Индикације и компарације метода лечења акутних повреда делтоидног лигамента скочног зглоба

Abstract

УВОД: Акутна комплетна руптура ДЛ дешава се изоловано или као удружена са преломом латералног малеолуса[11] или бималеоларним преломом[208]. На акутне руптуре ДЛ као компоненте прелома ТК зглоба мора да се сумња након повреде проузрокована дејством ротационих сила за време ослонца. Кашњења у дијагностици и лечењу руптуре ДЛ и даље су честе. Руптура ДЛ као део сложеног прелома ТК заслужује посебну пажњу када је у питању оперативно лечење[211]. ЦИЉ РАДА: Циљ истраживања је да се испитају функционални резултати пацијента код којих је урађена, једном од три хируршке технике, сутура руптуре ДЛ настале као компонента прелома ТК зглоба класификованих по Niels Lauge–Hansenu, Danis-Weberu и АО класификацији. Затим, да се упореде функционални резултати: према полу и старости, са резултатима постигнуте репозиције и да се упореде са функционалним резултатима конзервативно лечених пацијената према подацима из литературе. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДЕ: У проспективно - ретроспективној студији анализом је обухваћена серија од 45 пацијента са руптуром ДЛ као компонентом прелома ТК зглоба који су оперативно лечени од јануара 2012. године до априла 2015. године на Клиници за Ортопедску Хирургију и Трауматологију Клиничког центра Србије у Београду. Пацијената мушког пола било је 34, а женског пола 11. Старост најмлађег пацијента била 17, а најстаријег 64 године са медијаном као мером централне тенденције од 29 година.Највећи број, 23 (51,11 одсто), дакле преко половине пацијената повређено је падом на истом или различитом нивоу, а најмањи број повреда десио се у саобраћају (17,78 одсто). Вероватноћа узрока повређивања у нашој серији пацијената слична је код мушког и женског пола. Повређивање падом доста је заступљеније код пацијената до 30 година. У односу на пацијенте млађе од 30 година у саобраћају се у већем броју повређују пацијенти старији од 30 година. Скоро трећина пацијената 14 (31,11 одсто) повређено је за време спортских активности. Након пада, за време спортских активности и у саобраћају инциденца руптуре ДЛ као компоненте прелома ТК зглоба приближно је једнака (30 до 35 одсто) код пацијената старијих од 30 година, без обзира на пол испитаника. Сви пацијенти су имали унилатералну повреду ТК зглоба.У нашој серији пацијента доминирају СЕР IV тип прелома према Niels Lauge–Hansen, Danis–Weber Б тип и Б2.1 тип по АО класификацији код 26 (57,78 одсто) пацијената. Након отворене репозиције и остеосинтезе латералног малеолуса 1/3 олучастом плочом XIV код свих пацијената урађена је медијална артротомија, идентификација руптуре и сутура ДЛ. Код 19 (42,22 одсто) пацијената ДЛ је ушивен СДЛЕЕ хируршком техником. Хируршке технике СРДЛ и АСДЛ заступљене су код по 13 (28,89 одсто) пацијената. Фибулотибијална трансфиксација три кортекса је примењена код 17 (37,78 одсто) пацијената. У постоперативном периоду код 39 (86,67 одсто) пацијената скочни зглобови били су имобилисани у интервалу од три недеље, после чега је уследила рехабилитација.Процена успеха лечења заснована је на основу вредновања субјективних и објективних резултата, физикалном и радиографском прегледу. За испитивање нормалности дистрибуције континуалних варијабли примењиван је Shapiro - Wilk тест. Тестирање пропорције категоријских варијабли између група испитивано је Pearson's 2 тестом. Тестирање значајности разлика извршено је на нивоу вероватноће p < 0.05 РЕЗУЛТАТИ: Хируршким лечењем руптуре ДЛ као компоненте прелома ТК зглоба, без обзира на примењену технику сутуре ДЛ одличан анатомски резултат репозиције на основу радиографског налаза према Konrath скору у целом узорку постигнут је код највећег броја пацијената односно у 55,56 одсто, а добар резултат код 14 пацијената. У односу на коришћене хируршке технике најбољи резултати, са свим одличним скоровима остварени су АСДЛ хируршком техником сутуре ДЛ, а СРДЛ техником одличан резултат је постигнут код 10 пацијената и лош код три. Одличан резултат је постигнут и СДЛЕЕ хируршком техником код два и добар код 14 пацијената. Фибулотибијална трансфиксација статистички је значајно чешћа код ПЕР него код СЕР и ПАБ типова прелома (p < 0,05) и код Ц у односу на Б тип прелома (p < 0,01). Иако нема статистички значајних разлика уочава се да је фибулотибијална трансфиксација чешће примењивана у лечењу прелома ТК зглоба удрженог са руптуром ДЛ код пацијената мушког пола (44,12 одсто), затим код АСДЛ оперативне технике и код пацијената код којих АОФАС скор субјективне и објективне клиничке евалуације након завршеног лечења показује добар резултат.Зглобни медијални празан простор шири од четири милиметра након хируршког лечења руптуре ДЛ установљен је код 12 (26,67 одсто) од укупног броја пацијената. Постоји статистички значајна разлика дистрибуције ових пацијената по типу примењене хируршке технике (p < 0,05). Највећи број пацијената са зглобним медијалним празним простором ширим од четири милиметра код којих је примењена СДЛЕЕ техника (47,37 одсто), статистички je већи број него код пацијената код којих је примењена СРДЛ техника (23,08 одсто) (p<0,01). Класификација резултата у функцији степена артрозе на основу радиографског налаза у целом узорку показује нехомогеност узорка (p < 0,001). То је последица огромне већина пацијената (37 тј. 82,22 одсто) код којих су заступљене само благе промене, дефинисане као нормалан или лако редукован зглобни простор, уз одсуство остеофита и субхондралне кондензације. Најмање испитаника има изражене промене, њих троје (6,67 одсто).На основу АОФАС скора резултати субјективне и објективне процене у целом узорку, такође потенцирају нехомогеност узорка (p < 0,001), при чему је код изузтено великог броја пацијената, 32 (71,11 одсто) утврђен одличан резултат хируршке интервенције. Само код једног пацијента је резултат лош, а код ни једног пацијента функционални резултат није врло лош. Резултати ОМАС скора су окарактерисали успех хируршке интервенције као одличан код 31 (68,89 одсто) пацијента, добар код 11 (24,44 одсто), лош код два, а врло лош код једног пацијента. И на основу ове заступљености испитивани узорак је нехомоген (p < 0,001). Резултат субјективне и објективне клиничке процене по Gregory је одличан код свих пацијената код којих су коришћене СРДЛ или АСДЛ хируршка техника. Grimby скор физичке активности проценио је 26 пацијената активним, што је 57,78 одсто од укупног броја пацијената, 16 (35,56 одсто) умерено активним, а троје (6,67одсто) неактивним.ДИСКУСИЈА: У литератури не постоји сагласност о начину лечења руптуре ДЛ удружене са преломом латералног малеолуса. На основу клиничког посматрања један број аутора је заговарао нехируршко лечење прекинутог ДЛ. Bonnin[244] је тврдио да сутура ДЛ није потребна јер између крајева прекинутог лигамента који остају у блиском контакту нема интерпозиције меких ткива. Denham је објавио одличне функционалне резултате, без осећаја бола и без нестабилности код шест у серији од девет пацијената код којих је руптура ДЛ удружена са преломом дисталног окрајка фибуле лечена неоперативно. Преостала три имала су бол слабог интензитета након прекомерног ходања[245]. На основу теоријских разматрања, други аутори заговарају хируршко лечење прекинутог ДЛ. Dziob[240] је био уверен да хируршко приказивање ДЛ медијалном артротомијом ТК зглоба и приближавање руптурираних крајева поспешује зарастање.Solonen и Lauttamus сматрају да је зарастање лигамента брже и поузданије након сутуре у односу на неоперативно лечење[241]. McLaughlin је истакао да су неушивени крајеви прекинутог ДЛ потопљени у зглобној течности што онемогућава зарастање[242]. Clayton и сарадници су експериментално утврдили да ушивени лигаменти имају већу чврстоћу и отпорност од неушивених лигамената у периоду од четири дана до девет недеља. Они су навели да ушивени лигаменти зарастају без присуства сегмента фиброзног ткива између својих нормалних крајева[243]. Burns и сарадници[195] су утврдили да потпуни прекид тибиофибуларне синдесмозе у комбинацији са руптуром ДЛ проузрокује смањење тибиоталарне контактне површине за 40 одсто и повећање тибиоталарног контактног притиска од 36 oдсто. Hebei Ho и сарадници[216] су у свом истраживању показали одличне постоперативне резултате након хируршке реконструкције ДЛ. Закључили су да је хируршка реконструкција ДЛ директно повезана са зарастањем и опоравком своје структуре и затезне чврстоће[216].ЗАКЉУЧАК: Користећи системе вредновања који су имали строге критеријуме потврдили смо значај сутуре примењене у лечењу руптуре ДЛ као компоненте прелома ТК зглоба и значај успостављања анатомских одоса у ТК зглобу. Наши резултати испитиваних параметара који су имали утицаја на крајњи исход лечења у поређењу са резултатима наведеним у литератури слажу се са подацима за: пол, узраст, типове класификованих прелома удружених са руптуром ДЛ, тибиофибуларну синдесмозу, таларну сублуксацију, зглобни медијални празан простор. Закључили смо да је сутура ДЛ удружена са преломом ТК зглоба у корелацији са постизањем стабилности ТК зглоба и осећајем постоперативног задовољства пацијената.