UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Dr Igor B. Đorić ZNAČAJ PLANIMETRIJSKIH I VOLUMETRIJSKIH PARAMETARA MULTIDETEKTORSKE KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U DIJAGNOSTICI GREJVSOVE ORBITOPATIJE DOKTORSKA DISERTACIJA Beograd, 2016. UNIVERSITY OF BELGRADE MEDICAL FACULTY Dr Igor B. Đorić SIGNIFICANCE PLANIMETRIC AND VOLUMETRIC MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY PARAMETERS IN THE DIAGNOSIS GRAVES ORBITOPATHY DOCTORAL DISSERTATION Belgrade, 2016. Mentor : Prof dr Đorđije Šaranović, redovni profesor, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet Komentor : Prof dr Miloš Žarković, redovni profesor, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet Komisija : 1. Prof dr Dragan Sagić, redovni profesor, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet 2. Prof dr Jasmina Ćirić, vanredni profesor, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet 3. Dr sci med Katarina Kačar, naučni saradnik, Specijalna bolnica za cerebrovaskularne bolesti „Sveti Sava“, Beograd Datum odbrane doktorske disertacije: ____________2016.god. POSVETA „Sve što vam treba, tražite od dobrih ljudi. Oni nemaju mnogo, ali misle da ni to ne zaslužuju“. Duško Radović U ovom naučnom poduhvatu imao sam veliku ličnu i profesionalnu sreću da pomoć tražim od dobrih, poštenih i visoko profesionalnih ljudi. Mog Mentora, Profesora Đorđija Šaranovića, koji mi je u životu više pomogao nego što ja mogu da mu uzvratim i čija me je čvrstina i odlučnost motivisala da započeto dovedem do kraja. Mog Komentora, Profesora Miloša Žarkovića, koji mi je dao odgovore kako treba istraživati i klinički misliti na skroman i jednostavan, ali uzvišen način, kako to samo On ume. Mog Učitelja, Profesora Mihaila Matića, koji mi je bio oslonac u svim vremenima kada sam bio sam, i koji je čineći ceo svoj život dobročinstva drugim ljudima, bio i ostao moj uzor u poslu kojim se bavim. Mog Prijatelja, Profesora Zorana Radojičića, čija lucidnost i lakoća življenja nadilazi sve statistike kojima se on bavi, ponosan što je Otac dvoje predivne dece. Mog Prijatelja, Docenta Gorana Tasića, koji je imao strpljenja za moju moravsku sporost, i koji mi je svojim radom i primerom pokazao kako se dostojanstveno treba boriti u životu. Najveću zahvalnost dugujem svojim najdražima, Ćerki Teodori i Supruzi Dragani, zbog kojih sve ovo ima smisla. Njima od srca, a pred Bogom i ljudima, posvećujem ovaj rad. Igor B. Đorić ZNAČAJ PLANIMETRIJSKIH I VOLUMETRIJSKIH PARAMETARA MULTIDETEKTORSKE KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U DIJAGNOSTICI GREJVSOVE ORBITOPATIJE Igor B. Đorić Uvod: Graves-ova orbitopatija (GO) kao najčešći ekstratiroidni oblik Graves-ove bolesti poseban je klinički entitet. Reč je o autoimunom procesu koji utiče na funkciju tiroidee, orbitalnog i periorbitalnog tkiva. Klinički je prisutna kod oko 50 % obolelih od Graves-ove bolesti. Pik starosne distribucije GO je između 30 i 50 godina. Pušenje cigareta je najjači faktor rizika za razvoj GO. Kod pušača, obolellh od GO, veća je verovatnoća da će se razviti ozbiljnija forma bolesti i da će odgovor na imunosupresivnu terapiju biti lošiji. Uvođenje multidetektorske kompjuterizovane tomografije (MDCT) u dijagnostiku GO omogućilo je dobijanje velikog broja informacija za relativno kratko vreme pregleda, ali i značajno smanjenje artefakata i grešaka u merenju i evaluaciji orbitalnog sadržaja. Svakako, da je u tome pomogla softverska mogućnost reformatiranja slika u tri ravni (transaksijalnoj, koronarnoj i sagitalnoj), kao i prikaz orbitalnih struktura slikama visoke rezolucije Pored vizualizacije zadebljalih ekstraokularnih mišića i određivanja stepena protruzije, MDCT pruža precizan uvid u koštane orbitalne strukture i regiju apeksa, što je od posebnog značaja kod dekompresione hirurgije orbita. Denziteti i dijametri ekstraokularnih mišića, dužina interzigomatične linije, stepen protruzije (GPR, globe protrusion; distanca između interzigomatične linije i prednje ivice bublusa), stepen proptoze (GP, globe position; distanca između interzigomatične linije i zadnje ivice bulbusa), širina gornje oftalmične vene, širina kompleksa optički nerv-omotač nerva (width of the optic nerve-sheath complex), položaj i dimenzije lakrimalne žlezde su parametri koji se mere u direktnim aksijalnim i rekonsturktivnim koronarnim MDCT skenovima. Cilj: Kao ciljeve smo postavili : 1. Procenti korelaciju MDCT nalaza sa kliničkim i laboratorijskim parametrima težine i aktivnosti bolesti. 2. Proceniti značaj MDCT za klasifikaciju aktivnosti i težine Graves orbitopatije. Materijal i metode: Ispitivanje je obavljeno u Centru za radiologiju i magnetnu rezonancu Kliničkog centra Srbije u Beogradu u periodu od septembra 2008. do oktobra 2013.godine. 182 orbite 91 pacijenta (19 muškaraca i 72 žene) sa verifikovanom Grejvsovom orbitopatijom su analizirani u ovoj studiji preseka i činili su studijsku grupu. Kontrolnu grupu su činili pacijenti koji su u rutinskom svakodnevnom radu podvrgnuti multidetektorsko komjuterizovano tomografskom (MDCT) pregledu po drugim indikacijama i koji se po istim protokolima obavljaju, a obuhvataju i regiju od interesa – orbite (pregled endokranijuma, temporalnih kostiju, paranazalnih šupljina, angiografija glave). U kontrolnoj grupi je pregledano 184 orbite 92 pacijenta (44 muškaraca i 48 žena). U studiji su svim ispitanicima analizirani demografski, antropometrijski i klinički parametri, i to : godine starosti i pol, broj cigareta i pušački staž u godinama, telesna težina, telesna visina, indeks telesne mase (BMI), trajanje poremećaja tiroidne funkcije i trajanje očnih znakova.Svim pacijentima je urađen je MDCT pregled orbita, ili je MDCT pregledom po drugim indikacijama obuhvaćena regija od interesa (orbite). MDCT pregled orbita je na dva CT uređaja ( GE Healthcare Bright Speed Elite 16-slice CT Scanner, GE Healthcare Light Speed VCT 64-slice CT Scanner) urađen prema standardizovanim protokolima za orbite kod odraslih. Svi MDCT pregledi su urađeni prvo nativno, pa zatim uz intravensku aplikaciju jodnog kontrastnog sredstva (Ultravist 300mg/mL) u količini od 50 mL, odloženo 40 sekundi. Od MDCT-om dobijenih parametara analizirani su:dijametri ekstraokularnih mišića (širina i debljina mišića), unilateralna ili bilateralna zahvaćenost ekstraokularnih mišića (u odnosu na širinu i na debljinu mišića), dužina interzigomatične linije, udaljenost između interzigomatične linije i prednjeg pola bulbusa (GPR, globe protrusion) i volumen retrobulbarnog prostora. Širina i debljina mišića je izmerena za pojedinačne mišiće (m.rectus inferior, m.rectus medijalis, m.rectus lateralis, m.rectus superior i m.obliquus superior), i zatim je izračunata srednja vrednost, koja je bila korišćena u statističkoj analizi.Stepen protruzije je meren najkraćom (perpendikularnom) udaljenošću od interzigomatične linije do površine sklere za svaki bulbus posebno i bio je izražen u milimetrima, a skraćeno definisan kao GPR vrednost. Volumen retrobulbarnog prostora je dobijen softverskim putem pomoću tzv.metode „iscrtavanja“ posebno za desnu i za levu orbitu. Rezultati:Prosečna starost pacijenata u studijskoj grupi je bila 49,49 ± 12,02 godina, s tim što je najstariji pacijent imao 78 godina, a najmlađi 18 godina. Prosečna starost pacijenata u kontrolnoj grupi je bila 52,15 ± 16,40 godina, s tim što je najstariji pacijent imao 89 godina, a najmlađi 20 godina. U studijskoj grupi bilo je 52 pušača cigareta (57,1%), dok njih 39 (42,9%) nije pušilo cigarete. U kontrolnoj grupi bilo je 35 pušača cigareta (38%), dok njih 57 (62%) nije pušilo cigarete. CAS score za desno oko se kretao u intervalu od vrednosti 0 do 6, dok je srednja vrednost bila 1,78 ± 1,34. CAS score za levo oko se kretao u intervalu od vrednosti 0 do 6, dok je srednja vrednost bila 1,63 ± 1,45. MDCT-om utvrđeno povećanje debljine je kod 19 pacijenata (20,88%) bilo unilateralno desno, kod 12 (13,19%) unilateralno levo, dok je kod 60 pacijenata (65,93%) bilo bilateralno. MDCT-om utvrđeno povećanje širine je kod 16 pacijenata (17,58%) bilo unilateralno desno, kod 10 (10,99%) unilateralno levo, dok je kod 65 pacijenata (71.43%) bilo bilateralno. Srednja vrednost MDCT-om izmerene dužine interzigomatične linije kod svih ispitivanih pacijenata (ukupno 183) iznosila je 98,64 ± 4,56 cm. Srednja vrednost baze Hertela u milimetrima bila je kod GO grupe 114,30 ± 5,12 mm. Zaključak: U grupi muškaraca nije bilo statistički značajne razlike izmedju obolelih i kontrolne grupe. U grupi žena utvrdjena je statistički značajna razlika izmedju obolelih i kontrolne grupe kod pušenja, gde je izraženo veći broj pušača u oboleloj grupi (38 od 72; 53% kod obolele u odnosu na kontrolnu 5 od 48; 10%) i kod telesne težine, gde je grupa obolelih imala veću težinu 72.72+/-14.07 kg u odnosu na kontrolnu 64.13+/-10.85 kg i kod parametra BMI gde je grupa obolelih imala veći BMI 27.12+/-5.2 kg/m2 u odnosu na kontrolnu 24.6+/-4.1 kg/m2. Ostali parametri nisu iskazivali statistički značajne razlike. Dijametri i denziteti ekstraokularnih mišića, dužina interzygomatične linije, stepen proptoze (distanca od interzygomatične linije do zadnje ivice bulbusa), širina kompleksa optički nerv-omotač nerva, mišićni indeksi, širina gornje oftalmične vene i dimenzije i pozicija lakrimalne žlezde izračunati su na direktnom i rekonstruktivnom koronalnom MDCT skenu i omogućuju preciznu procenu aktivnosti i težine Grejvsove orbitopatije. Vrednost protruzije bulbusa (GPR) dobijena MDCT-om odnosu na vrednost dobijenu Hertel egzoftalmometrijom (HR vrednost) daje bolju ocenu stepena protruzije u korelaciji sa širinom ekstraokularnih mišića, debljinom ekstraokularnih mišića i volumenom retrobubarnog prostora, tj.pokazuje bolju predikciju za stepen protruzije bulbusa kod oba oka. Parametri od značaja za identifikaciju bolesti (GO) se razlikuju kod žena i muškaraca. Analiza antropometrijskih i kliničkih parametara pokazala je da su pušenje i gojaznost kod žena obolelih od GO statistički značajno različiti u odnosu na kontrolnu grupu. Kod muškaraca, statistčki su značajni sledeći planimetrijski parametri : koronarna visina lakrimalne žlezde oba oka i koronarna širina lakrimalne žlezde levog oka. Kod žena su statistički značajne sledeći planimetrijski parametri : koronarna visina i aksijalna širina lakrimalne žlezde levog oka, kao i oba izmerena volumetrijska parametra : volumeni lakrimalne žlezde oba oka. MDCT pregled orbita treba da postane deo svakodnevne rutinske dijagnostike stepena protruzije zbog pružanja uvida u sve strukture orbite, preciznosti pregleda i mogućnosti njegovog ponavljanja, pogotovu u inicijalnom pregledu orbita. Ključne reči: Grejvs orbitopatija, orbite, proptoza, protruzija, lakrimalne žlezde, multidetektorska kompjuterizovana tomografija, denziteti i dijametri ekstraokularnih mišića, Hertel egzoftalmometrija, orbitalna dekompresiona hirurgija SIGNIFICANCE PLANIMETRIC AND VOLUMETRIC MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY PARAMETERS IN THE DIAGNOSIS GRAVES ORBITOPATHY Igor B. Đorić Introduction: Graves` orbithopathy (GO) as most frequent extra thyroid form of Graves` disease represents peculiar clinical entity. It is a matter of autoimmune disease affecting the thyroid, orbital and periorbital tissue functionality. Clinically it is present in around 50% of patients suffering from Graves` disease. Peak of age distribution of GO is between 30 and 50age. Cigarette smoking is the strongest risk factor for developing GO. Smokers will develop more serious form of the disease and that the response to immunosuppressive therapy will be worse. The use of MDCT in the diagnosis of GO enabled the production of large quantities of information in a relatively short time of the examination, but also a significant reduction of artifacts and errors in the measurement and evaluation of the orbital contents. Also, imaging software has ability to reformat images in three planes (trans axial, coronary and sagittal) as well as display high-resolution images of orbital structures. In addition to visualize thickened extraocular muscles and determinate the degree of protrusion, MDCT provides accurate insight view into the bone structure and the orbital apex region, which has a particular importance in the case of decompression surgery of orbit. The density and diameter of the extraocular muscles, length ofinterzygomatic lines, the degree of protrusion (GPR, fine protrusion; interzygomatic distance between the line and the front edge of bulb ), the degree of proptosis (GP, fine position; interzygomatic distance between the line and the rear edge of the bulb), the width of the upper ophthalmic vein, the width of the optic nerve-sheath complex and location and dimensions of lacrimal glands are parameters that have to be measured in direct axial and reconstructive coronary MDCT scans. Aim:The stated goals ofare: 1. Percentage correlation of MSCT findings with clinical and laboratory parameters of disease activity and severity. 2. Evaluate importance of MDCT for the classification of the activity and severity Graves orbitopathy. Materials and Methods: The study was a cross-sectional study, conducted from September 2008 to October 2013 at the Radiology and Magnetic Resonance Center at the Clinical Center of Serbia, Belgrade, at the Clinic for Endocrinology, Diabetes and Metabolic Diseases, and Clinic for Ophthalmology at the Clinical Center of Serbia as well. The Institutional Review Board of the Clinical Center of Serbia approved the study. 182 orbits of 91 patients (19 males and 72 females) with verified Graves' orbitopathywere analyzed in this study section and formed the study group. The control group consisted of patients without GO who are in routine daily work underwent multidetector computed tomography (MDCT) examination according to other indications. In the control group were examined 184 orbits of 92 patients (44 men and 48 women). In the study, all subjects were analyzed by demographic, anthropometric and clinical parameters such as: age, sex, smoking age experience, the number of cigarettes, body weight, height, body mass index (BMI), duration of disorders of thyroid function and duration of ocular signs. All patients underwent MDCT examination of orbit, or MDCT examination by other indications covered region of interest (orbit). MDCT examination of orbit was made according to standardized protocols on three CT scanners (GE Healthcare Bright Speed Elite 16-slice CT Scanner and GE Healthcare Light Speed VCT 64-slice CT Scanner) .All examinations were performed MDCT natively first, followed by the intravenous administration of iodine contrast (Ultravist 300 mg / mL) in an amount of 50 mL, delayed 40 seconds.Following parameters acquired by MDCT were analyzed: diameters of extraocular muscles (muscles width and thickness), unilateral or bilateral affection of extraocular muscles (in relation to muscles width and thickness), length of interzigomatic line, distance between interzigomatic line and bulbous front polarity (GPR, globe protrusion) and volume of retrobulbar space.Width and thickness of muscles was measured for individual muscles (inferior rectus, medial rectus, lateral rectus, superior rectus i superior obliquus), and afterwards the mean value was calculated, used in the statistical analysis.Protrusion degree was measured with shortest (perpendicular) distance from interzigomatic line up to sclera surface for each bulbous individually, and it was expressed in mm, abbreviated defined as GPR value.The volume of retro bulbar space was gained by software, with utilization of „contouring“ method for right and left orbit separately. Results: The average patient age in the study group was 49,49 ± 12,02 years, the oldest patient being 78, and the youngest one 18. The average patient age in the control group was 52,15 ± 16,40 years, the oldest being 89, and the youngest one 20. In the study group there were 52 smokers (57,1%) while 39 of them (42,9) were non-smokers. In the control group there were 33 smokers (38%), while 57 of them (62%) were non-smokers. CAS score for the right eye was in the value scope of 0 to 6, while the middle value was 1,78 ±1,34. Right eye CAS score was in the value scope of 0 to 6, while the middle value was 1, 63 ± 1, 45. With MDCT the detected thickness increase in 19 patients (20, 88%) was unilateral right, in 12 (13,19%) unilateral left, while in 60 patients (65, 93%) it was bilateral. By MDCT detected width increase in 16 patients (17,58%) was unilateral right, in 10 (10,99%) unilateral left, while in 65 patients (71,43%) it was bilateral. The middle value of MDCT measured length of intersigomatic line in all examined patients (total 183) was 98,64 ± 4,56 cm. The middle value of Hertel basis in mm was 114,30±5,12mm in GO group. Conclusion: The obtained results showed the following: in the group of men, no statistically significant differences between the patients and the control group, in women there was a statistically significant difference between patients and control groups in smoking, it is expressed a greater number of smokers in the affected group (38 of 72; 53% of those affected in comparison to the control 5 of 48; 10%) , in weight , in which the group of patients had a greater weight to 72.72 +/- 7.14 kg in comparison to the control 64.13 +/- 10.85 kg and at parameter BMI in which the group of patients had a higher BMI 27.12 +/- 5.2 kg / m2 as compared to control 24.6+ /-4.1 kg / m2. Other parameters showed no statistically significant differences.Diameters and density of extraocular muscles, length of the interzygomatic line, proptosis (distance from the interzygomatic line to the posterior margin of the globe), width of the optic nerve- sheath complex, muscular index, width of superior ophthalmic vein, and lacrimal gland position were calculated on direct axial and reconstructed coronal CT scans, and interpreted as correct or incorrect according to standard CT data provide accurate assessment of activity and severity of Graves' orbitopathy. GPR value in relation to value obtained by Hertel’s exophthalmometry (HR value) gives better assessment of protrusion degree in correlation with extraocular muscles width, extraocular muscles thickness and retro bulbous space volume, i.e. shows better prediction for globe protrusion degree in both eyes. The parameters of importance for the identification of disease (GO) differ in women and men. Analysis of anthropometric and clinical parameters showed that smoking and being overweight in women suffering from GO statistically significantly different from the control group. When men are statistically significant following planimetric parameters (diameters): coronary height of lacrimal glands of both eyes and coronary width oflacrimal glands of the left eye. In women were statistically significant following planimetric parameters (diameters): coronary height and the axial width of the lacrimal gland of the left eye as both measured volumetric parameters: volume of lacrimal gland of both eyes. MDCT exam of orbits should become part of daily routine diagnostic of protrusion degree in order to enable insight into all orbit structures, precision of examination and possibility of his reproducibility, especially in initial orbit examination. Key words: Graves’s orbitopathy, orbit, proptosis, protrusion, lacrimal glands, multidetector computed tomography, density and diameter of the extraocular muscles, Hertel exophthalmometry, decompression surgery of orbit SADRŽAJ 1. Uvod 1 1.1. Anatomija i multidetektorsko kompjuterizovano tomografska (MDCT) anatomija orbite 1 1.2. Epidemiologija Grejvsove orbitopatije 20 1.3. Faktori rizika za oboljevanje od Grejvsove orbitopatije 22 1.4. Orbito-tiroidna korelacija i patogeneza Grejvsove orbitopatije 25 1.5. Kliničke manifestacije Grejvsove orbitopatije 28 1.6. Terapija Grejvsove orbitopatije 33 1.6.1. Medikamentozna terapija Grejvsove orbitopatije 33 1.6.2. Radioterapija Grejvsove orbitopatije 38 1.6.3. Hirurška (dekompresiona) terapija Grejvsove orbitopatije 42 1.6.4. Ostali terapijski modaliteti Grejvsove orbitopatije 49 2. Dijagnostika Grejvsove orbitopatije 50 2.1. Laboratorijska dijagnostika 50 2.2. Oftalmološka dijagnostika 56 2.3. Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT) orbita 60 2.4. Magnetna rezonanca (MR) orbita 84 2.5. Pozitron-emisiona tomografija (PET-CT) orbita 90 3. Ciljevi rada 93 4. Materijal i metode 94 4.1. Izbor ispitanika 94 4.2. I grupa varijabli (anamnestički podaci, podaci o navikama, trajanju tegoba i o terapiji) 95 4.3. II grupa varijabli (antropometrijski parametri i laboratorijski nalazi) 95 4.4. III grupa varijabli (oftalmološki parametri) 96 4.5. IV grupa varijabli (radiološki – MDCT parametri) 96 4.6. Statistička analiza 102 5. Rezultati studije 103 5.1. Opšti podaci o ispitanicima 103 5.2. Starost ispitanika 104 5.3. Pol ispitanika 105 5.4. Podaci o pušenju cigareta 107 5.5. Podaci o trajanju poremećaja tireoidne funkcije 109 5.6. Podaci o vrsti i ishodu primenjene terapije 109 5.7. Vrsta oboljenja tireoidee 113 5.8. Telesna težina, telesna visina i indeks telesne mase 114 5.9. Laboratorijske analize 115 5.10. Klinički parametri (NOSPECS i CAS) 119 5.11. Vrednost vizusa 122 5.12. Vrednost očnog pritiska 123 5.13. Prisustvo strabizma 123 5.14. Očuvanost kolornog vida 124 5.15. Prisustvo lagoftalmusa 125 5.16. Distribucija pacijenata prema tipu skenera na kome je pregled učinjen 125 5.17. Distribucija pacijenata u odnosu na MDCT-om pregledanu regiju 127 5.18. Analiza radioloških (MDCT) parametara 127 6. Diskusija 176 7. Zaključci 190 8. Literatura 194 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 1 1. UVOD 1.1. ANATOMIJA I MULTIDETEKTORSKO KOMPJUTERIZOVANO TOMOGRAFSKA (MDCT) ANATOMIJA ORBITE Validna i precizna dijagnostika orbitalnih bolesti moguća je pod uslovom da se u potpunosti poznaje anatomija, topografska kompartment-anatomija i multidetektorsko kompjuterizovano tomografska (MDCT) anatomija orbite. Oblik orbite najviše podseća na četvorostranu piramidu čiji je vrh usmeren put unazad i medijalno pod uglom od oko 20° lateralno u odnosu na facijani masiv lica. Baza orbitalne piramide je okrenuta prema napred. Koštani zidovi orbite (donji, medijalni, lateralni i gornji) nadovezuju se jedan na drugi, bez oštrih granica. Svaka orbita je formirana od 7 kostiju : frontalne, ethmoidne, sphenoidne, lakrimalne, palatinalne, zygomatične i maksilarne (slika 1.). Slika 1. Koštani zidovi orbite Pod orbite formiraju 3 kosti : maksilarna, palatinalna i zygomatična (njen orbitalni plato) kost (slika 2.). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 2 Slika 2. Pod orbite Podom orbite se iz dorzalnog pravca proteže sulcus infraorbitalis, koji se postepeno prekriva i pretvara u infraorbitalni kanal (canalis infraorbitalis). Kroz sulkus i kanal se protežu nervus et arteria infraorbitalis sve do infraorbitalnog foramena. Medijalni zid orbite čine 4 kosti : maksilarna (njen frontalni procesus), lakrimalna, ethmoidalna (njena orbitalna lamina) i sphenoidna (njen korpus) kost (slika 3.). Slika 3. Medijalni zid orbite Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 3 Lateralni zid orbite sačinjen je od 3 kosti: frontalne, zygomatične i sphenoidne (njeno veliko krilo) kosti (slika 4.). Slika 4. Lateralni zid orbite Krov orbite najvećim delom je formiran od frontalne kosti (njenog orbitalnog dela), a manjim delom od sphenoidne (njenog malog krila) kosti (slika 5.). Slika 5. Krov orbite Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 4 Najveće udubljenje koje se nalazi na krovu orbite, smešteno napred i spolja, je udubljenje za suznu,tj.lakrimalnu žlezdu (fossa glandulae lacrimalis). Topografska kompartment-anatomija je od velikog značaja za lokalizaciju patološkog procesa i može biti presudna u diferencijalnoj dijagnozi oboljena orbite. Topografski se orbita deli na 2 prostora: 1. Intrakonalni prostor 2. Ekstrakonalni prostor (slika 6.). Slika 6. Topografska kompartment anatomija orbite Intrakonalni prostor sadrži: a. Orbitalnu mast b. Arteria-u opthalmica-u c. Vena-u opthalmica-u superior d. Nervii I, III, IV, V1, VI Ekstrakonalni prostor koji se nalazi između mišićnog konusa koštanog zida orbite sadrži: a. Orbitalnu mast b. Lakrimalnu žlezdu i lakrimalni sakus c. Deo venae opthalmicae superior d. Nervii. Takođe, topografski se prostor orbite deli na 2 prostora: 1) Bulbarni (pars bulbaris) prostor 2) Retrobulbarni (pars retrobulbaris) prostor, Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 5 Granicu između ova dva prostora čini vezivna gruba kapsula (capsula Tenoni) (slika 7.). Slika 7. Capsula Tenoni Arterijska vaskularizacija orbite ide preko grane a.carotis internae – a.ophthalmicae (očne arterije) i njenih grana, kao i preko grane a.carotis externae, tj.njene grane a.maxillaris – a.orbitalis inferior (donje orbitalne arterije) (slika 8.). A.ophthlamica po odvajanju od arteriae carotis internae u projekciji kavernoznog sinusa ulazi zajedno sa nervus-om opticus-om kroz optički kanal (canalis nervi optici) u orbitu. Daje sledeće grane: a. Arteria centralis retinae b. Arteria lacrimalis c. Aa.ciliares d. Aa.ciliares posteriores breves e. Arteria ethmoidalis posterior f. Arteria ethmoidalis anterior Završne grane a.opthalmicae su arteria supraorbitalis, arteria supratrochlearis i arteria dorsalis nasi. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 6 Slika 8. Arterijska vaskularizacija orbite Venska dranaža orbite se obavlja preko 2 vene: a. Vena ophthalmica superior b. Vena ophthalmica inferior (slika 9.). Vena ophthalmica superior, koja prati stablo a.ophthlamica-e, velikog je kalibra, i prisutna je kod svih osoba. Nastaje anastomoziranjem nazofrontalne (vena nasofrontalis) i ugaone (vena angularis) vene, u projekciji unutrašnjeg ugla oka (angulus medialis oculi). Dalje se proteže ispod gornjeg pravog mišića (musculus rectus superior), primajući veliki broj pritoka do svog izlaska iz orbite i ulivanja u kavernozni sinus (sinus cavernosus). Pritoke venae opthalmice superior su : a. Vene mišića pokretača bulbusa b. Prednja i zadnja ethmoidalna vena c. Vena centralis retinae d. Vena lacrimalis e. Vena cilliaris f. Vena vorticosa g. Vena palpebralis h. Vena conjuctivalis i. Vena episcleralis. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 7 Slika 9. Venska drenaža orbite Po dolasku do orbitalnog vrha, vena opthalmica superior se smešta između spoljašnjeg i gornjeg pravog mišića (musculus rectus lateralis et superior). Vena opthalmica superior je na direktan ili indirektan način u komunikaciji sa svim orbitalnim venama. Nervne strukture orbite su sledeće: a. N.opticus (II) b. N.oculomotorius (III) c. N.trochlearis (IV) d. N.abducens (VI) e. Ramus ophthalmicus nervi trigemini (V1) (slika 10., 11., 12.). N.opticus (optički nerv) polazi od papilae i proteže se kroz orbitu, i kroz canalis nervi optici nastavlja svoj tok do ukrštanja (chiasma opticum). Njegova dužina se kreće između 35 i 55 mm i deli se na 4 segmenta: 1) Intraokularni (1mm) 2) Intraorbitalni (25-30 mm) 3) Intrakanalni (4-20 mm) 4) Intrakranijalni (10 mm). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 8 N.oculomotorius (zajednički mišićni nerv oka) se deli na 2 grane: ramus inferior i ramus superior. Ramus inferior inerviše: a. m.rectus inferior b.m.rectus medialis c.m.obliquus inferior. Ramus superior inerviše : a.m.rectus superior b.m.levator palpebrae superior. Slika 10. Nervne strukture orbite Po sinapsiranju u ganglionu ciliare, vlakna n.oculomotorius-a, zajedno sa senzitivnim i sipmatičkim vlaknima daju nn.ciliares breves (kratke cilijarne nerve) koja inervišu: a.mm.ciliares b.m.sphincter pupillae. N.trochlearis (gornji mišićni nerv oka) inerviše m.obliquus superior.N.abducens (spoljašnji mišićni nerv oka) inerviše m.rectus lateralis.Ramus ophthalmicus je gornja grana nervus-a trgeminusa (V1) i isključivo je senzitivan. Pre nego što uđe u orbitu, deli se na 3 grane: a.n.lacrimalis (suzni nerv) b.n.frontalis (čeoni nerv) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 9 c.n.nasociliaris (nosno-trepavični nerv). Slika 11. Nervne strukture orbite Ramus ophthalmicus inerviše bulbus, lakrimalnu žlezdu, konjuktivu, deo mukoze nosnog kaviteta, kožu nosa, čelo i skalp. N.nasociliaris je jedina grana V kranijalnog nerva koji daje senzitivnu inervaciju oku. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 10 Slika 12. Nervne strukture orbite Okluomotorni aparat oka čine ekstraokularni mišići pokretači bulbusa (mm.extraoculares bulbi) (EOM), i to 4 prava mišića: 1.m.rectus inferior (donji pravi mišić) 2.m.rectus medialis (unutrašnji pravi mišić) 3.m.rectus lateralis (spoljašnji pravi mišić) i 4.m.rectus superior (gornji pravi mišić), i 2 kosa: 5.m.obliquus inferior (donji kosi mišić) i 6.m.obliquus superior (gornji kosi mišić), kao i poseban mišić: 7.m.levator palpebrae superioris (mišić podizač gornjeg kapka) (slika 13., 14., 15., 16.). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 11 Slika 13. Ekstraokularni mišići pokretači bulbusa Svi ekstraokularni mišići, izuzev donjeg kosog mišića, imaju ishodište u predelu orbitalnog apeksa iz Zinn-ove tetive, koja okružuje unutrašnji deo fisure orbitalis superior i orbitalni otvor n.opticus-a, gradeći apeks mišićnog konusa. Slika 14. Ekstraokularni mišići pokretači bulbusa Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 12 Slika 15. Ekstraokularni mišići pokretači bulbusa M.rectus inferior (m.capucinorum) pokreće bulbus nadole, što je izraženije ukoliko je oko jače u abdukciji. M.rectus medialis (m.bibitorius), kao najmasivniji pravi mišić oka, ima za funkciju uglavnom adukciju, s tim da bilateralna kontrakcija dovodi do knvergencije. Slika 16. Ekstraokularni mišići pokretači bulbusa Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 13 M.recutus lateralis (m.indignatorius s.m.abducens) pokreće bulbus prema put upolje. M.rectus superior (m.religiosus s.m.superbus) podiže bulbus naviše (elevator bulbusa), a kako su tetivne ovojnice ovog i m.levator palpebrae superioris-a međusobno spojene, kontrakcija mišića podizača gornjeg kapka indirektno dovodi i do sinergičnog pokreta elevacije bulbusa i obrnuto. M.obliquus inferior (m.amatorius) kao primarnu funkciju ima podizanje pogleda, koja se pojačava pri pogledu prema sredini (adukcija), a pri pogledu upolje (abdukcija) postepeno slabi, sve dok potpuno ne nestane. M.obliquus superior (m.gracillimus s.m.albinus s.m.patheticus), kao najtanji od svih spoljnih mišića oka, kao glavnu funkciju ima obaranje pogleda, što je najizraženije kada se oko nalazi u adukciji, dok praktično ne postoji u krajnjoj abdukciji. Masno tkivo orbite (corpus adiposum orbitae) ispunjava njen najveći deo, okružujući bulbus, ekstraokularne mišiće, krvne sudove i nerve (slika 17.). Slika 17. Masno tkivo orbite Funkcije adipoznog tkiva orbite su potporna u održavanju bulbusa u željenom položaju, kao i fleksibilnog pomeranja mišića pokretača bulbusa, optičkog nerva i Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 14 okolnih krvnih sudova i nerava. Naročito izražena hidrofilnost masnog tkiva posledica je velikog sadržaja mukoproteida, pre svega hijaluronske kiseline. Suzni, tj.lakrimalni aparat oka čine: 1) Suzna žlezda (glandula lacrimalis) 2) Suzni kanalići (ductuli lacrimales) 3) Suzna kesica (saccuc lacrimalis) 4) Suzno-nosni kanal (ductus naso-lacrimalis) (slika 18., 19.). Slika 18. Suzni (lakrimalni) aparat oka Slika 19. Suzni (lakrimalni) aparat oka Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 15 Dimenzije lakrimalne žlezde su oko 20 mm (dužina), oko 10-15 mm (širina) i oko 5-6 mm (debljina). U celini je podeljena na 2 dela – orbitalni i palpebralni deo. Orbitalni deo je 3 puta veći od palpebralnog. Multidetektorsko komjuterizovano tomografska (MDCT) anatomija orbite je od presudnog značaja za kvalifikovanje i kvantifikovanje eventualne orbitalne patologije. Sledeće slike koje su rezultat naše dijagnostičke MDCT evaluacije (pacijenti pregledani u okviru studije) će dati precizan prikaz svih već opisanih anatomskih struktura orbite. O samoj tehnici i multiplanarnim modalitetima MDCT-a biće reči u poglavlju o samoj MDCT dijagnostici Grejvsove orbitopatije. Na slici 20.prikazana su oba donja prava mišića pokretača oka (mm.rectii inferiores) (signirani brojevima 1. i 2.) (aksijalni MDCT sken). Slika 20. MM.recti inferiores (MDCT aksijalni sken) Na slici 21.dat je prikaz oba unutrašnja prava mišića pokretača oka (mm.rectii mediales) (signirano strelicama roze boje), kao i oba spoljašnja prava mišića pokretača oka (mm.rectii laterales) (signirano strelicama teget boje) (aksijalni MDCT sken). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 16 Slika 21. MM.recti mediales (signirani strelicama roze boje) i MM.recti laterales (signirani strelicama teget boje) (aksijalni MDCT sken) Na slici 22.dat je prikaz oba gornja prava mišića pokretača oka (mm.rectii superiores) (signirano strelicama crvene boje (aksijalni MDCT sken). Slika 22. MM.recti superiores (signirani strelicama crvene boje) (MDCT aksijalni sken) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 17 Na slici 23.dat je prikaz oba donja prava mišića pokretača oka (mm.rectii inferiores) (signirano strelicama žute boje), oba unutrašnja prava mišića pokretača oka (mm.rectii mediales) (signirano strelicama crvene boje), oba spoljašnja prava mišića pokretača oka (mm.rectii laterales) (signirano strelicama roze boje), oba gornja prava mišića pokretača oka (mm.rectii superiores) (signirano strelicama zelene boje), oba mišića podizača gornjeg kapka (mm.levatorii palpebrales superiores) (signirano strelicama ljubičaste boje), oba gornja kosa mišića pokretača oka (mm.obliquii superiores) (signirano strelicama svetlo plave boje), oba nervusa opticusa (signirano strelicama bele boje) (koronarni MDCT sken). Slika 23. MM.rectii inferiores (signirani strelicama žute boje), MM.rectii mediales (signirani strelicama crvene boje), MM.rectii laterales (signirani strelicama roze boje), MM.rectii superiores (signirani strelicama zelene boje), MM.levatorii palpebrales superiores (signirani strelicama ljubičaste boje), MM.obliquii superiores (signirani strelicama svetlo plave boje), oba nervusa opticusa (signirani strelicama bele boje) (koronarni MDCT sken). Na slici 24.prikazan je n.opticus (signirano crvenom strelicom) (aksijalni MDCT sken), a na slici 25.gornja oftalmična vena (vena opthalmica superior) (signirano svetlozelenom strelicom) (aksijalni MDCT sken). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 18 Slika 24. N.opticus (aksijalni MDCT sken) Slika 25. Vena opthalmica superior (aksijalni MDCT sken) Na slici 26. prikazana su lakrimalne žlezde (signirano strelicama narandžaste boje) (aksijalni MDCT sken). Slika 26. Suzne (lakrimalne) žlezde Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 19 Na slikama 27. i 28.su prikazane normale anatomske strukture oka (mišići, nervi, krvni sudovi) u aksijalnom i koronarnom MDCT skenu u posebnom prozoru („inverse grey window”), kao “simulacija” slike dobijene magnetnom rezonancom (MR). Slika 27. „Inverse grey window“ (aksijalni MDCT sken) Slika 28. „Inverse grey window“ (koronarni MDCT sken) Napomena : Slike pod rednim brojem 1- 5 su autorsko vlasništvo Abdullah Al-Amri (Anatomy and Embriology of The Eye And Ocular Adnexa), slike pod rednim brojem 6-7. su autorsko vlasništvo Dahnert W.F. (Radiology Review Manual), slike pod rednim brojem 8-9. su autorsko vlasništvo Raed Behbehani (Orbital Vessels and Nerve), slike pod rednim brojem 10-19.su autorsko vlasništvo Frank H. Netter (Atlas of Human Anatomy), dok su slike pod rednim brojem 20-28. moje autorsko vlasništvo. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 20 1.2. EPIDEMIOLOGIJA GREJVSOVE ORBITOPATIJE Graves-ova orbitopatija (GO) kao najčešći ekstratiroidni oblik Graves-ove bolesti (Graves’disease, GD) poseban je klinički entitet. Reč je o autoimunom procesu koji utiče na funkciju tiroidee, orbitalnog i periorbitalnog tkiva [1]. Klinički je prisutna kod oko 50 % obolelih od Graves-ove bolesti [2]. U Maleziji, Lim i autori [3], su došli do rezultata vezanih za stopu prevalencije GO u tri populacione grupe azijskih pacijenata sa GD od 34.7%. U studiji obavljenoj u okrugu Olmsted, u američkoj saveznoj državi Minesoti [4], incidenca GO kod žena je 16/100,000, a kod muškaraca iznosi 2,9/100,000. Većina pacijenata su uzrasta od 30-50 godina [5]. U oko 85% slučajeva, GO je prezentovana kao bilateralni egzoftalmus, a u oko 15-28% slučajeva kao unilateralni egzoftalmus [6,7]. Ime je dobila po Dr Robert James Graves (28.03.1796.-20.03.1853.), (Slika. 29.) eminentnom irskom hirurgu, predsedniku Kraljevskog Koledža lekara Irske u periodu od 1843-1844. Za člana Kraljevskog Udruženja u Londonu izabran je 1849.godine. Bio je počasni član medicinskih udruženja u Berlinu, Beču, Hamburgu, Brižu i Montrealu. Godine 1834., na jednoj od sesija održanoj u Meath Bolnici u Dablinu (the Meath Hospital, Dublin, Ireland), doktor Graves je održao predavanje u kome je opisao 3 žene koje su imale palpitacije i uvećanu tireoideu [8]. Takođe, u svom izveštaju navodi i pacijentkinju, oko 20 godina starosti, koja je imala znake i simptome tireotoksikoze najmanje godinu dana. Graves daje detaljan opis njenih očiju – „njene oči su imale jedinstven izgled, očigledno uvećane, tako da kad je spavala ili je pokušala da zatvori oči, nije mogla da zatvori kapke“. Ovo je i prvi opis obolelog od GO, što je doktoru Graves-u donelo počast da se po njemu nazove ova bolest. Slika 29. Dr Robert James Graves (1796-1853) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 21 Za Grejvsovu orbitopatiju postoje mnogobrojni sinonimi, i to: 1. Grejvsova oftalmopatija (Graves’ophthalmopathy) 2. Oftalmična Grejvsova bolest (Ophthalmic Graves’disease) 3. Grejvsova bolest očiju (Graves’eye disease) 4. Tiroidno povezana oftalmopatija (Thyroid-associated ophthalmopathy, TAO) 5. Tiroidna bolest očiju (Thyroid eye disease, TED) 6. Tiroidno povezana bolest očiju (Thyroid-related eye disease) 7. Tiroidni egzoftalmus (Thyroid exophthalmus) 8. Von Basedowa oftalmopatija (Von Basedow’s ophthalmopathy). O tome koliki je značaj Grejvsove orbitopatije, govore dve činjenice. Prva, da je 1999.godine formiran multidisciplinarni konzorcijum kliničara (endokrinologa, oftalmologa, radiologa, epidemiologa, psihologa i istraživačkih naučnika) iz cele Evrope, pod imenom EUGOGO (the EUropean Group On Graves' Orbitopathy) u ciju formiranja zajedničke strategije o GO, koji je u početku uključivao 9 evropskih tiroidno-oftalmoloških cenatara. Posebna radna grupa u okviru EUGOGO je formirana novembra 2006.godine. Širim konsultacijama elektronskim putem preko dva reprezentativna Udruženja, Evropskog Tiroidnog Udruženja (the European Thyroid Association, ETA) i Evropskog Udruženja Oftalmične Rekonstruktivne i Plastične Hirurgije (the European Society of Ophthalmic Reconstructive and Plastic Surgeons, ESORPS), zajednički dokument je predstavljen na godišnjem sastanku ETA u Lajpcigu (Nemačka), septembra 2007.godine. Godine 2011.i Srbija je pristupila ovom Udruženju [9]. Druga činjenica je da su oktobra 2009.godine međunarodni eksperti za GO, predstavnici profesionalnih udruženja i pacijenata potpisali tzv.Amsterdamsku Deklaraciju. Kao primarni ciljevi Deklaracije se ističu smanjenje morbiditeta GO i poboljšanje života obolelih od GO, kao i prevencija razvoja GO kod osoba sa povećanim rizikom od oboljevanja [10]. Do sada, Amsterdamsku Deklaraciju o GO su potpisali predstavnici 82 organizacije, uključujući sva srodna tiroidna udruženja, 15 međunarodnih profesionalnih društava, 44 nacionalna stručna društva i 23 organizacije Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 22 pacijenata. Jedan od potpisnika je i Udruženje endokrinologa Srbije (Serbian Endocrine Society) [11]. 1.3. FAKTORI RIZIKA ZA OBOLJEVANJE OD GREJVSOVE ORBITOPATIJE Graves-ova orbitopatija (GO) je multifaktorijalni poremećaj i rezultat je kompleksne interakcije endogenih i faktora sredine [12]. U nepreventabilne riziko-faktore se ubrajaju predisponirajući genetski faktori, godine starosti i pol, a u preventabilne riziko-faktore, na prvom mestu pušenje cigareta, stres, kao i tiroidna disfunkcija i pod određenim okolnostima i terapija hipertireoidizma radioaktivnim jodom[13, 14]. Pušenje cigareta povećava učestalost i težinu GO. Pacijenti koji puše imaju 5 puta veći rizik za razvoj GO od onih koji ne konzumiraju cigarete [15]. Cawood i kolege [16] su utvrdili da orbitalni fibroblasti kada su izloženi ekstraktu cigareta doza-statistički zavisnu pojačanu produkciju glukozaminoglikana (GAGs’) i adipogeneze. U Nurses’Health Study II kojom je obuhvaćeno više od 115000 žena starosti između 25 i 42 godine, pušenje cigareta je označeno kao ozbiljan prediktor za pojavu Graves hipertireoidoze, sa hazard-ratiom od 1.93 kod aktivnih pušača, 1.27 kod bivših pušača i 2.63 kod strastvenih pušača (25 i više cigareta na dan) [17]. U case-control studiji, odds-ratio pušenja za Graves hipertiroidizam bez očnih manifestacija je bio 1.7, ali je porastao na 7.7 kod Graves hipertiroidizmom udruženim sa orbitopatijom (GO). Odds-ratio je bio još veći kod pacijenata sa težom orbitopatijom [18]. U velikoj studiji preseka, prevalenca pušača među ženskim pacijentima sa Gravesovom hipertireoidozom i orbitopatijom (64%) bila je znatno veća nego kod žena sa Graves hipertiroidozom bez očnih manifestacija (48%) ili u normalnim kontrolama (oko 30%) [19]. Evropsko tiroidno Udruženje (European Thyroid Association, ETA), je u svom istraživanju došlo do rezultata da je u evropskim zemljama sa opadajućim trendom potrošnje duvana došlo do smanjenja incidence GO u zadnjoj deceniji za oko 43%, dok Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 23 je u zemljama sa povećanom potrošnjom duvana došlo do povećanja incidence GO za oko 12% [20]. Postoje dokazi koji govore u prilog činjenice da prestanak pušenja smanjuje rizik od pogoršanja GO, povećavajući šanse za povoljan odgovor na terapiju [21]. O efektima pasivnog pušenja još uvek nema dovoljno preciznih podataka kao o uticaju aktivnog pušenja cigareta na pojavu GO. U istraživanju ETA GO kod dece, najveći procenat (≥35%) dece sa GO je u zemljama gde je prevalenca pušača među tinejdžerima takođe visoka (≥ 25%). Oko 52% dece sa GO su imali u proseku oko 10 godina, što može (mada ne dokazuje), zbog njihove mladosti, a samim tim i manje verovatnoće da su pušači cigareta, da pasivna izloženost pušenju može takođe da doprinese povećanju rizika i samom nastanku GO [22]. Dokumentovano je da pušenje cigareta ima negativan uticaj na efektivnost orbitalne radioterapije i visokih doza sistemskih glukokortikoida. U jednoj studiji [23] % ispitanika koji su pozitivno odgovorili na terapiju je bio različit kod pušača i kod nepušača – 58 od 85 pušača (68%) i 61 od 65 nepušača (94%) anketiranih. Pušenje cigareta je, takođe, povezano sa većom stopom recidiva hipertireoidoze posle tretmana antirioidnim lekovima. Prestanak pušenja cigareta može da poveća šanse da Graves hipertireoidizam krene u pravcu stalne remisije i da spreči progresiju subkliničke u klinički manifestnu GO. Posle iznetog je očigledno da je pušenje cigareta najvažniji faktor rizika za pojavu i progresiju GO. TSH-R autoantitela (TRAB) mogu biti uključena u proces nastanka GO i njihova detekcija može biti od velike kliničke koristi. U eutireoidnoj kavkaskoj populaciji, aktivnost GO i stepen proptoze su uglavnom povezani sa vezivanjem TRAb frakcije za inhibitorna antitela (TBII). Nivoi TBII bili su u ispitivanjima značajno veći kod bolesnika za ozbilnim tokom GO u poređenju sa blagim oblicima bolesti, i to je bio riziko-faktor nesavistan od starosti i od pušenja cigareta [24]. Genetski faktori igraju određenu ulogu u patogenezi GO. Akaishi i autori [25], su, proučavajući frekvenciju II klase glavnog histokompatibilnog kompleksa (MHC) kod 81 brazilskih pacijenata obolelih od GO i 161 normalnih (kontrolnih) pacijenata, došli do rezultata da pacijenti sa GO koji imaju signifikantno zadebljanje ekstraokularnih mišića pokretača bulbusa, imaju istovremeno i veću Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 24 učestalost HLA-DRB1*16 alela, a da oni koji imaju minimalno zadebljanje ekstraokularnih mišića pokretača bulbusa, imaju veću učestalost HLA-DRB1*03 alela. Nedavna segregaciona analiza pacijenata sa teškom GO nije uspela da pokaže hereditarni prenos bolesti, čak i u porodicama koje imaju izražen genetski uticaj za razvoj Grejvsove bolesti [26]. Čini se, za sada, verovatnijim da faktori životne sredine imaju važniju ulogu nego genetski faktori na razvoj GO. Ipak, verovatno je da određeni genetski doprinos razvoju GO postoji, ali to tek treba da se ispita. Iako se GO može pojaviti u svim starosnim grupama, studija iz Okruga Olmsted (Minnesota) je pokazala je da postoji uzrast-specifična incidenca GO, koja je bimodalna, i kod žena i kod muškaraca – kod žena postoje 2 pika: u starosnoj grupi od 40-44 godine i od 60-64 godine, a kod muškaraca takođe 2 pika: nekih 5 godina kasnije nego kod žena [27]. Rizik od razvoja GO tako izgleda raste sa godinama starosti. Ovaj koncept je u skladu sa podatkom da se GO retko, i to u teškim oblicima, javlja u juvenilnom dobu [28]. Uticaj pola na pojavu i progresiju GO je ocenjen u više studija. U jednoj od njih, Marcocci i autori [29], navode sledeće : žensko-muški odnos kod pacijenata sa Grejvsovom bolešću bez GO je bio 3.4, kod pacijenata sa GO je bio 2.1, a 0.7 kod eutireoidnih Grejvs pacijenata. Razlozi za ove polno determinisane razlike nisu još uvek potpuno jasni, ali jedno od objašnjenja je veća rasprostranjenost pušača među muškarcima. Stav da terapija hipertireoidizma radioaktivnim jodom može biti odgovorno za napredovanje GO ne dele svi autori [30], uglavnom na osnovu rezultata retrospektivnih i nekontrolisanih studija [31]. U velikoj, randomiziranoj i kontrolisanoj studiji, Tallsted i autori [32], su utvrdili da je stopa pojave ili pogoršanja GO bila mnogo veća posle terapije radioaktivnim jodom (13 od 39 pacijenata, 33%) u poređenju sa tretmanom thionamidom (4 od 38 pacijenata, 10%) ili tireoidektomijom (6 od 37 pacijenata, 16%). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 25 1.4. ORBITO-TIROIDNA KORELACIJA I PATOGENEZA GREJVSOVE ORBITOPATIJE Jedna od studija je pokazala da je u vreme postavljanja dijagnoze GO, 90% pacijenata sa klinički vidljivom orbitopatijom imalo hipertireoidizam, oko 3% je imalo Hashimoto tireoiditis, 1% su bili hipotireoidni, a 6% nije imalo abnormalosti u funkciji tireoidee [33]. Pacijenti sa Grejvsovom bolešću (Graves disease, GD), mogu imati oftalmološke znake i simptome pre pojave drugih znakova hipertireoidizma ili čak posle regresije bolesti. Tako, oftalmološki znaci mogu dovesti do dijagnoze GD. Najčešći uzrok hipertireoidoze, odgovoran za skoro 2/3 slučajeva je GD, autoimuni proces tireoidne žlezde, koji , takođe, pokazuje ekstra-tireoidne manifestacije [34]. Godine 1968., Wyse i autori [35], su prvi publikovali slučaj GO sa hipotireoidozom (Ho-GO). I drugi izveštaji, od tada, do danas [36, 37, 38, 39, 40, 41] su prikazali vezu Ho-GO i samim tim modifikovali koncept hipertreoidoze kao suštinske komponente GO. Kashkouli i autori [42], su prijavili u svojoj studiji 7.5% Ho-GO pacijenata. Clauser i saradnici [43], su dali izveštaj svoje studije u kojoj je bilo čak 20% Ho-GO pacijenata. Međutim, učestalost hipotireoidizma kao primarne tireoidne disfunkcije udružene sa GO (Ho-GO) je u rasponu od 0.2-8.6% pacijenata sa GO, od kojih je većina imala autoimuni oblik Ho (Hashimoto tireoiditis) [44, 45]. Unilateralna GO je dokumentovana kod 10.7% Hr-GO pacijenata (GO udružena sa hipertireoidizmom) i kod 8.6% Ho-GO pacijenata, i da postoji značajna razlika između unilateralne i bilateralne GO u pogledu demografskih karakteristika, tipa tireoidne bolesti, udruženih nalaza i ozbiljnosti i aktivnosti GO [46]. Vrlo je verovatno da genetska predispozicija neophodna za razvoj Hr-GO, a da kontrolisanjem faktora sredine može da se zaustavi napredovanje klinički prepoznatljivog oboljenja kod genetski predisponiranog pacijenta [47]. Grejvsova bolest (GD) je relativno česta autoimuna bolest, gde dolazi do produkcije autoantitela – Grejvs antitela – na tireoidno-stimulišući hormon-receptore (TSH-R), koja dovode do stalne stimulacije receptora. Ova konstantna stimulacija TSH- R-a Grejvs antitelima, koja nije inhibirana normalnim feedback mehanizmom, za Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 26 posledicu može imati nekontrolisanu sekreciju T3 i T4 hormona, i tako dovede do klinički ispoljene hipertireoidoze. Najpopularnija teorija koja može da objasni udruženost GO sa autoimunom tireoidnom bolešću je imunološko unakrsna reaktivnost autoantitela i/ili senzibilisanih T-limfocita protiv antigena između tireoidee i orbite. Nekoliko predloženih antigenih meta (target-a) za GO je bilo: 1) Mitohondrijalna sukcinat dehidrogenaza flavoprotein subjedinica (SDHFp, a.k.a. 64 kDa protein) [48, 49] 2) Tireoid peroksidaza (TPO) [50] 3) Tireoglobulin (Tg) [51] 4) A fuzioni protein, G2s [52, 53] 5) TSH receptor [54, 55, 56] 6) Yersinia enterocolitica [57]. Višak proizvodnje tireoidnih hormona je izazvano aktivacijom tireotropnih receptora od strane tireo-stimulišućih antitela proizvedenih u i izvan tireoide. Intratireoidne inflamatorne ćelije takođe proizvode citokine (interleukin-1, tumor necrosis factor α, interferon-γ) koji indukuju ekspresiju adhezionih molekula kao što su CD54, regulatornih molekula kao što su CD40, i HLA klasu II molekula, što zauzvrat aktivira lokalne inflamatorne ćelije. Ovi citokini takođe indukuju ćelije tireoidee na sintezu citokina koji mogu da pomognu održavanju intratireoidnog autoimunog procesa. Antitrieoidni lekovi smanjuju proizvodnju tireoidnih citokina – sposobnost koja može da objasni imunomodulatorne efekte (koji uključuju smenjenje produkcije tireostimulišućih antitela) i doprinosi remisiji kod nekih pacijenata. Na slici 30. je prikazan patogenetski mehanizam Grejvsove bolesti [58], a na slici 31.patogenetski mehanizam Grejvsove orbitopatije [58]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 27 Slika 30. Patogeneza Grejvsove bolesti [58] Postoje kontroverze koji tipovi ćelija su primarne lokacije za TSH-R kod GO. Glavni kandidati su orbitalni fibroblasti, adipociti i mišićne ćelije. Orbitalni fibroblasti imponuju kao target-ćelije zbog svoje velike produkcije glikozaminoglikana (GAGs), što dovodi doorbitalnih otoka [59, 60] (27, 28). TSH-R antitela iz seruma obolelih od GO mogu da stimulišu sintezu kolagena fibroblasta in vitro [61]. GO karakteriše edem i zapaljenje ekstraokularnih mišića i povećanje volumena orbitalnog vezivnog i masnog tkiva [62]. Edem nastaje zbog hidrofilnog delovanja GAGs koje luče fibroblasti. Inflamacija potiče od limfocitne i makrofagne infiltracije ekstraokularnih mišića i orbitalnog vezivnog tkiva. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 28 Slika 31. Patogeneza Grejvsove orbitopatije[58] Detekcija i merenje nivoa antitela za TSH receptore tireoidee (TRAb) u serumu veoma je senzitivan metod za potvrdu dijagnoze GD i GO, ali i jedini visoko specifični in vitro metod za diferencijalnu analizu raznih oblika hipertireoidizma. Naši autori, Aleksić i saradnici [63], su ispitujući pouzdanost određivanja nivoa TRAb za dijagnozu i prognozu autoimunog hipertireoidizma, došli do sldećih rezultata. Dobijena senzitinost TRAb testa je bila 80%, a specifičnost 100%. Nivo TRAb je koristan parametar u prognozi i praćenju uspešnosti medikamentnog tireosupresivnog lečenja GD. Visoki početni nivoi antitela predstavljaju loš prognostički faktor. Određivanje TRAb ima izvesnu prognostičku vrednost ne samo pre početka lečenja, već i 12 meseci po započetom lečenju. Odsustvo normalizacije nivoa antitela tokom terapije povezano je sa perzistirajućom hiperaktivnošću žlezde. 1.5. KLINIČKE MANIFESTACIJE GREJVSOVE ORBITOPATIJE Kliničke karakteristike Grejvs orbitopatije (GO) zavise od faze bolesti [64]. Aktivna faza inflamacije i progresija teže da se spontano stabilizuju u roku od 3-5 godina od početka bolesti [65, 66]. Početni simptomi GO na koje se pacijenti žale su osećaj prisustva stranog tela u oku, suzenje oka i/ili fotofobija. Perioribtalno zapaljenje često preovlađuje rano u toku bolesti. Najkarakterističniji znaci su orbitalni eritem i otok, karunkularno i konjuktivalno ubrizgavanje [67]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 29 Znaci udruženi sa GO su sledeći: 1) Von Graefe’s sign – zaostajanje kapka pri pogledu nadole 2) Joffroy sign – odsustvo nabora na čelu pri pogledu nagore 3) Grove sign – otpor povlačenju nadole gornjeg kapka 4) Stellwag sign – nepotpuno i retko treptanje 5) Boston sign – iznenadni iregularni pokreti bulbusa pri pogledu nadole 6) Vigouroux sign – punoća (otok) kapaka 7) Dalrymple’s sign – proširenje palpebralne aperture u toku fiksacije pogleda 8) Kocher’s sign – zaostajanje bulbusa pri pogledu nagore 9) Möbius sign – loša konvergencija 10) Ballet sign – restrikcija jednog ili više ekstraokularnih mišića pokretača bulbusa 11) Gifford sign – teškoće u eventraciji gornjeg kapka 12) Griffith sign – zaostajanje donjeg kapka pri pogledu nadole 13) Jellink’s sign – povećanja pigmentacija kapaka. Fluktuirajući otok gornjeg ili donjeg kapka označava aktivnu bolest, a hronični otok sa odsustvom eritema sugeriše kongestivnu orbitopatiju. Proptoza i retrakcija kapaka se može javiti tokom bilo koje faze GO i daje karakterističan izgled bolesnika sa GO. Retrakcija kapaka (Dalrymple’s sign) se javlja kod oko 37-92% pacijenata [68]. Ovo može biti izolovan nalaz ili udružen sa egzoftalmusom. Retrakcija gornjeg kapka može biti rezultat povećanja simpatomimetičkog tonusa ili posledica fibroze kapaka [69, 70, 71]. Retrakcija donjeg kapka obično korelira sa ozbiljnošću proptoze [72]. U ranoj, aktivnoj fazi mogu biti vidljivi konjunktivalna hemoza i otok kapaka [73]. Egzoftalmus odražava povećanje volumena ekstraokularnih mišića pokretača bulbusa i volumena adipoznog tkiva orbite [74]. Intraokularni pritisak se može povećati pri pogledu u suprotnom pravcu od zadebljalog mišića (npr.ukoliko je zahvaćen donji pravi mišić, pritisak može porasti pri pogeldu nagore). Neadekvatno zatvaranje kapaka, posledica proptoze i disfunkcije kapaka, doprinosi prekomernom gubitku vlažnosti, i mogu dovesti do ekspozicionog keratitisa. Gubitak vida je retka komplikacija GO i obično nastaje kao posledica kompresivne optičke neuropatije, koja se javlja u oko 5% obolelih od GO [75]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 30 U istraživanju iranskih autora, Besharati-a i Rastegar-a [76] sa Klinike za oftalmologiju, navodi se da je najčešći očni znaci u GO egzoftalmus ili proptoza (49.5%) i retrakcija kapaka (48.4%), a da zatim slede zaostajanje kapaka, fiksacija pogleda, periorbitalni edem, zahvaćenost EOM, hemoza, kornealna iritacija, orbitalna kogestija, konjunktivitis, slabost konvergencije, povišen intraokularni pritisak, diplopije, lagoftalmus, keratitis, strabizam, papiloedem, oftalmoplegija, atrofija optičkog nerva, ptoza, kornealna ulceracija, limitiranost pogelda naviše, optički neuritis i papilitis. Frekvencija očnih znakova varira i u odnosu na starosnu grupu : a. Od 16 do 29 godina – retrakcija kapaka (53.3%), proptoza (30.0%) i zaostajanje kapaka (30%) b. Od 30 do 49 godina – proptoza (56.9%), retrakcija kapaka (51.0%) i zaostajanje kapaka (47.1%) c. Od 50 do 70 godina – proptoza (64.2%), periorbitalni edem (57.1%) i zaostajanje kapaka, zahvaćenost EOM verifikovana na MDCT-u i hemoza (50.0%). Prevalenca okularnih znakova u zavisnosti od pola pacijenta bila je sledeća : proptoza – muškarci, 61.1%, žene 42.4%; retrakcija kapaka – muškarci 50.0%, žene 47.5%; zaostajanje kapaka – muškarci 42.2%, žene 42.4%. Ova razlika nije bila statistički značajna. Najjednostavnija klasifikacija GO [77] je podela na: 1) Tip I koji se karakteriše minimalnom inflamacijom i restriktivnom miopatijom 2) Tip II koji se karakteriše signifikantnom orbitalnom inlamacijom i restriktivnom miopatijom. Takođe, od 1969.godine, koristi se i NOSPECS klasifikacija (tabela 1., Werner, 1969.) koja predstavlja oftalmološki mnemotehnički alat i ima manju upotrebnu vrednost [78, 79, 80]: N - No signs and symptoms, O - Only signs, S - Soft tissue involvement, P - Proptosis, E - Extraocular muscle involvement, C - Corneal involvement and S - Sight loss Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 31 Tabela 1. NOSPECS classification (signs and symptoms) [78, 79, 80] Procena aktivnosti bolesti određuje se skorom kliničke aktivnosti (Clinical Activity Score – CAS), koji se ogleda prisustvom ili odsustvom 7 znakova ili simptoma koji ukazuju na inflamaciju (spontani retrobulbarni bol, bol prilikom pokreta očiju, crvenilo kapaka, crvenilo konjuktiva, oticanje kapaka, otok lakrimalne karunkule, konjuktivalni edem, tj.hemoza). Skor jednak 3 ili veći sugeriše na aktivnu GO[81, 82, 83]. Ovu klasifikaciju koja se u praksi najčešće koristi, prezentovali su Mourits i kolege, 1989.godine [84, 85]. Važno je napraviti jasnu distinkciju između aktivnosti i ozbiljnosti, tj.težine (the activity and severity) Grejvsove orbitopatije. Stepen funkcionalnog ili kozmetičkog deficita u GO označava težinu bolesti [86]. Ovo se odnosi i na primarne (promene u Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 32 EOM, masnom i adipoznom tkivu orbite) i na sekundarne (kompresiju optičkog nerva) manifestacije GO. Aktivnost GO podrazumeva prisustvo inflamacije i samim tim mogućnost za promenu, bilo spontanu ili kao odgovor na imunomodulaciju. Zato je teže definisati aktivnost od težine GO [87]. Hipotetičko preklapanje aktivnosti i težine GO je prikazano na grafikonu 1. [88]. Promena težine GO podrazumeva aktivnu bolest, iako obtrnuto ne mora nužno da važi. Grafikon 1. Hipotetički odnos aktivnosti i ozbiljnosti GO [88] EUGOGO [9] (tabela 2.) preporučuje sledeću klasifikaciju pacijenata sa GO u odnosu na težinu, tj.ozbiljnost bolesti: 1. Preteće opasnom obliku GO : pacijenti sa distireoidnom optičkom neuropatijom (DON) i/ili korealnim oštećenjem. Ova kategorija zahteva hitnu intervenciju. 2. Umereno do ozbiljnom obliku GO : pacijenti koji imaju obično jedan ili više znakova ili simptoma : retrakciju kapaka od 2 mm i veću, umereno ili teško zahvatanje masnog tkiva, egzoftalmus od 3 mm i veći u odnosu na pol i rasu, ili sa konstantnim diplopijama. 3. Blag oblik GO : pacijenti čije karakteristike imaju samo manji uticaj na svakodnevni život, dovoljan da se opravda imunosupresivno lečenje ili hirurški tretman. Oni imaju obično jedan ili više sledećih simptoma : retrakcija kapaka manja od 2mm, blagi otok masnog tkiva, egzoftalmus manji od 3 mm u odnosu na pol i rasu, ili prolaznim ili bez diplopija. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 33 Tabela 2. Karakteristike blage i umereno do teške GO [9] * Consensus Statement of the EUGOGO on Management of GO 1.6. TERAPIJA GREJVSOVE ORBITOPATIJE 1.6.1. MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA GREJVSOVE ORBITOPATIJE Glukokortikoidi (GC), sami ili udruženi sa radioterapijom, predstavljaju tretman izbora za umereno do ozbiljne oblike GO i za aktivnu GO [9]. U svakodnevnoj kliničkoj praksi evropski lekari još uvek nisu doneli odluku o dominantnom načinu administracije GC (intravenskom (i.v.), oralnom (per os) ili lokalnom (subkonjunktivalnom ili peribulbarnom). Veliki broj randomizovanih kliničkih studija [89, 90, 91, 92, 93] i dve meta analize [94, 95] su pokazale veću efikasnost i.v.pulsnog tretmana u odnosu na oralnu primenu GC. Izbor optimalnog terapijskog režima je, s druge strane, još uvek predmet ozbiljnih stručnih debata, imajući u vidu prijavljene ozbiljne postterapijske komplikacije, posle aplikacije iv.CG, u vidu fatalne akutne insuficijencije jetre i kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih akcidenata [96, 97, 98, 99, 100]. Od 50-tih godina prošlog veka, GC su bili najčešći imunosupresori korišćeni u lečenju aktivnih i ozbiljnih oblika GO [101, 102, 103]. GC smanjuju upalnu reakciju, suzbijajući imune funkcije koje interferiraju sa funkcijama T i B limfocita, smanjujući „regrutovanje“ makrofaga i monocita, inhibirajući funkciju imunokompetentnih ćelija i Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 34 oslobađanje inflamatornih medijatora (citokini, prostaglandini), kao i smanjujući sintezu GAGs i lučenje aktiviranih orbitalnih fibroblasta [104, 105]. Sistemski GC često poboljšavaju akutne simptome GO i imaju blagotvorno dejstvo na smanjenje otoka mekih tkiva, povećanje oštrine vida i povećanje očne pokretljivosti, a ograničen efekat na smanjenje stepena proptoze[106, 107]. Grupa naših autora [108], je došla do rezultata da se terapija iv.aplikacijom GC u pulsnim dozama pokazala potpuno uspešna kod 37.5 % ispitanika mlađe životne dobi (< 35 godina), sa brojnijom simptomatologijom i kod osoba muškog pola (100%). Delimičan uspeh je postignut kod 50.0% pacijenata, što su autori objasnili nešto nižom aktivnošću bolesti pre započinjanja terapije. I u ovom istraživanju je potvrđen postulat po kome način lečenja može uticati na uspeh lečenja GO, s tim da je najmanji uspeh postignut kod pacijenata koji su lečeni J-131, zatim kod osoba lečenih GC, a najbolji uspeh kod obolelih od GO koji su lečeni hirurškim putem. Kao finalni zaključak autori navode da za uspešnost kortikosteroidne terapije pored aktivnosti bolesti, značajnu ulogu ima pol, životna dob i posebno način lečenja hipertiroidizma. Najbolji odgovor na terapiju GO pulsnim dozama glukokortikoida imale su osobe kod kojih je lečenje hipertiroidizma bilo operativno, osobe muškog pola, mlađe životne dobi, a slabiji odgovor na lečenje imale su osobe sa niskom kliničkom aktivnošću bolesti (pre započinjanja terapije), starije životne dobi, kod kojih je GD lečena medikamentno ili radioterapijom. Veći broj autora smatra da se mora objektivizovati procena uspeha primenjene terapije, npr.merenje volumena EOM i retrobulbarnog masnog tkiva, kao i stepena proptoze, pre i posle terapije, pomoću MDCT-a [109, 110]. Ebner i autori [111], su prikazali rezultate svoje studije, u kojoj su primenjivali triamcinolon acetat putem periokularnih injekcija u infeolateralni orbitalne kvadrant u 4 doze od po 20 mg (40 mg/mL). Na ovaj način administriran triamcinolon putem periokularne injekcije imao je za rezultat smanjenje diplopija i veličinu MDCT-om izmerenih EOM kod aktivnih i početnih oblika GO. Triamcinolon je sintetički GC sa potencijalom ekvivalentnom 5 puta većoj koncentraciji kortizola, metaboliše se u jetri (tetrahydrocortisol) i ekskretuje kao rastvorljivo jedinjenje putem urina. Ukupno 13 nerandomizovanih studija (Nagayama, 1987.; Kendall-Taylor, 1988.; Hiromatsu, 1993.; Koshiyama, 1994.; Tagami, 1996.; Matejka, 1998.; Ohtsuka, 2002.; Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 35 Ohtsuka, 2003.; Hart, 2005.; Sánchez-Ortiga, 2009.; Mensah, 2009.; Kulig, 2009.; Sterker, 2009.) [112] (tabela 3.), koje su u periodu od 1987. do 2009.godine, obuhvatile 346 ispitanika, došle su do objedinjenog zaključka da je iv.terapija GC bezbedna i efikasna (stopa odgovora od oko 82.6%) i da je bila udružena sa nižom stopom recidiva i manje čestih neželjenih efekata u poređenju sa oralnim režimima administriranja. Kod pacijenata sa aktivnim i teškim oblikom GO došlo je do značajnog smanjenja dimenzija i volumena EOM. Tabela 3. Nerandomizovane studije o iv.CG terapiji kod GO [112] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 36 Takođe, i mnogobrojne randomizovane studije (Macchia, 2001.; Kauppinen- Mäkelin, 2002.; Kahaly, 2005.; Ng, 2005.; Wakelkamp, 2005.; Aktaran, 2007.; Menconi, 2007.; van Geest, 2008.; Marcocci, 2001.) [112] (tabela 4.), govore afirmativno o iv.aplikaciji GC u odnosu na oralne CG, u korelaciji sa CAS , stepenom proptoze, širinom palpebralne aperture, dijametrima i volumenima EOM, optičkom neuropatijom, očnim pritiskom i oštrinom vida. Jedna od studija, Kahaly-a (Prof. Dr. George J. Kahaly, Leiter der Schilddrüsen-Ambulanz der Universitätsmedizin Mainz und Oberarzt der I. Medizinischen Klinik Mainz) i autora [113], koji je ispitivanjem obuhvatio 70 ispitanika sa aktivnim i ozbiljnim oblikom GO, nasumično su raspoređeni u grupe – jednu koja je primila 500 mg methylprednisolona iv.jednom nedeljno u periodu od 6 nedelja, a zatim 250 mg methylprednisolona iv. jednom nedeljno u periodu od 6 nedelja (ukupno 4.5 g) i drugu koja je primila 100 mg prednisolona per os jednom dnevno u periodu od 1 nedelje, nakon čega je doza smanjena za 10 mg dnevno u nedeljnim intervalima i zaustavljena posle 12 nedelja (ukupno 4 g). Među pacijentima iz prve grupe (koji su primili iv.CG) , njih 27 (77.0%) je uspešno reagovalo na tretman, u poređenju sa pacijentima iz druge grupe (koji su primili per os CG) – njih 18 (51.0%) je pozitivno odreagovalo na terapiju. Kvalitet života je poboljšan kod pacijenata na iv.CG. Tokom 6 meseci praćenja, optička neuropatija se razvila kod 4 pacijenata per os CG grupe, i veći broj pacijenata u ovoj grupi je podvrgnut hirurškoj terapiji (orbitalna dekompresija). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 37 Tabela 4.Randomizovane studije o iv. CG terapiji kod GO [112] Algoritam iv.aplikacije GC u aktivnom i ozbiljnom obliku GO [112] prikazan je na grafikonu 2. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 38 Grafikon 2. Algoritam iv.GC u aktivnom i ozbiljnom obliku GO [112] 1.6.2. RADIOTERAPIJA GREJVSOVE ORBITOPATIJE Radioterapija se u lečenju GO koristi više od 100 godina [114]. Obrazloženje za njeno korišćenje je u anti-inflamatornim efektima i radiosnzitivnosti aktiviranih orbitalnih T-ćelija i fibroblasta. Niske doze orbitalne radioterapije imaju stopu pozitivnog odgovora od oko 65%, primarno na manifestacije u mekim tkivima, u frakcionisanom zračenju od 10 frakcija po 2 Gy (greja) na celu orbitu [115]. Target volumen za radioterapiju GO obuhvata zadnje 2/3 bulbusa oba oka (5-6 mm iza temena krivine očnog sočiva) i obuhvata sve ekstraokularne mišiće pokretače bulbusa [116]. Unilateralno radioterapija je nije uobičajena. Da bi se postigla optimalna zaštita sočiva, koristi se tzv split beam tehnika ili tehnika zadnje ugaono-bočno oponentno suprotstavljenih portala. Veličina standarnog zračnog polja se kreće od 2.5 x 2.5 cm2 do 6.0 x 8.0 cm2 (slika 32, 33 i 34.). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 39 Slika 32. 3D-CT plan lečenja GO [116] Slika 33.Imobilizacija pacijenta sa poljima tretmana označenim na mrežici [116] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 40 Pozitivan odgovor na radioterapiju se očekuje u proseku posle 4-6 nedelja, a maksimalno pozitivan odgovor posle 4 meseca [117, 118]. Ovaj vid terapije GO se bolje toleriše nego kortikosteroidna terapija sa manjim sporednim nus-efektima, kao što su gubitak kose slepoočno (oko 14%) i prolazno povećanje volumena okolnog mekog tkiva (takođe oko 14%) [119]. Radijaciona retinopatija je ektremno retka [120]. Teorijski, pojava kancera indukovana radioterapijom, procenjuje sa na samo 0.39% [121]. Indikacije za radioterapiju GO su sledeće: a. Rapidoprogresivna teška GO b. Izražene i klinički problematične promene mekih tkiva c. Kada je kortikosteroidna terapija neefikasna ili kontraindikovana. Radioterapija je kontraindikovana kod osoba sa diabetes mellitus-om ili vaskularnom bolešću, jer može ubrzati tok vaskularne retinopatije [118]. Rezultati nekih studija dovode u sumnju efikasnost radioterapije u lečenju GO, navodeći da nije došlo do značajnog napretka ili je evidentiran samo minimalno poboljšanje miopatije [115, 122]. Gorman i autori [123], su mišljenja da treba preispitati kriterijume za uključivanje pacijenata u program radoterapijskog tretmana, s tim da, po njim, prednost treba da imaju pacijenti u stabilnoj fazi bolesti, a ne oni sa teškim oblicima GO [124, 125, 126]. Bredley i autori [127, 128, 129, 130] su prikazali objedinjene rezultate uloge radioterapije u lečenju GO identifikujući 5 opservacionih i 9 randomizirano kontrolisanih studija (RCTs), koji su heterogeni i obuhvataju promene u jednom ili više kliničkih parametara (palpebralna apertura, stepen proptoze, zadebljanje ekstraokularnih mišića pokretača bulbusa), promene u MDCT parametrima (dijametri, volumeni) i NOSPECS klase ili stadijuma. Ipak, mnogi lekari u svetu koriste ovaj vid terapije za naročito teške oblike GO, s tim da je u najčešćoj upotrebi kombinacija kortikosteroidne i radioterapije, koja je efikasnija od monoterapije [115, 131]. Istraživanje primene radioterapije u lečenju GO, organizovano u periodu 1995- 1998, od strane nemačke kooperativne grupe za radioterapiju benignih oboljenja (the German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases, GCG-BD) i nemačkog udruženja za radijacionu onkologiju (the German Society of Radiation Oncology, DEGRO) [132], u kome je učestvovalo 135 od 152 radioterapijskih centara, Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 41 pokazalo je da je simultana steroidna terapija rutinski administrirana u 14% centara, sa inicijalnom dozom steroida u rasponu od 20-100 mg, dok je u 75% centara odluka o steroidnoj terapiji zavisila od prethodnog radioterapijskog tretmana ili se preklapala sa početkom radioterapije. Slika 34. Pacijent sa GO pre i posle radioterapije [116] U našoj zemlji se u praksi radioterapija u lečenju GO praktično više ne koristi, pre svega zbog dominantne savremene medikamentozne kortiko i nekortikosteroidne terapije, kao i zbog suverenog hirurškog lečenja, dekompresijom. Imajući u vidu delikatnost ove metode, ovde ćemo u sledećoj tabeli (tabela 5) [133] prikazati odgovor normalnih orbitalnih struktura na zračenje (prema Moss-u i Cox-u). Tabela 5. Odgovor normalnih orbitalnih struktura na zračenje [133] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 42 1.6.3. HIRURŠKA (DEKOMPRESIONA) TERAPIJA GREJVSOVE ORBITOPATIJE Pored konzervativne, medikamentne terapije glikokortikoidima, i radioterapije u lečenju GO, sve više se u svetu koristi i hirurška (dekompresiona) hirurgija. Ovde nije kako mnogi to ističu reč o „kozmetičkoj dekompresiji“, već o vidu ozbiljne rekonstruktivne hirurgije koja se bavi abnormalnostima koji dovode do bolesti [134]. Svaki, pa i ovaj vid terapije GO, zahteva preciznu procenu aktivnosti i težine bolesti, kao i vremensku progresiju. Aktivna umerena ili teška kongestivna orbitopatija zahteva neposrednu intervenciju, dok aktivni blagi oblici GO mogu zahtevati samo mere podrške, a period posmatranja će otkriti da li bolest ide u smeru poboljšanja ili pogoršanja [135, 136, 137]. Distiroidna optička neuropatija (DON) sa pretećim gubitkom vida javlja se u oko 5% pacijenata sa Grejvsovom bolešću. Klinički pokazatelji DON mogu biti gubitak oštrine vida ili nedostatak raspoznavanja boja, kao i defekti u vidnom polju. Bez lečenja, nepovratan vizuelni gubitak se javlja u oko 30% slučajeva [138]. Stariji uzrast, muški pol i pušenje cigareta su najbitniji faktori povezani sa povećanim rizikom za pojavu DON [139]. Najšire prihvaćen patofiziološki mehanizam je kompresija optičkog nerva u regiji apeksa od strane EOM, kao i smanjeno snabdevanje krvlju. Sam stepen proptoze loše korelira sa riziokom od pojave DON. Wakelkamp i saradnici [140], su u svom randomiziranom kliničkom istraživanju pokazali da u slučaju prisustva DON promtna dekompresiona hirurgija ne dovodi do boljih rezultata u poređenju sa terpaijom GC. Zato se kao tretman prve linije ipak savetuju visoke pulsne doze iv.GC. Međutim, ako ne dođe do poboljšanja vizuelnih funkcija, ide se na operativni tretman. Da bi se izbegao uporni do potpuni gubitak vida, mora se sprečiti atrofija optičkog nerva, hirurškim pristupom apeksu orbite (apikalni orbitalni sindrom), resekcijom na medijalnom zidu, duboko prema apeksu. Postoje i retki slučajevi kada se DON javlja u odsustvu apikalne kompresije, već je uzrok npr.povećani orbitalni pritisak (orbitalni kompartment sindrom). Ovde treba razmotriti lateralnu orbitalnu tehniku [141]. Zato je od neizmernog značaja rana upotreba savremenih vizualizacionih metoda, u ovom konretnom slučaju upotreba magnetne rezonance (MR) koja ima veću Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 43 senzitivnost od multidetektorske komjuterizovane tomografije (MDCT) upravo za evaluaciju apikalne regije orbite. Opet, MDCT ima značajno veću senzitivnost u vizualizaciji koštanih orbitalnih strukure od MR-a. Svakako da, zato, obe ove metode zajedno, jedino precizno mogu dati odgovore na sve diferencijalno dijagnostičke dileme kliničara [142]. U odstustvu DON, elektivna rekonstruktivna hirurgija u smanjenju egzoftalmusa ili ublažavanju difuznog retrobulbarnog pritiska, se primenjuje ako simptomi i znaci bolesti perzistiraju najmanje 3-6 meseci. Prerana orbitalna dekompresija može da ugrozi hirurški povoljan ishod i da poveća rizik od jatrogeno nastalih poremećaja motiliteta [143]. Takođe, u slučaju potrebe za orbitalnom dekompresionom hirurgijom, nju treba praktikovati pre EOM orbitalnih operacija, jer to može uticati na ravnotežu i motilitet EOM [144]. Intaktni orbitalni septum može da izdrži eksperimentalno pritisak između 50 i 120 mmHg [145]. Očni pritisak se kod zdravih osoba kreće između 3-6 mmHg, a kod obolelih od GO se kreće u rasponu od 7-15 mmHg [146]. Kod pacijenata sa DON, očni pritiska može da se kreće u rasponu od 12.4 ± 4.9 mmHg. Orbitalna dekompresiona hirurgija GO počela je davne 1890.godine , kada je Julius Dollinger (1849-1937), u Budimpešti, operisao 2 pacijenta sa GO koristeći Kroenleinovu tehniku (Professor Rudolf Ulrich Kröenlein (1847-1910) je bio slavni švajcarski hirurg koji je 1889.godine obavio prvu osteoplastičnu orbitotomiju lateralnim pristupom, operišući dermoidnu cistu orbite). To je bio prvi uspešan pokušaj dekompresije orbite, dozvoljavajući prolaps orbitalnog sadržaja u infratemporalnu fossu [147, 148, 149]. Zbog postoperativnih ožiljaka putem Kroenleinovom incizijom, ova vrsta operativne tehnike nije bila široko prihvaćena. Godine 1929.Oskar Hirsch (1877- 1965) (Profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beču, gde je od 1902.godine radio kao otorinolaringolog u Rufolfs-Bolnici (the Rudolfs-Spital) i u Opštoj Bolnici u Beču (the Vienna’s General Hospital). Godine 1927.dobio je zvanje vanrednog profesora. Uže područje interesovanja su mu bili tumori hipofize i njihova operacija transnazalnim putem. Zbog svoje rasne pripadnosti (jevrejsko poreklo) bio je od strane nacional-socijalističkog režima progonjen i godine 1938.uspeo je da prebegne u Boston (Massachusetts, USA)) je prikazao slučaj pacijenta sa GO, starog 24 godine, sa unilateralnim egzoftalmusom na desnom oku. Operacija je za rezultat imala smanjenje Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 44 stepena egzoftalmusa za 3 mm (sa 27 na 24 mm) [150]. Transfrontalni pristup preko krova orbite zagovarao je i prvi primenio 1931.godine Howard Christian Naffziger (Professor Emeritus, the University of California School of Medicine, the Department of Neurological Surgery) [151]. Sewallov medijalni pristup (uveden 1936.godine) podrazumevao je uklanjanje medijalnog zida orbite uključujući lateralnu ethmoidektomiju [152], čime je omogućeno da se orbitalni sadržaj proširi medijalno prema kavitetu nosa. Kombinovani pristup opisali su Walsh i Ogura 1957.godine [153], koji je podrazumevao transnazalni Caldwell-Luc pristup dekompresiji preko medijalnog i inferiornih orbitalnih zidova, uz izbegavanje lateralnih zidova. Ovaj je pristup bio široko prihvaćen i koristio se do ranih 1980-ih. Međutim, velika učestalost postoperativnih diplopija i infraorbitalne hipoestezije, pa čak i bol su bile značajne komplikacije [154]. Transnazalni endoskopski pristup je prvi uveo Kennedy (Professor Dawid W. Kennedy, the University of Pennsylvania, the Department of Otorhinolaryngology) sa saradnicima [155] 1990.godine i Michel (Professor Olaf Michel, the University of Köln, Germany) sa saradnicima [156] 2001.godine. Endoskopska dekompresiona hirurgija pruža odličnu vizualizaciju bez spoljnih rezova i olakšava maksimalnu dekompresiju bez povećanog rizika od krvarenja, oštećenja vida ili infekcija. Na slici 35. [157] prikazan je patoanatomski model bitan za transnazalnu endoskopsku dekompresionu hirugiju. Slika 35. Patoanatomski supstrat kod transnazalne endoskopije [158] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 45 Pregled različitih operativnih tehnika, tj.pristupa prikazan je na slici 36.[134]. Slika 36. Različiti operativni dekompresioni pristupi [134] Pored koštane orbitalne dekompresije (bony orbital decompression, BOD), postoji i paralelno egzistira i orbitalna dekompresija uklanjanjem masti (fat removal orbital decompression, FROD). FROD može biti izvedena samostalno ili u kombinaciji sa BOD. FROD kod GO prvi je opisao Neven Olivari, 1988.godine [158]. On je izvestio „znatno nižu stopu komplikacija i višu stopu uspeha lečenja“ u poređenju sa BOD posle uklanjanja oko 6 mL masti [159]. Ovde treba napomenuti činjenicu da je prosečna zapremina masnog tkiva oko 8 mL u normalnoj orbiti, dokkod pacijenata sa GO može biti 10 mL i veća. Svakako da je ova metoda indikovana u slučajevima gde precizna MDCT i MR dijagnostika konstatuju povećanje volumena orbitalne masti. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 46 Olivari [158] u svom radu opisuje da je za smanjenje stepena proptoze od oko 6 mm potrebno uklanjanje orbitalne masti u količini od 6.2 mL. Kao jedinu ozbiljnu komplkaciju, autor navodi pojavu strabizma kod oko 4% operisanih. Adenis i autori [160, 161], (Professeur Jean-Paul Adenis, Université d'ophtalmologie, Chef de Clinique des Hôpitaux de Limoges) su prikazali rezultate svog istraživanja u kome su, primenjujući FROD, odstranjivanjem orbitalne masti u volumenu od 7.3 ± 1.9 mL (raspon 3.25-12 mL) postigli smanjenje proptoze u proseku za 4.7 ± 2.4 mm (opseg 1- 11 mm). Prijavili su samo manje neželjene efekte koji su se odnosili na pokretljivost očiju. Tek su u kasnijem praćenju, utvrdili i izvestili od komplikacijama u vidu diplopija kod oko 32% operisanih. Na slici 37. Prikazan je slučaj 38-godišnje ženske osobe [134] sa signifikantnim egzoftalmusom, retrakcijom kapaka, senzacijom retrobulbarnog pritiska i bez poremećaja vida : (a) preoperativno, (b) postoperativno, nakon lateralne dekompresije (egzoftalmus desno smanjen za 5.0 mm, a levo za 4.0 mm), (c) MDCT sken nakon lateralne dekompresije na desnom oku (nedostaje lateralni zid orbite) (koronarni MDCT sken i VR prikaz). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 47 Slika 37. Slučaj iz prakse [134] (a) preoperativno (b) postoperativno (c) MDCT koronarni sken i volume rendering (VR) format Moguće postoperativne komplikacije dekompresione hirugije oka kod obolelih od GO su : 1) Pojava diplopija i poremećaj pokretljivosti očiju. Diplopije [162, 163] (slika 38) su relativno česte posle dekompresije preko medijalnog zida orbite, gde je prijavljena incidenca pojavljivanja između 15 i 74%. U većini slučajeva smatra se da je pojava diplopija rezultat promene u vektorima privlačenja EOM. Kod pacijenata sa DON, sa apikalnim sindromom, polako se istiskuje potpuna resekcija medijalnog zida. 2) Postoperativni gubitak vida. Ovo je komlikacija koja najviše „plaši“ hirurge, i koja se može javiti kako intraoperaitvno, vaskularne geneze ili kao posledica pritiska na bulbus ili optički nerv, tako i postoperativno, u kontekstu orbitalnog krvarenja ili vazospastične ishemije. Rose i autori [164] su prijavili slepilo sa stopom od 0.56% nakon operacije orbite, nakon istraživanja u Bolnici Moorfields, u periodu od 1990 do 2005 (rezultati publikovani 2007.godine). Ova studija je obuhvatila 1350 orbitalnih dekompresionih procedura kod obolelih od GO, i kod svih evidentiranih sa gubitkom vida, gubitak vida je nastao postoperativno. Savet je eminentnih oftalmo-hirurga koji se bave dekompresionom hirurgijom da se Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 48 posebna pažnja upravo zbog ove najteže komplikacije, obrati do nedelju dana od operativnog tretmana. Slika 38. Slučaj iz prakse [134] (a) preoperativno (b) postoperativno (c) MDCT aksijalni i koronarni sken (51-godišnja pacijentkinja, preoperativno – teška DON sa izraženo smanjenom oštrinom vida, bez diplopija; učinjena kombinovana medijalna i lateralna dekompresija, poboljšana oštrina vida na oba oka, ekscesivna konvergentna ezotropija, diplopije pri pogledu u svim pravcima; MDCT skenovi prikazuju pomak pravih mišića ka novostvorenom prostoru u paranazalnim šupljinama i temporalnoj fossi) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 49 1.6.4. OSTALI TERAPIJSKI MODALITETI GREJVSOVE ORBITOPATIJE Od ostalih terapijskih modaliteta koji se primenjuju u terapiji GO, treba pomenuti sledeće kako konzervativne, tako i hirurške tretmane: 1) Terapija Rituximab-om (RTX) Pokazano je da RTX kod pacijenata sa aktivnom GO utiče na inflamatornu aktivnost i težinu GO [165]. 2) Terapija radioaktivnim jodom Način preuzimanja (uptake) radioaktivnog joda u tireoidei prikazan je na slici 39. [166]. (NIS - natrijum jodni symporter). Panel A prikazuje obradu radioaktivnog joda u folikulima tireoidee, a panel B obrasce preuzimanja kod Grejvsove bolesti (difuzni uptake), kod toksičnog adenoma (fokalni uptake) i kod toksične nodularne strume (fokalni ili nejednaki uptake). Slika 39. Način preuzimanja radioaktivnog joda u tireoidei [166] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 50 3) Totalna ili subtotalna tireoidektomija Tireoidektomija kod pacijenata sa Grejvsovom bolešću može se primenjivati sa niskim stopama komplikacija, i u slučaju da je totalna, skoro da ne postoji opasnost od recidiva [167]. Prema savetima Američkog Tireoidnog Udruženja (the American Thyroid Association) [168], pre tireoidektomije mora se administrirati kalijum-jodid (KI) i postići eutreoidni status kod pacijenta. 4) Terapija selenom Selen ili selenijum (Se) je element u tragu i neophodan je za pravilan rad enzimskih sistema, pre svega glutation-peroksidaze, koja katališe reakcije „neutralisanja“ reaktivnih kiseoničnih vrsta, kao što su peroksidi. Selen štiti eritrocite i stabilizuje ćelijske membrane, ali i učestvuje u tireoidnoj autoimunosti [169]. Administracija selena značajno poboljšava kvalitet života, redukciju okularnih manifestacija i usporava napredovanje bolesti kod pacijenata sa GO [170]. 2. DIJAGNOSTIKA GREJVSOVE ORBITOPATIJE 2.1. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA Imunopatogeneza Grejvsove orbitopatije (GO) i danas je intrigantna [171]. Na međunarodnom simpozijumu o GO, godine 1991., učesnici su bili anketirani da li je TSH receptor (TSHR) primarni autoantigen odgovoran za GO. Samo njih 4 od 150 je odgovorilo potvrdno. Do promene mišljenja je došlo tek 2009.godine na međunarodnom simpozijumu u Amsterdamu – sad je većina od 200 učesnika favorizovala uzročnu vezu između autoimunosti protiv TSHR i GO, ali istovremeno ne isključujući ulogu IGF-I receptora (IGF-1R) kao drugi involviran autoantigen. Otkriće funkcionalnih TSHR na orbitalnim fibroblastima (OF) je promenilo mišljenje stručnjaka. Upravo su OF prepoznati kao target ćelija autoimunog napada u GO. Nekoliko studija to potvrđuje. Prvo, retrobulbarne CD8+ T ćelije kod GO pacijenata prepoznaju autologne OF (ali ne i ćelije EOM) u glavnom histokompatibilnom Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 51 kompleksu (MHC) klase I [172]. Drugo, retrobulbarne T ćelije kod GO pacijenata se razmnožavaju u odgovoru na autologne proteine iz OF (ali ne iz orbtialnih mioblasta) [173]. Treće, OFse razmnožavaju u odgovoru na autologne T ćelije zavisne od MHC klase II i CD40-Cd40L signala [174]. I četvrto, humani leukocitni antigeni (HLA)-DR svoju ekspresiju ima preko intersticijalnih ćelija uključujući OF, ali ne i ćelije mišićnih vlakana [175]. Zaključno, autoimuna reakcija kod GO je usmerena primarno na OF, a ne protiv ćelija EOM [176]. Ovo stručno mišljenje je u skladu sa histopatologijom GO, kod koje postoji povećana količina fibroblasta i vezivnog tkiva u endomisijalnom prostoru i vezujućem-apidopznom tkivu, dok nije evidentirano povećanje mišićnih vlakana niti ultrastrukturalna oštećenja mišićnih ćelija osim u veoma uznapredovalim oblicima GO. Autoimunitet protiv EOM antigena [177] je verovatno sekundarni odgovor na destrukciju tkiva i oslobađanje inflamatornih proteina. Karakteristični otok EOM i orbitalne masti se javlja usled inflamatornog edema i akumulacije glycosaminoglycana (GAG), hidrofilnih jedinjenja koja osmotski privlače i vezuju veliku količinu vode. Nivo orbitalnih GAG kod GO (pretežno chondroitin sulfat i hyaluron) oko 70% je veći nego kod populacije zdravih [178]. OF su, na taj način, i važne efektorne ćelije u GO, sposobne za sekreciju hijalurona preko hijaluron-sintetaza nakon odgovarajuće stimulacije proinflamatornih citokina kao što su IL-1ß [179, 180]. Nekoliko relevantnih studija su svojim rezultatima indirektno afirmisale hipotezu da je autoimuna rekacija protiv TSHR glavni uzrok GO: 1) Prevalenca nelečenih GO pacijenata sa Grejvs hipertireoidizmom (GD) raste sa višim nivoom TSH povezanim inhibitornim imunoglobulinima (TBII) na dozno- zavistan način, sa 14% TBII 2-10 U/L na 38% TBII 40 U/L [181]. 2) TSHR antitela (TSHR-Ab) se mogu detektovati kod ogromne većine, ako ne i svih eutireoidnih GO pacijenata [182] 3) TSHR-Ab su direktno povezani sa težinom i aktivnošću bolesti [183, 184, 185] 4) TSHR –Ab ima prognostičku vrednost za tok GO (viši nivoi koreliraju sa lošijim ishodom) [186] 5) Nivo TSHR-Ab raste 70% u prvih 6 meseci nakon terapije GD I-131 (radioaktivnim jodom), obebeđujući prihvatljiv biološki mehanizam za povećanje rizika od razvoja ili pogoršanja GO nakon radiojodnog tretmana; Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 52 nasuprot tome, zapaža se pad nivoa TSHR-Ab posle primene antireoidne terapije ili tireoidektomije, koji nisu povezani sa povećanim rizikom od GO [187, 188] 6) TSHR ekspresija u orbitalnoj masti/vezivnom tkivu veća je u aktivnoj nego u neaktivnoj fazi GO, što je u direktnoj vezi sa IL-1ß [189] . Na slici 40. [171] prikazana je simplifikovan model imunopatogeneze GO. Slika 40. Simplifikovani model imunopatogeneze GO [171] Proces adipogeneze povećava volumen orbitalne masti, doprinoseći proptozi. Kilničko iskustvo govori da ponekad kod pacijenata sa GO evidentiramo samo povećanje volumena orbitalne masti, ali ne i volumena EOM. U jednoj studiji [190], kod 95 lečenih pacijenata sa GO, to se desilo kod 5.3% pacijenata. Volumen orbitalne masti je veći kod pacijenata kod kojih GO traje duže od 1 godine u poređenju sa Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 53 pacijentima sa trajanjem bolesti kraćim od 1 godine. Ovaj podatak ukazuje na činjenicu da je proces adipogeneze prilično kasni fenomen u patogenezi GO, u skladu sa podatkom da je na početku bolesti ekspresija TSHR na orbitalnim fibroblastima niska. U GO opisana su sledeća antitela prema mnogobrojnim antigenima, kao i imuni kompleksi i asocijacije sa limfocitima u antitelo-zavisnoj citotoksičnosti (makrofagi i ćelije-ubice): 1) Antitela na TSH receptore (TRAb), koja mogu biti blokirajuća i aktvirajuća. 2) Antitela prema TPO (thyroid-peroxidase enzyme) 3) Tireoglobulin antitela (TgAb) [191-196]. Antitela na TSH receptore mogu biti blokirajuća ili aktivirajuća, te u zavisnosti od njihove prevage možemo imati sliku hipo- ili hipertireoidizma. TPOAb se lokalizuju imunoflorescencijom na apikalnom polu folikulskih ćelija i ona fiksiraju komplement i imaju sposobnost indukcije citotoksičnih promena. Histološke lezije i titar ovih antitela pokazuju dobru korelaciju. Ona se nalaze kod bolesnika sa GD, a u više od 90% kod bolesnika sa Hashimoto tireoiditisom. TgAb pripadaju svim klasama imunoglobulina, ali su to, ipak, najčešće IgG imunoglobulini. Ne fiksiraju komplement i pokazuju species specifičnost. Ponekad se mogu naći i u zdravih osoba. Njihov titar je klasično povećan u GD, Hashimoto tireoiditisu, subakutnom tireoiditisu, i kod nekih tumora (manji titar). U Hashimoto tireoiditisu TgAb se nalaze povišena u oko 70% pacijenata, uz umereno povećanje tireoglobulina. U studiji Goh-a i autora [190], kod GO pacijenata sa dominantnim oftalmološkim manifestacijama, utvrđen je značajno niži nivo anti-TPO i anti-Tg antitela. Slične rezultate, uz povećan titar TSHR-Ab i negativan nalaz anti-TPO i anti- Tg antitela, publikovao je i Khoo sa saradnicima [194]. Na slici 41.prikazan je koristan shematski prikaz imunopatogenetskog mehanzima koji može biti od koristi za identifikovanje „meta“ adekvatne terapije GO [197]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 54 Slika 41. Predložene „mete“ za efikasnu terapiju GO [197] Pored određivanja nivoa antitela, svakako da je važno odrediti i nivoe ukupnih tireoidnih hormona, TT3( trijodtironin, tri-iodothyronine) i TT4 (tiroksin, thyroxine), kao i TSH (tireostimulirajući hormon, thyrotropin). Merenje serumskog tirotropina je koristan skrining test za prisustvo hipertireoze, jer veoma mali porast sekrecije tireoidee smanjuje lučenje tirotropina, s tim što dijagnoza hipertireoze mora biti potvrđena merenjem nivoa slobodnog tiroksina [198]. Pacijenti u najranijoj fazi GD mogu imati samo pojačano lučenje T3. Merenje ukupnih nivoa T3 i T4 u serumu su manje pouzdani. Šema za utvrđivanje dijagnoze Graves hipertireoidizma je prikazana na grafikonu 3. [58]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 55 Grafikon 3. Šema za utvtđivanje dijagnoze GD, laboratorijski i klinički aspekt [58] Referentne vrednosti nivoa i hormona [199, 200] su sledeće : 1. Ukupni TT3 1.23-3.08 nmol/L (0.92-2.79 nmol/L) 2. Ukupni TT4 58-154 nmol/L (58.1-140.6 nmol/L) 3. Slobodna frakcija fT3 3.5-9.0 pmol/L (3.5-6.5 pmol/L) 4. Slobodna frakcija fT4 10-25 pmol/L (11.5-22.7 pmol/L) 5. TSH 0.3-4 mIU/L (0.55-4.78 mIU/L) 6. Tireoglobulin (Tg) 1.4-78.0 ng/mL (0-78 ng/mL) 7. TRAb 0-1 IU/L (0-1.75 IU/L) 8. TPOAb 0-50 IU/mL (0-60 IU/mL) 9. TgAb 0-40 IU/mL (0-60 IU/mL). U zagradama su referentne vrednosti centralne biohemijske laboratorije Kliničkog centra Srbije. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 56 2.2. OFTALMOLOŠKA DIJAGNOSTIKA Oftalmološka evaluacija pacijenata sa sumnjom na GO treba biti usmerena na: 1) Procenu potencijalnih rizika za vizualni ili socijalni invaliditet, i 2) Pružanje informacija neophodnih za pravilan i pravovremen izbor terapije. Odluka o tome da li pacijenta sa GO treba podvrgnuti aktivnom tretmanu, u velikoj meri, zavisi od ozbiljnosti, tj.težine bolesti [201] (grafikon 4.). Ozbiljnost određuju i uzroci smanjenja ili gubitka vida (dešavanja na optičkom nervu, zahvatanje rožnjače, disfunkcija EOM i egzoftalmos). Grafikon 4. Šematski prikaz vremena i izbora terapije kod GO [201] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 57 Kompletno oftalmološko ispitivanje podrazumeva sledeće: 1. Ispitivanje funkcije kapaka 2. Ispitivanje suznog aparata 3. Ispitivanje konjunktive 4. Ispitivanje oštrine vida 5. Ispitivanje očnog dna 6. Ispitivanje motiliteta bulbusa 7. Ispitivanje očuvanosti raspoznavanja boja 8. Određivanje visine intraokularnog pritiska 9. Ispitivanje sposobnosti refrakcije i akomodacije 10. Određivanje vidnog polja 11. Ispitivanje egzoftalmusa. 1. Ispitivanje kapaka podrazumeva inspekciju i palpaciju kapaka, pregled ivice kapaka, položaja kapaka, kao i ispitivanje aktivne i pasivne pokretljivosti kapaka. 2. Ispitivanje suznog aparata podrazumeva inspekciju palpebralnog dela suzne, tj.lakrimalne žlezde, njegove veličine i položaja, koji je kod GO pomeren put unapred, kao i ispitivanje prolaznosti suznih kanalića propiranjem. 3. Ispitivanje konjunktive podrazumeva inspekciju svih njenih delova metodom ektroponiranja (izvrtanja) kapka i dvostrukog ektroponiranja. 4. Određivanje oštrine vida (visus-a) se vrši pomoću optotipa. Oštrina vida, tj.sposobnost oka da vidi odvojeno 2 tačke pod određenim minimalnim uglom, je osnovni parametar određivanja vidne sposobnosti oka i kod eventualnog postojanja refrakcione mane ispituje se uz punu korekciju i to odvojeno za daljinu i za blizinu. Normalna vidna oštrina označava se s 1,0 ili 100%. 5. Ispitivanje očnog dna se vrši metodom direktne oftalmoskopije u uspravnoj slici pomoću električnog oftalmoskopa. 6. Ispitivanje očnih pokreta (motiliteta) za svako oko zasebno se uočavaju eventualni nedostatci u funkcionisanju jednog ili više bulbomotora (EOM), kao i ispitivanje očuvanosti sinergije (sinergisti su pri pogledu udesno – desni m.rectus lateralis i levi m.rectus medialis, pri pogledu ulevo – levi m.rectus Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 58 lateralis i desni m.rectus medialis, pri pogledu gore i levo – desni m.obliquus inferior i levi m.rectus superior, pri pogledu gore i desno – levi m.obliquus inferior i desni m.rectus superior, pri pogledu dole i levo – desni m.obliquus superior i levi m.rectus inferior i pri pogledu dole i desno – levi m.obliquus superior i desni m.rectus inferior). 7. Ispitivanje očuvanosti raspoznavanja boja, tj.očuvanosti kolornog vida vrši se pomoću denominacije, komparacije, diskriminacije i egalizacije. 8. Ispitivanje intraokularnog pritiska se vrši pomoću tonometra, s tim da se referentne vrednosti intraokularnog pritsika kreću u rasponu od 1.5 do 3.0 kPa (kilopaskala). 9. Ispitivanje refrakcije podrazumeva utvrđivanje refrakcionih mana : hipermetropije, miopije i astigmatizma oftalmoskopijom, a ispitivanje akomodacije podrazumeva određivanje obima i širine akomodacije. 10. Ispitivanje vidnog polja vrši se pomoći perimetra i daje informacije da li postoje defekti u vidnom polju, tzv.skotomi. 11. Ispitivanje egzoftalmusa određuje se pomoću Hertel egzoftalmometra (slika 42). Ernst Hertel (Ernst Härtel, 1870-1943; bio je nemački oftalmolog koji je doktorirao 1895 u Jeni, a od 1920. do odlaska u penziju 1935.godine je radio na Univerzitetu u Lajpcigu (die Universität Leipzig, Deutschland). Novembra 1933.godine, bio je jedan od potpisnika peticije podrške Hitleru i nazi partiji profesora na nemačkim univerzitetima i koledžima. Po njemu je metod za određivanje egzoftalmusa dobio ime (die Exophthalmometrie nach Härtel)). Slika 42. Hertel egzoftalmometar Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 59 Kraci ovog aparata naslone se na lateralnu ivicu koštanog zida orbite. Ispitivač čita na jednom sistemu dobijenom pomoću dva ukrštena ogledalca koliko vrh rožnjače prominira u odnosu na koštanu ivicu lateralnog zida orbite (slika 43.). Vrednosti dobijene na egzoftalmometru se izražavaju u milimetrima (mm). Slika 43. Merenje stepena proptoze Hertel egzoftalmometrom Ograničenja Hertel egzoftlamometrije su u svom istraživanju prikazali Vardizer i saradnici [202], procenjujući tačnost 8 egzoftalmometra. Sam dizajn egzoftlamometra utiče na njegovu tačnost. Nekoliko grešaka su opisali pri korišćenju Hertel egzoftalmometra. Neke od njih nastaju od samog instrumenta, a druge iz njegove upotrebe u praksi. Greške mogu biti rezultat promene položaja glave pacijenta prilikom pregleda, položaja pogleda, većeg ili manjeg pritiska samog aparata na orbitalni obod, ili zbog prisustva otoka na laetralnom kantusu. Van den Bosch [203] je izneo u svom radu zaključak da nepomeranje glave samog ispitivača tokom merenja može stvoriti grešku prilikom očitavanja ekstremno visokih ili niskih vrednosti Hertel egzoftlamometrima. Egzoftalmometrija, kao metoda kvantitatvine procene položaja bublusa u orbiti, je, svakako, korisna u rutinskom ispitivanju svih obolelih od očnih bolesti, a posebno kod obolelih od GO [204]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 60 2.3. MULTIDETEKTORSKA KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA (MDCT) ORBITA Od davne 1971.godine, kada je Sir Godfrey Neobold Hounsfield (slika 44.) (engleski elektroinženjer, koji je zajedno sa Allanom McLeod Cormack-om, godine 1979. dobio Nobelovu nagradu za fiziologiju i medicinu [205], zbog velikog dijagnostičkog napretka u upotrebi X-zraka, otkrićem komjuterizovane tomografije – CT-a, i u čiju čast kvantitativna skala radiodenziteta na CT-u nosi njegovo ime.) [206 - 208] uradio samom sebi CT pregled mozga, do danas, kada je broj detektora drastično povećan, a vreme ekspozicije enormno skraćeno, multidetektorska komjuterizovana tomografija je našla svoje neprikosnoveno mesto u dijagnostici svih patoloških entiteta celog tela, uključujući i orbite. Slika 44. Sir Godfrey Neobold Hounsfield (1919-2004) Interesantna je činjenica da su Hounsfield i Cormac do dobijanja Nobelove nagrade bili malo poznati u naučnim krugovima, i da ni jedan ni drugi nisu imali doktorat iz bilo koje oblasti. To je potvrdio i sam Cormac na svečanosti posle ceremonije dodele Nobelove nagrade, kada je rekao : "It is not much of an exaggeration to say that what Hounsfield and I know about medicine and physiology could be written on a small prescription form." („Nije preterano reći da ono što Hounsfield i ja znamo o medicini može da stane na mali recept“). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 61 Prvi CT pregled koji je novu dijagnostičku metodu uveo u medicinsku praksu obavljen je 01.oktobra 1971.godine, kada je u Atkinson Morley Hospital in Wimbledon (London, United Kingdom) (slika 45.) dijagnostikovana cerebralna cistična lezija [209]. Slika 45. Atkinson Morley Hospital in Wimbledon Multidetektorska komjuterizovana tomografija (MDCT) je neprocenjiv imaging modalitet u evaluaciji GO, koristeći X-zrake i njihovu promenjivu apsorpciju u svim orbitalnim strukturama, što kvalifikuje i kvantifikuje orbitalnu patologiju. Orbitalna mast i voda, na primer, apsorbuju manje X-zraka nego strukture veće gustine (optički nerv i orbitalna kost), što za rezultat ima da se masti i voda prikazuju kao hipodenzne od kosti i nerva. Dobijene razlike u gustinama orbitalnih tkiva dozvoljavaju čak i snimanje bez intravenski administriranog kontrastnog sredstva. Kontrast je po nekim autorima rezervisan za slučajeve patoloških promena na optičkom nervu ili kod gubitka vida [210-212]. Veća rezolutivnost i dijagnostička upotrebljivost savremenih MDCT-a postignuta je upotrebom spiralne tehnike i slojeva tanjih od 1 mm (slika 46.) [213] . Slika 46. Prostorna i vremenska rezolucija, vreme skeniranja i longitudinalna pokrivenost u odnosu na broj detektora MDCT-a [213] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 62 Istorijski gledano, sledeće godine su bitne u napretku MDCT-a: a) 1998.godina – u rutinsku kliničku upotrebu uvedeni multidetektorski- multislajsni skeneri, b) 2000.godina – u upotrebu uvedena PET-CT metoda (pozitronska emisiona tomografija), zaslugom Ronald Nutt-a i David William Townsend-a, c) 2004.godina – predstavljen 256-MDCT prototip skenera, d) 2005.godina – u Univerzitetskoj Bolnici u Čikagu instaliran je 64-slajsni Philips-ov skener, koji je napravio kombinaciju neprevaziđenog kvaliteta slike i izuzetne btzine, uveden u upotrebu pre svega za vizualizaciju krvnih sudova srca, mozga i pluća, e) 2005.godina – Siemens je uveo SOMATOM Dual source, koji je znatno redukovao absorbovanu dozu koju pacijent primi prilikom pregleda, čak oko 50% manju primljenu dozu u odnosu na single source MDCT, f) 2007.godina – uvedena u upotrebu komjuter-asistirana detekcija CT-om (CAD CT), za vizualizaciju lezija u šupljim organima (bronh, kolon), g) 2008.godina – Siemens razvio SOMATOM Definition Flash skener, koji ima najveću brzinu skeniranja kad su MDCT aparati u pitanju – 43cm/s i vremensku rezoluciju od 75ms, što omogućava kompletno skeniranje regije od interesa, npr.toraksa za samo 0.6 sekundi. Pacijenti nisu više dužni da zadrže dah prilikom pregleda. Istovremeno, ovaj tip skenera funkcioniše sa izuzetno sniženim dozama zračenja (pr.skeniranje srca daje dozu zračenja od samo 1 milisiverta (mSv), dok je prosečna efektivna doza potrebna za tu svrhu u rasponu od 8-40 mSv). Osnovna razlika između single-slice CT-a (SSCT) i multi-slice CT-a (MS(MD)CT) je u dizajnu detektora (slike 47.i 48.) [214-218]. Slika 47. Dizajn konfiguracije 16-slajsnih detektora [214] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 63 Slika 48. Dizajn konfiguracije 64-slajsnih detektora [214] Najvažniji parametri MDCT skeniranja koji su prikazani u tabeli 6. [219-221] su sledeći : 1. Područje od interesa za pregled 2. Pravac skeniranja 3. Radiografski lokalajzer 4. Trajanje skeniranja 5. Gantry - vreme revolucije 6. Brzina stola, beam pitch, beam collimation 7. Rekonstrukcija slajsova 8. Veličina preklapanja 9. Rekonstrukcija algoritama 10. Kilovoltaža cevi 11. Miliamperaža cevi i automatska kontrola ekspozicije 12. Radijaciona doza. Tabela 6. Najvažniji parametri MDCT skeniranja [219] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 64 Poboljšanje kvaliteta slike MDCT je ostvarila istovremenom akvizicijom multiplih slajsova i brzom rotacijom gentrija [222] . MDCT orbita ima u multimodalnom pristupu uspostavljanja sigurne radiološke dijagnoze posebno mesto koje se ogleda u brzoj volumetrijskoj akviziciji i mutiplanarnoj rekonstrukciji (MPR) [223]. Aksijalno, koronarno i sagitalno MDCT skeniranje orbita (slika 53, 54 i 55.) je jednostavno, brzo i neinvazivno snimanje koje daje obilje informacija o ekstraokularnim mišićima, retrobulbarnoj masti i stepenu protruzije bulbusa [224]. Sva ispitvanja MDCT-om sprovodi neuroradiolog [225]. Prednosti MDCT-a orbita [226, 227] kao metode dijagnostikovanja GO su sledeće: 1. Visoka rasprostranjenost (rutinska primena u većini zdravstvenih ustanova) 2. Znatno skraćeno vreme pregleda (meri se u sekundama) 3. Precizan imiging orbitalnog apeksa, koštanih struktura orbite i paranazalnih šupljina 4. Precizno određivanje „regije od interesa“ za kvalitetan pregled 5. Maksimalna prezentacija ekstraokularnih mišića (EOM), orbitalnog masnog tkiva, optičkog nerva (i njegovog odnosa sa EOM u regiji apeksa), lakrimalnih žlezdi, položaja bulbusa i stepena proptoze 6. Visoka tačnost egzaminacije od strane kompetentnog neuroradiologa 7. Mogućnost pregleda pacijenata sa metalnim i elektronskim implantima (proteze, pace-maker i sl.) 8. Dostupnost metode pacijentima mlađe životne dobi (deci), klaustrofobičnim i psihijatrijskim pacijentima sa GO. Jedina „mana“ MDCT-a orbita kod dijagnostikovanja GO jeste izlaganje dozi radijacije od 0.5 mSv/2mm tankom sloju preseka, što čini ukupnu dozu na očna sočiva od oko 40 mSv/slojevima. Medicinsko zračenje je daleko najveći veštački izvor izlaganja stanovništva jonizujućem zračenju, čineći oko 90% svih doza veštačkih izvora [228]. Ovo arteficijalno zračenje ima trend rasta, a u USA se to povećanje objašnjava povećanom upotrebom MDCT-a. Uprkos činjenici da MDCT-om bude pregledano samo oko 11% pacijenata, ono čini oko 68% kolektivne doze zračenja. U poređenju sa tim, konvencionalno radiografski snimanje obuhvata oko 90% pacijenata, ali čini samo 19% kolektivne doze zračenja [229]. Od 1980.do 2006.godine došlo je do povećanja od oko Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 65 6 puta u kumulativnoj efektivnoj dozi po osobi u USA od 0.5 na 3.0 mSv (prema izveštaju br.160 iz 2009.godine NRCP-a; The National Council on Radiation Protection and Measurements) (tabela 7.) [230]. Uopšte nije neočekivano da je doza zračenja na CT-u po glavi ispitanika najveća i da iznosi oko 1.47 mSv. Tabela 7. Procenjeni broj kolektivnih efektivnih doza od radioloških i nuklearnomedicinskih procedura u USA za 2006 (NRCP report no 160) [230] Opšti trend je sličan i u Velikoj Britaniji. Nedavna publikacija Agencije za zaštitu zdravlja (The Health Protection Agency) iz 2010.godine [231] pokazala je porast od 28% u 2008. u odnosu na 1997/98.godinu (u Velikoj Britaniji) (grafikon 5). Opet je „krivac“ bio MDCT. Grafikon 5. Izveštaj o broju urađenih CT pregleda u Velikoj Britaniji [231] U tabeli 8. [232] dat je prikaz godišnje kolektivne doze po glavi stanovnika nekih evropskih zemalja (prednjače Nemačka sa 1.52 mSv, Belgija sa 1.39 mSv i Švajcarska sa 1.37 mSv). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 66 Tabela 8. Kolektivna doza po glavi st. za 2008.godinu [232] Strategija optimizacije doze zračenja na MDCT-u podrazumeva: 1) Eliminaciju doze Najbolji način zaštite je „ne uraditi pregled“. Ovde se pre svega misli da treba drastično smanjiti broj nepotrebnih MDCT pregleda. U 2005.je procenjeno da je 1 MDCT pregled učinjen na svakih 5 Amerikanaca. Američko Udruženje Radiologa (The American College of Radiology, ACR), Kraljevsko Udruženje Radiologa Velike Britanije (the Royal College of Radiologists in the UK, RCR) i Evropska Komisija objavili su smernice za svrsishodno korišćenje MDCT-a. Ovo je dalo svoje prve rezultate. Godišnje MDCT stope smanjene su sa 25.9 na 1000 pregleda u 2000.godini na 17.3 na 1000 pregleda u 2003.godini [233] 2) Redukciju doze Ovo se pre svega odnosi na smanjivanje vremena skeniranja putem savremenih tehničkih inovacija (od 1980.godine su u upotrebi scintilacioni detektori u čvrstom stanju, elektronska kola, nizovi multidetektora, snažnije rendgen cev i oblikovanje snopa filterima 3) Automatsku kontrolu ekspozicije (AEC) Ovo je jedna od najvažnijih tehnika u kliničkoj praksi da se smanji doza zračenja, bez kompromisa po pitanju kvaliteta slike. AEC ne podrazumeva samo trenutnu modulaciju cevi, već i isporuku prave doze za svakog pacijenta ponaosob (od deteta do gojazne odrasle osobe) [234] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 67 4) Modulaciju cevi Ovo se postiže održavanjem konstantnog noise nivoa longitudinalnom i/ili angularnom modulacijom [235-239] 5) Korigovanje voltaže cevi Spuštanje napona smanjuje prodornost jonizujućeg zračenja (što znači da je manje korisno kod pacijenata sa većim BDI). Dijagnostičke slike se mogu praviti pri naponu između 80 i 100 kV [240]. U radu Wang-a i saradnika [241], prikazani su rezultati istraživanja upotrebe nisko-doznog MDCT-a, sa „idealnom miliamperažom“ od 100 mA, u odnosu na konvencionalnu dozu od 300 mA. Ova niska doza prilikom MDCT pregleda orbita može smanjiti dozu zračenja koju primi očno sočivo, ostvarajući princip optimizacije medicinskog imiging-a i jasnim prikazom reginalnih anatomskih struktura. Osim toga, to produžava „vek“ CT cevi i na taj način smanjuje troškove bolnici. Anatomske karakteristike orbitu čine odličnim kandidatom za niskodozno snimanje MDCT-om, zbog različite tkivne gustine, koje same po sebi imaju dobar prirodni kontrast. Očno sočivo je radiosenzitivan organ, i doza zračenja iznad praga može izazvati pojavu katarakte [242-244]. Ipak, ne možemo smanjivati mA nauštrb kvaliteta slike. Tako, struja cevi od 30 mA MDCT sliku čini nekvalitetnom i dijagnostički neupotrebljivom, a struja od 70 mA MDCT sliku čini grubom, noise index je povećan, a kvalitet slike na ivici upotrebljivog. Postoje 2 bitna parametra koja su u vezi sa MDCT-radijacionom dozom prilikom pregleda: 1. CT dozni index (CTDI) (the CT dose index) i 2. CT doza-dužina proizvod (DLP) (the dose length product) [245-246]. CTDI predstavlja onu radijacionu dozu pojedinačnog CT skena determinisanu upotrebom akrilnog fantoma (cilindar standardnih dužnih dijametara od 16 i 32 cm [245]. Na slici 49.prikazan je primer iz prakse i kalkulacija primljene efektivne doze zračenja u mSv. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 68 Slika 49. Dozni izveštaj sa LightSpeed 64-slice CT-a (GE Healthcare, Waukescha, WI) pri rutinskom nekontrastnom CT pregledu mozga 4 meseca starog deteta. Strelicom je označen volumni CT dozni index (CTDIvol), a zvezdicom doza-dužina proizvod (DLP). Sken parametri : 150 mAs, 120 kVp, vreme rotacije 0.6 sec. Efektivna doza u mSv = DLP x faktor konverzije 193.46 mGy-cm x 0.02185 mSv/cm = 4.23 mSv; T.Yoshizumi [246] Ponderisana CTDI (CTDIw) odražava ponderisani zbir 2/3 periferne doze i 1/3 doze u 100mm-skom opsegu na akrilnom fantomu: CTDIw = 2⁄3(CTDI100)peripheral + 1⁄3(CTDI100)center. Volumni CTDI (CTDIvol) predstavlja odnos CTDIw i snopnog pitch faktora (the beam pitch factor): CTDIvol = CTDIw/pitch. DLP je CTDIvol pomnožen sa dužinom skena (debljina preseka x broj slajsova) u centimetrima (cm): DLP = CTDIvol × length of scan (cm). I CTDIvol i DLP mogu da se koriste za poređenje individulanih sken-protokola sa dijagnostičkim referentnim nivoima (diagnostic reference levels, DRLs). Dijagnostički referentni nivoi imaju za cilj da prikažu 75-to procentualnu dozu zračenja za dato CT ispitivanje. Najnovija preporuka Američkog Koledža za Radiologiju (the American College of Radiology), usvojena januara 2008.godine, preporučuje DRL od 75 mGy za skeniranje glave odrasle osobe [247]. Odnos između struje cevi i doze zračenja je linearan. Smanjenje struje cevi od 50% će u suštini smanjiti dozu zračenja za 50% [248]. U istraživanju MacLennan-a i saradnika [249], doza od 70.3 mGy je doza koju primi očno sočivo pri struji cevi od 475 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 69 mAs, dozu od 17.6 mGy pri struji od 210 mAs, i dozu od 4.7 mGy pri struji od 30 mAs. Ovo smanjenje struje cevi posebno dolazi do izražaja kod MDCT pregleda paranazalnih šupljina (bony window) [250-253]. Za razliku od odnosa između struje cevi i doze, odnos između kilovoltaže i doze zračenja je nelinearan [254]. Tako, povećanje kV sa 120 na 140 kV (od 17%) povećava CTDIw za 37.5% za glavu fantoma i za 39.0% za telo fantoma. Pič (the pitch) predstavlja distancu stola prilikom pune rotacije (360°) i obrnuto je proporcionalan dozi zračenja. Povećanje piča sa 1.0 na 1.5 redukovaće pacijent-dozu za 33% [255]. Smanjenje brzine gentry rotacije linearno smanjuje dozu zračenja [256]. Brža rotacija gentry-a, niža doza. Povećanje brzine ciklusa roatcije sa 1.0 na 0.5 sec za 360°, smanjuje dozu zračenja u suštini za 50%. Na slici 50. Prikazan je displej LightSpeed 64-slice MDCT-a (na kome smo u našoj studiji ispitivali pacijente iz grupe obolelih od GO) koji prikazuje parametre od interesa : Thick Speed, kV, mA, Total Exposure Time, Dose Information (CTDIvol, DLP, Dose Eff.%). Slika 50. DisplayLightSpeed 64-slice MDCT-a Sama tehnika MDCT pregleda je komforna za pacijenta, pregled traje kratko i ne postoje kontraindikacije za njegovo izvođenje. Pacijent se pozicionira u supinacioni položaj, fiksira mu se glava, i pregled se vrši prvo nativno, a zatim uz aplikaciju jodnog kontrastnog sredstva u bolusu (50 mL), odloženo na 40 sec (delay). Pacijent sve vreme drži oči zatvorene. Na slici 51. prikazan je 64-MDCT GE-skener, a na slici 52. određivanje regije od interesa (polja) za MDCT pregled orbita. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 70 Slika 51. 64 MDCT GE - scanner Slika 52. Određivanje regije od interesa za MDCT pregled orbita U skladu sa preporukama EUGOGO [9], imaging orbita pomoću MDCT-a (i MR-a) se preporučuje : 1) kada je dijagnoza zasnovana na kliničkim ili sreološkim nalazima nepouzdana 2) u slučaju evidentne unilateralne bolesti 3) sumnje na distiroidnu optičku neuropatiju 4) kod određivanja stepena zadebljanja ekstraokularnih mišića (EOM) i njihove bilateralne zahvaćenosti 5) za praćenje progresije bolesti Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 71 6) za isključivanje diferencijalno dijagnostičkih dilema 7) kod pružanja pomoći planiranju operativnog tretmana bolesti i procenjivanju rezultata optičke dekompresione hirurgije. MDCT parametri koji podležu egzaminaciji su sledeći: 1. Denziteti ekstraokularnih mišića (EOM) 2. Dijametri ekstraokularnih mišića (debljina, širina, površina, volumen) 3. Mišićni indeksi 4. Stepen proptoze 5. Širina optičkog nerva 6. Širina i položaj venae ophthalmicae superior 7. Položaj i dimenzije lakrimalnih žlezda 8. Volumeni bulbusa i retrobulbarnih prostora. Mogućnost da se MDCT-om prikažu EOM bitno je doprinela korelaciji između promena na njima i patološkog supstrata GO [257] (slika 53, 54 i 55.). Slika 53. MDCT aksijalni sken (fuzifiromno uvećanje oba m.retus-a medialis-a (signirano zelenim strelicama) i oba m.rectus-a inferior-a (signirano plavim strelicama)) (primer iz naše kliničke prakse) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 72 Slika 54. MDCT koronarni sken (isti pacijent iz naše kliničke prakse, sa slike 53.) Slika 55. MDCT sagitalni sken leve orbite (fuzifiromno uvećanje m.retus-a inferior-a (signirano crvenom strelicom) i m.rectus-a superior-a (signirano žutom strelicom)) (drugi primer iz naše kliničke prakse) Rasponi denziteta EOM procenjuju se u aksijalnim MDCT skenovima, prekontrastno i posle aplikacije kontrastnog sredstva. Denziteti zadebljalih EOM su, po pravilu, niži od denziteta nišića nepormenjenih dijametara. Denziteti se izražavaju u tzv.Hounsfieldovim jedinicama (Hounsfield unit, HU). Još je, godine 1988., Uhlenbrock [255], posmatrajući na CT-u EOM, konstatovao da kod pacijenata sa GO postoji promena u denzitetu u odnosu na vrednosti denziteta kod normalnih osoba. Smanjenje denziteta EOM kod GO koreliralo je sa dužinom trajanja bolesti. Pored merenja vrednosti denziteta EOM, svakako da je od najveće kliničke važnosti izmeriti dijametre EOM, i to kako planimetrijske (debljina, širina, površina), Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 73 tako i volumetrijske. Svakako, najvažnija karakteristika MDCT nalaza kod GO je fuziformno uvećanje EOM sa normalnom tendinoznom insercijom za bulbus. Po pravilu, vizualizacija EOM je optimalna ako je ravan preseka paralelna sa tokom mišića [257]. U aksijalnoj ravni (aksijalni MDCT sken) meri se samo jedna veličina (planimetrijska) – širina, a u koronarnoj ravni (koronarni MDCT sken) obe planimetrijske veličine –debljina i širina (slika 56.). Slika 56. Dijametri EOM (koronarni MDCT sken) (primer iz naše kliničke pakse) Radi lakšeg pamćenja, uvedena je mnemotehnička skraćenica koja se lako pamti „I’M SLO“ (Inferior, Medial, Superior, Lateral and Oblique muscle), za učestalost zahvatanja EOM, u opadajućem redosledu frekvencija [258]. Moeller [259],daje prikaz vrednosti debljine EOM kod zdravih osoba (tabela 9.). Tabela 9. Vrednosti debljine EOM merenih MDCT-om kod zdravih osoba [259] Pored dijametara EOM (debljine i širine), mađarski autori Farkas i saradnici [260], su u svom istraživanju prikazali merenje površine mišića, izračunate na osnovu koronarnog MRI skena. Mi smo u našoj studiji to isto izračunali na osnovu koronarnog Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 74 MDCT skena. Imajući u vidu da je u koronarnom preseku svaki od EOM nalik elipsi (slika 57.), površinu smo dobili prema formuli: Acalc = (Dlong x Dshort x π) / 4. Slika 57. Dlong (širina) (signirano plavim dužima), Dshort (debljina) (signirano žutim dužima) i Ameas (površina poprečnog preseka) (signirano crvenim) (koronarni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) Ovo izračunavanje površine koronarnog preseka svakog od EOM je takođe značajan korelat uspeha odabrane terapije i treba ga primenjivati u svakodnevnoj evaluaciji kako MDCT, tako i MR imiging-a. Mikita i Krupski [261], su u svom radu, prikazali važnost merenja mišićnih indeksa, izračunatih na osnovu odnosa dijametara debljine EOM i dijametara orbite za svaku orbitu posebno upotrebom MDCT skena (slika 58.). Ovi indeksi nose naziv Barrett-ovi indeksi po autoru koji ih je prvi opisao [262]. Slika 58. A-debljina MRM, B-debljina MRL, C-širina orbite, D-debljina MRS- MLPS, E-debljina MRI, F-visina orbite (primer iz naše kliničke prakse) Horizontalni mišićni indeks (HMI) predstavlja % širine orbite (C) zauzete medijalnim (A) i lateralnim (B) rektusom, u tački na polovini rastojanja između zadnje ivice bulbusa i orbitalnog apeksa: HMI =[(A+B)/C]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 75 Vertikalni mišićni indeks (VMI) predstavlja % visine orbite (F) zauzete superior rektus-levator palpebrae mišićnim kompleksom (D) i inferior (E) rektus mišićem u tački na polovini rastojanja između zadnje ivice bulbusa i orbitalnog apeksa: VMI =[(D+E)/F]. Veći od ova 2 indeksa predstavlja signifikantniji uticaj na optički nerv. Barretovi indeksi (BI) dobijeni kalkulacijom MDCT dijametara orbite i EOM, svoju najvažniju ulogu imaju u evaluaciji distiroidne optičke neuropatije (DON) kod pacijenata sa GO [263]. Pacijente sa GO koji imaju BI ≥ 60% treba pažljivo ispitati i pratiti zbog razvoja DON. Sam Barret [262] je vrednost BI ≥ 67% smatrao pouzdanim prediktorom pojave DON. I durgi autori su koristeći BI, donosili zaključke o pojavi DON. Tako je Giaconi sa saradnicima [264], kod pacijenata sa DON, pokazao da je vrednost BI veća od 50% udružena sa pojavom DON. Simptomi i znaci DON mogu da uključuju smanjenje oštrine vida, abnormalnosti u vidnom polju, izmenjenu percepciju boja i svetlosti, aferentne pupilarne defekte i edem ili atrofiju optičkog nerva [265-267]. DON se javlja u oko 3.4-8.0% pacijenata i smatra se da je uzrok nastanka kompresija optičkog nerva uvećanim, tj.zadebljalim EOM u regiji orbitalnog apeksa [268-269]. Upravo, MDCT na brz, kvalitetan i precizan način identifikuje orbitalnu patologiju, vizualizujući EOM, orbitalno masno tkivo i orbitalni apeks [270-271]. Chan i autori [272], se slažu da DON korelira sa dešavanjima u regiji orbitalnog apeksa. Pored zadebljanja EOM, u etiopatogenezi DON se navodi i povećanje volumena orbitalne masti [273]. U najnovije vreme, sa razvojem software-a, MDCT-om učinjen pregled orbita u svojoj evaluaciji podrazumeva i merenje volumena bulbusa, pojedinačnih EOM i retrobulbarnog prostora u celini, kao prediktora težine i aktivnosti GO, ali i praćenja terapijskog tretmana, kao i odluke kada napustiti konzervativno i započeti operativno lečenje GO. Volumetrijska merenja nisu korisna samo u analizi MDCT-a kod GO, već i kod ostalih patološko-kliničkih entiteta, npr.fraktura orbite [274-276]. Sagitalni prečnik bulbusa kod odraslih se kreće u rasponu od 21 do 26 mm, a prosečna vrednost je 24 mm. Prečnik ekvatora bulbusa kod odraslih se kreće takođe u rasponu od 21 do 26 mm, a prosečna vrednost je 23.4 mm. Obim bulbusa iznosi oko 74.91 mm, a volumen oko 6.5 cm3. Volumen orbite iznosi kod odraslih u proseku 27.14 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 76 (22.8 – 31.00) cm3. U tabeli 10. dat je prikaz izmerenih vrednosti volumena orbita u istraživanju raznih autora [277-280]. Tabela 10. Izmerene vrednosti volumena orbite (cm3) [277-280] Volumen orbite (cm³) Deveci et al. [277] Forbes et al. [278] Furuta [279] Kwon et al. [280] Muškarci 28.41 23.90 23.60 25.50 Žene 23.63 20.90 Volumen retrobulbarnog prostora se dobija tzv.“iscrtavanjem“ regije od interesa koju obavlja neuroradiolog. Mi smo u našem istraživanju, vršili „iscrtavanje“ svakog retrobulbrabnog prostora za sbe (desnog i levog oka) 3 puta i nakon toga uzimali aritmetičku sredinu kao validnu vrednost (slika 59.). Na slici 60. je dat prikaz kompletnog „iscrtavanja“ kako retrobulbarnog prostora, tako i pojedinačnih EOM [281]. Slika 59. Area označena crvenim je samo jedan korak do dobijanja reformatirane 3-D, tj.VR (volume rendering) slike retrobulbarnog prostora (primer iz naše kliničke prakse) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 77 Slika 60. Postupak „iscrtavanja“ i dobijanja konačne VR slike pojedinačnih EOM i retrobulbarnog prostora [281] Mnogi autori su upravo volumetrijskom ispitivanju dali primat u odnosu na planimetrijsko korelirajući sa dobijenim podacima težinu i aktivnost GO, i prognostički značaj za dalji tok bolesti [282-283]. Mišljenja smo da i naša studija daje skroman doprinos ovom stremnjenju. O proptozi kao jednom od glavnih znakova GO već je bilo reči. Uzroci proptoze su polivalentni i nisu ekskluziva isključivo GO. Na sledećem grafikonu dat je prikaz uzroka proptoze (grafikon 6.). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 78 Grafikon 6. Uzroci proptoze [284] Takođe, razni autori drugačije gledaju na termine proptoza i egzoftalmus (tabela 11.) [284-286]. Načelno, mišljenja smo da su ovo sinonimi. Tabela 11. Definicija proptoze i egzoftalmusa [284-286] Na ovom mestu ćemo dati prikaz potrebnih merenja stepena proptoze, tj. egzoftalmusa (slika 61.) upotrebom MDCT-a. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 79 Slika 61. Proptosis Stepen proptoze određuje se na osnovu najkraće distance između interzygomatične linije (IZL) i posteriorne ivice bulbusa u aksijalnom MDCT skenu i označava se sa GP (globe position), dok se najkraća distanca između interzygomatične linije i anteriorne ivice bulbusa u aksijalnom MDCT skenu označava sa GPR (globe protrusion) (slika 62. i 63.). Slika 62. GP (globe position) (signirano svetloljubičastom bojom) i IZL (interzygomatična linija) (signirano crvenom bojom) (aksijalni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 80 Slika 63. GPR (globe protrusion) (signirano crvenom bojom) iIZL (interzygomatična linija) (signirano žutom bojom)(aksijalni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) Veći broj istraživanja smatra MDCT mnogo preciznijom metodom merenja stepena proptoze [287-288]. Isti autori, ipak, smatraju da MDCT ne treba koristiti u rutinskoj praksi već samo u istraživačkim projektima. U našoj studiji smo prikazali rezultate koji govore protiv ove teze. MDCT kao egzaktnu metodu treba izdašno koristiti i kod odrđivanja stepena proptoze. MDCT egzoftalmomterija sve više potiskuje klasičnu egzoftalmometriju, pre svega zbog mogućnosti multiplanarne rekonstrukcije i volume-rendering prikaza [289]. Ovo je moguće zbog postojanja savremenih softwerskih paketa (the Stratovan Maxillo software) (slika 64.). Zhang i autori [290-291] mereći distancu između kornee i interzygomatične linije pomoću MDCT-a kod zdravih Kineza, opisuju raspon normalnih vrednosti od 9.9 - 14.1 mm, uz prosečnu vrednost od 12.4 mm. Slika 64. MDCT egzoftalmometrija (MPR i VR prikaz) [289] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 81 Optički nerv (n.opticus) kod pacijenata sa GO „zaslužuje“ posebnu pažnju prilikom MDCT pregleda orbita. Dužina optičkog nerva je u proseku od 35 do 55 mm. U potpori vidnog živca učestvuje sistem kolagenih vlakana. Postoje dva omotača optičkog nerva – spoljašnji i unutrašnji. Spoljašnji omotač se može smatrati nastavkom dure mater cerebri, a unutrašnji omotač predstavlja arachnoideu. Pia mater prislonjena je direktno na optički nerv (slika 65.) [292]. Slika 65. Šema optičkog nerva. A arachnoid, D dura, EB eyeball, OC optic canal, ON optic nerve [292] MDCT je suverena metoda za merenje dijametra kompleksa optički nerv-omotač nerva (optic nerv sheath diameter, ONSD) i to u dve tačke – retrobulbarno i u „struku“ nerva (slika 66., 67.i 68.). Slika 66. N.opticus – ONSD retrobulbarno i u „struku“(aksijalni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 82 Slika 67. N.opticus (ON) (koronarni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) Slika 68. N.opticus (ON) (sagitalni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) Širina i položaj venae ophthalmicae superior (VOS) izmerene MDCT-om je još jedan od veoma bitnih parametara kod obolelih od GO (slika 69.). Slika 69. Vena ophthalmica superior (VOS) (aksijalni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 83 Dijametar VOS je u značajnoj korelaciji sa visinom intrakranijalnog pritiska (ICP). Lirng i autori [293], u svom istraživanju iznose rezultate po kojima pacijenti sa povećanim ICP imaju značajno veću srednju prosečnu vrednost dijametra VOS od onih sa normalnim vrednostima ICP. Kod pacijenata sa dijametrom VOS ≤ 1 mm, verovatnoća da je povećan ICP je bila veoma mala (oko 3%). Nasuprot tome, rizik za povećanje ICP značajno raste (oko 58%) ako je dijametar VOS bio ≥ 2 mm. Glavni argument za intravensko aplikovanje kontrastnog sredstva prilikom MDCT pregleda, a nakon nativno učinjenog pregleda, kod pacijenata sa GO, svakako je vizualizacija krvnih sudova pre svega VOS i a.ophthalmicae. Razvojem ultrabrzih MDCT-a, stvorena je nesagledivo dodatna informativna dijagnostička mogućnost u vidu MDCT angiografije krvnih sudova mozga (MDCTA), koja daje najbolji prikaz krvnih sudova orbite (slika 70.). Slika 70. Unilateralna dilatacija VOS – MDCTA (aksijalni MDCT sken) Veličina i položaj lakrimalnih žlezdi se jasno i precizno prikazuje na MDCT pregledu, a kod obolelih od GO se u većem broju istraživanja posebno ističe uvećanje i pomeranje put napred lakrimalnih žlezdi [294-296]. Od planimetrijskih parametara značajno je merenje aksijalne dužine (AD), aksijalne širine (AŠ), koronarne visine (KV) i koronarne širine (KŠ) (slika 71.i 72.), a od volumetrijskih izračunavanje samog volumena lakrimalne žlezde metodom „iscrtavanja“. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 84 Slika 71. Aksijalna dužina (signirano plavom bojom)i aksijalna širina (signirano narandžastom bojom) (aksijalni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) Slika 72. Koronarna visina (signirano ljubičastom bojom)i koronarna širina (signirano crvenom bojom) (koronarni MDCT sken) (primer iz naše kliničke prakse) U zaključku, možemo dodati da ova sveobuhvatna evaluacija parametara pomoću MDCT-a daje kompletnu sliku aktivnosti i težine GO, izbora, planiranja i ishoda terapijskog tretmana i u potpunosti je prihvatljiv , lako dostupan i brz imaging u poređenju sa ostalim dijagnostičkim modalitetima (MR, PET-CT). 2.4. MAGNETNA REZONANCA (MR) ORBITA Magnetna rezonanca (MR) orbita sa svoja dva relaksaciona vremena, T1 i T2, ima svoju ulogu u razlikovanju različitih tkiva na osnovu gustine protona. T1 ili longitudinalno relaksaciono vreme zavisi od sastava tkiva, njegove strukture i okoline. T1 je duže od T2 ili transverzalnog relaksacionog vremena, varira u zavisnosti od jačine Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 85 magnetnog polja i duže je u jačem magnetnom polju. Voda ima dugačko T1, a mast kratko T1 vreme. Takođe, voda ima duže T2 vreme od gušćih tečnosti koje se sastoje od većih molekula. Kada nema većih razlika u jačini magnetnog polja u samom tkivu, protoni duže ostaju u fazi i T2 vreme je samim tim duže. Sa porastom T1 vremena intenzitet signala opada, a sa porastom T2 intezitet signala raste (cerebrospinalni likvor je svetao na T2). Broj protona u datom volumenu doprinosi svim slikama. Ako nema protona u nekom volumenu, nema ni signala, bez obzira da li koristimo T1 ili T2 efekat. Što je veća koncentracija protona u posmatranoj regiji tkiva, veća je transverzalna komponenta magnetizacije i veći je intezitet signala na slici koja predstvalja gustinu fotona. Suprotno tome, kada je broj protona manji, manja je transverzalna magnetizacija, te je utoj regiji intenzitet signala niži [297]. U GO se koristi i pojačano T2-weighted and fat suppressed image, tzv. TIRM /Turbo- Inverison Recovery-Magnitude) sekvenca koja može biti posebno korisna u otkrivanju edema, a samim tim i inflamacionog procesa u EOM [298-299]. Na T1-w slici, pojačanje kontrasta gadolinijumom, u kombinaciji sa saturacijom masti, značajno doprinosi otkrivanju inteziviranja signala EOM ili kapaka, što je slučaj u aktivnoj, inflamatornoj fazi GO (slika 73.) [300-301]. Slika 73. Koronarna T1-w, gadolinijum pojačana slika sa masnom saturacijom – EOM u akutnoj fazi (zadebljanje MRI et MRM obostrano) [209] U dijagnostici GO, standardizovani protokol uključuje fast spin echo T1-w i T2- w TIRM sequences u transverzalnoj i koronarnoj ravni, sa debljinom sloja od 3 mm (slika 74.) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 86 Slika 74. Transverzalna T1-w spin echo sekvenca bez kontrasta (nativno) ili zasićenja masti – lipomatozno i fibrozno izmenjen levi MRL (znak dugotrajne GO) [209]. Prednosti MR-a orbita [209, 223] kao metode dijagnostikovanja GO su sledeće: 1. Detaljan imaging orbitalne anatomije 2. Visok mekotkivni kontrast 3. Multiplanarna rekonstrukcija 4. Tanki preseci 5. Verifikovanje intersticijalnog edema (EOM, orbitalno masno tkivo) 6. Snimanje bez jonizujućeg zračenja 7. Tačnost obezbeđena nezavisnošću neuroradiologa 8. Visoka negativna prediktivna vrednost, dok su mane sledeće: 1. Slaba evaluacija koštanih struktura 2. Smanjenja mogućnost detekcije kalcifikacija 3. Nesaradljivost pacijenta (klaustrofobija) 4. Dugo vreme ispitivanja (preko 30 minuta) 5. Nemogućnost pregleda pacijenata sa elektronskim implantima (pace- maker, spinal cord stimulator) 6. Relativno teško dostupna i skupa metoda i u svetu i kod nas. Praktično svi parametri koji su bitni u MDCT ispitivanju podležu i MR egzaminaciji. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 87 Većina pacijenata sa GO, uključujući i one bez evidentnih poremećaja u pokretljivosti bulbusa, mogu pokazivati određeni stepen zahvaćenosti EOM, što se upravo može vizualizovati MR tehnikom [302-304]. Shen i saradnici [305], su u svom istraživanju normalnih vrednosti dijametara EOM i njihovih površina, kao i dijametra optičkog nerva (ON), pomoću 3T (3-Tesla) MR, dobili rezultate prikazane u tabeli 12. i 13. Tabela 12. Normalne vrednosti debljine EOM merene MR-om kod orbita kineske populacije [305] Tabela 13. Normalne vrednosti površina EOM merene MR-om kod orbita kineske populacije [305] Autori su uočili konzistentnu statističku korelaciju između izmerenih MR parametara i demografskih faktora (pol i godine starosti), što je u skladu sa podacima iz literature [306, 371]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 88 Poseban značaj MR-a kao imaging-a u dijagnostici GO svakako da pripada evaluaciji optičkog nerva (ON), i promene kompleksa optički nerv-omotač nerva (ONSD). Britanski naučnici, Dodds i saradnici [307], pomoću MR-a ispitali su hipotezu da je DON kod GO povezana saq nerljivom kompresijom ON, kod 32 zdrava ispitanika i 27 pacijenata sa GO. Protokolarno je urađena T1 weighted volume imaging with MPR i prečnik ON je meren u 7 pozicija (slika 90.). Raspon srednje vrednosti dijametara ON kod zdravih ispitanika izmerenih MR-om bio je 2.2 – 5.2 mm. Prosečan dijametar ON-a se smanjivao idući od bulbusa put optičkog kanala. Dijametar ON kod GO pacijenata bez DON nije se bitno razlikovao od vrednosti izmerenih kod normalne populacije. Kod pacijenata GO sa DON, dijametar ON-a je bio celom dužinom smanjen, ali najmanji u regiji optičkog kanala (p<0.05) i segmentu prehijazmatskog intrakranijalnog ON-a (p<0.05). Ova ozbiljna i sveobuhvatna studija podržava tezu da je za DON kod GO odgovorna kompresija nerva u regiji orbitalnog apeksa (tabela 14.). Najmanji dijametar ON-a je u tački 3 (15 mm od zadnjeg pola bulbusa) (slika 75.). Slika 75. N.opticus (ON) (T1w MR aksijalni sken) [307] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 89 Tabela 14. Vrednosti (raspon) ON dijametra u 3 grupe pacijenata [307] Detaljan imaging orbitalne anatomije pomoću MR-a pruža „naizgled“ veću informativnost od MDCT-a, što se navodi kao jedna od najvažnijih njenih prednosti (slika 76.) [308], što u potpunosti odgovara šematskom prikazu na slici 77. Slika 76. MR orbitalna anatomija (crvenom bojom signiran MRM, a zelenom bojom MRL) [308] Slika 77. Šematski prikaz orbitalne anatomije [308] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 90 Na sledećom slici (koja predstavlja primer iz naše kliničke prakse) nije MR imaging, već MDCT – „inverse gray image“, koja praktično upotpunosti „simulira“ MR sliku i daje istovetne anatomske i patoanatomske informacije (slika 78. i 79.). Slika 78. MDCT – „inverse gray image“ orbite (primer iz naše kliničke prakse) Slika 79. MDCT – „inverse gray image“ orbite (primer iz naše kliničke prakse) 2.5. POZITRON-EMISIONA TOMOGRAFIJA (PET-CT) ORBITA Pozitron emisiona tomografija (PET) je neinvazivna dijagnostička metoda koja se koristi kao sredstvo za diferencijalnu dijagnozu inflamatornih i malignih procesa i nudi mogućnost da da funkcionalnu i metaboličku procenu u slučajevima u kojima ne postoji jasna strukturalna promena [309-310]. Jedna od glavnih prednosti PET-a u odnosu na druge metode je njegova sposobnost da detektuje inflamatorni proces u ranoj fazi [311-312]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 91 García-Rojas sa saradnicima [313], pokazao je u svom istraživanju, koristeći PET u kombinaciji sa CT-om (PET/CT), značajan stepen korelacije između vezivanja (uptake) 18-fluoro-deoxyglucose (FDG) u EOM i razvoja GO kod hipertireoidnih pacijenata. FDG je radionuklidni analog glukoze koji se koristi kao metabolički marker. Razlika u njegovoj koncentraciji je osnova za dijagnostiku PET-om [314]. Limfociti su pokazali visok afinitet za FDG [315-316]. Glikolitički metabolizam kod zapaljenskih procesa je povišen zbog leukocitne infiltracije i metabolizma. Vezivanje FDG-a od strane EOM je statistički značajno veće (p<0.05) kod pacijenata sa GO u odnosu na one bez GO (slika 80.) (grafikon 7.). Slika 80. PET/CT koronani prikaz EOM. FDG vezivanje u mozgu (plava strelica). Povećano vezivanje FDG u MRI i MRM obostrano (crvene strelice) [313] Grafikon 7. Statistički značajno vezivanje FDG kod pacijenata sa GO u odnosu na pacijente bez GO [313] Fiziološke vrednosti vezivanja FDG-a u svim EOM, kao i prosečne vrednosti prikazane su u tabeli 15. [313] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 92 Tabela 15. Fiziološke vrednosti vezivanja FDG u EOM [313] I Burrell i van den Abbeele [317], su opisali da je vezivanje FDG najveće u regiji orbtalnog apeksa, ali da se može videti celom dužinom EOM. Već pomenuti meksički naučnik Leonardo García-Rojas je u još jednom svom istraživanju sa saradnicima [318], prikazao rezultate prema kojima nema korelacije između vezivanja FDG od strane EOM, s jedne strane, i kliničkih znakova upale i dijametara EOM, s druge strane. Iako je FDG korišten kao marker inflamacije u mnogim patološkim stanjima, upala kod GO može biti klinički detektovana u PET/CT negativnim slučajevima, dok slučajevi sa negativnom kliničkom ekspresijom mogu da pokažu znake uplae na PET/CT-u. Zato sama klinička evaluacija jeste obavezna, ali može biti nedovoljna i netačna za klasifikaciju GO. Zaključak ovog istraživanja je da je potrebna veća i homogenija grupa ispitanika sa GO, da bi se jasno definisala uloga PET/CT-a u detekciji, gradiranju i praćenju GO, a sve u cilju optimizacije tretmana. U tabeli 16. dat je prikaz raspona prosečnih vrednosti dijametara (debljine) EOM, ON i VOS (SOV) izmerenih CT-om i PET-om. Tabela 16. Rasponi prosečnih vrednosti dijametara (debljine) EOM, ON i VOS (SOV) izmerenih CT-om i PET-om [318] Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 93 3. CILJEVI RADA Graves-ova orbitopatija (GO) je konstelacija simptoma i znakova koji proističu iz hroničnog autoimuno indukovanog orbitalnog inflamatornog procesa. Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT) je neprocenjiv dijagnostički modalitet u evaluaciji Grejvsove orbitopatije. Koristeći rendgenske (X) zrake i njihov različit stepen apsorpcije u svim orbitalnim strukturama, MDCT veoma precizno može kvalifikovati i kvantifikovati orbitalnu patologiju. Ciljevi naše studije bili su sledeći: 1. Proceniti korelaciju multidetektorsko kompjuterizovano tomografskih (MDCT) nalaza sa kliničkim i laboratorijskim parametrima težine i aktivnosti bolesti. 2. Proceniti značaj multidetektorske kompjuterizovane tomografije (MDCT) za klasifikaciju aktivnosti i težine Grejvsove orbitopatije. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 94 4. MATERIJAL I METODE 4.1. Izbor ispitanika U Centru za radiologiju i magnetnu rezonancu Kliničkog centra Srbije, na odeljenjima Urgentne radiološke dijagnostike i Polikliničke MDCT dijagnostike, u periodu od septembra 2008.do oktobra 2013.godine u cilju procene aktivnosti i težine bolesti i eventualnog hirurškog lečenja urađen je multidektorsko kompjuterizovano tomografski (MDCT) pregled orbita kod 183 pacijenata. Ukupno 12 pacijenata iz studije smo isključili zbog nekompletne medicinske dokumentacije. Pacijenti su podeljeni u dve grupe, studijsku i kontrolnu. Studijsku grupu su činili pacijenti koji su na osnovu preporuka Evropske grupe za orbitopatije (EUGOGO, The Europian Group on Graves Orbitopathy) vezanih za pregled aktivnosti i težine bolesti, imali neki od oblika Grejvsove orbitopatije (GO). U studijsku grupu su bili uključeni pacijenti sa GO kojima je u inicijalnoj dijagnostičkoj obradi bilo potrebno uraditi MDCT orbita, radi procene aktivnosti i težine bolesti, pacijenti koji su bili već podvrgnuti nekom od terapijskih modaliteta (kortikosteroidna i/ili radioterapija) i pacijenti koji su imali najteži oblik GO (koji imaju distiroidnu optičku neuropatiju i/ili oštećenje kornee i koji imaju enormno zadebljanje ekstraokularne muskulature, tj.potencijalni kandidati za hiruršku dekompresiju), bez formiranja posebnih podrupa. Kontrolnu grupu su činili pacijenti koji su u rutinskom svakodnevnom radu podvrgnuti MDCT pregledu po drugim indikacijama i koji se po istim protokolima obavljaju, a obuhvataju i regiju od interesa – orbite, ali kod kojih je isključeno postojanje oboljenja štitaste žlezde (MDCT pregled endokranijuma, MDCT pregled temporalnih kostiju, MDCT pregled paranazalnih šupljina, MDCT pregled angiografija glave). Svi pacijenti studijske grupe su bili hospitalizovani u Institutu za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Kliničkog centra Srbije, dok su ispitanici kontrolne gupe bili ispitivani u toku svakodnevnog rutinskog rada, kako ambulantno, tako i pacijenti hospitalizovani na drugim Institutima i Klinikama Kliničkog centra Srbije, koji dolaze na MDCT pregled drugih regija od interesa. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 95 Oftalmološko ispitivanje je bilo obavljano na Klinici za oftalmologiju Kliničkog centra Srbije. Ispitivane varijable su bile grupisane u 4 grupe. 4.2. I grupa varijabli (anamnestički podaci, podaci o navikama, trajanju tegoba i o terapiji) I grupu su činili: 1. anamnestički podaci o godinama starosti i polu pacijenta 2. podaci o konzumaciji cigareta (broj cigareta i pušački staž) 3. podaci o trajanju poremećaja tiroidne funkcije 4. podaci o trajanju očnih znakova 5. podaci o terapiji GO i odgovoru na terapiju i 6. podaci o tireoidnom statusu (eu-, hipo- ili hipertiroza). 4.3. II grupa varijabli (antropometrijski parametri i laboratorijski nalazi) II grupu su činili antropometrijski parametri i laboratorijski nalazi: 1. telesna težina izražena u kilogramima (kg) 2. telesna visina izražena u centimetrima (cm) 3. indeks telesne mase (BMI, body mass index), određivan kao količnik telesne težine izražene u kilogramima i kvadrata telesne visine izražene u metrima 4. tireostimulirajući hormon, TSH, izražen u mIU/L 5. slobodni tiroksin, FT4, izražen u pmol/L 6. tireoglobulinska antitela, anti-TG-AB, TgAb, izražena u IU/mL 7. TSH receptor antitela, anti-TSH receptorska AB, TRAb, izražena u IU/mL 8. Antitela prema TPO (thyroid-peroxidase enzyme), anti-TPO-AB, TPOAb, izražena u IU/mL 9. tireoglobulin, Tg, izražen u µg/L i Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 96 10. glikemija, izražena u mmol/L. 4.4. III grupa varijabli (oftalmološki parametri) III grupu su činili oftalmološki parametri: 1. kategorizacija pacijenata prema NOSPECS klasifikaciji 2. određivanje zbira kliničke aktivnosti (Clinical activity score, CAS) 3. određivanje stepena proptoze Oculus Hertel exophthalmometrom, izraženim u mm (Hertel egzoftalmometrija je korišćena za merenje protruzije očnih jabučica izvan orbite. Oftalmolog sedi naspram ispitivanog pacijenta i aparatom meri stepen protruzije u nivou očiju. Pacijent drži oči širom otvorene i fiksira pogled prema napred. Egzoftalmometrom je meren odnos između orbitalne ivice i prednje površine rožnjače. Vrednost izmerenu Carl ZeissHertel egzoftalmometrom smo skraćeno definisali kao HR vrednost. 4. određivanje vizusa sa korekcijom 5. određivanje vrednosti očnog pritiska, izražene u mmHg 6. verifikovanje postojanja strabizma i 7. ispitivanje očuvanosti kolornog vida 8. ispitivanje postojanja lagoftalmusa. 4.5. IV grupa varijabli (radiološki – MDCT parametri) IV grupu su činili radiološki parametri. Pregledi orbita multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom (MDCT) su bili rađeni na jednom od 2 CT uređaja: 1. GE Healthcare BrightSpeed Elite 16-slice CTScanner 2. GE Healthcare LightSpeed VCT 64-slice CT Scanner Svi MDCT pregledi su urađeni prema standardizovanim protokolima za orbite kod odraslih (tabela 17.), prvo nativno, pa zatim uz intravensku aplikaciju jodnog kontrastnog sredstva u bolusu (Ultravist 300mg/mL) u količini od 50 mL, odloženo 40 sekundi. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 97 Tabela 17. Tehničke specifikacije i protokoli pregleda Objedinjen protokol za MDCT pregled orbita podrazumevao je: struju od 130 do 250 mAs, voltažu od 120 kVp, preseke debljine 5mm, sa retro-rekonstrukcijom na 0.625mm, pitch-om 0.563mm, rotation time 0.75sec, noise indeks-om 5.6, u standarnoj rezoluciji, sa windowing-om WC60 i WW360, i sa upotrebom filtera za meka tkiva. Postprocesing tehnike su obuhvatile 3D MDCT slike i VR (“volume-rendering”) format. Analizom opisanog MDCT pregleda su bili obuhvaćeni sledeći planimetrijski i volumetrijski radiološki parametri: 1. denziteti ekstraokularnih mišića (pre i postkontrastno), izraženi u Hounsfield unit (jedinicama), HU (u tabeli 18. su prikazane vrednosti denziteta u HU za razna tkiva i organe) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 98 Tabela 18. Denziteti u HU za razna tkiva i organe [205] 2. dijametri ekstraokularnih mišića (širina i debljina mišića), izraženi u milimetrima (mm) 3. površine ekstraokularnih mišića dobijene matematičkim putem, izražene u cm2 (prema formuli: Acalc = (Dlong x Dshort x π) / 4, gde je Dlong širina, Dshort debljina svakog od EOM) 4. unilateralna ili bilateralna zahvaćenost ekstraokularnih mišića (u odnosu na širinu i na debljinu mišića) 5. mišićni indeksi (horizontalni, HMI, i vertikalni, VMI, indeks) 6. dužina interzygomatične linije, izražena u milimetrima (mm) 7. stepen proptoze (GP, globe position), koji je meren najkraćom (perpendikularnom) distancom između interzygomatične linije i zadnje ivice bulbusa za svaki bulbus posebno i bio je izražen u milimetrima (mm) 8. stepen protruzije (GPR, globe protrusion), koji je meren najkraćom (perpendikularnom) udaljenošću od interzygomatične linije do površine sklere za svaki bulbus posebno i bio je izražen u milimetrima Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 99 9. širina optičkog nerva, tj.preciznije kompleksa optički nerv – omotač nerva (merena u dve pozicije : retrobulbarno i u središnjem delu - “struku” nerva), izražena u milimetrima (mm) 10. širina (izražena u milimetrima (mm)) i položaj v.ophthalmicae superior (VOS) 11. širina, visina i dubina orbite, izmerenih u koronarnom skenu, izražene u milimetrima (mm) 12. položaj, dimenzije (aksijalna dužina, aksijalna širina, koronarna visina i koronarna širina) (izraženi u milimetrima (mm)) i volumeni lakrimalnih žlezda (izraženi u centrimetrima kubnim (cm³)) i 13. volumeni bulbusa i retrobulbarnog prostora (izraženi u centrimetrima kubnim (cm³)) (volumen retrobulbarnog prostora se izračunavao po matematičkoj formuli i softverski prema vrednosti dobijenom tzv.iscrtavanjem volumena od interesa). Na slikama 81., 82. i 83. su prikazane dimenzije orbite merene u našoj studiji. Slika 81. Dimenzije orbite, njenih i okolnih strukura kod zdrave populacije (shematski prikaz) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 100 Slika 82. Dimenzije orbite: V – visina, Š – širina (merene u koronarnom MDCT skenu) (primer iz naše kliničke prakse) Slika 83. Dimenzije orbite : Š – širina, D - dubina (merene u koronarnom MDCT skenu) (primer iz naše kliničke prakse) Matematička formula koja je korištena za izračunavanje volumena retrobulbarnog prostora je podrazumevala oduzimanje dva izračunata volumena – volumena kupe (simulacija orbite) i volumena loptinog odsečka (simualcija dela bulbusa koji se nalazi u orbiti (naravno, ako se nalazi): Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 101 Ovaj dobijeni volumen je statistički upoređivan sa volumenom retrobulbarnog prostora dobijenim softverski „iscrtavanjem“. Inače, svaki od postupaka „iscrtavanja“ za svaku orbitu posebno je 3 puta sukcesivno učinjen, i onda se konačna vrednost dobijala kao aritmetička sredina te 3 izmerene vrednosti, što je povećavalo tačnost izmerenog. Zajedničko za sve ispitanike je bilo: - isti MDCT protokol koji se standardno primenjuje za ispitivanje orbita, - isti Hertel egzoftalmometar na kome su urađena sva egzoftalmometrijska ispitivanja (merenja), - isti neuroradiolog je tumačio sve MDCT snimke, što je sve zajedno eventualne greške svelo na minimum. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 102 4.6. Statistička analiza U obradi i analizi dobijenih podataka, biće korišćene sledeće statističke metode: metode univarijantne statističke analize, deskriptivna statistika za opis podataka, eksploratorna analiza za međugrupnu analizu, Kolmogorov-Smirnov Hi kvadrat test za testiranje postojanja normalne raspodele, Pirsonov Hi kvadrat test za utvrđivanje postojanja veze između parametara, Hi kvadrat Likelihood Ratio test za utvrđivanje postojanja veze između parametara, Cochran test za Odds Ratio i Relativni Rizik, ROC kriva za određivanje tačke prevoja kod analize senzitivnosti i specifičnosti, Hi kvadrat test za jednakost raspodele parametara, Studentov t test za razliku između grupa, Upareni Studentov t test za parove promenljivih, Levenov test homogenosti varijanse, Pirsonov koeficijent korelacije za određivanje stepena povezanosti parametara, analiza varijanse za razliku između grupa po LSD i Bonferoni metodi određivanja razlika, test proporcije za utvrdjivanje postignutog odnosa, metode multivarijacione analize, test homogenosti varijanse i metode klaster analize grupisanja podataka. Analize će biti rađene sa˘verovatnoćom od 95% (p ≤ 0.05). Obrađeni podaci i dobijeni rezultati biće prikazani grafički. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 103 5. REZULTATI STUDIJE 5.1. Opšti podaci o ispitanicima Ispitivanje je obavljeno u Centru za radiologiju i magnetnu rezonancu Kliničkog centra Srbije u Beogradu, na Klinici za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma i Klinici za oftalmologiju Kliničkog centra Srbije, u periodu od septembra 2008.do oktobra 2013.godine. 182 orbite 91 pacijenta (19 muškaraca i 72 žene) sa verifikovanom Grejvsovom orbitopatijom su analizirani u ovoj studiji preseka i činili su studijsku grupu. Kontrolnu grupu su činili pacijenti koji su u rutinskom svakodnevnom radu podvrgnuti multidetektorsko komjuterizovano tomografskom (MDCT) pregledu po drugim indikacijama i koji se po istim protokolima obavljaju, a obuhvataju i regiju od interesa – orbite (pregled endokranijuma, temporalnih kostiju, paranazalnih šupljina, angiografija glave). U kontrolnoj grupi je pregledano 184 orbite 92 pacijenta (44 muškaraca i 48 žena). (grafikon 8.) Grafikon 8. Distribucija oboljenja (GO) 91 92 GO KONTROLNA GRUPA Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 104 5.2. Starost ispitanika U grupi obolelih od GO (91) najveći broj ispitanika bio je u starosnoj grupi od 40-59 godina (62.64 %), zatim slede oni u starosnoj grupi od 18-39 godina (19.78 %) i od 60-79 godina (17.58 %). Nije bilo pacijenata u grupi ≥ 80 godina. Prosečna starost pacijenata je bila 49.49 ± 12.02 godina, s tim što je najstariji pacijent imao 78 godina, a najmlađi 18 godina. U kontrolnoj grupi (92) najveći broj ispitanika bio je takođe u starosnoj grupi od 40-59 godina (38.04 %), zatim u grupi od 60-79 godina (31.52 %), grupi od 18-39 godina (26.09 %) i na kraju u grupi od ≥ 80 godina (4.35 %). Prosečna starost pacijenata je bila 52.15 ± 14.44 godina, s tim što je najstariji pacijent imao 89 godina, a najmlađi 20 godina (grafikon 9.). Grafikon 9. Distribucija pacijenata po starosnim grupama 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 18-39 40-59 60-79 > 80 god. 18 57 16 24 35 29 4 KONTROLNA GRUPA GO GRUPA Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 105 5.3. Pol ispitanika U grupi obolelih od GO (91) bilo je 72 (79 %) žene i 19 (21 %) muškaraca, što predstavlja odnos 3.8 : 1 u korist pacijenata ženskog pola, a u kontrolnoj grupi (92) 48 (52 %) žena i 44 (48 %) muškarca (grafikon 10.). Grafikon 10. Distribucija pacijenata po polu Analizom parametara utvrdjeno je sledeće: 1. U grupi muškaraca nije bilo statistički značajne razlike izmedju obolelih i kontrolne grupe 2. U grupi žena utvrdjena je statistički značajna razlika izmedju obolelih i kontrolne grupe kod pušenja, gde je izraženo veći broj pušača u oboleloj grupi (38 od 72; 53% kod obolele u odnosu na kontrolnu 5 od 48; 10%) i kod telesne težine, gde je grupa obolelih imala veću težinu 72.72+/-14.07 kg u odnosu na kontrolnu 64.13+/-10.85 kg i kod parametra BMI gde je grupa obolelih imala veći BMI 27.12+/-5.2 kg/m2 u odnosu na kontrolnu 24.6+/-4.1 kg/m2. Ostali parametri nisu iskazivali statistički značajne razlike (tabela 19.). 0 20 40 60 80 100 GO KONTROLNA GRUPA 19 44 72 48 ŽENE MUŠKARCI Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 106 Tabela 19. Prosečne vrednosti numeričkih obeležja u odnosu na posmatranu grupu OBELEŽJA POSMATRANJA POL MUŠKARCI ŽENE Group N Mean SD p N Mean SD p GODINE STAROSTI Patients 19 50.421 12.438 0.481 72 49.250 11.979 0.517 Control 44 53.295 15.662 48 51.104 17.141 PUŠENJE CIGARETA Patients 19 Yes/No 14/6 0.662 72 Yes/No 38/34 0.000 Control 44 Yes/No 30/15 48 Yes/No 5/43 PUŠAČKI STAŽ Patients 14 25.500 11.713 0.247 37 23.865 10.253 0.269 Control 30 30.600 14.122 5 29.200 7.294 BR.CIGARETA/DAN Patients 14 31.429 12.924 0.623 38 21.579 10.274 0.934 Control 30 29.667 9.994 5 22.000 13.038 TEL.VISINA (cm) Patients 19 175.263 5.476 0.755 72 163.889 6.200 0.075 Control 44 175.977 12.573 48 161.604 7.687 TEL.TEŽINA (kg) Patients 19 87.632 17.982 0.711 72 72.722 14.070 0.000 Control 44 86.023 14.707 48 64.125 10.848 BMI (kg/m2) Patients 19 28.031 4.651 0.761 72 27.120 5.195 0.006 Control 44 27.702 3.556 48 24.596 4.123 TRAJANJE POREMEĆAJA TIROIDNE FUNKCIJE (meseci) Patients 19 48.053 51.929 - 72 49.597 59.613 - Control 0 0 TRAJANJE OČNIH ZNAKOVA (meseci) Patients 19 30.842 35.428 - 72 27.972 45.493 - Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 107 5.4. Podaci o pušenju cigareta U grupi obolelih od GO, bilo je 52 pušača cigareta (57.1 %), dok njih 39 (42.9 %) nije pušilo cigarete, dok je u kontrolnoj grupi bilo 35 pušača cigareta (38 %) i 57 nepušača (62 %) (grafikon 11. i 12.). Grafikon 11. Distribucija pacijenata prema pušačkom statusu u GO grupi Grafikon 12. Distribucija pušača i nepušača u GO i kontrolnoj grupi 52 39 PUŠAČI NEPUŠAČI 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PUŠAČI NEPUŠAČI 52 39 35 57 KONTROLNA GRUPA GO GRUPA Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 108 Distribucija GO pacijenata u odnosu na dužinu pušačkog staža u našem istraživanju je prikazana na grafikonu 13. Grafikon 13. Distribucija pacijenata u odnosu na dužinu pušačkog staža Distribucija GO pacijenata u odnosu na broj popušenih cigareta na dan u našem istraživanju prikazana je na grafikonu 14. Grafikon 14. Distribucija pacijenata u odnosu na broj popušenih cigareta na dan 0 2 4 6 8 10 12 14 16 ≤ 10 GODINA 11-20 GODINA 21-30 GODINA 31-40 GODINA ≥ 41 GODINA 6 16 15 12 3 BROJ PACIJENATA U ODNOSU NA DUŽINU PUŠAČKOG STAŽA 0 5 10 15 20 25 10 C/DAN 20 C/DAN 30 C/DAN 40 C/DAN 11 23 5 13 BROJ POPUŠENIH CIGARETA NA DAN Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 109 5.5. Podaci o trajanju poremećaja tireoidne funkcije Trajanje poremećaja tiroidne funkcije kod naših pacijenata obolelih od GO je bilo u proseku 49.27 ± 57.82 meseci, a trajanje očnih tegoba u proseku 28.57 ± 43.42 meseca. 5.6. Podaci o vrsti i ishodu primenjene terapije Distribucija pacijenata prema vrsti primenjene terapije u našem istraživanju je prikazana na grafikonima 15., 16. i 17. Grafikon 15. Distribucija pacijenata prema vrsti primenjene terapije 0 20 40 60 80 100 TERAPIJA MEDIKAMENTIMA TERAPIJA RADIOAKTIVNIM JODOM TIREOIDEKTOMIJA ORBITALNA DEKOMPRESIJA 84 10 9 4 VRSTA TERAPIJE Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 110 Grafikon 16. Distribucija pacijenata u odnosu na primenu kortikosteroidne terapije U našoj studiji smo koristili 2 terapijska protokola: 1. Kendal Tayllor : Methylprednisolon 500 mg infuzija dve infuzije, a zatim pronison per os, šest ciklusa (1) 0 10 20 30 40 50 60 STEROIDNA TERAPIJA TERAPIJA BEZ PRIMENE STEROIDA 57 34 1 2 3 Dani 500 500 1 2 3 4 Nedelje 40 30 20 10 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 111 2. Kahaly : Metilprednizolon 500 mg iv jedan put nedeljno, šest nedelja, a zatim, metilprednizolon 250 mg iv jedan put nedeljno, šest nedelja (2) (1) Kauppinen-Mäkelin et al. High dose intravenous methylprednisolone pulse therapy versus oral prednisone for thyroid associated ophthalmopathy. Acta Ophthalmol. Scand. 2002: 80: 316–321 (2) Kahaly et al. Randomized, Single Blind Trial of Intravenous versus Oral Steroid Monotherapy in Graves’ Orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 90: 5234–5240, 2005 Grafikon 17. Distribucija primenjenih kortikosteroidnih protokola 86% 14% PROTOKOL KENDALL- TAYLOR PROTOKOL KAHALY Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 112 Svi terapijski modaliteti su bili zastupljeni, kod nekih pacijenata je bila primenjena kombinacija raznih vrsta terapije, a kod pacijenata kod kojih je učinjena korektivna hirurgija (kod 4 pacijenta je učinjena orbitalna koštana dekompresija uz evakuaciju određene količine orbitalne masti) prethodni konzervativni terapijski modaliteti nisu dali očekivane rezultate. Distribucija GO pacijenata prema ishodu, tj.uspešnosti primenjene terapije prikazana je na grafikonu 18. Uspeh primenjene terapije je bio verifkovan kod 54 pacijenata (oko 59 %), dok kod 37 pacijenata (oko 41 %) terapija nije dala zadovoljavajuće rezultate. Grafikon 18. Distribucija GO pacijenata prema ishodu, tj.uspešnosti primenjene terapije 59% 41% POZITIVAN ODGOVOR NA TERAPIJU NEGATIVAN ODGOVOR NA TERAPIJU Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 113 5.7. Vrsta oboljenja tireoidee Distribucija GO pacijenata prema vrste oboljenja tiroidee prikazana je na grafikonu 19., a broj GO pacijenata u odnosu na tireoidni status na grafikonu 20. Grafikon 19. Distribucija oboljenja tireoidee Grafikon 20. Distribucija GO pacijenata u odnosu na tireoidni status 0 10 20 30 40 GUŠAVOST (POLINODOZNA STRUMA) DIFUZNO OBOLJENJE TIREOIDEE NODULARNO OBOLJENJE TIREOIDEE SINGL ADENOM 25 40 12 14 VRSTA OBOLJENJA TIREOIDEE 0 10 20 30 40 50 60 HIPERTIREOIDOZA EUTIREOIDOZA HIPOTIREOIDOZA 59 27 5 BROJ GO PACIJENATA U ODNOSU NA TIREOIDNI STATUS Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 114 5.8. Telesna težina, telesna visina i indeks telesne mase Distribucija GO pacijenata, i pacijenata kontrolne grupe u odnosu na telesnu težinu u kilogramima, telesnu visinu u centrimetrima, kao i BMI i kg/m2, prikazana je u grafikonima 21, 22 i 23. Grafikon 21. Distribucija pacijenata GO i kontrolne grupe u odnosu na telesnu težinu u kilogramima (kg) Grafikon 22. Distribucija pacijenata GO i kontrolne grupe u odnosu na telesnu visinu u centrimetrima (cm) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ≤ 60 61-80 81-100 ≥ 101 kg 16 49 17 9 22 35 28 7 KONTROLNA GRUPA GO GRUPA 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ≤ 155 156-170 171-180 ≥ 181 cm 4 61 22 3 16 38 21 17 KONTROLNA GRUPA GO GRUPA Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 115 Grafikon 23. Distribucija pacijenata GO i kontrolne grupe u odnosu na BMI (kg/m²) 5.9. Laboratorijske analize Distribucija GO pacijenata u odnosu na pregledane laboratorijske parametre (TSH, fT4, TgAB, TRAb, TPOAb, Tg i glikemiju) prikazana je u grafionima 24, 25, 26, 27, 28, 29 i 30. Grafikon 24. Distribucija GO pacijenata u odnosu na nivo TSH Najveći broj GO pacijenata je imao normalan nivo TSH – 56 pacijenata ili 61.54 %. 0 20 40 60 80 IDEALNA MASA (18.5 - 24.9) PREKOMERNA MASA (25 - 29.9) BLAGA GOJAZNOST (30 - 34.9) TEŠKA GOJAZNOST (35 - 39.9) EKSTREMNA GOJAZNOST (≥ 40) 31 33 17 9 1 34 44 11 3 GO GRUPA KONTROLNA GRUPA 0 10 20 30 40 50 60 NORMALAN TSH SNIŽEN TSH POVIŠEN TSH 56 23 12 TSH (0.3-4 mIU/L) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 116 Grafikon 25. Distribucija GO pacijenata u odnosu na nivo fT4 Najveći broj GO pacijenata je imao normalan nivo fT4 – 70 pacijenata ili 76.92 %. Grafikon 26. Distribucija GO pacijenata u odnosu na nivo TgAb Najveći broj GO pacijenata je imao normalan nivo TgAb – 67 pacijenata ili 73.63 %. 0 10 20 30 40 50 60 70 NORMALAN fT4 SNIŽEN fT4 POVIŠEN fT4 70 6 15 fT4 (10-25 pmol/L) 0 10 20 30 40 50 60 70 NORMALAN NIVO TgAb POVIŠEN NIVO TgAb 67 24 TgAb (0-40 IU/mL) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 117 Grafikon 27. Distribucija GO pacijenata u odnosu na nivo TRAb Najveći broj GO pacijenata je imao povišen nivo TRAb – 53 pacijenata ili 58.24 %. Grafikon 28. Distribucija GO pacijenata u odnosu na nivo TPOAb Najveći broj GO pacijenata je imao normalan nivo TPOAb – 60 pacijenata ili 65.93 %. 0 10 20 30 40 50 60 NORMALAN NIVO TRAb POVIŠEN NIVO TRAb 38 53 TRAb (0-1.0 IU/L) 0 10 20 30 40 50 60 NORMALAN NIVO TPOAb POVIŠEN NIVO TPOAb 60 31 TPOAb (0-50 IU/mL) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 118 Grafikon 29. Distribucija GO pacijenata u odnosu na nivo Tg Najveći broj GO pacijenata je imao normalan nivo Tg – 77 pacijenata ili 84.62 %. Grafikon 30. Distribucija GO pacijenata u odnosu na nivo glikemije Najveći broj GO pacijenata je imao normalan nivo glikemije – 80 pacijenata ili 87.91%. 0 20 40 60 80 NORMALAN NIVO Tg POVIŠEN NIVO Tg 77 14 Tg (0-78 ng/mL) 0 20 40 60 80 NORMALAN NIVO GLIKEMIJE POVIŠEN NIVO GLIKEMIJE DIABETES MELLITUS 80 8 3 GLIKEMIJA (3.9-6.1 mmol/L) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 119 5.10. Klinički parametri (NOSPECS i CAS) Distribucija kliničkih parametara (NOSPECS i CAS) za desno i levo oko prikazana je ugrafikonima 31, 32, 33, 34 i 35. Grafikon 31. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na NOSPECS za desno oko (OD) 0 5 10 15 20 25 30 2a3a4a5a6a 2a3a4o5o6o 2a3b4a5o6o 2a3b4b5o6o 2a3b4o5a6o 2a3b4o5o6o 2a3o4a5a6o 2a3o4b5o6o 2a3o4o5o6o 2b3a4o5o6o 2b3b4a5a6b 2b3b4a5o6o 2b3b4b5a6o 2b3b4b5b6a 2b3b4o5o6o 2b3c4a5o6o 2b3c4b5o6o 2b3c4o5o6o 2o3a4b5o6o 2o3a4o5o6o 2o3b4a5o6o 2o3b4o5a6o 2o3b4o5o6o 2o3c4o5o6o 2o3o4a5o6o 2o3o4o5o6o NOSPECS OD Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 120 Grafikon 32. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na NOSPECS za levo oko (OS) Najveći broj GO pacijenata je u odnosu na NOSPECS za oba oka bio u grupi 2a3o4o5o6o. 0 5 10 15 20 25 30 2a3a4a5a6a 2a3a4b5o6o 2a3a4o5o6o 2a3b4a5o6o 2a3b4b5o6o 2a3b4o5a6o 2a3b4o5o6o 2a3o4a5a6o 2a3o4b5o6o 2a3o4o5o6o 2b3a4o5o6o 2b3b4a5a6b 2b3b4a5o6o 2b3b4b5a6o 2b3b4b5b6a 2b3c4a5o6o 2b3c4b5o6o 2b3c4o5o6o 2b3o4o5o6o 2o3a4o5o6o 2o3b4a5o6o 2o3b4o5a6o 2o3b4o5o6o 2o3c4o5o6o 2o3o4a5o6o 2o3o4b5o6o 2o3o4o5o6o NOSPECS OS Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 121 Grafikon 33. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na CAS za desno i levo posebno Grafikon 34. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na CAS podgrupe za desno i levo posebno 0 10 20 30 40 50 60 0 1 2 3 4 5 6 14 31 23 10 11 1 1 21 29 23 4 11 1 2 CAS (OD) CAS (OS) 0 20 40 60 80 100 120 CAS 0 grupa CAS 1 ili 2 grupa CAS pozitivna grupa 14 54 23 21 52 18 CAS (OD) CAS (OS) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 122 Grafikon 35. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na CAS podgrupe za desno i levo posebno 5.11. Vrednost vizusa Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na vrednost vizusa sa korekcijom za oba oka data je u grafikonima 36 i 37. Grafikon 36. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na vrednost vizusa sa korekcijom za desno i levo oko posebno 70 75 80 85 90 95 CAS (OD) CAS (OS) 78 77 13 14 CAS < 4 CAS ≥ 4 0 20 40 60 80 100 120 140 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 3 4 4 10 70 1 1 1 8 4 12 64 VIZUS (VOD) VIZUS (VOS) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 123 Grafikon 37. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na vrednost vizusa sa korekcijom za desno i levo oko posebno (grupa sa normalnim i smanjenim vizusom) 5.12. Vrednost očnog pritiska Kod 2 GO pacijenta je na oba oka bio povišen očni pritisak (>3.0 kPa), dok je kod 1 GO pacijenta očni pritisak bio povišen na levom oku (>3.0 kPa), dok je na desnom oku bio na gornjoj granici (2.93 kPa). Svi ostali GO pacijenti su imali vrednosti očnog pritiska u referentnom intervalu (1.5-3.0 kPa). 5.13. Prisustvo strabizma Ukupno 30 pacijenata (32,97%) je imalo stalni strabizam, njih 26 (28,57%) je imalo povremeni strabizam, dok njih 35 (38,46%) nije imalo strabizam. 0 20 40 60 80 100 120 140 < 1,0 1,0 21 7027 64 VOS VOD Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 124 Grafikon 38. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na postojanje strabizma 5.14. Očuvanost kolornog vida Kolorni vid je bio očuvan kod 86 pacijenata (94,5%), dok kod 5 pacijenata (5,5%) nije bio očuvan. Grafikon 39. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na očuvanost kolornog vida 0 5 10 15 20 25 30 35 STALNI STRABIZAM POVREMENI STRABIZAM BEZ STRABIZMA 30 26 35 STRABIZAM 0 20 40 60 80 100 OČUVAN NIJE OČUVAN 86 5 KOLORNI VID Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 125 5.15. Prisustvo lagoftalmusa Lagoftalmus na desnom oku je imalo 22 pacijenta (24,2%), a 69 (75,8%) ga nije imalo. Lagoftalmus na levom oku je imalo 23 pacijenta (25,3%), a 68 (74,7%) ga nije imalo. Grafikon 40. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na postojanje lagoftalmusa za desno i levo oko posebno 5.16. Distribucija pacijenata prema tipu skenera na kome je pregled učinjen Od 91 GO pacijenata, 53 pacijenta (58,24%) je pregledano na GE Healthcare LightSpeed VCT 64-slice CT Scanneru, a njih 38 (41,76%) pregledano je na GE Healthcare BrightSpeed Elite 16-slice CT Scanneru. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 LAGOFTALMUS (OD) LAGOFTALMUS (OS) 22 23 69 68 NEMA IMA Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 126 Grafikon 41. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na tip skenera na kome su učinjeni MDCT pregledi Svi pacijenti kontrolne grupe (ukupno 92) je pregledano na GE Healthcare BrightSpeed Elite 16-slice CT Scanneru, tako da je distribucija svih pregledanih pacijenata na MDCT-aparatima bila sledeća : 53 pacijenta (oko 29 %) je pregledano na GE Healthcare LightSpeed VCT 64-slice CT Scanneru, dok je ukupno 130 pacijenata (oko 71 %) pregledano na GE Healthcare BrightSpeed Elite 16-slice CT Scanneru. Grafikon 42. Distribucija pacijenata GO i kontrolne u odnosu na tip skenera na kome su učinjeni MDCT pregledi 0 20 40 60 GE Healthcare BrightSpeed Elite 16-slice CTScanner GE Healthcare LightSpeed VCT 64-slice CT Scanner 38 53 TIP CT Scannera-a TIP CT Scannera-a 0 50 100 150 GE Healthcare BrightSpeed Elite 16- slice CTScanner GE Healthcare LightSpeed VCT 64-slice CT Scanner 130 53 TIP CT Scannera-a TIP CT Scannera-a Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 127 5.17. Distribucija pacijenata u odnosu na MDCT-om pregledanu regiju Grafikon 43. Distribucija pacijenata GO i kontrolne grupe u odnosu na MDCT-om pregledanu regiju od interesa 5.18. Analiza radioloških (MDCT) parametara Tabela 20. Poređenje prosečnih vrednosti numeričkih obeležja posmatranja u odnosu na grupu (denzitet MRM) OBELEŽJA POSMATRANJA vrednost t testa t df Sig. (2- tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper DENZITET MRM PREKONTRASTNO (OD) (HU) 3,820 181 ,000 4,029 12,639 3,813 160,682 ,000 4,017 12,650 DENZITET MRM PREKONTRASTNO (OS) (HU) 2,189 181 ,030 ,441 8,502 2,186 169,820 ,030 ,434 8,510 DENZITET MRM POSTKONTRASTNO (OD) (HU) 4,986 181 ,000 8,808 20,343 4,976 156,903 ,000 8,790 20,361 DENZITET MRM POSTKONTASTNO (OS) (HU) 3,625 181 ,000 4,940 16,741 3,619 163,113 ,000 4,926 16,756 Skraćenice : MRM – m.rectus medialis, OD – oculus dexter, OS – oculus sinister, HU – Hounsfield unit 0 20 40 60 80 100 ORBITE PARANAZALNE ŠUPLJINE ENDOKRANIJUM ANGIOGRAFIJA GLAVE TEMPORALNA KOST 95 17 10 49 12 MDCT PREGLED U ODNOSU NA REGIJU OD INTERESA Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 128 Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlka u vrednostima denziteta MRM (m.rectus medilalis) oba oka, i to kako prekontrastno, tako i postkontrastno (p < 0.05). Tabela 21. Poređenje prosečnih vrednosti numeričkih obeležja posmatranja u odnosu na grupu (debljina MRI, MRM, MRL, MRS i MOS) OBELEŽJA POSMATRANJA vrednost t testa t df Sig. (2- tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper OD DEBLJINA MRI (mm) 7,859 181 ,000 1,4524 2,4263 7,828 119,785 ,000 1,4488 2,4298 OD DEBLJINA MRM (mm) 8,232 181 ,000 1,2617 2,0571 8,197 109,936 ,000 1,2582 2,0606 OD DEBLJINA MRL (mm) 4,275 181 ,000 ,4247 1,1529 4,267 159,202 ,000 ,4237 1,1539 OD DEBLJINA MRS (mm) 6,718 181 ,000 1,0043 1,8396 6,691 119,298 ,000 1,0012 1,8427 OD DEBLJINA MOS (mm) 4,263 181 ,000 ,2297 ,6257 4,254 157,276 ,000 ,2291 ,6263 OD DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) 9,524 181 ,000 ,98900 1,50588 9,485 114,871 ,000 ,98692 1,50795 OS DEBLJINA MRI (mm) 6,291 181 ,000 1,0576 2,0244 6,265 115,798 ,000 1,0538 2,0282 OS DEBLJINA MRM (mm) 6,515 181 ,000 ,9697 1,8123 6,486 107,441 ,000 ,9659 1,8162 OS DEBLJINA MRL (mm) 5,003 181 ,000 ,5973 1,3753 4,989 143,275 ,000 ,5955 1,3771 OS DEBLJINA MRS (mm) 6,610 181 ,000 1,0281 1,9031 6,585 123,153 ,000 1,0251 1,9062 OS DEBLJINA MOS (mm) 4,468 181 ,000 ,2453 ,6332 4,461 165,995 ,000 ,2448 ,6336 OS DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) 8,140 181 ,000 ,88234 1,44692 8,105 110,011 ,000 ,87986 1,44940 Skraćenice : MRM – m.rectus medialis, MRI – m.rectus inferior, MRL – m.rectus lateralis, MRS – m.rectus superior, MOS – m.obliquus superior, OD – oculus dexter, OS – oculus sinister Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlka u vrednostima debljine svih EOM Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 129 (ekstraokularnih mišića) oba oka, kao i u srednjim vrednostima debljina oba oka (p = 0.000). Tabela 22. Poređenje prosečnih vrednosti numeričkih obeležja posmatranja u odnosu na grupu (širina MRM, MRS, MRI, MOS) OBELEŽJA POSMATRANJA vrednost t testa t df Sig. (2- tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper OD ŠIRINA MRM (mm) 3,755 181 ,000 ,3743 1,2032 3,745 143,966 ,000 ,3725 1,2051 OD ŠIRINA MRS (mm) 6,209 181 ,000 ,9770 1,8872 6,192 145,755 ,000 ,9750 1,8892 OD ŠIRINA MOS (mm) 5,300 181 ,000 ,63790 1,39463 5,287 152,100 ,000 ,63653 1,39600 OD ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) 7,627 181 ,000 ,81817 1,38926 7,601 129,887 ,000 ,81643 1,39099 OS ŠIRINA MRI (mm) 7,888 181 ,000 1,3740 2,2906 7,859 124,414 ,000 1,3709 2,2937 OS ŠIRINA MRM (mm) 3,969 181 ,000 ,41661 1,24034 3,957 137,212 ,000 ,41446 1,24249 OS ŠIRINA MRS (mm) 5,003 181 ,000 ,7199 1,6576 4,990 148,475 ,000 ,7180 1,6595 OS ŠIRINA MOS (mm) 5,282 181 ,000 ,6322 1,3861 5,266 139,123 ,000 ,6303 1,3880 OS ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) 6,793 181 ,000 ,70811 1,28794 6,768 125,186 ,000 ,70618 1,28986 Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlka u vrednostima širine MRM, MRS i MOS oba oka, širine MRI levog oka (OS), kao i u srednjim vrednostima debljina oba oka (p = 0.000). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 130 Tabela 23. Poređenje prosečnih vrednosti numeričkih obeležja posmatranja u odnosu na grupu (HMI, VMI, GP, GPR, širina ON i VOS) OBELEŽJA POSMATRANJA vrednost t testa t df Sig. (2- tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper OD MIŠIĆNI INDEKS HMI 8,659 181 ,000 5,81355 9,24505 8,629 128,946 ,000 5,80294 9,25565 OD MIŠIĆNI INDEKS VMI 10,399 181 ,000 7,897160 11,595987 10,353 110,296 ,000 7,881034 11,612113 OS MIŠIĆNI INDEKS HMI 7,605 181 ,000 5,41186 9,20383 7,575 118,588 ,000 5,39760 9,21808 OS MIŠIĆNI INDEKS VMI 8,500 181 ,000 6,652435 10,674576 8,464 111,864 ,000 6,635379 10,691633 INTERZIGOMATICNA LINIJA (mm) -2,201 181 ,029 -2,78492 -,15197 -2,201 180,982 ,029 -2,78477 -,15212 GLOBE POSITION GP OD (mm) -10,297 181 ,000 -5,5985 -3,7980 -10,280 165,020 ,000 -5,6006 -3,7959 GLOBE POSITION GP OS (mm) -9,310 181 ,000 -5,2264 -3,3984 -9,291 158,197 ,000 -5,2291 -3,3957 GLOBE PROTRUSION GPR OD (mm) 8,639 181 ,000 3,26389 5,19621 8,620 155,935 ,000 3,26077 5,19933 GLOBE PROTRUSION GPR OS (mm) 7,225 181 ,000 2,71237 4,75045 7,206 146,695 ,000 2,70810 4,75472 ŠIRINA OPTIČKOG NERVA (ON) RETROBULBARNO OD (mm) -3,808 181 ,000 -,51488 -,16341 -3,816 159,402 ,000 -,51467 -,16362 ŠIRINA ON U SREDIŠNJEM DELU OD (mm) -3,337 181 ,001 -,38124 -,09792 -3,339 179,955 ,001 -,38118 -,09798 ŠIRINA ON SREDNJA VREDNOST OD (mm) -4,047 181 ,000 -,43043 -,14829 -4,055 164,530 ,000 -,43027 -,14845 ŠIRINA ON RETROBULBARNO OS (mm) -4,008 181 ,000 -,54190 -,18436 -4,015 163,712 ,000 -,54170 -,18456 ŠIRINA ON U SREDIŠNJEM DELU OS (mm) -3,642 181 ,000 -,40854 -,12142 -3,646 175,211 ,000 -,40842 -,12154 ŠIRINA ON SREDNJA VREDNOST OS (mm) -4,322 181 ,000 -,45742 -,17068 -4,330 163,979 ,000 -,45726 -,17085 ŠIRINA V.OPTHALMICAE SUPERIOR VOS OD (mm) -2,322 181 ,021 -,39720 -,03223 -2,328 150,038 ,021 -,39699 -,03244 ŠIRINA V.OPTHALMICAE SUPERIOR VOS OS (mm) -3,026 181 ,003 -,54573 -,11492 -3,039 113,855 ,003 -,54567 -,11498 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 131 Skraćenice : HMI – horizontalni mišićni indeks, VMI – vertikalni mišićni indeks, GP – stepen proptoze, GPR – stepen protruzije, ON – optički nerv, VOS – v.opthalmica superior Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlika u vrednostima horizontalnih i vertikalnih mišićnih indeksa (HMI i VMI) oba oka, dužine interzygomatične linije, stepena proptoze (GP) i stepena protruzije (GPR) oba oka, širine optičkog nerva retrobulbarno i u središnjem delu i njihove srednje vrednosti oba oka, kao i širine v.opthalmicae superior (VOS) oba oka (p < 0.05). Grafikon 44. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na mišićne indekse (HMI i VMI) za desno i levo oko posebno Grafikon 45. Distribucija pacijenata GO grupe u odnosu na mišićne indekse (komparacija indeksa za desno i levo oko posebno) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 10-20 % 20-30 % 30-40 % 40-50 % 50-60 % > 60 % 0 27 46 15 3 07 36 34 12 21 36 35 16 2 1 13 38 27 11 2 VMI (OS) HMI (OS) VMI (OD) HMI (OD) 0 10 20 30 40 50 60 70 HMI (OD) VMI (OD) HMI (OS) VMI (OS) 65 26 68 23 VEĆI OD 2 INDEKSA Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 132 U našoj studiji u odnosu na debljinu EOM, unilateralna zahvaćenost EOM bila je MDCT-om verifikovana kod 25 pacijenata sa GO (27.47 %), dok je kod 66 pacijenata zahvaćenost EOM bila bilateralna (72.53 %), što znači da je odnos bilateralne i unilateralne zahvaćenosti EOM u odnosu na debljinu bio 2.64 : 1 u korist bilateralne zahvaćenosti. Unilateralno zahvaćeni EOM desno su bili prisutni kod 16 pacijenata (17.58 %) i levo kod 9 pacijenata (9.89 %). Najveći broj naših pacijenata obolelih od GO, 37 (oko 40.7 %), imao je bilateralnu zahvaćenost EOM u odnosu na debljinu u starosnoj grupi od 40-59 godina. Grafikon 46. Distribucija unilateralne i bilateralne zahvaćenosti EOM u odnosu na debljinu mišića prema starosnim grupama U našoj studiji u odnosu na širinu EOM, unilateralna zahvaćenost EOM bila je MDCT-om verifikovana kod 20 pacijenata sa GO (oko 22 %), dok je kod 71 pacijenta zahvaćenost EOM bila bilateralna (oko 78 %), što znači da je odnos bilateralne i unilateralne zahvaćenosti EOM u odnosu na širinu bio 3.55 : 1 u korist bilateralne zahvaćenosti. Unilateralno zahvaćeni EOM desno su bili prisutni kod 13 pacijenata (oko 14.3 %) i levo kod 7 pacijenata (oko 7.7 %). Najveći broj naših pacijenata obolelih od GO, 41 (oko 45 %), imao je bilateralnu zahvaćenost EOM u odnosu na širinu u starosnoj grupi od 40-59 godina. 0 10 20 30 40 50 60 70 UNILATERALNO (OD) - DEBLJINA UNILATERALNO (OS) - DEBLJINA BILATERALNO - DEBLJINA 3 1 1412 8 37 1 15 60-79 GOD. 40-59 GOD. 18-39 GOD. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 133 Grafikon 47. Distribucija unilateralne i bilateralne zahvaćenosti EOM u odnosu na širinu mišića prema starosnim grupama 0 10 20 30 40 50 60 70 80 UNILATERALNO (OD) - ŠIRINA UNILATERALNO (OS) - ŠIRINA BILATERALNO - ŠIRINA 3 159 7 41 1 15 60-79 GOD. 40-59 GOD. 18-39 GOD. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 134 Tabela 24. Poređenje prosečnih vrednosti numeričkih obeležja posmatranja u odnosu na grupu (AD, AŠ, KŠ i KV, kao i volumena lakrimalnih žlezdi ) OBELEŽJA POSMATRANJA vrednost t testa t df Sig. (2- tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper DIJAMETAR LAKRIMALNE ŽLEZDE (LŽ) - AKSIJALNA DUŽINA (AD) OD (mm) 5,670 181 ,000 1,5798 3,2660 5,666 176,302 ,000 1,5789 3,2669 DIJAMETAR LŽ - AKSIJALNA ŠIRINA (AŠ) OD (mm) 5,864 181 ,000 ,7307 1,4718 5,856 170,377 ,000 ,7301 1,4725 DIJAMETAR LŽ - KORONARNA VISINA OD (mm) 5,793 181 ,000 1,5105 3,0711 5,783 163,857 ,000 1,5087 3,0730 DIJAMETAR LŽ - KORONARNA ŠIRINA (KŠ) OD (mm) 5,689 181 ,000 ,6108 1,2596 5,682 173,034 ,000 ,6103 1,2601 VOLUMEN LAKRIMALNE ŽLEZDE OD (cm3) 5,873 181 ,000 ,152972 ,307780 5,864 166,781 ,000 ,152807 ,307944 DIJAMETAR LŽ - AKSIJALNA DUŽINA (AD) OS (mm) 4,601 181 ,000 1,1097 2,7759 4,598 177,495 ,000 1,1090 2,7766 DIJAMETAR LŽ - AKSIJALNA ŠIRINA (AŠ) OS (mm) 5,488 181 ,000 ,6833 1,4504 5,479 163,592 ,000 ,6824 1,4514 DIJAMETAR LŽ - KORONARNA VISINA (KV) OS (mm) 5,568 181 ,000 1,4002 2,9375 5,560 169,306 ,000 1,3988 2,9389 DIJAMETAR LŽ - KORONARNA ŠIRINA (KŠ) OS (mm) 5,284 181 ,000 ,5485 1,2023 5,278 173,631 ,000 ,5480 1,2027 VOLUMEN LAKRIMALNE ŽLEZDE OS (cm3) 5,086 181 ,000 ,122008 ,276708 5,076 162,305 ,000 ,121808 ,276908 Skraćenice : AD – aksijalna dužina, AŠ- aksijalna širina, KV – koronarna visina, KŠ – koronarna širina, LŽ – lakrimalna žlezda Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlka u vrednostima planimetrijskih parametara lakrimalnih žlezdi oba oka (aksijalna dužina i širina i koronarna visina i širina), kao i u vrednostima njihovih volumena (p = 0.000). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 135 Tabela 25. Poređenje prosečnih vrednosti numeričkih obeležja posmatranja u odnosu na grupu (površina EOM) OBELEŽJA POSMATRANJA vrednost t testa t df Sig. (2-tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper POVRŠINA (P) MRI OD (mm2) 8,567 181 ,000 ,226961 ,362788 8,526 101,390 ,000 ,226270 ,363479 P MRM OD (mm2) 7,241 181 ,000 ,12760 ,22319 7,206 101,939 ,000 ,12711 ,22367 P MRL OD (mm2) 3,124 181 ,002 ,02344 ,10384 3,115 142,371 ,002 ,02325 ,10403 P MRS OD (mm2) 6,843 181 ,000 ,12302 ,22271 6,812 106,962 ,000 ,12256 ,22317 P MOS OD (mm2) 4,980 181 ,000 ,02619 ,06056 4,964 134,697 ,000 ,02609 ,06066 P MRI OS (mm2) 7,114 181 ,000 ,16518 ,29197 7,080 100,470 ,000 ,16452 ,29262 P MRM OS (mm2) 5,865 181 ,000 ,10574 ,21295 5,836 98,988 ,000 ,10517 ,21352 P MRL OS (mm2) 3,794 181 ,000 ,04473 ,14164 3,781 126,240 ,000 ,04441 ,14196 P MRS OS (mm2) 6,218 181 ,000 ,11661 ,22501 6,190 106,950 ,000 ,11611 ,22551 P MOS OS (mm2) 5,397 181 ,000 ,02856 ,06148 5,379 131,800 ,000 ,02846 ,06157 POVRŠINA EOM OD (mm2) 9,226 181 ,000 ,11794 ,18212 9,183 103,975 ,000 ,11763 ,18243 POVRŠINA EOM OS (mm2) 7,762 181 ,000 ,10395 ,17482 7,724 100,869 ,000 ,10359 ,17518 Skraćenice : EOM – ekstraokularni mišići, P –površina EOM merena u aksijalnom skenu Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlka u vrednostima površina EOM oba oka, kao i njihovim srednjim vrednostima (p < 0.05). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 136 Tabela 26. Poređenje prosečnih vrednosti numeričkih obeležja posmatranja u odnosu na grupu (volumen retrobulbarnog prostora i visina orbite) OBELEŽJA POSMATRANJA vrednost t testa t df Sig. (2- tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA SOFTVERSKI OD V1OD (cm3) 5,264 181 ,000 1,948603 4,285239 5,252 151,892 ,000 1,944341 4,289501 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA MATEMATIČKI OD V2OD (cm3) 6,298 181 ,000 2,180629 4,170233 6,296 179,864 ,000 2,180212 4,170649 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA SOFTVERSKI OS V1OS (cm3) 4,898 181 ,000 1,774969 4,169461 4,887 153,754 ,000 1,770830 4,173600 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA MATEMATIČKI OS V2OS (cm3) 5,846 179 ,000 1,91547 3,86754 5,837 176,434 ,000 1,91395 3,86906 VISINA ORBITE OD (mm) -2,742 181 ,007 -1,58626 -,25863 -2,742 181,000 ,007 -1,58623 -,25867 VISINA ORBITE OS (mm) -2,539 181 ,012 -1,70903 -,21441 -2,536 170,754 ,012 -1,71030 -,21315 Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlka u vrednostima volumena retrobulbarnog prostora oba oka, dobijenih softverskim i matematičkim putem, kao i u vrednostima visine obe orbite (p < 0.05). Tabela 27. Analiza varijanse prema NOSPECS OBELEŽJA POSMATRANJA Sum of Squares df Mean Square F Sig. OD DEBLJINA MRI (mm) Between Groups 52,591 2 26,296 6,138 ,003 Within Groups 376,987 88 4,284 Total 429,578 90 OD DEBLJINA MRM (mm) Between Groups 23,630 2 11,815 3,737 ,028 Within Groups 278,220 88 3,162 Total 301,850 90 OD DEBLJINA MRL (mm) Between Groups 15,128 2 7,564 3,785 ,026 Within 175,842 88 1,998 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 137 Groups Total 190,970 90 OD DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 14,975 2 7,487 6,033 ,004 Within Groups 109,208 88 1,241 Total 124,183 90 OD ŠIRINA MRI (mm) Between Groups 52,760 2 26,380 5,929 ,004 Within Groups 391,556 88 4,449 Total 444,316 90 OD ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 13,645 2 6,822 4,750 ,011 Within Groups 126,388 88 1,436 Total 140,033 90 OD MIŠIĆNI INDEKS HMI Between Groups 388,375 2 194,187 3,641 ,030 Within Groups 4692,874 88 53,328 Total 5081,249 90 OD MIŠIĆNI INDEKS VMI Between Groups 550,512 2 275,256 4,062 ,021 Within Groups 5963,920 88 67,772 Total 6514,432 90 GLOBE POSITION GP OD (mm) Between Groups 169,210 2 84,605 7,857 ,001 Within Groups 947,546 88 10,768 Total 1116,755 90 GLOBE PROTRUSION GPR OD (mm) Between Groups 137,621 2 68,811 4,890 ,010 Within Groups 1238,280 88 14,071 Total 1375,901 90 ŠIRINA OPTIČKOG NERVA RETROBULBARNO OD (mm) Between Groups 1,450 2 ,725 3,392 ,038 Within Groups 18,811 88 ,214 Total 20,262 90 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 138 ŠIRINA OPTIČKOG NERVA SREDNJA VREDNOST OD (mm) Between Groups 1,020 2 ,510 3,421 ,037 Within Groups 13,122 88 ,149 Total 14,142 90 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA SOFTVERSKI OD V1OD (cm3) Between Groups 271,888 2 135,944 6,668 ,002 Within Groups 1794,007 88 20,386 Total 2065,896 90 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA MATEMATIČKI OD V2OD (cm3) Between Groups 78,028 2 39,014 3,299 ,042 Within Groups 1040,653 88 11,826 Total 1118,681 90 VISINA ORBITE OD (mm) Between Groups 46,222 2 23,111 4,896 ,010 Within Groups 415,400 88 4,720 Total 461,622 90 P MRI OD (mm2) Between Groups 1,368 2 ,684 7,672 ,001 Within Groups 7,844 88 ,089 Total 9,211 90 P MRM OD (mm2) Between Groups ,316 2 ,158 3,281 ,042 Within Groups 4,233 88 ,048 Total 4,549 90 P MRL OD (mm2) Between Groups ,270 2 ,135 5,120 ,008 Within Groups 2,321 88 ,026 Total 2,591 90 POVRŠINA EOM OD (mm2) Between Groups ,286 2 ,143 7,215 ,001 Within Groups 1,742 88 ,020 Total 2,028 90 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 139 Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema NOSPECS klasifikaciji u odnosu sa radiološkim parametrima dobijenim MDCT-om za desno oko (OD) dobijene su statstički značajne razlike (p < 0.05) kod sledećih parametara: 1. Debljina MRI, MRM i MRL, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 2. Širina MRI, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 3. Vrednost oba mišićna indeksa (HMI i VMI) 4. Stepen proptoze (GP) i stepen protruzije (GPR) 5. Širina optičkog nerva (ON) retrobulbarno i njena srednja vrednost 6. Volumen retrobulbarnog prostora dobijen softverskim i matematičkim putem 7. Visina orbite 8. Površine MRI, MRM i MRL, kao i srednja vrednost površine svih EOM. Tabela 28. Analiza varijanse po proceni težine bolesti OBELEŽJA POSMATRANJA Sum of Squares df Mean Square F Sig. OS DEBLJINA MRI (mm) Between Groups 92,714 2 46,357 12,014 ,000 Within Groups 339,568 88 3,859 Total 432,281 90 OS DEBLJINA MRL (mm) Between Groups 38,549 2 19,274 8,367 ,000 Within Groups 202,709 88 2,304 Total 241,258 90 OS DEBLJINA MRS (mm) Between Groups 50,313 2 25,156 7,622 ,001 Within Groups 290,437 88 3,300 Total 340,750 90 OS DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 32,257 2 16,129 11,853 ,000 Within Groups 119,748 88 1,361 Total 152,005 90 OS ŠIRINA MRI (mm) Between Groups 93,736 2 46,868 14,851 ,000 Within 277,710 88 3,156 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 140 Groups Total 371,446 90 OS ŠIRINA MRL (mm) Between Groups 19,574 2 9,787 3,663 ,030 Within Groups 235,099 88 2,672 Total 254,673 90 OS ŠIRINA MOS (mm) Between Groups 19,924 2 9,962 4,133 ,019 Within Groups 212,099 88 2,410 Total 232,023 90 OS ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 23,770 2 11,885 8,418 ,000 Within Groups 124,239 88 1,412 Total 148,009 90 OS MIŠIĆNI INDEKS HMI Between Groups 747,828 2 373,914 5,667 ,005 Within Groups 5806,564 88 65,984 Total 6554,393 90 OS MIŠIĆNI INDEKS VMI Between Groups 1612,590 2 806,295 11,773 ,000 Within Groups 6027,021 88 68,489 Total 7639,611 90 GLOBE POSITION GP OS (mm) Between Groups 307,233 2 153,617 14,937 ,000 Within Groups 905,045 88 10,285 Total 1212,278 90 GLOBE PROTRUSION GPR OS (mm) Between Groups 342,848 2 171,424 11,786 ,000 Within Groups 1279,953 88 14,545 Total 1622,801 90 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA SOFTVERSKI OS V1OS (cm3) Between Groups 346,723 2 173,361 8,490 ,000 Within Groups 1796,891 88 20,419 Total 2143,614 90 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 141 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA MATEMATIČKI OS V2OS (cm3) Between Groups 136,633 2 68,316 6,359 ,003 Within Groups 923,972 86 10,744 Total 1060,604 88 VISINA ORBITE OS (mm) Between Groups 53,944 2 26,972 3,511 ,034 Within Groups 675,968 88 7,681 Total 729,912 90 P MRI OS (mm2) Between Groups 2,128 2 1,064 15,772 ,000 Within Groups 5,938 88 ,067 Total 8,066 90 P MRL OS (mm2) Between Groups ,645 2 ,323 8,191 ,001 Within Groups 3,466 88 ,039 Total 4,112 90 P MRS OS (mm2) Between Groups ,813 2 ,406 7,327 ,001 Within Groups 4,882 88 ,055 Total 5,695 90 P MOS OS (mm2) Between Groups ,032 2 ,016 3,305 ,041 Within Groups ,428 88 ,005 Total ,460 90 POVRŠINA EOM OS (mm2) Between Groups ,581 2 ,291 13,230 ,000 Within Groups 1,933 88 ,022 Total 2,515 90 Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema NOSPECS klasifikaciji u odnosu sa radiološkim parametrima dobijenim MDCT-om za levo oko (OS) dobijene su statstički značajne razlike (p < 0.05) kod sledećih parametara: 1. Debljina MRI, MRS i MRL, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 2. Širina MRI, MRL i MOS, kao i srednja vrednost debljine svih EOM Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 142 3. Vrednost oba mišićna indeksa (HMI i VMI) 4. Stepen proptoze (GP) i stepen protruzije (GPR) 5. Volumen retrobulbarnog prostora dobijen softverskim i matematičkim putem 6. Visina orbite 7. Površine MRI, MRS, MRL i MOS, kao i srednja vrednost površine svih EOM. Tabela 29. Povezanost strabizma sa CAS skorom STRABIZAM Total Stalni Nema Povremeni CAS SCORE OD GPR Kninički nemo Count 2 9 3 14 % within CAS SCORE OD GPR 14,3% 64,3% 21,4% 100,0% Srednje Count 23 19 12 54 % within CAS SCORE OD GPR 42,6% 35,2% 22,2% 100,0% Pozitivno Count 5 7 11 23 % within CAS SCORE OD GPR 21,7% 30,4% 47,8% 100,0% Total Count 30 35 26 91 % within CAS SCORE OD GPR 33,0% 38,5% 28,6% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 10.839a 4 ,028 Likelihood Ratio 10,437 4 ,034 Linear-by-Linear Association 1,300 1 ,254 N of Valid Cases 91 a. 2 cells (22.2%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.00. Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS za desno oko u odnosu sa MDCT izmerenom vrednošću GPR-a dobijena je statistički značajna razlika (p=0.034) kod obolelih od GO koji imaju strabizam. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 143 Tabela 30. Povezanost lagoftalmusa OD sa CAS skorom LAGOFTALMUS OD Total Ima Nema CAS SCORE OD GPR Kninički nemo Count 1 13 14 % within CAS SCORE OD GPR 7,1% 92,9% 100,0% Srednje Count 9 45 54 % within CAS SCORE OD GPR 16,7% 83,3% 100,0% Pozitivno Count 12 11 23 % within CAS SCORE OD GPR 52,2% 47,8% 100,0% Total Count 22 69 91 % within CAS SCORE OD GPR 24,2% 75,8% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 13.712a 2 ,001 Likelihood Ratio 12,957 2 ,002 Linear-by-Linear Association 11,634 1 ,001 N of Valid Cases 91 a. 1 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.38. Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS za desno oko u odnosu sa MDCT izmerenom vrednošću GPR-a dobijena je statistički značajna razlika (p=0.002) kod obolelih od GO koji imaju lagoftalmus. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 144 Tabela 31. Povezanost unilateralne zahvaćenosti mišića OD širine i CAS skora UNILATERALNA ZAHVAĆENOST MIŠIĆA OD ŠIRINA Total Da Ne CAS SCORE OD GRP Kninički nemo Count 0 14 14 % within CAS SCORE OD GPR 0,0% 100,0% 100,0% Srednje Count 6 48 54 % within CAS SCORE OD GPR 11,1% 88,9% 100,0% Pozitivno Count 7 16 23 % within CAS SCORE OD GPR 30,4% 69,6% 100,0% Total Count 13 78 91 % within CAS SCORE OD GPR 14,3% 85,7% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi- Square 7.676a 2 ,022 Likelihood Ratio 8,700 2 ,013 Linear-by-Linear Association 7,304 1 ,007 N of Valid Cases 91 a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.00. Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS za desno oko u odnosu sa MDCT izmerenom vrednošću GPR-a dobijena je statistički značajna razlika (p=0.013) kod obolelih od GO koji imaju unilateralnu zahvaćenost mišića u odnosu na parametra širine. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 145 Tabela 32. Povezanost steroida sa CAS skorom STEROIDI Total Da Ne CAS SCORE OS GPR Kninički nemo Count 8 13 21 % within CAS SCORE OS GPR 38,1% 61,9% 100,0% Srednje Count 35 17 52 % within CAS SCORE OS GPR 67,3% 32,7% 100,0% Pozitivno Count 14 4 18 % within CAS SCORE OS GPR 77,8% 22,2% 100,0% Total Count 57 34 91 % within CAS SCORE OS GPR 62,6% 37,4% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 7.652a 2 ,022 Likelihood Ratio 7,571 2 ,023 Linear-by-Linear Association 6,744 1 ,009 N of Valid Cases 91 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.73. Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS u odnosu sa MDCT izmerenom vrednošću GPR-a dobijena je statistički značajna razlika (p=0.023) kod obolelih od GO koji su primali steroidnu terapiju u lečenju GO. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 146 Tabela 33. Povezanost Kendal Tailor mere sa CAS skorom KendalTailor Total Da Ne CAS SCORE OS GPR Kninički nemo Count 4 17 21 % within CAS SCORE OS GPR 19,0% 81,0% 100,0% Srednje Count 34 18 52 % within CAS SCORE OS GPR 65,4% 34,6% 100,0% Pozitivno Count 11 7 18 % within CAS SCORE OS GPR 61,1% 38,9% 100,0% Total Count 49 42 91 % within CAS SCORE OS GPR 53,8% 46,2% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 13.400a 2 ,001 Likelihood Ratio 14,023 2 ,001 Linear-by-Linear Association 7,593 1 ,006 N of Valid Cases 91 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.31. Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS u odnosu sa MDCT izmerenom vrednošću GPR-a dobijena je statistički značajna razlika (p=0.001) kod obolelih od GO koji su primali terapiju po prtokol Kendal-Tailor u lečenju GO. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 147 Tabela 34. Povezanost lagoftalmusa OS sa CAS skorom LAGOFTALMUS OS Total Ima Nema CAS SCORE OS GPR Kninički nemo Count 3 18 21 % within CAS SCORE OS GPR 14,3% 85,7% 100,0% Srednje Count 11 41 52 % within CAS SCORE OS GPR 21,2% 78,8% 100,0% Pozitivno Count 9 9 18 % within CAS SCORE OS GPR 50,0% 50,0% 100,0% Total Count 23 68 91 % within CAS SCORE OS GPR 25,3% 74,7% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 7.637a 2 ,022 Likelihood Ratio 7,050 2 ,029 Linear-by-Linear Association 6,148 1 ,013 N of Valid Cases 91 a. 1 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.55. Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS za levo oko u odnosu sa MDCT izmerenom vrednošću GPR-a dobijena je statistički značajna razlika (p=0.029) kod obolelih od GO koji imaju lagoftalmus. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 148 Tabela 35. Analiza varijanse prema CAS skoru OD OBELEŽJA POSMATRANJA Sum of Squares df Mean Square F Sig. OD DEBLJINA MRI MM (mm) Between Groups 48,467 2 24,234 5,596 ,005 Within Groups 381,111 88 4,331 Total 429,578 90 OD DEBLJINA MRM (mm) Between Groups 49,407 2 24,704 8,611 ,000 Within Groups 252,443 88 2,869 Total 301,850 90 OD DEBLJINA MOS (mm) Between Groups 10,456 2 5,228 9,832 ,000 Within Groups 46,792 88 ,532 Total 57,247 90 OD DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 21,053 2 10,526 8,982 ,000 Within Groups 103,130 88 1,172 Total 124,183 90 OD ŠIRINA MRI (mm) Between Groups 43,953 2 21,977 4,830 ,010 Within Groups 400,363 88 4,550 Total 444,316 90 OD ŠIRINA MRM (mm) Between Groups 29,596 2 14,798 5,355 ,006 Within Groups 243,185 88 2,763 Total 272,781 90 OD ŠIRINA MOS (mm) Between Groups 25,694 2 12,847 5,929 ,004 Within Groups 190,695 88 2,167 Total 216,389 90 OD ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 16,104 2 8,052 5,717 ,005 Within 123,930 88 1,408 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 149 Groups Total 140,033 90 OD MIŠIĆNI INDEKS HMI Between Groups 544,689 2 272,344 5,283 ,007 Within Groups 4536,560 88 51,552 Total 5081,249 90 OD MIŠIĆNI INDEKS VMI Between Groups 706,122 2 353,061 5,349 ,006 Within Groups 5808,310 88 66,004 Total 6514,432 90 GLOBE POSITION GP MM OD (mm) Between Groups 176,661 2 88,330 8,268 ,001 Within Groups 940,094 88 10,683 Total 1116,755 90 GLOBE PROTRUSION GPR MM OD (mm) Between Groups 136,545 2 68,273 4,848 ,010 Within Groups 1239,356 88 14,084 Total 1375,901 90 ŠIRINA OPTIČKOG NERVA RETROBULBARNO OD (mm) Between Groups 1,395 2 ,698 3,254 ,043 Within Groups 18,867 88 ,214 Total 20,262 90 ŠIRINA OPTIČKOG NERVA OD SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 1,114 2 ,557 3,763 ,027 Within Groups 13,028 88 ,148 Total 14,142 90 DIJAMETAR LZ - AKSIJALNA ŠIRINA OD (mm) Between Groups 21,444 2 10,722 5,944 ,004 Within Groups 158,727 88 1,804 Total 180,172 90 DIJAMETAR LZ - KORONARNA VISINA OD (mm) Between Groups 88,554 2 44,277 5,138 ,008 Within Groups 758,291 88 8,617 Total 846,845 90 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 150 DIJAMETAR LZ - KORONARNA ŠIRINA OD (mm) Between Groups 16,908 2 8,454 6,347 ,003 Within Groups 117,207 88 1,332 Total 134,115 90 VOLUMEN LAKRIMALNE ŽLEZDE OD (cm3) Between Groups ,652 2 ,326 3,834 ,025 Within Groups 7,480 88 ,085 Total 8,132 90 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA SOFTVERSKI OD V1OD (cm3) Between Groups 250,486 2 125,243 6,071 ,003 Within Groups 1815,410 88 20,630 Total 2065,896 90 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA MATEMATIČKI OD V2OD (cm3) Between Groups 76,038 2 38,019 3,209 ,045 Within Groups 1042,643 88 11,848 Total 1118,681 90 VISINA ORBITE OD (mm) Between Groups 31,772 2 15,886 3,252 ,043 Within Groups 429,851 88 4,885 Total 461,622 90 P MRI OD (mm2) Between Groups 1,022 2 ,511 5,492 ,006 Within Groups 8,189 88 ,093 Total 9,211 90 P MRM OD (mm2) Between Groups ,776 2 ,388 9,047 ,000 Within Groups 3,773 88 ,043 Total 4,549 90 P MOS OD (mm2) Between Groups ,087 2 ,043 9,387 ,000 Within Groups ,407 88 ,005 Total ,494 90 POVRŠINA EOM OD (mm2) Between Groups ,331 2 ,166 8,589 ,000 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 151 Within Groups 1,697 88 ,019 Total 2,028 90 Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS-u u odnosu sa radiološkim parametrima dobijenim MDCT-om za desno oko (OD) dobijene su statstički značajne razlike (p < 0.05) kod sledećih parametara: 1. Debljina MRI, MRM i MOS, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 2. Širina MRI, MRM i MOS, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 3. Vrednost oba mišićna indeksa (HMI i VMI) 4. Stepen proptoze (GP) i stepen protruzije (GPR) 5. Širina optičkog nerva retrobulbarno i njegova srednja vrednost 6. Dijametri lakrimalne žlezde (aksijalna širina, koronarna visina i koronarna širina) 7. Volumen lakrimalne žlezde 8. Volumen retrobulbarnog prostora dobijen softverskim i matematičkim putem 9. Visina orbite 10. Površine MRI, MRM i MOS, kao i srednja vrednost površine svih EOM. Tabela 36. Analiza varijanse prema CAS skoru OS OBELEŽJA POSMATRANJA Sum of Squares df Mean Square F Sig. OS DEBLJINA MRI (mm) Between Groups 118,696 2 59,348 16,654 ,000 Within Groups 313,586 88 3,563 Total 432,281 90 OS DEBLJINA MRM (mm) Between Groups 68,906 2 34,453 11,055 ,000 Within Groups 274,251 88 3,116 Total 343,157 90 OS DEBLJINA MRL (mm) Between Groups 43,472 2 21,736 9,671 ,000 Within Groups 197,786 88 2,248 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 152 Total 241,258 90 OS DEBLJINA MRS (mm) Between Groups 44,722 2 22,361 6,647 ,002 Within Groups 296,029 88 3,364 Total 340,750 90 OS DEBLJINA MOS (mm) Between Groups 5,291 2 2,645 5,048 ,008 Within Groups 46,114 88 ,524 Total 51,405 90 OS DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 47,360 2 23,680 19,913 ,000 Within Groups 104,646 88 1,189 Total 152,005 90 OS ŠIRINA MRI (mm) Between Groups 56,127 2 28,063 7,832 ,001 Within Groups 315,319 88 3,583 Total 371,446 90 OS ŠIRINA MRM (mm) Between Groups 27,240 2 13,620 4,743 ,011 Within Groups 252,685 88 2,871 Total 279,924 90 OS ŠIRINA MOS (mm) Between Groups 32,168 2 16,084 7,082 ,001 Within Groups 199,855 88 2,271 Total 232,023 90 OS ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 21,774 2 10,887 7,589 ,001 Within Groups 126,235 88 1,434 Total 148,009 90 OS MIŠIĆNI INDEKS HMI Between Groups 1615,625 2 807,812 14,394 ,000 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 153 Within Groups 4938,768 88 56,122 Total 6554,393 90 OS MIŠIĆNI INDEKS VMI Between Groups 1864,212 2 932,106 14,203 ,000 Within Groups 5775,399 88 65,630 Total 7639,611 90 GLOBE POSITION GP MM OS (mm) Between Groups 309,988 2 154,994 15,117 ,000 Within Groups 902,290 88 10,253 Total 1212,278 90 GLOBE PROTRUSION GPR MM OS (mm) Between Groups 308,973 2 154,487 10,347 ,000 Within Groups 1313,828 88 14,930 Total 1622,801 90 DIJAMETAR LZ - AKSIJALNA ŠIRINA OS (mm) Between Groups 20,088 2 10,044 4,778 ,011 Within Groups 184,978 88 2,102 Total 205,066 90 DIJAMETAR LZ - KORONARNA ŠIRINA OS (mm) Between Groups 15,450 2 7,725 5,676 ,005 Within Groups 119,777 88 1,361 Total 135,227 90 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA SOFTVERSKI OS V1OS (cm3) Between Groups 493,963 2 246,981 13,175 ,000 Within Groups 1649,651 88 18,746 Total 2143,614 90 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA MATEMATIČKI OS V2OS (cm3) Between Groups 176,215 2 88,107 8,568 ,000 Within Groups 884,389 86 10,284 Total 1060,604 88 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 154 VISINA ORBITE OS (mm) Between Groups 65,473 2 32,737 4,336 ,016 Within Groups 664,439 88 7,550 Total 729,912 90 P MRI OS (mm2) Between Groups 1,920 2 ,960 13,742 ,000 Within Groups 6,147 88 ,070 Total 8,066 90 P MRM OS (mm2) Between Groups ,992 2 ,496 9,055 ,000 Within Groups 4,822 88 ,055 Total 5,814 90 P MRL OS (mm2) Between Groups ,575 2 ,288 7,160 ,001 Within Groups 3,536 88 ,040 Total 4,112 90 P MRS OS (mm2) Between Groups ,503 2 ,251 4,262 ,017 Within Groups 5,192 88 ,059 Total 5,695 90 P MOS OS (mm2) Between Groups ,067 2 ,034 7,514 ,001 Within Groups ,393 88 ,004 Total ,460 90 Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS-u u odnosu sa radiološkim parametrima dobijenim MDCT-om za levo oko (OS) dobijene su statstički značajne razlike (p < 0.05) kod sledećih parametara: 1. Debljina MRI, MRM, MRL, MRS i MOS, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 2. Širina MRI, MRM i MOS, kao i srednja vrednost debljine svih EOM Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 155 3. Vrednost oba mišićna indeksa (HMI i VMI) 4. Stepen proptoze (GP) i stepen protruzije (GPR) 5. Dijametri lakrimalne žlezde (aksijalna širina i koronarna širina) 6. Volumen lakrimalne žlezde 7. Volumen retrobulbarnog prostora dobijen softverskim i matematičkim putem 8. Visina orbite 9. Površine MRI, MRM, MRL, MRS i MOS. Srednja vrednost MDCT-om izmerene dužine interzigomatične linije iznosila je 97,90 ± 25,43 mm. Srednja vrednost baze Hertela u milimetrima bila je kod GO grupe 114,30 ± 5,12 mm. Srednje vrednosti MDCT-om izmerenih vrednosti debljine i širine ekstraokularnih mišića, volumena retrobulbarnog prostora i GPR vrednosti, kao i Hertel egzoftalmometrijom izmerene HR vrednosti u studijskoj (GO) grupi prikazane su u tabeli 37. (OD – desno oko, OS – levo oko). Tabela 37. Srednje vrednosti parametara Srednje vrednosti kod GO grupe OD OS GPR VREDNOST (mm) 21,575 ± 3,910 21,210 ± 4,246 HERTEL VREDNOST (mm) 21,786 ± 3,581 21,333 ± 3,600 GPR VREDNOST M 23,347 ± 3,608 23,300 ± 4,198 F 21,107 ± 3,875 20,658 ± 4,112 HERTEL VREDNOST M 23,158 ± 3,610 23,105 ± 3,755 F 21,424 ± 3,509 20,865 ± 3,434 DEBLJINA MIŠIĆA (mm) 4,984 ± 1,175 4,866 ± 1,300 ŠIRINA MIŠIĆA (mm) 9,876 ± 1,247 9,698 ± 1,282 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA (cm3) 25,602 ± 4,791 25,656 ± 4,880 Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara pomoću metode korelacije pokazuje da : 1.postoji statistički značajna veza između GPR I HR vrednosti za oba oka (koeficijent korelacije za OD r = 0,760; p = 0,000; koeficijent korelacije za OS r =0,799; p = 0,000) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 156 2.ukoliko se zna jedna od ove dve vrednosti (GPR ili HR), za OD može da se predvidi druga vrednost kod 57,76 % pacijenata (koeficijent determinacije za OD r² = 0,5776), a za OS kod 63,84 % pacijenata (koeficijent determinacije za OS r² = 0,6384). Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na pol pacijenata, pokazuje da postoji statistički značajna razlika u vrednostima stepena protruzije - za GPR kod oba oka, a za HR kod levog oka (za OD : GPR: t = 2,273; df = 89; p = 0.025; za OS : GPR: t = 2,480; df = 89; p = 0.015; za OS : HR: t = 2,480; df = 89; p = 0.015). Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na na godine (starost pacijenata), pušenje cigareta, indeks telesne mase (BMI index), trajanje poremećaja tiroidne funkcije i trajanje očnih tegoba, nije nađena značajna razlika (p >0,05) u odnosu na vrednost GPR-a i HR-a. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara Spirmanovom korelacijom pokazuje da stepen bolesti (CAS score) podjednako korelira sa GPR i HR (za OD : GPR : r = 0,272; p = 0,009; za OD : HR : r = 0,304; p = 0,003; za OS : GPR : r = 0,412; p = 0,000; za OS : HR : r = 0,381; p = 0,000). Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara ROC – krivom (P/N ratio) (AUC = 0,904; p = 0,000 (95CI = 0,821 – 0,987)) kod muškaraca za OD GPR iznosi 19,85mm. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara ROC – krivom (P/N ratio) (AUC = 0,892; p = 0,000 (95CI = 0,808 – 0,976)) kod muškaraca za OS GPR iznosi 19,45mm (grafikon 48.) Grafikon 48. Analiza ROC krive za GPR OD i GPR OS kod muškaraca Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 157 Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara ROC – krivom (P/N ratio) (AUC = 0,806; p = 0,000 (95CI = 0,730 – 0,881)) kod žena za OD GPR iznosi 18,50mm. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara ROC – krivom (P/N ratio) (AUC = 0,770; p = 0,000 (95CI = 0,687 – 0,853)) kod žena za OS GPR iznosi 18,50mm (grafikon 49.) Grafikon 49. Analiza ROC krive za GPR OD i GPR OS kod žena Sve srednje vrednosti širine i debljine ekstraokularnih mišića i volumena retrobulbarnog prostora za oba oka bolje koreliraju sa GPR – om nego sa HR – om (kod svih je p = 0,000). Analizom dobijenih rezultata numeričkih parametara metodom linearne regresije širina mišića, debljina mišića i volumen retrobulbarnog prostora „pogađaju“ HR sa r² = 0,331 i najbitnija vaijabla je volumen retrobulbarnog prostora kod OD, dok „pogađaju“ GPR sa r² = 0,438 i najbitnije varijable su volumen retrobulbarnog prostora i širina ekstraokularnih mišića kod OD. Analizom dobijenih rezultata numeričkih parametara metodom linearne regresije širina mišića, debljina mišića i volumen retrobulbarnog prostora „pogađaju“ HR sa r² = 0,335 i najbitnija vaijabla je volumen retrobulbarnog prostora kod OS, dok „pogađaju“ GPR sa r² = 0,507 i najbitnija varijable je volumen retrobulbarnog prostora kod OS. U Tabeli 38. prikazane su razlike izmedju obolele i kontrolne grupe u odnosu na sledeće parametre (dijametri i volumeni). Analiza je rađena posebno za desno i za levo oko. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 158 Tabela 38. Razlike pacijenata i kontolne grupe prema polu OBELEŽJA POSMATRANJA Muški N Mean SD p Ženski N Mean SD p AKSIJALNA DUŽINA LŽ OD (mm) Pat 19 17.784 3.513 0.001 Pat 72 16.931 2.988 0 Con 44 14.43 2.64 Con 48 14.921 2.688 AKSIJALNA ŠIRINA LŽ OD (mm) Pat 19 5.789 1.952 0.008 Pat 72 5.572 1.25 0 Con 44 4.423 0.974 Con 48 4.602 1.223 KORONARNA VISINA LŽ OD (mm) Pat 19 17.784 2.862 0 Pat 72 16.863 3.11 0 Con 44 14.593 2.33 Con 48 14.921 2.124 KORONARNA ŠIRINA LŽ OD (mm) Pat 19 4.947 1.486 0.011 Pat 72 5.063 1.152 0 Con 44 4.077 1.082 Con 48 4.127 0.914 VOLUMEN LŽ OD (cm3) Pat 19 0.763 0.451 0.002 Pat 72 0.735 0.25 0 Con 44 0.499 0.196 Con 48 0.521 0.25 AKSIJALNA DUŽINA LŽ OS (mm) Pat 19 17.058 3.456 0.008 Pat 72 16.403 2.927 0.002 Con 44 14.545 2.425 Con 48 14.644 2.893 AKSIJALNA ŠIRINA OS (mm) Pat 19 5.758 2.14 0.018 Pat 72 5.5 1.309 0 Con 44 4.439 1.009 Con 48 4.531 1.165 KORONARNA VISINA OS (mm) Pat 19 16.647 3.346 0.025 Pat 72 17.388 2.843 0 Con 44 14.98 2.292 Con 48 15.142 2.291 KORONARNA ŠIRINA OS (mm) Pat 19 5 1.047 0 Pat 72 4.918 1.275 0.001 Con 44 3.977 0.974 Con 48 4.135 1.038 VOLUMEN LŽ OS (cm3) Pat 19 0.753 0.49 0.039 Pat 72 0.719 0.24 0 Con 44 0.497 0.181 Con 48 0.554 0.245 Poredjenje parametara je pokazalo statistički značajne razlike u svim slučajevima i kod muškaraca i kod žena. Posmatranjem volumena u grupi muškaraca za desno oko izmedju obolele i kontrolne grupe nadjena je statisticki značajna razlika p=0.002 (0.763+/-0.451 cm3 vs. 0.499+/-0.196 cm3), a za levo oko statistički značajna razlika je bila na nivou p=0.039 (0.753+/-0.490 cm3 vs 0.497+/-0.181 cm3). Posmatranjem volumena u grupi žena za desno oko izmedju obolele i kontrolne grupe nadjena je statisticki značajna razlika p=0.000 (0.735+/-0.250 cm3 vs. 0.521+/-0.250 cm3), a za levo oko statistički značajna razlika je bila na nivou p=0.000 (0.719+/-0.240 cm3 vs 0.554+/-0.245 cm3). Radi utvrdjivanja parametara od značaja za iskazivanje stepena bolesti primenjena je multivarijaciona binomna logistička regresija i u grupi muškaraca utvrdjeni su parametri od značaja i to : koronarna visina lakrimalne žlezde desnog oka (p=0.001), kornarna visina lakrimalne žlezde levog oka (p=0.013) i koronarna širina lakrimalne žlezde levog oka (p=0.011). Ista metoda je primenjena i u grupi žena gde su utvrdjeni parametri od značaja, i to: koronarna visina lakrimalne žlezde levog oka Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 159 (p=0.007), aksijalna širina lakrimalne žlezde levog oka (p=0.008), volumen lakrimalne žlezde desnog oka (p=0.048) i volumen lakrimalne žlezde levog oka (p=0.040) (tabela 39.). Tabela 39. Multivarijaciona binomna logistička regresija, metod korak po korak unapred za procenu značajnosti parametara Pol OBELEŽJA POSMATRANJA OR p 95% C.I. Lower 95% C.I. Upper Muški KORONARNA VISINA LŽ OD (mm) 0.405 0.001 0.239 0.689 KORONARNA VISINA LŽ OS (mm) 1.804 0.013 1.133 2.872 KORONARNA ŠIRINA LŽ OS (mm) 0.365 0.011 0.168 0.790 Constant 42939.845 0.001 Ženski KORONARNA VISINA LŽ OS (mm) 0.712 0.007 0.558 0.910 VOLUMEN LAKRIMALNE ŽLEZDE OD (cm3) 0.042 0.048 0.002 0.969 AKSIJALNA ŠIRINA LŽ OS (mm) 0.500 0.008 0.300 0.834 VOLUMEN LAKRIMALNE ŽLEZDE OS (cm3) 68.678 0.040 1.222 3860.159 Constant 2553.667 0.000 Radi utvrdjivanja vrednosti cutoff za posmatrane parametre uradjena je ROC krive za muškarce i za žene. Svi posmatrani parametri su bili statistički značajni za odredjivanje senzitivnosti i specifičnosti (Tabela 40.). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 160 Tabela 40. ROC analiza sa prelomnom tačkom definisano na pozitivno/negativnim raciom PARAMETRI Muškarci Žene Area p Asymptotic 95% Confidence Interval Cut off Area p Asymptotic 95% Confidence Interval Cut off Lowe r Boun d Upper Boun d Value for P/N Ratio Lowe r Boun d Upper Boun d Value for P/N Ratio AKSIJALNA DUŽINA LŽ OD (mm) 0.76 7 0.00 1 0.638 0.896 15.400 0.71 0 0.00 0 0.617 0.804 15.700 AKSIJALNA ŠIRINA LŽ OD (mm) 0.71 4 0.00 8 0.556 0.871 4.800 0.71 6 0.00 0 0.623 0.809 5.000 KORONARN A VISINA LŽ OD (mm) 0.81 8 0.00 0 0.707 0.930 15.900 0.69 8 0.00 0 0.605 0.791 15.500 KORONARN A ŠIRINA LŽ OD (mm) 0.69 6 0.01 4 0.555 0.836 4.200 0.75 3 0.00 0 0.665 0.841 4.500 VOLUMEN LAKRIMALN E ŽLEZDE OD (cm3) 0.73 3 0.00 3 0.592 0.874 0.585 0.76 0 0.00 0 0.672 0.849 0.580 AKSIJALNA DUŽINA LŽ OS (mm) 0.71 1 0.00 8 0.569 0.854 15.200 0.68 0 0.00 1 0.584 0.777 15.500 AKSIJALNA ŠIRINA LŽ OS (mm) 0.69 2 0.01 6 0.540 0.844 4.800 0.72 5 0.00 0 0.630 0.820 4.900 KORONARN A VISINA LŽ OS (mm) 0.65 7 0.05 0 0.500 0.814 15.300 0.73 8 0.00 0 0.648 0.828 15.900 KORONARN A ŠIRINA LŽ OS (mm) 0.78 7 0.00 0 0.671 0.904 4.400 0.69 4 0.00 0 0.597 0.791 4.300 VOLUMEN LAKRIMALN E ŽLEZDE OS (cm3) 0.71 2 0.00 8 0.565 0.860 0.563 0.71 4 0.00 0 0.621 0.806 0.610 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 161 Na grafikonu 50. prikazane su ROC krive za volumene desnog i levog oka kod muškaraca a na grafikonu 51. ROC krive za volumene kod žena. Grafikon 50. ROC analiza volumena za muškarace Grafikon 51. ROC analiza volumena za muškarace Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 162 Tabela 41. Korelacija TOD (kPa) sa parametrima dimenzija OD OBELEŽJA POSMATRANJA TOD (kPa) OD DENZITET MRI PREKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.243* Sig. (2-tailed) ,020 N 91 OD DENZITET MRS PREKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.264* Sig. (2-tailed) ,012 N 91 OD DENZITET MOS PREKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.306** Sig. (2-tailed) ,003 N 91 OD DEBLJINA MRI (mm) Pearson Correlation .221* Sig. (2-tailed) ,035 N 91 OD DEBLJINA MRM (mm) Pearson Correlation .281** Sig. (2-tailed) ,007 N 91 OD DEBLJINA MRL (mm) Pearson Correlation .213* Sig. (2-tailed) ,043 N 91 OD DEBLJINA MRS (mm) Pearson Correlation .208* Sig. (2-tailed) ,047 N 91 OD DEBLJINA MOS (mm) Pearson Correlation .222* Sig. (2-tailed) ,035 N 91 OD DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Pearson Correlation .320** Sig. (2-tailed) ,002 N 91 OD ŠIRINA MRS (mm) Pearson Correlation .238* Sig. (2-tailed) ,023 N 91 OD ŠIRINA MOS (mm) Pearson Correlation .362** Sig. (2-tailed) ,000 N 91 OD ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Pearson Correlation .268* Sig. (2-tailed) ,010 N 91 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 163 OD MIŠIĆNI INDEKS HMI Pearson Correlation .277** Sig. (2-tailed) ,008 N 91 OD MIŠIĆNI INDEKS VMI Pearson Correlation .235* Sig. (2-tailed) ,025 N 91 GLOBE POSITION GP OD (mm) Pearson Correlation -.305** Sig. (2-tailed) ,003 N 91 GLOBE PROTRUSION GPR OD (mm) Pearson Correlation .312** Sig. (2-tailed) ,003 N 91 ŠIRINA OPTIČKOG NERVA RETROBULBARNO OD (mm) Pearson Correlation .208* Sig. (2-tailed) ,048 N 91 VOLUMEN LAKRIMALNE ŽLEZDE OD (cm3) Pearson Correlation -.247* Sig. (2-tailed) ,018 N 91 P MRM OD (mm2) Pearson Correlation .259* Sig. (2-tailed) ,013 N 91 P MRS OD (mm2) Pearson Correlation .210* Sig. (2-tailed) ,045 N 91 P MOS OD (mm2) Pearson Correlation .335** Sig. (2-tailed) ,001 N 91 OD DENZITET SREDNJA VREDNOST PREKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.346** Sig. (2-tailed) ,001 N 91 POVRŠINA EOM OD (mm2) Pearson Correlation .294** Sig. (2-tailed) ,005 N 91 Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema očnom pritisku u korelaciji sa radiološkim parametrima dobijenim MDCT-om za desno oko (OD) dobijene su statstički značajne razlike (p < 0.05) kod sledećih parametara: 1. Denziteti MRI, MRS i MOS prekontrastno, kao i srednja vrednost svih EOM prekontrastno Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 164 2. Debljina MRI, MRM, MRL, MRS i MOS, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 3. Širina MRS i MOS, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 4. Vrednost oba mišićna indeksa (HMI i VMI) 5. Stepen proptoze (GP) i stepen protruzije (GPR) 6. Širina optičkog nerva retrobulbarno 7. Volumen lakrimalne žlezde 8. Površine MRM, MRS i MOS, kao i srednja vrednost površina svih EOM. Tabela 42. Korelacija TOD (kPa) sa parametrima dimenzija OS OBELEŽJA POSMATRANJA TOD (kPa) OS DENZITET MRI PREKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.300** Sig. (2-tailed) ,004 N 91 OS DENZITET MRL PREKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.291** Sig. (2-tailed) ,005 N 91 OS DENZITET MRS PREKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.242* Sig. (2-tailed) ,021 N 91 OS DENZITET MRS POSTKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.286** Sig. (2-tailed) ,006 N 91 OS DENZITET MOS POSTKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.257* Sig. (2-tailed) ,014 N 91 OS DEBLJINA MRI (mm) Pearson Correlation .381** Sig. (2-tailed) ,000 N 91 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 165 OS DEBLJINA MRS (mm) Pearson Correlation .234* Sig. (2-tailed) ,026 N 91 OS DEBLJINA MOS (mm) Pearson Correlation .237* Sig. (2-tailed) ,024 N 91 OS DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Pearson Correlation .293** Sig. (2-tailed) ,005 N 91 OS ŠIRINA MRI (mm) Pearson Correlation .312** Sig. (2-tailed) ,003 N 91 OS ŠIRINA MOS (mm) Pearson Correlation .310** Sig. (2-tailed) ,003 N 91 OS MIŠIĆNI INDEKS VMI Pearson Correlation .378** Sig. (2-tailed) ,000 N 91 GLOBE POSITION GP OS (mm) Pearson Correlation -.311** Sig. (2-tailed) ,003 N 91 GLOBE PROTRUSION GPR OS (mm) Pearson Correlation .310** Sig. (2-tailed) ,003 N 91 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA MATEMATIČKI OS V2OS (cm3) Pearson Correlation .217* Sig. (2-tailed) ,041 N 89 P MRI OS (mm2) Pearson Correlation .349** Sig. (2-tailed) ,001 N 91 P MRS OS (mm2) Pearson Correlation .214* Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 166 Sig. (2-tailed) ,041 N 91 OS DENZITET SREDNJA VREDNOST PREKONTRASTNO (HU) Pearson Correlation -.321** Sig. (2-tailed) ,002 N 91 POVRŠINA EOM OS (mm2) Pearson Correlation .243* Sig. (2-tailed) ,020 N 91 Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema očnom pritisku u korelaciji sa radiološkim parametrima dobijenim MDCT-om za levo oko (OD) dobijene su statstički značajne razlike (p < 0.05) kod sledećih parametara: 1. Denziteti MRI, MRL i MRS prekontrastno, kao i denziteti MRS i MOS postkontrastno 2. Debljina MRI, MRS i MOS, kao i srednja vrednost debljine svih EOM 3. Širina MRI i MOS 4. Vrednost mišićnog indeksa (VMI) 5. Stepen proptoze (GP) i stepen protruzije (GPR) 6. Širina optičkog nerva retrobulbarno 7. Volumen retrobulbarnog prostora dobijen matematičkim putem 8. Površine MRI i MRS, kao i srednja vrednost površina svih EOM 9. Srednja vrednost denziteta svih EOM prekontrastno. Tabela 43. Analiza varijanse prema pojavi strabizma Sum of Squares df Mean Square F Sig. OS DEBLJINA MRI (mm) Between Groups 51,599 2 25,799 5,964 ,004 Within Groups 380,682 88 4,326 Total 432,281 90 OS DEBLJINA MRM (mm) Between Groups 45,175 2 22,588 6,671 ,002 Within Groups 297,982 88 3,386 Total 343,157 90 OS DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 18,035 2 9,018 5,923 ,004 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 167 Within Groups 133,970 88 1,522 Total 152,005 90 OD ŠIRINA MRS (mm) Between Groups 26,441 2 13,220 3,890 ,024 Within Groups 299,066 88 3,398 Total 325,507 90 OD ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 12,746 2 6,373 4,406 ,015 Within Groups 127,288 88 1,446 Total 140,033 90 OS ŠIRINA MRM (mm) Between Groups 36,669 2 18,335 6,633 ,002 Within Groups 243,255 88 2,764 Total 279,924 90 OS ŠIRINA MRS (mm) Between Groups 32,921 2 16,460 4,719 ,011 Within Groups 306,944 88 3,488 Total 339,864 90 OS ŠIRINA MOS (mm) Between Groups 19,281 2 9,640 3,988 ,022 Within Groups 212,742 88 2,418 Total 232,023 90 OS ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Between Groups 20,930 2 10,465 7,247 ,001 Within Groups 127,079 88 1,444 Total 148,009 90 OD MIŠIĆNI INDEKS VMI Between Groups 476,265 2 238,132 3,471 ,035 Within Groups 6038,167 88 68,616 Total 6514,432 90 OS MIŠIĆNI INDEKS HMI Between Groups 526,997 2 263,498 3,847 ,025 Within Groups 6027,396 88 68,493 Total 6554,393 90 OS MIŠIĆNI INDEKS VMI Between Groups 775,675 2 387,838 4,972 ,009 Within Groups 6863,936 88 77,999 Total 7639,611 90 Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema postojanju strabizma u odnosu sa radiološkim parametrima dobijenim Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 168 MDCT-om za oba oka dobijene su statstički značajne razlike (p < 0.05) kod sledećih parametara: 1. Debljina MRI i MRM, kao i srednja vrednost debljine svih EOM levog oka 2. Širina MRS i srednja vrednost širine svih EOM desnog oka 3. Širina MRM, MRS i MOS, kao i srednja vrednost širine svih EOM levog oka 4. Mišični indeks (VMI) za desno oko i oba mišićna indeksa (HMI i VMI) za levo oko. Tabela 44. Poređenja posmatranih parametara u odnosu na kolorni vid OBELEŽJA POSMATRANJA Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df Sig. (2- tailed) 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper OD DENZITET MRL POSTKONTRASTNO (HU) Equal variances assumed ,009 ,925 2,749 89 ,007 6,506 40,424 Equal variances not assumed 2,728 4,469 ,047 ,539 46,391 OD DENZITET MRS POSTKONTRASTNO (HU) Equal variances assumed ,036 ,850 2,359 89 ,021 3,305 38,612 Equal variances not assumed 2,094 4,365 ,099 -5,934 47,850 OD DENZITET MOS POSTKONTRASTNO (HU) Equal variances assumed ,158 ,692 3,025 89 ,003 9,112 44,013 Equal variances not assumed 3,394 4,623 ,022 5,942 47,183 OS DENZITET MRS POSTKONTRASTNO (HU) Equal variances assumed ,024 ,878 2,540 89 ,013 5,344 43,740 Equal variances 2,343 4,398 ,073 -3,536 52,619 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 169 not assumed OS DENZITET MOS POSTKONTRASTNO (HU) Equal variances assumed ,214 ,645 2,110 89 ,038 1,171 38,964 Equal variances not assumed 1,739 4,308 ,152 -11,080 51,214 OD DEBLJINA MRM (mm) Equal variances assumed ,012 ,914 -3,097 89 ,003 -4,0926 -,8939 Equal variances not assumed -3,112 4,483 ,031 -4,6265 -,3600 OD DEBLJINA MRL (mm) Equal variances assumed ,030 ,864 -2,624 89 ,010 -2,9933 -,4132 Equal variances not assumed -2,486 4,423 ,062 -3,5359 ,1294 OD DEBLJINA MOS (mm) Equal variances assumed ,010 ,921 -2,273 89 ,025 -1,5281 -,1026 Equal variances not assumed -1,981 4,350 ,113 -1,9226 ,2919 OD DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Equal variances assumed ,017 ,896 -2,874 89 ,005 -2,52677 -,46104 Equal variances not assumed -2,640 4,394 ,052 -3,01098 ,02316 OS DEBLJINA MRM (mm) Equal variances assumed 3,444 ,067 -2,171 89 ,033 -3,6605 -,1623 Equal variances -1,305 4,149 ,260 -5,9220 2,0993 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 170 not assumed OS DEBLJINA MRL (mm) Equal variances assumed 1,337 ,251 -2,424 89 ,017 -3,2358 -,3205 Equal variances not assumed -4,820 6,640 ,002 -2,6601 -,8962 OS DEBLJINA MOS (mm) Equal variances assumed 1,242 ,268 -2,019 89 ,047 -1,3695 -,0109 Equal variances not assumed -1,540 4,258 ,194 -1,9051 ,5247 OS DEBLJINA SREDNJA VREDNOST (mm) Equal variances assumed ,005 ,944 -2,746 89 ,007 -2,73214 -,43819 Equal variances not assumed -2,251 4,304 ,083 -3,48706 ,31674 OD ŠIRINA MRI (mm) Equal variances assumed ,432 ,513 -2,152 89 ,034 -4,1477 -,1653 Equal variances not assumed -2,168 4,486 ,089 -4,8047 ,4917 OD ŠIRINA MRM (mm) Equal variances assumed ,051 ,822 -2,090 89 ,039 -3,2056 -,0809 Equal variances not assumed -1,857 4,365 ,131 -4,0209 ,7344 OD ŠIRINA MOS (mm) Equal variances assumed 6,437 ,013 -3,698 89 ,000 -3,79642 -1,14242 Equal variances -1,983 4,113 ,116 -5,88942 ,95058 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 171 not assumed OD ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Equal variances assumed ,563 ,455 -3,435 89 ,001 -2,94004 -,78531 Equal variances not assumed -2,452 4,222 ,067 -3,92851 ,20316 OS ŠIRINA MRM (mm) Equal variances assumed 1,843 ,178 -2,553 89 ,012 -3,57549 -,44591 Equal variances not assumed -1,768 4,207 ,148 -5,10825 1,08686 OS ŠIRINA MRL (mm) Equal variances assumed 3,238 ,075 -2,131 89 ,036 -3,1259 -,1094 Equal variances not assumed -1,369 4,174 ,240 -4,8459 1,6105 OS ŠIRINA SREDNJA VREDNOST (mm) Equal variances assumed ,111 ,740 -2,673 89 ,009 -2,65971 -,39145 Equal variances not assumed -2,129 4,285 ,096 -3,46420 ,41304 OD MIŠIĆNI INDEKS HMI Equal variances assumed ,608 ,437 -3,487 89 ,001 -17,84770 -4,89114 Equal variances not assumed -2,859 4,304 ,042 -22,10968 -,62915 OS MIŠIĆNI INDEKS HMI Equal variances assumed ,007 ,935 -2,608 89 ,011 -17,48437 -2,36307 Equal variances -2,312 4,363 ,076 -21,46184 1,61439 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 172 not assumed OS MIŠIĆNI INDEKS VMI Equal variances assumed ,028 ,868 -2,242 89 ,027 -17,536570 -1,058034 Equal variances not assumed -2,098 4,411 ,097 -21,161685 2,567080 GLOBE POSITION GP OD (mm) Equal variances assumed ,792 ,376 2,850 89 ,005 1,3463 7,5454 Equal variances not assumed 1,858 4,180 ,134 -2,0851 10,9767 GLOBE POSITION GP OS (mm) Equal variances assumed 1,487 ,226 3,096 89 ,003 1,7896 8,2002 Equal variances not assumed 1,967 4,169 ,118 -1,9427 11,9324 GLOBE PROTRUSION GPR OD (mm) Equal variances assumed ,217 ,643 -2,785 89 ,007 -8,27779 -1,38384 Equal variances not assumed -2,732 4,457 ,047 -9,54852 -,11311 GLOBE PROTRUSION GPR OS (mm) Equal variances assumed ,083 ,774 -3,499 89 ,001 -10,10377 -2,78460 Equal variances not assumed -3,225 4,397 ,028 -11,79923 -1,08914 KORONARNA VISINA LŽ OD (mm) Equal variances assumed 6,136 ,015 2,315 89 ,023 ,4519 5,9286 Equal variances 6,824 15,201 ,000 2,1949 4,1856 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 173 not assumed KORONARNA VISINA LŽ OS (mm) Equal variances assumed ,000 ,995 2,669 89 ,009 ,8961 6,1151 Equal variances not assumed 2,462 4,398 ,064 -,3106 7,3217 VOLUMEN RETROBULBARNOG PROSTORA SOFTVERSKI OS V1OS (cm3) Equal variances assumed ,024 ,877 -2,156 89 ,034 -9,118159 -,371655 Equal variances not assumed -2,359 4,588 ,069 -10,057926 ,568112 P MRL OD (mm2) Equal variances assumed 1,452 ,231 -3,023 89 ,003 -,37448 -,07747 Equal variances not assumed -2,273 4,250 ,082 -,49574 ,04379 P MOS OD (mm2) Equal variances assumed 4,828 ,031 -3,625 89 ,000 -,17959 -,05241 Equal variances not assumed -1,930 4,111 ,124 -,28114 ,04914 P MRM OS (mm2) Equal variances assumed 1,920 ,169 -2,530 89 ,013 -,51294 -,06163 Equal variances not assumed -1,556 4,157 ,192 -,79222 ,21765 P MRL OS (mm2) Equal variances assumed ,143 ,707 -2,408 89 ,018 -,42108 -,04035 Equal variances -2,553 4,546 ,056 -,47019 ,00876 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 174 not assumed P MOS OS (mm2) Equal variances assumed ,875 ,352 -2,177 89 ,032 -,13425 -,00611 Equal variances not assumed -1,476 4,197 ,211 -,19977 ,05941 OD DENZITET SREDNJA VREDNOST POSTKONTRASTNO (HU) Equal variances assumed ,009 ,925 2,620 89 ,010 4,14348 30,13931 Equal variances not assumed 2,136 4,300 ,095 -4,54342 38,82621 OS DENZITET SREDNJA VREDNOST POSTKONTRASTNO (HU) Equal variances assumed ,200 ,655 2,250 89 ,027 2,01023 32,33582 Equal variances not assumed 1,692 4,250 ,162 -10,36752 44,71357 POVRŠINA EOM OD (mm2) Equal variances assumed ,158 ,692 -3,160 89 ,002 -,33891 -,07725 Equal variances not assumed -2,518 4,285 ,061 -,43157 ,01542 POVRŠINA EOM OS (mm2) Equal variances assumed ,066 ,799 -2,757 89 ,007 -,35211 -,05716 Equal variances not assumed -2,187 4,282 ,089 -,45776 ,04849 Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema očuvanosti kolornog vida u odnosu sa radiološkim parametrima dobijenim MDCT-om za oba oka dobijene su statstički značajne razlike (p < 0.05) kod sledećih parametara: Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 175 1. Denziteti MRL, MRS i MOS desnog oka postkontrastno 2. Denziteti MRS i MOS levog oka postkontrastno 3. Debljina MRM, MRL i MOS oba oka, kao i srednja vrednost debljine svih EOM oba oka 4. Širina MRI, MRM i MOS desnog oka, kao i srednja vrednost širine svih EOM desnog oka 5. Širina MRM i MRL levog oka, kao i srednja vrednost širine svih EOM levog oka 6. Mišični indeks HMI desnog oka i oba mišićna indeksa (HMI i VMI) levog oka 7. Stepen proptoze i stepen protruzije oba oka 8. Koronarna visina lakrimalne žlezde oba oka 9. Volumen retrobulbarnog prostora levog oka dobijen softverskim putem 10. Površine MRL i MOS desnog oka i površine MRM, MRL i MOS levog oka 11. Srednja vrednost denziteta svih EOM postkontrastno oba oka 12. Srednja vrednost površine svih EOM oba oka. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 176 6. DISKUSIJA Rezultate naše studije koje smo prikazali na ukupnom broju od 183 ispitanika, uporedićemo sa podacima drugih autora i studija i na taj način utvrditi koliko smo komplementarni sa njima. Pacijenti sa GO su stariji od pacijenata sa Graves hipertireoidizmom (GH) s tim da je prosečna starost obolelih od GO oko 46.4 godina, a obolelih od GH oko 40.0 godina [319, 320]. U 152 novo zabeleženih pacijenata sa GO iz 8 EUGOGO centara, prosečna starost pacijenata je bila oko 49 godina [321]. Sonam i saradnici [5], su konstantovali da je većina pacijenata obolelih od GO bila u starosnoj grupi od 30-50 godina. Palisoc i autori [322], prikazali su svoje rezultate po kojima se GO javlja češće među pacijentima starosti između 30 i 49 godina. U našem istraživanju, prosečna starost pacijenata obolelih od GO je bila oko 49 godina, s tim da je najveći broj obolelih bio u starosnoj grupi od 40-59 godina (62,64%). Rezultati dobijeni u našoj studiji se ne razlikuju bitno od drugih autora, odnosno najpribližniji su rezultatima grupe autora iz 8 EUGOGO centara [321], iz 2012.godine. GO, kao i GH, je češća kod žena nego kod muškaraca. Žensko-muški odnos je 9.3 kod blagih oblika GO, 3.2 sa umerenim GO i 1.4 kod teških obilka GO [323]. Polna razlika se smanjuje kod težih oblika GO, od koje češće obolevaju muškarci [324-326]. Inače, GO ima tendenciju da bude ozbiljnija i prognostički nepovoljnija kod starijih pacijenata i kod muškaraca. Razlog za ovu činjenicu nije do kraja definisan, ali se smatra da je uzrok veća prevalenca pušenja cigareta kod muškaraca. Britanski naučnici, Allahabadia i saradnici [327], su u svom istraživanju godina starosti i pola kao prediktivnih faktora za ishog lečenja GH, ispitali 536 pacijenata, od kojih je bilo 444 žena i 92 muškarca, što znači da je odnos žene : muškarci bio 4.8 :1. U ovom obimnom istraživanju pripadnost muškom polu bila je statistički značajno povezana sa neuspehom terapije (p<0.01). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 177 Korejski autori, Choi i saradnici [328], su u svom istraživanju kvaliteta života od GO obolelih korejskih pacijenata, prikazali da je odnos žene: muškarci kod GO 4.1 : 1. I u našem istraživanju je GO češće zastupljena kod žena (79%) nego kod muškara (21%), tako da je odnos žene : muškarci bio kod GO 3.8 : 1. Naši rezultati su najbliži rezultatima koje su dobili Choi i saradnici [328] . Pušenje cigareta utiče na tok GO tokom tretmana na dozno-zavistan način, a odgovor na terapiju je odložen i znatno slabiji kod pušača. Nemački autori, Eckstein i ostali [139] , su u svojoj studiji ispitivali uticaj pušenja cigareta na odgovor terapije GO. U ovoj prospektivnoj studiji, koja je obuhvatila 67 pacijenata sa aktivnom GO umerene težine (manifestacije kraće od 12 meseci pre početka studije), od kojih je 60 pacijenata praćeno u periodu od godinu dana, i koji su statistički obrađeni (5 pacijenata je izgubljeno tokom perioda praćenja zbog promene prebivališta ili nepridržavanja dizajnu studije; 2 pacijenta su isključena zbog primene terapije radioaktivnim jodom), upotreba duvana je ocenjivana kvantitativnom analizom derivata hemoglobina (the haemoglobin adduct N-2-hydroxyethylvaline , HEV). Od pacijenata koji su statistički obrađeni, 41 su bili pušači (11 muškaraca i 30 žena, prosečne starosti 46 (interval 18-70) godina) i 19 nepušači (4 muškarca i 15 žena, prosečne starosti 47 (interval 30-69) godina). Nije bilo razlike u kliničkim manifestacijama GO između pušača i nepušača na početku lečenja, ali je CAS (clinical activity score) smanjen (p<0.05) i motilitet poboljšan (p<0.02) znatno brže i u većoj meri kod nepušača nego kod pušača. Obrnuta korelacija između smanjenja CAS i nivoa HEV je bila primećena 4.5 i 7.5 meseci nakon početka terapije i između poboljšanja motiliteta i nivoa HEV posle 1.5, 4.5 i 7.5 meseci, što ukazuje na doznu zavisnost. U prospektivnoj studiji koja je obuhvatila 253 pacijenata sa Grejvsovom bolešću, pušenje cigareta je bilo u korelaciji sa 1.3-strukog porasta rizika od razvoja klinički evidentne GO, i sa 2.6-puta i 3.1-puta većeg rizika od razvoja proptoze i diplopija respektivno [329]. Zanimljivo je da su ovi rizici povezani sa trenutnim pušenjem, a ne sa upotrebom duvana tokom života. Tako su, u ovom istraživanju, bivši pušači imali manji rizik od razvijanja GO od pušača sa uporedivom ukupnom potrošnjom duvana. Thornton i autori [330], su pokazali snažnu vezu između pušenja cigareta i razvoja GO. Isti autor je sa kolegama [331], u drugom svom istraživanju, prikazao vezu Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 178 između pušenja cigareta i razvoja dobno-zavisne makularne degeneracije, a Kelly i autori [332] su dali dokaze o vezi između pušenja cigareta i razvoja katarakte. Lim i autori [333], su u svom istraživanju došli do rezultata da su pušači sa GD u 2.75 puta većem riziku od nepušača za pojavu GO (p=0.019). I mi smo, u našoj studiji, došli do rezultata da je pušenje glavni faktor rizika za pojavu GO i da je veći broj pušača kod GO u odnosu na kontrolnu grupu (p=0.000). Tesni klinički i vremenski odnosi između Graves hipertireoidoze (GH) i Graves oftalmopatije (GO), kao i Graves dermopatije, ukazuju da sve proističe iz jednog sistemskog procesa sa promenljivom ekspresijom u različitim organima (tireoidea, oči, koža). Bilateralni očni simptomi i hipertireoidoza se najčešće javljaju istovremeno ili u roku od 18 meseci jedan od drugog, mada povremeno GO prethodi pojavi GH ili početak GH usledi posle mnogo godina [334]. Gotovo 50 % pacijenata sa GH ima simptome GO (osećaj suvoće ili pretranog suzenja očiju, fotofobija, duple slike, osećaj pritiska u očima). Sasim i autori [335], su u svom istraživanju prikazali rezultate svog retrospektivnog istraživanja, u kome su analizirali 117 nasumično odabranih GO pacijenata iz grupe od 1600 pacijenata koji su od 1992.do 2002.godine pregledani u Oftalmološkoj klinici Univerzitetskog medicinskog centra u Utrehtu, prema kojima, u momentu dijagnostikovanja GO, je 3 % pacijenata imalo samo znake, ali ne i simptome bolesti (OSNS; Only Signs but No Symptoms), 61% je imalo blag oblik GO, 27% umereno težak oblik GO, a 9% ozbiljan oblik GO. 15% pacijenata je imalo neaktivnu GO, 65% je imalo granično aktivnu bolest, dok je samo 20% imalo aktivnu GO. Trajanje poremećaja tiroidne funkcije kod naših pacijenata obolelih od GO je bilo u proseku 49.27 ± 57.82 meseci, a trajanje očnih tegoba u proseku 28.57 ± 43.42 meseca. Schott i Scherbaum [336], ističu prednost validne ultrazvučne dijagnostike oboljenja tiroidee kod obolelih od GO. Detekcija nodularnih lezija i difuzno nehomogene strukture tiroidee najčešći su modaliteti GH udruženi sa GO. Hemminki i autori [337], su u svom obimnom istraživanju u trajanju od 1987- 2007.godine, na uzorku hospitalizovanih pacijenata i to 11659 njih sa netoksičnom strumom, 9514 sa GH i 1728 sa toksičnom nodulranom strumom, dali zaključak da je familijarni rizik od pojave bolesti bio najveći kod GH (SIR 3.87). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 179 Mi smo u našem istraživanju dobili sledeću distribuciju oboljenja tiroidee udruženu sa GO : difuzno oboljenje tiroidee je bilo zastupljeno u najvećem procentu (oko 44%), zatim polinodozna struma (oko 28%), singl adenoma (oko 15%) i nodozno oboljenje tiroidee (oko 13%). Tireoidni status je posebnog značaja i uticaja na klinički razvoj i tok GO [338]. Bhatnagar i autori [339], su kao poseban dijagnostički izazov pred sebe postavili ispitivanje obolelih od GO koji su bili eutireoidni. Od ukupno 669 pacijenata sa GH koji su posmatrani u periodu od 6 godina, nih 63 je postiglo eutireoidni status. Rezultati naše studije su pokazali da je najveći broj obolelih od GO imao hipertireoidni status (65%), zatim eutireoidni status (30%) i hipotireoidni status (5%). Brazilski autori, da Silva i dr [340], su ispitivali odnos povišenog očnog pritiska i glaukoma kod pacijenata obolelih od GO. Od ukupno 107 pacijenata sa GO povišen očni pritisk je imalo njih 4 i svi pacijenti su bili ženskog pola. Komorbiditetni faktori su bili postojanje anemije i hepatits. Troje pacijenata je imalo glaukom. Autori nisu otkrili statistički značajnu razliku u prevalenciji okularne hipertenzije ili glaukoma između pacijenata obolelih od GO i opšte populacije. U našoj sutdiji, kod 2 GO pacijenta je na oba oka bio povišen očni pritisak (>3.0 kPa), dok je kod 1 GO pacijenta očni pritisak bio povišen na levom oku (>3.0 kPa), dok je na desnom oku bio na gornjoj granici (2.93 kPa). Svi ostali GO pacijenti su imali vrednosti očnog pritiska u referentnom intervalu (1.5-3.0 kPa). Australijski autori, Khong i dr [341], su došli do zaključka da su stariji pacijenti sa ograničenom pokretljivošću očiju, strabizmom i aktivnim oblikom GO pod većim rizikom od pojave distiroidne optičke neuropatije. Korejski autori, Choi i dr [342], su u retrospekitvnom istraživanju poredili 15 GO pacijenata sa strabizmom (25 očiju) i 24 GO pacijenta bez strabizma (39 očiju) od avgusta 2011.do decembra 2013.godine i došli su do rezultata da je prosečna strarost pacijenata sa strabizmom bila 52.53 godina u odnosu na GO pacijente bez strabizma čija je prosečna starost iznosila 40.33 godina (p=0.004). Razlike u vizusu i vrednostima očnog pritiska između ove dve grupe nisu bile statistički značajne. Hertel egzoftalmometrija je pokazala manji stepen proptoze kod GO pacijenata sa strabizmom u odnosu na grupu GO pacijenata bez strabizma (16.84 mm vs 18.67 mm). Volumen retrobulbarnog masnog tkiva nije se statistički značajno razlikovao. Zadebljanje Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 180 ekstraokularnih mišića pokretača bulbusa detektovano MDCT-om je bilo znatno veće kod GO pacijenata sa strabizmom. Naši rezultati su pokazali da je ukupno 30 pacijenata (32,97%) imalo stalni strabizam, njih 26 (28,57%) povremeni strabizam, dok njih 35 (38,46%) nije imalo strabizam. Arda i autori [343], su istraživali uticaj pušenja na gubitak kolornog vida. Prethodno smo izneli činjenice koje govore u prilog visoke kauzalne korelacije između pušenja cigareta i pojave GO. Ova studija je obuhvatila 91 pušača i 88 nepušača (ukupno 179 volontera). Auotri su došli do zaključaka da mlađi pušači izloženi dugotrajnoj i povećanoj konzumaciji cigareta imaju statistički značajno veći rizik za gubitak kolornog vida (FMHT test) od nepušača (p=0.004). Mi smo došli do rezultata za grupu obolelih od GO da je kolorni vid bio očuvan kod 86 pacijenata (94,5%), dok kod 5 pacijenata (5,5%) nije bio očuvan. 3 od 5 pacijenata kod kojih kolorni vid nije bio očuvan su bili pušači. Gornji normalan limit vrednosti proptoze (definisan kao 2 SD iznad srednje vrednosti) je 24.7 mm za crne muškarce i 23.0 mm za crne žene, 21.7 mm za belce i 20.1 mm za bele žene, 19.3 mm za Irance, 18.6 mm za Kineze i 17.7 mm za Japance [344]. Ampudia i autori [345], su poredili vrednosti stepena protruzije izmerenih Hertel egzoftalmometrom i MDCT-om. Egzoftalmus izmeren Hertel egzoftalmometrom iznosio je 22.5 ± 2.5 mm za desno i 23.2 ± 3.2 mm, a meren MDCT je bio manji - 20.8 ± 3.2 mm za desno i 20.9 ± 2.9 mm za levo oko. Ograničenje pokretljivosti bulbusa direktna je posledica patoloških promena koje zahvaćenih EOM. Najčešće zahvaćen je m.rectus inferior, zatim m.rectus medialis, a potom m.rectus superior [346],. Disfunkcija motiliteta kosih mišića je generalno potisnuta angažovanjem pravih mišića pokretača očnih jabučica. Orbitalna dekompresija je efikasna u smanjivanju proptoze, izloženosti oka keratopatiji i kongestivnom apikalnom sindromu, ali i u poboljšanju spoljašnjeg izgleda, što ima, pogotovu kod ženske populacije, nekad i primarni benefit. Italijanski plastični i rekonstruktivni hirurg, Chiarelli sa saradnicima [347], je u svom istraživanju došao do rezultata da je srednja vrednost smanjenja stepena proptoze od oko 3.40 mm (0-8mm), odgovarala uklanjanju orbitalne masti, a od oko 5.40mm (1- Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 181 10 mm), odgovarala uklanjanju orbitalne masti i koštanoj dekompresiji zajedno. U prvom slučaju odstranjeno je prosečno oko 5.33 mL (raspon: 2.5-9.5 mL) orbitalne masti, a u drugom slučaju oko 4.97 mL (raspon : 2.5-7.5 mL) orbitalne masti uz koštanu dekompresiju. U našem istraživanju, srednje vrednosti MDCT-om izmerenog stepena protruzije (GPR vrednost) su za desno oko iznosile 21.58±3.91 mm, a za levo oko 21.21±4.25 mm. U objavljenim rezultatima Palisoc-a i autora [322], bilo je više pacijenata sa bilateralnom GO (65.5 %) nego onih sa unilateralnom GO (35.5 %). Besharati i kolege [76], takođe, navode da je bilateralna zahvaćenost EOM češća od unilateralne kod GO, i da učestalost raste sa godinama. Palisoc i autori [322], analizirajući kliničke manifestacije GO, došli su do rezultata da su najčešći simptomi po učestalosti bili : retrakcija kapaka (88 %), proptoza (76 %), zaostajanje kapaka (69 %), fiksirani pogled (66 %) i periorbitalni edem (62 %). Nijedan pacijent nije imao DON. Kod pacijenata koji su imali unilateralnu GO, oni koji su imali < 30 godina su imali značajno manji b roj očnih simptoma u odnosu na one koji su imali od 30 do 49 godina (p=0.005). U našoj studiji u odnosu na debljinu EOM, unilateralna zahvaćenost EOM bila je MDCT-om verifikovana kod 25 pacijenata sa GO (27.47 %), dok je kod 66 pacijenata zahvaćenost EOM bila bilateralna (72.53 %), što znači da je odnos bilateralne i unilateralne zahvaćenosti EOM u odnosu na debljinu bio 2.64 : 1 u korist bilateralne zahvaćenosti. Unilateralno zahvaćeni EOM desno su bili prisutni kod 16 pacijenata (17.58 %) i levo kod 9 pacijenata (9.89 %). Najveći broj naših pacijenata obolelih od GO, 37 (oko 40.7 %), imao je bilateralnu zahvaćenost EOM u odnosu na debljinu u starosnoj grupi od 40-59 godina. U našoj studiji u odnosu na širinu EOM, unilateralna zahvaćenost EOM bila je MDCT-om verifikovana kod 20 pacijenata sa GO (oko 22 %), dok je kod 71 pacijenta zahvaćenost EOM bila bilateralna (oko 78 %), što znači da je odnos bilateralne i unilateralne zahvaćenosti EOM u odnosu na širinu bio 3.55 : 1 u korist bilateralne zahvaćenosti. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 182 Unilateralno zahvaćeni EOM desno su bili prisutni kod 13 pacijenata (oko 14.3 %) i levo kod 7 pacijenata (oko 7.7 %). Najveći broj naših pacijenata obolelih od GO, 41 (oko 45 %), imao je bilateralnu zahvaćenost EOM u odnosu na širinu u starosnoj grupi od 40-59 godina. Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT) orbita ima u multimodalnom pristupu uspostavljanja sigurne radiološke dijagnoze posebno mesto koje se ogleda u brzoj volumetrijskoj akviziciji i mutiplanarnoj rekonstrukciji (MPR) [348]. Aksijalno i koronarno MDCT skeniranje orbita je jednostavno, brzo i neinvazivno snimanje koje daje obilje informacija o ekstraokularnim mišićima, retrobulbarnoj masti i stepenu protruzije bulbusa [349]. Sva ispitvanja MDCT-om sprovodi neuroradiolog [350]. Kirsch i autori [351] su kao najveće prednosti MDCT-a istakli kratko vreme skeniranja, precizan imidžing orbitalnog apeksa i posebno prikaz koštanih struktura orbite što je potreban putokaz u slučaju planiranja orbitalne dekompresione hirugije kao terapisjkog modaliteta.Godine 2007., Lerdlum i saradnici , [352] su prikazali rezultate istraživanja debljine ekstraokularnih mišića u populaciji od 200 ispitanika, na MDCT-u, gde opisuju sledeće srednje vrednosti i vrednosti intervala debljine u milimetrima : 3,7 mm (2,8 – 4,6 mm) za MR (medijalni rectus), 3,6 mm (2,4 – 4,8 mm) za LR (lateralni rectus), 3,8 mm (2,4 – 5,3 mm) za SC (superior complex) i 4 mm (2,6 – 5,4 mm) za IR (inferior rectus). Nishida i saradnici [353] su postavili hipotezu da je za stepen protruzije bulbusa značajnije povećanje volumena retrobulbarne masti nego zadebljenje ekstraokularnih mišića. Regensburg i saradnici [354] su pokazali u svom istraživanju da je srednja vrednost denziteta retrobulbarne masti bila veća kod ispitanika sa Grejvsovom orbitopatijom nego kod zdrave populacije i našli su negativnu korelaciju između denziteta i volumena retrobulbarne masti. Veći broj istraživanja smatra MDCT mnogo preciznijom metodom merenja stepena proptoze [355, 356]. Isti autori, ipak, smatraju da MDCT ne treba koristiti u rutinskoj praksi već samo u istraživačkim projektima. Tradicionalan način ispitivanja stepena protruzije bulbusa podrazumeva upotrebu Hertel egzoftalmometra. Treba imati u vidu da postoje razlike u volumenu retrobulbarne masti u odnosu napol, rod i starost pacijenta [357]. Beden i autori [358] su obavili ispitivanje kod turske populacije mereći Hertel vrednost (HR) kod 2477 pacijenata. Srednja vrednost HR bila je 13 mm, a kod 95% ispitanika gornja granica za Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 183 HR nije prelazila 17mm za oba oka. Takođe je prezentovan podatak da se HR vrednost značajno smanjuje posle tridesete godine života. Vrednost Hertel baze imala je umerenu linearnu korelaciju sa HR vrednostima. Jang i autori [359] su prikazali rezultate istraživanja u korejskoj populaciji u odnosu na dve grupe , jedne eutiroidne i druge hipertiroidne. U prvoj, eutiroidnoj, grupi, HR vrednost je iznosila 17,04 ± 3,71 mm, a u drugoj, hipertiroidnoj grupi HR vrednost je bila 18,56 ± 3,19 mm. Mallika i saradnici [360] su prikazali rezultate istraživanja u kojima navode da je gornja granica HR normalno za belce 18 mm, za crnce 21 mm, a da je za Azijate normalan opseg HR vrednosti 12 – 18 mm. Isti autori navode da razlika u čitanju dobijena Hertel egzoftalmometrom veća od 2 mm između oba oka treba da ukazuje na protruziju. U novije vreme su vršena ispitivanja koja objektivizuju samu metodu egzoftalmometrije. U istraživanju Jankauskiene-a i autora [361], kombinovani su Hertel egzoftalmometrija, video kamera i personalni kompjuter u određivanju stepena protruzije kod dece obolele od Grejvsove bolesti.Autori su došli do zaključaka da razlika vrednosti u milimetrima (HR) između desnog i levog oka nije postojala, da je stepen protruzije bio značajno veći kod obolelih u odnosu na kontrolnu grupu i da je sama metoda merenja uporediva i korisna kod praćenja napredovanja bolesti. Ograničenja Hertel egzoftlamometrije su u svom istraživanju prikazali Vardizer i saradnici [362], procenjujući tačnost 8 egzoftalmometra. Sam dizajn egzoftlamometra utiče na njegovu tačnost. Nekoliko grešaka su opisali pri korišćenju Hertel egzoftalmometra. Neke od njih nastaju od samoginstrumenta, a druge iz njgove upotrebe u praksi. Greške mogu biti rezultat promene položaja glave pacijenta prilikom pregleda, položaja pogleda (the position of gaze), većeg ili manjeg pritiska samog aparata na orbitalni obod, ili zbog prisustva otoka na lateralnom kantusu (the presence of swelling at the lateral canthus). Van den Bosch [363] je izneo u svom radu zaključak da nepomeranje glave samog ispitivača tokom merenja može stvoriti grešku prilikom očitavanja ekstremno visokih ili niskih vrednosti Hertel egzoftlamometrima. U većem broju istraživanja ističe se posebno uvećanje i pomeranje put napred lakrimalnih žlezdi kod GO [364-366]. U istraživanju Tamboli-a i saradnika [367], pregledano je ukupno 293 orbitalna MDCT skena. Srednja vrednost aksijalne dužine desne orbite iznosila je 14,7 mm i 14,5 mm kod leve orbite. Koronalna dužina (visina) iznosila je 17,7 mm desno i 16,9 mm Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 184 levo. Nije nađena statistički značajna razlika u dimenzijama lakrimalnih žlezda po polovima. Nađena je značajna inverzna linearna relacija između veličine lakrimalne žlezde prema starosti pacijenta. Korejski autori, Lee et all. [368], su koristili MDCT za merenje planimetrijskih dimenzija lakrimalnih žlezda kod normalne populacije. Cilj ovog ispitivanja je bio da se proceni normalan raspon dimenzija lakrimalnih žlezda kod zdravih orbita Korejanaca i da se proceni njihova veza sa klničkim nalazima. U ispitivanje je bilo uključeno 180 subjekata (90 muškaraca i 90 žena), starijih od 20 odina i bez postojanja orbitalne bolesti. Pacijenti sa traumom orbite ili bilo kojom poznatom bolesti lakrimalnih žlezda bili su isključeni. Srednja vrednost aksijalne dužine za desno oko iznosila je 14,9 mm, a za levo oko 14,7 mm. Koronarna dužina (visina) je u proseku iznosila 20,9 mm za desno oko, dok je za levo oko bila 20,7 mm. Srednja vrednost aksijalne širine za desno oko je bila 4,1 mm, a za levo oko 4,3 mm. Koronarna širina je u proseku iznosila za desno oko 3,6mm, a za levo oko 3,8 mm. Značajan inverzni linearni odnos je zabeležen kod obe orbite za sve veličine lakrimalnih žlezdi u odnosu na starost ispitanika, sa izuzetkom aksijalne širine. Ovo ispitivanje može pomoći u diferencijaciji bolesne u odnosu na zdravu lakrimalnu žlezdu. Bingham i autori [369], su pregledali 125 orbitalnih MDCT skenova sa verifikovanom GO. Koristili su OsiriX software za izračunavanje volumena lakrimalnih žlezda i poredili su ih sa ranije objavljenim rezultatima normalne populacije. Posmatrani su rasna pripadnost, pol, pušački status, prisustvo diplopija, suzenje /tearing/, stepen protruzije, postojanje superficijalnog tačkastog keratitisa /superficial punctate keratitis; SPK/, prisutvo lagoftalmusa i restirkcija motiliteta. Autori su došli do rezultata da je srednja vrednost volumena lakrimalne žlezde kod pacijenata sa GO za desno oko iznosila 0,890 ± 0,348 cm3, a za levo oko 0,851 ± 0,350 cm3, bez statistički značajne razlike između desnog i levog oka (p = 0,311). Srednja vrednost volumena lakrimalne žlezde desno kod muškaraca iznosila je 0,811 ± 0,386 cm3, a kod žena 0,911 ± 0,335 cm3, bez postojanja značajne razlike u odnosu na pol (p = 0,774). Ovi nalazi su potvrđeni i kod leve orbite. Volumeni desne i leve lakrimalne žlezde su dobro korelirali (r = 0,777, p < 0,0001). Takođe, volumeni lakrimalnih žlezdi kod pacijenata sa GO bili su veći u poređenju sa normalnom populacijom (t – test; p < 0,0001). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 185 U istraživanju Mombaerts-a i saradnika [370], od avgusta 1998.do oktobra 2000.godine, u kome je MDCT-om pregledano 109 pacijenata sa GO, za njih 57 (52%) CT pregledi su bili dostupni. Zadebljanje mišića gornjeg levatora palpebre (the levator palpebrae superioris muscle) je pronađeno kod 43% očiju, zadebljanje donjeg pravog mišića (inferior rectus muscle) kod 61%, zadebljanje unutrašnjeg pravog mišića (medial rectus muscle) kod 47%, zadebljanje (enlargement) gornjeg pravog mišića (superior rectus muscle) kod 41%, zadebljanje spoljašnjeg pravog mišića (lateral rectus muscle) kod 28%, pomeranje put napred lakrimalnih žlezdi kod 34%, a uvećanje lakrimalnih žlezda kod 41%. Özgen i saradnici [256], su u svom istraživanju kvantitativnih parametara CT- om pregledanih pacijenata sa GO, posebnu pažnju obratili na denzitete i veličinu EOM, poziciju bulbusa i širinu kompleksa optički nerv-omotač nerva. Klinički su i MDCT-om ispitali 174 orbita 87 pacijenata sa GO i kontrolnu grupu 200 orbita 100 zdravih pacijenata. Srednje vrednosti denziteta za svaki EOM, kao i rasponi denziteta za svaki EOM kod zdravih ispitanika prikazani su na tabeli 45. Tabela 45. Vrednosti denziteta (HU) EOM kod zdravih osoba [256] Kod 51 od 77 (66%) pacijenata sa GO utvrđene su promene u dezitetima EOM. Neki od EOM su bili nehomogenog denziteta, uz evidentnu masnu infiltraciju. 50 od 87 (57%) pacijenata je imalo najmanje jedan uvećan EOM, a 47 (54%) pacijenata je imalo egzoftalmus. M.rectus inferior i superiorna grupa mišića su mišići sa češćom promenom vrednosti denziteta u odnosu na m.rectus lateralis i m.rectus medialis. Interesantno je, da je superorna grupa mišića kod GO imala manje denzitete od normalnih, dok je većina m.rectus medialis-a imala veće denzitete od normalnih. Dok mišići sa veoma niskim denzitetima imaju masnu infiltraciju, tačan uzrok blage promene denziteta EOM, bilo iznad, bilo ispod normalnih vrednosti, ostaje nedovoljno jasan [256]. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 186 Rezultati naše studije pokazuju sledeće vrednosti denziteta EOM desnog oka (OD) prekontrastno : 26,46±14.59 HU za MRI, 33.71±17.13 HU za MRM, 30.11±12.33 HU za MRL, 33.26±13.80 HU za MRS i 25.81±13.26 HU za MOS, postkontrastno : 60.98±19.28 HU za MRI, 70.93±23.26 HU za MRM, 66.18±19.22 HU za MRL, 68.41±19.80 HU za MRS i 71.70±19.94 HU za MOS i srednju vrednost denziteta svih EOM OD prekontrastno 29.87±9.21 HU i postkontrastno 67.64±14.68 HU. Rezultati naše studije pokazuju sledeće vrednosti denziteta EOM levog oka (OS) prekontrastno : 27.98±13.87 HU za MRI, 33.42±15.43 HU za MRM, 31.53±12.53 HU za MRL, 33.76±13.84 HU za MRS i 27.25±13.22 HU za MOS, postkontrastno : 64.88±24.09 HU za MRI, 73.33±23.26 HU za MRM, 70.78±20.21 HU za MRL, 68.59±21.63 HU za MRS i 71.16±21.07 HU za MOS i srednju vrednost svih EOM OS prekontrastno 30.59±9.22 HU i postkontrastno 69.75±16.96 HU. Özgen i Ariyurek [371], su, u sklopu svog već pomenutog istraživanja, posmatrajući isključivo zdravu populaciju (200 orbita 100 pacijenata), prikazali rezultate izmerenih vrednosti debljine EOM, distance između interzigomatične linije i zadnjeg pola bulbusa (GP, globe position), širine kompleksa optički nerv-omotač nerva i dužinu interzigomatične linije (tabela 46.). Tabela 46. Vrednosti debljine EOM kod zdravih osoba [371] Takođe, rezultati ove studije su pokazali da su prosečne vrednosti debljine EOM, na MDCT-u, kod muškaraca znatno veće nego kod žena (tabela 47.). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 187 Tabela 47. Dijametri EOM i dužina interzygomatične linije kod muških i ženskih ispitanika merenih MDCT-om [371] U svom istraživanju, Nugent i autori [372], su kod zdravih ispitanika, prikazali rezultate prosečne veličine (debljine) EOM, u opadajućem redosledu : m.rectus inferior (MRI)>m.rectus medialis (MRM)> superiorna grupa mišića (m.rectus superior i m.levator complex) (MRS i MOS)>m.rectus lateralis (MRL), kao i kod obolelih od GO : MRS i MOS>MRM>MRI>MRL. Ovi autori zaključuju da je MRI često klinički i MDCT zahvaćen EOM, jer je fiziološki i najveći, a da je grupa MRS i MOS najviše pogođena kod GO. Rezultati naše studije pokazuju sledeće vrednosti debljine EOM desnog oka (OD) : 6.42±2.18 mm za MRI, 5.56±1.83 mm za MRM, 5.37±1.46 mm za MRL, 4.82±1.88 mm za MRS i 2.75±0.80 mm za MOS, i vrednosti debljine EOM levog oka (OS): 5.97±2.19 mm za MRI, 5.37±1.95 mm za MRM, 5.44±1.64 mm za MRL, 4.84±1.95 mm za MRS i 2.71±0.80 mm za MOS i srednju vrednost debljine svih EOM OD 4.98±1.17 mm i OS 4.87±1.30 mm. Rezultati naše studije pokazuju sledeće vrednosti širine EOM desnog oka (OD) : 12.12±2.22 mm za MRI, 10.27±1.74 mm za MRM, 10.27±1.68 mm za MRL, 10.45±1.90 mm za MRS i 6.27±1.55 mm za MOS, i vrednosti širine EOM levog oka (OS): 11.37±2.03 mm za MRI, 10.22±1.76 mm za MRM, 10.29±1.68 mm za MRL, 10.37±1.94 mm za MRS i 6.24±1.61 mm za MOS i srednju vrednost širine svih EOM OD 9.88±1.25 mm i OS 9.70±1.28 mm. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 188 Legrand i saradnici [373], su prikazali rezultate svog istraživanja, po kome se kompleks optički nerv-omotač nerva (ONSD) kod zdravih osoba retrobulbarno kretao u rasponu od 6.8 ± 0.1 mm. Özgen i Ariyurek [371] u rezultatima svog istraživanja navode da se dijametar ONSD kod zdravih osoba kretao u rasponu od 3.2 – 5.6 mm, s tim da je prosečna vrednost bila 4.4 mm. Kalantari i autori [374], došli su do objedinjenog zaključka da ONSD retrobulbarno izmeren MDCT-om ili MR-om zadovoljava referentne vrednosti do 5.0 mm. Moeller [259], u svojoj publikaciji, daje prikaz vrednosti ONSD, izmerenih MDCT-om, koje se retrobulbarno kreću u rasponu od 5.5 ± 0.8 mm, i u „struku“ 4.2 ± 0,6 mm, kao i raspon vrednosti VOS kod zdravih osoba, i to 1.8 ± 0.5 mm (u aksijalnom MDCT skenu) i 2.7 ± 1.0 mm (u koronarnom MDCT skenu). Lima i Perry [375], su pregledavši MDCT-om visoke rezolucije 40 orbita 20 pacijenata sa GO (sa ili bez DON), došli do rezultata da je dijametar VOS u rasponu od 2.4 ± 0.4 mm visoko statistički bio značajan u korelaciji sa pojavom DON. Harris i autori [376], su u svom radu korelirali veličinu lakrimalnih žlezdi na MDCT-u kod obolelih od GO sa kliničkim podacima. Ukupno je pregledano 128 pacijenata po protokolu za orbite. Merene su aksijalna širina i dužina i koronarna širina i dužina obe lakrimalne žlezde kod pacijenata sa GO i kod kontrolne grupe bez GO i vršeno je njihovo poređenje. Klnički relevantni parametri su bili pol, starost pacijenta, pušenje cigareta, egzoftlamometrijom izmeren stepen protruzije, očni pritisak i subjektivne diplopije. Rezultati istraživanja su da su lakrimalne žlezde značajno veće u svim izmerenim dimenzijama (p = 0,0001 za svaku dimenziju) kod obolelih od GO. Takođe, nije nađena razlika između polova (p vrednosti su u rasponu od 0,3855 i 0,8699). Pušenje značajno korelira sa povećanjem lakrimalnih žlezdi u obe koronarne dimenzije i u aksijalnoj širini. Stepen protruzije izmeren egzoftalmometrijom, kao i inflamatorna aktivnost bolesti pokazali su slabu korelaciju sa veličinom žlezde u svim dimenzijama. Poljski autori, Mikita i Krupski [261], su u svom istraživanju 46 orbita kod 23 pacijenata, MDCT-om kod obolelih od GO, prikazali rezultate po kojima je kod 58% ispitanika došlo do pomeranja put napred lakrimalnih žlezda obostrano. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 189 U tabeli 48. dat je uporedni prikaz MDCT-om izmerenih referentnih vrednosti prema različitim autorima [371, 372, 377, 378]. Tabela 48. MDCT parametri od interesa kod zdravih osoba [371, 372, 377, 378] Mi smo u rezultatima naše studije dobili sledeće vrednosti za ONSD desnog oka (OD) retrobulbarno 5.56±0.47 mm i u središnjem delu 4.15±0.46 mm, a za ONSD levog oka (OS) retrobulbarno 5.60±0.50 mm i u središnjem delu 4.07±0.44 mm, za dijametar VOS desnog oka 1.80±0.46 mm, a za dijametar VOS levog oka 1.69±0.35 mm, za vrednosti širine orbite OD 32.24±2.52 cm, visine orbite OD 36.24±2.26 cm i dubine orbite OD 41.35±2.62 cm, a za vrednosti širine orbite OS 31.90±2.44 cm, visine orbite OS 36.15±2.85 cm i dubine orbite OS 41.06±2.65 cm. Vrednosti srednjih vrednosti površina svih EOM su u našem istraživanju iznosile za desno oko (OD) 0.42±0.15 mm2, a za levo oko (OS) 0.40±0.17 mm2. Vrednosti srednjih vrednosti volumena bulbusa desnog oka (OD) su u našoj studiji bile 8.16±1.21 cm³, a srednje vrednosti volumena bulbusa levog oka (OS) 8.15±1.21 cm³, dok je srednja vrednosti volumena retrobulbarnog prostora dobijene softvreskim putem desnog oka (OD) iznosila 25.60±4.79 cm³, a levog oka (OS) 25.66 ±4.88 cm³. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 190 7. ZAKLJUČCI 1. U grupi žena utvrdjena je statistički značajna razlika izmedju obolelih i kontrolne grupe kod pušenja, gde je izraženo veći broj pušača u oboleloj grupi (38 od 72; 53% kod obolele u odnosu na kontrolnu 5 od 48; 10%) i kod telesne težine, gde je grupa obolelih imala veću težinu 72.72+/-14.07 kg u odnosu na kontrolnu 64.13+/-10.85 kg i kod parametra BMI gde je grupa obolelih imala veći BMI 27.12+/-5.2 kg/m2 u odnosu na kontrolnu 24.6+/-4.1 kg/m2. Ostali parametri nisu iskazivali statistički značajne razlike 2. U grupi muškaraca nije bilo statistički značajne razlike izmedju obolelih i kontrolne grupe 3. Prosečna starost pacijenata obolelih od GO je bila oko 49 godina, s tim da je najveći broj obolelih bio u starosnoj grupi od 40-59 godina (62.64%). 4. GO je bila češće zastupljena kod žena (79%) nego kod muškara (21%), tako da je odnos žene : muškarci bio kod GO 3.8 : 1. 5. U grupi obolelih od GO, bilo je 52 pušača cigareta (57.1 %), dok njih 39 (42.9 %) nije pušilo cigarete, tako da je odnos pušači : nepušači kod GO bio 1.33 :1 6. Najveći broj obolelih od GO je imao pušački staž u grupi od 11-20 godina, dok je najveći broj popušenih cigareta kod obolelih od GO bio 20 cigareta na dan 7. Trajanje poremećaja tiroidne funkcije kod pacijenata obolelih od GO je bilo u proseku 49.27 ± 57.82 meseci, a trajanje očnih tegoba u proseku 28.57 ± 43.42 meseca. 8. Difuzno oboljenje tiroidee je bilo zastupljeno u najvećem procentu (oko 44%), zatim polinodozna struma (oko 28%), singl adenoma (oko 15%) i nodozno oboljenje tiroidee (oko 13%). 9. Najveći broj obolelih od GO je imalo hipertireoidni status (65%), zatim eutireoidni status (30%) i hipotireoidni status (5%) 10. Kod 2 GO pacijenta je na oba oka bio povišen očni pritisak (>3.0 kPa), dok je kod 1 GO pacijenta očni pritisak bio povišen na levom oku (>3.0 kPa), dok je na desnom oku bio na gornjoj granici (2.93 kPa). Svi ostali GO pacijenti su imali vrednosti očnog pritiska u referentnom intervalu (1.5-3.0 kPa) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 191 11. Ukupno 30 pacijenata (32,97%) je imalo stalni strabizam, njih 26 (28,57%) je imalo povremeni strabizam, dok njih 35 (38,46%) nije imalo strabizam. 12. Kolorni vid je bio očuvan kod 86 pacijenata (94,5%), dok kod 5 pacijenata (5,5%) nije bio očuvan. 3 od 5 pacijenata kod kojih kolorni vid nije bio očuvan su bili pušači. 13. Srednje vrednosti MDCT-om izmerenog stepena protruzije (GPR vrednost) su za desno oko iznosile 21.58±3.91 mm, a za levo oko 21.21±4.25 mm. 14. U odnosu na debljinu EOM, unilateralna zahvaćenost EOM bila je MDCT-om verifikovana kod 25 pacijenata sa GO (27.47 %), dok je kod 66 pacijenata zahvaćenost EOM bila bilateralna (72.53 %), što znači da je odnos bilateralne i unilateralne zahvaćenosti EOM u odnosu na debljinu bio 2.64 : 1 u korist bilateralne zahvaćenosti. Unilateralno zahvaćeni EOM desno su bili prisutni kod 16 pacijenata (17.58 %) i levo kod 9 pacijenata (9.89 %). Najveći broj naših pacijenata obolelih od GO, 37 (oko 40.7 %), imao je bilateralnu zahvaćenost EOM u odnosu na debljinu u starosnoj grupi od 40-59 godina. 15. U odnosu na širinu EOM, unilateralna zahvaćenost EOM bila je MDCT-om verifikovana kod 20 pacijenata sa GO (oko 22 %), dok je kod 71 pacijenta zahvaćenost EOM bila bilateralna (oko 78 %), što znači da je odnos bilateralne i unilateralne zahvaćenosti EOM u odnosu na širinu bio 3.55 : 1 u korist bilateralne zahvaćenosti. Unilateralno zahvaćeni EOM desno su bili prisutni kod 13 pacijenata (oko 14.3 %) i levo kod 7 pacijenata (oko 7.7 %). Najveći broj naših pacijenata obolelih od GO, 41 (oko 45 %), imao je bilateralnu zahvaćenost EOM u odnosu na širinu u starosnoj grupi od 40-59 godina. 16. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlika u vrednostima denziteta MRM (m.rectus medilalis) oba oka, i to kako prekontrastno, tako i postkontrastno (p < 0.05). 17. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlka u vrednostima debljine svih EOM (ekstraokularnih mišića) oba oka, kao i u srednjim vrednostima debljina oba oka (p = 0.000). Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 192 18. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlka u vrednostima širine MRM, MRS i MOS oba oka, širine MRI levog oka (OS), kao i u srednjim vrednostima debljina oba oka (p = 0.000). 19. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara u odnosu na posmatranu grupu pokazuje da postoji statistički značajna razlika u vrednostima horizontalnih i vertikalnih mišićnih indeksa (HMI i VMI) oba oka, dužine interzygomatične linije, stepena proptoze (GP) i stepena protruzije (GPR) oba oka, širine optičkog nerva retrobulbarno i u središnjem delu i njihove srednje vrednosti oba oka, kao i širine v.opthalmicae superior (VOS) oba oka (p < 0.05). 20. Analizom dobijenih rezultata numeričkih obeležja posmatranja u proceni težine bolesti prema CAS za desno oko u odnosu sa MDCT izmerenom vrednošću GPR-a dobijena je statistički značajna razlika (p=0.034) kod obolelih od GO koji imaju strabizam. 21. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara pomoću metode korelacije pokazuje da postoji statistički značajna veza između GPR I HR vrednosti za oba oka (koeficijent korelacije za OD r = 0,760; p = 0,000; koeficijent korelacije za OS r =0,799; p = 0,000) 22. Analiza dobijenih rezultata numeričkih parametara pomoću metode korelacije pokazuje da ukoliko se zna jedna od ove dve vrednosti (GPR ili HR), za OD može da se predvidi druga vrednost kod 57,76 % pacijenata (koeficijent determinacije za OD r² = 0,5776), a za OS kod 63,84 % pacijenata (koeficijent determinacije za OS r² = 0,6384). 23. Vrednost protruzije bulbusa (GPR) dobijena MDCT-om odnosu na vrednost dobijenu Hertel egzoftalmometrijom (HR vrednost) daje bolju ocenu stepena protruzije u korelaciji sa širinom ekstraokularnih mišića, debljinom ekstraokularnih mišića i volumenom retrobubarnog prostora, tj.pokazuje bolju predikciju za stepen protruzije bulbusa kod oba oka. 24. Dijametri i denziteti ekstraokularnih mišića, dužina interzygomatične linije, stepen proptoze (distanca od interzygomatične linije do zadnje ivice bulbusa), širina kompleksa optički nerv-omotač nerva, mišićni indeksi, širina gornje oftalmične vene i dimenzije i pozicija lakrimalne žlezde izračunati na direktnom Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 193 i rekonstruktivnom koronarnom MDCT skenu omogućuju preciznu procenu aktivnosti i težine Grejvsove orbitopatije 25. Parametri od značaja za identifikaciju bolesti (GO) se razlikuju kod žena i muškaraca. Analiza antropometrijskih i kliničkih parametara pokazala je da su pušenje i gojaznost kod žena obolelih od GO statistički značajno različiti u odnosu na kontrolnu grupu. Kod muškaraca, statistčki su značajni sledeći planimetrijski parametri : koronarna visina lakrimalne žlezde oba oka i koronarna širina lakrimalne žlezde levog oka. Kod žena su statistički značajni sledeći planimetrijski parametri : koronarna visina i aksijalna širina lakrimalne žlezde levog oka, kao i oba izmerena volumetrijska parametra : volumeni lakrimalne žlezde oba oka. 26. MDCT pregled orbita treba da postane deo svakodnevne rutinske dijagnostike stepena protruzije zbog pružanja uvida u sve strukture orbite, preciznosti pregleda i mogućnosti njegovog ponavljanja, pogotovu u inicijalnom pregledu orbita. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 194 8. LITERATURA 1. Mallika PS, Tan AK, Aziz S, Syed Alwi SAR, Chong MS, Vanitha R, Intan G.Thyroid Associated Ophthalmopathy – A Review. Malaysian Family Physician. 2009;4(1):8-14 2. Wiersinga WM, Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves’opthalmopathy. Thyroid. 2002 Oct;12(10):855-60. 3. Lim SL, Lim AK, Mumtaz M, Hussein E, Wan Bebakar WM, Khir AS. Prevalence, risk factors, and clinical features of thyroid-associated ophthalmopathy in multiethnic Malaysian patients with Graves’ disease. Thyroid.2008;18(12):1297-301 4. Lazarus JH. Epidemiology of Graves' orbitopathy (GO) and relationship with thyroid disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Jun;26(3):273-9. doi: 10.1016/ j.beem. 2011.10.005. 5. Sonam AB, Saurabh K, Ruchi G, Sushil K, Smriti B, Madhu S.Thyroid Associated Ophthalmopathy Del J Ophthalmol 2012;22(4):249-255. 6. Rootman J.Inflammatory diseases of the orbit. Highlights. J Fr Ophtalmol.2001; 24:155-61. 7. Lawton NF. Exclusion of dysthyroid eye disease as a cause of unilateral proptosis. Trans Ophthalmol Soc UK 1979; 99:226-8. 8. Graves RJ: Clinical lectures. Lond Med Surg J 1835;7:513-520. 9. Consensus Statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on Management of Graves Orbitopathy. Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A.J., Eckstein A., Kendall-Taylor P., Marcocci C., Mourits M.P., Perros P., Boboridis K., Boschi A.,Curro N., Daumerie Ch., Kahaly G.J., Krassas G., Lane C.M., Lazarus J.H., Marino M., Nardi M., Neoh Ch., Orgiazzi J., Pearce S., Pinchera A., Pitz S., Salvi M., Sivelli P., Stahl M., von Arx G., Wiersinga W.M. Thyroid. Vol.18, Number 3, 2008. Doi: 10.1089/thy.2007.0315 10. The Amsterdam Declaration on Graves’Orbithopathy. Perros P., Wiersinga W.M. Thyroid. Vol.20, Number 3, 2010. Doi: 10.1089/thy.2010.1618 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 195 11. Graves’ Orbithopathy: Improving Outcomes for Thyroid Eye Disease – The Amsterdam Declaration. Thyroid. Vol.20, Number 3, 2010. Doi: 10.1089/thy.2010.1619 12. Bahn RS: Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726–738. 13. Wiersinga WM, Bartalena L: Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid 2002;12:855–860. 14. Bartalena L, Marcocci C, Pinchera A: Graves’ ophthalmopathy: a preventable disease? Eur J Endocrinol 2002;146:457–461. 15. Wiersinga WM, Kahaly GJ.Graves orbitopathy: A multidisciplinary approach. Basel: Karger; 2007. 16. Cawood TJ, Moriarty P, O’Farrelly C, O’Shea D. Smoking and thyroid- associated ophthalmopathy: A novel explanation of the biological link. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:59–64. 17. Holm IA, Manson JAE, Michels KB, Alexander EK, Willett WC, Utiger RD: Smoking and other lifestyle factors and the risk of Graves’ hyperthyroidism. Arch Intern Med 2005;165:1606–1611. 18. Prummel MF, Wiersinga WM: Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA 1993;269:479–482. 19. Bartalena L, Martino E, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Velluzzi F, Loviselli A, Pinchera A: More on smoking habits and Graves’ ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 1989;12:733–737 20. Weetman AP, Wiersinga WM: Current management of thyroid-associated ophthalmopathy in Europe: results of an international survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1998;49:21–28. 21. Krassas GE, Wiersinga W. Smoking and autoimmune thyroid disease: The plot thickens. Eur J Endocrinol. 2006;154:777–80. 22. Krassas GE, Segni M, Wiersinga WM: Childhood Graves’ ophthalmopathy: results of a European questionnaire study. Eur J Endocrinol 2005;153:515–521. 23. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, Manetti L, Dell’Unto E, Bartolomei MP, Nardi M, Martino E & Pinchera A. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves’ ophthalmopathy.Annals of Internal Medicine1998 129 632–635. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 196 24. Eckstein AK, Plicht M, Lax H, Neuhauser M, Mann K, Lederbogen S, Heckmann C, Esser J, Morgenthaler NG: Thyrotropin receptor autoantibodies are independent risk factors for Graves’ ophthalmopathy and help to predict severity and outcome of the disease. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3464– 3470. 25. Akaishi PM, Cruz AA, Silva FL, Rodrigues Mde L, Maciel LM, Donadi EA. The role of major histocompatibility complex alleles in the susceptibility of Brazilian patients to develop the myogenic type of Graves’ orbitopathy. Thyroid. 2008;18:443–7. 26. Villanueva R, Inzerillo AM, Tomer Y, Barbesino G, Meltzer M, Concepcion ES, Greenberg DA, MacLaren N, Sun ZS, Zhang DM, Tucci S & Davies TF. Limited genetic susceptibility to severe Graves’ ophthalmopathy: no role for CTLA-4 but evidence for an environmental etiology.Thyroid.2000 10 791–798. 27. Bartley GB. The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in Olmsted County, Minnesota. Transactions of the American Ophthalmology Society 1994 92 477– 588. 28. Rivkees SA. Management of Graves’ disease in children. InGraves’ Disease – Pathogenesis and Treatment, pp 185–203. Eds B Rapoport & SM McLachlan. Boston: Kluwer Academic Publishers, 2000. 29. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, Panicucci M & Pinchera A. Studies on the occurrence of ophthalmopathy in Graves’ disease. Acta Endocrinologica 1989 120 473–478. 30. Gorman CA. Radioiodine does not aggravate Graves’ ophthalmopathy.Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1995 80 340–342. 31. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, Bruno-Bossio G & Pinchera A. Relationship between Graves’ ophthalmopathy and type of treatment of Graves’hyperthyroidism.Thyroid 1992 2 171–178. 32. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, Wallin G, Ljunggren J-G, Blomgren H, Taube A & the Thyroid Study Group. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. New England Journal of Medicine 1992 326 1733–1738. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 197 33. Camezind P, Robert PY, Adenis JP (2004). "[Clinical signs of dysthyroid orbitopathy]" (in French). Journal français d'ophtalmologie27 (7): 810–4. doi:10.1016/S0181-5512(04)96220-1. PMID 15499282. 34. McIver B., Morris JC. The pathogenesis of Graves’disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 73-89. 35. Wyse EP, McConahey WM, Woolner LB, Scholtz DA, Kearns TP. Ophthalmopathy without hyperthyroidism in patients with histologic Hashimoto’s thyroiditis.J Clin Endocrinol Metab1968;28: 1623–1629. 36. Eckstein A, Loesch C, Glowacka D, Schott M, Mann K, Esser Jet al. Eythyroid and primarily hypothyroid patients develop milder and significantly more asymmetric Graves’ ophthalmopathy.Br J Ophthalmol 2009;93: 1052. 37. Khoo DH, Eng PH, Ho SC, Tai ES, Morgenthaler NG, Seah LL et al.Graves’ ophthalmopathy in the absence of elevated free thyroxin and triidothyronine levels: prevalence, natural history and thyrotropin receptor antibody levels.Thyroid 2000;10: 1093–1100. 38. Starrenburg AJ, Cabezas M, Gan IM, Njo TL, Rietveld AP, Elte JW. Four patients with hypothyroid Graves’disease. Neth J Med2010;68(4): 178–180. 39. Macia-Bobes C, Ronzon-Fernandez A. Dysthyroid ophthalmopathy associated hypothyroidism.Arch Soc Esp Oftalmol2007;82: 765–767. 40. Campos-Pavon J, Mencia-Guitierrez E, Gutierrez-Diaz E. Malignant exophthalmos in hyperthyroidism with a hypothyroid crisis.Arch Soc Esp Oftalmol2006;81: 721–724. 41. Taylor T, Czarnowski C. Asymmetric ophthalmopathy in a hypothyroid patient. Can Fam Physician2007;53:635–638. 42. Kashkouli M.B., Pakdel F., Kiavash V., Heidari I., Heirati A., Jam S. Hyperthyroid vs hypothyroid eye disease: the same severity and activity. Eye (2011) 25,1442–1446 43. Clauser L, Galie M, Sarti E, Dallera V. Rationale of treatment in Graves’ ophthalmopathy. Plast Reconstr Surg 2001;108:1880–1894. 44. Rajput R, Dhingra A, Kumar K, Sen J. Infiltrative ophthalmopathy and hypothyroidism: a rare clinical manifestation of a common disease.Postgrad Med J 2009;85: 40–42. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 198 45. Tari AS, Rajabi MT, Hamzedust K, Tabatabaie SZ. Clinical features of Graves’ ophthalmopathy in Iran.Int J Ophthalmol 2007;7: 322–326. 46. Kashkouli MB, Kaghazkanani R, Heidari I, Ketabi N, Jam S, Azarnia SH et al. Bilateral versus unilateral thyroid eye disease. Indian J Ophthalmol 2011 (in press). 47. Brix TH, Kyvik KO, Christensen K, Hegedus L. Evidence for a major role of heredity in Graves’ disease: a population-based study of two Danish twin cohorts. J Clin Endocrinol Metab2001;86: 930–934. 48. Kubota S, Gunji K, Ackrell BA, et al. The 64-kilodalton eye muscle protein is the flavoprotein subunit of mitochondrial succinate dehydrogenase: the corresponding serum antibodies are good markers of an immune-mediated damage to the eye muscle in patients with Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 443-7. 49. Zhang ZG, Wall JR, Bern a rd NF. Tissue distribution and quantitation of a gene expressing a 64-kDa antigen associated with thyroid-associated ophthalmopathy. Clin Immunol Immunopathol 1996; 80: 236-44. 50. Khoo DH, Ho SC, Seah LL, et al. The combination of absent thyroid peroxidase antibodies and high thyroid-stimulating immunoglobulin levels in Graves’ disease identifies a group at markedly increased risk of ophthalmopathy. Thyroid 1999; 9: 1175-80. 51. Kodama K, Sikorska H, Bayly R, Bandy-Dafoe P, Wall JR. Use of monoclonal antibodies to investigate a possible role of thyroglobulin in the pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1984; 59: 67-73. 52. Gunji K, De Bellis A, Li AW, et al. Cloning and characterization of the novel thyroid and eye muscle shared protein G2s: autoantibodies against G2s are closely associated with ophthalmopathy in patients with Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1641-7. 53. De Bellis A, Bizzarro A, Conte M, et al. Relationship between longitudinal behaviour of some markers of eye autoimmunity and changes in ocular findings in patients with Graves’ ophthalmopathy receiving corticosteroid therapy. Clin Endocrinol 2003; 59: 388-95. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 199 54. Gerding MN, van der Meer JW, Broenink M, Bakker O, Wiersinga WM, Prummel MF. Association of thyrotrophin receptor antibodies with the clinical features of Graves’ophthalmopathy. Clin Endocrinol 2000; 52: 267-71. 55. Costagliola S, Many MC, Denef JF, Pohlenz J, Refetoff S, Vassart G. Genetic immunization of outbred mice with thyro t ropin receptor cDNA provides a model of Graves’ disease. J Clin Invest 2000; 105: 803-11. 56. Cundiff JG, Kaithamana S, Seetharamaiah GS, Baker JR, Jr., Prabhakar BS. Studies using recombinant fragments of human TSH receptor reveal apparent diversity in the binding specificities of antibodies that block TSH binding to its receptor or stimulate thyroid hormone production. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4254-60. 57. Luo G, Fan JL, Seetharamaiah GS, et al. Immunization of mice with Yersinia enterocolitica leads to the induction of antithyrotropin receptor antibodies. J Immunol 1993; 151:922-8. 58. Weetman A.P. Graves’ Disease. The New England Journal of Medicine. 2000; Volume 343 Number 17. 1236-1248 59. Bahn RS. The fibroblast is the target cell in the connective tissue manifestations of Graves’ disease. Int Arch Allergy Immunol 1995; 106: 213-8. 60. Mengistu M, Lukes YG, Nagy EV, et al. TSH receptor gene expression in retroocular fibroblasts. J Endocrinol Invest 1994; 17: 437-41. 61. Franklyn JA. Graves’ ophthalmopathy and the TSH receptor [comment]. Lancet 1993; 342: 318-9. 62. Heufelder AE. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy: recent controversies and progress. Eur J Endocrinol 1995;132:532-41. 63. Aleksić A.Z., Aleksić Ž.P., Mitov V.M., Jović M.J. Pouzdanost određivanja nivoa antitela za TSH receptore za dijagnozu i prognozu autoimunskog hipertireoidizma. Vojnosanit Pregl 2009; 66(10): 779-784 64. Mallika P.S., Tan A.K., Aziz S., Syed Alwi S.A.R., Chong M.S., Vanitha R., Intan G. Thyroid associated ophthalmopathy – a review. Malaysian Family Physician 2009; Volume 4, Number 1.ISSN: 1985-207X (print), 1985-2274 (electronic) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 200 65. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. Long-term follow-up of Graves ophthalmopathy in an incidence cohort. Ophthalmology1996; 103:958-62. 66. Prummel MF. Pathogenetic and clinical aspects of endocrine ophthalmopathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999.575-8. 67. Prummel M, Bakker A, Wiersinga W, et al. Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’ orbitopathy: the first European Group on Graves’ Orbitopathy experience. Eur J Endocrinol 2003; 148:491–5. 68. Konuk EB, Konuk O, et al. Expression of cyclogenase-2 in orbital fibroadipose connective tissues of Graves’Ophthalmopathy Patients. Eur J Endocrinol 2006; 155:681-5. 69. Cruz AA, Akaishi PM, Coelho RP. Quantitative comparison between upper eyelid retraction induced voluntarily and by Graves orbitopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003; 19:212-15. 70. Cockerham KP, Hidayat AA, Brown HG, et al. Clinicopathologic evaluation of the Mueller muscle in thyroid associated orbitopathy. Ophthal Plast Recon Surg 2002; 18:11-7. 71. Hamada N, Okamoto Y, Yoshida H, et al. Sympathetic overactivity in the development of eyelid retraction in a patient with euthyroid Graves’ disease evaluated by accommodation. Endocr J2000; 47:623-8. 72. van den Bosch WA, Tjon-Fo-Sang MJ, Lemij HG. Eyeball position in Graves orbitopathy and its significance for eyelid surgery. Ophthal Plast Recon Surg1998; 14:328-35. 73. Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM, et al. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol 1989; 73:639-44 74. Perros P, Neoh C, Dickinson J. Thyroid Eye Disease: Clinical review. BMJ 2009;338:b560. 75. Giaconi JA, Kazim M, Rho T, Pfaff C. CT scan evidence of dysthyroid optic neuropathy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18:177-82. 76. Besharati M.R., Rastegar A. Clinical Study of Ophthalmopathy in Patients with Graves’Disease. Asian J Ophthalmol 2005; 7(3):108-112. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 201 77. Ing E, Abuhaleeqa K. Graves’ Ophthalmopathy (thyroid-associated orbitopathy). Clinical and Surgical Ophthalmology2007; 25:386-92 78. Werner SC. Classification of the eye changes of Graves’ disease. Am J Ophthalmol1969;68:646-8. 79. Dickinson AJ, Perros P. Controversies in the clinicale valuation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative photographs for objective assessment. ClinEndocrinol (Oxf). 2001;55(3):283- 303 80. Soeters M.R., van Zeijl C.J.J., Boelen A., Kloos R., Saeed P., Vriesendorp T.M., Mourits M.P. Optimal management of graves orbitopathy: a multidisciplinary approach. The Netherlands Journal of Medicine. 2011, vol.69, no 7/8 81. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, et al. Consensus statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol 2008;158:273-85 82. Tachibana S., Murakami T., Noguchi H., Noguchi Y., Nakashima A., Ohyabu Y., Noguchi S. Orbital magnetic resonance imaging combined with clinical activity score can improve the sensitivity of detection of disease activity and prediction of response to immunosuppressive therapy for Graves’ ophthalmopathy. Endocrine Journal 2010, 57 (10), 853-861 83. Bartalena L., Tanda ML.Graves’ Ophthalmopathy.N Engl J Med 2009;360:994- 1001 84. Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM, et al. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol 1989; 73:639-44 85. Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, Koornneef L. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47:9-14. 86. Garrity, J.A., Terwee, C.B., Feldon, S.E. & Wiersinga, W.M. (2000). Assessment of disease severity. In Recent Developments in Graves' Ophthalmopathy (ed. M.F. Prummel), pp. 39±57. Kluwer Academic Publishers, London. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 202 87. Prummel, M.F., Wiersinga, W.M. & Mourits, M.P. (2000) Assessment of disease activity of Graves' ophthalmopathy. In Recent Developments in Graves' Ophthalmopathy (ed. M.F. Prummel), pp. 59±80. Kluwer Academic Publishers, London. 88. Wiersinga WM, Prummel MF. Retrobulbar radiation in Graves’ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:345-347 89. Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML, Manetti L, Dell’Unto E, Rocchi R, Barbesino G, Mazzi B, Bartolomei MP, Lepri P, Cartei F, Nardi M & Pinchera A. Comparison of the effectiveness and tolerability of intravenous or oral glucocorticoids associated with orbital radiotherapy in the management of severe Graves’ ophthalmopathy: results of a prospective, single-blind, randomized study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001 86 3562–3567. (doi:10.1210/jc.86.8.3562) 90. Macchia PE, Bagattini M, Lupoli G, Vitale M, Vitale G & Fenzi G.High-dose intravenous corticosteroid therapy for Graves’ophthalmopathy. Journal of Endocrinological Investigation 2001 24 152–158. 91. Kauppinen-Makelin R, Karma A, Leinonen E, Loyttyniemi E, Salonen O, Sane T, Setala K, Viikari J, Heufelder A & Valimaki M. High dose intravenous methylprednisolone pulse therapy versus oral prednisone for thyroid-associated ophthalmopathy. Acta Ophthalmologica Scandinavica 2002 80 316–321. (doi:10.1034/j.1600-0420.2002.800316.x) 92. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G & Dittmar M. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral glucocorticoid monotherapy in Graves’ orbitopathy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2005 90 5234–5240. (doi:10.1210/jc.2005-0148) 93. Aktaran S, Akarsu E, Erbagci I, Araz M, Okumus S & Kartal M. Comparison of intravenous methylprednisolone therapy vs.oral methylprednisolone therapy in patients with Graves’ ophthalmopathy.International Journal of Clinical Practice 2007 61 45–51. (doi:10.1111/j.1742-1241. 2006.01004.x) 94. Zang S, Ponto KA & Kahaly GJ. Clinical review: intravenous glucocorticoids for Graves’ orbitopathy: efficacy and morbidity. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism201196320–332. (doi:10.1210/jc.2010-1962) Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 203 95. Stiebel-Kalish H, Robenshtok E, Hasanreisoglu M, Ezrachi D, Shimon I & Leibovici L. Treatment modalities for Graves’ophthalmopathy: systematic review and metaanalysis.Journal ofClinical Endocrinology and Metabolism 2009 94 2708–2716. (doi:10.1210/jc.2009-0376) 96. Marino´ M, Morabito E, Brunetto MR, Bartalena L, Pinchera A & Marocci C. Acute and severe liver damage associated with intravenous glucocorticoid pulse therapy in patients with Graves’ophthalmopathy. Thyroid 2004 14 403–406. (doi:10.1089/105072504774193276) 97. Weissel M & Hauff W. Fatal liver failure after high-dose glucocorticoid pulse therapy in a patient with severe thyroid eyedisease. Thyroid 200010521. 98. Lendorf ME, Rasmussen AK, Fledelius HC & Feldt-Rasmussen U. Cardiovascular and cerebrovascular events in temporal relationship to intravenous glucocorticoid pulse therapy in patients with severe endocrine ophthalmopathy. Thyroid 2009191431–1432. (doi:10.1089/thy.2009.0069) 99. Owecki M & Sowin´ski J. Acute myocardial infarction during highdose methylprednisolone therapy for Graves’ ophthalmopathy.Pharmacy World Science 2006 28 73–75. (doi:10.1007/s11096-006-9013-y) 100. Gursoy A, Cesur M, Erdogan MF, Corapcioglu D & Kamel N. New-onset acute heart failure after intravenous glucocorticoid pulse therapy in a patient with Graves’ ophthalmopathy. Endocrine 2006 29 513–516. (doi:10.1385/ENDO:29:3:513) 101. Kinsell LW, Partridge JW, Foreman N1953 The use of ACTH and cortisone in the treatment and in the differential diagnosis of malignant exophthalmos. Ann Intern Med 38:913-917 102. Brent GA2008 Graves’ disease. N Engl J Med 358:2594 –2605 103. Kahaly GJ. 2010 Management of moderately severe Graves’ orbitopathy. In: Wiersinga WM, Kahaly GJ, eds. Graves’ orbitopathy—a multidisciplinary approach, questions and answers. 2nd revised edition. Basel, Switzerland: Karger;120 –158 104. Kahaly GJ, Bang H, Berg W, Dittmar M2005-Fodrin as a putative autoantigen in Graves’ ophthalmopathy. Clin Exp Immunol 140:166 –172 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 204 105. Modjtahedi SP, Modjtahedi BS, Mansury AM, Selva D, Douglas RS, Goldberg RA, Leibovitch I. 2006 Pharmacological treatments for thyroid eye disease. Drugs 66:1685–1700 106. Bartalena L2010 What to do for moderate-to-severe and active Graves’ orbitopathy if glucocorticoids fail? Clin Endocrinol (Oxf) 73:149 –152 107. Abalkhail S, Doi SA, Al-Shoumer KA 2003 The use of corticosteroids versus other treatments for Graves’ ophthalmopathy: a quantitative evaluation. Med Sci Monit 9: CR477–CR483 108. Bubanja D., Ćirić J., Mladenović V., Đukić S., Nešić J., Bubanja I. Prognostički faktori ishoda lečenja Graves-ove orbitopatije primenom pulsnih doza glikokortikoida. 2009. 2 (07- 12) M.Č. ISSN0350.1221.UDK.61. 109. Perros P, Kendall-Taylor P, Neoh Cet al. A prospective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidismin patients with minimally active Graves ophthalmopathy. J ClinEndocrinol Metab 2005, 90: 5321-3. 110. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F et al. Relation between therapy for hyperthyroidismand the course of Graves ophthalmopathy. N Engl J Med 1998, 338: 73-8. 111. R Ebner, M H Devoto, D Weil, M Bordaberry, C Mir, H Martinez, L Bonelli, H Niepomniszcze. Treatment of thyroid associated ophthalmopathy with periocular injections of triamcinolone. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1380–1386. doi: 10.1136/bjo.2004.046193 112. S. Zang, K. A. Ponto, and G. J. Kahaly. Intravenous Glucocorticoids for Graves’ Orbitopathy: Efficacy and Morbidity. J Clin Endocrinol Metab 96:320 –332, 2011 113. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M 2005 Randomized, single blind trial of intravenous versus oral glucocorticoid monotherapy in Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 90:5234 –5240 114. Juler FA. III. Diseases of the orbit. Acute purulent keratitis in exophthalmic goitre treated by repeated tarsorrhaphy, resection of cervical sympathetic and x-rays; retention of vision in one eye. Trans Ophthalmol Soc UK. 1913;33; 58–62. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 205 115. Mourits M P, Kampen van-Harteveld L, Garcia M B., Koppeschaar H P, Tick L, Tarwee C B. Radiotherapy for Graves’orbitopathy: randomised placebo controlled study. Lancet 2000; 355:1505–1509. 116. Seegenschmiedt M.H., Heyd R., Esser J., Mould R.F. Graves’ disease with special reference to radiation therapy. NOWOTWORY Journal of Oncology •2006 •volume 56 Number 5 •505–512 117. Kanski J J. Clinical Ophthalmology. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd, 1995. 118. Rootman J, Dolman P. Thyroid orbitopathy. In: Rootman J, ed. Diseases of the orbit. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003; 169–212. 119. Wiersinga W M, Prummel M F. An evidence based approach to the treatment of Graves’ ophthalmopathy. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:297–319. 120. Miller M L, Goldberg S H, Bullock J D. Radiation retinopathy after standard radiotherapy for thyroid related ophthalmopathy (letter). Am J Ophthalmol 1991; 112:600–601. 121. Wiersinga WM. Retrobulbar irradiation in Graves orbitopathy. The Dutch experience. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:175–176. 122. Bartley G B, Gorman C A. Perspective: Part 1: The Mayo orbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy (ORGO) study: Lessons learnt. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18:170–172. 123. Gorman C A, Garrity J A, Fatourechi V, et al. A prospective, randomised, double blind, placebo controlled study of orbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy. Ophthalmology 2001; 108:1523–1534. 124. Bartalena L. Orbital radiation therapy for Graves’ ophthalmopathy: Author reply. (Letter). Ophthalmology 2003; 110:452–453. 125. Ainbinder D J, Halligan. Orbital radiation therapy for Graves’ ophthalmopathy. (Letter). Ophthalmology 2003; 110:449. 126. Meyer D R. Orbital radiation therapy for Graves’ ophthalmopathy: Author reply. (Letter) Ophthalmology 2003; 110:450–451. 127. Bradley EA, Gower EW, Bradley DJ, et al. Orbital radiation for Graves ophthalmopathy – A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2008;115:398–409. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 206 128. Gorman CA, Garrity JA, Fatourechi V, et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study of orbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy. Ophthalmology. 2001;108:1523–1534. 129. Prummel MF, Terwee CB, Gerding MN, et al. A randomized controlled trial of orbital radiotherapy versus sham irradiation in patients with mild Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:15–20. 130. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, Bruno-Bossio G, Lepri A, Pinchera A. Orbital radiotherapy combined with high dose systemic glucocorticoids for Graves’ophthalmopathy is more effective than radiotherapy alone: Results of a prospective randomised study. J Endocrinol Invest 1991; 14:853–860. 131. Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C. Management of Graves’ ophthalmopathy: Reality and perspectives. Endocrinol Rev 2000; 21:168–199. 132. Heyd R, Seegenschniedt MH, Strassmann G et al. Radiotherapy for Graves’ orbitopathy: results of a national survey. Strahlentherapie 2003;179: 372-6. 133. Moss WT. The orbit. In: Moss WT, Cox JD (eds.). Radiation oncology: rationale, technique, results. 6th edn. St Louis: CV Mosby; 1989, p 173-83 134. Fichter N., Guthoff R.F., Schittkowski M.P. Orbital Decompression in Thyroid Eye Disease. ISRN Ophthalmology.Volume 2012, Article ID 739236, 12 pages doi:10.5402/2012/739236 135. W. M. Wiersinga and M. F. Prummel, “Graves’ ophthalmopathy: a rational approach to treatment,”Trends in Endocrinology and Metabolism, vol. 13, no. 7, pp. 280–287, 2002. 136. L. Bartalena, L. Baldeschi, A. J. Dickinson et al., “Consensus statement of the European group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ orbitopathy,”Thyroid, vol. 18, no. 3, pp. 333–346, 2008. 137. Bartalena L., Pinchera A., Marocci C. (2000) Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocr Rev 21:168-199 138. D. Char, Thyroid Eye Disease, Butterworth-Heinemann, Boston, Mass, USA, 3rd edition, 1997. 139. Eckstein A., Quadbeck B., Mueller G., Rettenmeier A.W., Hoermann R., Mann K., Steuhl P., Esser J. Impact of smoking on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 2003;87:773–776. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 207 140. I. M. Wakelkamp, L. Baldeschi, P. Saeed, M. P. Mourits, M. F. Prummel, and W. M. Wiersinga, “Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves’ ophthalmopathy? A randomized controlled trial,” Clinical Endocrinology, vol. 63, no. 3, pp. 323–328, 2005. 141. N. Fichter, M. P. Schittkowski, H. P. Vick, and R. F. Guthoff, “Lateral orbital decompression for Graves’ orbitopathy. Indication, surgical technique, and treatment success, ”Ophthalmologe, vol. 101, no. 4, pp. 339–349, 2004. 142. E. C. Kirsch, A. H. Kaim, M. G. De Oliveira, and G. Von Arx, “Correlation of signal intensity ratio on orbital MRI-TIRM and clinical activity score as a possible predictor of therapy response in Graves’ orbitopathy—a pilot study at 1.5 T, ”Neuroradiology, vol. 52, no. 2, pp. 91–97, 2010. 143. L. Baldeschi, I. M. M. J. Wakelkamp, R. Lindeboom, M. F. Prummel, and W. M. Wiersinga, “Early versus late orbital decompression in Graves’ orbitopathy. A retrospective study in 125 patients,”Ophthalmology, vol. 113, no. 5, pp. 874- 878, 2006. 144. M. Schittkowski, N. Fichter, and R. Guthoff,“Strabismus surgery in thyroid ophthalmopathy—dose-effect relationships and functional results,” Klinische Monatsblatter fűr Augenheilkunde, vol. 221, no. 11, pp. 941–947, 2004. 145. J.A.Fleishman,R.W.Beck,andR.O.Hoffman, “Orbital emphysema as an ophthalmologic emergency, ”Ophthalmology, vol. 91, no. 11, pp. 1389–1391, 1984. 146. V. Kratky, J. J. Hurwitz, and D. R. Avram, “Orbital compartment syndrome. Direct measurement of orbital tissue pressure: 1. Technique,”Canadian Journal of Ophthalmology, vol. 25, no. 6, pp. 293–297, 1990. 147. Alper M.G. Pioneers in the history of orbital decompression for Graves’ophthalmopathy. R.U.Kroenlein (1847-1910), O.Hirsch (1877-1965) and H.C.Naffziger (1884-1961). Documenta Ophthalmologica 89: 163-171, 1995. 148. J. Dollinger, “Die drickentlastlung der augenhokle durch entfurnung der ausseren orbitalwand bei hochgradiegen exophthalmos und konsekutwer hornhauterkronkung,” Deutsche Medizinische Wochenschrift, vol. 37, pp. 1888– 1890, 1911. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 208 149. R. Kroenlein, “Zur pathologie und operativen behandlung der dermoidcysten der orbita,”Orbita, vol. 4, p. 149, 1888. 150. O. Hirsch, “Surgical decompression of exophthalmos,” Archives of Otolaryngology, vol. 51, p. 325, 1950. 151. H. C. Naffziger, “Progressive exophthalmos following thyroidectomy, its pathology and treatment,”Annals of Surgery, vol. 94, no. 4, pp. 582–586, 1931. 152. E. Sewall, “Operative control of progressive exophthalmos, ”Archives of Otolaryngology, vol. 24, p. 621, 1936. 153. T. E. Walsh and J. H. Ogura, “Transantral orbital decompression for malignant exophthalmos, ” The Laryngoscope, vol. 67, no. 6, pp. 544–568, 1957. 154. L. Tallstedt, L. Lundblad, and A.¨ Änggård, “Results of transantral orbital decompression in patients with thyroid-associated ophthalmopathy,” Acta Ophthalmologica Scandinavica, vol. 78, no. 2, pp. 206–210, 2000. 155. D. W. Kennedy, M. L. Goodstein, N. R. Miller, and S.J. Zinreich, “Endoscopic transnasal orbital decompression,” Archives of Otolaryngology, vol. 116, no. 3, pp. 275–282, 1990. 156. O. Michel, N. Oberländer, P. Neugebauer, A.Neugebauer, and W. Rüßmann, “Follow-up of transnasal orbital decompression in severe Graves’ ophthalmopathy,” Ophthalmology, vol. 108, no. 2, pp. 400–404, 2001. 157. Wang T., Kang Zh., Li P., Zang Q., Liu X., Zhang G., Li Y. Anatomical and Imaging Studies of Endoscopic Optic Nerve Decompression. The Journal of Bioscience and Medicine 2, 1 (2012) 158. N. Olivari, “Transpalpebral decompression in Graves’ disease,” Wiener Medizinische Wochenschrift, vol. 138, no.18, pp. 452–455, 1988. 159. N. Olivari, “Transpalpebral decompression of endocrine ophthalmopathy (Graves’ disease) by removal of intraorbital fat:experience with 147 operations over 5 years,” Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 87, no. 4, pp. 627–641, 1991. 160. J. P. Adenis, P. Y. Robert, J. G. H. Lasudry, and Z.Dalloul, “Treatment of proptosis with fat removal orbital decompression in Graves’ophthalmopathy,”European Journal of Ophthalmology, vol. 8, no. 4, pp. 246–252, 1998. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 209 161. J. P. Adenis, P. Camezind, P. Y. Robert et al., “Is incidence of diplopia after fat removal orbital decompression a predictive factor of choice of surgical technique for Graves’ ophthalmopathy?” Bulletin de l’Academie Nationale de Medecine, vol.187, no. 9, pp. 1649–1660, 2003. 162. R. Metson and M. Samaha, “Endoscopic orbital decompression,” inManual of Endoscopic Lacrimal and Orbital Surgery, J.J. Woog, Ed., Butterworth- Heinemann, Philadelphia, Pa, USA, 2004. 163. M. D. Abràmoff, R. Kalmann, M. E. L. De Graaf, J. S. Stilma, and M.P.Mourits, “Rectus extraocular muscle paths and decompression surgery for graves orbitopathy: mechanism of motility disturbances, ”Investigative Ophthalmology and Visual Science, vol. 43, no. 2, pp. 300–307, 2002. 164. G. E. Rose, “The “devil’s touch”; visual loss and orbital surgery. A synopsis of the Mustardé lecture, 2006, ” Orbit, vol.26,no.3, pp. 147–158, 2007. 165. Salvi M., Vannucchi G., Beck-Peccoz P. Rituximab for the Treatment of Graves’ Orbitopathy. European Endocrinology, 2011;7(2):108–14. 166. Bartalena, L., Marcocci, C., Bogazzi, F., Manetti, L., Tanda, M.L., Dell’Unto, E., Bruno-Bossio, G., Nardi, M., Bartolomei, M.P., Lepri, A., Rossi, G., Martino, E. & Pinchera, A. (1998) Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. The New England Journal of Medicine, 338 (2), 73 – 78. 167. Gerding MN, Terwee CB, Dekker FW, Koornneef L, Prummel MF, Wiersinga WM. Quality of life in patients with Graves’ophthalmopathy is markedly decreased: measurement by the Medical Outcomes Study instrument. Thyroid 1997;7:885-9. 168. Dehina NE, Minich W, Behrends T, Morgenthaler NG, Kohrle J, Schomburg L. Circulating selenoprotein P concentrations are decreased in patients with Graves’ disease and correlate inversely to severity of orbitopathy. Acta Med Port 2009;22:1. 169. C. Marcocci, G. J. Kahaly, G. E. Krassas et al., “Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy,” The New England Journal of Medicine, vol. 364, no. 20, pp. 1920–1931, 2011. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 210 170. Otto EA, Ochs K, Hansen C, Wall JR, Kahaly GJ 1996 Orbital tissue-derived T lymphocytes from patients with Graves’ ophthalmopathy recognize autologous orbital antigens. J Clin Endocrinol Metab 81:3045–3050 171. Feldon SE, Park DJ, O’Laughlin CW, Nguyen VT, LandskronerEiger S, Chang D, Thatcher TH, Phipps RP2005 Autologous Tlymphocytes stimulate proliferation of orbital fibroblasts derived from patients with Graves’ ophthalmopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 46:3913–3921 172. Pappa A, Lawson JM, Calder V, Fells P, Lightman S2000 T cells and fibroblasts in affected extraocular muscles in early and late thyroid associated ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 84:517–522 173. Prabhakar BS, Bahn RS, Smith TJ2003 Current perspective on the pathogenesis of Graves’ disease and ophthalmopathy. Endocr Rev 24:802– 835 174. Gopinath B, Musselman R, Beard N, El-Kaissi S, Tani J, Adams CL, Wall JR. 2006 Antibodies targeting the calcium binding skeletal muscle protein calsequestrin are specific markers of ophthalmopathy and sensitive indicators of ocular myopathy in patients with Graves’disease. Clin Exp Immunol 145:56 – 62 175. de Haan S, Lahooti H, Morris O, Wall JR. 2010 Epitopes, immunoglobulin classes and immunoglobulin G subclasses of calsequestrin antibodies in patients with thyroid eye disease. Autoimmunity 43:698 –703 176. Hansen C, Rouhi R, Förster G, Kahaly GJ 1999 Increased sulfation of orbital glycosaminoglycans in Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 84:1409 –1413 177. Han R, Smith TJ2006 T helper type 1 and type 2 cytokines exert divergent influence on the induction of prostaglandin E2 and hyaluronan synthesis by interleukin-1in orbital fibroblasts: implications for the pathogenesis of thyroid- associated ophthalmopathy. Endocrinology 147:13–19 178. Vos XG, Smit N, Endert E, Tijssen JG, Wiersinga WM2008 Frequency and characteristics of TBII-seronegative patients in a population with untreated Graves’ hyperthyroidism : a prospective study. Clin Endocrinol (Oxf) 69:311– 317 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 211 179. Khoo DH, Eng PH, Ho SC, Tai ES, Morgenthaler NG, Seah LL, Fong KS, Chee SP, Choo CT, Aw SE2000 Graves’ ophthalmopathy in the absence of elevated free thyroxine and triiodothyronine levels: prevalence, natural history, and thyrotropin receptor antibodies. Thyroid 10:1093–1100 180. Gerding MN, Meer JWC van der Broenink, Bakker O, Wiersinga WM, Prummel MF2000 Association of thyrotropin receptor antibodies with the clinical features of Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 52:267–271 181. Eckstein AK, Plicht M, Lax H, Hirche H, Quadbeck B, Mann K, Steuhl KP, Esser J, Morgenthaler NG2004 Clinical results of antiinflammatory therapy in Graves’ ophthalmopathy and association with thyroidal antibodies. Clin Endocrinol (Oxf) 61:612– 618 182. Lytton SD, Ponto KA, Kanitz M, Matheis N, Kohn LD, Kahaly GJ 2010 A novel thyroid stimulating bioassay is a functional indicator of activity and severity of Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 95:2123–2131 183. Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Tørring O 2008 TSH receptor autoimmunity in Graves’ disease after therapy with antithyroid drugs, surgery, or radioactive iodine: a 5-yr prospective randomized study. Eur J Endocrinol 158:69 –75 184. Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Tørring O2008 TSH receptor autoimmunity in Graves’ disease after therapy with antithyroid drugs, surgery, or radioactive iodine: a 5-yr prospective randomized study. Eur J Endocrinol 158:69 –75 185. Acharya SH, Avenell A, Philip S, Burr J, Bevan JS, Abraham P. 2008 Radioiodine therapy for Graves’ disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: a systematic review. Clin Endocrinol (Oxf) 69:943–950 186. Wakelkamp IMMJ, Bakker O, Baldeschi L, Wiersinga WM, Prummel MF2003 TSH-R expression and cytokine profile in orbital tissue of active vs inactive Graves’ ophthalmopathy patients. Clin Endocrinol (Oxf) 58:280 –287 187. Regensburg NI, Wiersinga WM, Berendschot TT, Potgieser P, Mourits MP2011 Do subtypes of Graves’ ophthalmopathy exist? Ophthalmology 118:191–196 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 212 188. Cakir M. Euthyroid Graves’ Ophthalmopathy with Negative Autoantibodies. Journal of the national medical association. Vol.97, NO 11, november 2005. 1547-1549 189. Noh JY, Hamada N, Inoue Y, et al. Thyroid-stimulating antibody is related to Graves' ophthalmopathy, but thyrotropin-binding inhibitor immunoglobulin is related to hyperthyroidism in patients with Graves' disease. Thyroid. 2000;1 0:809-813. 190. Goh SY, Ho SC, Seah LL, et al. Thyroid autoantibody profiles in ophthalmic dominant and thyroid dominant Graves' disease differ and suggest ophthalmopathy is a multiantigenic disease. Clin Endocrinol. 2004;60:600-607. 191. Gerding MN, van der Meer JWC, Broenink M, et al. Association of thyrotropin receptor antibodies with the clinical features of Graves' ophthalmopathy. Clin Endocrinol. 2000:52:267-271. 192. Kim WB, Chung HK, Park YJ, et al. Clinical significance of Graves' disease according to the characteristics of TSH receptor antibodies. Korean J Intem Med. 2001;16:187-200. 193. Kim WB, Chung HK, Park YJ, et al. The prevalence and clinical significance of blocking thyrotropin receptor antibodies in untreated hyperthyroid Graves' disease. Thyroid. 2001;10:579-586. 194. Khoo DH, Eng PH, Ho SC, et al. Graves' ophthalmopathy in the absence of elevated free thyroxine and triiodothyronine levels: prevalence, natural history, and thyrotropin receptor antibody levels. Thyroid. 2000;10:1093-1 100. 195. Garrity JA, Bahn RS. Pathogenesis of Graves Ophthalmopathy: Implications for Prediction, Prevention, and Treatment. Am J Ophthalmol. 2006;142(1):147–153. 196. Eckstein A., Quadbeck B., Mueller G., Rettenmeier A.W., Hoermann R., Mann K., Steuhl P., Esser J. Impact of smoking on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 2003;87:773–776 197. Tan M.J., Tan F., Hawkins R., Cheah W.K., Mukherjee J.J. A Hyperthyroid Patient with Measurable Thyroid-stimulating Hormone Concentration – A Trap for the Unwary. Ann Acad Med Singapore 2006;35:500-3 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 213 198. Åsman P. Ophthalmological evaluation in thyroid-associated ophthalmopathy. Acta Ophthalmol. Scand. 2003: 81: 437–448 199. Vardizer Y., Berendschot Tos T.J.M., and Mourits M.P.Effect of Exophthalmometer Design on Its Accuracy.Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery2005;Vol. 21, No. 6, pp 427–430 200. Van den Bosch WA. Normal exophthalmometry values: the need for calibrated exophthalmometers [Editorial].Orbit2004;23:147–51 201. Stan, MN, Garrity, JA, Bahn, RS (2012) The evaluation and treatment of Graves ophthalmopathy. Med Clin North America, 96(2): 311-28. 202. Peeters, F.; Verbeeten Jr, B.; Venema, H. W. (1979). "Nobel Prize for medicine and physiology 1979 for A.M. Cormack and G.N. Hounsfield". Nederlands tijdschrift voor geneeskunde123 (51): 2192–2193. 203. Wells, P. N. T. (2005). "Sir Godfrey Newbold Hounsfield KT CBE. 28 August 1919 - 12 August 2004: Elected F.R.S. 1975". Biographical Memoirs of Fellows of the Royal Society51: 221–210. 204. Young, Ian (Jan 2009). "Hounsfield, Sir Godfrey Newbold (1919–2004)". Oxford Dictionary of National Biography (Online ed.). 205. Richmond, C. (2004). "Sir Godfrey Hounsfield". BMJ329 (7467): 687–687. 206. Beckmann, E. C. (2006). "CT scanning the early days". British Journal of Radiology79 (937): 5–8. 207. Rabinowitz M.P., Carrasco J.R. Update on advanced imaging options for thyroid-associated orbitopathy. Saudi Journal of Ophthalmology.2012 208. Kahaly GJ. Imaging in thyroid-associated orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2001;145(2):107–18. 209. Kirsch E, Hammer B, von Arx G. Graves’ orbitopathy: current imaging procedures. Swiss Med Wkly 2009;139(43–44):618–23. 210. Ko B.S., Cameron J.D., Meredith I.T., Seneviratne S.K. Deciphering the Role of Cardiac Computed Tomography in Interventional Cardiology. Interv Cardiol. 2012;4(4):481-494 211. Goldman L.W. Principles of CT: Multislice CT. J Nucl Med Technol 2008; 36:57-68 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 214 212. Lewis M, Keat N, Edyvean S. 32 - 64 Slice CT scanner comparison report version 14. Report 06013, Feb-06. Available at: http://www.impactscan.org/reports/Report 06013.htm. Accessed March 26, 2008. 213. Goldman LW. Principles of CT: radiation dose and image quality.J Nucl Med Technol.2007;35:213–225. 214. Hsieh J. Investigation of the slice sensitivity profile for step-and-shoot mode multi-slice computed tomography.Med Phys.2001;28:491–500. 215. Goldman LW. Principles of CT and CT technology. J Nucl Med Technol. 2007;35:115–128. 216. Saini S (2004) Multi-detector row CT: principles and practice for abdominal applications. Radiology 233 (2):323–327 217. Jhaveri KS, Saini S, Levine LA et al (2001) Effect of multislice CT technology on scanner productivity. AJR Am J Roentgenol 177(4):769–772 218. Kalra MK, Maher MM, Toth TL et al (2004) Techniques and applications of automatic tube current modulation for CT. Radiology 233(3):649–657 219. Flohr T, Stierstorfer K, Bruder H, Simon J, Schaller S. New technical developments in multislice CT–Part 1: Approaching isotropic resolution with sub-millimeter 16-slice scanning. Rofo. 2002;174(7):839-45, http://dx.doi.org/10.1055/s-2002-32692. 220. Hande P.C., Talwar I. Multimodality imaging of the orbit. Indian Journal of Radiology and Imaging / August 2012 / Vol 22 / Issue 3 221. Fang ZJ, Zhang JY, He WM. CT features of exophthalmos in Chinese subjects with thyroid-associated ophthalmopathy. Int J Ophthalmol 2013;6(2):146-149 222. Weis E., Heran M.K.S., Jhamb A., Chan A.K., Chiu J.P., Hurley M.C., Rootman J. Clinical and Soft-Tissue Computed Tomographic Predictors of Dysthyroid Optic Neuropathy.Arch Ophthalmol. 2011;129(10):1332-1336 223. Kahaly G.J. Imaging in thyroid-associated orbithopathy. European Journal of Endocrinology (2001) 145 107-118 224. Kirsch E., Hammer B., von Arx G. Graves’ orbitopathy: current imaging procedures. SWISS MED WKLY2009; 139 (43–44):61 8–623 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 215 225. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. (2010). Sources and effects of ionizing radiation. Medical radiation exposures, annex A. 2008 Report to the General Assembly with Annexes. New York, NY: United Nations, 2010. 226. Mettler FA Jr, Bhargavan M, Faulkner K, etal. (2009). Radiologic and nuclear medicine studies in the United States and worldwide: frequency, radiation dose, and comparison with other radiation sources—1950-2007. Radiology 2009 ; 253 (2): 520- 531 227. NCRP (2009). Ionizing radiation exposure of the population of the United States. NCRP Report 160. National Council on Radiation Protection and Measurements, Bethesda MD. 228. Hart, Wall, Hillier, Shrimpton. (2010). HPA-CRCE-012 - frequency and collective dose for medical and dental x-ray examinations inthe UK, 2008. Health protection agency December 2010: Available from: http://www.hpa.org.uk/Publications/Radiation/CRCE Scientific And Technical Report Series/HPA CRCE 012/. Accessed 5 May 2011. 229. Aroua A, Olerud HM et al (2010). Collective doses from medical exposures: an intercomparison of the “Top 20” radiological examinations based on the EC guidelines RP 154. Proceedings of the Third European IRPA Congress, June 2010, Helsinki, Finland. 230. Blachar A, Tal S, Mandel A, Novikov I, PolliackG, Sosna J, Freedman Y, Copel L, Shemer J. (2006). Preauthorization of CT and MRI examinations: assessment of a managed care preauthorization program based on the ACR Appropriateness Criteria and the Royal College of Radiology guidelines. J Am Coll Radiol. Nov;3(11):851-9. 231. McCollough CH. (2005). Automatic exposure control in CT: are we done yet? Radiology Dec; 237(3): 755-756. 232. Kalra, M.K., Maher, M.M., Toth, T.L., Hamberg, L.M., Blake, M.A., Shepard, J.A. & Saini, S. (2004). Strategies for CT Radiation Dose Optimization1, Radiology, 230(3), p. 619. – 2004a Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 216 233. Kalra MK, Maher MM, Kamath RS, et al. (2004). Sixteen-detector row CT of abdomen and pelvis: study for optimization of Z-axis modulation tech-nique performed in 153 patients. Radiology; 233:241-249. – 2004b 234. Kalra MK, Maher MM, Prasad SR, et al. (2003). Correlation of patient weight and crosssectional dimensions with subjective image quality at standard dose abdominal CT. Korean J Radiol; 4:234-238. 235. Schindera ST, Nelson RC, Toth TL, et al. (2008). Effect of patient size on radiation dose for abdominal MDCT with automatic tube current modulation: phantom study. AJR Am J Roentgenol, 190:W100-W105. 236. Liu YJ, Zhu PP, Chen B, et al. (2007). A new iterative algorithm to reconstruct the refractive index. Phys Med Biol, 52:L5 – L13 237. Hausleiter J, Meyer T, Hadamitzdy et al. (2009). Estimated radiation dose associated with cardiac CT angiography. JAMA;301:500-7. 238. Wang JW, Tang C, Pan BR. Data analysis of low dose multislice helical CT scan in orbital trauma. Int J Ophthalmol 2012;5(3):366-369 239. Fish DE, Kim A, Ornelas C, Song S, Pangarkar S. The risk of radiation exposure to the eyes of the interventional pain physician. Radiol Res Pract. 2011; 2011:609537 240. Rehani MM, Vano E, Ciraj-Bjelac O, Kleiman NJ. Radiation and cataract. Radiat Prot Dosimetry. 2011; 147(1-2):300-304 241. Chiewvit P, Ananwattanasuk J, Mongkolsuk M, Boonma C, Suthipongchai S. Evaluation of image quality and lens's radiation dose of a low-dose cranial CT scan. J Med Assoc Thai 2009; 92(6):831-834 242. Lai KC, Frush DP. Managing the radiation dose from pediatric CT. Appl Radiol. 2006;35(April suppl);13-20 243. Yoshizumi TT, Nelson RC. Radiation issues with multidetector row helical.Crit Rev Comput Tomogr. 2003;44:95-117. 244. American College of Radiology. ACR Practice Guideline for diagnostic reference levels in medical x-ray imaging (Resolution 3). Adopted 2008: 802. 245. Frush DP, Donnelly LF, Rosen NS. Computed tomography and radiation risks: What pediatric health care providers should know. Pediatrics. 2003;112:951- 957. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 217 246. MacLennan AC. Radiation dose to the lens from coronal CT scanning of the sinuses. Clin Radiol.1995;50:265-267. 247. Tack D, Widelec J, De Maertelaer V, et al. Comparison between low-dose and standard-dose multidetector CT in patients with suspected chronic sinusitis. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:939-944. 248. Hagtvedt T, Aalokken TM, Notthelien J, Kolbenstvedt A. A new low-dose CT examination compared with standard-dose CT in the diagnosis of acute sinusitis. Eur Radiol. 2003;13:976-980. 249. Hojreh A, Czerny C, Kainberger F. Dose classification scheme for computed tomography of the paranasal sinuses. Eur J Radiol.2004;56:31-37. 250. Bassim MK, Ebert CS, Sit RC, Senior BA. Radiation dose to the eyes and parotids during CT of the sinuses. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133:531- 533. 251. McNitt-Gray MF. AAPM/RSNA Physics Tutorial for Residents: Topics in CT: Radiation dose in CT. RadioGraphics. 2002;22:1541-1553. 252. Huda W, Slone R.Review of Radiologic Physics.2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003. 253. Smergel E, Benson D. Radiation dose on pediatric CT: Losing track of time [Letter]. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:507-508. 254. Trokel SL, Jakobiec FA. Correlation of CT scanning and pathologic features of ophthalmic Graves’ disease. Ophthalmology 1981;88(6):553–64. 255. Uhlenbrock D. Computed tomography in Graves’ ophthalmopathy – evaluation regarding the muscle size and density units. Neurosurg Rev 1988;11:45-51. 256. Özgen A., Alp M.N., Ariyürek M., Tütüncü N.B., Can I., Günalp I. Quantitative CT of the orbit in Graves’disease. The British Journal of Radiology, 72 (1999), 757-762. 257. Unsöld R., Newton T.H., De Groot J. CT evaluation of extraocular muscles: anatomic-CT correlations. Albrecht Von Graefes Arch Klin Ophthalmol 1980; 214:155-180 258. Fang Z.J., Zhang J.Y., He W.M. CT features of exophthalmos in Chinese subjects with thyroid-associated ophthalmopathy. Int J Ophthalmol 2013;6(2):146-149 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 218 259. Moeller T.B., Reif E. Normal findings in CT and MRI. Thieme. 2000;17-21. 260. Farkas Z.S., Toth J., Balazs E., Galuska L., Burman K.D., Karanyi Z., Leovey A., Nagy E.V. Using Morphologic Parameters of Extraocular Muscles for Diagnosis and Follow-Up of Graves’Ophthalmopathy: Diameters, Areas, or Volumes? AJR 2002;179:1005–1010. 261. Mikita E.F., Krupski W. Computed tomography imaging of orbits in thyroid orbithopathy. Journal of Pre-Clinical and Clinical Research, Vol 2, No 1, 059- 063. 262. Barrett L, Glatt HJ, Burde RM, Gado MH. Optic nerve dysfunction in thyroid eye disease: CT. Radiology. 1988;167:503-7. 263. Monteiro MLR, Gonçalves ACP, Silva CTM, Moura JP, Ribeiro CS, Gebrim EMMS. Diagnostic ability of Barrett’s index to detect dysthyroid optic neuropathy using multidetector computed tomography. Clinics. 2008;63:301-6. 264. Giaconi JA, Kazim M, Rho T, Pfaff C. CT scan evidence of dysthyroid optic neuropathy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:177-82. 265. Ebner R. Dysthyroid optic neuropathy. Semin Ophthalmol 2002;17:18–21. 266. A.C.Goncalves,E.M.Gebrim,andM.L.Monteiro,“Imaging studies for diagnosing Graves’ orbitopathy and dysthyroid optic neuropathy,”Clinics, vol. 67, no. 11, pp. 1327–1334, 2012. 267. D. McKeag, C. Lane, J. H. Lazarus et al., “Clinical features of dysthyroid optic neuropathy: a European Group on Graves’Orbitopathy (EUGOGO) survey,”British Journal of Ophthalmology, vol.91, no.4, pp.455–458,2007. 268. A.C.Goncalves, L.N.Silva, E.M.Gebrim, S.Matayoshi, and M. L. Monteiro, “Predicting dysthyroid optic neuropathy using computed tomography volumetric analyses of orbital structures” Clinics,vol.67, no.8, pp.891–896,2012. 269. A.C.Goncalves, L.N.Silva, E.M.Gebrim, and M.L.Monteiro, “Quantification of orbital apex crowding for screening of dysthyroid optic neuropathy using multidetector CT,” American Journal of Neuroradiology, vol.33, no.8, pp.1602– 1607,2012. 270. E. Weis, M. K. Heran, A. Jhamb et al., “Quantitative computed tomographic predictors of compressive optic neuropathy in patients with thyroid orbitopathy: a volumetric analysis,”Ophthalmology, vol.119, no.10, pp.2174–2178, 2012. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 219 271. Moug Al-Bakri, Åse Krogh Rasmussen, Carsten Thomsen, and Peter Bjerre Toft. Orbital Volumetry in Graves’ Orbitopathy: Muscle and Fat Involvement in relation to Dysthyroid Optic Neuropathy. Hindawi Publishing Corporation ISRN Ophthalmology. Volume 2014, Article ID 435276, 6 pages 272. L.L.Chan, H.E.Tan, S.Fook-Chong, T.H.Teo, L.H.Lim, and L.L.Seah, “Graves ophthalmopathy: the bony orbit in optic neuropathy, its apical angular capacity, and impact on prediction of risk,”American Journal of Neuroradiology, vol.30, no. 3, pp. 597–602, 2009. 273. Z.J.Fang, J.Y.Zhang, and W.M.He, “CT features of exophthalmos in Chinese subjects with thyroid-associated ophthalmopathy,” International Journal of Ophthalmology, vol.6, no. 2, pp. 146–149, 2013. 274. Ploder O, Klug C, Backfrieder W, Voracek M, Czerny C, Tschabitscher M. 2Dand 3D-based measurement of orbital floor fractures from CT scans.J Craniomaxillofac Surg. 2002;30(3):153-159. 275. Ahn HB, Ryu WY, Yoo KW, et al. Prediction of enophthalmos by computerbased volume measurement of orbital fractures in a Korean population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(1):36-39. 276. Fan X, Li J, Zhu J, Li H, Zhang D. Computer-assisted orbital volume measurement in the surgical correction of late enophthalmos caused by blowout fractures. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003;19(3):207-211. 277. Deveci M, Ozturk S, Sengezer M, Pabuscu Y. Measurement of orbital volume by a 3-dimensional software program: an experimental study.J Oral Maxillofac Surg. 2000;58(6):645-648. 278. Forbes G, Gehring DG, Gorman CA, Brennan MD, Jackson IT. Volume measurements of normal orbital structures by computed tomographic analysis. AJR Am J Roentgenol. 1985;145(1):149-154. 279. Furuta M. Measurement of orbital volume by computed tomography: especially on the growth of the orbit.Jpn J Ophthalmol. 2001;45(6):600-606. 280. Kwon J., Barrera J.E., Jung T.Y., Most S.P. Measurements of Orbital Volume Change Using Computed Tomography in Isolated Orbital Blowout Fractures. Arch Facial Plast Surg. 2009;11(6):395-398. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 220 281. Regensburg N.I., Kok P.H.B., Zonneveld F.W., Baldeschi L., Saeed P., Wiersinga W.M., Mourits M.P. A New and Validated CT-Based Method for the Calculation of Orbital Soft Tissue Volumes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:1758 –1762. 282. Bijlsma WR, Mourits MP. Radiologic measurements of extraocular muscle volumes in patients with Graves’ orbitopathy: a review and guideline.Orbit. 2006;25:83–91. 283. Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Dimensions and volumes of the orbit and orbital fat in posttraumatic enophthalmus.Dentomaxillofacial Radiol. 2000;29:302–311. 284. H.I.E Saunders. Dorland’s Medical Dictionary 26th Ed. Harcourt International Edition (2001) 285. Owen Epstein, David Perkin, John Cookson, David P de Bono. Clinical Examination 3rd Ed. St. Louis: Mosby (April 2003) 286. Henderson JW. Orbital Tumors. 3rd ed. New York: Raven Press (1994) 287. Kim IT, Choi JB. Normal range of exophthalmos values on orbit computerized tomography in Koreans. Ophthalmologica 2001;215: 156-62. 288. Segni M, Bartley GB, Garrity JA, Bergstralh EJ, Gorman CA.Comparability of proptosis measurements by different techniques. Am J Ophthalmol 2002; 133: 813-8. 289. Nkenke E, Benz M, Maier T, Wiltfang J, Holbach LM, Kramer M, Häusler G, Neukam FW. “Relative en- and exophthalmometry in zygomatic fractures comparing optical non-contact, non-ionizing 3D imaging to the Hertel instrument and computed tomography“, J Craniomaxillofac Surg. 2003 Dec;31(6):362-8. 290. Zhang M., Yu B.L., Wang Z.Z., Wang S.J., Wang L. Measurements Chinese people by exophthalmus in healthy and its clinical significances. J Xian Med Univ. 1999; 20(3):367-369 291. Li F.M. Ophthalmology Britannica. First edition. Beijing, People’s Medical Publisching House. 1996.113, 124. 292. Hayreh SS. Pathogenesis of oedema of the optic disc (papilloedema) – A preliminary report. Br J Ophthalmol. 1964; 48:522–43. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 221 293. Lirng J.F., Fuh J.L., Wu Z.A., Lu Sh.R., Wang Sh.J. Diameter of the Superior Ophthalmic Vein in Relation to Intracranial Pressure. AJNR Am J Neuroradiol. 24:700–703, April 2003 294. Dickinson AJ, Perros P. Controversies in the clinical evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative photographs for objective assessment. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55(3):283-303 295. Soni Ch.R., Johnson L.N.Visual neuropraxia and progressive vision loss from thyroid-associated stretch optic neuropathy. Eur J Opthalmol 2010; 20 (2): 429- 436 296. Kalyanpur T., Cheriyan M. Role of MRI and CT in Ocular and Orbital Diseases. Kerala Journal of Ophthalmology. 2009. Vol. XXI, No. 4;430-441 297. Rinck PA. Magnetic Resonance in medicine. The basic textbook of the European Magnetic Resonance Forum. 3rd.ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1993. 298. Mayer EJ, Fox DL, Herdman G, Hsuan J, Kabala J, Goddard P, et al. Signal intensity , clinical activity and cross-sectional areas on MRI scans in thyroid eye disease. Eur J Radiol. 2005;56:20–4. 299. Yokoyama N, Nagataki S, Uetani M, Ashizawa K, Eguchi K. Role of magnetic resonance imaging in the assessment of disease activity in thyroid-associated ophthalmopathy. Thyroid. 2002;12:223–7. 300. Ott M, Breiter N, Albrecht CF , Pradier O, Hess CF , Schmidberger H. Can contrast enhanced MRI predict the response of Graves’ ophthalmopathy to orbital radiotherapy? Br J Radiol. 2002;75:514–7. 301. Cakirer S, Cakirer D, Basak M, Durmaz S, Altuntas Y, Yigit U. Evaluation of extra-ocular muscles in the edematous phase of Graves’ ophthalmopathy on contrast-enhanced fat-suppressed magnetic resonance imaging. Comput Assist Tomogr. 2004;28:80–6. 302. Firbank MJ, Coulthard A. Evaluation of a technique for estimation of extraocular muscle volume using 2D MRI. Br J Radiol2000; 73:1282-9 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 222 303. Aydin K, Guven K, Sencer S, et al. A new MRI method for the quantitative evaluation of extraocular muscle size in thyroid ophthalmopathy. Neuroradiology2003; 45:184-7. 304. Kvetny J, Puhakka KB, Rohl L. Magnetic resonance imaging determination of extraocular eye muscle volume in patients with thyroid-associated ophthalmopathy and proptosis. Acta Ophthalmol Scand.2006;84:419 – 423. 305. Shen S., Fong K.S., Wong H.B., Looi A., Chan L.L., Rootman J., Seah L.L. Normative Measurements of the Chinese Extraocular Musculature by High- Field Magnetic Resonance Imaging. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:631– 636 306. Ozgen A, Aydingoz U. Normative measurement of orbital structures using MRI. J Comp Assist Tomogr.2000;24:493– 496. 307. Dodds N.I., Atcha A.W., Birchall D., Jackson A. Use of high-resolution MRI of the optic nerve in Graves’ ophthalmopathy. The British Journal of Radiology, 82 (2009), 541-544. 308. Firbank M.J., Coulthard A. Evaluation of a technique for estimation of extraocular muscle volume using 2D MRI. The British Journal of Radiology, 73(2000), 1282-1289 309. Alavi A, Kung JW, Zhuang H. Implications of PET based molecular imaging on the current and future practice of medicine. Semin Nucl Med. 2004;34(1):56-69. 310. A.G.Lee,P.W.Brazis,J.A.Garrity,andM.White,“Imaging for neuro-ophthalmic and orbital disease,”American Journal of Ophthalmology,vol.138,no.5,pp.852– 862,2004. 311. Gotthardt M, Bleeker-Rovers CP, Boerman OC, Oyen WJ. Imaging of inflammation by PET, conventional scintigraphy, and other imaging techniques. J Nucl Med. 2010;51(12):1937-49 312. G.El-Haddad,H.Zhuang,N.Gupta,andA.Alavi,“Evolving role of positron emission tomography in the management of patients with inflammatory and other benign disorders,” Seminars in Nuclear Medicine,vol.34,no.4,pp.313– 329,2004. 313. García-Rojas L, Adame-Ocampo G, Alexánderson E, Tovilla-Canales JL 18-Fluoro‐deoxyglucose Uptake by Positron Emission Tomography in Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 223 Extraocular Muscles of Patients with and without Graves’ Ophthalmology. Journal of Ophthalmology. 2013; e529187:1-4. 314. R. D. Finn, “The search for consistency in the manufacture of PET radiopharmaceuticals,”Annals of Nuclear Medicine, vol.13, no. 6, pp. 379–382, 1999. 315. L.A.Forstrom,B.P.Mullan,J.C.Hung,V.J.Lowe, and L.M. Thorson, “18F-FDG labelling of human leukocytes,”Nuclear Medicine Communications, vol.21, no.7, pp.691–694, 2000. 316. T. Ishimori, T. Saga, M. Mamede et al., “Increased 18F-FDG uptake in a model of inflammation: concanavalin A-mediated lymphocyte activation,”Journal of Nuclear Medicine, vol.43, no.5, pp.658–663, 2002. 317. S. C. Burrell and A. D. van den Abbeele, “2-deoxy-2-[F-18]fluoro-D-glucose— positron emission tomography of the head and neck: an atlas of normal uptake and variants,” Molecular Imaging and Biology, vol.7, no.3, pp.244–256, 2005. 318. García-Rojas L, Adame-Ocampo G, Mendoza-Vázquez G., Alexánderson E, Tovilla-Canales JL. Orbital positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) imaging findings in graves ophthalmopathy. BMC Research Notes 2013,6:353. 319. Perros P, Kendall-Taylor P: Natural history of thyroid eye disease. Thyroid 1998;8:423–425. 320. Prummel MF, Wiersinga WM: Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA 1993;269:479–482. 321. Prummel MF, Bakker A, Wiersinga WM, Baldeschi L, Mourits MP, Kendall- Taylor P, Perros P, Neoh C, Dickinson AJ, Lazarus JH, Lane CM, Heufelder AE, Kahaly GJ, Pitz S, Orgiazzi J, Hullo A, Pinchera A, Marcocci C, Sartini MS, Rocchi R, Nardi M, Krassas GE, Halkias A: Multi-Center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’ orbitopathy: the first European Group on Graves’ Orbitopathy experience. Eur J Endocrinol 2003;148:491–495. 322. Palisoc E.D., Morabe E.S., Pagkatipunan P.M.N. Prevalence of Graves ophthalmopathy among patients with thyroid disease. Philippine Journal of Ophthalmology. (2010); Vol.35, No.1:32-35. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 224 323. Perros P, Crombie AL, Matthews JNS & Kendall-Taylor P. Age and gender influence the severity of thyroid-associated ophthalmopathy: a study of 101 patients attending a combined thyroid–eye clinic.Clinical Endocrinology 1993 38 367–372. 324. Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C: Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocr Rev 2000;21:168–199. 325. Wiersinga WM, Bartalena L: Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid 2002;12:855–860. 326. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, Jacobsen SJ, Ilstrup DM, Garrity JA, Gorman CA: The incidence of Graves’ ophthalmopathy in Olmsted County, Minnesota. Am J Ophthalmol 1995;120:511–517. 327. Allahabadia A., Daykin J., Holder R.L., Sheppard M.C., Gough S.C.L., Franklyn J.A. Age and Gender Predict the Outcome of Treatment for Graves’Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 85: 1038-1042, 2000. 328. Choi Y.J., Lim H.T., Lee S.J., Lee S.Y., Yoon J.S. Assessing Graves’ophthalmopathy-specific quality of life in Korean patients. Eye (2012) 26, 544-551. 329. Pfeilschifter J & Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption. Clinical Endocrinology1996 45 477–481. 330. Thornton J., Kelly S.P., Harrison R.A., Edwards R. Cigarette smoking and thyroid eye disease: a systematic review. Eye (2007) 21,1135–1145. 331. Thornton J, Edwards R, Mitchell P, Harrison RA, Buchan I, Kelly SP. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association. Eye 2005;19: 935–944. 332. Kelly SP, Thornton J, Edwards R, Sahu A, Harrison R. Smoking and cataract: review of causal association. J Cataract Refract Surg 2005;31: 2395–2404. 333. Lim Sh.L., Lim A.K.E., Mumtaz M., Hussein E., Bebakar W.M.W., KhirA.S. Prevalence, Risk Factors, and Clinical Features of Thyroid-Associated Ophthalmopathy in Multiethnic Malaysian Patients with Graves' Disease.Thyroid. December 2008, 18(12): 1297-1301. 334. Bahn R.S. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010; 362: 726-738. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 225 335. Sasim I.V., Berendschot T.T.J.M., van Isterdael Ch., Mourits M.P. Planning health care for patients with Graves’ orbitopathy. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. September 2008, Volume 246, Issue 9, pp 1315-1321. 336. Schott M., Scherbaum W.A. Autoimmune Thyroid Disease. Dtsch Arztebl 2006; 103 (45): A 3023-32 337. Hemminki K., Shu X., Li X., Ji J., Sundquist K, Sundquist J. Familial risks for hospitalized Graves’disease and goiter. European Journal of Endocrinology (2009) 161:623–629 338. Kim JM, LaBree L, Levin L, Feldon SE. The relation of Graves’ophthalmopathy to circulating thyroid hormone status. Br J Ophthalmol 2004;88:72-4 339. Bhatnagar A., Tsirbas A, Douglas RS, et al. Graves’orbithopathy. Ophthalmology 2007;114:392 340. FLM da Silva, M de Lourdes Veronese Rodrigues, PMS Akaishi and AAV Cruz..Graves’orbitopathy: frequency of ocular hypertension and glaucoma. Eye (2009) 23, 957–959 341. Jwu Jin Khong, Sue Finch, Chamika De Silva, Stacey Rylander, Jamie E Craig, Dinesh Selva, and Peter R Ebeling. Risk factors for Graves' Orbitopathy; the Australian Thyroid-associated Orbitopathy Research (ATOR) Study. DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015-4294 342. Kyung Jun Choi, Seung Hyun Kim, Joo Yeon Lee. Comparison of Patient Characteristics in Thyroid-Associated Ophthalmopathy with and without Strabismus. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(10):1610-1616 343. Arda H, Mirza GE, Polat OA, Karakucuk S, Oner A, Gumus K. Effects of chronic smoking on color vision in young subjects. Int J Ophthalmol. 2015; 8(1): 77–80. 344. Tsai CC, Kau HC, Kao SC, Hsu WM: Exophthalmos of patients with Graves’ disease in Chinese of Taiwan. Eye 2006;20:569–577. 345. Ampudia J, Guardia E, Castillo P, et al. Thyroid ophthalmopathy: clinical and tomographic study. Med Clin (Barc) 1993; 100: 447-449. 346. Murakami Y, Kanamoto T, Tuboi T, et al. Evaluation of extraocular muscle enlargement in dysthyroid ophthalmopathy. Jpn J Ophthalmol2001; 45:622-7. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 226 347. Chiarelli A.G.M., De Min V., Saetti R., Fusetti S., Al Barbir H. Surgical management of thyroid orbitopathy. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) xx, 1-7. 348. Hande P.C., Talwar I. Multimodality imaging of the orbit. Indian Journal of Radiology and Imaging / August 2012 / Vol 22 / Issue 3 349. Fang ZJ, Zhang JY, He WM. CT features of exophthalmos in Chinese subjects with thyroid-associated ophthalmopathy. Int J Ophthalmol 2013;6(2):146-149 350. Weis E., Heran M.K.S., Jhamb A., Chan A.K., Chiu J.P., Hurley M.C., Rootman J. Clinical and Soft-Tissue Computed Tomographic Predictors of Dysthyroid Optic Neuropathy.Arch Ophthalmol. 2011;129(10):1332-1336 351. Kirsch E., Hammer B., Von Arx G. Graves’ orbitopathy: current imaging Procedures. SWISS MED WKLY.2009;1 39(43–44):61 8–623 352. Lerdlum S, Boonsirikamchai P, Setsakol E:Normal Measurements ofExtraocular Muscle Using Computed Tomography.J Med Assoc Thai2007,90(2):307–312. 353. Nishida Y., Tian S., Isberg B., Hayashi O., Tallstedt L., Lennerstrand G.Significance of orbital fatty tissue for exophthalmos in thyroid-associated ophthalmopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240(7): 515-520 354. Regensburg NI, Wiersinga WM, Berendschot TT, Saeed P, Mourits MP.Densities of orbital fat and extraocular muscles in graves orbitopathy patients and controls. Ophthal Plast Reconstr Surg2011;27(4):236-240 355. Kim IT, Choi JB. Normal range of exophthalmos values on orbitcomputerized tomography in Koreans. Ophthalmologica 2001;215: 156-62. 356. Segni M, Bartley GB, Garrity JA, Bergstralh EJ, Gorman CA.Comparability of proptosis measurements by different techniques. Am J Ophthalmol 2002; 133: 813-8. 357. Regensburg NI, Wiersinga WM, van Velthoven ME, Berendschot TT, Zonneveld FW, Baldeschi L, et al. Age and gender-specific reference values of orbital fat and muscle volumes in Caucasians. Br J Ophthalmol. 2010;7: ahead of print. 358. Beden Ü. , Özarslan Y., Öztűrk H.E., Sȍnmez B., Erkan D.. Öge I.Exophthalmometry values of Turkish adultpopulation and the effect of age, Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 227 sex, refractivestatus, and Hertel base values on Hertelreadings. Eur J Ophthalmol 2008; 18: 165-71 359. Jang S.Y., Lee S.Y., Lee E.J., and Zoon J.S. Clinical features ofthyroid- associatedophthalmopathy inclinically euthyroidKorean patients.Eye (2012) 26,1263–1269 360. Mallika PS, Tan AK, Aziz S, Syed Alwi SAR, Chong MS, Vanitha R, Intan G. Thyroid Associated Ophthalmopathy – A Review.Malaysian Family Physician. 2009;4(1):8-14 361. Jankauskiene J., Jarusaitiene D.Estimating proptosis by digitalized exophthalmometry in children and teenagers with thyroid diseases. Scholarly Journal of Medicine, Vol. 2(4) pp. 51-56 June, 2012 362. Vardizer Y., Berendschot Tos T.J.M., and Mourits M.P.Effect of Exophthalmometer Design on Its Accuracy.Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery2005;Vol. 21, No. 6, pp 427–430 363. Van den Bosch WA. Normal exophthalmometry values: the need for calibrated exophthalmometers [Editorial].Orbit2004;23:147–51 364. Dickinson AJ, Perros P. Controversies in the clinical evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative photographs for objective assessment. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55(3):283-303 365. Soni Ch.R., Johnson L.N.Visual neuropraxia and progressive vision loss from thyroid-associated stretch optic neuropathy. Eur J Opthalmol 2010; 20 (2): 429- 436 366. Kalyanpur T., Cheriyan M. Role of MRI and CT in Ocular and Orbital Diseases. Kerala Journal of Ophthalmology.2009. Vol. XXI, No. 4;430-441 367. Tamboli D.A., Harris M.A., Hogg J.P., Realini T., Sivak-Callcott J.A. Computed Tomography Dimensions of the Lacrimal Gland in Normal Caucasian Orbits. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011 Nov-Dec;27(6):453–456 368. Lee J.S., Lee H., Kim J.W., Chang M., Park M., Baek S. Computed Tomographic Dimensions of the Lacrimal Gland in Healthy Orbits. Journal of Craniofacial Surgery: May 2013 - Volume 24 - Issue 3 - p 712–715;doi: 10.1097/SCS.0b013e31827fecc0 Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 228 369. Bingham Ch., Harris M., Realini T., Nguyen J., Hogg J., Sivak-Callcott J. Calculated Computed Tomography Volumes of Lacrimal Glands and Comparison to Clinical Findings in Patients With Thyroid Eye Disease. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery: POST AUTHOR CORRECTIONS, 20 January 2014; doi: 10.1097/IOP.0000000000000015 370. Mombaerts I., Vandelanotte S., Koornneef L. Corneal astigmatism in Graves’ ophthalmopathy. Eye (2006) 20,440–446 371. Özgen A., Ariyurek M. Normative Measurements of Orbital Structures Using CT. AJR 1998; 170:1093-1096. 372. Nugent RA, Belkin RI, Neigel JM, Rootman J, Robertson WD, Spinelli J, et al. Graves orbitopathy: correlation of CT and clinical findings. Radiology1990;177(3):675–82. 373. Legrand A., Jeanjean P., Delanghe F., Peltier J., Lecat B., Dupont H. Estimation of optic nerve sheath diameter on an initial brain computed tomography scan can contribute prognostic information in traumatic brain injury patients. Critical Care 2013, 17:R61 374. Kalantari H., Jaiswal R., Bruck I., Matari H., Ghobadi F., Weedon J., Hassen G.W. Correlation of optic nerve sheath diameter measurements by computed tomography and magnetic resonance imaging. American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 1595-1597. 375. Lima B.de R., Perry J.D. Superior ophthalmic vein enlargement and increased muscle index in dysthyroid optic neuropathy. Ophthal plast Reconstr Surg 2013 May-Jun; 29 (3):147-149. 376. Harris M., Realini T., Hogg J., Sivak-Callcott J. CT Dimensions of the Lacrimal Gland in Graves Orbitopathy. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery: January/February 2012 .Volume 28. Issue 1. p 69–72 377. Lee JS, Lim DW, Lee SH, Oum BS, Kim HJ, Lee HJ: Normative measurements of Korean orbital structures revealed by computerized tomography Acta Ophthalmol Scand. 2001, 79, 197-200. 378. Sheikh M, Abalkhail S, Doi S, Al-Shoumer K: Normal measurement of orbital structures: Implications for the assessment of Graves’ ophthalmopathy. Australas Radiol2007, 51, 253-256. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije SPISAK SKRAĆENICA GO – Grejvs-ova orbitopatija MDCT – multidetektorska kompjuterizovana tomografija MR – magnetna rezonanca PET-CT – pozitronska emisiona tomografija BMI – „body mass index“ GE – General electric VOS - vena ophthalmica superior EOM – ekstraokularni mišići pokretači bulbusa MRI – m.rectus inferior (donji pravi mišić) MRM - m.rectus medialis (unutrašnji pravi mišić) MRL – m.rectus lateralis (spoljašnji pravi mišić) MRS – m.rectus superior (gornji pravi mišić) MOS – m.obliquus superior (gornji kosi mišić) GD - Graves’disease (Grejvs-ova bolest) GH – Graves’ hypertireoidoza TAO – thyroid-associated ophthalmopathy (tiroidno povezana oftalmopatija) TED - thyroid eye disease (tiroidna bolest očiju) EUGOGO - the EUropean Group On Graves' Orbitopathy ETA - the European Thyroid Association TRAB - TSH-R autoantitela MHC – glavni histokompatibilni kompleks Ho-GO – GO udružena sa hipotireoidizmom Hr-GO – GO udružena sa hieprtireoidizmom SDHFp - mitohondrijalna sukcinat dehidrogenaza flavoprotein subjedinica TPO - tireoid peroksidaza TSH – tireostimulirajući hormon Tg – tireoglobulin GAGs – glikozaminoglikani Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije NOSPECS - N - No signs and symptoms, O - Only signs, S - Soft tissue involvement, P - Proptosis, E - Extraocular muscle involvement, C - Corneal involvement and S - Sight loss CAS - Clinical Activity Score GC – glukokortikoidi Gy – grey GCG-BD - the German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases DEGRO - the German Society of Radiation Oncology DON – distiroidna optička neuropatija BOD - bony orbital decompression FROD - fat removal orbital decompression VR – volume rendering RTX - Rituximab NIS - natrijum jodni symporter KI – kalijum-jodid Se – selen TT3 - trijodtironin (tri-iodothyronine) TT4 - tiroksin (thyroxine) HU – Hounsfield unit MPR – multiplanarna rekonstrukcija mSv – milisivert NRCP - the National Council on Radiation Protection and Measurements ACR - the American College of Radiology AEC – automatska kontrola ekspozicije CTDI - CT dozni index (the CT dose index) DLP - CT doza-dužina proizvod (the dose length product) CTDIw - ponderisana CTDI CTDIvol - Volumni CTDI HMI – horizontalni mišićni indeks VMI – vertikalni mišićni indeks IZL – interzygomatična linija GP – globe position Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije GPR – globe protrusion ON – optički nerv ONSD - optic nerv sheath diameter MDCTA – multidetektorska kompjuterizovano tomografska angiografija LŽ – lakrimalna žlezda AD – aksijalna dužina AŠ – aksijalna širina KV – koronarna visina KŠ – koronarna širina TRIM - Turbo-Inverison Recovery-Magnitude sekvenca T – tesla FDG - 18-fluoro-deoxyglucose HR – vrednost izmerena Hertel egzoftalmometrom V – visina orbite Š – širina orbite D – dubina orbite P – površina EOM V1 – volumen retrobulbarnog prostora dobijen softverskim putem V2 – volumen retrobulbranog prostora dobijen matematičkim putem ROC-curve - receiver operating characteristic Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije Biografija kandidata Igor B. Đorić, rođen je 18.marta 1973.god.u Vrnjačkoj Banji. Upisao je Medicinski Fakultet u Beogradu školske 1992/93.godine, a diplomirao 01.11.1999.godine sa prosečnom ocenom 9.46 u toku studija. Obavezan lekarski staž je obavio na Medicinskom Fakultetu u Beogradu, a stručni ispit položio 26.02.2001.godine. Odobrena mu je specijalizacija iz radiologije u Institutu za radiologiju Kliničkog Centra Srbije, a 2006.godine je položio specijalistički ispit iz Radiologije. Godine 2004.je odbranio magistarsku tezu pod nazivom "VREDNOST KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE (CT) GRUDNOG KOŠA U ODREĐIVANJU STADIJUMA KARCINOMA BRONHA" pred Komisijom u sastavu: Prof.dr Ž.Marković, predsednik, Prof.dr D.Mandarić i Prof.dr S.Čikarić. Mentor je bila Doc.dr Tatjana Stošić-Opinćal. Veće naučnih oblasti medicinskih nauka, na XXI sednici održanoj 28.05.2013.godine donelo je Odluku o davanju saglasnosti na predlog teme DOKTORSKE DISERTACIJE pod nazivom : „ZNAČAJ PLANIMETRIJSKIH I VOLUMETRIJSKIH PARAMETARA MULTIDETEKTORSKE KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U DIJAGNOSTICI GREJVSOVE ORBITOPATIJE“. Za mentora doktorske disertacije imenovan je Prof.dr Đorđije Šaranović, a za komentora Prof.dr Miloš Žarković. Godine 2011.Ministarstvo zdravlja Republike Srbije na zahtev Kliničkog centra Srbije donosi Rešenje o saglasnosti na Odluku Direktora KCS-a o odobrenju uže specijalizacije iz NEURORADIOLOGIJE, a Veće za specijalističku nastavu Medicinskog fakulteta na svojoj sednici od 23.06.2014.donosi Odluku o davanju saglasnosti na temu uže specijalizacije pod nazivom : „KOMPJUTERIZOVANO TOMOGRAFSKO ANGIOGRAFSKI PREDIKTIVNI FAKTORI ZA RUPTURU ANEURIZME NA PREDNJOJ KOMUNIKATNOJ ARTERIJI“. Za mentora je imenovan Prof.dr Dragan Sagić, a za komentora Doc.dr Goran Tasić. Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije Od početka specijalističkih studija i zasnivanja radnog odnosa u Institutu za Radiologiju KCS- a, radio je i dežurao u Odeljenju Urgentne radiologije, u periodu od decembra 2001.godine do aprila 2013.godine, kada je raspoređen u Odsek neuroradiologije na Klinici za neurohirurgiju Kliničkog centra Srbije. Član je Udruženja radiologa Srbije, Udruženja neuroradiologa Srbije i Evropskog udruženja radiologa . Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije Značaj planimetrijskih i volumetrijskih parametara multidetektorske kompjuterizovane tomografije u dijagnostici Grejvsove orbitopatije 1. Autorstvo - Dozvoljavate umnožavanje, distribuciju i javno saopštavanje dela, i prerade, ako se navede ime autora na način određen od strane autora ili davaoca licence, čak i u komercijalne svrhe. Ovo je najslobodnija od svih licenci. 2. Autorstvo – nekomercijalno. Dozvoljavate umnožavanje, distribuciju i javno saopštavanje dela, i prerade, ako se navede ime autora na način određen od strane autora ili davaoca licence. Ova licenca ne dozvoljava komercijalnu upotrebu dela. 3. Autorstvo - nekomercijalno – bez prerade. Dozvoljavate umnožavanje, distribuciju i javno saopštavanje dela, bez promena, preoblikovanja ili upotrebe dela u svom delu, ako se navede ime autora na način određen od strane autora ili davaoca licence. Ova licenca ne dozvoljava komercijalnu upotrebu dela. U odnosu na sve ostale licence, ovom licencom se ograničava najveći obim prava korišćenja dela. 4. Autorstvo - nekomercijalno – deliti pod istim uslovima. Dozvoljavate umnožavanje, distribuciju i javno saopštavanje dela, i prerade, ako se navede ime autora na način određen od strane autora ili davaoca licence i ako se prerada distribuira pod istom ili sličnom licencom. Ova licenca ne dozvoljava komercijalnu upotrebu dela i prerada. 5. Autorstvo – bez prerade. Dozvoljavate umnožavanje, distribuciju i javno saopštavanje dela, bez promena, preoblikovanja ili upotrebe dela u svom delu, ako se navede ime autora na način određen od strane autora ili davaoca licence. Ova licenca dozvoljava komercijalnu upotrebu dela. 6. Autorstvo - deliti pod istim uslovima. Dozvoljavate umnožavanje, distribuciju i javno saopštavanje dela, i prerade, ako se navede ime autora na način određen od strane autora ili davaoca licence i ako se prerada distribuira pod istom ili sličnom licencom. Ova licenca dozvoljava komercijalnu upotrebu dela i prerada. Slična je softverskim licencama, odnosno licencama otvorenog koda.