Процена биофизичке и патофизиолошке модификације у хируршком лечењу хроничних субдуралних хематома

Abstract

Субдурални хематом је колекција крви између дуре и арахноидее, која се сматра хроничном када се развија у току 21 дана или дуже. Један је од најчешћих неурохируршких ентитета, чија се укупна инциденција креће и до 20 на 100.000 особа годишње, а очекивања су да ће овај број бити удвостручен у наредних десет година због повећаног удела старије популације у укупној. Егзактно патофизиолошко порекло болести је контроверзно, али се стандардни облик највероватније развија услед мање повреде главе, у светлу коагулопатије или дисфункције тромбоцита, серијом међусобно повезаних механизама: инфламације, фибринолизе, формирања мембрана и ангиогенезе којом се повећава запремина хематома. Лечење хроничног субдуралног хематома (ХСДХ) у већини случајева укључује хируршку евакуацију, међутим неколико терапијских поступака, укључујући конзервативни и ендоваскуларни приступ, приказано је као погодан третман за одабране групе пацијената. Операција ХСДХ је једна од најстаријих (или чак најстарија) познатих хируршких процедура. Такође је једна од најједноставнијих операција у неурохирургији, која обилује широким спектром модификација, а без јасних препорука или смерница. Трепанација са дренажом је најчешће коришћена процедура и погодна је за велику већину пацијената са ХСДХ. Минимално инвазивни поступак може се извести у локалној анестезији и довести до потпуне резолуције ХСДХ; међутим, неки пацијенти из различитих разлога и даље морају да се подвргну процедури у општој анестезији, од којих су неки повезани са лежећим положајима који се обично користе. Рецидив ХСДХ, са или без претходног пнеумоцефалуса, је најзначајнија специфична компликација, којој су скоро све савремене студије усмерене као примарном исходу. За будног пацијента је седећи положај најудобнији, а истовремено је врло погодан и за хирурга. Узимајући у обзир биофизичке карактеристике ХСДХ и самог поступка, седећи положај задржава најбоље карактеристике класичних положаја, позиционирањем главе на дохват руку, трепанацијом која се лако постави у паријетопостериорној регији, усклади са са највишом ташком главе и ХСДХ, чиме постаје природна баријера проласку ваздуха у субдуралну шупљину, чиме може довести до смањења стопе рецидива. Циљ студије био је да се хируршка процедура (трепанација са дренажом) у седећем упореди са уобичајеним лежећим положајима (на леђима или стомаку), да се процени безбедност и презентују предности и недостаци ове модификације. Поред тога, извршен је преглед релевантних студија како би се идентификовале најприкладније модификације и дефинисао алгоритам лечења заснован на доказима за дијагностику, лечење и праћење пацијената са ХСДХ и дале препоруке за будућа истраживања и студије. Материјал и методе Kохортна студија је обухватила пацијенте оперисане због ХСДХ у Клиници зa нeурoхирургиjу Војномедицинске академије у пeриoду oд 21.12.2016. до 31.06.2020. године, а укључени су сви пацијенти са индикацијом за оперативно лечење ХСДХ, у складу са стандардним критеријумима, код којих је изведена трепанација са дренажом. а који су праћени у периоду од 6 месеци, како би се идентификовале компликације, потреба за поновљеном операцијом, као и исход лечења. Студију је одобрио етички комитет Медициског факултета Универзитета у Београду...

subdural hematoma is a blood collection between the dura and arachnoid layers of meninges, which is considered chronic when developed in course of 21 days or more. It is one of the most common neurosurgical entities, with the overall incidence reported to range up to 20 per 100,000 persons per year. It is expected to double in the following ten-years-period due to the growth of the elderly population. The exact pathophysiological origin of the disease is controversial, but the usual form most likely develops due to the minor head injury, in spite of coagulopathy or platelet disfunction, through a cascade of interrelated mechanisms including inflammation, fibrinolysis, membrane formation, and angiogenesis that propagate an increase in hematoma volume. Treatment of the chronic subdural hematoma (CSDH) in the majority of cases includes surgical evacuation, however, a few therapeutic procedures, including conservative and endovascular approaches emerged as a suitable treatment in the selected groups of patients. Surgery for CSDH is one of the oldest (or even the oldest) surgical procedures known. It is also one of the simplest surgical procedures in neurosurgery, but still with a vast variety of modifications, and without clear recommendations or guidelines. Burr-hole craniostomy is the most commonly used procedure, and it is suitable for the vast majority of the patients with CSDH. The minimally invasive procedure may be carried under local anesthesia and lead to the complete recovery; however, some patients still have to undergo procedure under general anesthesia for various reasons, some of which are related to the supine or prone positions usually used. The CSDH reoccurrence with or without preceding pneumocephalus is the most significant specific complication, with almost all contemporary studies aimed at it as a primary outcome. In an awake patient, the sitting position is the most comfortable for the patient, while being convenient for the surgeon as well. Considering the biophysical features of CSDH and the procedure itself, a sitting position may retain the best characteristics of classic positioning, due to the head positioned at surgeon’s hands, the burr hole, which is easily made in the parietoposterior region, aligned with the vertex of the patient’s head (and the vertex of the CSDH), thus becoming a natural barrier for the air ingress into the subdural cavity, leading to the decrease of the reoccurrence rates. The aim of this study was to evaluate the burr-hole with drainage procedure in the sitting position in comparison to the usual supine or prone, to evaluate for safety, and discuss the benefits and shortcomings of this modification. In addition, a review of relevant studies was performed to identify the most appropriate modifications and define an evidence-based treatment algorithm for the diagnosis, treatment and the follow-up of patients with CSDH. Material and Methods The cohort study included patients operated on for CSDH in the Clinic for Neurosurgery of the Military Medical Academy in the period from 21.12.2016. to 31.06.2020. year, and included all patients with an indication for surgical treatment of CSDH, in accordance with standard criteria in which trepanation with drainage was performed, and which were followed for a period of 6 months, in order to identify complications, the need for repeated surgery, as well as the overall outcome. The study was approved by the Ethical Committee of the University of Belgrade Faculty of Medicine...