NAUČNOM VEĆU MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU Na sednici Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu, održanoj dana 07.05.2015. godine, broj 4600/14, imenovana je komisija za ocenu završene doktorske disertacije pod naslovom: “Ispitivanje „sindroma sagorevanja na poslu“, anesteziologa zaposlenih u ustanovama tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Beogradu” kandidata dr Miodraga Milenovića, zaposlenog u Kliničkom centru Srbije, u Odeljenju anesteziologije i reanimatologije u Centru za prijem i zbrinjavanje urgentnih stanja - Urgentni centar, u Beogradu. Mentor je Prof. dr Bojana Matejić, komentor je Prof. dr Dušica Simić. Komisija za ocenu završene doktorske disertacije imenovana je u sastavu: 1. Prof. dr Tatjana Pekmezović, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Institut za epidemiologiju 2. Doc. dr Srđan Milovanović, docent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Klinički centar Srbije 3. Prof. dr Slađana Trpković, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kosovskoj Mitrovici Na osnovu analize priložene doktorske disertacije, komisija za ocenu završene doktorske disertacije jednoglasno podnosi Naučnom veću Medicnskog fakulteta sledeći IZVEŠTAJ A) Prikaz sadržaja doktorske disertacije Doktorska disertacija dr Miodraga Milenovića napisana je na 110 strana i podeljena je na sledeća poglavlja: uvod, ciljevi rada, materijal i metode, rezultati, diskusija, zaključci i literatura. U disertaciji se nalazi ukupno 38 slika (30 tabela i 8 grafikona). Doktorska disertacija sadrži sažetak na srpskom i engleskom jeziku, biografiju kandidata, podatke o komisiji i spisak skraćenica korišćenih u tekstu. U uvodu je detaljno prikazan istorijski razvoj teorijskog koncepta i definicija sindroma „sagorevanja na poslu“ (eng. Burnout syndrom). Nakon toga, dat je pregled postojećih instrumenata za merenje koji su se razvijali tokom vremena, u procesu operacionalizacije ovog pojma. Detaljno su prikazane specifičnosti sindroma u opštoj populaciji i kod zdravstvenih radnika i opisan njegov epidemiološki, socijalno medicinski, induvidualni i javno-zdravstveni značaj, kao i njegov uticaj na kvalitet života u populaciji visoko-specijalizovane grupe ispitanika, anesteziologa. U potpunosti su objašnjene tri osnovne grupe simptoma, kroz prizmu konceptualnog modela Kristine Maslaš (Christina Maslach), koji se u manjoj ili većoj meri mogu pojaviti usled visokog nivoa socijalne interakcije sa pacijentima i njihovim porodicama, kao i povezanosti sa saradnicima iz hirurškog i u širem smislu, ukupnog medicinskog tima. Ukazano je na značaj procene emocionalne iscrpljenosti profesionalaca, potom i depersonalizacije, koja se manifestuje emocionalnom distancom ili ciničnim odnosom prema pacijentu, kao i stepena lične neostvarenosti onih koji svoj rad obavljaju u direktnom kontaktu sa ljudima. Dat je dosadašnji pregled literature i ukazano je na brojne faktore koji mogu uticati na razvoj „sindroma sagorevanja na poslu“ i pratećih psiho-organskih funkcionalnih promena, a koje se mogu odraziti na fizičko, mentalno i socijalno funkcionisanje, na ličnu percepciju zdravlja i značajno utiču na poimanje kvaliteta života kod anesteziologa, a posredno i na bezbednost pacijenata. Ukazano je na potrebu za multidisciplinarnim pristupom i temeljnijem ispitivanju ovog fenomena u pomenutoj populaciji. Ciljevi rada su precizno definisani. Sastoje se u dvosmerno prevođenju, kulturološkoj adaptacija i oceni pouzdanosti i valjanosti instrumenta merenja, upitnika - Maslach Burnout Inventory Human Services Survey (MBI-HSS); proceni prevalence “sindroma sagorevanja” među anesteziolozima zaposlenih u Beogradskim zdravstvenim ustanovama tercijarnog nivoa; i utvrđivanju povezanosti samoprocene zdravstvenog stanja, skala zamora, kvaliteta života i depresivnosti sa skalama upitnika MBI-HSS, kao i povezanosti socijalnih, demografskih, ekonomskih kao i karakteristika radnog mesta, sa sindromom sagorevanja. U poglavlju Materijal i metode je navedeno da je istraživanje sprovedeno u populaciji beogradskih anesteziologa kao studija preseka, tokom septembra i oktobra 2013. godine, u zdravstvenim ustanovama tercijatnog nivoa zdravstvene zaštite u Beogradu, u Kliničkkom centru Srbije, KBC Zvezdara, KBC Bežanijska kosa, KBC Zemun, KBC Dr.Dragiša Mišović, GAK Narodni front, IKV Dedinje, Univerzitetskoj dečjoj klinci, Institutu za majku i dete „Dr Vukan Čupić“ i Vojnomedicinskoj akademiji. Istraživanje je odobrio Etički komitet Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu odlukom N° 29/IV-1, od 25.04.2013. Saglasnost za sprovođenje istraživanja dobijena je od direktora pomenutih ustanova. Nabrojani su kriterijumi u selekciji ispitanika. Detaljno su opisani metodologija i prikupljane podataka za potrebe ovog istraživanja. Pored socio-demografskih i ekonomskih karakteristika naših ispitanika (pol, starost, bračno stanje, broj dece, obrazovanje, materijalno stanje), uvrštene su i varijable o karakteristikama radnog okruženja, procesa rada kao i o namerama za nastavak karijere u inostranstvu. Osim osnovnog instrumenta istraživanja, Maslaševog upitnika za procenu „sindroma sagorevanja na poslu“ (eng. Maslach Burnout Inventory- Human Services Survey, MBI-HSS), koji je za potrebe ovog istraživanja preveden, kulturološki adaptiran i validiran, u ovom istraživanju su korišćeni još tri upitnika, lingvistički adaptirane srpske verzije standardizovanih skala: Bekova skala depresivnosti (eng. Beck's Depression Inventory, BDI), Generički upitnik za procenu kvaliteta života povezanog sa zdravljem SF-36 (eng. 36-item short-form health questionnaire) i Krupova skala zamora (eng. Fatigue Severity Scale, FSS). Instrumenti su primenjenih u procesu merenja subjektivne percepcije zdravlja i kvaliteta života, kao i procene uticaja unutrašnjih faktora koji oslikavaju odlike ličnosti, način prihvatanja svoje uloge, modele ponašanja u odgovoru na radno okruženje kao i pojavu depresije. U statističkoj obradi podataka su korišćene metode deskriptivne statistike, χ2 test, studentov t-test, analiza varijanse (ANOVA), Kruskal-Wallis- ov test, korelaciona kao i multivarijantna regresiona analiza. U poglavlju Rezultati detaljno su opisani i jasno predstavljeni svi dobijeni rezultati. Diskusija je napisana jasno i pregledno, uz prikaz podataka drugih istraživanja sa uporednim pregledom dobijenih rezultata doktorske disertacije. Zaključci sažeto prikazuju najvažnije nalaze koji su proistekli iz rezultata rada. Korišćena literatura sadrži spisak od 110 referenci. B) Kratak opis postignutih rezultata U proceni psihometrijskih karakteristika upitnika MBI-HSS na srpskom jeziku, ukupno 205 ispitanika je završilo anketu, što čini stopu odgovora od 75.65%. Takođe, u odnosu na pojedinačne ajteme, stopa odgovora je bila veoma visoka, i kreće se u rasponu od 98.53 do 100 %). Vrednosti Bartletovog testa sferičnosti (χ2= 1983.75,df= 231, p<0.001) i procena adekvatnost uzorka KMO statistikom (0.866) potvrdili su prikladnost upitnika za strukturalnu detekciju. Pouzdanost celog instrumenta (ajtemi 1-22) je dobra (Kronbahov koeficijent α=0.72). Najveću pouzdanostima EE skala (Kronbahov koeficijent α=0.91) dok druge dve skale (DR i PA) imaju slične vrednosti Kronbahovog koeficijenta α preko 0.70. Prevalenca ukupnog „sindroma sagorevanja“ u populaciji anesteziologa u Beogradu bila je 6.34%. Emocionalna iscrpljenost (EE) (visoki 52.7%, umereni 26.8%); Depersonalizacija (DP) (visoki 12.2%, umereni 26.3%); Lična ostvarenost (PA) (nizak 28.8%, umereni 28.8%). Modeliranjem skala EE, DP i PA, kao i skale “Ukupan Burnout” multivarijantnom logističkom regresijom na bazi varijabli iz socio-demografskih karakteristika, dobijena je statistička potvrda značajnosti više prediktora. Značajni su starost, pol, dodatno akademsko obrazovanje, uslovi rada, bračni status, dužina lekarskog staža i materijalno stanje domaćinstva. Anesteziolog muškog pola ima 45,6% manju verovatniću da ispolji EE, u odnosu na žene anesteziologe. Anesteziolog sa dodatnim akademskim obrazovanjem, ima 77,2% verovatnoću da ispolji EE, kao i 146,2% veću verovatnoća da razviju “sindrom sagorevanja” u formi DP odnosu na anesteziologe sa osnovnim akademskim obrazovanjem. Uslovi rada su značajni ali u obrnutoj vezi. Kod anesteziologa zadovoljnih uslovima rada, 355,7% povećava se verovatnoća ispoljavanja EE, u odnosu na anesteziologe koji nisu zadovoljni uslovima rada. Bračni status je značajan. Anesteziolozi koji žive u braku ili u zajednici imaju manju verovatnoću da ispolje DP. Ukoliko anesteziolog ima lekarskog staža preko 26, verovatnoća da razvije DP, manja je za 92,1%, a sa lekarskim stažom od 16 do 25 godina, verovatnoću manju za 71,0%, da razvije “sindrom sagorevanja na poslu” u formi sniženog PA u odnosu na anesteziologe sa stažom do 15 godina. Anesteziolog iz domaćinstva koje je dobrog materijalnog stanja ima 71,4% manju verovatnoću da ispolji “sindrom sagorevanja” u formi sniženog PA u odnosu na anesteziologa koji živi u domaćinstvu lošeg materijalnog stanja. Kod anesteziologa se sa svakom dodatnom godinom života, povećava verovatnoća da se ispolji “Ukupan Burnout” za 21,3%. Dodatnim akademskim obrazovanjem povećava se verovatnoću za ispoljavanjem “ukupnog burnout-a“ za 272,0%, u odnosu na one sa osnovnim akademskim obrazovanjem. Anesteziolozi sa dužinom staža od 16 do 25 godina imaju 93,7%, nižu verovatnoću da ispolje “ukupan burnout” u odnosu na anesteziologe sa lekarskim stažom do 15 godina. Prosečna vrednost ukupnog TQL (SF-36 skora) je bila 68,98 ± 19,07. Prosečna vrednost kompozitnih skorova je iznosila 74,00 ±17,36 za PHC, odnosno 63,96 ± 22,28 za MHC. Ukrštanje socio-demografskih karakteristika i PHC skale, ukazuje na značajnu povezanost ispitivane skale sa dve varijable: uslovima rada i bračnim statusom. Ispitanici u kategoriji udovica/udovac su imali značajnije niže vrednosti skale PHC (p= 0,012). Sa druge strane, ispitanici zadovoljni uslovima rada imali su značajnije više vrednosti skorova skale PHC (p= 0,010). Ukrštanja socio-demografskih karakteristika i kompozitnog skora mentalnog zdravlja-MHC, ukazuju na samo jednu varijablu, na osnovu koje se vrednosti pomenutog skora značajno razlikuju. Ispitanici koji su bili zadovoljni uslovima rada imali su značajnije više vrednosti MHC skora (p= 0,004). Ukrštanje rezultata analiza socio-demografskih karakteristika i TQL skora, ukazuje na značajnu povezanost ispitivane skale sa dve varijable: bračnim statusom i uslovima rada. Kao i u slučaju MHC skora, ispitanici u kategoriji udovica/udovac su imali značajnije niže vrednosti TQL skora (p= 0,030), dok su ispitanici zadovoljni uslovima rada imali značajnije više vrednosti istog skora (p= 0,005). Vrednost Bekove skale depresivnosti – BDI skor je 8,36 ±6,82, što je očekivano niska prosečna vrednost u populaciji radno sposobnih specijalisai anesteziologije. U pojedinačnim ajtemima ovog instrumenta, figurira približno 30% odgovora, koji se odnose na: obeshrabrenost, neodlučnost, osećaj krivice, u izvesnoj meri razočaranost sobom, razdražljivost, poremećaj sna i posebno ulžen napor kako bi se započeo neki posao. Ispitanici koji nemaju decu (p= 0,010) kao i oni koji nisu zadovoljni uslovima rada (p= 0,015), imaju značajnije prosečne vrednosti Bekove skale, odnosno, veći rizik od nastanka depresije. Prosečna vrednost Krupp-ove skale je (33,84 ±15,07)/9 = 3,76. Prosečna vrednost Krupp-ove skale zamora (FSS) u populaciji u kojoj je sprovedeno istraživanje je u krajnjem skoru i približava se graničnoj vrednost prosečnog FSS skora u opštoj populaciji. Vrednosti prosečnog FSS skora veće od 4, autor je označio kao patološke. Ovaj je značajan pokazatelj da je populacija anesteziologa u celini, a samim tim i pojedinci, pod povišenim opterećenjem psihičkog i fizičkog zamora. Ukrštanjem socio-demografskih karakteristika i rezultata Krupp- ove skale zamora, dve varijable su se izdvojile kao značajne: pol ispitanika i uslovi rada. Žene su imale značajni veće prosečne vrednosti skora Krupove skale (p=0,001) kao i ispitanici nezadovoljni uslovima rada (p=0,001). Analiza povezanosti između samoprocene zdravstvenog stanja i skala upitnika MBI- HSS ukazuju da postoji statistički značajna pozitivna povezanost, između skale "Ukupan Burnout" i loše samoprocene zdravlja. Takođe, pozitivna veza sličnog intenziteta nađena je i u odnosu na skalu EE, dok u odnosu na skalu PA, lična ostvarenost je u negativnoj korelaciji sa lošim zdravljem. U odnosu na skalu DP nije nadjena statistička povezanost sa samoprocenom zdravlja. Analiza povezanosti između Krupove skale zamora i skala upitnika MBI-HSS ukazuje da postoji statistički značajna pozitivna veza, između opšte MBI skale "Burnout" i Krupove skale. Analiza povezanosti između kompozitnih skorova SF-36 upitnika i skala upitnika MBI-HSS ukazije da postoji statistički značajna negativna korelacija svih ispitivanih skala osim u slučaju skale PA, koja je pozitivno povezana sa ukupnim kvalitetom života U slučaju skala Ukupnog burnouta i EE, statistički značajne veze su i jakog intenziteta. C) Uporedna analiza doktorske disertacije sa rezultatima iz literature U bazama podataka je malo radova koji su metodološki definisali i uspeli tokom istraživanja da obuhvate celu populaciju anesteziologa. U naučnoj literaturi nema do sada objavljivanih podataka o istraživanjima “sindroma sagorevanja” u populaciji anesteziologa u Srbiji. Do sada nije bila izvršena procena psihometrijskih karakteristika upitnika MBI-HSS na srpskom jeziku i ovo je bio prvi korak prve studije procene sindroma sagorevanja na poslu, u populaciji naših anesteziologa. Srpska verzija upitnika pokazala je slične vrednosti interne konzistentnosti, u odnosu na vrednosti originalnih skala MBI upitnika koje su publikovali njegovi autori (Maslach i Jackson, 1981). U novijem preglednom radu o ovom sindromu (Moreno-Jiménez i sar. 2014) navodi se da i dalje postoje neusaglašenosti o konceptualnim i teorijskim okvirima uprkos decenijama od prvih opisa, ali da u njegovoj proceni, i pored desetina instrumenata, velika većina autora koristi jednu od verzija MBI, upitnika koji je koričćen i u ovoj doktorskoj disertaciji. U svom radu povodom 35 godina od početaka istraživanja ovog „sindroma sagorevanja“ (Schaufeli i sar. 2009) autori koji su istorijski gledano i utemeljili ovaj koncept, analiziraju specifičnosti radnog okruženja tranzicionih društava u globalizaciji usluga i komunikacija u XXI veku. U radovima koji metodološki odgovaraju istraživanju “sindroma sagorevanja” u ovoj doktorskoj disertaciji autori iz Sjedinjenih Američkih Država (De Oliveira i sar., 2011), kao i Australijski autori (Kluger i sar. 2003), vrlo studiozno analiziraju rezultate tri domena koje meri MBI (EE, DP i PA) u populaciji akademskih rukovodilaca u univerzitetskim zdravstvenim ustanovama, a autor ove doktorske disertacije dolazi do rezultata koji ukazuju na sličnu prevalencu sindroma, u odnosu na domene ispitivanja, kao i u poređenju sa socio-demografskim karakteristikama, gde anesteziolozi žeskog pola, oni koji žive sami, sa jednim detetom ili bez dece, sa kraćim radnim iskustvom i lošijim materijalnim uslovima svog domaćinstva, imaju veću verovatnoću da razviju “sindrom sagorevanja”. D) Objavljeni radovi koji čine deo doktorske disertacije 1. Matejić B, Milenović M, Kisić Tepavcević D, Simić D, Pekmezović T, Worley JA. Psychometric Properties of the Serbian Version of the Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey: A Validation Study among Anesthesiologists from Belgrade Teaching Hospitals. The Scientific World Journal 01/2015; 2015. DOI:10.1155/2015/903597 E) Zaključak (obrazloženje naučnog doprinosa) Doktorska disertacija “Ispitivanje „sindroma sagorevanja na poslu“, anesteziologa zaposlenih u ustanovama tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Beogradu” dr Miodraga Milenovića predstavlja originalni naučni doprinos u razumevanju mehanizama koji učestvuju u razvoju „sindroma sagorevanja“ i koji dovodi do psiho-organskih funkcionalnih promena, koje u zavisnosti od brojnih faktora, mogu da se odraze na fizičko, mentalno i socijalno funkcionisanja, na ličnu percepciju zdravlja i značajno utiču na poimanje kvaliteta života, kao i na kvalitet lečenja i bezbednost pacijenata. Ova doktorska disertacija je urađena prema svim principima dobre naučne prakse. Ciljevi su bili precizno definisani, naučni pristup je bio adekvatan i pažljivo izabran, a metodologija rada je bila savremena. Rezultati su pregledno i sistematično prikazani i diskutovani, a iz njih su izvedeni odgovarajući zaključci. Na osnovu svega navedenog, i imajući u vidu dosadašnji naučni rad kandidata, komisija predlaže Naučnom veću Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu da prihvati doktorsku disertaciju dr Miodraga Milenovića i odobri njenu javnu odbranu radi sticanja akademske titule doktora medicinskih nauka. U Beogradu, 27.05.2015. Članovi Komisije: Mentor: Prof. dr Tatjana Pekmezović Prof. dr Bojana Matejić _______________________ _______________________ Doc. dr Srđan Milovanović Komentor: _______________________ Prof. dr Dušica Simić _______________________ Prof. dr Slađana Trpković ________________________