Утицај демографских, социо-економских и бихејвиоралних фактора ризика, клиничких карактеристика обољења и терапијских модалитета на исход лечења карцинома главе и врата

Abstract

Карцином главе и врата (КГВ) представља малигне туморе порекла сквамозног епитела горњег аеродигестивног тракта. Због специфичности локализације тумора, КГВ негативно утиче на физичке структуре које су неопходне за нормалне функције (говор, жвакање, гутање, дисање и др.), а терапија може довести до деформитета који негативно утичу на психосоцијално функционисање појединца. Стога, од посебног је интереса евалуација биопсихосоцијалних последица КГВ, квалитета живота пацијената и одговарајуће терапије. Разумевањем ових последица у прилици смо да потенцијално дизајнирамо интервенције које смањују штетни утицај процеса ове болести. Циљ студије: Циљеви овог истраживања били су идентификација клиничких и терапијских група пацијената са значајно лошијом самопроценом димензија здравља, идентификација предиктора квалитета живота повезаног са здрављем, процена психометријских карактеристика OHIP- 14 упитника код пацијената лечених од КГВ и утврђивање дугорочних и касних нежељених ефеката терапије како би се креирао „SNAP“ алат за процену потреба преживелих од КГВ и њихових неговатеља. Материјал и методе студије: У оквиру ове докторске дисертације, истраживање је обављено по типу студије пресека. Лични доживљај здравственог стања, као индивидуална перцепција и евалуација сопственог здравља пацијената, забележен је коришћењем стандардизованих упитника за самопроцену здравља, анкетирањем испитаника. Основни подаци (демографски и социо-економски), здравствено стање и бихејвиоралне детерминанте здравља (стил живота) процењени су коришћењем Европског генеричког упитника у форми здравствене анкете (EHIS). Квалитет живота повезан са здрављем процењен је коришћењем два упитника Европске организације за истраживање и лечење карцинома - EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQH& N35. Утицај стања оралног здравља на квалитет живота пацијената са карциномом главе и врата процењен је коришћењем ОHIP-14 упитника. Клиничке карактеристике обољења (локализација тумора и стадијум болести), подаци о току болести и лечењу забележени су из медицинске документације. Подаци су били доступни за 345 КГВ пацијената (257 [74.5%] мушкараца; старости 30-92 године) из Службе за оториноларингологију и максилофацијалну хирургију Клиничко болничког центра Земун, у Београду. Резултати студије: Испитаници са орофарингеалним карциномима (карциномима усне дупље и фаринкса) и карциномом ларинкса и испитаници код којих је тумор дијагностикован у III и IV стадијуму болести и који су лечени мултимодалном терапијом (хируршка и радиотерапија, хируршка и хемиотерапија и/или хируршка и радио и хемиотерапија) имали су значајно лошију самопроцену димензија здравља и квалитета живота у односу на пацијенте са карциномима друге локализације. Идентификовано је пет група предикторских варијабли (демографски, бихејвиорални, социо-економски, психофизички и клинички/терапијски предиктори), које су имале значајан (старосна доб, ниво социјалне подршке, социјални контакт, ниво образовања, депресија, умор, присуство гастростоме, коморбидитети, лекови против болова и суплементи), умерен (брачни статус, пушење, сексуалност, време протекло од дијагнозе, трахеостома, нежељени ефекти радио и хемиотерапије) и низак (запослење/финансијске потешкоће, локализација тумора, учињена хируршка процедура, стадијум болести) утицај на квалитет живота КГВ пацијената. Резултати факторске анализе потврдиле су да је OHIP-14 једнодимензионални упитник оралног здравља са добрим психометријским особинама код пацијената са карциномом главе и врата. Крнобахов α коефицијент био је 0.98, а кориговане корелације укупних ставки упитника биле су у распону од 0.77 до 0.93. Оцене OHIP-14 упитника су биле повезане са очекиваним нивоима компромитованог оралног здравља услед стања усне дупље или предузетих терапијских поступака, на такав начин, да је скор упитника већи што је стање оралног здравља лошије и обрнуто. Пацијенти који су имали само операцију као терапијску процедуру и пацијенти са дијагностикованим I и II стадијумом болести имали су значајно ниже резултате OHIP-14, у поређењу са пацијентима који су лечени мултимодалним типом терапије и дијагностикованим III/IV стадијумом болести (p<0.01). Студијом су утврђени перзистентни дугорочни и касни нежељени ефекти узроковани комбиновањем терапијских модалитета, а најдужи забележен временски период од тренутка постављања дијагнозе до и даље присутних симптома био је пет година. На основу идентификованих нежељених ефеката терапије, креиран је и предложен за употребу у јавном здрављу, „SNAP“ алат, за процену потреба преживелих од КГВ и њихових неговатеља. Закључак: Спроведеном студијом, као део већег интервенцијског подухвата за процену квалитета живота (обједињавање свеукупне патологије свих локализација КГВ), утврђене су највунерабилније категорије испитаника - пацијенти са орофарингеалним карциномима и карциномом ларинкса и пацијенти у III и IV стадијуму болести. Идентификовано је 19 предиктора који имају значајан, умерен и низак утицај на квалитет живота пацијената са КГВ. Упитник OHIP-14 има адекватан ниво поузданости, интерне конзистентности и валидности мерења утицаја стања оралног здравља код КГВ пацијената. Такође, упитник је у корелацији средњег до високог степена са функционалним скалама и скалама симптома EORTC упитника, указујући на то да што је функционисање испитаника ниже, а симптоми израженији, то је и већи скор OHIP-14 (тј. здрава конвергентна валидност). С тим у вези, употреба OHIP-14 упитника могла би да замени EORTC модул H&N-35, посебно када је реч о мерењу оралног здравља или оралног квалитета живота као једног општег показатеља. Добијени подаци из студије, заједно са прикупљеним подацима других истраживача, омогућили су креирање „SNAP“ алата, како би се информације о потребама пацијената користиле за унапређење процедура и исхода лечења, планирања здравствене заштите КГВ пацијената и креирање јавно здравствених програма. Ти програми даље могу бити усмерени и ка оболелој групи и као општој популацији са утврђеним здравствено ризичним понашањем, чиме се може допринети у превенцији и спровођењу ефикаснијих мера здравственог васпитања на свим нивоима здравствене неге и заштите.

Karcinom glave i vrata (KGV) predstavlja maligne tumore porekla skvamoznog epitela gornjeg aerodigestivnog trakta. Zbog specifičnosti lokalizacije tumora, KGV negativno utiče na fizičke strukture koje su neophodne za normalne funkcije (govor, žvakanje, gutanje, disanje i dr.), a terapija može dovesti do deformiteta koji negativno utiču na psihosocijalno funkcionisanje pojedinca. Stoga, od posebnog je interesa evaluacija biopsihosocijalnih posledica KGV, kvaliteta života pacijenata i odgovarajuće terapije. Razumevanjem ovih posledica u prilici smo da potencijalno dizajniramo intervencije koje smanjuju štetni uticaj procesa ove bolesti. Cilj studije: Ciljevi ovog istraživanja bili su identifikacija kliničkih i terapijskih grupa pacijenata sa značajno lošijom samoprocenom dimenzija zdravlja, identifikacija prediktora kvaliteta života povezanog sa zdravljem, procena psihometrijskih karakteristika OHIP- 14 upitnika kod pacijenata lečenih od KGV i utvrđivanje dugoročnih i kasnih neželjenih efekata terapije kako bi se kreirao „SNAP“ alat za procenu potreba preživelih od KGV i njihovih negovatelja. Materijal i metode studije: U okviru ove doktorske disertacije, istraživanje je obavljeno po tipu studije preseka. Lični doživljaj zdravstvenog stanja, kao individualna percepcija i evaluacija sopstvenog zdravlja pacijenata, zabeležen je korišćenjem standardizovanih upitnika za samoprocenu zdravlja, anketiranjem ispitanika. Osnovni podaci (demografski i socio-ekonomski), zdravstveno stanje i bihejvioralne determinante zdravlja (stil života) procenjeni su korišćenjem Evropskog generičkog upitnika u formi zdravstvene ankete (EHIS). Kvalitet života povezan sa zdravljem procenjen je korišćenjem dva upitnika Evropske organizacije za istraživanje i lečenje karcinoma - EORTC QLQ-C30 i EORTC QLQH& N35. Uticaj stanja oralnog zdravlja na kvalitet života pacijenata sa karcinomom glave i vrata procenjen je korišćenjem OHIP-14 upitnika. Kliničke karakteristike oboljenja (lokalizacija tumora i stadijum bolesti), podaci o toku bolesti i lečenju zabeleženi su iz medicinske dokumentacije. Podaci su bili dostupni za 345 KGV pacijenata (257 [74.5%] muškaraca; starosti 30-92 godine) iz Službe za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Kliničko bolničkog centra Zemun, u Beogradu. Rezultati studije: Ispitanici sa orofaringealnim karcinomima (karcinomima usne duplje i farinksa) i karcinomom larinksa i ispitanici kod kojih je tumor dijagnostikovan u III i IV stadijumu bolesti i koji su lečeni multimodalnom terapijom (hirurška i radioterapija, hirurška i hemioterapija i/ili hirurška i radio i hemioterapija) imali su značajno lošiju samoprocenu dimenzija zdravlja i kvaliteta života u odnosu na pacijente sa karcinomima druge lokalizacije. Identifikovano je pet grupa prediktorskih varijabli (demografski, bihejvioralni, socio-ekonomski, psihofizički i klinički/terapijski prediktori), koje su imale značajan (starosna dob, nivo socijalne podrške, socijalni kontakt, nivo obrazovanja, depresija, umor, prisustvo gastrostome, komorbiditeti, lekovi protiv bolova i suplementi), umeren (bračni status, pušenje, seksualnost, vreme proteklo od dijagnoze, traheostoma, neželjeni efekti radio i hemioterapije) i nizak (zaposlenje/finansijske poteškoće, lokalizacija tumora, učinjena hirurška procedura, stadijum bolesti) uticaj na kvalitet života KGV pacijenata. Rezultati faktorske analize potvrdile su da je OHIP-14 jednodimenzionalni upitnik oralnog zdravlja sa dobrim psihometrijskim osobinama kod pacijenata sa karcinomom glave i vrata. Krnobahov α koeficijent bio je 0.98, a korigovane korelacije ukupnih stavki upitnika bile su u rasponu od 0.77 do 0.93. Ocene OHIP-14 upitnika su bile povezane sa očekivanim nivoima kompromitovanog oralnog zdravlja usled stanja usne duplje ili preduzetih terapijskih postupaka, na takav način, da je skor upitnika veći što je stanje oralnog zdravlja lošije i obrnuto. Pacijenti koji su imali samo operaciju kao terapijsku proceduru i pacijenti sa dijagnostikovanim I i II stadijumom bolesti imali su značajno niže rezultate OHIP-14, u poređenju sa pacijentima koji su lečeni multimodalnim tipom terapije i dijagnostikovanim III/IV stadijumom bolesti (p<0.01). Studijom su utvrđeni perzistentni dugoročni i kasni neželjeni efekti uzrokovani kombinovanjem terapijskih modaliteta, a najduži zabeležen vremenski period od trenutka postavljanja dijagnoze do i dalje prisutnih simptoma bio je pet godina. Na osnovu identifikovanih neželjenih efekata terapije, kreiran je i predložen za upotrebu u javnom zdravlju, „SNAP“ alat, za procenu potreba preživelih od KGV i njihovih negovatelja. Zaključak: Sprovedenom studijom, kao deo većeg intervencijskog poduhvata za procenu kvaliteta života (objedinjavanje sveukupne patologije svih lokalizacija KGV), utvrđene su najvunerabilnije kategorije ispitanika - pacijenti sa orofaringealnim karcinomima i karcinomom larinksa i pacijenti u III i IV stadijumu bolesti. Identifikovano je 19 prediktora koji imaju značajan, umeren i nizak uticaj na kvalitet života pacijenata sa KGV. Upitnik OHIP-14 ima adekvatan nivo pouzdanosti, interne konzistentnosti i validnosti merenja uticaja stanja oralnog zdravlja kod KGV pacijenata. Takođe, upitnik je u korelaciji srednjeg do visokog stepena sa funkcionalnim skalama i skalama simptoma EORTC upitnika, ukazujući na to da što je funkcionisanje ispitanika niže, a simptomi izraženiji, to je i veći skor OHIP-14 (tj. zdrava konvergentna validnost). S tim u vezi, upotreba OHIP-14 upitnika mogla bi da zameni EORTC modul H&N-35, posebno kada je reč o merenju oralnog zdravlja ili oralnog kvaliteta života kao jednog opšteg pokazatelja. Dobijeni podaci iz studije, zajedno sa prikupljenim podacima drugih istraživača, omogućili su kreiranje „SNAP“ alata, kako bi se informacije o potrebama pacijenata koristile za unapređenje procedura i ishoda lečenja, planiranja zdravstvene zaštite KGV pacijenata i kreiranje javno zdravstvenih programa. Ti programi dalje mogu biti usmereni i ka oboleloj grupi i kao opštoj populaciji sa utvrđenim zdravstveno rizičnim ponašanjem, čime se može doprineti u prevenciji i sprovođenju efikasnijih mera zdravstvenog vaspitanja na svim nivoima zdravstvene nege i zaštite.

Head and neck cancer (HNC) is a malignant tumor of squamous epithelium, arising from the upper aerodigestive tract. Due to the specificity of tumor site, HNC negatively affects the anatomical structures necessary for normal functions such as speech, chewing, swallowing, breathing, etc., and therapy can lead to deformities that negatively affect the psychosocial functioning of the individual. Therefore, the evaluation of the biopsychosocial consequences of HNC, quality of life of patients and appropriate therapy, is of crucial interest in this group. By understanding these consequences, we are able to potentially design interventions that reduces the harmful effects of this disease process. Aim of the study: The objectives of this study were to identify clinical and therapeutic groups of patients with significantly lower self-assessment of health dimensions, to identify predictors of health-related quality of life (HRQOL), to assess the psychometric characteristics of the OHIP-14 questionnaire in patients treated with the HNC, and to identify long-term and late term side effects of HNC therapy in order to create a Survivorship Needs Assessment Planning (SNAP) tool for survivors and their caregivers. Material and methods of study: Within this doctoral dissertation, the research was conducted as a crosssectional study. Personal experience of health status, as an individual perception and evaluation of one's own health, was recorded by using standardized self-assessment questionnaires for health, by surveying respondents. Basic data (demographic and socio-economic), health status and behavioral determinants of health (lifestyle) were assessed using the European generic questionnaire, in the form of a health interview survey (EHIS). Health-related quality of life was assessed using two questionnaires from the European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC - QLQ-C30 and EORTC - QLQ-H&N35. The impact of oral health status on the quality of life of HNC patients was assessed using the OHIP-14 questionnaire. Clinical characteristics of the disease (tumor localization and stage), data on the course and treatment of HNC were recorded from the medical records of patients. Data were available for 345 HNC patients (257 [74.5%] men; aged 30- 92 years) from the Department of ENT and Maxillofacial surgery of the Clinical Hospital Center Zemun, Belgrade, Serbia. Results: Patients with oropharyngeal carcinomas (oral cavity and pharyngeal carcinomas) and laryngeal carcinomas and patients diagnosed in tumor stage III/IV and treated with multimodality treatment (surgery and radiotherapy, surgery and chemotherapy and/or surgery and radio and chemotherapy) had significantly lower self-assessment of health dimensions and quality of life (QoL) compared to patients with carcinomas of other localization. Five groups of predictor variables (demographic, behavioral, socioeconomic, psychophysical and clinical/therapeutic) were identified, which had a significant (age, level of social support and social contact, level of education, depression, fatigue, presence of gastrostomy, comorbidities, use of pain medications and supplements), a moderate (marital status, smoking, sexuality, time elapsed since diagnosis, tracheostomy, side effects of radio and chemotherapy) and a low (employment/financial difficulties, tumor site and stage, surgical procedure) impact on quality of life of HNC patients. The results of the factor analysis confirmed that OHIP-14 is a unidimensional oral health questionnaire with sound psychometric properties in patients with HNC. Cronbach’s α coefficient was 0.98, and the correlated item-total correlations ranged from 0.77 to 0.93. The OHIP-14 scores were likely linked to expected levels of compromised oral health due to the condition of the oral cavity or the undertaken treatment, in such a way that an OHIP-14 score would be higher if oral health is more compromised and vice versa. Patients who had only surgery as a treatment procedure and patients diagnosed with tumor stage I/II had significantly lower OHIP-14 scores, compared with patients treated with multimodality treatment and diagnosed with tumor stage III/IV (p<0.01). The study identified persistent long-term and late term side effects caused by combination of treatment modalities, and the longest recorded time period, from time of diagnosis to still-present symptoms, was five years. Based on the identified side effects of the treatment modality, a SNAP tool for assessing the survivorship needs of HNC survivors and their caregivers was created, and proposed for use in public health. Conclusion: Within this study, as part of a larger intervention to assess the quality of life of HNC patients (unification of the overall pathology of all tumor sites), the most vulnerable categories of patients were identified, group with oropharyngeal carcinomas (oral cavity and pharyngeal carcinomas) and laryngeal carcinomas and group diagnosed with stage III/IV cancer. Nineteen predictors have been identified that had a significant, a moderate and a low impact on the quality of life of patients with HNC. The OHIP-14 questionnaire provides adequate oral QoL assessments with sound internal consistency reliability and construct validity among HNC patients. In addition, the OHIP-14 correlated moderately to highly with the EORTC functioning scales and its symptom scales, indicating that the lower the functioning and higher the symptoms are, the greater the OHIP-14 score is (i.e., sound convergent validity). In this regard, the use of the OHIP-14 questionnaire could replace the EORTC module H&N-35, especially when it comes to measuring oral health or oral QOL as a general indicator (i.e., score). The data obtained from this study, together with the data collected by other researchers, enabled the creation of SNAP tool. Thus, information on patients' needs would be used to improve treatment procedures and outcomes, planning health care of HNC patients, and the creation of public health programs. These programs can be further targeted at two groups, the affected HNC and a general population with established health risk behaviors, which can contribute to the prevention and implementation of more effective health education measures and care at all levels of health protection.