UNIVERZITET U NIŠU MEDICINSKI FAKULTET U NIŠU Mr sci med. MOMĈILO TODOROVIĆ KOMPARATIVNA ANALIZA REZULTATA LEČENJA TROHANTERNIH PRELOMA DOKTORSKA DISERTACIJA NIŠ, 2013 godina Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 1 UNIVERZITET U NIŠU MEDICINSKI FAKULTET U NIŠU Mr sci med. MOMĈILO TODOROVIĆ KOMPARATIVNA ANALIZA REZULTATA LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA DOKTORSKA DISERTACIJA Mentor Prof. Dr Zoran Golubović NIŠ, 2013 godina Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 2 Najveću zahvalnost dugujem mojoj porodici, supruzi Slađani, ćerkama Jeleni i Mariji, sinu Dušanu, majci Nadi i pokojnom ocu Dušanu koji su mi uvek pružali podršku i bezgraničnu ljubav. Prof. Dr Zoranu Goluboviću, mentoru, zahvaljujem na svesrdnoj stručnoj podršci, korisnim savetima i prijateljskoj naklonosti. Prof. Dr Miloradu Mitkoviću, predsedniku komisije, zahvaljujem na stručnoj podršci, korisnim savetima i sugestijama, iskrenoj kritici i pohvalama. Prof. Dr Branku Ristiću, zahvaljujem na dragocenim savetima i prijateljskoj podršci i pomoći. Docentu Dr Ivanu Mitiću, zahvaljujem na korisnim savetima i prijateljskoj podršci. Docentu Dr Saši Milenkoviću, zahvaljujem na korisnim savetima, razumevanju, nesebičnoj pomoći i prijateljskoj podršci. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 3 Ime i Prezime Kandidata Mr sci med. MOMĈILO TODOROVIĆ, specijalista ortopedske hirurgije i traumatologije Naslov Doktorske Disertacije „KOMPARATIVNA ANALIZA LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA“ KOMISIJA ZA OCENU I ODBRANU DOKTORSKE DISERTACIJE 1. Prof. Dr MILORAD MITKOVIĆ, predsednik komisije 2. Prof. Dr ZORAN GOLUBOVIĆ, mentor i ĉlan 3. Prof. Dr BRANKO RISTIĆ, ĉlan 4. Doc. Dr IVAN MICIĆ, ĉlan 5. Doc. Dr SAŠA MILENKOVIĆ, ĉlan Datum odbrane ___________________ Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 4 NAUĈNI DOPRINOS DOKTORSKE DISERTACIJE Doktorska disertacija Mr sci med. Momĉila Todorovića, pod naslovom „KOMPARA- TIVNA ANALIZA REZULTATA LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA“ je originalan nauĉnoistraţivaĉki rad sa znaĉajnim nauĉnim doprinosom u oblasti ortopedije i traumatologije koštano- zglobnog sistema – leĉenja trohanternih preloma osoba starijih od šezdeset godina ţivota ekstramedular- nim implantatima (DHS-YU, samodinamizirajući fiksator – Mitković i DHS – Richards). Disertacioni rad sastoji se iz eksperimetalnog i kliniĉkog dela rada. U eksperimentalnom delu disertacionog rada izvršeno je ispitivanje biomehaniĉkih karakteristika implanatata, dinamizacije u osi vrata pri cikliĉnom optrećenju. Ispitivanje je izvršeno na Mašinskom fakultetu u Nišu pri ĉemu je korišćena „kidalica“ ( Veb Thuringer Raunsteim). Korišćena je sila od 1000 N. Kliniĉkom prospektivnom studijom praćeno je 150 bolesnika, starijih od 60 godina, sa trohanternim prelomom butne kosti, koji su operativno leĉeni dinamiĉkom ekstramedularnim implantatima; DHS-YU, samodinamizirajući fiksator – Mitković i DHS - RichardS u Ortopedskom odeljenju Opšte bolnice u Ćupriji u periodu od 01.01.1995. do 01.06.2010. godine i Klinici za Ortopediju i traumatologiju KC u Nišu u periodu od 01.01.2005. do 01.06.2010. godine. Procena krajnjih rezultata leĉenja vršena je prema Salvati-Wilsonovoj skali modifikovanoj od strane Todorovića i Jevtića. U toku testa dinamizacije u osi vrata primenom metode cikliĉnog opterećenja na modelu kosti došlo je do dinamizacije u ranoj fazi kod sva tri implantata. U toku ispitivanja kontinuirane aksijalne sile od 1000 Njutna nije došlo do plastiĉne deformacije ni kod jednog implantata. Pored dinamizacije u osi vrata, koja je prisutna kod sva tri ekstramedularna implantata, dinamizacija duţ uzduţne ose butne kosti koja je prisutna kod samodinamizirajućeg unutrašnjeg fiksatora Mitković, predstavlja prednost u odnosu na druge ekstramedularne implantate. Na osnovu dobijenih kliniĉkih rezultata u leĉenju trohanternih preloma butne kosti dinamiĉkim ekstramedularnim implantatima (DHS-YU, samodonamizirajući unutrašnji fiksator – Mitković, DHS- Rischards) moţe se reći da su svi implantati dali dobar krajnji efekat u anatomskom i funkcionalnom pogledu. UporeĊujući rezultate leĉenja kod bolesnika sa trohanternim prelomom koji su leĉenih DHS- YU implantatom, samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković i DHS - Richardsovim implantatom utvrĊeno je da je operativno leĉenje primenom DHS-YU implanta i samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković dalo bolji efekat u pogledu oslonca, hoda i aktivnosti ispitanika nakon operativnog zahvata u odnosu na ekstramedularni implantat DHS – Richards. Autor je došao do pouzdanih zakljuĉka od kojih su većina originalni i primenljivi u praksi. Dobijeni rezultati predstavljaju nova saznanja i veoma su vaţna u leĉenju trohanternih preloma osoba starije ţivotne dobi. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 5 Eksperimentalni deo doktorske disertacije „KOMPARATIVNA ANALIZA REZULTATA LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA“ Mr sci med. Momĉila Todorovića, finansirana je sredstvima Ministarstva za nauku i prosvetu Republike Srbije u okviru nauĉno – istraţivaĉkog projketa „Virtuelni koštano – zglobni sistem ĉoveka i njegova primena u predkliniĉkoj praksi“ (VIHOS-Virtual human osteoarticular system and its application in preclinical and clinical practice – III 41017), kojim rukovodi Prof. Dr Miroslav Trajanović, Mašinski fakultet Niš. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 6 SADRŢAJ I UVOD ......................................................................................................................... 8 II DOSADAŠNJA SAZNANJA O PROBLEMU ISTRAŢIVANJA .................. 10 II 1. Anatomija zgloba kuka ................................................................................. 10 II 2. Fiziologija zgloba kuka ................................................................................. 12 II 3. Vaskularizacija zgloba kuka ........................................................................ 14 II 4. Biomehanika zgloba kuka ............................................................................. 18 II 5. Epidemiologija ............................................................................................... 19 II 5.1. Faktori koji utiĉu na incidencu preloma u predelu kuka ..................... 19 II 6. Etiologija ........................................................................................................ 20 II 6.1. Pad ....................................................................................................... 21 II 7. Osteoporoza ................................................................................................... 22 II 7.1. Uzroci osteoporoze u odraslih ............................................................. 23 II 7.2. Primarna tip I ili postmenopauzna osteoporoza .................................. 24 II 7.3. Primarna tip II senilna osteoporoza ..................................................... 25 II 7.4. Dijagnoza osteoporoze ........................................................................ 25 II 7.5. Leĉenje osteoporoze ............................................................................ 27 II 8. Klasifikacija preloma proksimalnog okrajka butne kosti ......................... 28 II 8.1. Ekstrakapsularni prelomi vrata femura ............................................... 28 II 8.2. Mehanizam nastanka preloma ............................................................. 29 II 8.3. Kliniĉka dijagnoza ............................................................................... 30 II 8.4. Radiografski nalaz ............................................................................... 31 II 9. Klasifikacija trohanternih preloma ............................................................. 32 II 9.1. Boyd-Griffin-ova klasifikacija ............................................................ 32 II 9.2. Klasifikacija Kyle-a i saradnika .......................................................... 33 II 9.3. M. Evansova klasifikacija ................................................................... 33 II 9.4. Jensen-Michaelsen-ova klasifikacija ................................................... 33 II 9.5. Tronzo-va klasifikacija ........................................................................ 34 II 9.6. Laros-ova klasifikacija ........................................................................ 35 II 9.7. AO klasifikacija ................................................................................... 35 II 10. Leĉenje trohanternih preloma ................................................................... 38 II 10.1. Neoperativno leĉenje ......................................................................... 39 II 10.2. Operativno leĉenje ............................................................................. 42 II 10.3. Repozicija preloma ............................................................................ 42 II 11. Implantati za fiksaciju trohanternih preloma .......................................... 46 II 11.1 Ekstramedularna fiksacija .................................................................. 46 II 11.1.1. Statiĉki ekstramedularni implantati ...................................... 46 II 11.1.2. Dinamiĉki ekstramedularni implantati .................................. 48 II 11.2 Intramedularna fiksacija ..................................................................... 49 II 11.2.1. Statiĉki intramedularni implantati ......................................... 49 II 11.2.2. Dinamiĉki intramedularni implantati .................................... 51 II 12. Spoljašnja fiksacija trohanternog preloma ............................................... 52 II 13. Endoproteza kuka ....................................................................................... 52 II 14. Tretman hipovolemije i dehidratacije ....................................................... 54 II 15. Prevencija tromboembolijskih komplikacija ............................................ 54 II 16. Antibiotska profilaksa ................................................................................. 56 II 17. Komplikacije u toku leĉenja trohanternih preloma ................................. 56 II 18. Rehabilitacija ............................................................................................... 61 III NAUĈNA HIPOTEZA ....................................................................................... 63 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 7 IV CILJ RADA ......................................................................................................... 64 V MATERIJAL I METOD RADA ......................................................................... 66 V 1. Kliniĉki deo istraţivanja ............................................................................... 66 V 2. Dinamiĉki ekstramedularni implantati – operativne tehnike ......... 71 V 2.1. DHS-YU (M. Bogosavljević) ............................................................. 71 V 3.1.1. Operativna tehnika .................................................................. 71 V 3.1.2. Pozicija glavenovratnih klinova ............................................. 77 V 3.1.3. Indikacije za primenu predloţenog implantata ....................... 78 V 3.1.4. Postoperativni tretman ............................................................ 79 V 3.2. Unutrašnji samodinamizirajući fiksator tipa Mitković ................. 80 V 3.2.1. Operativna tehnika .................................................................. 81 V 3.3. DHS Richards ...................................................................................... 85 V 2. Eksperimentalni deo ..................................................................................... 88 V 2.1. Mesto i vreme istraţivanja ................................................................. 88 V 2.2. Rezultati eksperimentalnog dela rada ................................................. 96 VI REZULTATI RADA .......................................................................................... 100 VI 1. Rezultati kliniĉkog dela rada .................................................................... 101 VI 1.1. Distribucija ispitanika prema uzrastu ......................................... 101 VI 1.2. Distribucija ispitanika prema polu .............................................. 102 VI 1.3. Distribucija ispitanika prema zanimanju .................................... 104 VI 1.4. Distribucija ispitanika prema tipu preloma ................................ 105 VI 1.5. Distribucija ispitanika prema lateralizaciji preloma ................. 107 VI 1.6. Distibucija ispitanika prema trajanju operacije ............................ 109 VI 1.7. Distibucija ispitanika prema utrošku krvi ..................................... 110 VI 1.8. Distibucija ispitanika prema utrošku antibiotika .......................... 111 VI 1.9. Distribucija ispitanika prema intenzitetu bola ........................... 112 VI 1.10. Obim pokreta operisanog ekstremiteta ......................................... 114 VI 1.11. Distribucija ispitanika prema duţini operisanog ekstremiteta ......... 116 VI 1.12. Mišićna snaga ekstremiteta nakon operativnog zahvata .............. 118 VI 1.13. Vreme vertikalizacije ispitanika nakon operativnog zahvata . 120 VI 1.14. Oslonac ispitanika nakon operativnog zahvata ............................. 122 VI 1.15. Hod ispitanika nakon operativnog leĉenja trohanternih preloma .......... 124 VI 1.16. Distribucija ispitanika prema aktivnosti nakon operativnog leĉenja trohanternih preloma .................................................................... 126 VI 1.17. Uĉestalost duboke i površne postoperativne infekcije .............. 128 VI 1.18. Uĉestalost mehaniĉkih komplikacija nakon operativnog leĉenja trohanternih preloma .................................................................. 130 VI 1.19. Uĉestalost postoperativnog mortaliteta nakon operativnog leĉenja trohanternih preloma ..................................................... 132 VI 1.20. Proseĉna duţina bolniĉkog leĉenja ............................................ 134 VI 1.21. Ocena rezultata operativnog leĉenja trohanternih preloma ispitanika ....................................................................................... 135 VI 1.22. Rezultati operativnog leĉenja trohanternih preloma .............. 137 VII DISKUSIJA ........................................................................................................ 138 VIII ZAKLJUĈAK ................................................................................................... 157 IX PRIKAZ SLUĈAJEVA ...................................................................................... 159 X LITERATURA ...................................................................................................... 171 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 8 I UVOD Trohanterni prelomi predstavljaju prelome proksimalnog okrajka butne kosti i zahvataju predeo izmeĊu velikog i malog trohantera. Oni su ekstrakapsularni za razliku od preloma vrata butne kosti koji su intrakapsularni. Trohantereni prelomi su ĉetiri puta ĉešći od preloma vrata butne kosti i najĉešće se javljaju kod osoba starije ţivotne dobi u sedmoj i osmoj deceniji ţivota. Najĉešće nastaju delovanjem direktne sile na predeo velikog trohantera, padom na bok i direktnim udarom u trohanterni predeo. Do preloma moţe doći i indirektnim dejstvom sile ukljuĉujući i naglu mišićnu kontrakciju muskulature pripojene na velikom trohanteru. Trohanterni prelomi se najĉešće sreću kod osoba starije ţivotne dobi, starijih od 65 godina ţivota. Kod osoba starije ţivotne dobi pored traume koja je najĉešće „trivijalna“, pad sa kreveta, pad sa stolice, pad prilikom saplitanja pri hodu, znaĉajnu ulogu u nastajanju preloma ima i prisutna osteoporoza (32,57,58,59,116,129). Dobra vaskularizacija trohanterne regije i spongiozna kost omogućavaju dobro zarastanje ovih preloma. Sa povećanjem proseĉne duţine ţivota, prelomi gornjeg okrajka butne kosti postali su veliki problem savremene civilizacije (169). Bolesnici sa ovim prelomima zauzimaju oko 30 % posteljnog fonda ortopedskih ustanova. Leĉenje trohanternih preloma zahteva znaĉajna materijalna sredstva. Godišnje se u SAD leĉi oko 340 000 preloma proksimalnog okrajka butne kosti. Procenjuje se da će do 2050 godine taj broj iznositi 650 000 preloma godišnje. Godišnje se troši oko 12,6 miliona dolara za leĉenje bolesnika sa prelomima proksimalnog okrajka butne kosti, odnosno 37 000 dolara po prelomu. U preko 90% sluĉajeva prelomi nastaju kod bolesnika starijih od 65 godina. U Ortopedskoj klinici u Nišu godišnje se leĉi 200 do 250 bolesnika sa prelomima proksimalnog okrajka butne kosti i za njihovo leĉenje se troši oko 10 000 000 dinara (93,94,114,115,116). Trohanterrni prelomi predstavljaju veliku pretnju po ţivot pacijenta i ukoliko se adekvatno ne leĉe u velikoj meri remete kvalitet ţivota. Obzirom da se najĉešće radi o pacijentima starije ţivotne dobi u sedmoj i osmoj deceniji ţivota, dve trećine ovih pacijenta boluje od endokrinih, cerebralnih, pulmonalnih, kardiovaskularnih i drugih oboljenja (66,67, 115,116). Trauma, pored preloma u predelu trohantera, vrlo ĉesto pogoršava postojeća oboljenja, što rezultira velikim procentom smrtnosti koja se prema podacima iz literature kreće od 15-30%. Više od 4% pacijenta umire tokom inicijalne hospitalizacije, dok 10 – 35 % umire u toku prve godine od nastanka preloma (82,92,161,174,183). Mnogi pacijenti sa trohanternim prelomom, koji ne mogu da budu adekvatno leĉeni, zbog lošeg opšteg stanja Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 9 gube sposobnost samostalnog ţivota i ne mogu da se vrate na nivo aktivnosti i kvaliteta ţivota koji su imali pre povrede i preloma u predelu trohantera. Obzirom na znaĉaj problema koji nije samo ortopedski, već i socio-ekonomski u svetu se preduzimaju preventivne mere koje se ogledaju u leĉenju osteoporoze i nošenju zaštitnih sredstava (Hip protector system) (43,47,74). Neoperativno leĉenje trohanternih preloma, pozicioniranjem noge u postelji ili gipsanom imobilizacijom, najĉešće je praćeno velikim skraćenjem povreĊene noge koje se kreće i preko pet santimetara. Ovako veliko skraćenje noge dovodi do invalidnosti i predstavlja veliki problem prilikom kretanja, što vezuje bolesnika za postelju, onemogućava samostalan i stabilan hod. Neoperativno leĉenje trohanternih preloma i vezanost za postelju prati ĉitav niz komplikacija kao što su hipostatska pneumonija, duboka venska tromboza sa poslediĉnom tromboembolijom pluća, dekubitalne rane po koţi, zastoj u oticanju urina sa pratećom infekcijom. Sve ove komplikacije ugroţavaju ţivot povreĊenog i pogoršavaju prisutne bolesti pacijenta, kao što su slabost srca, pulmonalna insuficijencija, dijabetes i smanjena otpornost ka infekciji (5,47,52, 60). UvoĊenjem hirurškog naĉina leĉenja, koji omogućava rano aktiviranje bolesnika i njegovu vertikalizaciju izbegavaju se sve komplikacije dugog leţanja, što smanjuje smrtnost. Adekvatnom repozicijom i fiksacijom trohantrernog preloma izbegava se skraćenje noge i omogućava adekvatan hod i samostalnost u obavljanju svakodnevnih ţivotnih aktivnosti. (116). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 10 II DOSADAŠNJA SAZNANJA O PROBLEMU ISTRAŢIVANJA II 1. ANATOMIJA ZGLOBA KUKA Filogenetski razvoj zgloba kuka je presudan za uspravljanje ljudske vrste. Anatomske karakteristike kuka odreĊuju hod ĉoveka dajući mu jedno od osnovnih obeleţja vrste. Zglob kuka spaja donji ekstremitet sa karlicom, odnosno butnu kost sa karliĉnom kosti.Gornji okrajak butne kosti (ekstremitas proximalis) se sastoji od glave butne kosti (caput femoris), vrata (collum femoris), velike kvrge butne kosti (trochanter maioris) i male kvrge butne kosti (trochanter minor). (Slika 1 i Slika 2) Femoralna glava je pokrivena hrskavicom, nije potpuno sferiĉna i pokrivena je acetabulumom samo u poziciji oslonca. Glava butne kosti okrenuta je unutra, naviše i napred. Ispod sredine glave butne kosti nalazi se jamica glave butne kosti (fovea capitis femoris) u kojoj se pripaja lig.capitis femoris (20,160). Glava butne kosti nastavlja se na cilindriĉni femoralni vrat, duţine od 3,5-5cm, koji sa osovinom butne kosti u anteroposteriornoj ravni ĉini tup ugao od 125 do 140 stepeni. U lateralnoj ravni vrat butne kosti je usmeren prema napred. Ovaj ugao nastaje usled uvrtanja vrata butne kosti unapred i oznaĉava se kao antverzija i iznosi od 10 do 15 stepeni, a najĉešće je oko 12 stepeni. Na spoju izmeĊu vrata i dijafize butne kosti uzdiţu se: u polje, uvis i pozadi velika kvrga butne kosti (trochanter maior), a unutra i naniţe mala kvrga butne kosti (trochanter Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 11 minor). Sem toga, na spoju vrata i dijafize nalazi se: napred, lako naznaĉena meĊukvrţna linija (linea intertrochanterica) koja silazi od velikog trohantera put malog, ali ne dopire do njega i pozadi jaĉe izraţeni meĊukvrţni greben (crista intertrochanterica). Prednji aspekt vrata je u celini kapsularan, dok je zadnji aspekt vrata pokriven kapsulom samo u proksimalnoj polovini. Intertrohanterni region je u celini ekstrakapsularan ukljuĉujući mali i veliki trohanter i pojas kosti izmeĊu njih (46,128,141,160). Trohanterni region je multidirekcioni prenosilac stresa prema acetabulumu. Pored toga on je i distributer stresa prema odreĊenim delovima glave femura i acetabuluma. Ovaj region ima ulogu amortizera stresa prema karlici zbog specifiĉne organizacije koštane mase rasporeĊene u vidu koštanih gredica. Trohanteri su mesta insercije velikog broja mišića glutealnog regiona, determinišu pokretljivost kuka i stabilnost karlice, ali znaĉajno doprinose i vaskularizaciji regiona. Kalkar femorale je vertikalni zid kortikalne kosti koji se od posteromedijalnog aspekta proksimalnog femura pruţa prema zadnjem delu vrata. On predstavlja znaĉajan most za prenos stresa od glave prema femuru i ima veliki znaĉaj za razumevanje stabilnosti fiksacije preloma ovog segmenta. (Slika 3) Subtrohanterni region je primarno kortikalni, prostire se od malog trohantera 5cm distalno, cilindriĉnog je oblika, mesto, obim i graĊa subtrohanternog regiona obezbeĊuje mu funkciju prenosioca intenzivnog aksijalnog i torzionog stresa (11, 12, 148, 149). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 12 II 2. FIZIOLOGIJA ZGLOBA KUKA Zglob kuka pripada zglobovima koji funkcionišu po tipu kugliĉnog zgloba, glavica butne kosti kao kugla šeta po ĉašici, ĉiji oblik odgovara toj kugli, obuhvatajući najveći deo njenog obima (20, 148). Pokreti u zglobu kuka izvode se u tri osnovne ravni: sagitalnoj, frontalnoj i horizontalnoj, što praktiĉno znaĉi da je pokretljivost moguća u svim pravcima. Osnovni pokreti koji se izvode u kuku su sledeći: - fleksija-ekstenzija, ĉiji se opseg pokreta odvija u sagitalnoj ravni. - abdukcija-addukcija, pokreti se odvijajuu frontalnoj ravni, a oko zamišljene osovine u sagitalnoj ravni. - rotatio externa-rotatio interna, izvodi se u horizontalnoj ravni, a oko zamišljene uzduţne osovine. - circumductia, predstavlja pokrete u kuku gde su sumirani svi navedeni pokreti. Fleksija – normalni obim pokreta od -0- pozicije iznosi 110-120 stepeni pri ĉemu se meri ugao izmeĊu osovine tela i osovine natkolenica, dakle, tup ugao. Da bi se izbeglo zatezanje ekstenzora kuka, ovaj pokret se meri pri savijenom kolenu. Glavni fleksori kuka su m.iliopsoas, m.tensor fasciae latae, m.sartorius i m.pectineus, a pomoćni fleksori kuka su: m.opturatorius externus, m.adductos brevis et longus i m. gracilis. Extenzija – meri se kada pacijent leţi na stolu na trbuhu gornjim delom tela, dok drugom nogom flektiranom u kuku, stoji pored ivice stola. Iz nultog poloţaja potpuno ispruţena noga se extendira (unazad), a obim extenzije oznaĉen uglom koji zaklapa osovina tela i uzduţna osovina ispruţene noge iznosi normalno oko 15 stepeni. Glavni ekstenzori kuka su: m.gluteus maximus, m.adductor magnus, m.biceps femoris, m.semitendinosus a pomoćni extensori kuka su: m.gluteus medius, m.piriformis i m.opturatorius internus. Abdukcija – pri opruţenim nogama obim abdukcije iznosi normalno oko 30-50 stepeni, pri flektiranim kukovima i kolenima abdukcija je veća i iznosi oko 80 stepeni. Glavni abduktori kuka su: m.gluteus medius, minimus et maximus i pomoćni: m.sartorius, m.piriformis, m.tensor fasciae latae i m.opturatorius internus. Addukcija – pri ekstendiranoj nozi normalno iznosi oko 20-30 stepeni, a kod ispitivanja ovog pokreta treba suprotnu nogu podići. Pri flektiranom kuku i kolenu addukcija Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 13 je nešto manja, 20 stepeni. Glavni adduktori kuka su: m.adductor longus, brevis et magnus i m. gracilis, a pomoćni m.gluteus maximus, m.opturatorius externus, m.quadratus femoris, m.pectineus, m.biceps femoris, m.semitendinosus i m.semimembranosus. (Slika 4, 5, 6, 7) Rotacija – se ispituje u poloţaju na leĊima kada se flektiraju kuk i koleno pod uglom od 90 stepeni. Pokreti potkolenice koja sluţi kao poluga, upolje oznaĉavaju unutrašnju rotaciju ĉiji obim normalno iznosi 30-40 stepeni, dok pokreti potkolenice prema unutra oznaĉavaju spoljašnju rotaciju koja je izvodljiva u obimu od oko 40 stepeni. Glavni spoljašnji rotatori su: m.piriformis, mm.gemilli, m.opturatorius externus et internus, m.quadratus femoris i m.gluteus maximus. Glavni unutrašnji rotatori su: m.gluteus medius et minimus i m. tensor fasciae latae. Udruţeni pokreti u kuku omogućavaju kruţno kretanje noge (cirkumdikcija). Inervacija prednjeg dela kapsule zgloba kuka potiĉe od n.femoralisa i n. opturatoriusa, a zadnja strana inervisana je od n. ischiadicusa i plexusa sacralisa (20, 128, 160). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 14 II 3.VASKULARIZACIJA ZGLOBA KUKA Duge cevaste kosti imaju poseban vaskularni sistem koji se sastoji iz ĉetiri vrste arterija: 1. Nutritivna arterija predstavlja glavnu arteriju koja ulazi u medularni kanal kroz otvor (foramen nutritium) i deli se na uzlazne (ascendentne) i silazne (descendentne) medularne arterije. 2. Metafizne arterije grane ovih arterija anastomoziraju sa dijafizarnim arterijama i prave specifiĉnu arterijsku mreţu u spongiozi epifiza. 3. Periostalne arteriole ulaze u Volkmann-ove kanale duţ cele kosti, posebno na pripojima fascia, meĊumišićnih pregrada, ligamenata, mišića i tetiva. Anastomozirajusa dijafizarnim i metafizarnim arterijama. 4. Epifizne arterije potiĉu iz mišića kapsule zgloba i tetivnih pripoja. Dve trećine korteksa dugih kostiju ishranjuje medularni splet dijafizarnih i metafizarnih arterija, a površno jednu trećinu korteksa hrani splet periostalnih arteriola. Ovo pravilo vaţi za sve duge cevaste kosti osim za proksimalni okrajak femura i zglob kuka. Vaskularizacija zgloba kuka potiĉe iz dva izvora: - butne arterije (a.femoralis) i - unutrašnje bedrene arterije (a.iliace interna). Butna arterija (a.femoralis), odnosno njena duboka grana (a.profunda femoris) daje za vaskularizaciju zgloba kuka spoljašnju i unutrašnju polukruţnu butnu arteriju (a.circumflexa femoris lateralis et medialis). Unutrašnja bedrena arterija (a.iliace interna) daje grane za vaskularizaciju zgloba kuka i to: Zapornu arteriju (a.opturatoria), gornja i donja sedalna arterija (a.glutea superior et inferior) (20,128,160). Najznaĉajnija anatomska karakteristika proksimalnog femura je njegova vaskularizacija. Ona presudno utiĉe kako na proces nezarastanja preloma, tako i na avaskularnu nekrozu, dve najozbiljnije komplikacije koje prate prelom vrata femura. Arterija profunda femoris, grana arterije femoris, daje medijalnu i lateralnu femoralnu cirkumfleksnu arteriju. Cirkumfleksne femoralne arterije mogu poticati direktno iz femoralne arterije i to ĉešće unutrašnja nego spoljašnja. ReĊe obe cirkumfleksne arterije mogu biti direktne grane femoralne arterije, u ovim sluĉajevima se obiĉno nalazi niţi poĉetak arterije profunde femoris. (Slika 8) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 15 Neki autori sve krvne sudove zgloba kuka svrstavaju u nekoliko grupa, nutritivni retinakularni i foveolarni (165,179). Ovaj autor smatra da su retinakularni krvni sudovi glavni izvor vaskularizacije zgloba kuka. Ovi sudovi potiĉu od spoljašnje i unutrašnje polukruţne butne arterije (a.circumflexa femoris lateralis i a.circumflexa femoris medialis). Ushodna grana (r.ascendends) spoljašnje polukruţne butne arterije, upravljena naviše i upolje, obilazi donji kraj velikog trohantera i dospeva na zadnju stranu gornjeg okrajka butne kosti, gde se anastomozira sa granama unutrašnje polukruţne butne arterije (a.circumflexa femoris medialis), i granama sedalnih arterija (a.glutea superior et inferior). Duboka grana unutrašnje polukruţne butne arterije pruţa se oko donje ivice vrata butne kosti i daje grane za zadnju stranu zgloba kuka. Iz perikapsularnih anastomoza polukruţnih butnih arterija, u nivou distalnog dela zglobne kapsule, raĊaju se i zadnje-gornje, zadnje-donje i prednje retinakularne grane, koje se pruţaju duţ gornjeg dela vrata femura put unutra do epifizne hrskavice. Ove arterije ulaze u glavu butne kosti sa njene spoljašnje strane, kao spoljašnje epifizarne arterije (aa.epifisiales laterales). Polukruţne arterije buta (a.circumflexa femoris lateralis et medialis), anastomozirajući se sa susednim granama zaporne (a.opturatoria) i gornje i donje sedalne arterije (a. glutea superior et inferior), formiraju ekstrakapsularni i intrakapsularni arterijski prsten. Oba prstena leţe oko distalnog, spoljašnjeg dela vrata butne kosti i ponekad ĉine neprekidan arterijski krug. Prednji deo ekstrakapsularnog arterijskog prstena gradi uglavnom spoljašnja polukruţna butna arterija (a.circumflexa femoris lateralis), dok unutrašnja polukruţna butna arterija (a.circumflexa femoris medialis), sa dubokom završnom granom gornjesedalne arterije (a.glutea superior) i još nekoliko manjih grana donje sedalne arterije (a.glutea inferior), grade unutrašnji, zadnji i spoljašnji deo ovog prstena. Od ekstrakapsularnog arterijskog prstena raĊaju se retinakularne arterije oznaĉene kao ushodnecervikalne arterije, zatim medijalne metafizarne i lateralne epifizarne arterije. Sve ove Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 16 nutritivne arterije probijaju zglobnu kapsulu u nivou distalnog, spoljašnjeg dela vrata butne kosti, upravljaju se naviše i unutra i ishranjuju glavu butne kosti. Retinakularne, ushodne arterije su prednje, zadnje (gornje i donje), spoljašnje i unutrašnje. Iz zadnje-gornjih retinakularnih arterija raĊaju se grane koje ishranjuju vrat i glavu butne kosti ispod epifizarne ploĉe. Epifizne i metafizne arterije, grane retinakularnih arterija, vaskularizuju delove kosti sa obe strane hrskavice rasta, ali je ne probijaju. Zglobnu kapsulu ova arterija probija na mestu gde je kapsula veoma zadebljana, na malom rastojanju od trohantera. U vaskularizaciji glave butne kosti uĉestvuje i arterija veze glave butne kosti,foveolarna arterija koja se kao ramus acetabularis raĊa iz zaporne arterije (a.opturatoria), a reĊe iz unutrašnje polukruţne butne arterije. Ova arterija je ushodna grana zaporne arterije (r.acetabularis), u zglob kuka ulazi kroz ĉašiĉni usek i daje malu granu, koja dolazi do glave butne kosti, prateći njenu vezu (lig.capitis femoris). Završne granĉice ove arterije ulaze kroz otvore na glavi butne kosti u predelu njene jamice (fovea capitis femoris) i anastomoziraju se sa granama polukruţnih arterija. O uĉešću ovog krvnog suda u ishrani glave butne kosti postoje mnogi opreĉni podaci, od tvrdnje da ona nema nikakvog udela (Hyrtel, Alende) do konstatacije da njeno uĉešće u vaskularizaciji glave butne kosti nije zanemarljivo (165,176,179). Neosporno je da najveći deo glave butne kosti, oko tri ĉetvrtine, ishranjuju spoljne epifizarne arterije, grane gornjih retinakularnih arterija. Unutrašnja epifizarna arterija je nastavak arterije oble veze glave i vaskularizuje deo glave oko njene jamice (fovea capitis femoris). Vaskularizaciju manjeg dela glave obavljaju gornje i donje metafizarne arterije, koje potiĉu od gornjih, odnosno donjih retinakularnih arterija. Pored ekstrakapsularnog prstena, retinakularne grane spoljašnje i unutrašnje polukruţne butne arterije grade i intraartikularni arterijski prsten koji leţi subsinovijalno oko distalnog dela vrata butne kosti. Ovaj prsten je dobio naziv „vaskularna granica zgloba“ (circulus articuli vasculosum, Hunter), ali ni on nije uvek potpun, posebno kod muškaraca. Iz ovog prstena polaze kratke ushodne arterije, koje se pruţaju do metafize kosti, ili dopiru do zglobne hrskavice glave butne kosti, probijaju je i najĉešće se završavaju u jezgru okoštavanja glave butne kosti. Svaka arterija snabdeva samo jedno jezgro okoštavanja. Vaskularizacija spongiozne kosti trohanteriĉnog regiona je izuzetno bogata, za razliku od vaskularizacije glave i vrata butne kosti. Nju ĉine transverzalne grane a.circumflexae femoris lateralis, trohanterni ogranci bazalnog vaskularnog pleksusa vrata, grane a. gluteae superioris, ogranci a.nutritiae femoris, periostalni krvni sudovi i njihove bogate anastomoze. Ovde periost uĉestvuje u procesu zarastanja trohanternog preloma, stvaranjem obilnog periostalnog kalusa, za razliku od preloma vrata butne kosti gde je zarastanje samo endostalno Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 17 (11,12,138,148,149). Dobra vaskularizacija, jak i oĉuvan periost, spongiozna kost, široke frakturne površine, ĉine faktore koji omogućavaju dobro zarastanje trohanternih preloma. Put venske mreţe krvnih sudova indentiĉan je putu arterijskih. Prema Trueti (165) iz kapilara i sinusoida, venule, a zatim vene šireg kalibra, pridruţuju se u svom intraosalnom toku odgovarajućim arterijama u segmentu glave i vrata butne kosti. U svom ekstraosalnom toku, u sinovijalnim plikama, vene zadrţavaju svoj tok paralelan arterijama. Prema tome, oticanje krvi iz glave moţe se izvršiti direktnim putem ili kombinovano, anastomotskim venama, na tri naĉina: - preko cirkumfleksne femoralne medijalne vene u femoralnu venu, - preko anastomoza sa gornjim sedalnim venama u venu iliaku internu, - preko vene ligamentum teresa i acetabularne vene u venu opturatoriu i dalje prema veni iliaki interni. Kada se radi o trohanternom masivu, dreniranje krvi moţe da se vrši na dva naĉina: - preko cirkumfleksne femoralne vene i manjim delom preko cirkumfleksnefemoralne medijalne vene, a odatle u femoralnu venu, ili nekim od nabrojanih anastomatskih puteva, - preko nutritivne femoralne vene i dalje preko perforantne vene u venu femorisprofundu. Ishrana zglobne hrskavice glave butne kosti se odvija procesima difuzije iz sinovijalne teĉnosti u intervalima intermitentnih kompresija i dekompresija zglobnih okrajka pri hodu. Krvni sudovi koji u subhondralnoj kosti dopiru do zone kalcifikacije hrskavice ishranjuju je direktno ili putem procesa osmoze (138, 148, 149). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 18 II 4. BIOMEHANIKA ZGLOBA KUKA Nauka koja se bavi prouĉavanjem mehaniĉkih faktora koji utiĉu na ĉoveĉiji organizam zove se biomehanika. To je interdisciplinarna nauka koja primenjuje zakone statike i dinamike prevedene na oblik i funkciju lokomotornog sistema. Zglob kuka je u toku celog ţivota izloţen stalnom dejstvu gravitacionih sila. Te sloţene sile deluju na arhitekturu koštanog tkiva, pravac i raspored koštanih gredica – trajekcija u femoralnom i acetabularnom delu zgloba. Unutrašnji trabekularni sistem proksimalnog okrajka femura, ĉine primarno kompresivni lukovi od noseće površine glave prema kalkaru. Primarno tenzione gredice polaze od fovee centralis i prostiru se prema lateralnom korteksu proksimalnog femura, sekundarno tenzione gredice prostiru se od velikog trohantera prema lateralnom korteksu femura. Jedinstven sistem koji omogućava rentgenološku procenu gubitka koštanog tkiva ĉini raspored koštanih gredica zajedno sa koštanim gredicama velikog trohantera. Ovim nastaje slika (gotskogluka) ĉija visina i širina ukazuje na stepen opterećenja kuka i predilekciono mesto razvoja degenerativnih promena u daljem toku. U nivou proksimalnog femura (gotski luk) se završava Ward-ovim trouglom- najslabijim delom vrata i intertrohanterne regije. Zbog toga se na ovom nivou dešavaju svi prelomi proksimalnog okrajka butne kosti (punktum resistenciae minoris) zgloba kuka. U poznim godinama dolazi do slabljenja sile koju je Bombelli nazvao „plastiĉni apsorpcioni kapacitet“ (ligamentarni aparat, zglobna kapsula i sinovija), te se uspostavljeni ekvilibrium sila u kuku remeti, što dovodi do dalje preorijentacije koštane graĊe u pravcu regresije, kao i ubrzanog razvoja osteoporoze u regiji Ward-ovog trougla (138,148). Zbog toga su posle osamdesete godine ţivota uĉestaliji trohanterni prelomi u odnosu na proksimalnije prelome vrata butne kosti. (Slika 9 i 10). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 19 II 5. EPIDEMIOLOGIJA Incidenca preloma kuka pokazuje geografsku, rasnu i nacionalnu varijabilnost. U populaciji afriĉkog stanovništva pojava preloma kuka je retka i ne prelazi 10 na 100.000 i znaĉajno je viši nivo kapsularnih preloma. Najveću incidencu preloma u evropskoj populaciji imaju skandinavske zemlje. U Švedskoj incidenca preloma kuka je 69,6 na 100.000, dok je u populaciji iznad 65 godina incidenca 85 na 100.000. U ovom regionu se beleţi pre svega porast incidence preloma proksimalnog femura u urbanim sredinama i karakteriše se porastom nivoa ekstrakapsularnih preloma kod starijih bolesnika (49,51,116,178,182,183). U Sjedinje- nim Ameriĉkim Drţavama uĉestalost ovih preloma je ĉak i veća i iznosi 80-95 na 100.000 stanovnika. Procenjuje se da godišnje u ovoj zemlji 250.000 ljudi starijih od 65 godina zadobije prelom u predelu kuka. U prvoj polovini XXI veka oĉekuje se porast stanovništva starijeg od 65 godina od 11% do 22%. Ţivotni rizik zadobijanja preloma u predelu kuka iznosi 14% kod postmenopauzalnih ţena, 6 % kod muškaraca (2,7,55,86,115, 116). II 5.1. FAKTORI KOJI UTIĈU NA INCIDENCU PRELOMA U PREDELU KUKA STAROST – Starenje i promene vezane za starenje doprinose većoj sklonosti ka padu, a koštano - mišićna slabost dovodi do preloma u predelu proksimalnog femura dejstvom ĉak i minimalnih trauma. Smatra se da starenje poĉinje posle 65 godine. Po medicinskoj definiciji starenje je stanje ireverzibilne involucije organskih sistema i tkiva (5, 32, 116, 145, 146, 163). POL – Usvim studijama se pokazuje da veće incidence preloma kuka ima u populaciji ţena. Taj odnos varira od studije do studije i kreće se u rasponu od 1,7 prema 1 do 4,5 prema 1. Kod bolesnika ispod 50 godina starosti nalaze se sliĉne proporcije za muškarce i ţene. Kod starijih bolesnika sve studije pokazuju mnogo veću uĉestalost preloma kod osoba ţenskog pola (76, 88, 116). UZIMANJE LEKOVA – Iznad 75 godina 61% muškaraca i 74% ţena uzima neki lek. U tabeli su nabrojani lekovi koji imaju uticaj u etiologiji preloma proksimalnog femura: - kortikosterodi, - tiroksin, - hipnotici, sedativi i trankilizeri, - antidepresivi, - antihipertenzivi, - laksativi (27, 102). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 20 SEDEĆI NAĈIN ŢIVOTA – Urbane populacije u kojima se veliki deo ţivota provodi sedeći pokazuju progresivno povećanje preloma u predelu kuka sa povećanjem starosti za razliku od ruralnih populacija gde se ne zapaţaju ovako intenzivne promene. NaĊen je viši nivo preloma u populaciji ţena koje su u srednjem ţivotnom dobu imale sedeći posao u odnosu na kontrolnu grupu ţena koje su u tom periodu radile manuelno sa većom ukupnom fiziĉkom aktivnošću. RASA – Najveću incidencu preloma u predelu kuka imaju belci severne Evrope. Španci, Srbi i Kinezi predstavljaju sredinu, a niţu incidencu preloma imaju crnci. SEZONSKE VARIJACIJE – Neki autori tvrde da je povećan nivo preloma kuka u zimskim mesecima, meĊutim to nije potvrĊeno. TakoĊe nalaze povećanu incidencu preloma u predelu kuka izmeĊu januara i marta a smanjenje incidence u oktobru i decembru, meĊutim ovih varijacija nema u predelima gde ne postoje sezonske temperaturne varijacije. Sa druge strane većina preloma se desi u stanu, što ukazuje na indirektan uticaj klime na incidencu preloma. Ova ĉinjenica potvrĊuje hipotezu da hipotermija uslovljava gubitak koordinacije i uzrokuje pad (32, 116, 145). ISHRANA – U odnosu na istu starosnu grupu, u grupi bolesnika sa prelomom kuka naĊena je redukcija koţnih nabora, smanjen obim podlaktica i manja teţina tela. Ovaj nalaz ukazuje da povećan sloj potkoţnog masnog tkiva ima znaĉajnu protektivnu funkciju u procesu amortizovanja sila prilikom pada. PUŠENJE I KORIŠĆENJE ALKOHOLA – Još jedan od riziĉnih faktora za nastanak preloma proksimalnog femura je pušenje, a naroĉito je pogoĊena grupacija ţena. Kod mlaĊih ljudi upotreba alkohola je riziĉni faktor za dobijanje preloma. II 6. ETIOLOGIJA Najĉešći uzrok nastanaka preloma proksimalnog femura kod osoba starije ţivotne dobi, ĉije su kosti oslabljene kombinacijom postmenopauzalne i senilne osteoporoze, je blaga trauma. Mehanizam preloma je direktan udar u predelu velikog trohantera, na primer pri padu, ili pak pri saplitanju sa snaţnom kontrakcijom pelvitrohanterne muskulature u predelu proksimalnog femura (2, 3, 4). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 21 II 6.1. PAD Prema podacima iz literature 85-90% preloma kuka su rezultat pada U populaciji starijih od 65 godina 20% individua doţivljava jedan ili više pada godišnje. Dok je procenat pada iznad 80 godina iznad 50%. Ţene padaju ĉešće od muškaraca do 75 godine starosti, dok se kasnije incidenca pada ujednaĉuje po polu. Visoku incidencu preloma imaju stanovnici staraĉkih domova (godišnje 5-6%). Na koliĉinu energije koja se iscrpljuje padom utiĉu i visina odnosno teţina, mišićni tonus, veliĉina i kvalitet mekotkivnog pokrivaĉa, pravac pada i mesto kojim dotiĉe tlo (3, 115, 116, 138). Spontani prelom proksimalnog okrajka je relativno retka pojava zbog ĉega prevencija pada ostaje znaĉajan put u smanjenju incidence preloma. Faktori rizika za nastanak pada se mogu podeliti na grupu ekstriziĉnih faktora, koji u stvari proistiĉu iz sredine u kojoj stara osoba ţivi i na grupu intriziĉkih faktora koji su u stvari karakteristike psihofiziĉkog stanja potencijalno povreĊene osobe. U svom radu Alffram (3) daje pregled naĉina povreĊivanja pacijenata sa prelomom kuka. (Tabela1) EKSTRIZIĈNI FAKTORI – nastanka pada proistiĉu iz bolesnikove fiziĉke okoline, njegovog mesta stanovanja, osvetljenosti prostorija, temperature, nivoa poda, glatkoće poda, pokrivaĉa i staze na podovima, stepenica, karakteristike kuhinje, kupatila, vrsta cipela i naĉina odevanja koji mogu da utiĉu na nastanak pada. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 22 INTRIZIĈKI FAKTORI – Neurološka oboljenja: Parkinsonova bolest, Alzheimer-ova demencija, mijelopatije, hidrocefalus, razne vrste ataksija i cerebrovaskularne sekvele bitno remete funkciju hoda i povećavaju rizik pada. Poremećaji vezani za ĉulo vida i sluha imaju zapaţeno mesto u faktorima rizika. Sinkopa je vrlo ĉest uzrok pada. Gastrointestinalna i cerebralna krvarenja takoĊe uzrokuju pad. Infekcije respiratornog sistema i genitourinarnog trakta kod starih mogu biti faktori rizika. Ĉesta ustajanja i noćna mokrenja prouzrokovana navedenim stanjima, naroĉito udruţena sa faktorima okoline (poljski WC, stepenice) u našim uslovima dovode do pada i preloma. Korišćenje hipnotika i anksiolitika, tricikliĉnih antidepresiva povećava rizik pada. Anemija, elektrolitni disbalans, neregulisani dijabet su takoĊe uzroci pada i zadobijanja preloma. Alkoholizam je faktor rizika koji direktno utiĉe na pad, zatim deformitet donjih ekstremiteta, inegaliteti, poremećena funkcija kuka, kolena i skoĉnog zgloba. zbog zapaljenjskih i degenerativnih promena su takoĊe riziĉni faktor pada i nastanak preloma (32, 49, 55, 116, 154). II 7. OSTEOPOROZA Osteoporoza je sistemska metaboliĉka bolest koštanog sistema, ĉija je osnovna karakteristika smanjenje koštane mase po jedinici volumena pri ĉemu odnos mineral - matriks ostaje nepromenjen, ali znaĉajno je poremećena mikro-arhitektura što pojaĉava fragilnost kostiju te frakture mogu nastati nakon minimalnih trauma. Kako je kost metaboliĉki veoma aktivan organ u kome postoji stalna ravnoteţa izmeĊu procesa degradacije odnosno resorpcije, i procesa izgradnje nove kosti odnosno remodeliranja, u osnovi osteoporoze je poremećaj ravnoteţe u korist procesa razgradnje koji je intenzivniji od procesa stvaranja nove kosti. Oĉekuje se ekspanzija osteoporotiĉnih preloma kuka u svetu (1950 bilo je 1.66 miliona preloma kuka, a 2050. godine oĉekuje se 6,26 miliona) Danas osteoporozu ima 25 miliona osoba u SAD, prevashodno ţena. Osteoporoza uzrokuje 1,5 miliona fraktura godišnje i to 500.000 fraktura pršljenova, više od 250.000 fraktura kuka i 200.000 fraktura radiusa. Prelomi kuka kod ovih bolesnika uzrokuju više smrtnih ishoda, invalidnosti i veće troškove leĉenja nego svi ostali osteoporotiĉni prelomi. (5,13,28,57,71,76,115,116,178) OSTEOMALACIJA– za razliku od osteoporoze je poremećaj mineralizacije koštanog tkiva bez promene koštane gustine. Frakture koje su nastale kao posledica osteoporoze karakteriše: Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 23 - povećana incidenca sa starošću, 2-100 puta su ĉešće meĊu osobama starijim od 40 godina, nego meĊu mlaĊim osobama - veća incidenca u ţena nego u muškaraca - posledica su blagih trauma Direktna i indirektna cena koštanja osteoporotiĉnih fraktura je veoma visoka naţalost podaci potiĉu samo iz razvijenih zemalja, tako na primer u Americi godišnje se izdvaja 18 milijardi dolara za terapiju i rehabilitaciju pacijenata koji su imali prelome zbog osteoporoze (115,116). II 7.1. UZROCI OSTEOPOROZE U ODRASLIH PRIMARNA - uzrok nije potpuno poznat. - Postmenopauzna osteoporoza (Tip I) - Senilna (posledica starosti - Tip II) - Idiopatska osteoporoza (javlja se u ţena pre menopauze i srednje starosne dobi kao i u mladih muškaraca) - Juvenilna SEKUNDARNA U sklopu sledećih bolesti: - Endokrine bolesti – Hiperparatireoidizam, hiperkorticizam, hipertireoza, hipogonidizam (u ţena i muškaraca), diabetes mellitus - Imobilizacija ili smanjena fiziĉka aktivnost - Bolest vezivnog tkiva – osteogenesis imperfecta, Ehler-Danlos-ov sindrom, Homocystinuria, Marfano-ov sindrom - Lekovi – heparin, kortikosteroidi, antikonvulzivi, tireoidni hormoni, Hipervitaminoza A - Metastatski karcinomi, multipli mijelom, leukemija, limfomi - Hroniĉna hipofosfatemia - Gastrointestinalni poremećaji – subtotalnagastrektomia, malapsorpcioni sindrom, opstruktivna ţutica, bilijarna ciroza, hroniĉne bolesti jetre - Bubreţna hiperkarciuria - Poremećaji u ishrani – deficit kalcijuma,v itamina D, proteina - Reumatoidni artritis Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 24 II 7.2. PRIMARNA TIP I ILI POSTMENOPAUZNA OSTEOPOROZA Sreće se kod ţena od 51-56. godine starosti i kliniĉki se ispoljava prelomima na anatomskim lokalizacijama sa preteţno spongioznom kosti, pršljenskim telima i distalnom radiusu. Smatra se da primarnu etiološku ulogu u njenom nastanku ima pad estrogena. (Slika 11, Slika 12) U ţena, koštana masa poĉinje dramatiĉno da se smanjuje sa smanjivanjem funkcije ovarijuma pre menopauze. Sam gubitak kosti ne uzrokuje simptome i zbog toga evidentiranje gubitka koštane mase mora biti od strane lekara (15,50,55,57,58,59,71,103,116). Faktori rizika za pojavu osteoporoze tokom i nakon menopauze su: - rasna pripadnost (ĉešće bela rasa u odnosu na crnu) - pozitivna porodiĉna anamneza - mali rast, niska TT - nulipare - rana menopauza (jatrogena-hirurška, postradijaciona ili medikamentozna adneksektomija - GnRhanalozi ili Danazol) - smanjena funkcija ovarijuma pre menopauze (amenoreja u atletiĉarki, hiperprolaktinemija, anorexia, nervoza i sl.) Faktori ishrane: - konzumiranje veće koliĉine kofeina (više od pet kafa dnevno) - ishrana bogata proteinima - prekomerno unošenje soli (više od 5 grama dnevno) - prekomerno unošenje fosfata - smanjeno unošenje kalciuma Stil ţivota: Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 25 - sedanteran naĉin ţivota - prekomerno unošenje alkohola (više od 5 grama dnevno) - pušenje - lekovi Rizik od nastanka osteoporotiĉnih fraktura raste eksponencijalno u belih ţena posle 50-te godine ţivota, a duplira se skoro svake pete godine. Tako je dokazano da će 50-to godišnja ţena sa 15% verovatnoće imati frakturu kuka, a svake devete godine rizik se ponovo povećava za 15%. MeĊu ţenama kavkaske rase u ţena koje su doţivele 80-tu godinu jedna trećina ima prelom jednog kuka, a jedna trećina iste populacije imala je prelom oba kuka (13, 28, 71, 90). II 7.3. PRIMARNA TIP II SENILNA OSTEOPOROZA Javlja se kod starijih od 75 godina i ima istu incidencu po polu, zahvata dominantno kortikalne lokalizacij, a kliniĉki se ispoljava prelomima u predelu kuka, karlice, proksimalnog humerusa i proksimalne tibije. Etiološki nastanak veţe se za starenje, hroniĉni gubitak kalcijuma, smanjenom aktivnošću vitamina D, povećanom aktivnošću parathormona i sniţenim nivoom koštane produkcije Tokom procesa starenja gubi se od 30-50% mase trabekularne kosti i oko 5% mase kortikalne kosti, što ukupno iznosi oko 15% skeleta. Kod ţenske populacije iznad 60 godina gubi se od 35-50% ukupne koštane mase, a kod muške 20-35% (73, 76, 109, 115, 116). II 7.4. DIJAGNOZA OSTEOPOROZE Dijagnoza osteoporoze moţe biti jednostavna u pacijenata koji imaju frakture zbog izraţene fragilnosti kostiju, a neinvazivne metode odreĊivanja denziteta kostiju mogu biti potrebne da identifikuju visoko riziĉne pacijente koji nisu imali frakture. Iako je do sada razvijeno više vrsta tehnika, kao zlatni standard preporuĉuje se dvostruko energetska absorpciometria X zraka (DEXA), zbog mogućnosti preciznog merenja denziteta skeleta na više mesta, kiĉmeni stub, kukovi ili odreĊivanje koliĉine kalcijuma u ĉitavom skeletu i zbog najmanje izloţenosti pacijenta zraĉenju. Prema preporuci WHO osteoporozu imaju osobe ĉiji je BMD (Bone Mineral Density) manji od 2,5 SD denziteta kostiju kontrolne grupe, a osobe koje imaju BMD od 1,0 do 2,5 SD u odnosu na kontrolnu grupu imaju osteopeniju. Smanjenje BMD za 1 SD u odnosu na Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 26 kontrolnu grupu ukazuje na dvostruko, odnosno trostruko povećanje rizika za nastanak fraktura tokom narednog perioda. Na osnovu trabekularnog sistema Singh je 1970 godine (157), na osnovu praćenja postepenog gubitka spongiozne strukture i istanjenja korteksa proksimalnog femura opisao Singhov indeks osteoporoze koji se sastoji iz šest grupa: Glavnu ulogu u gradaciji stepenova osteoporoze ima prekid glavnih tenzionih trabekula. 6. stepen– Prisutne su sve trabekularne grupe. 5. stepen– Naglašene su glavne tenzione i glavne kompresivne grupe. 4.stepen– Glavne tenzione trabekule su redukovane. 3. stepen– Glavne tenzione trabekule su prekinute nasuprot velikog trohantera. Ovajstepen oznaĉava definitivnu osteoporozu. 2. stepen– Prisustvo samo glavnih kompresivnih trabekula 1. stepen– Glavne kompresivne trabekule su redukovane. (Slika 13) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 27 Grupe je podelio na 6 stepena i to tako da su 6, 5. i 4. normalne graĊe a 2. i 1. su patološki poznati kao Singh-ov indeks, koji ima kliniĉki znaĉaj u prognozi zarastanja preloma. Kod tipova 6, 5. i 4. se ĉešće javljaju obiĉni manje kominutivni prelomi,takozvani stabilni, dok se kod tipova 2. i 1. ĉešće javljaju nestabilni prelomi sa visokim stepenom kominucije. Laboratorijska obrada bolesnika sa osteoporozom obuhvata pre svega hematološki skrining. Ukoliko je hematološki skrining negativan, potrebno je uraditi hormonske analize. Negativni endokrinološki i hematološki nalaz suţava diferencijalnu dijagnozu na osteoporozu i osteomalaciju. Niski serum fosfati i visoki nivo alkalne fosfataze ukazuje na osteomalaciju. Premda je, ne retko za taĉnu dijagnozu defekta mineralizacije neophodno uraditi i biopsiju kosti. Za uzroĉnu dijagnozu osteoporoze neophodna je biopsija dok navedene neinvazivne metode omogućavaju kvantitativnu procenu gubitka koštane mase (97, 112, 138, 139, 157). II 7.5. LEĈENJE OSTEOPOROZE Prevencija osteoporoze ima za cilj da u opštoj populaciji utiĉe na nasledne faktore te na taj naĉin smanji rizik od razvoja osteoporoze. Mere treba zapoĉeti optimizacijom ishrane i fiziĉke aktivnosti od ranog detinjstva i prepoznavanjem disfunkcije gonada što se moţe pogoršati tokom poremećaja ishrane u osoba sa anoreksijom i gojaznošću. Mlade osobe treba edukovati da odrţavaju adekvatno unošenje kalcijuma, oko 1.000 mg dnevno i da izbegavaju štetne navike kao što je pušenje cigareta i konzumiranje alkohola. Lekovi koji se upotrebljavaju za prevenciju i terapiju osteoporoze deluju na smanjenje nivoa resorpcije kosti usporavajući nivo gubitka kalcijuma iz kostiju ili pak povećanjem formiranja kostiju. Za sada raspoloţivi lekovi uglavnom inhibišu resorpciju. Antiresorptivni lekovi su: kalcijum, vitamin D i kacitriol, estrogeni, selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERMs), kalcitonin bisfosfonati. Lekovi koji stimulišu formiranje kosti su: fluoridi, androgeni PTH (15, 24, 62, 81, 115, 116, 145, 146). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 28 II 8. KLASIFIKACIJA PRELOMA PROKSIMALNOG OKRAJKA BUTNE KOSTI U pogledu naziva preloma u oblasti proksimalnog okrajka butne kosti javljaju se neslaganja u literaturi. Odgovarajući naziv bi bio prelom gornjeg okrajka butne kosti. Ovaj termin podrazumeva sve prelome femura od glave do nivoa 5 cm ispod malog trohantera. U opštoj konverzaciji najĉešće se koristi termin prelom kuka kao sinonim za ove prelome, a takoĊe je ukljuĉen u nomenklaturi kljuĉnih reĉi pri meĊunarodnim medicinskim bazama podataka (hip fractures). Svi prelomi proksimalnog femura dele se na ekstrakapsularne i intrakapsularne. Ekstrakapsularni prelomi podrazumevaju sve prelome koji zahvataju deo femura od pripoja kapsule kuka na femuru do nivoa 5cm ispod malog trohantera. U ovu grupu spadaju bazicervikalni, trohanterni i subtrohanterni prelomi. Preporuĉuje se termin trohanterni prelomi za sve prelome koji su ranije oznaĉavani kao intertrohanterni, transtrohanterni ili pertro- hanterni (11, 12, 116). Bazicervikalni prelomi se danas svrstavaju u grupu ekstrakapsularnih preloma jer i po anatomskoj lokalizaciji, a i po naĉinu tretmana i prognozi imaju više zajedniĉkih karakteristika sa drugim ekstrakapsularnim prelomima (Slika 14). II 8.1. EKSTRAKAPSULARNI PRELOMI VRATA FEMURA Teoretski trohanterni prelomi su ekstrakapsularni prelomi ĉije se prelomne linije pruţaju izmeĊu velikog i malog trohantera i obuhvataju ekstrakapsularnu metafizu. MeĊutim, granica izmeĊu intertrohanternih i bazicervikalnih preloma nije uvek jasna. Zglobna kapsula kuka sa prednje strane, zbog svog distalnijeg pripoja ove prelome ĉini kapsularnim, dok su sa Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 29 zadnjeg aspekta oni ekstrakapsularni i imaju sve osobine ekstrakapsularnih preloma. Subtrohanterni prelomi biće iskljuĉeni iz razmatranja i ako pripadaju ekstrakapsularnim prelomima proksimalnog femura Trohanterni region sadrţi 50% spongiozne kosti i dobru vaskularizaciju. Najvećim delom predstavlja metafizni deo femura, a vaskularizaciju bogate i brojni mišićni pripoji. Zbog navedenih ĉinjenica on predstavlja region visoke metaboliĉke aktivnosti, gde je nezarastanje preloma vrlo retka pojava, a i avaskularna nekroza ne predstavlja generalni problem. Delom zbog navedenih okolnosti vanzglobni prelomi femura su bili zapostavljeni u ranijoj literaturi. Posledice koje su oni ostavljali u vidu inegaliteta i rotatornih deformiteta su smatrani prihvatljivim u odnosu na neuspehe koji su doţivljavani leĉenjem intrakapsularnih preloma. MeĊutim, savremena saznanja, pre svega o biomehaniĉkim okolnostima nastanka i naĉina stabilizovanja ovih preloma kao i o stepenu vitalnog ugroţavanja bolesnika sa trohanternim prelomima, aktuelizovali su pre svega hirurške naĉine leĉenja (12,21,23,30,115,116). Zarastanje ovih preloma sa znaĉajnim skraćenjima i rotatornim deformitetima znaĉajno remeti odnose u segmentu kuka. Ovi poremećaji kod starijih bolesnika zavisno od stepena deformiteta bitno remete funkciju hoda ili je onemogućavaju. Sa druge strane znaĉajna lokalna povreda izazvana trohanternim prelomima dovodi i do opštih poremećaja koji ugroţavaju ţivot bolesnika. Od savremenog hirurškog leĉenja danas se oĉekuje brza i blagovremena restauracija povreĊenog segmenta koji će neutralisati negativne impulse sa mesta preloma i obezbediti neposredno nastavljanje funkcije segmenta kuka u nivou pre povrednih lokomotornih aktivnosti. Ranijim studijama nalaţena je veća incidenca ekstrakapsularnih preloma u odnosu na intrakapsularne prelome, kao i veća proseĉna starost bolesnika sa ekstrakapsularnim prelomima. Novije studije pokazuju da se populacije bolesnika sa ekstrakapsularnim i intrakapsularnim prelomima ne razlikuju znaĉajno po polu, starosti i preţivljavanju (12, 13, 22, 144). II 8.2. MEHANIZAM NASTANKA PRELOMA Trohanterni prelomi nastaju najĉešće delovanjem direktne sile na predeo velikog trohantera, padom iz stojećeg stava na bok ili direktnim udarom u podruĉje trohanterne regije. U 80% sluĉajeva pacijent daje podatak da je pao iz stojećeg stava. MeĊutim do preloma moţe doći i indirektnim dejstvom sile, ukljuĉujući mišićnu kontrakciju m.iliopsoasa, kao i dejstvom abduktorne muskulature pripojene na velikom trohanteru. Mesto i oblik preloma zavise od Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 30 anatomske graĊe i strukture butne kosti, sile koja ga je izazvala (direktna ili indirektna), duţine vrata, kolodiafizijalnog ugla, tonusa mišića. II 8.3. KLINIĈKA SLIKA Postoji jasan deformitet sa skraćenjem noge i spoljašnjom rotacijom (Slika 15 i 16), Skraćenje je ovde znatno veće nego kod preloma vrata butne kosti. Bolesnik sa ekstrakapsularnim prelomom femura nije sposoban za hod i oslanjanje na povreĊenu nogu bez obzira na karakteristike preloma. Moţe da postoji otok i krvni podliv trohanterne regije. Stepen deformiteta moţe biti vrlo varijabilan neretko noga se nalazi u vrlo bizarnom poloţaju, naroĉito kada se bolesnik dovodi kod lekara nakon nekoliko dana. Kod nedislociranih preloma nema deformiteta. Retko je nedijagnostikovanje bazicervikalnih i trohanternih preloma i moţe se desiti kod jako konfuznih bolesnika sa prelomima bez dislokacije koji se dominantno ţale na bol u kolenu. Razlog zbog ĉega dolazi do većeg deformiteta treba traţiti u većoj kominuciji na mestu preloma i većoj mobilnosti prelomnih fragmenata uzrokovanog primarnim dejstvom impakcione sile i dejstvom okolnih mišića kao i odsustvo imobilizirajuće uloge zglobne kapsule. Aktivni pokreti u kuku su neizvodljivi, pasivni jako bolni i praćeni su krepitacijama. Neurovaskularne povrede su retke ali je neophodna paţljiva evaluacija, naroĉito ako se anamnestiĉki dobijaju podaci o postojanju prefrakturnih neurovaskularnih oboljenja (11,12,30,53,107,115,116). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 31 II 8.4. RADIOGRAFSKI NALAZ Najznaĉajniji podaci o ekstrakapsularnom prelomu vrata femura dobijaju se radiografski. Neophodno je uraditi anterioposteriorni snimak oba kuka radi evidentiranja eventualnih preoperativnih deformiteta i oboljenja. Potrebno je spoljno rotatorni deformitet korigovati dovoĊenjem noge u unutrašnju rotaciju. Ovim postupkom se izbegava prepokrivanje prelomne linije masivom velikog trohantera. Anterioposteriorni snimak sa nogom u unutrašnjoj rotaciji od 10 stepeni je koristan za dijagnostiku nedislociranih preloma koji se takoĊe ne mogu videti kada prelomnu liniju prepokriva veliki trohanter. Potencijalna sliĉna greška moţe nastati celokupnim inkliniranjem karlice prema filmu. Anterioposteriorni snimak je vaţan za odreĊivanje pravca pruţanja preloma i kvaliteta kosti. Lateralnom radiografijom se dobijaju vrlo vaţne ĉinjenice za odreĊivanje veliĉine, lokalizacije i stepena kominucije zadnjeg prelomnog fragmenta, što ukazuje na stabilnost preloma. (Slika 17) Dobijanje korektne lateralne projekcije moţe biti oteţano bolnim pokretima u povreĊenom kuku. Ova situacija se moţe prevazići abdukovanjem nepovreĊene noge u kuku i fleksijom kolena od 90 stepeni ĉime se omogućava pozicioniranje tubusa bez angaţovanja povreĊene noge. Ponekad se nedislocirani prelom ne moţe videti na rentgenskom snimku. Zbog toga kod starih bolesnika sa akutnim bolom u kuku treba primeniti kliniĉki aksiom, kojim se u takvim sluĉajevima smatra da bolesnik ima prelom dok se ne dokaţe suprotno. Ponavljanjem rentgenskog snimka posle 7 do 10 dana mogu se izbeći greške nedijagnostikovanja preloma. Ukoliko i tada bolni kuk ne daje rentgenografske znake preloma, indikovana je koštana scintigrafija, kompjuterizovana tomografija i elektromagnetna rezonanca segmenta kuka. (11, 12, 13, 30, 36, 51, 53). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 32 II 9. KLASIFIKACIJA TROHANTERNIH PRELOMA Još je Coper 1824. godine sve prelome proksimalnog okrajka butne kosti podelio na intrakapsularne (prelomi glave i vrata) i ekstrakapsularne (transtrohanterni i subtrohanterni) Postoje mnogobrojne klasifikacije transtrohanternih preloma. Većina njih se svodi na stabilnost preloma. Pod stabilnošću preloma se podrazumeva mogućnost anatomske repozicije, odnosno postizanje koštanog kontakta prelomnih površina na mestu najvećeg opterećenja – medijalno i posteriorno. Kod stabilnih transtrohanternih preloma nema kominucije korteksa proksimalnog i distalnog fragmenta, kao ni dislociranog preloma malog trohantera. Stabilni prelomi posle repozicije zadrţavaju kortikalni kontakt bez zjapa medijalno i pozadi. Ovaj kontakt spreĉava varizaciju preloma, kada jake sile deluju na proksimalni femur (84,85, 86, 116). II 9.1.BOYD-GRIFFIN-OVA KLASIFIKACIJA Ova klasifikacija se zasniva na mogućnosti postizanja i odrţavanja repozicije preloma (21, 115,116). Po ovoj klasifikaciji postoje ĉetiri grupe transtrohanternih preloma. Tip 1 je linerarna fraktura kroz trohanterni region, Tip 2 je kominutivni prelom kroz ovaj region, Tip 3 je trohanterna fraktura sa jednim zahvaćenim subtrohanternim elementom i Tip 4 je jedan kos prelom gornjeg dela dijafize femura koji zahvata i subtrohanterni region. Poslednji tip moţe biti udruţen sa tipom 1 ili tipom 2. Glavna komplikacija kod tipa 3 je medijalna migracija distalnog fragmenta uzrokovana snagom adukturne muskulature (Boyd H.B. and Anderson L.D., 22.). Slika (18) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 33 II 9.2. KLASIFIKACIJA KYLE-A I SARADNIKA Kyle i saradnici su modifikovali Boydovu klasifikaciju. Po njihovoj klasifikaciji transtrohanterni prelomi se klasifikuju u 4 grupe (96, 152). Grupa 1 su stabilni i nedislocirani transtrohanterni prelomi bez kominucije. Ovoj grupi pripada 21% transtrohanternih preloma. Grupa 2 su stabilni i dislocirani transtrohanterni prelomi sa minimalnom kominucijom. Ovoj grupi pripada 36% preloma. Grupa 3 su nestabilni prelomi sa znatnom kominucijom posterolateralno. Ovoj grupi pripada 28% transtrohanternih preloma. Grupa 4 su transtrohanterno-subtrohanterni prelomi. Ovoj grupi pripada 15% transtrohanternih preloma. II 9.3. M. EVANSOVA KLASIFIKACIJA Evans svoju klasifikaciju bazira na osnovu 2 grupe intertrohanternih preloma, stabilne i nestabilne Nestabilne intertrohanterne prelome deli na one kojima anatomska ili pribliţno anatomska repozicija obezbeĊuje stabilnost i na nestabilne prelome gde se anatomskom repozicijom ne ostvaruje stabilnost preloma. Evans izdvaja 2 osnovna faktora nestabilnosti, geometriju prelomne linije i posteromedijalni kortikalni defekt. Prelomi koji imaju reverznu prelomnu liniju zbog snaţne mišićne akcije aduktora i prelomi sa velikim fragmentom malog trohantera i zadnjom kominucijom zbog nedostajućeg prenosioca stresa. Prvi imaju tendenciju medijalizacije distalnog fragmenta, a drugi imaju izraţenu tendenciju padanja glavenovratnog fragmenta u varus i retroverziju (44,45,46,153). II 9.4. JENSEN-MICHAELSEN-OVA (1975) KLASIFIKACIJA Ova klasifikacija se zasniva na modifikaciji Evansove podele (84,116). Ova klasifikacija se bazira na osnovu inicijalnog snimka. Tip 1- dvodelni prelomi bez dislokacije, Tip 2- dvodelni prelomi sa dislokacijom, Tip 3- trodelni prelom, gde 3. deo predstavlja veliki trohanter i postoji gubitak posteriolateralnog oslonca, Tip 4- trodelni prelom, gde je 3. deo mali trohanter i postoji gubitak medijalnog oslonca i Tip 5- ĉetvorodelni prelom gde su zahvaćena oba trohantera i postoji gubitak i posteriolateralnog i medijalnog oslonca.(Slika 19) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 34 II 9.5. TRONZO-VA KLASIFIKACIJA Ovaj klasifikacioni sistem ima 5 grupa (164). U zavisnosti od repozicionog potencijala i za svaki tip sugeriše optimalni naĉin repozicije. Tip 1 i 2 se smatraju stabilnim prelomima, dok se prelomi tipa 3, 4 i 5 smatraju nestabilnim. U ovoj klasifikaciji se ne razmatra kao poseban tip preloma sa reverznom prelomnom linijom. Autori smatraju da je ova vrsta preloma veoma retka i svrstavaju je u 3. grupu preloma. Ova klasifikacija se pokazala kao veoma dobra u proceni rizika od grešaka pri operativnom leĉenju trohanternih preloma, ali takoĊe dokazano da postoji priliĉna doza subjektivnosti pri svrstavanju pojedinih preloma u odreĊene klasifikacione grupe. Naknadno je Jensen predloţio pojednostavljenu klasifikaciju u kojoj bi prvu klasu ĉinili stabilni dvokomponentni prelomi (tip 1 i 2), kod kojih se moţe dobiti anatomska repozicija preloma u obe ravni. Drugu grupu bi ĉinili prelomi kod kojih je teško postići redukciju preloma u jednoj ravni, a treću klasu bi saĉinjavali prelomi kod kojih je teško postići repoziciju u obe ravni. (Slika 20) Tip 1 je nekompletan transtrohanterni prelom, trakcijom se dobija anatomska repozicija, Tip 2 je nekominutivni prelom sa ili bez dislokacije. Oba trohantera su polomljena. Trakcijom se dobija anatomska repozicija, Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 35 Tip 3 su kominutivni transtrohanterni prelomi sa velikim malo trohanternim fragmentom, zadnji zid je eksplozivno kominutivan, donji deo vrata je zariven u medularni kanal. Druga varijanta ovog preloma je praćena prelomom velikog trohantera, Tip 4 je takoĊe kominutivni nestabilni prelom sa zadnjom medijalnom kominucijom ali su glavni prelomni fragmenti odvojeni i Tip 5 su prelomi sa takozvanom reverznom prelomnom linijom ĉija nestabilnost potiĉe od snaţne tendencije da se dijafizarni fragment medijalizuje, oni mogu biti praćeni prelomom velikog trohantera. II 9.6. LAROS-OVA KLASIFIKACIJA (1984) UviĊajući znaĉaj osteoropoze Laros je podelio transtrohanterne prelome uzimajući u obzir stepen osteoporoze po Singhu i kominuciju preloma (98, 116, 136, 157). Ova podela ukazuje na veću uĉestalost komplikacija fiksacije preloma kod kominucije i slabije strukture kosti (Evans 1983). Dele se na: Vrsta preloma Broj fragmenata Singhov indeks -STABILAN 2 4, 5 ili 6 -INTERMEDIJARAN 2, 3 ili 4 I, 2 ili 3, 4, 5 ili 6 -NESTABILAN 3, 4 ili 4 i subtroh 1, 2 ili 3, 1-6 II 9.7. AO KLASIFIKACIJA Alfanumeriĉka klasifikacija preloma trohanternog preloma oznaĉava sa 31A. Koja se u sledećoj etapi deli na 31A1 A2 i A3 (130, 150). A1 - TRANSTROHANTERNI JEDNOSTRUKI PRELOMI 1. Duţ intertrohanterne linije 2. Kroz veliki trohanter 3. Ispod malog trohantera A2- TRANSTROHANTERNIVIŠE FRAGMENTARNI 1. Sa jednim intermedijarnim fragmentom 2. Sa više intermedijalnih fragmenata 3. Više od lcm ispod malog trohantera Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 36 A3- INTERTROHANTERNI 1. Jednostavni kosi 2. Jednostavni popreĉni 3. Multifragmentarni Slika (21) Naš klasifikacioni sistem transtrohanternih preloma bazira se: 1. Na stepenu posteromedijalne kominucije i orijentacije prelomne linije. 2. Na tipu repozicije (zatvorena otvorena) 3. Na mehanizmu dobijanja anatomske ili pribliţno anatomske zatvorene repozicije preloma. TIP 1 predstavlja nedislocirane ili minimalno dislocirane prelome, kod kojih se minimalnom trakcijom dobija anatomska repozicija. TIP 2 su transtrohanterni prelomi bez znaĉajne posterolateralne kominucije sa tipiĉnom prelomnom linijom od malog prema velikom trohanteru. POD TIP 2a su graniĉno kapsularni bazicervikalni prelomi. Donji šiljak glavenovratnog fragmenta nije veliki i nema tendenciju da se zaomĉi za mišićna vlakna m.iliopsoasa. Zatvorenom repozicijom sa trakcijom i normalnoj rotaciji i manjom abdukcijom dobija se anatomska ili pribliţno anatomska repozicija. Adekvatnom fiksacijom se moţe obezbediti oslonac na povreĊenu nogu. POD TIP 2b su transtrohanterni prelomi sa duţim donjim šiljkom glavenovratnog fragmenta koji moţe biti zariven u mišićna vlakna m.vastusa lateralisa ili zaomĉen izmeĊu m.iliopsoasa i malog trohantera koji nije potpuno odvaljen. Repozicija se postiţe trakcijom sa fleksijom i spoljnom rotacijom kuka. ReĊe je potrebno skidanje pripoja iliopsoasa. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 37 POD TIP 2c su transtrohanterni prelomi kod kojih tipiĉna prelomna linija ima veću kosinu i veći deo malog trohantera odnosno pripoja iliopsoasa pripada glavenovratnom fragmentu. Repozicija se postiţe trakcijom sa fleksijom i spoljnom rotacijom noge. U ovom poloţaju je neophodna i fiksacija, jer glavenovratni fragment ima tendenciju fleksije i spoljne rotacije posle vraćanja noge u ekstendirani poloţaj. TIP 3 su transtrohanterni prelomi sa znaĉajnom posterolateralnom kominucijom i tipiĉnom prelomnom linijom. Adekvatnom fiksacijom se moţe ostvariti stabilnost koja dozvoljava oslonac na povreĊenu nogu. POD TIP 3a su prelomi sa znaĉajnom medijalnom kominucijom bez zadnje ili sa malom zadnjom kominucijom. Pribliţno anatomska repozicija se postiţe trakcijom u ekstenziji sa manjom unutrašnjom ili manjom spoljnom rotacijom. POD TIP 3b predstavlja prelome sa znaĉajnom medijalnom i zadnjom kominucijom. Zatvorenom repozicijom na prethodno opisani naĉin se moţe dobiti pribliţno anatomska repozicija. U sluĉajevima gde je distalni fragment zariven u okolnu mišićnu masu neophodno je repoziciju ostvariti njegovim deliberiranjem i podizanjem. TIP 4 su transtrohanterni prelomi sa suptrohanternom ekstenzijom prelomne linije i prelomi sa reverznom prelomnom linijom. Kod ovog tipa geometrijski razliĉitih preloma neophodna je otvorena repozicija. Prelomi imaju visok stepen nestabilnosti i posle fiksacije i oslonac treba prilagoditi svakom sluĉaju. POD TIP 4a su transtrohanterni prelomi sa suptrohanternom ekstenzijom. Kod ovog podtipa potrebna je otvorena anatomska repozicija i fiksacija subtrohanternih fragmenata naroĉito sa medijalne strane pre repozicije sa glavenovratnim fragmentom. POD TIP 4b predstavlja transtrohanterne prelome sa reverznom prelomnom linijom i obiĉno nazubljenim glavenovratnim fragmentom. Neophodno je otvorenom repozicijom pre fiksacije dovesti glavne fragmente u anatomski odnos (130). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 38 II 10. LEĈENJE TROHANTERNIH PRELOMA Osnovni cilj leĉenja trohanternih preloma kod starih bolesnika je postizanje zarastanja preloma u što boljoj poziciji sa što je moguće kvalitetnijom funkcijom u što kraćem vremenskom intervalu. Zarastanje preloma Posle preloma u trohanternom masivu narušava se ne samo integritet prelomljene kosti, već i ostalih mekanih struktura koje se nalaze u neposrednoj blizini preloma, (krvni sudovi, nervi, mišići, fascije i dr.). U prelomljenom delu stvaraju se uslovi za kiselu reakciju zbog ĉega dolazi do migracije i jona kalcijuma, naroĉito iz okrajka preloma pri ĉemu on ostaje dekalciniran. Kisela sredina i dekancilacija ne dozvoljavaju bilo kakvu reparatornu osteogenezu. Sve dok se ovo podruĉje ne dovede u stanje alkalizacije reparatorna osteogeneza ne moţe da poĉne. Zbog toga je potrebno da se izvrši pravilan i radikalan terapeutski tretman pod kojim se podrazumeva korektna konzervativna repozicija preloma ili operativna stabilizacija istog. Uz to su potrebni strogo aseptiĉni uslovi jer svaka i najmanja infekcija, prolongira kiselost u aficiranom podruĉju i ne dozvoljava srašćivanje preloma. Ukoliko se pridrţavamo pravilnog i aseptiĉnog terapeutskog tretmana stvaramo uslove za baznu sredinu u prelomljenom delu i otpoĉinjanje fiziološke reparatorne osteogeneze koja ide uvek putem sekundarnog enhondralnog okoštavanja i to preko vezivnih ćelija koštane srţi, fibroplasta-fibrocita, preko hondroblasta-hondrocita do krajnje faze ostoblasta i ostocita koji preko kalcijuma i D vitamina formiraju ĉvrstu koštanu supstancu odnosno kalus. Ukoliko bude ovaj normalni ciklus reparatorne osteogeneze enhondralnog okoštavanja u bilo kojoj fazi poremećen iz bilo kog razloga (loša repozicija, neadekvatna imobilizacija, vremenski nedovoljna imobilizacija, nestruĉna hirurška stabilizacija, infekcija i dr.) ovaj fiziološki proces skreće sa svog normalnog puta, pri ĉemu dolazi do nepotpunog odloţenog ili potpunog nesrašćivanja prelomljenih fragmenata, odnosno dolazi do stvaranja laţnog zgloba (pseudoartroze) bilo fibrazne ili koštane. Trohanterni prelomi femura za razliku od preloma vrata femura, najĉešće dobro zarastaju bez obzira na primenjenu metodu leĉenja. MeĊutim, i ako ovi prelomi zarašćuju u potpunosti, odnosno njihova reparatorna osteogeneza je brza, što se tiĉe vremena, u odnosu na ostale segmente butne kosti, neophodno je neposredno posle preloma ili kasnije uraditi Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 39 pravilnu repoziciju prelomljenih fragmenata bilo konzervativnim ili operativnim putem. Ukoliko se ne primeni terapeutski tretman, skoro svi prelomi u trohanternom masivu zarašćuju u nepovoljnom poloţaju (spoljna rotacija, varus, skraćenje) ostavljajući za sobom teške anatomsko funkcionalne poremećaje, kako povreĊenog ekstremiteta, tako i celokupnog lokomotornog sistema, jer se radi o parnom organu koji, ne samo da pokreće, već nosi i teţinu tela, pa je samim tim odgovoran za pravilnu statodinamiku (30,116,130,147). Pseudoartroze kod ovih preloma su izuzetci, zbog dobre prokrvljenosti, bogatstva u masi mekih tkiva, kao i prekrivenosti trohanternog predela periostom. (Slika 22) Slika 22 Leĉenje trohanternih preloma moţe biti neoperativno i operativno. II 10.1. NEOPERATIVNO LEĈENJE Premda je operativno leĉenje, kod trohanternih preloma metoda izbora neoperativno leĉenje ima primenu: - kod bolesnika gde njihovo opšte medicinsko stanje predstavlja enormni rizik za ulazak u opštu anesteziju i sprovoĊenje hirurškog leĉenja (sveţ infarkt miokarda) - zatim prelomi bez dislokacije ili sa neznatnom dislokacijom bez poremećaja kolodijafizijalnog ugla, - trohanterni prelomi sa velikom kominucijom i osteoporozom kod kojih nije moguća solidna fiksacija, Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 40 - trohanterni prelomi kod starih bolesnika u izrazito lošem opštem stanju kod kojih bi operacija direktno ugroţavala ţivot i kod bolesnika kod kojih je vrlo znaĉajno redukovana lokomotorna funkcija kojima prelom uzrokuje malo remećenje komfora. Neoperativno leĉenje se moţe sprovoditi u dva pravca. Jedan pristup je rana aktivacija bolesnika sa zanemarivanjem preloma u smislu budućeg pravilnog zarastanja i on podrazumeva zarastanje sa deformitetima. Bolesnik se uz adekvatnu analgeziju, drugi-treći dan pridiţe iz kreveta stavlja u kolica i maksimalno se vertikalizuje. Otpuštanje iz bolnice se odlaţe, ali se primarni akcenat stavlja na prevenciju komplikacija do kojih dovodi produţeno leţanje u krevetu (58,87,116,125,126). Drugi pristup podrazumeva i stvaranje uslova za adekvatno zarastanje preloma, preveniranje deformiteta skeletnom ili koţnom trakcijom. U tom cilju se sprovodi skeletna trakcija kroz distalni deo femura ili tuberozitas tibije u trajanju od ĉetrdeset pet do pedeset dana, a nekad i duţe. Transosalna ekstenzija predstavlja plasiranje metalnog klina kroz kost sa sledstvenim opterećenjem klinova za leĉenje ovih preloma klin se moţe plasirati kroz distalni deo femura ili proksimalni deo tibije. Plasiranje klina u kost predstavlja hiruršku intervenciju koja zahteva rigorozne uslove asepse. Pri izvoĊenju koštane trakcije nogu postavljamo na Braunovu šinu. Koţu na mestu plasiranja klina pripremimo kao za svaku hiruršku intervenciju. Mesto uvoĊenja i izlaska klina infiltriramo sa 20ml Lydocaina. Mesto plasiranja klina u predelu kondila femura odreĊujemo na sledeći naĉin: Palcem i kaţiprstom napipamo kondile femura, a potom nešto više u ravni gornjeg pola patele, a u sredini prednje-zadnjeg dijametra femura plasiramo klin elektriĉnom bušilicom. Po plasiranju klina ulazno-izlaznu ranu zaštitimo gazom. Neophodno je pri tome obratiti paţnju da klin ne povredi koleni zglob ili krvne sudove i nerve poplitealne jame. Klin se moţe plasirati od spolja prema unutra i obratno. Manje je riziĉno, a uz to jednostavnije plasiranje klina kroz tuber tibije, jer u tom nivou nema zglobnih elemenata, a krvni sudovi i nervi su duboko postavljeni. Klin se plasira sa spoljašnje strane jedan do jedan i po santimetar pozadi i neposredno ispod tuber tibije. Veliĉina opterećenja zavisi od vrste preloma, karaktera dislokacije, jaĉine muskulature, starosti preloma i telesne teţine. Koštanu ekstenziju kontrolišemo previjanjem oko klinova svakog drugog dana i uz obaveznu kontrolu preloma na svakih sedam dana rentgenskim snimkom i eventualno korekcijom pozicije ekstremiteta (abdukcija, adukcija) i povećavanjem ili smanjenjem opterećenja trakcije. (Slika 23 i 24) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 41 Ukoliko se odluĉimo za skeletnu trakciju, mora se obratiti paţnja na izbegavanje sekundarnih komplikacija kao što su: - Pneumonija, - Infekcija urinarnog trakta, - Dekubitusi, - Tromboembolijske komplikacije i dr. Po skidanju koštane trakcije pacijent se osposobljava za hod sa štakama uz postepeno povećanje oslonca na povreĊenu nogu. Leĉenje trohanternih preloma transosalnom trakcijom vezuje pacijenta za krevet što predstavlja ozbiljan nedostatak ove metode Kod ostalih neoperativnih metoda treba spomenuti gipsanu imobilizaciju koja se sprovodi u odgovarajućoj anesteziji na ekstenzionom stolu sa aplikacijom koksofemoralnog gipsa uz kontrolu pozicije reponovanih fragmenata rentgen aparatom zatim treba pomenuti abdukciono jastuĉe i veoma retko antirotacioni gips „leptir“ zbog komplikacija na koţi – dekubiusa (137). Trohanterni prelomi leĉeni neoperativno ne daju dobre anatomske i funkcionalne rezultate, pogotovo ako su nestabilni. Oni ĉesto zarastaju u varus poziciji i spoljašnjoj rotaciji (11, 12, 77, 82, 111, 132, 133, 153, 168). II 10.2. OPERATIVNO LEĈENJE Osnovni cilj operativnog leĉenja trohanternih preloma je fiksacija stabilno reponiranog preloma koja omogućava brzu aktivaciju pacijenta. Na stabilnost fiksiranog preloma utiĉe kvalitet kosti, stabilnost preloma, kvalitet repozicije i tip implantata. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 42 II 10.3.REPOZICIJA PRELOMA Stabilna repozicija trohanternih preloma podrazumeva postizanje kontakta izmeĊu medijalnog i zadnjeg korteksa proksimalnih i distalnih fragmenata koji se odupiru silama koje vode u varus spoljašnju rotaciju i retroverziju. Anatomska stabilna repozicija ostvarljiva je samo kod stabilnih preloma, kod kojih je posteromedijalni kortikalni stub intaktan i kod kojih je moguće ostvariti repoziciju medijalnog korteksa. Za većinu dislociranih preloma neophodna je repozicija preloma pre fiksacije. U periodu korišćenja rigidnih implantata davan je veliki znaĉaj rekonstrukcije medijalnog korteksa. Ostvarivanje medijalnog korteksa pokušavamo repozicijom i fiksacijom medijalnog fragmenta malog trohantera, fiksacijom u dislociranom poloţaju glavenovratnog fragmenta, medijalnim pomeranjem distalnog fragmenta i adaptiranjem glavnih fragmenata razliĉitim tipovima osteotomije. Osteosinteza rigidnim implantatima i pored dodatnih procedura u stabilizovanju preloma nije smanjen procenat mehaniĉkih komplikacija. U procesu sanacije preloma dolazilo je do teţnji za impakcijom glavnih prelomnih fragmenata što je dovodilo do dezintegracije fiksacije ili lomljenja implantata. (11,115,116,162) UvoĊenjem dinamiĉkih implantata tendencija impakcije glavenovratnog fragmenta prema dijafizarnom fragmentu biva kontrolisana teleskopskim efektom implantata koji dozvoljava impakciju ne remeteći kolodijafizarni ugao. Valgusna repozicija u manjem valgusu pokazuje znaĉajne biomehaniĉke prednosti, jer skraćuje krak sile i obezbeĊuje duţinu ekstremiteta i posle izvesne impakcije na mestu preloma. Uspostavljanje anatomskog odnosa glavenovratnog i dijafizarnog fragmenta mnogo je bolji i racionalniji pristup od pokušaja da se uspostave anatomski odnosi svih fragmenata (10,12,116,118,121). Ovakvom stavu brojnih ortopeda u svetu doprinelo je pojavljivanje implantata koje imaju odreĊene impakcione kapacitete i dozvoljavaju u izvesnom stepenu impakcije glavnih prelomnih fragmenata i sleganje glavenovratnog fragmenta u stabilnu poziciju uz zadrţavanje meĊusobnih odnosa. Valgus repozicijom sa medijalne strane povećava se koštani defekt. MeĊutim, impakcijom glavenovratnog fragmenta sa lateralne strane obezbeĊuje se veća dodirna površina, a vertikalniji poloţaj glavenovratnog fragmenta kompenzuje skraćenje koje nastaje impakcijom. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 43 Kod trohanternih preloma kad je god to moguće treba uraditi zatvorenu repoziciju preloma bez otvaraja mesta preloma, ali uvek uz kontrolu Rö aparata u dve pozicije (AP i profil). (Slika 25) Osnovni razlog za ovakav pristup je: - Smanjeno trajanje operacije - Smanjenje rizika od dubokih infekcija - Smanjenje rizika od duboke venske tromboze i - Brţe zarastanje preloma Za repoziciju trohanternih preloma znaĉajna su tri elementa 1. Repozicija u anteroposteriornom pravcu 2. Repozicija u lateralnoj projekciji 3. Adekvatna rotacija glavenovratnog fragmenta Repozicija u anteroposteriornom pravcu se ostvaruje uzduţnom (longitudinalnom) trakcijom povreĊenog ekstremiteta u ekstenziji ili fleksiji. Trakciju treba da obezbedi trabekuarni ugao izmeĊu 160 i 170 stepeni. Veća trakcija obezbeĊuje valgus poziciju koji je savetovan od više autora. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 44 Repozicija u lateralnoj projekciji se ostvaruje trakcijom povreĊene noge uz spoljnu ili unutrašnju rotaciju sa povreĊenom nogom u ekstenziji ili manjoj fleksiji. Centralna linija osovine femura prolazi kroz centar glave na lateralnoj projekciji. Padanje dijafizarnog fragmenta i nastajanje angulacije neophodno je spreĉiti pre uvoĊenja Kirchner igle povećanjem trakcije u spoljašnju ili unutrašnju rotaciju. Stepen rotacije se moţe videti snimanjem preloma sa razliĉitim stepenima rotacije u toku operacije. Kod nedislociranih preloma optimalna je pozicija od 10-15 stepeni unutrašnje rotacije kojom se vrat femura dovodi u paralelni odnos sa operacionim stolom. Ukoliko se ne ostvare kriterijumi za uspešnu zatvorenu repoziciju, trabekularni ugao u anterioposteriornoj ravni 160 do 170 stepeni i u lateralnoj projekciji meĊusobni odnos glava- vrat-dijafiza femura u pravoj liniji indikovana je otvorena repozicija. Manje od 10% smatra se trohanternim prelomom zasluţi otvorenu repoziciju koja zahteva produţenje operativnog reza ili klasiĉni Watson-Jones pristup otvaranja kapsule zgloba kuka. Ako se hirurg odluĉi za operativno leĉenje. Izboru adekvatnog leĉenja (konzervativno ili operativno) prethodi kompletna bolniĉka obrada bolesnika koja obuhvata: - anesteziološku procenu ASA skor Na osnovu sveukupnog opšteg stanja pacijenta moţe se proceniti operativni rizik odnosno izvršiti klasifikacija pacijenata prema njihovom opštem stanju (9). Za ovu svrhu se koristi podela Ameriĉkog Udruţenja Anesteziologa (145): Grupa l. Nema organskih, biohemijskih, fizioloških ili psihiĉkih poremećaja. Grupa 2. Lak ili umereni sistematski poremećaj izazvan stanjem koje treba da se hirurški leĉi. Grupa 3. Teški sistematski poremećaj ili oboljenja bilo kog uzroka. Grupa 4. Teški sistematski poremećaj koji već ugroţava ţivot. Grupa 5. Moribudni pacijent ĉije su šanse da preţivi male. - laboratorijsku procenu, - procenu stepena osteropoze, - pokretljivost pacijenta pre povrede a). Samostalno hoda b). Hoda uz pomoć pomagala Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 45 c). Ne hoda samostalno - procenu aktivnosti dnevnog ţivota - procenu mentalnog statusa pacijenta (mini mental skor test) - procenu socijalnog statusa pacijenta Na osnovu gore navedenog i uz konsultaciju anesteziologa, kardiologa i drugih specijalnosti kod pacijenata se odluĉuje o operativnoj stabilizaciji preloma. Brojne su studije koje ukazuju na superiornost operativnog leĉenja trohanternih preloma. Osnovno je da operaciju treba uraditi što ranije jer se trohanterni prelomi svrstavaju u red hitne traume i treba je zbrinuti unutar 72 sata. Odlaganjem operacije povećavamo mogućnost nastanka komplikacija i povećavamo ukupnu stopu mortaliteta (6, 54, 114, 115, 116, 175). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 46 II 11. IMPLANTATI ZA FIKSACIJU TROHANTERNIH PRELOMA Osteosintetski materijal koji se koristi za stabilizaciju trohanternih preloma podelili smo na : 1. Implantati za ekskramedularnu fiksaciju i 2. Implantati za intramedularnu fiksaciju. II 11.1.EKSTRAMEDULARNA FIKSACIJA Svi implantati za ekstramedularnu fiksaciju dele se na statiĉke i dinamiĉke. II 11.1.1.STATIĈKI EKSTRAMEDULARNI IMPLANTATI Statiĉki ekstramedularni implantati su prvi implantati koji su sa uspehom korišćeni u fiksaciji trohanternih preloma. Razliĉitog dizajna i razliĉitog raspona klin-ploĉa uglova, ovi implantati su doţivljavali i gubili svoju popularnost. U literaturi su najveći trag ostavili Jewet- ova klin ploĉa (172) i Holtonov klin (75), a od strane autora AO grupe razvijena je ploĉa od 130 stepeni koja je korišćena za fiksaciju trohanternih preloma. (slika 26) Osnovna karakteristika ovih implantata je ĉvrsta veza izmeĊu klina i ploĉe pod odreĊenim uglom od 130-150 stepeni, najĉešće 130 stepeni. Osnovni nedostatak ovih implantata je u tome što njegova rigidna struktura nije dozvoljavala kontrolisani kolaps i impakciju na mestu preloma. Zato je stabilna repozicija neophodna za ovu vrstu implantata i odloţeni oslonac najmanje osam nedelja. S druge strane naroĉito kod nestabilnih preloma Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 47 dolazilo je do lomljenja implantata, proboja glavenovratnog fragmenta, njegovog ĉupanja iz glave i vrata ili ĉupanja dijafizarnih šrafova (130). Druga grupa implantata je sloţeniji sistem u osnovi su dvodelni, klin i ploĉa. Mc. Luugchlin je koristio jaĉi ĉetvorolisni klin sa nazubljenom osnovom, radi sigurnije veze izmeĊu klina i ploĉe i prilagodljivim uglom izmeĊu ploĉe i klina (slika 27) Jensen u svojoj studiji iz 1975. godine nalazi da je Mc. Laugchlin klin pogodan implantat za stabilizovanje trohanternih preloma dajući mu prednost u odnosu na Jewetov implantat (53, 83, 117). MeĊutim kod nestabilnih preloma mesto spajanja ploĉe i klina predstavlja biomehaniĉki najslabije mesto konstrukcije gde dolazi do pucanja implantata. Glavni problem kod ugradnje statiĉkih implantata je penetracija klina kroz glavu femura u zglob kuka kada se dogodi kolaps preloma, naroĉito kod kominutivnih i nestabilnih preloma, tako da se povećava šansa za gubitak fiksacije, migraciju klina i angulaciju preloma. Zbog navedenih ĉinjenica ovi implantati danas imaju uglavnom istorijski znaĉaj. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 48 II 11.1.2. DINAMIĈKI EKSTRAMEDULARNI IMPLANTATI Visok nivo mehaniĉkih komplikacija sa rigidnim ugaonim implantatima definisali su razvoj dinamiĉkih implantata. Dinamiĉki implantati dozvoljavaju izvesna kretanja glavnih prelomnih fragmenata, uz oĉuvanje stabilnosti same konstrukcije fiksiranog preloma bez znaĉajnih anatomsko - funkcionalnih odstupanja. Ernst Pohl je sproveo ideju o dinamiĉkoj fiksaciji trohanternog preloma, a kasnije su njegovu ideju razradili, dopunili i objavili radove 1955. godine Schumpelick i Jantzen opisujući upotrebu ugaonog implantata po tipu klizajućeg šrafa (115,116). Clawson 1964. izveštava o upotrebi klizajućeg šrafa i ploĉe u fiksaciji preloma trohanternog masiva. Navedeni implantat je nezavisno razvijen u „Richard Manufacturing Company“ i u „Mr. Ian McKenzie of the Royal acional Orthopedic Hospital“. Kasnije je Clawson uradio još nekoliko modifikacija ovog implantata i došao do dizajna poznatog kao Richardsov komresivni šraf. Brojne studije koje uporeĊuju rezultate dokazuju prednosti koje ostvaruje ovaj implantat u odnosu na rigidne ugaone implantate. Biomehaniĉkim studijama na kadaverima nalazi se veća otpornost na cikliĉna opterećenja, nego kod rigidnih implantata. Punu popularnost ovi implantati doţivljavaju 1960. godine. Razvijen je takozvani Dinamic Hip Screw (DHS) u Richards Manufacuring Company. (Slika 28) Osnovna razlika izmeĊu dinamiĉkih i rigidnih ugaonih implantata je u tome što kod dinamiĉkog implantata, glavenovratni klin ili šraf ima mogućnost teleskopiranja kroz dijafizarni deo implantata. U funkcionalnom smislu osnovna osobina dinamiĉkog implantata Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 49 je da omogućava impakciju glavenovratnog i dijafizarnog fragmenta. Impakcijom se samo nastavlja reponiranje preloma, odnosno kliţenje glavenovratnog dela implantata i fragmenta u stabilniju poziciju sa ostvarivanjem većeg meĊusobnog kontakta. Ostvarivanjem kontrolisane impakcije glavenovratnog fragmenta smanjuje se krak sile i opterećenje implantata. Implantat i pored dozvoljene impakcije ostvaruje i svoju primarnu ulogu, spreĉavanje varusa, retroverzije i rotacije glavenovratnog fragmenta (39, 115, 116, 130, 147). Teleskopski efekat dinamiĉkog ugaonog implantata definisana je odnosom duţine tubularnog dijafizarnog dela i klizajućeg dela glavenovratnog šrafa ili klina. U momentu kada se iscrpe kapacitet teleskopiranja dinamiĉki ugaoni implantat funkcioniše kao rigidni ugaoni implantat sa svim njegovim nedostacima. II 11.2. INTRAMEDULARNA FIKSACIJA Svi implantati za intramedularnu fiksaciju dele se na statiĉke i dinamiĉke. II 11.2.1. STATIĈKI INTRAMEDULARNI IMPLANTATI Kuntscher 1966. godine uvodi u kliniĉku praksu kondilocefaliĉni klin za intramedularnu fiksaciju trohanternih preloma. Harris je opisao korišćenje modifikacije Kuntscher ovog klina u seriji od 240 bolesnika sa trohanternim i subtrohanternim prelomima. Sherk i Foster našli su da nema znaĉajnog smanjenja operativnog vremena i gubitka krvi u odnosu na dinamiĉke ugaone implantate, ali je nivo razlabavljenja fiksacije dosta visok 51%. (Slika 29) Cuthbert i Hovat 1976. godine uvode u kliniĉku praksu Kuntscher-Y klin. Ovaj implantat je kombinacija klina za intramedularnu fiksaciju i specijalno dizajniranog glavenovratnog klina koji prolazi kroz intramedularni klin i fiksira prelom. Primena ovog Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 50 klina nije ostvarila evidentnu teoretsku prednost zbog svoje intramedularne postavljenosti. Komplikacije koje su prisutne su: proksimalna i distalna migracija klina, separacija komponenti implantata i loše srastanje preloma. Uporedne studije ovog implantata sa dinamiĉkim ugaonim implantatom pakazuju da dinamiĉki ugaoni implantat daje bolje rezultate u smislu vraćanja bolesnika na prefrakturni nivo aktivnosti uz manju operativnu traumu (31, 34). Enderova metoda fleksibilne intramedularne fiksacije trohanternih preloma u literaturi je najprisutnija. Plasiranjem tri do pet klinova koji se uvode na ekstenzionom stolu u predeo medijalnog kondila femura uz kontrolu Röaparata. Enderovi klinovi zbog svoje fleksibilnosti omogućavaju da trohanterni region zadrţi jednu od svojih vrlo bitnih funkcija, amortizovanje stresa prema karlici. Ender je 1970. godine u svojoj studiji prikazao dobre rezultate, koji se odnose pre svega na smanjenje smrtnosti, smanjenje gubitka krvi i trajanje operacije u bolesnika leĉenih ovom metodom (42). MeĊutim brojni kasniji radovi otkrivaju brojne komplikacije fiksacije, lomljenja klinova, probijanje glave, prelome u supakondilarnoj regiji i brojne rotatorne deformitete. Brojni autori nalaze veliki broj komplikacija naroĉito kod primene Enderovih klinova kod nestabilnih trohanternih preloma, iz ĉega proizilazi pravilo da Enderove klinove treba koristiti samo za fiksaciju stabilnih trohanternih preloma, a za nestabilne prelome uz Enderovu fiksaciju je obavezna trakcija od tri do šest nedelja (95). (Slika 30) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 51 II 11.2.2. DINAMIĈKI INTRAMEDULARNI IMPLANTATI Gama klin je dizajniran 1985. godine i sluţi za fiksiranje nestabilnih trohanternih i subtrohanternih preloma. Implantat se sastoji od intramedularnog stema razliĉite duţine kroz koji prolazi glavenovratni šraf sliĉan glavenovratnom šrafu dinamiĉkog ugaonog implantata. Kroz distalni deo stema prolaze dva popreĉna kortikalna šrafa, koji blokiraju rotatorna kretanja. Biomehaniĉki gledano njegova intramedularna pozicija obezbeĊuje bliţi kontakt kalkaru i manji momenat sile što mu daje sve prednosti. (Slika 31) Uporedne kliniĉke studije sa dinamiĉkim ugaonim implantatima su pokazale da vreme trajanja operacije, gubitak krvi, duţina bolniĉkog leĉenja i funkcionalni nalaz kao i vreme zarastanja nije statistiĉki znaĉajno razliĉito. Intramedularni implantati imaju jasne biomehaniĉke prednosti: duţina operativnog zahvata kraća, minimalna hirurška ekspozicija, manji intra-operativni gubitak krvi i veću mehaniĉku stabilnost fiksacije kod nestabilnih trohanternih preloma. Svi intramedularni metodi leĉenja zahtevaju operativno iskustvo i adekvatnu opremu, ukljuĉujući i rentgenski pojaĉivaĉ (11, 12, 65, 68, 116, 130, 171). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 52 II 12. SPOLJAŠNJA FIKSACIJA TROHANTERNOG PRELOMA Nalazi svoje mesto u leĉenju trohanternih preloma uglavnom kod politraumatizovanih bolesnika, kod otvorenih preloma, kod bolesnika sa oštećenjem koţnog pokrivaĉa u predelu povreĊenog kuka i kod bolesnika sa lošim opštim stanjem, kod kojih operacija ugroţava ţivot. Kratkotrajna intervencija pod kontrolom Rö aparata, obezbeĊuje bolju negu bolesnika uz istovremenu ranu aktivaciju i oslonac na povreĊenu nogu (9,60,89,113,114,115,116,119, 123,124,126). (Slika32) Slika 32 Nedostaci spoljašnje fiksacije trohanternih preloma su: - nekomfornost - oteţano odrţavanje liĉne higijene i - infekcija oko klinova. II 13. ENDOPROTEZA KUKA Trohanterni prelomi mogu biti primarno leĉeni i ugradnjom endoproteze kuka. Operacija je znatno ekstenzivnija od unutrašnje fiksacije sa produţenim operativnim vremenom, vremenom anestezije, gubitkom krvi i većom opštom traumom. Metoda moţe biti korišćena kod starijih pacijenata sa nestabilnim trohanternim prelomomi izraţenom osteoporozom, kod kojih se ne moţe oĉekivati dobar rezultat nekom drugom tehnikom fiksacije. Najĉešće se koristi Austin-Moor-ova proteza koja se fiksira koštanim cementom, uz maksimalnu rekonstrukciju preloma. Cilj operacije je rana aktivacija bolesnika i puni oslonac (61, 156, 159, 164, 173). (Slika 33, Slika 34). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 53 Slika 33 Slika 34 Ukoliko postoji koksartroza na strani preloma, ugradnjom totalne endoproteze se rešava i problem koksartroze. (Slika 35) Slika 35 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 54 Pored pravilnog izbora implantata kod pacijenata sa trohanternim prelomom veoma je vaţno uraditi sledeće: II 14. TRETMAN HIPOVOLEMIJE I DEHIDRATACIJE Gubitak krvi kod trohanternih preloma varira od zanemarljivog (nedislocirani dvodelni prelomi), do veoma znaĉajnog kod kominutivnih dislociranih trohanternih preloma sa subtrohanternom ekstenzijom. Gubitak krvi do 500 ml predstavlja 10% celokupnog volumena cirkulišuće krvi i taj gubitak mlada osoba lako kompenzuje. Kod stare osobe ovaj gubitak moţe da dovede do šoknog stanja. Uz konsultaciju interniste i anesteziologa sprovodi se tretman dehidratacije koji je veoma bitan u ovim stanjima, ordinirajući intravenski unos teĉnosti. II 15. PREVENCIJA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA Preventivne metode koje utiĉu na smanjenje incidence tromboembolijskih komplikacija su: - heparin, - oralni antikoagulansi, - aspirin, - dextran, - nesteroidni antiinflamatorni lekovi, - primena elastiĉnih zavoja, - rana hirurgija, - skraćenje trajanja operacije i - rana mobilizacija pacijenta. HEPARIN deluje kompleksno pošto deluje na više faza koagulacije. On inhibiše koenzime XI, IX, X i XII ĉinioca koagulacije, kao i enzim trombin usled ĉega se ne stvara koenzim XIII ĉinioca, a smanjeno je delovanje V i VIII ĉinioca i na taj naĉin oni spreĉavaju nastajanje tromba. U prevenciji trombembolijskih komplikacija moţe da se daje dva puta dnevno po 5.000 i.j. subkutano 7-10 dana (56,104). Najbolji efekat heparin ispoljava kontinuiranom intravenskom infuzijom. Obavezna je kontrola aPTT (aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme). Normalna vrednost aPTT iznosi 30-45 sekundi. Vrednost aPTT treba da bude dva do Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 55 tri puta duţa u odnosu na normalnu vrenost (70-100 sekundi) kod intravenskog davanja heparina. Kod subkutanog davanja heparina u navedenim dozama (5-15.000 I.J.) dnevno nije potrebno odreĊivanje aPTT. Najvaţnija komplikacija heparinske terapije je krvarenje, zato se ona ne daje sa antiagregacijskim lekovima, pri postojanju trombocitopenije, kod krvarećeg ulkusa duodenuma, maligne hipertenzije, cerebralnih krvavljenja, subakutnog bakterijskog endokarditisa, hemoragiĉnog sindroma pankreatita. Ako je krvavljenje izraţeno dovoljno je prekinuti davanje heparina jer se on vrlo brzo razgraĊuje. Ukoliko krvavljenje ne prestaje daje se protamin sulfat, polako intravenski ili u infuziji koja neutrališe kiselinski deo heparina. Niskomolekularni frakcionisan Heparin (Fraxarin - Hemofarm), je siguran lek u prevenciji tromboembolijskih komplikacija. Vezuje se za antitrombin III i snaţno inhibira faktor Xa, a vrlo malo deluje na aPTT. Fraxarin se daje obiĉno 2-3 nedelje posle ĉega se moţe preći na kumarinske preparate, mada se kod riziĉnih pacijenata Fraxarin moţe davati i znatno duţe ĉak i do pet nedelja. Daje se subkutano i u toku davanja nije potrebna kontrola aPTT (56, 69, 70, 78, 104) ORALNI ANTIKOAGULANSI spreĉavaju sintezu ĉinilaca protrombinskog kompleksa II, VII, IX i X u jetri, blokirajući dejstvo vitamina K neophodnog za ovu sintezu. Kumarinski lekovi smanjuju njihovu koncentraciju u krvi, delujući na taj naĉin antitrombozno. U principu se primenjuju kao nastavak prevencije posle subkutane primene Heparina. Treba naglasiti da se na prelazu sa heparinske terapije na terapiju oralnih antikoagulanata (kumarinski lekovi), prva dva dana Heparin i kumarinski lek se uzimaju zajedno, da bi se od trećeg dana uzimao samo odabrani kumarinski lek. Ovakav postupak je neophodan zbog toga što puni terapijski efekat kumarinskih lekova nastaje dva do tri dana od poĉetka terapije. Da bi se postigao maksimalni antitrombozni efekat ovih lekova potrebno je odreĊivanje PT (protrombinskog vremena), najĉešće dva puta nedeljno. Optimalni antitrombozni efekat se postiţe pri vrednostima PT od 10% u odnosu na normalnu vrednost. Normalne vrednosti iznose od 11-15 sekundi (70-100%). Prevencija se prekida posle tri nedelje, ako je operisani bolesnik aktiviran, u suprotnom terapija se moţe produţiti (104, 105, 160). Najĉešće korišćeni kumarinski preparati su: - Pelentan a 300 mg, - Syncumar a 2 mg, - Farin a 5 mg, Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 56 - Marcumar a 3 mg. Preventivne doze: Pelentan a 150 mg,Syncumar a 6 mg, Farin a 15 mg i Marcumar a 3mg. Krvavljenje je glavna komplikacija terapije kumarinskim lekovima. Davanjem vitamina K (Konakoin a 25 mg i.m.) sanira se krvavljenje. ASPIRIN je acetilsalicilna kiselina, spada u grupu antiagregacionih lekova, njihovom upotrebom smanjuje se adhezija i agregacija trombocita. Dnevna doza Aspirina u prevenciji tromboembolijskih komplikacija iznosi 150 mg. II 16. ANTIBIOTSKA PROFILAKSA Infekcija kao komplikacija operativnog leĉenja proksimalnog okrajka butne kosti predstavlja ozbiljan ortopedski problem s obzirom da se radi o pacijentima starije ţivotne dobi. Lindberg i saradnici, Tengve i saradnici ukazuju na znaĉajno smanjenje postoperativnih infekcija koje izaziva Staphilococcus aures upotrebom antibiotika u profilaktiĉke svrhe sa 5% na l% (major infekcija) i sa 11% na 4% (minor infekcija) Prema podacima iz literature procenat postoperativnih infekcija nakon trohanternih preloma kreće se od 1,7% do 16,9% (72, 116, 161). Antibiotska profilaksa ima svoje mesto u prevenciji infekcija pacijenata starije ţivotne dobi sa prelomima kuka. Smatra se da antibiotik treba dati preoperativno i postoperativno, dva sata pre operacije, u toku operacije i sedamdeset dva sata posle operacije. Uloga antibiotika u profilaksi infekcije preloma kuka ne sme biti prenaglašena. Ne smemo zanemariti ĉinioce kao što su vreme od povrede do operacije, duţina trajanja operacije, hirurška tehnika, iskustvo hirurga, operaciona sala, postoperativni tretman, starost i hroniĉne bolesti i dr. II 17. KOMPLIKACIJE U TOKU LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA Povreda i sam operativni zahvat izazivaju odreĊene promene u homeostatskom regulatornom mehanizmu, koji kod ovih pacijenata mogu dovesti do raznih komplikacija. Akutno konfuzno delirantno stanje Verovatno je najĉešća komplikacija sa kojom se srećemo kod leĉenja starijih pacijenata sa prelomom kuka. Jedna trećina povreĊenih ne moţe da odgovori na pitanje o Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 57 naĉinu povreĊivanja zbog konfuznog stanja koje je postojalo ili se razvilo po prijemu u bolnicu. Urinarne komplikacije Smatra se da većina pacijenata dolazi na odeljenje sa već postojećom infekcijom urinarnog trakta koja je postojala pre pada. Rizik dobijanja infekcije povećava neadekvatna upotreba katetera. Uĉestalost varira od 2-20%. Respiratorne komplikacije Najĉešća opšta komplikacija kod pacijenata sa prelomom kuka je upala pluća. Veći rizik oboljevanja imaju bolesnici sa prethodnom plućnom patologijom i pušaĉi. Studije Davisa (34) i Dahla (33), pokazuju respiratorne komplikacije kao vodeći uzrok smrti kod pacijenata sa ovim tipom preloma. (Tabela 2) Tromboembolijske komplikacije Tromboza oznaĉava zaţivotno formiranje solidnog ugruška u krvnim sudovima ili srcu koji je sastavljen od raznih konstituenata krvi. Osnovne postavke o patogenezi nastanka tromboze dao je Wirchov. - Endotelno oštećenje, - Staza krvi i - Poremećaj koagubilnosti krvi. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 58 Dva osnovna oblika su površna i duboka venska tromboza. Glavni simptomi duboke venske tromboze su: edem, bol, i palpatorna bolna osetljivost duţ zahvaćene vene. Prema ekstenzivnosti procesa razlikuje se: - Lokalizovana D.V.T., - Ekstenzivna D.V.T. (Phlegmasia alba dolens) i - Masivna D.V.T. (Phlegmasia cerulea dolens). Sa kliniĉkog aspekta D.V.T. se deli: - Proksimalna (ileofemoralna) D.V.T i - Distalna (koleno-podkolena) D.V.T. Distalna je relativno benigna komplikacija, dok je proksimalna glavni izvor masivnih plućnih embolija (l-5%). Prema podacima iz literature procenat tromboembolijskih komplikacija nakon preloma kuka iznosi 15-48% (115, 116). Vreme ispoljavanja tromboembolijskih komplikacija je izmeĊu 8. i 21. dana od povrede. Mirovanje pacijenata sa prelomom kuka u krevetu je krajnje nepovoljno i nepoţeljno jer povećava mogućnost nastanka tromboembolijskih komplikacija (11,12). Jedan od razloga za hitno zbrinjavanje ovih preloma i rana aktivacija pacijenata sa prelomom kuka je zbog izbegavanja mogućih tromboembolijskih komplikacija. Kardiovaskularne komplikacije Najĉešće kardiovaskularne komplikacije kod pacijenata sa prelomom kuka su infarkt miokarda i miokardijalna insuficijencija. Stariji bolesnici od 70 godina, sa visokim ASA skorom, bolesnici sa prepovrednim lošim EKG nalazom, srĉane aritmije, produţeno vreme trajanja operacije su riziĉni faktori za zadobijanje postoperativnog infarkta miokarda. Dekubitalne promene Predstavljaju znaĉajnu komplikaciju koja se javlja kod pacijenata sa prelomom kuka. U razvoju dekubitalnih promena vaţni su sledeći faktori: - lokalni pritisak na koţu, - sile trakcije koje deluju na koţu i - vlaţnost koţe. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 59 Najznaĉajniji faktor u prevenciji ovih komplikacija je dobra sestrinska nega bolesnika. U zavisnosti od kvaliteta sestrinske nege i mentalnog stanja pacijenta zavisi stepen uĉestalosti ove komplikacije. Infekcija rane Najopasnija komplikacija svakog operativnog zahvata je infekcija. Infektivni proces u rani kompromituje sam operativni zahvat i ugroţava opšte stanje pacijenta, produţava boravak pacijenta u bolnici i oteţava proces rehabilitacije. Najĉešće se postoperativne infekcije dele na površne i duboke. Površna infekcija rane je ĉetiri do šest puta ĉešća od duboke infekcije i obiĉno ne predstavlja znaĉajnu komplikaciju koja ugroţava ţivot pacijenta ili nastavak leĉenja. Dijagnoza duboke infekcije rane moţe biti veoma teška, pa se ĉesto infektivni proces otkrije kasno. Pored jasnih lokalnih znakova infektivnog procesa (otok, crvenilo, lokalno povišena temperatura, bolna osetljivost i drenaţa gnojnog i seropurulentnog sadrţaja) i znakova opšte sepse (septiĉna temperatura, malaksalost), bitno je obratiti paţnju na pojavu subfebrilnosti, mišićnog spazma, ograniĉenja pokreta i dubokog bola u kuku, koji su nekad i jedini pokazatelj dubokog infektivnog procesa. Pomoćno sredstvo u dijagnozi su povišene vrednosti SE,CRP i ostalih nespecifiĉnih znakova inflamacije. U ranom stadijumu Rtg je od male dijagnostiĉke vrednosti. Danas je prihvaćeno da je preventivna primena antibiotika veoma vaţan faktor u spreĉavanju nastanka infekcije rane. Površne infekcije se relativno lako leĉe primenom antibiotika i skidanjem sutura da bi se olakšala drenaţa rane. Ponekad je potreban subkutani debridman rane. Rana se ostavlja da zarasta per-secundam, a ako okolnosti dozvole moţe se postaviti primarno odloţeni šav (72, 116, 161). . Duboka infekcija operativne rane posle interne fiksacije trohanternog preloma, obiĉno ne zahvata zglob kuka. Ukoliko se ne razvije osteomijelitis, parenteralna primena antibiotika moţe imati uspeha i dovesti do izleĉenja (98). U sluĉaju pojave osteomijelitisa, u većini sluĉajeva je potrebno uraditi opseţan debridman rane, kiretaţu infektivnog ţarišta u kosti i instalaciju perfuzione drenaţe. Potrebno je odstraniti nefunkcionalne labave implantate, a stabilnost preloma postići drugim metodama. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 60 Komplikacije posle interne fiksacije trohanternih preloma Nestabilan prelom, loš kvalitet koštanog tkiva (osteoporoza), loš implantat, loša fiksacija (nestabilna), mogu da dovedu do ozbiljnih mehaniĉkih komplikacija, kao što je savijanje ili prskanje implantata, što će dovesti do varizacije preloma (13,17,115,116,125). Probijanje zavrtnja kroz glavu i vrat sa superiorne strane takoĊe dovodi do dezintegracije i neuspeha u leĉenju (cut-out). Implantat se u glaveno-vratni deo plasira centralno i inferoposteriorno. Neadekvatno plasiranje, superiorno, dovodi do fenomena „cut out“ ( 100,101,116,125). Najĉešće komplikacije su: - Refraktura u okolini implantata (110) , - Proboj ploĉe od dijafize femura, (Slika 36) - Razdvajanje komponenti implantata, - Lomljenje ili krivljenje implantata, - Nezarastanje preloma i - Zarastanje preloma u lošoj poziciji - varus ili rotacioni deformitet. Slika 36 Slika 37 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 61 II 18. REHABILITACIJA Cilj leĉenja preloma kuka je povratak pacijenta na pre povredni nivo kretanja i aktivnosti u svakodnevnom ţivotu. Rana rehabilitacija ima za cilj: - Da spreĉi nastanak komplikacija na organskim sistemima koje su posledica preloma i dugotrajnog mirovanja u postelji, - Da se stvore uslovi za maksimalni mogući funkcionalni oporavak i - Da se skrati ukupno trajanje hospitalizacije. Rani rehabilitacioni tretman poĉinje odmah po evaluaciji povrede i traje sve vreme hospitalizacije. Kontinuirane promene pozicije i pokrete slobodnih segmenata tela treba podsticati od prvog dana leĉenja. Pacijenti se obuĉavaju da izvode: veţbe disanja, aktivne veţbe u svim zglobovima zdravih segmenata, izometriĉke veţbe kvadricepsa i aktivne veţbe stopala povreĊene noge. Veţbe veoma povoljno deluju na mentalnu i fiziĉku kondiciju pacijenta i skraćuju vreme prohodavanja i izleĉenja. Adekvatan program veţbi sluţi i za spreĉavanje nastajanja kontraktura zglobova. Intenzitet fizikalne rehabilitacije se povećava kako proces oporavka napreduje. Intenzivan program rane rehabilitacije bolesnika na odeljenju ortopedije dramatiĉno smanjuje vreme hospitalizacije i dovodi do brţeg i efektnijeg oporavka pacijenta u odnosu na pacijente koji se zadrţavaju na rehabilitaciji u bolnici (9, 40, 117, 153). Od uvoĊenja osteosintetskih procedura u kliniĉku praksu leĉenja preloma kuka postoje kontraverze u pogledu aktivacije pacijenta i hoda sa punim osloncem na operisanu nogu. Dugi niz godina standardni naĉin leĉenja je bio dugotrajno leţanje u krevetu, a zatim hod sa štakama bez oslonca na povreĊenu nogu do pojave kliniĉkih i RTG znakova zarastanja preloma. Brojne biomehaniĉke studije na kadaverima pokazuju da kod dobre reparacije i stabilne fiksacije trohanternih preloma ne dolazi do gubitka pozicije koštanih fragmenata i kad se primeni sila koja je više puta veća od sile koja deluje na proksimalni femur u toku hoda i oslonca. Kod izraţene osteoporoze i nestabilnih preloma dinamiĉki implantati i dalje obezbeĊuju dovoljnu stabilnost preloma i mogućnost ranog oslonca na povreĊenu nogu, za razliku od statiĉkih implantata i višestrukog uklinjavanja preloma šrafovima. Ukoliko je postignuta stabilna fiksacija preloma, pacijent solidnog opšteg stanja i kooperativan, zapoĉinje se njegova rehabilitacija već prvog postoperativnog dana. Pacijent je Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 62 sposoban da sedi na ivici kreveta i da stoji pored kreveta uz pomoć fizioterapeuta. Sprovesti postupke za prevenciju ortostatske hipotenzije. Narednih dana zapoĉinje osposobljavanje pacijenta za hod, u poĉetku u šetalici, a potom i sa štakama uz oslonac na operisanu nogu. Štake ili štap se zadrţavaju dok se pacijent ne oseti sposobnim za samostalan hod, obiĉno 6-8 nedelja (87, 99). Ako pacijent nije kooperativan zbog mentalne konfuzije, neuroloških ispada i sl. hod i rani oslonac se odlaţu, a pacijent se obuĉava za sedenje u postelji i transfer u kolica. Neadekvatna repozicija, loša pozicija implantata i greške u operativnom radu znaĉajno utiĉu na stabilnost preloma i zahtevaju reintervenciju i odlaganje oslonca na povreĊenu nogu dok se ne pojave prvi RTG znaci zarastanja preloma. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 63 III NAUĈNA HIPOTEZA PROBLEMA KOJI SE ISTRAŢUJE Tematika koja je predmet istraţivanja vezana je za jedan od najaktuelnijih problema u ortopedskoj hirurgiji – operativno leĉenje trohanternih preloma. Opravdanost za ovo istraţivanje našli smo u ĉinjenici da se u operativnom zbrinjavanju trohanternih preloma butne kosti primenjuju razliĉite vrste dinamiĉkih ekstramedularnih implantata (DHS Richards, DHS-YU, Unutrašnji samodinamizirajući fiksator – Mitković) i to sa jednim ili sa dva zavrtnja, koji se plasiraju u vrat i glavu butne kosti. Nauĉna hipoteza ovog istraţivanja zasniva se na postavci da sva tri dinamiĉka implantata, po funkcionalnoj proceni, daju dobar kliniĉki rezultat. TakoĊe, nauĉna hipoteza je da dinamiĉki implantati sa dva klizajuća šrafa daju nešto bolji kliniĉki rezultat nego implantati sa jednim šrafom. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 64 IV CILJ RADA Iz napred navedenih podataka proistekao je sledeći cilj istraţivanja: - Da se na eksperimentalnom modelu izvrši biomehaniĉko ispitivanje sva tri implantata u cilju verifikacije brzine nastajanja dinamizacije u osi vrata butne kosti. - Da se izvrši biomehaniĉko ispitivanje otpornosti implantata na dejstvo aksijalne sile od 1.000 Njutna. - Da se izvrši analiza i uporede rezultati leĉenja trohanternih preloma, leĉenih operativnim putem primenom sledećih dinamiĉkih implantata: o DHS-Richards, o DHS-YU (Bogosavljević), o Unutrašnji samodinamizirajući fiksator - Mitković. - Da se po završenom operativnom leĉenju bolesnika sa trohanternim prelomom ispitaju sledeći parametri i to: o bol u operisanom kuku, o obim pokreta, o snaga mišića, o hod i o funkcija operisanog ekstremiteta. - Pored ovih parametara cilj rada je da se ispitaju i sledeći parametri: o duţina trajanja operativnog zahvata, o gubitak krvi u toku operacije (nadoknada krvi), o primena antibiotika, o skraćenje operisanog ekstremiteta, o vreme vertikalizacije nakon operativnog zahvata, Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 65 o dozvoljen oslonac posle operativnog zahvata, o uĉestalost površne i duboke infekcije, operativne rane o uĉestalost mehaniĉkih komplikacija, o mortalitet i o duţina boravka u bolnici. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 66 V MATERIJAL I METOD RADA Da bismo dobili odgovore na pitanja postavljena u istraţivanju, planirano istraţivanje podelili smo u dva dela i to: - Kliniĉki deo i - Eksperimentalni deo. V 1. KLINIĈKI DEO ISTRAŢIVANJA U kliniĉkom delu istraţivanja prospektivnom studijom praćeno je 150 bolesnika, starijih od 60 godina, sa trohanternim prelomom butne kosti, koji su operativno leĉeni dinamiĉkim ekstramedularnim implantatom. Svi ispitanici podeljeni su u tri grupe prema vrsti implantata koji je primenjen u leĉenju. Grupa A obuhvata 50 ispitanika kojima je uraĊena stabilizacija trohanternog preloma dinamiĉkim ekstramedularnim implantatom DHS-YU-Bogosavljević, u Ortopedskom odeljenju Opšte bolnice u Ćupriji, u periodu od 01.01.1995. do 01.06.2010. godine. Grupa B obuhvata 50 ispitanika kojima je uraĊena stabilizacija trohanternog preloma dinamiĉkim ekstramedularnim implantatom DHS-Richards u Ortopedskom odeljenju Opšte bolnice u Ćupriji, u periodu od 01.01.2001. do 01.06.2010. godine. Grupa C obuhvata 50 ispitanika kojima je uraĊena stabilizacija trohanternog preloma dinamiĉkim ekstramedularnim implantatom unutrašnjim samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković, u Ortopedskom odeljenju Opšte bolnice u Ćupriji i Klinici za Ortopediju i Traumatologiju KC u Nišu, u periodu od 01.01.2005. do 01.06.2010. godine. Procena krajnjih rezultata leĉenja vršena je prema Salvati – Wilsonovoj skali modifikovanoj od strane Todorovića i Jevtića. Ovom skalom odreĊuju se rezultati po završenom leĉenju, pri ĉemu su praćeni sledeći parametri: - bol, - obim pokreta, - snaga mišića, - hod i Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 67 - funkcija. U ovoj skali za svaki parametar su odreĊene vrednosti od 0 do 10. Zbirom maksimalnih vrednosti pet parametara u leĉenju ovih preloma dobija se zbir 50. Ova cifra pomnoţena sa koeficijentom dva ĉini 100%, što predstavlja maksimalni ĉinioc u anatomskom i funkcionalnom pogledu u leĉenju trohanternih preloma. Na osnovu ovih parametara postignuti rezultati razvrstani su u pet gupa: I. Loš (0-20%), II. Zadovoljavajući (20-40%), III. Dobar (40-60%), IV. Vrlo dobar (60-80%) i V. Odliĉan (80-100%). Pored ovih parametara koji se smatraju prioritetnim u radu, statistiĉki su obraĊeni i sledeći: 1. duţina trajanja operativnog zahvata, 2. gubitak krvi u toku operacije (nadoknada krvi), 3. primena antibiotika, 4. skraćenje operisanog ekstremiteta, 5. vreme vertikalizacije nakon operativnog zahvata, 6. dozvoljen oslonac posle operativnog zahvata, 7. uĉestalost površnih i dubokih infekcija, 8. uĉestalost mehaniĉkih komplikacija, 9. mortalitet i 10. duţina boravka u bolnici. Predloţeni rad bi trebao da pruţi odgovor na postavljena pitanja i time da znaĉajan doprinos u iznalaţenju optimalnog implantata u leĉenju trohanternih preloma u odraslih. Prikazani anketni list je popunjavan za svakog pacijenta sa prelomom trohanterne regije. Prilog anketni list: Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 68 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 69 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 70 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 71 V 3. DINAMIĈKI EKSTRAMEDULARNI IMPLANTATI – OPERATIVNE TEHNIKE V 3.1. DHS – YU (M. Bogosavljević) V 3.1.1. Operativna tehnika Operacija se izvodi na ekstenzionom operacionom stolu. Kod intrakapsularnih preloma ortopedska repozicija se postiţe nekim od opisanih manevara. Ekstrakapsulani prelomi se reponiraju trakcijom noge u ekstenziji i dovoĊenjem u manju ili veću spoljnu unutrašnju ili neutralnu rotaciju. Prihvatljiva je pozicija ako trabekularni ugao u anteroposteriornom pravcu iznosi 160-170 stepeni, a u lateralnoj ravni ugao glavenovratnog i dijafizarnog fragmenta iznosi 180 stepeni ili odstupa za manje od 10 stepeni. Ukoliko se ne dobije ţeljena pozicija, ponavlja se repozicija ili se pristupa otvorenoj repoziciji. Pristup Lateralnom aspektu proksimalnog femura pristupa se incizijom koja poĉinje na tri popreĉna prsta od vrha velikog trohantera. Duţina incizije ne treba da bude veća od duţine ploĉe kojom se namerava fiksirati prelom. Posle incizije koţe u istom pravcu pristupa se kroz m. vastus lateralis raslojavajući njegova vlakna ili se u celini podiţe m. vastus lateralis prema napred. Manje traumatiĉan pristup je sa poštedom m. vastusa lateralisa, ali je kod jako gojaznih osoba i bolesnika sa jakim mišićima nekomforan i m. vastus lateralis trpi ekstenzivno gnjeĉenje (Slika 53) Slika 53. Lateralni pristup proksimalnom delu femura Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 72 UvoĊenje implantata Najpre se sa lateralnog aspekta proksimalnog femura u nivou malog trohantera uvode Kirsnerove igle pod uglom od 135 stepeni, budući vodiĉi sa aplikaciju definitivnog vodiĉa. (Slika 54) Slika 54. Uvođenje orijentira Posle uvoĊenja igle vodiĉa sledi radiografska kontrola iz anterioposteriornog i lateralnog pravca. Optimalna pozicija vodiĉa u anterioposteriornoj ravni je u donjem delu vrata neposredno iznad korteksa vrata, u lateralnoj projekciji optimalna je centralna pozicija (Slika 55). Slika 55. Radiografska kontrola vodiča Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 73 Posle odabiranja vodiĉa, aplikacija implantata je potpuno šablonska. Kanuliranom frezom otvara se lateralni korteks u okolini igle vodiĉa promera 6,5 mm. Zatim se uvodi kanulirani samorezujući poluklin takoĊe promera 6,5 mm duţine 140 mm. Kanulirani šraf predstavlja definitivni vodiĉ (Slika 56). Slika 56. Aplikacija definitivnog vodiča, kanuliranog samorezujućeg klina Na vodiĉ se navlaĉi šablon kojim se dvostepenom burgijom otvara perforacija na lateralnom korteksu preĉnika 11 mm (Slika 57). Slika 57. Perforiranje lateralnog korteksa Sledeći korak je frezenkovanje otvora šupljim glodalom na preĉnik od 11 mm. Šuplje glodalo se navlaĉi na samorezujući klin vodiĉ i oko njega se širi druga perforacija, spajanjem Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 74 sa proksimalnom perforacijom oblikuje se otvor na lateralnom korteksu za uvoĊenje implantata (Slika 58). Slika 58. Frezenkovanje otvora oko samorezujućeg klina vodiča. Opisanim postupcima je obezbeĊen lateralni ulaz za implantat sa samorezujućim klinom kao vodiĉem (Slika 59). Slika 59. Lateralni ulaz za implantat U distalni kanal glavenovratnog dela implantata uvodi se samorezujući poluklin. Blago se ukucava preko spoljašnjeg otvora za proksimalni glaveno-vratni šraf specijalno oblikovanim nabijaĉem. Dijafizarna ploĉa intimno prileţe na lateralni korteks proksimalnog femura. Jednim kortikalnim šrafom fiksira se dijafizarna ploĉa (Slika 60). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 75 Slika 60. Uvođenje implantata. Implantat je fiksiran samorezujućim klinom koji je sluţio kao vodiĉ za uvoĊenje implantata i jednim kortikalnim šrafom ploĉa je fiksirana za dijafizu. Sledi aplikacija proksimalnog samorezujućeg šrafa. Orijentaciona duţina glavenovratnih šrafova se odreĊuje na osnovu duţine samorezujućeg klina odnosno njegove duţine u glavi vratu i implantatu. Proksimalni samorezujući glavenovratni šraf je 10 mm kraći od distalnog (Slika 61). Slika 61. Aplikacija proksimalnog glavenovratnog šrafa Sledeći korak je skidanje samorezujućeg klina koji je sluţio kao vodiĉ za aplikaciju implantata. Na mesto samorezujućeg klina vodiĉa uvodi se samo-rezujući šraf adekvatne duţine (Slika 62) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 76 Slika 62. Zamena samorezujućeg klina vodiča glavenovratnim šrafom odgovarajuće dužine. Na ovoj etapi neophodna je rentgenska kontrola iz dva pravca kojom se precizno odreĊuju duţine glavenovratnih šrafova (Slika 63). Slika 63. Rentgenska kontrola iz dva pravca Poslednji korak je aplikacija preostalih kortikalnih šrafova ĉime je proces fiksiranja završen. Kod preloma sa subtrohanternom ekstenzijom neophodno je slobodnim šrafovima dodatno fiksirati dijafizarni deo preloma (Slika 64). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 77 Slika 64. Aplikacija dijafizarnih šrafova i konačna aplikacija implantata Duţina operacije umnogome zavisi od uveţbanosti tehniĉara koji pozicionira rentgen. U okolnostima uveţbane ekipe hirurga, instrumentara i adekvatnog rukovanja rentgenom, trajanje operacije je 30 do 40 minuta. Operaciju komforno izvode jedan hirurg i asistent. V 3.1.2. Pozicija glavenovratnih klinova U anteroposteriornoj projekciji distalni klin ima idealnu poziciju, ako je u kontaktu sa donjim korteksom glavenovratnog fragmenta odnosno kalkarom. Donja površina proksimalnog glavenovratnog šrafa je 4 mm distalno od gornje površine distalnog šrafa. Proksimalni samorezujući glavenovratni šraf zauzima središnju poziciju u glavi i vratu u anteroposteriornoj projekciji. Smatramo prihvatljivom pozicijom ako se distalni šraf nalazi u distalnoj polovini vrata i glav, a proksimalni u proksimalnoj. Nepovoljna pozicija je ako su oba klina u proksimalnoj polovini glavenovratnog fragmenta u anteroposteriornoj ravni. U ovakvoj situaciji klinovi su plasirani u mekši deo glave i istovremeno trpe veći moment savijanja. U lateralnoj projekciji idealna pozicija je ako se vrhovi klinova nalaze u centru glave, prihvatljiva pozicija je ako se vrhovi klina nalaze u koncentriĉnom krugu iz centra glave preĉnika od 10 mm. Pozicija klina izvan predloţenih orijentira ima povećan rizik destabilizacije fiksacije. Rizik od gubitka stabilnosti fiksacije proistiĉe od kvaliteta koštanog tkiva na periferiji glave ali pre svega od izraţene tendencije rotiranja glavenovratnog fragmenta i njegovog padanja u retroverziju, anteverziju ili varus poziciju. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 78 Smatramo idealnom dubinu aplikacije glavenovratnih klinova ako su 2 mm do 3 mm udaljeni od zglobne hrskavice. Prihvatljiva pozicija subhondralno je do 5 mm od zglobne hrskavice. Veća distanca je nepovoljna jer ne obezbeĊuje adekvatnu intimnost glavenovratnih samorezujućih šrafova i kortikalisa glave. Dijafizarno implantat je neophodno fiksirati sa 3 do 12 kortikalnih šrafova zavisno od prelomne linije. V 3.1.3. Indikacije za primenu predloţenog implantata Implantat je dizajniran za fiksaciju preloma proksimalnog femura. Kod intertrohanternih preloma sa subtrohanternom ekstenzijom i preloma sa reverznom prelomnom linijom neophodno je obratiti paţnju na duţinu ploĉe. Distalno od preloma neophodno je aplicirati 4 do 6 kortikalnih šrafova. Za fiksaciju intrakapsularnih preloma dijafizarna ploĉa moţe imati 2-3 šrafa. Patološki prelomi subtrohanternog regiona se mogu fiksirati predloţenom fiksacijom uz prethodno navedeno upozorenje, ali prednost treba dati intramedularnim implantatima (16, 17, 18). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 79 V 3.1.4. Postoperativni tretman Prvog postoperativnog dana pacijent se aktivira u krevetu. Drugog postoperativnog dana bolesnik se mobiliše iz kreveta i daje mu se delimiĉni ili potpuni oslonac. Bolesnik se intenzivno osposobljava za samostalni hod uz pomoć štaka u narednih sedam dana. Ukoliko nema znakova komplikacija bolesnik se dve nedelje posle operacije otpušta na kućno leĉenje. Preoperativno, operativno i postoperativno sistematski se sprovodi protokol prevencije tromboembolijskih komplikacija i infekcija (Slika 65 i Slika 66). Slika 65 Slika 66 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 80 V 3.2. UNUTRAŠNJI SAMODINAMIZIRAJUĆI FIKSATOR TIPA MITKOVIĆ Slika 67 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 81 V 3.2.1. OPERATIVNA TEHNIKA Naziv operacije: Applicatio apparatus fixationis internus sec. Mitković pro femoris. Najpre se pacijent postavi na ekstenzioni sto tako što je povreĊena noga pod trakcijom, u abdukciji i neutralnoj rotaciji. Druga zdrava noga se postavlja na nastavak kao za ginekološki sto, tako da je zdrava noga u abdukciji i savijena pod 90 stepeni u kuku i kolenu, radi boljeg pristupa aparata za fluoroskopiju povreĊenom kuku. Potom se proverava poloţaj fragmenata i kolodijafizarni ugao. Pokušava se da se ostvari zatvorena repozicija preloma, što se kod preloma koji nisu stariji od 7 dana postiţe relativno lako. Kad se postigne repozicija onda se pripremi operativno polje. Pristup je mali i operacija se izvodi po principima minimalno invazivne intervencije. Trohanternom masivu se pristupa lateralnim rezom duţine do 10 cm koji poĉinje ispod ridţa (lateralnog ispupĉenja na velikom trohanteru) i ide prema distalno (Slika 67 A). Ukoliko se radi samo o trohanternom prelomu, onda se uzima najkraća šipka i na nju se odmah navlaĉi jedna klema. Na lateralnu stranu femura, ispod ridţa postavlja se vrh distalnog dela unutrašnjeg fiksatora (Slika 67 A) i gura prema distalno ispod mišića, tako da vrh stalno dodiruje lateralnu stranu femura. Ukoliko se radi o kominutivnom ili segmentnom prelomu koji zahvata i dijafizu, onda se koristi prethodno isplanirana duţa šipka (Slika 67 L). Na nju se takoĊe pre poĉetka guranja stavlja jedna klema koja ostaje u neposrednoj blizini gornjeg okrajka unutrašnjeg fiksatora, a distalni vrh šipke se gura ispod mišića duţ lateralne strane femura. Distalno se napravi rez duţine 5-8 cm (korišćenjem kontrolne šipke iste duţine) i vrh unutrašnjeg fiksatora saĉeka na proksimalnom delu tog distalnog reza. Preko vrha se odmah postave 1-2 kleme kroz koje proĊe šipka. Kleme ostaju na tom mestu, a vrh šipke se i dalje gura sve do kraja distalnog reza. Proksimalni vrh unutrašnjeg fiksatora se postavlja 1,5-2 cm distalno od ridţa trohantera (Slika 67 B). Potom se fiksira klema koja je blizu gornjeg okrajka šipke unutrašnjeg fiksatora ali tako da ne dodiruje proksimalni masiv tj. da bude 1 cm distalno od njega i okrenuta prema napred. Rupa se buši burgijom 3,2 mm (korišćenjem vodilice), od anterolateralno prema postero-medijalno kroz proksimalnu metafizu femura. Zavrtanj se ne priteţe potpuno tako da šipka moţe da se rotira i da klizi. Zatim se plasiraju zavrtnji kroz rupe na proksimalnom masivu unutrašnjeg fiksatora koje su pod uglom od 130° u odnosu na uzduţnu osu femura (Slika 67 C). Na tom masivu postoje 3 paralelna otvora. Potrebno je plasirati 2 zavrtnja, a samo u retkim sluĉajevima 3. Zbog elipsastog popreĉnog preseka vrata butne kosti, pri ĉemu je elipsa postavljena koso, polazeći od distalno i pozadi prema proksimalno i napred, uvek se od dva zavrtnja, jedan plasira kroz proksimalnu rupu a drugi kroz distalnu posteriornu. Na taj naĉin isti implantat Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 82 sluţi i kao levi i kao desni. Prvi zavrtanj se plasira kroz distalnu posteriornu rupu. Taj zavrtanj će ići kroz distalni deo vrata femura. Najpre se plasira igla vodilja, koristeći posebnu vodilicu. Ako pravac igle vodilje nije dobar, isti se moţe korigovati tj. ponoviti kako rotacijom šipke unutrašnjeg fiksatora, tako i njenim pomeranjem prema distalno ili proksimalno. Kada je igla korektno plasirana u glavu femura, što se potvrĊuje fluoroskopijom u 2 pravca, meri se duţina proksimalnog zavrtnja, tako što se vodilica jako gurne uz kost, a meri se preostala duţina igle vodilje (Kirschnerove ţice), pomoću posebne ţice „meraĉa duţine zavrtnja“ koja je bez vrha i koja na sebi ima prstenasti ograniĉivaĉ sa zavrtnjem (Slika 67. C). Merenje se izvodi tako što se jedan kraj ove ţice za merenje duţine šrafa, nasloni na proksimalni kraj rupe unutrašnjeg fiksatora, kroz koju je provuĉena vodilica zajedno sa iglom vodiljom. Ţica za merenje duţine šrafa se postavlja tako da bude paralelna tj. uz iglu vodilju. Kraj igle vodilje se na ţici za merenje oznaĉava prstenom koji na sebi ima zavrtanj ĉijim zavrtanjem je izmerena duţina igle vodilje koja viri van kosti. Drugi kraj ţice za merenje predstavlja duţinu proksimalnog šrafa i to od druge strane prstena do drugog kraja ove ţice (oznaĉeno na skici). Potom se uzima posebna burgija na koju se prenosi duţina proksimalnog zavrtnja i obeleţava fiksiranjem prstenastog ograniĉivaĉa sa zavrtnjem. Na taj naĉin se ograniĉava dubina bušenja rupe kroz glavu i vrat koja u potpunosti odgovara duţini proksimalnog zavrtnja. Dok se buši ta proksimalna rupa (Slika 67 D), igla vodilja, sa vodilicom ostaje tu gde je i plasirana (kroz distalnu posteriornu rupu). Kada je bušenje završeno, poloţaj bušilice se proverava fluoroskopski u dva pravca. Bušilica se vadi i plasira se odgovarajući zavrtanj ĉija je duţina već izmerena i koja je oznaĉena i na bušilici (Slika 67 E). Potom se odreĊuje duţina distalnog zavrtnja (bez naknadnog merenja) koja odgovara duţini proksimalnog zavrtnja + 10 mm (znaĉi, ako je proksimalni zavrtanj 90 mm, distalni će biti 100 mm). Igla vodilja se vadi i na istom mestu se buši rupa za distalni zavrtanj koji prolazi kroz istu distalnu posteriornu rupu. Zavrtanj odgovarajuće duţine se ušrafljuje (Slika 67 F), a definitivni poloţaj zavrtnjeva kroz vrat i glavu se proverava fluoroskopski. Najzad, ukoliko se radilo samo o trohanternom prelomu, plasira se najdistalniji zavrtanj (Slika 67 F) kroz distalni deo ţleba korišćenjem vodilice. Ukoliko se radilo o prelomima koji zahvataju i subtrohanternu regiju ili dijafizu, onda je upotrebljen isti unutrašnji fiksator, ali sa duţom šipkom (Slika 67 L). Do sada opisani deo operativne tehnike je gotovo isti i kod primene trohanternog fiksatora sa kraćom i kod primene trohanternog fiksatora sa duţom šipkom. Razlika je u tome što je pri primeni trohanternog fiksatora sa duţom šipkom potrebno koristiti specijalni kostodrţaĉ kojim se obezbeĊuje da distalni deo šipke ostane ĉvrsto naslonjen na lateralnu stranu dijafize dok se plasiraju najpre zavrtnji u proksimalni deo femura, a potom i zavrtnji u distalni deo femura. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 83 Plasiranje zavrtnjeva kroz distalni deo unutrašnjeg fiksatora se ostvaruje kroz poseban rez duţine 5-10 cm, tako što se najpre plasira najdistalniji zavrtanj kroz distalni deo ţleba, a potom zavrtnji kroz kleme. Ukoliko je upotrebljena samo jedna klema, onda se ona pre fiksiranja postavlja prema napred tako da leţi na anterolateralnoj strani femura. Ako se postavljaju dve kleme, onda jedna moţe biti okrenuta prema pozadi na posterolateralnu stranu femura, ili pak obe kleme mogu biti okrenute prema napred. Bušenje rupa za plasiranje zavrtnjeva kroz kleme vrši se korišćenjem vodilice. Pri uvrtanju zavrtnjeva moţe biti korišćen poseban šrafciger sa ograniĉavajućim momentom sile, ili obiĉan šrafciger ali bez preterano jakog pritezanja zavrtnja jer se neće aktivirati spontani efekat dinamizacije. U sluĉaju usporenog zarastanja preloma bilo bi potrebno naknadno razlabavljivanje jednog ili više zavrtnja, zavisno od broja klema, putem minimalne hirurške intervencije. U sluĉaju potrebe (segmentni prelom ili veliki fragment), moţe se ubaciti jedna klema svuda gde je to potrebno kroz malu nezavisnu inciziju. Zatvaraju se rane uz eventualno postavljanje po jednog drena proksimalno i distalno. Na taj naĉin smo obezbedili dvostruku dinamizaciju (Slika 67 G, H): jednu u osi vrata butne kosti, a drugu u uzduţnoj osi femura, ĉime se rizik od nesrastanja, savijanja ili loma osteosintetskog materijala krajnje minimizira (57, 58, 59, 91, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 123, 124, 125, 126). POSTOPERATIVNI TOK: Dren se skida posle 24-48 sati. Pacijentu se odmah razraĊuje kuk i koleno (najbolje pomoću motorizovane dinamiĉke šine), a dozvoljava se i ustajanje i hod uz upotrebu štaka uz dodirivanje podloge sa teţinom od 10-15 kg. Ukoliko se radi samo o trohanternom prelomu sa punim osloncem se poĉinje posle 7 dana. Ukoliko se radi o prelomu sa pridruţenim prelomima dijafize, sa osloncem od 30% poĉinje se posle tri nedelje i isti se progresivno povećava sve do pojavljivanja kalusa na Rtg snimcima (6-8 nedelja od operacije) kada se dozvoljava hod sa punim osloncem. Najvaţnije je voditi raĉuna o funkciji zglobova. VaĊenje stranih tela je posle 15 meseci od operacije. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 84 Unutrašnji dinamiĉki fiksator primenjen u leĉenju trohanternog preloma butne kosti (Slika 68, Slika 69). Indikacije: 1. Svi trohanterni prelomi ukljuĉujući i pridruţene izrazito kominutivne i segmentne prelome distalno od trohanternog masiva. 2. Nesrasli prelomi i pseudoartroze. 3. Loše srasli prelomi. 4. Otvoreni prelomi, posle inicijalnog tretmana spoljnim fiksatorom. Slika 68 Slika 69 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 85 V 3.3. DHS – RICHARDS DHS-Richard je dizajniran za brzu ugradnju uz pouzdane performanse. Preporuĉena tehnika ugradnje se prilagoĊava, individualno, pacijentu za vreme operacije. Slika 70 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 86 Korak 1. Na uobiĉajan naĉin postavi se vodiĉ igle. U sluĉajevima gde se proksimalni fragment moţe rotirati, stabilizaciona igla se postavlja višlje. Korak 2. Merenjem se utvrĊuje duţinu igle unutar femura. Za prelome bez dislokacije, potrebna je ista duţina šrafa. (Slika 70. Fig. 1) Korak 3. Razvrtaĉem se pripremi mesto za plasiranje šrafa. Korak 4. Šraf se montiraju na kljuĉ, a stabilizator kljuĉa je zašrafljen na distalnom kraju šrafa radi sigurnosti. Navlaka je dobro centrirana kada sklizne na kljuĉ. Korak 5. Kada je šraf postavljen u glavu femura, centrirajuća navlaka se postavi u pripremljenu rupu. Šraf se postavi u proksimalni femur do ţeljenog nivoa koji je determinisan rentgenskom slikom (Slika 70. Fig. 4).. Korak 6. Kada je plasirani šraf pozicioniran do ţeljene dubine uradi se provera rentgenskim snimkom. Stabilizator kljuĉa se odšrafi od kraja šrafa i kljuĉ i vodiĉ su uklone (Sl. 70. Fig. 7). Korak 7. (Alternativna tehnika) Postoji i alternatvna tehnika postavljanja šrafa, koja je dat na slici. Nakon postavljanja šrafa njegov poloţaj se proverava rentgenskim snimkom. Korak 8. Kljuĉ i vodiĉ igla se uklone i odgovarajuća ploĉa se montirana na instrument za ubacivanje. Kortikalni šrafovi se sada postavljaju na uobiĉajeni naĉin (39, 115, 116, 130, 147). (Slika 71, 72). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 87 Slika 71 Slika 72 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 88 V 2. EKSPERIMENTALNI DEO Ozbiljnost i znaĉaj cilja eksperimentalnog dela istraţivanja podrazumevalo je odgovarajuće medicinsko – tehniĉke pripreme i prouĉavanja dostupne literature. V 2.1. MESTO I VREME ISTRAŢIVANJA Eksperimentalni deo istraţivanja uraĊen je u Laboratoriji Mašinskog fakulteta u Nišu tokom 2011. godine. UraĊeno je ispitivanje biomehaniĉkih karakteristika ekstramedularnih implantata DHS – Richards, DHS - YU i samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković (slika 38, 39 i 40). Slika 38. Ekstramedularni implantat DHS – Richards Slika 39. Ekstramedularni implantat DHS – YU Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 89 Slika 40. Ekstramedularni implantat samodinamizirajući fiksator – Mitković Kod navedenih implantata uraĊeno je ispitivanje dinamizacije klinova implantata u osi vrata butne kosti i otpornosti implantata na dejstvo aksijalne sile. Za ispitivanje su korišćeni drveni model butne kosti sa virtuelnim trohanternim prelomom (ugao preloma 45º), koji su fiksirani odgovarajućim ekstramedularnim implantatom (DHS-YU - Bogosavljević, DHS-Richards, Unutrašnji samodinamizirajući fiksator - Mitković) Testiranje biomehaniĉkih karakteristika implantata uraĊeno je na devet modela butne kosti. Svaki implantat primenjen je na tri modela butne kosti. Prilikom plasiranja implantata, primenjena je originalna tehnika za svaki implantat. (slika 41, 42 i 43). Slika 41 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 90 Slika 42 Slika 43 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 91 Slika 44. Modeli butne kosti sa plasiranim ekstramedularnim implantatima Za svaki model femura plasiranje igle vodilje i pozicija implantata verifikovana je pod kontrolom rentgen aparata (slika 45). Slika 45. Rentgenski snimak modela butne kosti nakon primene implantata Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 92 Za cikliĉno ispitivanje korišćen je specifiĉni ureĊaj na Mašinskom fakultetu u Nišu, sa silom pritiska od 1.000 Njutna i brojem ciklusa od 10 u sekundi. Ovaj ureĊaj se koristi za ispitivanje implantata od 2007. godine. (Slika 46, 47 i 48) Slika 46 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 93 Slika 47 Slika 48 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 94 Za ispitivanje otpornosti implantata na dejstvo aksijalne sile korišćeni su istovetni, gore navedeni drveni modeli femura. Slika 49. Pripremljeni modeli butne kosti za ispitivanje otpornosti implantata na dejstvo aksijalne sile Od opreme je korišćena „Kidalica“ (Veb Thuringer Raunstein) pri tome je korišćena aksijalna sila od 1.000 Njutna. (Slika 50, 51 i 52) Slika 50 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 95 Slika 51 Slika 52 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 96 V 2.2. REZULTATI EKSPERIMENTALNOG DELA RADA Pri cikliĉnom ispitivanju kod sva tri implantata došlo je do dinamizacije u ranoj fazi, pre isteka 100.000 ciklusa, oko 72.000 ciklusa. (Slika 73, 74, 75 i 76). Slika 73 Slika 74 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 97 Slika 75 Slika 76 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 98 U toku ispitivanja otpornosti implantata pri dejstvu kontinuirane aksijalne sile od 1.000 Njutna došlo je samo do elastiĉnih deformacija implantata, a do plastiĉne deformacije nije došlo ni kod jednog implantata (Slika 77, 78 i 79). Slika 77 Slika 78 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma 99 Slika 79 Ispitivana je i mogućnost aksijalne dinamizacije unutrašnjeg samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković. Do aksijalne dinamizacije u predelu dijafize butne kosti došlo je posle 23.000 ciklusa, ostala dva implantata nemaju mogućnost aksijalne dinamizacije pošto su predstavljeni ploĉama i zavrtnjevima. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 100 - VI. REZULTATI RADA Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 101 - VI 1. REZULTATI KLINIĈKOG DELA RADA VI 1.1. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA UZRASTU Uzrast Srednja vrednost S D Broj bolesnika DHS-YU 76,56 7,92 50 SIF-MITKOVIĆ 75,20 9,56 50 DHS-RICHARDS 75,38 9,92 50 Ukupno 75,71 9,13 150 Tabela 3. Distribucija ispitanika prema uzrastu. U analiziranoj grupi pacijenata sa trohanternim prelomom proseĉna starost svih ispitanika iznosi 75,71±9,13 godina. Proseĉna starost ispitanika leĉenih operativno primenom DHS-YU implantata je 76,56±7,92 godine, primenom unutrašnjeg samodinamizirajućeg fiksatora Mitković 75,20±9,56 godina, a primenom DHS-Richardsovog implanta 75,38±9,92 godine. (Tabela 3) Student-ovim t-testom utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne starosti ispitanika analiziranih grupa sa trohanternim prelomom. VI 1.2. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA POLU Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 102 - U analiziranoj grupi ispitanika sa trohanternim prelomom, osoba ţenskog pola bilo je 99 (66%), a osoba muškog pola 51(34%). Grafikon 1. Grafikon 1. Distribucija svih ispitanika prema polu U grupi ispitanika leĉenih operativno, primenom DHS-YU implantata bile su 32 (64%) osobe ţenskog pola i 18 (36%) osoba muškog pola, primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković 33 (66%) osobe ţenskog pola i 17 (34%) osoba muškog pola, i primenom DHS-Richardsovog implanta 34 (68) osobe ţenskog pola i 16 (32%) osoba muškog pola. (Grafikon 2). U analiziranim grupama dominiraju osobe ţenskog pola. Postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu broja osoba ţenskog i muškog pola analiziranih grupa sa trohanternim prelomom što je utvrĊeno Studentovim t-testom. 51 34% 99 66% Legenda: muški pol ženski pol Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 103 - Grafikon 2. Distribucija ispitanika prema polu u analiziranim grupama. 18 36% 32 64% DHS- YU Legenda: muški pol ženski pol 17 34% 33 66% SIF-MITKOVID Legenda: muški pol ženski pol 16 32% 34 68% DHS-RICHARDS Legenda: muški pol ženski pol Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 104 - VI 1.3. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA ZANIMANJU Zanimanje Broj % Domaćica 3 2,0 Nezaposleni 1 0,7 Penzioner 87 58,0 Poljoprivrednik 46 30,7 Poljoprivredni penzioner 11 7,3 Radnik 1 0,7 Raseljeno lice 1 0,7 Ukupno 150 100,0 Tabela 4. Distribucija ispitanika prema zanimanju. U analiziranoj grupi ispitanika najviše je bilo penzionera i poljoprivrednika. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 105 - VI 1. 4. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA TIPU PRELOMA Tip preloma Stabilni Nestabilni Broj bolesnika DHS-YU 16 34 50 SIF-MITKOVIĆ 18 32 50 DHS-RICHARDS 14 36 50 Ukupno 48 102 150 Tabela 5. Distribucija ispitanika prema tipu preloma. U grupi ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS-YU bilo je 16 (32%) stabilnih i 34 (68 %) nestabilnih preloma. U grupi ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni ekstramedularnim samodinamizirajućim fiksatorom-Mitković bilo je 18 (36%) stabilnih i 32 (64 %) nestabilnih preloma. U grupi ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS - Richards bilo je 14 (28%) stabilnih i 36 (72 %) nestabilnih preloma. Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u tipu preloma izmeĊu grupa ispitanika koji su operativno leĉeni DHS–YU implantatom, samodinamizirajućim fiksatorom-Mitković i DHS- Richardsovim implantatom. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 106 - Grafikon 3. Distribucija ispitanika prema tipu preloma u analiziranim grupama. 16 32% 34 68% DHS- YU Legenda: stabilan nestabilan 18 36% 32 64% SIF-MITKOVID Legenda: stabilan nestabilan 14 28% 36 72% DHS-RICHARDS Legenda: stabilan nestabilan Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 107 - VI 1.5. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA LATERALIZACIJI PRELOMA U analiziranoj seriji trohanterni prelom je registrovan kod 79 (52,7%) ispitanika na desnoj, dok je kod 71 (47,3%) ispitanika lokalizovan na levoj nozi (Grafikon 4). Grafikon 4 Distribucija svih ispitanika prema lateralizaciji preloma U grupi ispitanika leĉenih operativno primenom DHS-YU implanta trohanterni prelom registrovan je na desnoj nozi kod 23(46%) ispitanika i kod 27 (54%) ispitanika na levoj nozi. U grupi ispitanika koji su operativno leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom-Mitković trohanterni prelom je registrovan na desnoj nozi kod 29 (58%), a na levoj kod 21 (42%) ispitanika. U grupi ispitanika koji su operativno leĉeni primenom DHS-Richardsovog implanta, trohanterni prelom je registrovan na desnoj nozi kod 27 (54%), a na levoj kod 23 (46%) ispitanika (Grafikon 5). 79 53% 71 47% Legenda: desno levo Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 108 - Grafikon 5. Distribucija ispitanika prema lateralizaciji preloma u ispitivanim grupama. 23 46% 27 54%DHS-YU Legenda: desno levo 29 58% 21 42%SIF-MITKOVID Legenda: desno levo 27 54% 23 46%DHS-RICHARDS Legenda: desno levo Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 109 - VI 1.6. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA TRAJANJU OPERACIJE U analiziranoj grupi svih ispitanika sa trohanternim prelomom proseĉno vreme trajanja operacije iznosi 53,87±6,85 minuta. Proseĉno vreme trajanja operacije ispitanika leĉenih operativno primenom DHS-YU implantata je 58,74±7,58 minuta, primenom samodinami- zirajućeg fiksatora-Mitković 55,18±5,66 minuta, a primenom DHS-Richardsovog implanta 49,70±3,25 minuta. Student-ovim t-testom utvrĊeno je da postoji visoko statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine trajanja operativnog zahvata ispitanika leĉenih operativno primenom DHS- YU implantata i DHS-Richardsovog implantata. Postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine trajanja operativnog zahvata ispitanika leĉenih operativno primenom unutrašnjeg samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković i primenom DHS-Richardsovog implantata. Ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine trajanja operativnog zahvata ispitanika leĉenih operativno primenom samodinamizirajućeg fiksatora- Mitković i primene DHS-YU implantata. Grafikon 6. Distribucija ispitanika prema trajanju operacije 58,74 55,18 49,70 44 46 48 50 52 54 56 58 60 DHS-YU SIF-MITKOVID DHS-RICHARDS Trajanje operacije min Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 110 - VI 1.7. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA UTROŠKU KRVI U analiziranoj grupi pacijenta sa trohanternim prelomom proseĉan utrošak krvi svih ispitanika iznosi 236±128 ml. Proseĉan utrošak krvi ispitanika leĉenih operativno primenom DHS-YU implantata je 221±135 ml, primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković 253±120 ml, a primenom DHS-Richardsovog implanta 246±137 ml. Student-ovim t-testom utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog utroška krvi ispitanika analiziranih grupa sa trohanternim prelomom. Grafikon 7. Distribucija ispitanika prema utrošku krvi 221 253 246 0 50 100 150 200 250 300 DHS-YU SIF-MITKOVID DHS-RICHARDS Utrošak krvi ml Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 111 - VI 1.8. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA UTROŠKU ANTIBIOTIKA U analiziranoj grupi svih ispitanika sa trohanternim prelomom proseĉna duţina primene antibiotika iznosi 4,17±0,65 dana. Proseĉna duţina primene antibiotika kodi ispitanika leĉenih operativno primenom DHS-YU implantatom iznosi 3,90±0,36 dana, primenom samodinamizirajućeg fiksatora- Mitković 3,82±0,52 dana i primenom DHS-Richardsovog implantata 4,80±0,53 dana. Student-ovim t-testom utvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine primene antibiotika ispitanika leĉenih operativno primenom DHS-YU implantata i primene DHS-Richardsovog implantata. TakoĊe postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine primene antibiotika ispitanika leĉenih operativno primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković i primene DHS-Richardsovog implantata. Ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine primene antibiotika ispitanika leĉenih operativno primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković i primenom DHS-YU implantata. Grafikon 8. Distribucija ispitanika prema utrošku antibiotika 3,90 3,82 4,80 0 1 2 3 4 5 6 DHS-YU SIF-MITKOVID DHS-RICHARDS Utrošak antibiotika dana Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 112 - VI 1.9. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA INTENZITETU BOLA Intenzitet bola Srednja vrednost S D Broj bolesnika DHS-YU 5,72 1,67 50 SIF-MITKOVIĆ 5,84 1,75 50 DHS-RICHARDS 5,32 1,83 50 Ukupno 5,63 1,75 150 Tabela 6. Distribucija ispitanika prema intenzitetu bola. Analizirajući intenzitet bola kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, ocenu dva ima 2 (4%) ispitanika, ocenu ĉetiri 15 (30%), ocenu šest 21 (42%) i ocenu osam 12 (24%) ispitanika. Srednja ocena je 5,72±1,67. Analizirajući intenzitet bola kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, ocenu dva ima 3 (6%) ispitanika, ocenu ĉetiri 12 (24%), ocenu šest 21 (42%) i ocenu osam 14 (28%) ispitanika. Srednja ocena je 5,84±1,75. Analizirajući intenzitet bola kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu dva ima 6 (12%) ispitanika, ocenu ĉetiri 14 (28%), ocenu šest 21 (42%) i ocenu osam 9 (18%) ispitanika. Srednja ocena je 5,32±1,83. Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u intenzitetu bola izmeĊu grupa ispitanika koji su operativno leĉeni DHS–YU implantatom, samodinamizirajućim fiksatorom-Mitković i DHS-Richardsovim implantatom, što je utvrĊeno Kruskal Wallis testom (p = 0,346). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 113 - Grafikon 9. Distribucija ispitanika prema intenzitetu bola u analiziranim grupama 2 4% 15 30% 21 42% 12 24% DHS-YU Legenda: 0 (nepodnošljiv bol) 2 (intenzivan bol) 4 (jak bol) 6 (bol srednjeg int.) 8 (umeren bol) 10 (blag bol) 3 6% 12 24% 21 42% 14 28% SIF-MITKOVID Legenda: 0 (nepodnošljiv bol) 2 (intenzivan bol) 4 (jak bol) 6 (bol srednjeg int.) 8 (umeren bol) 10 (blag bol) 6 12% 14 28% 21 42% 9 18%DHS-RICHARDS Legenda: 0 (nepodnošljiv bol) 2 (intenzivan bol) 4 (jak bol) 6 (bol srednjeg int.) 8 (umeren bol) 10 (blag bol) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 114 - VI 1.10. OBIM POKRETA OPERISANOG EKSTREMITETA Obim pokreta Srednja vrednost S D Broj bolesnika DHS-YU 6,76 1,20 50 SIF-MITKOVIĆ 7,12 1,22 50 DHS-RICHARDS 7,00 1,29 50 Ukupno 6,96 1,24 150 Tabela 7. Distribucija ispitanika prema obimu pokreta. Analizirajući obim pokreta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, ocenu ĉetiri ima 3 (6%) ispitanika, ocenu šest 25 (50%) i ocenu osam 22 (44%) ispitanika. Srednja ocena je 6,76±1,20. Analizirajući obim pokreta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, ocenu ĉetiri ima 2 (4%) ispitanika, ocenu šest 19 (38%), ocenu osam 28 (56%) i ocenu deset 1 (2%) ispitanik. Srednja ocena je 7,12±1,22. Analizirajući obim pokreta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu ĉetiri ima 4 (8%) ispitanika, ocenu šest 17 (34%) i ocenu osam 29 (58%) ispitanika. Srednja ocena je 7,00±1,29. Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da po obimu pokreta ne postoji statistiĉka znaĉajnost izmeĊu tri posmatrane grupe ispitanika, što je utvrĊeno Kruskal Wallis- ovim testom (p = 0,299). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 115 - Grafikon 10. Distribucija ispitanika prema obimu pokreta u analiziranim grupama. 3 6% 25 50% 22 44% DHS-YU Legenda: 0 (ankiloza) 2 (kontraktura) 4 (og. pok. do 75%) 6 (og. pok. do 50%.) 8 (og. pok. do 25%) 10 (pun obim pok.) 2 4% 19 38% 28 56% 1 2% SIF-MITKOVID Legenda: 0 (ankiloza) 2 (kontraktura) 4 (og. pok. do 75%) 6 (og. pok. do 50%.) 8 (og. pok. do 25%) 10 (pun obim pok.) 4 8% 17 34% 29 58% DHS-RICHARDS Legenda: 0 (ankiloza) 2 (kontraktura) 4 (og. pok. do 75%) 6 (og. pok. do 50%.) 8 (og. pok. do 25%) 10 (pun obim pok.) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 116 - VI 1.11. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA DUŢINI OPERISANOG EKSTREMITETA Duţina operisanog ekstremiteta A (bez abreviacije) B (do 3cm) C (3 – 5cm) D (više od 5cm) Broj bolesnika DHS-YU 44 6 0 0 50 SIF-MITKOVIĆ 45 5 0 0 50 DHS-RICHARDS 42 8 0 0 50 Ukupno 131 19 0 0 150 Tabela 8. Distribucija ispitanika prema duţini operisanog ekstremiteta. Analizirajući duţinu operisanog ekstremiteta ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, ocenu A ima 44 (88%) ispitanika i ocenu B ima 6 (12%) ispitanika. Analizirajući duţinu operisanog ekstremiteta ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, ocenu A ima 45 (90%) ispitanika i ocenu B ima 5 (10%) ispitanika. Analizirajući duţinu operisanog ekstremiteta ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu A ima 42 (84%) ispitanika i ocenu B ima 8 (16%) ispitanika. Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u pogledu duţine operisanog ekstremiteta ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu ispitanika tri analizirane grupe što je utvrĊeno Kruskal Wallis testom (p = 0,658). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 117 - Grafikon 11. Distribucija ispitanika prema duţini operisanog ekstremiteta u ispitivanim grupama. 44 88% 6 12% DHS-YU Legenda: A (bez abreviacije) B (do 3 cm) C (3 - 5 cm) D (više od 5 cm) 45 90% 5 10% SIF-MITKOVID Legenda: A (bez abrevacije) B (do 3 cm) C (3 - 5 cm) D (više od 5 cm) 42 84% 8 16% DHS-RICHARDS Legenda: A (bez abreviacije) B (do 3 cm) C (3 - 5 cm) D (više od 5 cm) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 118 - VI 1.12. MIŠIĆNA SNAGA EKSTREMITETA NAKON OPERATIVNOG LEĈENJA Mišićna snaga Srednja vrednost S D Broj bolesnika DHS-YU 6,20 1,16 50 SIF-MITKOVIĆ 6,24 1,25 50 DHS-RICHARDS 6,24 1,65 50 Ukupno 6,23 1,36 150 Tabela 9. Distribucija ispitanika prema mišićnoj snazi nakon operativnog zahvata. Analizirajući mišićnu snagu ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, ocenu ĉetiri ima 6 (12%) ispitanika, ocenu šest 33 (66%) i ocenu osam 11 (22%) ispitanika. Srednja ocena je 6,20±1,16. Analizirajući mišićnu snagu ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, ocenu ĉetiri ima 7 (14%) ispitanika, ocenu šest 30 (60%) i ocenu osam 13 (26%). Srednja ocena je 6,24±1,25. Analizirajući mišićnu snagu ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu dva ima 1 (2%) ispitanik, ocenu ĉetiri 11 (22%) ispitanika, ocenu šest 19 (38%) i ocenu osam 19 (38%), ispitanika. Srednja ocena je 6,24±1,65. Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u pogledu mišićne snage operisanog ekstremiteta ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu tri posmatrane grupe ispitanika, što je utvrĊeno Kruskal Wallis-ovim testom (p = 0,910). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 119 - Grafikon 12. Distribucija ispitanika prema mišićnoj snazi nakon operativnog zahvata u ispitivanim grupama. 6 12% 33 66% 11 22%DHS-YU Legenda: 0 (0%) 2 (10%) 4 (25%) 6 (50%.) 8 (75%) 10 (100%) 7 14% 30 60% 13 26% SIF-MITKOVID Legenda: 0 (0%) 2 (10%) 4 (25%) 6 (50%) 8 (75%) 10 (100%) 1 2% 11 22% 19 38% 19 38% DHS-RICHARDS Legenda: 0 (0%) 2 (10%) 4 (25%) 6 (50%) 8 (75%) 10 (100%) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 120 - VI 1.13. VREME VERTIKALIZACIJE ISPITANIKA NAKON OPERATIVNOG ZAHVATA Vreme vertikalizacije A (prvog post. dana) B (od 2. do 3. dana) C (od 4. do 6. dana) D (posle 7. post. dana) Broj bolesnika DHS-YU 14 21 9 6 50 SIF-MITKOVIĆ 15 20 10 5 50 DHS-RICHARDS 13 19 13 5 50 Ukupno 42 60 32 16 150 Tabela 10. Distribucija ispitanika prema vremenu vertikalizacije. Analizirajući vreme vertikalizacije ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS – YU implantata, ocenu A ima 14 (28%) ispitanika, ocenu B ima 21 ( 42%), ocenu C ima 9 (18%) i ocenu D ima 6 (12%) ispitanika Analizirajući vreme vertikalizacije ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, ocenu A ima 15 (30%) ispitanika, ocenu B ima 20 (40%), ocenu C ima 10 (20%) i ocenu D ima 5 (10%) ispitanika. Analizirajući vreme vertikalizacije kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu A ima 13 (26 %) ispitanika, ocenu B ima 19 (38%), ocenu C ima 13 (26%) i ocenu D ima 5 (10%) ispitanika. Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u pogledu vremena vertikalizacije ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu tri posmatrane grupe ispitanika što je utvrĊeno Kruskal Wallis testom (p = 0,838). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 121 - Grafikon 13. Distribucija ispitanika prema vremenu vertikalizacije, nakon operativnog zahvata u ispitivanim grupama. 14 28% 21 42% 9 18% 6 12%DHS-YU Legenda: A (prvog post. dana) B (od drugog do tredeg post. dana) C (od četvrtog do šestog post. dana) D (posle sedmog post. dana) 15 30% 20 40% 10 20% 5 10%SIF-MITKOVID Legenda: A (prvog post. dana) B (od drugog do tredeg post. dana) C (od četvrtog do šestog post. dana) D (posle sedmog post. dana) 13 26% 19 38% 13 26% 5 10%DHS-RICHARDS Legenda: A (prvog post. dana) B (od drugog do tredeg post. dana) C (od četvrtog do šestog post. dana) D (posle sedmog post. dana) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 122 - VI 1.14. OSLONAC ISPITANIKA NAKON OPERATIVNOG ZAHVATA Oslonac A (taĉ.oslonac) B (30%) C (50%) D (100%) Broj bolesnika DHS-YU 11 33 6 0 50 SIF-MITKOVIĆ 15 30 5 0 50 DHS-RICHARDS 25 23 2 0 50 Ukupno 51 86 13 0 150 Tabela 11. Distribucija ispitanika prema osloncu. Analizirajući oslonac ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, ocenu A („taĉ“ oslonac) ima 11 (22%) ispitanika, ocenu B (30% od ukupne telesne teţine) ima 33 (66%) ispitanika i ocenu C (50% od ukupne telesne teţine) ima 6 (12%) ispitanika. Analizirajući oslonac ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizrajućeg fiksatora-Mitković, ocenu A („taĉ“ oslonac) ima 15 (30%) ispitanika, ocenu B (30% od ukupne telesne teţine) 30 (60%) ispitanika i ocenu C (50% od ukupne telesne teţine) ima 5 (10%) ispitanika. Analizirajući oslonac ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu A („taĉ“ oslonac) ima 25 (50%) ispitanika, ocenu B (30% od ukupne telesne teţine) ima 23 (46%) ispitanika i ocenu C (50% od ukupne telesne teţine) ima 2 (4%) ispitanika (Grafikon 14). Neparametrijska analiza varijanse pokazala je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu tri posmatrane grupe ispitanika, u pogledu oslonca, što je utvrĊeno Kruskal Wallis- ovim testom (p = 0,007). Kolmogorov-Smirnovim testom utvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika (p<0,05) u pogledu oslonca izmeĊu ispitanika koji su operativno leĉeni DHS–YU implantatom i implantatom DHS-Richards u korist DHS-YU implantata. TakoĊe je utrvĊeno Kolmogorov-Smirnovim testom da postoji statistiĉki znaĉajna razlika (p<0,05) u pogledu oslonca izmeĊu ispitanika koji su operativno leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom-Mitković i DHS-Richardsovim implantatom u korist samodinamizirajućeg Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 123 - fiksatora-Mitković. IzmeĊu ispitanika koji su operativno leĉeni DHS–YU implantatom i samodinamizirajućim fiksatorom-Mitković ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika. Grafikon 14. Distribucija ispitanika prema osloncu nakon operativnog zahvata. 11 22% 33 66% 6 12%DHS-YU Legenda: A (tač- oslonac) B (30%) C (50%) D (100%) 15 30% 30 60% 5 10% SIF-MITKOVID Legenda: A (tač- oslonac) B (30%) C (50%) D (100%) 25 50% 23 46% 2 4%DHS-RICHARDS Legenda: A (tač- oslonac) B (30%) C (50%) D (100%) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 124 - VI 1. 15. HOD ISPITANIKA NAKON OPERATIVNOG LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA Hod Srednja vrednost S D Broj bolesnika DHS-YU 4,88 1,08 50 SIF-MITKOVIĆ 4,92 1,08 50 DHS-RICHARDS 4,40 1,21 50 Ukupno 4,73 1,14 150 Tabela 12. Distribucija ispitanika prema hodu. Analizirajući hod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS– YU implantata, ocenu ĉetiri ima 29 (58%) ispitanika, ocenu šest 20 (40%) i ocenu osam 1 (2%) ispitanik. Srednja ocena je 4,88±1,08. Analizirajući hod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, ocenu ĉetiri ima 28 (56%) ispitanika, ocenu šest 21 (42%) i ocenu osam 1 (2%) ispitanik. Srednja ocena je 4,92±1,08. Analizirajući hod kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu dva ima 3 (6%) ispitanika, ocenu ĉetiri 36 (72%), ocenu šest 9 (18%) i ocenu osam 2 (4%) ispitanika. Srednja ocena je 4,40±1,21.(Grafikon 15). Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u pogledu hoda postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu tri posmatrane grupe ispitanika, što je utvrĊeno Kruskal Wallis-ovim testom (p=0,025). UraĊen je Kolmogorov-Smirnov test koji uzima u obzir zakrivljenost, tj. nejednaku distribuciju podataka u grupama.Ukoliko uporedimo hod ispitanika leĉenih operativno DHS– YU implantom i ispitanika leĉenih operativno primenom samodinamizirajućeg fiksatora- Mitković ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika (p>0,10). Postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu hoda ispitanika leĉenih operativno primenom DHS-YU implantata i primenom DHS- Richardsovog implantata (p<0,05). TakoĊe, postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu hoda Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 125 - izmeĊu ispitanika leĉenih operativno primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković i primenom DHS-Richardsovog implantata (p<0,05). Grafikon 15. Distribucija ispitanika prema hodu nakon operativnog zahvata u analiziranim grupama. 29 58% 20 40% 1 2%DHS-YU Legenda: 0 (vezan za krevet) 2 (vezan za kolica) 4 (vezan za šetalicu) 6 (sa štapom do 5 bl.) 8 (sa štapom duge dis.) 10 (bez štapa) 28 56% 21 42% 1 2% SIF-MITKOVID Legenda: 0 (vezan za krevet) 2 (vezan za kolica) 4 (vezan za šetalicu) 6 (sa štapom do 5 bl.) 8 (sa štapom duge dis.) 10 (bez štapa) 3 6% 36 72% 9 18% 2 4% DHS-Richards Legenda: 0 (vezan za krevet) 2 (vezan za kolica) 4 (vezan za šetalicu) 6 (sa štapom do 5 bl.) 8 (sa štapom duge dis.) 10 (bez štapa) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 126 - VI 1.16. DISTRIBUCIJA ISPITANIKA PREMA AKTIVNOSTI NAKON OPERATIVNOG LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA Aaktivnost Srednja vrednost S D Broj bolesnika DHS-YU 3,44 1,46 50 SIF-MITKOVIĆ 3,48 1,55 50 DHS-RICHARDS 2,88 1,55 50 Ukupno 3,27 1,47 150 Tabela 13. Distribucija ispitanika prema aktivnosti. Analizirajući aktivnost ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, ocenu dva ima 21 (42%) ispitanik, ocenu ĉetiri 23 (46%), ocenu šest 5 (10%) i ocenu osam 1 (2%) ispitanik. Srednja ocena je 3,44±1,46. Analizirajući aktivnost ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, ocenu dva ima 22 (44%) ispitanika, ocenu ĉetiri 20 (40%), ocenu šest 7 (14%) i ocenu osam 1 (2%) ispitanik. Srednja ocena je 3,48±1,55. Analizirajući aktivnost ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu dva ima 32 (64%) ispitanika, ocenu ĉetiri 15 (30%), ocenu šest 2 (4%) i ocenu osam 1 (2%), ispitanik. Srednja ocena je 2,88±1,35 (Grafikon 16). Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u pogledu aktivnosti postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu tri posmatrane grupe ispitanika, što je utvrĊeno Kruskal Wallis-ovim testom (p= 0,046). UraĊen je Kolmogorov-Smirnov test koji uzima u obzir zakrivljenost, tj. nejednaku distribuciju podataka u grupama i ako uporedimo aktivnost kod ispitanika leĉenih operativno DHS–YU implantom i ispitanika leĉenih operativno samodinamizirajućim fiksatorom- Mitković ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika (p>0,10). Postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu aktivnosti ispitanika leĉenih operativno primenom DHS-YU implantata i primenom DHS-Richardsovog implantata (p<0,05). TakoĊe, postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu aktivnosti izmeĊu ispitanika leĉenih operativno samodinamizirajućim fiksatorom- Mitković i primenom DHS-Richardsovog implantata (p<0,05). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 127 - Grafikon 16. Distribucija ispitanika prema aktivnosti nakon operativnog leĉenja trohanternih preloma u analiziranim grupama. 21 42% 23 46% 5 10% 1 2% DHS-YU Legenda: 0 (vezan za krevet) 2 (vezan za kudu) 4 (ogr.spos.za rad u kudi) 6 (spos.za rad kudi i kup.) 8 (veoma blage restrikcije) 10 (normalna aktivnost) 22 44% 20 40% 7 14% 1 2% SIF-MITKOVID Legenda: 0 (vezan za krevet) 2 (vezan za kudu) 4 (ogr.spos.za rad u kudi) 6 (spos.za rad kudi i kup.) 8 (veoma blage restrikcije) 10 (normalna aktivnost) 32 64% 15 30% 2 4% 1 2% DHS-RICHARDS Legenda: 0 (vezan za krevet) 2 (vezan za kudu) 4 (ogr.spos.za rad u kudi) 6 (spos.za rad kudi i kup.) 8 (veoma blage restrikcije) 10 (normalna aktivnost) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 128 - VI 1.17. UĈESTALOST DUBOKE I POVRŠNE POSTOPERATIVNE INFEKCIJE Infekcija površna duboka odsutna Broj bolesnika DHS-YU 3 2 45 50 SIF-MITKOVIĆ 2 1 48 50 DHS-RICHARDS 1 3 46 50 Ukupno 6 6 138 150 Tabela 14. Distribucija ispitanika prema infekciji. Analizirajući uĉestalost postoperativne infekcije kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, duboka infekcija registrovana je kod 2 (4%) ispitanika, dok je površna infekcija registrovana kod 3 (6%) ispitanika. Analizirajući uĉestalost postoperativne infekcije kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, duboka infekcija registrovana je kod 1 (2%) ispitanika, dok je površna infekcija registrovana kod 2 (4%) ispitanika. Analizirajući uĉestalost postoperativne infekcije kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, duboka infekcija registrovana je kod 3 (6%) ispitanika, dok je površna infekcija registrovana kod 1 (2%) ispitanika. Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u pogledu uĉestalosti postoperativne infekcije ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu ispitanika tri analizirane grupe, što je utvrĊeno Kruskal Wallis testom (p=0,596). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 129 - Grafikon 17. Distribucija ispitanika prema učestalosti duboke i površne postoperativne infekcije u analiziranim grupama. 3 6% 2 4% 45 90% DHS-YU Legenda: površna infekcija duboka infekcija odsutna 2 4% 1 2% 47 94% SIF-MITKOVID Legenda: površna infekcija duboka infekcija odsutna 1 2% 3 6% 47 92% DHS-RICHARDS Legenda: površna infekcija duboka infekcija odsutna Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 130 - VI 1.18. UĈESTALOST MEHANIĈKIH KOMPLIKACIJA NAKON OPERATIVNOG LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA Mehaniĉke komplikacije dezintegracija odsutna Broj bolesnika DHS-YU 1 49 50 SIF-MITKOVIĆ 2 48 50 DHS-RICHARDS 2 48 50 Ukupno 5 145 150 Tabela 15. Distribucija ispitanika prema uĉestalosti mehaniĉkih komplikacija. Analizirajući uĉestalost mehaniĉkih komplikacija kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, dezintegraciju smo registrovali kod 1 (2%) ispitanika. Analizirajući uĉestalost mehaniĉkih komplikacija kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, dezintegraciju smo registrovali kod 2 (4%) ispitanika. Analizirajući uĉestalost mehaniĉkih komplikacija kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, dezintegraciju smo registrovali kod 2 (4%) ispitanika. Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u u pogledu uĉestalosti mehaniĉkih komplikacija ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu ispitanika tri analizirane grupe što je utvrĊeno Kruskal Wallis testom (p=0,579). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 131 - Grafikon 18. Distribucija ispitanika prema učestalosti mehaničkih komplikacija u ispitivanim grupama. 1 2% 49 98% DHS-YU Legenda: dezinteg. odsutna 2 4% 48 96% SIF-MITKOVID Legenda: dezinteg. odsutna 2 4% 48 96% DHS-RICHARDS Legenda: dezinteg. odsutna Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 132 - VI 1.19. UĈESTALOST POSTOPERATIVNOG MORTALITETA NAKON OPERATIVNOG LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA Postoperativni mortalitet u prvih 10 dana. od 11 do 30 dana od 31 do 45 dana posle 46 dana ne Broj bolesnika DHS-YU 2 1 0 0 47 50 SIF-MITKOVIĆ 1 2 0 0 47 50 DHS-RICHARDS 2 2 0 0 46 50 Ukupno 5 5 0 0 140 150 Tabela 16. Distribucija ispitanika prema uĉestalosti postoperativnog mortaliteta. Analizirajući uĉestalost postoperativnog mortaliteta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, u prvih 10 dana umrla su 2 (4%) ispitanika, a izmeĊu 11 i 30 dana još 1(2%) ispitanik. Analizirajući uĉestalost postoperativnog mortaliteta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, u prvih 10 dana umro je 1 (2%) ispitanik, a izmeĊu 11 i 30 dana još 2 (4%) ispitanika. Analizirajući uĉestalost postoperativnog moratliteta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, u prvih 10 dana umrla su 2 (4%) ispitanika, a izmeĊu 11 i 30 dana još 2 (4%) ispitanika. Ukupno je u prvih trideset dana nakon operativnog leĉenja trohanternog preloma umrlo 10 (6,66%) ispitanika. Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u pogledu uĉestalosti postoperativnog mortaliteta ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu ispitanika tri analizirane grupe što je utvrĊeno Kruskal Wallis testom (p=0,899). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 133 - Grafikon 19. Distribucija ispitanika prema učestalosti postoperativnog mortaliteta u ispitivanim grupama. 2 4% 1 2% 47 94% DHS-YU Legenda: u prvih 10 dana od 11 do 30 dana od 31 do 45 dana posle 46 dana ne 1 2% 2 4% 47 94% SIF-MITKOVID Legenda: u prvih 10 dana od 11 do 30 dana od 31 do 45 dana posle 46 dana ne 2 4% 2 4% 46 92% DHS-RICHARDS Legenda: u prvih 10 dana od 11 do 30 dana od 31 do 45 dana posle 46 dana ne Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 134 - VI 1.20. PROSEĈNA DUŢINA BOLNIĈKOG LEĈENJA Duţina leĉenja Srednja vrednost S D Broj bolesnika DHS-YU 10,78 4,64 50 SIF-MITKOVIĆ 10,72 1,29 50 DHS-RICHARDS 12,76 4,98 50 Ukupno 11,42 4,09 150 Tabela 17. Srednja vrednost i standardna devijacija prosečne dužine bolničkog lečenja Proseĉna duţina bolniĉkog leĉenja svih ispitanika iznosi 11,42±4,09 dana. Kod ispitanika leĉenih operativno primenom DHS–YU implantata proseĉna duţina bolniĉkog leĉenja iznosi 10,78±4,64 dana, primenom samodinamizirajućeg fiksatora- Mitković 10,72±1,29 dana i primenom DHS-Richardsovog implantata proseĉna duţina bolniĉkog leĉenja iznosi 12,76±4,98 dana. Postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu tri analizirane grupe, koja je utvrĊena Kruskal Wallis–ovim testom (p=0,026). Najkraće vreme bolniĉkog leĉenja je kod ispitanika leĉenih operativno primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, a najduţe je trajalo bolniĉko leĉenje kod ispitanika koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata. Postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog vremena hospitalnog leĉenja ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS-YU i DHS-Richards. Postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog vremena hospitalnog leĉenja ispitanika, koji su leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković i ekstramedularnim implantatom DHS-Richards. Ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog vremena hospitalnog leĉenja ispitanika, koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS- YU i samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 135 - VI 1.21. OCENA REZULTATA OPERATIVNOG LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA ISPITANIKA Ocena rezultata Srednja vrednost S D Broj bolesnika DHS-YU 54,00 10,66 50 SIF-MITKOVIĆ 55,20 11,25 50 DHS-RICHARDS 51,68 9,34 50 Ukupno 53,62 10,48 150 Tabela 18. Distribucija ispitanika prema oceni rezultata operativnog leĉenja trohanternog preloma u ispitivanim grupama. Grafikon 20. Ocena rezultata operativnog lečenja trohanternog preloma u ispitivanim grupama. B ro j b o le sn ik a Ocena rezultata lečenja DHS-YU SIF-Mitkovid DHS-Richards Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 136 - Analizirajući rezultate leĉenja ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS–YU implantata, ocenu trideset dva ima 1 (2%) ispitanik, ocenu trideset šest 1 (2%), ocenu ĉetrdeset 4 (8%), ocenu ĉetrdest ĉetri 7 (14%), ocenu ĉetrdeset osam 7 (14%), ocenu pedeset dva 9 (18%), ocenu pedeset šest 1 (2%), ocenu šezdeset 5 (10%), ocenu šezdeset ĉetri 9 (18%), ocenu šezdeset osam 3 (6%), ocenu sedamdeset dva 2 (4%) i ocenu osamdeset 1 (2%) ispitanik. Srednja ocena je 54,00±10,66. Analizirajući rezultate leĉenja ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora-Mitković, ocenu trideset šest ima 2 (4%) ispitanika, ocenu ĉetrdeset 7 (14%), ocenu ĉetrdeset ĉetri 6 (12%), ocenu ĉetrdeset osam 3 (6%), ocenu pedeset dva 2 (4%), ocenu pedeset šest 4 (8%), ocenu šezdeset 13 (26%), ocenu šezdeset ĉetri 5 (10%), ocenu šezdeset osam 3 (6%), ocenu sedamdeset dva 4 (8%) i ocenu osamdeset 1 (2%) ispitanik. Srednja ocena je 55,20±11,25. Analizirajući rezultate leĉenja ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom DHS-Richardsovog implantata, ocenu dvadeset osam ima 1 (2%) ispitanik, ocenu trideset šest 2 (4%), ocenu ĉetrdeset 2 (4%), ocenu ĉetrdeset ĉetri 11 (22%), ocenu ĉetrdeset osam 3 (6%), ocenu pedeset dva 13 (26%), ocenu pedeset šest 6 (12%), ocenu šezdeset 7 (14%), ocenu šezdeset ĉetri 3 (6%), ocenu sedamdeset dva 1 (2%) i ocenu osamdeset 1 (2%) ispitanik. Srednja ocena je 51,68±9,34. Neparametrijska analiza varijanse je pokazala da u pogledu ocene rezultata leĉenja ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu tri posmatrane grupe ispitanika, što je utvrĊeno Kruskal Wallis-ovim testom (p=0,338). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 137 - VI 1.22. REZULTATI OPERATIVNOG LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA Kruskal Wallis Kolmogorov-Smirnov DHS-YU SIF-MITKOVIĆ DHS-RICHARDS DHS-YU SIF-MITKOVIĆ SIF-MITKOVIĆ DHS-RICHARDS DHS-YU DHS-RICHARDS Trajanje operacije p=0,000 p>0,10 p<0,05 p<0,005 Utrošak krvi p=0,577 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Utrošak antibiotika p=0,006 p>0,10 p<0,05 p<0,05 Intenzitet bola p=0,346 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Obim pokreta p=0,299 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Abreviacija p=0,658 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Snaga mišića p=0,910 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Vreme vertikalizacije p=0,838 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Oslonac p=0,007 p>0,10 p<0,05 p<0,05 Hodanje p=0,025 p>0,10 p<0,05 p<0,05 Aktivnost p=0,046 p>0,10 p<0,05 p<0,05 Infekcija p=0,596 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Mehaniĉke komplikacije p=0,579 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Mortalitet p=0,899 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Duţina leĉenja p=0,026 p>0,10 p<0,05 p<0,05 Ocena leĉenja p=0,338 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Tabela 19. Kruskal Wallis i Kolmogorov-Smirnov test Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 138 - VII DISKUSIJA Trohanterni prelomi najĉešće nastaju delovanjem direktne sile, padom na bok i udarom u trohanterni predeo. Oni se najĉešće sreću kod osoba starije ţivotne dobi, starijih od šezdeset godina. Kod osoba starije ţivotne dobi, pored traume koja je najĉešće „trivijalna“, pad sa kreveta, pad sa stolice, pad prilikom saplitanja pri hodu, znaĉajnu ulogu u nastajanju trohanternih preloma ima i prisutna osteoporoza (59). Sa povećanjem proseĉne duţine ţivota, prelomi gornjeg okrajka butne kosti postali su veliki problem savremene civilizacije. Bolesnici sa ovim prelomima zauzimaju oko 30 % posteljnog fonda ortopedskih ustanova. Leĉenje trohanternih preloma zahteva znaĉajna materijalna sredstva, tako da leĉenje trohanternih preloma ne predstavlja samo medicinski, već i socijalno-ekonomski problem (93, 94, 114, 115, 116). Todorović M. i sar. (163) 2006. godine komparirali su rezultate leĉenja trohanternih preloma operativnim i neoperativnim putem. Analizom je obuhvaćeno 60 bolesnika sa trohanternim prelomom koji su stariji od 60 godina. Bolesnici sa trohanternim prelomom podeljeni su u dve grupe. Grupu ispitanika ĉini 30 bolesnika koji su leĉeni operativno na Ortopedskom odeljenju Zdravstvenog centra u Ćupriji. Trohanterni prelomi su stabilizovani dinamiĉkim ekstramedularnim implantatom DHS - YU (M.Bogosavljević), kod 20 bolesnika i statiĉkim ekstramedularnim implantatom, kod 10 bolesnika. Kontrolnu grupu ĉini 30 bolesnika koji su leĉeni suprakondilarnom skletnom ekstenzijom u Kliniĉko bolniĉkom centru u Kragujevcu. Proseĉna starost svih bolesnika iznosi 70,52 godine. Po završenom leĉenju vršena je procena krajnjih rezultata na osnovu Salvati – Wilsonove skale, koja je modifikovana od strane Todorovića i Jevtića. Praćeni su sledeći parametri: bol, obim pokreta, snaga mišića, oslonac, hod i funkcija povreĊenog ekstremiteta. UporeĊujući rezultate operativnog i neoperativnog naĉina leĉenja, utvrĊeno je operativno leĉenje dalo bolje rezultate u svim analiziranim parametrima (vreme vertikalizacije, obim pokreta povreĊenog kuka, snaga mišića, funkcija povreĊenog ekstremiteta, skraćenje ekstremiteta i uĉestalost infekcija). UporeĊujući rezultate operativnog leĉenja dinamiĉkom ekstramedularnom fiksacijom sa operativnim leĉenjem rigidnom ekstramedularnom fiksacijom, utvrĊeno je da je leĉenje dinamiĉkom fiksacijom dalo bolji efekat u svima analiziranim parametrima. Ristić D. i sar. (145) 2012. godine iznose rezultate preoperativnog stanje pacijenta sa prelomom kuka i šansi za nastajanje komplikacija. Opšte stanje pacijenta klasifikovano je po Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 139 - ASA klasifikaciji. Analizirano je 290 bolesnika oba pola sa prelomom kuka (prelomi vrata i trohanterni prelomi butne kosti) starije ţivotne dobi, koji su leĉeni u KBC u Zemunu u periodu od 2003. do 2008. godine. Proseĉna starost bolesnika bila je 71,69 godina. Autori zakljuĉuju da je neophodno voditi raĉuna i o preoperativnom opštem stanju kod planiranja operativnog leĉenja ovih pacijenata. Proseĉna starost svih ispitanika sa trohanternim prelomom analizirane grupe iznosi 75,71 godinu, što se poklapa sa podacima iz literature, da se trohanterni prelomi najĉešće sreću kod osoba sedme i osme decenije ţivota (58,116,117,118,122,145,163). Analizirajući proseĉnu starost ispitanika sa trohanternim prelomom, koji su leĉeni operativnom ekstramedularnim implantatom DHS - YU, unutrašnjim dinamiĉkim fiksatorom - Mitković i primenom DHS - Richardsovog implanta nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu proseĉne starosti ispitanika u analiziranim grupama. Trohanterni prelomi su ĉešći kod osoba ţenskog pola i ta uĉestalost se kreće od 2:1 do 8:1 u odnosu na osobe muškog pola (116,120,135). Hordon LD. (76) i Johanell O. (88) navode da se kod ţena tri puta ĉešće sreću trohanterni prelomi u odnosu na osobe muškog pola. Golubović Z. i sar. (58) 2007. godine iznose rezultate leĉenja 238 bolesnika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni dinamiĉkim unutrašnjim fiksatorom - Mitković. U analiziranoj grupi dominiraju osobe ţenskog pola 152 (64%), dok je osoba muškog pola bilo 86 (36%). Proseĉna starost ispitanika iznosi 69, 11 godine. NajmlaĊi ispitanik ima 17, a najstariji 88 godina ţivota. Najveći broj ispitanika sa trohanternim prelomom bilo je u osmoj 101 (43%) i sedmoj deceniji ţivota 65 (25%). U analiziranoj grupi svih ispitanika sa trohanternim prelomom bilo je 99 (66%) osoba ţenskog pola i 51(34%) osoba muškog pola. Odnos osoba muškog i ţenskog pola sa trohanternim prelomom bio je 1: 1,94. U analiziranoj grupi ispitanika trohanterni prelom je skoro dva puta ĉešći kod ţena u odnosu na osobe muškog pola. UtvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu broja osoba ţenskog i muškog pola u analiziranim grupama pacijenata sa trohanternim prelomom koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS - YU, samodinamizirajući fiksatorom - Mitković i ekstramedularnim implantatom DHS - Rischard. U analiziranoj grupi svih ispitanika najviše je bilo penzionera 87 (58%) i poljoprivrednika 46 (30,7%). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 140 - Zbog prisutne osteoporoze trohanterni prelomi kod osoba starije ţivotne dobi najĉešće su kominutivni, sa većim brojem fragmenata i pripadaju grupi nestabilnih preloma. Nestabilni trohnaterni prelomi su praćeni većim procentom mehaniĉkih komplikacija za razliku od stabilnih preloma. Stabilnost preloma podrazumeva mogućnost anatomske repozicije, odnosno postizanje koštanog kontakta prelomnih površina na mestu najvećeg opterećenja – medijalno i posteriorno. Kod stabilnih preloma nema kominucije korteksa proksimalnog i distalnog fragmenta, kao ni dislociranog preloma malog trohantera. Stabilni prelomi posle repozicije zadrţavaju kortikalni kontakt bez zjapa medijalno i pozadi. Ovaj kontakt spreĉava varizaciju preloma kada jake sile deluju na proksimalni okrajak butne kost (8,26,29,37,39,62, 63,66,116,151). Setiobudi T. et all. (155) 2011. godine komparirali su rezultate leĉenja stabilnih i nestabilnih trohanternih preloma DHS – Richardsovim implantatom. Praćeni pacijenti su leĉeni u drţavnoj univerzitetskoj bolnici u periodu izmeĊu 2003. i 2005. godine. Pacijenti su podeljeni u dve grupe sa stabilnim i nestabilnim prelomom. Praćeni su sledeći rezultati: uĉestalost postoperativnih komplikacija, funkcionalni status, stepen morbiditeta i mortaliteta. Analizirana je grupa od 136 pacijenta, proseĉne starosti od 77 godina. Bilo je 78 nestabilnih i 61 stabilan trohanterni prelom. Proseĉni period praćenja bio je 30 meseci. Nije bilo znaĉajne razlike izmeĊu grupa po pitanju uĉestalosti lokanih komplikacija. Uĉestalost lošeg srastanja i preterane impakcije su bili znaĉajno veći u grupi nestabilnih preloma. Ambulantno praćen funkcionalni status godinu dana nakon operacije nije pokazao znaĉajnu razliku izmeĊu grupa. Po pitanju opšteg postoperativnog morbiditeta i mortaliteta nije bilo znaĉajne razlike izmeĊu grupa. Potreba za transfuzijom je bila znaĉajno veća u grupi nestabilnih preloma. Autori zakljuĉuju da je upotreba DHS- Richardsovog implanta u leĉenju nestabilnih trohanternih preloma pokazala nizak stepen uĉestalosti postoperativnih komplikacija. Iako je kod nestabilnih preloma uĉestalost lošeg srastanja i prekomerne impakcije veća, ipak nije bilo znaĉajne razlike u funkcionalnom statusu praćenom jednu godinu nakon operacije. Golubović Z. i sar. (58) 2007. godine navode da je u analiziranoj seriji od 238 ispitanika bilo 174 (73%) nestabilnih i 64 (27%) stabilnih trohanternih preloma. Milenković S. i sar. (120) 2002. godine navode da je u analiziranoj seriji od 61 ispitanika sa trohanternim prelomom bilo 43 (70,49%) nestabilnih i 18 (29,51%) stabilnih preloma. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 141 - U grupi ispitanika sa trohanternim prelomom, koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS-YU bilo je 16 (32%) stabilnih i 34 (68%) nestabilnih preloma. U grupi ispitanika sa trhanternim prelomom, koji su leĉeni samodinamizirajućim ekstramedularnim fiksatorom - Mitković bilo je 18 (36%) stabilnih i 32 (64%) nestabilna preloma. U grupi ispitanika sa trohanternim prelomom, koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS- Richards, bilo je 14 (28%) stabilnih i 36 (72%) nestabilnih preloma. Za klasifikaciju trohanternih preloma korišćena je Jensen Michaelsenova (1975) modifikacija Evansove (1949) klasifikacije (44, 83). Zbog prisutnog komorbiditeta kod pacijenata sa trohanternim prelomom (bolesti srca, bolesti respiratornog trakta, dijabetesa i td.) i povećanog rizika od infekcije operativne rane, poţeljno je da operativni zahvat bude izveden sa što manjim gubitkom krvi i da što kraće traje. Liu C. et all. (105) 2011. godine analizirali su leĉenje trohanternih preloma DHS– Richardsovim implantatom sa pridodatim antirotacionim zavrtnjem. Praćena je grupa od 22 pacijenta sa trohanternim prelomom, leĉenih u periodu izmeĊu aprila 2006. i januara 2010. godine, kod kojih je izvršena unutrašnja fiksacija DHS – Richardsovim implantatom i pridodatim antirotacionim zavrtnjem za vrat femura. Bilo je 15 muškaraca i 7 ţena, proseĉne starosti 66,3 godine (54 – 83 godine). Prelom je bio izazvan okliznućem u 16 sluĉajeva, saobraćanim udesom kod 5 sluĉajeva i u 1 sluĉaju padom sa visine. Kod svih pacijenata prelom je bio zatvoren. Kod 13 pacijenta bio je prelom leve, a kod 9 pacijenta trohanterni prelom desne butne kosti. Kod 18 pacijenata radilo se o izolovanom prelomu, a kod 4 pacijenta trohanterni prelom je bio udruţen sa Collesovim prelomom. Prema Evans-voj klasifikaciji bilo je 14 preloma tipa I, 6 preloma tipa II, 1 prelom tipa III i 1 prelom tipa IV. Vreme od povrede do operacije bilo je 3 – 7 dana (proseĉno 4,5 dana). U analiziranoj grupi proseĉno vreme trajanja operativnog zahvata iznosilo je 72 minuta (51 – 95 minuta). Mitković M i sar. (125) 2010 godine iznose rezultate leĉenja 30 pacijenata sa trohanternim i subtrohanternim prelomima butne kosti, koji su leĉeni u Klinici za ortopediju i traumatologiju KC u Nišu u periodu od 1.01.2007. do 1.03.2007. godine. U analiziranoj grupi bilo je 18 ( 60%) pacijentata sa prelomom tipa 31-A1, 8 (26,6%) sa prelomom tipa 31-A2 i 4 (13,3%) pacijenta sa prelomom tipa 31-A3. U analiziranoj grupi bilo je 19 muškaraca i 11 ţena. Proseĉna starost ispitanika iznosila je 66 godina (55-82). Operacija je izvedena u proseku 2,6 dana posle povrede. Svi prelomi fiksirani su samodinamizirajućim unutrašnjim Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 142 - fiksatorom - Mitković sa duplom dinamizacijom. Pacijenti su postoperativno praćeni 3 godine. Funkcija kuka bila je procenjivana korišćenjem Salvati – Wilson skora. Proseĉna duţina trajanja operacije bila je 42 minuta (25-72). Proseĉna duţina fluroskopije u toku operacije bila je 12 sekundi (6-65). Golubović i sar. (58) 2007. godine analizirali su seriju od 238 bolesnika sa trohanternim prelomom, koji su operativno leĉeni unutrašnjim dinamiĉkim fiksatorom u Klinici za ortopediju i traumatologiju KC u Nišu, navode da je proseĉna duţina operativnog zahvata iznosila 45,3 minuta. Milenković S. i sar. (120) 2002. godine analizirajući seriju od 61 bolesnika sa trohanternim prelomom, koji su operativno leĉeni u Klinici za ortopediju i traumtaologiju KC u Nišu, navodi da je proseĉna duţina operativnog zahvata iznosila je 42,25 minuta (od 30 - 65 minuta). Proseĉno trajanje hiruruškog zahvata, fiksacije trohanternog preloma, ispitanika leĉenih operativno primenom DHS–YU implantata iznosi 58,74 minuta, primenom unutrašnjeg samodinamizirajućeg fiksatora - Mitković 55,18 minuta, a primenom DHS - Richardsovog implanta 49,70 minuta. UtvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog trajanja operativnog zahvata, fiksacije trohanternog preloma ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS–YU i ekstramedularnim implantatom DHS – Richards. TakoĊe je utvrĊeno da postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog trajanja hirurškog zahvata, fiksacije trohanternog preloma samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković i ekstramedularnog implantata DHS – Richards. Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog trajanja hirurškog zahvata, fiksacije trohanternog preloma ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS - YU i samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković. Dobijeni rezultati u pogledu proseĉnog trajanja operativnog zahvata, fiksacije trohanternog preloma, ukazuju da je operatvni zahvat najkraće trajao kod ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS – Richards. Ovo se moţe objasniti i time da se u vrat i glavu plasira samo jedan zavrtanj DHS - Richardsovog implanta, koji ide direktno „preko“ igle vodilje jer ona ulazi u kanulirani deo zavrtnja, dok se kod ekstramedularnog implantata DHS – YU i samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković plasiraju dva zavrtnja u glavu i vrat butne kosti, prvi pored igle vodilje, a nakon toga drugi na mesto igle vodilje. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 143 - Liu C. et all. (105) 2011. godine navode da je prilikom operativnog leĉenja 22 pacijenta sa trohanternim prelomom DHS-Richardsovim implantatom u periodu od aprila 2006. do januara 2010. godine intraoperativni gubitak krvi u analiziranoj grupi bio 150 – 350ml (proseĉno 270ml). Mitković M i sar. (125) 2010. godine analizirajući rezultate leĉenja 30 pacijenata sa trohanternim i subtrohanternim prelomima butne kosti, koji su leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković u periodu od 1.01.2007. do 1.03.2007. godine navode da je proseĉan intraoperativni i postoperativni gubitak krvi bio 70 ml (30-250 ml). Milenković S i sar. (120) 2002. godine analizirali su seriju od 61 bolesnika sa trohanternim prelomom. Navode da je transfuziju za vreme operacije primilo 29 (47,54%) bolesnika. U analiziranoj grupi ispitanika sa trohanternim prelomom proseĉana koliĉina date krvi ispitanika koji su leĉeni primenom ekstramedularnog implantata DHS-YU iznosi 221 ml, primenom samodinamizirajućeg fiksatora - Mitković 253 ml i primenom ekstramedularnog implantata DHS – Rischards 246 ml. Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu proseĉne potrošnje krvi u analiziranim grupama ispitanika koji su leĉeni operativno ekstramedularnim implantatima DHS-YU, samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković i DHS-Richardsovim implantatom. Postoperativna infekcija je jedna od najĉešćih komplikacija kod osoba starije ţivotne dobi, kako zbog prisutog komorbiditeta (dijabetes, hroniĉna obstruktivna bolest pluća, hroniĉna urinarna infekcija), tako i zbog smanjenih odbrambenih snaga organizma. U prevenciji postoperativne infekcije, pored striktnog pridrţavanja osnovnih principa asepse i antisepse, pacijentima se preventivno ordinira antibiotska terapija pre operativnog zahvata i u postoperativnom periodu. Mitković i sar. (125) 2010. godine navode da su u analiziranoj grupi od 30 bolesnika sa trohanternim prelomom, koji su leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković svi bolesnici preoperativno dobili antibiotik (Cefozolin) jedan sat pre operacije, dok je Fraxiparin ordiniran kod svih pacijenta u trajanju od 10 dana. Svi ispitanici sa trohanternim prelomom koji su leĉeni ekstramedularnim implantatima (DHS-YU, samodinamizrajućim fiksatorom – Mitković i ekstramedularnim implantatom DHS – Richards) preventivno su paranteralno dobijali antibiotik. U analiziranoj grupi Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 144 - ispitanika sa trohanternim prelomom, proseĉna duţina primene antibiotika kod ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS-YU iznosi 3,90 dana, samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković 3,82 dana i ekstramedularnim implantatom DHS – Richards 4,80 dana. UtvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine primene antibiotika ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS – Richards i ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS – YU. TakoĊe je utvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine primene antibiotika ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS – Richards i ispitanika koji su leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom Mitković. Ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉne duţine primene antibiotika ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS – YU i ispitanika koji su leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković. Vertikalizacija, oslonac i hod pacijenta nakon operativnog leĉenja trohanternih preloma, predstavlja veoma bitan momenat za funkciju venskog sistema operisanog ekstremiteta što je veoma bitno u prevenciji duboke venske tromboze, a samim tim tromboembolije pluća. Aktiviranje bolesnika nakon operativnog zahvata predstavlja veoma bitan faktor u prevenciji velikog broja komplikacija koje prate ovu kategoriju pacijenata kao što su (hipostatska pneumonija, duboka venska tromboza sa poslediĉnom tromboembolijom pluća, dekubitalne rane po koţi, zastoj u oticanju urina sa pratećom infekcijom). Sve ove komplikacije mogu ugroziti ţivot pacijenta, obzirom da su kod njih prisutne prateće bolesti, kao što su slabost srca, pulmonalna insuficijecija, dijabetes i smanjena otpornost ka infekciji. Rano aktiviranje pacijenta sa trohanternim prelomom nakon operativnog zahvata predstavlja veoma vaţan momenat u prevenciji ovih komplikacija. Analizirajući vreme vertikalizacije kod ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatima DHS – YU, samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković i DHS – Richardsovim implantatom, utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika u analiziranim grupama. Analizirajući oslonac ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom ekstramedularnog implantata DHS – YU, „taĉ oslonac“ nakon operativnog zahvata ima 11 (22%) ispitanika, oslonac do 30% telesne teţine ima 33 (66%) i oslonac do 50% telesne teţine 6 (12%) ispitanika. Analizirajući oslonac ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković, „taĉ oslonac“ nakon operativnog zahvata ima 15 (30%) ispitanika, oslonac do 30% telesne teţine ima 30 (60%) i oslonac do 50% telesne teţine ima 5 (10%) ispitanika. Analizirajući oslonac kod ispitanika sa Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 145 - trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom ekstramedularnog implantata DHS – Richards, „taĉ oslonac“ nakon operativnog zahvata ima 25 (50%) ispitanika, oslonac do 30% telesne teţine ima 23 (46%) ispitanika i oslonac do 50% telesne teţine ima 2 (4%) ispitanika. UtvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu oslonca izmeĊu ispitanika leĉenih ekstramedularnim implantatom DHS-YU i DHS-Richars. TakoĊe je utvrĊeno da postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu oslonca izmeĊu ispitanika leĉenih samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković i DHS-Richarsovim implantatom. UtvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu oslonca izmeĊu ispitanika leĉenih ekstramedularnim implantatom DHS-YU i samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković. Zbog veće stabilnosti koju daju dva zavrtnja, koji ulaze vrat i glavu butne kosti, kod DHS-YU implantata i samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković ispitanici su ranije zapoĉinjali sa većim osloncem na operisanu nogu. UporeĊujući obim pokreta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni operativno primenom ekstramedularnog implantata DHS – YU, samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković i ekstramedularnim implantatom DHS – Richards nije naĊena statistĉki znaĉajna razlika u pogledu obima pokreta. UporeĊujući mišićnu snagu operisanog ekstremiteta ispitanika leĉenih ekstramedularnim implantatom DHS – YU, ispitanika leĉenih operativno primenom samodinamizirajućeg ekstramedularnog fiksatora - Mitković i ekstramedularnog implantata DHS – Richards utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika u mišićnoj snazi. Analiziranjem hoda ispitanika leĉenih operativno primenom ekstramedularnog implanata DHS –YU i ispitanika leĉenih operativno primenom ekstramedularnog implantata DHS - Richards utvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika. Analiziranjem hoda ispitanika leĉenih operativno primenom ekstramedularnog implanata samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković i ispitanika leĉenih operativno primenom ekstramedularnog implantata DHS - Richards utvrĊeno je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika. Analiziranjem hoda ispitanika leĉenih operativno primenom ekstramedularnog implanata DHS – YU i ispitanika leĉenih operativno primenom ekstramedularnog implantata samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković, utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika. Neoperativno leĉenje trohanternih preloma, pozicioniranjem noge u postelji ili gipsanom imobilizacijom, najĉešće je praćeno velikim skraćenjem povreĊene noge koje se Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 146 - kreće i preko pet santimetara. Ovako veliko skraćenje noge dovodi do invalidnosti i predstavlja veliki problem prilikom kretanja, što vezuje bolesnika za postelju onemogućava samostalan i stabilan hod. Yong C.K et all. (177) 2009. godine uporeĊivali su rezultate leĉenja 57 pacijenata sa nestabilnim intertrohanternim prelomom koji su leĉeni unutrašnjom fiksacijom DHS- Richardsovim implantatom i kondilarnom ploĉom. Analizirajući skraćenje ekstremiteta nakon operativnog zahvata, autori su utvrdili da je skraćenje ekstremiteta više od 20mm bilo je šest puta ĉešće kod upotrebe DHS- Richardsovog implantata. Bogosavljević M i sar. (18) 2011. godine navode da nestabilni trohanterni prelomi, naroĉito frakture sa reverznom ili popreĉnom frakturnom linijom, imaju tendenciju ka znaĉajnoj impakciji i skraćenju femoralnog vrata i donjeg ekstremiteta. Kompleksnost preloma, tip i poloţaj implantata mogu znaĉajno da utiĉu na postoperativni ishod leĉenja. Cilj studije je bio da se uporede karakteristike dve verzije dinamiĉkog implantata kuka u kontroli dinamizacije nestabilnih trohanternih preloma femura. U prospektivnoj studiji koja je ukljuĉila 1115 bolesnika sa prelomom proksimalnog dela butne kosti, 61 bolesnik je imao trohanterni prelom sa reverznom ili transverzalnom frakturnom linijom. Svi bolesnici leĉeni su hirurški istim tipom implantata u dve verzije: Dinamic Hip Screw - DHS – MB – S implantat sa standardnom duţinom krutog dela (40mm) i DHS – MB – I implantat, ĉiji kruti deo prilagoĊen svakom bolesniku zavisno od transverzalnog preĉnika proksimalnog femura. Bolesnici su kontrolisani u pravilnim vremenskim razmacima, kliniĉki i radiografski. Šest meseci nakon operativnog zahvata merili smo duţinu ekstremiteta i stepen medijalizacije distalnog dela femura. Sve frakture zarasle su tokom šest meseci od operacije. Medijalizacija i skraćenje femura bili su znaĉajno manje izraţeni u grupi u kojoj su frakture fiksirane DHS – MB – I implantatom u kojoj je duţina krutog dela implantata preoperativno merena individualno za svakog bolesnika ponaosob. U cilju postizanja ţeljenih funkcionalnih rezultata kontrola dinamizacije kod nestabilnih intertrohanternih preloma je znaĉajna za fiksaciju ovih fraktura. Pokazano je da kontakt krutog dela implantata sa medijalnim korteksom proksimalnog femura moţe uspešno da kontroliše dinamizaciju i tako spreĉiti nepoţeljnu medijalizaciju i skraćenje donjeg ekstremiteta. Analizirajući duţinu operisanog ekstremiteta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom ekstramedularnog implantata DHS – YU, skraćenje ekstremiteta do 3 cm nakon operativnog zahvata registrovano je kod 6 (12%) ispitanika, dok je kod 44 (88%) Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 147 - ispitanika registrovana normalna duţina ekstremiteta. Analizirajući duţinu operisanog ekstremiteta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom ekstramedularnog samodinamizirajućeg fiksatora - Mitković, skraćenje ekstremiteta do 3 cm nakon operativnog zahvata registrovano kod 5 (10%) ispitanika, dok je kod 45 (90%) ispitanika registrovana normalna duţina ekstremiteta. Analizirajući duţinu operisanog ekstremiteta kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom Richardsovog implantata, skraćenje ekstremiteta do 3 cm nakon operativnog zahvata registrovano kod 8 (16%) ispitanika, dok je kod 42 (84 %) ispitanika registrovana normalna duţina ekstremiteta. Analizirajući duţinu operisanog ekstremiteta nakon unutrašnje fiksacije trohanternog preloma ekstramedularnim implantatima (DHS-YU, samodinamizirajući fiksator - Mitković i DHS – Richards) nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u navedenim grupama. Analizirajući aktivnost ispitanika leĉenih operativno, ekstramedularnim implantatom DHS –YU i ispitanika leĉenih operativno primenom ekstramedularnog samodinamizirajućeg fiksatora - Mitković, utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu aktivnosti ispitanika nakon operativnog zahvata. Analizirajući aktivnost ispitanika leĉenih operativno, ekstramedularnim implantatom DHS –YU i ispitanika leĉenih primenom ekstramedularnog implantata DHS – Richards, utvrĊeno da postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu aktivnosti ispitanika nakon operativnog zahvata u vidu bolje aktivnosti ispitanika koji su leĉeni DHS-YU implantatom. Analizirajući aktivnost ispitanika leĉenih operativno samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković i ispitanika leĉenih primenom ekstramedularnog implantata DHS – Richards, utvrĊeno da postoji statistiĉki znaĉajna razlika u pogledu aktivnosti ispitanika nakon operativnog zahvata u vidu bolje aktivnosti ispitanika koji su leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković. Najĉešće komplikacije, koje prate leĉenje trohanternih preloma, su infekcija (površna i duboka), mehaniĉke komplikacije i pseudoartroze (septiĉne i aseptiĉne). Zbog starosti, smanjenje otpornosti organizma i pratećih bolesti, infekcija je jedna od komplikacija koja prati operativno leĉenje pacijenata sa trohanternim prelomom. Infekcija moţe biti rana (površna ili duboka ) i kasna (ekstraartikularna i intreartikularna). Duboka infekcija nakon operativnog leĉenja trohanternih preloma je ĉešća, nego infekcija nakon operativnog leĉenja preloma vrata butne kosti. Prema podacima iz literature uĉestalost infekcije operativne rane nakon osteosinteze trohanternih preloma kreće se od 1,7 do 16% ( 2,13, 14, 38, 98, 140, 166). Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 148 - UporeĊujući uĉestalost postoperativne infekcije kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom ekstramedularnog implantata DHS – YU, ekstramedularnim samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković i ekstramedularnim implantatom DHS – Richards, utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika u zastupljenosti dubokih i površnih infekcija operativne rane. Pacijenti sa postoperativnom infekcijom nakon trohanternog preloma leĉeni su hirurškom obradom inficirane rane i antibiotskom terapijom prema antibiogramu. Osteosintezu trohanternih preloma prate i mehaniĉke komplikacije. Najĉešće su penetracija klinova u zglob kuka, dezintegracija, lom ili savijanje osteosintetskog materijala i varizacija preloma. Rigidni implantati, koji su ranije primenjivani u leĉnju trohanternih preloma, pratio je visok procenat mehaniĉkih komplikacija. Savremeni dinamiĉki implantati uspeli su znaĉajno da smanje procenat mehaniĉkih komplikacija, ali i ne da ih potpuno spreĉe. Nestabilan trohanterni prelom, kod osoba starije ţivotne dobi sa prisutnom osteoporozom, loš izbor implantata i nestabilna osteosinteza jedan su od glavnih uzroka komplikacija u leĉenju trohanternih preloma. Mehaniĉke komplikacije nakon osteosinteze trohanternih preloma se leĉe hirurški, odstranjenjem osteosintetskog materijala i refiksacijom ili artroplastikom zgloba kuka (17,26,35,64,166,170,171,183). Zhou Z et all. (180) 2010. godine analizirali su uĉestalost komplikacija kod 78 pacijenta sa trohanternim prelomom koji su leĉeni unutrašnjom fiksacijom DHS- Richardsovim implantatom u desetogodišnjem periodu od decembra 1998. godine do decembra meseca 2007. godine. U analiziranoj grupi bilo je 42 muškaraca i 36 ţene, proseĉne starosti od 62 godine, sa rasponom od 26 do 85 godina. Vremenski period od prijema do operacije bio je od 1 do 49 sati (proseĉno 4 sata). Prema Evans – Jensen –ovoj klasifikaciji trohanternih preloma 4 sluĉaja su bili sa prelomom tipa IA, 24 sa prelomom tipa IB, 13 sa prelomom IIA, 22 sluĉaja sa prelomom tipa IIB, 11 sa prelomom tipa III i 4 sa prelomom tipa IV. Prelomi su bili fiksirani DHS- Richardsovim implantatom prema AO standardu. Kod 12 sluĉajeva javile su se komplikacije u vidu „cut-out-a glave“ i vrata femura, ispadanja šrafa iz distalnog dela kliznog klina, coxa vara, dezintegracija šrafova koji prolaze kroz ploĉasti deo implantata, ispadanje kliznog klina iz cevastog dela implantata, dislokacija prelomnih fragmenata. Svaki od ovih sluĉajeva je posebno razmatran. Pacijenti su praćeni u postoperativnom periodu od 13 meseci do 7 godina, proseĉno 36 meseci. Od 12 sluĉajeva sa komplikacijama 4 su imali cut out glave i vrata femura, 1 je imao coxa vara, kod 2 sluĉaja Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 149 - došlo je do ispadanja kliznog klina iz cevastog dela implantata, kod 2 sluĉaja došlo je do dezintegracije šrafova koji prolaze koroz ploĉasti deo implantata, kod 2 sluĉaja došlo je do ispadanja šrafa iz distalnog dela kliznog klina, a kod 1 pacijenta javila se dislokacija fragmenta sa velikim trohanterom. Autori u zakljuĉku navode da DHS-Richardsov implantat predstavlja efektivnu metodu u leĉenju trohanternih preloma. Na rezultate leĉenja utiĉu ispravno postavljena indikacija, tip preloma, mineralizacija i gustina koštanog tkiva i operativna tehnika. Trohanterni predeo butne kosti ima spongioznu graĊu i dobro je vaskularizovan što je veomao vaţno za zarastanje trohanternih preloma. Uĉestalost nezarastanja, pseudoartroza, trohanternog preloma prema podacima iz literature iznosi oko 1%. TakoĊe je i avaskularna nekroza retka komplikacija koja se sreće u oko 0,8% sluĉajeva (2,115,116). Yong C.K et all. (177) 2009. godine iznose rezultate leĉenja 57 pacijenata sa nestabilnim trohanternim prelomom koji su leĉeni unutrašnjom fiksacijom DHS- Richardsovim implantatom i kondilarnom ploĉom. Autori su zakljuĉili da je kod starijih pacijenta procenat dezintegracije fiksacionog materijala bio manji kod upotrebe ugaone kondilarne ploĉe. Postavljanje kondilarne ugaone ploĉe zahteva sloţeniji instrumentraijum, veću inciziju i veće umeće hirurga. Mortalitet nakon šest meseci bio je 16%. Autori zakljuĉuju da je Harris hip scor bio sliĉan kod obe grupe pacijenata. Mitković M i sar. (125) 2010. godine analizirali su rezultate leĉenja 30 pacijenata sa trohanternim i subtrohanternim prelomima butne kosti samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković u periodu od 1.01.2007 do 1.03.2007 godine. Autori navode da u analiziranoj seriji nije bilo nije ozbiljnijih komplikacija u smislu infekcije, tromboembolije, refrakture, kontrakture kolena i kuka. Kod 1 (3,33%) pacijenta došlo je do spontanog izvlaĉenja klina lateralno. Kod 1 (3,33%) pacijenta došlo je do pojave „cut out“ fenomena. Kod 1 (3,33%) pacijenta jedan klin je spontano izašao za više od 50% sa lateralne strane, pa je odstranjen uz primenu lokalne anestezije. Kod 2 (6,66%) pacijenta šest nedelja posle operacije došlo je do veće dinamizacije u osi vrata usled osteolize pa su dva klina izašla lateralno (kod jednog za oko 15 mm, a kod drugog za oko 20mm). UporeĊujući uĉestalost postoperativnih mehaniĉkih komplikacija kod ispitanika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni primenom ekstramedularnim implantaom DHS – YU, dezintegraciju smo registrovali kod 1 (2%) ispitanika, primenom samodinamizirajućeg fiksatora -Mitković kod 2 (4%) ispitanika i primenom ekstramedularnog implantata DHS – Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 150 - Richards kod 2 (4%) ispitanika. Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u uĉestalosti mehaniĉkih komplikacija u analiziranim grupama. Trohanterni prelomi predstavljaju veliku pretnju po ţivot i ako se adekvatno ne leĉe bitno menjaju kvalitet ţivota. Najĉešće se radi o bolesnicima u poodmakloj ţivotnoj dobi od kojih dve trećine boluje od kardiovaskularnih, respiratornih, gento-urinarnih, endokrinih i drugih oboljenja. Trauma akutizira i pogoršava postojeća oboljenja, što rezultira velikim procentom smrtnosti. UvoĊenjem savremenih operativnih metoda znatno se smanjuje smrtnost bolesnika u odnosu na konzervativne metode leĉenja, uz smanjeni procenat komplikacija i dobar funkcionalni rezultat. Trohanterni prelomi, zbog prisutne osteoporoze, su najĉešće kominutivni i praćeni su velikim gubitkom krvi. Opšte stanje pacijenta, pored traume, pogoršavaju i prisutna prateća oboljenja (kardiomiopatija, hroniĉna obstruktivna bolest pluća, dijabetes melitus, osteoporoza) što je pored gubitka krvi i starosti pacijenta glavni razlog visokog procenta mortaliteta kod pacijenta sa trohanternim prelomom butne kosti. Prema podacima iz literature mortalitet u toku prve godine od preloma iznosi izmeĊu 10-30% (2, 19, 23, 33, 85, 92, 134, 135). Ristić B. i sar. (146) 2011. godine navode da su pratilac starenja brojne bolesti i patološka stanja koja umanjuju biološke, mentalne i socijalne sposobnosti ĉoveka. Cilj rada je da se odredi pojava najĉešćih udruţenih bolesti kod starijih pacijenta sa prelomom kuka. Studijom je obuhvaćeno 190 pacijenta sa prelomom gornjeg okrajka butne kosti koji su leĉeni u Klinici za ortopediju i traumatologiju KC u Kragujevcu. U analiziranoj grupi pri ulasku u bolnicu jednu ili više znaĉajnih udruţenih bolesti je imalo 124 (65,3%) pacijenata, od toga 75 (39,5%) kardiomiopatiju, 23 (12,1%) dijabetes melitus i 13 (7%) opstruktivnu bolest pluća. U toku leĉenja 12 (6,32%) pacijenta je umrlo, a kod 87 (45,8%) razvila su se jedna ili više komplikacija. Autori zakljuĉuju da je mogućnost da se postigne zadovoljavajući ishod leĉenja kod gerijatrijskih bolesnika sa prelomom kuka, zavisi od mnogo više faktora, nego što je to leĉenje frakture samo po sebi. Cilj leĉenja je da se maksimizira funkcionalni oporavak kroz prepoznavanje kompleksne prirode ovih pacijenta i obezbeĊivanje optimalnih uslova za što bolji i brţi oporavak za svakog pacijenta pojedinaĉno. Ilić M i sar. (79) navode 2011. godine, da trohanterni prelomi spadaju u najĉešće operativno zbrinjavane prelome. Veliki problem u leĉenju ovih preloma predstavlja komorbiditet, kao i proseĉna starost pacijenata. Analizirani su pacijenti sa trohanternim Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 151 - prelomom koji su leĉeni DHS – Richarsovim implantatom na odeljenju Urgentnog centra u Beogradu od 2004. do 2008. godine. U navedenom periodu operisano je 347 pacijenata sa trohanternim prelomom. Bilo je 211 (60,81%) osoba ţenskog pola i 136 (39,19%) osoba muškog pola. Pacijenti su praćeni godinu dana nakon povrede. U prvoj godini nakon povrede umrlo je 56 (16,14%) pacijenta, a 45 (12,97%) je imalo rane postoperativne komplikacije. Kod 42 (12,10%.) pacijenta došlo je do kasnih komplikacija, a kod 26 (7,49%) pacijenata registrovane su mehaniĉke komplikacije. Autori zakljuĉuju da nestabilni trohanterni prelomi dovode do visokog procenta mehaniĉkih komplikacija. Postoperativni rezultat je u direktnoj vezi sa stabilnošću preloma i mehaniĉkim komplikacijama. DHS – Richarsov implantat kod stabilnih preloma omogućava brzu postopertivnu vertikalizaciju pacijenta, što je od presudnog znaĉaja u leĉenju. Radojiĉić D. i sar. (143) 2011. godine iznose rezultate leĉenja, duţine hospitalizacije i mortaliteta kod pacijenta sa prelomom proksimalnog femura koji su operisani istog dana po prijemu i u odloţenoj proceduri. U Klinici za ortopediju i traumatologiju VMA u Beogradu u periodu od 01.03.2010. do 31.03.2011. godine operativno je leĉeno 405 pacijenta sa prelomom proksimalnog femura. Od ukupnog broja 108 je primljeno i operisano u prvih dvadeset i ĉetiri ĉasa, a 297 pacijenata je operisano u redovnom programu u proseku 4,9 dana od prijema. Proseĉna starost pacijenata sa trohanternim prelomom je 79,3 godine, a sa prelomom vrata femura 77,4 godine. U grupi pacijenata operisanih odmah po prijemu 8 (7,4%) je umrlo u prvih mesec dana, dok je u grupi pacijenata operisanih u odloţenoj proceduri umrlo 27 (9,09%) u prvih mesec dana nakon operativnog zahvata. Ukupno trajanje hospitalizacije u grupi operisanih po prijemu bilo je 7,8 dana, a grupi operisanih u odloţenoj proceduri 13,2 dana. Autori zakljuĉuju da operativno leĉenje preloma proksimalnog femura u prvih 24 sata, ukoliko se sprovede adekvatna preopertaivna priprema i selekcija pacijenata daje jednako dobre rezultate, kao i odloţena procedura i ne doprinosi porastu postoperativnog mortaliteta i znaĉajno smanjuje trajanje hospitalnog leĉenja. U analiziranoj grupi svih ispitanika u prvih trideset dana nakon operativnog leĉenja trohanternog preloma ukupno je umrlo 10 (6,66%) ispitanika. Analizirajući smrtnost u grupi ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS – YU, umrla su 3 (6%) ispitanika, samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković 3 (6%) ispitanika i DHS – Richardsovim implantatom 4 (8%) ispitanika. Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu broja umrlih u analiziranim grupama ispitanika, koji su leĉeni primenom razliĉitih tipova Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 152 - ekstramedularnih implantata (DHS-YU, samodinamizirajući fiksator - Mitković, DHS - Richards). Prelomi gornjeg okrajka butne kosti predstavljaju veliki ortopedski i socioekonomski problem. Broj bolesnika sa trohanternim prelomomima raste iz godine u godinu i za njihovo leĉenje se troše znaĉajna medicinska sredstva. Bolesnici sa trohanternim prelomom zauzimaju veći deo posteljnog fonda ortopedskih ustanova, što predstavlja ne samo ortopedski već i socijalno-ekonomski problem. Liu C. et all. (105) 2011. godine analizirali su vreme hospitalizacije kod 22 pacijenta sa trohanternim prelomom, leĉenih u periodu izmeĊu aprila 2006. i januara 2010. godine, kod kojih je izvršena unutrašnja fiksacija DHS-Richardsovim implantatom i pridodatim antirotacionim zavrtnjem za vrat femura. Proseĉno vreme hospitalizacije ispitanika u analiziranoj grupi bilo 16,8 dana (12 -35 dana). Mitković M i sar. (125) 2010. godine iznose rezultate leĉenja 30 pacijenata sa trohanternim i subtrohanternim prelomima butne kosti, koji su leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković u periodu od 1.01.2007. do 1.03.2007. godine u KC u Nišu. Operacija je izvedena u proseku 2,6 dana posle povrede, a postoperativna hospitalizacija u proseku je trajala 5,6 dana (3-15 dana). Golubović i sar. (58) 2007. godine analizirali su seriju od 238 bolesnika sa trohanternim prelomom, koji su operativno leĉeni unutrašnjim dinamiĉkim fiksatorom u Klinici za ortopediju i traumtaologiju KC u Nišu, navode da je proseĉna duţina hospitalizacije iznosila 10,65 dana. Milenković i sar. (120) 2002. godine analizirajući seriju od 61 bolesnika sa trohanternim prelomom, koji su operativno leĉeni u Klinici za ortopediju i traumatologiju KC u Nišu, navodi da je proseĉna duţina hospitalizacije iznosila 9,65 dana (od 5-15 dana). Analizirajući proseĉnu duţinu hospitalnog leĉenja ispitanika sa trohanternim prelomom, koji su leĉeni primenom ekstramedularnog implantata DHS – YU, utvrĊeno je da ona iznosi 10,78 dana, ekstramedularnim samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković 10,72 dana i ekstramedularnim implantaom DHS – Richards 12,76 dana. Proseĉna duţina hospitalnog leĉenja leĉenja ispitanika sa trohanternim prelomom uklapa se u rezultate drugih autora (56, 108, 122, 127). Najkraće proseĉno vreme bolniĉkog leĉenja registrovano je kod primene samodinamizirajućeg fiksatora – Mitković, dok je najduţe proseĉno vreme Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 153 - hospitalnog leĉenja bilo prilikom primene DHS – Richardsovog implantata. Postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog vremena hospitalnog leĉenja ispitanika koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS-YU i DHS-Richards. Postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog vremena hospitalnog leĉenja ispitanika, koji su leĉeni samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković i ekstramedularnim implantatom DHS-Richards. Ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu proseĉnog vremena hospitalnog leĉenja ispitanika, koji su leĉeni ekstramedularnim implantatom DHS- YU i samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković. Nakon operativnog leĉenja trohanternog preloma ispitanici su odmah ukljuĉivani u fizikalni tretman još u toku boravka na Ortopedskom odelenju, a nakon toga fizikalni tretman je nastavljan u specijalizovanim ustanovama. Zhou Z. et all. (181) 2012. godine uporeĊivali su rezultate leĉenja trohanternih preloma kod starijih osoba minimalno invazivnom tehnikom i standardnom tehnikom ugradnje DHS – Richardsovog implantata. Rezultati razliĉitih studija su meĊusobno nezavisni. U obzir je uzeto 5 studija (353 pacijenta) koje su vršile poreĊenje minimalno invazivne i standardne tehnike ugradnje DHS-Richardsovog implantata. Praćeni su sledeći parametri: uĉestalost ozbiljnih postoperativnih komplikacija, vreme trajanja operacije izraţeno u minutima, pad hemoglobina izraţen u g/dL, postoperativni Harris Hip Score i duţina hospitalizacije izraţena u danima. Autori zakljuĉuju da je uĉestalost ozbiljnih postoperativnih kompliikacija bila manja kod minimalno invazivne tehnike, duţina trajanja operativnog zahvata kraća, duţina hospitalizacije kraća, pad hemoglobina manji i postoperativni Harris Hip Scor bio veći kod pacijenata leĉenih minimalno invazivnom tehnikom. Mitrović M i sar. (127) 2012. godine iznose rezultate u leĉenju preloma gornjeg okrajka butne kosti u zavisnosti od osteosintetskog materijala koji je korišćen. Radom je obuhvaćeno 177 pacijenata sa prelomom gornjeg okrajka butne kosti koji su leĉeni u Ortopedskom odeljenju Zdravstvenog centra Studenica u Kraljevu. U analiziranoj grupi bilo je 109 (61,58 %) ţena i 68 (38,41%) muškaraca proseĉne starosti 78 godina (70 – 85). Korišćen je sledeći osteosintetski materijal DHS – Richardsov implantat kod 53 (29,94%) pacijenta, PFN kod 31 (17,51%) pacijenta, unutrašnji samodinamizirajući fiksator kod 25 (14,12%) pacijenta i parcijalna endoproteza kuka kod 68(38,42%) pacijenta. Period praćenja je bio šest meseci. Praćeno je zarastanje preloma, postojanost implantata, brzina vertikalizacije i vraćanje svakodnevnim ţivotnim aktivnostima. U analiziranoj grupi bilo je 11 (6,21%) pacijenta sa nezaraslim prelomom, kod 5 (2,82 %) pacijenata došlo je do pucanja Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 154 - ugraĊenog materijala, kod 14 (7,91%) sluĉajeva došlo je do migracije ugraĊenog osteosintetskog materijala i zarastanja preloma u neanatomskoj poziciji. Proseĉno vreme vertikalizacije je sedam dana, a povratak normalnim ţivotnim aktivnostima posle ĉetiri meseca. Kod 21 (11,86 %) pacijenta nije došlo do vertikalizacije. Autori zakljuĉuju da nema idealne metode u leĉenju preloma gornjeg okrajka butne kosti. Kao suverena metoda kod osoba sa izraţenom osteoporozom su se pokazale parcijalna endoproteza uz korišćenje koštanog cementa i PFN. Unutrašnji samodinamizirajući fiksator se pokazao kao postojaniji osteosintetski materijal u odnosu na DHS kod osoba kod kojih je oĉuvana koštana graĊa. Tip preloma, koštana struktura i ugradni materijal, koji trenutno posedujemo, diktira nam naĉin leĉenja. Anatomska redukacija i striktna primena originalne tehnike ugradnje osteosintetskog materijala mogu da poboljšaju konaĉni ishod. Liu C. et all. (105) 2011. godine ispitivali su leĉenje trohanternih preloma fiksacijom DHS-Richardsovim implantatom i pridodatim antirotacionim zavrtnjem. Praćena je grupa od 22 pacijenta sa trohanternim prelomom, leĉenih u periodu izmeĊu aprila 2006. i januara 2010. godine, kod kojih je izvršena unutrašnja fiksacija DHS-Richardsovim implantatom sa pridodatim antirotacionim zavrtnjem za vrat femura. Autori navode da nije bilo mehaniĉkih komplikacija u analiziranoj grupi. Prema HUANG Gongyi-ovoj skali funkcionalni rezultat je bio odliĉan u 19 i dobar u 3 sluĉaja. Autori zakljuĉuju da aplikacija antirotacionog zavrtnja moţe poboljšati ĉvrstinu fiksacije DHS- Richardsovim implantatom u leĉenju intertrohanternih preloma, posebno po pitanju stabilizacije rotacije, bez znatnog produţenja trajanja operacije. Akinci O. et all. (1) 2010. godine uporedili su rezultate leĉenja trohanternih preloma DHS-Richardsovim implantatom i AO - ugaonom ploĉom. Ispitivano je 157 pacijenata sa trohanternim prelomom. U aniliziranoj grupi 82 su tretirani unutrašnjom fiksacijom DHS – Richardsovim implantatom i 75 unutrašnjom fiksacijom AO ugaonom ploĉom. Proseĉan postoperativni period praćenja bio je 8 godina (2,3 do 11,7 godina) kod grupe sa DHS- Richardsovim implantatom i 8,5 godina (2,4 do 12,5 godina) u grupi sa AO ugaonom ploĉom. Prema Boyd i Griffin-oj klasifikaciji kod 37 sluĉajeva (45%) prelom je bio stabilan, a kod 45 (55%) sluĉajeva prelom je bio nestabilan u grupi koja je leĉena DHS – Richardsovim implantatom. U grupi sa AO ugaonom ploĉom, kod 42 (56%) pacijenta prelom je bio stabilan, a kod 33 (44%) prelom je bio nestabilan. Prema Clawson-ovom sistemu bodovanja, 64% sluĉaja iz grupe sa AO ugaonom ploĉom i 81% sluĉaja iz grupe sa DHS-Richardsovim implantatom imali su dobre i odliĉne funkcionalne rezultate (p>0,05). TakoĊe prema Foster- Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 155 - ovom sistemu bodovanja, 68 ispitanika iz grupe sa AO ploĉom i 85% ispitanika iz grupe sa DHS-Richardsovim implantatom imalo je dobre i odliĉne rezultate (p>0,05). Autori u zakljuĉku navode da je DHS – Richardsov implantat pokazao bolje rezultate u leĉenju trohanternih preloma u odnosu na AO ugaonu ploĉu u smislu ranije mobilizacije pacijenata, veće stabilnosti i ranijeg zarastanja. Golubović i sar. (58) 2007. godine analizirali su seriju od 238 bolesnika sa trohanternim prelomom, koji su operativno leĉeni unutrašnjim dinamiĉkim fiksatorom u Klinici za ortopediju i traumtaologiju KC u Nišu. Navode da je Salvati – Wilson skor pokazao kod 143 (60%) pacijenta odliĉan rezultat, kod 49 (21%) sluĉajeva dobar, kod 41 (21%) sluĉaja zadovoljavajući rezultat i kod 5 (2%) nezadovoljavajući rezultat. Milenković i sard. 2002. godine (120) iznose rezultate leĉenja 61 bolesnika sa trohanternim prelomom, koji su operativno leĉeni u Klinici za ortopediju i traumtaologiju KC u Nišu samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković i navode da je krajnji funkcionalni rezultat posle godinu dana od operativnog leĉenja bio odliĉan kod 59,16% ispitanika, dobar kod 34,61% i umeren kod 5,76% ispitanika. Na osnovu dobijenih rezultata u leĉenju trohanternih preloma butne kosti dinamiĉkim ekstramedularnim implantatima (DHS-YU, samodonamizirajući unutrašnji fiksator - Mitković, DHS-Rischards) moţe se reći da su svi implantati dali dobar krajnji efekat u anatomskom i funkcionalnom pogledu. UporeĊujući rezultate leĉenja bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih ekstramedularnim implantatom DHS-YU i ekstramedularnim implantatom DHS-Richards, utvrĊeno je da je operativno leĉenje trohanternih preloma primenom DHS-YU implantata dalo bolji efekat u pogledu oslonca, hoda i aktivnosti. UporeĊujući rezultate leĉenja bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih ekstramedularnim samodonamizirajućim unutrašnm fiksatorom - Mitković i bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih primenom ekstramedularnog implantata DHS-Richards, utvrĊeno je da je operativno leĉenje primenom samodonamizirajućeg unutrašnjeg fiksatora - Mitković dalo bolji efekat u pogledu oslonca, hoda i aktivnosti. UporeĊujući rezultate leĉenja bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih DHS-YU implantatom i bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih primenom samodonamizirajućeg Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 156 - unutrašnjeg fiksatora – Mitković, utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika u analiziranim parametrima. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 157 - VIII ZAKLJUĈAK Osnovna hipoteza koja je u našem istraţivanju bila postavljena je da sva tri dinamiĉka implantata po funkcionalnoj proceni daju dobar kliniĉki rezultat, a da dinamiĉki implantati sa dva klizajuća šrafa daju nešto bolji kliniĉki rezultat, nego implantati sa jednim šrafom. Na osnovu utvrĊenih rezultata eksperimentalnog i kliniĉkog istraţivanja moţemo zakljuĉiti da je naša hipoteza u potpunosti potvrĊena. Ovakav zakljuĉak temeljimo na sledećim ĉinjenicama: 1. U toku testa dinamizacije u osi vrata butne kosti primenom metode cikliĉnog opterećenja na modelu kosti došlo je do dinamizacije u ranoj fazi kod sva tri implantata. 2. U toku ispitivanja kontinuirane aksijalne sile od 1000 Njutna nije došlo do plastiĉne deformacije ni kod jednog implantata. 3. Pored dinamizacije u osi vrata koja je prisutna kod sva tri ekstramedularna implantata, dinamizacija i duţ uzduţne ose butne kosti koja je prisutna kod samodinamizirajućeg unutrašnjeg fiksatora - Mitković, predstavlja prednost u odnosu na druge ekstramedularne implantate za leĉenje trohanternih preloma. 4. Trohanterni prelomi nastaju najĉešće kod bolesnika starije ţivotne dobi iznad 65 godina, kod kojih postoji veći gubitak koštane mase (osteoporoza). 5. Konzervativne metode leĉenja trohanternih preloma gipsanom imobilizacijom ili pozicioniranjem noge u postelji ne daju dobre anatomske i funkcionalne rezultate. Prelomi zarastaju u varus poziciji i spoljnoj rotaciji sa velikim skraćenjem noge. Stopa mortaliteta konzervativno leĉenih bolesnika je velika i iznosi i do 40% u roku od 6 meseci nakon preloma. 6. Leĉenje skeletnom ekstenzijom trohanternih preloma moţe se omogućiti postizanje dobrih anatomskih i funkcionalnih rezultata. MeĊutim, ovakav naĉin leĉenja podrazumeva veoma dugo leţanje bolesnika u postelji (u periodu od 8 do 10 nedelja), što predstavlja ozbiljan problem zbog mogućih komplikacija kao što su hipostatska pneumonija, dekubitne rane, tromboze sa poslediĉnom trombolijom pluća, urosepsa i td. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 158 - 7. Operativno leĉenje i primena dinamiĉkih implantata u stabilizaciji trohanternih preloma je metoda izbora. Ovi implantati omogućavaju kompresiju i dinamizaciju preloma u osovini vrata butne kosti. 8. Na osnovu dobijenih rezultata u leĉenju trohanternih preloma butne kosti dinamiĉkim ekstramedularnim implantatima (DHS-Rischards, DHS-YU, samodonamizirajući unutrašnji fiksator - Mitković) moţe se reći da su svi implantati dali dobar krajnji efekat u anatomskom i funkcionalnom pogledu. 9. UporeĊujući rezultate operativnog leĉenja bolesnika sa trohanternim prelomom, ekstramedularnim implantatom DHS-YU i bolesnika leĉenih ekstramedularnim implantatom DHS-Richards, utvrĊeno je da je operativno leĉenje primenom DHS-YU implantata dalo bolji efekat u pogledu oslonca bolesnika, hoda, aktivnosti, duţine bolniĉkog leĉenja i utroška antibiotika. Proseĉno vreme trajanja operativnog zahvata je kraće prilikom primene ekstramedularnog implantata DHS – Richards. 10. UporeĊujući rezultate operativnog leĉenja bolesnika sa trohanternim prelomom, ekstramedularnim samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković i bolesnika leĉenih ekstramedularnim implantatom DHS-Richards, utvrĊeno je da je operativno leĉenje primenom samodinamizirajućeg fiksatora - Mitković dalo bolji efekat u pogledu oslonca bolesnika, hoda, aktivnosti, duţine bolniĉkog leĉenja i utroška antibiotika. Proseĉno vreme trajanja operativnog zahvata je kraće prilikom primene ekstramedularnog implantata DHS – Richards. 11. UporeĊujući rezultate operativnog leĉenja bolesnika sa trohanternim prelomom, ekstramedularnim implantatom DHS-YU i samodinamizirajućim fiksatorom – Mitković, utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika u analiziranim parametrima. 12. Skoriranje prema Salvati – Wilsonovoj skali koja je modifikovana od strane Todorovića i Jevtića, pokazala je prednost u proceni rezultata leĉenja pacijenta sa trohanternim prelomom. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 159 - IX PRIKAZ SLUĈAJEVA Pacijentkinja A.D. stara 76 godina zadobila nestabilni prelom prelom desnog trohanternog masiva (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 5), srĉani bolesnik ASA skor na prijemu 3. Operisana je 72 sata od povrede. UraĊena je zatvorena repozicija preloma i fiksacija DHS-YU implantatom. Postoperativno aktivirana i osposobljena za hod sa štakama sa „taĉ“ osloncem na operisanu nogu (Slika 80, Slika 81). Slika 88 Slika 81 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 160 - Pacijentkinja P. Ţ. stara 71 godinu zadobila prelom desnog trohanternog masiva, (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 2), srĉani i bubreţni bolesnik, ASA skor na prijemu 3. Operisana je 72 sata od povrede. UraĊena je atvorena repozicija preloma i fiksacija DHS-YU implantatom. Postoperativno je aktivirana i osposobljena za hod sa štakama i osloncem do 30% telesne teţine na operisanu nogu (Slika 82, Slika 83). Slika 82 Slika 83 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 161 - Pacijentkinja I. M. stara 68 godina zadobila prelom levog trohanternog masiva, (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 4), ASA skor na prijemu 2. Operisana je 48 sati od povrede. UraĊena je zatvorena repozicija preloma i fiksacija DHS-YU implantatom. Postoperativno je aktivirana i osposobljena za hod sa štakama i osloncem do 30% telesne teţine na operisanu nogu (Slika 84, Slika 85). Slika 84 Slika 85 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 162 - Pacijent R. M. stara 73 godine, zadobio prelom levog trohanternog masiva (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 4), ASA skor na prijemu 2. Operisan je 48 sati od povrede. UraĊena je zatvorena repozicija preloma i fiksacija unutrašnjim samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković. Postoperativno je aktivirana i osposobljen za hod sa štakama sa „taĉ“ osloncem do 30% telesne teţine na operisanu nogu (Slika 86, Slika 87). Slika 86 Slika 87 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 163 - Pacijent V. N. stara 73 godine, zadobio nestabilni prelom levog trohanternog masiva (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 5), plućni bolesnik ASA skor na prijemu 3. Operisan je 48 sati od povrede. UraĊena je zatvorena repozicija preloma i fiksacija unutrašnjim samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković. Postoperativno je aktiviran i osposobljen za hod sa štakama sa „taĉ“ osloncem do 30% telesne teţine na operisanu nogu (Slika 88, Slika 89). Slika 89 Slika 88 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 164 - Pacijentkinja G. Z. stara 71 godinu, zadobila prelom desnog trohanternog masiva (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 4) srĉani bolesnik, ASA skor na prijemu 3. Operisana je 48 sati od povrede. UraĊena je zatvorena repozicija preloma i fiksacija unutrašnjim samodinamizirajućim fiksatorom - Mitković. Postoperativno je aktivirana i osposobljena za hod sa štakama sa taĉ osloncem do 30% telesne teţine na operisanu nogu (Slika 90, Slika 91). Slika 90 Slika 91 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 165 - Pacijent D. B. star 72 godine, zadobio prelom levog trohanternog masiva, (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 4) srĉani bolesnik ASA skor na prijemu 2. Operisan je 24 sata od povrede. UraĊena je zatvorena repozicija preloma i fiksacija DHS-Richards implantatom. Postoperativnoje aktiviran i osposobljen za hod sa štakama sa „taĉ“ osloncem na operisanu nogu (Slika 92, Slika 93). Slika 92 Slika 93 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 166 - Pacijentkinja J. V. stara 69 godina, zadobila prelom desnog trohanternog masiva (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 1) ASA skor na prijemu 2. Operisana je 24 sata od povrede. UraĊena je zatvorena repozicija preloma i fiksacija DHS-Richards implantatom. Postoperativno je aktivirana i osposobljena za hod sa štakama sa osloncem do 30% na operisanu nogu (Slika 94, Slika 95). Slika 95 Slika 94 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 167 - Pacijent J. R. Stara 73 godina, zadobio prelom levog trohanternog masiva (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 4) ASA skor na prijemu 2. Operisan je 24 sata od povrede. UraĊena je zatvorena repozicija preloma i fiksacija DHS-Richards implantatom. Postoperativno je aktiviran i osposobljen za hod sa štakama sa „taĉ“ osloncem na operisanu nogu (Slika 96, Slika 97). Slika 96 Slika 97 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 168 - Pacijentkinja C. V. stara 83 godina, zadobila prelom levog trohanternog masiva (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 4), srĉani bolesnik ASA skor na prijemu 3. Operisana je 48 sati od povrede. UraĊena je implantacija parcijalne Austin-Moor-ove proteze. Postoperativno je aktivirana i osposobljena za hod sa štakama sa punim osloncem na operisanu nogu (Slika 98, Slika 99). Slika 99 Slika 98 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 169 - Pacijentkinja P. Z. stara 88 godina, zadobila je prelom desnog trohanternog masiva (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 4), srĉani bolesnik ASA skor na prijemu 3. Operisana je 24 sata od povrede. UraĊena je implantacija parcijalne Austin-Moor-ove proteze. Postoperativno je aktivirana i osposobljena za hod sa štakama sa punim osloncem na operisanu nogu (Slika 100, Slika 101). Pacijentkinja S. J. Stara 86 godina, zadobila je prelom levog trohanternog masiva sa prisutnom koksartrozom (Jensen Michaelsenova klasifikacija tip 5) srĉani i plućni bolesnik ASA skor na prijemu 3). Operisana je 72 sata od povrede. UraĊena je implantacija totalne cementne proteze tipa Zimmer. Postoperativno je aktivirana i osposobljena za hod sa štakama sa punim osloncem na operisanu nogu (Slika 102, Slika 103, Slika 104). Slika 100 Slika 101 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 170 - Slika 103 Slika 102 Slika 104 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 171 - X LITERATURA 1. Akinci O., Akalin Y., Reisoglu A., et Kayali: Comparision of long-term results of dynamic hip screw and AO 130 degrees blade plate in adult trohanteric region fractures. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2010; 44(6): 443-51. 2. Albrand G., Munoz F., Sornay-Rendu E., DuBoeuf F., Delmas P. D.: Independet predictors of all osteoporosis related fractures in healthy postmenopausal women: The OFELV study. Bone. 2003; 32 (l) :78-85 3. Alffram PA.: An epidemiological study of cervical and trochanteric fractures of the femur in urban population; Acta Orth. Scand; 1984; 55: 196-199 . 4. Allbright F. et all.; Postmenopausal osteoporosis; J. Amer. Med. Ass.; 1941; (8), 2465-2474. 5. Aloia J. F, Flaster E. R: Estimating the risk of fracture in osteopenic patiennts. The Endocrinologist 1995; vol 5: 397-402 . 6. Alexander S: Surgical risk in the patient with arteriosclerotic heart disease. Surg.Clin. N. Amer. 1986;48:513-521. 7. Anderson GH., Raymakers R.. Gregg PJ., The insidence of proximal fractures in an English counti; J Bone Joint Surg.; 1993; 47: 441-444 8. Aufranc O.E., Jones W.N., Turner R.h. Sverely comminuted intertrochanteric hip fractures J.A.M.A .1967; 199: 140-143 9. Badras L, skretas E, Vayanos ED.; Treatment of Trochanteric Fractures by External Fixator. Rev Chir Orthop reparatrice appar Mot. 1997;84(5):461-5. 10. Bannister G. C., Gibsom A. G. F. Ackroyd C. E. et al. The fixation and prognosis of trochanteric fractures. A randomized prospective controlled trail. Clin. Orthop. 1990; 254; 242-246 11. Banović D.; Traumatologija koštanozglobnog sistema; Deĉje Novine, Gornji Milanovac, 1989. 12. Banović M. D. i saradnici. Traumatologija koštano zglobnog sistema. Zavod za udţbenike i nastavna sredstva, Beograd,1998. 13. Barrios C., Brostrom L.A., Stark A., Walheim G.: Healing complications after internal fixation of trohanteric hip fractures: the prognostic value of osteoporosis. J. Orhop Trauma. 1993; 7(5):438 – 42. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 172 - 14. Blagojević Z, Diklić I., Bojanić B., Apostolović M., Stevanović M., Stefanović Z., Stevanović V. DHS u leĉenju preloma vrata butne kosti i trohanterne regije. Acta Orthop. Yugosl. 2002-33 (1-2); 85-89 15. Body J.J.: Management of primary osteoporosis. Acta Clin. Belg. 2002; 57(5):277-83. 16. Bogosavljević M., Marinković Lj., Jevremović Z., Pavlov Z., Stanojlović D., Stokić D. Spoljna fiksacija intertrohanternih preloma. Poţarevaĉki. Med. Glasnik; 1994; 1(3); 11-22. 17. Bogosavljević M., Petković R., Marinković Lj., Jevremović Z., Stanojlović D., Stokić D., Popović V., Mehaniĉke komplikacije fiksacije intertrohanternih preloma. Poţ. Med. Glasnik 1995; 4 (1); 31 -3. 18. Bogosavljević M., Stokić D., Frišĉić Ţ., Ristić B.: Nestabilni intertrohanterni prelomi - kako spreĉiti nekontrolisanu impakciju i skraćenje femura. Vojnosanitetski pregled 2011, 68(5): 399-404. 19. Bojanić B.; Leĉenje intertrohanternih preloma femura sa DHS ploĉom; Acta Chir. Yug.; Zbornik radova sa XIX kongresa hirurga Jugoslavije; Bar, 1996, str.84. 20. Bošković M. S. Anatomija ĉoveka. Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1982. 21. Boyd HB., Griffin L. L., Classification and treatment of trochanteric fractures. Arch. surg. 1949; 58: 853-866 22. Boyd HB., Lipinski SV.; Nonunion of trochanteric and subtrochanteric fractures; Arch. surg. 1957; 64:463 -469. 23. Broos PL, VanHaaften KIK, Stiggson KH, Gruwez JA. Hip fractures in the elderly. Mortality, Funkcional results and social readaptation Int Surg. 1989; 74:191-94. 24. Constans T, Mondon K, Annweiler C, Hommet C.; Vitamin D and cognition in the elderly. Psychol.-Neuropsychiatr Vieil 2010;8 (4):255-62. 25. Chapau MC, Arlot ME, Duboef F.: Vitamin D and Calcium to prevent hip fracture in erlderly women. N eng. J.Med. 1992; 327:1637 - 41. 26. Chang W. S., Zuckerman J. D., Kummer F. J., Frankel V.H: Biomechanical evaluation of anatomic reduction versus medial displacement osteotomy in unstable intertrochanteric fractures. Clin. Orthop. 1987; 225: 141-146. 27. Chantler I. W., Davie M. W., Evans S. F., Rees J. S. Oral corticosteroid presscribing in women over 50, use of fracture prevention therapy, and bone densyometry service. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62 (4); 350-2 28. Cohen J., Martin J.; Menopause and osteoporosis; Bone disases; Sandoz; 1986. 29. Cram HR.; The unstable intertrochanteric fracture; Arch. surg.; 1955; 62: 15 -19. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 173 - 30. Crenshaw A.H: Campbells operative orthopaedics; Seventhed Edition. The C.V. Mosby company; 1987. 31. Cuthbert H., Howat T. W. The use of the Kuntscher Y nail in the tretmant of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the femur. Injury. 1976, 8: 135-142 32. Cvetanović S, Novotin D., Kozomora Đ., Mitković M., Starost - izmeĊu transtrohanternog preloma i terapijskih ograniĉenja. Acta Medica Medianae. 1991; 2: 83-92. 33. Dahl E. Mortality and life expectancy after hip fractures. Acta Orthop Scand. 1980; 51:163-170 34. Davis TRC., Sher JL., Checjetts RG., Porter BB.; Intertrochanteric fractures of the femur: a prospective study comparing the use of the Küntsher-Y nail and a sliding hip screw. Injury. 1988; 19 (1) : 421-42. 35. De Palma L., Rizi L., Lorini G., Greco F. Survival after trochanteric fractures. Acta Orthop. Scand. 1992; 63: 645-647. 36. DeLee JC.; Fractures and dislocations of hip and pelvis, in: Rockwood's and Green's fractures in adults. 3th edition; ed RockhwoodCA, Green DP. Bucholz RW.; Philadelphia. Lippincott Company; 1991. 37. Den Hartog B., et all.; Tretmant of the unstable intertrochanteric fractures; J Bone & Joint Surg. 1991: 73A: 432-437. 38. Dolk T.; Operation in the hip fracture patients-analysis of the time factor; Injury; 1990; 21: 369-372. 39. Doppelt S. H. The sliding compression screw: Today's best ansver for stabilisation of intertrochanteric hiop fractures. Orthop. Clin. North. Am. 1980; 1 1: 507-523. 40. Draganac S., Radosavljević N., i sar.; Rezultati rehabilitacionog tretmana pacijenata sa nesaniranim transtrohanteriĉnim prelomom femura; Zbornik radova Jugoslovenski kongres lekara Fizikalne medicine i rehabilitacije sa meĊunarodnim uĉešćem; Zlatibor; 1997; 35-36. 41. Dulić V.B, Tulić DţG, Vuĉetić Ĉ, kadija VM, Todorović JA: Epidemiološki aspekti prelomi kuka. Acta Clinica 2003; 3 (3) : 9 – 22. 42. Ender J.: Probleme beim frischen per – und subtrocanteren Oberschenkelbruch Hefte Unfallheilk. 1970; 106:2-11. 43. Ekman A., Mallmin H., Michaelson K., Ljunghall S. External hip protectors to prevent osteoporotic hip fractures. Lancet. 1997; 350: 563-4 44. Evans E. M. The tretment of trochanteric fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 1949; 31B: 190-203 Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 174 - 45. Evans E. M. Trochanteric fractures. J. Bone Joint Surg. 1951; 33B: 192-204 46. Evarts C.M: Surgery of the musculosceletal system. Churchill Livingstone, New York- Edinbourgh-London-Melbourne, 1983. 47. El-Banna S, Raynal L, Gerbtzop A. Fractures of the hip in the elderly. Therapeutic and medical – social considerations. Acta Gerontol Geriatr. 1984; 3: 311-19. 48. Fairclough J., Colhoun E., Johnston D., Williams LA.; Bone scaning for suspected hip fractures: a prospective study in elderly patients. J bone Joint Surg.; 1987: 69B: 251- 253. 49. Falch J., SlungaardU.; Fractures of the upper end of the femur in Oslo: an epidemiologycal study. Acta Orth. Scand. 1980; 51 : 858-861. 50. Fink H.A., Ensrud K.E., Nelson D.B., Kerani R.P., Schreiner P.J., Zhao Y., Cumminngs S.R., Nevitt M. C. Disability after clinical fracture in postmenopausal women with low bone density: the fracture intervention trial (FIT). Osteoporosis Int. 2003; 14 (1): 69-76 51. Finsen V., Benum P.; Changing incidence of hip fractures in rural and urban areas of central Norvay. Clin. Orthop. 1987; 31: 104-110. 52. Friedman SM, Mendelson DA, Bingham KW, Kates SL: Impact of a comanaged Geriatric Fracture Center on short-term hip fracture outcomes. Arch intern Med. 2009;169( 18) :1712-7. 53. Forster J. C.; Trochanteric fractures of the femur treated by vitallium McLaughlin nail and plate; J Bone Joint Surg; 1958; 40A: 684-869. 54. Gdalevisch M, cohen D, Yosef D, Tauber C. Morbidity and mortality after hip fracture: the impact of operative delay. Arch of orthop and Trauma Surg. 2004; 124 (5): 334-40. 55. Gallagher J. C. Melton L. J. Riggs B. L. et al. Epidemiology of fractures of the proximal femur in Rochester. Minnesota. Clin. Orthop. 1980; 150 : 163-171. 56. Gallus A. S., Hirsh J., Tuttle R.J., Treilcock R., O'Brian S., Carolli J., Minden J. H., Hukeki S. M. Small subcutaneous doses of heparin in prevention of venous thrombosis. New Eng. J. Med. 1973; 288: 545-551. 57. Golubović Z, Kostić I, Stoiljković P, Vidović D., Mitković M. Osteoporoza u etiologiji preloma butne kosti. Balneoclimatologia 2004; sup 1: 241-248. 58. Golubović Z., Mitković M., Gajdobranski Đ., Maĉukanović-Golubović L., Micić I., Stojiljković P. Leĉenje preloma trohantera butne kosti unutrašnjim fiksatorom sa mogućnošću dvostruke dinamizacije. Med Pregl. 2007; 60 (5-6) : 267-71. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 175 - 59. Golubović Z., Mitković M., Trenkić S., Stojiljković P., Micić I., Karalejić S. i sar. Osteoporoza u etiologiji trohanternih preloma. Balneoclimatologia 2005; 29 (3): 249- 58 60. Gotfried Y. Frish E., Mendes D. G., Rofmman R. Intertrochanteric fractures in high risk geriatric patients treated by external fixation. Orthopopaedics 1985; 8 (6): 769-74 61. Green S., Moore T., Proano F. Bipolar prothetic replacement for the menagment of uinstable intertrochanteric hip fractures in the elderly. Clin. Ortop. 1987; 224: 169-177 62. Grady D, Rubin SM, Petiti DB: Hormone replacement therapy to prevent disease and prolongig life in postmenopausal women. Ann Intern. Med. 1992 ; 117 (12) : 1016-37. 63. Haentjens P., Casteleyn P. P., DeBoeck H., Handelberg F., Opdecam P. Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in ederly patients. J Bone Joint Surg. 1989; 71 A: 1214-1225 64. Haidukewych G.J., Berry D.J.: Salvagae of failed internal fixation of intertrochanteric hip frctures. Clin Orthop relat Res. 2003; (412) : 184-8 65. Halder S. C. The Gamma nail for peri - trochanteric fractures. J. Bone Joint Surg. 1992; 74: 340- 344. 66. Harrington KD, Jonhston JO.: The menagement of comminuted unstable intertrohanteric fractures: J Bone Joint Surg; 1973, 55A: 1367-1376. 67. Harrington KD. The use of methylmethaacrylate as an adjunct in the internal fixation of unstable comminuted intertrochanteric fractures in osteoporotic patients. J Bone Joint Surg Am. 1975; 57:744-50. 68. Harris LJ.; Closed retrograde intramedullary nailing of peritrochanteric fractures of the femur with new rod; J Bone Joint Surg; 1980, 61A: 1185-1193 69. Harris W. H., Athanasoulis C. A., Waltman A. C., Salzman E.W. High and low-dose aspirin prophylaxis against venous thromboembolic disease in total hip replacement. J. Bone Joint Surg. 1982; 64A: 63- 66. 70. Hartman J. T., Altner P. C., Freeark R. J. The effect of limb elevation in preventing venous thrombosis. J. Bone Joint Surg. 1970; 52 A: 1618-1622. 71. Hauselmann H. J., Rizzoli R. A comprehensive review of treatments for postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int. 2003; 14 (1): 2- 12. 72. Hedstrom S. A., Lingran L., Sernbo I., Torholm C.,Onnerfalt R. Cefuroxitne prophylaxis in trochanteric fracture operations. Acta Orthop. Scand. 1987; 58: 361- 364. 73. Hinton R. Y., Smith G. S., The association of age, race and sex with the location of proximal femoral fractures in the elderly. J. Bone Joint Surg. 1993; 75: 752-759. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 176 - 74. Hindso K, Lauritzen JB, Sonne-Holman S. Prevention of the hip fractures using external hip protectors. Acta Orthop Scand 1996; 67 (Suppl. 267): 31-37. 75. Holt EP.: hip fractures in the trochanteric region: treatment with a strong nail and early weight . bearing. J. Bone Joint Surg. 1963; 45A : 687-705. 76. Hordon L.D, Paecock M. Osteomalatia and Osteoporosis in femoral neck fractures. Bone Miner. 1990; 11 (2): 247 – 59. 77. Hornby R., Grimley J. E.,Vardon V. Operative or conversative treatment for trochanteric fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 1989; 71 B: 619 - 23. 78. Hull R. D., Raskob G. E. Current Concepts Review: Prophylaxis of venous thromboembolic disease folloving hip and knee surgery. J. Bone Joint Surg. 1986; 68 A: 146-150. 79. Ilić M., Starĉević B, Damjanović G., Milošević I.,VirijevićD, Simić M., Bumbaširević M.: Rezultati leĉenja intertrohanternih preloma DHS sistemom. Zbornik rezimea, Drugi kongres ortopedskih hirurga i traumatologa Srbije sa meĊunarodnim uĉešćem, Novi Sad, 14– 16. 10. 2010, str. 174. 80. Radunović A, Starĉević S, Mladenović S, Jevtić A: DHS u leĉenju pertrohanternih preloma. Pet godina ikustva klinike za ortopediju i traumatologiju VMA. Zbornik rezimea, Drugi kongres ortopedskih hirurga i traumatologa Srbije sa meĊunarodnim uĉešćem, Novi Sad, 14– 16. 10. 2010, str. 173. 81. Ilić M., Zagorac S., Lešić A., Starĉević B., Simić M., Damjanović G., Milošević I., Mićunović Lj., Milenković M., Bumbaširević M.: Naša iskustva u leĉenju intertrohanternih preloma butne kosti DHS sistemom. Zbornik rezimea, STA, Zlatibor, 6 – 8. 10. 2011, str. 26 82. Ip TP, Leung J, Kung AW. Management of osteoporosis in patients hospitalized for hip fractures. Osteopros Int. 2010;21 (Suppl 4): 605-14. 83. Jensen JS., Michaelsen M.; Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis; Acta Orth. Scand.; 1975; 46: 795-803. 84. Jensen JS.; Clasiffication of trochanteric fractures; Acta Orth. Scand. 1980; 51: 803- 810. 85. Jensen JS.; Determining factor for the mortality following hip fractures; Actha Orth. Scand.; 1980; 52: 411-414. 86. Jensen JS.; Incidence of hip fractures; Acta Orth. Scand.; 1980; 52: 511-514. 87. Jain R., Basinski A., Kreder H. J. Nonoperative treatment of hip fracture. International Orthopaedics (SICOT). 2003; 27: 11-17. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 177 - 88. Johanell O.: Prevention of fracuters in elderly. Acta Orthop Scand. 1995; 66 (1): 90- 98. 89. Kamble K. T., Murthy B. S., Pal. V., Rao K. S. External fixation in unstable intertrochanteric fractures of femur. Injury. 1996; 27 (2): 139- 42. 90. Karachalis T., Lyritis G. P., Kaloudis J., Roidis N., Katsiri M. The effects of calcitonin on actue bone loss after pertrochanteric fractures. J. Bone Joint Surg. 2004; 86 B (3): 350-358. 91. Karalejić S., Mitković M., Golubović Z., Mladenović D., Micić I., Milenković S., Stojiljković P. Prelomi vrata butne kosti kao rezultat osteoporoze. Balneoclimatologia 2005; 29 (3): 259-64. 92. Kenzora J. E., McCarthy R. E., Lowell J. D., Sledge C. B. Hip fracture mortality: Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery and complications. Clin. Orthop. 1984; 186: 45- 56. 93. Koval KJ, Zukerman JD; Funkcional recovery after hip fractures. J.Bone Joint Surg. 1994; 77:751-758. 94. Kowall K. J., Zuckerman J. D. Hip fractures; II evaluation and treatment of intertrochanteric fractures. J. A. A. O. S. 1994; 2: 150-156. 95. Kuderna H., Bohler N., Collon D.; Treatment of intertrochanteric and subtrohanteric fractures of the hip by the Ender method; J Bone Joint Surg.; 1976.; 59A; 604-611. 96. Kyle R. F., Gustilo R. B., Premer R. F. Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric fractures. J. Bone Joint Surg. 1979; 61 A: 216- 220. 97. Laros G. S. The role of osteoporosis in intertrochanteric fractures. Orthop. Clin.North Am. 1980; 11: 525-537. 98. Laros G. S., Moore J. F. Complications of fixation in intertrochanteric fractures. Clin. Orthop. 1974; 101: 110-119. 99. Larsen B.; Schmercmessung und documentation für den Physiotherapeuten; Krankengymnastic; 1999; (6-4),1694-1696. 100. Larsson S., Friberg S., Hansson L. I. Trochanteric fractures. Influence of reduction and implant position on impaction and complications. Clin. Orthop. 1990; 259: 130- 139. 101. Larsson S., Friberg S., Hansson LI.; Trochanteric fractures. Mobility, complications and mortality in 607 cases treated with the sliding – screw technique; Clin Orthop.; 1990; 258: 232-241. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 178 - 102. Lau.E.,Mamdani M.,Tu K: Inhaled or systemic corticosteroids and the risk of hospitalization for hip fracture among elderly women. Am. J. Med. 2003; 114 (2): 142- 5. 103. Lender M., Makin M., Robin G., Steinberg R., Menczel J. Osteoporosis and fractures of the neck of the femur. Some epidemiologic considerations. Isr. J. Med. Sci. 1976; 12: 596-600. 104. Leyvraz P., Richard J., Bachmann F., et al. Adjusted versus fixed subcutaneous heparin in the prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement. N. Engl. J. Med. 1983; 309: 954 - 958. 105. Liu C., Li Q., Yang J., Jin A.: Treatmen of intertrochanteric fractures with dynamic hip screw and femoral neck anti-rotation screw. 2011, Mart;25(3):334-6. 106. Lizaura-Utrila A., Puchades OA., Del Campo SF., Bario AJ., Gutierrez CP.; Epidemiology of trochanteric fractures of the femur in Alicante, Spain. Clin Orthop.: 1987; 1974-1982: 24-31. 107. Luthje P.; The incidence of hip fracture in Finland in the year 2000; Act Orth. Scand.; 1991;62 (5): 35-37. 108. Lowell JD. Fractures of the hip (Concludedet). N Engl J Med. 1966; 724: 1480-90. 109. Makin M. Osteoporosis and proximal femoral fractures in the female elderly of Jerusalem. Clin. Orthop. 1987; 218: 19- 23. 110. Mariani EM., Prand JA.: Subcapital fractures after open reducatin and internal fixation of intertrochanteric fractures of the hip; Clin Orthop; 1989; 220: 165-168. 111. Mariĉević A.; Komparacija rezultata konzervativnog i operativnog lijeĉenja preloma trohanterne regije femura: magistarska teza; Medicinski fakultet Zagreb; 1986. 112. Matković V., Kostial K., Šimonović I., Buzina R., Brodarec A., Nordin C.; Bone status and fracture rates in two regions of Yugoslavia; Am J Clin Nutr; 1979; 32: 540- 549. 113. Milenković S. External fixation of trochanter fractures. Acta Orthop. Yugosl. 2002; 33 (1-2): 91-95. 114. Milenković S. Hirurško leĉenje trohanternih preloma dinamiĉkim metodama spoljne i unutrašnje fiksacije. Magistarska teza, Medicinski fakultet, Niš, 2000. 115. Milenković S. Prelomi gornjeg okrajka butne kosti bolesnika starijeg ţivotnog doba. Doktorska Disertacija, Medicinski fakultet, Niš, 2004. 116. Milenković S.: Prelomi kuka. Monografija, Medicinski fakultet u Nišu, 2011. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 179 - 117. Milenković S. Uloga i znaĉaj porodice u leĉenju gerijatrijskih bolesnika sa trohanternim prelomima. Oktobarski susreti Saveza zdravstvenih radnika Republike Srbije sa meĊunarodnim uĉešćem. Rezime radova, 144-145, Zlatibor, 2001. 118. Milenković S., Mitković M., Micić I., Radenković M. Mitkovic's iternal fixator- A new concept with sliding and compression along the neck and shaft of the femur for trochanter and subtrochanter fractures. European Journal of Trauma. 2002; Supl. 1 (28): 208. 119. Milenković S., Mitković M., Radenković M., Mladenović D., Golubović Z. Surgical treatment of the trochanter fractures by using the external and internal fixation methods. Facta Universitatis 2003; 10(2): 79-83. 120. Milenković S., Mitković M., Radenković M., Stanojković M., Stanojlović M., AnĊelović D., Soldatović G., Stamenić S. Hirurško leĉenje transtrohanternih preloma metodom duple dinamiĉke unutrašnje fiksacije. Acta Fac. Med. Naiss. 2002; 19 (3-4): 236-241. 121. Milenković S., Mitković M., Radenković M., Stanojković M., Stanojlović M., AnĊelović D., Jovanović B., Ristić T. Hirurško leĉenje trohanternih preloma dinamiĉkim metodama spoljne i unutrašnje fiksacije. Acta Fac. Med. Naiss. 2002; 19 (3-4): 263-268. 122. Miller K., Atzenhofer K., Gerber G., Reichel M.; Risk predication in operatively treated fractures of the hip; Clin Orthop.: 1993; 239: 148-152. 123. Mitković M. New concepts in external fixation. Prosveta. Niš.1993. 124. Mitković M. Spoljna fiksacija u traumatologiji - razvoj i primena aparata autora. Prosveta, Niš, 1992. 125. Mitković M., Bumbaširević M., Milenković S., Micić I. i sar. Prelomi gornjeg okrajka butne kosti leĉeni samodinamizirajućim unutrašnjim fiksatorom po Mitkoviću sa duplom dinamizacijom. Acta Chirurgica Iugoslavica, Vol LVII, 2010, 103-107. 126. Mitković M., Milenković S., Bumbaširević M, Lešić A., Golubović Z., Mladenović D., Micić I., Jovanović V. Surgical treatment of pertrochanteric fractures using personal external fixation system and technique. Facta Universitatis. 2002; 9 (2): 188- 191 127. Mitrović M., Radosavljević A., Kostić D., Petrović M., Pertot M., Mikić M.: Leĉenje preloma proksimalnog femura – metoda izbora. Zbornik rezimea, SOTA, Zlatibor, 10 – 13. 10. 2012, str. 92 128. Mrvaljević D.; Anatomija ĉoveka - noga: Beograd; Savremena administracija; 1981. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 180 - 129. Mullaji A. B., Thomas T. L. Low energy subtrochanteric fractures in elderly patients: results of fixation with the sliding screw plate. J. Trauma. 1993; 34: 56-61. 130. Müller M. E., All Gower M., et all.; Udţbenik ostosinteze - AO metoda; Jumena; Zagreb; 1981.; (210-238) 131. Needhof M. D., Alsip J., Schrader M., Schulte M. Predictors of mortality after hip fractures. J Gen. Inter. Med. 1996; 11 (12): 765-7. 132. Needhof M., Radford P., Langstaff R. Preoperative traction for hip fractions in the elderly. A clinical trial. Injury. 1993; 24: 317-318. 133. Neuman MD, Fleisher LA, Even-Shoshan O, Mi L, Silber JH: Nonoperative care for hip fracture in the elderly: the influence of race, income, and comorbidites. Med. Care. 2010;169 (18):1712-7. 134. Norton P.L. Intertrochanteric fractures. Clin. Orthop. 1969; 66: 77-81. 135. Orces C. H., Lee S., Bradshaw B. Sex and ethnic differences in hip fracture-related mortality in Texas 1990 throught 1998. Tex. Med. 2002; 98 (12): 56-8. 136. Parker M. J., Pryor G. A. Anand J. K., Lodwick R., Myles J.W.; A comparasion of presenting characteristics of patients with intracapsular and extracapsular proximal femoral fractures; J of the Royal Society of the Medicine; 1992; 241: 152-154. 137. Peltier LF.; A brief history of the traction: J Bone Joint Surg; 1968; 51B: 1603-1617. 138. Posinković B.; Prijelom vrata bedrene kosti; Zagreb: Školska knjiga; 1985. 139. Pogrund H et al.: Determination of osteoporosis in patint with fractured femoral neck using the Singh index. A Jerusalem study. Clin. Orthop. 1981;156:189-95. 140. Radoiĉić D., Popović Z., Košutić M., Marinković J.: Operativno leĉenje preloma proksimalnog femura u prvih 24 sata od povrede u poreĊenju sa odloţenom procedurom. Zbornik rezimea, STA, Niš, 6 – 8. 10. 2011, str. 38 141. Radojević S.; Sistematska i topografska anatomija - noga; Beograd; 1978. 142. Radunović A, Starĉević S, Mladenović S, Jevtić A: DHS u leĉenju pertrohanternih preloma. Pet godina ikustva klinike za ortopediju i traumatologiju VMA. Zbornik rezimea, Drugi kongres ortopedskih hirurga i traumatologa Srbije sa meĊunarodnim uĉešćem, Novi Sad, 14– 16. 10. 2010, str. 173. 143. Radoiĉić D, Popović Z, Turković G, Jevtić A: Operativno leĉenje proksimalnog femura u prvih 24 sata od povrede. Radunović A, Starĉević S, Mladenović S, Zbornik rezimea, Drugi kongres ortopedskih hirurga i traumatologa Srbije sa meĊunarodnim uĉešćem, Novi Sad, 14– 16. 10. 2010, str. 176. 144. Riska E.B. Trochanteric fractures of the femur. Acta Orthop. Scand. 1971; 42: 268- 280. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 181 - 145. Ristić D., Jovanović N., Cvetković V., Vraĉarević V., Stanković A., Stanković B., Redţepović E., Ţunić M. : Uticaj preoperativnog stanja na postoperativni ishod kod bolesnika sa prelomom kuka. Zbornik rezimea. SOTA, Zlatibor, 10–13.10.2012, str. 96 146. Ristić B., Zeĉević – Luković T., Jovanović N., Milenković Z., Bilĉarević N.: Komorbiditet kod straijih sa prelomom kuka. Zbornik rezimea, STA, Niš, 6 – 8. 10. 2011, str. 32 147. Rockwood C., Green D. Fractures. Vol. 1-2. Toronto. Philadelphia ,1984. 148. Ruszkowski I. i sar. Ortopedija. Jumena, Zagreb, 1979. 149. Ruszkowski I.: Osnove primenjene biomehanike zgloba kuka; Medicinski fakultet sveuĉilišta u Zagrebu: 1989. 150. Ruedi PT, Murphy MW.: AO principles of fracture management. Thieme, Stuttgard- New York, 2000. 151. Sarmiento A.: Intertrochanteric fractures of the femur; J Bone Joint Surg; 1963; 45B; 706-722. 152. Schauwecker F.; Osteosinteza u praksi; Školska knjiga; Zagreb; 1987. 153. Schumacher H.; Physiotherapie zur Wiederherstellung der vollstandigern Alltags und Berufsfachikeit; Krankengymnastik; 1999 : 293: 1705-1706. 154. Schurch M. A prospective study on socioeconomic aspects of fractures of the proximal femur. J Bone Minner. Res. 1996; 11 (12) 1935-42. 155. Setiobudi T., Ng Y.H., Lim C.T., Liang S., Lee K., Das De S.: Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw. Ann Acad Med Singapore. 2011 Nov; 40(11):482-7. 156. Sikorski J. M., Barrington R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of the femur. A prospective randonized. J. Bone Joint Surg. 1981; 63 (Br) : 357-361. 157. Singh M., NagathAR... Maini MS.: Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis; J Bone Joint Surg; 1970; 52A: 457-467. 158. Stens J., Fardin R., Freeark R.J.; Lower extremity thrombophlebitis in patients with femoral neck fractures: a venografic investigation and a review of the early and late ignificance of the findings; J Trauma; 1968; 8: 527-534. 159. Sonstegard D. A., Kaufer H., Matthews L. S. A biomechanical evaluation of implant, reduction, and prosthesis in the treatment of intertrochanteric hip fractures. Orthop. Clin. of North Am. 1974; 5 (3) : 551-570. 160. Šljivić B. Osteologija. Nauĉna Knjiga, Beograd, 1982. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 182 - 161. Tengve B., Kjellander J. Antibiotic prophylaxis in operations of trochanteric femoral fractures. J. Bone Joint Surg. 1976; 58 A: 282 -287.. 162. Thorton L. The treatment of the trochanteric fractures of the femur. Two new methods. Piedmont Hosp. Bull. 1937; 10:21. 163. Todorović M., Golubović Z., Stojiljković P., Micić I., Zeĉević M., Kostić D., Mladenović D., Karalejić S., Abbasher N., Matović Z., Kutlašić-Stojanović K., Višnjić A. Comparative analyses of the results obtained from operative and non- operative treatment of the troshanter fractures. Acta Fac Med Naiss. 2006; 23 (3): 155-61. 164. Tronzo R. G. The use an endoprosthesis for severly comminuted trochanteric fractures. Orthop. Clin. of North Am. 1974; 5 (4): 679-681. 165. Trueta J., Harrison M. H. M. The normal vascular anatomy of the femoral head in adults man. J. Bone Joint Surg. 1953; 35 B: 442-461. 166. Tulić G., Dulić B., Vuĉetić Ĉ., Todorović A.: Komplikacije preloma gornjeg okrajka butne kosti. Acta Clinica. 2003; 3 (3) : 125 – 140. 167. Umarji S, Lankester B, Banister G, Prothero D.: How long does hospital benefit patients with proximal femoral fracture. J. Bone Joint Surg. 2003; 85B : 61 (Supp. I). 168. Vranić J, Anušić M. : Gipsane i ekstenzione imobilizacije. „ Svjetlost“ OOUR Zvod za udţbenike i nastavna sredstva, Sarajevo 1985. 169. Wallace WA. The increasing incidence of fractures of the proximal femur: an orthopaedic epidemic. The lancet. 1983; 25:1413 – 14. 170. Watson H. K., Campbell R. D., Wade P. A. Classification, treatment and complications of the adult subtrochanteric fracture. J. Trauma. 1964; 4: 457-480. 171. Williams W. W., Parker B. C. Complications associated with use of the Gammanail. Injury. 1992; 23: 291-292. 172. Wilson HJ., Rubin BD., Helbig FE., Fielding JW., Unis GL.; Treatment of intertrochanteric fractures with Jewett nail: experience with 1015 cases; Clin Orthop; 1980; 186: 186-191. 173. Wirtz D.C.; Die Belastungfachikeit nach totalenendoprothetischen Ersaty des Huftengelenks; Krankengymnastik; 1999; 192: 170-176. 174. Wihite BL, Fischer WD, Laurin CA: Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980s. J Bone Joint Surg Am. 1978; 69:1335 – 40. 175. Wolfgang GL.; Brvant MH., O'neill JP.; Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop; 1982; 157; 58 - 66. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 183 - 176. Wolcot W.E. Circulation of the head and neck of the femur. J.A.M.A. 1933; 100: 27 - 34 177. Yong C.K, Tan C. N., Penafort R. et all: Dynamic hip screw compared to condylar blade plate in the treatment of unstable fragility intertrochanteric fractures. Malaysian Orthopaedic Journal. 2009; 3 (1):13-18. 178. Zetterberg C., Andersson GBJ.; Fractures of proximal end of the femur in Goteborg, Sweden. 1940-1979; Acta Otrh Scand: 1982; 53: 419-426. 179. Zlatić M., Radojević B. Degenerativna oboljenja kuka – hirurško leĉenje. Zavod za struĉno usavršavanje i izdavaĉku delatnost. Beograd, 1989. 180. Zhou Z., Xiong J., Jiang N., Xie L., Huang T., Tao Y.: Analysis of the treatment failures for intertrohanteric fractures with dynamic hip screw (DHS). Zhongguo Gu Shang 2010 May; 23 (5) : 340-2 181. Zhou Z., Zhang X., Tian S., Wu Y.: Minimally invasive versus conventional dynamic hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures in older patinents. Orthopedics, 2012 Febr 17;35 (2) : 244-9 182. Zuckerman J. D., Schon L. Hip fractures, In Zuckerman J. D.(ed). Comprehensive care of orthopaedic injuries in the elderly. Baltimore, Urban&Schwartzberg. l990; pp 23-111. 183. Zuckerman J. D., Skovron M. L. Koval K. J. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have the fracture of the hip. J. Bone Joint Surg. 1995; 77 A: 1551-1556. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 184 - „KOMPARATIVNA ANALIZA REZULTATA LEĈENJA TROHANTERNIH PRELOMA“ REZIME Doktorska disertacija obraĊuje veoma aktuelnu problematiku koštano – zglobnog sistema, leĉenja trohanternih preloma osoba starijih od šezdeset godina ţivota ekstramedularnim implantatima (DHS-YU, samodinamizirajući fiksator – Mitković i DHS – Richards). Disertacioni rad sastoji se iz eksperimetalnog i kliniĉkog dela rada. U eksperimentalnom delu disertacionog rada izvršeno je ispitivanjea biomehaniĉkih karakteristika implanatata, dinamizacije u osi vrata pri cikliĉnom optrećenju. Korišćeni su drveni modeli butne kosti sa virtuelnim trohanternim prelomom (ugao preloma od 45 stepeni), koji su fiksirani odgovarajućim implanatatom. Za cikliĉno ispitivanje korišćen je specifiĉni ureĊaj na Mašinskom fakultetu u Nišu, koji se upotrebljava za ispitivanje implantata od 2007 godine. Za ispitivanje otpornosti implantata na dejstvo aksijalne sile korišćeni su gore navedeni drveni modeli femura. Od opreme korišćena je „kidalica“ (Veb Thuringer Raunsteim). Pri tome je korišćena sila od 1000 N. Kliniĉkom prospektivnom studijom praćeno je 150 bolesnika, starijih od 60 godina, sa trohanternim prelomom butne kosti, koji su operativno leĉeni dinamiĉkom ekstramedularnim implantatima, DHS-YU, samodinamizirajući fiksator – Mitković i DHS - Richard u Ortopedskom odeljenju Opšte bolnice u Ćupriji i Klinici za Ortopediju i Traumatologiju KC u Nišu u periodu od 01.01.1995 do 01.06.2010 godine. Praćeni su sledeći parametri: pol i uzrast ispitanika, tip preloma, duţina trajanja operativnog zahvata, nadoknada krvi, primena antibiotika, bol, obim pokreta, snaga mišića, vreme vertikalizacije, skraćenje operisanog ekstremiteta, hod i aktivnost ispitanika nakon operativnog zahvata. TakoĊe su praćene mehaniĉke komplikacije, površna i duboka infekcija, duţina boravka u bolnici, mortalitet, kao i krajnji funkcionalni rezultat. Procena krajnjih rezultata leĉenja vršena je prema Salvati- Wilsonovoj skali modifikovanoj od strane Todorovića i Jevtića. Autor je došao do pouzdanih zakljuĉka od kojih su većina originalni i primenljivi u praksi i to: U toku testa dinamizacije u osi vrata primenom metode cikliĉnog opterećenja na modelu kosti došlo je do dinamizacije u ranoj fazi kod sva tri implantata. U toku ispitivanja Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 185 - kontinuirane aksijalne sile od 1000 Njutna nije došlo do plastiĉne deformacije ni kod jednog implantata. Pored dinamizacije u osi vrata koja je prisutna kod sva tri ekstramedularna implantata, dinamizacija duţ uzduţne ose butne kosti koja je prisutna kod samodinamizira- jućeg unutrašnjeg fiksatora Mitković, predstavlja prednost u odnosu na druge ekstramedularne implantate. Na osnovu dobijenih kliniĉkih rezultata u leĉenju trohanternih preloma butne kosti dinamiĉkim ekstramedularnim implantatima (DHS-YU, samodonamizirajući unutrašnji fiksator - Mitković, DHS-Rischards) moţe se reći da su svi implantati dali dobar krajnji efekat u anatomskom i funkcionalnom pogledu. UporeĊujući rezultate leĉenja kod bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih DHS-YU implantatom i bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih DHS-Richardsovim implantatom, utvrĊeno je da je operativno leĉenje DHS-YU implantatom dalo bolji efekat u pogledu oslonca, hoda i aktivnosti ispitanika nakon operativnog zahvata. UoreĊujući rezultate leĉenja kod bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih samodinamizirajućim unutrašnjim fiksatorom - Mitković i bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih DHS-Richardsovim implantatom utvrĊeno je da je operativno leĉenje samodinamizirajućim unutrašnjim fiksatorom - Mitković dalo bolji efekat u pogledu oslonca, hoda i aktivnosti ispitanika nakon operativnog zahvata. UporeĊujući rezultate leĉenja kod bolesnika sa trohanternim prelomom koji su leĉeni ekstramedularnim impantatom DHS-YU i bolesnika sa trohanternim prelomom leĉenih samodonamizirajućim unutrašnjim fiksatorom – Mitković, utvrĊeno je da ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika u analiziranim parametrima. Dobijeni rezultati i nova saznanja su veoma vaţna u leĉenju trohanternih preloma osoba starije ţivotne dobi. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 186 - THE COMPARATIVE ANALYSIS OF THE RESULTS ACHIEVED IN THE TROCHANTERIC FRACTURE TREATMENT SUMMARY This doctoral thesis deals with the current problem of osteoarticular system and trochanteric fracture treatment of people who are 60 or more years old. The fracture is treated by extramedular implants, DHS-YU, selfdynamizing fixator-Mitkovic and DHS-Richards. The thesis contains both experimental and clinical part of study. In the experimental part of the thesis, you can find a research carried out on biomechanic characteristics of the implants and dinamization at the axis neck under cyclic loading. Wooden femur models with virtual trochanteric fracture are used (under fracture corner of 45º) and they are fixed with a corresponding implant. At the Faculty of Engineering in Nis, a research was carried out with a specific instrument used for cyclic examination. It has been used for the implant testing since 2007. Wooden femur models are used for testing the implant resistence on the axial force. As an equipment part, we used a “twitcher” (Veb Thuringer Raunsteim). During the procedure we used power of 1000N. One hundred and fifty patients who were 60 or more years old, took part in the clinical prospective study.They all had a trochanteric fracture and were all treated with the dynamic extramedular implant, DHS-YU, self-dynamizing fixator-Mitkovic and DHS- Richards, at the orthopedic ward in Cuprija and at the orthopedic clinical ward in the Health Center in Nis. The research period lasted from January 1 st 1995 to June 1 st 2010. The following parameters were recorded: the patients’ sex and age, fracture type and operation duration, blood compensation, application of antibiotics, pain, range of movement, muscle power, verticalization time, curtailment of the limb operated on, patients’ walk and activity after operation. Mechanic complications, superficial and deep infections, duration of hospitalization, mortality and final functional results were also recorded. The final treatment results were estimeted with Salvati-Wilson scale modified by Todorovic and Jevtic. The author has come to conclusions which are reliable and applicable. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 187 - During the test of dynamization of the neck axis with cyclic loading applied on the femur model, the dynamization happens in an early phase in the case of all the three implants. During the testing process of the continual axial force at 1000N, none of the implants’ plastic is deformed. Apart from dynamization in the neck axis, existing in all the three extramedular implants, dynamization along the axis of the femur, existing in the selfdynamizing inner fixator-Mitkovic, has an advantage when we compare it with the other extramedular implants. According to the clinical research results, in the treatment of femur trochanteric fracture with dynamic extramedular implants (DHS-YU, selfdynamizing inner fixator Mitkovic, DHS-Richards) we can say that all the implants are anatomically and functionally very efficient. The treatment of trochanteric fractures treated with DHS-YU implants compared with the treatment of trochanteric fractures treated with DHS-Richards implants, shows that better results are achieved with DHS-implants if we consider patients’ supporter,walk and activity after operation. It has been confirmed that there is no great statistic difference in the analyzed parameters between patients who are treated with DHS YU extramedular implant and patients treated with selfdynamizing inner fixator – Mitkovic. The study results are very important for trochanteric fracture treatment applied on older patients. Momčilo Todorović – Doktorska disertacija Komparativna analiza rezultata lečenja trohanternih preloma - 188 - BIOGRAFIJA Mr sci med. MOMĈILA TODOROVIĆA Kandidat Momĉilo Todorović roĊen je 11.02.1960. godine u Ćupriji. Osnovnu i srednju medicinsku školu završio je u Ćupriji. Medicinski fakultet u Kragujevcu upisao je 1979. godine, a diplomirao 04.12.1984. godine. Lekarski staţ obavio je u Ćupriji i poloţio struĉni ispit u Beogradu. Specijalizaciju iz ortopedske hirurgije i traumatologije zapoĉeo je 1989. godine, a završio maja meseca 1993. godine u Institutu za Ortopedsku Hirurgiju „Banjica“ u Beogradu. Maja 2000. godine stekao je akademsko zvanje magistra medicinskih nauka iz oblasti ortopedske hirurgije, odbranom magistraskog rada „KOMPARATIVNA ANALIZA TRANSTROHANTERNIH PRELOMA LEĈENIH TRANSOSALNOM EKSTENZIJOM I OPERATIVNIM PUTEM“. U stalnom radnom odnosu je u Opštoj bolnici u Ćupriji na ortopedskom odeljnju. Pored leĉenja ortopedskih i traumatoloških pacijenta posebno se bavi operativnim leĉenjem pacijenta sa trohanternim prelomom i ugradnjom cementnih i bezcementnih endoproteza zgloba kuka i artroskopija kolena. Sluţi se engleskim jezikom. Uĉestvovao je na više kongresa u zemlji i inostranstvu (EFORT, SOTA, STA). Otac je troje dece, sina i dve ćerke.