Uloga duodenogastričnog refluksa u nastanku prekanceroznih lezija želuca i antirefluksna uloga Roux-en-Y vijuge kao metode izbora u njegovoj prevenciji
Докторанд
Zlatić, Aleksandar V.Ментор
Jeremić, MiroslavЧланови комисије
Stojanović, MiroslavVišnjić, Milan
Mihailović, Dragan
Veljković, Radovan
Метаподаци
Приказ свих података о дисертацијиСажетак
Već od prvih opisa duodenogastriĉnog refluksa pre oko 200 godina, lekari
su bili zainteresovani da utvrde njegovu ulogu u nastanku poremećaja gornjeg
dela gastrointestinalnog trakta. Iz velike grupe postresekcionih sindroma,
prvobitno su izdvojeni Dumping sindrom, sindrom odvodne vijuge, sindrom
malog ţeluca, sindrom loše apsorpcije a tek u novije vreme, kao poseban entitet,
izdvaja se postoperativni refluks gastritis i usporeno praţnjenje ţeluca.
Duodenogastriĉni refluks (DGR), enterogastriĉni refluks (EGR), refluks ţuĉi ili
alkalni refluks gastritis, postresekcioni gastritis, sinonimi su za istu pojavu koja
se moţe definisati kao ''vraćanje duodenalnog sadrţaja kroz nekompetentnu
piloričnu valvulu iz duodenuma u ţeludac, odnosno duodenuma i tankog
creva preko anastomoze u ţeludac'' (1).
Poznavanje postresekcionih gastritisa, kao i gastritisa uopšte, sadrţi i
danas mnogo praznina. Uopšte uzev, kod ĉoveka se javljaju dve vrste hroniĉnog
gastritisa: jedan koji je udruţen sa sa prisustvo...m cirkulišućih antitela na
parijetalne ćelije i unutrašnji faktor (autoimuni gastritis), i drugi, za nas
znaĉajniji, koji nije praćen pojavom antitela protiv sopstvene sluznice. Ovaj
drugi oblik atrofiĉnog gastritisa, kao dokazanog prekanceroznog stanja
patogenetski se vezuje za agresivno dejstvo duodenogastriĉnog refluksa ili za pad
hormonske stimulacije celularne mitoze ţeludaĉne sluznice usled iskljuĉenja
antruma(2).
Van Heerden i saradnici, prvi put primenjuju termin ''postoperativni
alkalni gastritis'' smatrajući da je za refluks gastritis glavni patogenetski faktor
alkalni sadrţaj duodenalnog soka(3). Uporedo sa prethodnim mišljenjem
razvijala se i dokazivala biliogena teorija refluks gastritisa koja se zasniva na
eksperimentalnim radovima Davenporta i sar (4): oni tvrde da su ţuĉ i ţuĉne soli
u stanju da onemoguće ţeludaĉnu sluznicu da zadrţi vodonikove jone u lumenu
ţeluca. Isti autor je predloţio hipotezu retrogradne difuzije H+ jona kao mogućeg
inicijalnog faktora u mehanizmu nastanka gastritisa.
Ulazak H+ jona iz ţeludaĉnog lumena u gastriĉnu sluznicu omogućen
je delovanjem ţuĉi na mukoznu barijeru saĉinjenu od mukusnog sloja, ćelijske
membrane, intercelularnih granica i zidova kapilara. Vodonikovi joni koji se
nalaze u lumenu ţeluca, suprotno gradijentu koncentracije, ponovo ulaze u
sluznicu, zamenjuju natrijumove jone iz intersticijuma i prodiru u ćelije iz kojih
izlaze kalijumovi joni. Nagomilavanje vodonikovih jona u ćelijama vodi
intracelularnoj acidozi koja koĉi metabolizam ćelije i, na kraju, dovodi do
propadanja ćelije. Ţuĉ koja je prodrla u intersticijum ţeludaĉne sluznice, svojim
deterdţentskim dejstvom omogućuje prodor histamina koji u kontaktu sa krvnim
sudovima izaziva vazodilataciju i povećanu propustljivost zidova, što izaziva
kongestiju i edem. (4) Izraz ,,postoperativni alkalni gastritis” se već odomaćio u literaturi, mada se na osnovu prethodno iznešene teorije dovodi u pitanje
ĉinjenica da je alkalnost refluksnog sadrţaja uzrok oštećenja ţeludaĉne sluznice i
sugeriše da je najpodesniji izraz ''postoperativni refluks gastritis''(5).
Duodenogastriĉni refluks se sreće posle gastroenteroanastomoze, sa ili bez
resekcije ţeluca (Billroth I, Billroth II), posle vagotomije i piloroplastike,
gastroduodenostomije, kao i kod neoperisanih bolesnika.
Gastroenteroanastomozom u resekciji tipa B II i odstranjivanjem pilorusa u
resekciji tipa B I stvaraju se uslovi za nastanak stalnog refluksa duodeno-biliopankreatiĉnih
sokova u ţeludac, ĉijim delovanjem nastaju zapaljenskodistrofiĉno-
metaplastiĉke lezije ţeludaĉne sluznice i konsekutivno oštećenje
njene fiziološke funkcije a samim tim i stvaranje uslova za nastanak drugih
oboljenja (6).
U nastajanu prekanceroznih lezija, pored ţuĉnih soli i ţuĉnih kiselina,
poseban znaĉaj pridaje se i ostalim faktorima mikrosredine ţeluca: smanjenju
gastriĉnog aciditeta (hipohlorhidrija i ahlorhidrija), pojavi bakterija u lumenu
ţeluca i prisustvu nitrata i nitrita a, posebno, N-nitrozojedinjenjima (7).
Kancerogena svojstva N-nitrozo jedinjenja , poznata su već duţe vreme.
Mogućnost nastajanja N-nitrozo jedinjenja dokazana je i in vitro i in vivo u
ţelucu eksperimentalnih ţivotinja, nekancerogenih sekundarnih i tercijarnih
amina i amida prisutnih u hrani, kao i azotaste kiseline, odnosno, nitrata i nitrita
prisutnih u vodi za piće. N-nitrozo jedinjenja mogu nastati i iz nitrita i nekih
lekova, kao što su antihistaminici, trankilizeri, disulfram, antibiotici. Neki autori
posebno istiĉu opasnost nastajanja N-nitroznih jedinjenja kod dugotrajno
tretiranih pacijenata nekim antagonistima H2 receptora (cimetidin, ranitidin), jer
je cimetidin derivat guanina i u prisustvu nitrita lako se transformiše u mononitro-
cimetidin, koji je analog MNNG-u (8). Treba imati u vidu da su ovi lekovi i
dalje u širokoj upotrebi, i pored postojanja inhibitora protonske pumpe
(omeprazola, esomeprazola i dr.).