UNIVERZITET U NIŠU MEDICINSKI FAKULTET Valentina Živkovi ZNAAJ KLINIKIH I BIOHEMIJSKIH PARAMETARA ZA TOK, PROGNOZU I KVALITET ŽIVOTA BOLESNIKA SA SISTEMSKIM ERITEMSKIM LUPUSOM -doktorska disertacija - Niš, 2013. god. UNIVERZITET U NIŠU MEDICINSKI FAKULTET Valentina Živkovi ZNAAJ KLINIKIH I BIOHEMIJSKIH PARAMETARA ZA TOK, PROGNOZU I KVALITET ŽIVOTA BOLESNIKA SA SISTEMSKIM ERITEMSKIM LUPUSOM -doktorska disertacija - Mentor: Prof. dr Aleksandra Stankovi Niš, 2013. god. Komisija za ocenu i odbranu doktorske disertacije 1. Prof. dr Tatjana Cvetkovi, predsednik komisije 2. Prof. dr Aleksandra Stankovi, mentor i lan 3. Prof. dr Nada Vujasinovi-Stupar, lan sa Medicinskog fakulteta u Beogradu Datum odbrane: _____________________________ Ovaj rad je posveen mom sinu Milutinu i njegovoj ljubavi i sklonosti prema naunoj misli od malih nogu (fizici, astronomiji, matematici, istoriji...) Za izradu ove doktorske disertacije zahvalnost dugujem: Institutu za leenje i rehabilitaciju "Niška Banja"-Niš u kome sam za protekle dve decenije nauila, pored ostalog, da se ponosim tradicijom koju ta kua ima i kojom obavezuje. Zahvaljujem mom mentoru, Prof. dr Aleksandri Stankovi na velikoj podršci, pomoi i savetima tokom izrade ove doktorske disertacije, ali i na svemu onome emu me je kroz naš zajedniki rad protekle dve decenije nauila u reumatologiji. Prof. dr Nadi Vujasinovi-Stupar zahvaljujem na strunoj podršci, pomoi i razumevanju, na njenim korisnim savetima i sugestijama uz potrebu da izrazim i divljenje njenoj energiji i optimizmu koji zrai, a koji su uvek, pa i u struci i nauci neophodni. Prof. dr Tatjani Cvetkovi, zahvaljujem na velikoj strunoj podršci i pomoi tokom svih etapa izrade ovog istraživanja. Takodje zahvaljujem njenom kolektivu Klinike za nefrologiju Klinikog centra u Nišu, kao i Nauno-istraživakom centru za biomedicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Nišu. Posebnu zahvalnost dugujem Prof. dr Stevanu Iliu na svemu. Zahvaljujem i mom Milutinu, Ljubiši, mojoj mami i tati na ljubavi, razumevanju i podršci. I Autor Ime i prezime: Valentina Živkovi Datum i mesto rodjenja: 29.08.1965. god., Niš Sadašnje zaposlenje: Asistent za UNO Interna medicina na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Nišu, specijalista interne medicine u Institutu za leenje i rehabilitaciju "Niška Banja" II Doktorska disertacija Naslov: Znaaj klinikih i biohemijskih parametara za tok, prognozu i kvalitet života bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom Broj stranica: 152 Broj tabela: 26 Broj grafikona: 21 Broj slika: 3 Broj priloga: 8 Broj bibliografskih podataka: 276 III Ocena i odbrana Datum odobrenja teme doktorske disertacije: 10.06.2011. god. Komisija za ocenu podobnosti teme i kandidata: Prof. dr Svetislav Kosti, predsednik Prof. dr Aleksandra Stankovi, mentor i lan Prof. dr Radmila Petrovi, lan sa Medicinskog fakulteta u Beogradu Komisija za ocenu i odbranu doktorske disertacije: Prof. dr Tatjana Cvetkovi, predsednik Prof. dr Aleksandra Stankovi, mentor i lan Prof. dr Nada Vujasinovi-Stupar, lan sa Medicinskog fakulteta u Beogradu Datum odbrane doktorske dosertacije: IV Nauni doprinos Živkovi V., Stankovi A., Cvetkovi T., Miti B., Nedovi J., Stamenkovi B. Anti-dsDNA, Anti-Nucleosome, and Anti-C1q Antibodies as Disease Activity Markers in Patients with Systemic Lupus Erythematosus. Srp Arh Celok Lek 2013; in press. _________________________________________________________ Spisak skraenica ANA- antinukleusna antitela ACR- antigen elijski receptor anti-dsDNK- antitela protiv dvostruko-spiralizovane dezoksiribonukleinske kiseline anti-RNP - anti-ribonukleoprotein anti-Sm- antitela protv Smitovog antigena APC - antigen prezentujua eija APTT- aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme BILAG- British Isles Lupus Assessment Group C- komplement CNS-centralni nervni sistem CT- kompjuterizovana tomografija ECLAM- European Consensus Lupus Activity Measurement EEG- elektroencefalografija EKG- elektrokardiografija ELISA- enzyme-linked immunosorbent assay, kvantitativni imunoenzimski metod EMNG- elektromioneurografija FSS- Fatigue Severity Scale, Skala zamora GBM- glomerulska bazalna membrana GFR- glomerulska filtracija GK-glikokortikoidi HRQOL- Health Related Quality of Life ICAM- intracelularni adhezioni molekul Ig- imunoglobulin IK- imunski kompleks Il- interleukin ISN/RPS- International Society of Nephrology/Renal Pathology Society, Medjunarodno društvo za nefrologiju i bubrežnu patologiju kDa- kilo dalton KVS- kardiovaskularni sistem LAC-lupus antikoagulans LAI- Lupus Activity Index MCP-1- monocitni hemoatraktant protein-1 MDRD- Modification of Diet Renal disease formule MHC- Major Hystocompatibility Complex, glavni kompleks histokompatibilnosti SF 36- The Medical Outcome Survey Short Form 36, Kratka forma upitnika za procenu kvaliteta života MR- magnetna rezonanca NGAL- urinarni lipokalin povezan sa gelatinozom neutrofila ROC- Receiver operating characteristic curve- ROC kriva ROS- reactive oxigene species SDI- Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index, indeks ošteenja SIS- National Institutes of Health SLE Index Score SLAM- Systemic Lupus Activity Measure SLE- sistemski eritemski lupus SLEDAI- Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index SLICC/ACR- Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology TCR- T elijski receptor TWEAK- TNF like weak inducer of apoptosis, slabi izaziva apoptoze nalik na faktor tumorske nekroze VAS- visual analog scale, vizuelna analogna skala VCAM- vaskularni elijski adhezioni molekul WHO- World Health Organization, Svetska zdravstvena organizacija 2-GP1 - beta2 glikoprotein 1 Sadržaj I Uvod.................................................................................................................1 II Pregled literature...........................................................................................4 II 1. Sistemski eritemski lupus..............................................................................................5 II 1.1.Definicija i osnovne karakteristike SLE..................................................................5 II 1.2. Etiologija SLE.........................................................................................................7 II 1.3. Patogeneza SLE......................................................................................................8 II 1.4. Antitela u SLE.......................................................................................................10 II 1.4.1. Anti-dsDNK antitela.......................................................................................12 II 1.4.2. Anti-nukleozomska antitela............................................................................13 II 1.4.3. Anti-C1q antitela.............................................................................................15 II 1.5. Biološki markeri lupusnog nefritisa.......................................................................17 II 1.5.1. Tradicionalni biološki markeri lupusnog nefritisa..........................................19 II 1.5.2. Monocitni hemoatraktant protein-1 kao marker lupusnog nefritisa................20 II 1.6. Klinike manifestacije kod bolesnika sa SLE........................................................21 II 1.6.1. Lupusni nefritis................................................................................................23 II 1.7. Procena aktivnosti bolesti.......................................................................................26 II 1.8. Procena ošteenja organa kod bolesnika sa SLE....................................................30 II 1.9. Kvalitet života bolesnika sa SLE............................................................................31 II 1.10. Procena intenziteta zamora kod bolesnika sa SLE...............................................33 III Radna hipoteza............................................................................................35 IV Cilj istraživanja............................................................................................37 V Ispitanici i metode..........................................................................................39 V 1. Ispitanici.......................................................................................................................40 V 2. Metode........................................................................................................41 V 2.1. Klinika obrada bolesnika......................................................................................41 V 2.2. Laboratorijska dijagnostika....................................................................................42 V 2.2.1. Standardne laboratorijske analize.....................................................................42 V 2.2.2. Odredjivanje anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela.......................................42 V 2.2.3. Odredjivanje MCP-1 u serumu i urinu..............................................................43 V 2.3. Procena aktivnosti bolesti........................................................................................43 V 2.4. Procena ošteenja organa kod bolesnika sa SLE.....................................................44 V 2.5. Procena kvaliteta života bolesnika sa SLE..............................................................45 V 2.6. Procena intenziteta zamora kod bolesnika sa SLE..................................................45 V 3. Statistika obrada podataka...........................................................................................45 VI Rezultati.........................................................................................................................47 VI 1. Deskriptivna analiza klinikih i seroloških nalaza kod bolesnika sa SLE..................48 VI 1.1. Demografska obeležja ispitanika.........................................................................48 VI 1.2. Zastupljenost dijagnostikih kriterijuma kod bolesnika sa SLE...........................49 VI 1.3. Klinike karakteristike bolesnika sa SLE...............................................................50 VI 1.4. Prethodno leenje bolesnika...................................................................................52 VI 1.5. Parametri bubrežne funkcije kod bolesnika sa sa SLE i kontrolne grupe..............53 VI 1.6. Imunološki parametri i njihova uestalost kod bolesnika sa SLE..........................54 VI 2. Rezultati ispitivanja anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela.......................................55 VI 3. Rezultati ispitivanja MCP-1 u serumu i urinu..............................................................63 VI 4. Procena aktivnosti bolesti.............................................................................................69 VI 4.1. Procena aktivnosti bolesti korišenjem indeksa aktivnosti....................................69 VI 4.2. Procena aktivnosti bolesti korišenjem globalne ocene lekara..............................72 VI 4.3. Medjuzavisnost indeksa aktivnosti, sedimentacije eritrocita, CRP-a, C3 komponente komplementa i primenjene srednje doze prednizona...........................................72 VI 5. Procena ošteenja organa kod bolesnika sa SLE.........................................................74 VI 6. Procena kvaliteta života bolesnika sa SLE..................................................................75 VI 7. Procena intenziteta zamora kod bolesnika sa SLE......................................................79 VII Diskusija........................................................................................................................80 VII 1. Demografske karakteristike, kliniki i serološki profil bolesnika sa SLE..................84 VII 1.1. Analiza demografskih karakteristika obolelih od SLE.........................................84 VII 1.2. Analiza klinikih karakteristika obolelih od SLE.................................................85 VII 1.3. Serološki profil bolesnika sa SLE.........................................................................88 VII 2. Znaaj anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela u SLE...............................................91 VII 2.1. Prevalencija, specifinost i senzitivnost anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela u SLE............................................................................................................................................92 VII 2.2. Anti-nukleozomska i anti-C1q antitela kao marker aktivnosti SLE i lupusnog nefritisa.....................................................................................................................................94 VII 3. MCP-1 kao marker aktivnosti SLE i lupusnog nefritisa...........................................100 VII 4. Procena aktivnosti bolesti..........................................................................................105 VII 5. Procena ošteenja organa kod bolesnika sa SLE.......................................................108 VII 6. Procena kvaliteta života bolesnika sa SLE................................................................110 VII 7. Procena intenziteta zamora kod bolesnika sa SLE....................................................113 VIII Zakljuak..................................................................................................................116 IX Literatura.....................................................................................................................119 X Prilozi...............................................................................................................................134 Sažetak.................................................................................................................................151 Summary.............................................................................................................................152 BIOGRAFIJA Osnovni podaci Ime i prezime: Valentina Živkovi Datum i mesto rodjenja: 29.08.1965. god. Nauna oblast i uža specijalnost: Medicina, Interna medicina-reumatologija Obrazovanje Naziv specijalizacije: Interna medicina Godina i mesto polaganja: 1999, Medicinski fakultet Niš Naziv magistarske teze: Koštana gustina u osteoartrozi Nauna oblast: Medicina - reumatologija Godina i mesto odbrane: 2005, Medicinski fakultet Niš Osnovne akademske studije: Medicinski fakultet, Niš, odsek medicina Godina završetka i prosena ocena: 1990. god; prosena ocena: 9,22 Asistent na predmetu interna medicina od 2008. god. Predava i uesnik na domaim kongresima reumatologa i uesnik na inostranim kongresima. lan Udruženja reumatologa Srbije. lan reumatološke sekcije SLD. Dobitnk Zahvalnice SLD. 1I UVOD V.Živkovi UVOD 2 Sistemski eritemski lupus (SLE) je kompleksna multisistemska autoimunska bolest, razliitog klinikog i imunoserološkog ispoljavanja. Etiologija bolesti je nepoznata, a bitnu ulogu u patogenezi ima poremeaj regulacije imunskog odgovora sa razvojem fenomena autoimunosti. Prekid normalne tolerancije autoantigena nastaje pod dejstvom genetskih i hormonskih inilaca i etioloških faktora spoljne sredine. Bolest pogadja naješe žensku populaciju u generativnom periodu (D'Cruz i sar., 2007). Istovremeno ili sukcesivno bolest pogadja više organskih sistema, naroito zglobove, kožu, seroze, hematopoetski sistem, bubrege i centralni nervni sistem (CNS). Zbog mogunosti razliitih kombinacija u zahvatanju organa i zahvatanja razliitih struktura i elija unutar jednog sistema, kao i zbog nalaza autoantitela razliite specifinosti, prisutna je velika heterogenost klinikog ispoljavanja i imunoseroloških nalaza. Smatra se da su nukleozomi dominantni antigeni kod bolesnika sa SLE, a da su imunski kompleksi koji ukljuuju nukleozome glavni uzrok ošteenja tkiva. Takodje se smatra da su anti-nukleozomska antitela direktno odgovorna za organska ošteenja (Simon i sar., 2004; Kanapathippillai i sar., 2013). Ima mišljenja da bi praenje anti-C1q antitela bilo važno za kliniko praenje bolesnika sa SLE kao neinvazivni biološki marker zahvatanja bubrega, kako za rano otkrivanje nefritisa, tako i za predvidjanje egzacerbacija (Seelen i sar., 2003; Marto i sar., 2005; Tsirogianni i sar., 2009; Chen i sar., 2012; Yin i sar., 2012; Yang i sar., 2012). Noviji radovi ukazuju na znaaj udruženog delovanja antitela na dvostruko spiralizovanu dezoksiribonukleinsku kiselinu (anti-dsDNK), anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela i njihove povezanosti sa bolešu bubrega (O'Flynn i sar., 2011; Pradhan i sar., 2012). Tok bolesti u SLE je nepredvidljiv, a naješe se smenjuju periodi aktivne bolesti i periodi remisije. Aktivna bolest može da dovede do ireverzibilnog ošteenja pojedinih organa, pa ak i do smrtnog ishoda. Zbog toga je za uspešno leenje i kontrolu SLE neophodna precizna procena aktivnosti bolesti i pravovremeno uvodjenje ili promena terapije, što može da dovede do remisije bolesti i spreavanja ili odlaganja ošteenja zahvaenih organa i komplikacija leenja. Danas još uvek ne postoji univerzalno prihvaen metod za procenu globalne i organ- specifine aktivnosti bolesti. Razvijeno je više od 60 razliitih indeksa za procenu aktivnosti SLE, ali su najšire prihvaeni: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), European Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM), British Isles Lupus Assessment Group (BILAG), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) i Lupus Activity Index (LAI). Pokazano je da ovi indeksi aktivnosti mogu biti validna mera aktivnosti bolesti i da dobro korelišu sa globalnom ocenom lekara (Ward i sar., 2000; Gladman i sar., 2002; ACR, 2004.; V.Živkovi UVOD 3 Isenberg i sar., 2005; Mosca i sar., 2010). Ošteenje tkiva i organa se definiše kao ireverzibilna promena koja nije uslovljena aktivnim zapaljenjem i prisutna je bar 6 meseci. Za procenu ošteenja u SLE koristi se standardizovani indeks ošteenja- Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE- SLICC/ACR Damage Index (SDI). On procenjuje ošteenje u 9 sistema organa i 3 komplikacije bolesti (Gladman i Urowitz, 1999). U cilju adekvatne procene uspešnosti leenja neophodna je i percepcija bolesnika o njihovom fizikom i psihikom zdravlju i stepenu integrisanosti u društvenu zajednicu. Naješe korišeni standardizovani upitnik za procenu kvaliteta života preko procene fizikog, psihikog, mentalnog i socijalnog domena je Medical Outcome Survey Short Form 36 (SF-36), mada se razvijaju i SLE-specifini upitnici za procenu kvaliteta života (Ware i Sherbourne, 1992; Mc Elhone i sar., 2006; Sule i Petri, 2006; Demas i Costenbader, 2009; Jolly i sar., 2010; Tamayo i sar., 2010). Potrebna su dodatna istraživanja radi utvrdjivanja strategije koja može poboljšati kvalitet života kod obolelih od SLE (Thumboo i Strand, 2007). Dosadašnji rezultati su kontradiktorni o korelaciji izmedju indeksa aktivnosti, ošteenja organa i kvaliteta života obolelih od SLE (Hanly, 1997; Strand i sar., 1999; Wang i sar., 2001; Stoll i sar., 2004; Mocc i sar., 2009). Zahvatanje bubrega u velikoj meri odredjuje tok i prognozu SLE (Appenzeler i sar., 2009; Yung i Chan, 2012). Pokazano je da konvencionalni kliniki parametri kao što su anti-dsDNK antitela, nivo komplementa, proteinurija, klirens kreatinina i sediment urina, nisu dovoljno specifini za otkrivanje aktivnosti bolesti u zahvatanju bubrega i pojave relapsa nefritisa. Iako je biopsija bubrega "zlatni standard" za utvrdjivanje patohistološke klase lupusnog nefritisa, relativnog stepena aktivnosti i hroniciteta u glomerulima, ona je skupa, invazivna metoda, koja nosi rizik. Serijske biopsije su nepraktine u praenju lupusnog nefritisa. Poslednjih godina se intenzivno istražuju potencijalni novi biološki markeri, koji bi ukazivali na zahvatanje bubrega i pre pojave klinikih znakova, odnosno za otkrivanje subklinikih formi bolesti, kako bi se poboljšala prognoza i praenje terapijskog odgovora (Mok, 2010a; Herbst i sar., 2012; Ahearn i sar., 2012). Smatra se da su urinarni biološki markeri u prednosti u odnosu na serumske, verovatno zato što su direktni proizvodi i posledica upale ili ošteenja bubrega. Uprkos brojnim istraživanjima, za sada još uvek nema definitivnih odgovora. Vei broj studija poslednjih godina izdvaja monocitni-hemoatraktant protein-1 (MCP-1) kao važan biološki marker aktivnosti lupusnog nefritisa i naglašava njegovu ulogu u patogenezi lupusnog nefritisa (Kiani i sar., 2009; Mok, 2010; El-Shehaby i sar., 2011; Herbst i sar., 2012; Singh i sar., 2012). 4II PREGLED LITERATURE V.Živkovi PREGLED LITERATURE 5 II 1. SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS II 1. 1. Definicija i osnovne karakteristike SLE SLE je hronina inflamatorna autoimunska bolest koja se odlikuje multisistemskim klinikim ispoljavanjem i serološkim nalazom mnogobrojnih autoantitela. SLE može zahvatiti svako tkivo ili organ, ali su naješe pogodjeni koža, zglobovi, serozne membarne, hematopoetsko tkivo, bubrezi i CNS. Bolest deset puta eše pogadja žene i to u generativnom periodu. Povean rizik kod žena u reproduktivnom periodu jasno se vidi kod Afroamerikanaca u SAD-u. Medjutim, u drugim populacijama, najvea incidencija je kod žena nakon 40. godine života (Pons-Estel i sar., 2010). Procena stope incidencije u Severnoj, Južnoj Americi i Evropi se kree od 2-8 na 100000 godišnje, a prevalencija 51 na 100000 u SAD-u (Lawrence i sar., 1998). Prema novijim saopštenjima prevalencija varira od 20-150 na 100000 stanovnika, a najvea je saopštena u Brazilu (Tsokos, 2011). Od ove bolesti, koja predstavlja prototip autoimunske bolesti, boluje u SAD-u oko 300000 ljudi i milioni širom sveta (Helmick i sar., 2008). Iako ranije smatran za retku bolest, SLE se danas relativno esto javlja u odredjenim populacijama. Uzrok može biti stvarni porast obolevanja, ali verovatniji razlog je bolje prepoznavanje ranije neprepoznatih (blagih ili neuobiajenih) oblika bolesti, uvodjenjem niza imunoseroloških testova, savremenih dijagnostikih metoda, bolje edukacije, ali i uvodjenjem senzitivnijih kriterijuma za klasifikaciju SLE. Bolest je 2-4 puta eša i sa težim formama kod pripadnika crne i žute rase. Takodje ima tendenciju da ima teže forme kod muškaraca i dece. Petogodišnja stopa preživljavanja je više od 90%. Ima mišljenja da je nepovoljnije preživljavanje kod odredjenih etnikih manjina posledica lošeg socijalno- ekonomskog statusa a ne nacionalne pripadnosti same po sebi. Postoje saopštenja da se odgovarajua socijalna podrška pokazala kao znaajan zaštitni faktor u SLE (Pons-Estel i sar., 2010). Važna osobina bolesti je heterogenost, kako u pogledu zahvaenosti organa, klinikih manifestacija, nalaza brojnih autoantitela, tako i u pogledu razliite težine klinike slike, toka i prognoze bolesti. SLE nema jedinstvenu kliniku sliku, pa se za sigurnu dijagnozu bolesti zahteva prisustvo etiri od moguih jedanaest kliniko-laboratorijskih znakova, koji su definisani revidiranim kriterijumima Amerikog reumatološkog društva (American College of Rheumatology- ACR) (Tan i sar., 1982; Hochberg, 1997) (Prilog 1). Poslednjih godina se ulažu napori da se izvrši revizija postojeih kriterijuma, kako bi se poboljšao kliniki znaaj, zadovoljili strogi kriterijumi metodologije i ugradila nova V.Živkovi PREGLED LITERATURE 6 znanja. Internacionalna grupa Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) koja se bavi klinikim istraživanjima u SLE je revidirala klasifikacione kriterijume iz 1982. god. Osnovne zamerke u vezi ACR kriterijuma se odnose na mogue dupliranje visoko korelišuih kožnih promena (malarni raš) i fotosenzitivnosti, pri emu kriterijumi ne ukljuuju mnoge druge kožne lupusne promene; na propuste vezane za mnoge neurološke manifestacije, kao i na potrebe za novim standardima u merenju proteinurije. U tom smislu je Petri sa sar. (2012a) nedavno objavila rezultate o izvodljivosti i validnosti Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) klasifikacionih kriterijuma za SLE, pri emu je identifikovano 17 kriterijuma, 11 klinikih i 6 imunoloških (Prilog 2). SLICC klasifikacioni kriterijumi zahtevaju sledee: 1) ispunjavanje najmanje 4 kriterijuma, sa najmanje jednim klinikim i najmanje jednim imunološkim kriterijumom, ili 2) lupusni nefritis kao jedini kliniki kriterijum u prisutnosti anti-nukleusnih antitela (ANA) ili anti-dsDNK antitela. Najvažniji aspekt ovih SLICC klasifikacionih kriterijuma za SLE je da je biopsijom dokazan lupusni nefritis u prisustvu ANA ili anti-dsDNK dovoljan za klasifikaciju SLE. Drugi važan aspekt novih klasifikacionih kriterijuma za SLE je nophodnost prisustva i klinikog i serološkog kriterijuma, tako da se pacijenti bez autoantitela ili bez niskog nivoa komplementa ne mogu klasifikovati kao SLE. Zakljuak SLICC grupe je da su novi kriterijumi zadržali cilj da su jednostavni za korišenje i da predstavljaju odraz trenutnog znanja iz oblasti SLE sticanog poslednjih 29 godina. Zahvatanje bubrega je jedna od najozbiljnijih manifestacija u SLE i glavni je prediktor loše prognoze (Yung i Chan, 2012). Ostali prediktori lošeg ishoda su starost u vreme pojave bolesti, pol, nacionalnost, aktivnost bolesti, bolest CNS-a, anemija, trombocitopenija i dr. Neophodno je bolje poznavanje etiopatogeneze bolesti, rano otkrivanje i leenje, te kontinuirani razvoj novih strategija za bolje praenje i efikasnije leenje. Konvencionalna imunosupresivna terapija je radikalno promenila preživljavanje pacijenata sa SLE, ali je njihova upotreba povezana sa znaajnom toksinošu, a odredjeni procenat bolesnika ostaje rezistentan na terapiju. Sveobuhvatno razumevanje složenosti etiopatogeneze SLE je evoluiralo tokom poslednjih deset godina, te je dovelo do testiranja nekoliko bioloških agenasa u klinikim ispitivanjima. Postoji jasna potreba za novim lekovima koji e prevazii postojee probleme, a upravo biološki lekovi imaju dobre izglede da predstavljaju buduu terapiju SLE (Chugh, 2012; van Vollenhoven i sar., 2012; Stohl i Hilbert, 2012; Jordan i sar., 2013). V.Živkovi PREGLED LITERATURE 7 II 1.2. Etiologija SLE Intenzivna istraživanja nisu otkrila uzrok SLE, a brojni podaci podržavaju koncept multifaktorske etiologije ove bolesti. Genetski, hormonski, imunološki i faktori sredine igraju ulogu u razvoju SLE (Tsokos, 2011). Studije sa naglaskom na potencijalne veze izmedju genetike i SLE su pokazale familijarnu genetsku predispoziciju za pojavu bolesti. Srodnici prvog stepena obolelih od SLE imaju znaajno veu verovatnou da obole u poredjenju sa ostatkom populacije. Deca majki obolelih od SLE su u 27% imala pozitivna ANA (Murashima i sar., 2004). Porodine studije su pokazale da jednojajani blizanci imaju 14-57%, odnosno 24-58% verovatnoe da obole od istog oboljenja. Kod dvojajanih blizanaca procenat je znaajno niži i iznosi 3-10% (Pedriger i sar., 2003; Maidhof i Hilas, 2012). Istraživanja o genetskom uticaju na SLE dovela su do otkria niza genskih varijanti u ekspresiji bolesti. Poznato je da kod zdravih osoba C1q komponenta komplementa uklanja nekrotini elijski materijal nastao u procesu apoptoze. Kod bolesnika sa SLE, mogui manjak C1q komponente komplementa može dovesti do pojave bolesti (Tsokos, 2011). Ova zapažanja snažno podržavaju genetski uticaj na ekspresiju bolesti, mada nekompletna penetracija SLE u porodicama, pa i kod blizanaca, dokazuje da bolest ne nastaje samo kao posledica malog broja fiksiranih genetskih faktora, ve da faktori sredine moraju uestvovati ak i kod postojanja genetske predispozicije. Uticaj hormona na pojavu i ozbiljnost SLE potvrdjuje injenica da se bolest prevalentno javlja kod žena u generativnom periodu (10 puta eše nego kod muškaraca), kao i da se poetak bolesti i egzacerbacija javljaju esto u toku graviditeta ili neposredno posle njega. Mehanizam kojim hormoni utiu na uestalost SLE ostaje nepoznat. Estrogen je povezan sa stimulacijom T i B elija, makrofaga i citokina. Estradiol kod miševa ima inhibitorni uinak na apoptozu, ime se poveava opstanak B elija koje stvaraju anti-DNK antitela. Nivoi dehidroepiandrosterona, prekursora testosterona, koji ima imunosupresivna svojstva, kod obolelih su esto suboptimalna. Progesteron utie na produkciju autoantitela, a povišeni nivoi prolaktina su povezani sa epizodama egzacerbacije (Maidhof i Hilas, 2012). Faktori okoline ukljuuju dejstvo odredjenih virusa i ultravioletnih zraka. Ultravioletni zraci stimulišu keratinocite, što dovodi do stimulacije B elija i stvaranja antitela, kao i do stimulacije T elija, što dovodi do dodatne produkcije autoantitela. Serološkim ispitivanjem mogu se otkriti povišeni nivoi antivirusnih antitela, esto usmerenih na više virusa, koji se V.Živkovi PREGLED LITERATURE 8 inae, javljaju udruženo (npr. virus morbila, rubeole, parainfluence, parotitisa, Ebstein-Barrov virus), pa ovakav nalaz sugeriše da su ova antitela pre rezultat nespecifine aktivacije B limfocita, a ne posledica izlaganja odredjenim virusnim antigenima. Kod dece i odraslih SLE se dovodi u vezu sa povišenim titrovima antitela na Ebstein-Barrov virus (James i sar., 1997; Tsokos, 2011). II 1.3. Patogeneza SLE Prema sadašnjim saznanjima, uloga egzogenih i endogenih etioloških inilaca SLE dovodi do sloma autotolerancije i indukcije autoimunosti koji ine osnovu patogeneze ove bolesti (Petrovi, 2008). Medju brojnim moguim mehanizmima koji su u stanju da podstaknu patogenu sistemsku autoimunost karakteristinu za SLE, ini se da centralnu ulogu ima poliklonska aktivacija i proliferacija B limfocita sa posledinom produkcijom širokog spektra autoantitela, posebno antitela usmerenih na nukleusne antigene (Sherer i sar., 2004). Produkovana autoantitela mogu uzrokovati manifestacije bolesti na dva naina: 1) formiranjem imunskih kompleksa sa antigenom koji se deponuju u tkivima, sa posledinom aktivacijom komplementa što pokree inflamatorni proces u zahvaenim organima, i 2) direktnim dejstvom autoantitela na odgovarajue autoantigene membrana elija (npr. eritrocita ili trombocita) i eliminacijom ovih elija. Iako ima dokaza da je hiperaktivnost B elija primarni poremeaj u SLE, opisan je niz defekata imunoregulatornih T elija, pa se ini verovatnim da u indukciji sistemske autoimunosti znaajnu ulogu igraju i poremeaji imunske regulacije (smanjena supresorska, poveana "helper" funkcija T elija), promene u interakciji T i B limfocita, poremeena funkcija antigen-prezentujuih elija (APC), ukljuujui poremeenu ekspresiju gena II klase glavnog kompleksa histokompatibilnosti (Major Hystocompatibility Complex- MHC) i funkciju prepoznavanja antigena u kompleksu sa MHC molekulima od strane T elijskog receptora (TCR). Disregulacija apoptoze igra važnu ulogu u patogenezi SLE. Poremeeno išenje apoptotinih elija ili veoma visoki stepen apoptoze mogu dovesti do patološkog nakupljanja abnormalnog elijskog materijala sa sekundarnim autoimunskim odgovorom. esto je prisutan u SLE urodjen deficit ranih komponenti komplementa, kao što su C1q, C2 i C4. Ove komponente komplementa su važne za klirens imunskih kompleksa, ali takodje igraju ulogu u klirensu apoptotinih elija. Naroito je C1q komponenta komplementa od velike važnosti za uklanjanje apoptotinog materijala (Bukilica, 2004). V.Živkovi PREGLED LITERATURE 9 Lupusni nefritis je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod bolesnika sa SLE. Patološke manifestacije u lupusnom nefritisu su razliite, a pokrenute su taloženjem imunoglobulina i formiranjem imunskih kompleksa u glomerulima i tubulo-intersticijumskim delovima bubrega. Ima dokaza da interakcija izmedju anti-dsDNK antitela i bubrežnih elija, posebno mezangijumskih elija, epitelnih elija proksimalnih bubrežnih tubula, glomerulskih endotelnih elija, a možda i podocita, igra znaajnu ulogu u patogenezi bolesti. Preko elijske površine dolazi do translokacije antitela ka citoplazmi i/ili jezgru što prethodi indukciji proupalnih i profibrotikih puteva. Razliiti mehanizmi mogu se primeniti na razliite podskupove antitela i u razliitim fazama bolesti. Ne samo da objašnjenje tih procesa pruža istraživaima bolje razumevanje uloge antitela u patogenezi, ve nudi potencijalne nove pristupe za terapijske protokole (Yung i Chan, 2012). Slika 1. Patogenetski mehanizam ošteenja tkiva u lupusnom nefritisu (Nowling TK et Gilkeson GS, Arthritis Res Ther. 2011) Smatra se da je poetak lupusnog nefritisa pokrenut taloženjem anti-dsDNK antitela u bubrežnom parenhimu. Taan mehanizam preko koga su anti-dsDNK antitela deponovana u V.Živkovi PREGLED LITERATURE 10 bubregu i na koji nain posreduju u ošteenju bubrega, nije u potpunosti razjašnjen. Mogua su 3 mehanizma: 1) depozicija cirkulišuih DNK/anti-dsDNK imunskih kompleksa u bubreg, 2) vezivanje antitela za antigen smeštenog unutar bubrega i 3) direktno vezivanje antitela za unakrsno reaktivne antigene bilo na površini bubrežnih elija ili u ekstracelularnom prostoru (Yung i Chan, 2012; de Zubiria Salgado i Herrera-Diaz, 2012). Na slici 1. je dat pojednostavljen mehanizam patogenetskih zbivanja u lupusnom nefritisu. Prvi korak koji vodi nastanku nefritisa je produkcija autoantitela na sopstvene antigene koja vodi formiranju imunskih kompleksa u glomerulima. Depozicija imunskih kompleksa dovodi do aktivacije sistema komplementa i aktivacije renalnih elija (mezangijumskih i endotelnih elija), što vodi ka lokalnoj produkciji hemokina i citokina. Ekspresija hemokina vodi ka influksu inflamatornih elija, kao što su limfociti i makrofagi, što izaziva intersticijumsku, kao i dalju glomerulsku inflamaciju i aktivaciju endotelnih elija. Aktivirane bubrežne elije (mezangijumske elije i podociti) uz elije inflamatornog infiltrata (makrofagi, dendritine elije), produkuju reaktivni azot-oksid i reaktivne kiseonike molekule (engl. reactive oxigene species- ROS). Kombinovana ekspresija citokina i ROS rezultuje u daljoj inflamaciji i fibrozi, kako glomerula, tako i tubula (Nowling i Gilkeson, 2011). Jasno je da je za kliniki razvoj SLE potrebno prisustvo antitela, kao i da su ona prisutna u serumu obolelih i pre same manifestacije bolesti. Takodje je pokazano da autoantitela na dsDNK/nukleozome znae verovatan razvoj nefritisa, a ako postoje i anti-C1q antitela onda je razvoj lupusnog nefritisa akceleriran (Trouw i sar., 2004a; Sinico i sar., 2009). Patogeneza lupusnog nefritisa i mehanizmi posledinog renalnog ošteenja još uvek predstavljaju aktivno polje istraživanja sa mnogo neodgovorenih pitanja. Kompleksnost procesa i brojnost faktora koji su ukljueni u razvoj bolesti ine patogenetski mehanizam teškim za objašnjenje. Ova brojnost medijatora ini bolest zanimljivom na podruju terapijskog delovanja. Znajui da samo 50% bolesnika odgovara na standardnu terapiju lupusnog nefritisa, cilj budueg delovanja bi bio da se individualizuje pristup svakom bolesniku u pogledu kljunog patogenetskog mehanizma koji je doveo do bolesti i time izabere bezbedan terapijski agens, koji e delovati na dati mehanizam. II 1.4. Antitela u SLE Glavna serološka odlika SLE je prisustvo cirkulišuih autoantitela na mnoštvo nukleusnih, citoplazmatskih i membranskih antigena. Iako postoji najmanje 2000 potencijalnih intracelularnih antigena-meta, autoimuni odgovor je sužen na njih svega 30-40, V.Živkovi PREGLED LITERATURE 11 pri emu su autoantitela pretežno usmerena na delove nukleoproteina (98% bolesnika imaju ANA). 70% bolesnika ima autoantitela imunoglobulina (Ig) G izotipa protiv dsDNK, a 10- 30% anti-Smith (anti-Sm) antitela i ova dva antitela su jedinstvena za bolesnike sa SLE i ukljuena su u kriterijume za dijagnozu SLE (Hochberg, 1997). Smith antigen je mali nukleusni ribonukleoprotein (snRNP) koji je sastavljen od jedinstvenog seta molekula ribonukleinske kiseline (RNK) bogatih uridinom vezanih za druge proteine jedra. Titar anti-Sm antitela ostaje konstantan tokom vremena, dok titar anti-dsDNK varira i u zavisnosti je od stepena aktivnosti bolesti. SLE je autoimunska bolest sa najveim brojem merljivih autoantitela. Do sada je opisano više od sto razliitih autoantitela. To ukljuuje autoantitela koja su usmerena na nukleusne antigene, citoplazmatske antigene, antigene elijske membrane, fosfolipidne antigene, krvne elije, endotelne elije, antigene nervnog sistema, plazma proteine, matriks proteine i brojne druge antigene. Iako svaki pacijent oboleo od SLE može imati istovremeno relativno veliki broj autoantitela, veina autoantitela se ne nalazi kod svih bolesnika. ANA se nalaze kod gotovo svih SLE bolesnika, druga su otkrivena kod veine (anti-dsDNK antitela), a veina od 116 opisanih autoantitela se nalazi samo kod manjeg broja pacijenata (Sherer i sar., 2004). Uestalost nekih antitela u SLE i njihova klinika udrženost prikazana je u tabeli 1. Tabela 1. Autoantitela u SLE Autoantitela Uestalost (%) Kliniki efekti anti-dsDNK 40-80 Lupus nefritis, kožne manifestacije anti-nukleozomska 60-90 Lupus nefritis, kožne manifestacije anti-Ro (ribonukleoprotein kompleks) 35-60 Lupus nefritis, kožne manifestacije, kongenitalni srani poremeaji anti-La (RNK-vezujui protein) 15-20 Kongenitalni srani poremeaji anti-Sm (Smith) 10-30 Lupus nefritis anti-NMDA receptor (N-metil-D-aspartaza) 33-50 Moždani poremeaji anti-fosfolipidna 20-30 Tromboza, spontani abortus anti- aktinin 20 Lupus nefritis anti-C1q 40-50 Lupus nefritis Osim razliite prevalencije antitela, postoji i velika varijabilnost u pogledu korelacije sa aktivnošu bolesti i udruženosti sa razliitim klinikim manifestacijama. Poznato je da porast anti-dsDNK antitela prethodi egzacerbaciji bolesti; poznata je udruženost anti-Ro V.Živkovi PREGLED LITERATURE 12 antitela sa kongenitalnim sranim blokom, kao i povezanost anti-RNP antitela sa prisustvom nefritisa i zahvatanjem CNS-a. Nasuprot tome, brojna druga autoantitela nemaju korelaciju sa aktivnošu bolesti, niti su povezana sa odredjenim klinikim manifestacijama. Drugo važno pitanje je specifinost razliitih autoantitela. Dok se anti-Sm antitela javljaju samo u SLE, druga antitela, kao što su antifosfolipidna, anti-kalpastatin i dr., bolji su marker za druge autoimunske bolesti. Još uvek je nepoznato da li, i na koji nain, autoantitela doprinose patogenezi SLE. Ima dokaza da su patogena autoantitela ona koja su usmerena prema nukleozomu, DNK, Ro, gangliozidima, fosfolipidima, 2-glikoproteinu 1 (2-GP1), trombocitnom glikoproteinu, endotelskim elijama, eritrocitima (Sherer i sar., 2004; Tsokos, 2011). Smatra se da veinu autoantitela nije korisno serijski odredjivati, ali ima dokaza da nivo odredjenih autoantitela treba pratiti. Nivo anti-dsDNK antitela se poveava pre pogoršanja bolesti, a anti-nukleozomska antitela su povezana sa lupusnim nefritisom i egzacerbacijama SLE. Prisutnost lupusnog antikoagulansa i anti-kardiolipinskih antitela je snažno povezana sa trombozama, a neki izveštaji pokazuju njihov pad nakon korišenja intravenskih imunoglobulina (Sherer i sar., 2004). II 1.4.1. Anti-dsDNK antitela Produkcija autoantitela je od kardinalnog znaaja u SLE. Proizvodnja antitela prema hromatinu, posebno prema dvostruko spiralizovanoj DNK (dsDNK), snažno je kliniki povezana sa lupusnim nefritisom. Anti-DNK antitela ine podskup ANA koja se vežu, bilo za jednostruko ili dvostruko spiralizovanu DNK. Ta antitela sastavni su deo normalnog spektra prirodnih antitela kod zdravih pojedinaca, pretežno su klase IgM i slabo reaguju sa autoantigenima. Kod pacijenata sa lupusom, ova "prirodna" antitela prelaze u klasu IgG i poveavaju patogeni potencijal. Somatske mutacije u genima koji kodiraju imunoglobuline takodje mogu dovesti do sekrecije visoko afinitetnih IgG anti-dsDNK antitela (Hahn i sar., 1998). To je podskup anti-dsDNK antitela koja su umešana u patogenezu SLE i glomerulonefritisa. Anti-dsDNK antitela IgG klase, posebno IgG1 i IgG3 subklase, koja mogu fiksirati komplement, važna su u patogenezi i kao biološki markeri bolesti (Yung i Chan, 2012). Anti-dsDNK antitela otkrivena su u serumu bolesnika pre poetka klinike bolesti, a prevalencija anti-dsDNK antitela kod bolesnika sa lupusnim nefritisom je 70-96% u odnosu na 0,5% bolesnika sa drugim autoimunskim bolestima ili kod zdravih ispitanika (Grootscholten i sar., 2007; Rahman i Isenberg, 2008). Ostali faktori koji odredjuju nefritogenost anti-dsDNK V.Živkovi PREGLED LITERATURE 13 antitela su avidnost vezujueg antigena, naelektrisanje, kao i aminokiselinska sekvenca u komplementarnoj regiji. Anti-DNK antitela uperena protiv dvolanane DNK (engl. anti- dsDNA) karakteristina su za SLE i smatra se da korelišu sa prisustvom i stepenom aktivnosti bubrežne bolesti, ali ima mišljenja da još uvek nije dokazana njihova patogenost. Naime, DNK nije imunogen sam po sebi. Tek kada se veže za proteine (histoni/virusni proteini) može izazvati anti-nukleozom ili anti-DNK odgovor. Stoga je predloženo da su DNK-histon kompleksi (nukleozomi) glavni antigeni (Simon i sar., 2004). Anti-dsDNK antitela se smatraju glavnim dijagnostikim alatom za SLE i korisnim markerom aktivnosti bolesti, medjutim ona se nalaze samo kod oko 50% bolesnika i nisu uvek u korelaciji sa aktivnošu bolesti. S druge strane, ANA koja su preovladavajua antitela, imaju nisku specifinost za dijagnozu SLE, jer se nalaze kod veine sistemskih autoimunskih bolesti, a u manjem procentu i kod zdravih osoba. Zato je važno tražiti druga autoantitela koja bi bila korisna u dijagnostici i proceni aktivnosti bolesti. II 1.4.2. Anti-nukleozomska antitela Poslednjih godina ima mišljenja da je nukleozom glavni antigen u patofiziologiji SLE i da su anti-nukleozomska antitela povezana sa organskim ošteenjem. (Amoura i sar., 1999; 2000). Nukleozomi ine osnovnu strukturu hromatina i važni su za kompaktnost DNK u nukleusu elije. Nukleozom se sastoji od dve subjedinice sastavljene od 4 histona (H2A, H2B, H3 i H4) koji ine oktamer oko koga je dva puta obmotana DNK. Subjedinice su medjusobno povezane vezujuom DNK za koju je vezan histon 1 (Smeenk, 2000). ANA uperena prema hromatinu mogu biti podeljena u tri grupe: 1) antitela koja reaguju sa dvostruko spiralizovanom DNK (dsDNK), 2) antitela koja reaguju sa histonima i 3) antitela koja imaju mnogo vei afinitet za intaktni nukleozom i prepoznaju konformacioni epitop koji se formira vezivanjem DNK za histone (specifina anti-nukleozomska antitela) (Dieker i sar., 2002). Prema tome, anti-dsDNK i anti-histonska antitela zajedno sa specifinim anti-nukleozomskim antitelima, pripadaju familiji nukleozoma (Amoura i Piette, 2003; Pradhan i sar., 2010). Postoje dokazi in vitro da autoreaktivni T limfociti kod obolelih od SLE prepoznaju nukleozome pre nego samu DNK ili histone. Formiranje nukleozom-specifinih antitela može predhoditi stvaranju anti-dsDNK i anti-histonskih antitela. Ako je to tano, onda je gubitak tolerancije prema nukleozomima primarni dogadjaj koji vodi autoimunskom odgovoru u SLE (van Bruggen i sar., 1997). V.Živkovi PREGLED LITERATURE 14 Anti-nukleozomska antitela su u visokoj korelaciji sa anti-dsDNK antitelima, smatraju se senzitivnijim markerom za SLE, ali su kontradiktorni rezultati o njihovoj korelaciji sa aktivnošu bolesti i zahvatanjem bubrega. Neki autori su mišljenja da nivo anti- nukleozomskih antitela ostaje konstantan tokom bolesti, da ne prate aktivnost bolesti i da nisu vezana za neku odredjenu kliniku manifestaciju (Ghirardello i sar., 2004). Poslednjih godina nekoliko istraživanja su pokazala da je poveanje cirkulišuih nukleozoma u pozitivnoj korelaciji sa aktivnom bolešu, da se nukleozomi nalaze u glomerulskim depozitima i bazalnoj membrani neošteene kože kod SLE pacijenata, kao i usku povezanost izmedju nefritisa i prisutnosti anti-nukleozomskih antitela (Bukilica, 2004; Muller i sar., 2008). Ima saopštenja koja govore o njihovoj glavnoj ulozi u patogenezi lupusnog nefritisa (Kanapathippillai i sar., 2013). Smatra se da su nukleozomi dominantni antigeni kod bolesnika sa SLE, a da su imunski kompleksi koji ukljuuju nukleozome glavni uzrok ošteenja tkiva. Takodje se smatra da su anti-nukleozomska antitela direktno odgovorna za organska ošteenja (Simon i sar., 2004). Utvrdjeno je da je aktivnost enzima dezoksiribonukleaze I, koji je odgovoran za razgradnju nukleozoma, smanjena kod bolesnika sa SLE (Sallai i sar., 2005). Uestalost anti-nukleozomskih antitela u SLE varira od 50-100%. Prisutnost tih antitela može se koristiti u kombinaciji sa klinikim nalazima i drugim laboratorijskim ispitivanjima u dijagnostici SLE. Anti-nukleozomska antitela su takodje pronadjena, ali u manjem procentu, kod nekih drugih autoimunskih bolesti, kao što su primarni Sjögrenov sindrom, primarni antifosfolipidni sindrom, skleroderma i mešovita bolest vezivnog tkiva (Amoura i sar., 2000; Gomez-Puerta i sar., 2008). Neka istraživanja su pokazala da su anti-nukleozomska antitela bolji pokazatelj od anti-dsDNK antitela za aktivnost SLE i aktivan nefritis i da mogu biti koristan marker u dijagnostici i proceni aktivnosti bolesti (Gutiérrez-Adrianzén i sar., 2006). Razumevanje kljunih uloga nukleozoma može omoguiti nove terapijske metode, kao što je indukcija tolerancije subnukleozomske estice (Amoura i sar., 2000). 2012. god. je objavljena meta analiza koja je pokazala pregled literature o odredjivanju anti-nukleozomskih antitela, koja su pokazala dobru osetljivost i visoku specifinost u dijagnostikovanju SLE (Bizzaro i sar., 2012). Takodje su isti autori izvestili da je verovatnoa da osobe sa pozitivnim anti-nukleozomskim antitelima obole od SLE 41 puta vea od osoba sa negativnim anti-nukleozomskim antitelima, dok je za anti-dsDNK verovatnoa 28 puta vea. Te su brojke još impresivnije kod dece, gde anti-nukleozomska antitela imaju odnos izgleda za dijagnozu SLE 146 u odnosu na 51 za anti-dsDNK antitela. V.Živkovi PREGLED LITERATURE 15 Podaci iz meta analize pokazala su da anti-nukleozomska antitela imaju jednaku specifinost, ali veu osetljivost i prognostiku vrednost od anti-dsDNK antitela u dijagnozi SLE. Uprkos odredjenim heterogenostima medju razliitim istraživanjima, korišenje anti- nukleozomskih antitela je, izgleda, merodavnije od anti-dsDNK antitela. Nove metode za otkrivanje anti-nukleozomskih antitela pokazale su visoku specifinost i senzitivnost kod bolesnika sa SLE. Pretpostavlja se da bi anti-nukleozomska antitela mogla biti koristan marker pre svega kod pacijenata kod kojih su odsutna anti-dsDNK antitela, prognostiki marker za predstojeu egzacerbaciju bolesti i dijagnostiki marker lupusnog nefritisa (Koutouzov i sar., 2004; Simon i sar., 2004; Ng i sar., 2006; Hung i sar., 2011; Yung i Chan, 2012). U tom pravcu su potrebna dodatna istraživanja, kako bi se dobili definitivni odgovori i utvrdio kliniki znaaj ovih antitela. II 1.4.3. Anti-C1q antitela C1q komponenta komplementa je prvi sastojak klasinog puta aktivacije komplementa i njegova glavna funkcija je da uklanja imunske komplekse iz tkiva i autoantigene stvorene tokom apoptoze. Osim ove uloge, pretpostavlja se da C1q komponenta komplementa ima ulogu u negativnoj selekciji autoreaktivnih B elija, te u sluaju njegovog deficita može doi do ekspanzije ovih autoreaktivnih elija koje sekretuju patološka autoantitela. C1q komponenta komplementa je glikoprotein koji pripada kolektin familiji sa molekulskom masom od 460 kDa. On ima jedinstvenu sposobnost da se veže za Fc fragment subklase IgG i IgM antitela (Daha i sar., 2011; Mahler i sar., 2013). Nasledni nedostatak ove komponente je poznat faktor rizika za razvoj SLE. Kljuni mehanizam u patogenezi SLE je poremeen bubrežni klirens imunskih kompleksa. Medju imunološkim parametrima potrošnja ranih komponenti klasinog puta aktivacije komplementa, kao što su C1q i C4, snažno je povezana sa razvojem aktivnog SLE. Nizak nivo C1q komponente komplementa, iako povremeno prouzrokovan retkom genetskom abnormalnošu, obino je u vezi sa stvaranjem imunskih kompleksa dsDNK-anti-dsDNK i nukleozom-antinukleozom. Drugi uzrok niskog nivoa C1q komponente komplementa je prisutnost anti-C1q antitela i stvaranje imunskih kompleksa C1q-anti-C1q. (Meyer i sar., 2009). Od svih antitela koja su usmerena protiv proteina komplementa najpoznatija su anti- C1q antitela (Trouw i sar., 2001a; Norsworthy i Davies, 2003; Mahler i sar., 2013). Antitela usmerena na C1q komponentu komplementa (anti-C1q) su otkrivena 1984. god. u serumu bolesnika sa V.Živkovi PREGLED LITERATURE 16 SLE. Anti-C1q antitela su monomerina IgG antitela (dominantno IgG1 i IgG2 subklase). Smatra se da su odgovorna za patogenetska zbivanja u lupusnom nefritisu na više naina, pri emu treba naznaiti kljunu injenicu da se ova antitela mogu vezati za C1q komponentu komplementa tek kada je ova komponenta komplementa vezana za imunski kompleks ili tkivnu stukturu. Anti-C1q antitela mogu doprineti imunokompleksnoj bolesti tako što uestvuju u formiranju cirkulišuih imunskih kompleksa, koji se potom talože u bubrezima ili u lokalnom formiranju imunskih kompleksa na glomerulskoj bazalnoj membrani (GBM). Naime, C1q komponenta komplementa kao visoko katjonski protein ima izrazitu sklonost da se vezuje za negativno naelektrisanu GBM. Još jedna mogua uloga anti-C1q antitela u patogenezi lupusnog nefritisa bi bila vezana za njegovu ulogu u procesu išenja sopstvenih antigena tokom apoptoze. U sluaju poremeaja u procesima otklanjanja apoptotinog materijala, mogue je da C1q komponenta komplementa, vezujui se za površinu elija u apoptozi postaje autoantigen sam po sebi, nalik ostalim antigenima jedra elija, koji se normalno ne ispoljavaju na površini i ne izlažu imunom sistemu. Njihova prevalencija u SLE iznosi od 34-47%, a kod bolesnika sa hipokomplementemijskim urtikarijskim vaskulitisom prevalencija je 100% (Marto i sar., 2005). Prevalencija ovih antitela u SLE prema drugim podacima iz literature varira od 30-60% (Potlukova i Kralikova, 2008; Sinico i sar., 2009). U zdravoj populaciji prevalencija anti-C1q antitela se kree izmedju 2 i 8% (Wener i sar.,1989; Trendelenburg i sar., 1999; Horvath i sar., 2001; Potlukova i Kralikova, 2008; Mahler i sar., 2013), a raste sa godinama (Siegert i sar., 1993). Poslednjih godina anti-C1q antitela istraživana su u raznim autoimunskim i bubrežnim bolestima, kao i u infektivnim bolestima (Trendelenburg, 2005; Mahler i sar., 2013). Takodje se u visokom procentu ova antitela mogu nai i u mešovitoj bolesti vezivnog tkiva i Felty-jevom sindromu. Prisustvo anti-C1q antitela je ak opisano i u infektivnim bolestima, na primer u hepatitisu C kod 26% bolesnika u odnosu na 10% zdravih ispitanika (Saadoun i sar., 2006), kao i kod 13% HIV inficiranih osoba u odnosu na 5% zdravih osoba (Prohaszka i sar., 1999). Pojava autoantitela protiv C1q komponente komplementa ima familijarnu povezanost, što znai da postoji genetski faktor rizika, koji zajedno sa faktorima okoline može podstaknuti proizvodnju tih antitela (Hunnangkul i sar., 2008). Posebnu pažnju je dobila povezanost izmedju anti-C1q antitela i bubrežnog zahvatanja kod bolesnika sa SLE (Seelen i sar., 2003; Mahler i sar., 2013). Tana i pravovremena dijagnoza lupusnog nefritisa i dalje predstavlja znaajan izazov. Serološka identifikacija pogoršanja bubrežne bolesti se preferira u odnosu na ponavljane bubrežne biopsije. Iako je nekoliko ANA povezano sa bubrežnom zahvaenošu i aktivnošu bolesti (Heidenreich i sar., 2009), V.Živkovi PREGLED LITERATURE 17 prisutnost anti-C1q antitela, bilo pojedinano ili u kombinaciji sa drugim serološkim markerima, superiorna je kao prediktor i u korelaciji je sa aktivnim lupusnim nefritisom (Trendelenburg, 2005; Sinico i sar., 2009; Mok i sar., 2010b). Iako su anti-C1q antitela poznata ve više decenija, ona su i dalje predmet naunog istraživanja. I dalje je veoma aktuelna i nedovoljno ispitana njihova udruženost sa klinikim manifestacijama i funkcionalnim posledicama. Navodi se da je malo verovatno e se se dogoditi relaps lupusnog nefritisa u odsustvu anti-C1q antitela (Mahler i sar., 2013). Meyer i sar. (2009) su pokazali da anti-C1q antitela mogu biti dobar serološki marker za kasniji razvoj aktivnog proliferativnog glomerulonefritisa kod bolesnika sa SLE. Pacijenti bez anti-C1q antitela su na vrlo niskom riziku za teške proliferativne oblike glomerulonefritisa. Pacijenti sa anti-C1q antitelima imaju oko 50% rizika za lupusni nefritis u sledeoj deceniji, pa stoga zahtevaju redovno praenje bubrežne funkcije. Istraživanja su pokazala prisustvo anti-C1q antitela kod 20-44% bolesnika sa SLE (Mok, 2010a). Takodje, neke studije su pokazale da je prisutnost anti-C1q antitela nužan uslov za razvoj lupusnog nefritisa. Ima mišljenja da bi praenje anti-C1 q antitela bilo važno za kliniko praenje SLE bolesnika kao neinvazivni biološki marker zahvatanja bubrega, kako za rano otkrivanje nefritisa, tako i za predvidjanje egzacerbacija (Seelen i sar., 2003; Marto i sar., 2005; Tsirogianni i sar., 2009; Chen i sar., 2012; Yin i sar., 2012; Yang i sar., 2012). Smatra se da su anti-C1q antitela potrebna, ali ne i dovoljna za razvoj egzacerbacije lupusnog nefritisa, kao i da su anti-dsDNK antitela i anti-nukleozomska antitela uz povišene nivoe anti-C1q antitela povezana sa bolešu bubrega (O'Flynn i sar., 2011; Pradhan i sar., 2012). Uprkos veem broju saopštenja o znaaju anti-C1q antitela, i danas testiranje ovih antitela nema znaajno mesto u svakodnevnoj klinikoj praksi. II 1.5. Biološki markeri lupusnog nefritisa Rana dijagnoza i pravovremeni poetak leenja lupusnog nefritisa su kljuni za poboljšanje preživljavanja SLE bolesnika. Prognostiki znaaj lupusnog nefritisa ukazuje na potrebu za utvrdjivanje ranih bioloških markera koji mogu predvideti lupusni nefritis. Leenje lupusnog nefritisa esto podrazumeva primenu agresivne terapije, koja sama po sebi nosi rizike za pojavu komplikacija i povezana je sa znaajnim morbiditetom (infekcija, malignitet, metaboliki poremeaji, sterilitet) i mortalitetom (Rovin i sar., 2007). Ove nuspojave se mogu ublažiti ukoliko se egzacerbacija bubrežne bolesti može predvideti i terapija izmeni u skladu sa tim. Potrebno je razviti specifinije i manje toksine imunosupresivne lekove, koji bi bili efikasniji i sa manje neželjenih efekata. Takodje je potrebno prepoznati i definisati biološke V.Živkovi PREGLED LITERATURE 18 markere koji bi mogli da predvide egzacerbaciju bolesti, njenu težinu i odgovor na leenje (Herbst i sar., 2012). Ovo bi omoguilo lekaru sledee: 1) da zapone terapiju rano, sa postizanjem brže remisije i smanjenjem trajanja leenja; 2) da identifikuje bolesnike koji e imati manje ozbiljne epizode pogoršanja i time zahtevati manje agresivno leenje; 3) da skrati trajanje leenja kod bolesnika koji su predodredjeni da brzo reaguju i održavaju trajnu remisiju; 4) da produži i intenzivira leenje kod bolesnika koji nee reagovati brzo i adekvatno. Odredjivanje terapije na osnovu ovih prediktora treba da pruži opipljivu korist za pacijente (Fiehn i sar., 2003; Houssiau i sar., 2004; Rovin i sar., 2007). Ovakav pristup predstavlja temeljnu promenu u nainu tretmana lupusnog nefritisa i zahteva razvoj prediktivnih modela relapsa bubrežnog oboljenja. Takvi modeli zavise od identifikovanja bioloških markera koji prate aktivnost bubrežnog oboljenja. Biološki markeri se mogu definsati kao genetski, biološki, biohemijski ili molekularni substrat, ije promene korelišu sa patogenezom bolesti i/ili manifestacijama i mogu se vrednovati kvalitativno i /ili kvantitativno u laboratoriji. Nekoliko metodoloških kriterijuma su potrebni da laboratorijske mere mogu da služe kao pouzdan pokazatelj bolesti: 1) moraju biti biološki i patofiziološki relevantne, 2) moraju biti jednostavne za rutinsku praksu i 3) moraju tano i osetljivo da reguju na promenu aktivnosti bolesti (Illei i sar., 2004a; Liu i sar., 2009). S obzirom na kompleksnost etiopatogeneze, heterogenost klinikih manifestacija i razliite stepene progresije bolesti medju obolelima od SLE, normalno je oekivati da odredjeni biološki marker SLE bude povezan samo sa jednim odredjenim aspektom bolesti. Na primer, neki biološki markeri mogu da se koriste u ranoj i tanoj dijagnozi, neki mogu pomoi u identifikovanju pojedinaca koji su skloni razvoju bolesti ili pacijenata koji su na riziku za razvoj teških formi SLE sa lošom prognozom, a neki mogu biti korisni u odredjivanju težine bolesti ili praenju progresije bolesti; drugi biološki markeri bi mogli biti specifini za zahvatanje pojedinih organa ili sistema organa, a neki se mogu koristiti za procenu terapijskog odgovora. Ova "individualnost" bioloških markera podržava zapažanje da do današnjih dana, ni jedan marker nije prihvaen kao "lupusni biološki marker." Konano, dijagnoza, procena aktivnosti i razumevanje patogeneze SLE verovatno zahtevaju itav "panel" bioloških markera koji obuhvataju razliita laboratorijska i klinika obeležja (Illei i sar., 2004b; Liu i sar., 2009). Uprkos brojnim istraživanjima još uvek nema potvrdjenih bioloških markera koji tano odražavaju status relapsa bolesti. Otkrie novih markera lupusnog nefritisa ili potvrda o V.Živkovi PREGLED LITERATURE 19 ve poznatim i primenjivanim koje e doneti budue vreme, u znaajnoj meri e rešiti problem adekvatnog leenja i bržeg uvodjenja u stabilnu i potpunu remisiju bolesti (Rovin i sar., 2007; Rovin i Zhang, 2009). II 1.5.1 Tradicionalni biološki markeri lupusnog nefritisa Naješi tradicionalni serološki testovi za procenu egzacerbacije lupusnog nefritisa su trea i etvrta komponenta komplementa (C3, C4) i anti ds-DNK antitela. Literatura o komplementu i anti-DNK antitelima kao biološkim markerima istovremenog ili budueg relapsa SLE je u najboljem sluaju nekonzistentna. Istraživanje Rovina sa sar. (2005) je pokazalo da serijsko praenje C3 i C4 komponente komplementa ne može biti pokazatelj budueg relapsa nefritisa. Dijagnoza i ozbiljnost bubrežnog zahvatanja su procenjeni na osnovu proteinurije, serumskog kreatinina i sedimenta urina (Birmingham i sar., 2006; Rovin i sar., 2007). Petri sa sar. (1991) je pokazala da hipokomplementemija i anti-DNK antitela prate recidiv SLE u samo 54%, odnosno 27% bolesnika. U prospektivnom istraživanju kod 202 bolesnika koji su imali 27 bubrežnih relapsa, senzitivnost i specifinost za predvidjanje pogoršanja lupusnog nefritisa je bila 56% i 74% za prethodni pad C3 komponente komplementa, 53% i 65% za prethodni pad C4 komponente komplementa, a 53% i 69% za prethodno poveanje anti-DNK antitela (Esdaile i sar., 1996; Rovin i sar., 2007). Ho sa sar. (2001a,b) je pokazao da prethodni padovi u nivou C3 i C4 komponente komplementa, kao i prethodna poveanja anti-DNK antitela ne predvidjaju budue bubrežne relapse. Nasuprot tome, drugi istraživai su saopštili rezultate koji govore o znaaju anti-DNK antitela u predikciji egzacerbacije bubrežne bolesti sa senzitivnošu i specifinošu izmedju 90 i 100%. Pri tome je pad nivoa C3 i C4 komponente komplementa bio manje osetljiv prediktor pogoršanja lupusnog nefritisa. Potencijalni razlozi za odstupanje u rezultatima tih studija ukljuuju nedostatak jedinstvene definicije relapsa, razliite testove za ocenu relapsa i razliite tehnike odredjivanja parametara. U klinikoj praksi se redje od drugih markera koriste anti-C1q antitela, ali ima saopštenja koja govore da ova antitela mogu biti znaajan biološki marker lupusnog nefritisa (Trendelenburg i sar., 1999; Oelzner i sar., 2003; Marto i sar., 2005; Mahler i sar., 2013). Istraživanja su pokazala da uestalost, osetljivost, specifinost i pozitivna i negativna prediktivna vrednost za anti-C1q antitela iznose respektivno 50% do 71%, 71% do 100%, 58% do 92%, 27% do 87% i 81% do 100%. Tri studije su pokazale negativnu prediktivnu vrednost za anti-C1q antitela V.Živkovi PREGLED LITERATURE 20 97% do 100%, sugerišui da se aktivni lupus ne javlja u odsustvu anti-C1q antitela (Rovin i sar., 2007). II 1.5.2. Monocitni hemoatraktant protein-1 kao biološki marker lupusnog nefritisa U patogenezi lupusnog nefritisa i ošteenja bubrežnog parenhima kljuni imunološki posrednici su citokini i hemokini (Kiani i sar., 2009). Hemokin monocitni hemoatraktant protein- 1 (MCP-1) je snažan hemotaktiki faktor monocita u glomerulima tokom bubrežnog ošteenja (Barbado i sar., 2010). MCP-1 podstie poveanje intacelularnog kalcijuma, koji utie na oslobadjanje superoksidnog anjona i lizozomskih enzima. Takodje stimuliše proizvodnju adherentnih molekula i citokina. Mnogi citokini i proinflamatorni medijatori mogu uzrokovati proizvodnju MCP-1 u mezangijumskim elijama glomerula, endotelnim elijama, tubulo- intersticijumskim, ali i glatko-mišinim elijama (Marks i sar., 2008). Dokazano je da je poveanje tubulske MCP-1 ekspresije snažno udruženo sa infiltracijom monocita i fibrozom intersticijuma kod pacijenata sa lupusnim nefritisom. To sugeriše da MCP-1 uestvuje u patogenezi tubulsko-intersticijumskog ošteenja, nakupljanju monocita i fibrozi intersticijuma (Barbado i sar., 2010). Uzimajui u obzir da je u inflamatornoj bolesti bubrega leukocitna infiltracija posredovana proinflamatornim hemokinima, hemokin MCP-1 je dokazano patogen za bubrežna ošteenja u mišjem lupusnom nefritisu i znaajno povezan sa humanim lupusnim nefritisom (Zoja i sar., 1998; Nelson i sar., 1998; Rovin i Phan, 1998; Rovin, 2000; Kim i sar., 2002; Kelley i Rovin, 2003; Kiani i sar., 2009). MCP-1 se smatra jednim od markera bubrežne inflamacije, ali nije specifian samo za lupusni nefritis. Prisutan je u visokom nivou kod bolesnika sa dijabetesom, Ig A nefritisom, kod odredjenih vrsta vaskulitisa, kao i kod drugih glomerulopatija (Rovin i Zhang, 2009; Barbado i sar., 2010). Jedan od naina za otkrivanje ekspresije MCP-1 u ošteenjima glomerula je merenje nivoa MCP-1 u urinu, koji je povišen kod bolesnika sa glomerulonefritisom (Tucci i sar., 2008; Li i sar., 2008). Rezultati Barbada i sar. (2010) su pojaali ulogu MCP-1 u urinu kao biomarkera aktivnosti lupusnog nefritisa. Takodje su pokazali da je proizvodnja MCP-1 minimalna ili nemerljiva kod pacijenata bez bubrežnog zahvatanja. U longitudinalnoj studiji na manjem broju bolesnika praen je nivo urinarnog MCP-1. Njegovo poveanje pojavilo se 2-4 meseca pre relapsa lupusnog nefritisa. Nakon primenjenog odgovarajueg tretmana za lupusni nefritis, urinarni MCP-1 ostao je visok najmanje 4 meseca, V.Živkovi PREGLED LITERATURE 21 a pokazana su 3 obrasca odgovora. Kod klinikog poboljšanja (50%) urinarni MCP-1 je pao na nivo kontrole, dok je kod bolesnika koji su pokazali da nema poboljšanja (25%) urinarni MCP-1 ostao povišen. U preostalih 25% urinarni MCP-1 uporno je povišen iako je došlo do klinikog poboljšanja, što otvara mogunost da urinarni MCP-1 pokazuje subkliniku upalu u ovoj grupi (Rovin i sar., 2007). Urin je potencijalni izvor novih bioloških markera lupusnog nefritisa. Prednost urina za tu svrhu su njegova pristupanost i injenica da je urin komponenta koja direktno odražava patološka zbivanja unutar bubrega (Li i sar., 2006). Iako je ponekad teško razlikovati da li je sastojak u urinu filtriran ili lokalno proizveden, njegovo poreklo nee biti važno ukoliko se potvrdi kao biološki marker. Za ispravno tumaenje bioloških markera iz urina, mora se uzeti u obzir i injenica da je mogua kontaminacija iz donjeg dela urinarnog trakta. Iako se u literaturi govori o brojnim kandidatima za biološke markere lupusnog nefritisa, ukljuujui ne samo MCP-1, ve i druge hemokine, citokine, proinflamatorne faktore i faktore rasta, još uvek niko od njih nije sa sigurnošu potvrdio validnost. Oigledno je da ne mogu ni svi citokini koji imaju patogenu ulogu u lupusnom nefritisu biti markeri bolesti. Dobar primer za to je interleukin-8 (Il-8), iji nivo u urinu nije pokazatelj aktivnosti lupusnog nefritisa (Rovin i sar., 2007). Pored ostalih, kao potencijalni biološki markeri pominju se i urinarni lipokalin povezan sa gelatinozom neutrofila (NGAL), transferin, 1-kiseli glikoprotein, ceruloplazmin, lipokalin-tip prostaglandin D-sintetaza, hepcidin, slabi izaziva apoptoze nalik na faktor-tumorske nekroze (TNF like weak inducer of apoptosis -TWEAK) i dr. (Rubinstein i sar., 2010). Teško je odluiti da li e vei potencijal imati markeri iz urina ili seruma, ali je sigurno da e morati biti testirani na velikoj, etniki raznolikoj populaciji. Takodje, oni mogu predstavljati ujedno i terapijske ciljeve specifine za lupusni nefritis. Malo je verovatno da bi jedan biološki marker bio dovoljan, ve e biti potreban vei broj koji e initi "panel" bioloških markera (Rovin i Zhang, 2009; Ahearn i sar., 2012). Dobijanje neinvazivnog prognostikog markera je veoma važno, a u cilju poboljšanja klinikog sagledavanja tih bolesnika (Morimoto i sar., 2009). II 1.6. Klinike manifestacije kod bolesnika sa SLE Klinike manifestacije su raznovrsne i složene, s obzirom na broj organskih sastava koji mogu biti pogodjeni bolešu. Pacijenti doživljavaju egzacerbacije u razliitim stupnjevima, kao i razdobljima bolesti. Ekstenzivne varijacije u klinikoj slici su prisutne medju pacijentima, ali i kod istog pacijenta tokom vremena. V.Živkovi PREGLED LITERATURE 22 Opšti znakovi i simptomi bolesti kao što su groznica, umor i gubitak težine su esti. Koža, mišino-koštani sistem i respiratorni sistem su prvenstveno pogodjeni (D'Cruz, 2006; Pons-Estel i sar., 2010; Maidhof i Hilas, 2012). Naješe zahvatanje kože je u vidu leptirastog eritema na licu, koji ima osobinu fotosenzitivnosti. Ostali simptomi na koži i sluzokoži su: alopecija, Raynaud-ov fenomen i oronazalne ulceracije (Slika 2). Muskuloskeletna zahvaenost podrazumeva naješe artralgije i/ili artritis i mijalgije (Benseler i Siverman, 2005; Rahman i Isenberg, 2008). Pleuralni izliv i pluna hipertenzija se takodje opisuju. Slika 2. Raynaud-ov sindrom na šakama kod bolesnice sa SLE SLE takodje utie na kardiovaskularni (KVS), gastrointestinalni, hematološki sistem, na bubreg i CNS. Zahvatanje KVS podrazumeva naješe pojavu perikarditisa, ali se opisuje i miokarditis, endokarditis i koronaritis (Hall i sar., 2005; Sitia i sar., 2009). Kod pacijenata sa SLE se opisuje ubrzana i rana ateroskleroza zbog hronine inflamacije, ali i zbog efekata primenjene terapije glikokortikoidima i imunosupresivima (Petrovi, 2004; D'Cruz, 2006; Maidhof i Hilas, 2012). Promene na krvnim sudovima su mogue i u sklopu sekundarnog vaskulitisa (Slika 3), koji može biti rezistentan na terapiju i završiti letalnim ishodom. V.Živkovi PREGLED LITERATURE 23 Slika 3. Sekundarni vaskulitis kod bolesnice sa SLE rezistentan na terapiju Hematološke promene ukljuuju anemiju, leukopeniju i/ili trombocitopeniju. Prisutnost antifosfolipidnih antitela može dovesti do tromboza i spontanog gubitka ploda (Ercan i sar., 2009). SLE bolesnici sa CNS manifestacijama mogu imati glavobolje, depresiju, anksioznost, kognitivne poremeaje ili moždani udar. Bubrežno zahvatanje u SLE obino rezultuje pojavom proteinurije i nefrotskog sindroma, smanjenom funkcijom bubrega, uz porast azotnih produkata. Bolesnici sa zahvatanjem bubrega imaju lošiju prognozu, sa verovatnim napredovanjem ka end-stage renalnoj bolesti, koja može biti opasna po život. Oko 50% pacijenata sa SLE razvije lupusni nefritis, koji je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta (Bagavant i Fu., 2009; Nowling i Gilkeson, 2011). I 1.6.1. Lupusni nefritis Lupusni nefritis je jedna od najozbiljnijih manifestacija u SLE i važan prediktor lošeg ishoda (Miti i sar., 1992; Petrovi i sar., 2002; Saxena i sar., 2011). Javlja se u oko 40-70% bolesnika sa SLE. Zavisno od težine bolesti 10-30% tih pacijenata e napredovati do end-stage renalnog ošteenja. Mehanizmi koji dovode do upale bubrega nisu potpuno jasni, ali se ini da autoantitela igraju kljunu ulogu. Disregulacija apoptoze u SLE verovatno dovodi do stvaranja antitela. Glavni autoantigeni su nukleozomi i DNK. Dokazi koji govore u prilog višestepenog razvoja lupusnog nefritisa ukljuuju inicijalno vezivanje autoantitela za V.Živkovi PREGLED LITERATURE 24 hromatinske fragmente u mezangijumskom matriksu, koji nadalje indukuju mezangijumsku inflamaciju i dovode do stvaranja i depozicije sekundarnog nekrotinog hromatina u glomerulskoj bazalnoj membrani. To favorizuje vezivanje antitela, aktivaciju komplementa i razvoj membranoproliferativnih glomerulskih lezija. Anti-DNK antitela IgG klase imaju veliki potencijal u pokretanju lupusnog glomerulonefritisa; ostali izotipovi (IgA i IgE), kao i autoantitela na druge ciljne molekule (npr. anti-C1q, anti-C reaktivni protein) mogu potencirati i "ovekoveiti" bubrežne lezije. Isto tako, zaštitna autoantitela su takodje verovatna u SLE (IgM anti-DNK, pentraksin 3). Dakle, lupus nefritogena-antinefritogena antitela "orkestriraju" balansom izmedju ošteenja i odbrane bubrežnog tkiva (Doria i Gatto, 2012). Vrsta i spektar bubrežnog ošteenja mogu ostati nedijagnostikovani do potpunog razvoja nefritikog ili nefrotskog sindroma sa poveanim rizikom od pojave end-stage bolesti bubrega. Zahvatanje bubrega se obino javlja unutar prvih nekoliko godina od pojave SLE. Rana i pravovremena biopsija bubrega je korisna kod bolesnika sa patološkim nalazom urina i/ili smanjenom glomerulskom filtracijom. Patohistološki nalaz ini osnovu za odredjivanje terapijskog protokola. Biopsija pruža vitalne prognostike informacije na temelju patohistološke klasifikacije o stepenu aktivnosti, hroninosti i imunopatogenezi (Dimitrijevi i sar., 2002; Ortega i sar., 2010). Renalna biopsija je "zlatni standard" za potvrdu dijagnoze i egzacerbacije lupusnog glomerulonefritisa. Patohistološka klasifikacija lupusnog nefritisa je definisana prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije (WHO), a modifikovana od strane Medjunarodnog društva za nefrologiju i bubrežnu patologiju (ISN/RPS) sa dodatkom nekoliko potklasa i klase VI, koja obuhvata sklerozirajue promene (Weening i sar., 2004). Nalaz pozitivnog bojenja za imunoglobuline IgG, IgA i IgM sa C1q, C3 i C4 komponentama komplementa, predstavlja "full house" uzorak za lupusni nefritis. Biopsiju bubrega treba razmotriti kod SLE pacijenata sa proteinurijom veom od 1g/24h, sa i bez aktivnog urinarnog sedimenta, posebno kod prisutnog serološki aktivnog lupusa ili kod ošteenja bubrežne funkcije. Neki strunjaci preporuuju biopsiju bubrega na nižem pragu proteinurije (npr 500 mg/24 h). Ponavljanje bubrežne biopsije treba razmotriti kod bolesnika sa uporno serološki aktivnom bolešu, jer pruža informacije o sledeem: 1) histološka transformacija razreda lupusnog nefritisa, 2) stepen preostale aktivnosti u bubrezima, i 3) opseg hroninih ireverzibilnih promena i njihova progresija od poetka imunosupresivnog leenja. Ti podaci mogu pomoi u donošenju odluke o nastavku tretmana (Mok, 2012). Iako je biopsija bubrega "zlatni standard" za utvrdjivanje patohistološke klase lupusnog nefritisa, relativnog stepena V.Živkovi PREGLED LITERATURE 25 aktivnosti i hroniciteta u glomerulima, ona je skupa, invazivna metoda, koja nosi rizik. Serijske biopsije su nepraktine u praenju lupusnog nefritisa. Zbog toga se poslednjih godina intenzivno istražuju potencijalni novi biološki markeri, koji bi ukazivali na zahvatanje bubrega i pre pojave klinikih znakova, odnosno za otkrivanje subklinikih formi bolesti, kako bi se poboljšala prognoza i praenje terapijskog odgovora (Mok, 2010a). Lupusni nefritis je karakteristian po proizvodnji anti-dsDNK antitela i imunološki posredovanih lezija na nivou glomerulskih, vaskularnih i tubulo-intersticijumskih prostora u bubregu (Chan i sar., 2002; Rekvig i sar., 2004; Yung i sar., 2005; Lewis i sar., 2005; Yung i Chan, 2012). Ako se ne lei dolazi do propadanja normalnog bubrežnog parenhima i njegove zamene vezivnim tkivom. U lupusnom nefritisu se smenjuju epizode relapsa i remisije u kojima se frekvencija egzacerbacija razlikuje izmedju pojedinih pacijenata. Klinike manifestacije aktivnog lupusnog nefritisa su proteinurija, aktivan urinarni sediment i progresivna renalna disfunkcija. Tradicionalno se mislilo da je lupusni nefritis rezultat glomerulskog taloženja DNK/anti-dsDNK kompleksa. Neki noviji radovi takodje govore da primarno mesto u patogenezi lupusnog nefritisa ima taloženje imunskih kompleksa DNK-antiDNK, što ima za posledicu glomerulsko ošteenje. Terapijski protokoli koji se danas primenjuju u lupusnom nefritisu nisu posebno i ciljano usmereni na smanjenje DNK-antiDNK imunskih kompleksa. Medjutim, smanjenje nivoa antitela i time nivoa imunskih kompleksa se javlja nakon primene imunosupresivne terapije, a pad u nivou anti-dsDNK u serumu prati kliniki napredak u veini studija (Toong i sar., 2011). Suprotno ovim shvatanjima, drugi autori daju primat nukleozomu i identifikuju ga kao jedan od glavnih autoantigena. Specifina anti-nukleozomska antitela pronadjena su u veini SLE bolesnika. Poslednjih godina primeeno je da su nukleozomi zajedno sa drugim lupusnim autoantigenima u apoptotinim telima na površini apoptotinih elija. Sistemsko oslobadjanje je normalno spreeno brzim uklanjanjem apoptotinih elija. Berden i sar. (2002) su saopštili da se ukoliko apoptoza prevazilazi kapacitet uklanjanja i/ili išenja oslobadjaju nukleozomi. Nadalje, tokom apoptoze autoantigeni se mogu menjati što ih još više ini imunogenim. Nukleozomi takodje igraju kljunu ulogu u evoluciji tkivne lezije, posebno glomerulonefritisa. U lupusnom nefritisu nukleozomi, anti-nukleozomska antitela i nukleozom-Ig kompleksi su otkriveni u glomerulskim imunskim depozitima, što podržava ove rezultate (Pradhan i sar., 2010). Uprkos poboljšanjima u dugoronom opstanku bolesnika sa SLE, pacijenti koji razvijaju nefritis još uvek imaju lošu prognozu sa desetogodišnjim preživljavanjem 88% u V.Živkovi PREGLED LITERATURE 26 poredjenju sa 94% za bolesnike bez nefritisa. Uporište za leenje lupusnog nefritisa su kortikosteroidi u kombinaciji sa ciklofosfamidom ili mikofenolat-mofetilom za indukcijske terapije i kortikosteroidi u kombinaciji sa azatioprinom ili mikofenolat-mofetilom za terapiju održavanja. Ovi lekovi imaju brojne neželjene efekte i bez obzira na njihovu primenu do 20% bolesnika sa nefritisom e i dalje napredovati do end-stage stadijuma bubrežne insuficijencije. Zato je potrebno razmotriti nove, sigurnije i efikasnije terapijske strategije (Djukanovi i sar., 2002; Toong i sar., 2011). Glavni faktori rizika za razvoj hronine bubrežne insuficijencije kod pacijenata sa lupusnim nefritisom su uporna proteinurija i dislipidemija (Reich i sar., 2011). Druga saopštenja govore da su prediktori loše prognoze lupusnog nefritisa prisutnost hipertenzije, bubrežna insuficijencija, masivna proteinurija i visok indeks aktivnosti lupusnog nefritisa (Kammoun i sar., 2011). Demografski faktori, kao što su starost i pol, prognostiki su pokazatelji u nekim studijama, pri emu se navodi da su osobe sa juvenilnim poetkom bolesti i osobe muškog pola na riziku za teže forme lupusnog nefritisa (Andrade i sar., 2007; Sato i sar., 2012). S obzirom da je lupusni nefritis jedan od glavnih prediktora morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa SLE, veoma je važno utvrditi biološke markere koji bi mogli da ga predvide i odrede njegovu aktivnost. II 1.7. Procena aktivnosti bolesti Procena aktivnosti bolesti kod bolesnika sa SLE je važna iz više razloga. Odluka o daljem nainu leenja, koja podrazumeva poveanje ili smanjivanje dotadašnje doze leka ili uvodjenje novog leka, uz zadržavanje starog ili njegovo obustavljanje, zavisie od stepena aktivnosti SLE. Tokom perioda aktivne bolesti mogu se pojaviti reverzibilne ili ireverzibilne promene u razliitim organima ili sistemima organa. Iz tog razloga je važno otkriti faze aktivnosti bolesti i reagovati odgovarajuom terapijskom merom pre nego što promene u organima postanu ireverzibilne (Petrovi, 2010). Na osnovu razliitog stepena aktivnosti bolesti, mogu se formirati odgovarajue grupe bolesnika sa SLE, koje se zatim mogu porediti u multicentrinim klinikim studijama. Primena indeksa aktivnosti u svakodnevnoj klinikoj praksi može u krajnjem ishodu da poboljša prognozu obolelih od SLE. Sagledavanje SLE sa klinikog, terapijskog, prognostikog i istraživakog aspekta podrazumeva procenu 3 komponente bolesti:  aktivnosti bolesti, V.Živkovi PREGLED LITERATURE 27  ošteenja tkiva i organa koja nastaju u toku SLE kao posledica same bolesti, primenjene terapije, pridruženih stanja i komplikacija i  kvaliteta života (Lam i Petri, 2005). Precizna definicija aktivnosti bolesti još nije ustanovljena, ali se ona može približno definisati kao postojanje reverzibilnih manifestacija u osnovi inflamatornog procesa. Na terenu reverzibilnih dešavanja tokom aktivne bolesti, ukoliko izostane adekvatno leenje, vremenom se javljaju ireverzibilna ošteenja koja uveliko doprinose krajnjem ishodu bolesti. Zbog toga se klasifikovanje bolesnika sa SLE prema aktivnosti njihove bolesti vrši radi:  procene toka bolesti,  procene odgovora na leenje,  prognoze ishoda bolesti,  sprovodjenja studija. Aktivnost bolesti se grubo može podeliti na kliniku i serološku komponentu. Pri tome, kod bolesnika može postojati kliniki mirna, ali serološki aktivna bolest. To zahteva pažljivo praenje bolesnika i eventualno zapoinjanje ili promenu dotadašnjeg naina leenja da ne bi promakao prelaz u kliniki aktivnu bolest. Procena aktivnosti bolesti u SLE može biti kvalitativna i kvantitativna. U savremenom pristupu u proceni aktivnosti bolesti kod pacijenata sa SLE koriste se tri vrste instrumenata: 1) globalna ocena lekara (Physsican's global assessment) 2) indeksi aktivnosti bolesti 3) procena bolesnika o njihovom zdravstvenom stanju (Patient's global assessment). Osnova svake kvalitativne procene bolesti je anamneza i fiziki pregled, uz dopunske dijagnostike procedure. Aktivnost bolesti odražava tip i izraženost zahvaenosti organa u posmatranom vremenskom periodu. Da bi se kvantitativno izrazila aktivnost bolesti, neophodno je da postoji instrument kojim se ona može proceniti. Zbog toga su reumatolozi iz centara širom sveta pokušali da obrazuju takav instrument koji bi koristio kao pouzdano sredstvo za poredjenje iskustava iz domena SLE. Takav instrument treba da zadovolji odredjene kriterijume, a njihov minimum bi se mogao svesti na: validnost, pouzdanost i osetljivost da detektuju promenu. Danas još uvek ne postoji univerzalno prihvaen metod za procenu globalne i organ-specifine aktivnosti bolesti. Razvijeno je više od 60 razliitih indeksa za procenu aktivnosti SLE, ali su najšire prihvaeni: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM), V.Živkovi PREGLED LITERATURE 28 British Isles Lupus Assessment Group (BILAG), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) i Lupus Activity Index (LAI). Pokazano je da ovi indeksi aktivnosti mogu biti validna mera aktivnosti bolesti i da dobro korelišu sa globalnom ocenom lekara (Ward i sar., 2000; Gladman i sar., 2002; ACR, 2004.; Isenberg i sar., 2005; Mosca i sar., 2010). Definicija pogoršanja bolesti i odgovora na terapiju su predloženi na osnovu indeksa. Medjutim, kriterijumi za remisiju bolesti nisu jasno definisani sem za SLEDAI (Mosca i Bombardieri, 2006). Strand sa sar. (1999) je izvestio da se pokušava razviti konsenzus o primeni mera za kliniko ispitivanje kod SLE bolesnika. Izdvojio je 6 indeksa aktivnosti: BILAG, SLEDAI, ECLAM, LAI, SLAM i National Institutes of Health SLE Index Score (SIS). Ovi indeksi su potvrdjeni u kohortnim studijama da odražavaju promene aktivnosti bolesti, a saopšteno je da se njihovo korišenje u randomizovanim klinikim ispitivanjima još uvek istražuje. SLEDAI je formiran u Torontu (Bomardier i sar. 1992. god.). Procenjuje aktivnost u 9 sistema organa na osnovu prisustva ili odsustva 24 varijable u toku pregleda i do 10 dana pre pregleda (Prilog 3). Opseg vrednosti je od 0 do 105. Bolest se klasifikuje na osnovu zbira na sledei nain: bez aktivnosti SLEDAI=0, niska aktivnost SLEDAI=1-5, umerena aktivnost SLEDAI=6-10, visoka aktivnost SLEDAI=11-19 i veoma visoka aktivnost SLEDAI 20. Najviše bodova, ukupno 8 nosi nefritis, vaskultis i lupus CNS-a. U ovom indeksu postoji precizna definicija svakog obeležja. Porast zbira SLEDAI za 3 ili više indeksnih bodova u odnosu na prethodni pregled oznaeno je kao pogoršanje bolesti. Smanjenje zbira SLEDAI za 3 indeksna boda u odnosu na prethodnu procenu oznaava smanjenje aktivnosti, dok porast ili smanjenje zbira SLEDAI do 3 indeksna boda oznaava perzistentno aktivnu bolest (Fortin i sar., 2000; Gladman i sar., 2000a). Zbir jednak nuli znai da je bolest u remisiji. Za SLEDAI za potrebe longitudinalnih opservacijskih studija dizajnirane su revidirane verzije SLEDAI-2K i SELENA-SLEDAI koje se našle primenu i u klinikoj praksi. (Mosca i Bombardieri, 2006). Od strane meksikih reumatologa oformljen je i Mex-SLEDAI (Guzmán i sar., 1992). On predstavlja pojednostavljenu verziju SLEDAI indeksa jer ne razmatra laboratorijske imunološke rezultate. Opseg vrednosti zbirova za Mex-SLEDAI je od 0 do 32. Ghaussy sa sar. (2004) je koristio SLEDAI za poredjenje aktivnosti bolesti izmedju Latinoamerikanaca i kavkaske populacije i pokazao je da nema znaajne razlike u SLEDAI, ali je grupa Latinoamerikanaca imala veu uestalost artritisa, niže vrednosti komplementa i veu upotrebu kortikosteroida. ECLAM je razvijen 1992. god. od strane evropske grupe reumatologa koji su ukljuivali 29 centara iz 14 zemalja, a na osnovu analize simptoma i laboratorijskih pokazatelja u grupi od 704 pacijenta obolela od SLE (Vitali i sar., 1992). Tom prilikom su V.Živkovi PREGLED LITERATURE 29 odabrani kliniki i laboratorijski poremeaji koji najbolje korelišu sa globalnom procenom aktivnosti bolesti od strane lekara iz svakog ukljuenog centra. Kombinacija 15 klinikih i laboratorijskih varijabli se pokazala da je najbolji pokazatelj aktivnosti bolesti u SLE. Skorovanjem varijabli dobija se numerika vrednost od 0 do 10, koja služi za procenu aktivnosti SLE (Prilog 4). Dodatni bodovi se dodeljuju za aktivnu bubrežnu bolest, hemoliznu anemiju ili zahvaenost CNS-a, ukoliko su jedino prisutni. Validnost, pouzdanost i senzitivnost ovog upitnika višestruko je potvrdjena. Upitnik je pokazao visoku validnost i senzitivnost za procenu SLE u odraslih i dece. Pokazao je validnost i za retrospektivni proraun aktivnosti bolesti iz podataka u istorijama bolesti pacijenata, kao i za prospektivne studije (Ward i sar., 2000; Mosca i sar., 2000; Brunner i sar., 2003; ACR, 2004). On predstavlja praktino prvi indeks, ije se formiranje temeljilo na podacima vezanim za veliki broj bolesnika sa SLE iz velikog broja centara u razliitim zemljama. Pouzdanost i vrednost upitnika LAI je takodje dokazana (Petri i sar., 1992; Petrovi, 1995). Originalni upitnik se popunjava za 1 minut, a sastoji se iz 5 delova koji procenjuju simptome i znake bolesti i odgovarajue terapijske i laboratorijske varijable koje odražavaju aktivnost bolesti u periodu od prethodne dve sedmice (Prilog 5). Procenjuju se samo manifestacije koje su posledica aktivne bolesti. Pritom se ukupna ocena lekara (prvi deo), kao i procena etiri simptoma bolesti (drugi deo) i etiri zahvaena organska sistema (trei deo) kvantifikuje ocenom od 0 do 3 prema skali koja odgovara vizuelnoj ("visual analog scale"- VAS). Pri tome 0 oznaava odsustvo, a 3 maksimalnu aktivnost bolesti. U etvrtom delu se procenjuje upotreba lekova: dnevna doza glikokortikoida (GK) preraunata prema ekvivalentnoj dozi prednizona vrednuje se od 0-3 poena zavisno od visine, a primena bilo kog imunosupresivnog leka donosi 3 poena. U petom delu se vrednuju, takodje sa 0-3 poena, laboratorijski pokazatelji: 1) proteinurija, 2) anti-dsDNK antitela i 3) ukupna hemolizna aktivnost komplementa ili C3 komponente komplementa. Zbirni rezultat (LAI score) se dobija raunicom kojom se obezbedjuje vee ueše ocene ozbiljnih manifestacija bolesti, naroito zahvat organskih sistema u konanoj vrednosti LAI, koja može da varira u opsegu od 0-3 (Petrovi, 1995). Indeks aktivnosti BILAG je formiran 1984.god. od strane BILAG grupe i zasnovan je na principu "namere lekara za leenjem" (Stoll i sar., 1996; Isenberg i Gordon, 2000). Meri aktivnost SLE u 8 kategorija (opšte manifestacije, mukokutane, neurološke, muskulo-skeletne, kardiovaskularno/respiratorne, vaskulitisne, bubrežne i hematološke). Ukupan zbir za BILAG indeks pokazuje dobru korelaciju sa globalnom procenom lekara, kao i sa procenom bolesnika o svom zdravstvenom stanju. Nešto slabija korelacija je nadjena izmedju pojedinanih V.Živkovi PREGLED LITERATURE 30 komponenti ovog indeksa sa globalnom procenom lekara. To se naroito odnosi na korelaciju globalne procene lekara sa neurološkom, muskulo-skeletnom i vaskulitisnom komponentom. Zbog komplikovanog naina izraunavanja ovaj indeks nije u širokoj upotrebi, osim od strane Britanaca. Njegova prednost u odnosu na ostale indekse, koji mere samo globalnu aktivnost bolesti, je ta što BILAG daje uvid u aktivnost bolesti po sistemima (Stoll i sar., 1996; Brunner i sar., 1999; Isenberg i Gordon, 2000). Globalna ocena lekara data je od strane istraživaa na osnovu anamneze, fizikog pregleda i uinjenog dopunskog ispitivanja. Ocena iznosi od 0 do 3, pri emu je 0 bez aktivnosti, 1 odgovara blagoj aktivnosti, 2 umerenoj, a ocena 3 je dodeljena za izraženu aktivnost bolesti. Nedostatak globalne ocene lekara je što objektivnost procene zavisi od iskustva lekara. Medjutim, u nedostatku drugih referentnih instrumenata, globalna ocena lekara je ostala "zlatni standard" za medjusobno uporedjivanje indeksa aktivnosti bolesti (Petri i sar., 1992). Procena bolesnika o njihovom zdravstvenom stanju podrazumeva popunjavanje odredjenih upitnika od strane pacijenata, koji sadrže pitanja o njihovom zdravstvenom stanju. Analizom odgovora na postavljena pitanja, utvrdjeno je da izmedju procene lekara i procene od strane bolesnika uglavnom postoji neslaganje (Neville i sar., 2000). Preme ovom autoru, uzrok može ležati u injenici da pacijenti procenu aktivnosti bolesti temelje na svom psihikom statusu, a lekari se više oslanjaju na fizike posledice bolesti. Uzrok tome je, delimino, i injenica da bolesnik može preceniti ili potceniti svoje subjektivno stanje, dok lekar ima na raspolaganju i objektivne metode odredjivanja stepena aktivnosti bolesti. Uprkos preporukama EULAR-a o obaveznoj proceni aktivnosti SLE, korišenje indeksa aktivnosti još uvek nije zaživelo u klinikoj praksi, bar ne na našim prostorima. Još uvek nema definitivnih preporuka koji indeks primenjivati u klinikom radu, koji ima najveu pouzdanost i validnost, kao i koji indeks je najosetljiviji na promene tokom vremena. II 1.8. Procena ošteenja organa kod bolesnika sa SLE Promene koje nastaju u tkivima i organima obolelih od SLE u toku aktivne faze bolesti su u poetku reverzibilne, ukoliko se preduzmu odgovarajue terapijske mere. Ireverzibilne promene izazivaju trajna ošteenja organa. Ošteenja u SLE nastaju zbog same bolesti, primenjene terapije, prvenstveno kortikosteroidne i citostatske, kao i zbog pridruženih stanja i komplikacija (Hanly, 1997; Fortin i sar., 1998). Da bi se ošteenje procenilo, potreban je validan i pouzdan instrument. Od strane SLICC/ACR grupe je 1993. god. oformljen indeks ošteenja V.Živkovi PREGLED LITERATURE 31 za SLE- Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE- SLICC/ACR Damage Index (SDI) (Gladman i sar., 1996). Ošteenje tkiva i organa se definiše kao ireverzibilna promena koja nije uslovljena aktivnim zapaljenjem i prisutna je bar 6 meseci. SDI procenjuje ošteenje u 9 sistema organa i 3 komplikacije bolesti (Gladman i Urowitz, 1999). Svako obeležje je precizno definisano u reniku za SLICC/ACR indeks ošteenja i nosi odgovarajui broj bodova. Ponovljena epizoda nosi 2 boda, ali se ista lezija ne može raunati dva puta. Ukupan zbir za indeks ošteenja iznosi 47 (Prilog 6). Poslednjih godina došlo je do razvoja i praktine primene indeksa za procenu aktivnosti, ošteenja organa i kvaliteta života (engl. QOL) kod bolesnika sa SLE. Ti indeksi se koriste u klinikim istraživanjima i randomizovanim kontrolisanim klinikim ispitivanjima, ali ne i u svakodnevnoj klinikoj praksi. Mnoge studije su pokazale slabe korelacije izmedju aktivnosti bolesti, ošteenja i percepcije samog bolesnika o njegovom zdravstvenom stanju, što upuuje da ove mere procenjuju drugaije aspekte stanja pacijenta i da ih sveukupno treba vrednovati (Neville i sar., 2000; Wang i sar., 2001; Stoll i sar., 2004; Mosca i Bombardieri, 2006). Hanly (1997) je ispitivanjem, koje je obuhvatilo 96 bolesnika sa SLE, pokazao da nije bilo korelacije izmedju aktivnosti bolesti, merenom indeksom SLEDAI, ošteenja organa merenim indeksom SDI i kvaliteta života merenim upitnikom SF-20. I ovi rezultati pokazuju da postoje najmanje tri nezavisne dimenzije zdravstvenog statusa u SLE, i to- aktivnost bolesti, kumalativno ošteenje i kvalitet života. Nadalje, stepen aktivnosti bolesti i ireverzibilno ošteenje ciljnih organa nisu jedine odrednice kvaliteta života bolesnika sa SLE. To ukazuje na potrebu stvaranja jednog složenog indeksa koji bi istovremeno procenjivao aktivnost, ošteenje i kvalitet života. Uprkos brojnim naporima, pronalaženje takvog indeksa je još uvek u povoju (Karassa i sar. 2003; Mosca i Bombardieri, 2006). II 1.9. Kvalitet života bolesnika sa SLE Od vremena kada je Svetska zdravstvena organizacija definisala pojam zdravlja poinje da raste interesovanje i za kvalitet života, koji danas ima znaajno mesto u praksi zdravstvene zaštite i nauno-istraživakog rada. Kvalitet života povezan sa zdravljem reflektuje procenu ispitanika i njegovo zadovoljstvo trenutnim stepenom funkcionisanja u poredjenju sa onim što smatra da je mogue ili idealno. Pojedini istraživai smatraju da je V.Živkovi PREGLED LITERATURE 32 kvalitet života širi pojam od zdravlja, jer obuhvata i parametre kao što su životni standard, uslovi stanovanja, zadovoljstvo na radu, harmonian život u porodici, odnosi sa drugim ljudima i dr., te se on ne može precizno definisati. Nedoumice su nastale i u ranim devedesetim godinama prošlog veka izdvajanjem "kvaliteta života u vezi sa zdravljem" prema opštem "kvalitetu života", koji su neispravno esto korišeni naizmenino. Kvalitet života u vezi sa zdravljem (Health Related Quality of Life-HRQOL) definiše se kao percepcija bolesnika o uticaju bolesti i odgovarajueg leenja na njihovu fiziku i radnu sposobnost, socijalnu komunikaciju, psihiko stanje i telesno zdravlje. On sadrži najmanje 4 osnovne dimenzije:  fiziko funkcionisanje (samozbrinjavanje, fizike aktivnosti, društvene aktivnosti),  simptomi povezani sa bolešu i/ili leenjem,  psihiko funkcionisanje (emocionalno stanje i kognitivno funkcionisanje),  društveno funkcionisanje (socijalna interakcija). esto u praksi postoji neslaganje u proceni zdravstvenog stanja izmedju procene lekara i procene od strane pacijenta. Uzrok tome je, delimino i injenica da bolesnik može preceniti ili potceniti svoje subjektivno stanje, dok lekar ima na raspolaganju i objektivne metode odredjivanja stepena aktivnosti bolesti (fiziki pregled, laboratorijske analize, dopunske dijagnostike metode). U cilju adekvatne procene uspešnosti leenja neophodna je i percepcija bolesnika o njihovom fizikom i psihikom zdravlju i stepenu integrisanosti u društvenu zajednicu. Naješe korišeni standardizovani upitnik za procenu kvaliteta života preko procene fizikog, psihološkog, mentalnog i socijalnog domena je Kratka forma upitnika za procenu kvaliteta života SF-36 (The Medical Outcome Survey Short Form 36), mada se razvijaju i SLE-specifini upitnici za procenu kvaliteta života (Gladman i sar., 1999; Mc Elhone i sar., 2006; Sule i Petri, 2006; Demas i Costenbader, 2009; Jolly i sar., 2010; Tamayo i sar., 2010). Kratka forma upitnika za procenu kvaliteta života SF-36 je formirana sa namerom da proceni kvalitet života u vezi sa zdravljem u opštoj populaciji. Autori Ware i Sherbourne (1992) su konstruisali upitnik kao rezultat dvogodišnje medicinske studije ishoda pacijenata sa hroninim oboljenjima. Upitnik SF-36 sadrži 36 pitanja grupisanih u 8 domena, kao i pitanje u vezi promene statusa. Pomenuti domeni su sledei: fiziko funkcionisanje, ogranienje zbog fizikih teškoa, ogranienje zbog emocionalnih teškoa, vitalnost i energija, emotivni status, socijalno funkcionisanje, bol i opšte zdravlje. Takodje sadrži i tri zbirna, opšta domena, a koja proistiu iz prethodnih osam: fiziko zdravlje, mentalno zdravlje i ukupno zdravlje. Odgovori V.Živkovi PREGLED LITERATURE 33 se boduju od 0 do 100, prema raspoloživom kljuu, pri emu viši rezultati pokazuju bolji kvalitet života (Prilog 7). Veina istraživanja koja ispituju kvalitet života se baziraju na korišenju upitnika SF- 36. Njihova prednost je ta što omoguavaju poredjenje kvaliteta života kod bolesnika sa SLE u odnosu na druge hronine bolesti (Kiani i sar., 2010; Yazdany, 2011). Osim toga, upitnici su ve prošli opsežno testiranje i prilagodjeni su razliitim kulturama i jezicima. Medjutim, nedostatak SF-36 je što nije dovoljno osetljiv na promene tokom vremena. Neke studije su pokazale da SF-36 nije dovoljno osetljiv u longitudinalnim studijama, a nedostaju i neki domeni koji su posebno relevantni za populaciju obolelu od SLE, kao što su umor ili san. (Yazdany, 2011). Upravo su tri specifina lupus instrumenta LupusQoL, SLEQoL i L-Qol napravljeni kako bi rešili neke od pomenutih ogranienja (Toloza i sar., 2010; Yazdany, 2011). Ima saopštenja koja govore o postojanju korelacije izmedju SF-36 i specifinih upitnika za lupus (Garsia-Carrasco i sar., 2012; Devilliers i sar., 2012). Pitanja u SF-36 pokrivaju ili poslednju sedmicu pre procene (akutna verzija) ili su ograniena na poslednje etiri sedmice (hronina verzija). Dosadašnji rezultati su kontradiktorni o korelaciji izmedju indeksa aktivnosti, stepena ošteenja kod obolelih od SLE i kvaliteta života (Hanly 1997; Strand i sar., 1999; Wang i sar., 2001; Stoll i sar., 2004; Mocc i sar., 2009). U odnosu na opštu polpulaciju SF-36 skor je za 30-40% lošiji kod pacijenata sa SLE. Potrebna su dodatna istraživanja radi utvrdjivanja strategije koja može poboljšati kvalitet života kod obolelih od SLE (Thumboo i Strand, 2007). II 1.10. Procena intenziteta zamora kod bolesnika sa SLE SLE esto karakteriše umor sa znaajnim uticajem na fiziko funkcionisanje. 53-80% bolesnika sa SLE identifikuje umor kao jedan od svojih glavnih simptoma. Ne postoji jasan konsenzus o definiciji umora. Piper je definisala umor kao "neobian, nenormalan ili ekstreman oseaj kompletne telesne slabosti nesrazmeran ili nevezan za delatnost ili napor". Umor može biti težak, ak i kada je bolest u remisiji. Studije su pokazale da je umor kod bolesnika sa SLE bio slian umoru obolelih od Lajmske bolesti ili multiple skleroze i znaajno vei nego u opštoj populaciji (Ahn i Ramsey-Goldman, 2012). Smatra se da je jedan od glavnih uzroka morbiditeta kod SLE bolesnika hronini, progresivni umor, koji smanjuje kvalitet života, ime se poveava rizik od radne nesposobnosti sa posledinim ogromnim V.Živkovi PREGLED LITERATURE 34 zdravstvenim troškovima (Wang i sar., 2001; Da Costa i sar., 2006; Panopalis i sar., 2008; Al Dhanhani i sar., 2009; Ramsey-Goldman i Rothrock, 2010; Ahn i Ramsey-Goldman, 2012). Etiologija umora u SLE je multifaktorska i povezana je sa fizikom aktivnošu, gojaznošu, kvalitetom spavanja, depresijom, anksioznošu, nedostatkom socijalne podrške, raspoloženjem, kognitivnom disfunkcijom, nedostatkom vitamina D, komorbiditetima kao što je fibromijalgija, sa aktivnošu bolesti i dr. Prethodne studije su pokazale uticaj aerobnog treninga ili vežbi za jaanje mišia na poboljšanje zdravstvenog ishoda ukljuujui umor i kvalitet života (Ramsey-Goldman i sar., 2000; Tench i sar., 2002.; Carvalho i sar., 2005; Ahn i Ramsey- Goldman, 2012). Ima više od 30 razliitih mernih instrumenata za umor, ali se naješe koristi Skala zamora (Fatigue Severity Scale- FSS). Skala zamora se sastoji od 9 izjava, sa moguim ponudjenim odgovorima koji se gradiraju od 1 do 7, pri emu 1 oznaava odgovor "uopšte se ne slažem", a 7 oznaava odgovor "slažem se u potpunosti". Pitanja u Skali intenziteta zamora se odnose na period od prethodna 14 dana. Izraunava se prosena vrednost od ukupnog zbira dobijenih ocena za svako pitanje, odnosno izjavu, koja se odnosi na intenzitet zamora, kao i na stepen njegovog uticaja na fiziku aktivnost i motivisanost. Zamor se gradira kao ozbiljan ukoliko prosena vrednost na Skali intenziteta zamora iznosi više od 4 (Prilog 8). Ovaj instrument je posebno razvijen za pacijente sa SLE i ima valjane psihometrijske osobine ukljuujui unutrašnju konzistentnost i validnost. Predloženo je da se poboljšanje ili odgovor od 15% smanjenja u FSS smatra kliniki važnim, ali se takodje naglašava da je potrebno da budua istraživanja testiraju ovu preporuku (Ad Hoc Committee on SLE, 2007; Ahn i Ramsey-Goldman, 2012). S obzirom da je umor jedan od primarnih simptoma kod bolesnika sa SLE, potrebno je poboljšati merenje umora za upotrebu u klinikim istraživanjima, što bi pomoglo pravljenju adekvatnijeg terapijskog vodia. 35 III RADNA HIPOTEZA V.Živkovi RADNA HIPOTEZA 36 Za uspešno leenje i kontrolu SLE neophodna je precizna procena aktivnosti bolesti i pravovremeno uvodjenje ili promena terapije, što može da dovede do remisije bolesti i spreavanja ili odlaganja ošteenja zahvaenih organa i komplikacija leenja. Kliniki tok i prognoza SLE su razliiti za svakog bolesnika pojedinano. Otkrivanje novih bioloških markera koji e imati prediktivni karakter u odnosu na tok bolesti i efikasnost primenjene terapije, predstavlja znaajan korak za optimalni nain leenja ovih bolesnika. Lupusni nefritis je jedna od najozbiljnijih manifestacija u SLE i važan prediktor lošeg ishoda. Oekuje se da nivo bioloških markera bude u znaajnoj korelaciji sa aktivnošu bolesti i lupusnog nefritisa, ali i od znaaja za otkrivanje subklinikih formi lupusnog nefritisa. Realno je oekivati da bi primena novih serumskih i urinarnih markera u kombinaciji sa konvencionalnim klinikim parametrima mogla da poboljša mogunost za predvidjanje egzacerbacije bolesti, poboljša tok i prognozu kod obolelih od SLE i poboljša terapijski pristup. 37 IV CILj ISTRAŽIVANJA V.Živkovi CILJ ISTRAŽIVANJA 38 1. Ispitati aktivnost bolesti kod pacijenata sa SLE korišenjem više indeksa aktivnosti- SLEDAI, ECLAM i LAI i utvrditi njihove medjusobne korelacije, kao i njihovu korelaciju sa globalnom ocenom lekara. 2. Ispitati stepen ireverzibilnih promena na organima korišenjem indeksa ošteenja SDI kod obolelih od SLE. 3. Ispitati kvalitet života kod obolelih od SLE korišenjem upitnika SF-36. 4. Ispitati medjusobnu korelaciju kod bolesnika sa SLE izmedju ispitivanih indeksa aktivnosti, indeksa ošteenja (SDI) i kvaliteta života. 5. Odrediti prevalenciju anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti C1q-antitela kod bolesnika sa SLE, kao i njihovu specifinost i senzitivnost za dijagnozu SLE. 6. Odrediti moguu povezanost nivoa anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela sa klinikom aktivnošu SLE i lupusnog nefritisa. 7. Utvrditi korelaciju izmedju hemokina MCP-1 u serumu i urinu sa aktivnošu SLE i lupusnog nefritisa i ispitati njegov znaaj u proceni bubrežne funkcije. 39 V ISPITANICI I METODE V.Živkovi ISPITANICI I METODE 40 Istraživanje je obuhvatilo na prospektivan nain 85 bolesnika sa SLE, hospitalizovanih u Klinici za reumatologiju Instituta "Niška Banja" tokom 2011. god., kod kojih je dijagnoza postavljena na osnovu revidiranih ACR kriterijuma iz 1997. god. Istraživanje je vršeno i u Nauno-istraživakom centru za biomedicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Nišu, kao i u Centru za medicinsku biohemiju Klinikog centra u Nišu. Svi bolesnici su sagledani i obradjeni po jedinstvenoj metodologiji. Kontrolnu grupu je inilo 30 zdravih osoba. Svi ispitanici su pre ukljuivanja u istraživanje bili informisani o ciljevima istraživanja, a svoju saglasnost za ueše potvrdili su potpisivanjem informativnog pristanka za uešee u istraživanju. Etiki komitet Medicinskog fakulteta u Nišu dao je saglasnost za sprovodjenje ovog istraživanja (rešenje br. 01-244-5). Istraživanje je takodje odobreno od strane Etikog komiteta Instituta za leenje i rehabilitaciju "Niška Banja" (rešenje br. 03- 13661/1). V 1. ISPITANICI Od ukupnog broja ispitanika, 85 (73, 91%) je imalo SLE i inili su studijsku SLE grupu, a 30 (26,09%) ispitanika je bilo zdravo i oni su inili kontrolnu grupu. Ispitivanu grupu inili su bolesnici sa SLE koji su ispunjavali sledee kriterijume: - starost vea od 18 godina, - definitivna dijagnoza SLE postavljena prema revidiranim ACR kriterijumima iz 1997. god. uz prisustvo najmanje 4 od ukupno 11 kriterijuma (Prilog 1). Kriterijumi iskljuenja iz studije obuhvatili su bolesnike na hroninom programu dijalize. Kontrolnu grupu inile su 30 kliniki zdravih osoba, koje su bile bez optereenja za imunološke, inflamatorne i bubrežne bolesti. Svi pacijenti su kliniki obradjeni u Institutu za leenje i rehabilitaciju "Niška Banja" u Niškoj Banji tokom hospitalizacije u Klinici za reumatologiju Instituta. Ispitanici studijske grupe bili su prosene starosti 45,27±9,71. Starost ispitanika se kretala od 22 do 64 godine. Prosena starost kontrolne grupe bila je 44,7±9,55. U SLE grupi bilo je 78 (91,77%) žena i 7 (8,23%) muškaraca, a u kontrolnoj grupi 27 (90%) žena i 3 (10%) muškarca. Obe grupe su bile homogene u pogledu starosti i pola. Odnos obolevanja ženskog prema muškom polu u studijskoj grupi iznosi 11,4:1, a zastupljenost ženskog u odnosu na muški pol u kontrolnoj grupi iznosi 9:1. V.Živkovi ISPITANICI I METODE 41 V 2. METODE V 2.1. Klinika obrada bolesnika Nakon detaljno uzetih anamnestikih podataka svim bolesnicima uradjen je fiziki pregled. Dijagnostike metode podrazumevale su pored laboratorijske dijagnostike i primenu elektrokardiografije (EKG), radiografije grudnog koša i koštano-zglobnog sistema, koštanu denzitometriju, ehosonografski pregled srca i trbušnih organa, 24 h holter monitoring, kolor dopler krvnih sudova vrata, patohistološku analizu materijala dobijenog biopsijom bubrega, elektroencefalografiju (EEG), elektomioneurografiju (EMNG), kao i pregled kompjuterizovanom tomografijom (CT) ili magnetnom rezonancom (MR). Pored klinikog pregleda i pomenutih dijagnostikih metoda, svim bolesnicima je procenjen stepen aktivnosti bolesti korišenjem indeksa aktivnosti SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure), i LAI (Lupus Activity Index), koji se zasnivaju na primeni standardizovanih upitnika (Prilozi 3-5). Procena aktivnosti bolesti vršena je i pomou globalne ocene lekara- Physsican's global assessment. Stepen ošteenja je procenjen korišenjem standardizovanog indeksa ošteenja Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE (SLICC/ACR Damage Index - SDI) (Prilog 6). Kvalitet života je procenjen na osnovu standardizovanog upitnika Medical Outcome Survey Short Form 36 (SF-36) (Prilog 7), a intenzitet zamora u grupi obolelih i u kontolnoj grupi pomou Skale zamora- Fatigue Severity Scale (FSS) (Prilog 8). Zahvatanje razliitih organa i sistema odredjivano je prema važeim kriterijumima. Za dijagnozu lupusnog nefritisa bilo je neophodno prisustvo perzistentne proteinurije 0,5 g/24 h ili nadjene tri puta i/ili nalaz patološkog sedimenta urina. S obzirom da ne postoji opšte prihvaena klasifikacija i dijagnostiki kriterijumi za lupus CNS-a, a da su mogui poremeaji raznovrsni u širokom rasponu od blagih kognitivnih poremeaja do teških manifestacija akutnog lupusnog cerebritisa ili cerebrovaskularnog inzulta koji ugrožavaju život bolesnika, za dijagnozu lupusa CNS-a je bila neophodna potvrda od strane neuropsihijatra uz nalaz MR mozga. U isto vreme kada je vršen kliniki pregled i procenjena aktivnost bolesti uzimani su i uzorci seruma i urina, koji su zatim centrifugirani i zamrznuti na -70°C do momenta odredjivanja laboratorijskih parametara. V.Živkovi ISPITANICI I METODE 42 V 2.2. Laboratorijska dijagnostika V 2. 2. 1. Standardne laboratorijske analize Svim bolesnicima pored standardne biohemijske dijagnostike uradjene su i imunološke analize: ANA, C3 komponenta komplementa, imunski kompleksi, anti-dsDNK antitela, anti-Sm antitela, anti-Ro antitela, anti-La antitela, lupusni antikoagulans, antikardiolipinska antitela, anti-2 GP1 antitela. Prisustvo specifinih autoimunskih antitela u serumu je odredjivano kvantitativnom imunoenzimskom metodom (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)- ELISA testom na automatskom ELISA itau Alegria firme Orgentec (Germany). Za otkrivanje antifosfolipdnih antitela u ovom radu su upotrebljeni sledei testovi: ELISA za merenje koncentracije antikardiolipinskih antitela i anti-2 GP1 antitela, kao i modifikovani koagulacijski test - aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme (APTT) za otkrivanje lupusnog antikoagulansa. Autoantitela su odredjivana na Alegria Test Stip-ovima, koji su obeleženi barkodom za svako antitelo, tehnikom indirektne imunološke reakcije. Ova istraživanja su vršena u Centru za medicinsku biohemiju Klinikog centra u Nišu, a odredjivanje lupusnog antikoagulansa je vršeno u Zavodu za transfuziologiju u Nišu. V 2.2.2. Odredjivanje anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela Pored standardnih analiza meren je i nivo anti-nukleozomskih antitela i anti-C1q antitela kod obolelih od SLE i kod kontrolne gupe. Prisustvo ovih antitela je odredjivano ELISA testom na automatskom ELISA itau Alegria firme Orgentec (Germany). Autoantitela su odredjivana na Alegria Test Stip-ovima, koji su obeleženi barkodom za svako antitelo, tehnikom indirektne imunološke reakcije. Granine vrednosti za pozitivnost ispitivanih antitela su odredjene prema uputstvu proizvodjaa i iznose za anti-dsDNK 25 U/ml, za anti- nukleozomska 20 U/ml i za anti-C1q 10 U/ml. Maksimalne mogue vrednosti antitela su iznosile: za anti-dsDNK 200 U/ml, za anti-nukleozomska 200 U/ml i za anti-C1q 100 U/ml. I ova istraživanja su vršena u Centru za medicinsku biohemiju Klinikog centra u Nišu. V.Živkovi ISPITANICI I METODE 43 V 2.2.3. Odredjivanje MCP-1 u serumu i urinu Nivo MCP-1 u serumu i urinu meren je sandwich enzyme immunosorbent assay metodom prema uputstvu proizvodjaa R&D Systems, Inc. Minneapolis, Unated States of America. Proizvodja nije preporuio cut-off vrednosti serumskog i urinarnog MCP-1. Vrednosti su izražene u pg/ml. Odredjivanje nivoa MCP-1 u urinu i serumu kod obolelih od SLE i kontrolne grupe je radjeno u Nauno-istraživakom centru za biomedicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Nišu. V 2. 3. Procena aktivnosti bolesti Na osnovu anamneze, fizikog pregleda, laboratorijskih analiza i nalaza dopunskih dijagnostikih metoda, vršena je procena aktivnosti bolesti na osnovu popunjavanja upitnika i odredjivanja vrednosti indeksa aktivnosti za svakog pacijenta, pri emu su korišeni upitnici za indekse SLEDAI, ECLAM i LAI. Takodje je vršena procena aktivnosti bolesti korišenjem globalne ocene lekara. SLEDAI procenjuje aktivnost u 9 sistema organa na osnovu prisustva ili odsustva 24 varijable u toku pregleda ili do 10 dana pre pregleda (Prilog 3). Opseg vrednosti je od 0-105. Bolest se klasifikuje na osnovu zbira na sledei nain: - bez aktivnosti 0 - niska aktivnost 1-5 - umerena aktivnost 6-10 - visoka aktivnost 11-19 - veoma visoka aktivnost 20. Ispitanici su podeljeni u 2 grupe, pri emu su prvu grupu inili pacijenti ija je bolest bila bez aktivnosti, sa niskom ili umerenom aktivnošu (SLEDAI <10), a drugu grupu ispitanici sa visokom i veoma visokom aktivnošu (SLEDAI 11). ECLAM je slian indeksu SLEDAI, ali se razliito boduju pojedine zajednike manifestacije bolesti (Prilog 4). Sastoji se iz 15 izabranih varijabli, ijim se skorovanjem dobija numerika vrednost od 0 do 10. Dodatni bodovi se dodeljuju za aktivnu bolest, hemoliznu anemiju ili zahvaanost CNS-a, ukoliko su jedini prisutni. LAI se sastoji od pet delova, koji procenjuju simptome i znake bolesti i odgovarajue terapijske i laboratorijske varijable koje održavaju aktivnost bolesti u periodu od prethodne V.Živkovi ISPITANICI I METODE 44 dve sedmice (Prilog 5). Vrednost zbira za LAI se dobije kao aritmetika sredina ovih delova. Originalni upitnik se popunjava za 1 minut. Pritom se ukupna ocena lekara (prvi deo), kao i procena etiri simptoma bolesti (drugi deo) i etiri zahvaena organska sistema (trei deo) kvantifikuje ocenom od 0 do 3 prema skali koja odgovara vizuelnoj ("visual analog scale"- VAS). Pri tome 0 oznaava odsustvo, a 3 maksimalnu aktivnost bolesti. U etvrtom delu se procenjuje upotreba lekova: dnevna doza glikokortikoida preraunata prema ekvivalentnoj dozi prednizona vrednuje se od 0 do 3 poena zavisno od visine, a primena bilo kog imunosupresivnog leka donosi 3 poena. U petom delu se vrednuju, takodje sa 0 do 3 poena, laboratorisjki pokazatelji: 1) proteinurija, 2) anti-dsDNK antitela i 3) ukupna hemolizna aktivnost komplementa ili C3 komponente komplementa. Zbirni rezultat (LAI score) se dobija raunicom kojom se obezbedjuje vee ueše ocene ozbiljnih manifestacija bolesti, naroito zahvat organskih sistema u konanoj vrednosti LAI, koja može da varira u opsegu od 0 do 3. Globalna ocena lekara data je od strane istraživaa na osnovu anamneze, fizikog pregleda i uinjenog dopunskog ispitivanja. Ocena iznosi od 0 do 3, pri emu je 0- bez aktivnosti, 1 odgovara blagoj aktivnosti, 2 umerenoj, a ocena 3 je dodeljena za izraženu aktivnost. Ispitivana grupa je takodje bila podeljena prema zahvaenosti bubrega na grupu sa lupusnim nefritisom i bez lupusnog nefritisa. Grupa sa lupusnim nefritisom je bila podeljena na aktivni i neaktivni lupusni nefritis. Grupu sa aktivnim lupusnim nefritisom su inili bolesnici sa perzistentnom proteinurijom 0,5 g/24 h i/ili nalazom patološkog sedimenta urina. Grupu sa neaktivnim lupusnim nefritisom su inili pacijenti koji su u nekoj fazi tokom bolesti imali lupusni nefritis, ali su u momentu pregleda bili u remisiji. Procena glomerulske filtracije kod svih ispitanika vršena je pomou Modification of Diet Renal disease formule (MDRD). V 2. 4. Procena ošteenja organa kod bolesnika sa SLE Ošteenje je definisano kao ireverzibilna promena koja nije uslovljena aktivnim zapaljenjem, pojavljuje se posle ataka lupusa, utvrdjena je klinikim procenjivanjem i prisutna je bar 6 meseci. Procena ošteenja je vršena pomou specijalnog upitnika SDI, koji procenjuje stanje u 9 sistema organa i 3 komplikacije bolesti (Prilog 6). Svako obeležje je precizno definisano u reniku za SLICC/ACR indeks ošteenja i nosi odgovarajui broj bodova. Ponovljena epizoda nosi 2 boda, ali se ista lezija ne može raunati dva puta. Ukupan zbir za indeks ošteenja iznosi 47. V.Živkovi ISPITANICI I METODE 45 V 2. 5. Procena kvaliteta života bolesnika sa SLE Procena kvaliteta života kod svih ispitanika vršena je korišenjem upitnika SF-36 (Prilog 7). Upitnik sadrži 36 pitanja grupisanih u 8 domena, kao i pitanje u vezi promene statusa. Pomenuti domeni su sledei: fiziko funkcionisanje, ogranienje zbog fizikih teškoa, ogranienje zbog emocionalnih teškoa, vitalnost i energija, emotivni status, socijalno funkcionisanje, bol i opšte zdravlje. Takodje sadrži i tri zbirna, opšta domena, a koja proistiu iz prethodnih osam: fiziko zdravlje, mentalno zdravlje i ukupno zdravlje. Odgovori se boduju od 0-100, prema raspoloživom kljuu, pri emu viši rezultati pokazuju bolji kvalitet života. V2.6. Procena intenziteta zamora kod bolesnika sa SLE Za merenje zamora korišena je Skala intenziteta zamora FSS, koja se sastoji od 9 izjava, sa moguim ponudjenim odgovorima koji se gradiraju od 1 do 7, pri emu 1 oznaava odgovor "uopšte se ne slažem", a 7 oznaava odgovor "slažem se u potpunosti" (Prilog 8). Pitanja u Skali intenziteta zamora se odnose na period od prethodnih 14 dana. Izraunava se prosena vrednost od ukupnog zbira dobijenih ocena za svako pitanje, odnosno izjavu, koja se odnosi na intenzitet zamora, kao i na stepen njegovog uticaja na fiziku aktivnost i motivisanost. Zamor se gradira kao ozbiljan ukoliko prosena vrednost na Skali intenziteta zamora iznosi više od 4. V 3. STATISTIKA OBRADA PODATAKA Unos, tabelarno i grafiko prikazivanje podataka obavljeno je korišenjem MS Office Exel programa. Rezultati statistike analize prikazani su tabelarno i grafiki. Statistiki prorauni su vršeni programom Sigmastat 3.5. Atributivni parametri su predstavljeni uestalostima i procentima, a kontinualni (merljivi) parametri su predstavljeni srednjim vrednostima (X) i standardnim devijacijama (SD), medijanom (Md), koeficijentom varijacije (CV) i 95% intervalom pouzdanosti (95% CI). Koeficijent varijacije je odredjivan kao mera homogenosti ispitivanih uzoraka ispitanika u odnosu na ispitivane parametre. Pod homogenim uzorkom podrazumeva se onaj kod koga je CV maksimalno 30. V.Živkovi ISPITANICI I METODE 46 Hi kvadrat test ili Fišerov test egzaktne verovatnoe nulte hipoteze (kada je neka od oekivanih frekvencija obeležja bila niža od 5 korišeni su kao neparametrijski testovi za poredjenje uestalosti pojedinih atributivnih numerikih parametara. Studentovim t-testom zavisnih (uparenih) uzoraka (pri normalnim raspodelama) i Mann-Whitney U testom (pri raspodelama parametara koji odstupaju od normale) vršeno je testiranje statistike znaajnosti razlike vrednosti kontinualnih parametara izmedju dveju grupa. Povezanost kontinualnih veliina utvrdjivana je Pearsonovim koeficijentom linerne korelacije (r). Analiza Receiver operating characteristic curve (ROC krive) je korišena da bi dobili vrednosti površine ispod krive (AUC), koja nam je omoguila da utvrdimo pouzdanost laboratorijskog testa, kao i optimalnu graninu vrednost, odnosno cut-off. Statistika znaajnost je procenjivana na vrednostima p<0,05. 47 VI REZULTATI V.Živkovi REZULTATI 48 VI 1. DESKRIPTIVNA ANALIZA KLINIKIH I SEROLOŠKIH NALAZA KOD BOLESNIKA SA SLE VI 1.1. Demografska obeležja ispitanika Ispitivanje je obuhvatilo 85 bolesnika sa SLE i 30 zdravih osoba kontrolne grupe. Ispitivane grupe su bile homogene po godinama starosti i polu. Prosena starost obolelih od SLE u vreme ispitivanja je iznosila 45,27±9,71 godina, najmladji bolesnik je imao 22, a najstariji 64 godine. Dva (2,35%) bolesnika (1 ženskog i 1 muškog pola) su imala juvenilni poetak bolesti. Prosena starost kontrolne grupe bila je 44,7±9,55. U SLE grupi bilo je 78 (91,77%) žena i 7 (8,23%) muškaraca, a u kontrolnoj grupi 27 (90%) žena i 3 (10%) muškarca. Odnos obolevanja ženskog prema muškom polu je iznosio 11,1:1. Obe grupe su bile homogene u pogledu starosti i polnoj distribuciji (Tabela 2). Tabela 2. Demografske karakteristike ispitanika. Kontrola (n=30) SLE (n=85) Pol (M/Ž) 3/27 7/78 Starost (god.) 44,7±9,55 45,27±9,71 Trajanje bolesti (god.) 10,37±7,99 Starost na poetku bolesti (god) 34,90±9,39 Starost u vreme Dg (god.) 35,88±9,66 Vreme do Dg bolesti (mes.) 13,05±15,32 Proseno trajanje bolesti ispitivane grupe je iznosilo 10,37±7,99 god. (najkrae 1 mesec, najduže 29 godina), a prosena starost u vreme poetka bolesti je iznosila 34,90±9,39 godina. Najmladji bolesnik u vreme poetka bolesti je imao 10 godina, a najstariji 58 godina, medijana iznosi 34 godine. Proseno vreme od pojave simptoma bolesti do postavljanja dijagnoze je iznosilo 13,05±15,32 meseci (Tabela 2). V.Živkovi REZULTATI 49 VI 1.2. Zastupljenost dijagnostikih kriterijuma kod bolesnika sa SLE Uslov za ulazak u studiju bila je sigurna dijagnoza SLE, što podrazumeva ispunjavanje najmanje etiri od 11 moguih dijagnostikih kriterijuma ACR iz 1997. god, kao i starost iznad 18 godina. 0 10 20 30 40 50 4 5 6 7 8 9 (%) Grafikon 1. Broj kriterijuma prilikom postavljanja dijagnoze kod SLE bolesnika Grafikon 1. prikazuje broj kriterijuma koje su bolesnici ispunili prilikom postavljanja dijagnoze. Najvei broj bolesnika je ispunjavao 4 i 5 kriterijuma, medijana je iznosila 5 (najmanje 4, najviše 9 kriterijuma). Srednja vrednost broja kriterijuma je iznosila 5,2±1,19. V.Živkovi REZULTATI 50 VI 1.3. Klinike karakteristike bolesnika sa SLE Uestalost klinikih pojava kod bolesnika sa SLE tokom ukupnog trajanja bolesti prikazana je na grafikonu 2. 0 20 40 60 80 100 Aseptina osteonekroza Tromboze Periferne neuropatije Antifosfolipidni sindrom Trombocitopenija L CNS Sjogrenov sindrom Oronazalne ulceracije Miozitis Kožni vaskulitis Leukopenija Serozitis Anemija Raznaud-ov sindrom Fotosenzitivnost Alopecija Kožne promene Artritis/atralgije Opšte manifestacije (%) Grafikon 2. Kumulativna uestalost klinikih pojava kod 85 bolesnika sa SLE Najzastupljenija je pojava opštih manifestacija u smislu slabosti, malaksalosti i zamora i prisutna je kod 83 bolesnika (97,65%). Zastupljenost artritisa i artralgija je kod 80 (94,12%) bolesnika, kožnih promena kod 76 (89,41%), fotosenzitivnosti kod 61 (71,76%), serozitisa kod 40 (47,06%) i hematoloških manifestacija kod 50 (58,52%) bolesnika. Lupusni nefritis je bio prisutan kod 32 (37,64%) bolesnika, a neuropsihike manifestacije su bile prisutne kod 16 (18,82%) bolesnika. Sjögrenov sindrom je bio zastupljen kod 18 (21,18%) bolesnika, a sekundarni antifosfolipidni sindrom kod 13 (15,2%) bolesnika. Valvularne promene na srcu V.Živkovi REZULTATI 51 imala su 5 (5,88%) bolesnika, periferna neuropatija je bila prisutna kod 11 (12,94%) bolesnika. 0 20 40 60 80 100 Oronazalne ulceracije Trombocitopenija L CNS Leukopenija Kožni vaskulitis Anemija Serozitis Alopecija Kožne promene Artritis/atralgije Opšte manifestacije (%) Grafikon 3. Uestalost pojedinih klinikih manifestacija u vreme ispitivanja Zastupljenost pojedinih klinikih manifestacija u vreme pregleda, odnosno u vreme uzimanja uzoraka seruma i urina je iznosila za artritis/artralgije 59 (69,41%), za kožne promene 56 (65,88%), serozitis 21 (24,7%), hematološke manifestacije 21 (24,7%), lupusni nefritis 32 (37,64%), a za neuropsihike manifestacije 16 (18,82%) (Grafikon 3). Od 32 pacijenta sa lupusnim nefritisom, 9 (28,12%) je imalo aktivni nefritis, a 23 (71,88%) neaktivni lupusni nefritis. Kožne promene su podrazumevale eritem obraza, fotosenzitivnu ospu i diskoidni lupus, a neuropsihijatrijske pored napada epilepsije i psihoze podrazumevale su i cerebrovaskularne inzulte, kranijalnu neuropatiju, psihoorganski sindrom, lupusnu glavobolju i transverznu mijelopatiju. V.Živkovi REZULTATI 52 VI 1.4. Prethodno leenje bolesnika Ispitivanje je pokazalo da je u momentu pregleda 83 (97,64%) bolesnika leeno glikokortikoidima, bilo kao monoterapijom 11 (12,94% ) ili u kombinaciji sa bazinim lekovima 72 (84,7%) bolesnika. 38,82% 15,29% 14,11% 16,47% 2,35% 12,91% Chlorohin Azatioprin Mikofenolat-mofetil Chlorochin+Azatioprin Ciclophosphamid+Clorochin Pronison Grafikon 4. Prethodno leenje 85 bolesnika sa SLE 14 (16,47%) bolesnika je leeno kombinacijom 2 bazina leka- azatioprinom i hlorohinom, a ciklofosfamidom i hlorohinom 2 (2,35%) bolesnika. Azatioprinom je leeno 13 (15,29%) bolesnika, hlorohinom 33 (38,83%), mikofenolat-mofetilom 12 (14,12%) bolesnika (Grafikon 4). Pulsnim dozama ciklofosfamida je leeno u ranijem periodu 17 (20%) bolesnika. V.Živkovi REZULTATI 53 VI 1.5. Parametri bubrežne funkcije kod bolesnika sa SLE i kontrolne grupe Vrednosti kreatinina su bile znaajno više u grupi bolesnika sa SLE u odnosu na kontrolnu grupu (93,8±46,74 mol/l prema 70,19±8,31 mol/l; p<0,001). Glomerulska filtracija procenjena pomou MDRD formule bila je znaajno niža u grupi SLE bolesnika u odnosu na kontrolnu grupu izražena u ml/min/1,73m² (70,74±21,55 prema 88,55±10,06; p<0,001) (Tabela 3). Tabela 3. Vrednosti parametara bubrežne funkcije u ispitivanim grupama Parametar Kontrola (n=30) SLE (n=85) Glomerulska filtracija (ml/min/1,73m²) 88,55±10,06 70,74±21,55* Kreatinin (mol/l ) 70,19±8,31 93,80±46,74* * - p<0,001 vs. Kontrola V.Živkovi REZULTATI 54 VI 1.6. Imunološki parametri i njihova uestalost kod bolesnika sa SLE Uestalost pozitivnih nalaza razliitih antitela, povišene vrednosti imunskih kompleksa i snižene vrednosti C3 komponente komplementa prikazane su u tabeli 4. Tabela 4. Pozitivnost autoantitela kod SLE bolesnika Parametar Broj bolesnika Broj pozitivnih bolesnika % Anti-nukleusna antitela 85 84 98,82 Anti-Sm antitela 62 5 8,06 Anti-Ro antitela 54 28 51,85 Anti-La antitela 54 15 27,77 Anti-kardiolipinska antitela 73 13 17,81 Lupusni antikoagulans 73 20 27,39 Anti-β2 GP1 antitela 73 9 12,3 Hipokomplementemija (<0,9 g/l) 81 19 22,35 Imunski kompleksi (>116mg%) 78 28 35,89 Kod manjeg broja bolesnika iz tehnikih razloga nisu ispitivani svi parametri, pa je u tabeli jasno naznaen broj bolesnika kod kojih je izvršeno ispitivanje. V.Živkovi REZULTATI 55 VI 2. REZULTATI ISPITIVANJA ANTI-NUKLEOZOMSKIH I ANTI-C1q ANTITELA Pozitivna anti-dsDNK antitela nadjena su kod 59 (69,41%) bolesnika, anti- nukleozomska antitela kod 64 (75,29%), a anti-C1q antitela kod 27 (31,76%) SLE bolesnika. Kod svih ispitanika kontrolne grupe antitela su bila negativna. Specifinost i senzitivnost ispitivanih antitela za dijagnozu SLE su iznosile za anti- dsDNK antitela 100% i 87,06% za cut-off >10,6 U/ml (95% CI 0,871 do 0,972; AUC 0,934), za anti-nukleozomska antitela, 96,67% i 82,35% za cut-off >9,7 U/ml (95% CI 0,849 do 0,960; AUC 0,916) i za anti-C1q antitela 100% i 35,71% za cut-off >9,4 U/ml (95%CI 0,526 do 0,710; AUC 0,621), što je prikazano tabelarno i grafiki kao ROC krivulja (Grafikon 5 i Tabela 5). Grafikon 5. ROC krivulja- Specifinost i senzitivnost za dijagnozu SLE za anti-dsDNK iznosi 100% i 87,06% pri graninoj vrednosti > 10,6 U/ml (AUC 0,934), za anti- nukleozomska 96,67% i 82,35% pri graninoj vrednosti >9,7 U/ml (AUC 0,916) i za anti-C1q antitela 100% i 35,71% pri graninoj vrednosti >9,4 U/ml (AUC 0,621). V.Živkovi REZULTATI 56 Tabela 5. Specifinost i senzitivnost anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela Antitela AUC SE 95%CI Specifinost Senzitivnost Kriterijum (U/ml) Anti-dsDNK 0,934* 0,022 0,871 do 0,972 100,00 87,06 >10,6 Anti-nukleozom. 0,916* 0,025 0,849 do 0,960 96,67 82,35 >9,7 Anti-C1q 0,621 0,057 0,526 do 0,710 100,00 35,71 >9,4 * - p<0,001 vs. anti-C1q Pozitivna i negativna prediktivna vrednost za dijagnozu SLE je iznosila za anti- dsDNK antitela 100% i 74,10%, za anti-nukleozomska antitela 98,59% i 65,92%, a za anti- C1q antitela 100% i 35,5% (Tabela 6). Tabela 6. Pozitivna i negativna prediktivna vrednost antitela za dijagnozu SLE Antitela Pozitivna prediktivna vrednost (%) Negativna prediktivna vrednost (%) Anti-dsDNK 100 74,10 Anti-nukleozomska 98,59 65,92 Anti-C1q 100 35,5 Naši rezultati su pokazali da nije bilo znaajne razlike u pozitivnosti ispitivanih antitela izmedju grupa sa nefritisom i bez nefritisa. Takodje nije bilo razlike u istovremenoj pozitivnosti sva tri antitela, kao i istovremenoj pozitivnosti dva antitela izmedju grupa sa nefritisom i bez nefritisa (Tabela 7). Tabela 7. Uestalost pozitivnih nalaza anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti- C1q antitela kod pacijenata sa SLE Antitela SLE (n=85; 100%) Lupusni nefritis (n=32; 37,64%) SLE bez nefritisa (n=53; 62,36%) Anti-dsDNK 59 (69,41%) 26 (81,25%) 33 (62,26%) Anti-nukleozomska 64 (75,29%) 26 (81,25%) 38 (71,70%) Anti-C1q 27 (31,76%) 12 (37,50%) 15 (28,30%) Anti-dsDNK, C1q, Nukl. 24 (28,23%) 12 (37,50%) 12 (22,64%) Anti-dsDNK, Nukl. 25 (29,41%) 11 (34,37%) 14 (26,41%) Anti-C1q, Nukl. 2 (2,35%) - 2 (3,77%) V.Živkovi REZULTATI 57 Kada smo poredili pozitivnost ispitivanih antitela izmedju grupe bolesnika sa aktivnim i neaktivnim lupusnim nefritisom, nadjena je znaajna razlika u pozitivnosti anti-C1q antitela i istovremenoj pozitivnosti sva tri antitela, pri emu su pozitivna anti-C1q antitela, kao i istovremeno pozitivna anti-dsDNK, anti-nukleozomska i anti-C1q antitela nadjena kod 5 od 23 (21,74%) bolesnika sa neaktivnim lupusnim nefritisom i kod 7 od 9 (77,77%) bolesnika sa aktivnim lupusnim nefritisom (p<0,01). U grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom 100% pacijenata je imalo pozitivna anti-nukleozomska antitela, ali nije bilo znaajne razlike u odnosu na uestalost pozitivnih nalaza u grupi sa neaktivnim nefritisom (73,91%) (Tabela 8). Tabela 8. Uestalost pozitivnih nalaza anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti- C1q antitela u zavisnosti od aktivnosti lupusnog nefritisa Antitela Lupusni nefritis (n=32; 37,64%) SLE bez nefritisa (n=53; 62,36%)Aktivan (n=9; 28,12%) Neaktivan (n=23; 71,87%) Anti-dsDNK 8 (88,88%) 18 (78,26%) 33 (62,26%) Anti-nukleozomska 9 (100%) 17 (73,91%) 38 (71,70%) Anti-C1q 7 (77,77%) 5 (21,74%)a 15 (28,30%)b Anti-DNK, C1q, Nukl. 7 (77,77%) 5 (21,74%)c 12 (22,64%) d Anti-DNK, Nukl. 1 (11,11%) 10 (43,48%) 14 (26,41%) Anti-C1q, Nukl. 2 (3,77%) * - p < 0,01 vs. Aktivan (a-χ2=8,67; b-χ2=7,46; c-χ2=8,67; d-χ2=9,04) Ispitivanjem uestalosti pozitivnih nalaza antitela u grupi sa aktivnom i veoma aktivnom bolešu (SLEDAI 11) u poredjenju sa grupom bolesnika sa SLEDAI od 0-10, bez obzira na prisustvo lupusnog nefritisa, nadjena je znaajna razlika prilikom ispitivanja anti- nukleozomskih i anti-C1q antitela (Tabela 9). V.Živkovi REZULTATI 58 Tabela 9. Uestalost pozitivnih nalaza anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti- C1q antitela kod bolesnika sa SLE u zavisnosti od aktivnosti bolesti Antitela SLEDAI SLEDAI 11,38±7,55 (n=85; 100%) 0 - 10 (n=53; 62,35%)  11 (n=32; 37,64%) Anti-DNK 36 (67,92%) 23 (71,87%) 59(69,41%) Anti-nukleozomska 34 (64,15%) 30 (93,75%)* 64 (75,29%)** Anti-C1q 12 (22,64%) 15 (46,87%)*** 27 (31,76%) Anti-DNK, C1q, Nukl. 12 (22,64%) 12 (37,50%) 24 (28,23%) Anti-DNK, Nukl. 16 (30,18%) 9 (28,12%) 25 (29,41%) Anti-C1q, Nukl. 1 (1,88%) 1(3,12%) 2 (2,35%) * - p < 0,01 (χ2=8,52) vs. SLEDAI 0 - 10; ** - p < 0,05 (χ2=5,01) vs. SLEDAI  11; *** - p < 0,05 (χ2=4,51) vs. SLEDAI 0 - 10 U grupi sa SLEDAI 11 30 od 32 bolesnika (93,75%) je imalo pozitivna anti- nukleozomska antitela u odnosu na 34 od 53 (64,15%) u grupi sa SLEDAI od 0-10 (p<0,01). Anti-C1q antitela su bila pozitivna kod 15 od 32 bolesnika (46,87%) u grupi sa SLEDAI 11 i kod 12 od 53 bolesnika (22,64%) u grupi sa SLEDAI od 0-10 (p<0,05). Srednji nivo anti-dsDNK antitela u SLE grupi je bio znaajno viši i iznosio je 80,18±74,69 U/ml u odnosu na kontrolnu grupu gde je iznosio 5,97±3,02 U/ml (p<0,001). U grupi sa SLE srednji nivo anti-nukleozomskih antitela iznosio je 74,38±74,16 U/ml i bio je znaajno viši nego u kontrolnoj grupi gde je iznosio 6,37±3,01 U/ml (p<0,001). Srednji nivo anti-C1q kod SLE bolesnika je iznosio 14,67±23,60 U/ml, a u kontrolnoj grupi 4,29±1,99 U/ml, ali nije bilo znaajne razlike (Tabela 10). Tabela 10. Srednji nivo antitela u grupi bolesnika sa SLE i kontrolnoj grupi Antitela (U/ml) Kontrola (n=30) SLE (n=85) Anti-dsDNK 5,97±3,02 80,18±74,69* Anti-nukleozomska 6,37±3,01 74,38±74,16* Anti-C1q 4,29±1,99 14,67±23,60 * - p<0,001 vs. Kontrola V.Živkovi REZULTATI 59 Ispitivanjem srednjih nivoa antitela u grupi sa lupusnim nefritisom i bez lupusnog nefritisa nije bilo znaajne razlike ni kod jedne vrste ispitivanih antitela (Tabela 11). Tabela 11. Srednji nivoi antitela kod bolesnika sa i bez lupusnog nefritisa Antitela (U/ml) SLE (n=85; 100%) Lupusni nefritis (n=32; 37,64%) SLE bez nefritisa (n=53; 62,35%) Anti-dsDNK 80,18±74,69 84,78±72,37 77,40±76,61 Anti-nukleozomska 74,38±74,16 77,82±72,63 72,30±75,68 Anti-C1q 14,67±23,60 15,44±24,45 14,21±23,30 U grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom srednji nivoi sva tri antitela su bili znaajno viši u odnosu na grupu sa neaktivnim lupusnim nefritisom. Srednji nivo anti-dsDNK antitela u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom je iznosio 144,04±75,19 U/ml, što je znaajno više u odnosu na srednji nivo u grupi sa neaktivnim, koji iznosi 61,59±57,66 U/ml (p<0,05). Srednji nivo anti-nukleozomskih antitela 176,59±44,44 U/ml u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom je znaajno viši nego u grupi sa neaktivnim, gde iznosi 39,17±34,10 U/ml (p<0,001), kao i u odnosu na celokupnu grupu sa lupusnim nefritisom (srednji nivo 77,82±72,63 U/ml; p<0,01). U grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom srednji nivo anti-C1q je iznosio 34,78±39,89 U/ml i bio je znaajno viši nego u grupi sa neaktivnim (srednji nivo 7,87±7,13 U/ml; p<0,05). (Tabela 12). Tabela 12. Srednji nivoi antitela kod bolesnika sa aktivnim i neaktivnim lupusnim nefritisom Antitela (U/ml) Lupusni nefritis (n=32; 37,64%) Grupa bolesnika sa lupusnim nefritisom Aktivan (n=9; 28,12%) Neaktivan (n=23; 71,87%) Anti-dsDNK 144,04±75,19 61,59±57,66* 84,78±72,37 Anti-nukleozomska 176,59±44,44 39,17±34,10*** 77,82±72,63** Anti-C1q 34,78±39,89 7,87±7,13* 15,44±24,45 * - p<0,05 vs. Aktivan; ** - p<0,01 vs. Aktivan; *** - p<0,001 vs. Aktivan Srednji nivoi ispitivanih antitela bili su viši u grupi sa visokom i veoma visokom aktivnošu bolesti (SLEDAI 11) u odnosu na grupu bez aktivnosti, sa niskom i umerenom aktivnošu (SLEDAI od 0 do 10), ali je razlika bila znaajna samo pri ispitivanju anti- V.Živkovi REZULTATI 60 nukleozomskih antitela. U grupi sa SLEDAI 11 srednji nivo anti-nukleozomskih antitela iznosio je 107,79±83,46 U/ml, što je znaajno viši nivo u odnosu na 57,81±63,15 U/ml u grupi sa SLEDAI od 0-10 (p<0,05) (Tabela 13). Tabela 13. Srednji nivoi antitela kod SLE bolesnika u zavisnosti od aktivnosti bolesti Antitela (U/ml) SLEDAI SLE 11,38±7,55 (n=85; 100%) 0 - 10 (n=53; 62,35%)  11 (n=32; 37,64%) Anti-dsDNK 71,57±71,33 96,54±77,61 80,18±74,69 Anti-nukleozomska 57,81±63,15 107,79±83,46* 74,38±74,16 Anti-C1q 10,07±15,89 22,12±31,56 14,67±23,60 * - p<0,05 vs. SLEDAI 0-10 Ispitivanjem korelacije izmedju antitela i aktivnosti bolesti procenjene indeksom SLEDAI, nadjena je pozitivna korelacija kod sve tri vrste antitela. Izmedju anti-dsDNK antitela i SLEDAI postoji pozitivna korelacija (r=0,290; p<0,01) (Grafikon 6). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 50 100 150 200 250 r=0,290; p<0,01 A nt i-D N K a n tit el a SLEDAI Grafikon 6. Pozitivna korelacija izmedju SLEDAI i anti-dsDNK antitela (U/ml) V.Živkovi REZULTATI 61 Nadjena je pozitivna korelacija i izmedju anti-nukleozomskih antitela i SLEDAI (r=0,443; p<0,001) (Grafikon 7), kao i izmedju anti-C1q antitela i SLEDAI (r=0,382; p<0,001) (Grafikon 8). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 50 100 150 200 250 r=0,443; p<0,001 A nt i-n u kl eo z o m sk a an tit el a SLEDAI Grafikon 7. Pozitivna korelacija izmedju SLEDAI i anti-nukleozomskih antitela (U/ml) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 20 40 60 80 100 120 r=0,382; p<0,001 A nt i-C 1q an tit el a SLEDAI Grafikon 8. Pozitivna korelacija izmedju SLEDAI i anti-C1q antitela (U/ml) V.Živkovi REZULTATI 62 Ispitivanjem medjusobne korelacije izmedju ovih antitela nadjena je pozitivna korelacija, koja je iznosila izmedju anti-dsDNK i anti-nukleozomskih antitela r=0,561 (p<0,001), izmedju anti-dsDNK i anti-C1q r=0,403 (p<0,001) i izmedju anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela r=0,436 (p<0,001) (Tabela 14). Tabela 14. Medjusobna korelacija ispitivanih antitela Antitela Anti-nukleozomska antitela (n=85) Anti-C1q antitela (n=85) Anti-dsDNK r=0,561 p<0,001 r=0,403 p<0,001 Anti-nukleozomska r=0,436 p<0,001 Sva tri antitela su pokazala negativnu korelaciju sa vrednošu C3 komponente komplementa, koja je iznosila kod anti-dsDNK antitela r=-0,345 (p<0,01), kod anti- nukleozomskih antitela r=-0,450 (p<0,001) i kod anti-C1q antitela r=-0,300 (p<0,05). Kada su ispitivani parametri bubrežnog ošteenja- proteinurija i bubrežne funkcije- glomerulska filtracija procenjena pomou MDRD formule, od sva 3 ispitivana antitela jedino su anti-C1q antitela pokazala korelaciju sa proteinurijom r=0,439; p<0,001 (Grafikon 9). Nije bilo korelacije izmedju ispitivanih antitela i glomerulske filtracije. 0 1 2 3 4 5 6 0 20 40 60 80 100 R=0,439; p < 0,001 A n ti- C1 q an tit el o (U /m L) Proteinurija (gr/24h) Grafikon 9. Korelacija izmedju anti-C1q antitela (U/ml) i proteinurije (gr/24h) V.Živkovi REZULTATI 63 VI 3. REZULTATI ISPITIVANJA MCP-1 U SERUMU I URINU Naše istraživanje je pokazalo da je srednji nivo MCP-1 u serumu u grupi sa SLE znaajno viši u odnosu na srednji nivo kontrolne grupe (728,74±879,67 pg/ml vs. 225,89±42,05 pg/ml; p<0,001). Srednji nivo MCP-1 u urinu je takodje znaajno viši u grupi sa SLE nego u kontrolnoj grupi (179,20±181,54 pg/ml vs. 94,69±31,62 pg/ml; p<0,01) (Tabela 15). Tabela 15. Srednji nivoi MCP-1 u serumu i urinu u grupi SLE bolesnika i kontrolnoj grupi MCP-1 SLE (n=72) Kontrola (n=30) Serum (pg/ml) 728,74±879,67** 225,89±42,05 Urin (pg/ml) 179,2±181,54* 94,69±31,62 * - p<0,01 vs. Kontrola; ** - p<0,001 vs. Kontrola Za cut-off >266,66 pg/ml specifinost i senzitivnost MCP-1 u serumu za dijagnozu SLE iznosi 90% i 77,78% (95% CI 0,817 do 0,946; AUC 0,894), a specifinost i senzitivnosrt MCP-1 u urinu za cut-off >166,00 pg/ml iznosi 100% i 44,44% ( 95% CI 0,588 do 0,776; AUC 0,688) (Tabela16). ROC krivulja za specifinost i senzitivnost MCP-1 u serumu i urinu za dijagnozu SLE prikazana je na grafikonu 10. V.Živkovi REZULTATI 64 Grafikon 10. ROC krivulja- specifinost i senzitivnost MCP-1 u serumu za dijagnozu SLE iznosi 90% i 77,78% za cut-off >266 pg/ml (AUC 0,894), a za MCP-1 u urinu iznosi 100% i 44,44% za cut-off >166 pg/ml (AUC 0,688). Tabela 16. Specifinost i senzitivnost MCP-1 u serumu i urinu za dijagnozu SLE Antitela AUC SE 95%CI Specifinost Senzitivnost Kriterijum (pg/ml) MCP-1 serum 0,894 0,031 0,817 do 0,946 90,00 77,78 >266,66 MCP-1 urin 0,688* 0,054 0,588 do 0,776 100,00 44,44 >166,00 * - p<0,01 vs. Serum V.Živkovi REZULTATI 65 Naši rezultati su pokazali da nema znaajne razlike u srednjim nivoima MCP-1 u serumu i urinu izmedju grupe sa lupusnim nefritisom i bez lupusnog nefritisa. (Tabela 17). Tabela 17. Srednji nivoi MCP-1 u serumu i urinu u grupi sa i bez lupusnog nefritisa MCP-1 Lupusni nefritits (n=27; 37,5%) SLE bez nefritisa (n=45; 62,5%) SLE (n=72; 100%) Serum (pg/ml) 736,82±922,19 723,89±863,75 728,74±879,67 Urin (pg/ml) 211,35±274,82 159,91±87,86 179,20±181,54 Kada je grupa sa lupusnim nefritisom podeljena na aktivan i neaktivan lupusni nefritis, srednji nivo MCP-1 u serumu u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom je bio viši u odnosu na neaktivan (1372,33±1433,65 pg/ml vs. 592,39±737,16 pg/ml), ali ta razlika nije bila znaajna. Srednji nivo MCP-1 u urinu je bio viši u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom u odnosu na grupu sa neaktivnim lupusnim nefritisom (503,67±557,99 pg/ml vs. 144,92±96,10 pg/ml), ali ta razlika takodje nije bila znaajna. (Tabela 18). Tabela 18. Srednji nivoi MCP-1 u serumu i urinu sa aktivnim i neaktivnim lupusnim nefritisom SLE (n=72) Lupusni nefritis (n=27; 37,5%) Aktivan (n=5; 18,52%) Neaktivan (n=22; 81,48%) MCP-1 serum (pg/ml) 1372,33±1433,65 592,39±737,16 MPC-1 urin (pg/ml) 503,67±557,99 144,92±96,1 Naši rezultati su pokazali visoku pozitivnu korelaciju MCP-1 u urinu sa parametrom bubrežnog ošteenja- proteinurijom (r=0,820; p<0,001) (Grafikon 11), kao i negativnu korelaciju sa glomerulskom filtracijom procenjenom pomou MDRD formule (r=-0,298, p<0,05) (Grafikon 12). MCP-1 u serumu nije pokazao korelaciju sa parametrima bubrežne funkcije i ošteenja. V.Živkovi REZULTATI 66 0 1 2 3 4 5 6 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 R= 0,820; p < 0,001 u M CP 1 (pg /m L) Proteinurija (gr/24h) Grafikon 11. Korelacija izmedju MCP-1 u urinu (pg/ml) i proteinurije (gr/24h) 20 40 60 80 100 120 140 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 R=-0,298; p < 0,05 u M CP 1 (pg /m L) Glomerulska filtracija (mL/min/1,73 m2) Grafikon 12. Korelacija izmedju MCP-1 u urinu (pg/ml) i glomerulske filtracije (ml/min/1,73m²) V.Živkovi REZULTATI 67 Naši rezultati su pokazali negativnu korelaciju C3 komponente komplementa sa proteinurijom kod bolesnika sa SLE (r=-0,266, p<0,05) (Grafikon 13). 0 1 2 3 4 5 6 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 R=-0,266; p < 0,05 C3 (gr /L ) Proteinurija (gr/24h) Grafikon 13. Korelacija izmedju C3 komponente komplementa (g/l) i proteinurije (g/24h) Nije utvrdjena znaajna medjusobna korelacija u srednjim vrednostima MCP-1 u serumu i urinu (r=0,108). Ispitivanjem nije nadjena korelacija MCP-1 u serumu i urinu sa anti-dsDNK antitelima i sa vrednošu C3 komponente komplementa. Postoji pozitivna korelacija MCP1 u urinu sa anti-nukleozomskim antitelima (r=0,266; p<0,05) i sa anti-C1q antitelima (r=0,480; p<0,001), dok je MCP-1 u serumu u pozitivnoj korelaciji sa anti-nukleozomskim antitelima (r=0,398; p<0,01). Nadjen je znaajno viši srednji nivo MCP-1 u serumu u grupi SLE bolesnika sa visokom i veoma visokom aktivnošu (SLEDAI 11) u odnosu na grupu sa SLEDAI od 0-10 (SLE bez aktivnosti, niska i umerena aktivnost) (984,72±1108,48 vs. 592,58±706,21; p<0,05). Srednji nivo MCP-1 u urinu bio je viši u grupi sa SLEDAI 11 nego u grupi sa SLEDAI od 0 do 10 (225,18±282,46 pg/ml vs. 154,75±87,51), ali ta razlika nije bila znaajna. (Tabela 19). V.Živkovi REZULTATI 68 Tabela 19. Srednje vrednosti MCP-1 u serumu i urinu kod SLE bolesnika sa razliitom aktivnošu bolesti SLE (n=72) SLEDAI 0 - 10 (n=47; 65,28%)  11 (n=25; 34,72%) MCP1 serum (pg/ml) 592,58±706,21 984,72±1108,48* MPC1 urin (pg/ml) 154,75±87,51 225,18±282,46 * - p < 0,05 vs. SLEDAI 0 - 10 Ispitivanjem korelacije izmedju SLEDAI i vrednosti MCP-1 u serumu i urinu nadjena je pozitivna korelacija u oba sluaja. Korelacija izmedju SLEDAI i MCP1 u serumu je iznosila r=0,318; p<0,01 (Grafikon 14). Korelacija izmedju SLEDAI i MCP-1 u urinu je iznosila r=0,431; p<0,001 (Grafikon 15). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 r=0,318; p<0,01 M CP 1 se ru m (pg /m L) SLEDAI Grafikon 14. Pozitivna korelacija izmedju SLEDAI i MCP-1 u serumu V.Živkovi REZULTATI 69 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 r=0,431; p<0,001 M CP 1 u rin (pg /m L) SLEDAI Grafikon 15. Pozitivna korelacija izmedju SLEDAI i MCP-1 u urinu VI 4. PROCENA AKTIVNOSTI BOLESTI VI 4.1 Procena aktivnosti bolesti korišenjem indeksa aktivnosti Procena aktivnosti bolesti vršena je pomou indeksa aktivnosti SLEDAI, ECLAM i LAI. Srednja vrednost indeksa aktivnosti SLEDAI u ispitivanoj grupi je iznosila 11,38±7,55, medijana 8, pri emu je minimalna vrednost SLEDAI iznosila 0, a maksimalna 36 (Tabela 20). Tabela 20. Srednje vrednosti indeksa aktivnosti Parametar N X ± SD SLEDAI 85 11,38±7,55 ECLAM 85 3,56±2,27 LAI 85 1,07±0,65 V.Živkovi REZULTATI 70 Visoku i veoma visoku aktivnost imalo je 32 (37,65%) bolesnika, a bez aktivnosti, sa niskom i umerenom aktivnošu bilo je 53 (62,35%) bolesnika. Dva (2,35%) bolesnika je bilo bez aktivnosti, odnosno SLEDAI je iznosio kod 2 bolesnika 0. 13 (15,29%) bolesnika su imala nisku aktivnost (SLEDAI od 1 do 5). Skoro polovina bolesnika, odnosno 39 (45,89%) bolesnika je imalo prilikom pregleda umerenu aktivnost bolesti (SLEDAI od 6 do 10). Visoku aktivnost (SLEDAI 11-19) imalo je 13 (15,29%) bolesnika, a veoma visoku aktivnost (SLEDAI  20) imalo je 18 bolesnika (21,18%). Srednja vrednost indeksa aktivnosti ECLAM je iznosila 3,56±2,27, medijana 3, pri emu je minimalna vrednost iznosila 0, a maksimalna 10. Srednja vrednost indeksa aktivnosti LAI je iznosila 1,07±0,65, medijana 0,85, minimalna vrednost LAI 0,1, a maskimalna 3 (Tabela 20). Ispitivanjem korelacije izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI, ECLAM i LAI nadjena je visoka korelacija izmedju svih indeksa aktivnosti. Ispitivanjem odnosa izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI i ECLAM nadjena je visoka pozitivna korelacija (r=0,942; p<0,001) (Grafikon 16). 0 10 20 30 40 0 2 4 6 8 10 12 r=0,942; p<0,001 EC LA M SLEDAI Grafikon 16. Pozitivna korelacija izmedju SLEDAI i ECLAM Naši rezultati su pokazali i visoku pozitivnu korelaciju izmedju SLEDAI i LAI (r=0,934; p<0,001) (Grafikon 17). V.Živkovi REZULTATI 71 0 10 20 30 40 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 r=0,934; p<0,001 LA I SLEDAI Grafikon 17. Pozitivna korelacija izmedju SLEDAI i LAI Takodje smo pokazali i visoku pozitivnu koralciju izmedju indeksa aktivnosti ECLAM i LAI (r=0,908; p<0,001) (Grafikon 18). S obzirom na visoku pozitivnu korelaciju izmedju ovih indeksa, u daljem radu je uglavnom korišen SLEDAI. 0 2 4 6 8 10 12 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 r=0,908; p<0,001 LA I ECLAM Grafikon 18. Pozitivna korelacija izmedju ECLAM i LAI V.Živkovi REZULTATI 72 VI 4.2. Procena aktivnosti bolesti korišenjem globalne ocene lekara Procena aktivnosti bolesti pored korišenja indeksa aktivnosti, vršena je i pomou globalne ocene lekara. Srednja vrednost aktivnosti ispitivane grupe procenjena pomou globalne ocene lekara iznosila je 1,43±0,94, medijana je iznosila 1, minimalna vrednost 0, a maksimalna vrednost 3. Naši rezultati su pokazali da izmedju SLEDAI i globalne ocene lekara postoji visoka pozitivna korelacija (r=0,909; p<0,001) (Grafikon 19), kao i izmedju indeksa aktivnosti ECLAM i globalne ocene lekara (r=0,881, p<0,001) i indeksa aktivnosti LAI i globalne ocene lekara (r=0,900, p<0,001). -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 G lo ba ln a o ce n a le ka ra SLEDAI r=0,909; p<0,001 Grafikon 19. Pozitivna korelacija izmedju SLEDAI i globalne ocene lekara VI 4.3 Medjuzavisnost indeksa aktivnosti, sedimentacije eritrocita, C- reaktivnog proteina, C3 komponente komplementa i primenjene doze prednizona Naši rezultati su pokazali da postoji visoka korelacija izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI, ECLAM i LAI sa jedne strane i sedimentacije eritrocita (SE) i primenjene aktuelne V.Živkovi REZULTATI 73 doze prednizona, sa druge strane (p<0,001) (Tabela 21). Indeksi aktivnosti ECLAM i LAI su takodje i u korelaciji sa vrednošu C-reaktivnog proteina (CRP) (r=0,234; p<0,05 i r=0,309; p<0,01), dok nije nadjena korelacija izmedju SLEDAI i CRP (r=0,213). Postoji negativna korelacija izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI i starosti bolesnika (r=-0,243, p<0,05), što ukazuje da je manja aktivnost bolesti prisutna kod starijih pacijenata. Tabela 21. Korelacija izmedju indeksa aktivnosti i SE, CRP i doze prednizona SE CRP prednizon SLEDAI r=0,537 p<0,001 r=0,213 r=0,555 p<0,001 ECLAM r=0,609 p<0,001 r=0,234 p<0,05 r=0,499 p<0,001 LAI r=0,604 p<0,001 r=0,309 p<0,01 r=0,488 p<0,001 Naši rezultati su pokazali negativnu korelaciju indeksa aktivnosti SLEDAI sa C3 komponentom komplementa (r=-0,245, p<0,05) (Grafikon 20). Izmedju indeksa aktivnosti ECLAM i LAI, sa jedne strane i C3 komponente komplementa sa druge strane, nije nadjena korelacija. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 r= -0,245; p<0,05 C3 (g/ L) SLEDAI Grafikon 20. Negativna korelacija izmedju SLEDAI i C3 komponente komplementa V.Živkovi REZULTATI 74 VI 5. PROCENA OŠTEENJA ORGANA KOD BOLESNIKA SA SLE Za procenu ireverzibilnih promena na razliitim organima i sistemima koje nisu uslovljene aktivnim zapaljenjem, a traju najmanje 6 meseci korišen je SDI. Ukupan mogui zbir za SDI iznosi 47. Srednja vrednosti SDI u našoj ispitivanoj grupi obolelih od SLE je iznosila 1,81±1,98; medijana je iznosila 1, minimalna vrednost 0, a maksimalna 9. 58 (68,23%) bolesnika je imalo indeks ošteenja SDI 1, a 27 (31,77%) nije imalo ošteenje organa. 21 (24,7%) bolesnik je imao SDI=1, SDI=2 ili 3 je imalo 20 (23,53%) bolesnika, a SDI  4 je imalo 17 (20%) bolesnika. Ipitivanjem korelacije izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI, ECLAM i LAI sa jedne strane i indeksa ošteenja SDI sa druge, nije nadjena korelacija. Indeks ošteenja je u pozitivnoj korelaciji sa dužinom trajanja bolesti (r=0,428; p<0,001), sa godinama starosti obolelih od SLE (r=0,372; p<0,001), kao i sa globalnom ocenom lekara (r=0,305; p<0,01), a u negativnoj je korelaciji sa brojem kriterijuma kod dijagnoze (r=-0,245; p<0,05) (Tabela 22). Starost u vreme dijagnoze i proteklo vreme od poetka bolesti do postavljanja dijagnoze nisu u korelaciji sa indeksom ošteenja. Tabela 22. Korelacija SDI sa trajanjem bolesti, globalnom ocenom lekara i brojem kriterijuma kod postavljanja dijagnoze Trajanje bolesti Broj kriterijuma kod postavljanja dijagnoze Globalna ocena lekara SDI r=0,428 p<0,001 r=-0,245 p<0,05 r=0,305 p<0,01 V.Živkovi REZULTATI 75 VI 6. PROCENA KVALITETA ŽIVOTA KOD BOLESNIKA SA SLE Naši rezultati su pokazali da postoji znaajno lošiji kvalitet života u svim domenima upitnika SF-36 u grupi obolelih od SLE u odnosu na kontrolnu grupu (p<0,001) (Tabela 23). Tabela 23. Kvalitet života procenjen pomou upitnika SF-36 u grupi sa SLE i kontrolnoj grupi SF-36 Kontrola (n=30) SLE (n=85) Fiziko funkcionisanje 85,83±13,07 38,94±31,64* Ogranienje zbog fizikih teškoa 81,25±19,35 42,39±32,89* Ogranienje zbog emocionalnih teškoa 75,55±16,07 51,37±29,57* Vitalnost i energija 64,89±19,32 31,70±27,54* Emotivni status 70,07±15,33 44,65±27,91* Socijalno funkcionisanje 81,67±14,21 51,32±32,85* Bol 77,42±17,11 40,76±29,97* Opšte zdravlje 74,17±15,37 29,88±22,28* Fiziko zdravlje 76,74±14,75 36,68±26,68* Mentalno zdravlje 75,73±13,42 49,14±26,92* Ukupno zdravlje 76,45±13,81 41,05±25,19* * - p<0,001 vs. Kontrola Domen fizikih funkcija je pokazao niže rezultate u odnosu na mentalne funkcije (36,68 vs. 49,14). Proseni rezultati su bili ispod 52% u svim domenima upitnika SF-36. Naši rezultati su pokazali da kod obolelih od SLE nema korelacije izmedju indeksa aktivnosti ECLAMA i LAI sa jedne strane i svih domena upitinika SF-36. Ispitivanjem korelacije izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI i kvaliteta života izraženim kroz upitnik SF-36 nadjena je jedino negativna korelacija izmedju ogranienja zbog fizikih teškoa i SLEDAI (r=-0,216; p<0,05) (Grafikon 21). V.Živkovi REZULTATI 76 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 20 40 60 80 100 O gr an ic en je zb o g fiz ic ki h te šk o ca SLEDAI r=-0,216; p<0,05 Grafikon 21. Negativna korelacija izmedju SLEDAI i ogranienja fizikih aktivnosti kod obolelih od SLE V.Živkovi REZULTATI 77 Naše istraživanje je pokazalo da postoji negativna korelacija izmedju svih domena upitnika SF-36 i indeksa ošteenja SDI, izuzev izmedju emotivnog statusa i SDI, gde nije nadjena korelacija (Tabela 24), što znai da je vee ošteenje organa udruženo sa lošijim kvalitetom života kod bolesnika sa SLE. Tabela 24. Korelacija izmedju svih domena upitnika SF-36 i SDI SF36 SDI Fiziko funkcionisanje r=-0,418 p<0,001 Ogranienje zbog fizikih teškoa r=-0,411 p<0,001 Ogranienje zbog emocionalnih teškoa r=-0,384 p<0,001 Vitalnost i energija r=-0,313 p<0,01 Socijalno funkcionisanje r=-0,341 p<0,01 Bol r=-0,382 p<0,001 Opšte zdravlje r=-0,352 p<0,001 Fiziko zdravlje r=-0,410 p<0,001 Mentalno zdravlje r=-0,336 p<0,01 Ukupno zdravlje r=-0,407 p<0,001 V.Živkovi REZULTATI 78 Nije nadjena znaajna razlika u vrednostima svih domena upitnika SF-36 izmedju grupe sa lupusnim nefritisom i bez lupusnog nefritisa, što znai da su naši rezultati pokazali da nema razlike u kvalitetu života izmedju pacijenata sa i bez lupusnog nefritisa (Tabela 25). Tabela 25. Srednje vrednosti svih domena upitnika SF-36 kod bolesnika sa i bez lupusnog nefritisa SF 36 Lupusni nefritis (n=32) SLE bez nefritisa (n=53) Fiziko funkcionisanje 41,25±34,92 37,55±29,75 Ogranienje zbog fizikih teškoa 43,485±33,97 41,74±32,54 Ogranienje zbog emocionalnih teškoa 53,645±32,03 50,00±28,21 Vitalnost i energija 34,845±30,89 29,81±25,44 Emotivni status 45,755±30,25 43,98±26,68 Socijalno funkcionisanje 56,645±35,07 48,11±31,33 Bol 43,36±32,76 39,20±28,36 Opšte zdravlje 30,945±30,52 29,24±20,55 Fiziko zdravlje 38,685±29,40 35,48±25,11 Mentalno zdravlje 52,125±29,42 47,35±25,41 Ukupno zdravlje 42,895±27,43 39,93±23,96 V.Živkovi REZULTATI 79 VI 7. PROCENA INTENZITETA ZAMORA KOD BOLESNIKA SA SLE Naši rezultati su pokazali da postoji znaajna razlika u intenzitetu zamora izmedju grupe obolele od SLE i kontrolne grupe koju je inilo 30 zdravih ispitanika. Srednja vrednost zamora izraunata pomou skale FSS u grupi sa SLE je iznosila 5,76±1,57 prema 3,08±0,83 u kontrolnoj grupi (p <0,001) (Tabela 26). Tabela 26. Srednje vrednosti zamora kod bolesnika sa SLE i kontrolne grupe FSS Kontrola (n=30) SLE (n=85) FSS total skor 27,80±7,44 51,80±14,32* FSS srednja vrednost 3,08±0,83 5,76±1,57* * - p<0,001 vs. Kontrola Ozbiljan zamor izražen kao srednja vrednost skale zamora >4 je imalo 70 (82,35%) bolesnika sa SLE i samo 5 (16,67%) ispitanika kontrolne grupe. Zamor 4 je imalo 15 (17,65%) bolesnika sa SLE i 25 (83,33%) ispitanika kontrolne grupe. Naši rezultati su pokazali da nema korelacije indeksa aktivnosti SLEDAI, ECLAM i LAI sa intenzitetom zamora procenjenog na osnovu skale zamora FSS. Pokazali smo da postoji pozitivna korelacija izmedju indeksa ošteenja SDI i skale zamora FSS (r=0,324; p<0,01). 80 VII DISKUSIJA V.Živkovi DISKUSIJA 81 SLE je autoimunska bolest koja se karakteriše klinikim znacima zahvaenosti više organskih sistema i serološkim nalazom mnogobrojnih autoantitela, od kojih bar neka uestvuju u imunološki posredovanom ošteenju tkiva. Skoro svaki organ može biti pogodjen ovom bolešu, a naješe se zapažaju promene na koži, zglobovima, serozama, bubrezima, CNS-u i hematopoetskom tkivu. SLE je kompleksna bolest sa varijabilnim klinikim manifestacijama, tokom i prognozom bolesti, koju karakterišu periodi remisije i egzacerbacije (Petrovi, 2010). Teško je predvideti koji e pacijenti napredovati do teške multisistemske bolesti sa lošim ishodom. Uopšteno, morbiditet i mortalitet je vei kod pacijenata sa opsežnim multisistemskim zahvatanjem i više autoantitela. Konana prognoza zavisi od stepena ošteenja organa tokom bolesti (trajne sekvele ili ireverzibilni gubitak funkcije). Leenje ima za cilj u osnovi da eliminiše upalni proces i tromboze. injenica je da je danas ubrzana ateroskleroza priznata za glavnog "sauesnika" u preranoj smrti kroz infarkt miokarda i cerebrovaskularne bolesti (Petrovi, 2004; D'Cruz, 2006). Da bi se optimalizovalo praenje bolesnika uspostavljen je integralni pristup koji se temelji na ošteprihvaenim naelima i dokazima baziranim na preporukama EULAR-a (Bertsias i sar., 2008). Preporuke za bolje praenje, izmedju ostalog, podrazumevaju redovnu adekvatnu procenu aktivnosti bolesti, stepena ošteenja organa i kvaliteta života, kao i otklanjanje promenjivih faktora rizika za ranu aterosklerozu. Renalna manifestacija SLE se javlja kod oko 40-70% bolesnika i predstavlja glavni uzrok morbiditeta i hospitalizacije ovih bolesnika. Podaci govore da najmanje 25% bolesnika sa lupusnim nefritisom progredira do terminalne bubrežne insuficijencije (Cameron, 1999). Uprkos agresivnoj imunosupresivnoj terapiji, koja je esto udružena sa znaajnim neželjenim efektima, 60-95% bolesnika sa III i IV histološkom klasom lupusnog nefritisa ne uspevaju da postignu remisiju unutar 6 meseci. Leenje relapsa bubrežne bolesti predstavlja dodatni problem, jer uvek postoji mogunost transformacije bubrežnih promena iz blažih u teže, prognostiki i terapijski nepovoljnije oblike. U današnje vreme, biopsija bubrega predstavlja "zlatni standard" za postavljanje dijagnoze lupusnog nefritisa. Medjutim, to je invazivna metoda koja sa sobom nosi opasnost od ozbiljnih komplikacija, te se ne može izvoditi serijski kako bi se pratio tok bolesti (Miti, 2010). S obzirom na napred izneto, od velike je važnosti da se pronadje precizan i lako dostupan biološki marker koji bi omoguio kliniarima da lakše steknu uvid u stepen bubrežne lezije i da eventualno predvide pogoršanje bolesti, kako bi se na vreme preduzele adekvatne terapijske mere. Potrebno je uvesti nove biloške markere, ili medju poznatima odabrati adekvatne, koji e na neinvazivan nain biti indikatori aktivnosti bolesti i zahvatanja V.Živkovi DISKUSIJA 82 pojedinih organa i sisitema, pre svega bubrežnog zahvatanja. Sve to ima za cilj postizanje dužeg preživljavanja obolelih i boljeg kaliteta života. Takodje je cilj prepoznati bolest rano, njene subklinike forme i pravovremeno otkriti periode egzacerbacije, kako bi se primenila adekvatna terapija, sa manje neželjenih efekata i postigla što stabilnija i duža remisija bolesti. Ipak, bez obzira na izraženu potrebu za ovakvim biološkim markerom, još ni jedan nije u potpunosti zadovoljio zadate kriterijume. Prisustvo dijagnostikih markera kao što su anti-dsDNK antitela i nivo C3 i C4 komponente komplementa, kao tradicionalnih bioloških markera u SLE, esto ne zadovoljava zahteve u rutinskom klinikom radu u smislu praenja aktivnosti bolesti, odgovora na primenjenu terapiju ili prisustva nefritisa. U mnogim studijama je pokazano da nivoi ovih markera ostaju patološki i nakon postizanja remisije bolesti, kao i da nisu u potpunosti pouzdani u najavi relapsa bolesti. Potraga za biološkim markerima u SLE je aktuelna tema decenijama unazad, ali se generalno može rei da potraga još uvek nije završena, iako su postignuti znaajni pomaci u razumevanju patogenetskih mehanizama bolesti. Savršen biološki marker bi trebalo da ispuni nekoliko oekivanja: da bude validan i pouzdan, da bude biološki relevantan, senzitivan i specifian za bolest i lak za odredjivanje u rutinskoj praksi. Krajnji ciljevi koje bi trebalo da zadovolji savršen biološki marker bi bili sledei: da sa sigurnošu predvidi pogoršanje bolesti, promptno pokaže odgovor na terapiju, da ukaže na pojavu prognostiki lošijih klasa lupusnog nefritisa, odnosno da ukaže na verovatnu progresiju ka terminalnoj bubrežnoj slabosti. S obzirom na kompleksnu patogenezu bolesti, izvor potencijalnih bioloških markera je veoma razgranat, poevši od genetskih markera u cilju identifikacije onih sa najvišim rizikom za pojavu bolesti, potom niza citokina i citokinskih receptora, hemokina, markera endotelne aktivacije, solubilnih elijskih receptora, subpopulacija B i T limfocita itd. Paleta tkiva koja se koristi u prouavanju bioloških markera je takodje veoma široka, medjutim akcenat je na tome da uzorkovanje bude što manje invazivno, kao i da može da se obavi u svim standardnim laboratorijama. Zbog toga su u prvom planu serumski i naroito urinarni biološki markeri. U ovoj studiji su ELISA metodom ispitani serumski nivoi antitela na nukleozome i C1q komponentu komplementa, kao i nivoi hemokina MCP-1 u serumu i urinu, a u cilju otkrivanja njihove povezanosti sa aktivnošu bolesti i prisustva, odnosno težine bubrežne manifestacije kod bolesnika sa SLE. Ovim istraživanjem je obuhvaena grupa od 85 bolesnika kojima je na osnovu ACR kriterijuma (1982., rev. 1997.) postavljena dijagnoza SLE, a koji su bili hospitalizovani u Klinici za reumatologiju Instituta za leenje i rehabilitaciju "Niška Banja" tokom 2011. god. Kontrolnu grupu je inilo 30 kliniki zdravih osoba, koje su bile bez optereenja za V.Živkovi DISKUSIJA 83 imunološke, inflamatorne i bubrežne bolesti. Kontrolna grupa se nije razlikovala po svojim demografskim karakteristikima od grupe ispitanika sa SLE. Mada je primena indeksa procene aktivnosti bolesti u SLE povremeno kritikovana i u rutinskoj klinikoj praksi ne tako esto korišena, ipak je ona od neprocenjive važnosti kada postoji potreba za kvantitativnim izražavanjem aktivnosti bolesti, što je sluaj u kontrolisanim klinikim studijama i naunim istraživanjima. Mi smo u našem istraživanju za procenu aktivnosti bolesti koristili indekse SLEDAI, ECLAM i LAI, kao i globalnu procenu lekara. Aktivnost SLE je definisana na osnovu broja bodova dobijenih SLEDAI skorom: bez aktivnosti (SLEDAI = 0), blaga aktivnost (SLEDAI =1-5), umerena aktivnost (SLEDAI = 6-10), visoka aktivnost (SLEDAI = 11-19) i veoma visoka aktivnost (SLEDAI  20). Na osnovu ove definicije ispitanici su bili podeljeni u 2 grupe, pri emu su prvu grupu inili pacijenti ija je bolest bila bez aktivnosti, sa niskom ili umerenom aktivnošu (SLEDAI <10), a drugu grupu ispitanici sa visokom i veoma visokom aktivnošu (SLEDAI 11). Ispitivana grupa je bila podeljena i prema zahvaenosti bubrega na grupu sa aktivnim lupusnim nefritisom, sa neaktivnim nefritisom i na grupu bolesnika bez lupusnog nefritisa. Grupu sa aktivnim lupusnim nefritisom su inili bolesnici sa perzistentnom proteinurijom 0,5 g/24 h i/ili nalazom patološkog sedimenta urina. Grupu sa neaktivnim lupusnim nefritisom su inili pacijenti koji su u nekoj fazi tokom bolesti imali lupusni nefritis, ali su u momentu pregleda bili u remisiji. Procena glomerulske filtracije kod svih ispitanika vršena je pomou MDRD formule. U našem ispitivanju vršili smo procenu ošteenja organa korišenjem SLICC/ACR indeksa ošteenja (SDI). Takodje smo kod obolelih od SLE i ispitanika kontrolne grupe vršili i procenu kvaliteta života korišenjem upitnika SF-36 i intenziteta zamora korišenjem Skale zamora FSS. Studija je sprovedena kao prospektivna transverzalna studija preseka. Ovo istraživanje predstavlja pokušaj identifikacije i odredjivanja znaajnosti bioloških markera aktivnosti SLE i lupusnog nefritisa, kao i doprinos boljem praenju i leenju obolelih od SLE. V.Živkovi DISKUSIJA 84 VII 1. DEMOGRAFSKE KARAKTERISTIKE, KLINIKI I SEROLOŠKI PROFIL BOLESNIKA SA SLE VII 1.1. Analiza demografskih kakteristika obolelih od SLE SLE nije retka bolest. Bolest pogadja eše žene u generativnom periodu, u uzrastu izmedju 15. i 45. godine života. Prevalencija se kree od 20-150 na 100000 stanovnika. Zapažene su razlike u prevalenciji izmedju razliitih rasa i etnikih grupa. Pripadnici žute i crne rase obolevaju eše od belaca. U SAD-u ljudi iz Afrike, Latinoamerike ili azijskog porekla imaju tendenciju vee prevalencije obolevanja i eše zahvaenosti vitalnih organa u poredjenju sa drugim rasnim i etnikim grupama (Tsokos, 2011). Poetak bolesti u mladjem životnom dobu i bolest kod muškaraca ispoljava se težom klinikom slikom i progesivnijim tokom u odnosu na poetak bolesti kod starijih osoba i osoba ženskog pola (Prasad i sar., 2006). Najuoljivija demografska karakteristika SLE je predominacija žena u obolevanju (Mok, 2012). Ovaj procenat se kree izmedju 78 i 96% u veini studija u "korist žena", pri emu su i naši rezultati u istim okvirima (91,76%). Isti procenat zastupljenosti ženskog pola (92%) bio je u velikoj multicentrinoj studiji iji su rezultati nedavno saopšteni, a koja je obuhvatila 2054 osoba (Petri i sar., 2012b). Odnos obolelih žena i muškaraca u našoj ispitivanoj grupi iznosi 11,1:1, što je približno opšte prihvaenom epidemiološkom podatku o odnosu obolevanja 10:1. Prosena starost bolesnika u poetku bolesti u našoj grupi obolelih iznosi 34,9 godine, što je slino rezultatima pomenute multicentrine studije Petrijeve i sar. (2012b), gde je iznosila 33 godine. Prema podacima koje su objavili Vitali i sar. (1992) u grupi od 704 bolesnika sa SLE koji su ušli u veliku evropsku multicentrinu studiju (Consensus Study Group of the European Workshop for Rheumatology Research), bolest je poela u uzrastu od 30,3 godine. Grupa od 114 obolelih od SLE na našim prostorima, ije je ispitivanje objavljeno u doktorskoj studiji Petrovi R. (1995), imala je prosenu starost 29,1 godina u vreme poetka bolesti. Proseno trajanje bolesti od 10,4 godina (najkrae 1 mesec, najduže 29 godina) u našem ispitivanju, dovoljno je dugo za ispoljavanje svih znaajnih klinikih karakteristika bolesti, o emu svedoi prevalencija glavnih klinikih pojava koje su se razvile kumulativno kod bolesnika u toku trajanja bolesti do ulaska u studiju. V.Živkovi DISKUSIJA 85 Grupa od 85 bolesnika sa SLE hospitalno leenih tokom 2011. god. u Institutu "Niška Banja" kod kojih je izvršeno ispitivanje, predstavlja reprezentativan uzorak ispitanika, koji je po svojim demografskim karakteristikama slian drugim kohortnim grupama, prema objavljenim izveštajima. VII 1.2. Analiza klinikih karakteristika obolelih od SLE Klinike manifestacije u SLE su raznovrsne i složene, s obzirom na broj organskih sastava koji mogu biti pogodjeni bolešu. Pacijenti doživljavaju egzacerbacije razliitog intenziteta i u razliitim razdobljima bolesti. Ekstenzivne varijacije u klinikoj slici su prisutne medju pacijentima, ali i kod istog pacijenta tokom vremena. Iako su neki simptomi i znaci bolesti esti u SLE, svaki pacijent predstavljen je jedinstvenom i posebnom klinikom prezentacijom (Maidhof i Hilas, 2012). Težina klinike slike je u rasponu od blagog artritisa pa sve do po život opasnog nefritisa ili neuropsihikih manifestacija. Lupusni nefritis je jedna od najozbiljnijih manifestacija u SLE i važan prediktor lošeg ishoda (Saxena i sar., 2011). Javlja se u oko 40-70% bolesnika sa SLE. Zavisno od težine bolesti 10-30% tih pacijenata e napredovati do end-stage renalnog ošteenja. U našoj ispitivanoj grupi prevalencija artikularnih manifestacija (94,12%), serozitisa (47,06%), anemije (48,23%), enantema (22,5%), kutanog vaskulitisa (30,59%) i lupusnog nefritisa (37,65%) bila je slina prevalenciji ovih pojava kod bolesnika u studiji Vitalija i sar. (1992) ili referentnoj grupi bolesnika koja je poslužila za definiciju ACR kriterijuma za dijagnozu SLE (Tan i sar., 1982). Studija Vitalija je obuhvatila 704 bolesnika sa SLE, koji su ušli u veliku evropsku multicentrinu studiju i u njoj je uestalost artritisa/artralgija bila 94%, serozitisa 44%, anemije 50%, enantema 28%, kutanog vaskulitisa 31% i lupusnog nefritisa 38%. Takodje je prevalencija ovih manifestacija bila slina i u grupi od 114 bolesnika u istraživanju Petrovi R. (1995) i to: artritis/artralgije kod 92%, serozitis kod 42%, anemija 48%, enantem 20%, kutani vaskulitis 27% i lupusni nefritis kod 45% bolesnika. Razliito od grupe od 114 bolesnika na teritoriji Srbije, ali slino evropskoj grupi Vitalija zabeležili smo uestalost lupus CNS-a (18,82%), Sjögrenovog sindroma (21,18%) i tromboza (12,94%). U evropskoj grupi od 704 bolesnika uestalost promena na CNS-u je iznosila 26%, Sjögrenovog sindroma 25% i tromboza 15%. Niža uestalost lezija CNS-a zabeležena je takodje i u islandskoj populaciji 14% (Gudmundson i Steinsson, 1990). V.Živkovi DISKUSIJA 86 Nedavno su objavljeni rezultati trogodišnje prospektivne studije koja je ukljuila 370 pacijenata u Grkoj, koja je pokazala veoma nisku prevalenciju zahvatanja CNS-a, svega 4,3% (Kampylafka i sar., 2013). Ovako nizak procenat može se tumaiti time što su CNS manifestacije ukljuivale samo glavne dogadjaje, a manji su bili iskljueni. Glavni dogadjaji su bili: horeja, aseptiki meningitis, psihoza, mijelopatija, demijelinizacioni sindrom, akutna konfuzna stanja i moždani udar. Naši rezultati su pokazali prevalenciju leukopenije (38,82%) i periferne neuropatije (12,94%) slino studijskoj grupi Petrovi R. (1995). U toj studiji uetalost leukopenije je iznosila 29% i periferne neuropatije 11%. Prevalencija periferne neuropatije u grupi od 1533 SLE bolesnika je iznosila 14%, nedavno je saopštena i približna je našem rezultatu (Florica i sar., 2011). Zahvatanje bubrega je prema podacima u literaturi u zavisnosti od etnike pripadnosti. Komparativna studija SLE u 3 etnike grupe je izvestila da je bolest bubrega, definisana kao uporna dnevna proteinurija >500 mg ili biopsijom dokazana, prisutna kod 45% Afroamerikanaca, 42% kineskih i 30% kavkaskih pacijenata (Mok i sar., 2005). Druga multietnika studija je izvestila da je bolest bubrega prisutna kod 51% Afrikanaca, 43% Latinoamerikanaca i samo kod 14% belaca (Bastian i sar., 2002). U prospektivnoj studiji sa 216 kineskih pacijenata sa novonastalim SLE, 31% bolesnika je imao aktivnu bubrežnu bolest kao poetnu prezentaciju (Mok i Tang, 2004). U istoj studiji nakon petogodišnjeg praenja kumulativna uestalost bolesti bubrega bila je 60%. Nedavno su saopšeni podaci o zahvatanju bubrega u rumunskoj populaciji i iznose 26,66%, a u grkoj populaciji medju 370 bolesnika sa SLE zahvatanje bubrega je imalo 44% bolesnika (Belibou i sar., 2012; Kampylafka i sar., 2013). Ove studije pokazuju da je bolest bubrega eša kod Afrikanaca, Latinoamerikanaca i Kineza nego kod belaca. Uestalost venskih tromboza kod bolesnika sa SLE, prema raznim izveštajima kree se od 10-15% (Byron, 1982). Kumulativna uestalost venskih i arterijskih tromboza u studiji Petrovi R. (1995) iznosi 21,1%. Slino rezultatima evropske studijske grupe na 704 bolesnika, gde je procenat tromboza iznosio 15%, mi smo u našoj ispitivanoj grupi od 85 bolesnika našli tromboze kod 12,94% bolesnika (Vitali sar., 1992). Meksiki autori su opisali arterijske i venske tromboze kod 20,4% bolesnika, a Love i Santoro (1990) u meta analizi na oko 1000 bolesnika su u 25% opisali pojavu tromboza. Najnoviji podaci govore o uestalosti arterijskih i/ili venskih tromboza kod više od 10% bolesnika sa SLE (Al-Homood, 2012). Uestalost tromboza može prei ak 50% kod visoko rizinih pacijenata (Afeltra i sar., 2005). Prevalencija sekundarnog antifosfolipidnog sindroma u našoj grupi SLE bolesnika je iznosila V.Živkovi DISKUSIJA 87 15,29% , dok je u grkoj populaciji medju SLE bolesnicima bio prisutan u slinom procentu- 13% (Kampylafka i sar., 2013). Sjögrenov sindrom je dijagnostikovan kod 21,18% naših bolesnika, što je slino rezultatima u evropskoj studijskoj grupi, gde je prevalencija iznosila 22% (Vitali i sar., 1992). Mogui razlog za redju pojavu Sjögrenovog sindroma u studiji Petrovi R. (6,1%) je izostanak rutinskog izvodjenja testova za insuficijenciju sekrecije suznih i pljuvanih žlezda kod svih bolesnika, ve samo kod onih sa kliniki suspektnim simptomima sicca sindroma, pa je mogue da izvestan broj bolesnika bez jasnih klinikih znakova nije dijagnostikovan. Zahvatanje kože kod naših pacijenata je bilo prisutno kod 89,41% bolesnika u svim fazama bolesti, što je nešto više od podataka iz literature, gde iznosi do 85% (Uva i sar., 2012). Prevalencija oralnih ulceracija u literaturi iznosi 7-52%, dok je naša studija pokazala prevalenciju od 22,5%. U nedavno objavljenoj studiji koja je ukljuila rumunsku populaciju uestalost kožnih promena je iznosila 43,33%, artralgija 56,66%, zahvatanje bubrega 26,66% i CNS-a 6,66% (Belibou i sar., 2012). Kineska studija na blizu 2000 SLE bolesnika je pokazala da su hematološke manifestacije prisutne kod 70,0% bolesnika, mukokutane kod 68,2%, muskuloskeletne kod 57,9% i renalne kod 48,7% bolesnika (Feng i sar., 2011). Cervera i sar. (2003) su na 1000 SLE bolesnika iz 7 evropskih zemalja saopštili nakon desetogodišnjeg praenja pojavu artritisa kod 48,1%, malarnog raša kod 31,1%, kod 27,9% aktivnu nefropatiju, kod 19,4% zahvatanje CNS-a, groznicu kod 16,6%, serozitis kod 16%, a tromboze kod 9,2% bolesnika. Takodje su saopštili da je veina klinikih manifestacija bila eša u prvom petogodišnjem periodu u odnosu na drugi. U našoj studiji u vreme uzimanja uzoraka krvi i urina za biohemijska i imunološka ispitivanja neke klinike manifestacije su bile slino zastupljene kao i u studijskoj grupi Petrovi R. (1995) i multicentrinoj studiji Vitalija i sar. (1992), na primer: artritis kod 63% bolesnika (u odnosu na 57 i 57,2%), kožne promene kod 65% (u odnosu na 56,1 i 54,5%), lupusni nefritis 37,5% (u odnosu na 43,6 i 36,2%). Podaci iz naše studije predstavljaju dobru osnovu za uporedjenje rezultata ispitivanja prisustva autoantitela i hemokina MCP-1 u serumu i urinu i procenu njihovog klinikog znaaja, s obzirom da je kliniki profil bolesnika ove studije slian drugim kohortnim grupama SLE. V.Živkovi DISKUSIJA 88 VII 1.3. Serološki profil bolesnika sa SLE Do sada je opisano sto šesnaest autoantitela kod bolesnika sa SLE, pa se slobodno može rei za SLE da je bolest sa najveim brojem merljivih autoantitela. To su antitela usmerena prema nukleusnom antigenu, citoplazmatskom, prema antigenu elijske membrane, antigenima udruženim sa fosfolipidima, krvnim i endotelnim elijama, prema antigenima nervnog sistema, plazma i matriks proteinima i razliitim drugim autoantigenima (Sherer i sar., 2004). Autoantitela imaju izraženu tendenciju da su prisutna u velikom broju kod istog pacijenta, ali dobar deo njih nije specifian za SLE ve za druge bolesti (reumatoidni faktor za reumatoidni artritis, anti-Ro antitela za Sjögrenov sindrom, anti-RNP antitela za mešovitu bolest vezivnog tkiva). ak 62 od pomenutih 116 autoantitela se nalaze kod više od 20% bolesnika sa SLE. Medju 62 autoantitela 43 autoantitela mogu biti otkrivena u prisutnosti drugih autoantitela. Neka autoantitela imaju osobinu da se pojavljuju istovremeno (anti- kardiolipinska i anti-dsDNK, kao i anti-Ro i anti-La antitela); razlog za istovremenu pojavu je obino nepoznat. Još uvek nije utvrdjeno da li su sva karakteristina autoantitela patogena u SLE i kako doprinose patogenezi, ako uopšte doprinose. Patogeni potencijal je izražen kao korelacija izmedju titra autoantitela i aktivnosti bolesti (remisije i egzacerbacije). Patogeni potencijal se takodje ogleda u identifikaciji ovih autoantitela "na mestu zloina" (anti-dsDNK u bubrezima, anti-Ro u sprovodnom sistemu srca). U odnosu na moguu patogenu ulogu tih autoantitela ne postoji opšta saglasnost u literaturi, pa ak ima mišljenja da nisu patogena i da predstavljaju samo epifenomen. Mogue je da patogenu ulogu imaju anti-nukleozomska, anti-DNK, anti- Ro, anti-fosfolipidna, anti-2 GP1 antitela, zatim antitela usmerena prema gangliozidu, trombocitnom glikoproteinu, ertrocitima i endotelnim elijama (Sherer i sar., 2004). Takodje se postavlja pitanje prevalencije antitela kod obolelih od SLE, njihove korelacije sa aktivnošu bolesti i njihove povezanosti sa klinikim manifestacijama. Iako svaki pacijent sa SLE istovremeno može imati relativno veliki broj autoantitela, veina autoantitela se ne nalazi kod veine pacijenata sa SLE. Dok se ANA nalaze kod gotovo svih bolesnika, dotle su druga antitela, kao što su anti-dsDNK antitela, otkrivena kod veine pacijenata, a veina autoantitela se nalaze samo kod manjeg broja pacijenata (Tan i sar., 1982; Sherer i sar., 2004). Osim razliite prevalencije autoantitela, postoji i velika varijabilnost u V.Živkovi DISKUSIJA 89 pogledu korelacije sa aktivnošu bolesti i klinike udruženosti. Neka autoantitela korelišu sa aktivnošu bolesti i klinikim manifestacijama, na primer, povean nivo anti-dsDNK antitela prethodi pogoršanju bolesti, anti-Ro antitela su udružena sa kongenitalnim sranim blokom, a antifosfolipidna sa trombozama. Nasuprot tome, mnoga druga autoantitela ne pokazuju korelaciju sa aktivnošu bolesti niti sa klinikim manifestacijama u SLE. Zbog toga nije kliniki korisno pratiti veinu antitela serijski, ali neki dokazi sugerišu da je potrebno pratiti nivoe odredjenih antitela, pre svega anti-dsDNK (iji se nivoi poveavaju pre pogoršanja bolesti) i anti-nukleozomskih antitela (koja mogu biti povezana sa lupusnim nefritisom i egzacerbacijama SLE). Takodje je korisno pratiti nivoe anti- kardiolipinskih antitela i lupus antikoagulansa zbog njihove snažne udruženosti sa trombozama. Sherer sa sar. je preporuio da su kliniki relevantna i da treba pratiti u SLE sledea autoantitela: ANA, anti-dsDNK, anti-nukleozomska, anti-histonska, anti-Ro, anti-La, anti-RNP antitela, lupusni antikoagulans, anti-kardiolipinska i anti-2 GP1 antitela. Što se tie specifinosti autoantitela, anti-dsDNK i anti-Sm antitela su specifina za SLE i zato njihovo prisustvo ulazi u dijagnostike kriterijume za SLE, dok se brojna druga autoantitela mogu nai i u drugim autoimunskim bolestima. Uestalost nalaza ANA u literaturi se kree od 64-100%, što je u skladu sa našim rezultatima (98,82%). U studijskoj grupu Vitalija i sar. (1992) isti procenat bolesnika je bio ANA pozitivan (98%), a u studiji koja je ukljuila grku populaciju pozitivna ANA su bila kod 96 % bolesnika (Kampylafka i sar., 2013). Pozitivnost anti-dsDNK antitela u literaturi se kree od 50-92%, što je takodje u skladu sa našim rezultatom koji iznosi 69,41%. Isti procenat pozitivnih anti-dsDNK antitela kao u našoj studiji, nadjen je i u studiji grkih autora i iznosi 70%. U studijskoj grupi Vitalija i sar. (1992) na 704 bolesnika procenat pozitivnosti anti- dsDNK antitela je iznosio 76%. Iako nalaz anti-Sm antitela spada u dijagnostike kriterijume za SLE, jer je iskljuivo karakteristian za SLE, naši rezultati su pokazali da je prevalencija ovih antitela jako niska (8,06%), što je u skladu sa rezultatima u literaturi. Rezultat Petrovi R. (1995) je slian (5,8%), kao i nalaz ovih antitela na slovenakoj populaciji. Naime, Kveder sa sar. 1993. je pokazala da je prevalencija anti-Sm antitela 6%, dok su u švedskoj populaciji nadjeni kod 8% bolesnika sa SLE (Petrovi, 1995). U mešovitoj populaciji evropske multicentrine studije anti- Sm antitela su nadjena kod 10,3% bolesnika (Vitali i sar., 1992). Rasne razlike su odgovorne za veu uestalost anti-Sm antitela medju amerikim crncima obolelim od SLE koja iznosi 25%, u odnosu na 10% kod obolelih pripadnika bele rase (Reichlin, 1994). V.Živkovi DISKUSIJA 90 Prisustvo anti-dsDNK antitela i anti-Sm antitela predstavlja dijagnostiki kriterijum za SLE, ali je rad Prasada sa sar. (2006) pokazao na osnovu prospektivnog ispitivanja da prisustvo ovih antitela nije prediktor ošteenja u SLE, ve da su to pol, starost pri dijagnozi SLE, trajanje bolesti, kao i primena kumulativnih doza kortikosteroida. Nalaz anti-Ro antitela u SLE u literaturi se kree od 30-50%. Takodje se opisuje vei procenat lažno pozitivnih rezultata ovih antitela zbog visoke senzitivnosti ELISA metode koja se primenjuje. Naši nalazi pozitivnosti anti-Ro antitela (51,85%) u skladu su sa nalazima Petrovi R. (1995), koji su radjeni na našim prostorima (50,5%). Maddison i sar. (1988) su našli anti-Ro antitela kod 39% bolesnika sa SLE, a anti La kod 21%. U literaturi se uglavnom sree znatno niži procenat pozitivnosti anti-La antitela u odnosu na anti-Ro antitela, što je u skladu sa našim rezultatima (27,77% u odnosu na 51,85%). Prevalencija anti-kardiolipinskih antitela varira od 25-63%, proseno iznosi 44%, što je više u odnosu na naš rezultat u ovom istraživanju gde iznosi 17,81%. Pozitivnost anti- kardiolipinskih antitela od 40% je bila zastupljena u grkoj populaciji (Kampylafka i sar., 2013). Uestalost lupusnog antikoagulansa (LAC), procenjena testom APTT u našem istraživanju iznosi 27,39% i u skladu je sa rezulatatima u literaturi, gde se procenat pozitivnih nalaza kree od 17-60%, proseno 34%. Nalaz hipokomplementemije je niži od nalaza koji se sree u literaturi i iznosi 22,35%, dok je nalaz povišenih vrednosti imunskih kompleksa u skladu sa podacima iz literature (35,89%) (Petrovi, 1995). Razlike u prevalenciji odredjenih antitela u literaturi mogu biti posledica primene razliitih metoda detekcije, zbog razlika u senzitivnosti metoda, ili su uslovljene etnikim, ili rasnim razlikama uporedjivanih populacija bolesnika i uticajem genetskih inilaca u sintezi autoantitela. Znaajan podatak je da nalaz odredjenih autoantitela prethodi pojavi bolesti i da se mogu otkriti nekoliko godina pre pojave simptoma i dijagnoze. Najosetljivija su ANA, anti- Ro i anti-dsDNK antitela, najveu prediktivnu vrednost imaju anti-dsDNK antitela, a pre svih se pojavljuju anti-Ro antitela (Eriksson i sar., 2011). V.Živkovi DISKUSIJA 91 VII 2. ZNAAJ ANTI-NUKLEOZOMSKIH I ANTI-C1q ANTITELA U SLE Anti-nukleozomska antitela zajedno sa anti-dsDNK i anti-histonskim antitelima pripadaju familiji nukleozoma (Amoura i Piette, 2003; Pradhan i sar., 2010). Anti-nukleozomska antitela su u visokoj korelaciji sa anti-dsDNK antitelima, smatraju se senzitivnijim markerom za SLE, ali su kontradiktorni rezultati o njihovoj korelaciji sa aktivnošu bolesti i zahvatanjem bubrega. Neki autori su mišljenja da nivo anti-nukleozomskih antitela ostaje konstantan tokom bolesti, da ne prate aktivnost bolesti i da nisu vezana za neku odredjenu kliniku manifestaciju (Ghirardello i sar., 2004). Poslednjih godina nekoliko istraživanja su pokazala da je poveanje cirkulišuih nukleozoma u pozitivnoj korelaciji sa aktivnom bolešu, da se nukleozomi nalaze u glomerulskim depozitima i bazalnoj membrani neošteene kože kod SLE pacijenata, kao i usku povezanost izmedju nefritisa i prisutnosti anti- nukleozomskih antitela (Bukilica, 2004; Muller i sar., 2008). Najnovija saopštenja takodje govore o glavnoj ulozi anti-nukleozomskih antitela u patogenezi lupusnog nefritisa (Kanapathippillai i sar., 2013). Od svih antitela koja su usmerena protiv proteina komplementa najpoznatija su anti- C1q antitela (Trow i sar., 2001; Norsworthy i Davies, 2003; Mahler i sar., 2013). U klinikoj praksi se redje od drugih markera koriste anti-C1q antitela, ali ima saopštenja koja govore da ova antitela mogu biti znaajan biološki marker lupusnog nefritisa (Trendelenburg i sar., 1999; Oelzner i sar., 2003; Marto i sar., 2005; Mahler i sar., 2013). Iako je nekoliko ANA povezano sa bubrežnom zahvaenošu i aktivnošu bolesti (Heidenreich i sar., 2009), ima mišljenja da je prisutnost anti- C1q antitela, bilo pojedinano, ili u kombinaciji sa drugim serološkim markerima, superiorna kao prediktor i da je u korelaciji sa aktivnim lupusnim nefritisom (Trendelenburg, 2005; Sinico i sar., 2009). Iako su anti-C1q antitela poznata ve više decenija, ona su i dalje predmet naunog istraživanja. I dalje je veoma aktuelna i nedovoljno ispitana njihova udruženost sa klinikim manifestacijama i funkcionalnim posledicama. Navodi se da je malo verovatno e se se dogoditi relaps lupusnog nefritisa u odsustvu anti-C1q antitela (Mahler i sar., 2013). U literaturi nema mnogo radova koji su uporedo istraživali prisustvo i novo anti- nukleozomskih i anti-C1q antitela i njihov znaaj kao markera aktivnosti SLE i lupusnog nefritisa. V.Živkovi DISKUSIJA 92 VII 2.1. Prevalencija, specifinost i senzitivnost anti-nukleozomskih i anti- C1q antitela u SLE U našem istraživanju koje je obuhvatilo 85 bolesnika sa SLE, pozitivna anti-dsDNK antitela nadjena su kod 69,41% bolesnika, anti-nukleozomska antitela kod 75,29%, a anti-C1q antitela kod 31,76% SLE bolesnika. Kod svih ispitanika kontrolne grupe antitela su bila negativna. Specifinost i senzitivnost ispitivanih antitela za dijagnozu SLE u našoj grupi bolesnika sa SLE je iznosila za anti-dsDNK antitela 100% i 87,06% za cut-off >10,6 U/ml, za anti-nukleozomska antitela, 96,67% i 82,35% za cut-off >9,7 U/ml i za anti-C1q antitela 100% i 35,71% za cut-off >9,4 U/ml. Naše ispitivanje je pokazalo visoku specifinost anti- nukleozomskih antitela (96,67%). Prema literaturnim podacima anti-nukleozomska antitela prisutna su kod 70-100% bolesnika sa SLE i imaju visoku specifinost (do 97%), što je u skladu sa našim rezultatima (Simón i sar., 2004; Liu i Ahearn, 2009; Pradhan i sar., 2010). Prevalencija anti-nukleozomskih antitela u grupi SLE bolesnika u našoj studiji je iznosila 75,29%, a srednji nivo je iznosio 74,38 U/ml, što je slino rezultatima Sardeta i sar. (2012), koji su nedavno saopšteni. Oni su pokazali na 92 ispitanika sa SLE da je prevalencija anti- nukleozomskih antitela 61,9%, a srednja vrednost nivoa antitela 87,8 U/ml. Nedavno su objavljeni rezultati meta analize iz 26 studija koje su poredile senzitivnost, specifinost, pozitivnu i negativnu prediktivnu vrednost anti-dsDNK i anti- nukleozomskih antitela (Bizzaro i sar. 2012). Komparativna analiza je pokazala da anti- nukleozomska antitela imaju veu dijagnostiku osetljivost (59,9% vs 52,4%), a specifinost tek neznatno veu od anti-dsDNK antitela (94,9% vs 94,2%). Anti-nukleozomska antitela su bila znaajno povezana sa aktivnošu bolesti (p<0,0001), ali ne i anti-dsDNK antitela. U juvenilnom SLE u prethodnim istraživanjima specifinost i pozitivna prediktivna vrednost za anti-nukleozomska antitela je iznosila 96-98%, a specifinost za anti-C1q antitela 92-100% (Jesus i sar., 2012). Naši rezultati su pokazali da anti-dsDNK i anti-nukleozomska antitela imaju visoku specifinost i pozitivnu prediktivnu vrednost za dijagnozu SLE. Ovi rezultati su u skladu sa rezultatima koji su objavljeni kod odraslih obolelih od SLE i u juvenilnom SLE (Simón i sar., 2004; Liu i Ahearn, 2009; Pradhan i sar., 2010; Mok, 2010). V.Živkovi DISKUSIJA 93 U našoj studiji, iako je uestalost pozitivnih nalaza anti-nukleozomskih antitela bila vea u odnosu na anti-dsDNK antitela (75,29% vs. 69,41%), senzitivnost anti-nukleozomskih antitela za dijagnozu SLE je bila nešto manja u odnosu na senzitvnost anti-dsDNK antitela (82,35% vs. 87,06%). Ovo možemo tumaiti injenicom da su granine vrednosti pozitivnosti antitela prilikom izraunavanja senzitivnosti i specifinosti prema Receiver operating characteristic (ROC) krivulji u našoj studiji bile niže od propisanih od strane proizvodjaa ELISA testova. Granine vrednosti pozitivnosti antitela prema ROC krivulji su iznosile > 10,6 U/ml za anti-dsDNK antitela, a za anti-nukleozomska antitela cut-off je iznosio >9,7 U/ml. Anti-C1q antitela nadjena su kod 30-60% bolesnika sa SLE, što je takodje u skladu sa našim rezultatima (31,76%) (Liu i Ahearn, 2009). Istraživanja su pokazala da prevalencija anti- C1q antitela, njihova senzitivnost, specifinost, pozitivna i negativna prediktivna vrednost iznosi 50% do 71%, 71% do 100%, 58% do 92%, 27 do 87% i 81 do 100% respektivno (Rovin i sar., 2007). Pored saopštenja o visokoj specifinosti anti-C1q antitela za dijagnozu SLE, koja su u skladu sa našim rezultatima, veina studija govore o tome da anti-C1q antitela nisu specifina za SLE i da se mogu nai i u drugim autoimunskim bolestima (Sjögrenov sindrom, hipokomplementemijski urtikarijski vaskulitis, mešovita bolest vezivnog tkiva, Felty-jev sindrom, sistemska skleroza), kao i u infektivnim bolestima (osobe inficirane HIV i HCV virusom) (Jesus i sar., 2012; Mahler i sar., 2013). U zdravoj populaciji prevalencija anti-C1q antitela se kree izmedju 2 i 8%. Naš rezultat o visokoj specifinosti anti-C1q antitela za dijagnozu SLE možemo tumaiti injenicom da je kontrolnu grupu inio mali broj zdravih ispitanika (ukupno 30 ispitanika) i da su svi oni imali negativna anti-C1q antitela za cut-off >9,4 U/ml. Naši rezultati su pokazali da anti-dsDNK, anti-nukleozomska i anti-C1q antitela imaju visoku specifinost za dijagnozu SLE (100%, 96,67% i 100% respektivno), kao i visoku pozitivnu prediktivnu vrednost (100%, 98,59% i 100% respektivno). Anti-dsDNK i anti- nukleozomska antitela su pokazala i visoku senzitivnost za dijagnozu SLE (87,06% i 82,35% respektivno), dok je anti-C1q pokazao nisku senzitivnost (35,71%). Uprkos niskoj senzitivnosti anti-C1q antitela su pokazala jedina korelaciju sa proteinurijom (p<0,001), što ukazuje da su ona dobar marker aktivnosti lupusnog nefritisa. V.Živkovi DISKUSIJA 94 VII 2.2. Anti-nukleozomska i anti-C1q antitela kao markeri aktivnosti SLE i lupusnog nefritisa Anti-nukleozomska i anti-C1q antitela su u veini radova opisana kao pokazatelji aktivnosti bolesti i aktivnosti lupusnog nefritisa kod odraslih pacijenata (Marto i sar., 2005; Gutiérrez-Adrianzén i sar., 2006; Tikly i sar., 2007; Gómez-Puerta i sar., 2008; Muller i sar., 2008; Suleiman i sar., 2009; Manson i sar., 2009; Meyer i sar., 2009; Hung i sar., 2011; Chen i sar., 2012). Ipak, u literaturi nema mnogo radova koji su istovremeno ispitivali znaaj anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela (Mok i sar., 2010b; O'Flynn i sar., 2011; Chen i sar., 2012; Tsanyan i sar., 2013). Medju njima se izdvajaju rezultati istraživanja koji su in vitro pokazali direktno vezivanje C1q komponente komplementa i nukleozoma na glomerulske endotelne elije i da su anti-C1q i anti- nukleozomska antitela krajnji efekat patogeneze adultnog lupusnog nefritisa (O'Flynn i sar., 2011). Svakako da kontroverze i dalje postoje i da je potreban vei broj prospektivnih studija da bi se doneli definitivni zakljuci. Katsumata i sar. (2011) su pokazali povezanost anti-C1q antitela sa globalnom aktivnošu SLE, ali ne i sa aktivnim lupusnim nefritisom. Nedavno su Tan i sar. (2013) izvestili kod 218 SLE bolesnika sa lupusnim nefritisom da su anti-C1q antitela usko povezana sa koncentracijama C1q i glomerulskim taloženjem C1q i zakljuili da je bubreg barem jedan od ciljnih organa za anti-C1q antitela. Takodje su isti autori pokazali da je prisutnost anti-C1q antitela udružena sa aktivnošu SLE i lupusnog nefritisa, što je u skladu sa našim rezultatima. Nedavno je Mahler sa sar. (2013) izvestio da je mala verovatnoa da se dogodi lupusni nefritis u odsustvu anti-C1q antitela. Iako su anti-C1q antitela poznata ve nekoliko decenija, oigledno je da su i dalje u fokusu istraživanja lupusnog nefritisa. Nekoliko istraživanja pružaju dokaze da su anti-C1q antitela superiornija od drugih seroloških markera u identifikaciji egzacerbacije lupusnog nefritisa (Mok i sar., 2010b; Akther i sar., 2011). Posebno je upeatljiva jaka negativna prediktivna vrednost anti-C1q antitetla za dijagnozu lupusnog nefritisa. U odsustvu anti-C1q antitela mala je verovatnoa da e bolesnik sa lupusnim nefritisom da razvije pogoršanje (Trendelenburg i sar., 2006; Meyer i sar., 2009; Mok i sar., 2010b; Matrat i sar., 2011; Moura i sar., 2011). Medjutim, druge studije, posebno one novijeg datuma, pokazuju da je kombinacija anti-C1q antitela sa drugim serološkim markerima superiornija u odnosu na sama anti-C1q antitela, što je u skladu sa našim rezultatima (Matrat i sar., 2011; Julkunen i sar., 2012; Yang i sar., 2012). V.Živkovi DISKUSIJA 95 U našem istraživanju nije bilo znaajne razlike niti u prisustvu niti u srednjim nivoima anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela izmedju grupe sa lupusnim nefritisom i bez lupusnog nefritisa. Medjutim, naši rezultati su pokazali da je prisustvo anti-C1q antitela bilo znaajno vee u grupi sa aktivnim (77,77%) u odnosu na grupu sa neaktivnim lupusnim nefritisom (21,74%) i grupu pacijenata bez lupusnog nefritisa (28,3%); (p<0,01). Nije bilo razlike u prevalenciji anti-nukleozomskih i anti-dsDNK antitela izmedju grupe pacijenata sa aktivnim, neaktivnim lupusnim nefritisom i bez nefritisa. Takodje smo pokazali da je istovremeno prisustvo sve 3 vrste antitela- anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela bilo znaajno vee u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom (77,77%) u odnosu na grupu sa neaktivnim lupusnim nefritisom (21,74%) i grupu bez nefritisa (22,64%); (p<0,01). Na osnovu ovoga možemo zakljuiti da prisustvo anti-C1q antitela i simultana pozitivnost anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela mogu biti marker aktivnog lupusnog nefritisa. U skladu sa prethodno iznetim rezultatima, Sui sa sar. (2013) je nedavno saopštio podatke o snažnoj udruženosti simultane pozitivnosti anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti- histonskih antitela sa aktivnošu lupusnog nefritisa, posebno sa proliferativnim glomerulonefritisom. Simultana pozitivnost odredjenih antitela bi, izgleda, mogla da bude dobar prediktor renalnih pogoršanja i da znaajno doprinese praenju bolesnika sa lupusnim nefritisom (Yang i sar., 2012; Sui i sar., 2013). Nedavno su prikazani rezultati istraživanja Mili B. (2013) na našim prostorima, iji je cilj bio da se utvrdi povezanost serumskih nivoa anti-C1q antitela, Il-18, NGAL i TWEAK, kao i urinarnih nivoa NGAL i TWEAK sa klinikim i serološkim parametrima u lupusnom nefritisu. Serumski i urinarni nivoi ispitivanih biomarkera kod 97 SLE bolesnika i kontrolne grupe, koju je inilo 30 zdravih ispitanika, odredjivani su ELISA metodom. Rezultati ove studije su pokazali da su anti-C1q antitela dobar pokazatelj postojanja lupusnog nefritisa i globalne aktivnosti bolesti, ali ne i aktivnog lupusnog nefritisa; da je Il-18 koristan marker globalne aktivnosti SLE ali ne i indikator bubrežne lezije. Takodje, isti autor je pokazao da postoji znaajna povezanost izmedju urinarnog nivoa TWEAK i aktivnog lupusnog nefritisa, ali ne i sa laboratorijskim pokazateljima bubrežne lezije. Serumski TWEAK se nije pokazao kao pouzdan biološki marker u lupusnom nefritisu. Korelaciju sa prisustvom i stepenom aktivnosti, kao i patohistološkim nalazom u lupusnom nefritisu u ovom istraživanju jedino je pokazao NGAL, pa je zakljuak bio da se NGAL može smatrati dobrim kandidatom za biološkog markera u lupusnom nefritisu. V.Živkovi DISKUSIJA 96 Rezultati nekih studija vezanih za prisustvo i znaaj anti-C1q antitela se odnose na manji broj bolesnika i potiu sa razliitih podruja- iz Brazila, Kine, Indije, Egipta, pa postoje velike razlike u kojoj su meri anti-C1q antitela povezana i u kojoj su meri prediktor za egzacerbaciju lupusnog nefritisa (ElGendi i El-Sherif, 2009; Moura i sar., 2011; Zhang i sar., 2011; Pradhan i sar., 2012). Nekoliko veih studija iz Evrope i Hong Konga, kao i nedavna meta analiza Yina i sar. (2012), potvrdile su dijagnostiku vrednost anti-C1q antitela za lupusni nefritis (Moroni i sar., 2001; Mok i sar., 2010b; Julkunen i sar., 2012). Uprkos svim rezultatima i saopštenjima, još uvek ne postoji konsenzus o povezanosti anti-C1q antitela sa aktivnošu lupusnog nefritisa (Horvath i sar., 2001; Grootscholten i sar., 2007; Julkunen i sar., 2012). Naši rezultati su pokazali da je srednji nivo anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti- C1q antitela bio znaajno viši u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom u odnosu na grupu sa neaktivnim, pri emu je razlika bila najvea kod anti-nukleozomskih antitela (p<0,001). Istraživanjem udruženosti ANA, anti-dsDNK, anti-CRP, anti-C1q, antikardiolipinskih i anti-2 GP1 antitela sa lupusnim nefritisom, pokazano je da bolesnici sa anti-dsDNK i anti- C1q antitelima imaju veu aktivnost i lošiji ishod bolesti bubrega u poredjenju sa onima koji su bez ovih antitela. Takodje je pokazano da kombinacija ova dva antitela predvidja bubrežnu bolest (Yang i sar., 2012). Slino ovim, kao i slino našim rezultatima, poljski autori su pokazali da su prevalencija i srednji nivo anti-dsDNK i anti-C1q antitela bili znaajno viši kod bolesnika sa aktivnim lupusnim nefritisom u odnosu na neaktivni ili kontrolu. Takodje su saopštili da istovremeno prisustvo hematurije i anti-C1q antitela može ukazivati na inflamatorni proces u glomerulima kod pacijenata sa SLE (Smykal- Jankowiak i sar., 2011). Nedavno su saopšteni rezultati o pozitivnoj korelaciji anti-C1q antitela sa anti- nukleozomskim, anti-dsDNK antitelima, sa indeksom aktivnosti SLEDAI-2K, eritrociturijom i hematurijom, kao i o negativnoj korelaciji sa C3 i C4 komponentom komplementa, što je slino našim rezultatima (Tsanyan i sar., 2013). Isti autori su saopštili da su u grupi pacijenata sa lupusnim nefritisom bili znaajno viši nivoi anti-C1q antitela nego u grupi bez lupusnog nefritisa i da je nivo anti-C1q antitela znaajno smanjen nakon terapije Rituximabom, kao i da je ostao u granici normale tokom godine nakon terapije. Ima saopštenja koja govore o anti-nukleozomskim antitelima kao senzitivnom markeru renalnog zahvatanja u odsustvu anti-dsDNK antitela (Koutouzov i sar., 2004; Suleiman i sar., 2009). V.Živkovi DISKUSIJA 97 Pozitivnu korelaciju anti-nukleozomskih antitela sa anti-dsDNK su pokazali Düzgün i sar. (2007). Isti autori su takodje pokazali udruženost anti-nukleozomskih antitela sa aktivnošu bolesti, kao i da je vea pozitivnost ovih antitela kod bolesnika sa lupusnim nefritisom u odnosu na pacijente bez lupusnog nefritisa. Njihov zakljuak je bio da anti- nukleozomska antitela mogu biti korisna za procenu aktivnosti SLE i bubrežne zahvaenosti, što je u skladu sa našim rezultatima. Naime, mi smo našim ispitivanjem pokazali da je procenat pozitivnosti anti-nukleozomskih antitela kod bolesnika sa aktivnom formom lupusnog nefritisa 100% (u grupi sa neaktivnim lupusnim nefritisom iznosi 73,91%, a bez nefritisa 71,70%), što navodi na zakljuak da odsustvo anti-nukleozomskih antitela iskljuuje aktivni lupusni nefritis. Istraživanjem koje je obuhvatilo 290 bolesnika sa SLE je pokazano da je 9% bolesnika imalo kliniki mirnu a serološki aktivnu bolest. Od toga je 81% bolesnika sa kliniki mirnom i serološki aktivnom bolešu imalo egzacerbaciju u narednih 5 godina (ukupno 91 egzacerbacija) (Ng i sar., 2006). Njihov zakljuak je bio da su anti-nukleozomska antitela bolji prediktor za pojavu relapsa od anti-dsDNK antitela. Slino našim rezultatima, Hung sa sar. (2011) je saopštio da su anti-nukleozomska antitela u pozitivnoj korelaciji sa anti-dsDNK antitelima, kao i sa indeksom aktivnosti BILAG, a u negativnoj sa C3 komponentom komplementa. Takodje je pokazao da je srednji nivo anti-nukleozomskih antitela viši u grupi pacijenata sa lupusnim nefritisom, nego u grupi bez lupusnog nefritisa i kontrolnoj grupi. Nadjena je i pozitivna korelacija ovih antitela sa histološkim indeksom aktivnosti lupusnog nefritisa, ali ne i sa histološkim indeksom hroniciteta, što je navelo na zakljuak da je serumski nivo anti-nukleozomskih antitela potencijalni biološki marker za rano prepoznavanje zahvaenosti bubrega, marker procene aktivnosti SLE, pa ak i procene patološke aktivnosti lupunog nefritisa. Brazilski autori su takodje pokazali pozitivnu korelaciju anti-nukleozomskih antitela sa anti-dsDNK antitelima i sa indeksom aktivnosti SLEDAI, ali ne i sa anti-Sm, anti-Ro, anti- La i anti-RNP antitelima (Sardeto i sar., 2012). U našem radu pokazali smo visoku senzitivnost i anti-dsDNK antitela i anti- nukleozomskih antitela. Iako anti-C1q antitela imaju nisku senzitivnost (35,71%), naši rezultati pokazuju da su ona dobar marker aktivnosti lupusnog nefritisa, jer su jedino ona u korelaciji sa proteinurijom (p<0,001), što je u skladu sa rezultatom Akhtera i sar. (2011). Oni su poredili povezanost izmedju globalne aktivnosti SLE i aktivnosti lupusnog nefritisa, sa jedne strane i promena u vrednostima nekoliko antitela (anti-C1q, anti-hromatinska, anti- dsDNK, anti-ribozomska P), MCP-1, vaskularnog elijskog adhezionog molekula (VCAM), V.Živkovi DISKUSIJA 98 intracelularnog adhezionog molekula (ICAM) i komplementa, sa druge strane. Njihovi rezutati su pokazali da su anti-C1q antitela imala najveu udruženost sa globalnom ocenom lekara, sa modifikovanim SELENA-SLEDAI skorom, kao i sa proteinurijom. Naše istraživanje je pokazalo da je prisustvo anti-nukleozomskih znaajno vee u grupi pacijenata sa visokom i veoma visokom aktivnošu bolesti (SLEDAI 11) u odnosu na grupu bolesnika bez aktivnosti, sa niskom i umerenom aktivnošu (SLEDAI od 0-10) (93,75% prema 64,15%; p<0,01). Takodje su naši rezultati pokazali veu prevalenciju anti- C1q antitela u grupi sa visokom i veoma visokom aktivnošu (SLEDAI 11) u odnosu na grupu bolesnika bez aktivnosti, sa niskom i umerenom aktivnošu (SLEDAI od 0-10) (46,87% prema 22,64%; p<0,05). Nije nadjena razlika u pozitivnosti anti-dsDNK antitela izmedju ovih ispitivanih grupa. Ovaj rezultat bi mogao da ukaže na injenicu da anti- nukleozomska i anti-C1q antitela mogu biti markeri globalne aktivnosti SLE. Srednji nivoi ispitivanih antitela- anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela, bili su viši u grupi bolesnika sa visokom i veoma visokom aktivnošu bolesti (SLEDAI 11) u odnosu na grupu bolesnika bez aktivnosti, sa niskom i umerenom aktivnošu (SLEDAI od 0-10), ali je razlika bila znaajna samo kod anti-nukleozomskih antitela (p<0,05). Slino rezultatima nekih studija i naši rezultati su pokazali visoku korelaciju ispitivanih antitela sa indeksom aktivnosati SLEDAI, za anti-nukleozomska r=0,443 (p<0,001), za anti-C1q antitela r=0,382 (p<0,001), dok je nešto manja korelacija zabeležena kod anti-dsDNK antitela r=0,290 (p<0,01) (Simón i sar., 2004; Gutiérrez-Adrianzén i sar., 2006; Mok i sar., 2010b; Chen i sar., 2012). Meyer i sar. (2009) su pokazali da anti-C1q antitela mogu biti dobar serološki marker za kasniji razvoj aktivnog proliferativnog glomerulonefritisa kod bolesnika sa SLE, a da su pacijenti bez anti-C1q na vrlo niskom riziku za teške proliferativne oblike glomerulonefritisa. Takodje su saopštili da pacijenti sa anti-C1q antitelima imaju oko 50% rizika za lupusni nefritis u sledeoj deceniji, pa zbog toga zahtevaju redovno praenje bubrežne funkcije. Sline rezultate su izložili Chen i sar. (2012) i zakljuili da su anti-C1q antitela neinvazivni biološki marker za predvidjanje patohistološke forme lupusnog nefritisa i da niski titrovi ili odsustvo anti-C1q antitela mogu uticati na terapijske odluke u SLE. Isti autori su saopštili pozitivnu korelaciju izmedju anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela medjusobno, kao i njihovu negativnu korelaciju sa vrednošu C3 komponente komplementa, što je u skladu sa našim rezultatima. Naime, naši rezultati su pokazali da su sva tri ispitivana antitela pokazala negativnu korelaciju sa nivoom C3 komponente komplementa, koja je iznosila kod anti-nukleozomskih V.Živkovi DISKUSIJA 99 antitela r=-0,450 (p<0,001), kod anti-C1q antitela r=-0,300 (p<0,05) i kod anti-dsDNK antitela r=-0,345 (p<0,01). Naše istražiivanje je pokazalo da postoji visoka medjusobna korelacija izmedju anti-nukleozomskih, anti-C1q i anti-dsDNK antitela (p<0,001). U aktivnom lupusnom nefritisu gore pomenutih poljskih autora, takodje je zabeležena pozitivna korelacija izmedju anti-C1q i anti-dsDNK antitela (Smykal- Jankowiak i sar., 2011). Neke studije su obratile posebnu pažnju na mehanizme kojima anti-C1q antitela mogu doprineti ošteenju tkiva, posebno u lupusnom nefritisu. Imunski kompleksi koji su dokazani u zahvaenim glomerulima pacijenata sa SLE i eksperimentalnih životinja pokazali su da sadrže anti-C1q antitela (Uwatoko i sar., 1991; Hogarth i sar., 1996; Mannik i sar., 1997; Trow i sar., 2004a). Pored klinikih studija prethodno navedenih, postoje studije in vitro i in vivo na eksperimentalnim životinjama (Hogarth i sar., 1996; Trow i sar., 2004a,b; Bigler i sar., 2011). Ove studije su pokazale korišenjem razliitih modela miševa da su anti-C1q antitela prisutna u težim formama lupusa i da je poveanje titra anti-C1q antitela povezano sa poetkom nefritisa (Trow i sar., 2004b). Korišenjem razliitih modela sa blažim fenotipom lupusa zakljueno je da se glomerulonefritis može pojaviti u nedostatku anti-C1q antitela (Bigler i sar., 2011). Slino eksperimentalnom modelu, i u humanom modelu, prisustvo anti-C1q antitela se vezuje za teže forme lupusnog nefritisa. Sve ovo izneto, kao i sami naši rezultati vezani za prisustvo anti- C1q antitela, ukazuje na njihov poseban znaaj u lupusnom nefritisu i kvalifikuje ga kao biološki marker aktivnosti lupusnog nefritisa. Korišenjem Multiplex tehnologije za detektovanje antitela i drugih seroloških markera, olakšana je dijagnostika SLE. Nedavne studije su pokazale da profili bioloških markera imaju potencijal za poboljšanje dijagnoze SLE (Kalunian i sar., 2012). Zašto ispitivanje anti-C1q antitela i anti-nukleozomskih antitela u multiplex profilu ima potencijal da doprinese poboljšanju praenja bolesnika sa lupusnim nefritisom ostaje pitanje daljeg istraživanja. To je važno i u svetlu novih mogunosti za leenje SLE (Kalunian i Joan, 2009; Stohl i Hilbert, 2012). Krajnji cilj je razviti panel seroloških markera koji su u mogunosti da predvide pogoršanja SLE i da ih spree primenom odgovarajueg leenja. Posebno je važno spreiti komplikacije opasne po život poput bubrežne insuficijencije, kao i potrebu za transplantacijom. Saopšteno je da su anti-nukleozomska antitela obeavajui serološki marker koji može predvideti potrebu za transplantacijom bubrega (Stinton i sar., 2007). Naši rezultati su potvrdili znaaj odredjivanja anti-C1q i anti-nukleozomskih antitela za procenu globalne aktivnosti SLE i aktivnosti lupusnog nefritisa. Medjutim, odredjivanje ovih antitela još uvek nije zaživelo u svakodnevnoj klinikoj praksi. Iako se prema rezultatima dosadašnjih istraživanja mogu nai u odredjenom procentu u drugim bolestima i V.Živkovi DISKUSIJA 100 kod zdravih osoba, njihovo odredjivanje ne bi bilo od znaaja u cilju postavljanja dijagnoze SLE, ve bi bilo znaajno za praenje aktivnosti ove bolesti i bubrežnog zahvatanja. VII 3. MCP-1 KAO MARKER AKTIVNOSTI SLE I LUPUSNOG NEFRITISA Rutinske metode procene aktivnosti bolesti u SLE su ograniene osetljivosti i specifinosti. Trenutno važea testiranja ukljuuju reaktante akutne faze zapaljenja- sedimentaciju eritrocita i C-reaktivni protein, kao i imunološke analize koje ukljuuju anti- dsDNK antitela, anti-C1q antitela i C3 i C4 komponentu komplementa. Iako su anti-dsDNK antitela ispitivana u nekoliko studija, u meta analizi je pokazano da imaju nisku ukupnu prediktivnu vrednost (Kavanaugh i Solomon, 2002). Praenje serumskog kreatinina, albumina, urinarnih proteina, kao i odredjivanje odnosa urinarni protein/kreatinin je nedovoljno informativno i ne može uvek da tano razlikuje aktivnu upalu od hroninog ošteenja. Serumski nivoi citokina mogu biti korisni, a urin svakako može biti kao "prozor ka bubregu". Prilikom tumaenja rezultata mora se imati na umu da promene u urinu odražavaju u nekoj meri i stepen tubulske disfunkcije, a ne samo glomerulsku patologiju (Adhya i sar., 2011). Prognostiki znaaj lupusnog nefritisa ukazuje na potrebu za utvrdjivanje ranih i osetljivih bioloških markera koji mogu predvideti pojavu ili egzacerbaciju lupusnog nefritisa i efikasno proceniti terapijski odgovor (Herbst i sar., 2012). Medju ozbiljnim kandidatima za biološke markere u SLE i lupusnom nefritisu svakako se nalazi hemokin MCP-1. Dokazano je da je patogen za bubrežna ošteenja u mišjem lupusnom nefritisu i znaajno povezan sa humanim lupusnim nefritisom (Zoja i sar., 1998; Nelson i Krensky, 1998; Rovin i Phan, 1998; Rovin, 2000; Kim i sar., 2002; Kelley i Rovin, 2003, Kiani i sar., 2009). MCP-1 se smatra jednim od markera bubrežne inflamacije, ali nije specifian samo za lupusni nefritis. Prisutan je u visokom nivou kod bolesnika sa dijabetesom, Ig A nefritisom, kod odredjenih vrsta vaskulitisa, kao i kod drugih glomerulopatija (Rovin i Zhang, 2009; Barbado i sar., 2010). Jedan od naina za otkrivanje ekspresije MCP-1 u ošteenjima glomerula je merenje nivoa MCP-1 u urinu, koji je povišen kod bolesnika sa glomerulonefritisom (Tucci i sar., 2008; Li i sar., 2008). Rezultati Barbada i sar. (2010) su pojaali ulogu MCP-1 u urinu kao biološkog markera aktivnosti lupusnog nefritisa. Takodje su pokazali da je proizvodnja MCP-1 minimalna ili nemerljiva kod pacijenata bez bubrežnog zahvatanja. Vei broj studija poslednjih godina izdvaja MCP-1 kao važan biološki marker aktivnosti lupusnog nefritisa i naglašava njegovu ulogu u patogenezi lupusnog nefritisa (Mok, 2010a; El-Shehaby i sar., 2011; Herbst i sar., 2012; Singh i sar., 2012). V.Živkovi DISKUSIJA 101 Naša studija je pokazala da MCP-1 u serumu i urinu ima visoku specifinost za dijagnozu SLE; specifinost odredjena prema ROC krivulji iznosi 90% za MCP-1 u serumu za cut-off > 266,66 pg/ml i 100% za MCP-1 u urinu za cut-off > 166,00 pg/ml. Takodje smo pokazali da su srednji nivoi MCP-1 u serumu i urinu znaajno viši kod bolesnika sa SLE, bez obzira na aktivnost bolesti, zahvatanje bubrega i primenjenu terapiju, u odnosu na kontrolnu grupu zdravih osoba. Sline rezultate su pokazali Vega i sar. (2010) prospektivnim ispitivanjem 18 imunskih medijatora kod 57 bolesnika sa SLE. Oni su zakljuili da dugotrajno leenje SLE sa standardnim režimom imunomodulatorskih lekova ne normalizuje nivo kljunih hemoatraktant proteina, medju kojima je i MCP-1, što može ii u prilog postojanja bazalnog proinflamatornog stanja kod pacijenata obolelih od SLE, ak i u odsustvu simptoma. To bi moglo da posluži kao substrat ili inicijator imunoloških dogadjaja tokom egzacerbacije bolesti. Barbado sa sar. (2012) je kod 48 bolesnika sa SLE pokazao da je medju 27 razliitih citokina, hemokina i elijskih faktora rasta ispitivanih u urinu, jedino MCP-1 u korelaciji sa indeksom SLEDAI, u negativnoj korelaciji sa C3 komponentom komplementa, kao i da pokazuje više nivoe kod bolesnika sa težim formama bolesti u poredjenju sa inaktivnim formama i zdravim kontrolama, što je u skladu sa našim rezultatima. Njihov zakljuak je da MCP-1 pokazuje superiornost u širokom rasponu citokina kao biološki marker aktivnosti SLE. Najnoviji rezultati u literaturi su pokazali da su nivoi MCP-1 u serumu i urinu potencijalni biološki markeri aktivnosti SLE, a da je samo nivo MCP-1 u urinu indikator bubrežne aktivnosti, što je takodje u skladu sa našim rezultatima (Alzawawy i sar., 2009; Abujam i sar., 2013). Naša studija je pokazala da su MCP-1 u serumu i urinu u korelaciji sa globalnom aktivnošu SLE, izraženom preko indeksa SLEDAI, pri emu je za MCP-1 u serumu r=0,318; p<0,01, a za MCP-1 u urinu r=0,431; p<0,001. Kada smo uporedili srednje vrednosti MCP-1 u serumu i urinu u grupi sa visokom i veoma visokom aktivnošu (SLEDAI 11) u odnosu na grupu sa SLEDAI=0-10 (bez aktivnosti, niska i umerena aktivnost), pokazano je da znaajna razlika u srednjim vrednostima postoji samo kod MCP-1 u serumu (p<0,05). Srednje vrednosti za MCP-1 u urinu u grupi sa SLEDAI 11 su bile vee u odnosu na grupu sa SLEDAI=0-10, ali razlika nije bile znaajna. Takodje smo pokazali da je samo MCP-1 u urinu dobar marker aktivnosti lupusnog nefritisa, jer je u korelaciji sa parametrom bubrežnog ošteenja, u visokoj pozitivnoj korelaciji sa proteinurijom (r=0,820; p<0,001), a u negativnoj sa glomerulskom filtracijom merenom V.Živkovi DISKUSIJA 102 pomou MDRD formule (r=-0,298; p<0,05). Korelacija MCP-1 u urinu sa proteinurijom može delimino da se tumai injenicom da proteinurija stimuliše renalne tubulske epitelne elije za proizvodnju citokina, kao što je MCP-1, koji doprinosi hroninoj bolesti bubrega i poveanju proteinurije kod osoba sa lupusnim nefritisom. Medjutim, izgleda da centralna dešavanja u lupusnom nefritisu i poveanoj produkciji MCP-1 nisu u pokretanju i progresiji tubulo-intersticijumskih lezija, ve su na nivou glomerula. Nedavno su saopšteni rezultati studije koja je ukljuila 67 bolesnika sa SLE sa skoro postavljenom dijagnozom, koji nisu bili na imunosupresivnoj terapiji. Pokazano je da su nivoi MCP-1 u urinu viši u grupi pacijenata sa lupusnim nefritisom, nego u grupi bez lupusnog nefritisa, ali nije bilo korelacije sa proteinurijom (Mirfeizi i sar., 2012). U prethodnim studijama zagovarana je ideja da je urinarni MCP-1 vrlo osetljiv i specifian za identifikovanje lupusnog nefritisa. Medjutim, isti autori su saopštili da je urinarni MCP-1 imao visoku senzitivnost, ali nisku specifinost za predvidjanje lupusnog nefritisa kod bolesnika sa SLE, odredjenu prema ROC krivulji. Mogue je da su kontroverzni rezultati posledica nespecifine prirode MCP-1, jer vrednosti urinarnog MCP-1 mogu rasti i kod raznih drugih ošteenja bubrega, ukljuujui toksine i ishemijske lezije. Marks sa sar. (2008) je saopštio rezultate studije sa juvenilnim SLE o udruženosti urinarnog MCP-1 sa albuminurijom. Ima saopštenja da je nivo urinarnog MCP-1 viši u grupi sa lupusnim nefritisom (Kim i sar., 2002; Tucci i sar., 2004). Kim sa sar. (2002) je pokazao da su urinarni MCP-1 i 24 h proteinurija u pozitivnoj korelaciji, što je slino našim rezultatima. Suprotno ovim rezultatima, kineski autor Dai sa sar. (2001) nije mogao nai nikakvu korelaciju izmedju MCP-1 i proteinurije. Rovin sa sar. (2005) je izvestio da su vrednosti MCP-1 u urinu znaajno vee u epizodama pogoršanja bubrežne bolesti, u odnosu na kontrolnu grupu zdravih, kao i u odnosu na pacijente koji imaju stabilnu bubrežnu bolest. Isti autor je saopštio da je MCP-1 osetljiv pokazatelj za pogoršanje bubrežne bolesti, da je njegov nivo viši kod III i IV klase WHO nego kod V, da se nivo MCP-1 povea 2-4 meseca pre pogoršanja bubrežne bolesti, a pada nakon primenjene terapije i da održanje povišenog nivoa ukazuje na neadekvatan terapijski odgovor. Sline rezultate je izvestio Tian sa sar. (2007), koji je u istraživanju na 73 SLE bolesnika sa difuznim proliferativnim glomerulonefritisom praenih tokom 2 godine pokazao više nivoe MCP-1 u uzorcima urina kod onih bolesnika koji su imali pogoršanje bubrežne bolesti. Takodje je pokazana udruženost MCP-1 u urinu sa egzacerbacijom lupusnog nefritisa i klasom IV patohistološkog nalaza, dok tu udruženost nije pokazao transformišui faktor rasta  (Torabinejad i sar., 2012). U radu Rosa i sar. (2012) MCP-1 u urinu je pokazao specifinost 90% V.Živkovi DISKUSIJA 103 i senzitivnost 50% za dijagnozu lupusnog nefritisa, a njegov nivo je bio viši u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom u odnosu na neaktivni nefritis i zdrave osobe. U našem istraživanju srednje vrednosti MCP-1 u urinu su vee u grupi sa lupusnim nefritisom nego bez lupusnog nefritisa, ali razlika nije znaajna. Srednje vrednosti MCP-1 u serumu i urinu su vee u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom u odnosu na grupu sa neaktivnim, ali razlika takodje nije znaajna. Ovo može da se tumai malim brojem ispitanika sa aktivnim lupusnim nefritisom. Singh sa sar. (2012) je sproveo prospektivnu studiju na grupi bolesnika sa lupusnim nefritisom u fazi egzacerbacije i kontrolnoj grupi koju su inili bolesnici sa stabilnom SLE i bolesnici sa pogoršanjem bez zahvatanja bubrega. Srednji nivo MCP-1 u urinu je bio znaajno viši u grupi sa pogoršanjem lupusnog nefritisa u odnosu na kontrolnu grupu. Bazalni nivo urinarnog MCP-1 je bio u znaajnoj korelaciji sa težinom patohistološke klase lupusnog nefritisa i težinom pogoršanja nefritisa. Ovi rezultati takodje navode na zakljuak da je urinarni MCP-1 znaajan neinvazivni biološki marker za procenu aktivnosti lupusnog nefritisa, koji još uvek nije široko dostupan u rutinskom laboratorijskom praenju bolesnika sa SLE (Adhya i sar., 2011). U literaturi ima radova o znaaju odredjivanja MCP-1 i u drugim hroninim inflamatornim bolestima. Rad naših autora Stankovi A. i sar. (2009) je pokazao znaajno više nivoe MCP-1 u serumu i sinovijskoj tenosti kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom u odnosu na bolesnike sa osteoartritisom. Liu i Lin (2005) su sproveli istraživanje koje je obuhvatilo 112 bolesnika sa SLE, 30 bolesnika sa reumatoidnim artritisom, 11 bolesnika sa ošteenjem bubrega koje nije bilo lupusne etiologije i 40 zdravih osoba. Serumski nivo MCP- 1 je bio znaajno viši u grupi sa aktivnim lupusnim nefritisom u odnosu na sve druge grupe. Kontroverzni rezultati vezani za znaaj MCP-1 kao markera aktivnosti lupusnog nefritisa, mogu se opravdati ogranienjima sa kojima se istraživai sreu u radu, a koje treba da reši budue vreme.To je, pre svega, mali broj uzoraka razliitih patohistoloških klasa lupusnog nefritisa koji uzrokuju nepouzdanost nalaza vrednosti MCP-1 za razliite klase nefritisa. Istraživanja sa serijskim merenjem urinarnog MCP-1 i utvrdjivanje njegovih korelacija sa aktivnošu bolesti i leenjem, trebalo bi da budu predmet budueg istraživanja. Takodje, komparativne studije izmedju urinarnog MCP-1 i markera aktivnosti bolesti kakvi su anti- dsDNK i komplement e pomoi daljim istraživanjima (Mirfeizi i sar., 2012). U literaturi su malobrojni radovi koji kompariraju MCP-1 sa drugim parametrima aktivnosti SLE. Rosa sa sar. (2012) je pored ostalog u svom radu poredio MCP-1 sa drugim markerima aktivnosti V.Živkovi DISKUSIJA 104 bolesti (urinarni sediment, proteinurija, C3 i C4 komponenta komplementa, anti-dsDNK, indeks aktivnosti bolesti, renalni indeks aktivnosti) i pokazao je visoku specifinost urinarnog MCP-1 za otkrivanje aktivnosti lupusnog nefritisa. U našem istraživanju ispitivanjem korelacije MCP-1 u serumu i urinu sa anti-dsDNK antitelima i sa vrednošu C3 komponente komplementa nije nadjena korelacija. Nadjena je pozitivna korelacija MCP-1 u urinu sa anti-nukleozomskim antitelima (r=0,266; p<0,05) i sa anti-C1q antitelima (r=0,480; p<0,001), dok je MCP-1 u serumu u pozitivnoj korelaciji sa anti-nukleozomskim antitelima (r=0,398; p<0,01). Medjusobna korelacija izmedju serumskog i urinarnog nivoa MCP-1 nije nadjena (r=0,108), što može da govori u prilog razliitim mehanizmima i putevima njihove produkcije. Rezultati našeg istraživanja bi mogli da nas navedu na zakljuak da MCP-1 u serumu i urinu predstavlja marker globalne aktivnosti SLE, a da je pritom MCP-1 u urinu i dobar biološki marker aktivnosti lupusnog nefritisa. Iako postoji potencijal za prouavanje urinarnih citokina kao pokazatelja bubrežne patologije, urinarno merenje ipak mora biti praeno serumskim merenjem da bi dobijeni rezultat bolje tumaili. Potrebno je imati na umu da na urinarni nivo može da utiu ne samo glomerulska patologija, ve i infekcije i tubulske disfunkcije. Medjutim, kontroverze u vezi povezanosti citokina sa aktivnošu bolesti i zahvaenošu razliitih organa u SLE su i dalje prisutne, a posledica su korišenja razliitih testova, prouavanja razliitih populacija sa SLE, a i razliitih uzoraka koji su korišeni- serum, urin, ili tkivna biopsija. U budunosti, svakako bi bilo potrebno raditi prospektivnu studiju na veem broju ispitanika, u cilju donošenja definitivnih odgovora o pouzdanom biološkom markeru SLE i lupusnog nefritisa. Velike prospektivne studije su neophodne za potvrdu vrednosti citokina u dijagnostici i praenju obolelih od SLE, pre nego što takvi testovi dosegnu kliniku. Takodje je potrebno dokazati da je merenje citokina vrlo korisno u velikim potencijalnim studijama, jer bi troškovi tih testova bili mnogo manji nego što su troškovi invazivnih testova, kakva je bubrežna biopsija. Takozvani multipleks testovi mogu meriti do 100 razliitih analiza u jednom uzorku, a takodje se koriste za otkrivanje citokina u krvi i urinu. Pretpostavlja se da je ova tehnologija idealna, jer e biti potrebno nai, najverovatnije, kombinaciju bioloških markera. Trenutna istraživanja su usredsredjena na traženje markera za rano otkrivanje egzacerbacija bubrežne bolesti u poznatom lupusnom nefritisu, markera za razlikovanje relapsa od hroninog ošteenja, za otkrivanje bubrežnih remisija u lupusnom nefritisu, kao i V.Živkovi DISKUSIJA 105 za procenu verovatnog trajanja imunosupresije i smanjenje potrebe za invazivnim bubrežnim biopsijama. Od citokina kao markera se oekuje da pomognu u otkrivanju subklinike upale, koja nije identifikovana rutinskim metodama. To je važno zato što dugotrajna inflamacija doprinosi poveanom dugoronom kardiovaskularnom riziku u SLE. Ima predloga da se nivo citokina utvrdjuje upravo kod bolesnika u remisiji, kako bi se dobili dokazi o subklinikoj upali. Takodje se predlaže primena kombinacije bioloških markera, jer je malo verovatno da jedan marker može biti dovoljan (Adhya i sar., 2011). Predlaže se istovremeno odredjivanje autoantitela, komplementa i citokina, što je upravo primenjeno u našem radu. Verovatnou da može biti uspešan kandidat imae onaj citokin koji pokazuje veliku razliku izmedju neaktivnog i aktivnog SLE. Bauer sa sar. (2009) je izvestio na osnovu ispitivanja 3 razliita interferonom regulisana hemokina (MCP-1, MIP-3B i IP-10) da e pacijenti sa niskom aktivnošu bolesti i visokim nivoima serumskih hemokina mnogo verovatnije razviti relaps u roku od jedne godine u odnosu na bolesnike sa niskim i srednjim nivoima hemokina. Namee se zakljuak da bi monitoring serumskih i urinarnih nivoa hemokina mogao poboljšati procenu aktivnosti bolesti, predvidjanje buduih relapsa i donošenje klinikih odluka. VII 4. PROCENA AKTIVNOSTI BOLESTI Zbog složene i multisistemske prezentacije samog oboljenja još uvek nedostaje pouzdan i osetljiv "zlatni standard" za merenje aktivnosti bolesti. Osim toga, ne postoji standardizovana metoda za definisanje odgovora na terapiju. Procena aktivnosti bolesti kod SLE bolesnika je zadatak kliniara u svakodnevnoj klinikoj praksi, ali je neophodna i u randomizovanim klinikim ispitivanjima. Ona je kljuna za razlikovanje aktivnosti bolesti od infekcija, hroninih ošteenja i komorbiditeta. Procena aktivnosti bolesti u SLE može biti kvalitativna i kvantitativna. Aktivnost bolesti odražava tip i izraženost zahvaenosti organa u posmatranom vremenskom periodu. Da bi se kvantitativno izrazila aktivnost bolesti, neophodno je da postoji instrument kojim se ona može proceniti. Zbog toga su reumatolozi iz centara širom sveta pokušali da obrazuju takav instrument koji bi koristio kao pouzdano sredstvo za poredjenje iskustava iz domena SLE. U savremenom pristupu u proceni aktivnosti bolesti kod pacijenata sa SLE koriste se 3 vrste instrumenata: globalna ocena lekara (Physsican's global assessment), indeksi aktivnosti bolesti i procena bolesnika o njihovom zdravstvenom stanju (Patient's global assessment). Osnova svake V.Živkovi DISKUSIJA 106 kvalitativne procene bolesti je anamneza i fiziki pregled, uz dopunske dijagnostike procedure. Poslednjih godina razvijeni su brojni indeksi, svaki sa svojim pozitivnim i negativnim aspektima. Bolje poznavanje patogeneze SLE dovodi do uvodjenja specifinih ciljanih bioloških terapija, koje takodje zahtevaju primenu pouzdanih i validnih instrumenata za procenu aktivnosti bolesti. Najnovija saopštenja govore o primeni složenog indeksa koji je nastao kombinovanjem nekoliko indeksa- BILAG 2004, SELENA-SLEDAI i globalna procena lekara. Radi se o SLE Responder indexu (SRI) (Luijten i sar., 2012). Medju potvrdjenim indeksima svakako se nalaze SLEDAI, ECLAM i LAI. Imaju odlinu pouzdanost, valjanost i reaguju na promene, a njihova primena je jednostavna u svakodnevnoj klinikoj praksi. Takodje je preporuka da se u klinikom istraživanju vrši procena ošteenja organa i kvaliteta života (Griffiths i sar., 2005). U našem radu mi smo koristili istovremeno nekoliko indeksa aktivnosti: SLEDAI, ECLAM i LAI, kao i globalnu procenu lekara, sa ciljem da ih poredimo. Naši rezultati su pokazali visoku pozitivnu korelaciju indeksa aktivnosti SLEDAI, ECLAM i LAI, kako medjusobno, tako i sa globalnom ocenom lekara (p<0,001), što govori o tome da su ovi indeksi validna mera procene aktivnosti, što je slino podacima iz literature. Takodje visoku korelaciju izmedju SLEDAI-2K i ECLAM-a u grupi pacijenata sa lupusnim nefritisom je opisao nedavno Shariati-Sarabi sa sar. (2013), koja je iznosila r=0,827, p<0,001. Isti autor je saopštio i visoku korelaciju izmedju SDI i SLEDAI-2K (r=0,742, p<0,001), kao i izmedju SDI i ECLAM-a (r=0,699, p<0,001). Starost, pol i trajanje bolesti nisu imali znaajan uticaj na SLEDAI-2K i ECLAM, dok je SDI bio znaajno viši kod osoba sa dužim trajanjem bolesti, posebno kod onih gde je bolest trajala preko 3 godine. Pacijenti sa nižim obrazovanjem su u ovoj studiji pokazali nižu adherenciju za primenu medikamenata, kao i veu aktivnost bolesti i stepen ošteenja. Naši rezultati su pokazali da je najvei broj bolesnika, skoro polovina (45,89%) bolesnika, prilikom pregleda imao umerenu aktivnost bolesti. Ipak, srednja vrednost SLEDAI je iznosila 11,38 i pripada visokoj aktivnosti, što ukazuje na održanje aktivnosti bolesti uprkos primenjene terapije. Ovako visoka prosena aktivnost bolesti zabeležena je i u ispitivanoj grupi SLE bolesnika Gladmana i sar. (2003) u Kanadi, gde je proseni SLEDAI iznosio 11,9 (najmanja vrednost 0, najvea 37). Noviji rezultati Urowitza i sar. (2012) saopšteni su nakon petogodišnjeg prospektivnog praenja 298 bolesnika sa SLE u 27 centara iz 11 zemalja. Srednja vrednost indeksa aktivnosti SLEDAI-2K na poetku studije iznosila je 5,9 a srednje trajanje bolesti 5,5 meseci. Srednji SLEDAI-2K je smanjen u prvoj godini, a zatim je ostao V.Živkovi DISKUSIJA 107 nizak, dok se indeks ošteenja SDI postepeno poveavao. Kod naših bolesnika srednja vrednost ECLAM-a je iznosila 3,56, a medijana 3. Srednja vrednost LAI je iznosila 1,07, medijana 0,85. Zen sa sar. (2012) je nedavno saopštio rezultate prospektivnog ispitivanja koje je obuhvatilo 165 pacijenata sa SLE. Njegovi rezultati su pokazali da su pozitivna anti-dsDNK antitela, niske C3 i C4 komponente komplementa, muški pol, duže vreme od poetka simptoma do postavljanja dijagnoze, vei broj pogoršanja i korišenje imunosupresivnih lekova nezavisno udruženi sa aktivnom bolešu. Naši rezultati su pokazali da je indeks aktivnosti SLEDAI u korelaciji sa anti-dsDNK (r=0,290; p<0,01), anti-nukleozomskim (r=0,443; p<0,001), anti-C1q antitelima (r=0,382; p<0,001), nivoom MCP-1 u serumu (r=0,318; p<0,01) i urinu (r=0,431; p<0,001), kao i u negativnoj korelaciji sa C3 komponentom komplementa (r=-0,245; p<0,05). Takodje je indeks aktivnosti SLEDAI pokazao korelaciju sa sedimentacijom (r=0,537; p<0,001) i primenjenom dozom prednizona (r=0,555; p<0,001), ali ne i sa vrednošu CRP (r=0,213). U velikoj prospektivnoj multicentrinoj studiji, koja je obuhvatila 1631 bolesnika sa SLE, procenjene su demografske karakteristike, globalna aktivnost bolesti pomou indeksa SLEDAI 2000, kumulativno ošteenje organa pomou indeksa SDI, laboratorijski parametri, kvalitet života korišenjem upitnika SF-36, kao i uestalost, ishod i prediktori egzacerbacija bolesti. Vei indeks ošteenja SDI, rana pojava pogoršanja nakon dijagnoze, afrika populacija i niži obrazovni status su bili u vezi sa poveanim rizikom od pojave novih egzacerbacija. Ovaj rad je pokazao da antimalarici imaju protektivni uticaj (Hanly i sar., 2012). Multicentrina studija u Velikoj Britaniji u koju je bilo ukljueno 232 bolesnika sa juvenilnim SLE (najvea grupa bolesnika sa juvenilnim SLE do danas) pokazala je korišenjem indeksa aktivnosti BILAG znaajno visoku prevalenciju lokomotornog (82%), renalnog (80%), hematološkog (91%) i neurološkog (26%) zahvatanja medju bolesnicima tokom vremena. 93% je zahtevalo leenje kortikosteroidima, a ak 24% ciklofosfamidom. Ovi rezultati govore o težini juvenilnog SLE, ozbiljnom zahvatanju razliitih organa i znaajnoj aktivnosti bolesti (Watson i sar., 2012). Prospektivnim praenjem 350 bolesnika sa SLE Lopez sa sar. (2012) je pokazao da aktivnost bolesti merena indeksom BILAG predvidja rizik od naknadnog ošteenja organa i smrtnosti. U našem radu smo pokazali da postoji visoka korelacija izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI, ECLAM i LAI medjusobno, kao i sa globalnom procenom lekara. Takodje smo pokazali pozitivnu korelaciju SLEDAI sa anti-dsDNK, anti-nukleozomskim, anti-C1q antitelima, serumskim i urinarnim nivoom MCP-1, sa vrednošu sedimentacije eritrocita i V.Živkovi DISKUSIJA 108 srednjom primenjenom dozom prednizona, kao i negativnu korelaciju SLEDAI sa C3 komponentom komplementa. Naši rezultati su pokazali da indeks aktivnosti SLEDAI nije u korelaciji sa stepenom ošteenja SDI, kao ni sa kvalitetom života u veini domena (merenim upitnikom SF-36) i intenzitetom zamora (merenim pomou Skale zamora FSS). Brojano prikazivanje aktivnosti bolesti je neophodno u istraživakom radu, ali svakako je potrebno da bude i deo svakodnevnog klinikog rada, jer može doprineti boljem praenju pacijenata, a samim tim i efikasnijem leenju. VII 5. PROCENA OŠTEENJA ORGANA KOD BOLESNIKA SA SLE SLE je kompleksna i ozbiljna bolest, koja zahvata razliite organe i sisteme u kojima e u poetku bolesti promene biti reverzibilne. Vremenom, ukoliko se ne preduzmu odgovarajue terapijske mere ili ukoliko je bolest rezistentna na primenjenu terapiju, dolazi do ireverzibilnih promena, koje izazivaju trajna ošteenja organa. Ošteenje tkiva i organa nastaje zbog same bolesti, primenjene terapije (prvenstveno kortikosteroidne i citostatske), kao i zbog pridruženih stanja i komplikacija (Hanly, 1997; Fortin i sar., 1998). Definiše se kao ireverzibilna promena koja nije uslovljena aktivnim zapaljenjem i prisutna je bar 6 meseci. Od strane SLICC/ACR grupe je 1993. god. oformljen indeks ošteenja za SLE- Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE- SLICC/ACR Damage Index (SDI), koji procenjuje ošteenje u 9 sistema organa i 3 komplikacije bolesti sa ukupnim zbirom 47 (Gladman i sar., 1996; Gladman i Urowitz, 1999). Svako obeležje je precizno definisano u reniku za SLICC/ACR indeks ošteenja i nosi odgovarajui broj bodova, pri emu ponovljena epizoda nosi 2 boda, ali se ista lezija ne može raunati dva puta. Ima saopštenja koja govore o znaaju i validnosti indeksa ošteenja SDI, kao i preporuka da se SDI koristi u longitudinalnim studijama za praenje terapijskog efekta i kao mera stratifikacije u klinikim ispitivanjima (Gladman i sar., 1996; Gladman i Urowitz, 1999; Nived i sar., 2002). Medjutim, kontroverzni su podaci o njegovoj korelaciji sa aktivnošu bolesti i kvalitetom života obolelih. Naši rezultati su pokazali da ne postoji korelacija indeksa aktivnosti SLEDAI, ECLAM i LAI sa indeksom ošteenja SDI, ali je nadjena pozitivna korelacija izmedju globalne ocene lekara i SDI (r=0,305; p<0,01). Naši rezultati su takodje pokazali da je vei V.Živkovi DISKUSIJA 109 indeks ošteenja povezan sa dužim trajanjem bolesti (r=0,428; p<0,001) i sa godinama starosti (r=0,372; p<0,001), što je u skladu sa podacima iz literature (Gladman i sar., 2000a, 2003; Urowitz i sar., 2012; Petri i sar., 2012b). Naši rezultati su pokazali da ne postoji korelacija indeksa ošteenja SDI sa vremenom od pojave simptoma do postavljanja dijagnoze, kao i sa starošu u vreme pojave bolesti. Bonakdar sa sar. (2011) je pokazao korišenjem indeksa aktivnosti SLEDAI-2K i indeksa ošteenja SDI da izmedju njih postoji znaajna povezanost, kao i izmedju SDI i uestalosti egzacerbacija i antifosfolipidnih antitela. Gladman sa sar. (2003) je prospektivno pratio 15 godina 73 bolesnika sa SLE i utvrdio je da je njihov indeks ošteenja porastao od 0,33 na 1,90 nakon 15 godina i da je znatan udeo i ranog i kasnog ošteenja posledica primene kortikosteroida (prosena maksimalna primenjena doza kortikosteroida je iznosila 37,7 mg/dan, a kumulativna doza 36,8 g). Isti autor je 3 godine ranije saopštio rezultate dobijene iz 8 centara na 1297 bolesnika prospektivno praenih sa prosenom starošu u poetku bolesti 32 godine. Ovo ispitivanje je pokazalo da je SDI porastao tokom vremena. 7,63% bolesnika je umrlo, i kod njih je zabeležen vei indeks ošteenja, na osnovu ega je zakljueno da je SDI validna mera ošteenja kod SLE bolesnika (Gladman i sar., 2000b). Sline rezultate je objavila ista grupa kanadskih istraživaa sa zakljukom da je rana pojava ošteenja povezana i sa veom stopom smrtnosti (Rahman i sar., 2001). Strand sa sar. (1999) je saopštio da je SDI u nekoliko kohortnih studija pokazao osetljivost na promenu tokom vremena i da odražava kumulativnu aktivnost bolesti. Nedavno su saopšteni rezultati meta analize koja je obuhvatila 7519 bolesnika i koja je imala za cilj da utvrdi da li ima razlike u prisustvu odredjenih antitela, indeksu aktivnosti i indeksu ošteenja izmedju dece i odraslih obolelih od SLE. Pokazano je da deca obolela od SLE imaju eše pozitivna anti-dsDNK i anti-kardiolipinska antitela, kao i veu aktivnost bolesti. Indeks ošteenja SDI je bio manji, ali razlika nije bila znaajna (Livingston i sar., 2012). U studiji Watsona i sar. (2012), koja je ukljuila 232 bolesnika sa juvenilnim SLE, 28% bolesnika je imalo SDI 1. U našoj studiji od 85 bolesnika sa SLE 2 (2,35%) bolesnika su bila sa juvenilnim poetkom bolesti. Prosena vrednost SDI svih obolelih od SLE je iznosila 1,81, medijana 1, a proseno trajanje bolesti 10,37 godina. Skoro jedna treina naših pacijenata (31,76%) nije imala ošteenje organa (SDI=0). Jedna etvrtina obolelih (24,7%) je imala SDI=1, SDI= 2 ili 3 je imala jedna etvrtina obolelih (23,53%), a jedna petina (20%) bolesnika je imalo SDI 4. Prethodno pomenuta studija Petrijeve sa sar. (2012b), nedavno objavljena, koja je ukljuila V.Živkovi DISKUSIJA 110 preko 2000 SLE bolesnika, pokazala je da je indeks ošteenja rastao po stopi od 0,13 godišnje. Veu stopu ošteenja imale su starije osobe, muški pol ili Afroamerikanci, kao i oni sa manjim prihodom i manjim nivoom obrazovanja. Takodje, vei stepen ošteenja su imale osobe sa hipertenzijom, sa pozitivnim lupus antikoagulansom ili sa proteinurijom. Tokom praenja, rizik od ošteenja bio je vei kod starijih, kod vee akivnosti bolesti, niskog komplementa, pozitivnih anti-dsDNK antitela, veeg broja kritrijuma prilikom postavljanja dijagnoze ili kod onih koji su primali kortikosteroide. Nizak rizik je zabeležen kod onih koji su bili na hidroksihlorohinu. Multivarijantna analiza je pokazala da su hipertenzija i kortikosteroidi glavni faktori rizika, što jasno ukazuje na potrebu za vrstom kontrolom aktivnosti bolesti bez primene kortikosteroida. Naši rezultati suprotno ovim podacima, pokazali su negativnu korelaciju izmedju broja kriterijuma prilikom postavljanja dijagnoze i indeksa ošteenja, što može da se obrazloži agresivnijim nainom leenja u prisustvu veeg broja kriterijuma, koje spreava prelazak reverzibilnih promena u ireverzibilna ošteenja organa. Nedavno saopšteni rezultati su pokazali vrlo znaajnu udruženost visoke aktivnosti bolesti sa kumulativnim ošteenjem kod bolesnika sa lupusnim nefritisom. Njihov zakljuak je da su prve godine bolesti kritino razdoblje kada mogu nastati teška ošteenja, što naglašava potrebu za agresivnim leenjem, dobro organizovanim praenjem i za boljom komplijansom (Shariati-Sarabi i sar., 2013). Alarcon sa sar. (2001) je izvestio rezultate LUMINA studije nakon petogodišnjeg praenja da je umrlo 11,8% pacijenata i da su aktivnost bolesti, ošteenje organa i siromaštvo bili najvažnije odrednice smrtnosti u ovoj amerikoj multietnikoj studiji. Sutton sa sar. (2013) je nedavno objavio rezultate meta analize na osnovu pregledanih 358 lanaka u periodu od 1990. do 2012. god. da su demografski faktori koji utiu na porast ošteenja organa kod bolesnika sa SLE muški pol, starija dob, duže trajanje bolesti, afro- karipska i indo-azijska nacionalnost. Bolesnici sa veom aktivnošu bolesti e imati porast ošteenja, kao i oni bolesnici koji imaju zahvatanje bubrega i CNS-a. Od medikamenata kortikosteroidi, ciklofosfamid i azatioprin pokazuju povezanost sa rastom indeksa ošteenja, dok hidroksihlorohin, izgleda ima zaštitni uinak. Njihov zakljuak je da se ošteenje organa poveava sa vremenom i da je prediktor budueg mortaliteta. Naši rezultati su pokazali da je vei indeks ošteenja udružen sa lošijim kvalitetom života i veim intenzitetom zamora, ali da nije udružen sa aktivnošu bolesti merenom indeksom SLEDAI. V.Živkovi DISKUSIJA 111 Mnoge studije su, takodje u skladu sa našim rezultatima, pokazale slabe korelacije izmedju aktivnosti bolesti, ošteenja i percepcije samog bolesnika o njegovom zdravstvenom stanju, što upuuje da ove mere procenjuju drugaije aspekte stanja pacijenta i da ih sveukupno treba vrednovati (Neville i sar., 2000; Wang i sar., 2001; Stoll i sar., 2004; Mosca i sar., 2006). VII 6. PROCENA KVALITETA ŽIVOTA KOD BOLESNIKA SA SLE SLE je hronina bolest koja utie na fizike, socijalne i psihološke karakteristike pacijenata obolelih od SLE. Iako je stopa preživljavanja obolelih dramatino poboljšana tokom poslednjih 50 godina, kvalitet života i dalje je slab. Umor, fibromijalgija, depresija i kognitivne disfunkcije znaajno doprinose lošem kvalitetu života. Zdravstveni kvalitet života izgleda da nije toliko povezan sa aktivnošu bolesti ili ošteenjem organa, o emu još uvek postoje kontroverze u literaturi (Kiani i Petri, 2010). Trenutno postojee mere aktivnosti bolesti i ošteenja u SLE ne obuhvataju detalje koji su vezani za perspektive i kvalitet života pacijenata. Veina studija koje se odnose na kvalitet života obolelih od SLE je iz razvijenih zapadnih društava, a samo nekoliko je iz drugih podruja (Toloza i sar., 2010). Za procenu kvaliteta života koriste se razliiti upitnici, od kojih su neki specifini za SLE, ali najširu primenu, ne samo kod SLE bolesnika, ve i kod ostalih oboljenja ima SF-36 (Kiani i Petri, 2010). Strand sa sar. (1999) je saopštio da je nedostatak upitnika SF-36 u tome što adekvatno ne odražava umor, koji je veoma esto jedan od glavnih simptoma obolelih od SLE, ali smo mi u našem radu korišenjem Skale zamora posebno merili intenzitet zamora kod bolesnika sa SLE i kontrolne grupe. Stoll sa sar. (1997) je saopštio da je upitnik SF-36 konzistentan i validan za procenu kvaliteta života u širokoj paleti bolesti, i da je u prednosti u odnosu na krau formu SF-20. Touma sa sar. (2011) je saopštio rezultate koji govore u prilog tome da su upitnici SF-36 i LupusQol jednaki u proceni kvaliteta života tokom vremana kod SLE bolesnika i da predstavljaju osetljive mere kvaliteta života kod SLE bolesnika sa egzacerbacijama i napredovanjem bolesti. Sline rezultate su objavili meksiki autori koji su sproveli ispitivanje na 127 Meksikanki prosene starosti 40,5 godina i srednjeg trajanja bolesti 8,2 godine. Srednji Mex- SLEDAI je iznosio 2,4, a srednja vrednost SDI 0,77. Kvalitet života su merili uporedo upitnikom SF-36 i LupusQol, pri emu su pokazali visoku korelaciju izmedju ova dva upitnika i zakljuili su da su oba korisni instrumenti u proceni kvaliteta života meksikih žena obolelih od SLE (Garcia-Carrasco i sar., 2012). V.Živkovi DISKUSIJA 112 Naši rezultati su pokazali da postoji znaajno lošiji kvalitet života u svim domenima upitnika SF-36 u grupi obolelih od SLE u odnosu na kontrolnu grupu (p<0,001). Takodje smo pokazali da nema korelacije izmedju indeksa aktivnosti ECLAM i LAI sa jedne strane i svih domena upitinika SF-36. Ispitivanjem korelacije izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI i kvaliteta života izraženim kroz upitnik SF-36 nadjena je negativna korelacija jedino izmedju ogranienja zbog fizikih aktivnosti i SLEDAI (r=-0,216; p<0,05). Stoll sa sar. (1997) je pokazao, slino našim rezultatima, da je kvalitet života kod SLE bolesnika znaajno niži u odnosu na kontrolu. Takodje je pokazao da aktivnost bolesti ima vei uticaj na kvalitet života od starosti, kumulativnog ošteenja ili trajanja bolesti, što je u suprotnosti sa našim rezultatima. Ispitivanjem odnosa izmedju indeksa aktivnosti SLEDAI, indeksa ošteenja SDI i kvaliteta života procenjenog pomou SF-20 kod 96 bolesnika sa SLE u Kanadi, nije nadjena korelacija. Oni su zakljuili da postoje najmanje 3 nezavisne dimenzije zdravstvenog stanja u SLE i to: aktivnost bolesti, kumulativna ošteenja i kvalitet života. Takodje su zakljuili da inflamatorni proces u aktivnoj bolesti i ireverzibilno ošteenje organa nisu jedine odrednice za kvalitet života kod bolesnika sa SLE (Hanly i sar., 1997). To ukazuje na potrebu stvaranja jednog složenog indeksa koji bi istovremeno procenjivao aktivnost, ošteenje i kvalitet života. Uprkos brojnim naporima, pronalaženje takvog indeksa je još uvek u povoju (Karassa i sar., 2003; Mosca i Bombardieri, 2006). Slini rezultati su objavljeni ne tako davno, pri emu je saopšteno da nije bilo korelacije izmedju klinike aktivnosti merene indeksom SLEDAI, kumulativnog ošteenja (SDI) i kvaliteta života merenog upitnikom SF-36. Takodje je ista grupa portugalskih autora na 133 pacijenta sa SLE u istom saopštenju objavila da je proseni rezultat kvaliteta života merenog pomou upitnika SF-36 bio ispod 70% u svih 8 domena i da su domeni sa fizikim funkcijama pokazali slabije rezultate od domena sa mentalnim funkcijama, što je slino našim rezultatima. Kvalitet života bolesnika sa SLE u pomenutom saopštenju je bio znaajno umanjen u odnosu na referentnu portugalsku populaciju (Duarte i sar., 2010). Naše istraživanje je pokazalo da postoji negativna korelacija izmedju svih domena upitnika SF-36 i indeksa ošteenja (SDI), izuzev izmedju emotivnog statusa i SDI gde nije nadjena korelacija, što znai da je vei indeks ošteenja udružen sa lošijim kvalitetom života. Takodje smo pokazali da ne postoji znaajna razlika u kvalitetu života u svih osam domena upitnika SF-36 izmedju grupa sa i bez lupusnog nefritisa. Nedavno objavljeni rezultati su pokazali ispitivanjem povezanosti izmedju kvaliteta života, stepena aktivnosti, ošteenja, depresije i umora da postoji povezanost kvaliteta života, V.Živkovi DISKUSIJA 113 depresije i umora, kao i dnevne doze glikokortikoida, a nije nadjena veza kvaliteta života sa stepenom aktivnosti i ošteenja. SLE pacijenti su pokazali vei stepen depresije, a slino našim rezultatima kvalitet života je bio znaajno lošiji u odnosu na kontrolnu grupu zdravih (Choi i sar., 2012). Najnoviji rezultati ispitivanja prevalencije i prediktora depresije kod 61 pacijenta sa SLE u studiji preseka su pokazali da su depresija i anksioznost uobiajeni kod pacijenata sa SLE. Osim toga, visok stepen anksioznosti i mladji uzrast mogu poveati rizik od depresije (Maneeton i sar., 2013). Kao naša studija, i studija Moldovana i sar. (2011) u Kaliforniji (PATROL studija) na 125 bolesnika je pokazala da indeks aktivnosti bolesti SLEDAI nije u korelaciji sa kvalitetom života merenim pomou upitnika SF-36, ni medju Latinoamerikancima, ni medju belcima. Depresija je bila u znaajnoj korelaciji sa veinom domena upitnika SF-36, osim opšteg zdravlja, a starost je imala znaajnu korelaciju samo sa jednim domenom SF-36 - fizikim funkcionisanjem. Njihov zakljuak je bio da depresija, a ne aktivnost bolesti ima veliki uticaj na kvalitet života u obema grupama pacijenata sa SLE. Postoje saopštenja koja govore o poveanom gubitku radne sposobnosti kod obolelih od SLE, što je u direktnoj vezi sa aktivnošu bolesti, starijom dobi, incidencom tromboza i mišino-koštanih manifetacija, kao i veim brojem klinikih manifestacija (Yellin i sar., 2012). Preporuke su da ouvanje fizikog i mentalnog funkcionisanja obolelih od SLE ili poboljšanje kvaliteta života može pomoi u obnavljanju radne i opšte produktivnosti (Zhu i sar., 2012). Takodje, novija saopštenja govore o znaaju poveanja fizike aktivnosti i fizikog treninga kod pacijenata obolelih od SLE (Eriksson i sar., 2012). VII 7. PROCENA INTENZITETA ZAMORA KOD BOLESNIKA SA SLE Sistemski eritemski lupus je hronina inflamatorna autoimunska bolest koju esto karakteriše umor, sa znaajnim uticajem na fiziko funkcionisanje. Faktori koji su udruženi sa umorom ukljuuju fiziku aktivnost, gojaznost, san, depresiju, anksioznost, raspoloženje, kognitivne disfunkcije, deficijenciju ili insuficijenciju vitamina D, bol, efekat lekova i komorbiditete (Ahn i Ramsey-Goldman, 2012). Smatra se da je jedan od glavnih uzroka morbiditeta kod SLE bolesnika hronini, iscrpljujui umor, koji smanjuje kvalitet života, ime se poveava radna nesposobnost i zdravstveni troškovi (Wang i sar., 2001; Da Costa i sar., 2006; V.Živkovi DISKUSIJA 114 Panopalis i sar., 2008; Al Dhanhani i sar., 2009; Ramsey-Goldman i Rothrock, 2010; Ahn i Ramsey-Goldman, 2012). Naši rezultati su pokazali da je intenzitet zamora procenjen pomou Skale intenziteta zamora FSS znaajno vei u grupi SLE bolesnika u odnosu na kontrolnu grupu zdravih (p<0,001). Ozbiljan zamor izražen kao srednja vrednost skale zamora > 4 je imalo 82,35% bolesnika sa SLE i samo 16,67% ispitanika kontrolne grupe. Takodje smo pokazali da postoji znaajna korelacija izmedju indeksa ošteenja SDI i skale zamora (r=0,324; p<0,01), a da ne postoji korelacija izmedju zamora i indeksa aktivnosti bolesti SLEDAI. Pokazali smo i da je zamor dominantan i naješi simptom kod naših bolesnika i da je prisutan u ak 97,64% bolesnika. Petterson i sar. (2012) su nedavno saopštili rezultate kakav je odnos izmedju dominantnih simptoma kod obolelih od SLE sa jedne strane, i kvaliteta života, anksioznosti/ depresije, demografskih podataka i karakteristika bolesti (trajanje, aktivnost i ošteenje organa), sa druge strane. Korišeni su SLEDAI i SLAM kao upitnici za aktivnost bolesti, SLICC/ACR DI kao indeks ošteenja, a SF-36 upitnik o kvalitetu života. U studiji preseka na 324 obolelih od SLE pokazano je da su umor, bol i koštano-mišini distres dominantni simptomi kod oko polovine bolesnika. Samo pacijenti koji su naveli umor kao dominantan simptom su imali niže psihike i fizike aspekte kvaliteta života, što je navelo na zakljuak o znaaju terapijskog delovanja na pomenute simptome radi poboljšanja kvaliteta života. Takodje, isti autor je saopštio da su pacijenti bez pomenutih simptoma imali bolji kvalitet života, manji nivo depresije i anksioznosti i manju aktivnost bolesti. Mancuso i sar. (2011) su uporedili nivo fizike aktivnosti sa klinikim i psihosocijalnim parametrima, ukljuujui umor, depresiju, socijalnu podršku i stres kod 50 bolesnika sa SLE. Pacijenti koji su pokazali vei stres i umor, takodje su pokazali i manju fiziku aktivnost. Lista potencijalnih posledica niske telesne aktivnosti na zdravstvene ishode u SLE je nedavno proširena i na povean rizik od kardiovaskularnih bolesti, zbog poveanja proinflamatornih biomarkera- proinflamatornog lipoproteina visoke gustine (HDL) uz poveano prisustvo karotidnih plakova (Hahn i sar., 2008; Mcmahon i sar., 2009; Volkmann i sar., 2010; Mancuso i sar., 2011). Umor je est problem kod bolesnika sa SLE sa više negativnih posledica po bolesnike, ali do danas je saopšteno samo nekoliko klinikih ispitivanja koja su se bavila farmakološkim i nefarmakološkim merama za smanjenje umora. Nedavno su saopšteni rezultati randomizovanog, dvostruko slepog klinikog ispitivanja primene biloškog leka Belimumaba, V.Živkovi DISKUSIJA 115 koji deluje na B limfocite, o povoljnom delovanju Belimumaba na smanjenje umora kao sekundarne krajnje take u odnosu na placebo (Navarra i sar., 2011). Zbog varijabilnosti u pouzdanosti i validnosti razliitih mera umora koje se koriste u klinikim studijama, veliki je izazov interpretacija nalaza. Dalje istraživanje o odnosima izmedju faktora rizika i same pojave umora, kao i pronalaženje adekvatnih mera umora, može dovesti do poboljšanja u praenju ove hronine inflamatorne bolesti (Ahn i Ramsey-Goldman, 2012). 116 VIII ZAKLJUAK V.Živkovi ZAKLJUAK 117 1. Indeksi aktivnosti SLEDAI, ECLAM, LAI, kao i globalna procena lekara su medjusobno u visokoj korelaciji, a svaki od ovih indeksa može biti adekvatna mera procene aktivnosti sistemskog eritemskog lupusa. 2. Vei indeks ošteenja organa SDI udružen je sa dužim trajanjem bolesti, starošu bolesnika, lošijom globalnom ocenom lekara, intenzivnijim zamorom i lošijim kvalitetom života, izuzev u domenu emotivnog statusa. 3. Kvalitet života bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom meren indeksom SF-36 je znaajno lošiji u odnosu na zdrave osobe. Ne postoji razlika u kvalitetu života u svim domenima upitnika SF-36 izmedju bolesnika sa i bez lupusnog nefritisa. 4. Aktivnost bolesti merena ideksom SLEDAI, ECLAM i LAI nije u korelaciji sa stepenom ošteenja organa merenim indeksom SDI, kao ni sa kvalitetom života merenim indeksom SF-36. Aktivnost bolesti izražena kao Globalna procena lekara je u korelaciji sa stepenom ošteenja organa. Lošiji kvalitet života meren upitnikom SF-36 udružen je sa veim indeksom ošteenja organa SDI, izuzev u domenu emotivnog statusa. 5. Prevalencija, specifinost i senzitivnost za dijagnozu SLE iznose: za anti-dsDNK 69,41%, 100% i 87,06%, za anti-nukleozomska 75,29%, 96,67 % i 82,35% i za anti- C1q antitela 31,76%, 100% i 35,71% respektivno. Kod svih ispitanika kontrolne grupe ova antitela su bila negativna. Iako su anti-C1q antitela pokazala nisku senzitivnost, jedino su ona bila u visokoj korelaciji sa parametrom bubrežnog ošteenja- proteinurijom. 6. Simultana pozitivnost anti-dsDNK, anti-nukleozomskih i anti-C1q antitela je marker aktivnih formi lupusnog nefritisa. Prisustvo anti-C1q antitela je udruženo sa aktivnošu lupusnog nefritisa. Odsustvo anti-nukleozomskih antitela iskljuuje pojavu aktivnog lupusnog nefritisa. Nivoi anti-nukleozomskih, anti-C1q i anti-dsDNK antitela su u korelaciji sa globalnom aktivnošu sistemskog eritemskog lupusa nezavisno od zahvaenosti bubrega. V.Živkovi ZAKLJUAK 118 7. MCP-1 u urinu pokazuje najveu udruženost sa aktivnošu lupusnog nefritisa, jer je u visokoj pozitivnoj korelaciji sa stepenom proteinurije i u negativnoj korelaciji sa visinom glomerulske filtracije prikazanom pomou MDRD formule. MCP-1 u serumu i urinu može biti marker globalne aktivnosti sistemskog eritemskog lupusa nezavisno od prisustva lupusnog nefritisa. Antitela na C1q komponentu komplementa, koja se inae ne rade standardno u sistemskom eritemskom lupusu, kao i hemokin MCP-1 u urinu, predstavljaju markere aktivnosti lupusnog nefritisa. Anti-nukleozomska i anti-C1q antitela, kao i MCP-1 u serumu i urinu predstavljaju markere globalne aktivnosti sistemskog eritemskog lupusa. Na osnovu rezultata našeg istraživanja smatramo da je neophodno uvesti u svakodnevni kliniki rad odredjivanje i praenje nivoa anti-nukleozomskih, anti-C1q antitela, kao i hemokina MCP-1, paralelno u serumu i urinu. Uvodjenje ovih metoda bi bilo znaajno u cilju boljeg monitoringa terapijskog odgovora, predvidjanja epizoda egzacerbacija bolesti i poboljšanja prognoze sistemskog eritemskog lupusa. Naše istraživanje daje mogunost za dalja klinika ispitivanja u evaluaciji efikasnosti i dugotrajnoj bezbednosti novih terapijskih pristupa u leenju bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom. 119 LITERATURA V.Živkovi LITERATURA 120 1. Abujam B, Cheekatla S, Aggarwal A. Urinary CXCL-10/IP-10 and MCP-1 as markers to assess activity of lupus nephritis. Lupus. 2013;22(6):614-23. 2. Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Response Criteria for Fatigue. Measurement of fatigue in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Arthritis Rheum. 2007;57(8):1348–57. 3. Adhya Z, Borozdenkova S, Karim MY. The role of cytokines as biomarkers in systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(10):3273-80. 4. Afeltra A, Vadacca M, Conti L, et al. Thrombosis in systemic lupus erythematosus: congenital and acquired risk factors. Arthritis Care and Research. 2005;53(3):452–9. 5. Ahearn JM, Liu CC, Kao AH, et al. Biomarkers for systemic lupus erythematosus. Transl Res. 2012;159(4):326-42. 6. Ahn GE, Ramsey-Goldman R. Fatigue in systemic lupus erythematosus. Int J Clin Rheumtol. 2012;7(2):217-27. 7. Akhter E, Burlingame RW, Seaman AL, et al. Anti-C1q antibodies have higher correlation with flares of lupus nephritis than other serum markers. Lupus. 2011;20(12):1267-74. 8. Al Dhanhani AM, Gignac MA, Su J, et al. Work disability in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2009;61(3):378–85. 9. Alarcón GS, McGwin G Jr, Bastian HM, et al. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. VII [correction of VIII]. Predictors of early mortality in the LUMINA cohort. LUMINA Study Group. Arthritis Rheum. 2001;45(2):191-202. 10. Al-Homood IA. Thrombosis in systemic lupus erythematosus: a review article. ISRN Rheumatol. 2012;2012:428269. 11. Alzawawy A, Zohary M, Ablordiny M, et al. Estimation of monocyte-chemoattractantprotein- 1 (Mcp-1) level in patients with lupus nephritis. Int J Rheum Dis. 2009;12(4):311-8. 12. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Response Criteria. The American College of Rheumatology response criteria for systemic lupus erythematosus clinical trials: measures of overall disease activity. Arthritis Rheum. 2004;50(11):3418-26. 13. Amoura Z, Koutouzov S, Piette JC. The role of nucleosomes in lupus.Curr Opin Rheumatol. 2000;12(5):369-73. 14. Amoura Z, Piette JC, Bach JF, et al. The key role of nucleosomes in lupus. Arthritis Rheum 1999;42:833–43. 15. Amoura Z, Piette JC. Role of the nucleososme in the physiopatology of systemic lupus erythematosus. Ann Med Interne (Paris). 2003; 154(1):25-32. 16. Andrade RM, Alarcón GS, Fernández M, et al. Accelerated damage accrual among men with systemic lupus erythematosus: XLIV. Results from a multiethnic US cohort. LUMINA Study Group. Arthritis Rheum. 2007;56(2):622-30. 17. Appenzeller S, Clarke AE, Panopalis P, et al. The relationship between renal activity and quality of life in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2009;36(5):947-52. 18. Bagavant H, Fu SM. Pathogenesis of kidney disease in systematic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 2009;21:489–94. 19. Barbado J, Martin D, Vega L, et al. MCP-1 in urine as biomarker of disease activity in Systemic Lupus Erythematosus. Cytokine. 2012;60(2):583-6. 20. Barbado J, Vega L, González-Gallego R, et al. MCP-1 in urine as biomarker of renal lupus in absence of cytokines, interferon- and growth factors. Reumatol Clin. 2010;6(6):296-8. 21. Bastian HM, Roseman JM, McGwin G, Jr, et al. LUMINA Study Group. LUpus in MInority populations: NAture vs nurture. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. XII. Risk factors for lupus nephritis after diagnosis. Lupus. 2002;11:152–60. V.Živkovi LITERATURA 121 22. Bauer JW, Petri M, Batliwalla FM, et al. Interferon-regulated chemokines as biomarkers of systemic lupus erythematosus disease activity: a validation study. Arthritis Rheum. 2009;60(10):3098-107. 23. Belibou IC, Ancu a C, Miu S, et al. Clinico-biological issues of systemic lupus erythematosus patients. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012;116(1):83-9. 24. Benseler SM, Silverman ED. Systemic lupus erythematosus. Pediatr Clin North Am. 2005;52:443–67. 25. Berden JH, Grootscholten C, Jürgen WC, et al. Lupus nephritis: a nucleosome waste disposal defect ? J Nephrol 2002;15:S1-10. 26. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008 Feb;67(2):195-205. 27. Bigler C., Hopfer H., Danner D., et al. Anti-C1q autoantibodies do not correlate with the occurrence or severity of experimental lupus nephritis. Nephrol. Dial. Transplant. 2011; 26(4):1220–8. 28. Birmingham DJ, Nagaraja HN, Rovin BH, et al. Fluctuation in self-perceived stress increases risk of flare in patients with lupus nephritis patients carrying the serotonin receptor1A- 1019G allele. Arthritis Rheum. 2006 Oct;54(10):3291-9. 29. Bizzaro N, Villalta D, Giavarina D, et al. Are anti-nucleosome antibodies a better diagnostic marker than anti-dsDNA antibodies for systemic lupus erythematosus? A systematic review and a study of metanalysis. Autoimmun Rev. 2012;12(2):97-106. 30. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum. 1992;35(6):630-40. 31. Bonakdar ZS, Mohtasham N, Karimifar M. Evaluation of damage index and its association with risk factors in patients with systemic lupus erythematosus. J Res Med Sci. 2011;16 Suppl 1:S427-32. 32. Brunner HI, Feldman BM, Bombardier C, et al. Sensitivity of the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, British Isles Lupus Assessment Group Index, and Systemic Lupus Activity Measure in the evaluation of clinical change in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999;42(7):1354-60. 33. Brunner HI, Silverman ED, Bombardier C, et al. European Consensus Lupus Activity Measurement is sensitive to change in disease activity in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2003;49(3):335-41. 34. Bukilica M. Znaaj prisustva antinukleusnih antitela u kertinocitima bolesnika sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva. Doktorska disertacija, 2004; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu. 35. Byron MA. The clotting defect in SLE. Clin Rheum Dis. 1982;8(1):137-51. 36. Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999;10(2):413–24. 37. Carvalho MR, Sato EI, Tebexreni AS, et al. Effects of supervised cardiovascular training program on exercise tolerance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2005;53(6):838–44. 38. Cervera R, Khamashta MA, Font J, er al. European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore). 2003;82(5):299-308. V.Živkovi LITERATURA 122 39. Chan TM, Leung JKH, Ho SKN, et al. Mesangial cell-binding anti-DNA antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Journal of the American Society of Nephrology. 2002;13(5):1219–29. 40. Chen Z, Wang GS, Wang GH, et al. Anti-C1q antibody is a valuable biological marker for prediction of renal pathological characteristics in lupus nephritis. Clin Rheumatol. 2012; 31(9):1323-9. 41. Choi ST, Kang JI, Park IH, et al. Subscale analysis of quality of life in patients with systemic lupus erythematosus: association with depression, fatigue, disease activity and damage. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(5):665-72. 42. Chugh PK. Lupus: novel therapies in clinical development. Eur J Intern Med. 2012;23(3):212-8. 43. D’Cruz DP, Khamashta MA, Hughes GR. Systemic lupus erythematosus.Lancet. 2007; 17;369(9561):587-96. 44. D’Cruz DP. Systemic lupus erythematosus. BMJ. 2006;332:890–4. 45. Da Costa D, Dritsa M, Bernatsky S, et al. Dimensions of fatigue in systemic lupus erythematosus: relationship to disease status and behavioral and psychosocial factors. J. Rheumatol. 2006;33(7):1282–8. 46. Daha N. A., Banda N. K., Roos A., et al. Complement activation by (auto) antibodies. Mol. Immunol. 2011;48:1656–65. 47. Dai C, Liu Z, Zhou H, et al. Monocyte chemoattractant protein-1 expression in renal tissue is associated with monocyte recruitment and tubulo-interstitial lesions in patients with lupus nephritis. Chin Med J. 2001;114(8):864-8. 48. de Zubiria Salgado A, Herrera-Diaz C. Lupus nephritis: an overview of recent findings. Autoimmune Dis. 2012;2012:849684. 49. Demas KL, Costenbader KH. Disparities in lupus care and outcomes. Curr Opin Rheumatol. 2009; 21(2):93-4. 50. Devilliers H, Amoura Z, Besancenot JF, et al. LupusQoL-FR is valid to assess quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 2012;51(10):1906-15. 51. Dieker JW, van der Vlag J, Berden JH. Triggers for anti-chromatin autoantibody production in SLE. Lupus. 2002;11(12):856-64. 52. Dimitrijevi J, Brajuskovi G, Aleksi A, et al. Znaaj biopsije bubrega u lupus nefritisu. Srp Arh Celok Lek. 2002;130(3):42-9. 53. Doria A, Gatto M. Nephritogenic-antinephritogenic antibody network in lupus glomerulonephritis. Lupus. 2012;21(14):1492-6. 54. Duarte C, Abreu P, Couto M, et al. Health-related quality of life in portuguese SLE patients: an outcome measure independent of disease activity and cumulative damage. Acta Reumatol Port. 2010;35(1):30-5. 55. Düzgün N, Sahin M, Genç y, et al. Antinucleosome antibodies and sytemic lupus erythematosus. Ann N Y Acad Sci. 2007;1109:421-8. 56. Djukanovi L, Bogdanovi R, Jovanovi D, et al. Preporuke za leenje lupus nefritisa. Srp Arh Celok Lek 2002;130(3)50-4. 57. ElGendi S. S., El-Sherif W. T. Anti-C1q antibodies, sCD40L, TWEAK and CD4/CD8 ratio in systemic lupus erythematosus and their relations to disease activity and renal involvement. Egypt. J. Immunol. 2009;16(1):135–48. 58. El-Shehaby A, Darweesh H, El-Khatib M, et al. Correlations of urinary biomarkers, TNF-like weak inducer of apoptosis (TWEAK), osteoprotegerin (OPG), monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), and IL-8 with lupus nephritis. J Clin Immunol. 2011;31(5):848-56. 59. Eriksson C, Kokkonen H, Johansson M, et al. Autoantibodies predate the onset of systemic lupus erythematosus in northern Sweden. Arthritis Res Ther. 2011;13(1):R30. V.Živkovi LITERATURA 123 60. Eriksson K, Svenungsson E, Karreskog H, et al. Physical activity in patients with systemic lupus erythematosus and matched controls. Scand J Rheumatol. 2012;41(4):290-7. 61. Erkan D, Salmon JE, Lockshin MD. Antiphospholipid syndrome. In: Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, et al., editors. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. pp. 1301–10. 62. Esdaile JM, Abrahamowicz M, Joseph L, et al. Laboratory tests as predictors of disease exacerbations in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1996;39(3):370-8. 63. Feng X, Zou Y, Pan W, et al. Prognostic indicators of hospitalized patients with systemic lupus erythematosus: a large retrospective multicenter study in China. J Rheumatol. 2011;38(7):1289-95. 64. Fiehn C, Hajjar Y, Mueller K, et al. Improved clinical outcome of lupus nephritis during the past decade: Importance of early diagnosis and treatment. Ann Rheum Dis. 2003;62(5):435-9. 65. Florica B, Aghdassi E, Su J, et al. Peripheral neuropathy in patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2011;41(2):203-11. 66. Fortin PR, Abrahamowicz M, Clarke AE, et al. Do lupus disease activity measures detect clinically important change? J Rheumatol. 2000;27(6):1421-8. 67. Fortin PR, Abrahamowicz M, Neville C, et al. Impact of disease activity and cumulative damage on the health of lupus patients.Lupus. 1998;7(2):101-7. 68. García-Carrasco M, Mendoza-Pinto C, Cardiel MH, et al. Health related quality of life in Mexican women with systemic lupus erythematosus: a descriptive study using SF-36 and LupusQoL(C). Lupus. 2012;21(11):1219-24. 69. Ghaussy NO, Sibbitt W Jr, Bankhurst AD, et al. The effect of race on disease activity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2004;31(5):915-9. 70. Ghirardello A, Doria A, Zampieri S, et al. Antinucleosome antibodies in SLE: a two-year follow-up study of 101 patients. J Autoimmun. 2004;22(3):235-40. 71. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, et al. The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1996;39(3):363-9. 72. Gladman DD, Goldsmith CH, Urowitz MB, et al. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index for Systemic Lupus Erythematosus International Comparison. J Rheumatol. 2000b;27(2):373-6. 73. Gladman DD, Ibanez D, Urovitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002;29(2):288-91. 74. Gladman DD, Urowitz MB, Kagal A, et al. Accurately describing changes in disease activity in Systemic Lupus Erythematosus. J Rheumatol. 2000a;27(2):377-9. 75. Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, et al. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2003;30(9):1955-9. 76. Gladman DD, Urowitz MB. The SLICC/ACR damage index: progress report and experience in the field. Lupus 1999;8:632-7. 77. Gómez-Puerta JA, Burlingame RW, Cervera R. Anti-chromatin (anti-nucleosome) antibodies: diagnostic and clinical value.Autoimmun Rev. 2008;7(8):606-11. 78. Griffiths B, Mosca M, Gordon C. Assessment of patients with systemic lupus erythematosus and the use of lupus disease activity indices. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(5):685-708. 79. Grootscholten C., Dieker J. W., McGrath F. D., et al. A prospective study of anti-chromatin and anti-C1q autoantibodies in patients with proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphamide pulses or azathioprine/methylprednisolone. Ann. Rheum. Dis. 2007;66(5): 693–6. 80. Gudmundsson S, Steinsson K. Systemic lupus erythematosus in Iceland 1975 through 1984. A nationwide epidemiological study in an unselected population. J Rheumatol. 1990;17(9):1162-7. V.Živkovi LITERATURA 124 81. Gutiérrez-Adrianzén OA, Koutouzov S, Mota RM, et al. Diagnostic value of anti-nucleosome antibodies in the assessment of disease activity of systemic lupus erythematosus: a prospective study comparing anti-nucleosome with anti-dsDNA antibodies. J Rheumatol. 2006;33(8):1538-44. 82. Guzmán J, Cardiel MH, Arce-Salinas A, et al. Measurement of disease activity in systemic lupus erythematosus. Prospective validation of 3 clinical indices. J Rheumatol. 1992;19(10):1551-8. 83. Hahn BH, Grossman J, Ansell BJ, et al. Altered lipoprotein metabolism in chronic inflammatory states: proinflammatory high-density lipoprotein and accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Res. Ther. 2008;10(4):213. 84. Hall FC, Dalbeth N. Disease modification and cardiovascular risk reduction: Two sides of the same coin? Rheumatol. 2005;44:1473–82. 85. Hanly JG, Urowitz MB, Su L, et al. Seizure disorders in systemic lupus erythematosus results from an international, prospective, inception cohort study. Ann Rheum Dis. 2012;71(9):1502-9. 86. Hanly JG. Disease activity, cumulative damage and quality of life in systemic lupus erythematosus: results of a cross-sectional study. Lupus 1997;6(3):243-7. 87. Heidenreich U., Mayer G., Herold M., et al. Stempfl Al-Jazrawi K., Lhotta K. Sensitivity and specificity of autoantibody tests in the differential diagnosis of lupus nephritis. Lupus 2009;18, 1276–80. 88. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al. National Arthritis Data Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008;58(1):15-25. 89. Herbst R, Liu Z, Jallal B, et al. Biomarkers for systemic lupus erythematosus. Int J Rheum Dis. 2012;15(5):433-44. 90. Ho A, Barr SG, Magder LS, et al. A decrease in complement is associated with increased renal and hematologic activity in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2001(a);44 (10):2350-67. 91. Ho A, Magder LS, Barr SG, et al. Decreases in anti-doublestranded DNA levels are associated with concurrent flares in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2001(b);44(10):2342-9. 92. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725. 93. Hogarth M. B., Norsworthy P. J., Allen P. J., et al. Autoantibodies to the collagenous region of C1q occur in three strains of lupus-prone mice. Clin. Exp. Immunol. 1996;104(2): 241–46. 94. Horvath L., Czirjak L., Fekete B., et al. High levels of antibodies against Clq are associated with disease activity and nephritis but not with other organ manifestations in SLE patients. Clin. Exp. Rheumatol. 2001;19(6): 667–72. 95. Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz D, et al. Early response to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis. Arthritis Rheum. 2004;50:3934-40. 96. Hung WT, Chen YM, Lan JL, et al. Antinucleosome antibodies as a potential biomarker for the evaluation of renal pathological activity in patients with proliferative lupus nephritis. Lupus. 2011;20(13):1404-10. 97. Hunnangkul S., Nitsch D., Rhodes B., et al. Familial clustering of non-nuclear autoantibodies and C3 and C4 complement components in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2008;58, 1116–24. 98. Illei GG, Tackey E, Lapteva L, et al. Biomarkers in systemic lupus erythematosus. I. General overview of biomarkers and their applicability. Arthritis and Rheumatism. 2004(a);50:1709–20. 99. Illei GG, Tackey E, Lapteva L, et al. Biomarkers in systemic lupus erythematosus. II. Markers of disease activity. Arthritis and Rheumatism. 2004(b);50:2048–65. V.Živkovi LITERATURA 125 100. Isenberg DA, Gordon C; BILAG Group. British Isles Lupus Assessment Group From BILAG to BLIPS-disease activity assessment in lupus past, present and future. Lupus. 2000;9(9):651-4. 101. Isenberg DA, Rahman A, Allen E, et al. Bilag 2004. Development and initial validation of an updated version of the British Isles Lupus Assessment Group's disease activity index for patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2005; 44:902-6. 102. James JA, Kaufman KM, Farris AD, et al. An increased prevalence of Epstein-Barr virus infection in young patients suggests a possible etiology for systemic lupus erythematosus. J Clin Invest. 1997;100(12):3019-26. 103. Jesus AA, Campos LM, Liphaus BL, et al. Anti-C1q, anti-chromatin/nucleosome, and anti- dsDNA antibodies in juvenile systemic lupus erythematosus patients. Rev Bras Reumatol. 2012;52(6):976-81. 104. Jolly M, Pickard AS, Wilke C, et al. Lupus-specific health outcome measure for US patients: the LupusQoL-US version. Ann Rheum Dis 2010; 69(1):29-33. 105. Jordan N, Lutalo PM, D'Cruz DP. Novel therapeutic agents in clinical development for systemic lupus erythematosus. BMC Med. 2013;11:120. 106. Julkunen H., Ekblom-Kullberg S., Miettinen A. Nonrenal and renal activity of systemic lupus erythematosus: a comparison of two anti-C1q and five anti-dsDNA assays and complement C3 and C4. Rheumatol. Int. 2012;32(8) 2445–51. 107. Kalunian K. C., Chatham W. W., Massarotti E. M., et al. Measurement of cell-bound complement activation products enhances diagnostic performance in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.2012; 64(12): 4040–7. 108. Kalunian K., Joan T. M. New directions in the treatment of systemic lupus erythematosus. Curr. Med. Res. Opin. 2009;25(6):1501–14. 109. Kammoun K, Jarraya F, Bouhamed L, et al. Poor prognostic factors of lupus nephritis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2011;22(4):727-32. 110. Kampylafka EI, Alexopoulos H, Kosmidis ML, et al. Incidence and prevalence of major central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: a 3-year prospective study of 370 patients. PLoS One. 2013;8(2):e55843. 111. Kanapathippillai P, Hedberg A, Fenton CG, et al. Nucleosomes contribute to increase mesangial cell chemokine expression during the development of lupus nephritis.Cytokine. 2013;62(2):244-52. 112. Karassa FB, Tatsioni A, Ioannidis JP. Design, quality and bias in randomized controlled trials of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003; 30: 979-84. 113. Katsumata Y, Miyake K, Kawaguchi Y, et al. Anti-C1q antibodies are associated with systemic lupus erythematosus global activity but not specifically with nephritis: a controlled study of 126 consecutive patients. Arthritis Rheum. 2011;63(8):2436-44. 114. Kavanaugh AF, Solomon DH; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum. 2002;47(5):546-55. 115. Kelley VR, Rovin BH. Chemokines: Therapeutic targets for autoimmune and inflammatory renal disease. Springer Semin Immunopathol. 2003;24(4):411-21. 116. Kiani AN, Johnson K, Chen C, et al. Urine osteoprotegerin and monocyte chemoattractant protein-1 in lupus nephritis. J Rheumatol. 2009;36(10):2224-30. 117. Kiani AN, Petri M. Quality-of-life measurements versus disease activity in systemic lupus erythematosus.Curr Rheumatol Rep. 2010;12(4):250-8. 118. Kim HL, Lee DS, Yang SH, et al. The polymorphism of monocyte chemoattractant protein-1 is associated with the renal disease of SLE. Am J Kidney Dis. 2002;40(6):1146-52. 119. Koutouzov S, Jeronimo AL, Campos H, et al. Nucleosomes in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2004;30(3):529-58. V.Živkovi LITERATURA 126 120. Lam GK, Petri M. Assessment of systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23(5 Suppl 39):S120-32. 121. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41(5):778-99. 122. Lewis EJ, Schwartz MM. Pathology of lupus nephritis. Lupus. 2005;14(1):31–38. 123. Li HH, Cheng HH, Sun KH, et al. Interleukin-20 targets renal mesangial cells and is associated with lupus nephritis. Clin Immunol. 2008;129:277-85. 124. Li Y, Tucci M, Narain S, et al. Urinary biomarkers in lupus nephritis. Autoimmun Rev. 2006;5(6):383-8. 125. Liu CC, Ahearn JM. The search for lupus biomarkers. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(4):507-23. 126. Liu ZJ, Lin JY. Expression of monocyte chemoattractant protein-1 and lupus nephritis. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2005;27:491–5. 127. Livingston B, Bonner A, Pope J. Differences in autoantibody profiles and disease activity and damage scores between childhood- and adult-onset systemic lupus erythematosus: a meta- analysis. Semin Arthritis Rheum. 2012;42(3):271-80. 128. Lopez R, Davidson JE, Beeby MD, et al. Lupus disease activity and the risk of subsequent organ damage and mortality in a large lupus cohort. Rheumatology 2012;51(3):491-8. 129. Love PE, Santoro SA. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Prevalence and clinical significance. Ann Intern Med. 1990;112(9):682-98. 130. Luijten KM, Tekstra J, Bijlsma JW, et al. The Systemic Lupus Erythematosus Responder Index (SRI); a new SLE disease activity assessment. Autoimmun Rev. 2012;11(5):326-9. 131. Maddison PJ, Isenberg DA, Goulding NJ, et al. Anti La(SSB) identifies a distinctive subgroup of systemic lupus erythematosus.Br J Rheumatol. 1988;27(1):27-31. 132. Mahler M, van Schaarenburg RA, Trouw LA. Anti-C1q autoantibodies, novel tests, and clinical consequences. Front Immunol. 2013;14(4):117. 133. Maidhof W, Hilas O. Lupus: an overview of the disease and management options. P T. 2012;37(4):240-9. 134. Mancuso CA, Perna M, Sargent AB, et al. Perceptions and measurements of physical activity in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2011;20(3):231–42. 135. Maneeton B, Maneeton N, Louthrenoo W. Prevalence and predictors of depression in patients with systemic lupus erythematosus: a cross-sectional study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:799-804. 136. Mannik M., Wener M. H. Deposition of antibodies to the collagen-like region of C1q in renal glomeruli of patients with proliferative lupus glomerulonephritis. Arthritis Rheum. 1997; 40(8):1504–11. 137. Manson JJ, Ma A, Rogers P, Mason LJ, et al. Relationship between anti-dsDNA, anti- nucleosome and anti-alpha-actinin antibodies and markers of renal disease in patients with lupus nephritis: a prospective longitudinal study. Arthritis Res Ther. 2009;11(5):R154. 138. Marks SD, Williams SJ, Tullus K, et al. Glomerular expression of monocyte chemoattractant protein-1 is predictive of poor renal prognosis in pediatric lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3521-6. 139. Marto N, Bertolaccini ML, Calabuig E, et al. Anti-C1q antibodies in nephritis: correlation between titres and renal disease activity and positive predictive value in systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis. 2005;64(3):444-8. 140. Matrat A., Veysseyre-Balter C., Trolliet P., et al. Simultaneous detection of anti-C1q and anti- double stranded DNA autoantibodies in lupus nephritis: predictive value for renal flares. Lupus. 2011; 20(1): 28–34. V.Živkovi LITERATURA 127 141. McElhone K, Abbott J, Tea LS. A review of health related quality of life in systemic lupus erythematosus. Lupus 2006; 15(10): 633-43. 142. Mcmahon M, Grossman J, Skaggs B, et al. Dysfunctional proinflammatory high-density lipoproteins confer increased risk of atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2009;60(8):2428–37. 143. Meyer OC, Nicaise-Roland P, Cadoudal N, et al. Anti-C1q antibodies antedate patent active glomerulonephritis in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther. 2009;11(3): R87 144. Mili B. Biomarkeri u lupus nefritisu. Doktorska disertacija, 2013; Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu. 145. Mirfeizi Z, Mahmoudi M, Naghibi M, et al. Urine Monocyte Chemoattractant Protein- 1(UMCP-1) as a Biomarker of Renal Involvement in Systemic Lupus Erythematosus. Iran J Basic Med Sci. 2012;15(6):1191-5. 146. Miti I. Lupus nefritis. Acta Rheum Belgrad. 2010;40(2):37-9. 147. Miti I., Felle D, Lenert P, et al. Lupus nephritis - clinicopathological study and prognostic factors in the group of 110 patients. Lupus 1992;1(1):177-78. 148. Mocc CC, Ho LY, Cheung MY, et al. Effect of disease activity and damage on quality of life in patients with systemic lupus erythematosus: a 2-year prospective study. Scand J Rheumatol. 2009;38(2):121-7. 149. Mok CC, Ho LY, Leung HW, et al. Performance of anti-C1q, antinucleosome, and anti- dsDNA antibodies for detecting concurrent disease activity of systemic lupus erythematosus. Transl Res. 2010b;156(6):320-5. 150. Mok CC, Tang SK. Incidence and predictors of renal disease in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med. 2004;117:791–5. 151. Mok CC, Tang SS, To CH, et al. Incidence and risk factors of thromboembolism in systemic lupus erythematosus: a comparison of three ethnic groups. Arthritis Rheum. 2005;52:2774–82. 152. Mok CC. Biomarkers for lupus nephritis: a critical appraisal. J Biomed Biotechnol. 2010a;2010:638413. 153. Mok CC. Understanding lupus nephritis: diagnosis, management, and treatment options. Int J Womens Health. 2012;4:213-22. 154. Moldovan I, Katsaros E, Carr FN, et al. The Patient Reported Outcomes in Lupus (PATROL) study: role of depression in health-related quality of life in a Southern California lupus cohort. Lupus. 2011;20(12):1285-92. 155. Morimoto S, Tokano Y, Nakano S, et al. Chemoattractant mechanism of Th1 cells in class III and IV lupus nephritis. Autoimmunity. 2009;42:143–9. 156. Moroni G, Trendelenburg M, Del Papa N, et al. Anti-C1q antibodies may help in diagnosing a renal flare in lupus nephritis.Am J Kidney Dis. 2001;37(3):490-98. 157. Mosca M, Bencivelli W, Vitali C, et al. The validity of the ECLAM index for the retrospective evaluation of disease activity in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2000;9(6):445-50. 158. Mosca M, Bombardieri S. Assessing remission in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(6 Suppl 43):S-99-104. 159. Mosca M, Tani C, Aringer M, et al. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. Ann Rheum Dis. 2010; 69(7): 1269-74. 160. Moura C. G., Mangueira C. L., Cruz L. A., et al. Negative anti-C1q antibody titers may influence therapeutic decisions and reduce the number of renal biopsies in systemic lupus erythematosus. Nephron Clin. Pract. 2011; 118(4):c355–60. 161. Muller S, Dieker J, Tincani A, et al. Pathogenic anti-nucleosome antibodies. Lupus 2008;17(5).431-6. V.Živkovi LITERATURA 128 162. Murashima A, Fukazawa T, Hirashima M, et al. Long term prognosis of children born to lupus patients. Ann Rheum Dis. 2004;63(1):50-3. 163. Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. BLISS-52 Study Group. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo- controlled, phase 3 trial. Lancet. 2011;377(9767):721-31. 164. Nelson PJ, Krensky AM. Chemokines, lymphocytes and viruses: What goes around, comes around. Curr Opin Immunol.1998;10(3):265-70. 165. Neville C, Clarke AE, Joseph L, et al. Learning from discordance in patient and physician global assessments of systemic lupus erythematosus disease activity. J Rheumatol 2000; 27: 675-9. 166. Ng KP, Manson JJ, Rahman A, et al. Association of Antinucleosome Antibodies With Disease Flare in Serologically Active Clinically Quiescent Patients With Systemic Lupus Erythematosus. Arthrit Rheum. 2006;55(6):900-4. 167. Nived O, Jönsen A, Bengtsson AA, et al. High predictive value of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for survival in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2002;29(7):1398-400. 168. Norsworthy P., Davies K. A. Complement components and their autoantibodies. Mol. Biotechnol. 2003; 23, 259–70. 169. Nowling TK, Gilkeson GS. Mechanisms of tissue injury in lupus nephritis. Arthritis Res Ther. 2011;13(6):250. 170. Oelzner P, Deliyska B, Funfstuck R, et al. Anti-C1q antibodies and antiendothelial cell antibodies in systemic lupus erythematosus-relationship with disease activity and renal involvement. Clin Rheumatol. 2003;22(4-5):271-8. 171. O'Flynn J, Flierman R, van der Pol P, et al. Nucleosomes and C1q bound to glomerular endothelial cells serve as targets for autoantibodies and determine complement activation. Mol Immunol. 2011;49(1-2):75-83. 172. Ortega LM, Schultz DR, Lenz O, et al. Review: Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions.Lupus. 2010;19(5):557-74. 173. Panopalis P, Yazdany J, Gillis JZ, et al. Health care costs and costs associated with changes in work productivity among persons with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2008;59(12):1788–95. 174. Perdriger A, Werner-Leyval S, Rollot-Elamrani K. The genetic basis for systemic lupus erythematosus. Joint Bone Spine. 2003;70(2):103-8. 175. Petri M, Genovese M, Engle E, et al. Definition, incidence, and clinical description of flare in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1991 Aug;34(8):937-44. 176. Petri M, Hellmann D, Hochberg M. Validity and reliability of lupus activity measures in the routine clinic setting. J Rheumatol. 1992;19(1):53-9. 177. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012a;64(8):2677-86. 178. Petri M, Purvey S, Fang H, et al. Predictors of organ damage in systemic lupus erythematosus: the Hopkins Lupus Cohort. Arthritis Rheum. 2012b;64(12):4021-8. 179. Petrovi R, Stojanovi R, Novici-Sasi D, et al. Terapija lupus nefritisa standardnim terapijskim protokolom i ciklosporinom. Srp Arh Celok Lek. 2002;130 (3):13-8. 180. Petrovi R. Ateroskleroza u sistemskom eritemskom lupusu. Balneoclimatologia. 2004;28(2):9-12. 181. Petrovi R. Lupusni nefritis: patologija, patogeneza i terapijski pristup. Acta Rheum Belgrad. 2008;38(1):9-15. V.Živkovi LITERATURA 129 182. Petrovi R. Sistemski eritemski lupus: praenje aktivnosti bolesti i procena leenja. Acta Rheum Belgrad. 2010;40(2):31-6. 183. Petrovi R. Spektar autoantitela i njihov kliniki znaaj u sistemskom eritemskom lupusu. Doktorska disertacija, 1995; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu. 184. Pettersson S, Lövgren M, Eriksson LE, et al. An exploration of patient-reported symptoms in systemic lupus erythematosus and the relationship to health-related quality of life. Scand J Rheumatol. 2012;41(5):383-90. 185. Pons-Estel GJ, Alarcon GS, Scofield L, et al. Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2010;39:257–68. 186. Potlukova E., Kralikova P. Complement component c1q and anti-c1q antibodies in theory and in clinical practice. Scand. J. Immunol. 2008;67, 423–30. 187. Pradhan V, Rajadhyaksha A, Mahant G, et al. Anti-C1q antibodies and their association with complement components in Indian systemic lupus erythematosus patients. Indian J Nephrol. 2012;22(5):353-7. 188. Pradhan VD, Patwardhan MM, Ghosh K., Anti-nucleosome antibodies as a disease marker in systemic lupus erythematosus and its correlation with disease activity and other autoantibodies. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010;76(2):145-9. 189. Prasad R, Ibañez D, Gladman D, et al. Anti-dsDNA and anti-Sm antibodies do not predict damage in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2006;15(5):285-91. 190. Prohaszka Z., Daha M. R., Susal C., et al. C1q autoantibodies in HIV infection: correlation to elevated levels of autoantibodies against 60-kDa heat-shock proteins. Clin. Immunol. 1999;90, 247–55. 191. Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. The New England Journal of Medicine. 2008;358(9):929–39. 192. Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Early damage as measured by the SLICC/ACR damage index is a predictor of mortality in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2001;10(2):93-6. 193. Ramsey-Goldman R, Rothrock N. Fatigue in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. PMR. 2010;2(5):384–92. 194. Ramsey-Goldman R, Schilling EM, Dunlop D, et al. A pilot study on the effects of exercise in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. 2000;13(5):262–69. 195. Reich HN, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Persistent proteinuria and dyslipidemia increase the risk of progressive chronic kidney disease in lupus erythematosus. Kidney Int. 2011;79(8):914-20. 196. Reichlin M. Systemic lupus erythematosus. Antibodies to ribonuclear proteins. Rheum Dis Clin North Am. 1994;20(1):29-43. 197. Rekvig OP, Kalaaji M, Nossent H. Anti-DNA antibody subpopulations and lupus nephritis. Autoimmunity Reviews. 2004;3(2):1–6. 198. Rosa RF, Takei K, Araújo NC, et al. Monocyte chemoattractant-1 as a urinary biomarker for the diagnosis of activity of lupus nephritis in Brazilian patients. J Rheumatol. 2012;39(10):1948-54. 199. Rovin BH, Birmingham DJ, Nagaraja HN, et al. Biomarker discovery in human SLE nephritis. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(3):187-93. 200. Rovin BH, Phan LT. Chemotactic factors and renal inflammation. Am J Kidney Dis. 1998;31(6):1065-84. 201. Rovin BH, Song H, Birmingham DJ, et al. Urine chemokines as biomarkers of human systemic lupus erythematosus activity. J Am Soc Nephrol. 2005;16(2):467-73. 202. Rovin BH, Zhang X. Biomarkers for lupus nephritis: the quest continues.Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(11):1858-65. V.Živkovi LITERATURA 130 203. Rovin BH. Chemokine blockade as a therapy for renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2000;9(3):225-32. 204. Rubinstein T, Pitashny M, Levine B, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel biomarker for disease actiity in lupus nephritis. Rheumatology 2010;49:960-71. 205. Saadoun D., Sadallah S., Trendelenburg M., et al. Anti-C1q antibodies in hepatitis C virus infection. Clin. Exp. Immunol. 2006; 145, 308–12. 206. Sallai K, Nagy E, Derfalvy B, et al. Antinucleosome antibodies and decreased deoxyribonuclease activity in sera of patients with systemic lupus erythematosus. Clin Diagn Lab Immunol. 2005;12(1):56-9. 207. Sardeto GA, Simas LM, Skare TS, et al. Antinucleosome in systemic lupus erythematosus. A study in a Brazilian population. Clin Rheumatol. 2012;31(3):553-6. 208. Sato VA, Marques ID, Goldenstein PT, et al. Lupus nephritis is more severe in children and adolescents than in older adults. Lupus. 2012;21(9):978-83. 209. Saxena R, Mahajan T, Mohan C. Lupus nephritis: current update. Arthritis Res Ther. 2011;13(5):240. 210. Seelen M. A., Trouw L. A., Daha M. R.Diagnostic and prognostic significance of anti-C1q antibodies in systemic lupus erythematosus. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003;12, 619–24. 211. Shariati-Sarabi Z, Monzavi SM, Ranjbar A, et al. High disease activity is associated with high disease damage in an Iranian inception cohort of patients with lupus nephritis. Clin Exp Rheumatol. 2013;31(1):69-75. 212. Sherer Y, Gorstein A, Fritzler MJ, et al. Autoantibody explosion in systemic lupus erythematosus: more than 100 different antibodies found in SLE patients. Semin Arthritis Rheum. 2004;34(2):501-37. 213. Siegert C. E., Daha M. R., Swaak A. J., et al. The relationship between serum titers of autoantibodies to C1q and age in the general population and in patients with systemic lupus erythematosus. Clin. Immunol. Immunopathol.1993;67, 204–9. 214. Simón JA, Cabiedes J, Ortiz E, et al. Anti-nucleosome antibodies in patients with systemic lupus erythematosus of recent onset. Potential utility as a diagnostic tool and disease activity marker. Rheumatology. 2004;43(2):220-4. 215. Singh RG, Usha, Rathore SS, et al. Urinary MCP-1 as diagnostic and prognostic marker in patients with lupus nephritis flare.Lupus. 2012;21(11):1214-8. 216. Sinico R. A., Rimoldi L., Radice A., et al. Anti-C1q autoantibodies in lupus nephritis. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2009;1173, 47–51. 217. Sitia S, Atzeni F, Sarzi-Puttini P, et al. Cardiovascular involvement in systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2009;8:281–6. 218. Smeenk RJ. Antinuclear antibodies: cause of disease or caused by disease? Rheumatology. 2000;39(6):581-4. 219. Smykał-Jankowiak K, Niemir ZI, Polcyn-Adamczak M. Do circulating antibodies against C1q reflect the activity of lupus nephritis? Pol Arch Med Wewn. 2011;121(9):287-95. 220. Stankovic A, Slavic V, Stamenkovic B, et al. Serum and synovial fluid concentrations of CCL2 (MCP-1) chemokine in patients suffering rheumatoid arthritis and osteoarthritis reflect disease activity.Bratisl Lek Listy. 2009;110(10):641-6. 221. Stinton L. M., Barr S. G., Tibbles L. A., et al. Autoantibodies in lupus nephritis patients requiring renal transplantation. Lupus 2007;16(6): 394–400. 222. Stohl W., Hilbert D. M. The discovery and development of belimumab: the anti-BLyS-lupus connection. Nat. Biotechnol. 2012;30(1) 69–77. 223. Stoll T, Gordon C, Seifert B, et al. Consistency and validity of patient administered assessment of quality of life by the MOS SF-36; its association with disease activity and damage in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1997;24(8):1608-14. V.Živkovi LITERATURA 131 224. Stoll T, Stucki G, Malik J, et al. Further validation of the BILAG disease activity index in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 1996;55(10):756-60. 225. Stoll T, Sutcliffe N, Mach J, et al. Analysis of the relationship between disease activity and damage in patients with systemic lupus erythematosus- a 5-yr prospective study. Rheumatology 2004; 43(8): 1039-44. 226. Strand V, Gladman D, Isenberg D, et al. Outcome measures to be used in clinical trials in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1999;26(2):490-7. 227. Sui M, Lin Q, Xu Z, et al. Simultaneous positivity for anti-DNA, anti-nucleosome and anti- histone antibodies is a marker for more severe lupus nephritis. J Clin Immunol. 2013;33(2):378-87. 228. Sule S, Petri M. Socioeconomic status in systemic lupus erythematosus. Lupus 2006;15(11):720-3. 229. Suleiman S, Kamaliah D, Nadeem A, et al. Anti-nucleosome antibodies as a disease activity marker in patients with systemic lupus erythematosus. Int J Rheum Dis. 2009;12(2):100-6. 230. Sutton EJ, Davidson JE, Bruce IN. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) damage index: A systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2013 Jun 17. pii: S0049-0172(13)00082-6. 231. Tamayo T, Fischer-Betz R, Beer S, et al. Factors influencing the health related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus: long-term results (2001-2005) of patients in the German Lupus Erythematosus Self-Help Organisation (LULA Study). Lupus 2010;19(14): 1606-13. 232. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982;25(11):1271-7. 233. Tan Y, Song D, Wu LH, et al. Serum levels and renal deposition of C1q complement component and its antibodies reflect disease activity of lupus nephritis. BMC Nephrol. 2013; 9:14-63. 234. Tench C, Bentley D, Vleck V, et al. Aerobic fitness, fatigue, and physical disability in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 2002;29(3):474–481. 235. Thumboo J, Strand V. Health-related Quality of life in Patients with Systemic Lupus Erythematosus: An Update. Ann Acad Med Singapore 2007; 36:115-22. 236. Tian S, Li J, Wang L, Liu T, et al. Urinary levels of RANTES and M-CSF are predictors of lupus nephritis flare. Inflamm Res. 2007;56(7):304-10. 237. Tikly M, Gould T, Wadee AA, et al. Clinical and serological correlates of antinucleosome antibodies in South Africans with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2007;26(12):2121-5. 238. Toloza SM, Jolly M, Alarcón GS. Quality-of-life measurements in multiethnic patients with systemic lupus erythematosus: cross-cultural issues. Curr Rheumatol Rep. 2010;12(4):237-49. 239. Toong C, Adelstein S, Phan TG. Clearing the complexity: immune complexes and their treatment in lupus nephritis. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2011;4:17-28. 240. Torabinejad S, Mardani R, Habibagahi Z, et al. Urinary monocyte chemotactic protein-1 and transforming growth factor- in systemic lupus erythematosus. Indian J Nephrol. 2012;22(1):5-12. 241. Touma Z, Gladman DD, Ibañez D, et al. Is there an advantage over SF-36 with a quality of life measure that is specific to systemic lupus erythematosus? J Rheumatol. 2011;38(9):1898-905. 242. Trendelenburg M, Marfurt J, Gerber I, et al. Lack of occurrence of severe lupus nephritis among anti-C1q autoantibodynegative patients. Arthritis Rheum. 1999;42(1):187-8. 243. Trendelenburg M. Antibodies against C1q in patients with systemic lupus erythematosus. Springer Semin. Immunopathol. 2005;27, 276–285. V.Živkovi LITERATURA 132 244. Trendelenburg M., Lopez-Trascasa M., Potlukova E., et al. High prevalence of anti-C1q antibodies in biopsy-proven active lupus nephritis. Nephrol. Dial. Transplant. 2006;21:3115–21. 245. Trouw L. A., Groeneveld T. W., Seelen M. A., et al. Anti-C1q autoantibodies deposit in glomeruli but are only pathogenic in combination with glomerular C1q-containing immune complexes. J. Clin. Invest. 2004a;114(5): 679–88. 246. Trouw L. A., Roos A., Daha M. R. Autoantibodies to complement components. Mol. Immunol. 2001;38, 199–206. 247. Trouw L. A., Seelen M. A., Visseren R., et al. Anti-C1q autoantibodies in murine lupus nephritis. Clin. Exp. Immunol. 2004b;135(1):41–8. 248. Tsanyan ME, Torgashina AV, Aleksandrova EN, et al. Anti-C1q antibodies in patients with systemic lupus erythematosus treated by rituximab. Ter Arkh. 2013;85(5):53-9. 249. Tsirogianni A, Pipi E, Soufleros K. Relevance of anti-C1q autoantibodies to lupus nephritis. Ann N Y Acad Sci. 2009;1173:243-51. 250. Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2011;365(22):2110-21. 251. Tucci M, Barnes EV, Sobel ES, et al. Strong association of a functional polymorphism in the monocyte chemoattractant protein 1 promoter gene with lupus nephritis. Arthritis Rheum. 2004;50:1842–9. 252. Tucci M, Quatraro C, Lombardi L. Glomerular accumulation of plasmacytoid dendritic cells in active lupus nephritis: role of interleukin-18. Arthritis Rheum. 2008;58:251-62. 253. Urowitz MB, Gladman DD, Ibañez D, et al. Evolution of disease burden over five years in a multicenter inception systemic lupus erythematosus cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(1):132-7. 254. Uva L, Miguel D, Pinheiro C, et al. Cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. Autoimmune Dis. 2012;2012:834291. 255. Uwatoko S., Gauthier V. J., Mannik M. Autoantibodies to the collagen-like region of C1Q deposit in glomeruli via C1Q in immune deposits. Clin. Immunol. Immunopathol. 1991; 61(2Pt1): 268–73. 256. van Bruggen MC, Kramers C, Walgreen B, et al. Nucleosomes and histones are present in glomerular deposits in human lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant 1997;12:57–66. 257. van Vollenhoven RF, Petri MA, Cervera R, et al. Belimumab in the treatment of systemic lupus erythematosus: high disease activity predictors of response. Ann Rheum Dis. 2012;71(8):1343-9. 258. Vega L, Barbado J, Almansa R, et al. Prolonged standard treatment for systemic lupus erythematosus fails to normalize the secretion of innate immunity-related chemokines.Eur Cytokine Netw. 2010;21(1):71-6. 259. Vitali C, Bencivelli W, Isenberg DA, et al. Disease activity in systemic lupus erythematosus: report of the Consensus Study Group of the European Workshop for Rheumatology Research. I. A descriptive analysis of 704 European lupus patients. European Consensus Study Group for Disease Activity in SLE. Clin Exp Rheumatol. 1992;10(5):527-39. 260. Volkmann ER, Grossman JM, Sahakian LJ, et al. Low physical activity is associated with proinflammatory high-density lipoprotein and increased subclinical atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. 2010;62(2):258–65. 261. Wang C, Mayo NE, Fortin PR. The relationship between health related quality of life and disease activity and damage in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2001;28(3):525-32. 262. Ward MM, Marx AS, Barry NN. Comparison of the validity and sensitivity to change of 5 activity indices in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2000; 27(3): 664-70. 263. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30(6):473-83. V.Živkovi LITERATURA 133 264. Watson L, Leone V, Pilkington C, et al. UK Juvenile-Onset Systemic Lupus Erythematosus Study Group. Disease activity, severity, and damage in the UK Juvenile-Onset Systemic Lupus Erythematosus Cohort. Arthritis Rheum. 2012;64(7):2356-65. 265. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004;15(2):241-50. 266. Wener M. H., Uwatoko S., Mannik M. Antibodies to the collagen-like region of C1q in sera of patients with autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheum. 1989; 32, 544–551. 267. Yang XW, Tan Y, Yu F, et al. Combination of anti-C1q and anti-dsDNA antibodies is associated with higher renal disease activity and predicts renal prognosis of patients with lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27(9):3552-9. 268. Yazdany J.Health-related quality of life measurement in adult systemic lupus erythematosus: Lupus Quality of Life (LupusQoL), Systemic Lupus Erythematosus-Specific Quality of Life Questionnaire (SLEQOL), and Systemic Lupus Erythematosus Quality of Life Questionnaire (L-QoL). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(11):S413-9. 269. Yelin E, Tonner C, Trupin L, et al. Longitudinal study of the impact of incident organ manifestations and increased disease activity on work loss among persons with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(2):169-75. 270. Yin Y, Wu X, Shan G, et al. Diagnostic value of serum anti-C1q antibodies in patients with lupus nephritis: a meta-analysis. Lupus. 2012;21(10):1088-97. 271. Yung S, Chan TM. Autoantibodies and resident renal cells in the pathogenesis of lupus nephritis: getting to know the unknown. Clin Dev Immunol. 2012;2012:139365. 272. Yung S, Tsang RCW, Sun Y, et al. Effect of human anti-DNA antibodies on proximal renal tubular epithelial cell cytokine expression: implications on tubulointerstitial inflammation in lupus nephritis. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16(11):3281–94. 273. Zen M, Bassi N, Nalotto L, et al. Disease activity patterns in a monocentric cohort of SLE patients: a seven-year follow-up study. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(6):856-63. 274. Zhang C. Q., Ren L., Gao F., et al. Anti-C1q antibodies are associated with systemic lupus erythematosus disease activity and lupus nephritis in northeast of China. Clin. Rheumatol. 2011;30(7):967–73. 275. Zhu TY, Tam LS, Li EK. Labour and non-labour market productivity in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology. 2012;51(2):284-92. 276. Zoja C, Corna D, Benedetti G, et al. Bindarit retards renal disease and prolongs survival in murine lupus autoimmune disease. Kidney Int. 1998;53(3):726-34. V.Živkovi PRILOZI 134 Prilog 1. Klasifikacioni kriterijumi za SLE (Tan i sar., 1982; Hochberg, 1997) 1. Eritem obraza 2. Diskoidni lupus 3. Fotosenzitivnost 4. Oronazalne ulceracije 5. Neerozivni artritis 2 ili više zgloba 6. Serozitis (pleuritis ili perikarditis) 7.Nefritis -proteinurija vea od 0,5 g dnevno -elijski cilindri 8. Neurološki poremeaju -napadi epilepsije -psihoza 9. Hematološki poremeaji -hemolitika anemija -leukopenija <4x10 /l dva ili više puta -limfopenija 1500/mm³ dva ili više puta -trombocitopenija 100000/mm³ u odsustvu odgovornih lekova 10. Imunološki poremeaji -anti-dsDNK antitela -anti-Sm antitela -nalaz antifosfolipidnih antitela 11. Antinukleusna antitela Dijagnoza SLE se postavlja ako se nadju bilo koja 4 ili više kriterijuma, serijski ili simultano, bez obzira na dužinu intervala javljanja. Senzitivnost kriterijuma iznosi 96%, specifinost 96%. V.Živkovi PRILOZI 135 Prilog 2. Kliniki i imunološki SLICC klasifikacioni kriterijumi za SLE (Petri i sar., 2012) ___________________________________________________________________________ Kliniki kriterijumi 1. Akutni kutani lupus Ukljuujui lupusni malarni raš (ne rauna se malarni diskoidni lupus) bulozni lupus toksina epidermalna nekroliza makulopapulozni lupusni raš fotosenzitivni lupusni raš u odsustvu dermatomiozitisa ili subakutni kutani lupus (neindurativne promene sline psorijazi i/ili anularne policikline lezije koje prolaze bez ožiljaka iako povremeno ostavljaju postinflamatorne dispigmentacije ili teleangiektazije) 2. Hronini kutani lupus Ukljuujui klasini diskoidni raš lokalizovani (iznad vrata) generalizovani (iznad i ispod vrata) hipertrofini (verukozni) lupus lupus panniculitis (profundus) lupus sluzokože lupus erythematosus tumidus chillblains lupus diskoidni lupus/lichen planus overlap 3. Oralne ulceracije: nepce bukalne jezik ili nazalne u odsustvu drugih uzroka, kao što je vaskulitis, Behçets, infekcija (herpes), inflamatorna bolest creva, reaktivni artritis i kisela hrana 4. Alopecija (difuzna proredjenost kose ili lomljivost kose sa vidljivim slomljenim vlasima) u odsustvu drugih uzroka kao što je alopecia areata, lekovi, deficit gvoždja i androgena alopecija 5. Sinovitis dva ili više zgloba, koji se karakteriše otokom ili efuzijom ili osetljivošu dva ili više zgloba i i jutarnjom ukoenošu od 30 minuta i više 6. Serozitis tipina upala plua trajanja više od 1 dana ili pleuralni izliv ili pleuralno trenje tipini perikardni bol (bol pri ležanju, poboljšava se pri sedenju) više od jednog dana ili perikardni izliv ili perikardno trenje ili znaci perikarditisa na EKG-u u odsustvu drugih uzroka, kao što je infekcija, uremija i Dressler-ov perikarditis V.Živkovi PRILOZI 136 7. Bubrežno zahvatanje Urinarni protein/kreatinin (ili 24 h proteinurija) 500mg proteina/24 h ili Eritrociti u sedimentu 8. Neurološki Epi napadi psihoza mononeuritis multiplex u odsustvu drugih uzroka kao što je primarni vaskulitis mijelitis periferna ili kranijalna neuropatija u odsustvu drugih poznatih uzroka kao što je primarni vaskulitis, infekcija ili diabetes mellitus akutna konfuzna stanja u odsustvu toksino-metabolikih uzroka, uremije, lekova 9. Hemolitika anemija 10. Leukopenija (< 4000/mm³ barem jednom) u odsustvu drugih poznatih uzroka kao što je Felty-jev sindrom i portna hipertenzija ILI Limfopenija (< 1000/mm³ barem jednom) u odsustvu drugih poznatih uzroka kao što su kortikosteroidi, lekovi i infekcija 11. Trombocitopenija (<100 000/mm³) barem jednom u odsustvu drugih poznatih uzroka, kao što su lekovi, portna hipertenzija i TTP Imunološki kriterijumi 1. ANA iznad referentnih vrednosti 2. Anti-dsDNK iznad referentnih vrednosti, osim ELISA: dvostruko više od referentnih vrednosti 3. Anti-Sm antitela 4. Antifosfolipidna antitela: bila koja od sledeih lupus antikoagulans lažno pozitivan RPR srednji ili visoki titar antikardiolipinskih antitela (IgA, IgG ili IgM) anti-2 glikoprotein 1 (IgA, IgG ili IgM) 5. Nizak komplement nizak C3 nizak C4 nizak CH50 6. Direktni Coombs-ov test u odsustvu hemolizne anemije KRITERIJUMI SU KUMULATIVNI I NE MORAJU BITI PRISUTNI ISTOVREMENO V.Živkovi PRILOZI 137 Prilog 3. SLEDAI (SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS DISEASE ACTIVITY INDEX) Bod Prisustvo Deskriptor Definicija 8 Epileptiki napad Skorija pojava. Iskljuiti metabolike poremeaje, infekcije ili lekove kao uzroke. 8 Psihoza Izmenjena sposobnost obavljanja normalnih aktivnosti zbog ozbiljnog poremeaja percepcije stvarnosti. Ukljuuje halucinacije, nedoslednost, oigledan gubitak asocijativne sposobnosti, siromašan misaoni sadržaj, oigledno nelogino razmišljanje, bizarno, dezorganizovano ili katatono ponašanje. Iskljuiti uremiju i druge uzroke. 8 Moždani organski psihosindrom Izmenjeno mentalno funkcionisanje sa ošteenom sposobnošu orijentacije, pamenja ili drugih inteligentnih radnji sa brzim poetkom i varijacijama klinike slike. Ukljuuje pomuenje svesti sa smanjenom sposobnošu usredsredjivanja i nesposobnošu zadržavanja pažnje ka okolini, plus najmanje dva od sledeeg: poremeaj opažanja, nepovezan govor, nesanica ili dnevna pospanost, ili poveana ili smanjena psihomotorna aktivnost. Iskljuiti metabolike poremeaje, infekcije ili lekove kao uzroke. 8 Poremeaj vida Promene na mrežnjai u SLE. Ukljuuju se citoidna tela, retinalne hemoragije, teški eksudati ili hemoragije u horioideji, ili optiki neuritis, iskljuiti hipertenziju, infekcije ili druge uzroke. 8 Poremeaj kranijalnih nerava Nova pojava senzitivne ili motorne neuropatije koja ukljuuje kranijalne nerve. 8 Lupusne glavobolje Teške neprestane glavobolje, mogu biti migrenozne, ali ne prestaju ni primenom narkotikog analagetika. 8 CVI Nova pojava cerebrovaskularnog dogadjaja. Iskljuiti aterosklerozu. 8 Vaskulitis Ulceracije, gangrene, bolni vorii na prstima, periungvalne, lokalizovne nekroze, crtaste hemoragije, ili biopsijski ili angiografski dokaz vaskulitisa. 4 Artritis Više od 2 bolna zgloba sa znacima zapaljenja (npr. bolna osetljivost, otok ili izliv). 4 Miozitis Bol/slabost proksimalnih mišia povezana sa povišenim nivoom kretain fosfokinaze/aldolaze ili EMG promene ili biopsijski dokazan miozitis. 4 Urinarni cilindri Hemi-granulirani ili eritrocitni cilindri V.Živkovi PRILOZI 138 4 Hematurija >5eritrocita/mikroskopijom vidnog polja velikog uveanja (HPF). Isljuiti kamen, infekciju ili druge uzroke 4 Proteinurija >0,5 g/24h. Nova pojava ili skorije poveanje vee od 0,5g/24h. 4 Piurija >5 leukocita/mikroskopijom vidnog polja velikog uveanja (HPF). Iskljuiti infekciju. 2 Nova kožna ospa Nova pojava ili ponavljanje zapaljenske kožne ospe. 2 Alopecija Nova pojava ili ponavljanje nenormalnog gubitka kose, u peatima ili difuzno. 2 Mukozne ulceracije Nova pojava ili ponavljanje oralnih ili nazalnih ulceracija. 2 Pleuritis Pleuritini bol u grudima sa pleuralnim trenjem ili izlivom, ili zadebljanje pleure. 2 Perikarditis Perikardni bol sa najmanje jednim od sledeeg: trenje, izliv ili ehokardiografska potvrda. 2 Snižen komplement Sniženje CH50, C3 ili C4 ispod donje granice normale u laboratoriji koja vrši ispitivanje. 2 Poveano vezivanje DNK >25% na Farrovoj probi ili iznad obima normale u laboratoriji koja vrši ispitivanje. 1 Groznica >38°C. Iskljuiti infektivne uzroke. 1 Trombocitopenija <100000 trombocita/mm³ 1 Leukocitopenija <3000 leukocita/mm³ Iskljuiti lekove kao uzrok. _____ UKUPAN ZBIR (Suma bodova svih deskriptora) V.Živkovi PRILOZI 139 Blago ili umereno pogoršanje Teško pogoršanje Promena u SLEDAI  3boda (ali ne više od 12) Promena u SLEDAI > 12 Nova pojava ili pogoršanje Diskoidnog, fotosenzitivnog, profundusa, kožni vaskulitis, bulozni lupus, nazofaring. ulc., pleuritis, perikarditis, artritis, groznica (SLE) Nova pojava ili pogoršanje CNS-SLE Vaskulitis Nefritis Miozitis Tr<60 000 Hemolitika anemija:Hb <70g/l ili pad HB>30g/l. Zahteva: udvostruenje prednizona ili porast prednizona <0,5 mg/kg/dan ili hospitalizaciju Poveanje doze prednizona ali ne preko 0,5/mg/kg/dan Poveanje prednizona > 0,5 mg/kg/dan Dodat NSAIL ili hidroksihlorokvin zbog aktivnosti SLE Nova th: ciklofosfamid, azatioprin, metotrexat hospitalizacija zbog aktivnosti SLE 1,0 poveanja skora opšte procene lekara (PGA), ali ispod 2,5 Poveanje opšte procene lekara (PGA) <2,5 V.Živkovi PRILOZI 140 Prilog 4. ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) MANIFESTACIJE Br. poena 1. Opšte pojave: Temperatura Zamor Bilo šta od sledeeg: Dokumentovana bazalna jutarnja temperatura od 37,5 koja nije uzrokovana infekcijom. Subjektivni oseaj neuobiajenog umora. 0,5 2. Zglobne pojave Artritis Evolutivna artralgija Bilo šta od sledeeg: Neerozivni artritis bar 2 periferna zgloba (ruje, MCP ili PIP). Nova pojava ili pogoršanje specifino lokalizovanog bola bez objektivnog nalaza u bar 2 periferna zgloba 1 3a.Aktivne mukokutane pojave: Eritem obraza Generalizovana ospa Diskoidna ospa Kožni vaskulitis Oralne ulceracije Bilo šta od sledeeg: Fiksirani eritem, u nivou ili iznad kože jagodica obraza, koji štedi nazolabijalne brazde. Makulo-papulozna ospa koja nije izazvana lekovima, bilo gde na telu, i nije striktno zavisna od izloženosti suncu. Eritematozne, uzdignute naslage sa adherentnim keratotinim ljuspama i zaepljenjem folikula Ukljuivši digitalne ulceracije, purpuru, urtikariju, bulozne lezije. Oralne ili nazofaringealne ulceracije, obino bezbolne, koje je video lekar. 0,5 3b. Evolutivne mukokutane pojave Ako je neka od gore navedenih mukokutanih pojava nova ili se pogoršava od poslednjeg pregleda, dodati 1 poen. 1 4. Miozitis* Potvrdjen poveanjem mišinih enzima i/ili EMNG pregledom i/ili histološki 2 V.Živkovi PRILOZI 141 5. Perikarditis Dokumentovan EKG-om ili trenjem ili ultrazvunim nalazom 1 6. Crevne manifestacije: Intestinalni vaskulitis Sterilni peritonitis Bilo šta od sledeeg: Dokazan akutni intestinalni vaskulitis Dokazan abdominalni izliv u odsustvu infekcije 2 7. Plune manifestacije: Pleuritis Pneumonitis Pogoršavajua dispnoja Bilo šta od sledeeg: Kliniki ili radiografski potvrdjen pleuralni izliv u odsustvu infekcije Pojedinane ili multiple senke na RTG-u plua koje odražavaju aktivnu bolest, u odsustvu infekcije Zbog napredovanja zahvatanja intersticijuma 1 8.Evolutivne neuropsih. manifestacije*: Glavobolja/migrena Epi-napadi grevi Moždani udar Organska moždana bolest Psihoza Nova pojava ili pogoršanje bilo koje od sledeih: Skoro nastala, stalna ili povremena. Slabo reaguje na naješe korišene lekove, ali delimino ili potpuno reguje na kortikosteroide. Grand-mal ili petit-mal napadi, Jacksonovi udari, grevi iz temporalnog lobusa, ili sindrom horeje, u odsustvu provocirajuih lekova ili poznatih metabolikih poremeaja (npr. uremije, ketoacidoze ili elektrolitskog dizbalansa). Cerebralni infarkt ili hemoragija, potvrdjen odgovarajuim instrumentima. Poremeaj memorije, orjentacije, percepcije i sposobnosti raunanja. Disocijativni poremeaji u odsustvu provocirajuih lekova ili poznatih metabolikih poremeaja 2 9. Bubrežne manifestacije*#: Proteinurija Urinarni cilindri Bilo šta od sledeeg: Najmanje 500 mg/dan. Eritrocitni, hemoglobinski, V.Živkovi PRILOZI 142 Hematurija Porast s. kratinina ili snižen klirens kreatinina granulirani, tubularni ili mešoviti. Mikroskopska ili makroskopska. 0,5 9b. Evolutivne bubrežne pojave Ako je neka od gore navedenih bubrežnih pojava nova ili se pogoršava od poslednja dva pregleda, dodati 2 poena. 2 10. Hematološke pojave: Nehemolizna anemija Hemolizna anemija* Leukocitopenija (ili limfocitopenija) Trombocitopenija Bilo šta od sledeeg: Coombs-negativna normocitna hipohromna ili normohromna anemija bez retikulocitoze. Coombs-pozitivna hemolizna anemija, sa retikulocitozom i povišenim LDH, u odsustvu toksinih lekova. Manje od 3500 /mm³ leukocita (ili 1500/m³ limfocita) u odsustvu toksinih lekova. Manje od 100000/mm³ u odsustvu toksinih lekova 1 11.Ubrzana sedimentacija (SE) >25 mm/h po Westergrenu ili komparabilnim metodama, a da nije u vezi sa sa drugim patološkim procesom 1 12a. Hipokomplementemija C3 CH50 Snižen nivo u plazmi bilo koje od sledeih komponenti: Radijalnom imunodifuzijom ili laserskom nefelometrijom Standardizovanim hemolitikim metodama 1 12b. Evolutivna hipokomplementemija Znaajno snižen nivo bilo koje od gore navedenih komponenti (plus C4) u poredjenju sa poslednjim merenjem. 1 KONAAN ZBIR *ako je ovaj sistem (ili manifestacija) jedini zahvaeni (medju sistemima 1-10), dodati još 2 poena. # iskljuuju se bolesnici sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom. +Ako je konaan zbir broj koji nije ceo, zaokružiti ga na niži ceo broj za vrednosti koje su manje od 6, a na vei celi broj za vrednosti vee od 6. Ako je zbir vei od 10, zaokružiti ga na 10. Prema: Lam GK, Petri M. Assessment of systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23(5 Suppl 39):S120-32. Adaptirano iz: Vitali C. et al. European Consensus Study Group for Disease Activity in SLE: Disease activity in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 1992;10(5):527-39. V.Živkovi PRILOZI 143 Prilog 5. LAI (Lupus Activity Index) ________________________________________________________________________ I Ukupna ocena lekara I____I____I____I 0 1 2 3 II Simptomi: 1. malaksalost I____I____I____I 2. ospa I____I____I____I 3. artritis I____I____I____I 4. serozitis I____I____I____I III Zahvat organskih sistema: 1. nervni I____I____I____I 2. bubrežni I____I____I____I 3. pluni I____I____I____I 4. hematopoetski I____I____I____I IV Leenje: 1. Prednizon : 1-15 mg/dnevno 1 16-39 mg/dnevno 2 >40 mg/dnevno 3 2. Imunosupresivni lekovi: (bilo koji od CyP, CHB, AZA, MTX) 3 V Laboratorisjki podaci: 1. proteinurija: odsutna ili u tragu 0 < 500 mg/24 h 1 500-3500 mg/24 h 2 > 3500 mg/24 h 3 2. anti-DNK antitela 0, 1, 2 ili 3 3. C3, C4 ili CH50 0, 1, 2 ili 3 _________________________________________________________________________ Vrednost LAI je aritmetiki prosek sledeih vrednosti: 1. deo I 2. prosek etiri vrednosti II dela, 3. maksimalna vrednost u III delu, 4. prosek dve vrednosti IV dela, 5. prosek tri vrednosti V dela V.Živkovi PRILOZI 144 Prilog 6. Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE*- SLICC/ACR Damage Index (SDI) MANIFESTACIJE Br. poena One Katarakta Promene na retini ili atrofija onog nerva 1 1 Neuropsihijatrijske Kognitivni poremeaji (npr. poremeaj memorije, poteškoe sa raunanjem, slaba koncentracija, poteškoe sa pisanjem i itanjem, narušen nivo percepcije) ili psihoza Epi napadi koji zahtevaju leenje tokom 6 meseci Cerebrovaskularni dogadjaj (ako ih je >1, poena 2) Kranijalna ili periferna neuropatija (izuzimajui optiku) Transverzalni mijelitis 1 1 1(2) 1 1 Bubrežne Procenjena ili izmerena GFR <50% Proteinurija  3,5 g/24h ili Terminalna bubrežna insuficijencija (nezavisno od dijalize ili transplantacije) 1 1 3 Plune Pluna hipertenzija Pluna fibroza Shrinking lung (rtg) Pleuralna firoza (rtg) Pluni infarkt (rtg) 1 1 1 1 1 Kardiovaskularne Angina ili aorto-koronarni by-pass Infarkt miokarda (ako je >1, poena 2) Kardiomiopatija Oboljenje sranih zalistaka (sistolni ili dijastolni šum >3/6) Perikarditis (u trajanju od 6 meseci) ili perikardiotomija 1 1(2) 1 1 1 Periferne vaskularne Klaudikacije Manji gubitak tkiva (npr. resorpcija jagodice prsta) Veliki gubitak tkiva (npr. gubitak prsta ili ekstremiteta), ako je na više od 1 mesta, 2 poena Venska tromboza sa otokom, ulkusom, ili venska staza 1 1 1(2) 1 Gastrointestinalne Infarkt ili resekcija creva ispod nivoa duodenuma, bilo kog uzroka (ako je na više mesta, 2 poena) Mezenterijalna insuficijencija Hronini peritonitis Strikture ili operativni zahvat na gornjim delovima GIT 1(2) 1 1 1 Muskuloskeletne Mišina atrofija ili slabost Deformišui ili erozivni artritis Osteoporoza sa frakturom ili kolaps pršljenskog tela (izuzimajui avaskularnu nekrozu) Avaskularna nekroza (ako je >1, poena 2) Osteomijelitis 1 1 1 1(2) 1 V.Živkovi PRILOZI 145 Kožne Hronina ožiljna alopecija Respiratorne ožiljne promene izvan kapilicijuma Kožne ulceracije (izuzimajui venske) duže od 6 meseci Insuficijencija gonada Diabetes mellitus (nezavisno od leenja) Malignitet (ako je >1, poena 2) 1 1 1(2) * Ošteenje (ireverzibilna promena, nije odraz aktivnosti bolesti), nastalo nakon pojave bolesti, povrdjeno klinikim ispitivanjem, prisutno najmanje 6 meseci. V.Živkovi PRILOZI 146 Prilog 7. Kratki upitnik o zdravstvenom stanju SF-36 _________________________________________________________________________ Ova anketa ispituje vaše stavove o sopstvenom zdravlju. Ovi podaci e pomoi da pratimo kako se oseate i koliko ste spremni da obavljate uobiajene aktivnosti. Hvala što ste odvojili vreme za ovu anketu! Za svako pitanje, molimo da obeležite u jednom kvadratu koji najbliže opisuje vaš odgovor. 1. Uopšteno, da li biste rekli da je vaše zdravlje: Odlino Vrlo dobro Dobro Slabo Loše 2. U poredjenju sa stanjem od pre godinu dana, kako biste uopšteno ocenili vaše zdravlje sada? Mnogo je Nešto je bolje Skoro je Nešto je Mnogo je bolje sada sada nego isto kao lošije sada lošije sada nego pre pre jedne pre jedne nego pre nego pre jedne godine godine godine jedne godine jedne godine 3. Sledea pitanja se odnose na aktivnosti koje biste mogli da obavljate tokom vašeg uobiajenog dana. Da li vas vaše zdravlje sada ograniava u ovim aktivnostima? Ako da, koliko? Da, mnogo Da, pomalo Ne, ograniava ograniava uopšte ne ograniava a Naporne aktivnosti, kao što su tranje, dizanje teških predmeta, ueše u teškim sportovima b Umerene aktivnosti, kao što su pomeranje stola, guranje usisivaa, vožnja biciklom, rad u bašti c Dizanje ili nošenje stvari sa pijace d Penjanje stepenicama nekoliko spratova e Penjanje stepenicama jedan sprat f Savijanje, kleanje, saginjanje g Hodanje više od jednog kilometra h Hodanje nekoliko stotina metara i Hodanje stotinak metara j Samostalno kupanje ili oblaenje V.Živkovi PRILOZI 147 4. Koliko vremena ste, tokom poslednje 4 nedelje, kao posledicu fizikog zdravlja, imali neke od sledeih problema pri obavljanju posla ili drugih redovnih dnevnih aktivnosti? Sve vreme Najvei deo Neko Malo Ni malo vremena vreme vremena vremena a Skratili ste vreme potrošeno na rad ili u drugim aktivnostima b Ostvarili ste manje nego što ste želeli c Bili ste limitirani da obavite neku vrstu posla ili drugih aktivnosti d Imali ste teškoa u obavljanju posla ili drugih aktivnosti (npr. trebalo je uložiti više napora) 5. Koliko vremena ste tokom poslednje 4 nedelje imali bilo koji od sledeih problema sa obavljanjem posla ili drugih redovnih dnevnih aktivnosti, a kao rezultat nekog emocionalnog problema (kao što su oseaj depresije ili anksioznosti)? Sve vreme Najvei deo Neko Malo Ni malo vremena vreme vremena vremena a Skratili ste vreme potrošeno na rad ili u drugim aktivnostima b Ostvarili ste manje nego što ste želeli c Obavili ste posao ili druge aktivnosti manje pažljivo nego inae 6. Tokom poslednje 4 nedelje, u kojoj meri su vaše fiziko zdravlje ili emocionalni problemi otežavali vaše uobiajene društvene aktivnosti u porodici, sa prijateljima, susedima ili drugima? Nisu uopšte Pomalo Umereno Prilino Izuzetno V.Živkovi PRILOZI 148 7. Da li ste oseali telesni bol, i ako jeste, u kolikoj meri, tokom poslednje 4 nedelje? Bez bola Vrlo blag Blag bol Umeren bol Težak bol Vrlo težak bol bol 8. Koliko je tokom poslednje 4 nedelje bol ometao vaš normalan posao (ukljuujui i rad izvan kue i kune poslove)? Nije uopšte Pomalo Umereno Prilino Izuzetno 9. Sledea pitanja se odnose na to kako ste se oseali i kako su vam išle stvari od ruke, tokom poslednje 4 nedelje. Molomo vas da za svako pitanje date jedan odgovor koji najbliže opisuje kako ste se oseali. Koliko vremena tokom poslednje 4 nedelje... Sve Najvei deo Neko Malo Ni malo vreme vremena vreme vremena vremena a ste se oseali da ste puni života? b ste bili vrlo nervozni? c ste se oseali tako utueno da ništa nije moglo da vas razveseli? d ste se oseali smireno i spokojno? e ste imali puno energije? f ste se oseali potišteno i depresivno? g ste se oseali iscrpljenim? h ste bili sreni? i ste se oseali smireno? V.Živkovi PRILOZI 149 10. Koliko vremena su vam tokom poslednje 4 nedelje fiziko zdravlje ili emocionalni problemi ometali društvene aktivnosti (kao što su posete prijateljima, rodjacima itd.)? Sve vreme Najvei deo Neko Malo Ni malo vremena vreme vreme vremena 11. Koliko je za vas tana ili pogrešna svaka od sledeih tvrdnji? Potpuno Uglavnom Ne Uglavnom Potpuno tana tana znam pogrešna pogrešna a Izgleda da se razbolim lakše nego drugi ljidi b Isto sam toliko zdrav kao bilo koga znam c Mislim da e mi se zdravlje pogoršati d Zdravlje mi je odlino V.Živkovi PRILOZI 150 Prilog 8. Skala intenziteta zamora (FSS) ___________________________________________________________________________ Sledea pitanja se odnose na Vaš zamor. Pod zamorom podrazumevamo oseaj umora, nedostatak energije ili potpunu fiziku iscrpljenost. Molimo Vas da proitate svaku izjavu i izaberete broj od 1 do 7, gde broj 1 znai da se uopšte ne slažete sa izjavom, a broj 7 da se slažete u potpunosti. Molimo Vas da odgovorite na ova pitanja koja se odnose na prethodnih 14 dana. Uopšte se ne Slažem se slažem u potpunosti 1. Manje sam motivisan kada sam umoran/umorna. 1 2 3 4 5 6 7 2. Fizike aktivnosti me zamaraju. 1 2 3 4 5 6 7 3. Lako se zamaram. 1 2 3 4 5 6 7 4. Zamor nepovoljno utie na moje fizike sposobnosti. 1 2 3 4 5 6 7 5. Zamor mi esto stvara probleme. 1 2 3 4 5 6 7 6. Zamor me spreava da obavljam dugotrajne fizike radnje. 1 2 3 4 5 6 7 7. Zamor me ometa u ispunjavanju odredjenih dužnosti i obaveza. 1 2 3 4 5 6 7 8. Zamor me ini vrlo nemonim/nemonom. 1 2 3 4 5 6 7 9. Zamor nepovoljno utie na moj posao, porodini ili društveni život. 1 2 3 4 5 6 7 151 ZNAAJ KLINIKIH I BIOHEMIJSKIH PARAMETARA ZA TOK, PROGNOZU I KVALITET ŽIVOTA BOLESNIKA SA SISTEMSKIM ERITEMSKIM LUPUSOM Sažetak Za uspešno leenje i kontrolu SLE neophodna je precizna procena aktivnosti bolesti i kvaliteta života, kao i odredjivanje biloških markera u cilju primene adekvatne terapije, postizanja remisije bolesti i spreavanja ili odlaganja ošteenja zahvaenih organa i komplikacija leenja. Ciljevi ovog rada bili su: ispitivanje aktivnosti bolesti, stepena ošteenja organa i kvaliteta života bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom korišenjem odgovarajuih upitnika i utvrdjivanje njihove medjusobne korelacije; odredjivanje prevalencije, specifinosti i senzitivnosti anti-nukleozomskih antitela, anti-C1q antitela i serumskog i urinarnog monocitnog-hemoatraktant proteina-1 (MCP-1) i odredjivanje njihove mogue udruženosti sa aktivnim formama sistemskog eritemskog lupusa i lupusnog nefritisa. Ispitivana grupa je obuhvatila 85 bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom. Kontrolnu grupu je inilo 30 zdravih ispitanika. Kod svih ispitanika pored standardnog klinikog pregleda i dopunskih dijagnostikih procedura odredjivani su i nivoi anti- nukleozomskih i anti-C1 q antitela, kao i serumski i urinarni nivoi MCP-1 ELISA metodom. Takodje je vršena procena aktivnosti bolesti korišenjem upitnika SLEDAI, ECLAM, LAI i globalnom procenom lekara; procena ošteenja organa je vršena korišenjem indeksa ošteenja SDI, kvalitet života je procenjen korišenjem upitnika SF-36, a intenzitet zamora meren je Skalom zamora FSS. Na osnovu izradjene studije se može zakljuiti da aktivnost bolesti nije u korelaciji sa ošteenjem organa, kvalitetom života i intenzitetom zamora. Anti-C1q antitela i simultana pozitivnost anti-nukleozomskih, anti-C1q i anti-dsDNK antitela su udruženi sa aktivnošu lupusnog nefritisa. Urinarni MCP-1 pokazuje najveu udruženost sa aktivnim formama lupusnog nefritisa, jer je u visokoj pozitivnoj korelaciji sa stepenom proteinurije i u negativnoj korelaciji sa visinom glomerulske filtracije. Kljune rei: anti-C1q antitela, anti-nukleozomska antitela, monocitni hemoatraktant protein- 1, lupusni nefritis, sistemski eritemski lupus 152 The Significance of Clinical and Biochemical Parameters for the Course, Prognosis, and Quality of Life of Patients with Systemic Lupus Erythematosus Summary Successful treatment and control of SLE requires precise assessment of disease activity and quality of life, as well as determination of biologic markers in order to administer proper therapy, to achieve disease remission, or to prevent or delay damage to the involved organs and treatment complications. This paper aimed to assess disease activity, degree of organ damage, and quality of life of SLE patients, using appropriate questionnaires and establishing their correlation; to determine the prevalence, specificity, and sensitivity of anti-nucleosome antibodies, anti-C1q antibodies, and serum and urinary monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), and to identify their possible association with active forms of SLE and lupus nephritis. The studied group comprised 85 SLE patients, while 30 healthy examinees comprised the control group. In all examinees, in addition to standard clinical examination and supplementary diagnostic procedures, the levels of anti-nucleosome antibodies, anti-C1q antibodies, and serum and urinary MCP-1 were determined by way of the ELISA method. Disease activity was also assessed using the SLEDAI, ECLAM, and LAI questionnaires and by way of global physician assessment; organ damage was assessed using the SDI damage index, quality of life was assessed using the SF-36 questionnaire, and fatigue severity was measured using the FSS fatigue scale. Based on the completed study, a conclusion may be drawn that disease activity did not correlate with organ damage, quality of life, and fatigue severity. Anti-C1q antibodies and simultaneous positivity of anti-nucleosome, anti-C1q and anti-dsDNA antibodies were associated with lupus nephritis activity. Urinary MCP-1 demonstrated a highest association with active lupus nephritis forms, being in high positive correlation with the degree of proteinuria and in negative correlation with glomerular filtration rate. Key words: anti-C1q antibodies, anti-nucleosome antibodies, monocyte chemoattractant protein-1, lupus nephritis, systemic lupus erythematosus