UNIVERZITET U BEOGRADU FILOZOFSKI FAKULTET Sandrina I. Špeh Vujadinović POLNE RAZLIKE U RELACIJAMA IZMEĐU RATNOG TRAUMATSKOG ISKUSTVA, RANE TRAUMATIZACIJE I POST- TRAUMATSKOG POREMEĆAJA doktorska disertacija Beograd, 2016. UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF PHILOSOPHY Sandrina I. Špeh Vujadinović SEX DIFFERENCES IN RELATIONS BETWEEN WAR TRAUMATIC EXPERIENCE, EARLY TRAUMATIZATION AND POST-TRAUMATIC DISORDER Doctoral Dissertation Belgrade, 2016 Mentor: dr Goran Kneţević, redovni profesor Univerzitet u Beogradu Filozofski fakultet Odeljenje za psihologiju Ko-mentor: dr Danka Savić, viši nauĉni saradnik Institut Vinĉa Beograd Laboratorija za teorijsku fiziku i fiziku kondenzovane materije Ĉlan komisije: dr Milanko Ĉabarkapa, vanredni profesor Univerzitet u Beogradu Filozofski fakultet Odeljenje za psihologiju Datum odbrane: Zahvaljujem se mentoru profesoru dr Goranu Kneţeviću, kao i mentorki dr Danki Savić, koja mi je studioznim čitanjem rada, korisnim sugestijama i pre svega pruţenom velikom moralnom podrškom, umnogome olakšala proces izrade disertacije. Na korisnim predlozima za poboljšanje rada zahvaljujem se i profesoru dr Milanku Čabarkapi. Doktorsku disertaciju posvećujem svojim roditeljima Mili i Ivanu Špeh, a najveću posvetu i zahvalnost upućujem svojim momcima Branku, Rastku i Aleksi koji je strpljivo čekao da se rodi kad mama završi doktorat. Hvala Vam na ogromnoj podršci, motivaciji i snazi koje ste mi dali da istrajem u ovom nimalo lakom poslu! Beograd, 2016. Polne razlike u relacijama izmeĎu ratnog traumatskog iskustva, rane traumatizacije i post-traumatskog poremećaja Rezime Iako literatura o PTSP-u generalno sugeriše veću vulnerabilnost ţena po pitanju ovog kliniĉkog entiteta, veza pola i posttraumatskog stresnog poremećaja je kompleksna, a nalazi studija ĉesto kontradiktorni i nedovoljno pouzdani usled metodoloških nedostataka. U cilju boljeg razumevanja posttraumatskog stresnog poremećaja i sliĉnosti i razlika koje postoje izmeĊu muškaraca i ţena u vezi sa njim, doktorska studija je imala za cilj utvrĊivanje polnih razlika u izloţenosti ratnim stresorima i ranim traumatskim dogaĊajima, kao i razlika u teţini posttraumatskog stresnog poremećaja i izraţenosti pojedinih grupa simptoma koje ĉine ovaj sindrom. Studijom je proveravana i struktura glavnih koncepata (PTSP, ratne i rane traume) i relacije koje postoje meĊu njima, odnosno utvrĊivano postojanje polnih razlika u tim domenima. Istraţivanje je deo projekta "Psihobiologija posttraumatskom stresnog poremećaja" (INCO- CT-2004-509213), raĊeno na uzorku od 559 ispitanika (muškarci – 280, ţene – 279). Grupe su ĉinili ispitanici starosti od 20 do 65 godina. Oba polno definisana poduzorka su ĉinile osobe traumatizovane ratom, pri ĉemu su u pribliţno jednakoj meribile obuhvaćene osobe sa aktuelnim PTSP, osobe sa PTSP u toku ţivota i osobe sa ratnim iskustvima bez istorije PTSP. Za procenu su korišćeni instrumenti: CAPS (Kliniĉka skala za procenu PTSP), UPRS-R (Upitnik za procenu ratnih stresora) i ETISR-SF (skraćena verzija Inventara za samoprocenu ranih trauma). Rezultati studije ukazuju na znatno veću izloţenost muškaraca svim tipovima ratnih tresora (veći broj stresora i uĉestalija izloţenost). Posebno velike razlike izmeĊu muškaraca i ţena su prisutne u pogledu ratnih dogaĊaja koji podrazumevaju aktivnije uĉešće u borbenim dejstvima (kod muškaraca dominiraju ovi stresori, dok su kod ţena zastupljenije „pozadinske― traume). Polne razlike u izloţenosti ranim traumama ukazuju na veće prisustvo fiziĉkog kaţnjavanja kod muškaraca, a veću izloţenost ţena emocionalnom zlostavljanju. Suprotno nalazima brojnih studija, po pitanju ranog seksualnog zlostavljanja nisu dobijene polne razlike. PoreĊenje muškaraca i ţena pokazuje postojanje jaĉeg posttraumatskog stresnog poremećaja kod muškaraca, ali se ispostavlja da je jaĉi PTSP posledica veće izloţenosti ratnim stresorima - polne razlike se gube kad se uvede kontrola ove varijable. Konfirmatornom faktorskom analizom dobijeno je da je struktura koncepata (latentni konstrukti PTSP-a, ratnih i ranih trauma) ista kod muškaraca i ţena, iako postoje razlike u konfiguraciji dimenzija kao i u varijansi indikatora koja nije objašnjena latentnim faktorima. Po pitanju relacija izmeĊu PTSP, ratnih i ranih trauma, polne razlike postoje i ukazuju na to da su kod ţena i rane i ratne traume u vezi sa PTSP u odraslom dobu, kao i da ţenama iskustvo ranih trauma povećava verovatnoću da će kasnije doţiveti više ratnih stresora. Kod muškaraca nije uoĉena veza ranih trauma ni sa kasnijom ratnom traumatizacijom, niti sa ratnim PTSP u odraslom dobu. Kod oba pola, što je jaĉa ratna traumatizacija, jaĉi je i posttraumatski stresni poremećaj, pri ĉemu je uticaj ratnih stresora na PTSP ipak nešto veći kod ţena. U radu su razmatrane i implikacije dobijenih nalaza na dijagnostiĉko-terapijsku praksu i dalja istraţivanja. Ključne reči: PTSP, posttraumatski stresni poremećaj, polne razlike, traumatski dogaĎaji, ratni stresori, rane traume Nauĉna oblast: psihologija Uţa nauĉna oblast: kliniĉka psihologija UDK broj: 159.9:355.4:616.89(043.3) Sex Differences in relations between war traumatic experience, early traumatization and post-traumatic disorder Summary Although the PTSD literature generally suggests greater vulnerability of women in terms of this clinical entity, the relationship between sex and post-traumatic stress disorder is complex, and research findings are often contradictory and insufficiently reliable due to methodological shortcomings. In order to better understand the post-traumatic stress disorder and the similarities and differences that exist between men and women with regard to it, this doctoral study aimed at determining sex differences in exposure to war stressors and early traumatic events, as well as differences in the severity of post-traumatic stress disorder and prominence of certain groups of symptoms that make up this syndrome. The study also examined the structure of the main concepts (PTSD, war and early trauma) and relations which exist between them, and identified the presence of sex differences in these domains. The study was a part of the project ―Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder‖ and it was conducted on a sample of 559 subjects (males – 280, females – 279). Groups consisted of subjects aged 20 to 65. Both sub-samples (defined by sex) included war- traumatized subjects, with the approximately same number of people with current PTSD, people with life-time PTSD and war-traumatized people without the history of PTSD. The following instruments were used for the assessment: CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-IV), UPRS-R (War Stressors Assesment Questionnaire) and ETISR-SF (Early Trauma Inventory- Self Report- Short Form). The study results indicate a significantly greater exposure of males to all types of war stressors (greater number of stressors and more frequent exposure). Especially large differences between males and females are present with regard to war events that involve active participation in combat operations (these stressors dominate in males, while the "background" traumas are more represented among females). Sex differences in exposure to early traumas indicate a greater presence of physical punishment among men and greater exposure to emotional abuse among women. Contrary to the findings of numerous studies, concerning early sexual abuse, no sex differences were identified. Comparison of male and female samples showed the existence of a stronger PTSD in men, which turned out to be a consequence of their greater exposure to war stressors - after controlling for the influence of the level of exposure, sex differences regarding the severity of post-traumatic symptomatology were not found. Confirmatory factor analysis showed that the structure of concepts (latent constructs of PTSD, war traumas and early traumas) is the same in men and women, although there are differences in the configuration of dimensions as well as in the variance of indicators which is not explained by the latent factors. Regarding the relationship between PTSD, war traumas and early traumatisation, sex differences exist and they indicate that in women both early and war traumas are related to PTSD in adulthood, as well as that early traumas affect the probability of women‘s increased future exposure to war stressors. In men, no correlation of early trauma with either future war traumatisation or the PTSD in adulthood was identified. Both in men and women, higher level of war traumatization leads to more severe post-traumatic symptomatology, although this influence is somewhat stronger among females. The implications of the obtained findings for diagnostic and therapeutic practice and further research are also discussed. Key words: PTSD, posttraumatic stress disorder, sex differences, traumatic events, war stressors, early traumas Scientific field: Psychology Subfield: Clinical psychology UDC number: 159.9:355.4:616.89(043.3) SADRŢAJ UVOD ..................................................................................................................................... 1 TEORIJSKI DEO ................................................................................................................... 3 Trauma i posttraumatski stresni poremećaj ........................................................................ 3 Istorijski pregled ............................................................................................................. 3 Pregled studija o prevalenci PTSP kod odreĊenih tipova traumatskih dogaĊaja ........... 8 Rane traume i PTSP ...................................................................................................... 11 Ratne traume i PTSP .................................................................................................... 13 Posledice PTSP ............................................................................................................. 16 Faktori rizika / vulnerabilnosti za razvoj PTSP ............................................................ 18 Kliniĉka slika PTSP ...................................................................................................... 20 Оsvrt na DSM-V klasifikaciju i kriterijume za dijagnozu PTSP ................................. 22 Leĉenje PTSP ............................................................................................................... 24 Pol, tipovi traumatskih dogaĊaja i PTSP .......................................................................... 26 Kompleksnost odnosa pol i PTSP ................................................................................ 26 Polne razlike i rizik od razvoja PTSP ........................................................................... 26 Polne razlike u izloţenosti ratnim traumama i PTSP ................................................... 28 Izloţenost istoj kategoriji traumatskih dogaĊaja i polne razlike u karakteru tih dogaĊaja ........................................................................................................................ 30 Pol, izloţenost traumama u detinjstvu i PTSP u odraslom dobu .................................. 31 Odnos tipa traume, pola i grupa simptoma PTSP ......................................................... 34 Polne razlike u socijalnim ulogama i njihova veza sa PTSP ........................................ 34 Polne razlike u peritraumatskim i posttraumatskim kognitivnim reakcijama (doţivljaju dogaĊaja, sebe, sveta) ................................................................................................... 35 Polne razlike u koping strategijama primenjivanim tokom ili neposredno nakon izloţenosti traumatskom dogaĊaju ............................................................................... 36 Biološke razlike muškaraca i ţena i njihova veza sa PTSP .......................................... 36 Ograniĉenja postojećih studija i saznanja u vezi sa odnosom pola i PTSP .................. 37 Prednosti studije raĊene za potrebe doktorske teze ...................................................... 38 EMPIRIJSKI DEO ............................................................................................................... 39 METODOLOŠKI DEO .................................................................................................... 39 Problem i ciljеvi istraţivanja ........................................................................................ 39 Hipoteze ........................................................................................................................ 41 Istraţivaĉki uzorak ........................................................................................................ 42 Varijable istraţivanja .................................................................................................... 45 Instrumenti .................................................................................................................... 47 Obrada podataka ........................................................................................................... 56 Procedura istraţivanja .................................................................................................. 57 PRIKAZ REZULTATA ISTRAŢIVANJA ...................................................................... 59 Deskriptivne statistiĉke mere ....................................................................................... 59 Polne razlike u celokupnom uzorku ispitanika ............................................................. 62 Polne razlike u grupi osoba sa istorijom posttraumatskog stresnog poremećaja ......... 70 Polne razlike ispitanika sa ratnim traumama koji nisu razvili PTSP (grupa rezilijentnih) ................................................................................................................. 72 Struktura odnosa izmeĊu ranih trauma, ratnih iskustava i PTSP ................................. 75 Profil maksimalnog razlikovanja grupa ........................................................................ 83 DISKUSIJA DOBIJENIH REZULTATA ........................................................................... 85 Glavni istraţivaĉki nalazi ................................................................................................. 85 Polne razlike u ukupnom stepenu izloţenosti ratnim stresorima ................................. 85 Tipovi ratnih dogaĊaja i pol ......................................................................................... 86 Polne razlike u izloţenosti razliĉitim tipovima ranih traumatskih dogaĊaja ................ 87 Pol, rane traume i PTSP u odraslom dobu .................................................................... 88 Polne razlike u jaĉini ukupne PTSP simptomatologije ................................................ 89 Polne razlike u izraţenosti pojedinih grupa PTSP simptoma ....................................... 90 Pol i struktura koncepata (PTSP, ratne traume, rane traume) ...................................... 91 Pol i relacije izmeĊu ranih trauma, ratnih trauma i PTSP ............................................ 92 Metodološke prednosti rada.............................................................................................. 94 Ograniĉenja istraţivanja i preporuke za naredne studije .................................................. 95 Nalazi istraţivanja i doprinos kliniĉkoj praksi ................................................................. 98 ZAKLJUĈAK ..................................................................................................................... 101 LITERATURA ................................................................................................................... 103 PRILOZI ............................................................................................................................. 133 Prilog 1 ........................................................................................................................... 133 Prilog 2 ........................................................................................................................... 136 Prilog 3 ........................................................................................................................... 140 1 UVOD Motivacija za ovaj rad je proistekla iz ĉinjenice da je tokom devedesetih godina prošlog veka veliki broj ljudi sa prostora bivše Jugoslavije bio izloţen ratnim traumatskim iskustvima što je neretko rezultovalo razvojem posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) - prevalenca se kreće od 18 do preko 35% kod opšte populacije sa ratnog podruĉja (Priebe et al., 2010; Lecic-Tosevski et al., 2013), dok je znaĉajno veća kod specifiĉnih grupa poput ţrtava torture - i do 80% (Ilić et al. 1998; Špirić, Kneţević, 2004). Sa posledicama PTSP-a se mnogi od ovih ljudi suoĉavaju i danas nakon skoro 20 godina od završetka rata. S obzirom da se radi o poremećaju koji utiĉe ne samo na psihiĉko funkcionisanje osobe, već i na njeno somatsko zdravlje (Chung et al, 2005, Boscarino 2004; Jakovljevic et al., 2006), neurokognitivno funkcionisanje (Koso, Hansen, 2006; Danckwerts & Leathem, 2003); o poremećaju koji moţe bitno umanjiti radnu sposobnost osobe koja od njega pati, voditi uĉestalim bolovanjima, konfliktnom ponašanju, porodiĉnoj i socijalnoj disfunkcionalnosti (Iribarren et al., 2005) itd., jasno je da PTSP predstavlja ozbiljan problem ne samo za obolelog, već i za njegove najbliţe i društvo u celini, te kao takav zasluţuje veliku paţnju opšte i nauĉne javnosti. Osnovni preduslov za razvoj posttraumatskog stresnog poremećaja je izloţenost spoljnom stresoru odnosno traumatskom dogaĊaju. Pored vrste, teţine, trajanja i broja traumatskih dogaĊaja kojima je osoba izloţena, na razvoj PTSP kao i na njegovo trajanje i prognozu oporavka znaĉajno utiĉu mnogobrojni faktori koji odreĊuju manju ili veću individualnu vulnerabilnost osobe kad je u pitanju ovaj poremećaj. Oni ukljuĉuju kako precipitirajuće faktore (karakteristike liĉnosti, biološke osobenosti, iskustva osobe pre izlaganja traumi), tako i reakcije osobe u trenutku kad je izloţena traumatskom dogaĊaju, te ĉinioce koji su prisutni u njenom ţivotu nakon što je traumatski dogaĊaj završen (APA, 2013), a koji mogu povećavati rizik za razvoj ozbiljnije posttraumatske patologije ili pak imati suprotnu, protektivnu funkciju. MeĊu faktorima koji se pominju u vezi sa vulnerabilnošću za razvoj PTSP-a je i pol (rod), koji sudeći po aktuelno dostupnoj literaturi, 2 ima sa posttraumatskim stresnim poremećajem sloţen i još uvek nedovoljno razjašnjen odnos. Iako je za sad nedovoljno i ĉesto sa metodološkim nedostacima ispitana veza PTSP i pola (roda), ţenski rod se obiĉno pominje u literaturi kao jedan od faktora rizika za razvoj ovog poremećaja (Frans et al., 2005; Johansen, Wahl, Eilertsen, &Weisaeth, 2007). Pitanje odnosa posttraumatskog stresnog poremećaja i razlika izmeĊu ţena i muškaraca je sve aktuelnija tema koja dovodi u pitanje i odrţivost postojećih instrumenata za procenu PTSP- a, kao i jednaku primenjivost kriterijuma za postavljanje dijagnoze ovog poremećaja (sadrţanih u zvaniĉnim klasifikacijama mentalnih bolesti) na muškarce i ţene (Kimerling, Rasmusson, 2009). Stoga je ideja ovog rada da se doprinese boljem razumevanju posttraumatskog stresnog poremećaja i odnosa ovog kliniĉkog entiteta i pola, pre svega u domenu prepoznavanja potencijalnih polnih razlika u naĉinima manifestovanja poremećaja kao i utvrĊivanja veza izmeĊu PTSP i tipova traumatskih dogaĊaja, s jedne, i pola, s druge strane. S obzirom na aktuelnost teme odnosa pola (roda) i PTSP-a, istraţivanje ovog tipa bi bilo korak više u rasvetljavanju relacija u ovom domenu, te eventualno doprinelo adekvatnijem izboru odnosno konstrukciji metoda procene/dijagnostike pomenutog poremećaja. TakoĊe, specifiĉnosti polova i njihove eventualne razlike u ispoljavanju posttraumatske patologije, bi mogle posluţiti za adekvatnije osmišljavanje kako tretmana traumatizovanih osoba sa PTSP-om, tako i za bolje prepoznavanje faktora rizika, te kreiranje preventivnih programa u ovom domenu. Time bi razmatrani problem mogao imati ne samo teorijski, već i praktiĉan znaĉaj. U prvom, teorijskom, delu ove doktorske disertacije biće detaljnije razmotrene glavne teme koje su u vezi sa predmetom i ciljevima istraţivanja, kao što su trauma i PTSP, a poseban akcenat biće stavljen na polna/rodna pitanja u vezi sa posttraumatskim stresnim poremećajem. U drugom delu će najpre biti dat prikaz nacrta istraţivanja koje je sprovedeno, a zatim predstavljeni dobijeni rezultati. Finalni deo rada biće posvećen diskusiji dobijenih rezultata, zakljuĉcima, analizi ograniĉenja ove studije, te preporukama u vezi sa kliniĉkom praksom i potencijalnim budućim istraţivanjima. 3 TEORIJSKI DEO Trauma i posttraumatski stresni poremećaj Istorijski pregled Već više od jednog veka, koncept traume zauzima vaţno mesto u teorijskim razmatranjima i istraţivaĉkim poduhvatima psihologa i psihijatara. Kao jedan od prvih istraţivaĉa veze izmeĊu traume i psihiĉke bolesti, Charcot je radeći sa traumatizovanim ţenama u bolnici Salpetrijer u Parizu, prepoznao da su histeriĉni simptomi ovih ţena psihološke prirode i prvi je opisao da „...problemi sugestibilnosti kod ovih pacijenata i ĉinjenica da su histeriĉni napadi disocijativni problemi - su rezultat pretrpljenih nepodnošljivih iskustava" (van der Kolk, Weisaeth, et al., 1996, p. 50). Njegov uĉenik Janet nastavlja izuĉavanje disocijativnih fenomena i traumatskih sećanja i nalazi da se kroz hipnozu i abreagovanje ili ponovno izlaganje traumatskim sećanjima, pacijentovi simptomi mogu umanjiti (van der Kolk, Weisaeth, et al., 1996). Kao i Janet, pod uticajem Charcot-a, Freud i Breuer dolaze do zakljuĉaka da je histerija uzrokovana psihološkom traumom i da reakcije na nepodnošljive traumatsko iskustvo stvaraju izmenjeno stanje svesti koje je Janet nazvao disocijacijom (Ringel & Brandell, 2012). Freud sugeriše da su „rana iskustva seksualnih odnosa... kao rezultat seksualne zloupotrebe od strane druge osobe ... specifiĉni uzrok histerije... a ne samo provocirajući faktor― (Freud 1896/1962, p. 195, citirano u: van der Kolk, Weisaeth, et al., 1996, p. 54). Iako je vremenom Freud menjao svoju, psihoanalitiĉku, teoriju povećavajući fokus na subjektivni svet klijenata i intrapsihiĉke konflikte, a umanjujući znaĉaj uticaja spoljnih, objektivnih (traumatskih) dogaĊaja na mentalno zdravlje, interesovanje za uticaj spoljnih stresora / trauma se nastavlja, a istorijske okolnosti (ratovi, pre svega) vode sve većem 4 uoĉavanju psihiĉkih poteškoća kod osoba koje su uĉestvovale, odnosno bile izloţene datim dogaĊajima. Leĉeći traumatizovane ratne veterane u I svetskom ratu, Adam Kardiner, kao i Freud i Janet, uoĉava fenomen ponovnog proţivljavanja odnosno odigravanja traumatskog dogaĊaja (reenactment), što je centralni konstrukt u modernoj teoriji traume, i primećuje da se „ osoba ponaša kao da je originalna traumatska situacija još uvek prisutna i pokušava da se zaštiti na naĉine koji su bili neuspešni u realnoj traumatskoj situaciji― (Kardiner, 1941, p. 82; citirano u: van der Kolk, Weisaeth, et al., 1996, p. 58). Kardiner je razumeo i isticao da svaki ĉovek moţe biti pogoĊen uţasima rata i da su traumatski simptomi normalna reakcija na nepodnošljive okolnosti. On zajedno sa kolegom Spiegel-om prepoznaje znaĉaj socijalne podrške u takvim okolnostima i ukazuje na vaţnost „odnosa izmeĊu vojnika, njegove trupe i neposrednog komandanta― za prevladavanje uţasa izazvanog ratnim traumatskim dogaĊajima (Herman, 1992, p. 25), a takoĊe istiĉe da nema poboljšanja kod ovih osoba sve dok se traumatska sećanja ne integrišu u svest / svesno iskustvo ((Kardiner & Spiegel, 1947), prema Herman, 1992). Krystal, još jedan od autora vaţnih za psihologiju traume, se bavio fenomenom aleksitimije, karakteristiĉnim za hroniĉno traumatizovane osobe i opisao uticaj traume na kapacitet za doţivljavanje, prepoznavanje i verbalizovanje emocija i fizioloških potreba i tendenciju ovih osoba da somatizuju afektivna iskustva, izraţavaju ih na preterano konkretan naĉin, bez kapaciteta za simbolizaciju (Krystal, 1988). MeĊu znaĉajnim imenima u savremenoj teoriji traume u civilnom kontekstu izdvaja se i Lindemann. On, leĉeći ţrtve velikog poţara 1942. u Bostonu, uoĉava neke zajedniĉke reakcije kod ovih osoba i govori o normalnoj reakciji tugovanja koja ukljuĉuje preokupaciju gubitkom voljene osobe, identifikaciju sa pokojnikom, ispoljavanje krivice i hostilnosti, dezorganizaciju i somatske tegobe (Lindemann, 1944). Još jedna osoba koja je radila sa traumatizovanima iz ovog poţara, Caplan, izdvaja se kao znaĉajna u oblasti stresa, traume i krize – on prvi daje celovitu teoriju krize i sistematski opisuje faze kroz koje osoba prolazi kada se suoĉava sa ţivotnim situacijama koje prevazilaze njene trenutne adaptivne 5 kapacitete (bilo da su te situacije razvojno uslovljene ili se odnose na snaţne, iznenadne spoljašnje ţivotne dogaĊaje). Vijetnamski rat dodatno skreće paţnju na problem posledica traumatskih iskustava i vaţnost njihovog adekvatnijeg prepoznavanja i leĉenja. Lifton i Shatan radeći sa veteranima ovog rata, ali i oslanjajući se na Kardinerova zapaţanja i literaturu vezanu za ţrtve Holokausta, identifikuju 27 zajedniĉkih simptoma tzv. traumatske neuroze (Lifton, 1973), od kojih će mnogi kasnije biti uvršćeni u DSM-III klasifikaciju mentalnih poremećaja (van der Kolk, Weisaeth, et al., 1996). Od 70-ih godina prošlog veka, meĊu znaĉajnim imenima u oblasti traume, izdvaja se i van der Kolk, psihijatar ĉiji rad integriše razvojne, biološke, psihodinamske i interpersonalne aspekte uticaja traume i njenog tretmana. Njegovo delo Psihološka trauma (1987) je prvi integrativni tekst iz ove oblasti, koji oslikava uticaj traume na celokupnu liĉnost i istiĉe razliĉita terapijska pitanja koja treba uzeti u ozbir da bi do oporavka došlo. Van der Kolk-ov doprinos je posebno veliki u domenu istraţivanja uticaja traume na kognitivni razvoj, razvoj disocijativnih poremećaja i graniĉnog poremećaja liĉnosti, kao i u domenu istraţivanja psihobiologije traume. Svi pomenuti i mnogi drugi autori doprineli su razvoju koncepta traume i posttraumatskih poremećaja. Ipak, i pored više od stoletnog interesovanja struĉne javnosti za problem psihološke traume, kao i ĉinjenice da se prvi opisi stresnih poremećaja u vezi sa borbenom aktivnošću mogu pronaći još u Homerovim opisima povratka trojanskih ratnih veterana (Arbanas, 2013) ili da Šekspir u drami Henri IV daje opise koji liĉe na sve tri grupe simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja definisanih u DSM-IV klasifikaciji - ponovno proţivljavanje traumatskog dogaĊaja, simptomi izbegavanja i pojaĉana fiziološka reaktivnost (van der Kolk, Weisaeth, et al., 1996), do zvaniĉnog priznavanja posttraumatske psihopatologije i njenog uvoĊenja u zdravstvene klasifikacije proteklo je dosta vremena. Pitanje psihološke traume i posledica koje ona ostavlja je jedno od onih koje je stvaralo najviše kontroverze u istoriji medicine, odnosno psihijatrije. Problem stvarne egzistencije tegoba i potencijalnih motiva za finansijskom nadoknadom ili psihološkom dobiti, kao i pitanje liĉne odgovornosti u traumatskom iskustvu su se dugo javljali u struĉnoj javnosti 6 bez obzira na to da li se radilo o ţrtvama rata, saobraćajnih nesreća, seksualnog nasilja itd. ((McFarlane, 2000) prema Jović, 2008). Situacija sa tegobama ratnih veterana je bila posebno kompleksna i neretko je kroz istoriju bilo pokušaja da se one minimizuju i negiraju ili da se pak psihiĉke tegobe objasne „lakše prihvatljivim― organskim oštećenjima. Tako su se tokom graĊanskog rata u Sjedinjenim Ameriĉkim Drţavama, simptomi posttraumatskog stresa opisivali pod nazivom „vojniĉko ili razdraţljivo srce― ili ―srĉana neuroza‖ (Marmar, 2009), kod boraca u I svetskom ratu se govorilo o sklopu simptoma nazvanom ―granatni šok‖ (shell shock) (Jones et al., 2007) jer se smatralo da se radi o šoku centralnog nervnog sistema usled eksplozija granata, dok su posttraumatske tegobe u II Svetskom ratu tumaĉene kao ―borbeni umor‖ (battle fatigue) (Bentley, 2005). Oĉekujući od vojnika hrabrost, poţrtvovanost i spremnost da se gine za više ciljeve, posttraumatska psihopatologija je neretko doţivljavljavana kao posledica nedostatka volje i kukaviĉluka, odnosno kao vid simulacije i dezerterstva. Samim tim se i tretman ratnih veterana sa posttraumatskim posledicama ĉesto svodio na surove i nehumane disciplinske i pedagoške mere za „podizanje volje vojnika― (Jović, 2008). Ovakav stav je dugo bio prisutan i meĊu vojnim psihijatrima na našim prostorima. Do znaĉajnije promene u ovom domenu i doprinosa dubljem razumevanju ratnih trauma meĊu našim psihijatrima, kao i adekvatnijeg tretmana obolelih od posttraumatske psihopatologije dolazi sa radom psihoanalitiĉara Huga Klajna, koji je leĉeći partizanske vojnike nakon II svetskog rata u za te svrhe osnovanom centru u Kovinu prepoznao i opisao specifiĉnosti i patogenezu tzv. ratne neuroze Jugoslovena (Klajn, 1995), ili kako su je još zvali „kozaraĉke partizanske bolesti― tj. „bolesti jurišanata―. Kao što je već reĉeno, i pored ĉinjenice da su kroz istoriju jasno uoĉavane posledice traumatskog stresa, tek 1952. godine se prvi put u zvaniĉne medicinske klasifikacije uvodi dijagnoza koja se odnosi na posttraumatsku psihopatologiju. U pitanju je Velika stresna reakcija koja je tada bila uvršćena u Dijagnostiĉki i statistiĉki priruĉnik za mentalne poremećaje DSM-I (APA, 1952), u tom trenutku aktuelnu klasifikaciju mentalnih poremećaja Ameriĉke psihijatrijske asocijacije. Velika stresna reakcija je bila definisana kao sindrom koji je odgovor na izuzetan fiziĉki ili mentalni stres, kao što je prirodna katastrofa ili borba; smatralo se da se pojavljuje kod inaĉe normalnih (zdravih) osoba i da 7 mora prestati u roku od nekoliko dana ili nedelja, a ako potraje duţe onda se druga dijagnoza uzimala u razmatranje. Ipak, već u narednoj DSM-II klasifikaciji (APA, 1968) ova dijagnoza biva izostavljena kao i bilo koja druga dijagnoza stresnih poremećaja. Tek sa društvenim okolnostima u SAD nakon završetka rata u Vijetnamu (suoĉavanje sa velikim brojem veterana koji su imali ozbiljne psihološke, zdravstvene i poteškoće sa reintegracijom u društvo), stvara se jasna svest o potrebi za ozbiljnom i trajnom psihološkom pomoći i nuţnosti postojanja sistematskog pristupa u dijagnostikovanju i rešavanju problema uzrokovanim izloţenošću traumatskim dogaĊajima. U takvoj klimi, 1980. god. dijagnoza posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) prvi put pod tim nazivom ulazi u treće izdanje (DSM-III) klasifikacije mentalnih poremećaja Ameriĉke psihijatrijske asocijacije (APA, 1980), gde se kao preduslov za javljanje poremećaja, odnosno kriterijum A za postavljanje dijagnoze, navodi da je osoba doţivela stresor koji je toliko ozbiljan (teţak) da bi znaĉajno uznemirio skoro svakoga, jer predstavlja dogaĊaj koji izlazi iz okvira uobiĉajenog ljudskog iskustva (APA, 1980). U narednom DSM III-R izdanju (APA, 1987), stresor (kriterijum A za postavljanje dijagnoze PTSP-a) biva detaljnije definisan, tako da su kao traumatski stresori, pored dogaĊaja kojima je sama osoba bila izloţena, prepoznati i dogaĊaji u kojima je osoba bila svedok ili je saznala da su njeni ĉlanovi porodice i bliţnji ozbiljno ugroţeni. Prema klasifikaciji u Dijagnostiĉkom i statistiĉkom priruĉniku za mentalne poremećaje DSM–IV (APA, 1994), koja je bila vaţeća od 1994. pa sve do 2013. godine, traumatski dogaĊaj je opisan kao onaj u kom je A1) osoba doţivela, prisustvovala ili bila suoĉena sa dogaĊajem ili dogaĊajima koji su podrazumevali stvarnu ili moguću smrt ili ozbiljnu povredu, ili pretnju telesnom integritetu te osobe ili drugih osoba, pri ĉemu je A2) reakcija i odgovor osobe ukljuĉivao izuzetan strah, bespomoćnost ili uţas. Prema pomenutoj klasifikaciji mentalnih poremećaja, potrebno je da oba potkriterijuma (A1 i A2) budu prisutna da bi bio zadovoljen osnovni kriterijum (Kriterijum A) za dalje razmatranje dijagnoze PTSP-a. Najnovija, DSM-V klasifikacija (APA, 2013), donosi nešto promenjenu definiciju traumatskog dogaĊaja, izbacujući subjektivni A2 kriterijum, zbog nedovoljno saglasnih 8 empirijskih nalaza o njegovoj validnosti tj. korisnosti. Istovremeno, proširuje kriterijum A1 situacijama koje se odnose na ponovljeno ili ekstremno izlaganje averzivnim detaljima traumatskih dogaĊaja (koje su ĉeste npr. kod pripadnika pomagaĉkih sluţbi). Od 1992. godine, dijagnoza PTSP-a se pojavljuje i u od tada vaţećoj MeĊunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10) (World Health Organisation - WHO, 1992), u kojoj se govori o mogućnosti razvoja ovog poremećaja nakon „izloţenosti stresnom dogaĊaju ili situaciji (kratkotrajnoj ili dugotrajnoj) izuzetno ugroţavajuće ili katastrofiĉne prirode, takvoj da bi verovatno izazvala jaku uznemirenost kod gotovo svakog― (prirodne katastrofe ili one izazvane ljudskim faktorom, kao što su rat, ozbiljna nesreća, prisustvovanje nasilnoj smrti drugih, stradanje kao ţrtva torture, silovanja, terorizma ili drugog zloĉina). ICD-10 ukazuje i na to da premorbidni faktori, poput crta liĉnosti ili prethodne istorije psihijatrijske bolesti, mogu spustiti prag za razvijanje poremećaja ili pogoršati njegov tok, ali nisu ni neophodni ni sami po sebi dovoljni da bi se objasnila pojava posttraumatskog stresnog poremećaja (WHO, 1992). Sa sve većim brojem mogućih traumatskih dogaĊaja (prirodne i industrijske katastrofe, ratovi, terorizam...) i sve masovnijom izloţenošću ljudi ovim situacijama, problematika PTSP-a zaokuplja sve veću paţnju, te pokreće razvoj stalno novih metoda za njegovu procenu i tretman i postaje predmet interesovanja nauĉnika ne samo iz oblasti psihologije traume, već i biologije, neurologije, neuropsihologije i mnogih drugih nauĉnih disciplina. Pregled studija o prevalenci PTSP kod odreĎenih tipova traumatskih dogaĎaja PTSP je jedini psihijatrijski poremećaj koji je vezan za postojanje spoljašnjeg (traumatskog) dogaĊaja kao etiološkog faktora (Gavranidou, Rosner, 2003). Sama izloţenost traumatskom dogaĊaju stvara potencijal za razvoj PTSP-a, a meĊu faktore koji predviĊaju veću verovatnoću da će osoba biti izloţena traumi, autori poput Davidsona i Ferbanka (Davidson & Fairbank, 1993) navode nedostatak fakultetskog obrazovanja, 9 ekstraverziju, neuroticizam, muški pol, rani poremećaj ponašanja i pozitivnu porodiĉnu psihijatrijsku anamnezu. Kod osoba koje su iskusile traumu, rizik za razvoj posttraumatskog stresnog poremećaja varira u zavisnosti od vrste i jaĉine samog traumatskog dogaĊaja, njegovog trajanja i njegove predvidivosti (Yehuda, 2002; Yehuda et al., 1998). Kad su u pitanju tipovi traumatskih dogaĊaja kojima su osobe sa PTSP bile izloţene, razliĉita epidemiološka istraţivanja izveštavaju o 20% do 35% prevalencije PTSP kod izbeglica ali i kod opšte populacije nakon rata (Favaro, Maiorani, Colombo & Santonastaso, 1999; Fazel, Wheeler & Danesh, 2005; Hollifield et al., 2002; Jović, Opaĉić, Špeh-Vujadinović, Vidaković & Kneţević, 2005; Tenjović et al, 2004). Epidemiološka ispitivanja stanovništva u "post-konfliktnim zemljama sa niskim dohotkom‖, pokazuju da je prevalencija PTSP-a višestruko veća od pretpostavljene za opštu populaciju u razvijenim zapadnim zemljama. Stopa ţivotne prevalence PTSP-a u opštoj populaciji u Evropi se kreće od 1,9 do 6%, a za aktuelni PTSP 1% (Alonso et al., 2004; Frans et al., 2005; Perkonigg et al., 2000), dok je u SAD nešto veća i iznosi za ţivotnu prevalencu 5-10%, a za aktuelni PTSP 1-5%. (Breslau i sar., 1998; Kessler i sar., 2005a; Kessler i sar., 2005b). Za razliku od toga, utvrĊene stope prevalencije PTSP u pomenutim „post-konfliktnim zemljama sa niskim dohotkom― su: 37,4% za Alţir, 28,4% za Kambodţu, 15,8% za Etiopiju, i 17,8% u Gazi) (de Jong i sar. 2001). Veću prevalencu ovog poremećaja u post-konfliktnim regionima nalaze i Pribe i saradnici (Priebe et al., 2010). U istraţivanju ovog autora, na teritoriji bivše Jugoslavije (nakon ratnih dejstava) naĊene su visoke prevalence PTSP-a u svim zemljama bivšim ĉlanicama - 35,4% u Bosni i Hercegovini, 18,0% Hrvatskoj, 10.6% u Makedoniji (Priebe et al., 2010), dok je u Srbiji prevalenca aktuelnog PTSP-a bila 18,8% (Lecic-Tosevski et al., 2013). Najviša stopa prisutnosti PTSP (u pojedinim studijama i u preko 80% sluĉajeva) se nalazi kod ratnih veterana, ţena veterana sa seksualnom traumom u vojsci i osoba koje su u ratu doţivele torturu (Kulka et al.1990, Basoglu et al., 1994; Sutker et al., 1994; Newman et al.,1995; King, King, Foy & Gudanowski, 1996; Ilić, Jović & Leĉić -Toševski, 1998; Kozaric-Kovacic, Folnegovic-Smalc & Marusic, 1998; Mollica et al., 1998a; Jaranson et 10 al., 2004; Van Ommeren et al.,2001; Špirić & Kneţević, 2004; Špirić, 2008; Yaeger et al., 2006). Jedan od interesantnih nalaza kad je u pitanju veza PTSP i vrste traumatskog dogaĊaja, jeste i nalaz Breslau i njenih saradnika (Breslau et al., 1998) dobijen u studiji na reprezentativnom uzorku opšte populacije iz Detroita (N=2181), o tome da se 31% sluĉajeva PTSP-a u pomenutoj zajednici moglo pripisati samo jednom traumatskom dogaĊaju - neoĉekivanoj smrti voljene osobe, a da su generalno traumatski dogaĊaji koji se mogu podvesti pod kategoriju nasilnog napada bili odgovorni za 39,5% sluĉajeva PTSP-a. U sveobuhvatnom pregledu literature / studija koje se bave prevalencom PTSP-a kod osoba koje su direktno ili indirektno bile izloţene katastrofama, odnosno dogaĊajima koji su izazvali masovna stradanja, Galea i saradnici (Galea et al., 2005) dolaze do sledećih zakljuĉaka: naĊena prevalenca PTSP-a je generalno niţa u studijama raĊenim sa osobama koje su preţivele prirodne katastrofe, nego u onim istraţivanjima koja se tiĉu katastrofa uzrokovanih ljudskim ili tehnološkim faktorom. U većini studija koje su ukljuĉivale odrasle osobe koje su preţivele katastrofu izazvanu ljudskim faktorom (npr. teroristiĉki napadi, ratovi, avionske i brodske nesreće, nuklearne katastrofe i sl.), naĊena je prevalenca PTSP-a od 30–60 % nakon katastrofiĉnog dogaĊaja (North et al., 1999; Arata et al., 2000; (Dooley & Gunn, 1995; Selley et al., 1997; Yule et al., 2000) prema Galea et al., 2005). MeĊu osobama koje su u takvim situacijama bile ukljuĉene u spasilaĉke timove, prevalenca PTSP-a se kretala od 5 do 40 % ((Alexander, 1993; Dyregrov et al., 1996) prema Galea et al., 2005; Epstein et al., 1998; Lesaca, 1996; Sims & Sims, 1998), odnosno bila je niţa nego ona dokumentovana meĊu populacijom direktnih ţrtava. S druge strane, naĊena prevalenca PTSP-a kod opšte populacije nakon katastrofa izazvanih ljudskim faktorom , je bila manja i u odnosu na spasilaĉke sluţbe i u odnosu na direktne ţrtve ((Galea et al., 2003; Hanson et al., 1995), prema Galea et al., 2005; Schlenger et al., 2002; Havenaar et al., 1997) i kretala se u prvoj godini nakon dogaĊaja, u rasponu od 1 do 11 % (Schlenger et al., 2002; Havenaar et al., 1997). U već pomenutom sveobuhvatnom pregledu epidemioloških studija, kad je u pitanju prevalenca PTSP-a kod osoba koje su doţivele prirodne katastrofe, Galea i saradnici (Galea 11 et al., 2005) zakljuĉuju da većina studija sprovedenih nakon prirodnih katastrofa nalaze prevalencu PTSP-a u rasponu od 5 % (Canino et al., 1990) do 60 % (Madakasira & O'Brien, 1987) u prvoj 1-2 godine nakon katastrofe, pri ĉemu je većina dokumentovanih prevalenci u donjoj polovini pomenutog ranga (Cao, McFarlane, Klimidis, 2003; Kaiser et al., 1996; Eustace, MacDonald, Long, 1999; (Garrison et al., 1993; La Greca, Silverman, Wasserstein, 1998), prema Galea et al., 2005), dok su više prevalence naĊene samo kod specifiĉnih grupa, koje ukljuĉuju kliniĉke grupe kao i pripadnike spasilaĉkih sluţbi (McFarlane, 1988; Chang et al., 2003) i osobe koje su bile teţe pogoĊene datom katastrofom ((Najarian et al., 2001; Suar, Mandal, Khuntia, 2002; Bodvarsdottir & Elklit, 2004), prema Galea et al., 2005). Rane traume i PTSP Rane traume, odnosno traume iz detinjstva se mogu definisati kao štetna (oštećujuća) rana ţivotna iskustva koja ukljuĉuju fiziĉku, emocionalnu, seksualnu zloupotrebu / zlostavljanje i opšta traumatska iskustva (Bremner, Vermetten, Mazure, 2000). Iskustvo ranih trauma se povezuje sa brojnim poteškoćama, kao što su depresija, anksioznost, zloupotreba supstanci, pa ĉak i suicid, kako u adolescenciji tako i u odraslom dobu (Kuo et al., 2011). Bremner i saradnici (Bremner et al., 2000) fiziĉko zlostavljanje definišu kao fiziĉki kontakt, ograniĉavanje ili sputavanje sa namerom da se osobi (detetu) nanese bol ili prouzrokuju povrede. Emocionalno zlostavljanje po istim autorima predstavlja verbalnu komunikaciju sa namerom poniţavanja ili degradiranja ţrtve, dok seksualno zlostavljanje podrazumeva neţeljeni seksualni kontakt koji se sprovodi u cilju zadovoljenja poĉinioca ili u cilju dominacije nad ţrtvom ili njenog degradiranja. S druge strane, opšte rane traume obuhvataju razne stresne i traumatske dogaĊaje koji mogu biti povreĊujući i štetni po razvoj osobe (deteta) iako ne podrazumevaju namerno nanošenje psihiĉkog ili fiziĉkog bola niti su nuţno direktno usmereni na dete, tj. vezani za odnos sa njim. Primeri takvih trauma su: 12 povrede ili bolesti same osobe ili drugih ĉlanova porodice, razvod roditelja, smrt ĉlana porodice, prirodne katastrofe, ozbiljne nesreće, svedoĉenje nasilju... Epidemiološke studije procenjuju da se prevalenca zlostavljanja u detinjstvu kreće od 25 do 45% (Heim et al., 2010), pri ĉemu, sudeći po podacima iz 2008. godine iz nacionalne baze podataka SAD-a o zlostavljanju i zanemarivanju dece (National Child Abuse and Neglect Data System - NCANDS), u oko 80% sluĉajeva, oni koji vrše traumu nad decom su njihovi roditelji (US Department of Health & Human Services, 2008). Brojne studije nalaze da zlostavljanje i zanemarivanje u detinjstvu stvaraju kod ţrtava povišen rizik za razvoj PTSP-a (Kaplow, Dodge, Amaya-Jackson, & Saxe, 2005; Widom, 1999; Koenen & Widom, 2009), a da je seksualno zlostavljanje u detinjstvu posebno riziĉno u pogledu razvoja PTSP-a, ali i psihopatologije uopšte (Bryer et al., 1987, McLeer et al., 1992; Paolucci, Genuis, Violato, 2001). Kad je u pitanju prevalenca PTSP kod dece i adolescenata u opštoj populaciji, istraţivanje raĊeno u SAD na reprezentativnom uzorku od preko 10.000 adolescenata uzrasta od 13 do 18 godina je pokazalo da je 5% adolescenata zadovoljilo kriterijume za PTSP u toku ţivota (kriterijumi za dijagnozu PTSP su u nekom periodu ţivota bili zadovoljeni, ali ne i u mesec dana pre trenutka ispitivanja), pri ĉemu je prevalenca za devojĉice bila veća nego za deĉake (8,0% vs 2,3%) i povećavala se sa godinama (Merikangas et al., 2010). Ukupna prevalenca (bez obzira na pol) aktuelnog PTSP-a (zadovoljeni kriterijumi u prethodnih mesec dana) dobijena na istom uzorku je bila 3,9% (Kessler et al., 2012). Nacionalni centar za PTSP iz SAD-a navodi da nema pravih epidemioloških studija vezanih za prevalencu PTSP meĊu decom u opštoj populaciji, ali da istraţivanja koja se bave procenom ove prevalence meĊu posebno riziĉnim grupama dece ukazuju na to da deca koja su bila izloţena visoko traumatskim dogaĊajima (poput zlostavljanja ili teških prirodnih katastrofa) mogu imati višu prevalencu PTSP-a nego odrasli u opštoj populaciji (Gabbay et al., 2004), a koja se prema nalazima Keslera i saradnika (za populaciju SAD-a) kreće od 3,5% za aktuelni PTSP do 6,8% za PTSP u toku ţivota (Kessler et al., 2005a; Kessler et al., 2005b). 13 Izloţenost ranim traumama je povezana sa viktimizacijom u odraslom dobu, odnosno većom verovatnoćom da osoba u kasnijem ţivotu bude ponovo izloţena nekom traumatskom dogaĊaju (Widom, Czaja, Dutton, 2008; Desai et al., 2002). Izloţenost ranom nasilju je povezana i sa povišenim rizikom od razvoja posttraumatskog stresnog poremećaja (ali i drugih psihijatrijskih poremećaja) posle naknadne traume (u odraslom dobu) (Breslau et al., 1999b). MeĊu studijama koje nalaze vezu izmeĊu trauma iz detinjstva i PTSP u odraslom dobu su one o vezi izmeĊu fiziĉkog zlostavljanja u detinjstvu i kasnijeg PTSP-a vezanog za borbene aktivnosti (Zaidi, Foy, 1994), kao i studija o vezi ranog seksualnog zlostavljanja i kompleksnog PTSP-a (Van der Kolk et al., 1996). Brown i saradnici (Brown et al., 1993a, Brown et al., 1993b) smatraju da trajna vulnerabilnost za razvoj anksionih poremećaja kod osoba koje su imale rana traumatska iskustva ukljuĉuje kognitivne predispozicije, kao što je (nauĉena) bespomoćnost doţivljena u detinjstvu. Breslau i saradnici (1999b) smatraju da rane traume vode razvoju psihijatrijskih poremećaja (anksioznih i depresivnih), a da to onda povećava vulnerabilnost za razvoj PTSP-a u susretu sa kasnijim potencijalno traumatskim dogaĊajima. Heim i Nemeroff (Heim & Nemeroff, 2001) pak govore o uticaju deĉje traume na senzitivnost CNS-a i neurobiologiju anksioznih i poremećaja raspoloţenja, ukazujući na to da brojne kliniĉke studije sugerišu da stres u ranom ţivotu stvara dugotrajnu hiper-reaktivnost hipotalamo-hipofizo–adrenalnog sistema kao i promene u mnogim neurotransmiterskim sistemima, što dovodi do pojaĉanog odgovora na stres. Stoga je izloţenost ranim traumama/stresu povezana sa neurobiološkim promenama kod dece i odraslih, koje su u osnovi povećanog rizika za razvoj psihopatologije (Heim & Nemeroff, 2001). Ratne traume i PTSP DogaĊaji koji pobuĊuju veliku paţnju javnosti kad je u pitanju PTSP i za koje je meĊu prvima primećeno da su u vezi sa razvojem ovog poremećaja su svakako ratni dogaĊaji. U 14 pitanju su dogaĊaji koji imaju izuzetan traumatski potencijal, posebno jer se radi o stresorima izazvanim ljudskim faktorom i ĉinjenici da njima u odreĊenom trenutku moţe biti izloţen veliki broj osoba. Kada govorimo o ratnim traumatskim dogaĊajima, mora se naglasiti da oni podrazumevaju veliku raznolikost, koja je posebno karakteristiĉna za graĊanske ratove, u kojima je linija fronta izmeĊu sukobljenih snaga ĉesto nejasna i gde je nasilje nad civilima veoma prisutno. To neretko nosi odreĊene metodološke probleme kad je u pitanju merenje stresora povezanih sa ratom, o ĉemu govore i radovi Jovića i saradnika (Jovic et al., 2002; Jovic & Opacic, 2004). Rat u većini sluĉajeva podrazumeva i gubitak doma i izbeglištvo odreĊenog dela osoba koje su mu bile izloţene, a što je samo po sebi izuzetno traumatsko iskustvo sa brojnim mogućim posledicama, neretko dugotrajnim. Brojne studije su pokazale povezanost izmedu ratnih traumatskih dogaĊaja i dugoroĉnih, negativnih posledica po mentalno zdravlje / psihijatrijskih poremećaja (Gerritsen et al., 2006 – raĊena na uzorku izbeglica iz Somalije, Irana i Avganistana; Marshall et al., 2005 – studija realizovana u SAD sa izbeglicama iz Kambodţe; Neria et al., 2008 – sistematski pregled relevantnih studija), naroĉito povezanost sa PTSP, a ta veza je posebno znaĉajna kod izbeglica koje su preţivele neki oblik nasilja ili muĉenje (Jaranson et al., 2004; Mollica et al., 1998b; Mollica et al., 1998a; Miller et al., 2002; Bhui et al., 2003). Prevalenca PTSP u studiji koju su radili Mollica i saradnici (Mollica et al., 1987) na izbeglicama iz Juţne Azije bila je 50%. Istu prevalencu PTSP-a u trenutku ispitivanja nalazi i studija (Kinzie et al., 1984) u kojoj je intervjuisano ĉetrdesetoro dece ĉetiri godine nakon njihovog izlaska iz koncentracionog logora u Kambodţi. Izraelska studija iz 2009. godine (Besser and Neria, 2009) je pokazala da je 27% civilnog stanovništa razvilo posttraumatski stresni poremećaj kao rezultat izloţenosti raketnim napadima. Kad su u pitanju iskustva ratnih veterana i njihova veza sa PTSP, brojne studije su raĊene na tu temu, meĊu kojima dominiraju one realizovane u SAD sa veteranima Vijetnamskog rata. Nacionalna studija o prilagoĊavanju vijetnamskih veterana (National Vietnam Veterans Readjustment Study - NVVRS) verovatno je jedna od najboljih studija ove vrste (Kulka et al., 1990). Ona je sprovedena u periodu od 1986. do 1988. godine, sa 3016 15 ameriĉkih veterana izabranih kako bi saĉinjavali reprezentativni uzorak onih koji su uĉestvovali u borbenim aktivnostima u Vijetnamu. Rezultati ove studije su pokazali da je 15% veterana koji su aktivno uĉestvovali u vojnim operacijama imalo PTSP u trenutku ispitivanja, a kod još 11% je bio prisutan parcijalni PTSP. Skoro 9% ţena veterana imalo je PTSP. Prevalenca PTSP- u toku ţivota je bila duplo veća od aktuelnog, 30,9% za muškarce i 26,9% za ţene. Razliĉite studije raĊene na uzorku ratnih i politiĉkih zarobljenika su pokazale visoku prevalencu PTSP-a, proseĉno oko 50%, dok je u tri studije ona bila i preko 70% (Basoglu et al.; 1994; Speed et al., 1989; Sutker et al., 1993). MeĊu ratnim dogaĊajima od posebnog znaĉaja za razvoj posttraumatskog stresnog poremećaja kod ratnih veterana, Foy i saradnici (Foy et al., 1987) nalaze da su to ranjavanje, uĉestvovanje u ubijanju civila i izloţenost muĉenju. Sareen i saradnici (2007), na reprezentativnom uzorku od 8444 aktivnih vojnih lica u Kanadi, izloţenost borbenim dejstvima i situacije gde je osoba bila svedok zlodela ili masakra, povezuju sa povećanom verovatnoćom razvoja PTSP-a u periodu od godinu dana nakon traume (kod osoba koje nisu imale mentalne poremećaje u prošlosti), kad se usklade sve razlike vezane za pol, uzrast, braĉni status, prihode, obrazovanje, vojni ĉin, tip jedinica u kojima se sluţi, kao i razlike vezane za druge traumatske dogaĊaje povezane sa uĉešćem u vojnim intervencijama. Istraţivanja koja se tiĉu veze ratnih iskustava i PTSP-a raĊena na našem podruĉju (Srbija i bivša Jugoslavija), daju nam sledeće nalaze: Ilić i saradnici u istraţivanju raĊenom na uzorku od 60 ispitanika sa iskustvom boravka u logoru u toku rata devedesetih godina, nalaze visoku prevalencu poremećaja vezanih za stress – kod 48,3% ispitanika je naĊen PTSP, a kod 31,6% poremećaj prilagoĊavanja (Ilić et al., 1998), dok Miljanović i saradnici u svom istraţivanju nalaze hroniĉni posttraumatski stresni poremećaj kod preko 30% ratnih boraca (Miljanović i sar., 1996). U studiji Leĉić-Toševski i saradnika (Lecic-Tosevski et al., 2013) raĊenoj na sluĉajnom uzorku stanovništva Srbije (N=640) sedam godina nakon NATO bombardovanja, dobijeno je da je 18,8% ispitanika imalo aktuelni, a 32,3% PTSP u toku ţivota; ranije pomenuta epidemiološka studija realizovana na teritoriji bivše Jugoslavije u posleratnom periodu (Priebe et al., 2010) je pokazala prevalencu aktuelnog PTSP od 35,54% u BiH, 18,0% u Hrvatskoj, 18,2% na Kosovu i 10,6% u Makedoniji. Druga istraţivanja raĊena u BiH, Hrvatskoj i Srbiji, u periodu nakon rata devedesetih 16 godina 20. veka, nalaze da se prevalenca PTSP u uzorku stanovništva ovih podruĉja kreće izmeĊu 16 i 34% (Basoglu et al., 2005; Klaric et al., 2007). Basoglu i saradnici (2005) nalaze i da je, kao što je oĉekivano, prevalenca PTSP u uzorku ispitanika iz pomenutih zajednica veća meĊu onima koji su imali iskustvo direktne izloţenosti ratnim dejstvima, nego kod ispitanika bez takvog iskustva. Posledice PTSP Iako ĉesto predstavljen kao ―normalna‖ reakcija na ―nenormalne situacije‖ u kojima se osoba našla, mora se istaći da je PTSP poremećaj koji predstavlja znaĉajan uzrok morbiditeta, te da vodi izraţenim kliniĉkim smetnjama i smanjenoj funkcionalnosti osobe koja od njega pati. Ovaj poremećaj ima znaĉajan komorbiditet sa somatskim bolestima i povišenom stopom mortaliteta (Boscarino, 2004). Studije pokazuju da ratni veterani oboleli od PTSP imaju veći broj somatskih simptoma od onih koji nisu razvili posttraumatski stresni poremećaj ((Pavlovic, Sinanovic, 1999), prema Špirić, 2008), kao i da veterani sa ovim poremećajem imaju drugaĉiji endokrini profil od zdravih osoba (Špirić, 2000). Najĉešće se uz PTSP javljaju degenerativne koštane bolesti, hipertenzija i druge kardiovaskularne bolesti, dijabetes odnosno metaboliĉki poremećaji kao i autoimuna stanja (Jakovljevic et al., 2006; Jakovljevic et al., 2007). Do sliĉnih nalaza o vezi PTSP i somatskih oboljenja, dolazi i nacionalna studija komorbiditeta (NCS - National Comorbidity Survey) raĊena na reprezentativnom uzorku SAD-a, gde je dobijeno da meĊu anksioznim poremećajima PTSP ima najĉešću vezu sa fiziĉkim tegobama, ukljuĉujući i neurološka, vaskularna i gastrointestinalna oboljenja, metaboliĉke i autoimune bolesti, kao i oboljenja zglobova i kostiju (Sareen et al., 2005). Zbog svega navedenog, postraumatski stresni poremećaj je povezan sa znaĉajno povećanim korišćenjem zdravstvenih usluga i troškovima koje to nosi sa sobom ((Deykin et al., 2001; Kessler, 2000; Marshall et al., 2000; Solomon and Davidson, 1997) prema 17 Stam-u, 2007). S tim u vezi je i ĉinjenica da se radi o poremećaju i sa najvećim brojem mentalnih komorbiditeta, meĊu kojima je posebno zastupljena velika depresija ((Shalev et al, 1998), prema Crowell et al, 2002), zatim drugi anksiozni poremećaji ((Orsillo, Heimberg, Juster & Garret, 1996), prema Crowell et al, 2002), zloupotreba supstanci ((Bremner, Soutwick, Darnell & Charney, 1996), prema Crowell et al, 2002) itd., a što dodatno oteţava psihiĉko i celokupno funkcionisanje osoba koje od njega boluju. Studija raĊena 2005. godine na veteranima koji su uĉestvovali u ratovima na našim prostorima u periodu 1991-1995. i 1999. (Špirić, 2008) je pokazala da su veterani sa PTSP bili više nego dvostruko duţe na bolovanju nego veterani bez ovog poremećaja, kao i da je 25% njih bilo odsutno sa posla duţe od 50 dana godišnje, što je veći procenat nego što je sluĉaj sa osobama iz opšte populacije (17%), a samim tim i znaĉajno finansijsko opterećenje za drţavu / društvo u kojem je veliki broj obolelih od PTSP-a. Osobe sa PTSP neretko imaju i znaĉajne probleme u neurokognitivnom funkcionisanju (Koso, Hansen, 2006; Danckwerts & Leathem, 2003; Gilbertson et al., 2001), odnosno poteškoće sa pamćenjem, koncentracijom, planiranjem i donošenjem odluka, što posebno znaĉajno utiĉe na profesionalnu sferu njihovog ţivota, te njihovu mogućnost da rade i (materijalno) doprinose svojim porodicama i društvu. Izloţenost traumatskim dogaĊajima i razvoj naknadne posttraumatske patologije u vezi su i sa povišenim rizikom za suicidalno ponašanje (Afifi et al., 2008; Brodsky et al., 2001; Ryb et al., 2006). Socijalno funkcionisanje osoba sa PTSP, posebno ratnih veterana, je vrlo ĉesto ozbiljno narušeno i ogleda se kroz socijalno otuĊenje i izolaciju, braĉne/porodiĉne probleme koji neretko rezultiraju nasiljem i/ili rasturom porodice, pojaĉano konfliktno ponašanje koje je ĉesto skopĉano i sa zloupotrebom alkohola kao neadekvatnim pokušajem izlaska na kraj sa traumatskim iskustvom... IzmeĊu ostalog, prema podacima koje navodi Ĉabarkapa (2008) kod vijetnamskih veterana je naĊeno da se dva puta ĉešće razvode u poreĊenju sa demografski sliĉnim civilnim grupama, a sliĉne poteškoće u socijalnom funkcionisanju su uoĉene i kod naših ratnih veterana. 18 Doţivljaj sopstvene bezvrednosti i beznaĉajnosti, gubitak liĉnog poštovanja, poverenja u druge, gubitak kontrole nad mentalnim i vegetativnim funkcijama, sumnja u sopstvenu moć zapaţanja... dodatne su teškoće sa kojima se ĉesto suoĉavaju osobe koje boluju od posttraumatskog stresnog poremećaja, posebno veterani koji se nakon borbenih aktivnosti i „pravila― koja vaţe u ratu i omogućavaju preţivljavanje, suoĉavaju sa civilnim ţivotom u kojem su pravila drugaĉija, što im znatno oteţava adaptaciju na mirnodopski naĉin ţivota (Ĉabarkapa, 2008). S obzirom na sve pomenuto u vezi sa izloţenošću traumatskim dogaĊajima i razvojem posttraumatskog stresnog poremećaja, kao i na ĉinjenicu da neretko simptomi PTSP traju decenijama nakon traumatskog dogaĊaja, jasno je da se radi o problemu koji osim liĉnog, predstavlja i ozbiljan porodiĉni, socijalni i ekonomski teret (Boscarino, 2004; Ĉabarkapa, 2008; Špirić, 2008; (Brunello et al., 2001; Walker et al., 2003), prema Stam, 2007; Knox, Conwell, & Caine, 2004). Faktori rizika / vulnerabilnosti za razvoj PTSP Pored vrste traumatskih dogaĊaja, znaĉajni faktori koji utiĉu na razvoj, teţinu i prognozu PTSP su broj traumatskih dogaĊaja (Maes et al., 2001.), teţina odnosno intezitet stresora (Yehuda, 1999; Abu-Saba, 1999; Gavrilovic et al., 2002; Voges & Romney, 2003; Engelhard & van den Hout, 2007), duţina izloţenosti traumatskim dogaĊajima (Hiley- Young et al., 1995). Osim karakteristika traumatskih dogaĊaja, brojni su drugi faktori koji utiĉu na individualnu osetljivost odnosno sklonost osobe ka razvoju posttraumatskog stresnog poremećaja. Ona je povezana sa psihobiološkom strukturom koja postoji i pre traume - nalaz u projektu Psihobiologija PTSP-a je da se ispitanici sa PTSP-om razlikuju od zdravih po svim crtama liĉnosti merenim NEOPI-R-om (Savic et al., 2012), , a moţe se ispoljiti kroz peritraumatsku percepciju i obrasce reagovanja (opaţanje i ponašanje u toku samog 19 traumatskog dogaĊaja), kao i kroz posttraumatske strategije prevladavanja ( koping) i opaţanje socijalne podrške (Ozer et al, 2003). Faktori za koje je pronaĊena znaĉajna korelacija sa simptomima PTSP su: prethodna trauma (posebno u detinjstvu); smrt ili razvod roditelja; porodiĉna psihopatologija ili psihološki problemi osobe pre traumatskog iskustva (APA, 2013); niţi socio-ekonomski i obrazovni status (Breslau et al., 1995; de Jong et al., 2001; diGrande et al., 2008); peritraumatske emocionalne reakcije ili disocijacija (APA, 2013; Clohessy & Ehlers, 1999); fatalistiĉke ili samo-optuţujuće koping strategije (Tolin & Foa, 2002); ţenski pol; mlaĊi uzrast u trenutku izlaganja traumi (Green et al., 1990); opaţena pretnja/ugroţenost (Tolin & Foa, 2006; APA, 2013); percepcija socijalne podrške nakon traume (APA, 2013; McNally, 2003; Ozer et al., 2003). Od ovih faktora, individualne razlike u reakcijama na traumu su se pokazale kao jaĉi prediktor nego individualne razlike koje su prethodile traumatskom iskustvu (McNally, 2003; Ozer et al., 2003), mada druge studije sugerišu da crte liĉnosti (preegzistirajući faktori) i peritraumatski stilovi prevladavanja nisu nezavisni prediktori teţine PTSP-a, te da stabilnost liĉnosti delimiĉno odreĊuje strategiju koju će osoba koristiti u susretu sa traumatskim dogaĊajem (Chung et al, 2005). MeĊu znaĉajnijim faktorima od kojih zavisi da li će doći do razvoja posttraumatskog stresnog poremećaja i koliko izraţen će on biti, je prethodno iskustvo pojedinca sa stresnim, odnosno traumatskim situacijama. Prethodne traume utiĉu na to kako će osoba procenjivati novu traumatsku situaciju, odnosno koje znaĉenje će joj pridati i na koji naĉin i koliko uspešno će se nositi sa njom. Iako nekad osobe bivaju „ojaĉane― traumatskim iskustvima, brojna istraţivanja pokazuju da ponavljana traumatska iskustva imaju nepovoljan kumulativni efekat i senzitizuju osobu na naknadne traume, stvarajući kod nje negativnu percepciju ţivota, odnosno „ osećaj da je ţivot pun teškoća i gubitaka, kao i da je van sopstvene kontrole― (Samardţić, 2008), te sve više iscrpljujući njene mentalne i fiziĉke kapacitete da se nosi sa novim stresnim / traumatskim dogaĊajima. Naroĉito je negativan kumulativni efekat primećen i izraţen kad su u pitanju interpersonalne traume. Studije raĊene kako sa ţrtvama ratom uzrokovanog PTSP-a (Foy, et al., 1987) tako i sa ţrtvama silovanja odnosno seksualnih trauma (Ruch, Amedo, Leon, & Gartrell, 1991), daju potvrde 20 toga, nalazeći jaĉu posttraumatsku simptomatologiju u sluĉajevima veće odnosno ponavljane izloţenosti traumatskim situacijama. O ţivotnoj istoriji sa brojnijim traumatiĉnim dogaĊajima kao znaĉajnom faktoru rizika za razvoj i teţinu PTSP-a govore i studije: Noriss, 1992 ; (Robin et al., 1997; de Girolamo et al, 1993;) prema Samardţić, 2008. Ipak, svi pomenuti faktori rizika zajedno objašnjavaju samo 20% varijanse u reakcijama na traumatske stresore, a ostatak leţi u neotkrivenim pojedinaĉnim faktorima ili jedinstvenim kombinacijama karakteristika osobe izloţene traumatskom dogaĊaju i prirode i teţine samog traumatskog dogaĊaja (Stam, 2007). Klinička slika PTSP Ukoliko do poremećaja doĊe, prema DSM-IV (APA, 1994) (klasifikaciji mentalnih poremećaja korišćenoj u istraţivanju1 na kojem je bazirana ova doktorska teza) njegovu uobiĉajenu kliniĉku sliku (kod odraslih) ĉine simptomi iz sledeća tri skupa:  intruzije ili nametljivo ponovno proţivljavanje traumatskog iskustva (intrusions),  izbegavanje podsećanja na traumatsko iskustvo i emocionalna zaravnjenost / obamrlost (avoidance - numbing)  pojaĉana vegetativna reaktivnost (hyperarousal), kao i ozbiljne smetnje u domenu psihološkog, socijalnog i/ili radnog funkcionisanja. Simptomi perzistiraju minimum mesec dana u kontinuitetu i mogu imati akutni ili hroniĉni karakter (trajanje duţe od 3 meseca), a mogu se javiti odmah nakon završetka traumatskog dogaĊaja, ili u manjem broju sluĉajeva, sa odloţenim poĉetkom (6 ili više meseci posle traumatskog dogaĊaja – DSM-IV). Klaster intruzija (klaster B) obuhvata 5 simptoma: 1) neţeljeno i nevoljno ponovno proţivljavanje traumatskog dogaĊaja u formi misli ili slika koje traumatizovanoj osobi 1 U periodu sprovoĊenja istraţivanja još uvek nije postojala DSM-V klasiifkacija 21 padaju na pamet bez vidljivog povoda, ili u formi 2) snova odnosno noćnih mora ĉesto praćenih psihomotornim nemirom i naglim buĊenjem sa poteškoćama da se ponovo zaspi. Ova grupa simptoma ukljuĉuje i 3) flešbekove, kada je prisećanje na traumu toliko ţivo da osoba u manjoj ili većoj meri ima doţivljaj i reaguje kao da se traumatski dogaĊaj u tom trenutku ponovo dešava, a tu su i 4) emotivna uznemirenost u susretu sa podsetnicima na traumu, kao i 5) fiziološki znaci uznemirenja (drhtavica, znojenje...) prilikom podsećanja na traumatski dogaĊaj. Klaster izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti / obamrlosti (klaster C) ukljuĉuje 7 simptoma meĊu kojima su simptomi izbegavanja podsećanja na traumatski dogaĊaj koji obuhvataju 1) aktivne pokušaje izbegavanja misli, osećanja ili razgovora o traumi, kao i 2) izbegavanje aktivnosti, ljudi ili mesta koje osobu na bilo koji naĉin asociraju na doţivljenu traumu i provociraju javljanje misli i emocija u vezi sa njom. U ovu grupu simptoma spadaju i 3) poteškoće u prisećanju, odnosno amnezija za znaĉajne delove traumatskog iskustva. TakoĊe, tu su i 4) gubitak interesovanja i odustajanje od aktivnosti koje su osobi do tada bile znaĉajne, 5) osećaj odvojenosti i otuĊenosti od drugih ljudi koji su ranije doţivljavani bliskima, 6) smanjen opseg afektivnog doţivljaja (poteškoće da se oseti ljubav, sreća), kao i 7) prestanak pravljenja ţivotnih planova usled prisutnog doţivljaja skraćene budućnosti. Treću grupu simptoma koji su po DSM-IV deo kliniĉke slike PTSP-a (klaster D) ĉini 5 simptoma pojaĉane reaktivnosti vegetativnog nervnog sistema (hiperpobuĊenost) što ukljuĉuje 1) probleme sa spavanjem ili uspavljivanjem, 2) razdraţljivost ili izlive besa, 3) oteţanu koncentraciju, 4) preteranu budnost i oprez zbog mogućih spoljnih opasnosti, kao i 5) preteranu reakciju trzanja na iznenadne podraţaje iz okoline. Osim pomenutih, osobe sa PTSP-om se neretko suoĉavaju sa dodatnim psihološkim poteškoćama poput osećanja stida, doţivljaja sopstvene bezvrednosti, krivice preţivelog, opterećenosti doţivljajem da su morali nešto drugaĉije da urade i naĊu naĉin da spreĉe ili izbegnu traumu, kao i disocijativnim fenomenima poput smanjene svesti o okolini, derealizacije i depersonalizacije. 22 Što se tiĉe toka bolesti, odreĊene studije pokazuju da se klaster intruzija javlja rano, a onda poĉinje da opada (Schell et al., 2004), a da simptomi pojaĉane vegetativne reaktivnosti imaju tendenciju da prethode kao i da dobro predviĊaju kasniju emocionalnu zaravnjenost (Bremner et al., 1996; Litz et al., 1997; Weems et al., 2003). Kad su u pitanju reakcije pojedinih grupa simptoma na tretman, neke studije pokazuju da se simptomi intruzije najbolje leĉe, dok simptomi pojaĉane vegetativne reaktivnosti najslabije reaguju na tretman (Green et al., 2006). U proseku se simptomi PTSP povlaĉe u roku od 2 godine, a znaĉajan broj obolelih oporavi se već u prvih šest meseci (Breslau et al., 1998; Milliken, Auchterlonie & Hoge, 2007). Ukoliko bolest potraje godinama, ona moţe preći u „trajnu promenu liĉnosti nakon katastrofiĉnog dogaĊaja―, što je dijagnoza prisutna samo u ICD-10, ne i u DSM-u (gde moţemo govoriti samo o hroniĉnom PTSP). Оsvrt na DSM-V klasifikaciju i kriterijume za dijagnozu PTSP Imajući u vidu dugogodišnju kliniĉku praksu i empirijske nalaze studija koje su se bavile validacijom dijagnostiĉkih kriterijuma po DSM-IV, u revidiranoj, DSM-V klasifikaciji mentalnih bolesti (APA, 2013), PTSP je izdvojen iz kategorije anksioznih poremećaja i stavljen u posebnu kategoriju poremećaja povezanih sa traumom i stresom (tu su još i akutni stresni poremećaj, poremećaji prilagoĊavanja, poremećaj dezinhibiranog socijalnog ponašanja i reaktivni emocionalni poremećaj u detinjstvu (poremećaj reaktivnog vezivanja)). Novine koje DSM-V donosi po pitanju kriterijuma za dijagnostikovanje posttraumatskog stresnog poremećaja su:  Izbaĉen je kriterijum A2  Kriterijum A1 je proširen ukljuĉivanjem dogaĊaja kao što je ponavljana ili ekstremna izloţenost ozbiljno averzivnim detaljima traumatskih dogaĊaja (npr. 23 policajac koji sluša o teškom zlostavljanju deteta, vatrogasci ili spasioci koji izvlaĉe ljudske leševe, ostatke tela i sl...)  Klaster intruzija (B) je ostao isti kao u DSM-IV  Klaster izbegavanja (C) sadrţi samo dve stavke o izbegavanju podsećanja na traumu  Naredni klaster (D) se sada odnosi na negativne promene u kogniciji i raspoloţenju usled izloţenosti traumatskim dogaĊajima i u njega su ukljuĉeni sledeći simptomi: o amnezija vezana za traumu o trajna i preterano negativna uverenja i oĉekivanja od sebe, drugih, sveta o trajna i poremećena uverenja o uzrocima i posledicama traumatskog dogaĊaja koja vode okrivljavanju sebe ili drugih o trajna negativna emotivna stanja (strah, uţas, bes, stid, krivica) o smanjeno interesovanje za aktivnosti o otuĊenost od drugih o emocionalna zaravnjenost (trajna nemogućnost doţivljavanja pozitivnih emocija)  Poslednji klaster (E) se odnosi na pojaĉanu vegetativnu reaktivnost o Simptomi iz ove grupe su isti kao u DSM-IV uz dodatak novog simptoma koji se odnosi na bihejvioralni odgovor na traumu: nemarno ili samodestruktivno ponašanje Kad je u pitanju posttraumatski stresni poremećaj, DSM-V pretenduje da ispravi nedostatke prethodne DSM-IV klasifikacije i omogući što bolje i preciznije dijagnostikovanje ovog sindroma (kako za kliniĉke, tako i za istraţivaĉke potrebe), trudeći se da vodi raĉuna o specifiĉnostima pojedinih subpopulacija, odnosno uzimajući u obzir uzrasne, polne, rasne, kulturološke i dr. razlike, istovremeno istiĉući ono što su univerzalne karakteristike, te kao takve, nesporni kriterijumi za postavljanje dijagnoze. Ipak, s obzirom na ĉinjenicu da se radi o još uvek novoj klasifikaciji mentalnih poremećaja, potrebno je 24 videti da li će ona izdrţati test vremena i u kojoj meri će zaista odgovoriti i kliniĉkim i istraţivaĉkim potrebama odnosno ciljevima zbog kojih je nastala. Lečenje PTSP S obzirom da se radi o kompleksnom poremećaju sa mnogobrojnim potencijalnim posledicama, sam tretman zahteva multidisciplinaran pristup, te primenu razliĉitih farmakoterapijskih, psihoterapijskih i socioterapijskih metoda i tehnika. Zbog uticaja bolesti ne samo na osobu koja boluje od PTSP, nego i na njenu porodicu i zbog izuzetnog znaĉaja socijalne podrške kako u prevenciji, tako i u brţem oporavku od ovog poremećaja, tretman bi trebalo da ukljuĉi i edukaciju i terapiju ne samo pojedinca već i ĉlanova njegove porodice. Kad je u pitanju farmakoterapija, kao primarni lekovi za tretman PTSP-a predlaţu se antidepresivi, pre svega SSRI (selektivni inhibitori preuzimanja serotonina). O efikasnosti ove grupe lekova u leĉenju PTSP-a govore studije van der Kolka i saradnika (van der Kolk et al., 1994), Ravindrana i Stein-a (Ravindran & Stein, 2009; Stein et al., 2006), Marshall-a i saradnika (Marshall et al., 2007). Zbog razliĉitih simptoma PTSP-a (npr. razdraţljivost, eksplozivnost, flešbekovi, itd.) u terapiji ovog poremećaja se koriste i druge grupe lekova, kao što su stabilizatori raspoloţenja, antipsihotici, benzodijazepini i hipnotici (kratkotrajno) (Arbanas, 2013). Od psihoterapijskih tehnika, istraţivanja pokazuju da najviše uspeha u tretmanu PTSP ima kognitivno-bihejvioralna terapija (Ressler & Rothbaum, 2009). Kao znaĉajne za leĉenje ovog poremećaja istiĉu se i grupna terapija (Lubin et al., 1998), EMDR (NICE, 2005; Engelhard et al., 2011; Bisson et al., 2007), suportativna terapija, telesne terapije (npr. somatska – Levin, 1997), a u poslednje vreme sve više i terapije, odnosno tehnike, zasnovane na mindfullness-u (inspirisane istoĉnjaĉkom meditacijom) (Baer & Huss, 2008). Bez obzira na to koje metode se koriste, one bi trebalo da budu edukativne, da poštuju specifiĉnosti klijenta i njegov psiho-socijalni kontekst, da naglašavaju socijalnu podršku i 25 potpomognu integraciju traume u celokupno ţivotno iskustvo osobe, te omoguće osobi da prepozna i proradi svoje emocije, povrati doţivljaj sigurnosti i kontrole nad sopstvenim ţivotom kao i poverenje u sebe i svet koji je okruţuje. Vaţnu ulogu u oporavku od PTSP-a, odnosno prevazilaţenju posledica traumatskog stresa igraju karakteristike društva, odnosno kulture kojoj osoba pripada. Verovanja i vrednosti prisutni u kulturi, rituali namenjeni suoĉavanju sa traumom i prolasku kroz proces tugovanja (zbog gubitka), kao i paţnja koja se (ne)pridaje pravu ţrtava na reparaciju, su meĊu znaĉajnim faktorima koji olakšavaju ili oteţavaju sposobnost pojedinaca da izaĊu na kraj sa iskustvom traume i njenim posledicama (Leĉić- Toševski, 2002; deVries, 1996). 26 Pol, tipovi traumatskih dogaĎaja i PTSP Kompleksnost odnosa pol i PTSP Ĉini se da pol ima posebno sloţen odnos sa posttraumatskim stresnim poremećajem, što se ogleda u tome da: verovatnije će muškarci nego ţene doţiveti traumatski dogaĊaj u toku ţivota (Stein et al.,2000), muškarci izveštavaju o većem broju traumatskih dogaĊaja u toku ţivota (Perkonigg and Wittchen, 1999; Breslau, 1998), muškarci i ţene se razliku u tipu doţivljenih traumatskih dogaĊaja, a ţene ĉešće od muškaraca razvijaju PTSP simptomatologiju nakon traumatskog dogaĊaja (Gavranidou, Rosner, 2003; DiGrande et al., 2008; Frans et al., 2005; Norris et al., 2004; Punamaki et al., 2005; Rosner et al., 2003; Zlotnick et al.., 2001; Kolltveit et al., 2012; Darves-Bornoz et al., 2008; Galea et al., 2008); veća je verovatnoća da ţene zadovolje kriterijume za dijagnozu PTSP za isti broj traumatskih dogaĊaja (Breslau et al., 1997); kod ţena je znatno veća verovatnoća da razviju hroniĉni PTSP nakon izloţenosti stresoru (Breslau et al, 1991; Breslau & Davis, 1992; Breslau, 2002a; Kessler et al., 1995; APA, 2013); PTSP simptomatologija je izraţenija/teţa kod ţena nego kod muškaraca (Breslau, Davis, Andreski, Peterson, 1991; Jaranson et al., 2004). Polne razlike i rizik od razvoja PTSP Ţenski rod se u istraţivanjima dosledno pokazuje kao faktor rizika za razvoj PTSP-a nakon izloţenosti katastrofama (dogaĊajima sa masovnim stradanjima) izazvanim ljudskim ili tehnološkim faktorom (Grieger, Fullerton, Ursano, 2003; Pulcino et al., 2003; Schuster et al., 2001; Arata et al., 2000; Palinkas et al., 1993; Green et al., 1991; Hagstrom, 1995). Kod ţena je veća verovatnoća da razviju ovaj poremećaj i nakon izloţenosti prirodnim 27 katastrofama (Shannon et al., 1994;Carr et al., 1995; Garrison et al., 1993; Caldera et al., 2001; Armenian et al., 2000; Ticehurst et al., 1996; Durkin, 1993). Kao neke potencijalne razloge dobijene veće vulnerabilnosti ţena po pitanju PTSP-a, Gavronidou i Rosner navode metodologiju korišćenu u razliĉitim studijama, razliĉite koping stilove kod muškaraca i ţena, ograniĉene odnosno manje socio-ekonomske resurse koje ţene imaju, kao i biološke razlike meĊu polovima (Gavronidou & Rosner, 2003). S obzirom da je u razliĉitim studijama dobijeno da se verovatnoća za razvoj PTSP razlikuje zavisno od tipa traumatskog dogaĊaja (Breslau et al., 1998; Breslau, 2002b; Kessler et al., 1995; Perkonigg and Wittchen, 1999), odreĊeni autori se bave polnim razlikama u riziku od PTSP, istiĉući njihovu vezu sa razlikama u izloţenosti vrsti traumatskih dogaĊaja. Norris (1992) na velikom uzorku ţena i muškaraca (N=1000) nalazi da su ţene ĉešće bile izloţene seksualnim napadima dok je kod muškaraca bio veći rizik od izloţenosti saobraćajnim nesrećama, fiziĉkom napadu i borbenim iskustvima. Sliĉne razlike izmeĊu ţena i muškaraca po tipu traumatskih dogaĊaja nalaze i sledeći autori: Breslau i saradnici (Breslau et al., 1998; Breslau, 2002b), Perkonigg i Wittchen (Perkonigg and Wittchen, 1999), dok s druge strane dobijaju da nema polnih razlika u izveštavanju o izloţenosti prirodnim katastrofama ili iznenadnoj smrti partnera odnosno bliskog prijatelja. Neke studije (Kessler et al., 1995. i Neria, Bromet, Sievers, 2002) nalaze da su traumatski dogaĊaji koji se najĉešće povezuju sa PTSP meĊu muškim ispitanicima, izloţenost opasnosti u borbenim dejstvima (28,8%) i prisustvovanje neĉijoj pogibiji ili teškom ranjavanju (24,3%), dok su kod ţena najĉešći traumatski dogaĊaji koji se povezuju sa PTSP silovanje (29,9%) i drugi oblici seksualnog zlostavljanja (19,1%). S obzirom da je fokus ovog doktorskog rada na PTSP-u u vezi sa ratnim traumama, te razlikama muškaraca i ţena u vezi sa njim, sledi kratak osvrt na postojeću nauĉnu literaturu u vezi sa polnim razlikama u izloţenosti ratnim stresorima i njihovom vezom sa razvojem i izraţenošću PTSP simptomatologije. 28 Polne razlike u izloţenosti ratnim traumama i PTSP Kad su u pitanju polne razlike u izloţenosti razliĉitim tipovima ratnih traumatskih dogaĊaja, u studiji koju su Gavranidou, Rosner i saradnici sproveli na deci, mladima i odraslima u posleratnoj Bosni, je naĊeno da su: muškarci ĉešće izveštavali da su bili svedoci granatiranja i pucnjava, ranjavanja bliskog prijatelja odnosno prisustvovanja povreĊivanju drugih, da su imali iskustvo zbrinjavanja ranjenika, ţivota u koncentracionim logorima i zadobijenih povreda. S druge strane, ţene i devojĉice su izveštavale više o gubicima usled rata, seksualnom i fiziĉkom zlostavljanju i tome da im je neko od roĊaka ili bliskih prijatelja bio ranjen (Gavranidou, 2001; Gavranidou et al., 2000; Rosner et al., 2003). Istraţivanje Špirića i saradnika (Špirić i sar., 2010) raĊeno na uzorku muškaraca i ţena sa iskustvom torture u zarobljeništvu tokom ratova 90-tih godina na prostoru bivše Jugoslavije, pokazalo je da su ţene provele kraće vreme u zarobljeništvu i pretrpele manji broj vrsta torture/muĉenja od muškaraca, ali da su imale izraţenije posttraumatske simptome kao i druge psihiĉke smetnje (naroĉito depresivnost i anksioznost). Na IES-u (Skala uticaja (traumatskog) dogaĊaja) koji meri PTSP simptomatologiju, ţene su imale znaĉajno veći generalni skor (51,4 prema 45,4), kao i skor na supskalama „intruzija― i „izbegavanja― podsetnika na traumatski dogaĊaj. Dobijeni nalaz se delimiĉno slaţe sa rezultatima drugih studija o tome da su ţene sklonije ispoljavanju simptoma socijalnog povlaĉenja/izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti/obamrlosti, za razliku od muškaraca koji su skloniji razdraţljivosti i preteranom impulsivnom reagovanju (Ai, Peterson, Ubelhor, 2002; Gavrilovic et al., 2002). Ţene obuhvaćene ovom studijom su bile više izloţene „seksualnoj― torturi, dok su kod muškaraca dominirali oblici muĉenja iz kategorije „obiĉne― i „sadistiĉke― torture. Iako se seksualno zlostavljanje u većini studija javlja kao jedan od najsnaţnijih faktora rizika za razvoj PTSP (Lunde, Ortmann, 1990; Fornazzari, Freire, 1990; Allody, Stiasny, 1990; Resnick et al., 1993; Loncar et al., 2006), Špirić i saradnici nalaze da ĉešća seksualna tortura kod ţena ukljuĉenih u njihovu studiju, ne moţe 29 u potpunosti objasniti dobijenu veću sklonost i jaĉu izraţenost posttraumatskih psiholoških posledica kod ove grupe ispitanika. Vezu izmeĊu pola, tipa traume i rizika za razvoj PTSP meĊu populacijom osoba koje su ţivele u zoni konflikta, istraţivali su i Yasan i saradnici (Yasan et al., 2009). Na uzorku od 708 ispitanika, dobili su da je više muškaraca (53%) nego ţena (44%) bilo izloţeno traumatskim dogaĊajima, ali da meĊu njima nije bilo razlika u prevalenci PTSP-a. S druge strane, dok većina studija nalazi da je kod ţena znaĉajno viši rizik za razvoj posttraumatskog stresnog poremećaja (Voges & Romney, 2003; Holbrook et al., 2002), te da su ţene vulnerabilnije bez obzira na vrstu traume (Breslau i sar., 1999a), Yasan i saradnici nalaze da postoji razlika u riziku od pojave posttraumatskog stresnog poremećaja meĊu muškarcima i ţenama koji su doţiveli iste traumatske dogaĊaje: rizik za razvoj PTSP meĊu osobama koje su iskusile vojni konflikt, je bio veći kod muškaraca nego kod ţena (Yasan et al., 2009). Sliĉan nalaz o postojanju razliĉitog rizika za razvoj PTSP kod muškaraca i ţena kada su izloţeni sliĉnim traumatskim dogaĊajima, dobijaju i Tolin i Foa (2006), koji, izmeĊu ostalog, istiĉu postojanje i znaĉaj razlika u reagovanjima muškaraca i ţena na traumatske dogaĊaje. Objašnjavajući dobijeni nalaz o većem riziku muškaraca za razvoj PTSP kad je u pitanju preţivljeno iskustvo vezano za vojne konflikte, Tolin i Foa navode da je moguće da su muškarci doţiveli traumu vezanu za vojne/ratne konflikte kao veću ţivotnu pretnju nego što je to bio sluĉaj sa ţenama. TakoĊe, govore o ĉinjenici da ĉak i kad se radi o istoj vrsti traumatskih dogaĊaja, stvarno iskustvo muškaraca i ţena ne mora i ĉesto nije isto (postoje razlike u trajanju traume, uĉestalosti traumatskih dogaĊaja, njihovoj teţini, tome ko je poĉinilac (nasilja)...). Tako, ovi autori navode da su ratna/borbena iskustva muškaraca obiĉno teţa nego iskustva ţena iz iste kategorije traumatskih dogaĊaja. U pogledu polnih sliĉnosti i razlika u prevalenci PTSP u konfliktnim podruĉjima, de Jonge i saradnici (2001) nalaze jednaku prevalencu PTSP-a kod muškaraca i ţena u Gazi, pri ĉemu ţene imaju manje simptoma ovog poremećaja u odnosu na mušku populaciju. Kad su u pitanju istraţivanja raĊena iskljuĉivo na populaciji veterana, neki podaci sugerišu da meĊu ţenskim i muškim veteranima nema razlike: studije raĊene na veteranima iz Avganistana pokazuju minimalne polne razlike u prevalenci PTSP-a (Rona i sar., 2007; 30 Seal et al., 2007), a u skladu sa tim su i rezultati istraţivanja Haskell-a i saradnika, raĊenog na veteranima rata u Iraku i Avganistanu (Haskell et al., 2010). I velika studija raĊena na uzorku vojnika iz SAD koji su bili angaţovani u vojnim operacijama u Somaliji (Litz et al., 1997a) nalazi pribliţno istu stopu zastupljenosti PTSP-a kod muškaraca i ţena. Za razliku od pomenutih studija koje nisu našle polne razlike u PTSP-u meĊu ratnim veteranima, istraţivanja raĊena na velikim uzorcima veterana koji su uĉestvovali u operaciji Pustinjska oluja (Zalivski rat), izveštavaju o većoj izraţenosti posttraumatskog stresnog poremećaja kod ţena veterana (Engel et al., 1993; Wolfe et al., 1999). Izloţenost istoj kategoriji traumatskih dogaĎaja i polne razlike u karakteru tih dogaĎaja Kao što je već reĉeno, ĉak i kad su muškarci i ţene izloţeni traumatskim dogaĊajima koji bi se mogli svrstati u istu kategoriju, ĉesto meĊu tim dogaĊajima postoje suštinske razlike koje mogu uticati i na to kako će oni biti doţivljeni i sa kakvim posledicama će se suoĉiti osobe koje su im bile izloţene. Pa tako kada govorimo o polnim razlikama u „karakteru― istovrsnih dogaĊaja, nalazimo da kad su u pitanju ratni veterani i njihova traumatska iskustva, muškarci su znatno ĉešće od (vojno angaţovanih) ţena ukljuĉeni u direktnu borbu (Litz et al., 1997a), što nosi i potencijalno veću ugroţenost odnosno teţinu traume. Kad su u pitanju saobraćajne nesreće, muškarci ĉešće od ţena izveštavaju o ozbiljnim fiziĉkim povredama (Ehlers et al., 1998). Kao ţrtve seksualnog zlostavljanja u detinjstvu, muškarci ĉešće od ţena izveštavaju o korišćenju fiziĉke sile ili pretnji tokom zlostavljanja (Finkelhor, Hotaling, Lewis, & Smith, 1990; Fritz, Stoll, & Wagner, 1981; Risin & Koss, 1987), dok ţene koje imaju ovaj tip traumatskog iskustva ĉešće izveštavaju o ponavljanim situacijama zlostavljanja (Fischer, 1992). Devojĉice su mnogo ĉešće ţrtve zlostavljanja (ukljuĉujući seksualno) od strane ĉlana porodice, dok su deĉaci ĉešće izloţeni zlostavljanju od strane nekoga van porodice (Finkelhor, 1990a; Goldberg & Freyd, 2006). U sluĉajevima neseksualnog nasilja, ţene u adolescenciji i odraslom dobu su opet ĉešće od muškaraca ţrtve intimnog partnera odnosno ĉlana porodice (Singer, Anglin, Song, & 31 Lunghofer, 1995; Vrana & Lauterbach, 1994) i doţivljavaju teţe povrede nanesene tokom ove vrste nasilja (Cantos, Neidig, & O‘Leary, 1994). Uĉestalija iskustva ţena sa tipovima trauma koje nose ―izdaju‖ (prema teoriji trauma izdaje (betrayal trauma theory, Freyd, 1996) traume koje se javljaju kad najbliţe osobe, posebno one od kojih zavisi neĉiji opstanak, grubo narušavaju poverenje i umesto da štite, podrţavaju i neguju, one ugroţavaju), bar delom doprinose višoj stopi PTSP i disocijativnih poremećaja meĊu ţenama u odnosu na muškarce (DePrince & Freyd, 2002). Po pomenutoj teoriji trauma izdaje, disocijacija je adaptivna kad traumu sprovodi staratelj, braĉni partner, odnosno bliska osoba (Freyd, 1996). Stoga je moguće da bliskost sa onim koji nanosi/sprovodi traumu deluje kao delimiĉan medijator polnih razlika u prevalenci PTSP-a (Goldberg & Freyd, 2006). Zbog svega prethodno reĉenog, zadrţavanje na previše širokim kategorijama traumatskih dogaĊaja (npr. ţrtve rata, ţrtve seksualnog zlostavljanja, ţrtve saobraćajnih nesreća…) nosi rizik neuoĉavanja i nedovoljnog razumevanja specifiĉnih polnih razlika koje ĉesto postoje u njihovom iskustvu i koje mogu biti od uticaja i na karakter njihove posttraumatske simptomatologije. Pol, izloţenost traumama u detinjstvu i PTSP u odraslom dobu Kad su u pitanju rane traume, podaci iz nacionalne baze podataka SAD-a o zlostavljanju i zanemarivanju dece pokazuju da su devojĉice ĉešće ţrtve od deĉaka (51,3% vs 48,3%) (US Department of Health & Human Services, 2008). OdreĊene studije raĊene na populaciji odraslih nalaze da je izmeĊu 15 i 30% ţena i 5-15% muškaraca imalo iskustvo seksualnog zlostavljanja u detinjstvu (Gilbert et al., 2009). Sliĉne nalaze o većoj uĉestalosti ranog seksualnog traumatskog iskustva kod ţena nego kod muškaraca (27% vs 8%) saopštavaju i studije: Breslau et al., 1997; Finkelhor, 1994. Kao u sluĉaju seksualnog, i emotivno zlostavljanje je ĉešće kod devojĉica - velike studije raĊene na opštoj populaciji 32 SAD-a i Velike Britanije nalaze da 8-9% ţena i oko 4% muškaraca izveštava o izloţenosti ozbiljnom psihološkom zlostavljanju tokom detinjstva (Gilbert et al., 2009; Edwards et al., 2003; May-Chahal & Cawson, 2005). Ţene ĉešće izveštavaju i o opštim traumama u detinjstvu, kao što su razvodi roditelja, nasilje u porodici, mentalne bolesti, zloupotreba droga (Edwards et al., 2003). S druge strane, literatura govori o tome da o fiziĉkom zlostavljanju/kaţnjavanju u detinjstvu ĉešće izveštavaju muškarci (Edwards et al, 2003; Thompson, Kingree & Desai, 2004). Kad je u pitanju izloţenost traumatskim dogaĊajima u detinjstvu i njihova veza sa PTSP u odraslom dobu, već je pomenuto da su razliĉite studije pokazale da su ţrtve zlostavljanja i zanemarivanja u detinjstvu pod povišenim rizikom od kasnijeg razvoja PTSP (Kaplow, Dodge, Amaya-Jackson, & Saxe, 2005; Widom, 1999). TakoĊe, naĊeno je da seksualno zlostavljanje u detinjstvu ima ozbiljne psihopatološke posledice za decu nezavisno od uzrasta i pola (Bryer et al., 1987). PronaĊena je veza izmeĊu seksualnog zlostavljanja u detinjstvu i graniĉnog poremećaja liĉnosti (Laporte and Guttman, 1996; Herman et al., 1989; Ogata et al., 1990), disocijativnih poremećaja i kompleksnog PTSP-a (Van der Kolk et al., 1996). Postoje i studije koje pokazuju vezu izmeĊu fiziĉkog zlostavljanja u detinjstvu i PTSP nakon naknadnih traumatskih dogaĊaja vezanih za borbene aktivnosti. Jedna od takvih je i studija Zaidi i Foy (1994), u kojoj je dobijena pozitivna korelacija izmeĊu istorije ranog fiziĉkog zlostavljanja i teţine ovakvog PTSP-a. Kad je u pitanju psihobiološko reagovanje na rane ţivotne stresore postoje studije u kojima su dokumentovane polne razlike koje govore o tome da su devojĉice vulnerabilnije na neuro- razvojne efekte seksualnog zlostavljanja, dok je razvoj deĉaka osetljiviji na uticaj zanemarivanja (Kajantie & Phillips, 2006; Olff, Langeland, Draijer, & Gersons, 2007; Teicher, 2002; Teicher et al., 2004; Teicher, Tomoda, & Andersen, 2006). Prospektivna studija Koenen-a i Widom-a (2009) takoĊe se odnosi na vezu izloţenosti traumatskim dogaĊajima u detinjstvu i PTSP-a u odraslom dobu. Oni su ispitivali polne razlike po pitanju celoţivotnog rizika od PTSP-a na uzorku od 676 ispitanika sa dokumentovanom istorijom (sudskim spisima) seksualnog zlostavljanja, fiziĉkog zlostavljanja i/ili zanemarivanja u detinjstvu, koji su praćeni duţi niz godina i kod kojih je procenjivan PTSP u odraslom dobu. Dobili su nalaz da su ţene imale povišen rizik za 33 razvoj PTSP za sve tipove ranih trauma, pri ĉemu su najveće polne razlike naĊene meĊu ispitanicima koji su iskusili seksualno zlostavljanje - rizik ţena da razviju PTSP je u tom sluĉaju bio ĉetiri puta veći nego kod muškaraca. Silovanje i višestruke traume su u najvećoj meri doprinosili naĊenim razlikama meĊu polovima. Tragajući za mogućim objašnjenjem dobijenog znaĉajno većeg celoţivotnog rizika za razvoj posttraumatskog stresnog poremećaja kod ţena, autori studije su se osvrnuli na dve suprotstavljene hipoteze vezane za povećanu vulnerabilnost (za PTSP) ţenskog pola. ―Hipoteza o situacionoj vulnerabilnosti‖ (situational-vulnerability hypothesis) (Pimlott-Kubiak & Cortina, 2003) govori o tome da je ono što pravi razliku meĊu polovima u pogledu rizika od razvoja PTSP veća izloţenost ţena tokom ţivota iskustvima poput silovanja odnosno seksualnog zlostavljanja, kao i reviktimizacija (Wolfe & Kimerling, 1997). ―Hipoteza o ţenskoj vulnerabilnosti‖ (feminine-vulnerability hypothesis) govori o tome da su ţene osetljivije i sklonije razvoju PTSP bez obzira na izloţenost ranim traumama. U prilog ovoj hipotezi idu sledeća istraţivanja: Breslau & Anthony, 2007; Breslau et al., 1999c; Breslau et al., 1997. U njima je naĊeno da u odnosu na muškarce, kod ţena rizik za razvoj PTSP u toku ţivota ostaje znaĉajno veći ĉak i kad se istorija ranijih trauma drţi pod kontrolom. Uzimajući u obzir nalaze sopstvene studije, Koenen i Widom (2009) pokušavaju da pomire dve pomenute hipoteze i zakljuĉuju da ono što stvara veću vulnerabilnost ţena ka razvoju PTSP bi mogla biti interakcija psiho-bioloških karakteristika ţenskog pola i situacionih faktora (izloţenosti odreĊenom traumatskom iskustvu). Ipak, nalazi su opreĉni kada se radi o razlikama meĊu polovima po pitanju celoţivotnog rizika i prevalence, kao i jaĉine PTSP-a meĊu ţrtvama trauma iz detinjstva (zlostavljanja i zanemarivanja). Pa tako, meta-analiza relevantnih studija koju su sproveli Tolin i Foa (2006) nalazi da nema statistiĉki znaĉajnih polnih razlika po pitanju celoţivotnog rizika od PTSP ni kod ispitanika koji su preţiveli rano seksualno zlostavljanje, niti kod onih koji su bili fiziĉki zlostavljani ili zanemarivani u detinjstvu. 34 Odnos tipa traume, pola i grupa simptoma PTSP Pojedine studije bavile su se odnosom tipa traume i grupa simptoma PTSP. Tako su u studiji Henigsberg, Folnegovic-Smalc i Moro (2001) raĊenoj na bosanskim izbeglicama u Hrvatskoj (podeljenim u 4 podgrupe: veterani, bivši zatvorenici sa iskustvom torture, ţrtve silovanja i izbeglice), naĊene znaĉajne meĊugrupne razlike kod klastera simptoma izbegavanja i klastera simptoma preterane razdraţljivosti (pojaĉane vegetativne reaktivnosti), dok razlike nisu naĊene za klaster intruzija. Ţrtve silovanja su imale istaknutije simptome izbegavanja, dok su bivši zatvorenici i veterani imali izraţenije simptome preterane razdraţljivosti. Inaĉe su ţrtve silovanja i bivši zatvorenici imali brojnije simptome nego ostale grupe. S obzirom na veću izloţenost ţena seksualnom zlostavljanju ukljuĉujući silovanje, kao i ĉešću zastupljenost muškaraca meĊu veteranima odnosno njihovu veću izloţenost direktnoj borbi, sliĉne razlike u izraţenosti pojedinih grupa PTSP simptoma bi se mogle oĉekivati kad se uzme u obzir varijabla pol. O dominaciji simptoma izbegavanja i emotivne zaravnjenosti kod ţenskog pola, a simptoma pojaĉane vegetativne reaktivnosti kod muškog govore i studije: Gavrilovic, J., Lecic- Tosevski, D., Knezevic, G., Priebe, S., 2002; Ai, AL., Peterson, C, Ubelhor, D., 2002. Polne razlike u socijalnim ulogama i njihova veza sa PTSP Prema teoriji socijalnih uloga (Eagly, 1987), muškarci i ţene reaguju u skladu sa svojim socijalnim ulogama, a one mogu biti jedan od faktora koji utiĉu na polne razlike u naĉinu ispoljavanja posttraumatskog stresa (Tolin & Foa, 2006). Kako se od ţena oĉekuje da budu više pasivne ili „slabe―, moţe se oĉekivati da one, u skladu sa tim, lakše prihvataju svoje simptome i više od muškaraca izveštavaju o njihovom postojanju, te se otud dobija i veća vulnerabilnost ţena po pitanju razvoja PTSP. Postoje nalazi koji idu u prilog upravo ovakvim polnim razlikama u „samootkrivanju― (Alfermann, 1996; Dindia and Allen, 1992). Nalazi razliĉitih studija pokazuju da muškarci nakon traumatskog iskustva više ispoljavaju razdraţljivost, bes, nasilno ponašanje i zloupotrebu alkohola, a ţene anksiozne i depresivne 35 reakcije (Rende & Plomin, 1992; Green et al., 1997; Livingston, Lawson, & Jones, 1993; Darves-Bornoz et al., 1998; Kessler et al., 1997; Kessler, McGonagle, Swartz, Blazer, & Nelson, 1993; Kessler et al., 2005b; Kilpatrick et al., 2000). Neki od mogućih razloga za to leţe upravo u socijalnoj (ne)prihvatljivosti odreĊenih reakcija za odreĊeni pol. Oĉekuje se da polne razlike u PTSP simptomatologiji budu veće u sredinama gde se neguju tradicionalna gledanja na maskulinost odnosno femininost. Rezultati interkulturalne studije Noriss-a i saradnika (2001) upravo idu u prilog ovim tvrdnjama. Prema nekim autorima, razliĉiti „svetovi― (u društvenoj, profesionalnoj, privatnoj sferi) u kojima ţive muškarci i ţene (Lorber, 1999) utiĉu na verovatnoću prevalence stresnih / traumatskih dogaĊaja i njihovu predvidivost, kao i na mentalne i fiziĉke resurse za prevladavanje tih dogaĊaja. Muškarci su više ukljuĉeni u „opasne― poslove (npr. rad u rudniku) (Schafers, 1998), ĉešće su u socijalnim situacijama koje provociraju fiziĉku agresiju (npr. fudbalske utakmice), što povećava verovatnoću da doţive visoko stresne i ţivotno ugroţavajuće dogaĊaje, a što ide u prilog tezi i nalazima da postoje polne razlike u prevalenci stresnih/traumatskih dogaĊaja. Socijalni i psihološki faktori mogu imati uticaja i na naĉin na koji se muškarci i ţene prisećaju i izveštavaju o razliĉitim tipovima doţivljenih traumatskih dogaĊaja (Dindia and Allen, 1992). Moguće je da se ţene lakše prisećaju i više izveštavaju o dogaĊajima izazvanim ljudskim faktorom, a da se muškarci bolje prisećaju nezgoda. Kod silovanja i seksualnog zlostavljanja je uvek prisutno pitanje moći i doţivljaj da se to dogaĊa slabima, zavisnima i nemoćnima (Gavranidou, Rosner, 2003), što imajući u vidu socijalne uloge odnosno oĉekivanja društva od muškaraca moţe uticati da je njima mnogo teţe da izveste da su doţiveli ovakvu vrstu traumatskih dogaĊaja. Polne razlike u peritraumatskim i posttraumatskim kognitivnim reakcijama (doţivljaju dogaĎaja, sebe, sveta) Muškarci i ţene se mogu razlikovati po kognitivnim reakcijama u toku i posle traumatskog dogaĊaja, odnosno znaĉenju koje pridaju samom dogaĊaju i naĉinu na koji doţivljavaju sebe, svet, mogućnost sopstvenog uticaja na dogaĊaj, itd., a pomenute 36 kognitivne reakcije predviĊaju dalji razvoj PTSP-a (Tolin & Foa, 2006). Nalazi studija pokazuju da muškarci obiĉno doţivljavaju saobraćajne nesreće kao manje zastrašujuće, nego što je to sluĉaj sa ţenama (Ehlers et al., 1998); da opisuju seksualno zlostavljanje u detinjstvu na neutralniji odnosno manje negativan naĉin od ţena (Fritz et al., 1981; Nash & West, 1985; Schultz & Jones, 1983); meĊu ţrtvama seksualnog napada, 53% ţena i samo 11% muškaraca opisuje ovaj napad kao najgore ţivotno iskustvo (Vrana & Lauterbach, 1994). Ispitujući polne razlike u posttraumatskoj kogniciji, Tolin i Foa (2002) nalaze da ţene pokazuju više samo-okrivljavanja za traumatski dogaĊaj od muškaraca, veće uverenje da su nekompetentne ili oštećene i izraţenije verovanje da je svet opasan. Polne razlike u koping strategijama primenjivanim tokom ili neposredno nakon izloţenosti traumatskom dogaĎaju Istraţivanja pokazuju da strategije prevladavanja (koping strategije) koje osoba preduzima u toku, odnosno neposredno nakon susreta sa traumatskim stresorom, dobro predviĊaju pojavu posttraumatskog stresnog poremećaja (Clohessy & Ehlers, 1999; Valentiner, Foa, Riggs, & Gershuny, 1996), kao i da se muškarci i ţene mogu razlikovati u pogledu strategija koje primenjuju (Vingerhoets & Van Heck, 1990). Tako je u studiji iz 1999. godine dobijen nalaz da bolniĉarke ĉešće od muških kolega izveštavaju o strategijama prevladavanja u formi maštanja, mentalnog iskljuĉivanja i supresije traumatskih sećanja, što su tipovi kopinga koji (nezavisno od pola) pozitivno koreliraju sa teţinom PTSP simptoma (Clohessy & Ehlers, 1999). Biološke razlike muškaraca i ţena i njihova veza sa PTSP Oĉekuje se da razlike izmeĊu ţena i muškaraca u pogledu izraţenosti posttraumatskog stresnog poremećaja, kao i pojedinaĉnih klastera simptoma koji ĉine njegovu kliniĉku sliku 37 imaju veze ne samo sa faktorima koji su uslovljeni kulturom, već i sa biološkim razliĉitostima ova dva pola. Dosadašnje studije idu u prilog tome da su ţene fiziološki reaktivnije od muškaraca kada su suoĉene sa traumatskim stimulusima (Shalev et al., 1993). U prilog razliĉitom fiziološkom, odnosno endokrinološkom funkcionisanju ţena i muškaraca u uslovima stresa, kao jednom od faktora koji doprinose većoj sklonosti ţena ka razvijanju posttraumatskih psiholoških posledica, idu i nalazi navedeni u sledećoj nauĉnoj literaturi: Olff et al., 2007; Yehuda, 1999; Rasmusson, Friedman, 2002; Carter-Snell, Hegadoren, 2003. Iako je jasno da polni hormoni utiĉu na sisteme odgovorne za reakciju na stres, od znaĉaja za PTSP, i verovatno utiĉu na kratkoroĉnu i dugoroĉnu adaptaciju na traumatski stres (Rasmusson, Friedman, 2002), oni nisu jedina fiziološka razlika meĊu polovima. Stoga su dodatne, briţljivo dizajnirane studije neurobioloških korelata PTSP-a svakako neophodne kako bi i odnos ovog poremećaja i pola bio adekvatnije prouĉen. Ograničenja postojećih studija i saznanja u vezi sa odnosom pola i PTSP Dosadašnje studije sugerišu postojanje polnih razlika u pogledu stepena izloţenosti i tipa traumatskih dogaĊaja, ali metodološki nedostaci - dileme u merenju i klasifikovanju potencijalno traumatskih dogaĊaja mogu komplikovati interpretaciju ovih nalaza. (Kimerling, Rasmusson, 2009). Većina studija nije uzimala u obzir vrstu traumatskih dogaĊaja kojima su ţene i muškarci izloţeni, pa je moguće da su visoka zastupljenost seksualnih napada kod ţena i visoka stopa PTSP kod ţrtava seksualnih napada doprineli tome da se dobije utisak da je ţenski pol faktor rizika za razvoj PTSP. TakoĊe, većina studija nije statistiĉki kontrolisala uticaje pola (npr. nisu posebno za svaki pol analizirani faktori rizika za razvoj PTSP) (Wolfe, Kimerling, 1997). Nemali broj studija nije dovoljno vodio raĉuna o specifiĉnostima traumatskog iskustva i razlikama koje postoje meĊu polovima u tom smislu ĉak i kad su muškarci i ţene izloţeni naizgled istim tipovima stresora (Tolin & Foa, 2006). Neke studije su koristile instrumente koji imaju nedovoljnu valjanost i pouzdanost u identifikovanju / dijagnostikovanju PTSP (npr. DIS). Mnogobrojni zakljuĉci su doneti na osnovu mera samoprocene, koje ĉesto, posebno u sluĉajeviima 38 retrospektivnog izveštavanja o traumama iz detinjstva mnogo godina nakon traumatskog iskustva, imaju sumnjivu pouzdanost - prisutna je znaĉajna mogućnost iskrivljenog prisećanja, bilo u pravcu prenaglašavanja ili pak minimizovanja onog što se dogodilo (Ornstein, Ceci, & Loftus, 1998; Scott & Aneshensel, 1997). Iako je efekat pola nešto što se izdvaja u većini studija koje se tiĉu PTSP-a, psihološke teorije koje se bave ovim pitanjem su još uvek retke kao i eksplanatorne studije koje su fokusirane upravo na ovo pitanje (Gavranidou, Rosner, 2003). Iz svega reĉenog, oĉito je da je još uvek teško doneti jasne i nedvosmislene zakljuĉke o odnosu koji postoji izmeĊu pola, s jedne, i posttraumatskog stresnog poremećaja, s druge strane. Studija raĊena za potrebe ove doktorske disertacije je pokušaj da se bar u nekoj meri prevaziĊu metodološki nedostaci/ograniĉenja prethodnih istraţivanja i da se makar za korak više doprinese rasvetljavanju pitanja vezanih za odnos pol - PTSP. Prednosti studije raĎene za potrebe doktorske teze Jedna od prednosti ove studije je ta što je ona raĊena na velikom uzorku (N= 559), kao i ta što je za procenu PTSP simptomatologije korišćen CAPS u skladu sa DSM-IV klasifikacijom mentalnih poremećaja, strukturisana skala koju zadaje obuĉen kliniĉar i koja predstavlja zlatni standard u dijagnostikovanju posttraumatskog stresnog poremećaja, te daje detaljniju i adekvatniju procenu od instrumenata samoprocene, pa i ovo istraţivanje ĉini metodološki boljim u odnosu na studije gde su za utvrĊivanje PTSP simptomatologije korišćenje mere samoprocene. Izbor ispitanika u studiji je takav da i muškarci i ţene imaju ratna traumatska iskustva i sa njima povezan PTSP uz istovremeno postojanje informacija o izloţenosti razliĉitim tipovima ratnih traumatskih dogaĊaja, kao i o izloţenosti drugim traumatskim dogaĊajima u ranom periodu ţivota, što ĉini još jednu znaĉajnu prednost ovog istraţivanja kad je u pitanju donošenje zakljuĉaka o polnim sliĉnostima i razlikama u pogledu postraumatske simptomatologije. 39 EMPIRIJSKI DEO METODOLOŠKI DEO Problem i ciljеvi istraţivanja Predmet ovog istraţivanja je bilo utvrĊivanje sliĉnosti i razlika izmeĊu muškaraca i ţena u pogledu relacija izmeĊu traumatskih iskustava (ratnih i ranih) i posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP). Ciljevi istraţivanja su: 1. utvrĊivanje polnih razlika u stepenu ukupnog ratnog traumatskog iskustva, kao i u stepenu izloţenosti sledećim kategorijama ratnih dogaĊaja: a) aktivna borba b) prisustvovanje pogibiji ili ranjavanju c) gubitak organizacione/vojne strukture d) ratom uzrokovana deprivacija e) povreĊivanje f) ţivot u neprijateljskom okruţenju g) zarobljavanje/muĉenje h) izloţenost borbenim dejstvima; 2. utvrĊivanje polnih razlika u stepenu ukupnog ranog traumatskog iskustva, kao i u stepenu izloţenosti svakoj od dimenzija ranih traumatskih dogaĊaja, kao mogućim faktorima uticaja na kasniju (ratnu) traumatizaciju i razvoj PTSP-a: a) opšte traume b) fiziĉko kaţnjavanje / zlostavljanje c) emocionalno zlostavljanje 40 d) seksualna zloupotreba / zlostavljanje; 3. utvrĊivanje polnih razlika u stepenu posttraumatskog stresnog poremećaja, kao i u izraţenosti svake od grupa/klastera simptoma: a) intruzije (nametljivo prisećanje na traumatski dogaĊaj) b) izbegavanje i emocionalna zaravnjenost c) pojaĉana vegetativna reaktivnost; 4. pravljenje modela relacija izmeĊu ranih traumatskih dogaĊaja, ratnih traumatskih dogaĊaja i posttraumatskog stresnog poremećaja kod muškaraca i ţena i utvrĊivanje sliĉnosti i razlika izmeĊu njih. Ovim smo ţeleli proveriti da li je posttraumatski stresni poremećaj i kod muškaraca i kod ţena na isti naĉin povezan sa izloţenošću traumatskim dogaĊajima (ratnim i ranim), ili postoje odreĊene polne specifiĉnosti, odnosno razlike u vezi izmeĊu traumatskog iskustva i izraţenosti PTSP-a. Implikacije dobijenih nalaza za kliniĉku praksu i konceptualno razumevanje postttraumatskog stresnog poremećaja UtvrĊivanje relacija izmeĊu ispoljavanja posttraumatskog stresnog poremećaja, tipa ratnih i tipa ranih traumatskih dogaĊaja i eventualne razlike tih relacija kod ţena i muškaraca, mogu imati implikacije kako na dijagnostiĉku, tako i na terapijsku praksu i preventivne programe u vezi sa ovim poremećajem. S obzirom na aktuelnost teme odnosa pola i posttraumatskog stresnog poremećaja i sve veće isticanje znaĉaja uzimanja u obzir polnih/rodnih pitanja i prilikom definisanja kriterijuma za postavljanje dijagnoze PTSP-a, dobijeni nalazi u ovoj studiji su diskutovani i u kontekstu mogućih implikacija u tom domenu. 41 Hipoteze Imajući u vidu prethodno postavljene ciljeve kao i nalaze dosadašnjih studija koje su uzimale u obzir odnos pola i posttraumatskog stresnog poremećaja, ovim radom su proveravane sledeće hipoteze vezane za postojanje polnih razlika: I. po stepenu izloţenosti odnosno ukupnom broju ratnih traumatskih dogaĊaja – muškarci će biti izloţeni većem broju ratnih traumatskih dogaĎaja (Norris, 1992; Perkonigg and Wittchen, 1999; Yasan et al, 2009) II. po izloţenosti razliĉitim tipovima ratnih traumatskih iskustava – muškarci će biti više izloţeni aktivnoj borbi i gubitku organizacione/vojne strukture, dok će kod ţena dominirati „pozadinske traume“, odnosno ratom uzrokovana deprivacija i ţivot u neprijateljskom okruţenju; III. po stepenu i tipu ranih traumatskih dogaĊaja – ţene će ukupno biti više izloţene ranim traumama (US Department of Health & Human Services, 2008; McVlellan, Farabee, Crouch, 1997), a naročito seksualnoj zloupotrebi/zlostavljanju (Breslau et al., 1997; Finkelhor, 1994), dok će muškarci biti više izloţeni fizičkom zlostavljanju (u skladu sa nalazima Edwards et al, 2003; Thompson, Kingree & Desai, 2004) IV. po jaĉini PTSP-a, kao i izraţenosti pojedinih grupa PTSP simptoma - a. PTSP će biti jače izraţen kod ţena za isti broj dogaĎaja (one će imati veći ukupan skor na CAPS-u) (u skladu sa nalazima Breslau, Davis, Andreski, Peterson, 1991; Jaranson et al., 2004); b. kod ţena će dominirati simptomi iz klastera izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti, dok će kod muškaraca biti dominantni simptomi pojačane vegetativne reaktivnosti (razdraţljivosti) (u skladu sa Gavrilovic, Lecic-Tosevski, Knezevic, Priebe, 2002; Ai, Peterson, Ubelhor, 2002); 42 Rad se posebno bavio pitanjem polnih sliĉnosti i razlika u strukturi osnovnih koncepata (PTSP, ratne traume, rane traume) i odnosima koji postoje izmeĊu njih. Literatura uglavnom govori o istoj strukturi koncepata (latentnih konstrukata) PTSP, kao i ranih i ratnih trauma kod muškaraca i ţena (King et al., 1995; Chung & Breslau, 2008), ali ima i studija sa suprotnim nalazima (Armour et al., 2011). I po pitanju polnih razlika u relacijama izmeĊu traumatskih dogaĊaja i PTSP, nalazi istraţivanja su nedovoljno saglasni (u prilog istim relacijama - King et al., 1999, dok studije King et al., 1995; Breslau & Anthony, 2007, nalaze odreĊene polne razlike u tom domenu). Stoga nisu precizno definisane hipoteze o polnim razlikama u ovim domenima, već se samo pošlo od pretpostavke da je struktura koncepata ista kod muškaraca i ţena, a da su moguće polne razlike u odnosima izmeĊu traumatskih dogaĊaja i posttraumatskog stresnog poremećaja. U cilju ispitivanja ovih odnosa kod muškaraca i ţena, raĊeno je modeliranje strukturnim jednaĉinama. Istraţivački uzorak U istraţivanju je korišćen uzorak od ukupno 559 ispitanika, koji se sastoji od poduzorka muškaraca (N=280) i poduzorka ţena (N=279). Grupe ĉine ispitanici starosti od 20 do 65 godina. Tabela 1 Struktura uzorka po polu i stepenu ratne traumatizovanosti pol aktuelni PTSP prebolovani PTSP rezilijentni ukupno muškarci 123 60 97 280 ţene 52 119 108 279 ukupno 175 179 205 559 43 Iako je nacrtom istraţivanja bilo planirano poreĊenje tri istraţivaĉke grupe (tri grupe osoba sa ratnim traumama), nakon faze prikupljanja podataka je zbog nedovoljnog broja ispitanika ţenskog pola u grupi sa aktuelnim PTSP, kao i ispitanika muškog pola u grupi sa PTSP u toku ţivota (prebolovani PTSP), a da bi bilo moguće donošenje validnih i pouzdanih zakljuĉaka o polnim razlikama odluĉeno da se analize predviĊene postavljenim istraţivaĉkim ciljevima i hipotezama rade na dva poduzorka - grupa sa istorijom PTSP (nastala spajanjem grupe sa aktuelnim PTSP i grupe sa PTSP u toku ţivota) i grupa rezilijentnih (osobe sa ratnim traumama koje nikad nisu razvile PTSP). Prvobitno sakupljen uzorak se sastojao od 607 ispitanika, ali je nakon detaljnije analize prikupljenih podataka 48 ispitanika iskljuĉeno iz uzorka jer su uprkos potpisanom informativnom pristanku za uĉešće u studiji i prihvatanju obaveze popunjavanja celokupne baterije testova (koja je pored testova analiziranih u ovoj doktorskoj studiji, ukljuĉivala i niz drugih koji su bili deo projekta Psihobiologija PTSP), pokazali pasivan otpor prema testiranju, te neke testove većim delom ili u celosti nisu popunili. Stoga su u uzorku ostali samo ispitanici koji imaju u potpunosti i na validan naĉin popunjene sve instrumente korišćene za potrebe ove studije. Oba poduzorka (muški i ţenski) ĉinile su osobe traumatizovane ratom, meĊusobno ujednaĉene po kriterijumu A na CAPS-u (Kliniĉka skala procene PTSP-a), što znaĉi da su svi ispitanici u svom iskustvu imali bar jedan ratni traumatski dogaĊaj (koji se dogodio devedesetih godina prošlog veka na teritoriji bivše Jugoslavije), takav da je podrazumevao liĉnu ţivotnu ili telesnu ugroţenost ili ugroţenost bliske osobe kao i intenzivan strah, bespomoćnost ili uţas. I muški i ţenski poduzorak su formirani tako da u pribliţno jednakoj meri obuhvate osobe sa razliĉitim stepenom ratne posttraumatske psihopatologije, odnosno da ukljuĉe: o grupu ispitanika sa dijagnozom aktuelnog PTSP 2 dijagnostikovanog CAPS- om (praţni skor jednak ili veći od 50) – N=175: 123 muškarca, 52 ţene 2 Kriterijumi za postavljanje dijagnoze PTSP u skladu sa DSM-IV, su zadovoljeni u poslednjih mesec dana. 44 o grupu ispitanika sa dijagnozom PTSP u toku ţivota 3 (prebolovani PTSP) – N=179: 60 muškaraca, 119 ţena o grupu rezilijentnih osoba – one koje su imale ratna traumatska iskustva, a nikad nisu razvile PTSP – N=205: 97 muškaraca, 108 ţena. Iskljuĉujući kriterijumi za uĉešće u studiji su bili: 1. aktuelni psihotiĉni poremećaj po DSM-IV, izuzev velike depresije 2. aktuelni teški psiho-organski poremećaj po DSM-IV 3. zavisnost ili zloupotreba alkohola u periodu od 6 meseci pre uvoĊenja u studiju 4. upotreba psihotropnih lekova u toku poslednje dve nedelje pre ulaska u studiju 5. upotreba FLUOKSETINA 4 u toku poslednje ĉetiri nedelje pre ulaska u studiju 6. zdravstveno stanje koje bi moglo da omete adekvatnu primenu istraţivaĉkih procedura (svaki pojedinaĉan sluĉaj i postojanje sumnje u mogući uticaj zdravstvenog stanja na rezultate istraţivanja su razmatrani zajedno sa saradnicima endokrinolozima i neurolozima). 3 Kriterijumi za postavljanje dijagnoze PTSP u skladu sa DSM-IV, nisu zadovoljeni u poslednjih mesec dana, ali su bili zadovoljeni u nekom periodu u prošlosti koji je trajao minimum mesec dana. 4 Fluoksetin - antidepresiv iz grupe selektivnih inhibitora serotonina (SSRI). Ima znatno duţi poluţivot od ostalih antidepresiva. http://no.wikipedia.org/wiki/Fluoksetin 45 Varijable istraţivanja Nezavisne varijable  Broj ratnih iskustava operacionalizovan kao kompozitni, procenjeni skor na testu UPRS-R (Jovic et al., 2002), koji obuhvata sledeće dimenzije: o aktivna borba o prisustvovanje pogibiji ili ranjavanju o gubitak organizacione/vojne strukture o ratom uzrokovana deprivacija o povreĊivanje o ţivot u neprijateljskom okruţenju o zarobljavanje/muĉenje o izloţenost borbenim dejstvima  Rane traume, procenjene Inventarom ranih trauma (Early Trauma Inventory ETI- SR-SF) (Bremner, Bolus, Mayer, 2007), koji ima ĉetiri dimenzije: o opšte traume o fiziĉko kaţnjavanje / zlostavljanje o emocionalno zlostavljanje o seksualno zlostavljanje Zavisna varijabla  Dijagnoza i stepen posttraumatskog stresnog poremećaja, operacionalizovani kroz skor na CAPS-1 (Klinička skala za procenu PTSP) (Blake et al., 1995). Svaki ispitanik je prolazio ispitivanje CAPS-om u cilju utvrĊivanja postojanja dijagnoze PTSP (aktuelnog ili prebolovanog), pri ĉemu je odreĊivano i da li je u pitanju akutni ili hroniĉni tok poremećaja (trajanje simptoma do ili preko 3 meseca), kao i da li se radi o poremećaju sa ili bez odloţenog poĉetka. Kod utvrĊivanja dijagnoze 46 posttraumastkog stresnog poremećaja procenjivano je ne samo prisustvo/odsustvo odreĊenih simptoma i zadovoljenost kriterijuma za postavljanje dijagnoze, već i jaĉina postraumatske simptomatologije izraţena kroz skor uĉestalosti i intenziteta svih 17 simptoma koji ulaze u sastav kliniĉke slike PTSP-a (5 simptoma koji ĉine klaster intruzija, 7 simptoma klastera izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti, 5 simptoma klastera pojaĉane vegetativne reaktivnosti). Iako su za svakog ispitanika detaljno utvrĊene sve karakteristike PTSP-a (zadovoljenost dijagnoze - aktuelni ili prebolovani PTSP, poĉetak i trajanje simptoma, postojanje funkcionalnih tegoba kao i povezanih odlika), analize koje se tiĉu polnih razlika su pre svega zasnovane na poreĊenju jaĉine PTSP simptomatologije, odnosno kompozitnog skora 17 simptoma PTSP-a (skor je mogao da se kreće od 0 do 136). Kontrolne varijable  Uzrast  Stepen obrazovanja (broj godina škole) (potencijalna) Moderatorska varijabla:  Pol Radom smo ţeleli da proverimo da li pol ima ulogu moderatorske varijable, odnosno da li ima uticaja na odnos izmeĊu traumatskog iskustva (ratnog i ranog) i izraţenosti posttraumatske psihopatologije, tj. PTSP-a. 47 Instrumenti  CAPS - Klinička skala za procenu PTSP (Clinician Administered PTSD Scale) (Blake et al., 1995) Svrha CAPS 5 je standardizovan kliniĉki intervju za procenu postojanja (dijagnostifikovanja) posttraumatskog stresnog poremećaja u skladu sa DSM-IV klasifikacijom mentalnih poremećaja, kao i za utvrĊivanje uĉestalosti javljanja i intenziteta svakog pojedinaĉnog simptoma ovog poremećaja. U pitanju je instrument koji je uspeo da prevaziĊe nedostatke ranijih kliniĉkih intervjua za procenu PTSP-a (kao što su SCID (First et al., 1996), DIS (Heizer, Robins, & McEvoy, 1987), SI-PTSD (Davidson et al., 1989), PTSD Interview (Watson et al., 1991)) i stvoren je sa ciljem da zadovolji i kliniĉke i istraţivaĉke standarde i potrebe što je jedan od razloga zašto je korišćen u ovom istraţivanju. CAPS su napravili Blake i saradnici u okviru Nacionalnog centra za PTSP (NCPTSD) 6 u Sjedinjenim Ameriĉkim drţavama 1990. godine. U ovom radu je korišćena revidirana verzija CAPS-a iz 1995 godine. Opis CAPS sadrţi pitanja kojima se proverava postojanje traumatskog dogaĊaja (kriterijum A1) i neposredne traumatske reakcije - strah, bespomoćnost ili uţas (kriterijum A2), kao i postojanje, uĉestalost i intenzitet 17 simptoma PTSP-a grupisanih u tri klastera (kompatibilnih sa DSM-IV klasifikacijom mentalnih poremećaja), poĉetak i ukupno trajanje simptoma. Kao jedan od kriterijuma za postavljanje dijagnoze PTSP, procenjuje se i postojanje kliniĉki znaĉajnog subjektivnog distresa ispitanika i stepen oštećenja njegovog 5 U pitanju je CAPS-1 gde se procenjuje prisustvo simptoma u periodu od mesec dana, za razliku od CAPS-2 skale koja se odnosi samo na period od poslednjih sedam dana (Blake, 1994). 6 National Center for PTSD, United States Department for Veterans Affairs, http://www.ptsd.va.gov/ 48 socijalnog i radnog funkcionisanja. TakoĊe se utvrĊuje uĉestalost, intenzitet i postojanje pridruţenih (povezanih) odlika posttraumatskog stresnog poremećaja, što podrazumeva sledeće simptome: krivicu zbog uĉinjenog ili propuštenog za vreme traumatskog dogaĊaja, krivicu preţivelog, smanjenje svesnosti o okolini, derealizaciju i depersonalizaciju. Informacije o pridruţenim odlikama su dodatne i ne predstavljaju kriterijum za postavljanje dijagnoze. CAPS sadrţi dve verzije: pitanja za proveru postojanja simptoma i dijagnoze trenutnog (aktuelnog) PTSP, kao i verziju (koja sadrţi identiĉna pitanja, ali sa drugim vremenskim referentnim okvirom) za proveru postojanja simptoma i dijagnoze PTSP u toku ţivota (prebolovani PTSP). Ukoliko nisu zadovoljeni kriterijumi za aktuelni PTSP, proverava se postojanje PTSP u toku ţivota, odnosno sa ispitanikom se ponovo prolaze sva pitanja iz CAPS skale ali se ona tada ne odnose na prethodnih mesec dana već na neki raniji period koji ispitanik navodi kao (naj)teţi u pogledu izraţenosti tegoba u vezi sa datim traumatskim dogaĊajem. Pored svega navedenog, ovim instrumentom se procenjuje i validnost dobijenih odgovora, teţina postojećeg stanja kao i opšte poboljšanje. Norme i ocenjivanje Uĉestalost simptoma kao i intenzitet se procenjuju na petostepenoj skali, od 0 do 4: Uĉestalost: 0- odsustvo simptoma u mesec dana 1- simptom se javio jednom ili dva puta u mesec dana 2- simptom se javio jednom ili dva puta nedeljno 3- simptom se javio više puta nedeljno 4- simptom se javljao skoro svaki dan (u mesec dana) Intenzitet: 0- odsustvo smetnje/nelagodnosti 49 1- blaga, minimalna nelagodnost 2- umerena, jasno prisutna ali podnošljiva nelagodnost 3- znatna, ozbiljna nelagodnost 4- izuzetna, onesposobljavajuća nelagodnost Simptom se smatra prisutnim kod datog ispitanika ukoliko je njegova uĉestalost najmanje 1, a intenzitet najmanje 2. Znaĉi, da bismo konstatovali prisutnost nekog simptoma PTSP-a, potrebno je da je zadovoljen minimalan uslov: 1 + 2 = 3. Ukupan skor na CAPS-u (zbir uĉestalosti i intenziteta za svih 17 simptoma) moţe varirati od 0–136. Za postavljanje dijagnoze posttraumatskog stresnog poremećaja potreban je barem 1 simptom iz klastera intruzija, bar 3 simptoma iz klastera izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti i minimalno 2 simptoma iz klastera pojaĉane vegetativne reaktivnosti. Metrijske karakteristike CAPS ima dobre psihometrijske karakteristike potvrĊene na razliĉitim kliniĉkim populacijama i u razliĉitim istraţivaĉkim postavkama (Weathers et al., 2001) i smatra se aktuelnim zlatnim standardom za dijagnostikovanje PTSP-a (Keen, Kutter, Niles, Krinsley, 2008). Zbog standardizovanog naĉina zadavanja (strukturisana pitanja) i ocenjivanja (5-stepena skala procene Likertovog tipa), instrument omogućava veću objektivnost merenja kao i finu diskriminaciju razliĉitih ispitanika (na nivou pojedinaĉnih simptoma kao i na nivou poremećaja), razliĉitih simptoma kod istog ispitanika merenih u jednoj vremenskoj taĉki, kao i razliĉitog postignuća (kliniĉke slike) istog ispitanika u više razliĉitih vremenskih taĉaka. Zbog toga je CAPS instrument koji je moguće koristiti kako u istraţivaĉkim studijama, tako i u kliniĉkoj praksi radi npr. praćenja toka bolesti ili efekata primenjenog tretmana. 50 U istraţivanju na velikom uzorku ratnih veterana ((Weathers et al., 1992, 1994) prema Weathers, Litz, 1994), CAPS je pokazao odliĉnu test-retest pouzdanost (posebno kad su ga merila tri para procenjivaĉa) koja je za totalni skor (suma skorova na svih 17 DSM simptoma) iznosila 0,90-0,98, dok se na tri razliĉita klastera simptoma taj koeficijent kretao od 0,77 do 0,96. TakoĊe, interna konzistentnost instrumenta se pokazala jakom, krećući se od 0,85 do 0,87 za tri klastera simptoma, dok je alfa koeficijent za ukupan skor (svih 17 simptoma) iznosio 0,94. U pogledu konstruktne validnosti, CAPS jako korelira sa drugim merama PTSP-a, ukljuĉujući Mississippi Scale 7 (0,91), PK skalu na MMPI 8 (0,77) i broj simptoma PTSP-a na SCID-u (0,89). I drugi istraţivaĉki nalazi (Weathers, Keane and Davidson, 2001) pokazuju da CAPS ima odliĉnu pouzdanost, potvrĊujući konzistentne skorove na razliĉitim stavkama, kod razliĉitih procenjivaĉa i u razliĉitim testovnim situacijama (testiranjima u razliĉitim vremenski taĉkama), kao i da ima odliĉnu konvergentnu i diskriminativnu validnost, dijagnostiĉku upotrebljivost (korisnost) i osetljivost na kliniĉke promene. Upotrebna vrednost CAPS-a u dijagnostiĉke svrhe je evaluirana u 5 studija (Weathers, Keane and Davidson, 2001). Sa izuzetkom jedne studije gde je kao kriterijum korišćena kliniĉka dijagnoza bazirana na nestrukturisanom intervjuu, CAPS se pokazao kao jak instrument (robustan), sa senzitivnošću i specifiĉnošću većom od 0,80, ĉesto i preko 0,90 i vrednošću kapa preko 0,70. International Society for Traumatic Stress Studies 9 daje prikaz razliĉitih studija koje su se bavile psihometrijskim karakteristikama CAPS-a. Prema informacijama koje iznosi ovaj izvor, CAPS ima sledeće karakteristike: 7 Keane, T., Caddell, J. & Taylor, K. (1988). Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: Three studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 85-90. 8 Keane, T., Malloy, P. & Fairbank, J. (1984). Empirical development of an MMPI subscale for the assessment of combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 888-891. 9 International Society for Traumatic Stress Studies http://www.istss.info/AM/Template.cfm?Section=ResourcesforClinicians&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=1514 51  Pouzdanost merena kroz saglasnost razliĉitih procenjivaĉa je visoka, krećući se od 0,92 do 1,00 za ocene frekvencije simptoma, i izmeĊu 0,93 i 0,98 za procene intenziteta simptoma; korelacija opšte teţine PTSP je 0,89 (Hovens et al, 1994). Kapa za kategorijalnu dijagnozu PTSP-a je ĉesto 1,00 (100% slaganje razliĉitih procenjivaĉa) (Mueser et al, 2001).  Test-retest pouzdanost se kreće izmeĊu 0,77 i 0,96 za tri klastera simptoma i izmeĊu 0,90 i 0,98 za 17 simptoma skale (Blake et al, 1995). Koristeći kriterijum za ocenjivanje 1-2, test-retest pouzdanost (kapa) za CAPS dijagnozu PTSP iznosi 0,63, sa 83% slaganjem.  CAPS pokazuje visoku internu konzistentnost, sa alfa koeficijentima za tri klastera simptoma koji se kreću od 0,85 do 0,87 i 0,94 za ukupni skor (Blake et al., 1995).  Jaka konvergentna validnost je demonstrirana u poreĊenju sa SCID modulom za PTSP (0,83) i PSS-I (0,73) (Foa & Tolin, 2000). Opšte slaganje izmeĊu dijagnoze koju postavlja kliniĉar i CAPS dijagnoze je 79%, senzitivnost je 0,74, dok je specifiĉnost 0,84 (Hovens et al, 1994). Nakon revizije DSM-IV klasifikacije bolesti, CAPS konstruisan u skladu sa novom DSM-V klasifikacijom (Weathers et al., 2013) unosi odreĊene novine u kriterijume za procenu i dijagnozu PTSP:  procenjuje se ukupno 20 dijagnostiĉkih simptoma grupisanih sada u ĉetiri klastera  prilikom dijagnostikovanja i korišćenja CAPS po DSM-V više se za pojedinaĉne simptome ne izraĉunava posebno skor za uĉestalost i skor za intenzitet, već se odmah daje samo jedan zajedniĉki skor (on mora biti najmanje 2 da bi se simptom smatrao prisutnim). Potencijalne mane ovakvog ocenjivanja su: o teţa procena, posebno za manje iskusne kliniĉare, tj. o veća mogućnost arbitrarnosti u proceni i potencijalno manja saglasnost razliĉitih procenjivaĉa  na kraju dijagnostikovanja potrebno je i specifikovati da li je poremećaj sa ili bez disocijativnih simptoma (depersonalizacija i derealizacija) 52  ostale pridruţene (povezane) odlike koje su se procenjivale u CAPS po DSM-IV su izbaĉene (krivica preţivelog kao i smanjena svest o okolini)  u DSM-V je izbaĉen izraz PTSP sa odloţenim poĉetkom (6 i više meseci nakon izloţenosti traumatskom dogaĊaju) i zamenjen izrazom PTSP sa odloţenim ispoljavanjem, ĉime se ţeli istaći da se uvek bar neki simptomi pojave odmah nakon dogaĊaja, ali da se puna kliniĉka slika moţe pojaviti naknadno, odnosno 6 i više meseci posle traume.  UPRS-R – Upitnik za procenu ratnih stresora (Jovic et al., 2002) Svrha Upitnik omogućava procenu broja i vrste ratnih stresora kojima su ispitanici bili izloţeni, uĉestalosti izloţenosti pojedinim stresorima, kao i procenu subjektivnih reakcija (uznemirenost) povodom izloţenosti navedenim ratnim dogaĊajima. UPRS-R je nastao usled potrebe da se na strukturisan naĉin i poštujući visoke metodološke / psihometrijske kriterijume, izmeri izloţenost širokom spektru ratnih traumatskih dogaĊaja, a sve u cilju adekvatnijeg istraţivanja veze izmeĊu izloţenosti ratnim stresorima i razvoja odnosno izraţenosti posttraumatske simptomatologije. Ţelja autora ovog instrumenta je bila da se njegovom konstrukcijom prevaziĊu metodološki nedostaci dotadašnjih instrumenata namenjenih ovoj svrsi (npr. Combat Exposure Scale, Military Stress Scale, Combat Exposure Index, Harvard Trauma Questionnaire, Vietnam Era Stress Inventory, itd.). Za neke od njih nisu proverene psihometrijske karakteristike, mali broj instrumenata je merio i subjektivnu komponentu (emocionalnu procenu dogaĊaja), neki su imali nedovoljno precizne stavke (nisu bili definisani kao opisi konkretnih ponašanja već kao vrlo široke kategorije, npr. borba, seksualno zlostavljanje...). TakoĊe, namera konstruktora upitnika je bila da dobiju instrument koji će odgovarati potrebama istraţivanja ratnih iskustava ispitanika sa našeg podneblja, uzimajući u obzir specifiĉnosti rata koji se vodio na teritoriji bivše Jugoslavije (rat koji je bio kombinacija frontalnog i graĊanskog 53 rata, gde je veliki broj civila bio izloţen brojnim, meĊusobno razliĉitim, ratnim dejstvima, gde je puno neprofesionalaca uĉestvovalo u vojnim akcijama...). Opis UPRS-R je upitnik samoprocene. Upitnikom je obuhvaćeno osam kategorija ratnog traumatskog iskustva, dobijenih klaster analizom i naknadno potvrĊenih faktorskom analizom: aktivna borba, prisustvovanje pogibiji ili ranjavanju, gubitak organizacione/vojne strukture, ratom uzrokovana deprivacija, povreĊivanje, ţivot u neprijateljskom okruţenju, zarobljavanje/muĉenje, izloţenost borbenim dejstvima. Svaka kategorija ratnih stresora je pokrivena odreĊenim brojem stavki koje se odnose na konkretne ratne situacije ili ponašanja. Upitnik ima ukupno 67 stavki i za svaku od stavki ispitanik daje odgovor o uĉestalosti izloţenosti odreĊenom ratnom stresoru, kao i odgovor o uznemirenosti koju je osećao tim povodom. Norme i ocenjivanje Na svaku od stavki ispitanik daje dva odgovora, koristeći petostepenu skalu. Prvi odgovor se tiĉe uĉestalosti izloţenosti odreĊenom ratnom stresoru, a mogući odgovori se kreću od 0 do 4: 0 - nisam doţiveo 1 – doţiveo sam jednom 2 – doţiveo sam nekoliko puta 3 - doţiveo sam često 4 - doţivljavao sam gotovo svakodnevno. Drugi odgovor se tiĉe subjektivne reakcije ispitanika, odnosno toga koliko ga je dogaĊaj kojem je bio izloţen potresao, a mogući odgovori idu od 1 do 5: 1 - nije me nimalo potresao 2 – malo me je potresao 54 3 - prilično me je potresao 4 - mnogo me je potresao 5 – veoma mnogo me je potresao. Metrijske karakteristike Sve podskale uputnika zasnovane na navedenim kategorijama ratnih stresora pokazuju dobre ili odliĉne metrijske karakteristike - visoku pouzdanost, reprezentativnost i homogenost (Jovic et al., 2002). Dobijeni koeficijenti pouzdanosti ukazuju i da binarizacija odgovora na pojedine stavke, tj. transformacija odgovora iz kontinualnih u kategoriĉke tipa doţiveo / nije doţiveo, ne vodi znaĉajnoj promeni psihometrijskih karakteristika subskala instrumenta (Jovic et al., 2002). Konstruktna validnost subskala je proveravana korelacijom sa merama posttraumatskih simptoma na IES-u (Impact of Event Scale – Horowitz, Wilner, Alvarez, 1979) i merama opštih psihijatrijskih simptoma na SCL-90-R (Simptom Check- List – Derogatis, 1977). Za većinu subskala dobijene su statistiĉki znaĉajne korelacije sa specifiĉnim indikatorima psihopatologije, a dobijeni koeficijenti korelacije izmeĊu subskala na UPRS-R i posttraumatskih simptoma na IES su bili veći nego oni koji se obiĉno nalaze u literaturi o vezi izmeĊu izloţenosti stresorima i posttraumatskih psiholoških posledica (Jovic et al., 2002).  ETI-SR-SF – Inventar ranih trauma, samoprocena, kraća verzija (Bremner, Bolus, Mayer, 2007) Svrha U cilju procene ranog (u detinjstvu) fiziĉkog, emocionalnog i seksualnog zlostavljanja, kao i opštih ranih trauma (npr. smrt roditelja), a sa ţeljom da se prevaziĊu nedostaci ranijih kliniĉkih skala (intervjua) kao i instrumenata samoprocene konstruisanih u istu svrhu (kao što su CTI - Childhood Trauma Interview, CECA - Childhood Experience of Care and Abuse, CTQ - Childhood Trauma Questionnaire, CATS - Childhood Abuse and Trauma Scale, itd.), nastao je najpre polu-strukturisani kliniĉki intervju ETI, a zatim i instrument 55 samoprocene ETI-SR (Bremner et al., 2000). ETI-SR se sastoji od 62 stavke koje sluţe za samoprocenu gore pomenutih formi ranih trauma, dajući odgovore na pitanja o njihovoj uĉestalosti, poĉetku traume, tipu zlostavljaĉa i emocionalnom uticaju na osobu. ETI-SR-SF predstavlja skraćenu verziju ETI-SR instrumenta nastalu selekcijom stavki baziranom na faktorskoj analizi, korelacijama izmeĊu pojedinaĉnih stavki i ukupnog skora na ETI-SR, korelacijama izmeĊu stavki, kao i korelacijama pojedinaĉnih stavki sa ukupnim skorom na CAPS-u. Pomenute analize su pokazale znaĉajnu suvišnost pojedinih stavki u ETI-SR i dale opravdanje za konstruisanje skraćene verzije inventara za samoprocenu ranih trauma ETI-SR-SF (Bremner, Bolus, Mayer, 2007). Opis ETI-SR-SF je instrument za samoprocenu ranih trauma, koji ima ukupno 27 stavki: 11 koje se tiĉu opštih trauma, pet koje pokrivaju fiziĉko zlostavljanje, pet za emocionalno i šest za seksualno zlostavljanje. Upitnik se odnosi na iskustva doţivljena pre 18. godine ţivota. Norme i ocenjivanje Na svaku od stavki ispitanik daje odgovor DA ili NE. Nakon toga, imajući u vidu stavke gde je odgovorio sa DA, ispitanik bira dogaĊaj (traumu) koji je na njega imao najveći uticaj i odgovara na dva dodatna pitanja koja se tiĉu emocionalnog uticaja tog dogaĊaja u vreme kad se on dešavao (Da li ste osećali strah, gnušanje ili bespomoćnost? Da li ste imali osećaj kao da ste van svog tela ili kao da sanjate?). Sabiranjem broja odgovora DA u okviru svakog od ispitivanih klastera (kategorija zlostavljanja/trauma) dobijaju se skorovi za pojedinaĉne klastere, a ukupan skor na skraćenoj verziji Inventara za (samo)procenu ranih trauma moţe varirati od 0 do 29. Metrijske karakteristike: NaĊena je visoka korelacija izmeĊu ETI-SR i ETI-SR-SF po pitanju skora na opštim traumama (0,91), na fiziĉkom (r= 0,94), emocionalnom (r=0,97) i seksualnom zlostavljanju (r=0,97). Kraća verzija testa pokazuje sliĉnu, visoku, internu konzistentnost kao i duţa 56 (ETI-SR-SF 0,70-0,87; ETI-SR 0,78-0,91). Sliĉna validnost, bazirana na CAPS merama simptoma PTSP, je naĊena kod obe verzije instrumenta (za kraću verziju r=0,32-0,44, za duţu r=0,37-0,47). Informacije iz duţe verzije o uĉestalosti, uzrastu poĉetka traume i emocionalnom uticaju na osobu, nisu dodatno doprinele validnosti skorova na pojedinaĉnim domenima. Imajući u vidu sve prethodno navedeno, Bremner i saradnici zakljuĉuju da kraća verzija ETI-SR-SF predstavlja praktiĉan dodatak kliniĉkim istraţivanjima (Bremner, Bolus, Mayer, 2007), što je i glavni razlog njenog korišćenja u studiji raĊenoj za potrebe ove doktorske teze. U prilog adekvatnim psihometrijskim karakteristikama ETI-SR-SF i korisnosti primene ovog inventara ranih trauma, govori i studija Jeon i saradnika iz 2012. godine (Jeon et al., 2012), koja daje potvrdu postuliranom ĉetvorofaktorskom modelu ranih trauma – rezultati konfirmatorne faktorske analize su bili sledeći: χ2 (351, n=304) = 3374,025 p<0,001 TLI = 0,969 CFI = 0,972 RMSEA = 0,030; nalazi visoku pouzdanost pomenutog instrumenta (Kronbahova α=0,869), kao i dobru konvergentnu i divergentnu validnost (korelacija sa drugom merom trauma iz detinjstva CTQ-SF (Childhood Trauma Questionnaire-Short Form) je bila 0,691 što je više od dobijenih korelacija sa instrumentima za merenje depresije i anksioznosti (sa BDI r = 0,424; sa BAI r = 0,397). Obrada podataka U obradi podataka prikupljenih u istraţivanju korišćene su sledeće statistiĉke metode: o za osnovni prikaz varijabli - deskriptivne statističke metode (aritmetiĉka sredina, standardna devijacija) o za utvrĊivanje razlika izmeĊu grupa muškaraca i ţena - T test za nezavisne uzorke i kanonička diskriminativna analiza o za istraţivanje relacija izmeĊu varijabli - modeliranje strukturnim jednačinama (konfirmatorna faktorska analiza) 57 Procedura istraţivanja Pronalaţenje i ispitivanje uĉesnika studije je realizovano u periodu 2005 - 2007. godine. Istraţivanje je sprovedeno kao deo projekta pod nazivom Psihobiologija posttraumatskog stresnog poremećaja, realizovanog od strane konzorcijuma koji je ĉinilo nekoliko univerziteta i nauĉnih institucija iz naše zemlje i inostranstva (Holandije, Hrvatske, Velike Britanije, Italije). Ispitanici su pronalaţeni na sledeće naĉine:  glavni izvor uĉesnika studije su bili aktuelni ili bivši klijenti humanitarne organizacije IAN 10 (osobe koje su u toku rata doţivele torturu ili neki drugi oblik traume): o klijenti koji su spontano dolazili u IAN traţeći neki od oblika pomoći koji se nudi u ovoj organizaciji (psihološka, medicinska, pravna, informativna, edukativna), kojima su na prvom razgovoru, osim davanja osnovnih informacija u vezi sa mogućnošću dobijanja pomoći, davane i informacije o istraţivanju i proveravana zadovoljenost poĉetnih kriterijuma za uĉešće u studiji o bivši korisnici IAN-ovih usluga i uĉesnici u nauĉnim studijama koje je IAN ranije realizovao ili roĊaci i poznanici korisnika IAN-ovih usluga, koji su kontaktirani telefonom radi prvog informativnog razgovora o istraţivanju i utvrĊivanja motivacije i zadovoljenosti osnovnih kriterijuma za ulazak u studiju 10 IAN MeĊunarodna mreţa pomoći www.ian.org.rs je nevladina, humanitarna organizacija koja se bavi pruţanjem psihosocijalne podrške ţrtvama ratnih trauma i torture kao i drugim marginalizovanim, ranjivim grupama. Od 2000. god. u okviru organizacije funkcioniše Centar za rehabilitaciju ţrtava torture (CRTV), gde je neki vid pomoći dobilo preko 10000 ţrtava torture i ratnih trauma 58  drugi izvori uĉesnika studije: o razliĉite organizacije koje okupljaju i/ili pruţaju pomoć ljudima koji su traumatizovani ratom:  Udruţenje logoraša 1991-1995, Udruţenja ratnih veterana iz Beograda, Valjeva, Niša, Leskovca... o Vojnomedicinska akademija VMA iz Beograda o Psihijatrijska klinika Medicinskog fakulteta Univerziteta u Rijeci (Republika Hrvatska) koja je bila zaduţena za pronalaţenje i ispitivanje subjekata ţenskog roda ukljuĉenih u ovu studiju Svi potencijalni uĉesnici studije koji su pokazali poĉetnu zainteresovanost za uĉešće i zadovoljili osnovne kriterijume utvrĊene inicijalnim intervjuom, prolazili su psihološku procenu koja je sprovoĊena zarad provere zadovoljenosti ostalih kljuĉnih kriterijuma za ukljuĉenje u studiju. Naime, potencijalni ispitanici su testirani CAPS-om kojim je utvrĊivano postojanje PTSP dijagnoze (prisustvo-odsustvo, kao i stepen teţine kliniĉke slike), u skladu sa DSM-IV kriterijumima, kao i SCID-om, kojim je utvrĊivano prisustvo ili odsustvo razliĉitih poremećaja iz domena opšte psihopatologije, takoĊe u skladu sa DSM- IV klasifikacijom. Ukoliko su bili zadovoljeni svi kriterijumi za uĉešće u studiji (opisani u delu koji se tiĉe uzorka ispitanika), klijentima je detaljno objašnjavana procedura ispitivanja kroz koje bi prošli, i na osnovu pune obaveštenosti, klijenti su se opredeljivali za uĉešće i u tom sluĉaju potpisivali informisani pristanak, nakon ĉega im je zakazivan termin za testiranje. Testiranje je bilo individualno, sprovoĊeno u prostorijama IAN-a, VMA i i Psihijatrijske klinike Medicinskog fakulteta u Rijeci. 59 PRIKAZ REZULTATA ISTRAŢIVANJA Deskriptivne statističke mere Pre rezultata ispitivanih grupa na razliĉitim istraţivaĉkim instrumentima / varijablama, biće dat prikaz strukture uzorka po osnovnim demografskim varijablama (pol, uzrast i stepen obrazovanja). Tabela 2 Demografska struktura uzorka (pol, starost, obrazovanje) grupa sa istorijom PTSP rezilijentni M±SD M±SD m (N=183) ţ (N=171) m (N=97) ţ (N=108) starost 43,6±8,8 42,6±11,2 41,3±8,4 35,5±11,4 broj godina škole 11,6±2,6 11,7±2,5 11,9±1,8 13,0±3,1 Celokupan istraţivaĉki uzorak je ĉinilo 559 ispitanika, sa ujednaĉenim brojem muškaraca (N = 280) i ţena (N = 279). Najveći broj ispitanika u studiji je bio sa završenom srednjom školom i u trenutku ispitivanja je spadao u kategoriju osoba srednje ţivotne dobi. U proseku, ispitanici u istraţivanju su imali 41,5 godina ţivota i 12,1 godinu škole (srednja struĉna sprema). NajmlaĊi ispitanik u celom istraţivaĉkom uzorku je imao 20 godina, a najstariji 65. U pogledu obrazovanja, najmanje obrazovani ispitanici su imali završene 4 godine školovanja (N=10), a najobrazovaniji ispitanik 24 godine škole. Poredeći grupe definisane na osnovu stepena ratne traumatizovanosti i prisutne posttraumatske patologije (grupa sa istorijom PTSP i rezilijentni), dobijeno je da meĊu njima postoje statistiĉki znaĉajne razlike i u pogledu uzrasta i po pitanju stepena obrazovanja. Statistiĉki znaĉajne razlike po pitanju ovih demografskih varijabli su dobijene i izmeĊu muškaraca i ţena ukljuĉenih u istraţivaĉki uzorak (tabela 3). 60 Tabela 3 Razlike u uzrastu i obrazovanju ispitanika (muškarci-ţene; rezilijentni-sa istorijom PTSP) M±SD M±SD M±SD M±SD muškarci ţene t Sig. rezilijentni sa PTSP t Sig. uzrast 42,8±8,7 39,8±11,8 3,361 0,000 38,2±10,5 43,1±10,0 -5,381 0,000 broj godina školovanja 11,7±2,3 12,2±2,8 -2,394 0,013 12,5±2,6 11,6±2,5 3,762 0,000 Grupa rezilijentnih (ratom traumatizovani koji nikad nisu razvili PTSP) ĉija je proseĉna starost 38,2 godine, je statistiĉki znaĉajno mlaĊa od grupe sa istorijom PTSP (M=43,1). Ista grupa ima više godina škole od grupe sa istorijom PTSP-a (razlika izmeĊu rezilijentne i grupe sa istorijom PTSP je znaĉajna na nivou p<0,01). Premda bi se mogao izvući zakljuĉak da su osobe sa istorijom posttraumatskog stresnog poremećaja (bilo da je u pitanju aktuelni ili PTSP u remisiji) one koje su manje obrazovane od osoba koje nikad nisu razvile PTSP, moramo naglasiti da je prosek godina školovanja kod naših ispitanika i u sluĉaju osoba sa istorijom PTSP bio toliki da odgovara srednjoj struĉnoj spremi, te ne moţemo govoriti o niskom obrazovnom statusu ovih ispitanika. Razlike izmeĊu osoba sa i bez istorije PTSP koje smo dobili jesu statistiĉki znaĉajne, ali su po svojoj vrednosti male (prosek za rezilijentnu grupu je 12,5 godina škole, a za grupu sa istorijom PTSP 11,6), te nam ovakve razlike ne daju osnovu za izvoĊenje zakljuĉaka odnosno postuliranje hipoteza o nekakvim kognitivnim/intelektualnim razlikama meĊu datim grupama, protektivnoj ulozi kognitivnih kapaciteta odnosno njihovoj ulozi u stvaranju rizika za razvoj PTSP, uticaju PTSP na kognitivno funkcionisanje i akademsko postignuće i sl. Iako izmeĊu muškaraca i ţena ukljuĉenih u istraţivaĉki uzorak postoje statistiĉki znaĉajne razlike i po uzrastu i po broju godina školovanja (tabela 3), te razlike su male (muškarci su u proseku stariji od ţena za 3 godine, a ţene imaju 0,5 godina škole više od muškaraca), pa se mogu smatrati irelevantnim. U prilog tome ide i ĉinjenica da se kontrolom ovih demografskih varijabli, odnosno ujednaĉavanjem muškaraca i ţena po 61 uzrastu i obrazovnom nivou ništa nije promenilo u nalazima studije vezanim za polne razlike i posttraumatsku simptomatologiju. 62 Polne razlike u celokupnom uzorku ispitanika Ako posmatramo celokupan istraţivaĉki uzorak koji ĉine sve osobe (N = 559) koje su zadovoljile kriterijum A za dijagnozu PTSP (opisan na str. 43), kako one sa istorijom PTSP, tako i grupa rezilijentnih (osobe sa ratnim iskustvima bez dijagnoze PTSP), analizom polnih razlika dolazimo do nalaza opisanih u nastavku rada. Tabela 4 Razlike izmeĎu muškaraca (N=280) i žena (N=279) po stepenu izloženosti ratnim stresorima (rezultati na UPRS-R) M±SD M±SD muškarci ţene t Sig. ukupan stepen izloţenosti ratnim dogaĊajima 51,0±30,7 23,7±23,2 11,851 0,000 ukupan stepen uznemirenosti ratnim dogaĊajima 135,9±46,6 97,8±31,1 11,366 0,000 aktivna borba 3,8±4,5 0,6±1,9 11,307 0,000 prisustvovanje pogibiji ili ranjavanju 9,6±7,4 3,1±5,6 11,769 0,000 gubitak organiz./vojne strukture 5,0±4,7 1,6±3,1 10,260 0,000 ratom uzrokovana deprivacija 11,4±5,5 4,1±4,5 17,041 0,000 povreĊivanje 1,2±1,8 0,1±0,5 9,430 0,000 ţivot u neprijateljskom okruţenju 6,3±4,5 4,4±4,5 4,972 0,000 zarobljavanje/muĉenje 3,2±5,7 0,9±2,2 6,384 0,000 izloţenost borbenim dejstvima 8,7±4,5 7,6±5,6 2,638 0,009 Napomena: bold- statistiĉki znaĉajne razlike; M±SD (aritmetiĉka sredina i standardna devijacija) Dobijeni, statistiĉki znaĉajan, nalaz je u skladu sa postavljenom hipotezom, kao i nalazima ranijih studija (npr: Norris, 1992; Špirić i sar., 2010; Yasan et al., 2009) - muškarci su bili znatno izloţeniji ratnim traumatskim dogaĊajima (veći broj i veća uĉestalost doţivljenih ratnih stresora) nego ţene ukljuĉene u ovo istraţivanje. Posmatrajući osam pojedinaĉnih kategorija ratnih stresora, procenjivanih UPRS-R instrumentom, muškarci su u znaĉajno većoj meri bili izloţeni svakoj od obuhvaćenih kategorija ratnih stresora. Dobijene razlike su na nivou visoke statistiĉke znaĉajnosti. 63 Kod muškaraca dominiraju stresori iz kategorije ratom uzrokovane deprivacije (proseĉan skor traumatizovanih muškaraca na izloţenosti ovoj vrsti ratnih stresora je 11,4), prisustvovanja pogibiji ili ranjavanju drugih (9,6) i izloţenosti borbenim dejstvima (8,7). Kod ţena su na prvom mestu dogaĊaji koji se tiĉu (pasivne) izloţenosti borbenim dejstvima (proseĉan skor na ovom klasteru UPRS-R za ţene je bio 7,6), zatim ţivota u neprijateljskom okruţenju (4,4) i ratom uzrokovane deprivacije (4,1). Konkretni dogaĊaji koje su ţene u najvećem procentu iskusile su eksplozija granate u blizini, iznenadni neprijateljski napad, nemogućnost kontakta sa porodicom duţe vreme i nedostatak informacija o njoj, opkoljenost neprijateljskom vojskom i deprivacija sna duţe od 24 sata. Ratni stresori koji dominiraju kod ţena nisu vezani toliko za uĉešće u borbama, koliko su pre svega oĉekivana posledica ţivljenja na ratnom podruĉju i u neposrednoj blizini pripadnika neprijateljske strane u sukobu, te bismo ih stoga mogli nazvati pozadinskim ratnim dogaĊajima. Ratni stresori koje je najveći procenat muškaraca doţiveo su: nespavanje 24 sata, boravak napolju po lošim vremenskim uslovima (hladnoća, sneg, kiša), nemogućnost da se vidi porodica duţe vreme, eksplozija granate i prolazak metka u neposrednoj blizini, iznenadni neprijateljski napad, prisustvovanje (u borbi) pogibiji ili teškom ranjavanju prijatelja i drugih osoba, gubitak veze sa komandom i neopravdano povlaĉenje sa poloţaja, izvlaĉenje ranjenika i leševa, „ĉišćenje― terena. Posmatrajući koji su to ratni stresori gde postoje najveće polne razlike , moţe se zakljuĉiti da su muškarci u znaĉajno većoj meri od ţena bili izloţeni pre svega stresorima koji podrazumevaju direktniju i aktivniju ukljuĉenost u borbena dejstva – prisustvovanje ranjavanju i pogibiji drugih u borbama i izvlaĉenje ranjenih i mrtvih, gubitak vojne/organizacione strukture, ratom uzrokovana deprivacija (odsustvo od kuće i boravak na ratnom poloţaju u uslovima teškim za opstanak), kao i ratne povrede. Detaljniji podaci o izloţenosti muškaraca i ţena konkretnim ratnim situacijama i razlikama koje postoje meĊu njima u tom domenu, su dati u tabeli 5. 64 Tabela 5 Procenat osoba koje su bile izloţene pojedinim ratnim stresorima - prikaz najzastupljenijih ratnih stresora, kao i onih gde su najizraženije razlike među polovima % muškarci ţene Bili smo opkoljeni neprijateljskom vojskom 71,1 60,1 Dugo nisam ništa znao o sudbini članova moje uţe porodice 71,1 59,9 Izvlačio sam ili prenosio leševe vojnika 53,6 9,3 Dešavalo se da ne jedem ništa 48 sati 69,6 29,0 Pred mojim očima je teško povreĎen ili poginuo moj prijatelj 73,2 22,2 U toku borbi je teško povreĎen covek pored mene 70,7 23,7 Iznenadio nas je neprijateljski napad 85,4 75,3 Granata je eksplodirala u mojoj blizini 91,4 77,1 Metak je prošao neposredno pored mene 90,4 47,7 Učestvovao sam u "čišćenju terena" 56,4 6,5 Upao sam u neprijateljsku zasedu 40,7 5,0 Učestvovao sam u uličnim borbama 40,0 6,1 Video sam leševe civila nakon borbe u kojoj sam i ja učestvovao 41,8 12,5 Video sam kada je granata/mina teško povredila coveka 74,3 36,2 Nisam mogao da vidim porodicu duţe od mesec dana 89,3 55,6 Leţao sam u bolnici zbog ratne povrede 34,3 2,2 Morali smo da se povučemo sa poloţaja kada to nije bilo opravdano 55,4 8,6 Proveo sam noć napolju, na kiši ili u vodi 94,3 16,8 Dešavalo se da ne spavam po 24 sata 93,9 54,5 Zbog greške u komandovanju su povreĎeni ili poginuli ljudi iz moje okoline 47,1 9,0 Odbio sam nerazumno nareĎenje 37,9 3,9 Izvlačio sam ranjenika iz borbe 58,9 8,2 65 Izgubili smo vezu sa komandom 60,0 11,8 Učestvovao sam u forsiranim marševima ili teškom fizičkom radu 49,6 3,6 Pred mojim ocima je poginuo čovek 65,0 22,9 Video sam leševe neprijateljskih vojnika nakon borbe u kojoj sam i ja učestvovao 48,9 7,5 Spavao sam napolju, na temperaturi ispod nule 74,3 9,7 Traţili su mi prilog za neprijateljsku vojsku koji nisam imao da dam 3,9 40,1* Napomena: bold– znatno veći procenat muškaraca izloţenih stresoru * - veći procenat ţena izloţenih stresoru italic – visok procenat ispitanika oba pola izloţenih stresoru Upitnikom UPRS-R procenjivan je ne samo stepen izloţenosti ratnim stresorima, već i odgovarajuća uznemirenost. Imajući u vidu da je ukupna izloţenost ratnim dogaĊajima kod muškaraca bila znaĉajno veća nego kod ţena, dobilo se i da je proseĉna uznemirenost ratnim stresorima (statistiĉki znaĉajno) veća kod muškog pola. MeĊutim, ako pogledamo odnos izmeĊu proseĉne izloţenosti stresorima i proseĉnog stepena uznemirenosti njima, videćemo da je vrednost tog odnosa kod ţena veća (97,8 / 23,7=4,1 vs 135,9 / 51,0=2,7) iz ĉega moţemo zakljuĉiti da su zapravo one te kod kojih je subjektivni doţivljaj ratnih dogaĊaja bio jaĉi i teţi (tabela 4). Ovaj zakljuĉak je u skladu sa nalazom studije Kimerlinga i saradnika o tome da kad su muškarci i ţene izloţeni sliĉnim traumatskim dogaĊajima, ţene ih doţivljavaju kao više ugroţavajuće i uznemirujuće (Kimerling et al., 2002). Kako bismo dodatno ispitali postojanje i karakter polnih razlika kad je u pitanju subjektivni doţivljaj odnosno stepen uznemirenosti ratnim stresorima, izdvojeno je nekoliko stavki iz UPRS-R koje se odnose na stresore koje je doţiveo relativno veliki broj pripadnika oba pola. Za sve muškarce i ţene koji su doţiveli te ratne dogaĊaje provereno je postojanje polnih razlika u stepenu uznemirenosti njima. Prikaz rezultata je dat u tabeli 6. 66 Tabela 6 Polne razlike u uznemirenosti pojedinim ratnim stresorima muškarci ţene t Sig. N M±SD N M±SD Bili smo opkoljeni neprijateljskom vojskom 199 3,7±1,1 171 3,8±1,1 -0,861 0,390 Dugo nisam ništa znao o sudbini ĉlanova moje uţe porodice 201 4,2±1,0 179 4,3±0,9 -1,489 0,137 Iznenadio nas je neprijateljski napad 239 3,4±1,2 210 3,7±1,1 -2,621 0,009 Granata je eksplodirala u mojoj blizini 256 3,6±1,2 218 3,9±1,1 -2,899 0,004 Nisam mogao da vidim porodicu duţe od mesec dana 252 3,7±1,2 163 4,2±1,0 -4,866 0,000 Dešavalo se da ne spavam po 24 sata 265 3,1±1,2 156 3,3±1,1 -1,565 0,119 Napomena: bold - statistiĉki znaĉajne razlike Kao što se vidi iz tabele 6, za sve navedene dogaĊaje je dobijena vrlo izraţena uznemirenost kod pripadnika oba pola. Osim poslednjeg, ostali dogaĊaji podrazumevaju odsustvo kontrole i nepredvidivost dogaĊaja (iznenadni napad, eksplozija granate), kao i brigu i neizvesnost povodom sudbine ĉlanova porodice. Za neke od njih nisu utvrĊene statistiĉki znaĉajne polne razlike, dok je za druge dogaĊaje dobijena znaĉajnost razlika koja je govorila u prilog većoj uznemirenosti ţena povodom izloţenosti datim stresorima. Stoga bi se moglo zakljuĉiti da razlike u subjektivnom doţivljaju, odnosno stepenu uznemirenosti, zavise i od tipa stresora. Tamo gde ima razlika, izgleda da su ţene osetljivije, iako je ukupna uznemirenost muškaraca veća zahvaljujući većem broju doţivljenih trauma (tabela 4). Ipak, zakljuĉak o većoj osetljivosti ţena je potrebno dodatno proveriti, što ovde nije bilo moguće jer je postojao znaĉajan broj ratnih stresora kojima ţene nisu ni bile izloţene, odnosno sa kojima se suoĉio vrlo mali broj njih, pa ne znamo u kolikoj meri bi bile uznemirene da su ih doţivele. Kad je u pitanju stepen ranog traumatskog iskustva (izloţenost traumatskim dogaĊajima u periodu pre 18. godine ţivota), operacionalizovan kroz ukupan skor na Inventaru ranih 67 trauma ETISR-SF, nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu muškaraca i ţena obuhvaćenih ovom studijom (t=0,332, Sig.= 0,74). Tabela 7 Razlike izmeĎu muškaraca i žena u stepenu izloženosti različitim kategorijama ranih traumatskih događaja (postignuće na pojedinim klasterima ETISR-SF) muškarci ţene t Sig. opšte traume 2,1±2,1 2,4±2,0 -1,592 0,112 fiziĉko kaţnjavanje 2,7±1,6 1,9±1,4 6,718 0,000 emocionalno zlostavljanje 0,6±1,1 1,0±1,5 -4,241 0,000 seksualna zloupotreba/ zlostavljanje 0,4±0,9 0,4±1,1 0,398 0,690 Iako ne postoje znaĉajne polne razlike u ukupnoj izloţenosti ranim traumama, posmatrajući pojedinaĉne dimenzije ranih traumatskih dogaĊaja obuhvaćene ETISR-SF instrumentom, statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu ţena i muškaraca sa ratnim traumama su dobijene po pitanju ranih trauma iz domena fiziĉkog kaţnjavanja i onih iz kategorije emocionalnog zlostavljanja. Dobijeno je da su muškarci bili u detinjstvu više izloţeni fiziĉkom kaţnjavanju od ţena, dok su ţene bile više emocionalno zlostavljane. Po pitanju seksualne zloupotrebe odnosno zlostavljanja, nisu naĊene statistiĉki znaĉajne polne razlike. Statistiĉka znaĉajnost nije dobijena ni po pitanju razlika muškaraca i ţena u vezi sa izloţenošću ranim opštim traumama (kao što su npr. bolest ili smrt bliţnjih, razvod roditelja, alkoholizam ili mentalna bolest u porodici, prirodne katastrofe i sl.) – tabela 7. 68 Tabela 8 Razlike izmeĎu muškaraca i žena u stepenu ukupne PTSP simptomatologije, kao i izraţenosti pojedinih klastera simptoma (postignuće na CAPS-u) muškarci ţene t Sig. ukupna PTSP simptomatologija 37,8±24,4 23,9±24,9 6,705 0,000 intruzije 10,5±7,9 7,1±7,6 5,186 0,000 izbegavanje i emocionalna zaravnjenost 14,6±10,0 9,0±11,0 6,267 0,000 pojaĉana vegetativna reaktivnost 12,8±8,2 7,8±8,3 7,166 0,000 Dobijene su statistiĉki znaĉajne razlike koje govore kako o većoj ukupnoj PTSP simptomatologiji, tako i o većoj izraţenosti svih pojedinaĉnih klastera (podgrupa simptoma) ovog poremećaja kod muškaraca. Ovaj nalaz je oĉekivan, s obzirom na ĉinjenicu da su muškarci obuhvaćeni ovom studijom bili znaĉajno više izloţeni ratnim stresorima nego ţene iz iste grupe. Imajući u vidu velike razlike izmeĊu muškaraca i ţena po pitanju izloţenosti ratnim stresorima (razlike u broju i uĉestalosti doţivljenih ratnih trauma), kako bi se proverilo da li polne razlike u pogledu izraţenosti PTSP simptomatologije opstaju i nakon kontrole broja doţivljenih ratnih stresora, uraĊeno je ujednaĉavanje grupa po skorovima na osam klastera UPRS-R (koji predstavljaju razliĉite kategorije ratnih stresora) i posle toga analiza razlika meĊu nezavisnim grupama (muškarci-ţene). Dobijeni rezultat je pokazao da nakon kontrole broja doţivljenih ratnih stresora, na skupnom uzorku svih osoba traumatizovanih ratom (sa i bez istorije PTSP), nisu dobijene statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu muškaraca i ţena, ni po ukupnoj PTSP simptomatologiji, ni po pojedinaĉnim klasterima simptoma ovog poremećaja. Dobijeni rezultat je u skladu sa nalazima studija koje govore o vezi broja traumatskih dogaĊaja s jedne, i razvoja odnosno teţine posttraumatskog stresnog poremećaja, s druge strane (npr. Green et al., 2000; Breslau et al., 1999b; Ai, Peterson, Ubelhor, 2002; Sledjeski et al., 2008). Kao što smo videli, kada se broj traumatskih dogaĊaja izjednaĉi, polne razlike u teţini postraumatske simptomatologije se gube. 69 S druge strane, nalaz o izostanku polnih razlika nakon ujednaĉavanja grupa po broju ratnih stresora je u neskladu sa onim studijama koje nalaze da ĉak i kad muškarci i ţene imaju jednak broj traumatskih dogaĊaja, ţene pokazuju veću vulnerabilnost i izraţeniju PTSP simptomatologiju (Breslau et al., 1997), kao i studijama u kojima je dobijeno da i kad su muškarci više izloţeni traumatskim dogaĊajima (veći broj dogaĊaja i duţa izloţenost), ţene pokazuju jaĉu posttraumatsku psihopatologiju (npr. Špirić i sar., 2010). 70 Polne razlike u grupi osoba sa istorijom posttraumatskog stresnog poremećaja Tabela 9 Razlike izmeĎu muškaraca i žena sa istorijom PTSP (N=354: 183 muškarca i 171 ţena) po postignuću na UPRS-R (izloženost ratnim stresorima) muškarci ţene t Sig. ukupan stepen izloţenosti ratnim dogaĊajima 56,3±32,2 30,6±25,9 8,313 0,000 aktivna borba 3,6±4,4 0,8±2,4 7,394 0,000 prisustvovanje pogibiji ili ranjavanju 10,1±7,9 4,4±6,6 7,449 0,000 gubitak organiz./vojne strukture 5,9±5,0 2,2±3,7 7,773 0,000 ratom uzrokovana deprivacija 12,1±5,6 5,5±4,9 11,984 0,000 povreĊivanje 1,4±1,9 0,2±0,6 8,688 0,000 ţivot u neprijateljskom okruţenju 7,2±4,7 5,6±4,9 3,134 0,002 zarobljavanje/muĉenje 4,3±6,2 1,1±2,6 6,210 0,000 izloţenost borbenim dejstvima 9,6±4,7 8,9±5,8 1,139 0,255 U grupi osoba sa istorijom posttraumatskog stresnog poremećaja (aktuelni ili PTSP u toku ţivota), dobijamo statistiĉki znaĉajne polne razlike s obzirom na stepen izloţenosti ratnim dogaĊajima. Muškarci iz ove grupe su znatno više od ţena bili izloţeni ratnim stresorima (doţiveli veći broj dogaĊaja i veći broj puta im bili izloţeni). I po pitanju izloţenosti pojedinim kategorijama ratnih stresora, obuhvaćenih UPRS-R upitnikom, dobija se visoka statistiĉka znaĉajnost polnih razlika, koja opet govori u prilog veće izloţenosti muškaraca ratnim stresorima iz svih kategorija, osim one koja se tiĉe (pasivne) izloţenosti borbenim dejstvima (tu nisu dobijene statistiĉki znaĉajne polne razlike). Kod muškaraca iz grupe sa istorijom PTSP, najzastupljeniji su ratni stresori iz klastera ratom uzrokovane deprivacije, prisustvovanja pogibiji ili ranjavanju drugih i izloţenosti borbenim dejstvima, dok su od svih ratnih dogaĊaja ţene najviše doţivele one iz grupe (pasivne) izloţenosti borbenim dejstvima, ţivota u neprijateljskom okruţenju i ratom uzrokovane deprivacije. 71 Tabela 10 Polne razlike u grupi sa istorijom PTSP u pogledu ranog traumatskog iskustva (ukupnog i po različitim kategorijama ranih traumatskih događaja) muškarci ţene t Sig. ukupan broj ranih traum. dogaĊaja 5,9±4,1 6,4±4,7 -1,188 0,236 opšte traume 2,0±2,1 2,7±2,1 -2,952 0,003 fiziĉko kaţnjavanje 2,8±1,6 2,0±1,4 4,796 0,000 emocionalno zlostavljanje 0,6±1,1 1,2±1,6 -3,959 0,000 seksualna zloupotreba/ zlostavljanje 0,4±1,0 0,5±1,2 -0,398 0,691 Iz tabele 10 se vidi da nema statistiĉki znaĉajnih razlika izmeĊu muškaraca i ţena sa istorijom PTSP po pitanju ukupne izloţenosti ranim traumatskim dogaĊajima, niti po izloţenosti ranom seksualnom zlostavljanju. S druge strane, postoje statistiĉki znaĉajne polne razlike po pitanju izloţenosti opštim traumama, fiziĉkom kaţnjavanju i emocionalnom zlostavljanju u periodu pre 18. godine ţivota, pri ĉemu su muškarci bili više izloţeni ranom fiziĉkom kaţnjavanju, dok su ţene više od muškaraca iskusile opšte rane traume i rano emocionalno zlostavljanje. Tabela 11 Polne razlike u grupi sa istorijom PTSP, po izraţenosti PTSP simptomatologije (ukupnoj i po klasterima simptoma) muškarci ţene t Sig. ukupna PTSP simptomatologija 50,2±20,5 34,2±26,1 6,389 0,000 intruzije 14,1±7,2 9,7±8,2 5,325 0,000 izbegavanje i emoc. zaravnjenost 19,3±8,7 13,4±11,8 5,291 0,000 pojaĉana vegetativna reaktivnost 16,9±6,8 11,1±8,7 6,922 0,000 I na poduzorku osoba sa istorijom PTSP dobijen je nalaz o jaĉem posttraumatskom stresnom poremećaju kod muškaraca, ali su se polne razlike i u pogledu ukupne simptomatologije i po izraţenosti pojedinih grupa simptoma, izgubile nakon ujednaĉavanja grupa (polova) po izloţenosti ratnim dogaĊajima. 72 Polne razlike ispitanika sa ratnim traumama koji nisu razvili PTSP (grupa rezilijentnih) Kao i u prethodnim poduzorcima koje smo analizirali po pitanju polnih razlika, i u grupi rezilijentnih (muškarci – N:97, ţene – N:108) dobijamo statistiĉki znaĉajne razlike u stepenu izloţenosti ratnim dogaĊajima. Ponovo su muškarci ti koji su znatno više od ţena bili izloţeni ratnim stresorima (doţiveli veći broj dogaĊaja i veći broj puta im bili izloţeni) - tabela 12. Tabela 12 Razlike izmeĎu rezilijentnih muškaraca i žena po stepenu izloţenosti različitim kategorijama ratnih događaja (postignuće na različitim klasterima UPRS-R) muškarci ţene t Sig. ukupan stepen izloţenosti ratnim dogaĊajima 40,9±24,9 12,7±11,7 10,156 0,000 aktivna borba 4,3±4,5 0,1±0,7 9,056 0,000 prisustvovanje pogibiji ili ranjavanju 8,7±6,3 1,1±2,1 11,224 0,000 gubitak organiz./vojne strukture 3,4±3,7 0,5±1,2 7,628 0,000 ratom uzrokovana deprivacija 9,9±5,2 1,9±2,6 13,676 0,000 povreĊivanje 0,7±1,6 0,0±0,3 3,999 0,000 ţivot u neprijatelj. okruţenju 4,5±3,5 2,4±2,7 4,660 0,000 zarobljavanje/muĉenje 1,2±3,9 0,4±1,4 1,911 0,058* izloţenost borbenim dejstvima 7,2±3,7 5,5±4,6 2,870 0,005 Napomena: bold- visoka statistiĉka znaĉajnost razlika; * razlika blizu statistiĉke znaĉajnosti I po pitanju izloţenosti pojedinim kategorijama ratnih stresora, obuhvaćenih UPRS-R upitnikom, dobija se visoka statistiĉka znaĉajnost polnih razlika, koja opet govori u prilog veće izloţenosti muškaraca dogaĊajima iz svih kategorija ratnih trauma, osim zarobljavanja odnosno muĉenja gde su dobijene razlike van, ali blizu statistiĉke znaĉajnosti. Kod muškaraca iz grupe rezilijentnih, najzastupljeniji su ratni stresori iz kategorija ratom uzrokovane deprivacije, prisustvovanja pogibiji ili ranjavanju drugih i (pasivne) izloţenosti 73 borbenim dejstvima, dok su od svih ratnih dogaĊaja ţene najviše doţivele one iz grupe (pasivne) izloţenosti borbenim dejstvima i ţivota u neprijateljskom okruţenju, mada se mora naglasiti da su u proseku ţene iz grupe rezilijentnih bile u vrlo maloj meri izloţene većini tipova ratnih stresora (a naroĉito povreĊivanju, aktivnoj borbi, gubitku organizacione strukture i muĉenju). Analizirajući pojedinaĉne ratne stresore kojima su ţene i muškarci iz grupe rezilijentnih bili izloţeni, mogu se izvući isti zakljuĉci kao i u sluĉaju ove vrste analize u podgrupi sa istorijom PTSP i u skupnom uzorku svih osoba traumatizovanih ratom koje su bile ukljuĉene u studiju. Naime, i kod grupe osoba koje su bile izloţene ratnim traumama ali nikad nisu razvile posttraumatski stresni poremećaj, muškarci su u znaĉajno većoj meri od ţena bili izloţeni dogaĊajima koji se odnose na aktivnosti koje podrazumevaju direktniju ukljuĉenost u borbena dejstva – prisustvovanje ranjavanju i pogibiji drugih u borbama i izvlaĉenje ranjenih i mrtvih, gubitak vojne/organizacione strukture i ratom uzrokovana deprivacija (odsustvo od kuće i boravak na ratnom poloţaju u uslovima teškim za opstanak), dok su ţene pre svega bile izloţene „pozadinskim― dogaĊajima, odnosno onim vezanim za ţivot u neprijateljskom okruţenju i pasivnu izloţenost borbenim dejstvima, poput granatiranja ili opsade od strane neprijateljske vojske. Tabela 13 Razlike izmeĎu rezilijentnih muškaraca i žena u pogledu ranog traumatskog iskustva (ukupnog i po različitim kategorijama ranih traumatskih događaja) muškarci ţene t Sig. ukupan broj ranih traumatskih dogaĊaja 5,7±3,6 4,6±3,6 2,322 0, 021 opšte traume 2,4±2,0 2,0±1,8 1,430 0,154 fiziĉko kaţnjavanje 2,5±1,5 1,6±1,3 4,676 0,000 emocionalno zlostavljanje 0,4±0,9 0,7±1,2 -1,949 0,053* seksualna zloupotreba/ zlostavljanje 0,4±0,8 0,2±0,6 1,590 0,113 Napomena: bold- statistiĉki znaĉajne razlike; * razlika na granici statistiĉke znaĉajnosti 74 U grupi rezilijentnih, dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu ţena i muškaraca po pitanju ukupne izloţenosti ranim traumatskim dogaĊajima, kao i po pitanju izloţenosti fiziĉkom kaţnjavanju. Muškarci iz ove grupe su ti koji su generalno imali veći broj ranih traumatskih dogaĊaja, kao i doţiveli više fiziĉkog kaţnjavanja u ranom periodu ţivota. S druge strane, ţene iz grupe rezilijentnih su bile više od muškaraca izloţene ranom emocionalnom zlostavljanju, ali je ta razlika na granici statistiĉke znaĉajnosti (tabela 13). Kad je u pitanju izraţenost PTSP simptomatologije, još jednom se mora napomenuti da smo ovu grupu nazvali „rezilijentni― jer niko od ispitanika nije imao zadovoljene kriterijume za dijagnozu PTSP (ni aktuelnog, ni u toku ţivota), iako jesu imali odreĊen (manji) broj simptoma ovog poremećaja. Tabela 14 Polne razlike u grupi rezilijentnih po PTSP simptomatologiji (ukupna i po klasterima) muškarci ţene t Sig. ukupna PTSP simptomatologija 14,5±9,7 7,5±9,1 5,328 0,000 intruzije 3,6±3,8 2,8±3,9 1,514 0,131 izbegavanje i emoc. zaravnjenost 5,7±4,6 2,0±3,4 6,337 0,000 pojaĉana vegetativna reaktivnost 5,2±4,3 2,6±3,9 4,507 0,000 Nalazi (tabela 14) govore u prilog veće simptomatologije, osim intruzija, kod pripadnika muškog pola. Znajući da su muškarci pretrpeli znatno više ratnih trauma (tabela 12) nego ţene, ponovo je uraĊena analiza grupnih razlika nakon kontrole izloţenosti ratnim stresorima. Dobijeni rezultati su i dalje išli u prilog jaĉoj ukupnoj PTSP simptomatologiji kod muškaraca iz grupe rezilijentnih, kao i izraţenijim simptomima izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti i simptomima vegetativne hiperreaktivnosti. 75 Struktura odnosa izmeĎu ranih trauma, ratnih iskustava i PTSP Za potrebe ispitivanja strukture osnovnih koncepata (rane traume, ratne traume, PTSP) i relacija izmeĊu ovih varijabli, raĊena je konfirmatorna faktorska analiza, odnosno modeliranje strukturnim jednaĉinama. Osim provere strukture pomenutih koncepata i utvrĊivanja veze izmeĊu ranih trauma operacionalizovanih kroz skorove na Inventaru ranih trauma ETI SR-SF (ukupan skor i skorovi na pojedinaĉnim klasterima ranih trauma: opšte rane traume, fiziĉko kaţjnavanje, emocionalno zlostavljanje i seksualno zlostavljanje), ratnih traumatskih dogaĊaja operacionalizovanih kroz postignuće na Upitniku za procenu ratnih stresora UPRS-R (ukupan skor i skorovi na pojedinaĉnim klasterima ratnih trauma: aktivna borba, prisustvovanje ranjavanju ili pogibiji, gubitak vojne strukture, ratom uzrokovana deprivacija, povreĊivanje, ţivot u neprijateljskom okruţenju, zarobljništvo/muĉenje i (pasivna) izloţenost borbenim dejstvima) i posttraumatske simptomatologije, operacionalizovane kroz postignuće na CAPS-u u skladu sa DSM-IV klasifikacijom poremećaja (ukupan skor i postignuće na tri klastera PTSP simptoma: intruzije, izbegavanje i emocionalna zaravnjenost, vegetativna hiperreaktivnost), ţeleli smo da proverimo da li je model relacija izmeĊu navedenih varijabli isti ili razliĉit kod muškaraca i ţena. Analiza je raĊena na skupnom uzorku svih ratom traumatizovanih muškaraca i ţena (sa aktuelnim PTSP, sa PTSP u toku ţivota i rezilijentnih). Uzorak je ĉinilo ukupno 559 ispitanika (280 muškaraca i 279 ţena). Analizom je obuhvaćeno 15 zavisnih kontinualnih varijabli (3 grupe simptoma PTSP - intruzije, izbegavanje i emoc. zaravljenost, vegetativna hiperreaktivnost; 4 grupe ranih trauma - opšte traume, fiziĉko kaţnjavanje, emocionalno zlostavljanje i seksualno zlostavljanje; 8 grupa ratnih trauma - aktivna borba, prisustvovanje ranjavanju ili pogibiji, gubitak organizacione/vojne strukture, ratom uzrokovana deprivacija, povreĊivanje, ţivot u neprijateljskom okruţenju, zarobljavanje/muĉenje, izloţenost borbenim dejstvima) i 3 latentne kontinualne varijable (PTSP, ratne traume i rane traume). 76 Kako varijable ratnih (ali i ranih) iskustava imaju izrazito asimetriĉne raspodele, korišćen je Maximum Likelihood estimator sa standardnim greškama i Hi-kvadrat distribucijom, korigovanim za odstupanje od normalnosti (MLMV), umesto Maximum Likelihood (ML) estimatora sa klasiĉno raĉunatim standardnim greškama i Hi-kvadrat statistikom. Pošli smo od pretpostavke da su merni modeli jednaki kod muškaraca i ţena, ali da odnosi meĊu latentnim faktorima ne moraju biti identiĉni. U konfirmativnom faktorsko-analitiĉkom modelu dopuštene su dodatne povezanosti grešaka klastera na Upitniku za procenu ratnih stresora (UPRS-R), odnosno latentnih faktora varijable ratne traume – klastera aktivna borba sa klasterom prisustvovanje ranjavanju ili pogibiji, klastera zarobljeništvo/mučenje sa klasterom ţivot u neprijateljskom okruţenju i klasterom gubitak ograniizacione/vojne strukture, klastera prisustvovanje ranjavanju ili pogibiji sa klasterom ţivot u neprijateljskom okruţenju (negativna korelacija), kao i klastera zarobljeništvo/mučenje sa klasterom ratom uzrokovana deprivacija (negativna korelacija dobijena u uzorku muškaraca, a pozitivna na uzorku ţena). Razlog za dopuštanje korelacija izmeĊu grešaka ovih varijabli UPRS-R, leţi u ĉinjenici da pomenuti tipovi ratnih dogaĊaja ĉesto idu zajedno (npr. svedoĉenje odnosno prisustvo ranjavanju ili smrti drugih osoba podrazumeva u većoj meri aktivno uĉešće u aktivnostima na prvoj borbenoj liniji, dok to iskljuĉuje većinu stvari pokrivenih klasterom ţivot u neprijateljskom okruţenju - neprijatnosti od strane komšija i sl.; izloţenost zarobljavanju i muĉenju je u vezi sa ţivotom u neprijateljskom okruţenju kao i većim gubitkom organizacione/vojne strukture). Kako, dakle, faktori ratnih iskustava indikuju kontigentne (situacijom uslovljene) konstelacije dogaĊaja/iskustava, gde jedna vrsta ratnog iskustva vuĉe drugu, ta povezanost nije do kraja objašnjena generalnim faktorom, već postoji dodatna povezanost izmeĊu klastera iskustava koja ne mora biti jednaka kod muškaraca i ţena. Tako je npr. tortura (muĉenje) kod naših muških ispitanika podrazumevajući boravak u zatvorenom prostoru iskljuĉivala većinu dogaĊaja iz UPRS-R klastera ratom uzrokovane deprivacije karakteristiĉnih za osobe koje aktivno uĉestvuju u borbenim aktivnostima - spavanje na otvorenom, na kiši, snegu, hladnoći, nemogućnost napuštanja borbenog 77 poloţaja. S druge strane, kad su ţene u pitanju, tortura je obiĉno išla zajedno sa ratnom deprivacijom, odnosno deprivacija je bila deo muĉenja i podrazumevala je uskraćivanje osnovnih fizioloških potreba - lišavanje sna i hrane. Dopuštene korelacije grešaka izmeĊu varijabli tipova ratnih trauma su date u tabeli 15. Tu se moţe videti gore navedena korelacija izmeĊu klastera torture i ratne deprivacije koja ima razliĉit predznak kada je reĉ o muškarcima i ţenama, ali i ĉinjenica da i u jednom i u drugom uzorku šanse da se doţivi tortura rastu sa gubitkom vojne strukture ili ţivotom u neprijateljskom okruţenju. Tabela 15 Dopuštene korelacije grešaka izmeĎu varijabli ratnih trauma prisustvov. ranjavanju/ pogibiji gubitak organ./voj. strukture ratom uzrok. deprivacija ţivot u neprijatelj. okruţenju m ţ m ţ m ţ m ţ aktivna borba 0,51** 0,18* prisustvovanje ranjavanju/pogibiji -0,20** -0,60** zarobljav./muĉenje 0,26** 0,46** -0,11* 0,15* 0,29** 0,32** Napomena: *- znaĉajnost na nivou <0,05 **- znaĉajnost na nivou <0,01 Dobijeni indeksi slaganja („fitovanja―) podataka sa predloţenim modelom su χ2(178) = 257,69 p=0,000 CFI= 0,94 dok je procenjena mera greške modela RMSEA=0,04 (CI 90% 0,03 – 0,05) a SRMR vrednost 0,08. S obzirom na ove koeficijente, moţemo govoriti o prihvatljivosti ovog modela, te adekvatnosti nalaza koji iz njega proistiĉu. Nalazi koji su dobijeni su sledeći:  struktura svih koncepata (latentni konstrukti PTSP, ranih trauma, ratnih trauma) je identiĉna kod muškaraca i ţena  iako su kvalitativno isti, latentni faktori PTSP, ranih i ratnih trauma nisu kvanitativno identiĉni kod muškaraca i ţena 78 U tabeli 16 prikazani su rezultati standardizovanog modela. Tabela 16 Matrica faktorskih zasićenja (standardizovani model) F1 F2 F3 PTSP ratne traume rane traume intruzije 0,86 izbegavanje i emoc. zaravnjenost 0,92 vegetativna hiperreaktivnost 0,90 aktivna borba 0,41 prisustvovanje ranjavanju ili pogibiji 0,75 gubitak organiz./vojne strukture 0,72 ratom uzrokovana deprivacija 0,82 povreĊivanje 0,37 ţivot u neprijateljskom okruţenju 0,72 zarobljavanje/muĉenje 0,18 izloţenost borbenim dejstvima 0,88 opšte traume 0,49 fiziĉko kaţnjavanje 0,51 emocionalno zlostavljanje 0,69 seksualno zlostavljanje 0,39 Napomena: Sve korelacije su znaĉajne na nivou p< 0,01**  iako je struktura koncepata ista kod muškaraca i ţena, intercepti nisu potpuno isti. Naime, intercepti su identiĉni za klastere PTSP, ali ne i za varijable koje se tiĉu ratnih i ranih trauma. To znaĉi da ĉak i kad pojedinaĉna ratna ili rana iskustva imaju isto znaĉenje kao indikatori latentnih faktora ratnih i ranih iskustava (izraţavaju isti nivo prisustva latentnih faktora), njih razlikuju aranţmani (konfiguracije) baziĉnih indikatora od kojih su skorovi na tim latentnim varijablama sastavljeni (tabela 17). Drugim reĉima, iako pojedinaĉni indikatori na identiĉan naĉin oblikuju ukupnu strukturu iskustava muškaraca i ţena (npr. emocionalno zlostavljanje je najznaĉajniji konstituent latentnog faktora ranih dogaĊaja, dok je izloţenost borbenim dejstvima najznaĉajniji konstituent latentnog faktora ratnih dogaĊaja, tabela 16), isti skor na ovim latentnim faktorima muškarci i ţene dobijaju na osnovu 79 razliĉitih iskustava (ta disproporcija je naroĉito prisutna u sluĉaju aktivne borbe, prisustvovanja ranjavanju ili pogibiji, iskustva gubitka vojne strukture i deprivacije u sluĉaju ratnih iskustava, a kad je reĉ o ranim iskustvima, jasno je da su muškarci znatno ĉešće bili izlagani fiziĉkom zlostavljanju od ţena, tabela 17). Tabela 17 Intercepti kod muškaraca i ţena m ţ intruzije 1,41 1,36 izbegavanje i emoc. zaravnjenost 1,46 1,36 vegetativna hiperreaktivnost 1,50 1,52 aktivna borba 0,92 0,28 prisustvovanje ranjavanju ili pogibiji 1,39 0,55 gubitak organiz./vojne strukture 1,17 0,47 ratom uzrokovana deprivacija 1,93 0,95 povreĊivanje 0,66 0,22 ţivot u neprijateljskom okruţenju 1,41 1,01 zarobljavanje/muĉenje 0,59 0,37 izloţenost borbenim dejstvima 1,88 1,46 opšte traume 1,03 1,19 fiziĉko kaţnjavanje 1,76 1,36 emocionalno zlostavljanje 0,52 0,70 seksualno zlostavljanje 0,47 0,37 Napomena: znaĉajnost na nivou p< 0,01** m- muškarci, ţ- ţene  muškarci i ţene se razlikuju i po rezidualima (specifiĉnosti indikatora), odnosno varijansi indikatora koja se ne moţe objasniti latentnim faktorom (tabela 18) 80 Tabela 18 Reziduali kod muškaraca i ţena m ţ intruzije 0,26 0,29 izbegavanje i emoc. zaravljenost 0,15 0,23 vegetativna hiperreaktivnost 0,18 0,14 aktivna borba 0,83 0,59 prisustvovanje ranjavanju ili pogibiji 0,43 0,19 gubitak organiz./vojne strukture 0,49 0,38 ratom uzrokovana deprivacija 0,33 0,29 povreĊivanje 0,86 0,67 ţivot u neprijateljskom okruţenju 0,48 0,59 zarobljavanje/muĉenje 0,97 0,79 izloţenost borbenim dejstvima 0,23 0,53 opšte traume 0,76 0,60 fiziĉko kaţnjavanje 0,74 0,48 emocionalno zlostavljanje 0,53 0,59 seksualno zlostavljanje 0,85 0,83 Napomena: znaĉajnost na nivou p< 0,01** m - muškarci, ţ- ţene  relacije izmeĊu latentnih varijabli (odnosi izmeĊu PTSP, ranih i ratnih trauma) nisu identiĉne kod muškaraca i ţena. Dobijeni rezultati (polne razlike u relacijama izmeĊu latentnih varijabli): o Kod ţena, i ratne i rane traume utiĉu na PTSP. U sluĉaju ţenskog pola, sudeći po dobijenim rezultatima, što je veći stepen izloţenosti ratnim traumama to je jaĉi stepen izraţenosti posttraumatske simptomatologije. TakoĊe, jaĉina PTSP simptomatologije kod ţena raste sa većim stepenom izloţenosti ranim traumatskih dogaĊajima. o Kod ţena se povećava verovatnoća da će iskusiti više ratnih trauma ukoliko su doţivele rane traume. To znaĉi da u njihovom sluĉaju moţemo govoriti o povećanoj „traumatofilnosti― nakon doţivljavanja ranih trauma, odnosno sklonosti „reviktimizaciji― u kasnijem ţivotu. 81 o Kod muškaraca, samo ratne traume utiĉu na posttraumatsku simptomatologiju, tako da što je veća/jaĉa izloţenost ratnim stresorima, to je i PTSP patologija izraţenija. Rane traume kod njih nemaju taj uticaj. o Kod muškaraca rane traume ne utiĉu ni na (kasniju) ratnu traumatizaciju, odnosno efekat reviktimizacije kod njih nije prisutan. o Iako kod oba pola ratne traume pozitivno koreliraju sa jaĉinom PTSP simptomatologije, veza odnosno uticaj ratnih trauma na PTSP je nešto slabiji kod muškaraca u odnosu na njihov uticaj kod ţena. Podaci koji pokazuju polne razlike u relacijama izmeĊu latentnih varijabli su u tabeli 19. Tabela 19 Korelacije latentnih faktora, na dva uzorka ispitanika (muškarci i žene) Bold - statistiĉki znaĉajne korelacije * - znaĉajnost na nivou <0,05 ** - znaĉajnost na nivou <0,01 m – muškarci, ţ – ţene F1 PTSP F2 ratne traume F3 rane traume m ţ m ţ m ţ PTSP 0.40** 0.60** -0.02 0.12* ratne traume 0.13 0.25** rane traume 82 Sumarni shematski prikaz rezultata konfirmatorne faktorske analize je dat na slici 1. Slika 1 Model relacija izmeĎu ranih trauma, ratnih trauma i PTSP (kod muškaraca i ţena) Napomena: CAPSBTOT (intruzije), CAPSCTOT (izbegavanje i emoc. zaravljenost) i CAPSDTOT (vegetativna hiperreaktivnost) OPSTETR (opšte traume), FIZICKO (fiziĉko kaţnjavanje), EMOC (emocionalno zlostavljanje) i SEX (seksualno zlostavljanje); AKTIVB (aktivna borba), PRISUST (prisustvovanje ranjavanju ili pogibiji), VOJSTR (gubitak organizacione/vojne strukture), DEPRIV (ratom uzrokovana deprivacija), POVRED (povreĊivanje), OKRUZ (ţivot u neprijateljskom okruţenju), TORTURA (zarobljavanje/muĉenje), PASIVNAB (izloţenost borbenim dejstvima); PTSD (posttraumatski stresni poremećaj), RATNET (ratne traume) i RANET (rane traume). 83 Profil maksimalnog razlikovanja grupa U cilju dobijanja skupa ispitivanih varijabli koji bi ukazivao na sistem koji stoji u osnovi najintenzivnijeg polnog razlikovanja, uraĊena je kanoniĉka diskriminativna analiza. Analiza je raĊena na celokupnom uzorku od 559 ispitanika (280 muškarca i 279 ţena). UraĊena je i kanoniĉka diskriminativna analiza nakon ujednaĉavanja grupa (polova) po uzrastu, obrazovanju, stepenu ratne i stepenu rane traumatizacije. Time je dobijena diskriminativna funkcija koja nije statistiĉki znaĉajna (Wilks lambda=0,995 (3)=2,528 p=0,470) i ĉija mogućnost razlikovanja muškaraca od ţena izraţena kroz koeficijent kanoniĉke korelacije od 0,07 je izuzetno slaba. Tabela 20 Koeficijenti i struktura lineranog kompozita (kanoničke diskriminativne funkcije) koji ekstremizuje razlike izmeĎu muškaraca i ţena, nakon kontrole uticaja uzrasta, obrazovanja i stepena ratne i rane traumatizacije na PTSP standardizovani koeficijenti struktura intruzije 1,38 0,89 izbegavanje i emoc. zaravnjenost 0,04 0,48 pojaĉana vegetativna reaktivnost -0,72 0,34 Tabela 21 Grupni centroidi funkcija 1 muškarci -0,07 ţene 0,07 84 Tabela 22 Predikcija grupne pripadnosti na osnovu diskriminativne funkcije (posle parcijalizacije) muškarci ţene ukupno N muškarci 164 116 280 ţene 165 112 277 % muškarci 58,6 41,4 100,0 ţene 59,6 40,4 100,0 49.6 % sluĉajeva ispravno klasifikovano Kao što se vidi iz tabele 22, nakon uraĊene parcijalizacije dobijena diskriminacija omogućava vrlo slabu predikciju grupne pripadnosti, odnosno samo 49,6 % sluĉajeva je ispravno svrstano u grupu kojoj pripada na osnovu rezultata na diskriminativnoj funkciji. Na osnovu ove analize zakljuĉujemo da nakon ujednaĉavanja grupa po uzrastu, obrazovanju i stepenu izloţenosti ratnim i ranim traumatskim dogaĊajima, polne razlike u pogledu izraţenosti PTSP simptomatologije nestaju, a jasno razdvajanje muškaraca od ţena na osnovu kliniĉke slike PTSP-a nije moguće. Dakle, diskriminativnom analizom je potvrĊen nalaz dobijen na pojedinaĉnim klasterima PTSP simptoma: kada se parcijalizuje uticaj iskustava, nema razlike izmeĊu muškaraca i ţena ni na jednoj grupi PTSP simptoma niti na njihovoj linearnoj kombinaciji koja je udešena tako da maksimalno razlikuje ove dve grupe ispitanika. 85 DISKUSIJA DOBIJENIH REZULTATA Diskusija će zapoĉeti prikazom glavnih istraţivaĉkih nalaza, u skladu sa postavljenim ciljevima i hipotezama, a zatim osvrtom na metodološke prednosti ove studije ali i njena ograniĉenja i predloge za potencijalna buduća istraţivanja. Na kraju diskusije će biti ukazano na odreĊene implikacije dobijenih nalaza na kliniĉku praksu, odnosno sugestije u kom pravcu bi trebalo da se odvija preventivni rad kad je u pitanju razvoj posttraumatske psihopatologije kao i tretman osoba koje su već obolele od PTSP-a. Glavni istraţivački nalazi Polne razlike u ukupnom stepenu izloţenosti ratnim stresorima Muškarci su bili izloženi većem broju ratnih traumatskih događaja Bilo posmatrajući sve grupe traumatizovanih osoba zajedno, ili analizirajući polne razlike posebno u okviru grupe osoba sa istorijom PTSP (aktuelni ili PTSP u toku ţivota), ili grupe traumatizovanih koja nikad nije razvila PTSP, dobijene su statistiĉki znaĉajne razlike meĊu polovima u prilog znatno većoj ukupnoj izloţenosti muškaraca ratnim traumama, kao i većoj izloţenosti svim pojedinaĉnim kategorijama ratnih stresora, obuhvaćenim instrumentom UPRS-R (sa izuzetkom stresora iz klastera pasivne izloţenosti borbenim dejstvima kojima su i muškarci i ţene iz grupe sa istorijom PTSP bili u sliĉnoj meri izloţeni). Nalaz o većoj izloţenosti muškaraca ratnim dogaĊajima je u skladu sa postavljenom poĉetnom hipotezom, kao i nalazima razliĉitih studija (Noriss, 1992; Perkonigg and Wittchen, 1999; Yasan et al, 2009). 86 Tipovi ratnih dogaĎaja i pol Muškarci su više bili izloženi aktivnoj borbi i gubitku organizacione/vojne strukture, dok kod žena dominiraju „pozadinske traume“, odnosno život u neprijateljskom okruženju i pasivna izloženost borbenim dejstvima Dobijeni nalazi u ovom istraţivanju (doktorskoj studiji) su u znaĉajnoj meri u skladu sa nalazima studija (Gavranidou, 2001; Gavranidou et al., 2000; Rosner et al., 2003) koji idu u prilog tome da su muškarci najviše bili izloţeni granatiranju i pucnjavi, ranjavanju bliskog prijatelja odnosno prisustvovanju povreĊivanju drugih, te da su imali iskustva zbrinjavanja ranjenika. Kad su u pitanju nalazi pomenutih studija i nalaz studije na kojoj je baziran ovaj doktorski rad, ne moţe se reći da postoji znatna saglasnost meĊu njima u pogledu ratnih iskustava ţena, jer su kod ţena u našem uzorku dominirali dogaĊaji iz kategorije ţivota u neprijateljskom okruţenju i pasivne izloţenosti borbenim dejstvima, dok su u prethodno navedenim studijama kod ispitanica bili najprisutniji dogaĊaji koji se tiĉu ratnih gubitaka, ranjavanja ĉlanova porodice i prijatelja, kao i seksualnog i fiziĉkog zlostavljanja samih ţena. Mogući razlozi za to leţe u razlikama korišćenih instrumenata za procenu izloţenosti ratnim stresorima. U našoj studiji, dobijeno je da su najveće razlike izmeĊu muškaraca i ţena (u svim ratom traumatizovanim grupama) vezane za izloţenost dogaĊajima kojima je zajedniĉko direktnije uĉešće ispitanika u borbenim aktivnostima (npr. prisustvovanje ranjavanju i pogibiji drugih, izvlaĉenje ranjenika, deprivacija usled boravka na ratnom poloţaju, kao i gubitak vojne strukture), što su dogaĊaji kojima su muškarci bili znaĉajno više izloţeni. Malobrojni dogaĊaji koji su procentualno bili više zastupljeni kod ţena nego kod muškaraca su vezani pre svega za iskustvo ţivota u neprijateljskom okruţenju. Krajnji zakljuĉak koji se moţe izvesti je da nalazi dobijeni u našoj studiji jesu u skladu sa oĉekivanjima, odnosno sa postavljenom hipotezom o tome da kod muškaraca dominiraju stresori vezani za aktivnije uĉešće u borbi i gubitak vojne strukture, a da su kod ţena prisutnije pozadinske ratne traume. Shodno tome, moţe se zakljuĉiti i da ne samo da su 87 muškarci generalno bili izloţeni većem broju ratnih stresora i uĉestalije od ţena, već i da su dogaĊaji koje su doţiveli muškarci bili objektivno više ugroţavajući, nego oni koje su iskusile ţene. Polne razlike u izloţenosti različitim tipovima ranih traumatskih dogaĎaja Žene su više od muškaraca bile izložene ranom emocionalnom zlostavljanju, dok je fizičko zlostavljanje u detinjstvu bilo prisutnije kod muškaraca U studiji je dobijen nalaz o većoj izloţenosti muškaraca ranom fiziĉkom zlostavljanju, koji je u skladu sa oĉekivanjem (hipotezom) kao i nalazima drugih studija (Edwards et al, 2003; Thompson, Kingree & Desai, 2004). Jedan od nalaza doktorske studije je i da je emocionalno zlostavljanje u detinjstvu bilo izraţenije kod ţena, što je u saglasnosti sa rezultatima velikih studija o ranim traumama raĊenim primenom instrumenata samoprocene na opštoj populaciji u Velikoj Britaniji i SAD (Gilbert et al., 2009; Edwards et al., 2003; May-Chahal & Cawson, 2005). Statistiĉki znaĉajne pomenute polne razlike u detinjstvu (kod muškaraca izraţenije fiziĉko kaţnjavanje, a kod ţena emocionalno zlostavljanje) su dobijene u u obe grupe (sa i bez istorije PTSP). S druge strane, sudeći po rezultatima studije (dobijenim na razliĉitim poduzorcima), hipoteza o većoj generalnoj izloţenosti ţena ranim traumama ne nalazi svoju potvrdu (nalazi studije govore ili u prilog nepostojanju polnih razlika u ukupnoj ranoj traumatizaciji, ili u prilog postojanju veće ukupne rane traumatizacije kod muškaraca - nalaz dobijen na poduzorku rezilijentnih osoba). TakoĊe i hipoteza iz literature da su ţene izloţenije seksualnom zlostavljanju u detinjstvu od muškaraca nije potvrĊena u ovoj studiji (nisu dobijene statistiĉki znaĉajne polne razlike u ovom domenu ranih trauma). 88 Kad su u pitanju rane traume opšteg tipa (kao što su razvod roditelja, bolesti ili alkoholizam u porodici, prirodne katastrofe, smrt ĉlana porodice i sl.), znaĉajne polne razlike su dobijene samo na poduzorku osoba sa istorijom PTSP-a i to u prilog veće prisutnosti ovih ranih trauma kod osoba ţenskog pola. Pol, rane traume i PTSP u odraslom dobu Kod žena su rane traume u vezi sa PTSP u odraslom dobu, dok kod muškaraca ta veza nije pronađena Razliĉite studije pokazuju vezu izmeĊu ranih traumatskih dogaĊaja i PTSP u odraslom dobu: fiziĉko zlostavljanje u detinjstvu i kasniji PTSP vezan za borbu/rat (Zaidi, L., Foy, D., 1994); rano seksualno zlostavljanje i kompleksni PTSP (Van der Kolk et al., 1996); rane traume i teški simptomi intruzija kod ratnih veterana sa PTSP koji traţe tretman (Kidd, Ford, & Nasby, 1996); brojne studije koje su išle u prilog trajnom negativnom uticaju ranih trauma na generalni psihijatrijski status i psihosocijalnu adaptaciju (npr. Cicchetti & Toth, 1995; Follette, Polusny, Bechtle, & Naugle, 1996; Turner & Lloyd, 1995). U našoj studiji je (konfirmatornom faktorskom, odnosno SEM analizom) dobijen nalaz koji je samo delimiĉno u skladu sa tim. Naime, dobijeno je da kod ţena rane traume jesu u vezi sa PTSP u odraslom dobu nakon ratne traume, dok ta veza kod muškaraca nije pronaĊena. Sudeći po tome, izgleda da ţene ipak jesu vulnerabilnije od muškaraca, odnosno da ih izloţenost traumatskim dogaĊajima u ranijem periodu ţivota ĉini podloţnijim posttraumatskoj psihopatologiji u odraslom dobu nakon susreta sa novim stresnim, odnosno traumatskim situacijama. S obzirom na to da se u našem uzorku muškarci i ţene ne razlikuju po ukupnom broju ranih trauma, ali da su ţene te koje imaju više ranih traumatskih iskustava koja podrazumevaju emocionalno zlostavljanje, ĉini se da je upravo ovaj vid traume onaj koji daje posebnu osetljivost na razvoj kasnije posttraumatske simptomatologije. Ipak, ovaj zakljuĉak bi se morao uzeti sa rezervom i dodatno proveriti, posebno na populaciji koja ima 89 proverenu i potvrĊenu istoriju ozbiljnijih ranih traumatskih iskustava, što kod ispitanika iz našeg uzorka ipak nije bio sluĉaj. U studiji je dobijeno i da kod muškaraca rane traume nisu povezane sa (kasnijom) izloţenošću ratnim stresorima. S druge strane, kod ţena je naĊena povezanost ranih trauma i kasnije izloţenosti ratnim stresorima, tj. potvrĊena sklonost „reviktimizaciji― nakon ranih traumatskih iskustava, odnosno svesnom i nesvesnom ponašanju koje moţe voditi povećanom izlaganju novim stresnim dogaĊajima, u ovom sluĉaju, ratnim stresorima). I ovaj, kao i prethodni nalaz, zahteva dodatnu proveru u budućim studijama. Polne razlike u jačini ukupne PTSP simptomatologije PTSP nije jače izražen kod žena Posmatrajući prisutnost PTSP simptomatologije, rezultati ove studije nisu u saglasnosti sa postavljenom hipotezom o jaĉem PTSP-u kod ţena, već govore o izraţenijoj posttraumatskoj psihopatologiji kod pripadnika muškog pola, ali kao posledica izrazito veće izloţenosti ratnim stresorima. Radeći analize kako na celokupnom uzorku, tako i na pojedinaĉnim uzorcima osoba sa istorijom PTSP i onih koji imaju odreĊene simptome ali nikad nisu razvili pun PTSP, dobijeni nalazi su meĊusobno saglasni i govore o statistiĉki znaĉajnoj, većoj teţini posttraumatske simptomatologije kod muškaraca. Ovakvi nalazi su u saglasnosti sa rezultatima istraţivanja de Jonge i saradnika raĊenim na uzorku populacije iz Gaze (de Jonge et al., 2001) gde je dobijena manje izraţena posttraumatska patologija (manji broj simptoma PTSP) kod ţena u odnosu na muškarce. TakoĊe, dobijena manja prisutnost simptoma PTSP-a kod ţena u našem uzorku je u saglasnosti sa drugim nalazom iz ove doktorske studije o tome da što je veći stepen izloţenosti ratnim stresorima (kod nas je to bio sluĉaj sa muškarcima) to je i izraţenija postraumatska simptomatologija, kao i sa nalazima onih studija koje govore o vezi broja traumatskih dogaĊaja s jedne, i razvoja odnosno teţine posttraumatskog stresnog 90 poremećaja, s druge strane (npr. Green et al., 2000; Breslau et al., 1999b; Ai, Peterson, Ubelhor, 2002; Sledjeski et al., 2008). U prilog tome da su polne razlike u broju i uĉestalosti izloţenosti (ratnim) traumatskim dogaĊajima kljuĉne za dobijene razlike u izraţenosti posttraumatske simptomatologije, odnosno nalaz o jaĉem PTSP kod muškaraca, govori podatak da se polne razlike u pogledu ukupne PTSP simptomatologije gube nakon kontrole uticaja stepena izloţenosti ratnim stresorima (broj stresora i uĉestalost njihovom izlaganju). MeĊutim, imajući u vidu i dobijeni strukturni model vidimo da su kod ţena veće korelacije izmeĊu dogaĊaja i PTSP simptoma, te moţemo zakljuĉiti da je kod muškaraca veći uticaj nekih drugih faktora na PTSP simptomatologiju. Stoga, imajući u vidu sve uraĊene analize i dobijene rezultate u ovoj doktorskoj studiji, kao krajnji zakljuĉak se nameće da posttraumatska patologija pre svega zavisi od izloţenosti traumatskim dogaĊajima i da se ona po strukturi ne razlikuje meĊu polovima. Polne razlike se ogledaju u tome što su ţene bile izloţene manjem broju ratnih traumatskih stresora, ali su na njih osetljivije, što kod njih i rane traume utiĉu na razvoj PTSP, dok kod muškaraca neki drugi faktori, koji nisu bili predmet istraţivanja, imaju veći uticaj. Polne razlike u izraţenosti pojedinih grupa PTSP simptoma Između žena i muškaraca sa istorijom PTSP nema razlika u pogledu izraženosti pojedinačnih klastera simptoma PTSP-a kad se polovi ujednače po broju ratnih stresora. I kod muškaraca i kod žena, od svih simptoma PTSP-a najzastupljeniji su oni iz klastera izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti Nakon ujednaĉavanja muškaraca i ţena po stepenu izloţenosti ratnim stresorima, razlike izmeĊu njih na nivou pojedinaĉnih grupa simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja nisu dobijene, baš kao ni na nivou ukupne PTSP simptomatologije. Izuzetak je grupa rezilijentnih gde se i nakon kontrole izloţenosti ratnim stresorima zadrţava statistiĉki znaĉajna razlika u prilog kako izraţenijim simptomima izbegavanja i 91 emocionalne zaravnjenosti tako i simptoma vegetativne hiperreaktivnosti kod muškaraca. Sudeći po nalazima ove studije, izgleda da su, u ovoj grupi, ţene te koje su rezilijentnije od muškaraca. Mogući razlozi za to mogu biti vezani za neke faktore koji nisu bili predmet ove studije, odnosno, nisu kontrolisani u njoj. Jedan od takvih faktora je i socijalna podrška nakon ratnih traumatskih iskustava. Socijalna podrška se neretko pominje kao vaţan protektivni faktor kad je u pitanju posttraumatski stresni poremećaj (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000; Ozer et al., 2003; Koenen, Stellman, Stellman, Sommer, 2003; APA, 2013). Imajući u vidu pomenute polne razlike u socijalnim ulogama kao i s tim povezanu veću spremnost ţena ka „samootkrivanju― (ispoljavanju slabosti) (Alfermann, 1996; Dindia and Allen, 1992; Tolin & Foa, 2006), moguće je da one u većoj meri traţe te i dobijaju pomoć i podršku, što ih i ĉini otpornijim na PTSP. Posmatrajući zastupljenost pojedinih kategorija simptoma u okviru svakog pola pojedinaĉno, moţe se reći da su i kod ţena i kod muškaraca od svih tegoba najprisutniji simptomi izbegavanja i emocionalne zaravnjenosti, iako je bilo oĉekivano, s obzirom na nalaze iz literature (Gavrilovic, Lecic-Tosevski, Knezevic, Priebe, 2002; Ai, Peterson, Ubelhor, 2002), da će kod muškaraca najizraţeniji biti simptomi iz klastera pojaĉane vegetativne reaktivnosti. Pol i struktura koncepata (PTSP, ratne traume, rane traume) Struktura PTSP, ranih i ratnih trauma je ista kod muškaraca i žena Nalazi ove doktorske studije govore da je struktura svih koncepata (PTSP, rane traume, ratne traume) ista kod muškaraca i ţena. Ipak, iako je struktura ista, intercepti nisu identiĉni (osim u sluĉaju PTSP-a), što znaĉi da ĉak i kad imaju iste vrednosti na latentnim faktorima ranih i ratnih trauma, kod muškaraca i ţena postoji razliĉita konfiguracija baziĉnih indikatora od kojih su ti faktori sastavljeni. Drugim reĉima, studija pokazuje da se identiĉne stvari i u sluĉaju ţena i u sluĉaju muškaraca podrazumevaju pod ranom i ratnom traumom, 92 ali da je izloţenost razliĉitim aspektima rane i ratne traume bila drugaĉija kod muškaraca i ţena ukljuĉenih u ovu studiju. Ĉinjenica da je naĊena ista struktura posttraumatskog stresnog poremećaja, ranih i ratnih trauma kod muškaraca i ţena daje doprinos opravdanosti primene istih instrumenata kod oba pola za procenu ovih fenomena. Pol i relacije izmeĎu ranih trauma, ratnih trauma i PTSP Relacije između traumatskih događaja (ratnih, ranih) i PTSP-a su različite kod muškaraca i žena Model relacija izmeĊu varijabli nije isti kod muškaraca i ţena, tj. postoje polne razlike s obzirom na meĊusobnu povezanost ranih trauma, ratnih traumatskih dogaĊaja i posttraumatske simptomatologije: o kod muškaraca, traumatska iskustva u detinjstvu i mladosti (pre 18. godine ţivota) nisu u vezi sa kasnijom većom sklonošću ka izlaganju novim (ratnim) stresorima, dok je kod ţena prisutna ta veza. Ovo je donekle neoĉekivan nalaz s obzirom da se ĉesto kod muškaraca koji idu u rat (civila dobrovoljaca ali i profesionalaca) nalazi profil koji ukazuje na visok nivo impulsivnosti i agresivnosti - znatno viši nego kod opšte populacije (Bray, Pemberton et al., 2009; Cherpitel, 1999) prema Ramchand et al., 2011), te sklonost ulasku u riziĉne situacije odnosno izlaganju potencijalnim traumatskim dogaĊajima. Ove osobine se, pak, u mnogim sluĉajevima mogu dovesti u vezu sa graniĉnim poremećajem liĉnosti, kod kojeg je neretko prisutna istorija hroniĉnog i teškog zlostavljanja u detinjstvu (Ogata et al., 1990; Herman, Perry, van der Kolk, 1989). Stoga je moguće da bi nalaz bio drugaĉiji da su u našem uzorku bili muškarci sa većim brojem i/ili teţim ranim traumama, ili da je meĊu ispitanicima bio veći broj dobrovoljnih uĉesnika u ratu. Iz pomenutih razloga, nalaz da rane traume kod muškaraca 93 nisu u vezi sa kasnijom povećanom izloţenošću ratnim stresorima, treba uzeti sa izvesnom rezervom o kod muškaraca, rane traume nisu u vezi sa kasnijim (ratom izazvanim) PTSP, dok kod ţena rane traume utiĉu na PTSP u odraslom dobu i nezavisno i preko izlaganja novim (ratnim) stresorima o ratna traumatska iskustva su u vezi sa PTSP simptomatologijom i kod ţena i kod muškaraca - što je veća izloţenost ratnim stresorima, to je jaĉa izraţenost posttraumatskih simptoma. Ovaj nalaz je u skladu sa više puta pokazanom vezom izmeĊu broja traumatskih dogaĊaja i intenziteta PTSP-a, odnosno govori u prilog kumulativnom efektu traume koji vodi sve većem iscrpljivanju te nadvladavanju odbrambenih sposobnosti osobe, pa samim tim i razvoju sve jaĉe posttraumatske psihopatologije (npr. Foy et al., 1987; Green et al., 2000; Ai, Peterson, Ubelhor, 2002; Sledjeski et al., 2008) o iako kod oba pola ratne traume utiĉu na PTSP simptomatologiju, taj uticaj je ipak nešto jaĉi kod ţena. To bi moglo da znaĉi da u sluĉaju muškaraca neki drugi faktori imaju prisutniju ulogu u formiranju PTSP-a, npr. predispozicioni faktori kao što je struktura liĉnosti ili efikasnost kognitivnog procesiranja. 94 Metodološke prednosti rada Jedna od glavnih prednosti ove studije je ta što je ona raĊena na velikom uzorku (N= 559), dovoljnom da omogući donošenje pouzdanih i validnih zakljuĉaka. Metodološka prednost studije je i što je postojala ujednaĉenost istraţivaĉkog uzorka u zastupljenosti pripadnika muškog ( 280) i ţenskog pola ( 279), kao i relativna ujednaĉenost po obrazovanju i starosti. U prilog ovom radu ide i što je za procenu PTSP simptomatologije korišćen CAPS u skladu sa DSM-IV klasifikacijom mentalnih poremećaja, strukturisana skala koju zadaje obuĉen kliniĉar, instrument sa mnogo puta demonstriranom visokom pouzdanošću i validnošću. TakoĊe, ĉinjenica da se radi o instrumentu baziranom na DSM-IV omogućava stroţe i preciznije kriterijume za postavljanje dijagnoze u odnosu na instrumente koji su bazirani na ranijim klasifikacijama mentalnih bolesti (DSM III, DSM III-R). Izbor ispitanika u studiji je bio takav da i muškarci i ţene imaju ratna traumatska iskustva i sa njima povezan PTSP uz istovremeno postojanje informacija o izloţenosti razliĉitim tipovima ratnih traumatskih dogaĊaja, kao i o izloţenosti drugim traumatskim dogaĊajima u detinjstvu, što ĉini još jednu znaĉajnu prednost ovog istraţivanja kad je u pitanju donošenje zakljuĉaka o polnim sliĉnostima i razlikama PTSP simptomatologije. Dodatna prednost ove studije leţi u ĉinjenici da je izloţenost ratnim traumama kod oba pola bila u istom vremenskom periodu (devedesetih godina prošlog veka), odnosno da je isti period protekao od trenutka traume do momenta uĉešća u studiji, a kod oba pola je postojalo prolongirano i kumulativno traumatsko iskustvo (rat sam po sebi podrazumeva više stresora prisutnih u duţem vremenskom periodu), te se moţe reći da su ispitanici razliĉitih polova i po tome bili ujednaĉeni. 95 Ograničenja istraţivanja i preporuke za naredne studije Kao i mnoge studije koje su se doticale pitanja ranih trauma i njihove veze sa PTSP-om u odraslom dobu, kao i pitanjem polnih razlika u tom domenu, i ova studija potencijalno pati od problema koje sva retrospektivna istraţivanja imaju - problem sećanja, odnosno nepouzdanosti reprospektivnih iskaza za dogaĊaje koji su se desili pre više godina (Roemer, Litz, Orsillo, Ehlich, & Friedman, 1998; Wessely et al., 2003), kao i neizvesnosti da li problem prisećanja ranih trauma u jednakoj meri i na isti naĉin pogaĊa muškarce i ţene (Tolin & Foa, 2006). Kad je u pitanju izveštavanje o ranom zanemarivanju i zlostavljanju (posebno seksualnom), u literaturi se neretko govori o nejednakoj sklonosti muškaraca i ţena ka samotkrivanju (Alfermann, 1996; Dindia and Allen, 1992), što moţe uticati na nedovoljnu pouzdanost zakljuĉaka koji se donose o polnim razlikama kad su u pitanju rane traume i sa njima povezana posttraumatska psihopatologija (Koenen & Widom, 2009). Kao što je navedeno u prikazu glavnih nalaza ove doktorske studije, u njoj je dobijeno da rane traume kod ţena imaju, a kod muškaraca nemaju veze sa kasnijom izloţenošću ratnim stresorima, kao i sa PTSP simptomatologijom u odraslom dobu. Ipak, zakljuĉci po pitanju polnih razlika u ranim traumama i veze ranih trauma sa kasnijom reviktimizacijom i posttraumatskim stresnim poremećajem u odraslom dobu se moraju uzeti sa rezervom, te novim studijama dodatno proveravati. Iako je korišćenje ETI-SR-SF instrumenta omogućavalo ispitanicima da izbegnu iznošenje previše liĉnih detalja vezanih za rane traume i nije zahtevalo kontakt sa ispitivaĉem za vreme odgovaranja (samostalno popunjavanje - instrument samoprocene), pa je po mišljenju autora ovog rada, kao i nekih drugih koji su se bavili korišćenjem i konstrukcijom instrumenata za procenu ove vrste traumatskih iskustava (Bremner, Bolus, Mayer, 2007; Jeon et al., 2012), mogućnost ispitanika da budu iskreniji pri odgovaranju te i pouzdanost dobijenih podataka bila veća, nije iskljuĉeno da bi se drugaĉiji nalazi dobili da je umesto kratkog inventara ranih trauma ETI-SR-SF, bio korišćen neki drugi instrument sa istom namenom, ili pak više razliĉitih izvora informacija o ovom tipu traumatskih dogaĊaja. Iako je ETI-SR-SF preporuĉen kao 96 praktiĉan instrument za procenu ranih trauma u kliniĉkim istraţivanjima (Bremner, Bolus, Mayer, 2007), ĉini se da bi ipak dodatni izvori informacija (kliniĉki intervju, objektivni dokazi (npr. sudski akti), detaljnije mere samoprocene) omogućili donošenje detaljnijih i pouzdanijih zakljuĉaka o odnosu ranih trauma sa ratnim traumama i PTSP-om u odraslom dobu, kao i zakljuĉaka o polnim sliĉnostima i razlikama u vezi sa tim. Kad su u pitanju nalazi studije vezani za izloţenost ratnim stresorima, izvesna ograniĉenja postoje i u tom domenu. Naime, korišćen je samo upitnik UPRS-R, orijentisan na ispitivanje direktne izloţenosti stresorima u ratnoj zoni, a koji ne ukljuĉuje stresore koje je osoba doţivela posredno (ĉula i saznala o njima od druge osobe ili preko medija, itd.). Stoga su nedovoljno obuhvaćene traumatske situacije kao što su, na primer, saznanja o ranjavanju ili smrti ĉlanova porodice ili drugih bliskih osoba (prisutne su samo stavke koje se tiĉu saznanja o muĉenju ĉlanova porodice u zarobljeništvu, kao i one koje se odnose na direktno svedoĉenje muĉenju, pogibiji ili ranjavanju drugih ljudi). Ovo je naroĉito znaĉajno u kontekstu razmatranja polnih razlika, jer je moguće da zbog toga ratni stresori kojima su izloţene ţene nisu dovoljno ispitani. Ipak, dijapazon „posrednih― ratnih trauma je manji nego onih koji ukljuĉuju direktnu izloţenost, tako da se glavni nalaz studije vezan za polne razlike u izloţenosti ratnim stresorima verovatno ne bi promenio i da su pomenute nedostajuće stavke bile obuhvaćene korišćenim instrumentom. Moguće ograniĉenje ove doktorske studije je vezano i za pitanje primenjivosti dobijenih nalaza na populacijama za koje je odluĉeno da ne budu ukljuĉene u studiju, a koje su znaĉajan deo spektra osoba sa PTSP, kao npr. osobe sa aktivnom zloupotrebom/zavisnošću od supstanci, osobe koje su (u trenutku ispitivanja) bile na psihofarmakoterapiji (posebno fluoksetinom), pojedinci sa ozbiljnijim somatskim ili psihoorganskim oboljenjem i sl. Kako iz nalaza ranijih istraţivanja, tako i iz rezultata ove doktorske studije, ostaje zakljuĉak da je odnos pola i PTSP-a vrlo kompleksan i ne tako lako dokuĉiv, ĉak i kad se kontroliše više faktora, pa tako i varijabla vrsta traumatskog dogaĎaja. I kad su muškarci i ţene ukljuĉeni u uzorak izloţeni istom tipu traumatskih dogaĊaja (npr. ratnim stresorima, što je bio sluĉaj u našoj studiji), kao što Tolin i Foa navode (2006), teško da se zaista radi o istim dogaĊajima i jednakom iskustvu, jer obiĉno postoje razlike u trajanju trauma, 97 ponavljanju traumatskih dogaĊaja, njihovoj teţini, okolnostima u kojima su se desili... To pokazuju razliĉite studije, a potvrdilo se i u studiji na ĉijim podacima je bazirana ova doktorska teza - muškarci su iskusili znatno veći broj ratnih stresora, bili su im znatno ĉešće izloţeni nego ţene, a kvalitet dogaĊaja, ĉak i kad su pripadali istoj kategoriji ratnih stresora (u skladu sa klasterima ratnih stresora dobijenim faktorskom analizom postignuća na upitniku UPRS-R) nije nuţno bio isti kod muškaraca i ţena (npr. „eksplozija granate u blizini― se mogla desiti u toku borbe u kojoj je neko aktivno uĉestvovao (što je bio sluĉaj uglavnom sa muškarcima), ili kao iznenadni dogaĊaj u „pozadini―, kojem je osoba bila pasivno izloţena kao civil, što je ĉešće bio sluĉaj sa ţenama). Sve to, kao i razliĉite biološke, sociološke i kulturološke polne razlike utiĉu na poteškoće u donošenju jednoznaĉnih sudova o vezi varijable pol, s jedne, i razliĉitih traumatskih iskustava i posttraumatske psihopatologije, sa druge strane, te su novi napori da se te veze u što većoj meri rasvetle neophodni. IzmeĊu ostalog, kako bi ujednaĉili iskustva ţena i muškaraca te bili u mogućnosti da dobijemo pouzdanije nalaze o razliĉitim biološkim i/ili psihološkim sliĉnostima i razlikama izmeĊu njih po pitanju razvoja i jaĉine posttraumatskog stresnog poremećaja u vezi sa ratom, potrebne su studije koje bi obuhvatile samo muškarce i ţene sa aktivnim uĉešćem u borbenim dejstvima (profesionalno vojno osoblje), kao i istraţivanja gde bi ispitanici bili samo civili oba pola koji nisu ni na koji naĉin aktivno bili ukljuĉeni u borbene aktivnosti. Osim toga, potrebno je više longitudinalnih studija kako bi se omogućila bolja analiza i donošenje adekvatnijih zakljuĉaka o vezi izloţenosti ranim traumama i izraţenosti PTSP-a u kasnijem ţivotnom dobu kao i mogućim polnim razlikama u tom domenu. TakoĊe, neophodne su nove studije sa aktuelnim instrumentima za procenu i dijagnostikovanje PTSP-a, u skladu sa DSM-V klasifikacijom, pre svega u cilju provere novopostulirane latentne strukture PTSP-a u toj, aktuelno vaţećoj klasifikaciji mentalnih poremećaja (ĉetvorofaktorska umesto nekadašnje trofaktorske strukture PTSP), te njene eventualne veze sa polnim razlikama/specifiĉnostima. 98 Nalazi istraţivanja i doprinos kliničkoj praksi S obzirom da je u ovoj studiji dobijen (oĉekivani) nalaz o većoj izloţenosti muškaraca ratnim stresorima, kao i nalaz o pozitivnoj vezi stepena izloţenosti ratnim traumama i jaĉine posttraumatske simptomatologije (PTSP), to sugeriše vaţnost stavljanja većeg fokusa na osmišljavanje i realizaciju posebnih preventivnih programa za muškarce, kao osoba pod povišenim rizikom od izloţenosti ratnim/borbenim stresorima (bar kad je u pitanju naša zemlja, odnosno region). Cilj takvih programa/intervencija bi bio da uzimajući u obzir specifiĉnosti njihovog pola (biološke, socio-kulturne, itd.) kao i specifiĉnosti ratnih dogaĊaja (karakteristike savremenih vidova ratovanja i obiĉaje ratovanja specifiĉne za odreĊena podruĉja/regione), muškarce adekvatnije pripreme za potencijalnu izloţenost ovom tipu trauma i nošenje sa njima, te time doprinesu smanjenoj mogućnosti razvoja naknadne teške i dugotrajne posttraumatske psihopatologije kod ove populacije. Nekadašnje obavezno sluţenje vojnog roka je trebalo da ima pomenutu svrhu, ali su istorijske okolnosti pokazale znatne nedostatke tog vida „ratne pripreme―. Stoga bi trebalo podrobnije utvrditi šta je od starog sistema sluţenja vojne obaveze bila dobra praksa koja bi se i dalje mogla primenjivati, a šta je ono što je nedostajalo i što bi trebalo dodatno uvrstiti u preventivne programe ovog tipa. Prema mišljenju autora doktorskog rada, trebalo bi pre svega povećati akcenat na psihološkoj pripremi koja bi obuhvatila psiho-edukaciju o traumi i njenim mogućim posledicama, kao i upoznavanje i rad na jaĉanju faktora koji dokazano imaju protektivnu funkciju kad je u pitanju posttraumatska psihopatologija (npr. jaĉanje strategija prevladavanja usmerenih na aktivno rešavanje problema; isticanje znaĉaja socijalne podrške i rad na jaĉanju socijalne mreţe osoba ukljuĉenih u preventivni program...). Iako je istaknuta pre svega vaţnost preventivnih, odnosno „za rat pripremnih― intervencija za muškarce kao osobe pod rizikom, s obzirom na ĉinjenicu da se u svetu, a sve više i kod nas, ţene odluĉuju za karijeru profesionalnih vojnika i ukljuĉuju u borbene/ratne aktivnosti, i ova populacija bi trebalo da bude obuhvaćena preventivnim programima. Kad je u pitanju dijagnostika posttraumatskog stresnog poremećaja, s obzirom da se u kontekstu revizije kriterijuma za PTSP u DSM-V govorilo i o pitanju polnih razlika u 99 razvoju i kliniĉkoj slici posttraumatskog stresnog poremećaja, te su pojedini autori dovodili u pitanje jednaku primenjivost dotadašnjih instrumenata (ukljuĉujući CAPS baziran na DSM-IV) i kriterijuma za postavljanje dijagnoze PTSP-a kod muškaraca i ţena (Kimerling, Rasmusson, 2009), osvrnuću se i na tu temu u kontekstu nalaza dobijenih u doktorskoj studiji. Sudeći prema istima, odnosno uzimajući u obzir rezultate konfirmatorne faktorske analize koji govore u prilog tome da je struktura posttraumatskog stresnog poremećaja ista kod muškaraca i ţena iako postoje odreĊene razlike u konfiguraciji dimenzija, moglo bi se zakljuĉiti da primena jednakih kriterijuma za dijagnozu, odnosno instrumenata za procenu PTSP kod oba pola (bar kad je u pitanju CAPS u skladu sa DSM-IV), ipak ima svoju opravdanost. OdreĊene polne razlike su moguće u pogledu izraţenosti pojedinih kriterijuma/simptoma i njihovog kombinovanja, ali naĉin na koji su kriterijumi definisani je dovoljno dobar da odgovori na pitanje o prisustvu i jaĉini posttraumatske simptomatologije i kod muškaraca i kod ţena. Da li će i u kojoj meri DSM-V klasifikacija mentalnih poremećaja i u skladu sa njom konstruisan novi CAPS omogućiti da se doĊe do novih uvida u polne razlike po pitanju strukture i izraţenosti PTSP, ostaje da se vidi u kliniĉkoj praksi i proveri u narednim studijama. S obzirom da su prema nalazima ovog istraţivanja, kod ţena rane traume u vezi sa kasnijom (ratnom) retraumatizacijom (reviktimizacijom), kao i sa razvojem i teţinom posttraumatske simptomatologije u odraslom dobu, moglo bi se zakljuĉiti da, kad je u pitanju ţenski pol, treba obratiti posebnu paţnju na rano prepoznavanje i preventivni rad sa osobama sa iskustvom trauma u detinjstvu, u cilju smanjenja negativnog uticaja ranih traumatskih iskustava, odnosno umanjenja verovatnoće javljanja kasnijeg PTSP u susretu sa novim stresorima/traumama, te povećanja šansi za brţi oporavak ukoliko do poremećaja ipak doĊe. Osvrnimo se na kraju i na ĉinjenicu da veliku većinu ispitanika iz doktorske studije koji su u trenutku ispitivanja imali aktuelni PTSP, zapravo ĉine osobe sa hroniĉnim (višegodišnjim) tipom poremećaja. S obzirom da odreĊene studije nalaze vezu izmeĊu ranih trauma i kasnijeg hroniĉnog, dugotrajnog PTSP, pojedini autori navode da bi moglo biti kljuĉno identifikovati osobe sa ranim traumama, podrvgnuti ih opseţnijoj proceni te za njih 100 osmisliti adekvatnije tretmane, imajući u vidu veću verovatnoću da one razviju „rezistentniji― oblik posttraumatskog stresnog poremećaja, tj. onaj gde psihoterapija daje slabije rezultate (Ford, Kidd, 1998). Istraţivanja takoĊe pokazuju da u sluĉaju osoba sa ovakvim „otpornim― PTSP, svrsishodniji tretman (alternativa intenzivnoj psihoterapiji, pa i farmakoterapiji) bi bio onaj usmeren na pruţanje podrške i konkretne pomoći osobama u svakodnevnom funkcionisanju (case management), te pruţanju usluga koje bi potpomogle njihovu psihosocijalnu rehabilitaciju (Glynn, Drebing & Penk, 2009). Kombinujući nalaze upravo pomenutih autora sa rezultatima ove doktorske studije, mogao bi se izvući zakljuĉak da bi za ţene sa istorijom ranih trauma i aktuelnim (za rat vezanim) PTSP koji bi mogao imati ili već ima hroniĉno (višegodišnje) trajanje, najadekvatniji tretman upravo bio onaj koji bi podrazumevao primenu malopre navedenih preporuka (kombinacija podrške u svakodnevnom funkcionisanju - case management i psihosocijalne rehabilitacije). 101 ZAKLJUČAK Ovo istraţivanje se bavilo eksploracijom polnih razlika u domenu odnosa izmeĊu ratnih i ranih trauma i posttraumatskog stresnog poremećaja. Sa ţeljom da se pokušaju prevazići neki od metodoloških nedostataka ranijih studija koje su se bavile odnosom pola i PTSP-a, istraţivanje je koncipirano tako da se ispitivanje polnih razlika vezanih za posttraumatsku psihopatologiju obavi u uslovima relativne ujednaĉenosti vrste traumatskih dogaĊaja kojima su muškarci i ţene bili izloţeni. Glavni ciljevi studije su bili da se utvrdi postojanje polnih razlika u izloţenosti ratnim stresorima kao i ranim traumatskim dogaĊajima (pre 18. godine ţivota), te da se utvrdi postoje li razlike izmeĊu muškaraca i ţena u intenzitetu ukupne posttraumatske simptomatologije povezane sa ratom, kao i u pogledu dominacije pojedinih grupa simptoma koje su sastavni deo kliniĉke slike ovog poremećaja. Poseban cilj studije je bila provera identiĉnosti strukture osnovnih ispitivanih koncepata (PTSP-a, ratnih trauma, ranih trauma) kod oba pola, kao i utvrĊivanje sliĉnosti i razlika izmeĊu muškaraca i ţena po pitanju relacija koje postoje izmeĊu posttraumatskog stresnog poremećaja, ratnih traumatskih dogaĊaja i rane traumatizacije. Nalazi istraţivanja ukazuju na jasnu razliku izmeĊu ţena i muškaraca u stepenu izloţenosti ratnim stresorima, gde su muškarci ti koji su iskusili znatno veći broj razliĉitih ratnih traumatskih dogaĊaja i sa većom uĉestalošću. Iako su muškarci više od ţena bili izloţeni praktiĉno svim kategorijama ratnih stresora, velike razlike su naroĉito prisutne u domenu dogaĊaja koji podrazumevaju aktivnije uĉešće u borbenim dejstvima, što su ujedno i potencijalno više ugroţavajući dogaĊaji. Imajući u vidu veću izloţenost muškaraca ratnim stresorima, ne ĉudi što su prvobitni nalazi studije vezani za polne razlike u izraţenosti PTSP-a išli u prilog teţoj simptomatologiji kod muškog pola. Ipak, nakon ujednaĉavanja grupa (polova) po stepenu izloţenosti ratnim dogaĊajima, polne razlike u jaĉini PTSP-a se gube, odnosno, vidi se da one potiĉu od većeg broja trauma. 102 Kad je u pitanju izloţenost ranim traumama i njena veza sa PTSP u odraslom dobu, doktorska studija pokazuje da su muškarci bili znaĉajno više izloţeni fiziĉkom kaţnjavanju, a ţene emocionalnom zlostavljanju u detinjstvu i ranoj mladosti, ali i da rane traume kod ţena imaju veze sa pojaĉanom kasnijom ratnom traumatizacijom (sklonošću ka reviktimizaciji) i intenzitetom PTSP-a u odraslom dobu, dok kod muškaraca ta veza nije dobijena. Ovi nalazi jasno odslikavaju postojanje polnih razlika u relacijama izmeĊu osnovnih ispitivanih fenomena / koncepata u ovoj studiji: PTSP-a, ratnih stresora i ranih trauma. Istovremeno, studija daje potvrdu postojanja iste strukture, odnosno prirode posttraumatskog stresnog poremećaja, ratnih i ranih trauma kod muškaraca i ţena, te time daje doprinos opravdanosti primene istih instrumenata kod oba pola za procenu ovih fenomena. Imajući u vidu da ovo istraţivanje ukazuje na to da što je veća izloţenost ratnim stresorima to je i jaĉa PTSP simptomatologija, radom je sugerisana vaţnost koncipiranja preventivnih programa namenjenih pripremi za adekvatnije suoĉavanje sa ratnim stresorima i lakše prevazilaţenje posledica njihovog uticaja. S obzirom na dobijenu vezu ranih trauma kod ţena sa kasnijom ponovnom traumatizacijom i razvojem, jaĉinom i trajanjem PTSP-a u odraslom dobu, preporuĉene su i odreĊene mere u cilju adekvatnijeg terapijskog rada sa osobama ţenskog pola koje imaju hroniĉni PTSP i istoriju trauma u detinjstvu. Zbog odreĊenih ograniĉenja same doktorske studije, te kompleksnosti odnosa koji postoji izmeĊu pola, s jedne, i traume odnosno posttraumatskog stresnog poremećaja, s druge strane, neophodna su dodatna istraţivanja koja bi omogućila donošenje preciznijih i pouzdanijih zakljuĉaka u ovoj oblasti. 103 LITERATURA Abu-Saba, M. B. (1999). War-related trauma and stress characteristics of Am University of Beirut students. Journal of Traumatic Stress, 12, 185-192. Afifi, T.o., Enns, M.W., Cox, B.J., Asmundson, G.J.G., Stein, M.B., & Sareen, J. (2008). Population attributable fractions of psychiatric disorders and suicide ideation and attempts associated with adverse childhood experiences. American Journal of Public Health, 98, 946-952 Ai, AL, Peterson, C, Ubelhor, D. (2002) War-related trauma and symptoms of posttraumatic stress disorder among adult Kosovar refugees. Journal of Traumatic Stress; 15: 157−60. Alfermann, D. (1996) Geschlechterrollen und geschlechtstypisches Verhalten (Gender roles and gender-specific behavior). Stuttgart: Kohlhammer. Allody, F, Stiasny, S. (1990) Women as torture victims. Can J Psychiat 35: 144–8. Alonso, J., Angermeyer, M. C., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, T. S., Bryson, H., et al. (2004). Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European study of the epidemiology of menatal disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 21-27. American Psychiatric Association APA (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th Edition), Washington, DC: APA Press American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd ed. American Psychiatric Association. Washington, DC. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. revised. American Psychiatric Association. Washington, DC. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. Washington, DC. 104 American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.). Arlington, VA: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, http://www.terapiacognitiva.eu/dwl/dsm5/DSM-5.pdf Arata, CM, Picou, JS, Johnson, GD, et al. (2000) Coping with technological disaster: an application of the conservation of resources model to the Exxon Valdez oil spill. J Trauma Stress 13:23–39. Arbanas, Goran (2013) Metaboliĉki sindrom u osoba s posttraumatskim stresnim poremećajem [Metabolic syndrome in subjects with posttraumatic stress disorder]. Doktorska disertacija, Sveuĉilište u Zagrebu. http://medlib.mef.hr/1875 Armenian, HK, Morikawa, M, Melkonian, AK, et al. (2000) Loss as a determinant of PTSD in a cohort of adult survivors of the 1988 earthquake in Armenia: implications for policy. Acta Psychiatr Scand 102:58–64. Armour,C.,et al. (2011) Gender differences in the factor structure of posttraumatic stress disorder symptoms in war-exposed adolescents. Journal of Anxiety Disorders, doi:10.1016/j.janxdis.2011.01.010 Baer, R., & Huss, D. (2008). Mindfulness and acceptance-based therapy. In J. Lebow (Ed.), Twenty-first century psychotherapies (pp. 123–166). Hoboken, NJ. John Wiley. Basoglu, M, Livanou, M, Crnobaric, C, Franciskovic, T, Suljic, E, Duric, D, Vranesic, M (2005) Psychiatric and cognitive effects of war in former Yugoslavia: association of lack of redress for trauma and posttraumatic stress reactions. JAMA. 294:580Y590. Basoglu, M, Paker, M., Paker, Q, Ozman, E., Marks, I., Incesu, C, Sahin, D., & Sarlmurat, N. (1994). Psychological effects of torture: A comparison of tortured with nontortured political activists in Turkey. American Journal of Psychiatry, 151,76-81. Bentley, S. (2005) A Short History of PTSD: From Thermopylae to Hue Soldiers Have Always Had A Disturbing Reaction To War. Veteran, http://www.vva.org/archive/TheVeteran/2005_03/feature_HistoryPTSD.htm 105 Besser, A, Neria, Y (2009) PTSD symptoms, satisfaction with life, and prejudicial attitudes toward the adversary among Israeli civilians exposed to ongoing missile attacks. J Trauma Stress. 22:268Y275. Bhui, K., Abdi, A., Abdi, M., Pereira, S., Dualeh, M., Robertson, D., Sathyamoorthy, G. and Ismail, H. (2003) Traumatic events, migration characteristics and psychiatric symptoms among Somali refugees--preliminary communication. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 38, 35-43. Bisson, J., Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Blake, D, (1994). Rationale and Development of Clinician-Administered PTSD Scales. PTSD Research Quarterly, Vol 5, No 2, The National Center for PTSD Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Gusman, F. D., Charney, D. S., & Keane, T. M. (1995). The development of a clinician-administered PTSD scale. Journal of Traumatic Stress, 8, 75-90. Boscarino, JA. (2004) Posttraumatic stress disorder and physical illness: results from clinical and epidemiological studies. Ann N Y Acad Sci; 1032:141-153. Bremner, J.D., Bolus, R., Mayer, E.A. (2007), Psychometric Properties of the Early Trauma Inventory–Self Report. Journal of Nervous and Mental Disease; 195 (3): 211-218 Bremner, J.D., Southwick, S.M., Darnell, A., Charney, D.S., (1996) Chronic PTSD in Vietnam combat veterans: course of illness and substance abuse. American Journal of Psychiatry 153, 369–375. Bremner, J.D., Vermetten, E., Mazure CM (2000) Development and preliminary psychometric properties of an instrument for the measurement of childhood trauma: The Early Trauma Inventory. Depress Anxiety. 12:1-12 Breslau, N, Davis, GC, Andreski, P, Peterson, EL, Schulz, LR. (1997) Sex differences in post-traumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives of General Psychiatry 54:1044–1048. Breslau, N, Kessler, RC, Chilcoat, HD, Schultz, LR, Davis, GC, Andreski, P. (1998) Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit area survey of trauma. Archives of General Psychiatry, 55:626–632. 106 Breslau, N., Davis, G. C., Andreski, P. (1995). Risk factors for PTSD-related traumatic events: a prospective study. American Journal of Psychiatry 152, 529-535. Breslau, N, Peterson, E, Kessler, R, Schultz, R. (1999a). Short screening scale for DSM-IV posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 156, 908-911. Breslau, N. (2002b) Gender differences in trauma and posttraumatic stress disorder. Journal of Gender-Specific Medicine 5:34–40 Breslau, N, Davis, G.C., Andreski, P. & Peterson, E. (1991). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives of General Psychiatry, 48, 216-222 Breslau, N. & Davis, G.C. (1992). Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: Risk factors for chronicity. American Journal of Psychiatry, 150, 235- 239. Breslau, N. (2002a). Epidemiological studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and other psychiatric disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 47, 923-929. Breslau, N., Chilcoat, H.D., Kessler, R.C., Davis, G.C. (1999b) Previous Exposure to Trauma and PTSD Effects of Subsequent Trauma: Results From the Detroit Area Survey of Trauma, The American Journal of Psychiatry, Vol 156 Issue 6, 902-907, http://dx.doi.org/10.1176/ajp.156.6.902 Breslau, N, Chilcoat, HD, Kessler, RC, Peterson, EL, Lucia, VC. (1999c) Vulnerability to assaultive violence: Further specification of the sex difference in post-traumatic stress disorder. Psychological Medicine 29:813–821. Breslau, N, Anthony, JC. (2007) Gender differences in the sensitivity to posttraumatic stress disorder: An epidemiological study of urban young adults. Journal of Abnormal Psychology 116:607–611. Brewin, CR, Andrews, B, Valentine, JD (2000) Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol. 68(5):748-66. Brodsky, B.S., Oquendo, M., Ellis, S.P., Haas, G.L., Malone, K.M., & Mann, J.J. (2001). The relationship of childhood abuse to impulsivity and suicidal behavior in adults with major depression. American Journal of Psychiatry, 158, 1871-1877. 107 Bromet, E, Sonnega, A, Kessler, RC (1998): Risk factors for DSM-III-R posttraumatis stress disorder: findings from the National Comorbidity Survey. Am J Epidemiol 147: 352-361 Bronner, M. B., Peek, N., de Vries, M., Last, B. F., Grootenhuis, M. A. (2009). A community-based survey of posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress 22, 74-78. Brown, GW, Harris, TO, Eales, MJ (1993a) Aetiology of anxiety and depressive disorders in an inner-city population, 1: early adversity. Psychol Med 23: 143-154 Brown, GW, Harris, TO, Eales, MJ (1993b) Aetiology of anxiety and depressive disorders in an inner-city population, 2: comorbidity and adversity. Psychol Med 23: 155-165 Bryer, JB, Nelson, BA, Miller, JB, Krol, PA. (1987) Childhood sexual and physical abuse as factors in adult psychiatric illness. American Journal of Psychiatry 144:1426– 1430. Ĉabarkapa, M. (2008) Psihološke i socijalne posledice neizleĉene ratne trauma. U: Špirić, Ţ.( Urednik) Ratna psihotrauma srpskih veterana, Beograd: Udruţenje boraca rata Republike Srbije od 1990.god., 297-308 Caldera, T, Palma, L, Penayo, U, et al. (2001) Psychological impact of the hurricane Mitch in Nicaragua in a one-year perspective. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 36:108– 114. Canino, G, Bravo, M, Rubio-Stipec, M, et al. (1990) The impact of disaster on mental health: prospective and retrospective analyses. Int J Ment Health 19:51–69. Cantos, A. L., Neidig, P. H., & O‘Leary, K. D. (1994). Injuries of women and men in a treatment program for domestic violence. Journal of Family Violence, 9, 113–124. Cao, H, McFarlane, AC, Klimidis, S. (2003) Prevalence of psychiatric disorder following the 1988 Yun Nan (China) earthquake. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 38:204– 212. Carr, VJ, Lewin, TJ, Webster, RA, et al. (1995) Psychosocial sequelae of the 1989 Newcastle earthquake: I. Community disaster experiences and psychological morbidity 6 months post-disaster. Psychol Med 25:539–555. 108 Carter-Snell, C, Hegadoren, K. (2003) Stress disorders and gender: implications for theory and research. Canadian Journal of Nursing Research 35: 34–55. Chang, C, Lee, L, Connor, KM, et al. (2003) Posttraumatic distress and coping strategies among rescue workers after an earthquake. J Nerv Ment Dis 191:391–398. Christiansen, D. M., Elklit, A. (2008). Risk factors predict post-traumatic stress disorder differently in men and woman. Annals of General Psychiatry 79, 1-12. Chung, H., & Breslau, N. (2008). The latent structure of post-traumatic stress disorder: Tests of invariance by gender and trauma type. Psychological Medicine, 38, 563-573. doi: 10.1017/S0033291707002589 Chung, M.C., Dennis, I., Easthope, Y., Werrett, J., Farmer, S., (2005). A multiple-indicator multiple-cause model for posttraumatic stress reactions: personality, coping, and maladjustment. Psychosomatic Medicine 67, 251–259. Cicchetti, D., & Toth, S. (1995). A developmental perspective on child abuse and neglect. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34, 541-565. Clohessy, S., & Ehlers, A. (1999). PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology, 38, 251–265. Crowell, T., Kieffer, K., Siders, C., Vanderploeg, R. (2002), Neuropsychological Findings in Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder, The Clinical Neuropsychologist, Vol.16, No.3, 310-321 Danckwerts, A. & Leathem, J. (2003). Questioning the link between PTSD and cognitive dysfunction. Neuropsychology Review, 13(4), 221-236. Darves-Bornoz, J. M., Choquet, M., Ledoux, S., Gasquet, I., & Manfredi, R. (1998). Gender differences in symptoms of adolescents reporting sexual assault. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33, 111–117. Darves-Bornoz, J. M., Alonso, J., de Girolamo, G., de Graaf, R., Haro, J. M., Kovess- Masfety, V., Lepine, J. P., Nachbaur, G., Negre-Pages, L., Vilagut, G., Gasquet, I. (2008). Main traumatic events in Europe: PTSD in the European Study of the epidemiology of mental disorders survey. Journal of Traumatic Stress, 21, 455-462. 109 Davidson, J. R. T., Fairbank, J. A. (1993). The epidemiology of post-traumatic stress disorder. In: Post-traumatic stress disorder: DSM-IV and beyond (eds., Davidson, J. R. T. & Foa, E. B.), pp. 147-169, American Psychiatric Press, Washington DC. Davidson, J, Smith, R,, & Kudler, H, (1989), The validity and reliability of the DSM-III-R criteria for post-traumatic stress disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 177, 336-341 de Jong, J. T. V. M., Komproe, I. H., Van Ommeren, M., El Masri, M., Araya, M., Khaled, N., van de Put, W., Somasundaram, D. (2001). Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. JAMA, 286, 555-562. DePrince, A. P., & Freyd, J. J. (2002). The intersection of gender and betrayal in trauma. In R. Kimerling, P. C. Ouimette, & J. Wolfe (Eds.), Gender and PTSD (pp. 98–113). New York, NY: Guilford Press. Derogatis, LR. (1977) SCL-90-R. Administration, Scoring and Procedures Manual. Baltimore: Clinical Psychometrics Research. Desai, S, Arias, I, Thompson, MP, Basile, KC. (2002) Childhood victimization and subsequent adult revictimization assessed in a nationally representative sample of women and men. Violence Vict. 17:639–653. deVries, M.W. (1996). Trauma in cultural perspective. In: Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society (eds., van der Kolk, B. A., McFarlane, C., Wesiaeth, L.), p.p. 398-413. Guilford, New York. DiGrande, L., Perrin, M. A., Thorpe, L. E., Thalji, L., Murphey, J., Wu, D., Farfel, M., Brackbill, R. M. (2008). Posttraumatic stress symptoms, PTSD, and risk factors among lower Manhattan residents 2-3 years after the September 11, 2011 terrorist attacks. Journal of Traumatic Stress, 21, 264-273. Dindia, K, Allen, M. (1992) Sex differences in self-disclosure: A metaanalysis. Psychological Bulletin 112:106–124 Durkin, ME. (1993) Major depression and post-traumatic stress disorder following the Coalinga and Chile earthquakes: a cross-cultural comparison. J Soc Behav Pers 8:405–420. 110 Eagly, AH. (1987) Sex differences in social behavior: A social-role interpretation. Hilsdale: L. Erlbaum. Edwards, VJ, Holden, GW, Felitti, VJ, Anda, RF. (2003) Relationship between multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in community respondents: Results from the adverse childhood experiences study. Am J Psychiatry 160:1453– 1460. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 508–519. Engel, C. C., Jr., Engel, A. L., Campbell, S. J., McFall, M. E., Russo, J., & Katon, W. (1993). Posttraumatic stress disorder symptoms and precombat sexual and physical abuse in Desert Storm veterans. Journal of Nervous and Mental Disease, 181, 683– 688. Engelhard, I. M., van den Hout, M. A. (2007). Preexisting Neuroticism, subjective stressor severity, and posttraumatic stress in soldiers deployed to Iraq. The Canadian Journal of psychiatry, 52, 505-509. Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., Dek E. C. P., van der Wielen, J. W., Reijnen, M. J., van RoijGiele, B. (2011). Reducing vividness and emotional intensity of recurrent ―flashforwards‖ by taxing working memory: an analogue study. Journal of Anxiety Disorders, 25, 599-603. Epstein, RS, Fullerton, CS, Ursano, RJ. (1998) Posttraumatic stress disorder following an air disaster: a prospective study. Am J Psychiatry 155:934–938. Eustace, K, MacDonald, C, Long, N. (1999) Cyclone Bola: a study of the psychological after-effects. Anxiety Stress Coping 12:285–298. Favaro, A., Maiorani, M., Colombo, G. and Santonastaso, P. (1999) Traumatic experiences, posttraumatic stress disorder, and dissociative symptoms in a group of refugees from former Yugoslavia, The Journal Of Nervous and Mental Disease 187 (5):306-308. Fazel, M., Wheeler, J., and Danesh, J. (2005) Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet.365:1309-14 111 Finkelhor, D., Hotaling, G., Lewis, I. A., & Smith, C. (1990). Sexual abuse in a national survey of adult men and women: Prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse and Neglect, 14, 19–28. Finkelhor, D. (1990a). Early and long-term effects of child sexual abuse: An update. Professional Psychology, 21, 325–330. doi:10.1037/0735-7028.21.5.325 Finkelhor, D. (1994) The international epidemiologic of child sexual abuse. Child Abuse & Neglect 19:409–417. First, M., Gibbon, M., Spitzer, R., and Williams, J.(1996). User`s Guide for the SCID-I, Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders, research version. Biometrics Research Department New York, New York. Fischer, G. J. (1992). Gender differences in college student sexual abuse victims and their offenders. Annals of Sex Research, 5, 215–226. Foa, E. B., & Tolin, D. F. (2000). Comparison of the PTSD Symptom Scale-Interview Version and the Clinician-Administered PTSD scale. Journal of Traumatic Stress, 13, 181-191. Follette, V., Polusny, M., Bechtle, A., & Naugle, A. (1996). Cumulative trauma. Journal of Traumatic Stress 9, 25-36. Ford, JD, Kidd, P. (1998) Early Childhood Trauma and Disorders of Extreme Stress as Predictors of Treatment Outcome with Chronic Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 11(4), 743-761. http://www.trauma- pages.com/a/ford98.php Fornazzari, X, Freire, M. (1990) Women as victims of torture. Acta Psychiat Scand 82: 257–60. Foy, D. W., Resnik, H. S., Sipprelle, R. C., Carroll, E. M. (1987). Premilitary, military and postmilitary factors in the development of combat-related disorders. The Behaviour Therapist, 10, 3-9. Frans, O., Rimmo, P. A.,&Aberg, L. (2005). Trauma exposure and post-traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 291–299. Freyd, J. J. (1996). Betrayal trauma: The logic behind forgetting childhood abuse. Cambridge, MA: Harvard University Press. 112 Fritz, G. S., Stoll, K., & Wagner, N. N. (1981). A comparison of male participants and female participants who were sexually molested as children. Journal of Sex and Marital Therapy, 7: 4–59. Gabbay, V., Oatis, M.D., Silva, R.R., & Hirsch, G. (2004). Epidemiological aspects of PTSD in children and adolescents. In Raul R. Silva (Ed.),Posttraumatic Stress Disorder in Children and Adolescents: Handbook (1-17). New York: Norton. Galea, S., Nandi, A., Vlahov, D. (2005). The Epidemiology of Post-Traumatic Stress Disorder after Disasters, Epidemiologic Reviews 27 (1):78-91. http://epirev.oxfordjournals.org/content/27/1/78.full Galea, S., Tracy, M., Norris, F., Coffey, S. F. (2008). Financial and social circumstances and the incidence and course of PTSD in Mississippi during the first two years after hurricane Katarina. Journal of Traumatic Stress, 21, 357-368. Garrison, CZ, Weinrich, MW, Hardin, SB, et al. (1993) Post-traumatic stress disorder in adolescents after a hurricane. Am J Epidemiol 138:522–530. Gavranidou, M, Cehic, E, Powell, S, Pasic, E. (2000). Differential effects of a non-specific school-program on returnee children. Paper presented at the Symposium ‗‗Psychosocial Consequences of War‘‘ in Sarajevo, Bosnia-Herzegovina, July 7–8, 2000. Gavranidou, M. (2001) Gender-specific adaptations to war trauma. Paper presented at the 1st World Congress on Women‘s Mental Health, Berlin, Germany, March 27–31, 2001. Gavranidou, M. and Rosner, R. (2003) The weaker sex? Gender and posttraumatic stress disorder. Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com ). doi: 10.1002/da.10103&2003 WILEY-LISS, INC. Gavrilovic, J., Lecic Tosevski, D., Knezevic, G., Priebe, S. (2002). Predictors of posttraumatic stress in civilians 1 year after air attacks: a study of Yugoslavian students. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 257-262. Gerritsen, AA, Bramsen, I, Deville, W, van Willigen, LH, Hovens, JE, van der Ploeg, HM (2006) Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 41:18-26. 113 Gilbert, R, Widom, CS, Browne, K, Fergusson, D, Webb, E, Janson, S. (2009) Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 373:68–81. Gilbertson et al (2001), Multivariate Assessment of Explicit Memory Function in Combat Veterans with Posttraumatic Stress Disorder, Journal of Traumatic Stress, Vol. 14, No. 2 Glynn, S.M., Drebing, C. & Penk, W. (2009) Psychosocial rehabilitation. In: E.B. Foa, T.M. Keane, M.J. Friedman, J.A. Cohen (Eds.). Effective Treatments for PTSD, Second Edition: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp 388-427). The Guilford Press, NY. Goldberg, L. R., & Freyd, J. J. (2006). Self-reports of potentially disturbing experiences in an adult community sample: Gender differences in event frequencies, test-retest stabilities, and the hierarchical factor structure of the items in a Brief Betrayal Trauma Survey. Journal of Trauma & Dissociation 7, 39–63. doi:10.1300/J229v07n03_04 Green, BL, Grace, MC, Lindy, JD, Gleser, GC, Leonard, A (1990): Risk factors for PTSD and other diagnoses in general sample of Vietnam veterans. Am J Psychiatry 147:729-733 Green, BL, Korol, M, Grace, MC, et al. (1991) Children and disaster: age, gender, and parental effects on PTSD symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30:945– 951. Green, B. L., Kramer, T. L., Grace, M. C., Gleser, G. C., Leonard, A. C., Vary, M. G., et al. (1997). Traumatic events over the life span: Survivors of the Buffalo Creek disaster. In T. W. Miller (Ed.), Clinical disorders and stressful life events (pp. 283–305). Madison, CT: International Universities Press. Green, BL, Goodman, LA, Krupnick, JL, Corcoran, CB, Petty, RM, Stockton, P, Stern, NM (2000) Outcome of single versus multiple trauma exposure in a screening sample. J Trauma Stress. 13:271Y286. Green, BL, Krupnick, JL, Chung, J et al. (2006). Impact of PTSD comorbidity on one-year outcomes in a depression trail. J Clin Psychol 62: 815-835. 114 Grieger, TA, Fullerton, CS, Ursano, RJ. (2003) Posttraumatic stress disorder, alcohol use, and perceived safety after the terrorist attack on the Pentagon. Psychiatr Serv 54:1380–1382. Hagstrom, R. (1995) The acute psychological impact on survivors following a train accident. J Trauma Stress 8:391–402. Haskell, S. G., Gordon, K. S., Mattocks, K., Duggal M., Erdos, J., Justice, A., Brandt, C. A. (2010). Gender differences in rates of depression, PTSD, pain, obesity, and military sexual trauma among Connecticut war veterans of Iraq and Afganistan. Journal of Women’s Health, 19, 267-271. Havenaar, JM, Rumyantzeva, GM, van den Brink, W, et al. (1997) Long-term mental health effects of the Chernobyl disaster: an epidemiologic survey in two former Soviet regions. Am J Psychiatry 154:1605–1607. Heim, C, Shugart, M, Craighead, WE, Nemeroff, CB. (2010) Neurobiological and psychiatric consequences of child abuse and neglect. Dev Psychobiol. 52:671–690. Heim, C., Nemeroff, C.B. (2001). The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biological Psychiatry 49 (12): 1023-1039 Heizer, J, E,, Robins, L, N,, & McEvoy, M, A, (1987), Post-traumatic stress disorder in the general population. New England Journal of Medicine 317, 956-960 Henigsberg, N., Folnegovic-Smalc, V. & Moro, L. (2001) Stressor characteristics and post- traumatic stress disorder symptom dimensions in war victims. Croatian Medical Journal; 42(5):543-50. Herman, JL, Perry, JC, van der Kolk, BA. (1989) Childhood trauma in borderline personality disorder. Americal Journal of Psychiatry 146:490–495. Herman, J. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books. Hiley-Young, B, Blake, DD, Abueg, FR, Rozynki, V, Gusman, FD (1995) Warzone violence in Vietnam: An examination of premilitary, military, and postmilitary factors in PTSD in-patients. J Trauma Stress 8:125–141. 115 Holbrook, T. L., Hoyt, D. B., Stein, M. B., Sieber, W. J. (2002). Gender differences in long-term posttraumatic stress disorder outcomes after major trauma: women are at higher risk of adverse outcomes than men. Journal of Trauma, 53, 882-888. Hollifield, M., Warner, T.D., Lian, N., Krakow, B., Jenkins, J.H., Kesler, J., et al. (2002) Measuring trauma and health status in refugees: a critical review. JAMA.288:611-21. Horowitz MJ, Wilner N, Alvarez W. (1979) Impact of event scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine 41(3):209-18. Hovens, J. E., Van Der Ploeg, H. M., Klaarenbeek, M. T. A., Bramsen, I., Schreuder, J. N., & Rivero, V. V. (1994). The Assessment of Posttraumatic Stress Disorder: with the Clinician Administered PTSD Scale: Dutch Results. Journal of Clinical Psychology, 50, 325-340. Ilić, Z., Jović, V. & Leĉić -Toševski, D. (1998) Posttraumatic stress in war prisoners. Psihijatrija Danas 30 (1):73-97. International Society for Traumatic Stress Studies, http://www.istss.info/AM/Template.cfm?Section=ResourcesforClinicians&Template =/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=1514 Iribarren, J., Prolo, P., Neagos, N., Chiappelli, F. (2005) Post-Traumatic Stress Disorder: Evidence-Based Research for the Third Millennium, Evid Based Complement Alternat Med. 2(4): 503–512. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1297500/ Jakovljević, M, Crnĉević, Ţ, Ljubiĉić, Đ, Babić, D, Topić, R, Šarić, M. (2007) Mental disorders and metabolic sycndrome: a fatamorgana or warning reality? Psychiatr Danub 19:76-86. Jakovljević, M, Šarić, M, NaĊ, S, Topić, R, Vuksan-Ćusa, B. (2006) Metabolic syndrome, somatic and psychiatric comorbidity in war vetearns with post-traumatic stress disorder: preliminary finding. Psychiatr Danub;18:169-176. Jaranson, J.M., Butcher, J., Halcon, L., Johnson, D.R., Robertson, C., Savik, K., Spring, M. & Westermeyer, J. (2004) Somali and Oromo refugees: correlates of torture and trauma history. American Journal of Public Health. 94, 591-598. 116 Jeon, JR, Lee, EH, Lee, SW, Jeong E, Kim, JH, Lee D, Jeon HJ (2012), The Early Trauma Inventory Self Report-Short Form: Psychometric Properties of the Korean Version. Psychiatry Investig. 9(3): 229–235. Published online 2012 Sep 6. doi: 10.4306/pi.2012.9.3.229 Johansen, V. A., Wahl, A. K., Eilertsen, D. E., & Weisaeth, L. (2007). Prevalence and predictors of post-traumatic stress disorder (PTSD) in physically injured victims of non-domestic violence. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42, 583– 593. Jones, E, Fear, N and Wessely, S. (2007) "Shell Shock and Mild Traumatic Brain Injury: A Historical Review". Am J Psychiatry 164:1641–1645 Jovic, V. and Opacic, G. (2004) Types of Torture. In: Spiric, Z., Knezevic, G., Jovic, V. and Opacic, G., (Eds.) Torture in war: Consequences and rehabilitation of victims - Yugoslav experience, pp. 153-169. Belgrade: International Aid Network. Jovic, V., Opacic, G., Knezevic, G., Tenjovic, L. & Lecic-Tosevski, D. (2002) War Stressor Assessment Questionnaire - Psychometric Evaluation. Psihijatrija Danas 34, 51-75. Jović, V., Opaĉić, G., Špeh-Vujadinović, S. Vidaković, I. & Kneţević, G. (2005) Izbeglice i mentalno zdravlje – implikacije za proces repatrijacije i integracije, u G.,Opaĉić, I.,Vidaković, B.,Vujadinović (Ed.) Ţivot u posleratnim zajednicama, Beograd: IAN, p.147-179 Jović, V., (2008). Posttraumatski poremećaj u socijalnom i politiĉkom kontekstu devedesetih. U: Špirić (ured.) Ratna psihotrauma srpskih veterana: 369-386, Beograd: Udruţenje boraca rata od 1990 opštine Zvezdara Kaiser, CF, Sattler, DN, Bellack, DR, et al. (1996) A conservation of resources approach to a natural disaster: sense of coherence and psychological distress. J Soc Behav Pers 11:459–476. Kajantie, E, Phillips, DI. (2006) The effects of sex and hormonal status on the physiological response to acute psychosocial stress. Psychoneuroendocrinology 31:151–178. Kaplow, JB, Dodge, KA, Amaya-Jackson, L, Saxe, GN. (2005) Pathways to PTSD, part II: Sexually abused children. American Journal of Psychiatry 162:1305–1310. 117 Keane, T., Caddell, J. & Taylor, K. (1988). Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: Three studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 85-90. Keane, T., Malloy, P. & Fairbank, J. (1984). Empirical development of an MMPI subscale for the assessment of combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 888-891 Keen, S., Kutter, C., Niles, B., Krinsley, K. (2008). Psychometric properties of PTSD Checklist in sample of male veterans. Journal of Rehabilitation Research & Development, Volume 45, Number 3, 465-474 Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Swartz, M., Blazer, D. G., & Nelson, C. B. (1993). Sex and depression in the National Comorbidity Survey: I. Lifetime prevalence, chronicity and recurrence. Journal of Affective Disorders, 29, 85–96. Kessler, RC, Sonnega, A, Brommet, E, Nelson, CB. (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52:1048–1060. Kessler, R. C., Crum, R. M., Warner, L. A., Nelson, C. B., Schulenberg, J., & Anthony, J. C. (1997). Lifetime co-occurrence of DSM–III–R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 54, 313–321. Kessler, R., et al (2012). Prevalence, persistence, and sociodemographic correlates of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Sample. Archives of General Psychiatry, 69, 372-380. Kessler, R.C., Berglund, P., Delmer, O., Jin, R., Merikangas, K.R., & Walters, E.E. (2005a). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6): 593-602. Kessler, R.C., Chiu, W.T., Demler, O., Merikangas, K.R., & Walters, E.E. (2005b). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6): 617-627. 118 Kidd, P. T., Ford, J. D., & Nasby, W. (1996). Early childhood trauma in veterans with chronic military-related posttraumatic stress disorder. Paper presented at the Annual Convention of the International Society for Traumatic Stress Studies, San Francisco, CA, November 10. Kilpatrick, D. G., Acierno, R., Saunders, B., Resnick, H. S., Best, C. L., & Schnurr, P. P. (2000). Risk factors for adolescent substance abuse and dependence: Data from a national sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 19–30. Kimerling, R., Ouimette, P., & Wolfe, J. (2002). Gender and PTSD. NY: The Guilford Press. Kimerling, R., Rasmusson, A. (2009) Overview of Gender and PTSD Diagnostic Criteria. Paper presented at The International Society of Traumatic Stress Studies 25th Annual Meeting, Atlanta, USA King, D.W., King, L.A., Foy, D.W. and Gudanowski, D.M. (1996) Pre-war factors in combat-related posttraumatic stress disorder: structural equation modeling with a national sample of female and male Vietnam veterans. J Consult Clin Psychol 64 (3):520-531 King, D.W., King, L.A., Gudanowski, D.M., Vreven, D.L. (1995) Alternative Representations of War Zone Stressors: Relationships to Posttraumatic Stress Disorder in Male and Female Vietnam Veterans. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 104, No. 1, 184-196 King, D.W., King, L.A., Foy, D.W., Keane, T.M., Fairbank, J.A. (1999) Posttraumatic Stress Disorder in a National Sample of Female and Male Vietnam Veterans: Risk Factors, War-Zone Stressors, and Resilience-Recovery Variables. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 108, No. 1, 164-170 Kinzie, J. D., Frederickson, R.H., Ben, R. (1984). Post-traumatic stress disorder among survivors of Cambodian concentration camps. American Journal of Psychiatry, 141, 645-650. Klajn, H. (1995). Ratna neuroza Jugoslovena. Tersit, Beograd. 119 Klaric, M, Klaric, B, Stevanovic, A, Grkovic, J, Jonovska, S (2007) Psychological consequences of war trauma and postwar social stressors in women in Bosnia and Herzegovina. Croat Med J. 48:167Y176. Knox, K.L., Conwell, Y., & Caine, E.D. (2004). If suicide is a public health problem, what are we doing to prevent it? American Journal of Public Health, 94, 37-45. Koenen, K.C. & Widom, C.S. (2009). A Prospective Study of Sex Differences in the Lifetime Risk of Posttraumatic Stress Disorder Among Abused and Neglected Children Grown Up. J Trauma Stress 22(6): 566–574. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3108182/ Koenen, KC, Stellman, JM, Stellman, SD, Sommer, JF Jr (2003) Risk factors for course of posttraumatic stress disorder among Vietnam veterans: a 14-year follow-up of American Legionnaires. J Consult Clin Psychol. 71(6):980-6. Kolltveit, S., Lange-Nielsen, II., Thabet A. A., Dyregrov, A., Pallsen, S., Johnsen, T. B., Laberg, J. C. (2012). Risk factors for PTSD, anxiety, and depression among adolescents in gaza. Journal of Traumatic Stress, 25, 164-170. Koso, M., Hansen, S. (2006) Executive function and memory in posttraumatic stress disorder: a study of Bosnian war veterans. European Psychiatry, Volume 21, Issue 3, 167-173 Kozaric-Kovacic, D., Folnegovic -Smalc, V.& Marusic, A. (1998) Acute posttraumatic stress disorder in prisoners of war released from detention camps. Drustvena Istrazivanja 7, 485-497. Krystal, H. (1988). Integration and self healing: Affect, trauma and alexithymia. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Kulka, R. A., Schlenger, W. E., Fairbank, J. A., Hough, R. L., Jordan, B. K., Marmar, C. R., & Weiss, D. S. (1990). Trauma and the Vietnam War generation:Report of findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study. New York: Brunner/Mazel. Kuo, JR, Goldin, PR, Werner, K, Heimberg, RG, Gross, JJ. (2011) Childhood trauma and current psychological functioning in adults with social anxiety disorder. J Anxiety Disord. 25:467–473. 120 Laporte, L, Guttmann, H. (1996) Traumatic childhood experiences as risk factors for borderline and other personality disorders. Journal of Personality Disorders 10:247– 259. Lecic-Tosevski, D., Pejuskovic, B., Miladinovic, T., Toskovic, O., Priebe, S. (2013). PTSD in Serbian community – seven years after trauma exposure. Journal of Nervous and Mental Disease 201 (12): 1040-1044. Leĉić-Toševski, D. (2002). Reakcija na teţak stress-posttraumatski stress i akutna stresna reakcija. U: Urgentna medicina (ur., Vuĉović, D.), str. 505-511. Obeleţja, Levine, P. (1997). Waking the tiger: Healing trauma. Berkeley, CA: North Atlantic Books. Lifton, R. (1973). Home from the war: Vietnam veterans: Neither victims nor executioners. New York: Simon & Schuster. Lindemann, E. (1944). Symptomatology and Management of Acute Grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141–148. Litz, B.T., Schlenger, W.E., Weathers, F.W., Cadell, J.M., Fairbank, J.A., LaVange, L.M., (1997) Predictors of emotional numbing in posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress 10, 607–618. Litz, B. T., Orsillo, S. M., Friedman, M., Ehlich, P., & Batres, A. (1997a). Posttraumatic stress disorder associated with peacekeeping duty in Somalia for U.S. military personnel. American Journal of Psychiatry, 154, 178–184. Livingston, R., Lawson, L., & Jones, J. G. (1993). Predictors of self-reported sychopathology in children abused repeatedly by a parent. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 32, 948–953. Loncar, M, Medved, V, Jovanovic, N, Hotujac, L. (2006) Psychological consequences of rape on women in 1991–1995 war in Croatia and Bosnia and Herzegovina. Croat Med J 47: 67–75. Lorber, J. (1999) Gender-Paradoxien [Gender paradoxes]. Opladen: Leske & Budrich. Lubin, H., Loris M., Burt J., Johnson, D. R. (1998). Efficacy of Psychoeducational Group Therapy in reducing symptoms of posttraumatic stress disorder among multiply traumatized women. American Journal Psychiatry, 155, 1172-7. Lunde, I, Ortmann, J. (1990) Prevalence and sequelae of sexual torture. Lancet 336:289–91. 121 Madakasira, S, O'Brien, KF. (1987) Acute posttraumatic stress disorder in victims of a natural disaster. J Nerv Ment Dis 175:286–290. Maes, M., Mylle, J., Delmeire, L., Janca, A. (2001). Pre- and post-disaster negative life events in relation to the incidence and severity of post-traumatic stress disorder. Psychiatry Research, 105, 1-12. Marmar, CR. (2009) Mental health impact of Afghanistan and Iraq deployment: meeting the challenge of a new generation of veterans. Depress Anxiety, 26:493-497. Marshall, R. D., Lewis-Fernandez, R., Blanco,C, Simpson, H. B., Lin, S. H., Vermes, D.,Garcia, W., Schneier, F., Neria, Y., Sanchez-Lacay, A., Liebowitz, M. R. (2007). A controlled trial of paroxetine for chronic PTSD, dissociation, and interpersonal problems in mostly minority adults. Depression and Anxiety Journal, 24, 77–84. Marshall, GN, Schell, TL, Elliot, MN, Berthold, SM, Chun, CA (2005) Mental health of Cambodian refugees 2 decades after resettlement in the United States. JAMA. 294:571-579. Marshall, G.N., Schell, T. L. (2002) Journal of Abnormal Psychology 111: 626-636. May-Chahal, C, Cawson, P. (2005) Measuring child maltreatment in the United Kingdom: A study of the prevalence of child abuse and neglect. Child Abuse Negl. 29:969–984. McFarlane, AC. (1988) The longitudinal course of posttraumatic morbidity. J Nerv Ment Dis 176:30–39. McLeer, SV., Deblinger, E., Henry, D., Orvaschel, H. (1992) Sexually Abused Children at High Risk for Post-traumatic Stress Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 31 (5): 875-879 McNally, R.J., (2003). Psychological mechanisms in acute response to trauma. Biological Psychiatry 53, 779–788. McVlellan, D.S., Farabee, D., Crouch, B.M. (1997) Early Victimization, Drug Use, and Criminality. A Comparison of Male and Female Prisoners. Criminal Justice and Behavior, vol. 24 no. 4, 455-476. doi: 10.1177/0093854897024004004 Merikangas, K. et al. (2010). Lifetime prevalence of mental disorders in the U.S. Adolescent Comorbidity Survey Replication-Adolescent Sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 980-988. 122 Miller, K.E., Weine, S.M., Ramic, A., Brkic, N., Bjedic, Z.D., Smajkic, A., Boskailo, E. and Worthington, G. (2002) The relative contribution of war experiences and exile - related stressors to levels of psychological distress among Bosnian refugees. Journal of Traumatic Stress. 15, 377-387. Milliken, CS, Auchterlonie, JL, Hoge, CW. (2007). Longitudinal assessment of mental health problems among active and reserve components soldiers returning from the Iraq war. J Am Med Assoc 298:2141-2148. Miljanović, B., Sviĉević, R., Bjelica, N. i Milić, D. Posttraumatski stresni poremećaj kod boraca hercegovaĉkog korpusa. U: Zbornik saţetaka, II Kongres ratne medicine sa meĊunarodnim uĉešćem, Banja Luka, 24-27.april 1996, pp.183 Mollica, R.F., McInnes, K., Pham, T., Smith Fawzi, M.C., Murphy, E. and Lin, L. (1998a) The dose-effect relationships between torture and psychiatric symptoms in Vietnamese ex-political detainees and a comparison group. The Journal of Nervous and Mental Disease. 186, 543-553. Mollica, R.F., McInnes, K., Poole, C. and Tor, S. (1998b) Dose-effect relationships of trauma to symptoms of depression and post-traumatic stress disorder among Cambodian survivors of mass violence. The British Journal of Psychiatry; the Journal of Mental Science. 173, 482-488. Mollica, R. F., Wyshak, G., Lavelle, J. (1987). The psychosocial impact of war trauma and torture on Southeast Asian refugees. American Journal of Psychiatry, 144, 1567- 1572. Mueser, K. T., Rosenberg, S. D., Fox, L., Salyers, M. P., Ford, J. D., & Carty, P. (2001). Psychometric evaluation of trauma and posttraumatic stress disorder assessments in persons with severe mental illness. Psychological Assessment, 13, 110-117. Nash, C., & West, D. J. (1985). Sexual molestation of young girls: A retrospective survey. In D. J. West (Ed.), Sexual victimization (pp. 1–92). Brookfield, VT: Gower. National Center for PTSD, United States Department for Veterans Affairs, http://www.ptsd.va.gov/ 123 National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2005). Post-traumatic stress disorder; the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Gaskell and the British Psychological Society. Neria, Y, Nandi, A, Galea, S (2008) Posttraumatic stress disorder following disasters: A systematic review. Psychol Med. 38:467-480. Neria, Y., Bromet, E. J., & Sievers, S. (2002). Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in psychosis: Findings from a first admission cohort. Journal of Counseling and Clinical Psychology 70, 246–251. Newman, E., Orsillo, S.M., Herman, D.S., Niles, B.L. and Litz, B.T. (1995) Clinical presentation of disorders of extreme stress in combat veterans. The Journal of nervous and mental disease. 183, 628-632. Norris, F. H., Murphy, A. D., Baker, C. K., Perilla, J. L. (2004). Postdisaster PTSD over four waves of a panel study of Mexico‘s 1999 flood. Journal of Traumatic Stress, 17, 283-292. Norris, F.H. (1992). Epidemiology of trauma: Frequency and impact of different potentially traumatic evemts on different demographic groups. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 409-418 North, CS, Nixon, SJ, Shariat, S, et al. (1999) Psychiatric disorders among survivors of the Oklahoma City bombing. JAMA 282:755–762. Ogata, SN, Silk, KR, Goodrich, S, Lohr, NE, Westen, D, Hill, EM. (1990) Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 147:1008–1013. Olff, M, Langeland, W, Draijer, N, Gersons, BP. (2007) Gender differences in posttraumatic stress disorder. Psychol Bull 133: 183–204. Ornstein, P. A., Ceci, S. J., & Loftus, E. F. (1998). Adult recollections of childhood abuse: Cognitive and developmental perspectives. Psychology, Public Policy, and Law, 14, 1025–1051. Ozer, E.J., Best, S.R., Lipsey, T.L., Weiss, D.S., (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychological Bulletin 129, 52–73. 124 Palinkas, LA, Petterson, JS, Russell, J, et al. (1993) Community patterns of psychiatric disorders after the Exxon Valdez oil spill. Am J Psychiatry 150:1517–1523. Paolucci, EO, Genuis, ML, Violato, C. A (2001) Meta-Analysis of the Published Research on the Effects of Child Sexual Abuse. The Journal of Psychology: Interdisciplinary and Applied 135 (1): 17-36 Perkonigg, A, Wittchen, H.U. (1999). Prevalence and comorbidity of traumatic events and posttraumatic stress disorder in adolescents and young adults. In: Maercker A, Schu¨tzwohl M, Solomon Z, editors. Post-Traumatic Stress Disorder. A lifespan developmental perspective. Seattle: Hogrefe & Huber. p 113–133. Perkonigg, A., Kessler, R. C., Storz, S, Wittchen, H. U. (2000). Traumatic events and psot- traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 46-59. Pimlott-Kubiak, S, Cortina, LM. (2003) Gender, victimization, and outcomes: Reconceptualizing risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology 71:528–539. Priebe, S., Bogic, M., Ajdukovic, D., Franciskovic, T., Gleazzi, G. M., Kucukalic, A., Lecic-Tosevski, D., Morina, N., Popovski, M., Wang, D., Schutzwohl, M. (2010). Mental disorders following war in the Balcans. Archives of General Psychiatry, 67: 518-528. Pulcino, T, Galea, S, Ahern, J, et al. (2003) Posttraumatic stress in women after the September 11 terrorist attacks in New York City. J Womens Health 12:809–820. Punamaki, R. L., Komproe, I. H., Qouta, S., Elmasri, M., de Jong, J. T. (2005). The role of peritraumatic dissociation and gender in the association between trauma and mental health in a Palestinian community sample. The American Journal of Psychiatry, 162, 545-551. Pynoos, RS, Steinberg, AM, Goenjian, A. (2000) Traumatic stresses in childhood and adolescence. In: van der Kolk BA, MacFarlane AC, Wisaeth L, editors. Traumatic stress. Paderborn: Junfermann. p 265–288 Ramchand, R., Acosta, J., Burns, R.M., Jaycox, L.H., Pernin, C.G. (2011) The War Within: Preventing Suicide in the US Military. Center for Military Health Policy Research. Santa Monica, CA: Rand Corporation. p 33 125 Rasmusson, AM, Friedman, MJ. (2002) The neurobiology of PTSD in women. In: Kimerling R, Ouimette PC, Wolfe J, editors. Gender and PTSD. New York: Guilford Press, pp. 43–75. Ravindran, L. N., Stein, M. B. (2009). Pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder. In: Post traumatic stress disorder. Diagnosis, management and treatment (eds., Nutt, D. J., Stein, M. B, Zohar, J.), p.p. 111-126, Informa Healthcare, London. Rende, R. D., & Plomin, R. (1992). Relations between first grade stress, temperament, and behavior problems. Journal of Applied Developmental Psychology, 13, 435–446. Resnick, HS, Kilpatrick, DG, Dansky, BS, Saunders, BE, Best, CL. (1993) Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. J Consult Clin Psychology 61: 984–91. Ressler, K. J., Rothbaum, B. O. (2009). Psychosocial treatments of posttraumatic stress disorder. In: Post traumatic stress disorder. Diagnosis, management and treatment (eds., Nutt, D. J., Stein, M. B, Zohar, J.), p.p. 99-115, Informa Healthcare, London. Ringel, S., & Brandell, J. (Eds.) (2012). Trauma: Contemporary directions in theory, practice, and research. Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, Inc. https://us.sagepub.com/sites/default/files/upm-binaries/40688_1.pdf Risin, L. I., & Koss, M. P. (1987). The sexual abuse of boys: Prevalence and descriptive characteristics of childhood victimizations. Journal of Interpersonal Violence 2, 309– 323. Roemer, L., Litz, B. T., Orsillo, S. M., Ehlich, P. J., & Friedman, M. J. (1998). Increases in retrospective accounts of war-zone exposure over time: The role of PTSD symptom severity. Journal of Traumatic Stress 11, 597–605. Rona, R. J., Fear, N. T., Hull, L., Wessely, S. (2007). Women in novel occupational roles: Mental health trends in UK armed Forces. International Journal of Epidemiology, 36, 319-326. Rosner, R, Powell, S, Butollo, W. (2003) Posttraumatic stress disorder three years after the siege of Sarajevo. Journal of Clinical Psychology, 59:41–56. 126 Ruch, L. O., Amedeo, S. R., Leon, J. J., & Gartrell, J. W. (1991). Repeated sexual victimization and trauma change during the acute phase of the sexual assault trauma syndrome. Women and Health, 17, 1-1 Ryb, G.E., Soderstrom, C.A., Kufera, J.A., & Dischinger, P. (2006). Longitudinal study of suicide after traumatic injury. Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care, 61, 799-804. Samardţić, R. (2008) Ratni stresori i liĉnost. U: Špirić, Ţ.( Urednik) Ratna psihotrauma srpskih veterana, Beograd: Udruţenje boraca rata Republike Srbije od 1990.god., 115-131 Sareen, J., Cox, B. J., Afifi, T. O., Stein, M. B., Stein, M. B., Belik, S. L., Meadows, G., Asmundson, G. J. G. (2007). Combat and peacekeeping operations in relation to prevalence of mental disorders and perceived need for mental health care: findings from a large representative sample of military personnel. Archives of General Psychiatry, 64, 843-852. Sareen, J., Cox, B. J., Clara, I., Asmudson, G. J. G. (2005). The relationship between anxiety disorders and physical disorders in the U.S. national comorbidity survey. Depression and Anxiety, 21, 193-202. Savic, D., Knezevic, G., Damjanovic, S., Spiric, Z., Matic, G. (2012). "The role of personality and traumatic events in cortisol levels — Where does PTSD fit in?" Psychoneuroendocrinology, 37, 937—947. Scha¨fers, B. (1998) Sozialstruktur und sozialer Wandel in Deutschland [Social structure and social change in Germany]. Stuttgart: Enke. Schell, T.L., Marshall, G.N., Jaycox, L.H., (2004) All symptoms are not created equal: the prominent role of hyperarousal in the natural course of posttraumatic psychological distress. Journal of Abnormal Psychology 113, 189–197. Schlenger, WE, Caddell, JM, Ebert, L, et al. (2002) Psychological reactions to terrorist attacks: findings from the national study of Americans' reactions to September 11. JAMA 288:581–588. Schultz, L. G., & Jones, P. (1983). Sexual abuse of children: Issues for social service and health professionals. Child Welfare, 62, 99–108. 127 Schuster, MA, Stein, BD, Jaycox, LH, et al. (2001) A national survey of stress reactions after the September 11, 2001, terrorist attacks. N Engl J Med 345:1507–1512. Scott, K. D., & Aneshensel, C. S. (1997). An examination of the reliability of sexual assault reports. Journal of Interpersonal Violence, 12, 361– 374. Seal, K. H., Bertenthal, D., Miner, C. R., Saunak, S., Marmar, C. (2007). Bringing the war back home, mental health disorders among 103,788 U. S. veterans returning from Iraq and Afghanistan seen at department of veterans affairs facilities. Archives of Internal Medicine, 167, 470-482. Shalev, A, Orr, S, Pitman, R. (1993) Psychophysiologic assessment of traumatic imagery in Israeli civilian patients with posttrtaumatic stress diosrder. American Journal of Psychiatry 150:620–624. Shannon, MP, Lonigan, CJ, Finch, AJ, et al. (1994) Children exposed to disaster: I. Epidemiology of post-traumatic symptoms and symptom profiles. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:80–93. Sims, A, Sims, D. (1998) The phenomenology of post-traumatic stress disorder. Psychopathology 31:96–112. Singer, M. I., Anglin, T. M., Song, L. Y., & Lunghofer, L. (1995). Adolescents‘ exposure to violence and associated symptoms of psychological trauma. JAMA, 273, 477–482. Sledjeski, EM, Speisman, B, Dierker, LC (2008) Does number of lifetime traumas explain the relationship between PTSD and chronic medical conditions? Answers from the National Comorbidity Survey-Replication (NCS-R). J Behav Med. 31:341-349. Speed, N., Engdahl, B., Schwartz, J., Eberly, R. (1989). Post-traumatic stress disorder as a conseguence of POW experience. Journal of Nervous and Mental Disease, 177, 147- 153. Stam, R. (2007). PTSD and stress sensitisation: A tale of brain and body, Part 1: Human studies, Neuroscience and Biobehavioral Reviews 31, 530–557 Stein, MB, Walker, JR, Forde, DR. (2000) Gender differences in susceptibility to posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy 38:619–628. Stein, D. J., Ipser, J., Seedat, S. (2006). Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane database System. Review, Issue 1. 128 Sutker, P. B., Uddo, M., Brailey, K., Vasterling, J. J., & Errera, P. (1994). Psychopathology in war-zone deployed and nondeployed Operation Desert Storm troops assigned graves registration duties. Journal of Abnormal Psychology, 103, 383-390 Sutker, P. B., Allain, A. N., Winstead, D. K. (1993). Psychopathology and psychiatric diagnosis of World War II pacific theater prisoner of war survivers and combat veterans. American Journal of Psychiatry, 150, 240-245. Špirić, Ţ. (2000) Karakteristike neuroendokrinog statusa kod osoba sa hroniĉnim posttraumatskim stresnim poremećajem (magistarski rad). Beograd: Vojnomedicinska akademija Špirić, Z. and Kneţević, G. (2004) The Socio-demographic and Psychiatric Profiles of Clients in the Centre for Rehabilitation of Torture Victims – In: Špirić, Z., Kneţević, G., Jović, V. and Opaĉić, G., (Eds.) Torture in war: Consequences and rehabilitation of victims - Yugoslav experience, pp. 121-152. Belgrade: International Aid Network. Špirić, Ţ. (2008). Posleratna adaptacija ratnih veterana: Zdravstveno i socijalno stanje i faktori rizika za nastanak posttraumatskog stresnog poremećaja. U: Špirić, Ţ.( Urednik)Ratna psihotrauma srpskih veterana, Beograd: Udruţenje boraca rata Republike Srbije od 1990.god., 323-367 Špirić, Ţ., Opaĉić, G., Jović, V., Samardţić, R., Kneţević, G., Mandić-Gajić, G., Todorović, M. (2010) Polne razlike kod ţrtava ratne torture s obzirom na vrste muĉenja i psihološke posledice. Vojnosanitetski pregled 67 (5): 411-418 Teicher, MH. (2002) Scars that won‘t heal: The neurobiology of child abuse. Scientific American 286:68–75. Teicher, MH, Dumont, NL, Ito, Y, Vaituzis, C, Giedd, JN, Andersen, SL. (2004) Childhood neglect is associated with reduced corpus callosum area. Biological Psychiatry 56:80–85. Teicher, MH, Tomoda, A, Andersen, SL. (2006) Neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment: Are results from human and animal studies comparable? Annals of the New York Academy of Sciences 1071:313–323. 129 Tenjović, L., Vidaković, I., Vujadinović, B., Kneţević, G., Opaĉić, G., Ţivanović, B., Dordević, B. (2004) Interno raseljena lica iz prizrenske oblasti Kosova I Metohije: iščekujući povratak, Beograd: International Aid Network Ticehurst, S, Webster, RA, Carr, VJ, et al. (1996) The psychosocial impact of an earthquake on the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 11:943–951. Thompson, M.P., Kingree, J.B. and Desai, S. (2004). Gender Differences in Long-Term Health Consequences of Physical Abuse of Children: Data From a Nationally Representative Survey. American Journal of Public Health, Vol. 94, No. 4, 599-604. doi: 10.2105/AJPH.94.4.599 Tolin, D. F., & Foa, E. B. (2002). Gender and PTSD: A cognitive model. In R. Kimerling, P. Ouimette, & J. Wolfe (Eds.), Gender and PTSD (pp. 76–97). New York: Guilford Press. Tolin, D. F.,&Foa, E. B. (2006). Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder: A quantitative review of 25 years of research. Psychological Bulletin, 132, 959–992. Turner, R., & Lloyd, D. (1995). Lifetime traumas and mental health. Journal of Health and Social Behavior 36, 360-376. US Department of Health & Human Services (2008) Childhood Maltreatment. http://www.acf.hhs.gov/programs/cb/pubs/cm08/cm08.pdf. Valentiner, D. P., Foa, E., Riggs, D. S., & Gershuny, B. S. (1996). Coping strategies and posttraumatic stress disorder in female victims of sexual and nonsexual assault. Journal of Abnormal Psychology, 105, 455–458. van der Kolk, BA (1987). Psychological Trauma. Washington DC, American Psychiatric Press. van der Kolk, B. A., Dreyfuss, D., Michaels, M., Shera, D., Berkowitz, R., Fisler, R., Saxe, G. (1994). Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 55, 517–522. van der Kolk, BA, Pelcovitz, D, Roth, S, Mandel, F, McFarlane, A, Herman, J. (1996) Dissociation, somatization, and affect dysregulation: The complexity of adaptation to trauma. American Journal of Psychiatry 153:83–92. 130 van der Kolk, B. A., Weisaeth, L., & van der Hart, O. (1996). History of trauma in psychiatry. In B. A. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 47– 76). New York: Guilford. Van Ommeren, M., de Jong, J.T., Sharma, B., Komproe, I., Thapa, S.B. and Cardena, E. (2001) Psychiatric disorders among tortured Bhutanese refugees in Nepal. Archives of general psychiatry. 58, 475-482. Vingerhoets, A. J., & Van Heck, G. L. (1990). Gender, coping and psychosomatic symptoms. Psychological Medicine, 20, 125–135. Voges, M. A., Romney, D. M. (2003). Risk and resiliency factors in posttraumatic stress disorder. Annals of General Hospital Psychiatry, 2, 4-12. Vrana, S., & Lauterbach, D. (1994). Prevalence of traumatic events and post-traumatic psychological symptoms in a nonclinical sample of college students. Journal of Traumatic Stress, 7, 289–302. Watson, C, G,, Juba, M, P,, Manifold, V,, Kucala, T,, & Anderson, P, E, D, (1991), The PTSD Interview: Rationale, description, reliability, and concurrent validity of a DSM-III-based technique. Journal of Clinical Psychology, 47, 179-188 Weathers, F. W., Keane, T. M., & Davidson, J. (2001). Clinician-administered PTSD scale: A review of the first ten years of research. Depression and Anxiety, 13, 132-156. Weathers, F., Litz, B. (1994), Psychometric Properties of the Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS-1, PTSD Research Quarterly, Vol. 5, No 2 Weathers, F.W., Blake, D.D., Schnurr, P.P., Kaloupek, D.G., Marx, B.P., & Keane, T.M. (2013). The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5). Interview available from the National Center for PTSD at www.ptsd.va.gov Weems, C.F., Saltzman, K.M., Reiss, A.L., Carrion, V.G., (2003). A prospective test of the association between hyperarousal and emotional numbing in youth with a history of traumatic stress. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 32, 166–171. Wessely, S., Unwin, C., Hotopf, M., Hull, L., Ismail, K., Nicolaou, V., et al. (2003). Stability of recall of military hazards over time. Evidence from the Persian Gulf War of 1991. British Journal of Psychiatry 183, 314–322. 131 Widom, CS, Czaja, SJ, Dutton, MA. (2008) Childhood victimization and lifetime revictimization. Child Abuse Negl. 32:785–796. Widom, CS. (1999) Posttraumatic stress disorder in abused and neglected children grown up. American Journal of Psychiatry 156:1223–1229. Wolfe, J., Erickson, D. J., Sharkansky, E. J., King, D. W., & King, L. A. (1999). Course and predictors of posttraumatic stress disorder among Gulf War veterans: A prospective analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 520–528. Wolfe, J., Kimerling, R. (1997) Gender issues in the Assessment of Posttraumatic Stress Disorder, In: Wilson, J.P. and Keane, T.M. (eds) Assessing Psychological Trauma and PTSD (pp. 192-238), The Guilford Press, New York World Health Organisation. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO. Yaeger, D., Himmelfarb, N., Cammack, A., Mintz, J., (2006). DSM-IV diagnosed posttraumatic stress disorder in women veterans with and without military sexual trauma. Journal of General Internal Medicine 21 (Suppl. 3), S65–S69. Yasan, A., Saka, G., Ozkan, M., Ertem, M. Trauma Type, Gender, and Risk of PTSD in a Region Within an Area of Conflict (2009) Journal of Traumatic Stress, Vol. 22, No. 6: 663–666 Yehuda, R. (2002) Post-traumatic stress disorder. New England Journal of Medicine 346:108–114. Yehuda, R. (1999). Biological factors associated with susceptibility to PTSD. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 34-39. Yehuda, R., McFarlane, A.C., Shalev, A.Y., (1998). Predicting the development of posttraumatic stress disorder from the acute response to a traumatic event. Biological Psychiatry 44, 1305–1313. Yonkers, KA, Gurguis, G. (1995) Gender differences in the prevalence and expression of Anxiety Disorders. In: Seeman MV (editor). Gender and psychopathology. Washington: American Psychiatric Association. p 113–130. Zaidi, L.Y., Foy, D.W. (1994). Childhood abuse experiences and combat-related PTSD. Journal of Traumatic Stress, 7, 33-42 132 Zlotnick, C., Zimmerman, M., Wolfsdorf, B. A., Mattia, J. I. (2001). Gender Differences in patients with posttraumatic stress disorder in a general psychiatric practice. American Journal of Psychiatry, 158, 1923-1925. 133 PRILOZI Prilog 1 B. Simptomi ponovnog proživljavanja TRENUTNI U TOKU ŽIVOTA Učst. Int. U + I Učst. Int. U + I (1) uznemirujuća prisećanja (2) uznemirujući snovi (3) ponašanje ili osećaj ponavljanja traum. dogaĎaja (4) psihička nelagodnost pri izloţenosti podsećanju (5) fiziološka reakcija pri izloţenosti podsećanju B subtotal Broj simptoma kriterijuma B (potreban 1) C. Izbegavanje i simptomi obamrlosti TRENUTNI U TOKU ŽIVOTA Učst. Int. U + I Učst. Int. U + I (6) izbegavanje misli, osećanja ili razgovora (7) izbegavanje aktivnosti, lokacija ili ljudi (8) nesposobnost prisećanja vaţnih aspekata traume (9) smanjeno zanimanje i učešće u aktivnostima (10) odvojenost i otuĎenje (11) ograničen opseg afekta (12) osećaj skraćene budućnosti C subtotal Broj simptoma kriterijuma C (potrebna 3) CAPS-DX SABIRNI LIST Ime: _____________ No: ______ Istraţivaĉ: _____________ Datum__________ Traumatski dogaĊaj (opis): 134 D. Simptomi povećane pobuđenosti TRENUTNI U TOKU ŽIVOTA Učst. Int. U + I Učst. Int. U + I (13) teškoće uspavljivanja i spavanja (14) razdraţljivost i izlivi ljutnje (15) teškoće pri koncentrisanju (16) podozrivost (17) prenaglašena reakcija trzanja D subtotal Broj simptoma kriterijuma D (potrebna 2) E. Trajanje smetnji TRENUTNO U TOKU ŽIVOTA (19) trajanje smetnji najmanje jedan mesec NE DA NE DA F. Značajne smetnje i oštećenje funkcionalnosti TRENUTNO U TOKU ŽIVOTA (20) subjektivne smetnje ukoliko DA opisati (21) oštećenje u socijalnom funkcionisanju ukoliko DA opisati (22) oštećenje u profesionalnom funkcionisanju ukoliko DA opisati Najmanje jedan odgovor  2? NE DA NE DA Dijagnoza PTSP TRENUTNO U TOKU ŽIVOTA PTSP PRISUTAN – ISPUNJENI SVI KRITERIJUMI (A-F)? NE DA NE DA Odrediti: (18) sa odloţenim početkom ( od 6 meseci kasnije) Upisati mesec i godinu kada su počeli simptomi ______________________________________________ NE DA NE DA (19) akutni ( od 3 meseca) ili hronični ( od 3meseca) akutni hron akutni hron Ukupna ocena TRENUTNO U TOKU ŽIVOTA (23) ukupna validnost (24) ukupna teţina stanja (25) ukupno poboljšanje stanja 135 Povezane odlike TRENUTNI U TOKU ŽIVOTA Učst. Int. U + I Učst. Int. U + I 26 krivica zbog učinjenog ili propuštenog 27 krivica preţivelog 28 smanjenje svesnosti u doţivljaju okoline 29 derealizacija 30 depersonalizacija 136 Prilog 2 UPRS– R Upitnik koji je pred Vama izraĎen je na osnovu iskaza ljudi koji su učestvovali u ratu i služe isključivo za psihološko-psihijatrijske potrebe. Cilj ovog upitnika je što bolje sagledavanje i razumevanje uticaja rata na psihičko stanje učesnika u ratu. Prema tome, upitnik se odnosi kako na one koji imaju odreĎene psihičke tegobe, tako i na osobe koje su kroz ta iskustva prošle bez značajnijih posledica. Upitnik se popunjava na sledeći naĉin: Na primer, ako pred sobom imate sledeću tvrdnju: 1. Granata je eksplodirala u mojoj blizini Prvo treba da odgovorite da li ste to doživeli i koliko često. U prvom stupcu su slova od kojih ćete zaokružiti jedno, prema vlastitom iskustvu. Ako navedenu situaciju NISTE DOŽIVELI - zaokružićete 0. Ako ste DOŽIVELI SAMO JEDNOM - zaokružite broj 1, NEKOLIKO PUTA – broj 2 ili ĈESTO – broj 3 i GOTOVO SVAKODNEVNO broj 4. Nakon toga je potrebno da odgovorite u kojoj meri Vas je taj dogaĎaj, u ovom slučaju eksplozija granate u blizini, potresao. Odgovarate tako što zaokružujete jedan od 5 brojeva i to: broj 1 - ako Vas taj dogaĎaj nije nimalo potresao broj 2 - ako Vas je taj dogaĎaj potresao malo broj 3 - ako Vas je taj dogaĎaj priliĉno potresao broj 4 - ako Vas je taj dogaĎaj mnogo potresao broj 5 - ako Vas je taj dogaĎaj potresao veoma mnogo Dakle, ako je granata eksplodirala u Vašoj blizini i to često, a pri tome Vas je to pogodilo mnogo, zaokružićete pomenute mogućnosti na sledeći način: 0 1 2 3 4 Granata je eksplodirala u mojoj blizini. 1 2 3 4 5 DOŽIVEO SAM ... OVAJ DOGAĐAJ ME JE POTRESAO: 0-nikada 1-jednom 2-nekoliko puta 3-ĉesto 4-gotovo svakodnevno 1= nimalo 2= malo 3=priliĉno 4= mnogo 5=veoma mnogo 137 UKOLIKO OPISANI DOGAĐAJ NISTE NIKADA DOŽIVELI (TJ. ZAOKRUŽILI STE “0”SA LEVE STRANE), MOLIMO VAS DA NA TOM PITANJU U REDU SA DESNE STRANE ZAOKRUŽITE BROJ 1 ”NIMALO”. DOŽIVEO SAM POTRESLO ME 1. 0 1 2 3 4 Bili smo opkoljeni neprijateljskom vojskom. 1 2 3 4 5 2. 0 1 2 3 4 Zarobio sam neprijateljskog vojnika. 1 2 3 4 5 3. 0 1 2 3 4 Ranjen sam u toku borbi. 1 2 3 4 5 4. 0 1 2 3 4 Dugo nisam ništa znao o sudbini članova moje uže porodice 1 2 3 4 5 5. 0 1 2 3 4 Izvlačio sam ili prenosio leševe vojnika. 1 2 3 4 5 6. 0 1 2 3 4 Video sam unakažen leš deteta. 1 2 3 4 5 7. 0 1 2 3 4 Dešavalo se da ne jedem ništa 48 sati. 1 2 3 4 5 8. 0 1 2 3 4 Nisam mogao da napustim položaj duže od mesec dana. 1 2 3 4 5 9. 0 1 2 3 4 Pred mojim očima je teško povreĎen ili poginuo moj prijatelj. 1 2 3 4 5 10. 0 1 2 3 4 U toku borbi je teško povreĎen čovek pored mene. 1 2 3 4 5 11. 0 1 2 3 4 Iznenadio nas je neprijateljski napad. 1 2 3 4 5 12. 0 1 2 3 4 Zalutao sam u minsko polje. 1 2 3 4 5 13. 0 1 2 3 4 Granata je eksplodirala u mojoj blizini. 1 2 3 4 5 14. 0 1 2 3 4 Metak je prošao neposredno pored mene. 1 2 3 4 5 15. 0 1 2 3 4 Desilo se da sam u toku borbe ostao usamljen. 1 2 3 4 5 16. 0 1 2 3 4 Učestvovao sam u "čišćenju terena". 1 2 3 4 5 17. 0 1 2 3 4 Upao sam u neprijateljsku zasedu. 1 2 3 4 5 18. 0 1 2 3 4 Ubio sam neprijateljskog vojnika u borbi "prsa u prsa". 1 2 3 4 5 19. 0 1 2 3 4 Korišten sam kao "živi štit". 1 2 3 4 5 20. 0 1 2 3 4 Deo moje jedinice je pobegao sa položaja. 1 2 3 4 5 21. 0 1 2 3 4 Ostao sam bez municije u toku borbe. 1 2 3 4 5 22. 0 1 2 3 4 Kada sam bio u nevolji nisu mi pomogli čak ni oni od kojih sam očekivao da će mi priteći u pomoć. 1 2 3 4 5 23. 0 1 2 3 4 Borio sam se "prsa u prsa". 1 2 3 4 5 24. 0 1 2 3 4 Učestvovao sam u uličnim borbama. 1 2 3 4 5 DOŽIVEO SAM ... OVAJ DOGAĐAJ ME JE POTRESAO: 0-nikada 1-jednom 2-nekoliko puta 3-ĉesto 4-gotovo svakodnevno 1= nimalo 2= malo 3=priliĉno 4= mnogo 5=veoma mnogo 138 DOŽIVEO SAM POTRESLO ME 25. 0 1 2 3 4 Video sam leševe civila nakon borbe u kojoj sam i ja učestvovao. 1 2 3 4 5 26. 0 1 2 3 4 U zarobljeništvu sam gledao kako seksualno zlostavljaju druge ljude. 1 2 3 4 5 27. 0 1 2 3 4 Bio sam prisiljen na rad na prvoj liniji fronta. 1 2 3 4 5 28. 0 1 2 3 4 Doživeo sam da prve komšije pokažu otvoreno neprijateljstvo prema meni. 1 2 3 4 5 29. 0 1 2 3 4 Video sam kada je granata/mina teško povredila čoveka. 1 2 3 4 5 30. 0 1 2 3 4 Nisam mogao da vidim porodicu duže od mesec dana. 1 2 3 4 5 31. 0 1 2 3 4 U zarobljeništvu sam gledao kako muče i maltretiraju članove moje uže porodice. 1 2 3 4 5 32. 0 1 2 3 4 PovreĎen sam u toku bombardovanja. 1 2 3 4 5 33. 0 1 2 3 4 Video sam kada je dete teško povreĎeno ili poginulo. 1 2 3 4 5 34. 0 1 2 3 4 Ležao sam u bolnici zbog ratne povrede. 1 2 3 4 5 35. 0 1 2 3 4 Izgubio sam deo tela u ratu. 1 2 3 4 5 36. 0 1 2 3 4 U zarobljeništvu sam bio zatvoren u samici. 1 2 3 4 5 37. 0 1 2 3 4 U zarobljeništvu sam video ubijanje drugih ljudi. 1 2 3 4 5 38. 0 1 2 3 4 Morali smo da se povučemo sa položaja kada to nije bilo opravdano. 1 2 3 4 5 39. 0 1 2 3 4 Proveo sam noć napolju, na kiši ili u vodi. 1 2 3 4 5 40. 0 1 2 3 4 Dešavalo se da ne spavam po 24 sata. 1 2 3 4 5 41. 0 1 2 3 4 Zbog greške u komandovanju su povreĎeni ili poginuli ljudi iz moje okoline. 1 2 3 4 5 42. 0 1 2 3 4 Odbio sam nerazumno nareĎenje. 1 2 3 4 5 43. 0 1 2 3 4 Video sam da sam pogodio neprijateljskog vojnika. 1 2 3 4 5 44. 0 1 2 3 4 Neprijateljska vojska mi je upadala u stan ili kontrolisala u raciji. 1 2 3 4 5 45. 0 1 2 3 4 U zarobljeništvu sam gledao kako muče i maltretiraju druge ljude. 1 2 3 4 5 46. 0 1 2 3 4 Učestvovao sam u sprovoĎenju ili čuvanju neprijateljskih zarobljenika. 1 2 3 4 5 47. 0 1 2 3 4 Izvlačio sam ranjenika iz borbe. 1 2 3 4 5 48. 0 1 2 3 4 Prenosio sam teško povreĎenu ženu ili dete. 1 2 3 4 5 49. 0 1 2 3 4 Video sam masakrirane (unakažene) leševe. 1 2 3 4 5 DOŽIVEO SAM ... OVAJ DOGAĐAJ ME JE POTRESAO: 0-nikada 1-jednom 2-nekoliko puta 3-ĉesto 4-gotovo svakodnevno 1= nimalo 2= malo 3=priliĉno 4= mnogo 5=veoma mnogo 139 DOŽIVEO SAM POTRESLO ME 50. 0 1 2 3 4 U toku rata sam doživeo mučenje i telesno maltretiranje. 1 2 3 4 5 51. 0 1 2 3 4 Izgubili smo vezu sa komandom. 1 2 3 4 5 52. 0 1 2 3 4 U toku rata sam doživeo seksualno zlostavljanje. 1 2 3 4 5 53. 0 1 2 3 4 Učestvovao sam u forsiranim marševima ili teškom fizičkom radu. 1 2 3 4 5 54. 0 1 2 3 4 Pred mojim očima je poginuo čovek. 1 2 3 4 5 55. 0 1 2 3 4 Bio sam na prisilnom radu u zarobljeništvu. 1 2 3 4 5 56. 0 1 2 3 4 Saznao sam da je član moje uže porodice fizički ili seksualno zlostavljan. 1 2 3 4 5 57. 0 1 2 3 4 Bio sam zatvoren u logoru ili "privatnom zatvoru". 1 2 3 4 5 58. 0 1 2 3 4 Video sam leševe neprijateljskih vojnika nakon borbe u kojoj sam i ja učestvovao. 1 2 3 4 5 59. 0 1 2 3 4 Spavao sam napolju, na temperaturi ispod nule. 1 2 3 4 5 60. 0 1 2 3 4 Zbog izdaje su povreĎeni ili poginuli ljudi iz moje okoline. 1 2 3 4 5 61. 0 1 2 3 4 Doživeo sam da me maltretiraju i ponižavaju naši ljudi. 1 2 3 4 5 62. 0 1 2 3 4 Tražili su mi prilog za neprijateljsku vojsku koji nisam imao da dam. 1 2 3 4 5 63. 0 1 2 3 4 Čuo sam komšije kako govore da sve pripadnike moje nacije treba pobiti. 1 2 3 4 5 64. 0 1 2 3 4 Regrutovali su me u neprijateljsku vojsku. 1 2 3 4 5 65. 0 1 2 3 4 Svojim očima sam gledao sam kako ubijaju pripadnike moga naroda a nisam mogao ništa da preduzmem. 1 2 3 4 5 66. 0 1 2 3 4 Saznao sam da se nalazim na listi za likvidaciju. 1 2 3 4 5 67. 0 1 2 3 4 Tražili su mi velike pare da me puste iz grada. 1 2 3 4 5 140 Prilog 3 BIOGRAFIJA AUTORA Sandrina (Ivan) Špeh Vujadinović je roĊena 24.12.1974. u Beogradu. Prvu beogradsku gimnaziju završila je 1993. godine, nakon ĉega je upisala osnovne studije na Filozofskom fakultetu, na odeljenju za psihologiju. Diplomirala je 1999., sa proseĉnom ocenom 9,36. Magistrirala je 2010. godine na istom fakultetu, pri katedri za kliniĉku psihologiju, sa radom na temu „Wisconsin Card Sorting Test (WCST) kao mera egzekutivnog funkcionisanja u posttraumatskom stresnom poremećaju (PTSP)―. PohaĊala je brojne seminare i trening programe meĊu kojima su oni za trenere u oblasti ţivotnih veština (komunikacija, asertivnost, upravljanje vremenom i sopstvenim resursima, prevladavanje stresa, planiranje karijere), trenere iz oblasti primene principa Istambulskog protokola u istraţivanju i dokumentovanju sluĉajeva torture, kao i brojne edukacije iz savetodavnih, psihoterapijskih i kouĉing tehnika i veština (psihoanalitiĉka psihoterapija dece i adolescenata, psihoanalitiĉki orijentisano savetovanje i terapija, uvodni kurs iz grupne analize, edukacija iz Racionalno-Emotivno-Bihejvioralne terapije, SFBT - kratka terapija usmerena na rešenja, trening Umetnost i nauka koučinga...). Na osnovnim studijama bila je angaţovana kao saradnik Istraţivaĉke stanice Petnica, a u periodu od 2003. do 2007. kao demonstrator na odeljenju za psihologiju Filozofskog fakulteta, na predmetu Osnove psihoterapije i savetovanja. Od 1998. godine radila je u nevladinoj humanitarnoj organizaciji IAN MeĊunarodna mreţa pomoći. Bila je angaţovana na aktivnostima pruţanja psiho-socijalne podrške razliĉitim kategorijama ranjivih grupa (izbeglicama, ţrtvama ratne traume i torture, dugotrajno nezaposlenim osobama, maloletnim poĉiniocima kriviĉnih dela itd.). Od 2007. godine je sa pozicije programskog koordinatora u IAN Centru za rehabilitaciju ţrtava torture radila na poslovima osmišljavanja projekata, evaluacije i izveštavanja, dizajniranja i realizacije brojnih edukativnih aktivnosti, kao i saradnje sa lokalnim i meĊunarodnim partnerima, struĉnjacima iz oblasti rada sa traumatizovanim osobama. Od 2009. godine kao spoljni saradnik kompanije ITO United Change Srbija, a od 2013. kao vlasnik sopstvene agencije Consolution, angaţovana je na poslovima trenera i konsultanta u domaćim i internacionalnim kompanijama, u oblastima procene individualnih potencijala i razvojnih potreba zaposlenih i pruţanja struĉne podrške u cilju unapreĊenja njihovih karijera i postizanja visokih poslovnih rezultata. Uĉestvovala je u više domaćih i meĊunarodnih istraţivaĉkih projekata, od kojih su najvaţniji projekat Evropske komisije FP6 „Psihobiologija posttraumatskog stresnog poremećaja―, FP5 „Traţenje i ishod tretmana kod ljudi obolelih od PTSP nakon rata i migracija na Balkanu―, kao i regionalno istraţivanje IAN MeĊunarodne mreţe pomoći „Ţivot u posleratnim zajednicama―. Kao autor i koautor je objavila nekoliko radova u domaćim i stranim publikacijama (monografijama) i jedan rad u domaćem ĉasopisu sa liste Ministarstva nauke. Prezentovala je tri rada na domaćim struĉnim skupovima sa meĊunarodnim uĉešćem (Kongres psihologa Jugoslavije 1997., I Kongres psihoterapeuta Srbije 2011., II Konferencija Viktimološkog društva Srbije 2011). Pasionirani je ljubitelj plesa, rekreativno se bavi latino plesovima i folklorom. Udata je, majka je dva deĉaka.