UNIVERZITET U BEOGRADU STOMATOLOŠKI FAKULTET Vladimir T. Sinobad RENDGENKRANIOMETRIJSKA EVALUACIJA PROMENA SKELETNIH I DENTALNIH ODNOSA NAKON BIMAKSILARNE HIRURŠKE KOREKCIJE MANDIBULARNOG PROGNATIZMA doktorska disertacija Beograd, 2016. UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF DENTISTRY Vladimir T. Sinobad ROENTGENCRANIOMETRIC EVALUATION OF CHANGES IN SKELETAL AND DENTAL RELATIONSHIPS AFTER BIMAXILLARY SURGICAL CORRECTION OF MANDIBULAR PROGNATHISM Doctoral Dissertation Belgrade,2016. Mentor: Profesor dr Miroslav Vukadinović Univerzitet u Beogradu-Stomatološki fakultet Ĉlanovi komisije: 1. Profesor dr Vitomir Konstantinović, Univerzitet u Beogradu-Stomatološki fakultet- predsednik komisije 2. Docent dr Milan Petrović, Univerzitet u Beogradu-Stomatološki fakultet 3. Profesor dr Ljiljana Strajnić, Univerzitet u Novom sadu-Medicinski fakultet Datum javne odbrane doktorske disertacije:_______________________________ ZAHVALNICA Prijatna mi je dužnost da se zahvalim svom profesoru Dr Miroslavu Vukadinoviću, mentoru ovog rada, za nesebičnu podršku, stručnu pomoć u usmeravanju, usavršavanju i istraživanju kao i za konačno oblikovanje doktorske teze. Zahvaljujem mu se na ukazanom poverenju i znanju koje mi je prenosio, na svim savetima koje mi je davao kada god bih se našao na raskrsnici svojih nedoumica, jer tokom svih ovih godina za mene nije bio samo profesor i kolega, već prijatelj. Iskrenu zahvalnost dugujem prof. Dr Vitomiru Konstantinoviću i doc. Dr Milanu Petroviću za korisne savete, stalno interesovanje i ljudsku podršku u toku celog rada. Posebnu zahvalnost dugujem prof. Dr Ljiljani Strajnić za izvanredno razumevanje i ogromnu pomoć u realizaciji rendgenkraniometrijskih istraživanja primenom kompjuterskog programa DR Ceph, što je omogućilo obradu i analizu velikog broja varijabli. Za izuzetnu pomoć u analizi i statističkoj obradi podataka zahvaljujem Prof. Dr Kotur Jeleni sa Farmaceutskog fakulteta. Zahvaljujem svojoj porodici, supruzi Tamari i sinu Iliji na beskrajnom strpljenju, razumevanju i nesebičnoj podršci, što su sve ovo vreme stajali uz mene i bili moj oslonac. Na kraju, zahvaljujem se svojim roditeljima koji su uvek verovali u mene i u puteve koje sam birao. Doktorsku disertaciju posvećujem svom sinu Iliji, koji je nepresušan izvor moje radosti. Vladimir Sinobad SAŢETAK Ova studija je posvećena evaluaciji rezultata bimaksilarnih osteotomija u hirurškom korigovanju dentofacijalnih deformiteta III klase. Osnovni cilj istraţivanja je bio da se preciznije definiše indikaciono podruĉje bimaksilarnih osteotomija i da se utvrdi u kolikoj meri i na koji naĉin one menjaju skeletne i dentalne odnose tipiĉne za deformitete III klase. Materijal i metode Eksperimentalnu grupu je ĉinilo 20 pacijenata muškog i ţenskog pola proseĉne starosti od 19,8 ± 5,3 god. sa izraţenim oblicima deformiteta III klase. Kontrolnu grupu ĉinilo je 30 ispitanika sa I skeletnom klasom i fiziološkom okluzijom proseĉne starosti 21,5±3,5 god. Ispitanicima eksperimentalne grupe naĉinjene su 2 serije telerengenskih snimaka: serija A - pre ortodontske pripreme i hirurške intervencije i serija B - 6 meseci do godinu dana nakon hirurške intervencije. Serija C telerendgenskih snimaka naĉinjena je kod ispitanika kontrolne grupe. Svi snimci su prevedeni u digitalni oblik. Uz pomoć kompjuterskog programa Dr Ceph® (FYI Technologies, GA,USA,verzija 9.7) na svakom snimku izmerene su vrednosti 30 skeletnih i 12 dentalnih varijabli. Vrednosti izmerenih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe su uporeĊene pre i nakon operacije, kao i sa vrenostima istih varijabli u kontrolnoj grupi. Kod svih pacijenata eksperimentalne grupe izvršena je repozicija maksile osteotomijom po tipu Le Fort I i distalizacija mandibule bilateralnom sagitalnom osteotomijom ramusa po Obwegeseru i Dal Pontu. Rezultati Eksperimentalnu grupu u ovoj studiji ĉinili su ispitanici sa izrazitim skeletnim deformitetom III klase koji je uzrokovan deficijencijom i retruzijom maksile kod 40% ispitanika uz normalnu mandibulu (25%) ili progenom mandibulom uz retrudiranu ili normalnu maksilu (75%). Kod svih ispitanika eksperimentalne grupe utvrĊene su specifiĉne fenotipske karakteristike mandibularnog prognatizma: uvećana ukupna prednja visina lica, posebno prednja donja visina lica, umanjene dimenzije zadnje donje visine lica i duţine zadnje kranijalne baze, uvećane vrednosti uglova koji definišu anterioposteriorni i vertikalni odnos donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi i bazi maksile (SNB, ArGoMe, NGoMe, Bjorkov poligon, NS/MP, SpP/MP, NAPg) i negativne vrednosti ugla ANB (- 4,7° ±3,04°). Sudeći prema vrednostima ugla NS/MP koji mandibularna ravan zaklapa sa prednjom kranijalnom bazom, kod 85% ispitanika eksperimentalne grupe mandibularni prognatizam je bio udruţen sa verikalnom displazijom viscerokranijuma. Svi ispitanici eksperimentalne grupe su imali poremećenu okluziju koju karakterišu: kompenzatorna protruzija gornjih, izrazita retroinklinacija donjih sekutića, veliki interincizalni ugao i veliki ugao izmeĊu okluzalne i mandibularne ravni. Većina ispitanika je imala ekstremno negativne vrednosti horizontalnog preklopa sekutića (X= -5,37±1,92mm) i frontalno otvoren zagriţaj. Uporedna analiza 30 skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata je pokazala da su bimaksilarne osteotomije korigovale veliki broj linearnih i ugaonih skeletnih dimenzija. Ove operacije su normalizovale ukupnu prednju i zadnju visinu lica kod operisanih pacijenata i njihove odnose. Ukupna prednja visina lica i prednja donja visina lica su smanjene u proseku za 5mm. Znaĉajno uvećanje ukupne zadnje i zadnje donje visine lica (u proseku za 3-4mm) i duţine zadnje kranijalne baze S-Ar je dovelo do harmonizacije dimenzija lica kod operisanih pacijenata. Bimaksilarne operacije su znaĉajno izmenile odnos vilica u sagitali i po vertikali i normalizovale ukupni skeletni konveksitet lica. Ugao SNA je nakon operacije povećan u proseku za 4º, ugao SNB je smanjen za nešto više od 2º, dok su vrednosti ugla ANB nakon operacije povećane u proseku za 6º. Znaĉajno smanjenje uglova NS/MP, FH/MP, ArGoMe, ArGoN i Bjorkovog poligona je normalizovalo pozicije maksile i mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi i meĊusobni odnos vilica po vertikali. PoreĊenje vrednosti 12 linearnih i ugaonih dentalnih varijabli pre i nakon operacije je pokazalo da je operativni zahvat znaĉajno izmenio poloţaj i odnos prednjih zuba. Vertikalni preklop se nakon operacije povećao za 2,5mm u proseku i postao je normalan (pozitivan). Horizontalni preklop sekutića od ekstremno negativnih vrednosti pre operacije, postao pozitivan nakon operacije je ,a razlika izmeĊu pre i postoperativnih srednjih vrednosti iznosi više od 7mm. PoreĊenje vrednosti skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon hirurškog tretmana sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi, dokazalo je da bimaksilarne operacije uspešno eliminišu većinu skeletnih karakteristika mandibularnog prognatizma i znaĉajno menjaju kraniofacijalni skeletni sklop kod operisanih pacijenata. Nakon ovih operacija, vrednosti većine linearnih i ugaonih skeletnih varijabli su znaĉajno bliţe, ili ĉak potpuno identiĉne sa vrednostima tih varijabli kod osoba sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom. Ukupna prednja visina lica korigovana je kod 90% operisanih, dok je vrednost ukupne zadnje visine lica jednaka ili veća od biometrijske norme kod 80% operisanih pacijenata. Nakon operacije, duţina tela mandibule kod 90% pacijenata je jednaka ili manja od biometrijske norme. Vrednosti ugla SNA su kod 85% operisanih jednake biometrijskoj normi ili ĉak veći od nje, dok su se vrednosti ugla ANB apsolutno pribliţile biometrijskoj normi. Vrednosti uglova NSAr, SarGo, ArGoN i Bjorkovog poligona su jednake sa biometrijskim vrednostima kod 100% ispitanika eksperimentalne grupe. Bimaksilarne operacije ipak ne koriguju u potpunosti sve skeletne karakteristike mandibularnog prognatizma. Duţine prednje i zadnje kranijalne baze i duţina ramusa mandibule su i nakon operacije karakteristiĉne za ovaj deformitet. Distribucija vrednosti ugla SNB u eksperimentalnoj grupi nakon operacije pokazuje da je ovaj ugao kod 72% operisanih pacijenata još uvek veći od biometrijske norme, ugao NS/MP je još uvek veći kod 65% operisanih, dok su vrednosti ugla ArGoMe veće kod 20% operisanih. Bimaksilarne operacije nisu u potpunosti korigovale inklinaciju gornjih i donjih sekutića u odnosu na osnovne ravni vilica. Gornji sekutići i nakon operacije pokazuju odreĊen stepen kompenzatorne protruzije. I nakon operacije vrednosti ugla i/MP ukazuju na retroinklinaciju donjih sekutića karakteristiĉnu za mandibularni prognatizam. Inklinacija okluzalne ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu i osnovne ravni vilica, takoĊe nije znaĉajno promenjena operativnim zahvatom. Kljuĉne reĉi: mandibularni prognatizam, bimaksilarne operacije, skeletne i dentalne promene Nauĉna oblast: Kliniĉke stomatološke nauke Uža nauĉna oblast: Maksilofacijalna hirurgija UDK 616.716.4-007.2-089(043.3) ABSTRACT This study is dedicated to evaluating the results of bimaxillary osteotomies in the surgical correction of class III dentofacial deformities. The main objective of the research was to identify precisely the indication area for bimaxillary operations and to determine to what extent and in what way they change the skeletal and dental relationships typical of class III deformities. Material and methods The experimental group consisted of 20 patients male and female, mean age of 19.8±5.3 years with severe class III deformities. The control group consisted of 30 subjects with skeletal class I jaw relationships and physiological occlusion, mean age of 21.5±3.5 years. In subjects of the experimental group 2 series of cephalograms were made: Series A - before the orthodontic preparation and surgical intervention and series B - 6 months up to a year after surgery. The series C of cephalograms was taken in the control group. All images were converted into digital form. Using the computer program Dr Ceph® (FYI Technologies, GA, USA, version 9.7), the values of 30 skeletal and 12 dental variables were measured on every cephalogram. The measurements of variables in subjects of the experimental group were compared before and after surgery, as well as with the values of the same variables in the control group. In all patients of the experimental group the reposition of maxilla by LeFort I osteotomy and the mandibular set-back using the bilateral sagittal ramus osteotomy according to Obwegeser and Dal Pont were performed. Results The experimental group in this study included the patients with severe skeletal Class III deformities caused by deficiency and retrusion of the maxilla in 40% of patients, with normal mandible (25%), or prominent mandible with retruded or normal maxilla (75%). All subjects of the experimental group demonstrate the specific phenotypic characteristics of mandibular prognathism: increased total anterior face height, especially the lower anterior face height, reduced dimensions of posterior face height and length of the posterior cranial base, increased angle values that define anterioposterior and vertical relation of the mandible to the anterior cranial base and the base of maxilla (SNB, ArGoMe, NGoMe, Bjork's polygon, NS/MP, SpP/MP, NAPg) and the negative values of ANB angle (-4.7°±3.04°). Judging by the values of the NS /MP angle, that mandibular plane closes with the anterior cranial base, in 85% of subjects in the experimental group, mandibular prognathism was associated with a vertical dysplasia of viscerocranium. All subjects of the experimental group had disturbed occlusion characterized by: compensatory protrusion of the upper, extreme retroinclination of lower incisors, large interincisal angle and large angle between the occlusal and mandibular plane. Most respondents had extremely negative values of horizontal overbite (X= -5.37±1.92 mm) and anterior open bite. A comparative analysis of 30 skeletal variables in the experimental group before and after surgery revealed that bimaxillary surgery corrected a large number of linear and angular skeletal dimensions. These operations normalized the total anterior and posterior face heights in treated patients and their relationships. The total anterior face height and the lower anterior face height were reduced by an average of 5mm. Significant increase in the total posterior face height, the lower posterior face height (an average of 3-4mm) and the length of the posterior cranial base S-Ar led to harmonization of facial dimensions in operated patients. Bimaxillary operations altered significantly the sagital and vertical relationship of the jaws and normalized overall skeletal facial convexity. The angle SNA after operation increased by an average of 4º, angle SNB was reduced to little more than 2º, while ANB angle values after the operation increased by an average of 6º. Significant reduction in values of NS/MP, FH/MP, ArGoMe angles and Bjork's polygon normalized the positions of the maxilla and mandible to the anterior cranial base and the mutual relationship of the jaws vertically. Comparison of 12 linear and angular dental variables before and after surgery revealed that surgical procedure changed significantly the position and relationship of anterior teeth. After surgery the overbite increased by 2.5mm on average and became normal (positive). The horizontal overlap, of extreme negative values before surgery, after surgery become positive, and the difference between the pre-and-postoperative mean values amount to more than 7mm. The comparison of skeletal variable measurements in the experimental group after surgical treatment with the values of the same variables in the control group proved that bimaxillary surgery eliminated successfully most of the skeletal characteristics of mandibular prognathism and altered significantly the craniofacial skeletal pattern in operated patients. After these operations, the values of the majority of linear and angular skeletal variables were significantly closer to, or even completely identical to the values of these variables in subjects with skeletal class I and normal occlusion. The total anterior face height was corrected in 90% of cases, while the value of the posterior face height is equal to or greater than biometric standard in 80% of treated patients. In 90% of patients, the length of the mandibular body after surgery is less than, or equal to biometric standard. The values of SNA angle in 85% of operated are equal to biometric standard, or even higher, while ANB angle values approached close to biometric standard. The values of NSAr, SArGo, ArGoN angles and Bjork's polygon after surgery are equal with biometric values in 100% of subjects of the experimental group. However, bimaxillar operations do not correct completely all skeletal characteristics of mandibular prognathism. The lengths of anterior and posterior cranial bases and the length of the mandibular ramus after operation are still characteristic of this deformity. Distribution of SNB angle values in the experimental group after surgery revealed the higher than biometric values of this angle in 72% of treated patients, the angle NS/MP is still higher in 65% of the cases, while the values of the ArGoMe angle were higher in 20% of operated. Bimaxillar operations did not correct fully the inclinations of upper and lower incisors in relation to the basic jaw planes. After surgery, the upper incisors showed a certain degree of compensatory protrusion. Even after surgery the values of i/MP angle indicate retroinclination of lower incisors, characteristic of mandibular prognathism. The inclination of the occlusal plane in relation to the anterior cranial base and the basic jaw planes has not been significantly changed by surgery, neither. Key words: mandibular prognathism, bimaxillary surgery, skeletal and dental changes Scientific field: Clinical Dental Sciences Field of academic expertise: Maxillofacial surgery UDC 616.716.4-007.2-089 SADRŢAJ UVOD………………………………………………………………………………1 1. DEFORMITETI III SKELETNE KLASE – MANDIBULARNI PROGNATIZAM……………………………………………………………...........4 1.1. Uĉestalost skeletnih deformiteta III klase…………………...……………….........5 1.2. Etiologija…………………………………………………...………………………7 1.3. Fenotipske karakteristike deformiteta III klase…………...………………….......12 1.4. Karakteristike fizionomije……………………………...……………………........15 1.5. Okluzalni odnosi……………………………………..…………………………...16 1.6. Funkcionalni poremećaji……………………………..…………………………...18 1.7. Disfunkcije orofacijalnog sistema kod pacijenata sa deformitetima III klase…………………………………………......…………..20 2. ZNAĈAJ MULTIDISCIPLINARNOG PRISTUPA U KORIGOVANJU DEFORMITETA III KLASE…………………………………………………......22 2.1.Indikacije za preduzimanje tretmana…………………………......………………...22 2.2.Mogućnosti ortodontske terapije u korigovanju deformiteta III klase…………......27 2.2.1. Ublaţavanje deformiteta modifikovanjem procesa rasta…………………..27 2.2.2. Kompenzovanje skeletnog disbalansa pomeranjem zuba………………….31 2.2.3. Ortodontska priprema za hirurško korigovanje skeletnih deformiteta III klase .......................................................................................................................32 3. MOGUĆNOSTI SAVREMENE ORTOGNATSKE HIRURGIJE U KORIGOVANJU DEFORMITETA III KLASE………………………………....37 3.1.Istorijski pregled…………………………………………………………………....37 3.2. Savremeni pristup u hirurškom korigovanju mandibularnog prognatizma- izboroperativne tehnike…………………………………………………………...40 3.3. Prednost bimaksilarnih operacija u korigovanju deformiteta III klase………......43 3.4. Optimalan uzrast za ortognatsku hirurgiju……………………………………..…46 3.5. Stabilnost skeletnih odnosa nakon ortognatske hirurgije……..…………………..48 3.6. Komplikacije nakon ortognatske hirurgije……………………..…………………51 4. HIPOTEZA I CILJ ISTRAŢIVANJA………………………….…………………55 5. MATERIJAL I METODE...............…………………………….………………….57 5.1. Materijal.....…………………………………………………………….…………57 5.2. Metode.........….……………………………………………………….………….59 5.2.1. Izbor i priprema uzorka…………………………………………………….59 5.2.2. Izbor operativne tehnike…………………………………………………....59 5.2.3. Istraţivaĉke metode………………………………………………………...60 5.2.4. Priprema profilnih telerendgenskih snimaka glave………………………...61 5.2.5. Kompjuterski program za analizu telerendgenskih snimaka „Dr Ceph®“ ......................................................................................................................62 5.2.6. Korišćena rendgenkraniometrijska obeleţija................................................65 5.2.7. Ispitivane varijable........................................................................................67 5.3. Satistiĉka obrada dobijenih podataka…..………………………………………...69 6. REZULTATI ISTRAŢIVANJA……………………………………………….....71 6.1. Analiza fenotipskih karakteristika deformiteta III klase u eksperimentalnoj grupi .................................................................................................................................71 6.1.1. Uporedne vrednosti linearnih skeletnih varijabli u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi pre operativnog zahvata…………………………..71 6.1.2. Uporedne vrednosti ugaonih skeletnih varijabli u kontrolnoj grupi i u eksperimentalnoj grupi pre operativnog zahvata ……………………….....73 6.1.3. Uporedne vrednosti linearnih i ugaonih dentalnih varijabli u kontrolnoj grupi i kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operacije………………..75 6.1.4. Analiza uzorka u odnosu na biometrijske vrednosti odabranih skeletnih varijabli………………………………………………………………….….77 6.2. Promene u vrednostima skeletnih parametara nakon operativnog zahvata..….…..81 6.2.1. PoreĊenje vrednosti linearnih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi pre i nakon opearativnog zahvata…………………………………………..81 6.2.2. PoreĊenje vrednosti ugaonih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata……………….....84 6.3. PoreĊnje vrednosti skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije sa vrednostima u kontrolnoj grupi…………………………………………..…….89 6.3.1. PoreĊenje vrednosti linearnih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi…….…...89 6.3.2. PoreĊenje ugaonih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi…………….…..91 6.4. Analiza dentalnih parametara (na celom uzorku)…………………......………….92 6.4.1. PoreĊenje linearnih i ugaonih dentalnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata…………………..92 6.4.2. PoreĊenje linearnih i ugaonih dentalnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi…………………………………………………………….96 6.5. Rezultati multipne regresione analize…………………………………………....98 6.5.1. Rezultati multipne regresione analize (MRA) kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operativnog zahvata…………………………..98 6.5.1.1. Uticaj modela nezavisnih varijabli na dimenzije lica i poloţaj prednjih zuba u sagitalnoj ravni…………………………………..101 6.5.1.2. Uticaj modela nezavisnih varijabli na varijabilnost ugaonih zavisnih varijabli……………………………………………………………103 6.5.2. Rezultati multipne regresione analize (MRA) kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon operativnog zahvata………………………105 6.5.2.1. Uticaj modela nezavisnih varijabli na promenu dimenzije lica i skeletnog konveksiteta lica……………………………………….107 6.5.2.2. Uticaj modela nezavisnih varijabli na promenu poloţaja prednjih zuba i poloţaja okluzione ravni u meĊuviliĉnom prostoru……….109 7. DISKUSIJA……………………………………………………………………...112 7.1. Analiza fenotipskih specifiĉnosti deformiteta III klase u eksperimentalnoj grupi........................................................................................................................114 7.2. Odluka o izboru hirurškog tretmana u eksperimentalnoj grupi………………...117 7.3. Promene u skeletnim odnosima nakon operativnog zahvata…………………..121 7.4. Promene u okluziji………………………………………………………………124 7.5. Analiza efikasnosti bimaksilarnih operacija u eksperimentalnoj grupi………..127 8. ZAKLJUĈCI……………………………………………………………………138 9. LITERATURA………………………………………………………………….143 10. BIOGRAFIJA…………………………………………………………………..159 1 UVOD Mandibularni prognatizam spada u grupu najteţih, genetski uslovljenih poremećaja u rastu i razvoju kraniofacijalnog skeleta. Manifestuje se u punoj meri u najosetljivijim godinama ţivota, u adolescentnom periodu, ugroţavajući izgled mladih osoba, njihovo psihiĉko zdravlje i kvalitet ţivota. Lice je deo tela koji u najvećoj meri odreĊuje fiziĉku atraktivnost. Ono najbliţe identifikuje neku osobu i najbogatiji je izvor neverbalne komunikacije. Prijatan izgled se visoko vrednuje u savremenom društvu i predstavlja znaĉajan prestiţ u raznim oblastima ţivota. Deformitet koji narušava prirodan sklad i lepotu lica ĉesto ugroţava i psihiĉko zdravlje osoba kod kojih je prisutan. Hirurška korekcija koja rezultira normalnim izgledom lica znaĉajno menja psihiĉki status ovih osoba, podiţe njihovo samopouzdanje i svest o vlastitim vrednostima. Ovo su najĉešće osnovni motivi zbog kojih ovi pacijenti prihvataju ortognatsku hirurgiju. S druge strane, ove anomalije znaĉajno ugroţavaju osnovne funkcije orofacijalnog sistema: ţvakanje, disanje, gutanje i govor. Rehabilitacija funkcija orofacijalnog sistema je od esencijalnog znaĉaja kako za krajnji izgled pacijenta, tako i za stabilnost rezultata postignutih ortodontskim i hirurškim leĉenjem i u krajnjoj liniji za psihofiziĉko zdravlje ovih pacijenata. Literaturni podaci ukazuju da se teški oblici dentofacijalnih deformiteta javljaju kod 0,5% osoba u opštoj populaciji. Ĉinjenica je meĊutim, da na pacijente kojima je potrebna ortognatska hirurgija, 28-34% otpada na pacijente sa mandibularnim prognatizmom. 1 Iako takvih osoba ima relativno malo u svim etniĉkim grupama, interesantno je da se ovaj problem dva puta ĉešće sreće u crnaĉkoj populaciji nego u populaciji belaca. Istraţivanja pokazuju da su deformiteti lica i vilica veoma ĉesti kod Azijata, posebno kod Japanaca. Ĉesto se sreću i u centralnoj Evropi, posebno u Austriji, Nemaĉkoj i severnoj Italiji. Uĉestalost deformiteta III klase povećava se sa godinama kod svih ispitivanih etniĉkih grupa. Ovo potvrĊuju i kliniĉke observacije koje ukazuju da ekscesivni rast mandibule u većini sluĉajeva nije evidentan do ranog adolescentnog perioda, a da se kasnije pojaĉava.1,2 2 UroĊeni ili steĉeni deformiteti lica i vilica danas su u ţiţi interesovanja savremene ortodoncije i ortognatske hirurgije. Izmenjeni standard i filozofija ţivljenja kao i veće tehniĉke i tehnološke mogućnosti ĉine da se sve veći broj pacijenata podvrgava komplikovanim ortodontskim procedurama i hirurškim zahvatima sa ciljem da se koriguju teški oblici malokluzija i disharmonija lica. Dijagnoza i terapija teških kraniofacijalnih disharmonija zahtevaju multidisciplinarni pristup i timski rad koji ukljuĉuju maksilofacijalnog hirurga i ortodonta, ali ne retko i protetiĉara, otorinolaringologa, psihologa i logopeda. Bliska saradnja izmeĊu ortodonta i maksilofacijalnog hirurga predstavlja osnovu savremenog pristupa u korigovanju dentofacijalnih deformiteta. Ortodontska i hirurška terapija, koje se baziraju na preciznoj analizi okluzije, zajedniĉkom planu terapije i osmišljenom redosledu terapijskih postupaka, omogućuju uspešno korigovanje i onih deformiteta kod kojih je klasiĉna ortodontska terapija nemoćna. Zahvaljujući novim saznanjima u oblasti rasta i razvoja kraniofacijalnog kompleksa, uvoĊenju novih hirurških metoda i naĉina fiksacije koštanih fragmenata, hirurško korigovanje dentofacijalnih deformiteta je danas znatno uspešnije, komplikacije su svedene na minimum, a postignuti funkcionalni i estetski rezultati su znatno stabilniji. Osnovu svakog tretmana ĉini detaljna analiza orofacijalnog kompleksa koja ukljuĉuje: rendgenkranijometrijsku analizu kranijofacijalnog skeleta, sveobuhvatan kliniĉki pregled orofacijalnog kompleksa, analizu kontaktnog odnosa zuba u završnom okluzionom poloţaju mandibule i pri njenim kontaktnim kretnjama kao i analizu kinematike donje vilice. Rezultati ovih analiza pruţaju objektivne podatke o izraţenosti i ozbiljnosti deformiteta i predstavljaju osnovu na kojoj se gradi plan budućeg tretmana. Na osnovu njih odluĉuje se o vrsti i obimu ortodontske pripreme, kao i o obimu i tehnici hirurške intervencije. Nakon hirurške korekcije, te analize pruţaju niz objektivnih parametara za evaluaciju uspeha i ortodontske i hirurške terapije. Dogovor sa pacijentom i detaljne informacije o ozbiljnosti postojećeg stanja, efektima ortodontske, a zatim i hirurške terapije, kao i o oĉekivanim rezultatima sa aspekta estetike i funkcije neophodni su pre poĉetka bilo kakvog tretmana. 3 Istorija ortognatske hirurgije relativno je kratka. Tek od 60-tih godina prošlog veka ona postaje rutinski izbor u korigovanju dentofacijalnih deformiteta kod odrasle populacije. Prve korekcije deformiteta vezane su za operativne zahvate na donjoj vilici. Tek poslednjih decenija, zahvaljujući novim saznanjima o prirodi pojedinih dentofacijalnih deformiteta, uvoĊenju preciznijih operativnih tehnika i tehnika fiksacije, uvedena je i hirurgija maksile u rešavanje ovih problema. Brojne studije ukazuju na prednosti maksilarnih i bimaksilarnih operacija u korigovanju deformiteta III klase. 3,4,5 Ova studija je posvećena mogućnostima bimaksilarne hirurgije u korigovanju deformiteta III klase, odnosno evaluaciji promena u skeletnim i dentalnim odnosima kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom kod kojih je u cilju korigovanja deformiteta sukcesivno izvršena osteotomija maksile po tipu Lefort I i bilateralna sagitalna osteotomija ramusa mandibule. Ona treba da izdvoji skeletne i dentalne parametre koji reprezentuju razne tipove deformiteta III klase i pruţi niz rendgenkraniometrijskih parametara koji mogu posluţiti u dijagnostici, planiranju i evaluaciji rezultata hirurške korekcije. 4 1. DEFORMITETI III SKELETNE KLASE – MANDIBULARNI PROGNATIZAM Pojam dentofacijalni deformiteti obuhvata širok dijapazon uroĊenih i steĉenih slkeletnih devijacija lica i vilica, devijacija u odnosima i proporcijama vilica i razliĉitih malokluzija zubnih lukova koje su toliko izrazite da skreću paţnju okoline i predstavljaju hendikep za dotiĉnu osobu.1 Pored ozbiljnih poremećaja okluzija u ovu grupu spadaju nasledni i steĉeni poremećaji u rastu i razvoju kraniofacijalnog skeleta ukljuĉujući rascepe usana i nepca i razliĉite sindrome. Sam naziv deformitet odnosi se uglavnom na one sluĉajeve gde se skeletne devijacije i devijacije u poloţaju zuba ne mogu korigovati klasiĉnom ortodontskom terapijom. Proffit i White (1990) definišu pojam „ortodontski okvir deformiteta“. Ovaj okvir opisuje limite dentalnog i skeletnog pomeranja koji su mogući pomoću funkcionalnih aparata i drugih oblika ortodontske terapije. Deformiteti koji prevazilaze taj okvir zahtevaju korigovanje ortognatskom hirurgijom. Neki oblici dentofacijalnih skeletnih anomalija daleko ĉešće okupiraju paţnju i ortodonata i hirurga. Višegodišnja kliniĉka iskustva u ovoj oblasti i statistiĉki pokazatelji ukazuju da su to dentofacijalni deformiteti III klase, anomalije II klase, dentofacijalne asimetrije i skeletni otvoren zagriţaj.2 Ĉinjenica je, meĊutim, da od svih pacijenata koji zahtevaju ortodontsko-hiruršku terapiju oko 28-34% otpada na pacijente sa deformitetima III klase. 1 U ortodontskoj literaturi ove anomalije se najĉešće oznaĉavaju kao malokluzije III klase, meziookluzija, progenija ili progeni zagriţaj. Naziv „malokluzija III klase“ potiĉe od Edwarda Angle-a i odnosi se na niz poremećaja u odnosima zuba i alveolarnih nastavaka koji se manifestuju meziookluzijom, obrnutim preklopom sekutića i ĉesto ukrštenim odnosom boĉnih zuba.3 U savremenoj ortodontskoj i hirurškoj literaturi, deformiteti lica i vilica koji se svrstavaju u III klasu najĉešće se oznaĉavaju kao „mandibularni prognatizam“. Reĉ „ prognatizam“ potiĉe od grĉkih reĉi „pro“ što znaĉi napred ili ispred i „gnatos“ što znaĉi vilica. Stoga je ovaj naziv verovatno vezan za tipiĉan izgled lica ovih osoba kojim dominira masivna i isturena mandibula. 5 Ĉinjenica je, meĊutim, da ovakav izgled lica moţe biti posledica prognate mandibule, retrognate, hipoplastiĉne maksile, ili kombinacije ovih i drugih skeletnih devijacija. 1,2,7,8,9,10 Deformitet je najĉešće udruţen sa meziookluzijom i obrnutim odnosom sekutića, meĊutim, okluzalni odnosi nisu presudni za procenu ovog skeletnog deformiteta. On moţe postojati i kod osoba koje imaju normalnu okluziju- prva klasa po Angle-u. Disproporcija u odnosu i veliĉini vilica progredira tokom rasta i razvoja individue menjajući izgled lica, ĉiji oblici, proporcije i linije mogu postati neprijatni za posmatraĉa. 1.1. Uĉestalost skeletnih deformiteta III klase Nema pouzdanih epidemioloških podataka o uĉestalosti dentofacijalnih deformiteta kod odrasle populacije, iako su ovom problemu posvećene brojne studije u sruĉnoj literaturi. Pre svega, dijagnostiĉki kriterijumi za procenu prirode i izraţenosti deformiteta nisu precizni i ujednaĉeni.11,12 Većina studija posvećena je specifiĉnim etniĉkim grupama13,14, a veliĉine uzoraka, pol i starosne granice ispitanika razlikuju se od studije do studije.15 Podaci o uĉestanosti deformiteta III klase u odreĊenim populacionim grupama variraju od 1% 13 do 10% 16 . Na osnovu podataka iz studije koja se bavi opštim stanjem zdravlja i nutricije kod ameriĉke populacije NHANES III (National Health and Nutrituon Estimates Survey) Proffit, Fields i sar. (1998) nalaze da oko 20% pripadnika ameriĉke populacije pokazuje devijacije u odnosu na normalan zagriţaj. Od toga 2% ima tako ozbiljne devijacije koje prevazilaze mogućnosti ortodontske terapije. Podaci ove studije ukazuju da uĉestalost teških malokluzija III klase ( sa obrnutim preklopom sekutića većim od 3mm) u grupi ispitanika od 18-50 godina iznosi oko 0,3%. Naglašavajući, da se populacione grupe u okviru studije znatno razlikuju, oni navode brojke od 510000 ljudi u USA sa malokluzijama II klase od kojih 71000 ima potrebu za ortognatskom hirurgijom i 30600 osoba sa malokluzijama III klase od kojih 6400 ima potrebu za ortognatskom hirurgijom. 6 Proffit i sar. (1998), takoĊe navode da oko milion Finaca (20%) ima devijacije u odnosu na normalan zagriţaj, a oko 20000 osoba (2%) ima potrebu za ortognatskom hirurgijom.6 6 Bailey i sar. (1995) i (1999) nalaze da 1% individua u USA (2700000) ima skeletne odnose III klase, a 33% od te populacije (oko 580000) ima ozbiljne deformitete koji zahtevaju ortognatsku hirurgiju. 17 Postoje razlike u uĉestalosti deformiteta III klase kod razliĉitih etniĉkih i rasnih grupa. Osobe sa obrnutim preklopom sekutića od 2mm i više obiĉno imaju i izrazit deformitet lica. Iako takvih osoba ima relativno malo u svim etniĉkim grupama, interesantno je da se ovaj problem dva puta ĉešće sreće u crnaĉkoj populaciji nego u populaciji belaca i meksiĉkih amerikanaca. Istraţivanja dalje pokazuju da su deformiteti III klase mnogo ĉešći kod Azijata i Afrikanaca nego u bilo kojoj od ispitanih grupa u Americi. Prema nekim istraţivanjima uĉestanost malokluzija III klase u populaciji Japanaca i Kineza iznosi oko 12%. 1,18 Tang (1994) navodi da deformiteti III klase ĉine mali deo opšte incidencije malokluzija i da se najĉešće javljaju kod orijentalne populacije, od 3-23% kod azijskih Mongola, Tajvanaca, Japanaca, Koreanaca i Kineza. 19 Ova anomalija se veoma ĉesto sreće i u centralnoj Evropi, posebno u Austriji, Nemaĉkoj i severnoj Italiji. Nije sluĉajno što ove zemlje imaju razvijenu ortognatsku hirurgiju. 2 Uĉestalost ozbiljnih deformiteta III klase povećava se sa godinama kod svih ispitanih etniĉkih grupa. Ovo potvrĊuju i kliniĉke observacije koje ukazuju da ekscesivni rast mandibule u većini sluĉajeva nije evidentan do ranog adolescentnog perioda, a da se kasnije pojaĉava.1 Precizni podaci o rasprostranjenosti deformiteta III klase u našoj populaciji naţalost ne postoje. Uvidom u kartoteku Klinike za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu u periodu od 1970-1991 godine, hirurška korekcija progenije primenom sagitalnih klizećih osteotomija na ramusu mandibule izvedena je kod ukupno 364 pacijenta. 7 Od 1991- 2014 godine izvedeno je ukupno 473 operacije u cilju korigovanja mandibularnog prognatizma. Od toga operacija na mandibuli je bilo 266, a bimaksilarnih 207. Iako se najveći broj pacijenata sa ovim deformitetom leĉi na Klinici za MF hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu, verovatno je da je broj pacijenata sa deformitetima III klase u našoj populaciji znatno veći. 7 1.2. Etiologija Etiologija mandibularnog prognatizma je kompleksna i multifaktorijalna, ali se dominantna uloga pripisuje naslednim faktorima, a daleko manje funkcionalnim uticajima sredine. Iako brojne studije potvrĊuju genetsku prirodu malokluzija III klase, specifiĉna etiologija ovih deformiteta ostaje nepoznata zbog izrazite heterogenosti skeletnih karakteristika. 20 Deformiteti III klase su razvojne anomalije. Ponekad je deformitet posledica nekog pojedinaĉnog, specifiĉnog uzroka, ali mnogo ĉešće je rezultat kompleksne interakcije brojnih faktora koji utiĉu na rast i razvoj individue.21 Shodno Profitu (2003), etiološki faktori dovoljno znaĉajni da izazovu deformitete lica i vilica se mogu podeliti u tri osnovne kategorije: - nasledni faktori, - poznati specifiĉni uzroci, - uticaj sredine 1 a) NasleĊivanje deformiteta Mogućnost nasleĊivanja deformiteta III klase predstavlja predmet debate skoro ĉitav vek. Sa aspekta genetike radi se o multifaktorijalnom poligenskom uzorku koji verovatno nastaje mutacijom brojnih gena. 22,23 Skeletna klasa III se sreće kod razliĉitih grupa ljudi, pre svega kod onih sa naslednim sindromima kao što su: ahondroplazija, akromegalija , Crouzonov sindrom, Apertov sindrom. 24 Kliniĉka iskustva ukazuju na naslednu (familijarnu) tendenciju ka ekscesivnom rastu donjeg dela lica. Harris i Jonson (1991) u longitudinalnoj studiji posvećenoj rastu i razvoju kraniofacijalnog skeleta istiĉu da je nasleĊivanje kraniofacijalnih karakteristika relativno visoko, dok je nasleĊivanje okluzalnih karakteristika nisko. Po ovim autorima okluzalne varijacije su više pod uticajem faktora sredine i funkcionalnih uticaja. 25 Prouĉavajući 21 par jednojajĉanih i 15 parova dvojajĉanih blizanaca, Marković M. (1983) ukazuje na dominantan uticaj nasleĊa u 8 etiologiji malokluzija III klase. 26 Korišćenjem specijalnog genetskog modela, novije studije na blizancima zakljuĉuju da je oko 2/3 varijacija u anterioposteriornim i vertikalnim dimenzijama lica naslednog porekla. 27,28 Nasledni faktori su posebno dominantni kada je reĉ o mandibularnom prognatizmu i vertikalnim displazijama uopšte. Ne zna se pouzdano da li je nerazvijenost maksile nasledna, ali je ĉinjenica da je ona ĉesto udruţena sa prognatizmom donje vilice u istim familijama. Većina autora smatra da je nerazvijenost maksile najĉešće posledica kongenitalnih anomalija u rastu i razvoju facijalnog skeleta kao što su rascepi usne i nepca i razni oblici kranijalnih stenoza (disostosis cleidocranialis, ahondroplasia). 1,29 Shodno Proffitu (2003), oko 50% varijacija u skeletnim karakteristikama lica imaju za uzrok nasledni faktor, dok 50% nastaje pod uticajem faktora sredine. 1 U svakom sluĉaju, genetska etiologija ekscesivnog rasta mandibule je odavno dokazana. Nagli razvoj molekularne biologije i genetike poslednjih godina upućuju na mogućnosti predviĊanja abnormalnog rasta vilica kod predisponiranih osoba. OdreĊivanjem gena koji su direktno odgovorni za nastanak odreĊenih deformiteta i njihovom modifikacijom, mogao bi se spreĉiti kasniji deformantni rast viliĉnih kostiju. MeĊutim, da bi se razumela genetska pozadina deformiteta III klase, mora se prvo razumeti njihova fenotipska varijabilnost. Fenotip je naime kliniĉka ekspresija individualnog specifiĉnog genotipa. UtvrĊeno je da su razliĉiti geni odgovorni za pojavu pojedinih fenotipskih karakteristika deformiteta III klase. 24,29 b) Specifiĉni uzroci Istraţivanja su pokazala da postoje uzroci koji naknadno mogu da dovedu do deformiteta lica i vilica. Oni se mogu podeliti u dve grupe. U prvu grupu spadaju facijalni sindromi i kongenitalni defekti kod kojih je etiologija iskljuĉivo prenatalna. U drugu grupu se svrstavaju poremećaji rasta poznatog porekla ukljuĉujući i posledice traume.30 9 Prenatalni poremećaji koji mogu doprineti razvoju dentofacijalnog deformiteta, pogaĊaju ili kranijalnu bazu ili kranijum u celini kao i ostale delove tela. Srećom, ovakvi poremećaji su retki. Prisutni su kod manje od 5% osoba sa facijalnim deformitetima. (Slika 1.1) Teratogeni agensi koji pogaĊaju embrion u razvoju (aminopterin, aspirin, citomegalovirus, dilantin, etilalkohol, 6-merkaptourin, retinoiĉna kiselina, virus rubeole, toksoplazmoza, vitamin D u velikim koliĉinama, preterano pušenje, valijum, itd.) mogu produkovati kraniofacijalne sindrome, aponekad i dentofacijlane deformitete. 30 Poremećaji u razvoju nervnog tkiva CNS-a u ranom embrionalnom periodu, su uzroci nastanka razliĉitih malformacija koje se zajedniĉki nazivaju holoprosencefalije. Jedna od najpoznatijih je fetalni alkoholni sindrom koji se karakteriše izrazitom hipoplazijom maksile i srednjeg dela lica. Intrauterini poremećaji u primarnom rastu hrskaviĉnog tkiva kranijalne baze dovode do retkog sindroma poznatog kao ahondroplazija. Ahondroplazija je skoro iskljuĉivo nasledna te se uglavnom sreće kod istih familija. Ovaj intrauterini poremećaj se nastavlja i postnatalno dovodeći do izrazitog zastoja u razvoju maksile i srednjeg dela lica. Prerano fuzionisanje kranijalnih ili kraniofacijalnih kostiju, tzv. kraniosinostoze, mogu biti uzrok razliĉitih jednostranih ili obostranih deformiteta lica, vilica i kranijalne baze. Takve sindrome poput Apertovog ili Kruzonovog sindroma, karakteriše simetriĉna hipoplazija infraorbitalnih podruĉija i maksile.1,30 Drugu grupu specijalnih uzroka koji se navode u etiologiji facijalnih deformiteta ĉine poremećaji u normalnom intrauterinom razvoju ploda i povrede prilikom poroĊaja. Mehaniĉke prepreke koje ometaju normalno oblikovanje ploda, npr. pritisak na lice ploda u Sl. 1.1. Hemihipertrofija lica 10 materici, ĉesto rezultiraju ozbiljnom hipoplazijom maksile i srednjeg dela lica koji su uoĉljivi na roĊenju. Najĉešći uzroci koji postnatalno mogu da provociraju razvoj nekog deformiteta su traume u predelu lica i glave u deĉijem uzrastu. Stvaranje oţiljnog tkiva nakon traume u predelu lica, moţe znaĉajno da poremeti rast maksile. Povrede mandibule, posebno frakture kondila, naknadno stvaranje oţiljnog tkiva i remodelacija kondila, ĉesto se okrivljuju za nedovoljan rast ili asimetriju mandibule. 30,31 Jedan od faktora odgovornih za rast maksile je proliferacija hrskavice u nazalnom septumu. Eksperimenti na ţivotinjama pokazuju da dolazi do drastiĉnog zaostajanja u razvoju srednjeg dela lica nakon uklanjanja nazalne hrskavice. 32 Akromegalija je ĉest uzrok mandibularnog prognatizma. Uzrok preteranog rasta mandibule kod pacijenata sa akromegalijom je enormna proliferacija kondilarne hrskavice uzrokovana povećanim luĉenjem hormona rasta od strane hipofize. Povećanje mandibule kod akromegalije je bilateralno, ali ne mora biti simetriĉno.33 c) Faktori sredine Mnogi primeri dokazuju da u toku rasta i razvoja individue postoji uska interakcija izmeĊu forme i funkcije. Za razvoj dentofacijalne regije izuzeno je vaţan uticaj okolnih mekih tkiva u mirovanju i funkciji. Poloţaj usana, obraza i jezika u mirovanju je mnogo znaĉajniji za proces rasta u ovom regionu nego njihovi pokreti. Neke navike kao infantilno gutanje sa interponiranjem jezika izmeĊu zuba ili sisanje palca koje se ĉesto ponavljaju i dugo traju, dovode se u direktnu vezu sa protruzijom prednjih zuba i anteriorno otvorenim zagriţajem. Poloţaj jezika u mirovanju, pre nego njegov poloţaj pri raznim funkcijama, je vaţan faktor u formiranju zubnih lukova. 30 Mišićne disharmonije mogu da poremete normalno formiranje viliĉnog skeleta. Mišićna distrofija i neki oblici cerebralne paralize praćeni su ĉesto ekscesivnim vertikalnim rastom maksile i ekscesivnom erupcijom boĉnih zuba. Mandibula kod takvih osoba rotira naniţe i 11 unazad što rezultira sindromom dugaĉkog lica i otvorenim zagriţajem u predelu prednjih zuba. 33,34 Hipertrofije mišića mogu biti uzroci hipertrofije mandibule. Teoretski prognata mandibula moţe biti posledica uvećanja jezika koji je konstantno duţi u anteriornom poloţaju. Nije, meĊutim, verovatno da ova situacija moţe da rezultira ozbiljnim skeletnim deformitetom. Smatra se naprotiv, da su promene u volumenu i poloţaju jezika koje su raniije ubrajane u etiološke faktore u nastanku malokluzija III klase upravo posledica ekscesivnog rasta mandibule, jer se jezik ustvari prilagoĊava raspoloţivom prostoru.2,30 Oblik i veliĉina processusa condilarisa mandibule i poloţaj glenoidnih fosa se dovode u direktnu vezu sa poloţajem mandibule. Hiperplazije kondila pomeraju mandibulu napred. 30,31 Disanje na usta, umesto na nos dovodi se u vezu sa mnogim problemima u rastu i razvoju individue, poĉev od poremećenog razvoja dentofacijalnog regiona, zastoja u mentalnom razvoju do raznih degenerativnih procesa. Stenoza, zaĉepljenost odnosno neprohodnost gornjih disajnih puteva, posebno nosa sa konsekventno slabijim rastom palatuma i maksile, hipertrofija tonzila sa konsekutivnom redukcijom prohodnosti vazduha kroz usta i farinks i tendencijom ka isturanju mandibule dovode se u direktnu vezu sa nastankom dentofacijalnih deformiteta. Ovo potvrĊuju i eksperimenti na ţivotinjama i observacije na ljudima. Totalna obstrukcija nazalnih puteva je retka kod ljudi. MeĊutim, kod osoba kod kojih ona postoji dolazi do jake rotacije mandibule nazad i naniţe sa naknadnim razvojem sindroma dugog lica (adenoidne fizionomije). 30 Anodoncija ili rani traumatski gubitak zuba u gornjoj vilici, posebno lateralnih sekutića i premolara i prolongirana retencija ili potpuna impakcija gornjih oĉnjaka, takoĊe mogu doprineti razvoju nepravilnosti u predelu lica i vilica. Rani gubitak molara i odsustvo kontakata izmeĊu boĉnih zuba dovode do anteriornog kliţenja mandibule, što povezano sa promenama u poloţaju i veliĉini jezika moţe doprineti nastanku ovih problema.30 U zakljuĉku o etiologiji mandibularnog prognatizma moţe se reći da su znanja u ovoj oblasti još uvek nepotpuna. S obzirom na veliku varijabilnost deformiteta III klase, faktori odgovorni za nastanak specifiĉnih fenotipova mogu biti razliĉiti. Po definiciji, fenotip je skup svih osobina jednog organizma koje su nastale zajedniĉkim delovanjem genotipa i 12 uslova sredine. Kada je reĉ o deformitetima III klase, fenotip je kliniĉka ekspresija specifiĉnog genotipa individue. Iako kvantitativne osobine fenotipa imaju poligensku etiologiju i podloţne su promenama pod uticajem sredine, savremena istraţivanja ukazuju da su odreĊene karakteristike deformiteta III klase kvalitativne i da nastaju pod uticajem specifiĉnih gena.22,23,24 UtvrĊivanje etiologije svakog specifiĉnog deformiteta i njegovih fenotipskih karakteristika je neophodno za planiranje, izbor odgovarajućeg tretmana i krajnji uspeh i ortodontske i hirurške terapije. 1.3. Fenotipske karakteristike deformiteta III klase. Postoji velika raznolikost kako u oblicima tako i u stepenu izraţenosti deformiteta III klase. Ove anomalije su najĉešće kombinacija skeletnih i dentoalveolarnih devijacija koje se dešavaju tokom rasta i razvoja individue pa se manifestuju razliĉitim promenama u poloţaju prednjih i boĉnih zuba i njihovim kontaktnim odnosima, razliĉitim devijacijama u odnosima vilica i devijantnom poloţaju vilica u odnosu na kranijalnu bazu.1,2,30,33,35 Dok se malokluzije I i II klase smatraju uglavnom dentofacijalnim disharmonijama, malokluzije III klase su tipiĉni skeletni deformiteti.36 Ranija istraţivanja ukazuju da se suština deformiteta sastoji u izrazitoj razlici u veliĉini gornje i donje vilice i karakteristiĉnom, isturenom poloţaju donje vilice u sagitalnoj ravni koja se kod najvećeg broja pacijenata zapaţa od najranijih godina ţivota. Po njima skeletna protruzija mandibule je osnovna anomalija kod deformiteta III klase koja se sreće u oko 50% ispitanika sa ovim deformitetom. 36,37,38,39 Novija istraţivanja, meĊutim, pokazuju da se radi o veoma kompleksnim poremećajima u razvoju kraniofacijalnog skeleta koji se mogu manifestovati u svim prostornim ravnima i pokazivati brojne fenotipske karakteristike. Literarna istraţivanja pokazuju da su 75% deformiteta III klase posledica skeletnog disbalansa koji se manifestuje deficijentnim rastom maksile (19-37%), ekscesivnim rastom mandibule (19-40%) ili kombinacijom neadekvatnog rasta obe vilice (15-34%). 40 13 Deformiteti III klase se odlikuju izrazitom heterogenošću skeletnih karakteristika i kada se radi o vertikalnim odnosima, odnosno poloţaju donje vilice prema gornjoj, poloţaju donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi, prednjoj i zadnjoj visini lica, kao i duţini i poloţaju kranijalne baze.20 Elias i McNamara (1984) nalaze da se izolovani mandibularni prognatizam uzrokovan preteranim rastom mandibule javlja kod 20-25% svih pacijenata sa ovim deformitetom, dok se kod ostalih 75% sreće i odreĊen stepen maksilarne hipoplazije.7 Guyer, Elias i sar. (1986) nalaze manje od 20% osoba sa ĉistim mandibularnim prognatizmom. Navode da je 25% ispitanika imalo skeletnu nerazvijenost maksile, dok je kod 22% utvrĊena kombinacija ovih deformiteta.41 Prema izveštajima ameriĉke studije za nacionalno zdravlje i ishranu (NHANES-III; National Health and Nutrituon Estimates Survey 1998.), kod 40% pacijenata sa mandibularnim prognatizmom koji su pored ortodontskog podvrgavani i hirurškom tretmanu, primarni problem je bila nerazvijena maksila, kod 42% problem je bio pretrerani rast mandibule, a obe vilice su uĉestvovale u nastanku deformiteta kod 18% sluĉajeva.3 Proffit i White (2003) iznose da mandibularni prognatizam uzrokovan iskljuĉivo preteranim rastom mandibule postoji u svega 20% osoba sa III skeletnom klasom, mandibularni prognatizam uzrokovan izolovanom nerazvijenošću maksile takoĊe ĉini 20% sluĉajeva, dok kombinovani sluĉajevi ĉine oko 50-60% nastanka deformiteta.1 Fenotipska raznolikost kraniofacijalne morfologije kod osoba sa deformitetima III klase vezana je i za etniĉku pripadnost.42,43 Kod kavkaske dece u UK primećen je oštar ugao kranijalne baze, kratka retrudirana maksila, dugaĉka i prominentna mandibula sa brojnim varijacijama. 44 Sliĉna kefalometrijska studija kod sirijske dece sa skeletnom klasom III pokazuje razliĉite kombinacije skeletnih aberacija. Ovi ispitanici su imali znatno kraću prednju i zadnju kranijalnu bazu i manji bazalni ugao. 45 Znaci devijantnog rasta kod osoba sa III skeletnom klasom pojavljuju se rano u toku razvoja i postaju sve izrazitiji tokom rasta individue. 46 Razlika u izrazitosti deformiteta sa godinama posebno je uoĉljiva kod muških ispitanika. Prateći grupu od 1094 ispitanika sa III skeletnom klasom tokom 13 godina, Baccetti i 14 sar. (2005) utvrĊuju znatno veće linearne dimenzije za maksilu, mandibulu i prednju visinu lica kod muških ispitanika u odnosu na ţenske u periodu puberteta i nakon toga.15 Ove studije jasno pokazuju da je uzorak deformantnog rasta kod osoba sa deformitetima III klase uoĉljiv rano u toku razvoja, bez tendencije samokorigovanja tokom vremena i moţe se ispoljavati nizom skeletnih i dentoalveolarnih kombinacija koje se razlikuju kod individua razliĉite starosti, pola i razliĉite etniĉke pripadnosti. 9,47 U praksi se skeletne specifiĉnosti kod deformiteta III klase najĉešće valorizuju uporeĊivanjem vrednosti uglova SNA i SNB na profilnim telerendgenskim snimcima ĉije biometrijske vrednosti iznose 80º, odnosno 82º prema Steiner-u. 48 Istraţivanja, meĊutim, pokazuju da su vrednosti uglova SNA i SNB daleko manje reprezentativne za procenu sindroma III klase nego što se u literaturi navodi. Pokazalo se da uglovi nagiba donjih sekutića prema S-N ravni ( i/SN), interincizalni ugao (I/i), ugao profila lica (NA Pg) i ugao izmeĊu SN ravni i i ravni donje vilice Mp (SN/Mp) u mnogo većoj meri oslikavaju suštinu deformiteta III klase nego što to ĉine uglovi SNA i SNB. 49 Poslednjih godina se koriste multivarijansne analize da bi se utvrdile kliniĉki prepoznatljive podgrupe sluĉajeva sa malokluzijama III klase. Multivarijansne analize kao što je „klaster“ i „principal component analiza“, primenjene na podatke dobijene rendgenkraniometrijskim merenjima omogućuju karakterizaciju fenotipova kod malokluzija III klase i time znatno olakšavaju predviĊanje mogućih pravaca rasta kod osoba zahvaćenih deformitetom, kao i moguće ishode ortodontske i hirurške terapije. 50,51,52,53,54 Brojne studije poslednjih godina su doprinele boljem razumevanju genetske etiologije fenotipova III klase. MeĊutim, još nema dovoljno podataka koji su geni za to direktno odgovorni. Smatra se meĊutim, da će u budućnosti genetska terapija omogućiti daleko bolju kontrolu rasta kraniofacijalnih struktura i uspostavljanje harmonije u procesima rasta kod individua kod kojih postoji rizik od nasleĊivanja dentofacijalnih deformiteta. 15 1.4. Karakteristike fizionomije Mandibularni prognatizam se karakteriše tipiĉnim izgledom i izrazom lica. Stoga je detaljna evaluacija lica pacijenta i to njegovog frontalnog aspekta, profila i poluprofila od izuzetne vaţnosti za plan terapije. Mora se stalno imati u vidu da estetski (fiziognomski), a ne funkcionalni hendikep najĉešće upućuju pacijenta ortodontu i hirurgu. Posebno su znaĉajni sledeći dimenzioni i morfološki parametri: ukupna visina lica, posebno visina donjeg i srednjeg dela lica, isturenost ĉela, nosa i jagodica, poloţaj i isturenost usana, prominencija brade, celokupna kontura profila lica. Posmatrano u frontalnoj ravni kod osoba sa ovim deformitetima, najĉešće se evidentiraju sledeće karakteristike: isturenost sklera, uskost i duţina nosa, depresije jagodiĉnih i paranazalnih predela i predela maksile, gornja usna je kratka dok je donja isturena i dominantna. Karakteristiĉna je nekompetentnost usana, u poloţaju fiziološkog mirovanja mandibule, one se ne dodiruju kao i kompezatorni grĉ brade. Donji deo lica je znaĉajno uvećan u odnosu na ostale delove. (Slika 1.2 a). Posmatrano u sagitalnoj ravni uoĉava se znaĉajno uvećanje totalne visine lica u odnosu na normalu, konkavan profil, oštar nazolabijalni ugao zbog depresije maksile, isturenost donje usne i cele mandibule i zbrisan labiomentalni ugao, povećan viliĉni ugao i ugao izmeĊu linija brade i vrata zavisno od debljine mekih tkiva u ovom predelu. (Slika 1.2 b.). Harmonija proporcija je sinonim za lepotu. Ovaj koncept vaţi u umetnosti od najranijih vremena. Ne sme se zaboraviti da je pojam lepog priliĉno subjektivan, da se menjao kroz Sl.1.2. Tipiĉan izgled progenog lica: a) en face, b) profil a b a 16 vekove, da je razliĉit u razliĉitim kulturama. MeĊutim, subjektivnosti u procenama lepog i harmoniĉnog, odreĊene antropometrijske vrednosti koje se sreću u literaturi mogu biti od koristi u dijagnostici i pri proceni uspeha terapije. Takve vrednosti daju Vukadinović (1993) i Arnett (1993). 55,56,57 Shodno preporukama ovih autora, odnos izmeĊu visine i širine lica treba da bude 1.3:1 kod ţena i 1.35:1 kod muškaraca. Bigonijalno rastojanje treba da bude 30% manje od bizigomatiĉnog rastojanja. Nadalje, gornji, sredni i donji deo lica treba da budu pribliţno sliĉnih dimenzija (visine), mada se to retko sreće. Kod muškaraca je prihvatljivo malo uvećanje donjeg dela lica, pa je ĉak i poţeljno posebno ako uvećanje nastaje zbog većih usana i bradnog dela. Vidljivost zuba u mirovanju i pri osmehu su posebno znaĉajni za procenu opšte harmonije lica. Iako je ovaj detalj krajnje individualan, zavisi od duţine gornje usne, godina starosti, itd. Ranije reference preporuĉuju 0-2mm vidljivosti, dok savremene idu ĉak na 1-5mm. Ranije se takoĊe smatralo da usne treba blago da se dodiruju u poloţaju fiziološkog mirovanja mandibule. Danas se favorizuje blaga inkompetencija usana u mirovanju. Ugao profila lica treba da bude izmeĊu 165° i 175°. Veće vrednosti ukazuju na III skeletnu klasu, a manje na II. Nadalje, nazolabijalni ugao treba da iznosi izmeĊu 85°-105º, razmak izmeĊu unutrašnjih uglova oĉiju treba da bude isti kao i razmak izmeĊu krilaca nosa, itd. 56,57 1.5. Okluzalni odnosi Zbog izrazite diskrepance u veliĉini i poloţaju gornje i donje vilice, dentoalveolarni odnosi kod osoba sa deformitetima III klase mogu pokazivati razliĉita odstupanja u odnosu na neutrookluziju, zavisno od feniotipskih karakteristika samog deformiteta. U centralnom poloţaju mandibule obiĉno se uoĉava obrnut preklop sekutića sa razliĉitim ekstenzijama horizontalnog razmaka izmeĊu incizalnih ivica i ĉesto anteriorno otvorenim zagriţajem. Posmatrano u sagitalnoj ravni, gornji prednji zubi su protrudirani dok donji pokazuju razliĉite stepene retroinklinacije. (Slika 1.3.). 17 Kontaktni odnos zuba pokazuje razliĉite stepene meziookluzije ĉiji iznos moţe ići od ½ širine premolara do iznosa većeg od širine molara. (Slika 1.3.a). MeĊutim, odnos boĉnih zuba u sagitalnoj ravni moţe odgovarati i klasi I po Angle-u. Ĉeste su malpozicije zuba i anodoncija, posebno teskoba u predelu prednjih donjih zuba. Kontaktni odnos antagonista se ĉesto ostvaruje jedino u predelu molara, ukoliko su prisutni, nestabilan je i omogućuje anteriorno pomeranje mandibule.(Slika 1.3.b). Ukupan broj antagonistiĉkih kontakata je znaĉajno smanjen u odnosu na ispitanike sa I skeletnom klasom i fiziološkom okluzijom, što znaĉajno smanjuje ukupnu funkcionalnu efikasnost ţvaĉnog organa. Posmatrano u frontalnoj ravni mogu postojati razliĉiti stepeni laterognatija, kao što je jednostrani ukršten zagriţaj, obostrano ukršteni zagriţaj, ali je ĉesto prisutan i normalan preklop boĉnih zuba.2,30 Kod većine pacijenata sa III skeletnom klasom, skeletna diskrepanca izmeĊu gornje i donje vilice se tokom rasta i razvoja kompenzuje prirodnim mehanizmima. Da bi se postigao kontakt izmeĊu prednjih zuba dolazi do lingvalizacije donjih inciziva i protrudiranja gornjih. Inklinacija donjih, odnosno gornjih inciziva, moţe da bude tako jaka da ugroţava zdravlje parodoncijuma prednjih zuba. Kompezacija koja se ne desi Sl. 1.3. Obnt preklop prednjih zuba, retroinklinacija donjih prednjih zuba (a) Obrnut bukalni preklop, ukršten zagrizaj, meziookluzija za širinu celog premolara, kontaktiraju samo molari (b) a b Sl. 1.4. Nagib donjih inciziva prema ravni Mp 18 prirodnim putem, najĉešće nastaje kao rezultat prethodnog ortodontskog tretmana, odnosno pokušaja da se postojeća skeletna disharmonija reši ortodontskim putem.2,30 Koristeći posebno prilagoĊenu rendgenkraniometrijsku analizu za procenu deformiteta III klase i uspešnost hirurške korekcije, Vukadinović (1985) nalazi da je nagib osovina donjih sekutića prema ravnima S-N i Go-Me jedna od karakteristika progenije. Što je prognatizam izrazitiji nagib donjih sekutića prema mandibularnoj ravni je manji. Shodno ovim istraţivanjima, mandibularni prognatizam karakterišu male vrednosti uglova i/Mp, i/S-N i veliki interincizalni ugao I/i. MeĊusobna zavisnost vrednosti uglova SNA i SNB i ugla nagiba gornjih sekutića prema S-N ravni (I/SN) je takoĊe karakteritiĉna za mandibularni prognatizam. Što su uglovi SNA i SNB veći, nagib gornjih sekutića prema SN ravni je manji i obrnuto. Znaĉajna rendgenkraniometrijska karakteristika progenije je i visoka povezanost nagiba donjih sekutića prema ravni donje vilice Mp (i/Mp) i vrednosti ugla NGoMe. 53 ( Slika 1.4.) Kod osoba sa deformitetima III klase, obrnutim odnosom prednjih zuba, ili otvorenim zagriţajem u predelu prednjih zuba, pri protruziji i laterotruziji mandibule uoĉavaju se brojne okluzalne smetnje koje predstavljaju potencijalnu opasnost za sve strukture orofacijalnog sistema (OF), posebno opterećuju odreĊene grupe mastikatornih mišića i mogu da doprinesu razvoju odreĊenih temporomandibularnih (TM) disfunkcija.58,59 1.6. Funkcionalni poremećaji Brojni poremećaji osnovnih funkcija OF sistema su sastavni deo kliniĉke slike kod deformiteta III klase. Kako je rehabilitacija funkcionalne efikasnosti OF sistema jedan od ciljeva hirurške korekcij mandibularnog prognatizma, posebno su interesantne longitudinalne studije u kojima se evaluira uticaj same hiruške intervencije, vrste osteosintetske fiksacije i postoperativne imobilizacije na razliĉite funkcije OF sistema. 19 Pantografske i kineziografske studije ukazuju da se uzorci graniĉnih i funkcionalnih kretnji mandibule kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom znatno razlikuju u odnosu na uzorke istih kretnji kod osoba sa normalnom fiziološkom okluzijom. Većina autora navodi znaĉajno manje dijapazone graniĉne protruzije i lateralnih pokreta. 60,61,62,63,64,65 Kada je reĉ o otvaranju usta, rezultati istraţivanja su protivreĉni. Dok jedni nalaze smanjen dijapazon maksimalnog otvaranja usta kod osoba sa mandibularnim prognatizmom 63 , dotle drugi navode da su dijapazoni otvaranja usta kod ovih pacijenata veći u odnosu na osobe sa normalnim skeletnim odnosima i fiziološkom okluzijom. 62,64,65,66,67 U svakom sluĉaju, kretnje pri otvaranju i zatvaranju usta kod ovih pacijenata pokazuju brojne devijacije ili defleksije, preklapanja i ukrštanja putanja i daleko veće pomeranje mandibule napred pri otvaranju usta. Kretanje donje vilice pri ţvakanju kod osoba sa mandibularnim prognatizmom pokazuju brojne varijacije kako po pitanju oblika i dimenzija ciklusa pri ţvakanju, tako i po broju ciklusa ţvakanja u jednoj sekvenci. Većina autora smatra da su ove kretnje tipiĉne za osobe sa ovim skeletnim odnosima. 67 Sile ţvakanja kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom su skoro upola manje nego kod osoba sa normalnom fiziološkom okluzijom, što se pripisuje smanjenoj okluzalnoj potpori, odnosno malom broju antagonistiĉkih kontakata u odnosima dve vilice. Harada i Watanabe (2000) nalaze vrednosti od 293,2±162,0 N kod osoba muškog pola i 208,5±98,8 N kod osoba ţenskog pola, što je više nego upola manje od vrednosti koje nalaze u grupi osoba sa normalnom okluzijom (721,0±505,5N kod muškaraca i 530,7±204,6N kod ţena).68 Kobayashi T., Honma K. I sar. (2002) nalaze da je efikasnos silet pri ţvakanju kod pacijenata sa deformitetima III klase smanjena za 46% u odnosu na osobe sa normalnom fiziološkom okluzijom.69 Veliĉina maksimalne voljne zagriţajne sile se ĉesto koristi u evaluaciji mastikatorne funkcije kod pacijenata podvrgnutih ortognatskoj hirurgiji. PoreĊenja sa proseĉnom 20 veliĉinom zagriţajnih sila kod osoba sa sleletnom klasom I i harmoniĉnom okluzijom pokazuju da su vrednosti maksimalne voljne zagriţajne sile kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom više nego upola manje. Nakon hirurške korekcije mandibularnog prognatizma veliĉina zagriţajne sile se znaĉajno smanjuje kod pacijenata oba pola dostiţući najniţe vrednosti 2 sedmice nakon operacije. U postoperativnom periodu veliĉina zagriţajne sile se postepeno povećava, premašujući preoperativne vrednosti tek nakon šest meseci. 68,69 1.7. Disfunkcije orofacijalnog sistema kod pacijenata sa deformitetima III klase Iako razliĉite metodologije i pristupi u kliniĉkoj analizi znatno oteţavaju uporeĊivanje dobijenih rezultata, ipak se moţe zakljuĉiti da je uĉestanost znakova i simptoma temporomandibularnih disfunkcija (TMD) kod pacijenata sa dentofacijalnim deformitetima mnogo veća u odnosu na osobe sa normalnom okluzijom istog pola i pribliţnih godina starosti. 58,70 Wisth (1974) nalazi prisustvo znakova i simptoma TMD kod 93% od 28 pacijenata sa mandibularnim prognatizmom. 58 Radiografska ispitivanja ukazuju na niz promena u poloţaju i morfološkim karakteristikama kondila kod pacijenta sa dentofacijalnim deformitetima Najznaĉajniji znaci i simptomi disfunkcija registrovani kod pacijenata predviĊenih za ortognatsku hirurgiju su : smanjena pokretljivost donje vilice, bolne senzacuije u TM zglobovima pri kretnjama donje vilice, krepitacije iz TMZ pri otvaranju i zatvaranju usta, promene u okluzalnim odnosima, teškoće pri ţvakanju, glavobolje itd. Ispitujući prisustvo znakova i simptoma TMD kod 48 pacijenata sa raznim oblicima dentofacijalnih deformiteta metodom po Helkimu, Athanasiou i sar. (1989) utvrĊuju prisustvo TMD kod 36,2% pacijenata. Bol u mastikatornim mišićima utvrĊen je kod 10,6% pacijenata, bol u TM zglobovima pri kretnjama mandibule kod 4,3% pacijenata, a krepitacije u zglobovima pri kretnjama mandibule u 16,2% sluĉajeva. U 55,3% sluĉajeva simptomi su bili blagi, a u 8,5% sluĉajeva veoma jaki.59 21 Literaturni podaci o uticaju ortognatske hirurgije na funkcije TM zglobova i orofacijalnih mišića kod pacijenata sa TMD su kontraverzni. Dok jedni nalaze da ortognatske hirurške intervencije pomaţu u redukciji znakova i simptoma TMD ĉak kod 80% pacijenata, drugi ukazuju na znaĉajno pogoršanje disfunkcije nakon operativnog zahvata. MeĊutim, opšta saglasnost postoji po pitanju potrebe da se odnosi u TM zglobovima noirmalizuju pre operativnog zahvata. Poloţaj kondila u artikularnim fosama kao i funkcionalni odnos kondil-diskus u vreme operativnog zahvata predstavljaju znaĉajan faktor u oĉuvanju skeletne stabilnosti u postoperativnom periodu. 60,71 22 2. ZNAĈAJ MULTIDISCIPLINARNOG PRISTUPA U KORIGOVANJU DEFORMITETA III KLASE 2.1. Indikacije za preduzimanje tretmana Dentofacijalni deformiteti oznaĉavaju razliĉite oblike devijacija u odnosu na normalne proporcije lica i odnose vilica koje su toliko izrazite da predstavljaju hendikep za dotiĉnu osobu. Paţnju na ove anomalija skreće ameriĉki Nacionalni savet za nauku 1975. godine nazivajući ih “hendikepirajućim malokluzijama”. Ovaj naziv je kasnije odbaĉen, jer kod ovih pacijenata veće probleme predstavljaju naruţen izgled i poremećene funkcije mastikatornog organa nego sama okluzija. Pacijenti sa dentofacijalnim deformitetima, po pravilu, imaju i teške oblike malokluzije, ali malokluzija nije dominantno obeleţje njihovog stanja. Ĉak i uspešna ortodontska terapija koja uspostavlja optimalne okluzalne odnose ĉesto ne moţe da ispravi postojeći skeletni deformitet kako bi se prevazišli psihološki problemi. Indikacije za preduzimanje ortodontsko-hirurškog tretmana u korigovanju dentofacijalnih deformiteta su dosta široke i stalno su u porastu. Osnovni kriterijumi koji opredeljuju terapeute za preduzimanje jednog kompleksnog i dugotrajnog leĉenja su: izraţenost deformiteta, funkcionalni poremećaji, godine starosti pacijenta i psihosocijalni aspekti vezani za izgled lica. Izraženost deformiteta je svakako kriterijum koji podjednako motiviše i pacijente i terapeute. Odavno se zna da je veći procenat osoba sa skeletnim odnosima III klase hendikepiran svojim stanjem u odnosu na osobe sa II klasom. Shodno nekim istraţivanjima, barem 1/3 deformiteta III klase je toliko teška da zahteva korigovanje ortognatskom hirurgijom.72 Postavlja se pitanje, šta ĉini problem toliko teškim da se ne moţe rešiti samo ortodontskim tretmanom? Ukoliko je odnos vilica pravilan, malpozicije zuba se uvek mogu korigovati ortodontskim pomeranjem zuba. MeĊutim, postoje granice do kojih je moguće pomerati zube. Proffit i White (1990), uvode pojam „ortodontski okvir deformiteta“, koji definiše 23 limite dentalnog i skeletnog pomeranja pomoću funkcionalnih aparata i drugih oblika ortodontske terapije. Deformiteti koji prevazilaze taj okvir zahtevaju korigovanje ortognatskom hirurgijom. Kod pacijenata sa ozbiljnim malokluzijama i poremećajima u skeletnom odnosu vilica koji se ne mogu rešiti ni modifikacijom rasta, ni ortodontskom terapijom, jedino rešenje je hirurška korekcija kojom se usklaĊuje odnos vilica i menja poloţaj dentoalveolarnih segmenata. Ovim pacijentima, hirurgija nije zamena za ortodontsku terapiju. Naprotiv, hirurška terapija mora biti pravilno koordinirana sa ortodoncijom i ostalim zahvatima na zubima kako bi se postigao optimalan krajnji rezultat. Pouzdano se zna da se problemi izrazitih vertikalnih displazija i dentofacijalnih asimetrija ne mogu uspešno rešiti bez adekvatne hirurške intervencije.73 Kerr i sar. (1992) istiĉu da se daformiteti III klase kod kojih su vrednosti ugla ANB manje od -4 stepena, a vrednosti ugla i/MP manje od 83 stepena mogu korigovati optimalno samo hirurškim putem. 74 Kod najvećeg broja starijih pacijenata sa deformitetima III klase, optimalan estetski i funkcionalni rezultat moţe pruţiti samo kombinovana ortodontsko-hirurška terapija. Stellzig-Eisenhauer i sar. (2002) navode da odnos duţina tela maksile i mandibule, veliĉina gonijalnog ugla i duţina prednje kranijalne baze (Witsova analiza) predstavljaju pouzdane indikatore pri izboru terapijskog modaliteta u korigovanju deformiteta III klase. 75 Prema Proffitu i Whiteu (2003) hirurški tretman je potreban kod: - pacijenata kod kojih se deformitet manifestuje i pogoršava tokom rasta, a njegova ozbiljnost i izraţenost prevazilaze mogućnosti korigovanja ortodontskom terapijopm, - odraslih pacijenata sa oĉiglednom skeletnom dentofacijalnom anomalijom kod kojih ortodontska kamuflaţa ugroţava zdravlje parodoncijuma prisutnih zuba, a ne pruţa znaĉajno estetsko poboljšanje.1 Ameriĉko udruţenje oralnih i maksilofacijalnih hirurga 2012. god. izdaje zvaniĉne preporuke o indikacijama za preduzimanje ortognatskih hirurških zahvata. Shodno ovim preporukama, sve anterioposteriorne i vertikalne skeletne diskrepance koje su za dve ili 24 više standardnih devijacija veće od prihvaćenih biometrijskih normi predstavljaju indikaciju za orthognatsku hirurgiju. Ovde spadaju: obrnut preklop sekutića, negativne vrednosti horizontalnog preklopa, diskrepance u sagitalnom odnosu molara veće od 4mm, otvoren zagriţaj u predelu prednjih zuba, unilateralni ili bilateralni otvoren zagriţaj u predelu boĉnih zuba veći od 2mm. Razne disfunkcije orifacijalnog sistema vezane za prisutan deformitet, kao što su ugroţenost disajnih puteva, opstruktivna sleep apnea, poremećaji funkcije govora, ozbiljni znaci i simptomi temporomandibularnih poremećaja, psihosocijalni poremećaji liĉnosti takoĊe zahtevaju ortognatsku hiruršku intervenciju.76 Kada je u pitanju starost pacijenta, poznato je da su razne mogućnosti ortodoncije mnogo veće i efikasnije u deĉijem uzrastu. Mogućnost pomeranja zuba, doduše, ne zavisi toliko od starosti pacijenta , ali rast vilica se moţe modifikovati samo u periodu aktivnog rasta. Zbog toga neki deformiteti koji su u detinjstvu mogli biti ublaţeni, ili ĉak rešeni ortodontskim merama, u odrasloj dobi postaju hirurški problem.30 S druge strane, ortognatske hirurške intervencije se po pravilu preduzimaju tek nakon završenog rasta individue. Ovo posebno vaţi za sluĉajeve gde hirurško korigovanje deformiteta ukljuĉuje operaciju na mandibuli. Kod tinejdţera sa izrazitim prognatizmom, gde zbog psihosocijalnih problema i pacijenti i roditelji insistiraju da se deformitet koriguje što ranije, naknadni ekscesivni rast mandibule u postoperativnom periodu moţe potpuno da kompromituje rezultate hirurške intervencije. Estetski i psihosocijalni problemi vezani za neadekvatan izgled lica i osećaj hendikepa kod osoba sa dentofacijalnim deformitetima znaĉajno utiĉu na kvalitet ţivota pojedinca. Deformiteti lica i vilica koji prate rascepe usana i nepca, Daunow, Crouzonov i Pierre- Robinov sindrom, hemifacijalna mikrosomija i ekscesivni mandibularni prognatizam sa vertikalnim displazijama i asimetrijama lica mogu uzrokovati ozbiljne psihološke probleme kod osoba sa ovim deformitetima. Većina tih pacijenata ne razmišlja o sebi kao o normalnoj osobi. 77 25 Hirurška korekcija deformiteta koja rezultira normalnim izgledom i izrazom lica znaĉajno menja psihiĉki status ovih osoba, podiţe njihovo samopouzdanje i svest o vlastitim vrednostima. 78,79 S druge strane, postoje i problemi vezani za adaptaciju pacijenta na “nov izgled” nakon ortognatske hirurgije. Ortognatske hirurške intervencije su kompleksne procedure koje dovode do promena u izgledu pacijenata i u funkcijama njihovog orofacijalnog sistema ukljuĉujući respiraciju, gutanje, govor i ţvakanje. Neretko mogu biti praćene manjim ili većim komplikacijama, ili barem nelagodnostima uzrokovanim postoperativnim otocima, intermaksilarnom imobilizacijom mandibule itd. Ove promene nastaju u kratkom vremenskom periodu, tokom operacije, za razliku od promena koje nastaju postepeno pri ortodontskom tretmanu malokluzija kod dece. Stoga, ortognatska hirurgija moţe da bude svojevrstan izazov za adaptacione sposobnosti pacijenta. Adaptacija pacijenta na novi izgled i nove funkcionalne mogućnosti moţe da bude mnogo lakša i brţa ukoliko se psihosocijalni status pacijenta i sve okolnosti vezane za operaciju temeljno evaluiraju pre bilo kakvog tretmana. 78,79 Motivacija osoba koje se podvrgavaju ortognatskim hirurškim korekcijama uveliko je prouĉavana tokom kratke istorije ortognatske hirurgije. Poslednjih godina, više longitudinalnih studija posvećeno je ovom problemu. 80 Najĉešći motivi za prihvatanje hirurškog tretmana su korigovanje facijalnih dimenzija i popravljanje izgleda lica, bolja funkcija mastikatornog organa, uklanjanje bolnih senzacija, ili ĉak preporuke okoline. Prema zakljuĉcima većine studija, ţelja za korigovanjem izgleda lica je daleko najĉešći razlog zbog kojeg se pacijenti podvrgavaju ortognatskoj hirurgiji, dok funkcionalni problemi dolaze tek na drugo mesto. 81 Iako osobe ţenskog pola koje oĉekuju ortognatsku hirurgiju pokazuju više emocionalne senzitivnosti, njihovi motivi i oĉekivanja od operacije kao i sveopšta slika o sebi ne razlikuju se mnogo od onih kod osoba muškog pola. 82 Analizirajući psihološki profil kod 100 pacijenata sa II i III skeletnom klasom Gerzanika i sar. (2002) utvrĊuju znaĉajne razlike izmeĊu ovih grupa pre operacije kao i razliĉitu dinamiku promena nakon operacije. Pacijenti sa III skeletnom klasom su se osećali daleko manje atraktivnim pre operacije u odnosu na pacijente sa II skeletnom 26 klasom, ali su stepen njihovog samopouzdanja i zadovoljstva popravljenim izgledom nakon operacije bili znaĉajno veći u odnosu na grupu sa II skeletnom klasom. 83 Zakljuĉci pomenutih studija ukazuju da se pacijenti predviĊeni za ortognatsku hirurgiju nalaze najĉešće u okvirima normalnih vrednosti kada su u pitanju njihov psihološki status, predstava o sopstvenom izgledu, stepen samopouzdanja, neurotiĉnost, naĉin ponašanja i da su u najvećem broju sluĉajeva zadovoljni ishodom operacije. Ovi nalazi se razlikuju od onih sprovedenih kod pacijenata koji su podvrgnuti ĉisto kozmetskim operacijama (operacije kapaka, liftinzi lica, liposukcija vrata, korekcije ušnih školjki, itd). Meningaud i sar. (2001) ukazuju na sasvim drugaĉiji psihološki profil kod ovih pacijenata. Njihovi indexi anksioznosti i depresije su mnogo veći u odnosu na grupu sa deformitetima. Procenat nezadovoljnih ishodima kozmetskih plastiĉnih operacija kreće se od 5-40%, dok nezadovoljnih ishodima ortognatske hirurgije ima manje od 5%. 84 Mc Gregor (1981) iznosi tri kategorije faktora odgovornih za nezadovoljstvo pacijenta rezultatima ortognatske hirurgije. Prvu grupu ĉine faktori vezani za pacijenta: ozbiljni psihološki problemi, nerealna oĉekivanja. Druga grupa se odnosi na ponašanje hirurga: nedostatak razumevanja za postoperativne probleme, neadekvatna preoperativna priprema pacijenta, površna evaluacija celokupnog problema, neadekvatan izbor operativnog zahvata itd. U treću grupu spadaju faktori vezani za lošu komunikaciju izmeĊu hirurga i pacijenta. 85 Pogrel i Scott (1994) istiĉu da većina pacijenata koja traţi ortognatsku hirurgiju spada u grupu psihološki normalnih osoba i da ih ne treba upućivati na specijalnu psihijatrisku pripremu. Ĉak i psihijatriska dijagnoza ne prestavlja prepreku za preduzimanje ortognatske operacije. Kljuĉni momenti odgovorni za uspešan ishod hiruške terapije i konaĉnu satisfakciju pacijenta su detaljno upoznavanje sa liĉnošću pacijenta i njegovim oĉekivanjima pre operacije, kao i potpuno upoznavanje pacijenta sa hirurškom procedurom, eventualnim komplikacijama i neugodnostima u postoperativnom periodu. Svakako treba naglasiti znaĉaj operacije za postizanje dobrih funkcionalnih rezultata i ne stavljati akcenat samo na estetske rezultate. 86 27 2.2. Mogućnosti ortodontske terapije u korigovanju deformiteta III klase Korigovanje dentofacijalnih deformiteta je dugotrajan proces koji podrazumeva praćenje pacijenta od najranijih dana ţivota. Ovo je posebno vaţno ako se radi o potencijalno ugroţenim pacijentima gde postoji velika nasledna predispozicija za nastanak dentofacijalnog deformiteta. Ovakva predispozicija je dokazana kada se radi o deformitetima III klase. TakoĊe je dokazano da deformiteti III klase progrediraju tokom rasta i razvoja individue, da hirurška intervencija, ma koliko bila potrebna, nije preporuĉljiva pre završetka rasta. Stoga se kod ovih pacijenata u periodu rasta i razvoja preduzimaju svi oblici neinvazivne ortodontske terapije kako bi se umanjili ili ublaţili efekti nenormalnog razvoja vilica i poloţaja zuba. Mogućnosti ortodontske terapije u leĉenju ozbiljnih deformiteta III klase su naţalost ograniĉene. Ukoliko skeletna diskrepanca nije velika i odnos vilica je relativno pravilan, malokluzija na nivou zubnih lukova se uvek moţe rešiti ortodontskim pomeranjem zuba. Ukoliko je diskrepanca u veliĉini i poloţaju vilica glavni uzrok malokluzije zuba i reflektuje se neadekvatnim proporcijama i izgledom lica, postoje tri moguća tretmana koja zavisno od sluĉaja mogu dati povoljne rezultate. To su: - modifikacija procesa rasta, - ortodontska kamuflaţa, odnosno pomeranje zuba da bi se postigla korektna okluzija bez obzira na postojeći skeletni deformitet, - hirurška repozicija vilica ili dentoalveolarnih segmenata. 2.2.1. Ublažavanje deformiteta modifikovanjem procesa rasta Modifikacija procesa rasta je moguća samo u periodu rasta i razvoja individue i nije efikasna kod svih pacijenata. Rezultati ove terapije ne zavise od teţine same disharmonije. Zadovoljavajuća korekcija modifikacijom procesa rasta moţe se postići kod dece sa 28 teškim deformitetima, dok je kod drugih sa manje ozbiljnim deformitetima odgovor na preduzetu terapiju slab ili potpuno izostaje. 87 Promene koje se postiţu modifikovanjem procesa rasta su ograniĉene. Rast gornje, odnosno donje vilice moţe biti stimulisan za par milimetara, ili manje u odnosu na situaciju bez preduzimanja tretmana, ali znaĉajne promene u odnosu vilica nisu verovatne. Ĉak i kada je cilj ortodontske terapije modifikacija rasta, tretman uvek ukljuĉuje i pomeranje zuba u pravcu koji koriguje okluzalne odnose. Ovo pomeranje obiĉno predstavlja samo kompenzaciju (kamuflaţu) skeletnog deformiteta, ali ga ne rešava. Naprotiv, izgled lica nakon ovakve kamuflaţe moţe da bude još više naruţen.30 Ukoliko deformitet perzistira i nakon završenog rasta, dentalni i skeletni odnosi se mogu korigovati jedino hirurškim putem. 88 a) Modifikacija rasta mandibule U literaturi su opisani brojni pokušaji da se zaustavi preteran rast mandibule u deĉijem uzrastu. Ti pokušaji su u većini sluĉajeva imali malo uspeha. 30,88,89,90 Rezultati brojnih studija ukazuju da nema znaĉajnih razlika u dimenzijama mandibule izmeĊu dece sa III skeletnom klasom koja su tretirana bradnom kapom i one koja uopšte nisu tretirana. 89 Pokazalo se nadalje, da rani tretman usmeren ka korigovanju prognatizma ne rezultira kasnije normalnim rastom mndibule. Zapravo, zapaţeni su i suprotni efekti, odnosno ubrzan rast mandibule nakon uklanjanja ortodontskog aparata koji je taj rast spreĉavao u deĉijem uzrastu.90 Mandibula raste u duţinu periostalnom apozicijom kosti na zadnjim površinama ramusa, dok ramusi rastu u visinu enhondralnom osifikacijom kondila koja je praćena remodelacijom njihovih površina. Tokom rasta mandibula se translatorno pomera prema dole i napred i istovremeno povećava rastući prema nazad i naviše. Pri tome znaĉajan deo kosti se resorbuje sa prednjih površina ramusa. Progresivna zadnja apozicija i prednja resorpcija kosti na ramusu stvaraju prostor za nicanje prvih i drugih mleĉnih molara, a zatim i stalnih molara. 30 29 U periodu mešovite denticije i u adolescentnom periodu dolazi do promene u smeru rasta, te mandibula rotira naniţe i unazad. Neki smatraju da je to tipiĉna posledica nošenja bradne kape. Mandibula postaje manje prominentna, ali ne i manje uoĉljiva.30 Rotacija mandibule naniţe i unazad u deĉijem uzrastu moţe se postići funkcionalnim ortodontskim aparatima, odnosno ortodontskim maskama koje obuhvataju bradni predeo uz istovremenu primenu elastiĉne vuĉe usmerene na ekstrudiranje boĉnih zuba. Većina autora se slaže da su promene u uzorku rasta kod dece sa tendencijom ka skeletnoj klasi III primenom bradne kape i sličnih funkcionalnih aparata malo verovatne. Ekscesivni rast mandibule koji može dovesti do pojave dentofacijalnog deformiteta III klase, po pravilu se ne može korigovati na ovaj način. Ipak postoje odreĊeni oblici III skeletne klase gde je pokušaj promene uzorka rasta opravdan i gde pruţa izvesne rezultate. To su pacijenti sa kratkom ili normalnom prednjom visinom lica i malim uglom mandibularne ravni, pacijenti kod kojih je rast mandibule simetriĉan, pacijenti sa relativno blagom skeletnom diskrepancom (ugao ANB je jednak ili nešto manji od 2 stepena), pacijenti koji nemaju naslednu predispoziciju i pacijenti kod kojih je ortodontski tretman kontinuirano sprovoĊen sve do adolescentnog perioda.30 b) Modifikacija rasta maksile Rast i razvoj maksile neodvojivo su vezani za rast kranijalne baze. Sve do šeste godine ţivota rast kranijalne baze je vaţan deo rasta maksile napred. Nemogućnost normalnog produţenja kranijalne baze (kod ahondrodisplazije i nekih kongenitalnih sindroma) stvara karakteristiĉan izgled nerazvijenosti srednje trećine lica. Oko sedme godine ţivota prestaje rast kranijalne baze, pa je suturalni rast jedini mehanizam koji pomera maksilu prema napred i dole. Maksilarni nastavci postaju duţi, a prednja površina maksile se remodelira zahvaljujući procesima resorpcije.30 Zbog pomenutih specifiĉnosti, modifikovanje rasta maksile kod dece sa nerazvijenom maksilom mora zapoĉeti u uzrastu od osam godina ili ĉak ranije. Glavni cilj ranog modifikovanja rasta maksile je pomeranje maksile napred. Pokazalo se da rani tretman 30 sa obraznom maskom koja izvlači maksilu napred može da bude efektan i dovede do izmene skeletnog odnosa, dok ovakav tretman u adolescentnom uzrastu nema nikakvog efekta. Zahvaljujući novim saznanjima o fenotipskim katrakteristikama deformiteta III klase, rani tretman usmeren na ekspanziju maksile ima sve više pristalica. 91,92,93 Ukupan uspeh terapije obraznom maskom zavisi od tri faktora: - iznosa pomeranja maksile napred, - iznosa pomeranja gornjih prednjih zuba napred, - rotacije mandibule naniţe i unazad. 1,30 Pomeranje gornjih zuba napred i rotacija mandibule naniţe i unazad mogu znatno da poprave kliniĉku sliku. Oba ova efekta se danas mogu postići drugim ortodontskim metodama koje zahtevaju manje kooperativnosti od pacijenta nego nošenje obrazne maske. Nerazvijenost maksile je obiĉno trodimenzionalna. Drugim reĉima, u većini sluĉajeva maksila je preuska i pozicionirana suviše unazad i gore. Zato je osnovni cilj tretmana širenje maksile i njeno pomeranje napred i naniţe. Transferzalna ekspanzija maksile otvaranjem palatinalne suture se lako postiţe kod dece do osme godine ţivota razliĉitim ortodontskim aparatima. Malo je, meĊutim, podataka koji potvrĊuju da širenje maksile samo po sebi dovodi i do njenog pomeranja napred i naniţe. Shodno nekim referencama, uobiĉajeni odgovor na ovu terapiju nije anteroposteriorna promena pozicije maksile, a ako do toga i doĊe, pomeranje unazad je isto toliko verovatno kao i pomeranje napred. 93,94 Navode se i podaci da intenzivno širenje nepca odgovarajućim aparatima u ranom detinjstvu moţe dovesti do neţeljenih posledica u razvoju nosa. MeĊutim, ekspanzija nepca moţe da pojaĉa odgovor kod starije dece kod kojih se teţe postiţe izvlaĉenje maksile napred. 1,76 Danas se ova terapija obavlja razliĉitim ortodontskim aparatima i pomagalima kao što su fiksni aparati, obrazna maska udruţena sa fiksnim ili mobilnim okluzalnim splintom itd. Upotreba fiksnih aparata podrazumeva i proizvodnju jaĉih sila, a kompatibilna je sa 31 simultanom ekspanzijom gornje vilice i prednjom vuĉom. Kod dece u starijem uzrastu sve više se preporuĉuju kombinovane hirurško ortodontske metode, posebno distrakciona osteogeneza. 95 2.2.2. Kompenzovanje skeletnog disbalansa pomeranjem zuba Ortodontska kompenzacija ( kamuflaţa) kod pacijenata sa deformitetima III klase je izuzetno teška i neizvesna procedura, barem kada su u pitanju estetski rezultati. Problem je što kod pacijenata sa deformitetima III klase već postoji odreĊen oblik kompenzatornog poloţaja zuba steĉen tokom rasta. Tipiĉno je da su gornji incizivi najĉesće protrudirani, dok su donji retrudirani i u superpoziciji u odnosu na bradu. Da bi se korigovao izrazit obrnut preklop prednjih zuba, potrebno je ortodontskim merama dalje protrudirati gornje prednje zube i retrudirati donje. MeĊutim, ekstremno protrudiranje gornjih prednjih zuba u nekim sluĉajevima postaje estetski problem. S druge strane, pomeranje njihovih korenova napred je teško i stresno za njihov parodoncijum. Kako se obrnut preklop obiĉno ne moţe rešiti samo protrudiranjem gornjih prednjih zuba, potrebna je i dodatna retruzija donjih. Ovo po pravilu podrazumeva prethodnu ekstrakciju dva prva donja premolara. MeĊutim, retrakcija donjih inciziva ne samo što ne kamuflira, već naprotiv potencira prominenciju brade kod mnogih pacijenata. Dakle, ukoliko donji incizivi na poĉetku terapije nisu u protrudiranom poloţaju njihova naknadna i dodatna retruzija je estetski skoro neprihvatljiva. 1,2,30 U nekim sluĉajevima ekstrakcija drugih donjih premolara omogućuje da se dobije potreban prostor i smanji iznos retroinklinacije donjih inciziva. Postoji, meĊutim, rizik da ĉak i u ovakvim sluĉajevima retroinklinacija donjih inciziva bude preterana, a prominentnost bradnog predela veća nego pre intervencije. Ukoliko postoji teskoba (preklapanje) u pedelu donjih prednjih zuba, problem se moţe olakšati planiranom ekstrakcijom nekog donjeg inciziva. Oĉigledno je, meĊutim, da ortodontska kamuflaţa moţe da reši samo manje diskrepance u okluzalnim odnosima kod pacijenata sa III skeletnom klasom, ali ne moţe da koriguje izrazitu skeletnu 32 disharmoniju na funkcionalni i estetski prihvatljiv naĉin.1 Stoga kod pacijenata sa deformitetima III klase kod kojih hirurška intervencija predstavlja jedini naĉin da se koriguju dimenzije vilica i postojeća skeletna diskrepanca, ortodontska terapija u pripremnoj fazi treba da ima sasvim drugi cilj. 2.2.3. Ortodontska priprema za hirurško korigovanje skeletnih deformiteta III klase Ortodontska priprema za hirurško korigovanje deformiteta, kao i posthirurško ortodontsko harmonizovanje okluzije danas su neophodne procedure u okviru celokupnog ortodontsko- hiruškog tretmana dentofacijalnih deformiteta. Pacijenati sa deformitetima III klase kod kojih se planira hirurško korigovanje deformiteta moraju biti podvrgnuti specifiĉnoj ortodontskoj pripremi. Ova priprema podrazumeva upravo obrnute terapijske ciljeve, dakle redukciju postojeće dentalne kompenzacije koja je nastala prirodnim mehanizmima ili prethodnom ortodontskom terapijom i uspostavljanje korektnog poloţaja i nagiba osovina gornjih i donjih inciziva u odnosu na njihove koštane baze (SpP ravan i MP ravan). 1,2,30,35,49 Izuzetno je vaţno već na poĉetku naĉiniti detaljan plan kombinovane ortodontsko hirurške terapije kako bi se planirana ortodontska repozicija inciziva (dekompenzacija) izvela u onom iznosu koji je potreban da se postigne optimalna okluzija nakon hirurške repozicije vilica. a) Dekompenzacija u sagitalnoj ravni Kod pacijenata sa deformitetima III klase tokom rasta obiĉno se odvijaju dva tipa dentalne kompenzacije: - retroinklinacija i superpozicija donjih inciziva sa razliĉitim stepenima preklapanja - protruzija gornjih inciziva takoĊe sa razliĉitim stepenima preklapanja. 33 Što je izrazitija nerazvijenost gornje vilice, stepen preklapanja zuba je veći ĉak i tamo gde su gornji incizivi znatno protrudirani. Što je veći rast mandibule to je veći iznos lingvalizacije i preklapanja donjih inciziva i veća je isturenost brade. Prema Vukadinoviću (1985), nagib osovina donjih sekutića prema ravnima S-N i Go-Me je jedna od karakteristika progenije. Što je prognatizam izrazitiji nagib donjih inciziva prema mandibularnoj ravni je manji. 49 Cilj prehirurškog ortodontskog tretmana je da vrati incizive u takav poloţaj prema koštanim bazama gornje i donje vilice koji će nakon hirurške korekcije omogućiti adekvatku akomodaciju gornjeg zubnog luka prema donjem. Najrealniji parametri za planiranje i evaluaciju ovog tretmana su rendgenkraniometrijske vrednosti uglova koje osovine gornjih, odnosno donjih inciziva zaklapaju sa osnovnim ravnima vilica, dakle uglova I/SpP i i/MP , kao i interincizalni ugao i/I, izmerene pre i nakon završene terapije. Shodno Ronchiu (2001), biometrijske vrednosti ugla I/SpP iznose oko 109±5 stepeni, a ugla i/MP 90±5 stepeni. 2 Ako je ortodontska priprema (dekompenzacija) uspešno obavljena na kraju celokupnog tretmana, nakon hirurške repozicije vilica, prednji zubi će imati pravilan odnos, normalan preklop i pravilan poloţaj prema ostalim strukturama kranijuma (kranijalnoj bazi, Frankfurtskoj ravni itd). To je razlog što je poloţaj inciziva jedina prava i apsolutno neophodna kefalometrijska referenca u toku celog tretmana. 2,49 Iznos repozicije donjih inciziva potreban u pripremnoj, ortodontskoj fazi tretmana i potreba za korekcijom preklapanja inciziva nameću i potrebu za eventualnim ekstrakcijama zuba. Smatra se da se preklapanje inciziva od 2-3 mm na jednoj strani zubnog luka moţe rešiti bez ekstrakcije, samo pomeranjem donjih inciziva vestibularno. 2,30 Ovo se najĉešće postiţe korišćenjem snaţnih ţiĉanih lukova. Pri proceni prostora potrebnog da se koriguje preklapanje inciziva, moraju se naravno uzeti u obzir poĉetni poloţaj i njihov planirani definitivni poloţaj. Kod jaĉih teskoba gde preklapanje prelazi 4mm na jednoj strani zubnog luka poţeljno je izvaditi prvi ili drugi premolar sa te strane da bi se postigla poţeljna dekompenzacija poloţaja prednjih donjih 34 zuba. Ovo zavisi i od toga dali je preklapanje jaĉe izraţeno u prednjem ili u posteriornom segmentu zubnog luka. Isti uslovi vaţe i za gornje incizive. Pošto su oni najĉešće znatno protrudirani, njihova dekompenzacija (povlaĉenje unazad) zahteva odreĊen prostor koji se najĉešće dobija ekstrakcijom prvih gornjih premolara. 2 Terapeutske ekstrakcije premolara svakako utiĉu na konaĉan odnos molara u interkuspalnom poloţaju mandibule. Ako se ekstrakcije premolara planiraju samo u gornjem zubnom luku, konaĉan odnos molara u interkuspidalnom poloţaju mandibule će odgovarati klasi II po Angle-u. Ako nema potrebe za ekstrakcijom premolara, ili ako se oni ekstrahuju u oba zubna luka, najverovatnije ce se postići konaĉni interkuspalni odnos molara po tipu Angle klasa I. U svakom sluĉaju terapeutske ekstrakcije donjih prvih premolara kod pacijenata sa deformitetima III klase uvek obavezuju i na ekstrahovanje prvih ili drugih gornjih premolara. 1,30 Retrudiranje gornjih inciziva je olakšano ukoliko već postoje dijasteme zbog ranijih ekstrakcija. U sluĉajevima gde su gornji prednji zubi umereno protrudirani (ugao I/SpP do 115 stepeni) i nema transverzalnih nepravilnosti, ovakav poloţaj se moţe prihvatiti da bi se izbegle ekstrakcije premolara i skratilo vreme ortodontske terapije. U ovim sluĉajevima doziranom repozicijom (vestibularizacijom) donjih sekutića terapija završava blagom bimaksilarnom protruzijom koja je istog iznosa u oba zubna luka. 2 Ortodontski tretman potreban da bi pripremio pacijenta sa deformitetom III klase za ortognatsku hirurgiju, zajedno sa terapeutskim ekstrakcijama zuba u gornjoj ili u obe vilice, privremeno pogoršava interdentalne odnose, funkcije orofacijalnog sistema i izgled pacijenta. Od izuzetnog je znaĉaja objasniti pacijentu potrebu za ovim privremenim „pogoršanjem“ situacije. Naknadna hirurška korekcija skeletnih odnosa u velikoj meri zavisi od postignute ortodontske repozicije i ţeljenog estetskog uĉinka. Poloţaj inciziva u gornjoj i donjoj vilici je u svakom sluĉaju esencijalan za plan i rezultate ortodontsko-hirurške terapije u svakom pojedinom sluĉaju. MeĊutim, ukoliko je planiranom ortodontskom repozicijom znaĉajno ugroţeno zdravlje parodoncijuma prednjih 35 zuba, moraju se prihvatiti kompromisna rešenja, odnosno manji stepen dekompenzacije. Ovo ĉešće vaţi za donje nego za gornje incizive. b) Mogućnosti korigovanja odnosa zubnih lukova u frontalnoj ravni Kada se govori o transverzalnim odnosima zubnih lukova (odnosima u frontalnoj ravni), svaki zubni luk se mora posmatrati odvojeno. Ovo se najbolje postiţe analizom studijskih modela vilica u artikulatoru. Ovakva analiza sledi tek nakon analiziranja odnosa zubnih lukova u sagitalnoj ravni i nakon odluke o eventualnim terapeutskim ekstrakcijama premolara u gornjoj, odnosno u donjoj vilici, drugim reĉima kada se odluĉi o definitivnom sagitalnom odnosu molara nakon operacije (klasa I ili klasa II po Angle-u). Modeli se jednostavno dovedu u ţeljeni sagitalni odnos molara i tada se utvrĊuje kakav je transverzalni odnos gornjeg i donjeg zubnog luka i da li ga treba korigovati. Kod pacijenata sa deformitetima III klase, gde uskost maksilarnog luka nije dominantan problem, ona moţe nestati spontano nakon sagitalnog pomeranja koštanih viliĉnih baza. 1,2,30 MeĊutim, u sluĉajevima gde je maksilarni luk ekstremno uzak mora se odrediti iznos poţeljne ekspanzije i naĉin kako to postići. Osnovni cilj ortodontske terapije u pripremnoj fazi je da ekspanzija bude barem za 20% veća od postojećeg transverzalnog defekta.2 Uopšte, ako je potrebna ozbiljna ekspanzija maksile da bi se korigovao skeletni deformitet, ona treba da bude prva procedura u preoperativnom ortodontskom tretmanu, a ekspanzioni aparat treba da se nosi barem 4 meseca. 1,2 c) Evaluacija sredina zubnih lukova Pri kliniĉkim analizama uzima se da je sredina lica prava povucena pod pravim uglom kroz sredinu bipupilarne linije. Na AP telerendgenskom snimku to je linija koja pod 36 pravim uglom polovi horizontalnu spojnicu fronto-zigomatiĉnih sutura. Po pravilu na ovoj liniji se nalazi i taĉka koja oznaĉava sredinu mentalne simfize. Razlika od l mm izmeĊu sredina zubnih lukova i linije sredine lica se moţe tolerisati. MeĊutim, veća diskrepanca se mora ispraviti preoperativnim ortodontskim tretmanom. Ovaj tretman treba da obezbedi da sredina gornjeg zubnog luka bude podudarna sa linijom sredine lica. Ovaj uslov je imperativ ako se hirurška korekcija deformiteta planira samo izvoĊenjem operacije na mandibuli. Ako je ovo nemoguće postići ortodontskom terapijom, zbog postizanja podudarnosti izmeĊu sredine gornjeg zubnog luka i sredine lica, hirurška korekcija deformiteta mora da ukljuĉi i opraciju na maksili. Uopšte posmatrano, inicijalna devijacija sredine gornjeg zubnog luka za više od 3mm zahteva hiruršku korekciju, odnosno repoziciju maksile. 2,35 Sliĉna pravila vaţe za sredinu donjeg zubnog luka. Na kraju preoperativnog ortodontskog tretmana sredina donjeg zubnog luka treba da bude podudarna sa sredinom simfize. U sluĉajevima gde je ovo nemoguće postići ortodontskom terapijom ovaj cilj se mora postići naknadnom genioplastikom uz lateralno pomeranje simfize. U svakom sluĉaju, inicijalna devijacija sredine donjeg zubnog luka u odnosu na simfizu veca od 3mm zahteva korektivnu hirursku genioplastiku. 2,35 37 3. MOGUĆNOSTI SAVREMENE ORTOGNATSKE HIRURGIJE U KORIGOVANJU DEFORMITETA III KLASE 3.1. Istorijski pregled Hirurške intervencije na mandibuli Podaci o prvim hirurškim intervencijama na mandibuli potiĉu iz SAD i datiraju iz prve polovine 19 veka. Godine 1849. Simon Hullihen bez anestezije izvodi prvu subapikalnu osteotomiju mandibule da bi korigovao protruziju mandibularnog alveolarnog segmenta koja je nastala kao posledica opekotine. 96 Skoro pedeset godina kasnije, Vilray Blair (1897) u St. Louisu izvodi prvu osteotomiju tela mandibule u cilju korigovanja mandibularnog prognatizma. Operacija je postala poznata i u Americi i u Evropi kao „St. Louis operacija“. Blair kasnije opisuje nekoliko metoda za hirušku korekciju dentofacijalnih deformiteta i prvi klasifikuje deformitete na: mandibularni prognatizam, mandibularni retrognatizam, alveolarnu maksilarnu i mandibularnu protruziju i otvoren zagriţaj. MeĊu prvima on naglašava vaţnost ortodontske pripreme za hirurško korigovanje deformiteta. 96 U isto vreme, Berger u Francuskoj uvodi subkondilarnu osteotomiju mandibule u cilju korigovanja mandibularnog prognatizma, ali rezultati nisu bili ohrabrujući zbog ĉestih recidiva i pojave otvorenog zagriţaja. 97 Prva faza u razvoju ortognatske hirurgije završava se poĉetkom I svetskog rata kada se hirurzi više koncentrišu na traumatologiju. Nešto veći napredak ortognatske hirurgije beleţi se u periodu izmeĊu dva svetska rata, meĊutim, tek nakon II svetskog rata dolazi do znaĉajnih napredaka na ovom polju. Coldwell i Lettermann (1954) uvode vertikalnu osteotomiju ramusa mandibule u cilju korigovanju skeletnih deformiteta koristeći ekstraoralni pristup. Najveća prednost ove procedure je bila smanjena mogućnost povrede n.alv.inferiorisa, meĊutim, ostavljala je ruţan oţiljak na licu pacijenta. 98 38 Evropa u to vreme postaje centar progresa u ortognatskoj hirurgiji. Godine 1957., Trauner i Obwegeser uvode intraoralnu bilateralnu sagitalnu osteotomiju ramusa mandibule. 99,100 UvoĊenje nove operativne tehnike kojom se oba ramusa uzduţno razdvajaju na dva dela, koji se onda pomeranjem u sagitalnoj ravni pozicioniraju i fiksiraju u odreĊenom poloţaju, predstavljalo je revolucionarnu novinu u ortognatskoj hirurgiji. Metoda je imala niz prednosti u odnosu na dotadašnje: dobro zarastanje koštanih fragmenata, mali procenat neuspeha i komplikacija. Najveći nedostatak ove operacije su bile ĉeste povrede n.alv.inferiorisa. Bilateralna sagitalna osteotomija ramusa mandibule je vremenom stalno usavršavana. Znaĉajne modifikacije se pripisuju Dal Pontu (1961) i Epkeru (1977). Dal Pont (1961) modifikuje metodu po Obwegeseru, obuhvatajući osteotomskim linijama retromolarni lateralni korteks povećavajući tako sveţu koštanu površinu izmeĊu koštanih fragmenata, što je stimulisalo zarastanje. 101,102 Do 1970. godine ova procedura je široko prihvaćena u hirurškoj poraksi i postala je najĉešće korišćena operacija u korigovanju deformiteta. UvoĊenjem interne rigidne fiksacije, smanjen je period meĊuvilićne imobilizacije i obezbeĊen veći komfor pacijentima nakon operacije. 96,103 Winstanley (1968) opisuje transoralnu subkondilarnu vertikalnu osteotomiju ramusa mandibule koja koristi osteotomski rez od sigmoidne incizure do gonijalnog ugla. Procedura je sliĉna ranije pomenutoj ekstraoralnoj osteotomiji ramusa, ali ne ostavlja oţiljak na koţi lica.104 Transoralna vertikalna osteotomija ramusa stekla je brojne pristalice i danas je relativno ĉesto korišćen metod hirurške korekcije mandibularnog prognatizma. Najveće prednosti ove metode su što ne ostavlja oţiljak na koţi lica, izbegava opasnost od povrede n.alv.inf. i facijalnog nerva, ne zahteva ekstrakcije zuba, a rezultira odliĉnim estetskim i funkcionalnim rezultatima. Hirurške intervencije na maksili U cilju korigovanja dentofacijalnih deformiteta, takoĊe se rano pominju osteotomije na maksili, ali usavršavanje i rutinska primena ovih operacija vezuju se tek za 80-te godine 39 dvadesetog veka. Prvo hirurško odvajanje maksile pripisuje se Cheeveru (1864) koji ovu operaciju izvodi zbog uklanjanja nazofaringealnog tumora. Temelje maksilarnoj hirurgiju postavio je Rene Le Fort (1901). Analizirajući lobanje kadavera izloţene delovanju sile, Le Fort odreĊuje puteve frakturnih linija kostiju lica i time postavlja anatomske smernice (za frakturiranje maksile) u sluĉaju maksilarnih osteotomija. 105 Koristeći ove anatomske determinante, Herman Wassmund (1921) pokušava da izvede osteotomiju maksile. On, meĊutim, ostavlja pterigomaksilarnu vezu intaktnom i koristi ortodontsku elastiĉnu vuĉu da bi maksilu pomerio napred.106 Axhausen (1927) uvodi tehniku segmentalne osteotomije maksile kroz srednji deo tvrdog nepca, dok Schuchard (1942) izvodi separaciju maksile u predelu pterigomaksilarne veze, ali opet koristi eksternu vuĉu za njeno pomeranje. 106 Revolucionarni napredak u hirurgiji maksile donosi Obwegeser (1965) koji prvi u potpunosti odvaja maksilu i omogućuje njeno kontrolisano pomeranje i pozicioniranje. Godine 1969. on opisuje rezultate ĉitave serije Le Fort I osteotomija. Ovo je oznaĉilo poĉetak nove ere u ortognatskoj hirurgiji. 107 Frakturiranje i odvajanje maksile po tipu Le Fort I omogućuje korigovanje njenog poloţaja u sve tri prostorne ravni. Operacija je u poĉetku bila praćena znaĉajnim problemima vezanim za intraoperativno krvavljenje, revaskularizaciju i zarastanje tkiva. MeĊutim, nove studije o anatomiji a. maxillaris i vaskularnoj perfuziji maksilarnih segmenata ukazale su na potrebu obezbeĊenja širokog, intaktnog reţnja mekog tkiva sa palatuma koji ostaje vezan za preseĉene segmente kosti. Ovo je obezbedilo dobru vaskularizaciju segmenata, dobro zarastanje koštanih fragmenata i svelo na minimum opasnost od nekroze tkiva. 108 Usavršavanje hiruških tehnika, same procedure operacije, progres na polju opšte anestezije, omogućili su uvoĊenje istovremenih (sukcesivnih) operacija na obe vilice nazvanih bimaksilarne operacije, a uvoĊenje interne rigidne fiksacije uĉinilo je celokupnu proceduru daleko sigurnijom i komfornijom za pacijente. 40 Rane 1959 godine, Kole prvi put izvodi simultane segmentirane osteotomije na obe vilice. MeĊutim, prvu kompletnu bimaksilarnu osteotomiju u cilju korigovanja mandibularnog prognatizma izvodi Obwegeser (1970). 96 Ova tehnika je naknadnih godina ušla u hiruršku praksu i znatno usavršila korekciju izrazitih dentofacijalnih deformiteta. Iskustva akumulirana 70-tih i 80-tih godina prošlog veka predstavljala su osnovu za prihvatanje i uvoĊenje kombinovanih bimaksilarnih operacija u svakodnevnu praksu. 109,110 3.2. Savremeni pristupi u hirurškom korigovanju mandibularnog prognatizma - Izbor operativne tehnike U hirurškom korigovanju deformiteta III klase, shodno indikacijama, danas se ravnopravno koriste sledeće hirurške intervencije: - hirurško pomeranje mandibule unazad (skraćenje mandibule) uz naknadne korektivne intervencije na bradi, ili bez njih, - hirurško pomeranje maksile napred, - hirurško pomeranje maksile napred uz istovremenu rotaciju naniţe ili naviše, - istovremene bimaksilarne repozicije koje podrazumevaju izvlaĉenje i/ili rotaciju maksile uz istovremeno pomeranje mandibule unazad. 2,49,111 Izbor operativne tehnike u svakom pojedinom sluĉaju zavisi od rezultata sveobuhvatne kliniĉke analize koja daje jasne podatke o pravoj prirodi skeletnog deformiteta. Ovo podrazumeva konzilijarni pregled i timski rad hirurga i ortodonta. Intraoralna, sagitalna osteotomija ramusa mandibule po Obwegeseru i Dal Pontu još uvek se široko koristi u hirurškom korigovanju mandibularnog prognatizma. Ova operativna tehnika omogućuje hirurško skraćivanje i retroponiranje mandibule kod mandibularnog prognatizma, odnosno izvlaĉenje i anteponiranje mandibule kod retrognatizma. (Slika 3.1.) Velika prednost ove metode je obezbeĊenje velike površine kontakta izmeĊu koštanih 41 fragmenata u toku procesa zarastanja. Shodno ranijim referencama, dobra pozicija koštanih fragmenata u toku operacije i adekvatna imobilizacija rezultiraju zanemerljivo malim procentom neuspeha u smislu recidiva ili otvorenog zagriţaja. Sve do 80 tih godina prošlog veka, mandibularni prognatizam je kod 85% pacijenata korigovan iskljuĉivo ovom operativnom metodom, jer je vladalo mišljenje da je uvećana mandibula primarni uzrok deformiteta, a hirurgija maksile još nije bila dovoljno usavršena. Ove operacije su, meĊutim, do kasnih devedesetih godina prošlog veka u svetu svedene na manje od 10%. Razlozi za ovakav preokret u struci su brojni. Bolje poznavanje same suštine skeletnog deformiteta, nova saznanja o anatomskim specifiĉnostima art.maksilaris i prokrvljenosti maksile, preciznije hirurške tehnike, mogućnosti široke primene rigidne osteosinteze i oĉigledno bolji fiziognomski i funkcionalni rezultati, definitivno su dali prednost bimaksilarnim operacijama u hirurškom korigovanju mandibularnog prognatizma. 4,5,111,112,113,114 S druge strane, istraţivanja fenotipskih specifiĉnosti deformiteta III klase ukazuju na izuzetnu morfološku varijabilnost skeletnih odnosa. Pokazalo se da ovi najĉešće predstavljaju kombinaciju maksilarne retrognatije (hipoplazije) i mandibularnog prognatizma uz razliĉite stepene vertikalnih displazija. 1,3,7 Shodno najnovijim literaturnim podacima i kliniĉkim iskustvima, uspešna hirurška korekcija ovakvih deformiteta zahteva samo operaciju maksile ili hiruršku repoziciju i jedne i druge vilice. 115,116,117 Sl. 3.1. Bilateralna sagitalna osteotomija ramusa mandibule © AO Surgery Reference, BSSO - Bilateral sagittal split osteotomy (Obwegeser/Dal Pont) 42 Do 80-tih godina prošlog veka sve više se smanjuje broj izolovanih operacija na mandibuli u cilju korigovanja mandibularnog prognatizma, a povećava se broj izolovanih operacija na maksili i bimaksilarnih operacija. Retrospektivna analiza hirurške terapije sprovedena na 1222 pacijenta sa deformitetima III klase ukljuĉenim u Dentofacijalni program Univerziteta Severne Karoline (UNC) izmeĊu 1978 i 1992 godine pokazuje da je pre 1985. godine skoro 50% pacijenata tretirano izolovanim operacijama na mandibuli, samo 15% imalo je izolovane operacije na maksili, a oko 1/3 pacijenata tretirana je bimaksilarnom hirurgijom. IzmeĊu 1985. i 1989. godine, uĉestalost izolovanih operacija na mandibuli pala je na 22%, dok se procenat operacija na maksili udvostruĉio, a procenat bimaksilarnih operacija popeo na 50%. U periodu od 1990-1992. godine, samo 9% pacijenata sa deformitetima III klase operisano je izolovanom operacijom na mandibuli, 40% je tretirano izolovanim pomeranjem maksile napred, a 50% bimaksilarnom hiruirgijom. 17 UvoĊenje operacije Le Fort I u rutinsku praksu, znatno je unapredilo rezultate hirurškog korigovanja mandibularnog prognatizma. Kod pacijenata kod kojih je deformitet III klase uglavnom posledica nerazvijenosti ili neadekvatnog poloţaja maksile uz relativno normalno razvijenu mandibulu, korigovanje deformiteta se obiĉno postiţe samo hirurškom repozicijom maksile, eventualno uz naknadnu genioplastiku, a retko uz dodatno pomeranje mandibule unazad. (Slika 3.2.) Osteotomija maksile po tipu Le Fort I omogućuje pomeranje maksile u sve tri prostorne ravni. Pomeranje maksile unazad i naviše je teško i ograniĉeno, ali nije nemoguće. Deformiteti izazvani nepravilnim poloţajem ili veliĉinom maksile mogu biti korigovani Sl. 3.2. Osteotomija LeFort I ©Universitätsklinikum Regensburg | Impressum | Disclaimer 43 skoro u potpunosti hirurškom intervencijom na maksili, ili kombinovanim operativnim zahvatom na obe vilice. 109 Preciznije hiruirške tehnike koje se danas primenjuju obezbeĊuju bolju prokrvljenost pomerenih koštanih fragmenata maksile i smanjuju povećano krvavljenje u operativnom polju. Iako studije o prokrvljenosti ukazuju na signifikantnu redukciju protoka krvi u maksilarnim segmentima nakon osteotomije Le Fort I, perfuzija krvi se postepeno povećava u postoperativnom periodu o ĉemu svedoĉe kliniĉke studije Justusa i sar. (2001). 119 3.3. Prednosti bimaksilarnih operacija u korigovanju deformiteta III klase. Brojne epidemiološke i morfometrijske studije ukazuju da deformiteti III klase najĉešće predstavljaju kombinaciju maksilarne hipolazije i mandibularnog prognatizma, te je logiĉno da su bimaksilarne osteotomije danas veoma ĉest izbor u hirurškom korigovanju ovih deformiteta. Najĉešće intervencije koje se kombinuju su Le Fort I osteotomija maksile i bilateralna sagitalna klizeća osteotomija ramusa mandibule. Od 70-tih godina prošlog veka, Sl. 3.3. Digitalna simulacija repozicionih procedura softverom Dr Ceph® Sl. 3.4. Hirurgija na modelu uz izradu intersplinta 44 osteotomija Le Fort I i osteotomija ramusa mandibule izvode se kombinovano u toku istog operativnog zahvata. Zahvaljujući radovima Turveya (1981) i (1982), Grossa (1978), La Blanka, Turveya i Epkera (1982), postignut je znaĉajan napredak u planiranju ovih operacija, dobrom redosledu procedura u toku hirurškog zahvata i instrumentaciji. 109,110,120,121 Prema Turvey (1982), operacija poĉinje incizijom mekih tkiva i inicijalnom osteotomijom ramusa mandibule kao kod bilateralne sagitalne klizajuće osteotomije, ali bez definitivnog odvajanja koštanih fragmenata. Rana se popuni gazom natopljenom fiziološkim rastvorom i uradi kompletna Le Fort I operacija na maksili. Uz pomoć intermedijarnog okluzalnog splinta i meĊuviliĉne fiksacije, maksila se pozicionira u planirani poloţaj i fiksira rigidnom fiksacijom. Nakon fiksiranja maksile uklanja se meĊuviliĉna imobilizacija i završi odvajanje koštanih fragmenata mandibule bilateralnom sagitalnom osteotomijom ramusa. Prednji fragment mandibule koji nosi zube se pozicionira u ţeljeni poloţaj pomoću definitivnog okluzalnog splinta. Postavi se ponovo meĊuviliĉna fiksacija, a koštani fragmenti mandibule se fiksiraju rigidnom fiksacijom.(slika 3.5.) Bukley i sar. (1987) predlaţu nešto izmenjen redosled postupaka tokom bimaksilarnih operacija. Poboljšanja u tehnici fiksacije koštanih fragmenata omogućuju po njima da se sagitalna klizajuća osteotomija ramusa mandibule završi pre osteotomije Le Fort I na Sl. 3.5. A-D Faze bimaksilarne hirurške korekcije mandibularnog prognatizma – Turvey (1982). 45 maksili. Fiksacija koštanih fragmenata pomoću pozicionih šrafova obezbeĊuje dobru i stabilnu repoziciju mandibule. Pozicija mandibularnih fragmenata odreĊuje se korišćenjem intermedijarnog splinta postavljenog na intaktnu maksilu. Kada se fragmenti mandibule ĉvrsto fiksiraju u „novom“ poloţaju, postavlja se definitivni okluzalni splint koji će posluţiti za pravilnu repoziciu maksile Le Fort I operacijom. Ova alternativa u redosledu postupaka, shodno pomenutim autorima, minimizira opasnost od naknadne dislokacije maksilarnih segmenata koja postoji kada se operacija završava intervencijama na mandibuli. Ovakva procedura se posebno preporuĉuje u sluĉajevima gde se predviĊaju teškoće u postoperativnom stabilizovanju maksile nakon Le Fort I zahvata sa multipnim segmentiranjem maksile. 122 Na Klinici za maksilofacijalnu hirurguiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu usvojen je sledeći redosled procedura. Operativni zahvat poĉinje bilateralnom osteotomijom maksile po tipu Le Fort I, njenim odvajanjem i pozicioniranjem u unapred utvrĊen poloţaj pomoću intermedijarnog splinta. Potom se uspostavi ĉvrsta intermaksilarna fiksacija i izvrši rigidna osteosinteza titanijumskim mini ploĉama i šrafovima obostrano u predelu trajektorijuma gornje vilice. Sukcesivno, nakon uklanjanja ĉvrste intermaksilarne fiksacije, vrši se bilateralna sagitalna split osteotomija ramusa mandibule po Obwegwsser-Dal Pont-u, a središnji segment mandibule postavlja u odgovarajući poloţaj u odnosu na maksilu. Nakon uspostavljanja adekvatnog odnosa izmeĊu obe vilice, vrši se rigidna osteosinteza titanijumskim mini ploĉama i šrafovima u predelu osteotomskih rezova na mandibuli. Operativni zahvat se završava uspostavljanjem intermaksilarne fiksacije koja će biti prisutna u periodu od šest nedelja. Literaturni podaci i kliniĉka iskustva ukazuju na brojne prednosti maksilarnih i bimaksilarnih osteotomija u korigovanju mandibularnog prognatizma. Jedna od najvaţnijih je suštinska promena skeletnih odnosa i u sagitalnoj ravni i po vertikali što obezbeĊuje bolje estetske rezultate kod operisanih pacijenata. 112,114,115,123,124 Analiza telerendgenskih snimaka nakon izolovanih osteotomija ramusa mandibule u cilju korigovanja mandibularnog prognatizma pokazuje da se osnovni progeni skeletni sklop ne 46 menja bitno nakon operacije. Osnovni pokazatelji progenije, uglovi ArGoMe, NgoMe, SN/MP, SpP/MP, Ocl/ Mp, OCL/SN i i/MP, ostaju praktiĉno nepromenjeni nakon ovih operacija ukazujući da progeni skeletni sklop još uvek postoji. Ovo potvrĊuju istraţivanja Reitzeka (1980), Goza i Joosa (1984), Vukadinovića (1985), Pikea i Sundheima (1997), Sinobada (2011). Estetski rezultati koji se postiţu ovim operacijama pripisuju se: skraćenju tela donje vilice i njegovim pomeranjem unazad, normalizovanju vertikalnog i horizontalnog preklopa (VP i HP), skraćenju donje visine lica (ANS-ME), menjanju uglova SNB i ANB i ugla skeletnog konveksiteta lica NaPg (iako su oni i dalje karakteristiĉni za progeniju). 49,62,125,126,127 Nadalje, istraţivanja ukazuju da se funkcije OF sistema daleko brţe normalizuju nakon maksilarnih i bimaksilarnih operacija. Ovo se posebno odnosi na poloţaj glave i donje vilice nakon operacije, poloţaj i funkcije jezika, prolaznost disajnih puteva, mogućnost otvaranja usta, pokretljivost TM zglobova, veliĉinu sile ţvakanja, itd. TakoĊe se pokazalo da ovakve intervencije smanjuju potencijalnu mogućnost od nastanka TM disfunkcija u postoperativnom periodu i pojave bolova pri kretnjama mandibule. 128 Veća stabilnost rezultata nakon izolovanih operacija na maksili i bimaksilarnih operacija u odnosu na izolovane operacije na mandibuli, navodi se takoĊe kao jedna od prednosti ovakvih intervenvcija, ali su mišljenja po ovom pitanju još uvek podeljena. 4 3.4. Optimalan uzrast za ortognatsku hirurgiju Opšte je poznato da rana hirurgija vilica nema znaĉajan inhibitorni uticaj na dalji rast vilica. Kod pacijenata sa preteranim rastom vilica, pogotovo kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom, hiruršku korekciju obavezno treba odgoditi dok se rast ne završi. Pacijenti sa mandibularnim prognatizmom, koji aktivno rastu mogu da prerastu ranu ortodontsku ili hiruršku korekciju, pa je vreme za ortognatsku hirurgiju kod njih vrlo bitan element. Indirektne metode procene statusa rasta kao što su RTG snimci šake ili stepen razvoja kiĉmenih pršljenova nisu dovoljno taĉne za odreĊivanje pravog vremena 47 za hiruršku intrervenciju. Najbolje reztultate pruţa superponiranje i poreĊenje kefalometrijskih snimaka iz razliĉitih perioda sve dok se ne dobiju jasni pokazetelji usporavanja rasta. Situacija nije tako jasna kod pacijenata sa sindromom dugog lica i skeletnim otvorenim zagriţajem. Podaci iz literature ukazuju da postoji mogućnost za uspešnu hiruršku korekciju ovog problema pre potpunog završetka rasta, ali rezultati po pitanju stabilnosti hirurških rezultata izmeĊu 14 i 18 god ţivota su priliĉno kontraverzni. Kada je u pitanju nedovoljan rast vilica, kod nekih kongenitalnih anomalija, hirurški zahvat je potreban već u doba odojĉeta ili u ranom detinjstvu. Kraniosinostoza i hemifacijalna miokrosomija su dva primera gde je potrebna rana hirurška intervencija. Kada je reĉ o ortognatskoj hirurgiji, glavna indikacija za intervenciju pre puberteta je progresivni deformitet uzrokovan restrikcijom rasta, kao npr. kod jednostrane ili obostrane ankiloze mandibule nastale nakon trauma u predelu kondila ili nakon znaĉajnije infekcije u tom predelu. Kod ovih sluĉajeva hiruška intervencija uklanja ankilozu, a zatim sledi terapija funkcionalnim aparatom koji usmerava dalji rast. Rani hirurški pomak mandibule napred nije indiciran sem u teškim uslovima gde se planira i naknadna operacija. Nema, meĊutim, razloga za odgaĊanjem ovog zahvata nakon polne zrelosti. Suprotno hirurškom skraćenju mandibule, pomeranje mandibule napred je izvodljivo i priliĉno sigurno u uzrastu izmeĊu 14-te i 15-te godine ţivota.1,2,30 Rani hirurški pomak napred nerazvijene maksile ili srednjeg lica je relativno stabilna procedura, posebno ako su korišteni koštani transplantati koji će spreĉiti recidiviranje. MeĊutim, dalji rast maksile je malo verovatan. U ovim sluĉajevima, dalji rast mandibule moţe ponovo da uspostavi odnose tipiĉne za III skeletnu klasu i konkavan profil lica. I roditelje i pacijente treba upozoriti na moguću potrebu za naknadnom operacijom. Imajući 48 ovo u vidu, anteponiranje maksile treba odgoditi do završetka adolescentskog ubrzanja rasta, osim ako je raniji zahvat neophodan iz psihosocijalnih razloga. 30 Ako je deformitet III klase uglavnom posledica deficijentnog rasta maksile uz relativno normalan rast mandibule, odreĊivanje pravog vremena za operaciju nije tako kritiĉno iz dva razloga: nakon operacije ne oĉekuje se naknadni rast maksile, a naknadni rast mandibule je manje verovatan. Zato operacija Le Fort I sa pomeranjem maksile napred moţe da se uradi u mnogo ranijem uzrastu, napr. na kraju perioda adolescencije (16 god.), kada psihosocijalni problemi još nisu tako izraţeni. Naprotiv, hirurske intervencije na mandibuli treba odgoditi sve do potpunog zavrsetka procesa rasta. 1,2 3.5. Stabilnost skeletnih odnosa nakon ortognatske hirurgije Postizanje stabilnih rezultata nakon hirurške korekcije skeletnog deformiteta jedan je od najvećih izazova u savremenoj ortognatskoj hirurgiji. Rano ili postepeno recidiviranje deformiteta je problem sa kojim se hirurzi svakodnevno susreću i koji još nije rešen na zadovoljavajući naĉin. Recidiviranje deformiteta nakon ortognatske hirurgije moţe biti posledica bioloških faktora, kao što su loša neuromišićna adaptacija na nove skeletne odnose, posthirurška resorpcija kondila, ili pak razliĉitih faktora vezanih za samu hiruršku proceduru. Iznos recidiva moţe biti u direktnoj vezi sa iznosom i smereom skeletnih pomeranja tokom operacije, naĉinom fiksacije koštanih fragmenata, korišćenjem koštanih transplantata itd. Literaturni podaci o stabilnosti rezultata postignutih ortognatskom hirurgijom dosta su kontraverzni zbog razliĉitih i nekonzistentnih uzoraka u pojedinim studijama, korišćenja raznih metoda fiksacije koštanih fragmenata i razliĉitih observacionih perioda. Prema ranijim referencama, bilateralna sagitalna osteotomija ramusa mandibule je relativno stabilna operacija bez obzira na vrstu fiksacije koja se koristi za spajanje koštanih fragmenata. Dobra pozicija koštanih fragmenata u toku operacije i adekvatna 49 imobilizacija rezultiraju zanemerljivo malim procentom neuspeha u smislu recidiva ili otvorenog zagriţaja. 125,129,130 Shodno novijim studijama, proseĉno pomeranje mandibule napred nakon hirurške intervencije iznosi 1,49mm (22.6% od iznosa hirurškog pomeranja proksimalnog segmenta mandibule unazad), bez obzira na naĉin fiksacije koštanih fragmenata. Veliĉina recidiva dovodi se u vezu sa: iznosom pomeranja proksimalnog segmenta distalno za vreme operacije, pomeranjem kondila unazad i naniţe za vreme operacije, rotacijom ramusa mandibule prilikom fiksiranja segmenata itd. 131,132 U studiji koja je obuhvatila 80 pacijenata kod kojih je deformitet III klase korigovan bilateralnom sagitalnom osteotomijom ramusa mandibule, tri goidine nakon operacije Mobarak i sar. (2000) nalaze proseĉno pomeranje prednjeg segmenta u taĉki Pg za oko 1,6mm, odnosno 26% od hirurškog pomeranja prednjeg segmenta unazad (6,3mm). Kod 36% operisanih pacijenata recidiv je bio kliniĉki znaĉajan, tj. veći od 2mm. Najveći procenat recidiva uoĉen je u prvih 6 meseci nakon operacije (72%). Veliĉina pomeranja prednjeg segmenta unazad tokom operacije kao i polne razlike nisu imali naroĉitog uticaja na veliĉinu recidiva.133 Mora se, meĊutim, naglasiti da iznošenje samo srednjih vrednosti nastalih promena moţe dovesti do pogrešnih zakljuĉaka, obzirom na veliku individualnu varijabilnost ovih promena. Mnogo je korisniji procenat pacijenata sa recidivom koji je dovoljno velik da bi bio kliniĉki znaĉajan. Proffit i sar. (1991) navode da je postoperativno pomeranje mandibule napred više od 2mm kliniĉki znaĉajno, jer se veća pomeranja ne mogu korigovati naknadnom ortodontskom terapijom. 134 Rangirajući ishode ortognatske hirurgije prema stabilnosti rezultata, Proffit i sar. (1996), klasifikuju bilateralnu sagitalnu osteotomiju ramusa mandibule kao tehniku koja daje najmanje stabilne rezultate i pored velikog iskustva sa ovom operativnom tehnikom. 135 Ovo potvrĊuju i rezultati drugih studija navodeći znaĉajnu korelaciju izmeĊu iznosa pomeranja proksimalnog segmenta unazad i veliĉine posthirurškog recidiva. 136,137 50 Kada je reĉ o stabilnosti rezultata nakon izolovanih operacija na maksili i bimaksilarnih operacija, mišljenja su još uvek podeljena. Iznos recidiva nakon maksilarnih osteotomija zavisi od iznosa i smera pomeranja maksile tokom operacije. Pomeranja maksile unazad i naviše su relativno stabilne procedure. MeĊutim, pomeranje maksile napred, a posebno njeno pomeranje naniţe, ĉesto potrebno pri korigovanju deformiteta III klase ne pokazuju takvu postoperativnu stabilnost. Stabilnost je naravno veća ako je korišćena rigidna fiksacija. 4,116,117,130 U grupi od 43 pacijenta kod kojih je maksila pomerena napred u proseku za 5mm zbog korekcije deformiteta III klase, Dowling i sar. (2005) nalaze proseĉno vraćanje maksile od 0,9mm, odnosno za 18% od hirurškog pomeranja. Kod 14% operisanih pacijenata, recidiv je bio kliniĉki znaĉajan. Najveći procenat recidiva 89% uoĉen je u prvih 6 meseci nakon operacije. Regresiona analiza je utvrdila direktnu vezu izmeĊu iznosa hirurškog pomeranja maksile napred i naniţe i veliĉine naknadnog recidiva. 5 Većina autora navodi da je pomeranje maksile naniţe vrlo nestabilna procedura. Ouejada i sar. (1987) nalaze da se preko 50% recidiva nakon pomeranja maksile napred i naniţe dešava već u prvih 6 nedelja nakon operacije, a ostalih 50% u prvih 6 meseci nakon operacije. 138 Ĉak ni rigidna fiksacija ne obezbeĊuje apsolutnu stabilnost maksile pomerene naniţe. Zato se u ovim sluĉajevima u operativnu proceduru uvek ukljuĉuje i osteotomija ramusa mandiubule. 139 Prema Bailey i sar. (1995), (1998), ako je zbog korekcije deformiteta potrebno pomeriti maksilu naniţe i napred postoperativni rezultati će biti daleko stabilniji ukoliko se ta procedura obavlja istovremeno (sukcesivno) sa osteotomijom ramusa mandibule. 17,140 Teški oblici deformiteta III klase su ĉesto udruţeni sa sindromom dugog lica i prednjim otvorenim zagriţajem. Kod ovih pacijenata bimaksilarne osteotomije daju najbolje rezultate. Stabilnost rezultata nakon ovih operacija zavisi od iznosa i smera pomeranja maksile i mandibule. Trogodišnja studija Jakobsona i sar. (2011) koja je ukljuĉila 81 pacijenata nakon bimaksilarnih operacija, pokazuje da je pomeranje maksile napred relativno stabilna procedura, ali je kod 40% pacijenata uoĉen znaĉajan recidiv nakon pomeranja mandibule unazad za više od 2 mm. Najveći procenat recidiva uoĉen je u prvih 6 meseci nakon operacije. 4 51 Rigidna interna fiksacija je otvorila nove mogućnosti i unela mnoge olakšice u hirurškom tretiranju dentofacijalnih deformiteta. 141 Pobornici rigidne fiksacije iznose da ona pospešuje zarastanje koštanih fragmenata i smanjuje mogućnost recidiva nakon operacije i da je u svakom pogledu superiornija u odnosu na fiksaciju ţicom. Watzke i sar. (1990) nalaze relaps od 2-4mm u prvih 6 nedela nakon bilateralne sgitalne osteotomije ramusa mandibule kod 18% pacijenata kod kojih su fragmenti ućvršćeni rigidnom osteosintezom. U grupi kod koje su koštani fragmenti spajani ţicom, relaps od 2-4mm u prvih 6 nedela je utvrĊen kod 50% pacijenata. MeĊutim, nakon godinu dana praćenja istih grupa, ove razlike nisu bile tako oĉigledne. 142 Egbert i sar. (1995) analiziraju dve grupe pacijenata nakon pomeranja maksile napred Le Fort I osteotomijom. Kod jedne grupe primenjena je rigidna fiksacija i intermaksilarna imobilizacija od 4 sedmice, a kod druge ţiĉana fiksacija i takoĊe intermaksilarna imobilizacija od 4 nedelje. Kod obe grupe uoĉeno je vraćanje maksile nakon operacije. Komparacija srednjih vrednosti horizontalnog pomeranja maksile nakon operacije u obe grupe ukazuje na nešto bolju stabilnost u grupi sa rigidnom fiksacijom, meĊutim razlike izmeĊu grupa nisu bile statistiĉki znaĉajne. MeĊutim, kada je u pitanju postoperativno pomeranje maksile po vertikali, grupa sa ţiĉanom fiksacijom pokazala je statiĉki znaĉajno manju stabilnost. 143 3.6. Komplikacije nakon ortognatske hirurgije Najĉešće komplikacije koje prate ortognatske hirurške intervencije su: povrede nerava, krvavljenja iz operatiovnog polja, infekcije i poremećaji u poloţaju zglobnih komponenata i funkciji TM zglobova. Povrede nerava tokom ortognatskih hirurških intervencija mogu biti posledica direktne traume (kompresije, istezanja, prekida nerva) ili mogu nastati indirektno kao posledica kompresije nerva prisutnim edemima ili hematomima. Najĉešće su povrede n.alv.inferiorisa 52 tokom bilateralne sagitalne osteotomije ramusa mandibule. Prema nekim referencama incidencija povreda n.alv.inferiorisa kreće se od 0-85%.144,145 Poremećaji senzibiliteta u inervacionoj zoni n.alv.inf. su ĉesto prisutni i nakon odliĉno izvedenih operacija. Tokom osteotomija na ramusu ili telu mandibule, moguće su i povrede n.lingvalisa, pa ĉak i n.facialisa, ali su ove komplikacije retke. Povrede mandibularne grane facijalisa su ĉesta komplikacija kod ekstraoralnog pristupa ramusu mandibule ili angulusu, srećom, ovi pristupi se retko koriste. Nervus facijalis moţe biti povreĊen i tokom intraoralne vertikalne subkondilarne osteotomije ramusa mandibule, ali incidencija ovih povreda je ispod 1%. Povrede velikih palatinalnih nerava i infraorbitalnih nerava su moguće tokom osteotomija maksile. Prema nekim studijama, incidencija produţenih parestezija u predelu inervacionih zona ovih nerava je manja od 4%. 146,147 Komplikacije u predelu TM zglobova nakon ortognatske hirurgije poput fibrozne ankiloze i hipomobilnosti zglobova su priliĉno ĉeste. Ove komplikacije mogu biti posledica dislokacije distalnih nastavaka sa kondilima tokom bilateralne osteotomije ramusa, primene ĉvrste fiksacije koja ne dozvoljava mišićima da naknadno vrate kondile u normalni poloţaj, istezanja mišićnih pripoja na ramusu mandibule, preduge intermaksilarne imobilizacije, itd. 148 Najĉešća posledica dislokacije kondilarnih nastavaka tokom operacije je naknadna resorpcija kondila. Tokom operacije ovome mogu doprineti veliko pomeranje proksimalnog segmenta mandibule napred, rotacija proksimalnog segmenta suprotno kretanju kazaljke nasatu, primena jake rigidne fiksacije, itd. Incidencija resorpcije kondila nakon ortognatske hirurgije iznosi od 1-31%. 149 Nekontrolisana krvavljenja iz operativnog polja tokom ortognatskih hirurških intervencija mogu nastati zbog mehaniĉke povrede krvnih sudova, ili zbog kongenitalne ili steĉene koagulopatije. Naknadne hemoragije mogu biti posledica infekcije. 150 Osteotomije maksile, posebno Le Fort I i II mogu biti prećene ozbiljnim krvavljenjima. Krvavljenje se moţe manifestovati kao imedijatno intraoperativnio krvavljenje, ili kao naknadno krvavljenje iz nosa. Najĉešći uzrok ovih krvavljenja su povrede terminalnih 53 grana a.maxillaris, posebno a.palatine descendens ili a.sphenopalatine. Krvavljenje nastaje zbog povrede krvnih sudova instrumentima ili pri odlamanju (odvajanju) maksile. Gruba separacija zadnjeg zida maksile moţe dovesti do frakture pterigoidnog platoa, traume baze lobanje, povreda a.carotis intertne ili n.ophtalmicusa. 151 Sudeći prema literaturnim podacima, komplikacije nakon bimaksilarnih hirurških intervencija su retke. 1 Pojava sukrvice iz nosa nakon osteotomije Le Fort I je uobiĉajena. Znaĉajnije krvavljenje u prvih 12 sati nakon operacije je neuobiĉajeno. U najvećem broju sluĉajeva krvavljenje potiĉe iz baze septuma nosa i moţe se lako zaustaviti primenom lokalnog vazokonstriktora (0,5% fenilepinefrin), ili u teţim sluĉajevima tamponadom nosa. Postoperativna devijacija nosnog septuma moţe biti jedna od komplikacija operacija na maksili. U sluĉaju segmentiranja maksile, loša prokrvljenost na mestima vertikalnih osteotomija moţe dovesti do gubitka parodontalnih tkiva i devitalizacije zuba u postoperativnom periodu. Ozbiljni poremećaji u cirkulaciji mogu dovesti do avaskularne nekroze tkiva koja moţe dovesti do gubitka većih koštanih segmenata. Ovo se retko dešava zbog prisutnih anastomoza u facijalnom tkivu, ali je moguće i nakon mandibularnih i nakon maksilarnih osteotomija, posebno nakon segmentiranih osteotomija maksile. U tom pogledu, prednji deo maksile je posebno riskantna zona. 151,152 Lanigan (1995) preporuĉuje da se pri osteotomijama maksile svakako saĉuva a.palatina descendens, a segmnentiranja maksile treba izbeći gde god je to moguće. Ostavljanje širokog, intaktnog mekotkivnog reţnja vezanog za odvojenu maksilu uglavnom rešava probleme cirkulacije i ishrane odvojenih segmenata kosti. 152 Infekcije nakon ortognatske hirurgije mogu biti akutne i hroniĉne, lokalne ili generalizovane. Najviše postoperativnih infekcija uzrokovano je prisustvom endogenih aerobnih bakterija, najĉešće streptokoka. 153 Infekcije su najĉešće posledica slabog imunog odgovora domaćina. Doprinoseći faktori mogu biti: upotreba steroida, duţina hirurške procedure, dehidratacija rane, loša prokrvljenost, prisustvo stranih tela, ili sekvestara u operativnom polju, zaostali hematomi itd. Iskustvo hirurga, dobra aseptiĉna tehnika i 54 suptilna manipulacija sa tkivima su takoĊe relevantni faktori. Rana u ortognatskoj hirurgiji se smatra „ĉistom kontaminiranom ranom“ gde se verovatnoća od nastanka infekcije kreće od 10-15% za razliku od „ĉistih rana“ gde ta verovatnoća iznosi samo 2%. 153 Nakon osteotomija na mandibuli uĉesatalost infekcije se kreće od 0-18% 154 , dok je kod maksilarnih osteotomija uĉestanost pojave infekcije manja od 6%. 155 Od ostalih komplikacija koje mogu pratiti ortognatske hirurške intervencije pominju se: devijacije septuma nasi, oboljenja maksilarnih sinusa, oftalmiĉke smetnje, neoĉekivane frakture kondilarnih segmenata, povrede baze lobanje itd. Nakon maksilarnih osteotomija mogu se pojaviti prolazne smetnje u vidnom polju, disfunkcije mišića oka, keratitisi, nekontrolisano suzenje itd. 1 Uĉestalost oboljenja maksilarnih sinusa nakon hirurških intervencija na maksili nije veća od uĉestalosti ovih oboljenja u opštoj populaciji. Moguća komplikacija nakon superiornog reponiranja maksile moţe biti oteţano disanje na nos, jer se zbog podizanja nepca smanjuje prostor u nazalnom kavitetu.Veći broj autora, meĊutim, istiĉe da je ovo retko i da se prohodnost nosa nakon bimaksilarnih hirurških intervencija povećava. 1,156 55 HIPOTEZA I CILJ ISTRAŽIVANJA Imajući u vidu ogromnu fenotipsku raznolikost deformiteta III klase, danas je jasno da hirurške korekcije usmerene samo na jednu vilicu u većini sluĉajeva ne mogu da normalizuju skeletne odnose i postignu optimlne estetske rezultate. Kako ovi deformiteti najĉešće predstavljaju kombinaciju mandibularnog prognatizma i maksilarnog retrognatizma, pošlo se od pretpostavke da suštinska promena skeletnih odnosa i izgleda lica kod takvih pacijenata moţe da se postigne samo planskom hirurškom repozicijom obe vilice. Drugim reĉima, izmena deformantnih skeletnih odnosa, harmonizacija okluzije i korigovanje izgleda lica kod ovih pacijenata mogu se postići samo hirurškim pomeranjem maksile napred antepozicijom uz istovremeno skraćenje i pomeranje mandibule unazad uz razliĉite stepene rotacije pomerenih viliĉnih segmenata. Osnovni cilj ovog istraţivanja bio je da se objektivno proveri vrednost ove hipoteze, odnosno da se utvrdi u kolikoj meri i na koji naĉin bimaksilarne operacije menjaju skeletne i dentalne odnose tipiĉne za mandibularni prognatizam. Da bi se utvrdio stvarni uspeh ovakve hirurške korekcije u normalizovanju skeletnih i dentalnih odnosa, vrednosti ispitivanih rendgenkraniometrijskih parametara nakon operativnog zahvata uporeĊene su sa vrednostima istih parametara kod osoba sa I skel. klasom i fiziološkom okluzijom. Kako bi se ostvario cilj istraţivanja, postavljeni su sledeći zadaci:  Izvršiti uporednu rendgenkraniometrijsku analizu skeletnih i dentalnih odnosa na uzorku pacijenata sa mandibularnim prognatizmom pre ortodontske pripreme i hirurške korekcije i pacijenata sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom kako bi se izdvojili parametri tipiĉni za ovu vrstu deformiteta, 56  Izvršiti rendgenkraniometrijsku analizu skeletnih i dentalnih odnosa na istom uzorku pacijenata nakon ortodontske pripreme i bimaksilarne hirurške intervencije kako bi se evaluirale promene u skeletnim i dentalnim odnosima koje su rezultat operativnog zahvata,  izvršiti uporednu analizu skeletnih i dentalnih odnosa kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom nakon hirurške korekcije sa skeletnim i dentalnim odnosima kod ispitanika sa I skeletnom klasom i fiziološkom okluzijom, kako bi se objektivno procenio uspeh operativnog zahvata. 57 5. MATERIJAL I METODE 5.1. Materijal Istraţivanja su obavljena na uzorku od dvadeset pacijenata Klinike za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu koji su u periodu od 2003-2013. godine hospitalizovani zbog hirurške korekcije mandibularnog prognatizma. MeĊu ovim pacijentima je izabrano 10 osoba ţenskog i 10 osoba muškog pola proseĉne starosti 20.8±1.6 godine. Ovi ispitanici su ĉinili eksperimentalnu grupu. Kontrolnu grupu je ĉinilo 30 ispitanika, proseĉne starosti 21.5±3.5 godina sa I skeletnom klasom i fiziološkom okluzijom. Svaki ispitanik eksperimentalne grupe prošao je je specijalistiĉki konzilijum za deformitete i odabran za potrebe ovih istraţivanja na osnpovu sledećih kriterijuma: - godine starosti (do 22god.), - završen rast i razvoj orofacijalnog skeleta, - izrazita facijalna disharmonija izazvana skeletnim odnosima III klase, - skeletni deformitet III klase uzrokovan prevashodno nedovoljno razvijenom maksilom i normalno razvijenom mandibulom, ili nedovoljno razvijenom maksilom i preterano razvijenom mandibulom, - prisutni znaci nefiziološke okluzije, - završena ortodontska priprema za hiruršku intervenciju, - odsustvo evidentnih znakova ili simptoma temporomandiubularnih disfunkcija, - odsustvo skeletnih deformiteta nastalih kao posledica rascepa nepca, - pristanak i naglašena motivisanost pacijenta za prihvatanje hirurške korekcije. 58 Kriterijumi za izbor ispitanika kontrolne grupe su bili: - godine starosti (do 22god.), - skeletni odnosi I klase (ugao ANB 2-4 stepena), - oĉuvana prirodna denticija, (tolerisano je otsustvo do 2 para antagonista i prisustvo do 3 ispuna, ukupno), - dentalni odnosi u sagitali po tipu Angle klasa I, - odsustvo mobilnih i fiksnih zubnih nadoknada, - ispitanici nisu podvrgavani ortodntskom tretmanu, - odsustvo evidentnih znakova ili simptoma temporomandibularnih disfunkcija. Za potrebe ovog istraţivanja formirane su tri grupe materijala. Grupu A ĉinili su podaci iz kliniĉkog upitnika i profilni telerendgenski snimci ispitanika eksperimentalne grupe pre operativnog zahvata i pre ortodontske pripreme (T1-20 snimaka). Grupu B ĉinili su podaci iz kliniĉkog protokola i profilni telerendgenski snimci ispitanika eksperimentalne grupe 6 meseci do godinu dana od operacije (T2-20 snimaka). Grupu C ĉinili su trideset profilnih telerendgenskih snimaka ispitanika kontrolne grupe naĉinjenih kog zdravih, mladih osoba sa fiziološki optimalnom okluzijom i skeletnim odnosima klase I (T0-30 snimaka). (arhiva autora) 59 5.2. Metode 5.2.1. Izbor i priprema uzorka Svi pacijenti Klinike za maksilofacijalnu hirurgiju koji su u periodu od 2003-2013. godine hospitalizovani zbog hirurške korekcije mandibularnog prognatizma podvrgnuti su rutinskom kliniĉkom protokolu i specijalnom konzilijarnom pregledu koji su obuhvatili: - anamnezu, - kliniĉku evaluaciju stanja orofacijalnog kompleksa, - analizu simetrije i izgleda lica, - kliniĉku evaluaciju dentalnog statusa, klase okluzije, kontaktnog odnosa zuba vertikalnog i horizontalnog preklopa prednjih zuba, - evaluaciju okluzalnih odnosa na modelima u artikulatoru, - analizu profilnih telerendgenskih snimaka glave nakon ortodontske pripreme, a pre operacije. Ovi podaci su upisivani u upitnik i korišćeni za formiranje uzorka eksperimentalne grupe i izradu preciznog plana hirurške intervencije i postoperativne ortodontske terapije. 5.2.2. Izbor operativne tehnike Izbor operativne tehnike i plan rada naĉinjeni su nakon detaljne kliniĉke analize fenotipskih specifiĉnosti deformiteta III klase kod svakog ispitanika eksperimentalne grupe, analize njihovih studijskih modela u artikulatoru i analize profilnih telerendgenskih snimaka glave naĉinjenih pre operacije. Korišćena je priznata operativna metoda, tj. sukcesivni bimaksilarni pristup koji podrazumeva Le Fort I osteotomiju maksile i bilateralnu sagitalnu klizeću osteotomiju ramusa mandibule. Za fiksiranje koštanih fragmenata primenjivana je rigidna fiksacija (titanijumske mini ploĉe i šrafovi). U postoperativnom periodu, kod svih operisanih 60 pacijenata primenjivana je kombinacija ĉvrste i elastiĉne meĊuviliĉne imobilizacije u trajanju od 6-8 nedelja. Šest meseci do godinu dana po uklanjanju imobilizacije svim ispitanicima eksperimentalne grupe naĉinjen je profilni telerendgenski snimak. 5.2.3. Istraživaĉke metode U okviru ove studije korišćene su sledeće istraţivĉke metode: Kompjuterska rendgenkraniometrijska analiza profilnih telerendgenskih snimaka kod ispitanika eksperimentalne grupe pre ortodontske pripreme i pre hirurške korekcije mandibularnog prognatizma. (grupa A) – T1 Kompjuterska rendgenkraniometrijska analiza profilnih telerendgenskih snimaka kod ispitanika eksperimentalne grupe šest meseci do godinu dana nakon hirurške korekcije mandibularnog prognatizma. (grupa B) – T2 Kompjuterska rendgenkraniometrijska analiza profilnih telerendgenskih snimaka kod ispitanika sa I skeletnom klasom i fiziološkom okluzijom. (grupa C) – T0 Uporedna kompjuterska rendgenkraniometrijska analiza vrednosti odabranih skeletnih i dentalnih parametara kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon hiruškog zahvata. (grupa A i B) – T1 i T2 Uporedna kompjuterska rendgenkraniometrijska analiza vrednosti odabranih skeletnih i dentalnih parametara kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operacije sa istim parametarima kod ispitanika u kontrolne grupe. (grupa A i C) – T1 i T0 61 Uporedna kompjuterska rendgenkraniometrijska analiza vrednosti odabranih skeletnih i dentalnih parametara kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon hirurške korekcije sa istim parametrima kod ispitanika kontrolne grupe. (grupa B i C) – T2 i T0 Statistiĉka obrada i evaluacija podataka dobijenih pomenutim analizama. 5.2.4. Priprema profilnih telerendgenskih snimaka glave Analiza profilnih telerendgenskih snimaka kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operativnog zahvata (T1) i njihovo poreĊenje sa telerendgenskim snimcima kod ispitanika kontrolne grupe (T0), posluţilo je za odreĊivanje fenotipskih karakteristika mandibulmnog prognatizma u okviru odabranog uzorka. Analiza profilnih telerendgenskih snimaka kod ispitanika eksperimentalne grupe posle hirurške korekcije mandibularnog prognatizma (T2) i njihovo poreĊenje sa snimcima naĉinjenim pre operacije (T1), omogućilo je evaluaciju promena u skeletnim i dentalnim odnosima, proporcijama lica i poloţaju prirodnih zuba koje su postignute bimaksilarnom hirurškom korekcijom i ortodontskom pripremom. Trideset boĉnih telerendgenskih snimaka (T0) u okviru kontrolne grupe, posluţilo je za poreĊenje vrednosti odreĊenih skeletnih i dentalnih parametara sa njihovim vrednostima kod pacijenata eksperimentalne grupe kod kojih je sprovedena bimaksilarna hirurška korekcija (T2), odnosno za objektivno vrednovanje uspeha ove hirurške tehnike u korigovanju mandibularnog prognatizma. Profilni telerendgenski snimci glave su naĉinjeni pomoću aparata ORTOCEPH marke Simens. Snimci su naĉinjeni standardnom tehnikom pri naponu od 65 do 80 kV i jaĉini od 20mA, a ekspozicija je bila od 1-1,5 sec. Glava svakog ispitanika je fiksirana u kefalostatu sa mandibulom u interkuspalnom poloţaju. Medijalna, sagitalna ravan glave je bila paralelna sa kasetom u kojoj je film, a Frankfurtska horizonztala odreĊena taĉkama tragus i orbitale paralelna sa podom. Donja 62 ivica kasete filma bila je paralelna sa Frankfurtskom horizontalom. Udaljenost kasete sa filmom od sagitalne medijalne ravni glave iznosila je 18cm. Centralni zrak je upravljan na sredinu koţnog otvora spoljnjeg ušnog kanla (taĉka acusthion po Paciniju). Snimanje je izvršeno na rendgen filmovima veliĉine 18x24cm. Svi telerendgenski snimci ( ukupno 70) su skenirani pomoću skenera EPSON 1600 Pro i prevedeni u digitalni oblik pogodan za raĉunarsku obradu. Rendgenkraniometrijske analize za potrebe ovog istraţivanja obavljene su pomoću kompjuterskog programa “Dr Ceph®”. 5.2.5. Kompjuterski program za analizu telerendgenskih snimaka „Dr Ceph®“ Za analizu telerendgenskih snimaka korišćen je kompjuterski program „Dr Ceph®“ (FYI Technologies, GA, USA), poslednje dopunjeno izdanje programa-verzija 9.7. Ova verzija omogućava korišćenje preko trideset najpoznatijih rendgenkraniometrijskih analiza, ali pruţa i mogućnost da se svaka analiza prilagodi specifiĉnim potrebama istraţivanja. Program omogućava uvoĊenje novih rendgenkraniometrijskih taĉaka, varijabli i njihovih normi. Omogućena je grafiĉka komparacija i sagledavanje ishoda terapije izmeĊu bilo koje dve faze u terapijskom postupku. Podaci dobijeni kompjuterskom analizom mogu se trajno arhivirati, ili po potrebi štampati. Mogućnost da se telerendgenski snimak i digitalna fotografija stope u jednu sliku, dopušta i kliniĉku evaluaciju promena ne samo Sl. 5.1. Kalibracija telerendgenskog snimka 63 Sl. 5.2. Definisanje i sortiranje referentnih rendgenkraniometrijskih taĉaka u skeletnim odnosima već i na mekim tkivima lica nakon hirurške intervencije. Kompjutrska projekcija, kao još jedna mogućnost ovog programa omogućuje predviĊanje izgleda pacijenta nakon odgovarajuće hirurške korekcije, odnosno omogućuje da se verovatni ishod hirurške intervencije proceni pre njenog poĉetka i da se oĉekivani rezultati prikaţu pacijentu. Svi telerendgenski snimci naĉinjeni za potrebe ovog istraţivanja su skenirani i prevedeni u digitalni oblik pogodan za raĉunarsku obradu. Svaki telerendgenski snimak u digitalnom obliku se unosi u program „Dr Ceph®“. Pre rendgenkraniometrijske analize vrši se kalibracija svakog rendgen snimka. Za ove potrebe koristi se duţna vrednost metalnog lenjira na kefalostatu, ako je vidljiv na rendgenskom snimku ili neka druga izabrana duţna mera. (Slika 5.1.) Razdaljina izmaĊu dve odabrane kalibracione taĉke u raĉunaru se preraĉunava na realnu vrednost koja se zatim koristi pri svim linearnim merenjima. Na ovaj naĉin obezbeĊena je apsolutna preciznost pri merenju odreĊenih dimenzija na telerendgenskim snimcima. Jedna od prednosti digitalne analize telerendgenskih snimaka u ovom programu je mogućnost podešavanja kvaliteta slike na monitoru (kontrasta i svetla). 64 Mogućnost uvećanja, odnosno zumiranja sitnijih detalja koristi se za precizno oznaĉavanje odabranih rendgenkraniometrijskih taĉaka. Unošenje i oznaĉavanje odabranih rendgenkraniometrijskih taĉaka vrši se prema unapred utvrĊenom programu. Rendgenkraniometrijske taĉke se prvo razvrstaju i poreĊaju prema zahtevima odreĊene rendgenkraniometrijske analize. (Slika 5.2.) Nakon definisanja i oznaĉavanja odabranih rendgenkraniometrijskih taĉaka, definišu se, kodiraju i ucrtavaju varijable, odnosno linearni i ugaoni parametri ĉije se vrednosti analiziraju. Odabrane i kodirane varijable se sortiraju u set odgovarajućih analiza potrebnih za predviĊeno istraţivanje. Svaka analiza se oznaĉava posebnim imenom. (Slika 5.3.) Po završetku unosa, raĉunar automatski izraĉunava vrednosti odabranih varijabli Sl. 5.3. Unošenje linearnih i ugaonih parametara Sl. 5.4. Kompjuterska analiza vrednosti unesenih varijabli Sl. 5.5. Kompjuterska analiza promena u skeletnim odnosima superponiranjem telerendgenskog crteža 65 odnosno odabranih linearnih i ugaonih rendgenkraniometrijskih dimenzija. (Slika 5.4.) Ovaj program omogućuje i uporednu grafiĉku analizu crteţa telerendgenskih snimaka kod odabranih pacijenata pre i nakon hirurškog tretmana, kao i uporednu analizu telerendgenskih snimaka naĉinjenih nakon hirurške korekcije mandibularnog prognatizma sa telerendgenskim snimcima naĉinjenim kod ispitanka sa fiziološkom okluzijom i skeletnom klasom I. Za ove potrebe izabrani su telerendgenski snimci ĉije varijable najpribliţnije odgovaraju srednjoj vrednosti odreĊenog uzorka (serija snimaka pre operacije - serija A, T1, serija snimaka nakon operacije - serija B, T2 i serija snimaka naĉinjenih kod kontrolne grupe - serija C, T0 ). Koristeći ravan N-S kao referentnu, snimci su superponirani kako bi se utvrdio obim i priroda promena u skeletnim odnosima nakon bimaksilarne hirurške korekcije. Superponiranjem proseĉnog telerendgnskog crteţa iz serije B (T2) sa proseĉnim crteţom iz serije C (T0), objektivno je procenjivan procenat uspeha hirurške korekcije mandibularnog prognatizma u odnosu na normalne, fiziološke, odnosno biometrijske vrednosti odreĊenih varijabli kod ispitanika sa I skeletnom klasom. (Slika 5.5.) 5.2.6. Korišćena rendgenkraniometrijska obeležja Osnovne rendgenkraniometrijske taĉke: S(Sella) - taĉka u sredini turskog sedla, N(Nasion)-najisturenija (najviša) taĉka frontonazalne suture, ANS(Spina nasalis anterior) - naisturenija taĉka gornje vilice - vrh Spine nasalis anterior, PNS(Spina nasalis posterior) - najdistalnija taĉka spoja palatinalnih kostiju i pterigo maksilarne fisure, A(Subspinale) - najposteriornija taĉka konkaviteta subspinalnog predela koja pribliţno oznaĉava mesto spoja Sl. 5.5. Osnovne rendgenkraniometrijske taĉke 66 maksilarne kosti i alveolarnog nastavka gornje vilice, B(Supramentale) - najposteriornija taĉka iznad pogoniona koja oznaĉava mesto spoja mandibularne kosti i alveolarnog nastavka donje vilice, nalazi se na najvećem udubljenju konkavnog profila brade izmeĊu taĉaka Id i Pg, Pg (Pogonion) - najisturenija taĉka mandibularne simfize, Gn (Gnathion) - predstavlja sredinu izmeĊu najisturenije taĉke simfize Pg i najniţe tacke Me, taĉka gde simetrala ugla koji grade tangenta na donji rub mandibule i produţena ravan Na-Pg seĉe spoljnu ivicu senke brade, Me (Menton) - najniţa taĉka na simfizi mandibule, u kojoj se spajaju senka brade i senka donjeg ruba mandibule, Go (Gonion) - sredina izmeĊu najposteriornije i najinferiornije taĉke na uglu mandibule, Ba (Bazion) - najniţa i najprosteriornija taĉka tela okcipitalne kosti koja se nalazi na prednjem rubu velikog potiljaĉnog otvora, u medijalnoj ravni, Or (Ortibale) - najniţa taĉka donjeg orbitalnog grebena Po (Porion) - najviša taĉka gornje ivice porus acusticus externusa, Ar (Artikulare) - nalazi se na prseku radiološke senke spoljne baze lobanje i zadnje ivice kondila mandibule, Co (Condylion) - predstavlja najvišu taĉku glavice mandibule, Is (Incisale sup.) - vrh incizalne ivice gornjeg centralnog inciziva, ii (Incisale inf.) - vrh incizalne ivice donjeg centralnog inciziva Vertikalne i sagitalne ravni glave N-S (ravan prednje kranialne baze) koja po Brodi-u i Steiner-u povezuje središte turskog sedla (S) sa najisturenijom taĉkom frontonazalne suture N(Nasion). Ocl.P (Okluzalna ravan) polovi preklop sekutića i preklop distalnih kvrţica poslednjih molara koji su u okluziji. Sl. 5.6. Osnovne rendgenkraniometrijske ravni 67 FH (Frankfurtska horizontala) prolazi kroz taĉke Porion i Orbitale i sluţi kao orijentaciona ravan za postavljanje glave u kefalostatu. SpP (Spina ravan) osnovna ravan gornje vilice, koja prolazi kroz vrhove spina nasalis anterior i posterior. MP (Mandibularna ravan) osnovna ravan donje vilice, u ovom istraţivanju korištena je ravan po Bjorku koja spaja najniţu taĉku senke simfize Me (Menton) i taĉku Go (Gonion). N-Me (ravan prednje visine lica) normala koja spaja taĉke Nasion i Menton prolazeći kroz spinu nasalis anterior. S-Go (ravan zadnje visina lica) povezuje sredinu turskog sedla (S) sa taĉkom gonion (Go). 5.2.7. Ispitivane varijable Zahvaljujući mogućnostima kompjuterskog programa „Dr Ceph®“, na svakom od 70 profilnih telerendgenskih snimaka (serije A, B I C), izmerene su vrednosti 30 linearnih i ugaonih skeletnih varijabli i 12 linearnih i ugaonih dentalnih varijabli. Linearne skeletne varijable : 1. N-Se - duţina prednje kranijalne baze 2. N-Me - ukupna prednja visina lica 3. N-ANS - prednja gornja visina lica 4. ANS-Me - prednja donja visina lica 5. S-Go - ukupna zadnja visina lica 6. S-PNS - zadnja gornja visina lica 7. PNS-Go - zadnja donja visina lica 8. S-Ar - duţina zadnje kranijalne baze 9. Ar-Go - duţina ramusa 10. Co-Go - visina ramusa 11. S-Go/N-Me - odnos zadnje i prednje visine lica 68 12. N-ANS/ANS-Me - odnos gornje i donje prednje visine lica 13. N-ANS/N-Me - odnos gornje prema ukupnoj prednjoj visini lica 14. ANS-Me/N-Me - odnos donje prema ukupnoj prednjoj visini lica 15. PNS-A - duţina korpusa maksile 16. Go-Me - duţina korpusa mandibule Ugaone skeletne varijable: 1. SNA - anteroposteriorni poloţaja maksile u odnosu na prednju kranijalnu bazu 2. SNB - anteroposteriorni poloţaj mandibule u odnosu na prednju kranijalnu bazu 3. ANB - meĊusobni odnos maksile i mandibule u sagitalnoj ravni 4. N-S/SpP - inklinacija maksile prema prednjoj kranijalnoj bazi 5. N-S/MP - inklinacija mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi 6. FH/MP - odnos izmeĊu Frankfurtske horizontale i mandibularne ravni 7. SpP/MP - odnos izmeĊu osnovnih ravni vilica, bazalni ugao po Schwarzu 8. ArGoMe - gonijalni ugao po Bjorku 9. ArGoN - gornji deo gonijalnog ugla 10. NGoMe - donji deo gonijalnog ugla 11. NSAr - ugao sedla po Bjorku 12. SArGo - artikularni ugao po Bjorku 13. NSAr, SArGo, ArGoMe - Bjorkov poligon, zbir uglova 14. NAPg - ugao skeletnog konveksiteta lica Linearne dentalne varijable: 1. I-NA - rastojanje izmeĊu vestibularnih površina gornjeg centralnog inciziva i ravni NA po Steiner-u, 2. i-NB - rastojanje izmeĊu vestibularne površine donjeg centralnog inciziva i ravni NB po Steiner-u 3. VP - vertikalni preklop sekutića 4. HP - horizontalni preklop sekutića 69 Ugaone dentalne varijable: 1. I/SpP - ugao inklinacije gornjih sekutića u odnosu na osnovnu ravan gornje vilice SpP 2. i/MP - ugao inklinacije donjih sekutića u odnosu na osnovnu ravan donje vilice MP 3. I/NA - ugao inklinacije gornjih sekutića u odnosu na ravan NA 4. i/NB - ugao inklinacije donjih sekutića u odnosu na ravan NB 5. i/I - interincizalni ugao 6. Ocl/SN - nagib okluzalne ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu 7. Ocl/SpP - nagib okluzalne ravni prema osnovnoj ravni gornje vilice 8. Ocl/MP - nagib okluzalne ravni prema osnovnoj ravni donje vilice Numeriĉke vrednosti ispitivanih skeletnih i dentalnih varijabli podvrgnute su statistiĉkoj obradi i meĊusobno su uporeĊene. PoreĊenje vrednosti ispitivanih varijabli izmeĊu eksperimentalne grupe pre operacije i kontrolne grupe omogućilo je izdvajanje najvaţnijih rendgenkraniometrijskih parametara, karakteristiĉnih za mandibularni prognatizam u okviru ispitivanog uzorka. Vrednosti odabranih skeletnih i dentalnih varijabli su uporeĊene pre i nakon hirurške intervencije. Izdvojene su skeletne varijable koje imaju najveći uticaj na promenu poloţaja prednjih zuba i okluzalne ravni u meĊuviliĉnom prostoru. PoreĊenje vrednosti ispitivanih varijabli izmeĊu eksperimentalne grupe nakon operacije i kontrolne grupe posluţilo je za objektivno vrednovanje rezultata bimaksilarnih hirurških intervencija. 5.3. Statistiĉka obrada dobijenih podataka Statistiĉka obrada podataka izvedena je korišćenjem raĉunarskih programa MS Excel, Medcalc (MedCalc ver. 11.4 Software, Belgium) i SPSS ver. 18 (SPSS Inc, Chicago, IL). Oblik raspodele kontinuiranih podataka je ispitivan primenom Kolmogorov-Smirnov testa. Ovaj test je pokazao da sve varijable imaju normalnu raspodelu, pa su u daljem toku obrade 70 podataka prikazivani kao srednje vrednosti i standardne devijacije, a za poreĊenje vrednosti varijabli po grupama su korišćeni parametarski testovi. Za meĊusobro poreĊenje dve grupe nezavisnih podataka (podaci pre i nakon operacije) korišćen je Studentov t-test ili u sluĉaju zavisnih podataka (dobijenih iz iste populacije ispitanika, pre i posle operativnog zahvata) t-testom parova. PoreĊenje tri grupe podataka (podaci pre, nakon operacije, i kontrolna grupa) je vršeno primenom parametarske analize varijanse (ANOVA), sa Tukey-Snedecor post-hoc testom za precizno definisanje izmeĊu kojih grupa postoji statistiĉki znaĉajna razlika. Kategoriĉki podaci su prikazivani kao apsolutne frekvence, a razlike izmeĊu njih testirane su upotrebom χ2 testa.157 Multipla regresiona analiza je korišćena za identifikaciju nezavisnih faktora uticaja na pojedine promenljive. 158 Minimalni uslov za postojanje statistiĉki znaĉajne razlike je bio kada je verovatnoća (p, nivo znaĉajnosti) bio manji ili jednak 0,05. Podaci su prikazivani tabelarno kao srednje vrednosti, standardne devijacije, minimalne i maksimalne vrednosti i koeficijenti varijacije (u %), kao i grafiĉki za one varijable kod kojih je utvrĊena statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu ispitivanih grupa.159 71 6. REZULTATI ISTRAŽIVANJA 6.1. Analiza fenotipskih karakteristika deformiteta III klase u eksperimentalnoj grupi Da bi se proverile fenotipske karakteristike deformiteta III klase u eksperimentalnoj grupi pre operacije i homogenost uzorka izvršeno je: - PoreĊenje vrednosti 16 linearnih i 14 angularnih skeletnih varijabli i 4 linearne i 8 angularnih dentalnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi (T1 i T0) - Uzorak je analiziran u odnosu na referentne vrednosti odabranih ugaonih i linearnih skeletnih varijabli koje shodno literaturnim podacima reprezentuju normalne odnose unutar kraniofacuijalnog skeleta, a najĉešće su znaĉajno izmenjene kod osoba sa mandibularnim prognatizmom. 160 - Metodom multipne regresione analize utvrĊene su varijable (prediktori) koji su imali najveći uticaj na razvoj poremećenih skeletnih katrakteristika kod ispitanika eksperimentalne grupe. 156,161 6.1.1. Uporedne vrednosti linearnih skeletnih varijabli u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi pre operativnog zahvata Primenom parametarskog T-testa za nezavisne varijable izvršeno je poreĊenje vrednosti 16 linearnih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi. (Tabela 1.) Ova analiza je pokazala da izmeĊu ispitanika kontrolne grupe (osobe sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom) i ispitanika sa mandibularnim prognatizmom pre operacije postoje statistiĉki znaĉajne razlike u vrednostima 8 linearnih varijabli: N-Me, N-ANS, 72 ANS-Me , Ar-Go, Co-Go, PNS-Go, S-Ar i SGo/N-Me. Najveće razlike se uoĉavaju u vrednostima ukupne prednje visine (N-Me), donje prednje visine lica (ANS-Me), duţini ramusa mandibule (Ar-Go) i duţini tela mandibule (Go-Me) koje su signifikantno veće u eksperimentalnoj grupi. Naprotiv, vrednosti zadnje kranijalne baze, (S-Ar), zadnje donje visine lica (PNS-Go), kao i vrednost odnosa izmeĊu zadnje i ukupne prednje visine lica su signifikantno niţi u grupi pacijenata sa mandibularnim prognatizmom u odnosu na ispitanike kontrolne grupe. Tabela 1. Vrednosti linearnih skeletnih parametara kod kontrolne grupe i ispitanika eksperimentalne grupe pre operativnog zahvata P - Studentov t test za nezavisne uzorke ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Parametar Kontrolna grupa T0 KV% Pacijenti pre operacije T1 KV % P N-S 63,7±6,37 10,00 66,8±4,75 7,11 ns N-Me 114,9±8,58 7,47 124,0±6,89 5,56 <0,001 N-ANS 50,4±4,63 9,19 53,0±3,21 6,06 <0,05 ANS-Me 64,5±5,80 8,99 71,0±6,45 9,09 <0,01 S-Go 78,5±5,91 7,53 76,6±5,20 6,79 ns S-PNS 44,0±3,42 7,78 44,9±3,72 8,28 ns PNS-Go 44,4±4,16 9,36 38,9±4,48 11,52 <0,001 S-Ar 36,1±3,69 10,21 30,4±5,59 18,39 <0,001 Ar-Go 46,5±4,76 10,25 52,8±6,49 12,28 <0,001 Co-Go 58,0±5,04 8,69 61,8±4,51 7,29 <0,01 SGo/NMe 0,7±0,04 6,37 0,6±0,05 7,61 <0,001 NANS/ANSMe 0,8±0,07 9,12 0,8±0,10 12,82 ns NANS/NMe 0,4±0,03 5,86 0,4±0,03 7,11 ns ANSMe/NMe 0,6±0,03 4,56 0,6±0,03 5,35 ns PNS-A 44,5±3,43 7,72 43,6±3,56 8,16 ns Go-Me 70,2±5,57 7,94 77,6±6,53 8,41 <0,001 73 6.1.2. Uporedne vrednosti ugaonih skeletnih varijabli u kontrolnoj grupi i u eksperimentalnoj grupi pre operativnog zahvata PoreĊenjem vrednosti 14 ugaonih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi pre operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi primenom parametarskog T- testa razlike parova, utvrĊene su statistiĉki znaĉajne razlike u vrednostima 10 ugaonih skeletnih varijabli: SNB, ANB, NS/MP, FH/MP, SpP/MP, ArGoMe, NGoMe, Bjorkovog poligona, SArGo i NAPg. Navedene angularne vrednosti, izuzev artikularnog ugla (SArGo) su bile znaĉajno više u eksperimentalnoj grupi, dakle kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom. Vrednosti artikularnog ugla su naprotiv bile znaĉajno manje. Posebno visoke razlike utvrĊene su u vrednostima uglova SNB, ANB (koji u eksperimentalnoj grupi ima negativnu vrednost), ArGoMe, NGoMe, Bjorkovog poligona i ugla skeletnog konveksiteta lica NAPg. (Tabela 2.) 74 Tabela 2. Vrednosti ugaonih skeletnih varijabli kod ispitanika kontrolne i eksperimentalne grupe pre operativnog zahvata P - Studentov t test za nezavisne uzorke ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Parametar Kontrolna grupa T0 KV % Pacijenti pre operacije T1 KV % P SNA 81,4±3,38 4,15 79,2±4,66 5,89 ns SNB 79,3±3,06 3,87 84,0±4,38 5,21 <0,001 ANB 2,1±1,30 59,53 -4,7±3,04 63,93 <0,001 N-S/SpP 8,2±3,53 42,73 8,8±4,68 53,16 ns N-S/MP 30,6±5,56 18,14 37,1±7,30 19,69 <0,01 FH/MP 23,3±5,57 23,94 28,9±7,81 27,00 <0,01 SpP/MP 22,9±5,58 24,34 28,2±8,00 28,38 <0,01 ArGoMe 123,0±5,91 4,80 135,5±10,85 8,01 <0,001 ArGoN 49,9±3,20 6,41 51,3±8,76 17,07 ns NGoMe 73,0±4,58 6,27 82,4±7,79 9,46 <0,001 NSAr 123,5±6,66 5,40 125,1±10,83 8,66 ns SArGo 144,3±6,32 4,38 138,3±11,92 8,62 <0,05 Bjorkov poligon 390,9±5,31 1,36 398,8±9,91 2,49 <0,01 NAPg 176,8±1,86 1,05 172,0±5,70 3,32 <0,001 75 Sudeći prema vrednostima linearnih i ugaonih skeletnih varijabli u ispitivanim grupama, jasno je da ispitanici sa mandibularnim prognatizmom imaju specifiĉan kraniofacijalni sklop i deformantne vrednosti odreĊenih skeletnih varijabli. U okviru ovog istraţivanja izdvojene su linearne i angularne skeletne varijable koje se signifikantno razlikuju kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom u odnosu na ispitanike sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom. To su: - ukupna prednja visina lica (N-Me), - prednja donja visina lica (ANS-ME), - zadnja donja visina lica (PNS-Go), - duţina zadnje kranijalne baze (S-Ar), - ugaone vrednosti koje definišu anterioposteriorni i vertikalni odnos donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi i bazi maksile (SNB, ANB, ArGoMe, NGoMe, Bjorkov poligon, NS/MP, SpP/MP, NAPg). Vrednosti ovih varijabli u eksperimentalnoj grupi se mogu smatrati realnim indikatorima deformiteta III klase. 6.1.3. Uporedne vrednosti linearnih i ugaonih dentalnih varijabli u kontrolnoj grupi i kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operacije Kako bi se utvrdile razlike u poloţaju zuba i poloţaju okluzalne ravni kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom u odnosu na ispitanike sa I klasom i normalnom okluzijom, analizirane su vrednosti 4 linearne i 8 angularnih dentalnih varijabli u obe grupe. Srednje vrednosti, relevantni statistiĉki parametri i nivoi signifikantnosti razlika prikazani su u tabeli 3. 76 Tabela 3. Vrednosti linearnih i ugaonih dentalnih varijabli u kontrolnoj grupi i kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operacije P - Studentov t test za nezavisne uzorke ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Ova analiza je pokazala da izmeĊu ispitanika sa mandibularnim prognatizmom i ispitanika kontrolne grupe postoje statistiĉki znaĉajne razlike u poloţaju gornjih i donjih sekutića i u sagitali i po vertikali. Udaljenost vestibularnih površina gornjih centralnih inciziva od Parametar Kontrolna grupa T0 KV % Eksperimentalna grupa T1 KV % P I-NA 4,7±1,79 38,24 5,6±1,77 31,41 ns i-NB 3,9±1,12 29,03 3,3±1,67 50,14 ns VP 2,67±1,197 44,8 -0,43±1,857 -431,9 <0,001 HP 2,27±1,088 48,0 -5,37 ±1,929 -35,9 <0,001 I/SpP 69,7±5,10 7,33 66,6±7,67 11,52 ns i/MP 94,2±6,24 6,62 74,2±4,47 6,03 <0,001 I/NA 20,9±5,61 26,76 24,5±7,36 30,02 <0,05 I/NB 24,4±5,92 24,24 16,9±4,17 24,67 <0,001 i/I 132,5±8,27 6,24 144,3±6,91 4,79 <0,001 Ocl /SN 19,4±4,74 24,48 17,4±6,78 38,94 ns OcL/SpP 11,3±4,28 37,86 9,3±6,23 66,98 ns Ocl/MP 11.6± 4.68 38,51 19,7 ±4.45 27,51 ˂0,001 77 linije NA (I-NA), signifikantno je veća kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom što ukazuje na protruziju gornjih sekutića tipiĉnu za ovaj deformitet. Vrednosti vertikalnog i horizontalnog preklopa sekutića pokazuju signifikantne razlike izmeĊu ispitivanih grupa. U grupi ispitanika sa mandibularnim prognatizmom srednje vrednosti VP I HP su negativne ukazujući da većina ispitanika ima odreĊeni stepen frontalno otvorenog zagriţaja i obrnut preklop sekutića. U grupi ispitanika sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom, vrednosti VP i HP su pozitivne i odgovaraju biometrijskoj normi. Kada je reĉ o angularnim dentalnim varijablama, signifikantne razlike izmeĊu ispitivanih grupa su utvrĊene u vrednostima uglova I/SpP, i/MP, I/NA, i/NB, i/I i Ocl/MP. Drugim reĉima, inklinacija gornjih i donjih sekutića prema osnovnim ravnima vilica SpP i MP i ravnima NA i NB, njihov meĊusobni odnos, kao i poloţaj okluzalne ravni u odnosu na osnovnu ravan donje vilice MP se signifikantno razlikuju kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom u odnosu na ispitanike kontrolne grupe. Ispitanike sa mandibularnim prognatizmom karakterišu protruzija gornjih, retroinklinacija donjih sekutića, veliki interincizalni ugao i veliki ugao izmeĊu okluzalne i mandibularne ravni, što je karakteristiĉno kod osoba sa mandibularnim prognatizmom. Statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu ispitivanih grupa nisu utvrĊene u odnosu okluzalne ravni prema prednjoj kranijalnoj bazi (Ocl/SN) i prema osnovnoj ravni gornje vilice (Ocl/SpP). 6.1.4. Analiza uzorka u odnosu na biometrijske vrednosti odabranih skeletnih varijabli Da bi se utvrdila uĉestalost odreĊenih fenotipskih specfiĉnosti deformiteta III klase unutar eksperimentalne grupe pre operacije, izdvojeno je 11 skeletnih varijabli koje prema literaturnim podacima ĉine suštinu mandibularnog prognatizma i ispitana je distribucija vrednosti tih varijabli u eksperimentalnoj grupi u odnosu na njihove standardne biometrijske vrednosti. Rezultati ove analize prikazani su u tabeli 4. 78 Tabela 4. Distribucija odabranih ugaonih i linearnih skeletnih varijabli u odnosu na graniĉne proseĉne vrednosti svakog parametra - poreĊenje situacije pre i posle operacije P – Studentov t test za nezavisne uzorke ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Parametar Podgrupa prema graničnoj vrednosti Pre operacije Posle operacije P SNA < n % n % <0,001 8 40 3 15 = 5 25 4 20 > 7 35 13 65 SNB < 3 15 3 17 ns = 2 10 2 11 > 15 75 13 72 NS/MP < 0 0 0 0 ns = 3 15 7 35 > 17 85 13 65 ArGoME < 2 10 4 20 <0,01 = 8 40 12 60 > 10 50 4 20 NSAr < 4 20 3 15 ns = 9 45 8 40 > 7 35 9 45 Bjork Poligon < 4 20 8 40 ns = 8 40 12 60 > 8 40 0 0 NS < 9 45 9 45 ns = 10 50 10 50 > 1 5 1 5 NMe < 9 45 2 10 <0,001 = 11 55 11 55 > 0 0 7 35 S-GO < 5 25 4 20 ns = 12 60 12 60 > 3 15 4 20 GoMe < 1 5 10 50 <0,001 = 9 45 8 40 > 10 50 2 10 PNS-A < 11 55 11 55 ns = 9 45 7 35 > 0 0 2 10 79 Anliza je pokazala da u okviru eksperimentalne grupe pre operacije ima znaĉajno više ispitanika sa SNA uglom niţim od proseĉnih vrednosti (40 %), a znatno manje ispitanika sa SNA vrednostima u okviru biometrijske norme (25%). Kako je ugao SNA jedan od indikatora poloţaja maksile u sagitali, moţe se zakljuĉiti da je u okviru odabranog uzorka 40% ispitanika imalo izrazitu retruziju maksile. Pokazalo se da 75% ispitanika eksperimentalne grupe ima veće vrednosti ugla SNB u odnosu na referentne vrednosti (kraniometrijsku normu), dok je kod 25% ispitanika vrednost ovog ugla odgovarala biometrijskoj normi ili je bila nešto niţa. Kod 85% ispitanika eksperimentalne grupe vrednost ugla NS/MP koji oznaĉava odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi je signifikantno veća u odnosu na biometrijsku normu. Ovo ukazuje da je kod većine ispitanika vertikalna displazija bila jedna od sastavnih komponenata deformiteta. Kod 50% ispitanika vrednosti ugla ArGoMe su iznad biometrijske norme, dok su kod ostalih 50% jednake ili niţe od biometrijskih vrednosti. Ugao NSAr je samo kod 35% ispitanika veći od norme, dok su vrednosti Bjorkovog poligona kod 40% ispitanika tipiĉne za prognatizam, a kod 60 % su jednake ili manje od biometrijskih vrednosti. Sudeći prema ovim vrednostima najveći broj ispitanika eksperimentalne grupe je imao nerazvijenu maksilu udruţenu sa progenom mandibulom (preko 50%) ili normalno razvijenom mandibulom (25%). Vertikalna displazija utvrĊena je kod 85% ispitanika. Kada je reĉ o distribuciji uzorka prema biometrijskim vrednostima odabranih linearnih parametara, kod 45% ispitanika eksperimentalne grupe duţina prednje kranijalne baze (N-S) je manja u odnosu na biometrijsku normu, dok je kod 55% jednaka ili veća od biometrijske norme. Ukupna prednja visina lica N-Me je kod 55% ispitanika iznad biometrijske norme dok je kod ostalih 45,5% jednaka ili manja od biometrijske norme. 80 Zadnja visina lica S-Go je kod 25% ispitanika eksp. grupe manja od biometrijske norme, kod 60% ispitanika odgovara biometrijskoj normi, dok je kod 15% ispitanika veća od biometrijske norme. (tabela 4) Duţina maksile PNS-A je kod 55% ispitanika eksperimentalne grupe manja od biometrijske norme, dok kod ostalih 45% maksila ima normalnu duţinu. Povećanu duţinu tela mandibule (Go/Me) ima 50% ispitanika eksperimentalne grupe, dok je kod ostalih 50% duţina tela mandibule jednaka biometrijskoj normi ili ĉak manja od nje. Distribucija uzorka u odnosu na biometrijske vrednosti odabranih linearnih i ugaonih skeletnih parametara ukazuje da eksperimentalnu grupu u okviru ove studije ĉine ispitanici sa izrazitim skeletnim deformitetom III klase koji pokazuje brojne skeletne varijacije. Posmatrano u sagitalnoj ravni, deformitet je najĉešće uzrokovan nedovoljno razvijenom i retrudiranom maksilom (oko40% ispitanika) uz normalnu mandibul (25%). MeĊutim, izrazit prognatizam mandibule uz nerazvijenu ili normalno razvijenu maksilu utvrĊen je kod 75% ispitanika. Karakteristiĉnoj slici deformiteta doprinosi i distribucija vrednosti uglova ArGoMe, Bjorkovog poligona i ugla NS/MP u eksperimentalnoj grupi. Vrednosti gonijalnog ugla su veće od biometrijskih kod 50% ispitanika, vrednosti Bjorkovog poligona kod 40%, dok su vrednosti ugla koji mandibularna ravan zaklapa sa prednjom kranijalnom bazom veće od biometrijskih kod 85% ispitanika. Ovo ukazuje da je kod 85% ispitanika eksperimentalne grupe mandibularni prognatizam udruţen sa verikalnom displazijom viscerokranijuma. Na ovo ukazuje i prednja visina lica (N-Me) koja je kod 55% ispitanika veća od biometrijske norme. Sudeći prema ovim vrednostima, osnovni problem kod najvećeg broja pacijenata unutar eksperimentalne grupe je retrognata i hipoplastiĉna maksila, našto ukazuje smanjen ugao SNA kod 40% ispitanika i smanjena duţina maksile kod 55% ispitanika. Kod 75% ispitanika, hipoplazija maksile je udruţena sa progenom mandibulom (ugao SNB veći od 81 biometrijske norme), dok je kod 25% ispitanika sagitalni poloţaj mandibule bio u granicama biometrijske norme (ugao SNB odgovara biometrijskoj normi). Na ovo ukazuje iĉinjenica da je duţina tela mandibule kod 50% ispitanika eksperimentalne grupe u granicama biometrijske norme. 6.2. Promene u vrednostima skeletnih parametara nakon operativnog zahvata 6.2.1. PoreĊenje vrednosti linearnih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi pre i nakon opearativnog zahvata Primenom Studentovog T-testa razlike parova uporeĊene su vrednosti 16 linearnih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata. Osnovni statistiĉki parametri (srednje vrednosti, standardne devijacije, rasponi izmeĊu minimalnih i maksimalnih vrednosti, koeficijenti varijacije i nivoi verovatnoće (P) prikazani su u tabeli 5 i grafikonima 1 i 2. Rezultati ove analize pokazuju da je bimaksilarnom operacijom izmenjen veliki broj linearnih skeletnih varijabli. Visoka znaĉajnost u razlikama izmeĊu stanja pre i stanja nakon operacije utvrĊena je za sledeće varijable: N-Me, ANS-Me, Go-Me, PNS-A, S- Go, PNS-Go, S-Ar, S-Go/N-Me. 82 Tabela 5. Vrednosti linearnih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata P - Studentov t test za nezavisne uzorke: ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Parametar Pacijenti pre operacije T1 KV % Pacijenti posle operacije T2 KV % P N-S 66,8±4,75 7,11 66,8±4,75 7,10 ns N-Me 124,0±6,89 5,56 118,9±7,83 6,59 <0,01 N-ANS 53,0±3,21 6,06 52,1±5,11 9,82 ns ANS-Me 71,0±6,45 9,09 66,7±6,49 9,74 <0,01 S-Go 76,6±5,20 6,79 79,3±7,10 8,95 <0,01 S-PNS 44,9±3,72 8,28 44,7±4,06 9,08 ns PNS-Go 38,9±4,48 11,52 42,8±5,87 13,7 2 <0,001 S-Ar 30,4±5,59 18,39 31,2±5,07 16,2 7 <0,05 Ar-Go 52,8±6,49 12,28 52,9±5,24 9,91 ns Co-Go 61,8±4,51 7,29 62,0±5,91 9,54 ns SGo/NMe 0,6±0,05 7,61 0,7±0,06 9,04 <0,01 NANS/ANSM e 0,8±0,10 12,82 0,8±0,10 12,2 7 ns NANS/NMe 0,4±0,03 7,11 0,4±0,03 7,19 ns ANSMe/NMe 0,6±0,03 5,35 0,6±0,03 5,56 ns PNS-A 43,6±3,56 8,16 46,7±3,95 8,46 <0,001 Go-Me 77,6±6,53 8,41 74,7±6,26 8,37 <0,01 83 Nakon operacije ukupna prednja visina lica (N-Me) smanjena je u proseku za 5mm, donja prednja visina lica (ANS-Me) u proseku za 4mm i duţine mandibule (Go-Me) u proseku za 3-3.5mm. Naprotiv, nakon operacije znaĉajno su uvećane vrednosti ukupne zadnje visine lica (S-Go; u proseku za 2.5-3mm ), zadnje donje visine lica (PNS-Go; u proseku za 4mm), izmenjen je odnos izmeĊu zadnje i prednje ukupne visine lica u korist zadnje visine, uvećana je efektivna duţina maksile u proseku za oko 3-3.5mm što je posledica njenog pomeranja napred tokom operacije i neznatno je uvećana duţina zadnje kranijalne baze (S- Ar) što je verovatno posledica pomeranja taĉke Ar kaudalno. UtvrĊeno je da operativni zahvat nije uticao na duţinu prednje kranijalne baze (N-S), vrednosti prednje gornje (N-ANS) i zadnje gornje (S-PNS) visine lica, duţinu ramusa (Ar- Go) i visinu ramusa mandibule (Co-Go). Odnosi izmeĊu prednje gornje i prednje donje visine lica (N-ANS/ANS-Me), odnos izmeĊu prednje gornje visine lica i ukupne prednje visine lica (N-ANS/N-Me), kao i odnos donje prednje visine lica prema ukupnoj visini lica (ANS-Me/N-Me) su izmenjeni nakon operacije, ali razlike nisu signifikantne. Grafikon 1. Prikaz N-Me parametra kod pacijenata pre i posle operacije ** P<0,01 vs. status pre operacije, t test parova 100 110 120 130 Pre operacije Posle operacije N -M e (m m ) Pre operacije Posle operacije ** 84 Grafikon 2. Prikaz S-Go parametra kod pacijenata pre i posle operacije ** P<0,01 vs. status pre operacije, t test parova 6.2.2. PoreĊenje vrednosti ugaonih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata Primenom T-testa razlike parova uporeĊene su vrednosti 14 ugaonih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operativnog zahvata sa vrednostima istih varijabli 6 meseci do godinu dana nakon operacije. Srednje vrednosti ispitivanih varijabli uz odgovarajuće statistiĉke parametre i nivoe signifikantnosti razlika prikazane su u tabeli 6 i grafikonima 3,4 i 5. 70 72 74 76 78 80 Pre operacije Posle operacije S -G o ( m m ) Pre operacije Posle operacije ** 85 Tabela 6. Vrednosti ugaonih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon opereativnog zahvata P - t test parova, ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Parametar Eksperimentalna grupa pre operacije T1 KV % Eksperimentalna grupa nakon operacije T2 KV % P SNA 79,2±4,66 5,89 83,7±5,60 6,69 <0,001 SNB 84,0±4,38 5,21 81,8±3,77 4,60 <0,05 ANB 4,7±3,04 63,93 1,3±1,22 90,77 <0,001 N-S/SpP 8,8±4,68 53,16 9,2±5,63 61,05 ns N-S/MP 37,1±7,30 19,69 33,3±7,24 21,74 <0,05 FH/MP 28,9±7,81 27,00 24,2±6,44 26,56 <0,01 SpP/MP 28,2±8,00 28,38 23,4±8,77 37,36 <0,01 ArGoMe 135,5±10,85 8,01 127,5±7,43 5,83 <0,001 ArGoN 51,3±8,76 17,07 50,8±5,61 11,04 ns NGoMe 82,4±7,79 9,46 76,6±4,45 5,81 <0,001 NSAr 125,1±10,83 8,66 125,3±8,51 6,80 ns SArGo 138,3±11,92 8,62 139,3±10,63 7,64 ns Bjorkov poligon 398,8±9,91 2,49 392,1±5,97 1,52 <0,01 NAPg 172,0±5,70 3,32 170,7±6,39 3,75 ns 86 Grafikon 3. Prikaz ANB parametra kod pacijenata pre i posle operacije ***P<0,001 vs. status pre operacije, t test parova Grafikon 4. Prikaz ArGoMe parametra kod pacijenata pre i posle operacij ***P<0,001 vs. status pre operacije, t test parova 1 2 3 4 5 Pre operacije Posle operacije A N B ( ⁰) Pre operacije Posle operacije 120 125 130 135 140 Pre operacije Posle operacije A rG o M e (⁰ ) Pre operacije Posle operacije *** *** 87 Operativni zahvat je izmenio više ugaonih skeletnih varijabli kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom. Statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu vrednosti pre i nakon operacije utvrĊene su kod sledećih varijabli: SNA, SNB, ANB, NS/MP, FH/MP, SpP/MP, ArGoMe, NGoMe, Bjorkov poligon, i NAPg . Zbog pomeranja maksile, a time i taĉke A napred tokom Le Fort I osteotomije, znaĉajno je povećan ugao SNA (u proseku za 4˚). Naprotiv, znaĉajno su smanjene vrednosti osnovnih obeleţja progenije - uglova SNB (u proseku za 3ᵒ), NS/MP (u proseku za 4ᵒ), FH/MP (u proseku za 4.7ᵒ), SpP/MP (u proseku za 5ᵒ), ArGoMe (u proseku za 8ᵒ) , NGoMe, ( u proseku za 6,2ᵒ ) i Bjorkovog poligona (u proseku za 7ᵒ). Ugao ANB koji pre operacije pokazuje visoku negativnu vrednost (X= -4,7±3.04ᵒ), nakon operacije ima pozitivnu vrednost (x=1.3±1.22ᵒ) i znaĉajno se pribliţio biometrijskoj normi (oko + 2ᵒ). Razlika izmeĊu pre i postoperativne vrednosti ugla ANB iznosi 6ᵒ. Ovo je posledica povećanja ugla SNA usled pomeranja maksile napred tokom Le Fort I operacije i smanjenja ugla SNB zbog skraćenja mandibule bilateralnom sagitalnom osteotomijom ramusa. Grafikon 5. Prikaz Bjorkovog poligona kod pacijenata pre i nakon operacije ** P<0,01 vs. status pre operacije, t test parova 390 392 394 396 398 400 Pre operacije Posle operacije B jo rk p o li g o n (⁰ ) Pre operacije Posle operacije ** 88 Smanjenje uglova NS/MP, FH/MP i SpP/MP nakon operacije, ukazuje da je operativni zahvat normalizovao odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi i bazi maksile po vertikali, ĉime je znaĉajno smanjena ukupna prednja visina lica kod operisanih pacijenata. Povećanje ugla SNA i smanjenje ugla SNB dovelo je i do smanjenja ugla skeletnog konveksiteta lica (NAPg), ĉime je u velikoj meri normalizovan anterioposteriorni odnos izmeĊu donje i gornje vilice, kao i odnos donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi. Smanjenje uglova ArGoMe, NGoMe i celog Bjorkovog poligona nakon operacije je posledica anteriorne rotacije proksimalnog segmenta mandibule tokom bilateralne sagitalne osteotomije ramusa mandibule. Ovo je korigovalo skeletni odnos vilica i u sagitali i odnos prednje i zadnje visine lica, a time i celokupni skeletni profil lica kod operisanih pacijenata. UtvrĊeno je da operativni zahvat nije imao znaĉajnog uticaja na inklinaciju maksile prema prednjoj kranijalnoj bazi (ugao NS/SpP), iako je ona neznatno povećana. Sudeći prema minimalnim i maksimalnim vrednostima ovog ugla nakon operacije verovatno je da je kod odreĊenog broja pacijenata tokom Le Fort I osteotomije pored antepozicije vršena i umerena prednja rotacija maksile. Operativni zahvat takoĊe nije uticao na vrednosti gornjeg dela gonijalnog ugla (ArGoN), na veliĉinu artikularnog ugla (SArGo) i veliĉinu ugla sedla (NSAr). 89 6.3. PoreĊnje vrednosti skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije sa vrednostima u kontrolnoj grupi 6.3.1. PoreĊenje vrednosti linearnih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi PoreĊenjem vrednosti linearnih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe sa vrednostima tih varijabli u kontrolnoj grupi primenom parametarskog T-testa za nezavisne varijable, uoĉava se da se većina varijabli nakon operacije vratila na nivo vrednosti u kontrolnoj grupi. Ovo se posebno odnosi na vrednosti ukupne prednje visine lica i donje prednje visine lica koje su znaĉajno smanjene operativnim zahvatom, zatim vrednosti ukupne zadnje visine lica, donje zadnje visine lica i njihovog odnosa koji su znaĉajno povećani nakon operativnog zahvata. MeĊutim i nakon operativnog zahvata duţina zadnje kranijalne baze (S-Ar) je još uvek znaĉajno niţa u odnosu na njenu vrednost u kontrolnoj grupi, dok su duţina i visina ramusa, ĉak i duţina tela mandibule znaĉajno duţi u odnosu na njihove vrednosti u kontrolnoj grupi. Uporedne srednje vrednosti ispitivanih linearnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije i u kontrolnoj grupi, relevantni statistiĉki parametri i nivoi verovatnoće prikazani su u tabeli 7. 90 Tabela 7. Uporedne vrednosti linearnih skeletnih varijabli u kontrolnoj grupi i kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon operativnog zahvata P - t test parova ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Parametar Kontrolna grupa T0 KV % Eksperimentalna grupa nakon operacije T2 KV % P N-S 63,7±6,37 10,00 66,8±4,75 7,10 ns N-Me 114,9±8,58 7,47 118,9±7,83 6,59 ns N-ANS 50,4±4,63 9,19 52,1±5,11 9,82 ns ANS-Me 64,5±5,80 8,99 66,7±6,49 9,74 ns S-Go 78,5±5,91 7,53 79,3±7,10 8,95 ns S-PNS 44,0±3,42 7,78 44,7±4,06 9,08 ns PNS-Go 44,4±4,16 9,36 42,8±5,87 13,72 ns S-Ar 36,1±3,69 10,21 31,2±5,07 16,27 <0,001 Ar-Go 46,5±4,76 10,25 52,9±5,24 9,91 <0,001 Co-Go 58,0±5,04 8,69 62,0±5,91 9,54 <0,05 SGo/NMe 0,7±0,04 6,37 0,7±0,06 9,04 ns NANS/ANSMe 0,8±0,07 9,12 0,8±0,10 12,27 ns NANS/NMe 0,4±0,03 5,86 0,4±0,03 7,19 ns ANSMe/NMe 0,6±0,03 4,56 0,6±0,03 5,56 ns PNS-A 44,5±3,43 7,72 46,7±3,95 8,46 <0,05 Go-Me 70,2±5,57 7,94 74,7±6,26 8,37 <0,01 91 6.3.2. PoreĊenje ugaonih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi Pomoću parametarskog T-testa za nezavisne varijable uporeĊene su vrednosti 14 ugaonih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi. Srednje vrednosti ispitivanih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije i u kontrolnoj grupi, relevantni statistiĉki parametri i nivoi signifikantnosti razlika prikazani su u tabeli 8. Tabela 8. Vrednosti ugaonih skeletnih varijabli u kontrolnoj grupi i kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon operativnog zahvata P - t test parova ns - nesignifikantno bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Parametar Kontrolna grupa T0 KV (%) Pacijenti posle operacije T2 KV (%) P SNA 81,4±3,38 4,15 83,7±5,60 6,69 ns SNB 79,3±3,06 3,87 81,8±3,77 4,60 ns ANB 2,1±1,30 59,53 1,3±1,22 90,77 <0,05 N-S/SpP 8,2±3,53 42,73 9,2±5,63 61,05 ns N-S/MP 30,6±5,56 18,14 33,3±7,24 21,74 ns FH/MP 23,3±5,57 23,94 24,2±6,44 26,56 ns SpP/MP 22,9±5,58 24,34 23,4±8,77 37,36 ns ArGoMe 123,0±5,91 4,80 127,5±7,43 5,83 <0,05 ArGoN 49,9±3,20 6,41 50,8±5,61 11,04 ns NGoMe 73,0±4,58 6,27 76,6±4,45 5,81 <0,01 NSAr 123,5±6,66 5,40 125,3±8,51 6,80 ns SArGo 144,3±6,32 4,38 139,3±10,63 7,64 <0,05 Bjorkov poligon 390,9±5,31 1,36 392,1±5,97 1,52 ns NAPg 172,5±5,8 1,05 176,8±1,86 3,75 <0,05 92 Ova analiza je pokazala da je operativni zahvat znaĉajno promenio većinu ugaonih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe. Nakon operacije vrednosti tih varijabli su značajno bliže vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi. Ovo dokazuje da je bimaksilarni operativni zahvat znaĉajno normalizovao skeletne odnose, a time i celokupan izgled lica operisanih pacijenata. Ovo se posebno odnosi na uglove SNA, SNB, NS/SpP, NS/MP, FH/MP, SpP/MP, ArGoN i Bjorkov poligon. Nakon operacije vrednosti ovih uglova se ne razlikuju signifikantno od vrednosti tih uglova u kontrolnoj grupi. Kako su vrednosti ovih uglova glavni pokazatelji maksilarne retrognatije i mandibularnog prognatizma sa vertikalnim tipom rasta, normalizovanje ovih ugaonih vrednosti nakon operacije promenilo je progeni skeletni sklop kod operisanih pacijenata. MeĊutim, i nakon operacije kod ispitanika eksperimentalne grupe vrednosti gonijalnih uglova (ArGoMe, i NGoMe i ugla skeletnog konveksiteta lica NAPg) su znaĉajno veće u odnosu na njihove vrednosti u kontrolnoj grupi, dok je proseĉna vrednost artikularnog ugla (SArGo) znaĉajno niţa. Vrednost ugla ANB je znaĉajno povećana operativnim postupkom (u proseku za 6ᵒ), ali se još uvek signifikantno razlikuje u odnosu na vrednosti tog ugla u kontrolnoj grupi. 6.4. Analiza dentalnih parametara (na celom uzorku) 6.4.1. PoreĊenje linearnih i ugaonih dentalnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata Ova analiza je obuhvatila poreĊenje vrednosti 12 linearnih i ugaonih dentalnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata. Srednje vrednosti ispitivanih varijabli, relevantni statistiĉki parametri i nivoi signifikantnosti razlika priklazani su u tabeli 9. i grafikonima 6,7 93 Tabela 9. Srednje vrednosti linearnih i ugaonih dentalnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i nakon operativnog zahvata P- t test parova ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Primeom T- testa parova, utvrĊene su znaĉajne razlike u srednjim vrednostima vertikalnog (VP) i horizontalnog preklopa sekutića (HP) pre i nakon operativnog zahvata. Vertikalni preklop sekutića se nakon operacije povećao za oko 2.5 mm i postao je normalan (pozitivan). Horizontalni preklop, od ekstremno negativnih vrednosti pre operacije postao Parametar Pacijenti pre operacije T1 KV % Pacijenti posle operacije T2 KV % P I-NA 5,6±1,77 31,41 4,4±1,67 37,67 ns i-NB 3,3±1,67 50,14 2,8±1,63 57,44 ns VP -0,43±1,857 - 431,9 2,09±1,148 54,9 <0,001 HP -5,37 ±1,929 -35,9 2,34±0,860 36,8 <0,001 I/SpP 66,6±7,67 11,52 66,4±6,72 10,13 ns i/MP 74,2±4,47 6,03 78,1±6,46 8,27 <0,01 I/NA 24,5±7,36 30,02 21,2±4,92 23,25 <0,05 I/NB 16,9±4,17 24,67 15,9±4,56 28,66 ns i/I 144,3±6,91 4,79 138,9±8,71 6,27 <0,05 Ocl/SN 17,4±6,78 38,94 15,4±5,54 35,86 ns Ocl/SpP 9,3±6,23 66,98 6,8±4,55 67,16 ns Ocl/MP 19,7±4,45 22,54 18,6±5,12 27,51 ns 94 je pozitivan nakon operacije, a razlika izmeĊu preoperativnih i postoperativnih vrednosti iznosi više od 7mm. (tabela 9.) Grafikon 6. Prikaz i/MP kod pacijenata pre i posle operacije **P<0,01 vs. status pre operacije, t test parova Grafikon 7. Prikaz VP kod pacijenata pre i posle operacije ***P<0,001 vs. status pre operacije, t test parova 70 72 74 76 78 80 Pre operacije Posle operacije i/ M P (⁰ ) Pre operacije Posle operacije -0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Pre operacije Posle operacije V P ( m m ) Pre operacije Posle operacije ** 95 Grafikon 8. Prikaz HP kod pacijenata pre i posle operacije *** P<0,001 vs. status pre operacije, t test parova Linearne vrednosti I-NA i i-NB (udaljenost osovina gornjih, odnosno donjih sekutića od taĉaka A, odnosno B) su smanjene nakon operacije, ali ne na nivou statistiĉke znaĉajnosti. Analizom ugaonih dentalnih varijabli utvrĊeno je da je operativni zahvat znaĉajno uticao na inklinaciju gornjih sekutića u odnosu na ravan NA, ali nije poromenio njihovu inklinaciju u odnosu na osnovnu i ravan gornje vilice (I/SpP). Direktna posledica repozicije gornje vilice tokom operacije nije mogla imati uticaj na inklinaciju apikalnih baza prema ravni I/SpP s obzirom da se operativno pomerao ĉitav fragment gornje vilice zajedno sa zubnim lukom. Inklinacija gornjih sekutića u odnosu na ravan NA smanjila se nakon operacije u proseku za 3º ĉime je smanjen stepen njihove protruzije tipiĉan za progeniju. Iklinacija donjih sekutića u odnosu na ravni MP i NB je znaĉajno korigovana nakon operacije. Njihova inklinacija u odnosu na osnovnu ravan donje vilice MP povećana je u proseku za 4º, a inklinacija u odnosu na ravan NB smanjila se u proseku za 1º, što je -6 -4.5 -3 -1.5 0 1.5 3 Pre operacije Posle operacije H P ( m m ) Pre operacije Posle operacije *** 96 umanjilo njihovu retroinklinaciju tipiĉnu za mandibularni prognatizam. Odnos osovina gornjih i donjih sekutića je nakon operacije bliţi biometrijskoj normi, jer se ugao njihovih osovina (i/I) nakon operacije smanjio u proseku za 5º. Operativni zahvat nije znaĉajno delovao na inklinaciju okluzione ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu (Ocl/SN), i osnovne ravni vilica SpP i MP. Nagib okluzione ravni u odnosu na pomenute ravni je smanjen nakon operacije, ali promene nisu signifikantne. 6.4.2. PoreĊenje linearnih i ugaonih dentalnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon operacije sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi Srednje vrednosti linearnih i ugaonih dentalnih varijabli u kontrolnoj grupi i kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon operacije, relevantni statistiĉki parametri i nivoi signifikantnosti prikazani su u tabeli 10. 97 Tab.10. Vrednosti linearnih i ugaonih dentalnih varijabli u kontrolnoj grupi i kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon operacije P - t test parova ns - nesignifikantno, bez statistiĉki znaĉajne razlike prema Studentovom t testu Rezultati ove analize pokazuju da je operativni zahvat normalizovao poloţaj gornjih i donjih sekutića u sagitalnoj ravni i njihov meĊusobni odnos. Vrednosti linearnih varijabli I-NA, i-NB su veoma bliske vrednostima istih varijabli kod ispitanika sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom. Ovo je svakako rezultat pomeranja taĉaka A i B tokom bimaksilarne operacije. Vrednosti vertikalnog i horizontalnog preklopa sekutića nakon operacije su takoĊe pribliţne istim vrednostima kod ispitanika kontrolne grupe, s tim što je vertikalni preklop u proseku nešto manji kod operisanih pacijenata. Analiza ugaonih dentalnih varijabli pokazuje da je poloţaj gornjih sekutića u sagitali pribliţan njihovom poloţaju kod ispitanika kontrolne grupe. Vrednosti uglova I/SpP i I/NA Parametar Kontrolna grupa To KV % Pacijenti posle operacije T2 KV % P I-NA 4,7±1,79 38,24 4,4±1,67 37,67 ns i-NB 3,9±1,12 29,03 2,8±1,63 57,44 ns VP 2,67±1,197 44,8 2,09±1,148 54,9 <0,05 HP 2,27±1,088 48,0 2,34±0,860 36,8 ns I/SpP 69,7±5,10 7,33 66,4±6,72 10,13 ns i/MP 94,2±6,24 6,62 78,1±6,46 8,27 <0,001 I/NA 20,9±5,61 26,76 21,2±4,92 23,25 ns I/NB 24,4±5,92 24,24 15,9±4,56 28,66 <0,001 i/I 132,5±8,27 6,24 138,9±8,71 6,27 <0,05 Ocl /SN 19,4±4,74 24,48 15,4±5,54 35,86 <0,01 Ocl/SpP 11,3±4,28 37,86 6,8±4,55 67,16 <0,001 Ocl/MP 11,6±4,48 38,51 18,6±5,12 27,51 <0,001 98 su veoma pribliţne vrednostima tih varijabli kod ispitanika sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom. MeĊutim vrednosti ugaonih varijabli koje oznaĉavaju inklinaciju donjih sekutića u sagitalnoj ravni (i/MP i i/NB) se signifikantno razlikuju kod operisanih pacijenata i ispitanika kontrolne grupe. Odnos donjih sekutića prema osnovnoj ravni donje vilice (i/MP) i nakon operacije otstupa od biometrijske norme i tipiĉan je za mandibularni prognatizam. Ovo isto vaţi i za inklinaciju donjih sekutića prema ravni NB koja je smanjena u odnosu na preoperativno stanje, ali još uvek znaĉajno otstupa od vrednosti kod ispitanika sa normalnom okluzijom. Ovo znaĉi da se odreĊen stepen retroinklinacije donjih sekutića zadrţava i nakon bimaksilarnih operacija. Ugao i/I, koji oznaĉava odnos osovina giornjih i donjih sekutića u sagitali takoĊe je veći kod operisanih pacijenata u odnosu na vrednosti u kontrolnoj grupi, iako je znaĉajno smanjen operacijom. Poloţaj okluzione ravni kod operisanih pacijenata se i dalje razlikuje od njenog poloţaja kod ispitanika kontrolne grupe. Uglovi Ocl/SN i Ocl/SpP su manji u odnosu na vrednosti u kontrolnoj grupi, dok je ugao koji okluzalna ravan zaklapa sa osnovnom ravni donje vilice (Ocl/MP) znaĉajno veći nego kod ispitanika kontrolne grupe iako je operativnim postupkom smanjen. 6.5. Rezultati multipne regresione analize (MRA) 6.5.1. Rezultati MRA kod ispitanika eksperimentalne grupe pre operativnog zahvata Multipna regresiona analiza je statistiĉka metoda koja omogućuje procenu uticaja odrĊenog modela (skupa nezavisnih varijabli) na jednu ili više zavisnih varijabli (varijabli od interesa). Ona govori o prirodi veze izmeĊu odreĊenih varijabli, odnosno utvrĊuje u kojoj meri se vrednosti neke varijable mogu predvideti distribucijom vrednosti druge varijable. Varijabla od interesa (zavisna) je varijabla ĉije vrednosti treba predvideti. 99 Prediktorska varijabla (nezavisna), odnosno distribucija njenih vrednosti u okviru odabranog uzorka ĉini osnovu za predviĊanje. Kvantitativan odnos uticaja izabranog modela nezavisnih varijabli na varijabilnost vrednosti zavisne varijable izraţen je kroz parametar „adjusted R2“ (modifikovani R2) - njegova nominalna vrednost pomnoţena sa 100 daje iznos tog uticaja u procentima. (Npr. adj. R 2 = 0,44 znaĉi da model tj. grupa nezavisnih varijabli pokazuje 44% uticaja na varijabilnost u vrednosti zavisne varijable). 157,161 Literaturni podaci ukazuju da dimenzije odreĊenih delova kraniofacijalnog skeleta steĉene nasleĊem predstavljaju ustvari prediktore na osnovu kojih se moţe predvideti razvijanje razliĉitih fenotipova mandibularnog prognatizma. U takve prediktore spadaju: dimenzije prednje i zadnje kranijalne baze, ugao sedla, gonijalni ugao (ArGoMe), duţine viliĉnih baza itd. 42,43,45 Da bi se utvrdilo kako i u kolikoj meri grupa nezavisnih, genetski odreĊenih skeletnih varijabli utiĉe na skeletne karakteristike mandibularnog prognatizma kod ispitanika eksperimentalne grupe u okviru ove studije, primenjena je metoda multipne regresione analize. Model nezavisnih varijabli u okviru ove analize su ĉinile proseĉne vrednosti sledećih varijabli : duţina prednje kranijalne baze (N-S), duţina zadnje kranijalne baze (S-Ar), ugao sedla (NSAr), gonijalni ugao (ArGoMe), duţina tela maksile (PNS-A) i duţina tela mandibule (Go-Me). Pojedinaĉne zavisne varijable ĉija distribucija je ispitivana u okviru ove analize i ĉije vrednosti determinišu razliĉite tipove mandibularnog prognatizma su ĉinile linearne vrednosti koje oznaĉavaju proporcije lica i poloţaj gornjih i donjih sekutića u sagitalnoj ravni, kao i ugaone vrednosti koje definišu poloţaj gornje i donje vilice u sagitalnoj ravni, odnos vilica prema prednjoj kranijalnoj bazi, meĊusobni odnos vilica, odnos gornjih i donjih sekutića prema osnovnim ravnima vilica i odnos okluzione ravni u meĊuviliĉnom prostoru. Multipna regresiona analiza je omogućila da se utvrdi kako model odabranih nezavisnih varijabli utiĉe na proporcije lica i poloţaj zuba kod ispitanika eksperimentalne grupe (vrednosti adjusted R²). Istovremeno, ona je izdvojila nezavisne varijable koje imaju statistiĉki najznaĉajniji uticaj 100 na odreĊene zavisne varijable ĉija se distribucija ispituje (najveća standardizovana β vrednost i najniža p vrednost). Model nezavisnih varijabli: - Duţina prednje kranijalne baze N-S - Duţina zadnje kranijalne baze S-Ar - Duţina ramusa mandibule Ar-Go - Duţina tela maksile PNS-A - Duţina tela mandibule Go-Me - Ugao sedla NSAr - Gonijalni ugao ArGoMe Ispitivane zavisne varijable: Linerne: - Ukupna prednja visina lica N-Me - Prednja donja visina lica ANS-Me - Ukupna zadnja visina lica S-Go - Zadnja donja visina lica PNS-Go - Udaljenost vestibularnih površina gornjih centralnih sekutića od linije NA; I-NA - Udaljenost vestibularnih poivršina donjih centralnih sekutića od linije NB; i-NB Ugaone: - SNA - odnos maksile prema prednjoj kranijalnoj bazi u sagitalnoj ravni - SNB - odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi u sagitalnoj ravni - SN/SpP - odnos maksile prema prednjoj kranijalnoj bazi po vertikali - SN/MP - odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi po verikali - SpP/MP - odnos tela gornje i donje vilice (bazalni ugao) 101 - NAPg - ugao skeletnog kjonveksiteta lica - Ocl/NS - odnos okluzione ravni prema prednjoj kranijalnoj bazi - Ocl/SpP - odnos okluzione ravni prema osnovnoj ravni gornje vilice - Ocl/MP - odnos okluzione ravni prema osnovnoj ravni donje vilice - I/SpP - odnos osovina gornjih sekutića prema osnovnoj ravni gornje vilice - i/MP - odnos osovina donjih sekutića prema osnovnoj ravni don je vilice - I/i - odnos osovina gornjih i donjih sekutića 6.5.1.1. Uticaj modela nezavisnih varijabli na dimenzije lica i položaj prednjih zuba u sagitalnoj ravni Rezultati ove analize prikazani su u tabeli 11. Pokazalo se da izabrani model nezavisnih varijabli znaĉajno utiĉe na dimenzije prednje i zadnje visine lica, odnosno varijabilnost zavisnih varijabli N-Me, S-Go i PNS-Go. Izabrani model nezavisnih varijabli ima oko 47% uticaja na varijabilnost ukupne prednje visine lica N-Me (R²=47.2%). Pojedinaĉna varijabla koja statistiĉki najznaĉajnije utiĉe na varijabilnost ukupne prednje visine lica je ugao ArGoMe sa verovatnoćom (p<0,001). Drugim reĉima, veliki gonijalni ugao, karakterističan za određene tipove mandibularnog parognatizma je uvek udružen sa povećanom ukupnom prednjom visinom lica. 102 Tabela 11. Uticaj modela nezavisnih varijabli na linearne zavisne varijable Izabrani model nezavisnih varijabli ima znaĉajan uticaj na dimenzije ukupne zadnje visine lica (S-Go; R²= 62.2%) i posebno na dimenzije zadnje donje visine lica (PNS-Go; R²=87,4%). Ove dimenzije su najĉešće znaĉajno smanjene kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom. Pokazalo se da duţina zadnje kranijalne baze (S-Ar; sa verovatnoćom p<0,001), duţina ramusa mandibule (Ar-Go sa verovatnoćom p<0,001), i veliĉina gonijalnog ugla (ArGoMe sa verovatnoćom p<0,001), imaju najznaĉajniji pojedinaĉni uticaj na varijabilnost zadnje visine lica i zadnje donje visine lica. Pri tome vrednost ugla ArGoMe ima obrnuto proporcionalan uticaj na varijabilnosti ukupne zadnej visine lica i zadnje donje visine lica. Zadnja visina lica je manja kod ispitanika sa velikim vrednostima gonijalnog ugla. Zavisno promenljiva Adj. R2 N-S S-Ar Ar-Go PNS-A Go-Me NSAR ArGoMe N-Me 0,472 / / / / 0,425 (0,023) / 0,674 (0,001) ANS-Me 0,175 / / / / / / 0,468 (0,038) S-Go 0,622 / 0,675 (<0,001) 0,487 (<0,01) / / / -0,533 (<0,01) PNS-Go 0,874 / 0,502 (<0,001) 0,610 (<0,001) / -0,329 (<0,01) / -1,0 (<0,001) I-NA 0,161 / / / / 0,453 (0,045) / / I-NB 0,220 -0,582 (0,024) / / 0,523 (0,040) / / / 103 Suprotno navodima iz literature, pokazalo se da duţina prednje kranijalne baze N-S nema statistiĉki znaĉajan uticaj na proporcije prednje i zadnje visine lica. Pokazalo se da odabrani model nezavisnih varijabli u celini nema znaĉajniji uticaj na poloţaj prednjih zuba u sagitali, mada duţina prednje kranijalne baze i duţina maksile pojedinaĉno imaju odreĊen uticaj na poloţaj donjih sekutića u sagitali (i-NB), dok duţina mandibule ima odreĊen uticaj na poloţaj gornjih sekutića u sagitalnoj ravni (I-NA). 6.5.1.2. Uticaj modela nezavisnih varijabli na varijabilnost ugaonih zavisnih varijabli Rezultati ove analize prikazani su u tabeli 12. Pokazalo se da odabrani model nezavisnih varijabli u celini ima najveći uticaj na odnos donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi odnosno varijabilnost ugla NS/MP (R²=64%), zatim na poloţaj donjih sekutića prema osnovnoj ravni donje vilice i/MP (R²=58%), kao i na poloţaj donje vilice u sagitali SNB (R²=53%). Pri tome, najznaĉajniji pojedinaĉni uticaj na odnos donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi (NS/MP) i poloţaj donjih sekutića prema osnovnoj ravni donje vilice (i/MP) ima vrednost gonijalnog ugla (ArGoMe sa verovatnoćom od p<0,001). S druge strane, varijabilnost ugala SNB zavisi uglavnom od veliĉine ugla sedla (NSAr; p<0,01) i duţine mandibule (Go-Me; p<0,01). Mali ugao sedla udružen je sa povećanim uglom SNB. Vrednost ugla SNB raste sa dužinom tela mandibule. Multipna regresiona analiza je nadalje pokazala da model nezavisnih varijabli u celini znaĉajno utiĉe na odnos okluzalne ravni prema prednjoj kranijalnoj bazi (Ocl/NS; R²=46,6%) , ali nema znaĉajan uticaj na odnos okluzalne ravni prema osnovnim ravnima vilica, niti na veliĉinu bazalnog ugla SpP/MP. Odabrani model nezavisnih varijabli u celini ima 41% uticaja na varijabilnost skeletnog koveksiteta lica NAPg (R²=41%), 47% uticaja na poloţaj gornjih sekutića u odnosu na osnovnu ravan gornje vilice I/SpP 104 (R²=47,0) i ĉak 58% uticaja na poloţaj donjih sekutića u odnosu na osnovnu ravan donje vilice i/MP (R²=58%). Pri tome najveći pojedinaĉni uticaj na varijabilnost skeletnog konveksiteta lica ima duţina prednje kranijalne baze ( p<0,01). Mala dužina prednje kranijalne baze udružena je sa velikim uglom skeletnog konveksiteta lica (konkavnim licem). Najveći pojedinaĉni uticaj na vrednost ugla i/MP ima veliĉina gonijalnog ugla (p<0,001). Veliki gonijalni ugao je uvek praćen malim uglom i/MP, odnosno retroinklinacijom donjih sekutića. Suprotno navodima iz literature, pokazalo se da dužina prednje kranijalne baze N-S nema statistički značajan uticaj na proporcije prednje i zadnje visine lica, ali značajno utiče na varijabilnost skeletnog konveksiteta lica. 105 Tabela 12. Uticaj modela nezavisnih varijabli na varijabilnost ugaonih zavisnih varijabli Zavisno promenljiva Adj.R2 N-S S-Ar Ar-Go PNS-A Go-Me NSAr ArGoMe SNA 0,422 -0,401 / / 0,561 -0,464 / SNB 0,532 / -0,362 / / 0,525 -0,647 / NS/SpP 0,249 / -0,443 -0,357 / / / NS/MP 0,644 / -0,482 -0,481 / / / 0,741 SpP/MP 0,197 / / / / / / 0,489 OCl/MP 0,070 / / / / / 0,345 / Ocl/NS 0,466 / -0,407 -0,571 / / / 0,654 Ocl/SpP 0,049 / / / / / / 0,315 NA/Pg 0,417 -0,731 0,494 / 0,574 / / / I/SpP 0,479 -0,372 -0,459 I/MP 0,588 0,667 0,368 0,467 -0,449 -0,723 i/I 0,293 -0,574 6.5.2. Rezultati MRA kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon operativnog zahvata Osteotomija maksile po tipu Le Fort I, udruţena sa bilateralnom sagitalnom osteotomijom ramusa mandibule, koje su izvedene kod ispitanika eksperimentalne grupe znaĉajno su izmenile poloţaj maksile i mandibule u sagitalnoj ravni, dimenzije mandibule, odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi, kao i meĊusobni odnos vilica i u sagitali i po vertikali. Najznaĉajnije postoperativne promene utvrĊene su u vrednostima linearnih varijabli PNS-A i Go-Me koje definišu duţine tela gornje i donje vilice tela i ugaonih 106 varijabli SNA, SNB, ArGoMe , NgoMe, NS/MP i SpP/MP koje definišu poloţaj gornje i donje vilice u sagitali i njihov odnos prema prednjoj kranijalnoj bazi. Multipnom regresionom analizom ispitan je uticaj hirurške korekcije ovih varijabli na dimenzije lica, skeletni konveksitet lica, poloţaj prednjih zuba i poloţaj okluzione ravni u meĊuviliĉnom prostoru. Rezultati ove analize prikazani su na tabelama 13,14 i grafikonima 9,10. Model nezavisnih varijabli u okviru ove analize ĉinili su: - Duţina tela maksile PNS-A - Duţina trela mandibule Go-Me - Ugao SNA - Ugao SNB - Ugao ArGoMe - Ugao NgoMe - Ugao SN/MP - Ugao SpP/MP Ispitivane zavisne varijable: - N-Me ukupna prednja visina lica - ANS-Me prednja donja visina lica - S-Go ukupna zadnja visina lica - PNS-Go zadnja donja visina lica - ANS-Me/ N-Me odnos prednje donje i ukupne prednje visine lica - S-Go/N-Me Odnos zadnje i prednje visine lkica - NAPg ugao skeletnog konveksiteta lica - I/NA - i/NB - I/SpP - i/MP - I/i - OCl/NS 107 6.5.2.1. Uticaj modela nezavisnih varijabli na promenu dimenzije lica i skeletnog konveksiteta lica Ova analiza je pokazala da je model nezavisnih varijabli u celini znaĉajno uticao na promenu dimenzija lica. Promena modela nezavisnih varijabli tokom operacije uticala je ĉak sa 83% na smanjenje ukupne prednje visine lica N-Me (R²= 83%) i sa 72.5% na smanjenje prednje donje visine lica ANS-Me (R²= 72.5%). Model nezavisnih varijabli u celini zanaĉajno je uticao i na promenu odnosa izmeĊu prednje donje i ukupne prednje visine lica (R²=53.3%), kao i na promenu odnosa izmeĊu zadnje i prednje visine lica sa 88%. Najznaĉajnije varijable ĉija je promena tokom operacije dovela do korigovanja ukupne prednje i prednje donje visine lica su uglovi NGoMe sa verovatnoćom od (p<0,001), SpP/MP (p<0,001) i ArGoMe sa verovatnoćom od (p<0,01). Uticaj modela nezavisnih varijabli na povećanje ukupne zadnje visine lica S-Go i zadnje donje visine lica PNS-Go iznosio je 51%, odnosno 60,9%. Najznaĉajnije varijable ĉija promena je dovela do uvećanja ukupne zadnje i zadnje donje visine lica nakon operacije su uglovi ArGoMe (p<0,05) i SN/MP (p<0,01) koji su znaĉajno smanjeni operativnim zahvatom. Model nezavisnih varijabli u celini nije imao velikog uticaja na skeletni konveksitet lica NAPg. MeĊutim, promena pojedinih varijabli unutar tog modela tokom operacije znaĉajno je uticala na promenu skeletnog konveksiteta lica.To su uglovi SN/MP sa verovatnoćom od (p<0,001), NGoMe sa verovatnoćom (p<0,05) i duţina mandibule Go-Me sa verovatnoćom od (p<0,05) koji su smanjeni tokom operativnog zahvata. Rezultati multipne regresione analize prikazani su na tabeli 13 i grafikonima 9,10. 108 Tabela 13. Uticaj modela nezavisnih varijabli na promenu dimenzije lica i skeletni konveksitet lica Zavisno promenljiva Adj. R 2 SNA SNB SN/MP SpP/MP ArGoMe NGoMe PNS-A Go-Me N-Me 0,830 -0,515 (<0,01) / / / 0,481 (<0,01) 0,825 (<0,001) 0,364 (<0,05) 0,562 (<0,001) ANS-Me 0,725 / / / 0,975 (<0,001) -0,269 (0,088) / 0,227 (0,081) / S-Go 0,511 -1,598 (<0,05) 1,306 (0,083) -0,862 (<0,01) / -0,604 (<0,05) 0,622 (0,056) / / PNS-Go 0,609 / -0,353 (<0,05) -0,545 (<0,01) / -0,466 (<0,05) / / / ANS-Me /N-Me 0,553 / 0,395 (<0,05) / 0,685 (<0,001) / / / / S-Go/NMe 0,887 / / -0,944 (<0,001) / / / / -0,174 (<0,05) NAPG 0,336 3,007 (<0,05) -3,363 (<0,05) -0,709 (0,061) / / 0,912 (<0,05) / 0,701 (<0,05) Grafikon 10. Uticaj modela nezavisnih varijabli na promenu ukupne zadnje visine lica Grafikon 9. Uticaj modela nezavisnih varijabli na ukupnu prednju visinu lica 109 6.5.2.2. Uticaj modela nezavisnih varijabli na promenu položaja prednjih zuba i položaja okluzione ravni u meĊuviliĉnom prostoru Izabrani model nezavisnih varijabli u celini nije bitno uticao na promenu poloţaja prednjih zuba u sagitali (varijable I-NA; i-NB) ali je imao oko 55% uticaja na odnos osovina gornjih sekutića prema osnovnoj ravni gornje vilice I/SpP (R²= 54,9%) i poloţaj osovina donjih sekutića prema osnovnoj ravni donje vilice i/MP (R²=59,6%). Pojedinaĉne varijable koje su imale najznaĉajniji uticaj na promenu poloţaja sekutića u odnosu na osnovne ravni vilica su ugao SNA (p<0,05) koji je znaĉajno povećan nakon osteotomije maksile i uglovi SN/MP (p<0,05) i SpP/MP sa verovatnoćom od (p<0,001) koji su nakon operacije znaĉajno smanjeni. Promena uglova SNA i SNB tokom operacije imala je značajan uticaj na veličine uglova I/NA i I/SpP, i/NB, i/MP i i/I, odnosno na položaj gornjih i donjih zuba u sagitali i njihov međusobni odnos. (Tabela 14, grafikoni 11,12.) 110 Tabela 14. Uticaj modela nezavisnih varijabli na promenu položaja prednjih zuba i položaja okluzione ravni u meĊuviliĉnom prostoru. Odabrani model nezavisnih varijabli imao je znaĉajan uticaj na poloţaj okluzione ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu Ocl/NS (R²=78,5%), i osnovne ravni vilica Ocl/SpP (R²= 64.5% ) i Ocl/MP (R²= 70,8%). (Tabela 14, grafikon 13.). Najznaĉajniji pojedinaĉni uticaj na promenu ugla Ocl/NS imaju varijable SNA sa verovatnoćom (p<0,01), SNB sa verovatnoćom (p<0,01) i SN/MP sa verovatnoćom od (p<0,001). Najznaĉajniji uticaj na promenu poloţaja okluzione ravni prema osnovnoj ravni gornje vilice Ocl/SpP ima ugao SpP/MP sa verovatnoćom (p<0,001), dok na poloţaj okluzione ravni u odnosu na osnovnu ravan donje vilice Ocl/MP znaĉajan uticaj imaju uglovi Zavisno promenljiva Adj. R2 SNA SNB SN/MP SpP/MP ArGoMe NgoMe PNS-A GoMe I-NA 0,242 -2,288 (<0,05) 2,359(<0,05) / / / / / / i-NB 0,109 / / / 0,394(NS) / / / / I/SpP 0,549 1,163 (ns) -1,775 (<0,05) -0,606 (<0,05) 0,954 (<0,001) / / / / I/NA 0,296 -2,408 (<0,01) 2,525 (<0,01) / / / / / / I/NB 0,428 2,159 (<0,01) -1,555 (0,054) 0,535 (NS) -0,559 (<0,05) / / / / I/MP 0,596 1,766 (<0,01) -2,014 (<0,01) -0,769 (<0,001) / / / / / i/I 0,154 -0,445 (<0,05) / / / / / / / Ocl/NS 0,785 2,042 (<0,01) -2,448 (<0,01) 0,787 (<0,001) -0,562 (<0,01) / / -0,239 (ns) 0,613 (<0,01) Ocl/SpP 0,645 1,550 (ns) -1,665 (ns) / 0,639 (<0,001) / / -0,391 (<0,05) 0,518 (<0,05) OCl/MP 0,708 -2,262 (<0,05) 2,915 (<0,01) 0,602 (<0,05) 0,381 (0,062) / / / -0,656 (<0,01) 111 SNA (p<0,05), SNB (p<0,01), SN/MP (p<0,05) , SpP/MP (p<0,06) i duţina mandibule sa verovatnoćom od (p<0,01). Pokazalo se da promena vrednosti uglova ArGoMe i NGoMe i duţine odnosno poloţaja maksile PNS-A tokom operacije pojedinaĉno nisu imali znaĉajan uticaj na poloţaj prednjih zuba i poloţaj okluzione ravni u meĊuviliĉnom prostoru. Grafikon 11. Uticaj modela nezavisnih varijabli na odnos donjih sekutića prema osnovnoj ravni donje vilice Grafikon 12. Uticaj modela nezavisnih varijabli na odnos gornjih sekutića prema osnovnoj ravni gornje vilice Grafikon 13. Uticaj modela nezavisnih varijabli na odnos okluzione ravni prema osnovnoj ravni donje vilice 112 7. DISKUSIJA Deformiteti III klase predstavljaju relativno malu, specifiĉnu grupu skeletnih i dentoalveolarnih anomalija. Podaci o njihovoj uĉestalosti variraju od studije do studije i zavisno od ispitivane etniĉke grupe kreću se od 0.3% kod ameriĉke populacije 3 , do 12% u populaciji Japanaca, Koreanaca , Kineza i Afrikanaca. 18,19 Deformitet se javlja u ranom deĉijem uzrastu i progredira tokom rasta i razvoja individue, dovodeći do naruţenja lica i brojnih funkcionalnih poremećaja. Ovo moţe imati znaĉajne posledice na psihu pogoĊenih osoba i kvalitet njihovog ţivota.80 To je verovatno razlog što od svih pacijenata kojima je potrebna ortognatska hirurgija, 28-34% otpada na pacijente sa deformitetima III klase. 1 Kefalometrijska istraţivanja ukazuju na veliku varijabilnost skeletne morfologije kod osoba sa deformitetima III klase. Kod razliĉitih etniĉkih grupa ovi deformiteti se ispoljavaju raznim fenotipskim oblicima koji imaju oĉiglednu genetsku pozadinu. Pretpostavlja se da su specifiĉni geni odgovorni za razvijanje odreĊenih fenotipskih karakteristika deformiteta III klase. S tim u vezi izolovanje takvih gena moglo bi drastiĉno da promeni modalitete tretmana ovih anomalija, pa ĉak i da spreĉi njihovo razvijanje kod osoba u ĉijim porodicama postoji oĉigledna nasledna povezanost.41,53,54 Dugo se smatralo da su ove skeletne anomalije posledica preteranog rasta mandibule u detinjstvu i ranom adolescentnom periodu. Poslednje studije ukazuju da u formiranju ovih deformiteta znaĉajnu ulogu imaju i razvijenost maksile, duţina prednje i zadnje kranijalne baze, poloţaj glenoidnih fosa itd. Danas se pouzdano zna da deformiteti III klase najĉešće predstavljaju kombinaciju maksilarne retrognatije (hipoplazije) i mandibularnog prognatizma uz razliĉite stepene vertikalnih displazija. 7,40,41,161 Prema navodima nekih studija, izolovani mandibularni prognatizam sreće se kod manje od 20% osoba sa ovim deformitetom, kod 25% radi se o izolovanoj retrognatiji maksile, 113 dok je kod ostalih 55% deformitet posledica i maksilarne retrognatije i mandibularnog prognatizma. 7 Williams i Anderson (1986) linearnom korelacionom analizom dokazuju da su veliĉina i poloţaj maksile uglavnom odgovorni za nastanak tipiĉnih skeletnih karakteristika kod osoba sa III klasom. 40 Prema izveštajima ameriĉke studije za nacionalno zdravlje i ishranu (NHANES-III), kod 40% pacijenata sa mandibularnim prognatizmom koji su pored ortodontskog podvrgavani i hirurškom tretmanu, primarni problem je bila nerazvijenost maksile, kod 42% problem je bio preteran rast mandibule, a obe vilice su uĉestvovale u nastanku deformiteta kod 18% operisanih. 3 Sanborn (1995) nalazi da 45.24% odraslih osoba sa sa klasom III ima skeletni prognatizam mandibule sa ortognatom maksilom, 33.33% je imalo retruziju maksile sa mandibulom normalnih dimenzija a 9.5% pacijenata u okviru ispitivanog uzorka je imalo kombinaciju mandibularnog prognatizma i maksilarne retruzije. 37 Fenotipske karakteristike deformiteta III klase su predmet istraţivanja brojnih rendgenkraniometrijskih studija. Rezultate ovih studija je teško porediti zbog razliĉitih uzoraka po polu, uzrastu ispitanika, etniĉkoj pripadnosti i broju ispitivanih varijabli. MeĊutim, i pored izuzetne morfološke varijabilnosti deformiteta III klase koju te studije potvrĊuju, eksplicitno se izdvajaju neke karakteristike kraniofacijalnog skeleta koje mogu biti više ili manje izraţene kod razliĉitih etniĉkih grupa. Takve karakteristike su: veliki ugao mandibularne ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu (NS/MP), tup gonijalni ugao (ArGoMe), preterano razvijena mandibula, nedovoljno razvijena maksila, smanjena duţina prednje kranijalne baze (N-S) i oštar ugao sedla (NSAr) što rezultira anteriorno postavljenim glenoidnim fosama itd. 162,163,164,165,166 114 Rezultati kefalometrijskih istraţivanja promenili su i pristupe u naĉinu korigovanja deformiteta III klase. Adekvatna ortodontska priprema postaje neophodna uvertira za uspešnu hiruršku korekciju deformiteta, a sve više hirurga se odluĉuje za izolovane operacije na maksili ili sukcesivne bimaksilarne osteotomije. 4,17,51,111 Ova saznanja motivisala su i jedan deo istraţivanja u okviru ove studije. 7.1. Analiza fenotipskih specifiĉnosti deformiteta III klase u eksperimentalnoj grupi U ovu studiju ukljuĉeni su pacijenti sa deformitetima III klase praćenim vertikalnim displazijama viscerokranijuma i frontalno otvorenim zagriţajem. Starost i pol izabranih pacijenata, vrsta deformiteta, model operacije, vreme izrade profilnih telerendgenskih snimaka (periodi observacije), tehnika snimanja, metoda analize telerendgenskih snimaka i statistiĉka obrada dobijenih podataka su standardizovani kako bi rezultati istraţivanja mogli da se tumaĉe bez opterećenja od uticaja nerelevantnih varijabli. Ova istraţivanja su pokazala da ispitanici eksperimentalne grupe imaju specifiĉan kraniofacijalni sklop i izmenjene vrednosti odreĊenih skeletnih dimenzija. Statistiĉkim poreĊenjem izdvojene su linearne i angularne skeletne varijable koje se signifikantno razlikuju kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom u odnosu na ispitanike sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom. To su pre svega: uvećana ukupna prednja visina lica (N-Me), posebno prednja donja visina lica (ANS-ME), umanjene dimenzije zadnje donje visine lica (PNS-Go) i duţine zadnje kranijalne baze (S-Ar) ,potom ugaone vrednosti koje definišu anterioposteriorni i vertikalni odnos donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi i bazi maksile (SNB, ANB, ArGoMe, NGoMe, Bjorkov poligon, NS/MP, SpP/MP i ugao skeletnog konveksiteta lica NAPg). Pacijenti eksperimentalne grupe pre operacije su imali znaĉajno uvećane vrednosti pomenutih uglova i znaĉajno smanjenu vrednost ANB ugla u odnosu na ispitanike kontrolne grupe. Brojne reference potvrĊuju da su istraţivanja fenotipskih karakteristika deformiteta III klase pre ortognatske 115 hirurgije opravdana i da se nabrojeni parametri mogu smatrati realnim indikatorima deformiteta III klase. 37,51,62,162,163,165,166 Literaturni podaci ukazuju da su smanjena duţina prednje kranijalne baze N-S i oštar ugao sedla NSAr fenotipske karakteristike mandibularnog prognatizma, posebno kod nekih etniĉkih grupa (Japanci, Koreanci, Nepalci, Sirijci).162,163,165,166 U okviru ovih istraţivanja nisu utvrĊene signifikantne razlike u veliĉini ovih parametara izmeĊu ispitanika eksperimentalne grupe pre operacije i ispitanika sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom. MeĊutim, distribucija duţine prednje kranijalne baze u okviru eksperimentalne grupe u odnosu na biometrijske vrednosti ove varijable pokazala je da je kod 45% ispitanika eksperimentalne grupe duţina prednje kranijalne baze (N-S) manja od biometrijske norme, dok je kod 55% jednaka ili veća od nje. Iako Bjork (1950) istiĉe da su oblik i dimenzije kranijalne baze glavni uzrok skeletne abnormalnosti kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom, izgleda da su smanjena duţina prednje kranijalne baze i oštar ugao sedla dominantne specifiĉnosti deformiteta III klase kod odreĊenih etniĉkih grupa. 167 U ovoj studiji se pokazalo, da su mala duţina zadnje kranijalne baze (S-Ar), mala zadnja visina lica (S-Go) i smanjene vrednosti artikularnog ugla SArGo, obavezni pratioci mandibularnog prognatizma u eksperimentalnoj grupi, što je u saglasnosti sa većinom navoda u struĉnoj liuteraturi. 37,49,53,54,55,62,162,163,164,165,166 Kada je reĉ o dentalnim parametrima, inklinaciji gornjih i donjih sekutića prema osnovnim ravnima vilica SpP i MP i ravnima NA i NB, njihov meĊusobni odnos, kao i poloţaj okluzione ravni u odnosu na osnovnu ravan donje vilice MP, kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom u odnosu na ispitanike kontrolne grupe karakteristiĉne su protruzija gornjih, retroinklinacija donjih sekutića, veliki interincizalni ugao i veliki ugao izmeĊu okluzalne i mandibularne ravni. Ovo je u saglasnosti sa rezultatima brojnih studija u struĉnoj literaturi. 49,55,62,163,165,168,169,170 116 Distribucija uzorka u odnosu na biometrijske vrednosti odabranih linearnih i ugaonih skeletnih parametara je pokazala da su eksperimentalnu grupu u ovoj studiji ĉinili ispitanici sa izrazitim skeletnim deformitetom III klase koji je uzrokovan hipoplastiĉnom i retrudiranom maksilom kod 40% ispitanika uz normalnu mandibulu (25%) ili prognatijom mandibule uz retrudiranu ili normalnu maksilu (75%). Sliĉne podatke navode, Ellias i Mc Namara (1984), Gauer i Ellias (1986), Sanborn (1995), Proffit i White (1998). 3,7,37,41 Karakteristiĉnoj slici deformiteta u eksperimentalnoj grupi doprinosi i distribucija vrednosti uglova ArGoMe, Bjorkovog poligona i ugla NS/MP. Vrednosti gonijalnog ugla su veće od biometrijskih kod 50% ispitanika,vrednosti Bjorkovog poligona kod 40% , dok su vrednosti ugla koji mandibularna ravan zaklapa sa prednjom kranijalnom bazom bile veće od biometrijskih kod 85% ispitanika eksperimentalne grupe. Ovo ukazuje da je kod 85% ispitanika eksperimentalne grupe mandibularni prognatizam bio udruţen sa verikalnom displazijom viscerokranijuma, odnosno da se radilo o prognatizmu sa vertikalnim tipom rasta. Na ovo ukazuje i prednja visina lica (N-Me) koja je kod 55 % ispitanika veća od biometrijske norme. Sudeći prema ovim vrednostima, osnovni problem kod najvećeg broja pacijenata unutar eksperimentalne grupe je retruzija i hipoplazija maksile, na šta ukazuje smanjen ugao SNA kod 40% ispitanika i smanjena duţina maksile kod 55% ispitanika. Kod 75% ispitanika retruzija maksile je bila udruţena sa progenom mandibulom (ugao SNB veći od biometrijske norme), dok je kod 25% ispitanika sagitalni poloţaj mandibule bio u granicama biometrijske norme (ugao SNB odgovara biometrijskoj normi). Na ovo ukazuje i ĉinjenica da je duţina tela mandibule kod 50% ispitanika bila u granicama biometrijske norme ili ĉak manja od nje. Sliĉne podatke navode i: Ellias i Mc.Namara (1984), Guyer i Ellias (1986), Sanborn (1995) i Proffit i Fields (1998). 3,7,37,41 Primenom modela multipne regresione analize u eksperimentalnoj grupi pre operacije, utvrĊeno je da s u vrednosti gonijalnog ugla (ArGoMe), duţina zadnje kranijalne baze 117 (S-Ar) i duţina ramusa mandibule (Ar-Go) pojedinaĉne nezavisne varijable (prediktori) koje imaju najznaĉajniji uticaj (p˂ 0,001) na dimenzije ukupne prednje (N-Me ) i zadnje visine lica (S-Go) i odnos donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi (NS/MP). Veliki gonijalni ugao, velika duţina ramusa mandibule i mala duţina zadnje kranijalne baze kod ispitanika eksperimentalne grupe bili su praćeni povećanom ukupnom prednjom visinom lica, smanjenom zadnjom visinom lica i velikim uglom izmeĊu mandibularne ravni i prednje kranijalne baze. Pokazalo se takoĊe da varijabilnost ugla SNB u eksperimentalnoj grupi najviše zavisi od veliĉine ugla sedla (NSAr) i duţine mandibule (Go-Me). Oštar ugao sedla i povećana duţina tela mandibule bili su udruţeni sa velikim vrednostima ugla SNB karakteristiĉnim za mandibularni prognatizam. Suprotno navodima iz literature, pokazalo se da duţina prednje kranijalne baze N-S nema statistiĉki znaĉajan uticaj na proporcije prednje i zadnje visine lica kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom u okviru ove studije. 162,163,165,166,167 Evidentno je da odabrani model nezavisnih varijabli (N-S, S-Ar, NSAr, ArGoMe) ima znaĉajan uticaj na poloţaj prednjih zuba u odnosu na osnovne ravni vilica i poloţaj okluzione ravni prema prednjoj kranijalnoj bazi. Sliĉne nalaze navodi Johnston (2006). 171 7.2. Odluka o izboru hirurškog tretmana u eksperimentalnoj grupi Razlozi za opredelenje izmeĊu klasiĉne ortodontske terapije i ortognatske hirurgije predmet su interesovanja brojnih radova u struĉnoj literaturi. 73,74,172,173,174 Prema nekim referencama, 4% populacije USA ima takve deformitete koji zahtevaju kombinovanu hirurško-ortodontsku terapiju.34 To su najĉešće pacijenti sa izrazitim deformitetima III klase, asimetrijama lica i vilica i vertikalnim displazijama. 74,174 118 Kerr i sar. (1992), iznose da pacijenti sa vrednostima ugla ANB manjim od - 4º i inklinacijom donjih sekutića u odnosu u na mandibularnu ravan manjim od 83º zahtevaju svakako ortognatsku hirurgiju. 73 Glavni cilj hirurško-ortodontskog tretmana je da normalizuje facijalni profil, harmonizuje okluziju i rehabilituje osnovne funkcije orofacijalnog sistema. Izbor operativne tehnike je svakako jedan od kljuĉnih faktora za uspešno realizovanje ovog cilja. Sve do 80-tih godina prošlog veka mandibularni prognatizam je kod 85% pacijenata rešavan izolovanim operacijama na mandibuli, jer je vladalo mišljenje da je uvećana mandibula primarni uzrok deformiteta. Nova saznanja o fenotipskim karakteristikama deformiteta III klase i usavršavanje novih operativnih tehnika su uĉinili da su ove operacije do kasnih 90-tih godina prošlog veka u svetu svedene na svega 10%. 1,110, 114,174,175,176 Danas su maksilarne i bimaksilarne osteotomije postale najĉešći modalitet hirurškog korigovanja mandibularnog prognatizma, kao što su u prošlom veku bile osteotomije mandibule. 1,17,51,110,111,114,174,175 Razlozi za ovaj preokret u struci su brojni. Pre svega došlo se do zakljuĉka da izbor operativne tehnike u hirurškom korigovanju deformiteta III klase treba da bude primeren svakom pacijentu ponaosob i da se bazira na detaljnom poznavanju suštine i genetske pozadine deformiteta. Izbor modaliteta hirurškog tretmana mora u svakom sluĉaju biti primeren osnovnim fenotipskim karakteristikama prisutnog deformiteta. Drugim reĉima, ne moţe se generalno tvrditi da je ova, ili ona hirurška metoda bolja ili uspešnija. Mora se utvrditi koji segment kraniofacijalnog skeleta je glavni uzrok deformiteta u datom sluĉaju i kakav hirurški tretman treba primeniti da bi se najbolje korigovala sama suština deformiteta. Kod pacijenata kod kojih je deformitet posledica uvećanja mandibule uz relativno normalnu maksilu, bilateralna sagitalna osteotomija ramusa mandibule je svakako metoda izbora. Ovakve operacije rezultiraju znaĉajnim povećanjem skeletnog konveksiteta lica i ispravljanjem mekog profila lica posebno poloţaja gornje i donje usne. 49,55,62,176,177 Izolovana operacija na mandibuli ne moţe, u dovoljnoj meri da koriguje 119 deformitet koji je uzrokovan nerazvijenom i retrognatom maksilom. Kako pacijenata sa ovakvim deformitetima ima oko 20-40% meĊu deformitetima III klase, nekada je osteotomija maksile po tipu Le Fort I dovoljna da koriguje deformitet. 5,7,40,115 Shodno velikom broju studija kod 50-60% pacijenata sa deformitetima III klase uzroci deformiteta su istovremeno nerazvijena, retroponirana maksila i prognata, izduţena mandibula uz razliĉite stepene vertikalnih displazija. Pokazalo se da izolovane operacije na mandibuli ne rešavaju znaĉajno vertikalni disbalans u proporcijama lica. Odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi, bazalni ugao i odnos okluzalne ravni prema osnovnoj ravni donje vilice ostaju uglavnom nepromenjeni nakon ovakvih operacija. 49,55, 62,164,167,175,176,177 Da bi se korigovao i vertikalni i horizontalni disbalans u proporcijama lica, većina savremenih autora preporučuje bimaksilarne operacije. 1,5,113,115,164,175,178 Pri opredelenju za vrstu hirurškog tretmana preporuĉuje se verifikovanje odreĊenih rendgenkraniometrijskih parametara u svakom pojedinom sluĉaju. Selcig i Eisenhauer (2002) preporuĉuju Witsovu analizu koja koristi duţinu prednje kranijalne baze, veliĉinu gonijalnog ugla i odnos duţina tela maksile i mandibule pri selekcionisanju pacijenata za bimaksilarne operacije. 179 Koristeći multipnu regresionu analizu Johnston i sar. (2006), ukazuju da vrednosti uglova SNA, SNB i ANB pre tretmana sugeriraju izbor operativne tehnike na logiĉan naĉin. Bimaksilarne osteotomije su po njma indikovane kod pacijenata sa ekstremnim negativnim vrednostima ugla ANB, dok se izolovane operacije na mandibuli preporuĉuju kod pacijenata sa relativno normalnim vrednostima ugla SNA pre operacije. 171 Brojne reference u struĉnoj literature navode niz prednosti bimaksilarnih osteotomija u korigovanju kompleksnih deformiteta III klase u odnosu na izolovane operacije na mandibuli. Glavne prednosti su bolji fiziognomski rezultati i znaĉajno smanjen postotak recidiva. 4,113,115,116,180 Shodno ovim radovima, bimaksilarne operacije rezultiraju znaĉajnom harmonizacijom dimenzija lica i izbalansiranim proporcijama lica i u sagitalnoj ravni i po vertikali. Johnston i sar. (2006) putem logistiĉke regresione analize dokazuju 120 da je verovatnoća za postizanje idealnog ANB ugla nakon bimaksilarnih operacija 3-4 puta veća nego kod izolovanih operacija na mandibuli. 171 Prateći pacijente operisane bimaksilarnim osteotomijama tokom 5 godina nakon operacije, Busby BR, Bailey LJ i Proffit WR (2002), ukazuju na mnogo veću stabilnost rezultata u odnosu na izolovane operacije na mandibuli. 181 Ovi argumenti su posluţili i pri izboru operativne tehnike kod pacijenata eksperimentalne grupe u ovoj studiji. Kod svih pacijenata eksperimentalne grupe, sprovedena je bimaksilarna hirurška intervencija. Indikacija za preduzimanje ovakvog tretmana postavljana je na bazi detaljne kliniĉke i rendgenkraniometrijske analize profilnih snimaka glave kod svakog ispitanika. Vrednovanje odreĊenih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe je pokazalo da 40% ispitanika ima ugao SNA znaĉajno smanjen u odnosu na biometrijsku normu, da je duţina maksile smanjena kod 55% ispitanika, da je kod 85% ispitanika eksperimentalne grupe odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi (NS/MP) tipiĉan za mandibularni prognatizam udruţen sa vertikalnom displazijom lica. Proseĉna vrednost ugla ANB u eksperimentalnoj grupi pre operacije je iznosila -4.7 ±3.04º. Kod 75% ispitanika eksperimentalne grupe radilo se o kombinaciji maksilarne hipoplazije i mandibularnog prognatizma. Rezultati multipne regresione analize u eksperimentalnoj grupi pre operacije nedvosmisleno su potvrdili da bimaksilarna osteotomija pruţa najviše verovatnoće za postizanje optimalnih estetskih i funkcionalnih rezultata kod ovih pacijenata. Potvrdu za ovakve pretpostavke pruţaju i radovi: Epkera i sar. (1982), Sanborna (1995), Proffita i sar. (1998), Bailey, Proffita i sar. (1995) i (2001), Eracera i Tauera (2001) i Johnstona (2006). 3,17,37,111,171,174,179 121 7.3. Promene u skeletnim odnosima nakon operativnog zahvata Uporedna analiza odabranih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe 6 meseci - godinu dana nakon operativnog zahvata sa vrednostima istih varijabli pre operacije je pokazala da su bimaksilarne osteotomije izmenile veliki broj linearnih i ugaonih skeletnih dimenzija karakteristiĉnih za mandibularni prognatizam. Ovaj tretman je pre svega normalizovao ukupnu prednju i zadnju visinu lica kod operisanih pacijenata i njihove odnose. Ukupna prednja visina lica i prednja donja visina lica su smanjene u proseku za 5mm. Specifiĉnost ove operacije je znaĉajno uvećanje ukupne zadnje i zadnje donje visine lica (u proseku za 3-4mm) i duţine zadnje krani jalne baze (S-Ar). Ovo je normalizovalo odnos izmeĊu ukupne prednje i zadnje visine lica i dovelo do harmonizacije dimenzija lica kod operisanih pacijenata. Ovi rezultati su u saglasnosti sa rezultatima brojnih rendgenkraniometrijskih studija koje ukazuju na znaĉajnu harmonizaciju dimenzija lica nakon bimaksilarnih operacija. 4,113,114,164,179,182 Znaĉajno povećanje zadnje visine lica kod operisanih pacijenata, posebno povećanje zadnje donje visine lica i zadnje kranijalne baze je posledica anteriorne rotacije proksimalnog segmenta mandibule tokom osteotomije ramusa koja je neophodna da bi se uspostavili normalni okluzalni odnosi sa antagonistima u operisanoj maksili. Povećanje duţine zadnje kranijalne baze objašnjava se pomeranjem taĉke (Ar) kaudalno usled rotacije mandibule. Proffit i sar. (1991), Enacer i Tauer (2001), Lee i Chen (2009), iznose da kod klizećih mandibularnih osteotomija zbog skraćenja tela mandibule i povlaĉenja proksimalnog segmenta kosti unazad dolazi do izduţenja posteriornih komponenata tela mandibule na mestu osteotomskog reza. Ovo izduţenje je veće u sluĉajevima gde zbog zatvaranja frontalno otvorenog zagriţaja mora da se izvrši rotacija distalnih koštanih segmenata na mestu osteotomije. Ovo dovodi do povećanja zadnje donje visine lica, ali su rezultati ove procedure nestabilni. Veliki iznos distalnog pomeranja i znaĉajno izduţenje zadnjeg dela tela mandibule nakon bilateralne sagitalne osteotomije njenog ramusa moţe da ugrozi 122 normalne funkcije okolnih mišića (masetera, pterigoid. medialisa, pterigomaseteriĉnu vezu), što predstavlja potencijalnu opasnost od kasnijeg recidiva. UvoĊenje osteotomije maksile po tipu Le Fort I sa superiornom impakcijom rešava ovaj problem na više naĉina: pre svega, smanjuje potrebu za velikim distalnim pomeranjem proksimalnog segmenta mandibule, ĉime se smanjuje i izduţenje zadnjeg dela tela mandibule na mestu osteotomskog reza, smanjuje potrebu za velikom anteriornom rotacijom proksimalnog segmenta mandibule, kompenzuje otvoren zagriţaj u frontalnom predelu i normalizuje odnos prednjih zuba, a istovremeno redukuje prednju donju visinu lica. Rezultati longitudinalnih studija potvrĊuju da ovakav hirurški tretman obezbeĊuje normalnu funkciju orofacijalnih mišića i stabilne postoperativne rezultate. 164,179,183 Kod ispitanika u okviru ove studije maksila je Le Fort I osteotomijom u proseku pomerana za 3±4mm unapred uz odreĊen stepen rotacije, dok je mandibula bilateralnom osteotomijom ramusa skraćivana u proseku za 3.5±5mm. Repozicija maksile i skraćenje mandibule nakon bimaksilarnih osteotomija znaĉajno su izmenili odnos vilica u sagitalnoj ravni i normalizovali ukupni skeletni konveksitet lica. Uoĉljivo je, meĊutim, da se ugao skeletnog konveksiteta lica (NAPg) manje menja nakon bimaksilarnih operacija nego nakon izolovanih operacija na mandibuli. 49,55,62,164,167 Izvlaĉenje maksile napred Le Fort I osteotomijom i skraćenje mandibule tokom bilateralne osteotomije ramusa dovelo je do znaĉajnih promena u vrednostima uglova SNA, SNB i ANB. Ugao SNA je nakon operacije povećan u proseku za 4º, što je specifiĉnost bimaksilarne hirurške korekcije mandibularnog prognatizma. Ugao SNB je nakon operacije smanjen u proseku za nešto više od 2º. Nakon izolovanih operacija na mandibuli, vrednosti ugla SNA se ne mnenjaju, ali su promene u vrednostima ugla SNB daleko znaĉajnije.49,55,62,167 Tipiĉne promene u vrednostima ovih uglova nakon bimaksilarnih operacija znaĉajno menjaju disbalans u anterioposteriornim skeletnim odnosima kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom. Povećanje ugla SNA je povezano sa izvlaĉenjem srednje trećine lica napred tokom Le Fort I osteotomije uz superiornu impakciju maksile, što znaĉajno koriguje profil operisanih pacijenata. Manje promene u 123 vrednostima ugla SNB nakon bimaksilarnih operacija objašnjavaju se ĉinjenicom da ove korekcije ne zahtevaju veliko distalno pomeranje proksimalnog segmenta mandibule. Drugim reĉima, pomeranje maksile napred, smnjuje pomeranje mandibule unazad. Ugao ANB je znaĉajno izmenjen bimaksilarnom operacijom, što je takoĊe jedna od specifiĉnosti ovog operativnog zahvata. Shodno literaturnim podacima, ugao ANB manji od -4º je jedna od indikacija za preduzimanje bimaksilarne osteotomije kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom. 73 Proseĉna vrednost ugla ANB u eksperimentalnoj grupi pre operacije je iznosila -4.7±3.04º. Vrednosti ovog ugla u eksperimentalnoj grupi nakon operacije su povećane u proseku za 6º i pribliţile su se biometrijskoj normi. Johnston (2006) iznosi da vrednosti uglova SNA, SNB i ANB nakon bimaksilarnih operacija pokazuju signifikantno poboljšanje i da se njihove vrednosti pribliţavaju biometrijskoj normi, ali i nakon tretmana kod 54% operisanih pacijenata vrednosti ugla ANB su još uvek ispod idealnih, dok 52% pacijenata ima još uvek velike vrednosti ugla SNB. 171 Bimaksilarni operativni zahvat je redukovao većinu vertikalnih komponenata mandibularnog prognatizma. Znaĉajno smanjenje uglova NS/MP, FH/MP, ArGoMe, ArGoN i Bjorkovog poligona je normalizovalo pozicije maksile i mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi i meĊusobni odnos vilica po vertikali. Ovo je rezultiralo smanjenjem ukupne prednje visine lica, posebno donje prednje visine lica i harmonizacijom okluzije kod operisanih pacijenata. Smanjenje goinijalnih uglova i celog Bjorkovog poligona nakon bimaksilarnih osteotomija najverovatnije je posledica anteriorne rotacije proksimalnog segmenta mandibule tokom bilateralne osteotomije ramusa. Anteriorna rotacija proksimalnog segmenta mandibule tokom bimaksilarnih osteotomija udruţena sa pomeranjem maksile napred uz odreĊen stepen retroinklinacije omogućuje potpuno usklaĊivanje gornjeg i donjeg okluzionog kompleksa kod operisanih pacijenata. 124 Interesantno je da nakon operacije nije došlo do znaĉajnih promena u proseĉnoj veliĉini bazalnog ugla (SpP/MP), mada je on kod većine pacijenata smanjen.Veliĉina bazalnog ugla oznaĉava odnos mandibule prema maksili po vertikali i stepen i smer rotacije mandibule tokom rasta. Veliki bazalni ugao oznaĉava posteriornu rotaciju mandibule, odnosno vertikalni tip rasta, veoma ĉest kod pacijenata sa mandibularnim prognatizmom. Mali bazalni ugao oznaĉava anteriornu rotaciju mandibule i horizontalni tip rasta.30 Smanjenje ovog ugla nakon operacije je verovatno kod ispitanika sa mandibularnim prognatizmom i vertikalnim tipom rasta, a dešava se zbog anteriornog rotiranja proksimalnog segmenta mandibule tokom bilateralne osteotomije ramusa i reponiranja maksile uz povećanje njene inklinacije. MeĊutim, ĉinjenica da se vrednost ugla NS/SpP u eksperimentalnoj grupi nije znaĉajno promenila nakon operacije ukazuje da tokom Le Fort I zahvata nije bilo potrebe da se maksila znaĉajno rotira. 7.4. Promene u okluziji Analiza promena u dentalnim odnosima nakon bimaksilarnih operacija u ovoj studiji ukazuje da je operativni zahvat znaĉajno promenio poloţaj i odnos prednjih zuba. Najznaĉajnije promene odnose se na vrednosti vertikalnog i horizontalnog preklopa prednjih zuba. Vertikalni preklop se nakon operacije povećao za 2.5mm u proseku i postao je normalan (pozitivan). Horizontalni preklop sekutića od ekstremno negativnih vrednosti pre operacije, nakon operacije je postao pozitivan, a razlika izmeĊu pre i postoperativnih srednjih vrednosti iznosi više od 7mm. Ove promene su direktna posledica promene poloţaja maksile i mandibule tokom operativnog zahvata. Veliki broj referenci u struĉnoj literaturi ukazuje na izuzetno uspešno korigovanje VP i HP nakon bimaksilarnih osteotomija. Proffit i White (1991) i (1992), navode da je operativni zahvat u njihovoj grupi uspešno korigovao odnos sekutića kod 95% operisanih 30,172. U studiji Johnstona i sar. (2006), manje od 5% pacijenata je nakon operacije imalo HP manji od 1mm. 171 125 Mora se, meĊutim, reći da uspešno korigovanje VP i HP sekutića nije specifiĉnost bimaksilarnih operacija. Uspešpno korigovanje VP i HP navode i Wisth (1980), Gotz i Joss (1984), Vukadinović (1985), Pike i sar. (1997), Vukadinović i sar. (2006), Sinobad (2010), nakon bilateralnih sagitalnih osteotomija ramusa mandibule. 49,62,125,126,168,169 Prednost bimaksilarnih operacija leţi moţda u tome što se ovo postiţe manjim pomeranjem segmenata mandibule i maksile i što su postignuti rezultati stabilniji. Analiza ugaonih dentalnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije je pokazala da je operativni zahvat znaĉajno smanjio inklinaciju gornjih skutića u odnosu na ravan NA, što je posledica pomeranja taĉke A napred nakon osteotomije maksile. Na ovaj naĉin je smanjena njihova protruzija karakteristiĉna za mandibularni prognatizam. Operativni zahvat, meĊutim, nije znaĉajno promenio inklinaciju gornjih sekutića u odnosu na osnovnu ravan gornje vilice. Gornji sekutići i nakon operacije pokazuju odreĊen stepen kompenzatorne protruzije. Ove nalaze potvrĊuju Johnston i sar. (2006), navodeći da je 33% operisanih pacijenata imalo protruziju gornjih sekutića i nakon bimaksilarnih operacija. 171 Ova studija ukazuje i na znaĉajno korigovanje inklinacije donjih sekutića u odnosu na ravan NB i osnovnu ravan donje vilice MP nakon operacije. Inklinacija donjih skutića u odnosu na ravan NB smanjlila se u proseku za 1º zbog pomeranja mandibule distalno. Inklinacija donjih sekutića u odnosu na osnovnu ravan donje vilice se povećala u proseku za 4º, ali i nakon operacije vrednost ugla i/MP ukazuje na retroinklinaciju donjih sekutića karakteristiĉnu za progeniju (78.1º ±6.46º). Ovo je verovatno posledica nedovoljne prehirurške ortodontske pripreme, odnosno nepotpune dekompenzacije retroinkliniranih sekutića. Ovaj problem navodi se i u radovima drugih autora. Johnston i sar. (2006), navode da skoro polovina operisanih pacijenata u njihovoj studiji ima i nakon operacije izrazitu retroinklinaciju donjih sekutića (ugao i/MP˂85º). Oni smatraju da je to razlog za manje uspešnu korekciju anteroposteriornih skeletnih odnosa kod operisanih pacijenata. 126 Kod 54% operisanih pacijenata ugao ANB je ostao manji od 1º, dok je kod 52% operisanih ugao SNB bio veći od 81º. 171 Nedovoljna dekompenzacija donjih sekutića tokom prehirurške ortodontske pripreme moţe biti posledica raznih faktora, pre svega rezistencije koštanog tkiva donjeg alveolarnog grebena i mišića donje usne koji spreĉavaju vestibularno pomeranje donjih sekutića, ranijih ekstrakcija zuba u donjoj vilici, ili nedovoljne saradnje pacijenta tokom ortodontske pripreme. Veliĉina negativnog horizontalnog preklopa sekutića i iznos retroinklinacije pre poĉetka terapije se takoĊe okrivljuju za nedovoljnu dekompenzaciju donjih sekutića tokom ortodontske pripreme.120,171 To je verovatno bio problem i kod ispitanika eksperimentalne grupe u ovoj studiji. Velike vrednosti negativnog horizontalnog preklopa (HP = -5.37±1.92mm) i izrazita retroinklinacija donjih sekutića pre operacije (i/MP = 74.2±4.47º) nisu omogućili potpuno kompenzovanje njihovog poloţaja operativnim zahvatom što praktiĉno i nije bilo moguće. Pokazalo se, meĊutim, da i pored nedovoljne prehiruške dekompenzacije sekutića, hirurški tretman uvek dovodi do potpune korekcije VP i HP kao i interincizalnog ugla sekutića (i/I) i odnosa njihovih osovina u sagitalnoj ravni. Operativni zahvat nije imao znaĉajnijeg uticaja na inklinaciju okluzalne ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu i osnovne ravni vilica. Nagib okluzalne ravni u odnosu na pomenute ravni nakon operacije je smanjen u proseku za 2-3º, ali promene nisu signifikantne. Analizirajući poloţaj okluzalne ravni u odnosu na Frankfurtsku horizontalu kod 27 pacijenata sa deformitetima II klase i 14 pacijenata sa deformitetima III klase, Wolford L. i Chemello P. (1994), nalaze da osobe sa mandibularnim prignatizmom imaju „visok“ poloţaj okluzalne ravni u meĊuviliĉnom prostoru (FH/Ocl u proseku 3.2°). Korigovanje njenog poloţaja kod ovih pacijenata je moguće jedino rotacijom celog maksilomandibularnog kompleksa u smeru kazaljke na satu. Koristeći istovremeno 127 segmentalnu osteotomiju maksile i bilateralnu klizeću osteotomiju ramusa mandibule oni postiţu rotaciju okluzalne ravni za 5.6° i stabilne postoperativne rezultate. 178 Oĉiglednio je, da se dentalni odnosi, posebno poloţaj okluzalne ravni ne mogu znaĉajnije promeniti bez reponiranja maksile tokom operativnog zahvata. Iznos anteriornog pomeranja maksile tokom Le Fort I zahvata zavisi uglavnom od potreba za normalizovanjem odnosa vilica u sagitali i odnosa prednjih zuba. Korigovanje poloţaja okluzalne ravni u meĊuviliĉnom prostoru zahteva i odreĊen iznos rotacije maksile tokom operativnog zahvata (retroinklinacije). Iznos i smer rotacije se prilagoĊavaju karakteristikama samog deformiteta. Ako su dominantne karakteristike deformiteta retruzija i anteinklinacija maksile, posteriorna rotacija tela mandibule i frontalno otvoren zagriţaj, tokom Le Fort I osteotomije maksila mora biti pomerena napred, ali i donekle spuštena (retroinklinirana). Znaĉajnije korigovanje poloţaja okluzalne ravni kod ovakvih pacijenata zahteva veći iznos retroinklinacije maksile tokom Le Fort I osteotomije, ili primenu segmentalne osteotomije maksile. Treba imati na umu da iznos i uĉestalost recidiva nakon maksilarnih osteotomija zavisi od iznosa i smera pomeranja maksile tokom operacije. Pomeranja maksile unazad i naviše su relativno stabilne procedure. MeĊutim, pomeranje maksile napred, a posebno njeno pomeranje naniţe, ĉesto potrebno pri korigovanju mandibularnog prognatizma ne pokazuju takvu postoperativnu stabilnost. 4,5,115,116 Zato je verovatno prepušteno hirurgu da u svakom sluĉaju naĊe kompromisno rešenje. 7.5. Analiza efikasnosti bimaksilarnih operacija u eksperimentalnoj grupi Efikasnost operativnog zahvata procenjuje se na osnovu toga dali su postignuti osnovni ciljevi tretmana, a to su prihvatljive skeletne proporcije i proporcije mekih tkiva lica, harmoniĉna okluzija i fiziognomski rezultati koji zadovoljavaju i lekara i pacijenta. Prema literaturnim podacima efikasnost operacije se izraţava postotkom 128 pacijenata kod kojih su odreĊene kefalometrijske dimenzije i indikatori dentalnih odnosa dovedeni u okvire idealnih ili prihvatljivih normi. 171 U okviru ove studije, efikasnost operativnog zahvata vrednovana je poreĊenjem ispitivanih skeletnih i dentalnih parametara u eksperimentalnoj grupi nakon operacije sa vrednostima tih parametara u grupi ispitanika sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom i distribucijom vrednosti odabranih indikatora progenije u eksperimentalnoj grupi pre i nakon operacije. Svrsishodnost ovakvih merenja potvrĊuju i brojne reference u struĉnoj literaturi. Uticaj operativnog zahvata na promenu pojedinih skeletnih dimenzija i odnosa u eksperimentalnoj grupi proveravana je i primenom multipne regresione analize. Ove analize su pokazale da su nakon operacije vrednosti većine ispitivanih varijabli znaĉajno bliţe njihovim vrednostima kod osoba sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom. Bimaksilarna operacija je uspešno eliminisala određene skeletne karakteristike mandibularnog prognatizma i time normalizovala celokupni izgled lica kod operisanih pacijenata. Sliĉne rezultate navode i Noima i Nagai (2002), Johnston (2006), Lee i Chen (2009), Parajuli i Mishime (2012) i Gunaid i Yamaki (2012). 163,164,165,171,182 Jedan od znaĉajnih uspeha bimaksilarne operacije je korekcija ukupne prednje i zadnje visine lica i njihovog odnosa kod operisanih pacijenata. Nakon operacije njihove vrednosti apsolutno odgovaraju vredostima tih parametara u kontrolnoj grupi. Promena ovih dimenzija i odnosa, posebno uvećanje ukupne zadnje visine lica, što je specifiĉnost ove operacije, znaĉajno su doprineli ukupnom fiziognomskom efektu kod operisanih pacijenata. Distribucija vrednosti N-Me u eksperimentalnoj grupi pre i nakon operacije u odnosu na biometrijske vrednosti ovog parametra je pokazala da su vrednosti ukupne prednje visine lica korigovane kod 90% operisanih (55% pacijenata je pre operacije imalo uvećanu ukupnu prednju visinu lica). Kod 80% ispitanika eksperimentalne grupe nakon operacije vrednost ukupne zadnje visine lica je jednaka ili veća od biometrijske norme. 129 MeĊutim, neke skeletne karakteristike progenije nisu uklonjene ni ovim operativnim postupkom. Duţine prednje i zadnje kranijalne baze, duţina ramusa, pa donekle i duţina korpusa mandibule su i nakon operacije karakteristiĉne za mandibularni prognatizam. Ovo potvrĊu i studije Johnstona (2006), Leea i Chena (2009) i Al Gunaida i Yamakija (2012). 164,171,182 Distribucija vrednosti Go-Me u eksperimentalnoj grupi nakon operacije u odnosu na biometrijske vrednosti ovog parametra pokazuje da je samo kod 2 pacijenta (10%) duţina tela mandibule bila veća od biometrijske norme dok je kod ostalih 90% duţina tela mandibule bila jednaka ili ĉak manja od nje. Ovakav rezultat je logiĉan jer je kod 50% ispitanika eksperimentalne grupe pre operacije duţina mandibule bila u granicama biometrijske norme. Operativni zahvat je znaĉajno promenio većinu ugaonih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe. Nakon operacije vrednosti tih varijabli su znaĉajno bliţe vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi. Ovo se posebno odnosi na uglove SNA, NS/SpP, NS/MP, FH/MP, SpP/MP, ArGoN i Bjorkov poligon. Kako su vrednosti ovih uglova glavni pokazatelji maksilarne hipoplazije i mandibularnog prognatizma sa vertikalnim tipom rasta, normalizovanje ovih ugaonih vrednosti nakon operacije znaĉajno je promenilo skeletni sklop karakteristiĉan za mandibularni prognatizam. Distribucija vrednosti ugla SNA u eksperimentalnoj grupi nakon operacije u odnosu na njegove biometrijske vrednosti (80±2º) je pokazala da samo 15% operisanih pacijenata ima ugao SNA manji od biometrijske norme, dok je kod ostalih 85% ispitanika ugao SNA jednak biometrijskoj normi ili ĉak veći od nje. Kako ugao SNA oznaĉava poloţaj maksile u sagitali i njen odnos prema prednjoj kranijalnoj bazi, ovo znaĉi da je operativni zahvat normalizovao poloţaj maksile i skeletni profil lica kod 85% pacijenata. Ovo ne vaţi za ugao SNB, ĉija distribucija u odnosu na biometrijske vrednosti (79± 2º) pokazuje da je on kod 72% operisanih pacijenata još uvek veći od biometrijske norme. Sliĉne rezultate iznose i Johnston i sar. (2006). 171 130 Vrednost ugla ANB je znaĉajno povećana operativnim postupkom (u proseku za 6º) i pribliţila se biometrijskoj normi, ali se još uvek signifikantno razlikuje u odnosu na vrednosti tog ugla u kontrolnoj grupi. I nakon operacije, kod ispitanika eksperimentalne grupe, vrednosti gonijalnih uglova ArGoMe, i NGoMe su još uvek veće u odnosu na njihove vrednosti u kontrolnoj grupi, iako distribucija uzorka u odnosu na biometrijske vrednosti ugla ArGoMe (128±7º) nakon operacije pokazuje da su samo kod 4 operisana pacijenta (20%) vrednosti ugla ArGoMe veće od biometrijske norme. Odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi se nije znaĉajno promenio operacijom. Vrednosti ugla NS/MP i FH/MP se i nakon operacije razlikuju od njihovih vrednosti u kontrolnoj grupi, posebno kod ispitanika muškog pola. Vrednosti ugla NS/MP su nakon operacije još uvek iznad biometrijske norme (25±5º) kod 65% operisanih. Poredeći ishode bimaksilarnih operacija kod pacijenta sa mandibularnim prognatizmom sa skeletnim dimenzijama kod ispitanika sa I skeletnom klasom, Chen i sar. (2009) i Al Gunaid i Yamaki (2012), takoĊe nalaze da hirurški tretman nije doveo do potpune normalizacije vertikalnih skeletnih dimenzija. Odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi i Frankfurtskoj hoizontali, kao i vrdnosti gonijalnog ugla su još uvek karakteristiĉni za mandibularni prognatizam. 164,182 Interesantno je da su vrednosti Bjorkovog poligona nakon operacije jednake biometrijskim vrednostima kod 100% operisanih pacijenata ili ĉak manje od njih. Ovo se moţe objasniti promenom uglova Bjorkovog poligona tokom operativnog zahvata. Operacija je naime normalizovala vrednosti uglova SArGo i ArGoMe. Kod 85% operisanih pacijenata vrednosti ugla NSAr su jednake ili veće od biometrijske norme, dok su vrednosti ugla ArGoMe veće ili jednake biometrijskoj normi kod 80% operisanih pacijenata. 131 PoreĊenjem vrednosti odreĊenih varijabli nakon operacije sa njihovim biometrijskim vrednostima, dolazi se do zakljuĉka da je operativni zahvat kod najvećeg broja operisanih uspešno promenio: ukupnu prednju i zadnju visinu lica (N-Me i S-Go), poloţaj maksile u sagitalnoj ravni i njen odnos prema prednjoj kranijalnoj bazi (SNA), kao i uglove Bjorkovog poligona koji reprezentuju i vertikalne i sagitalne odnose tela gornje i donje vilice. Kada je reĉ o okluziji, bimaksilarna operacija je dosta uspešno korigovala poloţaj gornjih i donjih sekutića u sagitalnoj ravni i njihov meĊusobni odnos. Zbog pomeranja maksile i mandibule tokom operativnog zahvata, smanjena je protruzija gornjih sekutića i u nešto manjoj meri, retroinklinacija donjih sekutića. Vrednosti uglova I/SpP i I/NA su veoma pribliţne vrednostima tih varijabli kod ispitanika sa I skeletnom klasom i normalnom okluzijom. MeĊutim, odnos donjih sekutića prema osnovnoj ravni donje vilice (i/MP) i nakon operacije otstupa od biometrijske norme i tipiĉan je za mandibularni prognatizam. Ovo isto vaţi i za inklinaciju donjih sekutića prema ravni NB koja je smanjena u odnosu na preoperativno stanje, ali još uvek znaĉajno otstupa od vrednosti kod ispitanika sa normalnom okluzijom. Drugim reĉima, odreĊen stepen retroinklinacije donjih sekutića zadrţava se i nakon bimaksilarnih operacija. Ugao i/I, koji oznaĉava odnos osovina gornjih i donjih sekutića u sagitali takoĊe je veći kod operisanih pacijenata u odnosu na vrednosti u kontrolnoj grupi, iako je znaĉajno smanjen operacijom. Operativni zahvat je znaĉajno promenio pozicije maksile i mandibule i u sagitalnoj ravni i po vertikali, ali nije u potpunosti uticao na inklinaciju osovina prednjih zuba. Iako su svi operisani pacijenti podvrgnuti ortodontskoj pripremi u toku godinu dana, izgleda da je kod nekih pacijenata ona bila nedovoljna ili manje uspešna. Ovo potvrĊuju i radovi Ogasawe i sar. (2002), Jonstona (2006), Lee-a i Chena (2009) i Parajuli i Mishime (2012). 114,163,164,171 Operacija je veoma uspešno korigovala vrednosti vertikalnog i horizontalnog preklopa sekutića zahvaljujući direktnoj repoziciji vilica tokom operativnog zahvata. Nakon 132 operacije, vrednosti vertikalnog i horizontalnog preklopa sekutića su pribliţne njihovim vrednostima kod ispitanika kontrolne grupe. Poloţaj okluzalne ravni nije se bitno promenio nakon operacije. Uglovi Ocl/SN I Ocl/SpP su manji u odnosu na vrednosti u kontrolnoj grupi, dok je ugao koji okluzalna ravan zaklapa sa osnovnom ravni donje vilice (Ocl/MP) znaĉajno veći nego kod ispitanika kontrolne grupe, iako je operativnim postupkom smanjen. Promena poloţaja okluzalne ravni zavisi direktno od iznosa i smera repozicije viliĉnih tela tokom bimaksilarne operacije. Sudeći prema vrednostima brojnih linearnih i ugaonih skeletnih varijabli nakon operacije, oĉigledno je, da je tokom operacije primenjivan odreĊen iznos rotacije i anteinklinacije proksimalnog segmenta mandibule. Sudeći prema vrednostima ugla NS/SpP, pomeranje maksile naniţe (retroinklinacija) tokom operativnog zahvata primenjivano je izuzetno retko. Postavlja se pitanje, da li bi veći stepen retroinklinacije maksile tokom Le Fort I zahvata potpuno normalizovao poloţaj okluzalne ravni u meĊuviliĉnom prostoru? Već je napred rečeno da su bimaksilarne osteotomije izvedene kod ispitanika eksperimentalne grupe značajno izmenile položaj maksile I mandibule u sagitalnoj ravni, dimenzije mandibule, odnos mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi, kao i međusobni odnos vilica i u sagitali i po vertikali. Uz pomoć multipne regresione analize ispitano je kako je promena tih odnosa hirurškom korekcijom uticala na harmonizaciju dimenzija lica i okluziju kod operisanih pacijenata. Pokazalo se da je promena duţine maksile i mandibule i promena vrednosti uglova SNA, SNB, NS/MP, ArGoMe, NGoMe i SpP/MP (nezavisne varijable) tokom operacije, imala ĉak 83% uticaja na smanjenje ukupne prednje visine lica N-Me (R²=83%), 72.5% uticaja na smanjenje prednje donje visine lica ANS-Me (R²= 72.5%). Najznaĉajnije varijable ĉija je promena tokom operacije dovela do korigovanja ukupne prednje i prednje donje visine lica i njihovog odnosa su uglovi NGoMe sa verovatnoćom od (p<0,001), SpP/MP (p<0,001) i ArGoMe sa verovatnoćom od (p<0,01). 133 Operativni zahvat je znaĉajno promenio i ukupnu zadnju, zadnju donju visinu lica i odnos izmeĊu zadnje i prednje visine lica kod ispitanika eksperimentalne grupe. Najznaĉajnije varijable, ĉija promena je dovela do uvećanja ukupne zadnje i zadnje donje visine lica nakon operacije su uglovi ArGoMe (p<0,05) i SN/MP (p<0,01) koji su znaĉajno smanjeni operativnim zahvatom. Pokazalo se da su vrednosti uglova NS/MP i duţina mandibule koji su smanjeni operativnim postupkom uticali na korigovanje skeletnog konveksiteta lica sa verovatnoćom od (p˂0.001). Regresiona analiza u eksperimentalnoj grupi nakon operacije je nadalje pokazala da je promena uglova SNA, SNB, NS/MP i SpP/MP tokom operacije imala najznaĉajniji uticaj na promenu poloţaja sekutića u odnosu na osnovne ravni vilica i njihov meĊusobni odnos. Promena ovih ugaonih vrednosti tokom operacije dovela je takoĊe do korekcije poloţaja okluzalne ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu (R= 78.5%) i osnovne ravni vilica SpP (R= 64,5%) i MP (R=70,8%). Diskutujući o specifiĉnostima i osnovnim prednostima bimaksilarnih osteotomija u odnosu na druge modalitete hirurškog korigovanja mandibularnog prognatizma na osnovu rezultata ove studije moglo bi se reći sledeće. Ove operacije nesumnjivo znaĉajnije menjaju skeletni odnos vilica i u sagitali i po vertikali, kao i odnose vilica prema prednjoj kranijalnoj bazi, u poreĊenju sa izolovanim operacijama na mandibuli. One uspešno harmonizuju dimenzije lica i celokupni skeletni profil lica iz prostog razloga što deluju i na srednji i na donji segment lica. Izvlaĉenje srednjeg dela lica, što je jedna od specifiĉnost ovih operacija je posebno vaţno kod pacijenata gde je deformitet posledica hipoplastiĉne maksile. Nakon operacije maksilarni segment lica je prominentniji, dok je mandibularni retrudiran što znaĉajno menja profil lica kod operisanih pacijenata. Specifiĉnosti ovih operacija su znaĉajno uvećanje zadnje visine lica, zadnje kranijalne baze i ugla sedla NSAr kao i znaĉajno smanjenje uglova Bjorkovog poligona što se ne dešava 134 nakon izolovanih operacija na mandibuli. Nakon izolovanih operacija na mandibuli brojni pokazatelji progenije ostaju nepromenjeni, jer se sve operativne promene dešavaju samo u donjoj vilici i pogaĊaju samo donji sprat lica. Anteriorno pomeranje gornje vilice operativnim putem je umereno, svedeno na distance od 3-3.5mm u proseku, pri ĉemu u većini sluĉajeva nije bilo potrebe za anteriornom inklinacijom maksile. Njen odnos prema prednjoj kranijalnoj bazi je skoro nepromenjen nakon operacije. Pomeranje mandibule osteotomijom ramusa je takoĊe umereno, svedeno na distance od 3mm u proseku, što je prednost bimaksilarnih operacija. Poloţaj mandibule se osteotomijom ramusa samo prilagoĊava pomerenoj maksili. Stabilnost postoperativnih rezultata nakon bimaksilarnih osteotomija se ĉesto pripisuje ovim specifiĉnostima operacije. Drugim reĉima, pojava i uĉestalost recidiva se izmeĊu ostalog dovodi u vezu sa iznosom skraćenja distalnog pomeranja prednjeg mandibularnog segmenta. 131,132 Najveći procenat promena u skeletnim dimenzijama lica nastaje kao posledica anteriorne rotacije proksimalnog segmenta mandibule u delu operacije koji se izvodi na mandibuli i pomeranja maksile uz odreĊen stepen retroinklinacije tokom Le Fort I operacije. Ovi zahvati dovode do smanjenja uglova Bjorkovog poligona, do povećanja dimenzija zadnje kranijalne baze, zadnje visine lica i uglova NSAr i SArGo, menjaju odnos vilica prema prednjoj kranijalnoj bazi i time normalizuju ukupnu prednju visinu lica i skeletni konveksitet lica. Anteriorna rotacija proksimalnog segmenta mandibule i pomeranje maksile napred uz određen stepen retroinklinacije tokom bimaksilarnih operacija, omogućuju potpunu harmonizaciju okluzalnih odnosa kod pacijenata sa izraženim vertikalnim displazijama i frontalno otvorenim zagrižajem. 135 Zahvaljujući mnogo boljem poznavanju suštine deformiteta, uvoĊenju novih operativnih metoda i metoda fiksacije koštanih fragmenata, mogućnosti ortognatske hirurgije u korigovanju deformiteta III klase su danas priliĉno velike. Uz primenu savremenih aparata kao što su 3-D skener i kompjuterska animacija mogućnosti predviĊanja i modulacije postoperativnih rezultata bile bi svakako mnogo veće i oĉigledne i lekaru i pacijentima. Veliki problem je, meĊutim ĉinjenica da hirurške intervencije dolaze priliĉno kasno za većinu emotivno nestabilnih adolescenata, jer se sprovode tek po završetku rasta kraniofacijalnih struktura. Veliku nadu u ovom pogledu pruţaju istraţivanja na polju genetike. S obzirom na dokazanu naslednu etiologiju kod većine deformiteta III klase, izolovanje gena odgovornih za nastanak ovih deformiteta moglo bi drastiĉno da promeni vreme i modalitete tretmana ovih anomalija, pa ĉak i da spreĉi njihovo razvijanje u porodicama gde postoji oĉigledna nasledna predispozicija. U hirurškom korigovanju deformiteta III klase, bimaksilarnim operacijama se danas, moţda i neselektivno, pripisuju razne prednosti. U okviru ove studije ciljano su tretirani pacijenti sa izraţenim oblicima deformiteta III klase koji su predstavljali opravdanu indikaciju za preduzimanje bimaksilarne hirurške intervencije. Na osnovu rezultata ove studije moglo bi se reći sledeće. Ove operacije nesumnjivo znaĉajnije menjaju skeletni odnos vilica i u sagitali i po vertikali, kao i odnose vilica prema prednjoj kranijalnoj bazi u poreĊenju sa izolovanim operacijama na mandibuli. One uspešno harmonizuju dimenzije lica i celokupni skeletni profil lica, iz prostog razloga, što deluju i na srednji i na donji segment lica. Izvlaĉenje srednjeg masiva lica, što je jedna od specifiĉnosti ovih operacija ima posebno dobre efekte kod pacijenata gde je deformitet uzrokovan izrazitom retruzijom i hipoplazijom maksile. Nakon operacije maksilarni segment lica je prominentniji, dok je mandibularni retrudiran, što znaĉajno menja profil lica kod operisanih pacijenata. 136 Specifiĉnosti ovih operacija su znaĉajno uvećanje zadnje visine lica, zadnje kranijalne baze i ugla sedla NSAr kao i znaĉajno smanjenje uglova Bjorkovog poligona što se ne dešava nakon izolovanih operacija na mandibuli. Anteriorno pomeranje gornje vilice operativnim putem je umereno, svedeno na pomak od 3-3,5mm u proseku, pri ĉemu u većini sluĉajeva nije bilo potrebe za anteriornom inklinacijom maksile. Njen odnos prema prednjoj kranijalnoj bazi je skoro nepromenjen nakon operacije Skraćenje mandibule osteotomijom ramusa je takoĊe umereno, svedeno na iznose od 3mm u proseku, što je prednost bimaksilarnih operacija. Poloţaj mandibule se osteotomijom ramusa samo prilagoĊava pomerenoj maksili. Stabilnost postoperativnih rezultata nakon bimaksilarnih osteotomija se ĉesto pripisuje ovim specifiĉnostima operacije. Drugim reĉima, pojava i uĉestalost recidiva se izmeĊu odstalog dovode u vezu i sa iznosom skraćenja i distalnog pomeranja prednjeg mandibularnog segmenta. 133 Najveći procenat promena u skeletnim dimenzijama lica nastaje kao posledica anteriorne rotacije proksimalnog segmenta mandibule u delu operacije koji se izvodi na mandibuli i pomeranja maksile uz odreĊen stepen retroinklinacije tokom Le Fort I zahvata. Ovi operativni zahvati dovode do smanjenja uglova Bjorkovog poligona , do povećanja dimenzija zadnje kranijalne baze, zadnje visine lica i uglova NSAr i SArGo, menjaju odnos vilica prema prednjoj kranijalnoj bazi i time normalizuju ukupnu prednju visinu lica i skeletni konveksitet lica. U svakom, sluĉaju većina linearnih i ugaonih skeletnih dimenzija, koje su pre operacije bile deformantne, nakon operacije su pribliţne biometrijskoj normi ili potpuno izjenaĉene sa njom. Anteriorna rotacija proksimalnog segmenta mandibule i pomeranje maksile napred uz odreĊen stepen retroinklinacije tokom bimaksilarnih operacija omogućuju harmonizaciju okluzalnih odnosa kod pacijenata sa izraţenim vertikalnim displazijama i frontalno otvorenim zagriţajem. MeĊutim i bimaksilarne operacije ne otklanjaju u potpunosti sve karakteristike progenih odnosa, posebno one koji se odnose na okluziju. One normalizuju VP I HP prednjih zuba, 137 što se postiţe ciljanom repozicijom viliĉnih tela tokom operacije, ali odreĊen stepen retroinklinacije donjih sekutića i protruzije gornjih se zadrţava i nakon operacije. Poloţaj okluzione ravni je još uvek visok (veliki ugao Ocp/MP), a uglovi SNB i ANB se i nakon operacije razlikuju od biometrijske norme. U poreĊenju sa brojnim pozitivnim efektima bimaksilarnih operacija ovo svakako nisu znaĉajni nedostaci, ali u svakom sluĉaju navode na potrebu daleko veće paţnje u toku ortodontske pripreme ovih pacijenata za hiruršku intervenciju i na obavezu ortodonta da maksimalno harmonizuje okluzalne odnose u postoperativnom periodu. 138 ZAKLJUĈCI 1. Eksperimentalnu grupu u ovoj studiji ĉinili su ispitanici sa izrazitim skeletnim deformitetom III klase koji je uzrokovan hipoplazijom i retruzijom maksile kod 40% ispitanika uz normalnu mandibulu (25%) ili progenom mandibulom uz retrudiranu ili normalnu maksilu (75%). Kod svih ispitanika eksperimentalne grupe utvrĊene su specifiĉlne fenotipske karakteristike mandibularnog prognatizma: uvećana ukupna prednja visina lica, posebno prednja donja visina lica, umanjene dimenzije zadnje donje visine lica i duţine zadnje kranijalne baze, uvećane vrednosti uglova koji definišu anterioposteriorni i vertikalni odnos donje vilice prema prednjoj kranijalnoj bazi i bazi maksile (SNB, ArGoMe, NGoMe, Bjorkov poligon, NS/MP, SpP/MP, NAPg) i negativne vrednosti ugla ANB (-4.7±3.04º). Vrednosti gonijalnog ugla su bile veće od biometrijskih kod 50% ispitanika, vrednosti Bjorkovog poligona kod 40%, dok su vrednosti ugla NS/MP koji mandibularna ravan zaklapa sa prednjom kranijalnom bazom bile veće od biometrijskih kod 85% ispitanika. Ovo znaĉi da je kod 85% ispitanika eksperimentalne grupe mandibularni prognatizam bio udruţen sa verikalnom displazijom viscerokranijuma. 2. Svi ispitanici eksperimentalne grupe su imali poremećenu okluziju koju karakterišu: kompenzatorna protruzija gornjih, izrazita retroinklinacija donjih sekutića, veliki interincizalni ugao i veliki ugao izmeĊu okluzalne i mandibularne ravni. Većina ispitanika je imala ekstremno negativne vrednosti horizontalnog preklopa sekutića (X= -4.7±3.04º) i frontalno otvoren zagriţaj. 3. Fenotipske karakteristike mandibularnog prognatizma kod ispitanika eksperimentalne grupe su predstavljale indikaciju za preduzimanje bimaksilarnih osteotomija u cilju korigovanja deformiteta. 139 4. Uporedna analiza 30 skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe pre i 6 meseci - godinu dana nakon operativnog zahvata je pokazala da su bimaksilarne osteotomije korigovale veliki broj linearnih i ugaonih skeletnih dimenzija. Ove operacije su normalizovale ukupnu prednju i zadnju visinu lica kod operisanih pacijenata i njihove odnose. Ukupna prednja visina lica i prednja donja visina lica su smanjene u proseku za 5mm. Rezultat bimaksilarnih operacija je znaĉajno uvećanje ukupne zadnje i zadnje donje visine lica (u proseku za 3-4mm) i duţine zadnje kranijalne baze S-Ar. Ovo je normalizovalo odnos izmeĊu ukupne prednje i zadnje visine lica i dovelo do harmonizacije dimenzija lica kod operisanih pacijenata. 5. Repozicija maksile Le Fort I osteotomijom i skraćenje mandibule tokom bilateralne sagitalne osteotomije ramusa, znaĉajno su izmenili odnos vilica u sagitali i normalizovali ukupni skeletni konveksitet lica. Ugao SNA je nakon operacije povećan u proseku za 4º, što je posledica bimaksilarne hirurške korekcije mandibularnog prognatizma. Ugao SNB je smanjen za nešto više od 2º, dok su vrednosti ugla ANB nakon operacije povećane u proseku za 6º. 6. Zahvaljujući anteriornoj rotaciji proksimalnog segmenta mandibule i pomeranju maksile napred uz odreĊen stepen retroinklinacije, bimaksilarni operativni zahvat je redukovao većinu vertikalnih komponenata mandibularnog prognatizma. Znaĉajno smanjenje uglova NS/MP, FH/MP, ArGoMe, ArGoN i Bjorkovog poligona je normalizovalo poziciju maksile i mandibule prema prednjoj kranijalnoj bazi, meĊusobni odnos vilica po vertikali i normalizovalo okluzalne odnose. 7. Operativni zahvat je znaĉajno promenio odnos prednjih zuba u sagitali i po vertikali. Vertikalni preklop (VP) se nakon operacije povećao za 2,5mm u proseku i postao je normalan (pozitivan). Horizontalni preklop (HP) sekutića od ekstremno negativnih vrednosti pre operacije, nakon operacije je postao pozitivan, a razlika izmeĊu pre i postoperativnih srednjih vrednosti iznosi više od 7mm.Ovo nije rezultat operativne 140 promene skeletnih odnosa, već direktna posledica pozicioniranja viliĉnih tela tokom operacije. Interincizalni ugao (i/I) koji oznaĉava odnos osovina gornjih i donjih sekutića u sagitalnoj ravni, takoĊe je veći kod operisanih pacijenata u odnosu na vrednosti u kontrolnoj grupi, iako je znaĉajno smanjen operacijom. 8. Bimaksilarna operacija nije u potpunosti korigovala inklinaciju gornjih i donjih sekutića u odnosu na osnovne ravni vilica. To se i nije oĉekivalo, s obzirom da su sekutići sastavni deo koštanih segmenata koji se pozicioniraju u nov poloţaj.Gornji sekutići i nakon operacije pokazuju odreĊen stepen kompenzatorne protruzije. Inklinacija donjih sekutića u odnosu na osnovnu ravan donje vilice se povećala u proseku za 4º, ali i nakon operacije vrednosti ugla i/MP ukazuju na retroinklinaciju donjih sekutića karakteristiĉnu za mandibularni prognatizam. 9. Inklinacija okluzalne ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu i osnovne ravni vilica takoĊe nije znaĉajno promenjena operativnim zahvatom. Nagib okluzalne ravni u odnosu na pomenute ravni nakon operacije je smanjen u proseku za 2-3º, ali promene nisu signifikantne. 10. PoreĊenje vrednosti ispitivanih skeletnih varijabli kod ispitanika eksperimentalne grupe nakon hirurškog tretmana sa vrednostima istih varijabli u kontrolnoj grupi je dokazalo da bimaksilarne operacije uspešno eliminišu većinu skeletnih karakteristika mandibularnog prognatizma. Nakon ovih operacija, vrednosti većine linearnih i ugaonih skeletnih varijabli su znaĉajno bliţe, ili ĉak potpuno identiĉne sa vrednostima tih varijabli kod osoba sa I skeletniom klasom i normalnom okluzijom. 11. Distribucija vrednosti najznaĉajnijih linearnih skeletnih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije u odnosu na njihove biometrijske vrednosti je pokazala da je ukupna prednja visina lica korigovana kod 90% operisanih, dok je vrednost ukupne zadnje visine lica jednaka ili veća od biometrijske norme kod 80% operisanih pacijenata. Nakon operacije, duţina tela mandibule je kod 90% pacijenata jednaka 141 ili manja od biometrijske norme , dok je samo kod 2 pacijenta (10%) duţina tela i dalje veća od biometrijske norme. Distribucija vrednosti odreĊenih ugaonih varijabli u eksperimentalnoj grupi nakon operacije u odnosu na njihove biometrijske vrednosti je pokazala da su vrednosti ugla SNA kod 85% ispitanika jednake biometrijskoj normi ili ĉak veći od nje, da su se vrednosti ugla ANB apsolutno pribliţile biometrijskoj normi i da su vrednosti Bjorkovog poligona nakon operacije jednake biometrijskim vrednostima kod 100% operisanih pacijenata, ili ĉak manje od njih. 12. Bimaksilarne operacije ne koriguju u potpunosti sve skeletne karakteristike mandibularnog prognatizma. Povećane duţine prednje i zadnje kranijalne baze i duţina ramusa mandibule su i nakon operacije i dalje prisutne. Distribucija vrednosti ugla SNB u eksperimentalnoj grupi nakon operacije u odnosu na njegove biometrijske vrednosti pokazuje da je ovaj ugao kod 72% operisanih pacijenata još uvek veći od biometrijske norme, ugao NS/MP je još uvek veći od biometrijske norme kod 65% operisanih, dok su vrednosti ugla ArGoMe uvećane kod 20% operisanih pacijenata. 13. Shodno rezultatima multipne regresione analize, najznaĉajniji skeletni parametri ĉija je promena tokom operacije dovela do korigovanja ukupne prednje, prednje donje visine lica i njihovih odnosa su uglovi NGoMe sa verovatnoćom od (p<0,001), SpP/MP (p<0,001) i ArGoMe sa verovatnoćom od (p<0,01). Najznaĉajnije varijable, ĉija promena je dovela do uvećanja ukupne zadnje i zadnje donje visine lica nakon operacije su uglovi ArGoMe (p<0,05) i SN/MP (p<0,01) koji su znaĉajno smanjeni operativnim zahvatom.Promene u vrednostima uglova NS/MP i skraćenje mandibule uticali su na korigovanje skeletnog konveksiteta lica sa verovatnoćom od (p˂0.001). 142 14. Pokazalo se takoĊe da promena modela nezavisnih varijabli (SNA, SNB, NS/MP i SpP/MP ) operativnim postupkom ima znaĉajan uticaj na korigovanje poloţaja sekutića u odnosu na osnovne ravni vilica, njihov meĊusobni odnos i korigovanje poloţaja okluzione ravni u odnosu na prednju kranijalnu bazu NS (R= 64.5-78.5%). 143 LITERATURA 1. Proffit WR, White PR, Sarver MD. Contemporary treatment of dentofacial deformity. Mosby Co., St.Louis, London, Philadelphia 2003; ch. 1,2, 6,7,8,10,11,39. 2. Ronchi P. Orthodontic-surgical treatment of dentofacial anomalies. Quintessenzo edizioni Srl. Milano, Chicago, Berlin, 2001; ch.1, 2,3,4,7. 3. Proffit WR, Fields Jr, et al. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in the United States: Estimates from the NHANES III survey. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg.1998;13: 97-106. 4. Jacobsone G, Stenvik A, Sandvik L,Espeland L. Three year follow up of bimaxillary surgery to correct skeletal clas III malocclusion: stability and risk factors for relaps. Am J for Orthodontics and Dentofac. Orthopedics 2011;139: 80-89. 5. Dowling PA, Espeland L, Mobarak KA, Hogevold HE. Le fort I maxillary advancement: three year stability and risk factors for relaps. Am J for Orthodontics and Dentofac. Orthopedics 2005;128: 560-567. 6. Angle EH. Malocclusion of the teeth. SS White Dent.Co. Philadelphia 1907;7th ed. 7. Ellias EE, Mc.Namara. Components of adult class III malocclusion. Int. J.oral maxillofac. Surg. 1984; 42:295-395. 8. Chew MT. Spectrum and management of dentofacial deformities in a multiethnic Asian population. Angle Orthod, 2006; 76: 806-809. 9. Chang HP, Liu PH, Yang YH, Lin CH. Craniofacial morphometric analysis of mandibular prognathism. J. oral rehabil. 2006; 33:183-193. 10. Liu PH, Chang HP. The morphometric analysis of maxillopalatal and mandibular changes of skeletal class III malocclusion treated with orthopedic therapy. J of Medical and Biologiucal Engineering 2009;29:326-330. 11. Staudt CB, Kiliaridis S. Divergence in prevalence of mesioocclusion caused by different diagnostic criteria. Am J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2009;139:323-327. 144 12. Hardy KD, Yetze P, Orellana FM. Prevalence of Angle class III malocclusion: A systematic rewiew and meta-analysis. Open J. Of epidemiology 2012;2:75-82. 13. Emerich RE, Brodie AG, Blauney JR. Prevalence of Class I, Class II, Class III malocclusion in an urban population. An epidemiological study. J. Dent res. 1965;44:947-953. 14. Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, De Mayorga C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. Eur. J. Orthod. 2001;23:153-167. 15. Baccetti T, Reyes BC, McNamara J. Gender differences in Class III malocclusion. Angle Orthod. 2005;75:510-520. 16. El-Mangoury NH, Mostafa YA. Epidemiologic panorama of dental occlusion. Angle orthod 1990;60:207-214. 17. Bailey LJ, Proffit WR. Trends in surgical treatment of class III skeletal relationship. Int. J. Adult orthod Orthognath Surg 1995;10:108-118. 18. El-Gheriani AA, Maher BS, et al. Segregation analysis of mandibular prognathism in Libya. J Dent Res 2003;82:523-527. 19. Tang EL. The prevalence of malocclusion among Honkong male dental students. Br J Orthod 1994;21:57-63. 20. Williams S, Andersen CE. The morphology of the potential Class III skeletal pattern in the growing child. Am J Orthod 1986; 89:302-311. 21. Jena AK, Duggal R, et al. Class-III malocclusion: genetics orenvironment? A twins study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2005;23:27-30. 22. Wilkie A, et al. Genetics of craniofacial development and malformation. Nature Review Genetics 2001;2:458-468. 23. Kosanović M, Diklić V. Odabrana poglavlja iz humane genetike. Beograd 1986. 24. Keisha NA. Genetic and phenotypic evaluation of the Class III dentofacial deformity, comparisons of three populations. Master teza. University of Nord Carolina. Chapel Hill 2007. 145 25. Harris EF, Johnson MG. Heritability of craniometric and occlusal variables-a longitudinal analysis.Am.J. Orthod Dentofacial Orthop. 1991;99:258-268. 26. Markovic M. Results of a genetic study of triplets with class III malocclusion. Zahn Mund Kieferheilkd Zentralbl. 1983; 71:184-90. 27. Lauweryns J, Cavels C, VlietinicR. The use of twins in dentofacial genetic research. Am. J. Orthod.Dentofacial Orthop. 1993;103:33-38. 28. Savoye J, et al. A genetic study of anterioposterior and vertical facial proportions using model fitting. Angle Orthod. 1998;68:467-470. 29. Cruz RM, Krieger H, et al. Major gene and multifactorial inheritance of mandibular prognathism. Am. J. Med Genet A. 2008;146:A(1) 30. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Ortodoncija. Naklada Slap Zagreb. 2010; pogl.5. 31. Proffit WR, Vig KWL, Turrey TA. Early fracture of the mandibular condyle, frequently an unespected cause of growth disturbances. Am. J. Orthod. 1980;78: 1- 24. 32. Peltomaki T, et al. Tissue separating capacity of growth cartilages.Eur J Orthod.1997;19:473-481. 33. Obwegesser H. Mandibular growth anomalies. Springer –Verlag. Berlin 2000. 34. Hollier L. Congenital muscular torticollis and associated craniofacial changes.Plast Reconstruct Surg. 2000;105:827-835. 35. Reyneke PJ. Essentials of orthognathic surgery. Quintessence Publ.Co.Inc.2003;ch.5. 36. Marković M. Biološka priroda ortodoncije. Ortodontska sekcija Srbije, Beograd 1976;pogl.5,6. 37. Sanborn RT. Differences between the facial skeletal patterns of Class III maloccusion and normal occlusion. Angle Orthod. 1955;25:208-214. 38. Dietrich UC. Morphological variability of skeletal Class 3 relationships as revealed by cephalometric analysis. Rep Congr Eur Orthod Soc.1970;131-143. 39. Jacobson A, Evans WG, et al. Mandibular prognathism. Am J.Orthod 1974;66: 140- 171. 146 40. Staudt CB, Kiliaridis S. Different skeletal types underlying Class III malocclusion in a random population. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2009;136:715-721. 41. Guyer EC, Ellis EE, et al. Components of class III malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod.1986;56:7-30. 42. Ishii NT, Deguchi T, et al. Craniofacial differences between Japanese and British Caucasian females with a skeletal Class III malocclusion.Eur. J. Orthod. 2002;24: 493-499. 43. Bukhary MT. Comparative cephalometric study of Class IIImalocclusion in Saudi and Japanese adult females. J. Oral Sci. 2005;47:83-90. 44. Battagel JM. Predictors of relapse in orthodontically-treated ClassIII malocclusions. Br. J. Orthod. 1994;21:1-13. 45. Mouakeh M. Cephalometric evaluation of craniofacial pattern of Syrian children with Class III malocclusion. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2001;119:640-649. 46. Miyajima K, Mc Namara JA, et al. An estimation of craniofacial growth in the untreated Class III female with anterior crossbite. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1997;112:425-434. 47. Kerr WJ, Adams CP. Cranial base and jaw relationship. AmJ Phys Anthropol 1988;77:213-220. 48. Steiner CC. Cephalometrics for You and Me. American Journal of Orthodontics 1953;39:729-755. 49. Vukadinović M. Kliniĉka i rendgenkraniometrijska procena hirurškog leĉenja progenije. Magistarski rad. Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet 1985. 50. Finkelstein M, Lavelle CL, et al. The role of cluster analysis on traditional cephalometric dimensions. Angle Orthod. 1989;59:97-106. 51. Mac Kay F, Jones JA, et al. Craniofacial form in class III cases. Br. J. Orthod. 1992;19:15-20. 52. Hong SX, Yi CK. A classification and characterization of skeletal class III malocclusion on etio-pathogenic basis. Int.J.Oral Maxillofac.Surg.2001;30:264-271. 53. Bui C, King T, et al. Phenotypic characterization of Class III patients. Angle Orthod. 2006;76:564-569. 147 54. Kaci C. Vela. Phenotypic characterisation of classCIII malocclusion. Masters thesis, University of Iowa 2012. 55. Vukadinović M. Promene mekih tkiva lica posle hirurške korekcije progenije. Doktorska disertacija, Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet 1993. 56. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am. J.Orthod.Dentofacial Orthop. 1993 a;103:299- 312. 57. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am.J.Orthod. Dentofacial Orthop. 1993 b;103:395-411. 58. Wisth PJ. Mandibular function and dysfunction in patients with mandibular prognathism. Am.J.Orthod. 1974;85:193-198. 59. Athanasiou AE, Melsen B, Mavreas D. Stomatognathic function of patients who seek orthognathic surgery to correct dentofacial deformities.Int.J.Adult Orthod Orthognath. Surg. 1989;48:239-254. 60. Harper RP. Analysis of temporomandibular joint function after orthognathic surgery using a condylar path tracing device. Am.J. Orthod. 1990;97:480-488. 61. Nagamine T, Kobayshi T, Nakajima T, Hanada K. The effects of surgical- orthodontic correction of skeletal class III maloccluision on mandibular movement. J. Oral maxillofac.Surg. 1993;51:385-389. 62. Sinobad V. Priroda promene okluzije nakon hirurške korekcije mandibularnog prognatizma. Magistarski rad. Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet, 2009.god. 63. Hatch JP, Siekels JE, Regh JD et al. Mandibular range of motion after bilateral sagittal splitt ramus osteotomy with wirw osteosyntesis or rigid fixation. Oral Surg, Oral Med, Oral pathol, Oral radiol Endod. 2001;91:274-279. 64. Sinobad V, Dodić S, Strajnić Lj, Vukadinović M. Efekti ortognatskog hirurškog leĉenja na kretnje donje vilice u osoba sa mandibularnim prognatizmom. Srp. Arh.Celok. Lek. 2012;140:704-710. 65. Yang XY, Dong YU, Dong B, et al. The evaluation of jaw function subsequent to bilateralsagittal splitt osteotomy. Oral.Surg, Oral.Med, Oral.Pathol, Oral radiol.Endod.2005;100:10-16. 148 66. Fukui M, Tsuruta K, Murata Y, Wakimoto H, et al. Correlation between facial morphology, mouth opening ability and condylar movement during opening- closing jaw movements in female adults with normal occlusion. Eur.J.Orthod. 2002;24:327-336. 67. Nakata Y,Ueda HM, Kaasto M, Tabe H, et al. Changes in stomatognathic function induced by orthognathic surgery in patients with mandibular prognathism. J. Oral maxillofac Surg. 2007;65:444-451. 68. Harada K, Watanabe M, Obkura K, Enomoto Sh. Measure of bite force and occlusal contact area before and after bilatewral sagittal splitt ramus ostewotomy of the mandible using a new pressure-sensitive device. A preliminary report. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2000;58:370-373. 69. Kobayashi T, Honma K, Shingaki S, Nakajima T. Changes in masticatory function after orthognathic treatment in patients with mandibular prognathism. Brit.J.Oral. Maxillofac.Surg. 2002;121:73-83. 70. Laskin DM, Ryan WA, Green CS. Incidence of temporomandibular symptoms in patients with major skeletal malocclusions. A survey of oral and maxillofacial surgery programs. Oral.Surg, Oral.Med, Oral. Pathol. 1986;61:537-541. 71. Harper RP. Functional analysis of the temporomandibular joint in the treatment of dentofacial deformity. In. Bell WH.ed. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. Saunders Co. Philadelphia. 1992;pp.456-467. 72. Proffit WR, White RP. Who needs surgical-orthodontic treatment? Int.J.Adult Orthod.Orthogn.Surg.1990;5:81-90. 73. Bailey LJ, Haltiwanger LH, Blakey GH, Proffit WR. Who seeks surgical-orthodontic treatment: A current review. Int.J.Adult Orthod.Orthognath.Surg. 2001;16:280-292. 74. Kerr WJ, Miller S, Dawber JE. Class III malocclusion: surgery ororthodontics? Br. J.Orthod. 1992;19:21-24. 149 75. Stellzig-Eisenhauer A, Lux CJ, Schuster G. Treatment decision in adult patients with Class III malocclusion: orthodontic therapy or orthognathic surgery? Am.J. Orthod.Dentofacial Orthop. 2002;122:27-37. 76. AAOMS. Parameters of Care. Clinical Practice Guidelines for oral and Maxillofacial surgery-Clinical Paper. AAOMS. Par Care 2013. 77. Cunningham SJ, Hunt NP, Feinmann C. Psychological aspects of orthognathic surgery: A review of the literature. Int.J.Adult Orthod.Orthognath.Surg. 1995;10:159-172. 78. Rustemeyer J, Eke A, Bremerich A. Perception of improvement after orthognathic surgery: The important variables affecting patient satisfaction. Oral and Maxillofacial Surgery. 2010;14:155–162. 79. Naini FB, Donaldson ANA, McDonald F, Cobourne MT. The influence of combined orthodontic-orthognathic surgical treatment on perceptions of attractiveness: a longitudinal study. Eur. J. Orthod. 2012;29:1-9. 80. Kiyak HA, Bell R. Psychosocial considerations in Surgery and Orthodontics. In: Proffit WR, White RP Jr.editors. Surgical-Orthodontic treatment of dentofacial deformity. St Louis, Mosby, Year Book 1991. 81. Kiyak HA, Bell R, Finlay PM, Atkinson JM, Moos KF. Orthognathic surgery: patients expectations, psychological profile and satisfaction with outcome. Br.J. Oral Maxillofac.Surg. 1995;33:9-14. 82. Kiyak HA, Hohl T, Sherrick P, West RA, McNeill RW, Bucher F. Sex differences in motives for and outcomes of orthognathic surgery. J.Oral Surg. 1981;39:757-764. 83. Gerzanik L, Jagsh R, Watzke IM. Psychologic implications of orthognathic surgery in psatients with skeletal Class II or class III malocclusion. Int.J.Adult Orthod.Orthognath. Surg. 2002;17:75-81. 84. Meningaud JP, Benadiba L, Servant JM, Herve C, Bertrand JC, Pelicier Y. Depression, anxiety and quality of life among scheduled cosmetic surgery patients: multicentre prospective study. J. Craniomaxillofac. Surg. 2001;29:177-180. 85. Macgregor PS. Patient dissatisfaction with results of technically satisfactory surgery. Aesthetic Plast. Surg. 1981;5:27-32. 150 86. Pogrel MA, Scott P. Is it possible to identify psichologically „bad risk“ orthognathic surgery patient preoperatively? Int.J.Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1994;9:105- 110. 87. Tulloch JFC, et al. The effect of early intervention on skeletal pattern in clas II maloclusion, a randomised clinical trial. Am.J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1997; 111:391- 400. 88. Campbell PM. The dilema of class III treatment: Early or late? Angle Orthod. 1983;53:175-191. 89. Sugawara J, Mitani H. Facial growth of skeletal class III malocclusion and the effects, limitations and long-term dentofacial adaptations to chin cup therapy. Semin.Orthod. 1997;3:244- 254. 90. Deguchi T, et al. Very early face mask therapy in class III children. Angle orthod. 1999;69:349- 355. 91. Macdonald KE, Kapust AJ, Turley PK. Cephalometric changes after correction of class III maloocclusions with maxillary expansion: face mask thgerapy. Am.J. Orthod.Dentofacial Orthop. 1999;116:13-24. 92. Ucuncu N, Ucem TT, Yuksel S. A comparison of chin cup and maxillary protraction appliances in the treatment of skeletal class III malocclusion. Eur.J. Orthod. 2000;22:43-51. 93. Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT. A comparison of sagital and vertical effects between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. Eur.J.Orthod. 1999; 21:175-180. 94. Baccetti T, Franchi L, Mc Namara JA. Thin-plate spline analysis of treatment effects of rapid maxillary expansion and face mask therapy in early class III malocclusions. Eur.J.Orthod. 1999;21:275-279. 95. Aronson SL. Excess face height malocclusion. Quintessence Publ.Co.Inc. Woodside D. London 2000. 96. Steinhauser EW. Historical development of orthognathic surgery. J.Craniomaxillofac.Surg. 1996;24:195-204. 151 97. Panula K. Correction of Dentofacial Deformities with Orthognathic Surgery. Outcome of Treatment with Special References to Costs, Benefits and Risks. :In. Tornes DK,editor. Oulu University Press. 2003. 98. Caldwell JB, Letterman GS. Vertical osteotomy in the mandibular rami for correction of mandibular prognathism. J.Oral Surg. 1954;12:185-193. 99. Obwegeser HL. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty I: Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of the chin. J.Oral Surg. 1957;10:677- 690. 100. Obwegeser H.L. The indications for surgical correction of mandibular deformity by the sagittal splitting technique. Br. J.Oral Surg. 1964;1:157-165. 101. Dal Pont G. Retromolar osteotomy for correction of prognathism. J.Oral Surg. 1961;19:42- 48. 102. Epker BN. Modifications in the sagital osteotomy of the mandible. J.Oral Surg.1977;35:157-159. 103. Wyatt WM. Sagittal ramus split osteotomy: literature review and suggested modification of technique. Br. J. Oral Maxillofac Surg. 1997;35:137-141. 104. Winstanley RP. Subcondylar osteotomy of the mandible and the intraoral approach. Br.J.Oral Surg. 1968;6:134-150 105. Moloney F, Worthington P. The origin of the Le Fort I maxillary osteotomy. Cheevers operation. J.Oral Surg. 1981;39:731-734. 106. Turvey TA, White RP. Maxillary surgery. In: Contemporary treatment of Dentofacial deformity; Mosby, St.Louis, 2003;ch.9. 107. Obwegeser H. Surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. J.Plast. Reconstruc.Surg. 1969;44:351-365. 108. Turvey TA, Fonseca RJ. The anatomy of internal maxillary artery in the pterigopalatine fosa: Its relationship to maxillary surgery. J.Oral Surg. 1980;38:92- 95. 109. Turvey TA. Simultaneous mobilisation of the maxilla and mandible; Surgical technique and results.J.Oral Mxillofac.Surg.1981;40:96-99. 152 110. Turvey TA. Surgical-orthodontic treatment planning for simultaneous mobilisation of the maxilla and mandible in the correction of dentofacial deformities. Oral Surg.1982;54:369-381. 111. Profitt WR, White RP. Trends in surgical treatment of class III skeletal relationship. Int.J.Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1995;10:108-123. 112. Epker BN, Turvey T, Fish LC. Indications for simultaneous mobilization of the maxilla and mandible for the correction of dentofacialdeformities. J.Oral Surg.1982;54:369-381. 113. Enacar A, Taner T, Torolu S. Analysis of soft tissue profile changes associated with mandibular setback and double-jaw surgeries. Int.J.Adult Orthodon Orthognath. Surg. 1999;14:27-35. 114. Chew MT. Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in Chinese Class III patients. Angle Orthod. 2005;75:959-963. 115. Ogasawa T, Kitagawa Y, Ogawa T, et al. Treatment of severe mandibular prognathism in combination with maxillary hypoplasia: case report. J.Craniomaxillofacial Surg. 2002;30:226-229. 116. Ueki K, Hashiba Y, Marukawa, et al. Comparison of maxillary stability after Lefort I osteotomy for occlusal cant correction surgery and maxillary advancement surgery. Oral surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, Endod 2007;104:38-43. 117. Abeltins A, Jacobsone G, Urtane I, Bigestans A. The stability of bilateral sagittal ramus osteotomy and vertical ramus osteotomy after bimaxillary correction of class III malocclusion. J.Craniomaxillofacial Surg. 2011;39:583-587. 118. Nelson RL, et al. Quantitation of blood flow after LeFort I osteotomy. J.Oral surg. 1977;35:1016-1019. 119. Justus T, et al. Human gingival and pulpal blood flow during healing after LeFort I osteotomy. J.Oral Maxillofac. Surg. 2001;59:2-7. 120. Gross BD, James AB. The surgical sequence of combined total maxillary and mandibular osteotomies. J.Oral Surg. 1978;36:513-522. 153 121. La Banc J.P, Turvey TA, Epker BN. Results following simultaneous mobilisation of the maxilla and mandible for correction of dentofacial deformities. Analysis of 100 consecutive patients. Oral Surg. 1982;54:607-612. 122. Buckley MJ, Tucker MR, Fredette SA. An alternative approach for staging simultaneous maxillary and mandibular osteotomies. Int.J.Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1987;2:75-78. 123. Jakobsone G, Stenvik A, Espeland L. Predicting the soft tissue profile changes after bimaxillary operations for Class III correction. Proceedings EOS 2011 b; 87th Congress of the European Orthodontic Society, Istanbul, Turkey, June 19-23 2011. 124. Lin SS, Kerr WJS. Soft and hard tissue changes in Class III patients treated by bimaxillary surgery. Eur. J. Orthod 1998;20:25-33. 125. Reitzik M. Skeletal and dental changes after surgical correction of mandibular prognathism. J.Oral Surg. 1980;38:109-116. 126. Gotz G, Joss ChU. Position of anterior teeth following surgical correction of prognathism. J.Maxillofac Surg. 1984;12:33-35. 127. Pike JB, Sundheim RA. Skeletal and dental responses to orthognathic surgery. Angle Orthod. 1997;67:447-454. 128. Shigeru A, Koji K, Jyunji K, et al. Clinical evaluation of the temporomandibular joint following orthognathic surgery-multiple logistic regression analysis. J.Med Dent.Sci. 2005;52:109-114. 129. Johanson B, Kahnberg KE, Lilja J, Ridell A. Surgical correction of mandibular prognathism by the oblique sliding osteotomy. Scand J.Plast Reconstr. Surg 1979; 13:453-460. 130. Welch TB. Stability in the correction of dentofacial deformities.J. Oral Maxillofac. Surg. 1989;47:1142-1149. 131. Wolford LM. The sagittal split ramus osteotomy as the preferred treatment for mandibular prognathism. J. Oral Maxillofac. Surg 2000;58:310-312. 132. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of sagittal split ramus osteotomy used to correct Class III malocclusion : Review of the literature. Int.J.Adult Orthod. Ortrhognath. Surg. 2001;16:121-129. 154 133. Mobarak KA, Krogstad O, Espeland L, Lyberg T. Long-term stability of mandibular setback surgery: A follow up of 80 bilateral sagittal split osteotomy patients. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 2000;15:83-95. 134. Proffit WR, Phillips C, Dann C, Turvey TA. Stability after surgical-orthodontic correction of skeletal Class III malocclusion. I mandibular setback. Int.J.Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1991:6:7-18. 135. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Otthognathic surgery: A hierarchy of stability.Int.J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1996;11:191-204. 136. Rodriques RR, Gonzalez M. Skeletal stability after mandibular setback surgery. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, Endod.1996;81:31-33. 137. Harada K, Enomoto S. Stability after suregical correction of mandibular prognathism using the sagittal split ramus osteotomy and fixation with poly-lactic acid (PLLA) screws. J.Oral Maxillofac. Surg. 1997;55:464-468. 138. Ouejada JG, Bell WH, Kawamura H, Zhang X. Skeletal stability after inferior maxillary repositioning. Int.J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1987;2:67-74. 139. Van Sickels JE, Tucker MR. Management of delayed union and nonunion of maxillary osteotomies. J.Oral Maxillofac. Surg.1990;48:1039-1044. 140. Bailey LJ, Duong HL, Proffit WR. Surgical Class III treatment: Long-term stability and patient perceptions of treatment outcome. Int.J.Adult Orthodon. Orthognath. Surg. 1998;13:35-44. 141. Van Sickels JE, Richardson DA. Stability of orthognathic surgery: A review of rigid fixation. Brit.J. Oral and Maxillofac. Surg. 1996;34:279-285. 142. Watzke JM, Turvey TA, Phillips C, Proffit WR. Stability of mandibular advancement after sagital osteotomy with screw or wire fixation: A comparative study. J.Oral Maxillofac. Surg. 1990;48:108-121. 143. Egbert M, Hepworth B, Mydall R, West R. Stability of Lefort I osteotomy with maxillary advancement: A comparison of of combined wire fixation and rigid fixation. J.Oral Maxillofac.Surg. 1995;53:243-247. 144. Westermark A. Inferior alveolar nerve function after sagittal split osteotomy of the mandible.(dissertation). Kongl Karolinska Medico Chir Inst. Stockholm 1999;10-13. 155 145. Van Sickels JE, Hatch JP, Dolce C, Bays RA, Rugh JD. Effects of age, amount of advancement and genioplasty on neurosensory disturbance after bilateral sagittal split osteotomy. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002;60:1012-1017. 146. Karas ND, Boyd SB, Sinn DP. Recovery of neurosensory function following orthognathic surgery. J.Oral Maxillofac. Surg. 1990;48:124-134. 147. De Mol van Otterloo JJ, Tuinzing DB, Greebe RB. Intra and early complications of the Le Fort I osteotomy: A retrospective study on 410 cases. J. Craniomaxillofaci. Surg. 1991;19:217-222. 148. Storum KA, Bell WH. Hypomobility after maxillary and mandibular osteotomies. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. 1984;57:7-12. 149. De Clereq CA, Neyt LF, Mommaerts MY, Abeloos JV, De Mot BM. Condylar resorption in otthognathic surgery.A retrospective study. Int.J.Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1994; 9:233-240. 150. Cristiansen RL, Soudah HP. Disseminated intravascular coagulation following orthognathic surgery. Int.J.Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1993;8:217-224. 151. Lanigan D, Hey J. Major vascular complications of orthognathic surgery: Hemorrhage associated with Le Fort I osteotomies. J.Oral Maxillofac. Surg. 1990 a;48:561-573. 152. Bell WH, You ZH, Finn RA, Fields RT. Wound healing after multisegmental Le Fort I osteotomy and transection of the descending palatine vessels. J Oral Maxillofac Surg 1995;53(12):1425–1433, discussion 1433–1434. 153. Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48:617-620. 154. Buckley MJ, Tulloch JFC, White RP, Tucker MR. Complications of orthognathic surgery: A comparison between wire fixation and rigid internal fixation. Int. J Adult Orthod Orthognath Surg. 1989;4:69-74. 155. Kahnberg KE, Enstrom H. Recovery of maxillary sinus and tooth sensibility after LeFort I osteotomy. Br. J. Oral Maxillofac.Surg. 1987;25:68-73. 156 156. Walker D, Turvey TA, Warren D. Alterations in nasal respiration and nasal airway size following superior repositioning of the maxilla. J.Oral Maxillofac. Surg. 1988;46:276-281. 157. Philip Rowe. Essential statistics for the pharmaceutical sciences. John Wiley&Sons Ltd.Chichester,West Sussex ,England, 2007. 158. Vitingoff E, Shiboski SC, Glliden DV, McCulloch CE. Regression Methods in Biostatistics, Springer Science+Business. N.Media, New York 2005. 159. Elliott CA, Woodward AW. Statistical analysis: Quick reference guidebook with examples. Sage Publ. ,London 2007. 160. Rakosi T. An Atlas and manual of Cephalometric radiography. Wolfe Med. Publ. Mosby 1982. 161. Marinković J, Dotlić R, Janošević S, Kocev N, Gaji M, Ille T, Stanisavljević D, Babić D. Statistika za istraţivaĉe u oblasti medicinskih nauka, Medicinski fakultet, Beograd, 2001, 2005, 2009. 162. Ngau P, Hagg U, Yin C, Merwin D, Wei SHY. Cephalometric comparisons of Chinese and Caucasian surgical class III patients. Int J. Adult orthod Orthognath Surg. 1997;12:177-188. 163. Parajuli U, Mishima P, Bhatarai P, et al. Cephalometric evaluation of craniofacial pattern of Nepalese patients with class III malocclusion. Orthod. J. of Nepal 2012;1:21-27. 164. Lee TU, Chen MCh, Chen HL, Wu CHB. Vertical skeletal and facial profil changes after surgical correction of mandibular prognathism. Chang Gung Med J. (Internet ) 2009;32:320-329. 165. Nojima K, Nagai N, Nishi Y et al. Morphological evaluations in skeletal class III malocclusion requiring maxillofacial surgery using orthognathic surgical analysis. Bull Tokyo dent J Coll.( Internet ) 2002;43:163-171. 166. Baik HS, Han NK, Kim DJ, Proffit WR. Cephalometric characteristics of Korean Class III surgical patients and their relationship to plans for surgical treatment. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 2000; 15:119-128. 157 167. Bjork A. Some biological aspects of prognathism and occlusion of teeth. Acta Odont Scand 1950;9:40-44. 168. Vukadinović M, Jezdić Z, Aniĉić B, Sinobad V, Miković N. Promene poloţaja donjih i gornjih sekutića posle hirurške korekcije mandibularnog prognatizma. Vojno San. Pregled 2006;63:457-460. 169. Wisth PJ. Changes in vertical position at the anterior teeth after surgical correction of mandibular prognathism. Am.J.Orthod. 1980;77:174-179. 170. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard FW. Occlusal plane alteration in orthognathic surger Part I: Effects on function and esthetics. Am.J.Orthod. Dentofac. Orthop. 1994;106.220-225. 171. Johnston Ch, Burden D, Kennedy D, Harradine N, Stevenson M. Class III surgical- orthodontic treatment: A cephalometric study. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2006;130:300-309. 172. Proffit WR, Phillips C, Douvartzidis N. A comparison of autcomes of orthodontic and surgical-orthodontic treatment of class III malocclusion in adults. Am. J. Orthod. Dentofacial 1992;101:556-565. 173. Tornpach PC, Wheeler JJ, Fridrich KL. Orthodontic considerations in orthognathic surgery. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1995;10:97-107. 174. Bailey LJ, Haltiwanger LH, Blakey GH, Proffit WR. Who seeks surgical- orthodontic treatment: A current review. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 2001;16:280-292. 175. Proffit WR. Treatment planning: the search for wisdom. In: Proffit WR, White RP, editors. Surgical-ortho-dontic treatment. St Louis, Mosby, 1991;142-91.chapter 5 176. Gjorup H, Athanasiou AE. Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated with mandibular setback osteotomy. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1991;100:312-23. 177. Ingervall B, Thuer U, Vuillemin T. Stability and effect on the soft tissue profile of mandibular setback with sagittal split osteotomy and rigid internal fixation. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg. 1995;10:15-25. 158 178. Chemello PD, Wolford LM, Buschang PH. Occlusal plane alteration in orthognathic surgery-Part II. Long term stability of results. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. 1994;106:434-440. 179. Eracer A, Tauer T, Maner O. Effects of single or double jaw surgery on vertical dimension in skeletal class III patients. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 2001;16:30-35. 180. Enacar A, Taner T, Torolu S. Analysis of soft tissue profile changes associated with mandibular setback and double-jaw surgeries. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg. 1999;14:27-35. 181. Busby BR, Bailey LJ, Proffit WR, Philips C, White RPJr. Long term stability of surgical class III treatment: a study of 5-year postsurgical results. Int. J.Adult Orthod. Orthognath. Surg. 2002;17:159-170. 182. Al Gunaid T, Yamaki M, Takagi R, Saito I. Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in Japanese class III asymmetric patients. J. Orthodon. Sci. 2012;1:69-76. 183. Proffit WR, Philips C, Turvey TA. Stability after surgical orthodontic correction of skeletal class III malocclusion III Combined maxillary and mandibular procedures. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 1991;6:211-225. 159 BIOGRAFIJA Dr Vladimir Sinobad je roĊen 15.12.1973. godine u Beogradu. Osnovnu i srednju školu završio je u Beogradu. Stomatološki fakultet je upisao školske 1992/93.godine (šestogodišnje studije). Diplomirao je Februara 1999. godine sa proseĉnom ocenom 8,22. Za pokazani najbolji uspeh u V-oj godini redovnih studija na Stomatološkom fakultetu, dodeljena mu je nagrada. Pripravniĉki staţ obavio je na Stomatološkom fakultetu, a struĉni ispit za doktora stomatologije poloţio Juna 2000.godine. U periodu od Marta 1999.godine do Marta 2000.godine bio je zaposlen na Klinici za maksilofacijalnu hirurgiju u svojstvu lica obdarenog za nauĉno-istraţivaĉki rad. Prvu godinu magistarskih studija na Stomatološkom fakultetu u Beogradu upisao je 1999/2000.godine iz nauĉne oblasti maksilofacijalna hirurgija. Specijalistiĉke studije iz predmeta maksilofacijalna hirurgija upisao je Decembra 2000.godine. Na Kliniku za maksilofacijalnu hirurgiju primljen je u radni odnos Februara 2002.godine u svojstvu asistenta pripravnika, a u isto zvanje reizabran Januara 2008. godine. Godine 2006. poloţio je specijalistiĉki ispit iz predmeta maksilofacijalna hirurguija sa odliĉnom ocenom. Juna 2010.godine odbranio je magistarsku tezu pod nazivom: “Priroda promene okluzije nakon hirurške korekcije mandibularnog preognatizma“ i time stekao akademsko zvanje magistra stomatoloških nauka. 160 Godine 2011. izabran je u zvanje asistenta za nauĉnu oblast Kliniĉke stomatološke nauke, nastavni predmet maksilofacijalna hirurgija. Od dolaska na Kliniku za maksilofacijalnu hirurgiju bavi se istraţivaĉkim radom. Od 2000- 2006. godine bio je saradnik u istraţivaĉkom projektu 1549 MNTR pod nazivom „Epidemiološka istraţivanja kraniomandibularnih disfunkcija na teritoriji Republike Srbije“. Od oktobra 2015.godine, saradnik je u istraţivaĉkom projektu CS 001P3 „A Phase III, Open-label, Randomized, Multi-center Study of the Effects of Leukocyte Interleukin, Injection [Multikine] Plus Standard of Care (Surgery + Radiotherapy or Surgery + Concurrent Chemoradiotherapy) in Subjects with Advanced Primary Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity / Soft Palate Versus Standard of Care Only” , CEL-SCI Corporation, Vienna, Virginia 22182 U.S.A. Dr Vladimir Sinobad je aktivni uĉesnik skupova od nacionalnog i meĊunarodnog znaĉaja. Posebna oblast njegovog struĉnog i nauĉnog interesovanja su deformiteti lica i vilica i mogućnosti njihovog hirurškog korigovanja. Ĉlan je struĉnog konzilijuma za deformitete na Klinici za maksilofacijalnu hirurgiju. Iz ove oblasti objavio je više struĉnih i nauĉnih radova koji su štampani u nacionalnim ĉasopisima sa recenzijom ili prezentovani na domaćim i meĊunarodnim struĉnim skupovima. Redovni je ĉlan SLD i ĉlan Sekcije za Maksilofacijalnu hirurgiju. 161 Прилог 1. Изјава о ауторству Потписани-a _________Владимир Синобад _ број индекса _/______________________________ Изјављујем да је докторска дисертација под насловом Рендгенкраниометријска евалуација промена скелетних и денталних односа након бимаксиларне хируршке корекције мандибуларног прогнатизма  резултат сопственог истраживачког рада,  да предложена дисертација у целини ни у деловима није била предложена за добијање било које дипломе према студијским програмима других високошколских установа,  да су резултати коректно наведени и  да нисам кршио/ла ауторска права и користио интелектуалну својину других лица. Потпис докторанда У Београду, ___22.2.2016.године____ ___________________________ 162 Прилог 2. Изјава o истоветности штампане и електронске верзије докторског рада Име и презиме аутора ____Владимир Синобад_______________________________ Број индекса __________/_______________________________________________ Студијски програм ______/______________________________________________ Наслов рада Рендгенкраниометријска евалуација промена скелетних и денталних односа након бимаксиларне хируршке корекције мандибуларног прогнатизма Ментор ____Проф. Др Мирослав Вукадиновић________________________________ Потписани/а ______Владимир Синобад__________________________________ Изјављујем да је штампана верзија мог докторског рада истоветна електронској верзији коју сам предао/ла за објављивање на порталу Дигиталног репозиторијума Универзитета у Београду. Дозвољавам да се објаве моји лични подаци везани за добијање академског звања доктора наука, као што су име и презиме, година и место рођења и датум одбране рада. Ови лични подаци могу се објавити на мрежним страницама дигиталне библиотеке, у електронском каталогу и у публикацијама Универзитета у Београду. Потпис докторанда У Београду, ____22.2.2016.године___ _________________________ 163 Прилог 3. Изјава о коришћењу Овлашћујем Универзитетску библиотеку „Светозар Марковић“ да у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду унесе моју докторску дисертацију под насловом: Рендгенкраниометријска евалуација промена скелетних и денталних односа након бимаксиларне хируршке корекције мандибуларног прогнатизма која је моје ауторско дело. Дисертацију са свим прилозима предао/ла сам у електронском формату погодном за трајно архивирање. Моју докторску дисертацију похрањену у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду могу да користе сви који поштују одредбе садржане у одабраном типу лиценце Креативне заједнице (Creative Commons) за коју сам се одлучио/ла. 1. Ауторство 2. Ауторство - некомерцијално 3. Ауторство – некомерцијално – без прераде 4. Ауторство – некомерцијално – делити под истим условима 5. Ауторство – без прераде 6. Ауторство – делити под истим условима (Молимо да заокружите само једну од шест понуђених лиценци, кратак опис лиценци дат је на полеђини листа). Потпис докторанdа У Београду, ____22.2.2016.године__ ___________________