UNIVERZITET U PRIŠTINI MEDICINSKI FAKULTET Kosovska Mitrovica VREDNOSTI VITAMINA D KOD DECE SA BRONHOOPSTRUKCIJAMA - Doktorska disertacija - Mentor: Kandidat: Doc. Dr Snežana Marković Jovanović Ass. Dr Zorica Vujnović Živković 2016 Sadržaj 1.0. UVOD ..................................................................................................................................................... 1 2.0. PREGLED LITERATURE........................................................................................................................... 3 2.1. ASTMA DEFINICIJA ................................................................................................................................. 3 2.1.1. PREVALENCIJA ASTME .................................................................................................................... 3 2.1.2. ETIOLOGIJA ASTME......................................................................................................................... 3 2.1.3. GENETSKA PREDISPOZICIJA ........................................................................................................... 4 2.1.4. ATOPIJA I ALERGENI ....................................................................................................................... 4 2.1.5. BRONHIJALNA HIPEREAKTIVNOST................................................................................................. 5 2.1.6. POL................................................................................................................................................... 5 2.1.7. GOJAZNOST ..................................................................................................................................... 6 2.1.8. INFEKCIJA ........................................................................................................................................ 6 2.1.9. DUVANSKI DIM ............................................................................................................................... 7 2.1.10. ISHRANA ........................................................................................................................................ 7 2.1.11. PATOFIZIOLOGIJA ......................................................................................................................... 8 2.1.12. RANA FAZA IgE POSREDOVANE REAKCIJE .................................................................................. 9 2.1.13. KASNA FAZA IgE POSREDOVANE REAKCIJE................................................................................. 9 2.1.14. FENOTIPOVI I ENDOTIPOVI ASTME ........................................................................................... 11 2.1.15. PROCENA TEŽINE ASTME ........................................................................................................... 12 2.1.16. DIJAGNOZA ASTME .................................................................................................................... 12 2.1.17. TERAPIJA ASTME......................................................................................................................... 13 2.2. BRONHIOLITISI ..................................................................................................................................... 14 2.2.1. DEFINICIJA ..................................................................................................................................... 14 2.2.2. EPIDEMIOLOGIJA .......................................................................................................................... 14 2.2.3. PATOFIZIOLOŠKI MEHANIZMI ...................................................................................................... 15 2.3. VITAMIN D ............................................................................................................................................ 16 2.3.1. EPIDEMIOLOGIJA .......................................................................................................................... 16 2.3.2. PATOFIZIOLOGIJA ......................................................................................................................... 17 2.3.3. GENETSKA POVEZANOST VITAMINA D I ASTME ........................................................................ 18 2.3.4. ULOGA VITAMINA D NA ODGOVOR IMUNOG SISTEMA ............................................................ 18 2.3.5. VITAMIN D I RESPIRATORNE INFEKCIJE ...................................................................................... 19 2.3.6. VITAMIN D I ASTHMA ................................................................................................................... 20 2. 4. BIOHEMIJSKI MARKERI I SNIŽEN NIVO SERUMSKOG VITAMINA D ................................................. 21 3.0. HIPOTEZA I CILJEVI ISTRAŽIVANJA .......................................................................................................... 22 3.1. OSNOVNA HIPOTEZA .......................................................................................................................... 22 3.2. CILJ RADA ............................................................................................................................................. 22 4. 0. MATERIJAL I METODE ......................................................................................................................... 24 4.2. STATISTIČKA OBRADA .......................................................................................................................... 27 5.0. REZULTATI................................................................................................................................................. 29 5.1. KARAKTERISTIKE ISPITIVANE POPULACIJE ......................................................................................... 29 5.2.KORELACIJE IZMEĐU VREDNOSTI VITAMINA D I ANTROPOMETRIJSKIH PARAMETARA ISPITANIKA ...................................................................................................................................................................... 56 5.3. KORELACIJA IZMEĐU VREDNOSTI IgE I ANTROPOOMETRIJSKIH PARAMETARA ISPITANIKA ......... 59 5.4. KORELACIJA IZMEĐU VREDNOSTI VITAMINA D I VREDNOSTI IgE U ISPITIVANIM GRUPAMA . 61 5.5. KARAKTERISTIKE DECE OBOLELE OD ASTME .................................................................................... 67 5.6. ASTMA I TEŽINA DEFICIJENCIJE VITAMINA D ................................................................................ 91 5.7. BRONHIOLITIS ACUTA ........................................................................................................................110 6.0. DISKUSIJA ................................................................................................................................................118 6.1. VREDNOSTI VITAMINA D KOD ISPITANIKA ...................................................................................118 6.2. VREDNOSTI VITAMINA D I ASTMA .................................................................................................121 6.3. AKUTNI BRONHIOLITIS I VITAMIN D .............................................................................................124 7.0. ZAKLJUČCI ...............................................................................................................................................127 8.0. LITERATURA ............................................................................................................................................129 1 1.0.UVOD Astma je najčešća hronična plućna bolest kod dece i adolescenata i predstavlja veliki zdravstveni problem širom sveta. Njen značaj proističe i iz široke rasprostranjenosti i sve veće učestalosti ove bolesti. Prevalencija i incidencija astme u pedijatrijskom uzrastu su u stalnom porastu, te je mnogi smatraju jednom od bolesti civilizacije. Astma je hronični inflamatorni poremećaj disajnih puteva u kome mnoge ćelije i ćelijski elementi igraju ulogu, naročito mastociti, eozinofili, T limfociti, makrofagi, neutrofili i epitelne ćelije. U osetljivih osoba ova inflamacija izaziva ponavljane epizode vizinga, otežanog disanja, teskobe u grudnom košu i kašlja, naročito noću ili u ranim jutarnjim satima. Ove epizode su obično udružene sa rasprostranjenom, ali varijabilnom opstrukcijom protoka vazduha kroz disajne puteve koja je često reverzibilna spontano ili pod dejstvom lekova. Inflamacija prouzrokuje i povećanu reaktivnost disajnih puteva na različite stimuluse. Poslednjih godina je dokazan povećani trend obolevanja od astme u dečjem uzrastu. Poslednje studije u svetu ukazuju da je porast prevalencije rezultat kako porasta alergijske senzibilizacije, tako i povećane osetljivosti bronhija usled promena u sredini. Postojani porast prevalencije astme u mnogim zemljama predstavlja ozbiljan socijalni problem. Podaci o prevalenciji astme uglavnom potiču iz razvijenih zemalja. Po saopštenjima koja potiču iz različitih zemalja, prevalencija astme kod dece varira između 0 i 30%. Najviša prevalencija ustanovljena je je u Australiji, Novom Zelandu i Engleskoj, dok je najniža u istočnoevropskim zemljama, Indoneziji, Grčkoj, Kini, Tajvanu, Uzbekistanu i Etiopiji. Tačna učestalost astme u Srbiji još uvek nije poznata, ali postoji nekoliko studija koje saopštavaju učestalost od približno 8%. Još uvek su nedovoljno jasni razlozi za velike razlike učestalosti astme u različitim sredinama. Međunarodna studija o učestalost astme, alergijskog rinitisa i ekcema u dečjem uzrastu (ISAAC) utvrdila je da je najviša prevalenca astme i atopijskog dermatitisa u razvijenim zemljama (V. Britanija, Australija, N. Zeland i Republika Irska). Studija u različitim kineskim gradovima, sa različitim socioekonimskim profilima, pokazala je da je najveća učestalost astme i alergija u Hong Kongu, koji je najrazvijeniji deo Kine. Različiti autori su pretpostavili da život u razvijenim zemljama, gde se život odvija u zatvorenom prostoru, što dovodi do vitamin D deficijencije, pogoduje većoj učestalosti astme i 2 alergijskih bolesti. Uticaj vitamina D, kao i njegov nedostatak, na astmu je predmet ispitivanja poslednjih 10 godina. Ljudi obezbeđuju 90% vitamina D, sintezom u koži, nakon izlaganja suncu. Samo 10% potrebnih količina se obezbeđuje iz hrane. Promenom načina života ljudi sve više vremena provode u zatvorenim prostorima. Studijama je utvrđeno da Amerikanci samo 10% vremena provode van zatvorenih prostora, i to na mestima koja nisu dovoljno osunčana, koristeći zaštitna sredstva sa velikim procentom zaštite, što sve zajedno smanjuje produkciju vitamina D u koži. Slično je i kod dece. Utvrđeno je da se adolescenti najmanje izlažu UV zračenju. Nakon izlaganja kože suncu, 7-dehidroholesterol se konvertuje u provitamin D3, koji hidroksilacijom u jetri prelazi u 25(OH)D3 a u bubrezima i u drugim tkivima prelazi u biloški aktivnu formu 1,25-dihidroksi vitamin D3. 1,25(OH)2D3 se vezuje za receptore na površini ćelija (mVDR) ili za receptore u jedru (nVDR) i na taj način ostvaruje efekte na ciljna tkiva. Vitamin D3 ima imunomodulatorni efekat. Utiče na inhibiciju i diferencijaciju u sazrevanju u mijelodno dendritskim ćelijama ali i na ćelije histokompatibilnog kompleksa. Vitamin D3 utiče i na makrofage u fazi antigen prezentujućih ćelija kao i na dendritske ćelije, i dovodi do inhibicije IL-2. Vitamin D3 direktno deluje na T helper-1 i Thelper-2 ćelije. 1,25(OH)2D3 smanjuje proliferaciju Th1 ćelija, inhibiše proizvodnju IL-2, gama interferona, tumor nekrotizirajućeg faktora alfa i ima antiproliferativne efekte. 25(OH)D u serumu je glavni cirkulišući metabolit vitamina D, i služi za standardna merenja nivoa vitamina D. Nivo vitamina D u serumu zavisi od vremena koje se provede na suncu, ishrane, dodataka ishrani, geografske širine, godišnjeg doba, godina starosti, boje kože i od pokrivenosti kože odećom. Evaluacijom najčešćih poremećaja i njihovog odnosa sa vitaminom D, zaključeno je da je poželjan nivo cirkulišućeg vitamina D ( merenog kao 25 hidroksi vitamin D, 25(OH)D ), najmanje 30 do 40 ng/ml (75 do 100 nmol/L). Nivoi 25(OH)D između 20 do 30 ng/ml (50 do 75 nmol/L), smatraju se ralativnom insuficijencijom. Smatra se da je optimalni nivo za dobar imuni odgovor i za dobro zdarvlje viši od 40 ng/ml (100nmol/L). 3 2.0.PREGLED LITERATURE 2.1. ASTMA DEFINICIJA Astma je heterogeno oboljenje koje karakteriše hronična upala disajnih puteva. Hronična upala je praćena bronhijalnom hiperrektivnošću, na različite stimuluse i karakterišu je ponavljane epizode sviranja u grudima, gušenja, teskobe u grudima i kašlja, različitog intenziteta, koji se javlja u različito doba dana. Ove epizode su udružene sa opstrukcijom disajnih puteva, koja je delimično reverzibilna spontano ili nakon lečenja. (1) Hronična inflamacija, bronhijalna hipereaktivnost i bronhoopstrukcija su prisutni čak i kad su simptomi odsutna a plućna funkcija uredna, ali mogu da se normalizuju terapijskim postupcima. 2.1.1. PREVALENCIJA ASTME Internacionalna studija za astmu i alergijske bolesti detinjstva ( International Study of Asthma and Allergies in Childhood- ISAAC ) pruža epidemiološki prikaz prevalencije astme u svetu. Prva faza ove epidemiološke studije je započeta 1991. Godine, atreća faza je završena decembra 2012. Godine. Treća faza je obuhvatila oko 1 200 000 dece, iz 98 zemalja i 233 centra. Istraživanjem su obuhvaćena deca uzrasta 13- 14 godina i 6 - 7 godina. Prevalencija astme kod dece uzrasta 13-14 godinaje 14,1%, dok je kod dece uzrasta 6 - 7 godina 11,7%. Najviša prevalencija astme je u V. Britaniji, Novom Zelandu, Australiji, Severnoj Americi, a najniža u Indoneziji, istočnoj Evropi, Grčkoj, Kini, Indiji i EIiopiji. (2) Prevalencija astme, u Srbiji, za decu uzrasta 6-7 godina je 2,5 % u Novom Sadu, 4,6% u Somboru, 7,5 % u Beogradu i 9,8% u Nišu. Za decu uzrasta 13-14 godina prevalencija astme je: Novi Sad 3,2%, Sombor 4,7 %, Beograd 6%, Niš 6%. (3) 2.1.2. ETIOLOGIJA ASTME Astma je multifaktorski uzrokovan sindrom. Na njenu pojavu utiču kako unutrašnji (genetska predispozicija, pol, rasa, etnička pripadnost, ishrana, gojaznost ), tako i faktori okoline. 4 2.1.3. GENETSKA PREDISPOZICIJA Astma je heterogena i genetski kompleksna bolest. Više od 100 gena utiče na ispoljavanje bolesti. Zbog toga što je astma sindrom, genetska istraživanja su usmerena na otkrivanje gena koji utiču na osnovne osobine astme: atopija, bronhijalna hiperreaktivnost, lučenje citokina i hemokina, ravnoteža Th1 i Th2 imunog odgovora. Poznato je da deca čije majke imaju alergijske bolesti, imaju češće i teže oblike bolesti, ali se ni jedna pojedinačna mutacija ili polimorfizam gena od svih do danas opisanih nisu pokazali dominantnim.(4) Genetske studije učinjene na blizanacima pokazale su da se bronhijalna hiper-reaktivnost nasleđuje nezavisno.(5) Regije ljudskog genoma koje su se pkazale značajnim za astmu se nalaze na: - kratkom kraku hromozoma 6 ( gde se nalaze geni za molekule glavnog histikompatibilnog kompleksa ), - dugi krak kromosoma 11 (s genima za sekretorni protein Clara ćelija, visoko afinitetni receptor za IgE i glutation S -transferazu), - kratki krak hromosoma 20 ( gde se nalazi gen za ADAM 33, kompleksna molekula koje najviše ima u fibroblastima i glatkoj muskulaturi, a važna je za ćelijsku fuziju, adheziju, prenos signala i proteolizu ), - geni na hromozomu 17. (6) U etiologiji astme važnu ulogu imaju i geni koji kodiraju citokine i hemokine u imunim rekcijama, koji su vezani za funkciju pomoćničkih limfocita T tip 2, kao geni koji kodiraju molekule koje su povezane s oksidacijskim stresom. 2.1.4. ATOPIJA I ALERGENI Značajan uzrok nastanka astme je atopija, tj. sklonost prekomernoj produkciji antitela, klase IgE, u kontaktu sa najčešćim alergenima iz spoljašnje sredine. (7) Smatra se da je atopija prisutna kod 75- 90% dece obolele od astme.(8) Atopija se dijagnostikuje povećanim vrednostima ukupnog IgE i specifičnog IgE u serumu. Dijagnostikuje se ubodnim kožnim testom na stardandizovane inhalatorne i nutritivne alergene. 5 Kontakt sa alergenima kod preosetljivih osoba dovodi do egzacerbacije i/ili perzistiranja simptoma astme. (9) Visok nivo IgE i/ili polisenzibilizacija na veliki broj alergena ukazuje na lošiju prognozu atopijske bolesti. (10) Najčešći alergeni zatvorenih prostora su grinje iz kućne prašine (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras i Euroglyphus marinei), životinjski proteini kućnih ljubimaca, bubašvabe i gljivice.(11) Izloženost alergenima mačke i psa u ranom detinjstvu može biti rizičan ali i protektivan faktor za razvoj astme.(12) Glavni alergeni spoljne sredine povezani s astmom su poleni drveća, trava i korova. Njihova koncentracija varira zavisno od geografske širine i atmosferskih prilika, a polenske mape zavise od klimatskih uslova i migracija stanovništva.(13) 2.1.5. BRONHIJALNA HIPEREAKTIVNOST Bronhijalna hipereaktivnost (BHR) je definisana kao prenaglašen bronhokonstriktorni odgovor na različite endogene i egzogene stimuluse. Pacijenti koji imaju BHR imaju veći rizik da obole od astme. Bronhijalna hiperrekativnost je nasledni faktor rizika za nastanak astme i u tesnoj je vezi sa nivoom IgE i inflamacijom disajnih puteva. BHR se može kvantitativno proceniti bronhoprovokacionim testovima, kada se podstiče bronhoprovokacioni odgovor ili bronhodilatacionim testovima, kada se dokazuje reverzibilnost bronhoopstrukcije. Populacijska studija učinjena u odraslih i dece doakzala je da je prevalencija astme dva do tri puta manja od prevalencije BHR. (14) 2.1.6. POL Do puberteta dečaci češće obolevaju od astme, zbog užih disajnih puteva, povećanog tonusa disajnih puteva i verovatno viših novoa IgE antitela. Nakon puberteta ove razlike se gube, i žene su u većem riziku da obole od astme.(15) 6 2.1.7. GOJAZNOST Odavno je uočena pozitivna korelacija između gojahnosti i težine astme kao i povezanost između gojaznosti i poremećaja plućnih funkcija. Mehaničke, imunološke, hormonske i zapaljenske osobine gojaznosti, kao i tip gojaznosti utiču na perzistiranje astme. Ipak nije primećeno da gubitak telesne mase dovodi do poboljšanja kontrole astme.(16) 2.1.8. INFEKCIJA Uloga infekcije u nastanku astme i atopije je kontrovrezna. Ranije se smatralo da infekcija u ranom uzrastu potencira nastanak astme i atopije, danas se smatra da infekcija aktivacijom TH1 ćelija i produkcijom citokina suprimira Th2 ćelije i produkciju IgE antitela. Na taj način se objašnjava ređa pojava asteme i alegija u porodicama sa većim brojem dece i nižim socio-ekonomskim statusom.(17) Najčešći uzročnik infekcije u prvoj godini je respiratorni sincicijalni virus (RSV). Smatra se da 80% dece oboli u prvoj godini, ali samo 1% odojčadi se hospitalizuje od RSV bolesti. Dokazano je da RSV infekcije oštećuju plućnu funkciju.(18) Postoje dve teorije o udruženosti delovanja RSV infekcija i naknadnih respiratornih poremećaja. Prva: da virusna infekcija oštećuje pluća u razvoju, a druga da je virusna infekcija samo pokazatelj prikrivene predispozicije, kao što je suženje disajnih puteva.(19) Novija istraživanja, koja uključuju prospektivno praćenje dece, veću važnost pridaju infekcijama izazvanim rinovirusima, za koje smatraju da izazivaju vizing kod dece od treće godine života.(20) Osim virusa istražuje se povezanost bakterijskih infekcija i astme. Infekcije Chlamidophilla pneumoniae i Mycobacterium pneumoniae se povezuju sa nastankom vizinga i pogoršanjima astme kod dece, a hronične infekcije hlamidofilama sa patogenezom astme.(21) Moguć zaštitni efekat parazitarnih infekcija na atopiju u zemljama u razvoju još nije u potpunosti istražen. Hipoteza higijene ukazuje na pozitivne efekte stimulacije Th1 odgovora i supresije Th2 odgovora. Deca koja žive na selu imaju nižu prevalenciju astme. Smatra se da su ona izložena malim dozama endotoksina gram negativnih bakterija, u ranim godinama života.(22) Endotoksini u niskim dozama snažno stimulišu IL12 i interferon gama, što dovodi 7 do Th1 odgovora, a istovremeno smanjuju produkciju IL4, IL5 I IL13, koji učestvuju u Th2 odgovoru. 2.1.9. DUVANSKI DIM Duvanski dim je jedan od glvnih faktora zagađenja spoljne sredine. Izloženost dece duvanskom dimu je jedan od najznačajnijih faktora rizika za pojavu rekurentnog kašlja i vizinga, kod predškolske dece i povećava rizik nastanka astme za 37% .(23) Duvanski dim povećava oksidativni stres i pojačava upalu disajnih puteva. Pušenje majke u trudnoći dovodi do slabijeg razvoja pluća deteta, što predstavlja faktor rizika za pojavu vizinga u ranom detinjstvu. Izloženost duvanskom dimu ima negativan uticaj na težinu astme i na efikasnost lekova.(24) 2.1.10. ISHRANA U razvijenim zemljam sve je manje žena koje doje svoju decu i povećan je broj dece koja se hrane adaptiranim mlečnim formulama. Australijska studija koja je ispitivala povezanost dojenja odojčeta i astme, dokazala je protektivnu ulogu dojenja kod dece uzrasta 3 do 6 godina.(25) Način ishrane se značajno promenio tokom prethodnih decenija, naročito u razvijenim zemljama. Povećan je unos zasićenih masti životinjskog porekla i n-6 polinezasićenih masnih kiselina biljnog porekla, dok je smanjen unos n-3 polinezasićenih masnih kiselina iz ribljeg ulja. Polinezasićene masne kiseline su prekursori eikosanoida, kao što su leukotrijeni i prostaglandini. Eikosanoidi koji se sintetišu tokom metabolizma n-6 polineazsićenih masnih kiselina imaju proinflamacijska svojstva, dok manje inflamacijski eikosanoidi nastaju tokom metabolizma n-3 masnih kiselina i oni kompetetivno inhibišu metabolizam n-6 masnih kiselina. Brojne studije ukazuju da je unos margarina iz biljnih ulja bogatih n-6 poli nezasićenim masnim kiselinam u vezi sa alergijskim oboljenjima.(26, 27) Ishrana majki u toku trudnoće bogata vitaminom D, cinkom i magnezijumom smanjuje rizik za razvoj vizinga i astme u toku ranog detinjstva.(28) 8 Snižen unos vitamina C je u vezi sa većom prevalencijom astme kod dece, redukovanom plućnom funkcijom i povećanom BHR.(29) 2.1.11. PATOFIZIOLOGIJA Osnovni patofiziološki mehanizmi u astmi su upala, reverzibilna bronhoopstrukcija, trajna BHR i remodelovanje disajnih puteva, kao preterani odgovor na spoljni stimulus ( alergen ili iritans ). Aktuelni koncept patofizioloških mehanizama u astmi ističe činjenicu da je inflamacijski proces u disajnim putevima odlučujući uzrok razvoja ograničenog protoka vazduha i povećane reaktivnosti bronhijalnog stabla. Imuni procesi uključeni u patogenezu astme obuhvataju elemente humoralnog i ćelijskog imuniteta. Stoga se može reći da je inflamacija u astmi složen kaskadni proces koji uključuje različite ćelije i ćelijske medijatore. Ćelije koje su ključne u inflamaciji disajnih puteva su eozinofilni granulociti, mastociti i T limfociti. Svaka od ovih ćelija otpušta upalne medijatore, kao što su eozinofilni katjonski protein (ECP, eng. Eosinophil Cationic Protein) iz eozinofilnih granulocita i histamin iz mastocita ili de novo stvorene upalne medijatore (leukotrijeni, prostaglandini) i citokine (interleukini). Upalna reakcija se odvija u dve faze.(30) U kontaktu sa alergenom dendritične ćelije (APC, eng. Antigen Presenting Cells), predočuju limfocitima T, antigen u sklopu molekula drugog razreda glavnog kompleksa tkivne podudarnosti (MHC-II, eng. Major Histocompatibility Complex class II). Naivni T- limfociti CD4+ prepoznaju antigene pomoću specifičnih T-receptora (TCR, eng. T cell receptor) te dolazi do diferencijacije i aktivacije pmoćničkih Th limfocita, i preusmeravanje ka Th1, Th2, Th17 ili T regulatornom subpodtipu. Th2-limfociti produkuju citokine (IL-4,IL-5, IL-9 i IL-13) pokreću sintezu antitela IgE klase u limfocitima B, i aktiviraju eozinofilne granulocite koji podržavaju alergijsku upalu, tj. proliferciju, diferencijaciju, privlačenje i duže preživljavanje eozinofila.(31) Th1 ćelije stimulišu privlačenje i aktivaciju makrofaga i učestvuju u ćelijskom imunittu i proizvode antitetla klase IgG.(32) Subpopulacija Th-17 limfocita imaju ulogu u patogenezi autoimunih bolesti i alergijskim sipersenzitivnim reakcijama u disajnim putevima.(33) 9 2.1.12. RANA FAZA IgE POSREDOVANE REAKCIJE Interleukini, IL-4 i IL-13, koje luče aktivirani limfociti T, ključni su u indukciji Th2 imunološkog odgovora. Učestvuju u aktivaciji i proliferaciji limfocita B koji sintetišu IgE antitela specifična za navedeni antigen. Kada ponovno izlaganje alergenu dovede do unakrsnog povezivanja najmanje dve IgE molekule spojene na Fc receptore na membrani mastocita, makrofaga i bazofilnih granulocita u alergične osobe to izaziva rani ili neposredni alergijski odgovor koji karakteriše degranulacija ovih ćelija i sekrecija niza medijatora kao što su histamin, triptaza, eikosanoidi, i ekspresija adhezijskih molekula. Ovi medijatori izazivaju kontrakciju glatke muskulature bronha, vazodilataciju i povećanu propustljivost krvnih sudova tokom prvih 4-6 sati nakon izlaganja alergenu. Takođe djeluju hemotaktički na neutrofilne, bazofilne i eozinofilne granulocite i monocite.(34) 2.1.13. KASNA FAZA IgE POSREDOVANE REAKCIJE Kasna reakcija razvija se za 3-12 sati nakon izlaganja alergenu. Karakteriše se trajnom bronhoopstrukcijom, hiperreaktivnošću bronha i remodeliranjem. TNF-α koji se oslobađa iz mastocita, nakon izlganja alergenu, dovodi do ekspresije vaskularnih adhezijskih molekula na endotelnim ćelijama krvnih sudova I do migracije različitih upalnih ćelija. Th2 citokini (IL-3, IL-5 i GM-SCF) omogućuju preživljavanje aktiviranih upalnih ćelija u bronhalnom tkivu. IL-4 i IL-13 stimulišu epitelne stanice na proizvodnju transformišućeg faktora rasta alfa (TGF-α, eng. Transforming Growth Factor-α), koji dovodi do metaplazije sluznice i proliferacije Fibroblasta.(35) 10 SLIKA 1 Fig. 1. Allergic airway response. Cells and mediators involved in the allergic responses in asthma and allergic rhinitis. ECP= eosinophilic cationic protein, GM-CSF = granulocytemacrophage colony stimulating factor, IgE= immunoglobulin-E, IL= interleukin, MBP= major basic protein, PAF= platelet activating factor, TGF-a= transforming growth factor alpha, Th= T helper, TNFa=tumor necrosis factor alpha, TSLP= thymic stromal lymphopoietin (JD Boot, PhD thesis, 2009). (36) Uporedo sa inflamcijskim procesom, odvijaju se i procesi reparacije sa jedne i remodelacije bronhija sa druge strane. Remodelaciju bronhija karakteriše oštećenje epitela različitog stepena, 11 subepitelno zadebljanje bazalne membrane, hipertrofija mukusnih žlezda, hipertrofija i hiperplazija glatkih mišićnih ćelija, stvaranje novih krvnih sudova, celularni infiltrat, hiperplazija peharastih ćelija. Disajni putevi postaju rigidni, bronhijalna hipereaktivnost je stalno prisutna, plućne funkcije snižene i smanjen je odgovor na bronhodilatatornu terapiju.(31) 2.1.14. FENOTIPOVI I ENDOTIPOVI ASTME Astma je heterogeno obljenje i razlikuje se više različitih fenotipova, tj. podtipova astme, koji se karakterišu određenim kliničkim i morfološkim osobinama. Fenotip se može definisati kao karakteristike pacijenta koje su rezultat delovanja spoljašnje sredine na genetsku osnovu pacijenta. Endotip se karakteriše kao integracija specifičnih poznatih osnovnih patofizioloških mehanizama, čija bi inhibicija dovela do značajnih promena u kliničkoj slici.(37) Endotipom se smatraju vrste astme koje karakteriše molekularna heterogenost nastala kao posledica različite imunopatogeneze i/ili terapijskog odgovora. Svaki endotip može obuhvatiti više fenotipova astme, kao što se više fenotipova može naći u jednom endotipu astme. Prepoznavanje pojedinih fenotipova i endotipova astme je važno zbog određivanja terapije i praćenja njenog efekta. Preklapanje pojedinih fenotipova astme, menjanje fenotipova tokom rasta i razvoja deteta, nedostatak specifičnih biomarkera, kao i neprepoznavanje predominantnog tipa upale, onemogućava individualni pristup lečenju astme.(38) Osnovni fenotipovi astme su: - Alergijska astma: to je najčešći astma fenotip, koji počinje u detinjstvu, udružen je sa prisutnim alergijskim oboljenjima i/ili porodičnim alergijskim bolestima. U osnovi je prisutna efozinofilna upala disajnih puteva. Pacijenti sa ovim fenotipom dobro reaguju na terapiju inhalatornim kortikosteroidima (ICS). - Ne- alergijska astma. U indukovanom sputumu prisutni su neutrofili i eozinofili. Kod ovog fenotipa je prisutan slabiji odgovor na terapiju ICS. - Astma sa kasnim početkom. Javlja se kod starijih pacijenata, češće žena. Ovi pacijenti zahtevaju visoke doze ICS u terapijskom postupku. - Astma sa nepromenljivim ograničenjem protoka. - Astma udružena sa gojaznošću.(1) 12 Prema konsenzusu PRACTALL (eng. Practicing Allergology) o dečjoj astmi razlikuju se dva osnovna fenotipa koja zavise od uzrasta deteta i pokretača astme. Zbog različite prezentacije astme u pojedinim uzrastima, potrebno je posebno razmatrati astmu u podeljenim uzrasnim grupama: - Astma kod deteta mlađeg od 5 godina - Astma kod deteta uzrasta 6 do 11 godina - Astma kod deteta od 12godina i više godina.(1) Prema evropskim smernicama (39), kod dece starije od 2 godine predložena su 4 različita fenotipa astme: astma indukovana virusima, astma indukovana naporom, alergijska astma i nerazjašnjena astma (moguće uzrokovana različitim iritansima). 2.1.15. PROCENA TEŽINE ASTME Težina astme se procenjuje retrospektivno, na osnovu minimalne terapije koje je potrebna za kontrolu simptoma bolesti i egzacerbacija. Težina astme nije fiksna kategorije, i može da se menja, zavisno od postignute kontrole bolesti i egzacerbacija. Težina astme se procenjuje nekoliko meseci od uvođenja adekvatne terapije. Može biti: - Blaga astma, kada je za postizanje dobre kontrole potrebna povremena upotreba kartkodelujućih beta 2 agonista SABA ( eng. Short-Acting Beta Agonist ), niske doze inhalatornih kortikosteroda ICS (eng. Inhalatory CorticoSteroids) i/ili antagonisti leukotrijenskih receptora LTRA (eng. LeukoTriene Receptor Antagonist). - Srednje teška astma: za postizanje kontrole potrebne su niske doze ICS u kombinaciji sa dugo delujućim beta 2 agonistima LABA ( eng. Long-Acting Beta Agonist ). - Teška astma: za postizanje dobre kontrole zahteva visoke doze ICS/LABA.(1) 2.1.16. DIJAGNOZA ASTME Na osnovu GINA smernica iz 2014 godine, dijagnoze astme se postavlja na osnovu: 1. anamnstičkih podataka o prisutnosti simptoma: kašalj, otežano disanje, zviždanje, stezanje u grudima. Simptomi su različiti po intenzitetu, mogu da se pogoršavaju u toku noću, prilikom smejanja, vežbanja, na hladnom vazduhu. 13 2. dokaza o ograničenju respiratornih funkcija: - snižen FEV1 i odnos FEV1/ FVC< 0,90 - porast FEV1 za više od 12%, nakon inhalacije bronhodilatora - dnevna varijabilnost PEF više od 13% - porast FEV1 za više od 12% nakon 4 nedelje od uključivanja antizapaljenskih lekova 3. kliničkog pregleda- auskultatornog nalaza. 4. anamnestičkih podataka o prisutnosti ekcema, alergijskih oboljenja i astme kod članova uže porodice. 5. bronhijalni provokacioni test, rastućim dozama metaholina. 6. određivanjem atopijskog statusa: bilo kožnim prik testovima na inhalatorne alergene bilo određivanjem nivoa serumskog ukupnog ili specifičnog IgE. 7. merenjem azotnog oksida u izdahnutom vazduhu.(1) 2.1.17. TERAPIJA ASTME Dugotrajni cilj terapije je postizanje dobre kontrole bolesti, smanjenje ili nestanak simptoma bolesti, normalna aktivnost deteta, smanjenje učestalosti pogoršanja bolesti i izbegavanje neželjenih dejstava terapije. Da bi se to sve postiglo koriste se simptomatski lekovi i lekovi za kontrolu bolesti. Simptomatski lekovi dovode do brzog smanjenja ili nestanka simptoma bolesti. To su lekovi iz grupe kratkodelujućih bronhodilatatora (SABA). Najčešće se primenjuje salbutamol. Za kontrolu bolesti najčešće se primenjuju inhalatorni kortikosteroidi (IKS). Terapija se sprovodi po nivoima. I nivo kontrole bolesti: kratkodelujući bronhodilatatori, kad je to potrebno. II nivo kontrole bolesti: niske doze inhalatornih kortikosteroida (IKS), ili antagonisti leukotrijena (LTRA). U nekim slučajeviam potrebno je razmotriti dodavenje dugodelujućih bronhodilatatora, inhalatornim kortikosteroidima. III nivo kontrole bolesti: IKS/LABA- niske doze inhalatornih kortikosteroida u kombinaciji sa dugodelujućim bronhodilatatorima (LABA uz dodavanje kratko delujućih bronhodilatatora, kad je to potrebno). 14 IV nivo kontrole bolesgti: niske doze IKS/ formoterol uz dodavanje kratkodelujućih bronhodilatatora, kad je to potrebno ili srednje doze IKS/ LABA i po potrebi SABA. V nivo kontrole bolesti: anti- IgE za tešku alergijsku astmu i niske doze oralnih kortikosteroida. Uvek je moguće učiniti korak više ili niže, u zavisnosti od kontrole bolesti.(1) 2.2. BRONHIOLITISI 2.2.1. DEFINICIJA Bronhiolitis je akutno virusno oboljenje donjih respiratornih puteva dece starosti do 2 godine, koje se manifestije kašljem, zviždanjem i odbijanjem hrane.(40) Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i kliničkog pregleda. 2.2.2. EPIDEMIOLOGIJA U studijama rađenim u Severnoj Americi (USA), utvrđen je porast obolelih u proteklih nekoliko godina. Tako je u sezoni 1996/97 bilo 188 obolele odojčadi na 1000 zdrave, dok je u sezoni 2002/03, taj broj iznosio 265/1000.(41) U velikoj studiji u V. Britaniji (UK) broj hospitalizovanih zbog akutnog bronhiolitisa kod dece do 12 meseci je 24,2 na 1000.(42) Kod akutnog bronhiolitisa, stopa oboljevanja je visoka, ali je stopa smrtnosti niska, i ona se kreće u UK 2,9 do 5,3 (USA) umrlih na 100 000 dece, uzrasta do 12 meseci.(43, 44) Najčešći uzročnik bronhiolitisa je RSV (respiratory syncytial virus), sa najvećom incidencom razboljevanja u zimskim mesecima, između decembra i marta. Smatra se da je 90% dece zaraženo ovim virusom u prve 2 godine života, a 40% oboli od infekcije donjih respiratornih puteva, u toku prve infekcije ovim virusom.(45) Osim RSV bronhiolitis može biti izazvan i rinovirusom, humanim metapneumovirusom, corona virusom, adeno virusom, virusom influence. 15 2.2.3. PATOFIZIOLOŠKI MEHANIZMI Bolest zahvata najpre gornje disajne puteve, a zatim se širi na donje disajne puteve. Radi se o zapaljenju malih disajnih puteva- bronhiola. Javlja se peribronhijalni infiltrat, koji se sastoji uglavnom od mononuklearnih ćelija, otok submukoze i adventicijuma, opstrukcija bronhiola mukusom i ćelijama epitela.(41) Usled opstrukcije bronhiola i nepostojanja kolateralne ventilacije dolazi do razvoja diseminovanih atelektaza. Kontrakcija glatkih mišića ima veoma malu ulogu u patologiji bronhiolitisa. RSV ima brojna imunomodulatoran svojstva. Stimuliše Th2 limfocite, koji luče intereleukin 5 ( IL-5 ), koji zatim na mesto infekcije regrutuje veliki broj eozinofila. Takođe može da dovede do nastanka lokalne sinteze IgE antitela.Titar ovih antitela je u direktnoj korelaciji sa stepenom težine bolesti. Čini se da kaskada medijatora i citokina nakon akutne infekcije RSV, dovodi do specifičnih patololoških promena, tako da se u 1/3 ovih bolesnika posle bronhiolitisa javlja alergijska astma.(46) Bronhiolitis počinje rinorejom, povišenom temperaturom, a zatom se javljaju simptomi infekcije donjih respiratornih puteva, kašalj, vizing, tahipneja, uvlačenje mekih tkiva toraksa, otežano hranjenje. Čuju se inspirijumski pukoti, visokotonski zvižduci. Kod neke dece može da se javi cijanoza, povećan mišićni rad i teško opšte stanje deteta, koje zahteva hospitalizaciju.(47) Na osnovu vodiča iz Škotske (48) i N. Zelanda (49), akutni bronhiolitis može na osnovu težine kliničkih nalaza biti: blag, umereno težak i težak. Faktori rizika za nastajanje teže kliničke forme bronhiolitisa su: muški pol, uzrast manji od 3 meseca, nedonešenost, hronična plućna oboljenja, urođene srčane mane, neurološki poremećaji, kratkotrajno dojenje, izloženost duvanskom dimu, loši socioekonomski uslovi.(41,50) Deca hospitalizovana zbog akutnog bronhiolitisa u uzrastu do 12 meseci imaju veći rizik za nastanak astme, smanjene plućne finkcije i povećanu bronhijalnu hiperreaktivnost.(51, 52) 16 2.3. VITAMIN D 2.3.1. EPIDEMIOLOGIJA Vitamin D je steroidni hormon koji se sintetiše u koži nakon izlaganja suncu ili se unosi ishranom, bogatom vitaminom D. Ljudi obezbeđuju 90% vitamina D, sintezom u koži, nakon izlaganja suncu. Samo 10% potrebnih količina se obezbeđuje iz hrane I suplemenata. Prehrambeni proizvodi koji su obogaćeni vitaminom D su mlečni proizvidi, plava riba, riblje ulje i jaja.(53) Nakon izlaganja kože suncu, 7-dehidroholesterol se konvertuje u provitamin D3, koji hidroksilacijom, putem različitih mitohondrijalnih citohrom P450 enzima (CYP) u jetri prelazi u 25(OH)D. To je cirkulišući metabolit vitamina D koji određije status vitamina D u krvi. 25(OH)D se transportuje proteinom koji vezuje vitamin D ( eng. vitamin D binding protein- DBP ) do bubrega, gde se hidroksilacijom pomoću enzima 25-hydroxivitamin D-1α-hydroxilase (CYP27B1) prelazi u biloški aktivnu formu 1,25-dihidroksi vitamin D. Imune ćelije teakođe imaju CYP27B1 enzime, koji su potrebni za sintezu 1,25(OH)2D. Aktivna forma vitamina D, je liposolubilna te prolazi ćelijsku memranu i vezuje se za receptore na površini ćelija (mVDR) ili za receptore u jedru (nVDR), i na taj način ostvaruje efekte na ciljna tkiva. Postoji i povratna sprega koja reguliše nivo 1,25(OH)2D. To je enzim 25-hydroxivitamin D-24-hydroxilase (CYP24A1), koji kataboliše I 25(OH)D I 1,25(OH)2D u biološki inaktivnu formu. (54) 25(OH)D u serumu je glavni cirkulišući metabolit vitamina D, i služi za standardna merenja nivoa vitamina D. Nivo vitamina D u serumu zavisi od vremena koje se provede na suncu, ishrane, dodataka ishrani, geografske širine, godišnjeg doba, godina starosti, boje kože i od pokrivenosti kože odećom. (53) Evaluacijom najčešćih poremećaja i njihovog odnosa sa vitaminom D, zaključeno je da je poželjan nivo cirkulišućeg vitamina D ( merenog kao 25 hidroksi vitamin D, 25(OH)D ), najmanje 30 do 40 ng/ml (75 do 100 nmol/L). Nivoi 25(OH)D između 20 do 30 ng/ml (50 do 75 nmol/L), smatraju se ralativnom insuficijencijom. Smatra se da je optimalni nivo za dobar imuni odgovor i za dobro zdarvlje viši od 40 ng/ml (100nmol/L). Promenom načina života ljudi sve više vremena provode u zatvorenim prostorima. Studijama je utvrđeno da Amerikanci samo 10% vremena provode van zatvorenih prostora, i to na mestima koja nisu dovoljno osunčana, koristeći zaštitna sredstva sa velikim procentom 17 zaštite, što sve zajedno smanjuje produkciju vitamina D u koži. Slično je i kod dece. Utvrđeno je da se adolescenti najmanje izlažu UV zračenju. 2.3.2. PATOFIZIOLOGIJA Do skoro se mislilo da vitamin D ima jedino ulogu u metabolizmu koštanog tkiva i održavanju homeostaze kalcijuma, ali otkrićem VDR I hidroksilirajućih enzima u imunim ćelijama sagledana je potencijalna uloga vitamina D u održavanju imune homeostaze I prevenciji razvoja autoimunih oboljenja.(55, 56) Direktno ili indirektno 1,25(OH)2D kontroliše više od 200 gena, uključijući i gene odgovorne za regulaciju ćelijske proliferacije, diferencijacije, apoptozu i angiogenezu.(57) 1,25(OH)2D utiče na inhibiciju i diferencijaciju u sazrevanju u mijelodno dendritskim ćelijama ali i na ćelije histokompatibilnog kompleksa. Vitamin D3 utiče i na makrofage u fazi antigen prezentujućih ćelija kao i na dendritske ćelije, i dovodi do inhibicije IL-2. Vitamin D3 direktno deluje na T helper-1 i Thelper-2 ćelije. 1,25(OH)2D smanjuje proliferaciju Th1 ćelija, inhibiše proizvodnju IL-2, gama interferona, tumor nekrotizirajućeg faktora alfa i ima antiproliferativne efekte.(58) 18 Slika 2. Potential protective effects of vitamin D against asthma morbidity. (59) 2.3.3. GENETSKA POVEZANOST VITAMINA D I ASTME Genetske studije o povezanosti vitamina D i astme rađene su na mišjem modelu i na humanom tkivu in vitro. Studije na mišjem modelu su utvrdile da miševi bez VDR ne razvijaju astmu u eksperimentalnim uslovima i da je neophodna ekspersija VDR za započinjanje inflamacije u astmi.(60, 61) Utvrđeno je da se VDR nalazi u glatkim mišićnim ćelijama bronhija. Delovanjem 1,25(OH)2D na mnoge gene i na VDR, dovodi do kontrakcije glatkih mišića, inflamacije, rasta i proliferacije glatkih mišićnih ćelija, kao i izumiranje ćelija, što sve zajedno dovodi do remodelovanja disajnih puteva u astmatičara. (62) 2.3.4. ULOGA VITAMINA D NA ODGOVOR IMUNOG SISTEMA Utvrđeno je da se vitamin D receptori i njegovi metabolički enzimi nalaze u ćelijama imunog sistema: T ćalijama, aktiviranim B ćelijama i dendritičnim ćelijama. (63,64) Istarživanjima na mišjem modelu utvrđeno je da 1,25(OH)2D smanjivanjem sekrecije Th1 19 citokina, IL-2 i IFN-γ dovodi do povećanja Th2 citokina IL4. (65) Kasnije su Matheu i saradnici dokazali da vitamin D ima dvojni efekat, tj. smanjuje i povećava alergijski Th2 odgovor u mišjem modelu. (66) Novija istraživanjima dokazala su da miševi koji su bili izloženi jednoj dozi UVB zračenja, pre intraperitonealne senzibilizacije, pokazuju oslabljen ćelijski imuni odgovor na alegene. (67) Utvrđeno je da i u humanim ćelijama, vitamin D dovodi do inhibicije i Th1 i Th2 odgovora. Pichler i saradnici su dokazali da vitamin D inhibiše produkciju IL12 I IFN-γ, kao I produkciju IL4 I IL13, iz humanih CD4+ I CD8+ ćelija izolovanih iz krvi pupčanika.(68) Takođe je utvrđeno da vitamin D potpomaže indukciju T reg ćelija. Vezano za astmu značajno je vitamin D pojačava odgovor na glukokortikoide indukcijom IL10. Hystrakis I saradnici su dokazali da periferne CD4+ T ćelije ko steroid rezistentnih pacijenata, dodavanjem vitamina D, pojačava se odgovor na glukokortikoide, sekrecijom IL10.(69) Respiratorne epitelijalne ćelije takođe, konvertuju inaktivni oblik 25(OH)D u aktivni 1,25(OH)2D, I na taj način pojačavaju ekspresiju vitamin D zavisnih gena, koji su važni za funkciju urođenog imunog sistema. (70) 2.3.5. VITAMIN D I RESPIRATORNE INFEKCIJE U toku protekle dve decenije u više studija je publikovano da snižene vrednosti vitamina D dovode do teže kliničke slike tuberkulozne infekcije. (Noaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levelsand tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2008;37:113-119. Još pre 100 godina je opisano da deca obolela od rahitisa, sa subkliničkim deficijencijom vitamina d, često obolevaju od pneumonije. McNally je u svojoj studiji utvrdio da deca koja su primljena u pedijatrijsku intenzivnu negu zbog teških infekcija donjih respiratornih puteva imaju niže vrednosti vitamina D. (71) Prospektivna studija kohorte dece koja su na rođenju bila vitamin D deficijentna, pokazala je da su ta deca sklona povećanom riziku od razvoja respiratornih infekcija RSV u prvoj godini života. (72) Utvrđeno je da vitamin D indukuje stvaranje antimikrobnog polipeptida, cathelicidin koji ima i antibakterijsku i antivirusnu ulogu. 20 2.3.6. VITAMIN D I ASTHMA Početna studija koja je povezala uticaj vitamina D na astmu je genetska studija u Severnoj Americi, koja je pokazala značajnu udruženost između polimorfizma VDR gena sa astmom.(73) Takođe su isti autori su dokazali genetsku vezu između gena za astmu I VDR na hromozomu 12q.(74) U studiji koja je izvedena u Bostonu ispitivano je 1194 parova majka-dete, kod kojih je majka tokom trudnoće uzimala preparate vitamina D, u poslednjem tromesečju. Pokazano je da je nakon 3 godine, kod njihove dece, smanjen rizik od ponavljanog zviždanja.(75) U sličnoj studiji u Škotskoj na 1212 majka-dete parova, gde su majke uzimale visoke doze vitamina D u poslednjem trimestru, dokazan je visoki procenat zaštite od pojave vizinga, nakon 5 godina. Studija izvedena u Severnoj Finskoj, studija kohorte, sa suplementacijom vitaminom D u prvoj godini života, pokazala je pojačan rizik od pojave astme i atopije u 31. godini života.(76) U studiji, koja je sprovedena kod dece iz Kostarike, koja je bogato osunčana, registrovane su snižene vrednosti vitamina D, udružene sa porastom bronhijalne hipereaktivnosti, višim vrednostim IgE i broja eozinofila u perifernoj krvi i češćim egzacerbacijama astme.(77) Utvrđeno je da postoji veza između nivoa vitamina D u serumu i vrednosti FVC%, i da je kod dobro kontrolisane astme, viša vrednost vitamina D u serumu.(78) Deca kod kojih je registrovana snižena vrednost vitamina D pokazala su blago snižene vrednosti FEV1.(79) Slično je utvrđeno i kod adolescenata i odraslih.(80) Studija Instituta za Nacionalno zdravlje i ishranu utvrdila je da su smanjene vrednosti vitamina D (manje od 15 ng/ml) udružene sa višim vrednostima IgE na hranu i na alergene okoline kod dece i adolescenata.(81) U drugoj studiji je potvrđena jasna veza između sniženih vrednosti vitamina D i atopijskog dermatitisa.(82) Poslednjih godina je dokazan povećani trend obolevanja od astme u dečjem uzrastu. Međunarodna studija o učestalost astme, alergijskog rinitisa i ekcema u dečjem uzrastu (ISAAC) utvrdila je da je najviša prevalenca astme i atopijskog dermatitisa u razvijenim zemljama (V. Britanija, Australija, N. Zeland i Republika Irska). Studija u različitim kineskim gradovima, sa različitim socioekonimskim profilima, pokazala je da je najveća učestalost astme i alergija u Hong Kongu, koji je najrazvijeniji deo Kine.(83) Različiti autori su pretpostavili da 21 život u razvijenim zemljama, gde se život odvija u zatvorenom prostoru, što dovodi do vitamin D deficijencije, pogoduje većoj učestalosti astme i alergijskih bolesti.(84) Uticaj vitamina D, kao i njegov nedostatak, na astmu je predmet ispitivanja poslednjih 10 godina. 25(OH)D u serumu je glavni cirkulišući metabolit vitamina D, i služi za standardna merenja nivoa vitamina D. Nivo vitamina D u serumu zavisi od vremena koje se provede na suncu, ishrane, dodataka ishrani, geografske širine, godišnjeg doba, godina starosti, boje kože i od pokrivenosti kože odećom.(85) Evaluacijom najčešćih poremećaja i njihovog odnosa sa vitaminom D, zaključeno je da je poželjan nivo cirkulišućeg vitamina D ( merenog kao 25 hidroksi vitamin D, 25(OH)D ), najmanje 30 do 40 ng/ml (75 do 100 nmol/L). Nivoi 25(OH)D između 20 do 30 ng/ml (50 do 75 nmol/L), smatraju se ralativnom insuficijencijom. Smatra se da je optimalni nivo za dobar imuni odgovor i za dobro zdarvlje viši od 40 ng/ml (100nmol/L).(86) 2. 4. BIOHEMIJSKI MARKERI I SNIŽEN NIVO SERUMSKOG VITAMINA D Nedovoljna koncentracija vitamina D u serumu dovodi do hiperparatireoidizma, sniženih vrednosti jona kalcijuma i sniženih vrednosti fosfora. Hipokalcemija dovodi do aktivacije osteoklasta i porasta paratireoidnog hormona (PTH). Usled aktivacije osteoklasta dolazi do razgradnje kosti i normalizovanja serumskog kalcijuma. Hipofosfatemija se obično javlja pre hipokacemije i nastaje zbog smanjene reapsorpcije iz creva i pojačanog izlučivanja fosfata bubrezma, što je direktan uticaj PTH na bubrege. PTH hormon utiče i na smanjenje izlučivanja kalcijuma preko bubrega. Kalcijum se resorbuje iz tankog creva, najvećim delom iz ileuma. Za dobru resorpciju je potreban vitamin D. Jedan deo klacijuma se resorbuje pasivnim transportom koji zavisi od koncentracije i električnog naboja. Vitamin D utiče na intraćelijski transport kalcijuma. Vitamin D se vezuje za VDR jezgra crevne epitelne ćelije i dovodi do ekspresije belančevina neophodnih za intraćelijski transport kalcijuma.(87) Na taj način vitamin D utiče na aktivni transport kalcijuma. Kod nedovovljnog unosa kalcijuma vitamin D dovodi do diferencijacije, sazrevanja i aktivnosti osteoklasta preko RANK/RANKL signalizacije i na taj način do razgradnje kosti i oslobađanja jona kalcijuma i jona fosfata.(88) 22 3.0. HIPOTEZA I CILJEVI ISTRAŽIVANJA 3.1. OSNOVNA HIPOTEZA Na osnovu literature koja je data u prethodnom poglavlju i praćenja dece na terenu postavili smo hipotezu da deca u promenjenim uslovima života kada sve veći deo dana provode u zatvorenim prostorijama pored televizora i kompjutera, imaju smanjene vrednosti vitamina D. Ovom studijom se očekuje potvrda hipoteze da snižene vrednosti vitamina D dovode do ispoljavanja češćih i težih kliničkih oblika astme i bronhoopstrukcija. 3.2. CILJ RADA Cilj ove studije je: 1. Utvrditi da li u ovoj populaciji dece koja žive na Centralnom Kosovu i koja se leči u dečjem odeljenju bolnice u Lapljem Selu postoji insuficijencija/deficijencija vitamina D u serumu. 2. Utvrditi da li postoji veza između serumskih vrednosti vitamina D i težine kliničkog ispoljavanja astme i bronhoopstrukcije. 3. Utvrditi da li postoji veza između serumskih vrednosti vitamina D dece koja su došla u astmatskom napadau i dece koja su bila u periodu bolesti bez simptoma 4. Uporediti vrednosti vitamina D kod različitih nivoa kontrole astme. 5. Utvrditi da li kod pacijenata starijih od 6 godina postoji značajna povezanost serumskih nivoa vitamina D i vrednosti plućnih funkcija. 6. Utvrditi odnos vrednosti serumskog vitamina D i nivoa ukupnog Ig E u serumu. 7. Utvrditi da li postoji korelacija između vitamina D u serumu i biohemijskih markera koji učestvuju u mineralizaciji kostiju. 8. Utvrditi da li postoji korelacija između serumskih vrednosti vitamina D i CRP, koji je reaktant akutne faze inflamacije. 9. Utvrditi kakav je odnos vrednosti vitamina D i kliničke slike kod akutnog virusnog bronhiolitisa. 23 10. Utvrditi da li ima razlike u vrednostima nivoa vitamina D kod dece obolele od akutnog bronhiolitisa uzrasta do 12 meseci i kod dece uzrasta od13. do 24. meseca života. 11. Udruženost gojaznosti i sniženih vrednosti vitamina D. 24 4.0. MATERIJAL I METODE U ovu prospektivnu studiju uključeno je 233 ispitanika uzrsta od 0.13 do 16.59 godina, oba pola, koja su lečena na Dečjem odeljenju bolnice u L. Selu, Kliničko Bolničkog Centra Priština. Kosovo i Metohija se prostire u okviru sledećih geografskih kordinata: širina: 410 50’ 58” i 430 15’ 42” i dužina: 200 01’ 30” i 210 48’ 02”. Prosečna nadmorska visina iznosi oko 800 m. Klima je župska i submediteranska. Takva klima je uslovljena zaklonjenošću visokim planinama. Odlikuje se toplim, suvim letima i oštrijim zimama u odnosu na umereno kontinentalnu. Količina padavina je manja od 1000mm godišnje. Studija je obuhvatala vremenske periode u kojima očekujemo manji broj sunčanih dana tj jesen, zima i proleće. Istraživanjem su obuhvaćena tri vremenska perioda: I od 1.septembra 2011. godine do 30. aprila 2012. godine; II od 1. septembra 2012. godine do 30. aprila 2013. godine i III od 1. septembra 2013. godine do 30. aprila 2014. godine. Istraživanjem su obuhvaćena : - deca koja su već imala dijagnostikovanu blagu i umereno tešku perzistentnu astmu; 89 ispitanika - deca uzrasta do 2 godine, kod koje je dijagnostikovan akutni bronhiolitis, koji je morao biti hospitalizovan; 34 ispitanika. - deca kontrolne grupe, koja su hospitalizovan iz nekog drugog razloga, a bez respirtaornih tegoba; 110 ispitanika. Kriterijumi za uključivanje u istraživanje su: Za decu iz I grupe: dijagnoza astme (podatak o postojanju simptoma astme i prethodno pozitivnom Ventolinskom testu) uz kriterijume za kontrolou astmu prema GINA smernicama: 25 - Prvi nivo kontrole bolesti: izostanak dnevnih simptoma ili prisutnost dnevnih simptoma manje od 2x nedljno, bez ograničenja aktivnosti, izostanak noćnih simptoma, bez potrebe za beta-2 agonista kratkog djelovanja ili potreba za istima manje od 2 x nedeljno, normalna plućna funkcija, izostanak egzacerbacija. Od terapije povremeno koriste beata 2 agoniste. - Drugi nivo kontrole bolesti: dijagnoza astme (podatak o postojanju simptoma astme i prethodno pozitivnom Ventolinskom testu) uz kriterijume prema GINA smernicama: prisutnost dnevnih simptoma više od 2 x nedeljno, ograničenje aktivnosti, prisutnošću noćnih simptoma, upotrebom beta-2 agonista kratkog djelovanja više od 2 x nedeljno, PEF <80% predviđenog maksimuma ili najbolje lične vrednosti i pojavom egzacerbacije bolesti 1 ili više godišnje). Od terapije koriste inhalatorne kortikosteroide i/ili antagoniste leukotrijena i povremeno beta 2 agoniste - Treći nivo kontrole bolesti: dijagnoza atme (podatak o postojanju simptoma astme i prethodno pozitivnom Ventolinskom testu) uz kriterijume prema GINA smernicama: prisutnost dnevnih simptoma više od 2 x nedeljno, ograničenje aktivnosti, prisutnošću noćnih simptoma, upotrebom beta-2 agonista kratkog djelovanja više od 2 x nedeljno, PEF <80% predviđenog maksimuma ili najbolje lične vrednosti i pojavom egzacerbacije bolesti 1 ili više godišnje). U terapiji koriste inhalatorne kortikosteroide i dugodelujuće beta 2 agoniste. Uključena su samo deca čiji su roditelji potpisali pristanak. Kriterijumi za uključivanje dece druge grupe su bili: Dete uzrasta od 0 meseci do napunjena 24 meseca života, sa akutnim znacima virusne infekcije ( povišena temperatura, curenje iz nosa bistrog sekreta, odbijanje podoja, loše spavanje), kašljem, gušenjem i otežanim čujnim disanjem. To su deca koja su morala biti hospitalizovana zbog teškog opšteg stanja. Uključena su samo deca čiji su roditelji potpisali pristanak. Kriterijumi za uključivanje dece u treću, kontrolnu grupu, su: sva druga deca koja su hospitalizovana iz bilo kog drugog razloga osim akutnog plućnog oboljenja. Uključena su samo deca čiji su roditelji potpisali pristanak. 26 Kriterijumi za isključivanje iz studije su bili: deca koja su imala prelome u prethodnoj godini, kao i deca sa teškim oboljenjima koja su mogla da utiču na kardiopulmonalni status, deca sa imunodeficijencijom, teškim neurološkim ili metaboličkim oboljenjima ili bilo kojom hroničnom bolešću. Takođe su bila isključena i deca sa malnutricijom. Nakon prijema u odeljenje svakom detetu je uzeta anamneza i učinjen je detaljan klinički pregled. Izmereni su parametri vitalnih funkcija ( puls, broj respiracija, saturacija kiseonikom ). Takođe su obavljena antropometrijska merenja ( TM, TV). Na osnovu tih merenja izračunat je BMI i određen je BMI percentili, na osnovu percentilnih krivulja. U prvih 12 sati od prijema u odeljenje, uziman je uzorak krvi za ispitivanje, i to za: biohemijsku analizu, IgE i ukupni vitamin D. Deo analiza je odmah odrađen a za vitamin D se krv, nakon centrifugiranja, zamrzavala na -700C, do dana kada je urađena analiza. Spirometrija je izvođena na aparatu Spirolab II ( Italija ), prema preporukama American Thoracic Society(89). Analizirani su sledeći parametri: - Forsirani vitalni kapacitet ( FVC ) je volumen vazduha koji se može izdahnuti iz pluća forsiranim ekspirijumom nakon maksimalnog inspirijuma. - Forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1) je volumen vazduha izdahnut u prvoj sekundi forsiranog vitalnog kapaciteta. - FEV1% je FEV1 izražen kao procenat VC (FEV1/VC x100) i naziva se Tiffneou indeks. - Forsirani srednje ekspirijumski protok (FEF25/75) je protok vazduha između 25% i 75% FVC. - Forsirani ekspirijumski protok pri 25% FVC ( FEF 25% ) - Forsirani ekspirijumski protok pri 50% FVC ( FEF 50% ) - Forsirani ekspirijumski protok pri 75% FVC ( FEF 75% ) - Vršni ekspirijumski protok (PEF) je najveći protok vazduha ostvaren forsiranim ekspirijumom posle maksimalnog inspirijuma. Reziltati spirometrije su prikazani kao postotci predviđenih vrednosti. Najbolji rezultat je korišćen za statističku analizu. Nivo 25(OH)D u serumu se smatra najboljim markerom za određivanje metaboličkog stausa vitamina D. Analize su odrađene na automatskom analizatoru Cobas e 411( Roche Diagnostic GmbH-68298 Mannheim Germany ). Korišćena metoda je: elektrohemilumiscentni 27 imunotest “ECLIA”. Normalne vrednosti su veće od 30 ng/ml. Vrednosti od 21 ng/ml do 30 ng/ml, smatrane su nedoviljnim, od 11 ng/ml do 20 ng/ml, insuficijentnim, a ispod 10 ng/ml, smatrane se teškom deficijencijom. Nivo ukupnog IgE u serumu je odrađen na automatskom analizatoru Cobas e 411 ( Roche Diagnostic GmbH-68298 Mannheim Germany). Korišćena metoda je: elektrohemilumiscentni imunotest “ECLIA”. Normalne vrednosti su od 0,1 IU/ml do 200,0 IU/ml. Vrednosti kalcijuma, fosfora i alkalne fosfataze u serumu su dobijene iz analiza koje odrađene na automatskom analizatoru Cobas e 411( Roche Diagnostic GmbH-68298 Mannheim Germany). Nivo kalcijuma je određen fotometrijskim testom. Nivo fosfora je određen end-point metodom, a nivo alkalne fofataze je određen kolorimetrijskim testom. 4.2. STATISTIČKA OBRADA Podaci su sačuvani u programu Excel 2010 programskoga paketa Microsoft Office (Microsoft, SAD). Za analizu primarnih podataka korišćene su deskriptivne statističke metode i metode za testiranje statističkih hipoteza. Od deskriptivnih statističkih metoda korišćene su za kontinuirane vrijable, mere centralne tendencije (aritmetička sredina i medijana), mere varijabiliteta (standardna devijacija), minimalna (Min) i maksimalna (Max) vrednost. Kategorijalne varijable su prikazane kao apsolutni i relativni brojevi. Provera normalnosti raspodele za kontinuirane varijable je izvršena na osnovu koeficijenta varijacije i testovima Kolmogorov-Smirnov i Shapiro-Wilk. Za testiranje hipoteze o značajnosti razlike srednjih vrednosti numeričkih obeležja koja su imala normalnu raspodelu korišćen je Studentov t test za nezavisne uzorke za testiranje razlike između dve grupe, a za poređenje razlike između tri i više grupa korišćena je jednofaktorska analiza varijanse, ANOVA sa Tukey posthoc testom. Za ordinalne varijable i numeričke u slučaju kada distribucija vrednosti obeležja nije ispunjavala zahteve normalne raspodele korišćene su neparametarske metode, za poređenje između dve grupe Mann-Whitney U test- test sume rangova i za poređenje između tri i više grupa Kruskal-Wallis-ov test. 28 Hi- kvadrat test i Fisher-ov test tačne verovatnoće su korišćeni za testiranje hipoteze o razlici učestalosti kategorijalnih varijabli. Za ispitivanje povezanosti korišćen je Pearsonov koeficijent linearne korelacije. Kada distribucija vrednosti obeležja nije ispunjavala zahteve normalne raspodele korišćen je Spearman-ov koeficijent korelacije. Statističke hipoteze su testirane na nivou statističke značajnosti (alfa nivo) od 0.01 i 0.05. Za statističku obradu rezultata korišćen je softverski program SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Nakon statističke obrade dobijeni podaci su predstavljeni odgovarajućim tabelama i grafikonima. 29 5.0. REZULTATI 5.1. KARAKTERISTIKE ISPITIVANE POPULACIJE Istraživanjem je obuhvaćeno 233 dece, prosečnog uzrsta 4,61±3,94, sa opsegom od 0,13 do 16,59 godina, oba pola, koja su lečena na Dečjem odeljenju bolnice u L. Selu. Ispitanici su podeljeni u tri grupe (tabela br.1 ) Tabela br. 1 Distribucija prema grupama ispitanika Grupa pacijenata Broj % Astma 89 38.2 Bronhiolitis ac. 34 14.6 Kontrolna grupa 110 47.2 Ukupno 233 100.0 Učestalost ispitanika sa astmom je bila 38%, sa akutnim bronhiolitisom 15% i kontrolna grupa je imala učestalost 47% . Na grafikonu br.1 vidi se distribucija ispitanika prema grupama Grafikon br.1 Distribucija ispitanika po grupama Starosna dob prema grupama ispitanika data je u tabeli br.2 30 Tabela br. 2 Starosna dob prema grupama ispitanika Grupa Broj Aritmetička sredina SD Medijana Min Max Astma 89 5.96 3.96 5.30 1.0 15.8 Bronhiolitis ac. 34 1.09 0.54 1.10 0.3 2.0 Kontrolna grupa 110 4.61 3.87 3.55 0.1 16.6 Medijana starosne dobi pacijenata sa astmom iznosi 5.30 godina (opseg 1.0-15.8), sa akutnim bronhiolitisom 1.10 godina (opseg 0.3-2.0) i kontrolne grupe 3.55 godina (opseg 0.1-16.6). Između grupa pacijenata postoji statistički značajna razlika starosne dobi (hi-kvadrat=57.466, DF=2, p<0.01) Razlika medijana starosne dobi je statistički značajna između pacijenata sa astmom i bronhiolitisom (p<0.01), sa astmom i kontrolnom grupom (p<0.01) kao i između pacijenata sa bronhiolitisom i kontrolnom grupom (p<0.01). Distribucija starosnih grupa ispitanika se vidi na tabeli br. 3. Tabela br.3 Distribucija starosnih grupa prema grupama ispitanika Starosna grupa Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhiolitis ac. Kontrolna grupa Broj % Broj % Broj % Broj % 0-5.99 god. 49 55.1 34 34.8 78 70.9 161 69.1 6-11.99 god. 31** 34.8 0 0 24 21.8 55 23.6 12 god i više 9 10.1 0 0 8 7.3 17 7.3 Ukupno 89 100.0 34 100.0 110 100.0 233 100.0 **p<0.01 Između grupa ispitanika postoji statistički značajna razlika prema učestalosti starosnih grupa (hi-kvadrat =23.665, DF = 4, p< 0.01). U grupi ispitanika sa astmom učestalost pacijenata najmladje životne dobi od 0-5.99 god iznosi 55%, kod pacijenata sa akutnim bronhiolitisom 100% dok je u kontrolnoj grupi zastupljenost 71%. 31 Starosna grupa pacijenata od 6-11. 99 godina je statistički značajno učestalija u grupi ispitanika sa astmom u odnosu na ostale grupe ispitanika (hi-kvadrat =10.064, DF = 1, p< 0.01). Na grafikonu br.2 prkazan je uzrast ispitanika po ispitivanim grupama. Grafikon br. 2 Distribucija ispitanika prema godinama starosti Polna struktura ispitanika vidi se u tabeli br. 4. Tabela br. 4 Polna struktura ispitanika Pol Broj % Muški 136 58.4 Ženski 97 41.6 Ukupno 233 100.0 U ispitivanom uzorku učestalost ispitanika muškog pola je bila 58% a ženskog 42% Raspodela ispitanika prema polu prikazana je na grafikonu br. 3. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Astma Bronhioliti Kontrolna grupa G ru pa i sp it an ik a 0-5.99 god. 6-11.99 god. 12 god i više Starosna grupa 32 Grafikon br. 3: Polna struktura ispitanika Distribucija ispitanika prema polu u ispitivanim grupama data je u tabeli br.5 Tabela br. 5 Distribucija pola prema grupama ispitanika Pol Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhiolitis ac. Kontrolna grupa Broj % Broj % Broj % Broj % Muški 57 64.0 21 61.8 58 52.7 161 69.1 Ženski 32 36.0 13 38.2 52 47.3 17 7.3 Ukupno 89 100.0 34 100.0 110 100.0 233 100.0 Polna struktura ispitanika ne pokazuje statistički značajnu razliku u odnosu na grupe ispitanika (hi-kvadrat =2.782, DF = 2, p= 0.249). U svim grupama pacijenata muški pol je bio učestaliji u odnosu na ženski. U grupi pacijenata sa astmom učestalost je iznosila 64%, sa bronhiolitisom 62% i u kontrolnoj grupi 53%. Antropometrijske karakteristike ispitivanih grupa su prikazane u tabeli br. 6. Tabela br. 6 Antropometrijske karakteristike ispitivane dece Grupa ispitanika Astma (n=89) Bronhiolitiis ac. (n=34) Kontrolna grupa (n=110) AS±SD Med Min-Max AS±SD Med Min-Max AS±SD Med Min-Max p TV (m) 1.2±0.3 1.2 0.8-1.8 0.8±0.1 0.8 0.6-0.9 1.1±0.3 1.0 0.5-1.8 <0.01 TM (kg) 25.5±15.0 21.0 8.0-72.0 9.6±2.2 10.1 4.6-13.0 19.5±13.4 15.3 3.7-67.5 <0.01 BMI (kg/m2) 16.9±3.3 15.9 12.6-25.4 16.0±1.7 15.4 13.1-19.7 15.7±2.8 15.3 9.2-25.5 <0.05 58% 42% Muški Ženski Pol 33 Iz tabele vidimo da medijana telesne visine pacijenata sa astmom iznosi 1.2 m (opseg 0.8 – 1.8), sa akutnim bronhiolitisom 0.8 m (opseg 0.6 – 0.9) i pacijenata kontrolne grupe 1.0 (opseg 0.5-1.8). Između pacijenata sa astmom, akutnim bronhiolitisom i pacijenata kontrolne grupe postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti telesne visine (hi-kvadrat=57.7, DF=2. p<0.01). Razlika medijana telesne visine je statistički značajna između pacijenata sa astmom i pacijenata sa akutnim bronhiolitisom (U=194.5, p<0.01), izmađu pacijenata sa astmom i pacijenata kontrolne grupe (U=3748.5, p<0.01), kao i između pacijenata sa akutnim bronhiolitisom i pacijenata kontrolne grupe (U=623.5, p <0.01). Medijana telesne mase pacijenata sa astmom iznosi 21.0 kg (opseg 8.0 – 72.0), sa akutnim bronhioliistom 10.1 kg (opseg 4.6 – 13.0) i pacijenata kontrolne grupe 15.3 (opseg 3.7-67.5). Između pacijenata sa astmom, akutnim bronhiolitisom i pacijenata kontrolne grupe postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti telesne mase (hi-kvadrat=56.8, DF=2. p<0.01). Razlika medijana telesne mase je statistički značajna između pacijenata sa astmom i pacijenata sa akutnim bronhiolitisom (U=229.0, p<0.01), izmađu pacijenata sa astmom i pacijenata kontrolne grupe (U=3580.0, p<0.01), kao i između pacijenata sa akutnim bronhiolitisom i pacijenata kontrolne grupe (U=667.5, p <0.01). Aritmetička sredina BMI pacijenata sa astmom iznosi 16.9±3.3 kg/m2, sa akutnim bronhiolitisom 16.0±1.7 kg/m2 i pacijenata kontrolne grupe 15.7±2.8 kg/m2. Između pacijenata sa astmom, akutnim bronhiolitisom i pacijenata kontrolne grupe postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina BMI (F = 4.8, DF = 2/232, p < 0.01). Razlika aritmetičkih sredina BMI je statistički značajna između pacijenata sa astmom i pacijenata kontrolne grupe (p < 0.01), ali nije statistički značajna između pacijenata sa astmom i pacijenata sa akutnim bronhiolitisom (p = 0.229), niti između pacijenata sa akutnim bronhiolitisom i pacijenata kontrolne grupe (p = 0.855). Uhranjenost ispitanika po ispitivanim grupama vidi se na tebeli br. 7. 34 Tabela br. 7 Distribucija kategorija uhranjenosti (BMI) prema grupama ispitanika Kategorija uhranjenosti prema BMI Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhiolitis ac. Kontrolna grupa Broj % Broj % Broj % Broj % Pothranjeni 66 74.2 32 94.1 94 85.5 192 82.4 Normalna težina 21 23.6 2 5.9 15 13.6 38 16.3 Prekomerna težina 2 2.2 0 0 1 0.9 3 1.3 Ukupno 89 100.0 34 100.0 110 100.0 233 100.0 Postoji značajna razlika kategorija uhranjenosti prema BMI u odnosu na grupe pacijenata (hi- kvadrat= 8.160, DF= 2, p= 0.017) Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između III grupa u celini Astma-Bronhiolitis ac. U=1209.0 p=0.014 Astma- Kontrolna grupa U=4337.5 p=0.045 Bronhiolitiis ac.-Kontrolna grupa U=1707.0 p=0.181 Razlika kategorija uhranjenosti prema BMI je statistički značajna između pacijenata sa astmom i akutnim bronhiolitisom (U=1209.0, p=0.014), kao i između pacijenata sa astmom i pacijenata kontrolne grupe (U=4337.5, p=0.045), ali nije statistički značajna između pacijenata sa akutnim bronhiolitisom i pacijenata kontrolne grupe (U=1707.0, p=0.181). Kako za mlađu i lakšu decu BMI nije najbolji pokazatelj za stanje uhranjenosti, odredili smo i percentile indeksa telesne mase na tabeli br. 8. Tabela br. 8 Distribucija kategorija uhranjenosti (BMI percentili) prema grupama ispitanika Kategorija uhranjenosti prema BMI percentilima Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhiolitiis ac. Kontrolna grupa Broj % Broj % Broj % Broj % Pothranjeni 18 20.2 5 14.7 33* 30.0 56 24.0 Normalna težina 48 53.9 26* 76.5 61 55.5 135 57.9 Prekomerna težina 12 13.5 2 5.9 11 10.0 25 10.7 Gojazni 11* 12.4 1 2.9 5 4.5 17 7.3 Ukupno 89 100.0 34 100.0 110 100.0 233 100.0 * p<0.05 35 Ne postoji značajna razlika kategorija uhranjenosti prema BMI percentilima u odnosu na grupe pacijenata (hi-kvadrat= 5.495, DF= 2, p= 0.064), ali postoji razlika u učestalosti kategorija u grupama ispitanika. Učestalost pothranjene dece prema BMI percentilima kod astme iznosi 20%, kod akutnog bronhiolitisa 15%, a u kontrolnoj grupi 30%. Pothranjena deca prema BMI percentilima su statistički značajno učestalija u kontrolnoj grupi (hi-kvadrat= 4.062, DF=1, p=0.044) Učestalost dece sa normalnom težinom prema BMI percentilima kod astme iznosi 54%, kod akutnog bronhiolitisa 77% , a u kontrolnoj grupi 56%. Učestalost dece sa normalnom težinom prema BMI percentilima je statistički značajno veća kod dece sa akutnim bronhiolitisom (hi- kvadrat= 5.609, DF=1, p=0.017) Učestalost gojazne dece prema BMI percentilima kod astme iznosi 12%, kod akutnog bronhiolitisa 3%, a u kontrolnoj grupi 5%. Gojazna deca prema BMI percentilima su statistički značajno učestalija u grupi sa astmom (hi-kvadrat= 5.459, DF=1, p=0.019) Kortikosterodna terapija i način njene primene, na prijemu vidi se u sledećoj tabeli br. … Tabela br. 9 Distribucija primene kortikosteroidne terapije prema grupama ispitanika Kortikosteroidna terapija Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhiolitis ac. Kontrolna grupa Broj % Broj % Broj % Broj % Inhalatorana 19*** 21.3 2 5.9 0 0 21 9.0 Oralna 25 28.1 13** 38.2 1 0.9 39 16.7 Kombinovana 18 20.2 10** 29.4 0 0 28 12.0 Nema kortiko Th 27 30.3 9 26.5 109*** 99.1 145 62.2 Ukupno 89 100.0 34 100.0 110 100.0 233 100.0 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Učestalost primene različitih oblika kortikosteroidne terapije, u trenutku prijema u bolnicu, je statistički značajno različita u odnosu na grupe ispitanika (hi-kvadrat= 130.333, DF=6, p<0.001) 36 Učestalost primene inhalatorne kortikosteroidne terapije ( IKS ) kod astme iznosi 21%, kod akutnog bronhiolitisa 6% . Deca iz kontrolne grupe nisu koristila inhalatornu kortikosteroidnu terapiju. Primena inhalatorne kortikosteroidne terapije je statistički značajno učestalija kod dece koja imaju astmu (hi-kvadrat= 24.342, DF=1, p<0.001). Učestalost primene oralne kortikosteroidne terapije ( OKS ) kod astme iznosi 28%, kod akutnih bronhiolitisa 38% a kod dece iz kontrolne grupe 1%. Primena oralne kortikosteroidne terapije je statistički značajno učestalija kod dece koja imaju bronhiolitis ac. (hi-kvadrat= 11.456, DF=1, p<0.01). Učestalost primene kombinovane kortikosteroidne terapije ( IKS i oralni glukokortikoidi ) kod astme iznosi 20%, kod akutnog bronhiolitisa 29%, dok deca iz kontrolne grupe nisu koristila kombinovanu kortikosteroidnu terapiju. Primena kombinovane kortikosteroidne terapije je statistički značajno učestalija kod dece koja imaju bronhiolitis ac. (hi-kvadrat= 8.559, DF=1, p<0.01). 30% dece sa astmom nisu koristila kortikosteroidnu terapiju, kod akutnog bronhiolitisa 27%, dok u kontrolnoj grupi 99% dece nije koristilo bilo koji oblik kortikosteroidne terapije. Deca iz kontrolne grupe nisu koristila glukokortikoide u terapiji (hi-kvadrat= 117.494, DF=1, p<0.001) Ispitanici iz prve grupe, astmatičari, su podeljeni prema nivou kontrole bolesti. To se vidi na tabeli br.10. Tabela br. 10 Distribucija nivoa kontrole astme Nivoi kontrole astme Broj % B2 44 49.4 IKS 26 29.3 IKS+LABA/LTRA 19 21.3 Ukupno 89 100.0 Polovina ispitivane dece koristilo je povremeno kratkodelujuće beta 2 agoniste (49%). Skoro 30% dece je bilo na drugom nivou kontrole bolesti (IKS uz povremeno dodavanje kratkodelujućih beta 2 agonista ), dok je 21,3 % dece uz IKS koristilo i dugodelujuće beta 2 agoniste i/ ili antagoniste leukotrijena (LABA/LTRA) . To se vidi i na grafikonu br.4. 37 Grafikon br. 4: Raspodela dece koja boluju od astme prema nivou kontrole bolesti Na osnovu ankete o pozitivnim alergološkim testovima i prisutnosti alergijskih dermatitisa i ekcema, dobili smo podatak da je alergija prisutna kod nešto više od 50% astmatičara, dok je u drugim grupama ispitanika neznatno zastupljena. Grafikon br. 5: raspodela pozitivnih alaergoloških kožnih testova po grupama ispitanika. U tabeli br. 11, pokazano je kakvo je bilo stanje na prijemu ispitivane dece, u grupi dece obolele od astme i dece obolele od akutnog bronhiolitisa. 49% 29% 21% B2 IKS IKS+LABA/ML Nivoi kontrole astme 38 Tabela br. 11 Stanje na prijemu kod ispitanika prve i druge grupe Stanje na prijemu Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhiolitis ac. Broj % Broj % Broj % Napad gušenja 71 79.8 34** 100.0 105 85.4 Kontrolni pregled 18 20.2 0 0 18 14.6 Ukupno 89 100.0 34 100.0 123 100.0 **p<0.01 Učestalost napada otežanog disanja i gušenja, na prijemu kod dece koja su imala astmu je iznosila 80%, kod dece sa akutnim bronhiloitisom 100%. Napad otežanog disanja i gušenja, na prijemu kod dece sa akutnim bronhiolitisom je statistički značajno učestaliji u odnosu na decu koja imaju astmu (hi-kvadrat= 8.055, DF=1, p=0.005) U tabeli br. 12 vidi se profilaktična terapija koju koriste ispitanici. Tabela br. 12 Profilaktična terapija, kod astmatičara, prema grupama ispitanika Profilakstična terapija Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhioliti Broj % Broj % Broj % IKS 23 25.8 0 0 23 18.7 Montelukast (LTRA) 4 4.5 0 0 4 3.3 IKS/LABA 11 12.4 0 0 11 8.9 IKS/LTRA 7 7.9 0 0 7 5.7 Ništa 44 49.4 34 100.0 78 63.4 Ukupno 89 100.0 34 100.0 233 100.0 Kod dece sa astmom inhalatorna kortiko terapija je bila najzastupljenija kod 26% dece, LABA + IKS kod 12% dece, IKS/ML kod 8% dece dok su leukotrijeni imali najmanju primenu, kod 5% dece. Od 89 dece sa dijagnostikovanom lakom i umereno teškom perzistentnom atsmom, bilo je 40 ispitanika starijih od 6 godina. Kod 33 ispitanika je urađena spirometrija, koja je bila validna. Odnos između parametara plućnih funkcija i stanja njihove uhranjenosti, prema BMI izraženog u percentilima, dat je u tabeli br. 13. 39 Tabela br. 13: Vrednosti parametara plućne funkcije prema kategorijama uhranjenosti prema BMI percentilima kod dece sa astmom Aritmetička sredina FEF25% pothranjenih iznosi 57.0±18.4%, dece sa normalnom težinom 63.0±16.3%, dece sa prekomernom težinom 56.7±15.6% i gojazne dece 80.4±17.8%. Između pothranjene dece, dece sa normalnom i prekomernom težinom i gojazne dece postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEF25% (F = 3.099, DF = 2/32, p = 0.042). Parametri plućne funkcije Kategorija uhranjenosti prema BMI percentilima Broj x SD Med Min Max FVC % Pothranjeni 2 76.0 11.3 76.0 68 84 Normalna težina 14 81.4 21.2 82.0 48 131 F=1.875 Prekomerna težina 10 82.2 15.4 76.5 57 109 p=0.156 Gojazni 7 99.1 14.6 102.0 77 114 FEV1% Pothranjeni 2 70.0 9.9 70.0 63 77 Normalna težina 14 78.9 19.7 78.5 44 119 F=2.436 Prekomerna težina 10 78.0 14.2 80.5 62 101 p=0.085 Gojazni 7 96.7 15.1 103.0 74 110 FEV1% Pothranjeni 2 94.0 26.9 94.0 75 113 Normalna težina 14 95.6 10.2 95.0 75 113 X2=0.573 Prekomerna težina 10 93.3 9.6 91.5 82 107 p=0.903 Gojazni 7 95.3 2.6 95.0 93 101 FEF25/75% Pothranjeni 2 64.0 35.4 64.0 39 89 Normalna težina 14 75.1 22.2 76.5 36 116 X2=4.358 Prekomerna težina 10 71.2 19.2 73.5 46 99 p=0.225 Gojazni 7 89.1 14.9 94.0 66 109 FEF25% Pothranjeni 2 57.0 18.4 57.0 44 70 Normalna težina 14 63.0 16.3 64.0 34 87 F=3.099 Prekomerna težina 10 56.7 15.6 53.0 38 80 p=0.042* Gojazni 7 80.4 17.8 93.0 56 95 FEF50% Pothranjeni 2 60.0 29.7 60.0 39 81 Normalna težina 14 68.4 24.7 69.0 32 111 X2=3.111 Prekomerna težina 10 66.9 18.9 70.5 43 99 p=0.375 Gojazni 7 82.3 15.5 87.0 56 103 FEF75% Pothranjeni 2 57.0 43.8 57.0 26 88 Normalna težina 14 68.8 18.6 71.5 31 91 X2=2.281 Prekomerna težina 10 64.4 24.2 66.5 35 101 p=0.516 Gojazni 7 78.0 15.8 81.0 59 97 PEF % Pothranjeni 2 57.0 15.6 57.0 46 68 Normalna težina 14 67.1 15.7 68.0 39 88 F=4.879 Prekomerna težina 10 63.6 17.0 65.0 41 99 p=0.007* Gojazni 7 91.1 17.6 95.0 60 109 40 Razlika aritmetičkih sredina FEF25% je statistički značajna između dece sa prekomernom težinom i gojazne dece (p = 0.032), ali nije statistički značajna između dece ostalih kategorija prema BMI percentilima. Aritmetička sredina PEF% pothranjenih iznosi 57.0±15.6%, dece sa normalnom težinom 67.1±15.7%, dece sa prekomernom težinom 63.6±17.0% i gojazne dece 91.1±17.6%. Između pothranjene dece, dece sa normalnom i prekomernom težinom i gojazne dece postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina PEF% (F = 4.879, DF = 2/32, p = 0.007). Razlika aritmetičkih sredina PEF% je statistički značajna između dece sa normalnom težinom i gojazne dece (p = 0.019) kao i između dece sa prekomernom težinom i gojazne dece (p = 0.01), ali nije statistički značajna između dece ostalih kategorija prema BMI percentilima. Kakav je odnos između dobijenih parametara plućne funkcije i oblika glukokortikoidne terapije koju su deca dobila, na prijemu , prikazano je u tabeli br. 14. Tabela br. 14 Vrednosti parametara plućne funkcije prema primenjenoj kortikosteroidnoj terapiji kod dece sa astmom, u trenutku prijema Parametri plućne funkcije % Kortiko terapija Broj x SD Med Min Max FVC IKS 11 102.3 14.8 102.0 79 131 Oralna 9 69.2 13.6 73.0 48 87 F=10.049 IKS/Oralna 4 84.3 11.4 83.5 74 96 p<0.001* Nema kortiko Th 9 80.2 13.6 78.0 61 97 FEV1 IKS 11 99.6 11.7 101.0 80 119 Oralna 9 64.9 10.9 63.0 44 80 F=14.898 IKS/Oralna 4 74.0 12.7 68.5 66 93 p<0.001* Nema kortiko Th 9 80.6 12.7 79.0 62 102 FEV1% IKS 11 95.4 4.0 95.0 89 101 Oralna 9 94.0 12.5 93.0 75 113 X2=5.377 IKS/Oralna 4 85.8 7.9 87.0 75 94 p=0.146 Nema kortiko Th 9 98.8 10.7 101.0 82 113 FEF25/75 IKS 11 89.5 11.6 92.0 65 109 Oralna 9 60.1 17.9 67.0 36 89 F=6.475 IKS/Oralna 4 60.8 16.9 53.0 51 86 p=0.002* Nema kortiko Th 9 83.0 21.4 89.0 51 116 FEF25% IKS 11 78.6 17.4 85.0 38 95 Oralna 9 50.0 11.5 46.0 34 70 F=9.580 41 Aritmetička sredina FVC kod dece koja su bila na inhalatornoj kortikosteroidnoj terapiji iznosi 102.3±14.8%, kod dece na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji 69.2±13.6%, kod dece sa kombinovanom kortikosteroidnom terapijom 84.3±11.4% i kod dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju 80.2±13.6%. Između dece koja su bila na inhalatornoj, oralnoj, kombinovanoj kortikosteroidnoj terapiji i koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FVC (F = 10.049, DF = 2/32, p< 0.001) Razlika aritmetičkih sredina FVC je statistički značajna između dece sa inhalatornom i oralnom kortikosteroidnom terapijom (p < 0.001) kao i između dece sa inhalatornom kortikosteroidnom terapijom i dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju (p = 0.007), ali nije statistički značajna između dece koja su bila u drugim kombinacijama kortikosteroidne terapije. FVC p Inhalatorana -Oralna <0.001* Inhalatorana - Kombinovana 0.137 Inhalatorana - Nema Th 0.007* Oralna- Kombinovana 0.287 Oralna - Nema Th 0.346 Kombinovana- Nema Th 0.962 Aritmetička sredina FEV1 kod dece koja su bila na inhalatornoj kortikosteroidnoj terapiji iznosi 99.6±11.7%, kod dece na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji 64.9±10.9%, kod dece sa kombinovanom kortikosteroidnom terapijom 74.0±12.7% i kod dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju 80.6±12.7%. Između dece koja su bila na inhalatornoj, oralnoj, IKS/Oralna 4 49.0 6.2 51.0 40 54 p<0.001* Nema kortiko Th 9 68.3 11.2 69.0 51 86 FEF50% IKS 11 82.7 12.2 87.0 59 103 Oralna 9 56.2 16.4 57.0 32 81 X2=10.225 IKS/Oralna 4 55.3 19.9 46.5 43 85 p=0.017* Nema kortiko Th 9 76.2 25.8 81.0 33 111 FEF75% IKS 11 81.5 13.8 81.0 55 101 Oralna 9 52.8 19.6 59.0 26 88 X2=10.633 IKS/Oralna 4 55.5 20.2 50.0 38 84 p=0.014* Nema kortiko Th 9 74.8 19.1 82.0 35 91 PEF IKS 11 85.6 17.4 82.0 50 109 Oralna 9 56.1 10.3 58.0 41 69 F=7.085 IKS/Oralna 4 58.0 14.4 58.5 40 75 p=0.001* Nema kortiko Th 9 72.0 17.2 69.0 39 99 42 kombinovanoj kortikosteroidnoj terapiji i koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEV1 (F = 14.898, DF = 2/32, p< 0.001) Razlika aritmetičkih sredina FEV1 je statistički značajna između dece sa inhalatornom i oralnom kortikoateroidnom terapijom (p < 0.001), između dece koja su bila na inhalatornoj i kombinovanoj terapiji (p=0.005), između dece koja su bila na inhalatornoj i deca koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju (p=0.007) kao i između dece sa oralnom kortikosteroidnom terapijom i dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju (p = 0.043), ali nije statistički značajna između dece koja su bila u drugim kombinacijama kortikosteroidne terapije. FEV1 p Inhalatorana -Oralna <0.001* Inhalatorana - Kombinovana 0.005* Inhalatorana - Nema Th 0.007* Oralna- Kombinovana 0.586 Oralna - Nema Th 0.043* Kombinovana- Nema Th 0.796 Aritmetička sredina FEF25/75 kod dece koja su bila na inhalatornoj kortikosteroidnoj terapiji iznosi 89.5±11.6%, kod dece na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji 60.1±17.9%, kod dece sa kombinovanom kortikosteroidnom terapijom 60.8±16.9% i kod dece koja nisu imala kortikostetroidnu terapiju 83.0±21.4%. Između dece koja su bila na inhalatornoj, oralnoj, kombinovanoj kortikostreoidnoj terapiji i koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEF25/75 (F = 6.475, DF = 2/32, p= 0.002) Razlika aritmetičkih sredina FEF25/75 je statistički značajna između dece sa inhalatornom i oralnom kortikosteroidnom terapijom (p = 0.003), između dece koja su bila na inhalatornoj i kombinovanoj terapiji (p=0.035) kao i između dece sa oralnom kortikosteroidnom terapijom i dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju (p = 0.038), ali nije statistički značajna između dece koja su bila u drugim kombinacijama kortikosteroidne terapije. FEF25/75 p Inhalatorana -Oralna 0.003* Inhalatorana - Kombinovana 0.035* Inhalatorana - Nema Th 0.833 Oralna- Kombinovana 1.0 Oralna - Nema Th 0.038* Kombinovana- Nema Th 0.154 43 Aritmetička sredina FEF25% kod dece koja su bila na inhalatornoj kortikosteroidnoj terapiji iznosi 78.6±17.4%, kod dece na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji 50.0±11.5%, kod dece sa kombinovanom kortikosteroidnom terapijom 49.0±6.2% i kod dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju 68.3±11.2%. Između dece koja su bila na inhalatornoj, oralnoj, kombinovanoj kortikosteroidnoj terapiji i koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEF25% (F = 9.580, DF = 2/32, p< 0.001) Razlika aritmetičkih sredina FEF25% je statistički značajna između dece sa inhalatornom i oralnom kortikosteroidnom terapijom (p < 0.001), između dece koja su bila na inhalatornoj i kombinovanoj terapiji (p=0.004) kao i između dece sa oralnom kortikosteroidnom terapijom i dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju (p = 0.034), ali nije statistički značajna između dece koja su bila u drugim kombinacijama kortikosteroidne terapije. FEF25 p Inhalatorana -Oralna <0.001* Inhalatorana - Kombinovana 0.004* Inhalatorana - Nema Th 0.339 Oralna- Kombinovana 0.999 Oralna - Nema Th 0.034* Kombinovana- Nema Th 0.10 Medijana FEF50% kod dece koja su bila na inhalatornoj kortikostttteroidnoj terapiji iznosi 87.0% (opseg 59.0 – 103.0), kod dece na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji 57.0% (opseg 32.0 – 81.0), kod dece sa kombinovanom kortikosteroidnom terapijom 46.5% (opseg 43.0 – 85.0) i kod dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju 81.0% (opseg 33.0 – 111.0). Između dece koja su bila na inhalatornoj, oralnoj, kombinovanoj kortikosteroidnoj terapiji i koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti FEF50% (hi- kvadrat = 10.225, DF = 3, p = 0.017). Razlika medijana FEF50% je statistički značajna između između dece sa inhalatornom i oralnom kortikosteroidnom terapijom (p = 0.002) kao i između dece koja su bila na inhalatornoj i kombinovanoj terapiji (p=0.026) ali nije statistički značajna između dece koja su bila u drugim kombinacijama kortiko terapije. 44 FEF50% Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između IV grupa u celini Inhalatorana -Oralna 0.002* Inhalatorana - Kombinovana 0.026* Inhalatorana - Nema Th 0.761 hi-kvadrat = 10.225, DF = 3, p = 0.017 Oralna- Kombinovana 0.938 Oralna - Nema Th 0.077 Kombinovana- Nema Th 0.189 Medijana FEF75% kod dece koja su bila na inhalatornoj kortikosteroidnoj terapiji iznosi 81.0% (opseg 55.0 – 101.0), kod dece na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji 59.0% (opseg 26.0 – 88.0), kod dece sa kombinovanom kortikosteroidnom terapijom 50.0% (opseg 38.0 – 84.0) i kod dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju 82.0% (opseg 35.0 – 91.0). Između dece koja su bila na inhalatornoj, oralnoj, kombinovanoj kortikosteroidnoj terapiji i koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti FEF75% (hi- kvadrat = 10.633, DF = 3, p = 0.014). Razlika medijana FEF75% je statistički značajna između između dece sa inhalatornom i oralnom kortikosteroidnom terapijom (p = 0.003), između dece koja su bila na inhalatornoj i kombinovanoj terapiji (p=0.043) kao i izmedju dece koja su bila na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji i dece koja nisu bila na terapiji (p = 0.046) ali nije statistički značajna između dece koja su bila u drugim kombinacijama kortikosteroidne terapije. FEF75% Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između IV grupa u celini Inhalatorana -Oralna 0.003* Inhalatorana - Kombinovana 0.043* Inhalatorana - Nema Th 0.542 hi-kvadrat = 10.633, DF = 3, p = 0.014 Oralna- Kombinovana 1.0 Oralna - Nema Th 0.046* Kombinovana- Nema Th 0.122 Aritmetička sredina PEF kod dece koja su bila na inhalatornoj kortikosteroidnoj terapiji iznosi 85.6±17.4%, kod dece na oralnoj kortiko terapiji 56.1±10.3%, kod dece sa kombinovanom kortikosteroidnom terapijom 58.0±14.4% i kod dece koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju 45 72.0±17.2%. Između dece koja su bila na inhalatornoj, oralnoj, kombinovanoj kortikosteroidnoj terapiji i koja nisu imala kortikosteroidnu terapiju postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina PEF (F = 7.085, DF = 2/32, p< 0.001) Razlika aritmetičkih sredina PEF je statistički značajna između dece sa inhalatornom i oralnom kortikosteroidnom terapijom (p= 0.001) kao i između dece koja su bila na inhalatornoj i kombinovanoj terapiji (p=0.022), ali nije statistički značajna između dece koja su bila u drugim kombinacijama kortikosteroidne terapije. PEF p Inhalatorana -Oralna 0.001* Inhalatorana - Kombinovana 0.022* Inhalatorana - Nema Th 0.222 Oralna- Kombinovana 0.997 Oralna - Nema Th 0.150 Kombinovana- Nema Th 0.442 Kakvi su bili parametri plućnih funkcija u zavisnosti od profilaktične terapije koju su deca koristila u trenutku prijema, vidi se u sledećoj tabeli. Tabela br. 15 Vrednosti parametara plućne funkcije prema profilaksi kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Profilaktična terapija Broj x SD Med Min Max FVC IKS 5 83.0 20.8 85.0 54.0 110.0 F=4.602 p=0.009** IKS/LABA 10 94.3 15.9 98.0 68.0 114.0 IKS/LTRA 2 113.0 25.5 113.0 95.0 131.0 Ništa 16 76.4 14.1 76.0 48.0 97.0 FEV1 IKS 5 76.8 19.0 69.0 59.0 108.0 F=5.604 p=0.004** IKS/LABA 10 92.9 14.0 95.0 66.0 110.0 IKS/LTRA 2 107.5 16.3 107.5 96.0 119.0 Ništa 16 73.3 14.5 75.5 44.0 102.0 FEV1% IKS 5 92.0 12.0 94.0 75.0 108.0 F=0.206 p=0.892 IKS/LABA 10 96.3 7.4 94.5 86.0 113.0 IKS/LTRA 2 95.0 7.1 95.0 90.0 100.0 Ništa 16 94.6 11.0 94.5 75.0 113.0 FEF25/75 IKS 5 67.6 18.3 65.0 51.0 97.0 X2=4.822 p=0.185 IKS/LABA 10 86.5 14.9 88.5 52.0 109.0 IKS/LTRA 2 92.0 0.0 92.0 92.0 92.0 46 Aritmetička sredina FVC kod dece sa inhalatornom kortikosteroidnom terapijom u profilaksi iznosi 83.0±20.8%, sa IKS/LABA 94.3±15.9%, sa IKS/LTRA 113.0±25.5% i kod dece bez terapije u profilaksi 76.4±14.1%. Između dece sa različitim terapijama u profilaksi postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FVC (F = 4.602, DF = 3/32, p = 0.009). Razlika aritmetičkih sredina FVC je statistički značajna između dece koja u profilaksi koriste IKS/LABA i dece koja ne koriste terapiju (p = 0.049) kao i između dece koja koriste IKS/LTRAterapiju i dece koja ne koriste profilaktičnu terapiju (p = 0.026). Aritmetička sredina FEV1 kod dece sa inhalatornom kortikosteroidnom terapijom u profilaksi iznosi 76.8±19.0%, sa IKS/LABA 92.9±14.0%, sa IKS/LTRA 107.5±16.3% i kod dece bez terapije u profilaksi 73.3±14.5%. Između dece sa različitim terapijama u profilaksi postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEV1 (F = 5.604, DF = 3/32, p = 0.004). Razlika aritmetičkih sredina FEV1 je statistički značajna između dece koja u profilaksi koriste IKS/LABA i dece koja ne koriste terapiju (p = 0.016) kao i između dece koja koriste IKS/LTRAterapiju i dece koja ne koriste bilo koji oblik profilakse (p = 0.025). U svim ostalim kategorijama ne postoji statitički značajna razlika. Kod dece, sve tri grupe, su ispitivane i vrednosti ukupnog IgE, nađene na prijemu, i one su date na tabeli br. 16. Tabela br. 16 Vrednosti IgE prema grupama ispitanika Grupa Broj Aritmetička sredina SD Medijana Min Max Astma 89 258.2 393.2 110.0 1.5 2500.0 Bronhiolitis ac. 34 38.7 54.6 14.3 1.4 224.9 Kontrolna grupa 109 114.6 262.5 34.4 0.6 1972.0 Ništa 16 70.5 23.5 68.0 36.0 116.0 FEF25% IKS 5 61.4 20.5 55.0 40.0 93.0 X2=5.512 p=0.138 IKS/LABA 10 70.7 19.4 70.0 38.0 95.0 IKS/LTRA 2 86.0 1.4 86.0 85.0 87.0 Ništa 16 58.8 15.2 59.0 34.0 86.0 FEF50% IKS 5 58.4 17.4 57.0 43.0 87.0 X2=6.082 p=0.108 IKS/LABA 10 79.8 15.0 80.5 47.0 103.0 IKS/LTRA 2 89.5 0.7 89.5 89.0 90.0 Ništa 16 65.9 24.5 65.0 32.0 111.0 FEF75% IKS 5 61.4 17.5 55.0 45.0 91.0 X2=5.488 p=0.139 IKS/LABA 10 80.2 18.3 85.0 38.0 101.0 IKS/LTRA 2 79.5 0.7 79.5 79.0 80.0 Ništa 16 62.4 22.4 62.0 26.0 91.0 PEF IKS 5 70.4 24.8 75.0 40.0 105.0 X2=4.257 p=0.235 IKS/LABA 10 77.6 20.3 75.0 50.0 109.0 IKS/LTRA 2 84.0 5.7 84.0 80.0 88.0 Ništa 16 64.4 16.8 66.0 39.0 99.0 47 Medijana vrednosti IgE dece sa astmom iznosi 110.0 IU/ml (opseg 1.5-2500.0), sa akutnim bronhiolitisom 14.3 IU/l (opseg 1.4-224.9) i kontrolne grupe 34.4 IU/ml (opseg 0.6-1972.0). Između grupa pacijenata postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti IgE (hi- kvadrat=29.754, DF=2, p<0.01). Razlika medijana vrednosti IgE je statistički značajna između pacijenata sa astmom i akutnim bronhiolitisom (p<0.001), sa astmom i kontrolnom grupom (p<0.001) kao i između pacijenata sa akutnim bronhiolitisom i kontrolnom grupom (p=0.027). Vrednosti ukupnug IgE kod sve tri grupe ispitivane dece prikazane su na sledećem grafikonu br. 6. Grafikon br. 6: Vrednosti ukupnog igE prema grupama ispitanika U sve tri grupe ispitivane dece je utvrđeno koliko ispitanika ima povišene vrednosti IgE, u trenutku prijema u bolnicu. To je prikazano u tabeli br. 17. Tabela br. 17 Distribucija vrednosti IgE (normalne/povećane) prema grupama ispitanika Vrednosti IgE Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhiolitis ac. Kontrolna grupa Broj % Broj % Broj % Broj % Normalne 59 66.3 33 97.1 95 86.4 187 80.3 Povećane 30*** 33.7 1 2.9 15 13.6 46 19.7 Ukupno 89 100.0 34 100.0 110 100.0 233 100.0 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 48 Učestalosti vrednosti IgE (normalne/povećane) se statistički značajno razlikuju prema grupama ispitanika (hi-kvadrat= 19.601, DF=2, p<0.001). Učestalost povećane vrednosti IgE kod dece sa astmom iznosi 34%, sa bronhiolitisom 3% i kod dece kontrolne grupe 14%. Povećane vrednosti IgE su statistički značajno učestalije kod dece sa astmom u poređenju sa decom ostalih grupa. (hi-kvadrat= 17.726, DF=1, p<0.001) Kod svakog pacijenta na prijemu je određena i vrednost vitamina D, kao 25(OH)D3. Dobijene vrednosti su prikazane po grupama bolesnika na tabeli br. 18. Tabela br. 18 Vrednosti vitamina D prema grupama ispitanika Grupa Broj Aritmetička sredina SD Medijana Min Max Astma 89 24.8 13.8 21.0 3.7 66.8 Bronhiolitis ac. 34 35.5 16.4 34.4 4.8 70.0 Kontrolna grupa 110 25.8 17.2 22.1 3.0 70.0 Medijana vrednosti vitamina D dece sa astmom iznosi 21.0 ng/ml (opseg 3.7-66.8), sa bronhiolitisom 34.4 ng/ml (opseg 4.8-70.0) i kontrolne grupe 22.1 ng/ml (opseg 3.0-70.0). Između grupa pacijenata postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti vitamina D (hi- kvadrat=13.134, DF=2, p=0.001) Razlika medijana vrednosti vitamina D je statistički značajna između pacijenata sa astmom i akutnim bronhiolitisom (U=916.0, p=0.001), pacijenata sa akutnim bronhiolitisom i kontrolnom grupom (U=1151.5, p=0.001) ali nije statistički značajna između pacijenata sa astmom i kontrolnom grupom (U=4824.5, p=0.861). Na grafikonu br. 7, vidi se distribucija vitamina D u ispitivanim grupama. 49 Grafikon br. 7: Vrednosti vitamina D prema grupama bolesnika. Stratifikacijom vrednosti vitamina D po težini deficijencije: teška deficijencija ( do 10 ng/ml), deficijencija ( od 11 do 20 ng/ml ), laka deficijencija ( od 21 do 30 ng/ml), i normalne vrednosti ( preko 31ng/ml), dobili smo sledeću raspodelu, koja je prikazana na tabeli br. 19. Tabela br. 19 Distribucija gradacija vitamina D prema grupama ispitanika Gradacija vitamina D Grupa ispitanika Ukupno Astma Bronhiolitis ac. Kontrolna grupa Broj % Broj % Broj % Broj % Teška deficijencija 7 7.9 1 2.9 18 16.4 26 11.2 Deficijencija 34* 38.2 4 11.8 32 29.1 70 30.0 Laka deficijencija 22 24.7 8 23.5 27 24.5 57 24.5 Normalne vrednosti 26 29.2 21*** 61.8 33 30.0 80 34.3 Ukupno 89 100.0 34 100.0 108 100.0 233 100.0 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 50 Postoji značajna razlika gradcija vitamina D u odnosu na grupe pacijenata (hi-kvadrat= 15.080, DF= 2, p= 0.001) Razlika gradacije vitamina D je statistički značajna između pacijenata sa astmom i akutnim bronhiolitisom (U=916.5, p=0.001), kao i između pacijenata sa akutnim bronhiolitisom i pacijenata kontrolne grupe (U=1151.5, p=0.001), ali nije statistički značajna između pacijenata sa astmom i pacijenata kontrolne grupe (U=4824.5, p=0.861). Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između III grupa u celini Astma-Bronhiolitis ac. U=916.5 p=0.001* Astma- Kontrolna grupa U=4824.5 p=0.861 Bronhiolitis ac.-Kontrolna grupa U=1151.5 p=0.001* Pored toga što postoji razlika između grupa u gradaciji vitamina D, postoji i razlika u učestalosti pojedinih gradacija po grupama. Učestalost gradacija vitamina D je statistički značajno različita u odnosu na grupe ispitanika (hi-kvadrat= 20.127, DF=6, p=0.003). Učestalost deficijencije vitamina D kod astme iznosi 38%, kod akutnog bronhiolitisa 12% a kod dece iz kontrolne grupe 30%. Deficijencija vitamina D je statistički značajno učestalije kod dece koja imaju astmu (hi-kvadrat= 4.562, DF=1, p=0.033). Učestalost normalnih vrednosti vitamina D kod astme iznosi 29%, kod akutno bronhiolitisa 62% a kod dece iz kontrolne grupe 31%. Normalne vrednosti vitamina D su statistički značajno učestalije kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (hi-kvadrat= 13.285, DF=1, p<0.001). Odmah nakon prijema u Dečje odeljenje bolnice, uzeta je krv za osnovne biohemijske parametre, koji zavise od vrednosti vitamina D. To su kalcijum, fosfor i alkalna fosfataza. Vrednosti kalcijuma koje su dobijene su prikazane u tabeli br. 20 i grafikonu br.8. 51 Tabela br. 20 Vrednosti serumskog kalcijuma ( Ca ) prema grupama ispitanika Grupa Broj Aritmetička sredina SD Medijana Min Max Astma 89 2.36 0.20 2.40 1.85 2.80 Bronhiolitis ac. 34 2.44 0.20 2.40 1.90 2.84 Kontrolna grupa 110 2.29 0.23 2.30 1.12 2.73 Aritmetička sredina vrednosti dserumskog kalcijuma ( Ca ) kod dece koja su imala astmu iznosi 2.36±0.20mmol/L, kod dece sa akutnim bronhiolitisom 2.44±0.20mmol/L i kod dece kontrolne grupe iznosi 2.29±0.23mmol/L. Između dece koja su imala astmu, akutni bronhiolitis i dece kontrolne grupe postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina vrednsoti Ca (F = 6.701, DF = 2/232, p= 0.001). Razlika aritmetičkih sredina vrednosti Ca je statistički značajna između dece sa akutnim bronhiolitisom i dece kontrolne grupe (p = 0.002), ali nije statistički značajna između dece sa astmom i dece sa akutnim brohniolitisom (p=0.196) kao ni između dece sa astmom i dece kontrolne grupe (p=0.059). 52 Grafikon br. 8: Distribucija kalcijuma prema grupama ispitanika. Vrednosti serumskog fosfora ( P ), su izmerene kod ispitanika u sve tri grupe. Dobijene vrednosti serumskog fosfora, u trenutku prijema su prikazane u tabeli br. 21 i na grafikonu br.9. Tabela br. 21 Vrednosti serumskog fosfora ( P) prema grupama ispitanika Grupa Broj Aritmetička sredina SD Medijana Min Max Astma 89 1.56 0.27 1.51 0.82 2.22 Bronhiolitis ac. 34 1.71 0.24 1.68 1.31 2.31 Kontrolna grupa 110 1.60 0.31 1.58 0.90 2.37 Aritmetička sredina vrednosti fosfora (P) kod dece koja su imala astmu iznosi 1.56±0.27mmol/L, kod dece sa akutnim bronhiolitisom 1.71±0.24mmol/L i kod dece kontrolne grupe iznosi 1.60±0.31mmol/L. Između dece koja su imala astmu, akutni bronhiolitis i dece 53 kontrolne grupe postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina vrednsoti P (F = 3.514, DF = 2/232, p= 0.031) Razlika aritmetičkih sredina vrednosti P je statistički značajna između dece sa astmom i akutnim bronhiolitisom (p = 0.023), ali nije statistički značajna između dece sa astmom i dece kontrolne grupe (p=0.519) kao ni između dece sa akutnim bronhiolitisom i dece kontrolne grupe (p=0.133). Grafikon br. 9: Distribucija fosfora prema grupama ispitanika. Takođe su određene i vrednosti serumske alkalne fosfataze ( ALP ), kod sve ispitivane dece. Dobijene vrednosti su prikazane u tabeli br. 22 I na grafikonu br. 10. 54 Tabela br. 22 Vrednosti serumske alkalne fosfataze ( ALP ) prema grupama ispitanika Grupa Broj Aritmetička sredina SD Medijana Min Max Astma 89 359.5 168.7 357.0 66.0 833.0 Bronhiolitis ac. 34 293.4 176.0 246.5 80.0 666.0 Kontrolna grupa 110 340.7 200.5 335.0 28.0 1307.0 Medijana vrednosti ALP dece sa astmom iznosi 357.0 U/L (opseg 66.0-833.0), sa bronhiolitisom 246.5 U/L (opseg 80.0-666.0) i kontrolne grupe 335.0 U/L (opseg 28.0-1307.0). Između dece koja su imala astmu, bronhiolitis ac. i dece kontrolne grupe ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti ALP (hi-kvadrat=4.629, DF=2, p=0.099). Grafikon br. 10: Distribucija vrednosti ALP, prema grupama ispitanika. Takođe su određene i vrednosti C-reaktivnog proteina, za svakog ispitanika. Dobijene srednje vrednosti su date u tabeli br. 23 i na grafikonu br. 11. 55 Tabela br. 23 Vrednosti CRP prema grupama ispitanika Grupa Broj Aritmetička sredina SD Medijana Min Max Astma 89 14.7 19.4 8.0 1.0 120.0 Bronhiolitis ac. 34 20.9 25.1 10.0 1.0 96.0 Kontrolna grupa 110 31.0 34.3 10.0 1.0 150.0 Medijana vrednosti CRP dece sa astmom iznosi 8.0 mg/l (opseg 1.0-120.0), sa akutnim bronhiolitisom 10.0 mg/l (opseg 1.0-96.0) i kontrolne grupe 10.0 mg/l (opseg 1.0-150.0). Između grupa pacijenata postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti CRP (hi- kvadrat=6.984, DF=2, p=0.030) Razlika medijana vrednosti CRP je statistički značajna između pacijenata sa astmom i pacijenata kontrolne grupe (p=0.012) ali nije statistički značajna između pacijenata sa astmom i pacijenata sa akutnim bronhiolitisom (p=0.093) kao i između pacijenata sa akutnim bronhiolitisom i kontrolnom grupom (p=0.659). Grafikon br. 11: Distribucija vrednosti CRP, po grupama ispitanika. 56 5.2.KORELACIJE IZMEĐU VREDNOSTI VITAMINA D I ANTROPOMETRIJSKIH PARAMETARA ISPITANIKA Korelacije između vrednosti vitamina D i antropometrijskih parametra (TV, TM, BMI) u ispitivanim grupama vide se u tabeli br. 24. Tabela br. 24. Korelacija između vitamina D i antropemetrijskih parametara po grupama Grupa Korelacija TV TM BMI Astma r -0.370 -0.366 -0.235 p <0.001*** <0.001*** 0.027* n 89 89 89 Bronhiolitis ac. r -0.298 -0.311 -0.190 p 0.087 0.073 0.282 n 34 34 34 Kontrolna grupa r -0.397 -0.431 -0.275 p <0.001*** <0.001*** 0.004** n 110 110 110 Ukupno r -0.432 -0.449 -0.228 p <0.001*** <0.001*** <0.001*** n 233 233 233 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 TV - telesna visina, TM- telesna masa, BMI-indeks telesne mase Vitamin D i TV Između vrednosti vitamina D i telesne visine postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost kod pacijenata koji imaju astmu (r= -0.370, p< 0.001), kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.397, p< 0.001) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= 0.432, p< 0.001). Kod dece koja imaju akutni bronhiolitis ne postoji statistički značajna povezanost između vrednosti vitamina D i telesne visine (r= -0.298, p= 0.087). Vitamin D i TM Između vrednosti vitamina D i telesne mase postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost kod pacijenata koji imaju astmu (r= -0.366, p< 0.001), kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.431, p< 0.001) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= -0.449, p< 0.001). Kod dece koja imaju akutni bronhiolitis ne postoji statistički značajna povezanost između vrednosti vitamina D i telesne mase (r= -0.311, p= 0.073). 57 Vitamin D i BMI Između vrednosti vitamina D i indeksa telesne mase (BMI) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost kod pacijenata koji imaju astmu (r= -0.235, p= 0.027), kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.275, p= 0.004) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= -0.228, p< 0.001). Kod dece koja imaju akutni bronhiolitis ne postoji statistički značajna povezanost između vrednosti vitamina D i indeksa telesne mase (r= -0.190, p= 0.282). Osim što je urađena korelacija između vitamina D i antropometrijskih parametara, urađena je i korelacija između vitamina D i biohemijskih parametara, kod sve tri ispitivane grupe. To je prikazano u tabeli br. 25. Tabela br. 25 Korelacije između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalna fosfataza i C reaktivni protein) u ispitivanim grupama Grupa Korelacija Ca P ALP CRP Astma r 0.248 0.188 -0.004 -0.260 p 0.019* 0.078 0.972 0.014* n 89 89 89 89 Bronhiolitis ac r -0.082 -0.148 -0.210 0.066 p 0.645 0.404 0.702 0.710 n 34 34 34 34 Kontrolna grupa r 0.364 0.296 0.220 0.040 p <0.001*** 0.002** 0.021* 0.679 n 110 110 110 110 Ukupno r 0.307 0.242 0.058 0.140 p <0.001*** <0.001*** 0.379 0.033* n 233 233 233 233 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Vitamin D i kalcijum Između vrednosti vitamina D i kalcijuma kod pacijenata koji imaju astmu (n=89) postoji statistički značajna slaba pozitivna povezanost (r= 0.248, p= 0.019). Između vrednosti vitamina D i kalcijuma kod pacijenata koji imaju akutni bronhiolitis (n=34) ne postoji statistički značajna povezanost (r= -0.082, p= 0.645). 58 Između vrednosti vitamina D i kalcijuma kod pacijenata kontrolne grupe (n=110) postoji statistički značajna osrednja pozitivna povezanost (r= 0.364, p< 0.001). Između vrednosti vitamina D i kalcijuma kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna osrednja pozitivna povezanost (r= 0.307, p< 0.001). Vitamin D i fosfor Između vrednosti vitamina D i fosfora kod pacijenata koji imaju astmu (n=89) ne postoji statistički značajna povezanost (r= 0.188, p= 0.078). Između vrednosti vitamina D i fosfora kod pacijenata koji imaju akutni bronhiolitis (n=34) ne postoji statistički značajna povezanost (r= -0.148, p= 0.404). Između vrednosti vitamina D i fosfora kod pacijenata kontrolne grupe (n=110) postoji statistički značajna slaba pozitivna povezanost (r= 0.296, p< 0.01). Između vrednosti vitamina D i fosfora kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna slaba pozitivna povezanost (r= 0.242, p< 0.001). Vitamin D i alkalna fosfataza Između vrednosti vitamina D i ALP ne postoji statistički značajna povezanost, kod astme (r= -0.004, p= 0.972) , kod akutnog bronhiolitisa (r= -0.210, p= 0.702) kao ni kod ukupnog broja pacijenata koji su uključeni u istraživanje (r= 0.058, p= 0.379). Statistički značajna slaba povezanost postoji između vrednosti vitamina D i ALP kod pacijenata kontrolne grupe (r= 0.220, p= 0.021). Vitamin D i CRP Između vrednosti vitamina D i CRP kod pacijenata koji imaju astmu (n=89) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.260, p= 0.014). Između vrednosti vitamina D i CRP ne postoji statistički značajna povezanost, kod akutnog bronhiolitisa (r= 0.066, p= 0.710) i kod pacijenata kontrolne grupe (r= 0.040, p= 0.679). Između vrednosti vitamina D i CRP kod svi pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna slaba pozitivna povezanost (r= 0.140, p= 0.033). 59 5.3. KORELACIJA IZMEĐU VREDNOSTI IgE I ANTROPOOMETRIJSKIH PARAMETARA ISPITANIKA Tabela br. 26 Korelacije između vrednosti IgE i antropometrijskih parametra (TV, TM, BMI) u ispitivanim grupama Grupa Korelacija TV TM BMI Astma r 0.437 0.396 0.048 p <0.001*** <0.001*** 0.653 n 89 89 89 Bronhiolitis ac. r 0.450 0.136 -0.483 p 0.008** 0.443 0.004** n 34 34 34 Kontrolna grupa r 0.400 0.406 0.034 p <0.001*** <0.001*** 0.726 n 110 110 110 Ukupno r 0.492 0.463 0.009 p <0.001*** <0.001*** 0.887 n 233 233 233 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 TV - telesna visina, TM- telesna masa, BMI-indeks telesne mase IgE i telesna visina ( TV ) Između vrednosti IgE i telesne visine postoji statistički značajna osrednja pozitivna povezanost kod pacijenata svih ispitivanih grupa: kod astme (r= 0.437, p< 0.001), kod akutnog bronhiolitisa (r= 0.450, p= 0.008), kod pacijenata kontrolne grupe (r= 0.400, p< 0.001) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= 0.492, p< 0.001). IgE i telesna masa ( TM ) Između vrednosti IgE i telesne mase postoji statistički značajna osrednja pozitivna povezanost kod pacijenata koji imaju astmu (r= 0.396, p< 0.001), kod pacijenata kontrolne grupe (r= 0.406, p< 0.001) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= 0.463, p< 0.001). Kod dece koja imaju akutni bronhiolitis ne postoji statistički značajna povezanost između vrednosti IgE i telesne mase (r= 0.136, p= 0.443). IgE i indeksa telesna mase ( BMI ) Između vrednosti IgE i indeksa telesne mase (BMI) postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost kod pacijenata koji imaju akutni bronhiolitis (r= -0.483, p= 0.004). Kod 60 ostalih ispitivanih grupa ne postoji statistički značajna povezanost između vrednosti IgE i indeksa telesne mase (BMI): kod pacijenata sa astmom (r= 0.048, p= 0.653), kod pacijenata kontrolne grupe (r= 0.034, p= 0.726) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= 0.009, p= 0.887). Korelacije između IgE i Ca, P, ALP, CRP Tabela br. 27 Korelacije između vrednosti IgE i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalnafosfataza i C reaktivni protein) u ispitivanim grupama Grupa Korelacija Ca P ALP CRP Astma r 0.024 -0.066 0.077 -0.008 p 0.825 0.538 0.474 0.941 n 89 89 89 89 Bronhiolitis ac. r -0.447 -0.093 -0.184 0.208 p 0.008** 0.600 0.297 0.237 n 34 34 34 34 Kontrolna grupa r -0.108 -0.236 0.015 -0.013 p 0.262 0.013* 0.874 0.891 n 110 110 110 110 Ukupno r -0.107 -0.211 0.059 -0.046 p 0.104 0.001*** 0.374 0.489 n 233 233 233 233 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein IgE i kalcijum Između vrednosti IgE i Ca ne postoji statistički značajna povezanost, kod astme (r= 0.024, p= 0.825) , kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.108, p= 0.262), kao ni kod ukupnog broja pacijenata koji su uključeni u istraživanje (r= -0.107, p= 0.104). Između vrednosti IgE i kalcijuma kod pacijenata koji imaju akutni bronhiolitis (n=34) postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost (r= -0.447, p= 0.008). IgE i fosfor Između vrednosti IgE i fosfora ne postoji statistički značajna povezanost, kod astme (r= -0.066, p= 0.538) kao i kod akutnog bronhiolitisa (r= -0.093, p= 0.600). 61 Između vrednosti IgE i fosfora kod pacijenata kontrolne grupe (n=110) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.236, p= 0.013). Između vrednosti IgE i fosfora kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.211, p< 0.001). IgE i alkalna fosfataza Između vrednosti IgE i ALP ne postoji statistički značajna povezanost, kod astme (r= 0.077, p= 0.474) , kod akutnog bronhiolitisa (r= -0.184, p= 0.297), kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.015, p= 0.874), kao ni kod ukupnog broja pacijenata koji su uključeni u istraživanje (r= 0.059, p= 0.374). IgE i CRP Između vrednosti IgE i CRP ne postoji statistički značajna povezanost, kod astme (r= - 0.008, p= 0.941) , kod akutnog bronhiolitisa (r= 0.208, p= 0.237), kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.013, p= 0.891), kao ni kod ukupnog broja pacijenata koji su uključeni u istraživanje (r= -0.046, p= 0.489). 5.4. KORELACIJA IZMEĐU VREDNOSTI VITAMINA D I VREDNOSTI IgE U ISPITIVANIM GRUPAMA Kod sve tri grupe ispitivanih pacijenata urađena je korelacija između IgE i vitamina D. To se vidi u tabeli br. …. Tabela br. 28 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D u ispitivanim grupama Grupa Broj r p Astma 89 -0.071 0.507 Bronhiolitis ac. 34 -0.300 0.084 Kontrolna grupa 110 -0.183 0.055 Ukupno 233 -0.208 0.001*** ***p<0.001 Između vrednosti IgE i vitamina D ne postoji statistički značajna povezanost, kod astme (r= -0.071, p= 0.507) , kod akutnog bronhiolitisa (r= -0.300, p= 0.084) kao ni kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.183, p= 0.055). Između vrednosti IgE i vitamina D kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.208, p= 0.001). 62 Tabela br 29 Korelacija izmedju uzrasta i vrednosti vitamina D i IgE u ispitivanim grupama Grupa Korelacija Vitamin D IgE Astma r -0.384 0.456 p <0.001*** <0.001*** n 89 89 Bronhiolitis ac. r -0.140 0.368 p 0.431 0.032* n 34 34 Kontrolna grupa r -0.423 0.416 p <0.001*** <0.001*** n 110 110 Ukupno r -0.452 0.505 p <0.001*** <0.001*** n 233 233 ***p<0.001 Uzrast ispitanika i vitamin D Između uzrasta ispitanika i vrednosti vitamina D kod pacijenata koji imaju astmu (n=89) postoji statistički značajna negativna povezanost (r= -0.384, p< 0.001). Između uzrasta ispitanika i vrednosti vitamina D kod pacijenata koji imaju akutni bronhiolitis (n=34) ne postoji statistički značajna povezanost (r= -0.140, p= 0.431). Između uzrasta ispitanika i vrednosti vitamina D kod pacijenata kontrolne grupe (n=110) postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost (r= -0.423, p< 0.001). Između uzrasta ispitanika i vrednosti vitamina D kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost (r= -0.452, p< 0.001). Uzrast ispitanika i IgE Između uzrasta ispitanika i vrednosti IgE postoji statistički značajna osrednja pozitivna povezanost kod pacijenata koji imaju astmu (r= 0.456, p< 0.001), kod akutnog bronhiolitisa (r= 0.368, p= 0.032), kod pacijenata kontrolne grupe (r= 0.416, p< 0.001) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= 0.505, p< 0.001). Kakav je odnos biohemijskih parametara i antropološki karakteristika ispitanika po grupama vidi se u tabeli br. 30. 63 Tabela br. 30 Korelacije između antropometrijskih parametara (TV, TM, BMI) i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalnafosfataza i C reaktivni protein) u ispitivanim grupama Grupa Korelacija Ca P ALP CRP Telesna visina (m) Astma r -0.244 -0.211 0.241 -0.225 p 0.021* 0.047* 0.023* 0.034* n 89 89 89 89 Bronhiolitis ac. r -0.158 -0.218 -0.143 0.180 p 0.372 0.215 0.418 0.310 n 34 34 34 34 Kontrolna grupa r -0.199 -0.327 -0.200 -0.036 p 0.037* <0.001*** 0.036* 0.708 n 110 110 110 110 Ukupno r -0.255 -0.318 0.056 -0.131 p <0.001*** <0.001*** 0.396 0.045* n 233 233 233 233 Telesna masa (kg) Astma r -0.232 -0.186 0.287 -0.283 p 0.029* 0.082 0.006** 0.007** n 89 89 89 89 Bronhiolitis ac. r -0.060 -0.088 -0.032 0.150 p 0.940 0.620 0.858 0.398 n 34 34 34 34 Kontrolna grupa r 0.184 -0.330 -0.183 -0.099 p 0.054 <0.001*** 0.055 0.302 n 110 110 110 110 Ukupno r -0.234 -0.317 0.069 -0.184 p <0.001*** <0.001*** 0.293 0.005** n 233 233 233 233 BMI (kg/m2) Astma r -0.094 0.059 0.187 -0.287 p 0.381 0.582 0.080 0.006** n 89 89 89 89 Bronhiolitis ac. r 0.242 0.250 0.124 0.039 p 0.168 0.154 0.486 0.827 n 34 34 34 34 Kontrolna grupa r -0.084 0.013 -0.084 -0.410 p 0.380 0.893 0.381 <0.001*** n 110 110 110 110 Ukupno r -0.011 0.031 0.053 -0.329 p 0.862 0.633 0.421 <0.001*** n 233 233 233 233 64 Telesna visina Između telesne visine i kalcijuma postoji statistički značajna slaba negativna povezanost kod sledećih grupa pacijenata: kod dece sa astmom (r= -0.244, p= 0.021), kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.199, p= 0.037) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= -0.255, p< 0.001). Kod dece koja imaju akutni bronhiolitis ne postoji statistički značajna povezanost između telesne visine i kalcijuma (r=- 0.158, p= 0.372). Između telesne visine i fosfora postoji statistički značajna slaba ili osrednja negativna povezanost kod sledećih grupa pacijenata: kod dece sa astmom (r= -0.211, p= 0.047), kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.327, p< 0.001) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= -0.318, p< 0.001). Kod dece koja imaju akutni bronhiolitis ne postoji statistički značajna povezanost između telesne visine i fosfora (r=- 0.218, p= 0.215). Između telesne visine i alkalne fosfataze postoji statistički značajna slaba pozitivna povezanost kod dece sa astmom (r= 0.241, p= 0.023) i slaba negativna povezanost kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.200, p= 0.036). Statistički značajna povezanost između telesne visine i alkalne fosfataze ne postoji kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (r=- 0.143, p= 0.418) kao ni kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= 0.056, p= 0.396). Između telesne visine i C reaktivnog proteina postoji statistički značajna slaba negativna povezanost kod dece sa astmom (r= -0.225, p= 0.034) i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= -0.131, p= 0.045). Statistički značajna povezanost između telesne visine i C reaktivnog proteina ne postoji kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (r= 0.180, p= 0.310) kao ni kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.036, p= 0.708). Telesna masa Između telesne mase i kalcijuma postoji statistički značajna slaba negativna povezanost kod sledećih grupa pacijenata: kod dece sa astmom (r= -0.232, p= 0.029) i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= -0.234, p< 0.001). Statistički značajna povezanost između telesne mase i kalcijuma ne postoji kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (r= -0.060, p= 0.940) kao ni kod pacijenata kontrolne grupe (r= 0.184, p= 0.054). Između telesne mase i fosfora postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost kod sledećih grupa pacijenata: kod dece kontrolne grupe (r= -0.330, p< 0.001) i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= -0.317, p< 0.001). Statistički značajna povezanost između telesne mase i fosfora ne postoji kod dece koja imaju astmu (r= -0.186, p= 0.082) kao ni kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (r= -0.088, p= 0.620). Između telesne mase i alkalne fosfataze postoji statistički značajna slaba negativna povezanost kod dece sa astmom (r= 0.287, p= 0.006). Statistički značajna povezanost između 65 telesne mase i alkalne fosfataze ne postoji kod sledećih grupa pacijenata : kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (r= -0.032, p= 0.858), kod dece kontrolne grupe (r= -0.183, p= 0.055) kao ni kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= 0.069, p= 0.293). Između telesne mase i C reaktivnog proteina postoji statistički značajna slaba negativna povezanost kod dece sa astmom (r= -0.283, p= 0.007) i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= -0.184, p= 0.005). Statistički značajna povezanost između telesne mase i C reaktivnog proteina ne postoji kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (r= 0.150, p= 0.398) kao ni kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.099, p= 0.302). BMI Između indeksa telesne mase i kalcijuma, indeksa telesne mase i fosfora kao i između indeksa telesne mase i alkalne fosfataze ne postoji statistički značajna povezanost ni u jednoj grupi ispitivanih pacijenata. Između indeksa telesne mase i C reaktivnog proteina postoji statistički značajna slaba i osrednja negativna povezanost kod dece sa astmom (r= -0.287, p= 0.006), kod dece kontrolne grupe (r= -0.410, p< 0.001) kao i kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (r= - 0.329, p< 0.001). Statistički značajna povezanost između telesne mase i C reaktivnog proteina ne postoji kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (r= 0.039, p= 0.827). Tabela br. 31 Korelacije između uzrasta ispitanika i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalnafosfataza i C reaktivni protein) u ispitivanim grupama Grupa Korelacija Ca P ALP CRP Astma r -0.225 -0.250 0.204 -0.288 p 0.034* 0.018* 0.055 0.006** n 89 89 89 89 Bronhiolitis ac. r -0.238 -0.292 -0.231 0.285 p 0.176 0.093 0.189 0.102 n 34 34 34 34 Kontrolna grupa r -0.244 -0.340 0.240 -0.024 p 0.010** <0.001*** 0.012* 0.801 n 110 110 110 110 Ukupno r -0.260 -0.353 0.007 -0.136 p <0.001*** <0.001*** 0.912 0.038* n 233 233 233 233 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein 66 Uzrast ispitanika i kalcijum Između uzrasta ispitanika i vrednosti kalcijuma kod pacijenata koji imaju astmu (n=89) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.225, p= 0.034). Između uzrasta ispitanika i vrednosti kalcijuma kod pacijenata koji imaju akutni bronhiolitis (n=34) ne postoji statistički značajna povezanost (r= -0.238, p= 0.176). Između uzrasta ispitanika i vrednosti kalcijuma kod pacijenata kontrolne grupe (n=110) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.244, p= 0.010). Između uzrasta ispitanika i vrednosti kalcijuma kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.260, p< 0.001). Uzrast ispitanika i fosfor Između uzrasta ispitanika i vrednosti fosfora kod pacijenata koji imaju astmu (n=89) postoji statistički značajna slaba pozitivna povezanost (r= -0.250, p= 0.018). Između uzrasta ispitanika i vrednosti fosfora kod pacijenata koji imaju akutni bronhiolitis (n=34) ne postoji statistički značajna povezanost (r= -0.292, p= 0.093). Između uzrasta ispitanika i vrednosti fosfora kod pacijenata kontrolne grupe (n=110) postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost (r= -0.340, p< 0.001). Između uzrasta ispitanika i vrednosti fosfora kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost (r= -0.353, p< 0.001). Uzrast ispitanika i alkalna fosfataza Između uzrasta ispitanika i vrednosti i ALP ne postoji statistički značajna povezanost, kod astme (r= 0.204, p= 0.055) , kod akutnog bronhiolitisa (r= -0.231, p= 0.189) kao ni kod ukupnog broja pacijenata koji su uključeni u istraživanje (r= 0.007, p= 0.912). Statistički značajna slaba pozitivna povezanost postoji između uzrasta ispitanika i vrednosti ALP kod pacijenata kontrolne grupe (r= 0.240, p= 0.012). 67 Uzrast ispitanika i CRP Između uzrasta ispitanika i vrednosti CRP ne postoji statistički značajna povezanost, kod akutnog bronhiolitisa (r= 0.285, p= 0.102) i kod pacijenata kontrolne grupe (r= -0.024, p= 0.801). Između uzrasta ispitanika i vrednosti CRP kod pacijenata koji imaju astmu (n=89) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.288, p= 0.0006). Između uzrasta ispitanika i vrednosti CRP kod svih pacijenata koji su obuhvaćeni istraživanjem (n=233) postoji statistički značajna slaba negativna povezanost (r= -0.136, p= 0.038). 5.5. KARAKTERISTIKE DECE OBOLELE OD ASTME Od ukupnog broja ispitivane dece, njih 233, 89 ispitanika je imalo dijagnostikovanu blagu ili umereno tešku perzistentnu astmu. Od 89 ispitivanih astmatičara, 49 ispitanika je bilo uzrasta od 0 do 5,99 godina, 31ispitanik od 6,0 do 11, 99 godina i 12 ispitanika je bilo starije od 12 godina. Njihove karakteristike su prikazane u tabelama 32 i 33. Tabela br. 32: Antropometrijski parametri prema starosnim grupama kod dece sa astmom Telesna visina Medijana telesne visine kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 0.99 m (opseg 0.77 – 1.30), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 1.35 m (opseg 1.08 – 1.58) i kod dece sa 12 i više godina 1.60 m (opseg 1.54 – 1.79). Između dece različitih starosnih grupa postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti telesne visine (hi-kvadrat = 63.659, DF = 2, p < 0.001). Telesna masa Medijana telesne mase kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 14.0 kg (opseg 8.0 – 34.0), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 34.0 kg (opseg 17.0 – 51.0) i kod dece sa 12 i više godina 68 58.0 kg (opseg 36.0 – 72.0). Između dece različitih starosnih grupa postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti telesne mase (hi-kvadrat = 60.186, DF = 2, p < 0.001). BMI Medijana BMI kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 14.9 kg/m2 (opseg 12.6 – 21.5), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 18.1 kg/m2 (opseg 14.3 – 24.8) i kod dece sa 12 i više godina 21.9 kg/m2 (opseg 13.1 – 25.4). Između dece različitih starosnih grupa postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti BMI (hi-kvadrat = 22.084, DF = 2, p < 0.001). Tabela br. 33: Karakteristike ispitivane dece sa dijagnostikovanom astmom, prema uzrastu Starosne grupe p 0-5.99 god 6.0-11.99 god 12.0 i više Ukupan broj n (%) 49 (55%) 31 (35%) 9 (10%) Pol Muški n(%) 36 (73.5)* 17 (54.8) 4 (44.4) 0.104 Ženski n(%) 13 (26.5) 14 (45.2) 5 (55.6) Kategorije uhranjenosti prema BMI Pothranjeni n(%) 45 (91.8)*** 17 (54.8) 4 (44.4) Normalno uhranjeni n(%) 4 (8.2) 14 (45.2)*** 3 (33.3) Prekomerna težina n(%) 0 (0) 0 (0) 2 (22.3) Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima Pothranjeni n(%) 16 (32.7)** 0 (0) 2 (22.2) <0.001*** Normalno uhranjeni n(%) 28 (57.1) 16 (51.6) 4 (44.4) Prekomerna težina n(%) 2 (4.1) 7 (22.6) 3 (33.3) Gojazni n(%) 3 (6.1) 8 (25.8) 0 (0) Nivoi kontrole astme I nivo n(%) 23 (46.9) 16 (51.6) 5 (55.6) 0.006** II nivo n(%) 21 (42.9)** 5 (16.1) 0 (0) III nivo n(%) 5 (10.2) 10 (32.3) 4 (44.4) Atopije n(%) Ima n(%) 17 (34.7) 22 (71.0) 7 (77.8) 0.002** Nema n(%) 32 (65.3)** 9 (29.0) 2 (22.2) Stanje na prijemu Napad n(%) 40 (81.6) 24 (77.4) 7 (77.8) 0.890 Kontrola n(%) 9 (18.4) 22 (22.6) 2 (22.2) Vrednosti IgE Normalne n(%) 40 (81.6) ** 16 (51.6) 3 (33.3) 0.002** Povećane n(%) 9 (18.4) 15 (48.4) 6 (66.7)* Gradacije vitamina D Teška deficijencija 4 (8.2) 0 (0) 3 (33.3)** Deficijencija 11 (22.4) 19 (61.3)** 4 (44.4) Laka deficijencija 13 (26.5) 7 (22.6) 2 (22.3) Normalna vrednost 21 (42.9)** 5 (16.1) 0 (0) * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 69 Pol i uzrast Učestalost polne strukture pacijenata nije statistički značajno različita prema starosnim grupama (hi-kvadrat=4.533, DF=2, p=0.104) Muški pol je statistički značajno učestaliji u starosnoj dobi od 0-5.99 godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=4.205, DF=1, p=0.040) Kategorije uhranjenosti prema BMI prema starosnim grupama Učestalost pothranjene dece prema BMI je statistički značajno učestalija kod starosne dobi od 0-5.99 godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=17.782, DF=1, p<0.001). Učestalost normalno uhranjene dece prema BMI je statistički značajno učestalija kod starosne dobi od 6.0-11.99 godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=12.272, DF=1, p<0.001). Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima prema starosnim grupama Učestalosti kategorija uhranjenosti prema BMI percentilima statistički se značajno razlikuju prema starosnoj dobi (hi-kvadrat=25.240, DF=6, p<0.001) Učestalost pothranjene dece prema BMI precentilima statistički je značajno učestalije kod dece starosne dobi od 0-5.99 godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=10.437, DF=1, p<0.01). Nivoi kontrole astme prema starosnim grupama Učestalosti nivoa kontrole astme statistički se značajno razlikuju prema starosnoj dobi (hi- kvadrat=14.556, DF=4, p=0.006) Učestalost II nivoa kontrole astme statistički je značajno učestalije kod dece starosne dobi od 0- 5.99 godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=9.814, DF=1, p=0.002). Atopijski status prema uzrastu Učestalost atopije kod dece sa astmom statistički se značajno razlikuje prema starosnoj dobi (hi-kvadrat=12.735, DF=2, p=0.002) Učestalost dece koja nisu imala atopije je statistički značajno veća kod dece starosne dobi od 0- 5.99 godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=12.605, DF=1, p<0.01) Stanje na prijemu (napad/kontrola) prema starosnim grupama Između stanja na prijemu i starosnih grupa dece koja su imala astmu ne postoji statistički značajna povezanost (hi-kvadrat=0.234, DF=2, p=0.890) 70 Vrednosti IgE (normalne/povecane) prema starosnim grupama Učestalost gradacija vrednosti IgE (normalne/povećane) kod dece sa astmom statistički se značajno razlikuju prema starosnim grupama (hi-kvadrat=12.525, DF=2, p=0.002) Deca koja su imala normalne vrednosti IgE su statistički značajno učestalija kod starosne dobi od 0-5.99 godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=11.482, DF=1, p<0.01), dok su deca sa povećanim vrednostima IgE statistički značajno učestalija u grupi sa 12 i više godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=4.867, DF=1, p=0.03) Gradacije vitamina D prema starosnim grupama Teška deficijencija vitamina D je statistički značajno učestalija kod dece sa 12 i više godina u odnosu na mlađe starosne grupe (hi-kvadrat=8.962, DF=1, p=0.003). Učestalost deficijencije vitamina D je statistički značajno veća kod dece u starosnoj dobi od 6.0-11.9 godina u odnosu na ostale starosne grupe (hi-kvadrat=10.741, DF=1, p=0.001) dok su normalne vrednosti statistički značajno učestalije kod dece najmlađe starosne dobi od 0-5.99 godina (hi-kvadrat=9.814, DF=1, p=0.002). Tabela br. 34 Vrednosti vitamina D prema starosnim grupama kod dece sa astmom ** p<0.01 Medijana vrednosti vitamina D kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 27.6 ng/ml (opseg 6.8 – 66.8), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 18.1 ng/ml (opseg 11.1 – 45.8) i kod dece sa 12 i više godina 13.1 ng/ml (opseg 3.7 – 29.7). Između dece različitih starosnih grupa postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti vitamina D (hi-kvadrat = 10.958, DF = 2, p = 0.004). Razlika medijana vrednosti vitamina D je statistički značajna između dece starosne dobi 0-5.99 i dece najstarije grupe sa 12 i više godina (U=86.0, p=0.004) kao i između dece od 6.0-11.99 godina i dece sa 12 i više godina (U=67.0, p=0.018) dok izmedju dece od 0-5.99 i dece od 6.0- 11.99 godina ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti vitamina D (U=571.5, p=0.063). Starosna grupa Broj x SD Med Min Max Vitamin D 0-5.99 god. 49 29.0 15.5 27.6 6.8 66.8 X2=10.958 p=0.004** 6-11.99 god. 31 21.3 8.7 18.1 11.1 45.8 12 god i više 9 13.8 7.9 13.1 3.7 29.7 71 Vitamin D (ng/ml) Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između III grupa u celini 0-5.99god - 6.0-11.99god 0.063 0-5.99god - 12 i više 0.004** 6.0-11.99god - 12 i više 0.018* X2=10.958 p=0.004** Tabela br. 35 Vrednosti IgE prema starosnim grupama kod dece sa astmom * p<0.05 Medijana IgE kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 70.5 IU/ml (opseg 2.3 – 2500.0), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 124.4 IU/ml (opseg 1.5 – 1404.0) i kod dece sa 12 i više godina 342.4 IU/ml (opseg 32.8 – 1478.0). Između dece različitih starosnih grupa postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti IgE (hi-kvadrat = 8.990, DF = 2, p = 0.011) Razlika medijana vrednosti IgE je statistički značajna između dece starosne dobi 0-5.99 i dece od 6.0-11.99 godina (U=554.0, p=0.042), izmedju dece od 0-5.99 i dece najstarije grupe sa 12 i više godina (U=98.0, p=0.009) dok izmedju dece od 6.0-11.99 godina i dece sa 12 i više godina ne postoji statistički značajna razlika medijana IgE (U=100.0, p=0.211). IgE (IU/ml) Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između III grupa u celini 0-5.99god - 6.0-11.99god 0.042* 0-5.99god - 12 i više 0.009** 6.0-11.99god - 12 i više 0.211 X2=8.990 P=0.011* Starosna grupa Broj x SD Med Min Max IgE 0-5.99 god. 49 176.1 375.5 70.5 2.3 2500.0 X2=8.990 p=0.011* 6-11.99 god. 31 314.2 357.1 124.4 1.5 1404.0 12 god i više 9 512.4 500.2 342.4 32.8 1478.0 72 Tabela br. 36 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D prema starosnim grupama kod dece sa astmom Starosna grupa Broj r p 0-5.99 god. 49 -0.123 0.400 6-11.99 god. 31 0.163 0.381 12 god i više 9 0.617 0.077 Ukupno 89 -0.071 0.507 Između vrednosti IgE i vitamina D ne postoji statistički značajna povezanost ni u jednoj starosnoj grupi kod dece koja imaju astmu. Tabela br. 37 Biohemijski parametri prema starosnim grupama kod dece sa astmom * p<0.05, **p<0.01 Kalcijum Medijana vrednosti kalcijuma kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 2.40 mmol/L (opseg 1.88 – 2.80), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 2.34 mmol/L (opseg 1.85 – 2.50) i kod dece sa 12 i više godina 2.40 mmol/L (opseg 2.06 – 2.66). Između dece različitih starosnih grupa postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti kalcijuma (hi-kvadrat = 6.145, DF = 2, p = 0.046) Razlika medijana vrednosti kalcijuma je statistički značajna između dece starosne dobi 0-5.99 i dece od 6.0-11.99 (U=521.5, p=0.018) ali ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti kalcijuma između dece starosne dobi 0-5.99 i dece najstarije grupe sa 12 i više godina (U=161.0, p=0.199) kao i između dece od 6.0-11.99 godina i dece sa 12 i više godina (U=138.5, p=0.973) Biohemijski parametri Starosna grupa Broj x SD Med Min Max Kalcijum 0-5.99 god. 49 2.41 0.21 2.40 1.88 2.80 X2=6.145 p=0.046* 6-11.99 god. 31 2.30 0.16 2.34 1.85 2.50 12 god i više 9 2.32 0.18 2.40 2.06 2.66 Fosfor 0-5.99 god. 49 1.60 0.24 1.60 1.17 2.22 X2=3.432 p=0.180 6-11.99 god. 31 1.49 0.32 1.46 0.82 2.20 12 god i više 9 1.53 0.29 1.59 1.10 1.93 Alkalana fosfataza 0-5.99 god. 49 321.5 146.2 336.0 66.0 648.0 X2=10.594 p=0.005** 6-11.99 god. 31 439.9 173.7 432.0 77.0 833.0 12 god i više 9 289.3 179.9 339.0 80.0 632.0 C reaktivni protein 0-5.99 god. 49 18.2 22.6 10.0 1.0 120.0 X2=9.951 p=0.007** 6-11.99 god. 31 10.4 15.2 6.0 1.0 72.0 12 god i više 9 9.9 6.7 6.0 3.0 22.0 73 Kalcijum (mmol/L) Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između III grupa u celini 0-5.99god - 6.0-11.99god 0.018* 0-5.99god - 12 i više 0.199 6.0-11.99god - 12 i više 0.973 X2=6.145 p=0.046* Fosfor Medijana vrednosti fosfora kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 1.60 mmol/L (opseg 1.17 – 2.22), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 1.46 mmol/L (opseg 0.82 – 2.20) i kod dece sa 12 i više godina 1.59 mmol/L (opseg 1.10 – 1.93). Između dece različitih starosnih grupa ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti fosfora (hi-kvadrat = 3.432, DF = 2, p = 0.180). Alkalana fosfataza Medijana vrednosti alkalne fosfataze kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 336.0 mmol/L (opseg 66.0 – 648.0), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 432.0 mmol/L (opseg 77.0 – 833.0) i kod dece sa 12 i više godina 339.0 mmol/L (opseg 80.0 – 632.0). Između dece različitih starosnih grupa postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti alkalne fosfataze (hi- kvadrat = 10.594, DF = 2, p = 0.005). Razlika medijana vrednosti alkalne fosfataze je statistički značajna između dece starosne dobi 0-5.99 i dece od 6.0-11.99 (U=451.0, p=0.002) kao i između dece starosne dobi od 6.0-11.99 godina i dece sa 12 i više godina (U=74.0, p=0.034) dok izmedju dece od 0-5.99 i dece najstarije grupe sa 12 i više godina ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti alkalne fosfataze (U=194.5, p=0.577). Alkalna fosfataza (mmol/L) Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između III grupa u celini 0-5.99god - 6.0-11.99god 0.002** 0-5.99god - 12 i više 0.577 6.0-11.99god - 12 i više 0.034* X2=10.594 p=0.005** 74 C reaktivni protein Medijana vrednosti C reaktivnog proteina kod dece starosne dobi 0-5.99 godina iznosi 10.0 mg/L (opseg 1.0 – 120.0), kod dece od 6.0-11.99 godina iznosi 6.0 mg/L (opseg 1.0 – 72.0) i kod dece sa 12 i više godina 6.0 mg/L (opseg 3.0 – 22.0). Između dece različitih starosnih grupa postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti C reaktivnog proteina (hi-kvadrat = 9.951, DF = 2, p = 0.007). Razlika medijana vrednosti C reaktivnog proteina je statistički značajna između dece starosne dobi 0-5.99 i dece od 6.0-11.99 (U=450.0, p=0.002) ali ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti C reaktivnog proteina između dece starosne dobi 0-5.99 i dece najstarije grupe sa 12 i više godina (U=166.5, p=0.240) kao i između dece od 6.0-11.99 godina i dece sa 12 i više godina (U=114.5, p=0.399). Korelacija između vitamina D u serumu I biohemijskih parametara prema uzrastu vidi se u tabeli br. 38. Tabela br. 38 Korelacije između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalnafosfataza i C reaktivni protein) prema starosnim grupama kod dece sa astmom Starosna grupa Korelacija Ca P ALP CRP 0-5.99 god. r 0.188 0.313 0.017 0.120 p 0.195 0.028* 0.907 0.412 n 49 49 49 49 6-11.99 god. r 0.287 -0.205 -0.049 0.272 p 0.118 0.268 0.796 0.139 n 31 31 31 31 12 god i više r 0.662 0.467 0.279 0.411 p 0.052 0.205 0.467 0.272 n 9 9 9 9 * p<0.05 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Ispitivanjem povezanosti između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametra prema starosnim grupama kod dece koja imaju astmu, utvrđeno je da statistički značajna osrednja pozitivna povezanost postoji samo između vrednosti vitamina D i fosfora kod najmlađe starosne grupe od 0-5.99 godina (r=0.313, p=0.028). 75 POL I ASTMA Od 89 ispitivanih astmatičara bilo je 57 dečaka i 32 devojčice. Tabela br. 39 Starosna dob prema polu kod dece sa astmom * p<0.05 Medijana godina starosti dece muškog pola iznosi 4.6 godina (opseg 1.0 – 14.5) a kod dece ženskog pola 7.0 godina (opseg 1.1 – 15.8). Medijana godina starosti dece ženskog pola je statistički značajno veća u odnosu na muški pol (U = 617.5, p = 0.012). Tabela br. 40 Vrednosti vitamina D prema polu kod dece sa astmom Medijana vrednosti vitamina D dece muškog pola iznosi 21.3 ng/ml (opseg 8.0 – 66.8) a kod dece ženskog pola 16.9ng/ml (opseg 3.7 – 64.4). Između polova kod dece koja su imala astmu ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti vitamina D (U = 786.0, p = 0.281). Tabela br. 41 Korelacije između vrednosti vitamina D i godina starosti prema polu kod dece sa astmom Pol Broj r p Muški 57 -0.332 0.012* Ženski 32 -0.436 0.013* Ukupno 89 -0.384 <0.001*** * p<0.05, *** p<0.001 Između vrednosti vitamina D i godina starosti postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost i kod muškog (r=-0.332, p=0.012) i kod ženskog pola (r=-0.436, p=0.013) dece koja imaju astmu. Pol Broj x SD Med Min Max Godine starost Muški 57 5.1 3.6 4.6 1.0 14.5 U=617.5 p=0.012* Ženski 32 7.5 4.2 7.0 1.1 15.8 Pol Broj x SD Med Min Max Vitamin D Muški 57 25.2 12.3 21.3 8.0 66.8 U=786.0 p=0.281 Ženski 32 24.1 16.3 16.9 3.7 64.4 76 Tabela br. 42 Antropometrijske parametri prema polu kod dece sa astmom Aritmetička sredina telesne visine kod muškog pola iznosi 1.14±0.26 m, a kod ženskog 1.23±0.25 m. Prosečne vrednosti telesne visine ne razlikuju se statistički značajno prema polu kod dece koja imaju astmu(t=1.679, DF=87, p=0.097). Medijana telesne mase kod muškog pola iznosi 19 kg (opseg 8.80 – 72.0) , a kod ženskog 25 kg (opseg 8.0 – 65.0). Između polova ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti telesne mase kod dece koja imaju astmu (U = 742.0, p = 0.146) Aritmetička sredina BMI kod muškog pola iznosi 16.85±3.26 kg/m2, a kod ženskog 17.08±3.46 kg/m2. Prosečne vrednosti BMI ne razlikuju se statistički značajno prema polu kod dece koja imaju astmu (t=0.311, DF=87, p=0.756). Tabela br. 43 Korelacije između vrednosti vitamina D i antropometrijskih parametra (TV, TM, BMI) prema polu kod dece sa astmom Pol Korelacija TV TM BMI Muški r -0.333 -0.319 -0.112 p 0.011* 0.015* 0.406 n 57 57 57 Ženski r -0.401 -0.405 -0.407 p 0.023* 0.021* 0.021* n 32 32 32 * p<0.05 TV - telesna visina, TM- telesna masa, BMI-indeks telesne mase Ispitivanjem povezanosti između vrednosti vitamina D i antropometrijskih mera prema polu kod dece koja imaju astmu, utvrđeno je da postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost između vrednosti vitamina D i telesne visine (r=-0.333, p=0.011) i između vitamina D i telesne mase (r=-0.319, p=0.015) kod dečaka. Kod devojčica je utvrđena statistički značajna osrednja negativna povezanost između vrednosti vitamina D i svih antropometrijskih Antropometrijske mere Pol Broj x SD Med Min Max Telesna visina (m) Muški 57 1.14 0.26 1.12 0.77 1.79 t=1.679 p=0.097 Ženski 32 1.23 0.25 1.25 0.78 1.61 Telesna masa (kg) Muški 57 23.85 14.45 19.0 8.80 72.0 U=742.0 p=0.146 Ženski 32 28.42 15.79 25.0 8.0 65.0 BMI (kg/m2) Muški 57 16.85 3.26 15.73 12.63 24.84 t=0.311 p=0.756 Ženski 32 17.08 3.46 16.0 13.0 25.39 77 parametara, vitamin D i telesna visina (r=-0.401, p=0.023), vitamin D i telesna masa (r=-0.405, p=0.021) i vitamin D i BMI (r=-0.407, p=0.021). Tabela br. 44 Vrednosti IgE prema polu kod dece sa astmom Medijana vrednosti IgE dece muškog pola iznosi 106.6 IU/ml (opseg 2.5 – 2500.0) a kod dece ženskog pola 118.2 IU/ml (opseg 1.5 – 1404.0). Između polova kod dece koja su imala astmu ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti IgE (U = 817.0, p = 0.417). Tabela br. 45 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D prema polu kod dece sa astmom Pol Broj r p Muški 57 -0.072 0.595 Ženski 32 -0.012 0.950 Ukupno 89 -0.071 0.507 Između vrednosti IgE i vitamina D ne postoji statistički značajna povezanost ni kod muškog ni kod ženskog pola dece koja imaju astmu. Tabela br. 46 Biohemijski parametri prema polu kod dece sa astmom Kalcijum Aritmetička sredina kalcijuma dece muškog pola iznosi 2.35±0.19 mmol/L a kod ženskog 2.38±0.22 mmol/L. Između polova kod dece koja su imala astmu ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina kalcijuma (t = 0.483, DF = 87, p = 0.630). Pol Broj x SD Med Min Max IgE Muški 57 243.0 416.5 106.5 2.5 2500.0 U=817.0 p=0.417 Ženski 32 285.3 352.6 118.2 1.5 1404.0 Biohemijski parametri Pol Broj x SD Med Min Max Kalcijum Muški 57 2.35 0.19 2.40 1.85 2.77 t=0.483 p=0.630 Ženski 32 2.38 0.22 2.40 1.90 2.80 Fosfor Muški 57 1.58 0.27 1.53 1.14 2.22 t=1.196 p=0.235 Ženski 32 1.51 0.28 1.49 0.82 2.07 Alkalana fosfataza Muški 57 363.1 167.0 357.0 66.0 833.0 U=902.5 p=0.935 Ženski 32 353.0 174.3 361.0 80.0 707.0 C reaktivni protein Muški 57 15.6 20.5 10.0 1.0 120.0 U=711.5 p=0.081 Ženski 32 13.0 17.5 6.0 1.0 78.0 78 Fosfor Aritmetička sredina fosfora dece muškog pola iznosi 1.58±0.27 mmol/L, a kod ženskog 1.51±0.28 mmol/L. Između polova kod dece koja su imala astmu ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina fosfora (t = 1.196, DF = 87, p = 0.235). Alkalana fosfataza Medijana vrednosti alkalne fosfataze dece muškog pola iznosi 357.0 U/L (opseg 66.0 – 833.0) a kod dece ženskog pola 361.0 U/L (opseg 80.0 – 707.0). Između polova kod dece koja su imala astmu ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti alkalne fosfataze (U = 902.5, p = 0.935). C reaktivni protein Medijana vrednosti C reaktivnog proteina dece muškog pola iznosi 10.0 mg/L (opseg 1.0 – 120.0), a kod dece ženskog pola 6.0 mg/L (opseg 1.0 – 78.0). Između polova kod dece koja su imala astmu ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti C reaktivnog proteina (U = 711.5, p = 0.081). Tabela br. 47 Korelacije između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalnafosfataza i C reaktivni protein) prema polu kod dece sa astmom Pol Korelacija Ca P ALP CRP Muški r 0.263 0.268 0.029 -0.003 p 0.048* 0.043* 0.828 0.980 n 57 57 57 57 Ženski r 0.244 0.025 -0.003 0.611 p 0.177 0.894 0.987 <0.001*** n 32 32 32 32 *p<0.05, *** p<0.001 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Ispitivanjem povezanosti između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametra prema polu kod dece koja imaju astmu, utvrđeno je da statistički značajna slaba pozitivna povezanost postoji između vrednosti vitamina D i kalcijuma (r=0.263, p=0.048) kao i između vitamina D i fosfora (r=0.268, p=0.043) kod muškog pola. Kod ženskog pola postoji statistički značajna osrednja pozitivna povezanost između vitamina D i C reaktivnog proteina (r=0.611, p<0.001). 79 ATOPIJSKI STATUS ISPITIVANIH ASTMATIČARA Od ukupnog broja dece sa astmom ( 89 ), 46 ispitanika je imalo pozitivne alergološke testove, dok 43ispitanika nije imalo pozitivne kožne alergološke testove. Tabela br. 48 Starosna dob prema prisustvu atopije kod dece sa astmom *** p<0.001 Medijana godina starosti dece koja imaju atopiju iznosi 7.0 godina (opseg 1.0 – 15.8) a kod dece bez alergija 3.1godina (opseg 1.0 – 14.6). Medijana godina starosti dece sa atopijom je statistički značajno veća u odnosu na decu bez alergija (U = 477.0, p < 0.001). Karakteristike astmatičara u zavisnosti od atopijskog statusa date su sledećoj tabeli br. 49. Tabela br. 49 Parametri prema atopijskom statusu kod dece sa astmom Atopijski status p Pozitivan Negativan Ukupan broj n (%) 46 (52%) 43 (48%) Pol 0.839 Muški 29 (63.0) 28 (65.1) Ženski 17 (37.0) 15 (34.9) Starosna grupa 0-5.99 god. n(%) 17 (37.0) 32 (74.4)*** 0.002** 6-11.99 god. n(%) 22 (47.8)** 9 (20.9) 12 god i više n(%) 7 (15.2) 2 (4.7) Kategorije uhranjenosti prema BMI Podhranjeni n(%) 33 (71.7) 33 (76.7) Normalno uhranjeni n(%) 13 (28.3) 8 (18.6) Prekomerna težina n(%) 0 (0) 2(4.7) Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima Podhranjeni n(%) 7 (15.2) 11 (25.6) 0.671 Normalno uhranjeni n(%) 26 (56.5) 22 (51.2) Prekomerna težina n(%) 7 (15.2) 5 (11.6) Gojazni n(%) 6 (13.0) 5 (11.6) Nivoi kontrole astme I nivo n(%) 19 (41.3) 25 (58.1) 0.006** II nivo n(%) 11 (23.9) 15 (34.9) III nivo n(%) 16 (34.8)** 3 (7.0) Stanje pri prijemu Napad n(%) 33 (71.7) 38 (88.4) 0.051 Kontrola n(%) 13 (28.3) 5 (11.6) Vrednosti IgE Atopija Broj x SD Med Min Max Godine starost Ima 46 7.6 3.8 7.0 1.0 15.8 U=477.0 p<0.001*** Nema 43 4.2 3.4 3.1 1.0 14.6 80 Normalne n(%) 23 (50.0) 36 (83.7) 0.001*** Povećane n(%) 23 (50.0) 7 (16.3) Gradacije vitamina D 0.004** Teška deficijencija 4 (8.7) 3 (7.0) Deficijencija 25 (54.3)** 9 (20.9) Laka deficijencija 10 (21.7) 12 (27.9) Normalna vrednost 7 (15.2) 19 (44.2) ** * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Polna struktura prema prisustvu alergije Polna struktura dece sa astmom ne razlikuje se statistički značajno prema prisustvu alergije (hi- kvadrat=0.041, DF=1, p=0.839) Starosne grupe prema atopijskom statusu Učestalost starosnih grupa pacijenata razlikuje se značajno prema atopijskom statusu (hi- kvadrat=12.735, DF=2, p=0.002) Deca starosne dobi od 0-5.99 godina koja imaju astmu su statistički značajno učestalija u grupi dece koja nemaju pozitivne alergološke testove (hi-kvadrat=12.605, DF=1, p<0.001) dok su deca starosne dobi od 6-11.9 godina statistički značajno učestalija u grupi dece sa pozitivnim alergološkim testovima (hi-kvadrat=7.083, DF=1, p=0.008). Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima prema prisustvu atopije Učestalosti kategorija uhranjenosti prema BMI percentilima ne razlikuje se statistički značajno prema prisustvu alergije (hi-kvadrat=1.547, DF=3, p=0.671). Nivoi kontrole astme prema atopijskom statusu Učestalosti nivoa kontrole astme razlikuje se statistički značajno prema atopijskom statusu (hi- kvadrat=10.239, DF=2, p=0.006). Treći nivo kontrole astme je statistički značajno učestaliji u grupi dece koja imaju pozitivne alergološke testove (hi-kvadrat=10.234, DF=1, p=0.001). Vrednosti IgE (normalne/povecane) prema atopijskom ststusu Povećane vrednosti IgE su statistički značajno učestalije kod dece sa pozitivnim alergološkim testovima (hi-kvadrat=11.309, DF=1, p=0.001). Gradacije vitamina D prema atopijskom statusu Gradacija vitamina D statistički se značajno razlikuje prema prisustvu atopije kod dece koja su imala astmu (hi-kvadrat=13.307, DF=3, p=0.004). 81 Učestalost deficijencije vitamina D je statistički značajno učestalija kod dece koja imaju alergije (hi-kvadrat=10.513, DF=1, p<0.01) dok je učestalost normalnih vrednosti vitamina D statistički značajno učestalija kod dece koja nemaju alergije (hi-kvadrat=9.019, DF=1, p=0.003). Tabela br. 50 Vrednosti vitamina D kod dece u zavisnosti od atopijskog statusa **p<0.01 Medijana vrednosti vitamina D dece koja imaju alergiju iznosi 16.6 ng/ml (opseg 7.1 – 58.5) a kod dece koja nemaju alergiju 27.9 ng/ml (opseg 3.7 – 66.8). Medijana vrednosti vitamina D je statistički značajno veća kod dece koja nemaju alergiju u odnosu na decu koja imaju alergiju (U = 605.5, p = 0.002). Tabela br. 51 Vrednosti IgE kod dece u zavisnosti od atopijskog statusa ***p<0.001 Medijana vrednosti IgE dece koja imaju alergiju iznosi 202.4 IU/ml (opseg 1.5 – 2500.0) a kod dece koja nemaju alergiju 50.6 IU/ml (opseg 2.3 – 821.0). Medijana vrednosti IgE je statistički značajno veća kod dece sa alergijom u odnosu na decu koja nemaju alergiju (U = 570.0, p = 0.001). Tabela br. 52 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D prema prisustvu alergije kod dece sa astmom Atopija Broj r p Ima 46 0.048 0.750 Nema 43 0.029 0.852 Ukupno 89 -0.071 0.507 Kod dece koja imaju astmu između vrednosti IgE i vitamina D ne postoji statistički značajna povezanost ni kod dece koja imaju pozitivne alergološke testove ni kod dece koja nemaju pozitivne alergološke testove. Atopija Broj x SD Med Min Max Vitamin D Ima 46 20.7 11.7 16.6 7.1 58.5 U=605.5 p=0.002** Nema 43 29.2 14.6 27.9 3.7 66.8 Atopija Broj x SD Med Min Max IgE Ima 46 369.5 485.0 202.4 1.5 2500.0 U=570.0 p=0.001*** Nema 43 139.1 209.2 50.6 2.3 821.9 82 STANJE NA PRIJEMU Od 89 ispitanih astmatičara, 71 ispitanik je primljen u akutnom napadu astme, dok je 18 ispitanika došlo na kontrolni pregled. Karakteristike ispitanika u zavisnosti od stanja na prijemu, date su u sledećoj tabeli br. 53. Tabela br. 53 Parametri prema stanju na prijemu kod dece sa astmom Stanje na prijemu p Napad Kontrola Ukupan broj n (%) 71 (80%) 18 (20%) Pol 0.401 Muški 47 (66.2) 10 (55.6) Ženski 24 (33.8) 8 (44.4) Starosna grupa 0-5.99 god. n(%) 40 (56.3) 9 (50.0) 0.890 6-11.99 god. n(%) 24 (33.8) 7 (38.9) 12 god i više n(%) 7 (9.9) 2 (11.1) Kategorije uhranjenosti prema BMI Podhranjeni n(%) 52 (73.2) 14 (77.8) Normalno uhranjeni n(%) 17 (23.9) 4 (22.2) Prekomerna težina n(%) 2 (2.8) 0 (0) Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima Podhranjeni n(%) 15 (21.1) 3 (16.7) 0.241 Normalno uhranjeni n(%) 36 (50.7) 12 (66.7) Prekomerna težina n(%) 12 (16.9) 0 (0) Gojazni n(%) 8 (11.3) 3 (16.7) Nivoi kontrole astme I nivo n(%) 36 (50.7) 8 (44.4) 0.753 II nivo n(%) 21 (29.6) 5 (27.8) III nivo n(%) 14 (19.7) 5 (27.8) Alergije Ima n(%) 33 (46.5) 38 (72.2) 0.051 Nema n(%) 38 (53.5) 5 (27.8) Vrednosti IgE Normalne n(%) 47 (66.2) 12 (66.7) 0.970 Povećane n(%) 24 (33.8) 6 (33.3) Gradacije vitamina D 0.068 Teška deficijencija 4 (5.6) 3 (16.7) Deficijencija 24 (33.8) 10 (55.6) Laka deficijencija 19 (26.8) 3 (16.7) Normalna vrednost 24 (33.8) 2 (11.1) Ni u jednoj kategoriji ispitivanja nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitanika koji su došli u fazi akutnog napada i onih koji su došli na kontrolni pregled. 83 Tabela br. 54 Starosna dob prema stanju na prijemu kod dece sa astmom Medijana godina starosti dece koja su imala napad pri prijemu iznosi 5.0 godina (opseg 1.0 – 14.6) a kod dece koja su se javila zbog kontrole 5.7 godina (opseg 3.1 – 15.8). Medijana godina starosti dece koja su se javila u napadu ne razlikuje se statistički značajno u odnosu na decu koja su se javila zbog kontrole (U = 524.0, p = 0.242). Tabela br. 55 Vrednosti IgE prema stanju na prijemu kod dece sa astmom Medijana vrednosti IgE dece koja su se javila u napadu iznosi 113.2 IU/ml (opseg 2.3 – 2500.0) a koja su se javila na kontrolni pregled 99.4 IU/ml (opseg 1.5 – 495.2). Medijana vrednosti IgE ne razlikuje se statistički značajno između dece koja su se javila u napadu i dece na kontroli (U = 588.0, p = 0.602). Tabela br. 56 Vrednosti vitamina D prema stanju na prijemu kod dece sa astmom *p<0.05 Medijana vrednosti vitamina D dece koja su se javila u napadu iznosi 24.6 ng/ml (opseg 3.7 – 66.8) a koja su se javila na kontrolni pregled 15.7 ng/ml (opseg 7.1 – 64.4). Medijana vrednosti vitamina D je statistički značajno veća kod dece koja su se javila u napadu u odnosu na decu koja su dosla na kontrolni pregled (U = 421.5, p = 0.026). Stanje na prijemu Broj x SD Med Min Max Godine starost Napad 71 5.8 4.1 5.0 1.0 14.6 U=524.5 p=0.242 Kontrola 18 6.8 3.6 5.7 3.1 15.8 Stanje na prijemu Broj x SD Med Min Max IgE Napad 71 282.5 430.2 113.2 2.3 2500.0 U=588.0 p=0.602 Kontrola 18 162.5 161.3 99.4 1.5 495.2 Stanje na prijemu Broj x SD Med Min Max Vitamin D Napad 71 26.1 13.6 24.6 3.7 66.8 U=421.5 p=0.026* Kontrola 18 19.6 13.4 15.7 7.1 64.4 84 Tabela br. 57 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D prema stanju na prijemu kod dece sa astmom Stanje na prijemu Broj r p Napad 71 -0.013 0.393 Kontrola 18 -0.172 0.494 Ukupno 89 -0.071 0.507 Kod dece koja imaju astmu između vrednosti IgE i vitamina D ne postoji statistički značajna povezanost kod dece koja su se javila u napadu, kao ni kod dece koja su došla na kontrolni pregled. Tabela br. 58 Korelacije između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalnafosfataza i C reaktivni protein) prema stanju na prijemu kod dece sa astmom Stanje na prijemu Korelacija Ca P ALP CRP Napad r 0.229 0.104 -0.064 0.142 p 0.055 0.386 0.595 0.237 n 71 71 71 71 Kontrola r 0.274 0.392 0.238 0.390 p 0.272 0.107 0.341 0.110 n 18 18 18 18 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Ispitivanjem povezanosti između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametra prema stanju na prijemu kod dece koja imaju astmu, utvrđeno je da između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametara ne postoji statistički značajna povezanost ni u grupi dece koja su se javila u napadu kao ni u grupi dece koja su se javila na kontrolni pregled IgE I ASTMA Od 89 ispitivanih astmatičara, 30 ispitanika je imalo povećane vrednosti IgE, dok je 59 ispitanika imalo normalne vrednosti IgE. Karakteristike ispitanika obolelih od astme u zavisnosti od vrednosti IgE ( normalne/povećane), date su u sledećoj tabeli br. 59. 85 Tabela br. 59 Parametri prema vrednostima IgE kod dece sa astmom Vrednosti IgE p Normalne Povećane Ukupan broj n (%) 59 (66%) 30 (34%) Pol 0.571 Muški 39 (66.1) 18 (60.0) Ženski 20 (33.9) 12 (40.0) Starosna grupa 0-5.99 god. n(%) 40 (67.8) 9 (30.0)*** 0.002** 6-11.99 god. n(%) 16 (27.1) 15 (50.0) 12 god i više n(%) 3 (5.1) 6 (20.0) Kategorije uhranjenosti prema BMI Podhranjeni n(%) 46 (78.0) 20 (66.7) Normalno uhranjeni n(%) 11 (18.6) 10 (33.2) Prekomerna težina n(%) 2 (3.4) 0 (0) Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima Podhranjeni n(%) 15 (25.4) 3 (10.0) 0.119 Normalno uhranjeni n(%) 31 (52.5) 17 (56.7) Prekomerna težina n(%) 5 (8.5) 7 (23.3) Gojazni n(%) 8 (13.6) 3 (10.0) Nivoi kontrole astme I nivo n(%) 26 (44.1) 18 (60.0) 0.305 II nivo n(%) 20 (33.9) 6 (20.9) III nivo n(%) 13 (22.0) 6 (20.0) Alergije Ima n(%) 23 (39.0) 23 (76.7) 0.001*** Nema n(%) 36 (61.0) 7 (23.3) Stanje pri prijemu Napad n(%) 47 (79.7) 24 (80.0) 0.970 Kontrola n(%) 12 (20.3) 6 (20.0) Gradacije vitamina D 0.811 Teška deficijencija 4 (6.8) 3 (10.0) Deficijencija 23 (39.0)** 11 (36.7) Laka deficijencija 16 (27.1) 6 (20.0) Normalna vrednost 16 (27.1) 10 (33.3) **p<0.01, ***p<0.001 Starosne grupe prema vrednosti IgE Učestalost starosnih grupa pacijenata razlikuje se značajno prema vrednostima IgE (hi- kvadrat=12.525, DF=2, p=0.002) Deca starosne dobi od 0-5.99 godina koja imaju astmu su statistički značajno učestalija u grupi dece koja imaju normalne vrednosti IgE (hi-kvadrat=11.482, DF=1, p<0.001). 86 Tabela br. 60 Starosna dob prema vrednosti IgE kod dece sa astmom *** p<0.001 Medijana godina starosti dece koja imaju normalne vrednosti IgE iznosi 3.7 godina (opseg 1.0 – 14.6) a kod dece sa povećanim vrednostima IgE iznosi 7.6godina (opseg 1.7 – 15.8). Medijana godina starosti dece sa povećanim vrednostima Ig E je statistički značajno veća u odnosu na decu sa normalnim vrednostima IgE (U = 360.0, p < 0.001). Tabela br. 61 Vrednosti vitamina D prema vrednosti IgE kod dece sa astmom Medijana vrednosti vitamina D dece koja imaju normalne vrednosti IgE iznosi 21.11 ng/ml (opseg 3.68 – 66.76) a kod dece koja imaju povećane vrednosti IgE 20.40 ng/ml (opseg 7.09 – 58.50). Medijana vrednosti vitamina D ne razlikuje se statistički značajno prema vrednostima IgE (U = 885.0, p = 0.0). Tabela br. 62 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D kod dece sa astmom Kod dece koja imaju astmu između vrednosti IgE i vitamina D ne postoji statistički značajna povezanost ni kod dece sa normalnim vrednostima IgE kao ni kod dece koja imaju povećane vrednosti IgE. Vrednosti IgE Broj x SD Med Min Max Godine starost Normalne 59 4.6 3.5 3.7 1.0 14.6 U=360.0 p<0.001*** Povećane 30 8.5 3.6 7.6 1.7 15.8 Vrednosti IgE Broj x SD Med Min Max Vitamin D Normalne 59 24.81 14.05 21.11 3.68 66.76 U=885.0 p=0.0 Povećane 30 24.73 13.46 20.40 7.09 58.50 Vrednosti IgE Broj r p Normalne 59 -0.195 0.139 Povećane 30 0.107 0.572 Ukupno 89 -0.071 0.507 87 NIVO KONTROLE ASTME Od 89 ispitanika kod kojih je dijanostikovana blaga i umereno teška perzistentna astma, na prvom nivou kontrole bolesti je bilo 44 ispitanika, na drugom nivou kontrole bolesti njih 26, dok je na trećem nivou kontrole bolesti bilo 19 astmatičara. Njihove karakteristike su date u tabeli br. 63. Tabela br. 63 Parametri prema nivoima kontrole astme kod astmatičara Nivoi kontrole astme p I nivo II nivo III nivo Ukupan broj n (%) 44 (49%) 26 (29%) 19 (21%) Pol Muški n(%) 26 (59.1) 20 (76.9) 11 (57.9) 0.265 Ženski n(%) 18 (40.9) 6 (23.1) 8 (42.1) Starosna grupa 0-5.99 god. n(%) 23 (52.3) 21 (80.8)** 5 (26.3) 0.006** 6-11.99 god. n(%) 16 (36.4) 5 (19.2) 10 (52.6) 12 god i više n(%) 5 (11.4) 0 (0) 4 (21.1) Kategorije uhranjenosti prema BMI Podhranjeni n(%) 35 (79.5) 21 (80.8) 10 (52.6) Normalno uhranjeni n(%) 8 (18.2) 5 (19.2) 8 (42.1) Prekomerna težina n(%) 1 (2.3) 0 (0) 1 (5.3) Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima Podhranjeni n(%) 10 (22.7)** 6 (23.1) 2 (10.5) 0.129 Normalno uhranjeni n(%) 25 (56.8) 15 (57.7) 8 (42.1) Prekomerna težina n(%) 7 (15.9) 1 (3.8) 4 (21.1) Gojazni n(%) 2 (4.5) 4 (15.4) 5 (26.3) Alergije n(%) Ima n(%) 19 (43.2) 11 (42.3) 16 (84.2)** 0.006** Nema n(%) 25 (56.8)** 15 (57.7) 3 (15.8) Stanje pri prijemu Napad n(%) 36 (81.8) 21 (80.8) 14 (73.7) 0.753 Kontrola n(%) 8 (18.2) 5 (19.2) 5 (26.3) Vrednosti IgE Normalne n(%) 26 (59.1) 20 (76.9) 13 (68.4) 0.305 Povećane n(%) 18 (40.9) 6 (23.1) 6 (31.6) Gradacije vitamina D Teška deficijencija 3 (6.8) 2 (7.7) 2 (10.5) 0.761 Deficijencija 16 (36.4) 8 (30.8) 10 (52.6) Laka deficijencija 11 (25.0) 7 (26.9) 4 (21.1) Normalna vrednost 14 (31.8) 9 (34.6) 3 (15.8) **p<0.01 Starosna dob prema nivoima kontrole astme Učestalost starosnih grupa pacijenata razlikuje se statistički značajno prema nivoima kontrole astme (hi-kvadrat=14.556, DF=4, p=0.006) 88 Deca starosne dobi od 0-5.99 godina koja imaju astmu su statistički značajno učestalija u grupi dece sa II nivoom kontrole astme (hi-kvadrat=8.606, DF=1, p=0.003). Atopija prema nivoima kontrole astme Učestalost pozitivnog atopijskog statusa kod dece sa astmom statistički se značajno razlikuje prema nivoima kontrole astme (hi-kvadrat=10.239, DF=2, p=0.006) Učestalost dece koja su imala atopiju je statistički značajno veći u grupi dece sa III nivom kontrole astme (hi-kvadrat=10.234, DF=1, p=0.001). Tabela br. 64 Antropometrijske mere prema nivoima kontrole astme kod dece sa astmom **p<0.01, ***p<0.001 Telesna visina Aritmetička sredina telesne visine kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 1.19±0.27m, sa II nivoom kontrole astme 1.03±0.19m i sa III nivoom kontrole astme 1.32±0.22m. Između I, II i III nivoa kontrole astme postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina telesne visine (F = 8.246, DF = 2/88, p = 0.001). Razlika aritmetičkih sredina telesne visine je statistički značajna između I i II nivoa kontrole astme (p = 0.018) kao i između II i III nivoa kontrole astme (p<0.001) ali nije statistički značajna između I i III nivoa kontrole astme (p = 0.161). Telesna visina (m) ANOVA Tukey Post Hoc p Razlika između III grupa u celini I-II nivo kontrole astme 0.018* I-III nivo kontrole astme 0.161 II-III nivo kontrole astme <0.001*** F=8.246 p=0.001*** Antropometrijske mere Nivoi kontrole astme Broj x SD Med Min Max Telesna visina (m) I nivo 44 1.19 0.27 1.21 0.78 1.79 F=8.246 p=0.001*** II nivo 26 1.03 0.19 1.04 0.77 1.35 III nivo 19 1.32 0.22 1.37 0.85 1.60 Telesna masa (kg) I nivo 44 26.12 15.99 21.25 8.0 72.0 X2=14.748 p=0.001*** II nivo 26 17.67 8.09 14.75 8.8 40.0 III nivo 19 34.75 14.89 35.0 11.8 65.0 BMI (kg/m2) I nivo 44 16.58 3.21 15.48 13.15 25.39 F=5.412 p=0.006** II nivo 26 16.02 2.63 15.09 12.63 22.96 III nivo 19 19.0 3.67 18.11 13.55 25.39 89 Telesna masa Medijana telesne mase kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 21.25 kg (opseg 8.0 – 72.0), kod dece sa II nivoom kontrole astme iznosi 14.75 kg (opseg 8.8 – 40.0) i kod dece sa III nivoom kontrole astme 35.0 kg (opseg 11.8 – 65.0). Između I, II i III nivoa kontrole astme postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti telesne mase (hi-kvadrat = 14.748, DF = 2, p< 0.001) Razlika medijana telesne mase je statistički značajna između I i II nivoa kontrole astme (U=397.5, p=0.034), izmedju I i III nivoa kontrole astme (U=277.0, p=0.035) kao i izmedju II i III nivoa kontrole astme (U=74.50, p<0.001). Telesna masa (kg) Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između III grupa u celini I-II nivo kontrole astme 0.034* I-III nivo kontrole astme 0.035* II-III nivo kontrole astme 0.001*** X2=14.748 p=0.001*** BMI Aritmetička sredina BMI kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 16.58±3.21kg/m2, sa II nivoom kontrole astme 16.02±2.63 kg/m2 i sa III nivoom kontrole astme 19.0±3.67m. Između I, II i III nivoa kontrole astme postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina BMI (F = 5.412, DF = 2/88, p = 0.006). Razlika aritmetičkih sredina BMI je statistički značajna između I i III nivoa kontrole astme (p = 0.018) kao i između II i III nivoa kontrole astme (p<0.001) ali nije statistički značajna između I i II nivoa kontrole astme (p = 0.761). BMI kg/m2 ANOVA Tukey Post Hoc p Razlika između III grupa u celini I-II nivo kontrole astme 0.761 I-III nivo kontrole astme 0.018* II-III nivo kontrole astme <0.001*** F=5.412 p=0.006** 90 Tabela br. 65 Korelacije između vrednosti vitamina D i antropometrijskih parametra (TV, TM, BMI) prema nivoima kontrole astme kod dece sa astmom Nivoi kontrole astme Korelacija TV TM BMI I nivo r -0.206 -0.197 -0.190 p 0.179 0.200 0.218 n 44 44 44 II nivo r -0.490 -0.487 -0.058 p 0.011* 0.012* 0.777 n 26 26 26 III nivo r -0.433 -0.492 -0.436 p 0.064 0.032* 0.062 n 19 19 19 * p<0.05 TV - telesna visina, TM- telesna masa, BMI-indeks telesne mase Ispitivanjem povezanosti između vrednosti vitamina D i antropometrijskih mera prema nivoima kontrole astme kod dece, utvrđeno je da postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost između vrednosti vitamina D i telesne visine (r=-0.490, p=0.011) i između vrednosti vitamina D i telesne mase (r=-0.487, p=0.012) kod dece sa II nivoom kontrole astme kao i između vrednosti vitamina D i telesne mase (r=-0.492, p=0.032) kod dece sa III nivoom kontrole astme Tabela br. 66 Vrednosti vitamina D kod dece sa astmom prema nivoima kontrole bolesti Medijana vrednosti vitamina D kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 24.8 ng/ml (opseg 3.7 – 64.4), kod dece sa II nivoom iznosi 23.5 ng/ml (opseg 8.0 – 66.8) a kod dece sa III nivoom kontrole astme iznosi 17.0 ng/ml (opseg 6.9 – 52.6) . Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme ne postoji statistički značajna razlika vrednosti medijana vitaminaD (hi- kvadrat=2.281, DF=2, p=0.320). Nivoi kontrole astme Broj x SD Med Min Max Vitamin D I nivo 44 25.2 13.7 24.8 3.7 64.4 X2=2.281 p=0.320 II nivo 26 27.0 14.9 23.5 8.0 66.8 III nivo 19 20.8 11.9 17.0 6.9 52.6 91 Tabela br. 67 Vrednosti IgE prema nivoima kontrole astme kod dece sa astmom Medijana IgE kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 124.1 IU/ml (opseg 1.5 – 2500.0), kod dece sa II nivoom iznosi 57.4 IU/ml (opseg 2.3 – 711.6) a kod dece sa III nivoom kontrole astme iznosi 106.5 (opseg 9.4 – 1404.0) . Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme ne postoji statistički značajna razlika vrednosti medijana IgE (hi-kvadrat=3.640, DF=2, p=0.162). Tabela br. 68 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D prema nivoima kontrole astme kod dece sa astmom Nivoi kontrole astme Broj r p I nivo 44 0.215 0.161 II nivo 26 -0.379 0.056 III niovo 19 -0.396 0.093 Ukupno 89 -0.071 0.507 Između vrednosti IgE i vitamina D ne postoji statistički značajna povezanost ni u jednom nivou kontrole astme kod dece koja imaju astmu. 5.6. ASTMA I TEŽINA DEFICIJENCIJE VITAMINA D Kod 89 ispitanih astmatičara izvršena je stratiikacija po težini deficijencije vitamina D. Vrednosti veće od 31 ng/ml, smatrane su normalnim, od 21 ng/ml do 30 ng/ml lakom deficijencijom, deficijencijom od 11ng/ml do 20 ng/ml, i vrednosti ispod 10 ng/ml, teškom deficijencijom. U grupi dece sa teškom deficijencijom bilo je 7 astmatičara, sa deficijencijom 33 ispitanika, sa lakom deficijencijom 22 ispitanika i sa normalnim vrednostima vitamina D, 26 ispitanika. Karakteristike ispitanika su date na u sledećoj tabeli, br. 69. Nivoi kontrole astme Broj x SD Med Min Max IgE I nivo 44 344.8 484.4 124.1 1.5 2500.0 X2=3.640 p=0.162 II nivo 26 140.5 183.5 57.4 2.3 711.6 III nivo 19 218.8 329.1 106.5 9.4 1404.0 92 Tabela br. 69 Parametri prema gradacijama vitamina D kod dece sa astmom Gradacija vitamina D p Teška deficijencija Deficijencija Laka deficijencija Normalne vrednosti Ukupan broj n (%) 7 (8%) 34 (38%) 22 (25%) 26 (29%) Pol 0.326 Muški n(%) 3 (42.9) 20 (58.8) 17 (77.3) 17 (65.4) Ženski n(%) 4 (57.1) 14 (41.2) 5 (22.7) 9 (34.5) Starosna grupa 0-5.99 god. n(%) 4 (57.1) 11 (32.4) 13 (59.1) 21 (80.8)** 6-11.99 god. n(%) 0 (0) 19 (55.9)*** 7 (31.8) 5 (19.2) 12 god i više n(%) 3 (42.9)** 4 (11.8) 2 (9.1) 0 (0) Kategorije uhranjenosti prema BMI Podhranjeni n(%) 4 (57.1) 23 (67.6) 17 (77.3) 22 (84.6) Normalno uhranjeni n(%) 1 (14.3) 11 (32.4) 5 (22.7) 4 (15.4) Prekomerna težina n(%) 2 (28.6)*** 0 (0) 0 (0) 0 (0) Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima Podhranjeni n(%) 0 (0) 5 (14.7) 5 (22.7) 8 (30.8) Normalno uhranjeni n(%) 4 (57.1) 19 (55.9) 11 (50.0) 14 (53.8) Prekomerna težina n(%) 2 (28.6) 3 (8.8) 5 (22.7) 2 (7.7) Gojazni n(%) 1 (14.3) 7 (20.6) 1 (4.6) 2 (7.7) Nivoi kontrole astme I nivo n(%) 3 (42.9) 16 (47.1) 11 (50.0) 14 (53.8) 0.761 II nivo n(%) 2 (28.6) 8 (23.5) 7 (31.8) 9 (34.6) III nivo n(%) 2 (28.6) 10 (29.4) 4 (18.2) 3 (11.5) Atopije n(%) 0.004** Ima n(%) 4 (57.1) 25 (73.5)** 10 (45.5) 7 (26.9) Nema n(%) 3 (42.9) 9 (26.5) 12 (54.5) 19 (73.1)** Stanje pri prijemu 0.068 Napad n(%) 4 (57.1) 24 (70.6) 19 (86.4) 24 (92.3) Kontrola n(%) 3 (42.9) 10 (29.4) 3 (13.6) 2 (7.7) Vrednosti IgE 0.811 Normalne n(%) 4 (57.1) 23 (67.6) 16 (72.7) 16 (61.5) Povećane n(%) 3 (42.9) 11 (32.4) 6 (27.3) 10 (38.5) **p<0.01, ***p<0.001 Pol prema gradacijama vitamina D Učestalost polne strukture pacijenata nije statistički značajno različita prema gradacijama vitamina D (hi-kvadrat=3.459, DF=3, p=0.326) 93 Starosna dob prema gradacijama vitamina D Dece najmlađe starosne grupe 0-5.99 godina su statistički značajno učestalija u grupi normalnih vrednosti vitamina D u odnosu na ostale gradacije vitamina D (hi-kvadrat=9.814, DF=1, p=0.002) Učestalost dece starosne dobi od 6-11.99 godina je statistički značajno veća kod deficijencije vitamina D u odnosu na ostale gradacije vitamina D (hi-kvadrat=10.741, DF=1, p=0.001) Učestalost dece sa 12 i više godina je statistički značajno veća kod teške deficijencije u odnosu na ostale gradacije vitamina D (hi-kvadrat=8.962, DF=1, p=0.003). Kategorije uhranjenosti prema BMI prema gradacijama vitamina D Deca sa prekomernom težinom prema BMI su statistički značajno učestalija kod teških deficijencija vitamina D u odnosu na ostale gradacije vitamina D (hi-kvadrat=23.967, DF=1, p<0.001). Nivoi kontrole astme prema gradacijama vitamina D Učestalost nivoa kontrole astme nije statistički značajno različita prema gradacijama vitamina D (hi-kvadrat=3.374, DF=6, p=0.761). Atopijski status prema gradacijama vitamina D Učestalost dece koja imaju atopiju je statistički značajno veća kod deficijencija vitamina D u odnosu na ostale gradacije vitamina D (hi-kvadrat=10.513, DF=1, p=0.0012). Učestalost dece koja nemaju atopiju je statistički značajno veća kod normalnih vrednosti vitamina D u odnosu na ostale gradacije vitamina D (hi-kvadrat=9.019, DF=1, p=0.003). Stanje na prijemu (napad/kontrola) prema gradacijama vitamina D Između stanja na prijemu i gradacija vitamina D dece koja su imala astmu ne postoji statistički značajna povezanost (hi-kvadrat=7.124, DF=3, p=0.068). Tabela br. 70 Antropometrijske mere prema gradaciji vitamina D kod dece sa astmom Antropometrijske mere Gradacija vitamina D Broj x SD Med Min Max Telesna visina(m) Teška deficijencija 7 1.30 0.31 1.20 0.85 1.61 F=4.729 p=0.004** Deficijencija 34 1.26 0.22 1.30 0.85 1.71 Laka deficijencija 22 1.14 0.27 1.12 0.80 1.79 Normalne vrednosti 26 1.04 0.24 1.01 0.77 1.58 Telesna masa (kg) Teška deficijencija 7 35.79 22.32 30.0 11.0 65.0 X2=12.594 94 **p<0.01 Telesna visina Aritmetička sredina telesne visine kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 1.30±0.31m, sa deficijencijom 1.26±0.22m, sa lakom deficijencijom 1.14±0.27m i sa normalnim vrednostima vitamina D 1.04±0.24m. Između gradacija vitamina D postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina telesne visine (F = 4.729, DF = 3/88, p = 0.004). Razlika aritmetičkih sredina telesne visine je statistički značajna između dece koja imaju deficijenciju i dece sa normalnim vrednostima vitamina D (p = 0.005). Telesna visina (m) ANOVA Tukey Post Hoc p Razlika između IV grupa u celini Teška deficijencija-Deficijencija 0.984 Teška deficijencija-Laka deficijencija 0.434 Teška deficijencija-Normalne vrednosti 0.074 F=8.246 p=0.001*** Deficijencija-Laka deficijencija 0.257 Deficijencija-Normalne vrednosti 0.005** Laka deficijencija- Normalne vrednosti 0.535 Telesna masa Medijana telesne mase kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 30.0 kg (opseg 11.0 – 65.0), sa deficijencijom 27.50 kg (opseg 10.0 – 64.0), sa lakom deficijencijom 18.0 kg (opseg 10.20 – 72.0) i sa normalnim vrednostima vitamina D 14.0 kg (opseg 8.0 – 48.0). Razlika medijana telesne mase je statistički značajna između dece sa teškom deficijencijom i normalnim vrednostima vitamina D (U=45.5, p=0.045) kao i između dece sa deficijencijom i normalnim vrednostima vitamina D (U=223.5, p=0.001). Deficijencija 34 29.49 13.26 27.50 10.0 64.0 p=0.006** Laka deficijencija 22 23.80 15.73 18.0 10.20 72.0 Normalne vrednosti 26 18.93 11.67 14.0 8.0 48.0 BMI (kg/m2) Teška deficijencija 7 18.99 4.99 16.20 14.24 25.39 F=1.958 p=0.126 Deficijencija 34 17.44 3.25 16.57 13.0 24.59 Laka deficijencija 22 16.57 3.16 15.41 12.63 24.59 Normalne vrednosti 26 16.03 2.79 15.15 13.15 24.84 95 Telesna masa (kg) Kruskal-Wallis Mann- Whitney test p (Mann- Whitney test) Razlika između IV grupa u celini Teška deficijencija-Deficijencija 0.579 Teška deficijencija-Laka deficijencija 0.202 Teška deficijencija-Normalne vrednosti 0.045* X2=12.594 p=0.006** Deficijencija-Laka deficijencija 0.055 Deficijencija-Normalne vrednosti 0.001*** Laka deficijencija- Normalne vrednosti 0.195 BMI Aritmetička sredina BMI kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 18.99±4.99 kg/m2, sa deficijencijom 17.44±3.25 kg/m2, sa lakom deficijencijom 16.57±3.16 kg/m2 i sa normalnim vrednostima vitamina D 16.03±2.79 kg/m2. Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina BMI (F = 1.958, DF = 3/88, p = 0.126). Tabela br. 71 Vrednosti IgE prema gradacijama vitamina D kod dece sa astmom Medijana IgE kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 112.5 IU/ml (opseg 32.8 – 367.0), sa deficijencijom 107.2 IU/ml (opseg 1.5 – 1404.0), sa lakom deficijencijom 110.0 IU/ml (opseg 4.5 – 2500.0) i sa normalnim vrednostima vitamina D 111.6 IU/ml (opseg 2.3 – 942.0). Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika medijana IgE (hi- kvadrat=0.307, DF=3, p=0.959). Tabela br. 72 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D prema gradacijama vitamina D kod dece sa astmom Gradacija vitamina D Broj r p Teška deficijencija 7 0.679 0.094 Deficijencija 34 -0.207 0.241 Laka deficijencija 22 0.031 0.891 Normalne vrednosti 26 -0.017 0.936 Ukupno 89 -0.071 0.507 Gradacija vitamina D Broj x SD Med Min Max IgE Teška deficijencija 7 175.2 144.6 112.5 32.8 367.0 X2=0.307 p=0.959 Deficijencija 34 255.2 350.5 107.2 1.5 1404.0 Laka deficijencija 22 317.4 588.8 110.0 4.5 2500.0 Normalne vrednosti 26 234.4 282.9 111.6 2.3 942.0 96 Između vrednosti IgE i vitamina D ne postoji statistički značajna povezanost ni u jednoj gradaciji vitamina D kod dece koja imaju astmu. Tabela br. 73 Biohemijski parametri prema gradacijama vitamina D kod dece sa astmom * p<0.05 Kalcijum Aritmetička sredina kalcijuma kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 2.28±0.28 mmol/L, sa deficijencijom 2.31±0.17 mmol/L, sa lakom deficijencijom 2.38±0.18 mmol/L i sa normalnim vrednostima vitamina D 2.44±0.20 mmol/L. Između gradacija vitamina D postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina kalcijuma (F = 2.766, DF = 3/88, p = 0.048). Razlika aritmetičkih sredina kalcijuma je statistički značajna između dece koja imaju tešku deficijenciju i normalne vrednosti vitamina D (p=0.048) i između dece sa deficijencijom i normalnim vrednostima vitamina D (p=0.11). Kalcijum (mmol/L) ANOVA Tukey Post Hoc p Razlika između IV grupa u celini Teška deficijencija-Deficijencija 0.668 Teška deficijencija-Laka deficijencija 0.232 Teška deficijencija-Normalne vrednosti 0.048* F=2.766 p=0.047* Deficijencija-Laka deficijencija 0.212 Deficijencija-Normalne vrednosti 0.011* Laka deficijencija- Normalne vrednosti 0.255 Biohemijski parametri Gradacija vitamina D Broj x SD Med Min Max Kalcijum Teška deficijencija 7 2.28 0.28 2.20 1.88 2.76 F=2.766 p=0.047* Deficijencija 34 2.31 0.17 2.40 1.85 2.50 Laka deficijencija 22 2.38 0.18 2.40 1.90 2.77 Normalne vrednosti 26 2.44 0.20 2.40 2.10 2.80 Fosfor Teška deficijencija 7 1.44 0.19 1.44 1.17 1.75 F=1.263 p=0.292 Deficijencija 34 1.51 0.25 1.47 1.10 2.04 Laka deficijencija 22 1.60 0.27 1.57 1.14 2.20 Normalne vrednosti 26 1.61 0.31 1.60 0.82 2.22 Alkalana fosfataza Teška deficijencija 7 258.0 153.6 341.0 66.0 425.0 X2=4.019 p=0.259 Deficijencija 34 388.3 173.4 386.5 98.0 833.0 Laka deficijencija 22 383.3 153.6 378.0 107.0 707.0 Normalne vrednosti 26 329.0 172.1 347.5 77.0 648.0 C reaktivni protein Teška deficijencija 7 10.29 9.21 6.0 3.0 29.0 X2=6.266 p=0.099 Deficijencija 34 12.44 16.61 6.0 1.0 72.0 Laka deficijencija 22 16.09 18.34 8.0 6.0 66.0 Normalne vrednosti 26 17.50 25.32 10.0 2.0 120.0 97 Fosfor Aritmetička sredina fosfora kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 1.44±0.19 mmol/L, sa deficijencijom 1.51±0.25 mmol/L, sa lakom deficijencijom 1.60±0.27 mmol/L i sa normalnim vrednostima vitamina D 1.61±0.31 mmol/L. Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina fosfora (F = 1.263, DF = 3/88, p = 0.292). Alkalna fosfataza Medijana vrednosti alkalne fosfataze kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 341.0 mmol/L (opseg 66.0 – 425.0), sa deficijencijom 386.5 mmol/L (opseg 98.0 – 833.0), sa lakom deficijencijom 378.0 mmol/L (opseg 107.0 – 707.0) i sa normalnim vrednostima vitamina D 347.5 mmol/L (opseg 77.0 – 648.0). Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika medijana alkalne fosfataze (hi-kvadrat=4.019, DF=3, p=0.259). C reaktivni protein Medijana vrednosti C reaktivnog proteina kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 6.0 mg/L (opseg 3.0 – 29.0), sa deficijencijom 6.0 mg/L (opseg 1.0 – 72.0), sa lakom deficijencijom 8.0 mg/L (opseg 6.0 – 66.0) i sa normalnim vrednostima vitamina D 10.0 mg/L (opseg 2.0 – 120.0). Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika medijana C reaktivnog proteina (hi-kvadrat=6.266, DF=3, p=0.099). VITAMIN D I VREDNOSTI PLUĆNIH FUNKCIJA Od 40 ispitanika sa blagom i umereno teškom perzistentnom astmom, starijih od 6 godina, 33 ispitanika je uradilo validnu spirometriju na prijemu u bolnicu. Tabela br. 74 Korelacije između vitamina D i parametra plućne funkcije prema starosnim grupama kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Starosna grupa Broj Vitamin D r p FVC 6-11.99 god. 24 0.096 0.656 12 god i više 9 -0.383 0.308 FEV1 6-11.99 god. 24 0.024 0.912 12 god i više 9 -0.450 0.224 FEV1% 6-11.99 god. 24 -0.041 0.849 12 god i više 9 -0.142 0.715 FEF25/75 6-11.99 god. 24 -0.048 0.849 98 12 god i više 9 -0.550 0.125 FEF25% 6-11.99 god. 24 0.068 0.753 12 god i više 9 -0.083 0.831 FEF50% 6-11.99 god. 24 -0.080 0.710 12 god i više 9 -0.544 0.130 FEF75% 6-11.99 god. 24 -0.049 0.821 12 god i više 9 -0.500 0.170 PEF 6-11.99 god. 24 0.003 0.987 12 god i više 9 -0.050 0.898 Između vitamina D i parametra plućnu funkcije ne postoji statistički značajna povezanost prema starosnim grupama kod dece koja imaju astmu. Tabela br. 75 Korelacije između biohemijskih parametara i parametra plućne funkcije prema starosnim grupama kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Starosna grupa Broj Ca P ALP CRP r p r p r p r p FVC 6-11.99 god. 24 -0.153 0.476 0.054 0.802 -0.012 0.954 -0.054 0.801 12 god i više 9 -0.342 0.367 -0.796 0.010* -0.475 0.196 -0.009 0.982 FEV1 6-11.99 god. 24 -0.098 0.650 0.047 0.826 -0.015 0.945 0.037 0.865 12 god i više 9 -0.103 0.792 -0.661 0.053 -0.533 0.139 -0.516 0.155 FEV1% 6-11.99 god. 24 0.186 0.383 -0.266 0.209 0.041 0.848 -0.040 0.865 12 god i više 9 0.570 0.109 0.340 0.371 -0.095 0.807 -0.575 0.105 FEF25/75 6-11.99 god. 24 -0.017 0.937 -0.078 0.717 -0.040 0.854 0.082 0.704 12 god i više 9 0.087 0.824 -0.300 0.433 -0.217 0.576 -0.551 0.124 FEF25% 6-11.99 god. 24 -0.025 0.909 -0.092 0.669 -0.024 0.910 0.017 0.939 12 god i više 9 0.496 0.174 0.300 0.433 0.217 0.576 0.236 0.541 FEF50% 6-11.99 god. 24 -0.014 0.948 -0.042 0.846 -0.019 0.928 0.021 0.923 12 god i više 9 0.135 0.728 -0.293 0.444 -0.176 0.651 -0.544 0.130 FEF75% 6-11.99 god. 24 -0.030 0.889 -0.093 0.665 0.013 0.953 0.125 0.561 12 god i više 9 -0.139 0.721 -0.067 0.865 -0.650 0.058 -0.420 0.261 PEF 6-11.99 god. 24 0.053 0.807 0.085 0.692 0.037 0.865 -0.051 0.812 12 god i više 9 0.643 0.062 -0.122 0.755 0.014 0.972 0.358 0.343 * p<0.05 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Ispitivanjem povezanosti između biohemijskih parametara i parametra plućnu funkcije prema starosnim grupama kod dece koja imaju astmu, utvrđeno je da postoji statistički značajna jaka pozitivna povezanost između fosfora i FVC (r=0.802, p=0.010) kod dece sa 12 i više godina. 99 Tabela br. 76 Korelacije između vitamina D i parametra plućne funkcije prema prisustvu alergije kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Atopija Broj Vitamin D r p FVC Ima 24 -0.185 0.387 Nema 9 -0.100 0.332 FEV1 Ima 24 -0.071 0.743 Nema 9 0.192 0.620 FEV1% Ima 24 0.249 0.241 Nema 9 -0.317 0.406 FEF25/75 Ima 24 -0.001 0.997 Nema 9 -0.100 0.797 FEF25% Ima 24 0.161 0.452 Nema 9 0.150 0.700 FEF50% Ima 24 -0.030 0.889 Nema 9 -0.200 0.606 FEF75% Ima 24 0.085 0.692 Nema 9 -0.150 0.700 PEF Ima 24 -0.037 0.865 Nema 9 0.417 0.265 Između vitamina D i parametra plućnu funkcije ne postoji statistički značajna povezanost prema prisustvu atopija kod dece koja imaju astmu. Tabela br. 77 Korelacije između biohemijskih parametara i parametra plućne funkcije prema prisustvu atopije kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Atopija Broj Ca P ALP CRP r p r p r p r p FVC Ima 24 -0.261 0.218 -0.275 0.193 -0.065 0.763 -0.238 0.262 Nema 9 0.014 0.972 0.215 0.579 -0.150 0.700 0.435 0.242 FEV1 Ima 24 -0.093 0.667 -0.288 0.172 0.001 0.995 -0.290 0.169 Nema 9 -0.185 0.633 0.154 0.693 -0.519 0.152 0.599 0.088 FEV1% Ima 24 0.449 0.028* -0.089 0.679 0.115 0.594 -0.313 0.137 Nema 9 -0.329 0.387 -0.139 0.722 -0.233 0.546 -0.052 0.894 FEF25/75 Ima 24 0.117 0.587 -0.224 0.293 0.010 0.963 -0.342 0.101 Nema 9 0.380 0.313 -0.194 0.616 -0.603 0.086 0.363 0.337 FEF25% Ima 24 0.079 0.714 -0.222 0.297 0.063 0.770 -0.318 0.130 Nema 9 0.360 0.341 -0.102 0.794 -0.183 0.637 0.383 0.309 100 FEF50% Ima 24 0.138 0.521 -0.254 0.231 0.063 0.771 -0.365 0.079 Nema 9 -0.202 0.602 -0.079 0.841 -0.583 0.099 0.252 0.512 FEF75% Ima 24 0.171 0.424 -0.212 0.320 0.038 0.861 -0.278 0.188 Nema 9 -0.734 0.024* -0.236 0.540 -0.700 0.036* 0.366 0.333 PEF Ima 24 -0.002 0.993 -0.033 0.880 0.058 0.787 -0.206 0.334 Nema 9 0.602 0.087 0.337 0.375 0.217 0.576 0.087 0.824 * p<0.05 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Ispitivanjem povezanosti između biohemijskih parametara i parametra plućne funkcije prema prisustvu atopije kod ispitaniak koji imaju astmu, utvrđeno je da postoji statistički značajna povezanost u sledećim korelacijama: -osrednja pozitivna povezanost između kalcijuma i FEV1% (r=0.449, p=0.028) kod ispitaniak sa atopijom . -jaka negativna povezanost između kalcijuma i FEF75% (r=-0.734, p=0.024) kodispitaniak koji nemaju atopiju. -jaka negativna povezanost između alkalne fosfataze i FEF75% (r=-0.700, p=0.036) kod ispitanika koji nemaju atopiju. Tabela br. 78 Korelacije između vitamina D i parametra plućne funkcije prema stanju na prijemu kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Stanje na prijemu Broj Vitamin D r p FVC Napad 27 -0.029 0.886 Kontrola 6 -0.371 0.468 FEV1 Napad 27 -0.018 0.930 Kontrola 6 -0.086 0.872 FEV1% Napad 27 0.047 0.817 Kontrola 6 0.580 0.228 FEF25/75 Napad 27 -0.062 0.760 Kontrola 6 0.812 0.050* FEF25% Napad 27 0.168 0.403 Kontrola 6 0.406 0.425 FEF50% Napad 27 -0.078 0.698 Kontrola 6 0.600 0.208 FEF75% Napad 27 -0.042 0.837 Kontrola 6 0.464 0.354 PEF Napad 27 0.027 0.893 Kontrola 6 0.377 0.461 * p<0.05 101 Postoji jaka statistički značajna povezanost (r=0.812, p=0.050) između vrednosti vitamina D i FEF25/75 kod dece koja su se javila na kontrolu. Tabela br. 79 Korelacije između vitamina D i parametra plućne funkcije prema vrednosti IgE kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Vrednosti IgE Broj Vitamin D r p FVC Normalne 14 0.273 0.345 Povećane 19 -0.232 0.340 FEV1 Normalne 14 0.381 0.179 Povećane 19 -0.157 0.522 FEV1% Normalne 14 0.055 0.851 Povećane 19 0.252 0.299 FEF25/75 Normalne 14 0.275 0.341 Povećane 19 0.060 0.808 FEF25% Normalne 14 0.380 0.180 Povećane 19 0.167 0.495 FEF50% Normalne 14 0.323 0.259 Povećane 19 -0.065 0.792 FEF75% Normalne 14 0.099 0.736 Povećane 19 0.029 0.906 PEF Normalne 14 0.206 0.481 Povećane 19 0.115 0.639 Između vitamina D i parametra plućnu funkcije ne postoji statistički značajna povezanost prema vrednostima IgE (normalne/povećane) kod dece koja imaju astmu. Tabela br. 80 Vrednosti parametara plućne funkcije prema nivoima kontrole astme kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Nivoi kontrole astme Broj x SD Med Min Max FVC I nivo 16 76.44 14.07 76.00 48.0 97.0 F=5.755 p=0.008** II nivo 4 80.75 23.34 79.50 54.0 110.0 III nivo 13 97.00 17.13 96.00 68.0 131.0 FEV1 I nivo 16 73.31 14.46 75.50 44.0 102.0 F=5.802 p=0.007** II nivo 4 78.75 21.31 74.0 59.0 108.0 III nivo 13 93.31 15.89 96.0 66.0 119.0 FEV1% I nivo 16 94.63 10.97 94.50 75.0 113.0 F=0.052 102 **p<0.01 Aritmetička sredina FVC kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 76.44±14.07%, kod dece sa II nivoom kontrole bolesti iznosi 80.75±23.34% a kod dece sa III nivoom kontrole astme 97.0±17.13%. Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FVC (F = 5.755, DF = 2/32, p = 0.008). Razlika aritmetičkih sredina FVC je statistički značajna između I i III nivoa kontrole astme (p = 0.006), ali nije statistički značajna između I i II nivoa kontrole astme (p = 0.886), niti između II i III nivoa kontrole astme (p = 0.212). FVC ANOVA Tukey Post Hoc p Razlika između III grupa u celini I-II nivo kontrole astme 0.886 I-III nivo kontrole astme 0.006** II-III nivo kontrole astme 0.212 F=5.755 p=0.008** Aritmetička sredina FEV1 kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 73.31±14.46%, kod dece sa II nivoom iznosi 78.75±21.31% a kod dece sa III nivoom kontrole astme II nivo 4 96.25 8.42 94.50 88.0 108.0 p=0.949 III nivo 13 94.46 8.95 94.0 75.0 113.0 FEF25/75 I nivo 16 70.50 23.46 68.0 36.0 116.0 X2=2.775 p=0.250 II nivo 4 71.75 18.25 68.0 54.0 97.0 III nivo 13 84.62 16.51 89.0 51.0 109.0 FEF25% I nivo 16 58.75 15.15 59.0 34.0 86.0 F=1.678 p=0.204 II nivo 4 66.75 19.26 62.0 50.0 93.0 III nivo 13 70.69 20.02 70.0 38.0 95.0 FEF50% I nivo 16 65.88 24.46 65.0 32.0 111.0 X2=2.997 p=0.224 II nivo 4 62.25 17.46 58.0 46.0 87.0 III nivo 13 78.46 17.15 81.0 43.0 103.0 FEF75% I nivo 16 62.44 22.41 62.0 26.0 91.0 X2=3.339 p=0.188 II nivo 4 65.50 17.23 58.0 55.0 91.0 III nivo 13 77.38 18.63 81.0 38.0 101.0 PEF I nivo 16 64.44 16.80 66.0 39.0 99.0 F=1.627 p=0.213 II nivo 4 78.0 20.93 76.50 54.0 105.0 III nivo 13 75.69 20.78 79.0 40.0 109.0 103 93.31±15.89%. Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEV1 (F = 5.802, DF = 2/32, p = 0.007). Razlika aritmetičkih sredina FEV1 je statistički značajna između I i III nivoa kontrole astme (p = 0.006), ali nije statistički značajna između I i II nivoa kontrole astme (p = 0.814), niti između II i III nivoa kontrole astme (p = 0.258). FEV1 ANOVA Tukey Post Hoc p Razlika između III grupa u celini I-II nivo kontrole astme 0.814 I-III nivo kontrole astme 0.006** II-III nivo kontrole astme 0.258 F=5.802 p=0.007** Aritmetička sredina FEV1% kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 94.63±10.97%, kod dece sa II nivoom iznosi 96.25±8.42% a kod dece sa III nivoom kontrole astme 94.46±8.95%. Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEV1% (F = 0.052, DF = 2/32, p = 0.949). Medijana FEF25/75 kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 68.0% (opseg 36.0 – 116.0), kod dece sa II nivoom iznosi 68.0% (opseg 54.0 – 97.0) a kod dece sa III nivoom kontrole astme iznosi 89.0% (opseg 51.0 – 109.0) . Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme ne postoji statistički značajna razlika vrednosti medijana FEF25/75 (hi-kvadrat=2.775, DF=2, p=0.250). Aritmetička sredina FEF25% kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 58.75±15.15%, kod dece sa II nivoom iznosi 66.75±19.26% a kod dece sa III nivoom kontrole astme 70.69±20.02%. Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEF25% (F = 1.678, DF = 2/32, p = 0.204). Medijana FEF50% kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 65.0% (opseg 32.0 – 111.0), kod dece sa II nivoom iznosi 58.0% (opseg 46.0 – 87.0) a kod dece sa III nivoom kontrole astme iznosi 81.0% (opseg 43.0 – 103.0) . Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme ne postoji statistički značajna razlika vrednosti medijana FEF50% (hi-kvadrat=2.997, DF=2, p=0.250). Medijana FEF75% kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 62.0% (opseg 26.0 – 91.0), kod dece sa II nivoom iznosi 58.0% (opseg 55.0 – 91.0) a kod dece sa III nivoom kontrole astme 104 iznosi 81.0% (opseg 38.0 – 101.0) . Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme ne postoji statistički značajna razlika vrednosti medijana FEF75% (hi-kvadrat=3.339, DF=2, p=0.188). Aritmetička sredina PEF kod dece sa I nivoom kontrole astme iznosi 64.44±16.80%, kod dece sa II nivoom iznosi 78.0±20.93% a kod dece sa III nivoom kontrole astme 75.69±20.78%. Između dece sa I, II i III nivoom kontrole astme ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina PEF (F = 1.627, DF = 2/32, p = 0.213). Tabela br. 81 Korelacije između vitamina D i parametra plućne funkcije prema nivoima kontrole astme Parametri plućne funkcije % Nivoi kontrole astme Broj Vitamin D r p FVC I nivo 16 0.109 0.688 II nivo 4 0.600 0.400 III niovo 13 -0.082 0.789 FEV1 I nivo 16 0.078 0.773 II nivo 4 0.600 0.400 III niovo 13 0.022 0.943 FEV1% I nivo 16 -0.038 0.888 II nivo 4 0.200 0.800 III niovo 13 0.154 0.615 FEF25/75 I nivo 16 -0.035 0.897 II nivo 4 0.400 0.600 III niovo 13 0.165 0.590 FEF25% I nivo 16 0.044 0.871 II nivo 4 0.800 0.200 III niovo 13 0.322 0.283 FEF50% I nivo 16 -0.156 0.564 II nivo 4 0.800 0.200 III niovo 13 0.269 0.374 FEF75% I nivo 16 0.050 0.854 II nivo 4 0.105 0.895 III niovo 13 -0.082 0.789 PEF I nivo 16 0.077 0.778 II nivo 4 0.600 0.400 III niovo 13 0.176 0.566 Između vitamina D i parametra plućnu funkcije ne postoji statistički značajna povezanost prema nivoima kontrole astme. 105 Tabela br. 82 Vrednosti parametara plućne funkcije prema gradaciji vitamina D Aritmetička sredina FVC kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 86.3±12.9%, sa deficijencijom 87.9±20.8%, sa lakom deficijencijom 83.3±19.3% i sa normalnim vrednostima vitamina D 75.8±13.0%. Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FVC (F = 0.468, DF = 3/32, p = 0.707). Parametri plućne funkcije % Gradacija vitamina D Broj x SD Med Min Max FVC Teška deficijencija 3 86.3 12.9 90.0 72.0 97.0 F=0.468 p=0.707 Deficijencija 17 87.9 20.8 84.0 54.0 131.0 Laka deficijencija 9 83.3 19.3 85.0 48.0 109.0 Normalne vrednosti 4 75.8 13.0 79.5 57.0 87.0 FEV1 Teška deficijencija 3 88.7 9.1 90.0 79.0 97.0 F=0.380 p=0.768 Deficijencija 17 83.4 19.9 77.0 59.0 119.0 Laka deficijencija 9 79.7 20.3 80.0 44.0 103.0 Normalne vrednosti 4 75.3 9.1 78.5 62.0 82.0 FEV1% Teška deficijencija 3 100.7 5.7 99.0 96.0 107.0 F=0.631 p=0.601 Deficijencija 17 93.5 10.6 94.0 75.0 113.0 Laka deficijencija 9 93.7 9.9 93.0 82.0 113.0 Normalne vrednosti 4 98.0 7.1 99.0 90.0 104.0 FEF25/75 Teška deficijencija 3 91.3 9.3 94.0 81.0 99.0 X2=2.532 p=0.470 Deficijencija 17 76.1 20.0 86.0 39.0 97.0 Laka deficijencija 9 72.4 27.5 65.0 36.0 116.0 Normalne vrednosti 4 74.0 13.4 68.0 66.0 94.0 FEF25% Teška deficijencija 3 59.7 21.0 61.0 38.0 80.0 X2=0.485 p=0.922 Deficijencija 17 65.4 19.7 67.0 38.0 95.0 Laka deficijencija 9 66.4 18.3 69.0 34.0 95.0 Normalne vrednosti 4 59.3 12.0 58.0 46.0 75.0 FEF50% Teška deficijencija 3 88.0 16.5 96.0 69.0 99.0 X2=2.765 p=0.429 Deficijencija 17 70.8 19.4 80.0 39.0 93.0 Laka deficijencija 9 65.3 29.0 59.0 32.0 111.0 Normalne vrednosti 4 67.0 11.0 66.0 56.0 80.0 FEF75% Teška deficijencija 3 90.7 9.6 89.0 82.0 101.0 X2=4.187 p=0.242 Deficijencija 17 67.9 20.4 79.0 26.0 91.0 Laka deficijencija 9 62.7 25.3 59.0 31.0 97.0 Normalne vrednosti 4 69.0 12.7 63.5 61.0 88.0 PEF Teška deficijencija 3 61.7 12.6 60.0 50.0 75.0 F=0.383 p=0.766 Deficijencija 17 72.1 21.6 69.0 40.0 109.0 Laka deficijencija 9 73.0 19.2 71.0 39.0 99.0 Normalne vrednosti 4 65.0 15.3 66.5 45.0 82.0 106 Aritmetička sredina FEV1 kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 88.7±9.1%, sa deficijencijom 83.4±19.9%, sa lakom deficijencijom 79.7±20.3% i sa normalnim vrednostima vitamina D 75.3±9.1%. Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEV1 (F = 0.380, DF = 3/32, p = 0.768). Aritmetička sredina FEV1% kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 100.7±5.7%, sa deficijencijom 93.5±10.6%, sa lakom deficijencijom 93.7±9.9% i sa normalnim vrednostima vitamina D 98.0±7.1%. Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina FEV1% (F = 0.631, DF = 3/32, p = 0.601). Medijana FEF25/75 kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 94.0% (opseg 81.0 – 99.0), sa deficijencijom 86.0% (opseg 39.0 – 97.0), sa lakom deficijencijom 65.0% (opseg 36.0 – 116.0) i sa normalnim vrednostima vitamina D 68.0% (opseg 66.0 – 94.0). Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika medijana FEF25/75 (hi-kvadrat=2.532, DF=3, p=0.470). Medijana FEF25% kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 61.0% (opseg 38.0 – 80.0), sa deficijencijom 67.0% (opseg 38.0 – 95.0), sa lakom deficijencijom 69.0% (opseg 34.0 – 95.0) i sa normalnim vrednostima vitamina D 58.0% (opseg 46.0 – 75.0). Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika medijana FEF25% (hi-kvadrat=0.485, DF=3, p=0.922). Medijana FEF50% kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 96.0% (opseg 69.0 – 99.0), sa deficijencijom 80.0% (opseg 39.0 – 93.0), sa lakom deficijencijom 59.0% (opseg 32.0 – 111.0) i sa normalnim vrednostima vitamina D 66.0% (opseg 56.0 – 80.0). Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika medijana FEF50% (hi-kvadrat=2.765, DF=3, p=0.429). Medijana FEF75% kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 89.0% (opseg 82.0 – 101.0), sa deficijencijom 79.0% (opseg 26.0 – 91.0), sa lakom deficijencijom 59.0% (opseg 31.0 – 97.0) i sa normalnim vrednostima vitamina D 63.5% (opseg 61.0 – 88.0). Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika medijana FEF75% (hi- kvadrat=4.187, DF=3, p=0.242). Aritmetička sredina PEF kod dece sa teškom deficijencijom vitamina D iznosi 61.7±12.6%, sa deficijencijom 72.1±21.6%, sa lakom deficijencijom 73.0±19.2% i sa normalnim vrednostima vitamina D 65.0±15.3%. Između gradacija vitamina D ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina PEF (F = 0.383, DF = 3/32, p = 0.766). 107 Tabela br. 83 Korelacije između vitamina D i parametra plućne funkcije prema gradacijama vitamina D kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije % Gradacija vitamina D Broj Vitamin D r p FVC Teška deficijencija 3 1.0 / Deficijencija 17 0.245 0.344 Laka deficijencija 9 0.042 0.914 Normalne vrednosti 4 -0.134 0.866 FEV1 Teška deficijencija 3 1.0 / Deficijencija 17 0.416 0.097 Laka deficijencija 9 0.162 0.678 Normalne vrednosti 4 -0.136 0.864 FEV1% Teška deficijencija 3 -1.0 / Deficijencija 17 0.353 0.164 Laka deficijencija 9 0.344 0.364 Normalne vrednosti 4 0.054 0.946 FEF25/75 Teška deficijencija 3 -0.500 0.667 Deficijencija 17 0.513 0.035* Laka deficijencija 9 0.467 0.205 Normalne vrednosti 4 0.084 0.916 FEF25% Teška deficijencija 3 -0.500 0.667 Deficijencija 17 0.526 0.030 Laka deficijencija 9 0.232 0.548 Normalne vrednosti 4 0.0 1.0 FEF50% Teška deficijencija 3 -0.500 0.667 Deficijencija 17 0.495 0.043* Laka deficijencija 9 0.444 0.232 Normalne vrednosti 4 0.354 0.646 FEF75% Teška deficijencija 3 0.500 0.667 Deficijencija 17 0.398 0.114 Laka deficijencija 9 0.400 0.286 Normalne vrednosti 4 0.123 0.877 PEF Teška deficijencija 3 -0.500 0.667 Deficijencija 17 0.310 0.225 Laka deficijencija 9 0.183 0.637 Normalne vrednosti 4 -0.726 0.274 * p<0.05 Između vitamina D i parametra plućnu funkcije kod dece koja imaju astmu postoji statistički značajna osrednja pozitivna povezanost između vitamina D i FEF25/75 (r=0.513, p=0.035) i između vitamina D i FEF50% (r=0.495, p=0.043) kod dece sa deficijencijom vitamina D. 108 Tabela br. 84 Korelacije između IgE i parametra plućne funkcije prema gradacijama vitamina D kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije Gradacija vitamina D Broj IgE r p FVC Teška deficijencija 3 1.0 / Deficijencija 17 -0.074 0.779 Laka deficijencija 9 -0.517 0.154 Normalne vrednosti 4 -0.400 0.600 FEV1 Teška deficijencija 3 1.0 / Deficijencija 17 -0.293 0.253 Laka deficijencija 9 -0.683 0.042* Normalne vrednosti 4 -0.10 / FEV1% Teška deficijencija 3 -1.0 / Deficijencija 17 -0.262 0.309 Laka deficijencija 9 -0.485 0.185 Normalne vrednosti 4 0.105 0.895 FEF25/75 Teška deficijencija 3 -0.500 0.667 Deficijencija 17 -0.253 0.327 Laka deficijencija 9 -0.817 0.007** Normalne vrednosti 4 -0.400 0.600 FEF25% Teška deficijencija 3 -0.500 0.667 Deficijencija 17 -0.276 0.283 Laka deficijencija 9 -0.798 0.010* Normalne vrednosti 4 -1.0 / FEF50% Teška deficijencija 3 -0.500 0.667 Deficijencija 17 -0.275 0.286 Laka deficijencija 9 -0.845 0.004** Normalne vrednosti 4 -0.400 0.600 FEF75% Teška deficijencija 3 0.500 0.667 Deficijencija 17 0.350 0.169 Laka deficijencija 9 -0.867 0.002** Normalne vrednosti 4 -0.800 0.200 PEF Teška deficijencija 3 -0.500 0.667 Deficijencija 17 -0.153 0.557 Laka deficijencija 9 -0.250 0.516 Normalne vrednosti 4 -0.400 0.600 * p<0.05, **p<0.01 Ispitivanjem povezanosti između IgE i parametra plućne funkcije prema gradacijama vitamina D kod dece koja imaju astmu, utvrđeno je da postoji statistički značajna povezanost samo kod dece sa lakom deficijencijom vitamina D u sledećim korelacijama: - osrednja negativna povezanost između IgE i FEV1 (r=-0.683, p=0.042) 109 - jaka negativna povezanost između IgE i FEF25/75 (r=-0.817, p=0.007) - jaka negativna povezanost između IgE i FEF25% (r=-0.798, p=0.010) - jaka negativna povezanost između IgE i FEF50% (r=-0.845, p=0.004) - jaka negativna povezanost između IgE i FEF75% (r=-0.867, p=0.002) Tabela br. 85 Korelacije između biohemijskih parametara i parametra plućne funkcije prema gradacijama vitamina D kod dece sa astmom Parametri plućne funkcije Gradacija vitamina D Broj Ca P ALP CRP r p r p r p r p FVC Teška deficijencija 3 -0.930 0.240 -0.944 0.214 -0.500 0.667 0.866 0.333 Deficijencija 17 -0.056 0.830 -0.274 0.288 -0.180 0.489 0.062 0.814 Laka deficijencija 9 -0.412 0.270 -0.317 0.406 0.633 0.067 -0.358 0.344 Normalne vrednosti 4 -0.055 0.945 0.800 0.200 -0.200 0.800 -0.600 0.400 FEV1 Teška deficijencija 3 -0.879 0.317 -0.977 0.137 -0.500 0.667 0.866 0.333 Deficijencija 17 0.099 0.704 -0.262 0.309 -0.018 0.944 -0.071 0.786 Laka deficijencija 9 -0.266 0.489 -0.317 0.406 0.267 0.488 -0.110 0.778 Normalne vrednosti 4 -0.445 0.555 0.200 0.800 0.0 1.0 0.400 0.600 FEV1% Teška deficijencija 3 0.933 0.235 -0.941 0.219 0.500 0.667 -0.866 0.333 Deficijencija 17 0.365 0.150 -0.111 0.672 0.308 0.230 -0.509 0.037* Laka deficijencija 9 0.492 0.178 0.084 0.831 -0.619 0.075 0.249 0.519 Normalne vrednosti 4 -0.614 0.386 -0.738 0.262 0.316 0.684 0.738 0.262 FEF25/75 Teška deficijencija 3 0.782 0.429 0.184 0.882 1.00 / -0.866 0.333 Deficijencija 17 0.260 0.313 -0.202 0.438 0.004 0.989 -0.269 0.297 Laka deficijencija 9 -0.062 0.874 -0.200 0.606 -167 0.668 -0.248 0.520 Normalne vrednosti 4 -0.993 0.007** -0.800 0.200 -0.200 0.800 1.0 / FEF25% Teška deficijencija 3 1.0 / 0.500 0.667 1.00 / -0.866 0.333 Deficijencija 17 0.377 0.136 -0.258 0.317 0.012 0.963 -0.273 0.289 Laka deficijencija 9 -0.042 0.914 -0.134 0.730 0.017 0.966 0.097 0.804 Normalne vrednosti 4 -0.837 0.163 0.200 0.800 0.0 1.0 0.400 0.600 FEF50% Teška deficijencija 3 0.656 0.544 0.004 0.998 1.00 / -0.866 0.333 Deficijencija 17 0.308 0.229 -0.204 0.432 0.113 0.666 -0.379 0.133 Laka deficijencija 9 -0.111 0.777 -0.159 0.683 -0.209 0.589 0.276 0.472 Normalne vrednosti 4 -0.799 0.201 -0.800 0.200 -0.200 0.800 1.0 / FEF75% Teška deficijencija 3 -0.840 0.365 -0.282 0.818 1.00 / 0.866 0.333 Deficijencija 17 0.342 0.179 -0.196 0.451 0.185 0.477 -0.281 0.275 Laka deficijencija 9 -0.044 0.910 -0.133 0.732 -0.150 0.700 0.385 0.306 Normalne vrednosti 4 -0.984 0.016* -0.400 0.600 -0.400 0.600 0.800 0.200 PEF Teška deficijencija 3 0.953 0.196 0.524 0.649 1.00 / -0.866 0.333 Deficijencija 17 0.097 0.710 -0.043 0.871 -0.042 0.874 -0.062 0.812 Laka deficijencija 9 -0.042 0.915 -0.333 0.381 -0.350 0.356 -0.303 0.428 Normalne vrednosti 4 -0.172 0.828 0.800 0.200 0.800 0.200 -0.400 0.600 * p<0.05, **p<0.01 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein 110 Ispitivanjem povezanosti između biohemijskih parametara i parametra plućnu funkcije prema gradacijama vitamina D kod dece koja imaju astmu, utvrđeno je da postoji statistički značajna jaka negativna povezanost između kalcijuma i FEF25/75 (r=-0.993, p=0.007) i između kalcijuma i FEF75% (r=-0.984, p=0.016) kod dece sa normalnim vrednostima vitamina D kao i osrednja negativna povezanost između C reaktivnog proterina i FEV1% (r=-0.509, p=0.037) kod dece sa deficijencijom vitamina D. 5.7. BRONHIOLITIS ACUTA U studiju je uključeno 34 ispitaniak koja su hospitalizovana u Dečjem odeljenje bolnice sa dijagnozom akutnog bronhiolitisa. Od ukupnog broja, 13ispitanika je bilo uzrasta 0 do 12 meseci, 21 ispitanik bio uzrasta od 13 do 24 meseca. Karakteristike ispitivane dce date su u tabeli br. 86. Tabela br. 86 Parametri prema prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Starosne grupe deca sa akutnim bronhiolitisom p 0-12 meseci 13-24 meseci Ukupan broj n (%) 13 (38%) 21 (62%) Pol Muški n(%) 6 (46.2) 15 (71.4) 0.168 Ženski n(%) 7 (53.8) 6 (28.6) Kategorije uhranjenosti prema BMI 1.0 Podhranjeni n(%) 12 (92.3) 20 (95.2) Normalno uhranjeni n(%) 1 (7.7) 1 (4.8) Kategorije uhranjenosti prema BMI percentilima Podhranjeni n(%) 2 (15.4) 3 (14.3) Normalno uhranjeni n(%) 10 (76.9) 16 (76.2) Prekomerna težina n(%) 0 (0) 2 (9.5) Gojazni n(%) 1 (7.7) 0 (0) Atopije Ima n(%) 1 (7.7) 2 (9.5) 1.0 Nema n(%) 12 (92.3) 19 (90.5) Stanje pri prijemu Napad n(%) 13 (100.0) 21 (100.0) Kontrola n(%) 0 (0) 0(0) Vrednosti IgE Normalne n(%) 13 (100.0) 20 (95.2) 1.0 Povećane n(%) 0 (0) 1 (4.8) Gradacije vitamina D Teška deficijencija 1 (7.7) 0 (0) Deficijencija 2 (15.4) 2 (9.5) Laka deficijencija 1 (7.7) 7 (33.3) Normalna vrednost 9 (69.2) 12 (57.1) 111 Polna struktura prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Polna struktura dece sa akutnim bronhiolitisomom ne razlikuje se statistički značajno prema starosnoj dobi (p=0.168) Kategorije uhranjenosti prema BMI prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Učestalosti kategorija uhranjenosti prema BMI ne razlikuje se statistički značajno prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisomom (p=1.0) Ekcemi prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Učestalost ekcema se ne razlikuje statistički značajno prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom (p=1.839). Vrednosti IgE (normalne/povecane) prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Učestalost gradacija vrednosti IgE (normalne/povećane) kod dece sa akutnim bronhiolitisom ne razlikuje se statistički značajno prema starosnim grupama dece (p=1.0). Gradacije vitamina D prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Normalne vrednosti Vitamina D u prvoj godini imalo je 69,2%, a u drugoj godini 57,1%. Teška deficijencija Vitaminom D registrovana je kod dece u prvoj godini života i to 7,7%. Tabela br. 87 Antropometrijske mere prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Aritmetička sredina telesne visine kod dece uzrasta od 0-12 meseci iznosi 0.67±0.07 m, a kod dece uzrasta od 13-24 meseci 0.83±0.04 m. Aritmetička sredina telesne mase kod dece uzrasta od 0-12 meseci iznosi 7.55±1.95 kg, a kod dece uzrasta od 13-24 meseci 10.80±1.30 kg. Antropometrijske mere Starosne grupe Broj x SD Med Min Max Telesna visina (m) 0-12 meseci 13 0.67 0.07 0.66 0.55 0.78 t=8.391 p<0.001*** 13-24 meseci 21 0.83 0.04 0.84 0.77 0.90 Telesna masa (kg) 0-12 meseci 13 7.55 1.95 7.15 4.60 12.0 t=5.841 p<0.001*** 13-24 meseci 21 10.80 1.30 11.0 8.0 13.0 BMI (kg/m2) 0-12 meseci 13 16.39 1.80 16.33 13.21 19.72 t=1.148 p=0.260 13-24 meseci 21 15.72 1.55 15.22 13.15 18.75 112 Aritmetička sredina BMI kod dece uzrasta od 0-12 mesec iznosi 16.39±1.80 kg/m2, a kod uzrasta od 13-24 meseci 15.72±1.55 kg/m2. Prosečne vrednosti BMI ne razlikuju se statistički značajno prema starosnim grupama dece koja su lečena od akutnog bronhiolitisa (t=1.148, DF=32, p=0.260). Tabela br. 88 Vrednosti vitamina D prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Medijana vrednosti vitamina D dece uzrasta od 0-12 meseci sa akutnim bronhiolitisom iznosi 34.76 ng/ml (opseg 4.85 – 70.0) a kod dece uzrasta od 13-24 meseci 34.04 ng/ml (opseg 11.72 – 66.76). Između starosnih grupa dece sa akutnim bronhiolitisom ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti vitamina D (U = 132.0, p = 0.873). Tabela br. 89 Biohemijski parametri prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Kalcijum Aritmetička sredina kalcijuma dece uzrasta od 0-12 meseci sa akutnim bronhiolitisom iznosi 2.48±0.20 mmol/L a kod dece uzrasta od 13-24 meseci 2.41±0.20 mmol/L. Između starosnih grupa dece sa akutnim bronhiolitisom ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina kalcijuma (t = 0.959, DF = 32, p = 0.345) Fosfor Aritmetička sredina fosfora dece uzrasta od 0-12 meseci sa akutnim bronhiolitisom iznosi 1.79±0.30 mmol/L, a kod dece uzrasta od 13-24 meseci 1.66±0.19 mmol/L. Između starosnih Starosne grupe Broj x SD Med Min Max Vitamin D 0-12 meseci 13 34.56 18.67 34.76 4.85 70.00 U=132.0 p=0.873 13-24 meseci 21 36.11 15.31 34.04 11.72 66.76 Biohemijski parametri Starosne grupe Broj x SD Med Min Max Kalcijum 0-12 meseci 13 2.48 0.20 2.47 1.99 2.84 t=0.959 p=0.345 13-24 meseci 21 2.41 0.20 2.40 1.90 2.77 Fosfor 0-12 meseci 13 1.79 0.30 1.76 1.31 2.31 t=1.511 p=0.141 13-24 meseci 21 1.66 0.19 1.68 1.32 2.07 Alkalana fosfataza 0-12 meseci 13 339.6 192.1 376.0 117.0 666.0 U=103.0 p=0.235 13-24 meseci 21 264.8 163.5 214.0 80.0 648.0 C reaktivni protein 0-12 meseci 13 17.69 22.16 7.0 1.0 72.0 U=107.0 p=0.293 13-24 meseci 21 22.95 27.06 10.0 5.0 96.0 113 grupa dece sa akutnim bronhiolitisom ne postoji statistički značajna razlika aritmetičkih sredina fosfora (t = 1.511, DF = 32, p = 0.141) Alkalana fosfataza Medijana vrednosti alkalne fosfataze dece uzrasta od 0-12 meseci sa akutnim bronhiolitisom iznosi 376.0 U/L ( opseg 117.0 do 666.0 ), a kod dece uzrasta od 13 do 24 meseca iznosi 214.0 U/L (opseg 80 do 648.0 ). Između starosnih grupa dece sa akutnim bronhiolitisom ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti alkalne fosfataze ( U=103.0, p=0.235 ). C reaktivni protein Medijana vrednosti C reaktivnog proteina dece uzrasta od 0-12 meseci sa akutnim bronhiolitisom iznosi 7.0 mg/L ( opseg od 1.0 do 72.0 ), a kod dece uzrasta od 13-24 meseci iznosi 10.0 mg/L ( opseg od 5.0 do 96.0 ). Između starosnih grupa dece sa akutnim bronhiolitisom ne postoji statistički značajna razlika medijana vrednosti C reaktivnog proteina (U = 107.0, p = 0.293). Tabela br. 90 Korelacije između vrednosti vitamina D i antropometrijskih parametra (TV, TM, BMI) prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Starosne grupe Korelacija TV TM BMI 0-12 meseci r -0.683 -0.725 -0.346 p 0.010* 0.005** 0.247 n 13 13 13 13-24 meseci r -0.540 -0.263 -0.036 p 0.011* 0.249 0.878 n 21 21 21 * p<0.05, ** p<0.01 TV - telesna visina, TM- telesna masa, BMI-indeks telesne mase Ispitivanjem povezanosti između vrednosti vitamina D i antropometrijskih parametara prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom, utvrđeno je da postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost između vrednosti vitamina D i telesne visine (r=-0.683, p=0.010) i jaka negativna povezanost između vitamina D i telesne mase (r=-0.725, p=0.005) kod dece uzrasta 0-12 meseci. Kod dece uzrasta 13-24 meseci je utvrđena statistički značajna osrednja negativna povezanost između vrednosti vitamina D i telesne visine (r=-0.540, p=0.011). 114 Tabela br. 91 Korelacije između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalna fosfataza i C reaktivni protein) prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Starosne grupe Korelacija Ca P ALP CRP 0-12 meseci r -0.246 -0.500 -0.269 0.488 p 0.417 0.082 0.374 0.091 n 13 13 13 13 13-24 meseci r 0.054 0.138 -0.005 -0.221 p 0.818 0.551 0.984 0.335 n 21 21 21 21 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Ispitivanjem povezanosti između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametra prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom utvrđeno je da ne postoji statistički značajna povezanost između vrednosti vitamina D i biohemijskih parametra. Tabela br. 92 Korelacije između vrednosti IgE i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalnafosfataza i C reaktivni protein) prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Starosne grupe Korelacija Ca P ALP CRP 0-12 meseci r -0.235 0.044 -0.247 -0.226 p 0.440 0.887 0.415 0.458 n 13 13 13 13 13-24 meseci r -0.468 -0.083 -0.090 0.300 p 0.032* 0.720 0.697 0.186 n 21 21 21 21 * p<0.05 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Ispitivanjem povezanosti između vrednosti IgE i biohemijskih parametra prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom, utvrđeno je da postoji statistički značajna osrednja 115 negativna povezanost između vrednosti IgE i telesne visine (r=-0.468, p=0.032) kod dece uzrasta 13-24 meseci. Tabela br. 93 Korelacije između vrednosti IgE i antropometrijskih parametra (TV, TM, BMI) prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Starosne grupe Korelacija TV TM BMI 0-12 meseci r 0.281 0.192 -0.154 p 0.352 0.529 0.616 n 13 13 13 13-24 meseci r 0.309 -0.371 -0.663 p 0.172 0.098 0.001*** n 21 21 21 *** p<0.001 TV - telesna visina, TM- telesna masa, BMI-indeks telesne mase Ispitivanjem povezanosti između vrednosti IgE i antropometrijskih parametra prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom, utvrđeno je da statistički značajna osrednja negativna povezanost postoji između vrednosti IgE i BMI (r=-0.663, p=0.001) kod dece uzrasta od 13 do 24 meseci. Tabela br. 94 Korelacije između vrednosti IgE i vitamina D prema starosnim grupama dece sa akutnim bronhiolitisom Starosne grupe Broj r p 0-12 meseci 13 -0.593 0.033* 13-24 meseci 21 -0.312 0.169 Ukupno 34 -0.300 0.084 * p<0.05 Između vrednosti IgE i vitamina D postoji statistički značajna osrednja negativna povezanost (r=-0.593, p=0.033) kod dece sa akutnim bronhiolitisom uzrasta 0-12 meseci . Tabela br. 95 Korelacije između vrednosti vitamina D i uzrasta dece sa akutnim bronhiolitisom Starosne grupe Broj r p 0-12 meseci 13 -0.549 0.052 13-24 meseci 21 -0.341 0.131 Ukupno 34 -0.173 0.328 Između vrednosti vitamina D i uzrasta dece sa akutnim bronhiolitisom ne postoji statistički značajna povezanost. 116 Tabela br. 96 Korelacije između antropometrijskih parametara (TV, TM, BMI) i biohemijskih parametara (kalcijum, fosfor, alkalnafosfataza i C reaktivni protein) prema uzrastu dece sa akutnim bronhiolitisom Starosne grupe Korelacija Ca P ALP CRP Telesna visina (m) 0-12 meseci r 0.338 0.116 -0.061 -0.337 p 0.259 0.707 0.844 0.260 n 13 13 13 13 13-24 meseci r -0.414 -0.067 0.206 0.223 p 0.062 0.774 0.371 0.331 n 21 21 21 21 Telesna masa (kg) 0-12 meseci r 0.274 0.173 0.143 -0.162 p 0.365 0.572 0.642 0.597 n 13 13 13 13 13-24 meseci r -0.073 0.105 0.332 0.074 p 0.754 0.652 0.141 0.749 n 21 21 21 21 BMI (kg/m2) 0-12 meseci r 0.059 0.242 0.181 0.326 p 0.849 0.425 0.553 0.276 n 13 13 13 13 13-24 meseci r 0.325 0.179 0.135 -0.044 p 0.150 0.438 0.561 0.851 n 21 21 21 21 * p<0.05 Ca - kalcijum, P- fosfor, ALP, alkalna fosfataza, CRP- C reaktivni protein Ispitivanjem povezanosti između antropometrijskih parametar i biohemijskih parametra prema uzrastu dece sa akutnim bronhiolitisom, utvrđeno je da ne postoji statistički značajna povezanost. 117 Grafikon br. 12 Učestalost pregleda dece sa bronhiolitima po mesecima Grafikon br. 13 Vrednosti vitamina D dece sa bronhiolitima po mesecima pregleda 0 2 4 6 8 10 12 5 3 5 2 6 1 12 U če st al os t (b ro j) Mesec pregleda 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 36,17 16,69 42,71 40,80 43,36 52,55 30,73 V it am in D (n g/ m l) Mesec pregleda 118 6.0. DISKUSIJA Uloga vitamina D u metabolizmu kostiju i održavanju homeostaze kalcijuma je dobro poznata. Smanjenjem učestalost rahitisa zbog preventivnog davanja vitamina D, u dece i dodavanjem vitamina D u hranu, smatralo se da je deficijencija vitamina D iskorenjena. Otkrićem vitamin D receptora (VDR), kao člana porodice nuklearnih receptora, 1988 godine.(90) (započinje interesovanje za vitamin D i njegovu ulogu u drugim tkivima i ćelijama. Vitamin D reguliše više od 200 gena uključujući gene za ćelijsku proliferaciju i apoptozu. (54) Poslednjih godina je utvrđeno da deficijencija vitamina D povećava rizik oboljevanja od brojnih autoimunih oboljenja i infektivnih bolesti i da je široko rasprotranjena u svetu. Direktna veza između vitamina D i astme je proizašla iz studije u kojoj je dokazano da je VDR rizik faktor za nastanak astme. (91) Deficijencija vitamina D je utvrđena i u zemljama koje su blizu ekvatoru i koje su bogato osunčane. Kosovo i Metohija se nalaze izmeđi 410N i 430N geografske širine. Poznato je da se iznad 350N od oktobra do marta smanjuje broj sunčanih sati. Zato ovo istraživanje obuhvata period kasne jeseni, zime i ranog proleća. 6.1. VREDNOSTI VITAMINA D KOD ISPITANIKA U ovom radu nije bilo stistički značajne razlike u vrednostima vitamina D u serumu kod ispitanika sa astmom i ispitanika iz kontrolne grupe. I jedna i druga grupa dece su imala snižene srednje vrednosti vitamina D, 21 ng/ml kod astmatičara i 22 ng/ml kod ispitanika kontrolne grupe. Prosečna vrednost vitamin D kod ispitanika obolelih od akutnog bronhiolitisa bila je u normalnom opsegu. Nakon stratifikacije prema težini deficijencije vitamina D, od ukupno 233 ispitanika, 66% je imalo neki od oblika deficijencije, dok je kod 41% ispitanika izmerena vrednost vitamina D niža od 20 ng/ml. I drugi autori navode slične podatke. U istraživanju Instituta za Nacionalno Zdravlje i Ishranu, sprovedenom od 2001-2004 godine, 61% dece uzrasta 1-21 godina, imalo je snižene vrednosti 119 vitamina D.(92) Takođe, u istraživanju sprovedenom među preadolescentima afroameričkog poreka, 71% ispitanika je imalo vrednosti vitamina D ispod 30 ng/ml, dok je 50% ispitanika imao vrednosti niže od 20 ng.(93) U Bostonu, 42% zdravoh adolescenata imalo je vrednosti vitamina D niže od 20 ng/ml.(94) U ovoj studiji, u grupi ispitanika sa astmom 71% ispitanika ima snižene vrednosti vitamina D, od toga 46% ima vrednosti ispod 20ng/ml. Od tih 46% ispitanika sa deficijencijom, 8% ispitanika je imalo tešku deficijenciju vitamina D (ispod 10 ng/ml). U kontrolnoj grupi 42% ispitanika je imalo deficijenciju vitamina D, a tešku deficijenciju njih 11,3%. Slično je i kod drugih autora. Bener i sar. su utvrdili slične vrednosti kod dece u Kataru. Oni su kod zdrave dece registrovali 46% sa deficijencijom vitamina D, od toga tešku deficijenciju kod 10,5 % zdrave dece. Deficijenciju vitamina D su registrovali kod 52% dece sa astmom, ali 17% njih je imalo tešku deficijenciju ( ispod 10 ng/ml), iako Katar ima veliki broj sunčanih dana. Autori smatraju da je to posledica promene načina života i da deca sve više vremena provode u zatvorenom prostoru.(95) I Chinellato i saradnici koji su određivali vrednosti vitamina D kod astmatične dece, našli su deficijenciju u 53,3% astmatičara koji žive ne severu Italije. (78) Slično, Brehm i saradnici su kod dece iz Portorika, u tropskom pojasu, sa velikim brojem sunčanih dana, utvrdili deficijenciju vitamina D kod 44% astmatičara i kod 47% dece bez astme.( 96) U ovoj studiji, u grupi ispitanika obolelih od akutnog bronhiolitisa, 62% ispitanika je imalo vrednosti vitamina D više od 30 ng/ml, što je bilo za očekivanje, jer zbog svog uzrasta dobijaju preventivno vitamin D. Ipak i u toj grupi bilo je 38% dece sa deficijencijom vitamina D. Vrednosti ispod 20 ng/ml, imalo je 15% dece obolele od akutnog bronhiolitisa. Slično, u studiji, u Španiji, od 48 ispitanika obolelih od akutnog bronhiolitisa, 52% ispitanika je imalo snižene vrednosti vitamina D. (97) U ovoj studiji od ukupnog broja ispitanika, bilo je 24% pothranjenih ispitanika. U grupi astmatičara, bilo je 20% pothranjenoih, dok je 25% imalo prekomernu težinu, prema percentilima BMI. Kod kontrolne grupe bilo je 30% pothranjenih, a 14 % je imalo prekomernu težinu. Dok su prema BMI-P u kontrolnoj grupi ispitanici statistički značajno pothranjeni u odnosu na astmetičere, to u grupi dece sa astmom postoji statistički značajno više dece koja su gojazna, nego u kontrolnoj grupi. Kod dece sa akutnim bronhiolitisom najviše ima dece koja su 120 normalno uhranjena (77%). Ipak u toj grupi ispitanika bilo je 15% pothranjenih. Kod svih ispitanika, kao i kod ispitanika obolelih od astme i ispitanika kontrolne grupe utvrđena je inverzna korelacija između uzrasta i antropometrijskih parametara (TM, TV, BMI) sa vrednostima vitamina D u serumu. Snižene vrednosti vitamina D kod starije, više i teže dece, kao i kod dece sa većim BMI nalazimo i kod drugih autora (54, 92) Isto tako, i Sutherland i saradnici u svom istraživanju su uočili inverznu korelaciju između vitamina D i BMI, kod astmatičara. (98), kao i Searing i saradnici. (99) Kod ispitanika obolelih od akutnog bronhiolitisa, u ovom istraživanju, nije uočena korelacija između uzrasta, BMI, TM i TV vitamina D. Takođe, je kod svih ispitanika, kako kod ispitanika iz grupe astmatičara, tako i iz kontrolne grupe, utvrđena inverzna korelacija između vrednosti vitamina D i Ca i P u serumu. Kod ispitanika obolelih od akutnog bronhiolitisa nije utvrđena statistička značajnost između vitamina D i Ca i P u serumu. Kod ispitanika obolelih od astme i ispitanika kontrolne grupe, utvrđena je statistički značajna pozitivna korelacija između vitamina D i ALP. Slično i Kumar i saradnici su u svom istraživanju sa 126 ispitanika, od toga 63 astmatičara oučili inverznu povezanost između vrednosti vitamina D i vrednosti Ca, P, ALP.(100) Reinher i saradnici u svom istraživanju nisu uočili povezanost između Ca, P, ALP i vitamina D u serumu. (101) Bener A i sar. su utvrdili da snižene vrednosti vitamina D u serumu kod astmatične dece dovode do sniženja fosfora u serumu (p< 0.001 ), ali podiže vrednosti alkane fosfataze u serumu (p<0.001) i značajno podiže vrednosti IgE u serumu (p<0.001). (102) U ovoj studiji aritmetička sredina vrednosti IgE iznosi 258 IU/ ml. Medijana vrednosti IgE ispitanika obolelih od astme iznosi 110.0 IU/ml (opseg 1.5-2500.0 ). Utvrđeno je postojanje značajne korelacije između vrednosti IgE kod astmatičara i druge dve grupe ispitanika. U grupi ispitanika sa astmom 34% ispitanika ima povišene vrednosti IgE, dok je u kontrolnoj grupi IgE povišen kod 14% ispitanika. Povećane vrednosti ukupnog Ig E su statistički značajno učestalije kod ispitanika sa astmom u poređenju sa ispitanicima ostalih grupa. (hi-kvadrat= 18.434, DF=1, p<0.001). Kod svih ispitanika uočena je pozitivna korelacija između vrednosti ukupnog IgE i antropometrijskih parametara ( TV, TM, BMI ). U ovoj studiji kod ispitanika sve tri grupe nije uočena statistički značajna povezanost između vitamina D i ukupnog IgE seruma. 121 I Chinellato i saradnici u svom istraživanju nisu utvrdili povezanost između vrednosti vitamina D i vrednosti ukupnog IgE u serumu, kod italijanske dece obolele od astme.(78) Brehm i sar. su u svojoj studiji utvrdili inverznu vezu između vrednosti vitamina D i ukupnog IgE. Ta veza postaje značajna nakon prilagođavanja u odnosu na pol, godine starosti i BMI-P. Porast vrednosti vitamina D za 10 ng/ml , kod dečaka dovodi do pada vrednosti IgE za 25-IU/ml. Utvrdili su da porast vitamina D sa 20 ng/ml na 30 ng/ml, u okviru normalnog opsega , dovodi do pada ukupnog IgE za 90-IU/ml.(77) 6.2. VREDNOSTI VITAMINA D I ASTMA U ovoj studiji od ukupnog broja ispitivanih astmatičara njih 20% bilo je pothranjeno, a 25% ispitanika je imalo prekomernu težinu, računajući prema percentilima BMI. Wu i saradnici su u studiji kohorte sa 1024 dece, utvrdili da starija deca, afričkog porekla i sa većim BMI percentilima, imaju niže vrednosti vitamina D u serumu i niže vrednosti plućnih funkcija.(103) U ovoj studiji je utvrđeno da pol ispitanika obolelih od astme ne utiče na vrednosti vitamina D u serumu. U ovoj grupi ispitanika sa astmom, utvrđena je negativna povezanost između vrednosti nivoa vitamina D i uzrasta. Najniže vrednosti vitamina D su izmerene kod ispitanika starijih od 12 godina. Takođe je kod svih ispitanika obolelih od astme utvrđena negativna povezanost između vrednosti vitamina D i antriopometrijskih parametara ( TM, TV ) i BMI. Stariji, teži i viši ispitanici, sa većim BMI su imali izmerene niže vrednosti vitamina D u serumu. Sutheralnd i saradnici su u studiji kod 54 odrasla asmatičara utvrdili jaku inverznu korelaciju između vrednosti vitamina D u serumu i BMI ispitanika.(98) Brehm i saradnici su u multicentričnoj studiji CAMP utvrdili da su vrednosti vitamina D niže što su deca starija, sa većim BMI i ako pripadaju Afrčkim Amerikancima.( 79) Negativnu povezanost između vrednosti vitamina D i BMI i uzrasta, utvrdio je Searing sa sardnicima, u studiji od 100 astmatičara, uzrasta 0 do 18 godina.(99) U ovoj studiji medijana vrednost vitamina D kod ispitanika koji su imali pozitivne alergološke testove iznosi 16,6 ng/ml dok je medijana vrednosti vitamina D kod ispitanika sa negativnim alergološkim testovima 27,9 ng/ml. Vrednosti vitamina D su statistički znatno niže kod ispitanika koji su imali pozitivan atopijski status. Brehm i saradnici su u studiji sa 616 122 ispitanika iz Kostarike utvrdili snažnu inverznu korelaciju između vrednosti vitamina D u serumu i atopijskog statusa.(77) Između vrednosti vitamina D u serumu kod ispitanika koji su oboleli od astme i vrednosti ukupnog IgE, nije uočena statistički značajna povezanost. Brehm i saradnici u studiji CAMP nisu našli signifikantni povezanost između vrednosti vitamina D i vrednosti ukupnoig IgE u serumu, kao ni povezanost vitamina D sa atopijskim statusom ispitanika.(79) Od ukupnog broja ispitanika obolelih od astme, bilo je 80% ispitanika u astmatskom napadu. Kod 70% ispitanika uključen je neki oblik kortikosteroidne terapije. Od ukupnog broja hospitalizovaniih astmatičara, 48% je dobijalo prednizolon. Nije utvrđena statistička značajnost između vitamina D i stanja na prijemu. Searing i saradnici u svojoj studiji kod 100 astmatične dece su zaključili da postoji inverzna korelacija između upotrebe IKS i OKS i vrednosti vitamina D u serumu kao i da postoji pozitivna korelacija između nivoa vitamina D u serumu i poboljšavanje vrednosti FEV1, kao i odnosa FEV1/FVC.(99) Majak P i saradnici su kod 48 dece uzrasta 5 do 18 godina u duplo slepoj studiji procenili efekat budesonida kod pacijenata koji su dibijali samo Budesonid i onih koji su dobijali i Budesonid i Vitamin D-500 IU, šest meseci. Nakon 6 meseci, deca sa nižim vrednostima vitamina D su imala težu kliničku sliku astme. Deca koja su bila u grupi koja je dobijala Budesonid i vitamin D, imala su manji broj egzacerbacija bolesti.(104) Prema nivou kontrole astme 50% ispitanika bilo je na prvom nivou kontrole astme, 30% ispitanika na drugom nivou kontrole astme, dok je 21% ispitanika bio na trećem nivou kontrole astme (IKS i LABA). Ispitanici uzrasta od 0 do 5,99 godina su statistički znatno učestaliji u grupi ispitanika na II nivou kontrole bolesti. Najviše ispitanika sa pozitivnim alergološkim testovima bilo je u grupi dece na III nivou kontrole bolesti, dok su ispitanici sa negativnim alergološkim testovima češće bili u grupi dece sa I nivoom kontrole boelsti. Najniže vrednosti serumskog vitamina D su izmerene kod ispitanika na III nivoom kontrole bolesti, ali nije utvrđena statistička značajnost između vrednosti vitamina D i nivoa kontrole bolesti. Brehm i sar. su našli kod dece u Portoriku češću upotrebu IKS (31,8%), kod astmatičara sa sniženim vrednostima vitamina D, kao i značajno snižen FEV1/FVC.(96) 123 Nakon stratifikacije vrednosti vitamina D na tešku deficijenciju (manje od 10 ng/ml), deficijenciju (11-10 ng/ml), laku deficijenciju (21-30 ng/ml) i normalne vrednosti ( 31ng/ml i više), utvrđeno je da je deficijencija češća kod ispitanika uzrasta 6 do 11,99 godina, dok ispitanici stariji od 12 godina češće imaju teške oblike deficijencije. Utvrđeno je da je teška deicijencija statistički značajno povezana sa prekomernom težinom astmatičara. Od 40 ispitanika koji su bili stariji od 6 godina, 33 ispitanika je uradilo validnu spirometriju. Nije utvrđena povezanost između vrednosti vitamina D, funkcije pluća i uzrasta ispitanika. Brehm i saradnici nisu utvrdili povezanost vitamian D i funkcije pluća kod dece u Kostariki.(77) U ovoj studiji nije utvrđena povezanost između vitamina D, funkcije pluća i vrednosti ukupnog IgE. Chinellato I. i saradnici u svojoj studiji kod 75 ispitanika, uzrasta 5 do 11godina nisu utvrdili korelaciju između vrednosti vitamina D i ukupnog IgE.(78) Takođe, nakon stratifikacije vrednosti vitamina D, nije utvrđena povezanost između vrednosti vitamina D, funkcije pluća i nivoa kontrola astme. Wu i saradnici su kod 1024 dece obolele od astme, merili vrednost vitamina D u serumu i upoređivali sa njihovim plućnim funkcijama. Zaključili su da deca koja koriste IKS u terapiji astme i imaju niže vrednosti vitamina D u serumu, takođe imaju i lošiju plućnu finkciju za razliku od dece koja imaju blago snižene ili normalne vrednosti vitamina D u serumu.(103) U ovoj studiji nakon stratifikacije vitamina D, utvrđena je jaka statistička pozitivna povezanost između FEF 25/75 i vitamina D, kod ispitanika koji su došli na kontrolni pregled. Takođe je utvrđena pozitivna povezanost između vitamina D i FEF 25/75 i između vitamina D i FEF 50, kod dece sa vrednostima vitamina D u serumu od 11 do 20 ng/ml. Nakon učinjene stratifikacije vrednosti vitamina D, utvrđena je negativna povezanost između vitaminaD, ukupnog IgE i FEV1, FEF25/75,FEF 25%, FEF 50% i FEF 75%, samo kod ispitanika sa lakom deficijencijom vitamina D. Chinllato i saradnici su utvrdili da deca sa višim vrednostima vitamina D, bolje kontrolišu astmu i bolje zapažaju simptome astme od onih sa nižim vrednostima. Utvrdili su da postoji 124 niska korelacija između vrednosti vitamina D i FEV1, ali da nema statističke značajnosti između FEV1/FVC i vrednost vitamina D.(78) Sutherland ER i saradnici su utvrdili kod odraslih, da su snižene vrednosti vitamina D udružene sa sniženim vrednostima plućnih funkcija.(98) U studiji koja je trajala od 1988. godine do 1994. godine, sa 14 091učesnika, starijih od 20 godina, utvrđeno je da se FEV1 povećava za 126 ml, a FVC za 172 ml, kod ispitanika koji imaju najviše vrednosti vitamina D ( preko 85,7 nmol/L ) u odnosu na ispitanike koji imaju najnižu vrednost vitamina D ( manje od 40,4 nmol/L).(80) Bery D i sar. su u studiji preseka, sa 6789 ispitanika, koji su rođeni 1958. godine, merili vrednosti vitamina D u serumu i upoređivali sa njihovim plućnim funkcijama. Utvrdili su da je svaki porast vrednosti vitamina D za 10 nmol/L udružen sa 7% nižim rizikom od infekcije, kao i da je svaki porast vrednosti vitamina D za 10 nmol/L, udružen sa porastom FEV1 za 8ml i porastom FVC za 13 ml. Zaključili su da je status vitamina D u linearnoj korelaciji sa respiratornim infekcijama i plućnom funkcijom.( 105) 6.3. AKUTNI BRONHIOLITIS I VITAMIN D U ovoj studiji bilo je 34 ispitanika, kod kojih je dijagnostikovan težak oblik akutnog bronhiolitisa, zbog čega su bili hospitalizovani. Prosečna starost iznosila je 1,09 godina. Prema BMI-P bilo je 15% potrhranjenih ispitanika, a 77% ispitanika je imalo normalnu težinu za uzrast. Od ukupnog broja ispitanika obolelih od akutnog bronhiolitisa, kod njih 9% roditelji su prijavili prisutnost ekcema na koži. Prosečna izmerena vrednost ukupnog IgE u ovoj grupi ispitanika bila je 40IU/L. Samo kod 3% ispitanika izmerena je povećana vrednost ukupnog IgE. Izmerena prosečna vrednost vitamina D iznosi 34,4 ng/ml. U ovoj grupi je deficijencija (< 20 ng/ml) vitamina D prisutna u 15% dece, dok je 3% imalo vrednosti vitamina D niže od 10 ng/ml. Laka deficijencija vitamina D je pronađena kod 23% ispitanika. Dovoljnu vrednost vitamina D imalo je 62% dece. Sve to govori o tome da deca u ovom uzrastu ne dobijaju dovoljne količine vitamina D, iako se savetuje dodavanje vitamina D prema našim protokolima. 125 U moru preparata vitamina D koji postoje na našem tržištu, verovatno da se roditelji nisu najbolje snašli. Nakon stratifikacije po uzrastu, u prvoj grupi uzrasta do 12 meseci bilo je 13 ispitanika, dok se u drugoj grupi, uzrasta do 24 mesca, nalazio 21 ispitanik. Nije bilo statistički značajnih razlika između ispitanika ni po jednom ispitivanom oboležju. Stratifikacijom je utvrđeno da je manji broj ispitanika uzrasta 13-24 meseca, u grupi sa suficijentnim vrednostima vitamnina D i da se u ovom uzrastu povećao broj ispitanika kod kojih je registrovana laka deficijencija. Istovremeno je došlo do smanjena broja ispitanika sa deficijencijom vitamina D, u uzrastu od 13-24 meseca. U prvoj godini života utvrđena je inverzna povezanost između vrednosti vitamina D u serumu i telesne dužine, telesne mase i BMI ispitanika, dok je u drugoj godini života utvrđena je inverzna povezanost vrednosti vitamina D i telesne dužine ispitanika. Utvrđeno je da postoji inverzna povezanost između vitamina D i IgE kod ispitanika u prvoj godini života. Nije utvrđena povezanost između antropometrijskih parameatra i biohemijskih prametara ispitanika po grupama. Najveći broj hospitalizovanih je utvrđen u aprilu mesecu, dok su u novembru mesecu izmerene najniže vrednosti vitamina D u serumu ispitanika. Roth i sar. nisu pronašli udruženost povećanog rizika za hospitalizaciju kod dece uzrasta 1m do 24 m, zbog akutnog bronhiolitisa i sniženih vrednosti vitamina D.(106) Inamo i saradnici u studiji u Japanu, na 28 ispitanika, utvrdili su da je teška deficijencija vitamina D (<10 ng/ml), udružena sa težom kliničkom slikom oboljenja.(107) McNailly i saradnici su utvrdili da je deficijencija vitamina D udružena sa teškim akutnim bronhiolitisom koji mora da se hospitalizuje u jedinicama intenzivne nege.(71) Belderbos i saradnici su dokazali da je deficijencija vitamina D kod zdrave novorođenčadi udržena sa povećanim rizikom oboljevanja od akutnog bronhiolitisa u prvoj godini života.(108) Camargo i saradnici su potvrdili u studiji kohorte kod novorođenčadi , N. Zeland, da snižene vrednosti vitamina D na rođenju, povećavaju rizik oboljevanja od akutnog bronhiolitisa u trećem mesecu života.(109) U kanadskoj studiji više od 50% dece mlađe od dve godine, nema zadovoljavajući nivo vitamina D u serumu, iako dnevno dobijaju 400 IU/dan vitamina D.(110) 126 Udruženje pedijatara Kanade preporučuje da deca u prvoj godini života u cilju profilakse dobijaju dnevno 400 IU/dan vitamin D, a 800 IU/dan ukoliko žive severnije od 55-og stepena geografske širine. Američka Akademija Pedijatara preporučuje da sva deca dobijaju u prvoj godini života 400 IU/dan, vitamina D u cilju profilakse.(111) Smatra se da je ova dnevna doza vitamina D dovoljna da spreči nastanak rahitisa, ali da nije dovoljna da postigne koncentraciju od 30 ng/ml i više, koja štiti od razvoja drugih bolesti. Zato kanadsko udruženje pedijatara smatra da bi možda bilo adekvatnije da se dnevna doza prilagođava težini deteta i da bi odojčad i mala deca trebalo da dobijaju 100 IU/kg/dan, radi postizanja optimalnog nivoa vitamina D u serumu.(112) U ovoj studiji vrednosti Ca, P, ALP su u okviru prosečnih vrednosti za taj uzrast. Prosečna vrednost CRP iznosi 25 mg/L, a medijana svih vrednosti je 10 mg/L. Nije utvrđena statistički značajna povezanost između vrednosti vitamina D i vrednosti Ca, P, ALPI, CRP u serumu. U ovoj studiji od ukupnog broja ispitanika, 66,7% ispitanika je dobijalo prednizolon. Istovremeno je deficijencija vitamina D registrovana kod 38% ispitanika. U svom istraživanju, Jartti, Lehtinen i sar. su davali tri dana Prednizon, hospitalizovanim ispitanicima, i zaključili su da deca obolela od akutnog bronhiolitisa, izazvanog rino virusom, koja dobijaju sistemski kortikosteroid, imaju smanjene relapse za naredna dva meseca, od hospitalizacije. Takođe je došlo do redukcije pojave rekuretnog vizinga za godinu dana.(113) Plint i saradnici su u svojoj velikoj studiji davali pacijentima obolelim od akutnog bronhiolitisa epinefrin i deksametazon, i tako smanjili broj hospitalizacija pacijenata obolelih od akutnog bronhiolitisa.(114) Lehtinen i saradnici smatraju da davanje sistemskog kortikosteroida u toku hospitalizacije smanjuje mogućnost povratka vizinga u toku prve godine života.(115) Jackson i saradnici smatraju da ispitanici kod kojh je uzročnik akutnog bronhiolitisa rino virus, su verovatni kandidati kod kojh će se razviti rekurentni vizing i mogu razviti astmu. (116) Do istog zaključka su dosli i Roberg i saradnici.(117) Velika studija kohorte COAST (Childhood Origins of ASThma) koja je pratila od rođenja 289 –oro dece , sa visokim rizikom od razvoja astme, označila je rinovirus bronhiolitis kao najznačajniji činilac pojave rekurentnog vizinga u trećoj godini.(118) 127 7.0. ZAKLJUČCI 1. Ovim istraživanjem utvrđeno je da je deficijencija vitamina D u serumu, široko zastupljena kod dece koja žive na Centralnom Kosovu. Od ukupnog broja ispitanika 66% je imalo neki oblik deficijencije vitamina D, dok je kod 41% ispitanika registrovan neki od težih oblika deficijencije. 2. Deficijencija vitamina D u serumu je statistički značajno učestalija kod dece koja imaju dijagnostikovanu astmu (hi-kvadrat= 4.277, DF=1, p<0.038). 3. Normalne vrednosti vitamina D u serumu su statistički značajno učestalije kod dece koja imaju akutni bronhiolitis (hi-kvadrat= 3.691, DF=1, p<0.001). 4. Nije utvrđena povezanost između vrednosti vitamina D u serumu i težine kliničkog ispoljavanja astme i bronhoopstrukcije. 5. Nije utvrđena statistički značajna razlika u vrednostima vitamina D kod pacijenata u pogoršanju bolesti i pacijenata u periodu bez simptoma. 6. Nije utvrđena povezanost između vrednosti vitamina D u serumu i nivoa kontrole astme. 7. Utvrđena je jaka statistička pozitivna povezanost između FEF 25/75 i vitamina D, kod ispitanika koji su došli na kontrolni pregled. Takođe je utvrđena pozitivna povezanost između vitamina D i FEF 25/75 i između vitamina D i FEF 50%, kod dece sa težom deficijencijom vitamina D. 8. Nije utvrđena povezanost između vrednosti vitamina D u serumu i vrednosti ukupnog IgE u seumu. 9. Kod svih ispitanika, astmatičara i kontrolne grupe, utvrđena je negativna povezanost između vrednosti vitamina D i Ca i P u serumu i pozitivna korelacija između vrednosti vitamina D i ALP. 10. Utvrđena je negativna povezanost između vrednosti vitamina D u serumu i BMI. 11. Utvrđena je učestala deficijencija vitamina D u serumu u prvoj godini života. Zato pedijatrijska služba mora utvrditi da li je preporučena profilaktična doza vitamina D dovoljna ili se radi o grešci roditelja ili je u pitanju šarolikost preporučenih preparata vitamina D na tržištu. 128 12. Savetovati deci koja mnogo vremena provode u zatvorenom prostoru, neadekvatno se hrane, pogotovu ako su gojazna i astmatičari, profilaktične doze vitamina D u zimskom mesecima. 129 8.0. LITERATURA 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org. 2. J. Mallol, J. Crane, E. von Mutius, J. Odhiambo, U. Keil, A. Stewart. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three: A global synthesis. Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(2):73-85. 3. Živković Z, Vukašinović Z, Cerović S, Radulović S, Živanović S, Panić E i dr. Prevalence of childhood asthma and allergies in Serbia and Montenegro. World J Pediatr 2010; 6(4): 331-336 4. Meyers DA. Genetics of asthma and allergy: what have we learned? J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 439- 46 5. Los H, Postmus PE, Boomsma DI. Asthma genetics and intermediate phenotypes: a review from twin studies. Twin Res 2001; 4: 81-93 6. Ober C, Yao TC. The genetics of asthma and allergic disease: a 21st century perspective. Immunol Rev 2011; 242: 10-30 7. National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report II: Guidelines forthe diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute (NIH publication no. 97-4051), Bethesda, MD 1997. 8. Pearce N, Pekkanen J, Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy? Thorax 1999;54:268-72. 9. Gold DR. Environmental tobacco smoke, indoor allergens and childhood asthma. Environ Health Perspect 2000;108:643-51. 10. Aberg N, Egstrom I. Natural history of allergic diseases in children. Acta Pediatr Scand 1990;79:206. 11. Platts-Mills TA. How environment affects patients with allergic disease: indoor allergens and asthma. Ann Allergy 1994;72:381-4. 12. Kerkhof M, Wijga AH, Brunekreef B, Smit HA, de Jongste JC, Aalberse RC, Hoekstra MO, Gerritsen J, Postma DS. Effects of pets on asthma development up to 8 years of age: the PIAMA study. Allergy 2009;64:1202-8. 13. D'amato G, Spieksma FT, Liccardi G, Jager S, Russo M, Kontou-Filli K, et al. Pollenrelated allergy in Europe. Allergy 1998;53:567-78. 14. Weiss ST, Speizer FE. Epidemiology and natural history. In: Bronchial Asthma Mechanisms and Therapeutics, izd. 3, Weiss EB, Stein M (Eds), Boston, Little, Brown, 1993, str. 15. 15. Osman M. Therapeutic implications of sex differences in asthma and atopy. Arch Dis Child 2003; 88: 587-90. 130 16. Ford ES. The epidemiology of obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 897-909 17. Tuffaha A, Gern J, Lemanske R. The role of repiratory viruses ia acute and chronic asthma. Clin Chest Med 2001;21 (12):289-300. 18. Pullen CR, Hey EN. Wheezing, asthma and pulmonary dysfunction 10 year after infestion with respiratory syncitial virus in infancy. BMJ 1982;284:1665-9. 19. Mutius E. Infection: friend or fointhe development of atopy and asthma? The epidemiological evidence. Eur Respir J 2005;18:871-81. 20. Lemanske rF Jr, Jackson DJ, Gangnon Re i sar. Rhinovirus illnesses during infancy predict subsequent childhood wheezing. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:571-7. 21. Korppi M. Bacterial infections and pediatric asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30: 565-74. 22. Kilpelainen M, Terho EO, Helenius H. Farm environement in childhood prevents the develpement of allegies. Clin Exp Allergy 2000;30:201-8. 23. Wang L, Pinkerton KE. Detrimental effects of tobacco smoke exposure during development on postnatal lung function and asthma. Birth Defects Res C Embryo Today 2008;84:54-60.). 24. Evans D, Levison MJ, Feldman CH, Clark NM, Wasilewski Y, Levin B, Mellins RB. The impact of passive smoking on emergency room visits of urban children with asthma. Am Rev Respir Dis 1987;135:567-72. 25. Oddy WH, et al. Association between breast feeding and asthma in 6 year old children:findings of a prospective birth cohort study. BMJ 1999;319:815-9. 26. Simopoulos AP. Evolutionary aspects of diet, the omeag-6/ omega-3 ratio and genetic variation: nutritional implications for chronic diseases. Biomed Pharmacother 2006; 60: 502-7. 27. Sanders TAB. Polyunsaturated fatty acids in food chain in Europe. Am J Clin Nutr 2000; 71; S176- 8. 28. Litonjua AA, Rifas-Shiman SL, Ly NP, Tantisira KG, Rich-Edwards JW, Camargo CA Jr, Weiss ST, Gillman MW, Gold DR. Maternal antioxidant intake in pregnancy and wheezing illnesses in children at 2 y of age. Am J Clin Nutr 2006;84:903. 29. Schwartz J, Weiss ST. Relationship between dietary vitamin C intake and pulmonary function in the first National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I). Am J Clin Nutr 1994; 59: 110-114. 30. Bousquet J, Jefery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. State of the art. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–45. 31. Van Hove Cl, Maes T, Joos GF, Tournoy KG. Chronic inflammation ai asthma. A contest of persistence vs resolution. Allergy 2008; 63:1095-09. 32. Mosmann TR, Coffman RL. TH1 and TH2 cells: different patterns of lymphokine secretin lead to different functional properties. Annu Rev Immunol 1989; 7: 145-734. 131 33. Nembrini C, Marsland BJ, Kopf M. IL-17- producing T cellin lung immunity and inflammation. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 986-94. 34. O’Byrne P, Persson CG, Church MK. Cellular and mediator mechanisms of the early phase response. Allergy. London 2001, Mosby str. 325-36. 35. Holgate ST. Epithelium dysfunction in asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1233- 44. 36. Diamant Z, Boot JD, Mantzouranis E, Flohr R, Sterk PJ, Gerth van Wijk R. Biomarkers in asthma and allergic rhinitis. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2010;23:6:468-81. 37. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med 2012;18:716-725. 38. Lötvall J, Akdis CA, Bacharier LB, Bjermer L, Casale TB, Custovic A, Lemanske RF Jr, Wardlaw AJ, Wenzel SE, Greenberger PA. Asthma endotypes: a new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60. 39. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M i sur. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34. 40. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014;134;e1474; originally published online October 27, 2014;). 41. Wainwright C: Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatr Respir Rev 2010, 11:39–45. quiz 45. 42. Murray J, Bottle A, Sharland M, Modi N, Aylin P, Majeed A, Saxena S, Medicines for Neonates Investigator G: Risk factors for hospital admission with RSV bronchiolitis in England: a population-based birth cohort study. PLoS One 2014, 9:e89186. 43. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Cox N, Anderson LJ, Fukuda K: Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003, 289:179–186. 44. Fleming DM, Pannell RS, Cross KW: Mortality in children from influenza and respiratory syncytial virus. J Epidemiol Community Health 2005, 59:586–590. 45. Meissner HC. Selected populations at increased risk from respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22(suppl 2):S40–S44, discussion S44–S45. 46. Nestorović B. I sar. Pedijatrijska pulmologija. 2. dopunjeno izd. Beograd: Jufeda; Kragujevac: Prizma, 2008. Str. 185-189. 47. Zorc JJ, Hall CB: Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management. Pediatrics 2010, 125:342–349. 48. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Bronchiolitis in Children. http:// www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf. 132 49. Paediatric Society New Zealand: Guidelines; Wheeze and Chest Infection in Children Under 1 Year. http://www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/Wheezeendorsed.pdf.) 50. Carroll KN, Gebretsadik T, Griffin MR, Wu P, Dupont WD, Mitchel EF, Enriquez R, Hartert TV: Increasing burden and risk factors for bronchiolitis-related medical visits in infants enrolled in a state health care insurance plan. Pediatrics 2008, 122:58–64. 51. Mikalsen IB, Halvorsen T, Oymar K: The outcome after severe bronchiolitis is related to gender and virus. Pediatr Allergy Immunol 2012, 23:391–398. 52. Szabo SM, Levy AR, Gooch KL, Bradt P, Wijaya H, Mitchell I: Elevated risk of asthma after hospitalization for respiratory syncytial virus infection in infancy. Paediatr Respir Rev 2013, 13(Suppl 2):S9–S15. 53. Greesnpan F, Gardner DG. Basic and Clinical Endocrinology. 6th edn. New York: Lange Medical books/ McGraw Hill Publishing, 2001:281-8. 54. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266-81 55. Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006; 116:2062-72. 56. DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr 2004; 80:Suppl:1689S-1696S). 57. Nagpal S, Na S, Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands. Endocr Rev 2005; 26:662-87. 58. Waleed M. Abuzeid, Nadeem A. Akbar, Mark A. Zacharek. Vitamin D and chronik Rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:13-17.) 59. Paul G, Brehm JM, Alcorn JF, Holguin F,Aujla SJ, Celedion JC. Vitamin D and Asthma. Am J Respir Crit Care Med; Vol 185, Iss.2,pp124-132, jan 15, 2012 60. Wittke A, Weaver V, Mahon BD, August A, Cantorna MT. Vitamin D receptor- deficient mice fail to develop experimental allergic asthma. J Immunol 2004;173:3432- 3436. 61. Wittke a, Chang A, Froicu M, Harandi OF, August A, Paulson RF, Cantorna MT. Vitamin D receptor expression by the lung micro-environment is required for maximal induction of lung inflammation. Arch Biochem Biophys 2007;460:306-313. 62. Bosse Y, Maghni K, Hudson TJ. 1 alpha,25-dihydroxy-vitamin D3 stimulation of bronchial smoth muscle cells induces autocrine, contractility, and remodeling processes. Physiol Genomics 2007;29:161-168. 63. Mahon BD, Wittke A, Weaver V, Cantorna MT. The targets of vitamin D depend on the differentiatin and activation status CD4 positive T cells. J Cell Biochem 2003;89:922- 932. 64. Adorini L, penna G, Giarratana N, Roncari A, Amuchastegui S, daniel KC, Uskokovic M. Dendritic cells as key targets for immunomodulation by Vitamin D receptor ligands. J Steroid Biochem Mol Biol 2004;89-90:437-441. 133 65. Boonstra A, Barrat FJ, Crain C, Heaath VL, Savelkoul HF, O Garra A. 1 alpha,25- Dihydroxyvitamin d3 has a direct effect on naïve CD4(+) T cells to enhance the development of Th2 cells. J Immunol 2001;1674974-4980. 66. Matheu V, Back O, Mondoc E, Issazadeh-Navikas S. Dual effects of vitamin D-induced alteration of TH1/TH2 cytokine expression: enhancing IgE production and decreasing airway eosinophilia in murine allergic airway disease. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:585-592. 67. McGlade JP, Gorman S, Zosky GR, Larcombe AN, Sly PD, Finlay-jones JJ, Turner DJ, Hart PH. Supression of the asthmatic phenotype by ultraviolet B-induced, antigen- specific regulatory cells. Clin Exp Allergy 2007;37:1267-1276 68. Pichler J, Gerstmayr M, Szepfalusi Z, Urbanek R, Peterlik M, Willheim M. 1 alpha,25(OH)2D3 inhibits not only Th1 but also Th2 differentiation an human cord blood T cells. Pediatr Res 2002;52:12-18. 69. Xystracis E, Kusumakar S, Boswell S, Peek E, Urry Z, Richards DF et all. Reversing the defective induction of IL-10-secreting regulatory T cells in glucocorticoid-resistent asthma patients. J Clin Invest 2006;116:146-155. 70. Hansdottir s, Monick MM, Hinde Sl, Lovan N, Look Dc, Huninghake GW. Respratory epithelial cells convert inactive vitamin D to its active form: potential effects on host defense. J Immunol 2008; 1817090-9. 71. McNally j, Leis K, Matheson LA, Karuananyake C, Sankaran K, Rosenberg AM. Vitamin D deficiency in young children with severe acute lower respiratory infection. Pediatr Pulmonol 2009;44:981-988. 72. Belderbos M. Cord blood vitamin D deficiency predisposes to RSV lower respiratory tract infection. 7th Intrnational Respiratory Syncytial Virus Symposium. December 2010. 73. Raby Ba, Lazarus R, Silverman EK, et al. Association of vitamin D receptor gene polymorphisms with childhood and adult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1057-65. 74. Raby BA, Silverman EK, Lazarus R, Lange C, Kwiatkowski DJ, Weiss ST. Chromosome 12q harbors multiple genetic loci related to asthma and asthma –related phenotypes. Hum Mol Genet 2003;12:1973-9. 75. Camarago JCA, Rifas-Schiman SL, Litonjua AA, Rich-Edwards JW, Weiss ST, Gold DR, Kleinman K, Gillman MW. Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of recurrent wheeze in children at age 3. Am J Clin Nutr 2007;85:788-795. 76. Hypponen E, Sovio U, Wjst M, et al. Infant vitamin D suplementation and alergic conditions in adulthood: northern Finland birth cohort 1966. Ann N Y Acad Sci 2004;1037:84-95. 77. Brehm JM, Celedon JC, Soto-Quiros ME, Avila L, Hunninghake GM, Forno E et al. Serum vitamin D levels and marcers of severity of chilldhood asthma in Costa Rica. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:765-771. 134 78. Chinellato I, Piazza M, Sandri M, Peroni D, Piacentini G, Boner AL. Vitamin D serum levels and marcers of asthma control in Italian children. J Pediatr . 2011; 158:437-441. 79. Brehm Jm, Schuemann B, Fuhlbrigge AL, Hollis BW, Strunk RC, Zeiger RS et al. Serum vitamin D levels and severe asthma exacerbations in Childhood Asthma Menagment Program study. J Allergy Clin Immunol 2010;126:52-58. 80. Black Pn, Scragg R. Relationship between serum 25-hydroxyvitamin d and pulmonary function in the third national haelth and nutrition axamination survey. Chest 2005;128:3792-3798. 81. Sharief S,Jariwala S, Kumar J, Muntner P, Melamedi ML. Vitamin D levels and food and environmental allergies in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. 82. Peroni Dg, Piacentini GL, Cametti E, Chinellato I, Boner Al. Correlaton between serum 25-hydroxyvitamin D levels and severity of atopic dermatitis in children. Br J Dermatol 2011;164:1078-1082. 83. Zhao T, Wang HJ, Chen J, et al. Prevalence of chilhood asthma , allergic rhinitis and eczema in Urumqi and Beijing. J Paediatr Child Health. 2000;36(2):128-33.) 84. Litonjua AA, Weiss ST. Is vitamin D deficiency to blame for the asthma epidemic? J Allergy Clin Immunol 2007;120(5):1031-5. 85. Webb AR. Who, what, where and when-influences on cutaneous vitamin D synthesis. Prog Bophys Mol Biol 2006;92:17-25.) 86. Institute of medicine. Dietary reference intakes for vitamin D and calcium. Washington, DC: National Academies Press, 2011. 87. Wasserman RH. Vitamin D and the dual processes of intestinal calcium absorption. J Nutr. 2004;134:3137-9. 88. Heaney RP. 25-hydroxyvitamin D and calcium absorption.Am J Clin Nutr. 2010;92:835-40. 89. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-1136. 90. Baker AR, McDonnell DP, Hughes M,et al. Cloning and expression of full-lenght cDNA enconding human vitamin D receptor. Proc Natl Acad Sci USA 1988;85(10):3294-8. 91. Song Y, Qi H, Wu C. Effect of 1,25-(OH)2D3 (a vitamin D analogue) on passively senstizided human airway smooth muscle cells. Respirology 2007; 12:486-94. 92. Kumar J, Muntner P, Kaskel FJ, Hailpern SM, Melamed ML. Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US children: NHANES 2001-2004. Pediatrics 2009;124:e362-e370 93. Rajakumar K, Fernstrom JD, Janosky JE, Greenspan SL. Vitamin D insufficiency in preadolescent African-American children. Clin Pediatr (Phila) 2005;44:683-92.) 94. GordonCM,DePeter KC, Feldman HA, Grace E, Emans SJ. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:531–7. 135 95. Bener A, Ehlayel M, Bener HZ, Hamid Q. The impact of Vitamin D deficiency on asthma, allergic rhinitis and wheezing in children: An emerging health problem. J Family Comm. Med. 2014 sep-Dec; 21(3):154-161. 96. Brehm JM, Acosta-Perez E, Klei L, Roeder K, Barmada M, Boutaoui N et all. Vitamin D Insufficiency and Severe Asthma Exacerbations in Puerto Rican Children. Am J Respir Crit Care Med 2012;Vol 186, Iss. 2, pp 140-146. ) 97. Moreno-Solis G, Gutierez F, Torres-BorregoJ et al. Loe serum 25-hydroxivitamin D levels and bronchiolitis severity in Spanish infants. Eur J Pediatr; DOI 10.1007/s00431- 014-2405-4 98. Sutherland ER, Goleva E, Jackson LP, StevensAD, Leung YMD. Vitamin D levels, Lung Function, and Steroid response in Adult Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:699-704. 99. Searing DA, Zhang Y, Murphy JR; Hauk PJ, Goleva E, Leung YM. Decreased serum vitamin D levels in children with asthma are associated with increased corticosteroid use. J Allergy Clin Immunol may 2010 ; volume 125, number 5:995-1000. 100. Kumar A, Gupta R, Debata PK, Dinesh TK, Aggawal KC. Levels if Vitamin D in Patients of Childhood Astma. Pediatric Oncall Journal. Year: October- December 2014;Volume:11; Issue:4. DOI:10.7199/ped.oncall.2014.71. 101. Reinehr T, De Sousa G, Alexy U, Kersting M, Andler W. Vitamin D status and parathyroid hormone in obese children before and after weigt loss. Europian Journal Of Endocrinology (2007) 157 225-232. 102. Bener A, Ehlayel MS, Tulic MK, Hamid Q. Vitamin D Deficiency as a Strong Predictor of Asthma in Children. Int Arch Allergy Immunol.2012;157(2):168-175. 103. Wu AC, Tantisira K, Li L, Fuhlbrigge AL, Weiss ST, Litonjua A. Effect of vitamin D and Inhaled Corticosteroid Treatment on Lung Function in Children. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:508-513. 104. Majak P, Olszowec-Chlebna M, Smejda K, Stelmach I. Vitamin D supplementation in children may prevent asthma exacerbation triggerd by acute respiratory infection. J Allergy Clin Immunol 2011;127:1294-1296.) 105. Berry DJ, Hesketh K, Power C, Hypponen E. Vitamin D status has a linear association with seasonal infections and lung function in British adults. British Journal of Nutrition 2011;106:1433-1440. 106. Roth DE, Shah R, Black RE, et al. Vitamin D status and acute lower respiratory infection in early childhood in Sylhet, Bangladesh. Acta Paediatr 2010;99:389-93.) 107. Inamo Y, Hasegawa M, Saito K, Hayashi R, Ishikawa T, Yoshino Y, Fuchigamai T. Serum vitamin D concetrations and associated severity of acute lower respiratory tract infections in Japanese hospialized children. Pediatr int 2011;53(2):199-201. 108. Belderbos ME, Houben ML, Wilbrink B, Lentjes E, Bloemen EM,Kimpen JL et all. Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncytial virus bbronchiollitis. Pediatrics 2011;127(6):e1513-e1520 136 109. Camargo Ca, Ingham T, Wickens K, Thadhani R, Silvers KM, Epton MJ, Crane J. Cord- blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection, wheezing, and asthma. Pediatrics 2011;127(1):e180-e187. 110. Roth DE. Bones and beyond: an update on the role of vitamin D in child and adolescent health in Canada. Appl Physiol Nutr Metab 2007;32:770-7. 111. Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on breastfeeding, et al. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142-52. 112. Pludowski P, Socha P, Karczmarewicz E, et al, Vitamin D supplementation and status in infants: a prospective cohort observational study: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:93-9. 113. Jartti T, Lehtinen P, Vanto T, et al. Evaluation of the efficacy of prednisolone in early wheezing induced by rhinovirus or respiratory syncytial virus. Pediatr Infect Dis J 2006;25(6):482–8. 114. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360: 2079-89. DOI: 10.1056/NEJMoa0900544. 115. Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, et al. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007;119(3):570–5. 116. (Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(7):667–72. 117. Roberg KA, Sullivan-Dillie KT, Evans MD, et al. Wheezing severe rhinovirus illnesses during infancy predict childhhod asthma at age 6 years. J Allergy Clin Immunol 2007;119(1)Abstract 619. 118. Lemanske RF, Jackson DJ, Gangnon RE, et al. Rhinovirus illnesses during infancy predict subsequent childhood wheezing. J Allergy Clin Immunol 2005;116(3):571-7. (PubMed:16159626)