1 Univerzitet u Beogradu Stomatološki fakultet Filip Ivanjac MERENJE STABILNOSTI KRANIOFACIJALNIH IMPLANTATA ANALIZOM REZONANTNE FREKVENCIJE Doktorska disertacija Beograd, 2016. 2 Belgrade University School of Dentistry Filip Ivanjac ASSESSMENT OF CRANIOFACIAL IMPLANT STABILITY BY RESONANT FREQUENCY ANALYSIS Doctoral Dissertation Belgrade, 2016. 3 Mentor: Prof. Dr Vitomir Konstantinović redovni profesor Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Članovi komisije: 1. Predsednik komisije Prof. Dr Vojkan Lazić - Stomatološki fakultet Univerzitet u Beogradu Klinika za stomatološku protetiku 2. Prof. Dr Snjeţana Čolić - Stomatološki fakultet Univerzitet u Beogradu Klinika za oralnu hirurgiju 3. Prof. Dr Dragana Puzović- Stomatološki fakultet Univerzitet u Beogradu Katedra za sudsku medicinu 4. Prof. Dr Nebojša Jović- Vojno Medicinska Akademija Maksilofacijalna hirurgija Odbrana __________ 4 Zahvalnost: Na prvom mestu zahvaljujem se svojoj majci Zlati na nesebičnoj ljubavi i podršci u ključnim trenutcima vezanim za moju profesionalnu karijeru. TakoĎe se zahvaljujem svom mentoru Prof. Dr Vitomiru Konstantinoviću na podršci, prijateljskim savetima i prenesenom znanju na postdiplomskim studijama. - Prof. Dr Vojkanu Laziću na stručnim savetima tokom istraţivanja - Ass. Dr sci. Igoru ĐorĎeviću na podršci tokom doktorskih studija - Prof. Dr Vojslavu Lekoviću koji mi je angaţovanjem na projektu omogućio nesmetan naučno-istraţivački rad - Prof. Dr Zoranu Aleksiću na moralnoj podršci tokom angaţovanja na projektu - Prof. Mariji Đurić na ukazanoj podršci tokom naučno istraţivačkog rada - Dr sci. Biljani Miličić na znanjima iz statistike kao i pomoći u obradi podataka tokom istraţivanja 5 Rezime Klinički je dokazano da stabilnost implantata igra značajnu ulogu u narednim terapijskim fazama i omogućava da predvidimo krajnji ishod rehabilitacije. Kako uspeh implantatno-protetičkog zbrinjavanja često zavisi od biomehaničkih faktora, podatak o stabilnosti implantata smanjuje rizik od neuspeha. Istraţivanja stabilnosti implantata uglavnom se odnose na oralne implantate. U maksilofacijalnoj hirurgiji za fiksiranje kraniofacijalnih epiteza koriste se ekstraoralni implantati. Stoga se ukazala potreba da se sprovede pilot studija u okviru koje bi se izmerila stabilnost kraniofacijalnih implantata analizom rezonantne frekvencije. Cilj ovog istraţivanja bila je procena stabilnosti kraniofacijalnih implantata analizom rezonantne frekvencije u korelaciji sa oseointegracijom u funkciji vremena, oblikom implantata i njihovom lokalizacijom. Metodologija: Na osnovu mikro CT metode odreĎena je gustina kosti na kadaveričnom modelu lobanje radi utvrĎivanja optimalne lokalizacije mesta za ugradnju kraniofacijalnih implantata. Istraţivanjem je obuhvaćeno 20 pacijenata od toga 11 sa orbitalnim, 5 sa nazalnim i 4 sa aurikularnim (kontrolna grupa) defektima. Ukupno 50 EO implantata je ugraĎeno. Korišćeni su implantati oblika diska - 38 (jednostruki 8, dvostruki 19 i trostruki disk 11). U kontrolnoj grupi bilo je ugraĎenih 12 zavrtanj implantata prečnika 4.1 mm; 3.5 mm duţine. Stabilnost je merena Ostell mentor® aparatom. Merenja su vršena tri puta, neposredno po ugradnji implantata, nakon 3 meseca, kao i nakon najmanje 6 meseci. Rezultati: Na osnovu analize rezonantne frekvencije (RFA) značajno povećanje vrednosti implantatne stabilnosti zabeleţeno je izmeĎu sva tri vremena merenja, kod svih tipova implantata, osim kod trostrukih disk implantata izmeĎu 3. i 6. meseca, kao i kod zavrtanj implantata izmeĎu 0. i 3. meseca. PoreĎenjem izmeĎu grupa implantati oblika zavrtnja pokazali su statistički značajno više vrednosti stabilnosti u odnosu na disk implantate. MeĎusobnim poreĎenjem disk implantata nije pronaĎena statistički značajna razlika u stabilnosti izmeĎu jednostrukih, dvostrukih i trostrukih disk implantata tokom vremena, osim u trećem mesecu gde su trostruki disk implantati pokazali statistički značajno više vrednosti u odnosu na jednostruke disk implantate. Zaključak: Kod svih pacijenata implantatna stabilnost povećavala se tokom vremena što potvrĎuje dobru oseointegraciju. Nakon 3 meseca 6 implantati su bili dovoljno stabilni za retenciju epiteza. Merenje stabilnosti implantata analizom rezonantne frekvencije je moderna, neinvazivna i relativno precizna tehnika, koja obezbeĎuje kako informacije o implantatnoj stabilnosti u kosti, tako i smernice za dalji klinički rad u okviru implantološke terapije kraniofacijalnim implantatima. Ključne reči: kraniofacijalni implantati, implantatna stabilnost, analiza rezonantne frekvencije Naučna oblast Stomatologija Uža naučna oblast Maksilofacijalna hirurgija UDK broj 616.716-089.843(043.3) 7 Abstract It is clinically proven that implant stability plays an important role in the subsequent prosthodontics treatment, providing an insight into the outcome of implant therapy. Success of implant therapy depends on biomechanical factors data in most cases. Good implant stability reduces risk of failure. Implant stability measurement researches are mostly based on oral implants. In maxillofacial surgery for anchoring craniofacial epithesis extra oral (EO) implants are used. Thus, there was a need for a pilot study to measure EO implants stability by resonant frequency analysis. The aim of this study was to evaluate clinical stability of craniofacial implants by resonant frequency analysis in correlation with oseointegration during time, implants shape and localisation. Methodology: Micro CT method was used on cadaver model, to determine optimal localisation for implant placement, based on bone decity.In this study 20 patients with orbital, nasal and auricular defects were included. Implant placement points were determinated periorbital, perinasal and in the auricular region. 50 EO implants were placed. Implants used in this study were 38 disc implants (single 8, double 19 and triple disc 11). In the control group 12 screw shape implants were placed, diameter 4.1 mm; 3.5mm length. Stability was measured by Ostell mentor ® . Measurements took place three times, immediate after implant placement, after 3 months and at least after 6 months. Results: According to RFA significant increase in implant stability values was noted between all three measurements with all implant types, except with triple disc implants between 3. and 6. month, and screw implants between 0. and 3. month. In comparison between implant groups screw shape implants showed the best stability results and statistically significantly higher values than disc implants. Comparing disc implants there was no statistically significant difference between single, double and triple disc implant values over time, except during the third month, triple disc implants showed significantly higher values compared to single disc implants. Conclusion: In all of the patients Implant stability increased over time which confirmed good osseointegation. After 3 months implants were stable enough for epithesis retention. Measurement of implant stability using RFA is a modern, non- invasive and relatively precise technique, which provides both information about 8 implant stability in the bone and reliable guidance in further course of implant therapy with craniofacial implants. Key words: craniofacial implants, implant stability, resonant frequency analysis Scientific field Denistry Scientific field specialized Maxillofacial surgery UDK broj 616.716-089.843(043.3) 9 Sadržaj Zahvalnost…………………………………….…...…4 Rezime……………………………………….…..........5 1. Uvod…………………………………………………..11 1.1 Implantatno-protetska rehabilitacija maksilofacijalne regije..11 1.2 Povezivanje implantata i protetske nadoknade......................14 1.3 Stabilnost implantata..............................................................16 1.4 Primarna stabilnost................................................................18 1.4.1 Kvalitet kosti.................................................................18 1.4.2 Implantacija u zračenoj regiji........................................21 1.4.3 Hirurška tehnika............................................................21 1.4.4 Dizajn implantata..........................................................22 1.5 Sekundarna stabilnost.............................................................23 1.5.1 Prelazni period stabilnosti implantata...........................24 1.5.2 Oseointegracija..............................................................25 1.6 Materijali koji se koriste u implantologiji..............................27 1.7 Merenje stabilnosti implantata...............................................28 1.8 Analiza rezonantne frekvencije RFA.....................................29 1.9 Biomehanika implantata........................................................34 1.9.1 Moment sile...............................................................35 1.9.2 Kompresiona sila.......................................................36 1.10 Najčešće korišćeni kraniofacijalni implantati.................36 1.11 Prednosti disk implantata u odnosu na implantate oblika zavrtnja..37 1.12 Lokalizacije za ugradnju kraniofacijalnih implantata.......38 2. Naučna osnova problema………………………..…40 3. Cilj istraživanja…………………………………..…40 4. Materijali i metode……...……………………..……41 4.1 OdreĎivanje kvaliteta koštanog tkiva-Mikro-kompjuterska tomogtrafija..41 4.2 Klinička istraţivanja merenje stabilnosti implantata…………………….44 4.3 Ugradnja disk implantata…………………………………..……………..47 4.4 Lokalizacija disk implantata za retenciju nazalnih i orbitalnih epiteza….48 4.5 Ugradnja zavrtanj implantata………………………………………….....49 4.6 Lokalizacija zavrtanj implantata za retenciju aurikularnih epiteza………50 4.7 Merenje stabilnosti ugraĎenih implantata…………………….……....….52 4.8 Protetska rehabilitacija……………………………………….…….....….54 4.9 Statistički testovi korišćeni u proceni podataka dobijenih istraţivanjem..60 10 5. Rezultati………………………………………..…………………61 5.1 OdreĎivanje kvaliteta koštanog tkiva-Mikro-arhitektura kortikalne kosti mereno mikro-CT-om……………………………………...............…....…62 5.2 Klinička istraţivanja-Stabilnost implantata……………………….…...…..63 6. Diskusija………………………………………..…………......…..74 6.1 OdreĎivanje kvaliteta koštanog tkiva -Mikro CT analiza mikro-arhitekture koštanog tkiva…………………………………………………...…………75 6.2 Klinička istraţivanja-Zavisnost stabilnosti implantata od oblika implantata………………………………………………………………….77 6.3 Zavisnost stabilnosti implantata od godina starosti pacijenata……….…...79 6.4 Uticaj sila na stabilnost implantata…………………………………….…..79 6.5 Dodatni faktori koji utiču na uspešnost implantatne terapije………..……81 6.6 Komparativna analiza kraniofacijalnih i oralnih implantata…………...…86 7. Zaključci………………………..……………...….........................89 8. Literatura…………………………………………………..……..90 9. Liste slika, tabela, grafikona………………………..……….…100 10. Biografija…………………………………………..……………106 Disertacija sadrži: 107 strana, 14 tabela, 7 grafikona, 40 slika. 11 1Uvod 1.1 Implantatno-protetska rehabilitacija maksilofacijalne regije Maksilofacijalna hirurgija susreće se sa brojnim izazovima kada je reč o rekonstrukciji kraniofacijalne regije. Defekti se mogu javiti kongenitalno, posttraumatski ili nakon resekcije tumora. Oni stvaraju funkcionalne i esetske smetnje te znatno smanjuju kvalitet ţivota pacijenata. Moguće su pojave asocijalnog ponašanja, poremećaja ličnosti i samog psihičkog sklopa, što onemogućava potpuni oporavak. Jedan od načina funkcionalne i estetske rehabilitacije jeste rekonstruktivna hirurgija, koja je uglavnom metod izbora, odnosno prvi korak u nadoknadi nedostajućeg tkiva. U slučajevima gde je ovakva hirurgija izvodljiva i ukoliko pacijenti na nju pristanu rezultati mogu biti odlični. Ukoliko iz nekog razloga nisu kandidati za rekonstruktivnu hirurgiju, pribegava se protetskoj rehabilitaciji. Maksilofacijalna protetika nastoji da omogući funkcionalnu i estetsku rehabilitaciju, ublaţi moguće posledice i samim tim poboljša kvalitet ţivota samih pacijenata. Epiteze su vrsta maksilofacijalnih proteza, koje se postavljaju na defekt u cilju nadoknade nedostajućih tkiva (prefiks lat. epi-na). To su protetske nadoknade načinjene od akrilata i silikona, koje na najbolji način, funkcionalno i estetski, upotpunjavaju sam defekt. Koriste se prilikom protetske rehabilitacije defekata: oka, nosa, aurikule, ili defekata koji zauzimaju veće površine lica. One predstavljaju savremene nadoknade koje uspešno odgovaraju funkcionalnim i estetskim zahtevima pacijenata. Akrilatna osnova im daje neophodnu čvrstinu i strukturu, dok silikonski sloj uspešno podraţava teksturu koţe, sa svim njenim karakteristikama. Ivice su istanjene zbog čega se dobro uklapaju sa okolnom koţom. Obojene su pigmentom kako bi se postigao odgovarajući estetski efekat. (1-9) 12 Maksilofacijalne epiteze najčešće su indikovane u sledećim slučajevima: 1. ukoliko je neophodna dostupnost operativnom području usled povećane verovatnoće recidiva, 2. kada se, usled opštih ili lokalnih kontraindikacija, ne moţe primeniti rekonstruktivna hirurgija, 3. kao privremene proteze tokom rekonstruktivne hirurgije, 4. nakon neuspele rekonstruktivne hirurgije, 5. kada pacijent odbija rekonstruktivnu hirurgiju, 6. kod pacijenata sa visokim estetskim zahtevima, 7. kod pacijenata koji ţele brzu rehabilitaciju, 8. kod pacijenata posle palijativne terapije. (2-6) Jedan od problema u maksilofacijalnoj protetici jeste retencija epiteza, koja često predstavlja izazov zbog velike površine defekta, različite ugibljivosti tkiva, kao i nedostatka podminiranosti. (3,7) U zavisnosti od oblika i veličine defekta, retencija epiteza postiţe se na više načina(3): 1. Anatomski - epiteza se fiksira postojećim anatomskim strukturama (šupljina defekta koji je podminiran) - očna proteza (kada se rekonstruiše defekt zašivanjem konjunktive i pravljenjem odgovarajućeg prostora za protezu) 2. Mehanički - epiteze se pričvršćuju pomoćnom mehaničkom strukturom, na primer: okvirom od naočara (nazalna i orbitalna epiteza), rajfom za kosu (aurikularna epiteza) 3. Hemijski - pomoću adhezivnog lepka za proteze (netoksičnog i ne iritirajućeg za koţu i sluzokoţu) 4. Upotrebom kraniofacijalnih implantata Zbog dobre retencije, pričvršćivanje proteza za kost pomoću implantata doprinelo je prodoru u protetskoj rehabilitaciji 9,10 . Prva upotreba perkutanih titanijumskih implantata van usne duplje izvedena je od strane Otorinolaringologa Andersa Tjellstoma 1977. za potrebe pričvršćivanja slušnog aparata, a 1979. za prvu implantatno nošenu epitezu 11,12 . 13 U kliničkoj praksi kraniofacijalni implantati su se pokazali kao najadekvatnije rešenje u retenciji i stabilizaciji kraniofacijalnih epiteza. Epiteze retinirane implantatima stabilnije su, dugotrajnije, lakše se postavljaju i uklanjanju, što omogućava bolji kvalitet ţivota pacijenta.(3-5,7) Koštano sidrenje proteza ima sledeće prednosti (3,13) : - poboljšana i pouzdana retencija - na retenciju ne utiču okolni faktori (npr znojenje) -olakšano je postavljanje proteze u pravilan poloţaj od strane samog pacijenta -nema potrebe za lepkovima, sa sledstveno manjiim reakcijama koţe - proteze su dugotrajnije nego kada se koriste lepkovi Kontraindikacije u primeni kraniofacijalnih implantata: Apsolutne kontraindikacije za ugradnju kraniofacijalnih implantata jesu teška psihijatrijska oboljenja (npr. šizofrenija, demencija) kao i kaheksija. Relativne kontraindikacije su loša higijena, alkoholna zavisnost, zavisnost od narkotika, kao i blaţi psihijatrijski poremećaji. Ove relativne kontraindikacie moraju se individualno procenjivati i na osnovu procene lekara odlučiti da li je pacijent adekvatan kandidat za implantološku terapiju.(3-5,7) Proteze retinirane implantatima imaju i prednosti i mane. U većini slučajeva prednosti preovladavaju. One nisu u suprotnosti sa plastičnim i rekonstruktivnim zahvatima, ali se vrlo često se koriste u kombinaciji. TakoĎe se mogu koristiti kao privremena mera pre hirurške rekonstruktivne terapije. Na primer posle amputacije nosa kompleksna hirurška rekonstrukcija vrši se tek nakon perioda od 2 godine, tako da je rizik od recidiva minimalan. Ovde implantacija ne ometa kasniju rekonstrukciju (3,7,11,12) . 14 Prednosti implantima retiniranih protetskih nadoknada (3,7,12,13) : -Dobro zamnenjuju nedostajuća tkiva sloţenih anatomskih regija, nos oko, uho -Daju dobru kamuflaţu, kozmetički rezultati su zadovoljavajući i predvidivi -Jednostavan i brz način rehabilitacije -Dobra retencija -Ivice proteze su istanjene i providne tako da se dobro uklapaju Mane implantatno retiniranih proteza (3,7,12,13) : -Nisu pogodne za zamenu nedostajućih mobilnih delova lica -Moraju se uklanjati u toku noći (tokom spavanja) -Postizanje adekvatne boje i pigmentacije i uklapanje sa okolnom koţom u zavisnosti od godisnjih doba -Diskoloracija od strane spoljašnjih faktora (vlaga, duvanski dim, znoj) - Visoka cena -Potreba za novom protezom na svakih nekoliko godina -Odrţavanje delova proteze koji su u kontaktu sa koţom -Redovno čišćenje koje moţe da bude komplikovano u zavisnosti od oblika proteze -Osećaj stranog tela 1.2 Povezivanje implantata i protetske nadoknade: Veza izmeĎu implantata i proteze moţe se ostvariti na više načina. Prvi način vezivanja implantata i proteze podrazumeva postavljanje metalne prečke koja se pričvršćuje na perkutane delove implantata, abatmente, koji poput stubića prominiraju iznad nivoa koţe i nose metalnu prečku. Na ovako formiranu konstrukciju postavlja se proteza. Ovakav način vezivanja implantata i proteze omogućavaju komplementarne teflonske matrice koje imaju fabrički definisanu retenciju (slika 1a,b) .(3-5,7) 15 Slika 1.A. Prečka postavljena na zavrtanj implantate, 1.B. Epiteza sa ugraĎenim komplementarnim teflonskim folijama Prečka konstrukcija, meĎutim, zahteva paralelitet izmeĎu implantata, kako bi se smanjilo naprezanje i u potpunosti izbegla deformacija. U suprotnom, retencija bi bila ugroţena. Paralelitet je teško postići u orbitalnoj regiji, te se zbog toga reĎe koristi. Uglavnom nalazi primenu kod aurikularne proteze, i u pojedinim slučajevima kod nosne proteze, gde je moguće postići paralelitet implantata.(3,5,7) Primena magnetne veze ne zahteva paralelitet implantata, čišćenje i odrţavanje higijene proteze je lakše, kao i njeno postavljanje i uklanjanje. Zbog toga magnetna veza često se koristi u nazalnoj i orbitalnoj regiji slike (2. A,B,C). Za aurikularne epiteze koriste se magneti na neparalelnim nosačima (u slučajevima gde bi postavljanje prečke izazvalo napon i deformaciju), koji su postavljeni previše blizu jedan drugog (rastojanje manje od 15 mm), ili kada odrţavanje higijene nije moguće. (3,5,7) A . B 16 Slika 2.A. Metalna konstrukcija sa magnetom na disk implantatima, 2.B. Epiteza sa magnetnom vezom, 2.C. Postavljena epiteza U prošlosti postojali su razni pokušaji pravljenja proteza od porcelana, prirodne gume, ţelatina, lateksa i drugih materijala, koji ne samo da nisu bili adekvatni već nisu ispunjavali ni estetske standarde. Danas postoje dva osnovna materijala, akrilat i silikon. Oba imaju svoje prednosti i nedostatke, zbog čega u kombinaciji daju odlične rezultate. Polimetil-metakrilat (PMMA) i kopolimeri pokazuju veliku izdrţljivost, ali su teţi, dok je silikon mekši, lakši, fleksibilniji i odrţiviji na temperaturi tela. Koţne osobenosti, pigmentacije, bore i sl. takoĎe se mogu verno reprodukovati. Ivice proteze od silikona mogu se toliko istanjiti da gotovo postaju transparentne, što pospešuje kamuflaţu, to jest smanjuje vidljivost granice proteze u odnosu na okolnu koţu. Sa novim, savremenim silikonima, upotreba drugih materijala gotovo da je napuštena, s’obzirom na to da se njima mogu proizvesti proteze izuzetnog kozmetičkog kvaliteta. Savremena tehnologija uslovila je način planiranja i način izrade epiteza, kao i njihovo povezivanje sa kraniofacijalnim implantatima. (6,10) 1.3 Stabilnost implantata U hirurškoj praksi koristi se više implantatnih sistema koji imaju različitu namenu, oblik, veličinu, mikro i makrodizajn, kao i biomehaničke karakteristike. Razlikuju se implantati oblika diska (bazalna oseointegracija - BOI) i zavrtnja (oblika korena zuba - konični, cilindrični). Ono što je neophodno za sve implantate, jeste odlična primarna stabilnost na mestu insercije. Lokalizacija, sredina u kojoj se nalaze, kao i zahtevi koji su pred implantatima razlikuju se kod ekstraoralnih i oralnih A B C 17 implantata. Njihov oblik i biomehaničke osobine prilagoĎeni su lokalizaciji i funkciji samih implantata. (1-3) Klinički je dokazano da stabilnost implantata igra značajnu ulogu u narednim terapijskim fazama i omogućava da predvidimo krajnji ishod rehabilitacije. Kako uspeh implantatno-protetičkog zbrinjavanja često zavisi od biomehaničkih faktora, podatak o stabilnosti implantata smanjuje mogućnost neuspeha. Istraţivanja pokazuju da visoke vrednosti Analize Rezonantne Frekvencije (RFA) ukazuju na uspešnost terapije. Sa druge strane, njene niske vrednosti ukazuju na moguće komplikacije, kao sto su labavljenje implantata, periimplantitis i loša distribucija sila na okolno tkivo. Analiza rezonantne frekvencije je analiza stabilnosti implantata, na kojem se primenjuje veoma mala bočna sila savijanja, što podraţava uslove kliničkog opterećenja, samo u mnogo manjoj srazmeri. (1,2,14-16) Stabilnost implantata je osnovni preduslov za uspeh implantatne terapije. Implantatna stabilnost predstavlja kombinaciju mehaničke i biološke stabilnosti u funkciji vremena. Kako je neuspeh implantata često povezan sa biomehaničkim faktorima, procena implantatne stabilnosti daje dragocene podatke za dalji klinički rad. (1,2,14-16) U zavisnosti od oblika i sistema koji se koristi karaniofacijalni implantati imaju svoje biomehaničke karakteristike koje odreĎuju ponašanje implantata u kosti, nakon implantacije i u toku funkcije, tj. nakon oseointegracije. S’obzirom na to da su ovi implantati prilagoĎeni svojim mikro i makrodizajnom lokalizaciji na kojoj će biti implantirani, oni poseduju i različita biomehanička svojstva, koja se razlikuju od svojstva oralnih implantata. Tako npr. kraniofacijalni implantati oblika zavrtnja, koji su predviĎeni za implantaciju u mastoidnom delu temporalne kosti, kraći su nego oralni implantati sličnog oblika. Njihova duţina je redukovana zbog debljine raspoloţive kosti, kao i zbog dubljih anatomskih struktura, koje implantat ne sme da kompromituje. Neki su širi kako bi se povećala raspoloţiva površina implantata, čime se povećava i kontaktna površina implantata i kosti, tzv. ,,implant-bone interface’’, što u krajnoj liniji povećava stabilnost implantata u kosti. Implantati oblika diska (BOI), koji mogu biti jednostruki, dvostruki i trostruki, sastoje se od osovine u odnosu na koju su normalno postavljeni diskovi. Ovi implantati se ukucavaju u prethodno napravljena leţišta i moraju biti u kontaktu su sa oba kortikalna dela kosti radi bolje oseointegracije. Veća 18 im je kontaktna površina sa koštanim tkivom i specifičnog su oblika, pa stoga i specifičnih biomehaničkih osobina. (3,17-24) 1.4 Primarna stabilnost: Primarna stabilnost predstavlja frikcionu silu izmeĎu implantata i kosti, a postiţe se prilikom njegove insercije u kost. Rezultat je biomehaničkog odnosa implantata i okolne kosti. Primarna stabilnost zavisi od kvaliteta i količine raspoloţive kosti, hirurške tehnike, dizajna i površine imlantata. (25-30) 1.4.1 Kvalitet kosti: Zbog svoje gustine i mineralizacije čvrstina kompaktne kosti je oko 10 puta veća od čvrstine spongiozne - trabekularne kosti. Kompaktna kost je veće gustine, što takoĎe obezbeĎuje veću primarnu stabilnost. (31-33) S’obzirom na to da spongiozna kost ima manju čvrstinu, neki autori je navode i kao kost slabijeg kvaliteta, što nije sasvim ispravno, te je bolje reći da je to kost manje gustine.(31-34) Najvaţniji parametar vezan za primarnu stabilnost, a zavisi od pacijenta jeste kvalitet kosti. Jedna od podela koja se najčešće koristi je klasifikacija gustine kosti po Lekholm-u i Zarb-u, a zasniva se na panoramskoj cefalometrijskoj radiografiji (slika 3). (34-36) Prema ovoj klasifikaciji, na osnovu debljine kompanktne kosti i gustine spongioze, koštano tkivo podeljeno je u četiri tipa:  tip 1 – kompaktna kost  tip 2 – debeli sloj kompaktne kosti koji obavija trabekularnu kost  tip 3 – tanak sloj kompaktne kosti koji obavija gustu trabekularnu kost  tip 4 – tanak sloj kompaktne kosti koji obavija trabekularnu kost male gustine 19 Slika 3. Šematski prikaz tipova kosti, ilustrovano po uzoru na Lekholm and Zarb (34) Što je veća vrednost gustine kosti, to su više i vrednosti primarne stabilnosti merene u ISQ jedinicama. Slične podatke o odnosu izmeĎu gustine kosti i ISQ vrednosti, kao i o odnosu izmeĎu otpora prilikom ugradnje implantata, daju i drugi autori, te se moţe pouzdano reći da se na osnovu gustine kosti koju dobijamo CT metodom moţe predvideti primarna stabilnost. Podaci o gustini kosti, ISQ vrednosti kao i sam otpor prilikom postavljanja implantata u korelaciji su i ukazuju na budući uspeh implantatne terapije. Vrednosti koštane gustine i primarna stabilnost implantata, mogu se koristiti kao dijagnostički parametri, pomoću kojih se moţe predvideti uspešnost implantatne terapije. (36-40) Postoje i pacijenti koji zbog nekih fizioloških ili patoloških stanja nemaju zadovoljavajući kvalitet, tj. čvrstinu ili gustinu kosti. Njihovo koštano tkivo ne odgovara nekom od predhodno navedenih tipova kosti, već ima drugačije kvalitativne i kvantitativne karakteristike. Kod ovih pacijenata postavljanje implantata je delikatno, jer je usled smanjenog kvaliteta kosti manji procenat uspešnosti implantatne terapije, te 20 oni predstavljaju pacijente povećanog rizika. Pacijente rizika predstavaljaju ljudi sa transplantiranim koštanim tkivom, pacijenti posle zračne terapije, pacijenti na terapiji bisfosfonatima, sa tzv. mekom kosti usled fizioloških ili patoloških stanja. (37,41-43) Da bi se odredila najadekvatnija lokalizacija postavljanja kraniofacijalnih implantata neophodno je poznavati kvalitet kosti na mestu gde će biti napravljeno leţište za njihovu ugradnju. Najadekvatniji način procene mikroarhitekture kortikalne kosti je Mikro-CT metoda, kojom je moguće u visokoj rezoluciji ispitati najsitnije elemente strukture kortikalne kosti iz svih uglova u različitim ravnima. (32,33,45-47) Mikro-kompjuterska tomografija ili "mikro-CT" je snimanje X-zracima u 3 dimenzije, istim postupkom koji se koristi u kliničkoj prakci CT ("CAT" scan) skeniranje, ali u manjem obimu sa veoma povećanom rezolucijom. Trodimenzionalnom mikroskopijom se veoma dobro oslikava unutrašnja mikro-struktura objekata na neinvazivan način. Priprema uzorka ne zahteva posebna bojenja, sečenje na tanke slojeve kao što to zahtevaju druge metode. Jednim skeniranjem se dobija kompletna slika unutrašnje 3D strukture uzorka u visokoj rezoluciji, bez oštećenja uzorka. (32,33,45- 47) Mikro-fokusirani izvor X-zraka osvetljava predmet, a planarni rendgen detektor prikuplja uvećane projekcije slike. Na osnovu stotina prikupljenih angularnih projekcija, dok se objekat rotira, kompjuter generiše mnoštvo virtuelnih poprečnih preseka kroz objekat. Kroz preseke se moţe kretati interpolacijom delova uz različitim ravnima, da bi se pregledala unutrašnja struktura. Odabirom jednostavnih ili sloţenih objekata, mogu se meriti 3D morfometrijski parametri i stvoriti realistični vizuelni modeli za virtuelnu analizu unutrašnjosti objekta. (45-47) Prva istraţivanja i razvoj 3D redngenske mikroskopije počeli su ranih 1980- ih. To je dovelo do prvih mikro-CT snimanja 1983-1987. Prvi mikro CT skener visoke rezolucije ,,in vivo’’ ušao je u upotrebu 2001. godine. Nano-CT skener sa submikronskom prostornom rezolucijom u okviru neinvazivne 3D mikroskopije uveden je 2005. (45-47) 21 1.4.2 Implantacija u zračenoj regiji Tokom hirurške terapije pacijenata sa malignim tumorima neophodna je radikalna hirurgija koja moţe biti dopunjena zračnom i polihemio terapijom. Posle resekcije tumora primenjuje se zračna terapija da bi se smanjila verovatnoća recidiva. Kost koja je bila zračena nema iste kvalitativne karakteristike kao intaktna kost. Negativni efekti X zraka na koštano tkivo, koţu i sluzokoţu dovode do hipoksije tkiva, do smanjenja broja celularnih elemenata. Na mekim tkivima, uzrokuju nastanak rana koje teško zarastaju te kompromituju cirkulaciju. Uspeh implantološke terapije u ovakvom području zavisi od više faktora: kvalitet kosti, prokrvljenost koštanog tkiva, kao i od broja i očuvanosti celularnih elemenata kosti. Zračena kost ima redukovanu proliferaciju koštane srţi, kolagena, periostealnih i enostealnih ćelija. Sve ovo oteţava oseointegraciju implantata. Hiperbarična komora ili primarno prekrivanje implantata mikrovaskularnim reţnjem značajno pomaţu oseointegraciju kod zračenih pacijenata. Neki autori savetuju ugradnju implantata u zračeno područje tek nakon perioda 4-6 meseci od završene zračne terapije. Mada mnoga istraţivanja pokazuju dobre rezultate i posle imedijatne ugradnje implantata u zračenom području, ponekad se ipak usled velike doze i frekvencije zračenja javlja oseoradionekroza, koja predstavlja kontraindikaciju za ugradnu kraniofacijalnih implantata. Kosti oko orbitalne šupljine najlošije reaguju na zračenje. Uticaj doze zračenja izraţava se kao “kumulativni efekat zračenja” CRE. Statistički značajna doza zračenja za neuspeh implantata jeste od 50 greja pa na više. (39-42) 1.4.3 Hirurška tehnika: Osnovni principi hirurške tehnike datiraju od Branemarkove tehnike. U osnovi moţemo razlikovati 2 faze: prva faza se sastoji od pravljenja leţišta u kosti i insercije titanijumskog implantata. Druga faza se sastoji od redukcije mekih tkiva, kao i postavljanje transkutanog abatmenta kroz koţu. Bitno je postići da u okruţenju implantata bude koţa bez folikula dlake. Oba ova koraka mogu se izvesti ili u jednom zahvatu (jednoj fazi) ili u dve odvojene intervencije (dvofazni). Da bi se smanjila operativna trauma kosti u prvoj fazi bitno je sledeće: 22 - upotreba novih i oštrih svrdala / rotirajućih instrumenata - kolenjak brzine (450-1200 Rpm ) - obilno hlaĎenje hladnim Ringerovim/fiziološkim rastvorom (3,9,48,49) Primarna stabilnost implantata zavisi i od dijametra svrdla. Rad sa uţim svrdlima često obezbeĎuje veću primarnu stabilnosti. Hirurška tehnika igra vaţnu ulogu, kako u postizanju implantatne stabilnosti, tako i u krajnjem ishodu implantatne terapije. Faktor rizika su i traumatski hirurški postupci gde moţe doći do oštećenja kosti (npr. pregrevanje kosti usled velike brzine kolenjaka) . (1-3,49-51) U slučaju niskih i opadajućih vrednosti stabilnosti implatata prilikom sukcesivno ponovljenih merenja, u narednim implantacijama neophodna je promena hirurške tehnike u cilju dobijanja viših vrednosti primarne stabilnosti. Prilikom sledećih implantacija indikovano je korišćenje uţih svrdala, širih i duţih implantata, što će rezultovati višim vrednostima primarne stabilnosti. (39,49) U prošlosti su morali da se prave urezi u kosti za implantaciju. Danas, se koriste samourezujući titanijumski implantati. Palpirajući pokreti borera pokazuju da li i dalje postoji kost na dnu leţišta. Da bi se izbegla kontaminacija, titanijumskim implantatima treba rukovati samo sa titanijumskim instrumentima. (48,49) 1.4.4 Dizajn površine implantata: Stabilnost implantata zavisi i od njihovog mikrodizajna, odnosno površine implantata.Veća površina implantata moţe se postići plazmiranjem, peskiranjem, laserskim nagrizanjem, laserskim nanošenjem depozita kristalnih čestica kalcijum fosfata. Ovo moţe povećati površinu implantata i do 10 puta. Što je površina implantata veća, to će biti veća primarna stabilnost, a kasnije će biti bolja i oseointegracija. (52,53) Površina različitih tipova implantata pokazuje, različite nivoe hrapavosti. Navode se 4 kategorije implantata, koji su klasifikovani kao glatki (0.0-0.4µm), minimalne hrapavosti (0.5-1.0µm), umerene hrapavosti (1.0-2.0µm), hrapavi (˃2.0µm) –(klasifikacija hrapavosti površine prema Sa vrednostima). Po pravilu su abatmenti i 23 neki eksperimentalni implantati bili su visoko polirani i veoma glatki. Ovo se pokazalo kao nepovoljno za dobru oseointegraciju. Originalni Branemark Implant je oblika šrafa sa površinom minimalne grubosti. Oni su smatrani kao zlatni standard u implantologiji sve do sredine devedesetih godina prošlog veka. I dalje se koriste za ekstraoralnu upotrebu kao Vistafik ™ sistem Cochlear kompanije. Implantati umereno grube površine pokazali su veću reakciju kosti nego minimalno grubi implantati, ali to ne znači, da se sa njima postiţe veći klinički uspeh kada je stabilnost u pitanju. U slučaju dentalnih implantata preko 2.0 µm hrapavosti sa plazmiranom površinom, viša je stopa peri-implantitisa, tako da implantati minimalno ili umereno grube površine obezbeĎuju najbolje rezultate. U implantologiji, trenutno se najčešće koriste implanti umereno grube površine. (27,52-57) 1.5 Sekundarna (kasna) stabilnost: Nakon postavljanja implantata u kost dolazi do reakcije okolnog koštanog tkiva na traumu - remodelacija kosti, koja traje od 12-18 meseci nakon implantacije. Termin sekundarna stabilnost se obično odnosi na period 3-6 meseci nakon implantacije. (1,2,51,58) Stabilnost implantata zavisi i od prirode kosti. Implantati u spongioznoj kosti, kao i oni u kompaktnoj kosti, tokom vremena menjaju vrednost stabilnosti. Trabekularna kost poprima karakteristike kompakte, u delu koji je neposredno u blizini implantata, što povećava njegovu stabilnost. U kompaktnoj kosti ova stabilnost se vremenom smanjuje zbog umerene resorpcije, tako da se vrednosti stabilnosti u kompakti i spongiozi pribliţavaju, tj. izjednačavaju.(1,2,36,59,60) Sekundarna stabilnost ponekad je manja od primarne, što je rezultat umerene resorpcije marginalne kosti. Sa druge strane, za povećanje sekundarne stabilnosti zasluţna je sposobnost remodeliranja kosti, na koju utiču egzogeni i endogeni faktori, opšte zdravlje, konzumiranje cigareta, narkotika, zračenje. Sekundarna stabilnost zavisi od remodelacije kosti na spoju implantat –kost, na šta utiču površina implantata i vreme zarastanja. (36,58,59) 24 Implantatna stabilnost predstavlja kombinaciju mehaničke i biloške stabilnosti. -Mehanička stabilnost je rezultat komprimovanja kosti prilikom postavljanja implantata. Ona predstavlja primarnu stabilnost implantata. Obično je visoka i zavisi od čvrstine kosti, dizajna implantata i hirurške tehinke implantacije, nastaje odmah, zahvaljujući kompresiji kosti prilikom postavljanja implanta. Mehanička stabilnost vremenom se smanjuje. -Biološka stabilnost je rezultat novoformiranih koštanih ćelija koje se formiraju na površini implantata u procesu oseointegracije. Ona ne nastaje odmah nakon ugradnje implantata, već postaje primetna nakon formiranja novih koštanih ćelija na površini implantata. Ova stabilnost se povećava tokom vremena i predstavlja sekundarnu stabilnost. Kao rezultat oseointegracije, početnu mehaničku stabilnost vremenom zamenjuje biološka stabilnost. (1,2,26) 1.5.1 Prelazni period stabilnosti implantata: Postavljanjem implantata narušen je integritet kosti. Ona se delimično resorbuje, što dovodi do privremenog smanjenja stabilnosti. Period od 2- 4 nedelje od postavljanja implantata navodi se kao ,,kritičan’’. U tom periodu redukuje se stabilnost implantata. To je prelazni period izmeĎu primarne i sekundarne stabilnsti. Javlja se osteoklastna aktivnost koja dovodi do resorpcije kosti i smanjenja primarne stabilnosti implantata. Stabilnost će se povećati kada se sintetiše novoformirana kost oko implantata (period posle 4 nedelje od implantacije). Ona se još više povećava kada se završi mineralizacija novoformirane kosti. Mineralizacija novostvorene kosti se odvija oko 160 dana od početka remodelovanja kosti, a potpuna mineralizacija kosti iznosi i do 12 meseci (slika 4). (56-59) 25 Slika 4, DIP- prelazni period implantata, ilustrovano po uzoru na Sennerby et al. (48) 1.5.2 Oseointegracija: Prvi implantati nastali su sasvim slučajno, kada je švedski naučnik i ortopedski hirurg Per-Ingvar Brnäemark primetio da je titanijumska optička komora ,,srasla’’ sa tibijom i fibulom eksperimentalnog zeca. Tada je zaključio da je moguće napraviti funkcionalnu vezu izmeĎu ţivog koštanog tkiva i implantata. (1,36,56) - Još 1969 godine Bränemark je dokazao da je moguć direktan strukturalni i funkcionalni kontakt izmeĎu ţive kosti i površine funkcionalno opterećenog implantata. Na ovaj način definisan je pojam oseointegrecije. Naknadno je razjašnjeno da oseointegracija zavisi od sposobnosti zarastanja, reparacije i remodelacije koštanog tkiva. (36,56) - Odnos implantata i kosti Schröder je definisao kao funkcionalno ankilotičnu vezu. Oseointegracija je histološki termin koji podrazumeva direktnu koštanu apoziciju na površini implantata, bez interponiranja mekog tkiva. To je sposobnost aloplastičnog 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 primarna stabilnost zrela kost sekundarna stabilnost novostvorena kost DIP period ukupna stabilnost vreme u nedeljama I S Q v r e d n o s t i 26 materijala da uspostavi adekvatnu vezu sa koštanim tkivom i tako omogući stabilnu integraciju stranog materijala sa tkivom. (43, 59) Oseointegraciju čine dva procesa: osteoindukcija i osteokondukcija. Zasnivaju se na istom principu kao i koštano zarastanje nakon fraktura. Osteoindukcija predstavlja sposobnost za regrutaciju nediferenciranih mezenhimalnih ćelija kao i njihovu stimulaciju za diferencijaciju u preosteoblaste. Reakcija tkiva na frakturu gotovo je identična reakciji tkiva na implantaciju. Javlja se kaskadna reakcija. Proces osteoindukcije je najizraţeniji u prvoj nedelji nakon traume koštanog tkiva. Kaskadna reakcija ima tri faze: Hemotaksu i mitozu mezenhimalnih ćelija, diferencijaciju mezenhimalnih ćelija prvenstveno u hrskavično tkivo i zamenu hrskavičnog tkiva kostnim. Mehanizam reparacije kosti koristi ćelije pomoću kojih se formira kost, model (scafold) od hrskavice, na osnovu koga se formira nova nezrela kost i bioaktivne molekule koji upravljaju procesom reparacije. Novostvoreni preosteoblasti se aktiviraju u narednim nedeljama u novoformiranom koštanom kalusu. Pored osteoinduktivnih signala, bitni faktori su i bogata vaskularizacija kao i odlike materijala. Ovaj proces je verovatno značajniji za formiranje novog koštanog tkiva od efekta već prisutnih osteoblasta Osteokondukcija je manje značajan proces u oseointegraciji i predstavalja stvaranje koštanog tkiva na površini pomoću postojećih osteoblasta.(36,48, 55-60) Oseointegracija ne predstavlja trenutnu promenu, već proces koji se kontinuirano odvija, kroz razvoj tkiva, njegovu razgradnju i konstanto preureĎenje koje se odvija u ţivom koštanom tkivu. Sile opterećenja su neophodne za formiranje kosti i očuvanje njenog integriteta (3,56) . Oseointegracija nastaje remodeliranjem kosti u počentom periodu zarastanja tokom kojeg implantat ne bi trebalo opteretiti, da bi se obezbedilo neometano formiranje kosti na njegovoj površini. Čvrstina kosti neposredno oko implantata povećava se, (songiozno koštano tkivo poprima karakteristike kompakte), smanjuje njegovo mikropomeranje, kao i prevenira formiranje fibroznog oţiljnog tkiva oko implantata. Tokom oseointegracije koštano tkivo prolazi kroz dve faze: fazu osteoklastne i fazu osteoblastne aktivnosti. Oseointegracija započinje trećeg dana nakon implantacije i najintenzivnija je u prve dve nedelje nakon implantacije. Stabilizacija i adekvatna mineralizacija novostvorene kosti odvija se oko 160 dana posle početka 27 remodelovanja kosti, a za potpunu mineralizaciju kosti potrebno je i do 12 meseci. (1,2,56-61) Faktori koji su bitni za dobru oseointegraciju su: biokompatibilnost materijala, mikro i makrodizajn implantata, hirurška tehnika, očuvanost i integritet recipijentne regije i adekvatno opterećenje u funkciji vremena. (2,3,56) U početku je bilo nejasno da li je neophodan stoprocentni kontakt izmeĎu kosti i implantata da bi se postigla uspešna oseointegracija. Naknadnim elektromikrografijama je dokazano da izmeĎu implantata i kosti postoje prostori od 20 – 500 nm koje naknadno popunjavaju vezivno tkivo i kolagen, koji potom kalcifikuju. S'obzirom na to da je utvrĎen klinički uspeh oseointegracije i sa prosečnim vrednostima kontakta implantata i kosti od oko 70 - 80 %, Zarb i Albrektsson dali su potpunije značenje terminu oseointegracija, definišući ga kao ”Proces kojim se postiţe klinički asimptomatska kruta fiksacija aloplastičnog materijala u kosti, koja se odrţava i tokom funkcionalnog opterećenja”. (17,18,56,61) 1.6 Materijali koji se koriste u implantologiji Najčešće korišćen materijal u implantologiji je titanijumska legura. Prema podacima proizvoĎača, ona se najčešće sastoji od 99,75% titanijuma i sadrţi 0.05% gvoţĎa, 0,1% kiseonika, 0,03% azota, 0,05% ugljenika i 0.012% vodonika (3,9). Titanium je otkriven u Engleskoj 1791. Otkrio ga je Vilijam Gregor. 1795. nemački hemičar. Hajnrih Klaproth je novi element nazvao titanijum. To je jedan od prelaznih metala i ima atomski broj 22. Oksid titanijuma je 9. najčešći elemenat u zemljinoj kori. UvoĎenjem titanijumtetrahlorida sa magnezijumom, (Vilhelm Justin Kroll 1946. godine) razvijen je titanijum za komercijalnu upotrebu. (3,9,52) Struktura titanijuma je polikristalna sa nasumično rasporeĎenim kristalima. Oksidacija površine odvija se tokom procesa proizvodnje i čišćenja. Ovim postupkom javljaju se različiti oksidi koji proizilaze iz ovog procesa, TiO2, TiO, Ti2O5, a titanijum oksid je najčešći. Sloj titanijum oksida je debljine 5 nm i predstavlja kontaktnu površinu sa tkivom. Ono što je posebno u vezi titanijum oksidom je da 28 pripada materijalima koji su najstabilniji i najotporni na koroziju. Nijedan drugi metalni oksid nema tako visoku dielektričnu konstantu koja je skoro kao kod molekula vode. Kao i titanijum i drugi metali, kao što su, na primer, nerĎajući čelik, niobijum, brojne legure titana, vitallium® (kobalt hrom-molibden legura) kao i keramika takoĎe se uspešno oseointegrišu.(3,9,52) Danas postoji meĎunarodna norma ISO 5832-2: 1999. MeĎunarodna klasifikacija Američkog društva za ispitivanje materijala (ASTM) je najčešće korišćena u svetu. ASTM specifikacija P-67 sa ocenama 1-4 odnosi se na čist titanijum za upotrebu kao hirurški implantat, ovaj standard se malo razlikuje od kvaliteta ISO norme. (3,9,52) 1.7 Merenje stabilnosti implantata Za ispitivanja stabilnosti implantata do sada su korišćeni razni metodi. Jedan od načina da se oceni primarna stabilnost implantata jeste subjektivna procena hirurga na osnovu otpora prilikom insercije implantata i njegovog urezivanja u kost. Ova percepcija se ne moţe kvantitativno iskazati. (1,62-64) - Otpor obrtnog momenta insercije -" Insertion torque" predstavlja meru otpora koji se javlja prilikom ugradnje implantata. Zavsi od čvrstine i gustine kosti, kao i od svojstava implantata. Nedostatak ove metode je taj što se, u zavisnosti od oštrine navoja implantata i prisustva fluida prilikom preparacije, mogu dobiti različiti rezultati. Što je veća oštrina navoja i što je više fluida to će otpor biti manji. Još jedna mana joj je što se u obzir ne uzima sila kojom se implantat postavlja. (1,64-66) -Test perkusijom podrazumeva perkusiju cervikalnog kraja implantata drškom instrumenta. Zaključak o dobroj stabilnosti implantata se donosi na osnovu zvonkog zvuka. Postoje i električni ureĎaji koji se baziraju na istom principu, ko što su “perio test” - ,,dental mobylity checker’’. Nedostatak ove metode je nepreciznost dobijenih rezultata (1,65) 29 - Proba odvrtanja implantata - ,,reverse torque’’. Obrtni momenat suprotnog pravca najčešće se koristi za merenje sekundarne stabilnosti implantata. Implantati koji pokazuju mobilnost prilikom ovog testa, bivaju uklonjeni. Ovaj metod je potisnut, jer samo testiranje moţe narušiti odnos površine implantata i kosti, tako što nastaju mikro pukotine na njihovom spoju, koje mogu dovesti do neuspeha implantata. (1,64,65) - Merenje lateralne mobilnosti (u vestibulo-oralnom ili mezio-distalnom smeru) pouzdanije je nego merenje rotacione mobilnosti implantata. Rotaciono mobilni implantati mogu biti lateralno stabilni, što je dobro za njihovu oseointegraciju. (1,62,65) - Postoje i ultrazvučne tehike ispitivanja stabilnosti implantata, kao i analiza rezonantne frekvencije. Suština je u tome da se stabilnost implantata u kosti izmeri na neinvazivan način, bez narušavanja odnosa implantat-kost. (1,62,65) 1.8 Analiza Rezonantne Frekvencije – RFA Istorijat Analiza rezonantne frekvencije kojom se odreĎuje stabilnost implantata koristi se u kliničkim istraţivanjima više od 10 godina. Koeficijent (količnik) implantatne stabilnosti (implant stability quotient - ISQ) predstavlja rezultat analize razonantne frekvencije (resonance frequency analysis – RFA).(1,2,26-28) Godine 1996. prva istraţivanja u vezi sa RFA sproveli su Meredith i sardnici. Tek 2000. godine u Švedskoj, laboratorija Diagnostics AB, lansirala je aparat za merenje implantatne stabilnosti - Ostell ®. Paralelno je u Taipei (Taiwan) lansiran sličan sistem - Implomates ® Bio Tech One system. (1,2,59) U početnim studijama Meredith i saradnici za merenje stabilnosti implantata koristili su KHz (kilo hertz), u opsegu od 3500-8500KHz. Potom je uveden ISQ (Implant stability quotient), sa vrednostima od 1-100 ISQ, koje su u koreliaciji sa frekvencijom u KHz, pri čemu je najniţa vrednost stabilnosti 1, a najviša 100.(1,2,26,27,59 ) 30 Novija generacija aparata Ostell Mentor ® (Sweden), koji funkcioniše kao elektronska rezonantna viljuška, prevodi KHz u ISQ. Ovo je prenosni ureĎaj koji preko svog prenosnika (transdjusera) emituje signal 5-10 Ncm, a ISQ vrednost izračunava na osnovu odbijenog signala. (1,2,66) Analizira se prva rezonantna frekvencija prenosnika koji je fiksiran na implantat ili abatment. Nedostatak ove metode bio je taj što su se u zavisnosti od pravca postavljanja prenosnika dobijale različite vrednosti. Kod novih generacija aparata postoji multidirekcioni prenosnik. (1,2,66) RFA je analiza stabilnosti u kojoj se primenjuje veoma mala lateralna sila savijanja, koja podraţava uslove kliničkog opterećenja, samo u mnogo manjoj srazmeri. Meri se mikropomeranje implantata u leţištu, na osnovu odbijene frekvencije. Signal koji aparat emituje je frekvencije 5-15 KHz, sa amplitudom od 1 V. Odbijeni rezonantni signal očitava detektor (analyzer) frekvencije i poredi ga sa originalnom frekvencijom signala. (1,2, 67-69,71) RFA frekvencija zavisi od tri glavna faktora: 1. Dizajna prenosnika (transdjusera, sonde), 2. Čvrstine implantata u kosti i njegovog odnosa sa okolnim koštanim tkivom, 3. Efektivne duţine iznad marginalnog nivoa kosti. Efektivna duţina je zbir duţina transdjusera i abatmenta, koji moţe da varira. Ostell aparati prve i druge generacije bili su kabasti i povezani kablovima sa kompjuterom. Podaci su se beleţili na hard disku. Njihovi rezultati nisu se mogli meĎusobno uporeĎivati, jer je svaki prenosnik imao svoju osnovnu frekvenciju, tako da su pre početka merenja različiti prenosnici morali da budu kalibrisani. (1,2, 48,68) Treća generacija Ostell MentorTM jesu mali, prenosni, beţični aparati, koji rade na baterije. Prenosnik je kalibrisan od strane proizvoĎača. Rezultat koji se dobija merenjem je koeficijent stabilnosti implantata -ISQ. Ima metalni prenosnik - "smart peg" cilindričnog oblika, na čijem jednom kraju postoji navoj kojim se ušrafljuje u 31 implantat, a na drugom kraju, minijaturni magnet koji se ekscitira magnetnim signalima iz sonde aparata. “Smart peg” vibrira u dva smera, koji su normalni jedan na drugi, tj. u pravcu najviše, odnosno u pravcu najniţe rezonantne frekvencije (slika 5.). Na ovaj način dobija se jedinstveni koeficijent - ISQ. Tamo gde je veća potpora i stabilnost u kosti, biće veća vrednost rezonantne frekvencije.(1,48,68) Slika 5. Grafički prikaz smera mikropomeranja implantata, ilustrovano, po uzoru na Sennerby et al. (16) Prenosnici su raspoloţivi za različite implantatne sisteme i abatmente. Na ovaj način sva merenja su uporediva, bez obzira na tip implantata ili abatmenta. Svi rezultati čuvaju se u memoriji samog aparata u obliku tabele. Podaci se mogu preneti na kompjuter, pomoću kabla i infracrvene veze. (1, 30,48) 32 Orijentacija sonde utiče na merenje rezonantne frekvencije. Vrednosti mogu da variraju i do10 jedinica ISQ ukoliko je sonda postavljena paralelno a ne normalno u odnosu na greben. Nova generacija aparata meri najvišu i najniţu frekvenciju, kad god postoji razlika od 3 jedinice ISQ. (1, 48) Do 10 jedinica više vrednosti koeficijenta dobijaju se novom generacijom aparata, beţičnom tehnikom, koja meri vibracije u mezio-distalnom pravcu. Niţe vrednosti se dobijaju starom tehnikom, u buko-oralnom pravcu. Ovu niţu vrednost reflektuje tanja kost, koja pruţa manju potporu. Niţem rezultatu doprinosi i drugačija orijentacija sonde, kod starije generacije aparata. (1,2, 66-69) Analiza rezonantnom frekvencijom moţe dati značajne informacije o odnosu implantata i kosti, u bilo kojoj fazi implantatne terapije. (1,47) Implantatna stabilnost je bitan faktor koji odreĎuje kako izbor protokola, da li ćemo primeniti jednofazni ili dvofazni protokol kao i kada je najbolji trenutak da se implantat optereti kao i u slučaju niskih vrednosti implantatne stabilnosti kada je najbolje rasteretiti implantat i sačekati da se ova vrednost poveća (slike 6,7). (1,2,48) 33 Slika 6. Procena dalje implantatne terapije u zavisnosti od implantatne stabilnosti i tipa koštanog tkiva, ilustrovano po uzoru na Sennerby et al. (48) Slika 7. Rizično ponašanje u zavisnosti od implantatne stabilnosti u funkciji vremena, ilustrovano po uzoru na Sennerby et al. (48) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 POSTAVLJANJEIMPLANTATAPOSTAVLJANJE ABATMENTA NAKON GODINU DANA KVALITET KOSTI 1 KVALITET KOSTI 2 KVALITET KOSTI 3 KVALITET KOSTI 4 IM P LA N TA TN A S TA B IL N O ST IS Q IMEDIJATNO OPTEREĆENJE VREME ZA REPARACIJU PREDUZETI MERE 34 Da bi se u implantatnoj terapiji primenili podaci dobijeni analizom rezonante frekvencije neophodno je poznavanje biomehanike implantata, kao i sila koje na njih deluju. 1.9 Biomehanika implantata Uticaj sila na biomehaniku implantata i na implantatno nošene nadoknade veliki je. Intenzitet sila koje deluju na implantate u funkciji je i po nekoliko stotina Njutna (N). (72-75) Izrada protetskih nadoknada na implantima zavisi od više faktora: oseointegracije implantata, kvaliteta koštanog tkiva, fizičkih karakteristika same nadoknade, kao i od sila koje deluju na protetsku nadoknadu, a posredno i na sam implantat. (72-75) Oseointegracija je u većini slučajeva dobra i retko dolazi do odbacivanja implantata usled male stabilnosti i loše oseointegracije. Za to su zasluţni visoko biokompatibilni materijali koji omogućavaju urastanje koštanog tkiva i proliferaciju osteoblasta u samu površinu implantata, što je dokazano i u in vitro uslovima. (72-75) Fizičke osobine implantata, protetske nadoknade, kosti, kao i sama anatomija, igraju bitnu ulogu u planiranju i krajnjem rezultatu implantatne terapije. Uticaj sila preko nadoknade na implantat prenosi se u raznim smerovima i pravcima. Sila je vektorska veličina koja ima smer, pravac, intenzitet, napadnu tačku i trajanje. Tri osnovna tipa sila i napona koje one proizvode u implantatu i periimplantatnom tkivu su: sile kompresije, sile istezanja i sile smicanja. Materijal i kost imaju veću otpornost na kompresiju nego na istezanje i smicanje. Najmanja je otpornost prilikom delovanja horizontalnih sila. Što je veća kontaktna površina implantata i periimplantatnog tkiva, veća je i otpornost implantata. Veličina kontaktne površine zavisi od dimenzija i oblika implantata i hrapavosti njegove površine. Peskiranjem, nagrizanjem ili plazmiranjem povećava se površina implantata i do 10 puta. Način na koji sile deluju na implantate odreĎuje verovatnoću opstanka implantata. Sile manjeg intenziteta koje deluju u duţem vremenskom periodu, mogu dovesti do zamora materijala i preloma implantata. (72-75) 35 Sile koje deluju prilikom postavljanja i uklanjanja protetske nadoknade, kao i u toku funkcije implantata, pored vertikalne imaju i horizontalnu komponentu, koja je utoliko veća ukoliko je veći ugao pod kojim sila deluje u odnosu na osovinu implantata. Kad su malog intenziteta, periimplantatno koštano tkivo moţe da ih kompenzuje, a kad intenzitet prelazi granicu opterećenja, dolazi do razgradnje kosti. U toku implantatne terapije, je vaţno izbeći horizontalne sile i smanjiti horizontalnu komponentu sila koje deluju na implantat. Ovo se postiţe adekvatnim planiranjem terapije. (72-75) Napadna tačka zavisi od mesta gde sila deluje. Poznavanjem njenog poloţaja, ukoliko znamo vertikalnu komponentu, moţe se izračunati horizontalna komponenta delujućih sila.(75) Komplikacije kao što su fraktura imlantata, periimplantit ili labavljenje implantata u leţištu u kosti posledica su loše planiranog operećenja implantata. Da bi se one izbegle, treba voditi računa o ravnoteţi izmeĎu sila koje opterećuju implantat i nadoknadu, kao i o otpornosti struktura koje obezbeĎuju potporu. Potrebno je izbeći spreg sila, odnosno sile koje izazivaju rotaciju. (75) 1.9.1 Moment sile Sila moţe nekada delovati u blizini implantata i izazvati rotaciju, tj. moment sile koji moţe prouzrokovati torziju implantata i njegovo pucanje. Moment sile oko neke tačke izaziva rotaciju, definisan je kao vektor, ima pravac, smer i intenzitet. Jačina momenta sile jednaka je intenzitetu pomnoţenom sa krakom sile, odnosno distancom u odnosu na tačku na koju on deluje. Na primer, kod veoma dugih mostova, moment sile moţe izazvati pucanje protetskog rada, labavljenje šrafova, resorpciju kosti, pucanje implantata. Kod kraniofacijalnih implantata ovakvi momenti sile javljaju se usled bilo kakvih rotacionih kretnji epiteze oko osovine implantata. (56-58) To moţe biti posledica neadekvatne fiksacije prečke kod aurikularnih i nazalnih epiteza, kada epiteza vrši veći pritisak na jedan implantat nego na ostale implantate. Ovo se dešava ukoliko suprastrukture na implantatima nisu podjednako tzategnute, ili ukoliko postoji prostor u leţištu prečke koji dozvoljava rotacione pokrete. Stoga je bilo bitno sprečiti moment sile kod protetskih nadoknada, a samim tim i kod implantata, koji bi mogao ugroziti 36 vek trajanja ovih nadoknada. Moment sile je izbegnut i tako što su u toku planiranja uzete u obzir i dodatne sile koje deluju na protetsku nadoknadu, npr. sile koje se javljaju prilikom postavljanja i uklanjanja nadoknade. (72,75) 1.9.2 Kompresiona sila Kada se dva tela sudare u kratkom vremenskom intervalu, u delovima sekunde razvijaju se jake sile, kao što su sile kompresije, npr. prilikom okluzije. Deformacije mogu nastati na protetskoj nadoknadi, na samom implantatu i okolnom tkivu. Što je veći intenzitet sile, veća je i verovatnoća pucanja implanta, protetske nadoknade ili fraktura kosti. Na implantatima koji su fiksirani krutom (ankilotičnom) vezom generišu se sile većeg intenziteta nego na prirodnim zubima, jer prirodni zubi poseduju periodoncijum, koji pri okluziji, amortizuje deo ovih sila. (72-75) 1.10 Najčešće korišćeni kraniofacijalni implantati: U zavisnosti od oblika postoji više tipova kraniofacijalnih implantata. Najčešće korišćeni su implantati oblika zavrtnja. TakoĎe se koriste i bazalni implantati. Primenjuju se u retenciji maksilofacijalnih epiteza kao i intraoralnih proteza (najčešće kod većih defekata alveolarnog grebena). Ovi implantati koriste principe ortopedske hirurgije u protokolu neposrednog ili ranog opterećenja. Njihove najvaţnije osobine su: 1. Dvo- tj. multi-kortikalno sidrenje i 2. Uspostavljanje funkcije u što kraćem roku. Generalno, EO zavrtanj implanti su u širokoj upotrebi za retenciju epitheza. MeĎutim, disk implantati predstavljaju optimalnu alternativu kad god su indikovane kraniofacijalne epiteze, a posebno kada je "vertikalna" dimenzija kosti nedovoljna za ugradnju zavrtanj implantata. Kod velikih koštanih defekata, na primer amputacije nosa ili orbitalne egzenteracija kod malignih tumora, disk implanti se mogu smatrati kao metod izbora za retenciju orbitalnih i nazalnih epiteza. (3,7,9, 20) 37 1.11 Prednosti disk implantata u odnosu na implantate oblika zavrtnja Disk implantati pokazuju brojne prednosti u odnosu na konvencionalne implantate oblika zavrtnja kada je kraniofacijalna implantologija u pitanju. Ovi implantati u odnosu na zavrtanj implantate, koji zahtevaju vertikalnu dimenziju kosti 10-15 mm i horizontalno >5mm, ne zahtevaju veliku debljinu kosti, odnosno njenu vertikalnu dimenziju. Njihova stabilnost u vertikalnom smeru je apsolutna jer se u tom smeru ne mogu se eksplantirati. Njihove prednosti su takoĎe dobra primarna stabilnost i mogućnost brzog funkcionalnog opterećenja implantata, brza oseointegracija u novostvorenom koštanom tkivu. Ono što je posebno bitno kod ovog tipa imlantata je i to da tokom celokupnog procesa integracije pokazuju dobru stabilnost. Njihovo sidrenje je u kortikalnoj kosti koja je po pravilu otpornija na infekcije, te pokazuju niţu stopu periimplantitisa. TakoĎe prenos sila je u kortikalnom delu kosti te se one rasporeĎuju i prenose na širu zonu koštanog tkiva preko diska. Na mestu izlaza (mukoza/koţa) polirani su za razliku od klasičnih implantata te je manja mogućnost kumulacije bakterija i posledično periimplantitisa. Dijametar disk implantata na mestu izlaska je 1.8-2.3mm, dok je kod zavrtanj implantata 2.8-6 mm samim tim je i penetracija mukoze/koţe manja, što dodatno smanjuje rizik od periimplantitisa (slika 8). (3,9,20) 38 Slika 8. Šematski prikaz dvostrukog disk implantata ukucanog u kost i postavljenog zavrtanj implantata 1.12 Lokalizacije za ugradnju kraniofacijalnih implantata Za uspešnu implantaciju neophodno je odrediti najadekvatniju lokalizaciju za postavljanje implantata. Najbolje pozicioniranje implantata se odreĎuje samo na osnovu kvaliteta kosti, kvantiteta (količine) koštanog tkiva neophodnog za implantaciju, kao i protetskih zahteva. (3,9) Ako je spoljašnji ušni otvor posmatran kao brojčanik na satu projektovan na desnom uhu, najadekvatnije pozicije za implantaciju su 8 sati ili, još bolje, 9 sati, kao i izmeĎu 10 i 11 sati na udaljenosti od 2 cm od spoljnog ušnog kanala. Ova lokalizacija odgovara otprilike sa antheliksu ušne školjke i tako omogućava dovoljan prostor za abatmente aurikularne proteze. Obično su dva abatmenta dovoljna za prečka konstrukciju. Kada se koriste magneti, treći magnet moţe poboljšati retenciju. Onda se treći implantat obično postavlja kaudalno izmeĎu sedam i osam sati. Ako se koriste 3 implantata, onda bi bilo poţeljno da ne budu u pravoj liniji, trebalo bi da formiraju ravan radi boljeg rasporeĎivanja opterećenja i bolje stabilnosti. Ostaci ušne školjke se po pravilu uklanjaju. Na ovoj lokalizaciji u dobro pneumatizovanoj kortikalnoj kosti kod odraslih debljina korteksa je samo 1-2 mm, tako da treba voditi rečuna da se 39 prilikom implantacije ne povrede dublje strukture. To se moţe izbeći korišćenjem kraniofacijalnih implantata kao što su Smart2 Ihde dental, Switzerland, sa zaštitnom kragnom (flang) koja sprečava se prodor implantata i posledično povreĎivanje dubljih tkiva. Optimalna udaljenost izmeĎu implantata je oko 1,5 cm (2,3,9) Zbog ograničene količine kosti, upotreba implantata u regiji nosa je problematična. Pod uslovom da su nosne kosti potpuno uklonjene, dovoljna količina kosti moţe se naći oko glabele. Sidrenje proteze nosa na pojedinačnom implantatu u glabeli je moguće. Pojedinačni implantati mogu se koristiti i u podu nosne duplje što daje nešto slabiju retenciju proteze. Dovoljna količina kosti za postavljanje disk implantata moţe se pronaći oko piriformnog otvora, a posebno na frontalnom procesusu maksile. Pored toga, dodatni implantat kao stabilizacija moţe se ugraditi u glabelu. Na taj način dobija se ravan koja se moţe povezati metalnom strukturom u obliku prečke koja daje dobru retenciju za epitezu nosa. (2,3,9) Kod orbitalne regije uobičajene lokalizacije za postavljanje implantata se nalaze u laterokranialo i laterokaudalo. Mediokranijalna oblast je suviše blizu čeonog sinusa, a kost u mediokaudalnoj regiji je obično suviše tanka i nepogodna za implantaciju. Lateralno se ne mogu postaviti magneti jer nema dovoljno prostora za visinu proteze. (2,3,9) U slučaju defekata koji prevazilaze jednu estetsku jedinicu, primenjuju se individualna rešenja tj. kombinacije više predhodno navedenih implantata i protetska rešenja koja zahtevaju sloţeniju retenciju. U slučaju nedostatka frontalne kosti, moguće rešenje leţi u korišćenju drugih anatomskih struktura za implantaciju, npr. kroz orbitalnu šupljinu od glabele do jagodične kosti se moţe premostiti nedostatak koštanog tkiva i postaviti više implantata koji će formirati poligonalnu ravan, a kojima će biti retinirana epiteza. Zigomatična kost moţe da posluţi kao jedna od lokalizacija pričvršćivanja ovakve protetske nadoknade. Facialna epiteza se moţe se dopunjavati sa opturator protezom, te zajedno efikasno zatvaraju defekt, nadoknaĎuju nedostajuća tkiva i sluţe kao potpora jedna drugoj. (2,3,9) 40 2 Naučna osnova problema Merenja stabilnosti implantata uglavnom se odnose na intraoralne implantate oblika zavrtnja. U maksilofacijalnoj implantologiji u okviru bazalne oseoitegracije koriste se kraniofacijalni implantati dizajnirani u obliku zavrtnja, kao i implantati oblika diska. U dosadašnjim istraţivanjima vezanim za stabilnost implantata ima malo podataka o merenju stabilnosti ovih implantata koji se koriste za fiksiranje epiteza - ekstraoralnih maksilofacijalnih proteza. Zato se nameće potreba za jednom sveobuhvatnom studijom kojom bi se, na osnovu analize rezonantne frekvencije, izvršilo merenje stabilnosti ekstraoralnih implantata i doneli odreĎeni zaključci. 3 CILJ ISTRAŽIVANJA Cilj ovog istraţivanja je procena stabilnosti kraniofacijalnih implantata analizom rezonantne frekvencije u korelaciji sa oseointegracijom u funkciji vremena, oblikom implantata i njihovom lokalizacijom. Da bi se ostvario zadati cilj, postavljeni su sledeći zadaci: 1. OdreĎivanje kvaliteta koštanog tkiva u regijama predviĎenim za implantaciju na osnovu parametara mikroarhitekture kosti 2. Merenje stabilnosti implantata oblika diska (jednostrukih, dvostrukih i trostrukih) u različitim fazama implantološke terapije 3. Merenje stabilnosti implantata oblika zavrtnja (kontrolna grupa) u različitim fazama implantološke terapije. 4. PoreĎenje stabilnosti kraniofacijalnih implantata izmeĎu grupa i tipova implantata u različitim fazama implantološke terapije. 41 4 MATERIJALI I METODE 4.1 OdreĎivanje kvaliteta koštanog tkiva u predelu predviĎenom za implantaciju na osnovu parametara mikroarhitekture kosti (Mikro-kompjuterska tomografija) Mikro-kompjuterska tomografija Da bi se odredila najadekvatnija lokalizacija implantata u odnosu na kvalitet kosti raĎena je analiza kadaveričnog modela Mikro-CT metodom. Ovom metodom odreĎena je mikro-arhitetkura kompaktne kosti na lokalizacijama predviĎenim za implantaciju. Kod kraniofacijalnih disk implantata sidrenje je prevashodno u kortikalnoj kosti, te su zato ispitivani parametri njene mikroarhitekture radi procene kvaliteta kosti na mestima predviĎenim za implantaciju. Na taj način je utvrĎena opravdanost postavljanja kraniofacijalnih implantata na lokalizacijama koštani ram orbite, glabela, obod aperture piriformis, maksilarni nastavak zigomatične kosti. Za kontrolnu grupu gde su ugraĎeni implantati oblika zavrtnja ispitivan je mastoidni nastavak temporalne kosti. Mikro - kompjuterizovana tomografija (mikro - CT) je tehnika snimanja tkiva visoke rezolucije, koja je zlatni standard kada je u pitanju procena koštane arhitekture. Princip snimanja mikro–CT-om je sličan kliničkoj kompjuterizovanoj tomografiji. Ona takoĎe koristi X - zrake za skeniranje objekta i za njegovu vizuelizaciju, koristi se veliki broj 2D preseka uraĎenih na osnovu podataka dobijenih X-zracima (slika 9). 3D prikaz skeniranog uzorka moţe se dobiti iz 2D slika, pomoću algoritma za rekonstrukciju (slika 10 A,B,C). Debljina svakog 2D preseka (veličina voksela) moţe da se podesi na manje od 10 µm, stoga mikro-CT moţe da obezbedi visoku rezoluciju 3D rekonstruisane slike skenirane kosti uzorka, tako da je vizuelizacija koštanih trabecula veoma precizna. Na 2D slikama kao i na 3D rekonstrukciji slike mogu da se 42 mere razni morfometrijski parametri koji karakterišu mikroarhitekturu kosti direktno softverom. (45-47) Da bi okarakterisali mikro-arhitekturu kortikalne kosti na mestima predviĎenim za implantaciju, analizirani su uzorci kostiju ljudske lobanje mikro- kompjuterskom tomografijom. Lobanja odraslog belca je izabrana iz koštane kolekcije Laboratorije za antropologiju, Instituta za anatomiju, Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Očuvana je u potpunosti bez vidljivih znakova patologije u kostima lica. Dijamantska testera male brzine (SIJ-160 MTI) je korišćena za eksciziju uzorka kosti sa pet različitih lokalizacija lobanje koje odgovaraju uobičajenim mestima za postavljanje implantata (slika 11.A, B). Svaki uzorak kosti je skenirana u suvom stanju u rezoluciji 10 µm koristeći mikro-kompjuterizovanu tomografiju (SkyScan 1172 x-Ray Mikrotomografiju, SkyScan, Kontich, Belgija). Akvizicije su izvedene na voltaţi 85 kV, strujom u cevi 118 µA, vremenom izlaganja od 1000ms, koristeći aluminiumski i bakarni filter debljine 0,5 mm, i rotacijom od 180 . Dobijeni snimci su rekonstruisani korišćenjem NRecon v.1.6.9.8 softvera sa beam hardening korekcijom od 25%, ring artefakt korekcijom od 18%, i ublaţavanja od 2. Slike su zatim analizirane korišćenjem CTAn 1.14.4.1 softvera. Parametri mikroarhitekture kortikalne kosti koji su izmereni uključivali su: kortikalnu debljinu (Ct.Th mm), kortikalnu poroznost (Ct.Po,%), prečnik pora (Po.Dm mm), i separaciju pora (Po.Sp mm). Slika 9. presek dobijen na osnovu X zraka 43 Slika 10.A-kortikalna kost,B-kortikalna kost,C-spongiozna kost, (3D rekonstrukcija više 2 D slika) Ispitivani su sledeći parametri mikroarhitekture kortikalne kosti : Micro-CT parameter Unit Description 1.Kortikalna debljina (Ct.Th) mm- Predstavlja prosečnu debljinu kortikalne kosti 2.Kortikalna poroznost (Ct.Po) %- Zapremina pora u korelaciji sa ukupnom zapreminom kortikalne kosti 3.Dijametar pore (Po.Dm) mm -Prosečni prečnik pore 4.Separacija pore (Po.Sp) mm- Prosečna udaljenost izmeĎu pora Slika 11. A. Mesta sa kojih su kortikalni uzorci kostiju uzeti (1 -krov orbite koji gradi frontalna kost, 2 - glabela, 3 - mastoidni nastavak temporalne kosti, 4 – baza maksilarnog nastavka zigomatične kosti, 5 - obod aperture piriformis); B trodimenzionalne rekonstrukcije slika uzoraka kosti skeniranih mikro – CT-om. C 44 Kvalitet kosti zavisi i od godina starosti. Kvalitativne i kvantitativne karakteristike koštanog tkiva se menjaju sa godinama. Kost postaje poroznija, pore su sve većeg volumena a separacija izmeĎu pora je sve manja. TakoĎe reparatorne sposobnosti kosti se smanjuju. Potrebno je više vremena da bi se formirao koštani kalus. Ovakva kost predstavlja slabiju potporu za ugradnju implantata, te nas je u ovom istraţivanju zanimala korelacija izmeĎu godina starosti pacijenata i vrednosti stabilnosti ugraĎenih implantata.(37,64) 4.2 Klinička istraživanja merenje stabilnosti implantata Klinički deo istraţivanja obavljen je na klinici za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Beogradu, kao četvorogodišnja prospektivna studija (210-2014). Studijom je obuhvaćeno 20 pacijenata oba pola (14 muškaraca i 6 ţena, uzrasta od 24-87 godina. Pacijenti su bili primljeni radi implantološko-protetske rehabilitacije (tabela 1.). Indikacija je postavljana od strane maksilofacijalnog hirurga i maksilofacilajnog protetičara na osnovu kliničkog i rendgenološkog pregleda, kao i odgovarajuće dokumentacije. U istraţivanju je bilo i 2 pacijenta koji su dijabetičari, kao i 3 pacijenta koji su bili podvrgnuti zračnoj terapiji. Tabela 1. PACIJENTI PREMA LOKALIZACIJI DEFEKTA, POLU I GODINAMA STAROSTI PACIJENTI ORBITA NOS AURIKULA UKUPNO 20 11 5 4 M 14 (70%) 9 1 4 Ž 6 (30%)p 2 4 0 GODINE STAROSTI 24-87 64.09 73.80 48.50 45 Svi ispitanici bili su adekvtano anamnestički obraĎeni, sa posebnim osvrtom na, eventualno, postojanje dijebetes melitusa ili na izvršenu zračnu terapiju. Pacijenti koji su oboleli od dijabetesa ili su bili podvrgnuti zračnoj terapiji, posebno su praćeni da bi se utvrdila uzročno-posledična povezanost njihovog stanja i rezultata implantološke terapije u konkretnim slučajevima. U slučaju pacijenata koji su operisani od malignih tumora, čekalo se najmanje godinu dana od završene specifične onkološke terapije, da bi se pratila eventualna pojava recidiva, kao i da bi se oporavila kost i okolna tkiva. Ukoliko je procenjeno da je pacijent kandidat za ugradnju implantata, da je motivisan za implantološku terapiju, da odrţava adekvatnu higijenu regije koja će biti podvrgnuta implantološkoj terapiji, kao i da ne postoji nijedna od prethodno navedenih kontraindikacija, pristupalo se izradi plana implantološko-protetske rehabilitacije. U cilju postizanja uspešne implantacije, uraĎeno je detaljno planiranje u skladu sa zahtevima maksilofacijalne protetike. Korišćeni su nativni snimci, CT ili CBCT, kao i gipsani modeli za studije. Na osnovu nativnih i CT/CBT CT snimaka, procenjena je raspoloţiva količina kosti za ugradnju implantata. Kada je korišćen CBCT, optimalni poloţaj implantata u kosti odreĎen je uz pomoć softvera za planiranje poloţaja (OnDemand3DApp, Seul Juţna Koreja), koji omogućava virtuelno pozicioniranje implantata u kosti u sve tri dimenzije. Pomoću OnDemand 3Dapp napravljen je 3d biomodel, na osnovu kojeg mogao se proceniti optimalan poloţaj implantata u kosti. Ova aplikacija omogućava da se implantati planiraju u sve tri dimenzije koristeći podatke dobijene kompjuterizovanom tomografijom. Dobijeni plan za postavljanje implantata moţe se preneti na regiju predviĎenu za implantaciju i sprovesti pomoću hirurškog vodiča. Na ovaj način moguće je proceniti poloţaj implantata sa hirurškog i protetskog stanovišta, u smislu adekvatnog mesta implantacije i poloţaja implantata. Prema indikacijama pacijenti su podeljeni u dve grupe, studijsku i kontrolnu. Studijskoj grupi su pripadali pacijenti kod kojih je bila indikovana implantološko- protetska rehabilitacija orbite i nosa disk implantatima. Kontrolnu grupu sačinjavali su pacijenti kod kojih je bila indikovana implantološka terapija aurikularne regije, gde su ugraĎeni implantati oblika zavrtnja. 46 U ovom istraţivanju korišćeni su BOI implantati oblika diska (jednostruki, dvostruki i trostruki) Ihde dental®, AG, Gommiswald, Switzerland i ekstraoralni (EO) implantati oblika zavrtnja Smart 2 -Brand, Ihde Dental AG, Gommiswald, Switzerland - diametra 4.1 mm; duţine 4 mm. Svakom pacijentu ugraĎeno je 2-3 implantata u zavisnosti od plana protetske rehabilitacije, lokalizacije i potreba, odnosno vrste epiteze. UgraĎeni su uobičajenom implantološkom procedurom za odgovarajući tip implantata. Ukupno je ugraĎeno 50 implantata. 38 u studijskoj grupi (disk implantati) i 12 u kontrolnoj grupi (zavrtanj implantati). U studijskoj grupi, kod implantološko-protetske rehabilitacije oka i nosa korišćeni su jednostruki disk implantati 8 (16%), dvostruki disk implantati 19 (38%) i trostruki disk implantati 11 (22%). U periorbitalnu regiju ugraĎeno je 25 implantata (50 %) i perinazalnu 13 implantata (26%). Prilikom rehabilitacije aurikule (kontrolna grupa), u mastoidnom delu temporalne kosti ukupno je ugraĎeno 12 implantata oblika zavrtnja, što predstavlja 24% od ukupnog broja ugraĎenih implantata u ovoj studiji. Neposredno pred hiruršku intervenciju izvršena je anesteziološka preoperativna priprema i uvoĎenje pacijenta u opštu anesteziju. Implantati su ugraĎivani u okviru standardnog protokola za odreĎen tip implantata. Implantati oblika diska (BOI): Disk implantati BOI (Ihde Dental AG, CH-8737 Gommiswald, Switzerland) sastoje se od osovine kruţnog preseka u odnosu na koju su normalno postavljeni jedan, dva ili tri diska (slika 12). Dijametar glave implantata (deo na koji se postavlja suprastruktura) je 3.7 mm. Osovina implantata je dijametra 2.3 mm. Dijametar diska kod jednostrukih implantata je 9.5 mm, kod dvostrukih disk implantata 10mm i kod trostrukih 5 mm. 47 Slika 12. jednostruki, dvostruki i trostruki disk implantat Slika 13. Zavrtanj implantat Zavrtanj implantati (Smart 2 -Brand, Ihde Dental AG, CH-8737 Gommiswald, Switzerland) su cilindričnog oblika. Razlikuju se endosealni deo čiji prečnik iznosi 4.1mm, a duţina 3,5 mm. Vrat implantata je u prečniku 4.8 mm, duţine 1.8 mm. Unutrašnja konekcija je oblika heksagona dimenzija 2.5 i 2.7 mm u prečniku i duţine 0.7 mm (slika13). 4.3 Ugradnja disk implantata: U opštoj anesteziji, posle pripreme operativnog polja, odiţe se kutano ili mukoperiostalni reţanj, odvoje se sva meka tkiva zajedno sa mišićnim pripojima, eksponira se kost, nakon čega se napravi leţište u kosti. Borerom (Vertical cutter ''VC'' Ihde dental ® , Switzerland), napravljen je uzduţni deo leţišta, a zatim disk borerom (Lateral cutter ''LC7'', ''LC9'' Ihde dental ® , Switzerland), (slika 14) napravljeni su lateralni delovi leţišta, kolenjakom (1:1, do 40.000 Rpm) uz konstantno obilno hlaĎenje hladnim fiziološkim rastvorom (4°C) (slika 15). U napravljeno leţište u kosti posebnim instrumentom su "ukucavani" implantati oblika diska (slike 16,17). Osnovna pretpostavka je da ovi implantati imaju apsolutnu primarnu stabilnost za šta je neophodno da disk bude u kontaktu sa svim kortikalnim delovima kosti. Opterećenje se prenosi u bazalni deo kosti koji nije podloţan resorpciji. 48 Slika 14.Lateral cutter Ihde dental ® Slika 15. Napravljeno leţište za disk implantat Slika 16. Postavljen disk implantat u leţište Slika 17. Disk implantati ukucani u leţište 4.4 Lokalizacija disk implantata za retenciju nazalnih i orbitalnih epiteza : U slučaju kada su nosne kosti u potpunosti uklonjene, dovoljnu količinu raspoloţive kosti za implantaciju predstavlja glabelarni deo frontalne kosti. Kao mesta za ugradnju implantata takoĎe su korišćeni lateralni zidovi nosne piramide ili alveolarni nastavak. Kod orbitalnih epiteza mesta za ugradnju implantata bile su gornja i donja (kranijalna i kaudalna) lateralna ivica orbite. Gornja medijalna ivica orbite, nije pogodna za ugradnju implantata, kako zbog blizine frontalnog sinusa, tako i zbog toga što je kost u tom predelu veoma tanka. Implantati su postavljani laterokranijalno kao i laterokaudalno, ili u predeo zigomatične kosti. 49 4.5 Ugradnja zavrtanj implantata : U mastoidnom delu temporalne kosti pravljeno je leţište rotirajućim instrumentom (“Stop drill 4mm” for Smart2, Manufacturer: Dr. Ihde Dental AG, CH- 8737 Gommiswald, Switzerland) koji ima graničnik da bi se sprečilo povreĎivanje dubljih anatomskih struktura. Rotacioni instrument podešavan je na 650 obrtaja u minuti, uz obilno hlaĎenje hladnim fiziološkim rastvorom (4°C) (slika 18). Posle pravljenja leţišta u kosti, implantati su ugraĎeni na isti način kao i klasični intraoralni implantati (slika 19). Ova vrsta kraniofacijalnih implantata svojim dimenzijama prilagoĎena je mestu implantacije, u ovom slučaju mastoidnom delu temporalne kosti. Kraći su od klasičnih oralnih implantata oblika šrafa, duţine 3.5 mm i dijametra 4.1 mm. Slika 18. Pravljenje leţišta za zavrtanj implantat rotacionim instrumento uz obilno hlaĎenje fiziološkim rastvorom 50 Slika 19.Postavljeni zavrtanj implantati u leţišta napravljena u mastoidnom delu temporalne (slepoočne) kosti 4.6 Lokalizacija zavrtanj implantata za retenciju aurikularnih epiteza: Prvo su hirurški uklonjeni zaostali delovi ušne školjke. U mastoidnoj regiji temporalne kosti implantati su postavljeni na 8 ili 9 h i izmeĎu 10 i 11 h udaljeni 2 cm od spoljašnjeg ušnog kanala posmatrano u odnosu na desnu stranu. Ova lokalizacija odgovara antiheliksu ušne školjke što dozvoljava dovoljno veliki prostor za postavljanje nosača buduće aurikularne epiteze. U principu, dva nosača su dovoljna za nošenje prečke. Kod epiteza sa magnetima, postavljen je i treći koji doprinosi boljoj retenciji. On se nalazi kaudalnije, u prostoru na 7 i 8h. Kada se koriste tri magneta, oni se ne postavljaju u pravoj liniji, već pod odreĎenim uglom, da bi meĎusobno formirali ravan (slike 20 i 21). 51 Slika 20. zona za ugradnju aurikularnih implantata(3) Slika 21. ugraĎeni zavrtanj implantati Nakon ugradnje, aurikularni implantati oblika zavrtnja nekada su radi zaštite ostavljani ispod koţe. Prekrivani su samo ukoliko je bilo dovoljno koţe, dobre elastičnosti. Najmanje tri meseca su ostavljeni za biološku integraciju i potpun nestanak post- operativnog otoka. Zatim su eksponirani i postavljeni su kutani formeri na njih, kako bi se regija pripremila za uzimanje otiska. Ukoliko su ostavljani eksponirani, na implantate su odmah postavljani kutani formeri. Kod disk implantata takoĎe su postavljani kutani formeri, koji imaju ulogu formiranja koţnog tkiva oko izlaznog mesta implantata. Obavezno je uraĎen je kontrolni snimak (slike 22,23 A,B). Pacijenti su ostajali na bolničkom lečenju 7-10 dana. Prilikom otpuštanja sa bolničkog lečenja, dobijali su precizna uputstva kako da odrţavaju higijenu oko implantata. Ovaj protokol je podrazumevao redovno previjanje, kao i ćišćenje regije implantata, povidon jodidom, 3% hidrogen peroksidom i fiziološkim rastvorom. U slučaju pojave crvenila koţe oko implantata ordinirana je antibiotska mast Hloramfenikol 1%. Pacijentima kod kojih su implantati ostavljeni ispod koţe, najmanje tri meseca od ugradnje, zakazivan je kontrolni pregled, kada su implantati hirurški osloboĎeni i postavljen je kutani former. Po stabilizaciji uzimani su otisci i pristupalo se izradi epiteze. 52 Slika 22. Radiografija ugraĎenih Slika 23 A,B Radiografija ugraĎenih disk implantata zavrtanj implantata 4.7 Merenje stabilnosti ugraĎenih mplantata: Stabilnost implantata merena je analizom rezonantne frekvencije, neposredno nakon njihove ugradnje (imedijatno), u toku oslobaĎanja implantata (najmanje nakon 3 meseca) i najmanje 6 meseci od ugradnje. Svi tipovi ekstraoralnih implantata posle oseointegracije opterećeni odgovarajućim protetskim nadoknadama (maksilofacijlnim protezama - epitezama), koje su izraĎene na odeljenju maksilofacijalne protetike klinike za maksilofacijalnu hirurgiju. PoreĎenje stabilnosti implantata vršeno je u zavisnosti od vremenskog perioda od implantacije, u okviru tipa implantata, (npr. kod implantata oblika diska, stabilnost izmeĎu jednostrukih, dvostrukih i trostrukih), kao i izmeĎu disk i zavrtanj implantata. Na taj način utvrĎena je stabilnost kao i pomeranje krive stabilnosti u zavisnosti od predhodno navedenih faktora. Merenje je vršeno na neinvazivan način, aparat korišćen za merenje stabilnosti implantata bio je Osstell Mentor ® treće generacije (Osstell AB, Gothenburg, Sweden), Na implantat je postavljan smart peg (metalni nastavak cilindričnog oblika) koji je pričvršćen ušrafljivanjem uz pomoć posebnog plastičnog aplikatora. Ostell mentor je podešen za merenje stabilnosti, sonda je upravljena prema smart pegu i automatski je počelo emitovanje signala, a zatim očitavanje stabilnosti analizom frekvencije odbijenog signala. Merenje je vršeno iz tri pravca u odnosu na smart peg i sam implantat. Iz ugla najmanje rezonantne frekvencije i iz ugla najviše rezonantne A B 53 frekvencije. Uzimana je srednja vrednost dobijenih merenja. Ovo je raĎeno zbog toga što se, u zavisnosti od koštane potpore i čvrstine implantata u kosti, iz različitih pravaca dobijaju nešto drugačije vrednosti, te je najobjektivnije uzeti srednju vrednost merenja iz tri različita pravca (po preporuci proizvoĎača aparata), (slike 24,25) (1,2,48,68) Slika24. Merenje stabilnosti implantata iz lateralnog ugla Slika 25. Merenje stabilnosti implantata iz medijalnog ugla 54 4.8 Protetska rehabilitacija: Savremena tehnologija, materijali za pravljenje maksilofacijalnih epiteza i oblik defekta, uslovili su postupak planiranja, izrade, kao i vezu epiteza sa kraniofacijalnim implantatima. Orbitalne epiteze: Kod orbitalnih epiteza prvo je uziman otisak otisak očnog defekta u alginatu i gipsanoj kašici izliven je mulaţ. Iscrtane su granice individualne kašike, koja je nakon toga adaptirana na noseća tkiva. Kašika je otvorena prema poloţaju implantata, uklonjene su zaštitne kapice i montirani su transferi. Individualna kašika pripremljena je adhezivom za otiskivanje A silikonom. A silikon reĎe konzistencije nanesen je po ivicama defekta i oko implantat transfera (slike 26,27,28). Silikon guste konzistencije postavljen je na individualnu kašiku nakon čega je individualna kašika prislonjena (slike 29,30). Po vezivanju otisnog materijala implantat transferi, u cilju redukcije pomeranja, pričvršćeni su samovezujućim akrilatom i osloboĎeni od tela implanta, nakon čega je otisak odvojen (slika 31,32). Po proveri otiska, na implantat transfere montirane su laboratorijske implantat replike. Nakon ove faze izliven je i obraĎen definitivni radni model od tvrdog gipsa. Započeta je izrada individualne metalne konstrukcije sa leţištem za retencione kugle. Nakon odvajanja odlivka metalne konstrukcije sa leţištem za magnet iz vatrostalnog bloka, odlivak je obraĎen i podvrgnut elektrolitičkom poliranju. ObraĎena i polirana metalna konstrukcija nosača retencionih kugli montirana je prema poloţaju implantata, prethodno zabeleţenih otiskom. Na leţište metalne konstrukcije adaptirana je voštana ploča. Nakon kivetiranja voštane ploče i polimerizacije dobijena je akrilatna baza buduće epiteze, koja je nakon toga obraĎena. 55 Slika 26. Postavljeni transferi na implantatima Slika 27. Nanošenje silikona reĎe konzistencije Slika 28. Silikon nanesen na transfere Slika 29. Individualna kasika sa silikonom Slika 30. Individualna kašika prislonjena Slika 31. OslobaĎanje transfera na implantat transfere 56 Slika 32. Individualna kašika sa transferima Sledeća faza bila je adaptacija i centriranje veštačke očne jabučice prema zdravom oku u uspravnom poloţaju tela. UraĎena je modelacija očnih kapaka i okolnih tkiva oka u vosku, kao i karakterizacija i formiranje površinske teksture. Odabrana je i zamešana osnovna boja silikona i dodat aktivator polimerizacije (Bredent®). UraĎeno kivetiranje i polimerizacija silikona. Posle probe, specijalnim multisil prajmerom (Bredent ® ), silikonska osnova vezana je za akrilatnu bazu. Započet je proces spoljašnjeg bojenja nanošenjem prajmera za boju. Po završetku bojenja nanesen je spoljašnji sloj zalivača (silera), coating (Bredent®), radi fiksiranja boje. Nakon sušenja, nanesen je prah za matiranje i kuvana je 2 min u ključaloj vodi. UraĎeno je vezivanje gotove silikonske epiteze oka za metalnu substrukturu Retencion seal silikonom (Bredent ® ), koji je nanet u prethodno formirane komore u akrilatnoj bazi, koje su postavljene naspram retencionih elemenata na metalnoj konstrukciji, a nakon nanošenja multiseal prajmera (Bredent ® ). Epiteza je predata pacijentu. Pacijent je instruiran u pogledu nošenja i postavljanja silikonske epiteze, kao i odrţavanja higijene defekta i očne epiteze (slike 33,34,35,36). 57 Slika 33. Metalna konstrukcija sa magnetom Slika 34. Orbitalna epiteza Slika 35. Pacijent pre implantološke terapije Slika 36. Implantološki i protetski i protetske rehabilitacije rehabilitoban pacijentacijent Nazalne epiteze: IzraĎene su na sledeći način: Uzet je otisak nosnog defekta u alginatu i gipsanoj kašici i izliven je mulaţ. Iscrtane su granice individualne kašike. Izvršena je adaptacija akrilatne individualne kašike, koja je otvorena prema poloţaju implantata, uklonjene su zaštitne kapice i montirani transferi. Individualna kašika pripremljena je adhezivom za A silikon. Nakon ispunjavanja šupljine nosnog antruma gazom, A silikon reĎe konzistencije nanesen po ivicama defekta i oko implantat transfera. A silikon guste konzistencije postavljen je na individualnu kašiku, nakon čega je individualna kašika prislonjena. Po vezivanju otisnog materijala implantat transferi (u cilju redukcije pomeranja), pričvršćeni su samovezujućim akrilatom, osloboĎeni su od tela implanta, 58 nakon čega je otisak odvojen. Posle provere otiska, na implantat transfere montirane su laboratorijske implantat replike. Izliven je i obraĎen definitivni radni model od tvrdog gipsa. Započeta je izrada individualne rezilijentne prečke. Nakon što je odlivak rezilijentne prečke odvojen iz vatrostalnog bloka i obraĎen, podvrgnut je elektrolitičkom poliranju. ObraĎena i polirana rezilijentna prečka, montirana je prema poloţaju implantata, prethodno zabeleţenih otiskom. Na prečku su postavljene matrice i adaptirana je voštana ploča. Nakon ove faze uraĎeno je kivetiranje voštane ploče i polimerizacija toplopolimerizujućeg akrilata. U vosku je modelirana buduća akrilatna epiteza nosa, uraĎena je karakterizacija i formiranje površinske teksture. Homogenizovana je silikonska masa i pristupljeno je kivetiranju. Sledeća faza bilo je vaĎenje polimerizata iz kivete i vezivanje za obraĎenu akrilatnu osnovu epiteze odgovarajućim adhezivom, multisil prajmerom (Bredent®), nakon čega je uraĎeno spoljašnje bojenje silikonske nosne piramide, fiksiranje boje, matiranje u toploj vodi i sušenje. Epiteza je isprobana na licu pacijenta i potom predata (slike 37,38). Pacijent je instruiran u pogledu odrţavanja higijene defekta i epiteze, kao i postavljanja i uklanjanja epiteze. Slika 37. Disk implantati ugraĎeni u perinazalnu regiju Slika 38. Postavljena nazalna epiteza 59 Aurikularne epiteze: Prvo je uzet otisak aurikularnog defekta u alginatu i gipsanoj kašici, nakon čega je izliven mulaţ. Iscrtane su granice individualne kašike, koja je nakon toga adaptirana. Kašika je otvorena prema poloţaju implantata, uklonjene su zaštitne kapice i montirani transferi. Individualna kašika pripremljena je adhezivom za A silikon (slika 39). A silikon reĎe konzistencije nanesen po ivicama defekta i oko implantat transfera. A silikon guste konzistencije postavljen je na individualnu kašiku, nakon čega je je ona prislonjena (slika 40). Po vezivanju otisnog materijala, implantat transferi, u cilju redukcije pomeranja, pričvršćeni su samovezujućim akrilatom i osloboĎeni od tela implanta, nakon čega je otisak odvojen. Posle provere otiska, na implantat transfere montirane su laboratorijske implantat replike. Nakon toga izliven je i obraĎen definitivni radni model od tvrdog gipsa. Sledeća faza je izrada individualne metalne konstrukcije. Nakon odvajanja odlivka metalne konstrukcije iz vatrostalnog bloka, odlivak je obraĎen i podvrgnut elektrolitičkom poliranju. ObraĎena i polirana metalna konstrukcija, montirana je prema poloţaju implantata, prethodno zabeleţenom otiskom. Na leţište metalne konstrukcije adaptirana je voštana ploča. Posle toga je uraĎeno kivetiranje voštane ploče i polimerizacija toplopolimerizujućeg akrilata. Nakon toga je obraĎena gotova akrilatna baza. Otiskuje se ušna školjka osobe koja ima sličan oblik ušne školjke kao i pacijent (najčešće bliski roĎak). Slika 39. Individualna kašika Slika 40. Individualna kašika sa implant transferima 60 Sledeća faza je modelacija aurikule u vosku, karakterizacija i formiranje površinske teksture. Izabrana je i zamešana osnovna boja silikona, nakon čega je uraĎeno kivetiranje. Posle probe, započet je proces spoljašnjeg bojenja naonošenjem prajmera za boju. Po završetku bojenja nanesen je spoljašnji sloj zalivača (silera) radi fiksiranja boje. Zatim sledi sušenje, nanošenje praha za matiranje i kuvanje 2 min u ključaloj vodi. Izvršeno je vezivanje gotove epiteze za substrukturu Retencion seal silikonom i epiteza je predata pacijentu . Pacijent je instruiran u pogledu nošenja i postavljanja akrilatne epiteze, kao i u pogledu odrţavanja higijene defekta i aurikularne epiteze. Epiteze se naknadno mogu prebojavati u zavisnosti od zahteva pacijenta. 4.9 Statistički testovi korišćeni u proceni podataka dobijenih istraživanjem: Statistička analiza podrazumevala je obradu podataka odgovarajućim statističkim testovima. Analiza implantatne stabilnosti ISQ u funkciji vremena vršena je po Wilcoxonovom testu. Wilcoxsonov test spada u grupu neparametarskih statističkih testova za ispitivanje značajnosti razlike zavisnih uzoraka. MeĎugrupno poreĎenje implantatne stabilnosti uraĎeno je po Mann Whitney-evom testu i Kruskal Walisovom testu. Mann Whitnijev test je randomizacioni test dva nezavisna uzorka, procenjuje značajnost razlike suma rangova izmešanosti parametarskih podataka obeleţja posmatranja. Kruskal Walisov test tj. Kruskal Wallisova jednofaktorska analiza varijanse sa rangovima, koja je namenjena proceni podataka gde je skala merenja rezultujuće varijable izabrana od strane istraţivača. Koristi se kod jednofaktorske analize varijanse u pronalaţenju meĎugrupnih razlika. 61 5 Rezultati U istraţivanju je učestvovalo 20 ispitanika, kod kojih je ugraĎeno 50 implantata. Procedura implantacije bila je uspešna kod svih pacijenata. Od ugraĎenih 50 implantata, svi su bili oseointegrisani. U kasnijem toku došlo je do odbacivanja 3 implantata, što iznosi 6 %, odnosno, ukupna uspešnost je iznosila 94%. Jedan od implantata (dvostruki disk) je eksplantiran zbog osteoradionekroze. Drugi dvostruki disk je uklonjen zbog lokalnog recidiva (bazocelularni karcinom). Trostruki disk iako je klinički bio stabilan eksplantiran je, jer je pacijent imao perzistentan osećaj neprijatnosti. Kod sva tri pacijenta protetska rehabilitacija je uspešna, odnosno epiteze su bile nošene preostalim implantatima. U istraţivanju su učestvovali i pacijenti koji su bili podvrgnuti zračnoj terapiji (3 pacijenta), kao i pacijenti koji boluju od dijabetesa (2 pacijenta). Kod kojih je implantološka terapija bila uspešna. Tabela 2. BROJ UGRAĐENIH IMPLANTATA U ODNOSU NA POL I LOKALIZACIJU LOKALIZACIJA BROJ IMPLANTATA ORBITA NOS AURIKULA UKUPNO 50 (100%) 25 (50%) 13 (26%) 12 (24%) M 35 21 2 12 Ţ 15 4 11 0 U tabeli 2. prikazana je podela pacijenata prema polu i lokalizaciji defekta 62 Tabela 3. PODELA IMPLANTATA PO OBLIKU, DIMENZIJAMA I EKSPLANTIRANI IMPLANTATI TIP IMPLANTATA IMPLANTATI UKUPNO JEDNOSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK TROSTRUKI DISK ZAVRTANJ BROJ 50 8 (16%) 19 (38%) 11 (22%) 12 (24%) DIMENZIJE (mm) 9.5 10 5 4.1 / 4.8 EKSPLANTIRANI 3 (6%) 0 2 1 0 U tabeli 3. prikazan je ukupan broj implantata, podeljenih po obliku i dimenzijama, kao i eksplantirani implantati po lokalizacjama 5.1 OdreĎivanje kvaliteta koštanog tkiva u predelu predviĎenom za implantaciju na osnovu parametara mikroarhitekture kosti (Mikro-kompjuterska tomografija) Tabela 4. PARAMETRI MIKROARHITEKTURE KORTIKALNE KOSTI Parametar Pozicija 1 Orbita Pozicija 2 glabela Pozicija 3 Mastoid. nastavak Pozicija 4 Zigom. kost Pozicija 5 Piriform. otvor Ct.Th (mm) 1.89 1.49 1.25 2.72 1.36 Ct.Po (%) 6.72 4.13 4.30 5.74 8.46 Po.Dm (mm) 0.15 0.09 0.09 0.16 0.11 Po.Sp (mm) 0.39 0.49 0.31 0.46 0.39 Tabela 4. Parametri kortikalne kosti mikroarhitektura na lokalizacijama postavljanja implantata (1 - Orbita, 2 - glabela, 3 - mastoidni nastavak, 4 - zigomatična kost , 5 - Obod piriformnog otvora). Ct.Th – debljina kortikalne kosti, Ct.Po – poroznost, Po.Dm – dijametar pore, Po.Sp – udaljenost pora. 63 U tabeli 4. Prikazani su parametri mikroarhitekture kortikalne kosti na lokalizacijama predviĎenim za postavljanje implantata. Najveća kortikalna Debljina (Ct.Th) je detektovana na bazi temporalnog nastavka zigomatične kosti (Tabela 4). Kortikalna kost u glabelarnom regionu je najmanje porozna (Ct.Po) sa najmanjim dijametrom pore (Po.Dm), gde je i najveća udaljenost izmeĎu pora (Po.Sp). 5.2 Klinička istraživanja-Merenje stabilnosti implantata Kliničko praćenje stabilnosti implantata vršeno je kontinuirano. Prvo merenje stabilnosti raĎeno je neposredno nakon postavljanja implantata, drugo merenje nakon najmanje 3 meseca, a treće nakon najmanje 6 meseci od implantacije. Vrednosti ISQ, odnosno njihova srednja vrednost, standardna devijacija, mere centralne tendencije, medijana, minimalne i maksimalne vrednosti, kao i njihove promene u funkciji vremena prikazani su u tabelama 5, 6, 7,8 prema Wilcoxonovom testu. Tabela 5. STABILNOST (ISQ) JEDNOSTRUKIH DISK IMPLANTATA U FUNKCIJI VREMENA JEDNOSTRUKI DISK IMPLANTATI VREME MERENJA _ ISQ X +SD( MED;min-max) p a NEPOSREDNO PO UGRADNJI 34.00 + 11.019(34.50; 14-46) 3m vs imediat 0.011* 6m vs imediat 0.018* 6m vs 3m 0.025* POSLE 3 MESECA 38.13 + 9.643(37.00; 20-49) POSLE 6 MESECI 44.25 + 8.714(47.00; 25-52) p a - Wilcoxonov test, *- statistički značajna razlika, X- mean ISQ vrednost, SD -standardna devijacja, MED - medijana ISQ vrednost, min - minimalna ISQ vrednost, max- maksimalna ISQ vrednost 64 Tabela 6. STABILNOST (ISQ) DVOSTRUKIH DISK IMPLANTATA U FUNKCIJI VREMENA DVOSTRUKI DISK IMPLANTATI VREME MERENJA _ ISQ X + SD( MED;min-max) p a NEPOSREDNO PO UGRADNJI 43.94 + 13.400(43.00; 23-70) 3m vs imediat 0.007* 6m vs imediat 0.001* 6m vs 3m 0.002* POSLE 3 MESECA 46.88 + 14.013(44.00; 28-79) POSLE 6 MESECI 50.59 + 14.431(49.00; 30-82) p a - Wilcoxonov test, *- statistički značajna razlika, X- mean ISQ vrednost, SD -standardna devijacja, MED - medijana ISQ vrednost, min - minimalna ISQ vrednost, max- maksimalna ISQ vrednost Tabela 7. STABILNOST (ISQ) TROSTRUKIH DISK IMPLANTATA U FUNKCIJI VREMENA TROSTRUKI DISK IMPLANTATI VREME MERENJA _ ISQ X + SD( MED;min-max) p a NEPOSREDNO PO UGRADNJI 42.70 + 11.499(42.00; 30-63) 3m vs imediat 0.016* 6m vs imediat 0.019* 6m vs 3m 0.090 POSLE 3 MESECA 47.70 + 9.922(45.00; 37-65) POSLE 6 MESECI 50.50 + 9.652(49.00; 37-67) p a - Wilcoxonov test, *- statistički značajna razlika, X- mean ISQ vrednost, SD -standardna devijacja, MED - medijana ISQ vrednost, min - minimalna ISQ vrednost, max- maksimalna ISQ vrednost 65 Tabela 8. STABILNOST (ISQ) ZAVRTANJ IMPLANTATA U FUNKCIJI VREMENA ZAVRTANJ IMPLANTATI VREME MERENJA _ ISQ X + SD( MED;min-max) p a NEPOSREDNO PO UGRADNJI 62.17 + 4.840(63.00; 53-69) 3m vs imediat 0.235 6m vs imediat 0.016* 6m vs 3m 0.005* POSLE 3 MESECA 63.17 + 4.529(64.00; 53-68) POSLE 6 MESECI 67.67+ 4.812(67.50; 59-75) p a - Wilcoxonov test, *- statistički značajna razlika, X- mean ISQ vrednost, SD -standardna devijacja, MED - medijana ISQ vrednost, min - minimalna ISQ vrednost, max- maksimalna ISQ vrednost Na osnovu prikazanih rezultata statistički je dokazano značajno povećanje stabilnosti implantata oblika jednostrukog, dvostrukog, trostrukog diska, kao i implantata oblika zavrtnja. Izvršeno je poreĎenje u funkciji vremena, od momenta implantacije (prvo merenje), do perioda posle najmanje 3 meseca (drugo merenje), kao i do perioda posle najmanje 6 meseci (3. merenje), koliko je i bilo vreme praćenja u okviru studije (tabele 5,6,7,8). Kod trostrukih disk implantata statistički značajna razlika nije uočena izmeĎu 3. i 6. meseca (tabela 7), a kod zavrtanj implantata izmeĎu 0. i 3. meseca, dok je izmeĎu svih ostalih vremena merenja razlika bila statistički značajna (tabela 8). Grafički prikaz promena stabilnosti jednostrukih, dvostrukih i trostrukih disk implantata, kao i implantata oblika zavrtnja u funkciji vremena predstavljen je na grafikonima 1,2,3,4. 66 Grafikon1. Promena vrednosti ISQ za jednostruke disk implantate u funkciji vremena Grafikon 2. -Promena vrednosti ISQ za dvostruke disk implantate u funkciji vremena 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 neposredno po ugradnji 3 meseca 6 meseci ISQ-jednostruki disk ISQ jednostruki disk 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 neposredno po ugradnji 3 meseca 6 meseci ISQ-dvostruki disk ISQ dvostruki disk 67 Grafikon 3. -Promena vrednosti ISQ za trostruke disk implantate u funkciji vremena Grafikon 4. -Promena vrednosti ISQ za zavrtanj implantate u funkciji vremena 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 neposredno po ugradnji 3 meseca 6 meseci ISQ-trostruki disk ISQ trostruki disk 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 neposredno po ugradnji 3 meseca 6 meseci ISQ-zavrtanj ISQ zavrtanj 68 Tabela 9 . STATISTIČKA ZNAČAJNOST PROMENA STABILNOSTI IMPLANTATA PO FRIEDMANOVOM TESTU VRSTA IMPLANTATA JEDNOSTRUK I DISK DVOSTRUKI DISK TROSTRUKI DISK ZAVRTANJ p 0.002* 0.000* 0.045* 0.011* *-statistička značajnost -vrednosti p < 0.05 pokazuju statistički značajan porast stabilnosti implantata po Friedmanovom testu Tabela 10. MEĐUGRUPNO POREĐENJE STABILNOSTI IMPLANTATA (ISQ) U FUNKCIJI VREMENA * - statistički značajna razlika; pa – Kruskal Wallisov test MeĎugrupnim poreĎenjem stabilnosti različitih tipova implantata tokom vremena, izmeĎu svih grupa implantata uočena je statistički značajna razlika za vrednosti ISQ, p < 0.05. VRSTA IMPLANTATA VREME MERENJA JEDNOSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK TROSTRUKI DISK ZAVRTANJ p a NEPOSREDNO PO UGRADNJI 34.00+ 11.019 (34.50;14-46) 45.26+13.324 (43.00;23-70) 42.55+10.921 (41.00;30-63) 62.17+4.840 (63.00;53-69) 0.000* 3 MESECA 38.13+9.643 (37.00;20-49) 46.88+14.013 (44.00;28-79) 47.70+9.922 (45.00;37-65) 63.17+4.529 (64.00;53-68) 0.000* 6 MESECI 44.25+8.714 (47.00;25-52) 50.59+14.431 (49.00;30-82) 50.50+9.652 (49.00;37-67) 67.67+4.812 (67.50;59-75) 0.000* 69 PoreĎenje stabilnosti ISQ izmeĎu grupa (jednostruki, dvostruki, trostruki disk i zavrtanj implantati), neposredno po ugradnji, posle 3. meseca i posle 6. meseci, grafički je predstavljeno na grafikonima 5,6,7. Grafikon 5. MeĎugrupno poreĎenje primarne stabilnosti različitih tipova implantata Grafikon 6. MeĎugrupno poreĎenje stabilnosti različitih tipova implantata nakon 3 meseca 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ISQ neposredno po ugradnji jednostruki disk dvostruki disk trostruki disk zavrtanj 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ISQ 3 meseca jednostruki disk dvostruki disk trostruki disk zavrtanj 70 Grafikon 7. MeĎugrupno poreĎenje stabilnosti različitih tipova implantata nakon najmanje 6 meseci Statistički značajna razlika u vrednostima ISQ uočena je u svim vremenima merenja izmeĎu posmatrane četiri grupe implantata. (Kruskal Wallis; p= 0.000), (tabela 10). MeĎugrupnim poreĎenjem statistički značajna razlika u vrednostima ISQ naĎena je izmeĎu zavrtanj implantata i ostalih vrsta implantata u svim vremenima merenja. Analizom dobijene razlike kod zavrtanj implantata uočavamo statistički značajno veće vrednosti implantatne stabilnosti. IzmeĎu jednostrukih i trostrukih disk implantata uočena je statistički značajna razlika ISQ u 3. mesecu, kada je vrednost stabilnosti trostrukih disk implantata bila veća. Sva ostala meĎugrupna poreĎenja nisu bila statistički značajna (tabele 11,12,13). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ISQ 6 meseci jednostruki disk dvostruki disk trostruki disk zavrtanj 71 Tabela 11. MEĐUGRUPNO POREĐENJE STABILNOSTI RAZLIČITIH TIPOVA IMPLANTATA NEPOSREDNO PO UGRADNJI VRSTA IMPLANTATA VRSTA IMPLANTATA JEDNOSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK TROSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK 0.075 TROSTRUKI DISK 0.214 0.531 ZAVRTANJ 0.00* 0.001* 0.00* Man-Whitney test *- statistički značajna razlika – ISQ prvo merenje neposredno po ugradnji, u tabeli je prikazano meĎugrupno poreĎenje stabilnosti izmeĎu različitih tipova implantata Tabela 12. MEĐUGRUPNO POREĐENJE STABILNOSTI RAZLIČITIH TIPOVA IMPLANTATA NAKON 3 MESECA VRSTA IMPLANTATA VRSTA IMPLANTATA JEDNOSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK TROSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK 0.220 TROSTRUKI DISK 0.040* 0.763 ZAVRTANJ 0.000* 0.001* 0.001* Man-Whitney test *- statistički značajna razlika – ISQ drugo merenje, u tabeli je prikazano meĎugrupno poreĎenje stabilnosti izmeĎu različitih tipova implantata nakon 3 meseca 72 Tabela 13. MEĐUGRUPNO POREĐENJE STABILNOSTI RAZLIČITIH TIPOVA IMPLANTATA NAKON 6 MESECI VRSTA IMPLANTATA VRSTA IMPLANTATA JEDNOSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK TROSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK 0.559 TROSTRUKI DISK 0.327 0.880 ZAVRTANJ 0.000* 0.001* 0.000* Man-Whitney test *- statistički značajna razlika – ISQ treće merenje, u tabeli je prikazano meĎugrupno poreĎenje stabilnosti izmeĎu različitih tipova implantata nakon 6 meseci Tabela 14. POVEZANOST STABILNOSTI IMPLANTATA SA GODINAMA STAROSTI PACIJENATA VRSTA IMPLANTATA VREME MERENJA JEDNOSTRUKI DISK DVOSTRUKI DISK TROSTRUKI DISK ZAVRTANJ NEPOSREDNO PO UGRADNJI ρ = -0.376 p = 0.359 ρ = -0.392 p = 0.097 ρ = -0.604 p = 0.049* ρ = -0.737 p = 0.006* 3 MESECA ρ = -0.439 p = 0.276 ρ = - 0.450 p = 0.070 ρ = -0.353 p = 0.318 ρ = -0.316 p = 0.317 6 MESECI ρ = 0.120 p = 0.776 ρ = -0.232 p = 0.371 ρ = -0.055 p = 0.881 ρ = 0.173 p = 0.590 p* - Statistička značajnost (Mann Whitney test), ρ- koeficijent korelacije Posmatrana je povezanost starosti ispitanika sa vrednostima ISQ kod različitih vrsta implantata, tokom različitih vremena merenja implantatne stabilnosti, (tabela 14). Statistički značajna povezanost implantatne stabilnosti sa starošću ispitanika uočena je 73 kod trostrukih disk implantata, neposredno po ugradnji. Dobijena vrednost koeficijenta korelacije (ρ = -0.604; p=0,049) ukazuje na to da je kod mlaĎih ispitanika veća vrednost ISQ. Istu situaciju imamo kod zavrtanj implantata gde je veća implantatna stabilnost neposredno nakon ugradnje implantata kod mlaĎih ispitanika (ρ = -0.737; p = 0.006). Kod ostalih vrsta implantata i u kasnijim vremenima merenja, povezanost implantatne stabilnosti sa starošću nije uočena (tabela 14). 74 6 Diskusija Uspeh implantološke terapije zavisi od njihove stabilnosti i biomehanickih faktora. Dobra klinička stabilnost implantata smanjuje rizik od neuspeha implantološke terapije. Analiza rezonance frekvencije ima potencijal za pruţanje relevantnih informacija o odnosu izmeĎu implantata i kosti u bilo kojoj fazi lečenja. S obzirom da je neuspeh implantata je često povezan sa biomehanickim faktorima, procena implantatne stabilnosti daje dragocene informacije o stanju implantata u kosti u svakoj fazi terapije. Visoke vrednosti analize rezonantne frekvencije (RFA) kao i adekvatna hirurška tehnika implantacije i sistem implantata, mogu da garantuju predvidljivost i uspeh implantatno-protetske rehabilitacije. Niska RFA vrednost kod oseointegrisanih i opterećenih implantata ukazuje na fibroznu integraciju i nedostatak veze izmeĎu implanta i kosti. Niske vrednosti RFA mogu ukazivati buduće komplikacije, kao što je periimplantitis i gubitak implantata što treba uzeti u obzir i pre protetskog opterećenja implantata. Analiza rezonantnom frekvencijom je najobjektivniji i najpouzdaniji metod merenja lateralne mikromobilnosti implantata u različitim stadijumima implantatne terapije. Klinički je dokazano da je stabilnost implantata od presudnog značaja za dalji implantološko-protetski tretman i da omogućava uvid u krajnji ishod terapije. Kako uspeh implantatne terapije često zavisi od biomehaničkih faktora, podatak o stabilnosti implantata smanjuje rizik od neuspeha terapije. (1,2,28,48) Osim karakteristika implantata za terapiju veoma su bitne karakteristike koštanog tkiva. Kada su u pitanju Disk implantati njihova stabilnost ditektno zavisi od karakteristika kortikalne kosti. Tamo gde je kortikalna kost deblja i manje porozna, očekuju se i bolji rezultati kada je implantološka terapija u pitanju. (2,3,44) 75 6.1 OdreĎivanje kvaliteta koštanog tkiva u predelu predviĎenom za implantaciju na osnovu parametara mikroarhitekture kosti (Mikro-kompjuterska tomografija) Mikro–CT metoda predstavlja standard kada je u pitanju analiza koštanog tkiva. Ovom metodom pomoću X zraka mogu se dobiti 2D slajsovi koštanog tkiva koji su tanji od 10 mikrona. Softverskom rekonstrukcijom velikog broja ovih preseka dobija se trodimenzionalna slika koštanog tkiva visoke rezolucije koju je moguće veoma precizno analizirati. Za kvalitetnu implantaciju neophodno je poznavati strukturu kosti gde će biti napravljeno leţište za postavljanje implantata. Karaniofacijalni implantati oblika diska pripadaju bazalnim implantatima kod kojih je neophodno da disk sa obe strane bude usidren u kortikalnoj kosti, stoga su podaci o mikroarhitekturi ove kosti velike vaţnosti. Iz tog razloga je i vršena ova vrsta analize. (32,33,45-47) Mikro-arhitektura svakog uzorka je procenjena mikro - CT mertodom. Kortikalna kost je pokazala veću debljinu u predelu zigomatične kosti,nešto manju u regiji košanog rama orbite, dok su glabela, obod piriformnog otvora i mastoidni nastavak pokazali niţe vrednosti kortikalne debljine. Poroznost kosti je bila najveća na obodu piriformnog otvora, zatim orbite, dok su zigomatična kost, mastoidni nastavak i glabela pokazali najniţe vrednosti poroznosti kortikalne kosti. Najmanji dijametar pora bio je u regiji glabele i mastoidnog nastavka, nešto veći na obodu piriformnog, zigomatične kosti i orbite. Pore su bile najudaljenije takoĎe u glabelarnoj regiji, nešto manja udaljenost izmeĎu pora zabeleţena je u zigomatičnoj kosti a još manja u kortikalnoj kosti orbite i piriformnog otvora, dok je najmanja udaljenost izmeĎu pora bila u mastoidnom nastavku. Najveća kortikalna debljina pronaĎena je na bazi temporalnog nastavka zigomatične kosti. Kortikalna kost u glabelarnom regionu prema merenjima je pokazala najmanju poroznost, najmanje pore i nejveću separaciju izmeĎu pora (tabela 4). Ovakva arhitektura korteksa koštanog masiva lica na datim lokalizacijama opravdava korišćenje kraniofacijalnih implantata oblika diska koji imaju kortikalno sidrenje i koji predstavljaju metod izbora kada je retencija maksilofacijalnih epiteza na ovim lokalizacijama u pitanju. U sličnim istraţivanjima analizirano je 25 lokalizacija maksilofacijalnog koštanog masiva gde je ispitivan odnos debljine kortikalne kosti, poroznosti, dijametar pore i udaljenost izmaĎu pora, kao i njihov uticaj 76 na jačinu kosti. Svi rezultati ukazuju da su lokalizacije na kojima su postavljani implantati u ovom istraţivanju (glabela, orbita, mastoidni nastavak, zigomatična kost, obod piriformnog otvora) optimalne za implantaciju su smislu pruţanja najbolje potpore kraniofacijalnim implantatima. (35,45-47) Poroznost kortikalne kosti je veoma vaţna mikro-arhitektonska karakteristika, zbog toga što pomoću ovog parametra moţe da se predvidi jačina kosti. Korelacija analiza ukazuje na to da povećana veličina pora moţe da ukazuje na povećanu kortikalnu poroznost srednjeg masiva kostiju lica, što je u skladu sa studijama koje su sprovedene na femoralnom korteksu. Smanjen broj i povećano odvajanje pora ukazuje na čvršću kortikalnu kost koja je manje porozna, rezultati ukazuju na to da ovakva kost daje bolju potporu za postavljanje bazalnih implantata. (32,35,45-47) Analizom mikrostrukturnih parametara kosti utvrĎeno je postojanje regionalnih varijacija u mikroarhitekturi kortikalne kosti srednjeg masiva lica. Kortikalna kost je pokazala sklonost ka većoj debljini, većoj gustini, manjoj poroznosti i većoj razdvojenosti pora u delovima facijalnog skeleta koji su bili predviĎeni za implantaciju. UtvrĎeno je takoĎe, da sa porastom debljine korteksa značajno rastu njegova gustina i razdvojenost pora, dok se poroznost povećava na račun povećanja veličine pora. Rezultati mikrostrukturne analize kortikalne kosti nisu ukazali na to da je mikroarhitektura kosti na ovim mestima lošija u biomehaničkom smislu od drugih delova facijalnog skeleta. Na lokalizaciji mastoidnog nastavka zbog anatomskih karakteristika jedino je moguće koristiti implantate oblika zavrtnja, ali i zbog histomorfoloških karakteristika najtanje kortikalne kosti ovi implantati su terapija izbora kada je implantacija na ovoj lokalizaciji u pitanju. Kada govorimo o supraorbitalnoj regiji, glabeli, zigomatičnoj kosti kao i piriformnom otvoru jasno je da i pored dobrih rezultata koji se postiţu zavrtanj implantatima, na ovim lokalizacijama disk implantati predstavljaju optimalnu terapiju, prvenstveno zbog karakteristika kortikalne kosti. Ovi implantati su usidreni u kosti bi-kortikalno ili multi-kortikalno u zavisnosti od lokalizacije, te imaju dobru primarnu stabilnost i mogu se veoma brzo opteretiti. Njihova stabilnost tokom 77 oseointegracije uglavnom blago raste, tj. mehanička stabilnost nije u potpunosti zamenjena biološkom već je upotpunjena integracijom površine implantata u kortikalno koštano tkivo. Na lokalizaciji glebele gde je utvrĎena najmanja poroznost kortikalne kosti, najveća separacija pora, kao i najmanji dijametar pora, takoĎe je i kortikalna debljina pokazivala visoke vrednosti. Na ovoj lokalizaciji ujedno bile su i veoma visoke vrednosti implantatne stabilnosti za disk implantate. To dodadno govori u prilog tome da se disk implantatima u kortikalnoj kosti manje poroznosti postiţu i klinički bolji rezultati kada je implantatna stabilnost u pitanju. TakoĎe, u regiji orbite i zigomatične kosti gde je debljina korteksa bila najveća, iako je poroznost kortikalne kosti bila nešto veća zabeleţeni su dobri rezultati kada je implantatna stabilnost u pitanju. Ovim ispitivanjem mikroarhitekture kortikalne kosti na lokalizacijama: koštani ram orbite, glabela, obod aperture piriformis, maksilarni procesus zigomatične kosti, dokazana je kvalitativna vrednost koštanog tkiva na ovim lokalizacijama koja je optimalna za ugradnju disk implantata. Mastoidni deo temporalne kosti u kontrolnoj grupi pokazao je najmanju debljinu kortikalne kosti, ali takoĎe i malu poroznost što opravdava korišćenje zavrtanj implantata sa graničnikom (fleng) koji sprečava dublji prodor implantata od 3.5 mm kolika je njihova endosealna duţina. 6.2 Kliničko istraživanje- merenje stabilnosti implantata Zavisnost stabilnosti implantata od oblika implantata Merenjem stabilnosti kraniofacijalnih implantata oblika diska (jednostruki, dvostruki, trostruki) – studijska grupa i oblika zavrtnja – kontrolna grupa, analizom rezonantne frekvencije, imedijatno i u vremenskim intervalima od najmanje tri meseca i posle 6 meseci od implantacije, utvrĎeno je da postoji povećanje stabilnosti implantata, kako posle 3. meseca tako i u periodu izmeĎu 3. i 6. meseca što je zabeleţeno kod svih tipova implantata (tabele 5,6,7,8,9). Ovo govori u prilog tome da je oseointegracija ovih implantata dobra. Statistički značajno povećanje stabilnosti uočeno je kod svih 78 tipova implantata u svim vremenima merenja, osim trostrukih disk implantata izmeĎu 3. i 6. meseca i kod zavrtanj implantata izmeĎu 0. i 3. meseca, dok je izmeĎu svih ostalih vremena merenja razlika statistički bila značajna (tabele 5,6,7,8). MeĎugrupno poreĎenje različitih tipova implantata u funkciji vremena pokazalo je da nema statistički značajih razlika u stabilnosti izmeĎu jednostrukih i dvostrukih disk implantata ni u jednom od vremena merenja. Ovo ukazuje na slične biomehaničke osobine ova dva tipa implantata, kao i njihovu podjednako dobru oseointegraciju tokom vremena. Dvostruki disk implantati imaju nešto veću površinu u odnosu na jednostruke, te je kod njih nešto bolja distribucija sila na okolno koštano tkivo. (2,3,20) TakoĎe, nije uočena statistički značajna razlika u stabilnosti izmeĎu dvostrukih i trostrukih disk implantata ni u jednom vremenu merenja. Sa druge strane, kada su uporeĎeni trostruki i jednostruki disk implantati uočena je statistički značajna razlika u stabilnosti nakon 3 meseca, tj. kada su implantati opterećeni. Predhodno navedeno ukazuje da je primarna–mehanička stabilnost bila pribliţnih vrednosti, a da je tek posle 3. meseca stabilnost trostrukih disk implantata statististički bila značajno veća u odnosu na jednostruke (tabele 11,12,13). Pretpostavlja se da je ova razlika zbog njihovog oblika i veće kontaktne površine. Trostruki disk implantati zbog svog oblika pokazuju i bolju distribuciju sila na koštano tkivo. Stoga, ukoliko postoji dovoljna količina kosti za njihovu implantaciju, prednost bi trebalo dati ovom tipu implantata. (1,2,20) MeĎugrupnim poreĎenjem, statistički značajna razlika u vrednostima ISQ naĎena je izmeĎu zavrtanj implantata i ostalih vrsta implantata u svakom vremenu merenja. Analizom dobijene razlike uočavamo statistički značajno veće vrednosti implantatne stabilnosti kod zavrtanj implantata (tabele 10,11,12,13). Od svih tipova implantata zavrtanj implantati pokazali su najviše vrednosti implantatne stabilnosti u svim vremenima merenja (tabele 10,11,12,13). Ovi implantati vremenom daju bolju stabilnost. Zbog toga je kod ovog tipa implantata bolje sačekati potpunu oseointegraciju, pa tek potom ih opteretiti. S’obzirom na to da su trostruki disk implantati pokazali najviše vrednosti implantatne stabilnosti, moţemo zaključiti da je kod ovog tipa implantata ranije 79 postignuta zadovoljavajuća stabilnost (i pre navršenih 6 meseci), tj. da je stabilnost ovog tipa implantata, bila konstantno dobra. Kod disk implantata (u okviru bazalne oseointegracije) postiţu se ranije optimalne vrednosti implantatne stabilnosti. Ovo govori u prilog tome da se disk implantati mogu ranije opteretiti (tabela 7). 6.3 Zavisnost stabilnosti implantata od godina starosti pacijenata: Jedan od bitnih faktora jesu i godine starosti pacijenata. U ovom istraţivanju raspon godina bio je od 24-87. Prema statističkim rezultatima korelacija izmeĎu vrednosti stabilnosti implantata i godina starosti pacijenta govori u prilog tome da što su vrednosti godina niţe, nešto su više vrednosti primarne stabilnosti trostrukih disk implantata, kao i implantata oblika zavrtnja. Odnosno da proporcionalno godinama starosti pacijenata opadaju i vrednosti primarne stabilnosti ovih implantata. Ovo je izraţenije kada je u pitanju primarna stabilnost. Posle tri meseca od ugradnje, kao i posle šest meseci, kod trostrukih disk implantata kao i kod zavrtanj implantata, ova korelacija nije statistički uočljiva (ρ nema negativan predznak, a p > 0.05). Kod jednostrukih i dvostrukih disk implantata, prema statističkim parametrima, ova zavisnost se ne uočava (tabela 14). Ovo govori u prilog tome da iako su reparatorne sposobnosti koštanog tkiva nešto manje sa godinama, vremenom se ipak moţe posići zadovoljavajuća oseointegracija. 6.4 Uticaj sila na stabilnost implantata Vertikalne sile opterećuju implantat fiziološki. Ako sila deluje duţ uzduţne osovine implantata, ova sila biva prihvaćena od velike površine periimplantatnog koštanog tkiva. Ako sila deluje pod izvesnim uglom, na strani napadne tačke dolazi do vuče, a na suprotnoj strani do pritiska na delu implantata na koji je pričvršćen abatment, a na apikalnom delu implantata situacija je obrnuta. (1,2,72-75) Pretpostavlja se da fibrozno tkivo koje se nalazi na spoju implantata i kosti obezbeĎuje apsorpciju dela sile slično periodoncijumu. Kod oralnih implantata njihova pozicija treba da bude paralelna mastikatornim silama. Kod kraniofacijalnih implantata 80 treba uzeti u obzir sve sile koje se javljaju u toku funkcije implantata tj. pri korišćenju epiteze. (3,17,18,20) Biomehanika implantatno nošenih nadoknada osim krutosti, oblika i površine implantata zavisi i od broja i rasporeda ugraĎenih implantata. Iz tog razloga u ovom istraţivanju je paţljivo planiran poloţaj i raspored ugraĎenih implantata. Nadoknada na dva implantata opterećuje implantate 100%, nadoknada na tri implantata ugraĎena u liniji opterećuje implantate 67%, a ukoliko su u istoj ravni, ali ne u istoj liniji opterećenje implantata je 33%. Najmanje opterećeni implantati imaju najduţi vek .(3,20,75) Uvek se moraju uzeti u obzir strateški vaţna mesta za ugradnju implantata. U oralnoj implantologiji, npr. kod planiranja izrade cirkularnih mostova u slučajevima totalne bezubosti, lateralni bazalni implantati obezbeĎuju veću potporu nego implantati oblika šrafa, tako da je moguće izraditi fiksni rad na samo četiri implantata uz optimalnu distribuciju sila. (3,20) Prilikom postavljanja kraniofacijalnih implantata, takoĎe se mora voditi računa o distribuciji sila na okolno koštano tkivo. Kod postavljanja disk implantata za retenciju nazalne epiteze, u slučaju kada su nosne kosti u potpunosti uklonjene, dovoljnu količinu raspoloţive kosti za implantaciju predstavlja glabelarni deo frontalne kosti. Ovde su najčešće ugraĎivani dvostruki ili trostruki disk implantati u okviru ove studije. Lateralni zidovi nosne piramide ili alveolarni nastavak takoĎe su korišćeni kao mesta za ugradnju implantata. U zavisnosti od količine raspoloţive kosti ugraĎivani su jednostruki ili dvostruki disk implantati. Kada je bila raspoloţiva optimalna količina kosti ugraĎivani su trostruki disk implantati. Na taj način dobijena je optimalna stabilnost, kao i dobra distribucija sila na okolno koštano tkivo. Kod orbitalnih epiteza adekvatna pozicija za ugradnju implantata su gornja i donja lateralna ivica orbite. Gornja medijalna ivica orbite nije pogodna za ugradnju implantata, kako zbog blizine frontalnog sinusa, tako i zbog toga što je kost u tom predelu veoma tanka. Optimalno je postaviti implantate laterokranijalno kao i laterokaudalno, ili u predelu zigomatične kosti. U zavisnosti od količine raspoloţive kosti, postavljeni su jednostruki, odnosno dvostruki ili trostruki disk implantati. Ukoliko je postojala dovoljna količina koštanog tkiva, prednost je data trostrukim disk implantatima zbog nešto bolje stabilnosti i optimalne distribucije sila na okolno koštano tkivo. (3,20-22,72) 81 Kada su u pitanju zavrtanj implantati (kontrolna grupa) za retenciju aurikularnih epiteza postavljaju se u mastoidnom delu temporalne kosti. Dva nosača su najčešće bila dovoljna za nošenje prečke. Kod epiteza sa magnetima, postavlja se i treći koji radi bolje retencije kao i bolje distribucije sila. Kad se koriste tri magneta, oni se ne postavljaju u pravoj liniji, već pod nekim uglom, da bi meĎusobno formirali ravan i time postigli veću stabilnost. Postoje i dodatne (kose) sile koje deluju na implantate i abatmente pogotovo prilikom postavljanja i uklanjanja epiteze. Ukoliko su implantati postavljeni da meĎusobno formiraju ravan postoji bolja distribucija opterećenja i kada su u pitanju kose sile. Spoj implantat-kost i stabilnost protetske nadoknade ugroţeni su tim dodatnim silama. Ove pojačane sile moraju biti uračunate u plan implantatne terapije i protetskog rada. (3,20,55,77) 6.5 Dodatni faktori koji utiču na uspešnost implantatne terapije Visoke vrednosti RFA ukazuju na uspeh implantatne terapije, sa minimalnom verovatnoćom neuspeha. Sa druge strane, niske vrednosti RFA ukazuju na moguće komplikacije, kao sto su loša distribucija sila na okolno tkivo i periimplantitis usled čega dolazi do labavljenja implantata. Visoke vrednosti RFA nam govore u prilog primenjenoj hirurškoj tehnici i ukazuju na uspeh, odnosno na dugotrajnost implantatne nadoknade. Klinički uspeh endosealnih implantata zavisi od optimalnog odnosa implantatno-koštanog spoja. Potpuni kontakt površine implantata i okolnog koštanog tkiva se ne moţe postići. Implantati cilindričnog oblika daju najbolje rezultate, kada jekontaktna površina u pitanju, gde je direktan kontakt implantat-kost ostvaren na 56- 85% površine implantata. Što je veća kontaktna površina to je i bolja distribucija sila ne periimplantatno tkivo. (1-3,48,78) Prilikom postavljanja implantata, u prvoj fazi terapije, ne postoji formirana kost na površini. Prisutna je samo mehanička stabilnost. Vremenom dolazi do proliferacije osteoblasta i formiranja veze izmeĎu implantata i kosti (funkcionalna ankiloza). Nakon oseointegracije implantat će i dalje pokazivati odreĎenu lateralnu mikromobilnost, jer čak i kada je mehanička stabilnost delimično zamenjena biološkom, kao što je već navedeno ne postoji stopostotni kontakt izmeĎu implantata i kosti. Ova mobilnost 82 ogleda se u vidu mikrotreperenja implantata (Smart peg-a) prilikom analize rezonantnom frekvencijom. (1,27,50,60) Kada razmatramo implantatnu stabilnost, uvek mislimo na lateralnu mikromobilnost. Implantat koji je dovoljno stabilan da bi bio opterećen najčešće nije 100% imobilan, odnosno moţe postojati rotaciona mobilnost. Veličina lateralne mikromobilnosti u različitim fazama terapije bitno utiče na ishod implantatne terapije. Kraniofacijalni disk implantati imaju često veću lateralnu mikromobilnost u odnosu na implantate oblika zavrtnja, ali njihova vertikalna stabilnost je apsolutna, jer se za razliku od zavrtanj implantata u vertikalnom smeru ne mogu eksplantirati. (1,2,67-69) Implantatna stabilnost moţe uticati na izbor protokola koji će se primeniti. Kod primarno niske stabilnost, imedijatno opterećenje implantata ugroţavalo bi dalji ishod terapije, te je adekvatnije primeniti dvofazni protokol, sa kasnim opterećenjem. Sa druge strane, kada je primarna stabilnost implantata visoka, slobodno moţemo koristiti jednofazni protokol. Imedijatno ili rano opterećenje implantata skraćuje vreme terapije i omogućuje pacijentu funkcionalnu i estetsku rehabilitaciju u najkraćem roku. (1- 3,20,42) Implantatna stabilnost takoĎe nam govori kada je najbolje rasteretiti implantat. Niske vrednosti sekundarne stabilnosti mogu da ukaţu na preterano opterećenje implantata, što moţe dovesti do neuspeha implantatne terapije. U takvim slučajevima preporučuje se rasterećenje implantata, sve dok se ne poveća njegova stabilnost. Ovo se pogotovo odnosi na implantate sa opadajućim vrednostima stabilnosti tokom sukcesivnih merenja. (1,2,42,56) Procenat uspeha dvofaznim protokolom je visok, meĎutim pacijenti često nisu spremni na tako dug terapeutski period. Većina pacijenata odbija višefazno hirurško lečenje po protokolima i duţe vreme čekanja do izrade definitivne nadoknade, a često nisu zadovoljni ni sa privremenim nadoknadama. (2,3,20,41) Poučeni ovim iskustvom, imedijatno opterećenje implantata prihvatljivo je rešenje, jer se tako stimuliše rast kosti i ubzava funkcionalna rehabilitacija, naravno u slučajevima kada je ono moguće, tj. kada je vrednost primarne stabilnosti zadovoljavajuća. (1-3,20,42) 83 Preporuka je da kod oralnih implantata - Brånemark , koeficijent stabilnosti bude izmeĎu 65-75. Kod Straumanna su te vrednosti od 55-65. Vrednosti ispod 55 (Brånemark) i 45 (Straumann) mogu se uzeti kao kritične za konačan uspeh. Promenom hirurške tehnike, korišćenjem uţih svrdla, širih i duţih implantata mogu se postići više vrednosti primarne stabilnosti. Niska vrednost RFA posle opterećenja implantata, moţe nam ukazati na dezintegraciju, resorpciju koštanog tkiva oko implantata (slike 9,10). Kod niskih i opadajućih vrednosti implantatne stabilnosti neophodna je kontrastna radiografija, kako bi se utvrdio stepen dezintegracije kosti. Visoke vrednosti primarne stabilnosti, koje uzimamo kao kriterijum za imedijatno opterećenje, npr. 60 ISQ, mogu usmeriti dalji tok terapije. Za imedijatno opterećenje implantata odlučićemo se samo ako je vrednost RFA viša od unapred zadatog standarda.(3,11,27,34,48,65) Kod kraniofacijalnih implantata u ovom istraţivanju vrednosti koje su posmatrane kao dovoljno visoke da se ovi implantati mogu opteretiti su ISQ 38 (jednostruki disk), 47 (dvostruki disk) and 48 (trostruki disk). Implantati koji su imali vrednosti ispod ovih nisu bili opterećivani protetskim nadoknadama, već je dozvoljena nešto duţa oseointegracija dok vrednsti implantata budu zadovoljavajuće.(1,2) I druge pilot studije koje su se bavile merenjem stabilnosti kraniofacijalnih implantata na istim lokalizacijama, u zavisnosti od korišćenog sistema implantata pokazale su slične rezultate. U nekim studijama iako slične metodologije rezultati nisu uporedivi, jer je stabilnost merena preko abatmenta (ne preko smart pega), rezultati su u kilohercima (KHz) a ne u ISQ. U drugim pak istraţivanjima metodologija se bitno razlikovala tako da se rezultati nisu mogli porediti. (65, 66, 67,69) U sličnom istraţivanju, merena je stabilnost Straumann EO implantata duţine 2,5 ili 4 mm i dijametra 3,3mm koji su postavljeni u predeo mastoida. U ovoj studiji korišćeni su implantati oblika zavrtnja, duţine 3.5mm i dijametra 4.1 mm. Posle perioda od 6 meseci ISQ je kod Straumann implantata iznosio 46 + 1,6. Kod Ihde dental implantata iznosio je 67,6 + 4,8. Ovo govori u prilog tome da su implantati većeg dijametra postigli bolje rezultate stabilnosti i nakon perioda posle 6 meseci od implantacije, kao i da je postignuta bolja oseointegracija zahvaljujuci većoj kontaktnoj površini implantat-kost.(2,66) 84 Do sada najviše podataka u implantologiji postoji za klasične Branemark sisteme. Najbolji rezultati se postiţu u mastoidnom regionu gde je procenat gubitka implantata samo 8 %. S druge strane, gubitak od 50 % Branemark implantata beleţi se u čeonoj kosti , i 20 % u zigomatičnoj kosti. Ove lokalizacije su meĎutim, najčešće zračene što se takoĎe mora uzeti u obzir. Gubitak oko 5,8 % je u aurikularnom regionu , dok je 23,5 % u orbitalnoj regiji , 40% u nosnoj regiji i 17,4% u kombinovanih proteza. (3,27,55,80) Što se tiče disk implantata u ovom istraţivanju eksplantirana su tri implantata (dva dvostruka i jedan trostruki) od 50 ugraĎenih, što iznosi 6 % od ukupnog broja ugraĎenih implantata. Dva implantata dvostruki i trostruki disk su bili na lokalizaciji orbite, dok je jedan dvostruki implantat bio na lokalizaciji piriformnog otvora. Jedan dvostruki zbog osteoradionekroze nije imao potporu u kosti i morao je biti uklonjen. Drugi dvostruki disk je uklonjen zbog recidiva primarne bolesti. Trostruki disk je bio klinički bio stabilan meĎutim izazivao je subjektivne senzacije neprijatnosti kod pacijenta te je bio ekplantiran. Mora se naglasiti da ni jedan od pacijenata nije bio podvrgnut zračnoj terapiji. Ovo pokazuje da je uspešnost implantatne terapije bila veća kada se poredi sa svetskim statistikama za druge tipove implantata na istim lokalizacijama. U kontrolnoj grupi gde su ugraĎivani implantati oblika zavrtnja ni jedan implantat nije odbačen. Ovim istraţivanjem obuhvaćeni su i pacijenti koji su bili podvrgnuti zračnoj terapiji (3 pacijenta), kao i pacijenti koji boluju od dijabeta (2 pacijenta). Poznato je da pacijenti koji su bili podvrgnuti zračnoj terapiji, u zavisnosti od količine zračenja kao i frekvencije, pokazuju slabije reparatorne sposobnosti kada je u pitanju koštano tkivo. Često se javlja hipoksija tkiva, kao i smanjen broj celularnih elemenata, u mekim tkivima. Uspeh implantološke terapije u tom slučaju zavisi od: kvaliteta kosti, prokrvljenosti koštanog tkiva, kao i od očuvanosti i broja celularnih elemenata kosti. Zračena kost ima redukovanu proliferaciju koštane srţi, kolagena, periostealnih i enostealnih ćelija. To oteţava oseointegraciju implantata.(3,39,79) Kako je veoma mali broj zračenih pacijenata obuhvaćen ovim istraţivanjem, rezultate moţemo posmatrati individualno. Kod ovih pacijenata, statistički, ni u jednom slučaju nije pronaĎena 85 korelacija sa odbacivanjem implantata, već su svi implantati uspešno oseointegrisani. Stabilnost je u svim vremenima merenja odgovarala prosečnim vrednostima za odgovarajući tip implantata. Kod pacijenata sa dijabetom kompromitovana je vaskularizacija i sposobnost zarastanja rana, što često predstavlja problem u implantološkoj terapiji. Pacijenti koji su obuhvaćeni ovim istraţivanjem pokazali su dobre rezultate stabilnosti, kako primarne, tako i posle oseointegracije. TakoĎe, kod ovih pacijenata svi implantati su uspešno oseointegrisani. Granstrom je pronašao ukupnu stopu neuspeha Branemark implantata (uključujući dentalne implantate) od 23,3% kod zračenih pacijenata u odnosu na 10,8% kod nezračenih pacijenata. Kosti oko orbitalne šupljine su značajno više pogoĎene stopom neuspeha od 40-50%. Neadekvatno, prerano opterećenje implantata u ovoj regiji takoĎe utiče na stopu neuspeha. Uticaj doze zračenja izraţen "kumulativnim efektom zračenja" (CRE) prema Kirk et al. postao je statistički značajan, vrednost 30 se navodi kao kritična za gubitak implantata. (79) Uz terapiju hiperbaričnom kiseonikom (HBO) stopa gubitka je bila samo 8,5% u odnosu na 40,2% bez HBO. Najpovoljnija bi bila ugradnja pre zračenja; HBO terapija onda ne bi bila neophodna. Alternativno treba da postoji pauza od godinu dana nakon zračenja pre postavljanja implantata. (3,78-80) U ovom istraţivanju kod svih pacijenata koji su bili podvrgnuti zračnoj terapiji implantacija je bila uspešna. Implantacija je sprovedena najmanje godinu dana od završetka zračne terapije. 6.6 Komparativna analiza kraniofacijalnih i oralnih implantata Karaniofacijalni implantati su prilagoĎeni svojim dimenzijama, oblikom, kao i makro i mikrodizajnom lokalizaciji i funkcionalnim zahtevima implantatno nošenih epiteza. Oralni implantati su svojim dizajnom prilagoĎeni oralnoj sredini, silama koje se javljaju meĎu vilicama u funkciji i koje se prenose preko suprastrukture na implantat i okolno periimplantatno koštano tkivo. Stoga se moţe zaključiti da su zahtevi u pogledu dizajna i funkcionalnosti kod oralnih i kraniofacijalnih implantata veoma različiti. (2,3,20) 86 Kraniofacijalni implantati u zavisnosti od oblika, lokalizacije, hirurške tehnike, kvaliteta kosti, mogućnosti njene reparacije i remodelacije, imaju različite vrednosti stabilnosti kao i različite biomehaničke osobine, što odreĎuje dalji tok implantološke terapije. Implantati koji pokazuju niske vrednosti implantatne stabilnosti neće biti opterećeni, jer bi to dovelo do daljeg smanjenja stabilnosti usled delovanja sila i krajnjeg neuspeha implantatne terapije. Oni se po svom obliku i dimenzijama razlikuju od oralnih implantata a samim tim i po svojim biomehaničkim osobinama. Na osnovu toga postojala je potreba merenja stabilnosti kraniofacijalnih implantata analizom rezonantne frekvencije, kao i poreĎenje dobijenih vrednosti sa standardima koji vaţe za oralne implantate. Dobijeni rezultati sugerišu na izvesne razlike u vrednostima RFA izmeĎu oralnih i kraniofacijalnih implantata, ne samo zbog drugačijih biomehaničkih osobina, već i zbog drugačije lokalizacije, kao i kvaliteta kosti u kojoj se pravi sedište za implantate. (1-3,20,48) Dobijeni rezultati pokazuju statistički značajan porast vrednosti ISQ tokom vremena, što govori u prilog dobroj oseointegraciji kraniofacijalnih implantata na svim lokalizacijama na kojima su postavljeni implantati, aurikula (mastoidni nastavak temporalne kosti), orbita (preiorbitalni koštani masiv), nos (nosne kosti, glabelarni deo frontalne kosti, lateralni zidovi nosne piramide ili alveolarni nastavak). Dokazano je da je analiza rezonantne frekvencije podjednako adekvatna, efikasna, neinvazivna i veoma precizna metoda merenja stabilnosti kako oralnih tako i kraniofacijalnih implantata. TakoĎe se mogu povući paralele u vrednostima ISQ izmeĎu ove dve vrsta implantata, kao i različitih oblika implantata. U ovom istraţivanju bili su praćeni implantati oblika zavrtnja koji su pokazali statistički značajno veće vrednosti ISQ u odnosu na jednostruke, dvostruke i trostruke disk implantate. Sa druge strane, oni su najsličniji su kratkim oralnim implantatima oblika zavrtnja, pokazuju pribliţne vrednosti ISQ, zbog sličnih biomehaničkih osobina i dimenziija. Vrednosti za oseointegrisane kratke oralne implantate, prema istraţivanjima iznose 57-82 (srednja vrednost 69), dok kod kraniofacijalnih implantata vrednosti posle 6 meseci od ugradnje variraju, od 59 do 75 (srednja vrednost 67.5), (Tabela 8). (1,2,26-28,66) Uprkos tome treba, imati u vidu da kvalitet kosti gde su lokalizovani ovi implantati tj. gde su napravljena njihova leţišta, nije isti. Kod kraniofacijalnih zavrtanj implantata, to je mastoidni nastavak temporalne kosti kod kojeg postoji tanji sloj kompakte koji prekriva 87 spongiozu bogatu šupljikama, tip 4 koštanog tkiva.Sa druge strane, kod vilica, u zavisnosti od lokalizacije (pogotovo mandibula) kompakta je dosta deblja i spongiozni deo kosti ima mnogo manji broj šupljika, tip 2 koštanog tkiva. Imajući ovo u vidu, kao i gore navedene faktore koji utiču na stabilnost implantata, moţemo zaključiti da pored toga što kraniofacijalni implantati oblika zavrtnja i kratki oralni implantati imaju slične biomehaničke osobine, kao i makro i mikro dizajn, vrednosti njihove stabilnosti ipak se mogu razlikovati, zbog različitih sredina u kojima se nalaze leţišta ovih implantata. (1,2,11,12,70) Osim razlika u kvalitetu kosti na mestu implantacije, postoje razlike i u sredini u kojoj se nalazi deo implantata koji je izvan kosti. Kod kraniofacijalnih implantata, implantat je na svom spoju sa suprastrukturom okruţen koţom i izloţen vazduhu i spoljašnjoj sredini. Kod oralnih implantata postoji zona biološke širine, odnosno deo oralne sluzokoţe koji okruţuje cervikalni deo implantata, takoĎe implantat je izloţen salivi i svim uslovima koji vladaju u oralnoj sredini. Ovo je veoma bitno zbog daljeg toka lečenja i sojeva bakterija kojima su izloţeni oralni implantati. Kod kraniofacijalnih implantata prisutni su sojevi bakterija koji se mogu naći u spoljašnjoj sredini i na površini koţe ili epiteze. Bakterije su jedan od najčešćih uzročnika periimplantitisa i njihov se broj mora dovesti na najmanju moguću meru, radi uspeha implantatne terapije. Kontrola broja mikro organizama u oralnoj sredini postiţe se oralnom higijenom, rastvorima na bazi hlor heksidin diglukonata, interdentalnim četkicama. Kod kraniofacijalnih implantata neophodno je redovno čišćenje koţe oko implantata fiziološkim rastvorom, povidon jodidom, kao i aplikacija antibiotskih masti ukoliko se zapazi crvenilo koţe u okolini implantata.(3,20) Najčešće komplikacije javljaju se na mestu prodora koţe. Uprkos ekstenzivnom istanjenju koţe, kod nekih pacijenata povremeno se javljaju neţeljene reakcije na koţi. Komplikacije kraniofacijalnih implantata razlikuju se od onih koje se javljaju kod dentalnih implantata. Gingiva je predodreĎena za penetraciju sluzokoţe i lako se reparira njen integritet. Samočišćenje pljuvačkom i jezikom značajno doprinosi očuvanju integriteta periimplantnog područja. Vaţni faktori koji moraju da se ispoštuju su istanjenje koţe i higijena implantirane regije. Inače komplikacije su izuzetno retke. Kod EO, komplikacije se češće prvo javljaju površinski, kao reakcija koţe oko nosača, dok su dentalni implantati zaštićeni od ovakvih vrsta reakcije, pre svega zbog sredine u kojoj se nalaze. Salivacija i pokreti 88 jezika olakšavaju samočišćenje, a mukoza, za razliku od koţe, pokazuje niz prednosti u ovoj situaciji. Veoma je vaţan proces tanjenja koţe u regionu oko implantata, kao i odrţavanje adekvatne higijene jer se na taj način sprečava nastanak komplikacija. Prvu ozbiljnu komplikaciju ugradnje ekstraoralnih implantata širom sveta, opisali su Deitmar i saradnici. U pitanju je bio apsces. (3,5,7,20,76,81) Da bi se verovatnoća komplikacija svela na najmanju moguću meru uputno je u toku operacije staviti 10 mg Amoksicilina (prah) u fiziološki rastvor fiziodispenzera. Ova mera je efikasna, jer odreĎena količina leka dolazi do operativnog polja. TakoĎe je veoma korisna uporteba povidon jodida jer uništava bakterije, gljivice i viruse za manje od jednog minuta. Poţeljno je implantate potopiti u rastvor joda za oralnu upotrebu pre unošenja. Na ovaj način sprečava se infekcija i podstiče se dobro zarastanje mekog tkiva. (2,3,5,20) Analiza rezonantne frekvencije je verovatno najobjektivnija i najpouzdanija metoda merenja implantatne stabilnosti i implantatne mikromobilnosti u svim fazama implantološke terapije.(1,2,25)Klinički je dokazano da implantatna stabilnost ima veliku ulogu u efikasnosti implantološke terapije, dajući uvid u krajnji ishod implantolološko- protetske rehabilitacije pacijenta. (1,25,27)Uspeh implantološke terapije zavisi od biomehaničkih faktora kao i od podataka o stabilnosti implantata. Dobra implantatna stabilnost smanjuje rizik od neuspeha terapije. Sa druge strane, niske vrednosti stabilnosti implantata ukazuju na moguće komplikacije, kao što su labavljenje implantata, periimplantitis i loša distribucija sila na periimplantatno tkivo. Pošto je neuspeh implantološke terapije često povezan sa biomehaničkim faktorima, procena implantatne stabilnosti daje dragocene informacije koje će usmeriti dalji rad implantologa. Visoke vrednosti RFA, adekvatna hirurška tehnika postavljanja implantata, kao i izbor implantatnog sistema, garantuju uspešnost implantatno nošene protetske nadonade, odnosno implantatno -protetsku rehabilitaciju. (1,2) Implantati korišćeni u ovoj studiji pokazuju dobre biomehaničke osobine, kao i zadovoljavajuće vrednosti ISQ i odgovaraju zahtevima retencije maksilofacijalnih epiteza. Merenje implantatne stabilnosti RFA metodom je savremena, neinvazivna i relativno precizna tehnika, koja nam daje informacije o čvrstini implantata u kosti i daje nam smernice za dalju implantatnu terapiju. (1,2) 89 7 Zaključci Kraniofacijalni implantati predstavljaju najadekvatnije, savremeno rešenje retencije kraniofacijalnih epiteza. Svi implantati korišćeni u ovom istraţivanju pokazali su dobru primarnu i sekundarnu stabilnost, na svim lokalizacijama, što je dokazano analizom rezonantne frekvencije. Implantati oblika zavrtnja kao i oblika diska pokazali su značajan porast stabilnosti u različitim vremenima merenja . - Na osnovu rezultata merenja parametara mikroarhitekture kortikalne kosti utvrĎen je dobar kvalitet koštanog tkiva na odabranim lokalizacijama predviĎenim za implantaciju - Disk implantati (jednostruki, dvostruki i trostruki) pokazali su statistički značajan porast stabilnosti u svim merenjima. - Zavrtanj implantati (kontrolna grupa) pokazali su statistički značajan porast stabilnosti u svim merenjima. - Stabilnost zavrtanj implantata značajno je veća u odnostu na jednostruke, dvostruke i trostruke disk implantate. Implantati oblika diska nisu pokazali statistički značajne razlike u stabilnosti meĎugrupnim poreĎenjem tokom vremena, osim trostrukih disk implantata koji su pokazali značajno veću stabilnost u odnosu na jednostruke disk implantate u 3. mesecu. 90 8 LITERATURA 1. Konstantinović V, Ivanjac F, Lazić V, ĐorĎević I. Assessment of implant stability by resonant frequency analysis. Vojnosanitetski pregled 2015; 72 (2):169-174. 2. Ivanjac F, Konstantinović V, Lazić V, ĐorĎević I, Ihde S. Assessment of Stability of craniofacial implants by resonant frequency analysis. Journal of craniofacial surgery, In press. 3. Federspil P. A. Implant - retained craniofacial prostheses for facial defects, GMS Current Topics in Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery 2009; 8: ISSN 1865-1011. 4. Ethunandan M., Downie I, Flood T. Implant-retained nasal prosthesis for reconstruction of large rhinectomy defects: the Salisbury experience. Int. J. Oral Maxillofacial Surgery 2010; 39: 343–349. 5. Karakoca S, Aydin C, Yilmaz H, Turhan Bal B. Retrospective study of treatment outcomes with implant-retained extraoral prostheses: Survival rates and prosthetic complications. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2010; 118- 126. 6. Klein M, Menneking H, Schmitz H, Locke H G, Bier J: A new generation of facial prostheses with myoelectrically driven moveable upper lid, THE LANCET 1999; 353:1493. 7. Pekkan G, Tuna S.H., Oghan F.: Extraoral prostheses using extraoral implants. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011; 40: 378–383. 91 8. Roumanas ED, Freymiller EG, Chang TL,Aghaloo T, Beumer J 3rd. Implant- retained prostheses for facial defects: an up to 14-year follow-up report on the survival rates of implants at UCLA. Int J Prosthodont 2002; 15:325-32. 9. Federspil P, Bull HG, Federspil PA. Epithetische Wiederherstellung im Gesicht. Dt Ärztebl. 1998;95(5):A–206. 10. Ring ME. The history of maxillofacial prosthetics. Plast Reconstr Surg. 1991;87:174–184. 11. Tjellström A, Lindström J, Hallen O, Albrektsson T, Brånemark PI. Osseointegrated titanium implants in the temporal bone. A clinical study on bone-anchored hearing aids. Am J Otol. 1981;2:304–310. 12. Tjellström A, Lindström J, Nylen O, Albrektsson T, Brånemark PI, Birgersson B, Nero H, Sylven C. The bone-anchored auricular episthesis. Laryngoscope. 1981;91:811–815. 13. Toljanic JA et al. Osseointegrated craniofacial implants in the rehabilitation of orbital defects: an update of a retrospective experience in the United States. J Prosthet Dent. 2005;94:177–182. 14. Cassetta M, Ricci L, Lezzi G, Dell'Aquilla D, Piattelli A, Perrotti V. Analisis de frecuencia de resonancia de implantes insertados con un procedimiento de injerto simultaneo. Rev Int Odont Restaur Periodon 2012; 16(5): 548−57. 15. Sánchez SA, Muñoz JI, López MJ. Medición de la estabilidad de los implantes mediante análisis de frecuencia de resonancia. Rev Int Prótesis Estomatol 2011; 13(4): 291−302. 16. Sennerby L, Meredith N. Analisi della Frequenza di Risonanza (RFA). Conoscenze attuali e implicazioni cliniche. In: Chiapasco M, Gatti C, editors. Osteointegrazione e Carico Immediato. Fondamenti Biologici e Applicazioni Cliniche. Milano: Mason, Spa 2002; 19−32. 92 17. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Kasemo B, Larsson K, Lundström I, Mc-Queen D, Skalak R. The interface zone of inorganic implants in vivo: Titanium implants in bone. Annals of Biomedical Engineering. 1983;11:1–27. 18. Sennerby L, Ericson LE, Thomsen P, Lekholm U, Astrand P.Structure of the bone-titanium interface in retrieved clinical oral implants. Clin Oral Implants Res. 1991;2:103-11. 19. Thomas KF. The Compromise in prosthetic treatment of orofacial defects: A clinical report The Journal of prosthetic Dentistry. 2006. 76: 115-118. 20. Konstantinović V, Ihde A, Ihde S. Uvod u bazalnu implanologiju. Beograd 2014. 21. Konstantinović V, Lazić V, Ihde S. Nasal epithesis retained by basal (disk) implants. J Craniofac Surg 2010; 21(1): 33-6. 22. Konstantinović V. Aspekte der implantologischen Versorgungmit BOI im Bereich des Sinus maxillaris. ZMK 2003; 19: 568−75. 23. Ihde S, Konstantinović V, Ćutilo B. Der “kleine. Reifenwechsel”:Austausch eines BOI unter der vorhandenen festsitzenden Versorgung. Dent Implantol 2002; 6: 358−61. 24. Konstantinović V. Contemporary implantology - challenges, possibilities, limits. Srp Arh Celok Lek 2008; 136(Suppl 2): 123−8. 25. Sennerby L, Meredith N. Implant stability measurements using resonance frequency analysis: biological and biomechanical aspects and clinical implications. Periodontology 2000 2008; 47(1): 51−66. 93 26. Sennerby L, Meredith N. Resonance frequency analysis: measuring implant stability and osseointegration. Compend Contin Educ Dent 1998; 19(5): 493−8, 500, 502; quiz 504. 27. Friberg B, Sennerby L, Linden B, Grondahl K, Lekholm U. Stability measurements of one-stage Branemark implants during healing in mandibles. A clinical resonance frequency analysis study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28(4): 266−72. 28. Scortecci G, Misch C, Benner K. Implants and restorative dentistry. London: Dunitz; 2001. 29. Sunden S, Grondahl K, Grondahl HG. Accuracy and precision in the radiographic diagnosis of clinical instability in Branemark dental implants. Clin Oral Implants Res 1995; 6(4): 220−6. 30. Quesada-Garcia MP, Prados-Sanchez E, Olmedo-Gaya MV, Munoz-Soto E, Gonzalez-Rodriguez MP, Vallecillo-Capilla M. Measurement of dental implant stability by resonance frequency analysis: A review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14(10): 538−46. 31. Friberg B, Sennerby L, Meredith N, Lekholm U. A comparison between cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A 20- month clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28(4): 297−303. 32. Turkyilmaz I, Tözüm TF, Tumer C, Ozbek EN. Assessment of correlation between computerized tomography values of the bone, and maximum torque and resonance frequency values at dental implant placement. J Oral Rehabil 2006; 33(12): 881−8. 94 33. Ikumi N, Tsutsumi S. Assessment of correlation between computerized tomography values of the bone and cutting torque values at implant placement: a clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20(2): 253−60. 34. Friberg B, Jisander S, Widmark G, Lundgren A, Ivanoff C, Sennerby L, et al. One-year prospective three-center study comparing the outcome of a “soft bone implant” (prototype Mk IV) and the standard Brånemark implant. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5(2): 71−7. 35. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA, Alberktsson T, editors. Tissue Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, USA: Quintessence; 1985. p. 199−209. 36. Sundén S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Accuracy and precision in the radiographic diagnosis of clinical instability in Brånemark dental implants. Clin Oral Implants Res 1995;6:220-6. 37. Frost HM. The mechanostat: A proposed pathogenic mechanism of osteoporoses and the bone mass effects of mechanical and nonmechanical agents. Bone Miner. 1987;2:73–85. 38. Frost HM. Bone's mechanostat: a 2003 update. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol. 2003;275:1081–1101. 39. Donoff RB, Guralnick WC. J Oral Maxillofac Surg, CLINICAL CONTROVERSIES IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY: PART TWO Treatment of the Irradiated Patient With Dental Implants: The Case Against Hyperbaric Oxygen Treatment. 2006; 64:819-822. 40. Ihde S, Kopp S, Gundlach K, Konstantinović VS, Effects of radiation therapy on craniofacial and dental implants: a review of the literature. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 2009; 107: 56-65. 95 41. Jurišić, M., et al. "Oralna implantologija." Beograd: Stomatološki fakultet (2008). 42. Ostman P, Hellman M, Sennerby L. Direct Implant Loading in the Edentulous Maxilla Using a Bone Density–Adapted Surgical Protocol and Primary Implant Stability Criteria for Inclusion. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7(Suppl 1): 60−9. 43. Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue, and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg 1981; 9(1): 15−25. 44. Schwartz Z, Boyan BD. Underlying mechanisms at the bonebiomaterial interface. J Cell Biochem 1994; 56(3): 340−7. 45. Janović A, et al.Microstructural adaptation of bone tissue of the facial skeleton to the distribution of occlusal load in dentulous subjects and its role in the development of the facial fractures, doctoral dissertation, Belgrade, 2014. 46. Janović A, et al, Microstructural properties of the mid-facial bones in relation to the distribution of occlusal loading. Bone, 2014; 68: 108–114. 47. Janovic, A, et al., Occlusal load distribution through the cortical and trabecular bone of the human mid-facial skeleton in natural dentition: A three-dimensional finite element study. Ann. Anatomy 2015; 16-23. 48. Sennerby L. The implant stability quotient whitebook: the relationship between reliable diagnostics and safe, successful dental implant procedures [livro on line]. Available from: http://www.osstell.com/filearchi- ve/4/4009/2504501%20EN%20ISQ%20Whitebook_lr.pdf. 96 49. Bilhan H, Geckili O, Mumcu E, Bozdag E, Sünbüloğlu E, Kutay O. Influence of surgical technique, implant shape and diameter on the primary stability in cancellous bone. J Oral Rehabil 2010; 37(12): 900−7. 50. Raghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Early wound healing around endosseous implants: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20(3): 425−31. 51. Kavita P, Bansi B, Rizvan S. Clinical evaluation of primary stability and osseointegration of endosseous root form implants of different dimensions using periotest. Indian J Appl Res 2013; 3(3): 281−3. 52. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1 - review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. Int J Prosthodont. 2004;17:536–543. 53. Wennerberg A, Ektessabi A, Albrektsson T, Johansson C, Andersson B. A 1- year followup of implants of differing surface roughness placed in rabbit bone. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:486–494. 54. Astrand P, Almfeldt I, Brunell G, Hamp SE, Hellem S, Karlsson U. Nonsubmerged implants in the treatment of the edentulous lower jar. A 2-year longitudinal study. Clin Oral Implants Res. 1996;7:337–344 55. Becker W, Becker BE, Ricci A, Bahat O, Rosenberg E, Rose LF, Handelsman M, Israelson H. A prospective multicenter clinical trial comparing one and two- stage titanium screw-shaped fixtures with one-stage plasma-sprayed solid-screw fixtures. Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2:159–165 56. Granström G. Craniofacial osseointegration. Oral Dis. 2007;13:261–269. 97 57. Ihde S, Konstantinovic V. Immediate Loading of Dental Implants: Where is the dip. Craniomaxillofac Implant Dir 2007; 2(4): 145−54. 58. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998;106:721-764 59. Meredith N. A Review of Nondestructive Test Methods and Their Application to Measure the Stability and Osseointegration of Bone Anchored Endosseous Implants. Crit Rev Biomed Eng 1998; 26(4): 275−91. 60. Parel SM, Tjellström A. The United States and Swedish experience with osseointegration and facial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6(1): 75−9. 61. Lazić Z, Bubalo M, Matić S, Stamatović N. Local application of concentrated trombocytes and the level of osseointegration of dental titanium implants: a histomorphometrical analysis. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 731−6. 62. Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res 1996;7:261-7. 63. Atsumi M, Park SH, Wang HL. Methods used to assess implant stability:current status. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:743-54. 64. Friberg B. On bone quality and implant stability measurements. PhD thesis. University of Gothenburg, Sweden, 1999 65. Sullivan DY, Sherwood RL, Collins TA, Krogh PH. The reversetorque test: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11:179-85. 98 66. Karakoca-Nemil S, Aydin C, Yimlaz H, Sarisoy S. Stability measurements of craniofacial implants by means of resonance frequency analysis 1- year clinical pilot study. International Journal of O ral & Maxillofacial implants 2012; 27(1):187-193. 67. Heo SJ, Sennerby L, Odresjo M, Granstrom G, Tijellstorm A, Meredith N. Stability measurements of craniofacial implants by means of resonance frequency analysis. The journal of Laryngology and Otology 1998;112: 537- 542. 68. Balleri P, Cozzolino A, Ghelli L, Momicchioli G, Varriale A. Stability Measurements of Osseointegrated Implants Using Osstell in Partially Edentulous Jaws after 1 Year of Loading: A Pilot Study. Clinical implant Dentisrty and Related Research 2002; 4(3): 128-132. 69. Boronat-López A, Peñarrocha-Diago M, Martínez-Cortissoz O, Mínguez- Martínez I. Resonance frequency analysis after the placement of 133 dental implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11(3): 272−6. 70. Karakoca-Nemil S, Basak-Gul E, Bankoglu-Gunglor M. Bilateral implant- retained auricular prosthesis in a patient with Treacher Collins syndrome: a case report. Acta Odontologica Turcica 2014; 31(1):31-5. 71. Rasmusson L,Stegersjo G, Kahnberg K E, Sennerby L. Implant stability measurement using resonance frequency analysis in the grafted maxilla: a cross- sectional pilot study. Clinical implant dentistry and related research 1999; 1 (2):70-74. 72. Warren Bidez M, Mish CE. Clinical biomechanics in implnt dentistry. Modified from Mish CE: Contemporary implant dentistry, ed 2, St. Louis,1999,mosby. 99 73. Bidez MW, Misch CE. Force transfer in implant dentistry: basic concepts and principles. The Journal of Oral Implantology 1992; 18(3):264-274. 74. Sahin S, Cehreli MC. The influence of functional forces on the biomechanics of implant-supported prostheses-a review. Journal of Dentistry 2002; 30 (7–8): 271–282. 75. Brunski JB. Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface. Clinical Materials1992; 10(3): 153–201. 76. Aydin C, Karakoca S, Yimlaz H, Yimlaz C. Implant – Retained Prostheses: An Assessment of implant Success and Prosthetic complications. The International Journal of Prosthodontics 2008; 21(3) 241-244. 77. Chung RWC, Siu ASC, Chu FCS, Chow TW. Magnet retained auricular prosthesis with an implant supported composite bar: A clinical report. J Prosthet Dent 2003; 89:446-449. 78. Schwipper V, Tilkorn H, Sander U. Mißerfolgsraten und Fehlindikationen in der Implantat-gestützten kraniofazialen Epiethetik - Klinische Daten von 124 Patienten und Literaturübersicht. In: Schwipper V, Tilkorn H, Sander U, editors. Fortschritte in der kraniofazialen chirurgischen Epithetik und Prothetik. Reinbek: Einhorn-Presse-Verlag; 1997; 110–152. 79. Granström G. Osseointegration in irradiated cancer patients: an analysis with respect to implant failures. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:579–585. 80. Kirk I, Gray WH, Watson ER. Cumulative radiation effect. Clin Radiol. 1971;22:145. 100 81. Holgers KM, Tijellstrom A, Bjursten LM, Erlandsson BE. Soft tissue reaction around percutaneous implants: A clinical study on skin penetrating titanium imlants used for bone-anchored auricular prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1987; 2:35-39. 101 Lista slika: 1.A Prečka postavljena na zavrtanj implantate..............................................................15 1.B Epiteza sa ugrađenim komplementarnim teflonskim folijama.................................15 2.A Metalna konstrukcija sa magnetom na disk implantatima......................................16 2. BEpiteza sa magnetnom vezom..................................................................................16 2.C Postavljena epiteza..................................................................................................16 3.Šematski prikaz tipova kosti........................................................................................19 4.DIP- prelazni period implantata……………………………………………..…………….25 5.Grafički prikaz smera mikropomeranja implantata……………………………….…31 6.Procena dalje implantatne terapije u zavisnosti od implantatne stabilnosti i tipa koštanog tkiva...............................................................................................................33 7.Rizično ponašanje u zavisnosti od implantatne stabilnosti u funkciji vremena.........33 8.Šematski prikaz dvostrukog disk implantata ukucanog u kost i postavljenog zavrtanj implantata.......................................................................................................................38 9.presek dobijen na osnovu X zraka.............................................................................42 10.3D rekonstrukcija više 2 D slika A-kortikalna kost, B-kortikalna kost, C-spongiozna kost……………………………………………………………………………………..43 11.A. Mesta sa kojih su kortikalni uzorci kostiju uzeti, B Trodimenzionalne rekonstrukcije slika uzoraka kosti 1 -krov orbite 2 - glabela, 3 - mastoidni nastavak temporalne kosti, 4 – baza maksilarnog nastavka zigomatične kosti, 5 - obod aperture piriformis.......................................................................................................................43 12.jednostruki, dvostruki i trostruki disk implantat.......................................................47 102 13.Zavrtanj implantat…………………………………….…………………………….47 14 .Lateral cutter Ihde dental® ……………………………..…………………………48 15.Napravljeno leţište za disk implantat........................................................................48 16.Postavljen disk implantat u pripremljeno leţište.......................................................48 17.Disk implantati ukucani u leţište..............................................................................48 18.Pravljenje leţišta za zavrtanj implantat rotacionim instrumento uz obilno hlaĎenje fiziološkim rastvorom……………………………………………………………….....49 19.Postavljeni zavrtanj implantati u leţišta napravljena u mastoidnom delu temporalne (slepoočne) kosti............................................................................................................50 20.zona za ugradnju aurikularnih implantata.................................................................51 21.ugraĎeni zavrtanj implantati......................................................................................51 22.Radiografija ugraĎenih implantata zavrtanj implantata………………………........52 23A, B Radiografije ugraĎenih disk implantata……………………………………….52 24.Merenje stabilnosti implantata iz lateralnog ugla…………………....…….………53 25.Merenje stabilnosti implantata iz medijalnog ugla………………..…………..……53 26.Postavljeni transferi na implantatima…………………………………….……..….55 27.Nanošenje silikona reĎe konzistencije……………………………………………...55 28.Silikon nanesen na transfere……..…………………………………………..……..55 29.Silikon gušće konzistencije nanesen na individualnu kašiku……………………....55 30.Individualna kašika prislonjena na implant transfere………………………………55 31.OslobaĎanje transfera…………………………………………………....………..55 32.Individualna kašika sa transferima……………………………………………...….56 103 33.Metalna konstrukcija sa magnetom pričvršćena na implantatima…………………57 34.Orbitalna epiteza………………………………………………………………..57 35.Pacijent pre implantološke terapije i protetske rehabilitacije…………..…..…..57 36. Pacijent nakon implantološko- protetske rehabilitacije……………...………...57 37.Disk implantati ugraĎeni u perinazalnu regiju………………………………….58 38.Postavljena nazalna epiteza…………………………………………………….58 39.Individualna kašika…………………………………………………………….59 40.Individualna kašika sa implant transferima…………………………………….59 Lista tabela: 1.Tabela 1. PACIJENTI PREMA LOKALIZACIJI DEFEKTA, POLU I GODINAMA STAROSTI ………………………………………………………………….……...44 2.Tabela 2. BROJ UGRAĐENIH IMPLANTATA U ODNOSU NA POL I LOKALIZACIJU…………………………………………………………………..…..61 3.Tabela 3. PODELA IMPLANTATA PO OBLIKU, DIMENZIJAMA I EKSPLANTIRANI IMPLANTATI………………………………………………...…62 4. Tabela 4. PARAMETRI MIKROARHITEKTURE KORTIKALNE KOSTI…......62 5. Tabela 5. STABILNOST (ISQ) JEDNOSTRUKIH DISK IMPLANTATA U FUNKCIJI VREMENA……………………………………………………………..…63 6. Tabela 6. STABILNOST (ISQ) DVOSTRUKIH DISK IMPLANTATA U FUNKCIJI VREMENA…………………………………………………………….…64 104 7. Tabela 7. STABILNOST (ISQ) TROSTRUKIH DISK IMPLANTATA U FUNKCIJI VREMENA………………………………………………………………64 8. Tabela 8. STABILNOST (ISQ) ZAVRTANJ IMPLANTATA U FUNKCIJI VREMENA……………………………………………………………….…………..65 9. Tabela 9 . STATISTIČKA ZNAČAJNOST PROMENA STABILNOSTI IMPLANTATA PO FRIEDMANOVOM TESTU………………………………..….68 10. Tabela 10. MEĐUGRUPNO POREĐENJE STABILNOSTI IMPLANTATA (ISQ) U FUNKCIJI VREMENA…………………………………………………….…..…68 11. Tabela 11. MEĐUGRUPNO POREĐENJE STABILNOSTI RAZLIČITIH TIPOVA IMPLANTATA NEPOSREDNO PO UGRADNJI……………………...71 12. Tabela 12. MEĐUGRUPNO POREĐENJE STABILNOSTI RAZLIČITIH TIPOVA IMPLANTATA NAKON 3 MESECA…………………………….……...71 13. Tabela 13. MEĐUGRUPNO POREĐENJE STABILNOSTI RAZLIČITIH TIPOVA IMPLANTATA NAKON 6 MESECI…………………………..………...72 14. Tabela 14. POVEZANOST STABILNOSTI IMPLANTATA SA GODINAMA STAROSTI PACIJENATA……………………………………………………..….72 Lista grafikona: 1. Grafikon 1. ISQ- jednostruki disk. Promena vrednosti ISQ za jednostruke disk implantate u funkciji vremena………………………………………………………66 2. Grafikon 2. ISQ- dvostruki disk. Promena vrednosti ISQ za dvostruke disk implantate u funkciji vremena…………………………………………………....…66 3. Grafikon 3. ISQ- trostruki disk. Promena vrednosti ISQ za trostruke disk implantate u funkciji vremena…………………………………………………………………67 105 4. Grafikon 4. ISQ- zavrtanj. Promena vrednosti ISQ za zavrtanj implantate u funkciji vremena………………………………………………………………………..……..67 5. Grafikon 5. MeĎugrupno poreĎenje primarne stabilnosti različitih tipova implantata……………………………………………………………………….......69 6. Grafikon 6. MeĎugrupno poreĎenje stabilnosti različitih tipova implantata nakon 3 meseca ………………………………………………………………………………69 7. Grafikon 7. MeĎugrupno poreĎenje stabilnosti različitih tipova implantata nakon najmanje 6 meseci……………………………………………………………….…..70 106 9 BIOGRAFIJA Dr Filip Ivanjac roĎen 11.08.1983, u Ljubljani Obrazovanje: 1998 završio O. Š. Kralj Petar I u Beogradu 2002 završio V Beogradsku gimnaziju 2010 diplomirao na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Beogradu sa prosečnom ocenom 9,36 2010 upisao postdiplomske studije-akademsku specijalizaciju, modul implantologija, na klinici za maksilofacijalnu hirurgiju, na Stomatološkom fakultetu u Beogradu . 2011 završio obavezni lekarski staţ na Stomatološkom fakultetu u Beogradu s’poloţenim drţavnim ispitom 2011 odbranio akademsku specijalističku tezu sa temom ,,Merenje stabilnosti implantata analizom rezonantne frekvencije’’ sa prosekom 9.46 i komisijskom ocenom 10 U toku studija bio je autor i koautor više studentskih radova iz oblasti anesteziologije, oralne i maksilofacijalne hirurgije, sa učešćem na kongresima u zemlji i inostranstvu. 2011-2013 angazovan u izvoĎenju praktične nastave na klinici za maksilofacijalnu hirurgiju 2014 Autor publikacije ,,Merenje stabilnosti implantata analizom rezonantne frekvencije’’ VSP 107 2016 Autor publikacije ,,Measurement of craniofacial implant stability by resonant frequency analysis’’ 2016 Aktivni učesnik na ISMR kongresu maksilofacijalne rehabilitacije Učesnik mnogih kurseva i radionica u okviru kontinuirane edukacije, odakle poseduje više sertifikata. Od 2011 zaposlen kao naučni saradnik na projektu Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Beogradu, na klinici za Parodontologiju nosioca projekta Prof. Dr Vojslav Leković. Dugogodišnji volonter Crvenog krsta Stari grad. Tečno govori engleski i španski jezik. 108 Прилог 1. Изјава о ауторству Потписани/а_______Филип Ивањац_______________________________________ Број уписа___________________ Изјављујем да је докторска дисертација под насловом ,,MERENJE STABILNOSTI KRANIOFACIJALNIH IMPLANTATA ANALIZOM REZONANTNE FREKVENCIJE’’ резултат сопственог истраживачког рада, да предложена дисертација у целини, ни у деловима, није била предложена за добијање било које дипломе према студијским програмима других високошколских установа, да су резултати коректно наведени и да нисам кршио/ла ауторска права и користио/ла интелектуалну својину других лица. У Београду Потпис 109 Прилог 2. Изјава о истоветности штампане и електронске верзије докторског рада Име и презиме аутора________Филип Ивањац ___________________ Број уписа________________________ Студијски програм_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______ Наслов рада ,,MERENJE STABILNOSTI KRANIOFACIJALNIH IMPLANTATA ANALIZOM REZONANTNE FREKVENCIJE’’ Ментор______________проф. Витомир Константиновић_____________ Потписани/а Изјављујем да је штампана верзија мог докторског рада истоветна електронској верзији коју сам предао/ла за објављивање на порталу Дигиталног репозиторијума Универзитета у Београду. Дозвољавам да се објаве моји лични подаци везани за добијање научног назива доктор наука, као што су име и презиме, година и место рођења и датум одбране рада. Ови лични подаци могу се објавити на мрежним страницама Дигиталне библиотеке , у електронском каталогу и у публикацијама Универзитета у Београду. У Београду Потпис 110 Прилог 3. Изјава о коришћењу Овлашћујем универзитетску библиотеку ''Светозар Марковић'' да у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду унесе моју докторску дисертацију под насловом: ,,MERENJE STABILNOSTI KRANIOFACIJALNIH IMPLANTATA ANALIZOM REZONANTNE FREKVENCIJE’’ која је моје ауторкско дело Дисертацију са свим прилозима предао/ла сам у електронском формату погодном за трајно архивирање. Моју докторску дисертацију похрањену у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду могу да користе сви који поштују одредбе садржане у одабраном типу лиценце Креативне заједнице (Creative Commons) за коју сам се одлучио/ла. 1. Ауторство 2. Ауторство – некомерцијално 3. Ауторство – некомерцијално – без прераде 4. Ауторство – некомерцијално – делити под истим условима 5. Ауторство – без прераде 6. Ауторство – делити под истим условима (Молимо да заокружите само једну од шест понуђених лиценци, кратак опис лиценци дат је на полеђини листа.) У Београду Потпис 111