1    NАSТАVNО-NАUČNОМ VЕĆU FILОZОFSKОG FАKULТЕТА U BЕОGRАDU ОDЕLjЕNјU ZА PSIHОLОGIЈU Izvеštај kоmisiје zа оcеnu i оdbrаnu dоktоrskе disеrtаciје „Polne razlike u relacijama između ratnog traumatskog iskustva, rane traumatizacije i post-traumatskog poremećaja“ kаndidаtkinjeSandrine ŠpehVujadinović Nа sеdnici Nаstаvnо-nаučnоg vеćа Filоzоfskоg fаkultеtа u Bеоgrаdu оdržаnој 08.03.2016. gоdinе imеnоvаnа је kоmisiја zа оcеnu dоktоrskе disеrtаciје Sandrine Špeh Vujadinović pоd nаzivоm „Polne razlike u relacijama između ratnog traumatskog iskustva, rane traumatizacije i post-traumatskog poremećaja“.Kоmisiја је prеglеdаlа dоktоrsku disеrtаciјu i о njој pоdnоsimо slеdеći IZVЕŠТАЈ Osnovni podaci o kandidatu Sandrina (Ivan) Špeh Vujadinović je rođena 24.12.1974. u Beogradu. Prvu beogradsku gimnaziju završila je 1993. godine, nakon čega je upisala osnovne studije na Filozofskom fakultetu, na odeljenju za psihologiju. Diplomirala je 1999., sa prosečnom ocenom 9,36. Magistrirala je 2010. godine na istom fakultetu, pri katedri za kliničku psihologiju, sa radom na temu „Wisconsin Card Sorting Test (WCST) kao mera egzekutivnog funkcionisanja u posttraumatskom stresnom poremećaju (PTSP)“. Na osnovnim studijama bila je angažovana kao saradnik Istraživačke stanice Petnica, a u periodu od 2003. do 2007. kao demonstrator na odeljenju za psihologiju Filozofskog fakulteta, na predmetu Osnove psihoterapije i savetovanja. Pohađala je brojne seminare i trening programe među kojima su oni za trenere u oblasti životnih veština, trenere iz oblasti primene principa Istambulskog protokola u istraživanju i dokumentovanju slučajeva torture, kao i brojne edukacije iz savetodavnih, psihoterapijskih i koučing tehnika i veština (psihoanalitička psihoterapija dece i adolescenata, psihoanalitički orijentisano savetovanje i terapija, uvodni kurs iz grupne analize, edukacija iz racionalno-emotivno-bihejvioralne terapije, SFBT - kratka terapija usmerena na rešenja, trening "Umetnost i nauka koučinga"). 2    Od 1998. godine radila je u nevladinoj humanitarnoj organizaciji Međunarodna mreža pomoći (IAN). Bila je angažovana na aktivnostima pružanja psiho-socijalne podrške različitim kategorijama ranjivih grupa, a od 2007. godine je sa pozicije programskog koordinatora u IAN Centru za rehabilitaciju žrtava torture radila na poslovima osmišljavanja projekata, evaluacije i izveštavanja, dizajniranja i realizacije brojnih edukativnih aktivnosti, kao i saradnje sa lokalnim i međunarodnim partnerima, stručnjacima iz oblasti rada sa traumatizovanim osobama. Od 2009. godine, kao spoljni saradnik kompanije ITO United Change Srbija, a od 2013. kao vlasnik sopstvene agencije Consolution, angažovana je na poslovima trenera i konsultanta u domaćim i internacionalnim kompanijama, u oblastima procene individualnih potencijala i razvojnih potreba zaposlenih i pružanja stručne podrške u cilju unapređenja njihovih karijera i postizanja visokih poslovnih rezultata. Učestvovala je u više domaćih i međunarodnih istraživačkih projekata, od kojih su najvažniji projekat Evropske komisije FP6 „Psihobiologija posttraumatskog stresnog poremećaja“, FP5 „Traženje i ishod tretmana kod ljudi obolelih od PTSP nakon rata i migracija na Balkanu“, kao i regionalno istraživanje IAN Međunarodne mreže pomoći „Život u posleratnim zajednicama“. Kao autor i koautor je objavila nekoliko radova u domaćim i stranim publikacijama (monografijama) i jedan rad u domaćem časopisu sa liste Ministarstva nauke. Prezentovala je tri rada na domaćim stručnim skupovima sa međunarodnim učešćem (Kongres psihologa Jugoslavije 1997., I Kongres psihoterapeuta Srbije 2011., II Konferencija Viktimološkog društva Srbije 2011). Osnovni podaci o disertaciji Rukopis doktorske disertacije Sandrine Špeh Vujadinović pod nazivom „Polne razlike u relacijama između ratnog traumatskog iskustva, rane traumatizacije i post-traumatskog poremećaja“ sadrži ukupno140 strana (39.588slovnih znakova). Rad je pisan na srpskom jeziku, štampan je na papiru A4 formata, sa marginama od 30mm. Prored osnovnog teksta je podešen na 1,5 red. Rad sadrži ukupno 22 tabele i 1 sliku. Tekst rada je podeljen je na sledeće veće celine: Uvod (str. 1-2); Teorijski deo (str. 3-38);Empirijski deo (str. 39-84); Diskusija (str. 85-100); Zaključak (str. 101-102); Literatura (str. 103-132), koja sadrži 305 referenci i Prilozi (str. 133-140). 3    Predmet i cilj disertacije Predmet ove disertacije su bile sličnosti i razlike između muškaraca i žena u traumatskim iskustvima (ratnih i ranih) i karakteristikama post-traumatskog stresnog poremećaja (PTSP), kao i u pogledu relacija između traumatskih iskustava i posttraumatskog stresnog poremećaja. Sudeći po dosadašnjim saznanjima, pol ima kompleksan odnos sa traumatizacijom i PTSP, što se ogleda u sledećem: češće muškarci nego žene dožive traumatski događaj u toku života (Stein et al.,2000; Perkonigg & Wittchen, 1999; Breslau, 1998), muškarci i žene se razliku u tipu doživljenih traumatskih događaja, a žene češće od muškaraca razvijaju PTSP simptomatologiju nakon traumatskog događaja (Gavranidou, Rosner, 2003; DiGrande et al., 2008; Frans et al., 2005; Norris et al., 2004; Punamaki et al., 2005; Rosner et al., 2003; Zlotnick et al.., 2001; Kolltveit et al., 2012; Darves-Bornoz et al., 2008; Galea et al., 2008); veća je verovatnoća da žene zadovolje kriterijume za dijagnozu PTSP za isti broj traumatskih događaja (Breslau et al., 1997); kod žena je znatno veća verovatnoća da razviju hronični PTSP nakon izloženosti stresoru (Breslau et al, 1991; Breslau & Davis, 1992; Breslau, 2002a; Kessler et al., 1995; APA, 2013); PTSP simptomatologija je izraženija/teža kod žena nego kod muškaraca (Breslau, Davis, Andreski, Peterson, 1991; Jaranson et al., 2004). Dosadašnje studije sugerišu postojanje polnih razlika u stepenu izloženosti i tipu traumatskih događaja, ali metodološki nedostaci - dileme u merenju i klasifikovanju potencijalno traumatskih događaja mogu komplikovati interpretaciju ovih nalaza. (Kimerling, Rasmusson, 2009). Većina studija nije uzimala u obzir vrstu traumatskih događaja kojima su žene i muškarci izloženi, pa je moguće da su visoka zastupljenost seksualnih napada kod žena i visoka stopa PTSP kod žrtava seksualnih napada doprineli tome da se dobije utisak da je ženski pol faktor rizika za razvoj PTSP. Takođe, većina studija nije statistički kontrolisala uticaje pola (npr. nisu posebno za svaki pol analizirani faktori rizika za razvoj PTSP) (Wolfe, Kimerling, 1997). Nemali broj studija nije dovoljno vodio računa o specifičnostima traumatskog iskustva i razlikama među polovima koje postoječak i kad su muškarci i žene izloženi naizgled istim tipovima trauma (Tolin & Foa, 2006). Neke studije su koristile instrumente koji imaju nedovoljnu valjanost i pouzdanost u identifikovanju i dijagnostikovanju PTSP. Mnogobrojni zaključci su doneti na osnovu mera samoprocene, koje često, posebno u slučajevima retrospektivnog izveštavanja o traumama iz detinjstva mnogo godina nakon traumatskog iskustva, imaju sumnjivu pouzdanost - prisutna je značajna 4    mogućnost iskrivljenog prisećanja, bilo u pravcu prenaglašavanja ili pak minimizovanja onog što se dogodilo (Ornstein, Ceci, & Loftus, 1998; Scott & Aneshensel, 1997). Iako je efekat pola nešto što se izdvaja u većini studija koje se tiču PTSP-a, psihološke teorije koje se bave ovim pitanjem su još uvek retke kao i eksplanatorne studije koje su fokusirane upravo na ovo pitanje (Gavranidou, Rosner, 2003).Studija rađena za potrebe ove doktorske disertacije je pokušaj da se prevaziđu neki od metodoloških nedostataka/ograničenja prethodnih istraživanja i doprinese rasvetljavanju pitanja vezanih za odnos pol - PTSP. Ciljevidisertacijesu:utvrđivanje polnih razlika u stepenu ukupnog ratnog traumatskog iskustva, kao i u stepenu izloženosti određenim kategorijama ratnih događaja; utvrđivanje polnih razlika u stepenu ukupnog ranog traumatskog iskustva(do 18. godine) iiskustava u svakoj od dimenzija ranih traumatskih događaja, kao mogućim faktorima uticaja na kasniju (ratnu) traumatizaciju i razvoj PTSP-a; utvrđivanje polnih razlika u stepenu PTSP i u izraženosti svake od grupa/klastera simptoma. Od posebnog značaja je bila provera identičnosti strukture osnovnih koncepata kojima se rad bavi (PTSP, rane traume, ratne traume) kod muškaraca i žena, kao i pravljenje modela relacija između ranih traumatskih događaja, ratnih traumatskih događaja i PTSP-a kod oba pola i utvrđivanje eventualnih polnih razlika u pomenutim relacijama. Ovim je kandidatkinja želela da proveri da li je PTSP i kod muškaraca i kod žena na isti način povezan sa izloženošću traumatskim događajima (ratnim i ranim), ili postoje određene polne specifičnosti, odnosno razlike u vezi između traumatskog iskustva i izraženosti PTSP.Namera je bila da utvrđivanjem relacija između ispoljavanja PTSP, tipa ratnih i tipa ranih traumatskih događaja i identifikovanjem njihoviheventualnih razlikaizmeđu žena i muškaraca, ukaže na moguće implikacijetih razlika na dijagnostičku ipreventivno-terapijsku praksu. S obzirom na aktuelnost teme odnosa pola i PTSP i sve veće isticanje značaja polnih/rodnih pitanja i prilikom definisanja kriterijuma za postavljanje dijagnoze PTSP-a, dobijeni nalazi u ovoj studiji su diskutovani i u kontekstu mogućih implikacija u tom domenu. Osnovne hipoteze U skladu sa postavljenim ciljevima, radom su proveravane sledeće hipoteze vezane za postojanje polnih razlika: 5    1. Hipoteza 1 (stepen izloženosti, odnosno ukupan broj ratnih traumatskih događaja):muškarci će biti izloženi većem broju ratnih traumatskih događaja (Norris, 1992; Perkonigg & Wittchen, 1999; Yasan et al, 2009). 2. Hipoteza 2 (izloženost različitim tipovima ratnih traumatskih iskustava): muškarci će biti više izloženi aktivnoj borbi i gubitku organizacione/vojne strukture, dok će kod žena dominirati „pozadinske traume“, odnosno ratom uzrokovana deprivacija i život u neprijateljskom okruženju; 3. Hipoteza 3 (stepen i tip ranih traumatskih događaja): žene će ukupno biti više izložene ranim traumama (US Department of Health & Human Services, 2008; McVlellan, Farabee, Crouch, 1997), a naročito seksualnoj zloupotrebi/zlostavljanju (Breslau et al., 1997; Finkelhor, 1994), dok će muškarci biti više izloženi fizičkom zlostavljanju (u skladu sa nalazima Edwards et al, 2003; Thompson, Kingree & Desai, 2004) 4. Hipoteza 4 (jačina PTSP-a, kao i izraženost pojedinih grupa PTSP simptoma) 4a. PTSP će bitijače izražen kod žena (one će imati veći ukupan skor na CAPS- u), što bi bilo u skladu sa nalazima Breslau, Davis, Andreski, Peterson, 1991; Jaranson et al., 2004; 4b. kod žena će dominirati simptomi iz klastera izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti, dok će kod muškaraca biti dominantni simptomi pojačane vegetativne reaktivnosti (razdražljivosti), a što je u skladu sa Gavrilovic, Lecic- Tosevski, Knezevic, Priebe, 2002; Ai, Peterson, Ubelhor, 2002); U vezi sa pitanjem strukture osnovnih koncepata i relacijama koje postoje između traumatskih iskustava (ranih i ratnih) i PTSP, nisu precizno definisane hipoteze o polnim razlikama u ovim domenima, ali se pošlo od pretpostavke da je struktura koncepata ista kod muškaraca i žena, a da su moguće polne razlike u odnosima između traumatskih događaja i PTSP. U cilju ispitivanja ovih odnosa kod muškaraca i žena, rađeno je modeliranje strukturnim jednačinama. Sadržaj disertacije i ostvareni rezultati U uvodnom, odnosno teorijskomdelu rada, kandidatkinja daje najpre istorijski pregled razvoja osnovniih pojmova - traume/traumatskog događaja i PTSP. Sledi pregled studija koje 6    su se bavile datom tematikom, vezanih za prevalencu PTSP-a u različitim populacijama i u vezi sa izloženošću različitim traumatskim događajima, sa posebnim osvrtom na nalaze ranijih studija vezanih za odnos ratnih trauma i PTSP-a, kao i vezu ranih traumatskih iskustava i ovog poremećaja. Pored ovoga, dat je osvrt na faktore rizika za razvoj PTSP-a, posledice poremećaja, kao i načine lečenja. Potom kandidatkinja prelazi na detaljnije razmatranje odnosa između PTSP i pola, odnosno daje pregled studija i određenih teorijskih gledišta koje se bave polnim razlikama vezanim za vulnerabilnost po pitanju razvoja i jačine PTSP-a, razlikama između muškaraca i žena u načinima ispoljavanja poremećaja, razlikama vezanim za izloženost određenim traumatskim događajima u ranom periodu života kao i u odraslom dobu. U vezi sa ovim, kandidatkinja daje osvrt i na socijalne odnosno kulturološke razlike muškaraca i žena, njihove biološke razlike, kao i razlike u psihološkim reakcijama pre, u toku i nakon traumatskog iskustva. U empirijskom delu disertacije,kandidatkinja daje opis problema i ciljeva istraživanja, kao i prikaz hipoteza. Zatim sledi opis uzorka, varijabli, korišćenih instrumenata i tehnika obrade podataka kao i opis procedure istraživanja/ispitivanja. Sekcija Prikaz rezultata počinje deskriptivnim statisticima (M, SD). Nakon toga sledi prikaz rezultata vezanih za polne razlike u ukupnom uzorku, kao i u okviru posebnih poduzoraka (grupa osoba sa istorijom PTSP i grupa rezilijentnih). Sledeća celina se odnosina rezultate konfirmatorne faktorske analize (CFA), odnosno dat je model strukturnih odnosa između ratnih trauma, ranih trauma i PTSP kod muškaraca i žena. Kao dodatna provera dobijenih rezultata vezanih za polne razlike, dat je prikaz nalaza dobijenih diskriminativnom analizom, odnosno profil maksimalnog razlikovanja muškaraca i žena. Potom sledi diskusija dobijenih rezultata, odnosno prikaz glavnih nalaza, osvrt na metodološke prednosti, ali i ograničenja studije rađene za potrebe ove disertacije, kao i moguće implikacije dobijenih nalaza na kliničku praksu. Rad se završava odeljkom koji predstavlja sumirane zaključke. Glavni nalazi ovog rada ukazuju na jasnu razliku između žena i muškaraca u stepenu izloženosti ratnim stresorima, gde su muškarci ti koji su iskusili znatno veći broj različitih ratnih traumatskih događaja i sa većom učestalošću. Iako je dobijeno da su muškarci više od žena bili izloženi praktično svim kategorijama ratnih stresora, velike razlike su naročito prisutne u domenu događaja koji podrazumevaju aktivnije učešće u borbenim dejstvima, što su ujedno i potencijalno više ugrožavajući događaji. 7    Imajući u vidu veću izloženost muškaraca ratnim stresorima, ne čudi što su prvobitni nalazi studije vezani za polne razlike u izraženosti PTSP-a išli u prilog težoj simptomatologiji kod muškog pola. Ipak, nakon ujednačavanja polovapo stepenu izloženosti ratnim događajima, polne razlike u jačini PTSP-a se gube, odnosno, vidi se da one potiču od većeg broja trauma, a ne od činjenice da je osoba koja je doživela traumu ženskog ili muškog pola. Kad je u pitanju izloženost ranim traumama i njena veza sa PTSP u odraslom dobu, u tezi je pokazano da su muškarci bili značajno više izloženi fizičkom kažnjavanju, a žene emocionalnom zlostavljanju u detinjstvu i ranoj mladosti, ali i da rane traume kod žena imaju veze sa pojačanom kasnijom ratnom traumatizacijom (sklonošću ka reviktimizaciji) i intenzitetom PTSP-a u odraslom dobu, dok kod muškaraca ta veza nije dobijena. Ovi nalazi jasno odslikavaju postojanje polnih razlika u relacijama između osnovnih ispitivanih fenomena / koncepata u ovoj studiji: PTSP-a, ratnih stresora i ranih trauma. Istovremeno, studija daje potvrdu postojanja iste strukture, odnosno prirode PTSP, ratnih i ranih trauma kod muškaraca i žena, te time daje doprinos opravdanosti primene istih instrumenata kod oba pola za procenu ovih fenomena. Pod postojanjem identične strukture podrazumeva se npr. činjenica da je i u slučaju žena i u slučaju muškaraca dominantni konstituent ranih trauma emocionalno zlostavljanje, a da su ključni konstituenti ratne traume izloženost borbenim dejstvima i ratom uzrokovana deprivacija. Pokazano je dakle, da se identične stvari i u slučaju žena i u slučaju muškaraca podrazumevaju pod ranom i ratnom traumom, ali da je izloženost različitim aspektima rane i ratne traume bila različita. Modeliranje odnosa između rane, ratne traume i PTSD-a pokazuje da kod žena, za razliku od muškaraca, rane traume utiču i na pojačanu verovatnoću javljanja PTSD-a nakon ratne traume, ali i da rane traume povećavaju verovatnoću izlaganju ratnoj traumi. Usled nađene veze između izloženosti ratnim stresorima i PTSP simptomatologije, u radu jesugerisana važnost koncipiranja preventivnih programa namenjenih pripremi za adekvatnije suočavanje sa ratnim stresorima i lakše prevazilaženje posledica njihovog uticaja. Na osnovu dobijene veze ranih trauma kod žena sa kasnijom ponovnom traumatizacijom i razvojem i trajanjem PTSP-a u odraslom dobu, preporučene su i određene mere u cilju adekvatnijeg terapijskog rada sa osobama ženskog pola koje imaju hronični PTSP i istoriju trauma u detinjstvu. Kandidatkinja je kao nedostatke i ograničenja sprovedenog istraživanja navela problem od kojeg pate sva istraživanja koja zahtevaju od ispitanika retrospekciju događajakoji 8    su se odigrali pre više godina, kao i nemogućnost generalizacije nalaza napopulacije za koje je odlučeno da ne budu uključene u studiju, a koje su značajan deo spektra osoba sa PTSP, ;kao npr. osobe sa aktivnom zloupotrebom/zavisnošću od supstanci, osobe koje su (u trenutku ispitivanja) bile na psihofarmakoterapiji (posebno fluoksetinom), pojedinci sa ozbiljnijim somatskim ili psihoorganskim oboljenjem i sl. Takođe, s obzirom da je u studiji izloženost ratnim stresorima ispitivana korišćenjem upitnika UPRS-R, orijentisanog dominantno na ispitivanje direktne izloženosti stresorima u ratnoj zoni, kao moguć nedostatak studije kandidatkinja navodi nedostatak informacija o izloženosti ispitanika stresorimakoje je osoba doživela posredno (čula i saznala o njima od druge osobe ili preko medija, itd.), što su događaji za koje bi se moglo očekivati da su im žene bile više izložene. Naučni doprinos Jedna od prednosti ove studije je ta što je ona rađena na velikom uzorku (N = 559), kao i ta što je za procenu PTSP simptomatologije korišćen CAPS u skladu sa DSM-IV klasifikacijom mentalnih poremećaja, strukturisana skala koju zadaje obučen kliničar i koja predstavlja zlatni standard u dijagnostikovanju PTSP, te daje detaljniju i adekvatniju procenu od instrumenata samoprocene, pa i ovo istraživanje čini metodološki boljim u odnosu na studije gde su za utvrđivanje PTSP simptomatologije korišćenje mere samoprocene. Izbor ispitanika u studiji je takav da i muškarci i žene imaju ratna traumatska iskustva i sa njima povezan PTSP uz istovremeno postojanje informacija o izloženosti različitim tipovima ratnih traumatskih događaja, kao i o izloženosti drugim traumatskim događajima u detinjstvu i ranoj mladosti, što čini još jednu značajnu prednost ovog istraživanja kad je u pitanju donošenje zaključaka o polnim sličnostima i razlikama u pogledu postraumatske simptomatologije. Dodatna prednost ove studije leži u činjenici da je izloženost ratnim traumama kod oba pola bila u istom vremenskom periodu (devedesetih godina prošlog veka), odnosno da je isti period protekao od trenutka traume do momenta učešća u studiji, a kod oba pola je postojalo prolongirano i kumulativno traumatsko iskustvo (rat sam po sebi podrazumeva više stresora prisutnih u dužem vremenskom periodu), te se može reći da su ispitanici različitih polova i po tome bili ujednačeni. Na teorijskom planu, ključni naučni doprinos se ogleda u formulisanju modela relacijaizmeđu ranih traumatskih događaja, ratnih traumatskih događaja i PTSP kod oba pola, kao i potvrdi identičnosti strukture PTSP kod žena i muškaraca.Najzanimljiviji aspekt ovih relacija je činjenica da u slučaju žena rana traumatizacija ima uticaja kako na povećanu 9    verovatnoću izlaganja ratnoj traumi, tako i na intenzitet PTSP simptoma. Kod muškaraca ovaj uticaj izostaje, ali je i uticaj ratnih traumatskih događaja na PTSP nešto manji nego kod žena. To bi moglo da znači da u slučaju muškaraca neki drugi faktori imaju prisutniju ulogu u formiranju PTSP-a, npr. predispozicioni faktori kao što je struktura ličnosti ili efikasnost kognitivnog procesiranja. U praktičnom smislu,rad opravdava korišćenje istih dijagnostičkih instrumenata za oba pola i ukazuje na važnost osmišljavanja i poboljšanja pripremnih programa u profesijama sa većom verovatnoćom izloženosti ratnim stresorima (vojska, policija). Zаklјučаk Dоktоrskа disеrtаciја kаndidаtkinje Sandrine Špeh Vujadinovićprеdstаvlја sаmоstаlnо nаučnо dеlо kојim su u celosti ispunjeni cilјеvi i zаdаci nаvеdеni u оdоbrеnој priјаvi dоktоrskе disеrtаciје. Kandidatkinja je pokazala široko znanje u oblasti traumatizacije i post- traumatskog poremećaja, znаlаčku i nеpristrаsnu intеrprеtaciju dоbiјеnih rеzultаta, kao i izuzetnu pismenost. Na osnovu gore izloženog, prеdlаžеmo Nаstаvnо-nаučnоm vеću Filоzоfskоg fаkultеtа dа prihvаti nаšе pоzitivnо stručnо mišlјеnjе i kаndidаtkinjiSandrini Špeh Vujadinovićоdоbri јаvnu оdbrаnu dоktоrskе disеrtаciје „Polne razlike u relacijama između ratnog traumatskog iskustva, rane traumatizacije i post-traumatskog poremećaja“ . Kоmisiја: _______________________________________ dr Gоrаn Knеžеvić (mеntоr), rеdovni prоfеsоr, Filоzоfski fаkultеt u Bеоgrаdu _______________________________________ Dr Danka Savić, viši naučni saradnik, Institut Vinča u Bеоgrаdu ______________________________________ 10    Dr Milanko Čabarkapa, vаnrеdni prоfеsоr, Filоzоfski fаkultеt u Bеоgrаdu