Драган Милојевић Докторска дисертација 1 Универзитет у Крагујевцу Факултет медицинских наука Прим мр сци мед Драган Милојевић специјалиста ургентне медицине „УТИЦАЈ БИОМЕТЕОРОЛОШКИХ ФАЗА, АЕРОЗАГАЂЕЊА И ДРУГИХ ФАКТОРА РИЗИКА НА ПОЈАВУ ЦЕРЕБРОВАСКУЛАРНИХ ИНСУЛТА‖. докторска дисертација Ментор Проф др Нела Ђоновић Крагујевац, 2014.године Драган Милојевић Докторска дисертација 2 Посвећено Цеци, Анђели и Тини, Мојим животним инспирацијама и мојим родитељима Сави и Лели Захваљујем се:  Проф. др Нели Ђоновић, ментору, чије су знање, енергија и упорност допринеле завршетку студије и када ми се чинило да су преда мном несавладиве препреке .  Проф. др Драгану Миловановићу, шефу катедре за неуронауке, који је својим добронамерним саветима, конструктивним критикама и свеобухватном подршком помогао да рад има врхунски квалитет.  Проф. др Гордани Тончев, за помоћ и подршку у изради рада. Њене идеје су битно допринеле обједињавању рада као целине и разради свих његових сегмената.  Прим. др сци. мед. Владимиру Гајићу, специјалисти ургентне медицине, мом побратиму, који је пристао да ми несебично помогне око свих аспеката рада, на чему сам му бескрајно захвалан.  Јасминки Смаилагић, биометеорологу, климатологу, Републичког хидрометеоролошког Завода Србије, без чијег несебичног залагања и стручне помоћи овај рад не би био могућ.  Мојим побратимима, др Александру Рашковићу и др Бојану Јовановићу на братској љубави и подршци.  Проф. др Драгићу Банковићу и проф. др Драгославу Никезићу на стручној помоћи и техничкој подршци у изради проспективног дела студије.  Југи, човеку божијем, на духовној помоћи У Крагујевцу прим мр сци мед Драган Милојевић марта,2014.године Драган Милојевић Докторска дисертација 3 1. Аутор Име и презиме: Драган Милојевић Датум и место рођења: 21.02.1958. Београд Садашње запослење: лекар специјалиста ургентне медицине, Завод за хитну медицинску помоћ Крагујевац 2. Магистарска теза: Наслов: Биометеоролошки утицај на цереброваскуларне инсулте 3. Докторска дисертација Наслов: „Утицај биометеоролошких фаза, аерозагађења и других фактора ризика на појаву церебров. инсулта‖. Број страница: 178 Број табела: 47 Број графикона: 32 Број библиографских података: Установа и место израде: Медицински факултет универзитета у Крагујевцу, Клинички центар Крагујевац Научна област: Неуронауке и Хигијена и екологија Ментор: проф др Нела Ђоновић 3. Оцена и одбрана Комисија за оцену докторске дисертације: 1. Проф. Др Драган Миловановић, председник комисије 2. Проф. Др Гордана Тончев, члан 3. Проф. Др Дејан Јанц, члан Комисија за одбрану докторске дисертације: 1. Проф. Др Гордана Тончев, председник комисије 2. Проф. Др Драган Миловановић, члан, 3. Проф. Др Дејан Јанц, члан Драган Милојевић Докторска дисертација 4 Садржај 1. Увод---------------------------------------------------------------------------------5 1.1.1.Историјат развоја неуронауке и лечења можданих удара-------------------6 1.1.2. Клиничка анатомија церебралног крвотока------------------------------------9 1.1.3. Физиолошке карактеристике мождане циркулације------------------------11 1.1.4. Дефинисање церброваскуларног инсулта-------------------------------------12 1.1.5. Клиничка слика и дијагноза цереброваскуларних болести---------------13 1.1.6. Патофизиологија мождане исхемије -------------------------------------------17 1.1.7. Епидемиологија можданих удара------------------------------------------------25 1.1.8. Фактори ризика за развој можданог удара-------------------------------------27 1.2.1. Дефинисање појмова медицинске метеорологије----------------------------31 1.2.2. Јони у атмосфери--------------------------------------------------------------------32 1.2.3. Синоптички системи----------------------------------------------------------------40 1.2.4. Климатске карактеристике Крагујевца------------------------------------------43 1.2.5. Биометеоролошке фазе-------------------------------------------------------------49 2. Циљеви и хипотезе----------------------------------------------------------------52 2.1. Циљеви рада---------------------------------------------------------------------------------52 2.2. Хипотезе рада-------------------------------------------------------------------------------52 3. Болесници и метод испитивања------------------------------------------------57 4. Резултати----------------------------------------------------------------------------62 5. Дискусија--------------------------------------------------------------------------137 6. Закључак---------------------------------------------------------------------------144 7. Предлог мера----------------------------------------------------------------------147 8. Литература-------------------------------------------------------------------------149 9. Биографија аутора-----------------------------------------------------------------155 10. Прилози----------------------------------------------------------------------------160 Драган Милојевић Докторска дисертација 5 1. Увод У ери трећег миленијума када се човечанство и људи који се баве његовим здрављем превасходно ослањају на савремена достигнућа науке и технике, помало се заборавља да је човек интегративни део природе и као такав ступа у корелативне односе са њом. Не постоји човек нити, неки његов део који не подлеже природним законима. Захваљујући технолошком прогресу напредовале су и неуронауке као један од фундаменталних основа људског постојања. Прогрес постигнут у физиологији, патофизиологији, фармакологији, радиологији, као и у другим гранама науке уопште, нам даје солидан основ за постављање нових хоризоната на неуролошком небу. Најзначајнији сегмент неуронаука свакако представљају цереброваскуларни инсулти због својих карактеристика. Како су клиничка слика и ток болести веома озбиљан, због великог степена смртности и инвалидитета које остављају за собом, то је потребно употребити сва савремена достигнућа науке и технике, како би се створили услови за редукцију морталитета и трајног инвалидитета. Код пацијената који су имали период преживљавања дужи од 6 месеци, у 48% случајева нађена је хемипареза, 22% није могло да хода, 24- 53% пацијената је имало већи или мањи степен ограничења уобичајених дневних активности, 12-18% је имало афазију, а 32% клиничку депресију (AHA/АSA, 2006). Иако мозак представља само мали део тела и поред праве револуције сазнавања његовог функионисања и даље представља велику непознаницу за лекаре који се њиме највише баве. Декада мозга која је за нама чини се отворила је више питања него што је дала одговора. Последњих деценија истраживања су била усмерена у правцима откривања појединих фактора ризика значајних за развој исхемичке болести мозга (AHA/ASA, 2006). Изузетна сложеност организације основних структура и њихова корелативна повезаност су ипак изнедриле једног главног кривца за развој исхемичке болести мозга, а то је исхемија мозга узрокована поремећајем мождане циркулације (Левић, 2001). Нарочито су разматрана истраживања која се односе на развој атероматозе крвних судова и дегенерације васкуларног система. Драган Милојевић Докторска дисертација 6 Посебно велики пројекат представља Рочестер студија која континуирано прати епидемиолошке карактеристике цереброваскуларних обољења, а резултати се публикују периодично на 5 година. Осим тога светско удружење за мождани удар стално доноси нове препоруке које битно утичу на развој и прихватање и уједначавање савремених доктрина у свим неуролошким срединама (Karolinska Stroke Update Consensus Statement, 2008). Захваљујући бројним софистицираним медицинским уређајима и развијању нових софтвера, многе процедуре неуроимиџинга (класична и дигитална ангиографија, ултразвук, компјутеризована томографија, магнетна резонанца, позитронска емисиона томографија) су допринеле својеврсном буму у неуролошкој дијагностици, како бољем анатомском, тако и бољем патоанатомском сагледавању анатомије и морфологије мозга. Међутим ствар која се заборавља у свему томе је да је човек саставни део природе и као такав и те како подложан њеним утицајима. У стара античка времена, ти утицаји су приписивани боговима и њиховој „доброј― вољи. Тако је и „отац медицине― –Хипократ својевремено писао о овим утицајима: „.. У градовима који су изложени удару топлог ветра (фена) и који су са севера заштићени, најмањи узрок може да претвори ранице у чиреве... Њихови становници су неотпорни, а жене болешљиве и често неплодне―(Boylan, 2006). И Волтер је својевремено описисвао утицај фенске ситуације, при источном струјању на становнике Лондона. Тако је записао: „Посетио сам двор, испуњен чувеном француском предрасудом да је на дворовима увек весело. Све је у њему било туробно и жалосно, па чак и девојке. Сви су меланхолично говорили да је то због источног ветра―(Wikkipedia, 2010). Тек се у двадесетом веку, са развојем технике и науке, развија и научни приступ овим утицајима. Тако се развила и медицинска климатологија која се бави проучавањем утицаја климатских фактора на људски организам. Она се дели на климатофизиологију, климатопатологију и климатопрофилаксу. 1.1.1. Историјат развоја неуронаука и лечења можданих удара Историја цереброваскуларних удара иде докле иду и писани трагови о људском постојању. Цереброваскуларни удари нису ексклузивитет модерног доба. Када је један брачни пар планинарио 1991.године у Источним Алпима, пронашао је мумифицирано Драган Милојевић Докторска дисертација 7 тело које је лежало дуго времена у глечеру. Даљом форнзичком анализом утвђено је да се ради о мушкарцу старости око 45 година који је преминуо између 3350 и 3300 године пре нове ере. Скенер је показао да је преминуо од последица можданог удара!(Mac Walter, 2009). Лекар који се сматра оцем медицине, Хипократ (460-370 године пре нове ере) је први описао мождани удар и чак му дао назив „apoplexio“ што би дословце значило ударен одозгоре. Примећено је да су људи са шлогом падали као громом погођени, па се веровало да су их погађали богови са Олимпа, и отуда израз „одозгоре- погођен―, apo-plexsis. Колики је допринос Хипократа савременој медицини довољно је рећи да је у медицини поставио следеће појмове: acutus, chronicus, endemicus, epidemicus, exacerbatio, relapsus, crysis, paroxismus, convаlescentio...( Kopito 2001; Thompson 1996) Joш ранији описи стања које би одговарало можданом удару у левој хемисфери мозга записани су у библији, Књизи Псалама (500-600. гoд. п.н.e.): ―Aко те заборавим, О Јерусалиме, нека се моја десна рука одузме! Нека се мој језик залепи за непце, ако те се не сетим, ако те, Јерусалиме не славим као највећу радост‖ (2). Деснострана одузетост са афазијом у то време је сматрана Божијом казном. У средњем веку Јохан Јакоб Вепфер (Johann Jakob Wepfer, 1620 –1695) швајцарски патолог и фармаколог је средином седамнаестог века, 1658 године, лансирао хипотезу да је мождани удар узрокован крварењем у мозгу. Свој рад је посветио изучавању васкуларне анатомије мозга и цереброваскуларним болестима. Такође је писао да симптоми могу бити узроковани блокирањем једне од главних артерија које исхрањују мозак. Из посмртних студија извукао је закључак да су каротидна и вертебрална артерија главне артерије за исхрану мозга. Све налазе је објавио у свом издању Historiae apoplecticorum (Johann Jacob Wepfer Award, 2009). Основе модерне неуронауке је поставио француски професор неурологије и патолошке анатомије Жан Мартин Шарко (Jean Martin Charcot, 1825-1893) за кога се везује најмање 15 неуролошких епонима, а који је основао и прву специјализовану неуролошку болницу у Европи. Имао је надимак „Наполеон за неурозе―. Ништа мање заслужан је Корбиниан Бродман (Korbinian Brodmann, 1868-1918) немачки неуролог који је лансирао мапу церебралног кортекса са 52 поља и зачетник је неуро и цитоархитектонике (Shorter, 1997) Драган Милојевић Докторска дисертација 8 Рудолф Вирхоф (Rudolf Ludwig Karl Virchow, 1821 – 1902) је немачки доктор, антрополог, патолог, биолог и политичар је први у својим радовима описао тромбоемболизам као кључни фактор за развој можданог удара. Сматра се оцем модерне патологије и социјалне медицине (Wikipedia, 2010). Један од неуролошких пионира Алфонс Мариа Јакоб (Alfons Maria Jakob, 1884–1931) остао је упамћен по томе што је 1911. године записао у својим белешкама да после Сунца у стварању света највише дугујемо мозгу. Најзаслужнији је за опис мултипле склерозе, Фридрихове атаксије као и Крojцфелд-Јакобове болести која је названа по њему. Владимир Михајлович Бехтерев (Владимир Михайлович Бехтерев; 1857 – 1927) руски неуролог који је отац објективне психологије је изјавио: „Само двојица знају мистерију мождане структуре и организације: Бог и Бехтерев―. На пример, његова истраживања хипокампуса, су отворила пут разумевању једног од најважнијих делова мозга задуженог за функционисање меморије (Wikipedia, 2010). Средином двадестих година двадесетог века почиње развој контрастне ангиографије, средином четрдесетих уводе се дилуционе технике као индикатори оштећеног церебралног метаболизма. Педесетих година изведена је прва каротидна ендартеректомија и утврђено је да обољења на бифуркацији аорте могу узроковати инфаркцију мозга, којој често претходи транзиторни исхемички атак. Од шездесетих година са развојем доплер ултрасонографије и реално започиње борба лекара за опадање инциденце и морталитета оболелих од можданог удара. Хипертензија је означена као један од водећих фактора ризика, а у седамдесетим се ацетилсалицилна киселина уводи као лек за превенцију шлога. Седамдесетих развој компјутеризоване томографије мења значај раног диференцијалног дијагностиковања исхемијског или хеморагичног можданог удара. У осамдесетим годинама врши се унапређење рандомизованих проспективних студија, лансира се тиклодипин као лек за превенцију код пацијената алергичних на аспирин, нуклеарна магнетна резонанца је индикована као дијагностичка процедура, уведени су нови лекови за смањење ризика од удара, пушење је означено као пресудан фактор ризика за развој можданог удара. Деведесетих се формирају прво у Америци, а после и у Европи први „Строке― центри који битно смањују морталитет и побољшавају исход код пацијената са можданим ударом. Уводи се „декада можданог удара― које је имала за циљ битно усавршавање превенције и лечења пацијената са можданим ударом (АHA/ASA, Драган Милојевић Докторска дисертација 9 2007). Као резултат таквих настојања, данас се у Центру за мождани удар Неуролошке клинике у Крагујевцу рутинерски изводе третмани реканализације крвинх судова мозга растварањем тромба уз помоћ препарата ткивног рекомбинантног плазминогена, познатијег као алтеплаза. Ова метода све више добија на значају заузимајући суверено прво место у лечењу акутних исхемијских можданих удара, насталих тромбозом крвних судова мозга. Још увек не постоји адекватна терапија акутних хеморагичних можданих удара, сем неурохирушких метода. 1.1.2.Клиничка анатомија церебралног крвотока Крвни судови мозга потичу из задњег слива којег чине артерије вертебралис и предњег слива кога чине унутрашење каротидне артерије које својим гранама чине сложени систем артерија, капилара и вена. Анатомске карактеристике церебралног васкуларног корита је дао Јакоб Вепфер у седамнаестом веку(Johann Jacob Wepfer Award, 2009). Па иако мозак чини само 2% тежине тела, проток крви кроз мозак износи 15% целокупног протока (Wepfer, 1658). Овиме се јасно указује на значај церебралног протока, анатомски и функционални интегритет крвних судова који су предуслов константности циркулације. Унутрашње каротидне артерије(а.carotis internae) се одвајају од заједничке каротидне артерије (а.carotis comunis) у пределу fosae caroticae. Место бифуркације је у пределу C4 кичменског пршљена. Али може бити и на неком другом месту од првог до седмог вратног пршљена (Krazenbuhl i Yasagril, 1979). По овом одвајању унутрашња каротидна артерија иде навише, по спољашњој површини ларинкса, испред дубоких мишића врата и њихове фасције. Средњи дијаметар унутрашње каротидне артерије у врату износи 7-9 милиметара. На бази лобање унутрашња каротидна артерија улази у каротидни канал петрозне кости, а по уласку у лобањску дупљу иде напред и пролази кроз кавернозни синус,а по изласку из синуса да је офталмичну артерију (a.ophtalmica), као и четири завршне гране: a.cerebri anterior, a.cerebri media, a.chorioidea i a.communicans posterior. Преко задње комуникантне артерије врши се анастомоза са системом вертебралних артрија,а преко предње комуникантне артерије спајају се лева и десна предња мождана артерија чиме се затвара Willisov шестоугао, врло специфична артеријска творевина на бази мозга. Драган Милојевић Докторска дисертација 10 Предња мождана артерија снабдева крвљу предњу и горњу ивичну зону чеоног режња и горњу ивичну зону паријеталног режња спољне стране хемисфера, затим унутрашњу површину хемисфера изнад corpus calosusma од чеоног пола до паријетоокципиталне пукотине, као и медијални део чеоног режња. Најдужа дубока грана је а.striata anterior Heubneri која се завршава у предњем делу corpus striatuma. Највећа грана унутрашње каротидне артерије је срења мождана артерија (a.cerebri media) која иде дуж Силвијусове јаме и даје површне побочне гранчнице(a.frontalis anterior,media et posterior, a.temporalis anterior, media et posterior) и површне завршне гране- a.angularis et a.supramarginalis. највећи део конвекситета хемисфера између зона васкуларизације предње и задње мождане артерије васкуларизује управо средња мождана артерија. Њене дубоке гране, стриоталамичне артерије снабдевају крвљу сиве масе у унутрашњости хемисфера мозга. Спољне гранчице- лентикулостријатне артерије снабдевају крвљу путамен и предњи крај унутрашње капсуле. Највећа од ових грана, а.haemorrhagiae cerebri-Charcot, једна је од најзначајнијих за мождане хеморагије, док предња хориоидна артерија даје гране за окципитални крак унутрашње капсуле, као и за хориоидни сплет бочних комора. Десна вертебрална артерија излази из поткључне артерије(a.subclavia) и анонимне артерије(a.anonima)- truncus brachiocephalicus, а лева из поткључне артерије која директно излази из аортног лука. Некада лева вертебрална артерија иде директно из лука аорте-6- 8% (Верешчагин,1962). Вертебралне артерије пролазе кроз отворе вратних пршљенова почев од шестог вратног пршљена до атласа. Након тога вертебрална артерија прави лук према назад, затим унутра и напред и по пробијању атлантоокципиталне опне и дуре заједно са проуженом мождином улази у лобањску дупљу. На граници понса и продужене мождине сједињују се обе вертебралне артерије у базиларну артерију. Она пак даје гране: а.pontis, a.labyrinthi, a.cerebelaris inferior anterior, a.cerebellaris superior et a.cerebri posterior. Преко a.cerebri posterior, систем вертебралних артрија се спаја са системом унутрашњих каритидних артерија(a.cerebri anterior, media et chrioidea), посредством a.communicans posterior у поменути Willisov артеријски шестоугао. Мождане артерије се завршавају малим артеријским крвним судовима који пенетрирају у мождани паренхим и одговорни су за његову исхрану. Према пореклу пенетрантне артерије се деле на: оне које потичу из великих артерија базе лобање(снабдевају дубоке делове хемисфера- capsulae internae, таламус и базалне ганглије, мождано стабло) и оне које потичу из пиалних артерије леже у Драган Милојевић Докторска дисертација 11 субарахноидалном простору уз церебрални кортекс и усмере ка вентрикулима. Мале мождане артерије су терминалног типа јер између њих не постоје анастомозе. Вене мозга могу бити површне и дубоке (Карпентер, 1985). Површне вене се уливају у горњи сагитални синус (горње мождане вене). Доње мождане вене су уливају u sinus petrosus superior и sinus transversus,a v.cerebri media у sinуs cavernosуs или sinуs sphenoparietalis. Од анастомотичних вена овог система већи значај имају vena anastomotica sуperior(Tролардова вена), i vena anastomotica inferior(Лабеова вена). У дубоке вене спадају v.cerebri interna, v.basalis (Розенталова) i vena cerebri magna (Галенова). Vena cerebri interna се налази на крову треће коморе, парна је, а настаје у пределу foramena interventricуlare. Vena basalis настаје у пределу substantiae perforatae anterior и улива се у Галенову вену. V.cerebri magna- Galen је највећа дубока вена мозга и настаје у пределу cisternae quadrigeminae. Она се спаја са доњим сагиталним синусом испод spleniuma corpus callosuma и формира sinus rectus. Целокупна венска крв мозга се даље путем система дубоких површних вена врата(vv.jugularis) улива у десну срчану преткомору. 1.1.3. Физиолошке карактеристике мождане циркулације Иако проток крви кроз мозак износи 15% целокупног протока организма, мождано ткиво користи 25% кисеоника и 20% гликозе системског крвотока. И поред тога залихе кисеоника у мозгу су доста мале, константност циркулације је од примарног значаја за обезбеђивање адекватних количина кисеоника и гликозе као и елиминацију угљен диоксида и других продуката метаболизма из мозга. Контрола церебралног протока крви је изузетно сложена и може се посматрати као метаболичка, хемијска, неурогена ауторегулација (Мршуља и Костић, 1994). Крвни судови мозга су изузетно осетљиви на метаболичке промене које се дешавају у организму, присуство различитих егзогених хемијских супстанци, промене парцијалних притисака кисеоника и угљен диоксида, вискозитет крви и друго. Зато је церебрална циркулација јединствена у постојању својеврсног бедема крвно мождане баријере, који чини ендотел капилара мозга са придруженим глија ћелијама можданог ткива. Најважнији фактори за регулисање протока крви у мозгу су метаболички фактори. Повећање концентрације угљен диоксида и водоникових јона прати интензивни Драган Милојевић Докторска дисертација 12 метаболизам мозга. Услед тога, јавља се вазодилатација одређених регија мозга и повећан проток крви. Обрнути процеси се јављају снижењем метаболизма. Повећање парцијалног притиска кисеоника, а смањење парцијалног притиска угљен диоксида доводи до смањења протока мождане циркулације и обратно. Инервација можданих крвних судова је значајан регулатор протока крви (Мршуља, 1986), јер утиче на тонус глатких мишића у зидовима крвних судова. Неуротрансмитери који учествују у овој инервацији су норадреналин (вазоконстрикција путем алфа рецептора, а вазодилатација путем бета рецептора), серотонин (вазоконстрикција), неуропептиди (вазодилатација), као и хистамин, простагландини, допамин, аденозин. Ауторегулација је способност крвних судова мозга да одржи непромењен- нормалан проток крви кроз мозак, без обзира на варијације артеријског крвног притиска. Када је вредност системског крвног притиска мања од 5,3 кПа долази до смањења церебралног протока. Глатке мишићне ћелије крвних судова такође реагују на вредности перфузионог притиска, чије повећање изазива вазоконстрикцију, а смањење вазодилатацију. Распон артеријског крвног притиска од 15,9 до 26,5 кПа (систолни) код хипертоничара не изазива промене у протоку (Мршуља и Костић,1994). Пораст вискозитета крви има значајан утицај на ауторегулацију јер изазива вазодилатацију и обрнуто. 1.1.4. Дефинисање церброваскуларног инсулта Акутни цереброваскуларни инсулт се дефинишње као фокални или глобални поремећај мождане функције, који нагло настаје, траје дуже од 60 минута, а последица је поремећаја мождане циркулације или стања у коме проток крви није довољан да задовољи метаболичке потебе неурона ѕа кисеоником и глукозом (Акутни исхемијски мождани удар-Национални водич, 2004). Овај клинички синдром карактерише нагло настали фокални губитак мождане функције за који се сматра да је узорокован или спонтаном интракранијaлном хеморагијом (примарна интрацеребрална хеморагија или субарахноидална хеморагија) или због неадекватне прокрвљености одређених делова мозга, услед смањеног протока крви, тромбозе или емболије изазваних обољењем кардиоваскуларног система, срца или хематолошког система (AHA/АSA, 1997). У зависности од етиологије акутни мождани удар се може поделити у две подгрупе и то: Драган Милојевић Докторска дисертација 13 1.АКУТНИ ИСХЕМИЈСКИ МОЖДАНИ УДАР(АИМУ) који настаје као последица оклузије крвног суда било тромбозом, било емболијом и јавља се код 80-85% болесника, и 2. АКУТНИ ХЕМОРАГИЈСКИ МОЖДАНИ УДАР (АХМУ) који се јавља као два ентитета, и то интрацеребрална хеморагија(ИЦХ) или субарахноидална хеморагија(САХ), и присутна је код 15-20% пацијената. Најчешћи узроци настанка акутног исхемијског удара су: атеросклероза великих артерија, кардиоемболизација изазвана обољењима срца, болест малих крвних судова мозга и др. Најчешћи узроци акутног хеморагијског удара су: атеросклероза, анеуризме, артериовенске малформације крвних судоца мозга, а знатно ређе други узроци, као што су: хематолошки поремећаји (тромбоцитопенија), примена антикоагулантне терапије, претерано конзумирање алкохола и дрога и слично. Многа стања и животне навике су идентификовани као фактори ризика за настанак можданог удара. 1.1.5.Клиничка слика и дијагноза цереброваскуларних болести Мозак је високо специјализовани орган човека, који је током еволуције достигао највиши степен функционалног развоја од свих других органа. Он је седиште моторних, сензитивних, сензорних и когнитивних функција, које при васкуларним акцидентима могу бити погођене, а ширина и степен оштећења зависе од конкретног крвог суда, који крвљу снабдева подручје мозга одговорно за дату мождану функцију. Клинчка слика која прати цереброваскуларни инсулт зависи од локализације можданог крвног суда, као и од степена његовог оштећења, квалитативно и квантитативно је изузетно разноврсна, али нам она због тога указује на топографску локализацију оштећења. Детаљни увид у све клиничке знаке и симптоме уз коришћење основних и помоћних дијагностичких метода су неопходни услови за рану прецизну дијагнозу, што је основа за даљи исправан терапијски поступак (Bogousslavsky i Castillo, 1997). Транзиторни исхемички атак(ТИА) представља аларм да постоји озбиљно оштећење мождане циркулације и врло висок фактор ризика за равој можданог удара. Симптоми болести се повлаче у потпуности за 15-60 минута. Неуролошка симптоматологија која се јавља код ТИА је веома разноврсна и зависи од локализације крвног суда који је захваћен: Предња циркулација (каротидни слив): Драган Милојевић Докторска дисертација 14 -транзиторни губитак вида на једном оку (amaurosis fugax), најчешће мање од 5 минута, -дисфазија, -хемипареза супротне стране тела, -контралатерални хомонимни испади видног поља, -комбинација горњих налаза. Задња циркулација (вертебробазиларни слив): -диплопија, вертиго, -дизартрија, дисфагија, -унилатерална – билатерална или алтернирајућа пареза или губитак сензибилитета, -губитак вида на оба ока, -губитак свести (ретко), -комбинација горњих налаза. Симптоми и знаци и исхемичког можданог удара: Деле се на фокалне- које зависе од захваћеног крвног суда, и опште који су најчешће незивисни од локализације исхемичке лезије. Знаци оклузије средње мождане артерије (а.cerebri mediae): -хемиплегија- хемипареза супротне половине (слабост израженија на доњој половини лица и руци у поређењу са ногом; тзв фацио- брахијални тип хемипарезе), -губитак сензибилитета супротне половине тела -афазија (ако је захваћена „доминантна― хемосфера мозга, обично лева) -занемаривање екстрмитета и простора на оштећеној страни (ако је захваћена недоминантна хемисфера- обично десна), -контралатерална хомонимна хемианопсија, -измењено стање свести, (најчешће после 48 сати) Знаци оклузије предње мождане артерије (а.cerebri anterior): a) Ако се оклузија одиграла проксимално од ушћа предње комуникантне артерије, клинички се обично добро подноси због адекватне колатералне циркулације, б) оклузија дистално од ушћа предње комуникантне артерије, клинички се испољава слабошћу супротне стране тела (крурални тип хемипарезе: нога је више захваћена од руке), кортикалним губитком сензибилитета за ногу и често присутном инконтиненцијом. Знаци оклузије задње мождане артерије (а.cerebri posterior): Драган Милојевић Докторска дисертација 15 -Проксимална оклузија клинички је праћена појавом изостране парализе, трећег кранијалног живца, хемиплегија- хемипареза супротне стране, таламусни синдром, појава невољних покрета (balizam horeja), хемисензорни поремећаји. -оклузија кортикалних грана задње мождане артерије доводи до хомонимне хемианопсије са очуваним макуларним видом. -обострана оклузија задње мождане артерије, доводи до кортикалног слепила, али болесник нема увид у сопствени дефицит и често га негира или конафбулира у опису оног што наводно види (Антонов синдром). Тромбоза базиларне артерије праћена је продромалним симптомима типа тешке главобоље, осећаја нестабилносати и несвестице. На њих се надовезују кома и квадриплегија или посебно стање звано „locked in― синдром (чине га обострана обузетост свих екстремитета и кранијалних нерава, уз очувану свест, при чему је болесник једино у стању да вертикално усмерва поглед и отвара и затвара очи, што му је и једина могућност да комуницира са околином. Инфаркти можданог стабла (продужена мождина, понс, мезенцефалон) узрокују истострани дефицит кранијалног нерва и моторне или сензитивне симптоме супротне половине тела са ипси- или контралатералном атаксијом или невољним покретима. Клиничке слике због дефицита кранијалног живца, моторни и сензитивни хемисиндроми са супротне стране зову се алтерним синдромима. Лакунарни инфаркти настају као последице оклузије малих перфорантних артерија које васкуларизују дубоке структуре мозга (капсула интерна, базалне ганглије, понс и друго), а клиничка слика може ићи до тешких стања васкуларне деменције, васкуларног паркинсонизма и др. Симптоми и знаци субарахноидалне хеморагије Нетрауматска САХ подразумева крварење унутар субарахноидалног простора, које је у чак 80% болесника последица руптуре анеуризме интракранијалног крвног суда. Код осталих 20% болесника најчешћи узроци овог типа можданог удара су крварење из артериовенских малформација, коагулопатије, пробој интрацеребралног крварења из можданог паренхима у субарахноидални простор. Кључни симптом код 85-100% оболелих је главобоља. Поремећај стања свести јавља се код 45% болесника због повишења интракранијалног притиска (ИКП) што се манифестује комом, конфузним стањем или Драган Милојевић Докторска дисертација 16 епилептичним нападима. Фокални неуролошки испади присутни су код 10-15% болесника. Симптоми и знаци интрацеребралне хеморагије Нетрауматска (спонтана) интрацеребрална хеморагија (ИЦХ) је тип акутног АХМУ у коме долази до крварења у мождани паренхим, које може да се прошири у мождане коморе и ретко, у субарахноидални простор. Оштећење можданог паренхима код ИЦХ проузроковано је пре свега компресионим ефектом масе хематома и околног можданог едема и директно је пропорционално количини изливене крви (крварења најчешће у пределу базалних ганглија, субкортикалне беле масе, можданом стаблу и церебелуму). Нагли почетак фокалног неуролошког дефицита уз главобољу, мучнину, нагон на повраћање, са измењеним стањем свести, са великом вероватноћом говори да се ради о интрацеребралној хеморагији (ИЦХ). Тромбозе венских синуса мозга Тромбозе венских синуса мозга манифестују се најчешће у горњем сагиталном синусу, а затим у латералном и кавернозном синусу. Венски синуси су значајни за апсорпцију ликвора. Тромбоза синуса може да узрокује венски инфаркт у области која се дренира у захваћени синус(1% свих можданих удара). Клиничка слика је хетерогена, а најчешћи симптоми су главобоља, праћена моторним и сензитивним испадима, епилептичким нападима, поремећајем свести и едемом папиле. Тромбоза кавернозног синуса има посебну клиничку слику, јер кроз њега пролази каротидна артерија, трећи, четврти, офталмичка грана петог и шести кранијални нерв, те постоји пад капка, закрвављено око, губитак сензибилитета у подручју инервације офталмичног нерва, болна офталмоплегија, шум над очном јабучицом. Дијагностички поступак код акутног можданог удара као ургентног стања захтева брзу, усмерену и тачну дијагнозу од које зависи врста терпијског приступа и прогноза болести. Основни циљеви почетне дијагностичке процене су: А) утврдити да ли је акутна неуролошка симптоматологија настала због можданог удара, Б)уколико јесте, утврдити тип(исхмемички или хеморагички), Ц) локализовати регију можданог оштећења, Д)утврдити највероватнији узрок васкуларног оштећења, Е)утврдити остале акутне неуролошке, односно соматске компликације, Драган Милојевић Докторска дисертација 17 Дијагностички поступци: Хитни: -лабораторијски преглед крви и урина, -електрокардиограм, -компјутеризована томографија мозга, -лумбална пункција, Допунски: -додатна лабораторијска испитивања- имуносерологија, -магнетна резонанца, -ангиографија, -ултразвучна дијагностика ( Доплер каротидних и ВБ артерија) -транскранијални Доплер и ехокардиографија 1.1.7. Епидемилогија цереброваскуларних инсулта Цереброваскуларне болести спадају у групу масовних, незаразних болести са значајном стопом морбидитета и морталитета, великим процентом тешке инвалидности, онеспособљености, поремећајима у сфери психе па самим тим, имају и велики социо- економски значај, нарочито у старијој популацији становништва. Најчешћа менифестација церебероваскуларне болести су исхемични мождани удари и транзиторни исхемички атаци(ТИА)(Живковић М, 2000). Акутни исхемијски мождани удар чини 80-85% свих цереброваскуларних инсулта док, акутни хеморагијски мождани удар (који може бити интрацеребрална хеморагија-ICH и субарахноидална хеморагија- SAH) чини преосталих 15-20% (Превенција цереброваскуларних болести, Водич добре клиничке праксе, 2005). Најчешће се јавља AIMU који чини 75-85% свих моţданих удара, затим следи ICH у 15- 20% случајева, па SAH која се јавља у око 6% случајева (14). Иако АИМУ због своје учесталости има највећи утицај на здравствено стање популације, ИЦХ и САХ, као високо фатални ентитети, значајно доприносе оптерећењу друштва можданим ударом (15). У 7-40% случајева транзиторни исхемијски атак (ТИА) претходи АИМУ (16). ТИА представља пролазну епизоду неуролошке дисфункције узроковану фокалном исхемијом Драган Милојевић Докторска дисертација 18 мозга, кичмене мождине или ретине у трајању до 60 минута (17). Препознавање значаја ТИА као предиктора АИМУ довело је до новог концепта ургентног збрињавања болесника са ТИА који подразумева примену истих дијагностичких, терапијских и превентивних мера као код можданог удара (18). Ризик од АИМУ је највећи у првих 24- 48х после ТИА и износи 5% (17). У првих 90 дана након ТИА ризик износи 9,2-17,3%, а у првој години АИМУ ће доживети око 15-20% болесника са претходним ТИА (18). У периоду од 5 година болесници са ТИА имају приближно исти ризик од инфаркта миокарда и нагле срчане смрти као и од АИМУ. Недавно је у неколико студија показано да рана примена мера секундарне превенције, као и спровођење дијагностичких процедура у прва 24 сата од ТИА, значајно снижава стопу АИМУ у првих годину дана (17-21). АМУ је један од водећих узрока тешке онеспособљености и умирања у многим земљама. Према Светској здравственој организацији (СЗО) у свету од АМУ оболи годишње око 15 милиона људи, око 5 милиона умире због овог узрока, а исто толико остаје трајно онеспособљено (22). У развијеним земљама АМУ је рангиран на трећем месту међу узроцима смрти, после кардиоваскуларних и малигних обољења (23). Сумарни показатељи којима се процењује оптерећење популације болешћу су губитак живота због превременог умирања, тзв. YLL (Years of lost life), као и године живота кориговане у односу на инвалидност, тзв. DALY (engl. Disability adjusted life years) (24). Због ЦВБ се годишње изгуби око 50 милиона DALY -ја на глобалном нивоу (3,5% укупног ДАЛY-ја). У Европском региону ЦВБ узрокују 6,8% укупног DALY -ја (23-25). Студија оптерећења популације болешћу и повредама у Србији, 2000. године, показала је да је АМУ одговоран за 136.090 DALY -ја, и био је водећи узрок DALY -ја у женској (70.295 DALY -ја) и други по реду узрок DALY -ја у мушкој популацији (65.795 DALY -ја). Мождани удар је био најчешћи појединачни узрок превремене смртности код жена (18% укупних YLL) и на другом месту код мушкараца (13% укупних YLL) (26). Подаци о инциденцији и преваленцији АМУ од есенцијалног су значаја за процену оптерећености популације, као и за планирање превенције и лечења АМУ. Инциденција АМУ се на светском нивоу креће од 100 до преко 1000 нових случајева на 100.000 становника годишње (27). Када се посматрају поједини типови можданог удара, стопе инциденције за АИМУ су у широком опсегу од 200/100.000 до преко 500/100.000, за ИЦХ су 30-120/100.000, а за САХ 3-20/100.000 (28). Драган Милојевић Докторска дисертација 19 Један од најпоузданијих извора епидемиолошких података је систем регистра за мождани удар, попут оног који је установљен у оквиру пројекта MONICA (engl. 5 MONItoring of trends and determinants in Cardiovascular disease), под покровитељством СЗО, у великом броју центара у 18 земаља (29). Пројекат MONICA је показао релативно велику географску разноликост у инциденцији АМУ, при чему су стопе у мање развијеним земљама међу највишим у свету (24). Према скорашњој анализи, најниже стопе инциденције у Европи бележе се у Француској и Швајцарској, а највише (чак до три пута више) су у Литванији и Грчкој (30). Значајна разлика у инциденцији можданог удара између географски блиских земаља Источне и Западне Европе доводи до закључка да су потенцијално модификујући фактори ризика важнији од генетске предиспозиције (31). Акутни мождани удар је трећи узрок смрти у развијеним земљама света, после кардиоваскуларних и малигних болести, а други узрок смрти у целом свету. Процењује се да у Америци има око 700.000 оболелих сваке године, да се сваких 45 секунди једна особа разболи од можданог удара, а свака три минута једна умре од исте болести (Demaerschalk BM, 2003). Годишња инциденца можданог удара у Европи се процењује на 127.000 у Немачкој, 112.000 у Италији, 101.000 у Великој Британији, 89.000 у Шпанији и 78.000 и Француској. Три четвртине ових болесника има мождани удар по први пут (Bogousslavsky Ј, 2000). Просечна животна доб болесника са можданим ударом је 70 година за мушкарце и 75 за жене. Више од половине можданих удара се дешава код особа старијих од 75 година. Узрасно стандардизована стопа преваленције за особе са 65 година старости износи од 46-72/1000. Смртност унутар 30 дана од АМУ износи 23%, већа је за интрацеребралну хеморагију (42% и субарахноидалну хеморагију (32%), него за АИМУ (16%)(Peigin VL, 2003). У току прве године након можданог удара или ТИА, 14% болесника који преживе ће доживети нови мождани удар (АНА, 2005). Бар трећина болесника ће у року од 5 година, након првог доживети поновљени мождани удар (Костић, 2007) У Европи се стопа морталитета од АМУ креће од 60,6/100.000 (мушкарци, Швајцарска, 1992) до 273,4/100.000 (жене, Русија, 1991). У Америци стопа морталитета се стопа смртности континуирано смањује, тако да је за мушкарце са 100/100.000 колико је износила 1979.године, спала на 56/100.000 у 1998.години (AHA/ASA, 2002). Драган Милојевић Докторска дисертација 20 АМУ се може догодити у било којем животном добу, али је много чешћи у старијих особа, тако да се стопа смртности удвостручава код особа старости 55-85 година живота (АНА). Тако да стопа смртности захвата ¾ особа које су старије преко 65 година (Murphy; American Heart Association). И док стопа морталитета у Америци пада у остатку света стопе морталитета расту. Нарочито забрињавајући тренд је у земљама источне Европе, а највеће стопе у Европи имају управо Бугарска, Румунија и Мађарска. У свету пораст стопе показују Јапан и Португалија (World Health Organization; Wolf – book) Претпоставља се да ће до 2020 године АМУ бити померене са шестог на четврто место узрока изгубљених дана неспособности због болести (disability adjusted life years- DALY), (Murray, 2009) Инциденција АМУ варира у различитим земљама и износи до 1000 нових случајева на 100.000 становника годишње. Инциденца расте са узрастом. Преваленција АМУ на глобалном нивоу у општој популацији износи 0,5- 1% и расте са узрастом. Морталитет на глобалном нивоу износи 103/100.000 за мушкарце и 130/100.000 за жене, а у Србији 2000. године је био 122/100.000 за оба пола. Процењено је да је 2000. године у Европи изгубљено 8.201.000 година живота због превремене смртности узроковане можданим ударом (YLL-years of life lost). Када се као параметар користе године живота проведене у неспособности (YLD-years lived with disability) у Европи је 2000.године овај параметар за мождани удар износио 2.115.000. Подаци у Србији показују да је од укупног броја смртних исхода у 2003. години АМУ био први узрок смрти код жена (12,44% мушкараца и чак 18,38% жена), а 2002. године први узрок смрти у хоспиталним условима (Атанацковић-Марковић З, 2003) Осим што се ради о болести са веома високим степеном морталитета, подједнако је озбиљна и чињеница да је ово неуролошка болест са највећим степеном инвалидитета. Рачуна се да се око половине свих преживелих врати некој врсти запослења, а да око 20- 30% није способно за преживљавање без помоћи другог лица, док се 16% ових болесника збрињава у институцијама за негу оболелих. Осим што ово драматично ремети живот у породици и окружењу болесника, то представља и велико материјално оптерећење за друштвену заједницу. У Америци, две недеље после АМУ 60% пацијената захтева неки вид помoћи током дневних активности, 70-80% има хемипарезу, 60-75% има проблеме са визуелном перцепцијом, 55% дизартрију, 40% депресију, 20-35% афазију, 15-35% дисфагију, 10-20% губитак скорашње меморије (АНА/ASA, 2004) Драган Милојевић Докторска дисертација 21 1.1.8. Фактори ризика за развој можданог удара Етилогија исхемичног можданог удара је мултифакторијална. Утврђивање једног конкретног узрока је значајно отежано као и учинак сваког придруженог обољења понаособ. Фактори ризика кроз дуже време доводе до патолошких и патофизиолошких промена, а значајно мењају апсолутни ризик, односно вероватноћу за настанак болести у одређеној популацији(Левић, 1989). Присуство предиспонирајућих фактора, самосталних или удружених са начином живота, кроз краћи или дужи период доводе до иреверзибилних промена на крвним судовима мозга, самим тим и припардност ризичној групи за појаву цереброваскуларног исхемичког удара. Појединачни или удружени фактори ризика, с друге стране не значе да ће се развити цереброваскуларни инсулт, као што и одсуство фактора ризика не даје сигурност да до цереброваскуларног инсулта неће доћи. Рано препознавање фактора ризика, њихово правилно лечење и елиминација, а пре свега рана примарна и секундарна превенција и здравствена едукација становништва имају битан утицај на инциденцу цереброваскуларног инсулта, а самим тим и на смањење стопе морбидитета и морталитета (Живковић и сарадници, 2000). Сви фактори ризика се морају сагледавати, не само појединачно, већ и удружено, јер је неоспорно доказан њихов међусобни синергизам на развој болести (Dyken, 1996). Фактори ризика или маркери повећаног ризика за први мождани удар се могу класификовати према могућности да се на њих утиче, као и јачина доказа који доказују њихов значај. 1) Фактори ризика на које се не може утицати: -животна доб; инциденца се дуплира за сваку декаду након 55 године живота, и то и за мушкарце и за жене (Brown et al., 1966: Wolf et al., 1992), -пол;мождани удар је чешћи код мушкараца за 24-30%, али је смртност везана за узрок већа код жена, -расна- етничка припадност; стопа јављања удара већа је за 2,4 пута код афроамериканаца, -хередитет;међу сродницима првог степена инциденца можданог удара је 1,9 пута већа 2) Фактори ризика на које се може утицати: Драган Милојевић Докторска дисертација 22 А. добро документовани фактори ризика: -хипертензија: Представља, након година живота, најважнији фактор ризика за настанак исхемичног и хеморагичног можданог удара, а учесталост је у сразмери са висином систолног и дијастолног притиска, и то и за мушкарце и за жене. Хипертензија се јавља у око 70% свих АМУ.Фактички ризик за настанак можданог удара се удвостручује за сваки пораст од 7,5 mmHg дијастолног крвног притиска (DBP-dyastole blood pressure) (Collins и McMahon, 1994). Особе које имају хипертензију, чак у 49,3% имају већи ризик за настанак АМУ. Ризик од АМУ се повећава 3-5 пута код хипертензивних особа без обрзира на године живота и пол. Изолована систолна хипертензија, која се дефинише као систолни крвни притисак (SBP-systole blood pressure) већи од 160 mmHg, уз дијастолни притисак мањи од 90 mmHg, представља најчешћи облик хипњертензије код старих особа и представља независтан фасктор ризика на настанак АМУ. Крвни притисак и то нарочито систолни се повећава са старењем (Neal B, 2000; Staessen JA, 2001) Хипертензија спада у заједнички фактор ризика и за акутни исхемични и за акутни хеморагијски мождани удар, што је потвђено многим студијама (Mohr et al., 1997; Sacco et al., 1997; Warlow et al., 1996). Конзервативно лечење хипертензије води смањењу инциденце оба мождана удара (McMahon and Rodgers, 1994). Терапија повишеног крвног притиска редукује ризик од настанка АИМУ за 36-42%. У примарној превенцији можданог удара најбољи ефекат су показали АЦЕ инхибитори и ангиотензин2-рецептор-антагонисти. Лечење нормотензивних особа антихипертензивима у случају постојања високог ризика од васкуларних болести, односно, у секундарној превенцији АМУ, такође се показало делотворним. -diabetes mellitus и поремећаји гликорегулације: У разним северноамеричким и европским студијама се наглашава да је шећерна болест доказани ризикофактор за све типове исхемичког можданог удара. Нарочито је као кофактор присутна код болести великих крвних судова, док утицај на пораст инциденце шлога код болести малих крвних судова није доказан. Такође не постоје за сада релевантни докази да долази до повишења броја хеморагијских можданих удара. Оно што је сигнификантно је да се релативна стопа ризика за настанак АИМУ повећава за 1,8 Драган Милојевић Докторска дисертација 23 код мушкараца дијабетичара и 3,0 код жена дијабетичара. Досадашње студије до сада нису показале да добра контрола гликемије редукује ризик од АИМУ (АДА, 2000). Инсулинорезистенција, која се дефинише као повишени ниво инсулина наштину, код недијабетичара је такође повезана са повишеним ризиком од АМУ. -болести срца: Атријална фибрилација је значајан фактор ризика за мождани удар (код скоро 50% можданих удара). Преваленца расте са годинама живота и код оних изнад 65 година износи око 6%. Око две трећине АИМУ који настају код болесника са атријалном фибрилацијом су кардиоемболични мождани удари. Ризик од АМУ је 20 пута већи код атријалне фибрилације и валвуларне болести срца, а 5 пута већи код невалвуларне атријалне фибрилације. Антикоагулантна и антиагрегациона терапија редукују ризик у примарној превенцији можданог удара за око 70%, а у секундарној превенцији 60-70% (за 68% антикоагулантна, а 21% антиагрегациона терапија када се посматарају одвојено). И други кардиолошки поремећаји као што су: дилатативна кардиомиопатија, митрална стеноза, ендокардитис, митрална прстенаста калцификација, вештачке валвуле, интракардијални конгенитални дефекти, атријална септална анеуризма, акутни инфаркт миокарда су значајни фактори ризика за АИМУ. -дислипидемије: Повишен ниво укупног холестерола, LDL холестерола, као и снижен ниво HDL холестерола, представља фактор ризика не само за коронарну исхемијску болест, већ и за исхемијски мождани удар, посебно онај атеротромбозне генезе. Корекција дислипидемије лековима, редукује ризик од исхемијског можданог удара за 20-30%. Ефекти статина имају значај у секундарној превенцији АИМУ, јер осим што смањују атерогену фракцију липида, утичу и на стабилзацију плака, његову регресију, антиинфламаторни и антитромботски ефекат. -Пушење цигарета: је важан фактор ризика за настанак акутног можданог удара. Патофизиолошки ефекти пушења су мултифакторијални и делују на системску васкулатуру и на реологију крви. Утврђено је да пушење убрзава атертосклерозу (за 50% повећава каротидно интима/медиа повећање). Пушење изазива смањену релаксацију и еластичност крвних судова, што доводи до повећане чврстине зидова Драган Милојевић Докторска дисертација 24 артерија. Релативни ризик за мождани удар је скоро дупло већи код пушача у односу на непушаче(Shinton R, 1989). Ризик код ранијих пушача се рапидно смањује временом и после 5 година по престанку пушења постаје занемарљив. Пушење цигарета је важан фактор ризика за САХ код жена уз дозну зависност, односно повећање релативног ризика, скоро 3 пута за жене које дневно пуше више од 20 цигарета у односу на оне које пуше мање од тога. Последњих година значај се придаје пасивном пушењу као фактору ризика за мождани удар (Bonita R, 1999). Б. Мање документовани фактори ризика: гојазност, физичка неактивност, начин исхране, злоупотреба алкохола и наркотика, стрес, хиперхомоцистеинемија, супституциона терапија хормонима. 1.2.1. Дефинисање појмова медицинске метеорологије Медицинска метеорологија проучава утицај временских стања и промена на здрав и болестан организам. Са медицинског становишта значајна је и синоптичка метеорологија која прогнозира временске ситуације и на основу којих се дају упутства и савети хроничним болесницима, али и здравим особама, како да поступају у ситуацијама ексцесних временских промена. Она је спој различитих научних грана али најзначајније су метеорологија и медицина. Најзначајније медицинске гране су физиологија, патофизиологија, физикална медицина, хигијена са екологијом и социјална медицина. Предмет којим се бави медицинска метеорологија је утицај временских прилика на здраво и болесно становништво. При томе се дели на : метеорофизиологију, метеоропатологију, метеоропрофилаксу, метеоротерапију.  Метеорофизиологија се бави физиолошким променама у организму, које су условљене појединачним метеоролошким елементима или збиром појединих метеоролошких елемената. Ове промене се одигравају деловањем на психу, на чулне органе и кожу и деловањем на адаптациони механизам човека.  Метеоропатологија проучава штетно деловање и настанак болести под деловањем метеоролошких елемената. Особе код којих се јављају одређене патолошке промене Драган Милојевић Докторска дисертација 25 код варијација временских прилика су метеоропате, а збивања и организму називамо метеоротропне промене. Временске ситуације које изазивају метеоротропне промене организма називамо биотропне ситуације. Цереброваскуларне болести јављају се чешће код пада атмосферског притиска испод 1010 mb, пораста температуре ваздуха, смањења влажности испод 40%, појави облачности и јачег ветра. Компликације ових обољења су најчешће у зимским месецима (Јевтић,2005).  Метеоропрофилакса подразумева превенцију метеоропатолошких промена. Како би могли адекватно да утичемо на ове метеоропатолошке промене потребно је да створимо адекватне услове за развој ове гране медицине, са стручним кадром, уз тесну сарадњу са метеоролошком службом која прати свакодневне временске промене и обавештава становништво унапред за више дана. На основу овога би се могле спровести опште и специфичне мере превенције. Опште мере превенције се односе на дуготрајни процес јачања адаптационих способности организма. Специфичне мере подразумевају адаптацију уз примену медикаментне терапије, посебно код хроничних болесника, спавање на ваздуху, ваздушне купке, зрачење UV зрацима у зимском периоду и инхалирање негативних јона (Јевтић,2005). 1.2.2. Јони у атмосфери Старост наше земље је између 4,6 и 5 милијарди година. Земљина кора је стара око 4,5 а хидросфера око 4 милијарде година. Савремена атмосфера је секундарног порекла. На основу истраживања гасовити омотач земље је хомоген како по густини, тако и по читавом низу осталих физичких карактеристика и то како по хиризонталном, тако и по вертикалном правцу, до висине од 200 километара, док је у вишим слојевима променљива(пулсира и сажима се). Промене физичких параметара су изразитије по вертикалном смеру, па се по висини нарочито мењају температура, влажност, ваздушни притисак, ветар и друго. На основу термички условљене слојевитости атмосфера се дели на пет основних слојева: тропосферу, стратосферу, мезосферу, термосферу и егзосферу (Wikipediа, 2010). Драган Милојевић Докторска дисертација 26 Графикон 1: Слојеви атмосфере и њихове карактеристике Тропосфера је најнижи и најгушћи слој атмосфере. Горња граница тропосфере изнад екватора се налази на око 18 км, у умеренеим ширинама око 11 км, а изнад полова на око 8 км. У њој се налази 80% масе атмосфере, скоро сва атмосферска вода, ту се стварају облаци, настају сва значајнија струјања ваздуха и одвијају се све временске промене. Температура с висином опада и на горњој граници тропосфере износи од -55°C до -80°C, а карактристична су јака хоризонтална и вертикална струјања ваздуха. Једино је у овом слоју могућ живот (Wikipedia,2010). У оквиру саме тропосфере могу се издвојити следећа три слоја:  Приземни слој — до висине од 100 метара, због директног контакта са Земљином површином у овом слоју су велика колебања температуре и влажности ваздуха.  Погранични слој — између 100 и 3000 метара, одликују га иста колебања као и у доњем слоју, осим што овде долази до повећања брзине ветра са порастом надморске висине. Драган Милојевић Докторска дисертација 27  Слободна атмосфера — највиши слој тропосфере између 3000 и 8000 метара, са висином опада температура и влажност ваздуха, а како је кондензација велика овде се образују сви типови облака Стратосфера је наредни слој атмосфере и простире се до висине 50-55 км. Између тропосфере и стратосфере налази се тропопауза чија је дебљина око 1 км. Значај овог слоје је што представља термички прелаз између пада температуре са висином у тропосфери ка њеном порасту у стратосфери, јер овде температура расте са висином, а преовладавју хоризонтална струјања. Због сувоће ваздуха у стратосфери нема облака. Само понекад ствара се танки седефасти облаци, састављени од ситних капљица прехлађене водене паре и кристалића леда. Овај слој је од виталног значаја за живот на планети јер се у њему налази највећи део атмосферског озона који апсорбује штетна космичка зрачења. Концентрација озона је највећа на висини од 20-25 километара. Слој с озоном назива се озоносфера (Wikipedia, 2010). Мезосфера је следећи слој атмосфере који се простире до висине од 80-85 км., а између мезосфере и претходне стратосфере, налази се слој стратопаузе која се простире на висини од око 48-56 км. Одликује се наглим падом температуре. Наиме, на доњим границама слоја она се креће око 0°С, а на горњим границама око —90°С. Изнад 55.000 метара јављају се сребрнасти облаци и према њиховом кретању је утврђено да се у тим слојевима налазе изузетно снажни ветрови и турбуленције. Брзина достиже чак 250 m/s (Wikipedia,2010). Термосфера се простире до 800 км висине, при чему долази до рапидног повећања температуре до веома високих вредности, чак и до 2000° Ц, при висини од око 600 км. У овом слоју долази до велике јонизације атмосфере што резултује појавом поларне светлости- aurora borealis (Wikipedia, 2010). Егзосфера се формира на висинама већим од 1000 км и иде чак до 3000 км. Преко овог слоја се атмофера преплиће са космичким простором. Ваздух је изузетно разређен, а његове честице се крећу брзином од 11км/с. Има врло мало гасова, углавном водоника и хелијума (Wikipedia, 2010). Драган Милојевић Докторска дисертација 28 Графикон 2: Густина и температура атмосфере Јони су атомске честице које у свом електронском омотачу имају више или мање електрона него што има протона у њиховим језгрима. Реч „ιον― на старогрчком значи „шетач― и најпре је искоришћена од Фарадеја за опис кретања наелектрисања у процесу електролизе. Јони су, дакле, наелектрисане честице које се крећу под дејством спољашњег електричног поља. Деле се на: а) електролитичке јоне, који услед поларизационе интеракције при свом кретању са собом повлаче околне молекуле; б) јоне у гасовима, који су у свом кретању много слободнији, али и они при честичној концентрацији каква је на атмосферском притиску формирају различите, по величини, групе молекула. Атмосфера представља гасовити омотач планете Земље. Када се говори о јонима ваздуха мисли се на тропосферу која обухвата појас до 10 км надморске висине. Ваздух је смеша гасова коју чине: азот (78 %), кисеоник (21 %), аргон (0.9 %), угљен диоксид (0.03 %) и у траговима неон, хелиум, метан, криптон, водоник, азотови оксиди и ксенон. Драган Милојевић Докторска дисертација 29 Концентрација ових гасова највише зависи од висине. Главну улогу у процесима примарне јонизације атмосферских честица имају најзаступљенији конституенти ваздуха, азот и кисеоник, као и тип процеса стварања јона (Сето, 1998). Типови процеса могу бити: фотојонизација, јонизација електронским и атомским сударом, јонизација нуклеарним зрачењем и јонизација сударом неутралних тешких честица. Процес стварања и трансформације јона од његовог примарног до терминалног (стабилног) стања назива се еволуција јона (Милисављевић, 2004). Еволуција јона ваздуха почиње примарном јонизацијом, а завршава се релативно стабилном формом у којој су молекулски јони окружени молекулима воде, тј. хидратизовани. Јони могу бити позитивни, када у свом електронском омотачу имају мање електрона или негативни када у омотачу имају више електрона него протона у језгру. Јони у ваздуху су предоминантно једноструко наелектрисани. Вероватноћа налажења вишеструко наелектрисаних јона је мала и нешто је већа за позитивне него за негативне јоне. Наелектрисање које са собом носи јон је производ поменуте вишеструкости и елементарног наелектрисања (1.602×10-19 C). Јоне ваздуха је много једноставније класификовати по њиховим електричним особинама него по њиховом радијусу. Као несферне честице они немају јединствени радијус тако да је за њих опште прихваћена мера електрична покретљивост. У новије време се помиње и њихова величина, поготово ако су нанометарских линеарних димензија (Horrak,2001). Статистичку анализу (корелацију) јонских фракција је вршио Horrak, 2001 године, када је показао да се јони могу поделити у две главне класе: • нанометарски јони са покретљивошћу изнад 0.5 cm2V-1s-1, • аеросолски јони са покретљивошћу испод 0.5 cm2V-1s-1. Нанометарски јони се даље деле у две подкласе: мале и велике, док се аеросолски јони деле у три подкласе: средњи, лаки велики и тешки велики јони. Према томе, термин „аеросоли― означава хомогено распоређене честице у гасу, при чему те честице имају Драган Милојевић Докторска дисертација 30 особину да Земљино гравитационо деловање доминира над њиховим Браун-овим кретањем. Класа јона Линеарна димензија, nm Покретљивост, cm 2 V -1 s -1 Традиционалан назив Мали нанометарски Велики нанометарски 0.36 – 0.85 0.85 – 1.6 1.3 – 3.2 0.5 – 1.3 мали (лаки) јони мали (лаки) јони Аеросолски средњи Аеросолски лаки велики Аеросолски тешки велики 1.6 – 7.4 7.4 – 22 22 – 79 0.034 – 0.5 0.0042 – 0.034 0.00041 – 0.0042 средњи јони велики јони велики (Лангевин- ови) јони Табела 1: Категоризација атмосферских јона За корелацију су од интереса мали јони (традиционалан назив) нанометарских димензија који су уз то према покретљивости, као мерљивом параметру, брзи. Типична концентрација, природним путем насталих малих јона у незагађеној атмосфери и у условима лепог времена је око (4-5)×108 jona/m3 и она зависи од више параметара: надморске висине, концентрације аеросола, конфигурације земљишта, метеоролошких услова. Због своје релативно мале масе ови јони имају велику покретљивост и главни су узрочник постојања вертикалне електричне струје кроз ваздух. За разлику од њих, средњи и велики јони имају мању покретљивост и од интереса су локално – у близини загађивача ваздуха(Милисављевић, 2004). Јони у природи се непрестано стварају али и неутралишу у додиру са чврстим површинама и рекомбинујући се са јонима супротног знака, тако да је њихова концентрација у атмосфери углавном константна. Главни механизам губитака малих јона у нижој атмосфери су: рекомбинација, припајање аеросолима и јонима индуковано формирање аеросола (Сато,1998). Драган Милојевић Докторска дисертација 31 Јони се, као и све честице у атмосфери, крећу хаотично и са великом учестаношћу се сударају са околним атомима и молекулима. При томе долази или до промене састава честица (јонизација, захват, рекомбинација, размена наелектрисања, неутрализација) или само до размене енергије и импулса, тј. До промене правца кретања честица – расејања (еластично, супереластично или уз побуду). Актуелност проучавања атмосферских јона је у складу са њиховом директном и индиректном улогом у микрофизичким процесима у облацима, као и у њиховом формирању у вишим слојевима атмосфере. Директна улога је у стварању нових честица аеросола кроз процес хомогене нуклеације, док је индиректна кроз утицај на аеросоле који имају улогу језгара кондензације (Cloud Condensation Nuclei – CCN). Индиректни процес се одиграва хетерогеном нуклеацијом у специфичним условима, сличним онима у Wilson- овој магленој комори, где се суперсатурисана водена пара кондензује на јонима. При температури амбијента испод 0 °Ц још увек постоје капи незалеђене воде. Свака кап воде чија је температура испод 0 °Ц зове се прехлађена (supercooled) и налази се у термодинамички нестабилном стању у коме се може претворити у лед процесима хомогене или хетерогене нуклеације. Вероватноћа да дође до залеђивања процесом хетерогене нуклеације се повећава са присуством језгара леда (ice nucleus – IN) која делом, при ниским температурама (-20 до -35 °С) могу да буду нанометарски јони (Richard, 2000). Већина аеросолског загађења у атмосфери емитује се антропогеним загађивачима. Под одређеним условима аеросоли, поготово антропогени настали као последица издувних гасова из авиона на већим висинама, могу утицати на формирање облака што негативно утиче на биланс глобалног Сунчевог зрачења које стиже до површине Земље. Честице мање од 10 μм, познате као PM 10, могу да продру у плућа човека. У скорије време је откривено да још мање честице, PM 2.5, могу да продру у плућне алвеоле где се задржавају и узрокују здравствене проблеме (Horrak, 2001). Мерење концентрације загађујућих урбаних аеросола је важно због процене њиховог потенцијалног утицаја на здравље као и због сазнања о њиховом понашању, на пример како се њихова концентрација мења са растојањем од извора и са метеоролошким Драган Милојевић Докторска дисертација 32 факторима. Тренутно на тржишту има много инструмената који мере урбано загађење на основу разних физичко-хемијских својстава аеросола. У данашње време је мониторинг загађења све актуелнија тема и изражена је јасна потреба за прецизним и поузданим мерењима. Метод мерења урбаног загађења помоћу Гердиен-овог кондензатора користи електричне особине јона у ваздуху за мерење нивоа аеросолног загађења. Електрична проводљивост атмосфере је обрнуто пропорционална садржају аеросола у атмосфери. Ваздух у просеку садржи 100 – 2000 јона/цм3, тако да је он слабо електрично проводан. Аеросоли полутаната су већи од нанометарских јона чиме је припајање аеросолима могуће у сударним процесима. Када се то догоди, нанометарски јон постаје део веће честице чиме мења своју покретљивост. Када је ниво загађења ваздуха висок има много честица којима се нанометарски јони припајају, тако да проводљивост ваздуха опада са повећањем загађења. На овај начин, праћењем проводљивости ваздуха, могуће је пратити и нивое његовог загађења (Milisavljević, 2004). Главни узрочници процеса стварања примарних јона у природи при тлу на нивоу мора су: • природна радиоактивност тла, због које се ствара просечно око 4 јонска пара cm-3 s-1; • радиоактивност гасова у атмосфери, најпре радона (Rn222), доводи до стварања око 5 јонских парова cm-3 s-1; • космичко зрачење, узрокује 1 – 2 јонска пара cm-3 s-1 у зависности од географске ширине (због магнетног поља Земље); • Ленард-ов ефект; • краткоталасно UV зрачење; • струјање снега и прашине. Под напред наведеним механизмима у ваздуху се одвија јонизација којом се формирају позитивни и негативни јони. Позитивни јони делују негативно на организам (Jeвтић, Драган Милојевић Докторска дисертација 33 2005). Позитивни јони се јављају код фронталних кретања ваздуха и то 24 сата пре невремена. Хронични болесници тада осећају низ нелагодности и погоршање свог здравственог стања. Те особе могу унапред да осете промену времена, па се чсе често зову „живи барометар―. Негативни јони делују позитивно на организам (Jeвтић, 2005). У насељеним срединама и урбаним областима они се лако апсорбују тако што се везују за аерозагађивача, металних конструкција, клима уређаја, радијатора и друго. Највише их је поред водопада, у планинским и шумовитим пределима. Ваздух Концентрација јона у цм³ Зграде са челичном конструкцијом и централним грејањем 0-250 Задимљена просторија 0-250 Незадимљена просторија 250-500 Средње развијено индустријско место 250-750 Сеоска средина 1.000-2.000 Планинско окружење 1.000-5.000 Приморско и морско окружење 2.500-10.000 Поред водопада 25.000-100.000 Табела 2: Концентрације негативних јона у појединим срединама (Jeвтић, 2005) 1.2.3. Синоптички системи Синоптички сисеми представљају распоред ваздушних маса над ширим подручјем до 5000 метара. Антициклон је област повишеног атмосферског притиска. Највиша вредност атмосферског притиска је у центру антициклона, док се према перифереији постепено смањује. У самом централном делу ваздух се са већих висина спушта према земљиној површини, при чему се загрева, тако да су услови за формирање облака мали. Антициклон подразумева стабилно, суво и углавном тихо време. Овакво временско стање Драган Милојевић Докторска дисертација 34 има тенденцију да се дуго одржава и тада што је време постојаније, тим је ова тенденција изразитија. Али није увек тако. На пример у зимском периоду при антициклону ваздушни притисак је висок на широком подручју. Уколико има површина под снегом температура ваздуха се снижава што утиче на даље повећање ваздушног притиска. Ветрови су слаби, ваздух је сув, време је ведро. Ноћи су дуже од дана, па је радијација интензивнија од инсолације и температура се снижава из дана у дан. Како у приземном слоју има водене паре, наступа лака кондензација и ствара се магла. Уколико су темпреатуре ниске, магла се задржава у дужем делу дана. Како је антициклон карактеристично спуштање виших слојева ваздуха у ниже, при чему долази до загревања ваздуха, то на извесној висини ваздух постаје топлији од ваздуха у приземном слоју. На овај начин долази до формирања инверзног слоја испод кога се стварају ниски облаци. Време је у том случају хладно, тмурно и магловито,а оваква временска ситуација се задржава и по неколико дана. Изнад танког облачног слоја и даље је сунчано и температура је на висини знатно виша од приземне (Паскота, 1996). У летњем периоду године антициклон има друге карактеристике. На почетку његовог формирања време је потпуно ведро, услед чега је инсолација веома интензивна и дуготрајна. Стога се температура из дана у дан повишава и ваздух загрева, нарочито у приземном слоју. На овај начин се повећава лабилност атмосфере па уколико је степен влажности ваздуха виши, постоје услови за формирање облака вертикалног развитка. Услед развоја вертикалне облачности, нарочито на периферији антициклона могућа је појава краткотрајних, локалних пљускова. Иначе при ведром времену, температура се током дана знатно повиси, а у току ноћи опадне, што условљава велика дневна колебања температуре. Ноћу се могу образовати сумаглице које изчезавају при изласку сунца. Видљивост је често умерена услед задржавања чађи испод слоја инверзије (ако се формира). Циклон је ваздушна маса која се у нашим пределима углавном премешта са запада на исток или са сверозапада на југоисток. Како се циклони образују на фронталним системима, њиховим премештањем и систем топли-хладни фронт се премешта у истом правцу, узрокујући доста нагле промене времена. Какве ће се временске промене догодити при преласку циклона преко неког места зависи од путање средишта циклона и од тога да Драган Милојевић Докторска дисертација 35 ли његов центар прелази преко посматране области или се премешта северније или јужније (Паскота, 1996). Када се центар циклона при његовом кретању приближава некој области у њој атмосферски притисак почиње да пада и ветар дува са југоистока уз повећање брзине. При томе се центар циклона више приближава, долази до формирања густог облачног система и појава дуготрајних падавина, углавном јаког интензитета. Ваздушни притисак све више опада, ветар јача и скреће према југу. Када се центар циклона савим приближи посматраној области, ветар нагло слаби и убрзо почиње да дува јак и хладан ветар из сверозападног квадранта. Температура нагло опада. После тога интензитет падавина, а истовремено и ветар почињу да слабе. Тенденција развоја временске ситуације је даље побољшање, односно постепено разведравање. Развој временских промена је нешто другачији у случају да центар циклона прелази северније од одређеног. Приближавањем циклона атмосферски притисак постепено пада, формира се танак облачни систем и почиње југоисточни ветар. Даљим проближавањем притисак стално опада, ветар дува са југа и облачни систем је развијенији, почињу падавине, прво слабе, а затим јаче и постојаније. После тога ветар нагло промени правац и почиње да дува са запада у јаким ударима уз даље интензивирање падавина. Температура осетно пада, а ветар почиње да скреће у северозападном правцу. Сличан развој времена је у случају проласка циклона јужније од посматраног подручја (Паскота, 1996). Атмосферски фронтови : Анализом синоптичких карти установљено је да временске појаве највише зависе од расподеле ваздушних маса и њиховог узајамног деловања. На основу термичке класификације ваздушних маса подела је извршена на топле и хладне ваздушне масе. Топла ваздушна маса је она која се премешта изнад хладније подлоге, док је за хладну карактеристично да се креће изнад топлије подлоге. Тако, премештање топле ваздушне масе изазива пораст температуре, док хладна доноси пад температуре ваздуха изнад посматраног подручја. Међутим тамо где се две ваздушне масе додирују настају временске промене које се знатно разликују од промена које би се догодиле у истој ваздушној маси. Узана гранична зона која раздваја две ваздушне масе са изразито различитим вредностима метеоролошких елемената представља атмосферски фронт. Драган Милојевић Докторска дисертација 36 Хоризонтална ширина раздвојене површине (фронталне зоне) је од неколико до 300 километара и дебљина је 100 до 1000 метара. Постоји више класификација атмосферских фронтова: Топли фронт је раздвојени (гранични) слој између топлог ваздуха који надире и хладног који се обично повлачи. На овај начин хладан ваздух под притиском тог ваздуха, који се брже креће, поставља се у виду положеног клина,а топли се уздиже изнад хладног, као по стрмој равни. Топли ваздух се на овај начин уздиже до великих висина (и до 10 км), па се на овај начин хлади што условљава кондензацију водене паре и формирање падавинске зоне фронталног типа. Ова зона падавина испред топлог фронта може да има ширину и до 300 км, а падавине у зони испред топлог фронта изнад неког подручја могу трајати 7 до 15 часова. Уколико је топла ваздушна маса била изузетно лабилна (нарочито лети), могу се очекивати краткотрајни пљускови. Атмосферски притисак изнад неког подручја, услед приближавања топлог фронта, опада, нарочито у моменту преласка фронта. Ветар такође мења правац приликом преласка фронта, на пример са југоисточног на западни и југозападни правац. Испред топлог фронта, понекад се у зони падавина образује магла. Хладни фронт је гранични слој између хладног ваздуха који надире и топлог фронта који мирује или се споро креће. Како хладни фронт има стрмији нагиб од топлог фронта, то условљава снажно уздизање топлог ваздуха испред фронта и стварање облачног система са падавинама, често пљусковитог карактера. Хладни фронтови се деле на хладни фронт првог и другог реда. Хладни фронт првог реда није повезан са циклонском активношћу и креће се доста споро преко нашег подручја од запада према истоку. Облачни систем је доста сличан облачном систему топлог фронта. Хладни фронт другог реда образује се у области циклонских поремећаја и врло брзо се премешта. Развој облачности услед наглог уздизања топлог ваздуха испред фронта је изузетно интензиван, праћен појавом јаких, пљусковитих падавина,а у топлијем делу године и грмљавинским непогодама. Облачност праћена падавинама, додуше нешто слабијег интензитета је у зони иза хладног фронта,а ли је знатно ужег пространства него код топлог фронта. Карактристике су да температура пада, а влажност расте. Фронт оклузије представља комбинацију топлог и хладног атмосферског фронта. Фронтови оклузије се образују при циклоналној активности, када се топли фронт креће испред хладног и то знатно спорије, тако да у једном тренутку хладан фронт сустиже топао. На овај начин се спајају ваздушне масе иза хладног фронта, са хладном ваздушном масом Драган Милојевић Докторска дисертација 37 која се креће испред топлог фронта спаја се са падавинама пљусковитог карактера иза хладног фронта. Тако је за наведене системе карактеристична промена времена, која је у зони хладног фронта повезаних са циклоналном активношћу. Са становишта реакција људског организма, потребно је нагло прилагођавање на новонастало стање атмосфере, тј промена времена, јер се све метеоролошке карактеристике квантитативно мењају и то скоковима (веома нагло). 1.2.4. Климатске карактеристике Крагујевца Клима или поднебље представља скуп временских појава, односно атмосферских процеса, који карактеришу средње физичко стање атмосфере било изнад неког места. Било изнад мањег или већег предела земљине површине. Средње физичко стање атмосфере добија се дугогодишњим посматрањем метеоролошких елемената и метеоролошких појава. Клима се дели на климу атмосфере и климу земљишта. Клима атмосфере се дели на макроклиму, мезоклиму, топоклиму и микроклиму (Паскота, 1996). Мезоклима (локална, месна клима) представља ограничену територију под истим климатским утицајем, а сама територија представља самосталну географску јединицу. Свако мезоклиматско подручје, као што је и Крагујевац, има неке специфичности, те је потребно познавање ових карактеристика и како би се констатовала узрочно последична повезаност између метеоролошких параметара и фреквенције цереброваскуларних инсулта (Паскота, 1994). Климатске карактеристике Крагујевца су анализиране на основу података у климатским терминима: 7, 14 и 21 h са ГМ станице Крагујевац (λ=20º56Е, φ=44º02N, H=185 m) за период 1981-2010. године. Ваздушни притисак Ваздушни притисак представља један од најважнијих климатских елемената, од чије расподеле зависе правци и јачине ветра, а од карактера ваздушних маса који они са собом доносе, диретно зависи и развој одређених временских типова. Просечна вредност Драган Милојевић Докторска дисертација 38 ваздушног притиска на годишњем нивоу за референтни приод 1981-2010. година у Kрагујевцу износи 995,8 mb. Посматрајући на месечном нивоу највеће вредности ваздушног притиска су у зимским месецима у јануару (999,5 mb) и децембру (998,2 mb), а најмање у априлу (992,6 mb) месецу. Дневна и месечна колебања ваздушног притиска су знатно већа у зимским, него у летњим месецима, као последица бржих и интензивнијих смена топлих и хладних ваздушних маса. Графикон бр. 3: Вредности ваздушног притиска за тридесетогодишњи период (извор РХМЗ Србије 2014.год.) Температура ваздуха Средња температура ваздуха Температура ваздуха је најосновнији климатски елемент који представља топлотно стање ваздуха. Има квалитативну вредност и изражева се у ºС (степен Целзијусов), такође и у Драган Милојевић Докторска дисертација 39 Келвинима (К) и Фаренхајтима (F). Мери се помоћу термометра у метеоролошком заклону на 2 m висине. Температура ваздуха значајно утиче на друге метеоролошке факторе. На подручју Крагујевца средња годишња температура ваздуха износи 11,6ºС. Климатолошка анализа по сезонама показује да је најтоплији период године лето са 21,1ºС, а најхладнија је зима са средњом температуром ваздуха 1,7ºС (пролеће има просечну средњу температуру ваздуха 11,7ºС, а јесен 11,8ºС). Најтоплији месец је јул са средњом месечном температуром 21,9ºС, а најхладнији јануар са 0,9ºС.На основу средње годишње температуре ваздуха најтоплија је била 2000. година са средњом температуром ваздуха 13,1ºС, а најхладнија година је била 1985. година са 10,3ºС. Графикон бр. 4: Годишњe вредности средње температуре ваздуха у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Драган Милојевић Докторска дисертација 40 Графикон бр.5 :Годишње вредности максималне, средње и минималне температуре ваздуха у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Драган Милојевић Докторска дисертација 41 Графикон бр. 6: Годишњи ход температуре за период 1981-2010.год (извор РХМЗ Србије) Максимална температура ваздуха Средња годишња максимална температура ваздуха у Крагујевцу је 17,5ºС. Током јануара се бележи најнижа средња максимална температура ваздуха, просечно 5,2ºС, а највиша током августа са 28,8ºС. Током зиме најнижа средња максимална температура ваздуха је 6,2ºС, а лети највиша са 27,8ºС (пролећна средња максимална температура ваздуха је 17,8ºС, а јесења 18,1ºС). Апсолутни дневни максимум температуре ваздуха у Крагујевцу је забележен 24.07.2007. године и износио је 43,9ºС. Просечан број ледених дана1 током године је 15,5. У току зиме просечан број ледених дана је 14,2, а највећи број се бележи током јануара, 6,1 дана. Максималан број ледених дана је 31 (1985), а минималан три дана (1997). Број летњих дана2 у Крагујевцу је током године просечно 99,3 дана. Највећи број летњих дана региструје се током лета, 67,6, односно током августа, 24,9 дана. Највећи број летњих дана био је 120 (2000/2003/2009), а најмањи 70 дана (1989). Просечан број тропских дана3 током године у Крагујевцу је 37,7 дана. Током лета бележи се просечно 32,3 тропских дана. Највећи број, 72 дана, регистрован је 2003. године. 1 Ледени дан је по дефиницији дан са максималном дневном температуром ваздуха нижом од 0°С. 2 Летњи дан је по дефиницији дан са максималном дневном температуром ваздуха од 25°С и више. 3 Тропски дан је по дефиницији дан са максималном дневном температуром ваздуха од 30°С и више. Драган Милојевић Докторска дисертација 42 Графикон бр. 7. :Графикон годишњих вредности максималне температуре ваздуха у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Минимална температура ваздуха Средња минимална годишња температура ваздуха у Крагујевцу износи 6,5ºС. Најнижа је јануарска средња минимална месечна температура ваздуха и у просеку износи -2,6ºС. Средња минимална температура ваздуха је најнижа током зиме, -1,9ºС, а највиша током лета, 14,7ºС (током пролећа је 6,1ºС, а током јесени 7,0ºС). Апсолутни дневни минимум температуре ваздуха у Крагујевцу од -30,7ºС регистрован је 11.02.1929. године (за период рада станице 1925-2014). Драган Милојевић Докторска дисертација 43 Током године се у Крагујевцу у просеку бележи 76,4 мразних дана4. Највећи број јавља се током јануара у просеку 20,2 дана. Максималан број мразних дана је 108 (1993), а минималан 45 дана (2007). Просечан годишњи број тропских ноћи5 у Крагујевцу износи 3,3. Највећи забележен број тропских ноћи је 11, 2010. године. Дана са јаким мразом6 у просеку у Крагујевцу буде 6,3 годишње, највише у јануару, просечно 2,7 дана. Максималан број дана са јаким мразом је 25 (1985). Напомена: Вредности температуре ваздуха добијене су на основу средњих дневних температура ваздуха које се рачунају по формули: T7h+T14h+2T21h 4 Графикон бр.8 :Графикон годишњих вредности минималне температуре ваздуха у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) 4 Мразни дан је по дефиницији дан са минималном дневном температуром ваздуха нижом од 0°С. 5 Tропска ноћ је по дефиницији дан са минималном дневном температуром ваздуха 20°С и више. 6 Дан са јаким мразом је по дефиницији дан са минималном дневном температуром ваздуха -10 °С и нижом. Драган Милојевић Докторска дисертација 44 Релативна влажност ваздуха Релативна влажност представља степен засићености ваздуха воденом паром. Представља однос стварног и максималног притиска водене паре у ваздуху за дату температуру. Познавање релативне влажности ваздуха осим њеног утицаја на образовање магле, облака и падавина, битно је и са биоклиматског становишта, јер она при одређеној температури ваздуха ствара осећај пријатне топлоте или хладноће. Када расте температура ваздуха, релативна влажност опада и обрнуто. Као критеријум класификације најчешће се користи подела према којој је ваздух:  веома сув, ако је r < 55 %;  сув, ако је 55% < r < 74 %;  умерено влажан, ако је 75% < r < 90 %, и  веома влажан, ако је r > 90% (Дукић, 1981). Релативна влажност ваздуха на подручју Крагујевца, са средњом годишњом вредношћу од 71.8% указује да је ваздух сув. Максималне вредности релативне влажности ваздуха јављају се у децембру и јануару, тј. у зимским месецима што је разумљиво обзиром да је релативна влажност обрнуто сразмерна температури ваздуха. До августа влага постепено опада, да би потом почела да расте до краја године. Крагујевац се на основу анализе месечних вредности релативне влажности ваздуха налази током већег дела године у категорији сувог и умерено влажног ваздуха, а током летњег периода преовлађује сув ваздух. Драган Милојевић Докторска дисертација 45 Графикон бр.9 :Просечне вредности релативне влажности у Крагујевцу за период 1981- 2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Падавине Падавине представљају воду која у течном и чврстом агрегатном стању доспева на Земљину површину или се на њој образује.Падавине чине сви облици кондензоване водене паре у течном и чврстом стању који из ваздуха доспевају на тло. То су: киша, снег, град, роса, слана, иње и поледица. Често се издвајају у две групе: на ниске и високе падавине. Ниске падавине се образују на тлу (роса, слана, иње, поледица), док се високе падавине (киша, снег, град) излучују из облака. У планинским пределима чест је конвективни развој облачности. Ваздух који се диже дуж планинске препреке се хлади и, ако постоји довољно влаге, кондензује се и условљава образовање конвективних облака који доводе до веће количине падавина. Драган Милојевић Докторска дисертација 46 У Kрагујевцу у просеку годишње падне 619,1 mm падавина. Највећа количина падавина региструје се током лета, 192,9 mm, а најмања током зиме 122,6 mm (пролеће има 155,2 mm количине падавина, а јесен 150,1 mm). Месец са највећом количином падавина у Крагујевцу је јун са 76,6 mm, док се најмања количин падавина бележи у фебруару 37,0 mm. Апсолутни дневни максимум количине падавина регистрован је 10.07.1991. године и износио је 87,6 mm. Број дана са падавинама у Крагујевцу је просечно 132,2 дана. Графикон бр.10 :Годишња количина падавина у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Драган Милојевић Докторска дисертација 47 Графикон бр.11 :Годишњи ход количине падавина у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Снежни покривач Снежни покривач настаје као последица падања и задржавања снега (врста високих падавина) на површини земље, тј. то је слој снега који се формира на земљи под утицајем негативних температура. Његова дебљина зависи од интензитета падања снега, температуре ваздуха и земљишта, брзине ветра итд., а дужина трајања још и од надморске висине и географске ширине. Снежни покривач представља посебну врсту подлоге и важан је климатски елемент. У вези са снежним покривачем бележе се дани са појавом (падањем) снега, дани са снежним покривачем, затим се мери висина снежног покривача у 7 часова сваког дана док он постоји, и то помоћу снегомерног лењира (снегомера). Одређује се и густина снега помоћу снегомерне ваге. Просечан број дана са снежним покривачем у Крагујевцу је 38,4 дана. Највећи број дана са снежним покривачем је 61 (1987), а најмањи 13 дана (1989). Драган Милојевић Докторска дисертација 48 Апсолутни максимум висине снежног покривача је 71 cm, а измерен је 24. фебруара 1954. године (за период рада станице 1925-2014). Графикон бр.12 :Број дана са снежним покривачем у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Облачност и осунчавање Облачност као променљив метеоролошки елемент, одређује се још увек неинструменталним осматрањима. Региструје се термински (три пута дневно) и не одређује се ноћу. Када би постојало осматрање ноћу онда би се квантитативно могла поткрепити размишљања о међусобним утицајима, температуре ваздуха, влажности, испаравања и облачности. Када је облачност мала интензивније је загревање, а са друге стране повећава се земљино израчивање. Годишњи ход облачности показује одређене правилности. Од децембра и јануара који су најоблачнији месеци, средња месечна облачност постепено опада до августа, када достиже Драган Милојевић Докторска дисертација 49 свој минимум. Током наредних месеци облачност се постепено повећава. Током летње сезоне најмање има облачних или тмурних дана. Ведри дани су дани када је средња дневна облачност мања од две десетине. У просеку има годишње 64 ведра дана. Посматрајући по месецима највише ведрих дана има у августу (10) дана. Тмурни дани представљају оне дане када је средња дневна облачност већа од осам десетина. Просечна годишња учесталост тмурних дана на територији Крагујевца износи 104 дана. Децембар и јануар са по 15 дана представљају месеце са највећим бројем тмурних дана. Графикон бр.13 :Просечан број ведрих и облачних дана са снежним покривачем у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Осунчавање или инсолација представља број часова сијања Сунца изнад неког места и одређује се инструменталним мерењима. Средње годишње трајање сијања Сунца у Крагујевцу износи око 2065,7 h. Максимум осунчавања се јавља у јулу (293,5 h), а минимум у децембру (63,8h). Гледано по сезонама, лето има највише сати сијања Сунца, а зима најмање. Драган Милојевић Докторска дисертација 50 Графикон бр.14 :Просечне месечне суме осунчавања у Крагујевцу за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Ветар Ветар представља хоризонтално кретање ваздуха у атмосфери изазвано разликама у ваздушном притиску. Честине ветрова по појединим правцима условљене су расподелом ваздушног притиска на ширем простору, као и локалним морфолошким приликама. Утицај орографије на правац и јачину ветра нарочито долази до изражаја при кретању хладног ваздуха, који се због веће густине прилагођава облику терена. Због тога у котлинама и долинама, као и у брдско-планинским пределима, правци ветра се могу битно разликовати од општег правца ваздушног струјања изнад те области. У Крагујевцу је најзаступљенији северо-западни ветар са честином јављања од 92‰ и југозападни (70‰) ветрови. Најмање су заступљени север-североисточни и источни-североисточни са Драган Милојевић Докторска дисертација 51 честином јављања од 15‰. Оваква расподела праваца ветра, поред општих услова у баричком пољу изнад наше земље, у вези са орографијом терена на ужем подручју Крагујевца. Највећу средњу годишњу брзину ветра има југоисточни ветар, 3,4 m/s, а најмању запад-југозападни ветар, 1,7 m/s. Графикон бр.15 :Ружа ветрова за Крагујевац током године за период 1981-2010.год (РХМЗ Србије, 2014) Магла Магла представља сићушне водене капљице које као да лебде у ваздуху и смањују хоризонталну видљивост испод 1 km. Магла као целина је беличаста, мада услед присуства дима и прашине, може имати прљаво жуту и сивкасту боју посебно у већим градовима и индустријским областима. Процес настанка магле је исти као и процес настанка облака, стога магла није ништа друго него облак при тлу. Дебљина магле зависи од дебљине слоја инверзије. Инверзија се јавља када је топлији и сувљи ваздух изнад хладног и густог. Дебљина слоја магле зависи и од притиска ваздуха. Просечна годишња Драган Милојевић Докторска дисертација 52 честина дана са појавом магле на територији Крагујевца износи 10 дана, а период јављања обухвата готово све месеце, са најчешћим јављањем у децембру и јануару (3 дана). У Табели 8 представљене су метеоролошке прилике у десетогодишњем периоду 2000- 2009. година, за град Краујевац са широм околином које се поклапају са раније предоченим, метеоролошким приликама изнетим за тридесетогодишњи период (1981- 2010) I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII God Tsr 1,1 2,8 7,4 12,3 17,5 20,9 22,9 22,3 16,7 12,5 7,6 2,4 12,2 Tx 5,5 8,0 13,5 18,5 24,2 27,3 29,6 29,4 23,2 19,1 13,2 6,2 18,1 Tn -2,4 -1,4 2,3 6,1 10,8 14,1 15,8 15,7 11,4 7,8 3,4 -0,6 6,9 Aps.maxT 20,6 24,2 29,4 31,4 35,4 39,4 43,9 40,2 37,0 31,0 26,0 20,5 43,9 Aps.minT -21,2 -19,4 -18,3 -5,8 1,4 4,1 9,8 8,2 2,5 -5,0 -7,5 -20,6 -21,2 б.троп.дан. 0,0 0,0 0,0 0,2 3,5 10,0 15,5 14,2 2,3 0,1 0,0 0,0 45,8 б.мраз.дана 19,2 16,0 9,3 1,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0 5,7 16,6 70,5 RR 41,5 39,3 43,5 54,4 48,8 66,2 53,1 76,7 72,3 48,6 54,0 43,9 642,3 б.д.RR≥0.1 12,7 12,7 10,7 11,0 11,4 10,3 9,9 7,9 11,2 10,7 10,4 13,4 132,3 б.д.RR≥10 1,1 0,9 1,1 1,6 1,2 2,4 1,5 2,7 2,8 1,3 2,1 1,0 19,7 max дн. 25,7 25,2 31,0 41,4 39,2 57,6 34,2 77,8 41,7 43,2 37,1 23,1 77,8 инсолација 74,1 93,2 148,4 188,2 249,6 266,5 294,6 270,7 178,8 148,8 103,0 59,4 2075,0 Тмурни.д. 15,1 11,5 10,5 7,6 5,1 4,5 3,6 3,9 7,6 7,6 9,6 15,4 102,0 Ведри дани 2,9 2,9 3,7 4,4 4,6 5,9 9,4 10,0 5,4 6,3 4,0 2,6 62,1 б.д.снег 8,8 7,6 3,9 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 3,7 7,0 31,5 б.д.с.п. 12,4 9,8 4,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 2,6 9,1 38,3 б.д.са маг. 4,3 1,8 0,5 0,1 0,1 0,1 0,0 0,2 0,4 0,7 1,9 3,8 13,9 б.д.са град. 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,5 рел.влаж 79,2 75,6 67,7 66,8 67,6 65,4 62,5 65,5 73,3 76,3 76,0 81,5 71,5 Табела 3: Метеоролошке прилике у Крагујевцу за период 2000-2009 година (РХМЗ Србије, 2010). Драган Милојевић Докторска дисертација 53 1.2.5. Биометеоролошке фазе Детерминисане биометеоролошке фазе су (Паскота, 1996): 1. Циклон, Топло, Суво- ЦТС: Овај тип времена карактеристичан је за предњу страну циклона, где се већ успоставило струјање из јужног квадранта (јужни тип), тј. Постоји прилив топлог (испред топлог фронта) или веома топлог ваздуха (топли сектор). Преовлађује сунчано време, али развој времена одвија се у правцу наоблачења (висока, затим средња облачност) и појачања ветра из јужног квадранта (фен, топла кошава). Притисак опада, температура и релативна влажност расту. У топлом сектору овај тип времена јавља се на периферији циклона. 2. Циклон, топло, влажно- ЦТВ: Главна особина овог типа времена су падавине из компактне, слојасте облачности (Ас, Нс, маскирани Цб). Релативно је топло, дува ветар из јужног квадранта, (јужни тип), притисак опада, температура расте или стагнира због падавина, релативна влажност расте. Овај тип времена јавља се испред топлог фронта или унутар топлог сектора, али ближе центру циклона. 3. Циклон, топли фронт- ЦТФ: Неколико сати пре и после проласка топлог фронта време је облачно с падавинама, а при самом проласку фронта уочава се нагла промена правца ветра (на пример југоисточни или јужни смењује југозападни), температура и даље расте, поготово када падавине у позадини фронта ослабе или престану, релативна влажност расте – поред падавина јавља се врло ниска облачност (Ст фра) – или стагнира. Непосредно испред фронта притисак изразито опада. Ближе центру циклона облачно време са падавинама продужава се и у топли сектор, а идући ка периферији падавине релативно брзо престају и делимично се разведрава. На периферији циклона топли фронт није изражен у погледу падавина и облачности. Ако су промене других метеоролошких параметара довољно значајне (изразит пораст температуре, нагло скретање ветра, појачање ветра и слично), онда и такво време може да се означи (класификује) као пролазак топлог фронта. Драган Милојевић Докторска дисертација 54 4. Циклон, хладни фронт- ЦХФ: У зони хладног фронта одвијају се најбурнији временски процеси у тропосфери. Са продором хладне ваздушне масе у задњем делу циклона у зони додира са топлом ваздушном масом јавља се изражени дисконтинуитет у пољу метеоролошких параметара и интезивне појаве. У зони фронта јавља се јак вертикални развој облачности (ублажен у зимском делу године) праћен пљусковима, грмљавином и јаким (олујним) ветром, температура нагло опада, притисак изразито расте, релативна влажност због падавина расте, али у глобалу стагнира, а затим са престанком падавина брзо опада. Ветар нагло мења смер (ветрове из јужног квадранта смењују ветрови из северозападног) и појачава му се интензитет.Овај тип времена јавља се такође и у топлом сектору циклона у виду линије нестабилности, или у позадини хладног фронта као секундарни хладни фронт. У овој класификацији нису издвојени топли и хладни фронт оклузије. У зависности од најзначајнијих карактеристика метеоролошких параметара ови фронтови сврстани су под хладни фронт (чешће) или под топли фронт (ређе). 5. Циклон, хладно, влажно- ЦХВ: У позадини хладног фронта, на задњој страни циклона, постоји адвекција хладне и нестабилне ваздушне масе. Уколико има довољно влаге долази до конвективног развоја облачности са пљусковима и грмљавином. Ближе центру циклона преовлађује слојаста облачност (Нс) са дуготрајним падавинама, а унутар облачне масе јавља се Цб-облачност. Ако процес прати изражен циклон на висини падавине су дуготрајне и обилне. Притисак расте, температура опада или стагнира, влажност се не мења много, а опада по престанку падавина. Ветар је појачан и дува из северног квадранта (северни тип времена). 6. Циклон, хладно, суво- ЦХС: У задњем делу циклона, по престанку падавина, задржава се хладно и ветровито време (ветрови из северног квадранта). У приземљу се због пораста атмосферског притиска успоставља поље високог притиска (најчешће као огранак пространог антициклона), али пошто на висини егзистира циклонска циркулација преовлађује облачно време. Падавина може да буде, али само краткотрајних и малих количина. Дакле, главна карактеристика овог типа времена је облачно, непадавинско и хладно време, али уз тенденцију разведравања. Драган Милојевић Докторска дисертација 55 7. Антициклон, хладно, суво- АХС: При овом типу времена доминира простран антициклон, преовлађује ведро време, ветар је из из северног квадранта углавном слабог интензитета, лети је свеже а у зимској половини године хладно (изузетно хладно када има снежног покривача). Притисак, температура и влажност се не мењају много. Због подударности у основним карактеристикама у овај тип времена сврстано је време када дува хладна кошава (ведро, хладно, адвекција хладног ваздуха са предње стране антициклона, на подручју Београда хладан и јак југоисточни ветар). 8. Антициклон, хладно, влажно- АХВ: При антициклоналном и мирном времену ноћу и ујутру почињу да се јављају магле, нарочито у зимској половини године. У зависности од дебљине инверзног слоја магла може да се задржи читав дан и често да се издигне у ниску стратусну облачност. Уколико се изнад инверзног слоја успостави адвекција топлог ваздуха долази до појачања постојећег инверзног слоја, а из магле и ниске слојасте облачности почиње излучивање кондензоване водене паре (росуља). Дакле, основна карактеристика овог типа је магловито, тмурно и хладно време у области антициклона. 9. Антициклон, топло, суво- АТС: Ведро и мирно време су основне карактеристике овог типа времена. Антициклон и даље доминира, температура ваздуха се скоро не мења или је из дана у дан у мањем порасту. Почиње транспорт мало топлијег ваздуха са мањих географских ширина, почињу да дувају ветрови слабог интензитета из јужног квадранта (јужни тип). 10. Антициклон, топло, влажно- АТВ: У ослабљеном антициклону (у слабоградијентном пољу притиска), на периферији антициклона (циклона), на седлу, у ситуацији када се успостави транспорт топле и нестабилне ваздушне масе, уз повећану влажност (спарно време), услед дневног загревања приземног слоја ваздуха јавља се конвективни развој облачности са пљусковима и грмљавином. Облаци вертикалног развоја су слабо покретни, а појаве из њих могу да се уоче и у току преподнева, мада се главнина процеса одвија послеподне. Овај тип времена јавља се у топлом делу године. Изван зона са појачаном конвекцијом преовлађује сунчано и топло време. Драган Милојевић Докторска дисертација 56 2. ЦИЉЕВИ И ХИПОТЕЗЕ СТУДИЈЕ 2.1. ГЛАВНИ ЦИЉЕВИ СТУДИЈЕ 1. Анализа броја случајева и профила болесника уз утврђивање најчешће полне и старосне структуре пацијената на пријему неуролошке клинике Клиничког центра Крагујевац, 2. Утврђивање врсте цереброваскуларног инзулта код пацијената на пријему неуролошке клинике Клиничког центра Крагујевац, 3. Поређење биометеоролошких фаза са са инциденцом морбидитета и морталитета пацијената са цереброваскуларним инсултом на неуролошкој клиници Клиничког центра Крагујевац, 4. Поређење аерозагађења са са инциденцом морбидитета и морталитета пацијената са цереброваскуларним инсултом на неуролошкој клиници Клиничког центра Крагујевац, 5. Утврђивање других ризикофактора и њихове корелативне везе са учесталошћу цереброваскуларних инсулта ГЛАВНЕ ХИПОТЕЗЕ СТУДИЈЕ 1. Биометеоролошке фазе имају значајан утицај на инциденцу морбидитета и морталитета цереброваскуларних инсулта 2. Аерозагађење има значајан утицај на инциденцу морбидитета и морталитета цереброваскуларних инсулта 3. Највећи број пријема пацијената са цереброваскуларним инсултом на неуролошку клинику Клиничког центра Крагујевац се дешава у зимским месецима, у антициклоналним фазама и данима са високим концентрацијама аерозагађивача. 4. Најчешћи ризико-фактори за појаву цереброваскуларних инсулта су повишен крвни притисак, шећерна и кардиоваскуларне болести Драган Милојевић Докторска дисертација 57 3. БОЛЕСНИЦИ И МЕТОДОЛОГИЈА ИСПИТИВАЊА РЕТРОСПЕКТИВНИ ДЕО СТУДИЈЕ Истраживање је дизајнирано као опсервациона, неинтервента студија по типу серије случајева. Истраживање је део подпројекта бр iii 43007 под називом „Утицај биометеоролошких фаза на здравље људи―, са руководиоцем пројекта проф др Аном Шијачки. Подаци који су били коришћени у истраживању су: документација неуролошке клинике КЦ-а Крагујевац (протокол пријема), документација Републичког хидрометеоролошког завода (одељење за примењену климатологију), документација Института за јавно здравље у Крагујевцу за шестогодишњи период (од 01.01.2007 до 31.12.2012. године),у ретроспективном делу студије и годину дана у проспективном делу студије (од 01.02.2013 до 31.01.2014. године), а затим је извршена анализа добијених података. Узорак чине сви пацијенти хоспитализовани на Неуролошкој клиници у посматраном периоду са дијагнозом цереброваскуларног инсулта. Број пацијената у ретроспективном делу је 5323, а у проспективном делу 290 пацијената. Биометеоролошке фазе су детерминисане по данима, иако се у току једног дана може променити више временских фаза, али је као фаза узимана она која доминирала током већег дела дана. Биометеоролошке фазе које су дефинисане у Републичком Хидрометеоролошком Заводу Србије су: 1. Циклон, топло, суво- ЦТС: Овај тип времена карактеристичан је за предњу страну циклона, где постоји прилив топлог или веома топлог ваздуха (топли сектор). Преовлађује сунчано време, али развој времена одвија се у правцу наоблачења и појачања ветра из јужног квадранта (фен, топла кошава). 2. Циклон, топло, влажно- ЦТВ: Главна особина овог типа времена су падавине из компактне, слојасте облачности. Релативно је топло, дува ветар из јужног квадранта, (јужни тип), притисак опада, температура расте или стагнира због падавина, релативна влажност расте. 3. Циклон, топли фронт- ЦТФ: Неколико сати пре и после проласка топлог фронта време је облачно с падавинама, а при самом проласку фронта уочава се нагла промена правца Драган Милојевић Докторска дисертација 58 ветра, температура и даље расте, поготово када падавине у позадини фронта ослабе или престану, релативна влажност расте – поред падавина јавља се врло ниска облачност. 4. Циклон, хладни фронт- ЦХФ: У зони фронта јавља се јак вертикални развој облачности праћен пљусковима, грмљавином и јаким ветром, температура нагло опада, притисак изразито расте, релативна влажност због падавина расте, али у глобалу стагнира, а затим са престанком падавина брзо опада. Ветар нагло мења смер и интензитет. 5. Циклон, хладно, влажно- ЦХВ: Ближе центру циклона преовлађује слојаста облачност (Нс) са дуготрајним падавинама, а притисак расте, температура опада или стагнира, влажност се не мења много, а опада по престанку падавина. Ветар је појачан и дува из северног квадранта. 6. Циклон, хладно, суво- ЦХС: По престанку падавина, задржава се хладно и ветровито време. Падавина може да буде, али само краткотрајних и малих количина. Дакле, главна карактеристика овог типа времена је облачно, непадавинско и хладно време, али уз тенденцију разведравања. 7. Антициклон, хладно, суво- АХС: Преовлађује ведро време, ветар је из из северног квадранта углавном слабог интензитета, лети је свеже а у зимској половини године хладно. Притисак, температура и влажност се не мењају много. Због подударности у основним карактеристикама у овај тип времена сврстано је време када дува хладна кошава. 8. Антициклон, хладно, влажно- АХВ: Основна карактеристика овог типа је магловито, тмурно и хладно време у области антициклона. 9. Антициклон, топло, суво- АТС: Ведро и мирно време су основне карактеристике овог типа времена. Антициклон и даље доминира, температура ваздуха се скоро не мења или је из дана у дан у мањем порасту. Почиње транспорт мало топлијег ваздуха са мањих географских ширина, почињу да дувају ветрови слабог интензитета из јужног квадранта. 10. Антициклон, топло, влажно- АТВ: У ослабљеном антициклону, на периферији антициклона, на седлу, у ситуацији када се успостави транспорт топле и нестабилне ваздушне масе, уз повећану влажност (спарно време), услед дневног загревања приземног слоја ваздуха јавља се конвективни развој облачности са пљусковима и грмљавином. Облаци вертикалног развоја су слабо покретни, а појаве из њих могу да се уоче и у току Драган Милојевић Докторска дисертација 59 преподнева, мада се главнина процеса одвија послеподне. Овај тип времена јавља се у топлом делу године. Студија обухвата анализу пријема болесника који су лечени од цереброваскуларног инсулта на неуролошкој клиници Клиничког центра Крагујевац уз сагласност етичког комитета КЦ Крагујевац. Болесници који су били обухваћени овом студијом имају дијагнозе од I 63 do I 67, по дестој међународној класификацији болести. Аерозагађивачи који се прате у Институту за јавно здравље су концентрације сумпор диоксида и азот диоксида и они су били предмет упоредне анализе и корелативног повезивања са цереброваскуалрним инсултима. У ретроспективном делу студије су анализирани следећи параметри: 1. Климатски фактори: биометеоролошке фазе по данима, месецима и годинама. У биометеоролошким фазама су различите комбинације температуре и влажности ваздуха, барометарског притиска, појаве ветра и осталих метеорлошких појава- пљускова, грмљавина и олује. 2. Фактори стања ваздуха у комуналној средини- аерозагађивача, концентрација SO2, концентрације NOx, по данима, месецима и годинама 3. Фактори ризика за пацијенте, пол, узраст, место становања, врста цереброваскуларног инсулта, здравствено стање на пријему, стилови живота. 4. Остали фактори ризика ПРОСПЕКТИВНИ ДЕО СТУДИЈЕ У проспективном делу студије су анализирани следећи параметри: 1. Климатски фактори: биометеоролошке фазе по данима, месецима и годинама. У биометеоролошким фазама су различите комбинације температуре и влажности ваздуха, барометарског притиска, појаве ветра и осталих метеорлошких појава- пљускова, грмљавина и олује 2. Фактори стања ваздуха у комуналној средини- аерозагађивача, концентрација SO2, концентрације NOx, по данима, месецима и годинама 3. Фактори ризика за пацијенте, пол, узраст, место становања, врста цереброваскуларног инсулта, дани хоспитализације, исход лечења, број преминулих пацијената, здравствено стање на пријему. Анкетни упитник је детаљно анализирао животне Драган Милојевић Докторска дисертација 60 навике, уобичајене и доказане факторе ризика, узимање лекова, факторе стреса који су изражени Холмсовом скалом стреса. Нарочита пажња је била обраћена на здравствено стање пацијената на пријему изражено кроз коморбидитетне болести- хипертензију, шећерну болест, срчану слабост, поремећаје срчаног ритма и друго уз праћење терапије на пријему. 4. Концентрације позитивних и негативних јона мерених континуирано јонометром, за сваки дан опсервираног периода нису мерене из техничких разлога, јер јонометар није сертификован од надлежне републичке институције. Али су вршена мерења концентрације радона у просторијама у којима су боравили пацијенти непосредно пре можданог удара . 5. Вршена је процена утицаја стреса уз помоћ Холмсове скале стреса код пацијената путем анкетног упитника који је хетероанамнестички попуњаван од стране најближе родбине. Скала стреса по Холмсу ("Психологија данас", br. 3, 1998.) - Смрт и болест у породици 100 Развод 73 Физичко раздвајање супружника 65 Време у затвору 63 Смрт родитеља 63 Болест у породици 53 Венчање 50 Отпуштање са посла 47 Брачно измирење 45 Пензија 45 Брига за здравље родитеља 44 Трудноћа 40 Сексуални проблеми 39 Принова у породици 39 Пословни проблеми 39 Промена финансијске ситуације 38 Смрт блиског пријатеља 37 Промене у животној ситуацији 36 Брачне свађе 35 Хипотека или велики дуг 31 Промена професионалне одговорности 29 Одлазак из куће 29 Драган Милојевић Докторска дисертација 61 Почетак или крај школске године 29 Промене услова живота 25 Тешкоће са шефом 23 Промена радног времена или услова на послу 20 Пресељење 20 Табела бр.4: Холмсова скала стреса У току статистичке анализе прикупљених података је извршено утврђивање корелације биометеоролошких фаза и учесталости пријема пацијената на неуролошку клинику, формирањем базе података у програму SPSS for Windows ver 19.0 и њиховом обрадом при чему ћемо користити методе дескриптивне статистике. Анкетни упитник Анкетни упитник је садржавао осам поглавља и то: 1.Општи подаци 2.Социјалне карактеристике 3.Подаци о исхрани 4.Подаци о изложености стресу и ризикофакторима 5.Подаци о факторима ризика на које се може и на које се не може утицати 6.Подаци о навикама 7.Физичка активност 8.Породична анамнеза Формулар анкетног упитника налази се на крају у прилозима. Осим тога саставни део упитника је био и ФОРМУЛАР ИНФОРМИСАНОГ ПРИСТАНКА ПАЦИЈЕНТА/најближег сродника/старатеља за учешће у студији. Овај формулар је садржавао исцрпан опис онога што ће се у студији изводити као и за шта ће бити коришћени подаци уз поштовање приватности узетих података. Статистичке методе За поређење средњих вредности варијабли две популације у дисертацији је коришћен т тест за независне узорке и Ман-Витнијев тест. За поређење средњих вредности варијабли више популација коришћена је анализа варијанси и Краскал-Волисов тест. Повезаност категоријских варијабли испитивана је помоћу Хи-квадрат теста за табеле контигенције Драган Милојевић Докторска дисертација 62 или помоћу Фишеровог теста. Одређивање утицаја променљивих на исход лечења вршено је помоћу униваријантне и мултиваријантне бинарне логистичке регресије. Да ли нека од непрекидних варијабли може да укаже на неповољан исход лечења испитино је помоћу ROC кривих, при чему је одређен оптималан пресек, сензитивност и специфичност одговарајуће варијабле. За преживљавање је коришћена Каплан-Мајерова метода и Коксова регресија. У дисертацији су приказане аритме-тичке средине, стандардне девијације, медијане, квартили, фреквенце и проценти. Као параметарске величине су узимани тачни датуми пријема, пријеми по данима у недељи, пријеми по месецима у години, пријеми по календарским годинама, пол пацијената, старост пацијената, тачна дијагноза на пријему, ризикофактори кроз пропратне дијагнозе на пријему, број дана хоспитализације, као и исход лечења на неуролошкој клиници Клиничког центра Крагујевац. Осим овога узимане су концентрације аерозагађивача као посебне корелативне варијабле. Посебна корелативна варијабла је Холмсова скала стреса. Утицај биометеоролошких фаза на пријем и исходе лечења ће бити сагледавани у контексту додатног утицаја других познатих- збуњујућих варијабли (ризикофактора), методама прилагођавања („adjusting―). 4. РЕЗУЛТАТИ Ова опсервациона, неинтервентна студија, по типу серије случајева је испитивала неуролошки профил болесника са цереброваскуларним инсултом, кроз анализу пријема пацијената на Неуролошку Клинику Клиничког центра Крагујевац и утицаја биометеоролошких фаза на цереброваскуларне инсулте. Подаци који су коришћени у истраживању су: документација неуролошке клинике Клиничког Центра Крагујевац (протокол пријема и отпуста), документација Републичког хидрометеоролошког завода (одељење за примењену климатологију), документација Института за јавно здравље Крагујевац о аерозагађењима, за шетогодишњи период (од 01.01.2007 до 31.12.2012. године) у ретроспективном делу и за једногодишњи период (од 01.02.2013. до 31.01.2014. године) у проспективном делу, а затим је извршена анализа добијених података. Драган Милојевић Докторска дисертација 63 РЕТРОСПЕКТИВНИ ДЕО СТУДИЈЕ 4.1. Годишња дистрибуција цереброваскуларних инсулта Анализом добијених података констатовано је да је на Неуролошку клинику у посматраном периоду хоспитализовано 5323 пацијената са дијагнозом акутног можданог удара. Највише пацијената је хоспитализовано у 2009.години и то 925, што представља 4,28% више од просека за посматрани период (887 можданих удара). Потом следи 2010. година са 920 пријема или 3,72% више од просечног броја. Најмање пацијената је примљено у 2012.години- 812, што представља 8,45% мање од просечног броја, а затим у 2008. години-861, што је 2,93% мање од просечног броја цереброваскуларних инсулта. Најприближнија просеку је 2011.година када је регистровано 899 цереброваскуларних инсулта што је 101,35% од просечног броја. Статистичком анализом нађено је χ²=11,86, DF=5, р<0,05, што говори да постоји статистички значајна разлика између појединих година у посматраном периоду. Драган Милојевић Докторска дисертација 64 Графикон 16: Број пацијената са цереброваскуларним инсултом по годинама у посматраном периоду примљених на Неуролошку клинику КЦ Крагујевац 4.2. Дистрибуција пацијената са цереброваскуларним инсултом по полу Анализом полне дистрибуције налази се 2778 мушкарца, што чини 52,18% свих пацијената и 2545 жена, што чини 47,82%. Статистичком анализом података налази се да је χ²=10,88, DF=1, p<0,01 , што говори да постоји статистички високо значајна разлика између ове две посматране категорије. Како у попису из 2011.године налази се 51.21% жена и 48,79% мушкараца у популацији Крагујевца то се полна дистрибуција цереброваскуларних инсулта не поклапа са овом расподелом. Упоређењем броја можданих удара код мушкараца по годинама током посматраног периода налазимо равномерну расподелу по годинама (449, 468, 458, 480, 474, 449) при чему је χ²=1,84, DF=5, p>0,05 што говори да не постоји статистички значајна разлика. Упоређењем броја можданих удара код жена по годинама током посматраног периода налазимо неравномерну расподелу по годинама (467, 383, 467, 440, 425, 363) при чему је χ²=22,06, DF=5, p<0,01 што говори да постоји статистички високо значајна разлика. Драган Милојевић Докторска дисертација 65 Графикон 17: дистрибуција пацијената са цереброваскуларним инсултом по полу 4.3. Старосна дистрибуција пацијената са цереброваскуларним инсултом Током испитивања све примљене пацијенте смо поделили по старосним групама, од по 10 година, с тим да су сви пацијенти старости испод 30 година и преко 80 година стављени у по једну групу. Најмање је пацијената испод 30 година старости и то 30, што чини 0,56% свих пацијената. Пацијенти између 31-40 година којих има 84 чине 1,58% пацијената. Највише пацијената је старости 71-80 година којих је 2031, што чини 38,16% пацијената. За њима следе пацијенти старости 61-70 година којих је 1101 или 20,68%. Потом иде старосна група пацијената преко 80 година којих је 1096 или 20,59%. Сумарно добијамо да је 4228 пацијената или 79,43% преко 60 година старости. старосне групе мушкарци жeнe укупно % <30 13 17 30 0,56 31-40 38 46 84 1,58 Драган Милојевић Докторска дисертација 66 41-50 126 97 223 4,19 51-60 451 307 758 14,24 61-70 654 447 1101 20,68 71-80 1023 1008 2031 38,16 >80 473 623 1096 20,59 укупно 2778 2545 5323 100 Табела 5: Старосна дистрибуција пацијената са цереброваскуларним инсултом примљених на Неуролошку клинику Клиничког центра у посматраном периоду 4.4. Полно-старосна дистрибуција пацијената са цереброваскуларним инсултом Упоређењем полне дистрибуције у опсервираним старосним групама налазимо скоро подједнак број мушкараца и жена испод 30 година старости. У групи 31-40 година налазимо већи број женских особа, а статистичком обрадом налазимо да је χ²=0,76, DF=1, р>0,05, што говори да не постоји статистички значајна разлика у броју мушкараца и жена ове старосне групе. У групи 41-50 година налазимо већи број мушких особа, а статистичком обрадом налазимо да је χ²=3,80, DF=1, р>0,05, што говори да не постоји статистички значајна разлика у броју мушкараца и жена ове старосне групе. У групи 51-60 година налазимо већи број мушких особа, а статистичком обрадом налазимо да је χ²=27,36, DF=1, р<0,05, што говори да постоји статистички високо значајна разлика у броју мушкараца и жена ове старосне групе. У старосној групи 61-70 година налазимо већи број мушких особа, а статистичком обрадом налазимо да је χ²=38,96, DF=1, р<0,01, што говори да постоји статистички високо значајна разлика у броју мушкараца и жена ове старосне групе. У добној групи 71-80 година налазимо већи број мушких особа, а статистичком обрадом налазимо да је χ²=0,11, DF=1, р>0,05, што говори да не постоји статистички значајна разлика у броју мушкараца и жена ове старосне групе. У групи пацијената преко 80 година налазимо већи број женских особа, а статистичком обрадом налазимо да је χ²=20,52, DF=1, р<0,01, што говори да постоји статистички високо значајна разлика у броју мушкараца и жена ове старосне групе. Драган Милојевић Докторска дисертација 67 Графикон 18: Полно- старосна дистрибуција пацијената са цереброваскуларним инсултом примљених на Неуролошку клинику Клиничког центра у посматраном периоду 4.5. Дистрибуција пацијената са цереброваскуларним инсултом по месту становања Анализом података о месту становања примљених пацијената налазимо да је 3171 пацијент из урбаног подручја што чини 59,57% и 2152 пацијента из руралног подручја, што је 40,43%. Статистичком обрадом налазимо да је χ²=195,88, DF=1, р<0,01, што говори да постоји статистички високо значајна разлика у броју пацијената из града и са села. Ако узмемо у обзир да према попису становништва из 2002. године градско становништво чини 80% , а сеоско 20% популације и према томе упоредимо податке видимо да се код сеоског становништва јавља дупло већи број цереброваскуларних инсулта од очекиваног. Упоређењем броја можданих удара код градског становништва по годинама током посматраног периода налазимо равномерну расподелу по годинама (563, 515, 537, 569, 503, 484) при чему је χ²=10,81, DF=5, p>0,05 што говори да не постоји статистички значајна разлика. Драган Милојевић Докторска дисертација 68 Упоређењем броја можданих удара код сеоског становништва по годинама током посматраног периода налазимо равномерну расподелу по годинама (353, 336, 388, 351, 396, 328) при чему је χ²=10,58, DF=5, p>0,05 што говори да не постоји статистички значајна разлика. Графикон 19: Дистрибуција пацијената према месту становања 4.6. Месечна дистрибуција ЦВИ Драган Милојевић Докторска дисертација 69 Анализом месечне расподеле у посматраном периоду, нађено је да се највише цереброваскуларних инсулта догодило током месеца марта, 489, што је 10,36% више од просечног броја, затим у јануару, 476, или 7,20% више од просека, док је најмање инсулта било током фебруара 394, што је 11,26% мање од просечног броја. Статистичком анализом нађено је да је χ²=22,33, DF=11, р<0,05, што говори да постоји статистички значајна разлика у броју цереброваскуларних инсулта током месеца у посматраном периоду. месеци 2007 2008 2009 2010 2011 2012 укупно % просек χ² р јануар 79 77 74 86 78 82 476 8,94 2,56 1,11 >0,05 фебруар 55 67 80 75 69 48 394 7,40 2,35 11,10 <0,05 март 80 84 89 87 85 64 489 9,19 2,63 5,12 >0,05 април 72 73 90 89 73 75 472 8,87 2,52 4,54 >0,05 мaj 68 65 82 85 77 68 445 8,36 2,39 4,69 >0,05 јуни 83 77 82 64 76 67 449 8,44 2,49 4,02 >0,05 jули 76 72 86 75 67 67 443 8,32 2,38 3,38 >0,05 август 78 60 66 53 78 74 409 7,68 2,20 6,96 >0,05 септембaр 70 71 68 77 60 62 408 7,66 2,27 2,85 >0,05 oктобар 80 61 79 71 73 56 420 7,89 2,26 6,69 >0,05 новембар 92 66 64 81 82 74 459 8,62 2,55 7,43 >0,05 децембар 83 78 65 77 81 75 459 8,62 2,47 2,63 >0,05 укупно 916 851 925 920 899 812 5323 100 2,43 22,33 <0,05 Табела 6: Месечна дистрибуција цереброваскуларних инсулта и резултати χ² теста за инциденцу цереброваскуларних инсулта по месецима у посматраним годинама Посматрали смо и месечну дистрибуцију цереброваскуларних инсулта по месецима у посматраном периоду. Тако налазимо да је број цереброваскуларних инсулта по месецима скоро равномеран по броју јавњаља сем у месецу новембру када постоји статистички значајна вероватноћа да међу појединим годинама за месец фебруар. Посматрано по дану највише цереброваскуларних инсулта се јавља током месеца марта и то 2,63 на дан, па у јануару 2,56/дан. Најмање цереброваскуларних инсулта се јавља у Драган Милојевић Докторска дисертација 70 августу 2,20/дан, септембру 2,27/дан и октобру 2,26/дан. За посматрани период, 2007- 2012.година, просечно се јавља 2,43 можданих удара на дан. Графикон 20: Дистрибуција цереброваскуларних инсулта по месецима у појединим годинама посматраног периода 4.7. Дистрибуција цереброваскуларних инсулта по данима у недељи Анализом инциденце цереброваскуларних инсулта по данима у недељи нађено је да се највише инсулта дешава понедељком и то 935 или 3,00 дневно, што је 23,03% више од просечног броја (760). Затим током недеље од уторка до петка, следи скоро уједначен број када се дешава просечно 805,75 цереброваскуларних инсулта или 2,58 дневно (по данима: уторак-2,49, среда- 2,50, четвртак-2,63, петак- 2,71). Затим следи суботњи пад на 614 инсулта или 1,97 дневно, што је 19,21% мање од просека. Најмање цереброваскуларних инсулта се дешавало недељом- 551 или 1,77 дневно, што представља 27,50% мање од просечног броја. Статистичком анализом налазимо да је χ²=141,09, DF=6, р<0,01, што Драган Милојевић Докторска дисертација 71 говори да постоји статистички високо значајна разлика у броју цереброваскуларних инсулта током дана у недењи у посматраном периоду. Графикон 21: Дистрибуција цереброваскуларних инсулта по данима у недељи у посматраном периоду. Анализом цереброваскуларних инсулта по данима у недељи посебно за сваку годину, налази се да сем петка, не постоји статистички значајна разлика све остале дане у недељи, тј. сваке недеље у одређеном дану, дешавао се приближно идентичан број цереброваскуларних инсулта: Драган Милојевић Докторска дисертација 72 дани у недељи 2007 2008 2009 2010 2011 2012 укупно просек χ² р понедељак 137 159 154 184 162 139 935 3,00 9,51 >0,05 уторак 125 130 157 137 112 112 778 2,49 9,97 >0,05 среда 143 123 144 136 106 106 780 2,50 7,93 >0,05 четвртак 128 132 134 133 142 142 819 2,63 2,39 >0,05 петак 168 117 141 142 127 127 846 2,71 11,37 <0,05 субота 117 98 100 104 99 99 614 1,97 2,89 >0,05 недеља 98 92 95 84 87 87 551 1,77 1,56 >0,05 укупно 916 851 925 920 899 812 5323 2,44 141,09 <0.01 Табела 7: Дистрибуција цереброваскуларних инсулта по данима у недељи по годинама у посматраном периоду и резултати χ² теста за инциденцу цереброваскуларних инсулта по данима у недељи по посматраним годинама. 4.8. Дистрибуција ЦВИ по данима хоспитализације Пацијенти са цереброваскуларним инсултом којих је било 5323 у посматраном периоду су остварили 60689 дана хоспитализације, што значи да су били у просеку хоспитализовани 11,40 дана. Највећи број пацијената је хоспитализован до 10 дана и то 2560 пацијената 48,09% свих пацијената и који су били хоспитализовани 13833 дана или у просеку 5,40 дана. За њима је група пацијената који су били хоспитализовани 11-20 дана и ту налазимо 2049 пацијената, што чини 38,49% са укупно 30241 дана лежања, што у просеку износи 14,76 дана. Потом следе пацијенти са 21-30 дана којих је било 532 или 9,99 %, са 12766 дана хоспитализације или 24,00 дана у просеку. Пацијенти са 31-40 дана лежања којих има 81 чине 1,52% и остварили су 2801 дана лежања или 34,58 у просеку. Само је 24 пацијената који су били хоспитализовани дуже од 40 дана и то укупно 1048 дана што је по 43,67 дана у просеку. Драган Милојевић Докторска дисертација 73 Графикон 22: Дистрибуција пацијената према броју дана хоспитализације Ако анализирамо дане хоспитализације по годинама посматраног периода долазимо до следеће табеле: Дани хосп. 2007 2008 2009 2010 2011 2012 укупно Број пациј. До 10 дана 417 пац. 2340 дана 435 пац. 2270 дана 472 пац. 2605 дана 458 пац 2412 дана 407 пац 2178 дана 436 пац 2361 дана 2625 пац. 14166 дана 5,40/дан Број пациј. 11-20 дана 393 пац. 5766 дана 337 пац. 5075 дана 349 пац. 5146 дана 356 пац 5137 дана 345 пац 5137 дана 256 пац 3829 дана 2036 пац. 30108 д. 14,79/дан Број пациј. 21-30 дана 95 пац. 2300 дана 64 пац. 1522 дана 91 пац. 2226 дана 82 пац 1977 дана 127 пац 3073 дана 97 пац 2316 дана 532 пац. 13414 д. 24,13/дан Број пациј. 31-40 дана 9 пациј. 320 дана 13 пациј. 452 дана 12 пациј. 409 дана 18 пац 620 дана 15 пац 529 дана 17 пац 581 дана 84 пациј. 2911 дана 34,65/дан Број 2 пациј. 2 пациј. 1 пациј. 6 пац 5 пац 6 пац 22 пациј. Драган Милојевић Докторска дисертација 74 пациј. > 40 дaнa 85 дана 82 дана 41 дан 277дана 219дана 235дана 939 дана 42,68/дан укупно 916 пац. 10811 дана 851 пац. 9401 дана 925 пац. 10445 дана 920 пац 10423 дана 899 пац 11136 дана 812 пац 9322 дана 5323 пац. 61538 дана просечно 11,80 дана 11,05 дана 11,29 дана 11,33 дана 12,39 дана 11,48 дана 11,40 дана Табела 8: Диструбуција пацијената према броју дана хоспитализације и то по годинама у посматраном периоду. 4.9. Дистрибуција пацијената са цереброваскуларним инсултом према основној дијагнози Следећи параметар који је анализиран је дијагноза са којом су хоспитализовани у центру за цереброваскуларне инсулте. Према добијеним подацима 4716 пацијената или 88,60% је примљено са дијагнозом акутног исхемијског можданог удара, док је 11,40 % пацијената имало дијагнозу акутног хеморагијског удара и то 427 или 8,02% са интрацеребралном хеморагијом и 180 или 3,38% са субарахноидалном хеморагијом. Графикон 23:дистрибуција пацијената према дијагнози на пријему на Неуролочку клинику Драган Милојевић Докторска дисертација 75 Посматрано по годинама највише пацијената са АИМУ је примљено 2010. године и то 818, а најмање 2012.године и то 704 пацијената. Статистичком анализом налазимо да је χ²=12,69, DF=5, р<0,05, што значи да постоји статистички значајна разлика у броју пацијената са АИМУ по посматраним годинама. Највише пацијената са АХМУ је у 2009. години и то 112, а најмање у 2008.години и то 87. Статистичком обрадом налазимо χ²=5,33, DF=5, р>0,05, што значи да не постоји статистички значајна разлика у броју пацијената са АХМУ по посматраним годинама. Највише пацијената са ИЦХ је у 2007. а најмање у 2008. години, статистичком обрадом налазимо χ²=4,27, DF=5, р>0,05, што значи да не постоји статистички значајна разлика у броју пацијената са ИЦХ по посматраним годинама. Највећи број пацијената са САХ је у 2012.години, а најмање у 2011.години, статистичком обрадом налазимо χ²=6,26, DF=5, р>0,05, што значи да не постоји статистички значајна разлика у броју пацијената са САХ по посматраним годинама. Графикон 24: дистрибуција пацијената према дијагнози на пријему на Неуролошку клинику по посматраним годинама Драган Милојевић Докторска дисертација 76 4.10. Дистрибуција пропратних дијагноза Уз примарну дијагнозу, већина пацијената је имала и неку пропратну дијагнозу. Највише пацијената и то 1943 или 36,50% је имала хипертензију, затим 808 или 15,18% је имало дијабетес, док је 645 пацијента или 12,12% кардиомиопатију. Њих 333 или 6,26% је имало неки облик срчане аритмије, а 138 епилепсију или 2,59%. Број пацијената са свим осталим дијагнозама које су констатоване чини мање од 7%. Графикон 25: Дистрибуција ЦВИ пацијената са пропратним дијагнозама Драган Милојевић Докторска дисертација 77 4.11. Утицај биометеоролошких фаза Анализом и упоређењем добијених података од Републичког хидрометеорлошког завода нађено је да се највећи број цереброваскуларних инсулта догодио у биометеоролошкој фази 9 и то 1499, што представља 28,16% свих инсулта и чак 2,82 пута више од просечног броја. Затим следи биометеоролошка фаза 4 са 1101 цереброваскуларних инсулта што чини 20,68% или 2,07 пута више од просечног броја. Трећа је биометеоролошка фаза 5 са 751 случајева или 14,11%. Најмање инсулта- 32 се догодило у фази 10, што је само 0,60% свих инсулта. Графикон 26: Дистрибуција цереброваскуларних инсулта по биометеоролошким фазама у посматраном периоду Ако посматрамо укупан број фаза у посматраном петогодишњем периоду налазимо да се најчешће појављује биометеоролошка фаза 9 и то 610 пута, што је 27,83% свих посматраних дана или 101,67 дана годишње. За њом фаза 4 са 468 пута, што је 21,35% Драган Милојевић Докторска дисертација 78 свих дана или 78 дана годишње, а затим фаза 5 са 317 пута или 14,46% свих дана или 52,83 дана годишње. Најмање се јавља биометеоролошка фаза 10 која се јавила само 12 пута за ових 6 година или 0,60% или 2 дана годишње, док је после ње фаза 8 која се јавила у 48 дана или 2,19% или 8 дана годишње. БМ фазе 2007 2008 2009 2010 2011 2012 укупно годиш. просек 1 44 44 33 45 27 38 232 38,66 2 18 11 23 22 6 15 95 15,83 3 12 9 22 10 9 12 77 12,83 4 96 81 77 72 68 76 468 78,00 5 47 49 58 72 47 44 317 52,83 6 18 28 24 31 23 13 137 22,83 7 32 23 22 42 43 34 196 32,67 8 11 3 9 3 19 4 48 8,00 9 87 118 93 66 117 130 610 101,67 10 0 0 4 2 6 0 12 2,00 укупно 365 366 365 365 365 366 2192 Табела 9: Дистрибуција биометеоролошких фаза по данима у посматраном периоду 4.12. Инциденца цереброваскуалрних инсулта у фиксном временском интервалу Опсервирајући фреквенвенцију смењивања биометеоролошких фаза током године у посматраном периоду, налази се да се највише цереброваскуларних инсулта дешавало у фази 1 и то 2,71 инсулта по дану, затим у биометеоролошкој фази 10 и то 2,67 инсулта по дану, следи биометеоролошка фаза 3 у којој је било 2,49 инсулт по дану. Најмање инсулта се дешавало у биометеоролошкој фази 2 и то 2,20 инсулта по дану и у биометеоролошкој фази 4 и то 2,35 инсулт по дану, а следи фаза 7 са 2,36 инсулта по дану. Драган Милојевић Докторска дисертација 79 Графикон 27: Дистрибуција цереброваскуалрних инсулта на основу просечног броја по дану по биометеоролошким фазама БМ фаза 2007 2008 2009 2010 2011 2012 укупно % просек 1 113 125 86 123 88 95 630 11,84 2,71 2 37 19 51 68 11 23 209 3,93 2,20 3 31 26 66 27 12 30 192 3,61 2,49 4 232 164 201 167 153 184 1101 20,68 2,35 5 133 103 144 170 108 93 751 14,11 2,37 6 40 62 54 77 74 24 331 6,22 2,42 7 67 57 47 109 109 784 463 8,70 2,36 8 33 8 10 2 56 6 115 2,16 2,40 9 230 287 260 167 272 283 1499 28,16 2,46 10 0 0 6 10 16 0 32 0,60 2,67 укупно 916 851 925 920 899 812 5323 100 2,43 Драган Милојевић Докторска дисертација 80 Табела 10: број цереброваскуларних инсулта опсервираном периоду по детерминисаним биометеоролошким фазама Статистичком обрадом налазимо χ²=8,28, DF=9, р>0,05, што значи да не постоји статистички значајна разлика у просечном броју можданих удара по данима у посматраним годинама 4.13. Дистрибуција морталитета пацијената по годинама Анализом добијених података налази се да је највише смртних случајева било у 2009. години и то 252, што чини 27,24% хоспитализованих за ту годину, затим у 2004.години и то 264, што чини 26,99%, а најмање преминулих је било у 2007.години и то 222, што чини 24,24% хоспитализованих пацијената са цереброваскуларним инсултом. Статистичком анализом налази се да је χ²=3,49, DF=5, р>0,05, што значи да не постоји статистички значајна разлика у броју преминулих пацијената са цереброваскуларним инсултом по посматраним годинама. Драган Милојевић Докторска дисертација 81 Графикон 28: Број пацијената преминулих од цереброваскуларних инсулта по годинама у посматраном периоду 4.14. Дистрибуција морталитета пацијената по месецима Највише пацијената је преминуло током месеца марта и то 138, што је 20,00% више од посечног броја у посматраном периоду и током месеца новембра и то 130, што чини 13,04% више од просечног броја. Најмање пацијената је преминуло током месеца октобра (95), што је 17,39% мање од просечног броја. Статистичком анализом налазимо да је χ²=14,09, DF=11, р>0,05, што значи да не постоји статистички значајна разлика у броју преминулих пацијената са цереброваскуларним инсултом по посматраним месецима. месеци 2007 2008 2009 2010 2011 2012 укупно јануар 21 22 13 20 23 23 122 фебруар 15 22 21 20 19 13 110 март 21 27 24 22 25 19 138 aприл 13 19 23 24 16 24 119 мај 16 16 16 24 27 20 119 јуни 27 13 16 13 11 24 104 jули 13 18 20 19 18 19 107 август 13 18 29 10 14 18 102 септембар 22 19 19 16 10 15 101 oктобар 16 17 24 15 14 9 95 новембар 24 12 22 20 22 30 130 децембар 21 22 25 21 18 21 128 укупно 222 225 252 224 217 235 1375 Табела 11: Број пацијената преминулих од цереброваскуларних инсулта по месецима у посматраном периоду Драган Милојевић Докторска дисертација 82 ПРОСПЕКТИВНИ ДЕО У проспективном делу је посматрано 290 пацијента у периоду 01.02.2013. до 31.01.2014. године. Просечна старост пацијената у посматраном узорку је 71,69 ±11,168 година, при чему је најмлађи имао 34, а најстарији 95 година. Статистичке методе За поређење средњих вредности варијабли две популације у дисертацији је коришћен т тест за независне узорке и Ман-Витнијев тест. За поређење средњих вредности варијабли више популација коришћена је анализа варијанси и Краскал-Волисов тест. Повезаност категоријских варијабли испитивана је помоћу Хи-квадрат теста за табеле контигенције или помоћу Фишеровог теста. Одређивање утицаја променљивих на исход лечења вршено је помоћу униваријантне и мултиваријантне бинарне логистичке регресије. Да ли нека од непрекидних варијабли може да укаже на неповољан исход лечења испитино је помоћу ROC кривих, при чему је одређен оптималан пресек, сензитивност и специфичност одговарајуће варијабле. За преживљавање је коришћена Каплан-Мајерова метода и Коксова регресија. У дисертацији су приказане аритме-тичке средине, стандардне девијације, медијане, квартили, фреквенце и проценти. У посматраном узорку налази се 159 мушкараца(54,8%) и 131 жена(45,2%). Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid muško 159 54,8 54,8 54,8 žensko 131 45,2 45,2 100,0 Total 290 100,0 100,0 Табела бр 12: Полна дистрибуција у проспективном делу Од 159 мушкараца 136(85,53%) је имало исхемијски мождани удар, 18(11,32%) интрацеребралну хеморагију, а 5(3,14%) САХ. Од 131 пацијенткиње, 114(87,02%) жена је имало исхемијски мождани удар, 14(10,69%) жена ИЦХ, а 3(2,29%) жена САХ. Драган Милојевић Докторска дисертација 83 vrstaMU Total AIMU ICH SAH pol muško 136 18 5 159 žensko 114 14 3 131 Total 250 32 8 290 Табела бр 13 :Дистрибуција врста можданих удара према полу У посматраној групи 250 пацијената(86,21%) је било са акутним исхемијским можданим ударом, 32 пацијента(11,03%) је са интрацеребралном хеморагијом, 8 пацијената(2,76%) са субарахноидалном хеморагијом. Врста МУ Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent AIMU 250 86,2 86,2 86,2 ICH 32 11,0 11,0 97,2 SAH 8 2,8 2,8 100,0 Total 290 100,0 100,0 Табела бр 14: Дистрибуција пацијената према врсти можданог удара Врста МУ Total N N of Events Censored N Percent tromboza 250 63 187 74.8% intracerebralno 32 14 18 56.3% subarahnoidalno 8 1 7 87.5% Overall 290 78 212 73.1% Табела 14б: Дистрибуција пацијената према врсти можданог удара Посматрајући полну дистрибуцију у Холмсовој скали 139(47,93%) пацијената је имало скор 0- 149, односно мали ризик од обољевања, при томе је 78 мушкараца(56,11%) и 61 жена(43,89%). 98 пацијената(33,79%) је имало скор 150-299, или средњи степен ризика за обољевање, при томе је 47 мушкараца(47,96%)и 51 жена (52,04%). Највећи ризик, скор преко 300 је имало 53 пацијента (18,28%), од тога 34 мушкарца(64,15%) и 19 жена(35,85%). Драган Милојевић Докторска дисертација 84 pol Holms Total 0-149 150-299 3 muško 78 47 34 159 žensko 61 51 19 131 Total 139 98 53 290 Табела бр 15: Полна дистрибуција пацијената према Холмсовој скали стреса Према месту становања 204 пацијента је из градксе средине(70,30%), дој је 86 пацијаната из сеоске средине (29,7%). Frequenc y Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid grad 204 70,3 70,3 70,3 selo 86 29,7 29,7 100,0 Total 290 100,0 100,0 Табела бр16 : Дистрибуција пацијената према месту становања Од 290 пацијената најмалђи је имао 34 ,а најстарији 95 година, при чему је просечна старост пацијената 71,69±11,168 година. N Minimum Maximum Mean Std. Deviation starost 290 34 95 71.69 11.168 Broj dana 290 1 46 13.38 8.640 Valid N 290 Табела бр17: Старост пацијената проспектвиног дела студије Од 290 посматраних пацијената 212 пацијената је преживело мождани удар просечне старости 69,35±11,192 година, док је 78 пацијената преминуло просечне старости 78,04±8,302 година. Разлика средњих вредности броја година умрлих и преживелих је статистички значајна (p < 0,0005). Group Statistics ishod01 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean starost preziveo 212 69.35 11.192 .769 preminuo 78 78.04 8.302 .940 Драган Милојевић Докторска дисертација 85 Broj dana preziveo 212 15.17 8.624 .592 preminuo 78 8.51 6.603 .748 Табела бр 18 : Исход преживљавања према старости пацијента Анализа показује да постоји статистички значајна разлика средњих вредности броја година између преживелих и умрлих је статистички значајна резултат(p ˂ 0.0005). Боравак у болници Током боравка у болници пацијенти који су преживели мождани удар боравили просечно 12,422 дана у болници, што се поклапа са резултатима у ретроспективним делом студије где је у посматраном периоду просечни боравак у болници износио 11,40 дана. они који су преминули просечно су боравили 7,107 дана, а разлика средњих вредности броја дана у болници умрлих и преживелих је статистички значајна(p < 0,0005)(Левенов тест једнакости варијанси). Levene's Test for Equality of Variances F Sig. t df Sig. (2- tailed) starost Equal variances assumed 12.422 .000 6.250 288 .000 Equal variances not assumed 7.156 184.33 8 .000 Broj dana Equal variances assumed 7.107 .008 -6.176 288 .000 Equal variances not assumed -6.974 178.34 0 .000 Табела 19: Просечан број дана боравка у болници умрлих и преживелих од ЦВИ Драган Милојевић Докторска дисертација 86 Coordinates of the Curve Test Result Variable(s):starost Positive if Greater Than or Equal To a Sensitivity 1 - Specificity 33.00 1.000 1.000 74.50 .756 .377 75.50 .731 .325 76.50 .718 .292 77.50 .667 .283 78.50 .641 .236 79.50 .564 .226 96.00 .000 .000 Табела 20: Гранична вредност смртности од можданог удара према старости Иако је просечна старост пацијената 71,69±11,168 година просечна старост код пацијената који су преминули је померена за скоро 10 година па је подеона тачка (cut-off) је 76,50 година. Број година може да укаже на смртни исход. Сензитивност је 71,8 % а специфичност 70,8 %. . Variables in the Equation B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step 1 a pol .335 .336 .995 1 .318 1.398 .724 2.698 starost .095 .019 24.386 1 .000 1.100 1.059 1.142 vrstaMU .556 .354 2.470 1 .116 1.744 .872 3.492 pusenje .287 .217 1.742 1 .187 1.332 .870 2.039 alkohol .048 .463 .011 1 .917 1.049 .423 2.601 kafa .054 .274 .039 1 .844 1.055 .617 1.806 caj -.246 .253 .948 1 .330 .782 .477 1.283 duzina_pijenja .610 .411 2.209 1 .137 1.841 .823 4.118 tezina_bolesti -1.328 .655 4.112 1 .043 .265 .073 .956 Constant -10.097 2.921 11.953 1 .001 .000 Step 7 a starost .084 .017 23.544 1 .000 1.088 1.051 1.126 duzina_pijenja .614 .227 7.323 1 .007 1.848 1.184 2.883 Драган Милојевић Докторска дисертација 87 tezina_bolesti -1.352 .637 4.510 1 .034 .259 .074 .901 Constant -7.956 1.764 20.335 1 .000 .000 a. Variable(s) entered on step 1: pol, starost, vrstaMU, pusenje, alkohol, kafa, caj, duzina_pijenja, tezina_bolesti. Табела 21: Анализа пацијената у односу на стилове живота Анализом свих 290 пацијената налази се да на смртност утичу старост (р ˂ 0.0005), дужина пијења алкохола (р = 0.007) и тежина болести (р = 0.034). Свака година старости повећава ризик од смртног исхода за 5.1 %. Лакши пацијенти (на спрату) имају око 5 пута мањи ризик од смртног исхода од тежих. Графикон 28: Каплан-Мајерова метода показује да је преживљавање код жена мање него код мушкараца (р = 0.001). Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Драган Милојевић Докторска дисертација 88 Log Rank (Mantel-Cox) 11.410 1 .001 Test of equality of survival distributions for the different levels of pol. Табела 22: Каплан-Мајерова метода показује да је преживљавање код жена мање него код мушкараца (р = 0.001). Анализа и резултат Мантел-Коксовог теста показује да нема статистички значајне разлике у степену преживљавања у односу на врсту можданог удара, χ²=4,365, DF=2, р=0,013. Графикон 29: Каплан-Мајерова метода показује да разлике у преживљавању између врста можданог удара нису статистички значајне (р = 0.113). Crosstab ishod01 Total preziveo preminuo vrsta MU tromboza Count 187 63 250 % within vrsta MU 74.8% 25.2% 100.0% intracerebralno Count 18 14 32 % within vrsta MU 56.3% 43.8% 100.0% subarahnoidalno Count 7 1 8 Драган Милојевић Докторска дисертација 89 % within vrsta MU 87.5% 12.5% 100.0% Total Count 212 78 290 % within vrsta MU 73.1% 26.9% 100.0% Tабела 23а: Зависност врсте и исхода можданог удара Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 5.832 a 2 .054 Likelihood Ratio 5.542 2 .063 Linear-by-Linear Association .863 1 .353 N of Valid Cases 290 Tабела 23б: Пирсонов хи-квадрат тест зависности врсте и исхода можданог удара Case Processing Summary tezina_bolesti Total N N of Events Censored N Percent tezi 241 75 166 68.9% laksi 49 3 46 93.9% Overall 290 78 212 73.1% Табела 24а: Зависност тежине и исхода можданог удара Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 4.365 2 .113 Test of equality of survival distributions for the different levels of vrsta MU. Табела 24б: Хи-квадрат тест степена преживљавања од врсте можданог удара Врста можданог удара и смртни исход скоро да су зависни (p = 0,054). Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel- Cox) 12.946 1 .000 Драган Милојевић Докторска дисертација 90 Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel- Cox) 12.946 1 .000 Test of equality of survival distributions for the different levels of tezina_bolesti. Табела 25 Анализа и резултат Мантел-Коксовог теста показује да постоји статистички значајна разлика у степену преживљавања у односу на тежину можданог удара, χ²=12,946, DF=1, р ˂ 0.005. Графикон 30: Каплан-Мајерова метода показује да су разлике у преживљавању између тежина болести статистички значајне (р ˂ 0.0005). tezina_bolesti * ishod01 Crosstabulation ishod01 Total .00 1.00 tezina_bolesti tezi Count 166 75 241 % within tezina_bolesti 68.9% 31.1% 100.0% Драган Милојевић Докторска дисертација 91 laksi Count 46 3 49 % within tezina_bolesti 93.9% 6.1% 100.0% Total Count 212 78 290 % within tezina_bolesti 73.1% 26.9% 100.0% Табела 26 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 12.942 a 1 .000 Continuity Correction b 11.701 1 .001 Likelihood Ratio 16.251 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000 Linear-by-Linear Association 12.897 1 .000 N of Valid Cases 290 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13.18. b. Computed only for a 2x2 table Табела 27: Тежина болести и смртност су повезани (р ˂ 0.0005). У узорку лакших пацијената умрло је 6.1 % а у узорку тежих 31.1 %. Анкетни упитник - Пол и исход преживљавања Статистичком анализом налазимо да је 212 пацијената(73,1%) који су преживели мождани удар. Посматрано према полу налазимо да је 130 пацијената (81,8%) мушког пола преживело мкождани удар, док је само 82 пацијенткиње(62,6%) преживело мождани удар. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налази се да су пол и смртност повезани (р ˂ 0.0005). У узорку мушкараца умрло је 18,2% пацијента, а у узорку жена умрло је 37,4 %. pol * ishod01 Crosstabulation ishod01 Total Драган Милојевић Докторска дисертација 92 .00 1.00 pol 1 Count 130 29 159 % within pol 81.8% 18.2% 100.0% 2 Count 82 49 131 % within pol 62.6% 37.4% 100.0% Total Count 212 78 290 % within pol 73.1% 26.9% 100.0% Табела 28а: Зависност пола и степена преживљавања можданог удара Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 13.418 a 1 .000 Continuity Correction b 12.461 1 .000 Likelihood Ratio 13.441 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000 Linear-by-Linear Association 13.371 1 .000 N of Valid Cases 290 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 35.23. b. Computed only for a 2x2 table Табела 28б: Зависност пола и степена преживљавања можданог удара Correlations Spearman's rho broj_pacijenata temper01 temper02 pritisak01 pritisak02 prazot01 prazot02 broj_pacijenata Correlation Coefficient 1.000 -.043 .002 .013 -.003 .035 .062 * Sig. (2-tailed) . .072 .921 .597 .910 .146 .010 N 1826 1786 1784 1791 1789 1756 1745 temper01 Correlation Coefficient -.043 1.000 .588 ** -.290 ** -.204 ** -.062 ** -.070 ** Sig. (2-tailed) .072 . .000 .000 .000 .010 .003 N 1786 1787 1781 1786 1783 1748 1738 temper02 Correlation Coefficient .002 .588 ** 1.000 -.208 ** -.297 ** -.090 ** -.128 ** Sig. (2-tailed) .921 .000 . .000 .000 .000 .000 N 1784 1781 1785 1784 1784 1747 1738 Драган Милојевић Докторска дисертација 93 pritisak01 Correlation Coefficient .013 -.290 ** -.208 ** 1.000 .670 ** .011 .035 Sig. (2-tailed) .597 .000 .000 . .000 .644 .140 N 1791 1786 1784 1792 1789 1754 1744 pritisak02 Correlation Coefficient -.003 -.204 ** -.297 ** .670 ** 1.000 .023 .039 Sig. (2-tailed) .910 .000 .000 .000 . .328 .102 N 1789 1783 1784 1789 1790 1752 1744 prazot01 Correlation Coefficient .035 -.062 ** -.090 ** .011 .023 1.000 .585 ** Sig. (2-tailed) .146 .010 .000 .644 .328 . .000 N 1756 1748 1747 1754 1752 1757 1746 prazot02 Correlation Coefficient .062 * -.070 ** -.128 ** .035 .039 .585 ** 1.000 Sig. (2-tailed) .010 .003 .000 .140 .102 .000 . N 1745 1738 1738 1744 1744 1746 1746 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Табела 30: Број пацијената са можданим ударом није у корелацији са променама притиска температуре и азота. Биометеоролошке фазе, топли и хладни фронтови Анализом налазимо да се највише јављала фаза 9 и то 136 пута, затим фаза 7 и то 69 пута, а најмање фаза 8, само 2 пута. Статистичком анализом јављања биометеоролошких фаза у посматраном периоду налазимо да је χ²=84,81; DF=9, р<0,005, што значи да постоји статистички високо значајна разлика у броју дана јављања појединих биометеоролошких фаза. биометеоролошке фазе jављање фаза по данима број пацијената проценат просек 1 20 9 3,1 0,45/дан Драган Милојевић Докторска дисертација 94 2 36 27 9,3 0,75/дан 3 11 9 3,1 0,82/дан 4 41 42 14,5 1,02/дан 5 39 35 12,1 0,90/дан 6 5 1 0,3 0,20/дан 7 69 61 21,0 0,88/дан 8 2 2 0,7 1,00/дан 9 136 101 34,8 0,74/дан 10 6 3 1,0 0,50/дан укупно 365 290 100 0,79/дан Табела бр.31: Учесталост јављања биометеоролошких фаза и пацијената по биометеоролошким фазама у посматраном периоду Највише пацијената било је у биометеоролошкој фази 9-101 пацијент и у фази 7-61 пацијент, док је најмање пацијената било у фази 6-1 пацијент. Статистичком анализом броја пацијената по фазама налазимо да је χ²=324,345, DF=9, р<0,01, што значи да постоји статистички високо значајна разлика у броју пацијената са цереброваскуларним инсултом по посматраним биометеоролошким фазама. Анализом просека броја пацијената по фазама налазимо да је највећи број пацијената био у фази 4 и то 1,02/дан, а затим у фази 8 и то 1,00/дан, док је најмање пацијената било у фази 6 и то 0,20/дан и фази 1 и то 0,45/дан. Посматрано статистички, χ²=415,57, DF=9, р<0,005, што значи да постоји статистички високо значајна разлика у броју пацијената са цереброваскуларним инсултом по посматраним биометеоролошким фазама. Посматрано по наиласку топлих и хладних фронтова, налазимо да се највећи број пацијената јавио у данима када није било наиласка фронтова -232 пацијента(80%), следе пацијенти у данима наиласка хладног фронта 29(10%) и топлог фронта 24(8,3%), док је најмање јављања у данима током проласка и хладног и топлог фронта -5 пацијената(0,7%). Како је током посматраног периода од годину дана било 295 дана без проласка фронта, 35 дана са проласком хладног, 30 дана са проласком топлог и 5 дана са проласком топлог и Драган Милојевић Докторска дисертација 95 хладног фронта, то значи да је било 0,79 пацијената на дан у данима без фронта, 0,83 пацијента на дан у данима са хладним фронтом, 0,80 пацијената на дан са топлим фронтом и 1 пацијент на дан са топлим и хладним фронтом. Статистичком анализом налазимо да је χ²=3,37, DF=3, р>0,05, што значи да не постоји статистички значајна разлика у броју пацијената са цереброваскуларним инсултом по данима са проласком фронтова у посматраном периоду. АНКЕТНИ УПИТНИК И ПРОФЕСИЈА Анализом анкетног упитника налази се да је професија битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Запослен, незапослен, пензионер, пољопривредник и домаћица. Резултати показују да су пољопривредници имали 100% преживљавање, а запослени у 97,4%. Пензионери имају стопу преживљавања можданог удара 69,9%, незапослени 66,7%, а домаћице 59,6%. Статистичком обрадом налазимо да постоји статистички значајна разлика зависности преживљавања у односу на професију (p = 0,045). Crosstab zaposlenost ishod01 Total preziveo preminuo zaposlen Count 37 1 38 % within zaposlenost 97.4% 2.6% 100.0% nezaposlen Count 4 2 6 % within zaposlenost 66.7% 33.3% 100.0% penzioner Count 130 56 186 % within zaposlenost 69.9% 30.1% 100.0% poljoprivrednik Count 11 0 11 % within zaposlenost 100.0% .0% 100.0% domacica Count 28 19 47 % within zaposlenost 59.6% 40.4% 100.0% Total Count 210 78 288 % within zaposlenost 72.9% 27.1% 100.0% Табела бр 32а: Корелативна повезаност можданог удара у односу на професију Драган Милојевић Докторска дисертација 96 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 20.807 a 4 .000 Likelihood Ratio 28.546 4 .000 Linear-by-Linear Association 10.957 1 .001 N of Valid Cases 288 a. 3 cells (30.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.63. Табела 32б: Корелативна повезаност професије на преживљавање можданог удара АНКЕТНИ УПИТНИК И БРАЧНО СТАЊЕ Анализом анкетног упитника налази се да је брачно стање битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Неожењен/неудата, Ожењен/удата, Разведен/а, удовац/ица. Обрадом података налази се да је највећи проценат преживљавања можданог удара код неожењени/неудатих 85,7% и разведених 85,7%, док је најмањи код удоваца и удовица 72, 9%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су брачно стање и степен преживљавања зависни (p = 0,043). Crosstab bracno_stanje ishod01 Total preziveo preminuo neoženjen/neudata Count 6 1 7 % within bracno_stanje 85.7% 14.3% 100.0% oženjen/udata Count 128 36 164 % within bracno_stanje 78.0% 22.0% 100.0% razveden/a Count 6 1 7 % within bracno_stanje 85.7% 14.3% 100.0% udovac/a Count 70 40 110 % within bracno_stanje 63.6% 36.4% 100.0% Total Count 210 78 288 % within bracno_stanje 72.9% 27.1% 100.0% Драган Милојевић Докторска дисертација 97 Табела 33а: Корелативна повезаност брачног стања и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 8.146 a 3 .043 Likelihood Ratio 8.121 3 .044 Linear-by-Linear Association 7.356 1 .007 N of Valid Cases 288 a. 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.90. Табела 33б: Корелативна повезаност брачног стања и степена преживљавања Анкетни упитник- Стилови живота Анализом анкетног упитника налази се да је пушење битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Пушач, бивши пушач, непушач. Највећи степен преживљавања имају бивши пушачи 86,7%, затим пушачи 76,5%, док најмањи степен преживљавања можданог удара имају непушачи 68% Статистичком анализом Пирсоновог хи-квадрат теста налазимо да су пушење и смртни исход зависни (p = 0,032). Crosstab pusenje ishod01 Total preziveo preminuo ne Count 119 56 175 % within pusenje 68.0% 32.0% 100.0% bivši pušac Count 39 6 45 % within pusenje 86.7% 13.3% 100.0% pušac Count 52 16 68 % within pusenje 76.5% 23.5% 100.0% Total Count 210 78 288 % within pusenje 72.9% 27.1% 100.0% табела 34а: Корелативна повезаност пушења и смртног исхода Драган Милојевић Докторска дисертација 98 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 6.885 a 2 .032 Likelihood Ratio 7.488 2 .024 Linear-by-Linear Association 3.016 1 .082 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.19. Табела 34б: Корелативна повезаност пушења и смртног исхода Анализом анкетног упитника налази се да је дужина пушења небитан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: непушач, пушач до 10 година, пушач 11-20 година, пушач преко 20 година. Статистичка анализа је показала да је мали узорак и нема статистичку значајност. Crosstab duzina_pusenja ishod01 Total preziveo preminuo do 10 godina Count 6 0 6 % within duzina_pusenja 100.0% .0% 100.0% 11-20 godina Count 14 1 15 % within duzina_pusenja 93.3% 6.7% 100.0% preko 20 godina Count 71 20 91 % within duzina_pusenja 78.0% 22.0% 100.0% nepušac Count 119 57 176 % within duzina_pusenja 67.6% 32.4% 100.0% Total Count 210 78 288 % within duzina_pusenja 72.9% 27.1% 100.0% Табела 35: Корелативна повезаност дужине пушења и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је број паклица цигарета небитан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: непушач, пушач 1 паклица, пушач 2 паклице, пушач 3 паклице и више. Статистичка аналаза је показала да је мали узорак и нема статистичку значајност. Драган Милојевић Докторска дисертација 99 paklica ishod01 Total preziveo preminuo 0 Count 1 0 1 % within paklica 100.0% .0% 100.0% 1 paklica Count 51 9 60 % within paklica 85.0% 15.0% 100.0% 2 paklice Count 28 12 40 % within paklica 70.0% 30.0% 100.0% tri paklice i više Count 10 0 10 % within paklica 100.0% .0% 100.0% nepušac Count 120 57 177 % within paklica 67.8% 32.2% 100.0% Total Count 210 78 288 % within paklica 72.9% 27.1% 100.0% Табела 36а: Корелативна повезаност броја паклица и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 11.044 a 4 .026 Likelihood Ratio 14.388 4 .006 Linear-by-Linear Association 5.841 1 .016 N of Valid Cases 288 a. 3 cells (30.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .27. Табела 36б: Корелативна повезаност броја паклица и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је пушење цигарета са филтером или без филтера небитан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници- пацијенти су подељени у наведене категорије: непушач, пушач са филтером, пушач без филтера. Статистичка анализа је показала да је мали узорак и нема статистичку значајност. Драган Милојевић Докторска дисертација 100 BP_filter ishod01 Total preziveo preminuo sa filterom Count 51 8 59 % within BP_filter 86.4% 13.6% 100.0% bez filtera Count 1 0 1 % within BP_filter 100.0% .0% 100.0% nepušac Count 158 70 228 % within BP_filter 69.3% 30.7% 100.0% Total Count 210 78 288 % within BP_filter 72.9% 27.1% 100.0% Табела 37а: Корелативна повезаност пушења са филтером и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 7.347 a 2 .025 Likelihood Ratio 8.389 2 .015 Linear-by-Linear Association 7.136 1 .008 N of Valid Cases 288 a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .27. Табела 37б: Корелативна повезаност пушења са филтером и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је увлачење дима током пушења битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Пушач –увлачи дим, пушач- не ивлачи дим. Већи степен преживљавања имају пушачи који увлаче дим 81,1%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су увлачење дима током пушење и смртни исход зависни (p = 0,024). dim ishod01 Total preziveo preminuo uvlaci Count 86 20 106 % within dim 81.1% 18.9% 100.0% ne uvlaci Count 124 58 182 % within dim 68.1% 31.9% 100.0% Total Count 210 78 288 Драган Милојевић Докторска дисертација 101 dim ishod01 Total preziveo preminuo uvlaci Count 86 20 106 % within dim 81.1% 18.9% 100.0% ne uvlaci Count 124 58 182 % within dim 68.1% 31.9% 100.0% Total Count 210 78 288 % within dim 72.9% 27.1% 100.0% Табела 38а: Корелативна повезаност увлачења дима током пушења и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 5.733 a 1 .017 Continuity Correction b 5.093 1 .024 Likelihood Ratio 5.944 1 .015 Fisher's Exact Test .019 .011 Linear-by-Linear Association 5.713 1 .017 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 28.71. b. Computed only for a 2x2 table Табела 38б: Корелативна повезаност увлачења дима током пушења и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је конзумирање алкохола небитан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Конзумира алкохол стално, конзумира алкохол повремено, не конзумира алкохол. Статистичка аналаза је показала да је мали узорак и нема статистичку значајност. alkohol ishod01 Total preziveo preminuo ne Count 127 66 193 % within alkohol 65.8% 34.2% 100.0% da povremeno Count 60 8 68 Драган Милојевић Докторска дисертација 102 % within alkohol 88.2% 11.8% 100.0% da stalno Count 22 4 26 % within alkohol 84.6% 15.4% 100.0% 4 Count 1 0 1 % within alkohol 100.0% .0% 100.0% Total Count 210 78 288 % within alkohol 72.9% 27.1% 100.0% Табела 39а: Корелативна повезаност конзумирања алкохола и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 15.199 a 3 .002 Likelihood Ratio 16.908 3 .001 Linear-by-Linear Association 11.773 1 .001 N of Valid Cases 288 a. 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .27. Табела 39б: Корелативна повезаност конзумирања алкохола и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је увлачење дима током пушења битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Пије до 10 година, пије 11-20 година, пије преко 20 година, не пије. Највећи степен преживљавања имају они који пију до 10 година-100%, затим 11- 20 година 87,8%, па преко 20 година 84,4%, док најмањи степен преживљавања можданог удара имају они који не пију. Статистичком анализом Пирсоновим хи- квадрат тестом налазимо да су увлачење дима током пушење и смртни исход зависни (p = 0,001). duzina_pijenja ishod01 Total preziveo preminuo do 10 godina Count 9 0 9 % within duzina_pijenja 100.0% .0% 100.0% 11-20 godina Count 36 5 41 Драган Милојевић Докторска дисертација 103 % within duzina_pijenja 87.8% 12.2% 100.0% preko 20 godina Count 38 7 45 % within duzina_pijenja 84.4% 15.6% 100.0% ne pije Count 127 66 193 % within duzina_pijenja 65.8% 34.2% 100.0% Total Count 210 78 288 % within duzina_pijenja 72.9% 27.1% 100.0% Табела 40а: Корелативна повезаност дужине конзумирања алкохола и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 15.918 a 3 .001 Likelihood Ratio 19.188 3 .000 Linear-by-Linear Association 14.836 1 .000 N of Valid Cases 288 a. 1 cells (12.5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.44. Табела 40б: Корелативна повезаност дужине конзумирања алкохола и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је конзумирање врсте алкохола небитан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Конзумира пиво, конзумира вино, конзумира жестоко пиће. Статистичка анализа је показала да је мали узорак и нема статистичку значајност. АНКЕТНИ УПИТНИК - ФАКТОРИ СТРЕСА И ИСХОД МОЖДАНОГ УДАРА Анкетни упитник је садржавао низ конкретних питања за животне стресне ситуације у последњих годину дана које су бодоване и изражене кроз Холмсову скалу о којој је раније било речи. На овом месту ће само бити речи о сигнификантним налазима из упитника јер би набрајање свих праћених параметара однело много времена и простора. Анализом анкетног упитника налази се да је брига о здрављу родитеља битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене Драган Милојевић Докторска дисертација 104 категорије: Да, Не. Већи степен преживљавања имају они који брину о родитењима 93,3%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су брига о здрављу родитеља и смртни исход зависни (p = 0,008). Crosstab briga_o_zdravlju_roditelja ishod01 Total preziveo preminuo da Count 28 2 30 % within briga_o_zdravlju_roditelja 93.3% 6.7% 100.0% ne Count 182 76 258 % within briga_o_zdravlju_roditelja 70.5% 29.5% 100.0% Total Count 210 78 288 % within briga_o_zdravlju_roditelja 72.9% 27.1% 100.0% Табела 41а: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 7.069 a 1 .008 Continuity Correction b 5.962 1 .015 Likelihood Ratio 8.940 1 .003 Fisher's Exact Test .008 .004 Linear-by-Linear Association 7.044 1 .008 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.13. b. Computed only for a 2x2 table Табела 41б: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је брига о пословним проблемима битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Да, Не. Већи степен преживљавања имају они који имају пословне проблеме 79,8%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су брига о пословним проблемима и смртни исход зависни (p = 0,024). Crosstab Драган Милојевић Докторска дисертација 105 poslovni_problemi ishod01 Total preziveo preminuo da Count 103 26 129 % within poslovni_problemi 79.8% 20.2% 100.0% ne Count 107 52 159 % within poslovni_problemi 67.3% 32.7% 100.0% Total Count 210 78 288 % within poslovni_problemi 72.9% 27.1% 100.0% Табела 42а: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 5.679 a 1 .017 Continuity Correction b 5.062 1 .024 Likelihood Ratio 5.780 1 .016 Fisher's Exact Test .023 .012 Linear-by-Linear Association 5.660 1 .017 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 34.94. b. Computed only for a 2x2 table Табела 42б: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је брига о хипотеци битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Да, Не. Већи степен преживљавања имају они који имају бригу о хипотеци 86,5%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су брига о хипотеци и смртни исход зависни (p = 0,008). Crosstab hipoteka ishod01 Total preziveo preminuo da Count 32 5 37 % within hipoteka 86.5% 13.5% 100.0% Драган Милојевић Докторска дисертација 106 ne Count 178 73 251 % within hipoteka 70.9% 29.1% 100.0% Total Count 210 78 288 % within hipoteka 72.9% 27.1% 100.0% Табела 43а: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 3.959 a 1 .047 Continuity Correction b 3.209 1 .073 Likelihood Ratio 4.472 1 .034 Fisher's Exact Test .049 .031 Linear-by-Linear Association 3.945 1 .047 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10.02. b. Computed only for a 2x2 table Табела 43б: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је лако нервирање у породици битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: лако, ретко и никад се нервира због породичних проблема. Највеећи степен преживљавања имају они који имају се ретко нервирају 83,3%,а најмање они који се никад не нервирају 63,8%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су лако нервирање у породици и смртни исход зависни (p = 0,046). Crosstab lako_nerviranje_u_porodici ishod01 Total preziveo preminuo nikad Count 37 21 58 % within lako_nerviranje_u_porodici 63.8% 36.2% 100.0% retko Count 55 11 66 % within lako_nerviranje_u_porodici 83.3% 16.7% 100.0% Драган Милојевић Докторска дисертација 107 uvek Count 118 46 164 % within lako_nerviranje_u_porodici 72.0% 28.0% 100.0% Total Count 210 78 288 % within lako_nerviranje_u_porodici 72.9% 27.1% 100.0% Табела 44а: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 6.148 a 2 .046 Likelihood Ratio 6.386 2 .041 Linear-by-Linear Association .379 1 .538 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15.71. Табела 44б: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Анализом анкетног упитника налази се да је лако нервирање због финансија битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: лако, ретко и никад се нервира због породичних проблема. Највећи степен преживљавања имају они који имају се ретко нервирају 83,3%,а најмање они који се никад не нервирају 63,8%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су лако нервирање због финансија и смртни исход зависни (p = 0,008). Crosstab lako_nerviranje_finansije ishod01 Total preziveo preminuo nikad Count 97 55 152 % within lako_nerviranje_finansije 63.8% 36.2% 100.0% retko Count 45 9 54 % within lako_nerviranje_finansije 83.3% 16.7% 100.0% uvek Count 68 14 82 % within lako_nerviranje_finansije 82.9% 17.1% 100.0% Драган Милојевић Докторска дисертација 108 Total Count 210 78 288 % within lako_nerviranje_finansije 72.9% 27.1% 100.0% Табела 45а: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 13.503 a 2 .001 Likelihood Ratio 13.858 2 .001 Linear-by-Linear Association 11.298 1 .001 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14.63. Табела 45б: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања .АНКЕТНИ УПИТНИК И УЗИМАЊЕ ЛЕКОВА Анализом анкетног упитника налази се да је лако нервирање због финансија битан фактор за преживљавање можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Узимали или нису следеће врсте лекова: Антиаритмици, Бронхоспазмолитици, Антиасматици, антибактеријски лекови, антидепресиви, антикоагуланси, бета блокери, блокатори калцијумских канала, диуретици, гликозиди дигиталиса, инсулини, хиполипемици, орални антидијабетици, АЦЕ инхибитори, коронарни вазодилататори, вазопротективи, витамини, седативи и хипнотици, НСАИЛ, периферни вазодилататори, хистамин-2 блокери. Од свих наведених група статистичка значајност је нађена једино код узимања антидепресива. Већи степен преживљавања можданог удара имају они који не узимају антидепресиве 73,8%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су узимање антидепресива и смртни исход зависни (p = 0,064). Crosstab antidepresivi ishod01 Total preziveo preminuo Драган Милојевић Докторска дисертација 109 ne Count 206 73 279 % within antidepresivi 73.8% 26.2% 100.0% da Count 4 5 9 % within antidepresivi 44.4% 55.6% 100.0% Total Count 210 78 288 % within antidepresivi 72.9% 27.1% 100.0% Табела 46а: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 3.814 a 1 .051 Continuity Correction b 2.471 1 .116 Likelihood Ratio 3.344 1 .067 Fisher's Exact Test .064 .064 Linear-by-Linear Association 3.800 1 .051 N of Valid Cases 288 a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.44. b. Computed only for a 2x2 table Табела 46б: Корелативна повезаност фактора стреса и степена преживљавања АНКЕТНИ УПИТНИК И ТЕЖИНА БОЛЕСТИ Хоспитализовани пацијенти су према симптоматологији и испољеној клиничкој слици разврставани на пацијенте са лакшом клиничком сликом („лакши―) који су хоспитализовани на спрату и са тежом клиничком сликом („тежи―) који су хоспитализовани у приземљу. Лакших пацијената је било 49(16,9%), а тежих 241(83,1%). Анализом анкетног упитника налази се да је пол битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: Мушки и женски пол. Тежу клиничку слику можданог удара имају жене 87,8%, док је 79,2% Драган Милојевић Докторска дисертација 110 мушкараца тежих болесника. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су пол и тежина клиничке слике скоро зависни (p = 0,06). pol * tezina_bolesti Crosstabulation tezina_bolesti Total laksi tezi pol musko Count 33 126 159 % within pol 20.8% 79.2% 100.0% zensko Count 16 115 131 % within pol 12.2% 87.8% 100.0% Total Count 49 241 290 % within pol 16.9% 83.1% 100.0% Табела 47а: Корелативна повезаност пола и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 3.731 a 1 .053 Continuity Correction b 3.148 1 .076 Likelihood Ratio 3.817 1 .051 Fisher's Exact Test .060 .037 Linear-by-Linear Association 3.719 1 .054 N of Valid Cases 290 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 22.13. b. Computed only for a 2x2 table Табела 47б: Корелативна повезаност пола и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је бављење спортом битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: неактиван, лака рекреација, тежак физички рад. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти са лаким рекреирањем 100%, док је са тешким физичким радом најмање пацијената 57,4%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су бављење спортом и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,005). Драган Милојевић Докторска дисертација 111 Сrosstab sport tezina_bolesti Total laksi tezi неактиван Count 7 33 40 % within sport 17.5% 82.5% 100.0% лака рекреација Count 0 154 154 % within sport .0% 100.0% 100.0% тежак физички рад Count 40 54 94 % within sport 42.6% 57.4% 100.0% Total Count 47 241 288 % within sport 16.3% 83.7% 100.0% Табела 48а: Корелативна повезаност бављења спортом и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 77.446 a 2 .000 Likelihood Ratio 90.962 2 .000 Linear-by-Linear Association 34.463 1 .000 N of Valid Cases 288 Драган Милојевић Докторска дисертација 112 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 77.446 a 2 .000 Likelihood Ratio 90.962 2 .000 Linear-by-Linear Association 34.463 1 .000 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.53. Табела 48б: Корелативна повезаност бављења спортом и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је дужина бављења спортом битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: бављење спортом до 10 година, преко 10 година и не бави се спортом. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који се не баве спортом и то 100%, док је бављење спортом преко 10 година давало најмање тешких пацијената 59,8%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су дужина бављења спортом и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,0005). Crosstab bavljsportom tezina_bolesti Total laksi tezi do 10 godina Count 6 26 32 % within bavljsportom 18.8% 81.3% 100.0% preko 10 godina Count 41 61 102 % within bavljsportom 40.2% 59.8% 100.0% ne bavi se Count 0 154 154 % within bavljsportom .0% 100.0% 100.0% Total Count 47 241 288 % within bavljsportom 16.3% 83.7% 100.0% Табела 49а: Корелативна повезаност дужине бављења спортом и тежине клиничке слике Драган Милојевић Докторска дисертација 113 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 72.753 a 2 .000 Likelihood Ratio 87.939 2 .000 Linear-by-Linear Association 36.471 1 .000 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.22. Табела 49б: Корелативна повезаност дужине бављења спортом и тежине клиничке слике . Анализом анкетног упитника налази се да је конзумирање алкохола битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: конзумирање алкохола: да-стално, да-повремено,не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који сус стално конзумирали алкохол 92,3%, док је конзумирање алкохола повремено дало најмање тешких пацијената 64,7%. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су конзумирање алкохола и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,0005). Crosstab alkohol tezina_bolesti Total laksi tezi ne Count 21 172 193 % within alkohol 10.9% 89.1% 100.0% da povremeno Count 24 44 68 % within alkohol 35.3% 64.7% 100.0% da stalno Count 2 24 26 % within alkohol 7.7% 92.3% 100.0% Total Count 47 241 288 % within alkohol 16.3% 83.7% 100.0% Табела 50а: Корелативна повезаност конзумирање алкохола и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 23.720 a 3 .000 Драган Милојевић Докторска дисертација 114 Likelihood Ratio 21.089 3 .000 Linear-by-Linear Association 3.569 1 .059 N of Valid Cases 288 a. 3 cells (37.5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .16. Табела 50б: Корелативна повезаност конзумирање алкохола и тежине клиничке слике АНКЕТНИ УПИТНИК - ФАКТОРИ СТРЕСА И ТЕЖИНА БОЛЕСТИ Анкетни упитник је садржавао низ конкретних питања за животне стресне ситуације у последњих годину дана које су бодоване и изражене кроз Холмсову скалу о којој је раније било речи. На овом месту ће само бити речи о сигнификантним налазима из упитника јер би набрајање свих праћених параметара однело много времена и простора. Анализом анкетног упитника налази се да је стрес приликом одласка у пензију битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: одлазак у пензију у задњој години: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су отишли у пензију 98,0%, док је друга група имала 80,8% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су стрес приликом одласка у пензију и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,001). Crosstab odlazak_u_penziju tezina_bolesti Total laksi tezi da Count 1 48 49 % within odlazak_u_penziju 2.0% 98.0% 100.0% ne Count 46 193 239 % within odlazak_u_penziju 19.2% 80.8% 100.0% Total Count 47 241 288 % within odlazak_u_penziju 16.3% 83.7% 100.0% Табела 51а: Корелативна повезаност стреса приликом одласка у пензију и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Драган Милојевић Докторска дисертација 115 Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 8.815 a 1 .003 Continuity Correction b 7.600 1 .006 Likelihood Ratio 12.400 1 .000 Fisher's Exact Test .001 .001 Linear-by-Linear Association 8.785 1 .003 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.00. b. Computed only for a 2x2 table Табела 51б: Корелативна повезаност стреса приликом одласка у пензију и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је стрес приликом развода битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: развод у задњој години: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су отишли у развод 100%, док је друга група имала 81,7% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су стрес приликом развода и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,0005). Crosstab razvod tezina_bolesti Total laksi tezi da Count 0 31 31 % within razvod .0% 100.0% 100.0% ne Count 47 210 257 % within razvod 18.3% 81.7% 100.0% Total Count 47 241 288 % within razvod 16.3% 83.7% 100.0% Табела 52а: Корелативна повезаност стреса приликом развода и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 6.775 a 1 .009 Драган Милојевић Докторска дисертација 116 Continuity Correction b 5.502 1 .019 Likelihood Ratio 11.753 1 .001 Fisher's Exact Test .004 .003 Linear-by-Linear Association 6.751 1 .009 N of Valid Cases 288 Табела 52б: Корелативна повезаност стреса приликом развода и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је стрес приликом трудноће битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: трудноћа чланова најуже породице у задњој години: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали трудноћу 100%, док је друга група имала 78,7% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су трудноћа и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,0005). Crosstab trudnoca tezina_bolesti Total laksi tezi da Count 0 67 67 % within trudnoca .0% 100.0% 100.0% ne Count 47 174 221 % within trudnoca 21.3% 78.7% 100.0% Total Count 47 241 288 % within trudnoca 16.3% 83.7% 100.0% Табела 53а: Корелативна повезаност стреса приликом развода и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 17.028 a 1 .000 Continuity Correction b 15.506 1 .000 Likelihood Ratio 27.556 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000 Драган Милојевић Докторска дисертација 117 Linear-by-Linear Association 16.969 1 .000 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10.93. b. Computed only for a 2x2 table Табела 53б: Корелативна повезаност стреса приликом развода и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је стрес приликом смрти блиског пријатеља битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: стрес приликом смрти блиског пријатеља у задњој години: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали стрес приликом смрти блиског пријатеља 89,1%, док је друга група имала 79,9% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су стрес приликом смрти блиског пријатеља и тежина клиничке слике скоро зависни (p = 0,051). Crosstab smrt_bliskog_prijatelja tezina_bolesti Total laksi tezi da Count 13 106 119 % within smrt_bliskog_prijatelja 10.9% 89.1% 100.0% ne Count 34 135 169 % within smrt_bliskog_prijatelja 20.1% 79.9% 100.0% Total Count 47 241 288 % within smrt_bliskog_prijatelja 16.3% 83.7% 100.0% Табела 54а: Корелативна повезаност стреса приликом смрти блиског пријатеља и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.322 a 1 .038 Continuity Correction b 3.675 1 .055 Likelihood Ratio 4.497 1 .034 Fisher's Exact Test .051 .026 Драган Милојевић Докторска дисертација 118 Linear-by-Linear Association 4.307 1 .038 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 19.42. b. Computed only for a 2x2 table Табела 54б: Корелативна повезаност стреса приликом смрти блиског пријатеља и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је стрес приликом пресељења битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: стрес приликом пресељења у задњој години: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали стрес приликом пресељења 93,5%, док је друга група имала 81,8% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи- квадрат тестом налазимо да су стрес приликом пресељења и тежина клиничке слике скоро зависни (p = 0,051). Crosstab preseljenje tezina_bolesti Total laksi tezi da Count 3 43 46 % within preseljenje 6.5% 93.5% 100.0% ne Count 44 198 242 % within preseljenje 18.2% 81.8% 100.0% Total Count 47 241 288 % within preseljenje 16.3% 83.7% 100.0% Табела 55а: Корелативна повезаност стреса приликом пресељења и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 3.848 a 1 .050 Continuity Correction b 3.042 1 .081 Likelihood Ratio 4.616 1 .032 Fisher's Exact Test .051 .033 Linear-by-Linear Association 3.835 1 .050 Драган Милојевић Докторска дисертација 119 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.51. b. Computed only for a 2x2 table Табела 55б: Корелативна повезаност стреса приликом пресељења и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је лако нервирање у породици битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: никад, ретко или увек лако нервирање у породици . Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали увек лако нервирање у породици 90,9%, док је друга група имала ретко лако нервирање у породици 75,8% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да лако нервирање у породици и тежина клиничке слике зависни (p = 0,001). Crosstab lako_nerviranje_u_porodici tezina_bolesti Total laksi tezi nikad Count 16 42 58 % within lako_nerviranje_u_porodici 27.6% 72.4% 100.0% retko Count 16 50 66 % within lako_nerviranje_u_porodici 24.2% 75.8% 100.0% uvek Count 15 149 164 % within lako_nerviranje_u_porodici 9.1% 90.9% 100.0% Total Count 47 241 288 % within lako_nerviranje_u_porodici 16.3% 83.7% 100.0% Табела 56а: Корелативна повезаност лако нервирање у породици и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 14.604 a 2 .001 Likelihood Ratio 14.507 2 .001 Linear-by-Linear Association 13.353 1 .000 N of Valid Cases 288 Драган Милојевић Докторска дисертација 120 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 14.604 a 2 .001 Likelihood Ratio 14.507 2 .001 Linear-by-Linear Association 13.353 1 .000 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9.47. Табела 56б: Корелативна повезаност лако нервирање у породици и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је лако нервирање због финансија битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: никад, ретко или увек лако нервирање због финансија. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који никад нису имали лако нервирање због финансија 87,5%, док је друга група имала увек лако нервирање због финансија 84,1% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да лако нервирање у породици и тежина клиничке слике зависни (p = 0,033). Crosstab lako_nerviranje_finansije tezina_bolesti Total laksi tezi nikad Count 19 133 152 % within lako_nerviranje_finansije 12.5% 87.5% 100.0% retko Count 15 39 54 % within lako_nerviranje_finansije 27.8% 72.2% 100.0% uvek Count 13 69 82 % within lako_nerviranje_finansije 15.9% 84.1% 100.0% Total Count 47 241 288 % within lako_nerviranje_finansije 16.3% 83.7% 100.0% Табела 57а: Корелативна повезаност лаког нервирања због финансија и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Драган Милојевић Докторска дисертација 121 Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 6.828 a 2 .033 Likelihood Ratio 6.224 2 .045 Linear-by-Linear Association .989 1 .320 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.81. Табела 57б: Корелативна повезаност лаког нервирања због финансија и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је лако нервирање због комшилука битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: никад, ретко или увек лако нервирање због комшилука. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су увек имали лако нервирање због комшилука 94,9%, док је друга група имала ретко лако нервирање због комшилука 84,8% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су лако нервирање у породици и тежина клиничке слике зависни (p = 0,026). Crosstab lako_nerviranje_komšiluk tezina_bolesti Total laksi tezi nikad Count 39 157 196 % within lako_nerviranje_komšiluk 19.9% 80.1% 100.0% retko Count 5 28 33 % within lako_nerviranje_komšiluk 15.2% 84.8% 100.0% uvek Count 3 56 59 % within lako_nerviranje_komšiluk 5.1% 94.9% 100.0% Total Count 47 241 288 % within lako_nerviranje_komšiluk 16.3% 83.7% 100.0% Табела 58а: Корелативна повезаност лаког нервирања због комшилука и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 7.324 a 2 .026 Драган Милојевић Докторска дисертација 122 Likelihood Ratio 8.887 2 .012 Linear-by-Linear Association 7.154 1 .007 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.39. Табела 58б: Корелативна повезаност лаког нервирања због комшилука и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је стално нераспложење битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: стално нераспложење: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали стално нераспложење 88,4%, док је друга група није имала стално нераспложење 76,5% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су стално нераспложење и тежина клиничке слике зависни (p = 0,026). Crosstab stalno_neraspoloženje tezina_bolesti Total laksi tezi da Count 20 152 172 % within stalno_neraspoloženje 11.6% 88.4% 100.0% ne Count 27 88 115 % within stalno_neraspoloženje 23.5% 76.5% 100.0% Total Count 47 241 288 % within stalno_neraspoloženje 16.3% 83.7% 100.0% Табела 59а: Корелативна повезаност сталног нераспложења и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 7.283 a 2 .026 Likelihood Ratio 7.282 2 .026 Linear-by-Linear Association 6.382 1 .012 N of Valid Cases 288 Драган Милојевић Докторска дисертација 123 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 7.283 a 2 .026 Likelihood Ratio 7.282 2 .026 Linear-by-Linear Association 6.382 1 .012 N of Valid Cases 288 a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .16. Табела 59б: Корелативна повезаност сталног нераспложења и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је минимум комуникације битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: минимум комуникације: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали минимум комуникације 91,4%, док је друга група није имала минимум комуникације 80,7% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су стално нераспложење и тежина клиничке слике зависни (p = 0,043). Crosstab minimum_komunikacije tezina_bolesti Total laksi tezi da Count 7 74 81 % within minimum_komunikacije 8.6% 91.4% 100.0% ne Count 40 167 207 % within minimum_komunikacije 19.3% 80.7% 100.0% Total Count 47 241 288 % within minimum_komunikacije 16.3% 83.7% 100.0% Табела 60а: Корелативна повезаност минимума комуникације и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.864 a 1 .027 Continuity Correction b 4.113 1 .043 Likelihood Ratio 5.398 1 .020 Fisher's Exact Test .033 .018 Драган Милојевић Докторска дисертација 124 Linear-by-Linear Association 4.847 1 .028 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13.22. b. Computed only for a 2x2 table Табела 60б: Корелативна повезаност минимума комуникације и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је страх и брига битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: страх и брига: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали страх и бригу 88,5%, док је друга група није имала страх и бригу 71,3% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су страх и брига и тежина клиничке слике зависни (p = 0,001). Crosstab strah_i_briga tezina_bolesti Total laksi tezi da Count 24 184 208 % within strah_i_briga 11.5% 88.5% 100.0% ne Count 23 57 80 % within strah_i_briga 28.8% 71.3% 100.0% Total Count 47 241 288 % within strah_i_briga 16.3% 83.7% 100.0% Табела 61а: Корелативна повезаност страха и бриге и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 12.533 a 1 .000 Continuity Correction b 11.305 1 .001 Likelihood Ratio 11.523 1 .001 Fisher's Exact Test .001 .001 Linear-by-Linear Association 12.490 1 .000 N of Valid Cases 288 Драган Милојевић Докторска дисертација 125 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 12.533 a 1 .000 Continuity Correction b 11.305 1 .001 Likelihood Ratio 11.523 1 .001 Fisher's Exact Test .001 .001 Linear-by-Linear Association 12.490 1 .000 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13.06. b. Computed only for a 2x2 table Табела 61б: Корелативна повезаност страха и бриге и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је узимање лекова битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: узимање лекова: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали узимање лекова 87,1%, док је друга група није имала узимање лекова 79,7% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су узимање лекова и тежина клиничке слике зависни (p = 0,001). Crosstab uzimanje_lekova tezina_bolesti Total laksi tezi ne Count 13 51 64 % within uzimanje_lekova 20.3% 79.7% 100.0% da Count 27 183 210 % within uzimanje_lekova 12.9% 87.1% 100.0% 2 Count 7 7 14 % within uzimanje_lekova 50.0% 50.0% 100.0% Total Count 47 241 288 % within uzimanje_lekova 16.3% 83.7% 100.0% Табела 62а: Корелативна повезаност узимања лекова и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Драган Милојевић Докторска дисертација 126 Pearson Chi-Square 14.220 a 2 .001 Likelihood Ratio 11.131 2 .004 Linear-by-Linear Association .491 1 .483 N of Valid Cases 288 a. 1 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.28. Табела 62а: Корелативна повезаност узимања лекова и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је узимање диуретика битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: узимање диуретика: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали узимање диуретика 97,2%, док је друга група није имала узимање диуретика 81,7% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су узимање диуретика и тежина клиничке слике зависни (p = 0,015). Crosstab diuretici tezina_bolesti Total laksi tezi ne Count 46 206 252 % within diuretici 18.3% 81.7% 100.0% da Count 1 35 36 % within diuretici 2.8% 97.2% 100.0% Total Count 47 241 288 % within diuretici 16.3% 83.7% 100.0% Табела 63а: Корелативна повезаност узимања диуретика и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 5.525 a 1 .019 Continuity Correction b 4.450 1 .035 Likelihood Ratio 7.628 1 .006 Fisher's Exact Test .015 .009 Linear-by-Linear Association 5.506 1 .019 N of Valid Cases 288 Драган Милојевић Докторска дисертација 127 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 5.525 a 1 .019 Continuity Correction b 4.450 1 .035 Likelihood Ratio 7.628 1 .006 Fisher's Exact Test .015 .009 Linear-by-Linear Association 5.506 1 .019 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.88. b. Computed only for a 2x2 table Табела 63б: Корелативна повезаност узимања диуретика и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је узимање коронарних вазодилататора битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: узимање коронарних вазодилататора: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали узимање коронарних вазодилататора 94,1%, док је друга група није имала узимање коронарних вазодилататора 81,4% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су узимање коронарних вазодилататора и тежина клиничке слике зависни (p = 0,035). Crosstab koronarni_vazodilatatori tezina_bolesti Total laksi tezi ne Count 44 193 237 % within koronarni_vazodilatatori 18.6% 81.4% 100.0% da Count 3 48 51 % within koronarni_vazodilatatori 5.9% 94.1% 100.0% Total Count 47 241 288 % within koronarni_vazodilatatori 16.3% 83.7% 100.0% Табела 64а: Корелативна повезаност узимања коронарних вазодилататора и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Драган Милојевић Докторска дисертација 128 Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.944 a 1 .026 Continuity Correction b 4.058 1 .044 Likelihood Ratio 6.007 1 .014 Fisher's Exact Test .035 .016 Linear-by-Linear Association 4.926 1 .026 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.32. b. Computed only for a 2x2 table Табела 64б: Корелативна повезаност узимања коронарних вазодилататора и тежине клиничке слике Анализом анкетног упитника налази се да је узимање периферних вазодилататора битан фактор за тежину клиничке слике можданог удара. Испитаници-пацијенти су подељени у наведене категорије: узимање периферних вазодилататора: да и не. Тежу клиничку слику можданог удара имају пацијенти који су имали узимање периферних вазодилататора 97,7%, док је друга група није имала узимање периферних вазодилататора 81,1% тешких пацијената. Статистичком анализом Пирсоновим хи-квадрат тестом налазимо да су узимање периферних вазодилататора и тежина клиничке слике зависни (p = 0,003). Crosstab periferni_vazodilatatori tezina_bolesti Total laksi tezi ne Count 46 198 244 % within periferni_vazodilatatori 18.9% 81.1% 100.0% da Count 1 43 44 % within periferni_vazodilatatori 2.3% 97.7% 100.0% Total Count 47 241 288 % within periferni_vazodilatatori 16.3% 83.7% 100.0% Табела 65а: Корелативна повезаност узимања периферних вазодилататора и тежине клиничке слике Chi-Square Tests Драган Милојевић Докторска дисертација 129 Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 7.504 a 1 .006 Continuity Correction b 6.339 1 .012 Likelihood Ratio 10.504 1 .001 Fisher's Exact Test .003 .002 Linear-by-Linear Association 7.478 1 .006 N of Valid Cases 288 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.18. b. Computed only for a 2x2 table Табела 65б: Корелативна повезаност узимања периферних вазодилататора и тежине клиничке слике Variables in the Equation Step 1 a B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper starost .052 .025 4.199 1 .040 1.053 1.002 1.107 diuretici 2.503 1.140 4.821 1 .028 12.222 1.308 114.168 sport -1.792 .512 12.238 1 .000 .167 .061 .455 bavljsportom 2.238 1.037 4.658 1 .031 9.377 1.228 71.586 lako_nerviranje_u_porodici 1.150 .332 12.025 1 .001 3.159 1.649 6.052 vencanje 2.483 .894 7.719 1 .005 11.980 2.078 69.058 odlazak_u_penziju 2.706 1.074 6.342 1 .012 14.968 1.822 122.957 Constant -5.947 2.138 7.736 1 .005 .003 a. Variable(s) entered on step 1: starost, diuretici, sport, bavljsportom, lako_nerviranje_u_porodici, vencanje, odlazak_u_penziju. Multivarijantna binarna logistička regresija pokazuje da na pojavu teškog oblika bolesti utiču starost (p = 0,040), diuretici (0,028), sport (p ˂ 0,0005), dužina bavljenja sportom (p = 0,031), lako nerviranje u porodici (0,001), venčanje (p = 0,005) i odlazak u penziju (0,012). Svaka godina starosti povećava rizik od težeg oblika bolesti 5,3 %. Pacijenti koji uzimaju diuretike imaju povećan rizik od težeg oblika bolesti oko 12 puta. Pacijenti koji imaju nerviranje u porodici imaju veći rizik od težeg oblika bolesti oko 3 puta. Драган Милојевић Докторска дисертација 130 Venčanje povećava rizik od težeg oblika bolesti oko 12 puta. Odlazak u penziju povećava rizik od težeg oblika bolesti oko 15 puta. УТИЦАЈ АЕРОЗАГАЂЕЊА НА МОЖДАНЕ УДАРЕ Током проспективног дела истраживања праћени су елементи аерозагађења у виду диспергованих честица и гасова од којих су најзначајнији азотови оксиди и сумпор диокид. Институт за јавно здравље Крагујевац врши мерења концентрација ових полутаната свакодневно на 14 мерних тачака у граду а затим се за те вредности налази средња вредност која представља генреалну вредност загађења одеређеном врстом полутаната за тај дан на подручју урбаног језгра града Крагујевца. За проспективни део истраживања компариране су средње вредности азотових оксида и сумпор диоксида са инциденцом јављања, односно пријема пацијаната са можданим ударом, а затим су вредности табелиране и статистички обрађене Mann-Whitney U –тестом и Wilcoxon W тестом како би се утврдиле статистичке значајности приликом корелације ових параметара. АЗОТОВИ ОКСИДИ У ВАЗДУХУ КОМУНАЛНЕ СРЕДИНЕ Анализом је утврђен број дана у којима је концентрација смеше азотових оксида показала скок концентрација већи од 2 μg/m3 и број дана када је тај скок био мањи од 2 μg/m3 ваздуха. Ranks skok_veci_od_2 N Mean Rank Sum of Ranks azot .00 1602 869.96 1393680.00 1.00 155 972.41 150723.00 Total 1757 Табела 66а Test Statistics a azot Mann-Whitney U 109677.000 Wilcoxon W 1393680.000 Драган Милојевић Докторска дисертација 131 Z -2.401 Asymp. Sig. (2-tailed) .016 a. Grouping Variable: skok_veci_od_2 Табела 66б Percentiles skok_veci_od _2 Percentiles 5 10 25 50 75 90 95 Weighted Average(Definition 1) azot .00 11.0300 13.0000 16.4000 21.2000 27.4000 34.6000 39.6000 1.00 11.0000 14.2400 18.2000 22.8000 29.0000 35.0000 40.0400 Tukey's Hinges azot .00 16.4000 21.2000 27.4000 1.00 18.3000 22.8000 28.9000 Табела 67 Статистичком анализом је утврђено да је разлика средњих вредности азота у оним данима када је дошло до скока броја пацијенат у односу на претходни дан за више од два и осталих дана је статистички значајна (p = 0.016). Средња вредност азота у данима када је скок броја pацијената био већи од 2 је 22,80 (18,30 – 28,90). Средња вредност азота осталим данима је 21,20 (16,40 – 27,40). СУМПОР-ДИОКСИД У ВАЗДУХУ КОМУНАЛНЕ СРЕДИНЕ Приликом обраде концентрација сумпор диоксида осим што су узимане средње вредности праћен је и број пацијената на пријему на Неуролошку клинику при чему је утвђивана корелација средњих вредности концентрација сумпор диоксида и броја пацијената на пријему уз помоћ Spearman's rho теста и Kruskal Wallis Testа при чему је нађено да се највеће концентрација сумпор диоксида дешавају у данима када је на пријему забележено по 8 пацијената, док у другим данима су те концентрације ниже и нису статистички значајне. Correlations Spearman's rho broj_pacijenata sumpor broj_pacijenata Correlation Coefficient 1.000 .048 * Драган Милојевић Докторска дисертација 132 Sig. (2-tailed) . .043 N 1826 1819 sumpor Correlation Coefficient .048 * 1.000 Sig. (2-tailed) .043 . N 1819 1820 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). Табела 68а Ranks broj_pacijenata N Mean Rank sumpor 1.00 419 787.53 2.00 425 798.95 3.00 368 803.19 4.00 224 906.42 5.00 113 827.66 6.00 37 895.88 7.00 30 693.30 8.00 14 1062.82 9.00 2 1017.00 Total 1632 Табела 68б Test Statistics a,b sumpor Chi-Square 18.020 df 8 Asymp. Sig. .021 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: broj_pacijenata Табела 68ц Percentiles broj_pacijenata Percentiles 5 10 25 50 75 90 95 Tukey's Hinges s u m .00 2.1000 4.2000 7.0000 1.00 2.2000 4.0000 7.0000 2.00 2.6000 4.0000 6.4000 Драган Милојевић Докторска дисертација 133 p o r 3.00 2.5000 4.0000 6.7000 4.00 3.0000 5.0000 8.2000 5.00 2.8000 4.0000 6.8000 6.00 2.8000 4.0000 8.0000 7.00 2.0000 3.4000 5.6000 8.00 3.4000 6.7000 11.4000 9.00 4.0000 5.5000 7.0000 Табела 68д Статистичком анализом је утврђено да су разлике средњих вредности концентрација сумпор-диоксида између дана са различитим бројем пацијената су статистички значајне (p = 0,021). Средња вредност концентрација сумпор-диоксида у данима када има 8 нових пацијената је 6,7 (3,4 – 11,4). Осталим данима је то знатно мање. Графикон 31 Драган Милојевић Докторска дисертација 134 Ranks pacijenti3 N Mean Rank Sum of Ranks sumpor manje od 4 1399 890.57 1245910.00 vece od 3 420 974.71 409380.00 Total 1819 Табела 69 Test Statistics a sumpor Mann-Whitney U 266610.000 Wilcoxon W 1245910.000 Z -2.883 Asymp. Sig. (2-tailed) .004 a. Grouping Variable: pacijenti3 Табела 70 Percentiles pacijenti3 Percentiles 5 10 25 50 75 90 95 Weighted Average(Definition 1) sumpor manje od 4 1.0000 1.8000 2.4000 4.0000 6.8000 10.4000 14.0000 vece od 3 1.0100 2.0000 2.8000 4.2000 8.0000 12.1800 15.3515 Tukey's Hinges sumpor manje od 4 2.4000 4.0000 6.8000 vece od 3 2.8000 4.2000 8.0000 Табела 71 Коментар: Разлика средњих вредности концентрација сумпор-диоксида између дана са мање од 4 пацијента и данима са 4 и више пацијената је статистички значајна (p = 0,004). Средња вредност концентрација сумпор-диоксида у данима када има мање од 4 пацијента је 4,0 (2,4 – 6,8). Средња вредност концентрација сумпор-диоксида у данима када има бар 4 пацијента је 4,2 (2,8 – 8,0). Драган Милојевић Докторска дисертација 135 Ranks pacijenti8 N Mean Rank Sum of Ranks sumpor manje od 8 1803 907.63 1636459.50 vece od 7 16 1176.91 18830.50 Total 1819 Табела 72 Test Statistics a sumpor Mann-Whitney U 10153.500 Wilcoxon W 1636459.500 Z -2.044 Asymp. Sig. (2-tailed) .041 a. Grouping Variable: pacijenti8 Табела 73 Percentiles pacijenti8 Percentiles 5 10 25 50 75 90 95 Weighted Average(Definition 1) sumpor manje od 8 1.0000 1.8000 2.4000 4.0000 7.0000 11.0000 14.0864 vece od 7 2.0000 2.7000 3.5000 6.2000 10.8000 14.6000 . Tukey's Hinges sumpor manje od 8 2.4000 4.0000 7.0000 vece od 7 3.6000 6.2000 10.2000 Табела 74 Коментар: Разлика средњих вредности сумпор-диоксида између дана са мање од 8 пацијента и данима са 8 и више пацијената је статистички значајна (р=0,041). Средња вредност сумпор-диоксида у данима када има мање од 8 пацијента је 4,0 (2,4 – 7,0). Средња вредност сумпор-диоксида у данима када има бар 8 пацијента је 6.2 (3,6 – 10,2). Дани када је било хоспитализовано 1,2,3 пацијента и дани када је примљено на болничко лечење 4 и више пацијената. Драган Милојевић Докторска дисертација 136 Descriptive Statistics N Mean Std. Deviation Minimu m Maximu m Percentiles 25th 50th (Median) 75th temperatura 127 8.2787 8.44990 -12.00 27.00 2.0000 8.0000 15.0000 temper_plus1 127 8.9480 8.32648 -12.00 25.00 2.0000 9.0000 17.0000 Табела 75 Test Statistics b temper_plus1 - temperatura Z -2.141 a Asymp. Sig. (2- tailed) .032 a. Based on negative ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test Табела 76 Коментар: Разлике температуре између два узастопна дана су статистички значајне (р = 0.032). Дани када је било хоспитализовано 1,2,3 пацијента и дани када је примљено на болничко лечење 4 и више пацијената. Group Statistics pacijent_veciod3 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean temper01 .00 1375 .3290 9.00736 .24291 1.00 411 -1.1007 15.11744 .74569 Табела 77 Independent Samples Test temper01 Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df Sig. (2- tailed) Mean Differen ce Std. Error Differen 95% Confidence Interval of the Difference Драган Милојевић Докторска дисертација 137 ce Lower Upper Equal variances assumed .396 .529 2.372 1784 .018 1.42975 .60289 .24731 2.61218 Equal variances not assumed 1.823 499.95 1 .069 1.42975 .78426 -.11109 2.97059 Табела 78 Коментар: У данима када је било више од 3 пацијената спољна температура је порасла, у просеку, за 1,10 степена Целзијуса а у данима када је било мање или једнако 3 температура је пала, у просеку, за 0,33 степена Целзијуса. Ова разлика је статистички значајна (p = 0,018). 5. Дискусија Цереброваскуларни инсулти pо свом значају, учесталости и многобројним оштећењима у области моторике, когнитивних и афективних функција, заузимају капитално место у неуронаукама. Цереброваскуларни инсулти спадају у групу масовних, незаразних болести са значајном стопом морбидитета и морталитета, великим процентом тешке инвалидности, привремене или трајне онесpособљености, поремећајима у сфери психе pа самим тим, имају и велики социо-економски значај, нарочито у старијој популацији становништва. Са оваквим степеном озбиљности медицинских и социјалних последица,а како је за нама је декада можданог удара која је донела велики напредак на пољу морфологије, патолошке анатомије, биохемије, патолошке физиологије, молекуларне биологије, неуропсихологије, клиничке симптоматологије, а нарочито неуроимиџинга мозга и патолошких процеса на њему, урађено је пуно у циљу унапређења превентивног рада, уклањања главних фактора ризика, па тиме и спречавања настанка цереброваскуларног инсулта. Цереброваскуларни инсулт представља фокални или глобални поремећај мождане функције, најчешће је последица поремећаја мождане циркулације или других стања где проток крви није довољан да задовољи метаболичке потребе неурона ѕа кисеоником и глукозом (Акутни исхемијски мождани удар- Национални водич, 2004). Овај клинички синдром карактерише нагло настали фокални губитак мождане функције за који се сматра да је узорокован или спонтаном Драган Милојевић Докторска дисертација 138 интракранијалном хеморагијом (примарна интрацеребрална хеморагија или субарахноидална хеморагија) или због неадекватне прокрвљеноати одрђених делова мозга, услед смањеног протока крви, тромбозе или емболије изазваних обољењем кардиоваскуларног система, срца или хематолошког система (Prevention and Rehabilitation of Stroke,AHA Prevention Conference, Circulation, 1997). Најчешћа менифестација церебероваскуларне болести су исхемични мождани удари и транзиторни исхемички атаци(ТИА)(Живковић М, 2000). Акутни исхемијски мождани удар чини 80-85% свих цереброваскуларних инсулта док, акутни хеморагијски мождани удар (који може бити интрацеребрална хеморагија-ИЦХ и субарахноидална хеморагија- САХ) чини преосталих 15-20% (Превенција цереброваскуларних болести, Водич добре клиничке праксе, 2005). Цереброваскуларни инсулт најчешће доводи до трајног инвалидитета оболелих, огромних трошкова у области рехабилитације, медикације, обезбеђења материјалне надокнаде, трошкова породице и друштва у целини. Код пацијената који су имали период преживљавања дужи од 6 месеци, у 48% случајева нађена је хемипареза, 22% није могло да хода, 24- 53% пацијената је имало већи или мањи степен ограничења уобичајених дневних активности, 12-18% је имало афазију, а 32% клиничку депресију (Prevention and Rehabilitation of Stroke, AHA Prevention Conference, Circulation, 1997). Ако нам је познато да европска, нарочито српска поpулација убрзано стари, то је јасно да се самим тим ствара све већа популација која је подложна акутном цереброваскуларном акциденту. Акутни мождани удар је трећи узрок смрти у развијеним земљама света, после кардиоваскуларних и малигних болести, а други узрок смрти у целом свету. Процењује се да у Америци има око 700.000 оболелих сваке године, да се сваких 45секунди једна особа разболи од можданог удара, а свака три минута једна умре од исте болести (Demaerschalk BM, 2003). Према нашој студији на сваких 10,7 часова по једна особа добије цереброваскуларни инсулт. Годишња инциденца можданог удара у Европи се процењује на 127.000 у Немачкој, 112.000 у Италији, 101.000 у Великој Британији, 89.000 у Шпанији и 78.000 и Француској. У периоду од 1991. до 2006.године у Србији, стопа морталитета од цереброваскуларних болести порасла је са са 150,4/100.000 на 160,8/100.000. Три четвртине ових болесника има мождани удар по први пут (Bogousslavsky J, 2000). Просечна животна доб болесника са можданим ударом је 70 година за мушкарце и 75 за Драган Милојевић Докторска дисертација 139 жене. Више од половине можданих удара се дешава код особа старијих од 75 година. Узрасно стандардизована стопа преваленције за особе са 65 година старости износи од 46- 72/1000 (АНА, 2005). Оpтерећење болестима и повредама у Србији из 2003. године наводи да су међу водећим узроцима морталитета у мушкој популацији цереброваскуалрне болести на другом месту ca 12,44% свих узрока (YLL=12,5), а у женској популацији на првом месту са 18,38% међу узроцима (YLL=18). Иста студија наводи да су међу водећим узроцима морбидитета у мушкој популацији цереброваскуалрне болести такође на другом месту ca 18,94% свих узрока (DALY), а у женској поpулацији такође на првом месту са 25,59% међу узроцима (DALY). Ова студија се базира на области метеоропатологије која проучава штетно деловање и настанак болести под деловањем метеоролошких елемената. Особе код којих се јављају одређене патолошке промене код варијација временских прилика су метеоропате, а збивања и организму називамо метеоротропне промене. Временске ситуације које изазивају метеоротропне промене организма називамо биотропне ситуације. У ранијим студијама се наводи да се цереброваскуларне болести јављају чешће код пада атмосферског притиска исpод 1010 mb, пораста температуре ваздуха, смањења влажности испод 40%, појави облачности и јачег ветра (Јевтић, 2005). Према светској литератури компликације ових обољења су најчешће у зимским месецима. Под напред наведеним механизмима у ваздуху се одвија јонизација којом се формирају позитивни и негативни јони. Позитивни јони делују негативно на организам. Позитивни јони се јављају код фронталних кретања ваздуха и то 24 сата пре невремена. Хронични болесници тада осећају низ нелагодности и погоршање свог здравственог стања. Те особе могу унапред да осете промену времена, па се често зову „живи барометар―. Негативни јони делују позитивно на организам. У насељеним срединама и урбаним областима они се лако апсорбују тако што се везују за аерозагађивача, металних конструкција, клима уређаја, радијатора и друго. Највише их је поред водопада, у планинским и шумовитим пределима.(Јевтић, 2005) Због тога су важни сви поступци и мере који се могу предузети у правцу препознавања и детекције фактора ризика, њихове елиминације или редукције, а сходно томе и предузимање агресивних мера примарне и секундарне превенције. Свакако предузимање Драган Милојевић Докторска дисертација 140 свих мера превенција не значи да до цереброваскуларног инсулта неће доћи, међутим дугорочни програми предложених мера заштите у ризичним биометеоролошким фазама, могу допринети смањењу стопе морбидитета и морталитета од цереброваскуларних инсулта, нарочито старије популације и ризичких група становништва. У нашој студији која је обрадила 2192 дана у току 6 година, анализирано је 5323 пацијената који су имали цереброваскуларни инсулт и били хоспитализовани на Неуролошкој клиници Клиничког центра Крагујевац. Највише пацијената је хоспитализовано 2009.године и то 925, затим 2010.године и то 920, док је најмање пацијената хоспитализовано 2012. године и то 812. Објашњење за ову чињеницу лежи у томе што регионални центри попут Ужица, Новог Пазара, Краљева у Клинички центар Крагујевац шаљу само најтеже случајеве хеморагије док акутни исхемисјки удар блаже природе лече у својим установама почевши од 2011.године. Статистичком обрадом нађено је да постоји статистички високо значајна разлика између броја пријема пацијената у опсервираним годинама. Анализом полне дистрибуције налазимо 52,18% мушкараца и 48,82% жена што само делимично одговара популационој дистрибуцији града Крагујевца и околине (попис становништва 2011. године) који износи 49:51. Стастички посматрано постоји значајна разлика у полној дистрибуцији хоспитализованих пацијената. Такође је присутна статистички значајна разлика на пријему мушких болесника по годинама у посматраном периоду, док не постоји у пријему женских болесника. Анализом старосне дистрибуције налазимо да је најмање пацијената испод 30 година старости и то 30, што чини 0,56% свих пацијената. Пацијенти између 31-40 година којих има 84 чине 1,58% пацијената. Највише пацијената је старости 71-80 година којих је 2031, што чини 38,16% пацијената. За њима следе пацијенти старости 61-70 година којих је 1101 или 20,68%. Потом иде старосна група пацијената преко 80 година којих је 1096 или 20,59%. Сумарно добијамо да је 4228 пацијент или 79,43% преко 60 година старости или четири од 5 пацијената. Просечна старост хоспитализованих пацијената износи 68,80 година, што не изненађује јер се стопа за исхемички мождани удар удвостручава за сваку деценију живота преко 55 година живота (Wеинфелд, 1981.). Упоређујући полну дистрибуцију у наведеним старосним групама налазимо скоро приближан број мушкараца и жена у старосној групи испод 30 година. У старосним групама 31-40 година (однос је Драган Милојевић Докторска дисертација 141 0,82 мушкарца на 1 жену) и преко 80 година (однос 0,76:1) налазимо нешто већи број хоспитализованих жена, док у групама 41-50 година (однос 1,30:1), 51-60 година (однос 1,47:1), 61-70 година (однос 1,46:1), 71-80 година (однос 1,01:1) налазимо нешто већи број хоспитализованих мушкараца. У свим старосним групама постоји статистички значајна разлика између броја мушкараца и жена, сем у старосној групи 71-80 година где та разлика није статистички значајна. Овај однос међу половима се у потпуности поклапа са подацима Америчког удружења за шлог (The internet stroke center- The Heart Desease and Stroke Statistics - 2010 Update). Упоређењем пацијената према месту становања налазимо да је 59,57% пацијената са градског подручја док је 40,43% пацијената са сеоског подручја. Статистичком обрадом смо нашли да постоји статистички значајна разлика у броју пацијената из града и са села. Ако посматрамо нормалну популациону дистрибуцију градског и сеоског становништва налазимо где је 4/5 становништа градског порекла и овде налазимо статистички високо значајну разлику јер је у нађеној популационој расподели пацијената са можданим ударом 3/5 становништва из града, што значи да је у посматраном периоду око 1100 пацијената са села више него што би се очекивало или сваки други дан по један више. Социоекономски статус као обележје места становања, као могући фактор ризика је још увек у фази истраживања и за сада има дијаметрално различитих ставова (Whisnant et al, 1990, Duken, 1996). Свакако да нека истраживања указују да бољи социоекономски статус утиче на чешћу појаву можданог исхемичког удара, али у поређењу са местом становања у Србији, чињеница је да се становништво на селу за сада храни традиционалистички, тј храном са више засићених масних киселина, са више теста и уз чешћу употребу алкохола, тако да су овде резултати супротни од наведених, али само због културолошких разлика. Једна од хипотеза је била да се мождани удари јављају више у зимском периоду, што je и ово истраживање показало. Статистичком обрадом нађено је да постоји статистички високо значајна разлика између појединих месеци у посматраних 6 година, с тим да је највише церебровцаскуларних инсулта било у марту (који припада зимским месецима, до 20. марта) и то 489, или 10,13% више од просека, јануару и то 476 или 7,20% више од просека, апрлу- 472 или 6,30% више од просека, док је најмање било током фебруара- 394 или 11,26% мање од просека. Може се констатовати да су зимски месеци месеци- новембар, децембар,јануар, учесталији са пријемима од летњих месеци. посматрано Драган Милојевић Докторска дисертација 142 просечно по дану највише можданих удара је било у месецу марту -2,63 на дан, јануару - 2,56 на дан и новембру 2,55 на дан док је најмање било у августу 2,20 на дан , септембру- 2,27 и октобру 2,26 на дан : Оно што је заједничко је велика заступљеност биометеоролошких фаза где се време нагло мења, са јако хладног на хладно, са хладног на топло, са топлог на јако топло и обрнуто. Упоређењем уноса за сваки месец посебно налазимо само у фебруару (р<0,05) статистички значајну разлику у броју пријема пацијената са можданим ударом по посматраним годинама. Једна од задатих хипотеза овог истраживања је била да се цереброваскуларни инсулти дешавају чешће почетком седмице, што је и потврђено. Наиме, понедељак је дан са највише цереброваскуларних инсулта и то 935 или 2,57 дневно, што је 23,02% више од просечног броја (760). Затим током недеље од уторка до петка, следи скоро уједначен број када се дешава просечно 805,75 цереброваскуларних инсулта или 2,58 дневно (по данима: уторак-2,49, среда- 2,50, четвртак-2,63, петак- 2,71). Затим следи суботњи пад на 614 инсулта или 1,97 дневно, што је 19,21% мање од просека. Најмање цереброваскуларних инсулта се дешавало недељом- 551 или 1,77 дневно, што представља 27,50% мање од просечног броја. У свим посматраним годинама током дана у седмици је пропорциоионално сличан број инсулта док је статистички значајна ралика у броју инсулта једино петком. Током свих шест посматраних година највише цереброваскуларних инсулта је било понедељком, а најмање недељом, зашта постоји статистички високо значајна разлика између броја инсулта током седмице у свакој од посматраних година. Од изузетног значаја је прецизно успостављена дијагноза, јер битно доприноси брзом и адекватном терапеутском и рехабилитационом третману. Један од параметара који су анализирани у овој студији је дијагноза са којом су пацијенти хоспитализовани у центру за цереброваскуларне инсулте. Према добијеним подацима 4716 пацијената или 88,60% је примљено са дијагнозом акутног исхемијског можданог удара, док је 11,40 % пацијената имало дијагнозу акутног хеморагијског удара и то 427 или 8,02% са интрацеребралном хеморагијом и 180 или 3,38% са субарахноидалном хеморагијом. Овај однос међу констатованим дијагнозама се у потпуности поклапа са подацима Америчког удружења за Драган Милојевић Докторска дисертација 143 шлог (АИМУ- 87%, ИЦХ- 10%, САХ-3%), (The internet stroke center- The Heart Desease and Stroke Statistics - 2010 Update). Пацијенти хоспитализовани у посматраном периоду на Неуролошку клинику КЦ Крагујевац са дијагнозом цереброваскуларног инсулта су имали 61583 дана хоспитализације, или у просеку 11,40 дана. Највише пацијената је хоспитализовано до 10 дана и то 2625 пацијената 49,31% свих пацијената и који су били хоспитализовани 14166 дана или у просеку 5,40 дана. За њима је група пацијената који су били хоспитализовани 11-20 дана и ту се налази 2036 пацијената, што чини 38,23% са укупно 30106 дана лежања, што у просеку износи 14,79 дана. Потом следе пацијенти са 21-30 дана којих је било 556 или 10,45 %, са 13414 дана хоспитализације или 24,13 дана у просеку. Пацијенти са 31-40 дана лежања којих има 84 чине 1,58% и остварили су 2911 дана лежања или 34,65 у просеку. Само је 22 пацијента који су били хоспитализовани дуже од 40 дана и то укупно 939 дана што је по 42,68 дана у просеку. Према Фрамингамској студији пет најважнијих фактора ризика за цереброваскуларна обољења су хипертензија, хиперхолестеролемија, интолеранција глукозе, пушење, хипертрофија леве коморе (Wоlf, 1991). Удруженост гојазности, хипертензије и метаболичких поремећаја код дијабетес мелитуса типа 2 је снажан предиктор за висок ризик од кардио и цереброваскуларних обољења (Јовановић, 1998). У овој студији је 36,50% пацијената који су хоспитализовани на Неуролошкој клиници имало као пропратну дијагнозу хипертензију, а 15,18% diabetes melltus. Осим тога 12,11% пацијената је имало кардиомиопатију, код које свакако постоји и обољење леве коморе. Удружено са тим се може збројити и 6,23% пацијената који су имали неки поремећај срчаног ритма. Као што је опште познато сваки поремећај ритма утиче на коагулобилност крви што може консекутивно довести до стварања тромбоемболије и исхемичког можданог удара (Harrison, 2002). Као пропратну дијагнозу 2,59% пацијената је имало и епилептични синдром, што говори у прилог надражају меких можданих опни, прилком повећања интракранијалног притиска- индиректним путем и директно, изливањем крви из крвног суда паучинасте мождане опне (arachnoideae). Тај проценат се према дијагнози поклапа са нађеним процентом пацијената са субарахноидалним крварењем (3,15%). Анализирањем броја цереброваскуларних инсулта на основу детерминисаних биометеоролошких фаза, налазимо да је највише инсулта било у фази 9 и то 1499, што Драган Милојевић Докторска дисертација 144 представља 28,16% свих инсулта и чак 2,82 пута више од просечног броја. Затим следи биометеоролошка фаза 4 са 1101 цереброваскуларних инсулта што чини 20,68% или 2,07 пута више од просечног броја. Трећа је биометеоролошка фаза 5 са 751 случајева или 14,11%. Најмање инсулта- 32 се догодило у фази 10, што је само 0,60% свих инсулта. Међутим упоређењем инциденце биометеоролошких фаза током година у посматраном периоду, налазимо да се просечно највише цереброваскуларних инсулта дешавало у фази 1 и то 2,71 инсулт по дану, затим у биометеоролошкој фази 10 и то 2,67 инсулта по дану, следи биометеоролошка фаза 3 у којој је било 2,49 инсулт по дану. Најмање инсулта се дешавало у биометеоролошкој фази 2 и то 2,20 инсулта по дану и у биометеоролошкој фази 4 и то 2,35 инсулт по дану, а следи фаза 7 са 2,36 инсулта по дану. Како се у фазама 1 и 10 успостављају топли фронтови са струјањем великих топлих ваздушних маса, то се у ваздуху налазе крупне честице аерозагађивача диспергованих путем водене паре и других микрочаестица које апсорбују присутне негативне јоне, те тиме смањују концентрације негативних јона који позитивно утичу на цереброваскуларни систем. Слична ситуација, али при сасвим различитом механизму се дешава и у фази 3. Наиме тада се јавља нагла проимена правца ветра, температура расте, уз пораст влажности ваздуха, нарочито када постоји и ниска облачност, па се јавља спарина у ваздуху, која такође апсорбује присутне негативне јоне који су настали природном ексхалацијом тако да преовлађују позитивни јони, који негативно утичу на здравље људи. У фази 1 атмосферски притисак расте, температура и релативна влажност ваздуха расте, па уз ветар који дува из јужног квадранта који се може окарактерисати као фен или топла кошава, долази до прилива облачних маса, које испред себе потискују ваздушне масе ,са повећаним концентрацијама позитивних јона који доводе до погоршања здравственог стања и повећања инциденце цереброваскуларних инсулта. Најмање цереброваскуларних инсулта по дану је било у биометеоролошкој фази 2 јер њу карактерише време са обилним падавинама уз реалитивно топло време и пад атмосферског притиска. Обилне падавине доводе до распрскавања огромне количине честица воде које падају што доводи до додатне јонизације ваздуха, па се постиже ефекат „водопада―, тј расте концентрација негативних јона, долази до побољшања здравственог стања и функционисања цереброваскуларног система уопште. Драган Милојевић Докторска дисертација 145 6. Закључак Анализом резултата добијених овим испитивањем може се закључити следеће:  Постоји статистички значајна разлика у броју цереброваскуларних инсулта између појединих година у посматраном периоду,  Нема статистички значајне разлике у броју цереброваскуларних инсулта мушкараца и жена, што се поклапа са другим студијама  Цереброваскуларни инсулти су најчешћи код старијих особа, тако да 4/5 пацијената чине особе старије од 60 година живота, док их је навише између 71 и 80. године живота, што је идентично светским резултатима  Постоји статистички значајна разлика између мушкараца и жена по старосним групама, тако да у групама 40. до 70.године живота преовлађују мушкарци, док у осталим старосним групама преовлађују жене, што је истоветно резултатима америчког удружења за шлог (Америцан Строке Ассотиатион)  Узимајући у обзир популациону структуру становништва, цереброваскуларни инсулти се дешавају двоструко чешће код сеоског становништва од очекиваног,  Понедељак је дан када се дешава 20% инсулта више него другим данима, док се недељом дешава по 25% инсулта мање од просека,  Највише пацијената, скоро 45% је било хоспитализовано до 10 дана, тј у просеку 5,23 дана, док је 85,51% свих пацијената хоспитализовано до 20 дана,  Цереброваскуларни инсулти по типу АИМУ чине 87,87%, по типу ИЦХ 8,98% и по типу САХ 3,15%, што у потпуности одговара резултатима студија за 2010.год,  Постоји статистички значајна разлика у броју АИМУ током посматраних шест година, док се за ИЦХ и САХ, где се број инсулта одржава на истом нивоу унутар посматраних година,  Најчешћи фактори ризика, хипертензија, диабетес, кардиомиопатија и поремећаји срчаног ритма су присутни код 85,53% пацијената,  Највише цереброваскуларних инсулта се дешава током биометеоролошких фаза 9, 4,и 5, а најмање у фази 2 Драган Милојевић Докторска дисертација 146  Највише цереброваскуларних инсулта по дану се дешава у биометеоролошким фазама, 1, 10 и 3, а најмање у фази 2,  Биометеоролошке фазе значајно утичу на развој цереброваскуларних инсулта и то у фазама са повећаном влажношћу ваздуха, растом температуре ваздуха и променом правца ветра. Ипак најзначајније су нагле промене временских прилика и то са топлог сувог на хладно и влажно време, као и уплив топлог фронта (фазе 1, 10 и 3).  Постоји статистички значајна разлика у тежини клиничке слике у односу на Холмсову скалу стреса.  Постоји статистички значајна разлика у броју пријем болесника код нагле промене тепмературе ваздуха, код нагле промене концентрације азот оксида и сумпор диоксида.  Врста можданог удара и смртни исход скоро да су зависни (p = 0,054).  Тежина болести и смртност су повезани (р ˂ 0.0005).  пол и смртност повезани (р ˂ 0.0005).  Постоји статистички високо значајна разлика у броју дана јављања појединих биометеоролошких, да постоји статистички високо значајна разлика у броју пацијената са цереброваскуларним инсултом по посматраним биометеоролошким фазама. Не постоји статистички значајна разлика у броју пацијената са цереброваскуларним инсултом по данима са проласком фронтова у посматраном периоду.  постоји статистички значајна разлика зависности преживљавања у односу на професију  налазимо да су брачно стање и степен преживљавања зависни (p = 0,043).  налазимо да су пушење и смртни исход зависни (p = 0,032).  налазимо да су увлачење дима током пушење и смртни исход зависни (p = 0,024).  налазимо да су увлачење дима током пушење и смртни исход зависни (p = 0,001).  налазимо да су брига о здрављу родитеља и смртни исход зависни (p = 0,008).  налазимо да су брига о пословним проблемима и смртни исход зависни (p = 0,024).  налазимо да су брига о хипотеци и смртни исход зависни (p = 0,008).  налазимо да се болесник-ца лако изнервира због појединих ситуација у породици и смртни исход зависни (p = 0,046).  налазимо да су лако нервирање због финансија и смртни исход зависни (p = 0,008).  налазимо да су узимање антидепресива и смртни исход скоро зависни (p = 0,064).  налазимо да су пол и тежина клиничке слике скоро зависни (p = 0,06).  налазимо да су бављење спортом и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,005). Драган Милојевић Докторска дисертација 147  налазимо да су дужина бављења спортом и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,0005).  налазимо да су конзумирање алкохола и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,0005).  налазимо да су стрес приликом одласка у пензију и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,001).  налазимо да су стрес приликом развода и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,0005).  налазимо да су трудноћа и тежина клиничке слике високо зависни (p = 0,0005).  налазимо да су стрес приликом смрти блиског пријатеља и тежина клиничке слике скоро зависни (p = 0,051).  налазимо да су стрес приликом пресељења и тежина клиничке слике скоро зависни (p = 0,051).  налазимо да лако нервирање у породици и тежина клиничке слике зависни (p = 0,001).  налазимо да лако нервирање у породици и тежина клиничке слике зависни (p = 0,033).  налазимо да су лако нервирање у породици и тежина клиничке слике зависни (p = 0,026).  налазимо да су стално нераспложење и тежина клиничке слике зависни (p = 0,026).  налазимо да су стално нераспложење и тежина клиничке слике зависни (p = 0,043).  налазимо да су страх и брига и тежина клиничке слике зависни (p = 0,001).  налазимо да су узимање лекова и тежина клиничке слике зависни (p = 0,001).  налазимо да су узимање диуретика и тежина клиничке слике зависни (p = 0,015).  налазимо да су узимање коронарних вазодилататора и тежина клиничке слике зависни (p = 0,035).  налазимо да су узимање периферних вазодилататора и тежина клиничке слике зависни (p = 0,003).  Mултиваријантна бинарна логистичка регресија показује да на појаву тешког облика болести утичу старост (p = 0,040), диуретици (0,028), спорт (p ˂ 0,0005), дужина бављења спортом (p = 0,031), лако нервирање у породици (0,001), венчање (p = 0,005) и одлазак у пензију (0,012).  Свака година старости повећава ризик од тежег облика болести 5,3 %.  Пацијенти који узимају диуретике имају повећани ризик од тежег облика болести око 12 пута. Драган Милојевић Докторска дисертација 148  Пацијенти који имају нервирање у породици имају већи ризик од тежег облика болести око 3 пута.  Венчање повећава ризик од тежег облика болести око 12 пута.  Одлазак у пензију повећава ризик од тежег облика болести око 15 пута. 7. Предлог мера: 1. Обзиром да је повишен крвни притисак основни ризико фактор за настанак цереброваскуларних инсулта неопходно је формирати Центар за лечење хипертензије у Крагујевцу. 2. Резултати истраживања су показали да је неопходно вршити редовне скрининге на депресију за целокупно одрасло становништво. 3. Здравствено-васпитне и здравствено-пропагандне активности треба интензивирати и континуирано их спроводити на примарном и превентивном нивоу здравствене заштите са посебним освртом на: правилну исхрану, адекватну физичку активност, превенцију стреса и одговора на стрес као и на редовност лекарских контрола и узимања терапије. 4. За пацијенте који се опорављају од цереброваскуларног инсулта потребно је обезбедити адекватне микроклиматске услове који ће по својим карактеристикама бити стални- без наглих промена температуре и влажности ваздуха и атмосферског притиска. Драган Милојевић Докторска дисертација 149 8. Литература 1. AHA/ASA Guidelines: „Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack“, Stroke. 2006;37:577 2. AHA/ASA Guidelines: „Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke―, Stroke 2007;38;1655-1711 3. AHA/ASA Guidelines: „Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update―, Stroke 2007;38;2001-2023 4. AHA/ASA Guidelines: „Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage―, Stroke 2009;40;994-1025 5. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. "Classification of sуbtype of acуte ischemic stroke. Definitions for уse in a mуlticenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acуte Stroke Treatment". 1993. Stroke 24 (1): 35–41 6. American Heart Association: „Stroke Risk Factors― Americanheart.org., 2007. Retrieved on Janуary 22, 2007 7. American Heart Association Prevention Conference IV: „Prevention and Rehabilitation of Stroke―, Circulation. 1997;96:701-707 Драган Милојевић Докторска дисертација 150 8. AHA/ASA Guidelines: „Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator―, Stroke 2009;40;2945- 2948 9. Ay H, Fуrie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AG, Koroshetz WJ: "An evidence- based caуsative classification system for acуte ischemic stroke". Annals of Neуrology, 2005, 58 (5): 688–97. 10. Bhalla A, Gupta OP, Gupta SB. „Predicting mortality in stroke―, Neurol India, 2002; 50:279 11. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Bуrn J, Warlow C:"Classification and natуral history of clinically identifiable sуbtypes of cerebral infarction", 1991, Lancet 337 (8756): 1521–6. 12. Boylan, Michael (2006), Hippocrates, Internet Encyclopedia of Philosophy, http://www.iep.utm.edu/h/hippocra.htm, retrieved September 28, 2006 13. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al.: "Magnetic resonance imaging and compуted tomography in emergency assessment of patients with sуspected acуte stroke: a prospective comparison", 2007, Lancet 369 (9558): 293–8 14. Chalmers, A., 1967, Atmospheric electricity, 2nd edition, Pergamon Oxford. 15. Donnan GA,Fisher M, Macleod M, Davis SM:"Stroke",2008, Lancet 371(9624):1612–23 16. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al.: "Secondary prevention of macrovascуlar events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Stуdy (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascуlar Events): a randomised controlled trial", 2005, Lancet 366 (9493): 1279–89 17. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management, Cerebrovasc Dis 2003;16:311–337 18. Fairhead JF, Mehta Z, Rothwell PM: "Popуlation-based stуdy of delays in carotid imaging and sуrgery and the risk of recуrrent stroke", 2005, Neуrology 65 (3): 371–5. 19. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. : "Primary prevention of ischemic stroke: a gуideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Coуncil: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascуlar Disease Interdisciplinary Working Groуp; Cardiovascуlar Nуrsing Coуncil; Clinical Cardiology Coуncil; Nуtrition, Physical Activity, and Metabolism Coуncil; and the Qуality of Care Драган Милојевић Докторска дисертација 151 and Oуtcomes Research Interdisciplinary Working Groуp: the American Academy of Neуrology affirms the valуe of this gуideline", 2006, Stroke 37 (6): 1583–633 20. Gуeyffier F, Boissel JP, Boуtitie F, et al. :"Effect of antihypertensive treatment in patients having already sуffered from stroke. Gathering the evidence. The INDANA (INdividуal Data ANalysis of Antihypertensive intervention trials) Project Collaborators", 1997, Stroke 28 (12): 2557–62 21. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G: Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-774 22. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D, for the ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med 2008; 359: 1317-1329. 23. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. "Prevention of disabling and fatal strokes by sуccessfуl carotid endarterectomy in patients withoуt recent neуrological symptoms: randomised controlled trial", 2004, Lancet 363 (9420): 1491–502. 24. Harbison J, Massey A, Barnett L, Hodge D, Ford GA: "Rapid ambуlance protocol for acуte stroke", 1999, Lancet 353 (9168): 1935. 25. Harrison R.G., 2000, Cloud Formation and the Possible Significance of Charge for Atmospheric Condensation and Ice Nuclei, Space Science Review, 94, pp. 381-396. 26. Hawkins, L. H. and Barker, T. : ―Air ions and Human Performance‖, Ergonomics, 1978; 21:4273-278 27. Hill MD: "Diagnostic biomarkers for stroke: a stroke neуrologist's perspective". Clinical Chemistry, 2005, 51 (11): 2001–2 28. Horrak, U: „ Air Ion Mobility Spectrum at a Rural Area, PhD Thesis―, 2001, Tartu. 29. http://www.уpstate.edу/уh/stroke/history.php, last approached 11.06.2010. 30. http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke, last approached 11.06.2010 31. Ingall T: „Stroke-incidence, mortality, morbidity and risk―, J Insur Med, 2004;36(2):143-52. Драган Милојевић Докторска дисертација 152 32. Jevtić M, Rosić I, Jovašević LJ, Veljović M: „Balneoklimatologija za ekonomiste―, Komino Trade, Kragujevac, 2005, III:23-30 33. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, et al: "Comparison of MRI and CT for detection of acуte intracerebral hemorrhage", 2004, JAMA 292 (15): 1823–30. 34. Kothari RU, Pancioli A, Liу T, Brott T, Broderick J: "Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reprodуcibility and validity", 1999, Annals of Emergency Medicine 33 (4): 373–8. 35. Lisabeth LD, Smith MA, Brown DL, Uchino K, Morgenstern LB: „Family history and stroke outcome in a bi-ethnic, population-based stroke surveillance study―, BMC Neurology 2005, 5:20doi:10.1186/1471-2377-5-20 36. Mac Walter RS: „The epidemiology of stroke- Mortality and Aethilogy―, Stroke, 1995, 26: 361-7 37. Milisavljević, D: „Izgradnja i ispitivanje kondenzacione komore za proučavanje processa homogene i heterogene nukleacije“, specijalistički rad, Fizički fakultet, Beograd, 2004,. 38. Miyake S. et al: “Effects of Negative Air Ions on Task Performance, Mood and Physiological Indices‖, Proceedings of the 4th International Conference on Psychophysiology in Ergonomics, The University of Glasgow, 2002 39. Mršulja B i Kostić V.: „Neurohemija u neurološkim bolestima―, Medicinska Knjiga, Beograd, 1994, XII:205-216 40. Nor AM, Davis J, Sen B, et al.: "The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrуment", 2005, Lancet Neуrology 4 (11): 727–34 41. O'Regan C, Wу P, Arora P, Perri D, Mills EJ :"Statin therapy in stroke prevention: a meta-analysis involving 121,000 patients", 2008, Am. J. Med. 121 (1): 24–33. 42. Ohno Y: „Biometeorologic studies on cerebrovascular diseases. I Effects of meteorologic factors on the death from cerebrovascular accidents―, Jap.Circul. J., 33;11:1285,1969 43. Ohno Y: „Biometeorologic studies on cerebrovascular diseases. II Seasonal observation on effects of meteorologic factors on the death from cerebrovascular accidents―, Jap.Circul. J., 33;11:1299,1969 44. Ohno Y: „Biometeorologic studies on cerebrovascular diseases. III Effects by the combinagtions of meteorologic changes on the death from cerebrovascular accidents―, Jap.Circul.J., 33;11:1309,1969 Драган Милојевић Докторска дисертација 153 45. Paskota M.: „Hijerarhijska klasifikacija meteoroloških podataka i klima u Beogradu―, Zbornik radova, XXI SYM-OP-IS, Kotor 1994, 380-383 46. Paskota M.: „Mogućnosti primene diskriminacione analize u klimatologiji―, Majski skup sekcije za klasifikaciju SSDJ, Sirogojno, 1995. 47. Paskota M., Todorović N.: „Klasifikacija vremenskih tipova―, Zbornik radova, XXIII SYM-OP-IS, Zlatibor, 1996. 48. Reith J, Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschoу HO, Olsen TS :"Seizуres in acуte stroke: predictors and prognostic significance. The Copenhagen Stroke Stуdy", 1997, Stroke 28 (8): 1585–9. 49. Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, et al. :"Alcohol consуmption and risk of stroke: a meta- analysis", 2003, JAMA 289 (5): 579–88 50. Richard, W., 2000, Chemistry of Atmospheres, Oxford University Press, 7. 51. Rothwell PM, Eliasziw M, Gуtnikov SA, et al.: "Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis",2003, Lancet 361 (9352): 107–16. 52. Seto T., Okuyama K., 1998, Size and Sign Effect on the Ion Induced Nucleation, J. Aerosol. Sci., 29, Suppl. 1, pp. 141-142. 53. Schiller F:"Concepts of stroke before and after Virchow", 1970, Med Hist 14 (2): 115–31. 54. Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W "Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction", 1998, Stroke 29 (12): 2461–6. 55. Shorter, Edward (1997). A History of Psychiatry. John Wiley & Sons. pp. 84–86. 56. Shуaib A, Hachinski VC :"Mechanisms and management of stroke in the elderly", 1991, CMAJ 145 (5): 433–43 57. Sloan MA, Kittner SJ, Rigamonti D, Price TR: "Occуrrence of stroke associated with уse/abуse of drуgs", 1991, Neуrology 41 (9): 1358–64. 58. Stam J :"Thrombosis of the cerebral veins and sinуses", 2005, The New England Joуrnal of Medicine 352 (17): 1791–8 59. Stam J: "Thrombosis of the cerebral veins and sinуses". The New England Joуrnal of Medicinе, 2005, 352 (17): 1791–8. Драган Милојевић Докторска дисертација 154 60. Straуs SE, Majуmdar SR, McAlister FA: "New evidence for stroke prevention: scientific review", 2002, JAMA 288 (11): 1388–95 61. Strong, W.F.; Cook, John A.: "Reviving the Dead Greek Gуys", Global Media Joуrnal, Indian Edition, 2007, ISSN: 1550-7521. 62. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS): "Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hoуrs after Acуte Ischemic Stroke", 2008, New England Joуrnal of Medicine 359 (13): 1317–1329. 63. "The "Johann Jacob Wepfer Award"". http://www.eurostroke.org/wepfer.html. Retrieved 2009-07-21. 64. The National Institуte Of Neуrological Disorders And Stroke Rt-Pa Stroke Stуdy Groуp: "Tissуe plasminogen activator for acуte ischemic stroke. The National Institуte of Neуrological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Stуdy Groуp", 1995, New England Joуrnal of Medicine 333 (24): 1581–7. 65. Tom, G., Poole, M. F., Galla, J. and Berrier, J. : ―The Influence of Negative air Ions on Human Performance and Mood‖, Human Factors, 1981; 23:5633-636 66. Thomson, J., Thomson, P: ―Conduction of Electricity Through Gases“, Cambridge University Press, Cambridge, 1928, 67. Čadež I., 1984, Joni u vazduhu, studija, Institut za fiziku, Beograd. 68. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Külkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G: Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007;369:275-282 69. Wahlgren N, Ahmed A, Eriksson N, Aichner F, Bluhmki E, Dávalos A, Erilä T, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici M, Kaste M, Köhrmann M, Larrue V, Lees KR, Machnig T, Roine RO, Toni D, Vanhooren G, for the SITS-MOST investigators. Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in randomized controlled trials; Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study (SITS-MOST). Stroke 2008; 39: 3316-3322. Драган Милојевић Докторска дисертација 155 70. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Hacke W, Millán M, Muir K, Roine RO, Toni D, Lees KR. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008; 372: 1303-1309. 71. Westover AN, McBride S, Haley RW: "Stroke in yoуng adуlts who abуse amphetamines or cocaine: a popуlation-based stуdy of hospitalized patients", 2007, Archives of General Psychiatry 64 (4): 495–502 72. World Health Organisation :―Cerebrovascуlar Disorders― (Offset Pуblications). Geneva, 1978 9. Биографија аутора Име и Презиме: Драган Милојевић Датум и место рођења: 21.02.1958. године, Београд Садашње запослење: специјалиста ургентне медицине у Заводу за хитну медицинску помоћ у Крагујевцу, национални тренер за ургентну медицину Телефон: 0038134312044 и 00381643157323 Електронска пошта: smilojevic4@sbb.rs; milojevicd4@gmail.com Основне студије: 1986, Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу Магистарска теза: Биометеоролошки утицај на цереброваскуларне инсулте Ментор: Проф др Гордана Тончев Постдипломско усавршавање: 1988 године школа акуpунктуре на иституту за акупунктуру у Пекингу- Народна Реpублика Кина, 2009 године едукација за националног инструктора за ургентну медицину у Заводу за хитну медицинску pомоћ у Београду, Драган Милојевић Докторска дисертација 156 Крагујевцу и Српском лекарском друштву у Београду под покровитељством Европске Уније. Досадашња штампана издања: Децембра 2005.године књига ―Спречите бол у леђима‖, аутора др Драгана Милојевића, др Владимира Гајића и др Александра Рашковића. Научно-истраживачки рад и списак објављених радова: Радови објављени у научним часоpисима међународног значаја (категорија М20) 1. D. Milojević, V. Gajić, J. Smailagić, N. Đonović, G. Tončev, S. Gajić. Biometeorological phases influence on stroke morbidity. Med Glas Ljek komore Zenicko-doboj kantona 2011; 8(2):229-236. 2. V. Gajić, D. Milojević, A. Rašković, J. Smailagić, N. Đonović i A. Šijački. Biometeorological phases influence pedestrian trauma. Srp Arh Celok Lek 2011;139(1-2):81- 87 3. V. Gajić, D. Milojević, A. Rašković, J. Smailagić, N. Đonović i A. Šijački. Biometeorological influence on motorcyclists and bicyclists trauma. Srp Arh Celok Lek 2011;139(3-4):185-191. 4. V. Gajić, D. Milojević, J. Smailagić, N. Đonović, S. Matejić, S. Gajić. Influence of biometeorological phases on incidence of suicides. Med Glas Ljek komore Zenicko-doboj kantona 2011; 8(1):24-30. Зборници међународних научних скупова (категорија М30) 1. Гајић В, Рашковић А, Кличковић А, Милојевић Д.:―Протокол збрињавања хемијских акцидената на подручју Града Крагујевца―, IV конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Тара, 2005, 4:89 2. Рашковић А, Гајић В, Кличковић А, Милојевић Д, Јовановић Б, Остојић Љ: „Карактеристике саобраћајног трауматизма на подручју града Крагујевца―, IV конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Тара, 2005, 4:114 Драган Милојевић Докторска дисертација 157 3. Милојевић Д, Гајић В, Исаиловић М, Стојановић С, Радисављевић Б, Гостовић Д: „Акутне компликације дијабетеса у раду хитне pомоћи Крагујевац, Београд и Ниш―, V конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Тара, 2007, 3:160 4. Милојевић Д, Гајић В, Гајић С, Рашковић А, Јовановић Б,: Хипогликемијска кома као последица стреса―, V конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Тара, 2007, 3:165 5. Милојевић Д, Гајић В, Гајић С, Јовановић Б, Рашковић А: „Акутне компликације дијабетеса у раду лекара хитне pомоћи―, V конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Тара, 2007, 3:167 6. Милојевић Д, Гајић В, Лазаревић О, Мишић М, Ракоњац В: „Саобраћајна траума и алкохол―, VIII симпозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Сокобања, 2008, 15:15 7. Гајић В, Лазаревић О, Мишић М, Ракоњац В Милојевић Д,: „Третирање несаобраћајне трауме лекара хитне pомоћи Крагујевац'', VIII симпозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Сокобања, 2008, 15:16 8. Рашковић А, Гајић В, Лазаревић О, Гајић С, Милојевић Д,: „Насилне смрти на подручју града Крагујевца―, VIII симпозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Сокобања, 2008, 15:17 9. Ракоњац В, Гајић В, Лазаревић О, Мишић М, Милојевић Д,: „Акутна напита стања у раду лекара хитне помоћи Крагујевац―, VIII симпозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Сокобања, 2008, 17:6 10. Мишић М, Гајић В, Лазаревић О, Ракоњац В, Милојевић Д,: „Наркоманија у раду лекара хитне помоћи Крагујевац―, VIII симpозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Сокобања, 2008, 19:1 11. Гајић В, Милојевић Д, Смаилагић Ј: „Утицај биометеоролошких фактора на трауме пешака―, VIII симpозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Сокобања, 2008, 19:1 12. Милојевић Д, Гајић В,: „Примена дефибрилатора у вишој животној потпори код напрасних срчаних смрти―, VI конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Суботица, 2009, 16:6 Драган Милојевић Докторска дисертација 158 13. Милојевић Д, Гајић В, Смаилагић Ј, Гајић С, Јовановић Б, Рашковић А: „Карактеристике трауматизма мотоциклиста и бициклиста и утицај биометеоролошких фаза―, VI конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Суботица, 2009, 36:3 14. Гајић В, Милојевић Д, Смаилагић Ј, Гајић С, Јовановић Б, Рашковић А: „Карактеристике трауматизма пешака и утицај биометеоролошких фаза―, VI конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Суботица, 2009, 44:17 15. Гајић В, Лазаревић О, Ракоњац В, Мишић М, Милојевић Д,: „Интервенције лекара хитне помоћи на јавним местима―, VI конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Суботица, 2009, 47:1 16. Гајић В, Милојевић Д, Смаилагић Ј,: „Инциденца суицида у Крагујевцу и утицај биометеоролошких фаза―, VI конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Суботица, 2009, 55:10 17. Милојевић Д, Гајић В, Јовановић Б, Рашковић А, Смаилагић Ј,: „Утицај биометеоролошких фаза на ванхоспитални морталитет од кардиоваскуларних болести―, VI конгрес ургентне медицине са међународним учешћем, Суботица, 2009, 63:24 18. Гајић В, Рачић С, Милутиновић Д, Ракоњац В, Милојевић Д: ―Анафилактичке реакције у раду лекара хитне помоћи―, IX симpозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Зборник радова, Ниш, 2010, Х:1:14 19. Ракоњац В, Гајић В, Рачић С, Петковић Ј, Милојевић Д, Мишић М: „Кома и ургентне процедуре у раду лекара хитне помоћи―, IX симпозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Зборник радова, Ниш, 2010, Х:1:17 20. Милојевић Д, Гајић В, Ракоњац В, Рачић С, Петковић Ј, Милутиновић Д: „Едем плућа и ургентне pроцедуре―, IX симпозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Зборник радова, Ниш, 2010, Х:1:16 21. Мишић М, Гајић В, Милојевић Д, Ракоњац В, Рачић С, Петковић Ј: „Надокнада интраваскуларног волумена као ургентна процедура―, IX симpозијум ургентне медицине са међународним учешћем, Зборник радова, Ниш, 2010, Х:1:18 22. Милојевић Д, Грбовић В, Гајић В, Рашковић А, Јовановић Б: „Хиропрактични пристуp лечењу комpресивног радикуларног синдрома―, VI конгрес физикалне медицине и рехабилитације са међународним учешћем, Врњачка бања, 2006, 9:77 Драган Милојевић Докторска дисертација 159 23. Милојевић Д, Грбовић В, Гајић В, Рашковић А, Јовановић Б: „Хиропрактични пристуp лечењу комpресивног радикуларног синдрома- приказ случаја―, VI конгрес физикалне медицине и рехабилитације са међународним учешћем, Врњачка бања, 2006, 9:78 24. Милојевић Д, Гајић В: „Ефекти pримене дијететских производа херба лифе код пацијената са цереброваскуларном инсуфицијенцијом- приказ случаја―, VI конгрес физикалне медицине и рехабилитације са међународним учешћем, Врњачка бања, 2006, 9:78 25. Гајић В, Рашковић А, Лазаревић О, Гајић С, Милојевић Д: „Насилне смрти на подручју града Крагујевца―, XXIX конференција опште медицине са међународним учешћем, Коpаоник, 2008, 106:115 26. Милојевић Д, Гајић В, Лазаревић О, Мишић М, Ракоњац В: „Хиpер и хипогликемијска стања у раду лекара хитне помоћи―, XXIX конференција опште медицине са међународним учешћем, Коpаоник, 2008, 170:96 27. Гајић В, Јовановић Б, Рашковић А, Милојевић Д, Смаилагић Ј,: „Утицај биометеоролошких фаза на општи ванхосpитални морталитет―, XXX конференција опште медицине са међународним учешћем, Београд, 2009, 174:301 Часоpиси националног значаја (категорија М50) 1. Гајић В, Рашковић А, Милојевић Д, Гајић С, Јовановић Б, Лазаревић О: „Значај континуиране едукације лекара опште pраксе у прехосpиталној примени мера основне животне потпоре― АБЦ часоpис, Београд, 2008, 1-2:5-10 2. Гајић В, Рашковић А, Лазаревић О, Гајић С, Милојевић Д,: „Учесталост насилних смрти на подручју града Крагујевца у једногодишњем периоду― АБЦ часоpис, Београд, 2008, 3:185-191 3. Гајић В, Рашковић А, Милојевић Д, Гајић С, Јовановић Б, Лазаревић О: „Значај континуиране едукације сестара и техничара у прехосpиталној примени мера основне животне потпоре― Медицински Часопис, Крагујевац, 2009, 1:39-44 Зборници скуpова националног значаја (категорија М60) Драган Милојевић Докторска дисертација 160 1. Милојевић Д, Гајић В, Гајић С, Јовановић Б, Рашковић А: „Акутне компликације дијабетеса у раду лекара хитне помоћи―, ХХХII Октобарски здравствени дани, Медицински Часоpис, Крагујевац, 2007, 1 ;1:24 2. Милојевић Д, Гајић В, Гајић С, Рашковић А, Јовановић Б,: Хипогликемијска кома као последица стреса―, ХХХII Октобарски здравствени дани, Медицински Часопис, Крагујевац, 2007, 1 ;1:36 3. Рашковић А, Гајић В, Јовановић Б, Гајић С, Милојевић Д: „Насилне смрти на подручју града Крагујевца―, ХХХII Октобарски здравствени дани, Медицински Часопис, Крагујевац, 2007, 1 ;1:39 4. Гајић В, Рашковић А, Милојевић Д, Гајић С, Јовановић Б, Лазаревић О: „Значај континуиране едукације лекара опште pраксе у прехосpиталној примени мера основне животне потпоре―, ХХХII Октобарски здравствени дани, Медицински Часопис, Крагујевац, 2007, 1 ;1:43 5. Милојевић Д, Гајић В, Радисављевић Б, Димић А, Гостовић Д: Компликације дијабетес мелитуса у теренском раду лекара хитне помоћи у Крагујевцу и Нишу―, ХХХIII Октобарски здравствени дани, Медицински Часопис, Крагујевац, 2008, 1 ;1:26 6. Гајић В, Ракоњац В, Лазаревић О, Мишић М, Милојевић Д: „Учесталост пацијената са акутним коронарним синдромом у раду лекара хитне pомоћи―, ХХХIII Октобарски здравствени дани, Медицински Часопис, Крагујевац, 2008, 1 ;1:39 7. Мишић М, Гајић В, Lазаревић О, Ракоњац В, Милојевић Д: „Учесталост пацијената са хроничном опструктивном болешћу плућа у раду лекара хитне pомоћи―, ХХХIII Октобарски здравствени дани, Медицински Часопис, Крагујевац, 2008, 1 ;1:40 8. Ракоњац В, Гајић В, Лазаревић О, Мишић М, Милојевић Д: „Учесталост пацијената са хипертензијом у раду лекара хитне помоћи―, ХХХIII Октобарски здравствени дани, Медицински Часопис, Крагујевац, 2008, 1 ;1:41 9. Гајић В, Милојевић Д, Рашковић А, Уштевић Ј, Јовановић Б, „Масовне несреће- приказ случаја елементарне непогоде― Зборник радова, Сусрети хитних помоћи Србије, Сребрно Језеро, 2005, Драган Милојевић Докторска дисертација 161 10. .Прилози Прилог бр. 1- Информација за пацијента и његову родбину/старатеља који учествују у студији: „ПРОЦЕНА УТИЦАЈА БИОМЕТЕОРОЛОШКИХ ФАЗА, АЕРОЗАГАЂЕЊА И ДРУГИХ ФАКТОРА РИЗИКА НА НАСТАНАК МОЖДАНОГ УДАРА“ Поштовани, Молимо Вас да учествујете у претклиничком и клиничком испитивању под горе наведеним називом, које се бави узроцима настанка можданог удара. Добијени резултати ове студије ће помоћи пацијентима са акутним можданим ударом да брже дођу до опоравка, а лекарима да лакше изаберу одговарајући третман. Учешће у овој студији неће утицати на начин вашег лечења, јер се студија састоји само од разговора са Вама, узимања ваших лабораторијских анализа и других клиничких испитивања и прегледа Ваше медицинске документације, односно Вашег сродника или штићеника. Ваше учешће у овој студији је ограничено на један разговор са истраживачем, пристанак да се прегледа Ваша историја болести у којој су садржане Ваше клиничке анализе. Нећете бити изложени никаквој додатној дијагностичкој или терапијској процедури. У току разговора са истраживачем упознаћете се са свим факторима који вероватно имају утицаја на настанак Ваше болести (ризикофактори), тако да ћете бити у прилици да боље разумете своју болест и тренутно стање. Резултати студије ће такође омогућити ширење медицинских знања о лечењу и спречавању појаве акутног можданог удара. Још једном наглашавамо да ова студија не утиче на начин вашег лечења, те да ће лекари који Вас лече применити најефикасније методе лечења које су им доступне, и које би иначе применили. Сви подаци добијени од Вас и из ваше медицинске документације ће остати заштићени (чуваће се у тајности), и неће бити изношени у било ком облику. Резултати овог истраживања ће бити објављивани само као групни подаци, без личних података било ког од пацијената. За Ваше учешће у овој студији није предвиђена никаква материјална надокнада, већ је оно на потпуно добровољној основи. У сваком моменту можете одустати од учешћа у овој студији, без икаквих последица по ваш даљи медицински третман. Такође, ако не желите да одговорите на неко од питања које ће вам поставити истраживач или које ће бити у упитнику који попуњавате, не морате то учинити, и то неће имати никакве последице по ваш даљи медицински третман. Молимо Вас и тражимо Ваше допуштење да се у Вашем стану или кући где је дошло до можданог удара(у соби у којој је боравио пацијент) постави уређај који ће мерити концентрације радона- природног гаса(без боје, мириса и укуса) који се нормално налази у природи, а у повећаним дозама може штетно утицати на здравље па то овом студијом желимо да испитамо. Апарат који ће бити постаљен је потпуно безопасан и не може никако штетити никоме од укућана, али мора да стоји најмање три месеца како би се измериле присутне концентрације гаса у просторији. Драган Милојевић Докторска дисертација 162 Уколико вам нешто није јасно у вези са овом студијом, или ако желите да нешто питате, то можете учинити тако што ћете контактирати истраживача који је разговарао са вама ___________________________________, директно на адреси ___________________________, или телефоном _________________ или е-мејлом: ____________________________ . Уколико желите додатне информације о овој студији, можете се обратити неурологу који вас сада лечи, и који је омогућио контакт истраживача са Вама. ФОРМУЛАР ИНФОРМИСАНОГ ПРИСТАНКА ПАЦИЈЕНТА/најближег сродника/старатеља за учешће у студији: „ПРОЦЕНА УТИЦАЈА БИОМЕТЕОРОЛОШКИХ ФАЗА, АЕРОЗАГАЂЕЊА И ДРУГИХ ФАКТОРА РИЗИКА НА НАСТАНАК МОЖДАНОГ УДАРА“ Ја, доле потписани пацијент/сродник/старатељ, изјављујем да сам схватио/ла све информације везане за моје учешће у горе наведеној студији и да сам примио/ла копију информације за пацијенте. Такође изјављујем да пристајем да учествујем у овом истраживању, и дозвољавам увид у моју(мог сродника) медицинску документацију (историју болести) ради прикупљања потребних података за истраживање. Сагласан сам са постављањем апарата за мерење концентрације радона у стану или кући пацијента. Сагласан/на сам са публиковањем резултата ове студије без откривања мог идентитета(или мог сродника или штићеника). Име и презиме пацијента/сродника Датум Потпис ________________________ _______ ______________ Име и презиме сведока Датум Потпис ________________________ _______ Драган Милојевић Докторска дисертација 163 Прилог бр.2 Анкета: ПРОЦЕНА УТИЦАЈА БИОМЕТЕОРОЛОШКИХ ФАЗА, АЕРОЗАГАЂЕЊА И ДРУГИХ ФАКТОРА РИЗИКА НА НАСТАНАК МОЖДАНОГ УДАРА Тест листа болесника-це од можданог удара(МУ) ПОДАЦИ: ХЕТЕРОАНАМНЕСТИЧКИ 1 ОСНОВНИ ПОДАЦИ 1. Име и презиме____________________________________________________ 2. Датум рођења_____________________________________________________ 3. Место рођења_____________________________________________________ 4. Место сталног боравка_____________________________________________ 5. Адреса___________________________________________________________ 6. Контакт телефон_____________________ моб:_________________________ 7. У ком месту је најдуже живео-ла_____________________________________ 8. Колико година_________________ 9. Да ли живи у: а) кући б) стану 10. На ком нивоу спратности: а) подрум б) сутурен в) приземље г) спрат број _____________ 2 СОЦИЈАЛНЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ 11. Занимање________________________ 12.Који посао обавља?________________________ 13.Запосленост: Не Да 14.Године радног стажа_____________________________ За пензионере уписати занимање пре одласка у пензију:_______________________ 15.Школска спрема: а) без школе б) непотпуна осмогодишња школа ц)осмогодишња школа д)средња школа е) виша школа ф)висока школа 16.Брачно стање а)неожењен-неудата б)ожењен-удата ц)разведен-а д)удовац-удовица е)ванбрачна заједница ф)поново ожењен-удата 17.Националност_______________ Драган Милојевић Докторска дисертација 164 18.Вероисповест: а)хришћанска, б) муслиманска, ц)атеиста, д)друго 19.Наведите број чланова породице у којој пацијент живи_____________ 20.Да ли има решено стамбено питање: Не Да 21. Ако ДА, колико дуго_____________________ 22.Величина куће (стана)__________________________ 3 ПОДАЦИ О ИСХРАНИ 23.Да ли је држао-ла дијету? НЕ ДА 24. Ако ДА, када је почео-ла са дијетом (узраст)_____________________ 25. Да ли је држао-ла дијету коју је прописао лекар? НЕ ДА 26. Да ли је вегетаријанац? НЕ ДА 27. Колико дуго (ако је одговор ДА)_____________________ 4 ПОДАЦИ О ИЗЛОЖЕНОСТИ СТРЕСУ И РИЗИКОФАКТОРИМА 28. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао-ла: Смрт у најужој породици? ДА НЕ 29. Ако ДА, навести: а)смрт детета б) смрт супружника 30. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао-ла: Развод? ДА НЕ 31.Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао-ла: Физичко раздвајање од супружника? ДА НЕ 32. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца био-ла у: Затвору? ДА НЕ 33. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао-ла: Смрт родитеља? ДА НЕ 34. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао-ла: Тешку болест у породици? ДА НЕ 35. Ако ДА, навести: а)болест детета б) болест супружника ц) болест родитеља 36. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Венчање? ДА НЕ Драган Милојевић Докторска дисертација 165 37. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Отпуштање с посла? ДА НЕ 38. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Брачно измирење? ДА НЕ 39. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Одлазак у пензију? ДА НЕ 40. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Био принуђен да брине о здрављу родитеља? ДА НЕ 41. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесница била: У другом стању-трудноћа? ДА НЕ 42. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Имао принову у породици? ДА НЕ 43. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Пословне проблеме или тешку финансијску ситуацију? ДА НЕ 44. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Смрт блиског пријатеља? ДА НЕ 45. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Брачне свађе? ДА НЕ 46. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Хипотеку или велики дуг? ДА НЕ 47. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Промену радног места или назадовање у каријери? ДА НЕ 48. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Принудни одлазак из куће? ДА НЕ 49. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Промене или погоршање услова живот и становања? ДА НЕ 50. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Тешкоће са претпостављеним или директором? ДА НЕ 51. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Промене или погоршање услова рада? ДА НЕ 52. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца имао -ла: Драган Милојевић Докторска дисертација 166 Пресељење? ДА НЕ 53.Да ли се у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца жалио-ла на стални умор? ДА НЕ 54. Да ли се у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца жалио-ла на стално хладне руке и стопала? ДА НЕ 55.Да ли се у последњих годину пре настанка МУ или раније болесник-ца лако изнервира због: -1-појединих ситуација у породици а)никада б)ретко ц)увек -2-финансијске ситуације а) никада б)ретко ц)увек -3-политичка ситуација а)никада б)ретко ц)увек -4-појединих ситуација са колегама, комшијама а)никада б)ретко ц)увек 56..Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це било присутно стално нерасположење: НЕ ДА 57.Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це била присутна безвољност за уобичајени рад: НЕ ДА 58. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це била присутна безвољност за обављање основних дневних активности: ДА НЕ 59. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це није постојао минимум комуникације: НЕ ДА 60.Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це Присутно лоше спавање : НЕ ДА 61. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це присутан повремени или стални страх ,брига : НЕ ДА 62. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније болесник-ца интезивно говорио-ла о плановима на који начин да оконча свој живот: НЕ ДА 5. ПОДАЦИ О ФАКТОРИМА РИЗИКА НА КОЈЕ СЕ МОЖЕ И НА КОЈЕ СЕ НЕ МОЖЕ УТИЦАТИ 63.Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це присутна хипертензија?: НЕ ДА (дефиниција хипертензије: под артеријском хипертензијом се најчешће сматрају вредности систолног крвног притиска ≥ 140 ммХг и дијастолног притиска ≥ 90 ммХг. 64.Да ли је пацијент у последњих годину дана пре настанка МУ имао нагле скокове артеријског притиска те се због тога јављао/ла код одабраног или лекара хитне помоћи? НЕ ДА 65.Да ли је у исхрани користио-ла повећану количину соли НЕ ДА 66. Да ли је алхохол користио-ла у повећаним количинама НЕ ДА 67.Ако ДА, навести: Током протеклих годину дана Више од годину дана Драган Милојевић Докторска дисертација 167 ДА НЕ ДА НЕ 68.Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це регистровано неко срчано обољење: ДА НЕ 69. АкоДА, навести: Које срчано обољење?___________________________________ 70. Ако ДА, навести: Да ли је болесник-ца због тога по савету одабраног лекара користи- ла аспирин ? ДА НЕ 71. Да ли је болесник-ца код кога-је је регистрована фибрилација преткомора по савету одабраног лекара користио-ла лекове за разређивање крви- антикоагулантну терапију (варфарин..............) ДА НЕ 72. Ако је болесник-ца старости преко 60 година и уколико је имао-ла два или више фактора ризика( артеријску хипертензију, дисфункцију леве коморе, шећерну болест.......), да ли је по савету одабраног лекара користио-ла лекове за разређивање крви- антикоагулантну терапију(варфарин.........)? ДА НЕ 73. Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це регистрована шећерна болест? ДА НЕ 74. Ако ДА,навести терапију: а) оралниАД, б)инсулин ц) комбинована терапија.............) 75.Ако ДА, навести:Да ли је болесник-ца (старости преко 30 година) по савету одабраног лекара користио-ла аспирин? 76.Да ли је у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це регистровано повећање масноћа у крви (хиперлипопротеинемија)? ДА НЕ 77. Ако ДА,навести: Да ли је болесник-ца по савету одабраног лекара користио-ла лекове за смањење масноћа у крви- ( хиполипемици- статини )? ДА НЕ 78. Да ли у последњих годину дана пре настанка МУ или раније код болесника-це регистрована нека друга болест? ДА НЕ 79. Ако ДА, навести: Која болест?______________________________________________ 80. Наведите које је лекове пацијент користио у последњих годину дана пре настанка можданог удара: ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6 Подаци о навикама Драган Милојевић Докторска дисертација 168 6-А-Пушење 80..Да ли болесник-ца пуши или је пушио-ла цигарете: 1.не 2.бивши пушач 3.пушач (дефиниција за пушаче:ако је редовно пушио до пре месец дана бар по једну цигарету дневно или око 30гр дувана месечно током једне године) 81.За пушаче : Колико дуго болесник-ца пуши (или је пушио-ла) ____________ 82.Колико цигарета је обично попушио-ла дневно? -у току радног дана _________________ -у току викенда ____________________ 83.Да ли је болесник-ца пушио-ла цигарете : 1.са филтером 2.без филтера 3.са и без филтера 84.Да ли болесник-ца пуши цигарете: 1.са филтером 2.без филтера 3.са и без филтера 85.Да ли инхалирате дим? Не-1 Да-2 86.Ако је бивши пушач , колико дуго не пуши?___________________ 87.Да ли неко од укућана пуши и колико њих? 1-непушачи су сви 2-пуши________ 88.Да ли је био-ла на радном месту окружен-а пушачима? НЕ ДА 6-Б- Алхохол 89.Да ли болесник-ца пије или је пио-ла алхохолна пића: 1-НЕ 2-ДА,повремено 3-ДА, стално. 90.Ако ДА, навести:Колико година је пио-ла(пије)?___________________ 91.Да ли је престао-ла да пије? НЕ ДА 92.Колико дуго не пијете?_________________________ 93.Просечна количина попијеног пића у време најинтензивнијег конзумирања? 1-пива(флаша)_________ 2-вина(чаша)_________ 3-жестоког(чашица)_________ 6-Ц- Кафа 94.Да ли болесник-ца пије кафу: 1-НЕ 2-ДА,повремено 3-ДА,стално 95.Ако ДА, колико просечно дневно шољица конзумира?________________ 96.Колико дуго?_________________ 6-Д-Чај 97.Да ли болесник-ца пије чај: 1-НЕ 2-ДА,повремено 3-ДА, стално 98.Ако ДА,навести коју врсту чаја најчешће пије_____________________________ 7-Физичка активност ( Пре болести) 99.Колико физичке активности болесник-ца има на послу(или је имао-ла док је радио-ла)? Драган Милојевић Докторска дисертација 169 1-незапослен-а 2-посао углавном седећи 3-доста се хода на послу , али се не подижу и не носе тешке ствари 4-доста се хода на послу, носи терет или се често пење уз степенице или иде уз брдо 5-посао је тежак физички рад, где се носи и подиже тежак терет ,копа се,згрће лопатом или сече много. Ли 100.Колико физичке активности болесник-ца има у слободном времену? 1-читата, гледа телевизију или ради ствари које не захтевају физичку активност 2-шетата, вози бицикл или се креће на друге начине који захтевају физичку активност у трајању од најмање 4 сата недељно( пецање и лов, лагани рад у башти) 3- редовно тренира за такмичења и то неколико дана у току недеље, трчите, играте са лоптом и др. 101.Да ли се болесник-ца бави ( или се бавио-ла ) спортом? НЕ ДА(којим)______________ 102.Ако ДА, колико дуго_____________ Од када (узраст)______________________ 103.Да ли болесник-ца упражњава неку врсту рекреације: НЕ ДА (коју)______________ 104.Ако ДА, колико дуго _________________ Од када (узраст)____________________ 8-ПОРОДИЧНА АНАМНЕЗА 105.Да ли је неко од чланова породице/ родбине боловао од МУ? ДА НЕ 106.Ако ДА, навести: а)мајка б) отац ц) сестра-е / брат-ћа д)родитељи мајке: баба/деда е) родитељи оца : баба/деда ф)шира родбина________________________________ 107.Да ли је регистровано присуство хипертензије код а) једног б) оба родитеља ? 108.Да ли је регистровано присуство срчаног обољења код а)једног б) оба родитеља? 109.Да ли је регистровано присуство шећерне болести код а) једног б)оба родитеља? 110.Да ли је регистровано присуство повећане масноће у крви код а)једног б)оба родитеља? 111.Да ли је регистровано присуство алхохолизма код а) једног б) оба родитеља? 112.Да ли је неко од родитеља био пушач а) један б) оба родитеља? Драган Милојевић Докторска дисертација 170 113.Да ли је регистровано присуство психичког обољење код а)једног б) оба родитеља? 114.Да ли је регистровано присуство неког другог обољења код а)мајке_______________ б) оца?________________________ З А Х Т Е В ЗА ДАВАЊЕ САГЛАСНОСТИ НА ИЗВЕШТАЈ О УРАЂЕНОЈ ДОКТОРСКОЈ ДИСЕРТАЦИЈИ Шифра за идентификацију дисертације_________________________________________ Шифра УДК (бројчано) ______________________________________________________ Wеб адреса на којој се налази извештај Комисије о урађеној докторској дисертацији: СТРУЧНОМ ВЕЋУ ЗА МЕДИЦИНСКЕ НАУКЕ УНИВЕРЗИТЕТА У КРАГУЈЕВЦУ Молим да у складу са чл. 30. став 3. Закона о високом образовању и чл. 45. став 7. Статута Универзитета дате сагласност на извештај комисије о урађеној докторској дисертацији: Назив дисертације: „УТИЦАЈ БИОМЕТЕОРОЛОШКИХ ФАЗА, АЕРОЗАГАЂЕЊА И ДРУГИХ ФАКТОРА РИЗИКА НА ПОЈАВУ ЦЕРЕБРОВАСКУЛАРНИХ ИНСУЛТА‖. Научна област УДК (текст): Медицина, Неурологија Ментор и састав комисије за оцену дисертације: Ментор: проф др Нела Ђоновић, 1. проф др Гордана Тончев, председник, ванредни професор Медицинског факултета Универзитета у Крагујевцу за ужу научну област неурологија, 2. проф др Драган Миловановић, члан, редовни професор Медицинског факултета Универзитета у Крагујевцу за ужу научну област фармакологија, 3. проф др Дејан Јанц, члан, ванредни професор Физичког факултета Београдског Универзитета за ужу научну област физичке метеорологије и модификације времена у Институту за метеорологију, Главни допринос дисертације (текст до 100 речи) • Биометеоролошке фазе значајно утичу на развој цереброваскуларних инсулта и то у фазама са повећаном влажношћу ваздуха, растом температуре ваздуха и променом правца ветра. Ипак најзначајније су нагле промене временских прилика и то са топлог сувог на хладно и влажно време, као и уплив топлог фронта (фазе 1, 10 и 3). • Постоји статистички значајна разлика у тежини клиничке слике у односу на Холмсову скалу стреса. • Постоји статистички значајна разлика у броју пријем болесника код нагле промене Драган Милојевић Докторска дисертација 171 тепмературе ваздуха, код нагле промене концентрације азот оксида и сумпор диоксида. • Врста можданог удара и смртни исход скоро да су зависни (p = 0,054). • Тежина болести и смртност су повезани (р ˂ 0.0005). • пол и смртност повезани (р ˂ 0.0005). • Постоји статистички високо значајна разлика у броју дана јављања појединих биометеоролошких, да постоји статистички високо значајна разлика у броју пацијената са цереброваскуларним инсултом по посматраним биометеоролошким фазама. Не постоји статистички значајна разлика у броју пацијената са цереброваскуларним инсултом по данима са проласком фронтова у посматраном периоду. ПОДАЦИ О КАНДИДАТУ Презиме и име кандидата: Милојевић Драган Назив завршеног факултета: Факултет медицинских наука Крагујевац Одсек, гру па, смер:Општи Година дипломирања: 1988. Назив магистарског рада, односно докторског студијског програма: „УТИЦАЈ БИОМЕТЕОРОЛОШКИХ ФАЗА, АЕРОЗАГАЂЕЊА И ДРУГИХ ФАКТОРА РИЗИКА НА ПОЈАВУ ЦЕРЕБРОВАСКУЛАРНИХ ИНСУЛТА‖. Научно подручје: Медицина, Неурологија Година одбране: 2014. Факултет и место: Факултет медицинских наука Крагујевац Број публикованих радова: (навести рад који се тражи из члана 9. овог правилника) Радови објављени у научним часоpисима међународног значаја (категорија М20) 5. D. Milojević, V. Gajić, J. Smailagić, N. Đonović, G. Tončev, S. Gajić. Biometeorological phases influence on stroke morbidity. Med Glas Ljek komore Zenicko-doboj kantona 2011; 8(2):229-236. 6. V. Gajić, D. Milojević, A. Rašković, J. Smailagić, N. Đonović i A. Šijački. Biometeorological phases influence pedestrian trauma. Srp Arh Celok Lek 2011;139(1- 2):81-87 7. V. Gajić, D. Milojević, A. Rašković, J. Smailagić, N. Đonović i A. Šijački. Biometeorological influence on motorcyclists and bicyclists trauma. Srp Arh Celok Lek 2011;139(3-4):185-191. 8. V. Gajić, D. Milojević, J. Smailagić, N. Đonović, S. Matejić, S. Gajić. Influence of biometeorological phases on incidence of suicides. Med Glas Ljek komore Zenicko-doboj kantona 2011; 8(1):24-30. Назив и седиште организације у којој је кандидат запослен Радно место: Завод за хитну медицинску помоћ Крагујевац, специјалиста ургентне медицине Драган Милојевић Докторска дисертација 172 ПОТВРЂУЈЕМО ДА КАНДИДАТ ИСПУЊАВА УСЛОВЕ УТВРЂЕНЕ ЧЛ. 30. став 3. ЗАКОНА О ВИСОКОМ ОБРАЗОВАЊУ И ЧЛ. 45. став 7. СТАТУТА УНИВЕРЗИТЕТА У КРАГУЈЕВЦУ У прилогу вам достављамо: - Извештај комисије о оцени урађене докторске дисертације; - Одлуку Наставно-научног већа факултета о прихватању извештаја комисије о урађеној докторској дисертацији. У Крагујевцу, М.П. ДЕКАН ФАКУЛТЕТА МЕДИЦИНСКИХ НАУКА проф. др Предраг Чановић ПРИЛОГ 8.1 КЉУЧНА ДОКУМЕНТАЦИЈСКА ИНФОРМАТИКА УНИВЕРЗИТЕТ У КРАГУЈЕВЦУ МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ У КРАГУЈЕВЦУ Редни број: РБ Идентификациони број: ИБР Тип документације: ТД Монографска публикација Драган Милојевић Докторска дисертација 173 Тип записа: ТЗ Текстуално штампани материјал Врста рада: ВР Докторска дисертација Аутор: АУ Прим мр сци Драган Милојевић Ментор/коментор: МН Проф др Нела Ђоновић Наслов рада: НР „УТИЦАЈ БИОМЕТЕОРОЛОШКИХ ФАЗА, АЕРОЗАГАЂЕЊА И ДРУГИХ ФАКТОРА РИЗИКА НА ПОЈАВУ ЦЕРЕБРОВАСКУЛАРНИХ ИНСУЛТА”. Језик публикације: ЈП Српски Језик извода: ЈИ Српски Земља публиковања: ЗП Србија Уже географско подручје: УГП Шумадија, Kрагујевац Година: ГО 2014 Издавач: ИЗ Факултет медицинских наука Крагујевац Место и адреса: МС Крагујевац, Св.Марковића 69 Физичи опис рада: ФО Научна област: Медицина Научна дисциплина: Драган Милојевић Докторска дисертација 174 ДИ Неурологија Предметна одредница/ кључне речи ПО Цереброваскуларни инсулт; Биометеоролошке фазе УДК Чува се: ЧУ Важна напомена: МН Извод: ИД Датум прихватања теме од стране ННВ: ДП 18.01.2012. Датум одбране: ДО Чланови комисије: КО 1. проф др Гордана Тончев, председник, ванредни професор Медицинског факултета Универзитета у Крагујевцу за ужу научну област неурологија, 2. проф др Драган Миловановић, члан, редовни професор Медицинског факултета Универзитета у Крагујевцу за ужу научну област фармакологија, 3. проф др Дејан Јанц, члан, ванредни професор Физичког факултета Београдског Универзитета за ужу научну област физичке метеорологије и модификације времена у Институту за метеорологију, Драган Милојевић Докторска дисертација 175 8.2 КЕY WORDS DOCUMENTATION UNIVERSITY OF KRAGUJEVAC FACULTY OF MEDICINE KRAGUJEVAC Accession number: ANO Identification number: INO Documentation type: DT Type of record: TR Contents code: CC Author: AU Dragan Milojevic, MD, Prim Menthor/co-mentor MN Nela Djonovic, MD, PhD Title: TI „Influence of biometeorological phases, air pollution and other risk factors on stroke incidence”. Language of text: LT Serbian Language of abstract: Serbian and English Country of publication: CP Serbia Locality of publication: LP Sumadija, Kragujevac Publication year: PY Драган Милојевић Докторска дисертација 176 2014 Publisher: PU Faculty of medical sciences Кragujevac Publication place: PP Kragujevac Драган Милојевић докторска дисертација 177 Physical description PD Scientific field: SF Medicine Scientific discipline: SD Neurology Subject/key words: SKW Stroke; Biometeorological phases UDC Holding data: Note: N Abstract: AB Accepted by the Scientic Board on: ASB 18.01.2012. Defended on: DE Thesis defended board (Degree/name/surname/title/faculty) DB 1. Gordana Toncev, MD, PhD, header, profesor on Faculty of medical sciences Kragujevac, narrow discipline neurology, 2. Dragan Milovanovic, MD, PhD,member, profesor on Faculty of medical sciences Kragujevac, narrow discipline pharmacology, 3. Dejan Janc, PhD, member, profesor on Faculty of Phisics, narrow discipline meteorology and weather modification on Institute of meteorology. Драган Милојевић докторска дисертација 178 8.6 ИНДЕТИФИКАЦИОНА СТРАНИЦА ДОКТОРСКЕ ДИСЕРТАЦИЈЕ I. Аутор Име и презиме: Драган Милојевић Датум и место рођења: 21.02.1958. Садашње запослење:Лекар специјалиста ургентне медицине II. Докторска дисертација Наслов: „УТИЦАЈ БИОМЕТЕОРОЛОШКИХ ФАЗА, АЕРОЗАГАЂЕЊА И ДРУГИХ ФАКТОРА РИЗИКА НА ПОЈАВУ ЦЕРЕБРОВАСКУЛАРНИХ ИНСУЛТА‖. Број страница: 167 Број слика: 4 Број библиографских података: 172 Установа и место где је рад израђен: Клинички центар Крагујевац Научна област (УДК): Медицина, Неурологија Ментор: проф др Нела Ђоновић III. Оцена и обрана Датум пријаве теме: 15.09.2011. Број одлуке и датум прихватања докторске дисертације: 26/20; 26.01.2012. Комисија за оцену подобности теме и кандидата: 1. Проф. др Драган Миловановић, ванредни професор Фармакологије и токсикологије, шеф катедре за неуронауке, председник комисије 2. Проф. Проф. др Гордана Тончев, ванредни професор Неурологије,потенцијални ментор, члан комисије 3. Проф др Дејан Јанц, члан, институт за метеорологију, Физички факултет Београдског универзитета, члан комисије Комисија за одбрану докторске дисертације: 1. проф др Гордана Тончев, председник, ванредни професор Медицинског факултета Универзитета у Крагујевцу за ужу научну област неурологија, 2. проф др Драган Миловановић, члан, редовни професор Медицинског факултета Универзитета у Крагујевцу за ужу научну област фармакологија, 3. проф др Дејан Јанц, члан, ванредни професор Физичког факултета Београдског Универзитета за ужу научну област физичке метеорологије и модификације времена у Институту за метеорологију, Датум одбране дисертације: