Uloga duodenogastričnog refluksa u nastanku prekanceroznih lezija želuca i antirefluksna uloga Roux-en-Y vijuge kao metode izbora u njegovoj prevenciji

Abstract

Već od prvih opisa duodenogastriĉnog refluksa pre oko 200 godina, lekari su bili zainteresovani da utvrde njegovu ulogu u nastanku poremećaja gornjeg dela gastrointestinalnog trakta. Iz velike grupe postresekcionih sindroma, prvobitno su izdvojeni Dumping sindrom, sindrom odvodne vijuge, sindrom malog ţeluca, sindrom loše apsorpcije a tek u novije vreme, kao poseban entitet, izdvaja se postoperativni refluks gastritis i usporeno praţnjenje ţeluca. Duodenogastriĉni refluks (DGR), enterogastriĉni refluks (EGR), refluks ţuĉi ili alkalni refluks gastritis, postresekcioni gastritis, sinonimi su za istu pojavu koja se moţe definisati kao ''vraćanje duodenalnog sadrţaja kroz nekompetentnu piloričnu valvulu iz duodenuma u ţeludac, odnosno duodenuma i tankog creva preko anastomoze u ţeludac'' (1). Poznavanje postresekcionih gastritisa, kao i gastritisa uopšte, sadrţi i danas mnogo praznina. Uopšte uzev, kod ĉoveka se javljaju dve vrste hroniĉnog gastritisa: jedan koji je udruţen sa sa prisustvom cirkulišućih antitela na parijetalne ćelije i unutrašnji faktor (autoimuni gastritis), i drugi, za nas znaĉajniji, koji nije praćen pojavom antitela protiv sopstvene sluznice. Ovaj drugi oblik atrofiĉnog gastritisa, kao dokazanog prekanceroznog stanja patogenetski se vezuje za agresivno dejstvo duodenogastriĉnog refluksa ili za pad hormonske stimulacije celularne mitoze ţeludaĉne sluznice usled iskljuĉenja antruma(2). Van Heerden i saradnici, prvi put primenjuju termin ''postoperativni alkalni gastritis'' smatrajući da je za refluks gastritis glavni patogenetski faktor alkalni sadrţaj duodenalnog soka(3). Uporedo sa prethodnim mišljenjem razvijala se i dokazivala biliogena teorija refluks gastritisa koja se zasniva na eksperimentalnim radovima Davenporta i sar (4): oni tvrde da su ţuĉ i ţuĉne soli u stanju da onemoguće ţeludaĉnu sluznicu da zadrţi vodonikove jone u lumenu ţeluca. Isti autor je predloţio hipotezu retrogradne difuzije H+ jona kao mogućeg inicijalnog faktora u mehanizmu nastanka gastritisa. Ulazak H+ jona iz ţeludaĉnog lumena u gastriĉnu sluznicu omogućen je delovanjem ţuĉi na mukoznu barijeru saĉinjenu od mukusnog sloja, ćelijske membrane, intercelularnih granica i zidova kapilara. Vodonikovi joni koji se nalaze u lumenu ţeluca, suprotno gradijentu koncentracije, ponovo ulaze u sluznicu, zamenjuju natrijumove jone iz intersticijuma i prodiru u ćelije iz kojih izlaze kalijumovi joni. Nagomilavanje vodonikovih jona u ćelijama vodi intracelularnoj acidozi koja koĉi metabolizam ćelije i, na kraju, dovodi do propadanja ćelije. Ţuĉ koja je prodrla u intersticijum ţeludaĉne sluznice, svojim deterdţentskim dejstvom omogućuje prodor histamina koji u kontaktu sa krvnim sudovima izaziva vazodilataciju i povećanu propustljivost zidova, što izaziva kongestiju i edem. (4) Izraz ,,postoperativni alkalni gastritis” se već odomaćio u literaturi, mada se na osnovu prethodno iznešene teorije dovodi u pitanje ĉinjenica da je alkalnost refluksnog sadrţaja uzrok oštećenja ţeludaĉne sluznice i sugeriše da je najpodesniji izraz ''postoperativni refluks gastritis''(5). Duodenogastriĉni refluks se sreće posle gastroenteroanastomoze, sa ili bez resekcije ţeluca (Billroth I, Billroth II), posle vagotomije i piloroplastike, gastroduodenostomije, kao i kod neoperisanih bolesnika. Gastroenteroanastomozom u resekciji tipa B II i odstranjivanjem pilorusa u resekciji tipa B I stvaraju se uslovi za nastanak stalnog refluksa duodeno-biliopankreatiĉnih sokova u ţeludac, ĉijim delovanjem nastaju zapaljenskodistrofiĉno- metaplastiĉke lezije ţeludaĉne sluznice i konsekutivno oštećenje njene fiziološke funkcije a samim tim i stvaranje uslova za nastanak drugih oboljenja (6). U nastajanu prekanceroznih lezija, pored ţuĉnih soli i ţuĉnih kiselina, poseban znaĉaj pridaje se i ostalim faktorima mikrosredine ţeluca: smanjenju gastriĉnog aciditeta (hipohlorhidrija i ahlorhidrija), pojavi bakterija u lumenu ţeluca i prisustvu nitrata i nitrita a, posebno, N-nitrozojedinjenjima (7). Kancerogena svojstva N-nitrozo jedinjenja , poznata su već duţe vreme. Mogućnost nastajanja N-nitrozo jedinjenja dokazana je i in vitro i in vivo u ţelucu eksperimentalnih ţivotinja, nekancerogenih sekundarnih i tercijarnih amina i amida prisutnih u hrani, kao i azotaste kiseline, odnosno, nitrata i nitrita prisutnih u vodi za piće. N-nitrozo jedinjenja mogu nastati i iz nitrita i nekih lekova, kao što su antihistaminici, trankilizeri, disulfram, antibiotici. Neki autori posebno istiĉu opasnost nastajanja N-nitroznih jedinjenja kod dugotrajno tretiranih pacijenata nekim antagonistima H2 receptora (cimetidin, ranitidin), jer je cimetidin derivat guanina i u prisustvu nitrita lako se transformiše u mononitro- cimetidin, koji je analog MNNG-u (8). Treba imati u vidu da su ovi lekovi i dalje u širokoj upotrebi, i pored postojanja inhibitora protonske pumpe (omeprazola, esomeprazola i dr.).