NAUČNOM VEĆU MEDICINSKOG FAKULTETA
UNIVERZITETA U BEOGRADU
Na sednici Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu, održanoj dana 28.04.
2016. godine, broj 5940/4 imenovana je komisija za ocenu završene doktorske disertacije pod
naslovom:
„Uloga laserske endoskopske litotripsije u hirurškom lečenju urolitijaze kod dece”
kandidata Mr sci.med.dr Predraga Ilića, zaposlenog u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i
deteta Srbije “Dr Vukan Čupić” u Beogradu, kao lekar specijalista dečije hirurgije i
subspecijalista dečije urologije. Mentor je Prof. dr Miroslav Đorđević.
Komisija za ocenu završene doktorske disertacije imenovana je u sastavu:
1. Prof.dr Zoran Krstić, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu,
Univerzitetska Dečja Klinika;
2. Doc. dr Nebojša Bojanić, docent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu,
Institut za urologiju i nefrologiju Kliničkog Centra Srbije;
3. Prof. dr Stojan Živković, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u
Beogradu u penziji.
Na osnovu analize priložene doktorske disertacije, komisija za ocenu završene doktorske
disertacije jednoglasno podnosi Naučnom veću Medicnskog fakulteta sledeći
IZVEŠTAJ
A) Prikaz sadržaja doktorske disertacije
Doktorska disertacija Mr sci.med.dr Predraga Ilića napisana je na 132 strane i
podeljena je na sledeća poglavlja: uvod, ciljevi rada, materijal i metode, rezultati, diskusija,
zaključci i literatura. U disertaciji se nalazi ukupno 1 grafikon, 9 tabela i 39 slika. Doktorska
disertacija sadrži sažetak na srpskom i engleskom jeziku, biografiju kandidata i podatke o
komisiji.
U uvodu je načinjen pregled istorijskih činjenica vezanih za urolitijazu uopšte, a
posebno za urolitijazu u dečijem uzrastu. Opisani su principi lečenja kalkulusne bolesti
urinarnog trakta kroz vekove, kako su izgledale prve hirurške tehnike, kako je ova grana
hirurgije razvijana i osavremenjivana, u skladu sa dinamikom promena same urolitijaze kao
bolesti, shodno napretku civilizacije i medicine.
Navedeni su podaci o incidenci i epidemiologiji urolitijaze, patofiziologiji nastanka ove
bolesti, odnosno, koji su to mehanizmi u organizmu koji dovode do nastanka kamena u
bubregu, kakav je uticaj kalkulusa na bubreg. Detaljno je navedena klasifikacija urolitijaze,
osnovne karakteristike svakog tipa poremećaja koji uslovljava formiranje kalkulusa. U
odeljku o dijagnostici urolitijaze detaljno su opisani bitni anamnestički podaci kod dece sa
urolitijazom, klinička slika u svakoj uzrasnoj dobi, svim varijetetima radiološke evaluacije
(ultrasonografija, radiografija, kompjuterizovana tomografija). Potom, navedene su moguće
diferencijalno dijagnostičke dileme i, konačno, mogući načini lečenja urolitijaze:
konzervativno (medikamentno) lečenje, mogućnosti dijetetskog režima, terapija bola kod
bolesnika u akutnoj fazi bolesti i oblici hirurškog lečenja. Vrlo detaljno i precizno iznete su
sve pozitivne, ali i negativne osobine ekstrakorporalne litotripsije kod dece, karakteristike
intrakorporalne (endoskopske) litotripsije, njeni savremeni dometi i limitacije, kao i prednosti
ove metode kod pedijatrijskih bolesnika. Takođe, detaljno su opisani modaliteti endoskopske
litotripsije, pre svega, pneumatske i laserske. Navedena je uloga perkutane nefrolitotripsije
(nefrolitolapaksije), pro et contra i perspektiva ove savremene hirurške metode u dečijem
uzrastu. Navedena je skromna uloga laparoskopije u lečenju urolitijaze, kao i, sada već,
istorijski značaj otvorene hirurgije u lečenju kamena u sistemu mokraćnih puteva kod dece.
Ciljevi istraživanja su precizno definisani. Proistekli su iz postavljenih radnih
hipoteza: 1) laserska endoskopska litotripsija kod dece je efikasniji metod hirurškog lečenja
urolitijaze od pneumatske litotripsije; i 2) primena laserske endoskopske litotripsije povezana
je sa nižom stopom komplikacija u odnosu na pneumatsku litotripsiju. Ciljevi doktorske teze
bili su da se: 1) odredi klinički profil bolesnika sa urolitijazom (uzrast i pol) kod kojih je
primenjen metod laserske endoskopske litotripsije; 2) utvrdi uspešnost laserske dezintegracije
kalkulusa u bubregu u poređenju sa uspešnošću pneumatske litotripsije; i 3) da se analiziraju
moguće komplikacije laserske endoskopske litotripsije kod dece u odnosu na komplikacije
kod pneumatske litotripsije.
U poglavlju Materijal i metode navedeno je da je istraživanje učinjeno u Institutu za
zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ u Beogradu, u trajanju od dve
godine, počev od marta 2012. godine. Ispitanike su činili bolesnici sa kamenom u bubregu
kod kojih je primenjen metod fleksibilne ureterorenoskopije u kombinaciji sa laserskom
endoskopskom litotripsijom. Kontrolnu grupu činili su bolesnici kod kojih je u periodu od
2007. do 2012. godine primenjen metod semirigidne ureterorenoskopije u kombinaciji sa
pneumatskom litotripsijom. Detaljno je opisano kako je vršen izbora ispitanika i dijagnostički
postupak, a posle toga opisan je način izvođenja semirigidne i fleksibilne ureterorenoskopije u
kombinaciji sa laserskom litotripsijom kod bolesnika ispitivane grupe i hirurški metod
semirigidne ureterorenoskopije i pneumatske litotripsije kod bolesnika kontrolne grupe.
U poglavlju Rezultati detaljno su opisani i jasno predstavljeni svi dobijeni rezultati.
Diskusija je napisana jasno i pregledno, uz prikaz podataka drugih istraživanja sa
uporednim pregledom dobijenih rezultata doktorske disertacije.
Zaključci sažeto prikazuju najvažnije nalaze koji su proistekli iz rezultata rada.
Korišćena literatura sadrži spisak od 166 referenci.
B) Kratak opis postignutih rezultata
Ovo istraživanje je pokazalo da je laserska endoskopska litotripsija efikasniji metod
lečenja kamena u bubregu kod dece od pneumatske litotripsije, kao najučestalijeg oblika
endoskopskog lečenja ove bolesti. Dužina trajanja hirurške intervencije, broj hirurških
intervencija potrebnih za potpuno uklanjanje kalkulusa iz organizma deteta, dužina
hospitalizacije – kraći su, odnosno, manji, kod bolesnika lečenih laserskom litotripsijom.
Ukupna uspešnost (stone-free rate) je signifikantno veća kod bolesnika ispitivane grupe. U
pogledu lokalizacije kalkulusa, studija je pokazala da je u svim anatomskim segmentima
bubrega laserksa litotripsija daleko efikasnija od pneumatske litotripsije. To posebno važi za
kalkuluse lokalizovane u čašicama donjeg pola bubrega.
Uspešnost ovih hirurških procedura ispitivana je i prema parametrima kvaliteta života
bolesnika (quality of life) posle sprovedenog endoskopskog lečenja: prisustvo bola, urinarne
infekcije, hematurije i potrebe za upotrebom lekova. Studija je pokazala da je učestalost ovih
pokazatelja daleko manja kod bolesnika lečenih laserskom endoskopskom litotripsijom.
Pojava komplikacija jedan je od bitnih pokazatelja bezbednosti hirurške intervencije. U
obe grupe ispitanika, prema ovoj studiji, nije zabeleženo postojanje tzv. maior komplikacija,
što obe hirurške tehnike čini dovoljno bezbednim po bolesnika. S druge strane, učestalost
minor komplikacija (perirenalni hematom, urinom, minimalna perforacija uretera) manja je
kod bolesnika lečenih laserskom litotripsijom.
Kada se sumiraju svi parametri koji su ispitivani tokom ovog istraživanja, dolazi se do
zaključka da je laserska endoskopska litotripsija, kao savremeniji i sofisticirani metod
hirurškog lečenja urolitijaze kod dece efikasniji metod od pneumatske litotripsije, kao
najčešće primenjivane endoskopske procedure za lečenje pedijatrijske urolitijaze.
C) Uporedna analiza doktorske disertacije sa rezultatima iz literature
Načiniti pravo poređenje rezultata ove doktorske disertacije sa rezultatima neke srodne
studije u literaturi nije nimalo lako. Iako se na prvi pogled čini da je veliki broj radova koji
govori o hirurškom lečenju urolitijaze kod dece, samo mali broj njih bavi se konkretno
laserskom litotripsijom kalkulusa lokalizovanih u šupljinama bubrega.
Kada je dijagnostički postupak u pitanju, u aktuelnoj literaturi navodi se
kompjuterizovana tomografija kao zlatni standard za utvrđivanje prisustva kalkulusa u
urinarnom traktu (De Leon i sar., 2014.). Kod ispitanika ove studije upotreba dijagnostičkih
procedura koje podrazumevaju upotrebu jonizujućeg zračenja svedena je na minimum.
Razlozi su dvojaki: ostalim dijagnostičkim procedurama (klinička slika, ultrasonografija,
metabolički screening urina) najčešće su dovoljni za dokazivanje kamena u bubregu; s druge
strane, navedeno je da u našoj zemlji još uvek ne postoje savremeni CT aparati kod kojih je
doza zračenja prihvatljiva za decu radi utvrđivanja prisustva kamena.
Studijom je načinjen detaljan pregled raspoloživih hirurških procedura za lečenje
kamena u bubregu kod dece. Ono što je u saglasju sa aktuelnim principima u svetu jeste da je
otvorena hirurgija metod koji polako odlazi u istoriju (Farhat i Kropp, AUA 2007.). U eri
ekspanzije laparoskopske hirurgije, njeno mesto u lečenju urolitijaze kod dece ima sve manji
značaj, upravo zbog afirmacije manje invazivnih hirurških procedura, kao što je
ekstrakorporalna i intrakorporalna (endoskopska) litotripsija.
Ovo istraživanje, kao i brojna druga u svetu, bavi se pitanjem efikasnosti i bezbednosti
ekstrakorporalne litotripsije kod dece. Iako se ne odbacuje kao moguć metod lečenja, zbog
brojnih, pre svega, udaljenih posledica po zdravlje bolesnika kod kojih je primenjena (pojava
ožiljnih promena na bubregu, pojava hipertenzije i dijabetesa), kao neprikosnovena alternativa
ovom vidu lečenja navodi se endoskopska, a pre svega, laserska litotripsija (Yee i sar., 2013.,
Ercil i sar., 2016.)
U ovoj studiji vršeno je i poređenje laserske litotripsije i perkutane nefrolitolapaksije,
kao invazivnijeg, ali u moderno doba itekako efikasnog metoda hirurškog lečenja urolitijaze,
kako kod odraslih, tako i kod dece. Brojne studije pokazuju zadivljujuće rezultate (Çıtamak i
sar., 2015., D'Souza i sar., 2016.). U ovoj doktorskoj disertaciji navode se činjenice koje
ukazuju da je laserska endoskopska litotripsija daleko manje invazivan metod od perkutanog
pristupa bubregu. S druge strane, taj metod se navodi kao alternativa neuspešnom
endoskopskom tretmanu kalkulusa lokalizovanih u čašicama donjeg pola bubrega, gde je
upotrebom i najsavremenijih fleksibilnih pedijatrijskih ureterorenoskopa (koji su korišćeni i u
ovoj studiji), dezintegracija kalkulusa takoreći nemoguća.
Konačno, poredeći rezultate ove doktorske disertacije sa rezultatima raspoloživih
svetskih studija, dolazi se do zaključka da je efikasnost i bezbednost procedure kod ispitanika
na jednako visokom nivou kao u referentnim svetskim centrima dečije urologije (Degirmenci
i sar., 2014., Uygun i sar., 2012.)
D) Objavljeni radovi koji čine deo doktorske disertacije
1. Ilic P, Djordjevic M, Kojovic V, Dzambasanovic S. Laser lithotripsy in the treatment
of renal stones in children: a single-center experience. Ann Ital Chir 2016. (Annali
Italiani di Chirurgia – prihvaćen za publikaciju 2. marta 2016.)
E) Zaključak (obrazloženje naučnog doprinosa)
Doktorska disertacija „Uloga laserske endoskopske litotripsije u hirurškom lečenju
urolitijaze kod dece” dr Predraga Ilića predstavlja originalni naučni doprinos u razumevanju
načina za izbor odgovarajuće hirurške tehnike u lečenju urolitijaze kod dece. Ovim
istraživanjem rasvetljene su brojne kontroverze oko toga kako u moru raspoloživih hirurških
pristupa izabrati najadekvatniju. Navedeni rezultati ove doktorske teze potkrepljuju
pretpostavku da je laserska endoskopska litotripsija najmanje invazivan način hirurškog
lečenja kamena u bubregu kod dece. S druge strane, rezultati pokazuju da u smislu pojave
mogućih komplikacija ovaj vid lečenja spada u najbezbednije po bolesnika. Takođe, studija
je pokazala da ni ova tehnika ne predstavlja idealnu hiruršku tehniku, s obzirom na to da
određeni broj kalkulusa u donjoj bubrežnoj čašici ne može biti dezintegrisan na taj način.
Upravo se u tome nalaze elementi za dalje unapređenje metode.
Ova doktorska disertacija je urađena prema svim principima naučnog istraživanja.
Ciljevi su bili precizno definisani, naučni pristup je bio originalan i pažljivo izabran, a
metodologija rada je bila savremena. Rezultati su pregledno i sistematično prikazani i
diskutovani, a iz njih su izvedeni odgovarajući zaključci.
Na osnovu svega navedenog, i imajući u vidu dosadašnji naučni rad kandidata,
komisija predlaže Naučnom veću Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu da prihvati
doktorsku disertaciju dr Predraga Ilića i odobri njenu javnu odbranu radi sticanja akademske
titule doktora medicinskih nauka.
U Beogradu, 25.05. 2016.
Članovi Komisije: Mentor:
Prof. dr Zoran Krstić Prof. dr Miroslav Đorđević
________________________                                 ________________________
Doc. dr Nebojša Bojanić
________________________
Prof. dr Stojan Živković
________________________