i УНИВЕРЗИТЕТ У НИШУ МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ Марија Хаџи Лега „ПРОЦЕНА БИОФИЗИЧКИХ, БИОХЕМИЈСКИХ И МИКРОБИОЛОШКИХ ПАРАМЕТАРА У ПРЕДИКЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА“ – Докторска дисертација – Ниш, 2014. ii UNIVERSITY OF NIŠ FACULTY OF MEDICINE Marija Hadzi-Lega „ ASSESSMENT OF BIOPHYSICAL, BIOCHEMICAL AND MICROBIOLOGICAL PARAMETERS IN THE PREDICTION OF PRETERM BIRTH “ – Doctoral Dissertation – Niš, 2014. iii УНИВЕРЗИТЕТ У НИШУ МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ Марија Хаџи Лега „ПРОЦЕНА БИОФИЗИЧКИХ, БИОХЕМИЈСКИХ И МИКРОБИОЛОШКИХ ПАРАМЕТАРА У ПРЕДИКЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА“ – Докторска дисертација – Ниш, 2014. iv Ментор: Доц. др Милан Стефановић, Универзитет у Нишу, Медицински факултет Чланови Комисије Проф. др Јасмина Поповић, Универзитет у Нишу, Медицински факултет Проф. др Гордана Коцић, Универзитет у Нишу, Медицински факултет Проф. др Гордана Ранђеловић, Универзитет у Нишу, Медицински факултет Доц. др Дејан Филимоновић, Универзитет у Београду, Медицински факултет Доц. др Милан Стефановић, Универзитет у Нишу, Медицински факултет Датум одбране 14.11.2014 v „ПРОЦЕНА БИОФИЗИЧКИХ, БИОХЕМИЈСКИХ И МИКРОБИОЛОШКИХ ПАРАМЕТАРА У ПРЕДИКЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА“ - Докторска дисертација – Р Е З И М Е Увод Превремени порођај је мултифакторијални ентитет који има озбиљне медицинске, економске и личне импликације. Његова учесталост у свету креће се од 5% до 15%. Више од половине превремених порођаја су спонтани. Стопе превремених порођаја су повећане у последњих неколико деценија широм света, упркос напорима за ублажавање проблема повезаних с превременим порођајем и медицинским напретком. Превремени порођај и пратеће компликације чине преко 75% стопе неонаталне смртности и одговорне су за око половину неуролошких секвела код новорођене деце. Иако је било детаљних извештаја који се односе на патофизиологију превремених порођаја и који указују на многе повезане факторе ризика, превремени порођај је увек тешко предвидети. Циљ Примарни циљ рада био је да процени најважније биохемијске маркере (fFN, ph- IGFBP-1, IL-6, IL-2R, TNF-α), ултрасонографички измерене дужине грлића материце, као и различите комбинације маркера у предикцији превременог порађаја у року од 14 дана од дана тестирања код жена са симптомима превременог порођаја. Такође, циљ је био да се оцене фактори ризика код мајки, демографске и социо-економске карактеристике трудница са ризиком од превременог порођаја у Македонији, као и да се пронађе најуспешнији модел који предвиђа превремени порођај у року од 14 дана од дана тестирања код симптоматских трудница. vi Материјал и методе Истраживање је спроведено као проспективна студија на Универзитетској клиници за гинекологију и акушерство, Универзитет "Св. Кирил и Методиј" у Скопљу, Македонија. Испитивањем је обухваћено 58 жена са једноплодном трудноћом менструалне старости између 24 и 36 +6 гестацијских недеља, хоспитализованих на Клиници са дијагнозом превремених трудова, дефинисаних као материчне контракције и/или промене у конзистенцији цервикса (скраћивање, дилатација и сазревање). Такође, контролну групу чинило је 49 трудница са једнополнодном трудноћом менструалне старости између 22 и 36 +6 гестацијских недеља, које нису имале симптоме превременог порођаја. Након прибављања обавештене сагласности за учествовање, од сваке труднице узета је детаљна историја, извршена токографија, урађен спекулум испит за добијање пробних узорака за fFN, ph-IGFBP-1, IL-6, IL-2R, TNF-α и узета крв како би се одредиле одговарајуће серум концентрације у маркерима. Такође су узети брисеви из вагине и цервикса и урин за микробиолошки преглед, утврђен pH вагине и измерена дужина грлића материце трансвагиналним ултразвуком. Добијени резултати су дигитализовани и сви статистички тестови изведени коришћењем SPSS верзије 13.0. Коришћене су дескриптивне статистичке анализе да би се приказали следећи параметре: средња вредност, стандардна девијација, коефицијент варијације, интервал варијације. Категоричне варијабиле тестиране су Chi square и Fischer тестовима, а квантитативне варијабиле анализиране независним тест узорком и Mann-Whiteney's U тестом да би се утврдила корелација између варијабили које су одређиване Spearman Rank Orded Correlation тестом и Пирсонов коефицијент линеарне корелације. Коришћена је бинарна логистичка регресија за утврђивање предиктивне улоге анализираних параметара у предвиђању превременог порођаја. Резултати Просечна старост трудница укључених у ову студију била је 30,15 ± 4,8, од 20 до 40 година. Наши подаци не указују на значајну везу између старости трудница, њихове ухрањености вредноване кроз BMI, њихових верских убеђења и историје претходних абортуса и /или побачаја и повећаног ризика од превременог порођаја. vii Микробиолошке анализе у нашој студији, тј. уринокултура и култура брисева из вагине и цервикса, указују на то да су у групи симптоматских трудница, које су се породиле за мање од 14 дана након хоспитализације, чешће изоловани патогени микроорганизми. Ипак, ова разлика није статистички сигнификантна. Утврђене су значајно веће концентрације CRP-а у серуму код трудница које су се породиле у року од 14 дана од дана пријема, у поређењу са онима које су остале трудне и после овог периода. Моноваријантна анализа серумске концентрације CRP-а, као тест за предвиђање превременог порођаја, дала је осетљивост од 69,4%, специфичност од 72.7%, PPV 81%, NPV 59%, LR+ 2.54, LR- 0.42 и AUC од 0.756. Сличне резултате показала је IL-6 концентрација у цервиковагиналној секрецији. Моноваријантна анализа цервиковагиналне секреције IL-6 утврдила је осетљивост од 69.4%, специфичност од 68.2%, PPV 78.1%, NPV 57.69%, LR+ 2.18, LR- 0.45 и AUC од 0.759. Одређивање серум концентрације IL-6, према нашим подацима, имало је дијагностичку примену у предвиђању превременог порођаја. Такође су пронађене значајне разлике у концентрацијама IL-2R код трудница које су се породиле у року од 14 дана од дана пријема, у поређењу са онима које су остале у другом стању и после овог периода. Тест је показао осетљивост од 69,4%, специфичност од 68,2%, PPV 78.12%, NPV 57.7%, LR+ 2.18, LR- 0.45 и AUC од 0.688. Труднице које су се породиле у року од 14 дана од пријема такође су имале значајно већи ниво phIGFBP-1 изолације у цервиковагиналној секрецији. Тест је био значајни предиктор за превремени порођај са осетљивошћу од 66.7%, специфичношћу од 63.6%, PPV 75%, NPV 54%, LR+ 1.83, LR- 0.52 и AUC од 0.652. Нешто мање оптималан него што се очекивало био је fFN тест обављен код наше популације, са осетљивошћу од 75%, специфичношћу од 68,2%, PPV од 79% и NPV од 62.5%. Постигнута је најбоља стопа предвиђања превременог порођаја комбинацијом actim partus теста, позитивним fFN тестом, са цервикалном дужином мањом од 21.5 mm, нивоима IL-6 вишим од 1305 pg/mL у цервиковагиналном секрету, нивоима серумског CRP-а већим од 6.1 mg/L, који је дао комбинованом тесту осетљивост од 88,9%, специфичност од 77,3%, PPV и AUC од 0.912 и стопу предикције од 99.5% код испитаних трудница. viii Закључак Најбољи статистички модел за предвиђање прераног порођаја у нашој студији био је комбинација actim partus теста, позитиван fFN тест, цервикална дужина мања од 21.5mm, нивои IL-6 већи од 1305 pg/mL у цервиковагиналном секрету, серумски нивои CRP-а већи од 6. 1mg/L, који су били значајни у идентификацији трудница које су се породиле у року од 14 дана од дана хоспитализације. Међутим, студија је само почетак ове врсте истраживања код наше популације. Потребна су даља истраживања, у смислу вредновања трошкова и бенефита, у циљу спречавања накнадних непотребних интервенција код група са ниским ризиком, као и остваривање бенефита од такве интервенције у високо ризичним групама. Кључне речи: превремени порођај, phIGFBP-1, fFN, TNF-α, вагинални pH, дужина цервикса, CRP, actim partus test, уринокултура, микробиолошки брисеви. Научна област: превремени порођај УДК број: 618.39 ix „ ASSESSMENT OF BIOPHYSICAL, BIOCHEMICAL AND MICROBIOLOGICAL PARAMETERS IN THE PREDICTION OF PRETERM BIRTH “ – Doctoral Dissertation – SUMMARY Introduction Preterm labor and delivery is a multifactorial entity that has serious medical, health-related, economical and personal implications. Its worldwide incidence ranges from around 5%-15%, depending on the population. Over half of the preterm deliveries are spontaneous. The worldwide rates of preterm birth have increased in the past couple of decades in spite of the efforts to alleviate the problems associated with preterm delivery and the medical advances made. Preterm deliveries and associated complications account for over 75% of the neonatal mortality rates and for around half of the neurological sequalle in newborn children. Even though there have been detailed reports concerning the patophysiology of preterm delivery leading to the identification of many of the associated risk factors, preterm labor and delivery is still difficult to predict. Aim The primary aim of the thesis was to evaluate the most important biochemical markers (fFN, ph-IGFBP-1, IL-6, IL-2R, TNF-α), ultrasonographically measured cervical length, as well as different combinations of markers in the prediction of preterm birth within 14 days of testing in women with symptoms of preterm labor. The study also evaluated the maternal risk fatctors, the demographic and socio-economic characteristics of pregnant women at risk of preterm labor in Macedonia. We also made an effort to describe the most successfull x prediction model that foresees preterm labor within 14 days of testing in symptomatic pregnant women. Materials and methods The study was conducted as a prospective study at the University Clinic of Gynecology and Obstetrics, University "Ss. Cyril and Methodius" in Skopje Macedonia. The study included 58 women with singleton pregnancies with a menstrual age between 24 and 36+6 gestational weeks, admitted at the Clinic with a diagnosis of preterm labor defined as uterine contractions and/or changes in the consistency of the cervix (shortening, dilatation and ripening), as well as a control group of 49 pregnant women with signleton pregnancies with a menstrual age between 22 and 36+6 gestational weeks that did not have symptoms of preterm labor. After obtaining informed consent fot participation form every patient, we took a detailed history, performed tocography and did a speculum exam to obtain test specimens for fFN, ph-IGFBP-1, IL-6, IL-2R, TNF-α and did blood draws to determine the adequate serum concentrations of the respective markers. We also took vaginal and cervical swabs and urine for microbiological cultures, determined the vaginal pH and measured the cervical length with transvaginal ultrasound. The obtained data was digitized, and all statistical tests were performed using SPSS version 13.0. We used descriptive statistical analysis to display the following parameters: mean, standard deviation, coefficient of variation, interval of varioation. The chategorical variables were tested using Chi square and Fischer exact tests, and the quantitative variables were analyzed with the independent sample test and Mann-Whiteney's U test. to determine the corelation between the variables we used Spearman Rank Orded Correlation test and Pearson's coefficient of linear correlation. We used binary logistic regression to determine the predicitve role of the analyzed parameters in the prediction of preterm labor. Results The average age of the included patients in this study was 30.15±4.8, ranging from 20 to 40 years. Our data did not point out significant association betweeen the age of the patient, her nutritional status evaluated through BMI, her religious beliefs and history of previous abortions and/or misscarriges and an increased risk of preterm labor and delivery. xi The microbiological analysis in our study that comprised of urine cultures and vaginal/cervical swabs cultures point towards the fact that the symptomatic patients that were delivered within 14 days of admission had a higher frequency of isolation of pathogenic microorganisms, although the difference was not statistically significant. We documented a significantly higher serum concentrations of CRP in patients that delivered within 14 days of admittance, when compared with patients that remained pregnant after this period. The univariate analysis of serum concentration of CRP as a test for predicting preterm delivery gave a sensitivity of 69.4%, specificity of 72.7%, PPV 81%, NPV 59%, LR+ 2.54, LR- 0.42 and AUC of 0.756. IL-6 concentrations in the cervico-vaginal secretion gave similar results. The univariate analysis of cervico-vaginal secretion IL-6 gave a sensitivity of 69.4%, specificity of 68.2%, PPV 78.1%, NPV 57.69%, LR+ 2.18, LR- 0.45 and AUC of 0.759. Determining the serum concentratios of IL-6, according to our data, had no diagnostic use in the prediction of preterm labor and delivery. We also found significant diffrences in the serum concentrations of IL-2R in patients that delivered within 14 days of admittance, when compared with patients that remained pregnant after this period. The test had a sensitivity of 69.4%, specificity of 68.2%, PPV 78.12%, NPV 57.7%, LR+ 2.18, LR- 0.45 and AUC of 0.688. The patients that delivered within 14 days of admittance also had a significantly higher rate of phIGFBP-1 isolation in the cervico-vaginal secretion. The test was a significant predictor of preterm labor with a sensitivity of 66.7%, specificity of 63.6%, PPV 75%, NPV 54%, LR+ 1.83, LR- 0.52 and AUC of 0.652. The fFN test in our population performed slighlty less optimaly than expected with a sensitivity of 75%, specificity of 68.2%, PPV 79% and a NPV of 62.5%. We achieved the best rate of preterm labor prediction when combining the actim partus test, a positive fFN test, cervical length less then 21.5 mm, levels of IL-6 higher than 1305 pg/mL in the cervico-vaginal sectretion, serum levels of CRP higher than 6.1 mg/L which gave the combined test a sensitivity of 88.9%, specificity of 77.3%, PPV and AUC of 0.912 and a prediction rate of 99.5% in our studied population. xii Conclusion The best statistical model for predicting preterm labor in our study was to use a combination of the actim partus test, a positive fFN test, cervical length less then 21.5 mm, levels of IL-6 higher than 1305 pg/mL in the cervico-vaginal sectretion, serum levels of CRP higher than 6.1 mg/L which was excellent at identifying the patietns that were to deliver within 14 days of admittance. However, the study is only the begining of this type of research in our population. Further research is required in terms of the evaluation of cost-benefit of using such test to prevent subsequent uncecessary interventions in the low-risk group, as well as achieve the benefits from such intervention in the high-risk groups of patietns. Key words: preterm birth, phIGFBP-1, fFN, TNF-α, vaginal pH, the length of the cervix, CRP, Actim partus test, Urine culture, microbiological swabs Scientific field: Preterm birth UDK: 618.39 xiii САДРЖАЈ Р Е З И М Е ............................................................................................................................... v Увод ................................................................................................................................... v Циљ .................................................................................................................................... v Материјал и методе ......................................................................................................... vi Резултати .......................................................................................................................... vi Закључак ........................................................................................................................ viii SUMMARY .............................................................................................................................. ix Introduction ....................................................................................................................... ix Aim .................................................................................................................................... ix Materials and methods ........................................................................................................ x Results ................................................................................................................................ x Conclusion ........................................................................................................................ xii УВОД ................................................................................................................................. 1 Дефиниција ....................................................................................................................... 2 Инциденција ...................................................................................................................... 2 Класификација .................................................................................................................. 3 Спонтани превремени порођај ........................................................................................ 3 Јатрогени превремени порођај ........................................................................................ 4 Здравствене последице .................................................................................................... 4 Економске последице ........................................................................................................ 5 Фактори ризика превременог порођаја .......................................................................... 6 Фактори ризика мајке ....................................................................................................... 6 xiv Фактори ризика који су повезани са историјом трудноће ............................................ 8 Фактори ризика повезани са трудноћом ........................................................................ 9 Патофизиолошки путеви које воде до превременог порођаја ................................... 11 Инфекција и инфламација ............................................................................................. 12 Активација мајчино-феталне хипоталамус-хипофизне-адреналне осе ..................... 18 Децидуално крварење .................................................................................................... 18 Утерина прекомерна дистензија ................................................................................... 18 Предикција превременог порођаја ................................................................................ 19 Основни принцип ........................................................................................................... 19 Методе предвиђања ........................................................................................................ 21 Традиционалне методе ................................................................................................... 21 Евалуација цервикалне дужине ..................................................................................... 23 Утерина контрактибилност ........................................................................................... 25 Биомаркери ..................................................................................................................... 31 Биохемијски маркери .................................................................................................... 31 Оса хипоталамус-хипофиза-надбубрежна жлезда ...................................................... 32 Естрогени и прогестерон ............................................................................................... 33 Цитокини ......................................................................................................................... 34 Интерлеукин –2( IL–2) и интерлеукин 2Р(IL–2R) у трудноћи ................................... 35 Интерлеукин 6 (IL-6) у трудноћи ................................................................................. 36 Фетални фибронектин - fFN .......................................................................................... 41 Инсулину сличан фактор раста-везујући протеин-1 (IGFBP-1) ................................. 43 Употреба комбинованих фактора ризика ..................................................................... 45 Инфламацијом асоцирани биомаркери ........................................................................ 48 Фетални фибронектин .................................................................................................... 52 Mатрикс металопротеиназе ........................................................................................... 53 Други биомаркери .......................................................................................................... 58 xv М А Т Е Р И Ј А Л И М Е ТО Д Е....................................................................................... 62 Инклузиони критеријуми: ............................................................................................. 62 Ексклузиони критеријуми ............................................................................................. 62 Статистичка обрада података ........................................................................................ 69 Р Е З У Л Т А Т И ................................................................................................................... 71 I Демографске карактеристике ...................................................................................... 71 II. Одређивање cut off вредности одређених клиничких и биохемијских параметара у односу на исход у наредних 14 дана – порођена/непорођена ................................ 88 1. Дужина цервикса ..................................................................................................... 88 2. CRP у серуму ........................................................................................................... 89 3. IL-6 у цервикалном секрету .................................................................................. 91 4. IL-6 у серуму ........................................................................................................ 92 5. IL-2R у серуму ......................................................................................................... 94 6. TNF alfa у серуму .................................................................................................... 95 7. TNF alfa у цервикалној течности .............................................................................. 96 III. Униваријантна логистичка регрeсиона анализа за одређивање предиктивне улоге одређене социодемографским, клиничким и биохемијским параметарима у односу на исход у наредних 14 дана – порођена / непорођена .................................. 97 1. Верскa припадност ..................................................................................................... 97 2. Старост ........................................................................................................................ 98 3. BMI ............................................................................................................................... 99 4. Позитивна анамнеза за превремени порођај .......................................................... 100 6. Намерни (артефицијални) побачај .......................................................................... 102 7. Дужина цервикса ...................................................................................................... 103 7.1. Дужина цервикса < 15 mm .................................................................................... 103 7.2. Дужина цервикса ≤ 25 mm ................................................................................... 104 8. Actim partus ............................................................................................................... 106 9. CRP у серуму ......................................................................................................... 107 xvi 10. IL-6 у цервикалном секрету .............................................................................. 107 11. IL-2R у серуму ........................................................................................................ 108 12. IL-6 у серуму .......................................................................................................... 108 13. fFN ........................................................................................................................... 109 14. TNF alfa у серуму ................................................................................................... 110 15. TNF alfa у цервикалном секрету ........................................................................... 110 16. pH вагинe ................................................................................................................. 110 IV. Предиктивна улога комбинације одређених клиничких и биохемијских параметара у односу на исход у наредних 14 дана – порођена/непорођена ........... 114 Actim partus и fFN ......................................................................................................... 114 fFN и дужина цервикса ................................................................................................ 115 fFN, Actim partus и дужина цервикса .......................................................................... 117 IL-6 у цервикалном секрету и дужина цервикса ....................................................... 118 IL-6 у цервикалном секрету и fFN .............................................................................. 120 IL-6 у цервикалном секрету, fFN и Actim partus ....................................................... 121 IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus тест и дужина цервикса ................ 123 IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus, дужина цервикса и CRP у серуму ........................................................................................................................................ 124 IL-6 у цервикалном секрету, IL-2R у серуму, fFN, Actim partus тест, дужина цервикса и CRP у серуму ............................................................................................. 126 VI. Болесни (симптоматски) / здрави(асимптоматски).......................................... 135 ДИСКУСИЈА ........................................................................................................................ 142 Етиологија и процена ризика од спонтаног превременог порођаја......................... 142 Социо-демографски фактори које утичу на појаву превременог порођаја ............ 143 Биохемијски маркери за предикцију спонтаног превременог порођаја повезани са специфичним путевима активације ........................................................................... 149 CRP ................................................................................................................................. 149 Интерлеукин 6 ............................................................................................................... 152 xvii Рецептор за интерлеукин 2 .......................................................................................... 155 pH вагине ....................................................................................................................... 156 Биохемијски маркери за предикцију спонтаног превременог порођаја асоциран специфичним путевима активације ............................................................................ 160 Insulin-like growth factor-binding protein-1 .................................................................. 160 Фетални фибронектин .................................................................................................. 162 Мерење дужине цервикса трансвагиналном ултразвучном сондом....................... 163 Комбинације маркера ................................................................................................... 165 ЗАКЉУЧАК ......................................................................................................................... 167 ЛИТЕРАТУРА...................................................................................................................... 170 БИОГРАФИЈА АУТОРА .................................................................................................... 211 ИЗЈАВЕ АУТОРА ................................................................................................................ 213 1 УВОД Превремени порођај (ПП) представља мултифакторијални феномен који има значајне медицинске, здравствене и социјално-економске ефекте. Учесталост у свету варира од 5,0% до 15,0%, у зависности од популације 1, 2. Више од половине превремених порoђаја су спонтани. Стопа ПП широм света порасла је током последњих неколико деценија, упркос напорима за решавање проблема и напретку медицинe. Превремени порођај одговоран је за око 75% неонаталне смртности и за половину неуролошких инвалидитета код деце. Иако су идентификовани многи фактори ризика, превремени порођај се и даље тешко предвиђа 3, 4. Асцендентне, окултне или клиничке клиничке инфекције вагине изазивају инфекције у хориодецидуалном простору путем ћелијске активације и производње про- инфламаторних цитокина (IL-1, IL-8, TNF-α). Цитокини повећавају производњу простагландина (PG), ендо и егзотоксина као и протеазе, што може довести до поремећаја ткива у хориодецидуалном простору. Превремена руптура мембране (ППРОМ) и/или превремени порођај (ПП) може бити први симптом који настаје као резултат асцендентне инфекције у хориодецидуалном простору. Током последњих неколико деценија раде се многобројне студије, како би се дошло до нове методе предвиђања ПП 2, 5, 6. Међутим, данас су потребни маркери, као део пренаталних претрага, за испитивање опште популације, како би се утврдило које су жене са високим ризиком од ПП и како би се више обратила пажња на превенцију. 2 ПРЕВРЕМЕНИ ПОРОЂАЈ Дефиниција Порођај који се јавља пре завршене 37. гестацијске недеље сматра се за превременим, без обзира на порођајну тежину 4, 8, 9. Maња маса на рођењу, дефинисана са мање од 2500g, често се повезује са превременим порођајем (ПП). Иако су сви порођаји пре 37. недеље гестације дефинисани као превремени, већина проблема изазвана превременим порођајем (ПП) јавља се код одојчади која су рођена пре 34. гестацијске недеље. Често је потребно поделити ПП у подгрупе према гестацијској старости. Екстремни прематуритет односи се на ПП од 23. до 28. гестацијске недеље и то је око 5% превремених порођаја, тежак прематуритет од 28. до 31. гестацијске недеље је око 15% ПП, умерени прематуритет од 32. до 33. гестацијске недеље који је 20% од ПП и касни прематуритет од 34. до 37. недеље је 60-70% ПП 4. Не постоји глобална доња граница за ПП, али је опште прихваћено 22 +0 недеља трудноће, што одговара просечној тежини фетуса од 500 g 2, 10, 11. За свако новорођенче које је порођено у овој гестациjској недељи веома је тешко предвидети исход. Треба узети у обзир мишљење родитеља у вези сa интензивнoм негом 12. Експулзија која се деси пре 22. недеље гестације зове се спонтани побачај и ту не би требало да се покреће реанимација 12. Традиционално се одређивање гестацијске старости при порођају заснива на основу процене првог дана последње менструације 9. Најпрецизнији модерни метод је путем процене дужине теме-тртица фетуса помоћу вагиналног ултразвука у првом триместру 13, 14 . Инциденција Инциденција ПП варира, просечно се јавља у 5% до 15% од свих порођаја, у зависности од географских и демографских карактеристика становништва. Код око 4% трудноћа ПП настаје пре 34. недеље гестације 1, 15. Током протеклих неколико деценија, из разлога који нису у потпуности схваћени, стопа ПП у свету се повећала 1, 4, 16-18. Међутим, у Финској и Шведској, стопа превременог порођаја остала је стабилнија него у другим државама 11, 19, 20. У Финској стопа ПП није повећана од 3 1987, и износи 5.2-5.4% код једноплодних трудноћа у последњих неколико година 19, а инциденција ПП код деце у Финској за 2008. годину била је 5,7 % 11. Шведска је пријавила чак смањење стопе ПП са 6,3% на 5,6% између 1984-2001 20. У Данској је укупна стопа ПП порасла са 5,3 % на 6,1% (1994 до 2004), а у Норвешкој са 6,0% до 6,4% 22. Стопа ПП је такође повећана у највећем делу Европе и варира од око 5% до 11% 6,10 . У Сједињеним Америчким Државама, у току 2004–2008. године, проценат рођених пре 37. недеље гестације је 13%. Две деценије раније цифра је била 9,4 % 16-18. У Канади је растући тренд сличан и износи од 6,4% до 7,1% 6. Током последњих деценија стопе превременог порођаја у Океанији су око 6,0 % 21. Најимпресивнији је раст порођаја пре термина због медицинских индикација 1,22. Међутим, такође су повећане стопе спонтаног ПП 4, 18. Класификација Спонтани превремени порођај Према класичној категоризацији, спонтаном ПП претходи појава превремених породиљних болова (ППБ) или превремена руптура феталне мембране (ПРФМ). Спонтани ПП је дефинисан као бол са регуларним контракцијама и цервикалним зрењем, почетком пре 37 комплетних гестацијских недеља, са интактном феталном мембраном. Превремена руптура феталних мембрана (ПРФМ) је дефинисана као спонтана руптура феталних мембрана, која настаје најмање један сат пре почетка контракције пре 37. гестацијске недеље, без обзира на то да ли је порођај вагинални или царским резом. Око 40-45% превремених порођаја отпада на спонтани ПП и 25- 30% на ПРФМ 1,4. ПРФМ пре или у току 26. недеље гестације компликује 0.6-0.7% трудноћа, а дефинисана је као ПРФМ у средњем триместру. Граница феталног преживљавања је постепено опала у последњих неколико деценија (референца). Дакле, релевантно је диференцирати ПФРМ у подгрупе. Третмани у циљу наставака трудноће могу довести 4 до продужења латентности и порођаја потенцијално одрживог детета. Што се раније ПРФМ јави, већи је ризик од феталне плућне хипоплазије. Ризици перинаталног морбидитета и морталитета смањују се са порастом порођајне гестацијске старости 23. Јатрогени превремени порођај Око 30-35% свих превремених порођаја је јатрогено, односно болови породиље су или медицински индуковани или је одојче порођено царским резом пре наступања болова 2, 4. Индикација за индуковане ПП су озбиљне мајчине или феталне компликације, као што су тешке прееклампсије или интраутеринални застој у расту (ИУЗР) 4. Здравствене последице Превремени порођај, нарочито пре 34. недеље гестације, повезан је са значајним ризиком од смрти и лошим здравственим последицама у развоју новорођенчета. То укључује око три четвртине случајева перинаталног морталитета и скоро половину случајева дугорочног неуролошког морбидитета 1, 4, 24. Међутим, напредак у неонаталној нези у последње три деценије је довео до веће стопе преживљавања веома незрело рођеног новорођенчета. Данас, 80% новорођенчади од 500-1000 g живе до годину дана старости 10, 24. Компликације ПП укључују акутне здравствене проблеме и дуготрајне сметње, као што су респираторни, гастроинтестинални, имунолошки, проблеми са слухом и видом и церебралном парализом (ЦП), као и дугорочни: моторни, когнитивни, визуелни, слушни, бихејвиориални, социо-емоционални, здравствени и проблеми раста 25, 26. Међутим, због повећања стопе преживљавања веома незреле и превремено рођене деце значајно су се повећале и стопе хендикепа 24. Ризици су највећи у најранијој гестацијској старости (≤ 32 недеље) и код беба са малом тежином при рођењу (< 1500 g) 1, 12, 24. Међутим, деца која су рођена само неколико недеља раније имају такође шест пута веће шансе да умру у својој првој недељи живота него деца рођена у термину и три пута веће шансе да умру пре свог првог рођендана 27, 28. Дугорочно гледано, превремено рођена деца имају већи ризик од кардиоваскуларних болести, хипертензије и дијабетеса него одрасли и евентуално повећани ризик за канцер 29, 30. Медицинске компликације асоциране прематуритетом 5 такође предвиђају будуће образовне и професионалне недостатке који се повећавају у касном детињству 1, 31. Емоционални утицај породице која наилази на овај проблем је огроман. У многим случајевима дете је у болници дуго и далеко од куће, а родитељи пате од значајне анксиозности, са сумњом у опстанак детета и његов потпуни опоравак. Економске последице Рађање прематурног детета доноси знатне трошкове здравствене заштите који зависе од гестацијске старости. Трошкови нису само они који су настали у болничким јединицама неонаталне интензивне неге. Неки здравствени проблеми који се развијају у том тренутку могу да потрају годинама, што доводи до дуготрајне потребе за здравственом заштитом и социјалним услугама, укључујући специјалне едукације и рехабилитације за оне са физичким хендикепом 2, 31, 33. Хоспитализација мајке пре и после порођаја и повећан број царских резова такође повећавају трошкове. Недавно је процењено да ПП у Сједињеним Државама чини 85% трошкова медицинске неге одојчади, што сугерише могућности велике уштеде, као резултата превенције превременог рођења 27. Студије у Великој Британији и Ирској показују да су кумулативни трошкови болничког пријема који су настали током првих 10 година живота више него двоструко већи код превремено рођене деце у поређењу са децом која су рођена у термину 34. Они су предвидели да ће се чак и веће разлике трошкова јављати у каснијем узрасту, посебно у групи изузетно превремено рођених. Највећи трошкови обично се јављају код врло превремених и екстремно превремених група, али појединачно трошкови за рођену децу између 28. и 32. недеље чине 80% у односу на трошкове за одојчад рођену пре 28. недеље гестације 12 . 6 Фактори ризика превременог порођаја Превремени порођај је мултифакторијални синдром. Иако су многи фактори ризика за ПП добро познати, узрок ове компликације је и даље често необјашњив. Више од половине превремених порођаја јавља се у трудноћи са наизглед малим ризиком, без главног фактора ризика, а могуће је и постојање склоности за ПП 3, 4. Фактори ризика могу се поделити у три подгрупе: фактори ризика мајке, фактори повезани са акушерском анамнезом и фактори повезани са током трудноће. Фактори ризика мајке Они су често повезани са ниским социо-економским статусом, пушењем, алкохолом или дрогом и лошом ухрањеношћу 1, 4. Пушење два пута повећава ризик од ПП. Ризик се испољава највише код екстремно превремених и умерено превремених група. Биохемикалије из цигарете, никотин и угљен-моноксид, моћни су вазоконстриктори, а повезани су са оштећењем постељице и смањеним протоком утероплацентарне крви. Оба фактора могу довести до ограничења феталног раста и индукованог ПП 35, 36. Пушење је такође повезанo са системским инфламаторним одговором домаћина, повећавајући ризик за ПП 37. Екстремно конзумирање алкохола током трудноће доводи до феталног алкохолног синдрома и такође је повезано са ПП. Даље, неколико студија приказује повезаност злоупотребе наркотика, као што су кокаин и хероин са ПП 38-40. Старост мајке млађе од 20 година или екстремна старост мајке повећавају стопе ПП 1, 20 . Значајна независна повезаност са ПП описана је за ниски индекс телесне масе (ИТМ или BMI) у 20. недељи гестације 41, 42. Међутим, већи проблем данас представља повећана преваленција прекомерне тежине и гојазности, која је нарочито присутна у развијеним земљама. Гојазне жене могу чешће да развију прееклампсије и дијабетес, 7 што повећава стопе индукованог ПП 4. Гојазност је такође повезана са ПФРМ. Перзистентна инфламација може бити објашњење за ПФРМ код гојазних жена 43, 44. Међутим, у једној студији, међу гојазним женама стопа ПП након спонтане ПТБ била је нижа него код жена нормалне тежине 45. Психолошки и социјални стрес или депресија повећавају ризик од ПП, а физичка активност се не односи доследно на стопе ПП 4, 46, 47. Једна трећина жена има депресивне симптоме током трудноће, а 16% има клиничку депресију, па тако обе групе два пута повећавају ризик од ПП 4. Генетски фактори изгледа да играју важну улогу у спонтаном ПП. Стопе ПП су у распону од 16-18% међу црним женама у поређењу са 5-12% код белих жена у Сједињеним Америчким Државама и Великој Британији 1, 34, 48. Црнкиње такође имају три до четири пута веће шансе за врло ран превремени порођај у односу на жене из других расних или етничких група 49. Најниже стопе ПП постоје код жена источно- азијског и латино порекла 1, 3, 4, 22. Почетак ПП се такође разликује и по етничким групама. ПТБ најчешће претходи ПП код белих жена, док је ПФРМ чешћа код црне жене 4, 49. Генетски полиморфизам појединих гена може објаснити већи ризик од ПП међу црним женама, с обзиром на то да фактор средине није у довољној мери објаснио овај феномен 50, 51. Студије које се баве генетским испитивањима показују да жене са ПП имају већи ризик за наредни ПП 52. Такође, постоји тенденција за понављање ПП код исте гестацијске старости као и код претходних трудноћа са истим партнером 53. Жене које имају сестру која је превремено родила имају 80% већи ризик да имају ПП 4. У студијама са близанцима забележено је да се на испољавање генетских предиспозиција може рачунати код око 17-36% свих превремених порођаја 50. Последња истраживања усмерена су на испитивање инфламаторног и имунолошког одговора због доказа о утицају инфламације на трудноћу и порођај 50, 54, 55. Генетске разлике између појединаца, тј. полиморфизам гена, могу да доведу до варијације у производњи и активности проинфламаторних протеина, изазивајући неадекватни имунолошки одговор на инфективне стимулусе 50. Инсуфицијенција цервикса, синдром раног зрења цервикса, значајно је повезана са побачајем у средњом триместру и ПП. То може бити примарна цервикална болест или 8 може да настане након траума материце или инфекција са активацијом инфламаторних цитокина 3, 56-58. Процењено је да је инфекција присутна код око 50% жена са акутном цервикалном инсуфицијенцијом. Поред инфекције, цервикална инсуфицијенција може настати као резултат урођених хипоплазија или због понављања цервикалне дилатације због прекида трудноће 59. Један од јатрогених разлога за оштећење грлића може бити луп дијатермија (loop electrosurgical excision procedure - LEEP), као третман премалигне цервикалне болести 35, 59. Многи генетски фактори мајке и фетуса, као и фактори средине, могу да утичу на ризик од ПП самостално или интерактивно. Одређене генетске мутације могу повећати ризик за ПП код неких жена, али не и код других. Ова чињеница је довела до хипотезе да генетске мутације захтевају присуство фактора животне средине, као што су инфекција или стрес, да би имали клинички значај. На пример, труднице које су генетски програмиране да произведу високе нивое проинфламаторних медијатора пре ће имати ПП од оних са производњом ниске концентрације, као одговор на факторе животне средине 50, 55. С друге стране, имуна хипореспонзитивност гениталног тракта са ниским концентрацијама инфламаторних цитокина вероватније ће накнадно развити клинички хорионамнионитис него оне са високим нивоима цитокина 60. Фактори ризика који су повезани са историјом трудноће Око 50% свих ПП јавља се код жена које су првородиље 20, 61. Међутим, податак о претходном ПП је заправо најважнији фактор ризика. Објављено је да се ризик од ПП креће од 15% до више од 50%, у зависности од броја претходних превремених порођаја. За сваки претходни порођај у термину ризик од наредног ПП се смањује 4, 62- 64 . Такође, постоји повећани ризик од ПП код трудноћа које су настале непосредно након претходног порођаја. После корекције значајних фактора, интервал између трудноћа краћи од 6 месеци повећава више од двоструко ризик за ПП. Кратки интервал смањује могућност покривања основних хранљивих залиха мајке које она троши у трудноћи и решава инфламаторни статус од претходне трудноће 65, 66. 9 Неке студије показују да индуковани абортуси повећавају ризик од ПП оштећујући грлић материце током прекида трудноће, али ови су подаци контрадикторни 67-69. Фактори ризика повезани са трудноћом Вишеструке гестације, укључујући само 2-3% трудноћа, носе значајан ризик од ПП и доводе до 12-27% од свих превремених порођаја. Током протеклих деценија дошло је до великог пораста учесталости вишеструких трудноћа, углавном као резултат коришћења помоћних технологија оплођивања 4, 16. Значајни корак од двоструког до појединачног ембриотрансфера, који је заузео своје место током протекле деценије, смањен је проценат вишеструких трудноћа. Скоро 50-60% близанаца, као и мултипле гестације, рођено је превремено 4, 16. Око 40 % близанаца имаће ПТБ или ПРФМ пре 37. гестацијске недеље, а остали ће имати индицирани ПП због мајчиног или феталног поремећаја1, 4, 63. Ин витро фертилизација (ИВФ) углавном је повезана са групом умерено прематурних новорођенчади 35. Стопа превремено рођених једноплодних трудноћа после ИВФ је око 12%, и ова виша стопа је због различитих фактора, укључујући трауме, поремећене имплантације, инфекцију материце, малформације и факторе ризика који су повезани са неполодношћу 70. За трудноће близнакиња које су затруднеле након ИВФ не постоје разлике у стопама ПП или нижој гестацијској старости при порођају упоређено са близнакињама које су затруднеле спонтано 4, 9, 70. Инфекција је најчешћи појединачни фактор ризика за ПП. Инфекције гениталног тракта разлог су за око 25-40% превремених порођаја. Међутим, инфекције је тешко открити услед ограничених конвенционалних микробиолошких техника и потешкоћа при добијању одговарајућих дијагностичких узорка током трудноће 3, 4, 24, 71. Познато је да однос између инфекције и ПП није постојан током трудноће. Спонтани ПП који се јављају пре 34. недеље гестације, а нарочито пре 30. недеље гестације, искључиво су повезани са интраутерином инфекцијом. Што раније дође до превременог порођаја, веза је јача. Инфекција је ретка код касних превремених порођаја (од 34. до 36. недеље) 3, 24, 72-74 . Код жена са спонтаним ПП и интактним мембранама, најчешће идентификовани микроорганизми су Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, 10 Peptostreptococcus spp. и Bacteroides spp., вагинални микроорганизми релативно ниске вируленције. Након руптуре мембрана, микроорганизми који се најчешће налазе у материци су стрептококе групе Б и Escherichia coli , ређе Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae 3, 24, 75, 76 . Бактеријска вагиноза (БВ), стање које карактерише смањење броја лактобацила и прекомерни раст анаеробних или факултативно анаеробних бактерија, укључујући Garndenellu vaginalis и Mycoplasmu hominis, доказана је код 15-20% трудних жена. БВ је асимптоматска код око 50% жена и може се решити спонтано. Упркос значајном порасту микроорганизама, БВ није повезана са знацима инфламације 55, 72, 77. Међутим, доказано је да БВ повећава ризик за спонтани ПП и ПРФОМ два до три пута 49, 78-85. Такође, повећан је ризик од постпарталног ендометритиса 72, 86. Рандомизирана клиничка испитивања су показала супротне резултате у скринингу и лечењу БВ у циљу спречавања ПП 86-91.u Многе друге гениталне инфекције повезане су са ПП са великим варијацијама. Разлог томе је да жене са гениталном инфекцијом обично имају и друге факторе ризика 71. Сифилис и гонореја су два пута чешће повезани са ПП 92, а трихомонијаза је са 1,3 пута већим ризиком 75. Инфекција хламидијом је такође повезана са два до три пута већим ризиком од ПП 75, 93, 94. Ипак, лечење Chlamydiе trachomatis није повезано са смањењем фреквенција ПП 95. Међутим, рутински скрининг и лечење Chlamydiе trachomatis су важни због високе инциденције, нарочито код младих жена. Ово је неопходни део пренаталне бриге за смањење броја трудноћа са неповољним исходом, кao и за смањење постпорођајног ендометритиса и ризика од неонаталног конјунктивитиса и пнеумоније 93,94. Колонизација вагине стрептококама групе Б није повезана са повећаним ризиком од ПП, али може да изазове неонаталну сепсу и зато је индиковано антибиотско лечење у случајевима ПРФМ 71. Сумирано, било која системска инфекција, као асимптоматска бактериурија, пиелонефритис, апендицитис и пнеумонија, може бити окидач утероплацентарног одговора који доводи до ПП 1, 4. Чак је и периодонтитис повезан са ПП 96-98. Маларија је најшире дистрибуирана инфективна болест која је повезана са спонтаном ПП. Широм света, 40% трудница изложено је маларији током трудноће и годишње више од 11 200.000 неонаталних смртних случајева је због маларије. Такође, ХИВ инфекција и туберкулоза глобално предиспонирају жене за спонтани ПП и ПРФМ 9. Вируси као што су цитомегаловирус, парвовирус Б19, варичела-зостер вирус, ентеровирус, коксаки вирус, еховирус и хепатитис Е вирус, могу се пренети до плаценте. Вируси који улазе директно у ткива и изазивају болест фетуса, а у неким случајевима могу довести и до смрти плода, такође се повезују са ПП 99. Херпес симплекс вирус не пролази или врло ретко пролази кроз плаценту и није повезан са ПП 99. У целини, мало је вероватно да вирусна инфекција мајке игра важну улогу у ПП, али су потребна опсежнија истраживања 100. Историја вагиналног крварења у било којем тренутку трудноће повезана је са ПТБ и такође са другим штетним перинаталним исходима 101, 102. Вагинално крварење је манифестација оштећења децидуе, али такође може бити и идиопатска 3, 102. Фактори ризика за вагинално крварење укључују пушење цигарета и употребу кокаина од стране мајке, хроничну хипертензију и прееклампсију, трауму и наследне коагулопатије 36. Могу бити знак ретроплацентарног хематома откривеног ултразвучним прегледом у првом триместру. У касној трудноћи, вагинално крварење је повезано са абрупцијом постељице, која уједно представља најхитније стање у акушерству 3. Општи фактори ризика за абрупцију постељице су пушење, употреба алкохола, placenta previa, прееклампсија и хориоамнионитис 36, 103. Патофизиолошки путеви које воде до превременог порођаја Описана су четири различита главна пута која воде до ПП: инфекција/инфламација, активација фето-матерналне осе: хипоталамус-хипофиза-надбубрежна жлезда (maternal fetal hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis), децидуалне хеморагије и повећана дистензија утеруса (Слика 1). Многи путеви могу бити укључени истовремено 1, 3, 4, 6. 12 Слика 1. Различити путеви које доводе до превременог порођаја Инфекција и инфламација Инфекција и инфламација су најважнији механизми који доводе до ПП, активирајући урођени имунолошки систем 3, 72. Инфламација је одговор васкуларног ткива на штетне стимулансе, као што су патогене оштећене ћелије, а инфекција је узрокована егзогеним патогенима. Инфламација, нарочито хронична инфламација, може бити разорна и заштитна у исто време 104. Хистолошки утврђене бактеријске инфекције унутар материце могу се јавити између мајчиног ткива и феталне мембране (хориоамнионитис), у оквиру амнионске течности (амнионитис) или унутар пупчаника или фетуса (фунизитис). Инфекција унутар плаценте (вилитис) је ретка (слика 2) 72. 13 Слика 2. Потенцијална места бактеријске инфекције унутар материце У већини случајева микроорганизми нападају шупљину материце асцендирајући из вагине у грлић материце. Микроорганизми могу такође да нападну утерус миграцијом из трбушне дупље кроз јајовод, хематогено кроз плаценту, или путем контаминације иглом у току амниоцентезе или узимања узорка из хорионских чупица (Слика 3) 1, 4, 55, 72 . Микробна колонизација може претходити концепцији, као што је случај код хроничног ендометритиса 105, или микроорганизми могу да нападну утерус током трудноће 55, 106. Током првог триместра, постељица и ембрион су релативно добро изоловани од 14 инфекције 72, 74. Од 18. до 20. недеље гестације, гестацијска врећица (сакус) спаја сe са зидом материце и организми из париеталног слоја децидуе приступају у мембрану фетуса 4,74. Након што феталне мембране запечате шупљину материце, организми не могу асцендирати од вагине према материци 72. Међутим, у случајевима са ПРФМ, шупљина материце је изложена вагиналној бактеријској флори, чак и касније у трудноћи. У већини случајева, нарочито у раној трудноћи, инфекција и инфламација материце су асимптоматске. Ако асцедентни микроорганизми нису уништени од имунолошког система мајке након ширења низ мембране у шупљину материце, инфекција може довести до инфекције и инфламације хориона, амниона и феталних мембрана, пре него што постане симптоматска. Превремена руптура феталне мембране и ПТБ могу бити први симптоми инфекције 4, 72. Слика 3. Потенцијални путеви микроорганизма у утерус 15 Микроорганизми у вагини производе ензиме као што су протеаза и муциназа, који омогућавају продирање кроз мукозни чеп цервикса и помажу асцендирање бактерија. Цервикални мукус садржи антимикробне протеине и пептиде као што су лизозим, лактоферин, дефензин и имуноглобулине који делују као механичка и имунолошка баријера за асцендентне инфекције из вагине 107. Након продора цервикалног мукуса, микроорганизми се шире у шупљину материце, децидуе и феталне мембране, тзв. хориодецидуални простор. Хориодецидуалне ћелије активиране од стране микроорганизама производе проинфламаторне цитокине, као што су интерлеукини-1 (IL-1α and IL-1β), интерлеукин-6 и 8 (IL-6 IL-8) и тумор некротизирајући фактор-α (TNF-α). Ови цитокини делују на егзотоксине и ендотоксине како би стимулисали синтезу простагландина од резервоара арахидонске киселине до феталних мембрана 3, 24, 73, 108 . Хорионска инфекција такође директно смањује активност простагландин- дехидрогеназе, омогућавајући повећање количине простагландина како би се обогатио миометријум, док у одсуству инфекције, простагландин-дехидрогеназа у хорионском ткиву инактивира производњу простагландина 72. Простагландини имају кључну улогу у контракцији глатких мишића материце и биофизичких промена повезаних са зрењем грлића материце 3, 24, 73, 108. Цитокини, такође, иницирају хемотаксију неутрофила, инфилтрацију и активацију, водећи до синтеза и ослобађања матрикс металопротеиназе, изазивајући протеолизу код екстрацелуларног матрикса 3, 24. Док простагландини стимулишу контракције материце, матрикс металопротеиназе напада хориоамнионске мембране и доводи до руптуре феталних мембрана. Додатно, матрикс металопротеиназа изазива поремећај ткива у хориодецидуалном простору и олакшава одвајање хориона из децидуалних слојева у доњем сегменту материце, као и зрење цервикса путем ремоделирања колагеног влакна 109-111. Поремећаји ткива у доњем сегменту материце услед материчних контракција или инфекција индукују протеолизу, а то може изазвати цурење хориодецидуалних производа, као што је инсулину сличан фактор раста-везујући протеин-1 (IGFBP-1) и фетални фибронектин, у грлићу материце и вагине, где се могу детектовати (Слика 4) 7, 109 . 16 Слика 4. Асцендентна инфекција током ране и касне трудноће Када инфекција дође до фетуса, повећава се производња кортикотропног oслобађајућег хормона из феталног хипоталамуса и плаценте, што повећава феталне кортикотропне секреције и фетално-адреналне продукције кортизола. Повећана секреција кортизола заузврат повећава производњу простагландина, што доводи до контракције миометријума 4, 72, 112. Путеви који воде од хориодецидуалне инфекције до ПП приказани су на Слици 5. 17 Слика 5. Потенцијални путеви од хориодецидуалне бактеријске колонизације до ПП Системска инфекција може активирати инфламаторни процес, а то узрокује утероплацентарни одговор који води до ПП 76. Микроорганизми служе као извор ендотоксина који повећавају локалне инфламаторне медијаторе, укључујући простагландине и цитокине. Ова оштећења, која су последица домаћег инфламаторног и имунолошког одговора, доводе до повећања системских инфламаторних медијатора, који врше инвазију у крвоток и органе, укључујући плаценту и материцу 4, 71, 97. 18 Активација мајчино-феталне хипоталамус-хипофизне-адреналне осе Психолошки, социјални или физички стрес, неки су од главних независних фактора ризика који доводе до ПП, укључујући око 30% случајева. Овај пут је обично повезан са ПТБ након 32-34. недеље 73. Стрес мајке може активирати мајчино-феталне хипоталамус-хипофизне-адреналне осе (maternal-fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axis system), доводећи до повећане концентрације кортикотропнo-ослобађујућих хормона (CHR) 113-115. Преко секрецијe адренокортикотропина из хипофизе преко путева мајке и фетуса CHR повећавају мајчине и феталне адреналне секреције кортизола. Кортизол доприноси повећању производње простагландина од стране феталних мембрана и децидуе кроз повећану регулацију PG синтезе и смањења ензима PG дехидрогеназе 46. Простагландини изазивају контракције и доводе до цервикалног зрења и делују на миометријум преко рецептора за окситоцин113. Децидуално крварење Путеви ПП који су пореклом од децидуалних крварења обухватају око 20% превремено рођених, посебно оних који су повезани са ПРФМ 73. Вагинално крварење узроковано децидуалним крварењем или абрупција постељице повећава ризик за три до четири пута за накнадни ПП преко оштећења спиралне утерине артерије 3, 4. Матерналне васкуларне лезије доводе до утероплаценталне исхемије. То се може манифестовати као видљиво или окултно вагинално крварење у било ком времену трудноће. Прецизан механизам који доводи до појаве ПП са утероплаценталном исхемијом није познат, али сматра се да је у блиској вези са производњом тромбина. Тромбин стимулише коагулацију и формирање угрушака, доводећи до оштећења ткива у хориодецидуалном простору 3, 116. Утерина прекомерна дистензија Интраамнионски притисак остаје релативно константан током трудноће, упркос расту фетуса и плаценте. То је резултат прогресивне миоматерналне релаксације због ефекта 19 прогестерона и ендогене миометријалне релаксанте као што је азот оксид. Превремено рађање може бити изазвано механичким истезањем миометријума које доводи до повећања величине утеруса, које превазилази способност утеруса за компензацију. Утерина прекомерна дистензија узрокована је мултифеталном трудноћом, преоптерећењем амнионске течности (АТ), такозваним полихидрамнионом или аномалијом утеруса 3, 73. Истезање феталних мембрана, изазваних прекомерном дистензијом утеруса, доводи до повећане производње цитокина и простагландина и активира рецепторе окситоцина, што условљава повећање миометријумске контрактилности 3. Предикција превременог порођаја Основни принцип Тачно предвиђање ПП код асимптоматских трудница и код оних којима прети ПТБ може понудити могућност за пренатални надзор и профилактичке мере за оне које би имале највећу корист од примарне, секундарне или терцијарне превенције. Примарна превенција је спречавање појаве спонтаног ПП код асимптоматских жена по престанку пушења и/или употребе алкохола, одржавање здравог урогениталног тракта и пародонталног статуса или применом прогестеронске инјекције, или интервенција серклаж (cerclage) грлића материце у посебним случајевима са претходним ПП 6, 117, 119. Секундарна превенција укључује кораке који се могу предузети да се ублажи, заустави или преокрене ток спонтаног ПП у својим раним фазама, пре напредне дилатације грлића материце користећи токолитике. Терцијарна превенција значи преузимање мера у циљу спречавања неонаталне компликације, повезане са прераним рођењем, помоћу преписивања антенаталних кортикостероида како би се убрзала зрелост плућа фетуса. Предиктивни маркери, поред познатих фактора ризика, могу бити и специфична истраживања физикалног прегледа, као што је кратка цервикална дужина путем ултразвучних испитивања, или присуство биомаркера у телесном секрету 5, 6, 119. Маркери се могу користити код асимптоматских и симптоматских жена. Тако, 20 предвиђање ПП је корисно код асимптоматских жена за спречавање ПП, а код симптоматских жена да би одложили превремени пороћај 119. Врло је вероватно да у већини случајева дуготрајни процес који датира из првог триместра утиче на ПП. Стога би било од клиничког значаја када би могли ово стање да предвидимо пре него што се клинички манифестује као спонтани ПТБ или ПРФМ 5, 6, 73. Пре систематског скрининга, требало би да су расположива ефикасна профилактичка интервенција или третман за особе које имају позитиван резултат теста. Поред тога, тест треба да буде ефикасан, са високом осетљивошћу, специфичношћу и високим позитивним предиктивним вредностима, као и са ниском ценом. У овом тренутку, упркос свим напорима, не постоје тачне методе скрининга. Примарне или секундарне интервенције за превенцију ПП су такође углавном биле неуспешне. Ако тачан маркер за ПП буде доступан, могао би се користити за усмерење интервенције код појединих жена које су у опасности, и на тај начин би менаџмент био успешнији 6, 119 . Код жена са симптомима, порођајни процес је већ започет и не постоји начин како да се заустави, иако је одлагање могуће. Код жена са симптомима постоје ситуације где ће предвиђање ПП бити важно и клинички корисно. Циљ ране дијагнозе ПП код симптоматских жена је правовремена апликација одговарајуће антенаталне интервенције која смањује перинатални морбидитет и морталитет: Прво, пренос жена високог ризика у институцију која поседује јединице за интензивну неонаталну негу. Друго, правовремена примена глукокортикоида због сазревање плућа фетуса. Пожељно је одговарајуће време, због тога што корист од глукокортикоида не траје дуже од седам дана 119, 120. Треће, употреба токолитичних лекова како би продужили трудноћу за неколико дана. Одлагање омогућава довољно времена за пренос мајке и третман са стероидима. Због тога што токолитични лекови имају значајне нуспојаве, тачна дијагноза је важна да би се избегао ризик и трошкови непотребног лечења. У случајевима ПРФМ, антибиотска терапија може да одложи порођај, смањи учесталост хориоамнионитиса и побољша неонатални морбидитет 122. Слично томе, код жена са налазом β–хемолитичких стрептокока групе Б у вагини, антибиотска терапија током порођаја смањује стопу развоја сепсе код новорођенчета, али не и стопу спонтаног порођаја 123. 21 Предвиђање ПП код симптоматских жена може омогућити лекарима да се избегне непотребна хоспитализација жена које имају низак ризик од превременог порођаја. Методе предвиђања Традиционалне методе Традиционално, предвиђање ПП је засновано на акушерској историји, симптомима и епидемиолошким факторима ризика, са ограниченом тачношћу. Ипак, добијање тачне историје је први корак код идентификације високоризичних жена 41, 124-126. Класични мануелни преглед, укључујући и процену положаја, сазревања, мекоћу и дилатацију грлића материце, користи се у креирању тзв. Бишоповог скора. Најнижа предиктивна вредност и значајна интра и интеропсервирајућа варијабилност ограничава корисност Бишоповог скора 127-130. Осим тога, скраћивање грлића материце почиње на унутрашњем отвору и није могуће проценити је дигиталном палпацијом 131. Абнормална цервикална функција током трудноће може довести до губитка трудноће или до превременог порођаја. Један универзално признати узрок спонтаног абортуса у другом триместру и превременог порођаја је цервикална некомпетентност, која је подељена на примарну (конгенитална слабост) и секундарну (цервикална слабост) (стечено слабљење грлића повезано са гинеколошким и акушерским процедурама). Традиционално, дијагноза цервикалне инкомпетенције се утврђује путем дигиталног прегледа и Бишоповог скора, композитна мера која додељује оцену од 0 до 3 поена за сваки од пет карактеристика грлића материце: дужина, дилатација, положај, конзистенција и презентација предлежећег дела 132. Бишопов скор је у широкој употреби и економичан је, али је слабо поновљив и са великим варијацијама 133. Предвиђање ПП Бишоповим скор системом има високу специфичност и високу негативну предиктивну вредност (NPV) код асимптоматских трудница, али прилично ниску осетљивост (7.9-42.5%), као и ниску позитивну предиктивну вредност (PPV) (9.1-38.5%) 49, 134 (Табела 1). Осетљивост (38-83%) у предвиђању ПП путем дигиталних испитивања је боља код жена са ПТБ (Табела 1), у односу на дигитално испитивање 22 цервикса код асимптоматских трудница. Ултрасонографска детекција кратког грлића има већу осетљивост (81-100 %) у предикцији ПП код жена са ПТБ 135, 136. Табела 1. Перформансe дигиталног цервикалног испитивања у предвиђању ПП Референце Cut off Труднице Сензити- вност Специфи -чност Позитивна предиктивна вредност Негативна предиктивна вредност Симптоматске жене Crane et al 1997 Дилатација > 1.5 cm 23-33 недеља 136 38% 94% 70% 80% OR 1.55 (0.63-3.81) “ Скраћење > 50% 136 78% 43% 34% 84% OR 1.00 (0.97-1.02) Iams et al 1994 Дилатација > 2 cm 24-35 недеља 48 62% 39% 40% 61% Скраћење > 50% 48 83% 39% 48% 78% Асимптоматске жене Iams et al 1996 Bishop score > 6 24 недеља Bishop score > 4 2915 8% 28% 99% 91% 39% 12% 96% 97% “ Bishop score > 6 28 недеља Bishop score > 4 2351 16% 43% 98% 83% 26% 10% 96% 97% Iams et al 2001 Bishop score > 4 2107 23% 93% 9% 98% RR 3.6 (2.1- 6.3) 23 Развијено је неколико других скоринг система, али са ниском сензитивношћу и специфичношћу 124, 137. Тако, већина жена које се превремено порађају нису идентификоване скоринг системом, и већина оних које су идентификоване са високим ризиком нису порођене превремено. Око 50% жена које доживљавају ПП немају очигледне факторе ризика. Према томе, због тога што је традиционални ризик скор систем заснован углавном на претходној акушерској историји, његова тачност је посебно ниска код жена које носе своје прво дете; такве жене чине око 50% оних које су погођене ПП 4, 37, 124. Потребни су врло сензитивни и специфични маркери за идентификацију жена са високим ризиком од ПП. Евалуација цервикалне дужине Грлић материце састоји се од глатке мишићне ћелије (10-15%) и везивног ткива (85- 90%) 138. Колагени снопови су на највишем суодносу у области унутрашњег отвора и обезбеђују крутост цервикса 139, 140. Грлић пролази током трудноће кроз интензивно ремоделирање екстрацелуларног матрикса (ECM), укључујући и опсежне промене у концентрацији и саставу колагена, у две фазе: сазревања и дилатације 139. Цервикално брисање и сазревање почињу недељу дана пре порођаја, око 32-36. недеље у случају терминског порођаја и већ са 16-24 недеље у случајевима ПП; цервикс омекшава, скраћује се, ротира антериорно и шири се. Промена у редоследу може да варира варира 73, 110, 141. Како се грлић материце скраћује, горњи део (унутрашњи отвор) отвара се и не може се раликовати од доњег сегмента миометријума 140. Најпрецизнији и најизводљивији начин евалуације грлића материце је трансвагинална ултрасонографија, са већом позитивном предиктивном вредношћу од мануелне палпације 129, 130. Важна су три различита ултразвучна знака која указују на цервикалну некомпетентност, а то су: дилатација на унутрашњем отвору, скраћивање са протрузијом амнионске мембране у цервикалном каналу и кратки грлић у одсуству контракције материце (Слика 1,2,3) 130, 142. Дилатација унутрашњег отвора >5 mm пре 30 недеља гестације повезана је са превременим порођајем 130, 142. Присуство funnellingа, скраћивање функционалне дужине грлића материце, повећава ризик за спонтани ПП 142. Funnelling се може посматрати ултразвуком, иако дигитално 24 цервикално праћење може да укаже на дужину затвореног грлића материце. У раној и средином трудноће серијски прегледи грлића материце могу се користити за скрининг жена са високим ризиком за ПП и за оне које би могле имати користи од интервенције 143. Забележено је да је код асимптоматских жена, од 22. до 24. недеље гестације, најмања дужина грлића материце од 25 mm повезана са пет до шест пута већим ризиком од ПП пре 34. недеље гестације 73,. 143, 144. Што је краћа дужина грлића материце, то је већи ризик од ПП 125, 134, 143, 144. Међутим, не постоји сагласност за дефинисање термина (ултразвучно) кратког грлића материце. Неки аутори су предложили смањивање (cut off) од 15 mm на око 10 mm у средини трудноће у подгрупи жена са високим ризиком од раног ПП 90, 143, 145. Међутим, најчешћи праг код асимптоматских жена је 25 mm, између 20. и 24. недеље 130, 134, 144. Међу женама са симптомима, најчешћи cut off од 15 mm указује на спонтани ПП у року од 7 дана након тестирања 146, 147. Све у свему, докази подржавају идеју да цервикална компетентност није дихотомна варијабла за специјалне тачке смањивања, али је вероватнија функционална варијабла која може да еволуира користећи репродуктивни метод током трудноће без видљивих ризика 130, 134. Студије асимптоматске опште популације трудница показале су да је скраћење дужине грлића материце предиктор за ПП, иако са малом позитивном предиктивном вредности (6- 47.6%) 49, 134, 148-150 и сензитивности (8.2-69.9 %) (Табела 2). Комбинација скраћења дужине грлића материце и funneling код асимптоматских трудница од 18. до 22. недеље гестације има сензитивност од 29% за ПП пре 35 недеља гестације 149 (Табела 2) и можда због тога не могу бити корисне у скринингу ПП. У једној студији, код асимптоматске популације трудница са високим ризиком и претходним ПП мање од 32 недеље трудноће, скраћена дужина цервикалног канала мерена ултразвуком од 16. до 19. недеље трудноће показала је бољу ППВ од 75%, али и даље прилично ниску осетљивост од 19%. Студије са женама са ПТБ и скраћене дужине цервикалног канала мерене вагиналним ултразвуком показале су боље осетљивости (73-100 %) и ППВ (46- 67 %) 135, 136, 146, 151 (Табела 3). Код трудница са симптомима, цервикални индекс који се мери као funneling дужина + 1/ цервикалнa дужинa, такође се показао као предиктор за ПП са сензитивношћу од 50 до 76 % 146, 151. Као закључак, у неким студијама, осетљивост и ППВ су ниски, а подаци о вредности вагиналног ултразвука у предвиђању ПП супротни. 25 Утерина контрактибилност У литератури се дијагноза претећег превременог порођаја обично заснива на присуству болних, регуларних контракција материце бар на осмоминутним до десетоминутним интервалима, заједно са променама грлића материце 152. С друге стране, утерина раздражљивост се може дефинисати као фреквентна, обично као болна матерична контракција без очигледних цервикалних промена у скраћивању или дилатацији грлића 153. Ризик за ПП је већи код жена са таквом раздражљивошћу материце него код опште опстетричке популације 153. Предвиђање ризика за ПП које се заснива једино на материчним контракцијама је теже. Прво, труднице могу идентификовати само 15 % од контракција које су очитане путем токодинамометрија 154. Друго, те контракције, познате као Braxton-Hicks контракције, уобичајене су у некомпликованим трудноћама, када се порођај одвија у термину и тешко је разликовати ове контракције од правог ПП 127,155. Студије кажу да 26% свих трудница које су пријавиле утерине контракције пре 37 недеља трудноће, имају прилагођен релативни ризик за ПП у распону од 1,2 до 2,9 између 18 и 36 недеља трудноће 156. С друге стране , код трудница са високим ризиком за ПП, не постоји значајна разлика у контракцијама код жена које се порађају пре термина у односу на оне које се порађају у термину 127. Домаћи мониторинг утерине активности на токодинамометру за евалуацију утериних контракција код куће, комбинован са свакодневним телефонским позивима здравственог радника, користи се као метод за предвиђање прераног порођаја код жена са високим ризиком. 26 Табела 2. Перформансе дужине грлића материце у предвиђању ПП код жена које су без симптома и једноплодних трудноћа Референце Cut off Пацијенти Сензитив -ност Специфи- чност Позитивна предиктивна вредност Негативна предиктивна вредност Tongsong et al 1995 < 3.5 cm 28-30 недеље 730 66% 62% 20% 93% LR 1.75 ПП < 37 недељa Iams et al 1996 < 3.0 cm 24 недеље 2915 54% 76% 9% 97% RR 3.79 (2.32-6.19) ПП < 35 недељa Iams et al 1996 < 3.0 cm 28 недеље 2531 70% 69% 7% 99% RR 5.39 (2.82-10.28) ПП < 35 недеље Taipale et Hiilesmaa 1998 < 2.9 cm 18-22 недеље + funnelin g 3694 19 % 29% 97% 97% 6% 7% Није урађено RR 8 (3-19) ПП < 35 недељa RR 11 (5-23) Owen et al 2001 < 2.5 cm 16-19 недеље 183 19% 98% 75% 77% RR 3.3 (2.1-5.0) ПП < 35 недељa Високи ризик популације са претходним превременим порођајем ПП <32 недење Goldenberg et al 1998 < 2.5 cm 22-24 недеље 2929 Није урађено Није урађено Није урађено Није урађено RR 3.5 (2.7-4.6) ПП < 37 недељa Iams et al 2001 < 2.5 cm 24 недеље Bishop score > 4 2197 39% 14% 93% 99% 14% 27% 98% 97% RR 6.9 (4.3-11.1) ПП < 35 недељa RR 10.3 (5.6-191) Hassan et al 2000 < 1.5 cm 14-24 недеље 6877 8% 100% 48% 97% OR 24.3 (12.9-45.9) ПП < 32 недеље 27 Табела 3. Перформансе дужине грлића материце у предвиђању ПП код жена са ПТБ са једноплодним трудноћама Референце Cut off Пацијент Сензит. Специф. Позитивна предиктивна вредност Негативна предиктивна вредност RR Gomez et al 1994 < 1.8 cm 20-35 недеље ПП < 36 недеље 59 73% 78% 67% 83% 3.9 (1.8-8.5) Iams et al 1994 < 3.0 cm 24-35 недеље ПП < 36 недеље 48 100% 44% 55% 100% Није урађено Crane et al 1997 < 3.0 cm 23-33 недеље ПП < 37 недеље 136 81% 65% 46% 90% 0.85 (0.8-0.91) Kurkinen- Raty et al 2001 < 2.9 cm 22-36 недеље ПП < 37 недеље 77 82% 48% ND ND LR+2.7 (0.8-9.7) 28 Слика 6. Трансвагинални ултразвук цервикса са нормалном цервикалном дужином (38 mm) у 23. недељи гестације 29 Слика 7. “У” форма funnelingа са цервикалном дужином 29 mm у 21. гестацијској недељи. Ако је CL (цервикална дужина) између 25 и 29 mm и постоји funneling, понавља се ТВУ за 1-2 недеље, нарочито код случајева са ПП 30 Слика 8. “V” форма funnelinga, са цервикалном дужином 12 mm у 16. гестацијској недељи, са претходним спонтаним ПП у 17. гестацијској недељи. Следећег дана код ње је урађен McDonald's серклаж 31 Табела 4. Предвиђање ПП са ТВУ (трансвагинални ултразвук) код различитих популација трудница Аутор N ПП (%) ПП дефини- сан (недеље) ГН Студиране (недеље) CL Cut Off (mm) % Абн. Сенз. Спец. PPV NPV RR Асимптоматске Јединачне: low-risk (Cross-sectional) Iams13 2915 4.3 <35 22-25 25 10 37 92 18 97 6.2* Јединачне: претходни ПП Owen15 183 26 <35 16-24 25 - 69 80 55 88 4.5 Јединачне: претходна конизација Berghella23 109 13 <35 16-24 <25 28 64 78 30 94 4.7 Јединачне: mullerian anomaly Airoldi24 64 11 <35 14-24 <25 16 71 91 50 96 13.5 Јединачне: претходна D&C Visintine25 131 30 <35 14-24 <25 51 53 75 48 78 2.2 Близначка Goldenberg26 147 32 <35 22-24 ≤25 18 30 88 54 74 3.2 Тројке Guzman27 47 34 <32 15-20 ≤25 8.5 25 100 100 72 NA Симптоматска јединачна са ПП Venditelli28 200 41 <37 19-36 <30 64 83 99 80 80 2.8 Биомаркери Биохемијски маркери Разни биохемијски маркери коришћени су у циљу разликовања истинског ПП од лажних трудничких болова (Табела 5). Сада је јасно да ни серијско мерење вредности естрадиола и прогестерона у плазми и пљувачки, ни матернални ни фетални стрес- асоцирани фактори (CRH) нису корисни у предвиђању ПП у пракси 157, 158. У потрази за биохемијским маркерима за предикцију ПП истраживани су различити цитокини и екстрацелуларни матрикс (ECM) феталнe мембране, цитотрофобласта, децидуе или грлића материце. 32 Табела 5. Неки биохемијски маркери који служе као предиктори за ПП Биохемијски маркери Извор Сензитивност (%) Истраживачи Estradiol Плазма 76 Tamby Raja et al. 1974 Placental protein 5 Серум 33 Salem et al. 1981 PGFM Плазма 71 Weitz et al. 1986 Relaxin Серум 25 MacLennan et al. 1986 Estriol/progesterone Пљувачка 57 Darne et al. 1987 Estriol Пљувачка 51 McGregor et al. 1995a Major basic protein Серум 92 Coulam et al. 1987 Collagenase Серум 76 Rajabi et al. 1987 Hematocrit Серум 42 Lieberman et al. 1988 CRH Плазма 80 Wolfe et al. 1988 Isoferritin Серум 72 Maymon et al. 1989 Ceramide lactoside Амнионска течност 82 Hallman et al. 1989 Thromboxane B2 Урина 57 Noort and Keirse 1990 Oxytocin Плазма 47 Behrens et al. 1991 Microalbumin Урина 15 Perry et al. 1993 Nitrite/nitrate Вагинални секрет 78 Nakatsuka et al. 2000 CRP Плазма 69 Burrus et al. 1995 Оса хипоталамус-хипофиза-надбубрежна жлезда Стрес мајке и фетуса повезани су са ПП активирањем осе хипоталамус-хипофиза- надбубрежна жлезда. Претпоставља се да је ова веза између стреса мајке и ПП због повећане преваленције ПП код неудатих мајки 159, трудница изложених великим стресним догађајима 160, трудница са повишеним психолошким резултатима на анксиозност161 и трудница које субјективно дају податак за повећани стрес и анксиозност 162. Претпоставља се да је веза између феталног стреса и ПП због повећане појаве васкуларних лезија плаценте и интраутериног застоја раста (ИУЗР) фетуса код трудница које се порађају пре термина без инфекције или прееклампсија 163. Поред тога, неколико маркера утероплаценталне васкуларне абнормалности и ИУЗР такође су 33 предиктивни код настајања спонтаног ПП, укључујући повишење серумског алфа- фетопротеина 164 и хуманог хорионског гонадотропина (hCG) 165. Кортикотропин ослобађајући хормон (CRH) долази у порталну циркулацију из хипоталамуса и хипофизе и посредује хипофизноадренокортикотропној (ACTH) секрецији; ACTH појачава лучење кортизола из надбубрежне жлезде. CRH такође посредује аутономни, имунолошки и бихејвиорални одговор на стрес. Поред експресије у централном нервном систему, CRH је експримиран из трофобласта у плаценти и хорионима, као и од амниона и децидуалних ћелија 166. Ниво CRH у плазми код мајке расте у другој половини трудноће, врхунац достиже током порођаја и врло брзо опада после порођаја 158. Активирање феталне или мајчине ХПА осе резултује повећањем производње CRH из постељице 167. Други медијатори, као резултат стреса мајке и фетуса, укључујући норепинефрин, ангиотензин II и вазопресин, такође повећавају ослобађање CRH из ових ћелија 167-169. Порођај може бити изазван због повећања простогландинске производње CRH из изолованог амниона, хориона и децидуалних ћелија 170. Простагландини стимулишу ослобађање CRH у изоловане плацентарне, феталне мембране и децидуалне ћелије 167, 170, успостављујући позитивне повратне спреге које потенцирају ПП. Простагландини делују као директни утеротоник и побољшавају миометриајалну пријемчивост преко повећања броја рецептора окситоцина 171 и стимулишући формирање интерћелијских јонских канала 172. Жене које се порађају пре термина изложене су повишеном нивоу CRH у плазми 173. Мећутим, процена нивоа CRH у плазми код асимптоматских трудница нема никакве везе са превременим порођајем 158. Естрогени и прогестерон Превремена и/или стрес-индукована активација ХПА осе код фетуса повећава продукцију феталног надбубрежног дехидроепиандростерон сулфата (ДХЕАС). Након трансфера у плаценту, ДХЕАС се конвертује у естрадиол (Е2) и естрон (Е1). Поред тога, ДХЕАС може бити 16-хидроксилиран у јетри фетуса и да се конвертује у плаценту до естриола (Е3) 174. Естрогени ступају у интеракцију са миометријумом побољшавајући gap junction формације 175, окситоцин рецептор mRNA нивоа 176, 34 простагландин F2α активности 177 и експресију светлосних ланаца миозин киназе и калмодулин 178. Неколико студија је показало да ПП може да се предвиди преко: повишеног естриола у плазми мајке 179, повишеног естриола у пљувачки 180, повишеног естриол-прогестерон односа пљувачке 181 и повишеног естрадиола у плазми и амнионског естрадиола 182. Прогестерон, генерално, делује супротно од ефекта естрогена, а његови нивои расту са напредком гестације 183. Осим тога, прогестерон инхибира продукцију IL-8 хориондецидуалним и децидуалним ћелијама 184. Прогестерон може и поред тога да делује синергистички са естрогеном и да промовише деловање окситоцина и формирање PG – рецептор формације у миометријуму 185. Ова два хормона тако могу да играју важну улогу у контракцији материце у току трудничких болова 186. Цитокини Хориодецидулана реакција доводи до активације различитих цитокина, која изазива утерине контракције, утерус се мења и настаје руптура феталних мембрана (Слика 2; преузето од 57). Амнионски флуид код жена са ПП и коегзистентенцијалне интраамнионске инфекције (ИАИ) показују значајне концентрације цитокина, као интерлеукин 1 (IL -1), тумор некротизирајући фактор α (ТНФ- α), интерлеукин 16 (IL- 16) 187-191 . Ефекти IL-1 и TNF-α значајно су повећани, за разлику од IL-6, који се секретује од стране култивисаних децидуалних и хорионских ћелија као одговор IL-1 и TNF-α57. Нивои ових цитокина из амнионске течности у корелацији су са хистолошким хориоамнионитима 192, 193. Производња простаноида код култивисаних децидуалних, хорионских, амнионских и миометријумских ћелија, као и производња ендотелина из амнионске и децидуалне ћелије стимулисани су високом концентрацијом ендотоксина, IL-1 и TNF-α 57. Повећани ниво простаноида и ендотелина, као и леукотриена, били су пронађени у амнионској течности код труднице са ПП који су у вези са IAI 194, 195. Повећани ниво амнионског IL-6 и повећање експресије плацентарног IL-6 били су повезани са ПП, нарочито уз присуство IAI 196, 197. Присуство IL-6 у серуму, амнионској течности и 35 грлићу материце или вагиналном секрету повезано је са хориоамнионитисом и ПП (Табела 7 и 8). Повећање цервикалног нивоа IL-6 било је предиктивно код половине ПП код популације са високим ризиком198. Повећан ниво серумског и цервикалног IL- 6 снажно је повезан са претерминским порођајем уз присуство IAI 199-201. Повећање цервикалних нивоа комбинације TNF-α и IL-1, као и IL-6 и феталног фибронектина (fFN) повезано је са спонтаним ПП 202, 203. Интерлеукин –2( IL–2) и интерлеукин 2Р(IL–2R) у трудноћи Иако модерна схватања улоге интерлеукина 2 (IL-2) у трудноћи подразумева паралелну акцелерацију Тх1(T help cells) и Тх2 одговора, изгледа да су ефекти IL-2 на Тх1 одговор доминантни, тако да се може рећи да IL-2 има негативни утицај на трудноћу. У прилог овој тврдњи иду експериментални радови на анималним моделима, где је третман IL-2 алогравидних мишевa и пацовa у раној трудноћи довео до губитка 89-100 % плодова путем индукције побачаја или ресорпције плаценте и плодова. Имуни механизми који посредују код развијања драстичних ефеката IL-2 на судбину трудноће највероватније су садржани у активацији децидуалних ЦТЛ (цитотоксичних лимфоцита) и НК (natural killer cells) ћелија. Третман алогравидних животиња индометацином у раној трудноћи има исте последице по судбину трудноће, механизми су скоро идентични као при третману IL-2. Ови подаци указују на значај трофобластних децидуалних простагландина као важних инхибитора секреције IL-2 у трудноћи. Интересантан је податак да акцелерација имунског одговора IL-2 у трудноћи доводи до губитка само алогене, али не и сингене трудноће, што наводи на закључак да су за побачај посредован имуним механизмима неопходни предуслови MHC (major histocompatibility complex) инкопатибилности и акцелерација Тх1 тип имунског одговора. Након активације ЦТЛ и децидуалних НК ћелија од IL-2, долази до инфилтрације ових ћелија у постељична ткива и иницирања цитолизе трофобластних ћелија. Већина аутора сматра да се пропадање трофобластних ћелија код ЦТЛ и НК посредованој цитолизи одвија апоптотичким механизмима. Продором у постељичне крвне судове, 36 ЦТЛ и НК ћелије започињу класичну реакцију одбацивања ендотелних алоимунских ћелија, доводе до тромбозирања постељичних крвних судова и прекида фетоплацентне циркулације. Продукција IL-2 од стране лимфоцита за време нормалне трудноће је веома ниска, остаје на овом нивоу до термина, да би се постепено повећавала и досегла физиолошке вредности у интервалу од два до 11 месеци после порођаја. Децидуални лимфоцити синтетишу двоструко веће количине IL-2R када су стимулисани митогенима упоредо са децидуалним лимфоцитима код здравих трудница. Повећана IL-2R активност у другој половини трудноће најчешће доводи до развијања прееклампсије или еклампсије, превременог порођаја и застоја у расту. Alvarez-de-la- Rosa и сар. наводе значајно веће концентрације IL-2 и солубилног IL-2R у матерналном серуму код трудница које су се породиле пре термина него код оних код којих се порођај догодио у термину. Интерлеукин 6 (IL-6) у трудноћи Један од најактивнијих цитокина је IL-6. Велики број децидуалних имунокомпетентних ћелија продукује IL-6, највише Тх2 ћелије, НК ћелије и мононуклеарне ћелије. Цитотрофобласт и синциотрофобласт експримирају рецепторе за IL-6, исте ћелије ових ткива реагују на IL-6 појачаном пролиферацијом. Од свих цитокина, који стимулишу пролиферацију цитотрофобласта, IL-6 показује највећу активност. С обзиром да спада у групу Тх2 цитокина, ниво секреције IL-6 значајно се повећава у трудноћи. Труднице са РСА показују значајни ниво секреције овог цитокина, било да се ради о базалној секрецији или индукованој ин витро секрецији. Претпоставља се да је стимулација IL-6 у трудноћи обезбеђивање доминације Тх2 типа над Тх1 тип имунолошког одговора. IL- 6 у трудноћи гради својеврсни систем сигурносног механизма у контроли Тх1/Тх2 баланса. Због своје особине представља карику између Тх1 и Тх2 одговора. Наиме, цитокини IL-1B и ТНФ–α подстичу асистенцију, односно, на неки начин, контролу 37 секреције IL–6. У случајевима акцелерације Тх1 типа одговора и повећање секреције IL-1B и ТНФ -α, долази до последичне стимулације секреције IL-6, који са своје стране супримира активност Тх1 и Тх2 лимфоцита, што је за даљи ток трудноће повољнија варијанта. Као врло снажан стимулатор продукције антитела, која у трудноћи могу да буду усмерена против постељичних ткива и не сасвим безопасна, повећана секреција IL-6 би могла да компромитује трудноћу. Помало противречне податке из литературе о IL- 6 као протективном фактору у трудноћи, ипак моћном акцелератору диференцијације плазмоцита и продукције антитела, разрешили су Гутиерез и сар, указујући да постељица лучи специфичну изоформу IL-6, која такође стимулише диференцијацију плазмоцита и продукцију антитела. Међутим, антитела која се секретују под утицајем постељичног IL-6 су асиметрична, некомплетна и функционално скоро неактивна у поређењу са антителима која настају после стимулације Б лимфоцита IL-6 негравидних јединки. Активирање мреже цитокина доводи до повећања плацентарне и апоптоза мембране од стране гликопротеина из фас лиганде (FasL) 204. Експресија фас лиганде је регулисана ТНФ-α у хуману плаценту 205. Апоптоза цервикалних глатких мишићних ћелија изгледа да игра физиолошку улогу код цервикалног сазревања 139 и одвија се у феталним амнионским епителним ћелијама 206, као и у људским феталним ћелијским мембранама 204, доводећи до руптуре мембранe (слика 2). Активирање цитокинске мреже такође се повећава децидуалном, феталном мембраном, и цервикалнoм ECM производњом деградирајуће протеазе. Хорионске и цервикалне ћелије активирају се путем ослобађања IL-a-1 колагеназе и IL-8 од амнионске, хорионске, децидуалне и цервикалне ћелије (Слика 2; адаптирана из 57). Обе амнионске течности и цервикални ниво за IL-8 су повећани у ПП 193, 207. IL-8 концентрације у миометријуму, децидуи и мембрани у корелацији је са концентрацијом специфичних колагеназа (MMP-8, MMP-9) 208. Комбиновани ефекат ових протеаза даје ефикасну деградацију колагена, еластина, ламинина и фибронектина, који су од кључног значаја за ECM компоненте феталних мембрана, децидуe и грлић материце. Иако маркери добијени амниоцентезом, укључујући микробиолошке културе и мерење цитокина из амнионске течности, имају бољу сензитивност и позитивну предиктивну 38 вредност (ППВ) него израђивање вагинално/цервикалних IL-6 тестова у предвиђању ПП, њихова употреба је онемогућена чињеницом да је амниоцентеза инвазивни поступак. Табела 6. Перформансе IL-6 у предвиђању клиничког хориоамнионитиса Референце Пацијенти Мерења Сензитивн. Специфич. Позитивна предиктивна вредност Негативна предиктивна вредност RR Rizzo et al 1996 N = 92 Присутна ПТБ, интактне мембране култура Цервикалног IL-6 из амниотске течности 67% 91% 63% 92% 7.7 (3.3-17.8) За хориоамнионит Murtha et al 1996 N = 110 Присутан ППРФМ 22-34 недеља Серумски IL-6 81% 99% 96% 95% p < 0.0001 Coultrip et al 1994 N = 89 Присутан ПТБ, интактне мембране Амницентеза за културе и детекције IL- 6 75% 79% 36% 95% p < 0.005 39 Табела 7. Перформансе IL-6 у предвиђању спонтаног ПП Референце Пацијенти Мерења Сензит. Специфич. Позитивна предиктивна вредност Негативна предиктивна вредност RR Coultrip et al 1994 N = 89 Присутни ПТБ, интактне мембране Амниотски IL-6 > 6.7 ng/ml 55% 100% 100% 67% OR 35.07 (3.37- 365.4) Burrus et al 1995 N = 37 Присутни ПТБ, интактне мемебране ПП < 34 недеље Цервикални fFN > 50 ng/ml IL-6 у амнионске течности >1500 pg/ml Цервикални fFN + ↑IL-6T у амнионске течности 89% 88% 91% 79% 100% Није ураћен Није урађен Није урађен Lockwood et al 1994a N = 161 асимптоматс ки 24-36 недеља Цервико/ваг инални IL-6 < 250 pg/ml 50% 85% 47% 86% OR 4.8 (1.7-14.3) Goepfert et al 2001 N = 125 случајева N = 2929 контролнеас имптоматске 2226 недеља ЦервикалниI L-6 ↑Цервикални IL-6 + цервиковаги нални fFN 20% 20% 32% 8% 23% 90% 92% 92% 98% 96% СПП < 35 недеље СПП < 32 недеље СПП < 29 недеље ПП < 35 wk ПП < 29 wk Није урађен OR 9.4 (1.2- 424.0) OR 2.7 (1.0-7.2) 40 Слика 9. Упала доводи до активације цитокинске мреже, која изазива утерине контракције, цервикалне промене и/или руптуре феталних мембрана (Преузето из 57) 41 Фетални фибронектин - fFN Децидуално-амниохорионско-цервикални протеолитички процеси, који су индуковани путем инфламације кроз активирање цитокинске мреже, доводе до распада екстрацелуларног матрикса (ECM), феталних мембрана и грлића материце. Фибронектини су гликопротеини који се налазе у плазми, ECM и у амнионској течности. Плазма фибронектини помажу да се регулише онкотски притисак, коагулација и бактеријска опсонизација. Јединствени фибронектин fFN је пронађен код базалне мембране у близини хориодецидуалног простора и произведен од стране феталних мембрана. Он представља лепак који везује плаценту и мембране за децидуе 109 . Може се идентификовати по моноклоналном антителу FDC 6 209. Као што се гестацијски сакус (врећица) имплантира и везује за инфериорни деo материце у првој половини трудноће, fFN се јавља у цервиковагиналноj течности 210. С друге стране, после ове фузије, присуство fFN у грлићу или вагини после 20. недеље гестације је абнормално и може наговестити механички или инфламаторно посредовану дисрупцију везивања мембране за децидуе 211, 212. Због тога што се fFN такође налази у амнионској течности, његово присуство у вагини може указати на присуство амнионске течности у цервиковагиналном секрету 109, 213. Присуство fFN у цервиковагиналом секрету између 20. и 34. гестацијске недеље јачи је предиктор ПП код асимптоматских и жена са високим ризиком (Табела 8). И поред тога, у трудничкој популацији са ниским ризиком fFN нема позитивну предиктивну вредност 49 (Табела 8). Једно објашњење може бити чињеница да сперма садржи обилне количине fFN 214, и 93% жена имаjу сексуални однос за време трудноће 215 . И даље fFN може бити клинички користан, дајући тест високе (96-98%) негативне предиктивне моћи код нискоризичних и високоризичних трудница, укључујући жене са ризиком од ПП, у идентификовању оних који нису у правом ризику од ПП и стога немају потребе за пријем или третман (Табела 8). Присуство fFN у цервиковагиналном секрету је такође предиктивно код хориоамнионитиса који је повезан са ПП пре 32. недеље гестације 49. Присуство БВ, посебно код пушача, повезано је са већим вредностима цервиковагиналног fFN 49, 216. Већ раније, између 13. и 22. недеље, повишен 42 цервиковагинални fFN повећава ризик за спонтани ПП, посебно код Афро- Американаца са БВ72. Све у свему, цервиковагинална вредност fFN ≥ 50 ng/mL користи се за дефинисање жена које су у опасности од ПП, али нивои цервиковагиналног fFN виши од 300 повезани су са повећаним ризиком за спонтани ПП217. Поред тога, већи проценат позитивних резултата током 24. до 30. гестацијске недеље представља већи ризик за спонтани превремени порођај 218. Табела 8. Перформансе fFN у предвиђању спонтаних ПП код асимптоматских жена, асимптоматских жена високог ризика и симптоматских Референце Пацијент Мерења Сензитивн. Специфич. Позитивна предиктивна вредност Негативна предикт. вредност Асимптоматске за ППA Lockwood et al 1993 N = 429 асимптоматска општа популација 24-37 недеља ПП < 37 wk Цервикални и вагинални fFN Cut point > 60 ng/ml за цервикални > 50 ng/ml за вагинални 73% 68% 72% 80% 25% 30% 95% 95% OR 8.9 (3.6- 22.1) OR 6.0 (2.6- 13.7) Goldenberg et al 1996c N = 2929 асимптоматска општа популација Цервико /вагинални fFN > 50 ng /ml ПП < 34 недеља H 24 23% H 26 22% H 28 20% H 30 29% 97% 97% 97% 96% 25% 20% 17% 18% 96% RR 8.9 (6.3- 12.6) RR51.2 (35.9- 97.8) Goldenberg et al 1996d N = 2899 асимптоматска општа популација Цервико /вагинални fFN > 50 ng /ml Сваке две недеље од 2324 до 30 недеља fFNt 4.0% fFNt + ПП <32 недеља 100% хориоамнионит Није урађено Није урађено OR 16.4 (7.1- 37.8) Faron et al 1997 асимптоматска општа трудна популација N = 135 at 24-33 недеља Цервикални fFN > 50 ng/ml 27% 96% 40% 92% LR 6.2 (2.0- 19.6) Goldenberg et al 2000b N = 13 360 асимптоматска општа трудна популација 8-22 недеља Вагинални fFN 13-22 wk > 50 ng /ml за ПП < 28 недеља за ПП < 35 недеља 26% 30% 92% 90% Није урађено Није урађено OR 4.0 (2.6- 6.0) OR 2.5 (1.9- 3.4) 43 Асимптоматске, високи ризик за ПП Nageotte et al 1994 Високо ризићне жене за ПП N = 87 at 24-34 недеља Цервикална и вагинална секреција fFN Cut off 50 ng/ml 93% 52% 46% 94% Crane et al 1999 Асимптоматска трудна популација 20-24 недеља ПП < 37 wk вагинални fFN + позитиван ризик скор за превремени порођај 44% 98% 57% 96% LR 19.4% (5.1- 73.8) Morrison et al 1996 Високо-ризићне, асимптоматске жене за ПП, N = 145 (мултипле гестације, претходни ПП, историја за побачај у другом семестру,утерине аномалије) ПП < 34 недеље Цервикални fFN 26-28 недеље Процена за утеринине контракције + цервикални fFN 43% 64% 89% 85% 43% 45% 89% 92% RR 3.8 (1.5- 9.4) RR 5.9 (2.4- 14.2) Симптоматске жене за ПП Iams et al 1995 Жене са ПТБ и интактне мембране 24-34 недеље, N=192 ПП < 37недеља цервикални / вагинални fFN 44% 86% 60% 76% Није ураћено Rizzo et al 1996b Жене са ПТБ и интактне мембране 24-36 недеље N = 108 ПП < 37 недеља цервикални fFN > 60 ng / ml вагинални fFN > 50 ng / ml 81% 74% 84% 87% 79% 81% 85% 81% OR 21.3 (2.8- 42.4) Bartnicki et al 1996 Жене са ПТБ и интактне мембране 22-35 недеље, N = 112 ПП < 37 wk вагинални fFN > 50 ng /ml 67% 90% 79% 83% OR 19.3 (7.7- 48.1) Peaceman et al 1997 Жене са ПТБ N = 725, Јединачне трудноће 24-35 недеље и интактне мембране Цервикални fFN > 50 ng /ml Порођај у року од 7 дана, 14 дана и пре 37 недеља 90% 88% 44% Није урађено 13% 16% 43% 100% 99% 87% RR 38.8 (9.1- 165) RR 31.3 (9.5- 103) RR 3.2 (2.4- 4.3) Инсулину сличан фактор раста-везујући протеин-1 (IGFBP-1) Инсулину сличан фактор раста-везујући протеин-1 (IGFBP-1, претходно назван плацентарни протеин-12 и алфа-1- ендометријални глобулин повезан са трудноћом) је протеин синтетисан и секретиран од јетре фетуса и јетре одраслих и главни је производ матерналног децидуализираног ендометријума 219, 220. Физиолошка улога IGFBP-1 у 44 трудноћи може бити од суштинског значаја за одговарајућу ендометријалну /децидуалну функцију и ендометријум-трофобластне интеракције, од почетка преимплантације 221. Осим тога, IGFs играју улогу у регулацији ембрионског и феталног раста и диференцијације, а IGFBP-1 модулира и акције IGF код фетуса. У циркулацији мајке, концентрација IGFBP-1 се повећава током трудноће и представља главни протеин у амнионској течности (АТ) од другог триместра трудноће до термина порођаја 7. Постоје негативне корелације између везаног серумског IGFBP-1 и порођајне тежине, као и између мајчиног серумског IGFBP-1 и телесне масе 221. Статус фосфорилизације IGFBP-1 варира код различитих телесних течности и ткива 222-225 . Нефосфорилизиране изоформе IGFBP-1 предоминирају, али такође постоје све фосфорилиране изоформе, осим високо фосфорилизоване изоформе 224, 225. Порекло IGFBP-1 у амнионској течности остаје непознато. Фосфорилизоване изоформе IGFBP- 1, укључујући високо фосфорилизоване изоформе, претежно се излучују из људских децидуалних ћелија 224, 225. Различите IGFBP-1 фосфорилизоване форме и сходно томе извори IGFBP-1, било децидуалне или амнионске течности, могу се идентификовати употребом моноклоналних антитела 7. Нефосфорилизоване и мање фосфорилизоване изоформе IGFBP-1 у цервикалним и вагиналним узорцима могу се детектовати преко имуноензимометријског теста помоћу моноклоналног антитела 6305 из Medix Biochemica, Kauniainen, Finland 226. Откривање ових АТ изоформи IGFBP-1 у цервикалним и вагиналним узорцима је дијагностички тест за руптуре феталних мембрана 223, 226, 228. Брзи стрип-тест (PROM тест, Medix Biochemica) даје позитиван резултат теста када су АT IGFBP-1 изоформе присутне у концентрацијама изнад 25 до 50mg/l у извађеним узорцима 226. Високо фосфорилизована изоформа IGFBP-1 (phIGFBP-1) је примарнa изоформa код децидуe и детектује се помоћу моноклоналног антитела 6303 (Medix Biochemica) 229. Разарања ткива у доњем сегменту материце, било услед материчних контракција или инфекцијом индуковане протеолизе, могу изазвати присуство хориодецидуалних производа, као што је фибронектин и IGFBP-1 код грлића материце. Присуство ових протеина у цервиковагиналном секрету може бити маркер за термински и претермински порођај. У складу са овом хипотезом, повећани ниво децидуалне IGFBP- 1 фосфорилизоване форме у цервикалном секрету предвиђа сазревање грлића материце у термину 230. У тој прелиминарној студији, 10 µg/L изабрани су као cut off ниво 45 између позитивних и негативних резултата након разматрања апсорпционог капацитета траке за узимање бриса (150 µg/L) и ефикасности екстракције (20-60%) укључених протеина 230. Ако је концентрација фосфорилизоване форме IGFBP-1 у узорцима цервикалног секрета 100 до 200 µg/L, вероватно ће дати лажно позитивни ПРОМ тест резултат, и то мора да се има у виду у тумачењу резултата ПРОМ теста226. Код трудница са ПТЛ, преко повишених нивоа цервикалног phIGFBP-1 предвидеће се повећана стопа пуерпералног и неонаталног инфективног морбидитета151. Као маркер интраутерине инфекције, фосфорилизоване изоформе IGFBP-1 могу предвидети проблеме повезане са инфекцијом у трудноћи, чак још специфичније него што би предвидео fFN, јер урин или плазма имају само минималне количине IGFBP-1 227. Употреба комбинованих фактора ризика Најновија достигнућа у предвиђању спонтаног ПП су постигнута комбиновањем акушерских фактора ризика са биохемијским и клиничким маркерима. За ниско ризичну симптоматску популацију са првом трудноћом, прегледану од 22. до 24. недеље гестације, цервикална дужина ≤2.5cм, детектована путем ултразвука, и присуство цервиковагиналног fFN ≥ 50 ng/ml показује осетљивост од 15,6 %, ППВ од 50%, специфичност од 99,5%, а НПВ од 94,4% у предикцији ПП <35. недеље трудноће 49 . У истом истраживању, цервикална дужина (мерено ултразвуком) <2,5cм, у комбинацији са дигиталним прегледом цервикса оцењен Бишоповим скором ≥ 4, имала је високу специфичност (98,8 %) и НПВ (97,4 %), али низак ППВ (27,3 %) и осетљивост (14.1 %) 49. Комбинација цервиковагиналног fFN ≥ 50 ng/m и дужина грлића материце ≤ 2.5cм, детектована вагиналним ултразвуком од 24. до 26. недеље гестације, са присуством БВ код неселектоване популације трудница, предвиђа спонтани ПП од 28. до 30. недеље гестације у 44% 231. Повишени нивои цервиковагиналног fFN повезани су са више концентрација цервикалног IL-6 и спонтане ПП код асимптоматских трудница 203. Код асимптоматских трудница високог ризика са историјом ПП и позитивним цервиковагиналним fFN ≥50 ng/ml, у комбинацији са кратким грлићем <2.5 cм, детектованог путем ултразвука, њих 65% је порођено пре 35. недеље гестације 124. 46 Комбинација ова три најјача фактора (цервиковагинални fFN, цервикална дужина и податак о претходним ПП) показала се оптималаном у предвиђању превременог рођења, јер је само 0,5% жена без ових фактора ризика имала превремени спонтани порођај пре 32. недеље трудноће 124. Код асимптоматских високо ризичних трудница, комбинација цервикалног fFN и припремне утерине контракције за ПП такође побољшава предвиђања ПП пре 34. недеље трудноће 232 (Табела 9). Код жена са ПТБ, комбинована употреба цервикалног fFN и цервикалног ултразвука побољшава ефикасност предвиђања ПП 233. Код симптоматских трудница са повишеним цервикалним fFN и ИЛ-6 у амнионској течности такође је више вероватан порођај пре термина него оне са недетектованим fFN 234 (Табела 11). Присуство ТНФ-α у цервикалном секрету повезан је са шест пута повећаним ризиком, а присуство fFN са четвороструким ризиком за ПП код жена са ПТБ 202. Иако комбинована, употреба различитих фактора ризика може боље да предвиди ПП, међутим, у клиничкој пракси је то превише компликовано и скупо. Биомаркер се дефинише као биохемијска супстанца у телесним течностима која може смањивати или повећавати своје концентрације омогућавајући идентификацију популације код које постоји ризик од одређеног догађаја (нпр. ПП). Извори биомаркера за ПП укључују амнионске течности, урин, секрет у вагини и цервикалном каналу, серум и плазма. Додатно, пљувачка и течност узета из денталних џепова код жена са пародонтозом може се искористити за предвиђање ПП. Многи биомаркери рефлектују инфламаторне одговоре 235. Сви биомаркери могу се мерити код асимптоматских и симптоматксих појединаца. Добијање цервикалног и вагиналног секрета је лако и безбедно, уз минималне нелагодности за жене. Међутим, многе супстанце у вагиналном и цервикалном секрету подложне су различитим микроорганизама, који могу ограничити њихову употребу. С друге стране, многи од ових инфективних агенаса и њихова повезаност са ПП одређивани су у циљу предвиђања ПП 5. Најчешће проучени предиктори су БВ и протеини, као што су фетални фибронектин (fFN), инсулину сличан фактор раста- везујући протеин-1 (IGFBP-1) и цитокини у секрету грлића материце и вагине. 47 Многе студије су фокусиране на инфекције у плодовој течности. Она садржи супстанце које су порекла од мајке и фетуса. Амнионска шупљина је обично стерилна у погледу бактерија и не садржи леукоците. Мање од 1% жена које немају трудничке болове имају бактерије у АТ (амнионска течност). Најчешћи ћелијски тип пронађен у амнионској течности током једног инфламаторног процеса је неутрофил. Сматра се да је он феталног, а не мајчиног порекла, рефлектујући фетални инфламаторни одговор 3, 4, 236, 237. Ако садржи бактерије, амнионска течност код жена са интраутерином инфекцијом има ниже концентрације глукозе, више белих зрнаца и веће концентрације различитих цитокина него амнионска течност код неинфицираних жена. Међутим, коришћење супстанце у АТ као маркер ПП захтева инвазивни преглед, амниоцентезу. Ова процедура носи 0.5-1% ризика од губитка фетуса, што смањује њену клиничку употребу 6. Из тог разлога, углавном се не користи код асимптоматских жена, осим у току амниоцентезе са генетским индикацијама. Ово је разлог да је студије теже тумачити и упоредити са другим истраживања код симптоматских жена 5. Употреба АТ је такође ограничена имплицираним трошковима и код трудница изазива нелагодност. Биомаркери у серуму или плазми лако се прикупљају, са минималном нелагодношћу код трудница. Алфа фетопротеин, феритин, Це реактивни протеин, различити цитокини и релаксин примери су биомаркера који се могу мерити у серуму и плазми и користе се за предвиђање спонтаног превременог порођаја 5. Пљувачка је ултрафилтрат плазме и међу другим биолошким течностима најлакше се добија. Одређивани су разни хормони у пљувачки да би се предвидео ПП. Концентрације стероидних хормона у пљувачки су приближно блиски нивоима невезаних хормона у плазми, зато што некоњуговани стероидни хормони улазе у пљувачку кроз дифузију. Ограничења употребе пљувачке као предиктивног маркера је зато што разне супстанце у устима могу битно пореметити ове факторе 5. Урин се користи за мерење неких хормона и детекцију микроорганизама предиктивних за ПП. Хламидијска инфекција, гонореја и друге бактеријске инфекције могу се дијагностиковати доказивањем ДНК у урину 238. Време се мора узети у обзир када се користе биолошки маркери. Неки маркери, на пример fFN у цервиковагиналном секрету, могу бити моћни предиктори у касној 48 трудноћи, али мање предиктивни у раној трудноћи 72, 218. Такође је важно да разумемо када се биомаркер претвара у позитиван у односу на ПП. Инфламацијом асоцирани биомаркери Инфламацијом асоцирани протеини производе се приликом одговора инфламације у хориодецидуалним простору као и код екстра-утериног ткива. Протеини хориодецидуе присутни су у АТ, плазми или у грлићу материце и вагиналном секрету из плаценте или хориодецидуалног простора као резултат оштећења ткива. Неки протеини, IGFBP- 1, fFN и пролактин, можда у основи немају улогу у процесима који доводе до ПП, али могу послужити као предиктори, док су супстанце, као што су цитокини и матрикс металопротеиназе, укључене у патофизиолошким механизмима ПП. Фосфорилизацијски статус IGFBP-1 варира у различитим телесним течностима и ткивима 223-225. У АТ (амнионској течности), нефосфорилизована изоформа IGFBP-1 доминира, али средином и крајем гестације фосфорилизована изоформа, осим већине високо фосфорилизованих форми, такође је присутна у АТ. Концентрација IGFBP-1 је 100-1000 пута већа у АТ него у серуму мајке 7. У хуманим децидуалним ћелијама луче се претежно фосфорилизоване IGFBP-1 (phIGFBP-1) изоформе, укључујући и један високо фосфорилизован, а ткиво децидуе је извор phIGFBP-1 током трудноће 7, 224, 225. Различити обрасци phIGFBP-1 фосфоизоформе, пореклом из АТ или децидуе, могу се разликовати уз помоћ специфичних моноклоних антитела (Слика 10) 7. 49 Слика 10. Имуноблот (шематски) од IGFBP-1 са два различита антитела Нефосфорилизоване и мање фосфорилизоване изоформе IGFBP-1 код цервикалног и вагиналног узорка могу бити квантификоване путем имуноензимометријског теста коришћењем моноклоналних антитела 6305 (Medix Biochemica, Kauniainen, Finland) (Figure 6) 226 . Откривање изоформе АТ у вагиналним течностима користи се као маркер руптуриране феталне мембране 198, 227 и брзи тест (Actim PROM test, Medix Biochemica) доступан за ову сврху. Гранична детекција овог теста је 25-50μг у АТ изоформе по литру у узорку бриса 226. Урин и семенилна плазма се не мешају у тесту 227. Осетљивост брзог phIGFBP-1 тестa у предикцији ПП код симптоматских жена са једноплодоном трудноћом варира између 66,7 и 100%, са негативном предиктивном вредности (НПВ) између 88.0 и 100% (Табела 9) 239-249. Само једна студија је обухватила мултифеталне трудноће, без значајне разлике између позитивних и негативних резултата 242. Осетљивост phIGFBP-1 теста показао се највиши у предикцији ПП у року од 7 дана 239, 241, 245. 50 Табела 9. Тачност брзог цервикалног флуида phIGFBM-1 bedside тест у предикцији спонтаног превременог порођаја код жена са симптомима Студија- Исход Година N Тестирана недеља Сензитивност % Специф % PPV % NPV % LR+ LR- < 48 сати Lembet и сур. 2002 54 20-36 93.3 81.0 77.8 94.4 4.6 (1.9- 11.3) 0.2 (0.04- 0.6) Kwek и сур. 2004 47 23-33 66.7 61.7 22.2 91.7 1.6 (0.8- 3.2) 0.6 (0.2- 1.8) Ting и сур. 2007 94 24-34 100.0 74.0 18.0 100.0 Brik и сур < 7 дана. 2010 276 24-34 73.7 64.9 16.1 96.4 2.1 (1.5- 2.9) 0.4 (0.2- 0.9) Lembet и сур. 2002 54 20-36 93.8 85.0 83.3 94.1 6.3 (2.2- 17.9) 0.1 (0.01- 0.5) Kwek и сур.l 2004 47 23-33 83.3 73.3 55.6 91.7 2.9 (1.5- 5.5) 0.2 (0.1- 0.8) Ting и сур. 2007 94 24-34 69.0 78.0 39.0 92.0 Tanir 2009 68 24-37 93.3 79.2 56.0 97.6 4.4 (2.1- 5.2) 0.8 (0.4- 0.9) Brik и сур. 2010 276 24-34 73.1 66.2 21.8 95.0 2.2 (1.6- 3.0) 0.4 (0.2- 0.8) < 14 дана Ting et al 2007 94 24-34 72.0 80.0 46.0 92.0 3.6 0.4 Tanir 2009 68 24-37 60.7 80.0 68.0 74.4 2.8 (1.1- 4.3) 0.4 (0.1- 0.6) < 32 недеље Brik и сур. 2010 276 24-34 76.2 65.5 18.4 96.4 2.2 (1.6- 3.0) 0.3 (0.2- 0.8) < 34 недеље Tanir и сур. 2009 68 24-37 70.5 74.5 48.0 88.8 2.8 (1.1- 3.8) 0.3 (0.1- 0.9) Brik и сур. 2010 276 24-34 59.0 66.0 23.4 88.6 1.8 (1.2- 2.4) 0.6 (0.4- 0.9) < 35 wks Elizur и сур. 2005 64 24-35 81.8 64.1 32.1 94.4 4.2 (1.4- 12.0) 0.3 (0.03- 3.4) Erogu и сур. 2007 51 24-35 70.0 87.8 58.3 92.3 5.7 0.3 < 36 wks Kwek и сур. 2004 47 23-33 73.7 82.7 77.8 79.2 3.9 (1.5- 9.7) 0.3 (0.2- 0.7) < 37 wks Kekki и сур. 2001 63 22-36 70.0 81.1 41.2 93.5 3.7 0.4 Lembet и сур. 2002 54 20-36 89.5 94.1 94.4 88.9 15.2 (2.3- 02.5) 0.1 (0.03- 0.4) Akercan и сур. 2004 77 24-36 78.0 87.0 73.0 90.0 6.1 (2.3- 15.8) 0.3 (0.1- 0.7) Elizur и сур. 2005 64 24-35 69.6 70.7 57.1 80.5 2.0 (0.7- 5.9) 0.5 (0.2- 1.7) Pasternoster et al 2007 109 22-34 69.2 90.5 50.0 95.6 7.3 (3.6- 15.0) 0.3 (0.2- 0.8) Altinkaya и сур. 2009 105 24-34 70.0 87.0 56.0 92.5 5.4 0.3 Pasternoster и сур. 2009 210 24-34 52.9 89.2 48.7 90.8 4.9 0.5 51 Табела 10. Тачност комбинација брзог цервикалног phIGFB-1 bedside теста са цервиковагиналног fFN или дужина грлића материце у предикцији спонтаног ПП код симптоматских трудница Студија Год. N Тестир. недеља Тест Исход Сенз. % Спец. % PPV % NPV % LR+ LR- Ting et al 2007 94 24-34 phIGFBP-1 <48h 100 74,0 18,0 100 3,8 <7 дана 69,0 78,0 39,0 92,0 3,2 0,4 <14 дана 72,0 80,0 46,0 92,0 3,6 0,4 FFN <48h 60,0 72,0 11,0 97,0 2,1 0,6 <7 дана 56,0 76,0 32,0 89,0 2,3 0,6 <14 дана 61,0 78,0 39,0 89,0 2,8 0,5 Erogu et a 2007 51 24-35 phIGFBP-1 <7 дана 83,3 84,4 41,7 97,4 5,4 0,2 FFN 83,3 80,0 35,7 97,3 4,2 0,2 CX < 20 mm 66,7 95,6 66,7 95,6 15,0 0,4 CX < 25 mm 66,7 88,9 44,4 95,2 6,0 0,4 Cx <25 mm + phIGFP-1 80,0 97,1 80,0 97,1 27,6 0,2 Cx <25 mm + FFN 80,0 97,0 80,0 97,0 26,7 0,2 phIGFBP-1 <35 недеља 70,0 87,8 58,3 92,3 5,7 0,3 FFN 70,0 82,9 50,0 91,9 4,1 0,7 CX < 20 mm 60,0 100,0 100,0 91,1 0,4 CX < 25 mm 60,0 92,7 66,7 90,5 8,2 0,4 Paternoster et al 2009 21 0 24-34 phIGFBP-1 <37 недеља 52,9 89,2 48,7 90,8 4,9 0,5 CX < 26 mm 86,4 71,9 34,5 96,8 3,1 0,2 CX < 26 mm+phIGFB P-1 40,1 96,1 64,3 90,4 10,3 0,6 У једној студији која укључује мерење вагиналним ултразвуком грлића материце и phIGFBP-1 код симптоматских жена, цервикална дужина ≤ 26 mm (OR 7.37; 95% CI 2.27–23.96) и позитиван резултат phIGFBP-1 теста (OR 15.7; 95% CI 3.95–58.18) били су независни предиктори ПП 247. У другој студији, кратка цервикална дужина и резултати phIGFB-1 теста имали су сличне негативне предиктивне вредности, од 91,1 односно 92,3% (Табела 10) 243. Једна студија код асимптоматских жена са историјом ПП показала је да цервикална дужина треба да се мери између 22. и 24. недеље гестације, а phIGFB-1 тест је био најпрецизнији када се користи у 30. недељи гестације 250 . Код асимптоматских трудница ниског ризика, осетљивост и позитивна предиктивна вредност (ППВ) phIGFB-1 теста утврђено је да су биле ниже, али НПВ је била висока 52 као код симптоматских жена тестираних између 20 и 37 недеља гестације (Табела 11) 244, 246, 250-252 . Табела 11. Тачност брзог цервикалног флуида IGFBP-1 bedside тестa у предикцији спонтаног ПП код асимптоматских жена Студија Год. N Тестирана недеља Исход (недеље) Сензит. % Специф. % PPV % NPV % LR + LR - Kekkiet et al.* 2001 58 22-37 <37 94.7 98.1 Pasternoster et al. 2007 223 22-34 <37 22.2 91.8 11.8 96.0 2.7 0.8 Balic et al. 2008 80 34-34 <37 80.0 93.3 44.4 98.6 11.9 0.2 Altinkaya et al. 2009 73 34-34 <37 40.0 82.3 14.3 94.9 2.3 0.7 Фетални фибронектин Тачност fFN теста у предвиђању спонтаног ПП варира 253. Он је најпрецизнији у предвиђању спонтаног ПП у року од 7-10 дана након тестирања симптоматских жена 41, 253. Негативан резултат fFN теста искључује порођај у наредне две недеље (NPV од 85– 94%) 41, 218, 233, 245, 253, 254. Позитиван fFN резултат теста на < 37 недеља гестације код асимптоматских жена повећава ризик од спонтаног ПП три до четири пута, а код симптоматских жена ризик је шест до седам пута повећан 253. Понављање позитивног резултата теста додатно повећава ризик, а негативан резултат теста после позитивног резултата у основи смањује ризик 218. Слаба позитивна предиктивна вредност fFN теста је главни разлог због којег га Амерички колеџ за акушере и гинекологе (АCOG) не препоручује за рутински скрининг, него само за скрининг код симптоматских жена (АCOG 2001). На резултат теста може да утиче урин, семена плазма и крв мајке, а то није корисно ако дође до руптуре мембране или ако је жена имала сексуални однос у претходна 24 сата 253, 255. Концентрације fFN у мајчином серуму су високе у прееклампсији, можда као резултат оштећења ендотела 256. 53 Тачност резултата phIGFBP-1 и fFN теста за предвиђање ПП су слични (табела 2) 243, 245 . Цитокини Улога проинфламаторних цитокина у серуму мајке и АТ током инфекције и пре порођаја обимно је проучавана. Ту су исто тако и студије које указују да мерење цитокинa у цервиковагиналном секрету може бити од користи у предикцији интраутерине инфекције и ПП, посебно пре порођаја. Високе концентрације IL-1, IL-6, IL-8 и ТНФ-α у серуму мајке, АТ и цервиковагиналног секрета предвиђа ПП са променљивом (варијабилном) тачношћу. Поређење ових студија је теже због различитих дефиниција и повишених прагова концентрација 2, 6, 198, 203, 257-260. Генетски полиморфизам цитокина је привукао пажњу у недавно објављеним студијама 50, 51, 261, 262. Имунолошка хипореспонзивност гениталног тракта, што се приказује ниским цервикалним концентрацијама цитокина, може да повећа ризик од клиничког хориоамнионитиса 60. Mатрикс металопротеиназе Матрикси металопротеиназе генетски се разликују, али структурно сродне цинк- зависне металопептидазе могу бити класификоване на основу њихове примарне структуре и спецификације у подгрупе: колагеназе (MMPs-1,-8–13), желатиназе (MMPs -2, -9), стромелизини (MMPs -3,7-10, -11) и мембрана типа MMPs. MMPs могу да се колективно деградирају од целокупног екстрацелуларног матрикса и основне мембранске компоненте, развоја серпинса, фактора раста, про- и антиинфламаторних цитокина и хемокина, као и да модификују апоптотичке сигнале који регулишу имунолошке одговоре. Они су били сматрани као важни у различитим ткивима деструктивне, инфламаторне и малигне патологије. MMPs се излучују у неактивним облицима и инхибирани су од MMP, специфичних ткивних инхибитора. Експресија 54 MMP је умањена путем експресије релаксина, интегрина и индуктора екстрацелуларног матрикс металопротеиназа (EMMPRIN) 111, 263. Матрикс металопротеиназе су важни медијатори у активирању терминских трудничких болова, али они такође играју важну улогу и у патолошким процесима који воде ка ПП, као и у прееклампсију и рестрикцију интраутериног раста 111. MMPs су такође укључени као протеолитички ензими у перинаталне компликације прематуритета, хроничне плућне болести, некротизирајућег ентероколитиса, интравентикуларних хеморагија, цистичне перивентрикуларне леукомалације и ретинопатије превремено рођене деце 264. Верује се да матрикс металопротеиназе имају две различите улоге у трудноћи. Они су одговорни за промет и деградације везивног ткива протеина код екстрацелуларног матрикса (ECM) и такође утичу на активност различитих цитокина, у складу са њиховом двојном улогом у активацији и инактивацији инфламаторног система. Током нормалне трудноће, MMPs-1, -2, -3, -9 -7 налазе се у АТ и у мембрани фетуса. MMPs-3, MMPs-7 и MMPs-8 су изгледа важни у инфламаторним процесима 110, 111. Колагеназа 1 (ММP-1) је физиолошки саставни део АТ. Није доказано да је порођај, било да је у термину или да је превремени, повезан са порастом ММP-1 у АТ. Међутим, показано је да је превремена руптура мембране (ПРОМ) у термину повезана са нижим концентрацијама ММP-1 у АТ. Насупрот томе, ППРОМ је повезана са повећаним концентрацијама ММP-1 111, 265. Превремено, цервикалне фибробласте луче више ММP-1, него фибробласте у термину 266. Концентрација ММP-3 у АТ је константна током трудноће, али се повећава током трудничких болова, без обзира да ли се ради о превременом или терминском порођају, нити да ли је инфекција присутна. Спонтана ПРФМ (терминска или претерминска) нема никакав утицај на концентрације ММP-3111. Ин витро, ММP-3 секреција из превремене цервикалне фибробласте је нижа у поређењу са терминским фибробластама, сугеришући да претермниске и терминске цервикалне фибробласте могу имати различите фенотипове 266. MMP-7 у АТ се повећава током трудноће, али се не види да игра главну улогу код нормалних трудничких болова 111. Резултати једне студије указују да MMP-7 експресија код феталних мембрана (амнион, хорион) и 55 децидуе, са повећањем активности у амниону, у случајевима са ПРФМ у термину, сугерише могуће ангажовање MMP-7 у ПРФМ 267. Желатиназе, ММP-9 и ММP-2, могу се детектовати у АТ средњем и трећем триместру трудноће, што указује да ови ММP имају физиолошку улогу у трудноћи 268. Код трудничких болова, ММP-2 је доминантан у децидуи, док је ММP-9 одговоран за желатинолизне активности у мембранама због деградације базалне мембране и осталих компоненти екстрацелуларног матрикса 111. Активни облик ММP-9 повећава се у АТ за време порођаја (терминског и претерминког), док се ММP-2 у АТ смањује у термину, али не у случајевима ПП. Разлог овог инверзног односа између ове две желатиназе није познат, али се сугерише да ове ММP имају различите регулаторне механизаме 268. Концентрације ММP-9 у серуму мајке расте 24 сата пре почетка трудничких болова. Таква касна предвиђања су од мале користи код омогућавања предузимања превентивних корака, али може да помогне код разумевања механизма ПП 269. Осим ММP-8 и ММP-9, улога ММPs у предвиђању порођаја није студирана. Последња истраживања су показала да је могућа генетска предиспозиција за ППРФМ, посредована полиморфизама ММP гена и њихових промотера 270-272. 56 Табела 12. MMP-8 концентрација у амнионском флуиду Студија Година N Тестирана недеља Карактеристике трудница MMP-8 p-value Maymon et al 1999 25 15-17* Интактне мембране 2.1 (<0.06- 2.7) 20-36 I ПТБ + интактне мембране 19 II ПТБ+ ПП < 37 недења + МИАП 208.1 (4.2-14600) *** 34 II a ПП+ термински порођај 3.1 (<0.06-415.1) ** / **** 33 II a ПТБ+ПП < 37 недеља 32.5 (<0.06-6006.6) 20-36 III ППРФМ 29 III a ППРФМ + MIAC 317.9 (2.16-14500) ° 22 III b ППРФМ без МИАП 35.1 (0.71-1184.1) •≥37 IV Термински порођај 16.8(0.33-1650) °° 25 IV a Присуство болова 16.8(0.33-1650) °°° 25 IV b Одсуство болова 5.6(0.22-19.8) 20 •≥37 IV c Терминска ПРФМ, без болова Maymon et al 2001 371 20-36 Интактне мембране 200 ПП < 36 недеља 19.5 (<0.06-16600) 171 Пороћај 36 недења 2.1 (<0.06-500.0) 34 Микробна инвазија 605.6 (0.65-15000) <0.001 337 Одсуство микробне инвазије 10.6 (<0.06-16600) 20 Неонатална смрт 1048.3 (10.65- 16600.0) 351 Без неонаталне смрти 12.5 (<0.06- 14750.0) <0.001 Maymon el al 2001 101 24-36 ППРФМ 37 Негативни неонатални исход 54.4 (0.82-14500) <0.05 64 Без негативног неонаталног исхода 28.9 (0.78-2451.8) 46 Микробна инвазија 143.8 (1.83-14500) 0.003 55 Микробна инвазија 23.2 (0.28-6006.7) Yoon et al 2001 114 16-23,3 Интактне мембране 19 ПП < 32 недеље 3.1 (0.3-1954.9) <0.01 95 Порођај > 37 недеља 1.3 (<0.3-45.2) 57 Табела 13. Тест перформансe и унакрсни односи одабраних биомаркера интра- амнионске инфекције, инфламaције и превремени порођај Студија Год. N Тестиранa недеља Мембр. Статус Исход Тестиране резултате Сенз. Спец. PPV NPV LR + LR - Maymon et al 2001 371 20-36 Интактна 34 МИАП MMP-8 > 30 μg/l 82.4 78 36.0 97.7 3.7 0.2 Gram stain 32.4 97.6 57.9 93.3 13.5 0.7 WBC > 30 cells/mm³ 52.9 91.1 38.3 94.9 5.9 0.5 IL-6 > 17 μg/l 62.0 90.0 30.5 94.3 6.2 0.4 Maymon et al 2001 101 24-36 Руптурирана 46 МИАП MMP-8 > 30 μg/l 76.1 61.8 62.0 75.6 2.0 0.4 WBC > 30 cells/mm³ 44.4 83.6 69.0 64.8 2.7 0.7 IL-6 > 17 μg/l 40.6 92.3 81.3 65.5 5.3 0.6 37 ННИ MMP-8 > 30 μg/l 65.8 50.8 44.6 71.1 1.3 0.7 IL-6 > 17 μg/l 34.6 84.4 56.3 69.1 2.2 0.8 WBC > 30 cells/mm³ 34.2 74.2 44.8 64.8 1.3 0.9 Yoon et al 2001 114 17-22.3 Интактна ПП < 32 недења 19 MMP-8 > 23 μg/l * 42.0 99.0 88.9 89.5 42 0.6 IL-6 > 0.6 μg/l ** 42.0 92.0 50.0 88.8 5.3 0.6 Angiogenin > 13.85 μg/l *** 37.0 87.0 36.8 87.4 2.8 0.7 Nien et al. 2006 327 22-35 Интактна ПП 38 < 48h MMP-8 > 23 μg/l 61 97 70 95 20.3 0.4 66 <7 дана 47 99 94 88 47 0.5 80 <14 дана 39.0 99 94 83 39 0.6 32 < 32 недеља 56.0 98 86 89 28 0.5 61 < 34 недеља 44.0 98 87 86 22 0.6 24 МИАП 83.0 95 5689 99 16.6 0.2 38 ИАИ IL- 6 > 2.6 μg/l 84.0 99 98 84 0.2 58 МИАП= микробна инвазија амниотске мембране * OR 68.4 (95% CI 7.8-599.0) MMP-8 = Матрикс металопротеиназа 8 ** OR 7.9 (95% CI 2.5- 25.3) WBC= леукоцити *** OR 4.0 (95% CI 1.3-12.3) IL = Интерлеукин ПП= Превремени пороћај ªOR 18.4 (95% CI 5.9-56.8) ИАИ = Интраамниотска инфламација без микробне инвазије ªª OR 12.7 (95% CI 4.9-33.0) Други биомаркери Неколико биомаркера проучавано је за предикцију ПП, али ниједан од њих није у клиничкој употреби за ту сврху. Пролактин је произведен од стране децидуе, мајчине аденохипофизе и феталне хипофизе током трудноће. Ткивни поремећај у хориодецидуалном простору, механички или услед инфекције или инфламације, може довести до цурења пролактина у грлићу материце и вагине 15. Граничне вредности пролактина варирају, што отежава упоређивање податка. У две студије код жена са симптомима праг је био 2.0 hg/ml у цервиковагиналном секрету. Позитивна предиктивна вредност била је 36-80% и негативна предиктивна вредност 65-94% за предвиђање ПП код <34 недеље гестације 273, 274. Трудноћом ассоцирани плазма протеин-А (PAPP-A) је гликопротеин који се лучи из трофобластичне ћелије плаценте. Обично су тестирани у вези са ултразвучним мерењима нухалне транслуценце (НТ) заједно са слободном β–хуманим хорионским Lee et al 2008 155 Варијабилна 29 МИАП Позитивни MMP-8 тест (10ng/ml) ª 86.2 74.6 43.9 95.9 3.4 0.2 WBC >19cells/mm³ ªª 75.9 80.2 46.8 93.5 3.8 0.3 Glugose < 17mg/dl ªªª 58.6 76.2 36.2 88.9 2.5 0.5 Kim et al 2007 141 20.4-34.9 Руптурирана 60 ИАИ / I IL-6 > 2.6 μg/l Позитивни MMP-8 test (10μg/l) 90.0 80.2 77.1 91.5 4.6 0.1 25 ИАИ 92.0 59.5 32.9 97.2 2.3 0.1 59 гонадотропином (β-hCG), као део програма скрининга за трисомије 21 и других облика анеуплоидије у првом триместру 275, 276. Ниске концентрације (PAPP-A) су повезане, у одсуству абнормалног кариотипа, са повећаним (двоструко) ризиком за ПП 277, 278. И када је низак ниво PAPP-A заједно са високим нивоом алфа- фетопротеина ризик је повећан за 9,9 пута (95% CI 4.4–22.0) 277. Слична предиктивна вредност није пронађена коришћењем комбинације PAPP-A и C-реактивног протеина (CRP) у серуму мајке или АФ. Ниске концентрације у серуму мајке PAPP-А у току првог триместра може се одразити трофобластном инвазијском дефекту на мајчино-фетално везивање, што касније доводи до ПП, нарочито у случајевима са ППРФМ 279. Кортикотропин ослобађајући хормон (CRH) је главни регулатор хипоталамо- питуитарнe-адреналне (HPA) осе. Током трудноће, CRH се производи код синцициотрофобласт децидуe и феталних мембранa и секретује се у циркулацији мајке. CRH стимулише хипофизнo-надбубрежну осу да производи повећане количине кортизола током друге половине нормалне трудноће, тако да се његова концентрација повећа више од 20 пута током пет недеља пре порођаја 113, 280, 281. Повишена концентрација CRH у плазми већ у 18. до 20. недељи трудноће узрочно је повезана са ПП, а то се рефлектује при изложености стресу, хипокалемији или инфламацији 114, 282, 283 . CRH се тешко квантификује, са великим индивидуалним варијацијама. Из тог разлога није у клиничкој употреби као маркер ПП 6. За алфа-фетопротеине (АФП) у мајчиној циркулацији током трудноће верује се да су углавном феталног порекла. Повишена концентрација АФП се обично повезује са структурним феталним аномалијама, укључујући конгениталну нефрозу, неуралне цеви и трбушне дефекате 284. Повишене концентрације серумског АФП (≥ 2 МОМ) у 14 -24. недељи гестације код асимптоматских жена (без феталних оштећења нервних влакана) повезане су са ПП, са троструким до петоструким ризиком од порођаја пре 37. недеље 285-287. АФП није користан као самостални маркер, али је у контексту са другим маркерима абнормалне трудноће 6, 287. Бета хумани хорионски гонадотропин (β-hCG), произведен од стране фетo- плацентарне јединице, присутан је у серуму мајке и АФ, али концентрације у АТ су знатно ниже него серумске током трудноће. Обично, серумске концентрације мере се у другом триместру за скрининг хромозомопатије 288. У случајевима нормалних 60 хромозома, повишење β-hCG може бити повезано са неповољним исходима трудноће, као што су рани губитак фетуса, ПП и прееклампсије. Додатно АФ из мајчиног серума, β-hCG је мерљив у цервиковагиналном секрету, где исцури после поремећаја у хориодецидуалном простору 15. Након искључења феталних хромозомопатија и компликација трудноћа, као што су прееклампсија, абрупција плаценте и руптура феталних мембрана, повишени ниво цервикалног β-hHCG код жена које имају симптоме предвиђа се спонтани ПП 289-291. β-hCG ниво у серуму мајке са неповољним перинаталним исходом обично је ≥2 МОМ, али вредност је нижа код асимптоматских жена 278, 284, 286, 292, 293. Мерење β-hCG у било којем флуиду не може се користи као један маркер ПП, али се можда може користити у комбинацији са другим маркерима. Релаксин у трудноћи је и системски хормон из корпус лутеума и аутокрини/ паракрини хормон у мајчино-феталној вези формиран из децидуе, плаценте и феталне мембране. Мерење серумског релаксина у првој половини трудноће код асимптоматских жена може предвидети спонтани ПП (1,5 више пута) 294-296. У једној студији међу симптоматским женама серумски релаксин је показао да може да предвиди ПП и спонтани ПТБ 295. Међутим, није установљено да је релаксин клинички користан предиктор ПП. Це-реактивни протеин (CRP), произведен од стране хепатоцита, реактант је акутне фазе, удружен са присуством системских инфекција и може указивати на ризик од спонтаног ПП. То је лако детектабилни и поуздани маркер. Концентрација ЦРПа у серуму у току првог триместра, укључујући високо осетљиви ЦРП, није пронађено да повећава ризик од ПП297. Међу симптоматским женама пронађено је да концентрације ЦРПа у серуму имају ниску осетљивост (38%), али високу специфичност (94%) у предвиђању ПП за <34 недеље гестације 257. Тромбин је фактор коагулације који је мултифункционална протеаза, способан да индукује миометријалне контракције. Овај ензим је умешан у ПТБ. У другом тромесечју, плазма тромбин-антитромбин концентрације > 3.9mg/l предвиђају касније ППРФМ, са осетљивошћу од 88% и специфичношћу од 68%. Тромбин може постати нови предиктор неповољних исхода трудноће 298, 299. До сада се тромбин није користио у клиничком контексту за предвиђање ПП. 61 ЦИЉЕВИ РАДА 1. Утврдити матерналне факторе ризика за спонтани превремени порођај (СПП) и упоредити добијене резултате са другим релевантним подацима из литературе. 2. Дефинисати демографске и социо-економске карактеристике трудница у Македонији са ризиком за спонтани превремени порођај. 3. Испитати потентност појединих биофизичких, биохемијских и микробиолошких маркера за предикцију превременог спонтаног порођаја код трудница са дијагнозом претећег превременог спонтаног порођаја, у односу на труднице из опште акушерске популације. 4. Испитати сваки биохемијски маркер појединачно за предикцију превременог порођаја (fFN, фосфорилисани IGFBP-1, IL-6, IL-2R, TNF alfa у цервиковагиналном секрету и у серуму). 5. Испитати дужину цервикса за предикцију превременог порођаја код симптоматских трудница. 6. Испитати различите комбинације маркера у предикцији превременог порођаја и дефинисати најбољи модел предикције превременог порођаја код симптоматских трудница. 7. Дефинисати најбољи предиктивни модел (предиктивну формулу) за предикцију превременог порођаја у следећих 14 дана код симптоматских трудница. 62 М А Т Е Р И Ј А Л И М Е ТО Д Е Испитивање је урађено као проспективна студија на Универзитетској клиници за гинекологију и акушерство, Скопље, Македонија. У испитивање је укључено 117 трудница од којих 58 трудница са једноплодном трудноћом од 24 до 36+6 гестацијских недеља, хоспитализованих у Универзитетској клиници за гинекологију и акушерство Скопље на Одељењу за високо ризичну трудноћу са Dg: Partus pretemporarius imminens због болова (контракције материце), или промена на грлићу материце (скраћење, отварање и размекшавања грлића), детектованих бимануелним прегледом у склопу рутинских контрола. Контролна група састојала се од 49 трудница са једноплодном трудноћом од 22 до 36+6 гестацијских недеља без претећих знакова за спонтани превремени порођај, које су биле на рутинској контроли на Клиници за гинекологију и акушерство Скопље. Инклузиони критеријуми: једноплодне трудноће гестацијске старости од 22-36+6 гестацијских недеља, присуство материчне контракције регистроване токографским записом, промене на грлићу материце, у смислу скраћења испод 3 cm дужине и дилатација грлића до 3cm. Ексклузиони критеријуми 1. претерминске превремене руптуре водењака (PPROM – preterm rupture of membranes) 2. цервикална дилатација преко 3 cm 3. постављен серклаж 4. вагинално крварење 5. вишеплодне трудноће 6. трудноћа испод 22 и преко 36+6 гестацијских недеља, 7. труднице са тешким хроничним болестима (тешка срчана обољења, болести везивног ткива, неопластичне болести итд.). 63 Код трудница испитиванe групe, тј. групе са Dg: Partus pretemporarius imminens, уз претходно добијену сагласност за партиципацију, студијом су урађене следеће претраге: 1. Анамнестички подаци (о претходним спонтаним и намерним побачајима, претходни превремени порођај, претходни број рађања, претходне трудноће). Подаци ће бити обезбеђени из анамнеза трудница, из којих ће се одредити примарни фактори ризика за превремени порађај. Анализираће се следећи демографски и анамнестички подаци: године живота, локација и општина становања мајке (урбано/рурално подручје становања), занимање, степен образовања мајке, националност, брачни статус, (не) извршени ултразвучни скрининг за аномалије, број хоспитализација у овој трудноћи, претходни спонтани и намерни побачаји, претходни превремени порођаји, претходна мртворођеност, претходни случајеви смрти новорођенчета, претходни царски резови, превремена / терминска трудноћа и паритет, гестацијска недеља, вероватни термин рођења, висина мајке и телесна тежина при порођају, индекс телесне масе мајке (BMI), прираст мајке, обим стомака мајке, породична историја, лична анамнеза, гинеколошка анамнеза, претходне акушерске анамнезе, специфични анамнестички подаци (компликације током трудноће, лекови, амниоцентеза, хипертензија, вантелесна оплодња); 2. Мерење телесне висине (m) и тежине (kg), body mass index (kg/m2); 3. Токографије (за евалуирање утериног активитета); 4. Преглед спекулумом и узимање узорака: фетални фибронектин (fFN), брзи фосфорилизиран инсулину сличан фактор раста-везујући протеин-1 (Rapid phlIGFBP-1, имунохроматографски deep stick test), интерлеукин 6 и интерлеукин 2R у цервиковагиналном секрету дакрон штапићима;  За одређивање fFN користили смо Hologic Quik Check fFN тест за квалитативну детекцију fFN цервиковагиналне секреције (тест садржи стерилни апликатор, тест стрип и епрувету са екстрационим раствором, Слика 1.). 64 Quik Check fFN тест Слика 1. Епрувета, полиестерски штапић и тест трака Принцип теста Тест је солидно-фазни имуноесеј. Тест трака са имобилизованим моноклоналним антифеталним фибронектинским антителима, хумани фибронектин и поликлонална антифибронектинска антитела постављају се у екстракциони буфер. Ако је присутан fFN у примерку, он се везује са анти хуманим фибронектин-колоидалним златним конјугатом. Овај комплекс мигрира са капиларном активношћу кроз мембране која садржи имобилизована моноклонална антитела специфична за fFN. fFN-анти- фибронектин златни комплекс везује се за имобилизовано анти фетални фибронектин антитело, приказујући видливу линију. Ако је fFN одсутан, у примерку неће бити везивања за имобилизирајућа анти fFN антитела. Резидуално невезано анти-хуманo фибронектинско поликлонално антитело злато мигрира даље низ мембране и везује се за имобилизирани плазма фибронектин и даје есејску контролу. Позитиван тест даје две видљиве линије, негативни резултат очитава се једном видљивом линијом. Узимање примерка Свако паковање брзог теста садржи полиестерски штапић за узимање цервиковагиналног секрета. Цервиковагиналне секреције узимају се из задњег форникса вагине у току егзаминације са спекулума и потребно је око 10 секунди за добру сатурацију апликатора са цервиковагиналног секрета. Након тога се апликатор инсерира у епрувети са екстракционим раствором у току 10 до 15 секунди. После тога се оставља тест трака у екстракциони раствор око 10 минута. Затим се читају 65 резултати. Негативни резултат даје једну видљиву линију, позитиван две линије (Слика 2). Слика 2. Узимање примерка и тумачење теста Слика 3. Тумачење резултата Лимитирање теста Примерак цервиковагиналног секрета мора се узети пре дигиталне егзаминације и евентуално друге манипулације цервикса (у тим случајевима може 66 дати лажно позитивне резултате). Сексуални однос у последња 24 часа може дати лажно позитивне резултате. Одређене супстанце које могу дати лажно позитивне резултате су лубриканти, креме, сапуни, дезинфицијенси. Концентрације fFN које се детектују овим тестом су изнад 0.050µг/мл  За одређивање фосфорилисаног IGFBP-1(Insulin like growth factor binding protein-1) у цервиковагиналном секрету користили смо Actim Partus тест. То је тест за квалитативну детекцију (тест садржи полиестерски штапић за колекцију цервиковагиналног секрета, епрувету са екстракционим раствором (0.5ml) бовини серум албумина (БСА) и протеазе инхибитора, тест траку). Принцип теста Тест је базиран на имунохроматографији. Он уклучује два моноклонална антитела хуманог IGFBP-1. Један од ова два антитела везан је за плаве детектујуће партикуле. А друго антитело је имобилизовано на носећој мембрани да би он могла да ухвати комплекс антигена и латекс обележеног антитела и индиковала позитивни резултат. Ако примерак садржи phosphorylated IGFBP-1, он се везује за антитела обележеним латексом. Плава линија појавиће се ако су вредности фосфорилисаног IGFBP-1 изнад детектираног лимита. Друга плава линија потврђује коректно извођење теста. Најниже количине које се детектују овим тестом су 10 µг/l phosphorylated IGFBP-1. Узимање примерка Примерак се узима пре дигиталног прегледа или трансвагиналног ултразвука. Цервикална секреција се узима полиестерским штапићем из кита са цервикалног отвора током прегледа спекулумом. Штапић је потребно оставити у цервикалном отвору око 10-15 секунди како би се омогућила апсорпција секрета. Онда се штапић поставља у екстракционом раствору такође око 10-15 секунди. Након тога, ставља се тест трака у ектракциони раствор. Позитиван је резултат са две линије. Ако се појави само једна плава линија (контролна линија), тест је негативан. За појављивање линија чекамо 5 минута (Слика 3). 67 Слика 4. Комплетни сет  За одређивање IL-6, IL-2R и TNF alfa у цервикoвагиналном секрету коришћени су дакрон штапићи и епрувете са три различита раствора (buffers). Помоћу дакрон штапића узиман је примерак цервикалновагиналног секрета у току прегледа спекулумом заједно са осталим маркерима из цервикалновагиналног секрета. За екстракцију TNF- из цервиковагиналног секрета коришћена је епрувета са Tris buffer ( pH 7.4, NaCl, NaN3, BSA, EDTA, phenylmethylsulfonyl fluoride (PMSF), 500 Kallikrein Units/ml of Aprotinin and Triton X-100). За екстракцију IL-2R и IL-6 коришћене су епрувете са раствором за екстракцију (phosphate-buffered saline (PBS), NaCl, 0.1 mg of aprotinin per ml, fetal bovine serum (FBS) and 0.001% sodium azide). Примерци за TNF-, IL-2R и IL-6 били су инкубирани један час на собној температури, а онда су били центрифугирани на 16,000 g у Spin-x центрифуги у току 15 минута. Друго прање примерка за других 500 µl екстракционог раствора, а онда поново центрифугирање у Spin-X tube. По екстракцији, примерци су били замрзнути на -40 степена целзијуса до мерења концентрације. 68 IL-6, TNF- и IL-2R и у серуму и у цервиковагиналном секрету квантификују се на потпуно аутоматизовани имуноесејски анализатор са секвенционалним, солидно фазним, хемилуминисцентним имунометријским есејом (Immulite 2000 HP, Immulite 1000 HP Diagnostic Products Corp). 5. Одређивање pH вагине (CAREPLAN VpH ТЕСТ рукавице) Слика 5. CAREPLAN VpH ТЕСТ рукавице 6. Бактериолошки преглед вагиналног и цервикалног бриса, као и преглед на Chlamydiju trachomatis, Mycoplasmu hominis и Ureaplasmu urealyticum; 7. Бактериолошки преглед урина (уринокултура); 8. Трансвагинални ултразвук за мерење дужине цервикса (Voluson E8 Expert, transvaginal probe), сагласно критеријумима за мерење дужине цервикса Fetal medicine foundation.  Пре ултразвучног мерења, пражњење бешике је обавезно, а онда се трудница поставља у дорзалну литотомну позицију. 69  Ултразвучна вагинална сонда поставља се у вагину и усмерава се ка предњем форниксу, а потребна је предострожност за отклањање непотребног притиска цервикса, што може допринети артефицијално већој дужини цервикса.  Потребно је добити сагитални пресек, а ендоцервикална мукоза користи се као водич истинитој позицији интерној оси и тако се не прави конфузија са доњог утериног сегмента.  Калипере се користе за мерење линеарних дистанци између триангуларне ареје еходензитета на екстерном отвору и V shaped форми као интерном отвору.  Свако мерење би требало да траје 2-3 минута. У 1% случајева цервикална дужина може се мењати као резултат утериних контракција и код таквих случајева узима се најмања дистанца. 9. Бимануелни гинеколошки преглед и процена Бишоповог скора; 10. Узимање крви по протоколу код свих трудница са дијагнозом за претећи превремени порођај и одређивање крвне слике, CRP-а (Це - реактивни протеин), TNF - , IL-2R и IL-6 у серуму. Одређивање је вршено истим принципом као и цервиковагинални секрет (Immulite 2000 HP, Immulite 1000 HP Diagnostic Products Corp). Сва биохемијска испитивања урађена су у Биохемиjској лабораторији при Универзитетској клиници за гинекологију и акушерство, Скопље. Статистичка обрада података Статистичка анализа података урађена је коришћењем стандарних програма за обраду података MS EXCEL и програмског пакета SPSS верзија 13.0. Дескриптивном статистичком анализом приказани су следећи статистички параметри: аритметичка средина, стандарна девијација, коефицијент варијације, интервал варијације (мин-макс). Категоријске варијабиле анализиране су Chi square тестом и Fisher exact тестом, а квантитативне варијабиле анализиране су тестом независних узорака и Mann–Whitney U testом. За одређивање корелације између одређених 70 варијабила коришћен је Spearman Rank Order Correlation Pearson коефицијент линеарне корелације. За одређивање cut off вредности анализираних параметара у релацији са превременим порођајем биле су конструисане ROC криве (Receiver operating characteristic). Сензитивност, специфичност, позитивна предиктивна вредност (ППВ), негативна предиктивна вредност (НПВ), LR+ (likelyhood ratio+), LR- (likelyhood ratio-) и површина испод ROC криве (AUC) рачунати су за анализиране социодемографске, клиничке и биохемијске параметре везане за исход трудноће. Логистичка регресиона анализа (Binary Logistic Regression) била је коришћена за одређивање улоге анализираних параметара за предикцију спонтаног порођаја, а за квантификовање независних веза била је одређивана стопа вероватноћe и - Odds ratio (OR) i 95% Confidence Interval (CI). За ниво значајности била је узета вредност p<0,05, а за високо сигнификантну вредност p<0,01. 71 Р Е З У Л Т А Т И Експериментална група састављена је од 58 трудница од 22. до 36. гестацијске недеље, које су биле хоспитализоване у Универзитетској клиници за гинекологију и акушерство у Скопљу са следећим дијагнозама: Partus praetemporarius imminens - PPI. Просечна старост испитаница била је 30,15 ± 4,8 година; најмлађа испитаница имала је 20, а најстарија 40 година. I Демографске карактеристике Међу испитиваним трудницама православне хришћанке представљене су у нешто већем проценту од муслиманки (51,7 насупрот 48,3 %). У Табели 1 приказана је заступљеност испитаница у погледу етничке припадности, тј. њихове националности. Табела 1. Дистрибуција испитаница у погледу етничке припадности Варијабила mean±SD или % Старост 30,15±4,8 min=20 max=40 Националност Македонка 29(50,0%) Албанка 23(39,66%) Ромкиња 4(6,9%) Туркиња 1(1,7%) Бошњакиња 1(1,7%) Верска припадност Православна хришћанка 30(51,72%) Муслиманка 28(48,28%) 72 У Табели 2 приказана је заступљеност испитаница у односу на неке клиничке карактеристике, тј. параметре. Само једна испитаница била је хоспитализована у 22. недељи гестације, док је 7 (12.07%) њих било у 36. недељи трудноће. Ово је прва трудноћа код 14 (24,14%) испитаних трудница, а шеста трудноћа у низу само код једне испитанице. Анамнезу за превремени порођај имало је 9 (15,5%) испитаница, 29,3% је имало спонтани побачај, а 5,2% намерни побачај. У погледу броја спонтаних побачаја, ова група има 12 испитаница (20,7%) и једну са четири побачаја, док је преходни намерни (артефицијални) побачај регистрован код три (5,2%) испитанице. Просечна дужина грлића материце је 20,7 ± 6,5 mm, најкраћа измерена дужина је 5 mm и регистрована је само код једне испитанице, док максимална дужина грлића материце у овој групи испитаница износи 40 mm, и такође је регистрована код само једне трудницe. Са дужином грлића 16-20 mm забележен је највећи број и проценат испитаница, 18 (31.03%). Резултати добијени на основу узетих брисева и уринокултуре показују да су четири испитанице ималe позитивни налаз у уринокултури, код две је брис био позитиван, док је код пет пронађен позитивни налаз у вагиналном брису. 73 Табела 2. Дистрибуција испитаница у односу на неке клиничке карактеристике, тј. параметре Варијабила Mean, median, range или n% Гестацијска недеља median 33 rang(22 – 36) Гравидитет median 2 rang(1 – 6) Анамнеза превремено роћених беба 9 (15,5%) Спонтани абортус 17 (29,3%) rang 1-4 Артефицијелни абортус 3 (5,17%) rang 0-1 Дужина цервикса mean20,7±6,5 median 20 rang(5 – 40) ≥ 15 mm 14 (24,14%) 16 – 20 mm 18 (31,03%) 21 – 25 mm 14 (24,14%) > 25 mm 12 (20,67%) Позитивна уринокултура 4 (6,9%) Позитивни цервикални брис 2 (3,45%) Позитивни вагинални 5 (8,62%) Порођени < 7 дана 26 (44,83%) Порођени < 14 дана 36 (62,07%) У току 7 дана од хоспитализације наступило је превремено рађање код 26 (44,83%) испитаница, док се 36 (62,07%) породило у периоду од 14 дана након хоспитализације. Слика 1. Приказ односа измећу порођених <7 и <14 дана након хоспитализације 74 I. Разлике између одређених социодемографских, клиничких и биохемијских параметара у односу на исход у току наредних 14 дана Код групе од 58 испитаница са знаковима претећег превременог порођаја 36 (62,07%) се породило у току наредних 14 дана након пријема, док је код 22 (37,93%) порођај настао две недеље након хоспитализације. Испитанице које су се породиле у току 14 дана након хоспитализације имају несигнификантно (p=0,71) већу старост од испитаница код којих је порођај настао након овог периода (30,45±4,28 вс 29,97±5,17). Просечна вредност BMI у групи испитаница порођених за мање од 14 дана након пријема износи 28,18±5,18, и незначајно је (p=0,22) већи од просечног BMI у групи испитаница порођених након 14 дана, које имају просечну вредност од 26,52±4,4. Табела 3. Просечна вредност старости и BMI Варијабла Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 Старост (године) Mean, rang 29,97±5,17 20-38 30,45±4,28 20-40 t=0,37 p=0,71 BMI Mean, rang 26,52±4,4 18,7-35,6 28,18±5,18 19,5-43,8 t=1,25 p=0,22 Верска припадност у нашим истраживањима показала је сигнификантну везу са превременим порођајем (p=0,049). Код испитаница муслиманске вероисповести порођај је у периоду од две недеље након хоспитализације сигнификантно чешћи у односу на испитанице православне вероисповести. Тако, 31,8% испитаница православне и 58,3% муслиманске вероисповести породило се у току 14 дана након хоспитализације. 75 Табела 4. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на верску припадност Варијабила верска припадност Исход у наредних 14 дана Непорођене n=22 Порођене n=36 муслиманка 7(31,82%) 21(58,33%) православна хришћанка 15(68,18%) 15(41,67%) Pearson Chi-square= 3,84 df=1, p=0,049* p<0,05 Табела 5. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на њихову етничку пирпадност Варијабила националност Исход у наредних 14 дана Непорођене n=22 Порођене n=36 Албанке 5 (22,73%) 18 (50%) Македонке 15 (68,18%) 14 (38,89%) Ромкиње 2 (9,09%) 2 (5,56%) Туркиње 0 1 (2,78%) Бошњакиње 0 1 (1,78%) Испитанице које су се породиле пре и после 14 дана након хоспитализације несигнификантно се разликују у односу на број претходних трудноћа (p=0,31). Обе групе најчешће обухватају труднице са подацима за две претходне трудноће (10 према 11). Табела 6. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на гравидитет Варијабила Гравидитет n(%),median, rang Исход у наредних 14 дана Непорођене n=22 Порођене n=36 1 6(27,27%) 8(22,22%) 2 10(45,45%) 11(30,56%) 3 2(9,09%) 8(22,22%) 4 2(9,09%) 6(16,67%) 5 2(9, 09%) 2(5,56%) 6 0 1(2,78%) (median, rang) 2(1-5) 3(1-6) Mann-Whitney Z=1,04 p=0,31 76 Слика 2. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на гравидитет Анамнезу за превремени порођај имају четири (11,11%) испитанице из групе које су порођене у току 14 дана након хоспитализације, и пет (22,73%) из групе које су се породиле након овог периода. Разлика код позитивне и негативне анамнезе за претходни превремени порађај измећу испитаница обе групе статистички је несигнификантна (p=0,28). Табела 7. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на анамнезу за превремени порођај Варијабила Анамнеза за предвремени порођај n(%), rang Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 Не 17(77,27%) 32(88,89%) Fisher exact p=0,28 Да 5(22,73%) 4(11,11%) Број превремено рођених, rang 0-3 0-3 77 Спонтани побачај имало је 9 (25,0%) трудница које су порођене до 14 дана након пријема у болницу и 8 (36,36%) порођених 14 дана након пријема. Обе групе испитаница несигнификантно се разликују у односу на претходне спонтане побачаје (p=0,36). Табела 8. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на спонтани побачај Варијабила Спонтани побачај n(%), rang Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 Не 14(63,64%) 27(75,0%) X2=0,85 df=1 p=0,36 Да 8(36,36%) 9(25,0%) Број спонтаних побачаја, rang 0-3 0-4 Анамнезу за намерни (артефицијелни) побачај имала је само једна трудница из групе порођених у периоду након хоспитализације, и код две из групе порођених након овог периода. Табела 9. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на намерни побачај Варијабила Намерни побачај n(%), rang Исход у нареднихе 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 Не 20(90,91%) 35(97,22%) X2=0,85 df=1 p=0,36 Да 2(9,09%) 1(2,78%) Број спонтаних побачаја, rang 0-1 0-1 Испитаце које су имале знакове за превремени порођај, а које су се породиле у периоду од 14 дана након хоспитализације, имају просечну дужину цервикса од 18,78±5,8 mm, што је високо сигнификантно мање од просечне дужине цервикса код испитаница које су се породиле у термину, а чија вредност је 23,87±6,36 mm (p=0,0028). 78 Најкраћа измерена дужина цервикса у групи порођених у прве две недеље је 5 mm, док код групе порођених у термину најкраћа дужина 12 mm. Дужина цервикса од 15 mm и мање има 33,3% испитаница порођених у периоду од 14 дана након пријема и 9,09% порођених након овог периода, док је заступљеност испитаница са дужином цервикса већом од 25 mm 8,3% у групи порођених у првих 14 дана и 40,9% порођених након тога. Табела 10. Дистрибуција испитаницa обе групе у односу на дужину цервикса Варијабила Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 Дужина цервикса (mean±SD, rang) mm 23,87±6,36 12-40 18,78±5,8 5-33 t=3,13 p=0,0028** ≤15 mm 2(9,09%) 12(33,33%) X2=10,5 df=3 p=0,015* 16-20 6(27,27%) 12(33,33%) 21-25 5(22,73%) 9(25,0%) >25 9(40,91%) 3(8,33%) *p<0,05 **p<0,01 Слика 3. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на дужину цервикса 79 Статистички несигнификантна је разлика између обе групе у односу на вредности pH вагине (5,0±0,7 насупрот 4,7±0,6) и у односу на просечне вредности леукоцита у крви (11,3±4,6 насупрот 9,82±4,6). Обе групе испитаница имају високо сигнификантно различите вредности CRP-а у серуму (p=0,001). Просечна вредност CRP-а код групе порођених у првих 14 дана од утврђивања дијагнозе за претећи превремени порођај је 11,9±16,85 mg/L, насупрот 5,67±5,5 mg/L у групи порођених у термину. Табела 11. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на pH вагине, Le и CRP Варијабила Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 pH вагине (mean±SD,rang,median) 4,7±0,6 med 4,7(4-5,8) 5,0±0,7 54(4-7) Z=1,2 p=0,23 Леукоцити (10x9) (mean±SD,rang) 9,82±4,6 0,3-19,0 11,3±4,6 1,8-20,0 t=1,19 p=0,24 CRP mg/L (mean±SD,rang,median) 5,67±5,5 med 5 (0,3-19,8) 11,9±16,85 med 6(0,4-73,8) Z=3,25 p=0,001** **p<0,01 Слика 4. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на pH вагине, Le и CRP Код групе испитаница које су порођенe у периоду од две недеље након хоспитализације значајно се чешће региструје позитивни Аctim partus тест (p=0,02). 80 Код заступљености која је приказана у Табели 1, види се да налаз позитивног Аctim partus теста има 24 (66,67%) испитаницa из групе које су се породиле у прве две недеље и 8 (36,36%) које су се породиле након две недеље. Табела 12. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на Аctim partus тест Варијабила Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 Actim partus n (%) Негативан 14(63,64%) 12(33,33%) X2=5,07 df=1 p=0,02* Позитиван 8(36,36%) 24(66,67%) *p<0,05 Слика 5. Однос негативног и позитивног Аctim partus теста у односу на исход у наредних 14 дана У Табели 13 приказане су и анализиране вредности IL-2R у цервикалном секрету и у серуму код обе групе испитаница. Све труднице које су се породиле у периоду од 14 81 дана након пријема имају вредност IL-2R у цервикалном секрету ниже од 500 U/ml, у групи порођених у термину код једне труднице вредност је била 614 U/ml. Обе групе имају сигнификантно различне вредности IL-2R у серуму (p=0,044), што је резултат значајно повишене вредности овог биохемијског параметра у групи испитаница код којих је порођај настао пре термина (471±197,6 вс 382,8±138,6). Табела 13. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на IL-2R у цервикалном секрету и IL-2R у серуму Варијабила Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 IL-2R у цервикални секрет U/ml n(%) <500 21(95,45%) 36(100%) 614 1(4,55%) 0 IL-2R у серуму U/ml (mean±SD, median, rang) 382,8±138,6 med 364,5 169-748 471±197,6 med 459 199-1327 Z=2,01 p=0,044* *p<0,05 Слика 6. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на IL-2R у серуму 82 Труднице које су се породиле у периоду краћем од 14 дана након утврђивања дијагнозе за претећи превремени порођај имају сигнификантно веће вредности IL-6 у цервикалном секрету (p=0,0011). Просечно измерене вредности овог параметра су 3139,8±2646,2 pg/ml у групи порођених у периоду пре 14 дана, док у групи испитаница порођених у термину измерене су просечне вредности за IL-6 у цервикаленом секрету од 1755,7±3165,7 pg/ml. Обе групе испитаница несигнификантно се разликују у односу на вредности IL-6 у серуму (p=0,65). Табела 14. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на IL-6 у цервикалном секрету и IL-6 у серуму Варијабила Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 IL-6 у цервикални секрет pg/ml (mean±SD, median, rang) 1755,7±3165,7 med 59,55 19,9-10001,0 3139,8±2646,2 med 2220 190,9-10 001,0 Z=3,29 p=0,0011* IL-6 у серум pg/ml (mean±SD, median, rang) 2,95±2,55 med 1,99 1,99-12,8 2,65±1,8 med 1,99 1,99-12,4 Z=0,45 p=0,65 **p<0,01 Слика 7. Дистрибуција испитаница обе групе у односу на IL-6 у цервикалном секрету и IL-6 у серуму 83 Табела 15 и Слика 8 представљају заступљеност обе групе испитаница у односу на налаз за позитивни и негативни fFN. Код групе порођених у периоду од 14 дана након пријема, позитивни fFN има 27 (75,0%) трудница, док у групи порођених након 14 дана исти тај број и проценат износи 7 (31,82%). Статистичката анализа потврђује разлику измећу позитивног и негативног fFN код обе групе испитаница као високо сигнификантну, односно значајну (p=0,0011). Табела 15. Дистрибуција обе група испитаница у односу на налаз позитивног и негативног fFN Варијабила Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 fFN n(%) позитиван 7 (31,82%) 27 (75,0%) X2=10,5 df=1 p=0,0011** негативан 15 (68,18%) 9 (25,0%) **p<0,01 Слика 8. Дистрибуција обе групе испитаница у односу на налаз позитивног и негативног fFN 84 Испитанице из групе код којих је порођај настао превремено имају несигнификантно веће вредности за TNF alfa у серуму, у односу на испитанице из групе порођених након 14 дана (8,24±3,5 вс 7,9±2,48). Обе групе се несигнификантно разликују и у односу на измерене вредности TNF alfa у цервикалном секрету (p=0,3). Табела 16. Дистрибуција обе групе испитаница према TNF alfa у серуму и TNF alfa у цервиксу Варијабила Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 TNF alfa у серуму (pg/ml) (mean±SD, rang, median) 7,9±2,48 med 7,355 1,18-12,4 8,24±3,5 med 8,36 1,3-16,6 t=0,38 p=0,7 TNF alfa у цервиксу (pg/ml) (mean±SD, median,rang) 28,09±29,0 med 19,45 3,99-150 20,9±8,57 med 17,05 10,7-45,1 Z=1,04 p=0,3 У Табели 17 приказана је заступљеност микробиолошких налаза уринокултуре, цервикалног и вагиналног бриса код обе групе испитаница. Позитивни микробиолошки налази су чешћи у групи испитаница које су се породиле у периоду до 14 дана након постављања дијагнозе претећег превременог порођаја. 85 Табела 17. Дистрибуција обе групе испитаница према резултатима уринокултуре, цервикалног и вагиналног бриса Варијабила Исход у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 Уринокултура n(%) негативна 21(95,45%) 33(91,67%) Fisher exact p=0,51 позитивна Escherichia coli Streptococus agalactiae (gr. B) 1(4,55%) 1 3(8,33%) 2 1 Брис из цервикса n(%) негативан 22 (100%) 34(94,44%) позитиван Escherichia coli Streptococus agalactiae (gr. B) 2(5,56%) 1 1 Брис из вагине n(%) негативан 20(90,91%) 33(91,67%) позитиван Escherichia coli Streptococus agalactiae (gr. B) Candida albicans Enterococcus spp. 2(9,09%) 1 1 3(8,33%) 1 1 1 Позитиван налаз Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis чешће се региструје у групи испитаница које су се породиле у периоду од две недеље након пријема у Клинику (Табела 18). Табела 18. Дистрибуција обе групе испитаница према налазу Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis Варијабила налаз у наредних 14 дана p-value Непорођена n=22 Порођена n=36 Mycoplasma hominis n(%) Негативан 22(100%) 35(97,22%) Позитиван 0 1(2,78%) Ureaplasma urealyticum n(%) Негативан 16(72,73%) 30(83,33%) Fisher exact p=0,5 Позитиван 6(27,27%) 6(16,67%) Chlamydia trachomatis n(%) Негативан 21(95,45%) 34(94,44%) Позитиван 1(4,55%) 2(5,56%) 86 Код испитаница са позитивном уринокултуром, просечна pH вредност вагине износи 4,875±0,6, док је код испитаница са негативном уринокултуром просечна pH вредност 4,9±0,9 (Табела 19). Није утврђена статистички сигнификантна разлика у pH вредности вагинe код испитаница са позитивном и негативном уринокултуром (p=0,84). Табела 19. Корелација између налаза уринокултуре и pH вагине Варијабила Уринокултура p-value Негативна n=54 Позитивна n=4 Ph вагине (mean±SD, median,rang) 4,9±0,9 med 5 4-7 4,875±0,6 med 5 4-5,5 (p=0,84) Минимална pH вредност вагинe код 56 испитаница са негативним микробиолошким налазом цервикалног бриса износи четири, а максималната вредност је седам. Код две испитанице микробиолошки налаз цервикалног бриса је позитиван, при чему код једне од њих pH вредност вагинe износи 4,4 а код друге 5,0 (Табела 20). Табела 20. Корелација између микробиолошког налаза цервикалног бриса и pH вагине Варијабила Брис из цервикса p-value Негативни n=56 Позитивни n=2 pH вагине (mean±SD, median,rang) 4,92±0,7 med 5 4-7 4,7±0,4 med 4,7 4,4-5,0 Z=0,2 p=0,84 Испитанице са позитивним микробиолошким налазом вагиналног бриса имају просечну pH вредност вагинe 4,7±0,5, док оне са негативним налазом вагиналног бриса имају просечну pH вредност 4,93±0,7 (Табела 21). Није утврђена статистички значајна разлика у pH вредностима вагине код испитаница са позитивним и негативним микробиолошким налазом вагиналног бриса. 87 Табела 21. Корелација између микробиолошког налаза вагиналног бриса и pH вагине Варијабила Брис из вагине p-value Негативан n=53 Позитиван n=5 pH вагине (mean±SD, median,rang) 4,93±0,7 med 5 4-7 4,7±0,5 med 4,7 4,4-5,3 Z=0,35 p=0,73 Начин порођаја у групи трудница које су се породиле у периоду од 14 дана најчешће је спонтан, 61,1%, док је порођај царским резом био индикован у мањем проценту испитаница из ове групе, 38,9%. У Табели 22 приказани су и неки параметри новорођених од мајки које су се породиле у периоду од две недеље од када је урађена анализа. Тако, просечна телесна тежина новорођенчета износи 2377,5±691,1 gr, најнижа порођајна тежина је 1050 gr, Apgar skor у првој минути има средњу вредност 7, а у петој минути има средњу вредност 8. Табела 22. Резултати испитивања параметара код мајки које су се породиле у току периода од две недење од када је урађена анализа Варијабила mean±SD или % ТТ новорођенчета 2377,5±691,1 min=1050 max=3430 Ph новорођенчета 7,2±0,08 min=7,01 max=7,43 apgar skor median, rang у првом минуту Med 7 (5-8) у петом минуту Med 8(6-9) Начин порођаја Спонтани 22(61,11%) Царским резом 14(38,89%) 88 II. Одређивање cut off вредности одређених клиничких и биохемијских параметара у односу на исход у наредних 14 дана – порођена/непорођена 1. Дужина цервикса У Табели 23 приказани су резултати улоге, односно утицаја дужине цервикса у настајању порођаја, у периоду од 14 дана након постављања дијагнозе за претећи превремени порођај. Код ове групе трудница, дужина цервикса испод 21,5 mm представља најбољу cut off вредност за превремени порођај у периоду од 14 дана након пријема. Користећи овај критеријум, превремени порођај је регистрован код 75% према 46,15% (24/32 и 12/26). Сензитивност цервикалне дужине за граничне вредности од 21,5 mm износи 30,6% , док је специфичност 36,4%. Цервикална дужина је сигнификантно повезана са превременим порођајем у периду од 14 дана након постављене дијагнозе (p=0,02). Табела 23. Резултати који приказују улогу дужине цервикса у настајању порођаја у периоду од 14 дана након постављене дијагнозе за претећи превремени порођај Дужина цервикса Cut off = 21,5 мм Исход у наредних 14 дана Ук. Непорођена n=22 Порођена n=36 Мања 8(25,0%) 24(75,0%) 32 Већа 14(53,85%) 12(46,15%) 26 Укупно 22 36 58 Сензитивност=69,4% Chi-square=5,07 df=1 p=0,02* p<0,05 Специфичност=72,7 ППВ = 75% НПВ = 54% LR+ = 2,54 LR- = 0,42; Area Under the Curve (AUC) = 0,711 95% CI (0,571-0,85) 89 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 9. ROC крива за перформансу дужине цервикса као предиктора за превремени порођај 2. CRP у серуму Оптимална cut off серумска концентрација CRP-а за предикцију превременог порођаја за ове серије испитаница износи 6,1 mg/L, са сензитивношћу од 72,2%, специфичношћу од 72,7%, однос вероватноће за позитиван тест од 2,64 и однос вероватноће за негативни тест од 0,38. За ове граничне вредности CRP-а у серуму површина испод ROC криве износи 0,756, што показује да ова гранична вредност CRP-а има добру дијагностичку вредност за предвиђање превременог порођаја. Код групе испитаница са вредношћу CRP-а већом од 6,1 mg/L 80,65% породило се у периоду од 14 дана након пријема, док у групи са CRP вредношћу мањом од 6,1 mg/ L породило се 40,74% испитаница. Статистички високо сигнификантна је разлика 90 између обе групе испитаница, а у зависности од вредности CRP-а у серуму изнад или испод 6,1 mg/L (p=0,0018). Табела 24. Исход у наредних 14 дана у зависности од вредности CRP-а CRP(mg/L) cut off=6,1 Исход у наредних 14 дана Ук. Непорођена n=22 Порођена n=36 Нижа 16(59,26%) 11(40,74%) 27 Већа 6(19,35%) 25(80,65%) 31 Укупно 22 36 58 Сензитивност=69,4% Chi-square=9,76 df=1 p=0,0018* p<0,01 Специфичност=72,7% ППВ = 81% НПВ = 59% LR+ = 2,54 LR- = 0,42 Area Under the Curve (AUC) = 0,756 95% CI (0,625-0,888) Слика 10. ROC крива за вредност серумског нивоа CRP-а као предиктора за превремени порођај 91 3. IL-6 у цервикалном секрету За остварење циљева овог истраживања урађена је анализа концентрације IL-6 у цервикалном секрету у релацији са превременим порођајем. ROC крива урађена је да би се добила најбоља cut-off вредност овог параметра у предикцији превременог порођаја. Резултати су показали да најбоља cut off вредност IL-6 у цервикалном секрету која даје могућност за предвиђање порођаја код ове серије испитаница је цервикална концентрација од 1305 pg/ml, сензитивност од 69,4%, специфичност од 68,2%, LR+ од 2,18 и LR- од 0,45. Стопа превремених порођаја је 78,13% ако је концентрација IL-6 у цервикалном секрету већа од 1305 pg/ml и 42,31% код концентрације ниже од 1305 pg/ml. Тестирана разлика измећу обе групе испитаница у зависности од вредности IL-6 у цервикалном секрету већој или мањој од 1305 pg/ml статистички је врло сигнификантна, односно значајна (p=0,005). Табела 25. Исход у наредних 14 дана у зависности од вредности IL-6 у цервикалном секрету IL-6 у цервикалном секрету cut off=1305 pg/ml Исход у наредних 14 дана Ук. Непорођена n=22 Порођена n=36 Нижа 15(57,69%) 11(42,31%) 26 Већа 7(21,88%) 25(78,13%) 32 Укупно 22 36 58 Сензитивност=69,4% Chi-square=7,82 df=1 p=0,005** p<0,01 Специфичност=68,2% ППВ = 78,1% НПВ = 57,69% LR+ = 2,18 LR- = 0,45 Area Under the Curve (AUC) = 0,759 95% CI (0,607-0,91) 92 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S en si tiv ity Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 11. ROC крива за перформансу IL-6 у цервиксу као предиктора за превремени порођај 4. IL-6 у серуму Вредност IL-6 у серуму изнад 2,675 pg/ml представља најбољу cut-off вредност за превремени порођај у периоду од 14 дана након пријема, према анализи ROC криве. Сензитивност и специфичност ове граничне вредности износи 50%. Користећи овај критеријум, превремени порођај је регистрован код 63%, 7/11 према 61,7%, 29/47. Разлике у стопама порођаја измећу обе групе су у зависности од вредности IL-6 у серуму изнад и испод 2,675 pg/ml и недовољне су да би се утврдиле статистички као сигнификантне (p=0,9). 93 Табела 26. Исход у наредних 14 дана у зависности од вредности IL-6 у серуму IL-6 у серуму cut off=2,675 pg/ml Исход у наредних 14 дана Ук. Непорођена n=22 Порођена n=36 Нижа 18(38,3%) 29(61,7%) 47 Већа 4(36,36%) 7(63,64%) 11 Укупно 22 36 58 Сензитивност=50% Chi-square=0,01 df=1 p=0,9 Специфичност=50% LR+ = 1 LR- = 1 Area Under the Curve (AUC) = 0,506 95% CI (0,352-0,660) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 12. ROC крива за перформансу IL-6 у серуму као предикторa за превремени порођај 94 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve 5. IL-2R у серуму Оптимална гранична вредност IL-2R у серуму за предикцију превременог порођаја износи 388,5 pg/ml. За ову cut off вредност израчуната сензитивност је 69,4%, специфичност је 68,2%, позитивни став вероватноћа је 2,18 а негативни став вероватноћа износи 0,45. Стопа превременог порођаја износи 78,13% у групи трудница са серумским концентрацијама IL-2R већим од 388,5 pg/ml и 42,31% у групи трудница са нивоом IL-2R у серуму нижим од 388,5 pg/ml. Резултати овог истраживања показали су сигнификантну повезаност серумске концентрације IL-2R и настајања превременог порођаја у периоду од 14 дана од пријема (p=0,005). Табела 27. Исход у наредних 14 дана у зависности од IL-2R у серуму IL-2R у серуму cut off=388,5 pg/ml Исход у наредних 14 дана Ук. Непорођена n=22 Порођена n=36 Нижа 15(57,69%) 11(42,31%) 26 Већа 7(21,88%) 25(78,13%) 32 Укупно 22 36 58 Сензитивност=69,4% Chi-square=7,82 df=1 p=0,005** p<0,01 Специфичност=68,2% ППВ = 78,12% НПВ = 57,7% LR+ = 2,18 LR- = 0,45 Area Under the Curve (AUC) = 0,688 95% CI (0,545-0,831) Слика 13. ROC крива за перформансе IL-2R у серуму као предикторa за превремени порођај 95 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve 6. TNF alfa у серуму Вредност TNF alfa у серуму изнад 7,71 pg/ml представља најбољу cut-off вредност за превремени порођај, према анализама ROC криве. Сензитивност ове граничне вредности износи 58,3%, специфичност је 59,1%, LR+ износи 1,42, LR- износи 0,71. Користећи овај критеријум, превремени порођај је регистрован код 70% трудница које имају серумске концентрације TNF alfa у серуму изнад 7,71 pg/ml, и код 53,57% трудница са TNF alfa у серуму испод 7,71 pg/ml. Разлике у стопама порођаја између две групе у зависности од вредности TNF alfa у серуму изнад и испод 7,71 pg/ml недовољне су како би се утврдиле и статистички као сигнификантне (p=0,2). Табела 28. Исход у наредних 14 дана у зависности од вредности TNF alfa у серуму TNF alfa у серуму cut off=7,71 pg/ml Исход у наредних 14 дана Ук. Непорођена n=22 Порођена n=36 Нижа 13(46,43%) 15(53,57%) 28 Већа 9(30,0%) 21(70%) 32 Укупно 22 36 58 Сензитивност=58,3% Chi-square=1,66 df=1 p=0,2 p>0,05 Специфичност=59,1% LR+ = 1,42 LR- = 0,71 Area Under the Curve (AUC) = 0,515 95% CI (0,365-0,665) Слика 14. ROC крива за перформансу TNF alfa у серуму као предикторa за превремени порођај 96 7. TNF alfa у цервикалној течности Оптимална вредност TNF alfa у цервиксу за предикцију превремених порођаја износи 18,45 pg/ml, према анализи ROC криве. Сензитивност за ове граничне вредности износи 44,4%, специфичност је 45,5%. Стопа превременог порођаја износи 55,17% према 68,97%. Разлике у стопама порођаја између две групе у зависности од вредности TNF alfa у цервиксу изнад и испод 18,45 pg/ml недовољне су да би се потврдиле и статистички као сигнификантне (p=0,2). Табела 29. Исход у наредних 14 дана у завосности од вредности TNF alfa у цервикалној течности TNF alfa у цервиксу cut off=18,45 Исход у наредних 14 дана Ук. Непорођена n=22 Порођена n=36 Нижа 9(31,03%) 20(68,97%) 29 Већа 13(44,83%) 16(55,17%) 29 Укупно 22 36 58 Сензитивност=44,4% Chi-square=1,17 df=1 p=0,28 p>0,05 Специфичност=45,5% LR+ = 0,81 LR- = 1,22 Area Under the Curve (AUC) = 0,418 95% CI (0,263-0,573) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns itiv ity Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 15. ROC крива за перформансу TNF alfa у цервикалној течности као предикторa за превремени порођај 97 III. Униваријантна логистичка регрeсиона анализа за одређивање предиктивне улоге одређене социодемографским, клиничким и биохемијским параметарима у односу на исход у наредних 14 дана – порођена / непорођена 1. Верскa припадност Верска припадност није сигнификантни предиктор за превремени порођај (p=0,054 p>0,05), односно, муслиманке 3,0-95,0% CI (0,983-9,151) незначајно у односу на хришћанке имају већу вероватноћу за превремени порођај. Табела 30. Верска припадност као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI forExp (B) Вероисповест – референтна категорија / хришћанке Муслиманке 1,099 0,569 3,727 0,054 3,0 0,983 9,151 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана Area Under the Curve (AUC) = 0,633 95% Confidence interval (0,485-0,78) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 16. ROC крива за перформансу верске припадности као предиктора за превремени порођај 98 2. Старост Старост испитаница је несигнификантни предиктор за превремени порођај (p=0,089). Табела 31. Старост као предиктор за превремени порођај варијабла B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) старост 0,000 0,000 2,891 0,089 1,0 1,000 1,000 зависна варијабила – исход у наредних 14 дена Area Under the Curve (AUC) = 0,759 95% Confidence interval (0,607-0,910) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S en si tiv ity Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 17. ROC крива за перформансу старости као предиктора за превремени порођај 99 3. BMI Вероватноћа за превремени порођај незначајно (p=0,218 p>0,05) се повећава са вероватнoћом од 1,076 95,0% CI (0,983-9,151) уз повећање BMI. Табела 32. BMI као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) старост 0,07 0,06 1,519 0,218 1,076 0,958 1,209 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана Area Under the Curve (AUC) = 0,597 95% Confidence interval (0,445-0,748) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 18. ROC крива за перформансу BMI као предикторa за превремени порођај 100 4. Позитивна анамнеза за превремени порођај Анамнеза за претходни превремени порођај је несигнификантни фактор (p=0,244 p>0,05) за поновљени превремени порођај. Испитанице са негативном анамнезом за превремени порођај имају за 0,425 95,0% CI (0,983-9,151) пута мању вероватноћу да дође до превременог порођаја него испитанице са позитивном анамнезом. Табела 33. Позитивна анамнеза за превремени порођај као предиктор за превремени порођај Варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Анамнеза за превремени порођај – референтна категорија / позитивна анамнеза негативна анамнеза -0,856 0,735 1,356 0,244 0,425 0,101 1,794 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана Area Under the Curve (AUC) = 0,558 95% Confidence interval (0,402-0,714) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vit y Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 19. ROC крива за перформансу претходног превременог порођаја као предикторa за превремени порођај 101 5. Спонтани побачај (абортус) Вероватноћа за превремени порођај незначајно (p=0,359 p>0,05) се повећава са вероватноћом од 1,714 95,0% CI (0,543-5,417) пута када је трудница имала претходни спонтани побачај. Табела 34. Спонтани побачај као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI forExp (B) Анамнеза за спонтани побачај – референтна категорија / негативна анамнеза позитивна анамнеза 0,539 0,587 0,843 0,359 1,714 0,543 5,417 зависна варијабила – исход у нердних 14 дена Area Under the Curve (AUC) = 0,557 95% Confidence interval (0,402-0,712) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S en si tiv ity Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 20. ROC крива за перформансу спонтаног побачаја као предикторa за превремени порођај 102 6. Намерни (артефицијални) побачај Намерни побачај незначајно (p=0,319 p>0,05) за 3,19 95,0% CI (0,298-41,07) повећава вероватноћу за превремени порођај. Табела 35. Намерни (артефицијални) побачај као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Анамнеза за артефицијелни побачај – референтна категорија / негативна анамнеза позитивна анамнеза 1,253 1,256 0,994 0,319 3,19 0,298 41,07 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана Area Under the Curve (AUC) = 0,532 95% Confidence interval (0,375-0,688) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 21. ROC крива за перформансу намерног побачаја као предикторa за превремени порођај 103 7. Дужина цервикса Дужина цервикса мања од оптималне cut off дужине од 21,5 mm представља сигнификантни предиктор за превремени порођај (p=0,027 p<0,05). Вероватноћа за превремени порођај повећава се за 3,5 95,0% CI (1,152-10,663) пута у случају када је цервикална дужина краћа од 21,5 mm. Табела 36. Дужина цервикса као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса - референтна категорија изнад cut off=21,5 mm <21,5 мм 1,253 0,567 4,883 0,027* 3,5 1,152 10,663 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана 7.1. Дужина цервикса < 15 mm Вероватноћа превременог порођаја незначајно (p=0,051 p>0,05) се повећава за вероватноћу од 5,0 95,0% CI (0,999-25,021) пута при дужина цервикса мањој од 15 mm. Табела 37. Дужина цервикса < 15 mm као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса - референтна категорија изнад 15 мм <15 мм 1,609 0,822 3,837 0,051 5,0 0,999 25,021 зависна варијабила – исход у нердних 14 дaна Area Under the Curve (AUC) = 0,621 95% Confidence interval (0,477-0,766) 104 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 22. ROC крива за перформансу дужине цервикса мање од 15 mm као предиктора за превремени порођај 7.2. Дужина цервикса ≤ 25 mm Вероватноћа за превремени порођај високо сигнификантно (p=0,006 p>0,01) се повећава за вероватноћу од 7,615 95,0% CI (1,776-32,653) пута при дужини цервикса ≤ 25mm. Табела 38. Дужина цервикса мања од 25 mm као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса - референтна категорија изнад 25 мм <25 мм 2,030 0,743 7,471 0,006** 7,615 1,776 32,653 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана Area Under the Curve (AUC) = 0,663 95% Confidence interval (0,511-0,815) 105 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 23. ROC крива за перформансу дужине цервиксе ≤25 mm као предиктора за превремени порођај 106 8. Actim partus Позитивни Actim partus тест је сигнификантни предиктор за превремени порођај (p=0,027 p<0,05). Tруднице позитивне на Actim partus тест имају за 3,5 95,0% CI (1,152- 10,633) пута веће шансе од оних са негативним тестом за спонтани превремени порођај. Табела 39. Actim partus тест као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Actim partus + 1,253 0,567 4,883 0,027* 3,5 1,152 10,633 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана сензитивност =66,7% специфичност = 63,6% ППВ = 75% НПВ = 54% LR+ = 1,83 LR- = 0,52 Area Under the Curve (AUC) = 0,652 95% Confidence interval (0,504-0,799) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 24. ROC крива за перформансу Actim partus теста као предиктора за превремени порођај 107 9. CRP у серуму Вероватноћа за превремени порођај значајно се повећава (p=0,003 p<0,01) за вероватноћу од 6,061 95,0% CI (1,87-19,647) пута ако су вредности CRP-а у серуму веће од 6,1 mg/L. Табела 40. Серумски CRP као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) CRP(mg/L) - референтна категорија испод cut off=6,1 >6,1 mg/L 1,802 0,6 9,016 0,003** 6,061 1,87 19,647 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана 10. IL-6 у цервикалном секрету Одређивање вредности IL-6 у цервикалном секрету као високо сигнификантног предиктора (p=0,006 p<0,01) за превремени порођај показало је да су труднице са концентрацијом IL-6 у цервикалном секрету већом од 1350 pg/ml 3,87 95,0% CI (1,23- 11,282) пута са већим ризиком за спонтани превремени порођај. Табела 41. IL-6 у цервикалном секрету као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) IL-6 у цервикаленог секрета - референтна категорија изнад cut off=1350 pg/ml <1350 pg/ml 1,283 0,483 6,326 0,006** 3,87 1,23 11,282 зависна варијабила – исход у наредних 14 дена 108 11. IL-2R у серуму Резултати овог истраживања показали су да серумске концентрације IL- 2R веће од 388,5U/ml могу бити високо сигнификантне (p=0,007 p<0,01) за предвиђање превременог порођаја у периоду од 14 дана након постављене дијагнозе за спонтани превремени порођај. Труднице са концентрацијом IL- 2R у серуму већом од 388,5 U/ml су са 4,87 95,0% CI (1,552-15,282) пута већим ризиком за превремени порођај. Табела 42. Серумски IL-2R као предиктор за превремени порођај варијабла B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) IL-2R у серуму - референтна категорија испод cut off=388,5 U/ml >388,5 U/ml 1,583 0,583 7,362 0,007** 4,87 1,552 15,282 зависна варијабла / порођај пре 14 дена 12. IL-6 у серуму Серумски ниво IL-6 је несигнификантни предиктор за превремени порођај (p=0,9 p>0,01). Концентрације овог параметра у серуму изнад ове вредности за 1,086 95,0% CI (0,278-4,241) пута незначајно повећавају вероватноћу за настајање порођаја. Табела 43. Серумски IL-6 као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) IL-6 у серуму - референтна категорија испод cut off 2,67 pg/ml >2,67pg/ml 0,083 0,695 0,014 0,9 1,086 0,278 4,241 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана 109 13. fFN Тест fFN може високо сигнификантно предвидити наступање превременог порођаја (p=0,02 p<0,01). Позитивни тест fFN повећава вероватноћу за спонтани превремени порођај за 6,429 95,0% CI (1,991-20,758) пута. Табела 44. fFN као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) fFN 1,861 0,598 9,68 0,002** 6,429 1,991 20,758 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана сензитивност =75% специфичност = 68,2% ППВ =79% НПВ = 62,5% LR+ = 2,36 LR- = 0,37 Area Under the Curve (AUC) = 0,716 95% Confidence interval (0,575-0,856) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 25. ROC крива за перформансу fFN као предикторa за превремени порођај 110 14. TNF alfa у серуму Вероватноћа за превремени порођај незначајно се (p=0,2 p>0,05) повећава за вероватноћу од 2,022 95,0% CI (0,688-5,941) пута ако су вредности TNF alfa у серуму веће од 7,71 pg/ml. Табела 45. TNF alfa у серуму као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) TNF alfa у серуму - референтна категорија испод cut off 7,71 pg/ml >7,71pg/ml 0,704 0,55 1,64 0,2 2,022 0,688 5,941 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана 15. TNF alfa у цервикалном секрету Вредност ТNF alfa у цервикалном секрету је несигнификантни предиктор за превремени порођај (p=0,281 p>0,05). Табела 46. TNF alfa у цервикалном секрету као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) TNF alfa у цервикаленог секрета - референтна категорија испод cut off 18,45 pg/ml >18,45pg/ml -0,591 -0,548 1,162 0,281 0,554 0,189 1,622 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана 16. pH вагинe Вероватноћа за превремени порођај незначајно зависи од вредности pH вагине (p=0,147 p>0,05). Табела 47. pH вагинe као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) pH на вагина 0,689 0,476 2,102 0,147 1,993 0,785 5,061 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана Area Under the Curve (AUC) = 0,595 95% Confidence interval (0,436-0,755) 111 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S en si ti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 26. ROC крива за перформансу pH вагине као предикторa за превремени порођај pH вагине ≥5 Труднице са симптомима за превремени порођај и pH вагине 5 и већим од 5, имају за 1,769 95,0% CI (0,602-5,197) пута несигнификантно већу вероватноћу за порођај од трудница са истим симптомима али са вредностима pH вагине нижим од 5. Табела 48. Ph вагине ≥5 као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) pH вагине – референтна категорија <5 Ph ≥5 0,571 0,550 1,077 0,299 1,769 0,602 5,197 зависна варијабила – исход у наредних 14 дана Area Under the Curve (AUC) = 0,569 95% Confidence interval (0,416-0,723) 112 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 27. ROC крива за перформансу pH вагине ≥5 као предиктора за превремени порођај Табела 49 представља резултате Мултиваријантне логистичке регресионе анализе за детерминисање независне асоцијације измећу анализираних фактора ризика и спонтаног превременог порођаја. Код регресионе анализе укључене су варијабле, односно фактори ризика који су се показали као сигнификантни. Мултипла анализа као независни сигнификантни фактор за спонтани превремени порођај потврдила је да: дужина цервикса мања од 21,5 mm, позитивни Actim partus тест, вредност CRP-a у серуму већа од 6,1 mg/L , вредност IL-6 у цервикалном секрету већи од 1350 pg/ml и позитивни тест fFN. Табела 49. Мултиваријантна логистичка регресиона анализа варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса - референтна категорија изнад cut off=21,5 мм <21,5 мм 1,112 0,367 3,223 0,032* 3,1 1,15 8,53 Actim partus+ 1,015 0,243 2,883 0,029* 2,8 1,11 7,62 113 CRP (mg/L) - референтна категорија испод cut off=6,1 >6,1 mg/L 1,66 0,78 4,51 0,034* 5,284 0,57 12,625 IL-6 у цервикалног секрета - референтна категорија изнад cut off=1350 pg/ml <1350 pg/ml 1,128 0,321 5,26 0,001** 3,18 1,12 10,832 IL-2R у серуму - референтна категорија испод cut off=388,5 U/ml >388,5 U/ml 1,53 0,84 3,28 0,07 4,599 0,882 23,99 Fetalni Fibronektin+ 2,64 0,94 7,87 0,005** 14,03 2,22 88,85 Зависна варијабила / порађање пре 14 дана 114 IV. Предиктивна улога комбинације одређених клиничких и биохемијских параметара у односу на исход у наредних 14 дана – порођена/непорођена Actim partus и fFN Вероватноћа за превремени порођај када је позитиван Actim partus тест и позитиван тест за fFN, 0,94, тј. у 94% случајева са позитивним Actim partus тестом и позитивним fFN тестом може настати превремени порођај. Комбинација позитивног Actim partus теста и позитивног теста fFN има сензитивност од 100% и специфичност од 40,9%. Површина испод ROC криве је 0,799 са 95% интервалом поверења од 0,677-0,921, што показује да комбинација ова два теста представља добар предиктор у одвајању оних трудница за које постоји могућност да се породе у периоду од 14 дана након постављања дијагнозе за спонтани превремени порођај Табела 50. Позитивни Actim partus и fFN тест у односу на исход у наредних 14 дана варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Actim partus+ 2,189 0,824 7,067 0,008* 8,928 1,777 44,849 fFN 2,662 0,824 10,447 0,001** 14,325 2,851 71,968 Constant -2,060 0,810 6,475 0,011 0,127 Зависна варијабила: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 100%; Specificity = 40,9% P (preterm birth) = 0,94; Area Under the Curve (AUC) = 0,799 95% Confidence interval (0,677-0,921) 115 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S en si tiv ity Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 28. ROC крива за перформансу комбинације Аctim partus и fFN теста као предиктора за превремени порођај fFN и дужина цервикса Вероватноћа за превремени порођај при позитивном тесту за fFN и дужина цервикса мања од 21,5 mm износи 0,526, односно, код 52,6% трудница са позитивним fFN и дужином цервикса мањом од 21,5 mm може настати превремени порођај. Комбинација позитивног fFN и cut off цервикалне дужине од 21,5 mm има сензитивност од 91,7% и специфичност од 40,9%. Површина испод ROC криве је 0,784 са 95% интервала поверења од 0,663-0,906, што показује да комбинација ова два теста представља добар предиктор у одвајању случајева код којих ће наступити превремени порођај од оних које би се породиле у термину. 116 Табела 51. Комбинација fFN и дужина цервикса као предиктор за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса испод 21,5 мм 1,348 0,637 4,474 0,034 3,848 1,104 13,412 fFN 2,662 0,824 10,447 0,002** 14,325 4,851 71,968 Constant 0,687 0,507 1,832 0,176 1,987 Зависна варијабила: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 91,7% Specificity = 40,9% P (preterm birth) = 0,526 Area Under the Curve (AUC) = 0,784 95% Confidence interval (0,663-0,906) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 29. ROC крива за перформансу комбинације fFN и дужине цервикса као предиктора за превремени порођај 117 fFN, Actim partus и дужина цервикса Вероватноћа превременог порођаја код позитиваног Actim partus теста, позитивног теста за fFN и дужине цервикса мање од 21,5 mm јe 0,69, односно, у 69% случајева са позитивним Actim partus тестом, позитивнаног fFN теста и дужине цервикса мање од 21,5 mm може наступити превремени порођај. Модел Логистичке регресије са комбинацијом ова три предиктора има сензитивност од 91,7% и специфичност од 40,9%. Површина испод ROC криве је 0,83 са 95% интервала поверења од 0,718-0,941, што показује да комбинација од ова три теста представља врло добар предиктор код случајева повезаних са превременим порођајем. Табела 52. Комбинација fFN, Actim partus теста и дужине цервикса као предиктора за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса испод 21,5 mm 1,445 0,637 4,974 0,023 4,284 2,115 13,908 Actim partus+ 2,189 0,824 7,067 0,008* 8,928 1,777 44,849 fFN 2,662 0,824 10,447 0,001** 14,325 2,851 71,968 Constant -2,060 0,810 6,475 0,011 0,127 Зависна варијабила: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 91,7% Specificity = 54,5% P (preterm birth) = 0,69 Area Under the Curve (AUC) = 0,830 95% Confidence interval (0,718-0,941) 118 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 30. ROC крива за перформансе комбинације fFN, Actim partus теста и дужине цервикса као предиктора за превремени порођај IL-6 у цервикалном секрету и дужина цервикса Дужина цервикса мања од 21,5 mm и вредности IL-6 у цервикалном секрету веће од 1305 pg/ml, код 57% трудница са дијагнозом за спонтани превремени порођај доводе до превременог порођаја. Cut off вредност за цервикалне дужине од 21,5 mm и IL-6 у цервикалном секрету од 1305 pg/ml у предикцији превременог порођаја има сензитивност од 86,1%, и специфичност од 40,9%. Површина испод ROC криве је 0,751 са 95% интервала поверења од 0,624-0,878, што показује да комбинација ова два теста представља добар предиктор у одвајању трудница које би се породиле у периоду од 14 дана након постављене дијагнозе за спонтани превремени порођај од оних које би се породиле у термину. 119 Табела 53. Комбинација IL-6 у цервикаленом секрету и дужина цервикса као предиктора за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса под 21,5 мм 1,152 0,603 3,658 0,056 3,168 0,972 10,328 IL-6 у цервикалног секрета <1305 pg/ml -1,505 0,604 6,213 0,013* 0,222 0,068 0,725 Constant 0,639 0,525 1,483 0,223 1,895 Зависна варијабила: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 86,1% Specificity = 40,9% P (preterm birth) = 0,57 Area Under the Curve (AUC) = 0,751 95% Confidence interval (0,624-0,878) 1,0,0,0,0,0, 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S e n s it iv it y Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 31. ROC крива за перформансу комбинације IL-6 у цервикалном секрету и дужине цервикса као предиктора за превремени порођај 120 IL-6 у цервикалном секрету и fFN Вероватноћа превременог порођаја при позитивном тесту на fFN и вредности IL-6 у цервикалном секрету изнад 1305 pg/ml износи 0,867, односно, код 86,7% трудница са позитивним тестом fFN и вредностима за IL-6 у цервикалном секрету већим од 1305 pg/ml може наступити превремени порођај. Комбинација позитивног теста fFN и cut off IL-6 у цервикалном секрету од 305 pg/ml има сензитивност од 97,2% и специфичност од 63,6%. Површина испод ROC криве је 0,759 са 95% интервала поверења од 0,610-0,908, што показује да комбинација ова два теста представља добар предиктор у класификацији трудница које би се породиле пре времена. Табела 54. Комбинација IL-6 у цервикаленом секрету и fFN као предиктор за превремени порођај варијабла B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) fFN 1,620 0,625 6,711 0,01* 5,051 1,483 17,198 IL-6 у цервикаленог секрета >1305 pg/ml 1,287 0,626 4,224 0,04* 3,621 1,062 12,352 Constant 0,639 0,525 1,483 0,223 1,895 Зависна варијабла: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 97,2% Specificity = 63,6% P (preterm birth) = 0,867 Area Under the Curve (AUC) = 0,759 95% Confidence interval (0,610-0,908) 121 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 31. ROC крива за перформансе комбинације IL-6 у цервикалном секрету и fFN као предиктора за превремени порођај IL-6 у цервикалном секрету, fFN и Actim partus Позитивни тест fFN, позитивни Actim partus тест и вредности IL-6 у цервикалном секрету веће од 1305 pg/ml, код 77,4% трудница са дијагнозом за спонтани превремени порођај воде до превременог порођаја. Комбинација ова три маркера у предикцији превременог порођаја има сензитивност од 97,2% и специфичност од 68,2%. Површина испод ROC криве је 0,823 са 95% интервала поверења од 0,697-0,948, што показује да комбинација од ова три маркера представља врло добар предиктор у класификовању случајева за превремени порођај. 122 Табела 55. Комбинација IL-6 у цервикалном секрету, fFN и Actim partus тест као предиктора за превремени порођај Варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) fFN 2,416 0,842 8,229 0,004* 11,196 2,149 58,321 IL-6 у цервикаленог секрета >1305 pg/ml 0,876 0,675 1,685 0,194 2,402 0,640 9,015 Actim partus+ 1,972 0,840 5,502 0,019* 7,181 1,383 37,294 Constant -2,282 0,85 7,215 0,007 0,102 Зависна варијабла: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 97,2% Specificity = 68,2% P (preterm birth) = 0,774 Area Under the Curve (AUC) = 0,823 95% Confidence interval (0,697-0,948) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 32. ROC крива за перформансу комбинације IL-6 у цервикалном секрету, fFN и Actim partus теста као предиктора за превремени порођај 123 IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus тест и дужина цервикса Вероватноћа за превремени порођај при позитивном Actim partus тесту, позитивном fFN тесту, дужини цервикса мањој од 21,5 mm и вредности IL-6 у цервикалном секрету веће од 1305 pg/ml јe 0,9396, односно, у око 94% случајева са позитивним Actim partus тестом, позитивним fFN тестом, дужином цервикса мањом од 21,5 mm и вредносит IL-6 у цервикалном секрету изнад 1305 pg/ml може наступити превремени порођај. Модел Логистичке регресије у комбинацији ова четири предиктора има сензитивност од 83,3% и специфичност од 59,1%. Површина испод ROC криве је 0,85 са 95% интервала поверења од 0,741-0,960, што показује да комбинација ова четири тест маркера представља врло добар предиктор за одвајање случајева за превремени порођај од случајева са порођајем у термину. Табела 56. Kомбинација IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus теста и дужине цервикса као предиктора за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса испод 21,5 мм 0,907 0,697 1,692 0,193 2,476 0,632 9,704 fFN + 2,386 0,855 7,779 0,005* 10,868 2,032 58,113 IL-6 у цервикалног секрета >1305 pg/ml 0,825 0,693 1,420 0,233 2,283 0,587 8,872 Actim partus+ 1,747 0,861 4,115 0,043* 5,738 1,061 31,037 Constant -2,580 0,895 8,309 0,004 0,076 Зависна варијабила: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 83,3% Specificity = 59,1% P (preterm birth) = 0,9396 Area Under the Curve (AUC) = 0,850 95% Confidence interval (0,741-0,960) 124 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se ns iti vi ty Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 33. ROC крива за перформансу комбинације IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus теста и дужине цервикса као предиктора за превремени порођај. IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus, дужина цервикса и CRP у серуму Вероватноћа превременог порођаја при позитивном Actim partus тесту, позитивном тесту за fFN, дужином цервикса мањом од 21,5 mm, вредност IL-6 у цервикалном секрету већу од 1305 pg/ml и серумски ниво за CRP >6,1 mg/L јe 0,9853, односно, код 98,5% од случајева са овим комбинацијом маркера може да наступи превремени порођај. Комбинација за позитивни Actim partus тест, позитивни тест fFN, дужине цервикса мање од 21,5 mm, вредности IL-6 у цервикалном секрету веће од 1305 pg/ml и CRP-а у серуму већег од 6,1 mg/L има сензитивност од 86,1% и специфичност од 72,7%. Површина испод ROC криве је 0,867 са 95% интервала поверења од 0,769-0,966, што показује да комбинација ова четири маркера представља добар предиктор у одвајању случајева трудница које би се породиле у периоду од 14 дана након постављене дијагнозе за спонтани превремени порођај од оних које би се породиле након овог термина. 125 Табела 57. Комбинација IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus теста, дужина цервикса и CRP-а у серуму као предиктора превременог порођаја варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса испод 21,5 мм 0,85 0,75 1,284 0,257 2,339 0,538 10,167 fFN+ 2,531 0,948 7,125 0,008* 12,571 1,960 80,648 IL-6 у цервика- лног секрета >1305 pg/ml 0,902 0,751 1,443 0,230 2,464 0,566 10,729 Actim partus+ 1,788 0,914 3,823 0,051 5,967 0,998 35,760 CRP >6,1 mg/L 1,854 0,763 5,904 0,015* 6,385 1,431 28,488 Constant -3,720 1,221 9,280 0,002 0,024 Зависна варијабила: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 86,1% Specificity = 72,7% P (preterm birth) = 0,9853 Area Under the Curve (AUC) = 0,867 95% Confidence interval (0,769-0,966) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S en si tiv ity Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 34. ROC крива за перформансу комбинације IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus теста, дужина цервикса и CRP у серуму као предиктора превременог порођаја 126 IL-6 у цервикалном секрету, IL-2R у серуму, fFN, Actim partus тест, дужина цервикса и CRP у серуму Вероватноћа превременог порођаја при позитивном Actim partus тесту, позитивном тесту за fFN, дужином цервикса мањом од 21,5 mm, вредности IL-6 у цервикалном секрету веће од 1305 pg/ml, серумским нивоом CRP-а већим од 6,1 mg/L и IL-2R у серуму већи од 388,5 pg/ml e 0,995, односно, код 99,5% од случајева са овом комбинацијом маркера може наступити превремени порођај. Комбинација позитивног Actim partus теста, позитивног теста fFN, дужине цервикса мање од 21,5 mm, вредности IL-6 у цервикалном секрету веће од 1305 pg/ml, вредности CRP-а у серуму веће од 6,1 mg/L и IL-2R у серуму већи од 388,5 pg/ml има сензитивност од 88,9% и специфичност од 77,3%. Површина испод ROC криве је 0,912 са 95% интервала поверења од 0,837-0,987, што показује да комбинација ових пет маркера представља одличан предиктор у одвајању случајева породиља које би се породиле у периоду од 14 дана након постављене дијагнозе за спонтани превремени порођај од оних које ће се породити након овог термина. Табела 58. Комбинација IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus теста, и IL-2R у серуму, дужине цервикса и CRP у серуму као предиктора за превремени порођај варијабила B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% CI for Exp (B) Дужина цервикса испод 21,5 mm 1,435 0,861 2,776 0,096 4,201 0,776 22,732 fFN + 2,646 0,956 7,655 0,006* 14,100 2,163 91,902 IL-6 у цервикалног секрета >1305 pg/ml 1,082 0,838 1,666 0,197 2,951 0,571 15,255 Actim partus+ 1,096 0,944 1,346 0,246 2,991 0,470 19, 038 CRP >6,1 mg/L 1,673 0,825 4,109 0,043* 5,328 1,057 26,864 IL-2R у серуму >388,5 g/ml 1,993 0,934 4,551 0,033* 7,341 1,176 45,833 127 Constant - 4,653 1,371 11,519 0,001 0,01 Зависна варијабила: исход у наредних 14 дана Sensitivity = 88,9% Specificity = 77,3% P (preterm birth) = 0,995 Area Under the Curve (AUC) = 0,912 95% Confidence interval (0,837-0,987) 1,00,80,60,40,20,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 S en si tiv ity Diagonal segments are produced by ties. ROC Curve Слика 35. ROC крива за перформансу комбинације IL-6 у цервикалном секрету, fFN, Actim partus теста и IL-2R у серуму, дужине цервикса и CRP у серуму као предиктора за превремени порођај У Табели 59 приказане су вредности за Area Under the Curve са 95% интервала поверења и вредности за прорачунату вероватноћу превременог порођаја – P (preterm birth) за различите комбинације клиничке и биохемијске маркере као предикторе за превремени порођај. Примећује се да најбољи предикторни модел даје комбинација теста fFN, Actim partus теста, концентрација IL-6 у цервикалној течности, дужина цервикса мања од 21,5 mm, концентрација CRP-а и IL-2R у серуму. Вероватноћа за превремени порођај у овом случају је 0,995, што показује да се код 99,5% од трудница које су хоспитализоване са знацима и симптомима за спонтани превремени порођај у наредних 14 дана може очекивати наступање порођаја. 128 И вредност за AUC код ове комбинације предиктора је највећа - 0,912 95% Cl (0,837- 0,987), што показује да ова комбинација предиктора одлично прави класификацију случајева за превремени порођај од оних код којих порођај настаје у термину. Табела 59. Комбинација предиктора за превремени порођај Комбинација предиктора Area Under the Curve (AUC) 95% CI P (preterm birth) Actim partus и fFN 0,799 95% Cl (0,677-0,921) 0,94 Дужина цервикса и fFN 0,784 95% CI (0,663-0,906) 0,526 Actim partus, fFN и Дужина цервикса 0,830 95% CI (0,718-0,941) 0,69 Дужина цервикса и IL-6 у цервиксу 0,751 95% CI (0,624-0,878) 0,57 fFN и IL-6 у цервиксу 0,759 95% CI (0,610-0,908) 0,867 fFN, Actim partus и IL-6 у цервиксу 0,823 95% CI (0,697-0,948) 0,774 fFN, Actim partus, IL-6 у цервиксу и дужина цервикса 0,850 95% Cl (0,741-0,960) 0,9396 fFN, Actim partus, IL-6 у цервиксу , дужина цервикса и CRP 0,867 95% Cl (0,769-0,966) 0,9853 fFN, Actim partus, IL-6 у цервиксу , дужина цервикса, CRP и IL-2R у серуму 0,912 95% Cl (0,837-0,987) 0,995 129 Слика 36. ROC криве за тест fFN, Actim partus тест, концентрацију IL-6 у цервикалној течности, дужину цервикса мању од 21,5 mm, концентрацију CRP-а и IL-2R у серуму, који су се у нашем испитивању потврдили као најбољи предиктори за предвиђање спонтаног превременог порођаја 130 V. Корелација између одређених параметара У Табели 60 приказани су резултати аналитичких корелација измећу дужине цервикса са вредностима анализираних параметра: CRP у серуму, IL-6 у цервикалном секрету, IL-2R у серуму и цервикалном секрету, ТNF-alfa у серуму и цервикалном секрету и pH вагине 5. Резултати показују да дужина цервикса сигнификантно корелира са вредностима IL-6 у цервикалном секрету (p<0,05). Вредност за ове корелације изражена путем Спирмановог коефицијента је R=-0,382, што значи да између ова два параметра постоји негативна, индиректна повезаност, тако да са повећањем концентрације IL-6 у цервикалном секрету, дужина цервикса се смањује, и обрнуто. Табела 60. Корелација измећу одређених параметра Дужина цервикса (mm) Spearman Rank Order Correlations - R Sig. / N.Sig. CRP R= - 0,197 p>0,05 N.Sig IL-6 у цервикалном секрету R= - 0,382 p<0,05 Sig IL-2R у серуму R= - 0,014 p>0,05 N.Sig IL-6 у серуму R= - 0,044 p>0,05 N.Sig ТNF-alfa у цервикаленог секрета R= 0,174 p>0,05 N.Sig ТNF-alfa у серуму R= - 0,14 p>0,05 N.Sig pH 5 R= - 0,095 p>0,05 N.Sig 131 S pearman Rank Order R = - 0,382 p<0,05 Слика 37. Корелација између дужине цервикса и IL-6 у цервикалном секрету Просечна дужина цервикса код групе испитаница са позитивним Аctim partus тестом износи 18,5±4,63 mm и високо је сигнификантно краћа од просечне дужине од групе са негативним Actim partus тестом, који има вредност од 23,43±7,39 mm. Табела 61. Дужина цервикса у односу на Actim partus тест Позитиван actim partus Негативан actim partus p-value Дужина цервикса mean±SD 18,5±4,63 23,43±7,39 t=3,1 p=0,003** **p<0,01 132 Слика 38. Дужина цервикса у односу на позитиван и негативан Actim partus тест Испитанице са позитивним тестом за fFN имају несигнификантно краће просечне дужине цервикса у односу на просечне дужине цервикса које имају испитанице са негативним тестом за fFN (19,88±7,57 mm вс 21,88±4,34 mm). Табела 62. Дужина цервикса у односу на позитиван и негативан fFN Позитивни fFN Негативни fFN p-value Дужина цервикса mean±SD 19,88±7,57 21,88±4,34 t=1,16 p=0,249 Испитанице са позитивним тестом за fFN имају и сигнификантно веће вредности за IL- 6 у цервикалном секрету (p=0,002). Тако, просечна концентрација за IL-6 у цервикалном секрету код групе трудница са позитивним тестом за fFN износи 3308,3±2977,3, наспрам просечне концентрације истог параметра цервикалног секрета код трудница са негативним тестом за fFN са вредностима од 1632,3±2550,8. Серумске концентрације за IL-2R, IL-6 и за TNF alfa, као и концентрација за TNF alfa у цервикалној течности несигнификантно се разликују у зависности од теста fFN, позитивног или негативног. 133 Табела 63. Корелација IL-6 у цервикалном секрету, CRP-а, серумског IL-2R , IL-6 TNF alfa, и TNF alfa у цервикалном секрету у односу на позитивни и негативни fFN Позитивни fFN Негативни fFN p-value IL-6 у цервикалног секрета pg/ml mean±SD 3308,3±2977,3 1632,3±2550,8 Z=3,07 p=0,002** CRP(mg/L) mean±SD 10,42±16,95 8,29±8,28 Z= 0,38 p=0,7 IL-2R у серуму U/ml mean±SD 459,09±211,99 407,08±124,19 Z= 0,49 p=0,6 IL-6 у серуму pg/ml mean±SD 3,09±2,64 2,298±0,88 Z= 1,03 p=0,3 TNF alfa у серуму (pg/ml) mean±SD 8,01±2,66 8,27±3,77 Z= 0,42 p=0,67 TNF alfa у цервикалног секрета (pg/ml) mean±SD 26,82±24,22 19,14±5,85 Z= 0,5 p=0,6 **p<0,01 Слика 39. IL-6 у цервикалном секрету у односу на позитивни и негативни fFN Наше серије испитаних трудница не региструју постојање повезаности између налаза Аctim partus теста и теста за fFN (p=0,35). Група испитаница са позитивним тестом за 134 fFN 50% има и позитивни Аctim partus тест, док код група испитаница са негативаним тестом за fFN 62,5% има и негативан Аctim partus. Ове утврђене разлике су се показале као недовољне за статистичку сигнификантност. Табела 64. Actim partus у односу на fFN Аctim partus Позитивни fFN Негативни fFN негативан 17(50%) 9(37,5%) позитиван 17(50%) 15(62,5%) Укупно 34 24 Pearson Chi-square=0,89 df=1, p=0,35 Код групе трудница које имају претеће знаке за спонтани превремени порођај испитивали смо и повезаност серумског нивоа CRP маркера и вредности pH вагине. Вредности за Pearsonоv коефицијент корелације и p (r = 0,187 p>0,05) показују да измећу ова два параметра постоји позитивна, директна корелација, али без статистичке значајности. То значи да код ових трудница повећање Це реактивног протеина у крви води до повећања вредности pH вагине, и обрнуто. pH vagina = 4,8233 + ,00913 * CRP(mg/L) Correlation: r = ,18732 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 CRP(mg/L) 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 p H v a g in a 95% confidence r = 0,187 p=0,159 Слика 39 . Корелација измећу серумског нивоа CRP-а и pH вагине 135 VI. Болесни (симптоматски) / здрави (асимптоматски) У овом делу истраживања урађена је компаративна анализа испитиваних параметара код групе трудница са дијагнозом за спонтани превремени порођај – група болесних и групе трудница са нормалном трудноћом – група здравих. Просечна старост испитаница са претећим превременим порођајем износи 30,15±4,83 година, док су испитанице са нормалном трудноћом несигнификантно (p=0,48) млађе, просечне старости 29,45±5,51 година. Православне хришћанке чине већину испитаница у обе групе (51,72% вс 51,72%), као и Македонке у структури етничке припадности (50% вс 61,22%). Обе групе испитаница несигнификантно (p=0,41) се разликују и у односу на просечне вредности BMI (27,55±4,94 вс 26,77±4,83). Табела 65. Компаративна анализа испитиваних параметара Варијабила болесни n=58 здрави n=49 p-value Верска припадност Муслиманка 28(48,28%) 18(36,73%) X2=1,4 df=1 p=0,23 Православна хришћанка 30(51,72%) 31(63,27%) Националност Албанка 23(39,66%) 16(32,65%) Македонка 29(50,0%) 30(61,22%) Ромкиња 4(6,9%) 2(4,08%) Туркиња 1(1,72%) 0 Бошњакиња 1(1,72%) 1(2,04%) Старост (mean±SD) 30,15±4,83 29,45±5,51 t=0,71 p=0,48 BMI (mean±SD) 27,55±4,94 26,77±4,83 t=0,82 p=0,41 136 Mann-Whitney U Test Z=1,5 p=0,13 Слика 40. Приказ болесних и здравих испитаница у односу на позитивну и негативну анамнезу за претходни порођај Статистички су незначајне разлике између болесних и здравих испитаница у односу на позитивне и негативне анамнезе за претходни превремени порођај (p=0,36), спонтани побачај (p=0,58) и анамнезе за артефицијални побачај (p=0,83). Табела 66. Компаративне вредности измећу болесних и здравих испитаница у односу на позитивне и негативне анамнезе за претходни превремени порођај Варијабила болесне n=58 здраве n=49 p-value Анамнеза за превремени порођај Не 49(84,48%) 38(77,55%) X2=0,84 df=1 p=0,36 Да 9(15,52%) 11(22,45%) Спонтани побачај Не 41(70,69%) 37(75,51%) X2=0,31 df=1 p=0,58 Да 17(29,31%) 12(24,49%) Намерни (артефицијални) побачај Не 55(94,83%) 46(93,55%) X2=0,045 df=1 p=0,83 Да 3(5,17%) 3(6,12%) 137 У Табели 66 и Табели 67 приказане су компаративне вредности одређених клиничких и биохемијских параметара, у групи трудница са дијагнозом за спонтани превремени порођај – група болесних, и у групи трудница са нормалном трудноћом – група здравих. Обе групе значајно се разликују у односу на дужину цервикса, вредности CRP-а у серуму, Actim partus теста и тест fFN, pH вагине и вредности IL-6 у серуму и цервикалном секрету. Труднице са дијагнозом за претећи спонтани превремени порођај имају сигнификантно (p=0,000) краћу дужина цервикса у просеку (20,7±6,5 вс 27,6±4,3). Ниво од p<0,01 вредности за CRP у серуму сигнификантно је већи у групи болесних испитаница (11,8±14,8 вс 5,7±4,1). Позитиван Actim partus тест значајно чешће (p=0,000) се региструје у групи испитаница са знацима за превремени порођај (51,72% вс 6,12%). Позитиван тест за fFN значајно чешће (p=0,000) се региструје у групи испитаница са знацима за превремени порођај (58,62% вс 6,12%). Испитанице из групе болесних имају сигнификантно (p=0,011) више вредности pH вагине од здравих испитаница (4,91±0,68 вс 4,59±0,43). Табела 67. Компаративне вредности одређених клиничих и биохемијских параметара Варијабила болесне n=58 здраве n=49 p-value Дужина цервикса (mean±SD) 20,7±6,5 27,6±4,3 t=6,4 p=0,000** CRP (mg/L) (mean±SD, median, rang) 11,8±14,8 med 7,2 (0,3-73,8) 5,7±4,1 med 5(0,1-20,7) Z=2,67 p=0,007** Actim partus позитиван 30(51,72%) 3(6,12%) X2=25,9 df=1 p=0,000** негативан 28(48,28%) 46(93,88%) fFN(%) позитиван 34(58,62%) 3(6,12%) X2=32,3 df=1 p=0,000** негативан 24(41,38%) 46(93,88%) pH вагине (mean±SD) 4,91±0,68 4,59±0,43 Z=2,53 p=0,011* Леукоцити (mean±SD) 10,75±4,65 9,59±3,16 Z=1,604 p=0,109 *p<0,05 **p<0,01 138 Слика 41. Однос дужина цервикса, CRP и pH вагине код болесне и здраве групе Слика 42. Однос Actim partis теста и fFN код болесне и здраве групе У цервикалном секрету код испитаница из групе болесних региструју се високо сигнификантно (p=0,000) веће вредности за IL-6 (2614,8±2907,0 вс 554,5±1229,9). 139 Тестиране разлике серумске концентрације за IL-2R измећу обе групе такође су сигнификантне за p<0,01 (2,76±2,1 вс 2,28±1,2). Табела 68. Однос IL-2R, IL-6, TNF alfa из цервикалног секрета и серумски IL-2R, IL-6 и TNF alfa код здраве и болесне групе Варијабiла болесне n=58 здраве n=49 p-value IL-2R у цервикалном секрету U/ml n(%) <500 57(98,28%) 49(100%) 614 1(1,72%) 0 IL-6 у цервикалном секрету pg/ml (mean±SD, median, rang) 2614,8±2907,0 med 1189,5 19,9-10001 554,5±1229,9 med 37,4 19,9-6970 Z=5,18 p=0,000** IL-2R у серуму U/ml (mean±SD, median, rang) 437,6±181,4 med 402 169-1327 387/7±154,6 med 360 101-778 Z=1,54 p=0,12 IL-6 у серуму pg/ml (mean±SD, median, rang) 2,76±2,1 med 1,99 1,99-12,8 2,28±1,2 med 1,99 1,99-9,91 Z=2,16 p=0,03* TNF alfa у серуму (pg/ml) (mean±SD, rang) 8,1±3,1 1,18-16,6 8,5±3,54 3,1-20,7 t=0,65 p=0,5 TNF alfa у цервиксу (pg/ml) (mean±SD, median,rang) 23,6±19,2 med 18,2 3,99-150,0 22,4±17,7 med 17,8 10,6-101 Z=0,51 p=0,6 *p<0,05 **p<0,01 Слика 43. IL-6 у цервикалнoм секрету код здраве и болесне групе 140 Слика 44. IL-6 у серуму код здраве и болесне групе Резултати статистичке анализе не потврђују значајне разлике у налазима уринокултуре, цервикалног и вагиналног бриса између испитаница којима прети превремени порођај и испитаница са нормалном трудноћом, али се ове групе разликују према врсти изолованих микроорганизама (Табела 69). Табела 69. Однос налаза уринокултуре, цервикалног бриса и вагиналног бриса код здраве и болесне групе Варијабила болесне n=58 здраве n=49 p-value Уринокултура n(%) негативна 54(93,1%) 45(91,84%) Yates X 2 =0,0145 df=1 p=0,904 позитивна Escherichia coli Streptococus agalactiae (gr. B) Klebsiella pneumoniae Candida albicans 4(6,9%) 2 2 4(8,16%) 2 1 1 Брис из цервикса n(%) негативан 56(96,55%) 46(93,88%) YatesX2=0,037 df=1 p=0,85 позитиван Escherichia coli Streptococus agalactiae (gr. B) Candida spp. Candida albicans 2(3,45%) 1 1 3(6,12%) 2 1 Брис из вагине n(%) негативан 52(89,66%) 42(85,71%) X2=0,386 df=1 p=0,534 позитиван Escherichia coli Streptococus agalactiae (gr. B) Candida albicans Candida spp. Enterococcus fаecalis Enterococcus spp. 6(10,34%) 1 3 1 1 7(14,29%) 2 1 3 1 141 Није утврђена статистички значајна разлика између испитиване и контролне групе у броју испитаница са налазом Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis (Табела 70). Табела 70. Налаз Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis код здраве и болесне групе Варијабила болесне n=58 здраве n=49 p-value Mycoplasma hominis n(%) негативан 57(98,28%) 49(100%) позитивaн 1(1,72%) 0 Ureaplasma urealyticum n(%) негативaн 46(79,31%) 38(77,55%) X2=0,049 df=1 p=0,82 позитивaн 12(20,69%) 11(22,45%) Chlamydia trachomatis n(%) негативaн 55(94,83%) 49(100%) YatesX2=1,055 df=1 p=0,304 позитивaн 3(5,17%) 0 142 ДИСКУСИЈА Превремени порођај је водећи узрок неонаталног морталитета и морбидитета. Због тога, један од основних циљева савременог акушерства представља смањење инциденције спонтаног превременог порођаја и асоцирани неонатални морталитет и морбидитет. Принципијални механизам за то је откриће раних маркера превременог порођаја који ће омогућити правовремено идентификовање подгрупе трудница које имају већи ризик за спонтани превремени порођај и њихово управљање са одговарајућим и ефикасним програмима. Главни фокус ове тезе представља истраживање дијагностичке перформансе и предиктивне моћи већине утврђених биохемијских маркера за превремени порођај и дијагностичке перформансе комбинација ових тестова. Циљ тезе је да процени који се предиктивни тестови могу рутински користити код симптоматских трудница за предикцију групе трудница код којих ће (вероватно) доћи до порађаја у року од 14 дана од момента хоспитализације и истовремено за идентификацију групе симптоматских трудница, чија хоспитализација и третман могу безбедно да буду одложени. Етиологија и процена ризика од спонтаног превременог порођаја У уводу смо презентовали механизме који доприносе почетку процеса спонтаног превременог порођаја, који су углавном идентификовани у последње две декаде300. Спонтани превремени порођај најчешће настаје као резултат једног или више од четири примарна патогена механизма: (1) активација мајчине или феталне хипоталамо- хипофизно-адреналне осе; (2) инфламација (било да је асцендентна инфекција гениталног тракта, системска инфекција или инфекција хориона/децидуе); (3) децидуално крварење и (4) патолошка дистензија утеруса. Недавни докази сугеришу да ова четири патогена механизма могу бити активирана у различитим периодима гестације. Највећи број раних спонтаних превремених порођаја (порођаји који су 143 завршили пре навршене 30. гестацијске недеље) у вези је се асцендентном инфекцијом гениталног тракта 301, 302. Спонтани превремени порођаји који су се завршили касније могу бити узруковани хормоналном осом, као резултат децидуалног крварења или као резултат механичког "растезања" миометријума, које настаје као резултат неадекватног повећања утеруса. Ипак, спонтани превремени порођаји најчешће су последица комбинација ових фактора. Сваки пут активације има специфични епидемиолошки профил и биохемијску реакцију, али сви имају заједнички завршни механизам који води до контракције миометријума, руптура око плодове водице, промена дужине и конзистенција цервикса и коначно превремени порођај. Становиште да је у патогенези овог процеса укључено више механизама може донекле објаснити потешкоће које је имала научна заједница када је у питању предикција и спречавање спонтаних превремених порођаја. Разрађивање ових патогених механизама довело је до уверења да биолошки маркери који су у вези са специфичним путевима активације и који су садржани у процесу превременог порођаја могу бити коришћени као предиктори за превремени порођај. У току прошле деценије објављено је пуно радова и студија који су евалуирали потребу за испитивањем разних медијатора (цитокине, хормоне, ензиме, протеазе), укључене у разне биохемијске путеве активације превременог порођаја, у потрази за новим тестовима. Социо-демографски фактори које утичу на појаву превременог порођаја У ове студије, поред проверених биохемијских објективних маркера, истражујемо и одређене социо-демографске карактеристике наше испитиване популације које ће бити у вези са појавом спонтаног превременог порођаја. Истраживани су следећи социо- демографски параметри: старост, BMI, национална и верска припадност, као и анамнеза претходног превременог порођаја и побачаја. Просечна старост испитаница у нашој студији износила је 30,15±4,8 у оквиру од 20 до 40 година. Наша истраживања нису пронашла сигнификантне везе са старошћу трудница у односу на појаве превременог порођаја. У студији Aldousа и сарадника303, која је била специфично дизајнирана за истраживање ефеката напредног узраста мајке у односу на појаве превременог порођаја, аутори су 144 описали повећани ризик спонтаног превременог порођаја као функцију старости мајке са почетком од 30. године, код мајке беле расе (OR=1.6, 95%CI 1.4-2.0). Највећи ризик био је повезан са узрастом мајке изнад 40. године (OR=1.8, 95%CI 1.3-2.6). Аутори нису нашли сличну повезаност када су урадили анализу за исте факторе код мајке црне расе. Ипак, студија је дала доказ који одређује старије доба мајке као независни фактор ризика за превремени порођај, чак и након контроле других фактора ризика и придружених (конфаундинг) варијабили у популацији првороткиња беле расе. Три студије 304-306 објавиле су супротне резултате, тј. аутори нису успели да идентификују повећани ризик за превремени порођај код старијих мајке. У студији Mercerа и сарадника 306, узраст није била значајни фактор у неадаптивном моделу за процене ризика, па зато није била укључена у коначни мултиваријантни модел. У друге две студије није била евидентирана битна повезаност између узраста мајке и спонтаног превременог порођаја, након што су аутори контролисали друге факторе ризика и могуће конфаундинг варијабиле, као на пример социоекономски статус, паритет, пушење и друге медицинске и опстетричке проблеме. У доступној медицинској литературатури многи аутори су описали повезаност између нутритивног статуса са ризиком од превременог порођаја. Наша студија није идентификовала повезаност нутритивног статуса, процењеног индиректно путем одређивања BMI, са превременим порођајем. Део објављених студија 307-309 указује на значајну повезаност између BMI и ризика од превременог порођаја. Feresu и сарадници 11 у њиховим студијама објављују да постоји значајна повезаност између BMI мајке (<19.8 kg/m) са ризиком за спонтани превремени порођај (OR=1.82, 95% CI 1.11-2.99). Прекомерна тежина и гојазност су такође повезани са повећаним ризиком од превременог порођаја310. У студији Cardiff Birth Survey аутори су објавили да су жене са телесном тежином мањом од 45 kg имале 2.27 пута већи ризик за превремени порођај него жене са нормалном тежином 307 (95% CI 1.23-4.19). Ипак, Kramer и сарадници 305 имају налазе који су били супротни претходно описаним. Ова група аутора је утврдила да постоје разлике у одређивању тежине добијене у току трудноће. Већина објављених студија узимају просечне тежине које су добијене у току једне године. Према Kramerу и његовим сарадницима, добијање тежине код мајке треба да буде дефинисано као ткивно добијање тежине, а не као 145 просечно добијање тежине. Поред тога, неке од жена у овим студијама биле су труднице код којих је порођај био индукован. Недостататак повезаности BMI са ризиком од превременог порођаја може да се докаже у разлици класификационе групе тежине жена. Неке студије су користиле cut off од 45 kg за тежину мајке 307, неке студије су користиле cut off од 50 kg 311 као граничне тачке за одређивање нутриционог статуса мајке, док су неке студије користеле BMI < 18.5 kg/m 310. Такође, постоје разлике у одређивању добијања тачне тежине мајке. Највећи део студија узима просечно добијену тежину у периоду од једне године 308, 310. Као што смо навели пре, добијање тежине треба да буде рачунато као добијање ткивне тежине 305, 312. Поред тога, део ове објављене студије укључује труднице код којих је обављена индукција порођаја, а искључене су близаначке трудноће и трудноће код којих је било феталних малформација. Наша студија идентификовала је статистички сигнификантну повезаност верске припрадности са повећаним ризиком од превременог порођаја. Тако, код испитаница муслиманске вероисповести сигнификантно чешће него код оних православне вероисповести порођај је настало у периоду две недеље након пријема, тј. 31,8% православних и 58,3% муслиманки породиле се у периоду од 14 дана након хоспитализације. У доступној медицинској литератури нисмо нашли студије које су радиле слична поређења са овим демографским параметром. Ипак, ови подаци нису контролисани у односу на друге факторе ризика, а униваријантна анализа није доказала верску припадност као предиктивни фактор за спонтани превремени порођај. У односу на опстетричку анамнезу, у нашој студији није била идентификована веза измећу претходне анамнезе за превремени порођај, спонтани абортус у другом триместру или намерни побачај са повећаним ризиком за превремени порођај. За дискусију смо евалуирали 10 референтних студија у којима су аутори истраживали искључиво утицај анамнезе за претходни спонтани превремени порођај према ризику од превременог порођаја у текућој трудноћи 125, 313-321. У овим студијама било је укључено укупно 55885 трудница. У Табели 1 је дат резиме главних карактеристика ове студије. Већи део ове студије није направио разлику између једне или више епизода спонтаног превременог порођаја. Две студије евалуирале су прецизност две насупрот једној епизоди превременог порођаја 316, 321, а само једна студија је евалуирала прецизност гестацијске старости у којој је настало претходно превремено 146 рађање као фактор који би предвидео спонтани превремени порођај у наредној трудноћи125. Ниједна од студија нема заслепљивање нити узастопно регрутовање трудница. Као исход у већини студија, осим у две 317, 319, за крајњи исход било је узето спонтано рађање пре навршених 37 гестацијских недеља. Ако се узме у обзир предикција порођаја пре 34. гестацијске недеље, претходна анамнеза за спонтани превремени порођај има LR+ од 4.62 (95%CI 3.28 – 6.52) и LR- од 0.68 (95%CI 0.56-0.82) 317. Уколико анализирамо ризик за превремени порођај пре 37. гестацијске недеље, претходна анамеза за спонтани превремени порођај као фактор ризика, код анализиране литературе региструје LR+ од 0.52 (95%CI 0.42-0.64) 316 за труднице са једном епизодом претходног превременог порођаја, до 10.12 (95% CI 4.54- 22.59) 316 код трудница са две претходне епизоде спонтаног превременог порођаја, као и LR- од 0.45 (95% CI 0.33-0.61) 125 код оних са претходном анамнезом за порођај пре 26. гестацијске недеље до LR- од 1.38 (95%CI 1.27-1.49) 316 код трудница са једном претходном епизодом превременог порођаја. Goldenber и сарадници319 објавили су можда најквалитетније студије на ове теме; аутори ове студије су објавили LR+ од 2.26 (95% CI 1.86-2.74) и LR- од 0.72 (95% CI 0.64-0.81). 147 Табела 1. Карактеристике студија које анализирају анамнезе за претходни превремени порођај као предикторе за поновљени спонтани превремени порођај. Аутор Година Земља Дизајн Параметар Исход (г.н.) Goldenberg319 1998 САД Кохортна Проспективна Описан тест Претходни спонтани превремени порођај <35, <37 Iams125 1998 САД Кохортна Проспективна Описан тест Претходни спонтани превремени порођај пре 26, 31, или 36 г.н. 37 Botsis315 2004 Грчка Кохортна Проспективна Описан тест Претходни спонтани превремени порођај 36 Kristensen320 1995 Данска Кохортна Проспективна Описан тест Претходни спонтани превремени порођај 37 Berkowitz314 1998 САД Кохортна Проспективна Описан тест Претходни спонтани превремени порођај 37 Carr-Hill316 1985 УК Кохортна Проспективна Описан тест Једна или две претходни спонтани превремени порођаји 37 deCarvalho317 2005 Бразил Кохортна Проспективна Описан тест Претходни спонтани превремени порођај 34 Ancel313 1999 Француска Case - control Ретроспективна Описан тест Претходни спонтани превремени порођај 37 Widinger321 1974 Немачка Case - control Ретроспективна Описан тест Један или два претходна спонтана превремена порођаја 37 deHaas318 1991 САД Case - control Ретроспективна Описан тест Претходно спонтано превремено пороређање 37 Студије које су анализирале ризик за спонтани превремени порођај као функцију више фактора, међу које спада и анамнеза за претходни превремени порођај, објавили су 148 сличне резултате. Beta и сарадници 322 објављују да је ризик од спонтаног превременог порођаја пре 34. гестацијске недеље био обратно пропорционалан гестацијској недељи у којој је завршен претходни спонтани превремени порођај, и то код 7% трудница код којих се претходна трудноћа завршила између 16. и 24. гестацијске недеље, 3% код којих се претходна трудноћа завршила између 31. и 33. гестацијске недеље све до 0.6% код којих су сви претходни порађаји били термински. Поред тога, ризик у овој студији тицао се утицаја броја претходних порођаја између 16. и 30. гестацијске недеље и повећао се од 6% до 19% уколико су постојале две претходне епизоде превремених порођаја, насупрот једној претходној епизоди. Код трудница са претходним превременим порођајем аутори су евидентирали протективни ефекат уколико имају и друго терминско рађање, па се тако за оне са једним или два порођаја између 16. и 30. гестацијске недеље ризик од рекуренце смањио од 6 на 1.5% и од 19 на 10%. Kerise и сарадници 323 у својим студијама спроведеним на 8209 једноплодиних трудноћа дају податак да је општа стопа за превремени порођај пре 37. гестацијске недеље била 3% и да је ова стопа порасла на 37, 63 и 100% уколико су труднице имале једну, две или три епизоде порођаја између 28. и 37. гестацијске недеље. У другим студијама64, спроведеним на 1711 мултипара са једноплодним трудноћама и општом стопом спонтаног порођаја пре 32. гестацијске недеље од 2%, аутори су објавили да је ризик од превременог порођаја био инверзно повезан са гестацијском старошћу претходног најранијег порођаја, крећући се од 10%, уколико се претходна трудноћа завршила између 23. и 27. гестацијске недеље, 5% од 28. до 34. гестацијске недеље и 0.9% уколико су све претходне трудноће завршиле у термину. У једној ретроспективној кохортној студији324, спроведеној на 154809 женa сa двa узастопна порађаја живог детета, била је објављена стопа порођаја пре 35. гестацијске недеље за другу по реду трудноћу од 3%, а ризик за рекурентни превремени порођај код трудница које су имале један претходни превремени порођај био је 13%. У студијама McManemy и сарадника325, која је спроведена на 19025 жена које су имале три узастопна терминска порођаја, аутори су објавили да је стопа порођаја пре 37. гестацијске недеље у трећој трудноћи била око 7%, а код жена са два, једним или ниједним претходним превремним порођајем, ова стопа износи 42%, 17% и 5%. У групи жена са два претходна превремена порођаја ризик од рекуренце био је инверзно повезан са гестацијском старошћу превремених порођаја, опадајући од 57%, уколико су претходне трудноће завршиле између 21-31. гестацијске недеље, до 38% код жена које су биле порођене између 32-36. гестацијске недеље 326. 149 Биохемијски маркери за предикцију спонтаног превременог порођаја повезани са специфичним путевима активације CRP Це - реактивни протеин (CRP) је протеин акутне фазе који указује на присуство системске инфекције, тромбозе, васкуларне повреде као и многих инфламаторних процеса. Повећање његове серумске концентрације може бити индикатор за постојање ризика за превремени спонтани порођај. CRP представља лако детектован и мерљиви серолошки маркер који се добија из примерка мајчиног серума добијеног путем венопункције или из примерка амнијонске течности добијене путем амниоцентезе. Њега углавном производе хепатоцити као одговор на циркулишуће инфламаторне цитокине који се ослобаћају у условима инфекције 327. У нашим описаним серијама трудница евидентирали смо сигнификантно веће концентрације CRP-а у мајчином серуму код трудница које су биле порођене у року од 14 дана након хоспитализације, насупрот концентрацијама код трудница које су остале трудне и након овог периода. Униваријатна анализа добијених податка евидентира серумске концентрације CRP-а као тест који има добру дијагностичку вредност за предвиђање превременог порођаја, са сензитивношћу од 69.4%, специфичншћу од 72.7%,са ППВ 81%, НПВ 59%, LR+ 2.54, LR- 0.42 и AUC 0.756. Доступна медицинска литература нема довољно студија које су се бавиле специфичним утицајем CRP-а у предикцији превременог порођаја. Ипак, идентификовали смо и размотрили 13 примарних студија 327-339 које су обухватиле укупно 2142 испитаница. Карактеристике студија кратко су приказане у Табели 2. Две од ових студија извршиле су анализе концентрација CRP-а у амнионској течности код асимптоматских жена у другом триместру 332, 337, док су остале студије анализирале концентрације CRP-а у серуму мајке, било у другом триместру за асимптоматске жене, било у моменту презентације код трудница које су се јавиле са симптомима са претећег превременог порођаја. Само једна 337 од студија била ја проспективна, док је само седам студија 327, 328, 331, 333, 336, 337, 339 имало узастопно регрутовање трудница. Већина студија дају адекватан опис, а само у четири 327, 328, 332, 333 је постојало заслепљење. У 150 студијама није коришћена униформна cut off вредност, нити униформни референтни стандард; најчешће коришћени референтни стандард за асимптоматске труднице био је порођај пре 37. гестацијске недеље, а за симптоматске као референтни стандард била је употребљена стопа порођених у року од 7 дана након тестирања 328, 330, 333, 339, као и порођај пре 34. и пре 37. гестацијске недеље. У једној од студија која је била спроведена код асимптоматских трудница, код којих је била одређивана концентрација CRP-а у амнионској течности добијеној у другом триместру, као предиктивни фактор за порођај пре 34. гестацијске недеље аутори су објавили LR+ од 2.63 (95%CI 1.85-3.75) и LR- од 0.29 (95%CI 0.08-0.99) 332. У другим студијама 337, у којима су аутори анализирали предиктивну снагу теста за предвиђање порођаја пре 37. гестацијске недеље, биле су публиковане LR+ од 4.37 (95%CI 3.03- 6.29) и LR- од 0.09 (95%CI 0.01-0.60). У три студије у којима је била мерена концентрација CRP-а у серуму асимптоматских мајки 334, 335, 338 као предиктор за порођај пре 37. гестацијске недеље вредности LR+ кретале су се од 1.55 до 2.06, а LR- од 0.77 до 0.86. Четири од наведених студија 328, 330, 333, 339 истраживале су концентрацију CRP-а у плазми код трудница са симптомима за претећи превремени порођај као предиктор превременог порођаја у року од 7 дана од тестирања; LR+ у студијама кретао се од 1.35 (95%CI 0.71 – 2.55) до 34.36 (95%CI 4.86-243.09)а, LR- кретао се од 0.17 (95%CI 0.05 – 0.62) до 0.89 (95%CI 0.69 – 1.15). 151 Табела 2. Карактеристике студије које врше анализу концентрације CRP-а као предиктора спонтаног превременог порођаја Аутор Годи на Дизајн ГН тестирање Сензитив ност Специфич ност реф. стандард. Концентрација у амнијонске течности код асимптоматских трудница Ghezzi332 2002 Кохортна Слепа Описан тест 14-20 80% 70% <34 г.н. Ozer337 2004 Кохортна Проспективна Консекутивна Описан тест 15-20 93% 79% <37 г.н. Концентрација у серуму код асимптоматских трудница Hvilsom334 2002 Case-control Описан тест 14-18 26% 86% <37 г.н. Karinen335 2005 Case-control Описан тест 12-16 35% 78% <37 г.н. Rückhäberle338 1991 Кохортна нема податок 37% 82% <37 г.н. Концентрација у серуму код симптоматских трудница Cammu328 1989 Кохортна Консекутивна Слепа Описан тест 22-35 82% 98% 7 дана од теста Cylwik329 1997 Кохортна Ретроспективна Описан тест >24 40% 87% <37 г.н. Dodds330 1987 Кохортна Ретроспективна Описан тест 24-35 85% 71% 7 дана од теста Foulon331 1995 Кохортна Ретроспективна Описан тест 20-34 38% 94% <34 г.н. Handwerker333 1984 Кохортна Консекутивна Слепа Описан тест 24-34 85% 89% 7 дана од теста Mazor336 1993 Кохортна Консекутивна Описан тест 24-36 44% 73% <37 г.н. Potkul327 1985 Кохортна Консекутивна Слепа Описан тест 24-36 56% 87% <37 г.н. Winkler339 1987 Кохортна Консекутивна нема податок 33% 76% 7 дана од теста 152 Интерлеукин 6 Интерлеукин 6 је протеинско једињене које настаје као одговор на активацију процеса инфламације и чешће је резултат присуства инфекције. У трудноћи IL-6 може да се детектује у амнијонској течности, цервиковагиналном секрету и серуму мајке. Присуство повећане концентрације IL-6 сматра се предиктивно за спонтани превремени порођај код симптоматских жена које се презентују са претећим превременим порођајем. У нашој серији, труднице које су се породиле у периоду краћем од 14 дана након постављања дијагнозе за претећи превремени порађај имале су сигнификантно веће вредности IL-6 у цервикалном секрету, али обе групе испитаница несигнификантно се разликују у односу на вредности IL-6 серума мајке. Према томе, у нашим студијама одређивање IL-6 у цервиковагиналном секрету показало се као предиктивни тест за превремени порођај са сензитивношћу од 69.4%, специфичношћу од 68.2%, ППВ 78.1%, НПВ 57.69%, LR+ 2.18, LR- 0.45 и AUC 0.759. Одређивање IL-6 у мајчином серуму, према нашим резултатима, није имало дијагностичке вредности у предикцији спонтаног превременог порођаја. Из литературе смо идвојили 14 релевантних студија које истражују повезаност повећања концентрације IL-6 у серуму мајке или у цервиковагиналном секрету са спонтаним превременим порођајем. Десет студија евалуирало је концентрацију IL-6 у цервиковагиналном секрету; три студија 198, 203, 340 регрутовале су асимптоматске жене, док је седам регрутовало симптоматске 260, 340-345. Серумска концентрација IL-6 као предиктор превременог порођаја евалуирана је у 6 студија 344, 346-350, све су спроведене код симптоматских трудница које се презентују са претећим превременим порођајем. На Табели 3 сумиране су главне карактеристике евалуираних студија. Све студије имају адекватне описе теста. Ипак, већина студија спроведених код симптоматских трудница не разјашњавају однос консекутивности регрутовања, осим у две студије, у којима је експлицитно наведено да су труднице биле регрутоване редоследно 340, 260. Скоро све студије су користиле различите cut off вредности за 153 концентрацију IL-6. Као референтни стандард били су коришћени порођаји пре 37. г.н. 198, 203, 340 и порођаји пре 35. г.н.203 у студијама спроведеним код асимптоматских жена, док у студијама које су регрутовале симптоматске, као референтне стандарде користили су порођај у року од 48 часа 347, 349 и 5-7 дана након хоспитализације 345, 348, док су остали за крајни исход узели пороћај пре 37. гестацијске недеље 198, 340, 260, 344. Табела 3. Карактеристике студије које анализирају концентрацију IL-6 у мајчином серуму и цервиковагиналном секрету као предикторе спонтаног превременог порођаја Аутор Година Дизајн Cut off конц. Сензи- тивност Специ- фичност реф. стандард. Концентрација у цервиковагиналом секрету код асимптоматских трудница Lockwood198 1994 Koхортна Проспективна Консекутивна Слепа Описани тест 125 и 250 pg/mL 44% 87% <37 г.н. Inglis340 1994 Koхортна Проспективна Консекутивна Слепа Описани тест 50 pg/mL 9% 84% <37 г.н. Goepfert203 2001 Case-control Ретроспективна Слепа Описани тест 305 pg/mL 20% 90% <37 г.н. Концентрација во цервико-вагинален секрет кај симптоматски пациенти Inglis43 1994 Koхортна Проспективна Консекутивна Слепа Описани тест 50 pg/mL 9% 84% <37 г.н. 154 LaShay341 2000 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 100 pg/mL 62% 30% <37 г.н. Kurkinen-Raty260 2001 Koхортна Проспективна Консекутивна Описан тест 61 pg/mL 73% 61% <37 г.н. Trebeden345 2001 Koхортна Проспективна Описани тест 20 pg/mL 31% 94% 7 дана од теста Holst342 2005 Koхортна Проспективна Описани тест 1300 pg/mL 76% 80% 7 дана од теста Sozmen344 2005 Koхортна Проспективна Описани тест 172 pg/mL 70% 95% <37 г.н. Lange343 2005 Koхортна Проспективна Описани тест 20 pg/mL 100% 62% 2 до 7 дана од тестирања Концентрација у серуму Grеig348 1997 Кохортна Проспективна Слепа Описани тест 20 pg/mL нема податак нема податак 5 дана од теста Аlvarez-de-la- Rosa347 2000 Кохортна Проспективна Слепа Описани тест 6 pg/mL 70% 51% 2 дана од теста Turhan349 2000 Кохортна Проспективна Описани тест 8.3 pg/mL 64% 81% 2 и 7 дана од теста 155 vonMinckwitz350 2000 Кохортна Проспективна Описани тест 4 pg/mL нема податак нема податок <24 г.н. Sozmen344 2005 Кохортна Проспективна Описани тест 5 pg/mL 45% 60% <37 г.н. Већина студија које су истраживале IL-6 у цервиковагиналном секрету код асимптоматских жена имале су LR+ који се кретао од 0.564 (95%CI 0.08 - 3.97) 340 до 2.08 (95%CI 1.10 - 3.96) 203 и LR- од 0.88 (95%CI 0.80 - 0.98) 203 до 1.08 (95%CI 0.87 - 1.35) 340 за предвиђање спонтаног порођаја пре 37. гестацијске недеље. Студије које су истраживале концентрације IL-6 у цервиковагиналном секрету код симптоматских жена имале су LR+ од 2.40 (95%CI 1.37 - 4.23) 343 до 4.01 (95%CI 2.02 - 7.96) 345 и LR- од 0.12 (95%CI 0.01 - 1.72) 343 до 0.66 (95%CI 0.51 - 0.85) 345 за предикцију спонтаног порођаја у року од 7 дана након хоспитализације. Слични су резултати студија где су истраживане серумске концентрације IL-6 са LR+ од 3.34 (95%CI 1.48 - 7.53) и LR- од 0.44 (95%CI 0.30 - 0.66) 349. Ниске LR- за тестирање концентрације IL-6 у цервиковагиналном секрету чине овој тест одличним за брзи скрининг, који одваја групе које се вероватно неће породити у периоду 7 дана од тестирања. Ипак, дијагностичке карактеристике овог теста у нашим студијама биле су нешто лошије, вероватно због мањег броја примерка на искључиво симптоматским трудницама. Рецептор за интерлеукин 2 Рецепторот за интерлеукин 2 (IL2R) је хетеротримерични протеин који се експримира на површине одређене имунокомпетенте ћелије, као на пример лимфоцитима, а повезује се и одговара на сигнале интерлеукина 2 и укључен је у контролу инфламаторног одговора. У нашој студији испитивали смо детекцију солубилне компоненте рецептора за интерлеукин 2 у серуму мајке као и у цервиковагиналном секрету као једанног од могућих предиктора превременог порођаја. Према претходно наведеним резултатима, евидентирали смо сигнификантне разлике у концентрацијама 156 IL2R између испитаница обе групе, али само у примерку серума. ROC анализа је показала да у нашим серијама оптимална cut off вредност за серумске концентрације IL2R износи 388.5 pg/mL, што овом тесту даје сензитивност од 69.4%, специфичност од 68.2%, ППВ 78.12%, НПВ 57.7%, LR+ 2.18, LR- 0.45 и AUC 0.688. Из медицинске литературе која нам је била доступна евидентирали смо три 347, 351, 352 студије које детаљно испитују повезаност повећане концентрације IL2R у серуму мајке са већим ризиком од превременог порођаја. У студији Alvarez-de-la-Rosa и сарадника 347, слично као и у нашој студији, аутори су забележили значајно повећање концентрације IL2R у серуму код трудница са претећим превременим порођајем. Они су закључили да је IL2R био забележен у свим њиховим примерима и био је одраз карактеристичног имунолошког стања у трудноћи, а његова превремена активација скоро увек доведи до идиопатског успостављања утерине активности. Сличне резултате за статистички веће концентрације IL2R код трудница са превременим порођајем објавили су и Grenache и сарадници 351. Ипак, они су утврдили и значајну корелацију између концентрација IL2R, IL-6 и fFN. Међутим, аутори су закључили да испитивање серумске концентрације IL2R у комбинацији са IL-6 побољшава дијагностичку моћ теста, чак бољу од fFN теста, али ови резултати остају да буду потврђени у боље дизајнираним студијама са већом испитиваном групом. Трећа студија, коју су објавили Divers и сарадници 352, није нашла статистички сигнификантно повећање концентрације IL2R у серуму трудница са превременим порођајем. Насупрот томе, аутори су закључили да у већини случајева када се такве концентрације забележе, оне заостају иза других клиничких знакова и резултат су самог процеса порођаја, а не патофизиолошког процеса који је активирао порођај. pH вагине У нашим студијама истраживана је повезаност вредности pH вагине код трудница са ризиком од превременог порођаја. Логично је да је pH индиректни показатељ постојања бактеријске вагинозе. Већина аутора 353-357 је потврдила корелацију између промена pH вагине и постојања бактеријске вагинозе. 157 Бактеријска вагиноза је присутна код 23% трудних жена 64. На почетку прошле деценије, већина мета-анализа закључиле су да излечење бактеријске вагинозе не смањује ризик од превременог порођаја 358, а нису биле евидентиране ни разлике у стопама превременог порођаја измећу третираних група и група које су биле на плацебу 359. Ипак, у једној новијој рандомизираној студији 360 у којој је био испитиван ефекат орално датог клиндамицина у стопама касног побачаја и превременог порођаја код асимптоматских жена са бактеријском вагинозом, аутори су закључили да лечење бактеријске вагинозе значајно смањује ризик касног побачаја и спонтаног превременог порођаја у општој опстетричкој популацији. Две испитиване групе у нашој студији имале су просечну pH вредност вагине већу од 4.5 (5.0±0.7 и 4.7±0.6, одговарајуће), али разлика није статистички значајна. За испитивање дијагностичке вредности бактеријске вагинозе као предиктора превременог порођаја из литературе смо издвојили 26 студија 136, 361-385 са укупно 35652 испитиваних жена. Осамнаест студија 136, 361-377 било је спровођено код асимптоматских трудних жена за време рутинске антенаталне контроле, а осам студија 378-385 било је спроведено код симптоматских, са претећим превременим порођајем. За све студије користио се уобичајени Нугентов критеријум за дијагностиковање бактеријске вагинозе. Карактеристике ове студије сумиране су у Табели 4. 158 Табела 4. Карактеристике студија које анализирају бактеријску вагинозу као предиктора за спонтани превремени порођај Аутор Година Дизајн N Сензитивност Специфичност реф. стандард. Асимптоматске бремене жене Oakeshott364 2004 Koхортна Проспективна Консекутивна Описани тест 887 14% 83% <37 г.н. Klebanoff363 2005 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 12937 15% 91% <37 г.н. DeSeta365 2005 Koхортна Проспективна Консекутивна Описани тест 598 29% 84% <37 г.н. Purwar374 2001 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 938 51% 90% <37 г.н. Hillier373 1995 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 8197 73% 86% <37 г.н. Govender372 1996 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 168 69% 52% <37 г.н. Kurki375 1992 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 733 нема податак нема податак <37 г.н. Crane136 1999 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 140 22% 86% <37 г.н. Hay376 1994 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 140 нема податак нема податак <37 г.н. McGregor377 1990 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 140 нема податак нема податак <37 г.н. Gratacos370 1998 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 635 43% 82% <37 г.н. Helou371 1996 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 400 18% 85% <37 г.н. 159 Balu366 2003 Koхортна Проспективна Описани тест 287 29% 69% <37 г.н. Riduan368 1993 Koхортна Проспективна Описани тест 490 26% 84% <37 г.н. Meis367 1995 Koхортна Проспективна Описани тест 2929 нема податак нема податак <37 г.н. Cauci362 2003 Koхортна Ретроспективна Описани тест 417 13% 85% <37 г.н. Thorsen369 1996 Koхортна Описани тест 2927 13% 85% <37 г.н. Mascagni361 2004 Case-control Ретроспективна 103 50% 76% <37 г.н. Труднице са претећим превременим пороћајем Goffinet380 2003 Кохортна Проспективна Слепа Описани тест 212 11% 89% 7 дана од теста Martius385 1988 Case-control Проспективна Слепа Описани тест 212 34% 77% <37 г.н. Holst378 1994 Case-control Проспективна Консекутивна Описани тест 87 41% 89% <37 г.н. Eschenbach384 1984 Case-control Проспективна Слепа Описани тест 171 нема податак нема податак <37 г.н. Elliott381 1990 Case-control Ретроспективна Описани тест 276 53% 47% <36 г.н. Subtil383 2002 Case-control Проспективна Описани тест 102 14% 86% <37 г.н. Krohn382 1991 Проспективна Описани тест 211 25% 72% <35 г.н. Carlini379 2003 Case-control Проспективна Описани тест 753 21% 89% <37 г.н. 160 Из табела се може закључити да у највећем броју референтних студија, као и у нашој студији, тестирање на постојање бактеријске вагинозе није ни довољно сензитивно ни довољно специфично да би било дијагностички корисно у предикцији превременог порођаја. То се потврђује и из кумулативне LR+ од 1.77 (95%CI 1.03 - 3.03) и LR- од 0.80 (95%CI 0.69 – 0.93) за групе студија спроведених код асимптоматских жена и кумулативне LR+ од 1.28 (95%CI 0.72 - 2.20) и LR- од 0.95 (95%CI 0.86 – 1.05) за групе студија спроведених код трудница се претећим превременим порођајем. Биохемијски маркери за предикцију спонтаног превременог порођаја асоциран специфичним путевима активације Insulin-like growth factor-binding protein-1 Инсулину сличан фактор раста-везујући протеин-1 (Insulin-like growth factor-binding protein-1 (IGFBP-1)) је ендометријални и децидуални молекул 386 и представља један од главних секреторних протеина децидуализираног ендометријума, и то углавном у фосфорилисаној форми (phIGFBP-1) 387. У нашој серији испитаница, phIGFBP-1 био је сигнификантно чешће изолован код трудница које су се породиле у року од 14 дана од хоспитализације, него код оних које су остале трудне након овог периода. Униваријатна анализа је показала да је позитивни phIGFBP-1 тест сигнификантни предиктор за превремени порођај са сензитивношћу од 66.7%, специфичношћу од 63.6%, са ППВ 75%, НПВ 54%, LR+1.83, LR- 0.52 и AUC 0.652. Из литературе смо идентификовали 10 примарних студија 86, 240, 388-395 у којима је било укључено укупно 568 испитаница. Све осим једне студије 388 биле су спроведене код жена са симптомима за претећи превремени порођај. Главне карактеристике ове студије приказане се на Табели 5. 161 Табела 5. Карактеристике студија које анализирају phIGFBP-1 у цервиковагиналном секрету као предиктора за спонтани превремени порођај Автор Година Дизајн N Сензитивност Специфичност реф. стандард. Асимптоматске жене Bittar388 2001 Koхортна Проспективна Описани тест 53 нема податак нема податак <37 г.н. Труднице са симптомима претећег превременог пороћаја Shine86 2001 Koхортна Проспективна Описани тест 32 80% 77% <37 г.н. Lembert395 2002 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 36 89% 94% 7 дана од тестирања Choi391 2003 Koхортна Проспективна Описани тест 42 71% 51% <37 г.н. Park392 2003 Koхортна Проспективна Описани тест 59 82% 69% 7 дана од тестирања Akercan240 2004 Koхортна Проспективна Описани тест 45 79% 87% <37 г.н. Кwek389 2004 Koхортна Проспективна Kонсекутивна Описани тест 47 83% 71% 7 дана од тестирања Elizur393 2005 Koхортна Проспективна Слепа Описани тест 35 50% 79% 7 дана од тестирања 162 Halle395 1999 Koхортна Описани тест 93 79% 83% <37 г.н. Paternoster394 2005 Кохортна 135 69% 91% <37 г.н. Кумулативна вероватноћа за превремени порођај у року од 7 дана након хоспитализације у прегледаним студијама износи LR+ 3.29 (95%CI 2.24-4.83) и LR- 0.20 (95%CI 0.10-0.41), док је вероватноћа за порођај пре 37. гестацијске недеље била LR+ 4.26 (95%CI 2.54 – 7.17) и LR- 0.28 (95%CI 0.20 – 0.38). Према томе, у већини ревидираних студија, као и у нашој серији, одређивање phIGFBP-1 у цервиковагиналном секрету релевантни је предиктор превременог порођаја. Фетални фибронектин Фетални фибронектин (fFN) производи се од амниоцита и цитотрофобласта у хориону и плаценти у току феталног живота396. У плаценти је fFN смештен у екстравилозне цитотрофобластне вилије и цитотрофобластном слоју. У феталним мембранама, fFN је концентрисан на споју децидуе са хорионом. Његово присуство у цервиковагиналном секрету је нормално до 20. гестацијске недеље397. У 22. гестацијској недељи, амнион, хорион и базална децидуа спајају се са паријеталном децидуом, па fFN није више нормално присутан у цервиковагиналној слузи. Због тога је у последње две декаде научна јавност била усмерена на истраживање употребне моћи fFN као предиктора за превремени порођај. Заиста, постоје бројне студије у којима је недвосмислено доказана веза између присуства fFN у цервиковагиналном секрету и превременог порођаја 396, 498. У неколико мета-анализа релевантних студија за fFN била је потврђена повезаност fFN са превременим порођајем и код нискоризичне и код високоризичне популације399-411. Испитанице су у већини наведених студија биле укључене између 24. и 34. гестацијске недеље, а био је користан квантитативни тест са cut off вредностима од 50 ng/mL. На Табели 6 приказана је предиктивна ефикасности fFN теста код симптоматске популације. 163 Табела 6. Детекција fFN у цервиковагиналном секрету као предиктора за спонтани превремени порођај код симптоматских трудница Автор n Локација Сензи-тивност Специ-фићност ППВ НПВ Lockwood397 117 Цервикс/вагина 82% 82% 83% 81% Bittar402 102 Цервикс 79% 86% 77% 87% Iams403 192 Вагина 44% 76% 60% 76% Peaceman404 763 Вагина 41% 86% 45% 85% Rozenberg405 76 Вагина 70% 70% 45% 87% Bartnicki406 112 Вагина 68% 90% 79% 83% Негативан тест за fFN је повезан са вероватноћом већом од 95% да трудница неће бити порођена у року од 14 дана од тестирања 403, 404. fFN тест у нашој серији имао је сличан дијагностички перформанс са сензитивношћу од 75%, специфичношћу од 68.2%, ППВ 79% и НПВ 62.5%, што високо сигнификатно предвиђа настанак спонтаног превременог порођаја. Ипак, Khan и сарадници 407 доказују да само око 26% закључака других аутора приказују дијагностичке вредности fFN који испуњавају критеријуме за "златни стандард", а је већ 66 % аутора прецењивало дијагностичку моћ теста. Мерење дужине цервикса трансвагиналном ултразвучном сондом За цервикс се зна да је динамичан орган у току гестацијског периода, са значајним варијацијама у форми и величини 139. У протеклих 20 година, ултразвучна процена дужине цервикса повећала се од истраживачког алата до стандардног дела опстетричког имиџинга. Многи аутори су доказали да скраћена цервикална дужина, дијагностикована путем трансвагиналног ултразвука, може предвидети спонтани превремени порођај и код асимптоматских и код симптоматских трудница (Табела 7). Iams и сарадници 408 су евалуирали дужину цервикса код 2915 трудница од 24. и 28. гестацијске недеље. Њихова студија је потврдила да постоји инверзни однос између 164 дужине цервикса и стопе превременог порођаја. У овим студијама, средња цервикална дужина у 24. гестацијској недељи износи 34.0 ± 7.8 за нултипаре (првороткиње?!) и 36.1 ± 8.4 за мултипаре, а средње вредности за цервикалне дужине у 28. гестацијској недељи. Аутор закључује да је цервикална дужина мања од 25mm у 24. гестацијској недељи или присуство funnelingа веће од 50% од укупне дужине повезано са значајно повећаним ризиком од спонтаног превременог порођаја. Табела 7. Дужина цервикса мерена трансвагиналним ултразвуком као предиктора спонтаног превременог порођаја код симптоматских трудница Автор n Cut off (mm) Сензитивност Специфичност ППВ НПВ Gomez146 59 19 73% 78% 67% 83% Crane409 136 30 81% 65% 46% 90% Hassan410 6877 1.5 8% 99% 47% 96% Iams408 2915 3 54% 76% 9% 97% Cook и сарадници 411 су у мањим студијама показали да је 95% трудница са повећаним ризиком од спонтаног превременог порођаја са затворним ендоцервикалним каналом дужине < 21 mm пре 20. гестацијске недеље било порођено пре 34. гестацијске недеље. У нашим серијама испитаница, оптимална cut off вредност за дужину цервикса износила је 21.5 mm, што тесту ове серије даје сензитивност од 69.4%, специфичност од 72.7%, са ППВ 75% и НПВ 54%. Као и у случају феталног фибронектина, тако и овде, већа је корист негативна предиктивна вредност. Од клиничког је значаја то да код трудница са претерминским контракцијама, одсуство funnelingа и дужина цервикса већа од 30 mm указује да нема повећаног ризика за спонтани превремени порођај, па зато може да буде "поштеђена" непотребне токолитичне терапије и осталих опстетричких интервенција 119. 165 Комбинације маркера У нашој смо студији урадили мултиваријантну анализу комбинација већ утврђених фактора који су били предиктори за превремени порођај. У Табели 8 приказане су вредности Area Under the Curve са интервалом поверења од 95% и вредности израчунате вероватноће за превремени порођај – P (preterm birth) за различите комбинације клиничких и биохемијских маркера као предиктора за превремени порођај. Табела 8. Предиктивна моћ различитих комбинација клиничких и биохемијских маркера у предикцији превременог порођаја Комбинације предиктора Area Under the Curve (AUC) 95% CI P (preterm birth) Actim partus и fFN 0,799 95% Cl (0,677-0,921) 0,94 Дужина цервикса и fFN 0,784 95% CI (0,663-0,906) 0,526 Actim partus и Дужина цервикса 0,705 95% CI (0,566-0,843) 0,613 Actim partus, fFN и Дужина цервикса 0,830 95% CI (0,718-0,941) 0,69 Дужина цервикса и IL-6 у цервиксу 0,751 95% CI (0,624-0,878) 0,57 fFN и IL-6 у цервиксу 0,759 95% CI (0,610-0,908) 0,867 fFN, Actim partus и IL-6 у цервиксу 0,823 95% CI (0,697-0,948) 0,774 fFN, Actim partus, IL-6 у цервиксу и дужина цервикса 0,850 95% Cl (0,741-0,960) 0,9396 fFN, Actim partus, IL-6 у цервиксу, дужина цервикса и CRP 0,867 95% Cl (0,769-0,966) 0,9853 fFN, Actim partus, IL-6 у цервиксу, дужина цервикса, CRP и IL-6 у серуму 0,912 95% Cl (0,837-0,987) 0,995 Још су 1996. године Rizzo и сарадници 412 простудирали да се путем комбинације различитих маркера за превремени порођај стопа предикције побољшава. Вођени том идејом, урадили смо мултиваријантне анализе комбинација од већ утврђених фактора. Најбоља стопа предикције превременог порођаја добијена је при комбинацији 166 позитивног Actim partus теста, позитивног Fetalen fibronektin теста, дужине цервикса мање од 21,5 mm, вредности IL-6 у цервикалном секрету већих од 1305 pg/ml, серумски ниво CRP-а већег од 6,1 mg/L и IL-2 у серуму већег од 388,5 pg/ml јe 0,995, односно, у 99,5% случајева ове комбинације маркера може настати превремени порођај. Овакав комбиновани тест има сензитивност од 88,9%, специфичност од 77,3% са површином испод ROC криве од 0,912 (95%CI 0,837-0,987), што показује да комбинација ових пет маркера представља одлични предиктор у одвајању случајева трудница које би се породиле у периоду од 14 дана након хоспитализације. Али, овакав приступ није нити временски нити финансијски оправдан. Од практичног значаја је напоменути да је комбинација IL-6 и цервикална дужина у нашим серијама имала скоро идентичне дијагностичке карактеристике са fFN тестом, са тим што је ова комбинација искључиво економски вреднија. Ипак, да би се пронашла најисплативија комбинација тестова у свакодневној пракси, потребно је да се обухвати већа серија испитаница. 167 ЗАКЉУЧАК У овим студијама покушали смо да истражимо дијагностичку и предиктивну моћ листе социо-демографских, клиничких и биохемијских параметара у детекцији превременог порођаја. Нарочито у предикцији наступања порођаја код трудница са симптомима у року од 14 дана пре почетка тестирања. У студију је било укључено укупно 58 испитаница. Резултати добијени у студијама показали су да се испитивање групе трудница статистички значајно не разликује у односу на већину социо-демографских карактеристика. Тако смо закључили да старост, национална и верска припадност, број претходних трудноћа и порођаја, позитивна анамнеза за претходни превремени порођај, као и анамнеза за губитак фетуса и артефицијелно терминисана трудноћа су лоши предиктори за превремени порођај и као такви немају важну клинички корисну вредност. Микробиолошке анализе у нашој студији, тј. уринокултуре и културе брисева из вагине и цервикса, указују на то да су у групи симптоматских трудница које су се породиле за мање од 14 дана након хоспитализације чешће изоловани патогени микроорганизми. Ипак, ова разлика није статистички сигнификантна. Вредност pH вагине несигнификантно се разликује код позитивних и негативних брисева из вагине. Из свега тога може се закључити да су позитивне микробиолошке културе слаб предиктор за превремени порођа. У нашој серији превремени порођај је био статистички сигнификатно повезан са скраћењем дужине цервикса, измерене трансвагиналним ултразвуком. Дужина цервикса мања од оптималне cut off дужине од 21,5 mm представља сигнификантни предиктор за превремени порођај (p=0,027) уз калкулисани OR од 3,5 (95%CI 1.152- 10.663). Повишена серумска концентрација CRP-а такође се показала као добар предиктор за превремени порођај код симптоматских трудница у року од 14 дана након тестирања. Вероватноћа за превремени порођај значајно се високо повећава (p=0.003) уз 168 калкулисани ОР од 6.061 (95%CI 1.87-19.647) за концентрације CRP-а у серуму веће од 6,1 mg/L. Овај тест је показао већи ППВ (81%) и LR+ од 2.54. Детекција IL-6 и fFN у цервиковагиналном секрету доказан је предиктор за превремени порођај како у нашој тако и у већини објављених студија до сада. Квантификација вредности за IL-6 у цервикалном секрету као високо сигнификантни предиктор (p=0,006) за превремени порођај, показао је да труднице са концентрацијом IL-6 у цервикалном секрету већом од 1350 pg/ml имају калкулисани OR oд 3.87 (95%CI 1.23- 11.282) за спонтани превремени порођај. Овај тест је релативно сигуран са сензитивношћу и специфичношћу од приближно 70% и LR+ од 2.18 у подацима наше групе. Позитивни тест за fFN у нашој студији имао је мало лошије дијагностичке перформансе у поређењу са другим објављеним подацима; тако, у нашој серији података, овај тест је имао ППВ од 78% и НПВ од 62.5% са LR+ од 2.36. Ипак, труднице са позитивним fFN тестом имају калкулсани OR од 6.429 (95%CI 1.991- 20.758). Позитиван Actim partus тест у нашим студијама показао се као сигнификантни предиктор за превремени порођај (p=0.027). Tруднице са позитивним Actim partus тестом, који има OR од 3.5 (95%CI 1.152-10.633), могу имати спонтани превремени порођај. Ипак, перформансе овог комерцијалног теста у нашим студијама биле су лошије него код претходно објављених; тест је имао сензитивност од 66.7% и специфичност од 63.6% са LR+ од 1.83. Најбољи предикторни модел у нашој студији била је комбинација fFN теста, Actim partus тест, концентрација IL-6 у цервикалној течности, дужина цервикса мања од 21,5 mm, концентрација CRP-а и IL-6 у серуму. Уколико су сви параметри позитивни, вероватноћа за превремени порођај у наредних 14 дана износи 99,5%. Вредност за AUC код ове комбинације предиктора је највећа и износи 0,912, што показује да ова комбинација предиктора одлично класификује случајеве са превременим порођајем од оних код којих порађај настаје у термину. Коначни циљ сваке студије из овог домена је идентификација фактора помоћу којих би се могао урадити скрининг трудница са ризиком од превременог порођаја. Скрининг тестови би се користили за идентификацију ризичних група које могу имати корист од превентивне интервенције (као на пример интензивни мониторинг и третман), која би била спроведена у тренутку када резултати теста буду готови, без допунских тестова за 169 потврђивање. Скрининг методе и тестови који имају већи LR+ имају потенцијал да сведу проблеме на миниимум, трошкове и морбидитет због лажно позитивних резултата, што може довести до непотребне интервенције, док тестови са нижим LR- имају потенцијал да минимизују проблеме, трошкове и морбидитет због лажно негативних резултата, што доводи до превременог порођаја. Поред тога, тестови који детектују промене у коначном заједничком активацијском путу спонтаног превременог порођаја (без разлике у иницијалном стимулусу, било да је субклиничка инфекција или структурна аномалија цервикса) прецизнији су од тестова који испитују специфичне параметре различитих путева активације (као на пример скрининг за гениталну инфекцију). Ипак, након што ови тестови постану позитивни, мала је вероватноћа да би било каква интервенција за превенцију била ефикасна. Један од кључних фактора повезаних са оваквим скрининг методама и предиктивним тестовима за спонтани превремени порођај је да уколико су доступни методи превенције повољни, јефтини и без посебног ризика или нежељених ефеката, тада је боље користити тестове са бољег LR- него LR+ вредности. Из свега овог, може се спекулисати да је у превенцији спонтаног превременог порођаја теже направити разлику између лажно позитивних и лажно негативних резултата, из аспекта клиничара као и из аспекта пацијента, па поред тога, оптимални скрининг модел био би тај који ће минимизирати и лажно позитивне резултате (тј. високи LR+) и лажно негативне резултате (тј. ниски LR-). Тестови који имају бољи LR- од LR+ не побољшавају кост-ефективност јефтине и сигурне процедуре. Слично томе, тестови који имају бољи LR+ минимизирају нежељене и неоправдане трошкове и компликације који излажу жене и фетус разним процедурама и третманима. Коначно, ова студија представља само почетак истраживања дијагностичке прецизности различитих тестова за предикцију спонтаног превременог порођаја код наше популације. Успели смо да откријемо предиктиван модел који ће успешно селектирати оне симптоматске труднице које би имале бенефит oд хоспитализације, а на тај начин значајно смањити трошкове непотребне хоспитализације. Потребно је спровођење темељно дизајнираних студија које би евалуирале допунске вредности сваког оваквог теста код мултиваријантне анализе у које би била укључена и кост- ефективност, узимајући при томе у обзир субсеквентне интервенције, као и бенефите и нежељене ефекте од тестирања и од интервенција, као и преференце и сарадњу испитаница. 170 ЛИТЕРАТУРА 1. Slattery MM, Geary M, Morrison JJ. Obstetric antecedents for preterm delivery. J Perinat Med. 2008; 36[4]:306-9. 2. Honest H, Forbes CA, Duree KH et al. Screening to prevent spontaneous preterm birth: Systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2009; 13:1-627. 3. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP et al. The preterm parturition syndrome. BJOG 2006; 113[3]:17-42. 4. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371:75-84. 5. Goldenberg RL, Goepfert AR, Ramsey PS. Biochemical markers for the prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:36-46. 6. Vogel I, Thorsen P, Curry A, Sandager, P, Uldbjerg N. Biomarkers for the prediction of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:516-25. 7. Cooley SM, Donnelly JC, Collins C, Geary MP, Rodeck CH, Hindmarsh PC.The relationship between maternal insulin-like growth factors 1 and 2 (IGF-1, IGF-2) and IGFBP-3 to gestational age and preterm delivery. J Perinat Med. 2010; 38[3]:255-9. 8. WHO. Recommend definitions, terminology and format for statistical tables for cause of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand 1977; 56:247-53. 9. Steer P. The epidemiology of preterm labour. BJOG 2005; 112[1]:1-3. 10. EURO-PERISTAT Project. 2008. European perinatal health report, 1-280. Available: http://www.europeristat com/bm.doc/european-perinatal-health-report.pdf 11. THL register 2010, 22 March-last update, Available http://www.thl.fi /fi _FI/web/fi /tutkimus/tilastot 171 12. Nuffi eld Council on Bioethics. 2007. Critical care decisions in fetal and neonatal medicine: Ethical issues.2010 Available: http://www.nuffi eldbioethics.org /go/ourwork/ neonatal/ publication_406.html 13. Goldstein SR, Wolfson, R. Endovaginal ultrasonographic measurement of early embryonic size as a means of assessing gestational age. J Ultrasound Med 1994; 13: 27-31. 14. Klebanoff MA. Gestational age: Not always what it seems. Obstet Gynecol 2007; 109: 798-9. 15. Tsourapas A, Roberts TE, Barton PM et al. An economic evaluation of alternative test-intervention strategies to prevent spontaneous pre-term birth in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88[12]:1319-30. 16. Goldenberg RL, Culhane, JF. Preterm birth and periodontal disease. N Engl J Med 2006; 355:1925-7. 17. Martin JA, Kung HC, Mathews TJ, et al. Annual summary of vital statistics: 2006. Pediatrics 2008; 121:788-801. 18. Muglia LJ, Katz M. The enigma of spontaneous preterm birth. N Engl J Med 2010; 362:529-35. 19. Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J, Tapper AM. The incidence of preterm deliveries decreases in Finland. BJOG 2008; 115:38-43. 20. Morken NH, Vogel I, Kallen, K,et al. Reference population for international comparisons and time trend surveillance of preterm delivery proportions in three countries. BMC Womens Health 2008; 8:16. 21. Tracy SK, Tracy MB, Dean J, Laws P, Sullivan E. Spontaneous preterm birth of liveborn infants in women at low risk in Australia over 10 years: A population-based study. BJOG 2007; 114:731-5. 22. Ananth CV, Vintzileos AM. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J Matern Fetal Neonatal Med 2006; 19:773-82. 172 23. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93. 24. Goldenberg RL, Andrews WW, Hauth JC. Choriodecidual infection and preterm birth. Nutr Rev 2002; 60:19-25. 25. van Lunenburg A, van der Pal SM, van Dommelen P et al. Changes in quality of life into adulthood after very preterm birth and/or very low birth weight in the Netherlands. Health Qual Life Outcomes. 2013; 26:11-51. 26. Tommiska V, Heinonen K, Lehtonen L et al. No improvement in outcome of nationwide extremely low birth weight infant populations between 1996-1997 and 1999-2000. Pediatrics 2007; 119:29-36. 27. Behrman RE, Butler A. Preterm birth: Causes, consequences, and prevention, 2007;1- 741. 28. Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Davidoff MJ, Petrini JR. Differences in mortality between late-preterm and term singleton infants in the united states, 1995- 2002. J Pediatr 2007; 151:450-6. 29. Dietz PM, Kuklina EV, Bateman BT, Callaghan WM. Assessing cardiovascular disease risk among young women with a history of delivering a low-birth-weight infant.Am J Perinatol. 2013; 30[4]:267-73. 30. Spong CY. Prediction and prevention of recurrent spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2007; 110:405-15. 31. Lindstrom K, Winbladh B, Haglund B, Hjern A. Preterm infants as young adults: A Swedish national cohort study. Pediatrics 2007; 120:70-7. 32. Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term outcomes of infants born at 35 and 36 weeks gestation: We need to ask more questions. Semin Perinatol 2006; 30:28-33. 33. Escobar GJ, McCormick MC, Zupancic, JA. Unstudied infants: Outcomes of moderately premature infants in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91:238-44. 173 34. Petrou S. The economic consequences of preterm birth during the fi rst 10 years of life. BJOG 2005; 112[1]:10-5. 35. Jakobsson M, Gissler M, Sainio S, Paavonen J, Tapper, AM. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2007; 109:309-13. 36. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Prepregnancy risk factors for placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:40-4. 37. Bermudez EA, Rifai N, Buring JE, Manson JE, Ridker, PM. Relation between markers of systemic vascular infl ammation and smoking in women. Am J Cardiol 2002; 89:1117-9. 38. Creanga AA, Sabel JC, Ko JY et al. Maternal drug use and its effect on neonates: a population-based study in Washington State. Obstet Gynecol. 2012; 119[5]:924-33. 39. Su PH, Chang YZ, Yang C, Ng YY, Chen JY, Chen SC. Perinatal effects of combined use of heroin, methadone, and amphetamine during pregnancy and quantitative measurement of metabolites in hair. Pediatr Neonatol. 2012; 53[2]:112-7. 40. Walton-Moss BJ, McIntosh LC, Conrad J, Kiefer E. Health status and birth outcomes among pregnant women in substance abuse treatment. Womens Health Issues 2009; 19:167-75. 41. Goldenberg RL. The plausibility of micronutrient deficiency in relationship to perinatal infection. J Nutr 2003; 133:1645-8. 42. Neggers Y, Goldenberg RL. Some thoughts on body mass index, micronutrient intakes and pregnancy outcome. J Nutr 2003; 133:1737-40. 43. Nohr EA, Bech BH, Vaeth M, Rasmussen KM, Henriksen TB, Olsen, J. Obesity, gestational weight gain and preterm birth: A study within the danish national birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol 2007; 21:5-14. 44. Rosenberg TJ, Garbers S, Lipkind H, Chiasson MA. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: Differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health 2005; 95:1545-51. 174 45. Ehrenberg HM, Iams JD, Goldenberg RL et al. Maternal obesity, uterine activity, and the risk of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2009; 113:48-52. 46. Challis JR, Smith SK. Fetal endocrine signals and preterm labor. Biol Neonate 2001; 79:163-7. 47. Kramer MS, Lydon J, Goulet L et al. Maternal stress/distress, hormonal pathways and spontaneous preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2013;27(3):237-46. 48. Martin JA, Kung HC, Mathews TJ, et al. Annual summary of vital statistics: 2006. Pediatrics 2008; 121:788-801. 49. Goldenberg RL, Thom E, Moawad AH, Johnson F, Roberts J, Caritis SN. The preterm prediction study: Fetal fibronectin, bacterial vaginosis, and peripartum infection. NICHD maternal fetal medicine units network. Obstet Gynecol 1996; 87:656-60. 50. Holst D, Garnier Y. Preterm birth and inflammation-the role of genetic polymorphisms. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 141 3-9. 51. Warren JE, Silver RM. Genetics of the cervix in relation to preterm birth. Semin Perinatol 2009; 33:308-11. 52. Porter TF, Fraser AM, Hunter CY, Ward RH, Varner MW. The risk of preterm birth across generations. Obstet Gynecol 1997; 90:63-7. 53. Li DK. Changing paternity and the risk of preterm delivery in the subsequent pregnancy. Epidemiology 1999; 10:148-52. 54. Macones GA, Parry S, Elkousy M, Clothier B, Ural SH, Strauss, JF. A polymorphism in the promoter region of TNF and bacterial vaginosis: Preliminary evidence of gene- environment interaction in the etiology of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1504-8. 55. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivaniemi H, Tromp G. Bacterial vaginosis, the infl ammatory response and the risk of preterm birth: A role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1509-19. 56. Karau PB, Mutwiri MG, Ogeng'o JA, Karau GM. Use of cervical cerclage as a treatment option for cervical incompetence: patient characteristics, presentation and 175 management over a 9 year period in a Kenyan centre. Afr J Reprod Health. 2013; 17[1]:169-73. 57. Kim MA, Lee BS, Park YW, Seo K. Serum markers for prediction of spontaneous preterm delivery in preterm labour. Eur J Clin Invest. 2011; 41[7]:773-80.. 58. Anum EA, Brown HL, Strauss JF. Health disparities in risk for cervical insuffi ciency. Hum Reprod 2010;0:1-7 59. Romero R, Espinoza J, Gonçalves LF, Kusanovic JP, Friel L, Hassan S. The role of inflammation and infection in preterm birth. Semin Reprod Med 2007; 25[1]:21-39. 60. Simhan HN, Caritis SN, Krohn MA, Martinez de Tejada B, Landers DV, Hillier SL. Decreased cervical proinflammatory cytokines permit subsequent upper genital tract infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:560-7. 61. Sozen H, Namazov A, Cakir S, Akdemir Y, Vatansever D, Karateke A. Pregnancy outcomes after cold knife conization related to excised cone dimensions. A retrospective cohort study. J Reprod Med 2014; 59[1-2]:81-6. 62. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K et al. Vaginal progesterone vs. cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208[1]:1-42. 63. Kramer MS. The epidemiology of adverse pregnancy outcomes. J Nutr 2003; 133:1592-6. 64. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH et al. The preterm prediction study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National institute of child health and human development maternal-fetal medicine units network. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-21. 65. Conde-Agudelo A, Rosas-Bermudez A, Kafury-Goeta AC. Birth spacing and risk of adverse perinatal outcomes: A meta-analysis. JAMA 2006; 295:1809-23. 66. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: Retrospective cohort study. BMJ 2003; 327:313. 176 67. Ancel PY, Lelong N, Papiernik E et al. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: Results of the EUROPOP survey. Hum Reprod 19, 2004; 734-40. 68. Liao H, Wei Q, Duan L, Ge J, Zhou Y, Zeng W. Repeated medical abortions and the risk of preterm birth in the subsequent pregnancy.Arch Gynecol Obstet. 2011;284[3]:579-86. 69. Thorp JM, Hartmann KE, Shadigian E. Long-term physical and psychological health consequences of induced abortion: Review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2003; 58:67-79. 70. Poikkeus P, Gissler M, Unkila-Kallio L, Hyden-Granskog C, Tiitinen A. Obstetric and neonatal outcome after single embryo transfer. Hum Reprod 2007; 22:1073-9. 71. Goldenberg RL, Culhane JF, Johnson DC. Maternal infection and adverse fetal and neonatal outcomes. Clin Perinatol 2005; 32:523-59. 72. Vrachnis N, Vitoratos N, Iliodromiti Z et al. Intrauterine inflammation and preterm delivery. Ann N Y Acad Sci. 2010; 1205:118-22. 73. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003; 101:402-12. 74. Redline RW. Placental inflammation. Semin Neonatol 2004; 9:265-74. 75. Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL. Infection and preterm birth. Am J Perinatol 2000; 17:357-65. 76. Di Vico A, Donati L, Labianca A et al. Role of vaginal infection in fetal and neonatal mortality. Minerva Ginecol 2011; 63[1]:25-9. 77. Hay PE, Morgan DJ, Ison CA et al. A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:1048-53. 78. Carey JC, Klebanoff MA. What have we learned about vaginal infections and preterm birth? Semin Perinatol 2003; 27:212-6. 79. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: A meta-analysis. J Fam Pract 1999; 48:885-92. 177 80. Gibbs RS. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:460-2. 81. Goepfert AR, Goldenberg RL. Prediction of prematurity. Curr Opin Obstet Gynecol 1996; 8:417-27. 82. Hauth JC, Macpherson C, Carey JC et al. Early pregnancy threshold vaginal pH and gram stain scores predictive of subsequent preterm birth in asymptomatic women. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:831-5. 83. Kekki M, Kurki T, Paavonen, J, Rutanen EM. Insulin-like growth factor binding protein-1 in cervix as a marker of infectious complications in pregnant women with bacterial vaginosis. Lancet 1999; 353:1494. 84. Kimberlin DF, Andrews WW. Bacterial vaginosis: Association with adverse pregnancy outcome.Semin Perinatol 1998; 22:242-50. 85. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B et al The preterm prediction study: Significance of vaginal infections. national institute of child health and human development maternal-fetal medicine units network. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1231-5. 86. Kekki M, Kurki T, Karkkainen T, Hiilesmaa V, Paavonen J, Rutanen EM. Insulin-like growth factor-binding protein-1 in cervical secretion as a predictor of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:546-51. 87. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 31; 1:CD000262. 88. Yudin MH, Money DM. Infectious Diseases Committee. Screening and management of bacterial vaginosis in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2008; 30[8]:702-16. 89. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein, P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:139-47. 90. Macdonald RD, Smith PA, Vyas SK. Transvaginal ultrasound in the management of women withsuspected cervical incompetence. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:383-4. 178 91. Nygren P, Fu R, Freeman M, et al. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: An update review for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med 2008; 148:220-33. 92. Donders GG, Desmyter J, De Wet DH, Van Assche FA. The association of gonorrhoea and syphilis with premature birth and low birthweight. Genitourin Med 1993; 69:98-101. 93. Blas MM, Canchihuaman FA, Alva IE, Hawes SE. Pregnancy outcomes in women infected with Chlamydia trachomatis: A population-based cohort study in Washington State. Sex Transm Infect 2007; 83:314-8. 94. Cheney K, Wray L. Chlamydia and associated factors in an under 20s antenatal population. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008; 48:40-3. 95. Andrews WW, Klebanoff MA, Thom EA et al. Midpregnancy genitourinary tract infection with Chlamydia trachomatis: Association with subsequent preterm delivery in women with bacterial vaginosis and trichomonas vaginalis. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:493-500. 96. Agueda A, Echeverria A, Manau C. Association between periodontitis in pregnancy and preterm or low birth weight: Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13:609-15. 97. Boggess KA. Pathogenicity of periodontal pathogens during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:311-2. 98. Sacco G, Carmagnola D, Abati S et al. Periodontal disease and preterm birth relationship: a review of the literature. Minerva Stomatol. 2008;57[5]:233-46 99. McClure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14:182-9. 100. Srinivas SK, Ma Y, Sammel MD et al. Placental inflammation and viral infection are implicated in second trimester pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:797- 802. 179 101. Harlev A, Levy A, Zaulan Y et al. Idiopathic bleeding during the second half of pregnancy as a risk factor for adverse perinatal outcome. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21:331-5. 102. McCormack RA, Doherty DA, Magann EF, Hutchinson M, Newnham JP. Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy and pregnancy outcomes. BJOG 2008; 115:1451-7. 103. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005-16. 104. Robbins SL, Kumar, V. Robbins and Cotrane pathologic basis of disease. Saunders/Elsevier, Philadelphia 2010; 39-86. 105. Korn AP, Bolan G, Padian N, Ohm-Smith M, Schachter J, Landers DV. Plasma cell endometritis in women with symptomatic bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1995; 85:387-90. 106. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371:75-84. 107. Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC, Ganz T, Uldbjerg N. An in vitro study of antibacterial properties of the cervical mucus plug in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:586-92. 108. Lockwood CJ, Kuczynski E. Markers of risk for preterm delivery. J Perinat Med 1999; 27:5-20. 109. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR et al. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med 1991; 325:669-74. 110. Rath W, Winkler M, Kemp B. The importance of extracellular matrix in the induction of preterm delivery. J Perinat Med 1998; 26:437-41. 111. Weiss A, Goldman S, Shalev E. The matrix metalloproteinases (MMPS) in the decidua and fetal membranes. Front Biosci 2007; 12:649-59. 112. Yoon BH, Romero R, Jun, JK et al. An increase in fetal plasma cortisol but not dehydroepiandrosterone sulfate is followed by the onset of preterm labor in patients 180 with preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1107-14. 113. Campbell EA, Linton EA, Wolfe CD, Scraggs PR, Jones MT, Lowry PJ. Plasma corticotropin-releasing hormone concentrations during pregnancy and parturition. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64:1054-9. 114. Hobel CJ, Dunkel-Schetter C, Roesch SC, Castro LC, Arora CP. Maternal plasma corticotropin-releasing hormone associated with stress at 20 weeks’ gestation in pregnancies ending in preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:257-63. 115. Wadhwa PD, Culhane JF, Rauh V et al. Stress, infection and preterm birth: A biobehavioural perspective. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15[2]:17-29. 116. Elovitz MA, Baron J, Phillippe M. The role of thrombin in preterm parturition. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1059-63. 117. Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet 2008; 371:164-75. 118. Holst RM, Hagberg, H, Wennerholm UB, Skogstrand K, Thorsen P, & Jacobsson B. Prediction of spontaneous preterm delivery in women with preterm labor: Analysis of multiple proteins in amniotic and cervical fluids. Obstet Gynecol 2009; 114:268-77. 119. Murphy K, Aghajafari F, Hannah M. Antenatal corticosteroids for preterm birth. Semin Perinatol 2001; 25:341-7. 120. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3), CD003935. 121. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 1 122. King JF, Flenady V, Murray, L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 1 181 123. Valkenburg-van den Berg AW, Sprij AJ, Dekker FW, Dorr PJ, Kanhai HH. Association between colonization with group B streptococcus and preterm delivery: A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:958-67. 124. Lawn JE, Kinney MV, Belizan JM et al. Born too soon: accelerating actions for prevention and care of 15 million newborns born too soon. Reprod Health 2013; 10[1]: 6. 125. Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM et al. The preterm prediction study: Recurrence risk of spontaneous preterm birth. national institute of child health and human development maternal-fetal medicine units network. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1035-40. 126. Chandiramani M, Shennan A. Preterm labour: Update on prediction and prevention strategies. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18:618-24. 127. Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO et al. Warning symptoms, uterine contractions, and cervical examination findings in women at risk of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:748-54. 128. Onderoglu LS. Digital examination and transperineal ultrasonographic measurement of cervical length to assess risk of preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59:223-8. 129. Iams JD, Newman RB, Thom EA et al. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. N Engl J Med 2002; 346:250-5. 130. Owen J, Iams JD. What we have learned about cervical ultrasound. Semin Perinatol 2003; 27:194-203. 131. Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Pages G, Mendoza G. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: A new perspective. J Ultrasound Med 1995; 14:719-24. 132. Bishop E. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24:266-8. 133. Holcomb W, Smeltzer J. Cervical effacement: Variation in belief among Clinicians. Obstet Gynecol 1991; 78:43-5. 182 134. Sananes N, Meyer N, Gaudineau A et al. Prediction of spontaneous preterm delivery in the first trimester of pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 171[1]:18-22. 135. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 31:1-CD007235. 136. Crane JM, Armson BA, Dodds L, Feinberg RF, Kennedy W, Kirkland SA. Risk scoring, fetal fibronectin, and bacterial vaginosis to predict preterm delivery. Obstet Gynecol 1999; 93; 517-22. 137. Bastek JA, Hirshberg A, Chandrasekaran S et al. Biomarkers and cervical length to predict spontaneous preterm birth in asymptomatic high-risk women. Obstet Gynecol. 2013; 122:283-9. 138. Danforth DN. The morphology of the human cervix. Clin Obstet Gynecol 1983; 26:7- 13. 139. Leppert PC. Anatomy and physiology of cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 1995; 38:267-79. 140. Kelly RW. Inflammatory mediators and cervical ripening. J Reprod Immunol 2002; 57:217-24. 141. Bergelin I, Valentin L. Normal cervical changes in parous women during the second half of pregnancy-a prospective, longitudinal ultrasound study. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:31-8. 142. Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographic examination of the cervix in asymptomatic pregnant women: Review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:302-11. 143. Pugatsch R, Elad D, Jaffa AJ, Eytan O. Analysis of cervical dynamics by ultrasound imaging. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1101:203-14. 144. Andrews WW, Copper R, Hauth JC, Goldenberg RL, Neely C, Dubard M. Second- trimester cervical ultrasound: Associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstet Gyneco 2007; l95:222-6. 183 145. Norman JE. Preterm labour. cervical function and prematurity. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; 21:791-806. 146. Gomez R, Galasso M, Romero R et al. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:956-64. 147. Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:353-6. 148. Tongsong T, Kamprapanth P, Srisomboon J, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S. Single transvaginal sonographic measurement of cervical lenght early in the third trimester as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol 1995; 86:184-7. 149. Parry S, Simhan H, Elovitz M, Iams J. Universal maternal cervical length screening during the second trimester: pros and cons of a strategy to identify women at risk of spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207[2]:101-6. 150. Hassan S, Romero R, Berry S et al. Patients with an ultrasonographic cervical lenght ≤15mm have nearly 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1458-67. 151. Kurkinen-Räty M, Ruokonen A, Vuopala S et al. Combination of cervical interleukin- 1 and –8, phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 and transvaginal cervical ultrasonography in assessment of the risk of preterm birth. Br J Obstet Gynecol 2001; 108:875-81. 152. DeFranco EA, Lewis DF, Odibo AO. Improving the screening accuracy for preterm labor: is the combination of fetal fibronectin and cervical length in symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208[3]:233.e1-6. 153. Roberts W, Perry K, Naef R, Washburne J, Morrison J. The irritabile uterus: A risk factor for preterm birth? Am J Obstet Gynecol 1995; 172:138-42. 184 154. Cottrill HM, Barton JR, O'brien JM, Rhea DL, Milligan DA. Factors influencing maternal perception of uterine contractions. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190[5]:1455-7. 155. Lockwood C, Dudenhausen J. New approaches to the prediction of preterm delivery. J Perinat Med 1994; 22:441-52. 156. Papiernik E, Kaminski M. Multifactorial study of the risk of prematurity at 32 weeks of gestation. I. A study of the frequency of 30 predictive characteristics. J Perinat Med 1974; 2:30-6. 157. Block RBS, Liggins GC, Creasy RK. Preterm delivery is not predicted by serial plasma estradiol or prosgesterone measurements. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:716-22. 158. Lockwood CJ, Radunovic N, Nastic D, Petkovic S, Aigner S, Berkowitz GS. Corticotropinreleasing hormone and related pituitary-adrenal axis hormones in fetal and maternal blood during the second half of pregnancy. J Perinat Med 1996; 24:243. 159. Harger J, Hsing A, Tuomala R et al. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: A multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:130-7. 160. Newton RW, Webster PA, Binu PS, Maskrey N, Phillips AB. Psychosocial stress in pregnancy andits relation to the onset of premature labour. BMJ 1979; 2:411. 161. Omer H, Elizur Y, Barnea D, Friedlander D, Palti Z. Psychological variables in preterm labor: Possible solutions to some methodological problems. J Psychosom Res 1986; 30:559. 162. Gennaro S, Shults J, Garry DJ. Stress and preterm labor and birth in Black women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008; 37[5]:538-45. 163. Kovo M, Schreiber L, Ben-Haroush A et al. The placental factor in early- and late- onset normotensive fetal growth restriction. Placenta. 2013; 34[4]:320-4. 164. Burton BK. Outcome of pregnancy in patients with unexplained elevated or low levels of maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol 1988; 72:709. 185 165. Gonen R, Perez R, David M, Dar H, Merksamer R, Sharf M. The association between unexplained second-trimester maternal serum hCG elevation and pregnancy complications. Obstet Gynecol 1992; 80:83. 166. Saijonmaa O, Laatikainen T, Wahlström. Corticotrphin-releasing factor in human placenta: Localization, concentration and release in vitro. Placenta 1988; 9:373. 167. Petraglia F, Coukos G, Volpe A, Genazzani R, Vale W. Involvement of placental neurohormones in human parturition. Ann NY Acad Sci 1991; 622:331. 168. Jones SA, Brooks AN, Challis JRG. Steroids modulate corticotropin-releasing hormone production in human fetal membranes and placenta. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68:825. 169. Petraglia F, Sutton S, Vale W. Neurotransmitters and peptides modulate the release of immunoreactive corticotrpin-releasing factor from cultured human placental cells. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:247. 170. Jones SA, Challis JRG. Steroid, corticotropin-releasing hormone, ACTH and prostaglandin interactions in the amnion and placenta of early pregnancy in man. J Endocrinol 1990; 125:153. 171. Neulen J, Breckwoldt M. Placental progesterone, prostaglandins and mechanisms leading to initiation of parturition in the human. Exp Clin Endocrinol 1994; 102:195. 172. Grazul-Bilska AT, Redmer DA, Johnson ML, Jablonka-Shariff A, Bilski JJ, Reynolds LP. Gap junctional protein connexin 43 in bovine corpora lutea throughout the estrous cycle. Biol Reprod 1996; 54:1279. 173. Kurki T, Laatikainen T, Salminen-Lappalainen K, Ylikorkala O. Maternal plasma corticotropinreleasing hormone-elevated in preterm labour but unaffected by indomethacin or nylidrin. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:685-91. 174. Siiteri PK, MacDonald PC. Placental estrogen biosynthesis during human pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1966; 26:751. 175. Lye SJ, Nicholson BJ, Mascarenhas M, McKenzie L, Petocelli T. Increased expression of connexin-43 in the rat myometrium during labor is associated with an increase in the plasma estrogen: prosgesterone ratio. Endocrinology 1993; 132:2380. 186 176. Bale TL, Dorsa DM. Cloning, novel promoter sequence, and estrogen regulation of a rat oxytocin receptor gene. Endocrinology 1997; 138:1151. 177. Windmoller R, Lye SJ, Challis JR. Estradiol modulation of ovine uterine activity. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61:722. 178. Matsui K, Higashi K, Fukunaga K, Miyazaki K, Maeyama M, Miyamoto E. Hormone treatments and pregnancy alter myosin light chain kinase and calmodulin levels in rabbit myometrium. J Endocrinol 1983; 97:11. 179. Tamby Raja RL, Andersson ABM, Turnbull AC. Endocrine changes in premature labour. BMJ 1974;4:67-71 180. McGregor JA, Jackson GM, Lachelin GC, Goodwin TM, Artal R, Hastings C, Dullien V. Salivary estriol as risk assessment for preterm labor: a prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1995a; 173:1337. 181. Darne J, McGarricle HHG, Lachelin GC. Increased saliva oestriol to progesterone ratio before idiopathic preterm delivery: a possible predictor for preterm labor? BMJ 1987; 294:270-2. 182. Mazor M, Hershkovitz R, Chaim W et al. Human preterm birth is associated with systemic and local changes in progesterone/17β-estradiol ratios. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:231-6. 183. Fuchs AR, Fuchs F. Endocrinology of human parturition: A review. Br J Obstet Gynecol 1984; 91:948-67. 184. Kelly RW, Leask R, Calder AA. Choriodecidual production of interleukin-8 and mechanism of parturition. Lancet 1992; 339:776-7. 185. Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, Soloff MS. Oxytocin receptors in human uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:734-41. 186. Haukkamaa M, Lähteenmäki P. Steroids in human myometrium and maternal and umbilical cord plasma before and during labor. Obstet Gynecol 1979; 53:612-22. 187 187. Romero R, Durum S, Dinarello CA, Oyarzun E, Hobbins JC, Mitchell MD. Interleukin-1 stimulates prostaglandin biosynthesis by human amnion. Prostaglandins 1989; 37:13-22. 188. Romero R, Mazor M, Brandt F et al. Interleukin-1 alpha and interleukin-1 beta in preterm and term human parturition. Am J Reprod Immunol 1992; 27:117. 189. Romero R, Mazor M, Sepulveda W, Avila C, Copeland D, Williams J. Tumor necrosis factor in preterm and term labor. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1576-87. 190. Athayde N, Romero R, Maymon E et al. A role for the novel cytokine RANTES in pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:989-94. 191. Athayde N, Romero R, Maymon E et al. Interleukin 16 in pregnancy, parturition, rupture of fetal membranes, and microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:135-41. 192. Hillier SL, Witkin SS, Krohn MA, Watts DH, Kiviat NB, Eschenbach DA. The relationship of amniotic fluid cytokines and preterm delivery, amniotic fluid infection, histologic chorioamnionitis, and chorioamnion infection. Obstet Gynecol 1993; 81:941. 193. Potter NT, Kosuda L, Bigazzi PE et al. Relationships among cytokines (IL-1, TNF, and IL-8) and histologic markers of acute ascending intrauterinic infection. J Maternal-Fetal Medicine 1992; 1:142. 194. Gibbs R, Romero R, Hillier S, Eschenbach D, Sweet R. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1515-28. 195. Romero R, Avila C, Edwin SS, Mitchell MD. Endothelin-1,2 levels are increased in the amniotic fluid of women with preterm labor and microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:95. 196. Romero R, Avila C, Santhanam U, Sehgal PB. Amniotic fluid Interleukin 6 in preterm labor: Association with infection. J Clin Invest 1990; 85:1392. 197. Wenstrom KD, Andrews WW, Tamura T, DuBard MB, Johnston KE, Hemstreet GP. Elevated amniotic fluid interleukin-6 levels at genetic amniocentesis predict subsequent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:830-3. 188 198. Lockwood CJ, Ghidini A, Wein R, Lapinski R, Casal D, Berkowitz RL. Increased interleukin-6 concentrations in cervical secretions are associated with preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1097-102. 199. Greig PC, Murtha AP, Jimmerson CJ, Herbert WNP, Roitman-Johnson B, Allen J. Maternal serum interleukin-6 during pregnancy and during term and preterm labor. Obstet Gynecol 1997; 90:465-9. 200. Murtha AP, Greig PC, Jimmerson CE, Roitman-Johnson B, Allen J, Herbert WNP. Maternal serum interleukin-6 concentrations in patients with preterm premature rupture of membranes and evidence of infection. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:966-9. 201. Rizzo G, Capponi A, Rinaldo D, Tedeschi D, Arduini D, Romanini C. Interleukin-6 concentrations in cervical secretions identify microbial invasion of the amniotic cavity in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:812-7. 202. Inglis SR, Jeremias J, Kuno K et al. Detection of tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6 and fetal fibronectin in the lower genital tract during pregnancy: relation to outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:5-10. 203. Goepfert AR, Goldenberg RL, Andrews WW et al. The preterm prediction study: Association between cervical interleukin 6 concentration and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:483-8. 204. Runic R, Lockwood CJ, LaChapelle L et al. Apoptosis and Fas expression in human fetal membranes. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:660. 205. Guller S, Ma Y, Runic R, LaChapelle L, Salafia CM, Lockwood CJ. Tumor necrosis factor (TNF)- α−mediated regulation of Fas-ligand (FasL) expression in human cytotrphoblasts: a potential role in placental immune privilege. c Gyn Invest 1998;357:5-126. 206. Lei H, Furth EE, Kalluri R et al. A program of cell death and extracellular matrix degradation is activated in the amnion before the onset of labor. J Clin Invest 1996; 98:1971. 189 207. Romero R, Ceska M, Avila C, Mazor M, Behnke E, Lindley I. Neutrophil attractant/activating peptide-1/interleukin-8 in term and preterm parturition. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:813-20. 208. Osmers RGW, Bläser J, Kuhn W, Tschesche H. Interleukin-8 synthesis and the onset of labor. Obstet Gynecol 1995; 86:223-9. 209. Matsuura H, Hakomori S. The oncofetal domain of fibronectin defined by monoclonal antibody FDC-6: its presence in fibronectins from fetal and tumor tissues and its absence in those from normal adult tissues and plasma. Proc Natl Acad Sci USA 1985; 82:6517-21. 210. Feinberg RF, Kliman HJ, Lockwood CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human implantation? Am J Pathol 1991; 138:537-43. 211. Sibille Y, Lwebug-Mukasa JS, Polomski L, Merril WW, Ingbar DH, Gee JBL. An in vitro model for polymorphonuclear-leukocyte induced injury to the extracellular matrix. Relative contribution of oxidants and elastase to fibronectin release from amniotic membranes. Am Rev Respir Dis 1986; 134:134. 212. McGregor JA, French JI, Lawellin D, Granco-Buff A, Smith C, Todd JK. Bacterial proteaseinduced reduction of chorioamniotic membrane strenght and elasticity. Obstet Gynecol 1987; 69:167-74. 213. Eriksen NL, Parisi VM, Daoust S, Flamm B, Garite TJ, Cox SM. Fetal fibronectin: A method for detecting the presence of amniotic fluid. Obstet Gynecol 1992; 80:451-4. 214. Aumuller G, Riva A. Morphology and functions of the human seminal vesicle. Andrologia 1992; 24:183-96. 215. Kurki T, Ylikorkala O. Coitus during pregnancy is not related to bacterial vaginosis or preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1130-4. 216. Pastore LM, Royce RA, Jackson TP, Thorp JM, Savitz DA, Kreaden US. Association between bacterial vaginosis and fetal fibronectin at 24-29 weeks' gestation. Obstet Gynecol 1999; 93:117-23. 190 217. Goepfert AR, Goldenberg RL, Mercer B et al. The preterm prediction study: Quantitative fetal fibronectin values and the prediction of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1480-3. 218. Goldenberg RL, Mercer BM, Iams JD et al. The preterm prediction study: Patterns of cervicovaginal fetal fibronectin as predictors of spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:8-12. 219. Rutanen E-M, Koistinen R, Wahlström T, Bohn H, Ranta T, Seppälä M. Synthesis of placental protein 12 by human decidua. Endocrinology 1985; 116:1304-9. 220. Julkunen M, Koistinen R, Aalto-Setälä K, Seppälä M, Jänne OA, Kontula K. Primary structure of human insulin-like growth factor binding protein/placental protein 12 and tissue spesific expression of its mRNA. FEBS Lett 1988; 236:295-302. 221. Rutanen EM. Insulin-like growth factor binding protein-1. Semin Reprod Endocinol 1992; 10:154-163. 222. Jones JI, Dércole JD, Camacho-Hubner C, Clemmons DR. Phosphorylation of insulin-like growth factor binding protein-1 in cell culture and in vivo. Acad Sci USA 1991; 88:7481-5. 223. Koistinen R, Angervo M, Leinonen P, Hakala T, Seppälä M. Phosphorylation of insulin like growth factor binding protein-1 in human amniotic fluid and decidua from early to late pregnancy. Clin Chim Acta 1993; 215:189-99. 224. Westwood M, Gibson JM, Davies AJ, Young RJ, White A. The phosphorylation pattern of insulinlike growth factor-binding protein-1 in normal plasma is different from that in amniotic fluid and changes during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:1735-41. 225. Martina NA, Kim E, Chitkara U, Wathen NC, Chard T, Giudice LC. Gestational age- dependent expression of insulin-like growth factor-binding protein-1 (IGFBP-1) phosphoforms in human extraembryonic cavities, maternal serum, and decidua suggests decidua as the primary source of IGFBP-1 in these fluids during early pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:1894-8. 191 226. Rutanen EM, Kärkkäinen T, Lehtovirta J, Uotila JT, Hinkula MK, Hartikainen AL. Evaluation of a rapid strip test for insulin-like growth factor binding protein-1 in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clin Chim Acta 1996; 253:91-101. 227. Rutanen EM, Pekonen F, Kärkkäinen T. Measurement of insulin-like growth factor bindingprotein-1 in cervical/vaginal secretions: Comparison with ROM-check membrane immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clin Chim Acta 1993; 214:73-81. 228. Lockwood CJ, Wein R, Chien B, Ghidini A, Alvarez M, Berkowitz RL. Fetal membrane rupture is associated with presence of insulin-like growth factor-binding protein-1 in vaginal secretions Am J Obstet Gynecol 1994c; 171:146-50. 229. Rutanen EM, Kärkkäinen T, Lundqvist C, Pekonen F, Ritvos O, Tanner P, Welin M, Weber T. Monoclonal antibodies to the 27-34K insulin-like growth factor binding protein. Biochem Biophys Res Commun 1988; 152:208-15. 230. Nuutila M, Hiilesmaa V, Kärkkäinen T, Ylikorkala O, Rutanen EM. Phosphorylated isoforms of insulin-like growth factor-binding protein-1 in the cervix as a predictor of cervical ripeness. Obstet Gynecol 1999; 94:243-9. 231. Goldenberg RL, Iams JD, Das A et al. The preterm prediction study: Sequential cervical lenght and fetal fibronectin testing for the prediction of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:636-43. 232. Morrison JC, Naef III RW, Botti JJ, Katz M, Belluomini JM, McLaughlin BN. Prediction of spontaneous preterm birth by fetal fibronectin and uterine activity. Obstet Gynecol 1996; 87:649-55. 233. Rizzo G, Capponi A, Arduini D, Lorido C, Romanini C. The value of fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions and of ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting premature delivery for patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1146-51. 234. Burrus DR, Ernest JM, Veille J-C. Fetal fibronectin, interleukin-6, and C-reactive protein are useful in establishing prognostic subcategories of idiopathic preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 173;1258-62. 192 235. Sananes N, Meyer N, Gaudineau A et al. Prediction of spontaneous preterm delivery in the first trimester of pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 171[1]:18-22. 236. Romero R, Quintero R, Nores J et al. Amniotic fluid white blood cell count: A rapid and simple test to diagnose microbial invasion of the amniotic cavity and predict preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:821-30. 237. Sampson JE, Theve RP, Blatman RN et al. Fetal origin of amniotic fl uid polymorphonuclear leukocytes. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:77-81. 238. Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B et al. The preterm prediction study: Association of second-trimester genitourinary chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:662-8. 239. Lembet A, Eroglu D, Ergin T et al. New rapid bedside test to predict preterm delivery: Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretions. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-12. 240. Akercan F, Kazandi M, Sendag F et al. Value of cervical phosphorylated insulinlike growth factor binding protein-1 in the prediction of preterm labor. J Reprod Med 2004; 49:368-72. 241. Kwek K, Khi C, Ting HS, Yeo GS. Evaluation of a bedside test for phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in preterm labour. Ann Acad Med Singapore 2004; 33:780-3. 242. Elizur SE, Yinon Y, Epstein GS, Seidman DS, Schiff E, Sivan E. Insulin-like growth factor binding protein-1 detection in preterm labor: Evaluation of a bedside test. Am J Perinatol 2005; 22:305-9. 243. Eroglu D, Yanik F, Oktem M, Zeyneloglu HB, Kuscu E. Prediction of preterm delivery among women with threatened preterm labor. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-16. 244. Paternoster DM, Muresan D, Vitulo A et al. Cervical phIGFBP-1 in the evaluation of the risk of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:151-5. 193 245. Ting HS, Chin PS, Yeo GS, Kwek K. Comparison of bedside test kits for prediction of preterm delivery: Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 (pIGFBP-1) test and fetal fi bronectin test. Ann Acad Med Singapore 2007; 36:399- 402. 246. Altinkaya O, Gungor T, Ozat M, Danisman N, Mollamahmutoglu L. Cervical phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in prediction of preterm delivery. Arch Gynecol Obstet 279:279-83. 247. Paternoster D, Riboni F, Vitulo A et al. Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretions and sonographic cervical length in the prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:437- 40. 248. Tanir HM, Sener T, Yildiz Z. Cervical phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 for the prediction of preterm delivery in symptomatic cases with intact membranes. J Obstet Gynaecol Res 2009; 35:66-72. 249. Brik M, Hernandez AI, Pedraz CC, Perales A. Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 and cervical measurement in women with threatening preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89:268-74. 250. Bittar RE, da Fonseca EB, de Carvalho MH, Martinelli S, Zugaib M. Predicting preterm delivery in asymptomatic patients with prior preterm delivery by measurement of cervical length and phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:562-7. 251. Kekki M, Kurki T, Pelkonen J, Kurkinen-Raty M, Cacciatore B, Paavonen J. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and peripartal infections in asymptomatic women with bacterial vaginosis: A randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001; 97:643-8. 252. Balic D, Latifagic A, Hudic I. Insulin-like growth factor-binding protein-1 (IGFBP-1) in cervical secretions as a predictor of preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21:297-300. 194 253. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: Systematic review. BMJ 2002; 325:301. 254. Hincz P, Wilczynski J, Kozarzewski M, Szaflik K. Two-step test: The combined use of fetal fi bronectin and sonographic examination of the uterine cervix for prediction of preterm delivery in symptomatic patients. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:58- 63. 255. Shimoya K, Hashimoto K, Shimizu T, Saji F, Murata Y. Effect of sexual intercourse on fetal fibronectin concentration in cervicovaginal secretions. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:255-6. 256. Madazli R, Kuseyrioglu B, Uzun H, Uludag S, Ocak, V. Prediction of preeclampsia with maternal mid-trimester placental growth factor, activin A, fibronectin and uterine artery doppler velocimetry. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:251-7. 257. Foulon W, Van Liedekerke D, Demanet C, Decatte L, Dewaele M, Naessens A. Markers of infection and their relationship to preterm delivery. Am J Perinatol 1995; 12:208-11. 258. Ghidini A, Jenkins CB, Spong CY, Pezzullo JC, Salafia CM, Eglinton GS. Elevated amniotic fluid interleukin-6 levels during the early second trimester are associated with greater risk of subsequent preterm delivery. Am J Reprod Immunol 1997; 37:227-31. 259. Wenstrom KD, Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL, DuBard MB, Cliver SP. Elevated second-trimester amniotic fluid interleukin-6 levels predict preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:546-50. 260. Kurkinen-Raty M, Ruokonen A, Vuopala S et al. Combination of cervical interleukin- 6 and -8, phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1 and transvaginal cervical ultrasonography in assessment of the risk of preterm birth. BJOG 2001; 108:875-81. 261. Kalinka J, Bitner A. Selected cytokine gene polymorphisms and the risk of preterm delivery in the population of polish women. Ginekol Pol 2009; 80:111-7. 195 262. Sata F, Toya S, Yamada H et al. Proinflammatory cytokine polymorphisms and the risk of preterm birth and low birthweight in a Japanese population. Mol Hum Reprod 2009;15:121-30. 263. Sorsa T, Tjaderhane L, Konttinen YT et al. Matrix metalloproteinases: Contribution to pathogenesis, diagnosis and treatment of periodontal infl ammation. Ann Med 2006; 38:306-21. 264. Cockle JV, Gopichandran N, Walker JJ, Levene MI, Orsi NM. Matrix metalloproteinases and their tissue inhibitors in preterm perinatal complications. Reprod Sci 2007; 14:629-45. 265. Maymon E, Romero R, Pacora P et al. Evidence for the participation of interstitial collagenase (matrix metalloproteinase 1) in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:914-20. 266. Dubicke A, Akerud A, Sennstrom M et al. Different secretion patterns of matrix metalloproteinases and IL-8 and effect of corticotropinreleasing hormone in preterm and term cervical fi broblasts. Mol Hum Reprod 2008; 14:641-7. 267. Nishihara S, Someya A, Yonemoto H, et al. Evaluation of the expression and enzyme activity of matrix metalloproteinase-7 in fetal membranes during premature rupture of membranes at term in humans. Reprod Sci 2008; 15:156-65. 268. Maymon E, Romero R, Pacora P et al. Evidence of in vivo differential bioavailability of the active forms of matrix metalloproteinases 9 and 2 in parturition, spontaneous rupture of membranes, and intra-amniotic infection. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:887-94. 269. Tu FF, Goldenberg RL, Tamura T, Drews M, Zucker SJ, Voss HF. Prenatal plasma matrix metalloproteinase-9 levels to predict spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 1998; 92:446-9. 270. Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J, et al. Fetal plasma MMP-9 concentrations are elevated in preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1125-30. 196 271. Crider KS, Whitehead N, Buus RM. Genetic variation associated with preterm birth: A HuGE review. Genet Med 2005; 7:593-604. 272. Srinivas SK, Macones GA. Preterm premature rupture of the fetal membranes: Current concepts. Minerva Ginecol 2005; 57:389-96. 273. Jotterand AD, Caubel P, Guillaumin D, Augereau F, Chitrit Y, Boulanger MC. Predictive value of cervical-vaginal prolactin in the evaluation of premature labor risk. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26:95-9. 274. O’Brien JM, Peeler GH, Pitts DW, Salama MM, Sibai BM, Mercer BM. Cervicovaginal prolactin: A marker for spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1107-11. 275. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD et al. First-trimester maternal serum PAPP-A and free-beta subunit human chorionic gonadotropin concentrations and nuchal translucency are associated with obstetric complications: A population-based screening study (the FASTER trial). Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1446-51. 276. Malone FD, Canick JA, Ball RH et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med 2005; 353:2001-11. 277. Miller JE. Birth order, interpregnancy interval and birth outcomes among Filipino infants. J Biosoc Sci. 1994; 26[2]:243-59. 278. Spencer K, Cowans NJ, Molina F, Kagan KO, Nicolaides KH. First-trimester ultrasound and biochemical markers of aneuploidy and the prediction of preterm or early preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:147-52. 279. She BQ, Chen SC, Lee FK, Cheong ML, Tsai MS. Low maternal serum levels of pregnancyassociated plasma protein-A during the first trimester are associated with subsequent preterm delivery with preterm premature rupture of membranes. Taiwan J Obstet Gynecol 2007; 46:242-7. 280. Hillhouse EW, Grammatopoulos DK. Role of stress peptides during human pregnancy and labour. Reproduction 2002; 124:323-9. 197 281. Linton EA, Perkins AV, Woods RJ et al. Corticotropin releasing hormone-binding protein (CRH-BP): Plasma levels decrease during the third trimester of normal human pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76:260-2. 282. Majzoub JA, Karalis KP. Placental corticotropin-releasing hormone: Function and regulation. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:242-6. 283. Ellis MJ, Livesey JH, Inder WJ, Prickett TC, Reid R. Plasma corticotropin-releasing hormone and unconjugated estriol in human pregnancy: Gestational patterns and ability to predict preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:94-9. 284. Chandra S, Scott H, Dodds L, Watts C, Blight C, Van Den Hof M. Unexplained elevated maternal serum alpha-fetoprotein and/or human chorionic gonadotropin and the risk of adverse outcomes. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:775-81. 285. Heinonen S, Ryynanen M, Kirkinen P, Saarikoski S. Elevated midtrimester maternal serum hCG in chromosomally normal pregnancies is associated with preeclampsia and velamentous umbilical cord insertion. Am J Perinatol 1996; 13:437-41. 286. Tikkanen M, Hamalainen E, Nuutila M, Paavonen J, Ylikorkala O, Hiilesmaa V. Elevated maternal second-trimester serum alpha-fetoprotein as a risk factor for placental abruption. Prenat Diagn 2007; 27:240-3. 287. Yuan W, Chen L, Bernal AL. Is elevated maternal serum alpha-fetoprotein in the second trimester of pregnancy associated with increased preterm birth risk? A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 145:57-64. 288. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD et al. Quad screen as a predictor of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2005; 106:260-7. 289. Guvenal T, Kantas E, Erselcan T, Culhaoglu Y, Cetin A. Beta-human chorionic gonadotropin and prolactin assays in cervicovaginal secretions as a predictor of preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75:229-34. 290. Sanchez-Ramos L, Mentel C, Bertholf R, Kaunitz AM, Delke I, Loge C. Human chorionic gonadotropin in cervicovaginal secretions as a predictor of preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet 2003; 83:151-7. 198 291. Gurbuz A, Karateke A, Ozturkmen M, Kabaca C. Human chorionic gonadotropin assay in cervical secretions for accurate diagnosis of preterm labor. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85, 132-138. 292. Morssink LP, Kornman LH, Hallahan TW et al. Maternal serum levels of free beta- hCG and PAPP-A in the fi rst trimester of pregnancy are not associated with subsequent fetal growth retardation or preterm delivery. Prenat Diagn 1998; 18:147- 52. 293. Yaron Y, Ochshorn Y, Heifetz S, Lehavi O, Sapir Y, Orr-Urtreger A. First trimester maternal serum free human chorionic gonadotropin as a predictor of adverse pregnancy outcome. Fetal Diagn Ther 2002; 17:352-6. 294. Weiss G, Goldsmith LT, Sachdev R, Von Hagen S, Lederer K. Elevated first-trimester serum relaxin concentrations in pregnant women following ovarian stimulation predict prematurity risk and preterm delivery. Obstet Gynecol 1993; 82:821-8. 295. Vogel I, Glavind-Kristensen M, Thorsen P, Armbruster FP, Uldbjerg N. S-relaxin as a predictor of preterm delivery in women with symptoms of preterm labour. BJOG 2002; 109:977-82. 296. Vogel I, Goepfert AR, Moller HJ, Cliver S, Thorsen P, Andrews WW. Early mid- trimester serum relaxin, soluble CD163, and cervical length in women at high risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:208-14. 297. Tikkanen M, Surcel HM, Bloigu A et al. Prediction of placental abruption by testing for C-reactive protein and chlamydial antibody levels in early pregnancy. BJOG 2008; 115:486-91. 298. Rosen T, Kuczynski E, O’Neill LM, Funai EF, Lockwood CJ. Plasma levels of thrombinantithrombin complexes predict preterm premature rupture of the fetal membranes. J Matern Fetal Med 2001; 10:297-300. 299. Chaiworapongsa T, Espinoza J, Yoshimatsu J et al. Activation of coagulation system in preterm labor and preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:368-73. 199 300. Lockwood CJ, Kuczynski E. Markers of risk for preterm delivery. Markers of risk for preterm delivery. J Perinat Med 1999; 27[1]:5-20. 301. Lockwood CJ. Predicting premature delivery - no easy task. N Engl J Med 2002; 346[4]:282-4. 302. Andrews WW, Goldenberg RL, Hauth JC, Preterm labor: emerging role of genital tract infections. Infect Agents Dis 1995; 4:196-211.Gyetvai K, Hannah M, Hodnett E, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999; 94:869–77. 303. Аldous MB, Edmonson MB. Maternal age at first childbirth and risk of low birth weight and preterm delivery in Washington State. Journal of the American Medical Association. 1993;270:2574–7. 304. Berkowitz GS. Clinical and obstetric risk factors for preterm delivery. Mount Sinai Journal of Medicine. 1985; 52:239–47. 305. Kramer MS, McLean FH, Eason EL, Usher RH. Maternal nutrition and spontaneous pretemr birth. American Journal of Epidemiology. 1992; 574-83. 306. Mercer BM, Goldenberg RL, Das A et al. The preterm prediction study: A clinical risk assessment system. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1996; 174:1885–93. 307. Meis PJ, Michioelutte R, Peters TJ, et al. Factors associated with preterm birth in Cardiff Wales. Am J Obstet Gynaecol 1995; 173(2):590-6. 308. Martius JA, Steck T, Oehler MKand, Wulf KH. Risk factors associated with preterm (<37 weeks) and early preterm birth (<32 weeks): Univariate and multivariate analysis of 106345 singleton births from the 1994 statewide perinatal survey of Bavaria. European J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 80:183-9. 309. Wen SW, Goldenberg RL, Cutter GR, et al. Intrauterine growth retardation and preterm delivery: Prenatal risk factors in an indigent population. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:213-8. 200 310. Lessa Horta B, Victora CG, Menezes AM, et al. Low birthweight, preterm births and intrauterine growth retardation in relation to maternal smoking. Paed Perinatal Epidemiol 1997; 11(2):140-51. 311. Shah RV, Bracken MB. A systematic review and metaanalysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:465-72. 312. Ahern J, Pickett KE, Selvin S et al. Preterm birth among African American and white women: a multilevel analysis of socioeconomic characteristic and cigarette smoking. J Epidemiol Comm Health 2002; 57:606-11. 313. Ancel PY, Saurel-Cubizolles MJ, Di Renzo GC, Papiernik E, Breart G. Very and moderate preterm births: are the risk factors different? Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:1162-70. 314. Berkowitz GS, Blackmore-Prince C, Lapinski RH, Savitz DA. Risk factors for preterm birth subtypes. Epidemiol 1998; 9:279-85. 315. Botsis D, Papagianni V, Vitoratos N, Makrakis E, Aravantinos L, Creatsas G. Prediction of preterm delivery by sonographic estimation of cervical length. Biol Neonate 2005; 88:42-5. 316. Carr-Hill RA, Hall MH. The repetition of spontaneous preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:921-8. 317. de Carvalho MH, Bittar RE, Brizot ML, Bicudo C, Zugaib M. Prediction of preterm delivery in the second trimester. Obstet Gynecol 2005; 105:532-6. 318. de H, I, Harlow BL, Cramer DW, Frigoletto FD, Jr. Spontaneous preterm birth: a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1290-6. 319. Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, Meis PJ, Moawad AH, Copper RL et al. The preterm prediction study: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network. Am J Public Health 1998; 88:233-8. 320. Kristensen J, Langhoff-Roos J, Kristensen FB. Implications of idiopathic preterm delivery for previous and subsequent pregnancies. Obstet Gynecol 1995; 86:800-4. 201 321. Weidinger H, Wiest W. A comparative study of the epidemiological data of pregnancies with and without tendencies to premature delivery. J Perinat.Med 1974; 2:276-87. 322. Beta J, Akolekar R, Ventura W, Syngelaki A, Nicolaides KH. Prediction of spontaneous preterm delivery from maternal factors, obstetric history and placental perfusion and function at 11-13 weeks. Prenat Diagn. 2011;31(1):75-83. 323. Keirse MJ, Rush RW, Anderson AB, Turnbull AC. Risk of pre-term delivery in patients with previous pre-term delivery and/or abortion. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85:81–5. 324. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216–21. 325. McManemy J, Cooke E, Amon E, Leet T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:571–6. 326. Pepys MB, Hirchfield GM. C-reactive poroteine: a critical update. J Clin Invest 2003; 111:1805-12. 327. Potkul RK, Moawad AH, Ponto KL. The association of subclinical infection with preterm labor: the role of C-reactive protein. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:642-5. 328. Cammu H, Goossens A, Derde MP, Temmerman M, Foulon W, Amy JJ. C-reactive protein in preterm labour: association with outcome of tocolysis and placental histology. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:314-9. 329. Cylwik B, Szmitkowski M, Bielecki M, Zdanowicz A, Poludniewski G, Arciszewski K. C-reactive protein concentration in the sera of pregnant women with imminent premature parturition and preterm amniorrhea. Rocz Akad Med.Bialymst 1997; 42:35-40. 330. Dodds WG,.Iams JD. Maternal C-reactive protein and preterm labor. J Reprod Med 1987; 32:527-30. 202 331. Foulon W, Van Liedekerke D, Demanet C, Decatte L, Dewaele M, Naessens A. Markers of infection and their relationship to preterm delivery. Am J Perinatol 1995; 12:208-11. 332. Ghezzi F, Franchi M, Raio L, Di Naro E, Bossi G, D'Eril GV et al. Elevated amniotic fluid C-reactive protein at the time of genetic amniocentesis is a marker for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:268-73. 333. Handwerker SM, Tejani NA, Verma UL, Archbald F. Correlation of maternal serum C-reactive protein with outcome of tocolysis. Obstet Gynecol 1984; 63:220-4. 334. Hvilsom GB, Thorsen P, Jeune B, Bakketeig LS. C-reactive protein: a serological marker for preterm delivery? Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:424-9. 335. Karinen L, Pouta A, Bloigu A, Koskela P, Paldanius M, Leinonen M et al. Serum Creactive protein and Chlamydia trachomatis antibodies in preterm delivery. Obstet Gynecol 2005; 106:73-80. 336. Mazor M, Kassis A, Horowitz S et al. Relationship between C-reactive protein levels and intraamniotic infection in women with preterm labor. J Reprod Med. 1993; 38:799-803. 337. Ozer KT, Kavak ZN, Gokaslan H, Elter K, Pekin T. Predictive power of maternal serum and amniotic fluid CRP and PAPP-A concentrations at the time of genetic amniocentesis for the preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 122:187-90. 338. Ruckhaberle KE, Baumann L. Infections and labor. Arch Gynecol Obstet 1991; 250:690-5. 339. Winkler M, Ruckhaberle KE, Baumann L, Schroder R, Schiller E. Clinical value of determining C-reactive protein in the maternal serum in pregnancies with threatened premature labor. Zentralbl Gynakol 1987; 109:854-61. 340. Inglis SR, Jeremias J, Kuno K et al. Detection of tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6, and fetal fibronectin in the lower genital tract during pregnancy: relation to outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:5-10. 203 341. LaShay N, Gilson G, Joffe G, Qualls C, Curet L. Will cervicovaginal interleukin-6 combined with fetal fibronectin testing improve the prediction of preterm delivery? J Matern Fetal Med 2000; 9:336-41. 342. Holst RM, Mattsby-Baltzer I, Wennerholm UB, Hagberg H, Jacobsson B. Interleukin- 6 and interleukin-8 in cervical fluid in a population of Swedish women in preterm labor: relationship to microbial invasion of the amniotic fluid, intraamniotic inflammation, and preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:551-7. 343. Lange M, Chen FK, Wessel J, Buscher U, Dudenhausen JW. Elevation of interleukin- 6 levels in cervical secretions as a predictor of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:326-9. 344. Sozmen S, Mungan T, Micozkadioglu SD, Tapisiz OL. Predictive value of maternal serum and vaginal interleukin-6 levels in preterm labor. J Soc Gynecol Invest 2005; 12:1-6. 345. Trebeden H, Goffinet F, Kayem G et al. Strip test for bedside detection of interleukin- 6 in cervical secretions is predictive for impending preterm delivery. Eur Cytokine Netw 2001; 12:359-60. 346. Dudley DJ, Hunter C, Mitchell MD, Varner MW. Clinical value of amniotic fluid interleukin-6 determinations in the management of preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:592-7. 347. Alvarez-de-la-Rosa M, Rebollo FJ, Codoceo R, Gonzalez GA. Maternal serum interleukin 1, 2, 6, 8 and interleukin-2 receptor levels in preterm labor and delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:57-60. 348. Greig PC, Murtha AP, Jimmerson CJ, Herbert WN, Roitman-Johnson B, Allen J. Maternal serum interleukin-6 during pregnancy and during term and preterm labor. Obstet Gynecol 1997; 90:465-9. 349. Turhan NO, Karabulut A, Adam B. Maternal serum interleukin 6 levels in preterm labor: prediction of admission-to-delivery interval. J Perinat Med 2000; 28:133-9. 204 350. Von Minckwitz G, Grischke EM, Schwab S et al. Predictive value of serum interleukin-6 and -8 levels in preterm labor or rupture of the membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:667-72. 351. Grenache DG, Hankins K, Parvin CA, Gronowskia AM. Cervicovaginal Interleukin- 6, Tumor Necrosis Factor-α, and Interleukin-2 Receptor as Markers of Preterm Delivery. Clin Chem 2004; 50:1839-42. 352. Divers MJ, Miller D, Bulmer JN, Vail A, Lilford RJ. Maternal levels of serum-soluble CD8 and IL-2R are not significantly elevated in idiopathic preterm labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995; 62(2):209-12. 353. Schwebke Jr, Morgan SC, Weiss HL. The use of sequential self-obtained vaginal smears for detecting changes in the vaginal flora. Sex Transm Dis 1997;24(4):236–9. 354. Wilkinson D, Ndovela N, Kharsany A, Connolly C, Sturm AW. Tampon sampling for diagnosis of bacterial vaginosis: a potentially useful way to detect genital infections? J Clin Microbiol 1997; 35(9):2408–9. 355. Mazzulli T, Simor AE, Low DE. Reproducibility of interpretation of Gram-stained vaginal smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1990; 28(7):1506–8. 356. Morgan DJ, Aboud CJ, McCaffrey IM, Bhide SA, Lamont RF, Taylor-Robinson D. Comparison of Gram-stained smears prepared from blind vaginal swabs with those obtained at speculum examination for the assessment of vaginal flora. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103(11):1105–8. 357. Sturm PD, Moodley P, Nzimande G, Balkistan R, Connolly C, Sturm AW. Diagnosis of bacterial vaginosis on selfcollected vaginal tampon specimens. Int J STD AIDS 2002; 13(8):559–63. 358. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000262. 359. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. National Institute of Child 205 Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N Engl J Med 2000; 342(8):534–40. 360. Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361(9362):983–8. 361. Mascagni JR,.Miller LH. A descriptive correlational study of bacterial vaginosis in pregnancy and its association with preterm birth: implications for advanced practice nurses. J Am Acad Nurse Pract 2004; 16:555-60. 362. Cauci S, Thorsen P, Schendel DE, Bremmelgaard A, Quadrifoglio F, Guaschino S. Determination of immunoglobulin A against Gardnerella vaginalis hemolysin, sialidase, and prolidase activities in vaginal fluid: implications for adverse pregnancy outcomes. J Clin Microbiol 2003; 41:435-8. 363. Klebanoff MA, Hillier SL, Nugent RP, MacPherson CA, Hauth JC, Carey JC et al. Is bacterial vaginosis a stronger risk factor for preterm birth when it is diagnosed earlier in gestation? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:470-7. 364. Oakeshott P, Kerry S, Hay S, Hay P. Bacterial vaginosis and preterm birth: a prospective community-based cohort study. Br J Gen Pract 2004; 54:119-22. 365. De Seta F, Sartore A, Piccoli M, Maso G, Zicari S, Panerari F et al. Bacterial vaginosis and preterm delivery: An open question. J Reprod Med Obstet Gynecol 2005; 50:313-8. 366. Balu RB, Savitz DA, Ananth CV et al. Bacterial vaginosis, vaginal fluid neutrophil defensins, and preterm birth. Obstet Gynecol 2003; 101:862-8. 367. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B et al. The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J ObstetGynecol 1995; 173:1231-5. 368. Riduan JM, Hillier SL, Utomo B, Wiknjosastro G, Linnan M, Kandun N. Bacterial vaginosis and prematurity in Indonesia: association in early and late pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:175-8. 206 369. Thorsen P, Molsted K, Jensen IP, et al. Bacterial vaginosis (BV) in a population of 3600 pregnant women and relations to preterm birth evaluated from their first antenatal visit. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:331. 370. Gratacos E, Figueras F, Barranco M et al. Spontaneous recovery of bacterial vaginosis during pregnancy is not associated with an improved perinatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:37-40. 371. Helou J, Keness Y, Shalev E. Association of bacterial vaginosis in pregnancy with preterm delivery. Harefuah 1996; 131:83-5, 144, 143. 372. Govender L, Hoosen AA, Moodley J, Moodley P, Sturm AW. Bacterial vaginosis and associated infections in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55:23-8. 373. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low- birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42. 374. Purwar M, Ughade S, Bhagat B, Agarwal V, Kulkarni H. Bacterial vaginosis in early pregnancy and adverse pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol Res. 2001; 27:175-81. 375. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, Savia E, Ylikorkala O. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992; 80:173-7. 376. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 1994; 308:295-8. 377. McGregor JA, French JI, Richter R et al. Antenatal microbiologic and maternal risk factors associated with prematurity. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1465-73 378. Holst E, Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. J Clin Microbiol 1994; 32:176-86. 379. Carlini L, Somigliana E, Rossi G, Veglia F, Busacca M, Vignali M. Risk factors for spontaneous preterm birth: a Northern Italian multicenter case-control study. Gynecol Obstet Invest 2002; 53:174-80. 207 380. Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive value for premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108:146-51. 381. Elliott B, Brunham RC, Laga M et al. Maternal gonococcal infection as a preventable risk factor for low birth weight. J Infect Dis 1990; 161:531-6. 382. Krohn MA, Hillier SL, Lee ML, Rabe LK, Eschenbach DA. Vaginal Bacteroides species are associated with an increased rate of preterm delivery among women in preterm labor. J Infect Dis. 1991; 164:88-93. 383. Subtil D, Denoit V, Le Goueff F, Husson MO, Trivier D, Puech F. The role of bacterial vaginosis in preterm labor and preterm birth: a case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:41-6. 384. Eschenbach DA, Gravett MG, Chen KC, Hoyme UB, Holmes KK. Bacterial vaginosis during pregnancy. An association with prematurity and postpartum complications. Scand J Urol Nephrol Suppl 1984; 86:213-22. 385. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89-95. 386. Seppälä M, Koistinen R, Rutanen E. Uterine endocrinology and paracrinology: insulin-like growth factor binding protein-1 and placental protein 14 revisited. Human Reprod 1994;9[2]:96-106. 387. Westwood M, Gibson J, Davies A, Young R, White A. The phosphorylation pattern of insulin-like growth factor binding protein-1 in normal plasma is different from that in amniotic fluid and changes during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79[6]:1735-41. 388. Bittar RE, Borges da Fonseca E, Burlacchini MH, Martinelli S, Zugaib M. Cervical Insulin Like Growth Factor Binding Protein-1 (ph IGFBP-1) in Patients at Increased 300 Risk for Preterm Delivery: Preliminary Results. 5th World Congress of Perinatal Medicine, Barcelona, Spain. 2001; 537-9. 208 389. Kwek K, Khi C, Ting HS, Yeo GS. Evaluation of a bedside test for phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in preterm labour. Ann Acad Med Singapore 2004; 33:780-3. 390. Lembet A, Eroglu D, Ergin T et al. New rapid bed-side test to predict preterm delivery: phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretions. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-12. 391. Choi JS, Yang JH, Ryu HM et al. Evaluation of Insulinlike Growth Factor-binding Protein-1 in Cervical Secreation as a Predictor of Preterm Delivery. Korean J Obstet Gynecol 2003; 46:1398-403. 392. Park OR, Kim JK, Chang BS, Kim HJ, Kim TS, Park IS. Usefulness of Phosphorylated Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 for Prediction of Preterm Delivery. Korean J Obstet Gynecol 2003; 46:1378-84. 393. Elizur SE, Yinon Y, Epstein GS, Seidman DS, Schiff E, Sivan E. Insulin-like growth factor binding protein-1 detection in preterm labor: evaluation of a bedside test. Am J Perinatol 2005; 22:305-9. 394. Paternoster DM, Muresan D, Vitulo A, Battagliarin G, Dell'avanzo M, Nicolini U. Cervical phIGFBP-1 in the evaluation of the risk of preterm delivery. J Soc Gynecol Investigation 2005. 395. Halle H, Hartung J, Heling K, Albrecht C. Einschatzung des Fruhgeburtsrisikos durch phophoryliertes IGFBP-1 als Schnelltest im Vergleich zum fetalen Fibronektin [Assessment of risk of premature birth using phosphorylated IGFBP-l as rapid test, in comparison with fibronectin determination]. 7th Congress of the Deutsche Gesellschaft für Pränatal und Gebutsmedizin 2005. 396. Andersen HF. Use of fetal fibronectin in women at risk for preterm delivery. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:746-58. 397. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR et al. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions defines a patient population at high risk for preterm delivery. N Engl J Med 1991; 325:669-74. 209 398. Lockwood CJ, Wein R, Lapinski R et al. The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an inner city obstetric population. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:798-804. 399. Chien PF, Khan KS, Ogston S, Owen P. The diagnostic accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin in predicting preterm delivery: an overview. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:436- 44. 400. Faron G, Boulvain M, Irion O, Bernard PM, Fraser WD. Prediction of preterm delivery by fetal fibronectin: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 92:153-8. 401. Leitich H, Egarter C, Kaider A, Hohlagschwandtner M, Berghammer P, Hussein P. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for pretem delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1169-76. 402. Bittar RE, Yamasaki AA, Sasaki S, Zugaib M: Cervical fetal fibronectin in patients at increased risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:178-81. 403. Iams JD, Casal D, McGregor JA et al. Fetal fibronectin improves the accuracy of diagnosis of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-5. 404. Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM et al. Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: A multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-8. 405. Rozenberg P, Goffinet F, Malagrida Let al. Еvaluating the risk of preterm delivery: a comparison of fetal fibronectin and transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:196-9. 406. Bartnicki J, Casal D, Seshadri-Kreaden U, Saling E, Vetter K. Fetal fibronectin in vaginal specimens predicts preterm delivery and very-low-birth-weight infants. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:971-4. 407. Khan KS, Khan SF, Nwosu CR, Arnott N, Chien PF. Misleading authors’ inferences in obstetric diagnostic test literature. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:112-5. 408. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996; 334:567-72. 210 409. Crane JM, V an den Hof M, Armson BA, Liston R. Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: singleton and twin gestations. Obstet Gynecol 1997; 90:357-63. 410. Hassan SS, Romereo R, Berry SM et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < 15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gyecol 2000; 182:1458-6. 411. Cook CM, Ellwood DA. The cervix as a predictor of preterm delivery in ‘at-risk’ women. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:109-13. 412. Rizzo G, Capponi A, Arduini D, Lorido C, Romanini C. The value of fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions and of ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting premature delivery for patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1146-51. 211 БИОГРАФИЈА АУТОРА Асс. др Марија Хаџи Лега рођена је 12 Маја 1973 годинe у Штипу, Македонија. Након гимназије у родном граду, едукацију продужује у Скопљу где уписује и успешно завршава Медицински Факултет у току 1991-1997 године са просечном успехом 9,7. Након дипломирања волонтира у Специјалној Болници за Гинекологију и Акушерство, „Чаир“ и у Универзитетској Клиници за Гинекологију и Акушерство на Универзитету „Св.Кирил и Методије“ у, Скопљу. У 2000-тој години добија решење за стални рад. Специјализацију из области Гинекологије и Акушерство уписује 2001 године и исте године је изабрана у звање асистент на Медицинском Факултету. Специјализацију завршава 2005 године и добија звање специјалист Гинеколог-Акушер. Сада ради како Началник Оддељења за високоризичну трудноћу и као Вршилац дужности Директор Универзитетске Клинике за Гинекологију у Акушерство у Клиничком Центру у Скопљу. У току специјализације имала је већи број стручних боравака у страним клиникама и добила је нова знања и сертификате за:  Сертификат за скрининг у првом триместру трудноће - Fetal Medicine Foundation;  Сертификат трећег нивоа (највиши ниво) за ултразвук феталног скрининга, Медицински факултет, Универзитет у Трсту, Италија  Стручни боравак стипендијом Европске школе за мајчино здравље у Универзитетској болници Burlo Garofolo Hospital, Trieste, Italy;  Стручни боравак у Haris Birthright Research Center, King’s College Hospital, Fetal medicine foundation, London;  Сертификат за пренатално детектирање срчаних мана - ISUOG, Royal Brompton Hospital, London  Сертификат за здравствени менаџмент на University of Shefild. 212 Исто тако учесник је на многим локалним и интернационалним конгресима и стручним предавањама као предавач или презентер својих радова. Активни је предавач за континуиране едукације гинеколога који раде у примарном здрављу и координатор је Центра за репродуктивно здравље чији је циљ перинатална статистика у Македонији. 2010 године је уписала Докторске студије клиничке медицине на Медицинском Факултету на Универзитету у Нишу, Р. Србија, а у току 2012 године и субспецијализацију Перинатологије при Медицински Факултету, у Скопљу. Асс. др Марија Хаџи Лега члан је Лекарске Коморе Македоније, Удружења Гинеколога и Акушера Македоније, Македонске асоцијације за Перинатологију, претставник Македоније у Удружењу Перинаталне Медицине Југоисточне Европе, Комитета за безбедног мајчинства у Министерству здравља Р. Македоније и активни је учесник у изради и припреми Акционог плана за безбедно мајчинство Владе Р. Македоније, као и претседник другостепене комисије прекида трудноће и члан етичке комисије на Универзитетској Клиници за Гинекологију и акушерство, Скопље. У току рада активно је учествовала у изради бројних стручних публикација као аутор и коаутор. 213 ИЗЈАВЕ АУТОРА Прилог 1 ИЗЈАВА О АУТОРСТВУ Изјављујем да је докторска дисертација, под насловом „ПРОЦЕНА БИОФИЗИЧКИХ, БИОХЕМИЈСКИХ И МИКРОБИОЛОШКИХ ПАРАМЕТАРА У ПРЕДИКЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА“  Резултат сопственог истраживачког рада,  Да предложена дисертација, ни у целини, ни у деловима, није била предложена за добијање које дипломе, према студијским програмима других високошколских установа,  Да су резултати коректно наведени и  Да нисам кршио/ла ауторска права, нити злоупотребио/ла интелектуалну својину других лица У Нишу, 2014 године Аутор Дисертације: Асс. др Марија Хаџи-Лега Потпис докторанда Прилог 2. ИЗЈАВА О ИСТОВЕТНОСТИ ШТАМПАНЕ И ЕЛЕКТРОНСКЕ ВЕРЗИЈЕ ДОКТОРСКЕ ДИСЕРТАЦИЈЕ Име и презиме аутора: Марија Хаџи-Лега Студијски програм: Докторске Академске Студије из области медицинских наука Наслов рада: „ПРОЦЕНА БИОФИЗИЧКИХ, БИОХЕМИЈСКИХ И МИКРОБИОЛОШКИХ ПАРАМЕТАРА У ПРЕДИКЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА“ Ментор: Доц. Д-р Милан Стефановић Изјављујем да је штампана верзија моје докторске дисертације истоветна електронској верзији, коју сам предао/ла за уношење у Дигитални репозиторијум Универзитета у Нишу. Дозвољавам да се објаве моји лични подаци, који су у вези са добијањем академског звања доктора наука, као што су име и презиме, година и место рођења и датум одбране рада, и то у каталогу Библиотеке, Дигиталном репозиторијуму Универзитета у Нишу, као и у публикацијама Универзитета у Нишу У Нишу, 2014 године Аутор Дисертације: Асист. др Марија Хаџи-Лега Потпис докторанда Прилог 3. ИЗЈАВА О КОРИШЋЕЊУ Овлашћујем Универзитетску библиотеку „Никола Тесла“ да, у Дигитални репозиторијум у Нишу, унесе моју докторску дисертацију, под насловом: „ПРОЦЕНА БИОФИЗИЧКИХ, БИОХЕМИЈСКИХ И МИКРОБИОЛОШКИХ ПАРАМЕТАРА У ПРЕДИКЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА“ која је моје ауторско дело. Дисертацију са свим прилозима предао/ла сам у електронском формату, погодном за трајно архивирање. Моју докторску дисертацију, унету у Дигитални репозиторијум Универзитета у Нишу, могу користити сви који поштују одредбе садржане у одабраном типу лиценце Креативне заједнице (Creative Commons), за коју сам се одлучио/ла. 1. Ауторство 2. Ауторство – некомерцијално 3. Ауторство – некомерцијално – без прераде 4. Ауторство – некомерцијално – делити под истим условима 5. Ауторство – без прераде 6. Ауторство – делити под истим условима (Молимо да подвучете само једну од шест понуђених лиценци; кратак опис лиценци је у наставку текста). У Нишу, 2014 године Аутор Дисертације: Асист. др Марија Хаџи-Лега Потпис докторанда