Sadržaj__________________________________________________________ AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija S A D R Ž A J 1. Uvod ……………………………………………………………………... 1 2. Osnovna saznanja Humani želudac (ventriculus, gaster)……………………………………. 4 2. 1. Embriologija humanog želuca……………………………………… 4 2. 2. Anatomija humanog želuca………………………………………… 5 2. 2. 1. Anatomija želuca……………………………………………… 5 2. 2. 2. Vaskularizacija želuca………………………………………… 7 2. 2. 3. Inervacija želuca………………………………………………. 8 2. 2. 4. Limfna drenaža želuca………………………………………... 9 2. 3. Histološka građa humanog želuca………………………………….. 10 2. 4. Fiziološke funkcije humanog želuca……………………………….. 16 2. 5. Morfološke karakteristike želuca pacova…………………………... 18 2. 6 Fiziologija žuči……………………………………………………… 19 2. 6. 1. Lučenje žuči…………………………………………………... 19 2. 6. 2. Sastav žuči……………………………………………………. 20 2. 6. 3. Osnovne funkcije žuči………………………………………… 20 2. 6. 4. Enterohepatična cirkulacija zučnih soli………………………. 20 2. 6. 5. Metabolizam bilirubina……………………………………….. 21 3. Teoretske osnove istraživanja Prekancerozne promene želuca………...………………………………... 23 3. 1. Prekancerozna stanja……………………………………………….. 23 3. 1. 1. Želudačni ulkus……………………………………………….. 23 3. 1. 2. Perniciozna anemija…………………………………………... 24 3. 1. 3. Adenomatozni polipi………………………………………….. 24 3. 1. 4. Prethodna gastrična operacija………………………………… 25 3. 1. 5. Atrofični gastritis……………………………………………... 26 3. 1. 6. Helicobacter pylori……………………………………………. 26 3. 1. 7. Menetrier-ova bolest………………………………………….. 27 3. 2. Prekancerozne lezije želuca………………………………………… 27 3. 2. 1. Gastritis……………………………………………………….. 27 3. 2. 1. 1. Klasifikacija gastritisa…………………………………... 28 3. 2. 1. 2. Akutni gastritis………………………………………….. 28 3. 2. 1. 3. Hronični gastritis………………………………………... 29 3. 2. 1. 4. Podela gastritisa po histološkim karakteristikama………. 31 3. 2. 1. 5. Podela gastritisa po debljini sluzokože………………….. 34 3. 2. 2. Metaplazije u sluzokoži želuca……………………………….. 36 3. 2. 3. Epitelne atipije-displazije……………………………………... 41 Sadržaj__________________________________________________________ AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 3. 2. 3. 1. Opšte karakteristike……………………………………... 41 3. 2. 3. 2. Klasifikacija displazija…………………………………... 42 3. 2. 3. 3. Histološke karakteristike displazija……………………... 42 3. 2. 3. 4. Biološki značaj displazija……………………………….. 46 3. 2. 4. Ciste u želucu…………………………………………………. 46 3. 2. 5. Želudačne ksantelazme-lipidna ostrvca………………………. 47 3. 3. Karcinom želuca……………………………………………………. 47 3. 3. 1. Istorijat………………………………………………………... 47 3. 3. 2. Incidencija…………………………………………………….. 48 3. 3. 3. Etiologija……………………………………………………… 49 3. 3. 4. Uloga životne sredine…………………………………………. 49 3. 3. 5. Ishrana………………………………………………………… 49 3. 3. 6. Nasledni faktor……………………………………………….. 50 3. 3. 7. Rani karcinom želuca (Early gastric carcinoma)……………... 50 3. 3. 8. Makroskopska klasifikacija ranog karcinoma želuca………… 51 3. 3. 9. Lokalizacija ranog karcinoma želuca…………………………. 52 3. 3. 10. Multipni rani želudačni karcinom…………………………… 52 3. 3. 11. Mikroskopska (patohistološka) klasifikacija ranog karcinoma želuca…………………………………………………………………. 52 3. 3. 12. Prekancerozne lezije ranog karcinoma želuca………………. 54 3. 3. 13. Uznapredovali (invazivni) karcinom želuca……………...… 54 3. 3. 14. Makroskopska klasifikacija uznapredovalog karcinoma……. 55 3. 3. 15. Mikroskopsaka klasifikacija uznapredovalog karcinoma….... 56 3. 3. 16. Japanska klasifikacija želudačnog karcinoma……………….. 59 3. 3. 17 Japanska klasifikacija histoloških tipova želudačnog karcinoma- II englesko izdanje (1998)……………………………….. 61 3. 3. 18. Retki karcinomi želuca………………………………………. 62 3. 4. Hirurške procedure na želucu………………………………………. 63 3. 4. 1. Istorijat hirurških procedura na želucu……………………….. 63 3. 4. 2. Resekcija želuca i rekonstrukcija po tipu Billroth II………….. 66 3. 4. 3. Resekcija želuca i rekonstrukcija Roux-en-Y vijugom……….. 70 3. 4. 3. 1. Operativna tehnika kod Roux-en Y rekonstrukcije…... 71 3. 4. 3. 2. Prednosti Roux-en-Y vijuge………………………….. 72 3. 4. 3. 3. Nedostaci Roux-en-Y rekonstrukcije………………… 72 3. 5. Resekovani želudac………………………………………………… 73 3. 5. 1. Opšte karakteristike………………………………………... 73 3. 5. 2. Histološke karakteristike…………………………………... 74 3. 5. 2. 1. Hronični atrofijski gastritis kod resekovanog želuca… 74 3. 5. 2. 2. “Gastritis cystica polyposa” (GCP)…………………... 74 Sadržaj__________________________________________________________ AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 3. 5. 2. 3. Duodenogastricni refluks (DGR). i “gastritis cystica polyposa “ (GCP)……………………………………………….. 74 3. 5. 2. 4. Epitelne displazije u želudacnom patrljku nakon resekcionih metoda……………………………………………… 75 3. 5. 2. 5. Patogeneza histoloških lezija na želudačnom patrljku.. 77 3. 5. 2. 6. Rizični interval za nastajanje karcinoma…………….. 78 3.6. Postoperativni duodenogastrični refluks i posledični gastritis……... 78 3.7. Eksperimentalno izazivanje karcinoma želuca kod pacova………... 80 3. 7. 1. Modeli duodenogastricnog refluksa životinja tretiranih karcinogenom……………………………………………………… 81 3. 7. 1. 1. Mehanizam maligne transformacije-hemijska kancerogeneza………………………………………………….. 81 3. 7. 1. 2. Histogeneza eksperimentalnog karcinoma…………… 82 3. 7. 2. N-metil-N-nitro-N-nitrozoguanidin (MNNG)……………... 83 3. 7. 2. 1. Promene na sluzokoži želuca pod dejsvom MNNG-a... 85 3. 7. 3. Modeli duodenogastričnog refluksa kod životinja bez upotrebe karcinogena………………………………………………. 85 4. Naučna hipoteza………………………………………………………….. 87 5. Ciljevi istraživanja……………………………………………………….. 88 6. Materijal i metode………………………………………………………... 89 6. 1. Eksperiment………………………………………………………… 89 6. 2. Operacija……………………………………………………………. 90 6. 3. Žrtvovanje…………………………………………………………... 99 6. 4. Patohistološka obrada materijala…………………………………… 105 6. 5. Protokol za patohistološku analizu…………………………………. 106 6. 6. Statistička obrada…………………………………………………… 107 7. Rezultati………………………………………………………………….. 109 8. Diskusija…………………………………………………………………. 140 9. Zaključak………………………………………………………………… 158 10. Literatura……………………………………………………………….. 160 Uvod__________________________________________________________1 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 1. Uvod Već od prvih opisa duodenogastriĉnog refluksa pre oko 200 godina, lekari su bili zainteresovani da utvrde njegovu ulogu u nastanku poremećaja gornjeg dela gastrointestinalnog trakta. Iz velike grupe postresekcionih sindroma, prvobitno su izdvojeni Dumping sindrom, sindrom odvodne vijuge, sindrom malog ţeluca, sindrom loše apsorpcije a tek u novije vreme, kao poseban entitet, izdvaja se postoperativni refluks gastritis i usporeno praţnjenje ţeluca. Duodenogastriĉni refluks (DGR), enterogastriĉni refluks (EGR), refluks ţuĉi ili alkalni refluks gastritis, postresekcioni gastritis, sinonimi su za istu pojavu koja se moţe definisati kao ''vraćanje duodenalnog sadrţaja kroz nekompetentnu piloričnu valvulu iz duodenuma u ţeludac, odnosno duodenuma i tankog creva preko anastomoze u ţeludac'' (1). Poznavanje postresekcionih gastritisa, kao i gastritisa uopšte, sadrţi i danas mnogo praznina. Uopšte uzev, kod ĉoveka se javljaju dve vrste hroniĉnog gastritisa: jedan koji je udruţen sa sa prisustvom cirkulišućih antitela na parijetalne ćelije i unutrašnji faktor (autoimuni gastritis), i drugi, za nas znaĉajniji, koji nije praćen pojavom antitela protiv sopstvene sluznice. Ovaj drugi oblik atrofiĉnog gastritisa, kao dokazanog prekanceroznog stanja patogenetski se vezuje za agresivno dejstvo duodenogastriĉnog refluksa ili za pad hormonske stimulacije celularne mitoze ţeludaĉne sluznice usled iskljuĉenja antruma(2). Van Heerden i saradnici, prvi put primenjuju termin ''postoperativni alkalni gastritis'' smatrajući da je za refluks gastritis glavni patogenetski faktor alkalni sadrţaj duodenalnog soka(3). Uporedo sa prethodnim mišljenjem razvijala se i dokazivala biliogena teorija refluks gastritisa koja se zasniva na eksperimentalnim radovima Davenporta i sar (4): oni tvrde da su ţuĉ i ţuĉne soli u stanju da onemoguće ţeludaĉnu sluznicu da zadrţi vodonikove jone u lumenu ţeluca. Isti autor je predloţio hipotezu retrogradne difuzije H+ jona kao mogućeg inicijalnog faktora u mehanizmu nastanka gastritisa. Ulazak H+ jona iz ţeludaĉnog lumena u gastriĉnu sluznicu omogućen je delovanjem ţuĉi na mukoznu barijeru saĉinjenu od mukusnog sloja, ćelijske membrane, intercelularnih granica i zidova kapilara. Vodonikovi joni koji se nalaze u lumenu ţeluca, suprotno gradijentu koncentracije, ponovo ulaze u sluznicu, zamenjuju natrijumove jone iz intersticijuma i prodiru u ćelije iz kojih izlaze kalijumovi joni. Nagomilavanje vodonikovih jona u ćelijama vodi intracelularnoj acidozi koja koĉi metabolizam ćelije i, na kraju, dovodi do propadanja ćelije. Ţuĉ koja je prodrla u intersticijum ţeludaĉne sluznice, svojim deterdţentskim dejstvom omogućuje prodor histamina koji u kontaktu sa krvnim sudovima izaziva vazodilataciju i povećanu propustljivost zidova, što izaziva kongestiju i edem. (4) Izraz ,,postoperativni alkalni gastritis” se već odomaćio u Uvod__________________________________________________________2 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija literaturi, mada se na osnovu prethodno iznešene teorije dovodi u pitanje ĉinjenica da je alkalnost refluksnog sadrţaja uzrok oštećenja ţeludaĉne sluznice i sugeriše da je najpodesniji izraz ''postoperativni refluks gastritis''(5). Duodenogastriĉni refluks se sreće posle gastroenteroanastomoze, sa ili bez resekcije ţeluca (Billroth I, Billroth II), posle vagotomije i piloroplastike, gastroduodenostomije, kao i kod neoperisanih bolesnika. Gastroenteroanastomozom u resekciji tipa B II i odstranjivanjem pilorusa u resekciji tipa B I stvaraju se uslovi za nastanak stalnog refluksa duodeno-bilio- pankreatiĉnih sokova u ţeludac, ĉijim delovanjem nastaju zapaljensko- distrofiĉno-metaplastiĉke lezije ţeludaĉne sluznice i konsekutivno oštećenje njene fiziološke funkcije a samim tim i stvaranje uslova za nastanak drugih oboljenja (6). U nastajanu prekanceroznih lezija, pored ţuĉnih soli i ţuĉnih kiselina, poseban znaĉaj pridaje se i ostalim faktorima mikrosredine ţeluca: smanjenju gastriĉnog aciditeta (hipohlorhidrija i ahlorhidrija), pojavi bakterija u lumenu ţeluca i prisustvu nitrata i nitrita a, posebno, N-nitrozojedinjenjima (7). Kancerogena svojstva N-nitrozo jedinjenja , poznata su već duţe vreme. Mogućnost nastajanja N-nitrozo jedinjenja dokazana je i in vitro i in vivo u ţelucu eksperimentalnih ţivotinja, nekancerogenih sekundarnih i tercijarnih amina i amida prisutnih u hrani, kao i azotaste kiseline, odnosno, nitrata i nitrita prisutnih u vodi za piće. N-nitrozo jedinjenja mogu nastati i iz nitrita i nekih lekova, kao što su antihistaminici, trankilizeri, disulfram, antibiotici. Neki autori posebno istiĉu opasnost nastajanja N-nitroznih jedinjenja kod dugotrajno tretiranih pacijenata nekim antagonistima H2 receptora (cimetidin, ranitidin), jer je cimetidin derivat guanina i u prisustvu nitrita lako se transformiše u mono- nitro-cimetidin, koji je analog MNNG-u (8). Treba imati u vidu da su ovi lekovi i dalje u širokoj upotrebi, i pored postojanja inhibitora protonske pumpe (omeprazola, esomeprazola i dr.). Razliĉite prospektivne studije pokazuju da posle odstranjenja dotoka ţuĉi, pre svega posle Billroth II operacije, rekonstrukcijom uz pomoć Roux-en-Y anastomoze, gastritis nije spreĉen, odnosno, nije izleĉen. Zbog toga se moţe zakljuĉiti da je i ahlorhidrija dodatni uzrok postoperativnog gastritisa (1). U normalnim uslovima, bakterije su jako osetljive na jake kiseline, tako da su vrednosti PH ispod 4 letalne za većinu organizma koji se mogu naći u digestivnom traktu. U toku obroka ili u toku noći, gastriĉni sadrţaj biva u odreĊenoj meri puferisan i dolazi do tranzitornog povećanja PH. Ukoliko PH ne pada ispod 5 u toku dana, dolazi do naseljavanja ţeluca bakterijama koje se obiĉno nalaze u crevu a koje su rezistentne na ţuĉ, (fekalne streptokoke, Bacterioides fragilis, koliformni organizmi). U biopsijskim uzorcima mogu se videti spiralni ili organizmi sliĉni Campilobacter-u, naroĉito kod atrofiĉnih gastritisa i intestinalne metaplazije (9). Ritchie i saradnici su odreĊivali koncentraciju parijetalnih i glavnih ćelija na rezidualnom ţeludaĉnom patrljku posle Billroth I i Billroth II resekcije ţeluca. Posle Billroth II resekcije, ali ne i posle Billroth I, postoji progresivan gubitak parijetalnih i glavnih ćelija iz Uvod__________________________________________________________3 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija patrljka ţeluca, koje su povezane sa razvijanjem atrofiĉnog gastritisa, koji moţe dovesti do ahlorhidrije. Istraţivanja su pokazala da se danas atrofiĉni gastritis moţe smatrati prekanceroznim stanjem(10). Nagayo je podelio prekanceroze ţeluca na prekancerozna stanja i lezije (11). Sliĉno tome, Morson i sar. razlikuju stanja sa povećanim rizikom od nastajanja karcinoma ţeluca i to, pre svega, atrofiĉni gastritis, ţeludaĉni patrljak, pernicioznu anemiju i još neka druga. Prekancerozne lezije podrazumevaju histološke promene i to intestinalni metaplaziju u epitelne displazije (12). Kod ţeluca kod koga postoji ahlorhidrija, sa visokim pH, pankreasni enzimi su aktivni i postoje mnogobrojni biološki aktivni mikroorganizmi, od kojih su pojedini u stanju da vrše dekonjugaciju ţuĉnih soli pri ĉemu nastaju nekonjugovani oblici koji su daleko više iritirajući, odnosno, štetniji oblici ţuĉnih soli za samu mukozu ţeluca (deoksiholna i litoholna kiselina). Razaranje pilorusa hirurškom intervencijom ili gastroenterostomijom (Bilroth I, Bilroth II, piloroplastika) dovodi do nastanka DGR-a koji se javlja u 5 do 35% operisanih bolesnika. (1) Postoji opravdana mogućnost da idiopatski DGR prethodi hirurškim procedurama na ţelucu. Takode je dokazano da postoji znaĉajno povećanje DGR kod bolesnika sa ţeludaĉnim ulkusom i ţeludaĉnim karcinomom. Sa druge strane N-nitrozo jedinjenja nalaze se u mesu konzervisanom nitritima, nekim vrstama sireva, slanini, ribama, mnogim vrstama piva i u duvanskom dimu(13). Na kraju, resekcija ţeluca dovodi do ukidanja antroduodenalnog motiliteta pa je, prema tome, sasvim logiĉno zakljuĉiti da ovakva resekcija ne samo da dovodi do stvaranja DGR, već prethodno postojeći DGR još više potencira. Sinergistiĉka dejstva svih ovih faktora ţeludaĉne mikrosredine i njihova prava uloga još uvek su predmet istraţivanja. Kompleksnost kancerogeneze ţeluca zahteva multidisciplinarni pristup kroz izvoĊenje studije na nivou histopatologije, gastroenterologije, digestivne hirurgije i eksperimentalne medicine. Osnovna saznanja________________________________________________4 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 2. Humani ţeludac (ventriculus, gaster) 2. 1. Embriologija humanog ţeluca Embrionalni razvoj ţeluca poĉinje u petoj nedelji vretenastim proširenjem prednjeg primarnog creva, priĉvršćenim za dorzalni i ventralni zid dorzalnim i ventralnim mezogastrijumom. Dorzalni deo ovog proširenja raste znatno brţe od ventralnog, tako da se na zadnjem delu stvara velika krivina, a na prednjem mala krivina. Gornji deo proširuje se u fundus i, istovremeno, ţeludac se spljošti tako da strane gledaju lateralno - levo i desno. Levi n. vagus pruţa se levom, desni - desnom stranom.(slika br. 1) Slika br 1. Razvoj embriona. Ţeludac se prepoznaje veoma rano u sazrevanju embriona. 1. Prednje primarno crevo; 2. Pupoljak tiroidne ţlezde; 3. Pupoljak pluća; 4. Ţeludac; 5. Pupoljak dorzalnog pankreasa; 6. Srednje crevo; 7. Zadnje crevo Potom dolazi do rotacije ţeluca za 90º tako da se leva strana okreće napred, a desna nazad (pa levi vagus inerviše prednji a desni - zadnji zid ţeluca). Dorzalni mezogastrijum, pomerajući se ulevo, stvara bursu omentalis. Uz rotaciju oko uzduţne osovine, ţeludac se rotira i oko popreĉne osovine, pri ĉemu se kaudalni - piloriĉni deo pomera udesno i nagore, a kranijalni - kardijalni deo Osnovna saznanja________________________________________________5 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija ulevo i nadole. Na ovaj naĉin ţeludac zauzima definitivan poloţaj: velika krivina okrenuta je ulevo i nadole, a mala - udesno i nagore. Od endoderma nastaju epitel i ţlezde ţeluca, a od mezoderma ostali slojevi zida (14). 2. 2. Anatomija humanog ţeluca 2. 2. 1. Anatomija ţeluca Ţeludac je deo alimentarnog kanala koji se pruţa od donjeg kraja jednjaka do poĉetnog dela duodenuma i leţi u nadmezokoliĉnom spratu trbušne duplje. Ima izgled spljoštene cevi oblika slova J, sa znatno širim uspravnim delom. Na uspravnom delu ţeluca razlikujemo gornji, širi, loptasto ispupĉeni deo (fundus ventriculi) i telo ţeluca (corpus ventriculi). Horizontalni deo (pars pylorica ventriculi) saĉinjavaju antrum (antrum pyloricum) i pilorus (canalis pyloricum). Na granici izmeĊu horizontalnog i vertikalnog dela nalazi se incizura (incisura angularis). Ulazni otvor ţeluca (ostium cardiacum) projektuje se na zid grudnog koša u visini VII meĊurebarne hrskavice 3 cm od ivice sternuma i leţi na boku X–XI torakalnog pršljena. Pokriven je levim reţnjem jetre, a svojom zadnjom stranom u kontaktu je sa medijalnim krusom dijafragme (crus mediale partis lumbalis diaphragmatis). Ulazni otvor, abdominalni deo jednjaka i fundus ţeluca obrazuju ugao (incisura cardiaca). Deo ţeluca neposredno distalno od sfinktera kardije naziva se kardijaĉni deo ţeluca . Prednja strana ţeluca leţi u kosoj ravni koja se od X grudnog pršljena spušta ka prednjem trbušnom zidu. Njen donji deo odgovara Labbeovom trouglu na trbušnom zidu, dok se gornji deo projektuje u Traube-ov polumeseĉasti prostor. Zadnjom stranom ţeludac je preko šupljine zanemarljive veliĉine (bursae omentalis) u kontaktu sa organima koji ĉine “ţeluĉev krevetac”: (pankreas, gornji pol levog bubrega, nadbubreţna ţlezda i slezina) i sa mesocolon transversum- om. Osnovna saznanja________________________________________________6 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 2 Anatomija ţeluca (skica) Izlazni otvor ţeluca, koji se naziva pylorus, pokriven je kvadratnim reţnjem jetre (lobus quadratus hepatis), a svojom zadnjom stranom naleţe na pankreas i završnu raĉvu a. hepaticae communis. Granica izmeĊu ţeluca i dvanaestopalaĉnog creva je napred oznaĉena uspravnim uskim ţlebom u kome se nalazi Mayova vena (v. prepylorica). U najvećem broju sluĉajeva, ta granica se moţe odrediti i vizuelno i palpatorno, jer se jasno razlikuje ĉvrsta muskulatura piloriĉnog sfinktera. Po svojoj gornjoj i donjoj ivici ţeludac je peritonealnim duplikaturama fiksiran u svojoj loţi. Mala krivina ţeluca i gornji deo duodenuma povezani su sa jetrom omentum minus-om. Velika krivina je povezana sa svodom dijafragme (lig.gastrophrenicum), hilusom slezine (lig. gastrolienale) i sa popreĉnim kolonom (lig. gastrocolicum). Gastrokoliĉni ligament slobodno se produţuje preko popreĉnog kolona gradeći omentum majus.(slika br 2) Zid ţeluca sastoji se od ĉetiri sloja: mukoze, submukoze, mišićnog sloja i seroze. Površina mukoze ţeluca prekrivena je sitnim bradaviĉlastim ispupĉenjima preĉnika do 5 mm na kojima se primećuju udubljenja (foveae gastricae). U tim udubljenjima otvara se po nekoliko ţeludanih ţlezda. Razlikuju se tri vrste ţlezda: kardijaĉne, fundusne i pilorusne. Kardijaĉne ţlezde se nalaze u sluzokoţi kardije i zahvataju duţinu od 5 do 40 mm od otvora jednjaka u ţeludac. Ove ţlezde preteţno luĉe mucin. Fundusne ţlezde se nalaze u sluzokoţi fundusa i tela ţeluca. Saĉinjavaju ih ĉetiri vrste ćelija: glavne ili pepsinogene Osnovna saznanja________________________________________________7 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija ćelije koje luĉe pepsinogen, iviĉne ili parijetalne ćelije koje luĉe hlorovodoniĉnu kiselinu, mukusne ćelije koje luĉe mukus i argentofilne ćelije. Piloriĉne ţlezde se nalaze u sluzokoţi antruma i luĉe mukus i pepsin. Slika br. 3 Mišićni omotaĉ ţeluca Mišićni omotaĉ se sastoji od tri sloja. Spoljnjeg – ĉija se mišićna vlakna prućaju uzduţno, uglavnom duţ ţeludaĉnih krivina. Srednjeg – cirkularnog – koji u predelu pilorusa obrazuje sfinkter; i unutrašnjeg – koji postoji jedino u korpusu i saĉinjavaju ga koso postavljena mišićna vlakana.(slika br 3) 2. 2. 2. Vaskularizacija ţeluca Arterijska snabdevanje ţeluca najvećim delom potiĉe iz truncus coeliacus- a i to preko dve arterijske arkade koje se pruţaju duţ njegovih krivina. Od ovih arkada odvajaju se grane za prednju i zadnju stranu ţeluca. Arterijsku arkadu, koja se pruţa duţ male krivine grade a. gastrica sinistra i a. gastrica dextra. Arterija gastrica sinistra rutinski se podvezuje u blizini njenog ishodišta, iznad gornje ivice pankreasa prilikom gastrektomije zbog malignoma ţeluca. Na taj naĉin omogućuje se potpuno uklanjanje limfnih ţlezda postavljenih visoko na maloj krivini ţeluca (curvatura ventriculi minor). Nju je neophodno ligirati ukoliko se resecira 70% ili više ţeluca. Arteria gastrica dextra je malog kalibra i prilikom podvezivanja veoma teško se moţe razlikovati od okolnog tkiva. Arterijsku arkadu velike krivine grade a. gastroepiploica sin. i a. gastroepiploica Osnovna saznanja________________________________________________8 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija dex. A. gastroepiploica dex. se podvezuje prilikom resekcije ţeluca na mestu njenog izlaska ispod pilorus-a. Najveći deo ţeluca, ukljuĉujući i abdominalni deo jednjaka, snabdeven je granom a. phrenica inferior sin. Manja količina krvi dospeva u najviše partije želuca iz aa. gastricae breves, sadrţane u lig. gastrolienale. Ove arterije se odvajaju iz grana a. lienalis, penju naviše i vaskularizuju zadnju stranu fundusa ţeluca. One adekvatno vaskularizuju ovaj deo ţeluca posle ligiranja a. gastrica sin. i a. phrenica inferior sin. Venski krvni sudovi ţeluca su paralelni istoimenim arterijskim krvnim sudovima. Dreniraju se u v. portae. Njihova topografija relativno je konstantna. Zbog toga, kod poštedne hemigastrektomije venski sudovi mogu da posluţe kao orijentiri za proksimalnu liniju resekcije. Na maloj krivini ţeluca treća grana v. coronariae naniţe od ušća jednjaka u ţeludac uzima se kao jedna od taĉaka za resekcije. Na velikoj krivini ţeluca (curvatura ventriculi major) orijentir je mesto na kome se v. gastroepiploica sinistra najviše pribliţava ţelucu. Resekcija se najĉešće vrši izmeĊu ove dve taĉke(15). 2. 2. 3. Inervacija ţeluca Motorna, a delom i sekretorna funkcija ţeluca inervisana je preko levog i desnog vagusa. Oba ova ţivca ulaze u abdomen kao jedinstveni ili razdvojeni trunkusi kroz ezofagijalni hijatus. U najvećem broju sluĉajeva se prednji, odnosno levi vagus, nalazi uz desni rub abdominalnog dela ezofagusa da bi se na nivou kardije podelio na svoje dve grane, tj na hepatiĉnu i gastriĉnu granu vagusa. Hepatiĉna grana prolazi izmeĊu dva lista malog omentuma (omentum minus), kreće se prema hilusu jetre, gde zajedno sa simpatiĉkim nitima ĉini autonomni hepatiĉki pleksus. Od hepatiĉne grane (ramus hepaticus) odvaja se ogranak za pilorus. Druga, (gastriĉna) grana prednjeg, odnosno levog vagusa, ĉini prednji gastriĉni ramus, i naziva se Latarjet-ov ţivac. Kao i predhodna grana prolazi kroz dva lista malog omentuma, uz samu malu krivinu ţeluca. U visini incisure angularis deli se u tri do pet lepezasto rasporeĊenih ogranaka (pes anserinus), koji ulaze u zid antralnog dela ţeluca. Ovi ogranci su odgovorni za inervaciju pilorusa i antruma. Od Latarjetovog ţivca odvajaju se fine granĉice, za motoriĉku i sekretornu inervaciju korpusa ţeluca. Treba na ovom mestu spomenuti i da se od samog trunkusa levog vagusa u njegovom infrahijatalnom, a reĊe i u suprahijatalnom delu odvajaju niti za forniks ţeluca. Na putu do forniksa one premošćuju incisuru kardije (Hedenstedt-ov ţivac). Poznavane rekurentnih niti, kao i onih za inervaciju forniksa ţeluca uslov je za izvoĊenje adekvatne proksimalne selektivne vagotomije. Zadnji, desni vagus, je deblji od prednjeg, nalazi se iza jednjaka uz njegov desni rub, a ispred desnog krusa dijafragme. I desni vagus se u visini kardije deli na dve grane: celijaĉnu i gastriĉnu. Celijaĉni ogranak ulazi u sastav celijaĉnog pleksusa, oko arterije celiake , a gastriĉni se nalazi izmeĊu dva lista malog omentuma i teĉe duţ male krivine ţeluca, kao zadnji Lararjetov ţivac. Poloţen je dublje, više pozadi od prednjeg istoimenog ţivca i zavšava takoĊe u podruĉju Osnovna saznanja________________________________________________9 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija antruma, formirajući svoj pes anserinus. Varijabilni ramus uz zadnji zid jednjaka naziva se Grassi-jev ţivac. Isto kao prednji, i zadnji Latarjetov ţivac uĉestvuje u inervaciji antruma i korpusa ţeluca. Pri tome treba naglasiti da ispravnu funkciju “antralne pumpe” osigurava integritet oba Latarjetova ţivca, odnosno njihove završne grane (pes anserinus). Ukoliko u toku vagotomije bude samo jedan od tih ţivaca preseĉen, inervacija antruma je poremećena i praţnjenje ţeluca je oteţano. Imajući u vidu da vagusni ţivci predstavljaju osnovni izvor motoriĉke i se- kretome inervacije ţeluca, razumljivo je da je za adekvatnu motoriĉku funkciju ţeluca potreban njihov integritet. Jednako tako će ćelije koje luĉe gastrin u sluznici antruma adekvatno reagovati na stimulišuće faktore samo u sluĉaju da je oĉuvana vagusna inervacija ţeluca(16). 2. 2. 4. Limfna drenaţa ţeluca Limfna denaţa ţeluca poĉinje u njegovoj sluznici, odakle se limfa drenira u submukozni limfatiĉni pleksus. Preko limfnih puteva koji prolaze kroz mišićni sloj, limfa se, dalje, drenira u subserozni limfatiĉni pleksus, a zatim u ekstragastriĉne limfatiĉne noduse. Mogućnosti limfogenog širenja malignog procesa su veoma velike (10% metastaza u regionalnim limfnim nodusima kod ranog karcinoma ţeluca). Submukozni pleksus je u direktnoj vezi sa submukoznim pleksusom jednjaka, što omogućava limfogeno širenje metastaza na jednjak. Subserozni pleksus se direktno nastavlja na subserozni pleksus duodenuma, što omogućava rano širenje karcinoma sa ţeluca na duodenum. Ekstragastriĉni limfni putevi (ukljuĉujući i noduse) prate glavne arterije ţeluca. Prvi put limfne drenaţe se odvija duţ desne gastroepiploiĉne arterije prema pilorusnim limfonodusima. Drugi put limfne drenaţe se odvija preko a. gastroepipoicae sin i vasa brevia u limfne noduse slezine i repa pankreasa, a odatle u celijaĉne noduse i noduse oko kardije. Treći put je drenaţa duţ leve gastriĉne arterije prema celijaĉnim nodusima i para- i subkardijalnim limfnim nodusima. Ĉetvrti put ĉine limfni putevi i ţlezde duţ a. gastrcae dex. , a odatle dalje u limfne noduse pleksusa celijakusa, gastroduodenalne noduse i noduse hepatoduodenalnog ligamenta i porte hepatis. Centralni kolektor limfne drenaţe ţeluca su celijaĉni limfni nodusi. Probijanjem ove barijere javljaju se udaljene paraaortalne metastaze preko ductus-a thoracicus-a. Jedinstven TNM sistem po koncepciji druge engleske edicije 13-te japanske klasifikacije (1998) razlikuje 16 grupa limfnih nodusa, kojima je japansko udruţenje za istraţivanje raka ţeluca pridruţilo 17. grupu limfnih nodusa prednje strane pankreasa, 18 grupu limfnih nodusa donje ivice pankreasa, 19. infradijafragmalnu grupu limfnih nodusa, 20. grupu limfnih nodusa u hijatusu ezofagusa na dijafragmi, 110. grupu paraezofagealnih limfnih nodusa u donjem delu toraksa, 111. grupu supradijafragmalnih limfnih nodusa i 112. grupu posteriornih medijastinalnih limfnih nodusa kada tumor ţeluca vrši invaziju na ezofagus. Svi ovi nodusi su podeljeni u IV grupe (N1, N2, N3 i udaljene Osnovna saznanja________________________________________________10 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija metastaze Nx). U zapadnim zemljama se više primenjuje No-N2 sistem, dok grupe N3 i N4 predstavljaju sedište udaljenih metastaza. Iz proksimalne trećine ţeluca limfa se drenira u limfne noduse 1, 2, 3, 4, 7, 10. Iz srednje trećine ţeluca limfotok otiĉe u noduse 1, 3, 4, 6, 10, a iz donje trećine ţeluca u limfne noduse 3, 4, 5, 6. Kod uznapredovalih karcinoma ţeluca neophodno je proširiti opseg limfadenektomije D1 (limfadenektomija limfnih nodusa 1, 2, 3, 4, 5 i 6. grupe) i D2 (limfadenektomija limfnih nodusa 7, 8, 9, 10 11, i 12a grupe), na takozvanu proširenu sistemsku limfadenektomiju D3 (disekcija limnih nodusa 12b, 13 i 14. grupe) i D4 limfadenektomiju (disekcija 15. i 16. grupe limfnih nodusa). Limfni sudovi gornjeg dela duodenuma (pars superior) odlaze u subpiloriĉne limfne noduse , nishodnog dela (pars descendens) u gornje mezenteriĉne limfne noduse i donjeg i ushodnog dela (pars inferior et ascendens) u limfne noduse ispod glave pankreasa (32). 2. 3. Histološka građa humanog ţeluca Zid ţeluca sastoji se iz ĉetiri sloja koji su zastupljeni u najvećem delu digestivnog kanala. Ako se posmatra od unutrašnje površine zida put spolja, ovi slojevi rasporeĊeni su sledećim redom: a) Tunica mucosa (sluznica) b) Tunica submucosa (podsluznica) c) Tunica muscularis (mišićni sloj) d) Tunica erosa (serozni sloj) Osnovna saznanja________________________________________________11 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 4 Histološka graĊa ţeluca Fundus et corpus ventriculi a)Tunica mucosa sadrţi: 1) epitel (laminu epithelialis); 2) laminu propriju (lamina propria mucosae) i 3) laminu muskularis mukoze (lamina muscularis mucosae Na površini ţeludaĉne sluznice uoĉavaju se levkasta udubljenja - foveolae gastricae, koje se proteţu na 1/5 do 1/4 njene debljine . Lamina epithelialis. -Od ezofageokardijalnog prelaza pa sve do završetka pylorus-a, odnosno mesta gde poĉinje duodenum, epitel ţeluca sastavljen je iz reda cilindriĉnih epitelnih ćelija. Visina ovih ćelija iznosi 20-40 mikrometara. Citoplazma im je slabo bazofilna a jedro ovalno i nalazi se bliţe bazalnoj membrani. Ovakve ćelije pokrivaju slobodnu povšinu sluznice i zidove gastriĉnih foveola. Na celokupnoj površini ţeluca nalazi se oko 3,5 miliona ovih jamica. Na dnu svake ţeludaĉne jamice otvara se 3-5 glavnih ţeludaĉnih ţlezdi (glandulae gastricae propriae), kojih ima oko 15 miliona. Osnovna saznanja________________________________________________12 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Osnovne ţeludaĉne ţlezde su proste tubularne ţlezde, nekada razgranate na 2-3 grane. Na svakoj specifiĉnoj ţeludaĉnoj ţlezdi razlikuju se: a) baza, koja naleţe na laminu muskularis mukoze; b) telo ili korpus, koje ĉini najveći deo ţlezde i c) vrat - suţenje kojim se ţlezda otvara u dno ţeludaĉne jamice. Površne mukusne ćelije su visoke 20-40 µm. Ćelije imaju eliptiĉno, bazalno postavljeno heterohromatiĉno jedro. Goldţijev kompleks je smešten supranukleusno a ĉitavu apikalnu površinu ćelije ispunjavaju brojne, jako osmiofilne, PAS-pozitivne mucigene kapljice. Kapljice sadrţe glikozaminoglikane koji ćeliju napuštaju na njenom apikalnom polu. U ţeludaĉnim jamicama mucin se konvertuje u mucus rezistententan mucin, na delovanje HCI. Mukus formira debeo i lepljiv, nerastvorljiv sloj koji oblaze površinu ţeluca i štiti ga, s jedne strane, od mehaniĉkog delovanja neobraĊenog ţeludaĉnog sadrţaja i, s druge strane, od moguće autodigestije sonom kiselinom i pepsinom sadrţanim u ţeludaĉnom soku. Na apikalnom polu površnih mukusnih ćelija nalaze se retki i kratki mikrovili prekriveni glikokaliksom. Ćelije su meĊu sobom ĉvrsto povezane spojnim kompleksima. Epitel specifiĉnih ţeludaĉnih ţlezdi (gll. gastricae propriae) je, takoĊe, jednoslojan cilindriĉan, ali ga ĉini pet funkcionalnih ćelijskih tipova: 1. Vratne mukusne ćelije Mukusne ćelije smeštene su mahom u vratu, a delom i u telu ţeludaĉnih zlezdi. Imaju sliĉne ultrastrukturne karakteristike kao površne mukusne ćelije od kojih su kraće i sadrţe manje mucigenih kapljica, ali su im kapljice krupnije i ispoljavaju slabiju osmiofilnost.Za razliku od nerastvorljivog sekreta površnih ćelija, vratne mukusne ćelije sekretuju rastvorljiv mukus bogat sulfatisanim glikoproteinima. 2. Matične ćelije Ove ćelije su malobrojne, smeštene iskljuĉivo u vratu ţeludaĉnih ţlezdi. Jedro im je sa izraţenim jedarcem i imaju obilje poliribozoma u citoplazmi. Proliferacijom i diferencijacijom ovih ćelija, obnavlja se kompletni epitel ţeluca pri ĉemu površne mukusne ćelije migriraju naviše, a glavne i iviĉne naniţe. Površne mukusne ćelije ţive kratko, svega oko ĉetri dana, nakon ĉega se ljušte i zamenjuju novim ćelijama. Vratne mukusne ćelije ţive nesto duţe - oko sedam dana. Glavne iviĉne ćelije obnavljaju se sporo jer se njihov ţivotni vek procenjuje na 1-3 godine. 3. Pepsinogene (glavne) ćelije Najbrojnije su meĊu ţlezdanim epitelnim ćelijama ţeluca. One su bazofilne, niskocilindriĉne ili kockaste ćelije. Koncentrisane su u donjoj polovini specifiĉnih ţeludaĉnih ţlezdi, u kardijalnim ţlezdama ih nema, a u pilorusnim se retko sreću. Jedro im je okruglo, bazalno postavljeno, a jedarce je prominentno. Osnovna saznanja________________________________________________13 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Na apikalnoj površini uoĉavaju se kratke i malobrojne mikroresice (mikrovili), pokrivene glikokaliksom. Bazofilija glavnih ćelija uslovljena je visokom intracelularnom koncentracijom slobodnih ribozoma i granulisanog endoplazmatiĉnog retikuluma. Supranukleusno smešten je Goldţijev kompleks od koga se odvajaju zimogene granule koje postepeno sazrevaju i premeštaju se ka površini ćelije, odakle se oslobaĊaju egzocitozom. Granule sadrţe neaktivni proenzim, pepsinogen, koji se u kiseloj ţeludaĉnoj sredini konvertuje u visokoaktivni proteolizni enzim pepsin. Pepsinogene ćelije stvaraju i neznatnu koliĉinu ţeludaĉne lipaze. 4. Ivične (parijetalne) ćelije Parijetalne ćelije su krupne, okruglaste ili piramidne oksifilne ćelije, smeštene u najvećoj meri u gornjoj polovini specifiĉnih ţeludaĉnih ţlezdi. Njihove baze naleţu na bazalnu laminu i prominiraju prema lamini propriji, dok su im vrhovi uklješteni izmeĊu apikalnih delova susednih ćelija. Promera su 20- 35 µm, a sadrţe jedno ili dva centralno postavljena jedra. Usled prisustva brojnih mitohondrija ćelije ispoljavaju snaţnu acidofiliju. Zbog većih dimenzija i brojnih specifiĉnih svojstava, lako se identifikuju na klasiĉnom histološkom bojenju. Najupeĉatljivija ultrastrukturna karakteristika ovih ćelija je prisustvo razgranatog intracelularnog kanalikularnog sistema, formiranog od invaginacije apikalne plazmaleme. Kanalići su siroki 1-2 µm i komuniciraju sa lumenom ţeludaĉne ţlezde. Odmah ispod apikalne plazmaleme koncentrisane su tubulovezikularne strukture koje se pri aktiviranju parijetalne ćelije fuzionišu sa ćelijskom membranom i formiraju brojne mikrovile koje strĉe u lumen kanalića. Membrane tubulovezikularnog sistema (gIER), na taj naĉin, sluţe kao rezerva za povećanje sekretorne površine ćelije. Parijetalne ćelije sekretuju HCI kroz membranu intracelularnih kanalića i njihovih mikrovila. Iz intracelularnih kanalića kiselina istiĉe u lumen ţeludaĉnih ţlezdi, a odatle se izliva u lumen ţeluca. Visoka koncentracija HCI nuţna je za uništavanje bakterija i sterilizaciju ţeludaĉnog sadrţaja. Pored kiseline, iviĉne ćelije stvaraju i intrinsic factor (unutrašnji ili Castle- ov faktor), glikoprotein neophodan za apsorpciju vitamina B12. Kompleks intrinsic factor-vitamin B12 gradi se u ţelucu, a njegova apsorpcija dešava se u ileumu. Parijetalne ćelije stvaraju 0, 16 mol/l hlorovodoniĉne kiseline. Gastrointestinalni polipeptidni harmon gastrin je glavni stimulator sekrecije HCl. Nešto slabiji stimulatorni efekat ispoljavaju još i histamin i acetilholin. Sve pomenute agense sekretuju enteroendokrine ćelije specifiĉnih ţeludaĉnih ţlezdi. Kod mnogih ţivotinja, pored iviĉnih, i glavne ćelije kao i još neke druge, mogu da sekretuju HCl. Bolest, poznata kao perniciozna anemija nastaje zbog nedostatka unutrašnjeg faktora. Bolest je vezana za deficit vitamina B12 bez koga je nemoguće sazrevanje eritroblasta. Svako ostećenje ţeludaĉne sluznice kao što su atrofiĉni gastritis ili ţeludacni ulkus, smanjuje broj iviĉnih ćelija, a samim tim i luĉenje unutrašnjeg faktora. Jetra je organ koji ĉuva u rezervi Osnovna saznanja________________________________________________14 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija znaĉajnu koliĉnu ovog vitamina, pa obiĉno protekne dosta vremena od trenutka ostećenja ţeludaĉne sluznice do pojave prvih simptoma perniciozne anemije. 5. Enteroendokrine (endokrine, enterohromafilne, argentafine) ćelije Ove ćelije su najĉešće koncentrisane u bazi specifiĉnih ţeludaĉnih ţlezdi. Bazalni pol ćelije ispunjen je osmiofilnim granulama dijametra 150-450 µm koje se egzocitozom, preko bazalne lamine, ubacuju u kapilare lamine proprije. Sekretorne organele su im umereno razvijene. Pošto sekretorne granule endokrinih ćelija nisu spojive za klasiĉne histološke boje, njihova identifikacija na HE bojenju je nepouzdana. Endokrine ćelije se u literaturi sreću pod razliĉitim imenima. Pošto se boje solima hroma i srebra, pojedini autori ih oznaĉavaju kao enterohromafilne, ili argentafine ćelije. Kako njihovo prisustvo nije vezano iskljuĉivo za epitel ţeluca, već i za epitel tankog i debelog creva, kao i izvodnih kanala jetre i pankreasa, kroz zapadnu literaturu najĉešće je korišćen termin - enteroendokrine ćelije. MeĊutim, kako i Langerhansova ostrvca u pankreasu sadrţe ćelije istih svojstava, pojedini autori ih zovu gastro-entero-pankreasnim endokrinim ćelijama. Mnoge od ovih ćelija su sposobne da iz vanćelijske sredine uzimaju amine ili prethodnike amina i izvrše dekarboksilaciju amino kiselina pa su nazvane i APUD ćelije (Amin Precursors Uptake and Decarboxylation). Vrh endokrine ćelije moţe biti uklješten izmeĊu okolnih epitelnih ćelija tako da ne doseţe do lumena ţeludaĉne ţlezde ili, kao i ostale ćelije ţlezdanog ţeludacnog epitela, moţe komunicirati sa ţlezdanim otvorom. Smatra se da malobrojne, relativno duge mikroresice prisutne na površini ćelija otvorenog tipa registruju hemijska svojstva ţeludaĉnog i crevnog sadrţaja. U zavisnosti od prirode crevnog sadrţaja, ćelija sintetiše ili obustavlja sintezu specifiĉnih proizvoda. Produkti enteroendokrinih ćelija deluju na razliĉite naĉine - jedni kao klasiĉni hormoni, drugi kao neurotransmiteri, a treći ispoljavaju paraktiĉno delovanje. U telu ţeluca polovina od ukupnog broja endokrinih ćelija luĉi gastrin (G-ćelije), 30% serotonin (EC-ćelije), 15% somatostatin (D-ćelije), a ostatak histamin (ECL-ćelije) i enteroglukagon (A-ćelije). Gastrin je potentan hormon koji stiuliše motilitet ţeluca i sekreciju parijetalnih ćelija. Stvaraju ga G-ćelije na vagusnu stimulaciju ili kao odgovor na rastezanje ţeluca. Lamina propria mucosae ţeluca je oskudna, ograniĉena na prostore oko ţeludaĉnih ţlezdi. GraĊena je od dobro vaskularizovanog rastresitog veziva. U njoj dominiraju retikularna vlakna udruţena sa fibroblastima i glatkim mišićnim ćelijama. Prisutne su ćelije imunog sistema: limfociti, plazmociti i makrofagi. Sporadiĉno se nalaze i limfni folikuli, obiĉno u blizini muskularis mukoze. Lamina muskularis mucosae ţeluca je slabije razvijena nego u jednjaku. Ĉine je dva sloja glatke muskulature unutrašnji kruţni i spoljašnji uzduţni. Od cirkularnog sloja odvajaju se manji snopovi i prolaze kroz laminu propriju izmeĊu ţeludaĉnih ţlezdi. Ova mišićna vlakna pomaţu oticanje ţlezdanog sekreta. Osnovna saznanja________________________________________________15 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija b) Tunica submucosa (podsluznica) je graĊena od gušćeg veziva nego lamina proprija. U njoj se nalaze veći krvni i limfni sudovi, adipociti u manjoj ili većoj meri, nervna vlakna i ganglijske ćelije submukoznog (Majsnerovog) nervnog spleta koji inerviše vaskularni sistem submukoze i glatke misiće sluznice (muskularis mukoze). Od submukoznih arterija odvajaju se grane koje probijaju laminu muskularis mukoze i rasipaju se u izuzetno bogatu kapilarnu mrezu koja okruţuje foveole gastrike i glandule gastrike proprije. c) Tunica muscilaris (mišićni sloj) ţeluca ĉine naslage glatkih mišićnih snopova koje obrazuju tri nejasno ograniĉena sloja: unutrašnji kosi, srednji kruţni i spoljašnji uzduţni. Srednji sloj je u podruĉju pilorusa zadebljao i formira sfinkter (m. sphincter pylori). Spoljašnji, uzduţni sloj najbolje je razvijen u oblasti ţeludaĉnih krivina, dok na prednjoj i zadnjoj strani ţeluca uglavnom nedostaje. IzmeĊu mišićnih slojeva razvijeno je vezivno tkivo, a uoĉavaju se i ćelije mienteriĉnog (Auerbach-ovog) nervnog pleksusa koje inervišu muskularni sloj. Raspored mišicnih vlakana u zidu ţeluca ima izrazit funkcionalni znaĉaj i omogućuje kako mešanje himusa, tako i njegovo potiskivanje u dvanaestopalaĉno crevo. d) Tunica serosa nju ĉini mezotel peritoneuma i tanak sloj rastresitog submezotelnog veziva.(slika br.4) Cardia Kardija je otvor jednjaka u ţeludac na kome se u sluznici istiĉe nazupĉena linija (ora serrata) u kojoj dolazi do nagle smene ploĉasto slojevitog epitela bez oroţavanja jednjaka u jednoslojan cilindriĉan epitel ţeluca. Kardijalnom delu ţeluca pripada prstenasta zona organa, širine 1-3 cm, neposredno uz ezofago-ga- striĉni spoj. Ovaj region ţeluca razlikuje se od tela i dna organa odsustvom specifiĉnih ţeludaĉnih ţlezdi, odnosno prisustvom kardijalnih ţlezdi (gll. cardiacae) u mukozi. GraĊa ovih ţlezdi sliĉna je graĊi kardijalnih ţlezdi završnog dela jednjaka. To su tubularne, razgranate i izuvijane ţlezde, sa dobro izraţenim lumenom. GraĊene su od ćelija koje luĉe mukus. MeĊu mukusnim ţlezdanim ćelijama nalaze se retke endokrine ćelije i po neka iviĉna ćelija. Mukusne ćelije su svetle, sa spljoštenim jedrom na bazalnoj strani i apikalnom površinom ispunjenom granulama mucina. Kratak izvodni kanal ţlezde, obloţen cilindriĉnim ćelijama sa duguljastim jedrom, spaja sekretornu oblast ţlezde sa dnom ţeludaĉne jamice. U ovom segmentu (kanalu) diferentuju se površne mukusne i ţlezdane mukusne ćelije. Sekret kardijalnih ţlezdi sadrţi mukus, lizozim i neorganske jone, a izbacuje se na površinu kardije preko ţeludaĉnih jamica koje su u ovom regionu ţeluca relativno plitke. Ostali konstituenti zida kardijalnog dela ţeluca nemaju nikakvih osobenosti u odnosu na opisane kod korpusa i fundusa (14). Osnovna saznanja________________________________________________16 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Pylorus Pilorusni deo ţeluca razlikuje se od njegovog tela i dna prisustvom specifiĉnih pilorusnih ţlezda u sluznici. Prelaz izmeĊu tela ţeluca i pilorusa je postepen i zahvata tranzitornu zonu širine 1 cm. Za razliku od fundusa i korpusa a naroĉito kardijalnog dela ţeluca, u pilorusnom regionu ţeludacne (pilorusne) jamice su duboke i zaposedaju polovinu debljine sluznice, neretko i njene dve trećine, dok su ţlezde (gl.pyloricae) kratke, tubularne, veoma razgranate i zavijene pa nalikuju na gl. cardiacae. Jednoslojni cilindriĉni epitel površine pilorusa i njegovih jamica sadrţi površne mukusne ćelije, dok su ćelije u pilorusnim ţlezdama sliĉne vratnim mukusnim ćelijama. Sluzav sekret pilorusnih ţlezdi štiti sluznicu od visokog aciditeta ţeludaĉnog soka, a sadrţi i znaĉajnu koliĉinu enzima lizozima. Neuroendokrine ćelije, umetnute medu ţlezdane ćelije, sekretuju veći broj aktivnih supstanci, meĊu kojima se istiĉe gastrin (stimulator sekrecije HCI). Histološka graĊa pilorusnog dela antruma i pilorusa (pilorusnog kanala) je identiĉna, stim što je u kanalu naroĉito debeo središnji (cirkularni) mišićni sloj koji formira sfinkter (m. sphincter pylori)(14). 2. 4. Fiziološke funkcije humanog ţeluca Osnovne funkcije ţeluca su motorna i sekretorna. Motorna funkcija je funkcija prijema, mešanja i trnsporta hrane, a sekretorna natapanje hrane ţeludaĉnim sokom koji pomaţe u probavi. Ţeludac ispoljava dva osnovna tipa motorne aktivnosti:tonus i peristaltiku. Tonus obezbeĊuje konstantni pritisak u lumenu ţeluca, koji iznosi izmeĊu 4-6 cm vodenog stuba, bez obzira na koliĉinu unete hrane, pa moţe primiti u toku ingestije i do 1500 cm sadrţaja a da intraluminalni pritisak ostane isti. Peristaltika se ispoljava u vidu ritmiĉnih kontrakcija spuštajući se od kardije prema pilorusu, da bi se naglo izgubile. Ove kontrakcije postoje i kod praznog ţeluca i mogu biti izraţene kao “ grĉevi gladi “. Ulaskom hrane u ţeludac peristaltiĉki talasi postaju znatno izraţeniji i menjaju karakter. Tako, proksimalni deo ţeluca predstavlja rezervoar u kome se hrana natapa ţeludaĉnim sokom i meša pod uticajem sporih peristaltiĉkih talasa plitkih amplituda, dok je u distalnom delu ţeluca (u antrumu) peristaltika propulzionog tipa, te su talasi mnogo dubljih amplituda i predstavljaju tzv. “antralnu pumpu“. Ovi talasi su odgovorni za istiskivanje manjih koliĉina izmešanog ţeludaĉnog sadrţaja u duodenum u vremenskim intervalima koji zavise od: - vrste hrane (teĉnost se mnogo brţe potiskuje nego ĉvrsta hrana); - sadrţaja hrane (veća koliĉina masti u hrani bitno usporava transport hrane u duodenum) i - kiselosti ţeludaĉnog sadrţaja (što je pH niţi, to je sporiji transport hrane). Osnovna saznanja________________________________________________17 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Ţeludaĉna sekrecija je vrlo kompeksna, ali ju je neophodno dobro razumeti, pošto poremećaji sekrecije predstavljaju bazu za brojna oboljenja ţeluca i duodenuma. U ţelucu se uglavnom izluĉuje pepsin, mucin, hlorovodoniĉna kiselina, elektroliti, intrinsik faktor i hormon gastrin, koji uĉestvuje u autoregulaciji sekrecije. Pojedini delovi ţeluca zavisno od histološke graĊe mukoze odgovorni su za luĉenje pojedinih od gore navedenih sastojaka. Tako u predelu kardije ţeluca ţlezde uglavnom luĉe mucin, u fundusu i telu parijetalne ţlezde luĉe hlorovodoniĉnu kiselinu, dok “glavne” ili peptiĉke ţlezde luĉe pepsinogen (u dodiru sa HCl pepsinogen se pretvara se u pepsin). U antralno lociranim ţlezdama luĉi se mucin (koji je lako alkalan) i hormon gastrin koji predstavlja vrlo vaţan stimulus sekrecije HCl-a i pepsina. Gastrin povećava mitotski indeks u vratnoj zoni korpusne mukoze, ubrzava diferencijaciju u parijetalne ćelije i dovodi do zadebljavanja sluzokoţnih nabora, te je poznat i pod sinonimom “hormon rasta”korpusne mukoze. Najzad, po skoro celoj mukozi ţeluca, ali u vrlo varijabilnom broju, razbacane su i tzv. argentafine ćelije koje luĉe serotonin i koje su odgovorne za retku pojavu karcinoida ţeluca. Gastriĉna sekrecija je regulisana neurogenim (vagalna stimulacija) i hormonalnim (gastrin) faktorima i klasiĉno se deli na tri faze sekrecije:cefaliĉnu, gastriĉnu i intestinalnu. (17) Cefaliĉna faza. To je faza koja predstavlja kortikalni odgovor na senzitivne impresije (izgled hrane, njen ukus, miris i sl.) koji se preko vagusa prenosi direktno na parijetalne ţlezde sa luĉenjem HCl-a, kao i na antralnu regiju sa povećanim luĉenjem gastrina, koji sa svoje strane stimuliše luĉenje glavnih i parijetalnih ţlezdi. Inhibitori ove faze gastriĉke sekrecije su svi faktori koji deprimiraju apetit (emocionalni, oboljenja i sl.), a direktni medijator je oslobaĊanje kateholamina. Hipoglikemija, indukovana insulinom, takoĊe predstavlja vrlo potentni neurogeni stimulus parasimpatikusa koji preko vagusa izaziva gastriĉku sekreciju na identiĉan naĉin kao i za vreme cefaliĉke faze sekrecije. Upravo ova ĉinjenica navela je 1946. god. Hollandera da upotrebi insulinom izazvanu hipoglikemiju kao test kompletnosti presecanja vagusa kod vagotomija. Gastriĉna faza nastaje u kontaktu sa hrane sa ţeludaĉnom sluznicom kroz dva mehanizma: mehaniĉkom distenzijom zida i hemijskom stimulacijom (produkti proteinske digestije, alkohol, kofein, acetil-holin i dr.) izazivaju stimulaciju antruma za izluĉivanje gastrina, koji zatim preko krvotoka utiĉe na glavne i parijetalne ţlezde stimulišući njihovo luĉenje. Inhibitorni mehanizmi gastriĉne faze sekrecije su: izraţenija acidifikacija antruma (kod pH manjeg od 1, 5 izluĉivanje gastrina prestaje), kao i primena specijalnih antagonista histamina. Dokazano je da i histamin stimuliše gastriĉku sekreciju na identiĉan naĉin kao i gastrin, ali da su za to odgovorni posebni receptori u gastriĉkoj sluznici koji se ne mogu blokirati primenom uobiĉajenih antihistaminika, pa su zato nazvani H2-receptori. Primena histamina kao vrlo jakog stimulusa gastriĉke sekrecije praktikuje se već duţe vreme u ispitivanju adekvatnosti vagotomija kao tzv. Keyov augmentacioni histaminski test. Osnovna saznanja________________________________________________18 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Intenstinalna faza. Distenzija crevnog zida (duodenuma i gornjih partija jejunuma) kao i stimulacija produktima proteolize izaziva izluĉivanje malih koliĉina gastrina, nešto drugaĉijeg hemijskog sastava od antralnog i nazvanog “enterogastrin Big Gastrin (BG)-varijanta”, koji isto utiĉe na sekreciju HCl-a. Pored gastrina u duodenum se izluĉuje i holecistokinin, koji je nešto slabiji stimulus nego gastrin, ali je hemijski vrlo sliĉan, pa verovatno konkuriše za iste receptore u gastiĉkoj mukozi. (18). 2. 5. Morfološke karakteristike ţeluca pacova Kod viših sisara i ĉoveka, ţeludac se sastoji od jedne šupljine i ima sledeće delove: kardiju, fundus, korpus, piloriĉni antrum i piloriĉni kanal(19).Kod pacova i drugih glodara ţeludac ima dva osnovna dela: 1) predţeludac (epidermoidni deo), pokriven višeslojnim oroţavajućim ploĉastim epitelom, i 2) ţlezdani deo, koji ima kardijalni, korpusni i piloriĉni deo. Predţeludac je odvojen od ţlezdanog dela graniĉnim grebenom i graniĉnom brazdom (20). Korpusne ţlezde imaju suţeni deo (isthmus), vrat (neck) i bazu. Pojava parijetalnih ćelija oznaĉava donju granicu foveole i gornju granicu istmusa. Vrat poĉinje i završava se mukusnim ćelijama vrata(19). U istmusu i vratu nalaze se nediferentovane ćelije, sa velikim nukleocitoplazmatskim odnosom i dosta slobodnih ribozoma. Ove ćelije nemaju sekretorne organele ali ponekad sadrţe retke granule mukusa(21). Kod ĉoveka i nekih ţivotinja istmus ne postoji. Glavne ćelije sintetišu pepsinogen. Citoplazma ovih ćelija je bazofilna zbog prisustva RNK na granularnom endoplazmatskom retikulumu. Zimogene granule sadrţe pepsinogen i mukosupstance Kod pacova, zimogene granule sadrţe i unutrašnji faktor vitamina B12. Parijetalne ćelije imaju intracelularni kanalić i mnogobrojne mitohondrije. Sekretuju hlorovodoniĉnu kiselinu i unutraĉnji faktor vitamina B12(19). Endokrine ćelije korpusnih ţlezdi, pacova su: sliĉne-entero hromafinim (ECL) (koje, verovatno, stvaraju histamin), "A-like" ćelije (koje stvaraju glukagon);(20). (A-like ćelija nema kod ĉoveka), zatim P-ćelije (koje sadrţe bombezin), D1-ćelije (produkuju VIP - vazoaktivni intestinalni polipeptid) i D- ćelije (produkuju somatostatin)(22). Ţlezde piloriĉnog dela su tubularne, razgranate i izvijugane. Od foveola su odvojene vratnim ("istmiĉnim") delom (19). Ţlezde su saĉinjene od ćelija koje su sliĉne mukusnim ćelijama vrata i ispunjene su mukusom. Elektronsko-mikroskopski, njihove granule poseduju centralno jezgro i podsećaju na metu (23). Dokazano je i prisustvo pepsinogena u jezgru granula. Prisutne su i endokrine ćelije (u istmiĉnom i ţlezdanom delu) i najvaţnije su: G-ćelije Osnovna saznanja________________________________________________19 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija (produkuju gastrin), enterohromafine ćelije koje sadrţe serotonin, D- i P- ćelije. Endokrine ćelije su uglavnom "otvorenog tipa" tj. u dodiru sa lumenom i imaju malo mikrovilusa na apikalnoj površini(20). U antralnim ţlezdama ima i parijetalnih ćelija(19). 2. 6 Fiziologija ţuči 2. 6. 1. Lučenje ţuči Tokom 24 ĉasa odrasla osoba izluĉi oko 1000 ml ţuĉi (0, 6 ml/kg/h), a koliĉina varira od 500 ml do 1500 ml. Koliĉina izluĉene ţuĉi zavisi od više ĉinilaca, a naroĉito od ishrane, stanja hidracije, tonusa vagusa, koliĉine izluĉenog sekretina i stepena reapsorpcije ţuĉi. Supstancije koje podstiĉu sekreciju ţuĉi zovu se holeretici, a meĊu njima su najjaĉe ţuĉne kiseline, masti, belanĉevine, sekretin i holecistokinin. Ugljeni hidrati ne utiĉu na sekreciju ţuĉi. Glavni pokretaĉ sekrecije ţuĉi je aktivna sekrecija ţuĉnih soli. I holesterol i lecitin se aktivno izluĉuju u ţuĉne kanaliće. Njihova sekrecija zavisi delimiĉno i od sekrecije ţuĉnih soli. Bilirubin se takoĊe aktivno sekretuje u ţuĉ, ali mehanizmom koji je razliĉit od sekrecije ţuĉnih soli. Voda i natrijum prema zakonima osmoze prate sekreciju ţuĉnih soli. Ćelije izvodnih ţuĉnih kanala aktivno sekretuju natrijum i bikarbonatne jone, a izmeĊu obroka papilarni sfinkter se nalazi u stanju protrahovane kontrakcije, što uz sekreciju i doticanje ţuĉi dovodi do povećanja pritiska u holedohusu na 0, 981–2, 94kPa (10–30 cm H 2 O), pa ţuĉ poĉinje da teĉe u cistikus i ţuĉnu kesu, gde se deponuje izmeĊu obroka. U ţuĉnoj kesi se odvija koncentracija ţuĉi resorpcijom, pre svega vode, ali u manjoj meri i drugih sastojaka uz istovremenu sekreciju mucina. Ţuĉ se koncentriãe 6 do 10 puta. Zbog toga postoji razlika u relativnim koncentracijama pojedinih sastojaka u ţuĉi iz jetre i ţuĉi iz ţuĉne kese. Kapacitet ţuĉne kese iznosi 20–40 ml, a u nekih osoba i do 100 ml. Na kapacitet ţuĉne kese mogu uticati razliĉita patološka stanja. U organskim bolestima kapacitet se najĉešće smanjuje, a u nekim funkcionalnim poremećajima se moţe i povećati. Nakon obroka pod uticajem holecistokinetika dolazi do kontrakcije ţuĉne kese uz istovremenu relaksaciju sfinktera papile te ţuĉ otiĉe u duodenum. Supstancije koje dovode do kontrakcije ţuĉne kese, ali ne i do istovremene relaksacije sfinktera papile, nemaju holecistokinetski efekat. Takva supstancija je npr. acetilholin. S druge strane, neke supstancije kao atropin, relaksiraju papilarni sfinkter, ali ne dovode do kontrakcije ţuĉne kese, te nemaju holecistokinetski efekat. Vagus u manjoj meri povećava tonus muskulature ţuĉne kese, ali ne toliko da bi uticao na praţnjenje ţuĉne kese. Posle vagotomije, iako je tonus nešto sniţen, ţuĉna kesa se uglavnom normalno prazni. To ukazuje da su holecistokinetici odluĉujući za praţnjenje ţuĉne kese. Najjaĉi holecistokinetici su holecistokinin, magnezijum-sulfat, masne kiseline dugih lanaca, a od sastojaka hrane- ulja i ţumance jajeta. Holecistokinin je crevni hormon koji se stvara u Osnovna saznanja________________________________________________20 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija zidu duodenuma i tankog creva. Sekreciju holecistokinina stimulišu hlorovodoniĉna kiselina, masne kiseline i drugi holagogi, i to ĉim dospeju u duodenum i tanko crevo. I prisustvo jona kalcijuma dovodi do brze i obilne sekrecije holecistokinina. Mleko i mleĉni proizvodi stimulišu luĉenje holecistokinina. Zavisno od vremena merenja, pritisak u holedohusu se kreće od 0, 981 do 1, 57kPa (10–16 cm H2O), a ponekima do 1, 96 kPa (20 cm H 2 O). U fazi gladovanja on je nizak, a u fazi kontrakcije nakon obroka raste. 2. 6. 2. Sastav ţuči Sastav ţuĉi u kanalićima jetre se razlikuje od ţuĉi u ţuĉnoj kesi, i to utoliko više što se ona tamo duţe zadrţava i koncentriše. U primarnoj ţuĉi voda ĉini oko 97%, a 3% ĉine sve ostale supstancije, pre svega ţuĉne soli, holesterol, lecitin, bilirubin, mucin, elektroliti i nešto enzima. U ţuĉi ţuĉne kese (ţuĉ B) opada relativno udeo vode, a izrazito raste udeo holesterola, ţuĉnh boja, belanĉevina i elektrolita. Shodno tome, i specifiĉna teţina ţuĉi iz jetre od 1010 raste u ţuĉåi B na 1040. Ţuĉ jetre je alkalna, a ţuĉ u ţuĉnoj kesi kisela, zbog porasta koncentracije ţuĉnih kiselina. 2. 6. 3. Osnovne funkcije ţuči Ţuĉ ima deterdţentsko dejstvo na masti i tako dovodi do velikog porasta ukupne površine masnih kapljica, ĉime poboljšava varenje masti pošto lipaza tako deluje na mnogo većoj površini. Ţuĉne kiseline emulguju i masne kiseline i spreĉavaju nastanak kalcijumovih soli ţuĉnih kiselina pa tako ĉuvaju kalcijum. One deluju i antibakterijski, naroĉito na E. coli, pa se broj ovih bakterija smanjuje u proksimalnom delu tankog creva. 2. 6. 4. Enterohepatična cirkulacija zučnih soli Ţuĉne soli se sintetišu iz holesterola, a izluĉene koliĉine mogu varirati i do 10 puta. U hepatocitima se stvaraju kao holati i henodezoksiholati, vezani za glicin i taurin, koji ih ĉine rastvorljivim u vodi. Kada putem ţuĉi dospeju u creva, pod uticajem crevnih bakterija ţuĉne soli većim delom prelaze u rastvorljive soli dezoksiholate, koji se skoro u celini ponovo resorbuju i odlaze u jetru, i litoholate, koji su nerastvorljivi i izbacuju se putem stolice. Proces kruţenja ţuĉnih soli izmeĊu creva i jetre naziva se enterohepatiĉkom cirkulacijom ţuĉnih soli. Najveći deo ţuĉnih soli se resorbuje u ileumu. Ukupno se reapsorbuje više od 90% ţuĉnih soli. Enterohepatiĉka cirkulacija se odvija relativno brzo, oko 2 puta tokom jednog varenja hrane, odnosno 6–8 puta na dan. Kako stalna koliĉina ţuĉnih soli iznosi 2–4 g, ukupni promet ţuĉnih soli je 12–30 g dnevno. Deo ţuĉnih soli koji se izluĉuje nadoknaĊuje se sintezom u jetri. Na ovaj naĉin organizam ĉuva ţuĉne soli koje imaju znaĉajnu ulogu u varenju masti(24). Osnovna saznanja________________________________________________21 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 2. 6. 5. Metabolizam bilirubina Bilirubin nastaje iz hemoglobina. U ćelijama retikuloendotelnog sistema stari eritrociti bivaju hemolizirani. Nakon odvajanja od globina iz hema se izdvaja gvoţĊe koje kao i globin sluţi za resintezu hemoglobina. Iz hema se najpre stvara biliverdin, koji redukcijom prelazi u nekonjugovani (indirektni) bilirubin koji je vezan za albumine i nerastvorljiv je u vodi. Kada doĊe u jetru, prelazi u hepatocite gde se vezuje za proteine i sa glukuronskom kiselinom stvara bilirubin-glukuronid, koji je hidrosolubilan i daje direktnu Van den Bergh-ovu reakciju pa se naziva direktnim ili konjugovanim bilirubinom. U raznim bolestima jetre stvaranje ovog bilirubina je smanjeno pa bilirubin u krvi raste najviše na raĉun indirektnog bilirubina. U opstruktivnim ţuticama stvaranje direktnog bilirubina je normalno ili skoro normalno tako da bilirubinemija raste na raĉun porasta direktnog konjugovanog bilirubina. U crevima pod uticajem bakterija bilirubin se redukuje u urobilinogene koji oksidacijom prelaze u urobiline, a oni se najvećim delom izluĉuju stolicom ĉija boja i dolazi od ovog pigmenta. Manji deo se resorbuje i ulazi u enterohepatiĉku cirkulaciju, a mali deo se izluĉuje putem bubrega. Raĉuna se da se tokom dana izluĉi oko 300 mg bilirubina, od ĉega se oko 200 mg izbaci stolicom(24). Teoretske osnove istraživanja______________________________________22 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Teoretske osnove istraživanja______________________________________23 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. Prekancerozne promene ţeluca Prekanceroze ţeluca se dele na dve grupe: a) prekancerozna stanja b) prekancerozne lezije Prekancerozna stanja (kliniĉka stanja) su promene na sluzokoţi ţeluca sa povećanim rizikom nastajanja karcinoma ţeluca u koja spadaju ţeludaĉni ulkus, perniciozna anemija, adenomatozni polipi, predhodna gastriĉna operacija, atrofiĉni gastritis, Helicobacter pylori i Menetrier-ova bolest. Prekancerozne lezije, podrazumevaju patohistološke promene ţeludaĉne sluznice i to su: akutni i hroniĉni gastritis, hiperplastiĉne gastropatije, metaplazije i epitelne displazije. 3. 1. Prekancerozna stanja 3. 1. 1. Ţeludačni ulkus Najpre Hauser 1883, a potom Lambling 1959 su utemeljili pojam “ulcus cancer”, tj. nastajanje karcinoma iz predhodnog ulkusa. MeĊutim, iako je mnogo decenija proteklo od prvih saopštenja ove nozološke jedinice, mišljenja su još uvek razliĉita u odnosu na mogućnost nastajanja karcinoma iz ţeludaĉnog ulkusa. Danas, postoji opšta saglasnost da je endoskopski “ulkus ţeluca” ili od poĉetka ulcerozni karcinom ili ostaje benigni dugo vremena. Koincidentna pojava karcinoma u blizini gastriĉnog ulkusa je retka. Endoskopska biopsija kao rutinska dijagnostiĉka metoda je danas znaĉajno smanjila mogućnost laţno negativne interpretacije ulceroznog karcinoma (25). U cilju precizne dijagnoze “ulcer-kancer-a”, treba imati na umu sledeće kriterijume (11,12) : a) Postojanje dokaza ranije prisutnog ulkusa,od kojih se istiĉu sledeći: b) Potpuno razaranje mišićne zone,gusto fibrozno tkivo na dnu lezije, endarteritis i tromboflebitis okolnih krvnih sudova, spajanje mišićnih slojeva i lamine muskularis na ivici lezije (12). ; c) Prisustvo maligne promene na ivici ulkusa. Ĉak je moguće da se u okolini ulkusa naĊe karcinom i u tom sluĉaju nije reĉ o malignoj alteraciji ulkusa, već o koincidenciji ulkusa i karcinoma. Većina autora se slaţe da ulkus kancer postoji, ali da je procenat mali i iznosi 1,4%. Mikro-karcinomi su mogući u sluzokoţi koja se nalazi u Teoretske osnove istraživanja______________________________________24 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija neposrednom kontaktu sa ulkusnim oţiljkom. MeĊutim,maligna alteracija se nikada ne javlja u nezrelom regenerativnom epitelu koji pokriva oţiljak (11). 3. 1. 2. Perniciozna anemija Uĉestalost ţeludaĉnog karcinoma kod bolesnika sa pernicioznom anemijom je 10-20 puta veća nego u odgovarajućoj populaciji. Multifokalni tumori su takoĊe ĉešći kod perniciozne anemije. Glavna histološka lezija u sluzokoţi ţeluca ovih bolesnika je atrofijski gastritis sa intestinalnom i pilorusnom metaplazijom, ili ţeludaĉna atrofija sluzokoţe korpusa i/ili fundusa. Sa gastritisom postoji obiĉno razliĉit infiltrat limfoplazmocita i eozinofilnih leukocita. Imunocitohemijski je konstatovano povećanje broja T1i B1 limfocita. Makroskopski, sluzokoţa je upadljivo istanjena, a u sluĉaju izraţene intenstinalne metaplazije, hiperplastiĉna (resiĉasta) polja mogu da uslove bradaviĉasti izgled. Sluzokoţa antruma je najĉešće pošteĊena zapaljenja ili pokazuje lakše stepene gastritisa (26). Polipi se nalaze u 20% bolesnika sa pernicioznom anemijom, najĉešće su sesilni, ispod 2cm u preĉniku i ĉesto su multipli. Histološki su preteţno hiperplastiĉnog tipa, mada neki mogu pokazivati i teţe displastiĉne promene. Ĉetvorogodišnjim praćenjem polipa kod bolesnika sa pernicioznom anemijom zapaţeno je njihovo povremeno nestajanje, dok je maligna alteracija bila odsutna (27). Bolesnici sa pernicioznom anemijom imaju 3-4 puta veći rizik da dobiju karcinom od drugih ljudi iste starosti (27,22). Karcinomi kod ovih bolesnika su preteţno lokalizovani u fundusu i kardiji, solitarni ili multipli, ulcerovegetantni ili polipoidni po makroskopskom ispitivanju. Za pernicioznu anemiju bi mogli da se kaţe da je znaĉajno prekancerozno stanje ţeluca, ali bez atipiĉnih epitelnih promena u oboleloj sluzokoţi perniciozna anemija se ne moţe citirati i kao prekancerozna lezija (11). 3. 1. 3. Adenomatozni polipi Adenomatozni polipi ili pravi adenomi su obiĉno sesilni ili pojedinaĉni i odgovaraju adenomatoznim polipima debelog creva. Najćešće su solitarni i sa lokalizacijom u antrumu, a za okolnu sluzokoţu mogu biti spojeni peteljkom ili širokom bazom. Nastaju iz ţeludaĉnih ţlezda i regenerativne vratne zone ţlezda. Mada su retki, svega oko 5% svih polipa, zasluţuju posebnu paţnju, posebno ako je polip veći od 2cm u dijametru. U ovakvim velikim polipima naĊeno je 5-50% adenokarcinoma. Proseĉna starost pacijenata sa ovim oboljenjem je 68 godina, a odnos muškarci-ţene je 1:5. Za razliku od hiperplastiĉnih polipa koji mogu da evoluišu u karcinom samo u 0,6% po nekim autorima, maligna alteracija adenoma se kreće od 27%, preko 40%, (28) pa do 69. 2% (11). Patohistološki,adenom odgovara tipu III polipa po Nakamuri (29) i ima karakteristiĉnu dvoslojnu graĊu: displastiĉne ţlezde u gornjem sloju i nedisplastiĉne, najĉešće cistiĉne, u donjem sloju. Obe komponente pokazuju istovremeni rast, mada je u sluĉaju Teoretske osnove istraživanja______________________________________25 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija većih polipa dominantnija proliferacija donjeg, tj. sloja koji ne sadrţi displastiĉne karakteristike. Za polipe veće od 2cm neophodna je klinasta ekscizija hirurškim putem. Kada se naĊe adenom manji od 2cm neophodna je njegova endoskopska ekscizija i histološka verifikacija. Hiperplastiĉni polipi mogu se ostaviti na mestu ali je neophodno pregledati ostali deo ţeluca jer je istovremeno prisustvo ranog karcinoma naĊeno u 10-20% bolesnika sa hiperplastiĉnim ili adenomatoznim polipima ţeluca (26). 3. 1. 4. Prethodna gastrična operacija Resekovani ţeludac (ţeludaĉni “patrljak”) je deo ţeluca koji ostaje posle parcijalne gastrektomije. U njemu se ĉesto javljaju: ulkus na stomi, polipoidna hiperplazija i karcinom (30). Na nastajanje karcinoma unutar ţeludaĉne anastomoze je prvi ukazao Eichelter, a Dahm je sa saradnicima (31) istakao da je karcinom na ţeludaĉnom patrljku 4-7 puta ĉešći kod muškaraca nego kod ţena. Neslaganje u literaturi postoji u vezi sa lokalizacijom peptiĉkog ulkusa pre operacije i uĉestalosti karcinoma. Jedna grupa autora je saopštila, da je karcinom mnogo ĉešći kod operisanih od duodenalnog ulkusa, a drugi da je rak ĉešći kod onih koji su pre operacije imali ţeludaĉni ulkus. Najveći broj autora poseban znaĉaj pridaje proteklom vremenu od operacije, kao i godinama pacijenta kada je intervencija izvršena (26). Ranije operacije na ţelucu predstavljaju prekancerozna stanja pod uslovom da su prethodne operacije izvedene bar 20 godina ranije i to kod benignih oboljenja. Patrljak ţeluca posle parcijalnih resekcija moţe biti mesto pojave karcinoma 2-6 puta ĉešće nego u kontrolnoj grupi populacije (25). Karcinom najĉešće nastaje na stomi, potom u fundusu, na maloj krivini, kardiji ili ĉitavom patrljku. Najviše je takvih sluĉajeva posle Billroth II anastomoza, 15-20 godina posle prvobitne hirurške intervencije (32). Od prekanceroznih lezija (to su histološke promene koje mogu da evoluišu u karcinom), opisane su sledeće: atrofijski gastritis, razliĉiti tipovi metaplazije i razliĉiti stepeni displazije (33,34). Niz dogaĊaja analognih infekciji Helicobacter Pylori sa hroniĉnim atrofiĉnim gastritisom, prisutan je i posle delimiĉne gastrektomije i vagotomije. Ovi postupci dovode do hipo ili ahloridije, što stvara pogodno tle za preterani rast bakterija, pre svih ešerihije. Ovaj preterani rast bakterija moţe dovesti do pojaĉane konverzije nitrita u nitrozamine, koji posle odreĊenog vremena, mogu izazvati metaplaziju, displaziju i na kraju karcinom. Karcinomi u ţeludaĉnom patrljku imaju lošu prognozu. Rutinski radiološki i endoskopski pregledi kod pacijenata nakon gastrektomije, posebno ako se pojave tegobe, mogu poboljšati leĉenje i produţiti ţivot ovim pacijenatima, zahvaljujući ranom otkrivanju karcinoma (32). Teoretske osnove istraživanja______________________________________26 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. 1. 5. Atrofični gastritis Hroniĉni atrofiĉni gastritis, uz pojavu displazije, predstavlja prekancerozno stanje. On predstavlja potencijalnu opasnost za razvoj karcinoma, a ĉesto je povezan sa drugim bolesnim stanjima kao što su perniciozna anemija, Menetrier-ova bolest i polipoza ţeluca. Kliniĉka iskustva su pokazala da se kod bolesnika sa atrofiĉnim gastritisom i displazijom mnogo ĉešće pojavljuje rak ţeluca (8-10%) nego kod ljudi sa normalnom sluzokoţom (0,4%). Antralne forme atrofiĉnog gastritisa još ĉešće dovode do razvoja karcinoma ţeluca. Stariji bolesnik sa atrofiĉnim gastritisom ima velike mogućnosti da dobije rak ţeluca. Pojava displazije ţeludaĉne sluzokoţe kao rezultat kontinuirane progresije atrofiĉnog gastritisa ima znaĉajno mesto u razvoju karcinoma ţeluca. Displazija trećeg stepena ili pojava intestinalizacije (intestinalna metaplazija) predstavljaju fokalnu prekancerozu. U takvim sluĉajevima je opasnost od pojave karcinoma veoma velika (20-40%). Uloga atrofiĉnog gastritisa u mehanizmu razvoja karcinoma nije poznata. Verovatno se radi o aktivaciji odredjenih mehanizama koji stimulišu neoplastiĉni rast ćelija ţeludaĉane sluzokoţe (35). 3. 1. 6. Helicobacter pylori Postoji sve više dokaza da infekcija Helicobacter Pylori igra odreĊenu ulogu u razvoju gastriĉnog karcinoma. Postoji upadljiva paralela izmeĊu regionalnih stopa karcinoma ţeluca i infekcije Helicobacter Pylori. Na primer,. u oblastima centralne Amerike, gde su praktiĉno svi odrasli zaraţeni, karcinom ţeluca je najĉešći na svetu. Ono što je zanimljivo, jeste da uprkos stopi zaraţenosti Helicobacter Pylori, mnoge od ovih populacija imaju nisku stopu duodenalnog ulkusa (36). Na osnovu pregleda banke podataka koje se odnose na serum, ĉini se da Helicobacter Pylori infekcija opada s vremenom u U. S. A, paralelno sa opadanjem karcinoma ţeluca. Ova bakterija je, izgleda, ĉešće povezana sa karcinomom difuznog tipa kad je u pitanju lokalizacija tumora antruma, fundusa i tumori tela ţeluca su pre povezani sa infekcijom, dok tumori kardije to nisu (37). Tri vaţne studije sluĉajeva u Velikoj Britaniji, Kalifornijii i na Havajima pokazale su povećani rizik od karcinoma ţeluca kod osoba sa pozitivnim titrima antitela na Helicobacter Pylori. Ova bakterija stvara nekoliko toksina koji su karcinogeni, kao što su amonijak i acetaldehid, i mogu dovesti do hroniĉnog zapaljenja i oštećenja epitela. Povezanost izmeĊu Helicobacter Pylori i karcinoma ţeluca ima takoĊe potporu u ĉinjenici da Helicobacter Pylori infekcija izaziva više od 80% sluĉajeva hroniĉnig gastritisa. Helicobacter Pylori infekcija, obiĉno dovodi do hroniĉnog atrofiĉnog gastritisa sa metaplazijom, povećavajući rizik za nastajanje karcinoma ţeluca (38). Eksperimentalni dokazi pokazuju da Helicobacter Pylori izaziva proliferaciju epitelnih ćelija i stvaranje peptida za regulaciju rasta. Ovi neutrofili oslobaĊaju slobodne radikale i hloramin, dovodeći direktno do oštećenja DNK. Pokazalo se da humano mukozno tkivo inficirano Helicobacter Pylori stvara Teoretske osnove istraživanja______________________________________27 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija previše reaktivnih oksigenih vrsta. Predloţen je jedan model gastriĉne karcinogeneze, koji obuhvata i Helicobacter Pylori. Trenutno se su u toku pokušaji prevencije karcinoma ţeluca, putem leĉenja Helicobacter Pylori. Ukoliko se ova povezanost dokaţe i prevencija bude ostvarena, procenjuje se da će od 38% do 89% karcinoma ţeluca biti spreĉeno uklanjanjem Helicobacter Pylori (36). 3. 1. 7. Menetrier-ova bolest Menetrier-ovo oboljenje ili hiperplastiĉna gastropatija (foveolarni tip) i kliniĉki i radiološki moţe izgledati kao multipna polipoza ili karcinom ţeluca. Rizik pojave karcinoma kod ove bolesti je oko 10%. I intestinalna metaplazija i displazija se ĉešće nalaze kod ove bolesti (25). 3. 2. Prekancerozne lezije ţeluca 3. 2. 1. Gastritis Gastritis je podeljen na: A-gastritis B-gastritis A-gastritis zahvata korpus i/ili fundus ţeluca difizno, dok je antrum pošteĊen zapaljenja. B-gastritis zahvata iskljuĉivo, samo antrum Etiopatogenetski gastritis je zapaljenje sluzokoţe ţeluca. Za njegovo nastajanje okrivljuju se mnogi faktori i mehanizmi: autoimuno oštećenje, genetski poremećaji, manjak gastrina, godine i razliĉiti iritanti (pušenje, alkohol,vreli napici, duodenalni refluks, razliĉiti lekovi) (39,40). Za autoimunu genezu A-tipa gastritisa govore nalazi o prisustvu au- toantitela na parijetalne ćelije i na unutrašnji faktor u serumu, ţeludaĉnom soku i plazmocitima oštećene sluzokoţe. Povoljan efekat kortikosteroida takoĊe ukazuje na imunološku genezu ovog tipa gastritisa (41). Autoimuna priroda B-gastritisa je još uvek diskutabilna. Saopštenje o prisustvu cirkulišućih antitela na ţeludaĉne G-ćelije u serumu nekih bolesnika isto tako okrivljuje imunološke mehanizme u nastajanju atrofije antrumske sluzokoţe ţeluca (42). Genetski faktori su se takoĊe istakli u nastajanju gastritisa nekih familija. Godine takoĊe imaju udela u nastajanju gastritisa. Sa starenjem se povećava uĉestalost tipa A i B-gastritisa (43,44). O ulozi alkoho1a u nastajanju hroniĉnog gastritisa se vode rasprave. Po nekim autorima, uĉestalost gastritisa kod alkoholiĉara je je visoka (oko 80%). , pri ĉemu je atrofijski gastritis antruma skoro dvostruko ĉešći. Predominantno zahvatanje antruma se objašnjava teţnjom alkohola da se kreće duţ ţeludaĉnog kanala i da se skuplja u antrumu (45). Za nastajanje postgastrektomijskog gastritisa se pored, napred navedenog nedostatka gastrina (46) okrivljuje duodenogastrični refluks (33). Duodenalni sok oštećuje sluzokoţnu barijeru putem soli i retrogradne difuzije H+ jona, kao i Teoretske osnove istraživanja______________________________________28 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija naseljavanjem bakterija posle poremećenog pH u lumenu ţeluca (47). Budući da je ovaj tip gastritisa ĉešći kod bolesnika koji su operisani od ţeludaĉnog ulkusa nego kod onih operisanih od duodenalnog ulkusa , to se duodenalna regurgitacija ne moţe sagledati kao jedini etiološki faktor (48). 3. 2. 1. 1. Klasifikacija gastritisa Zapaljenje sluzokoţe ţeluca podeljeno je na više naĉina a) po toku; b) po patogenezi; c) po etiološkom faktorima; d) po mikromorfološkim karakteristikama. Po kliniĉkom toku gastritis je podeljen na: akutni i hroniĉni 3. 2. 1. 2. Akutni gastritis Akutni gastritis je zbog kratkog trajanja i nedovoljnih biopsijskih ispitivanja malo izuĉen. Akutni gastritis predstavlja mikroskopsko zapaljenje sa polimorfonuklearnim ćelijskim infiltratom u mukozi. Po Rotterdamu i Sommersu akutni gastritis je inicijalno oštećenje sluzokoţe koje moţe biti izazvano razliĉitim bakterijama i iritantnim sredstvima, kao što su: alkohol, aspirin, hrana, zraĉenje i ishemija. ReĊi uzrok ovog zapaljenja su korozivne supstancije (kau- stiĉna soda, kiseline, fenol, lizol) i lekovi koji sadrţe opijum i preparate gvoţĊa. Bakterijske infekcije kao što je: trovanje hranom koja je inficirana stafilokokama, potom pneumonija i septikemija, ĉesti su uzroĉnici akutnog gastritisa (22). Teţak oblik akutnog gastritisa je gastritis phlegmonosa. Najĉešće je izazvan hemolitiĉkim streptokokama i nadovezuje se na lokalizovanu ili sistemsku infekciju u organizmu. Ukoliko se javi tromboza submukoznih vena, nastaje nekrotizujući gastritis. Purulentni eksudat je sastavljen od mnogobrojnih bakterija i mase neutrofilnih leukocita u submukozi. Arteriole i venule srednjeg kalibra su najĉešće trombozirane. U sluzokoţi dominira edem i hiperemija. Ukoliko su prisutne anaerobne bakterije mogu se zapaziti mehurići uslovljavajući izgled emfizematoznog gastritisa (49). Gastritis izazvan alkoholom nastaje, eksperimentalno, posle jedne doze alkohola u koliĉini sliĉnoj onoj koju mogu da unesu alkoholiĉari. Kod ljudi, ĉesto je udruţen sa hroniĉnim gastritisom (182). Endoskopski, sluzokoţa antruma je eritematozna i trošna, a taĉkaste erozije i krvavljenja mogu da se vide kako u antrumu, tako i u fundusu. Histološki, subepitelna krvavljenja, erozije i infiltracija eozinofilnim leukocitima su karakteristiĉan nalaz alkoholnog gastritisa (50). Aspirinske lezije se nalaze u 43% bolesnika posle unetih 10 do 15gr. aspirina (51). Kod nekih se nalazi hiperemija, a kod drugih bolesnika se nalaze i polja krvavljenja. Akutni hemoragijski gastritis je najteţi oblik gastritisa izazvan unošenjem aspirina i ĉesto se razvija kod bolesnika koji već imaju hroniĉni Teoretske osnove istraživanja______________________________________29 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija gastritis (52). Aspirin oštećuje sluzokoţnu barijeru i povećava retrogradnu difuziju H+ jona, te se odsustvo kiseline u ţeludaĉnom soku ne moţe objasniti poremećajem kisele sekrecije, već povećanjem njene resorpcije. Enzim esteraza razgraĊuje aspirin u manje toksiĉnu salicilnu kiselinu, a sintetiše ga sluzokoţa ţeluca. Istovremeno unošenje alkohola moţe da redukuje enzimsku aktivnost. Histološki, prisutan je ĉitav spektar promena: hiperemija sluzokoţe i submukoze, krvavljenja u mukozi i erozije razliĉitog broja i dubine. 3. 2. 1. 3. Hronični gastritis Hroniĉni gastritis je podeljen na: a) nespecifiĉni i b) specifiĉni. Hronični nespečificni gastritis. Hroniĉni nespecifiĉni gastritis je dinamiĉna bolest koja poĉinje kao superficijalni gastritis, prolazi kroz fazu hroniĉnog atrofijskog gastritisa da bi se završio ţeludaĉnom atrofijom (54). Ţeludaĉna atrofija nije obavezan ishod hroniĉnog gastritisa, već moţe da se razvije, i kao imunološko-genetska jedinica (45). Superficijalni gastritis moţe da perzistira ili da progredira u atrofijski oblik. Saopšteno je da superfieijalni gastritis, nakon dvadesetogodišnje evolucije, moţe da u 42% sluĉaja progredira u atrofijski oblik (55). Kod odraslih bolesnika hroniĉni gastritis se nalazi u 53%, pri ĉemu se atrofijski povećava sa starenjem (56,57). Pored toga, ovaj oblik gasrtritisa se viĊa kod 78% osoba sa dispeptiĉkim sindromom, u 88% bolesnika sa duodenalnim ulkusom, u 100% bolesnika sa ţeludaĉnim ulkusom i u - 74% osoba sa drugim gastroenterološkim pore- mećajima (22). Hronični specifični gastritis U hroniĉne specifiĉne gastritise spadaju: a) eozinofilni gastritis, b) lokalizovan (polipoidni). oblik, c) fibroinflamativni polip ţeluca i d) hroniĉne granulomatozne bolesti ţeluca (22) Eozinofilni gastritis. - Eozinofilni gastritis ili alergijska astroenteropatija je još uvek retko zapaljenje ţeluca (65). Javlja se u tri oblika: 1. Primarno zahvatanje sluzokoţe pri cemu nastaje gubitak krvi i proteina, tj. javlja se malapsorpcioni sindrom. 2. Predominantno zahvatanje mišićnog sloja, zbog ĉega nastaje op- -strukcija pilorusa. Teoretske osnove istraživanja______________________________________30 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. Redak serozni oblik koji dovodi do eozinofilnoćelijskog gastritisa (22) Kod svih bolesnika postoji eozinofilija u perifernoj krvi, a kod nekih su naĊene povišene vrednosti IgE u serumu. Etiologija eozinofilnog gastritisa nije poznata, ali je u anamnezi prisutan podatak da je kod 60% ovih bolesnika prisutna alergija i povoljan odgovor na kortikosteroidnu terapiju, što ide u prilog imunološkoj genezi oboljenja. Patohistološki, u krznu se nalazi gust eozinofilnoćelijski infiltrat, pa ĉak i zamena ţlezda ovim infiltratom. Pokrovni epitel pokazuje nekrotiĉne i regenerativne promene. Mukusne ćelije foveola su umnoţene sa centralnom lokalizacijom jedara i sa nukleolusima. Mitoze su u povećanom broju. Metaplazija i displazija nisu redak nalaz (26). Polipoidni lokalizovani oblik. - Ovaj oblik eozinofilnog gastritisa zahvata prepilorusnu regiju. Eozinofilija u perifernoj krvi nije prisutna, a simptomi su uslovljeni lokalnom ulceraeijom ili opstrukcijom. Najgušća infiltracija eozinofilnih leukocita je u submukozi, lamini museularis i misićnom sloju, zbog ĉega se na endoskopskim biopsijama veoma teško dijagnostikuje (22). Fibroinflamatorni polip ţeluca (Helwigov pseudotumor) – Helwigov pseudotumor je promena koja se dijagnostikuje samo histološki. Izuzetno je redak tumor, a lokalizovan je preteţno u antrumu, pa ĉak i u pilorusu (58). Kliniĉki se karakteriše jaĉim ili slabijim bolovima, simptomatologijom ulkusa (melena i hematemeza), opstrukcijom pilorusnog kanala ili ĉak pseudoneoplastiĉnim sindromom (59). Javlja se u oba pola i u bilo kom uzrastu, ali najĉešće u sedmoj i šestoj deceniji ţivota. Endoskopski, Helwigov pseu- dotumor ima polipoidni oblik, sa peteljkom, ili je sesilan. Histološki, ovaj "polip" ţeluca se karakteriše infiltracijom eozinofilnih leukocita, vaskularizacijom, hiperplazijom fibrocita, kolagenim i retikulinskim vlaknima. Pokrovni epitel je antrumskog tipa, hiperplastiĉan, fokalno erodiran, a u predelu erozija koje su u fazi zarastanja i displastiĉan. Patogeneza ovog "tumora" se razliĉito tumaĉi. Po Goldmanu, tumor je neurogenog porekla, a moţda i vaskularnog, (60). dok je po drugim autorima u pitanju infekcija parazitima, što je i eksperimentalno potvrĊeno nakon ubrizgavanja stranih materija u sam zid ţeluca (61). Hronična granulomatozna bolest ţeluca Granulomatozno zapaljenje ţeluca se moţe javiti u: diseminovanoj sarkoidozi, alergijskoj granulomatozi, kronovoj bolesti, tuberkulozi, histoplazmozi, sifilisu i u vidu reakcije na prisustvo stranog tela. Opisan je i izolovani granulomatozni gastritis, a karakteriše se prisustvom granuloma u svim slojevima ţeludacnog zida i u perigastriĉnim limfaticima. U ovu kategoriju spada 50% granulomatoznih gastritisa (22). Zbog najĉešće lokalizacije u antrumu, simptom je opstrukcija pilorusa. Radiološki i kliniĉki, liĉi na neoplastiĉnu infiltraciju pilorusa. Kod 32% se u susedstvu nalazi peptiĉki ulkus. Kod 1/3 ovih bolesnika, sluzokoţa ima izgled kaldrme. Patohistološki, prisutni su produktivni granulomi sliĉni granulomima u sarkoidozi. Spoljašnja gusta zona limfocita ĉesto okruţuje granulome. Multinuklearne dţinovske ćelije mogu da sadrţe Schaumannova asteroidna telašca, vakuole ili kristale. Mogu postojati erozije i/ili Teoretske osnove istraživanja______________________________________31 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija krvavljenja. Krzno je infiltrovano plazmocitima, eozinofilima, kao i neutrofilima. Muscularis mucosae je zadebljan, a submukoza fibrotiĉna (39). Podela gastritisa po patogenezi Po patogenezi, nespecifiĉni gastritis je podeljen na: (40). 1. tip A i 2. tip B. A-gastritis Antiparijetalna antitela i nivoi gastrina u serumu su povišeni, a aciditet je izrazito smanjen do ahlorhidrije. Plazmociti su u krznu umnoţeni i sadrţe veliku koliĉinu IgA (62). Ovaj tip gastritisa je ĉesto udruţen sa drugim autoimunim bolestima endokrinih ţlezda (Haschimotov thyroiditis, dijabetes i druga oboljenja). Plazma ćelije koje sekretuju 19G i 19A tip imunoglobulina su znaĉajno brojĉano povećane. B-gastritis Antitela na parijetalne ćelije i unutrašnji faktor su negativna, nivoi gastrina sniţeni, kao i kisela sekrecija. Kod 8% ovih bolesnika su otkrivena antitela na G-ćelije (63). Ĉesto je udruţen sa zonalnim gastritisom i sa ţeludaĉnim karcinomom. Mada je karcinom ţeluca ĉešći kod bolesnika sa A- gastritisom, B-gastritis je znaĉajnija prekancerozna lezija, budući da je mnogo ĉešći od A-gastritisa (22). 3. 2. 1. 4. Podela gastritisa po histološkim karakteristikama Pri klasifikaciji hroniĉnog nespecifiĉnog gastritisa preporuĉuje se praćenje sledećih histoloških parametara: a). tip sluzokoţe (korpus, antrum, prelazni tip i nedefinisani tip). ; b). stepen gastritisa (superficijalni i atrofijski). i c). prisustvo metaplazije i displazije (64) Superficijalni hronični gastritis Superficijalni hroniĉni gastritis pokazuje degenerativne i regenerativne promene. Ćelije postaju kuboidalne, pojedinaĉno deskvamovane, uz lakšu redukciju mucina. Jedra epitelnih ćelija su hiperhromna, mitoze su prisutne, a ponekad se viĊa i stratifikacija (45). U odmaklijim sluĉajevima, kripte su proširene i izvijugane. Ukoliko postoji nekroza vratnih ćelija i prisustvo ćelijskih cilindara u kriptama, ponekad sa neutrofilnim leukocitima, nastaju kriptogeni abscesi, te se moţe pomešati sa akutnim gastritisom. Krzno izmeĊu kripti je Teoretske osnove istraživanja______________________________________32 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija edematozno, prošireno zbog infiltracije plazmocitima, a ponekad i eozinofilnim leukocitima. Atrofijski hronični gastritis Atrofijski hroniĉni gastritis nastaje infiltrativnim širenjem u dublje partije, i to izmedu ţlezda. Dominiraju plazmociti, ĉesto sa Russelovim telašcima, kao i limfociti. Limfni folikuli mogu biti rasprostranjeni, ĉesto sa naznaĉenim germinativnim centrima . Pored toga, budući da se u normalnoj sluzokoţi antruma nalazi veći broj limfoplazmocita nego u sluzokoţi korpusa, to je za dijagnozu "hroniĉni gastritis" u antrumu potrebno prisustvo mnogo većeg broja limfoplazmocita, nego kada je u pitanju isti tip gastritisa u korpusnom delu ţeluca (39). Retikulinska vlakna u normalnoj sluzokoţi ţeluca formiraju tananu mreţu oko svake ţlezde. U sluĉaju atrofije sluzokoţe, ţlezde kolabiraju, a retkulinska mreţa postaje gušća. U odmaklijim fazama atrofijskog gastritisa ţlezde su još više razmaknute, a izmeĊu njih se mnoţi kolageno tkivo. Uĉestali nalaz je i prisustvo "masne infiltracije" u superficijalnom delu krzna (65). U najteţem stepenu gastritisa granica izmeĊu krzna i laminae muscularis je slabije definisana, a normalna retikulinska mreţa potpuno maskirana. (slika br. 5) Slika br. 5 Gastritis chronica HE x 400 Stepen atrofijskog gastritisa. Ukoliko je inflamatorna reakcija zahvatila i ţlezde, onda je u pitanju hroniĉni atrofijski gastritis (22). Zavisno od stepena atrofije, gastritis je podeljen na : a) Gastritis atrophica gr. I (infiltratom je razorena grupa ţlezda u superficijalnom delu sluzokoţe) Teoretske osnove istraživanja______________________________________33 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija b) Gastritis atrophica gr. II (infiltratom su razorene 2/3 ţlezdi) c) Gastritis atrophica gr. III (razorene su sve ţlezde ili je samo jedna grupica ţlezdi prisutna) Foveolarne kripte su izduţene ili cistiĉno proširene, a krzno infiltrovano limfoplazmocitnim i histiocitnim ćelijama, a fokalno proţeto i kolagenim vlaknima Pri stepenovanju gastritisa treba uzeti u obzir i druge tipove metaplazija (pilorusnu, kolonsku, trepljastu) jer kakav je znaĉaj prisutnih ţlezda u sluzokoţi ţeluca, ukoliko su one obloţene epitelom ţlezda lokalizovanim u drugim delovima gastrointestinalnog trakta? Atrophio mucosae gasteri Atrofija ţeludaĉne sluzokoţe (krajnji stadijum atrofijskog gastritisa) se karakteriše išĉezavanjem svih specijalizovanih ţlezdi i njihovom difuznom zamenom intestinalnim tipom ţlezdi koje su obloţene cilindriĉim epitelom i peharastim ćelijama. Krzno je bez, ili sa malo infiltrata. Ponekad mogu biti prisutni limfoidni agregati, hiperplastiĉni germinativni centri, kao i ksantomske ćelije. Atrofijske i metaplastiĉne promene se odvijaju na nivou endokrinih ćelija pa su zbog toga vaţna histološka karakteristika atrofijskog gastritisa. Istaknute histološke karakteristike atrofijskog gastritisa omogućavaju korektno tumaĉenje geneze pratećih funkcionalnih poremećaja. Tako, uzroci hipoaciditeta (najĉešće funkcionalne karakteristike B-gastritisa). su: hiperplazija i metaplazija EC ćelija, kao i atrofija G-ćelija, ali ne i atrofija parijetalnih ćelija kako se pre fibergastroskopske ere mislilo (26). KIasifikacija po tipu sluzokoţe Sluzokoţa ţeluca je patohistološki podeljena na: a) antrumsku, b) korpusnu, c) graniĉnu (korpus/antrum), i d) nedefinisanu (u sluĉaju teških difuznih metaplastiĉnih promena) U toku uzimanja biopsija endoskopista mora da naznaĉi taĉno mesto uzete biopsije da bi se tip sluzokoţe ili metaplastiĉne promene taĉno procenili (26). Aktivnost gastritisa. - Aktivnost gastritisa se prepoznaje na osnovu prisustva neutrofilnih leukocita u krznu i kriptama. Ukoliko su uz prisustvo neutrofilnih leukocita i degenerativnih promena na epitelu upadljivi i znaci atrofije reĉ je o atrofijskom aktivnom gastritisu. Prekancerozni značaj atrofijskog gastritisa. Odavno je poznato da ţeludaĉni rak ne nastaje u zdravoj sluzokoţi. Po Morisonu, ova grupa bolesnika se ubraja u grupu sa povišenim rizikom da dobije Teoretske osnove istraživanja______________________________________34 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija karcinom (61). U prilog prekanceroznom znaĉaju atrofijskog gastritisa ide i Willemsovo zapaţanje o povećanoj deskvamaciji ćelija sluzokoţe ţeluca sa atrofijskim gastritisom(66). Pored toga, radovi koji se odnose na eksperimentalnu kancerogenezu su istakli postepenu evoluciju histoloških lezija poĉev od atrofije sluzokoţe, preko atipiĉne hiperplazije, pa do karcinoma (67). Drugim reĉima, ţeludaĉni epitel se neprestano deskvamuje i regeneriše u atrofijskom gastritisu, što je praćeno poremećenom diferencijacijom, atipiĉnom regeneracijom i kar- cinomom (66). 3. 2. 1. 5. Podela gastritisa po debljini sluzokoţe Pored napred pomenutog atrofijskog gastritisa, u ovu grupu spadaju i hiperplastiĉne gastropatije. Hiperplastične gastropatije Glavna karakteristika hiperplastiĉnih gastropatija, poznatih još kao "hipertrofijski gastritisi", je hiperplazija foveolarnog i/ili glandularnog epitela uz odsustvo inflamatornih ćelija u krznu, zbog ĉega je i naziv "gastritis" neadekvatan(22). Na bazi histološkog nalaza hiperplastiĉne gastropatije su podeljene na sledeći naĉin: a) Glandularni tip (Zollinger-Ellisonov sindrom); b) Foveolarni ili mukusno-ćelijski tip (Menetrier-ova bolest); c) Mešoviti tip Glandularni tip hiperplastične gastropatije Ovaj tip gastropatije se karakteriše hiperplazijom parijetalnih i glavnih ćelija sa rezultujućom hipersekrecijom kiseline i pepsina, kao i multiplim peptiĉkim ulceracijama. Zollinger-Ellisonov sindrom je uslovljen apudomima G-ćelija ili njihovom idiopatskom hiperplazijom, a ulkusi su recidivirajući i ĉesto atipiĉno lokalizovani (jejunum, korpusna sluzokoţa), mada su istovremeno prisutni i u ţelucu i u duodenumu(68). Ovaj sindrom moţe postojati i bez dijagnostikovanih drugih endokrinih tumora, (69) ili je deo multiple endokrine adenomatoze tipa I(MEN I)(70). Makroskopski, nabori korpusne sluzokoţe su izrazito zadebljali, hiperemiĉni, pokriveni ţilavim (viskoznim) slojem mukusa. Korpusna zona zauzima skoro ĉtavu površinu sluzokoţe, naroĉito zadebljalim naborima koji liĉe na vijuge mozga. Antrumska zona je redukovana na malu trouglastu površinu i svedena na nekoliko milimetara do 3 cm. Sluzokoţa je izrazito zadebljana na preseku, do 2 mm, a parijetalne ćelije oblaţu ţlezde potpuno, te se mogu videti bazalno, kao i u blizini skraćnih (,,potisnutih ") foveola (71). Teoretske osnove istraživanja______________________________________35 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Foveolrni tip hiperplstične gastropatije Od perioda kada je Menetrier 1888. god. prvi put opisao ovu bolest, dobijala je najrazliĉitija imena: gastritis polyposa, dţinovski hipertrofijski gastritis, folikularni gastritis, cistiĉni gastritis i dţinovska hipertrofijska sluzokoţa ţeluca (72). Danas se ova bolest ĉešće otkriva. Javlja se kod odraslih osoba od IV do VI decenije, a odnos muškarci-ţene je tri prema jedan. Etiologija nije poznata. Podaci koji ukazuju na povećanje ćelija u sluzokoţi korpusa koje luĉe imunoglobulina M, ukazuju na ulogu imunoglobulina M u patogenezi Menetrierove bolesti (73). Kliniĉki, bolesnici se ţale na bolove u epigastrijumu, gube na teţni, gube proteine, a ĉesto povraćaju ili imaju melenu. Karakteristiĉan je hipoaciditet ili ĉak i anaciditet. Bolest moţe spontano da regreduje ili da evoluiše u atrofiju kada je indikovana gastrektomija (22). Ubraja se u premaligna oboljenja ţeluca. Sa ovom bolešću mogu biti udruţeni, mada veoma retko, multipli adenomi endokrinih ţlezdi, bubreţni adenoma i polipoza kolona. Klaslĉna RO-slika se karakteriše uvećanim i izvijuganim naborima duţ velike krivine korpusa. Mikroskopski, promene su opisane duţ ĉitave debljine sluzokoţe, a liĉe na hiperplastiĉne polipe. Pokrovni epitel je hiperplastiĉan a foveolarne kripte izduţene, izvijugane i cistiĉno proširene Cistiĉno dilatirane ţlezde su najĉešće i najbrojnije u bazalnim delovima sluzokoţe ţeluca. Parijetalne ćelije su zamenjene najvećim delom mukusnim ćelijama ĉime se i moţe objasniti hipoaciditet (63). Limfoplazmocelularni infiltrat je prisutan ali ne u tolikoj gustini kao u sluĉaju atrofijskih gastritisa. Krvni sudovi su hiperemiĉni, a u pokrovnom epitelu se mogu zapaziti erozije. U sluĉajevima sa duţom evolucijom cistiĉne ţlezde se provlaĉe kroz laminu muscularis u submukozu. Fragmentisani snopovi mišićnih vlakana se rasipaju po krznu. Ukoliko se ima na umu podatak da lamina muscularis mucosae, svojim kontrakcijama, vrši vaţnu funkciju u praţnjenju ţlezdi, onda je logiĉna konstatacija grupe autora da je fragmentacija njenih vlakana i odgovorna za cistiĉnu transformaciju ţlezdi (63,74). Izrazito zadebljanje nabora ĉija se širina kreće do 15 mm, a visina i do 25 mm, kao i opisane ostale histološke karakteristike, uslovljavaju teţinu ţeluca izmeĊu 500 i 700 g, a ponekad i do 1300 g (normalne vrednosti su 250 gr.) (75). Histohemijskim bojenjem na kisele i neutralne mucine, zapaţeno je da mukusni epitel u ţlezdama, najĉešće cistiĉnim, sadrţi neutralne mucine. Dijagnostikovanje mukusno-ćelijskog tipa hiperplastiĉne gastropatije, kao i uĉestalo kontrolisanje, je neophodno budući da se kod 10% ovih bolesnika moţe razviti karcinom (76). Mešoviti tip hiperplastične gastropatije Ovaj tip gastropatije se karakteriše hiperplazijom mukusnih i specijalizovanih korpusnih ćelija i moţe da bude udruţen sa hipersekrecijom pepsina i kiseline, ali gubitka proteina nema. Izuzetno je retka gastropatija (22). Teoretske osnove istraživanja______________________________________36 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Ţeludaĉni nabori su lokalizovani u svim delovima ţeluca i mogu da dostignu širinu pa ĉak i visinu do 1 cm, smanjujući se postepeno prema kardiji i pilorusu. Endoskopske biopsije nisu najpogodnije za dijagnozu ţeludaĉnih hiperplastiĉnih gastropatija jer ĉesto budu dostavljene samo foveole obloţene mukusnim ćelijama. Definitivna dijagnoza se postavlja na operativnim biopsijama koje sadrţe sve slojeve zida (pre svega ĉitavu debljinu sluzokoţe) (61). 3. 2. 2. Metaplazije u sluzokoţi ţeluca Intestinalna metaplazija Sluzokoţa ţeluca ima veliku regenerativnu i metaplastiĉnu sposobnost. Intestinalna metaplazija je parcijalna ili totalna transformacija epitelnih elemenata ţeludaĉnih ţlezdi u intestinalne (77). Njen prekancerozni znaĉaj je razliĉito interpretiran. Lauren je istakao da je intestinalni tip karcinoma u direktnoj vezi sa zarištima intestinumskog epitela u sluzokoţi ţeluca (78). Morson je saopštio da visoko diferentovani adenokarcinom nastaje iz foveolarnog epitela, (79) a Potet je mišljenja da je intenstinalna metaplazija samo marker drugih, znaĉanijih zbivanja u ţelucu pa i samog intestinalnog tipa karcinoma (75). Iako mehanizam intenstinalne metaplazije nije dovoljno poznat, evidentno je udruţivanje ovog tipa metaplazije sa teţim oblicima atrofijskog gastritisa. Najrasprostranjenija (difuzna) intenstinalna metaplazija je udruţena sa A-gastritisom koji je komplikovan pernicioznom anemijom (80). Verovatno da smanjenje kiselosti ţeludaĉnog soka povoljno utiĉe na genezu intenstinalne metaplazije, o ĉemu svedoĉe i nalazi dobijeni tretiranjem ţivotinja razblaţenim rastvorom NaOH (81).(slika br.6) Slika br. 6 Intestinalna metaplazija Nezreli tip HE x 200 Teoretske osnove istraživanja______________________________________37 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Klasifikacije intenstinalne metaplazije Intestinalna metaplazija moţe nastati u sluzokoţi antruma, korpusa ili difuzno. Na osnovu morfoloških, histohemijskih, enzimohistohemijskih, imunocitohemijskih i ultrastrukturnih karakteristika inetnstinalna metaplazija je razliĉito klasifikovana (82,83). Nama je bla najprihvatljuivija klasifikacija prikazana na tab br. 1 Ţeludačne metaplazije 1. Intestinalne metaplazija Zrela kompletna inkompletna Nezrela bez displazije displastiĉna Mešovita 2. Pilorusna metaplazija kompletna inkompletna 3. Enterokolonska metaplazij 4. Trepljasta metaplazija 5. Kombinovana metaplazija Tabela br. 1 Klasifikacija ţeludaĉnih metaplazija Kompletni tip zrele intestinalne metaplazije Ovaj tip metaplazije se karakteriše identiĉnom histologijom, histohemijom mucina, enzimima i endokrinim ćelijama kao u tankom crevu. Ukoliko je intestinalna metaplazija udruţena sa stvaranjem resica (što je reĊi nalaz), onda je teško ţeludaĉnu sluzokoţu razlikovati od sluzokoţe tankog creva(84,85,86,22).(slika br.7) Slika br. 7 Intestinalna metaplazija, zreli kompletni tip HE x 200 Teoretske osnove istraživanja______________________________________38 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Endokrine ćelije koje luĉe neurotensin (N-ćelije) i S-ćelije (koje luĉe sekretin) su odsutne ili su izuzetno retke, verovatno zato sto su lokalizovane u epitelu resica ĉije je prisustvo u intenstinalnoj metaplaziji sluzokoţe ţeluca redak nalaz(87). Od posebnog je znaĉaja povećana aktivnost nespecifiĉne holinesteraze (nsChE) u difuznorm tipu intenstinalne metaplazije korpusne lokalizacije bolesnika sa perniciznom anemijom kao i multipla intramukozna mikrokarcinoidoza (88). Inkompletni tip zrele intenstinumske metaplazije Inkornpletni tip metaplazije zadrţava izvijuganu ţlezdanu graĊu u antrumskim ţlezdama. Peharaste ćelije su reĊe, i sadrţe kisele mucine u tragu i nemaju jasnu kutikularnu ivicu. Panethove i EC ćelije su odsutne ili izuzetno ret- ke. Ĉesto je udruţena sa drugim tipovima metaplazije (82). Napred navedene karakteristike, pored ultrastrukturnih, su ĉinjenice koje ukazuju na mešovitu epitelnu graĊu inkompletne metaplazije. Naime, fokusi inkompletne zrele metaplazije su obloţeni ţeludaĉnim i intestinumnskim tipom epitela (89). U praksi je veoma ĉest mešovit tip zrele intenstinumske metaplazije pri ĉemu se u dubokim delovima krzna nalazi kompletni, a u ostalim delovima inkompletni tip intenstinalne metaplazije. Nezreli tip intenstinalne metaplazije U teškim atrofijskim formama gastritisa koje se karakterišu ubrzanim deskvamacijama i regeneracijom kao i usporenom diferencijacijom, nastaju hiperplastiĉne ţlezde pokrivene mladim, nediferentovanim ćelijama ĉija su jedra hiperhromnija, a mitotski indeks povećan. Ove, nediferentovane, ćelije mogu da se diferentuju u razliĉite ćelije u sluĉaju da su ih neki "promotori" na to podstakli. Medutim, patološki uticaji su još uvek nedovoljno poznati, budući da sile koje izazivaju neoplastiĉnu diferencijaciju nisu samo kvantitativno, već i kvalitativno razliĉite (12). Displastična intestinalna metaplazija U ovom tipu nezrele intestinalne metaplazije, displastiĉne karakteristike su razliĉite: ţlezde su proliferativne, razliĉitog oblika o veliĉine, ĉesto razgranate, a ponekad cistiĉne. Jedra su hiperhromna, polimorfna, uz poremećaj polariteta jedara, pri ĉemu neka doseţu luminalnu ivicu. Krzno se smanjuje zbog umnoţenih ţlezdi (90). Ova metaplazija se povećava sa godinama ţivota i ĉešća je kod muškaraca (82). Proporcionalno stepenu displazije smanjuje se sekrecija epitelnih mucina u opisanim ţaristima intestinalne metaplazije (91). Teoretske osnove istraživanja______________________________________39 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Novi podtipovi intestinalne metaplazije Nova klasifikacija intestinalne metaplazije je bazirana na karakteristikama endokrinih ćelija, i na stepenu "involucije" pilorusnih ţIezdi. Na osnovu ovih kriterijuma intestinalna metaplazija je podeljena na: -Tip A koji odgovara inkompletnom tipu intestinalne metaplazije, a karakteriše se odsustvom Panethovih i intestinumskih EC ćelija, hiperplazijom glicentinskih ćelija, kao i najvećom gustinom pilorusnih ţlezdi i ţeludaĉnog tipa endokrinih ćelija u njima (89,91). -Tip B se karakteriše prisustvom pilorusnih ţlezda sarno na dnu intestinalne metaplazije, a intestinumski tip EC ćelija je lokalizovan samo u predelu regenerativne zone. -Tip C se karakteriše kompletnom "involucijom" pilorusnih ţlezdi i markantnom hiperplazijom Panethovih i intestinumskih EC ćelija. Moţe se rezimirati da A tip odgovara inkompletnom tipu intestinalne metaplazije a C tip kompletnom tipu . Mešoviti tip intestinalne metaplazije Imajući u vidu da intestinalna metaplazija, poput drugih histoloških lezija ţeluca, prolazi kroz razliĉite evolutivne faze koje se u odreĊenom vremenskom trenutku mogu sagledati (na razliĉitim biopsijama), iz praktiĉnih razloga, smatramo da je neophodno u klasifikaciju intestinalnih metaplazija, uneti i naziv, mešovita intestinalna metaplazija". Pošto ovakav naziv nije precizan, potrebno je notirati i sve prisutne patološke tipove intestinalne metaplazije, budući da je maligni potencijal razliĉitih tipova intestinalne metaplazije, razliĉit (92). Histogeneza intestinalne metaplazije Histogenetski, intestinalna metaplazija je abnormalna diferencijacija matiĉnih ćelija iz jednog ćelijskog tipa u drugi (146,150). Indukcija abnormalne diferencijacije je u vezi sa kancerogenezom, te karcinom nije posledica metaplazije, već zajedniĉko ishodište matiĉne ćelije koja se pod uticajem kancerogena abnormalno diferentuje (93). Za razliku od normalne sluzokoţe korpusa i antruma gde je proliferativna aktivnost (matiĉna zona) lokalizovana u srednjoj trećini debljine sluzokoţe, u intestinumskoj sluzokoţi generativna ćelijska zona je duboko u krznu, tj. u donjoj trećini sluzokoţe (93). Znaĉi, matiĉne ćelije u svakoj ţlezdi imaju teţnju da menjaju pravac njihove diferencijacije od ţeludaĉnog u intestinalni i neki drugi tip (94). Prouĉvajući minimalne lezije intestinumske metaplazije u ţelucu sa erozijama i ulceracijama, Mukawa je sa sar. 1987 saopštio da većina minimalnih lezija nastaje u toku regeneracije pri zarastanju erozija (95). Teoretske osnove istraživanja______________________________________40 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Po istim autorima, veća podruĉja intestinalne metaplazije nastaju konfluiranjem takvih minimalnih lezija (96). Kolonska metaplazija Kolonska metaplazija predstavlja varijantu intestinalne metaplazije u ĉijim se peharastim ćelijama nalaze jako kiseli, sulfatirani, mucini (97). Najjednostavnija histohemijska metoda za njenu verifikaciju je AB (alcian blue) metoda pri pH = 4. Pored histohemijske sliĉnosti sa peharastim ćelijama kolona (sadrţaj sulfatiranih mucina), kolonska metaplazija i histološki liĉi na sluzokoţu kolona. Ovakav tip metaplastiĉnog epitela se nalazi najĉešće na ivici neoplastiĉnih lezija (97,98,99). Smatra se da kolonska metaplazija nastaje iz intestinalne metaplazije, a sulfatirani mucini iz "dediferentovanih mukusnih ćelija. Znaĉajna uloga sulfatiranih mucina u genezi ţeludaĉnog karcinoma je logiĉna pretpostavka, (100). kada se ima u vidu ĉinjenica da je karcinom kolona, ĉije ćelije sadrţe sulfatirane mucine, mnogo ĉešći od karcinoma tankog creva (ĉije ćelije sadrţe preteţno sialomucine) (98). Pilorična metaplazija Piloriĉna metaplazija je opisana u oboljenjima razliĉitih delova gastrointestinalnog trakta, ali se u ţelucu javlja samo u korpusu. Za razliku od kolonske metaplazije, piloriĉna metaplazija sadrţi neutralne (fuko) mucine koji se histohemijski dokazuju PAS reakcijom. Najraniji stadijum ove metaplazije se odlikuje hiperplazijom mukusnih ćelija vrata koje u kasnijem stadijumu zamenjuju preostale specijalizovane ćelije u ţlezdama pri ĉemu korpusne ţlezde dobijaju izgled normalnih pilorusnih ţlezdi. Najĉešće ( piloriĉna metaplazija) se nalazi u ţeludaĉnom "patrljku" i u atrofijskom gastritisu tipa A (81).(slika br.8) Slika br. 8 Piloriĉni tip metaplazije HE x 200 Kompletni tip piloriĉne metaplazije je morfološki, odnosno po sadrţaju neutralnih mucina i prisustvu endokrinih ćelija, identiĉan pilorusnim ţlezdama. Teoretske osnove istraživanja______________________________________41 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Javlja se u korpusu sa hroniĉnim atrofijskim gastritisom i u duodenumu u okolini ulkusa. Sadrţi G, D i ţeludaĉni tip EC-celija. G-ćelije, poput normalnih antrumskih, sintetišu gastrin, metionin, endorfin, hormon rasta i kardioaktivni tetrapeptidni FMRF -amid (101). Piloriĉna sluzokoţa duodenuma u okolini ulkusa sadrţi G-, D- i EC-ćelije ţeludaĉnog tipa. Inkompletni tip piloriĉne metaplazije se karakteriše odsustvom endokrinih ćelija. Javlja se na samoj ivici ulkusa i u blizini gastroenteroanastomoze (89,102). Trepljasta metaplazija Trepljaste ćelije u sluzokoţi ţeluca je zapazio mali broj autora (103). Poslednjih godina su trepljaste ćelije saopštene u okolini peptiĉkog ulkusa, fokalne elevirane displazije,intramukoznog karcinoma i drugih bolesti ţeluca, ali samo kod Japanaca. Saopštenje jednog sluĉaja u Norveškoj ukazuje na ĉinjenicu da se ovaj tip metaplazije javlja i u zemljama Evrope, te nije nikakva, “Japanska bolest", u pitanju (104). Karakteriše se ţlezdama koje mogu biti i cistiĉne, a obloţene su trepljastim epitelom. Citoplazma ovih ćelija je vakuolizovana ili bez vakuola. Hromatin je fino granulisan, a jedarce se samo ponekad moţe uoĉiti. Jedra su ponekad potisnuta PAS negativnim i argirofilno-negativnim vakuolama. Treplje se mogu lako izdiferentovati od ĉetkastog pokrova u zarištima intestinalne metaplazije koji je PAS pozitivan. Taĉan biološki znaĉaj trepljaste metaplazije nije poznat. Po nekima, trepljasta metaplazija je znak adaptacionog fenomena ćelija ţeludaĉne sluzokoze na nove uslove (103). Kombinovana metaplazija Na osnovu iskustva u radu i ĉestog nalaţenja razliĉitih vrsta, tipova i podtipova metaplazija kod sluzokoţe ţeluca jednog te istog bolesnika, predlaţemo i "kombinovani" tip metaplazije. Uĉestali nalaz mešovitih intestinumskih i kombinovanih metaplazija ukazuje na mogućnost da sve metaplazije nastaju iz jedne, matiĉne, ćelije, ali je diferencijacija razliĉita i zavisi od lokalnih i opštih faktora, kao i potrebe organizma. 3. 2. 3. Epitelne atipije-displazije Epitelne atipije se ubrajaju u sigurne prekancerozne lezije, odnosno u pitanju su promene koje moguj da se u kraćem ili duţem vremenskom periodu transformišu u neoplastiĉni proces (105). 3. 2. 3. 1. Opšte karakteristike Ćelije koje imaju sposobnost deljenja, odnosno nediferentovane ćelije, smeštene su u bazalnom delu pokrovnog epitela (106,66). Pod normalnim uslovima, svaka ţeludaĉna kripta sadrţi na uzduţnom preseku 2 mitoze i 2-5 Teoretske osnove istraživanja______________________________________42 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija ćelija koje u jedrima sintetišu DNK. Sinteza DNK traje oko 10 sati (107), a proseĉna duţina ţivota ćelija u predelu kripti je 8 do 20 dana (108). Broj ćelija je uvek konstantan zahvaljujući ravnoteţi izmeĊu stvaranja i deskvamacije ćelija. Pošto pokrovni epitel ţeludaĉne sluzokoţe ima ogromnu regenerativnu moć, to je povećani gubitak ćelija uravnoteţen povećanim stvaranjem ćelija; u ovakvim uslovima, broj mitoza je povećan, a jedra zadobijaju veće preĉnike. 3. 2. 3. 2. Klasifikacija displazija Kraći ţivot epitela uslovljava gubitak diferencijacije cele kripte, pri ĉemu se ćelije koje luĉe mukus smanjuju na raĉun broja mitotskih ćelija. Ova promena je karakteristika inflamatornih procesa. Tako nastaje poĉetna displazija - dysplasio I. Ukoliko iritativni proces dugo traje, nastaje upadljivo strukturno oštećenje u celoj kripti što se manifestuje povećanim brojem nediferentovanih ćelija sa velikim jedrima i bez stvaranja mukusa. Upadljivo skraćenje trajanja ţivota i ubrzano stvaranje novih ćelija dovodi do gubitka diferencijacije i stvaranja mukusa. Smanjena sinteza mukusa je teţa promena, jer narušavanje sluzokoţne barijere uslovljava nastajanje erozija. Ovde je u pitanju histološka manifestacija povećane deskvamacije ćelija, sa poslediĉnim povećanjem proliferacije ćelija, broja mitoza i sa narušenom diferencijacijom epitela u ĉitavom pokrovnom epitelu-dysplasio II. Sa ubrzanim nastajanjem novih ćelija nastaje drastiĉno skraćenje ćelija pokrovnog epitela uz upadljivi gubitak diferencijacije dajući histološku sliku najteţeg stepena displazije-dysplasio III. Povećan preĉnik jedara i broj mitoza u kriptama uzrokuju nastajanje epitelnih pupoljaka a samim tim i adenomatoznu transformaciju ţeludaĉnih kripti, pa se brza regresija ne oĉekuje (108). 3. 2. 3. 3. Histološke karakteristike displazija Po klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije iz 1998. god. prihvaćeni su sledeći kriterijumi za postojanje displazije (109). a) ćelijska atipija, b) patološka diferencijacija c) poremećaj histološke graĊe sluzokoţeţ Ćelijska atipija Ćelijska atipija se karakteriše hiperhromazijom jedara, polimorfizmom ćelija i jedara, povećanjem nukleocitoplazmatskog odnosa, povećanjem citoplazmatske bazofilije, gubitkom celularnog polariteta, povećanjem broja mitoza i stratifikacijom jedara (12). Teoretske osnove istraživanja______________________________________43 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Poremećaj diferencijacije Poremećaj diferencijacije se manifestuje smanjenjem ili potpunom redukcijom peharastih ćelija u foveolarnom ili metaplastiĉnom intestinumskom epitelu pri ĉemu se gube razlike izmeĊu mukusnih, glavnih i parijetalnih ćelija. U displastiĉnoj intestinalnoj metaplaziji redukuju se, do potpunog nestanka, Panethove, apsorptivne, EC i druge endokrine ćelije (26). Narušavanje histološke grade sluzokoţe Ova histološka karakteristika displazije se ogleda u nepravilnoj graĊi kripti, u njihovom pupljenju i grananju sa nastajanjem "back to back" pozicije ţlezdi, a ponekad i sa papilarnim rastom na površini sluzokoţe. Displazija moţe da nastane u ravnoj ili hiperplastiĉnoj sluzokoţi ţeluca. Svetska zdravstvena organizacija (World Health Organisation (109). , 1998 god. prihvatila je sledeću podelu displazija: a) blaga b) sredenje teška c) teška displazija Blaga displazija Blaga displazija se moţe naći kako u toku regenerativnih promena u sluĉaju dubokih erozija, tako i u hiperplastiĉnim lezijama gde je normalna graĊa neznatno narušena. Lezija moţe da se dijagnostikuje kao blaga ako ne sadrţi histološke karakteristike koje bi mogle da postanu maligne, već bi pre mogle da regresiraju do normalnog stanja (110). Povratak na normalnu sluzokoţu je ĉešći ukoliko je blaga displazija nastala u lako ugnutom, nego u ispupĉenom tipu sluzokoţe.(slika br.9) Slika br. 9 Displazija blagog stepena HE x400 Teoretske osnove istraživanja______________________________________44 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija U displaziji ugnute sluzokoţe, peharaste ćelije su redukovane u gornjoj polovini sluzokoţe, ali bez upadljivih celularnih i strukturnih poremećaja. U hiperplastiĉnom tipu sluzokoţe tamnije ćelije se nalaze u gornjoj polovini, dok je donja polovina sastavljena sarno od hiperplastiĉnih, a ponekad i cistiĉnih ţlezdi. U sluĉaju displazije u ravni sluzokoţe, hiperhromazija jedara uz redukciju mukusnih ćelija je takoĊe evidentna u gornjoj polovini, dok su ţlezde u donjoj polovini sluzokoţe cistiĉno proširene. Srednje teška displazija Graniĉne lezije široke baze i ravna elevacija mukoze, su tipiĉni primeri umerene displazije. Upadljiv poremećaj ţlezdane graĊe, proširenje mitotske zone uz atipiĉni epitel, kao i prisustvo velikih cisti, su karakteristike koji ukazuju da će ovakva promena verovatno preći u tešku displaziju ili u “carcinom in situ” (93). Za razliku od lake displazije, umereni tip sadrţi tamno prebojene, delom papilarne foveole koje zauzimaju ĉitavu debljinu sluzokoţe. Teška displazija Teška displazija je u bliskoj vezi sa karcinomom in situ i sa adenocarcinomom bez invazivnog rasta. U praksi je veoma teško da se razlikuje “carcinoma in situ” od ovog tipa displazije. Jedan od razloga je ĉest nesklad izmeĊu stepena ćelijske atipije i stepena strukturnih poremećaja. Ipak, u prilog teškoj displaziji idu lakši strukturni poremećaji i teţa celularna atipija. Ponekad je ćelijski atipizam u displastiĉnim ţlezdama upadljiviji od atipizma u cistiĉnim ţlezdama ţelatinoznog adenokarcinoma ţeluca.(slika br.10) Zbog navedenih teškoća u razgraniĉavanju teških displastiĉnih lezija od karcinoma na endoskopskim biopsijama uvedena je "Grupna klasifikacija". Slika br. 10 Displazija teškog stepena (HE x200) Teoretske osnove istraživanja______________________________________45 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Treba napomenuti da se naziv "Grupa III" (graniĉna lezija) koristi za atipiĉni foveolarni epitel sa difuzno rasporeĊenim izduţenim, blago izvijuganlm foveolarnim ţlezdama, pri ĉemu su neke dilatirane i pokrivene hiperperhromnim epitelom. U gornjoj polovini ove lezije je najĉešće je prisutna intestinalna metaplazija, mada ne uvek. "Grupa IV" (verovatni karcinom) se karakteriše odsustvom oĉiglednog karcinoma na najvećem delu biopsije, mada se u nekom deliću mogu naći ţlezdane strukture sa upadljivim narušavanjem normalne graĊe. Naime, takve ţlezde su pokrivene kuboidalnim epitelnim ćelijama koje sadrţe mala, ovalna jedra sa visokim nukleocitoplazmatskim odnosom koji je ubedljiv za incipijentnu kancerizaciju. Na operativnom materijalu su ĉesto prisutni fokusi oĉiglednog karcinoma (92). Laţno negativni i laţno pozitivni rezultati U dijagnostiĉkom preoperativnom radu, analizom endoskopskih biopsija ţeludaĉne sluzokoţe konstatovane su greške u vidu laţno pozitivnih ili laţno negativnih nalaza. Retrospektivnim prouĉavanjem je istaknuto da najveći procenat (73,1 %) laţno pozitivnih rezultata otpada na prisustvo nezrelih atipiĉnih regenerativnih ţlezdi ili granulacionog tkiva bogatog kapilarima sa edematoznim endotelnim ćelijama, a tumaĉi se kao umereno ili slabo diferentovan adenokarcinom. Po Hattori-ju, najveći procenat (74,2%) laţno negativnih rezultata je uslovljen biopsijama koje su uzete sa neadekvatnog mesta, potom prisustvom manjeg broja "signet-ring" ćelija koje se lako mogu prevideti, pogotovo ako se ne koristi histohemijsko bojenje na neutralne i kisele mucine i na kraju, prisustvom dobro diferentovanog adenokarcinoma koji se moţe proceniti kao hiperplastiĉna ili regeneratlvna lezija(93). Klinička primena biopsijskog nalaza. Biopsijska dijagnoza je od velikog znaĉaja zbog leĉenja bolesnika. Jedino u sluĉaju ranog raka i limfoma dijagnoza se sa sigurnošću moţe postaviti smo posle hirurške resekcije. U sluĉaju promena u grupi I, aktivno leĉenje nije potrebno. U sluĉaju grupe II, ponovljeno biopsijsko ispitivanje se preporuĉuje nakon duţeg perioda (6-12 meseci) u sluĉaju lezije koja pripada grupi III, ukoliko je eleviranog tipa, kontrolne biopsijske analize se preporuĉuju izmedu 3 i 6 meseci; u sluĉaju lezija koje su "ugnutog tipa", ponovljene biopsijske analize se pre- poruĉuju nakon kraćeg intervala. Neposredno ispitivanje ili hirurški tretman (ukoliko postoje uslovi koji onemogućavaju neposredno ispitivanje) se predlaţu za bolesnike kod kojih je dijagnostikovana grupa IV Lezija iz grupe V se mora neposredno posle otkrivanja hirurški odstraniti. Teoretske osnove istraživanja______________________________________46 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Po mišljenju Nagayoa i sar. naziv “displazija" je bolje upotrebiti samo u toku ispitivanja resekovanog ţeluca (a ne na endoskopskim biopsijama) , jer mali biopsijski primerci ne daju uvidu ĉitavu prirodu sluzokoţe ţeluca (92). Treba istaći da su standardni kriterijumi ove dve klasifikacije skoro paralelni. Tako, laka displazija odgovara biopsijskoj grupi II, umerena grupi III, a teška displazija, koja je najvaţnija promena u dijagnozi, uvek se treba ubrojiti u lezije grupe IV. Zbog mogućih grešaka na endoskopskim biopsijama, i pored razvoja fleksibilne fibergastroskopije, veliki znaĉaj se pridaje kombinaciji ci- tološkog i histološkog ispitivanja koja bi procenat grešaka trebalo da svede na minimum. 3. 2. 3. 4. Biološki značaj displazija Na osnovu dugotrajnih praćenja razliĉitih tipova displazije, o biološkom znaĉaju ovih lezija sugerisani su sledeći podaci: 1. Displazija I (prvog stepena) je uvek reverzibilna, ukoliko se ukloni iritirajući faktor. 2. Displazija II u većem procentu moţe da regredira, a u manjem procentu je zapaţena progresija u displaziju III (106,108). Zapaţena je i evolucija u karcinom (106). 3. Displazija III u većem procentu moţe da progredira u karcinom, a u manjem da regredira u niţe stepene displazija (106). 4. Po jednim autorima graniĉna lezija moţe u 30% da ostane nepromenjena, a u 50% da evoluiše u karcinom (105). Po Elsteru , graniĉna lezija je ireverzibilni proces i moţe jedino da evoluiše u karcinom (116). I pored mnogobrojnih rezultata o kliniĉkom toku displazija, ni ispitivanja proliferativne dinamike ćlija, niti citohemijska ispitivanja, nisu u stanju da predvide biološko ponašanje dijagnostikovane displazije. Zato su kontrolna ispitivanja neophodna i zavise od vrste patološkog stanja u ţelucu. U vezi sa navedenim, preporuĉuju se ĉešće kontrole bolesnika sa ţeludaĉnim ulkusom, nego onih koji imaju samo atrofijski gastritis (106). Kooperacija izmeĊu endoskopiste i patologa je neophodna, kao i dostavljanje na patohistološku analizu većeg broja biopsija iz endoskopskih suspektnih lezija. Mada se teška displazija smatra ranim stadijumom ţeludaĉnog raka, njen kliniĉki znaĉaj ne treba da bude odreĊen sarmo na osnovu histološke slike, već treba uzimati u obzir i veliki broj dopunskih faktora: genetsku predispozicijuju, stanje imuniteta, godine bolesnika, kao i trajanje same displazije (111). 3. 2. 4. Ciste u ţelucu Ciste u sluzokoţi ţeluca su opisane kako u benignim, tako i u malignim lezijama ţeluca. Znaĉaj cistiĉnih ţlezdi u sluzokoţi ţeluca nije jasan. Od posebnog znaĉaja bi bilo saznanje imaju li ove ciste uticaja na genezu karcinoma Teoretske osnove istraživanja______________________________________47 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija ili ne. Najveća uĉestalost "cistiĉnog gastritisa" je zapaţena kod bolesnika izmedu 60 i 69 godina(74). Patogeneza cista takoĊe nije definisana. Prisustvo fragmentisanih mišićnih vlakana oko cistiĉnih struktura opravdava mišljenje nekih autora da fragmentacija lamine muscularis spreĉava praţnjenje sekreta, a samim tim i objašnjava cistiĉni izgled ţlezdi. Postoji mišljenje da je "gastritis cystica polyposa" prekancerozna lezija, odnosno da je vaţan faktor u nastajanju "stump" carcinoma (22). 3. 2. 5. Ţeludačne ksantelazme-lipidna ostrvca Lipidna ostrvca su pojedinaĉne ili multiple ţućkaste mrlje u sluzokoţi ţeluca. Sastavljene su od zgomilanih makrofaga koji su PAS negativni i sadrţe veliku koliĉinu lipida. Najĉešće se uoĉavaju u korpusnoj sluzokoţi nakon antrektomije.Zapaţena je i korelacija izmeĊu dijabetesa, arterijske hipertenzije, holesteroloze ţuĉne kese i hroniĉnog pankreatitisa (112,117). Smatra se da lipidna ostrvca nastaju kao posledica destrukcije sluzokoţe i oslobaĊanja lipida koje fagocituju makrofagi pri ĉemu se transformišu u pseudoksantomske ćelije (117). Hipoteza o znaĉaju hirurških zahvata u nastajanju ovih promena je takoĊe aktuelna. Poseban znaĉaj se daje ţuĉnim solima i intestinalnoj metaplaziji u slu- zokoţi ţeluca koja je sposobna za apsorpciju lipida (118). Ultrastrukturna prouĉavanja su omogućila preciznija saznanja o karakteristikama i razvoju ksantomskih ćelija. Tako je konstatovano da ksantomske ćelije ţeludaĉnih ksantelazmi nastaju iz histiocita i multipotentnih glatkih mišićnih ćelija. U prilog mišljenju o apsorptivnoj ulozi ovih ćelija govori prisustvo tankih mikrovilusa na njihovoj površini, kao i pinocitotiĉnih vezikula (119). Transformacija glatkih mišićnih ćelija u ksantomske ćellije se odvija u više stadijuma. U prvoj fazi, mišićne ćelije pokazuju mali broj lipidnih vakuola i laku dilataciju endoplazmatiĉnog retikuluma i cisterni Goldţi aparata. U drugom stadijumu, raspored filamenata se gubi, gusta polja se smanjuju, a bazalna membrana se samo delimiĉno uoĉava. Sa povećanjem broja lipidnih vakuola broj organela se smanjuje. U trećoj fazi se vidi nekroza masnih ćelija neposredno ispod bazalne membrane epitela. Najnovija iskustva ukazuju na ĉinjenicu da su lipidna ostrvca u sluzokoţi ţeluca identiĉna holesterozi u kalkuloznom holecistitisu, te da veliku ulogu u njihovoj genezi ima gastroduodenalni refluks. Moţda je prisustvo ţucnih soli u genezi ţeludaĉnih ksantelazmi odgovor i na pitanje zašto su ksantalazme najĉešće u resekovanom ţelucu (30,120). 3. 3. Karcinom ţeluca 3. 3. 1. Istorijat Hirurgija karcinoma ţeluca poĉinje znaĉajnim doprinosom Billrotha 1881. god. kada je izvršena prva uspešna resekcija ţeluca zbog karcinoma i nešto kasnije uvoĊenjem totalne gastrektomije 1897. god. za šta je zasluţan Schaltter. Teoretske osnove istraživanja______________________________________48 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Obe ove procedure su se u prvih nekoliko decenija ovog veka retko izvodile jer su uzrokovale visok postoperativni mortalitet. Tek sa uvoĊenjem transfuzije, anestezije i antibiotika u rutinsku hiruršku praksu, neposredni rezultati hirurškog leĉenja karcinoma ţeluca su se poboljšali. Neposredno posle drugog svetskog rata totalnu gastrektomiju predlaţu kao rutinsku metodu leĉenja. MeĊutim, ubrzo se došlo do saznanja, uporeĊenjem rezultata parcijalnih i totalnih gastrektomija kod karcinoma ţeluca, da udaljeni rezultati nisu bolji posle totalnih gastrektomija, a neposredna smrtnost i morbiditet su još uvek bili veći nego kod parcijalnih resekcija. Tek u toku poslednjih nekoliko decenija, prvo u Japanu pa potom i u Evropi totalna gastrektomija ponovo poĉinje da se primenjuje u radikalnom leĉenju karcinoma ţeluca, ali sada kombinovana sa sistematskom ekstenzivnom limadenektomijom. TakoĊe se u rekonstrukciji ţeluca posle totalnog uklanjanja ţeluca sve više koristi Roux-en-Y ezofagojejunostomija, što je uticalo na smanjenje neposredne smrtnosti i morbiditeta. Što se tiĉe udaljenih rezultata, postoje ohrabrujući podaci o poboljšanju preţivljavanja, u serijama bolesnika operisanih ovako agresivnom i ekstenzivnom procedurom. Danas se kombinacijom hirurškog i hemoterapijskog postupka mogu postići znatno bolji rezultati nego ranije. Razume se da je rana dijagnoza oboljenja od prvostepenog znaĉaja za ishod leĉenja (25). 3. 3. 2. Incidencija Icidencija oboljevanja od karcinoma ţeluca je u nekim zemljama sveta u opadanju,za šta još uvek nema ubedljivih objašnjenja (25). Do pre 50 godina,20-30% svih smrti prouzrokovanih kancerom u U. S. A. moglo se pripisati karcinomu ţeluca. Danas je samo 3% smrtnosti od raka kod muškaraca,a još manje kod ţena uzrokovano ovom bolešću (115). Uprkos pomnom ispitivanju tokom poslednjih 25 godina,razlog za ovako dramatiĉan pad smrtnosti još uvek nije jasan. UtvrĊeno je da je u U. S. A u toku 1994 godine otkriveno 24000 karcinoma ţeluca, od toga 15000 kod muškaraca i 9000 kod ţena. Na osnovu ustanovljenih 14000 smrtnih sluĉajeva u toku 1994 godine, stopa smrtnosti u U. S. A. iznosi 7,5 na 100.000 stanovnika. Od 1988- 1991 u Kostariki je bilo 77,5 smrtnih sliĉajeva na 100.000 U Rusiji i Ĉileu oko 50 na 100000 (121). U Japanu i Evropskim zemljama uĉestalost oboljevanja u periodu od 1989 do 1995 se odrţavala na 40-70 novih bolesnika na 100.000 stanovnika. Misli se da je naĉin ishrane uzrok ovih rizika a ne neki drugi faktori. Znatan procenat sluĉajeva u Japanu se otkriva veoma rano. Razlog za to je verovatno program agresivnog masovnog skrininga,koji je uveden u poslednjoj ĉetvrtini prošlog veka,a naroĉito poslednjih 10 godina (113). U bivšoj SFR Jugoslaviji smrtnost od karcinoma ţeluca izmeĊu 1969. i 1983. god stagnira ili je u blagom opadanju u odnosu na ostale lokalizacije malignih tumora digestivnog trakta, koji su u blagom porastu. Razlozi za ovo opadanje incidencije se nalaze u boljoj i kvalitetnijoj ishrani i poboljšanju ekonomskog poloţaja stanovništva,meĊutim,ova objašnjenja nisu sasvim zadovoljavajuća (25). Teoretske osnove istraživanja______________________________________49 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. 3. 3. Etiologija Etiologija i faktori rizika za karcinom ţeluca intenzivno se prouĉavaju. Poznato je da se karcinom ţeluca ĉešće javlja kod muškaraca nego kod ţena, kao i da mortalitet raste sa starošću. Povišene stope ovog karcinoma povezuju se i sa niţim socioekonomskim statusom, što delimiĉno objašnjava epidemiologiju ove bolesti. Etiologija karcinoma ţeluca je nepoznata i moţe se definisati kao biološki poremećaj sa gubitkom ćelijske biokontrole nad rastom i razmnoţavanjem ćelija,što vaţi za sva neoplastiĉna bujanja. Iako nije moguće izdvojiti jedan jedini faktor za koji se moţe dokazati da je direktni uzrok gastriĉne karcinogeneze, postoje dovoljno jasne naznake koje usmeravaju studije u cilju prevencije (114). 3. 3. 4. Uloga ţivotne sredine Uloga ţivotne sredine je sasvim odreĊena jer incidencija karcinoma ţeluca varira od zemlje do zemlje, pa ĉak i unutar svake drţave. Uĉestalost karcinoma ţeluca je viša u gradovima nego u poljoprivrednim regionima (25). TakoĊe, znatno manja incidencija obolevanja je kod Japanaca imigranata u Americi nego u Japanu. Svakako da se glavna uloga pripisuje dijetalnim navikama, ali ni drugi faktori kao što je mogućnost inhalacije karcinogena se ne moţe potpuno odbaciti (113). 3. 3. 5. Ishrana Ishrana je izgleda bitan faktor karcinogeneze jer je u ţelucu hrana dugo u kontaktu sa njegovom mukozom. Tako se smatra da je pojava karcinoma u direktnom pozitivnom odnosu sa ishranom u kojoj preovlaĊuje: turšija, slana riba, sušeno i konzervirano meso, mast i ulja, zatim odreĊene navike, kao što su konzumacija nikotina,alkohola i povećano korišćenje industrijskog šećera , a negativna u odnosu na zaštitno dejstvo punog mleka, sveţeg voća i povrća, C i A vitamina i upotrebu friţidera. Povećana potrošnja soli je identifikovana kao najĉešći karcinogeni faktor. Ali so izgleda nije karcinogena po prirodi, već zbog svog osmotskog dejstva moţe prouzrokovati lezije mukoze. Osim toga ,usporava praţnjenje ţeluca i samim tim olakšava i produţava dejstvo drugih kancerogena iz hrane. Visok dnevne unos soli u organizam, u kombinaciji sa lošom i neadekvatnom ishranom moţe,izazvati atrofiĉne lezije mukoze i anaciditet, što je prvi korak u nizu dogaĊaja (atrofiĉni gastritis, metaplazija, displazija) koji vodi ka pojavi karcinoma (122). Znaĉaj nitrata u kancerogenezi je dokazan u eksperimentu na ţivotinjama (pacovi i psi) (123). Pre šire upotrebe friţidera a i danas u prehrambenoj industriji nitrati kao konzervansi hrane su još uvek ĉesti sastojci ishrane. Nitrati se u ţelucu pod katalizatorskim uticajem bakterija pretvaraju u nitrite, koji se potom vezuju za amine i amide stvarajući nitrozoamine i nitrozoamide (dokazani kancerogeni faktori). Najveći izvor nitrita su mesne preraĊevine i sušeno meso Teoretske osnove istraživanja______________________________________50 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija kojima su dodate ove hemikalije da spreĉe bakterijsku kontaminaciju i da mu daju lep izgled (ruţiĉasta boja). Nitrozoamini se mogu formirati i endogeno u ţelucu pod uticajem bakterijske flore, posebno kod anaciditeta ili posle resekcije ţeluca zbog benignih oboljenja. Smanjenje incidencije karcinoma u SAD je objašnjeno zbog sve šireg korišćenja friţidera, a samim tim smanjena koliĉina nitrata u hrani u poreĊenju sa visokom koncentracijom nitrata u hrani koja se ĉuva na sobnoj temperaturi (25). Ĉinjenica je da je u većini zapadnih zemalja pooštrena i sanitarna kontrola,koja zabranjuje primenu kancerogenih supstanci u proizvodnji i ĉuvanju hrane i koja insistira na poboljšanju tehnologije u pripremanju hrane. Poboljšanje higijenskih prilika u odnosu na ĉuvanje i pripremanje hrane,sigurno ima udela (114). TakoĊe, povećano unošenje C- i A- vitamina inhibiše nitrozacionu hemijsku reakciju u ţelucu. Visoka incidencija karcinoma ţeluca u Ĉileu je u indirektnom odnosu sa upotrebom nitrogena u veštaĉkom Ċubrivu ili u Japanu sa visokim sadrţajem nitrata u konzervaciji ribe, što potvrĊuje hipotezu o nitratima kao moćnim kancerogenim faktorima (113). Uprkos ovim saznanjima, nemoguće je danas izvršiti prevenciju raka ţeluca promenom ishrane, jer naĉin i kvalitet ishrane sigurno nisu odluĉujući faktor u etiopatogenezi (114). 3. 3. 6. Nasledni faktor U literaturi su opisane porodice sa neoĉekivano visokom uĉestalošću karcinoma ţeluca i drugih lokalizacija karcinoma. U poreĊenju sa opštom populacijom rizik pojave ţeludaĉnog raka je tri puta veći kod bliskih roĊaka bolesnika sa ovom lokalizacijom karcinoma. Uzrok povećanog rizika u ovom sluĉaju nije poznat, ali ipak izgleda da genetski faktor igra izvesnu ulogu bez obzira na sliĉan naĉin ishrane u jednoj porodici. Karcinom ţeluca je opisan i kod monozigotnih blizanaca. Osobe sa krvnom grupom “A” ĉešće obolevaju od karcinoma ţeluca nego ostali, za razliku od osoba grupe “O”koje ĉešće oboljevaju od duodenalnog ulkusa (124). 3. 3. 7. Rani karcinom ţeluca (Early gastric carcinoma). Rani karcinom ţeluca je definisan kao rak koji je ograniĉen na sluzokoţu ili submukozu, bez obzira na prisustvo metastaza u limfnim nodusima. Naziv “rani” karcinom ne treba izjednaĉavati sa karcinomom "in situ". Japanski autori su uveli pojam “rani", analogno ranoj tuberkulozi, tj. tuberkulozi u izleĉivoj fazi bolesti (100). Petogodišnje preţivljavanje intramukoznog karcinoma se kreće izmeĊu 90% i 100%, a submukoznog izmeĊu 80% i 85% (100). Naprotiv, karcinom sa invazijom dubljih delova ţeludaĉnog zida ima lošiju prognozu: petogogodišnje preţivljavanje invazivnog karcinoma ţeluca je izmeĊu 10% i 45%. Do uvoĊenja fiber-gastroskopije uĉestalost ranog ţeludaĉnog karcinoma je bila veoma niska (125). Danas je njegova uĉestalost, naroĉito u Japanu, mnogo veća. Tako je Nikado (1970) našao rani karcinom u 26,4% ţeludaĉnih karcinoma, a Murakami (1976) samo nekoliko godina kasnije otkrio je rani karcinom već u Teoretske osnove istraživanja______________________________________51 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br.11 Rani karcinom ţeluca (makroskopska slika) 36,2% karcinoma (126). Danas se “erly cancer” u nekim klinikama ukupno otkriva u 50% ţeludaĉnih karcinoma. U zemljama Amerike i Evrope, uĉestalost ranog karcinoma je mnogo niţa (127). Rani karcinom je ĉešći u muškaraca, kao i u sedmoj deceniji ţivota. Pro- seĉna starost bolesnika sa ranim karcinomom je razliĉita u razliĉitim zemljama Evrope. Tako je u Italiji proseĉna starost 53,5 godine, u Nemaĉkoj 59,9, a u Finskoj 68,9 godina (128).(slika br 11) 3. 3. 8. Makroskopska klasifikacija ranog karcinoma ţeluca Japansko udruţenje endoskopista je dalo sledeću klasifikaciju (97). Tip I se karakteriše polipoidnim ispupĉenjem sluzokoţe i jasno je ogra- niĉen od okolne sluzokoţe. Lokalizacija, broj ranih karcinoma, veliĉina i oblik variraju od sluĉaja do sluĉaja. Veliĉina retko prelazi 2 cm, oblik je pravilan, ponekad lobulisan. Većina su sesilni, mada, mogu da se vide i peteljkasti oblici. Površina moţe biti i fino zrnasta ili nepravilno nodulusna, a ponekad je i kar- fiolastog izgleda. U najvećem procentu su solitarni, mada se ponekad mogu vi- deti dva, tri, pa i više ranih karcinoma (100). Tip II je podeljen na podtipove: IIa, IIb i IIc. Tip IIa je uzdignuta lezija sa širokom bazom pri ĉemu je ispupĉenje pljosnato i sastavljeno od nepravilnih ĉvorića. Tip IIb je najteţi za endoskopsku dijagnozu: jedino se moţe uoĉiti po bledoj boji sluzokoţe. Tip IIc je cirkumskriptno ulegnuće sluzokoţe, manje od 2 cm u preĉniku. Okolna sluzokoţa moţe da bude uzvišena stvarajući tanak zid na ivici. Tako nastaje kombinovana lezija: tip IIc + IIa. Sluzokoţa u kancerskoj erozijiji je podloţnija peptiĉkom dejstvu ţeludaĉnog soka nego normalna sluzokoţa ĉime se moţe i objasniti nastajanje tipa IIc + III, tj. nastajanje kancerske erozije sa ulceracijom. Teoretske osnove istraživanja______________________________________52 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Tip III nalikuje peptiĉkom ulkusu. I ova lezija varira u morfologiji od plitkih nefibrotiĉnih akutnih ulkusa do dubokih fibrotiĉnih i hroniĉnih ulkusa (100). Sluzokoţni nabori konvergiraju ka ulceraciji (kao kod hroniĉnog peptiĉkog ulkusa). , ali se naglo istanjuju ili ĉak išĉezavaju. Retko se viĊa u ĉistom obliku. Najĉešce je kombinovan sa nekim od napred navedenih oblika. 3. 3. 9. Lokalizacija ranog karcinoma ţeluca U najvećem procentu rani karcinom je lokalizovan u antrumu, sem tipa I koji se moţe javiti u svim delovima ţeluca. Evidentna je predominantna lokalizacija na maloj krivini. Oohara je sa sar. saopštio da je najĉešća lokalizacija ranog raka u srednjoj trećini ţeluca (129), potom u donjoj trećini (37,9%), a najreĊa u gornjoj trećini (10,3%) (81). Analogno karcinomu drugih organa, ţeludaĉni karcinom moţe da nastane simultano u razliĉitim delovima ţeluca. Od posebnog je znaĉaja izraţena multifokalnost malih i minimalnih karcinoma (81). Znaĉaj postojanja mnogobrojnih malih i minimalnih karcinoma je dvojak: najpre, zbog mogućnosti ostajanja ovih ţarišta u ţelucu u toku resekcije, a potom zbog nastajanja uĉestalih “recidiva" ranog karcinoma (130). TakoĊe treba imati na umu da na broj kancerskih ţarišta utiĉe rasprostranjenost prekancerozne lezije. 3. 3. 10. Multipni rani ţeludačni karcinom Endoskopska i endoskopska ultrasonografska ispitivanja su omogućila otkrivanje većeg broja ranog ţeludaĉnog karcinoma, ne samo u Japanu (50% ţeludaĉnog karcinoma), već i u mnogim zemljama Evrope i Amerike. Na multipne karcinome otpada 5-15% pacijenata sa ranim ţeludaĉnim karcinomom, mada kliniĉke karakteristike i mehanizmi karcinogeneze još uvek su veoma malo poznati. Makroskopski pripadaju ĉesto tipu I i III (tip sa depresijom), histološki diferentovanom adenokarcinomu,a histogenetski su u vezi sa epitelnom displazijom i sa p53 proteinskom ekspresijom (47,7%) Najĉešća lokalizacija je na maloj krivini i zadnjem zidu, kao i u donjem delu ţeluca (52,3%) lokalizacija u gornjem delu (9,2%) i srednjem (38,5%). delu ţeluca je reĊa (131). Najĉešći endoskopski tip ranog karcinoma je kancerska erozija (IIc) (41,9%), potom tip III (22,6%), pa rani karcinom sa fokalnom depresijom sluzokoţe ( 19,3%), na tip IIa otpada 8,1% a na tip I 6,2% i na tip IIb 1,9% (100). 3. 3. 11. Mikroskopska (patohistološka) klasifikacija ranog karcinoma ţeluca Histološka klasifikacija Histološka klasifikacija “površno priširenog" (sup-tip) ranog karcinoma je prikazana na tabeli 3. Kada je ograniĉen samo na mukozu (M) ili pokazuje superficijalnu invaziju submukoze (SM). Preĉnik ovog tipa karcinoma je veći od 4 cm. Penetrantna (pen-tip) lezija je manja od 4 cm u preĉniku, ali opseţno Teoretske osnove istraživanja______________________________________53 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija penetrira submukozu. U zavisnosti od toga da li infiltriše submukozu na ekspanzivan naĉin ili vrši invaziju laminae muscularis mucosae (tj. infiltriše je), podeljen je još na: A (ekspanzivni rast) i B-podtip (infiltrativni rast) Tabela br. 2 Super = superficijalni; M = mukozni; SM = submukozni; Pen = penetrantni; A = ekspanzivan rast uz destrukciju lam. muskularis; B =infiltrativan rast sa fenestracijom lam. muskularis; SMALL M. T. = mali mucozni tip “Mali karcinom" je karcinom preĉnika ispod 4 mm (37). “Mali karcinom", po drugim autorima, je lezija izmeĊu 5 i 10 mm (81). “Minimalni karcinom" je kancersko ţarište do 5 mm (133). “Carcinoma in situ" je karcinom ograniĉen na ţlezde, tj. bez invazije krzna (100). Iako mnogi autori negiraju “carcinoma in situ", (134) Ming (135) i Hattori (94) insistiraju na otkrivanju najranijih stadiju- ma karcinoma, pa samim tim insistiraju i na “carcinomu in situ". (tabela br 2) Histogenetska klasifikacija ranog karcinoma Histogenetski, rani rak je podeljen na: (136). l. intestinalni (adenocarcinoma); 2. signet ring cel type; 3. anaplastiĉni i 4. mešoviti tip. 1. Intestinalni tip ranog karcinoma je graĊen od ţlezda razliĉitog stepena diferentovanosti, ĉesto cistiĉnih i u bazalnim delovima krzna ili u submukozi. Na površini su prisutne nekrotiĉne ćelije, dok je bazalna membrana ţlezda veoma ĉesto razorena. U regionalnim limfnim nodusima su metastaze izuzetno retke u sluĉaju intramukoznih tipova ranog karcinoma. 2. “Signet ring cell type"je graĊen od grupica ili traka "signet ring" ćelija koje su lokalizovane izmeĊu ţlezda. Ćelije su najĉešće AB ili PAS pozitivne, jer sadrţe kisele ili neutralne mucine. Mitoze se teţe uoĉavaju, verovatno zbog kompresije i periferne lokalizacije jedara. Sluzokoţa je u većini sluĉajeva zadebljana. Zbog ĉestog erozivno ulceroznog aspekta ovog histološkog tipa ranog karcinoma i prisustva “signet ring" ćelija duţ oboda, preporuĉuje se uzimanje biopsija iz cele cirkumferencije i iz dna “ulceracije". Histološka podela ranog raka ţeluca T "Superficijalni" Tip Podtipovi I Mukozni Submukozni P "Penetrantni " tip Podtipovi O A B V "Mešovit Tip" (Super + Pen). I "Mali mukozni tip" Teoretske osnove istraživanja______________________________________54 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. Anaplastiĉni tip sadrţi polimorfne ćelije sa relativno svetlim jedrima i jasnim nukleolusima. Nalazi se u intersticijumu, ponekad izmeĊu intaktnih ţlezda koje se zbog kompresije teško mogu uoĉiti. Ovaj tip ranog karcinoma je najreĊi histološki oblik zbog ĉega se preporuĉuje paţljivo analiziranje kako bi se sa sigurnošcću odredila njegova rana faza. 4. Mešovit tip je ĉesta karakteristika multifokalne varijante ranog karcinoma i graĊen je od ţlezda i ćelija “signet ring" tipa. Sugerisano je da mešoviti tip pripada ranom karcinomu koji ima lošu prognozu budući da je invazija krzna i metastaziranje u regionalnim limfnim nodusima uĉestali nalaz (136). 3. 3. 12. Prekancerozne lezije ranog karcinoma ţeluca Rani karcinom ne nastaje u zdravoj sluzokoţi, već iz prekanceroznih lezija, tj. iz displazije foveolarnog i intestinalnog epitela ţeluca. Prekancerozna lezija za “signet ring" tip ranog karcinoma nije precizirana. Jedino je Grundmann sa sar. više puta istakao “dropping off' fenomen “signet ring" ćelija iz hipercelularne vratne regije ţlezda. “Gland neck dysplasia" je preteĉa anaplastiĉnog karcinoma. U pitanju je hipercelularnost i atipizam ćelija vratne zone antrumskih ţlezda sa parcijalnom invazijom intersticijuma (137). 3. 3. 13. Uznapredovali (invazivni) karcinom ţeluca Patohistološki se radi u oko 70% sluĉajeva o adenokarcinornu ţeluca. Uspeh u hirurškom leĉenju zavisi od toga da hirurg zna patohistološki tip karcinomske lezije i da li je utvrdio stepen njene proširenosti u momentu postavljanja dijagnoze, odnosno hirurške intervencije. Na osnovu takvog saznanja hirurg moţe izabrati optimalnu hiruršku taktiku i dati verovatnu prognozu o ishodu leĉenja ,zavisno od primenjene operacije. Slika br.12 Uznapredovali karcinom ţeluca (makroskopska slika) Teoretske osnove istraživanja______________________________________55 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Patohistološka klasifikacija direktno odreĊuje opseg resekcije ţeluca. Laureen razlikuje 2 osnovna tipa karcinoma ţeluca: intestinalni i difuzni (78). Intestinalni tip pokazuje histološku sliku koja podseća na intestinalne ţlezde, a granica tumora prema zdravom tkivu je oštra. Ovaj tip ĉini 60% karcinoma ţeluca i prognostiĉki je povoljniji od difuznog tipa. Difuzni tip pokazuje histološko odsustvo ţlezdanih elemenata, a ćelijski elementi se grupišu u vidu traka ili grupica tumorskih ćelija meĊu kojima dominiraju mucinozne i prstenaste ćelije (mucinozni i signet - ring cell carcinom). Uĉestalost difuznog tipa je nešto manja u odnosu na intestinalni tip karcinoma ţeluca. Intestinalni tip je karakteristiĉan za starije ţivotno doba i ĉešći je kod muškaraca. Za razliku od intestinalnog tipa, difuzni tip pokazuje jako izraţen intramuralni rast, daleko izvan makroskopske granice tumora.(slika br 12) Da bi resekcija ţeluca "u zdravo'' bila korektna , neophodno je da resekcijska linija kod intestinalnog tipa, bude na 5 cm oralno od makroskopske granice tumora, dok je kod difuznog tipa potrebno da ta linija bude na najmanje 10 cm (32). 3. 3. 14. Makroskopska klasifikacija uznapredovalog karcinoma Karcinom ţeluca je daleko najĉešća neoplazma ovog organa. Samo 5% ostalih malignoma ţeluca ne pripada karcinomu, a to su non-Hodgkin limfomi, lejomiosarkomi, karcinoidni tumori, adenoakantomi,planocelularni karcinomi i dr. Po makroskopskom izgledu karcinomi ţeluca mogu biti klasifkovani na nekoliko grupa koje odgovaraju Bormann-ovoj (6). podeli na: Tip I su polipoidni ili fungozni karcinomi sa tipiĉnom tumorskom vegetacijom koja raste u lumen ţeluca. Ovaj tip je ĉešće lokalizovan u predelu fundusa i kardije. U većini sluĉajeva dobro su diferentovani. Tip II - ulcerozne promene su obiĉno lokalizovane u regiji male krivine ţeluca ili na antrumu. Ovaj tip se u poĉetku ĉesto neadekvatno proglašava za benigni ulkus ţeluca. Oko 50% je srednje diferenciranih tumora u ovoj grupi. Ova ulceracija je jasno ograniĉena, uzdignutih (bedemastih) ivica u odnosu na okolnu mukozu. Tip III - infiltrativni tumori ţeluca se difuzno šire kroz zid ţeluca koji je zadebljan 1-2 cm bez peristaltike i rigidan. Tip IV- obiĉno dolazi do suţenja lumena ţeluca skoro celom duţinom (linitis plastica). ili ograniĉene medijalne ili antralne regije (pešĉani sat) Ovi tumori su obiĉno slabo diferentovani i imaju lošiju prognozu od prva tri tipa. Tip V-postoje i kombinacije opisanih makroskopskih tipova (ulceroinfiltrativni) ili se po makroskopskom izgledu tumor ne moţe klasificirati ni u jednu grupu (25). Teoretske osnove istraživanja______________________________________56 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. 3. 15. Mikroskopsaka klasifikacija uznapredovalog karcinoma ţeluca Mikroskopske klasifikacije karcinoma ţeluca zavise od raznih celularnih i ekstracelularnih karakteristika samog tumora. U jednom tumoru mogu se naći u jednom delu maligne ćelije glandularnog tipa a u drugom delu tumora ćelije nediferenciranog tipa. Zbog ovih mnogobrojnih kombinacija histološka klasifikacija pojedinog tumora izgleda dosta nezahvalna (25). Svetska zdravstvena organizacija deli adenokarcinome ţeluca na papilarne,tubularne,ţelatinozne i signet ring cell karcinome u zavisnosti od predominantne komponente svakog posebnog tumora (tabela br. 3) (109). 1 Adenocarcinom a). papilarni b). tubularni c). ţelatinozni d). signet ring cell carcinom 2 Adenoskvamozni karcinom 3 Skvamozni karcinom 4 Nediferentovani karcinom 5 Nekalsifikovani karcinom Tabela br. 3 Histološka klasifikacija ţeludaĉnog karcinoma usvojena od strane Svetske zdravstvene organizacije (109) Po sadrţaju vezivnog tkiva ţeludaĉni karcinom je podeljen: -na medularni tip (intersticijalno tkivo je oskudno); -na skirozni tip (obilna koliĉina intersticijalnog tkiva) i -na intermedijarni tip (intersticijalno tkivo se po koliĉini nalazi izmeĊu medularnog i skiroznog oblika). Reaktivna fibroza, naroĉito u submukozi, karakteristiĉna je za difuzni oblik karcinoma uslovljavajući makroskopsku sliku “linitis plastica maligna" i u obrnutoj je korelaciji sa stepenom stvaranja mukusa u tumorskim ćelijama. Adenokarcinomi pripadaju medularnom tipu, tj. intersticijalno tkivo je oskudno (109). Ova izloţena klasifikacija nije pruţala hirurgu dovoljno informacija za pravilnu odluku u smislu tipa planirane hirurške resekcije. Zbog toga je danas ponovo u upotrebi ranije predloţena Lauren-ova klasifikacija (1965) dopunjena Ming-ovom klasifikacijom (1977) na osnovu biološkog ponašanja tumora. Prema ovome gore navedenom svi karcinomi ţeluca mogu biti po Lauren-u i Ming-u podeljeni na dve osnovne grupe: - intestinalni karcinom - difuzni karcinom (78) Teoretske osnove istraživanja______________________________________57 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Intestinalni tip Od 22% do 53% svih karcinoma ţeluca je adenokarcinom. Najĉešći je u zemljama sa visokom incidencijom ţeludaĉnog karcinoma. Makroskopski se pre- zentuje u vidu polipoidne, peĉurkaste, pljosnate ili nodularne mase sa najĉeĉćom lokalizacijom u antrumu. Prognoza je relativno dobra, jer se petogodišnje preţivljavanje beleţi u 62% bolesnika (138). U zavisnosti od stepena diferentovanja, adenokarcinom je podeljen na: -dobro diferentovan, -srednje diferentovan i -loše diferentovan U dobro diferentovanom adenokarcinomu ţlezde su dobro razvijene i mogu imati ĉisto tubularni ili tubularnopapilarni izgled. Ţlezde su pokrivene visokim cilindriĉnim ćelijama, ĉesto sa ĉetkastom ivicom i po kojom peharastom ćelijom, reĊe i sa Panetovim, kao i sa izduţenim ili ovalnim jedrima koja pokazuju razliĉit stepen atipije. (slika br.13) Slika br. 13 Adenokarcinom:dobro diferentovan tip (infiltracija mišićnog sloja). (HEx250) U srednje diferentovanom tipu adenokarcinoma ţlezde su male, kancerski epitel kuboidalan, a ponekad i aplatiran, bez ĉetkastog pokrova, kao i bez peharastih i Panetovih ćelija. Loše diferentovan tip je graĊen od jedva uoĉljivih ţlezdi koje zadobijaju izgled minimalnih solidnih gnezda ili trabekula sastavljenih od nezrelih ćelija koje luĉe mukus. Histološka dijagnoza je jedino moguća ako se u nekom delu tumora mogu uoĉiti ţlezde (100).(slika br 14) Teoretske osnove istraživanja______________________________________58 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 14 Adenokarcinom:srednje diferentovan tip(HEx250) Difuzni karcinom ţeluca. Difuzni karcinom je nazvan zbog karakteristiĉnog difuznog infiltrativnog rasta. Ćelije su slabije kohezivne te lako infiltrišu stromu i ostale delove zida, pojedinaĉno ili u vidu traka koje se anastomozuju. Difuzni karcinom ţeluca javlja se kod 33-40% sluĉajeva, kod mladih je ĉak i ĉešći, a pored toga je podjednako zastupljen u oba pola (138). Proseĉna sta- rost ovih bolesnika se kreće izmeĊu 65,5 i 67 godina (139). pokazuje teţnju da zahvati ĉitav ţeludac i da se direktno širi u susedne organe (137). Linitis plastica je ĉesta makroskopska manifestacija ovog histološkog tipa, ali nije njegov sinonim jer difuzna infiltracija ţeludaĉnog zida moţe biti izazvana i drugim histološkim tipovima. Pošto je petogodišnje preţivljavanje bolesnika sa difuznim karcinomom ţeluca samo 5%, jasno je da ima najgoru prognozu. Pošto je petogodišnje preţivljavanje difuznog tipa ranog karcinoma 90%, njegova prognoza u ranoj fazi ţeludaĉnog raka je mnogo povoljnija (140). U ćelijama difuznog karcinoma ţeluca se nalaze receptori za estrogene, progesterone ili za oba hormona (141). Navedeni podatak ukazuje na ĉinjenicu da je difuzni karcinom pod uticajem hormonskih faktora, tj. ubraja se u hormonski- zavisne tipove ţeludaĉnih karcinoma. Ĉešće nastajanje difuznog tipa karcinoma kod mladih osoba, kao i u ţena ide u prilog sugestiji da na javljanje, kao i na progresivniji tok (u poreĊenju sa adenokarcinomom) ovog tipa ţeludaĉnog karcinoma znaĉajnu ulogu imaju estrogeni i/ili progesteron (141). Difuzni karcinom ţeluca je podeljen na: -signet ring cell type" -anaplastiĉni karcinom, i -kombinovani tip a) Signet ring cell tip karcinoma je najĉešća forma difuznog raka, ali još uvek nejasno definisane prekancerozne lezije. Teoretske osnove istraživanja______________________________________59 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Patohistološki, “signet ring cell" karcinom se karakteriše prisustvom poliedriĉnih ili okruglih ćelija sa bledom, ĉesto vakuolizovanom citoplazmom i sa krupnim hiperhromnim jedrima. Dok su nukleolusi uoĉljivi, mitoze su veoma retke. (slika br.15) Slika br. 15 “Signet ring cell type” karcinom (HE x 150) b) Anaplastiĉni tip difuznog karcinoma. Nimalo lakše nije ni dijagnostikovanje anaplastiĉnog oblika difuznog raka ţeluca. Ţlezde sadrţe grupice ili redove hiperhromnih ćelija u blizini hiperplastiĉnih i displastiĉnih foveola. (slika br.16) Slika br. 16 Anaplastiĉni karcinom (HE x 150) c) Kombinovani tip. U praksi se ĉesto suoĉavamo sa difuznim tipom karcinoma koji ima mešovitu graĊu, tj. sastavljen je od ćelija oba, napred navedena tipa. 3. 3. 16. Japanska klasifikacija ţeludačnog karcinoma Dok je Lauren podelio ţeludaĉni karcinom na intestinalni i difuzni tip, dotle je japanska grupa autora (Nakamura i sar, Sugano i sar, i Hattori i sar.) uvela drugu terminologiju (142). Teoretske osnove istraživanja______________________________________60 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Naime, karcinomi koje grade ţlezde, i kod kojih su kohezivni molekuli na kancerskim ćelijama markantni, svrstani su u diferentovan tip, dok su kod nediferentovanog tipa kohezivne kancerske ćelije odsutne. Posledica odsutnih kohezivnih kancerskih ćelija je infiltrativni rast ovih ćelija, uz zadebljanje ţeludaĉnog zida. Prvobitno su istakli da su diferentovani karcinomi (adenocarcinoma-intestinalni tip) najbrojniji (53% svih karcinoma), a da je nediferentovana forma ( difuzni tip) nešto redja (33%), ali su istoivremeno istakli i ne tako retku intermedijarnu formu (14%) koja se ne moţe podvesti ni pod jednu od ove dve istaknute forme (143). MeĊutim, zapaţanja Hattori-a (142) da ne nastaju svi adenokarcinomi iz istestinalne metaplazije, već i iz foveolarne hiperplazije i hiperplastiĉnih polipa, uz razvoj imunohistohemije i sinteze monoklonalnih antitela, omogućili su sledeću klasifikaciju diferentovanog ţeludaĉnog karcinoma (adenokarcinoma). (144). (Tabela br 4) Nediferentovani tip Diferentovani tip Adenokarcinoma Difuzni karcinom - dobro diferentovan -Signet ring cell (A,B,C). - srednje diferentovan -Anaplastiĉni tip - fenotipska klasifikacija a). gastriĉni b). intestinalni c). mešoviti ( gastriĉno - intestinalni). - preteţno gastriĉni - preteţno intestinalni ne-klasifikujući tip (po koja kancerska ćelija od svakog od pomenutih fenotipova). Tabela br. 4 Japanska klasifikacija ţeludaĉnog karcinoma Za gastriĉni tip adenokarcinoma je vaţno da se ĉesto njegove ivice ne mogu odrediti ni endoskopski, ni makroskopski te je i odreĊivanje same resekcione ivice veoma teško. Zato je u sklopu preoperativnog staginga veoma vaţna taĉna dijagnoza gastriĉnog tipa ţeludaĉnog karcinoma. Nediferentovani difuzni tip je podeljen na: a) Signet ring carcinom b) Anaplastiĉni carcinom Sigent ring u ranoj fazi ili u sluĉaju malih dimenzija ima mikroskopski jasnu, slojevitu, graĊu: u superficijalnom i dubokom delu karcinoma se nalaze “Signet ring ćelije (diferentovane sa mukusom u citoplazmi koje potiskuju jedro na periferiju), dok su ćelije u srednjem sloju male i okrugle, hiperhromnih jedara i sa povećanim mitotskim indeksom. Odgovaraju generativnoj zoni vratne regije ţlezdi, iz kojih i nastaje ovaj karcinom (144). Teoretske osnove istraživanja______________________________________61 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. 3. 17 Japanska klasifikacija histoloških tipova ţeludačnog karcinoma- II englesko izdanje (1998) Histološka klasifikacija treba biti bazirana na predominantnom iseĉku tumora Najĉešći tipovi Papilarni adenokarcinom (pap) Tubularni adenokarcinom Dobro diferentovan tip (tub 1) Umereno diferentovan tip (tub 2) Slabo diferentovan adenokarcinom Solidni tip (por 1) Ne-solidni tip (por 2) Signet-ring cell karcinom (sig) Mucinozni adenokarcinom (muc) Speciijalni tipovi Adenoskvamozni karcinom Skvamozni cell karcinom Karcinoidni tumor Ostali tumori Kancer-stroma odnos med Medularni tip ; Stroma je oskudna sci Skirozni tip ; Stroma je obilna int Intermedijerni tip : Kvantitet strome je izmeĊu medularnog i skiroznog tipa Mehanizam tumorske infiltracije u okolno tkivo Predominantni mehanizam infiltrativnog rasta u okolno tkivo treba klasifikovati prema sledećem: INF α (infiltracija Alfa): Tumor pokazuje ekstenzivan rasti jasna je granica od okolnog tkiva. INF β (infiltracija Beta): Ova kategorija je nešto izmeĊu infiltracije alfa i infiltracije gama. INF γ : Tumor pokazuje infiltrativan rast sa nejasnom granicom od okolnog tkiva Invazija limfnih nodusa ly0: Nema invazije limfatika ly2: Minimalna invazija limfatika lz2: Umerena limfatiĉka invazija ly3: Markirana limfatiĉna invazija Invazija venskim putem Teoretske osnove istraživanja______________________________________62 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Stepen invazije unutar vena ĉitavog gastriĉnog zida treba klasifikovati prema sledećem V0 Bez venske invazije V1 Minimalna venska invazija V2 Umerena venska invazija V3 Teška invazija vena Opisivanje metastaza u limfnim nodusima Opšta stopa metastaza (broj zahvaćenih ĉvorova / broj ispitivanih ĉvorova) kod svih diseciranih nodusa trebalo bi zabeleţiti, zajedno sa stopom metastaza za svaku grupu ĉvorova (312). 3. 3. 18. Retki karcinomi ţeluca Retki karcinomi ţeluca su: -horiokarcinom i -hepatoidni adenokarcinom Choriocarcinoma Horiokarcinom moţe da nastane u gonadama i teratomima kao neoplazma “germ-cell" porekla, ili u drugim organima kada je ĉesto udruţen sa drugim histološkim tipovima karcinoma. Ţeludaĉni horiokarcinom se ĉešće javlja u vidu mešovitog oblika pri ĉemu je udruţen sa adenokarcinomom; reĊe se otkriva u ĉistom obliku. Saopšteno je ukupno 47 sluĉajeva ţeludaĉnog horiokarcinoma, preteţno u muškaraca oko 55. god. ţivota (22). Tumori sa ektopiĉnim luĉenjem horiogonadotropina su takoĊe poznati. Pored već napomenutog mešovitog oblika (kombinacija sa adenokarcinomom). (145). , nedavno je opisan i jedan sluĉaj horiokarcinoma sastavljen iskljuĉivo od multinuklearnih sinciciotrofoblastnih i multinuklearnih citotrofoblastnih ćelija (146). Hepatoidni adenokarcinom Hepatoidni adenokarcinom ţeluca je adenokarcinom sa hepatocelularnom diferencijacijom (147). Manifestuje se u vidu jednog većeg ili velikog broja manjih ĉvorova. Javlja se u osoba srednjeg ili starijeg ţivotnog doba, sa najĉešćom lokalizacijom u antrumu. Hepatoidni adenokarcinom daje masivne metastaze u jetri, te je diferencijacija od primarnog karcinoma jetre ĉesto oteţana (148).Histološke, funkcionalne i histohemijske hepatoidne karakteristike nekih tipova ţeludaĉnog adenokarcinoma se objašnjavaju zajedniĉkim embrionalnim poreklom ţeluca i jetre (iz primitivnog prednjeg creva) (147). Teoretske osnove istraživanja______________________________________63 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. 4. Hirurške procedure na ţelucu 3. 4. 1. Istorijat hirurških procedura na ţelucu Prvi opis karcinoma ţeluca zabeleţen je iz 500. godine pre nove ere. Kruvelhier je 1830 god. je pokušao da po makroskopskim kriterijumima odvoji benigni od malignog ulkusa ţeluca (149). Bayle je 1856. god. objavio tekst u kome je izneo tipiĉne simptome i izgled maligne lezije ţeluca. Theodor Billroth,(slika br.17) profesor hirurgije na univerzitetu u Beĉu i šef drugog hirurškog odeljenja ubeĊen da je resekcija ţeluca radi uklanjanja malignih lezija moguća, juna 1874 godine poĉinje eksperimantalni rad na tehnici resekcije ţeluca. Prvu resekcIju ţeluca zbog karcinoma kod ljudi uĉinili su Jules E. Pean u Parizu 9. aprila 1879. godine, a potom i Ludwik Rydygier 1880. god. ali bez uspeha. Bolesnik je posle 12 sati umro u kardiovaskularnom kolapsu. Prctpostavlja se takoĊe i da su pacijenti egzitirali zbog peritonitisa uzrokovanog insuficijentnom anastomozom, verovatno zbog neadekvatnog broja šavova i/ili neadekvatnog šavnog materijala. U oba sluĉaja je u šivenju anastomoze korišćen catgut. Slika br. 17 Theodor Billroth Teodor Billroth je 29. januara 1881. godine uĉinio prvu uspešniu resekciju maligne lezije ţeluca, kod Therese Heller 43-godisnje domaćice iz Beĉa a istorijski ĉlanak koji opisuje ovu proceduru pojavio se u Wiener Medizinische. Wochenschrift šest dana kasnije, u pismu upućenom uredniku ĉasopisa L. Wittelschofer-u (150) Billroth je uĉinio desnu transverzalnu inciziju dugu 11cm koja je prelazila srednju liniju, direktno iznad palpabilne tumorske mase koja se Teoretske osnove istraživanja______________________________________64 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija lako palpirala preko tankog trbušnog zida. Od hirurških ligatura korišćena je svila. Billroth je duodenum presekao 1,5cm od distalne ivice tumora a potom je kontinuitet digestivnog trakta uspostavio gastro-dudenalnom anastomozom uz parcijalni gastriĉni ostijum na maloj krivini. Šavovi su obuhvatali sve slojeve zida ţeluca i duodenuma sem sluznice. Ţeludac je suţen sa 21 pojedinaĉnim šavom, a gastroduodenalna anastomoza sa 33 pojedinaĉna šava, koji su prvo postavljeni, a zatim je uĉinjena aproksimacija krajeva i vezivanje šavova (150). Ĉetri godine kasnije, 15 januara 1885. Billroth operiše ĉedrdesetsedmogodišnjeg bolesnika sa karcinomom antropiloriĉnog dela ţeluca i bojeći se da bolesnik neće moći da podnese resekciju ţeluca, uradio je gastro- entero-anastomozu. MeĊutim, kako je stanje bolesnika bilo dobro, odluĉuje se da resekuje oboleli deo ţeluca i slepo ušiva duodenum i ţeludac. Takva hirurška metoda dobila je naziv Billroth II (151). Sa napretkom hirurške misli, evoluirao je i naĉin rekonstrukcije,tako da su originalne Billroth-ove metode rekonstrukcije lagano potiskivane i ustupile su mesto, funcionalno boljim rekonstrukcijama. I sam Billroth je inicijalnu operaciju modifikovao tako što je ţeludac distalno slepo zatvorio i dodao gastrojejunostomiju, operaciju koju je prvi uveo Wofler 1881. godine kod opstruktivnog, neresektabilnog karcinoma distalnog dela ţeluca (150). Kasnije je u hiruršku praksu uveden i široko prihvaćen Hofmeister-ov tip gastrojejunostomije kod koje se posle 2/3 resekcije ţeluca i slepog ušivanja duodenuma, postavlja se anastomoza na velikoj krivini preĉnika oko 4-5 cm i spaja se kraj ţeluca sa lateralnom stranom tankog creva, teţeći da se ostavi maksimalno kratka (5-6 sm) petlja od Treiz-ovog ugla. Ostali deo preseĉenog ţeluca na strani male krivine ušije se slepo. Prednost ove operacije je u sporijem praţnjenju ţeluca i izbegavanju prodiranja hrane u dovodnu vijugu. Polya modifikacija T-L gastrojejunostomije prvi put je izvedena 1911 godine Kod ove metode tanko crevo se anastomozira sa celokupnim iseĉenim delom ţeluca što dovodi do jako ubrzane evakuacije hrane iz ţeludaĉnog patrljka (152). Prvu uspešnu totalnu gastrektomiju, izveo je švajcarski hirurg Carl Schlatter 1897. godine koji je preseĉeni jednjak T-L anastomozirao sa jejunumom (153). Roux je 1907. godine naĉinio modifikaciju Schlatter-ove operacije, uvodeći novi naĉin rekonstrukcije izolovanom izoperistaltiĉnom vijugom, ali uz termino-terminalnu ezofago-jejunalnu anastomozu. Danas, najĉešće korišćena rekonstrukcija je Orr-ova modifikacija Roux-ove rekonstrukcije, prvi put izvedene 1947 godine (153). Teoretske osnove istraživanja______________________________________65 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 18 Operacija dr T. Billroth-a Neposredno posle drugog svetskog rata totalnu gastrektomiju predlaţu kao rutinsku metodu leĉenja. MeĊutim, ubrzo se došlo do saznanja, uporeĊenjem rezultata parcijalnih i totalnih gastrektomija kod karcinoma ţeluca, da udaljeni rezultati nisu bolji posle totalnih gastrektomija, a neposredna smrtnost i morbiditet su još uvek bili veći nego kod parcijalnih resekcija. Tek u toku poslednjih nekoliko decenija, prvo u Japanu pa potom i u Evropi totalna gastrektomija ponovo poĉinje da se primenjuje u radikalnom leĉenju karcinoma ţeluca, ali sada kombinovana sa sistematskom ekstenzivnom limafadenektomijom. TakoĊe se u rekonstrukciji ţeluca posle totalnog uklanjanja ţeluca sve više koristi Roux-en-Y ezofagojejunostomija, što je uticalo na smanjenje neposredne smrtnosti i morbiditeta (124). Prvu resekciju ţeluca zbog benigne ulkusne stenoze duodenuma, uradio je Rydygier (1881). Ishod je bio povoljan, ali umesto priznanja usledila je negativna reakcija savremenika i metoda ostaje u to vreme neprihvaćena. To nije bio sluĉaj sa gastroenteroanastomozom koju prvi u operativnom leĉenju duodenalnog ulkusa primenjuje Wolfler 1881. Na kongresu hirurga u Berlinu 1906. godine. Kronllein istiĉe GEA kao metodu izbora u hirurškom leĉenju ulkusne bolesti. Tome su doprineli: lakoća hirurške tehnike niski letalitet i dobri neposredni rezultati. Tridesetih godina ovog veka GEA se reĊe primenjuje, a danas je praktiĉno izbaĉena iz hirurške prakse, osim kao palijativna procedura kog inoperabilnih malignoma (119). Nova saznanja iz fiziologije ţeluca, kao i pojava loših rezultata operisanih bolesnika u kojih je uraĊena GEA, (kao što su novi peptiĉki ulkus) i uz istovremeno nagomilavanje novih dokaza uspešnog leĉenja duodenalnog ulkusa Teoretske osnove istraživanja______________________________________66 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija primenom resekcije ţeluca, dovode do toga da se gastroenteroanastomoza postepeno sve više zamenjuje resekcijom ţeluca Resekcija ţeluca je fiziološki bolje zasnovana i zato efikasnija. Gastroenteroanastomozom se dovodi alkalni crevni sok u ţeludac a alkalizacija antralnog dela ţeluca pojaĉava luĉenje gastrina koji izaziva hormonalnu fazu ţeludaĉne sekrecije. Dvotrećinskom resekcijom ţeluca odstranjuje se antralni deo (mesto stvaranja gastrina) kao i deo korpusa koji sadrţi glavnu masu parijetalnih ćelija koje su proizvoĊaĉi hlorovodoniĉne kiseline (119). Oduševljenje koje je izazvala resekcija ţeluca tridesetih i ĉetrdesetih godina 19. veka u leĉenju duodenalnog ulkusa, doţivljava oseku pred pojavom brojnih neţeljenih posledica nastalim grubim narušavanjem anatomskih odnosa gastrointestinalnog trakta i fizioloških mehanizama neophodnih za normalnu funkciju digestivnih organa. Sam ţeludaĉni patrljak posle resekcije trpi ne samo znaĉajne anatomo-fiziološke promene, već se u novonastaloj situaciji stvaraju uslovi za oboljenje njegovog preostalog, zdravog dela. Otstranjenjem antropiloriĉnog dela redukovana je njegova motorna funkcija. U antrumu su locirane gastrinske ćelije pa će se njihovim odstranjenjem poremetiti endokrina stimulacija gastriĉne sekrecije a uporedo sa tim izostaće fiziološki, trofiĉki, uticaj gastrina na sluznicu gastrointestinalnog trakta. Resekcijom dela korpusa odstranjen je deo parijetalnih ćelija pa će i to biti pridodata komponenta u smanjivanju sekretorne funkcije ţeluca. Dovodnom vijugom dotiĉe duodeno- bilio-pankreasni sok u ţeludaĉni patrljak i zapljuskujući gastriĉnu sluznicu stvara ne-fiziološki medijum u kome dolazi do izraţaja nocivno dejstvo ţuĉnih soli na ţeludaĉnu sluznicu. I drugi patološki procesi koji se sreću posle resekcije, poĉev od malnutricije pa do nedostatka izvesnih faktora, neophodnih za opšti metabolizam organizma (vitamin B12, Fe, folna kiselina) mogu da doprinesu ostećenju atakovane gastriĉne sluznice. U takvim uslovima gastriĉna sluznica trpi znaĉajne distrofiĉko-zapaljenjsko-metaplastiĉke promene (119). 3. 4. 2. Resekcija ţeluca i rekonstrukcija po tipu Billroth II Pod resekcijom ţeluca i rekonstrukcijom po tipu Billroth II podrazumeva se parcijalna distalna resekcija ţeluca (50–80% ţeluca), zatvaranje duodenalnog patrljka i rekonstrukcija kontinuiteta gastrointestinalnog trakta gastrojejunoanastomozom. U originalnoj operaciji Billroth je kompletno zatvorio ţeludaĉni patrljak i napravio prednju gastrojejunostomiju. Postoje mnoge modifikacije ove operacije ali arbitrarno se sve zovu rekonstrukcija po tipu Billroth II. Najĉešće indikacije su: 1) visoko diferentovani karcinom antruma ţeluca; 2) operacije za nekomplikovani peptiĉni ulkus kada je preparisani duodenum nesigurnog kvaliteta i kada je poţeljno da se iskljuĉi duodenum; 3) komplikovani duodenalni ulkus (npr. krvareći veliki ulkus zadnjeg zida koji se ne moţe ukloniti i dr.); Teoretske osnove istraživanja______________________________________67 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 4) u leĉenju nekih postoperativnih sindroma (konverzije vrste rekonstrukcije); 5) u sklopu drugih operacija u cilju uspostavljanja kontinuiteta gastrointestinalnog trakta. Navedene indikacije su iz anglosaksonske literature i uţe su od indikacija koje se primenjuju u našim uslovima. Kao osnovni razlog za suţavanje indikacionog podruĉja navodi se nešto uĉestaliji postoperativni morbiditet (postoji dovodna i odvodna vijuga) Isti autori navode kao kontraindikacije za Billroth II nekomplikovani piloriĉni, prepiloriĉni i duodenalni ulkus. Podrazumeva se da oni sa resekcijom rade i vagotomiju u cilju leĉenja acidopeptiĉne bolesti. Po našem mišljenju, rezultati koje mi vidimo ne ukazuju da je rekonstrukcija po tipu Billroth II inferiornija, ukoliko se tehniĉki dobro izvede, i da je kvalitet ţivota operisanog slabiji. Iz tih razloga Billroth II rekonstrukcija se kod nas praktiĉno primenjuje kao alternativna rekonstruktivna procedura sa dobrim rezultatima. Osnovna postavka jeste da je pametnije uraditi Billroth II kada je duodenum sumnjivog kvaliteta a anastomoza pod tenzijom, nego u cilju boljih i “više fizioloških” razloga uraditi nesiguran Billroth I.(slika br.19) Razlika u uĉestalosti recidiva (mnogo ĉešći posle Billroth I). opravdava šire indikaciono podruĉije. Najĉešći pristup je srednja gornja laparotomija produţena sa leve strane ksifoidnog nastavka i sa leve strane pupka. Tehnika eksploracije abdominalnih organa je ista kao i kod Billroth I rekonstrukcije. Slika br. 19 Billroth I i Billroth II procedure Ukoliko je reĉ o malignitetu, treba dobro i odgovorno proceniti operabilnost. Resekcija ţeluca radi se na uobiĉajeni naĉin ukoliko je posredi benigno oboljenje. Posebno se mora paziti da se trakcija ţeluca naniţe vrši u Teoretske osnove istraživanja______________________________________68 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija pravcu male krivine a ne velike, da ne doĊe do povrede slezine. Linija resekcije poĉinje visoko na maloj krivini i moţe biti kosa ili angulirana (kao u Billroth I operaciji). Pri operaciji zbog ulkusne dijateze duodenuma poseban problem predstavlja disekcija duodenuma i zatvaranje duodenalnog patrljka. Zbog bolje preglednosti otvara se bursa. Desna gastriĉna arterija i vena se ligiraju i presecaju uz zid duodenuma neposredno ispod pilorusa. Ligiraju se i presecaju još jedna do dve sitne arterijske granĉice naniţe duţ duodenuma i prstom ili instrumentom napravi tunel odmah ispod pilorusa i bulbusa duodenuma, stave se tvrde kleme i duodenum preseĉe. Klema koja drţi duodenum povlaĉi se udesno i preparišu, ligiraju i presecaju svi mali krvni sudovi koji idu prema bulbusu duodenuma sve do mesta spajanja pankreasa i zadnjeg zida duodenuma. U nameri da se ne ostavi mukoza koja sadrţi G ćelije antruma na iskljuĉenom duodenumu, ostavlja se samo oko 2 cm zadnjeg zida duodenuma radi sigurnijeg zatvaranja. “Zaostali antrum” dovodi do sindroma koji liĉi na ZES i recidiva ulkusa. Granicu mukoze bulbusa i mukoze pilorusa teško je precizno odrediti, jer je ona nestalna i moţe biti pomerena ulevo ili udesno do 4 cm. Slika br. 20 Billroth II procedura Ukoliko je reĉ o komplikovanom, niskom kaloznom ulkusu duodenuma, preparisanje je bitno oteţano. U takvom sluĉaju odvajanje ţeluca i duodenuma vrši se iznad pilorusa i onda se pristupa paţljivom preparisanju zandjeg zida duodenuma. Pri postojanju bilo kakve sumnje na bliski odnos ili leziju ţuĉnih Teoretske osnove istraživanja______________________________________69 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija puteva (glavni ţuĉni vod). te puteve treba vizuelno identifikovati i odrediti njihov pravac. Ovo se lakše radi po vršenju Koherovog manevra. Ukoliko postoji jako izraţena fibroza i verovatnoća lezije glavnog ţuĉnog voda je velika, uradi se holecistektomija i kroz cistikus plasira u duodenum gumeni, tvrdi kateter. Ovaj kateter moţe da se napipa pri preparisanju i svaka lezija je vidljiva, jer se dolazi u koliziju sa kateterom. Pri preparisanju zadnjeg zida duodenuma u teškim sluĉajevima pomaţe kada se u lumen duodenuma stavi prst, odredi poloţaj papile i sa spoljašnje strane prepariše zadnji zid duodenuma koristeći prst kao vodiĉ. U teškim sluĉajevima uvek se ostavlja duţi prednji zid (seĉe se koso naniţe od napred prema pozadi). Ukoliko je duodenum zdrav i postoji dovoljna duţina zatvaranje je jednostavno i bezbedno. Plasira se produţni invertirajući šav po Connellu od resorptivnog materijala 3/0. Preko ovog sloja plasiraju se pojedinaĉni Lambertovi (sero-serozni) šavovi od istog materijala ili produţni šav. Uglovi se mogu invertirati sa dva polukruţna šava. Postoje i druge modifikacije. Posle prvog sloja moguće je invertirati celu liniju zatvaranja jednim kruţnim šavom. Ukoliko postoji dovoljna duţina duodenuma, zatvaranje duodenuma moţe da se vrši i staplerom (npr. TA 55) a staplerska šavna linija se pokriva drugim slojem pojedinaĉnim Lambertovim sero-seroznim šavovima ili produţnim šavom od resorptivnog materijala. Postoje mnoge modifikacije za zatvaranje duodenalnog patrljka u posebnim okolnostima. Ukoliko ne ostane zadnjeg zida na duodenalnom patrljku, kao npr. u bolesnika sa penetrirajućim ulkusom nisko postavljenim u bulbusu, moţe se primeniti tehnika po Nissen-Cooperu. Prednji zid duodenalnog patrljka se ušiva za zadnji zid i za niţe postavljenu ivicu kaloziteta na kapsuli pankreasa pojedinaĉnim invertirajućim šavovima. Ovu liniju šavova pokriva druga linija šavova (pojedinaĉni šavovi resorptivnim materijalom). uz angaţovanje središnjeg dela kaloziteta na kapsuli pankreasa. Treći sloj (nije obavezan) ĉine pojedinaĉni Lambertovi šavovi koji angaţuju prednji zid duodenuma i gornju ivicu kaloziteta na pankreasu. Kada je duodenalni patrljak kratak a zidovi rigidni invertiranje zidova nije moguće. U ovakvim retkim sluĉajevima moţe se dovesti vijuga jejunuma kroz mezokolon da se zatvori otvor. Seroza vijuge se pojedinaĉnim šavovima ušiva se za duodenum i time se zatvara otvor. U retkim sluĉajevima neizbeţno je pravljenje artificijelne fistule duodenalnog patrljka. Postavi se šav duvankese oko otvora duodenalnog patrljka i plasira se široki dren. Šav duvankese se zategne, a mesto ulaska drena u duodenum se obavije omentumom. Okolina se drenira a dren iz duodenuma se izvodi kroz posebnu ubodnu ranu. Po vaĊenju drena fistula se najĉešće spontano zatvori. Treći sloj ĉine pojedinaĉni slobodno plasirani šavovi koji angaţuju kapsulu pankreasa. Gastrojejunoanastomoza se moţe praviti na više naĉina. Proksimalni jejunum dovodi se do ţeludaĉnog patrljka. Identifikacija adekvatnog dela jejunuma za anastomozu vrši se identifikacijom Treitzovog ligamenta. Jejunum se moţe plasirati u antekoliĉnom i retrokoliĉnom poloţaju. Anglosaksonski autori najĉešće koriste antekoliĉni put plasiranja jejunuma jer ga smatraju jednostavnijim. Vijuga se stavi u takav poloţaj da je odvodna vijuga na strani velike krivine a dovodna vijuga treba da bude kratka i bez tenzije. Ukoliko Teoretske osnove istraživanja______________________________________70 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija je linija resekcije ţeluca bila angulirana (ima kosi i horizontalni deo), kosi deo se zatvara u dva sloja a anastomoza pravi sa horizontalnim delom u duţini od 8 cm. Ukoliko postoji samo kosa linija resekcije anastomoza se moţe napraviti celom duţinom linije resekcije ili se deo linije resekcije moţe zatvoriti i napraviti anastomoza duga samo oko 8 cm. Vijuga jejunuma moţe da se provuĉe kroz vaskularni deo mezokolona. Vaţno je napomenuti da se mezokolon fiksira pojedinaĉnim resorptivnim šavovima za ţeludaĉni patrljak, tako da je anastomoza uvek postavljena ispod njega. Princip pravljenja anastomoze isti je kao i kod antekoliĉno postavljene anastomoze. Poloţaj vijuge je izoperistaltiĉan, a anastomoza moţe da se pravi sa celom linijom resekcije ili samo sa delom. Ima autora koji enteroenteroanastomozu po Braunu dodaju i retrokoliĉnoj gastrojejunoanastomozi cilju spreĉavanja sindroma dovodne vijuge i dolaska duodenalnog sadrţaja u ţeludaĉni patrljak. Ima i autora koji antekoliĉnoj gastrojejunoanastomozi ne dodaju enteroenteroanastomozu po Braunu(15). Gastrojejunoanastomoza moţe se praviti u jednom ili dva sloja, produţnim ili pojedinaĉnim šavovima (resorptivni materijal 3/0). Ova anastomoza ima nekoliko specifiĉnosti. Prvo se ušije jejunum sero-seroznim šavovima za zadnji zid patrljka ţeluca i to oko 7 mm od ivice linije resekcije. Zatim se napravi incizija na jejunum isto tako oko 7 mm od prethodne linije gastrojejunalnih sero-seroznih šavova. Incizija na jejunumu se pravi tako da je 1,0–1,5 cm kraća nego otvor na ţeludaĉnom patrljku jer dolazi do rastezanja prilikom adaptacije. U desnom uglu anastomoze plasira se trougli šav koji angaţuje prednji i zadnji zid ţeluca (tu je prelaz kosog, zatvorenog dela linije resekcije u horizontalni). i jejunum. Anastomoza se moţe napraviti i staplerom (TA 90 i GIA). Enteroenteroanastomoza po Braunu se moţe praviti sa GIA staplerom(15). 3. 4. 3. Resekcija ţeluca i rekonstrukcija Roux-en-Y vijugom Primena crevnih segmenata predstavlja znaĉajan napredak u operativnoj tehnici digestivnog trakta zato što se na ovaj naĉin vrši zbrinjavanje i drugih organa a nekada je crevni segment jedino moguće rešenje. Crevna vijuga se koristi u cilju nastavljanja kontinuiteta digestivnog trakta, drenaţe sekreta šupljih organa i izbegavanja traumatskih lezija solidnih organa. Primenjena crevna vijuga moze biti slobodna ili vezana. Najĉešće korišćene vrste jesu: Roux-"en- Y" ("kao ipsilon") crevna vijuga, slobodni segment na mezenterijalnoj peteljci po Henley, Omega vijuga po Brown-u, serozni crevni "patch" ("zakrpa") i slobodni mikrovaskulami crevni segment. Primena Roux vijuge je indikovana u abdominalnoj hirurgiji kada je neophodno upotrebiti defunkcionalizovani deo creva za unutrašnju drenaţu sekrecije iz visceralnog organa. Takve indikacije su a) unutrašnja drenaţa pankreasne pseudociste, b) holedoho-jejunostomija, c) pankreatiko-jejunostomija, Teoretske osnove istraživanja______________________________________71 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija d) gastriĉni by pass za leĉenje gojaznosti, e) gastro-enterostomija radi leĉenja alkalnog refluks gastritisa, f) duodenojunostomija kod povreda i suţenja i g) rekonstrukcija posle totalne gastrektomije. 3. 4. 3. 1. Operativna tehnika kod Roux-en Y rekonstrukcije Za formiranje Roux vijuge najĉešće se upotrebljava deo jejunuma 10-15 cm distalno od Treitz-ovog ligamenta, odnosno na drugoj ili trećoj glavnoj arkadi jejunuma. Mogu se koristiti i drugi delovi jejunuma, ako je vaskularizacija dobra. Izabere se taĉka duţ jejunuma na kojoj ce se postići maksimalna duţina odvodnog la vijuge, koja treba da dostigne zeljenu tacku anastomoze. Za izolaciju vijuge koriste se dve tehnike. Klasiĉno se uz prosvetljavanje uoĉe nutritivni mezenterijalni krvni sudovi, i oni preseku tako da vaskularizacija vijuge bude oĉuvana. Arkada se preseĉe proksimalno i duplo podveţe, a onda rez mezenterijuma ide ispod arkade i paralelno sa njom kroz avaskulamo polje, dokle god je to moguće, odnosno ka korenu mezenterijuma.(slika br.21) Slika br. 21 Roux-en-Y procedura Drugi naĉin je da se najpre preseĉe crevo i oba kraja, staplerom zatvore, a zatim se distalni kraj creva podigne, mezenterijum preseca pod pravim uglom nadole, i kroz glavnu popreĉnu kolateralnu arkadu. Arterijski sudovi se duplo podveţu i preseku. U oba sluĉaja glavni kolateralni sud se koristi kao vaskularna peteljka na kojoj se bazira Roux vijuga. Dalje presecanje mezenterijuma vrši se Teoretske osnove istraživanja______________________________________72 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija ispod kolateralnog suda odn. arkade i paralelno sa pravcem pruţanja creva, sve dok se ne dobije potrebna duţina creva. Kad se to postigne, izvede se anastomoza izmeĊu dotiĉnog organa i proksimalnog kraja odvodne crevne vijuge termino- lateralno, termino-terminalno ili latero-terminalno zavisno od tipa operacije. Kada je završena potrebna anastomoza uradi se entero-entero stomija izmeĊu proksimalnog preseĉenog kraja jejunuma i Roux vijuge, odnosno usadi se preseĉeni kraj jejunuma u Roux vijugu. Normalna crevna peristaltika će da spreĉi refluks sadrţaja iz lumena creva ukoliko je Roux vijuga duţa od 45cm, i stoga je ovo najmanja preporuĉena duţina vijuge. Izabere se mesto distalnije od 45 cm mereno od proksimalne anastomoze i tu se izvede usaĊivanje, odnosno entero-enterostomija. To se radi termino-lateralno, ruĉni ili mehaniĉki. Mora se paţljivo zatvoriti defekt na jejunalnom mezenterijumu glatkim šavovima kako ne bi nastalo uklještenje. Prolaznost entero-enterostomije treba proveriti eksternom invaginacijom pomoću palca i kaţiprsta. Roux-Y rekonstrukcija gastrointestinalnog kontinuiteta je već ustaljen princip za dreniranje gastriĉnog ostatka nakon subtotalne gastrektomije(154). 3. 4. 3. 2. Prednosti Roux-en-Y vijuge Osnovna prednost Roux-Y operacije je što ne dozvoljava kontakt bilijarnog i pankreatiĉnog soka sa mukozom ţeluca. Ove teĉnosti mogu dopreti do lumena ţeluca nakon, ĉešće korišćenih, Billroth I i Bilroth II operacija, sto moţe izazvati i tzv. refluksni gastritis. Roux-Y rekonstrukcija je takodje prva metoda izbora nakon totalne gastrektomije zato što prevenira refluksni ezofagitis – stanje koje nastaje zbog kontakta bilijarnog i pankreatiĉnog soka sa sluzokoţom lumena ezofagusa nakon termino-lateralne ili termino-terminalne ezofagojejunostomije ili ezofagoduodenostomije. 3. 4. 3. 3. Nedostaci Roux-en-Y rekonstrukcije Uprkos svojim prednostima, Roux-Y rekonstrukcija ima i svoje postoperativne nepovoljnosti, uzeto na dugoroĉnom planu. Ĉesti su jejunalni ulkusi u blizini anastomoze gastrojejunostome, naroĉito ako je u hirurškoj proceduri izostavljena vagotomija. TakoĊe, Roux-en-Y rekonstrukciju moţe da prati i dumping sindrom. Još jedan neţeljeni efekat su povremene prolongirane staze ĉvrstog sadrţaja u ţelucu ili u lumenu Roux-Y vijuge, što se manifestuje kliniĉki kroz hroniĉni abdominalni bol, upornu nauzeju i intermitentno povraćanje. Smatra se da je staza Roux-Y vijuge, pre uzrokovana funkcionalnom nego mehaniĉkom opstrukcijom. Ovo moţda i zbog toga sto je duţina jejunuma izmeĊu Treitz-ovog ligamenta i jejunostome pri bazi Roux-Y vijuge nedovoljno mala (kratka vijuga). Ova duţina bi trebalo da bude oko 20 cm da se anastomoza ne bi izrotirala i opstruirala protok kroz (iz) vijugu. Dugaĉka vijuga oĉigledno je barijera protiv refluksa ali podaci govore da se duţinom uvećava i rizik od pojave sindroma staze. Dalja istraţivanja pokazala su Teoretske osnove istraživanja______________________________________73 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija da je duţina ove vijuge glavni faktor rizika za sindrom staze, tako da Roux-Y vijuga duţa od 40cm uvećava incidencu sindroma Roux-Y staze. S druge strane, Roux-Y vijuga bi se relativno jednostavno mogla skratiti pomeranjem termino- lateralne jejunostome bliţe gastrojejunostomi. Ispitivanja na psima pokazala su još i da se elektriĉne disritimije mogu anulirati intestinalnim pejsingom (kontrola ritma) sto bi ujedno moglo biti rešenje u tretiranju ovog sindroma. Kliniĉka i eksperimentalna istraţivanja ukazuju na to da se Roux-Y gastrojejunostomija “boriĊ sa DGR i poboljšava endoskopski nalaz preostale gastriĉne mukoze nakon operacije(154). Roux-Y operacija nameće se kao procedura izbora posle totalne gastrektomije.Sindrom Roux-Y staze se karakteriše simptomima staze gornjeg GIT-a i smatra se da se javlja zbog toga sto je Roux-Y vijuga odvojena od prirodnog pejsmejkera tankog creva , koji se nalazi u proksimalnom duodenumu. Kao zamena, izgleda da se u proksimalnom delu Roux vijuge javlja (nastaje/razvija) ektopiĉni pejsmejker. Dokazano je i da Roux -Y rekonstrukcija znaĉajno umanjuje mukoznu displaziju u ţelucu. Kako bilo, ova procedura ne rešava problem DGR u potpunosti, što nije dovedeno u vezu sa duţinom vijuge. Treba naglasiti da 40cm duga vijuga adekvatno rešava problem DGR u većini sluĉajeva. S druge strane, razlog povećanog broja i varijeteta bakterija u ţeludaĉnom soku nakon R-Y rekonstrukcije verovatno je nedostatak (manja koncentracija) ţuĉnih kiselina, koje deluju inhibitorno na rast bakterija. S druge strane, obzirom na verovatan udeo bilijarnog refluksa u karcinogenezei ţeluca, Roux-en-Y procedura je iz ovog ugla bezbednija alternativa (154). 3. 5. Resekovani ţeludac 3. 5. 1. Opšte karakteristike Resekovani ţeludac (ţeludaĉni "patrljak") je deo ţeluca koji ostaje posle parcijalne gastrektomije. U njemu se ĉesto javljaju: ulkus na stomi, polipoidna hiperplazija sluzokoţe i karcinom. Na nastajanje karcinoma unutar ţeludaĉne anastomoze je prvi ukazao Eichelter a Dahm je sa sar. istakao da je karcinom u ţeludaĉnom patrljku 4 do 7 puta ćešći u muškaraca nego u ţena. Neslaganje u literaturi postoji u vezi sa lokalizacijom peptiĉkog ulkusa pre operacije i uĉstalosti karcinoma (155,156). Jedni autori su saopšili da je karcinom mnogo ĉešći kod operisanih zbog ţeludaĉnog ulkusa a drugi da je rak ĉešći kod onih koji su pre operacije imali ţeludaĉni ulkus (33,157). Najveći broj autora poseban znaĉaj pridaje proteklom vremenu od operacije, kao i godinama pacijenata kada je intervencija izvršena (158,33,160). Pored karcinoma, istaknuto je i uĉesatalo javljanje polipa, mada su ove promene hiperplastiĉnog ili regenerativnog tipa (161). Karcinom najĉešće nastaje na stomi, potom u fundusu, na maloj krivini, kardiji ili na ĉitavom patrljku (162). Povećana uĉestalost raka u ţeludaĉnom patrljku je i eksperimentalno dokazana (163). Od ostalih histoloških lezija, pre svega prekanceroznih, opisane au Teoretske osnove istraživanja______________________________________74 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija sledeće: atrofiski gastritis, razliĉiti tipovi metaplazije i razliĉiti stepeni displazije (33,164,165). Atrofiske promene su znaĉajan faktor u kancerogenezi ţeludaĉnog patrljka i predstavljaju "matriks” za genezu displazije" (33,158). Displastiĉne promene se javljaju u najvećem procentu 10 godina od operacije, a stepen displazije je u pozitvnoj korelaciji sa proteklim intervalom i sa starosti pacijenta 3. 5. 2. Histološke karakteristike 3. 5. 2. 1. Hronični atrofijski gastritis kod resekovanog ţeluca Hroniĉni atrofijski gastritis je najĉešće u aktivnoj fazi, te je uobiĉajen naziv purulentni foveolitis, a displastiĉni epitel u foveolama i ţlezdama treba shvatiti kao karakteristiku aktivnosti. Atrofija sluzokoţe bez zapaljenja, i ako je retka lezija, moţe se objasniti odsustvom gastrina, hormona “rasta” korpusne sluzokoţe. Lipidna ostrvca (xanthelasma) su takoĊe ĉesta i uĉestalija su sa duţinom postoperativnog perioda. Histološki se karakterišu prisustvom povećanog broja makrofaga sa penušavom citoplazmom i piknotiĉnim jedrom. Za verifikaciju lipidnih ostrvaca neophodno je bojenje na lipide (159). Zbog sliĉnog histološkog izgleda "signet ring cell" karcinoma sa lipofagima, neophodno je i bojenje na mucine koji su pozitivni u najvećem procentu napomenutih karcinoma. U okviru atrofijskog gastritisa ţeludaĉnog "patrljka" skoro uobiĉajen nalaz su polja pilorusne metaplazije i verovatno su karakteristika sposobnosti ţeludaĉne sluzokoţe da nadoknadi ono što je resekcijom odstranjeno (26). 3. 5. 2. 2. “Gastritis cystica polyposa” (GCP). "Gastritis cystica polyposa", poznat je još kao "stomalna polipoidna hiperplazija,, (33) je karakteristiĉna promena resekovanog ţeluca. Ţlezde su hiperplastiĉnog ili regenerativnog tipa, delimiĉno cistiĉne i obloţene mukusnim ćelijama; parijetalne i glavne ćelije su atrofijske i retke (166). Ciste su najgušće u bazalnim delovima sluzokoţe, a mogu biti lokalizovane i submukozno, a okruţene su glatkim mišićnim i kolagenim vlaknima . 3. 5. 2. 3. Duodenogastricni refluks (DGR). i “gastritis cystica polyposa “ (GCP). Još 1972. god. Littler i Gleiberman opisali su razvoj polipoidnog tumora u mukozi ţeluca ĉoveka u blizini BII stome (167). Zbog karakteristiĉnih promena u hiperplastiĉnom foveolarnom epitelu i multiplih cistiĉno proširenih ţlezdi u donjoj polovini ovih atipiĉno hiperplastiĉnih lezija, nazvali su ove tumore “ gastritis cystica polyposa”. Poslediĉno se izvestavalo i o stomalnim polipima istih histoloških karakteristika (168,169,170). Teoretske osnove istraživanja______________________________________75 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija U Japanu, Koga i sar. navode sluĉajeve 4 pacijenta sa stomalnim polipima blizu BII anastomoze; oni su takve lezije nazvali “ stomalni poipoidni hipertroficni gastritis” da bi preciznije razlikovali lezije od karcinoma na patrljku. Etiopatogeneza GCP-a smatra se da leţi u hroniĉnoj inflamaciji, koja je verovatno posledica same suture (tehnike) ili duodenogastriĉnog refluksa (172). Mesta razvoja i histološke karakteristike GCP-a sliĉne su onima kod eksperimentalno dobijenih stomalnih polipa kod pacova nakon parcijalne gastrektomije (171). Razvoj adenokarcinoma je tesno povezan sa atipiĉnom hiperplazijom koja se viĊa u mukozi ili submukozi. Ovi nalazi pokazuju da direktni kontakt duodenalnog soka sa gastriĉnom mukozom indukuje atipiĉnu hiperplaziju i karcinoma u anastomotiĉnoj regiji ( verovatnije na mestu anastomoze) (173). U svakom sluĉaju, Kobayasi i sar. pokazali su reverzibilnost adenomatozne hiperplazije na gastriĉnom patrljku kod pacova nakon diverzije duodenogastrinog refluksa, pomoću BII i Roux-en-Y hirurških procedura. Dakle, samo iz eksperimentalnih rezultata, ne moţemo da zakljuĉimo da su adenomatozna hiperplazija ili GCP prekancerozne promene (174,175). Uzimajući u obzir histogenezu karcinoma na patrljku, teško je potvrditi vezu sa GCP. 1975. , Qizilbash je našao povezanost GCP-a sa karcinoma na patrljku po prvi put. Zato sto atrofiĉni gastritis i intestinalna metaplazija nisu ukljuĉeni u ovu asocijaciju, njegova teorija je da je proces karcinogeneze na patrljku , koji je povezan sa GCP, drugaĉiji nego kod ostalih sluĉajeva karcinoma na patrljku (176). Bogomoletz je otkrio razlike u mucinu izmeĊu neneoplastiĉnih i neoplastiĉnih ćelija u svojoj studiji sa šest sluĉajeva CA na patrljku povezanih sa GCP-om. Izgleda da ovde intestinalna metaplazija ne igra nikakvu ulogu (177). U Japanu, dokumentovano je nekoliko sluĉajeva GCP-a povezanih sa ranim karcinoma na ţeludacnom patrljku nakon BII procedure. Karakteristiĉno je da su fokusi diferentovanog tipa adenokarcinoma pronaĊeni u superficijalnom sloju GCP-a (178,179,180). Stepen intestinalne metaplazije mukoze u okolini je nizak. Ovi nalazi sugerišu na vezu izmedju GCP i gastriĉnog tipa adenokarcinoma ţeluca (181). 3. 5. 2. 4. Epitelne displazije u ţeludacnom patrljku nakon resekcionih metoda Ranije je napomenuto da je karcinom ţeluca, nakon duţeg vremenskog intervala od operacije, osam puta ĉešći u resekovanom ţelucu u odnosu na kontrolnu grupu ispitanika, (25). Isti autori su izraĉunali da na nastajanje ovog tipa karcinoma ("stump carcinoma") utiĉe proteklo vreme od operacije, godine pacijenta u vreme operacije, kao i histološke promene u ţelucu pre operacije (158). Borchard i sar. su 1979 istakli da je proseĉno postoperativno vreme za nastajanje "stump carcinoma" 18,5 godina (158). Da bi se spreĉio ovaj tip karcinoma savetuje se uzimanje biopsija jedanput godišnje, poĉev od desete godine od operacije. Posebne tipove displazija u Teoretske osnove istraživanja______________________________________76 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija resekovanom ţelucu, kao i njihovu vezu sa nastajanjem pojedinih tip- ova karcinoma je takoĊe zapazio Borchard sa sar. Histološki specifiĉne displazije u resekovanom ţelucu podeljene su na: 1. Adenomatoznu displaziju 2. Mikroglandularna displazija 3. Globoida displazija 4. Difuzna displazija 5. Displazija sa inverzijom jedara 6. Cistiĉna displazija 7. Mešovite displazije 1.Adenomatozna displazija Adenomatozna displazija odgovara teškoj displaziji i najĉešće se manifestuje u obliku aplatiranih adenoma. Correa je ovu grupu displazija nazvao hiperplastiĉnim displazijama, (224) a Grundmann je nazvao intestinalnom displazijom i pored toga što na njenom dnu nije uvek prisutna intestinalna metaplazija. Ova promena je lokalizovana u superficijelnom delu sluzokoţe i karakteriše se izduţenim kriptama pokrivenim visokoprizmatiĉnim ţlezdanim epitelom. Podeljena je na tri stepena. Displazija I, poznata još kao regenerativna displazija, najlakši je stepen i nalazi se u okolini erozija i ulceracija, kao i u sluĉaju refluksa zuĉi. Reverzibilne je prirode. Kripte su izduţene i izvijugane, jedra izduţena, dok je citoplazma smanjena. Sa progresijom displazije epitel se stratifikuje, jedra postaju hiperhromnija, sekrecija mucina se sve više smanjuje (displazija II), da bi se u najteţem stepenu (displazija III) uz veću hiperhromaziju i stratifikaciju pojavili i epitelni pupoljci i najbrojnije mitoze. Ova lezija je najĉešće deo adenoma (33). Adenomatozna displazija u najteţem obliku nije reverzibilna. Pa- tohistološki, teško se razlikuje od dobro diferentovanog adenokarcinoma (33). 2.Mikroglandularna displazija Ovaj tip displazije se karakteriše kubiĉnom transformacijom epitela u korpusnim ţlezdama. ViĊa se u okolini erozija i ulceracija u fazi zarastanja. Ukoliko su mikroglandularne displazije srednjeg stepena, ţlezde su gušće, a ku- biĉni epitel sadrţi hiperhromnija jedra. U najteţem stepenu, ţlezde imaju "back to back" poziciju te se mogu pogrešno protumaĉiti kao adenokarcinom srednjeg stepena diferentovanosti. Shade je ovaj tip displazije nazvao "pupoljastom displazijom" (225). I u sluĉaju mikroglandularnih displazija lakši oblici su reverzibilni, a teţi oblici mogu da progrediraju u mikrokarcinome (158). 3.Globoidna displazija Ova displazija predstavlja preteĉu “signet ring cell” carcinoma, a karakteriše se nagomilavanjem sluzi u ćelijama kripti koje su PAS pozitivne. Teoretske osnove istraživanja______________________________________77 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Citoplazma foveolarnog epitela je balonirana, eozinofilna, a jedra pokazuju razliĉite stepene atipizma, hiperhromaziju i poremećaj polariteta. Ponekad se viĊa i "dropping off", tj. otkapavanje ovih ćelija u okolinu pri ĉemu se mogu otkriti minimalni "signet ring cell" karcinomi (26). 4.Difuzna displazija Difuzna displazija se karakteriše prisustvom izolovanih epitelnih ćelija u intersticijumu, i to u neposrednoj okoliili kripta. Poznata je još kao "anaplastiĉna displazija. " jer moţe da evoluiše u anaplastiĉni karcinom (158). Zbog ĉestih laboratorijskih artefakata, dijagnoza ove displazije je oteţana. 5.Displazija sa ,,inverzijom" jedara Osnovna karakteristika ove displazije je bazalno potisnuta, eozinofilna, citoplazma i inverzna lokalizacija jedara, tj. jedra su prisutna prema lumenu ţlezdi (26). 6.Cistictiĉna displazija Cistiĉna displazija, poznata jos kao "gastritis cystica polyposa" je skoro redovan nalaz u ţeludacnom "patrljku, (119). O njenim karakteristikama i mogućoj genezi pisano je u delu 3.5.2.3 ove disertacije. 7.Mešovite displazije Skoro da nema resekovanog ţeluca a da se u njegovoj sluzokoţi ne naĊe prisustvo dve ili tri napred navedene displazije. Razlikovanje napred navedenih tipova displazije nije uvek lako, niti je poznat u potpunosti prognostiĉki znaĉaj ovih displazija. MeĊutim, razlikovanje ovih oblika bi trebalo da doprinese razjašnjavanju njihovog biološkog potencijala i evolucije u razliĉite tipove karcinoma (158). 3. 5. 2. 5. Patogeneza histoloških lezija na ţeludačnom patrljku U faktore okoline koji pospešuju razvijanje prekanceroznih lezija sluzokoţe "patrljka" ubraja se refluks duodenalnog himusa, pre svega ţuĉnih soli i lizolecitina (129,166). Deterdţentni efekat ţuĉnih kiselina dovodi do razlaganja mukusa i omogućava retrogradnu difuziju H+ jona. Dejstvom fosfolipaze A na lecitin (koji se nalazi u zuĉi) nastaje lizo1ecitin. Lizolecitin ima jak citotoksiĉni efekat i ubrzava hemolizu u vrlo niskim koncentracijama. Refluks ţuĉi je opisan izmeĊu 60 i 90% resekovanih i zavisi od operativne tehnike (226). Pored toga, ĉesta pilorusna i intestinumska metap1azija, kao i atrofijski gastritis, udruţeni su sa hipoaciditetom i stvaraujem kancerogenih jedinjenja- nitrozamina (67). Teoretske osnove istraživanja______________________________________78 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. 5. 2. 6. Rizični interval za nastajanje karcinoma Po nekim autorima, (157) rak ţeluca nastaje nakon 26 - 30 godina od operacije kod 12% operisanih, a nakon 5 do 15 godina od operacije je samo u 1,9 do 4,7% operisanih bolesnika. Ukoliko se uporedi uĉestalost karcinoma nakon resekcije i nakon medikamentoznog leĉenja ţeludaĉnog ulkusa, veća uĉestalost u zadnjoj grupi bolesnika uzrokovala je sumnju - nema li ţeludaĉna resekcija protektivni efekat? (227). Po Roschu, (228) rizik dobijanja "stump carcinoma" u odnosu na neresekovane je samo u oko 1,2% veći. Većina je istakla da na duţinu intervala bez karcinoma utiĉu: - patohistološki nalaz pre operacije i - starost pacijenta u trenutku operacjie (33,227) Schrump (165) nalaţe uzimanje 20 biopsija iz ţeludaĉnog "patrljka" unutar 2 cm od stome, najednakim rastojanjima od nje. Ovom prilikom je neophodno istaći u kolikom se vremenskom razmaku preporuĉju kontrolne patohistološke analize, ukoliko se ima na umu stepen displazije. Sugestije su sledeće: (129)  Displazija I - jedanput godišnje kontrolisanje  Displazija II - kontrolisanje na 6 meseci  Displazija III -eposredni ponovni pregled zbog uvida u rasprostranjenost Ukoliko je ovaj, poslednji stepen displazije multifokalan, tretira se daljom resekcijom (129) 3.6. Postoperativni duodenogastrični refluks i posledični gastritis. Ţuĉ nije prisutna u ţelucu u normalnim uslovima, jer pilorus spreĉava znaĉajniji refluks duodenalnog sadrţaja. Iako je i ranije uoĉeno da u ţeludaĉnom sadrţaju ima ţuĉi kod nekih bolesnika, tom nalazu nije posvećivana paţnja. Du Plessis je sugerisao da refluks ţuĉi moţe imati znaĉaja za etiopatogenezu ţeludaĉnog ulkusa i gastritisa u postoperativnim stanjima i od tada poĉinje era intenzivnog prouĉavanja. Napušteno je shvatanje koje je do tada vaţilo: da svi bolesnici koji imaju hroniĉno povraćanje ţeludaĉnog sadrţaja sa dosta ţuĉi boluju od hroniĉne forme sindroma dovodne vijuge i da je uzrok povraćanja intermitentna opstrukcija dovodne vijuge. Da je reĉ o drugom sindromu postalo je jasno kada su Capper, Wells i Welbourne dokazali postojanje ovakvog sindroma i kod bolesnika koji nemaju dovodnu vijugu (posle Billroth I) (15). U svetlu ovih saznanja postalo je jasno zašto Braunova anastomoza nije dovela do poboljšanja kod svih bolesnika kod kojih je uĉinjena u cilju rešavanja Teoretske osnove istraživanja______________________________________79 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija “sindroma dovodne vijuge (Afferent loop syndrome). Davenport 1968 (4) postavlja nauĉnu osnovu sindroma bilijarnog refluks gastritisa, objašnjavajući mehanizam oštećenja mukoze ţuĉnim kiselinama. Oni su utvrdili da je mehanizam oštećenja ţeludaĉne mukoze sledeći: -povećana povratna difuzija H + jona, -povećan influx Na + , -smanjenje transmuralne razlike potencijala i -citoliza. Zuide-Mas smatra da su sekundarne ţuĉne kiseline (npr. deoksiholna) koje nastaju usled dejstva bakterija znaĉajni etiološki ĉinilac i da je bakterijska kontaminacija gornjih partija gastrointestinalnog trakta znaĉajna u nastanku ovog sindroma. Ĉinjenica da duodenalni sadrţaj više oštećuje ţeludaĉnu mukozu od same ţuĉi objašnjava se sadrţajem lizolecitina koji nastaje kada fosfolipaza A iz pankreasa hidrolizuje lecitin iz ţuĉi. Lizolecitin oštećuje membrane ćelija i ima detergentska svojstva što sve zajedno oštećuje ţeludaĉnu mukozu (15). Toye i Williams su pokazali da posle skretanja duodenalnog sadrţaja dolazi do prestanka simptoma (206). Bartlett i Barrington su uoĉili da kompleks zbivanja vezan za bolove i povraćanje ţuĉi bogatog sadrţaja ne zahteva postojanje dovodne vijuge. Uoĉeno je isto tako da se posle vagotomije i derivacije sindrom reĊe javlja nego posle samo derivacije, što se objašnjava ĉinjenicom da je postojanje ţeludaĉne kiseline znaĉajno za razvoj oštećenja ţeludaĉne mukoze (15). Osnovne karakteristike sindroma su: jak epigastriĉni bol koji ne prolazi na antacide i pogoršava se posle jela, povraćnje ţuĉi, gubitak telesne teţine, anemija,smanjena sekrecija ţeludaĉne kiseline (hipohlorhidrija ili ahlorhidrija) i endoskopski znaci peristomalnog gastritisa. Postoperativni duodenogastriĉni refluks ima dva zajedniĉka simptoma sa sindromom dovodne vijuge: postprandijalni bol i povraćanje ţuĉi. Diferencijalna dijagnoza se uspostavlja na osnovu nekih razlika. Treba imati na umu da oba sindroma mogu koegzistirati. Kod hroniĉnog sindroma dovodne vijuge bolesnik ima jak, napinjući bol tipa kolika, dok je kod postoperativnog duodenogastriĉnog refluksa bol tipa ţarenja i paljenja sliĉan bolu kod duodenalnog ulkusa, ali ne prolazi na antacide. Osnovni simptom je kontinuirani, postprandijalni bol. Gubitak teţne je manje izraţen nego kod hroniĉnog sindroma dovodne vijuge. U postoperativnom duodenogastriĉnom refluksu povraćanje je ĉesto, nepredvidivo, javlja se i noću i u povraćenom sadrţaju ima dosta nesvarene hrane. Gastroduodenografija i sekretorni testovi nisu od velike koristi za dijagnozu. Dijagnoza se uspostavlja endoskopskim pregledom (znaci gastritisa, ukljuĉujući i erozije i atrofiju) i biopsijom. Gastritis je difuzni a ne peristomalni. Pri histopatološkom pregledu uoĉavaju se: nedostatak parijetalnih ćelija, plitke ulceracije, atrofija,edem, hroniĉno zapaljenje i limfocitna infiltracija. Samo endoskopskim pregledom se ne moţe uspostaviti taĉna dijagnoza, jer praktiĉno Teoretske osnove istraživanja______________________________________80 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija svaki bolesnik posle Billroth II rekonstrukcije ima gastritis blagog stepena. Medikamentno leĉenje se primenjuje, ali bez znaĉajnijeg uspeha. Higijensko-dijetetski reţim (ujednaĉeni,ravnomerno rasporeĊeni obroci) je bez efekta. Poĉetno oduševljenje za upotrebu lekova koji vezuju ţuĉne soli je splaslo. Smatra se da je upotrebljavana doza cholestyramina (3 do 4 g) premala i da se kratko zadrţava u ţelucu a i da verovatno ima drugih mehanizama vezivanja pri niskim pH vrednostima. Antacidi sa magnezijum i aluminijum hidroksidom (vezuju ţuĉne kiseline). potpomaţu dejstvo cholestyramina. Veruje se da treba cholestyramine davati u većim dozama (12 i 16 g), meĊutim, te doze izazivaju opstipaciju pa ih se bolesnici ne pridrţavaju. U svakom sluĉaju, ĉesto davanje cholestyramina u većim dozama uz navedene antacide pomaţe manjem broju bolesnika ali nije posredi trajno rešenje. Izgleda da postoji korelacija izmeĊu koliĉine ţuĉi koja dospeva u ţeludac i izraţenosti simptoma, te je predlagano da odreĊivanje koliĉine ţućnih soli u ţelucu bude presudno kada odabiramo bolesnike za operativno leĉenje. Melena i hematemeza su retke, iako ĉesto moţemo imati pozitivne testove na okultno krvarenje. Kandidate za hiruršku intervenciju treba detaljno pregledati. Kod nekih bolesnika simptomi spontano prestaju. Stalni, izraţeni bolovi, gubitak teţine, povremena hematemeza i melena i mikrocitna anemija su indikacija za hiruršku intervenciju. Postoje dve vrste hirurškog leĉenja. Prva varijanta je interpozicija izoperistaltiĉke jejunalne vijuge po Henley-Soupaultu izmeĊu ţeluca i duodenuma. Vijuga mora biti najmanje 25 cm dugaĉka. Druga varijanta, primenljiva praktiĉno za sva postoperativna stanja jeste rekonstrukcija sa Roux-en-Y vijugom. Rekonstrukcija se vrši Roux-en-Y vijugom (gastrojejunostoma). gde odvodna vijuga mora biti najmanje 60 cm dugaĉka. Uspeh ovog leĉenja je oko 90% ukoliko su pravilno postavljene indikacije. Uspeh hirurškog leĉenja uopšte je od 60 do 70% a neuspeh kod preostalih bolesnika se objašnjava netaĉnom preoperativnom dijagnozom (15). 3.7. Eksperimentalno izazivanje karcinoma ţeluca kod pacova Mnogi eksperimenti ukazali su na to da ţuĉne kiseline, koje su osnovni sastojak duodenalnog soka, imaju udela u karcinogenezi ţeluca. Konkretno, u experimentu na pacovima, bez upotrebe MNNG-a, ţivotinje su razvile adenokarcinom koji je bio povezan sa povećanim duodenogastriĉnim refluksom. Kako god bilo, rezultati kod ljudi još uvek nisu pokazali doslednost. Još uvek su kontraverzni podaci o incidencama karcinoma na patrljku ţeluca (207). Uzimajući u obzir histogenezu karcinoma na patrljku ţeluca, (nakon hiruškog tretiranja benignih promena), predloţena je veza izmeĊu gastritis cystica polyposa (GCP) i adenokarcinoma ţeluca. Od nedavno se znaĉajno umanjuje incidenca karcinoma na patrljku nakon tretiranja benignih bolesti a povećava incidenca nakon hirurškog tretiranja malignih bolesti. Moguće je i da se uticaj duodenogastriĉnog refluksa na patrljak, nakon hirurškog zahvata nad Teoretske osnove istraživanja______________________________________81 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija benignim i malignim promenama razlikuje. Potrebno je još kliniĉkih studija da bi se preciznije izdvojili faktori odgovorni za nastanak karcinoma na patrljku ţeluca (207). 3. 7. 1. Modeli duodenogastricnog refluksa ţivotinja tretiranih karcinogenom Veruje se da karcinogeneza zapoĉinje mutacijom koja je izazvana ostećenjem DNK. Ovaj prvi korak se zove “inicijacija”. Sledeći korak potreban za karcinogenezu je “promocija” inicijalne kancerozne celije (207). 3. 7. 1. 1. Mehanizam maligne transformacije-hemijska kancerogeneza Hemijska kancerogeneza je spor postepen proces koji, traje, u eksperimentu i do jedne polovine ili ĉak dve trećine ţivota odreĊene ţivotinjske vrste, (210), a njene osnovne faze su inicijacija, promocija, progresija i invazija. Pod inicijacijom podrazumeva se promena u tkivu ili organu koja je nastala posle izlaganja kancerogenu i moţe biti promovisana ili selektovana za razvoj fokalne proliferacije, od kojih jedna ili više moţe posluţiti kao polazno mesto za razvoj maligne neoplazme (211). Inicijacija ima najmanje dve etape: a). biohemijsku koja je reparabilna i b). proliferacionu koja fiksira biohemijska oštećenja (211) Verovatno je znaĉaj proliferacije u tome da ćelija ulazi u nov ciklus deobe pre nego što je moglo doći do reparacije oštećenja DNK (212). Iako se uobiĉajeno istiĉe da su oštećenje DNK i aktivacija onkogena osnovni molekularni dogaĊaji u okviru kancerogeneze, (213) ne moţe se negirati znaĉaj oštećenja RNK, proteina, sulfhidrilnih grupa i polisaharida (214). Opisano je nastajanje takozvanog rezistentnog fenotipa u toku inicijacije koji se sastoji u otpornosti iniciranih ćelija na inhibitorne efekte mnogih kancerogena kao i u rezistentnosti na terminalnu diferencijaciju (215). Fenotip iniciranih ćelija ne podrazumeva bilo kakvu autonomnu ili spontanu ćelijsku proliferaciju. Smatra se da je okonĉani process inicijacije ćelije nepovratan (212). Proces unapreĊenja, odnosno promocija, je proces u kome u iniciranim tkivima ili organima nastaju fokalne proliferacije, od kojih jedna ili više mogu biti preteĉa carcinoma (210). ObezbeĊenje uslova za selektivan rast iniciranih ćelija odigrava se takoĊe u fazi promocije. To se postiţe na tri naĉina: Diferencijalnom inhibicijom, diferencijalnom stimulacijom i diferencijalnim oporavkom (210). Teoretske osnove istraživanja______________________________________82 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Promotori verovatno deluju na lipidni dvosloj ćelijske membrane i aktiviraju protein kinazu (216). Promocija ima najmanje dve faze, fokalnu i nodularnu. Progresija je process u kome jedna ili više fokalnih proliferacija podleţu ćelijskoj evoluciji ka malignoj neoplazmi (211). Najvaţnije pojave u toku progresije su nekroza ćelija, gubitak kontrole ćelijskog ciklusa i producija faktora rasta (217). Sugimura i Fujimura prvi su indukovali karcinom ţeluca kod pacova koristeći MNNG kao inicijator (karcinogen). (208). Nishidoi i sar. otkrili su da nakon oralne administracije (davanja). MNNG- a, incidenca carcinoma ţeluca kod Wistar rase pacova je znaĉajno veća kod onih ţivotinja koje su podvrgnute BII proceduri u odnosu na one sa dugom Roux-en- Y procedurom. Ĉak i kada je MNNG davan nakon operacije, vecina karcinoma nadjena je kod pacova sa BII zahvatom (209). Eksperimenti su pokazali da su ţivotinje koje su dobijale MNNG + BII imale znaĉajno veću incidencu karcinoma na patrljku ţeluca u odnosu na kontrolne ţivotinje bez davanja MNNG-a i sa drugim operativnim procedurama. Ovi nalazi pokazuju da kod pacova gastrektomija promovise gastriĉnu karcinogenezu mehanizmom koji ukljuĉuje kontinuirani duodenogastriĉni refluks (207). 3. 7. 1. 2. Histogeneza eksperimentalnog karcinoma Korišćenje kancerogenog sredstva tipa N-methyl-N-nitro-N- nitrozoguanidine (MNNG) u eksperimentalnom radu je omogućilo praćenje histogeneze karcinoma od najranijih pa do invazivnih stadijuma (218). Prouĉavana je histogeneza sledećih karcinoma: Histogeneza adenocarcinoma Karcinom ţeluca moţe da nastane na 3 naĉina: - kretanjem transformisanih ćelija, iz zone fiziološke proliferacije, ka površini sluzokoţe pri ĉemu nastaje egzofitiĉni tumefakt - papilarni adenokarcinom, - ranim razaranjem membrane transformisanim ćelijama i infiltracijom susedne strome i - putem "adenomatozne hiperplazije" ( 218) Adenomatozna hiperplazija ("invertni polip"). se karakteriše proliferacijom ţlezda naniţe, tj. prema dubokim delovima sluzokoţe (218). U sluĉaju inkompletne kancerogeneze, proliferativna zona antruma je proširena umnoţenim ţlezdama, ali je epitel pilorusnih ţlezdi bez displazije, ukoliko ţlezde ostanu permanentno u takvom stanju, kaţe se da postoji "perzistentna inkompletna kancerogeneza. Sa povećanjem atipije u ţlezdama, kao i sa invazijom submukoze, nastaje kompletna kancerogeneza, tj. dobija se histološka slika adenokarcinoma (218). Teoretske osnove istraživanja______________________________________83 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Saopšteni eksperimentalni rezultati tipa "adenomatozna hiperplazija- displazija-adenokarcinom" u mnogome nalikuju adenomatoznoj displaziji u resekovanom ţelucu (33,219). Histogeneza ,,signet-ring cell" karcinoma Najranija neoplastiĉna lezija opisana je kao "single gland cancer" i predstavlja ţlezdu koja je od dna do vrha obiloţena dvoslojnim epitelom. Sloj ćelija koji oblaţe lumen ţlezde se ne razlikuje od normalnih ćelija, dok se u drugom sloju (prema bazalnoj membrani) nalaze atipiĉne i neoplastiĉne ćelije(219). Sa migracijom naviše, male, PAS+ ćelije, postaju veće, a histohemijski poprimaju sialomucine pretvarajući se u tipiĉne "signet ring" ćelije. U kasnijem stadijumu "signet ring" ćelije prolaze kroz bazalnu membranu, nastavljaju kretanje kroz krzno i okruţuju normalne ţlezde. U najkasnijem stadijumu kancerogeneze atrofijske ţlezde bivaju zamenjene kancerskim ćelijama, a fokalno je zapaţeno širenje i u submukozu. Metastaze u limfnim ţlezdama na krivinama ţeluca niti bilo gde drugo, nisu naĊene (219). Adenoma-elevirani rani karcinom Polemika se takoĊe vodi i o histogenezi eleviranog tipa karcinoma. Sve više je dokaza da elevirani tip nastaje iz adenoma. Zbog prisne veze i sliĉnog endoskopskog i patohistološkog izgleda, ponekad je teško izdiferencirati adenom sa teškim stepenom atipije od polipoidnog oblika ranog karcinoma. Ukoliko postoji invazija strome “displastiĉnim” epitelom adenoma reĉ je o intramukoznom ranom raku ţeluca. Da bi se do ovakvih rezultata došlo, neophodno je bojenje na retikulin. Većina autora ukazuje da polipoidni oblici ranog karcinoma, najĉešće nastaju malignom transformacijom adenoma (26). 3. 7. 2. N-metil-N-nitro-N-nitrozoguanidin (MNNG). Uspešan eksperimentalni model karcinoma ţeluca, sa N-metil-N'-nitro-N- nitrozoguanidinom (MNNG) , postavili su Sugimura i Fujimura 1967 . godine. MNNG izaziva rak ţeluca kod pacova, hrĉaka i pasa, (183,184). Pokušaji eksperimentalnog izazivanja karcinoma ţeluca sa policikliĉnim ugljovodonicima nisu dali zadovoljavajuće rezultate (20,184). MNNG je poznati mutagen i kancerogeni alkilirajući agens (185,186,187,188). To je kristalna supstancijcija ţute boje, rastvorljiva u vodi nestabilna iznad 0°C i fotosenzibilna. U kiseloj sredini MNNG se raspada na nekancerogene derivate N-metil-N'-nitrozoguanidin i azotastu kiselinu, dok u alkalnoj sredini nastaje azoksimetan, koji je jak metilacioni agens, nitrocianamid. U vodovodnoj vodi, na sobnoj temperaturi, raspadne se 50% MNNG-a za 24 ĉasa (20). Teoretske osnove istraživanja______________________________________84 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija MNNG se apsorbuje u tankom crevu pasivnom difuzijom, optimalno pri pH iznad 6,0. Ţuĉne soli povećavaju apsorpciju MNNG-a (189). Posle metaboliĉke aktivacije MNNG postaje monofunkcionalni metilacioni agens, verovatno preko diazonijum-jona (190), i dovodi do metilacije DNK, RNK, i proteina, (20,185,186,187). Pored toga, MNNG ostvaruje svoja dejstva i preko karbomoliranja i nitroziranja, (191). Svi atomi kiseonika, kao i većina atoma azota u molekulu DNK mogu biti metilisani MNNG-om, ali najbitnije mesto, mutageneze je O 6 poloţaj guanina, (190). Najranije otkriveni metilacioni produktje 7-metil –guanin, (185,186,187). Mutageneza pod dejstvom MNNG-a odvija se preko dva osnovna mehanizma: a) direktnom promenom sparivanja baza (tranzicijom G. C u A. T), b) remećenjem reparacije DNK (za N3- i N7-metilisane purine) Na mutagenezu, bitno utiĉu 5’ boĉne baze i ona je intenzivnija na 5’ C. G nego na 5 ’ A. G mestima, (63). Koliĉina 5-metil-citozinaje manja u MNNG-om indukovanim karcinomima nego u normalnoj piloriĉnoj mukozi, kod pacova (192). In vitro,MNNG aktivira RAS onkogene u transformisanim embrionalnim ćelijama zamorca (193). MNNG i natrijum nitrit, aktiviraju guanilat ciklazu i tako povećavaju nivo cikliĉnog guanozin-3-5-monofosfata u ćelijama (20) što dovodi do povećane proliferativne aktivnosti (193). MNNG aktivira i aktivni transport natrijumovih jona i hlorida u ćelijama i tako dovodi do povećane permeabilnosti ćelijske menbrane (194). U poĉetku primene MNNG-a, dolazi do inhibicije ćelijske proliferacije, zbog toksiĉnih svojstva MNNG-a, odnosno, inhibicije sinteze DNK i zaustavljanja ćelija u kasnoj S fazi ćelijskog ciklusa nakon jedne deobe (195). Najĉešće korišćena koncentracija MNNG-a u ekperimentalnoj gastriĉnoj kancerogenezi na pacovima je 83mg/lit vode (196,205,197). U nekim nauĉnim studijama, korišćene su i manje , a i veće koncentracije ovog kancerogena kao recimo 50mg/lit i 100mg/lit vode za piće (199,200,201,198,20). Sa povećanjem koncentracije MNNG-a u vodi za piće eksperimentalnih ţivotinjam uĉestalost pojave karcinoma ţeluca nije eksplicitno dokazana i još uvek je predmet ispitivanja, ali raste uĉestalost pojave karcinoma tankog creva (202). Adenokarcinomi ţeluca mogu biti izazvani, kod eksperimentalnih ţivotinja, i jednokratnom aplikacijom MNNG-a u dozi od 250mg po kilogramu telesne teţine (20). Tumori se u ovakvim sluĉajevima javljaju posle 11-15 meseci kod 25% eksperimentalnih ţivotinja. Uĉestalost eksperimentalno izazvanih karcinoma ţeluca zavisi od soja pacova i tipa parenja (203). Najĉešće su korišćeni pacovi Wistar soja (20). U najvećem broju eksperimentalnih radova, korišćeni su pacovi muškog pola,191,205,203,205). Veoma retko naišli smo na saopštenja da su korišćeni pacovi bili samo ţenskog odnosno još reĊe, oba pola (189,191,195). Teoretske osnove istraživanja______________________________________85 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 3. 7. 2. 1. Promene na sluzokoţi ţeluca pod dejsvom MNNG-a Najizrazitije promene , u ţelucu eksperimentalnih ţivotinja pod dejstvom MNNG-a, nastaju u piloriĉnoj sluzokoţi, duţ male krivine dok su promene u ostalim delovima sluzokoţe daleko manjeg intenziteta. (183.). Period do dvadesete nedelje eksperimenta je prvi stadijum razvoja patoloških promena. Drugi stadijum, obuhvata period od dvadesete do tridesete nedelje eksperimenta i karakteriše ga nastajanje adenomatozne hiperplazije, sa ekscesivnom ţlezdanom proliferacijom i lakim atipizmom. Treći stadijum eksperimenta je period posle 30 nedelje eksperimenta i tada dolazi do pojave karcinoma ţeluca (184). Već u toku prvih dana peroralnog unošenja MNNG-a dolazi do pojave mikroerozija i distrofiĉnih promena površnog epitela (20,184), tako na primer, trećeg dana eksperimenta se zapaţaju, hiperemija, mikrohemoragije, i infiltracija mukoze eozinofilnim granulocitima, kao i mikrocistiĉne promene i poĉetna fibroza oko bazalnih delova ţlezdi (183,184). U submukozi se zapaţa edem i limfoplazmocitni infiltrati (183,20,184). Od pete do dvadesete nedelje ekperimenta, zapaţaju se erozije sa regenerativnom glandularnom hiperplazijom, proširenjem regenerativne zone, cistiĉno izmenjenim ţlezdama i redukcijon neutralnih i sijalomucina (184,20). 3. 7. 3. Modeli duodenogastričnog refluksa kod ţivotinja bez upotrebe karcinogena Schlake i Nomura (220) izveli su gastrektomiju sa BI procedurom na muţjacima Wistar pacova. 104 nedelje nakon operacije naĊeno je nekoliko sluĉajeva karcinoma, bez koriscenja MNNG-a. Ovo je prvi izveštaj o eksperimentalno izazvanom karcinoma bez upotrebe MNNG-a. Langhans i sar (221) izveli su razliĉite hirurške procedure na ţenkama Wistar pacova. Stopa javljanja karcinoma na ţeludacnom patrljku tesno je korelirala sa intenzitetom duodenogastriĉnog refluksa koji je provociran (izazivan) razliĉitim procedurama. U 56-oj nedelji gastroenterostoma bez ikakve resekcije dala je najvisu incidencu tumora. Kod refluks-modela na pacovima, koji su saopštili Kondo i sar (173) gde je duodenogastriĉni refluks na ţeludaĉni patrljak ostvaren diverzijom duodenalnog sadrţaja kroz aferentne i eferentne vijuge, razvile su se kancerozne promene u gastriĉnoj mukozi blizu aferentne stome. Nakon operacije, adenokarcinom je prvi put dentifikovan u 20-oj nedelji, što je dosta ranije u odnosu na vremenski interval koji su zabelezili drugi istraţivaĉi. Jedan od razloga za ovakav nalaz je moţda taj sto je duodenogastruĉni refluks indukovan refluks-modelom oštetio mukozu ţeluca brţe i masivnije u odnosu na refluks koji je usledio nakon BI ili BII procedura. Posebno je interesantan sluĉaj invazivnog rasta kanceroznog tkiva u jetru kod jedne ţivotinje, sto do sada nije zabeleţeno (ni sa ni bez davanja MNNG-a). Gledano na dudenogastriĉni refluks iz druge Teoretske osnove istraživanja______________________________________86 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija perspektive, Miwa i sar. našli su da dudenogastriĉni refluks kod pacova ima potencijalno karcinogenu aktivnost ne samo u mukozi fundusa kroz stomu već i u piloriĉnoj mukozi kroz pilorus. Staviše, dokazali su da hroniĉni refluks duodenalnog sadrţaja indukuje skvamoćelijski karcinom donjeg dela ezofagusa i jednjaka (222). Kaminishi i sar. ispitali su efekat denerrvacije gastriĉne mukoze na gastriĉnu karcinogenezu na modelu pacova bez davanja karcinogena. Kod ţivotinja sa BI i BII gastrektomijom sa vagotomijom postojala je veća incidenca karcinoma na mestu anastomoze nego kod ţivotinja bez vagotomije (223). Kobayashi i sar. izvršili su procenu morfoloških i fenotipskih obrazaca adenokarcinoma indukovanih BII procedurom kod pacova. Zato što su svi ovi adenokarcinomi bili intestinalnog tipa, smatrali su da je do adenokarcinoma na BII stomi mogla dovesti anomaliĉna epitelijalna proliferacija (174). Naučna hipoteza________________________________________________87 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 4. Naučna hipoteza Utvrditi u kom su stepenu duodenogastriĉni refluks (DGR), N- nitrozna jedinjenja i hipohlorhidrija odgovorni za nastajanje prekanceroznih lezija ţeluca nakon razliĉitih tipova gastroenteroanastomoza, koje su idikovane, benignim ili malignim promenama na ţelucu. OBJASNITI NJIHOV MEĐUSOBNI UTICAJ I PREDLOŢITI METODU HIRURŠKE PREVENCIJE ŠTETNOG DELOVANJA DGR-a NA SLUZNICU ŢELUCA, KAO MOGUĆEG AKTIVATORA KANCEROGENEZE. Ciljevi istraživanja_______________________________________________88 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija 5. Ciljevi istraţivanja 1. Utvrditi znaĉaj DGR na razvoj prekanceroznih lezija u sluzokoţi ţeluca uz prisustvo N-nitroznih jedinjenja i ahlorhidrije u korelaciji sa vremenskim parametrom; 2. Utvrditi uticaj DGR nakon razliĉitih tipova gastroenteroanastomoza na razvoj prekancerogenih lezija, odnosno, karcinoma i korelaciju sa delovanjem N-nitroznih jedinjenja i ahlorhidrije; 3. Dokazati prednosti Roux-Y vijuge – kao anti-refluksne gastro-entero anastomoze i pojedinaĉni uticaj prisustva N-nitroznih jedinjenja i ahlorhidrije kod neresekovanog ţeluca. Materijal i metode______________________________________________89 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 6. Materijal i metode 6. 1. Eksperiment Eksperiment je izveden u Centru za biomedicinska istraţivanja Medicinskog fakulteta u Nišu. U eksperimentu je korišćeno 270 eksperimentalnih pacova, muškog pola, Wistar soja, proseĉne teţine 225 grama (nalakši je bio 130 grama a najteţi 320 grama) proseĉne starosti 8, 5 nedelja, koji su dobijeni od vivarijuma Medicinskog fakulteta u Nišu. Ovu eksperimentalnu studiju dizajnirali smo tako da ima 2 eksperimentalne i jednu kontrolnu grupu. Svaka grupa je brojala po 90 ţivotinja. Svaka grupa imala je 3 podgrupe Prva podgrupa je imala 15 ţivotinja druga 30 a treća 45. U prvoj podgrupi ţrtvovano je po 5 ţivotinja u drgoj po deset a u trećoj po 15 i to osme, šesnaeste i dvadesetĉetvrte nedelje eksperimentalnog posmatranja. Eksperimentalnim grupama uraĊene su dve operativne procedure (gastroenteroanastomoze) i to , Billroth II i resekcija ţeluca sa Roux- en -Y rekonstrukcijom. U kontrolnoj grupi ţivotinje nisu bile operisane. (1)Prva eksperimentalna grupa imala je 90 ţivotinja i nazvana je BII grupa. Kod nje je uraĊena resekcija piloriĉnog i antralnog dela ţeluca sa Billroth II rekonstrukcijom, omega vijugom. Zatim su napravljene tri podgrupe po 15 ţivotinja. Prvoj podgrupi BII grupe je administriran hemijski kacerogen MNNG (N-methil-N-nitro-N-nitrosoguanidin, sa molekularnom formulm C2H5N5O3, CAS broj 70-25-7 ) koji smo nabavili od ABCR GmbH & Commpany, Karlshruhe, Germany. Ţivotinje iz ove eksperimentalne podgrupe, dobijale su N- methil-N-nitro-N-nitrosoguanidin u koncentraciji od 100mg po litru u vodi za piće. MNNG je administriran poĉevši od 5 postoperativnog dana kod operisanih ţivotinja. Neoperisanim ţivotinjama administriran je od prvog dana eksperimenta. (199, 200, 201, 198, 20). Drugoj podgrupi BII grupe operisanih ţivotinja, administriran je Omeprazol (Astra Zeneca). Omeprazol je rastvoren u 100% polietilenglikolu i skladišten na -20 C. Pre upotrebe, rastvor Omeprazola je razblaţivan slabim NaHCO3 puferom (0, 56mg NaHCO3/ml H2O). Jednom dnevno, ţivotinje su dobijale 13,6mg/kg telesne teţine omeprazola subkutano, insulinskim iglama. Petog dana postoperativno, poĉeli smo sa davanjem inekcija omeprazola. Neoperisane ţivotinje, primale su omeprazol od prvog dana eksperimenta(230). Treća podgrupa BII grupe dobijala je samo standardnu hranu za eksperimentalne ţivotinje i vodu sa ĉesme. Kod BII eksperimentalne grupe, ispitivan je uticaj operativno izazvanog duodenogastriĉnog refluksa (DGR), N-nitroznih jedinjenja (MNNG) i hipohlorhidrije(Omeprazol) na sluzokoţu ţeluca. (2)Druga eksperimentalna grupa imala je 90 ţivotinja i nazvana je Roux-Y grupa. Kod nje je uraĊena resekcija piloriĉnog i antralnog dela ţeluca sa Roux- en –Y rekonstrukcijom. I ova grupa je imala tri podgrupe po 5, 10 odnosno 15 ţivotinja kojima je dodavan MNNG i Omeprazol, a trećoj podgrupi je davana Materijal i metode______________________________________________90 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija samo hrana i voda. Kod ove eksperimentalne grupe, ispitivan je uticaj N- nitroznih jedinjenja (MNNG) i hipohlorhidrije(Omeprazol) na sluzokoţu ţeluca, oĉekivano bez duodenogastriĉnog refluksa (DGR). 3)Kontrolna grupa ţivotinja nije operisana , imala je takoĊe tri podgrupe po 5, 10 i 15 ţivotinja, kojima je dodavan MNNG i Omeprazol, a treća podgrupa je dobijala samo hranu i vodu sa ĉesme. (Tabela br.5) Grupa BII Grupa Roux Kontrolna grupa Podgr. 1 Op. Dodava n Broj Podgr. 4 Op. Dodavan Broj Podr. 7 Op. Dodavan Broj A8 BII MNNG 5 D8 Roux MNNG 5 G8 Neop . MNNG 5 B8 BII Omepr. 5 E8 Roux Omeprazo l 5 H8 Neop . Omeprazo l 5 C8 BII Ništa 5 F8 Roux Ništa 5 I 8 Neop . Ništa 5 Podgr. 2 Op. Dodava n Broj Podgr. 5 Op. Dodavan Broj Podgr. 8 Op Dodavan Broj A16 BII MNNG 10 D16 Roux MNNGM 10 G16 Neop . MNNG 10 B16 BII Omepr. 10 E16 Roux Omeprazo l 10 H16 Neop . Omeprazo l 10 C16 BII Ništa 10 F16 Roux Ništa 10 I 16 Neop . Ništa 10 Podgr. 3 Op. Dodava n Broj Podgr. 6 Op. Dodavan Broj Podgr. 9 Op Dodavan Broj A24 BII MNNG 15 D24 Roux MNNG 15 G24 Neop . MNNG 15 B24 BII Omepr. 15 E24 Roux Omeprazo l 15 H24 Neop . Omeprazo l 15 C24 BII Ništa 15 F24 Roux Ništa 15 I 24 Neop . Ništa 15 Tabela br.5 Pregled postavke eksperimenta 6. 2. Operacija 24h sata pre operativnog zahvata ţivotinje su gladovale i nisu pile vodu. Ţivotinje su bile anestezirane ketamin hidrohloridom (Ketamidor 10%, Richter pharma ag Wels Austria) a administrirane su preoperativno u dozi od 0, 1ml na 100g telesne teţine intraperitonealno. Hirurške procedure Nakon odstranjenja dlaka, ţivotinje su bile laparotomirane središnjim rezom tako da su ţeludac i duodenum bili izloţeni, pazeći da ne doĊe do povreda velikih krvnih sudova i nerava.(slika br.20) Materijal i metode______________________________________________91 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 22 Priprema i izolacija operativnog polja Slika br. 23 Mobilizacija ţeluca i priprema za hirurški zahvat UraĊena je izolacija operativnog polja pomoću kompresa i peritonealnog šava. Materijal i metode______________________________________________92 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 24 Zatvaranje duodenuma Slika br . 25 2/3 resekcija sekretornog dela ţeluca (BII). Materijal i metode______________________________________________93 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 26 DovoĊenje resekovanog ţeluca i jejunuma u poziciju za anastomozu (Ω vijuga). Slika br. 27 Izrada gastro-jejuno anastomoze po Billroth-u II Materijal i metode______________________________________________94 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 28 Završena gastro-jejunoanastomoza (Billroth II). Sve anastomoze su bile uraĊene ekstramukoznim šavom, a kao šavni materijal smo koristili monifilamentne konce odgovarajuće debljine (Prolen, Ethicon-7-0, 8-0). Slika br. 29 Gastro-jejuno anastomoza po Roux-u Materijal i metode______________________________________________95 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 30 Ukljuĉivanje afferentne vijuge kod Roux-en-Y anastomoze Slika br. 31 Završena Gastro-jejuno anastomoza po Roux-u Abdominalni zid je zatvaran po slojevima produţnim šavom i premazan povidon jod rastvorom. Materijal i metode______________________________________________96 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 32 Zatvaranje trbušnog zida Nakon hirurških procedura, ţivotinje su smeštane pojedinaĉno u prethodno posebno pripremljene kaveze (ĉišćeni i dezinfikovani vrelom parom pomoću paroĉistaĉa) i praćene dok nisu povratile svest i mogućnost kretanja. Protiv bolova smo koristitli ketorolak trometamin (fabriĉko ime Zodol) u dozi od 1mg/kg telesne teţine intramuskularno 2 puta dnevno i na svaki znak nelagodnosti. Nakon prvih 12h svaki kavez sa pojedinaĉnom ţivotinjom bio je snabdeven mešavinom 5% glukoze , vode sa ĉesme i fiziološkog rastvora u odnosu 1:1:1 a nakon 48 sati posle zahvata, dobijale su kašastu hranu za eksperimentalne ţivotinje. Preţivele ţivotinje su posle 4 dana za ostatak eksperimentalnog perioda prebacivane u grupne kaveze. Ţivotinje koje su pokazivale znake nelagodnosti, loše ishrane ili bolesti, bile su ţrtvovane, a one izgubljene tokom prve tri nedelje eksperimenta bile su zamenjene. Ţivotinje koje su kasnije uginule bile su iskljuĉene iz eksperimenta. Prilikom odreĊivanja broja eksperimentalnih ţivotinja u grupama i podgrupama uziman je zajedniĉki minimalni broj preţivelih u svim grupama. Materijal i metode______________________________________________97 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 33 Plastiĉni kavezi sa perforiranim dnom Kavezi sa ţivotinjama su smešteni u klimatizovanoj aktivno provetravanoj prostoriji sa veštaĉkim osvetljenjem, konstantnom temperaturom od 24°C i stalnom vlaţnošću vazduha od 50-60 % Slika br. 34 Klimatizovane prostorije za smeštaj ţivotinja Ţivotinje su bile smeštene u plastiĉnim kavezima sa perforiranim dnom i u svakom kavezu bilo je smešteno po 5 ţivotinja koje su bile razvrstane po eksperimentalnim podgrupama. Materijal i metode______________________________________________98 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Eksperimentalni pacovi su dobijali jednom dnevno standardnu hranu za laboratorijske ţivotinje dobijene od fabrike stoĉne hrane iz Subotice u koliĉini od 10 grama po ţivotinji. Eksprimentalne podgrupe su dobijale vodu sa ĉesme iz graduisanih boca od 250 ml sa kanilom okrenutom na dole (pipetom).(slika br.33) za piće i skalom. Svim grupama merili smo proseĉnu koliĉinu vode koju koju su pili preoperativno šest nedelja i postoperativno do kraja eksperimenta. Koliĉina vode koja je spontano isticala iz boĉice bila je zanemarljiva. Svakog dana voda je menjana, davan je sveţ rastvor i registrovali smo popijenu koliĉinu vode i rastvora. Sve flašice sa rastvorom H2O i N-methil-N-nitro-N-nitrosoguanidinom bile su obloţene folijom da bi se spreĉilo razlaganje kancerogena pod dejstvom svetlosti. Slika br. 35 Graduisane boĉice za teĉnost Sve ţivotinje su merene pre zapoĉinjanja eksperimenta, a zatim jednom u dve nedelje, svake druge subote u 12. 00h. Materijal i metode______________________________________________99 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 36 Vagica za merenje telesne teţine ţivotinja Sva merenja supstanci korišćenih u eksperimentu, izvršena su na institiutu za medicinsku biohemiju Medicinskog fakulteta u Nišu na analitiĉkoj vagi marke Denver instrument Commpany tip AA-200DS. 6. 3. Ţrtvovanje Ţrtvovanje ţivotinja sproveli smo davanjem prekomerne doze dietil- etra. Zatim, autopsija je poĉinjala uzduţnim rezom duţ srednje linije od prepone do vrata. Slika br. 37 Uzduţni rez nakon ţrtvovanja ţivotinja Potom smo podvezivali oralni i aboralni deo ţeluca, sprovodili totalnu gastrektomiju.(slika br. 38) Materijal i metode______________________________________________100 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 38 Podvezivanje oralnog i aboralnog dela ţeluca Slika br. 39 Odstanjeni ţeludac (Billroth II) Materijal i metode______________________________________________101 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 40 Odstranjeni ţeludac Kroz gastrotomiju odgovarajuće duţine ubacivali smo pH univerzalne indikator trake sa rasponom merenja od 0-14 dobijene od Merck-a. Trake smo drţali u ţelucu u proseku oko 6 min po uputstvu proizvoĊaĉa i metodom uporeĊivanja sa etalonom odreĊivali pH.(slika br.41) Slika br. 41 Merenje Ph u ţelucu univerzalnim indikatorom Materijal i metode______________________________________________102 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 42 Oĉitavanje Ph vrednosti sa etalona (Merck) Ţeludac smo nakon toga otvrali duţ male krivine od Pilorusa do Cardie, i ispirali ga fiziološkim rastvorom. Slika br. 43 Ţeludac nakon otvaranja (8 nedelja) Materijal i metode______________________________________________103 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 44 Afferentna i efferentna vijuga kod BII (24 nedelja) Slika br. 45 Vijuga jejunuma kod Roux-en-Y operacije (24 nedelja) Materijal i metode______________________________________________104 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 46 Anastomotiĉki perianastomotiĉki prostor sa promenama kod BII operacije (8 nedelja) Slika br. 47 Anastomoza BII sa vidljivim tokom ţuĉi i oblivanjem mukoze ţeluca (16 nedelja) Materijal i metode______________________________________________105 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 48 Anastomotiĉki kod prostor sa vidljivom vegetantno-ulceroznom promenom- karcinom. (24 nedelja, BII+MNNG) Slika br. 49 Perianastomotiĉki prostor kod operacije po Roux-u 6. 4. Patohistološka obrada materijala Ţeludac je razapinjan ĉiodama na ploĉu od voska i fiksiran 10% formalinom 48h. Materijal i metode______________________________________________106 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 50 Fiksiranje preparata u 10% formalinu Zatim smo fotografisali makroskopske promene. Nakon toga smo sa fiksiranog ţeluca isecali trake proseĉne širine 2mm koje su zahvatale predhodno definisane regione (parastomalni region i deo sekretornog fundusa) kao i sa makroskopski vidljive patološke promene. Histološka obrada tkiva fiksiranih iseĉaka uraĊena je u autotehnikonu na institutu za eksperimentalnu medicinu medicinskog fakulteta u Nišu. Parafinski preseci debljine 45µm (mikrometra) su bojeni sledećim metodama: 1).Klasiĉna HE metoda 2).Histohemijskim metodama: a).AB-PAS, Ph 2, 5 za verifikaciju mucina, tj intestinalne i pilorĉne metaplazije, displazije i karcinoma. b).Van Gieson- za verifikaciju kolagenih vlakana, tj atrofiĉnog gastritisa i skirozne varijante karcinoma (dezmoplastiĉna reakcija). 6. 5. Protokol za patohistološku analizu Zbog velikog broja prekanceroznih lezija, patohistoloških tipova i podtipova a imajući u vidu i evidentno neslaganje klasifikacija japanskih patologa sa jedne strane i evropskih i ameriĉkih sa druge strane, mi smo se Materijal i metode______________________________________________107 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija opredelili za klasifikaciju nastalih promena (lezija). koje je sistematizovala Katić V. (26) i to sledećim redosledom: 1. Normalna sluzokoţa ţeluca- pod ovim pojmom podrazumevali smo normalnu patohistološku sliku mukoze ţeluca, kao i anastomozite i zapaljenske infiltrate koje smo smatrali normalnim odgovorom organizma na operativnu traumu. 2. Hiperplazija-Hiperplastične gastropatije, imajući u vidu da glavna karakteristika hiperplastiĉnih gastropatija, poznatih još kao "hipertrofijski gastritisi", je hiperplazija foveolarnog i/ili glandularnog epitela uz odsustvo inflamativnih ćelija u krznu, zbog ĉega je i naziv "gastritis" neadekvatan (22). Pod hiperplazija smo na bazi patohistološkog nalaza zaveli sva tri oblika hiperplastiĉne gastropatija i to:glandularni tip, foveolarni tip i mešoviti tip. 3. Gastritis podrazumevajući pod tim nazivom akutni gastritis i hroniĉni specifiĉni , nespecifiĉni gastritis i cistiĉni gastritis. 4. Metaplazije podrazumevajući intenstinalnu, pilorusnu, enterokolonsku, trepjastu i kombinovanu metaplaziju. 5. Displazije, blaga, srednje teška i teška displaziju (World Health Organisation)(109), kod neresekovanog ţeluca i displazije karakteristiĉne za resekovani ţeludac po Borchard-u (33) i to: Adenomatoznu , mikroglandularnu, kuboidnu i cistiĉnu displaziju. 6. Rani karcinom ţeluca koji smo definisali kao rak koji je ograniĉen na sluzokoţu ili submukozu, bez obzira na prisustvo metastaza u limfnim nodusima. 7. Karcinom, podrazumevajuću adenokarcinom , “signet ring cell” karcinom i anaplastiĉni akrcinom. 6. 6. Statistička obrada Dobijeni podaci iz istraţivanja su analizirani, statistiĉki obraĊeni primenom metoda deskriptivne statistike i korišćenjem odgovarajućih testova statistiĉke znaĉajnostiii ilustrovani tabelarno i grafiĉki. Baza podataka je kreirana u statistiĉkom programu Microsoft Office Excel 2007, a za statistiĉku obradu je korišćen SPSS program, verzija 12. 0 (Statistical Package for Social Sciencies). Svi statistiĉki testovi su prihvaćeni ako je verovatnoća nulte hipoteze jednaka ili manja od 5%. Korišćeni su sledeći statistiĉki testovi za obradu podataka:  χ2-test nezavisnosti  Fisher-Freeman-Halton test (Fisher’s exact test).  Jednofaktorska analiza varijanse (ANOVA). uz korekciju po Brown- Forsythe  Tukey HSD test Rezultati_________________________________________________________108 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Rezultati_________________________________________________________109 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 7. Rezultati Tabela br.6 Komparativna analiza patohistološkog nalaza u odnosu na tip operacije Hemikalija Vreme (nedelje) Tip operacije Patohistološki nalaz Ukupno 0 1 2 3 4 5 6 MNNG 8 Billroth II 2 1 2 5 40.0% 20.0% 40.0% 100.0% Roux-Y 2 1 2 5 40.0% 20.0% 40.0% 100.0% Kontrolna gr. 2 1 2 5 40.0% 20.0% 40.0% 100.0% 16 Billroth II 1 3 5 1 10 10.0% 30.0% 50.0% 10.0% 100.0% Roux-Y 5 1 4 10 50.0% 10.0% 40.0% 100.0% Kontrolna gr. 3 3 4 10 30.0% 30.0% 40.0% 100.0% 24 Billroth II 1 7 3 4 15 6.7% 46.7% 20.0% 26.7% 100.0% Roux-Y 2 2 1 10 15 13.3% 13.3% 6.7% 66.7% 100.0% Kontrolna gr. 2 2 10 1 15 13.3% 13.3% 66.7% 6.7% 100.0% Omeprazol 8 Billroth II 3 2 5 60.0% 40.0% 100.0% Roux-Y 2 2 1 5 40.0% 40.0% 20.0% 100.0% Kontrolna gr. 3 2 5 60.0% 40.0% 100.0% 16 Billroth II 7 1 2 10 70.0% 10.0% 20.0% 100.0% Roux-Y 6 3 1 10 60.0% 30.0% 10.0% 100.0% Kontrolna gr. 7 2 1 10 70.0% 20.0% 10.0% 100.0% 24 Billroth II 4 1 1 7 2 15 26.7% 6.7% 6.7% 46.7% 13.3% 100.0% Roux-Y 11 3 1 15 73.3% 20.0% 6.7% 100.0% Kontrolna gr. 10 5 15 66.7% 33.3% 100.0% Bez hemikalije 8 Billroth II 4 1 5 80.0% 20.0% 100.0% Roux-Y 3 1 1 5 60.0% 20.0% 20.0% 100.0% Kontrolna gr. 5 5 100.0% 100.0% 16 Billroth II 3 2 2 3 10 30.0% 20.0% 20.0% 30.0% 100.0% Roux-Y 5 3 2 10 50.0% 30.0% 20.0% 100.0% Kontrolna gr. 10 10 100.0% 100.0% 24 Billroth II 1 10 3 1 15 6.7% 66.7% 20.0% 6.7% 100.0% Roux-Y 9 3 3 15 60.0% 20.0% 20.0% 100.0% Kontrolna gr. 15 15 100.0% 100.0% 0 - Normalna sluzokoţa, 1 – Hiperplazija, 2 – Gastritis, 3 – Metaplazija, 4 – Displazija, 5 - Rani karcinom, 6 - Karcinom Rezultati_________________________________________________________110 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija χ2-test nezavisnosti nije pokazao statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa BII, Roux i Kontrola kod kojih je primenjen MNNG u toku 8 i 16 nedelja, χ2(M8) (4, N = 15) = 2.78, p = 0.84; χ 2 (M16) (8, N = 30) = 12.73, p = 0.051. χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa B II, Roux i Kontrola kod kojih je primenjen MNNG u toku 24 nedeljе, χ2(M24) (10, N = 45) = 14.53, p = 0.044. Dodatna analiza izmeĊu grupa pokazuje statistiĉki znaĉajnu vezu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa B II i Roux χ2(M24BR) (5, N = 30) = 10.33, p = 0.015, dok izmeĊu grupa BII i Roux u odnosu na Kontrolnu grupu ne postoji statistiĉki znaĉajna veza χ2(M24BK) (4, N = 30) = 7.2, p = 0.095; χ 2 (M24RK) (4, N = 30) = 3.11, p = 0.675. Grafikon br.1 Analiza patohistološkog nalaza u grupi kod koje je primenjen MNNG u toku 24 nedeljе Billroth II, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Hiperp a zij , 0, 0.00% Gastritis, 0, 0.0 % Billroth I, Meta l z ij , 1, 6.67 Billroth II, Displazij a, 7, 46.67% Billroth II, Rani karcinom , 3, 20.00% Billroth II, Karcino m, 4, 26.67% Billroth II Roux- en–Y, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Roux- en–Y, Hiperpla zija, 2, 13.33% Roux- en–Y, Gastritis, 2, 13.33% Roux- en–Y, Metaplaz ija, 1, 6.67% Roux- en–Y, Displazij a, 10, 66.67% Rani karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, 0, 0.00% Roux-en–Y Kontroln a, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Hiperp a zij , 0, 0.00% Kontroln a, Gastritis, 2, 13.33% Kontroln a, Metaplaz ija, 2, 13.33% Kontroln a, Displazij a, 10, 66.67% ontroln a, R ni karcino m, 1, 6.67 Ka cino , 0, Kontrolna , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom NS NS p < 0.05 p < 0.05 Rezultati_________________________________________________________111 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija χ2-test nezavisnosti nije pokazao statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa BII, Roux i Kontrola kod kojih je primenjen Omeprazol u toku 8 i 16 nedelja, χ2(O8) (4, N = 15) = 4.93, p = 0.359; χ 2 (O16) (6, N = 30) = 4.78, p = 0.723. χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa BII, Roux i Kontrola kod kojih je primenjen Omeprazol u toku 24 nedeljе, χ2(O24) (8, N = 45) = 19.53, p = 0.001. Dodatna analiza izmeĊu grupa pokazuje statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza grupe BII u odnosu na grupe Rroux i Kontrola, χ2(O24BR) (4, N = 30) = 11.08, p = 0.007; χ2(O24BK) (4, N = 30) = 14.843, p = 0.001, dok izmeĊu grupa Roux i Kontrolne grupe ne postoji statistiĉki znaĉajna veza; χ2(O24RK) (2, N = 30) = 1.49, p = 0.682. Grafikon br.2 Analiza patohistološkog nalaza u grupi kod koje je primenjen omeprazol u toku 24 nedeljе χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa BII, Roux i Kontrola kod kojih je voda bila bez hemikalija u toku sva tri vremenska perioda (8, 16 i 24 nedeljе), χ2(8) (4, N = 15) = 10.31, p = 0.01; χ2(16) (8, N = 30) = 23.03, p < 0.001; χ 2 (24) (12, N = 45) = 50.47, p < 0.001. Dodatna analiza izmeĊu grupa koje su posmatrane u periodu od 8 nedelja pokazuje statistiĉki znaĉajnu vezu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa BII i Kontrola χ2(8BK) (2, N = 15) = 9.46, p = 0.008, dok izmeĊu grupa BII i Kontrola u odnosu na grupu Roux ne postoji statistiĉki znaĉajna veza χ2(8BR) (2, N = 15) = 4.45, p = 0.167, χ2(8RK) (2, N = 15) = 2.33, p = 0.444.Za grupe koje su posmatrane 16 nedelja dodatnim analizama otkrivamo statistiĉki znaĉajnu vezu patohistološkog nalaza izmeĊu svih grupa, Billroth II, Normal na sluzo… Billroth II, Hiperpla zija, 4, 26.67% Billroth II, Gastritis , 1, 6.67% Billroth II, Metapla zija, 1, 6.67% Billroth II, Displazi ja, 7, 46.67% Billroth II, Rani karcino m, 2, 13.33% Karcino m, 0, 0.00 Billroth II Roux- en–Y, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Roux- en–Y, Hiperpla zija, 11, 73.33% Roux- en–Y, Gastritis, 3, 20.00% Roux- en–Y, Metaplaz ija, 0, 0.00% - e , Displazij a, 1, 6.67 Rani k rcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, 0, 0.00% Roux-en–Y Kontroln a, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Kontroln a, Hiperpla zija, 10, 66.67% Kontroln a, Gastritis, 5, 33.33% Metaplaz ija, 0, 0.00% Displazij a, 0, a, Rani ka cino m, , K i Kontrolna , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom NS p < 0.01 p < 0.01 p < 0.01 Rezultati_________________________________________________________112 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija χ2(16BR) (4, N = 30) = 9.29, p = 0.033, χ 2 (16BK) (4, N = 30) = 19.56, p < 0.001, χ2(16RK) (2, N = 30) = 5.83, p = 0.033. Za grupe koje su posmatrane 24 nedelja dodatnim analizama otkrivamo statistiĉki znaĉajnu vezu patohistološkog nalaza izmeĊu svih grupa, χ2(24BR) (6, N = 30) = 30.62, p < 0.001, χ2(24BK) (4, N = 30) = 33.21, p < 0.001, χ 2 (24RK) (2, N = 30) = 6.68, p = 0.017. Grafikon br.3 Analiza patohistološkog nalaza u grupi koja nije dobijala hemikalije u toku 8 nedelja Billroth II, Normal na sluzo… Billroth II, Hiperpl azija, 4, 80.00% Billroth II, Gastritis , 1, 20.00% Metapla zija, 0, 0.00% Displazi ja, 0, II, Rani karcino m K r i i lroth II Roux- en–Y, Normaln a sluzokoţ a, 3, … Roux- en–Y, Hiperpla zija, 1, 20.00% Roux- en–Y, Gastritis, 1, 20.00% Roux- en–Y, Metaplaz ija, 0, 0.00% Displazij a, 0, R ni karcino m, 0, 0.00% Karcino m, , Roux-en–Y Kontroln a, Normaln a sluzokoţ a, 5, … Kontroln a, Hiperpla zija, 0, 0.00% Gastritis, 0, 0.0 % Met plaz ija, 0, D splazij a, , a, Rani k rcino m, , Kar Kontrolna , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom NS p < 0.01 NS p < 0.01 Rezultati_________________________________________________________113 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br. 4 Analiza patohistološkog nalaza u grupi koja nije dobijala hemikalije u toku 16 nedelja Billroth II, Normaln a sluzo… Billroth II, Hiperpla zija, 3, 30.00% Billroth II, Gastritis , 2, 20.00% Billroth II, Metapla zija, 2, 20.00% Billroth II, Displazi ja, 3, 30.00% II, Rani ka cino m, 0, 0.00% K i Billroth II Roux- en–Y, Normaln a sluzokoţ a, 5, … Roux- en–Y, Hiperpla zija, 3, 30.00% Roux- en–Y, Gastritis, 2, 20.00% Roux- en–Y, Metaplaz ija, 0, 0.00% Displazij a, 0, R ni karcino m, 0, 0.00% Karcino m, , Roux-en–Y Kontroln a, Normaln a sluzokoţ a, 10, … Kontroln a, Hiperpla zija, 0, 0.00% Gastritis, 0, 0.0 % Met plaz ija, 0, D splazij a, , a, Rani k rcino m, , Kar Kontrolna , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom p < 0.05 p < 0.001 p < 0.05 p < 0.001 Rezultati_________________________________________________________114 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br .5 Analiza patohistološkog nalaza u grupi koja nije dobijala hemikalije u toku 24 nedelje Billroth II, Normaln a sluzok… Hiperp a zij , 0, 0.00% Gast itis , 0, Billroth II, Metapla zija, 1, 6.67% Billroth II, Displazij a, 10, 66.67% Billroth II, Rani karcino m, 3, 20.00% Billroth II, Karcino m, 1, 6.67% Billroth II Roux- en–Y, Normaln a sluzok… Roux- en–Y, Hiperpla zija, 3, 20.00% Roux- en–Y, Gastritis , 3, 20.00% Roux- en–Y, Metapla zija, 0, 0.00% Displazij a, 0, Rani k rcino m, 0, … Karcino m, 0, Ro en–Y Kontroln a, Normaln a sluzokoţ a, 15, … Kontroln a, Hiperpla zija, 0, 0.00% Gastritis, 0, 0.0 % Met plaz ija, 0, D splazij a, , a, Rani k rcino m, , Kar Kontrolna , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom p < 0.05 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 Rezultati_________________________________________________________115 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Tabela br. 7 Komparativna analiza patohistološkog nalaza u odnosu na vreme Tip operacije hemikalija Vreme (nedelje) Patohistološki nalaz Ukupno 0 1 2 3 4 5 6 Billroth II MNNG 8 2 1 2 5 40.0% 20.0% 40.0% 100.0% 16 1 3 5 1 10 10.0% 30.0% 50.0% 10.0% 100.0% 24 1 7 3 4 15 6.7% 46.7% 20.0% 26.7% 100.0% Omeprazol 8 3 2 5 60.0% 40.0% 100.0% 16 7 1 2 10 70.0% 10.0% 20.0% 100.0% 24 4 1 1 7 2 15 26.7% 6.7% 6.7% 46.7% 13.3% 100.0% Bez hemikalije 8 4 1 5 80.0% 20.0% 100.0% 16 3 2 2 3 10 30.0% 20.0% 20.0% 30.0% 100.0% 24 1 10 3 1 15 6.7% 66.7% 20.0% 6.7% 100.0% Roux-Y MNNG 8 3 1 1 5 60.0% 20.0% 20.0% 100.0% 16 5 1 4 10 50.0% 10.0% 40.0% 100.0% 24 2 2 1 10 15 13.3% 13.3% 6.7% 66.7% 100.0% Omeprazol 8 2 2 1 5 40.0% 40.0% 20.0% 100.0% 16 6 3 1 10 60.0% 30.0% 10.0% 100.0% 24 11 3 1 15 73.3% 20.0% 6.7% 100.0% Bez hemikalije 8 3 1 1 5 60.0% 20.0% 20.0% 100.0% 16 5 3 2 10 50.0% 30.0% 20.0% 100.0% 24 9 3 3 15 60.0% 20.0% 20.0% 100.0% Kontrolna grupa MNNG 8 3 2 5 60.0% 40.0% 100.0% 16 3 3 4 10 30.0% 30.0% 40.0% 100.0% 24 2 2 10 1 15 13.3% 13.3% 66.7% 6.7% 100.0% Omeprazol 8 3 2 5 60.0% 40.0% 100.0% 16 7 2 1 10 70.0% 20.0% 10.0% 100.0% 24 10 5 15 66.7% 33.3% 100.0% Bez hemikalije 8 5 5 100.0% 100.0% 16 10 10 100.0% 100.0% 24 15 15 100.0% 100.0% 0 - Normalna sluzokoţa, 1 – Hiperplazija, 2 – Gastritis, 3 – Metaplazija, 4 – Displazija, 5 - Rani karcinom, 6 - Karcinom Rezultati_________________________________________________________116 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa uraĊenom Billroth II resekcijom i kod kojih je primenjen MNNG u toku sva tri vremenska perioda, χ2(BM) (10, N = 30) = 17.51, p = 0.009. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupa koje su praćene 8 i 24 nedelje, χ2(BM8-24) (5, N = 20) = 13.05, p = 0.002. Dok grupa koja je praćena 16 nedelja statistiĉki ne pokazuje razliku u odnosu na ostale dve grupe, χ2(BM8-16) (4, N = 15) = 6.79, p = 0.114, χ2(BM16-24) (4, N = 25) = 6.04, p = 0.16. Grafikon br. 6 Analiza patohistološkog nalaza u grupi kod koje je urađena Billroth II resekcija i dobijale su MNNG χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa uraĊenom Billroth II resekcijom i kod kojih je primenjen Omeprazol u toku sva tri vremenska perioda, χ2(BO) (8, N = 30) = 14.08, p = 0.02. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupa koje su praćene 16 i 24 nedelje, χ2(BO16-24) (4, N = 25) = 9.57, p = 0.015. Dok grupa koja je praćena 8 nedelja statistiĉki ne pokazuje razliku u odnosu na ostale dve grupe, χ2(BO8-16) (2, N = 15) = 2.19, p = 0.411, χ2(BO8-24) (4, N = 20) = 6.65, p = 0.112. 8 nedelja, Normaln a sluzok… 8 nedelja, Hiperpla zija, 2, 40.00% 8 nedelja, Gastritis, 1, 20.00% 8 nedelja, Metapla zija, 2, 40.00% Displazij a, 0, 0.00% Rani karcino m, 0, Ka cino m, , 8 nedelja 16 nedelja, Normaln a sluzo… Hiperp a zij , 0, 0.00% 16 nedelja, Gastritis , 1, 10. 0% 16 nedelja, Metapla zija, 3, 30.00% 16 nedelja, Displazi ja, 5, 50.00% 16 nedelja, Rani karcino m, 1, K cino m, 0, 16 nedelja 24 nedelje, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Hiperp a zij , 0, 0.00% Gastritis, 0, 0.0 % 24 nedelje, Meta l z ij , 1, 6.67 24 nedelje, Displazij a, 7, 46.67% 24 nedelje, Rani karcino m, 3, 20.00% 24 nedelje, Karcino m, 4, 26.67% 24 nedelje , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom NS p < 0.01 NS p < 0.01 Rezultati_________________________________________________________117 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br. 7 Analiza patohistološkog nalaza u grupi kod koje je urađena Billroth II resekcija i dobijale su Omeprazol χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa uraĊenom Billroth II resekcijom i kod kojih nisu primenjene hemijske supstance u toku sva tri vremenska perioda, χ2(B) (10, N = 30) = 21.65, p = 0.001. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupe koja je praćena 24 nedelje u odnosu na dve ostale grupe, χ2(B8-24) (5, N = 20) = 16.69, p < 0.001, χ2(B16-24) (5, N = 25) = 11.1, p = 0.011. Dok grupe koje su praćene 8 i 16 nedelja ne pokazuju statistiĉki znaĉajnu razliku, χ2(B8-16) (3, N = 15) = 3.58, p = 0.336. 8 nedelja, Normaln a sluzo… 8 nedelja, Hiperpla zija, 3, 60.00% 8 nedelja, Gastritis , 2, 40.00% Metap a zij , 0, 0.00% Displ zi ja, 0, Rani karcino m, 0, Ka cino m 8 nedelja 16 nedelja, Normaln a sluzok… 16 nedelja, Hiperpla zija, 7, 70.00% 16 nedelja, Gastritis , 1, 10.00% 16 nedelja, Metapla zija, 2, 20.00% Displazij a, 0, 0.00% Rani k rcino m, 0, Ka cino m, 0, 16 nedelja 24 nedelje, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 24 nedelje, Hiperpla zija, 4, 26.67% 24 nedelje, Gastritis, 1, 6.67% 24 nedelje, Metaplaz ija, 1, 6.67% 24 nedelje, Displazij a, 7, 46.67% 24 nedelje, Rani karcino m, 2, 13.33% Ka cino m, 0, 0.00% 24 nedelje , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom p < 0.05 NS NS p < 0.05 Rezultati_________________________________________________________118 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br. 8 Analiza patohistološkog nalaza u grupi kod koje je urađena Billroth II resekcija i nisu dobijale hemikalije 8 nedelja, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 8 nedelja, Hiperpla zija, 4, 80.00% 8 nedelja, Gastritis, 1, 20.00% Metaplaz ija, 0, 0.00% Displazij a, 0, R ni karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, , 8 nedelja 16 nedelja, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 16 nedelja, Hiperpla zija, 3, 30.00% 16 nedelja, Gastritis, 2, 20.00% 16 nedelja, Metaplaz ija, 2, 20.00% 16 nedelja, Displazij a, 3, 30.00% Rani karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, 0, 0.00% 16 nedelja 24 nedelje, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Hiperp a zij , 0, 0.00% Gastritis, 0, 0.0 % 24 nedelje, Metapla zija, 1, 6.67 24 nedelje, Displazij a, 10, 66.67% 24 nedelje, Rani karcino m, 3, 20.00% 24 nedelje, Karcino m, 1, 6.67% 24 nedelje , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom p < 0.05 p < 0.001 NS p < 0.01 Rezultati_________________________________________________________119 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa Roux-en–Y rekonstrukcijom i kod kojih je primenjen MNNG u toku sva tri vremenska perioda, χ2(RM) (6, N = 30) = 10.72, p = 0.044. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupa koje su praćene 8 i 24 nedelje, χ2(RM8-24) (3, N = 20) = 7.9, p = 0.029. Dok grupa koja je praćena 16 nedelja statistiĉki ne pokazuje razliku u odnosu na ostale dve grupe, χ2(RM8-16) (3, N = 15) = 4.13, p = 0.282, χ2(RM16-24) (3, N = 25) = 4.72, p = 0.198. 8 nedelja, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 8 nedelja, Hiperpla zija, 3, 60.00% 8 nedelja, Gastritis, 1, 20.00% 8 nedelja, Metaplaz ija, 1, 20.00% Displazij a, 0, 0.00% Rani karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, , 8 nedelja 16 nedelja, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 16 nedelja, Hiperpla zija, 5, 50.00% 16 nedelja, Gastritis, 0, 0.00% 16 nedelj , Metaplaz ija, 1, 10.00% 16 nedelja, Displazij a, 4, 40.00% Rani karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, 0, 0.00% 16 nedelja 24 nedelje, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 24 nedelje, Hiperpla zija, 2, 13.33% 24 nedelje, Gastritis, 2, 13.33% 24 nedelje, Metaplaz ija, 1, 6.67% 24 nedelje, Displazij a, 10, 66.67% Rani karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, 0, 0.00% 24 nedelje , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom NS p < 0.05 NS p < 0.05 Rezultati_________________________________________________________120 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br. 9 Analiza patohistološkog nalaza u grupi kod koje je urađena Roux-en–Y rekonstrukcijom uz primenu MNNG-a χ2-test nezavisnosti nije pokazao statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa Roux-en–Y rekonstrukcijom i kod kojih je primenjen Omeprazol u toku sva tri vremenska perioda, χ2(RO) (8, N = 30) = 9.99, p = 0.158. χ2-test nezavisnosti nije pokazao statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa Roux-en–Y rekonstrukcijom i kod kojih nisu primenjene hemijske supstance u toku sva tri vremenska perioda, χ2(R) (4, N = 30) = 0.89, p = 0.983. χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa koje nisu operisane i kod kojih je primenjen MNNG u toku sva tri vremenska perioda, χ2(M) (8, N = 30) = 15.53, p = 0.009. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupa koje su praćene 8 i 24 nedelje, χ2(M8-24) (4, N = 20) = 12.57, p = 0.002. Dok grupa koja je praćena 16 nedelja statistiĉki ne pokazuje razliku u odnosu na ostale dve grupe, χ2(M8-16) (2, N = 15) = 2.67, p = 0.317, χ2(M16-24) (4, N = 25) = 7.11, p = 0.075. 8 nedelja, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 8 nedelja, Hiperpla zija, 3, 60.00% 8 nedelja, Gastritis, 2, 40.00% Metaplaz ija, 0, 0.00% Displazij a, 0, R ni karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, , 8 nedelja 16 nedelja, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 16 nedelja, Hiperpla zija, 3, 30.00% 16 nedelja, Gastritis, 3, 30.00% 16 nedelja, Metaplaz ija, 0, 0.00% 16 nedelja, Displazij a, 4, 40.00% Rani karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, 0, 0.00% 16 nedelja NS p < 0.01 NS Rezultati_________________________________________________________121 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br .10 Analiza patohistološkog nalaza u grupi kod koje nije urađena operacija uz primenu MNNG-a χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa koje nisu operisane i kod kojih je primenjen Omeprazol u toku sva tri vremenska perioda, χ2(O) (6, N = 30) = 12.16, p = 0.015. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupe koja je praćena 8 nedelja u odnosu na dve ostale grupe, χ2(O8-24) (3, N = 15) = 8, p = 0.046, χ2(O8-16) (2, N = 20) = 8.39, p = 0.016. Dok grupe koje su praćene 16 i 24 nedelja ne pokazuju statistiĉki znaĉajnu razliku, χ2(O16-24) (2, N = 25) = 1.77, p = 0.371. 24 nedelje, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Hiperp a zij , 0, 0.00% 24 nedelje, Gastritis, 2, 13.33% 24 nedelje, Metaplaz ija, 2, 13.33% 24 nedelje, Displazij a, 10, 66.67% , Rani karcino m, 1, 6.67% Ka cino m, 0, 24 nedelje , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom p < 0.01 Rezultati_________________________________________________________122 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br. 11 Analiza patohistološkog nalaza u grupi kod koje nije urađena operacija uz primenu Omeprazola χ2-test nezavisnosti nije dao statistiĉke podatke izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa koje nisu operisane i kod kojih nisu primenjene hemijske supstance u toku sva tri vremenska periodajer jer je patohistološki nalaz konstantan kao što je i oĉekivano. 8 nedelja, Normaln a sluzokoţ a, 0, … 8 nedelja, Hiperpla zija, 3, 60.00% 8 nedelja, Gastritis, 2, 40.00% Metaplaz ija, 0, 0.00% Displazij a, 0, R ni karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, , 8 nedelja 16 nedelja, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Hiperp a zij , 0, 0.00% 16 nedelja, Gastritis, 7, 70.00% 16 nedelja, Metaplaz ija, 2, 20.00% 16 nedelja, Displazij a, 0, 0.00% e elja, Rani karcino m, 1, 10.00% Ka cino m, 0, 16 nedelja 24 nedelje, Normaln a sluzokoţ a, 0, … Hiperp a zij , 0, 0.00% 24 nedelje, Gastritis, 10, 66.67% 24 nedelje, Metaplaz ija, 5, 33.33% D splazij a, 0, Rani karcino m, 0, 0. 0% Ka cino m, , 24 nedelje , Normaln a sluzokoţ a, 0, 0% Hiperp a zij , 0, 0% Gastritis, 0, 0% , Metapla zija, 0, 0.00% D splazij a, 0, 0% , Rani k cino m, , Ka Normalna sluzokoţa Hiperplazija Gastritis Metaplazija Displazija Rani karcinom Karcinom NS p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 Rezultati_________________________________________________________123 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Tabela br. 8 Komparativna analiza pH vrednosti u odnosu na tip operacije Hemikalija Vreme (nedelje) Tip operacije N pH SD MNNG 8 Billroth II 5 3.8 0.45 Roux-Y 5 3.4 0.55 Bez operacije 5 4 0.35 16 Billroth II 10 4.1 0.57 Roux-Y 10 3.9 0.32 Bez operacije 10 3.9 0.32 24 Billroth II 15 4.3 0.53 Roux-Y 15 3.8 0.41 Bez operacije 15 3.9 0.28 Omeprazol 8 Billroth II 5 4.8 0.45 Roux-Y 5 3.9 0.22 Bez operacije 5 3.8 0.45 16 Billroth II 10 5.4 0.7 Roux-Y 10 4.2 0.59 Bez operacije 10 4 0.4 24 Billroth II 15 5.5 0.63 Roux-Y 15 4.1 0.54 Bez operacije 15 4.1 0.54 Bez hemikalije 8 Billroth II 5 3.6 0.55 Roux-Y 5 3.5 0.5 Bez operacije 5 3.2 0.27 16 Billroth II 10 4 0.41 Roux-Y 10 3.8 0.35 Bez operacije 10 3.3 0.35 24 Billroth II 15 4.2 0.56 Roux-Y 15 3.8 0.41 Bez operacije 15 3.2 0.32 Jednofaktorskom analizom varijanse (ANOVA) nije utvrĊena statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu grupa koje su dobijale MNNG u periodu od 8 i 16 nedelja, FM8(2, 12) = 2.24, p = 0.149, i FM16(2, 27) = 0.77, p = 0.475. U grupi koja je 24 nedelje dobijala MNNG utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou p < 0.01, FM24(2, 42) = 5.96, p = 0.005. Naknadna poreĊenja pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuju da se srednja vrednost grupe B (pHMB24 = 4.3±0.53) znaĉajno razlikuje od grupa R (pHMB24 = 3.8±0.41) i K (pHMB24 = 3.9±0.28), dok grupe R i K ne pokazuju znaĉajnu razliku meĊusobno. Rezultati_________________________________________________________124 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br. 12 Analiza pH vrednosti u grupi koja je dobijala MNNG u toku 24 nedelje Jednofaktorskom analizom varijanse utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou pO8 < 0.01, pO16 < 0.001 i pO24 < 0.001 izmeĊu grupa koje su dobijale omeprazol u sva tri vremenska perioda, FO8(2, 12) = 10.11, p = 0.003, FO16(2, 27) = 17.2, p < 0.001 i FO24(2, 42) = 30.04, p < 0.001. Naknadna poreĊenja pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuju da se srednja vrednost grupe B II u sva tri vremenska perioda (pHOB8 = 4.8±0.45, pHOB16 = 5.4±0.7 i pHOB24 = 5.5±0.63) znaĉajno razlikuje od grupa Roux (pHOR8 = 3.9±0.22, pHOR16 = 4.2±0.59 i pHOR24 = 4.1±0.54) i Kontrola (pHOK8 = 3.8±0.45, pHOK16 = 4±0.4 i pHOK24 = 4.1±0.54), dok grupe Roux i Kontrola ne pokazuju znaĉajnu razliku meĊusobno u nijednom vremenskom periodu. Grafikon br. 13 Analiza pH vrednosti u grupi koja je dobijala OMRPRAZOL u toku 8 nedelja 4.3*† 3.8* 3.9† pH *p<0.01, †p<0.05 4.8*† 3.9* 3.8† pH *†p<0.01 Rezultati_________________________________________________________125 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br. 14 Analiza pH vrednosti u grupi koja je dobijala omeprazol u toku 16 nedelja Grafikon br.15 Analiza pH vrednosti u grupi koja je dobijala omeprazol u toku 24 nedelje Jednofaktorskom analizom varijanse nije utvrĊena statistiĉki znaĉajna razlika u grupi koja nije dobijala hemikalije za vremenski period od 8 nedelja, F8(2, 12) = 1.04, p = 0.383. U grupi koja nije dobijala hemikalije u vremenskom periodu od 16 nedelja utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou p < 0.01, F16(2, 27) = 9.49, p = 0.001. Naknadna poreĊenja pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuju da se srednja vrednost grupe Kontrola (pHK16 = 3.3±0.35) znaĉajno razlikuje od grupa B II (pHB16 = 4.0±0.41) i Roux (pHR16 = 3.8±0.35), dok grupe BII i Roux ne pokazuju znaĉajnu razliku meĊusobno. 5.4*† 4.2* 4.0† pH *†p<0.001 5.5*† 4.1* 4.1† pH *†p<0.001 Rezultati_________________________________________________________126 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon.br.16 Analiza pH vrednosti u grupi koja nije dobijala hemikalije u toku 16 nedelja U grupi koja nije dobijala hemikalije u vremenskom periodu od 24 nedelje utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou p < 0.001, F24(2, 42) = 19.46, p < 0.001. Naknadna poreĊenja pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuju da se srednje vrednosti sve tri grupe meĊusobno znaĉajno razlikuju B (pHB24 = 4.2±0.56), R (pHR24 = 3.8±0.41) i K (pHK24 = 3.2±0.32) Grafikon br. 17 Analiza pH vrednosti u grupi koja nije dobijala hemikalije u toku 24 nedelje Tabela br.9 Komparativna analiza pH vrednosti u odnosu na vreme Tip operacije Hemikalija Vreme (nedelje) N pH SD Billroth II MNNG 8 5 3.8 0.45 16 10 4.1 0.57 24 15 4.3 0.53 Omeprazol 8 5 4.8 0.45 4.0* 3.8† 3.3*† pH †p<0.05, *p<0.01 4.2*† 3.8*# 3.2†# pH *p<0.05, #p<0.01, †p<0.001 Rezultati_________________________________________________________127 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija 16 10 5.4 0.7 24 15 5.5 0.63 Bez hemikalije 8 5 3.6 0.55 16 10 4 0.41 24 15 4.2 0.56 Roux-Y MNNG 8 5 3.4 0.55 16 10 3.9 0.32 24 15 3.8 0.41 Omeprazol 8 5 3.9 0.22 16 10 4.2 0.59 24 15 4.1 0.54 Bez hemikalije 8 5 3.5 0.5 16 10 3.8 0.35 24 15 3.8 0.41 Bez operacije MNNG 8 5 4 0.35 16 10 3.9 0.32 24 15 3.9 0.28 Omeprazol 8 5 3.8 0.45 16 10 4 0.41 24 15 4.1 0.54 Bez hemikalije 8 5 3.2 0.27 16 10 3.3 0.35 24 15 3.2 0.32 UporeĊujući grupe koje su imale isti tip operacije i bile izloţene istoj hemikaliji samo u razliĉitom vremenskom periodu od 8, 16 ili 24 nedelje ne nalazi se statistiĉki znaĉajna razlika. Tabela br. 10 Komparativna analiza pH vrednosti u odnosu na hemikalije Tip operacije Vreme (nedelje) Hemikalija N pH SD Billroth II 8 MNNG 5 3.8 0.45 Omeprazol 5 4.8 0.45 Bez hemikalije 5 3.6 0.55 16 MNNG 10 4.1 0.57 Omeprazol 10 5.4 0.7 Bez hemikalije 10 4 0.41 24 MNNG 15 4.3 0.53 Omeprazol 15 5.5 0.63 Bez hemikalije 15 4.2 0.56 Roux-Y 8 MNNG 5 3.4 0.55 Omeprazol 5 3.9 0.22 Rezultati_________________________________________________________128 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Bez hemikalije 5 3.5 0.5 16 MNNG 10 3.9 0.32 Omeprazol 10 4.2 0.59 Bez hemikalije 10 3.8 0.35 24 MNNG 15 3.8 0.41 Omeprazol 15 4.1 0.54 Bez hemikalije 15 3.8 0.41 Bez operacije 8 MNNG 5 4 0.35 Omeprazol 5 3.8 0.45 Bez hemikalije 5 3.2 0.27 16 MNNG 10 3.9 0.32 Omeprazol 10 4 0.41 Bez hemikalije 10 3.3 0.35 24 MNNG 15 3.9 0.28 Omeprazol 15 4.1 0.54 Bez hemikalije 15 3.2 0.31 U grupi koja je operisana Billroth II metodom i koja je posmatrana u vremenskom periodu od 8 nedelja utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou p < 0.01, FB8(2, 12) = 8.86, p = 0.004. Naknadna poreĊenja pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuju da se srednja vrednost grupe koja je dobijala Omeprazol (pHBO8 = 4.8±0.45) znaĉajno razlikuje u odnosu na grupu koja je dobijala MNNG (pHBM8 = 3.8±0.45) i grupu koja nije dobijala hemikalije (pHB8 = 3.6±0.55). Dok grupa koja je dobijala MNNG ne pokazuje znaĉajnu razliku u odnosu na grupu koja nije dobijala hemikalije. Grafikon br. 18 Analiza pH vrednosti posle 8 nedelja u grupi koja je operisana Billroth II metodom U grupama koje su operisane Billroth II metodom i koje su analizirane posle 16 odnosno 24 nedelje utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou p < 0.001, FB16(2, 27) = 18.72, p < 0.001 i FB24(2, 42) = 23.89, p < 0.001. Naknadna poreĊenja pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuju kao i u predhodnoj grupi da se srednja vrednost grupe koja je dobijala 3.8* 4.8*† 3.6† pH *p<0.05, †p<0.01 Rezultati_________________________________________________________129 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Omeprazol (pHBO16 = 5.4±0.7 i pHBO24 = 5.5±0.63) znaĉajno razlikuje u odnosu na grupu koja je dobijala MNNG (pHBM16 = 4.1±0.57 i pHBM24 = 4.3±0.53) i grupu koja nije dobijala hemikalije (pHB16 = 4±0.0.41 i pHB24 = 4.2±0.56). Dok grupa koja je dobijala MNNG ne pokazuje znaĉajnu razliku u odnosu na grupu koja nije dobijala hemikalije. Grafikon br. 19 Analiza pH vrednosti posle 16 nedelja u grupi koja je operisana Billroth II metodom Grafikon br. 20 Analiza pH vrednosti posle 24 nedelje u grupi koja je operisana Billroth II metodom U grupama koje su operisane Roux-Y metodom i koje su analizirane u sva tri vremenska perioda primećeno je blago povećanje pH kod grupa koje su dobijale omeprazol, ali nije utvrĊena statistiĉki znaĉajna razlika bez obzira koju hemijsku supstancu su dobijale eksperimentalne ţivotinje, FR8(2, 12) = 1.75, p = 0.215; FR16(2, 27) = 2.29, p = 0.12 i FR24(2, 42) = 2.12, p = 0.132. 4.1* 5.4*† 4.0† pH *†p<0.001 4.3* 5.5*† 4.2† pH *†p<0.001 Rezultati_________________________________________________________130 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Jednofaktorskom analizom varijanse utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou p8 < 0.05 kod grupe koja nije podvrgnuta operaciji, a posmatrana je u toku 8 nedelja, F8(2, 12) = 6.5, p = 0.012. Naknadna poreĊenja pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuju da se srednja vrednost grupe koja nije dobijala hemikalije (pH8 = 3.2±0.27) znaĉajno razlikuje u odnosu na grupu koja je dobijala MNNG (pHM8 = 4.0±0.35). Dok grupa koja je dobijala omeprazol (pHO8 = 3.8±0.45) ne pokazuju znaĉajnu razliku u odnosu na ostale dve grupe. Grafikon br. 21 Analiza pH vrednosti posle 8 nedelja u kontrolnoj grupi Jednofaktorskom analizom varijanse utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou p16 < 0.001 kod kontrolnih grupa koja nisu podvrgnuta operaciji, a posmatrane je u toku 16 odnosno 24 nedelje, F16(2, 27) = 11.06, p < 0.001 i F24(2, 42) = 21.32, p < 0.001. Naknadna poreĊenja pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuju da se srednja vrednost grupe koja nije dobijala hemikalije u oba ova perioda (pH16 = 3.3±0.35 i pH24 = 3.2±0.31) znaĉajno razlikuje u odnosu na grupe koja je dobijale MNNG (pHM16 = 3.9±0.32 i pHM24 = 3.9±0.28) i grupe koje su dobijale omeprazol (pHO16 = 4.0±0.41 i pHO24 = 4.1±0.54). Dok grupa koja je dobijala MNNG ne pokazuju znaĉajnu razliku u odnosu na grupu tretiranu omeprazolom. 4.0* 3.8 3.2* pH *p<0.05 Rezultati_________________________________________________________131 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Grafikon br.22 Analiza pH vrednosti posle 16 nedelja u grupi koja nije operisana Grafikon br.23 Analiza pH vrednosti posle 24 nedelje u grupi koja nije operisana 3.9* 4.0† 3.3*† pH *†p<0.01 3.9* 4.1† 3.2*† pH *†p<0.001 Rezultati_________________________________________________________132 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br.51 Anaplastični karcinom Anaplastiĉni karcinom sa izraţenom reakcijom strome (roze je kolagen). HE x 200. Slika br. 52 Zrela intestinalna metaplazija (Prekancerozna lezija) Dole, nezrela meteplazija Dve strelice HE x 400 Rezultati_________________________________________________________133 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 53 Hiposekrecija mucina i penušavi nakrofagi u gornjoj trećini mukoze HE x200 Slika br.54 Normalna sluzokoţa ţeluca Korpusne ţlezde pokrivene parijetalnim i glavnim ćelijama HE x 400 Rezultati_________________________________________________________134 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 55 Markantna foveolarna hiperplazija uz displaziju lakšeg stepena i atipična jedra Korpus.Uzduţni presek HE x 400 Slika br. 56 Hiperplazija foveola i lakostepena displazijaPoprečni presek. Korpus HE x 200 Rezultati_________________________________________________________135 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br.57 BII korpusni tip mukoze: Multifokalma piloriĉna metaplazija u korpusnim ţlezdama HE x 200 Slika br.58 Rani karcinom ţeluca Intramukozna lokalizacija bez invazije proprije mukoze (strome ili krzna)HE x 400 Rezultati_________________________________________________________136 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br. 59 Difuzni karcinom Monocitoidna varijanta signet ring Cell karcinoma sa izraţenom dezmoplastiĉnom reakcijom (Skirozni karcinom)Korpusni deo ţeluca.HE x 200 Slika br.60 Kombinovana mikroglandularna i mikrocistična displazija antralnog dela ţeluca kod BI resekcije. HE x100 Rezultati_________________________________________________________137 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br.61 Atrofični gastritis gradus II (MNNG)- deskvamacija pokrovnog epitela.Adenomatozna displazija u foveolama i hipoadenija piloriĉnih ţlezdi (smanjen broj ţlezdi) i hipertrofija lamine muskularis mukoze.HE x100 Slika br.62 Invazivni adenokarcinom u antrumu. Infiltracija tunike muskularis HE x 100 Rezultati_________________________________________________________138 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br.63 Cistični gastritis, Cistiĉni gastritis, udruţen sa displazijom teškog stepena HE x200 Slika br.64 Cistični atrofični gastritis Cistiĉni atrofiĉni gastritis sa fokalnom erozijom Ide kao lakša promena u sklopu MNNG.HE x 100 Rezultati_________________________________________________________139 Aleksandar V. Zlatić, doktorska disertacija Slika br.65 Inkopletna difuzna intestinalna metaplazija sa multifokalnom displazijom HE x 400 Slika br.66 Perigastritis chronica Perigastritis chronica sa granulacionim tkivom u sazrevanju- reakcija u nivou ulcus-a HE x100 Diskusija______________________________________________________140 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija 8. Diskusija Duodenogastriĉni refluks je jedan od nekoliko riziĉnih faktora koji dovode do karcinogeneze ţeluca (231). Ostali riziĉni faktori su Helicobacter pylori infekcija i pušenje (232, 233), koji takoĊe povećavaju duodenogastriĉni refluks (234, 235). Povišeni nivoi ţuĉnih kiselina su takoĊe intenzivno prouĉavani u ţelucima sa atrofiĉnim gastritisom, crevnom metaplazijom i displazijom (236, 237). Eksperimenti vršeni na pacovima potvrĊuju da duodenogastriĉni refluks izaziva karcinom ţeluca i bez dodavanja egzogenih karcinogena (222). MeĊutim, povišeni gastriĉni nivoi N- nitroznih jedinjenja kod pacijenata sa reseciranim ţelucem nagoveštavaju da duodenogastriĉni refluks favorizuje pretvaranje nitrita u moguće kancerogene supstance (238). Uticaj duodenogastriĉnog refluksa na ţeludaĉnu karcinogenezu preteţno je prouĉavan na korpusu ţeluca ţivotinja sa reseciranim antrumom (209, 239, 240). Prikaz o ulozi duodenogastriĉnog refluksa u karcinogenezi antruma je stoga oskudan (222, 241). Tauroholiĉna kiselina ubaĉena u hranu da imitira duodenogastriĉni refluks posle perioda inicijacije sa MNNG, povećava tumor proizveden i u antrumu i u sluzokoţi korpusa ţeluca pacova (242). Mehanizm nastanka mukoznih promena kojima duodenogastriĉni refluks predisponira karcinom nije sasvim jasan. Kod ljudi, duodenogastriĉni refluks izaziva reaktivni gastritis i povećava crevnu metaplaziju kod pacijenata zaraţenih Helicobacter pylori (236). Kod eksperimenata sa ţivotinjama, duodenogastriĉni refluks izaziva promene na mukozi korpusa koje prethode karcinomu ili su naĊene u okolini mesta zahvaćenog karcinomom. Ove promene ukljuĉuju gubitak specijalizovanih ćelija, hiperplaziju elemenata mukoze, adenocistiĉnu glandularnu proliferaciju, erozije i ulkus (243, 173). Osim toga, duodenogastriĉni refluks povećava proliferaciju ćelija i produţava vreme ciklusa ćelije i S- faze u mukozi korpusa (244). Lundegardh i sar. našli su da je incidenca karcinoma ţeludaĉnog patrljka nakon Billroth II procedure u padu prvih 20 godina nakon operacije, ali da nakon toga raste i dostiţe 4 puta veću uĉestalost nego nakon Billroth I procedure (245). Toftgaard navodi da je 15 godina nakon hirurški tretiranog peptiĉkog ulkusa rizik za razvijanje karcinoma veći od oĉekivanog, a nakon 25 godina incidenca je 2, 1 put veća u odnosu na ukupni broj pacijenata. Najveći rizik primećen je kod muškaraca nakon Billroth II subtotalne gastrektomije sa 3. 2 puta povećanim rizikom nakon 25 godina (246). MeĊu mnogim faktorima ( npr. hipohlorhidrija, prekomeran rast bakterija, hipogastrinemija i duodenogastriĉni refluks) koji utiĉu na razvoj karcinoma na ţeludaĉnom ostatku, dugotrajna izloţenost ţeludaĉne mukoze bilijarnom i pankreatiĉnom soku istiĉe se kao moćan faktor, zato što se karcinomi patrljka ĉesto nalaze na anastomozi. Mesto Billroth II anastomoze izloţeno je obilnijem refluksu u odnosu na Billroth I (247, 248, 249). Mi smo u našem eksperimentu radili dve vrste operacija, resekciju distalnog dela sekretornog ţeluca pacova sa rekonstrukcijom po metodi Billroth Diskusija______________________________________________________141 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija II i resekciju distalnog dela sekretornog ţeluca sa rekonstrukcijom po metodi Roux-en Y vijuge. Treća grupa bila je kontrolna grupa neoperisanih ţivotinja. Svim grupama smo dodavali MNNG i Omeprazol. Pošli smo od pretpostavke izvedene iz dosadašnjih ispitivanja da je Billroth II refluksna operacija, pa smo u toj grupi ispitivali (kroz vremenski period od 8, 16 i 24 nedelje) uticaj samog duodenogastriĉnog refluksa bez dodavanja kancerogena, zatim nastanak i stepen teţine prekanceroznih lezija na sluzokoţu ţeluca u prisustvu duodenogastriĉnog refluksa i N-nitroznih jedinjenja (MNNG). i vrstu i stepen patohistoloških promena u prisustvu duodenogastriĉnog refluksa i hipohlorhidrije izazvane dodavnjem inhibitora protonske pumpe (omeprazol).. U drugoj eksperimentalnoj grupi ispitivane su patohistološke promene koje nastaju nakon antirefluksne procedure, tj rekonstrukcije putem Roux-en Y vijuge, i dejstvo N nitroznih jedinjenja i hipohlorhidrije u uslovima bez prisustva duodenogastriĉnog refluksa.U trećoj eksperimentalnoj grupi, dodavan je MNNG i omeprazol neoperisanim ţivotinjama, realno oĉekujući da zdrave eksperimentalne ţivotinje nemaju primarni duodenogastriĉni refluks. Komparativne analize patohistološkog nalaza u odnosu na tip operacije. Korelirani su dobijeni patohistološki nalaz nakon primene MNNG-a i omeprazola, kod uslovno refluksne BII operacije i uslovno antirefluksne rekonstrukcije Roux-en Y procedure i neoperisanih ţivotinja. Ispitivan je sinergistiĉki uticaj duodenogastriĉnog refluksa sa N-nitroznim jedinjenjima, kao i u uslovima hipohlorhidrije izazvane aplikacijom omeprazola. Da bi inicirao (zapoĉeo) karcinogenezu, gastriĉni karcinogen mora da probije površnu gastriĉnu mukozu da bi stigao do proliferativnog dela i postao deo DNK tokom umnoţavanja ćelije (23, 24). Proliferativni deo mukoze je identiĉan sa grlićem ţlezda gde su naĊeni rani gastriĉni karcinomi i iz kojih kod ljudi nastaje adenokarcinom ţeluca (250, 251). Duodenogastrični refluks i MNNG Kod grupa BII, Roux i Kontrolne grupe ţivotinja koje su primale MNNG nakon 8 i 16 nedelja, χ2-test nezavisnosti nije pokazao statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza - χ2 (M8) (4, N = 15) = 2. 78, p = 0. 84; χ 2 (M16) (8, N = 30) = 12. 73, p = 0. 051, što je i oĉekivano obzirom na kratak period delovanja duodenogastriĉnog refluksa, odnosno kratak period aplikacije N- nitroznih jedinjenja. Statistiĉki signifikantne razlike, evidentirane su nakon 24 nedelje eksperimenta. Kod BII eksperimentalne grupe, našli smo 6. 7% metaplastiĉnih promena, 46, 7% displazija, u 20% naišli smo na rani karcinom, neoĉekivano, ĉak u 26, 7% karcinoma (adenokarcinoma, razliĉitog stepena diferencijacije i difuznog karcinoma). Kod Roux grupe, nakon 24 nedelje aplikacije MNNG-a, dobili smo 13, 3% hiperplastiĉnih promena, 13, 3% gastritisa, 6, 7% metaplazija i 66, 7% displastiĉnih promrna. Ranih karcinoma i karcinoma nije bilo. Diskusija______________________________________________________142 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija U kontrolnoj grupi, registrovano je 13, 3% gastritisa, 13, 3% metaplazija i 66, 7% displazija. Kod jednog pacova u kontrolnoj grupi, (6, 7%) evidentiran je rani karcinom u antrumu, što je neoĉekivan nalaz. Verovatno je ovde došlo do pojave ranog karcinoma zbog fiziološkog, znaĉi u ovom sluĉaju sporijeg praţnjenja ţeluca, i poslediĉno duţeg zadrţavanja karcinogena (MNNG) u odnosu na operisane ţivotinje , gde je praţnjenje kroz anastomozu brţe, zbog nedostatka piloriĉnog sfinktera (Tabela br. 6). χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa B II, Roux i Kontrole kod kojih je primenjen MNNG u toku 24 nedeljе, χ2 (M24) (10, N = 45) = 14. 53, p = 0. 044. Dodatna analiza izmeĊu grupa pokazuje statistiĉki znaĉajnu vezu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa B II i Roux χ2 (M24BR) (5, N = 30) = 10. 33, p = 0. 015, dok izmeĊu grupa BII i Roux u odnosu na grupu Kontrola ne postoji statistiĉki znaĉajna veza χ2 (M24BK) (4, N = 30) = 7. 2, p = 0. 095; χ 2 (M24RK) (4, N = 30). = 3. 11, p = 0. 675 (Grafikon br. 1). Mehanizam nastanka karcinoma DGR+MNNG Ovakav nalaz dovodi do zakljuĉka da je prisustvo eksperimentalno izazvanog duodenogastriĉnog refluksa u gupi BII dovelo do nastanka teţih (ireverzibilnih). patohistoloških promena u smislu prekancerozni lezija, pa ĉak i do pojave ranog karcinoma i karcinoma na ostatku ţeluca. U ovoj podgrupi , mi smo definisali nekoliko vaţnih zakljuĉaka. Povećana proliferacija ćelija predstavlja povišen rizik od karcinogeneze. Veruje se da povećana proliferacija ćelije predstavlja povišen rizik od karcinogeneze. Mogući mehanizam karcinogeneze u duodenogastriĉnom refluksu je stoga povećan brojem ćelija izloţenih riziku ponovnih dejstava karcinogena MNNG-a posle duţeg vremena (višeudarni proces). usled hroniĉne stimulacije proliferacijskih ćelija. Šta više, povećana proliferacija ćelija moţe stvoriti klonove jednom pogoĊenih ćelija i tako povećati mogućnost za drugi ili više novih udara iste ćelije. Fearon i sar tvrde da se suma od 4 do 6 genetskih dogaĊaja smatra dovoljnom za razvoj tumora i karcinogenezu (254). Neprekidno povećana proliferacija ćelija usled duodenogastriĉnog refluksa takoĊe moţe ubrzati razvoj od iniciranih ćelija do oĉitog razvitka karcinoma (251). Smanjenje procenta displastiĉnih promena u BII grupi (46,7%) u odnosu na Roux grupu (66,7%) objasnili smo time da je u BII grupi nakon 24 nedelje eksperimenta, ukupan procenat pojave ranog karcinoma i karcinoma bio 46,7%, tako da je pojava displazija bila reĊa na raĉun nastanka karcinoma. Isti procenat dobijenih displazija u Roux i Kontrolnoj grupi sugeriše da odsustvo duodenogastriĉnog refluksa bez obzira na karcinogen, ima kljuĉnu ulogu u stepenu razvoja prekanceroznih lezija i karcinoma. Nedostatak statistiĉki znaĉajne veze izmeĊu Roux i Kontrolne grupe (p = 0.675) nedvosmisleno potvrĊuje prethodno izneseni zakljuĉak i istiĉe protektivnu ulogu Roux-en-Y vijuge. Diskusija______________________________________________________143 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija Definitivno, samo dejstvo N-nitroznih jedinjenja (karcinogena) na sluzokoţu ţeluca, bez prisustva duodenogastriĉnog refluksa, izaziva lakši stepen prekanceroznih lezija. Sorbye i sar. su u svojoj studiji zakljuĉili da superficijalni deo mukoze podstaknut duodenogastriĉnim refluksom, odnosno ţuĉnim solima olakšava penetraciju MNNG-a u proliferacioni sloj gastriĉne mukoze (255). Overbo i sar tvrde da povećani duodenogastriĉni refluks uzrokuje mukozne promene koje vode u povećanu izloţenost proliferacijskih ćelija karcinogenezi. Ovo je većim delom razlog povećane ćelijske proliferacije i ekspanzije proliferišućeg dela mukoze. Superficijalni deo izmeĊu površine epitelijalne granice i proliferativnog dela stvara odreĊenu zaštitu protiv karcinogena koji ulazi iz gastriĉnog lumena u mukozu. Mukozne erozije u antrumu, verovatno, predstavljaju povišen rizik od karcinogeneze povećavajući proliferaciju ćelije i smanjujući gustinu mukoze iznad proliferativnog dela (8). Ono što je specifiĉno u našem istraţivanju je pojava ovako visokog procenta displastiĉnih promena i karcinoma, obzirom da je vreme delovanja duodenogastriĉnog refluksa i MNNG-relativno kratko u odnosu na istraţivanja drugih autora, gde se to vreme kreće od 40, 90 pa ĉak i 120 nedelja eksperimenta (222, 173, 244, 297, 307). Rasvetljenje ove dileme moţe biti u ĉinjenici da je u ovom eksperimentu MNNG dodavan u dozi od 100mg po litru vode, (199, 200, 201, 198, 202). dok su neki autori u svojim eksperimentalnim studujama koristilo dozu od 83mg po litru vode. Sa druge strane, ima autora, koji navode da sa povećanjem koncentracije MNNG-a u vodi za piće eksperimentalnih ţivotinja uĉestalost pojave karcinoma ţeluca ostaje nepromenjena, ali raste uĉestalost pojave karcinoma tankog creva (202). Grupa Billroth II, podgrupa koja je primala MNNG, u odnosu na vreme Statistiĉkom analizom istog patohistološkog materijala u odnosu na vremenski period delovanja MNNG u podgrupi kod koje je uraĊena Billroth II resekcija posle 8 nedelja dobili smo u 40% hiperplaziju gastriĉne mukoze, u 20% gastritisa i u 40% metaplastiĉnih promena. Posle 16 nedelja eksperimenta, patohistološki nalaz je pokazao 50% displastiĉnih promena sva tri stepena, (laka, umerena i teška), a u 10% smo evidentirali i pojavu ranog karcinoma. Na 30% uzoraka bila je evidentirana metaplazija, a samo u 10% gastritis. Ono što je vaţno ovde reći, to je da smo kod istih jedinki evidentirali veći broj patohistoloških promena, i to teţi stepen promena bliţe anastomozi, gde je oĉekivano dudenogastriĉni refluks bio i najkoncentrovaniji, a udaljujući se od mesta anastomoze, stepen patohistoloških promena se pomerao ka lakšim formama lezija. Kod ţivotinja koje su ţrtvovane 24. nedelje od poĉetka eksperimenta procenat displazija bio je sliĉan kao i posle 16 nedelja (46, 67%,) Procenat metaplastiĉnih promena je bio izrazito smanjen, (6,67%), ali ono što nije bilo oĉekivano, to je duplo ĉešća pojava ranog karcinoma ţeluca (20%) i u široj okolini anstomoze i ĉak 26, 67% karcinoma (adenokarcinoma i difuznog, signet ring cell karcinoma) u neposrednoj okolini, ili na samoj anastomozi (Tabela br.7). Diskusija______________________________________________________144 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa uraĊenom Billroth resekcijom i kod kojih je primenjen MNNG u toku sva tri vremenska perioda, χ2 (BM) (10, N = 30) = 17. 51, p = 0. 009. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupa koje su praćene 8 i 24 nedelje, χ2 (BM8-24) (5, N = 20) = 13. 05, p = 0. 002. Grupa koja je praćena 16 nedelja statistiĉki ne pokazuje razliku u odnosu na ostale dve grupe, χ2 (BM8-16) (4, N = 15) = 6. 79, p = 0. 114, χ 2 (BM16-24) (4, N = 25) = 6. 04, p = 0. 16 (Grafikon br. 6). Ovakvi rezultati sugerišu da je vreme delovanja duodenogastriĉnog refluksa u prisustvu MNNG-a u direktnoj korelaciji sa stepenom teţine prekanceroznih lezija, i da je minimalno vreme pojave karcinoma 20 nedelja od poĉetka eksperimenta. Ovaj naš rezultat nije u saglasnosti sa većinom autora koji tvrde da najizrazitije promene, u ţelucu eksperimentalnih ţivotinja pod dejstvom MNNG-a, nastaju posle 30. nedelje od poĉetka eksperimenta (256, 184, 257, 20). Po Saito-u i sar. period do dvadesete nedelje eksperimenta je tek prvi stadijum razvoja patoloških promena. Drugi stadijum, po ovim autorima, obuhvata period od 20. do 30. nedelje eksperimenta i karakteriše ga nastajanje adenomatozne hiperplazije sa ekscesivnom ţlezdanom proliferacijom i lakim atipizmom. Hiperplazija moţe biti usmerena naviše ili naniţe sa penetracijom u mukozu. Treći stadijum eksperimenta je period posle 30 nedelje aplikacije MNNG-a i tada dolazi do pojave adenokarcinoma (256). Vaţno je ovde reći da je ova grupa autora aplikovala karcinogen zdravim ţivotinjama, bez operativno izazvanog duodenogastriĉnog refluksa. Ono što je karakterisalo naš eksperiment je pojava adenomatozne hiperplazije (40%). već nakon 8 nedelje aplikacije MNNG u gupi BII, a već posle 16 nedelja evidentirali smo 50% displazije. Smatramo da je prisustvo eksperimentalnog duodenogastriĉnog refluksa i priprema sluznice ţeluca njegovim delovanjem, uticala na skraćenje vremena razvoja teţih stepena prekanceroznih lezija, pa i pojavu karcinoma. Sliĉno našim rezultatima, Mihailović tvrdi da se već od pete nedelje eksperimenta zapaţaju erozije sa regerativnom hiperplazijom, proširenjem generativne zone, cistiĉno imenjenim ţlezdama i redukcijom neutralnih i sijelo- mucina (258). Nakon 24. nedelje našeg eksperimenta, došlo je do pojave ne samo adenokarcinoma, koji je karakteristiĉan patohistološki nalaz kod aplikacije MMNG-a, već i pojave difuznog oblika tipa ''signet ring cell carcinoma'' i anaplastiĉne forme. Ovakav nalaz u saglasnosti je sa Saito-om i sar. koji su zakljuĉili, da se kod pacova, histološki javljaju svi tipovi karcinoma koji postoje i kod ljudi, sem mukoidnog (256). Veći broj autora takoĊe, saopštila je i pojavu metastaza u jetri, regionalnim limfnim ĉvorovima i plućima, eksperimentalnih karcinoma nakon 30 nedelje eksperimenta (20, 256, 184). Grupa Roux-en-Y podgrupa koja je primala MNNG u odnosu na vreme. U ovoj podgrupi analizirali smo delovanje nitroznih jedinjenja na sluzokoţu ţeluca u predpostavljenim uslovima bez duodenogastriĉnog refluksa (antireflukasna operacija) u odnosu na vremenski period delovanja. Diskusija______________________________________________________145 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija Kod ove podgrupe posle 8 nedelja hiperplastiĉne promene su bile preovladavajuće sa 60% a u 20% registrovani su gastritis i metaplazija. Već posle 16 nedelja, MNNG je u uslovnom odsustvu duodenogastriĉnog refluksa, doveo do pojave hiperplazija u 50%, do displazija lakog stepena u 40%, i u 10% do metaplazija. U 24-oj nedelji eksperimenta, procenat displazija i shodno tome stepen teţine promena (umereni i teţak stepen). bio je na nivou od 66, 67%. U 13% našli smo hiperplaziju i gastritis. Metaplazija je bila zastupljena u 6, 67%. Evidentno je odsustvo ranog karcinoma i karcinoma (Tabela br. 7). χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa Roux-en–Y rekonstrukcijom i kod kojih je primenjen MNNG u toku sva tri vremenska perioda, χ2 (RM) (6, N = 30) = 10. 72, p = 0. 044. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupa koje su praćene 8 i 24 nedelje, χ2 (RM8-24) (3, N = 20) = 7. 9, p = 0. 029. Dok grupa koja je praćena 16 nedelja statistiĉki ne pokazuje razliku u odnosu na ostale dve grupe, χ2 (RM8-16) (3, N = 15). = 4. 13, p = 0. 282, χ 2 (RM16-24) (3, N = 25) = 4. 72, p = 0. 198 (Grafikon br. 9). Kobayasi i sar ispitivali su uticaj duodenogastriĉnog refluksa u 4 grupe Wistar pacova podvrgnutih BII gastrektomiji, BII gastrektomiji sa konverzijom u Roux-en-Y nakon 24 nedelje, BII gastrektomiji sa konverzijom u Roux-en-Y nakon 36 nedelja i baziĉnoj gastrektomiji sa, Roux-en-Y rekonstrukcijom. U toj studiji izabrani histološki kriterijumi bili su sliĉni našem eksperimentu, što se tiĉe stepena celularne atipije za dijagnozu karcinoma, lezija klasifikovanih kao hiperplazija, odnosno adenomatozna hiperplazija kod primene kracinogena. Ovi autori su zakljuĉili, kroz histohemijske preglede, da su proliferativne lezije zapravo fenotipski ćelije ţeluca, a da su maligne lezije zapravo fenotipski intestinalne ćelije. Ono što je nama ovde vaţnije, zakljuĉili su da proliferativne lezije ne progradiraju u karcinom i da njihova incidenca opada ako se duodenogastriĉni refluks prekine konverzijom u Roux-en-Y (174). Rodrigez i sar. ispitivali su efekat duodenogastriĉnog refluksa u 3 eksperimentalne grupe Wistar pacova: G1 (kontrolna), G2 (podvrgnuta gastrojejunoanastomozi i dve nedelje kasnije ligaturi aferentne vijuge), i G3 (gastrojejunalna anastomoza).. Nakon 36 nedeja tranzit je ponovo uspostavljen latero-lateralnom anastomozom izmeĊu aferentne i eferentne vijuge. Nakon 54 nedelje autori su zakljuĉili da refluks kroz pilorus favorizuje razvoj predominantno benignih (prekanceroznih) proliferativnih lezija u gastriĉnoj mukozi. Prekidanje refluksa izazvalo je inhibitorni efekat na rast ovih lezija, potvrĊujući benignost-reverzibilnost ovih lezija. Neoplastiĉne lezije su bile retke u ovom eksperimentalnom modelu (259). Kontrolna grupa, neoperisane ţivotinje - podgrupa koja je primala MNNG u odnosu na vreme. Kod ove podgrupe praćen je uticaj N-nitroznih jedinjenja na uslovno normalnu sluzokoţu ţeluca i koreliran sa vremenskim periodom aplikacije. Posle 8 nedelje evidentirali smo u 60% hiperplaziju i u 40% gastritis. Diskusija______________________________________________________146 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija Posle 16 nedelja, evidentna je bila pojava displazije lakog i umerenog stepena u 40 % dok su gastritis i hiperplazija bili zastupljeni sa 30%. Analiza materijala posle 24 nedelje pokazala je pojavu ranog karcinoma u 6, 67% , displazije u 66, 67% i po 13, 33% gastritisa i metaplazije (Tabela br. 7). χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa koje nisu operisane i kod kojih je primenjen MNNG u toku sva tri vremenska perioda, χ2 (M) (8, N = 30) = 15. 53, p = 0. 009. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupa koje su praćene 8 i 24 nedelje, χ2 (M8-24) (4, N = 20) = 12. 57, p = 0. 002. Dok grupa koja je praćena 16 nedelja statistiĉki ne pokazuje razliku u odnosu na ostale dve grupe, χ2 (M8-16) (2, N = 15) = 2. 67, p = 0. 317, χ 2 (M16-24) (4, N = 25) = 7. 11, p = 0. 075 (Grafikon br. 10). Ovakva sliĉnost dobijenih rezultata, i preovladavajuća pojava hiperplazije i displazije niţeg i umerenog stepena, kao i upadljivo odsustvo karcinoma ukazuje na znaĉaj antirefluksne Roux-en-Y procedure, i potvrĊuje ulogu duodenogastruĉnog refluksa u pripremi sluznice ţeluca za prodor i mutageno dejstvo karcinogena. Kobori i sar. davali su MNNG, a potom natrijum tauroholat putem hrane Wistar pacovima i dobili znaĉajne razlike u incidenci hiperplastiĉnih i neoplastiĉnih lezija u mukozi ţeluca izmeĊu natrijum tauroholat grupe i grupe bez, koje su ukazale na stimulativne efekte u nastanku tumora (260). Kaibara i sar. takoĊe su ukazali na pospešujući efekat dezoksiholne kiseline na karcinogenezu u ţelucu (261). Furihata i sar. davali su razliĉite ţuĉne kiseline F344 vrsti pacova i merili DNK sintezu i aktivnost ornitin dekarboksilaze u mukozi glandularnog ţeluca. Njihov eksperiment ukazao je da šest ţuĉnih kiselina, ali ne i natrijumova so tauroholne kiseline, imaju potencijalne tumor- pospešujuće aktivnosti na piloriĉnu, mukozu ţeluca pacova (262). Furihata i sar. takoĊe su zabeleţili da su natrijum tauroholat i MNNG indukovali prolazno povećanje ekspresije c-fos i c-myc gena u ţlezdanim ćelijama pilorusa kod F344 vrste pacova. Ovi rezultati pokazali su promotivni uticaj ţucnih kiselina na karcinogenezu, iako nijedan od eksperimenata nije konkretno dokazao da je ţuĉna kiselina sama po sebi uzroĉnik (263). Neke kliniĉke studije ispitivale su povezanost bilijarnog refluksa i karcinogeneze u ţelucu uopšteno. Bilijarni refluks ĉesto se viĊa i nakon holecistektomije. Zbog toga se u ispitivanju bacio akcenat na holecistektomiju kao riziko faktor u nastajanju karcinoma ţeluca, ali nalazi nisu pokazali znaĉajniju povezanost (264). Fracchia i sar. ispitivali su sastav ţuĉnog soka (ţuĉnih kiselina). kod pacijenata sa karcinomom ţeluca i kod zdravih kontrolnih pacijenata: rezultati nisu doveli u vezu karcinom ţeluca i povećan nivo ĉak toksiĉnijih sekundarnih ţuĉnih kiselina, naroĉito deoksiholiĉne kiseline (265). Interesantan podatak je sluĉaj dva pacijenta sa dupliranim holedohusom i ektopiĉnom drenaţom u ţeludac, što je povezano sa ranim karcinomom ţeluca. Ukazano je na moguću vezu izmeĊu direktnog upliva ţuĉnog soka u ţeludac i razvoja karcinoma ţeluca. Diskusija______________________________________________________147 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija U ţeludaĉnom ostatku, smatra se da je karcinogeneza koja ukljuĉuje ţuĉni sok povezana sa dodatnim faktorom izmenjene sredine zbog operacije (266). Nekoliko izveštaja se, na primer, odnosilo na uticaj pH iznad 4. 0 ili prisustvo bakterijske flore i nekonjugovanih ţuĉnih kiselina u ţeludacnom soku (267, 268). TakoĊe se pretpostavljaju ko-karcinogeni efekti ţuĉnih kiselina kod eksperimentalnog izazivanja karcinoma ţeluca. Iako karcinogen iz ţuĉnog soka nije bio identifikovan, nitro derivati tauroholne i glikoholne ţuĉne kiseline izazvali su karcinom ţeluca kod pacova (269). Dakle, kliniĉka i eksperimentalna posmatranja podvukla su znaĉaj uloge bilijarnog soka u razvoju karcinoma na patrljku ţeluca ali je mehanizam dejstva za sada još uvek predmet ispitivanja. Kada je pH vrednost u pitanju, komparirali smo dobijene vrednosti pH ţeludaĉnog soka nakon ţrtvovanja ţivotinja u odnosu na tip operacije i vremenski period. Kod ţivotinja koje su dobijale MNNG nakon 8 i 16 nedelja nije utvrĊena statistiĉki znaĉajna razlika bez obzira na grupu ţivotinja dok je posle 24 nedelje utvrĊena statistiĉka signifikantnost (p<0, 01).. Naknadna analiza pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuje da se srednja vrednost grupe Billroth II (pHmb24=4. 3±0. 53), znaĉajno razlikuje od grupa Roux (pHmr24=3. 8±0. 41) i Kontrolne grupe (pHmk24=3. 9±0. 28), dok grupe Roux i Kontrolna ne pokazuju znaĉajnu razliku meĊusobno (Tabela br. 8). Obzirim na prisustvo oĉekivanog duodenogastriĉnog refluksa u grupi Billroth II, ova statistiĉka signifikantnost je logiĉna. Ovo ukazuje da je duodenogastriĉni refluks (i to pre svega njegova komponenta ţuĉi) u direktnoj korelaciji sa stepenom evidentiranih prekanceroznih lezija, zavisno od vremena izlaganja (Grafikon br. 12). Bjornsson i sar saopštavaju da duodenogastriĉni refluks povećava pH vrednost teĉnosti u antrumu i MNNG je apsorbovan iz intestinuma pasivnom difuzijom, sa maksimalnom pH 6 (270). Difuzija je dosta olakšana ţuĉnim solima i tauroholatima (189). Izmenjene ţuĉne soli probijaju barijeru ţeludaĉne mukoze ispuštanjem fosfolipida i holesterola iz mukoze (271). Ţuĉne soli povećavaju povratnu difuziju H-jona i na kraju uzrokuju povredu mukoze. Teško je evaluirati promene u permeabilnosti u predstavljenom modelu zbog višestrukih morfoloških promena koje se dešavaju simultano (272). Dodenogastrični refluks i Omeprazol Blokada gastriĉne sekrecije inhibitorima protonske pumpe danas se široko primenjuje u tretiranju ulkusa ţeluca ili gastroezofagealnog refluksa. Duodenogastriĉni refluks se smatra odgovornim za karcinogenezu mukoze gornjeg intestinuma (273, 274, 275, 276, 277). Poslednja istraţivanja pokazala su da duodenogastriĉni refluks stimuliše rast mukoze gornjeg gastrointestinalnog trakta, što je dodatno potencirano blokadom sekrecije ţeludaĉne kiseline (274). U našem eksperimentu χ2-test nezavisnosti nije pokazao statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa BII, Roux i Diskusija______________________________________________________148 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija Kontrole, kod kojih je primenjen Omeprazol u toku 8 i 16 nedelja, χ2 (O8) (4, N = 15) = 4. 93, p = 0. 359; χ2 (O16) (6, N = 30) = 4. 78, p = 0. 723. 24. nedelje ekspeimenta u BII dobili smo 26, 7% hiperplastiĉnih promena, 6, 7% gastritisa, 6, 7%metaplazija, 46, 7% displastiĉnih promena , a kod 13, 3% rani karcinom. U grupi Roux naĊena je u 73, 3% hiperplazija, u 20% gastritis a samo u 6, 7% displazija. Kod kontrolne grupe koja je primala omeprazol u 66, 7% evidentirana je hiperplazija sluzokoţe ţeluca, a u 33, 3% hroniĉni atrofiĉni gastritis (Tabela br. 6). χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa BII, Roux i Kontrola kod kojih je primenjen Omeprazol u toku 24 nedeljе, χ2 (O24) (8, N = 45) = 19. 53, p = 0. 001. Dodatna analiza izmeĊu grupa pokazuje statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza grupe BII u odnosu na grupe Roux i Kontrola, χ2 (O24BR) (4, N = 30) = 11. 08, p = 0. 007; χ2 (O24BK) (4, N = 30) = 14. 843, p = 0. 001, dok izmeĊu grupa Roux i Kontrolne grupe ne postoji statistiĉki znaĉajna veza; χ2 (O24RK) (2, N = 30) = 1. 49, p = 0. 682 (Grafikon br. 2). Ovi rezultati sugerišu na zakljuĉak da sam omeprazol, bez prisustva duodenogastriĉnog refluksa nije izazvao razvoj karcinoma ţeluca, a sa druge strane, nije imao veliki trofiĉki efekat na mukozu ţeluca. Pojava ranog karcinoma u refluksnoj Grupi BII nakon 24 nedelje eksperimenta ide u prilog iznesenoj tezi. Grupa Billroth II podgrupa koja je dobijala omeprazol u odnosu na vreme. U ovoj podgrupi je istraţivan meĊusobni uticaj duodenogastriĉnog refluksa i hipohlorhidrije u odnosu na vreme. Posle 8 i 16 nedelja eksperimenta dominantna promena bila je hiperplazija (60% u osmoj, odnosno 70% u šesnaestoj nedelji). Nalaz gastritisa, (atrofiĉnog gastritisa) bio je ĉešći posle 8 nedelje 40% nego posle 16. nedelje 10%, ali smo posle 16. nedelje eksperimenta u 20 % evidentirali i pojavu metaplastiĉnih promena. Nakon 24 nedelje eksperimenta procenat procenat hiperplazije bio je svega 26, 67%, gastritis i metaplazija se javila u jednakim procentima 6, 7%, displazija u 46, 7%, dok smo u 13, 33% evidentirali rani karcinom u okolini anastomoze (Tabela. br 7). χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa uraĊenom Billroth resekcijom i kod kojih je primenjen Omeprazol u toku sva tri vremenska perioda, χ2 (BO) (8, N = 30) = 14. 08, p = 0. 02. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupa koje su praćene 16 i 24 nedelje, χ2 (BO16-24) (4, N = 25) = 9. 57, p = 0. 015. Dok grupa koja je praćena 8 nedelja statistiĉki ne pokazuje razliku u odnosu na ostale dve grupe, χ2 (BO8-16) (2, N = 15) = 2. 19, p = 0. 411, χ 2 (BO8-24) (4, N = 20) = 6. 65, p = 0. 112 (Grafikon br. 7). Diskusija______________________________________________________149 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija Grupa Roux-en-Y podgrupa koja je dobijala omeprazol u odnosu na vreme. U ovoj podgrupi ispitivali smo uticaj hipohlorhidrije bez prisustva duodenogastriĉnog refluksa nakon uraĊene antirefluksne operacije u odnosu na vreme. U 8. nedelji normalna sluzokoţa ţeluca bila je zastupljena u 40%, hiperplazija u 40% i u 20% gastritis. Nakon 16 i 24 nedelja umerena hiperplazija bila je dominantan nalaz (60% odnosno 73, 3%). (Tabela br. 7) χ2-test nezavisnosti nije pokazao statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa Roux-en–Y rekonstrukcijom i kod kojih je primenjen Omeprazol u toku sva tri vremenska perioda, χ2 (RO) (8, N = 30) = 9. 99, p = 0. 158. Kontrolna grupa, neoperisane ţivotinje - podgrupa koja je dobijala omeprazol u odnosu na vreme. Kod ove podgrupe praćen je uticaj hipohlorhidrije na uslovno normalnu sluzokoţu ţeluca koreliran sa vremenskim periodom aplikacije. U ovoj podgrupi, posle 8 nedelje evidentriali smo u 60% hiperplaziju i u 40% gastritis. U 16 nedelji eksperimenta gastritis je bio zastupljen u 70%, u 20 % je bila prisutna metaplazija. Kod jednog pacova, 10% (1/10) u 16 nedelji, evidentiran je rani karcinom ţeluca. 24. nedelje eksperimenta kod 66, 7% bila je prisutna hiperplazija a u 33, 3% gastritis. (Tabela br. 7) χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa koje nisu operisane i kod kojih je primenjen Omeprazol u toku sva tri vremenska perioda, χ2 (O) (6, N = 30) = 12. 16, p = 0. 015. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupe koja je praćena 8 nedelja u odnosu na dve ostale grupe, χ2 (O8-24) (3, N = 15) = 8, p = 0. 046, χ2 (O8-16) (2, N = 20) = 8. 39, p = 0. 016. Dok grupe koje su praćene 16 i 24 nedelja ne pokazuju statistiĉki znaĉajnu razliku, χ2 (O16-24) (2, N = 25) = 1. 77, p = 0. 371. (Grafikon br. 11) Nalaz ranog karcinoma ţeluca kod 1 pacova posle 16 nedelja nije u skladu sa oĉekivanjima i konsultovanom literaturom, jer je period aplikacije omeprazola veoma kratak. Pregledom relevantne literature, nismo našli nijedno saopštenje da je neko od autora nakon tako kratkog roka saopštio pojavu ranog karcinoma, te smo ovo objasnili ili prisustvom primarnog (neoperativno izazvanog). duodenogastriĉnog refluksa i njegovo sinergistiĉko delovanje sa indukovanom hipohlorhidrijom. Drugo moguće objašnjenje je prisustvo već postojeće (preeksperimentalne). prekancerozne lezije ţeluca ove ţivotinje, nepoznate etiologije, koju mi nismo bili u mogućnosti da detektujemo (pad telesne teţine, odbijanje hrane i vode, promena raspoloţenja, kunjanje itd. . . ). što je više verovatno. Refluks duodenalnog soka u ţeludac i ezofagus moţe biti povezan patofiziološki sa razliĉitim poremećajima gornjeg gastrointestinalnog trakta. Obilan duodenogastriĉni refluks ĉesto se moţe sresti nakon gastriĉne resekcije, što se pokazalo kao riziko faktor za razvoj karcinoma na patrljku ţeluca i kod ljudi i kod ţivotinja (243, 277, 278, 279, 280). U svakom sluĉaju, Diskusija______________________________________________________150 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija duodenogastriĉni refluks se takoĊe moţe javiti i u neoperisanom ţelucu. Primarni duodenogastriĉni refluks navodi se kao znaĉajan faktor u nastajanju hroniĉnog gastritisa, ţeludaĉnih ulceracija, postholecistektomijskog sindroma i gastroezofageorefluksne bolesti (GERB) (281, 282, 291, 273, 284). Dokazano je da se koncentracija bilirubina, koji je marker duodenogastriĉnog refluksa, povećava u ţeludaĉnom soku i gastroezofagealnom soku (refluksatu) sa stepenom izraţenosti GERB-a, pri ĉemu je najveća u sluĉajevima Barrett-ovog ezofagusa (273, 285). Mnogi poremećaji gornjeg gastrointestinalnog trakta tretiraju se supresijom produkcije ţeludaĉne kiseline. Naroĉito je uobiĉajeno dugoroĉno ordiniranje inhibitora protonske pumpe kod GERB-a, i to u visokim dozama. Obzirom da je duodenogastriĉni refluks prisutan u velikom broju poremećaja gornjeg gastrointestinalnog trakta , dugoroĉna supresija produkcije gastriĉne kiseline nije bez rizika (286). Wetscher i sar. u svojim studijama tvrde da duodenogastriĉni refluks povećava koliĉinu DNK u mukozi gornjeg gastrointestinalnog trakta. Ovaj efekat je potenciran supresijom ţeludacne kiseline, što bi na kraju moglo rezultovati povećanom stimulacijom rasta mukoze gornjeg gastrointestinalnog trakta, a što bi bio jedan od prvih koraka u karcinogenezi (230). Iz podataka koje smo mi dobili, moglo bi se ĉak zakljuĉiti, da dugoroĉna primena kiselinskih blokatora moze ubrzati karcinogenezu u gornjem GIT-u u prisustvu DGR-a. Merenjem Ph vrednosti ţeludaĉnog soka u našem eksperimentu, kod ţivotinja koje su dobijale Omeprazol, jednofaktorskom analizom varijanse utvrĊena je stastistiĉki znaĉajna razlika u sva tri vremenska perioda, 8, 16 i 24 nedelja, (Grafikoni br. 13, 14 i 15), a naknadna analiza pomoću Tukeyevog HSD testa pokazuje da se srednja vrednost pH grupe Billroth II u sva tri vremenska perioda , znaĉajno razlikuje od grupa Roux i Kontrolne, dok ove dve grupe meĊusobno ne pokazuju statistiĉki znaĉajnu razliku. Naši rezultati su saglasni sa istraţivanjem Wetscher-a i sar (230). Oni su ispitivali da li blokiranje sekrecije ţeludaĉne kiseline inhibitorima protonske pumpe (omeprazol, s-omeparzol) doprinosi gastriĉnoj kancerogenezi indukovanim duodenogastriĉnim reflksom. Dodavali su Omeprazol subkutano u dozi od 13, 6 mg/kg telesne teţine. Nakon 48 nedelja eksperimenta karcinom ţeluca dijagnostifikovan je kod 90% pacova koji su dobijali omeprazol, a kod 10 % je utvrĊeno prisustvo izraţene foveolarne hiperplazije. Kod 35% pacova bez tretmana omeprazolom utvrĊen je adenokarcinom a kod ostalih u 15, 4% blaga hiperplazija, kod 53, 8% umerena hiperplazija i kod 30, 8% izraţena hiperplazija (230). Oni su potvrdili naše nalaze da sinergiĉko dejstvo povišenog pH usled dejstva blokatora protonske pumpe (omeprazol) i duodenogastriĉnog refluksa ima neutrališući efekat na kiselost ţeludaĉne sredine. U skladu sa ovom tezom su i patohistološke promene koje smo dobili. Kod grupe ţivotinja koje su bile operisane metodom Billroth II i dobijale omeprazol u 46. 67% dobili displastiĉne promene, u 26, 67% hiperplaziju, u jednakim procentima 6, 67% gastritis i metaplaziju, a u 13, 33% rani karcinom. Ovaj procenat ranog karcinoma, mada Diskusija______________________________________________________151 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija neoĉekivan, je sa naše taĉke gledišta saglasan sa istraţivanjem drugih autora obzirom na duţinu našeg eksperimenta (24 nedelje) a imajući u vidu da su recimo Wetscher i sar dobili 90% karcinoma nakon sliĉnog eksperimenta ali nakon dvostruko duţeg perioda aplikacije (48 nedelja). Sinergiĉko dejstvo hipohlorhidrije i duodenogastriĉnog refluksa u grupi Billroth II, potvrĊeno je i analizom druge dve eksperimentalne grupe oĉekivano bez duodenogastriĉnog refluksa, gde su preovladavajuće patohistološke promene, hiperplazija Roux grupa 73, 33%, Kontrola 66, 67% i gastritis bez pojave ostalih, teţih, prekanceroznih lezija i karcinoma. Grupa Billroth II pokazuje statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza u odnosu na grupe Roux i Kontrolne grupe, (p = 0. 007 i p = 0. 001), dok izmeĊu grupa Roux i Kontrolne grupe ne postoji statistiĉki znaĉajna veza ( p = 0. 682). (Grafikon br. 2) Ahlorhidrija izaziva prekomerni rast bakterija koje pretvaraju nitrate iz pljuvaĉke i hrane u nitrite. Neke bakterije mogu da spoje nitrite sa aminima i amidima ĉime se dobijaju karcinogene N-nitrozo komponente. Ţeludaĉna mukoza biva oštećena ţuĉnim kiselinama što dovodi do atrofiĉnog gastritisa. Ţuĉne kiseline olakšavaju karcinogenima penetraciju kroz barijeru gastriĉne mukoze do proliferativnog dela mukoze. Moguće je da ovim mehanizmom nastaje i karcinom na ţeludaĉnom patrljku (287). Parcijalna gastrektomija uzrokuje porast intragastriĉnog pH što dovodi do prekomernog rasta nitrat-redukujućih bakterija i atrofije ţeludaĉne mukoze zbog redukovanog nivoa gastrina i upliva (refluksa ). duodenalnog soka. Moguće je da se mutageni već nalaze u/ ili nastaju iz enterogastriĉnog-refluktovanog sadrţaja. Intragastriĉne ţuĉne kiseline u tom sluĉaju bi bile dobar izvor amida (288). N- nitrozotauroholna kiselina moţe nastati od tauroholne kiseline i nitrita u uslovima koji simuliraju one u ţelucu. N-nitrozotauroholna i N-nitrozoglikoholna su muatgene i karcinogene (289, 290). U svakom sluĉaju, o karcinogenosti N- nitrozo ţuĉnih kiselina se malo zna. Naš eksperiment je otkrio još jedan vaţan aspekt. Kod neoperisanih pacova sa duodenogastriĉnim refluksom srednja vrednost pH ţeludaĉnog sadrţaja bila je 3, 2. Stoji da pH sredina ispod 4 ne dozvoljava kolonizaciju i aktivnost nitrat-redukujućih bakterija/organizama u ţelucu. Ovaj rezultat se slaţe sa Correa-om i sar. koji kaţu da je prekomerni rast bakterija u hipohlorhidriĉnom ţelucu prvi korak ka gastriĉnoj karcinogenezi (122, 291). Duodenogastrični refluks χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza kod grupa BII, Roux i Kontrola kod kojih je voda bila bez hemikalija u toku sva tri vremenska perioda (8, 16 i 24 nedeljе)., χ2 (8) (4, N = 15) = 10. 31, p = 0. 01; χ2 (16) (8, N = 30) = 23. 03, p < 0. 001; χ 2 (24) (12, N = 45) = 50. 47, p < 0. 001. Kod grupe BII gde je oĉekivano bio prisutan samo duodenogastriĉni refluks bez dodavanja karcinogena i medikamenata, nakon 8 nedelja dobili smo 80% hiperplastiĉnih promena i 20% gastritisa, dok je kod Roux grupe posle 8 nedelja naĊena u 60% normalna sluzokoţa ţeluca i po 20% hiperplazija i parastomalno gastritis. U kontronoj grupi ţivotinja nakon 8 nedelja eksperimenta Diskusija______________________________________________________152 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija nismo našli patohistološke promene na sluznici ţeluca. (Tabela br. 6) Dodatna analiza izmeĊu grupa koje su posmatrane u periodu od 8 nedelja pokazuje statistiĉki znaĉajnu vezu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa BII i Kontrola χ2 (8BK) (2, N = 15) = 9. 46, p = 0. 008, dok izmeĊu grupa BII i Kontrola u odnosu na grupu Roux ne postoji statistiĉki znaĉajna veza χ2 (8BR) (2, N = 15) = 4. 45, p = 0. 167, χ2 (8RK) (2, N = 15) = 2. 33, p = 0. 444. (Grafikon br. 3) Nakon 16 nedelja kod grupe BII i delovanja samo duodenogastriĉnog refluksa, evidentirano je pomeranje prekanceroznih lezija ka teţim formama, tako da je naĊeno 30% hiperplazija, 20% gastritisa, 20% metaplazija i ĉak 30% displazija uglavnom lakšeg i srednjeg stepena. Kod Roux grupe, nije došlo do znaĉajnije razlike sa nalazom posle 8 nedelja, tj, evidentirano je 50% normalne mukoze ţeluca, 30% hiperplazija i 20% gastritisa takoĊe na stomalnom grebenu. Oĉekivano, u kontrolnoj grupi , nismo našli, patohistološke promene. (Tabela br. 6) Dodatnim analizama otkrivamo statistiĉki znaĉajnu vezu patohistološkog nalaza izmeĊu svih grupa, nakon 16 nedelja eksperimenta-χ2 (16BR) (4, N = 30) = 9. 29, p = 0. 033, χ2 (16BK) (4, N = 30) = 19. 56, p < 0. 001, χ 2 (16RK) (2, N = 30) = 5. 83, p = 0. 033. (Grafikon br. 4.) Znaĉajnu razliku u patohistološkom nalazu, zapaţamo nakon 24 nedelje delovanja duodenogastriĉnog refluksa na mukozu ţeludaĉnog ostatka nakon BII operacija. U 6, 7% našli smo metaplaziju, u 66, 7% displaziju, u 20% rani karcinom i u 6, 7% adenokarcinom ţeluca. Kod Roux grupe naĊeno je jednako 60% normalne sluzokoţe, 20% hiperplazije i 20% gastritisa. Sve ţivotinje kontrolne grupe imale su normalan patohistološki nalaz. (Tabela br. 6) Za grupe koje su posmatrane 24 nedelja, dodatnim analizama otkrivamo statistiĉki znaĉajnu vezu patohistološkog nalaza izmeĊu svih grupa, χ2 (24BR) (6, N = 30) = 30. 62, p < 0. 001, χ2 (24BK) (4, N = 30) = 33. 21, p < 0. 001, χ 2 (24RK) (2, N = 30) = 6. 68, p = 0. 017 .(Grafikon br. 5) Grupa Billroth II podgrupa koja nije dobijala hemikalije. Kod ove podgrupe anlizirali smo samo uticaj duodenogastriĉnog refluksa na ţeludaĉnu sluzokoţu u odnosu na vreme delovanja. Nakon 8 nedelja eksperimenta, evidentirali smo u 80% hiperplastiĉne promene i 20% gastritisa. Nakon 16 nedelja, javile su se promene u odnosu 30% hiperplazija u 20% gastritis i metaplazija i u 30% displastiĉne promene dominantno lake displazije. U u 24. nedelji porocenat displazija sva tri stepena ali dominantno teške displazije bio je 66, 67% ali je pojava ranog karcinoma (20%). i pojava karcinoma u 6, 67% bila iznenaĊujuća, obzorim na kratak period eksperimenta. (Tabela br. 7) χ2-test nezavisnosti pokazao je statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa uraĊenom Billroth resekcijom i kod kojih nisu primenjene hemijske supstance u toku sva tri vremenska perioda, χ2 (B) (10, N = 30) = 21. 65, p = 0. 001. Dodatna analiza pokazala je statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu grupe koja je praćena 24 nedelje u odnosu na dve ostale grupe, χ2 (B8-24) (5, N = 20) = 16. 69, Diskusija______________________________________________________153 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija p < 0. 001, χ2 (B16-24) (5, N = 25) = 11. 1, p = 0. 011. Dok grupe koje su praćene 8 i 16 nedelja ne pokazuju statistiĉki znaĉajnu razliku, χ2 (B8-16) (3, N = 15) = 3. 58, p = 0. 336. (Grafikon. br 8) Grupa Roux-en-Y podgrupa koja nije dobijala hemikalije Ovde je ispitivan patohistološki nalaz u odnosu na vremenski period nakon uraĊene antirefluksne operacije bez dodavanja hemikalija i medikamenata Kod ove podgrupe, u sva tri vremenska perioda evidentirali smo normalnu sluzokoţu ţeluca u 60%, a u 20% gastritis i hiperplaziju , najverovatnije kao posledicu operativnog zahvata. (Tabela br. 7) χ2-test nezavisnosti nije pokazao statistiĉki znaĉajnu vezu izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa sa Roux-en–Y rekonstrukcijom i kod kojih nisu primenjene hemijske supstance u toku sva tri vremenska perioda, χ2 (R) (4, N = 30) = 0. 89, p = 0. 983. Kontrolna grupa, neoperisane ţivotinje-podgrupa koja nije dobijala hemikalije χ2-test nezavisnosti nije dao statistiĉke podatke izmeĊu patohistološkog nalaza izmeĊu grupa koje nisu operisane i kod kojih nisu primenjene hemijske supstance u toku sva tri vremenska perioda jer jer je patohistološki nalaz konstantan kao što je i oĉekivano. Daljom analizom podataka pH vrednosti kod ţivotinja koje nisu dobijale hemikalije, nakon 8 nedelja eksperimenta, nije utvĊena statistiĉki znaĉajna razlika meĊu grupama. Nakon 16 nedelja eksperimenta, utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika na nivou p<0, 01 izmeĊu Kontrolne grupe i Billroth II odnosno Roux grupe, dok grupe Billroth II i Roux meĊusobno ne pokazuju znaĉajnu razliku. (Grafikon br. 16) U 24-oj nedelji eksperimenta analizom pH vrednosti utvrĊena je statistiĉki signifikantna razlika na nivou p<0, 001 sve tri eksperimentalne grupe (Grafikon br. 17) u grupi Billroth II, prisustvo duodenogastriĉnog refluksa znaĉajno menja Ph sredine, pa je srednja vrednost pH u ovoj grupi posle 24 nedelje eksperimenta bila (pHb24= 4, 2±0, 56) kod grupe Roux (pHR24 = 3. 8±0. 41) i kontrolne grupe K (pHK24 = 3. 2±0. 32). Iz ovih podataka moţemo dalje zakljuĉiti da i sam duodenogastriĉni refluks bez dodavanja inhibitora protonske pumpe dovodi do hipohlorhidrije u resekovanom ţelucu, što, kao što smo videli, znaĉajno doprinosi nastanku prekanceroznih lezija odnosno karcinoma. Ovakvi rezultati potvrĊuju znaĉajnu ulogu duodenogastriĉnog refluksa u nastanku prekanceroznih lezija na ţelucu. Dalje, razmatrali smo proces karcinogeneze uzrokovane dodenogastriĉnim sardţajem ukupno, kao i njegovim pojedinaĉnim komponentama, misleći pre svega na ţuĉni, odnosno pankreasni sadrţaj. Ţuĉne kiseline oštećuju gastriĉnu mukozu, što rezultira povratnom difuzijom H jona kroz mukozu tako da je potencijalnim karcinogenima olakšana penetracija kroz mukoznu barijeru do stem ćelija mukoze na kojim ispoljavaju svoje dejstvo (292, 293). Diskusija______________________________________________________154 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija Normalno, gastriĉni sadrţaj je sterilan, ali refluks duodenalnog soka i smanjena kiselinska sekrecija mogu dovesti do bakterijske kolonizacije u ţelucu. Postoji solidna korelacija u patohistološkim nalazima izmeĊu koliĉine duodenogastriĉnog refluksa, pH ţeludaĉnog soka i vremena kontaminacije (294). Veće pH vrednosti, nivoi nitrita, i broj bakterija sa nitrat-reduktaznom aktivnošću primećene su kod pacijenata nakon Billroth II u odnosu na Billroth I. Langhans i sar. objavili su rezultate eksperimentalne studije na pacovima, gde su pacovi podvrgnuti BII gastrektomiji razvili karcinom na patrljku ţeluca bez ikakvih izlaganja karcinogenima (278). Ovaj rezultat podrţalo je još par studija i široko je prihvaćen. Ovi tumori obiĉno se javljaju na mestu gastrojejunostome i po tipu su adenokarcinomi sa pratećim patološkim nalazima ukljuĉujući i pseudopiloriĉnu metaplaziju, adenocistiĉne promene i adenom (244, 295, 296, 297). Atrofiĉni gastritis, intestinalna metaplazija, cistiĉna dilatacija ţlezda i foveolarna hiperplazija ĉesto se otkrivaju kod pacova sa BII operacijom u okolini stome. Ovi patohistološki nalazi, takoĊe su zabeleţeni i kod pacova sa duodenogastriĉnim refluksom (297, 244). Postoji tesna veza izmeĊu postgastrektomijskog duodenalnog refluksa, foveolarne hiperplazije i parametara ćelijske kinetike (298, 236). Foveolarna hiperplazija je reaktivna regeneracija ţeludacne mukoze na dejstvo duodenalnog sadrţaja i prati povećanu ćelijsku proliferaciju. Povećana ćelijska proliferacija sa vertikalnom smenom ( ćelije se smenjuju od dna ka površini kripti ) i ekspanzijom proliferativne zone zapaţa se kod ţeludaĉne mukoze nakon parcijalne gastrektomije (299, 300, 301, 302, ). Ovo zapaţanje slaţe se sa rezultatima praćenja ćelijske kinetike u eksperimentalnoj karcinogenezi nakon Billroth I i Billroth II gastrektomije (244, 303). Langhans i sar. pratili su povećanje indeksa timidina obeleţenog tricijumom nakon Billroth II i uporedili sa Billroth I anastomozom kod pacova. Rezultati su : ćelijska kinetika peristomalne mukoze kod pacova nakon Billroth II gastrektomije pokazala je povećanje broja ćelija u proliferativnoj zoni , duţe trajanje S faze i ubrzanje vremena ćelijskog ciklusa (303). Saydiari i sar. primetili su da se u preneoplastiĉnoj mukozi gastrointestinalnog trakta nalaze povišeni nivoi poliamina i da je povećana aktivnost poliamin sintetskog enzima- ornitin dekarboksilaze (304). Jaszewski i sar. pokazali su da je aktivnost ornitin-dekarboksilaze gastriĉne mukoze zajedno sa povećanom tirozinskom fosforilacijom membranskih proteina veća nakon Billroth II u odnosu na Billroth I proceduru (305). Taylor i sar. primetili su da su proseĉna aktivnost ornitin dekarboksilaze i koncentracije poliamina u mukozi blizu stome znaĉajno veće kod grupe sa gastrojejunostomom nego kod kontrolne grupe sa gastrotomijom. Ovi rezultati sugerišu da sadrţaj duodenalnog refluksa stimuliše proliferaciju ćelija mukoze ţeluca u regiji anastomoze, što daje dobru podlogu za karcinogenezu (243). Kondo i sar. radili su eksperiment sa nešto drugaĉijim tipom anastomoze. Izvršena je resekcija distalne polovine glandularnog ţeluca a iseĉeni kraj duodenuma je suturisan (zatvoren). Gornji deo jejunuma je odseĉen i proksimalni Diskusija______________________________________________________155 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija – iseĉeni deo jejunuma je anastomoziran na veliku krivinu glandularnog ţeluca, kao aferentna vijuga, sto su autori nazvali “anastomoza A”. Distalni iseĉeni deo jejunuma anastomoziran je sa patrljkom ostatka ţeluca, kao eferentna vijuga, i ova anastomozu su obeleţili kao “anastomoza B”. Ţivotinje u 10-nedeljnoj gr. nisu razvile karcinom ni u jednoj od ovih regija. U blizini anastomoze A razvila se blaga atipiĉna hiperplazija sa najvećom incidencom (62. 5%). kod anastomoze A. Otkrivene su erozije superficijalne mukoze i penetriranje glandularnih cisti u submukozu. Tri (50%) od šest blagih hiperplazija kod anastomoza A i B bile su praćene ulkusom. Ţivotinje u 20-nedeljnoj grupi ĉesto su imale nalaz anastomotiĉnih izboĉina kod anastomoze A. Adenokarcinom je mikroskopski otkriven u ovim lezijama u 18. 8% pacova. U blizini anastomoze B otkriven je adenokarcinom kod 12. 5% pacova. Bila je prisutna samo blaga atipiĉna hiperplazija kod 12. 5%. Ţivotinje u 40-nedeljnoj grupi, imale su znaĉajno veću incidencu karcinoma (34. 4%). kod anastomoze A u odnosu na anastomozu B (6. 3%) (P<0. 05) Kao i u našem eksperimentu, autori su pratili promene u gastriĉnoj mukozi tokom vremena u odnosu na hirurški izazvan duodenogastriĉni refluks, bez dodavanja MNNG-a. Ova grupa autora saopštila je da se adenokarcinom najpre javio već u 20-oj nedelji eksperimenta (173). Ovo saopštenje je u skladu sa našim rezultatima jer je u našem eksperimentu kod BII grupe koja nije dobijala MNNG rani karcinom bio prisutan u 20% a u 6, 7% adenokarcinom ţeluca. Ovakvi rezultati opravdavaju naš zakljuĉak da je pojava adenokarcinoma samo usled delovanja duodenogastriĉnog refluksa moguća i posle 20 nedelja eksperimenta, što je znatno ranije u odnosu na izveštaje drugih istraţivaĉa. Rezultati ukazuju, da direktni kontakt dudenalnog soka sa gastriĉnom mukozom indukuje prekancerozne lezije u odnosu na vreme delovanja duodenogastriĉnog refluksa, tako što se procenat hiperplazija i ulkusnih promena smanjuje tokom proteka vremena eksperimenta, a procenat ireverzibilnih lezija i karcinoma povećava oko anastomotiĉne lezije. (Grafikon br. 5) Smatra se i da je karcinogeneza povezana sa izmenjenom sredinom, uzrokovanom operacijom, s obzirom da se par izveštaja odnosi na umešanost promene pH (306) ili bakterijske flore u ţeludaĉnom soku u karcinogenezu ţeludaĉnog ostatka (268, 269). U ovom eksperimentu nekoliko razliĉitih stepena gastritisa razvilo se kod BII anastomoze. Neki autori povezuju subhroniĉne ulkuse koji su koegzistirali su sa adenokarcinomom (262, 167). Naša zapaţanja iskljuĉuju direktnu histološku vezu izmeĊu ovih lezija. Iz ugla hirurga, ovo sve moţe da se odnosi na izbor operativne tehnike odnosno procedure. Biohemijski aspekti karcinogeneze ţeludaĉne mukoze usled duodenogastriĉnog refluksa. Diskusija______________________________________________________156 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija Još uvek se pouzdano ne zna koje su komponente duodenalnog, pankreatiĉnog soka ili ţuĉi su odgovorne za karcinogenezu. Mason i Filipe ispitali su karcinom ţeluca uzrokovan duodenogastriĉnim refluksom (bez izlaganja karcinogenima) i zakljuĉili da je komponenta egzokrine pankreatiĉne sekrecije odgovorna za karcinogenezu na ţeludaĉnom patrljku (307). U drugoj studiji Mason-a koja je bila nastavak prethodnog ispitivanja, cilj je bio otkriti frakciju duodenogastriĉnog refluksa odgovornu za izazivanje karcinoma ţeluca u korelaciji sa promenom intragastriĉnog Ph i bakterijske flore, Mason je došao do sledećih zakljuĉaka: (297). -Veza izmeĊu pankreatikoduodenalne sekrecije i karcinoma ţeluca ja novo zapaţanje, nasuprot ostalima, gde se govori o ţuĉi kao glavnom agensu odgovornom za maligne promene na ţelucu u sklopu duodenogastriĉnog refluksa. -Verovatnije da njegovi sastojci promovišu dejstvo drugih karcinogena. Verovatniji karcinogen bi bio produkt bakterijske redukcije nitrata iz hrane. Mikroorganizmi sa ovom enzimskom sposobnošću su pronaĊeni kod većine ţivotinja, naroĉito kod pacova koji su koprfagi. Sa druge strane, što se ţuĉi tiĉe, u ovoj studiji, a na kontrast mnogim drugim , nisu naĊeni dokazi o karcinogenezi ţuĉi ili njenom promovisanju karcinogeze (297). Miawa i sar. su dobili dijametralno suprotne rezultate da je baš ţuĉ, a ne pankreatoduodenalni sadrţaj, komponenta odgovorna za razvoj karcinoma ţeluca. Još uvek ima neslaganja izmeĊu razliĉitih autora, verovatno jednim delom zbog razlika u hirurškim procedurama. U svakom sluĉaju, ţuĉne kiseline ipak promovišu razvoj karcinoma ţeluca (308). Prevencija kancerogeneze ţeludaĉne mukoze kod duodenogastriĉnog refluksa i protektivna uloga Roux-en-Y vijuge. Verovatno je da je preterani duodenogastriĉni refluks u vezi sa karcinogenezom gornjeg gastrintestinalnog trakta. Upotreba antagonista H2 receptora smanjila je incidencu hirurškog zbrinjavanja gastriĉnog i duodenalnog ulkusa ali kada medikamentozna terapija ne daje rezultate , treba nastaviti sa hirurškim tretmanom. Hirurški zahvat se sastoji iz gastrektomije i/ili vagotomije. Ove procedure uvek daju i kolateralnu destrukciju piloriĉnog sfinktera do izvesnog stepena. Gubitak piloriĉne funkcije povezan je sa regurgitacijom duodenalnog sadrţaja. Visok stepen duodenogastriĉnog refluksa povezan je sa incidencom ezofagealnog i karcinoma na ţeludaĉnom patrljku. Stoga se u tretmanu ulkusa preporuĉuju rekonstrukcije koje ublaţavaju odnosno daju manji refluks, kao što su jejunalna interpozicija ili Roux-en-Y anastomoza. Veću stopu kurabilnosti ranog karcinoma ţeluca prati veća stopa pojave multiplih karcinoma na ţeludaĉnom patrljku. Nastanak karcinoma na ţeludaĉnom patrljku ima dva moguća objašnjenja: već postojeći karcinomi koji nisu u potpunosti hirurški uklonjeni i novi karcinomi koji se razvijaju nakon operacije. Diskusija______________________________________________________157 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija Duodenogastriĉni refluks doprinosi razvoju malignog procesa u oba sluĉaja te su stoga procedure koje preveniraju odnosno smanjuju refluks vaţne u prevenciji i tretiranju maligniteta. Kod pacijenata sa simptomatologijom gornjeg gastrintestinalnog trakta koji nisu imali hirurške intervencije, primarni patološki refluks rešava se suprapapilarnom Roux-en-Y duodenojejostomijom (309). Antirefluksne procedure, kao što je Nissen-ova fundoplikacija, mogu da preveniraju reflux gastriĉnog sadrţaja u rešavanju ezofagitisa uzrokovanog zeludaĉnom kiselinom. Ako se duodenogastriĉni refluks javi simultano sa ţeludaĉnim, tada hirurške procedure za skretanje ţuĉi , kao što je Roux-en-Y procedura, zajedno sa antirefluksnom procedurom mogu da spreĉe progresiju Barrett-ove metaplazije u karcinom ezofagusa (276, 310, 311). Zaključak_____________________________________________________158 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija 9. Zaključak 1. Duodenogastriĉni refluks je jedan od nekoliko riziĉnih faktora koji dovode do karcinogeneze ţeluca. Dugotrajna izloţenost ţeludaĉne mukoze bilijarnom i pankreatiĉnom soku istiĉe se kao moćan faktor, razvoja karcinoma ţeluca i zato se karcinomi patrljka ĉesto nalaze na anastomozi. 2. Duodenogastriĉni refluks i to pre svega njegova komponenta ţuĉi jeste u direktnoj korelaciji sa stepenom evidentiranih prekanceroznih lezija, zavisno od vremena izlaganja. 3. Direktni kontakt dudenalnog soka sa gastriĉnom mukozom indukuje nastanak prekanceroznih lezija,tako što se protokom vremena, procenat reverzibilnih promena smanjuje, a procenat ireverzibilnih lezija i karcinoma povećava. 4. Pojava adenokarcinoma samo usled delovanja duodenogastriĉnog refluksa bez prisustva kancerogena, moguća je i posle 20 nedelja eksperimenta, što je znatno ranije u odnosu na izveštaje drugih istraţivaĉa. 5. Vreme delovanja duodenogastriĉnog refluksa u prisustvu MNNG-a je u direktnoj korelaciji sa stepenom teţine prekanceroznih lezija. 6. Samo dejstvo N-nitroznih jedinjenja (karcinogena) na sluzokoţu ţeluca bez prisustva duodenogastriĉnog refluksa, izaziva lakši stepen prekanceroznih lezija. 7. Vaţan aspekt našeg istraţivanja je i ĉinjenica da je kod pacova sa duodenogastriĉnim refluksom srednja vrednost pH ţeludaĉnog sadrţaja bila je 3,2. Stoji da pH sredina ispod 4 ne dozvoljava kolonizaciju i aktivnost nitrat-redukujućih bakterija u ţelucu. Prekomerni rast bakterija u hipohlorhidriĉnom ţelucu prvi korak ka gastriĉnoj karcinogenezi. 8. Hipohlorhodrija izaziva prekomerni rast bakterija koje pretvaraju nitrate iz pljuvaĉke i hrane u nitrite. Neke bakterije mogu da spoje nitrite sa aminima i amidima ĉime se dobijaju karcinogene N-nitrozo komponente. Ţuĉne kiseline iz duodenogastriĉnog refluksa oštećuju gastriĉnu barijeru i olakšavaju karcinogenima penetraciju do proliferativnog dela mukoze. 9. Samo omeprazol bez prisustva duodenogastriĉnog refluksa ne izazva razvoj karcinoma ţeluca, a sa druge strane, nema veliki trofiĉki efekat na mukozu ţeluca. Pojava ranog karcinoma u refluksnoj grupi BII nakon 24 nedelje eksperimenta ide u prilog iznesenom zakljuĉku. Zaključak_____________________________________________________159 Aleksandar V.Zlatić, doktorska disertacija 10. Postoji solidna korelacija u patohistološkim nalazima izmeĊu koliĉine duodenogastriĉnog refluksa, pH ţeludaĉnog soka i vremena kontaminacije. 11. Smanjenje procenta displastiĉnih promena u BII grupi (46,7%). u odnosu na Roux grupu (66, 7%) objašnjava se time da je u BII grupi nakon 24 nedelje eksperimenta, ukupan procenat pojave ranog karcinoma i karcinoma bio 46, 7%, tako da je pojava displazija bila reĊa na raĉun nastanka karcinoma. Isti procenat dobijenih displazija u Roux i Kontrolnoj grupi sugeriše da odsustvo duodenogastriĉnog refluksa bez obzira na karcinogen, ima kljuĉnu ulogu u stepenu razvoja prekanceroznih lezija i karcinoma. Nedostatak statistiĉki znaĉajne veze izmeĊu Roux i Kontrolne grupe (p = 0.675) nedvosmisleno potvrĊuje predhodno iznešeni zakljuĉak i istiĉe protektivnu ulogu Roux-en-Y vijuge. 12. Preovladavajuća pojava hiperplazije niţeg i umerenog stepana displazije u Roux grupi, kao i upadljivo odsustvo karcinoma, ukazuje na znaĉaj antirefluksne Roux-en-Y prorocedure, i potvrĊuje ulogu duodenogastruĉnog refluksa u pripremi sluznice ţeluca za prodor i mutageno dejstvo karcinogena. 13. Nakon BII procedure gubitak piloriĉne funkcije povezan je sa regurgitacijom duodenalnog sadrţaja. Visok stepen duodenogastriĉnog refluksa povezan je sa incidencom pojave prekanceroznih lezija i karcinoma na ţeludaĉnom patrljku. Stoga se u tretmanu kako benignih, tako i malignih oboljenja ţeluca preporuĉuju rekonstrukcije koje ublaţavaju odnosno daju manji refluks, kao što su jejunalna interpozicija ili Roux-en-Y anastomoza. Literatura____________________________________________________160 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 10. Literatura 1. Peško PM,Simić AP.Komplikacije hirurgije ţeluca i duodenuma- duodenogastriĉni refluks.U:Gerzić Z.B.Komplikacije u digestivnoj hirurgiji.Zavod za udţbenike i nastavna sredstva.Beograd 2000; 314-317 2. Theisen J, Peters JH, Fein M, Hughes M, Hagen JA, Demeester SR, Demeester TR, Laird PW.The mutagenic potential of duodenogastric reflux. Ann surg.2005:241(1):63-8. 3. Van Heerden JA, Priestley JT, Farrow GM, Phillips SF.Postoperative alkaline reflux gastritis.Surgical implications. Am J Surg. 2006; 118(3): 427-33. 4. Davenport HW, Warner HA, Code CF.Functional significance of gastric mucosal barrier to sodium.Gastroenterology 1968;54(4): Suppl:709-11. 5. Sachs G, Hersey SJ.The gastric parietal cell-its clinical relevance in the menagment og acid- related diseases. Oxford Clinical Communications.Oxford: 1991 6. Fukuhara K, Osugi H, Takada N, Takemura M, Higashino M, Kinoshita H.Reconstructive procedure after distal gastrectomy for gastric cancer that best prevents duodenogastroesophageal reflux.World J Surg. 2002;26(12):1452-57. 7. Hill MJ.Aetiology and microenvironment of gastric cancer. In:Filipe MI,Jass JR. Gastric carcinoma .Churchill Livingstone:New York- Edinburgh 2006:11-19 8. Ovrebo KK, Svanes K, Aase S, Grong K, Kvinnsland S, Sorbye H.Gastric mucosa lesions induced by duodenogastric reflux increase penetration of N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidine into corpus mucosa of rats.Dig Dis Sci. 2002;47(10): 2354-69. 9. Müller RL, Hagel HJ, Wild H, Ruppin H, Domschke W.Nitrate and nitrite in normal gastric juoce.precursors of the endogenous N-nitroso compound synthesis. 2004;43:50-53. 10. Ritchi P, Butler B, Delany P.Studies on the pathogenesis of benign gastric ulcer:Icreased back diffusion of (H+) in experimental atrophic gastritis.Surg. forum 1971;22:330. Literatura____________________________________________________161 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 11. Nagayo T.Histopathology of gastric dysplasia. In:Filipe MI,Jass JR. Gastric carcinoma:Churchill Livingstone.New.York-Edinburgh 1986:116-131 12. Morson BC,Sobin LH,Grundmann E, Johansen A, Nagayo T. Precancerous conditions and epithelial dysplasia in the stomach. J.Clin.Pathol.1980;(33):711-721 13. Osugi H, Fukuhara K, Takada N, Takemura M, Kinoshita H.Reconstructive procedure after distal gastrectomy to prevent remnant gastritis.Hepatogastroenterology. 2004 ;51(58):1215-8. 14. Michael H.Rooss:Histology a text and atlas:Chapter 16 Digestive System II 1996;444-452 15. Milićević M.Hirurgija ţeluca i duodenuma.In:Dragović M.Gerzić Z.:Hirurgija,Osnovi hirurgije.Beograd:Medicinska knjiga:1998:1225-1302. 16. Štulhofer,eds: Kirurgija probavnog sustava. Zagreb.1992:125-286. 17. Guyton CA. i sar:Medicinska fiziologija.Beograd-Zagreb,Medicinska knjiga.1971;63:780-782 18. Petković S,Bukurov S.Hirurgija.Beograd-Zagreb,Medicinska knjiga.1988;p39:896-898 19. Helander HF. The cells of gastric mucosa.International review.1980;70:217-289 20. Bykorez AI,Ivašĉenko JD. Eksperimentanye opuholi ţeludka.Naukova dumka Kiev.1982;5:275-77.Russian 21. Lee ER,Leblond CP.Dynamic histology of the antral epithelium in the mouse stomach: Ultrastructure and renewal of isthmal cells.Am. J. Anat. 1985;172:205-224 22. Rotterdam H.Sommers SC. Biopsy diagnoses of the digestuve tract.Raven Press. New York.1981 23. Goldman H,Antonioli DA.Mucosal biopsy of the esophagus, stomach and proximal duodenum.1982;13:423-48 24. Ĉolović R,Perišić M,Obradović V.Bilijarni trakt.In:Dragović M.Gerzić Z. Osnovi hirurgije.Beograd.Medicinska knjiga.1998:1457-1522. 25. Gerzić Z.Karcinom ţeluca.In:Dragović M.Gerzić Z.Osnovi hirurgije.Beograd:Medicinska knjiga.1998:1301-1315. Literatura____________________________________________________162 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 26. Katić V.Prekancerozne lezije ţeluca.U:Katić V.Patologija ţeluca. Beograd- Zagreb.Medicinska knjiga.1989:73-130 27. Elsborg L,Andersen D,Myhre-Jensen O.Gastric mucosal polyps in pernicious anemia.Scand J.Gastroenterol. 1977;12:49-52 28. Nikado N.Early diagnoses of stomach cancer by the mass survey.Gastroenterology 1970;5:274-77 29. Nakamura T,Nakano GE.Histopathological classification and maligna change in gastric polyps.J.Clin. Pathol. 1985;38:754-764 30. Tasić T.Komparativna kliniĉka,endoskopska,histološka i histohemijska studija ţeludaĉnog “patrljka”.Doktorska disertacija.Niš.Univerzitet u Nišu;1978. 31. Dahm K,Eichen R,Werner B.Gastroenterale Anastomosen und Carcinome in operiertem Magen.Chirurg. 1976; 47:492-502.German 32. Jeremić M.Hirurgija ţeluca i duodenuma.In:Jeremić M.Specijalna hirurgija I,dijagnostika i terapija.Niš:Medicinski fakultet Niš. Univerzitet u Nišu.2001;7:37-47. 33. Borchard F.Das diffuse endocrine system und die Karzinoide des gastrointestinaltraktes.Z.Gastroenterology 1982;4:187-205 German 34. Saegesser F,James D.Cancer of the gastric stump after parcial gastrectomiy(Bilroth II).Cancer1972;29:1150-59. 35. Sipponen P,Kekki M,Siurala M.Atrophic chronic gastritis and intestinal metaplasia in gastric cancer.Cancer.1983;52:1062-68. 36. Dooley CP, Cohen H, Fitzgibbons PL, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection and histologic gastritis in asymptomatic persons. N Engl J Med.1989; 321:1562-66. 37. Dupont JB,Lee JR,Burton GR,Cohn I.Adenocarcinoma of the stomach.Cancer1978;41:941-47. 38. Personnet J, Vandersteen J, Goates T, et al. Helicobacter pylori infections in intestinal and diffuse type gastric adenocarcinoma. JNCI.1991; 83: 640- 43. 39. Day DW. Biopsy Pathology of the Oesophagus, Stomach and Duodenum.1986;75:206. Literatura____________________________________________________163 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 40. Strickland RG,Mackay IR. A reappraisal of the nature and significance of chronic atrophic gastritis. Am. J. Dig. Dis.1973;18:426-440. 41. Jeffries GH.Tode JE. Slesinger MH.The effect of prednisolone on gastric mucosal histology, gastric secretion and vitamin B12 absorption in patients with pernicious anemia. J. Clin. Invest.1996;45:803-812. 42. Van Delli C, Bottazzo CF, Doniach D. Autoantibodies to gastrin-producing cells in atral type (B) chronic gastritis. New Engl. J. Med.1979;300:1406-10. 43. Kekki M, lhamiiki T, Sipponen P.Heterogenety in susceptibility to chronic gastritis in relatives of gastric cancer patients with different histology of carcinoma. Scand. J. Gastroent.1975;7:745-47. 44. Vukašinović R. Komparativno ispitivanje oblika i stepena hroniĉnog gastritisa u korpusnom i antralnom segmentu ţeluca u odnosu na oblike zapaljenjskih promena u sluznici duodenalnog bulbusa.Doktorska disertacija.Niš.Univerzitet u Nišu;1978. 45. Glass GBJ.Pitchumoni ES.Atrophic gastritis. Human Pathology 1975;6:219- 50. 46. Pulimood BM, Knudson A, Coghill NF. Gastric mucosa after partial resection. Gut 1976;17:463-69. . 47. Black RB. Hale D. Rhode J.Bile domage to the gastric mucosal barrier: the inflience of pH and bile acid concentration. Gastroenerology 1971;61:178-84. 48. Katić V, Tasić T, Dojĉinov D.Histohemijsko ispitivanje polisaharida ţeludaĉne sluzokoţe u resekovanih bolesnika.In: Zbormk radova II Kongresa Patologa Jugoslavije. Beograd;1974 Okt 37-39. 49. Owen DA. The diagnosis and significance of gastritis. Pathol 1979;14: 247- 271. 50. Gottfried DB, Korstein MA, Lieber CS.Alcohol-induced gastric and duodenal lesions in man. Am. J. Gastroent 1978;70, 587-592. 51. Weiss A, Pitman ER. Graham EC.Aspirin and gastric blee - Am.J. Med 1961;31:266-273. 52. Rainsford KD, Whitehouse MW. Biochemical gastroprotection from acute ulceration induced by aspirin and related drugs. Biochemical Pharmacology, 1980;29:1281-89. Literatura____________________________________________________164 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 53. Eras P, Goldstein MJ.Sherlock P. Candida infection of the ga strointestinal tract. Medicine (Baltimore) 1972;54:367-379. 54. Fung WP, Papodimitrou JM, Matz LR. Endoscopic, histologic and ultrastructural correlations in chronic gastritis. J. Gastroenterolom 1979;71:269-279. 55. Ihamiki T, Sipponen P.Morphology and function of the gastric mucosa in first-degree relatives of probands with histologically different types of gastric carcinoma. Acta pathol. microbiol.1979;87:457-62. 56. Siurala M.Railo JE. Stress and Stomach. Acta Medica Scand.1960;166:43-50. 57. Siurala M. Lehtola J. Ihamaki T. Atrophic gastritis and its sequelae.Results of 19-23 year follov-up examination.Scand.J.Gastroent.1974;9:441-46 58. Hoang C, Galian A, Bitoun A.Le polype fibro-inflammatoire gastrigue on pscudo-tumeur de Helwig. Gastroenterol. Clin. Bil.1981;5:879-83.French 59. Johnstone JM.Morson BG.Inflamatory fibroid polyp of the gastrointestinal tract. Histopathology 1978;2:349-61. 60. Goldman RL, Friedman NB.Neurogenic nature of so-called inflamatory fibroid polyps of the stomach.Cancer 1967;20:134-43. 61. Morson BC.The Stomach in Systemic Pathology, vol. 3, 2nd ed., WSTC Symmers. Churchill Livingstone. Edinburgh, 1978;1010-1078. 62. Glass GBJ. Immunology of atrophic gastritis. NY State Med.1977;77:1697- 1706. 63. Butz WC. Gigant hypertrophic gastritis. Gastroenterology1960;39:183-190. 64. Whitehaed R.Mucosal biopsy of the gastrointestinal tract. W. B. Saun ders Company. Ltd., London, 1973;1-46. 65. Whitehead R.Truelove SG.Gear MWL.The histologic diagnosis of chronic gastritis. J. Clin. Pathol.1972;25:1-11. 66. Willems G.Cell renewal in the alimentary tract. Quadriennal reviews.J. Clin. Pathol1978;135-154. 67. Saito T. Inon K.Takayama S. Sequential morphological chan ges in N-methyl- N'Nitro-N-Nitroguanidine carcinogenesis in the glandular stomal;h of rats. J. Nat. Cancer Inst.1970;44:769-78. Literatura____________________________________________________165 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 68. Larsson LI. Ljunberg O. Sundler F.Antropyloric gastrinoma associated with pancreatic nesidioblastosis and proliferation of islets.Virchows Arch. Path. Anat. A.1973;360:305-14. 69. Stempien SJ. Heishell CL.Goodman JR. Hypertrophic secretory gastropathy. Am. J. Dig. Dis.1964;9:471-93. 70. Friesen SR. Schimke RN. Pearse AGE.Genetic aspects of the Z-E Syndrome. Ann.Surg.1972;176:370-83. 71. Potet F.Histopathologie du tube digestif. Masson et CIE, Paris,1974; 26-86. 72. Menetrier P. Despolyadenomes gastriques et de leurs rapport avec Ie cancer de l'estomac. Arch. Physiol. Norm. Pathol.,1988;1:32-55. 73. Hansen OH, Jensen KB, Larsen JK.Gastric mucosal cell proliferation and immunoglobulin-containing cells in Menetrier's disease. Digestion 1977;16:293-98. 74. Rubio CA. Ohman U. The intramucosal cysts of the stomach. Acta path. microbiol. scand. Sect. A.1982;90:363-66. 75. Potet F. Early gastric carcinoma. Cancer gastrique au debut? Cancer superficial de l'estomac? Le probleme de nos depistages precoces. Gastroenteroi. Clin. Biol. 1987:1:313-18. (French) 76. Eagleton GB.Watt J. The selective production of gastric and duodenal ulceration using histamine. In Pheiffer, J. (ed): Peptic Ulcer. Munksgaard. Copenhagen, 1971;34-44. 77. Cornet A, Barbier J, Carnot F.Gastrites chroniques et metaplasie intestinale Modalites evoluives. Ann. Med. Interne1979:130: 87-91. 78. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal type carcinoma; an attempt at a histoclinical classification. Acta Pathol. Microbiol. Scand.1965;64:31-49. 79. Morson BC.Carcinoma arising from areas of intestinal metaplasia in the gas ic mucosa. Br. J. Cancer 1955;9:377-85. 80. Cook. HC. Ruman tissue mucins. Batterworth and Co (Publishers) LTD.Norwich and London, 1972;1-15. 81. Oohara T, Sadatsuki K, Kaminishi M. (1982): Simple alkaline treat ment induces intestinal metaplasia in the stomach of rats. Path. Research and Practice 1982;175:365-72. Literatura____________________________________________________166 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 82. Cuello C, Correa P. Dysplastic changes in intestinal metaplasia of the gastric mucosa. In Herfarth, Ch. and Schlay, P (ed): Gastric Cancer. Springer-Verlag. Berlin and New York,2002; 83-90. 83. Iida F, Murata F, Nagata T. Histochemical studies ofmu cosub stances in metaplastic epithelium of the stomach, with special reference to the development of intestinal metaplasia. Histochemistry 1978;56:229-37. 84. Katić V, Dojĉinov D, Šljivić R.Activite aminopeptidasique dans la metaplasie intestinale et dans Ie cancer de l'estoma. International Congress of gastro- enterology. Abstract. Budapest, 1976;201 85. Katić V. Les cellules endocrines et les mucines a l'estomac des patientsavec l'ulcere peptique. Abstracts. VIII Congres European of Pathology. London, 1978. 86. Katić V . Histohemijska studija endokrinih celija (G, EC i ECL) i mucina u sluzokoĉi zeluca bolesnika sa peptiĉkim ulcusom. Doktorska disertacija. Univerzitet u Nišu,1979;265. 87. Mingazzini P, Cariji P, Molchiodi-Albedi P.Endocrine cells in the intestinal metaplasia of the stomach. Journal of Pathology 1984;144:171-78. 88. Solcia E, Capella C, Buffa B.Citology and pathobiology of neuroendocrine neoplasma. In: Polak, JM. and Bloom, SR. (edd): Endocrine Tumours. Chur- chill Livingstone. Edinburg, London and New York,1985;144-161. 89. Arvin LI, Zverkov JV, Vinogradov BA. et al.Gastrointestinalnie endicrine kletki pri metaplazii sliristoj oboloĉki ţeludka i dvenaestiperstnoj kiški. Ark. Pat. 1986;48: 34-40. 90. Domellof L, Ertksson S, Helander, MF. Lipid islands in the gastric mucosa after resection for benigIl ulcer disease. Gastroenterology, 1977;7:14-18. 91. Tsutsumi Y, Nagura H, Watanabe K, et al.A novel subtyping of intestinal metaplasia of the stomach with special reference to the histochemical characteristics of endocrine cells. Virchows Arch. Pathol.,1983;401:73-88. 92. Nagayo T.Histogenesis of human gastric'cancer. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York and Tokyo, 1986:1-190. 93. Hattori T, Fujita S.Tritiated thymidine autoradiographic study on histogenesis and spreading intestinal metaplasia. Pathology Research and Practice, 1979;164: 224-237. Literatura____________________________________________________167 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 94. Hattori T. Development of Adenocarcinomas in the Stomach.Cancer 1986;57:1528-34. 95. Moyer MP, Armstrong A, Aust JB. Effect of gastrin, glutamine and somatostatin in vitro growth of normal and malignant human gastric mucosal cells. Arch. Surg. 1986;121:285-88. 96. Mukawa K, Nakamura T, Nakano G. Histopathogenesis of intestinal metaplasia in ulcerated stomachs. J. Clin. Pathol.1987;40:13-18. 97. Japanese Research Society for Gastric Cancer .The general rules for the gastric cancer. Jpn J. Surg.1973;3:61-71. 98. Sipponen P, Seppiila K, Varis K.Intestinal metaplasia with colonic type of sulfomucins in the gastric mucosa: its associated with gastric carcinoma. Acta path. microbiol. Scand. Sect. A.1980;88:217-24. 99. Azzopardi JG, Pollock DJ.Argentaffin and argyrophil cells in garic carcinoma. J. Path. Baceteriology, 1963;6;443-51. 100. Jass JR, Filipe I. Sulphomucins and precancerous lesions of the human stomach. Histopathology 1980;4:261-79. 101. Kubben FJGM, Assche CLMVJ, Bosman FT.Fmrf-amide immunoreactivity in the mammalian gastroenteropancreatic neuroendocrine system. Histoche- mistry 1986;84:439-44. 102. Hattori T, Helpap B, Gedigk P.Regenration of endocrine cells in the stomach. Virchows arch. B.1982;38:283-90. 103. Kodaira T, Watanabe X, Arimori M.1974 Ciliated epithelium in gastric mucosa observed in chronic gastritis. An electron microscopic study. Proc. Japanese Cancer Assoc. 33 rd Ann Meet, 184. 104. Buchan, AMJ, Polak JM, Sullivan S.Neurotensin in the gut. In Bloom, SR. (ed). Gut Hormones. Churchill Livingstone, London and New York,1978;544- 549. 105. Nagayo T. Histological diagnosis of biopsied gastric mucosa with special reference to that of borderline lesions. Grann. l-4 Cancer Res.1972;11:245-56. 106. Oehlert W, Keller P, Henke M.Gastric mucosal dysplasia: what is its clinical significance? Front. gastrointest. Res.1979;4:173-82. 107. Lipkin M, Sherlock P, Bell B.Cell proliferation kinetics in the gastrointestinal tract of man. Gastroenterology 1963;45:721-29. Literatura____________________________________________________168 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 108. Oehlert W. Biological significance of dysplasia in the epithelium and of atrophic gastritis. In: Herfarth, Ch. and Schlag, P. (ed): Gastric Cancer. Springer- V erlag. Berlin, Heidelberg, New York,1979; 91-104. 109. World Health Organization Workshop on histological Criteria of precancerous Change of the Stomach 1998, London. 110. Baltazar EJ, Richman A. Kaposi's sarcoma of the stomach. Am. J.'Gastroenterol.1977;67:375-79. 111. Bringaze C, Chappui C, Cohn I. Early gastric cancer. Annals of Surgery1986; 204:103-4. 112. Delpre G, Neeman A, Kadish U. Xantelasme gastrique et anmie pernicieuse: une association fortuite? Gastroenterol Clin Biol.1981;5:1058-59. 113. Correa R, Sasano N, Stemmermann GN, Haenszel W. Pathology of gastric carcinoma in Japanese populations: comparisons between Miyagi Prefecture, Japan, and Hawaii. J. Natl. Cancer Inst. 1973;51:1449-59. 114. Neugut AI, Hayek M, Howe G.Epidemiology of gastric cancer Semin.Oncol.1996;23:281-91. 115. Faivre J. Survival of patients with oesophageal and gastric cancers in Europe.Eurocare working group.Eur J Cancer 1998;34:2167-75. 116. Elster K. A new approach to the classification of gastric polyps. Endoscopy 1974;6:44-47. 117. Zafrani ES, Bitoun A, Paillard A. Le xantelasme gastrique.Etude endoscopique et anatomo-pathologique de 10 cas. Gastroenterology1980;4:194-99. French 118. Mast A, Elewaut A, Mortier L. Gastric xanthoma. Am. J. Gastroen terol1976;65:311-17. 119. Fertitta AM, Comin U, Terruzzi V, et al. Clinical significance of gastricdysplasia: a multicenter follow-up study. Endoscopy 1993;25:265–8. 120. Vukić, D Histomorfologija i histohemija mucina u resekovanom ţelucu. Nauĉni podmladak,1987; 4: 23-27.Serbian 121. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, GaoYT, Ferlay J, Powell J. (eds.): Cancer incidence in five continents VI, IARC Scientific Publication No. 120, IARC, Lyon, 1992. Literatura____________________________________________________169 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 122. Correa P, Haenszel W, Cuello C, Tannenbaum S, Archer M. A model for gastric cancer epidemiology. Lancet 1975;2:58-60. 123. Endo M, Habu H.Clinacal studes of earli gastric cancer.Hawaii cancer 1977;39:2310-31 124. Zlatić A.Znaĉaj preoperativnog staginga za procenu radikalnosti hirurškog leĉenja karcinoma ţeluca.Magistarska teza. Niš.Univerzitet u Nišu, Medicinski fakultet.2003:66-7.(Serbian) 125. Stout AP. Siperficial spreading type of carcinoma of the stomach. Arch. Surg.1942;4:651-57. 126. Murakami T. Canceration of gastric ulcer. Stomach and Intestine. Ito- Cho.1976; 11:561-72. 127. Machado A, Davies JD, Studway AJC. Superficial carcinoma of the stomach. Br. Med. J.1976;2:77-9. 128. Miller G, Kaufmann M.Magenfriihkarzinom in Europa. Dtsch.med. Wschr. 1976;100:1946-49. 129. Clemencon G. Risk of carcinoma in the gastric remmant after gastric resection for benign conditions. In Herfarth, Ch and Schlang, P. (ed): Gastric Cancer. Springer-Verlag. Berlin and New York,1979, 129-136. 130. Matsusaka T, Kodama X, Soejim K.Recurrence in early gastric cancer. A pathologic evaluation. Cancer 1980;46:168-72. 131. Isozaki H, Okajima K, Hu X, Fuji K, Sako S. Multiple Early gastric carcinomas.Cancer1996;78:2078-86. 132. Kodama Y, Inokuchi Q, Soljima K.Growth patterns and prognosis in early gastric carcinoma. Cancer 1983;51:320-26. 133. Nakamura K, Sugano H, Takagi K.Carcinoma of the stomach in incipiend phase. Its histogenesis and histological appearances. Gann 1968;59:251-258. 134. Kraus B. Cain H.Is there a carcinoma in situ of gastric mucosa? Pathology Research and Practice 1979;164:342-355. 135. Ming SC, Bajtai A, Correa P.Gastric Dysplasia: Significance and pathologic criteria. Cancer 1984;54:1794-1801. Literatura____________________________________________________170 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 136. Grundmann E.Early gastric cancer today. Pathology Research and Practice 1978;162:347-60. 137. Grundmann E,Schlake W.Hsitological classification of gastric cancer from initial to advanced stages. Pathology Research and Practice 1982;173:260-74. 138. Tso PL, Bringaze WL, Dauterive AH.Gastric carcinoma in the young.Cancer 1987;59:1363-65. 139. Cady B, Ramsden DA, Stein A.Gastric cancer: contemporary aspects. Am. J. Surg 1977;133:423-429. 140. Mulligan RM. Histogenesis and biologic behavior of gastric carcinoma. Ann. Path. 1972;7:349-357. 141. Tokunaga A, Nishi K, Matsukuram N.Estrogen and Progesterone receptors in gastric cancer. Cancer 1986;57:1376-79. 142. Hattori, T.Morphological range of hyperplastic polypus and carcinomas arising in hyperplastic polyps of the stomach. J. Clin. Pathol 1985;38:622-24. 143. Kushima R,Hattori T.Histogenesis and characteristics of gastric-type adenocarcinomas in the stomach.Cancer Research and Clinical Oncology 1993;120:103-11. 144. Shimoda T.The Definition and hitological diagnoses of gastric type of adenocarcinoma of the Stomach.World Congres of Pathology,Symposium(SY-30).,2000;107-109.Nagoya.Japan 145. Regan JF, Cremin, JH.Chorionepithelioma of the stomach. Am. J.Surg 1960;100:224-233. 146. Ramponi A, Angeli G, Arceci F.Gastric choriocarcinoma. Pathology Research and Practice 1986;181:390-96. 147. Inokuchi K, Inutsuka, S, Furusawa M.Development of superficial carcinoma of the stomach. Ann. Surg 1965;164:145-151. 148. Tahara E, Ito H, Taniyama K.Alpha1-antitrypsin, Alpha1-antichymotrypsin and alpha 2-macroglobulin in human gastric carcinoma. Human Pathology 1986;10:957-64. 149. Fink A.S, Longmire W.P,Carcinoma of the stomach .In Sabiston DC Jr Texbook of surgery.The biologica basisi of modern surgical practice.Philadelphia:WB Sounders Company1991:814-880 Literatura____________________________________________________171 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 150. Wangesteen OH,Wangesteen SD,Dennis C.The history of gastric surgery. In Wasstel C, Nyhus L.M.Donahaue P.E(eds)Surgery of the oesophagus, stomach and small intestine.Boston:Litle Brown and Company.1995:354-380 151. Šalimov A,Saenko V.Hirurgija ţeludke i dvanaestiprstnoj kiški.Zdrvoja Kiev.1972(Russian) 152. Brezov L. Hirurgija ţeludka i dvanadeatispersnoj kiški. Gorkij.1950 (Russian) 153. Kremer K,Lierse W,Platzer W,Schriber HW,Weler S, Steichen FM.Atlas of operative surgery.Esophagus, stomach, and duodenum.New York:Georg Theime Verlag;1989 154. Popović M, Petrović M, Kerkez M.In: Hirurgija tankog creva. Beograd, Klub NT 1999: 373-380 Serbian 155. Davaris P, Petranki K, Haritopoulos N.Micosal hyperplastic polyps of the stomach. Pathology Research and Practice 1986;8:385-89. 156. Aste H, Sciallero S, Puglieses V, et al. The clinical significance of gastric epi-thelial dysplasia. Endoscopy 1986;18:174–6. 157. Hammar E. The localization of precancerous changes and carcinoma after previous gastric operation for benign condition. Acta path. microbiol. Scand. 1975;5:45-8. 158. Borchard P, Mittelstaedt A. Stux, G.Dysplasien im Resektionsmangen und verchiedener dysplasien formen. KlassifIkationsprobleme. Verh. Dtsch.Ges. Path. 1979;63:250-57. 159. Serck-Hansen A. Precancerous lesions of the stomach. Scand J Gastroenterol.1979;14:104–9. 160. Hanssen AS, Schrump A. Mucosal in the gastric strump 20-25 years after partial gastrectomy for ulcer. VIth Congress of European Society of Pathology. Abstracts. London,1978, 58. 161. Morson BC, Dawson IMP. (1979): Gastrointestinal Pathology, 2nd. ed.,Blackwell Scientific Publications. Oxford, 110-150. 162. Stalsberg H. Histological typing of gastric carcinoma. Acta path. microscand. Sect. A.1973;80:509-14. 163. Morgestern L, Xamokava T, Seltzer D. Carcinoma of the gastric stump. Amer. J. Surg.1973;125:29-38. Literatura____________________________________________________172 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 164. Saegesser Y, James D. Cancer of the gastric stump after partial gastrectomy (Bilroth II). Cancer,1972;29:1150-59. 165. Schrumpf E.Serck-Hanssen A.Mucosal changes in the gastric stump 20-25 years after partial gastrectomy.Lancet 1977;11:467-69. 166. Janunger K, Domellof L.Gastric polyps and precancerou mucosal changes after partial gastrectomy. Acta Chir. Scand 1978;144:293-298. 167. Littler ER, Gleibermann E. Gastritis cystica polyposa. Cancer.1972;29:205- 9. 168. Jablokow VR, Aranha GV, Reyes CV. Gastric stomal polypoid hyperplasia: report of four cases. J Surg Oncol 1982;19:106-8. 169. Stemmermann GN, Hayashi T. Hyperplastic polyps of the gastric mucosa adjacent to gastroenterostomy stomas. Am J Clin Pathol 1979;71:341-5. 170. Grieffel B, Engleberg M, Reiss R. Multiple polypoid cystic gastritis in old gastroenteric stoma. Arch PathoI1974;97:316-18. 171. Franzin G, Musola R, Zamboni G, Manfrini C. Gastritis cystica polyposa: a possible precancerous lesion. Tumori 1985;71:13-18 172. Koga S. Watanabe H. Enjoji M. Stomal polypoid hypertrophic gastritis lesion at gastroenterostomy site. Cancer 1979;43:647-57. 173. Kondo K. Kojima H. Akiyama S. Ito K. Takagi H. Pathogenesis of adenocarcinoma induced by gastrojejunosotomy in Wistar rats: role of duodenogastric reflux. Carcinogenesis 1995;16:1747-51. 174. Kobayasi S, Tatemats M, Ogawa K, De Camargo JL, Rodrigues MA, Ito N. Reversibiffty of adenomatous hyperplasia in the gastric stump after diversion of bile reflux in rats. Carcinogenesis 1991;12.14:37-43. 175. Meister P, Schlag P,Weber E, Bockler R, Merkle P. Frequency of cancerous and precancerous epithelial lesions in the stomach in different models for enterogastric reflux. Scand J Gastroenterol 1981;67:165-8. 176. Qizilbash AH. Gastritis cystica and carcinoma arising in old gastrojejunostomy stoma. CMA J 1975;112:1432-3. 177. Bogomoletz WV, Potet F, Barge J, Molas G, Qizilbash AH. Pathological features and mucin histochemistry of primary gastric stump carcinoma Literatura____________________________________________________173 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija associated with gastritis cystica polyposa. A study of six cases. Am J Surg PathoI1985;9:401-10. 178. Aoyagi K, Koufuji K, Yano S, Murakami N, Terasaki Y, Yamasaki Y, et al. Two cases of cancer in the remnant stomach derived from gastritis cystica polyposa. Kurume Med J 2000;47: 243-48. 179. Tanahashi Y, Ohwada S, Takubo K, Miyamoto Y, Takeshita M, Uchida O, et al. A case of early carcinoma of the remnant stomach (in Japanese with English abstract). Gan No Rinsho (Jpn J Cancer CIin) 1990;36:929-33. 180. Matsuda I, Konno H, Maruo Y, Tanaka T, Baba M, Nishino N, Nakamura S, et al. A case of triple early gastric cancer in the remnant stomach. Am J GastroenteroI1995;90:1016-18. 181. Hattori T. Morphological range of hyperplastic polyps and carcinoma arising in hyperplastic polyp of the stomach. J Clin Pathol 1985;38:622-30. 182. Winawer SJ, Bejar J, McGray RS.Hemmorrhagic gastritis.Arch. Intern. Med.1971;27:129-31. 183. Bralow SP, Grunstein M, Meranze DR, Bonakdarpour I, Shimkin M. Adenocarcinoma of glandular stomach and duodenum in wistar rats ingesting N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidine, histopathology and associated secretory changes.Cancer Research.1970;30:1215-22. 184. Saito T, Inokuchi K, Takayama S, Sugimura T.Seqential morphological changes in N-methyl-N'-nitroN-nitrosoguanidine in the glandular stomach of rats. JNCI 1970;44:769-83. 185. McCalla DR. Reaction of N-methyl-N-nitro-N-nitroguanide and N-methyl- N-nitroso-p-toluensulfonamide with DNA in vitro. Biochim. Biophys. Acta 1968;155:114-20. 186. Farber E.Chemical carcinogenesis.N Engl med.1981;305:1379-89. 187. Farber E.Chemical carcinogenesis-a biologic perspective 1982;106:272-96. 188. Buu-Hoi NP, Chang PP. Effects of various types of carcinogens on the hatching of artemia salina eggs. escherichia JNCI 1970;44:795-99. 189. Koyama SY, Hollander D, Dadufalza V. The mechanisms of intestinal absorption of the carcinogen MNNG (N-Methyl-N'-nitro-N- nitrosoguanidine). P.S.E.B.M. 1988;188:206-11. Literatura____________________________________________________174 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 190. Burns PA, Gordon AJE,Glickman BW.Influence of neighbouring base sequence on N-methyl-N'nitro-N-nitrosoguanidine mutagenesis in the lacI gene of coli. J. Mol. BioI.1987;194:385-90. 191. Volfson NI, Kalinovskij VP, Petrov AS. Morfologiceskie i molekulyarnie aspekty geneza eksperimental"nogo raka Zeludka.Voprosy onkologii.1985;6: 3-11. 192. Ichinose M, Miki K, Furihata C, Tatematsu M, Ichikara Y, Ichihara T, Katsura I, Sigawa K, Fujikuriyama Y, Tanji M, Oka H, Matsushima T. Takahashi K. DNA methylation and expression of the of the rat pepsinogen gene in embryonic, adult, and neoplastic tissue. Cancer Research 1988;48:1603-9. 193. Sukumar S, Pulciani S, Doniger J, DiPaolo JA,Evans CH, Zbar B, Barbacid MA transforming ras gene in tumorigenic guinea pig cell lines initiated by inverse chemical carcinogens. Science 1984;223:1197-99. 194. Kuo YJ, Chou A.C, Shanbour LL.Acute effects of N-methyl-N'-nitro-N- nitrosoguanidine. JNCI.1977;59:131-35. 195. Black KA, McFarland RD, Grisham JW, Smith GJ. Cell cycle perturbation and cell death after exposure of a human lymphoblastoid cellstrain to N- methyl-N'-nitro-Nnitrosoguanidine. Am J Pathol. 1989;1134:53-61. 196. Arffmann EJL, Rasmussen KS, Hansen HF. Effect of some fatty acid methyl esters on gastroduodenal carcinogenesis by N-methyl-N'-nitro-N- nitrosoguanidne in rats.JNCI 1981;67:1071-75. 197. Matsukara N,Kawachi Y, Sasajima K, Sano T, Sugimura T, Hirota T. Induction of intestinal metaplasia in the stomach of rats by N-methyl-N'- nitro-N nitrosoguanidine. JNCI 1978;61:141-44. 198. Kokubo T, Takahashi, M, Furukawa, F, Miyakawa,Y, Hayashi, Y. Three- dimensional morphologic study of rat gastric lesions induced by N-methyl- N'-nitro-N-nitrosoguanidine. Structural atypia in carcinoma and nan- carcinomatous lesions. Path. Res. Pract. 1984;178:477-82. 199. Tahara E, Shimamoto F, Taniyama K, Ito H, Kosako Y, Sumiyoshi H. Enhanced effect of gastrin on rat stomach carcinogenesis induced by N- methyl- N"- nitro- Nnitrosoguanidine. Cancer Research 1982;42:1781-87. 200. Saito T, Sasaki O, Tamada R, Iwamatsu M.Inokuchi I. Seqential studies of development of gastric carcinoma in dogs induced by N-methyl-N'-nitro-N- nitrosoguanidine. Cancer 1978;42: 1246-54. Literatura____________________________________________________175 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 201. Tatematsu M,Furihata C, Hirose M, Shirai T, Ito N, Nakajima Y, Sugimura T. Changes in pepsinogen isozymes in stomach cancers induced in wistar rats by N-methyl-N'-nitro-N-nitrosoguanidine and in transplantable gastric carcinoma (S62B).JNCI.1977;58:1709-716. 202. Šerenševa NI.Indukciya opuholej ţeludotnokiĉetnogo trakta u krys N- metil-N"-nitro-N - nitrozoguanidinom. Voprosy onkologii 1979;8:72- 4.(Russian) 203. Bralow SP, Grunstein M, Meranze DR. Hostresistence to gastric adenocarcinomatosis in three strains of rats ingesting N-methyl-N'nitro-N- nitrosoguanidine. Oncology 1973;27:168-180. 204. Borchard F, Barreto ASC, Pfitzer P. Morphometrische und zytophotometrische untersuchungen an hyper-, meta- und neoplastichen veranderungen der magenschleimhaut.Verh.Dtsch. Ges. Path.1984;68:531- 51.(German) 205. Deschner EE,Tamura K, Bralow SP.Sequential histopathology and cell kinetic changes in rat pyloric mucosa during gastric carcinogenesis induced by N-methyl -N'-nitro-N-nitrosoguanidine. JNCI 1979;63:171-79. 206. Toye DKM,Williams JA.Postgastrectomybille vomiting.Lancet 1965;2:524. 207. Kondo K.Duodenogastric reflux and gastric stamp carcinoma.Gastric Cancer 2002;5:16-22. 208. Sugimura T, Fujimura S. Tumor production in the glandularstomach and alimentary tract of the rat by N-methyl-N'-nitro-Nnitrosoguanidine. Nature 1967;216:943-4. 209. Nishidoi H, Koga S, Kaibara N. Possible role of duodenogastric retlux on the development of remnant gastric carcinoma induced by N-methyl-N'- nitro-N-nitrosoguanidine in rats. J Natl Cancer Inst 1984;72:1431-35. 210. FarberE, Sarma DSR.Hepatocarcinogenesis:a dynamic cellular perspective. Lab invest 1987;56:4-21. 211. Farinati F,Cardin F,Di Mario F,Battaglia, Arslan-Pagnini C,Cannizzaro R,Sava GA, Rugge M,Naccarto R.Erly and advanced gastric cancer during follov-up of apparently benign gastric ulcer:significance of the presence of epithelial dysplasia.J.Surg Oncol 1987;36:263-267. Literatura____________________________________________________176 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 212. Taussing MJ,Process in Pathology and microbiology.Blacwell Scientific Publications,Oxford-Melbourne 1984;5:689-809. 213. Wolman SR.Cytogenetics and cancer.Arch.Pathol Lab Med 1984;108:15- 20. 214. Nishimura S,Sekuza T,:Human cancer and cellular oncogenes.Biochem.1987;243:313-27. 215. Hennings H, Yusupa SH.Two-stage tumor promotion, in mouse skin:an alternative interpretation JNCI 1985;74:735-40. 216. Smythies JR.Hypotheses on the molecular mechanisam of action of tumor promoters.Medical hypothesis 1981;7:711-17. 217. Marks F.What is new in oncogenes and growth factors.Pathol Res.Pract.1987;182:831-48. 218. Schauer A, Kunze E. Relation of adenomatous hyperplasia of the gastric mucosa to carcenogenesis. Pathology Research and Practice 1979;164:224-37. 219. Watanabe H, Hirosoe Y, Takazawa S.A Mode of incipientgrowth in chemically signet ring cell carcinoma of the canine stomach. Pathology Rese- arch and Practice 1979;164:216-23. 220. Schlake W, Nomura K. Histogenesis of carcinoma in the glandular stomach of the rat after BI resection. Curr Top Pathol 1979;67:1-67. 221. Langhans P, Hegar RA, Hohenstein J, Schlake W, Bunte H. Operation- sequel carcinoma of the stomach. Experimental studies of surgical techniques with or without resection. World J Surg 1981;5:595-605. 222. Miwa K, Hasegawa H, Fujimura T, Matsumoto H, Miyata R, Kosaka T, et al. Duodenal reflux through the pylorus induces gastric adenocarcinoma in the rat. Carcinogenesis 1992;13:231-316. 223. Kaminishi M, Shimoyama S, Yamaguchi H, Ogawa T, Kawahara M, Jojima Y, Ohara T. Effect of gastric mucosal denervation on gastric carcinogenesis. Nippon Geka Gakkai Zasshi (J Jpn Surg Soc) 1992;93:927- 31 (in Japanese with English abstract). 224. Correa P, Cuello C, Dique E. et al.Gastric cancer in Colombia. III.Natural history of precursor lesions. J. Natl Cancer Inst.1976;57:1027-35. Literatura____________________________________________________177 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 225. Shade, R. (1974): The bordeline between benign and malignant lesions in the stomach. In: Grundmann, E., Grunze, H. and Witte, S. (edd): Early gastric cancer. Sprin 226. Lawson, HH. (1979): duodenogastric reflux and epithelial lesions. In: Hear farth, Ch. and Schlag, P. (cd): Gastric Cancer. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, New Yourk, 112-119. 227. Peitsch, W (1979): Remarks on frequency and pathogenesis of primary gastric stump cancer. In: Herfarth, Ch. and Schlag, P. (ed.). Gastric Cancer. Springer- Verlag. Berlin, Heidelberg, New York, 137-145. 228. Rosch, W. (1979): Prospective studies in patients with resected stomach and stump carcinoma. In: Herfarth, Ch. and Schlag, P. (edd): Gastric Cancer. Springer Verlag. Berlin and New York, 145-146. 229. Kawai K, Shimamoto K, Misaki F. et al. Erosion of gastric mucosa: patho- genesis, incidence and classification of the erosive gastritis. Endoscopy,2000;3: 168-74. 230. Wetscher G, Hindr R, Smyrk T, Perdikis G,Adrian T, Profanter C.Gastric acid blocade with omeprazole promotes gastric carcinogenesis induced by duodenogastric reflux.Diges. Disaes.and Sciences 1999;44(6)1132-35. 231. Caygill CP, Hill MJ, Kirkham JS, Northfield TC. Mortality from gastric cancer following gastric surgery for peptic ulcer. Lancet 1986;1: 929–31. 232. Tredaniel J,Boffetta P, Buiatti E, Saracci R, Hirsch A. Tobacco smoking and gastric cancer: review and meta-analysis. Int. J. Cancer 1997;72:565– 73. 233. Parsonnet J, Friedman GD, Orentreich N,Vogelman H. Risk for gastric cancer in people with Cag Apositive or CagA negative Helicobacter pylori infection.Gut 1997;40:297–301. 234. Muller LS. Bile reflux is increased in cigarette smokers.Gastroenterology 1986;90: 1205–1209. 235. Ladas SD, Katsogridakis J, Malamou H, Gianno-poulou H, Kesse EM, Raptis SA. Helicobacter pylori may induce bile reflux: link between H. pylori and bile induced injury to gastric epithelium. Gut 1996;38:15–18. 236. Sobala GM, O’Connor HJ, Dewar EP, King RF, Axon AT, Dixon MF. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa. J. Clin. Pathol.1993;46:235–40. Literatura____________________________________________________178 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 237. Houghton PW, Mortensen NJ,Thomas WE, Cooper MJ, Morgan AP, Burton, P. Intragastric bile acids and histological changes in gastric mucosa. Br. J. Surg.1986;73: 354–56. 238. Guadagni S, Walters CL, Smith PL, Verzaro R,Valenti M, Reed PI. N- Nitroso compounds in the gastric juice of normal controls, patients with partial gas-trectomies, and gastric cancer patients. J. Surg. Oncol.1996;63: 226–33. 239. Deveney CW, Freeman H, Way LW. Experimental gastric carcinogenesis in the rat: effects of hypergastrinemia and acid secretion. Am. J. Surg.1980;139:49–54. 240. Salmon RJ, Merle S, Zafrani B, Decosse JJ, Sherlock P, Deschner EE. Gastric carcinogenesis induced by N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidine: role of gastrectomy and duodenal reflux. Jpn. J. Cancer Res.1985;76:167– 72. 241. Miwa K, Fujimura T, Hasegawa H, Kosaka T, Miyata R, Miyazaki I, Hattori, T. Is bile or are pancreaticoduodenal secretions related to gastric carcinogenesis in rats with reflux through the pylorus? J. Cancer Res. Clin.Oncol.1992;118:570–74. 242. Salmon RJ, Laurent M, Thierry JP. Effect of taurocholic acid feeding on N- methyl- N-nitro-N-nitrosoguanidine induced gastric tumors. Cancer Lett.1984;22:315–20. 243. Taylor PR, Mason RC, Filipe MI, Vaja S, Hanley DC, Murphy GM, Dowling RH, McColl I. Gastric carcinogenesis in the rat induced by duodenogastric reflux without carcinogens: morphology, mucin histochemistry, polyamine metabolism, and labelling index. Gut 1991;32:1447–54. 244. Miwa K, Kamata T, Miyazaki I, Hattori T. Kinetic changes and experimental carcinogenesis after Billroth I and II gastrectomy.Br I Surg 1993;80:893-6. 245. Lundegardh G, Adami HO, Helmick C. Zack M, Meirik O. Stomach cancer after partial gastrectomy for benign ulcer disease. N Engll Med 1988;319:195-200. 246. Toftgaard C. Gastric cancer after peptic ulcer surgery: a historic prospective cohort investigation. Ann Surg 1989; 210: 159-64. 247. Beechi P, Amorosi A, Mazzanti R, Romagnoli P, Tonelli L. Gastric histology and fasting bile reflux after partial gastrectomy. Gastroenterology 1987;93:335-43. Literatura____________________________________________________179 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 248. Morris DL, Poxon V, Youngs D, Keighley M. Gastric juice factors after Roux-Y reconstruction compared with Billroth II partial gastrectomy.Am. J. Surg. 1988; 156:21-5. 249. Offerhaus GJA, Rieu PNMA, Jansen JBMJ, Joosten HJM, Lambers CBHW. Prospective comparative study of the influence of postoperative bile reflux on gastric mucosal histology and Campylobacter pylori infection. Gut 1989; 30:1552-7. 250. Ohgaki H, Tomihari M, Sato S, Kleihues P, Sugimura T. Differential proliferative response of gastric mucosa during carcinogenesis induced by N-methyl- N-nitro-N-nitrosoguanidine in susceptible ACI rats, resistant Buffalo rats, and their hybrid F1 cross. Cancer Res.1988;48:5275–79. 251. Pitot HC, and Dragan YP. Facts and theories concerning the mechanisms of carcinogenesis. Faseb J.1991;5:2280–86. 252. Hattori T. Development of adenocarcinomas in the stomach.Cancer 1986;57:1528–34. 253. Nagayo T. Microscopical cancer of the stomach - a study on histogenesis of gastric carcinoma. Int. J. Cancer.1975;16:52–60. 254. Fearon ER. Vogelstein BA. Genetic model for colo-rectal tumorigenesis. Cell.1990;61:759–67. 255. Sorbye H, Ovrebo KK, Gislason, H, Kvinnsland S, Svanes K. Blood flow and mucoid cap protect against penetration of carcinogens into superficially injured gastric mucosa of rats. Dig. Dis. Sci.1995;40:1720-28. 256. Saito T. Experimental carcinogenesis. In:Gastric carcinoma, ed by Filipe MI.Jass JR. 1986.Churchill Livingstone,Edinburgh-New York: 20-44 257. Saito T, Sasaki O, Matsukuchi T, Iwamatsu M, Inokuchi I, Experimental gastric cancer: pathogenesis and clinoco-histopathologic correlation In:Gastric cancer ed. by Herfarht, Ch Schlag, P Springer-Verlag, 1979,Brerlin-New York: 22-31 258. Mihailović D. Stereološka i histohemijska analiza histogeneze eksperimentalnog karcinoma ţeluca.Magistarski rad, Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu.1984:1-146 Literatura____________________________________________________180 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 259. Rodrigues PA, Naresse LE, Leite CVS, Rodrigues MAM, Kobayasi S. O refluxso duodeno-gastrico (RDG) atraves do piloro, induz lesoses prolifertivas gastricas em ratos?Acta Cir Bras.2002;17(3):160-7. Brasilian 260. Kobori O, Shimizu T, Maeda M, Atomi Y, Watanabe J,Shoji M, Morioka. Y. Enhancing effect of bile an bile acid on stomach tumorgenesisiduced by N’ -nitro-N’-methyl-N’- nitrosoguanidine in Wistar rats. J Natl Cancer Inst 1984;73:853-61. 261. Kaibara K, Takebayasi MN, Koga H.Deoxyholic acids as a promoter in the development of gastric carcinoma induced by Nmethyl-N'-nitro-N- nitrosoguanidine in rats. The Cancer Journal. 1988;2:14-16. 262. Furihata C,Takezawa R and Matushima T.Potential tumor-promoting activity of bile acids in rat glandular stomach.Jpn J.Cancer Res.1987;78:32- 9. 263. Furihata C, Yamakoshi A, Hatta A, Tatematsu M, Iwata H, Hayashi K, et al. Induction of c-fos and c-myc oncogene expression in the pyloric mucosa of rat stomach by N-methyl-N' -nitroN-nitrosoguanidine and taurocholate. Cancer Lett 1994;83: 215-20. 264. Gustavsson S, Adami HO, Meirik O, Nyren 0, Krusemo VB. Cholecystectomy as a risk factor for gastric cancer. A cohort study. Dig Dis Sci 1984;29:116-20. 265. Fracchia M, Pellegrino S, Secreto P, Calgaro M, Taraglio S, Pera A, Galatiola G. Biliary bile acid composition in gastric cancer. Int J Clin Lab Res. 1999;29:46-8. 266. Kondo K, Yokoyama I, Yokoyama Y, Harada A, Nagayo T. Two cases of gastric cancer-bearing double choledochus with ectopic drainage into the stomach. Cancer 1986;57:138-41. 267. Watt PCH, Sloan JM, Donaldson JD. Relationship between histology and gastric juice pH and nitrite in the stomach after operation for duodenal ulcer. Gut 1980;25:246-52. 268. Domellof L, Reddy BS and Weisburger JH.Microflora and deconjugation of bile acid in alkakine reflux after partial gastrectomy.Am.J.Surg 1980;140: 291-5. 269. Muscroft TJ.The microflora of the postoperative stomach.Br.J.Surg.1981;68:560-64. Literatura____________________________________________________181 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 270. Bjornsson ES, Abrahamsson H. Nocturnal antral pH rises are related to duodenal phase III retroperistalsis. Dig.Dis.Sci.1997;4:2432–38. 271. Duane WC, Wiegand DM. Mechanism by which bile salt disrupts the gastric mucosal barrier in the dog. J.Clin. Invest.1980;66:1044–49. 272. Silen, W. and Forte, J. G. Effects of bile salts on amphibian gastric mucosa. Am. J. Physiol.1975;228:637–44. 273. Stein HJ, Feussner H, Kauer W, DeMeester TR, Siewert JR. Alkaline gastroesophageal reflux: Assessment by ambulatory esophageal aspiration and pH monitoring. Am J Surg.1994;167:163-67. 274. Wetscher GJ, Hinder RA, Kretchmar D, Stinson R, Perdikis G, Smyrk T, Klingler P, Adrian TE.Duodenogastric reflux causes growth stimulation of foregut mucosa potentiated by gastric acid blockade. Dig Dis Sci.1996;41:2166-2173. 275. Beehi P, Balzi M, Becciolini A, Amorosi A. Scubla E, Giache V, et al. Gastric cell proliferation kinetics and bile reflux after partial gastrectomy. Am I Gastroenterol.1991;86:1424-32. 276. Attwood SEA, Smyrk TC, De Meester TR, Mirvish SS, Stein HJ, Hinder RA.Duodenoesophageal reflux and the development of esophageal adenocarcinoma in rats. Surgery.1992;111:503-10. 277. Schwab GP, Wetscher GJ, Klingler A, Kreczy A, Ofner C, Berresheim U, Gadenstatter M. Is there a dysplasiacarcinoma sequence in rat gastric remnant? Dig Dis Sci.1997;42:608-15. 278. Langhans P, Heger RA, Hohenstein J, Schlake W, Bunte H. Operation- sequelae carcinoma of the stomach: experimental studies of surgical techniques with or without resection. World I Surg 1981;5:595-605. 279. Pointner R, Wetscher GJ, Gadenstatter M, Bodner E, Hinder RA.Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer. Arch Surg.1994;129:615-19. 280. Viste A, Bjornestad E, Opheim P, Skarstein A, Thunold J, Hartveit F, Eide GE, Eide TJ, Soreide O. Risk of carcinomafol1owing gastric operations for benign disease. A historical cohort study of 3470 patients. Lancet.1986;2:502-5. 281. Ritchie WP.Alkaline reflux gastritis: A cri.tical reappraisal.Gut.1984;25:975-87. Literatura____________________________________________________182 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 282. Kalima TV.Reflux gastritis unrelated to gastric surgery. Scand.J Gastroenterol.1982;79:66-71. 283. Gowen GF. Spontaneous enterogastric reflux gastritis and esophagitis. Ann Surg.1985;201:170-175. 284. Perdikis G, Wilson P, Hinder RA, Redmond E, Wetscher G, Neary p, Adrian T, Quigley E. Abnormal antroduodenal motility after cholecystectomy. Am J Surg.1994;168:609 –15. 285. Stein HJ, Kauer KH, Feussner H, Siewert JR. Bile reflux in benign and malignant Barrett's esophagus and effect of Nissen fundoplication. Gastroenterology.1997;112:A1476. 286. Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Jansen JBMJ, Lamers CBHW, Nelis F, Snel P, Liickers A, Dekkers CPM, Haw N,Meuwissen SGM. Long-term treatment with omeprazole forrefractory reflux esophagitis: Efficacy and safety. Ann Intern Med.1994;121:161-167. 287. Hawksworth GM, Hill MJ. Bacteria and N-nitrosation of second ary amines. Br J Cancer 1971; 25:520-6. 288. Mirvish 55. The etiology of gastric cancer: Intragastric nitrosam ide formation and other theories. J Natl Cancer 1nst 1988; 71 :629-47. 289. Shuker DE, Tannenbaum SR, Wishnok JS. N-nitroso bile acid conjugates: synthesis, chemical reactivity, and mutagenic activity. J Org Chern 1981;46:2092-6. 290. Busby WF, Shuker DEG, Charnley G, Newberne PM, Tannenbaum SR, Wogan GN. Carcinogenicity in rats of the nitrosated bile acid conjugates N-nitrosoglycocholic acid and N-nitrosotaurocholic acid. Cancer Res 1985;45:1367-71. 291. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res 1992;52:6735-40. 292. Davenport HW. Destruction of gastric mucosal barrier by detergents and urea. Gastroenterology 1968; 54: 175-81. 293. Stem AI,Hogan DL, Isenberg JI. Effect of sodium taurocholate on the human gastric mucosa at acid and neutral pH's. Gastroenterology 1984; 87:1272-6. Literatura____________________________________________________183 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 294. Schumpelick V, Begemann F, Peterhoff G, Flashoff D. Reflux und Refluxkrankheit im Resektionsmagen. Langenbecks Arch Chir 1979;348:61-79. 295. Kondo K, Suzuki H, Nagayo T. The influence of gastrojejunal anastomosis on gastric carcinogenesis in rats. Gann 1984;75: 362-9. 296. Theuring F, Dittrich S, Wolter FH. On the varying degrees of cancerogenicity of modified gastroentero-anastomoses. Exp Patho11985; 27: 179-84. 297. Mason R. Duodenogastric reflux in rat gastric carcinoma. Br I C Surg 1986;73:801-3. 298. Koch HK, Lesh R, Cremer M, Oehlert W. Polyps and polypoid foveolar hyperplasia in gastric biopsy specimens and their can cerous prevalence. Front Gastrointest Res 1979; 4:183-91. 299. Hansen OH, Larsen JK. Svebdsen LB. Changes in gastric mucosal cell population after antrectomy or vagotomy in man. Scand I Gastroentero/1978;13:947-52. 300. Assad RT, Eastwood GL. Epithelial proliferation in human fundic mucosa after antrectomy and vagotomy. Gastroenterology 1980; 79:807-11. 301. Offerhaus GJA, van de Stadt J, Samson G, Tytgat GNJ. Cell proliferation kinetics in the gastric remnant. Eur I Cancer Clin Oncol.1985;21:73-9. 302. Meyer J, Schlake W, Nomura K. Histoautoradiographische Un- tersuchungenim Billroth-I -operierten Rattenmagen in Abhangigkeit vom postoperativen Intervall I. Die Proliferationskinetik im Bereich der Gastro- Enterostomie. Langenbecks Arch Chir 1985;365:179-91. 303. Langhans P, Bues M, Heger RA, Hohenstein J, Korfsmeier KH. Cell- kinetic investigations in the operated rat stomach to show the influence of duodenogastric reflux: an experimental longterm study. Scand I Gastroenterol Supp/1984;92:87-90. 304. Saydiari R. Townsend CM, Barranco SC, Thompson Je. Polyamine in gastrointestinal cancer. Dig Dis Sci 1989;344:1629-36. 305. Jaszewski R, Katta S, Tureaud J, Zaki NS, Majumdar APN. Changes in gastric mucosal ornithine decarboxylase and tyrosine phosphorylation of proteins in postgastreetomy patients. Scand I Gastroenterol1993; 28:609- 12. Literatura____________________________________________________184 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 306. Watt PC, Sloan JM and Donaldson JD.Relationship between histology and gastric juice pH and nitrite in the stomach after operation for duodenal ulcer.Gut 1980; 25:246-252. 307. Mason RC, Filipe I. The aetiology of gastric stump carcinoma in the rat. Scand J gastroenterol1990; 25:961-5. 308. Miawa K.,Hattori T.,Miyazaki I.Duodenogastric reflux and foregut Carcinogenesis.Cancer 1995;75(6):1426-32. 309. DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus IN. Experimental and clinical results with proximal endto-end duodenojejunostomy for pathologic duodenogastric reflux. Ann Surg 1987; 206:414-24. 310. Pera M, Trastek VF, CarpeI1ter HA, Fernandez PL, Cardesa A, Mohr U, et al. Influence of pancreatic and biliary reflux on the development of esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 1993;55:1386-92. 311. Bremner CG, Mason RJ. 'Bile' in the oesophagus. Br J Surg 1993; 80:1374- 6. 312. Japanese Classification of gastric carcinoma – 2nd English Edition 1998; 1:10-24. AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 1. Uvod ………………………………………………………………………………….1 2. Humani ţeludac (ventriculus, gaster) ............................................................................ 4 2. 1. Embriologija humanog ţeluca............................................................................... 4 2. 2. Anatomija humanog ţeluca ................................................................................... 5 2. 2. 1. Anatomija ţeluca ........................................................................................... 5 2. 2. 2. Vaskularizacija ţeluca ................................................................................... 7 2. 2. 3. Inervacija ţeluca............................................................................................ 8 2. 2. 4. Limfna drenaţa ţeluca .................................................................................. 9 2. 3. Histološka graĊa humanog ţeluca ....................................................................... 10 2. 4. Fiziološke funkcije humanog ţeluca ................................................................... 16 2. 5. Morfološke karakteristike ţeluca pacova ............................................................ 18 2. 6 Fiziologija ţuĉi ..................................................................................................... 19 2. 6. 1. Luĉenje ţuĉi ................................................................................................ 19 2. 6. 2. Sastav ţuĉi ................................................................................................... 20 2. 6. 3. Osnovne funkcije ţuĉi ................................................................................. 20 2. 6. 4. Enterohepatiĉna cirkulacija zuĉnih soli ...................................................... 20 2. 6. 5. Metabolizam bilirubina ............................................................................... 21 3. Prekancerozne promene ţeluca ................................................................................... 23 3. 1. Prekancerozna stanja ........................................................................................... 23 3. 1. 1. Ţeludaĉni ulkus ........................................................................................... 23 3. 1. 2. Perniciozna anemija .................................................................................... 24 3. 1. 3. Adenomatozni polipi ................................................................................... 24 3. 1. 4. Prethodna gastriĉna operacija ..................................................................... 25 3. 1. 5. Atrofiĉni gastritis ........................................................................................ 26 3. 1. 6. Helicobacter pylori ...................................................................................... 26 3. 1. 7. Menetrier-ova bolest ................................................................................... 27 3. 2. Prekancerozne lezije ţeluca ................................................................................ 27 3. 2. 1. Gastritis ....................................................................................................... 27 3. 2. 1. 1. Klasifikacija gastritisa ......................................................................... 28 3. 2. 1. 2. Akutni gastritis .................................................................................... 28 3. 2. 1. 3. Hroniĉni gastritis ................................................................................. 29 3. 2. 1. 4. Podela gastritisa po histološkim karakteristikama .............................. 31 3. 2. 1. 5. Podela gastritisa po debljini sluzokoţe ............................................... 34 3. 2. 2. Metaplazije u sluzokoţi ţeluca ................................................................... 36 3. 2. 3. Epitelne atipije-displazije ............................................................................ 41 3. 2. 3. 1. Opšte karakteristike ............................................................................. 41 3. 2. 3. 2. Klasifikacija displazija ........................................................................ 42 3. 2. 3. 3. Histološke karakteristike displazija .................................................... 42 3. 2. 3. 4. Biološki znaĉaj displazija .................................................................... 46 3. 2. 4. Ciste u ţelucu .............................................................................................. 46 3. 2. 5. Ţeludaĉne ksantelazme-lipidna ostrvca ...................................................... 47 3. 3. Karcinom ţeluca.................................................................................................. 47 3. 3. 1. Istorijat ........................................................................................................ 47 3. 3. 2. Incidencija ................................................................................................... 48 3. 3. 3. Etiologija ..................................................................................................... 49 3. 3. 4. Uloga ţivotne sredine .................................................................................. 49 3. 3. 5. Ishrana ......................................................................................................... 49 3. 3. 6. Nasledni faktor ............................................................................................ 50 3. 3. 7. Rani karcinom ţeluca (Early gastric carcinoma). ....................................... 50 3. 3. 8. Makroskopska klasifikacija ranog karcinoma ţeluca ................................. 51 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija 3. 3. 9. Lokalizacija ranog karcinoma ţeluca .......................................................... 52 3. 3. 10. Multipni rani ţeludaĉni karcinom ............................................................. 52 3. 3. 11. Mikroskopska (patohistološka) klasifikacija ranog karcinoma ţeluca ..... 52 3. 3. 12. Prekancerozne lezije ranog karcinoma ţeluca .......................................... 54 3. 3. 13. Uznapredovali (invazivni) karcinom ţeluca ............................................ 54 3. 3. 14. Makroskopska klasifikacija uznapredovalog karcinoma .......................... 55 3. 3. 15. Mikroskopsaka klasifikacija uznapredovalog karcinoma ţeluca .............. 56 3. 3. 16. Japanska klasifikacija ţeludaĉnog karcinoma ........................................... 59 3. 3. 17 Japanska klasifikacija histoloških tipova ţeludaĉnog karcinoma- II englesko izdanje (1998) .......................................................................................... 61 3. 3. 18. Retki karcinomi ţeluca .............................................................................. 62 3. 4. Hirurške procedure na ţelucu.............................................................................. 63 3. 4. 1. Istorijat hirurških procedura na ţelucu ........................................................ 63 3. 4. 2. Resekcija ţeluca i rekonstrukcija po tipu Billroth II ................................... 66 3. 4. 3. Resekcija ţeluca i rekonstrukcija Roux-en-Y vijugom ............................... 70 3. 4. 3. 1. Operativna tehnika kod Roux-en Y rekonstrukcije ............................. 71 3. 4. 3. 2. Prednosti Roux-en-Y vijuge ................................................................ 72 3. 4. 3. 3. Nedostaci Roux-en-Y rekonstrukcije .................................................. 72 3. 5. Resekovani ţeludac ............................................................................................. 73 3. 5. 1. Opšte karakteristike ..................................................................................... 73 3. 5. 2. Histološke karakteristike ............................................................................. 74 3. 5. 2. 1. Hroniĉni atrofijski gastritis kod resekovanog ţeluca .......................... 74 3. 5. 2. 2. “Gastritis cystica polyposa” (GCP). .................................................... 74 3. 5. 2. 3. Duodenogastricni refluks (DGR). i “gastritis cystica polyposa “ (GCP). ................................................................................................................. 74 3. 5. 2. 4. Epitelne displazije u ţeludacnom patrljku nakon resekcionih metoda 75 3. 5. 2. 5. Patogeneza histoloških lezija na ţeludaĉnom patrljku ........................ 77 3. 5. 2. 6. Riziĉni interval za nastajanje karcinoma............................................. 78 3.6. Postoperativni duodenogastriĉni refluks i poslediĉni gastritis. ........................... 78 3.7. Eksperimentalno izazivanje karcinoma ţeluca kod pacova ................................ 80 3. 7. 1. Modeli duodenogastricnog refluksa ţivotinja tretiranih karcinogenom ..... 81 3. 7. 1. 1. Mehanizam maligne transformacije-hemijska kancerogeneza ........... 81 3. 7. 1. 2. Histogeneza eksperimentalnog karcinoma .......................................... 82 3. 7. 2. N-metil-N-nitro-N-nitrozoguanidin (MNNG). ........................................... 83 3. 7. 2. 1. Promene na sluzokoţi ţeluca pod dejsvom MNNG-a ........................ 85 3. 7. 3. Modeli duodenogastriĉnog refluksa kod ţivotinja bez upotrebe karcinogena ................................................................................................................................. 85 4. Nauĉna hipoteza .......................................................................................................... 87 5. Ciljevi istraţivanja ...................................................................................................... 88 6. Materijal i metode ....................................................................................................... 89 6. 1. Eksperiment......................................................................................................... 89 6. 2. Operacija ............................................................................................................. 90 6. 3. Ţrtvovanje ........................................................................................................... 99 6. 4. Patohistološka obrada materijala....................................................................... 105 6. 5. Protokol za patohistološku analizu.................................................................... 106 6. 6. Statistiĉka obrada .............................................................................................. 107 7. Rezultati .................................................................................................................... 109 8. Diskusija .................................................................................................................... 140 9. Zakljuĉak ................................................................................................................... 158 10. Literatura ................................................................................................................. 160 AleksandarV. Zlatić, doktorska disertacija