UNIVERZITET U NIŠU MEDICINSKI FAKULTET NIŠ DOKTORANT: Vladimir M. Mitov UTICAJ POLOŢAJA PEJSMEJKER ELEKTRODE NA FUNKCIJU LEVE KOMORE KOD PACIJENATA SA PERMANENTNIM ANTIBRADIKARDNIM PEJSINGOM DOKTORSKA DISERTACIJA NIŠ, 2014. god. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 2 UNIVERZITET U NIŠU MEDICINSKI FAKULTET NIŠ DOKTORANT: Vladimir M. Mitov UTICAJ POLOŢAJA PEJSMEJKER ELEKTRODE NA FUNKCIJU LEVE KOMORE KOD PACIJENATA SA PERMANENTNIM ANTIBRADIKARDNIM PEJSINGOM DOKTORSKA DISERTACIJA MENTOR: Prof dr Zoran Perišić NIŠ, 2014. god. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 3 Mentor:Prof dr sc. med. dr Zoran Perišić,Profesor medicinskog fakulteta, Univerziteta u Nišu. Ĉlanovi komisije: 1. Prof. Dr Stevan Ilić, predsednik, Dekan medicinskog fakulteta, Univerziteta u Nišu. 2. Prof. Dr Zoran Perišić, mentor i ĉlan, Profesor medicinskog fakulteta, Univerziteta u Nišu. 3. Prof. Dr Goran Milašinović, ĉlan, Profesor medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu. 4. Prof. Dr Milan Pavlović, ĉlan, Profesor medicinskog fakulteta, Univerziteta u Nišu. 5. Prof. Dr Lazar Todorović, ĉlan, Profesor medicinskog fakulteta, Univerziteta u Nišu. Doktorska teza je javno odbranjena_______________2014. god. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 4 Svoju iskrenu zahvalnost želim da izrazim:  Mentoru Prof dr Zoranu Perišićuna neprocenjivoj pomoći u edukaciji Pejsmejker tima,kao i u otvaranju Pejsmejker centra u Zajeĉaru, pomoći i savetima pri realizaciji doktorske disertacije.  Pejsmejker timu: dr Aleksandru Joliću, Dipl med tehn Marijani Krstić-Krošlin, med tehn Nenadu Ristiću, med tehn Maji Anić, med tehn Rozici ĐurĊević.  Dr sc med Ţeljki Aleksić na struĉnoj i prijateljskoj pomoći u realizaciji nuklearno kardiološkog dela disertacije.  Ass dr sc med dr Draganu Miliću, vaskularnom hirurgu, na hirurškom treningu, koji je sproveo naš Pejsmejker tim u Nišu.  Dr sc med Dušanu Bastać kao prijatelju i uĉitelju u svim fazama moje kardiološke edukacije, kao i konsultantu za ehokardiografiju.  Mr sc med dr Danijeli Nikolić, dr Dragani Adamović, dr Laletu Zastranoviću na obavljenim ehokardiografskim pregledima.  Kolegama i osoblju Internistiĉke sluţbe i Sluţbe za nuklearnu medicinu u Zajeĉaru, Instituta za Nuklearnu medicinu Kliniĉkog centra u Nišu.  Vladici Ćiriću na tehniĉkoj pomoći u realizaciji disertacije.  Posebnu zahvalnost dugujem svojoj porodici i roditeljima, za podršku, razumevanje i pomoć u izradi ovog rada. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 5 UTICAJ POLOŢAJA PEJSMEJKER ELEKTRODE NA FUNKCIJU LEVE KOMORE KOD PACIJENATA SA PERMANENTNOM ANTIBRADIKARDNOM PEJSMEJKER STIMULACIJOM SAŢETAK Cilj istraţivanja je procena uticaja pejsmejker stimulacije elektrodom iz izlaznog trakta i vrha desne komore, i njihova meĊusobna razlika na funkciju leve komore, kod bolesnika sa standardnim indikacijama za implantaciju permanentnog antibradikardnog pejsmejkera. Materijal i metodologija:Istraţivanjemje obuhvaćeno 132 bolesnika sa implantiranim permanentnim antibradikardnim pejsmejkerom u Pejsmejker kabinetu u Zajeĉaru, u periodu od novembra 2009. Do avgusta2011. Godine. Implantirano je 61 (46,21%) VVI i 71 (53,80%) DDD pejsmejkera. Prema poloţaju komorske elektrode pacijenti su podeljeni u dve grupe:RVA grupa – 61 bolesnik, sa komorskom elektrodom, sa pasivnom fiksacijom pozicioniranom u vrh desne komore,RVOT grupa – 71 bolesnik, sa komorskom elektrodom, sa aktivnom fiksacijom, pozicioniranom u izlazni trakt desne komore. Procena funkcionalnog kapaciteta pacijenata vršena je sa: Minnesota Living With Heart FailureQuestionnaire, NYHA klasifikacijom,6-o minutnim testom hodanja. Procena funkcije leve komore vršena je RNV i Ehokardiografskim pregledom. Sva testiranja vršena su nakon implantacije i nakon 12 meseci. Rezultati: Nakon godinu dana pejsmejker stimulacijepacijenti u RVA grupi 6MTHprelazili su 531,59±272,30m (p=0,03) što je za 92m (20,95%) više u odnosu na poĉetne vrednosti.Ako posmatramo samo NYHA klasu I i II, vidimo da je na poĉetku praćenja ovde pripadalo 33 (53,22%) pacijenata u RVA i 40 (55,57%) u RVOT grupi. Nakon godinu dana poboljšanje je znaĉajno, i podjednako u obe grupe, 45 (84,50%) pacijenata bilo je u RVA i 51 (86,45%) uRVOT grupi.Nema statistiĉki znaĉajnog uticaja grupe (F=0,29; p=0,74) na vrednost MLWHF skora. Na ponovljenim merenjima u 2D modu, EDV LK bio je izraţenije povećanu RVA grupi 129,33±46,72 cm 3 (p=0,003).ESV LK je uvećan u RVA grupi 63,26±27,63 cm 3 (Z=-2,70; p=0,007).EF se statistiĉki znaĉajno smanjila u RVA grupi na 51,22±8,74% (p=0,05).Uvse statitsiĉki znaĉajno povećao u RVOT grupi 75,76±24,30 cm3(p=0,03).Uije znaĉajno viši u RVOT grupi 40,67±12,34 ml/m2(p=0,02).EDDse nije promenila u RVA grupi 5,12±0,49cm (p=0,67), dok se znaĉajno uvećala u RVOT grupi 5,26±0,62cm (p=0,01).ESDje bez promena u RVA grupi 3,43±0,60cm (p=0,53), dok se u RVOT grupi znaĉajno uvećala ESD na 3,64±0,68 cm (p=0,03).Analizom podataka na ukljuĉivanje u studiju i nakon godinu Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 6 dana, u RVOT grupi bilo statistiĉki znaĉajne razlike u promeni stepena dijastolne disfunkcije(Z=-2,10; p=0,03).U RVA grupi u periodu od 12 meseci ukupno je umrlo 8 (13,11%), a u RVOT grupi11 (15,49%) pacijenata (X 2 =0,15,p=0,69). Zakljuĉci: Negativni uticaj pejsmejker stimulacije iz RVA na funkciju LK dokazan je izvedenim ehokardiografskim merenjima u 2D modu.Prednosti RVA poloţaja stimulacije potvrĊena je 6-MTH. Pozitivni uticaj pejsmejker stimulacije iz RVOT na funkciju LK potvrĊen je skraćenjem trajanja QRS kompleksa, povećanjem udarnog volumena i udarnog indeksa leve komore i znaĉajnog smanjenja broja epizoda atrijalne fibrilacije.Negativni uticaj pejsmejker stimulacije iz RVOT na funkciju LK naĊen jedirektnim ehokardiografskim merenjem u M modu, na promenu grupe dijastolne disfunkcije. Nije bilo razlike izmeĊu stimulacije iz RVA i RVOT na funkciju LK: analizom NYHA klasa i MLWHF skora, sistolna funkcija leve komore procenjivana RNV-om i ehokardiografski u M modu, globalnih parametara leve komore, nije uticao na pojavu srĉane insuficijencije, podjednako je uticala na pojedinaĉne dijastolne parametre leve komore,nije zahtevala duţe vreme rendgenskopije. Nije bilo razlike na ukupnu smrtnost. Kljuĉne reĉi: Pejsmejker stimulacija, RVA, RVOT, Srĉana slabost. Nauĉna oblast: Kardiologija Uţa nauĉna oblast: Pejsmejker terapija UDK:04-777/10 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 7 THE INFLUENCE OF PACE MAKER LEAD POSITIONING ON LEFT VENTRICLE FUNCTION IN PATIENTS WITH PERMANENT ANTIBRADICARDIAC PACEMAKER STIMULATION ABSTRACT The aim of the study is an assessment of pace maker lead position in right ventricle outflow tract versus right ventricle apex, and the difference between these two regarding the left ventricle function in patients with standard antibradicardic indications for permanent pacing. Material end methods: the study was conducted on 132 patients with implanted antibradicardiac permanent pacemaker in Pacemaker center in Zajecar, during the period from November of 2009. To august of 2011. There were 61 VVI pace makers implanted (46.21%) and 71 DDD pace makers ( 53.80%). According to the lead position the patients were divided into two groups: RVA group with 61 patient, with passive fixation ventricle lead in right ventricle apex position. RVOT group with 71 patient, with active fixation lead in right ventricle outflow tract. The assessment of the patient functional status was done with Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, NYHA classification, 6 minute walking test. Left ventricle function was assessed using RNV and echocardiography. All the tests were done at the beginning and after 12 months. Results: One year after implantation, RVA patients had 531,59±272,30m (p=0,03) at 6MWT, whick is 92m more than the starting value. If we watch only the patinets in NYHA I ant II classes, we can see that these classes enveloped 33 pts (53,22%) in RVA group, and 40pts (55.57%) in RVOT group. After one year of follow up, the improvement is significant, and equal in both groups, 45pts (84.50%) was in RVA group, and 51pts (86.45%) was in RVOT group. Ther is no statistically significant influence of these groups (F=0,29; p=0,74) on MLWH score. In echocardiographic measurements in 2D mode, EDV of left ventricle was significantly higher in RVA group 129,33±46,72 cm 3 (p=0,003).ESV of left ventricle was enlarged in RVA group 63,26±27,63 cm 3 (Z=-2,70; p=0,007). EF was lower with statistical significance in RVA group to 51,22±8,74% (p=0,05). UV enlarged with statistical significance in RVOT group 75,76±24,30 cm 3 (p=0,03). UL was singificantlly higher in RVOT group 40,67±12,34 ml/m 2 (p=0,02). EDD was not changed in RVA group 5,12±0,49cm (p=0,67), while it was singnificantly higher in RVOT group5,26±0,62cm (p=0,01). ESD was unchanged in RVA group 3,43±0,60cm (p=0,53), while in the RVOT group it enlarged significantlly 3,64±0,68 cm (p=0,03). Data analysis from the beginning of Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 8 the study and after one yer showed that in RVOT group there was a statistically significatn differen ce in diastolic disfunction (Z=-2,10; p=0,03). In RVA group,8 pts died (13.11%) , ant in RVOT group 11 (15.49%) (X 2 =0,15,p=0,69). Conclusions: The negative effect of pace maker stimulation from RVA on LV function was proved by extrapolated echocardiographic measurmentns in 2D mode. Th e advanteges of RVA position was was confirmed in 6MTH. Positive influence of of RVOT pacemaker srtimulation on LV function was confirmed with QRS duration shortening, increase in stroke volume, and stroke index of LV, and with significant lowering of number of atrial fibrillation episodes. The negative effect of pace maker stimulation from RVOT on LV function was found with indirect echocardiographic measurments in M mode, on LV diastolic function. There ws no difference between RVA and RVOT regarding the LV function: analasys of NYHA and MLWHF scores, LV systolic function measured with RNV and echocardiography in M mode, global LV paramethers, there was also no influence on individual diastolic paramethers, or no longer fluoroscopy times. There was no influence on overall mortality. Keywords: Pacemaker stimulation, RVA, RVOT, Heart failure. Scientific field: Cardiology Scientific subfield: Pacemaker therapy UDK:04-777/10 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 9 SKRAĆENICE ICD-Implantabilni kardioverter 9lectrode9tor CRT-P – Resinhronizacioni pejsmejker CRT-R – Resinhronizacioni pejsmejker sa defibrilatorom AAI – jednokomorski antibradikardni pejsmejker sa elektrodom u desnoj pretkomori VVI– jednokomorski antibradikardni pejsmejker sa elektrodom u desnoj komori DDD– dvokomorski antibradikardni pejsmejker sa elektrodom u desnoj pretkomori I komori VDD– jednokomorski antibradikardni pejsmejker sa elektrodom u desnoj komori I mogućnošću senzinga P talasa iz desne pretkomore SA ĉvor-Sinoatrijalni ĉvor AV ĉvor-Atrioventrikularni ĉvor EKG-Elektrokardiogram BLG-Blok leve grane RVA- Right ventricular apex RVOT-Right ventricular outflow tract IVCT-Isovolumetric contraction time RNV-Radionukleidna ventrikulografija ET- Ejection time ESV-Endsistolni 9lectr EDV-Enddijastolni 9lectr ESD-Endsistolna dimenzija EDD-Enddijastolna dimenzija EF-Ejekciona frakcija UV-Udarni 9lectr MV-Minutni 9lectr IVRT-Isovolumetric relaxation time PFR-Pick filling ratio TPFR-Time to pick filling ratio DTE-Deceleration time IMP- Index of myocardial performance LAO-Left anterior obliqus Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 10 SPET-Single Photon Emision Tomography MLWHF- Minnesota Living With Heart Failure NYHA- New York Heart Association 6MTH-6 minutni test hodanja BMI-Body Mass Index PA-Poster anterior RAO- Right anterior oblique LL-Left lateral LPO-Left poster oblique TM –Telesna masa TV-Telesna visina RTG-Rendgen SZ-Statistiĉki znaĉajno VSZ-Visoko statistiĉki znaĉajno NZ-Nema znaĉajnosti VP%-Ventrikularni pejsing izraţen u procentima QRS-S-Širina QRS kompleksa za vreme sinusnog ritma QRS-P-Širina QRS kompleksa za vreme komorske pejsmjker stimulacije SI-Srĉana insuficijencija Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 11 Sadrţaj UVOD 15 ANTIBRADIKARDNA PEJSMEJKER STIMULACIJA 15 SRĈANA STIMULACIJA 16 POLOŢAJ PEJSMEJKER ELEKTRODE 19 KONCEPT MINIMALNE KOMORSKE PEJSMEJKER STIMULACIJE 25 PEJSMEJKER STIMULACIJA SA ALTERNATIVNIH MESTA 26 SRĈANA INSUFICIJENCIJA 28 BRADIKARDIJA I SRĈANA INSUFICIJENCIJA 29 SRĈANI CIKLUS 30 SISTOLNI PARAMETRI FUNKCIJE LEVE KOMORE 32 DIJASTOLNI PARAMETRI FUNKCIJE LEVE KOMORE 33 FUNKCIONALNI TESTOVI ZA PROCENU I PRAĆENJE STANJA PACIJENTA SA SRĈANOM INSUFICIJENCIJOM 34 NYHA KLASA 35 PREDMET ISTRAŢIVANJA 38 CILJ ISTRAŢIVANJA 38 HIPOTEZE ISTRAŢIVANJA 38 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 12 PACIJENTI I METODOLOGIJA 39 PACIJENTI 39 METODOLOGIJA 41 TEHNIKA IMPLANTACIJE PEJSMEJKERA 41 PROCENA FUNKCIONALNOG KAPACITETA PACIJENATA 44 ELEKTRONSKA KONTROLA PEJSMEJKERA 46 EKG PARAMETRI 46 PRAĆENJE PACIJENATA I HOSPITALIZACIJA 47 PROCENA STANJA I FUNKCIJE SRCA PRIMENOM VIZUELIZACIONIH DIJAGNOSTIĈKIH METODA 47 EKVILIBRIJUMSKA RADIONUKLEIDNA VENTRIKULOGRAFIJA (RNV) 47 EHOKARDIOGRAFSKI PREGLED 50 STATISTIĈKA OBRADA PODATAKA 56 REZULTATI 57 ANTROPOMETRIJSKI PARAMETRI 57 PARAMETRI IMPLANTACIJE PEJSMEJKERA 58 PARAMETRI PROGRAMIRANJA PEJSMEJKERA 59 FUNKCIONALNI TESTOVI 62 MLWHF UPITNIK 62 NYHA KLASA 62 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 13 6-MINUTNI TEST HODANJA 64 RADIONUKLEIDNA VENTRIKULOGRAFIJA 65 SISTOLNI PARAMETRI LEVE KOMORE 65 DIJASTOLNI PARAMETRI LEVE KOMORE 66 EHOKARDIOGRAFIJA 69 DIREKTNO MERENI PARAMETRI LEVE KOMORE 69 IZVEDENI (SISTOLNI) PARAMETRI LEVE KOMORE 70 ANALIZA EF PO GRUPAMA 72 PARAMETRI MERENI U 2D MODU 72 DIJASTOLNI PARAMETRI LEVE KOMORE 74 PARAMETRI GLOBALNE FUNKCIJE LEVE KOMORE 77 HOSPITALIZACIJE I SMRTNI ISHOD 78 DISKUSIJA 80 POLOŢAJ KOMORSKE ELEKTRODE U PEJSMEJKER STIMULACIJI (RVA VS RVOT) 81 PARAMETRI STABILNOST ELEKTRODE 82 ŠIRINA QRS KOMPLEKSA NAKON PEJSMEJKER STIMULACIJE 83 PROCENA FUNKCIONALNOG KAPACITETA PACIJENATA 85 MLWHF scor 85 NYHA 85 6-MTH 86 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 14 SISTOLNA FUNKCIJA LEVE KOMORE 87 RVOT vs RVA BEZ OBZIRA NA EF 87 RVOT vs RVA KOD PACIJENATA SA NORMALNOM EF 89 RVOT vs RVA KOD PACIJENATA SA SNIŢENOM EF 90 DIJASTOLNA DISFUNKCIJA LEVE KOMORE 93 PARAMERTI GLOBALNE FUNKCIJE LEVE KOMORE 94 UTICAJ PEJSMJKER STIMULACIJE NA SRĈANU SLABOST 96 UTICAJ PEJSMEJKER STIMULACIJE NA MORTALITET 98 UTICAJ PEJSMEJKER STIMULACIJE NA ATRIJALNU FIBRILACIJU 99 ZAKLJUĈCI 101 LITERATURA 104 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 15 UVOD ANTIBRADIKARDNA PEJSMEJKER STIMULACIJA Pejsmejker terapija, poslednjih decenija, dobija sve znaĉajnije mesto u terapiji kompleksnih kardioloških pacijenata, indikacije postaju sve šire i sve veći broj pacijenata se leĉi na ovaj naĉin. Ovo je postignuto boljom dijagnostikom, boljom edukacijom medicinskih profesionalaca, kao i produţenjem duţine ţivota u opštoj populaciji. Trend povećanja broja implanatacija poslednjih godina je i u Srbiji, tako da je u 2010. godini bilo 436implantacija na milion stanovnika, ili ukupno 3186 pejsmjekera(1-4). Prema funkciji koju obavljaju, pejsmejkeri mogu biti: antibradikardni, antitahikardni sa mogućnošću isporuĉivanja DC šoka (ICD), kao i resinhronizacioni pejsmejkeri sa ili bez mogućnosti isporuĉivanja DC šoka (CRT-P, CRT-D). Antibradikadni pejsmejkeri obezbeĊuju adekvatnu srĉanu frekvencu, preveniraju Adam-Štoksove sinkope. Prema mestu stimulacije antibradikardni pejsmejkeri mogu biti: AAI pejsmejkeri sa stimulacijom iz desne pretkomore, kod pacijenata sa bolestima sinoatrijalnog(SA) ĉvora, i oĉuvanim sprovoĊenjem u atrioventrikularnom (AV) ĉvoru. VVI pejsmejkeri vrše stimulaciju iz desne komore, koriste se kod pacijenata sa sporom komorskom frekvencom, kada sinhronizacija stimulacije sa aktivnošću SA ĉvora nije moguća (atrijala fibrilacija ili atrijalni flater). DDD pejsmejker sistem stimuliše srce iz desne pretkomore i desne komore, koristi se kod pacijenata sa poremećajem funkcije SA ili AV ĉvora, praćen sporim komorskim odgovorom. Ovo je fiziološka pejsmejker stimulacijakoja omogućava sinhronizaciju rada pretkomora sa komorama. VDD pejsmejker, koristi se kod bolesti AV ĉvora, uz normalnu funkciju SA ĉvora, pa stimulacija pretkomora nije potrebna. Navedeni tipovi antibradikardnih pejsmejkera, mogu biti frekventno adaptivni, sa R (rate response) opcijom koja se koristi kod pacijenata sa hronotropnom Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 16 inkompentencijom(5).Ovom funkcijom, zahvaljući senzorima, pejsmejkeriobezbeĊuju adekvatno povećanje srĉane frekvence. SRĈANA STIMULACIJA Elektriĉni impuls se stvara i prenosi u specijalizovanim ćelijama sprovodnog sistema srca. U sluĉajevima kada doĊe do prekida u funkcionisanju nekog segmenta sprovodnog sistema, srce moţe sprovoditi impulse i van sprovodnog sistema, kroz sincicijum, direktnim prenosom nardaţaja sa jednog kardiomiocita, na susedne. Elektriĉna aktivnost kardiomiocita ogleda se u depolarizaciji i repolarizaciji. Elektriĉnu aktivnost prati i odgovarajuća mehaniĉka aktivnost srca, kontrakcija (sistola) i relaksacija (dijastola), pretkomora i komora. FIZIOLOŠKA SRČANA STIMULACIJA Sinoatrijalni ĉvor predstavlja prirodni vodiĉ srca. Nalazi seu anterosuperiornom zidu desne pretkomore, ispod i lateralno od ušća gornje šuplje vene (Slika 1.).Specijalizovane ćelije u SA ĉvoru imaju autonomiju u stvaranju implusa, i to sa najvećom frekvencom u sprovodnom sistemu srca. Elektriĉna aktivnost iz SA ĉvora direktno se prenosi na kardiomiocite desne pretkomore, brzinom od 0,3m/s i otpoĉinje njihovu depolarizaciju. Pored direktnog sprovoĊenja kroz miokard, impulsi se sprovode i preko sprovodnog sistema pretkomora. Bachman-ovim snopovima elektriĉna aktivnost se prenosi na levu pretkomoru (Slika 1.). Preko prednjih, srednjih i zadnjih intranodalnih puteva nadraţaj se prenosi do AV ĉvora. Trajanje akcionog potencijala u pretkomorama je oko 100 ms. Elektriĉna aktivnost pretkomora praćena je i mehaniĉkom kontrakcijom pretkomora. Impuls ulazi u AV ĉvor gde je, zahvaljući karakteristikama sprovodnog tkiva, sprovoĊenje znatno sporije u odnosu na ostale delove sprovodnog sistema, traje 80 do 110 ms. Ovo vreme sporog provoĊenja (zadrţavanja impulsa) u AV ĉvoru je veoma bitno jer omogućava optimalno punjenje komora krvlju iz pretkomora. S obzirom da je miokard pretkomora i komora fiziĉki odvojen fiboznim prstenom (anulus fibosus), AV ĉvor je jedini put kojim se impuls prenosi iz pretkomore u komore. Slika 1. Sprovodni sistem srca:1.Sinoatrijalni ĉvor. 2.Bachman-ov snop, 3.AV ĉvor, 4. Hisovi snopovi, 5. Hisove grane. 6.Purkinjova vlakna, 7.Purkinje-miokardne spojnice, 8. Endokard, 9. Epikard. Preuzeto od(6). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 17 Impuls se dalje prenosi u Purkinje-ov sistem (sprovodni sistem komora), koji ĉine desni i levi Hisov snop, Purkinjeova vlakna, Purkinje-miokardne spojnice (Slika 1.). Kroz Hisove snopove, zbog dugih ćelija, impuls se kreće brzinom od 3-4 m/s, što je 4 puta brţe u odnosu na brzinu implusa koji se sprovodi kroz sincicijum, tako da su oni najbrţi deo sprovodnog sistema. Desni Hisov snop prolazi desnom stranom septuma, celim putem subendokardno, i završava se preko Purkinje-ovih vlakana u pleksus desne komore. Levi Hisov snop ide kratko subendokardno, levom stranom septuma, da bi se potom u dubini septuma granao na prednje levi i zadnje levi snopić. U donjoj trećini septuma nastavljaju se Purkinje-ovim vlaknimakoja svoju mreţu vlakana šire donjim delom septuma i slobodnim zidom i završava se u pleksus leve komore. Purkinje-ov sprovodni sistem je elektriĉno izolovan od miokarda, ne moţe impuls da preda okolnim kardiomiocitima, već jedino preko »ĉvornih mesta« Purkinje-miokardnih spojnica (pleksus leve i desne komore). Preko spojnica impuls se prenosi iz sprovodnog sistema (Purkinjeovih vlakana) na kardiomiocite. Spojnice su razliĉitom gustinom i rasporedom distribuirane u subendokardnom delu komora, i to na anterolateralnom zidu desne i inferolateralnom zidu leve komore (Slika 1.). Upravo ovi zidovi su regije koje se prve aktiviraju i kontrahuju u komorama. Od spojnica impuls prelazi na kardiomiocite i sporo se prenosi kroz sincicijum, brzinom od 0,3-1m/s, centrifugalno, od endokarda do epikardnog dela miokarda. Jedinstveni raspored Purkinjeovih vlakana, kao i Purkinje-miokardnih spojnica u komorama, omogućava sinhronost u kontrakciji desne i leve komore, i unutar leve komore(6, 7, 7, 7). Usporavanje sprovoĊenja impulsa kroz sprovodni sistem moţe dovesti do elektriĉne a samim tim i mehaniĉke asinhronije u kontraktilnosti, što za posledicu ima smanjenje efikasnosti sistole za 20-30% i razvoj srĉane slabosti. Elektriĉna depolarizacija praćena je mehaniĉkom kontrakcijom. Mehaniĉka kontrakcija prenosi se od endokarda ka epikardu komora. Mehaniĉka kontrakcija leve komore (kod sinusnog ritma)poĉinje od vrha srca preko septuma i lateralnog zida komora, ka bazama. Poslednji deo desne komore koji se kontrahuje je region atrioventrikularnog sulkusa i plućnog konusa. Poslednji deo leve komore koji se kontrahuje je posterobazalna zona, što je inaĉe i zona u kojoj se završava kontrakcija srca. EKGkarakteristike fiziološke srĉane stimulacije Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 18 Slika 2.Komparacija prenošenja elektriĉnog imuplsa kroz sprovodni sistem srca i EKGmanifestacija.  Trajanje akcionog potencijala u pretkomorama je oko 100 ms. Na EKG-u se manifestuje u vidu P talasa ĉija je širina 80-110 ms (Slika 2.).  AV ĉvor sporije provodi impulse u odnosu na ostale delove sprovodnog sistema, sprovoĊenje traje 80 do 110 ms. Na EKG-u se manifestuje u vidu PR ili PQ intervala (Slika 2.). MeĊutim, trajanje PR intervalaje 200-240 ms, štoĉini zbir trajanja P talasa (80-110 ms), sprovoĊenje impulsa u AV ĉvoru (80-110 ms), kao i vreme koje je potrebno impulsu za putovanje koz Purkinje-ov sistem, pre nego što dovede ko kontrakcija komora (20 ms).  Vreme koje je potrebno za širenje impulsa kroz Purkinje-ov sistem, do pojave kontrakcije komora, iznosi oko 20 ms.  Ukupno vreme potrebno za aktivaciju komora je oko 60-80 ms. Na EKG-u se prezentuje u vidu QRS kompleksa, trajanja do100ms (Slika 2.). Umerenim produţenjem QRS smatra se trajanje 100-120 ms, znaĉajnim produţenjem smatra se trajanje preko 120 ms.  Normalno sprovedeni impuls, na EKG-u se prezentuje u vidu uskih QRS kompleksa, sa pozitivnim vektorom u DI, II, III i aVF. PEJSMEJKER SRČANA STIMULACIJA Ektopiĉno stvoren talas deporalizacije, širi se sa mesta stimulacije (kontakt elektrode sa miokardom) kroz miokard,van sprovodnog sistema srca, pa se na EKG-u prezentuje u vidu proširenih QRS kompleksa, morfologije bloka leve grane (BLG), koji su najmanje dvostruko širi od normalno sprovedenog impulsa(8). Stimulacija miokarda iz vrha desne komore, produţenim sprovoĊenjem impulsa van sprovodnog sistema srca, kao i kod BLG (Slika 3.), dovodi do kašnjenja u transeptalnom i intraventrikularnom sprovoĊenju (elektriĉna asinhronija). Slika 3. 3D-Izohrona prezentacija širenja talasa deporalizacije u komori, kod sinusnog ritma (levo) i bloka leve grane(9). Kolor skala poĉinje od crvene boje (rano aktivirani regioni) do Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 19 tamnoplave (regioni sa zakasnelom aktivacijom). Preuzeto od(10). Stepen asinhronije i redosled aktivacije, za vreme pejsmejker stimulacije, zavise od karakteristika miokarda:  Impuls stvoren van sprovodnog sistema primarno se sprovodi kroz sincicijum, retko kada prolazi kroz sprovodni sistem srca.  SprovoĊenje impulsa kroz sincicijum je 4 puta sporije u odnosu na sprovoĊenje kroz Purkinjeov sistem.  SprovoĊenje impulsa je 2 puta brţe duţ mišićnih vlakana, u odnosu na sprovoĊenje popreĉno kroz vlakna. Kod pejsmejker stimulacije u epikardnim i srednjim slojevima miokarda, impuls se širi eliptiĉno od mesta stimulacije, tako da se provodi duţ vlakna, ali i popreĉno.  Subendokardni deo miokarda, iako nije deo Purkinje-ovog sistema, brţe sprovodi imuplse, u odnosu na druge delove leve komore. S obzirom da je i obim subendokardnog miokarda manji od subepikardnog, ukupno vreme potrebno za endokardnu elektiĉnu aktivaciju manje je u odnosu na stimulaciju iz epikarda(6). Elektriĉna depolarizacija praćena je mehaniĉkom kontrakcijom. Mehaniĉka kontrakcija takoĊe se prenosi od endokarda ka epikardu komora. Mehaniĉka kontrakcija leve komore kod pejsmejker stimulacije iz vrha desne komoreotpoĉinje u donjem delu interventrikularnog septuma, prenosi se na septum, a potom na distalni deo lateralnog zida, postepeno, dok se inferoposteriorni i posterolateralni segmenti leve komore, kontrahuju nakon više od 100 ms (mehaniĉka asinhronija). EKG karakteristikepejsmejker stimulacije  Pejsmejker stimulacija iz vrha desne komore prezentuje se širokim QRS kompleksima, sa oko 140 ms kod zdravog miokarda, i do ĉak 200 ms u sluĉaju sprovoĊenja kroz oţiljno tkivo.  Pejsmejker stimulacija iz vrha desne komore ima patern kao kodBLG.  Karakteriše se negativnim vektorom u D II, III, aVF, i pozitivnim u DI. POLOŢAJ PEJSMEJKER ELEKTRODE Prve elektrode pejsmejkera su postavljane epikardnom fiksacijom i podrazumevale su torakotomiju. Novi pristup, endovenskim plasiranjem elektrode i endokardnom stimulacijommiokarda, prvi je uveo Furman 1959. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 20 godine(11). Od tada, endokardna stimulacija miokarda, komorskom elektrodom iz vrha desne komore (Slika 4.) postala je standardno mesto stimulacije, zbog jednostavnosti pri implantaciji, lake anatomske orijentacije na rendgenskopiji i stabilnog poloţaja elektrode. MeĊutim, uoĉene su i posledice stimulacije iz vrha desne komore. Slika 4. Pejsmejker stimulacija iz vrha desne komore. Uoĉeno je da su prošireni QRS kompleksi udruţeni sa simptomima i znakovima srĉane slabosti, a pojavom novih dijagnostiĉkih tehnika bilo je moguće i detaljno analizirati uticaj pejsmejker stimulacije na sistolnu i dijastolnu funkciju leve komore, nastanak kardiomiopatije i srĉane slabosti. Uticaj pejsmejker stimulacije iz desne komore na abnormalnu kontraktilnost leve komore Lokalni obrazac kontrakcije leve komore kod pejsmejker stimulacija i BLG razlikuje seod normalnog sprovoĊenja, po naĉinu nastanka i širenja talasa kontrakcije. U sinusnom ritmu impuls se sinhrono širi iz više taĉaka, od endokarda ka epikardu, i daje ravnomernu aktivaciju septuma, prednjeg i donjeg zida, dok se lateralni zid leve komore poslednji aktivira. Kod BLG i pejsmejker stimulacije impuls se širi iz samo jednog mesta, septuma, nehomogeno i sporo na ostale zidove leve komore. (Slika 5. i6.). Dovodi do poremećaja kontraktilnosti unutar leve komore, posebno izmeĊu septuma i lateralnog zida(10, 12). Slika 5. Aktivacija leve komore u sinusnom ritmu (levo) i u bloku leve grane (9). Kolor skala i numeriĉke vrednosti u milisekundama pokazuju vreme potrebno za elektriĉnu aktivaciju leve komore, uz prikaz QRS morfologije u V3 i aVF odvodima. Preuzeto od(10). Mišićna vlakna septuma se još u fazi izovolumetrijske kontrakcije prevremeno kontrahuju, i brzo skrate, do 10% svoje duţine, dok su mišićna vlakana ostalih zidova komore, još uvek relaksirana. Ovo rapidno, prevremeno skraćivanje mišićnih vlakana septuma praćeno je i dodatnim, sistolnim rastezanjem lateralnog zida (Slika 6.). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 21 Slika6. 3D rekonstrukcija nuklearne magnetne rezonanece leve komore. Pokretljivosti zidova leve komore u dijastoli i sistoli, za vreme sinusnog ritma (RA) i za vreme pejsmejker stimulacije iz vrha desne komore (RVa). Crvena boja prikazuje referentni poloţaj miokarda, u dijastoli, plava boja odraţava kontrakciju komore, a ţuta boja prikazuje rastezanje komore, u suprotnom smeru od kontrakcije. Bela strelica prikazuje srednji deo septuma leve komore. Razlika u boji pokazuje prevremenu kontrakciju septuma u ranoj i srednjoj fazi sistole, koja je praćena rastezanjem lateralnog zida u srednjoj fazi sistole, kod pejsmjker stimulacije iz vrha desne komore, u odnosu na sinusni ritam. Preuzeto od(6). Rastezanje mišićnih vlakana lateralnog zida leve komore,do 15% u ranoj fazi sistole,dovodi dozakasnelekontrakcije ovog dela miokarda, za razliku od prevremeno kontrahovanog septuma (Slika6.). Ova diskordiniranost u kontrakciji izmeĊu rano aktiviranog septuma i kasno aktiviranog lateralnog zida, vodi do niţeg minutnog volumena i smanjenja efikasnosti miokarda kao pumpe. Ehokardiografskim pregledom abnormalna kontrakcija u pejsmejker stimulaciji iz vrha desne komore,registruje se kao paradoksalni pokret septuma. Ustvari, taj pokret septuma nije pravi paradoksalni pokret, već je posledica dejstva razliĉitih sila. Pokret septuma izazvan jeasinhronijom izmeĊu desne i leve komore i presisitolnim skraćenjem mišićnih vlakana septuma. MeĊutim, abnormalni pokret septuma rezultuje smanjenim doprinosom interventrikularnog septuma u ejekciji leve komore. Septum (u odsustvu oţiljka), pokazuje smanjeno sistolno naprezanje unutar leve komore, dok suprotno njemu, lateralni zid pokazuje povećano regionalno naprezanje(6). Kod zdravog srca razlikujemo tri tipova kontraktilnog debljanja u sistoli: longitudinalno, cirkumferencijalno i radijalno. Kod stanja sa produţenim intraventrikularnim sprovoĊenjem impulsa kroz miokrad, javlja se neujednaĉenost u longitudinalnom i radijalnom kontraktilnom debljanju, smanjena amplituda debljanje u septumu i povišena u lateralnom i posteriornom zidu(10). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 22 Uticaj pejsmejker stimulacije iz desne komore na lokalnu energetsku efikasnost Regionalne razlike u pokretljivosti i deformaciji zidova leve komore, odraţavaju se i na regionalne razlike u miokardnom radu. Ukupni mišićni rad u BLG i kod pejsmejker stimulacije iz desne komore, smanjuje se za 50% u prevremeno aktiviranim regionima, i povećava se za 50% u regionima sa zakasnelom aktivacijom. Pejsmejker stimulacija iz desne komore daje regionalne poremećajeu miokardnoj perfuziji, preuzimanju glukoze i potrošnji kiseonika. Potošnja kiseonika i miokardna perfuzija su 30% manje u prevremneo aktiviranim regionima, i 30% veće u regionima sa zakasnelom aktivacijom, u poreĊenju sa sinusnim ritmom. Povećanje srĉane frekevence u asinhronoj kontrakciji, takoĊe moţe da ometa perfuziju miokarda i da se manifestuje kao nalazlaţno pozitivnog perfuzionog defekta na septumu(6). Mils i saradnici(13) pokazali su da neuniformna kontrakcija daje niţu efikasnost konverzije metaboliĉke energije u pumpnu funkciju, i da ta neefikasnost ostaje niska 4 meseca nakon pejsmejker stimulacije iz desne komore. U istoj studiji, pokazali su da pejsmejker stimulacija iz vrha desne komore redukuje mehaniĉki output, umanjuje efikasnost kontrakcije za 20- 30%, a miokardna potrošnja kiseonika se nije menjala ili se ĉak povećavala. Uticaj pejsmejker stimulacije iz desne komore na električni i strukturni remodeling leve komore Asinhrona elektriĉna aktivnost dovodi do akutnih mehaniĉkih promena, a potom do hroniĉnih funkcionalnih i strukturnih promena miokarda. Delimiĉna adaptacija miokarda na komorsku stimulaciju je „memorijski efekat miokarda“. Moţe biti kratkotrajni i dugotrajni. Nastaje kada se abnormalni obrazac repolarizacije nastavlja i nakon prekidanja pejsmejker stimulacije.Nekoliko istraţivaĉa je našlo, da kao i kod nervnog sistema, pejsmejker stimulacija trajanja manje od 1h izazivakratkotrajni memorijski efekat miokarda, koji za posledicu ima promene na jonskim kanalima i u fosforilaciji ciljanih proteina. Dugotrajni memorijski efekat miokarda (nakon 3 nedelje pejsmejker stimulacije) izazivastrukturne promene miokarda. Costard-Jackle i Franz (14)demonstrirali su da već nakon 1h od poĉetka pejsmejker stimulacije dolazi do promena u reporalizaciji koje se razlikuju u udaljenim regionima i regionima oko mestapejsmejker stimulacije. Repolarizacione anomalije koje su u vezi sa memorijskim efektom, takoĊe imaju i mehaniĉke posledice. Neposredno nakon prekida komorske pejsmejker stimulacije, dolazi do poremećaja relaksacije, i pogoršanja Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 23 sistolne funkcije, koja moţe trajati od narednih 2h, do nedelju dana. Nakon zaustavljanja komorske pejsmejker stimulacije koja je trajala nedelju dana, potrebno je 1 1/2 dan da se ejekciona frakcija vrati na vrednosti pre stimulacije(6). Komorska pejsmejker stimulacija koja je trajanja preko mesec dana, pored memorijskog efekta, daje i strukturne promene, kao što su dilatacija komore i asimetriĉna hipertorfija. Dilatacijaleve komore izgleda da je povezana sa opterećenjem leve komore velikim volumenom. Globalna hipertofija izazvana je globalnom dilatacijom, kao i aktivacijom simpatikusa. Asimetriĉna hipertrofija leve komore izgleda da je mnogo ĉešća kod pejsmejker stimulacije iz leve komore, nego kod stimulacije iz desne komore. MeĊutim, bez obzira na mesto stimulacije i osnovni poremećaj sprovodljivosti, asimetriĉna hipetrofija je izraţenija kod delova leve komore sa zakasnelom aktivacijom. Nakon dugodelujuće pejsmejker stimulacije dijametar miocita se povećava u regionima leve komore sa zakasnelom aktivacijom. Dilatacija i hipertofija u komorskoj pejsmejker stimulaciji ili BLG, ne smanjuju asinhroniju komora, već je povećavaju, zato što u dilataciji impuls prolazi duţi put aktivacije, a u hipertofiji je potrebno da se aktivira veća masa miokarda. Trajanje akcionog potencijala se produţava u delovima miokarda sa zakasnelom aktivacijom. Ove promene mogu uĉiniti miokard ne samo asinhronim, već i osetljivijim na aritmije. Efekt asinhrone aktivacije na sistolnu i dijastolnu pumpnu funkciju Pejsmejker stimulacija iz desne komore i BLG redukuju sistolnu i dijastolnu funkciju leve komore. Izazivaju oštećenje pumpne funkcije kod pacijenata sa koronarnom bolešću, kao i kod pacijenata sa već oštećenom funkcijom leve komore. Asinhronija je znaĉajna nezavisna determinanta srĉane pumpne funkcije. Pejsmejker stimulacija izrazito menja paramentre izovolumetrijske relaksacije leve komore (dP/dt i Tau). Zbog usporene kontrakcije i relaksacije produţavaju se faze izovolumetrijske kontrakcije i relaksacije, pa preostaje manje vremena za punjenje komora i ejekciju. Asinhrone kontrakcije leve komore imaju uticaj na minutni volumen, sistolni pritisak i pritisak u levoj komori. Negativni uticaj asinhronije leve komore je izrazitiji na udarni volumen, nego na sistolni pritisak, verovatno zato što baroreceptorni regulatorni mehanizam delimiĉno kompenzuju pad krvnog pritiska. Ovo potvrĊuje i nalazvisokog nivoa kateholamina i povećanje sistemske vaskularne rezistencije, za vreme komorske pejsmejker stimulacije(6). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 24 Redukcija pumpne funkcije leve komore u pejsmejker stimulaciji iz desne komore Oĉigledno je da asinhronija u kontrakciji razliĉitih delova leve komore izaziva redukciju pumpne funkcije. Kontraktilnost se znatno smanjuje kada ja asinhronja preko 100ms, što je i potvĊeno na eksperimentalnim psima sa BLG. Poredintraventrikularne asinhronije, negativni uticaj ima iinterventrikularna asinhronija, koja dodatno redukuje pumpnu funkciju leve komore. Ekstenzivne pregledne studije sa biventrikularnom pejsmejker stimulacijom, pokazale su da stimulacija iz desne komore konstantno i izraţenije redukuje funkciju leve komore, u odnosu na stimulaciju iz leve komore. Na znaĉaj interventrikularne asinhronije ukazuje i podatak da kod pacijenata sliĉnog stepena intraventrikularne asinhronije, dP/dt je niţi kod pejsmejker stimulacije iz desne komore,u odnosu na stimulaciju iz leve komore (6). Kao dodatni uzrok redukcije pumpne funkcije za vreme asinhrone aktivacije, je mitralna insuficijencija. Mitralna insuficijencija za vreme pejsmejker stimulacije iz vrha desne komore posledica je asinhronije papilarnog mišića. Mitralna insuficijencija direktno smanjuje pumpnu funkciju leve komore redukcijom volumena i indirektno, redukcijom šupljine leve komore, koja je posledica hipertofije(15). Do sada, pokušavane su stratifikacije pacijenata na razliĉite naĉine, kao i identifikacija faktora rizika, da bi se predvideo razvoj srĉane insuficijencije kod pacijenata sa pejsmejker stimulacijom. Uticaj pejsmejker stimulacije, iz vrha desne komore, na nastanak srĉane insuficijencije, prema Sweeney-u (16), zavisi od:  Širine QRS kompleksa – Pejsmejker stimulacijom izazvani produţeni QRS kompleksi predstavljaju rizik za nastanak srĉane slabosti (16).  Stanja miokarda pre pejsinga – Pejsmejker stimulacija, iz vrha desne komore, redukuje ejekcionu frakciju kod 49% pacijenata sa sniţenom ejekcionom frakcijom (17, 18), ali i kod pacijenata sa normalnom sistolnom funkcijom leve komore (19, 20).  Vremena trajanja pejsmejker terapije– Kod mladih sa uroĊenim AV blokom i dugotrajnom pejsmejker stimulacijom, uoĉena je povezanost sa oštećenjem sistolne funkcije leve komore (21, 22). U drugoj studiji sa dugotrajnom pejsmejker stimulacijom, kod mladih sa izolovanim AV blokom, nije naĊena veza Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 25 komorske pejsmejker stimulacije sa pojavom srĉane slabosti ili oštećenjem funkcije leve komore (23). Nastanak srĉane insuficijencije, kod pacijenata sa pejsmejker stimulacijom iz vrha desne komore, po Siu(24), zavisi od interakcije:  Pacijent specifiĉnih faktora: baziĉni atrijalni ritam, intriziĉko atrioventrikularno i ventrikularno sprovoĊenje, ejekciona frakcija leve komore, raniji infakt miokarda ili srĉana slabost.  Pejsmejker specifiĉnih faktora: pejsmejker mod, poloţaj komorske elektrode, širina QRS kompleksa u pejsmejker stimulaciji, kao i procenta i duţine pejsmejker stimulacije. Sweeney i Hellkamp su u MOST studiji identifikovali kliniĉke varijable na koje nepovoljno utiĉe kako sama pejsmejker stimulacija iz desne komore, tako i duţina trajanja pejsinga, i moţe na osnovu ovih varijabli da predvidi rizik od hospitalizacije zbog srĉane slabosti. Varijable su podelili u dve grupe: Nizak rizik za hospitalizaciju zbog srĉane slabosti (2% za 2 godine):  pacijenti sa normalnom ejekcionom frakcijom,  bez ranije srĉane slabosti,  bez ranijeg infarkta miokarda,  sa uskim QRS kompleksima. Visok rizik za hospitalizaciju zbog srĉane slabosti (40 puta veću):  pacijenti sa niskom ejekcionom frakcijom,  ranijom srĉanom insuficijencijom,  ranijim infarktom miokrda,  QRS >120ms (25). S obzirom na moguć štetan uticaj produţenog ventrikularnog sprovoĊenja, na pumpnu funkciju srca, kod pejsmejker stimulacije iz vrha desne komore, postavlja se pitanje strategije, kako rešiti problem. Rešenja su: minimalizacija pejsmejker stimulacije i stimulacija sa alternativnih mesta (izlazni trakt desne komore, iz Hisovog snopa, iz leve komore i biventrikularna pejsmejker stimulacija). KONCEPT MINIMALNEKOMORSKE PEJSMEJKER STIMULACIJE Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 26 Podrazumeva primenu dvokomorskog pejsmejker sistema koji potencira stimulaciju iz prektomora sa sprovodjenjem preko AV ĉvora i spontanim ritmom iz komora. Koristi se kod DDD pejsmejkera sa algoritmom promene DDDR u AAIR mod, kao i produţavanjem AV vremena na 300 ms, što smanjuje komorsku pejsmejker stimulaciju na manje od 5-10% (15). MeĊutim, ovaj koncept je neefikasan u sluĉajevima bolesti AV ĉvora, ili u atrijalnoj fibrilaciji sa sporom komorskom frekvencom. PEJSMEJKER STIMULACIJA SA ALTERNATIVNIH MESTA Zbog pretpostavke da stimulacija iz vrha desne komore izaziva poremećnu funkciju leve komore, mnogi istraţivaĉi su ispitivali razliĉita mesta stimulacije unutar desne komore kako bi dobili patern stimulacije koji je najsliĉniji fiziološkoj stimulaciji (26). Dizajniranjem elektroda sa aktivnom fiksacijom(27), omogućena je stimulacija miokarda i sa alternativnih mesta desne komore (Slika 7.). Slika 7. Pejsmejker stimulacija iz izlaznog trakta desne komore. 1. PEJSMEJKER STIMULACIJA IZ IZLAZNOG TRAKTA DESNE KOMORE (RVOT-RIGHT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT) RVOT predstavlja trapezoidni prostor izmeĊu trikuspidalne i plućne valvule, ograniĉen slobodnim zidom desne komore, napred, a gornjim delom interventrikularnog septuma,pozadi(16, 20, 28, 29) Slika8. Izlazni trakt desne komore podeljen na visoki i niski septum, visoki i niski slobodni zid. Preuzeto od(6, 29). a. RTG skopija Na rendgenskopiji razlikuju se 4 segmenta izlaznog trakta desne komore: visoki infundibularni) i niski septum, visoki (infundibularni) i niski deo slobodnog zida. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 27 Donjagranica je linija koja se proteţe od vrha trikuspidalne valvule do lateralnog zida desne komore. Gornja granica je valvula plućne arterije (Slika 8.). U letaraturi se ĉesto pod RVOT- om podrazumeva pravi izlazni trakt sa opisanim delovima, ali i srednje partije septuma, a nekada i regija oko vrha. Upravo ova konfuznost dovela je do novog termina, pejsmejker stimulacijavan vrha desne komore (30). b. EKG morfologija EKG karakteristike pejsmejker stimulacija iz RVOT-a:  QRS kompleksi širi u odnosu na fiziološku stimulaciju, ali uţi u odnosu na stimulaciju iz vrha desne komore,  Pozitivni vektor u DII, III, aVF.  S u DI ukazuje na stimulacijuiz septuma.  R u DI ukazuje na stimulaciju izslobodnog zida RVOT-a.  R u aVF ukazuje nastimulacijuizgornjeg segmenta, a ako je S u AVF, onda je stimulacija izdonjeg segmenta RVOT-a(30). 2. PEJSMEJKER STIMULACIJA IZ HISOVOG SNOPA Predstavlja dobro fiziološko rešenje, sa skoro normalnim trajanjem QRS kompleksa (sliĉno sinusnom ritmu), ali je tehniĉki komplikovana, teško izvodljiva procedura. Opisana je uspešnost u postavljanju elektrode kod manje od 70% pacijenata (15). 3. PEJSMEJKER STIMULACIJA IZ LEVE KOMORE (KORONARNOG SINUSA) Pejsmejker stimulacija iz leve komore, dovodi do uţih QRS kompleksa, i ima manje nepovoljan uticaj na funkciju leve komore. Dosadašnje studije sa CRT-om, jasno pokazuju korist od pejsmejker stimulacije iz leve komore, u odnosu na stimulaciju iz vrha desne komore, na funkciju leve komore. Moţe se koristiti i kao alternaivni poloţaj kada nije moguća implantacija elektrode u desnu komoru (31, 32). Nedostatak metode je komplikovana implatacija, ĉešće, dislokacije elektrode. 4. SIMULTANAPEJSMEJKER STIMULACIJA SA DVA ILI VIŠE MESTA Stepen asinhronije izazvane stimulacijom iz leve ili desne komore moţe se redukovati simultanom pejsmejker stimulacijom iz dva ili više mesta. Ovakvom stimulaciom se smanjuje trajanje QRS kompleksa za oko 20%, u odnosu na stimulaciju iz jednog mesta(6). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 28 SRĈANA INSUFICIJENCIJA Srĉana insuficijencija predstavlja kliniĉki sindrom koji se karakteriše nesposobnošću srca da snadbeva tkivaadekvatnom koliĉinom krvi, neophodnu za zadovoljenje potrebe organizma. Srĉana insuficijencija je uvek posledica bolesti srca i prepoznaje se po aktivaciji kompenzatornih kardijalnih i ekstrakardijalnih mehanizama, ukljuĉujući hemodinamske, renalne, neurogene i hormonalne manifestacije (33). Najĉešća je u populaciji starijoj od 65 godina ţivota, sa godišnjom incidencom 3 novoobolelih na1000 stanovnika(34). Etiologija srĉane insuficijencije:  Bolesti i stanja koji direktno dovode do oštećenja kontraktilne funkcije miokarda: ishemijska bolest srca, infektivne, inflamatorne bolesti, metaboliĉke bolesti, toksini koji deluju na miokard, ili idiopatski.  Bolesti i stanja koji zahtevaju povećan rad srčanog mišića:valvularne bolesti, anemije, hipertireoza, bolesti plućnog parenhima.  Bolesti i stanja koji dovode do restriktivnog punjenja komora:perikardni izliv, konstriktivni perikarditis, hipetrofija komora, stenoza mitralnog i trikuspidalnog ušća, amiloidoze, ishemija i infakrd miokarda(34). Hemodinamske karakteristike srĉane insuficijencijesu neadekvatan porast minutnog volumena, i prekomeran porast enddijastolnog pritiska.Prema kliniĉkom obliku srĉana insuficijencija se deli na:  Asimptomatsku srĉanu disfunkciju- sistolna disfunkcija leve komore, bez simptoma.  Akutna srĉana insuficijencija – akutna kardiogena dispneja sa plućnom kongestijom, plućnim edemom ili kardiogenim šokom.  Hroniĉna srĉana insuficijencija – progresivno smanjenje inotropne funkcije srca.  Reverzibilna srĉana insuficijencija – nakon primene terapijskih mera dolazi do povlaĉenja simptoma i kliniĉkog poboljšanja.  Ireverzibilna srĉana insuficijencija – i pored intenzivne medikamentozne terapije nema poboljšanja, već je bolest progresivna do smrtnog ishoda. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 29  Insuficijencija levog srca – Plućna kongestija zbog inotropne slabosti leve komore koja ne moţe da izbaci krv prispelu iz plućne cirkulacije.  Insuficijencija desnog srca – Sistemska kongestija sa porastom pritiska u venskom sistemu (33). BRADIKARDIJA I SRĈANA INSUFICIJENCIJA Kod pacijenata sa bradikardijom osnovni poremećaj je smanjenje minutnog volumena, zbog smanjenje frekvence. Da bi nadoknadili nedostatak minutnog volumena,aktiviraju kompenzatorne mehanizme. Tabela 1. Hemodinamski efekti komorske pejsmejker stimulacije u kompletnom AV bloku. Hemodinamki parametar AV blok sa bradikardijom Komorska pejsmejker stimulacija Frekvenca komora ↓ ↑ Srĉani index ↓ ↑ Udarni volumen ↑ ↓ Aktivacija simpatikusa ↑ ↓ Komorska kontraktilnost ↑ ↓ Sistemska vaskularna rezistencija ↑ ↓ Frekvenca pretkomora ↑ ↓ Prvi adaptivni mehanizam je aktivacija simpatikusa što će za posledicu imati povećanje enddijastolnog volumena komora, povećanje frekvence pretkomora, i povećanje sistemske vaskularne rezistencije. Ovo vodi ka povećanju ventrikularne kontraktilnosti i povećanja udarnog volumena (Tabela 1.). Aktivacija simpatikusa, povećanje enddijastolnog volumena i povećanje udarnog volumena vode u hipertrofiju obe komore. Ovaj kompenzatorni mehanizam, sa poslediĉnom hipertofijom obe komore, dovoljan je prvih 2 meseca da obezbedi normalizaciju minutnog volumena. MeĊutim, nakon ovog perioda kompenzatorni mehanizam postaje nedovoljan, i nesvrsishodan. Nakon 4 meseca od poĉetka bradikardije, kontraktilnost miokarda se vraća na poĉetne vrednosti, dolazi do pojave dilatacije komora i produţenja QT intervala. Kao posledica hipertofije i dilatacije obe komore razvija se srĉana slabost(6). Kao posledica produţenja QTc javljaju se ţivotno ugroţavajućearitmije. Implantacijom pejsmejkera i obezbeĊivanjem adekvatne frkevence, prekidaju se kompenzatorni mehanizmi i spreĉva se razvoj srĉane slabosti. Bauer i saradnici su kod Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 30 pacijenata sa uroĊenim kompletnim AV blokom, pokazali da implantacija pejsmejkera smanjuje dilataciju leve komore, u odnosu na kontrolnu grupu, pacijente bez implantiranog pejsmejkera (35). Na modelu sa psima, implantacija pejsmejkera je dovela do regresije hipertrofije i dilatacije kao kompenzatornog mehanizam bradikardije (36). Brockman i sardnici su još 1969. Godine pokazali da u grupi sa AV blokom i razvijenom srĉanom insuficijencijom, nakon implantacije VVI pejsmejkera dolazi kod 2/3 pacijenata do povlaĉenja simptoma srĉane slabosti i da više nisu imali potrebu za medikamentoznom terapijom (37). MeĊutim,pejsmejker stimulacija pored spreĉavanja pojave srĉane slabosti,prekidanjem prekomernih kompenzatornih mehanizama kod pacijenata sa bradikradijom, moţe biti uzrok hipertofiji i dilataciji komora, zbog asinhronije koju proizvodi a potom i pojavi srĉane slabosti. SRĈANI CIKLUS SISTOLA Mehaniĉka kontrakcija komora dovodi do zatvaranja mitralne valvule. Komora je u izovolumetrijskoj kontrakciji (80 ms), koja traje dok pritisak koji nastaje kao posledica kontrakcije ne prevaziĊe sistolni pritisak, ĉime otvara aortnu valvulu i omogućava ejekciju(250 ms) krvi u aortu. Ehokardiografski se vreme izovolumetrijske kontrakcije (IVCT) meri od zatvaranja mitralne valvule (R zubac na EKG-u), do otvaranja aortne valvule. U sistolnoj disfunkciji dolazi do produţavanja IVCT. U izovolumentijskoj kontrakciji dolazi i do laganog izboĉenja (posuvraćanja) mitralne valvule u levu pretkomoru, što dovodi do blagog porasta pritiska u levoj pretkomori. Prva faza ejekcije, proporcionalno naglom porastu pritiska u levoj komori,brza je i kratka(100 ms). Radionukleidnom ventrikulografijom (RNV) ova faza se registruje kao Prva1/3ejekcione frakcije (Prva1/3EF). Brzo smanjenje volumena krvi u levoj komori utiĉe na smanjenje pritiska u komori, što dovodi do spore ejekcije(150 ms) krvi u aortu. Ehokardiografski se meri vreme ejekcije(ET) leve komore, od otvaranja do trenutka zatvaranja aortne valvule. U sistolnoj disfunkciji dolazi do skraćenja ET. Ovde poĉinje relaksacija ventrikularne muskulature, a krv i dalje istiĉe u aortu, zbog inercije, iako je pritisak u levoj komori sada ispod sistolnog pritiska, što dovodi do zatvaranja aortne valvule. Krv koja ostaje u levoj komori u ovoj fazi predstavlja endsistolni volumen (ESV), najmanju koliĉinu krvi. Ejekciona frakcija (EF)predstavlja koliĉinu krvi koju srce izbaci pri jednoj kontrakciji, i saudarnim volumenom(UV)su pokazatelji globalne funkcije leve komore koji se izraĉunavaju iz Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 31 sistolnog i dijastolnog volumena. Minutni volumen je u stvari udarni volumen u odnosu na frekevencu komora(38). Ehokardiografskim pregledom indirektno se izraĉunava ESViz izmerene površine leve komore, u trenutku maksimalne kontrakcije. RNV-om direktnim merenjem nivoa radioaktivnosti u endsistoli dobija se precizno izmeren ESV.U sistolnoj disfunkciji dolazi do povećanja ESV, smanjenja EF, UV i MV. DIJASTOLA Protodijastola(40ms) je trenutak kada je pritisak u komori manji u odnosu na aortu, nema više dejstva inercije na tok krvi, pa protok ka aorti prestaje, i menja tok ka nazad, što zatvara aortnu valvulu. Nastaje eksponencionalni pad pritiska u komori,izovolumetrijska relaksacija(80ms), kada su zatvoreni i mitralna i aortna valvula. Ehokardiograskise meri vreme izovolumetrijske relaksacije (IVRT) kao interval od trenutka zatvaranja aortne valvule do trenutka otvaranja mitralne valvule. Sa starenjem, i u dijastolnoj disfuncijidolazi do produţavanja IVRT. U ovoj fazi dolazi do nastavka pada pritiska u levoj komori, do trenutka kada je niţi od pritiska u levoj pretkomori, što dovodi do otvaranja mitralne valvule i tada zapoĉinje eksplozivno, brzo, punjenje leve komore. Zbog relativno velikog gradijenta izmeĊu pritisaka u levoj pretkomori i komori, dolazi do ranefaze brzog punjenja leve komore(90ms). Ovako se leva komora napuni sa oko 80-85% potrebne krvi, i diretno zavisi od gradijenta pritisaka izmeĊu leve komore i leve pretkomore, kao i od brzine relaksacije leve komore.RNV se ova faza dijastole meri kaopik punjenja leve komore (PFR), i vreme koje je potrebno da se ovaj pik postigne (TPFR). U dijastolnoj disfunkciji dolazi do produţenja faze punjenja leve komore. Ehokardiografski se mere dijastolni parametri: a)Brzina ranog dijastolnog punjenja (E pik) leve komore. b)Vreme deceleracije (DTE)ranog dijastolnog punjenja, koje je odreĊeno aktivnom relaksacijom leve komore i delom rastegljivosti leve komore, kao i pritiskom u levoj pretkomori. c) Brzina mitralnog anulusa(E')putem tkivnog pulsnog doplera. Meri se na lateralnom (E’l), i na septalnom anulusu (E’s). d) Srednji E/E`odnos odgovara normalnom pritisku punjenja leve komore(39). U dijastolnoj disfunkciji dolazi do smanjenja brzine E i produţavanja DTE, povećava se odnos E/E´.Pritisak ulevoj komori i dalje pada, relaksacija još uvek traje, krv spontano utiĉe u komoru, volumen krvi u komori se uvećava a pritisak u levoj pretkomori opada, što dovodi do sporog punjenja leve komore dijastaze(190ms). Kada se pritisci u levoj pretkomori i Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 32 komori izjednaĉe, dolazi do kontrakcije pretkomora i dopresistoliĉne faze, ilikasne faze brzog punjenja (100 ms)leve komore (atrijalni doprinos). Ehokardiografski se meri: a) brzina poznog dijastolnog punjenja(A pik) leve komore, i odraţava kontrakciju leve pretkomore, koji dopunjuje levu komoru sa dodatnih 10-15%. Zavisi od srĉane frkvence i ritma pretkomora (odsutna je kod atrijalne fibrilacije), rastegljivosti i geometrija leve pretkomore, kao i komplijanse leve komore. b) izraĉunava se E/A odnos koji odraţava komplijantnost leve komore. c)Enddijastolni volumen (EDV) – koliĉina krvi koja se nalazi u levoj komori neposredno pre poĉetka sistole. Ehokardiografskim pregledom indirektno se izraĉunava EDV,iz izmerene površine leve komore u trenutku maksimalnog punjenja. RNV-om direktnim merenjem nivoa radioaktivnosti u enddijastoli dobija se precizno izmeren EDV. U dijastolnoj disfunkciji dolazi do povećanja EDV. SISTOLNI PARAMETRI FUNKCIJE LEVE KOMORE Sistolna srĉana insuficijencija se karkateriše nemogućnošću adekvatnog povećanja minutnog volumena. Prema vrednostima ejekcione frakcije pacijente sa srĉanom slabošću moţemo podeliti na sistolnu srĉanu insuficijenciju sa EF < 35%. Vrednosti EF 35-50%, su „siva zona“ i oznaĉavaju srednje teško oštećenu sistolnu funkciju leve komore. Za normalan nalaz, oĉuvanu levu komoru, smatra se EF>50%, a u novijim studijama >45% (40, 41). Ehokardiografijom mogu se meriti sistolni parametri leve komore:  Merenja u M modu, pod kontrolom 2D moda – dimenzije leve komore na kraju sistole (ESD), na kraju dijastole (EDD), EF (izraĉunavana prema Teichholz-u), udarni volumen (UV), masa miokarda.  Merenja u 2D modu – volumeni leve komore mereni na kraju sistole (ESV), na kraju dijastole (EDV), EF ( izraĉunavana formulom modifikovanom po Simpson-u).  Dopler-om – pulsnim (PW) ili kontinuiranim (CW) – IVCT, ET, UV, preejekcioni period leve i desne komore (42). Korišćenje IVCT, ET, PEP su šezdesetih godina bila znaĉajno zastupljena, za procenu sistolne funkcije leve komore. S obzirom da se u sistolnoj disfunkciji skraćuje ET a produţava PEP, Weissler(43)i saradnici su uveli indeks za procenu sistolne disfunkcije leve komore, Systolic time interval=PEP/ET, koji se produţuje u sistolnoj disfunkciji. MeĊutim Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 33 varijabilnost merenja je bila znaĉajna, pa je ovaj indeks zamenio Index of myocardial performance (IMP). Radionukleidnom ventrikulografijom mogu se meriti sistolni parametri leve komore:  Merenja u LAO 45o –EF, Prva 1/3EF  Merenja u EF- SPET, ESV DIJASTOLNI PARAMETRIFUNKCIJE LEVE KOMORE Dijastolna srĉana insuficijencija se karkteriše adekvatnim povećanjem minutnog volumena, ali uz neproporcionalno povećanje pritiska punjenja leve komore.Moţe se javiti kod pacijenata sa oĉuvanom EF>50%, ali i kod pacijenata sa sistolnom disfunkcijom.Predisponirajući faktori za nastanak dijastolne disfunkcije su starije ţivotno doba, ţenski pol, gojaznost, dijabetes, arterijska hipertenzija, hipertofija leve komore. Dijastolna disfunkcija zavisi od: a) brzine i stepena relaksacije leve komore u ranoj dijastoli, b) komplijanse u srednjoj i kasnoj dijastoli. Tabela 2. Podela dijastolne disfunkcije prema ehokardiografskim parametrima. Dijastolna disfunkcija Prema (44) Prema (45) EF>50% EF<50% I stepen Oštećena relaksacija leve komore E/A<0,75 ili A>E DTE>240 E´s<8, E/A<0,75 ili A>E DTE>240ms E/E'<8 II stepen Pseudonormalni tip disfunkcije E/A 0,75-1,5 A>E, ili A=E DTE140-220ms E/A 0,75-1,5 E≥A DTE 140-220ms E/E'8-13 IIIa stepen Reverzibilni restriktivni tip E/A >1,5 ili E>A DTE <140ms Valsalvin test pozitivan E/A>1,5 DTE<140ms Valsalvin test pozitivan E/E'8-13 LP>40ml/m 2 IMLK>122g/m 2 (m),>149g/m 2(ţ) IIIb stepen Ireverzibilni restriktivni tip E/A >1,5 ili E>A DTE <140ms Valsalvin test negativan E/A 1,5-2 DTE<140ms Valsalvin test negativan E/E'>13 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 34 Ehokardiografijom mogu se meriti dijastolni parametri leve komore:  trasnmitralni protok pulsnim doplerom – E pik, A pik, E/A, DTE, IVRT;  protok krvi u plućnim venama pulsnim doplerom;  procena pokretljivosti mitralnog anulusa pulsnim tkivnim doplerom – E’s, E’l, E/ E’;  merenje dimenzija i indeksa volumena leve pretkomore i leve komore (46). Prema Dopler parametrima (Tabela 2.) dijastolna disfunkcija leve komore deli se na 4 stepena (44). Konsenzusom Evropskog Udruţenja za srĉanu slabost (41, 45) i Evropskog udruţenja za ehokardiografiju smatra se da je najpouzdaniji parametar za dijagnozu dijastolne disfunkcije leve komore srednji odnos E/E'. Kao sigurno patološka vrednost uzima se E/E'≥13, a kao sigurno odustvo dijastolne disfunkcije uzima se E/E'<8. Vrednosti izmeĊu 8-13 smatraju suspektnim na dijastolnu disfunkciju, ali je potrebno potvrditi i drugim ehokardiografskim merenjima. Kod pacijenata ĉija je vrednost E/E' izmeĊu 8-13, za procenu teţine dijastolne disfunkcije koriste se dimenzije i volumen leve pretkomore i indeks mase leve komore. Sigurno patološki nalaz je ako je volumen leve pretkomore >40ml/m2, a isto tako je i sigurna potvrda odsustva dijastolne disfunkcije ako je <29ml/m 2 . Dodatna potvrda dijastolne disfunkcije je ako je Indeks mase leve komore >122g/ m 2 kod muškaraca i > 149 g/ m2 kod ţena. Kao dodatni kriterijum moţe se koristiti i odnos E/A koji je manji od 0,5. Radionukleidnom ventrikulografijom mogu se meriti dijastolni parametri leve komore:  Merenja u LAO 45o –PFR, TPFR  Merenja u SPET- EDV FUNKCIONALNI TESTOVI ZA PROCENU I PRAĆENJE STANJA PACIJENTA SA SRĈANOM INSUFICIJENCIJOM Funkcionalni testovi se koriste za procenu funkcionalnog kapaciteta pacijenta. Prema naĉinu izvoĊenja dele se na subjektivne (MLWHF skor i NYHA klasa), gde pacijent iznosi svoj subjektivni utisak o funkcionalnom kapacitetu, i objektivne (6MTH) gde se objektivno meri preĊena distanca, u metrima. Suština sprovoĊenja funkcionalnih testova je praćenje promene funkcionalnog kapaciteta pre i nakon posmatrane, ispitivane promene. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 35 MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE UPITNIK (MLWHF SKOR) MLWHF upitnik sadrţi 21 pitanje koja se odnose na fiziĉki, emotivni i socijalni status pacijenta. Predstavlja dobar test za praćenje funkcionalnog statusa pacijenta. Periodiĉnim ponavljanjem moţe se proceniti promena u funkcionalnom kapacitetu pacijenta, u odnosu na poĉetne vrednosti. MLWHF skor dobro korelira sa NYHA klasifikacijom. Sa povećanjem NYHA klase povećava se i vrednost MLWHF skora. U NYHA klasi I dobijen je skor 21, u klasi II, skor je 37, u NYHA III bio je 53, i u NYHA IV bio je 69(47).Pitanja se mogu podeliti u tri podgrupe: 1,2,3,4,5,6,7. I 12. Pitanje ukazuju na fiziĉki status pacijenta, 8,9,10,11,13.14,15,16.Pitanja govore o socijalnom statusu, a 17,18,19,20,21.Pitanja ukazuju na emotivni status pacijenta(48) . NYHA KLASA Predstavlja standarni test za procenu i praćenje funkcionalanog kapaciteta kod pacijenta sa srĉanom insuficijencijom. Test podrazumeva 4 stepenu skalu baziranu na teţini simptoma i fiziĉke aktivnosti pacijenta sa srĉanom insuficijencijom(40, 47). NYHA I-Nema ograničenja fiizičke aktivnosti. Uobiĉajena fiziĉka aktivnost ne izaziva skraćenje nedostatak daha, zamor ili lupanje srca. NYHA II – Umereno ograničena fizička aktivnost. Bez tegoba u odmoru, ali uobiĉajena fiziĉka aktivnost izaziva nedostatak daha, zamor ili lupanje srca. NYHA III – Značajno ograničena fizička aktivnost. Bez tegoba u odmoru, ali i manja fiziĉka aktivnost izaziva nedostatak daha, zamor ili lupanje srca. NYHA IV – Nemogućnost obavljanja bilo kakvih fiziĉkih aktivnosti, bez pojave tegoba. Tegobe mogu biti prisutne u mirovanju, ali pri pokušaju obavljanja bilo kakve fiziĉke aktivnosti, tegobe se pogoršavaju. Vaţno je naglasiti da teţina simptopma i NYHA klasa ne moraju uvek da koreliraju sa funkcijom leve komore, ali jasno koreliraju sa preţivljavanjem pacijenata sa hroniĉnom srĉanom insuficijencijom. Pacijenti i sa umerenim simptomima mogu imati visok apsolutni rizik za hospitalizaciju i smrtni ishod zbog srĉane slabosti(40). TEST HODANJA U TRAJANJU OD 6 MINUTA (6MTH) 6MTH se preporuĉije kao test koji pacijent najbolje razume, lako se izvodi, ne zahteva dodatnu opremu, i najsliĉniji je svakodnevnim aktivnostima. Za razliku od NYHA klase i MLWHF skora, koji se baziraju na subjektivnom osećaju pacijenta, 6MTH egzaktno Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 36 procenjuje promenu funkcionalnog statusa pacijenta, preĊenom distancom u metrima. Osnovni cilj testa je da pacijent preĊe što veće rastojanje za 6 minuta. Predlaţe se kao test kod pacijenta sa srĉanom insuficijencijom, pre i nakon sprovedene terapije (implantacije pejsmejkera), za procenu funkcionalnog statusa, kao prediktor hospitalizacije ili smrtnog ishoda (49). Apsolutne kontraindikacije za 6MTH su akutni koronarni sindrom. Relativne kontraindikacije su tahikardija preko 120/min, u mirovanju, nekontrolisana hipertenzija. MeĊutim, postoje stanja koja onemogućavaju sprovoĊenje testa, kao što su neurološka, ortopedska, reumatološka ili mišićna obolenja koja onemogućavaju pacijenta da hoda, a samim tim i sprovoĊenje testa. Kao normalna vrednost, kod zdravih, smatra se preĊena distanca 400-700 m. Poboljšanje, nakon sprovedene terapije, smatra se ako dolazi do produţenja preĊene distance za 70-120 m, tj 12-40% (50, 51). Prema drugim autorima izraĉunava se oĉekivana distanca koju pacijent treba da preĊe za 6 minuta, u odnosu, na pol, telesnu visinu, telesnu teţinu, starost: Zamuškarce: 6𝑀𝑇𝐻 = 7.57 𝑥𝑇𝑒𝑙𝑒𝑠𝑛𝑎𝑣𝑖𝑠𝑖𝑛𝑎 (𝑐𝑚) − 5.02 𝑥𝐺𝑜𝑑𝑖𝑛𝑒𝑠𝑡𝑎𝑟𝑜𝑠𝑡𝑖 − 1.76 𝑥𝑇𝑒𝑙𝑒𝑠𝑛𝑎𝑡𝑒ž𝑖𝑛𝑎 𝑘𝑔 − 309 𝑚 Ili alternativnom formulom 𝐵𝑀𝐼 = 1.140 𝑚 − 5.61 𝑥𝐵𝑀𝐼 − 6.94 𝑥𝐺𝑜𝑑𝑖𝑛𝑒𝑠𝑡𝑎𝑟𝑜𝑠𝑡𝑖 Donja granica 6MTH moţe se izraĉunati ako se dobijeni rezuzltat umanji za 153m. Za ţene: 6𝑀𝑇𝐻 = 2.11 𝑥𝑇𝑒𝑙𝑒𝑠𝑛𝑎𝑣𝑖𝑠𝑖𝑛𝑎 (𝑐𝑚) − 5.78 𝑥𝐺𝑜𝑑𝑖𝑛𝑒𝑠𝑡𝑎𝑟𝑜𝑠𝑡𝑖 − 2.29 𝑥𝑇𝑒𝑙𝑒𝑠𝑛𝑎𝑡𝑒ž𝑖𝑛𝑎 𝑘𝑔 − 667 𝑚 Ili alternativnom formulom 𝐵𝑀𝐼 = 1.017 𝑚 − 6.24 𝑥𝐵𝑀𝐼 − 5.83 𝑥𝐺𝑜𝑑𝑖𝑛𝑒𝑠𝑡𝑎𝑟𝑜𝑠𝑡𝑖 Donja granica 6MTH moţe se izraĉunati ako se dobijeni rezuzltat umanji za 139m (50). 6MTH kod pacijenata sa srĉanom insuficijencijom prvi put je korišćen 1985. godine (52), a prvi put je dokazano da je preĊena distanca u 6MTH snaţan, nezavisni prediktor morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa disfunkcijom leve komore, u SOLVD studiji(53). Pacijenti sa srĉanom insuficijencijom koji su prelazili manje od 300m u 6MTH imali su smrtnost od 10,23%, i hospitalizacije od 22,16%, u odnosu na pacijente koji su prelazili ≥450m, kod kojih je smrtnost bila 2,99%, a hospitalizacije zbog srĉane slabosti 1,99%(52, 53). Dosadašnje studije, pokazuju da stimulacija iz izlaznog trakta desne komore, ima povoljan dugoroĉni efekat na funkciju leve komore, u odnosu na pejsmejker stimulaciju, iz vrha desne komore, posebno kod pacijenata sa već postojećom srĉanom insuficijencijom. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom leve komore i kod pacijenata Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 37 sa atrijalnom fibrilacijom, postoje opreĉna mišljenja o razlici u stimulaciji iz standarnog ili alternativnog mestapejsmejker stimulacije. Nedostatak navedenih studija je da su obraĊivale mali broj pacijenata a nepovoljni rezultati su bili u studijama koje su pratile pacijente u kraćem vremenskom periodu. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 38 PREDMET ISTRAŢIVANJA Predmet istraţivanja je procena uticaja stimulacije komorskom elektrodom pozicioniranom, u izlazni trakt desne komore, ili vrh desne komore, na funkciju miokarda leve komore, kod pacijenta sa implantiranim permanentnim antibradikardnim pejsmejkerom. CILJ ISTRAŢIVANJA Cilj istraţivanja je procena uticaja pejsmejker stimulacije elektrodom iz izlaznog trakta i vrha desne komore, i njihova meĊusobna razlika na funkciju leve komore, kod bolesnika sa standardnim indikacijama za implantaciju permanentnog antibradikardnog pejsmejkera. HIPOTEZE ISTRAŢIVANJA  Ho: Stimulacija miokarda iz vrha desne komore kod pacijenata sa permanentnim antibradikardnim pejsmejkerom, nepovoljno utiĉe na funkciju leve komore.  H1: Stimulacija iz izlaznog trakta desne komore, ima povoljniji efekat na funkciju leve komore, u odnosu na stimulaciju, iz vrha desne komore.  H2: Stimulacija iz izlaznog trakta desne komore, u odnosu na stimulaciju iz vrha desne komore, neće nepovoljno uticati na stabilnost elektrode, prag stimulacije, komplikacije vezane za proceduru, elektrode i pulsni generator, kao i vreme implantacije i vreme rendgenskopije. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 39 PACIJENTI I METODOLOGIJA PACIJENTI Sprovedena je prospektivna, randomizovana studija praćenja, u trajanju od 12 meseci. Istraţivanjemje obuhvaćeno 132 bolesnika sa implantiranim permanentnim antibradikardnim pejsmejkerom u Pejsmejker kabinetu u Zajeĉaru, u periodu od novembra 2009.Do avgusta2011. Godine. Bilo je 89 (67,43%) muškaraca i 43 (32,60%) ţena, proseĉne starosti 72,70±8,98 godina. Implantirano je 61 (46,21%) VVI i 71 (53,80%) DDD pejsmejkera. Kod obe grupe pacijenata, prema indikacijama, implantirani su SJM Verity Adx XL SR 5156 VVI pejsmejkeri, i Medtronic Sensia SEDR01 DDD pejsmejkeri. Kod pacijenata sa pejsmejker stimulacijom iz vrha desne komore korišćene su komorske elektrode sa pasivnom fiksacijom, Medtronic 4074-58. Kod pacijenata sa pesjmejker stimulacijom iz RVOT-a, korišćene su elektrode sa aktivnom fiksacijom SJM Tendril 1888TC/58. Kod svih pacijenata u desnu prektomoru je plasirana »J« atrijalnaelektroda sa pasivnom fiksacijom, Medtronic 4592-53. Kriterijumi za ukljuĉivanje u studiju: Bolesnici sa indikacijama za primoimplantaciju pejsmejkera: 1 AV blok gr III permenentni ili intermitentni; 2 AV blok gr II (Mobitz I i II); 3 Bolest sinusnog ĉvora: sinusna bradikardija, SA blok ili SA arest, tahi-bradi sindrom; 4 Permanentna ili perzistentna atrijalna fibrilacija sa proseĉnom frekvencom komora ispod 50 sa i bez terapije beta blokatorima, digitalisom, ili antiaritmicima (kontrola ritma ili frekvence). Kriterijumi za neukljuĉivanje u studiju: 1 Bolesnici sa implantiranom arteficijalnom valvulom; 2 Bolesnici sa terminalnom srĉanom insuficijencijom; 3 MlaĊi od 18 godina; 4 Bolesnici sa opstruktivnom hipertrofiĉnom kardiomiopatijom; 5 Bolesnici sa neurološkim, vaskularnim ili ortopedskim oboljenjima donjih ekstremiteta koji ne mogu da se podvrgnu proceni funkcionalnog kapaciteta primenom 6-o minutnog testa hodanja; 6 Bolesnici sa EF<35% i indikacijom za implataciju ICD ili CRT pejsmejkera; 7 Pacijenti sa već implantiranim pejsmejkerom sa ventrikularnom elektrodom, kod kojih je sprovedena zamena pulsnog generatora. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 40 Prema poloţaju komorske elektrode svi pacijenti su podeljeni u dve grupe: RVA grupa– 61 bolesnik, sa komorskom elektrodom, sa pasivnom fiksacijom pozicioniranom u vrh desne komore. RVOT grupa– 71 bolesnik, sa komorskom elektrodom, sa aktivnom fiksacijom, pozicioniranom u izlazni trakt desne komore. Za vreme hospitalizacije praćni su:  Ukupno vreme implantacije pejsmejkera;  Vreme rendgenskopije;  Funkcionalni testovi: o NYHA klasa o 6minutni test hodanja o Minnesota Living With Heart Failure upitnik  Ehokardiografski pregled;  RNV(kod dela pacijenata);  Programiranje pejsmejkera;  EKG pre i nakon implantacije, sa merenjem širine QRS za vreme normalnog srĉanog sprovoĊenja, i za vreme pejsmejker stimulacije. Kontrolni pregledi su bili nakon mesec dana, 6 i 12 meseci. Poslednji pacijent je pregledan avgusta 2012. godine. Na kontrolama praćeni su:  Kliniĉki status pacijenta;  Sprovedena terapija u predhodnom periodu;  Elektronska kontrola pejsmejkera;  Funkcionalni testovi;  EKG parametri;  Praćen je broj hospitalizacija (srĉana slabost ili drugi razlozi);  U sluĉaju smrtnog ishoda, iz regionalnog ZZZ u Zajeĉaru, dobijani su prepisi smrtnih lista.  Kontrolni Ehokardiografski i RNV pregledi sprovoĊeni su nakon 12 meseci.  Pratićene su rane i kasne komplikacije vezane za hiruršku tehniku implantacije, elektrode ili pulsnog generatora, u periodu od 12 meseci. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 41 METODOLOGIJA TEHNIKA IMPLANTACIJE PEJSMEJKERA Implantacije pejsmejkera se obavljane u adaptiranoj rendgen sali. U rendgen sali je bilo moguće vršiti rendgen skopiju i grafiju samo u PA poloţaju. Sve vreme intervencije srĉana aktivnost pacijenta praćena je na monitoru defibrilatora. Implantacijuje obavljao edukovani tim koji ĉine: lekar operator, medicinski tehniĉar-instrumentar,kardiološki medicinski tehniĉar. Za vreme operacije pacijent leţi na leĊima. Operativno polje je pripremano pranjem dezificijensima, a potom i garniranjem operativnog polja sterilnim kompesama, sve vreme poštujući hirurške principe asepse i antisepse. Korišćena je lokalna, infiltrativna anestezija. Kao anestetik korišćenaje kombinacija Lidocain-a, Bupivacaineibikarbonata. Implantacija permanentnog antibradikardnog pejsmejkera, sprovoĊena je klasiĉnom hirurškom tehnikom, u desnojpektoralnoj regiji. Rez je pravljen u deltopektoralnom sulkusu, duţine oko 5cm, sa poĉetkom reza na 2cm ispod kljuĉne kosti(54). Kao osnovni vaskularni pristup korišćena je preparacijacefaliĉne vene, a u sluĉaju da nije moguće preparisati venu adekvatnog lumena i toka,alternativni pristup je bila punkcija potkljuĉne vene, modifikovanom tehnikom po Seldindger-u.Elektrode su plasirane u desne srĉane šupljine preko preparisane ili punktirane vene.Randomizovano je postavljana komorska elektroda sa aktivnom fiksacijom, scow-in sistemom, u izlazni trakt desne komore ili sa pasivnom fiksacijom, u vrh desne komore.Izbor, koji će se poloţaj komorske elektrode primenjivati, je sluĉajan, prema redosledu operacija, bez obzira na stanje pacijenta, ili tip antibradikardnog pejsmejkera, koji je implantiran. Elektroda sa aktivnom fiksacijom plasirana je u septumu izlaznog trakta desne komore (Slika 9,10) ili u slobodnom zidu (Slika 11 i 12). Slika 9. EKG kod pacijenta sa elektrodom u RVOT septum- pozitivni ventor u D2,3, aVF. S u D1. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 42 Slika 10.Rendgen grafija toraksau PA – posteroanteriornom i LL – levom lateralnom poloţaju (DDD pejsmejker). U PA projekciji komorska elektroda je u RVOT-u, na LL projekciji vidi se orjentacija vrha elektrode ka nazad (septum RVOT). Atrijalna elektroda u desnoj pretkomori. Slika 11. EKG kod pacijenta sa elektrodom u RVOT, slobodni zid – pozitivni vektor u D2.3.aVF, ali prisustvo R u D1. Slika 12.Rendgen grafija toraksa u PA – posteroanteriornom i LL – levom lateralnom poloţaju (DDD pejsmejker). U PA projekciji komorska elektroda je u RVOT-u, u LL projekciji vidi se orjentacija vrha elektrode ka gore (slobodni zid RVOT). Atrijalna elektroda u desnoj pretkomori. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 43 Elektroda sa pasivnom fiksacijom, pozicionirana je u vrhu desne komore (Slika 13,14). Izuzetno, ako nije bilo moguće adekvatno pozicionirati i fiksirati elektrodu sa pasivnom fiksacijom, postavljana je elektroda sa aktivnom fiksacijom, u vrh desne komore.Pozicioniranje je navoĊeno rendgenskopijom, a pod kontrolom EKG monitora, pre svega DI i aVF odvoda. Slika 13. EKG kod pacijenta sa elektrodom u vrhu desne komore- R u D1, negativni vektor u D2, 3, aVF. Slika 14.Rendgen grafija toraksa u PA – posteroanteriornom i LL – levom lateralnom poloţaju (DDD pejsmejker). Komorska elektroda u vrhu desne komore, atrijalna elektroda u desnoj pretkomori. Atrijalna elektroda, kod DDD pejsmejkera, postavljana je u desnu pretkomoru. Korišene su »J« atrijalne elektrode sa pasivnom fiksacijom. Nakon pozicioniranja, elektrode su pojedinaĉno fiksirane za venu i šavom duvankese,za okolno tkivo. Za fiksaciju elektrode korišćen je neresorptivni laneni konac. Dţep pejsmejkera pravljen je tupom preparacijom, medijalno, a neposredno iznad pektoralnog mišića, u prepektoralnoj regiji.Preparisan je dţep širine i dubine za 2 umetnuta prsta operatora. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 44 Rana je šivenasa produţnim, povratnim šavom za izolaciju dţepa, i za šivenje potkoţe, u dva sloja, a potom pojedinaĉnim povratnim šavovima za koţu.Za obe vrste šavova korišćeni su spororesorptivni konci –Vicryl 2/0. Nega rane je sprovoĊena na isti naĉin kod svih pacijenata. Prvo previjanje bilo je sutradan, a svako naredno na treći dan. Konci su skidani ĉetrnaestog dana od operacije. PROCENA FUNKCIONALNOG KAPACITETA PACIJENATA Procena funkcionalnog kapaciteta pacijenata vršena je sa 3 nezavisna testa:  Minnesota Living With Heart FailureQuestionnaire,  NYHA klasifikacijom,  6-o minutnim testom hodanja. Svi opisani testovi su izvoĊeni za vreme hospitalizacije kada je vršena implantacija, i nakon 12 meseci. Minnesota Living With Heart Failure upitnik (MLWHF)- popunjava pacijent zaokruţivanjem broja na šestostepenoj skali od 0-5. 0 je obeleţavana ako pacijent opisanu tegobu nema, smatra da ne treba da odgovori na pitanje, ili ako ne ţeli da odgovori na pitanje. Sa 1je indeksirana tegoba kao blaga, sa 5 je indeksirana tegoba kao najizraţenija. Upitinik ukupno sadrţi 21 pitanje, koja govore o fiziĉkom, mentalnom, emotivnom i socijalnom stanju pacijenta, poslednjih mesec dana (4 nedelje). 1. Da li ste imali otoke na nogama i gleţnjevima? 0 1 2 3 4 5 2. Da li ste morali da sednete ili legnete da se odmorite u toku dana? 0 1 2 3 4 5 3.Da li Vam je uobiĉajeno hodanje ili penjane uz stepenice predstavljalo napor? 0 1 2 3 4 5 4.Da li Vam je bilo naporno da radite oko kuće ili u dvorištu? 0 1 2 3 4 5 5. Da li Vam je bilo naporno da izlazite iz kuće? 0 1 2 3 4 5 6. Da li ste noću spavali bez tegoba? 0 1 2 3 4 5 7. Da li je uobiĉajeno druţenje sa prijateljima ili roĊacima predstavljalo napor? 0 1 2 3 4 5 8. Da li ste sa naporom obavljali svoj posao? 0 1 2 3 4 5 9. Da li ste imali tegobe za vreme rekreacije, bavljenja sportom ili hobijem? 0 1 2 3 4 5 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 45 10. Da li su Vam seksualne aktivnosti predstavljale napor? 0 1 2 3 4 5 11. Da li ste imali smanjeni apetit ĉak i za omiljenu hranu? 0 1 2 3 4 5 12. Da li ste imali kratak dah? 0 1 2 3 4 5 13. Da li ste se osećali umorno, slabo? 0 1 2 3 4 5 14. Da li ste bili na leĉenju u bolnici? 0 1 2 3 4 5 15. Da li ste morali dodatno da kupujete lekove ili plaćate za negu? 0 1 2 3 4 5 16. Da li ste imali neţeljene efekte od terpije koju ste pili ili dobijali? 0 1 2 3 4 5 17. Da li ste se osećali da ste bili na teretu ukućanima ili prijateljima? 0 1 2 3 4 5 18. Da li ste imali osećaj da ne kontrolišete svoj ţivot kako bi ste ţeleli? 0 1 2 3 4 5 19. Da li ste bili zabrinuti? 0 1 2 3 4 5 20. Da li vam je bilo teško da se koncentrišete ili setite stvari? 0 1 2 3 4 5 21.Da li ste bili depresivni? 0 1 2 3 4 5 Sve brojĉane vrednosti su sabirane i izraţavanekao zbir bodova, nakon ugradnje pejsmejkera i nakon 12 meseci. NYHA klasifikacija – Pacijentu su postavljena 4 pitanja, na koja je odgovarao zaokruţivanjem jednog odponuĊenih pitanja. Pitanja nisu numerisana, ili stepenovana, da se ne bi sugerisalo pacijentu da se radi o skali.  Uobiĉajene, svakodnevne, fiziĉke aktivnosti ne izazivaju umor, gušenje, lupanje srca.  Uobiĉajene, svakodnevne, fiziĉke aktivnosti izazivaju umor, gušenje, lupanje srca.  Manje fiziĉke aktivnosti izazivaju umor, gušenje, lupanje srca, bez tegoba pri leţanju i sedenju.  Umor, gušenje, lupanje srca prisutni pri leţanju ili sedenju, i bilo kakava fiziĉka aktivnost pogoršava tegobe. Ovo je ponavljano na hospitalizaciji, i nakon 12 meseci. 6-o minutnim testom hodanja(6MTH)-Pacijentu se obajasni da u periodu od 6 minuta hoda hodnikom Internog odeljenja najbrţe koliko moţe. Na pojas pacijenta je postavljanpedometar Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 46 (ureĊaj za brojanje koraka). Test je sprovoĊen pod nadzorom medicinskog tehniĉara iz Pejsmejker kabineta. Upisivane su numeriĉke vrednosti koje predstavljaju broj koraka. PreĊena distaca je izraĉunavana kao proizvod broja koraka sa duţinom koraka. Duţina koraka je za svakog pacijenta prilagoĊavana telesnoj visini pacijenta, i izraĉunavana jeprema formuli: 𝐾𝑜𝑟𝑎𝑘 𝑐𝑚 = 𝑇𝑒𝑙𝑒𝑠𝑛𝑎𝑣𝑖𝑠𝑖𝑛𝑎 (𝑐𝑚) 4 + 37 Test je sprovoĊen za vreme hospitalizacije, kada je vršena implantacija, i nakon 12 meseci. ELEKTRONSKA KONTROLA PEJSMEJKERA Elektronske kontrole pejsmejkera obavljane su u Pejsmejker kabinetu u Zajeĉaru. Analizirani su: Parametari elektroda: impendanca, prag stimulacije, senzing (Slika 15). Parametri funkcije pejsmejkera: pejsmejker mod, odnos pejsinga/senzinga (Slika 15). Beleţen je broj i vrsta aritmija koju je pejsmejker registrovao izmeĊu 2 kontrole. Slika 15. Prizak sa programatora, pri standarnoj kontroli pejsmejkera. Korišćeni su podaci sa kontrolaza vreme hospitalizacije i nakon 12 meseci. Svi podaci su upisivani u karton implantacijeu delu za kontrole parametara pejsmejkera. EKG PARAMETRI Praćeni su: ritam, osovina, širina (trajanje) QRS kompleksa za vreme intrizing ritma i za vreme pejsmejker stimulacije. Postupak je sprovoĊen kod svih pacijenata za vreme hospitalizacije kada je vršena implantacija, i nakon 12 meseci. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 47 PRAĆENJE PACIJENATA I HOSPITALIZACIJA Na redovnim kontrolama dobijani su anamnestiĉki podaci o bolniĉkom leĉenju pacijenata, izmeĊu dve kontrole. Analiziran je broj hospitalizacija zbog srĉane slabosti,broj hospitalizacija iz drugih razloga, u periodu praćenja od 12 meseci. U sluĉaju smrtnog ishoda, podaci su dobijani iz medicinske dokumentacije, ako je bila dostupna, i iz prepisa smrtnih lista, dobijenih iz regionalnog Zavoda za javno zdravlje u Zajeĉaru. Praćena je srĉana slabost kao uzrok smrti,i ukupna smrtnost,u periodu od12 meseci. PROCENA STANJA I FUNKCIJE SRCA PRIMENOM VIZUELIZACIONIH DIJAGNOSTIĈKIH METODA EKVILIBRIJUMSKA RADIONUKLEIDNA VENTRIKULOGRAFIJA (RNV) RNV pregledi vršeni su u Sluţbi Nuklerne medicine, Zdravstvenog centra u Zajeĉaru, i u Institutu za Nuklernu medicinu, Kliniĉkog centra u Nišu. Proces obeleţavanja eritrocita sprovodi se in vitro i iv vivo. In vivo se pacijentu intravenski aplikuje kalaj-pirofosfat, koji se vezuje na membranu eritrocita, i time omogućava vezivanje Pertehnetata za eritrocite. Nakon 30 minuta, uzima se uzorak krvi iz koga se obeleţe eritrociti. In vitro se obeleţe eritrociti sa 15-30mCi 99mTc Pertehnetatom. Nakon 30 minuta, intravenski, pacijentu se vraća njegov uzorak krvi, sa obeleţenim eritrocitima. Ovako se radioaktivnost diluira i postiţe ekvilibrijum radioaktivnosti u cirkulaciji. Koliĉina radioaktivnosti u enddijastoli i endsistoli proporcionalna je (count-based methods), koliĉini krvi (volumenima) u srĉanim šupljinama, i ne zavise od oblika leve komore, već od koliĉine krvi u komori. Nakon 10 minuta, sprovodi se akvizicija na Siemens Open Diacam Single Headed gama kameri. Prvo se sprovodi planarna akvizicija u LAO 45 0 , u trajanju od 15 minuta, a potom se sprovodi SPET (Single Photon Emission Tomograpy) akvizicija za 180 0 od poĉetnih RAO 45 0 do LPO 45 0 , u pravcu kazaljke na satu. Koristi se visoko rezolutivni paralelni kolimator za niske energije, sa putanjom rotiranja za 180 0 koja je podeljena na 32 poloţaja, i sa zadrţavanjem kolimatora 30 sekundi po poloţaju (step and shoot). Prikupljanje podataka je EKG trigerovano na R zubac, pa su RR intervali podeljeni na 16 segmenata. Ovako prikupljeni podaci su podeljeni su u dve grupe podataka, na poĉetku R zupca su impulsi iz Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 48 enddijastole, a na kraju T talasa su impulsi iz endsistole (Slika 16. I17.). Ovako se dobija Volumna kriva vreme-aktivnost koju ĉine enddijasola i endsistola (55, 56). SPET akvizicija podataka traju po 30 sekundi u po 32 poloţaja, što ukupno iznosi 16 minuta. Ako pacijent ima srĉanu frekvencu 60 otkucaja/min, za vreme akvizicije ukupno se analizira 960 srĉanih ciklusa, a za svaki se odredi volumen krvi (ekvilibrijumska koliĉina radioaktivnosti) u endsistoli i enddijastoli. Zato se RNV smatra „zlatnim standardom” za odreĊivanje ejekcione frakcije. Analizirani su sistolni i dijastolni parametri funkcije leve komore. Sistolni i dijastolni parametri leve komore: Slika 16. SPET RNV. EKG trigerovan na R zubac, deli RR interval na 16 segmenata koji poĉinju i završavaju se enddijastolom, Prva dva reda prikazuju 16 segmenata sa presekom po kratkoj osi, središnja 2 reda sa sagitalnim, i poslednja dva reda sa coronalnim presekom. Tabela 3. Referentne vrednosti sistolnih i dijastolnih parametara funkcije leve komore. Preuzeto i adaptirano iz (55). Sistolni parametri Normalne vrednosti EF 50-80% Prva 1/3 EF 27± 2% Dijastolni parametri Normalne vrednosti PFR 2.5± 0.2ms TPFR 172±9ms Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 49 Sistolni parametari funkcije leve komore Slika 17. SPET RNV. Izdajaju se sekvence sa enddijastolom i endsistolom koje se markiraju, na osnovu kojih se izraĉunavaju volumeni, EDV i ESV, kao i Volumna kriva vreme-aktivnost, a potom i ejekciona frakcija. Ejekciona frakcija (EF) leve komore izraĉunava se iz dobijenih volumena leve komore, prema formuli: 𝐸𝐹 = 𝐸𝐷𝑉−𝐸𝑆𝑉 𝐸𝐷𝑉−𝐵𝐺 (EDV-endijastolni volumen, ESV-endsistolni volumen, BG-back ground-osnovna aktivnost). Normalana vrednost je 50-80% (Tabela 3.). Prva 1/3 ukupne ejekcione frakcije, izraĉunava se iz formule: 1/3𝐸𝐹 = 𝐸𝐷𝑉−1/3𝐸𝑆𝑉 𝐸𝐷𝑉−𝐵𝐺 (EDV-endijastolni volumen, ESV-endsistolni volumen, BG- back ground-osnovna aktivnost). Normalna vrednost je da bude veća od 25% , tj 27± 2% (55). ESV- end sistolni volumen – izraĉunava se na osnovu koliĉine radiokativnosti, odraţava volumen krvi) koja je registrovana iznad leve komore, a prema EKG trigeru u endsistoli. Praćena je promena vrednosti za svakog pacijenta dobijena na ukljuĉivanju u studiju i nakon godinu dana. Dijastolni »filling » parametari funkcije leve komore Peak filling ratio (PFR)– prikazuje maksimalnu brzinu punjenja leve komore. Referentna vrednost je 2.5 EDV/s, tj. 2.5± 0.2ms. Time to peak filling ratio (TPFR) – vreme maksimalne brzine punjenja, predstavlja vreme od endsistole do taĉke maksimalnog punjenja leve komore (Slika 18). Referentna vrednost je da je kraće od 180ms, tj. 172±9ms (Tabela 3.). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 50 Slika 18. LAO 45 0 projekcija RNV. Izdvojene su enddijastola i endsistola i Volumna kriva vreme-aktivnost. Izraĉunata je ejekciona frakcija, prva 1/3EF, kao i dijastolni parametri punjenja LK (PFR), i vremena punjenja (TPFR). EDV-end dijastolni volumen– izraĉunava se na osnovu koliĉine radiokativnosti, (odraţava volumen krvi) koja je registrovana iznad leve komore, a prema EKG trigeru u end dijastoli (55). Praćena je promena vrednosti za svakog pacijenta dobijena na ukljuĉivanju u studiju i nakon godinu dana. EHOKARDIOGRAFSKI PREGLED Ehokardiografski pregledi vršeni su u Sluţbi Kardiologije, Zdravstvenog centra u Zajeĉaru, na aparatu VIVID 3, GE Medical System. Pregled je vršen u leţećem poloţaja, u levom dekubitusu sa levom rukom iznad glave.Sistolni i dijastolni parametri leve komore, kao i parametri globalne funkcije leve komore, dobijaju se direktnim merenjem, ili izvedeni iz merenja. Direktno su merene dimenzije, iz merenja su izraĉunavani volumeni. Indeksi su izraĉunavani iz volumena, prema površini tela. Slika 19. Ehokardiografski pregled u M modu, pod kontrolom 2D moda, parasternalni uzduţni presek, (levo). Ehokardiografki pregled u 2D modu, 4 šupljinski presek, (9). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 51 Merenja srĉanih šupljina standarno su izvoĊenau M modu pod kontrolom 2D moda(Slika 19) i to u parasternalnom uzduţnom preseku, na nivou vrhova mitralnih kuspisa. Merenja leve komore u 2D moduvršena su u 2 šupljinskom i 4 tj 5 šupljinskim presecima. Slika 20. Ehokardiografski pregled, kolor Doppler. Protoci preko valvula i unutar šupljina, (Slika 20) mereni su pulsnim ili kontinuiranim kolor Doppler-om(57) . DIREKTNO MERENIEHOKARDIOGRAFSKI PARAMETRI Dimenzije leve pretkomore(58). Normalne vrednosti su 1,9-4 cm. EDD-end dijastolni dijametar, ESD- end sistolni dijametar, iz kojih su izraĉunavani volumeni. Normalne vrednosti su 3,5-6cm za EDD, i 2,1-4cm za ESD(55, 57). Masa miokardaizraĉunavna je iz direktno merenih parametaraprema formuli PENN konvencije: MLK= 1,04((IVSd+EDD+PWTd)-(EDD 3 ))+13,6g MLK-masa leve komore, IVSd-debljina interventrikularnog septuma u dijastoli, EDD- enddijasolna dimenzija, PWTd-debljina zadnjeg zida leve komore u dijastoli, 0,8-korekcioni faktor, 1,04 specifiĉna teţina miokarda prema PENN konvenciji. Normalne vrednosti mase leve komore 155g za muškarca (Tabela 4.), 115g za ţene (46, 57). IZVEDENI EHOKARDIOGRAFSKI PARAMETRI VOLUMENI Enddijastolni iendsistolni volumen leve komore. Prema Teichholz-ovoj metodi volumeni leve komore izraĉunavaju se iz formule: EDV= (7/(24+EDD))xEDD 3 , ESV= (7/(24+ESD))xESD 3 . Prema modifikovanom Simpsonovom modelu izraĉunava seprema formuli: Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 52 𝑉𝑙𝑘 = 𝜋 4 𝑎𝑖 ∗ 𝑏𝑖20𝑖=1 𝐿 20 (ai-Površina popreĉnog preseka na apikalnom dvošupljinskom preseku, bi-Površina popreĉnog preseka na ĉetvorošupljinskom preseku leve komore, L- duga osa leve komore u enddijasoli i endsistoli). Normalne vrednosti su: EDV:55±10ml/m 2 , ESV:18±6ml/m 2 (57). Udarni volumen (UV) je pokazatelj globalne funkcije leve komore koji se izraĉunava iz sistolnog i dijastolnog volumena, i izraţava seu mililitrima, prema formuli: SV=EDV-ESV Normalne vrednosti su: 70-185ml (Tabela 4). Minutni volumen(38)se izraĉunava iz UV i frekvence: MV=UvxFr. Normalna vrednost je 4-6,7l/min (Tabela 4.). INDEKSI Za izraĉunavanja indeksa korišćena je telesna površina, koja je izraĉunavana iz vrednosti telesne visine i teţine, prema formuli(44): 𝐵𝑆𝐴 = 0,007184𝑥8𝑥𝑇𝑇 𝑘𝑔 𝑥0,425𝑥𝑇𝑉 𝑐𝑚 𝑥0,725. Kardijalni indeks (Cardiac index-CI)koji se izraĉunava iz minutnog volumena i površina tela: MV/Površina tela, Normalne vrednosti su: 2,6-4,4 L/min/m 2 Udarni indeks (UI)se izraĉunava iz udarnog volumena i površine tela: UI= UV/Površina tela. Normalne vrednosti su: 40-55ml/m 2 Endsistolni volumen indeks (EDVI): ESVindex =ESV/Površina tela Normalne vrednosti su: 40-60ml/m 2 Index mase leve komore Normalne vrednosti indeksa mase leve komore: <134g/m 2 za muškarce i 110g/m2 za ţene (Tabela 4.). Sistolni parametari funkcije leve komore EF po Teicholtz-u izraĉunavana je prema formuli: 𝐸𝐹 = 𝐸𝐷𝑉−𝐸𝑆𝑉 𝐸𝐷𝑉 . Ova formula je bazirana na pretpostavci da je leva komora pravilnog, Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 53 elipsastog oblika. Normalne vrednosti su: 62±8%, kao donja granica se smatra 54% (Tabela 4.). EF prema Modifikovanoj Simpson-ovoj metodi zasniva se na 4 šupline sabiranju zapremina odseĉaka poznate debljine. Leva komora se deli na 20diskova. Izraĉunava se prema istoj formuli 𝐸𝐹 = 𝐸𝐷𝑉−𝐸𝑆𝑉 𝐸𝐷𝑉 . Razlikuje se naĉin izraĉunavanja volumena leve komore, u odnosu na Teichhold-ovu metodu. Tabela 4. Referentne vrednosti direktno merenih i izvedenih ehokadriografskih parametara sistolne, dijastolne i globalne funkcije leve komore. Preuzeto i adaptirano iz (39, 43-46, 57, 59, 60). Direktno mereni parametri Normalna vrednost Dimenzije leve pretkomore 1,9-4 cm EDD 3,5-6cm ESD 2,1-4cm Masa miokarda PENN konvencija 155g – m, 115g – ţ Volumeni Normalna vrednost EDV 97 ml/m 2 ESV 43 ml/m 2 Udarni volumen 70-185ml Minutni volumen 4-6,7 l/min Indeksi Normalna vrednost Kardijalni indeks 2,6-4,4 L/min/m 2 Udarni indeks 40-55ml/m 2 Endsistolni volumen indeks 40-60ml/m 2 Index mase leve komore <134g/m 2 –M,110g/m2–Ţ Sistolni parametri leve komore Normalna vrednost EF po Teichhold 62±8%, EF Modifikovan Simpson-ov metod 50% Dijastolni parametri leve komore Normalna vrednost IVRT (ms) 87±7 DTE (ms) 200±29 E' septalni (m/s) >0,08 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 54 Dijastolni parametari funkcije leve komore Dijastola prema doplerskom spektrogramu ima 2 talasa (E,A) i 2 intervala (IVRT, dijastaza).  IVRT-Izovulumetrijska relaksacija je vremenski interval od trenutka zatvaranja aortne valvule do trenutka otvaranja mitralne valvule. Normalna vrednost je 60-90ms. Kod osoba do 50 godina starosti patološki nalaz je >90ms, a kod starijih od 50 godina, patološkim nalazom se smatra >105ms (Tabela 4).  E pik-brzina ranog dijastolnog punjenja leve komore. Normalna vrednost: 0,86±0,16m/s.  DTE vreme deceleracije ranog dijastolnog punjenja. Normalna vrednost: 140-240 ms.  A pik- brzina poznog dijastolnog punjenja leve komore. Normalna vrednost: 0,56±0,13m/s.  E/A odnos.Normalna vrednost: 0,75-1,5.  E`-Brzina mitralnog anulusa putem tkivnog pulsnog doplera – srednja vrednost Eml normalna vrednost preko 0, 10m/s i Ems, normalna vrednost preko 0,08m/s  Srednji E/E` odnos– Normalan nalaz <8, odgovara normalnom pritisku punjenja leve komore, graniĉna vrednost 8-13 (siva zona), dijastolna disfunkcija>13 (Tabela 4.), ukazuje na povišen pritisak punjenja leve komore(55). Na osnovu izmerenih dijastolnih parametara, kao i prema dimenzijama leve pretkomore i indeksu mase leve komore, kod svih pacijenata odreĊen jestepen dijastolne disfunkcije (Tabela 5.), na ukljuĉivanju i nakon 12 meseci praćenja. IIIb stepen (ireverzibilni restriktivni tip) nije uzet u obzir. E' lateralni (m/s) >0,10 E pik 0,86±0,16m/s A pik 0,56±0,13m/s. E/A 0,96±0,18 E/E` (srednji) <8, 8-13, <13 Parametri globalne funkcije leve komore Normalna vrednost ET 200-285 IMP 0,39±0,05 IVCT (ms) 60-90 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 55 Tabela 5. Prikaz podele dijastolne disfunkcije leve komore na osnovu ehokardiografskih parametara. Preuzeto i adaptirano iz (59, 60). Dijastolna disfunkcija Ehokardiografski parametri Bez dijastolne disfunkcije DTE<250ms, E/ E`<8 i E`s>8 cm/s Leve pretkomora <4,5cm I stepen Oštećena relaksacija leve komore DTE>250ms, E/ E`<8, i E`s<8 cm/s Leva prektomora > 4,5cm II stepen Pseudonormalni tip disfunkcije DTE<200ms, E/ E`8-12, za srednju vrednost E`<8 cm/s Leva prektomora > 4,5cm IMLK>122g/m 2 (m),>149g/m 2(ţ) IIIa stepen Reverzibilni restriktivni tip DTE<200ms, E/ E`>13, za srednju vrednost E`<8 cm/s Leva prektomora > 4,5cm Parametri globalne srĉane funkcije  ET- ejekcioni period leve komore meri se od R zupca na EKG-u do zatvaranjaaortne valvule.  IVRT-Izovulumetrijska relaksacija je vremenski interval od trenutka zatvaranja aortne valvule do trenutka otvaranja mitralne valvule. Normalna vrednost je 60-90ms. Kod osoba do 50 godina staosti patološki nalaz je >90ms, a kod starijih od 50 godina, patološkim nalazom se smatra >105ms.  IVCT- izovolumetrijska kontrakcijaje vremenski period od trenutka zatvaranja mitralne valvule do otvaranja aortne valvule. Normalne vrednosti su 70-90 ms.  IMP (Tei index)-Miokardni performans index je pokazatelj globalne sistolne i dijastolne funkcije komore. Procena globalne sistolne funkcije komore vrši se preko sistolnog Izovolumetrijskog vremena kontrakcije IVCT i ejekcionog vremena ET, kao i preko dijastolnog Izovolumetrijskog vremena relaksacije, prema formuli: Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 56 𝐼𝑀𝑃 = 𝐼𝑉𝐶𝑇+𝐼𝑉𝑅𝑇 𝐸𝑇 . Normalna vrednost za normalnu levu komoru je 0,39±0,05, dilatiranu levu komoru je 0,59±0,05(43, 43, 61). Ehokardiografski pregled vršen je kod svih pacijenata za vreme hospitalizacije kada je implantiran pejsmejker, i nakon 12 meseci. STATISTIĈKA OBRADA PODATAKA U ovoj studiji korišćene su deksripitivne i analitiĉke statistiĉke metode.  Deskriptivne statistiĉke metode: korišćeni su apsolutni i relativni brojevi, mere centralne tendecije (aritmetiĉka sredina i modijana) i mere disperzije (SD, interval varijacije).  Analitiĉke statistiĉke metode: korišĉeni su testovi razlike, parametarski i neparametarski. o Parametarski testovi: korišćeni su t test i ANOVA ponovljenih merenja. o Neparametarski testovi: korišeni su Mann-Whitney U test, Wilcoxon Signed Ranks test, Hi-kvadrat test I McNemar test. Svi podaci obraĊeni su u SPSS 15.0 softverskom paketu. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 57 REZULTATI Istraţivanjem su obuhvaćena 132 pacijenta, 71 u RVOT i 61 pacijent u RVA grupi. U RVOT grupi bilo je 46 (64,78%) mušakaraca i 25 (35,22%) ţena. U RVA grupi bilo je 43 (70,50%) muškaraca i 18 (29,50%) ţena. Nije bilo znaĉajne razlike u distribuciji po polu izmeĊu RVOT i RVA grupe (χ2=0,48; p=0,48 NZ). Nije bilo razlike u proseĉnoj starostiizmeĊu pacijenata RVOT72,69±8.66 godina, iRVA grupe 72,72±9,40 godina (t=0,02, p=0,98 NZ). ANTROPOMETRIJSKI PARAMETRI UporeĊivane su proseĉna telesna masa, visina, BMI i duţina koraka u RVOT i RVA grupi. Nije bilo razlike u proseĉnojtelesnojmasi u RVOT grupi,77,30±13,09 kg, i76,75±14,32 kg u RVA grupi (t=-0,22, p=0,82 NZ). IzmeĊu grupa nije bilo razlike u telesnoj visini, od 1,68±0,07m u RVOT i 1,70±0,07m u RVA grupi (t=0,96, p=0,33 NZ). Kada su uporeĊivani BMI, nije bilo znaĉajne razlike izmeĊu RVOT27,09±4,33 i RVA26,47±4,48 grupe (t=-0,80, p=0,42 NZ). Nije bilo razlike u duţini koraka, koja je iznosila 79,22±1,89cm u RVOT i 79,54±1,85cm u RVA(t=0,96, p=0,33 NZ)grupi (Tabela 6.). Tabela 6. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema atropometrijskim parametrima, na ukljuĉivanju u studiju (TM-telesna masa, TV-telesna visina, BMI-body mass index). Baziĉni parametri RVAgrupa N=61 RVOT grupa N=71 Test I znaĉajnost Muškarci 43 (70,50%) 46 (64,78%) χ2=0,486; p=0,48 NZ Ţene 18 (29,50%) 25 (35,22%) Starost (god) 72.72±9.40 72,69±8,66 t=0,020, p=0,98NZ TM(kg) 76,75±14,32 77.30±13,09 t=-0,227, p=0,82NZ TV (m) 1,70±0,07 1,68±0,07 t=0,965, p=0,33NZ Duţina koraka(cm) 79,54±1,85 79,22±1,89 t=0,965, p=0,33NZ BMI 26,47±4,48 27,09±4,33 t=-0,809, p=0,42NZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 58 PARAMETRI IMPLANTACIJE PEJSMEJKERA U RVOT grupi35 (49,29%) je imalo VVIR pejsmejker, a 36 (50,71%) je imalo DDDR pejsmejker. Prema lokalizaciji ventrikularne elektrode u RVOT-u, kod 41 (57,74%) pacijenata elektroda je pozicionirana u septumu RVOT-a, a kod 30 (42,26%) u slobodnom zidu RVOT-a. U RVA grupi 35 (57,38%) pacijenata je imalo DDDR, a 26 (42,62%) VVIR pejsmejker. Nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u broju pacijenata sa VVIR ili DDDR pejsmejkerima u RVOT i RVA grupi (χ2=0,58; p=0,44 NZ). Vreme implantacije je bilo statistiĉki znaĉajno duţe u RVOT grupi 48,70±16,67 minuta, u odnosu na42,62±16,23minuta u RVA grupi (t=-2,14, p=0,03 SZ). Nije bilo razlike u duţini rendgen skopije izmeĊuRVOT grupe od 3,39±2,13 minuta, i 3,31±2,53(Z=-0,85, p=0,39 NZ) minuta u RVA grupi (Tabela 7.). Tabela 7. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema tipu pejsmejkera, duţini trajanja intervencije i RTG (rendgen) skopije. Parametri implantacije RVA grupa N=61 RVOT grupa N=71 Test I znaĉajnost VVIR 26 (42,62%) 35 (49,29%) χ2=0,588; p=0,44 NZ DDDR 35(57,38%) 36 (50,71%) Vreme implantacije (min) 42,62±16,23 48,70±16,67 t=-2,144, p=0,03 SZ RTG skopija (min) 3,31±2,53 3,39±2,13 Z=-0,85, p=0,39NZ Akutni parametri testiranja ventrikularne elektrodesu se znaĉajno razlikovali izmeĊu RVOT grupe:impendanca 611,01±236,14Ω, prag stimulacije 0,68±0,38V, senzing R 5.46±4.51mV, i RVA grupe: 688,73±197,05Ω (Z=-3,08, p=0,002 SZ), 0,45±0,28V (Z=-4,52, p<0,001 SZ), 3.27±4.04 mV (Z=-3,69, p<0,001 SZ) i 2.65±1.06 (Z=-2,86, p=0,004 SZ). Ova razlika je posledica korišćenja elektroda sa aktivnom fiksacijom u RVOT i sa pasivnom fiksacijom u RVA grupi. To potvrĊuje i ĉinjenica da ne postoji znaĉajna razlika u parametima atrijalnih elektroda, koje su u obe grupe bile sa pasivnom fiksacijom. U RVOT grupi impendanca 488,37±98,35Ω, prag stimulacije0,50±0,25V, senzing P2,78±1,91mV, Slew rate 1,46±1,15. U RVA grupi bili su: 503,88±138,90 Ω (Z=-0,02, p=0,98 NZ), 0,60±0,29V (Z=- 1,58, p=0,11 NZ), 2,44±1,65mV (Z=-0,41, p=0,67 NZ) i 1,57±1,35 (Z=-0,01, p=0,98 NZ) (Tabela 8.). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 59 Tabela 8. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema akutnim testiranim parametrima elektrode(V-ventrikularna i A- atrijalna). Akutni parametri RVAgrupa N=61 RVOT grupa N=71 Test I znaĉajnost V-Impendanca 688,73±197,05 611,01±236,14 Z=-3,08, p=0,002 VSZ V-Prag stimulacije 0,45±0,28 0,68±0,38 Z=-4,52, p<0,001 VSZ V-Senzing 3,27±4,04 5,46±4,51 Z=-3,69, p<0,001 VSZ A-Impendanca 503,88±138,90 488,37±98,35 Z=-0,02, p=0,98 NZ A-Prag stimulacije 0,60±0,29 0,50±0,25 Z=-1,58, p=0,11 NZ A-Senzing 2,44±1,65 2,78±1,91 Z=-0,41, p=0,67NZ PARAMETRI PROGRAMIRANJA PEJSMEJKERA U RVA grupi, proseĉno vreme komorskepejsmejker stimulacije je bilo visoko statistiĉki znaĉajno duţe 68,55±39,34%, u odnosu na RVOT grupu 47,64±40,27%, (Z=-2,661; p=0,008 VSZ) nakon godinu dana praćenja. Ako analiziramo proseĉno vreme trajanja komorske pejsmejekr stimulacije nakon mesec dana i nakon godinu dana, od implantacije, vidimo da je u RVA grupi bilo 60,21±40,34% i bez znaĉajne promene nakon godinu dana 68,55±39,34 (Z=-1,328; p=0,184 NZ). U RVOT grupi je bilo 43,30±38,78% i nakon godinu dana bez znaĉajne promene 47,64±40,27%,(Z=-0,684; p=0,494 NZ) (Tabela 9.). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 60 Tabela 9. UporeĊivanje parametara programiranja pejsmejkera nakon mesec dana i godinu dana od implantacije u RVA i RVOT grupama (VP%-procenat ventrikularnog pejsinga, V- ventrikularna, A-atrijalna). Parametri RVA grupa N=61 Test I znaĉajnost RVOT grupa N=71 Test I znaĉajnost 1.mesec 12. mesec 1.mesec 12. mesec VP% 60,74±40, 56 68,55±39,3 4 Z=-1,32 p=0,18 NZ 43,30±38 ,78 47,64±40, 27 Z=-0,68 p=0,49 NZ V-Impendanca 624,28±14 7,71 584,79±132 ,56 p=0,01 VSZ 536,40±1 91,87 480,58±13 9,99 p=0,001 VSZ V- Prag stimulacije 0,55±0,25 0,50±0,29 Z=-0,50 p=0,61 NZ 0,66±0,7 9 0,72±0,34 Z=-4,13, p<0,001 VSZ V-Senzing 10,42±6,2 6 10,09±6,56 p=0,63 NZ 8,07±3,8 7 8,77±5,30 p=0,29 NZ A-Impendanca 576,93±75 ,31 567,07±48, 02 p=0,45 NZ 575,15±8 2,67 573,41±70, 66 p=0,88 NZ A-Prag stimulacije 0,66±0,39 0,54±0,32 Z=-1,59, p=0,11 NZ 0,50±0,2 5 0,60±0,37 Z=-0,83 p=0,40 NZ A-Senzing 2,59±1,90 2,20±1,54 Z=-1,65, p=0,98 NZ 3,04±2,1 9 2,97±1,88 Z=-0,12, p=0,89 NZ Analizom stabilnosti komorskih elektroda dobijeno je da je impendanaca bila 624,28±147,71Ω nakon mesec dana i 584,79±132,56Ω (p=0,01 VSZ) nakon godinu dana u RVA, i 536,40±191,87Ω i 480,58±139,99Ω(p=0,001 VSZ) u RVOT grupi. Nema uticaja grupe na vrednost impendance (F=0,59; p=0,44; Eta 2 =0,005). Mereni prag stimulacije je bio 0,55±0,25V nakon mesec dana i 0,50±0,29V (Z=-0,50 p=0,61 NZ) nakon godinu dana u RVA grupi, i 0,66±0,79V i 0,72±0,34V (Z=-4,13, p<0,001 VSZ) u RVOT grupi. Prag stimulacije je zavisio od poloţaja elektrode (Z=-3,704; p<0,001). Senzing R je bio 10,42±6,26mV nakon mesec dana i 10,09±6,56mV (p=0,63 NZ) nakon godinu dana u RVA grupi, i 8,07±3,87mV i 8,77±5,30mV (p=0,29 NZ) u RVOT grupi. Prag stimulacije je bio 0,55V nakon mesec dana i 0,50V (Z=-0,50 p=0,61 NZ) nakon godinu dana u RVA grupi, i 0,66V i 0,72V (Z=-4,13, p<0,001 VSZ) u RVOT grupi. Poloţaj elektrode nije uticao na vrednost senzinga R talasa (F=1,129; p=0,290; Eta 2 =0,010). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 61 Analizom stabilnosti pretkomorskih elektroda dobijeno je da je impendanaca bila 576,93±75,31Ω nakon mesec dana i 567,07±48,02Ω (p=0,45 NZ) nakon godinu dana u RVA i 575,15±82,67Ω i 573,41±70,66Ω (p=0,88 NZ ) u RVOT grupi. Mereni prag stimulacije je bio 0,66±0,39 V nakon mesec dana i 0,54±0,32 V (Z=-1,59, p=0,11 NZ) nakon godinu dana u RVA grupi, i 0,50±0,25 V i 0,60±0,37 V (Z=-0,83 p=0,40 NZ) u RVOT grupi. Mereni senzing P je bio 2,59±1,90 mV nakon mesec dana i 2,20±1,54 mV (Z=-1,65, p=0,98 NZ) nakon godinu dana u RVA grupi, i 3,04±2,19 mV i 2,97±1,88 mV (Z=-0,12, p=0,89 NZ) u RVOT grupi. EKG parametri Pre implantacije pejsmejkera, grupe se nisu razlikovane prema širini QRS kompleksa. Širina QRS bila je 88,87±22,90ms, u RVOT i91,15±20,33 ms RVA grupi (Z=-1,19, p=0,23 NZ). Nakon pejsmejker stimulacije, širina QRS kompleksaje znaĉajno manja u RVOT grupi 126.34±21,53ms, u odnosu na RVA grupu 151,34±35,05ms (t=4,84, p<0,001 VSZ) (Tabela 10.). Tabela 10. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema širini QRS kompleksa pre i nakon pejsmejker stimulacije (QRS-S, širina QRS kompleksa za vreme normalne srĉane stimulacije, QRS-P, širina QRS kompleksa za vreme pejsmejker stimulacije). Parametri RVA grupa N=61 RVOT grupa N=71 Test I znaĉajnost QRS-S (ms) 91,15±20,33 88,87±22,90 Z=-1,19, p=0,23 NZ QRS-P (ms) 151,34±35,05 126.34±21,53 t=4,84, p<0,001 VSZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 62 FUNKCIONALNI TESTOVI MLWHF UPITNIK Analizom kvaliteta ţivota preko MLWHF upitinika, na poĉetku ispitivanja, nije bilo razlike izmeĊu RVOT 39,98±18,11 i RVA 44,65±20,72 (Z=-1,31; p=0,18 NZ) grupe (Tabela 11). Tabela 11. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema ukupnom MLWHF skoru, na poĉetku praćenja. Test RVA grupa N=61 RVOT grupa N=71 Test I znaĉajnost MLWHF 44,65±20,72 39,98±18,11 Z=-1,31, p=0,18 NZ Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije dolazi do visoko statistiĉki znaĉajnog poboljšanja funkcionalnog stastusa pacijenta i smanjenja skora na 32,76±21,02 (Z=-3,63; p<0,000 VSZ) u RVA i32,37±23,56 (Z=-2,76; p<0,006 VSZ) u RVOT grupi. Nema statistiĉki znaĉajnog uticaja grupe (F=0,29; p=0,74; Eta 2 =0,007) na vrednost MLWHF skora (Grafikon 1.). Grafikon 1. UporeĊivanje MLWHF skora, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja, u RVA (Z=-2,76; p<0,006 VSZ) i RVOT (Z=-3,63; p<0,000 VSZ) grupi. NYHA KLASA Na poĉetku ispitivanja,uporeĊivanjem grupa, nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u distribuciji broja pacijenata po grupama.U RVOT grupiNYHA I klasi pripadalo je16 (22,22%), II klasi 24 (33.35%), III klasi 21 (29,16%), IV klasi10 (15.27%), uRVA grupi bilo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 RVA RVOT 44,65 39,98 32,76 32,37 MLWHF - 0 MLWHF - 12 p<0.006 HSSp<0.001 HSS Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 63 je 14 (22,58%) u I klasi, 19 (30,64%) u II klasi, 17 (27,43%) u III klasi, 11 (19,35%) u IV klasi (Z=-0,40, p=0,66 NZ) (Tabela 12.). Tabela 12. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema distribuciji pacijenata prema NYHA klasifikaciji. NYHA klasa RVAgrupa n-61 RVOT grupa n-71 Test I znaĉajnost NYHA I 14 (22,58%) 16 (22,22%) Z=-0,40, p=0,66 NZ NYHA II 19 (30,64%) 24 (33,35%) NYHA III 17 (27,43%) 21 (29,16%) NYHA IV 11 (19,35%) 10 (15.27%) Nakon 12 mesecipejsmjeker stimulacijedolazi do visoko statistiĉki znaĉajnog poboljšanja NYHA klase u RVA grupi (Grafikon 2.), 36 (67,92%) pripadao je Klasi I, i 9 (16,98%) u Klasi II (Z=-4,35; p<0,001 VSZ). Visoko statistiĉki znaĉajno poboljšanje NYHA klase bilo je i u RVOT grupi (Grafikon 2.), 32 (54,23%), pripadalo je klasi I i 19 (32,22%)klasi II(Z=- 3,77; p<0,001 VSZ). Ako posmatramo samo klasu I i II, vidimo da je na poĉetku praćenja ovde pripadalo 33 (53,22%) pacijenata u RVA i 40 (55,57%) u RVOT grupi. Nakon godinu dana poboljšanje je znaĉajno, i podjednako u obe grupe, 45 (84,50%) pacijenata bilo je u RVA i 51 (86,45%) uRVOT grupi.Poboljšanje je podjednako u obe grupe, i nema uticaja grupe na promenu NYHA klase (Z=-1,29; p=0,19 NZ). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 64 Grafikon 2. UporeĊivanjeRVA i RVOT grupe prema distribuciji pacijenata po NYHA klasifikaciji, na poĉetku praćenja (Z=-0,40, p=0,66 NZ) i nakon godinu dana (RVA=Z=-4,35; p<0,001 VSZ,RVOT =Z=-3,77; p<0,001 VSZ). 6-MINUTNI TEST HODANJA Na poĉetku ispitivanja nisu se razlikovali pacijenti po preĊenoj distanci na 6-MTH, u RVOT grupi 484,13±208,45m i u RVA grupi 439,30±214,79m (p=0,29 NZ) (Tabela 13.). Tabela 13. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema 6 minutnom testu hodanja (6MTH), na poĉetku praćenja. Test RVA grupa N=61 RVOT grupa N=71 Test I znaĉajnost 6MTH(m) 439,30±214,79 484,13±208,45 p=0,29 NZ Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije, pacijenti u RVA grupi (Grafikon 3.) prelazili su 531,59±272,30m (p=0,03 SZ) što je za 92m (20,95%) više u odnosu na poĉetne vrednosti. U RVOT grupi prelazili su 550,04±254,73m (p=0,09 NZ ), što je za samo 66m (13,63%) duţa distanca. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RVA-0 RVA-12 RVOT-0 RVOT-12 14 36 16 32 19 9 24 1917 7 21 511 1 10 3 NYHA IV NYHA III NYHA II NYHA I Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 65 Grafikon 3. UporeĊivanje preĊene distance na 6 minutnom testu hodanja (6MTH), na poĉetku praćenja i nakon godinu dana, u RVA (p=0,03 SZ) i RVOT (p=0,09 NZ) grupi. RADIONUKLEIDNA VENTRIKULOGRAFIJA SISTOLNI PARAMETRI LEVE KOMORE Na poĉetku ispitivanjavrednosti EF u obe grupe bile su u granicama normale, i nije bilo razlike izmeĊu RVOT52,50±15,24% i RVA grupe 58,44±6,34% (p=0,13 NZ).MeĊutim,vrednosti Prve 1/3 EF bile su sniţene u obe grupe na ukljuĉivanju, a bila je i znaĉajna razlika izmeĊu 16,47±6,41% u RVA grupi, i 21,51±7,57% (p=0,03 SZ) u RVOT grupi (Tabela 14.). Tabela 14. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema sistolnim parametrima: EF-SPECT i prvoj 1/3 EF, na poĉetku praćenja. Parametri RVAgrupa N=28 RVOT grupaN=45 Test I znaĉajnost EF-SPECT (%) 58,44±6,34 52,50±15,24 p=0,13NZ Prva1/3EF (%) 16,47±6,41 21,51±7,57 p=0,03 SZ Nakon 12 mesecipejsmejker stimulacije, u RVA grupi došlo je do beznaĉajne redukcije EF- SPECT na 53,83±6,57%, (p=0,19 NZ), i beznaĉajnog poboljšanja Prve 1/3 EF 17,05±5,32% (p=0,79 NZ). U RVOT grupi došlo je do beznaĉajnog smanjenja EF-SPECT na 0 100 200 300 400 500 600 RVA RVOT 439,3 484,13 531,59 550,04 6MTH - 0 6MTH -12 p=0.03 SS p=0.09 NS Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 66 51,31±15,80% (p=0,75 NZ), kao i statistiĉki visoko znaĉajnog smanjenja Prve 1/3 EF, na14,64±6,71% (p=0,004 VSZ) (Tabela 15.). Tabela 15. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema sistolnim parametrima: EF-SPECT i prvoj 1/3EF, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja. RVAgrupa N=28 RVOT grupa N=45 Parametri 0.mesec 12. mesec Test I znaĉajnost 0. mesec 12. mesec Test I znaĉajnost EF-SPECT (%) 58,44±6, 34 53,83±6, 57 p=0,19 NZ 52,50±15,2 4 51,31±15, 80 p=0,75 NZ Prva1/3EF (%) 16,47±6, 41 17,05±5, 32 p=0,79NZ 21,51±7,57 14,64±6,7 1 p=0,004 VSZ . DIJASTOLNI PARAMETRI LEVE KOMORE Na ukljuĉivanjuPFR je inicijalno bio u granicama normale u obe grupe, i bez znaĉajne razlike izmeĊuRVA grupe,2,57±1,51, iRVOT grupe,2,89±1,34 (Z=-1,59;p=0,11 NZ). Na ukljuĉivanju TPFR je bilo izrazito produţeno u obe grupe, a nije bilo razlike izmeĊu,RVA214,82±95,62ms, iRVOTgrupe 231,94±120,46 (Z=-0,24;p=0,80 NZ) (Tabela 16.). Tabela 16. UporeĊivanje RVA i RVOT grupe prema dijastolnim parametrima PFR i TPFR, na poĉetku praćenja. Parametri RVAgrupaN=28 RVOT grupa N=45 Test I znaĉajnost PFR (EDV/s) 2,57±1,51 2,89±1,34 Z=-1,59;p=0,11NZ TPFR (ms) 214,82±95,62 231,94±120,46 Z=-0,24;p=0,80 NZ Nakon 12 mesecipejsmejker stimulacije PFR (Grafikon 4.) je bio bez znaĉajne promene, 2,37±1,15 (Z=-0,18;p=0,85 NZ), kao i vrednost TPFR(Grafikon 5.), 231,47±104,22 ms (Z=- 1,23; p=0,21 NZ) u RVA grupi. NaĊeno je visoko znaĉajno smanjenje PFR(Grafikon 4.), 1,96±0,77 (Z=-3,44; p=0,001 VSZ), kao i statistiĉki znaĉajno smanjenjeTPFR(Grafikon 5.), na 189,22±91,31ms(Z=-2,17; p=0,03 SZ) u RVOT grupi. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 67 Grafikon4. UporeĊivanjevrednosti PFR na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja, u RVA (Z=- 0,18; p=0,85 NZ) RVOT(Z=-3,44;p=0,001VSZ) grupi. Grafikon5. UporeĊivanje vrednosti TPFR na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja, u RVA (Z=-1,23; p=0,21 NZ) i RVOT (Z=-2,17;p=0,03 SZ) grupi. Na ukljuĉivanju u studiju, nije bilo znaĉajne razlike u zapremini EDV od 144,18±33,44ml u RVA i 142,14±39,08ml (p=0,87 NZ) u RVOT grupi. Nije bilo razlike i u ESV izmeĊu 62,31±18,97ml u RVA i 71,15±44,31ml (Z=-0,548, p=0,583 NZ) u RVOT grupi (Tabela 17.). 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 RVA RVOT 2,57 2,89 2,37 1,96 PFR-0 PFR-12 p=0,001 VSZp=0,85 NZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 68 Tabela 17. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema RNV dobijenim volumenima – EDV, ESV, na poĉetku praćenja. Parametri RVAgrupaN= 28 RVOT grupaN=45 Test i znaĉajnost EDV (ml) 144,18±33,44 142,14±39,08 p=0,87 NZ ESV (ml) 62,31±18,97 71,15±44,31 Z=-0,54, p=0,58NZ Nakon 12 mesecipejsmejker stimulacije, uoĉen je beznaĉajni pad u zapremini EDV od 134,81±29,82ml (p=0,48 NZ) u RVA, i blagi porast od 143,28±70,35ml (p=0,93 NZ) u RVOT grupi. Nije bilo razlike i u ESV 61,56±22,87ml (Z=-0,10; p=0,91 NZ ) u RVA i 69,76±61,37ml (Z=-0,35; p=0,72 NZ) u RVOT grupi (Tabela 18.). Tabela 18. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema RNV dobijenim volumenima – EDV, ESV, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja. RVAgrupa N=28 RVOT grupa N=45 Parametri 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost 0. mesec 12. mesec Test i znaĉajnost EDV (ml) 144,18±3 3,44 134,81±29, 82 p=0,48 NZ 142,14±39 ,08 143,28±70, 35 p=0,93 NZ ESV (ml) 62,31±18, 97 61,56±22,8 7 Z=-0,10; p=0,91 NZ 71,15±44, 31 69,76±61,3 7 Z=-0,35; p=0,72 NZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 69 EHOKARDIOGRAFIJA DIREKTNO MERENI PARAMETRI LEVE KOMORE Praćeni su Direktno mereni parametri leve komore koji se nisu znaĉajno razlikovali na ukljuĉivanju i nakon 12 meseci, bez obzira na mesto stimulacije u desnojkomori. Na ukljuĉivanju u studiju nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu grupa. Leva pretkomora je bila 4,36±0,69cm u RVA i 4,58±0,88cm (p=0,15 NZ) u RVOT grupi. EDD merena je 5,09±0,57 cm u RVA i 5,09±0,70 cm (p=0,98 NZ) u RVOT grupi. ESD bila je 3,49±0,59cm u RVA i 3,47±0,69cm (p=0,88 NZ) u RVOT grupi (Tabela 19.). Tabela 19. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema direktno mernim parametrima merenim u M Modu, na poĉetku praćenja (LP-leva pretkomora). Parametri (M mod) RVAgrupa N=61 RVOT grupaN=71 Test i znaĉajnost LP (cm) 4,36±0,69 4,58±0,88 p=0,15 NZ EDD (cm) 5,09±0,57 5,09±0,70 p=0,98 NZ ESD (cm) 3,49±0,59 3,47±0,69 p=0,88 NZ Nakon godinu dana pejsmejker stimulacije: Dimenzije leve pretkomoresu se znaĉajno uvećale u RVA grupi 4,58±0,70cm (p=0,02 SZ), dok u RVOT grupi promene nisu bile znaĉajne4,74±0,94 cm (p=0,07 NZ). Enddijastolna dimenzija se nije promenila u RVA grupi 5,12±0,49cm (p=0,67 NZ), dok se znaĉajno uvećala u RVOT grupi 5,26±0,62cm (p=0,01 SZ). Endsistolna dimenzija je bez promena u RVA grupi 3,43±0,60cm (p=0,53 NZ), dok se u RVOT grupi znaĉajno uvećala ESD na 3,64±0,68 cm (p=0,03 SZ) (Tabela 20.). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 70 Tabela 20. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema direktno mernim parametrima merenim u M Modu, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja (LP-leva pretkomora). RVAgrupa N=61 RVOT grupa N=71 Parametri (M mod) 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost LP (cm) 4,36±0,69 4,58±0,70 p=0,02 SZ 4,58±0,8 8 4,74±0,94 p=0,07 NZ EDD (cm) 5,09±0,57 5,12±0,49 p=0,67 NZ 5,09±0,7 0 5,26±0,62 p=0,01 SZ ESD (cm) 3,49±0,59 3,43±0,60 p=0,53 NZ 3,47±0,6 9 3,64±0,68 p=0,03 SZ IZVEDENI (SISTOLNI) PARAMETRI LEVE KOMORE Na poĉetku praćenja nije bilo znaĉajne razlike u izvedenim parametrim leve komore koji su dobijeni iz merenja u M modu.Svi izvedeni paramteri su sistolni parametri leve komore. EF je bila 59,16±10,43% u RVA i 59,55±11,40% (p=0,85 NZ) u RVOT grupi. Endsistolni volumen je bio iznad graniĉnih vrednosti na ukljuĉivanju u studiju, od 53,32±22,13ml u RVA i 52,76±24,73ml (Z=-0,68, p=0,49 NZ) u RVOT grupi.ESVindeks je bio smanjen u obe grupe na ukljuĉivanju u studiju, 28,24±10,87 ml/m2 u RVA i 28,09±12,35 ml/m2 (Z=- 0,11, p=0,91 NZ) u RVOT grupi.Indeks mase leve komore po PENN konvenciji je bila povišena na ukljuĉivanju u studiju, od 138,04±38,69 g/m2 u RVA grupi i 136,62±41,66 g/m2 (p=0,86 NZ) u RVOT grupi (Tabela 21.). Tabela 21. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema izvedenim parametrima dobijenim iz merenja u M Modu, na poĉetku praćenja. Parametri (M mod) RVAgrupa N=61 RVOT grupaN=71 Test i znaĉajnost EF (%) 59,16±10,43 59,55±11,40 p=0,85 NZ ESV (ml) 53,32±22,13 52,76±24,73 Z=-0,68, p=0,49 NZ ESVI (ml/m 2 ) 28,24±10,87 28,09±12,35 Z=-0,11, p=0,91 NZ Index mase miokarda (g/m 2 ) 138,04±38,69 136,62±41,66 p=0,86 NZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 71 Nakon godinu danapejsmejker stimulacijeizvedeni parametri koji su izraĉunati iz merenja dobijenih u M modu, nisu se statistiĉki znaĉajno promenili. EF je bila 60,96±10,56% (p=0,31 NZ) u RVA grupi i 57,77±10,86% (p=0,27 NZ) u RVOT grupi.ESV leve komore se nije znaĉajno promenio u RVA grupi 52,23±22,28ml (Z=-0,26; p=0,79NZ), dok je povećanje vrednosti u RVOT grupi na granici statistiĉke znaĉajnosti 58,84±29,19ml (Z=-1,65; p=0,09 NZ). ESVIndeksje bez promena u RVA grupi 27,95±12,36 ml/m 2 (Z=-0,29; p=0,77 NZ), i na granici statistiĉke znaĉajnosti je povećana vrednost u RVOT grupi 31,53±14,54 ml/m 2 (Z=-1,78; p=0,07 NZ). Indeks mase leve komore se beznaĉajno smanjio u RVA grupi 133,17±38,06 g/m2 (p=0,41 NZ), dok je izmerena vrednost u RVOT grupi veća, na granici statistiĉke znaĉajnosti 145,68±38,60 g/m2 (p=0,07 NZ) (Tabela 22.). Tabela 22. UporeĊivanjeRVA i RVOT grupa prema izvedenim parametrima merenim u M modu, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja. RVAgrupa N=61 RVOT grupa N=71 Parametri (M mod) 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost EF (%) 59,16±10 ,43 60,96±10 ,56 p=0,31 NZ 59,55±11, 40 57,77±10,8 6 p=0,27 NZ ESV (ml) 53,32±22 ,13 52,23±22 ,28 Z=-0,26; p=0,79NZ 52,76±24, 73 58,84±29,1 9 Z=-1,65; p=0,09 NZ ESVI (ml/m 2 ) 28,24±10 ,87 27,95±12 -,36 Z=-0,29; p=0,77 NZ 28,09±12, 35 31,53±14,5 4 Z=-1,78; p=0,07 NZ Index mase miokarda (g/m 2 ) 138,04±3 8,69 133,17±3 8,06 p=0,41 NZ 136,62±41 ,66 145,68±38, 60 p=0,07 NZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 72 ANALIZA EF PO GRUPAMA U RVA grupi bilo je 12 (20,68%) pacijenata sa sniţenom EF, I 46 (79,32%) sa normalnom EF na ukljuĉivanju u studiju. Nakon godinu dana pejsmejker stimulacije nije bilo statistiĉki znaĉajne promene (p=1,00 NZ) u broju pacijenata sa sniţenom 9 (17,64%) i normalnom EF 42 (82,36%). U RVOT grupi bilo je 21 (29,57%) pacijenata sa sniţenom EF, i 50 (70,43%) sa normalnom EF na ukljuĉivanje u studiju. Nakon godinu dana pejsmejker stimulacije nije bilo statistiĉki znaĉajne promene (p=0,42 NZ) u broju pacijenata sa sniţenom 14 (23,33%) i normalnom EF 46 (76,67%) (Tabela 23.). Tabela 23. UporeĊivanje broja pacijenta sa normalnom i sniţenom EF, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja, u RVA i RVOT grupi. EF M mod RVAgrupa N=58 Test i znaĉajnost RVOT grupa N=71 Test i znaĉajnost 0. mesec 12. mesec 0. mesec 12. mesec <50% 12 (20,68%) 9 (17,64%) p=1,00 NZ 21 (29,57%) 14 (23,33%) p=0,42 NZ >50% 46 (79,32%) 42 (82,36%) 50 (70,43%) 46 (76,67%) UKUPNO 58 51 71 60 PARAMETRI MERENI U 2D MODU Na poĉetku studije nisu se statistiĉki razlikovali parametri leve komore mereni u 2D modu, izmeĊu grupa. Osim EDV svi ostali paramteri odraţavaju sistolnu funkciju leve komore. EDV bio je povišen u obe grupe, 105,33±35,57 cm3 u RVA i 124,11±53,71 cm3 (p=0,09 NZ) u RVOT grupi. ESV je bio povišen u obe grupe, 48,99±24,13 cm3 u RVA i 56,58±33,72 cm3 (Z=-0,99, p=0,31 NZ) u RVOT grupi. EF je bila normalna u obe grupe, 55,84±12,89% u RVA grupi, i 54,85±9,57% (p=0,70 NZ) u RVOT grupi. Udarni volumen je bio sniţen u obe grupe, 59,04±22,26 cm 3 u RVA i 66,80±24,60 cm 3 (p=0,16 NZ) u RVOT grupi. Udarni indeks je bio sniţen u obe grupe, 31,96±11,79 ml/m2 u RVA i 35,60±11,81 ml/m2 (p=0,19 NZ) u RVOT grupi. Minutni volumen je bio normalan u obe grupe, 4,41±2,07 L/min u RVA i 4,00±2,22 L/min (Z=-0,09, p=0,35 NZ) u RVOT grupi.Kardijalni indeks je bio Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 73 normalan u obe grupe, 2,34±1,06 L/min/m 2 u RVA i 2,14±1,16 L/min/m 2 (Z=-0,92, p=0,35 NZ) u RVOT grupi (Tabela 24.). Tabela 24. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema parametrima merenim u 2D Modu, na poĉetku praćenja. Parametri (2D mod) RVAgrupa N=61 RVOT grupaN=71 Test i znaĉajnost EDV (cm 3 ) 105,33±35,57 124,11±53,71 p=0,09 NZ ESV (cm 3 ) 48,99±24,13 56,58±33,72 Z=-0,99, p=0,31NZ EF (%) 55,84±12,89 54,85±9,57 p=0,70 NZ UV (cm 3 ) 59,04±22,26 66,80±24,60 p=0,16 NZ UI (ml/m 2 ) 31,96±11,79 35,60±11,81 p=0,19 NZ MV (L/min) 4,41±2,07 4,00±2,22 Z=-0,09, p=0,35 NZ CI (L/min/m 2 ) 2,34±1,06 2,14±1,16 Z=-0,92, p=0,35 NZ Nakon godinu dana pejsmejker stimulacije, na ponovljenim merenjima u 2D modu, EDV leve komore bio je povećan u obe grupe pacijenata, ali izraţenije u RVA grupi 129,33±46,72 cm 3 (p=0,003 VSZ), u odnosu na RVOT grupu 140,47±52,74 cm 3 (p=0,01 SZ). ESV leve komore je uvećan nakon godinu dana, i to izraţenije u RVA grupi 63,26±27,63 cm3 (Z=- 2,70; p=0,007 VSZ), u odnosu na RVOT grupu 63,11±33,22 cm 3 (Z=-2,08; p=0,03 SZ). EF se statistiĉki znaĉajno smanjila u RVA grupi na 51,22±8,74% (p=0,05 SZ), dok je u RVOT grupi ostala bez promena 55,03±9,50% (p=0,92 NZ). UV je ostao nepromenjen u RVA grupi 63,14±27,56 cm 3 (p=0,41 NZ), dok se statitsiĉki znaĉajno povećao u RVOT grupi 75,76±24,30 cm 3 (p=0,03 SZ). UI je ostao bez promena u RVA grupi 33,27±13,66 ml/m 2 (p=0,63 NZ), ali i znaĉajno viši RVOT grupi 40,67±12,34 ml/m2 (p=0,02 SZ). MV je beznaĉajno povećan u obe grupe, 5,25±5,59 L/min (Z=-0,26; p=0,79 NZ) u RVA i 4,39±3,97 L/min (Z=-0,48; p=0,62 NZ) u RVOT grupi. CI je beznaĉajno veći u obe grupe, 2,75±2,98 L/min/m 2 (Z=-0,56; p=0,57 NZ) u RVA i 2,33±1,99 L/min/m 2 (Z=-0,45; p=0,65 NZ) u RVOT grupi (Tabela 25.). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 74 Tabela 25. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema parametrima merenim u 2D Modu, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja. DIJASTOLNI PARAMETRI LEVE KOMORE Na ukljuĉivanjudijastolni parametri mereni Doppler-om su bili bez statitsiĉke znaĉajne razlike izmeĊu RVOT i RVA grupe, osim E/A odnosa. E/A odnos se znaĉajno razlikovao izmeĊu grupa, i to na donjoj granici u RVA grupi 0,75±0,52, i u referentnom opsegu u RVOT grupi 1,05±0,68 (Z=-2,51, p=0,01 SZ). DTE je bilo iznad granica normale, 260,84±87,45 ms u RVA i 280,55±82,14 ms (p=0,33 NZ) u RVOT grupi.Na ukljuĉivanjuE´mlje bila podjednako sniţena, 0,06±0,03 m/s u RVA i 0,06±0,03 m/s (Z=-0,15; p=0,87 NZ) u RVOT grupi.Na ukljuĉivanjuE´msje bila sniţena u obe grupe, 0,05±0,02 m/s u RVA i 0,05±0,02 m/s (Z=-0,31; p=0,75 NZ) u RVOT grupi. E/E´odnos bio je u granicama normale 11,02±2,59 u RVA i 12,95±5,39 (Z=-1,49, p=0,13 NZ) u RVOT grupi (Tabela 26.). RVA grupa N=61 RVOT grupa N=71 Parametri(2 D mod) 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost EDV (cm 3 ) 105,33±35, 57 129,33±46 ,72 p=0,003 VSZ 124,11±53, 71 140,47±52, 74 p=0,01 SZ ESV (cm 3 ) 48,99±24,1 3 63,26±27, 63 Z=-2,70; p=0,007 VSZ 56,58±33,7 2 63,11±33,2 2 Z=-2,08; p=0,03 SZ EF (%) 55,84±12,8 9 51,22±8,7 4 p=0,05 SZ 54,85±9,57 55,03±9,50 p=0,92 NZ UV (cm 3 ) 59,04±22,2 6 63,14±27, 56 p=0,41 NZ 66,80±24,6 0 75,76±24,3 0 p=0,03 SZ UI (ml/m 2 ) 31,96±11,7 9 33,27±13, 66 p=0,63 NZ 35,60±11,8 1 40,67±12,3 4 p=0,02 SZ MV (L/min) 4,41±2,07 5,25±5,59 Z=-0,26; p=0,79 NZ 4,00±2,22 4,39±3,97 Z=-0,48; p=0,62 NZ CI (L/min/m 2 ) 2,34±1,06 2,75±2,98 Z=-0,56; p=0,57 NZ 2,14±1,16 2,33±1,99 Z=-0,45; p=0,65 NZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 75 Tabela 26. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema dijastolnim parametrima, na poĉetku praćenja. Parametri(Do ppler) RVAgrupa N=61 RVOT grupa N=71 Test i znaĉajnost E/A 0,75±0,52 1,05±0,68 Z=-2,51, p=0,01 SZ DTE (ms) 260,84±87,45 280,55±82,14 p=0,33 NZ E´ml (m/s) 0,06±0,03 0,06±0,03 Z=-0,15; p=0,87 NZ E´ms (m/s) 0,05±0,02 0,05±0,02 Z=-0,31; p=0,75 NZ E/E´ 11,02±2,59 12,95±5,39 Z=-1,49, p=0,13 NZ Nakon godinu dana pejsmejker stimulacije, osim odnosaE/E´, sva Doppler merenja bila su bez znaĉajnih promena. Odnos E/Aje ostao isti u RVA0,77±0,32(Z=-1,18; p=0,23 NZ) i RVOT 1,03±0,54 (Z=-0,16; p=0,86 NZ) grupi. DTE se nije promenio nakon godinu dana stimulacije u RVA grupi 267,03±55,43ms (p=0,68 NZ) i RVOT grupi 265,60±68,18ms (p=0,28 NZ). E´ml je nakon godinu dana bio još niţi u obe grupe pacijenata, 0,05±0,02 m/s (Z=-1,41; p=0,15 NZ) u RVA grupi, i u 0,06±0,02 m/s (Z=-1,57; p=0,11 NZ) u RVOT grupi. E´ms je bila nakon godinu dana statistiĉki bez znaĉajnih promene, 0,05±0,02 m/s (Z=-0,03; p=0,97 NZ) u RVA grupi, i u 0,04±0,02 m/s (Z=-0,75; p=0,45 NZ) u RVOT grupi. OdnosE/E´se statistiĉki znaĉajno povećao u obe grupe, stim da je porast bio izraţeniji u RVA grupi 12,45±3,62 (Z=- 2,81; p=0,005 VSZ), u odnosu na RVOT grupu 14,00±4,30 (Z=-2,23; p=0,02 SZ) (Tabela 27.). Tabela 27. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema dijastolnim parametrima, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja. RVAgrupa N=61 RVOT grupa N=71 Parametri( Doppler) 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost 0.mesec 12. mesec Test I znaĉajnost E/A 0,75±0,52 0,77±0,32 Z=-1,18; p=0,23 NZ 1,05±0,68 1,03±0,54 Z=-0,16; p=0,86NZ DTE (ms) 260,84±87, 45 267,03±55 ,43 p=0,68 NZ 280,55±82 ,14 265,60±68 ,18 p=0,28 NZ E´ml (m/s) 0,06±0,03 0,05±0,02 Z=-1,41; 0,06±0,02 0,06±0,02 Z=-1,57; Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 76 p=0,15 NZ p=0,11 NZ E´ms (m/s) 0,05±0,02 0,05±0,02 Z=-0,03; p=0,97 NZ 0,05±0,01 0,04±0,02 Z=-0,75; p=0,45 NZ E/E´ 11,02±2,59 12,45±3,6 2 Z=-2,81; p=0,005 VSZ 12,95±5,3 9 14,00±4,3 0 Z=-2,23; p=0,02 SZ Analizom podataka na ukljuĉivanje u studiju i nakon godinu dana, u RVA grupi nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u promeni stepena dijastolne disfunkcije (Z=-1,27;p=0,20 NZ). Analizom podataka na ukljuĉivanje u studiju i nakon godinu dana, u RVOT grupi bilo statistiĉki znaĉajne razlike u promeni stepena dijastolne disfunkcije (Z=-2,10; p=0,03 SZ) (Tabela 28). Tabela 28. UporeĊivanje dijastolne disfunkcije, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja, u RVA i RVOT grupi. Parametri RVAgrupa N=60 Test i znaĉajnost RVOT grupa N=70 Test i znaĉajnost 0. mesec 12. mesec 0. mesec 12. mesec Bez disfunkcije 3 (5%) 2 (3,92%) Z=-1,27; p=0,20 NZ 1 (1,42%) 1 (1,66%) Z=-2,10; p=0,03 SZ I stepen 4 (6,67%) 4 (7,84%) 6 (8,57%) 3 (5%) II stepen 38 (63,33%) 30 (58,83%) 40 (57,16%) 29 (48,34%) III stepen 15 (25%) 15 (29,41%) 23 (32,85%) 27 (45%) UKUPNO 60 51 70 60 Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 77 PARAMETRI GLOBALNE FUNKCIJE LEVE KOMORE Na ukljuĉivanjuu studiju parametri globalne funkcije leve komore, osim IVRT i IMP, nisu se znaĉajno razlikovali u grupama. ET je bilo 265,25±57,87 ms u RVA, i bez razlike, 264,07±46,94 ms (p=0,92 NZ) u RVOTgrupi.IVRT je bilo produţeno u obe grupe, i to znaĉajno više u RVA 133,17±35,71 ms grupi, u odnosu na RVOT grupu 114,63±27,63 ms (p=0,02 SZ). IVCT je bilo 77,53±25,13 ms u RVA i 84,65±27,21 ms (p=0,26 NZ) u RVOT grupi. IMP je bio0,17±0,27 u RVA i znaĉajno viši,0,21±0,21 (p=0,02 SZ) u RVOT grupi (Tabela 29.). Tabela 29. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema globalnim parametrima funkcije leve komore, na poĉetku praćenja. Parametri RVAgrupa N=61 RVOT grupaN=71 Test i znaĉajnost ET (ms) 265,25±57,87 264,07±46,94 p=0,92 NZ IVRT (ms) 133,17±35,71 114,63±27,63 p=0,02 SZ IVCT (ms) 77,53±25,13 84,65±27,21 p=0,26 NZ IMP 0,17±0,27 0,21±0,21 p=0,02 SZ Nakon godinu dana, bez obzira na mesto stimulacije, parametri globalne funkcije leve komore, ostali su nepromenjeni, osim IVCT, dok je stimulacija iz apeksa desne komore nepovoljno uticala na preejkcioni period obe komore. ET je bilo bez znaĉajnih promena u obe grupe, 264,96±45,08 ms (p=0,98 NZ) u RVA i 276,66±59,60 ms (p=0,18 NZ) u RVOT grupi. IVRT je bilo 130,28±44,48 ms (p=0,49 NZ) u RVA grupi i 114,20±27,77 ms (p=0,99 NZ) u RVOT grupi. IVCT je statistiĉki znaĉajno duţe u RVA grupi 88,92±18,35 ms (p=0,02 SZ), i 101,34±35,04 ms (p=0,002 VSZ) u RVOT grupi. IMPje bio bez promena nakon godinu dana, 0,11±0,25 (p=0,50 NZ) u RVA grupi i 0,17±0,37 (p=0,95 NZ) u RVOT grupi (Tabela 30.). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 78 Tabela 30. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema globalnim parametrima funkcije leve komore, na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja. HOSPITALIZACIJE I SMRTNI ISHOD U RVA grupi u periodu od 12 meseci ukupno je bolniĉki leĉeno 12 (19,67%), ali od toga 5 (8,19%) zbog srĉane slabosti. U RVOT grupi, bilo je više pacijenata na bolniĉkom leĉenju 26 (36,61%), ali manje zbog srĉane slabosti 4 (5,63%), u odnosu na RVA grupu. U RVA grupi u periodu od 12 meseci ukupno je umrlo 8 (13,11%), a od toga 2 (3,27%) zbog srĉane slabosti. U RVOT grupi, umrlo je 11 (15,49%) pacijenata, a zbog srĉane slabosti 3 (4,22%), u odnosu na RVA grupu. Statistiĉki visoko znaĉajna razlika postoji samo u većem broju pacijenata hospitalizovanih zbog drugih razloga (ne zbog srĉane slabosti) 22 (30,98%) u RVOT u odnosu na 7 (11,47%) uRVA grupi, u periodu od godinu dana (X 2 =7,28, p=0.007 SZ). U periodu od 12 meseci atrijalna fibrilacija je registrovana kod 16 (26,22%) pacijenata u RVA i 19 (26,76%) pacijenata u RVOT grupi (X 2 =0,005, p=0.94 NZ) (Tabela 31.). RVAgrupa N=61 RVOT grupa N=71 Parametri 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost 0.mesec 12. mesec Test i znaĉajnost ET (ms) 265,25±5 7,87 264,96±45 ,08 p=0,98 NZ 264,07±4 6,94 276,66±59,6 0 p=0,18 NZ IVRT (ms) 133,17±3 5,71 130,28±44 ,48 p=0,49 NZ 114,63±2 7,63 114,20±27,7 7 p=0,99 NZ IVCT (ms) 77,53±25, 13 88,92±18, 35 p=0,02 SZ 84,65±27, 21 101,34±35,0 4 p=0,002 VSZ IMP 0,17±0,27 0,11±0,25 p=0,50 NZ 0,21±0,21 0,17±0,37 p=0,95 NZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 79 Tabela 31. UporeĊivanje RVA i RVOT grupa prema broju pacijenata koji su hospitalno leĉeni ili umrli u periodu praćenja od 12 meseci. Na ukljuĉivanju bilo je 16 (26.2%) pacijenata sa atrijalnom fibirlacijom u RVA grupi, i statistiĉki znaĉajno više 33 (46.5%) pacijenata u RVOT grupi (X2=5,76; p=0,01). Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije, registrovan je identiĉan broj pacijenata 16 (26.2%) u RVA grupi (p=1,00), kao I statistiĉki znaĉajno manje 19 (26.8%) u RVOT grupi (p=0,03 SZ) (Tabela 32.). Tabela 32. UporeĊivanje pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom u RVA i RVOT grupama na poĉetku i nakon 12 meseci praćenja. Parametri RVA grupa N=61 RVOT grupa N=71 Test i znaĉajnost Hospitalizacije-SI 5 (8,19%) 4 (5,63%) X 2 =0,33, p=0,81 NZ Hospitalizacije-Ostalo 7 (11,47%) 22 (30,98%) X 2 =7.28, p=0,007 SZ Hospitalizacije-Ukupno 12 (19,67%) 26 (36,61%) X 2 =4,59,p=0,03 SZ Smrtni ishod-SI 2 (3,27%) 3 (4,22%) X 2 =0,00, p=1,00 NZ Smrtni ishod-ostalo 6 (9,83%) 8 (11,26%) X 2 =0,07, p=0,78 NZ Smrtnost-Ukupna 8 (13,11%) 11 (15,49%) X 2 =0,15,p=0,69 NZ RVA grupa N=61 RVOT grupa N=71 Parametri 0.mesec 12. mesec Test I znaĉajnost 0.mesec 12. mesec Test I znaĉajnos t A. Fibrilacija 16 (26,2%) 16 (26,2%) p=1,00 NZ 33 (46,5%) 19 (26,8%) p=0,03 SZ Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 80 DISKUSIJA Istraţivanjem su obuhvaćeni pacijenti saimplantiranim antibradikardnim pejsmejkerom u Pejsmejker kabinetu u Zajeĉaru od 2009.do prve polovine 2011.godine. Randomizacija pacijenata vršena je po pojavljivanju, odnosno redosledu implantacije, a ne prema stanju pacijenta ili komorbiditetima. Grupe su se meĊusobno razlikovale jedino po poloţaju komorske elektrode. Nakon implantacije, svi pejsmejkeri su rutinski programirani na isti naĉin. Kod pacijenata sa SJM Verity Adx XL SR 5156 VVI pejsmejkrom, naknadno su ukljuĉivanerate responce opcija i opcija za samotestiranje pragastimulacije na komorskoj elektrodi, ako je to bilo moguće, dok su sve ostale funkcije bile prema originalnom podešavanju. Kod pacijenata sa Medtronic Sensia SEDR01 DDD pejsmejkerom sve funkcije su aktivirane implantacijom pejsmejkera.Na kontrolama parametri programiranja usaglašavani su sa kliniĉkim stanjem pacijenta. Istaţivanjem su prikazani pacijenti kod kojih je praćen uticaj pejsmejker stimulacijesa razliĉitih pozicija u desnoj komori na funkcionalni status, funkciju leve komore, pojavu komplikacija, broj hospitalizacija, smrtnost, u periodu od 12 meseci, u realnom ţivotu.Ukupno je bilo 132 pacijenta, 71 sa komorskom elektrodom uRVOT i 61 pacijent sa elektrodom u RVA.Formirane grupe su kompatibilne za meĊusobno uporeĊivanje jer se nisu razlikovale po antropometrijskim i EKG parametrima. Nije bilo znaĉajne razlike u distribuciji po polu izmeĊu grupa (p=0,48). Nije bilo razlike u proseĉnoj starosti izmeĊu 72,69 godina u RVOT, i 72.72 godina u RVA grupi (p=0,98). Nije bilo razlike u proseĉnoj telesnoj masi od 77.30kg u RVA grupi, i 76,75 kg u RVA grupi (p=0,82). IzmeĊu grupa nije bilo razlike u telesnoj visini, od 1,68m u RVA i 1,70m u RVA grupi (p=0,33). Nije bilo znaĉajne razlike izmeĊu BMI, od 27,09 RVOT i 26,47 RVA grupe (p=0,42). Nije bilo razlike u duţini koraka, koja je iznosila 79,22cm u RVA i 79,54cm u RVA grupi (p=0,33).Poĉetna širina QRS merena na EKG-u bila je 88,87ms, u RVOT i 91,15ms RVA grupi (p=0,23). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 81 POLOŢAJ KOMORSKE ELEKTRODE U PEJSMEJKER STIMULACIJI (RVA VS RVOT) Problem pozicioniranja komorske elektrode u RVOTje u rendgenskopskojidentifikaciji izlaznog trakta desne komore. Da bi se problem identifikacije prevazišao, pored rendenskopije, koristi se i EKG monitoring.MeĊutim, uspešnost pozicioniranja, navoĊena rendgenskopijom i pod kontrolom EKG je ograniĉena(30, 62). S obzirom na ograniĉenja rendgenskopije, pored problema sa identifikacijom RVOT, problem je i identifikacija samih zidova RVOT-a.Za odreĊivanje zidova u RVOT-u, na implantaciji jepotrebno koristiti i dodatnu rendgenskopiju u levom lateralnom poloţaju. Nalazvrha elektrode okrenutogka nazad je 100% specifiĉan za poloţaj komorske elektrode u septumu RVOT, doksmer vrha elektrode ka napred ili gore ukazuje na poloţaj elektrode u slobodnom zidu RVOT-a(28, 29, 63, 64). MCGavigan je kod pacijenata sa elektrodom u RVOT našao da je kod 61,36% pacijenta pozicionirana u septumu, a kod 38,64% pacijenta u slobodnom zidu desne komore(65). Sliĉna uspešnost je i u pozicioniranju elektrode u našim uslovima, pod kontrolom rendgenskopije i EKG parametra.U našoj analizi je kod 57,74%pacijenata elektroda pozicionirana u septumu, a kod 42,26% pacijenata u slobodnom zidu RVOT- a. Bharat i saradnici procenjivali su da li je za pozicioniranje elektorde u RVOT potrebno dodatno vremerendgenskopije, u odnosu na RVA. Dobili su da se nije znaĉajno razlikovalo vreme potrebno za pozicioniranje eletrode, od 8,95 minuta za RVOT i 9,37 min za RVA(28). U našoj analizi duţina rendgenskopijese takoĊe nije znaĉajno razlikovala u odnosu na poloţaj u kome je plasirana i bila je 3,39 minuta u RVOT grupi i 3,26 minuta u RVA grupi (p=0,39). MeĊutim, postojala je znaĉajna razlika uukupnomvremenuintervencije, koje je bilo 48,51minuta u RVOT, u odnosu na42,75minuta u RVA grupi (p=0,03). U obe grupe pacijenata bio je mali broj komplikacija vezanih za intervenciju, tako da nisu statistiĉkiobraĊivani. U RVA grupi 1(1,63%) imao je dislokaciju elektrode, 1 (1,63%) hematom dţepa rane i 2 (3,27%) je imalo trombozu vene subclavia-e. U RVOT grupi 1 (1,40%) imao je dislokaciju elektrode, i 2 (2,81%) imala su hematom dţepa. Sve komplikacije su uspešno rešene, bez posledica po pacijente. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 82 PARAMETRI STABILNOST ELEKTRODE AKUTNI PARAMETRISTABILNOSTI ELEKTRODE Na implantaciji analizirani su parametri stabilnosti elektrode i dobijeno je da je izmerena vrednost praga stimulacije u RVOT grupi od 0,67 V bila znaĉajno viša u odnosu na 0,55 V u RVA grupi. Impendanca690 Ω isenzing R 12,15 mV u RVOT grupi nisu se razlikovali od impendance 644 Ω,senzinga R 14,15 mV, u RVA grupi(28). I u drugom radu analizom parametra komorske elektrode u RVOT i RVA, na implantaciji, naĊeno je da su parametri senzinga bili sliĉni u obe grupe, ali da je prag stimulacije bio znaĉajno viši u RVOT grupi, na implantaciji(66). U našoj analizi dobijene vrednosti praktiĉno su iste kao i u drugim studijama, poloţaj komorske elektrode uticao je na prag stimulacije koji je bio znaĉajno viši 0,68V u RVOT u odnosu na prag stimulacije od 0,45 V u RVA grupi (p<0,001).MeĊutim,znaĉajno su se razlikovalevrednosti impendanca(p=0,002) isenzing R zupca (p<0,001). Ovo je posledica korišćenja elektroda sa aktivnom fiksacijom u RVOT. To potvrĊuje i ĉinjenica da nema razlike u merenim parametima na atrijalnim elektrodama, koje su u obe grupe bile sa pasivnom fiksacijom. HRONIČNI PARAMETRI STABILNOSTI ELEKTRODE Praćenjem pacijenata sa komorskom elektrodom u RVOT poziciji,naĊeno je da je elektroda bila stabilna nakon praćenja od 1 godine(67) do 9 godina (68). Kristiansen i saradnici pratili su pacijente sa CRT kod kojih je elektroda u desnoj komori pozicionirana u RVOT ili RVA. Parametri stabilnosti elektrode (impendanca, prag stimulacije, senzing) nisu se razlikovali izmeĊu grupa, nakona 2 godine praćenja (69). Analizom podataka iz 20 randomizovanih studija, na 1114 pacijenata zakljuĉili su da RVOT poloţaj elektrode pokazuje iste karakteristike stabilnosti u duţem praćenju, kao i RVA(70). Da je stimulacija iz izlaznog trakta desne komore pouzdana, pokazuju i rezultati višegodišnjeg praćenja praga stimulacije koji se nije razlikovao od stimulacije iz vrha desne komore (67, 71-73). U našoj studiji nakon godinu dana praćenjaimpendanacaje bila znaĉajno niţa (p=0,01) u RVA grupi, i u RVOT grupi(p=0,000).Ovo se objašnjava maturacijom elektrode, koja je bila podjednaka u obe grupe, jer nije bilo uticaja grupe na promenu vrednosti impendance (p=0,44).Senzing R zupcanakon godinu dana nije se znaĉajno promenio (p=0,63) u RVA i u RVOT grupi (p=0,29). Prag stimulacije je ostao isti (p=0,61) nakon Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 83 godinu dana u RVA grupi, ali seznaĉajno povećao u RVOT grupi (p<0,001).MeĊutim, proseĉna izmerena vrednost praga stimulacije na komorskoj elektrodi u RVOT-u je iznosila 0,72V, što je bilo statistiĉki znaĉajno više u odnosu na poĉetne vrednosti, ali je u opsegu normalnih vrednosti praga stimulacije, i nema nikakav kliniĉki znaĉaj ili uticaj na povećanje potrošnje baterije. Analizom stabilnosti pretkomorskih elektroda nije bilo statistiĉki znaĉajne promene merenih vrednosti impendance, senzinga P talasa i praga stimulacije, nakon 12 meseci od implantacije. ŠIRINA QRS KOMPLEKSA NAKON PEJSMEJKER STIMULACIJE U PREDICT-HF studiji 3 godine je praćen uticaj širine QRS kompleksa na pojavu srĉane slabosti, kod pacijenata sa pejsmejker stimulacijom iz vrha desne komore, bez predhodne srĉane slabosti i sa normalnom širinom QRS pre implantacije pejsmejkera. Našli su da u grupi sa QRS do 160 msu pejsmejker stimulaciji, 9,4% pacijenata je imalo srĉanu slabost, u grupi sa QRS 160-190 ms povećava se broj pacijenata sa srĉanom insuficijencijom na 27,8%, dok je u grupi sa QRS >190 ms bilo 56,8% pacijenata sa srĉanom insuficijencijom.Autori ove studijenalaze da je širina QRS preko 165ms u pejsmejker stimulaciji,granica iznad koje se povećava rizik za razvoj srĉane slabosti. Predlaţu da se kod pacijenata sa QRS >165 ms u pejsmejker stimulaciji, pejsmejker sisitem nadogradi na biventrikularni, u cilju prevencije srĉane slabosti (74). I ranijeje bilo pokušaja odreĊivanja graniĉne širine QRS, kod pejsmejker stimulacije iz vrha desne komore, iznad koje se povećava rizik za razvoj srĉane slabosti. Pan i saradnici predlaţu graniĉnu vrednost QRS od 200 ms(75). Miyochi i saradnici su našli da je QRS >190 ms kod RVA pejsmejker stimulacije udruţen sa znaĉajno povećanim rizikom od razvoja srĉane slabosti. Isti autori su našli da je u peridu praćenja od 53 meseci kod pacijenata koji su razvili srĉanu slabost nakon pejsmejker implantacije, došlo do produţenja trajanje QRS (76). U cilju pronalaţenja mesta pejsmejker stimulacije, sa najuţim QRS kompleksima, neki autori su sprovodili optimizaciju poloţaja elektrode na samoj implantaciji. Našli su da širina QRS kompleksa pozitivno deluje na ejekcionu frakciju leve komore, ali i da septalni poloţaj elektrode, nije uvek davao najuţe QRS komplekse (77). MeĊutim, kod svih autora izmerena širina QRS kompleksau RVOT pejsmejker stimulaciji(u bilo kom delu) uvek je manja u odnosu na stimulaciju iz RVA (28, 69, 70, 72, 78-86). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 84 Tabela 33.Širina QRS kompleksa kod pejsmejker stimulacije iz RVA i RVOT. Autor RVA-QRS (ms) RVOT- QRS (ms) Cate TJF(82) 135 130 Kristiansen HM (69) 165 161 Kypta A (72) 166 144 Liberman R(81) 158 145 Haghjoo (38) 153 149 Dabrowska-Kugacka A (87) 166 159 Tse HF(79) 151 134 Nakamura (85) 167 143 Wang (86) 154 120 Bharat V(28) 160 135 Hafez MA (88) 154 136 Tse HF (84) 171 160 Stambler BS(78) 180 149 Hillock RJ(80) / 136 MCGavigan AD(65) / 134 Chen S (74) 165 / Delgado (89) 131 / PROSEK 158 142 I u drugim preglednim i originalnim radovima, koji su analizirali razliku u pejsmejker stimulaciji iz vrha desne komore i sa alternativnih pozicija, zakljuĉuju da je vodeći razlog nastanka srĉane slabosti produţenje trajanja QRS kompleksa, i predlaţu korišćenje alternativnih mesta iz izlaznog trakta desne komore, ili implantaciju CRT radi prevencije srĉane slabosti (79, 83, 90-93). U našoj studiji širina QRS kompleksa nakon pejsmejker stimulacije u RVA grupi bila je151ms,sliĉna kao i u drugim studijama (Tabela 33). Stimulacija iz RVOT-a je bila 126 ms što je statistiĉki znaĉajno manje (p<0,001), u odnosu na RVA grupu, ali i u odnosu na proseĉnu širinu QRS u RVOT, u drugim studijama (Tabela 33). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 85 PROCENA FUNKCIONALNOG KAPACITETA PACIJENATA MLWHF scor U ROVA studiji, kod 103 pacijenata sa srĉanom insuficijencijom i permanentnom atrijalnom fibrilacijom, praćenih 3 meseca, nije naĊena razlika u kvalitetu ţivota (78). Bacior i saradnici analizirali su veći broj studija sa pacijentima sa CRT i ICD, i zakljuĉili su da je kod skoro svih zabeleţeno evidentno poboljšanje kvaliteta ţivota nakon pejsmejker stimulacije (94). Našom analizom MLWHF skora, na poĉetku ispitivanja, nije bilo razlike izmeĊu RVOT i RVA grupe (p=0,18). Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije dolazi do podjednakog i visoko statistiĉki znaĉajnog poboljšanja funkcionalnog stastusa pacijenta, i smanjenja skora u RVA (p<0,000) i u RVOT grupi (p<0,006). Poboljšanje je nastalo nakon implantacije pejsmejkera i obezbeĊivanjem adekvantne srĉane frkevence, a nije zavisilo od poloţaja komorske elektrode (p=0,74). NYHA Praćenjem NYHA klase nakon implantacije pejsmejkera, naĊeni su opreĉni rezultati. Weizong i saradanici sproveli su analizu podatka iz 20 randomizovanih studija, na 1114 pacijenata. U grupi sa pejsmejker stimulacijom iz RVOT pacijenti imaju uţe QRS komplekse i dolazi do smanjenja NYHA klase (70). Druga grupa autoranašlajepoboljšanje funkcionalnog statusa kod pacijenata sa sniţenom EF i implantiranim CRT (95). MeĊutim, Cano i saradnici su pokazali da nije bilo razlike u kvalitetu ţivota, NYHA klasifikaciji ili podnošenjem napora (96). Kypta i saradnici nisu našli razliku u nivou funkcionalnog kapaciteta izmeĊu pacijenata sa pejsmejker stimulacijom iz RVOT ili RVA, nakon 18 meseci praćenja (72). Haghjoo i saradnici, ne uoĉavaju razliku izmeĊu NYHA klase, nakon 6 meseci stimulacije iz vrha ili visokog septuma desne komore, kod pacijenata sa terminalnom srĉanom insuficijencijom (38). Naši rezultati pokazuju da na poĉetku ispitivanja, RVA i RVOT grupe se nisu razlikovale po broju pacijenata uNYHA klasama(p=0,66). Nakon 12 meseci pejsmejeker stimulacije podjednako dolazi do visoko statistiĉki znaĉajnog povećanja broja pacijenata koji su imali niţi stepen NYHA klase, u RVA grupi (p<0,001),kao i u RVOT grupi (p<0,001). Analizom podataka samo iz I i II klase, vidimo da je na poĉetku praćenja ovde pripadalo 53,22% pacijenata u RVA i 55,57% u RVOT grupi. Nakon godinu dana znaĉajno,i u obe grupe podjednako se povećava broj pacijenata koji su Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 86 sada pripadali I i II NYHA klasi, 84,50% pacijenata u RVA i 86,45% u RVOT grupi. S obzirom da su pacijenti imali bradikardnu indikaciju, poboljšanje je usledilo nakon implantacije pejsmejkerai zavisilo je od obezbeĊivanje adekvatne frekvence u pejsmejker stimulacijia ne od poloţaja komorske elektrode (p=0,19). 6-MTH U preglednom ĉlanku(97) analizirali su rezultate Optimize RV, Protect Pace i RASP studija koje su 3 godine pratile 800 pacijenata sa ventrikularnom elektrodom u izlaznom traktu ili vrhu desne komore, bez obzira na stanje leve komore na ukljuĉivanju u studiju. Rezultati ovih studija, potvrĊuju vaţnost mesta pejsmejker stimulacije, u desnoj komori, na preĊenu distancu u 6MTH. Tse i saradnici pratili su promene funkcionalnog statusa kod pacijenata kojima je na zameni pulsnog generatora, nakon RVA stimulacije, elektroda plasirana u RVOT. Nakon 18 meseci u RVOT grupi dolazi do znaĉajnog povećanja preĊene distance sa 308m na 355m (84). MeĊutim, u studijama sa pacijentima sa sniţenom EF i izraţenom srĉanom insuficijncijom, nije bilo promena u funkionalnom statusu, bez obzira na mesto pejsmejker stimulacije, nakon 6 meseci (38), ili nakon 12 meseci (98). Naši raniji rezultati pokazuju poboljšanje u 6MTH kod RVA stimulacije,u poreĊenju sa RVOT (99). PreĊena distanca preko 400m smatra se normalnim nalazom. Za poboljšanje, nakon sprovedene terapije, smatra se povećanje preĊene distance za 70-120m ili 12-40% (50, 51). U našoj studiji na poĉetku ispitivanja nisu se razlikovali pacijenti po preĊenoj distanci u RVOT grupi sa484m, i u RVA grupi sa preĊenih439m (p=0,29). Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije, pacijenti u RVOT grupi prelazili su samo 66m ili 13,63% više u odnosu na poĉetnu vrednost (p=0,09). Pacijenti u RVA grupi, nakon 12 meseci, prelazili su statistiĉki znaĉajno duţe distance od 92m ili 20,95%(p=0,03) u odnosu na poĉetne vrednosti. Implantacija antibradikardnog pejsmejkera i obezbeĊivanje adekvatne srĉane frekvence, veoma jepovoljno uticalo na funkcionalni status kod pacijenata sa bradikardijom. Podjednako, statistiĉki znaĉajnopoboljšanje registrovano je samo u »subjektivnim« funkcionalnim testovima, koji su procenjivani na osnovu pacijentovog subjektivnog utiska da se oseća bolje. Kod 6MTH koji »objektivno« meri funkcionalno poboljšanje, preĊenom distancom, statistiĉki znaĉajno poboljšanje je uoĉeno samo u RVA grupi.Treba dodatno napomenuti da je ova razlika u korist RVA dobijena u Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 87 nepovoljnijim uslovima, gde je procenat komorske pejsmejker stimulacije bio statistiĉki znaĉajno viši (p=0,008) u RVA u odnosu na RVOT grupu. SISTOLNA FUNKCIJA LEVE KOMORE Analizom velikog broja do sada objavljenih radova, naĊeni su razliĉiti, ĉesto kontradiktorni rezultati vezani za pejsmejker stimulaciju iz vrha ili izlaznog trakta desne komore. Rezultati dosadašnjih studija se teško zbirno inerpretiraju. Teškoća u donošenju jasnih zakljuĉaka o benefitu RVOT u odnosu na RVAje zbog:  rendenskopski teške identifikacije RVOT  razlike po duţini praćenja,  malog broja pacijenata po studiji,  širokog raspona funkcije leve komore na ukljuĉivanju u studije,  razliĉitost u bolestima srca kao indikaciji za implantaciju pejsmejkera,  nepoznatog procenta trajanja ventrikularnog pejsinga,  pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (15, 100, 101). Radi lakšeg sagledavanja problema, originalni radovi su analizirani i komentarisani prema stanju leve komore i EF na ukljuĉivanju u praćenje, kao i prema dobijenim rezultatima, da li je bolja stimulacija iz RVOT ili RVA. RVOT vs RVA BEZ OBZIRA NA EF BOLJI RVOTvs RVA U studijama gde je analiziran uticaj RVA pejsmejker stimulacije na funkciju leve komore naĊeno je da povećanje funkcionalne mitralne regurgitacije, zbog asinhronije papilarnih mišića, nepovoljno utiĉe na udarni volumen (15). Permanentna pejsmejker stimulacija iz vrha desne komore je bila snaţan prediktor za smanjenje sistolne funkcije leve komore (58, 102, 103),kao i za pojavu srĉane insuficijencije(70, 100, 104, 105). Uoĉena je i izraţenija disinhronija leve komore (58, 89, 102), kao i negativan uticaj RVA pejsmejker stimulacije na funkciju desne komore (88, 106). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 88 U preglednim ĉlancima gde su zbirno iretrogradnoanalizirani objavljeni rezultatpojedinaĉnih studija,na ukupno 3000 pacijenata, svi autori su našli prednost RVOT u odnosu na RVA pejsmejker stimulaciju. U preglednom ĉlanku(97), pratili su ejekcionu frakciju (RNV ili ehokardiografski), remodelovanje komore i pretkomore, 6 minutni test hodanja, nivo BNP i znaĉajne kliniĉke dogaĊaje. Rezultati ovih studija, potvrĊuju vaţnost mesta pejsmejker stimulacije, u desnoj komori, na dugoroĉno oĉuvanje funkcije leve komore i od pomoći su da se razjasni koje je optimalno mesto stimulacije iz desne komore. Weizong i saradanici analizirali su podatke iz 20 randomizovanih studija, na 1114 pacijenata. Zakljuĉili su da RVOT pacijenti imaju bolji efekat na funkciju leve komore, u smislu manje interventrikularne asinhronije, poboljšanja vrednosti EF i smanjenja endsistolnog volumena leve komore (70). DE Cock i saradnici, analizirali su rezultate 9 studija, na 217 pacijenata, i našli, da pejsmejker stimulacija iz izlaznog trakta desne komore, daje povoljniji hemodinamski efekat na funkciju leve komore, posebno kod pacijenta sa već oštećenom levom komorom (107). Shimony i saradnici analizirali su randomizovane, kontrolisane studije, koje su pratile razliku izmeĊu RVA iNonRVA pejsmejker stimulacije, kod ukupno 754 pacijenata. Grupa sanon RVA stimulacijom imala je bolju EF (108). Tse i saradnici,pratili su promene u EF kod pacijenata sa već postojećom RVA pejsmejker stimulacijom, na zameni pulsnog generatora, i nakon 18 meseci. Kod polovine pacijenata kod zamene, plasirali su novu elektrodu u RVOT. U RVOT grupi došlo je do znaĉajnog poboljšanja EF, sa 55% na 60% (84). NEMA RAZLIKE RVOT vs RVA Viktor i saradnici pratili su 28 pacijenata sa elektrodom u septumu desne komore, a drugom u vrhu desne komore. Kod pacijenata koji su na poĉetku studije imali oĉuvanu EF nije bilo razlike izmeĊu stimulacije iz septuma ili vrha desne komore(68). Andrzej i saradnici testirali su akutne hemodinaske parametre kod razliĉitih mesta pejsmejker stimulacije. Kod pacijenata sa smanjenom EF našli su da je srĉani index bolji kod RVOT u odnosu na RVA pejsmejker stimulaciju. MeĊutim, kod pacijenata sa normalnom ejekcionom frakcijom nema uticaja izmeĊu RVOT i RVApoloţaja pejsmejker stimulacije na srĉani index (109). Dugoroĉne studije nisu našle prednost pejsmejker stimulacije iz RVOT u odnosu na RVA (92). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 89 RVOT vs RVA KOD PACIJENATA SA NORMALNOM EF BOLJI RVOT vs RVA Ako se pejsmejker implantira pacijentima sa normalnom funkcijom leve komore, bez srĉane slabosti, povoljniji je uticaj na funkciju leve komore, kod stimulacije iz izlaznog trakta desne komore, u odnosu na stimulaciju iz vrha desne komore (86, 104, 110-112). QRS kompleksi biće uţeg trajanja, izazvaće manju disinhroniju leve komore, imaće povoljniji efekat na oĉuvanje ejekcione frakcije(93, 113-115). Povoljan dugoroĉni efekat pejsmejker stimulacije, iz izlaznog trakta desne komore, opisuju i Lewicka i saradnici nakon sedmogodišnjeg praćenja 27 pacijenata, takoĊe sa normalnom funkcijom leve komore. Analizom kliniĉkog statusa, ehokardiografskog nalaza, EKG-a, i nivoa BNP, našli su da veću korist od pejsmejker stimulacije imaju pacijenti sa stimulacijom iz izlaznog trakata desne komore (20). I novije studije pokazuju povoljniji efekat RVOT stimulacije zbog manjeg stepena disinhronije leve komore(86, 96, 115-120). NEMA RAZLIKE RVOT vs RVA Gong sa saradnicima, nakon 12-meseĉnog praćenja 96 pacijenata, sa normalnom funkcijom leve komore, ehokardiografski nije našao razliku u funkciji leve komore, kod pejsmejker stimulacije iz izlaznog trakta i vrha desne komore (121).Još uvek nemamo jasno dokazanu kliniĉku korist od alternativnih mesta stimulacije iz desne komore. Posebno se izdvaja septum kao deo RVOT sa najvećim benefitom kod permanentnog pejsinga. Nekoliko studija je pokazalo poboljšanje akutnih hemodinamskih parametara kod stimulacije iz RVOT, u odnosu na RVA. Ali nekoliko randomizovanih kontrolisanih studija sa duţim praćenjem, pokazali su malu ili zanemarljivu korist od pejsmejker stimulacije iz RVOT u odnosu na RVA (15). Svakako RVOT u odnosu na RVA sigurno nije gori, i neki autori zastupaju ideju da se svim pacijentima pozicionira elektroda u RVOT, to su obiĉno nove generacije pejsmejker implantera (73, 99, 100). Akutne hemodinamske pejsmejker studije ne pokazuju razliku izmeĊu stimulacije iz RVOT i RVA (107). Pacijenti sa normalnim sprovoĊenjem kroz levu komoru, ako budu stimulisani sa aletrenativnih mesta (vrh leve komore, RVOT, Hisov snop, multisajt pejsing) imaće dobru prevenciju pogoršanja pumpne funkcije leve komore, ali nikada neće imati poboljšanje oštećene pumpne funkcije (6). Cate i saradnici su ehokardiografski pratili akutni uticaj RVOT i RVA stimulacije na funkciju leve komore. Prema parametrima koje su pratili, zakljuĉili su da oba poloţaja podjednako negativno utiĉu Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 90 na funkciju leve komore (82). Kypta i saradnici nisu našli razliku u nivou BNP-a, EF izmeĊu pacijenata sa pejsmejker stimulacijom iz RVOT ili RVA, nakon 18 meseci praćenja (72). Nikoo je takoĊe zakljuĉio da poloţaj pejsmejker elektrode nije uticao na vrednost BNP(42). Friedberg je kod dece za zdravim srcem dobio dai RVOT i RVA stimulacija nisu uticali na akutne sistolne i dijastolne parametre desne komore, i na globalnu hemodinamiku (122). RVOT vs RVA KOD PACIJENATA SA SNIŢENOM EF BOLJIRVOT vs RVA Ventrikularnu disinhronizaciju izazvanu stimulacijom iz vrha desne komore, lošije podnose pacijenti sa već postojećom srĉanom insuficijencijom, pre implantacije. Treba smanjivati vreme komorske pejsmejker stimulacije iz vrha desne komore, kod pacijenata sa lošom funkcijom leve komore i verifikovanom mehaniĉkom asinhronijom leve komore. Suprotno njima tipiĉni pacijenti sa antibradikardnom indikacijom najĉešće imaju oĉuvanu funkciju leve komore, nemaju srĉanu slabost, imaju uske QRS pre implantacije, tako da oni dobro tolerišu stimulaciju iz vrha desne komore (101). Modi i saradnici smatraju da pacijentima sa srednje teškom i teškom disfunkcijom i indikacijom za antibradikardni pejsmejker, a u odsustvu indikacija za CRT, treba implantiratikomorsku elektrodu u RVOT(123).Povoljan efekat pejsinga iz izlaznog trakta desne komoreTse i saradnici opisuju i kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (124). U studiji (68) pacijenti koji su na poĉetku praćenja imali EF≤45%, imali su 42% nakon stimulacije iz septuma, i 37% (p<0,001) u grupi stimulisanih iz vrha desne komore. Dosadašnje 20-godišnje iskustvo na osnovu rezultata randomizovanih multicentriĉnih studija pokazuje jasnu korist od pejsmjker stimulacije sa alternativnih mesta, kod pacijenata sa sniţenom EF, dok je bez koristi kod pacijenata sa oĉuvanom EF leve komore (125). NEMA RAZLIKE RVOT vs RVA U ROVA studiji,kod 103 pacijenata sa srĉanom insuficijencijom NYHA II i III, EF<40% i permenentnom atrijalnom fibrilacijom, praćenih 3 meseca, nije naĊena razlika u kvalitetu ţivota ili kliniĉkim komplikacijama (78).Khan i autori nisu našli uticaj stimulacije iz vrha ili septuma desne komore na sistolnu funkciju leve komore, kod pacijenata sa CRT (126). Iste rezultate našli su i Haghjoo(38)i Kristiansen (127), nakon 6 meseci stimulacije iz vrha ili visokog septuma desne komore, kod pacijenata sa terminalnom srĉanom insuficijencijom i Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 91 CRT. U REVERSEstudiji kod pacijenata sa CRT, poloţaj eletktrode u desnoj komori nije bio od znaĉaja, na praćene ehokardiografske parametere, funkcionalni status, ili broj komplikacija (128). Kod invazivnog monitoringa pacijenata sa CRT-D nije bilo uticaja poloţaja elektrode u desnoj komori (vrh ili septum) na akutne hemodinamske parametare (udarni volum indeks, dp/dt max)leve komore (129). Deloy i sardanici našli su blago poboljšanje dp/dt max leve komore i minimalno pogoršanje, nije bilo poboljšanja EF, minutnog volumena za vreme RVOT pejsmejker stimulacije, u odnosu na pejsing iz vrha desne komore, kod pacijenata sa CRT (130). Liberman i saradnici našli su da pejsmejker stimulacija iz bilo kod dela desne komore pogoršava hemodinamske efekte leve komore, i kod pacijenata sa normalnom i sa sniţenom EF. Pejsmejker stimulacija iz slobodnog zida leve komore, ili bivenrikularni pejsing oĉuvava hemodinamske parametre kod pacijenata sa normalnom EF, i poboljšava hemodinamske parametre kod pacijenata sa sniţenom EF (81).U PACE studiji (131) ali idrugi autori, daju prednost pejsmejker stimulaciji iz leve komore, u odnosu na bilo koji deo desne komore, kod odraslih (6, 95, 98, 132-134), kao i kod dece (61, 135). Stimulacija iz septuma leve komore još uvek nije u kliniĉkoj praksi zbog rizika od embolizma i ishemijskog moţdanog udara, kao i doţivotna upotreba oralne antikoagulantne terapije. Studija na psima, gde je stimulacija septuma leve komore vršena je punkcijom septuma kroz desnu komoru, pokazala je nakon 4 meseca praćena promene na levoj komori kao i kod normalnog prirodnog sprovoĊenja impulsa (13). Analizom navedenih podataka kod pacijenata sa sniţenom EF, vidi se da je poboljšanje kod pejsmejker stimulacije iz RVOT, u odnosu na RVA, naĊeno samo u studijama sa antibradikardnim pejsmejkerom, dok u studijama sa CRT-om nisu naĊene znaĉajne razlike izmeĊu ova dva poloţaja u desnoj komori, i prednost daju stimulaciji iz leve komore. Ukupno je bilo 25 studija sa pacijentima sa antibradikardnim pejsmejkerom i oĉuvanom sistolnom funkcijom leve komore. U 16 (64%) radova naĊeno je da je RVOT bolji od RVA, a u 9 (36%) nije naĊena razlika izmeĊu ova dva poloţaja. Od 11 studija kod pacijenata sa sniţenom EF i antibradikardnim pejsmejkerom ili CRT-om, 7 (64%) pokazale su da nema razlike izmeĊu poloţaja elektrode, od kojih je jedna bila sa antibradikardnim pejsmjkerom, a 6 sa CRT-om. Kod 4 (36%) radova gde je naĊeno da je RVOT bolji, svi su bili sa antibradikardnim pejsmejkerom. Zbirno gledano, u 16 (44%) radova nije bilo razlike izmeĊu RVOT i RVA, a u 20 (56%) radova naĊena je prednost RVOT stimulacije (Tabela 34). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 92 Tabela 34. Zbirni prikaz originalnih radova prema dobijenim rezultaima RVOT u odnosu na RVA. NEMA RAZLIKE BOLJI RVOT Studije sa antibradikardnim pejsmejkerom i oĉuvanom EF (6, 15, 42, 72, 82, 100, 107, 121, 122) (20, 86, 93, 96, 104, 110- 120) Ukupno 9 (36%) 16 (64%) Studije sa antibradikardnim pejsmejkerom ili CRT i sniţenom EF (38, 78, 81, 127-130) (68, 101, 123, 124) Ukupno 7 (64%) 4 (36%) ZBIRNO 16 (44%) 20 (56%) I u našem istraţivanju analizom sistolnih parametara leve komore, dobijeni su podeljeni rezultati u korist RVOT i RVA poloţaja komorske 92l elektrode. Na ukljuĉivanju u studiju nisunaĊene razlike u merenim sistolnim parametrima leve komore. Nije bilo razlike izmeĊu RVOT i RVA poloţaja komorske elektrode nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije:  EF merene u M modu– kod RVA pejsmejker stimulacije (p=0,31), i kod RVOT poloţaja komorske elektrode (p=0,27).  EF merenih RNV-om– kod RVA pejsmejker stimulacije (p=0,19), i kod RVOT poloţaja komorske elektrode (p=0,75).  Dodatno su pacijenti u obe grupe podeljeni na pogrupe sa EF<50% i >50%. Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije nije se znaĉajno promenio broj pacijenata u podgrupama sa sniţenom I normalnom EF u RVA grupi (p=1,00), i u RVOT grupi (p=0,42).  Oba poloţaja pejsmejker stimulacije u desnoj komori dala su porast minutnog volumena isrĉanog indeksa, ali promene nisu imale statistiĉku znaĉajnost.  ESVI meren u M modu, bio je bez promena u RVA grupi (p=0,77), i povećan je nakon 12 meseci stimulacije u RVOT grupi, mada na granici znaĉajnosti (p=0,07). Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 93 Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije RVOT poloţaj komorske elektrode pokazao je prednost u odnosu na RVA, kod:  EF merena po Simpson-u, pokazala je statistiĉki znaĉajnu redukciju, u RVA grupi(p=0,05), dok pejsmejker stimulacija iz RVOT-a nije negativno uticala na vrednost EF(p=0,92).  Udarni volumenleve komore je imao statistiĉki znaĉajan porast (p=0,03) u RVOT grupi, dok je ostao nepromenjen u RVA grupi (p=0,41).  Udarni indeks leve komore je imao statistiĉki znaĉajan porastu RVOT grupi (p=0,02), dok je ostao isti u RVA grupi (p=0,63). Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije RVA poloţaj komorske elektrode pokazao je prednost u odnosu na RVOT, kod:  Prva 1/3EF merena RNV-om pokazala je znaĉajnu redukciju, nakon 12 meseci stimulacije iz RVOT (p=0,004), dok stimulacija iz RVA nije uticala na ovaj parameter (p=0,79). EF u prvoj trećini 93lectro ukazuje na kontraktilnu sposobnost leve komore, jer je kontrakacija u prvoj trećini 93lectro u toku srĉanog ciklusa najjaĉa. DIJASTOLNA DISFUNKCIJA LEVE KOMORE Najveći broj objavljenih radova pratio je uticajpoloţaja komorske elektrode na sistolnu funkciju, a znaĉajno manji broj radova je analizirao uticaj na dijastolne parametre leve komore. Poznat je i ranije dokazan negativni uticaj pejsmejker stimulacije na dijastolnu funkciju leve komore (136, 137). Liberman i saradnici pratili su promene relaksacije leve komore kod pacijenata sa sniţenom i normalnom EF, za vreme privremene pejsmejker stimulacije iz desne pretkomore sa RVOT, RVA, slobodnog zida leve komore. Zakljuĉili su da pejsmejeker stimulacija iz bilo kod dela desne komore pogoršava hemodinamske efekte leve komore, i kod pacijenata sa normalnom i sa sniţenom EF(81). Permanentni pejsing iz vrha desne komore je bio snaţan prediktor za smanjenje dijastolne funkcije leve komore (138, 139).Disinhronija leve komore, izazvana RVA pejsmejker stimulacijom,izaziva usporenu relaksaciju leve komore i produţava izovolumetrijsko vreme relaksacije, što dovodi do smanjenja E´. Produţenje relaksacije i povećanje pritiska punjenja leve komore, rezultira kompenzatornom kontrakcijom leve pretkomore i povećanjem A´(136). Ehokardiografki dijastolni parametri E, E/A, DTE, E/E´, kao i volumen leve pretkomore su snaţni Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 94 prognostiĉki markeri, ĉak i kod asimptomatskih pacijenata prisustvo ovih dijastolnih markera utiĉe nepovoljno na prognozu. Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije RVOT poloţaj komorske elektrode pokazao je prednost u odnosu na RVA:  Praćenjem pojedinaĉno merenih parametara dijastolne disfunkcije, dobijeno je da oba poloţaja elektrode u desnoj komori dovode do povećanja odnosa E/E´. Izmerene vrednosti i nakon godinu dana su <13, u „sivoj zoni”, ali se uoĉava da je promena bila izrazitijau RVA grupi (p=0,005), u odnosu na RVOT grupu (p=0,02). Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije RVA poloţaj komorske elektrode pokazao je prednost u odnosu na RVOT:  Analizirana je promena broja pacijenata podeljenih po stepenu dijastolne disfunkcije. NaĊeno je da je na ukljuĉivanju u studiju u RVA grupi bilo više pacijenata sa II stepenom disfunkcije, a u RVOT je bilo više pacijenata sa III stepenom disfuncije. U obe grupe je nakon godinu dana došlo do povećanja broja pacijenata koji su pripadali III stepenu, na raĉun smanjenja broja sa II stepenom. MeĊutim promena stepena dijastolne disfuncije bila je statistiĉki znaĉajna u RVOT grupi(p=0,03),za razliku odRVA grupe (p=0,20).  Poĉetna dijastolna funkcija je kod obe grupe poremećena u smislu produţenog vremena punjenja leve komore (TPFR>180ms), uz oĉuvanu brzinu punjenja u obe grupe (veća od 2,5 EDV/s). Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije PFR i TPFR je ostao nepromenjenu RVA grupi, dok dolazi do drastiĉnog smanjenja brzine punjenja (p=0,001) i skraćenja vremena punjenja (p=0,03) leve komore, u RVOT grupi. Uoĉava se da na RNV-u u RVOT grupi imamo izrazitije pogoršanje dijastolnih parametara, a da pritom EF nije bila promenjena. Moţda se to moţe objasniti većim brojem pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom u RVOT grupi, na ukljuĉivanju u studijui ĉinjenice da se RNV bazira na EKG sinhronizaciji sa merenjem nivoa radioaktivnosti. PARAMERTI GLOBALNE FUNKCIJE LEVE KOMORE Nije bilo razlike izmeĊu RVOT i RVA poloţaja komorske elektrode nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije:  RNV-om procenjivani EDV I ESV leve komore nisu se razlikovali prema poloţaju komorske elektrode. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 95  Ehokardiografksi mereni EDV i ESV leve komore, podjednako su uvećani u obe grupe.  Poloţaj pejsmejker elektrode nije uticao na promenu IMP. Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije RVOT poloţaj komorske elektrode pokazao je prednost u odnosu na RVA:  Uvećanje dimenzije leve pretkomore bilo je izrazitije u RVA grupi (p=0,02), dok je u RVOT grupi bilo na granici statistiĉke znaĉajnosti (p=0,07). Nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije RVA poloţaj komorske elektrode pokazao je prednost u odnosu na RVOT:  Index mase leve komore se nije statistiĉki znaĉajno promenio u RVA grupi (p=0,41), meĊutim, uvećanje mase u RVOT grupi je bilo na granici statistiĉke znaĉajnosti (p=0,07).  S obzirom na povećanju mase miokarda leve komore u RVOT grupi, moţe se zapaziti da je RVOT stimulacija izazvala izraţeniju hipertofiju miokarda, za razliku od RVA grupe gde je masa miokarda ostala ista, ili ĉak blago smanjena.  Ehokardiografksi mereni EDD i ESD leve komore statistiĉki znaĉajno su uvećane u RVOT grupi. Zbirnomanalizomsistolnih parametara merenih u M modu, nalazimo da je povećao ESVI na ivici znaĉajnosti. Ovo se moţe objasniti teţim pacijentima u RVOT grupi. Na poĉetku studije nije bilo razlike u proseĉnoj EF izmeĊu grupa, alije u RVOT bilo za 9% više pacijenta sa EF<50%. Nakon godinu dana u obe grupe se podjednako smanjio broj pacijenata u grupi EF<50%, a povećao se broj sa EF>50%. Ni jedan poloţaj nije uticao na promenu EF. Zbirnomanalizomsistolnihparametara merenih u 2D modu, dobijeno je znaĉajno smanjenje EF u RVA grupi. RVOT grupa je imala povoljniji efekat, sa znaĉajnim poboljšanjem sistolnih parametara u vidu povećanja udarnog volumena, udarnog indeksa. Ako zbirno pratimo dijastolne parametre, vidimo da je uvećanje najbitnijeg dijastolnog parametra (E/E´) bilo u RVA grupi. Ako pratimo dijastolnu disfunkciju za svakog pacijenta prema grupi kojoj pripada, uoĉavamo da se ne menja broj pacijenata sa najteţom disfunkijom u RVA grupi. U RVOT grupi smanjuje se broj pacijenata sa disfuncijom I i II stepena, na raĉun znaĉajnog uvećanja broja u najteţoj III grupi. Da je Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 96 RVOT negativno delovao na dijastolne parametre govore i podaci iz RNV-a gde dolazi do smanjenja brzine punjenja (p=0,001) uz znaĉajno skraćenje vreme punjenja (p=0,03). Zbirnom analizom globalnih parametara leve komore, nalazimo da RVA dovodi do izrazitije dilatacije leve pretkomore. RVOT dovodi do znaĉajne dilatacije leve komore (povećava ESD, EDD), dok je povećao masu leve komore na ivici znaĉajnosti. RVA grupa je imala znaĉajnije uvećanje volumena leve komore (ESV, EDV). UTICAJ PEJSMJKER STIMULACIJE NA SRĈANU SLABOST Pojava srĉane insuficijencije i atrijalne fibrilacije snaţno koreliše sa procentomkomorskepejsmejker stimulacije.Rizik od razvoja ili pogoršanja srĉane slabosti, koja zahteva hospitalizaciju, kod pacijenata sa komorskom stimulacijom iz vrha desne komore je oko 10%,bez obzira da li je DDD ili VVI pejsmejker (Tabela 35). Tabela 35. Prikaz odnosa pejsmejker moda i trajanja ventrikularnog pejsinga, sa brojem hospitalizacija zbog srĉane slabosti i broja atrijalne fibrilacije, kod pacijenata sa VVIR i DDDR pejsmejkerom. Preuzeto i adaptirano od (140). Ventrikularni pejsing DDDR (N=707) VVIR (N=6432) Hospitalizacija SI Atrijalna fibrilacija Hospitalizacija SI Atrijalna fibrilacija <10 2% 16% 7% 21% 10-50 9% 19% 6% 23% 50-90 9% 32% 8% 29% >90 12% 17% 16% 18% UKUPNO 10% 21% 9% 24% Mode Selection studija (MOST), pokazala je na 2010 pacijenata, da neţeljeni efekti pejsmejker stimulacije, iz vrha desne komore, nastaju kada DDD pejsmejker stimulacija traje preko 40% i VVI pejsmejker stimulacijom >80%vremena. Povećava se rizik od hospitalizacije zbog srĉane slabosti 2.6 puta(141, 142). Negativan uticaj komorske pejsmejker stimulacije na pojavu srĉane slabosti dobijen je i u DAVID studiji. Pacijenti sa elektrodom u vrhu desne komore i DDD pejsmejker stimulacijom >40%, imali su 22,6% hospiitalizacija i preţivljavanje od 73,3%, nakon godinu dana Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 97 praćenja. Pacijenti sa VVI pejsmejkerom koji se ukljuĉivao samo kao podrška u sluĉaju bradikardije, ili sa DDD pejsmejker stimulacijom <40%, imali su 13,3% hospitalizacijii preţivljavanje 83,9%(143). Studija je prekinuta pre vremena jer je dobijeno da ventrikularnapejsmejker stimulacija duţeg trajanja povećava smrtnost i broj hospitalizacija zbog srĉane slabosti. DAVID studija takoĊe nalazi štetan efekat hroniĉne pejsmejker stimulacije iz desne komore, kod pacijenata sa oštećenom sistolnom funkcijom leve komore. Subanaliza iste studije pokazuje da je procenat ventrikularnog pejsinga prediktor pojave smrti ili hospitalizacije zbog srĉane slabosti, kao i da je faktor rizika za progresiju srĉane slabosti. Pacijenti sa DDD pejsmejkerom i ventrikularnim pejsingom <40% imali su bolje ili sliĉne rezultate kao pacijenti sa VVI i <40% ventrikularnog pejsinga, u odnosu na DDD pacijente sa ventrikularnim pejsingom >40% (143). Hori je 10 godina pratio 367 pts sa >90% RVA pejsmejker stimulacijom. U grupi sa sniţenom ejekcionom frakcijom, pre implantacije, 16% pacijenata je hospitalizovano i zahtevalo parenteralno leĉenje srĉane slabosti. U grupi sa oĉuvanom ejekcionom frakcijom nije bilo hospitalizacija zbog srĉane slabosti. Zakljuĉuju 97lect sniţena EF i prisustvo strukturne bolesti srca udruţeni sa hospitalizacijama zbog srĉane slabosti, kod pacijenata sa RVA pejsmejker stimulacijom (144). U PASE studiji na 407 pacijenata nije naĊena razlika u uĉestalosti hospitalizacija zbog srĉane slabosti i preţivljavanju, izmeĊu VVI i DDD pejsmejker modaliteta (145). U Dretzke-ovoj analizi 26 studija iz Cochran baze, zakljuĉuju da je nejasno da li postoji razlika izmeĊu pejsmejker modaliteta, u odnosu na razvoj srĉane slabosti, ili smrtnosti. Ventrikularna pejsmejker stimulacija, posebno iz apeksa, utiĉe na desinhronizaciju izmeĊu komora što moţda objašnjava nepostojanje razlike izmeĊu VVIR i DDDR pejsmjekera (146). DANPACE istraţivaĉi su našli da nije bilo razlike u hospitalizacijama zbog srĉane slabosti. Incidenca srĉane slabosti nije korelirala sa duţinom trajanja komorske pejsmejker stimulacije ili poloţajem elektrode kod pejsmejker stimulacije iz desne komore (147). U našoj studiji nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u broju pacijenata sa VVIR ili DDDR pejsmejkerima u RVOT i RVA grupi (p=0,44). MeĊutim, bilo je znaĉajne razlike u proseĉnom trajanju komorske pejsmejker stimulacije, od 68% u RVA i 47%, (p=0,008) u RVOT grupi. U periodu praćenja od 12 meseci, proseĉno trajanje komorske pejsmejker stimulacije nije se znaĉajno povećalo, od 60% do 68% (p=0,18) u RVA, i od 43% do 47%, (p=0,49) u RVOT grupi. Prevalenca srĉane slabosti u populaciji starijoj od 70 godina je ≥10% (40, 41). Već je napomenuto da je procenat hospitalizovanih zbog srĉane slabosti oko 10% bez obzira da li je Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 98 implantiran VVI ili DDD pejsmejker (Tabela 35). Zbirnim prikazom velikih studija na 7933 pacijenata incidenca srĉane slabosti je 9,34% (Tabela 36). I pored znaĉajno većeg procenta komorske stimulacije u RVA grupi, sliĉan procenat hospitalizacija zbog srĉane slabosti je dobijen i u našem praćenju. U periodu od 12 meseci, 8,19% pacijenata u RVA i 5,63% u RVOT grupi (p=0.81) imalo je srĉanu slabost koja je zahtevala hospitalno leĉenje. Poloţaj elektrode u desnoj komori za vreme pejsmejker stimulacije u period od 12 meseci, nije uticao na pojavu srĉane insuficijencije. UTICAJ PEJSMEJKER STIMULACIJE NA MORTALITET U UKAPCE studiji, kod starijih pacijenata, nije bilo razlike u smrtnosti izmeĊu VVI i DDD pejsmejker stimulacije(148). U studiji gde su 65 meseci praćeni pacijenti sa komorskom elektrodom u RVOT ili RVA, naĊeno je da je smrtnost bila 23,9% u grupi sa RVA i 9,1% u grupi sa RVOT stimulacijom (149). Znaĉajnu razliku našli su i Vanerio i saradnici, koji su 7 godina pratili pacijente sa implantiranim pejsmejkerima, proseĉne starosti 72 godine. Za vreme perioda praćenja umrlo je 51% pacijenata u grupi sa RVA komorskom elektrodom, i znaĉajno manje, 32% u RVOT grupi (150). MeĊutim, u drugoj studiji gde su 10 godina praćeni pacijenti sa komorskom elektrodom u RVOT ili RVA, analizirajući ukupno preţivljavanje, nije naĊen benefit u pejsmejker stimulaciji iz RVOT u odnosu na RVA (87). Ukupna smrtnost kod zbirne analize velikih studija sa antibradikardnim pejsmejkerom, na uzorku od 7933 pacijenata, bila je 17,89% (Tabela 36). Prema zvaniĉnim podacima Ministarstva zdravlja Republike Srbije, opšta stopa smrtnosti u Srbiji za 2007. godinu je bila 13,9%, za stanovništvo sa oĉekivanim trajanjem ţivota od 73,5 godina(40, 151). Naši rezulatati, u istoj starosnoj grupi, pokazuju istu tendenciju. Ukupnasmrtnost u RVA grupi bila je 13,11%, a u RVOT grupi 15,49% (p=0.69). S obzirom da je smrtnost u našem ispitivanom uzorku identiĉna opštem stepenu smrtnosti u Srbiji, u istoj starosnoj grupi,našli smo da poloţaj komorske elektrode u pejsmejker stimulaciji, u perodu od 12 meseci, nije znaĉajno uticao na povećanje smrtnosti. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 99 Tabela 36. Prikaz najznaĉajnijih pejsmejker studija sa analizom ukupne smrtnosti i kardioloških komplikacija kod pacijenata sa antibradikardnom pejsmejekr stimulacijom. Autor Studija N Pejsmejker mod Smrtnost Šlog SI AF Andersen HR (152) DANISH 1997. 115 VVI 50% 23% 1,3 8% 110 AAI 34%* 12%* 1,5* 19%* Lamas GA (142) PASE 1998. 407 VVIR 17% 19% DDDR 16% 17% Connolly SI (153) CTOPP 2000. 1474 VVIR 1,1% 3,5% 6,6% 1094 AAIR/DDDR 1,0% 3,1% 5,3%* Lamas GA (142, 145) MOST 2002. 996 VVIR 23% 4,9% 12,3% 27,1% 1014 DDDR 21,53% 4% 10,2%* 21,4%* Wilkoff BL (143) DAVID 2002. 256 VVI (49) 6,5% 13,3% 250 DDDR(61) 10,1% 22,6% Masumoto H (154) 2004. 95 AAI 12% 15% 4% 101 DDD 7% 23% 8% Toff WD (148) UKPACE 2005. 1009 VVI/VVIR 7,2% 2,1% 3,2% 3% 1012 DDDR 7,4% 1,7% 3,1% 2,8% Sweeney MO (155) SAVE- PACE 535 DDDR 5,4% 12,% 530 DDDR mp 4,9% 7,9%* UKUPNO 7933 17,89% 6,6% 9,34% 11,76% UTICAJ PEJSMEJKER STIMULACIJE NA ATRIJALNU FIBRILACIJU SAVE-PACE studija je pokazala da smanjenje procenta komorske pejsmejker stimulacije prevenira desinhronizaciju komora i smanjuje relativni rizik za nastanak atrijalne fibrilacije za 40% (155). Mehanizam nastanka atrijalne fibrilacije kod komorske pejsmejker stimulacije nije u potpunosti jasan(156), ali je verovano izazvan remećenjem hemodinamike leve komore (remodelovanjem leve komore, povećavanjem mitralne regurgitacije, blagim smanjenjem Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 100 ejekcione frakcije) iremećenjematrijalnog i ventrikularnog tajminga (povećanjem atrijalnog pritiska, rastezanjem leve pretkomore). Elkayam i saradnici su u meta analizi kod 1507 pacijenata sa pejsmejkerom našli da je godišnja stopa permanentne atrijalne fibrilacije 5,3- 6,6%, a paroksizmalne preko 50% pacijenata sa pejsmejkerom (156).U CTOPP studiji na 2568 pacijenata pokazali su da pacijenti sa DDD pejsmejker stimulacijom imaju za 18% redukciju relativnog rizika za razvoj permanentne atrijalne fibrilacije. NaĊena je i razlika na raĉun DDD pejsmejkera u sub analizi pacijenata mlaĊih od 74 godina, kod kojih je bilo manje šlogova i kardiovaskularnih smrti (153). Rizik za atrijalnu fibrilaciju je ĉešći kod pacijenata sa duţim trajanjem ventrikularnog pejsinga (15, 142). Nema analiza o uticaju poloţaja elektrode u desnoj komori na razvoj atrijalne fibrilacije, ali se zna da nema uticaja na pacijente sa postojećom permanentnom atrijalnom fibrilacijom (157). Incidenca atrijalne fibrilacije se povećava sa starenjem, tako da je oko 25% u populaciji starijoj od 40 godina, dok je prevalenca u populaciji od 80 godina, izmeĊu 5-15%(158, 159).Prema iskustvu ranijih studija (Tabela 35.) kod pacijenata sa antibradikardnim pejsmejkerom incidenca atrijalne fibrialcije je bila 21% kod pacijenata sa DDDR i 24% kod VVIR pacijenata (140). Kod zbirnog prikaza rezultata svih znaĉajnijih studija sa antibradikardnim pejsmejkrom, na uzorku od 7933 pacijenata, ukupna incidenca atrijalne fibirlacije bila je 11,76% (Tabela 36). U našoj analizi na ukljuĉivanju u studiju bilo je 16 (26,2%) pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom u RVA grupi, i statistiĉki znaĉajno više 33 (46,5%) pacijenata u RVOT grupi (p=0,01). Iako je RVA komorska stimulacija dovela do znaĉajnog uvećanja dimenzija leve pretkomore(p=0,02), u perodu praćenja od 12 meseci pejsmejker stimulacije, ostao je identiĉan broj 16 (26.2%) pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (p=1,00). Pejsmejker stimulacija iz RVOT-a dovela je do manje izraţene dilatacije leve prektomore (p=0,07), ido statistiĉki znaĉajne redukcije atrijalne fibrilacije (p=0,03 SZ), koja se za 12 meseci javila kod samo 19 (26.8%) pacijenata. Nije bilo razlike u broju pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom izmeĊu grupa, nakon 12 meseci (p=0.94). Ni jedan poloţaj komorske elektrode u pejsmejker stimulaciji nije uticao na pojavu novih epizoda atrijalne fibrilacije. RVOT pejsmejker stimulacija u 100lectr od 12 meseci, dovela je do statistiĉki znaĉajnog smanjenja broja atrijalnih fibrilacija, što se moţda moţe objasniti manjom dilatacijom leve pretkomore Imanjim procentom komorske pejsmejker stimulacije. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 101 ZAKLJUĈCI Ho:Stimulacija miokarda iz vrha desne komore kod pacijenata sa permanentnim antibradikardnim pejsmejkerom, nepovoljno utiče na funkciju leve komore.Ho hipoteza je delimično dokazana (odbačena). Negativni uticaj pejsmejker stimulacije iz vrha desne komore na funkciju leve komore:  Izvedenim ehokardiografskim merenjima u 2D modu naĊen je negativni uticaj na ejekcionu frakciju kod stimulacije iz vrha desne komore. Istim merenjem je naĊeno uvećanje endsistolnog i enddijastolnog volumenaleve komore.MeĊutim, RNV-om, metodološki superiornijim metodom,nije naĊen uticaj poloţaja komorske elektrode na ejekcionu frakciju i volumene leve komore.Direktnim ehokardiografskim merenjem u M modu, naĊeno je da je upravo u grupi sa stimulacijom iz izlaznog trakta desne komore, došlo do povećanja endsistolnog volumen indeksa. Prednosti pejsmejker stimulacija iz vrha desne komorena funkciju leve komore:  Analizom objektivnog testa za procenu funkcionalnog statusa pacijenta (6 minutni testa hodanja), poboljšanje je bilo statistiĉki znaĉajno u grupi sa stimulacijom iz vrha desne komore (p=0,03). H1:Stimulacija iz izlaznog trakta desne komore, ima povoljniji efekat na funkciju leve komore, u odnosu na stimulaciju, iz vrha desne komore.H1 hipoteza je delimično dokazana. Pozitivni uticaj pejsmejker stimulacije iz izlaznog trakta desne komore na funkciju leve komore: Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 102  Plasiranjem elektrode u izlazni trakt desne komore postignuto je statistiĉki znaĉajno skraćenje trajanja QRS kompleksa od 126,34ms u pejsmejker stimulaciji, u odnosu na vrh desne komore 151,34ms (p<0,001).  Pejsmejker stimulacija iz izlaznog trakta desne komore dovela je do povećanjaudarnog volumena (p=0,03) i udarnog indeksa (p=0,02) leve komore.  Pejsmejker stimulacija iz izlaznog trakta desne komore dovela je do statistiĉki znaĉajnog smanjenja broja epizoda atrijalne fibrilacije (p=0,03). Negativni uticaj pejsmejker stimulacije iz izlazbog trakta desne komore na funkciju leve komore:  Pejsmejker stimulacija iz izlaznog trakta desne komore dovela je do znaĉajne redukcije Prve 1/3 EF kao parametar kontraktilne sposobnost leve komore (p=0,004).  Direktnim ehokardiografskim merenjem u M modu, naĊeno je da je stimulacija desne komore iz izlaznog trakta dovela do znaĉajnog uvećanja enddijastolnih i endsistolnih dimenzija leve komore, dok je povećanje mase leve komore nagranici statistiĉke znaĉajnosti.  Analizom dijastolnih parametara leve komore, procenjivanih RNV-om, dobijeno je da stimulacija iz izlaznog trakta desne komore statistiĉki znaĉajno redukuje dijastolne parametre.Analizom promene grupe dijastolne disfunkcije, na osnovu ehokardiografskih kriterijuma, za svakog pacijenta posebno, naĊen je negativan uticaj pejsmejker stimulacije iz izlaznog trakta desne komore. Nije bilo razlike izmeĊu stimulacije iz vrha i izlaznog trakta desne komore na funkciju leve komore:  Analizom subjektivih testova za procenu funkcionalnog kapaciteta pacijenta ( NYHA klasa i MLWHF upitnik), oba poloţaja pejsmejker elektrode su dovela do podjednakog poboljšanja.  Sistolna funkcija leve komore procenjivana RNV-om i ehokardiografski u M modu ostala je nepromenjena u vrednostima ejekcione frakcije, u obe grupe pacijenata.Ovo potvrĊuje i analiza promene pojedinaĉnih vrednosti ejekcionih frakcija kod svakog Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 103 pacijenta posebno, kojom nije naĊena znaĉajna promena u broju pacijenata sa sniţenom i normalnom ejekcionom frakcijom, nakon 12 meseci.  Analizom globalnih parametara leve komore, oba poloţaja ventrikularne elektrode podjednako su negativno uticala na vreme izovolumetrijske kontrakcije.MeĊutim, i pored negativnog uticaja na IVCT, vrednosti IMP su ostale nepromenjene.  Poloţaj elektrode u desnoj komori za vreme pejsmejker stimulacije u period od 12 meseci, nije uticao na pojavu srĉane insuficijencije.  Stimulacija miokarda iz izlaznog trakta i vrha desne komore, podjednako je uticala na pojedinaĉne dijastolne parametre leve komore.  Ukupna smrtnost u obe grupe bila je na nivou opšte stope smrtnosti za praćenu starosnu dob.  Ni jedan poloţaj komorske elektrode u pejsmejker stimulaciji nije uticao na pojavu novih epizoda atrijalne fibrilacije. H2:Stimulacija iz izlaznog trakta desne komore, u odnosu na stimulaciju iz vrha desne komore, neće nepovoljno uticati na stabilnost elektrode, prag stimulacije, komplikacije vezane za proceduru, elektrode i pulsni generator, kao i na vreme implantacije i vreme rendgenskopije. H2 hipoteza je dokazana.  Akutni parametri stabilnosti elektroda znaĉajno su se razlikovale izmeĊu grupa, ali razlika nije bila izazvana poloţaja elektrode, već korišćenjem aktivnih elektroda u izlaznom traktu desne komore.  Hroniĉni parametri stabilnosti elektrode, nakon 12 meseci pejsmejker stimulacije, nisu se znaĉajno razlikovali izmeĊu pejsmejker stimulacije iz vrha i izlaznog trakata desne komore.Iako je prag stimulacije bio znaĉajno viši nakon 12 meseci (p<0,001), proseĉna izmerena vrednost bila je u opsegu normalnih vrednosti, i nema nikakav kliniĉki znaĉaj ili uticaj na povećanje potrošnje baterije.  Implantacija elektrode u izlazni trakt desne komore, nije zahtevala duţe vreme rendgenskopije u odnosu na elektrodu u vrh desne komore, ali je ukupno trajanje intervencije u grupi sa elektrodom u izlaznom traktu desne komore bilo znaĉajno duţe. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 104 LITERATURA 1. Mitov V. Implantacija pejsmejkera u Pejsmejker kabinetu u Zajeĉaru u 2008. god. Timoĉki medicinski glasnik.2009;34:4. 2. Milašinović G, Perišić Z, Kovaĉević D, et all. Registar bolesnika sa implantiranim pejsmejkerima u Srbiji. Srce i krvni sudovi 2009;1:29. 3. Milašinović G, Perišiæ Z, Kovaĉević D, et all. Dvanaestogodišnji trend implantacija antibradikardnih pejsmejkera u Srbiji. Srce i krvni sudovi 2009;1:28. 4. Vardas P., Auricchio A, Merino L. The EHRA White Book . www escardio org/EHRA 2011;Fourth edition:379-88. 5. Pavlović S. Izbor naĉina stimulacije pejsmejkerom. U Perišić Z., ed. Savremeni koncepti elektrostimulacije srca. Niš: Prosveta, 2005:39-43. 6. Prinzen FW, Strik M, Regoli F, Auricchio A. Basic Physiology and hemodynamics of Cardiac Pacing. In: Ellenbogen KA KGLCWBL, ed. Clinical Cadiac Pacing, Defibrillation, and Resynhronization Therapy. Philadelphia. Elsevier Saunders. Fourth edition., 2011:203-233. 7. Goldenberg AL, Goldenberg ZD, Shvilkin A. Goldenberg´s Clinical Electrocardiography a Simplified Approach. In: Eighth edition. ed: Elsevier Saunders. 2013:1-4. 8. Vassalo JA, Cassidy DM, Miller JM, et al. Left ventricular endocardial activation during right ventricular pacing: effect of underlying heart disease. J Am Coll Cardiol 1986;7:1228-33. 9. Mitov V, Jolić A, Adamović D, et al. Uticaj poloţaja pejsmejker elektrode u desnoj komori na dijastolnu disfunkciju leve komore. Srce i krvni sudovi 2013;32:252. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 105 10. Strik M, Regoli F, Auricchio A, Prinzen F. Electrical and Mechanical Ventricular Activation During Left Bundle Branch Bloc and Resynchronization. J of Cardiovasc Trans Res 2012;5:117-26. 11. Furman S, Schwedel JB. An intracardiac pacemaker for Stokes-Adams seizures. N Engl J Med 1959;261:943-8. 12. Prinzen FW, Vernooy K, DeBoeck BWL, Delhaas T. Mechano-energetics of the asynchronous and resynchronizedheart. Heart Fail Rev 2011;16:215-24. 13. Mills RW, Cornelussen RN, Mulligan LJ, et al. Left ventricular septal and left ventricular apical pacing chronically maintain cardiac contractile coordination, pump function and efficiency. Circulation Arrhythm Electrophysiol 2009;2:571-9. 14. Costard-Jäckle A, Franz MR. Slow and long-lasting modulation of myocardial repolarization produced by ectopic activation in isolated rabbit hearts: evidence for cardiac "memory". Circulation 1989;80:1412-20. 15. Stambler BS, Reynolds DW. Hemodynamics of cardiac pacing and pacing mode selection. In: Ellenbogen KA WMA, ed. Cardiac Pacing and ICDs. 2008; Blackwell Publishing Ltd. 2008:116-174. 16. Sweeney MO, Prinzen W. Ventricular Pump Function an Pacing -Psysiological and Clinical Integration. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:127-39. 17. Tops LF, Schalij MJ, Holman ER, et al. Right Ventricular Pacing Can Induce Ventricular Dyssynchrony in Patients With Atrial Fibrilation After Atrioventricular Node Ablation. J Am Coll Cardiol 2006;8:1642-8. 18. Schmidt M, Rittger, Marschang H, et al. Left ventricular dyssynchrony from right ventricular pacing depends on intraventricular conduction pattern in intrisic rhythm. European Jurnal of Echocardiography 2009;6:776-83. 19. Yu CM, Chan JYS, Zang Q, et all. Biventricular pacing in patients with bradicardia and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009;361:2123-34. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 106 20. Lewicka-Nowak E, Dabrowska-Kugacka A, Tybura S, et al. Right ventricular apex versus right ventricular outflow tract pacing: prospective, randomised, long term clinical and echocardiographic evaluation. Kardiol Pol 2006;10:1082-91. 21. Hong WJ, YungTC, Lun KS, et al. Impact of right ventricular pacing on three- dimensional global left ventricular dyssynchrony in children and young adults with congenital and acquired heart block associated with congenital heart disease. Am J Cardiol 2009;5:700-6. 22. Gebauer RA, Tomek V, Salameh A, et al. Predictors of left ventricular remodelling and failure in right ventricular pacing in the young. European Heart Journal 2009;9:1097-104. 23. Sagar S, Shen WK, Asirvatham SJ, et al. Effect of long-term right ventricular pacing in young adults with structurally normal heart. Circulation 2010;121:1698- 705. 24. Siu CW, Wang M, Zang Q, et al. Analysis of vetricular performance as a function of pacing site and mode. Prog Cardiovasc Dis 2008;2:171-82. 25. Sweeney MO, Hellkamp AS. Heart failure during cardiac pacing. Circulation 2006;113:2082-96. 26. Burns KV, Gage RM, Bank AJ. Right Ventricular Pacing and Mechanical Dyssynchrony. In. Electrophysiology-From Plants to Heart, 2013:135-156. 27. Albouaini K, Alkarmi A, Mudawi T et all. Selective site right ventricular pacing. Heart 2009;24:2030-9. 28. Bharat V, Prakash B, Das NK. RVOT Pacing versus RV Apical Pacing: Implantation Experience and ECG Characteristics. McGill CME 2009:1-7. 29. Syed FF, David L.Hayes DL., Friedman PA.Hemodynamics of Cardiac Pacing:Optimization and Programming to EnhanceCardiac Function. In: Hayes DL., ed. Cardiac Pacing, Defibrillationand Resynchronization, THIRD EDITION ed: A John Wiley & Sons, Ltd., Publication, 2013:41-91. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 107 30. Lieberman R, Grenz D, Mond HG, et al. Selective site pacing: Defining and reaching the selective site. PACE 2004;27:883-6. 31. Mitov V, Perišić Z, Kostić T, et al. An Alternative Approach for Endocardial Pacemaker Lead Implatation in Patient with Persistent Left Superior Vena cava. Srp Arh Celok Lek. 2010;138:85-7. 32. Mitov V, Perišić Z, Jolić A. Temporary pacemaker lead placement in patient with persistent left superior vena cava. Acta Medica Medianae 2011;50:54-7. 33. Seferović P. Srĉana insuficijencija, infektivni endokarditis, bolesti srèanog mišića i perikarda. U: Zdravković M, ed. Kardiologija. Beograd: Zavod za udţbenike, 2011:648-723. 34. Ostojić M, Dobrić M. Srĉana insuficijencija i principi terapije.U: Kaţić T., ed. Kliniĉka kardiovaskularna farmakologija. Beograd: Integra. 2009:495-524. 35. Breur JM, Udink Ten Cate, Kapusta L, et al. Pacemaker therapy in isolated congenital complete atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1685-91. 36. Vanagt WY, Verbeek XA, Delhaas T, et al. The left ventricular apex is the optimal site for pediatric pacing: correlation with animal experience. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:837-43. 37. Brockman SK, Stoney WS. Congestive heart failure and cardiac output in heart block and during pacing. Ann NY Acad Sci 2013;167:534-45. 38. Haghjoo M, Bonakdar HR, orat MV, et a. Effect of right ventricular lead location on responce to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Europace 2009;11:356-63. 39. Petrović M, Tešić M. Ehokardiografska procena dijastolne funkcije leve komore. U: Zdravković M, ed. Kardiologija. Beograd: Zavod za udţbenike., 2011:88-96. 40. Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Tasc Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaroration with the Heart Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 108 failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2012;33:1787- 847. 41. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Tasc Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaroration with the Heart failure Association (HFA) of the ESC and endorsed by The european Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2238-442. 42. Nikoo MH, Ghaedian MM, Kafi M, et all. Effects of right ventricular septal versus apical pacing on plasma natriuretic peptide levels. J Cardiovasc Dis Res 2011;2:104-9. 43. Connolly HM, Oh JK. Echocardiography. In: Braunwald E, ed. Heart Disease-A Text Book of Cardiovascular Medicine. Boston: Saunder Elsevier Inc., 2012:200- 270. 44. Jurilj R, Boţić I. Ehokardiografsko ispitivanje sistolièke i dijastoliĉke funkcije komora. U. Ehokardiografija. Zagreb : Mladinska naklada. 2007:107-144. 45. Galderisi M, Henein MY, D´hooge J, et al. Recommendations of the European Association of Echocardiography. European Jurnal of Echocardiography 2011;12:339-53. 46. Vujisić-Tešić B, Petrović M. Ehokardiografska procene sistolne funkcije leve komore. In: Zdravkoviæ M, ed. Kardiologija. Beograd.: Zavod za udţbenike., 2011:85-88. 47. Kubo SH, Schulman S, Starling RC, et al. Development and validation of a patients questionnaire to determine New York Heart Association classification. J Cardiac Failure 2004;10:228-35. 48. Rector TS. A conceptual model of the quality of life in relation to heart failure. J Cardiac Failure 2005;11:173-6. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 109 49. Faggianoa P, DA, GA, et al. The 6 minute walking test in chronic heart failure: indications,interpretation and limitations from a review of the literature. The European Journal of Heart Failure 2004;6:687-91. 50. Enright PL. The Six-Minute Walk Test. Respir Care 2003;8:783-5. 51. Enright PL, Sherrill DL. Reference Equations for the Six-Minute Walk in Healthy Adults. Am J Respirat Crit Care Med 1998;158:1384-7. 52. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, et al. The 6-min walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-23. 53. Bittner V, Weiner D, Yusuf S, et al. Prediction of mortality and morbility with a 6- min walk test in patients with left ventricular dysfunction. J Am Med Assoc 1993;270:1702-7. 54. Milić D. Tehnika implantacije permanentnih pejsmjekera-hirurški aspekt. U: Perišić Z, ed. Savremeni koncepti elektrostimulacije srca.Niš: Prosveta, 2005:25-37. 55. Pavlović S, Šobić-Šaranović D. Ekvilibrijumska radionuklidna ventrikulaografija. U: Zdravković M, ed. Kardiologija. Beograd: Zavod za udţbenike, 2011:132-139. 56. Hauser TH, Danias PG. Indications for Equlibrium Radionucleide Angiography. In: McGraw-Hill Companies I, ed. Nuclear Cardiology-Practical Applications. 2004:103-117. 57. Connolly HM, Oh JK. Echocardiography. In: Braunwald E, ed. Heart Disease-A Text Book of Cardiovascular Medicine. Boston: Saunder Elsevier Inc., 2008:227- 325. 58. Sharif D, SN, Radzievsky N, et all. Palpography detects mechanical dyssynchrony and worsens with right ventricular pacing and reduced left ventricular ejection fraction. Pacing Clin Electrophysiol 2011;34:875-83(Abstract). 59. Galderisi M, Mondillo S. Assessment of diastolic function. In: Galiuto E et al., ed. The EAE Texbook of Echocardiography.: Oxvord universiti press., 2011:135- 149. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 110 60. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. EAE/ASE Recommendations. European Jurnal of Echocardiography 2009;10:165-493. 61. Gebauer RA, Tomek V, Kubus P, et al. Differential effects of the site of permanent epicardial pacing on left ventricular synchrony and function in the young: implications for lead placement. Europace 2009;11:1654-9. 62. Margulescu AD, Suran BM, Rimbas RC, et al. Accuracy of fluoroscopic and electrocardiographic criteria for pacemaker lead implantation by comprison with three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:796-803. 63. Mond HG, Hillock RJ, Stevenson IH, et al. The right ventricular outflow tract: the road to septal pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:482-91(Abstract). 64. Hillock RJ, Mond HG. Pacing the Right Ventricular Outflow Tract septum: Are We There Yet. Asia-Pacific Cardiology 2007;1:57-9. 65. McGavigan AD, Roberts-Thomson KC, Hillock RJ. Right Ventricular Outflow Tract Pacing: Radiographic and Electrocardiographic Correlates of Lead Position. Pacing and Clinical Electrophysiology 2007;30:942-7. 66. Deng XQ, Cai L, Tang J, et all. Safety and efficiency of pacing at right ventricular outflow tract versus at ventricular cardiac apex. N Engl J Med 2008;36:726-8. 67. Vlay SC. Right Ventricular Outflow tract Pacing: Practical and Beneficial. A 9-Year Evfidence of 460 Consecutive Implants. Pacing and Clinical Electrophysiology 2006;10:1055-62. 68. Victor F, Mabo P, ansour H, et al. A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing: short term results. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:238-42. 69. Kristiansen HM, Hovstad T, Vollan G, et al. Right Ventricular Pacing and Sensing Function in High Posterior Septal and Apical Lead Placement in Cardiac Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 111 Resynhronization Therapy. Indian Pacing and Electrophysiology Jurnal 2012;12:4-14. 70. Weizong W, Zhongsu W, Yujiao Z, et all. Effects of Right Ventricular Nonapical Pacing on Cardiac Function: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Pacing and Clinical Electrophysiology 2013;Article published online:25 feb 2013.doi:10,1111/pace,12112. 71. Medi C, Mond HG. Right ventricular outflow tract septal pacing: long-term folow-up of vetricular lead performance. Pacing Clin Electrophysiol 2009;2:172-6. 72. Kypta A, Steinwender C, Kammler J, et all. Long-term outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing. European Heart Journal 2008;10:574-9. 73. Mitov V, Jolić A. Analiza parametara implantacije ventrikularne elektrode u izlazni trakt desne komore vs. u vrh desne komore. Srce i krvni sudovi 2011;1:86. 74. Chen S, Yin Y, Lan X, et al. Paced QRS duration as a predictor for clinical heart failure events during right ventricular apical pacing in patients with idiopatic complete atrioventricular block: results fom an observational cohort study (PREDICT-HF). Eur J of Heart Failure 2013;15:352-9. 75. Pan W Su, Gong X, Sun A, et al. Value of paced QRS duration. J Card Fail 2009;25:347-52. 76. Miyoshi F, Kobayashi Y, Itou H, et al. Prolonged paced QRS duration as a predictor for congestive heart failure in patients with right ventricular apical pacing. Pacing Vlin Electrophysiol 2005;28:1182-8. 77. Schwaab B, Frohling G, lexander C, et al. Infulence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial syncronous ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 1999;33:317-23. 78. Stambler BS, Ellenborgen K, Zhang X, et al. Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemacer patients with congenstive heart failure and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1180-6. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 112 79. Tse HF, Yu C, Wong KK, t al. Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effect of sites of electrical stimulation. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451-8. 80. Hillock RJ, Stevenson IH, Mond HG, et al. The Right Ventricular Outflow Tract: A Comparative Study of Septal, Anterior Wall, and Free Wall Pacing. Pacing and Clinical Electrophysiology 2009;32:172-6. 81. Liberman R, Padeletti L, Schreuder J, et all. Ventricular Pacing Lead Location Alters Systemic Hemodynamics and Left Ventricular Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2006;48:1634-41. 82. Cate TJF, Scheffer MG, Sutherland GR, et all. Right ventricular outflow and apical pacing comparably worsen the echocardiographic normal left ventricle. Eur J of Echocardiography 2008;9:672-7. 83. Mazza A, Bendini MG, Leggio M, et all. Incidence and predictors of heart failure hospitalization and death in permanent pacemaker patients: a single-centre experience over medium-term follow-up. Europace 2013;doi:10,1093/europace/eut041. First published online: Feb 26,2013. 84. Tse HF, Wong KK, Siu CW, et all. Upgrading pacemaker patients with right ventricular apical pacing to right ventricular septal pacing improves left ventricular performance and functional capacity. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:901-5. 85. Nakamura H, Mine T, Kanemori T, et all. Effect of right ventricular pacing site on QRS width. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2011;19:339-45. 86. Wang F, Shi H, Sun Y, t all . Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the left ventricle compared with apical pacing. Europace 2012;14:351-7. 87. Dabrowska-Kugacka A, Lewicka-Nowak E, Tybura S, et al. Survival analysis in patients with preserved left ventricular function and standard indications for permanent cardiac pacing randomized to right ventricular apical or septal outflow tract pacing. Circ J 2009;10:1812-9. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 113 88. Hafez MA, Small GR, Hannah A, et all. Impact of temporary right ventricular pacing from different sites on echocardiographic indices of cardiac function. Europace 2011;13:1738-46. 89. Delgado V, Tops LF, Trines SA, et al. Acute Effect of Right Ventricular Apical Pacing on Left Ventricular Synchrony and Mechanics. Cicr Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:135-45. 90. Manolis AS. The Deleterious Consequences of Right Ventricular Apical Pacing: Time to Seek Alternative Site Pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;3:298-315. 91. Manolis AS, Sakellariou D, Andrikopoulos GK. Alternative site pacing in patients at risk for heart failure. Angiology 2008;2:97s-102s. 92. Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. The effects of right ventricular apical pacing on ventricular function and dyssynchrony implications for therapy. J Am Coll Cardiol 2009;9:764-76. 93. Varma N. Alternative site pacing: accessing normal precordial activation: is it possible? Journal of Electrocardiography 2012;45:660-2(Abstract). 94. Bacior B, Loster M, Klocek M. Quality of Life in Patients wuth Implantable Cardiac Devices. In: Kawecka-Jaszck K. KMT-ABea, ed. Healt Related Quality of Life in Cardiovascular Patients. Springer-Veriag Italia, 2013:91-103. 95. Morales MA, Startari U, Rossi G, et al. Reverse left ventricular remodeling is more likely in non ischemic cardiomyopathy patients upgraded to biventricular stimulation after cronic right ventricular pacing. Cardiovascular Ultrasound 2011;9:41-3. 96. Cano OJ, Osca MJ, Sancho-Tello JM. Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing. The American Journal of Cardiology 2010;10:1426-32. 97. Kaye G, Stambler BS, ee R. Search for the optimal right ventricular pacing site: desing and implementation of three randomized multicenter clinical trials. Pacing Clin Electrophysiol 2009;4:426-33. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 114 98. Malecka B, Zibek A, Maziarz A, Lelakowski J. Influence of heart failure etiology on the effect of upgrading from right ventricular apical to biventricular or bifocal pacing in patients with permanent atrial fibrillation and advanced heart failure. Pol Arch Med Wewn 2012;23:89-97. 99. Mitov V, Jolić A, Aleksić Ţ, et all. The efect of pacemaker lead positioning on left ventricle function and patient functional capacity. Eur J Heart Fail 2012;11:57. 100. Barold SS, Stroobandt RX, Sinnaeve AF. Cardiac Pacemacers and Resynchronisation. Step by step. Wiley BlackWell.Second edition. 2010. 101. Stambler BS, Ellenbogen KA. Pacing for Atrioventricular Conduction System Disease. In: Ellenbogen KA KGLCWBL, ed. Clinical Cadiac Pacing, Defibrillation, and Resynhronization Therapy. Philadelphia.: Elsevier Saunders.Fourth edition., 2011:323-360. 102. Pastore G, Noventa F, Piovesana P, et all. Left ventricular dyssynchrony resulting from right ventricular apical pacing: relevance of baseline assessment. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:1456-62. 103. Abreu CD, Nunes M, BM, et all. Ventricular dyssynchrony and increased BNP levels in right ventricular apical pacing. Arq Bras Cardiol 2011;97:156-62. 104. Zhang XH, Chen H, Siu CW, et al. New-onset heart failure after permanent right ventricular apical pacing in patients with acquired high-grade atrioventricular block and normal left ventricular function. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;2:136-41. 105. Vanagt WY, Prinzen FW, Delhaas T, et all. Physiology of cardiac pacing in children: the importance of the ventricular pacing site. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:24-7. 106. Alizadeh A, Sanati HR, Haji-Karimi M, et all. Induction and aggravation of atrioventricular valve regurgitation in the course of chronic right ventricular apical pacing. Europace 2011;13:1587-90. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 115 107. De Cock CC, Giudici MC, Twisk J. Comparison of the haemodinamic effects of right ventricular outflow tract pacing with right ventricular apex pacing: a quantitative review. Europace 2003;5:275-8. 108. Shimony A, Eisenberg MJ, Filion KB, Amit G. Beneficial effects of right ventricular non-apical vs. apical pacing: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Europace 2012;14:81-91. 109. Andrzej R, Piotr R, Tomasz S, et all. Comparison of the acute hemodynamic effect of right ventricular apex, outflow tract, and dual-site right ventricular pacing. Ann Noninvasive Electrocardiol 2010;15:353-9. 110. Takemoto Y, Hasebe H, Osaka. Right ventricular septal pacing preserves long term left ventricular function via minimizing pacing induced left ventricular dyssynchrony in patients with normal baseline QRS duration. Circ J 2009;10:1829-35. 111. Sanaa I, Franceschi F, Prevot S, et al. Right ventricular apex pacing: is it obsolete? Arch Cardiovasc Dis 2009;2:135-41. 112. Flevari P, Leftheriotis D, Fountoulaki K, et al. Long-term nonutflow septal versus apical right ventricular pacing: relation to left ventricular dyssynchrony. Pacing Clin Electrophysiol 2009;3:354-62. 113. Fang F, Chan JYS, Kwok GW, et al. Prevalence and determinants of left ventricular systolic dyssynchrony in patinents with normal ejection fraction recived right ventricular apical pacing: a real-time three-dimensional echocardiographic study. In: 11 ed, 2010:109-18. 114. Kachboura S, Ben Hallima A, Fersi I, et al. Assessment of heart failure and left ventricular systolic dysfunction after cardiac pacing in patients with preserved left ventricular systolic function. Ann Cardiol Angeiol 2008;1:29-36. 115. Inoue K, Okayama H, Nishimura K, et al. Right ventricular septal pacing preserves global left ventricular longitudinal function in comparison with apical pacing. Circulation 2011;7:1609-15. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 116 116. Leong DP, Mitchell AM, Salna I, et al. Long-term mechanicalconsequences of permanent right ventricular pacing: effect of pacing site. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2010;10:1120-6. 117. Yamano T, Kubo T, Takarada S, et al. Advantage of right ventricular outflow tract pacing on cardiac function and coronary circulation in comparison with right ventricular apex pacing. Journal of the American Society of Echocardiography 2010;11:1177-82. 118. Inoue K, Okayama H, Nishimura K, et al. Right ventricular pacing from the septum avoids the acute exacerbation in left ventricular dyssynchrony and torsional behavior seen with pacing from the apex. Journal of the American Society of Echocardiography 2010;2:195-200. 119. Verma AJ, Lemler MS, Zeltser IJ, Scott WA. Relation of right ventricular pacing site to left ventricular mechanical synchrony. Am J Cardiol 2010;106:806-9. 120. Yoshikawa H, Suzuki M, Tezuka N, et all. Differences in left ventricular dyssynchrony between high septal pacing and apical pacing in patients with normal left ventricular systolic function. J Cardiol 2010;56:44-50. 121. Gong X, Su Y, Pan W, et al. Is right ventricular outflow tract pacing superior to right apex pacing in patients with normal cardaiac function? Clinical Cardiology 2009;12:695-9. 122. Friedberg MK, Dubin AM, Van Hare GF, et all. Pacing-induced electromechanical ventricular dyssynchrony does not acutely influence right ventricular function and global hemodynamics in children with normal hearts. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:539-44. 123. Modi S, Krahn A, Yee R. Current concepts in pacing 2010-2011: the right and wrong way to pace. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2011;13:370-84. 124. Tse HF, Wong KK, Siu CW, et al. Impacts of ventricular rate regularization pacing at right ventricular apical vs. Septal sites on left ventricular function and exercise capacity in patients with permanent atrial fibrilation. Europace 2009;5:594- 600. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 117 125. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESCGuidelines on cardiac pacing and cardiacresynchronization therapy. TheTask Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Developed in collaborationwith the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal 2013;doi:10,1093/euroheartj/eht150:1-49. 126. Khan FZ, Salahshouri P, Duehmke R, et al. The Impact of the Right Ventricular Lead Position on Response to Cardiac Resynchronization Therapy. Pacing Clin Elektrophysiol 2011;34:467-74. 127. Kristiansen HM, Vollan G, Hovstadt T, et all. A randomized study of haemodynamic effects and left ventricular dyssynchrony in right ventricular apical vs. high posterior septal pacing in cardiac resynchronization therapy. Eur J Heart Fail 2012;14:506-16. 128. Thebault C, Donal E, Meunier C, et al. Sites of left and right ventricular lead implantation therapy observations from the REVERSE trial. Eur Heart J 2012;33:2662-71. 129. Stockinger J, Staier K, Schiebeling-Romer J, Keyl C. Acute Hemodynamic Effects of Right and Left Ventricular Lead Positions during the Implantation of Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillators. Pace 2011;34:1537-43. 130. Delnoy PM, Ottervanger JP, Oude H, et al. Pressure-volume loop analysis during implantation of biventricular pacemaker/cardiac resynchronization therapy device to optimize right and left ventricular pacing sites. European Heart Journal 2009;30:797-804. 131. Chan JYS, Fang F, Zhang Q. Biventricular pacing is superior to rightventricular pacing in bradycardia patients with preserved systolic function: 2-year results of the PACE trial. European Heart Journal 2011;32:2533-40. 132. Bildirici U, Vural A, Agacdiken A, et all. Comparison of the effects of left vs. right ventricular pacing on left ventricular remodeling. Europace 2008;10:1387-91. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 118 133. Stockburger M, Gómez-Doblas JJ, Lamas G, et all. Preventing ventricular dysfunction in pacemaker patients without advanced heart failure: results from a multicentre international randomized trial (PREVENT-HF). Eur J Heart Fail 2011;13:633-41. 134. den Besten T, Sedney MI, Frederiks J. Left ventricular dysfunction due to right ventricular stimulation: is biventricular upgrade really necessary? Neth Heart J 2010;18:604-5. 135. Vanagt WY, Prinzen FW, Delhaas T. Reversal of pacing-induced heart failure by left ventricular apical pacing. N Engl J Med 2007;357:2637-8. 136. Wang YC, Lin YH, iu YB. The immediate effects of pacemaker-relatedelectric remodelling on left ventricular functionin patients with sick sinus syndrome. Europace 2009;11:1660-5. 137. Ha JW, Oh JK. Therapeutic Strategies for DiastolicDysfunction: A Clinical Perspective. J Cardiovasc Ultrasound 2009;17:86-95. 138. Fang F, Zhang Q, Chan JYS, et all. Deleterious effect of right ventricular apical pacing on left ventricular diastolic function and the impact of pre-existing diastolic disease. Eur Heart Journal 2011;32:1891-9. 139. Xie JM, Fang F, Zhang Q, et all. Acute Effects of Right Ventricular Apical Pacing on Left Atrial Remodeling and Function. Pacing Clin Electrophysiol 2012;35:856-62. 140. Israel CW. Clinical Trials of Atrial and Ventricular Pacing Modes. In: Ellenbogen KA KGLCWBL, ed. Clinical Cadiac Pacing, Defibrillation, and Resynhronization Therapy. Fourth edition. ed. Philadelphia. Elsevier Saunders., 2011:234-252. 141. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrilation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932-7. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 119 142. Lamas GA, . LK, Sweeney MO, et all.For the Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction. Ventricular pacing or dual-shamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002;346:1854-62. 143. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrilator: The Dual Chaember and VVI Implantable Defibrillator Trial (DAVID). JAMA 2002;288:3115-23. 144. Hori Y, Tada H, Nakamura K, et all. Presence of structural heart disease and left ventricular dysfunction predict hospitalizations for new-onset heart failure after right ventricular apical pacing. Europace 2011;13:230-6. 145. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, et all. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators: quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. N Engl J Med 1998;338:1097-104. 146. Dretzke J, Toff WD, Lip GYH, et al. Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block. Cochrane Database of Systematic Rewiews 2004;2. 147. Riahi S, Nielsen JC, Hjortshøj S, et all. DANPACE Investigators. Heart failure in patients with sick sinus syndrome treated with single lead atrial or dual- chamber pacing: no association with pacing mode or right ventricular pacing site. Europace 2012;14:1475-82. 148. Toff WD, Camm AJ, Skehan JD. Single-chamber versus dual chamber pacing for high grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005;353:145-55. 149. Vanerio G, BD, Fernandez-Banizi P, Vidal L. Apical pacing versus septal pacing in patients with atrial fibrillation and ejection fraction above 39%. We still belive that apical pacing is the right choice? CASMU. European Heart Journal 2011;32:1119-94. 150. Vanerio G, Vidal JL, Fernández Banizi P, et a. Medium- and long-term survival after pacemaker implant: Improved survival with right ventricular outflow tract pacing. J Interv Card Electrophysiol 2008;21:195-201. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 120 151. Kneţević T, Grozdanov J, Vasić M, et all. Zdravlje stanovništva Srbije-analitiĉka studija 1997-2007. Institut za javno zdravlje Batut. Beograd. 2008:1-176. 152. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et all. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997;350:1210-6. 153. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et all. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000;342:1385-91. 154. Masumoto H, Ueda Y, Kato R, et all. Long-term clinical performance of AAI pacing in patients with sick sinus syndrome: a comparison with dual-chamber pacing. Europace 2004;6:444-50. 155. Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. Lamas and Search AV Extension and Managent Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction (SAVE PACe) Trial. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007;10:1000-8. 156. Elkayam LU, Koehler JL, heldon TJ, t al. The Influence of Atrial and Ventricular Pacing on the Incidence of Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Pace 2013;34:1593-9. 157. Ronn F, Kesek M, Karp K. Right ventricular lead positioning doesnot influence the benefits of cardiacresynchronization therapy in patientswith heart failure and atrial fibrillation. Europace 2011;13:1747-52. 158. Camm AJ, Kirshhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Tasc Force for the Management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:1360-420. 159. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et all. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012;22:2719-47. Mitov M. Vladimir – Doktorska disertacija 121 BIOGRAFIJA Prim mr sc med dr Vladimir Mitov, roĊen u Zajeĉaru 09.08.1972. godine. Medicinski fakultet u Nišu završio 1998. godine sa proseĉnom ocenom 8,89. Zapošljen u Zdravstvenom centru u Zajeĉaru od 2000. god. Prvih godinu dana proveo na mestu lekara Sluţbe Hitne medicinske pomoći, a od 2001. radi u Internistiĉkoj sluţbi Zdravstenog centra u Zajeĉaru. U toku 2002. god. završio edukaciju za sprovoĊenje perfuzione scintigrafije miokarda, na Institutu za Nuklearnu medicinu, VMA u Beogradu. Uĉestvovao u stadardizaciji procedure u Zdravstvenog centra u Zajeĉaru. Na Medicinskom fakultetu u Beogradu magistarske studije završio 28.6.2005. god. Specijalistiĉki ispit iz Interne medicine poloţio na istom fakultetu 14.2.2006. god. Od 2012. godine je Primarijus. U Pejsmejker centru u Nišu završio edukaciju za leĉenje primenom privremenih pejsmejkera, u toku 2006. god, i iste godine poĉeo sa primenom metode u matiĉnoj kući. U 2007. god. završio edukaciju za implatacije trajnih pejsmejkera i oformio Pejsmejker tim i Pejsmejker kabinet za Istoĉnu Srbiju, sa sedištem u Zajeĉaru. Od 2007-2011. god. na mestu šefa Kardiološkog odseka, u Zdravstvenom centru u Zajeĉaru. Ĉlan ESC, EHRA, HFA, Udruţenja Kardiologa Srbije, a od 2009-2013. na mestu Predsednika Podruţnice za Istoĉnu Srbiju. Ĉlan Nacionalnog ekspertskog tima za elektrostimulaciju srca. Ĉlan Udruţenja Nuklearne medicine Srbije od 2003. godine. Glavni istraţivaĉ za STREAM, SIGNIFY i ATPCI studije koje su sprovedene na Odeljenju kardiologije u Zajeĉaru. Do sada ima 89 publikovanih radova. U celosti je objavio 15 autorskih i 17 koautorskih radova, od kojih su 6 na SCI listi. Objavio je 30 autorskih i 27 koautorskih saţetaka, u domaćim i inostranim ĉasopisima i na domaćim i inostranim kongresima. Naveden je kao jedan od istraţivaĉa STREAM studije: Fibrinolysis or primary PCI in ST- segment elevation myocardial infarction.N Engl J Med. 2013;368(15):1379-87. Do sada je organizvao ili kao predavaĉ imao 9 predavanja akreditovanih od strane Zdravstvenog saveta Srbije. Kao ĉlan ¨Tireoidnog tima¨ dobitnik godišnje nagrade Kliniĉkog centra Srbije ¨Sunčani sat¨, za 2001. godinu, kao i godišnjeg priznanja SO Zajeĉar za 2002. godinu. Proglašen za najboljeg doktora Zdravstvenog centra u Zajeĉaru za 2006. i 2007. godinu.