Dijagnostički značaj citologije, kolposkopije, HPV testa i jedno-karbonskih metaboličkih parametara u neinvazivnoj dijagnostici cervikalnih intraepitelijalnih neoplazija

Abstract

Uvod: Incidenca CIN promena koje zahtevaju hirurški tretman dostiže vrhunac oko 30-te godine života, i zato su efekti lečenja na buduću reproduktivnu funkciju od posebnog značaja. Neophodno je lečiti samo promene koje imaju pravi potencijal progresije, te se teži sve većoj individualizaciji u pristupu pacijenta i prilagođavanju lečenja. Zbog ograničenih nehirurških opcija za eradikaciju utvrđene HPV infekcije u cervikalnom tkivu, identifikacija bilo kog reverzibilnog kofaktora, kao što su parametri jednokarbonskog metabolizma (vitamin B9, vitamin B12 i homocistein) koji mogu modulirati ekspresiju HPV vredni su proučavanja. Cilj: Utvrditi dijagnostički značaj ispitivanih neinvazivnih dijagnostičkih testova u dijagnostici CIN promena i odabir optimalnih dijagnostičkih kriterijuma na osnovu kojih se pouzdano mogu proceniti prekancerozne promene sklone regresiji, koje ne zahtevaju primenu dopunskih invazivnih dijagnostičko-terapijskih postupaka. Materijal i metode: Istraživanje je sprovedeno u formi prospektivne opservacione kohortne studije i obuhvatilo je 183 ispitanica sa abnormalnim nalazom citološkog brisa i/ili sumnjivom koloposkopskom slikom. Nakon popunjavanja anketnog upitnika vezanog za faktore rizika za HPV infekciju, svakoj ispitanici je uzet cervikalni bris za citološko i HPV testiranje, izvršen kolposkopski pregled i uzet patohistološki uzorak. Određivanje jednokarbonskih metaboličkih parametara (vit B9, vit B12, homocistein) vršeno je iz uzoraka krvi. Na osnovu patohistološkog nalaza ispitanice su podeljene u kontrolnu grupu bez CIN promena (61 ispitanica) i ispitivane grupe sa CIN promenama (122 ispitanice). Rezultati: Senzitivnost, specifičnost, PPV, NPV i tačnost za Papa bris iznosila je 0.92; 0.63; 0.71; 0.89; 0,78; za hrHPV test: 0.90; 0.56; 0.67; 0.85; 0.73; za HPV16/18: 0.62; 0.86; 0.81; 0.68; 0.72; za kolposkopiju: 0.39; 0.95; 0.88; 0.61; 0.67(redom). U odnosu na AUC vrednosti koje su statistički značajne, Papa test (AUC 0.775) i hrHPV test (AUC 0.731) predstavljaju dobre, dok je kolposkopija (AUC 0.668) dovoljno dobra dijagnostička metoda. Od jednokarbonskih parametara, nivo homocisteina u najvećoj meri korespondira sa CIN promenama (p<0.01), dok je nizak nivo vitamina B9 zabeležen u grupi sa najtežim CIN promenama (p<0.05). Na osnovu ROC analize dobijene su cut-off vrednosti vitamina B9≤19.5nmol/L i homocisteina≥9.35μmol/l (p<0.01, AUC:0.635 95%IP:0.554-0.716) koje udružene predstavljaju dijagnostički prediktor CIN2+ lezija. Vrednosti vitamina B12 nisu se pokazale kao relevantan parametar za diferenciranje CIN promena. Na osnovu rezultata ove studije kao dijagnostički značajan određen je klasifikacioni skor od 0.39 (p<0.001 AUC 0.880 95%IP: 0.831-0.929). Što je skor niži izvesnije je da će ispitanica imati CIN2+ leziju, dok skorovi veći od 0.39 predviđaju CIN promenu nižeg stepena ili njeno odsustvo. Zaključak: Papa bris i hrHPV test pokazali su podjednaku senzitivnost i specifičnost, te se ravnopravno mogu koristiti kao dijagnostički testovi u detekciji preinvazivnih promena grlića materice. Vrednosti homocisteina su u pozitivnoj korelaciji sa CIN promenama. Vrednosti vitamina B9≤19.5nmol/L i homocisteina≥9.35μmol/l mogu poslužiti kao parametri u odlučivanju suplementacije folatima i vitB12 u kliničkoj praksi za konzervativan tretman HPV infekcije. Za potvrdu tačnosti dobijenog klasifikacionog skora, potrebno je sprovesti studiju praćenja.

Introduction: The incidence of CIN lesion requiring surgical treatment peaks around the age of 30, so the effects of treatment on future reproductive function are of particular importance. It is necesseary to treat only lesions that have a real potential for progression. The goal is to increase the individualisation of the patient’s approach and treatment. There are limited nonsurgical options for eradicating established HPV infection in cervical tissue. Identification of any reversible cofactors, such as parameters od one- carbon metabolism (vitamn B9, vitamine B12 and homocysteine) that may modulate HPV expression are worthy of stydy. Objective: Diagnostic significance of the non-invasive tests in the diagnosis of CIN lesions, and selection of optimal diagnostic criteria that can determine which precancerous lesion do not require additional invasive diagnostic and therapeutic precedures. Study design: This was prospective observational cohort study that included 183 patients with abnormal cytological smear and/or suspicious colposcopic images. After completing a questionnaire related to risk factors for HPV infection, a cervical smear was taken for cytological and HPV testing, colposcopic examination was performed and pathohistological sample was taken. Determination of one-carbon metabolic parameters (vitamin B9, vitamin B12, homocysteine) was performed from blood samples. Based on the pathohistological findings, the subjects were divided into a control group without CIN lesion (61 subjects) and test group with CIN lesion (122 subjects). Results: Sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy for Pap smear was 0.92; 0.63; 0.71; 0.89; 0.78; for hrHPV test: 0.90; 0.56; 0.67; 0.85; 0.73; for HPV16/18: 0.62; 0.86; 0.81; 0.68; 0.72; for colposcopy: 0.39; 0.95; 0.88; 0.61; 0.67 (respectively). According to AUC values which are statistically significant, the Pap test (AUC 0.775) and the hrHPV test (AUC 0.731) are good, while colposcopy (AUC 0.668) is a sufficiently good diagnostic method. From one-carbon parameters, the level of homocysteine corresponds to the greatest extent with CIN lesions (p<0.01), while a low level of vitamin B9 was recorded in the group with the most severe CIN lesions (p<0.05). Based on the ROC analysis, the cut-off values of vitamin B9≤19.5nmol/L and homocysteine≥9.35μmol/l (p<0.01, AUC:0.635 95%IP:0.554-0.716) together represents a diagnostic predictor of CIN2+ lesions. Vitamin B12 values did not prove to be a relevant parameter for differentiating CIN lesion. Based on the results of this study, a classification score of 0.39 was determined as diagnostically significant (p<0.001 AUC 0.880 95%IP: 0.831- 0.929). The lower the score, the more certain the subject will have a CIN2+ lesion, while scores greater than 0.39 predict a lower-grade CIN lesion or its absence. Conclusion: The Pap smear and the hrHPV test showed similar sensitivity and specificity, and equally can be used as diagnostic tests in the detection of preinvasive changes in the cervix. Homocysteine values are positively correlated with CIN lesions. Values of vitamin B9≤19.5nmol/L and homocysteine≥9.35μmol/l can serve as parameters for deciding on folate and vitB12 supplementation in clinical practice as conservative treatment of HPV infection. To confirm the accuracy of the obtained classification score, it is necessary to conduct a follow-up study.