1 УНИВЕРЗИТЕТ У КРАГУЈЕВЦУ ФАКУЛТЕТ МЕДИЦИНСКИХ НАУКА Мр сци мед др ВЕСНА МИОЉЕВИЋ , Прим ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА НАСТАНАК КОЛОНИЗАЦИЈЕ И ИНФЕКЦИЈЕ ИЗАЗВАНЕ БАКТЕРИЈАМА ИЗ РОДА ENTEROCCOCUS РЕЗИСТЕНТНИМ НА ВАНКОМИЦИН КОД ПАЦИЈЕНАТА НА ОДЕЉЕЊИМА ИНТЕЗИВНЕ НЕГЕ ДОКТОРСКА ДИСЕРТАЦИЈА 2 КРАГУЈЕВАЦ, 2013. ГОДИНА Универзитет у Крагујевцу Факултет медицинских наука Докторска дисертација "ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА НАСТАНАК КОЛОНИЗАЦИЈЕ И ИНФЕКЦИЈЕ ИЗАЗВАНЕ БАКТЕРИЈАМА ИЗ РОДА ENTEROCCOCUS РЕЗИСТЕНТНИМ НА ВАНКОМИЦИН КОД ПАЦИЈЕНАТА НА ОДЕЉЕЊИМА ИНТЕЗИВНЕ НЕГЕ Мр сци мед др Весна Миољевић, Прим Ментор Ванредни професор др Душан Ђурић 3 САДРЖАЈ 1. УВОД страна 1.1 Карактеристике бактерија из рода Enterococcus................................................................1 1.1.1 Таксономија.........................................................................................................................1 1.1.2 Морфолошке особине, изолација и идентификација.....................................................1 1.1.3.Фактори вируленција бактерија.......................................................................................2 1.1.4 Распрострањеност у природи...........................................................................................3 1.1.5. Резистенција на антибиотике.........................................................................................3 1.1.5.1 Резистенцијана β лактамске антибиотике..................................................................4 1.1. 5.1.1. Резистенција посредована β лактамазама...............................................................4 1.1. 5.1.2. Резистенција посредована протеин везујућим протеинима (ПВП)....................5 1.1.5.2 Резистенција на аминогликозиде.................................................................................6 1.1.5.3 Резистенција на гликопептиде.....................................................................................7 1.1.6 Enterococcus резистентан на ванкомицин (ВРЕ)...........................................................9 1.1.6.1Повезаност примене антибиотика у ветеринарској медицини и појаве ВРЕ..........9 1.1.6.2 Епидемилошка ситуација ВРЕ у Европи...................................................................11 1.1.6.3 Епидемилошка ситуација ВРЕ у Србији..................................................................14 1.1.6.4 Бактерије рода Enterococcus и ВРЕ као узрочници болничких инфекција ..........16 1.1.6.5. Изолација ВРЕ у болничкој средини...................................................................... .18 1.1.6.6. Резервоар, извор и путеви ширења ВРЕ....................................................................19 1.1.6.7 Интенстинална колнизација ВРЕ ...............................................................................20 1.1.6.8 Фактори ризика за колонизацију и инфекцију ВРЕ....................................................22 2. ХИПОТЕЗЕ И ЦИЉЕВИ...................................................................................................24 3. МЕТОДОЛОГИЈА...............................................................................................................24 4 4. ИЗОЛАЦИЈА И ИДЕНТИФИКАЦИЈА ВРЕ.................................................................25 5. ДИЗАЈН ИСПИТИВАЊА............................................................................................,,,,,,26 6. СТАТИСТИКА.....................................................................................................................26 7. РЕЗУЛТАТИ.........................................................................................................................27 7.1. Дескрипција популације обухваћене студијом................................................................27 7.2 Анализа ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту.............30 7. Анализа пацијената са акутном леукемијом и хроничним-лимфо-пролифератативим болестима.....................................................................................................................................37 7.4 Анализа пацијената са акутном леукемијом и хроничним-лимфо-пролифератативим болестима ВРЕ колонизованих на отпусту...............................................................................42 7. Анализа пацијената са акутном мијелоиднoм и акутном лимфобластном леукемијом....................................................................................................................................47 7.6 Анализа пацијената са акутном мијелоиднoм и акутном лимфобластном леукемијом који су ВРЕ колонизованих на отпусту......................................................................52 8. ДИСКУСИЈА.........................................................................................................................57 8.1 Дескрипција популације обухваћене студијом..................................................................57 8.2 Анализа ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту..............57 8.2.1 Стопе ВРЕ колонизације………………………………………………………………....59 8.2.2 Пол и узраст пацијената………………………………………………………………....60 8.2.3. Основна болест (хематолошке дијагнозе)………………………………………….......61 8.2.4. Премештај из друге здравствене установе, пријем на ОИН и претходне хоспитализације…………………………………………………………………………….......62 8.2.5 Инвазивне дијагностичке и терапијске процедуре………………………………........64 8.2.6 Примена антибиотика……………………………………………………………….......65 8.2.7 Дужина примене антибиотика …………………………………………………….........70 5 8.2.8 Исход болести………………………………………………………………………........71 8.3 Анализа пацијената ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту у односу на хематолошку дијагнозу......................................................................................... 72 9. ЗАКЉУЧАК..................... .....................................................................................................76 9.1 Дескрипција популације обухваћене студијом……………………………………….....76 9.2 Анализа ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту ……..76 9.3 Анализа пацијената са акутном леукемијом и хроничним-лимфо-пролифератативим болестима……………………………………………………………………………………….77 9.4. Анализа пацијената са акутном леукемијом и хроничним-лимфо-пролифератативим болестима ВРЕ колонизованих на отпусту…………………………………………………...77 9.5. Анализапацијената са акутном мијелоиднoм и акутном лимфобластном леукемијом.77 9.6 Анализа пацијената са акутном мијелоиднoм и акутном лимфобластном леукемијом који ВРЕ колонизованих на отпусту ……………………………………………………….....77 10. ЛИТЕРАТУРА......................................................................................................................78 11. УПИТНИК ЗА ПРАЋЕЊЕ ПАЦИЈЕНАТА СА ВРЕ..................................................... 6 1. УВОД 1.1 Карактеристике бактерија рода Enterococcus spp. 1.1.1. Таксономија Пре увођења нове таксономије ентерококе су припадале роду Streptococcus, групи Д, а на основу хемолизе на крвном агару сврставане су у групу бета хемолитичких стрептокока. У групи Д налазиле су се четири врсте стрептокока: Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium, Streptococcus eqvinus и Streptococcus bovis (1). Sherman је 1937.год. на основу физиолошко-биохемијских карактеристика све стрептококе поделио у четири групе: пиoгене, млечне, ентерококе и вириданс стрептококе (2). Први опис рода Enterococcus spp дали су Schleifer и Balz када су врсте Streptococcus faecalis и Streptococcus faecium преименовали у Enterococcus faecalis (Е. faecalis) и Enterococcus faecium (Е. faecium), а читавом роду дали име Enterococcus spp (3). Род Enterococcus spp. има 17 врста и осим Е. faecalis и Е. faecium које чине 90% од укупног броја ентерокока изолованих из клиничких узорака, од значаја су и Enterococcus avium, Enterococcus galinarum, Enterococcus caseliflavus, Enterococcus durans, Enterococcus raffinosys и Enterococcus mundii (4,5). 1.1.2. Морфолошке особине, изолација и идентификација Бактерија рода Enterococcus spp. су Грам позитивне крупне коке, најчешће распоређене у виду диплокока. На крвном агару могу дати α или β хемолизу, мада могу бити и антихемолитичке. Бактерије рода Enterococcus хидролизују ескулин након инкубације и додавања гвожђа, мењајући боју течне подлоге у црно (6). Микробиолошка дијагностика заснива се на способности ентерокока да расту у присуству високе концентрације 6.5 % NaCl на температури од 40˚C до 42˚C. Оптимална температура 7 раста ентерокока је 42,7˚C, максимална 47,8˚C а минимална 6,5˚C у аеробним условима (7), мада је пораст уочљив и у анаеробним условима (8). Ентерококе ће расти у широком опсегу ph (4.6-9.9), вредности али је оптимална ph 7,5 (7). Осим тога ове две врсте ентерокока могу да преживе загревање на 60°C у трајању од 30 минута, што их разликује од других сродних родова бактерија, као што су стрептококе (9). Сматра се да је отпорност Е. faecalis у оносу на ph вредности последица промена пермеабилности ћелијске мембране, односно промене садржаја липида и масних киселина (10). 1.1.3. Вируленција Најважнији фактори вируленције бактерија из рода Enterococcus су: способност адхеренције на епителне ћелије уринарног тракта и усне шупљине, колонизација гастроинтестиналног тракта (ГИТ) као и способност адхеренције за протеине екстраћелијског матрикса (тромбоспондин, лактоферин) (11). Постоји неколико маханизама вируленције enterokoka. Eaton и Gason указују да је агрегациона супстанца (АГС) један од механизама вируленције ентерокока. Овај површински гликопротеин учествује у процесу коњугације и преноса плазмида (12) као и у адхеренцији ентерокока на површину еукариотских ћелија (13). Моrеnо сматра да екстрацелуларни површински протеин (ЕПП) олакшава колонизацију и адхеренцију ентерокока на еукариотске ћелије и да осим тога има улогу и у механизму резистенције на антибиотике (9). Сојеви Е. faeciuma који поседују ген за експресију ЕПП показују већу отпорност на ампицилин, ципрофлоксацин и имипенем (14). . ЕПП такође утиче на стварање биофилма, чиме се омогућава адхеренција бактерија на површину ћелија, као што су ћелије уринарног тракта (15). Способност ентерокока да произведе биофилм важна је у патогенези настанка ендокардитиса и инфекција уринарног тракта. Група хидролитичких ензима, хијалуронидаза, желатиназа и серинске протеазе такође су окарактерисане као фактори вируленције, мада њихове прецизне улоге у самом механизму још увек нису сасвим јасне (16). Сматра се да хијалуронидаза делује на хијалуронску 8 киселину, узрокује оштећења везивног ткива, чиме се омогућава ширење ентерокока и њихових токсина кроз ткива домаћина (17) док желатиназа и серинске протеазе имају улогу у формирању биофилма (18). Ентерококе су дуги низ година сматране за опортунистичке бактерије. Међутим, у последњој деценији XX века ентерококе су биле други најчешћи узрочник инфекција оперативног места (ИОМ), други по учесталости узрочник инфекција уринарног тракта (ИУТ) и трећи најчешћи узрочник бактеријемија (БИК) (19). Ентерококе могу изазвати локалне инфекције различите анатомске локализације (интраабдоминалне, пелвичне апцесе, гнојне колекције друге локализације) као и акутне и субакутне системске инфекције (бактеријемије, сепсе, ендокардитисе, инфекције уринарног и билијарног тракта) (20). Већина инфекција је ендогеног порекла а до транслокације бактерија долази кроз епителне ћелије црева, које се онда преко лимфних чворова шире и изазивају инфекције у другим деловима организма (11). Ентерококе су отпорне на већи број хемијских средстава а показују резистенцију на антимикробне лекове (22). 1.1.4. Распрострањеност у природи Бактерије рода Enterococcus веома су распростарањене у природи. Могу се наћи у води, прашини, животним намирницама, део су физиолошке флоре ГИТ, гениталног и ретко респираторног тракта људи, али и ГИТ тракта животиња. Е. faecalis и Е. faecium чешће су заступљни у дигестивном тракту људи него животиња (22,23). Дистрибуција различитих вртса бактерија из рода Enterococcus варира широм Европе. У Шпанији и Великој Британији Е. faecalis и Е. faecium су најчешће изоловане врсте из клиничких и еколошких извора. Шведска има мању учесталост Е. faeciuma док је у Данској Е.hirae је доминантна врста и изолован је углавном из закланих животиња (24). 1.1.5. Резистенција на антимикробне лекове 9 Бактерије из рода Enterococcus данас спадају у веома важне болничке патогене. Њихова резистенција на атимикробне лекове представља велики терапијски проблем. Ентерококе испољавају урођену резистенцију на све цефалоспорине, пеницилиназа-резистентне пеницилине, монобактаме, клиндамицин, триметоприм/сулфаметоксазол и аминогликозиде у стандардним концентрацијама. Мада ентерококи показују осетљивост in vitro на триметоприм/сулфаметоксазол, они су in vivo резистентни због директне уградње егзогених фолата. Такође, ентерококе су резистентне на полимиксине, фусидинску киселину и налидиксинску киселину. Ентерококи су природно осетљиви на пеницилин Г, аминопеницилине, тетрациклине, макролиде, хлорамфеникол, рифампицин и гликопептиде, а умерено осетљиви на флуорохинолоне (25,26). Терапијске алтернативе лечења инфекција узрокованих појавом ванкомицин резистентног ентерокока (ВРЕ) веома су сужене и ограничене на неколико антибиотика који су недавно уведени у клиничку праксу (далфопристин, линезолид, тигециклин, даптомицин). Међутим, ови лекови су одобрени само за одређене индикације, а посебно забрињава чињеница да је регистрована резистенција ентерокока и на ове антибиотике (27). 1.1.5.1. Резистенција на β-лактамаске антибиотике 1.1.5.1.1 Резистенција посредована β -лактамазама Резистенција на β-лактамске антибиотике последица је активности ензима β лактамаза које продукују многе Грам негативне и Грам позитивне бактерије, а међу њима и ентерококе. Постоји неколико група и класа β -лактамаза које доводе до резистенције на антибиотике. Синтеза неких β лактамаза посредована је плазмидима и ове β лактамазе имају склоност да се преносе са једне врсте бактерије на другу (28). β лактамазе су структурно сличне мембранским транспептидазама. То су протеазе са серинском резидуом која реагује као нуклеофил, отварају β-лактамски прстен пеницилина али уз способност ослобађања насталих пеницилинских киселина (које не показују антимикробну активност). Резистентне Грам-позитивне бактерије константно синтетишу овај ензим и ослабађају га у спољну средину, кроз коју он дифундује, разарајући пеницилине са којима дође у контакт. За разлику од овог механизма, који условљава релативно мале концентрације ензима у околини бактерије, код Грам-негативних бактерија 10 β лактамазе се ослобађају у периплазматски простор, између цитоплазме и ћелијског зида бактерије, у којем се задржавају у великој концентрацији јер је спољашња мембрана за њих непропустљива. И један и други механизам представљају препреку за пеницилине да у интактном облику стигну до места дејства транспептидаза на спољашњој страни плазма мембране. Овај вид резистенције је најчешће хромозомског порекла и везује се за присуство Р плазмида. Ово за последицу има и лако ширење резистенције кроз бактеријску популацију процесима трансдукције и коњугације. Продукција β-лактамаза у ентерокока је конститутивног типа (29). Гени који продукују ентерококну β лактамазу исти су код Staphylococcus aureusa (S.aureus) s том разликом што су код ентерокока конститутивни а код стафилокока индуцибилни. Ген за β лактамазу најчешће се налази код E.faecalis и може се наћи на преносивим плазмидима или на хромозому и готово је увек удружен са геном који је одговоран за високи ниво резистенције на гентамицин (30). Ентеробактерије најчешће луче ТЕМ-1, ТЕМ-2 и SHV-1 β лактамазе и оне им омогућују отпорност на ампицилин док слабије делују на прву генерацију цефалоспорина. Гени за ове β лактамазе најчешће се налазе на преносивим плазмидима али су нађени и на транспозонима и на хромозому бактерије. Услед мутација на генима за ове β лактамазе долази до замене једне или више аминокиселина у структури ензима у активном делу молекуле, што доводи до проширења спектра супстрата. Ове мутанте се називају β лактамаза проширеног спектра делова-ња (BLPs), односно extended spectrum beta lactamases (ESBLs) енглеских аутора. (BLPs) хидролизују цефалоспорине проширеног спектра то јест оксиамино-цефалоспорине (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон), монобактаме, уреидо-пеницилине а неке од њих и цефамицине док на карбапенеме не делују. До данас је описано више од 50 БЛПс пореклом ТЕМ-1 и ТЕМ-2 (ТЕМ-3, ТЕМ-4, ТЕМ-5...) и 20 БЛПс пореклом SHV-1 (SHV2, SHV-3...) а стално се откривају нове (31). 1.1.5.1.2 Резистенција посредована пеницилин-везујућим протеинима (ПВП) Осим продукције β лактамаза и промене пермеабилитета услед дефекта у поринима и мутације циљних пеницилин-везујућих протеина (ПВП) могу бити један од механизама резистенције ентерокока на бета лактамске антибиотике. Структурне промене ПВП су 11 углавном последица спонтаних мутација на хромозомским локусима који детерминишу њихову грађу. Овакве промене узрокују смањен афинитет пеницилина за дати ПВП и значајно смањену ефикасност антибиотика (32). Fontana и сарадници су показали да је губитак способности једног соја Е.faecium да произведе ПБП5, довео до тога да је сој резистентан на пеницилин постао пеницилин осетљив (4). Резистенција ентерокока на пеницилин и ампицилин постоји када је МИК≥16µg/ml (33). Треба нагласити да су сојеви Е.faeciuma (МИК 6−32µg/ml) природно резистентнији на пеницилине од сојева Е.faecalis (МИК 2−4µg/ml). Такође, сојеви Е.faeciuma (МИК 4−84µg/ml) природно су резистентнији на ампицилин од сојева Е.faecalis (МИК 0,5−4 4µg/ml). Ова урођена релативна резистенција на пеницилин и ампицилин, као и виши нивои резистенције посредовани су променама ПБП5 и клинички су значајни пре свега код сојева Е.faecium, о чему говоре и резултати истраживања Williamsona и Eliopoulosa (34,35). Постоји велика географска варијабилност у погледу учесталости сојева ентерокока који продукују β лактамазе (значајно су чешћи у Сједињеним Америчким Државама а веома су ретки у Европи) (36). Давне 1980.године у САД-у изолован је сој Е. faecium са веома високим вредностима МИК за ампицилин (> 128µg/ml). Молекуларне анализе су показале да је за тако високу резистенцију одговорна мутација на гену ПБП5 (37). Сојеве ентерокока резистентне на пеницилин и ампицилин због промена на ПВП (МИК≥16µg/ml) треба сматрати резистентним и на уреидопеницилине и карбапенеме. Осетљивост на пеницилин аутоматски значи осетљивост на ампицилин, амоксицилин, пиперацилин, комбинације ампицилина, амоксицилина и пиперацилина са инхибиторима бета-лактамаза за сојеве који не продукују бета-лактамазе (38). Важно је нагласити да је једна студија која је спроведена пре више од 20 година јасно показала повезаност између колонизације Е.faecium и претходне терапије цефалоспоринима проширеног спектра (39). 1.1.5.2 Резистенција на аминогликозиде Механизми резистенције ентерокока на аминоглигозиде су различити у односу на врсту антибиотика. Постоје две врсте механизама резистенције ентерокока на стрепомицин. 12 Први механизам је урођени, и њега карактерише смањена ћелијска пропустљивости за стрептомицин, одосно отежано продирање аминогликозида у бактеријску ћелију. Овај механизам услoвљава појаву резистенције умереног нивоа (МИК 62- 500 µg/ml). Други механизам је последица мутација које доводе до смањеног везивања за рибозоме и јавља се као стечени механизам резистенције на стрептомицин, односно последица је стицања гена који кодирају продукцију аминогликозид-модификујућих ензима. Овај механизам условљава појаву резистенције високог нивоа отпорности (МИК≥2.000µg/ml). Код стечене резистенције МИК су веће од 2 мг/мл и таква резистенција се назива РВН. Зато када говоримо о резистенцији ентерокока на аминогликозиде увек мислимо на РВН. Сами аминогликозиди никада се не примењују у лечењу ентерококних инфекција, нити има сврхе утврђивање овог урођеног нивоа резистенције (31). Резистенција ентерокока на гентамицин углавном је резултат присуства и активности ензима 2-phosphotransferase-6'- acetilitransferase, чиме ове бактерије стичу отпорност на тобрамицин, нетилмицин, амикацин и канамицин. Гентамицин се никад не препоручује као монотерапија инфекција узрокованих ентерококима, али у комбинацији с ампицилином показује синергистични ефект неопходан код лечења тешких, системских инфекција (ендокардитиса). Сојеви ентерокока који продукују стрептомицин-аденилтрансферазе резистентни су на стрептомицин али су осетљиви на гентамицин (25). 1.1.5.3. Резистенција на гликопептиде ВРЕ деле се на три фенотипа (VanA, VanB, VanC). VanA фенотип се већином јавља код сојева E.faecalis и E. faecium који показују висок ниво резистенције индуцибилног типа на ванкомицин и теикопланин. Овај фенотип је нађен и код E.avium, Е.durans, Е. rafinossus и Е. mundi. На осетљиве сојеве резистенција се преноси коњугацијом (40, 41). Гене неопходне за испољавање VanA фенотипа носи транспозон Tn 1546, који се уграђује у транспозабилне (преносиве) плазмиде који се затим путем коњугације преносе на осетљиве сојеве. Транспозон Tn 1546 кодира девет полипептида који чине четири функционалне грапе: функционална група за транспозицију (ORF1 и ORF 2), група за регулацију гена резистенције (VanР и VanС), група ензима за резистенцију путем продукције десипептида (VanХ, VanА и VanH) и група додатних протеина који нису 13 неопходни за резистенцију (VanY и VanZ). VanH пептид је ензим који катализира конверзију пирувата у D-лактичну киселину која учествује у синтези депсипептида. Код ванкомицин-резистентних сојева депсипептид се уграђује у ћелијски зид уместо D-ala- D-аla код ванкомицин осетљивих сојева. Ова измена доводи до тога да се молекула гликопептида тешко веже (1000 пута мањи афинитет) на крају пептидног ланца и то омогућава да се настави изградња пептидогликана код сојева са VanA фенотипом резистенције. На тај начин ванкомицин више не може да инхибира синтезу пептидогликана. Поред тога VanH протеин је неопходан за испољавање резистенције на гликопептиде. VanH је DD -дипептидаза која хидролизује D-ala-D-аla, која би се иначе такмичила са D-ala-D-аla за уградњу у пентапептид у прекурсору пептидогликана (42,43). VanB фенотип укључује сојеве који имају промењив ниво резистенције на ванкомицин (МИК 4-1024 µg/ml) и осетљиви су на теикопланин. Овај тип резистенције се индукује ванкомицином, али су индуковани сојеви резистентни и на ванкомицин и на теикопланин. Сојеви VanB фенотипа су осетљиви на теикопланин што је последица тога што теикопланин не може да индукује синтезу vanB протеина и других ензима који учествују у резистенцији. Ово може изгледати као велика предност, али нажалост теикопланин је врло ефикасан у селекцији конститутивних мутанти invitro што је потврђено и за време терапије код људи. Зато теикопланин код vanB сојева треба користити са великом пажњом. Слично vanA, VanB ген кодира лигазу промењене специфичности па зато и у овоме случају прекурсори пептидогликана на крајевима имају D-lactat. Супротно VanА гену, VanB ген се налази на хромозому као део великих елемената (90-250 килобаза) који се преносе коњугацијом (44,45). Enterococcus galinarum, Enterococcus casseliflavus и Enterococcus flavesecens су урођено резистентни на гликопептиде. Ове врсте ентерокока испољавају конститутивну резистенцију ниског нивоа само на ванкомицин и овај тип резистенције је означен као VanC фенотип. Код VanC фенотипа у Enterococcus galinarum на крају прекурсора пептидогликана се налази Д-серин. Код урођено резистентних врста бактерија (педиококи, лактобацили, леуконостоци) на крају прекурсора пептидогликана налази се Д-лактат (46,47). 14 1.1.6 Ванкомицин резистентан ентерокок (ВРЕ) Први клинички изолат ВРЕ регистрован је у Европи, у Француској 1986.године. У Сједињеним Америчким Државама (САД) први клинички изолат ВРЕ пријављен је 1987.године и од тада се бележи сталан пораст броја изолата овог резистентног узрочника у клиничким узорцима у болницама широм света (48,49). 1.1.6.1 Повезаност примене антибиотика у ветеринарској медицини и појаве ВРЕ Када се говори о узроку појаве ВРЕ мора се поменути и антибиотик авапорцин. Сматра се да је учестала појава ВРЕ повезана са употребом великих доза овог антибиотика као промотера раста у сточној храни у Европи. Авапорцин је антибиотик из групе гликопептида који се користи у ветеринарској медицини као промотер раста али се примењује и у превенцији некротичног ентероколитиса код животиња. Средином деведесетих година XX века, у земљама Европе у којима се авапорцин користио као промотер раста, уочена је висока преваленција ВРЕ у ГИТ и месу животиња, али и у ГИТ здравих одраслих људи, упркос веома ограниченој употреби ванкомицина у болницама (50,51,52). Испитивање спроведено 1994.год. у Данској показало је да је 24 кг активне супстанце ванкомицина коришћено у терапији у хуманој популацији у поређењу са 24.000 кг активног авапорцина који је коришћен у исхрани свиња исте године. Тако је износ укупне активне супстанце авапорцина који је коришћен у исхрани стоке у Данској 1994.год. премашио укупну клиничку употребу ванкомицина у Сједињеним Државама и Европи те године (53). Подаци из Холандије показују да је 1996.год. око 1500 кг ванкомицина коришћено у хуманој медицини, док се процењује да је просечна потрошња авапорцина у ветеринарској медицини износила 80000 кг годишње (50). Забрана употребе авапорцина у Холандији уведена је 1997.год. и после само 2 године од увођења забране регистрован је пад броја и процентуалне заступљености ВРЕ изолата из ГИТ животиња и ГИТ здравих одраслих људи. 15 Шведска је још давне 1986.год. увела забрану употребе свих антибиотика као промотера раста код животиња. Ово је довело до смањења селективног притиска антибиотика код животиња, што је у директној корелацији са смањењем броја изолата ВРЕ у хуманој популацији у Шведској (54). Данска је забранила употребу авапорцина 1995.год., а Немачка годину дана касније 1996.год. Директна веза између коришћења авопарцина и појаве ВРЕ у стоке доказана је у Данској у популацији од 5,2 милиона становника. Након забране употребе авапорцина у Данској преваленција ВРЕ код живине смањена је са више од 80% у 1995 на мање од 5% у 1998.год (53). Слично томе, у Немачкој преваленција ВРЕ у живинског меса смањена је са 100% у 1995.год на 25% у 1997.год. (52). У Италији је преваленција ВРЕ у живинском месу смањена са 15% на 8%. Пад преваленције ВРЕ је уочен и у узорцима фецеса здравих одраслих особа и то са 12% у 1994.год на 3% у 1997.год .(55). У априлу 1997.год. Европска Комисија забранила је употребу авапорцина као промотера раста код животиња у Европи (53). Епидемиологија трансмисије ВРЕ у Европи и САД-у различита је. Ову разлику је могуће објаснити чињеницом да примена авапорцина никада није била одобрена за употребу код животиња у САД-а за разлику од дозвољене и широке употребе овог антибиотика у Европи (56) што је у корелацији са одсуством овог узрочника у фецесу здравих људи и животиња у САД-а (57). Примарни извори ВРЕ у Сједињеним Државама нису у потпуности познати, мада има аутора који сматрају да су велики број туриста и путовања уз значајан увоз хране вероватни разлози. Сматра се да са високом потрошњом ванкомицина у болницама, чак у случајевима спорадинчне изолације ВРЕ може доћи до значајне учесталости инфекције узрокованих ВРЕ због отпорности овог узрочника у спољној средини као и његове способности да изазове болничке инфекције (БИ) и епидемије (56). 16 1.1.6.2 Епидемиолошка ситуација ВРЕ у земљама Европе Од 1998. год. у Европи је успостављен ситем надзора над антибиотском резистенцијом (ЕАРСС), који укључује и надзор над бактеријама из рода ентерокока и то Е.faecalis иE.faecium (58). Нордијске земље традиционално имају ниске стопе преваленције антимикробне резистенције укљућујући и ВРЕ. Све до 1990.год. Норвешка, Данска и Исланд регистровали су спорадичне случајеве епидемије мањих размера узоковане ВРЕ и то код пацијената који су дошли из земаља Европе са високом преваленцом ВРЕ или из САД-а (59,60). Подаци из 2000. и 2008.год. показују да је у Данској регистровано 10-20 случајева, у Норвешкој 5-10 и један инивидуални сличај у Исланду (61,62,63). Употреба авапорцина као промотера раста животиња у овим земљама, условила је постојање великог броја резервоара овог узрочника у њиховом месу и дигестивном тракту. Клонска повезаност изолата ВРЕ из анималних узорака и клиничих изолата код људи је уочена али не и значај у настанку инфекција (64). Епидемиологија ВРЕ у Финској је нешто другачија. У области Хелсинкија у неколико болница у периоду 1996-1997.год. регистроване су епидемије узроковане ВРЕ на одељењима хематологије и на неким другим интернистичких одељењима. Током последњих десет година, ситуација у Финској је стабилна са регистрованих 30-60 случајева ВРЕ инфекција или колонизација сваке године (65,66). У Шведској је ситуација у периоду од 2000-2007.год. била релативно стабилна. У том период регистровано је од 18 до 53 случајева ВРЕ инфекције или колонизације годишње. Међутим, у јесен 2007.год. у Стокхолму је регистровано 200 пацијената са изолатом Е.faeciuma (VanB) што је изазвало велику забринутост јер се сматрало да постоји могућност да овај узрочник постане ендемски патоген у појединим болницама у Шведској (67,68). У Великој Британији (УК) не постоји један свеобухватан систем надзора над ВРЕ. Међутим, бактеријемије изазване ВРЕ прате неколико комплементарних програма надзора са различитим степеном покривености и то Department of Health Mandatory glicopeptide- 17 resistetnt enterococcal bacteriemia reprting scheme,, Health Protection Agency (HPA), British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) (69,70, 71). На основу података из сва четири система надзора у УК у периоду од 2001-2006.год. дошло је до пораста броја бактеријемија узрокованих ВРЕ које су регистроване код хематолошких/онколошких пацијената хоспитализованих дуже од 48h. Такође, исти извори наводе да је у 2007.години од укупног броја регистрованих ентерококних бактеријемија 8,5-12,5% било узроковано ВРЕ и то 20-25% Е.faecium-ом и 1.6-2.5% Е.faecalis-ом (58, 69, 70,71). У Француској су до 2005. године регистровани само спорадични случајеви ВРЕ или епидемије мањих размера а инциденција резистентних Е.faeciumа на гликопептиде као узрочника бактериемија била је мања од 5% (58). Међутим, упркос овој умирујућој слици, 2005. год. регистровано је неколико великих епидемија које су узроковане ВРЕ. Епидемије са више стотина пацијената регистроване су у неколико болница, што је резултовало тиме да су француске власти увеле систем обавештавања о свим случајевима колонизације или инфекције узроковане ВРЕ као и спровођење строгих мера контроле инфекција. Подаци које је изнео Француски референтни центар за антимикробну резистенцију, анализирајући 507 изолата ВРЕ из великих епидемија, показују да је 327 (64,5%) изолата изоловано из ректалног бриса, 68(13,4%) из урина, 30(5,9%) из узорака гноја из абдомена, 27(5,3%) из крви и 10(1,9%) из интравенских катетера, што указује на већу преваленцију колонизације него инфекције узроковане ВРЕ (72). У Аустрији се резистенција ентерокока пријављује систему ЕАРСС од 2001.год. Од 2001- 2006.год. учествовале су укупно 33 лабораторије у прикупљању података из примарног, секундарног и терцијарног нивоа здравствене заштите обухвативши висок проценат становништва (87%). Стопе инциденције ентерокока резистентних на ванкомицин у том периоду за Е.faecalis и Е.faecium износиле су ≤ 1%, док је за период од 2003-2006.године уочено незнатно повећање стопе инциденције за Е.faecium (1,9%) (73). У Немачкој постоји неколико система надзора који прикупљају податке о резистенцији ентерокока а који су подршка систему EARRS (58,74). Пораст стопе преваленције Е.faecium прво је регистрован у југозападном делу Немачке, где је пријављено и неколико 18 епидемија. Подаци Society for Chemotherapy показују пораст стопа резистенције Е.faecium са 2,7% у 2001.год. на 13,5 у 2004.год. и благи пад на 11,2% у 2007.год (75,76). Подаци о резистенцији ентерокока на ванкомицин које прикупљају 24 лабораторије у Белгији, показују пораст стопа инциденције ВРЕ са 0% у 2004.год. на 14% у 2005.год., али и нагли пад на 1% у 2007.год. Ове варијације се могу објаснити различитим бројем лабораторија које су прикупљале податке, као и регистровању неколико епидемија у том периоду у неким болницама (77). У систем надзора над резистенцијом бактерија у Грчкој 2000.год. било је укључено 12 лабораторија, а 2004.год. тај број је порастао на 20 чиме је систем надзора обухватио 75% становништва и то највише из секундарне здравствене заштите. Према прикупљеним подацима стопе резистенције Е.faecалис на ванкомицин значајно су порасле са 1% у 2000.год. на 42% у 2004.год, док се у 2007.год. бележи пад на 37% (58). Прва велика студија о надзору над ВРЕ у Португалу спроведена је 1994.год. Ова студија показала је да су стопе резистенције на ванкомицин код Е. faecium и Е. faecalis, и то као узрочника уринарних и других инванзивних инфекција износиле 1% односно 9% (78). Након две године стопе резистенција на ванкомицин Е. faecium значајно су порасле и износиле су 20%, а 2003.год. 43% (58,79). Велика мултицентрична студија ВРЕ клицоноштва изведена у Италији у периоду 1993- 1995.год. показала је да је 9% изолованих E.faecium било резистентно на ванкомицин (80). Подаци националног центра за праћење антибиотске резистенције у Италији, сакупљених из више од 30 лабораторија које подржавају систем EARRS, указују на пораст стопе резистенција E.faecium на ванкомиин са 15% у 2001.год. на 24% у 2003.год. и благим падом на 11% у 2007.години (73). Упркос регистровању великих епидемија у неколико болница у Холандији (59, 81, 82) преваленција ВРЕ изолата из крви је константно ниска (<1%), што је вероватно последица адекватне антибиотске профилаксе и терапије, али и примена мера превенције, односно придржавања политике "тражи и уништи" у холандским болницама не само за ВРЕ већ и за S.aureus резистентног на метицилин (МRSА) (73). Заступљеност ВРЕ у Шпанији у 19 периоду од 2000-2003.год. била је међу најнижима у Европи и кретала се од 1-3% а регистроване су и епидемије узроковане VanA Е.faecium (83,84). Швајцарска има традиционално ниске стопе резистенције бактерија на антибиотике, па и ВРЕ. У 2007.год. стопа резистенције Е.faecium на ванкомицин износила је 1,1% а E.faecalis 1,5% (85). Подаци EARRS за период 2001-2007.год. показују да је укупан број инвазивних изолата Е.faecium пријављен из 31-е земље Европе био релативно мали (н=4,561). У том периоду изолација Е.faecium значајно је порасла у 6 земаља Европе (Немачка, Ирска, Грчка, Израел, Словенија и Турска). Значајан пад изолације Е.faecium регистрован је у Португалу (са 47% у 2003. на 29% у 2007.год.) али и у УК, Белгији и Хрватској. У Италији је у 2001.год. регистровано 15% изолата Е.faecium, а након максимима од 24% који је достигнут 2004.год. у 2007.год. бележи се пад на 11%. Слична ситуација је у Израелу где је забележен значајан пад изолације Е.faecium (са 46% у 2001. на 24% у 2007.год.(86). У 2010.год систему EARRS из 29 земаља пријављено је 6414 изолата ентерокока од којих је 467(7,%) било резистентно на ванкомицин, док је у 2011.год. пријављен мањи број изолата ентерокока (5577) али је процентуална заступљност била иста 410 (7,4%). У периоду 2008-2011.год. уочава се значајан тренд пада изолације Е.faecium у неким земљама Европе (Словенија, УК, Грчка, Шведска). У Словенији је у том периоду забележен пад са 14% у 2008.год. на 3% у 2011.год., док је УК регистрован пад са 28% у 2008.год. на 8% у 2011.год. Значајан пораст изолације Е.faecium уочен је једино у Немачкој и то са 7% 2008.год. на 12% у 2011.год. (87). 1.1.6.3 Епидемиолошка ситуација ВРЕ у Србији Још давне 1999. год. Мировић је извршио анализу 48 E.faeciuma из различитих врста узорака пацијената хоспитализованих на Војномедицинској Академији (ВМА) у Београду. Од укупно 48 анализираних изолата само код 1(2%) изолата из крви утврђена је резистенција на ванкомицин (38). 20 Група аутора из Београда 2000.год. приказује прве резултате који указују на постојање изолата ентерокока који су интермедијарно осетљиви на гликопептиде. Од укупно 191-ог анализираног узорка изолата ентерокока из пет различиих болница, 32(17%) изолата показало је итермедијарну осетљивост на ванкомицин (88). Први изолат ВРЕ у Србији изолован је 2002.год. из бриса ране 55-годишње жене хоспитализоване на Клиници за кардиоваскуларне болести, Клиничког центра Србије (КЦС) након операције аортно-феморалног бајпаса. Три недеље након пријема на клинику развила се ИОМ, и у терапију је емпиријски уведен триметхоприм-сулфаметхоксазол. Из бриса ране изолован је S.aureus (МRSА), мултирезистентни Acinetobacter spp. и ВРЕ. Пацијенткиња је након 14-то дневне хоспитализације отпуштена кући. Обзиром да пацијенткиња није путовала ван Србије сматра се да је до колонизације овим узрочником дошло у контакту са предметима из спољне средине (89). У једногошњој проспективној студији спроведеној на ВМА у Београду, која је обухватила анализу хемокултура пацијената хоспитализованих на ОИН и другим одељењима ВМА, Шуљагић није уочила присуство изолата ВРЕ из хемокултура (90). У периоду од 2008-2010 год. Михајловић-Укропина и сарадници испитивали су заступљеност ВРЕ у хемокултурама хоспитализованих пацијената на територији Војводине. Испитивањем су обухваћена 132 изолата Enterococcus spp. од којих је 21(15,9%) био ВРЕ. Највећи број ВРЕ (11 од 21) изолован је из хемокултура пацијената са хематолошким обољењима. Резистенција ентерокока на ванкомицин током трогодишњег испитивања износила је 10,5% у 2009. години, 18,4% и 17,7% у 2008. и 2010. години (91) и није се знатно променила у односу на податке из 2007. год., кад је доказана код 13% изолата (92). На Клиници за хематологију КЦС у периоду од септембра до децембра 2011. год. спроведена је тромесечна студија у коју је кључено 70 пацијената хоспитализованих на ОИН, којима је на пријему и отпусту на анализу узиман ректални брис или столица, а у циљу утврђивања стопа и фактора ризика ВРЕ колонизације. Резултати анализа су показали да је 5(7%) пацијената на пријему било ВРЕ колонизовано а да је од 65 ВРЕ негативних на пријему 27(41.53%) колонизовано током садашње хоспитализације. 21 Униваријантна логистичка регресија је показала статистички значајне разлике у погледу дијагнозе, дужине садашње хоспитализације, примени аминогликозида и пиперацилин/тазобактама у садашњој хоспитализацији, дужини примене карбапенема и пиперацилин/тазобактама у садашњој хоспитализацији између пацијента колонизованих ВРЕ и неколонизованих пацијената. Акутна мијелоидна леукемија (АМЛ), примена карбапенема у претходној хоспитализацији и дужина примене пиперацилин/тазобактама у садашњој хоспитализацији били су независни фактори ризика за колонизацију пацијената ВРЕ (93). 1.1.6.4 Бактерије рода Enterococcus као проузроковачи болничких инфекција Бактерије рода Enterococcus су укључујући и ВРЕ много мање вирулентне у односу на друге сродне бактерије као што је Streptococcus pyiogenes. Ентерококе не производе ендотоксине и немају супер антигене, али имају способност адхеренције на епител ћелија уринарног тракта и срчаних залистака, што има значаја у патогенези инфекције (94). Ентерококе могу бити узрочници ИУТ, БИК и неонаталних сепси, ИОМ, инфекција хепатобилијарног система и ендокардитиса (20). ВРЕ најчешће изазива инфекције у имунокопромитованих пацијената (95). У Европи, ентерококе су до 90-тих година прошлог века сврставане у групу бактерија које колонизују абдоминалне хируршке ране и ова врста бактерија није убрајана у значајне болничке патогене. Међутим, у последњој деценији XX века ентерококе су биле други најчешћи узрок ИОМ и ИУТ а трећи по учесталости узрочник БИК (19). Упоредо са порастом заступљености ентерокока као узрочника болничких инфекција (БИ), уочен је и пораст изолације ВРЕ. У УК је 1993.год. E. faecium резистентан на ванкомицин био је узрочник 6,3% БИК. Тај проценат је порастао на 20% у 1995.год., док је у 1998.год. износио 24% (96). Тренд пораста заступљености ВРЕ изолата се наставио и у наредном периоду. У 2005 у УК било је 7066 пријављених случајева БИК узрокованих ентерококама , од којих је 63% узроковао E. faecalis a 28% Е. faecium (97). И у другим земљама Европе бележи се пораст броја ентерокока и њихове резистенције на ванкомицин (73). 22 Пораст заступљности ентерокока као узрочника БИ крајем прошлог века регистрован је и у САД-а. Подаци Центра за контролу болести из Атланте из 1984.год. показују да су ентерококе чиниле 10% од укупног броја регистрованих БИ и да су биле трећи по учесталости узрочник ових инфекција у САД-а. Такође, ове бактерије узроковале су од 10-20% ИУТ и 5-10% БИК. У периоду од 1986-1989. год. ентерококе су узроковале 12% БИ и налазиле су се на другом месту по учесталости БИ (98,99,100). ННИС је у периоду од 1989-1993. год. регистровао пораст заступљности ВРЕ са 0,3% на 7,9% (101) а према подацима из 2003. године 28,5% од укупног броја ентерокока било је резистентно на ванкомицин (102). Такође, исти извор наводи податак да је у периоду 1989–1997.год. дошло до пораста БИ узрокованих ВРЕ на ОИН са 0.4% на 23.2% , али и до пораста са 0.3% на 15.4% код пацијената који нису хоспитализовани на ОИН (103). Велика студија у САД-a спроведена од 1995-2002.године која је обухватила 24 179 случајева БИК показала је да је 9% БИК узроковано ентерококама, од чега 2% E.faecalis- om и 60% E.faecuim-oм резистентним на ванкомицин (104). Хидрон и сарадници наводе као важан податак да је у периоду од 2006-2007.год. у студији која је обухватила болнице националног система здравства (National Healthcare Safety Network-NHSN) у САД-а 33% ентерокока узрочника БИ (ИОМ, ИУТ, ЦРБСИ) било резистентно на ванкомицин (105). У САД-а E. faecalis је повезан са највећим бројем манифестних инфекција, док Е.faecium представља велики проблем због изражене резистенције на антибиотике (106). Учесталост инфекција узрокованих ВРЕ у хуманој популацији виша је у САД-а у односу на Европу. Овај податак се може објаснити учесталијим коришћењем ванкомицина у болницама у САД-а у односу на Европу (57). 23 1.1.6.5 Изолација ВРЕ у болничкој средини Бактерије рода Enterococcus спадају у веома отпорне микроорганизме. Ова врста бактерија има способност раста у широком опсегу ph вредности и температуре (од 10° C до 45°C) (107). Такође, ентерококе могу да преживе недељу дана на предметима и околини (из неживе природе). Ова функција им омогућава да се добро прилагоде сваком окружењу и што је значајан допринос њихој нозокомијалној трансмисији (108,109). Контаминација болничке средине ВРЕ има значаја у преношењу и ширењу овог узрочнка у случају изолације генетски идентичних сојева из узорака биолошког материјала пацијената и контаминираних површина (110). Ризик за преношење и контаминацију површина зависи од неколико фактора: основне болести и коморбидитета пацијената, осетљивости ВРЕ у столици, процедура чишћења, интензитета медицинске неге. ВРЕ се чешће изолује са површина у собама пацијената који су колонизовани ВРЕ (108). Такође, у собама ВРЕ колонизованих пацијената са фекалном инконтиненцијом из брисева површина учесталија је изолација ВРЕ него у собама са ниским стопама ВРЕ колонизације међу пацијентима (111). Dress и сарадници спровели су испитивање у две јединице ОИН универзитетске болнице у Бостону, САД у периоду од 14 месеци, са циљем да се утврди да ли постоји разлика у стопама контаминације површина ВРЕ у односу на заступљеност примене антианаеробних и неантианеробних антибиотика. Студија је обухватила све пацијенте који су на пријему били ВРЕ колинизовани као и пацијенте који су колонизовани ВРЕ у току хоспитализацје. Брисеви површина из соба су узимани једном недељно и то 2 бриса из једне собе. Од 142 ВРЕ колонизована пацијената код 35(25%) утврђена је ВРЕ позитивна култура брисева површина из собе у којој су хоспитализовани. У овој групи пацијената код 23(66%) регистровна је дијареја, док је у групи пацијената који нису контаминирали своје собе дијареја регистрована код 41(38%) пацијента што је статистички значајна разлика (p=0,005). Осим тога, код 33(94%) пацијенaта, код којих је утврђена ВРЕ позитивна култура брисева површина, регистрована је значајно чешћа примена антибиотика (p=0,02)у односу на другу групи пацијенaта код којих је 86(80%) примало антибиотску 24 терапију. Ово истраживање није утврдило постојање значајне разлике у стопама контаминације површина ВРЕ у односу на заступљност примене антианаеробних и неантианеробних антибиотика као и регистровању појаве дијареје (112). 1.1.6.6 Извор и путеви ширења ВРЕ Најважнији резервоар ентерокока је ГИТ људи и животиња у коме су ове бактерије део физиолошке флоре, мада могу бити део и физиолошке флоре генитоуринарног тракта код жена (107). Ентерококе имају спобност преживљавања у спољашњој средини, па из тог разлога многи предмети контаминирани овим бактеријама (као што су рукавице, кваке на вратима, стетоскоп, кревет, температурне листе, сто, звоно за позив особља) могу бити значајан извор ових бактерија у болничкој средини (113). Подови и намештај у болници, према резултатима неких истраживања, такође могу имати улогу у путу преноса ентерокока, обзиром да на сувим површинама ове бактерије могу опстати од 7 дана до 4 месеца (108,109,114). Најважнији пут преноса ентерокока са једног на другог пацијента је директан контакт преко руку медицинског особља. (МО) Други пут преноса је индиректан контакт преко површина, предмета, инструмената и медицинске опреме која је контаминирана овим бактеријама (113). И неки други аутори су показали да се ВРЕ углавном преноси директним контаком прекo прљавих руку МО, али и индиректним контактом преко постељине, контаминиране медицинске опреме од стране особља (стетоскопа, манжетни, тензиометара, пејџера (115.116). Према мишљењу неких истраживача, пренос ВРЕ путем руку МО је могућ али није доказан. Ова претпоставка ипак је подржана резултатима неких студија које су доказале перзистирање ВРЕ на рукама и површинама након намерне инколулације овог узрочника 25 (117), али и изолације генетски идентичних сојева са руку и површина након контакта са контаминираним површинама (118,119) Важно је нагласити да чак и случајно додиривање рама од кревета пацијената колонизованих ВРЕ рукама МО може довести до њихове контаминације овим узрочником (118,120). Занимљиво али уједно и значајно јесте запажање једне студије спроведене у Rush University, Chicago, САД. Трансфер ВРЕ са контаминираних делова тела пацијената или површина са руку МО десио се у 10,6% прилика. Највећи број трансфера ВРЕ десио се у кратком периоду јутарње медицинске неге што олакшава објашњење преношења и ширења ВРЕ у болничкој средини. Dukro и сарадници су такође доказали да МО контаминира руке додирујући контаминиране површине и интактну кожу пацијената, а да након тога рукама контаминирају друге површине. Исто истраживање је показало да је 11% делова тела, које је додирнуло ВРЕ колонизовано МО постаје ВРЕ позитивно. Трећина МО контаминира рукавице ВРЕ и то после скидања рукавица након контакта са пацијентом. Скори 30% МО контаминира и своје руке након скидања рукавица. Има аутора који сматрају да коришћење рукавица смањује могућност трансмисије ВРЕ и за 71% и да је то важна мера превенције и контроле ширења овог резистентног узрочника (121). Такође, прање руку и примена свих осталих мера превенције имају важну улогу у спречавању преношења овог узрочника у болничкој средини. ВРЕ се са руку уклања хигијенким прањем руку, односно прањем водом и сапуном (122). Међутим, има аутора који су у својим истраживањима утврдили ниске стопе значајности примене ових мера (123, 124,125). 1.1.6.7 Интенстиналана колонизација ВРЕ Колонизација је присуство, раст и размножавање микроорганизама без приметних клиничких знакова или симптома инфекције. На пример, бактерије из рода Enterococcus нису узрок дијареје и када су изоловане од ректалног бриса или столице пацијента са дијарејом, ова изолација се сматра колонизацијом а не инфекцијом. 26 Инфекцијом се сматра раст и размножавање микроорганизама и инвазија бактерија у ткива уз присуство клиничких знакова или симптоми инфекције (црвенило, оток, бол, повишена температура) уз повишен број леукоцита и присуство гноја (113). Gords и сарадници наводе да су тежина основне болести, неутропенија, интензивна терапија антибиотицима и дужина боравка у болници важни фактори ризика за колонизацију ВРЕ (126). Sakka и сарадници са Медицинског факултета у Атини спровели су скрининг међу пацијентима на интерном одељењу и установили да је од 159 пацијената 53(33%) било ВРЕ позитивно (127). Стопа преваленције интенстиналне колонизације ВРЕ која је утврђена овом студијом била је знатно виша у односу на неке друге сличне студије у Европи (2% Холандији, 3,5% Белгији, 4,9% Опште болнице у Француској (126,128,129). Истовремено, високе стопе ВРЕ колонизације од 17% регистроване су у једној другој француској студији (130) затим у Немачкој 12% (131) и 28% у Белгији (132). У САД-а такође су регистроване високе стопе преваленције ВРЕ колонизације од чак 28% у Њујорку и 16% у Тексасу (133,134,135). Међутим, поређење стопа колонизације ВРЕ је веома тешко, обзиром на велике разлике у броју пацијената који су обухваћени студијом, разликама у односу на старост, пол, основно обољење и постојању неутропеније (136). Резултати неких студија које су указале на присуство ВРЕ у столици нехоспитализованих особа из опште популације говоре у прилог томе да ВРЕ може бити део физиолошке флоре (128, 136, 137). Врло често се поставља питање где је извор ВРЕ? Обзиром да је ВРЕ изолован из столице животиња као и из животињских производа који се користе у људској исхрани, одговор на то питање можда би био – ланац исхране људи и животиња (131, 138, 139). Порекло контаминације меса остаје и даље непознато, али се сматра да се оно може јавити контактом са цревном флором закланих животиња у току прераде и паковања меса (131). 27 Неки европске истраживачи су указали на могућност да је авапорцин ,антибиотик из групе гликопетида, који се користио у ветеринарској медицини као промотер раста скоро 20 година, један од значајних фактора за колонизацију животиња ВРЕ (128, 138). У пацијената код којих је доказано гастроинтестинално клицоноштво ВРЕ, ендогени механизам настанка бактеријемије је транслокација бактерија кроз мукозу црева и даље хематогено ширење узрочника, мада је могућа и егзогена колонизација/инфекција ВРЕ као последица трансмисије са другог пацијента. Истраживање које су спровели Оh и сарадници показало је да се у столици и у крви једног пацијента могу наћи два попуно ДНК различита клона ВРЕ, што указује да пацијент може бити колонизован са више сојева једне бактерије (140). 1.1.6.8 Фактори ризика за колонизацију и инфекцију ВРЕ Бројни су фактори ризика за настанак нозокомијалне колонизације и инфекције ВРЕ. Пацијенти оболели од хематолошких малигних болести, као и пацијенти на програму трансплантације коштане сржи и солидних органа у највећем су ризику за настанак ВРЕ колонизације и инфекције (141,142). Осим тога, године старости, тежина основног обољења, хроничне болести бубрега и јетре, примена инвазивних дијагностичких и терапијских процедура, гастроинтестиналне операције, близак контакта са ВРЕ позитивним пацијентима, примена антибиотика широког спектра и продужена хоспитализација важни су фактори ризика за колонизацију и инфекцију ВРЕ (109, 143,144). Gordts и сарадници наводе да су тежина основне болести, неутропенија, интензивна терапија антибиотицима и дужина боравка у болници важни фактори ризика за колонизацију ВРЕ (126). Safdar и Маcki посебно указују на значај постојања истоветних фактора ризика за колонизацију неколико болничких патогена укључујући ВРЕ, MRSA, ESBL+, Clostridium difficile iCandida spp. (145). 28 Примена антибиотика је значајан фактор који утиче на настанак ВРЕ колонизације и инфекције. Сматра се да примена антибиотика потискује физиолошку флору црева обезбеђујући селективну предност ВРЕ, самим тим већу концентрацију ВРЕ у претходно колонизованих, чинећи их контагиознијим за друге пацијенте и спољну средину. Антибиотска трапија цефалоспоринима друге и треће генерације као и другим анаеробним антибиотицима веома често је повезана са колонизацијом ВРЕ (111). И други аутори неколико студија указују да су примена антибиотика широког спектра, као што су цефалоспорини али и ванкомицин фактори ризика за ВРЕ колонизацију и инфекцију ВРЕ (146,147,148,149). За разлику од ових истраживња постоје бројни контроверзни подаци о утицају примене ванкомицина на учесталост ВРЕ колонизације, као сто су истраживања која су спровели Padiglione, Loeb и Ostrowsky и која нису уочила повезаност примене овог антибиотика и појаве колонизације ВРЕ (150,151, 152). 29 2. ХИПОТЕЗЕ и ЦИЉЕВИ: Хипотезе 1. Пацијенти са имунодефицијенцијом имају већи ризик за настанак колонизације и инфекције проузроковане опортунистичким микроорганизмима. 2. На основу одређених фактора ризика за настанак колонизације и инфекције ВРЕ, могуће је препознати пацијенте у високом ризику, према којима се могу применити мере превенције, спречавања ширења ВРЕ са једних на друге пацијенте. Циљеви истраживања: Циљеви овог истраживања били су да се код пацијената хоспитализованих на одељењима Клинике за хематологију 1. Утврде стопе ректалне колонизације. 2. Утврде фактори ризика за настанак колонизације и инфекције ВРЕ. 3.МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДЕ: Испитаници Проспективном кохортном студијом у трајању од 01.09.2009.год. до 31.08.2011.год. обухваћено је 407 пацијената хоспитализованих на Клиници за хематологију.Сваком пацијенту на пријему узимана је копрокултура или ректални брис ради утврђивања стопе колонизације ВРЕ. Пацијенти на Клиници за хематологију сврстани се у групе на основу појединих хематолошких обољења (акутне леукемије, хроничне лимфопролиферативне болести и осталих хематолошких болести). Варијабле Прегледом историја болести, разговором са медицинским особљем и пацијентима, регистровани су следећи подаци хоспитализованих пацијената: старост, пол, основна болест/дијагноза, колонизација ВРЕ, премештај из друге здравствене установе, претходне 30 хоспитализације, број претходних хоспитализација, пријем на одељење интензивне неге, број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ постојање БИ, дијагностичке и терапијске процедуре којима је болесник изложен (примена уринарног катетера (УК), број дана катетеризације, централног венског катетер (ЦВК), број дана катетеризације, механичка вентилација, стернална пункција, ендоскопске интервенције, примена крви и продуката крви), примена антибиотика и дужина примене појединих антибиотика (цефалоспорини, пеницилин, квинолони, гликопептиди, метронидазол, карбепенеми, стрептомицин, сулфаметоксазол/триметоприм, пипрацилин/тазобактам, аминогликозиди, хемомицин, клиндамицин), исход болести (у прилогу упитник). Дијагноза БИ постављена је на основу дефиниција које се користе у свету и нашој земљи . Копрокултура или ректални брис узимао се приликом отпуста свим пацијентима код којих на пријему (из копрокултуре или ректалног бриса) није изолован ВРЕ. 4. ИЗОЛАЦИЈА И ИДЕНТИФИКАЦИЈА ВРЕ Изолација бактерија рода Enterococcus вршена је стандардним микробиолошким методама и то на основу културелних особина, препарата бојеног по Граму, покретљивости у 0.5% агару, способности продукције пигмента и биохемијских особина. Осетљивост изолата вршена је диск-дифузионим тестом са дисковима ванкомицина 30 μг/мл (ББЛ), а на основу ЦЛСИ стандарда. Плоче су инкубиране 24х на 35°Ц. Пораст више од једне колоније или постојање вела пораста тумачио се као испољавање резистенције на ванкомицин 31 5. ДИЗАЈН ИСПИТИВАЊА Спроведена је проспективна кохортна студија. Експонирану кохорту чинили су пацијенти хоспитализовани на хематологији (пацијенти са већим ризиком за настанак колонизације и инфекције ВРЕ). 6. СТАТИСТИЧКА ОБРАДА ПОДАТАКА У раду су коришћене следеће методе дескриптивне статистике: мере централне тенденције (аритметичка средина), мере варијабилитета (интервал варијације, стандардна девијација), релативни бројеви. Израчуната је инциденција пацијената са БИ, као и инциденција пацијената колонизованих са ВРЕ. Од метода аналитичке статистике у раду су коришћене: методе идентификације емпиријских расподела, методе за процену вероватноће (студентов т-тест, Хи-квадрат, Фишер-ов тест вероватноће), методе за процену значајности повезаности (униваријантна регресиона анализа и мултиваријантна регресиона анализа). Адекватност униваријантног модела и значајност независних варијабли у мултиваријантном моделу процењиваће са вероватноћом п ≤ 0,01. Статистичка обрада података вршена је у SPSS програму (верзија 10). 32 7. РЕЗУЛТАТИ 7.1. Дескрипција популације обухваћене студијом Овом студијом обухваћено је 407 пацијената хоспитализованих на Клиници за хематологију Клиничког Центра Србије (КЦС), којима је у периоду од 01.06.2009.год. до 31.05.2011.год. приликом пријема и отпуста узимана столица у циљу изолације и идентификације ВРЕ. Карактеристике пацијената на пријему на Клинику за хематологију приказане су у Табели бр.1 Табела бр.1 Карактеристике свих хоспитализованих пацијената на пријему Варијабле Број % Пол Мушкарци 232 43,0 Жене 175 57,0 Године (аритметичка средина ±SD) 52,12 (14,56) / Дијагноза Акутне леукемије 251 61,7 Хроничне лимфо-пролиферативне болести 131 32,2 Друго 6 6,10 Премештај из друге здравствене установе 81 19,9 Ургентни Центар 65 80,2 Друге здравствене установе 16 19,8 Претходне хоспитализације 181 44,5 Број претходних хоспитализација Ниједна хоспитализација 226 55,2 Једна хоспитализација 64 35,4 Две хоспитализације 59 32,6 Три хоспитализације 33 18,2 Четири хоспитализације 9 5,00 Пет хоспитализација 16 8,83 Пријем у јединицу интензивне неге 101 24,8 ВРЕ* позитивни на пријему 49 12,0 Од укупног броја испитаника који су обухваћени овом студијом њих 232 (43.0%) било је мушког, а 175 (57.0%) женског рода. Просечна старост испитаника била је 52,12 година. Најмлађи пацијент имао је 18 година, а најстарији 87. Код 251 (61,7%) пацијента 33 дијагностикована је акутна леукемија (АЛ), код 131 (32,2%) хроничне лимфопролиферативне болести (ХЛБ), а код 6 (6,10%) друге хематолошке болести (ДХБ). Из друге здравствене установе на Клинику за хематологију премештен је 81 (19,9%) пацијент. Од тог броја 65 (80,2%) премештено је из Ургентног центра (УЦ) а 16 (19,8%) из других здравствених установа. За нешто више од половине болесника 226 (55,2%) ово је била прва хоспитализација у овој установи. Њих 64 (35,4%) претходно је само једном било у болници, 59 (32,6%) пацијената имало је две хоспитализације, 33 (18,2%) пацијената три, 9 (5% ) пацијената четири хоспитализације, док је 16 (8,83%) претходно било хоспитализовано 5 пута. На Одељење интензивне неге (ОИН) примљен је 101 (24,8%) пацијент. Од укупног броја хоспитализованих пацијената 358 (78%) на пријему су били ВРЕ негативни, док је код 49 (12%) на пријему је из столице изолован ВРЕ. Карактеристике пацијената ВРЕ колонизованих на пријему и ВРЕ неколонизованих на пријему приказане су у табели бр.2. У групи ВРЕ од 49 колонизованих пацијената било је 27 (55,1%) мушкараца и 22 (44,9%) жене, а у групи ВРЕ неколонизованих 205 (57,3%) мушкараца и 153 (42,7%) жене, што статистички није значајна разлика. Такође, није уочена статистички значајна разлика (p=0,775) у односу на старост пацијената између две групе испитаника. Средња вредност броја година у групи неколонизованих износила је 51,6 (15,2 ±SD), а у групи колонизованих 52,8 (SD ±14,4). Насупрот овим резултатима уочена је статистичка значајност у односу на пријем на ОИН. У групи ВРЕ колонизованих пацијената 44,9% примљено је на ОИН, што је статистички значајно чешће у односу на ВРЕ неколонизоване пацијенте од којих је на пријему њих 22,1% примљено на ОИН (р=0,002). У групи ВРЕ неколонизованих пацијената регистрован је 51 (14,2%) смртни исход, а у групи ВРЕ колонизованих 13 (26,5%), што је статистички значајна разлика (RR:2,17; 95%CI:1,07-4,37; р=0,030). 34 У мултиваријантну анализу укључене су све вредности p ≤ 0,1: пријем на OИН и исход болести (смртни исход). Независни фактор ризика за колонизацију ВРЕ у овој мултиваријантној анализи био је пријем на ОИН (Табела бр.3). Табела бр.2 Карактеристике пацијената ВРЕ колонизованих и ВР неколонизованих на пријему Варијабле ВРЕ ВРЕ RR (95%CI ) p колонизован и неколонизовани n-49 n-358 Пол 0,91 (0,52-1,67) 0.775 Мушкарци 27 (55,1) 205 (57,3) / / Жене 22 (44,9) 153 (42,7) / / Године (аритметичка средина ±SD) 52,8 (14,4) 51,6 (15,2) Дијагноза 51,65(15,20) 52,18(14,49) 0,95 (0,57-1,56) 0,843 Акутне леукемије 32 (65,3) 219 (61,2) / / Хроничне лимфопролиферативне болести 13 (26,5) 118 (33,0) / / Друго 4 (8,2) 21 (5,9) / / Премештај из друге здравствене установе 13 (26,5) 68 (17,0) 1,21 (0,70-2,08) 0,489 Ургентни Центар 12 (92,3) 53(77,9) / / Друге здравствене установе 1 (8,7) 15 (22,1) / / Претходне хоспитализације 26 (53,1) 157 (43,8) 1,48 (0,81-2,69) 0,199 Ниједна хоспитализација 23 (46,9) 201 (56,1) / / Једна хоспитализација 5 (10.2) 59 (16,5) / / Две хоспитализације 10 (20,4) 49 (13,7) / / Три хоспитализације 4 (8,2) 29 (8,9) / / Четири хоспитализације 2 (4,1) 7 (2,0) / / Пет хоспитализација 5 (10,2) 13 (3,7) / / Пријем у јединицу интензивне неге 22(44,9) 79(22,1) 1,26 (0,97-1,64) 0,002 Исход болести (смртни исход) 13 (26,5) 51 (14,2) 2,17(1,07-4,37) 0,030 Табела бр.3 Независни фактори ризика за колонизацију пацијената који су на пријему били ВРЕ негативни а на отпусту ВРЕ позитивни, мултиваријантна анализа B SE 95% CI P Пријем на ОИН 0,525 0,227 0,379-0,924 0,021 Исход болести 0,433 0,338 0,795-2,989 0,200 35 7.2. Анализа ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту У даљој анализи посматрано је 358 болесника ВРЕ негативних на пријему, од којих је 232 (64,80%) на отпусту било ВРЕ негативно (ВРЕ неколонизовани), а 126 (35,20%) пацијената је на отпусту било ВРЕ позитивно (ВРЕ колонизовани). Карактеристике ВРЕ колонизованих и ВРЕ неколонизованих болесника упоређене су логистичком регресионом анализом (табела бр.4). У групи ВРЕ неколонизованих пацијената било је 130(56,03%) мушкараца и 102(43,96%) жене, а у групи ВРЕ колонизованих 75(59,52%) мушкараца и 51 (40,47%) жена, што статистички није значајна разлика (RR: 1,15; 95%CI: 0,74-1,79; p=0,524). Такође, није уочена статистички значајна разлика (p=0,174) у односу на старост пацијената између две групе испитаника. Средња вредност броја година у групи неколонизованих износила је 52,95(14,51±SD), а у групи колонизованих 51,90 (14,41± SD). У односу на дијагнозу, сви пацијенти су подељени у три групе: АЛ, ХЛБ и ДХБ. У групи ВРЕ колонизованих пацијенти су значајно чешће обољевали од акутне леукемије у односу на ВРЕ неколонизоване пацијенте (RR: 3,74< 95%CI 2,17-6,41; p= 0,000). Није уочена статистички значајна разлика између ВРЕ колонизованих и ВРЕ неколонизованих пацијената у погледу начина пријема на Клинику за хематологију. Из друге здравствене установе на Клинику за хематологију премештено је 39 (16,81%) ВРЕ неколонизованих пацијента, и 30 (23,80%) ВРЕ колонизованих пацијената. Претходне хоспитализације имала су 104 (44,80%) ВРЕ неколонизована и 53 (42,06%) ВРЕ колонизована пацијента. Просечан број хоспитализација у групи ВРЕ неколонизованих пацијената изосио је 2,13(± СД 1,32), а у групи колонизованих 2,19(± SD 1,16). Униваријантном логистичком регресионом анализом није уочена разликa у заступљености хоспитализације (p=0,491) као ни броја претходних хоспитализација (p=0,926) и премештаја из неке друге здравствене установе (p=0,145 ) на Клинику за хематологију између две испитиване групе пацијената. 36 На крају хоспитализације, више од половине како ВРЕ колонизованих, тако и ВРЕ неколонизованих пацијената имало је неку БИ током текуће хоспитализације, али није уочена статистички значајна разлика између ове две групе болесника (p=0,658). Такође, није уочена статистички значајна разлика у заступљености хоспитализације на ОИН (p= 0,323) у групи ВРЕ колонизованих и неколонизованих пацијената. ЦВК је значајно чешће пласиран код ВРЕ колонизованих(RR: 2,64;95%CI:1,67-4,16; p=0,000). Просечан број дана катетеризације ЦВК–ом у групи ВРЕ неколонизованих износио је 9,63(±SD 12,76) дан , а у групи колонизованих 17,48 (±SD 16,45) дана што је униваријантна анализа показала као статистички значајну разлику (RR 1,03; 95% CI: 1,02- 1,05; p=0,000). Није уочена статистички значајна разлика у заступљености пласирања УК (RR: 0,99; 95%CI:0,58-1,70;p=0,990), дужине катетеризације УК-ом (RR:0,56;95%CI:0,96- 1,06;p=0,561). Само по један болесник из обе групе био је на механичкој вентилацији, док су ендоскопске интервенције регистроване само код 7 пацијената у групи колонизованих пацијената. Стернална пункција урађена је код 125(53,87%) ВРЕ неколонизованих пацијената а у групи колонизованих код 90 (71, 42%) што је статистички значајна разлика (RR:2,14;95%CI: 1,34-03,40; p=0,001). Продукти крви су значајно чешће примењивани у групи колонизованих пацијената код 105 (83,33%) пацијената, док је у групи неколонизованих код 139 (59,91%) пацијената регистрована примена ових продуката (RR: 3,34; 95%CI: 1,95-5,72-0,51; p=0,000). У групи ВРЕ неколонизованих пацијената регистровано је 37 (15,94%) смртних исхода, а у групи ВРЕ колонизованих 14 (11,11%), што статистички није значајна разлика (RR: 0,65; 95%CI: 0,34-1,27; p=0,213). У табели бр. 4 приказане су карактеристике ВРЕ неколонизованих на пријему и отпусту и ВРЕ неколонизованих на пријему и позитивних на отпусту. 37 Табела бр.4 Карактеристике ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту Варијабле VRE VRE+ RR (95%CI ) p неколонизова ни колонизовани n-232 n-126 Пол 1,15 (0,74-1,79) 0,524 мушкарци 130 (56,03) 75 (59,52) жене 102 (43,96) 51 (40,47) Године (аритметичка средина ±SD) 52,95(14,51) 51,90( 14,41) 0,99 (0,97-1,00) 0,174 Дијагноза 3,74 (2,17-6,41) 0,000 акутне леукемије 121 (52,12) 98 (77,78) хроничне лимфопролиферативне болести 97 (41,80) 21 (16,66) друго 14 (6,03) 7 (5,55) Премештај из друге здравствене установе 39 (16,81) 30 (23,80) 1,35(0,90-2,04) 0,145 Ургентни Центар 36 (15,51) 29 (23,01) / Друге здравствене установе 3 (1,30) 1 (0,79) / Претходне хоспитализације 104 (44,80) 53 (42,06) 0,92 (0,59-1,43) 0,491 Број дана хоспитализација пре изолације ВРЕ (n/±SD) / 15,3 (±9,67) Број претходних хоспитализација (аритметичка средина / ±SD ) 2,13(1,32) 2,19(1,16 ) 0,96 (0,84-1,15) 0,871 Ниједна хоспитализација 128(55,20) 72 (57,10) / / Једна хоспитализација 43 (18,53) 17 (13,49) / / Две хоспитализације 29 (12,50) 21 (16,70) / / Три хоспитализације 20 (8,62) 9 (7,12) / / Четири хоспитализације 4 (1,70) 3 (2,40) / / Пет хоспитализација 8 (3,50) 4 (3,20) / / Пријем на одељење интензивне неге 49 (21,10) 30 (23,8) 0,39 (0,69-1,15) 0,323 Број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ / 5,78(9,46) / / Болничка инфекција 122 (52,58) 61(48,41) 0,94( 0,61-1,45) 0,658 Уринарна инфекција 68(55,73) 34 (55,73) / / Инфекција крви 49 (40,16) 25 (40.98) / / Инфекција ране 5 (4,09) 1 (1,63) / / Пнеумонија 0 1 (1,63) / / Уринарна инфекција и пнеумонија 4 4 / / Инфекција ране и пнеумонија 1 0 / / Инфекција крви и пнеумонија 3 2 / / Централни венски катетер (ЦВК) 102 (43,96) 85 (67,46) 2,64 (1,67-4,16) 0,000 Број дана катетеризације ЦВК (аритметичка средина / ±SD ) 9,63(12,76) 17,48 (16,45) 1,03 (1,02-1,05) 0,000 Уринарни катетер (УК) 48 (20,69) 26 (20,63) 0,99 (0,58-1,70) 0,990 Број дана катетеризације УК (аритметичка средина / ±SD ) 1,46 (3,87) 1,73 (4,86) 0,56 (0,96-1,06) 0,561 Механичка вентилација 1 (0,43) 1 (0,80) 1,84(0,15-29,7) 0,665 Стернална пункција 125 (53,87) 90 (71,42) 2,14 (1,34-3,40) 0,001 Ендоскопске интервенције 0 7 (3,17) / / Примена продуката крви 139 (59,91) 105 (83,33) 3,34(1,95-5,72) 0,000 Исход болести (смртни исход) 37 (15,94) 14 (11,11) 0,65(0,34-1,27) 0,213 38 У табели бр.5 приказана је заступљеност примене појединих врста антибиотика у групи неколонизованих и групи ВРЕ колонизованих пацијената Табела бр.5 Заступљеност примене појединих врста антибиотика у групи ВРЕ неколонизованих и колонизованих болесника, униваријантна анализа Варијабле VRE VRE OR 95%CI p nekolonizovani kolonizovani n-232 n-126 Цефалоспорини 40 (17.24) 32 (25.39) 1,63(0,96-2,76) 0.067 Цефалоспорини 1. генерације 0 1 (0.8) / / Цефалоспорини 2. генерације 0 0 / / Цефалоспорини 3. генерације 23 (9.91) 13 (10.31) 1,04(0,51-2,1) 0,903 Цефалоспорини 4. генерације 20 (8,62) 22 (17,46) 2,24(1,17-4,29) 0,015 Амоксицилин 1 (0,43) 3 (2,38) / Квинолони 109 (46,98) 70 (55,55) 1,45(0,96-2,18) 0,070 Ванкомицин 72 (31,03) 40 (31,74) 1,03(0,64-1,64) 0,890 Теикопланин 29 (12,50) 13(10,31) 1,13(0,83)1,54 0,418 Метронидазол 69 (29,74) 30 (23,08) 0,73(0,44-1,21) 0,232 Карбапенеми 102 (43,96) 49 (38,88) 0,81(0,52-1,11) 0,353 Стрептомицин 64 (27,58) 37 (29,36) 1,09(0,67-1,76) 0,721 Сулфаметоксазол+триметоприм 27 (11,63) 6 (4,76) 2,63(1,05-6,56) 0,038 Пиперацилин/тазобацтам 47 (20,25) 36 (28,57) 1,57(0,95-2,60) 0,070 Аминогликозиди 81 (34,51) 34 (34,92) 1,00(0,63-1,57) 0,999 Хемомицин 2 (0,86) 2 (1,58) / / Клиндамицин 3 (1,72) 1 (0,80) / / У групи неколонизованих 40 (17,24%) пацијената примало је антибиотике који припадају групи цефалоспорина (3. и 4. група цефалоспорина), а у групи неколонизованих 32 (25,39%), што статистички није значајна разлика (RR: 1,63; 95%CI: 0,96-2,76);p=0,067). Осим тога, није уочена сатистички значајна разлика у заступљености примене цефалоспорина 3. генерације између две испитиване групе (p=0,903). За разлику од ове групе антибиотика, цефалосоприни 4. генерације су значајно чешће примењивани у групи ВРЕ колонизованих у односу на групу ВРЕ неколонизоиваних 39 пацијената (RR: 2,24;95%CI: 1,17-4,29 ; p=0,015). Неколонизовани пацијенти су значајно чешће примали сулфатметоксазол+триметоприм (RR: 2,63; 95%CI: 1,05-6,56; p=0,038). Анализа података добијених униваријантном анализом у овом делу нашег испитивања није доказала постојање статистички значајне разлике у учесталости примене квинолона (p=0,070), ванкомицина (p=0,890), теикопланина (p=0,418), метронидазола (p=0,232), карбапенема (p=0,353), стрептомицина (p=0,721), пиперацилин+тазобактама (p=0,070), аминогликозида (p=0,999) између две групе пацијената. У Табели бр.6 приказани су резултати униваријантне анализе која се односи на дужину примене појединих врста антибиотика између две испитиване групе . Табела бр.6 Дужина примене појединих врста антибиотика у групи ВРЕ неколонизованих и колонизованих болесника, униваријантна анализа Врсте антибиотика VRE VRE OR 95% CI p неколонизовани колонизовани n-232 n-126 (SD) (SD) Цефалоспорини 7,20 (6,47) 8,48 (10,73) 1,01(0,96-1,07) 0,534 Цефалоспорини 1. генерације / / / / Цефалоспорини 2. генерације / / / / Цефалоспорини 3.генерације 5,09 (4,20) 8,23 (10,42) 1,06(0,95-1,18) 0,208 Цефалоспорини4. генерације 7,70 (5,94) 7,05 (7,37) 0,98(0,891,08) 0,758 Амоксицилин / / / Квинолони 13,95 (9,95) 10,70 (8,22) 1,01 (0,92-0,99) 0,002 Ванкомицин 8,46 (5,45) 6,87 (7,37) 0,95(0,85-1,01) 0,198 Таргоцид 7,58 (6,02) 7,58 (6,02) 1,01(0,88-1,16) 0,841 Метронидазол° 9,57 (5,81) 7,37 (5,55) 0,92(0,85-1,01) 0,083 Карбапенеми 9,91 (4,78) 7,43 (4,39) 1,01 (0,81-0,96) 0,002 Стрептомицин 3,02 (2,62) 2,54 (1,95) 0,91(0,75-1,10) 0,341 Сулфаметоксазол+триметоприм 6,41 (7,28) 4,83 (2,13) 0,95(0,81-1,12) 0,608 Пиперацилин-тазобаkтам 6,55 (3,78) 7,31 (4,56) 1,04(0,94-1,16) 0,414 Аминогликозиди 4,30 (3,69) 4,32 (3,42) 1,00(0,90-1,10) 0,975 Хемомицин / / / / Клиндамицин / / / У групи неколонизованих пацијената значајно дуже су примењивани антибиотици из групе квинолона и карбапенема. Просечна дужина примене квинолона у групи ВРЕ 40 неколонизовних пацијената износила је 13,95 дана (SD± 9,95), а у групи ВРЕ колонизованих 10,70 (SD±8,22) (p=0.002). Карбапенеми су просечно дуже примењивани у групи ВРЕ неколонизованих 9,91(SD±4,78) дана у односу на другу групу пацијената код које је просечна дужина примене овог антибиотика износила 7,43 (SD± 4,39) (p=0,002). Анализа података наше студије није доказала постојање статистички значајне разлике у учесталости примене антибиотика из групе цефалоспорина (p=0,534), као ни појединачне примене цефалоспорина по групама (3. и 4. генерација). Такође, није уочена статистички значајна разлика у дужини примене ванкомицина (p=0,198), таргоцида (p=0,841), антианаеробних лекова (p=0,841), стрептомицина (p=0,341), пиперацилин+тазобактама (p=0,414) и аминогликозида (p=0,975), између две групе пацијената обухваћене нашим испитивањем . У мултиваријантну анализу укључене су све вредности p ≤ 0,1: дијагноза, број дана катетеризације ЦВК, примена продуката крви, стернална пункције, примена антибиотика из групе цефалоспорина 4.генерације, квинолона, сулфаметоксазол+триметоприма, пиперацилин/тазобактама, броја дана примене квинолона, антибиотика из групе карбапенема и метронидазола (Табела бр.7). Табела бр.7 Независни фактори ризика за колонизацију пацијената који су на пријему били ВРЕ негативни а на отпусту ВРЕ позитивни, мултиваријантна анализа B SE 95%CI p Дијагноза 1,048 0,368 1,38 - 5,86 0,004 Број дана катетеризације ЦВК 0,041 0,011 0,93 - 0,98 0,000 Примена продуката крви 1,095 0,352 0,01 - 0,66 0,002 Примена антибиотика Цефалоспорини 4. генерације 1,081 0,415 0,.15 – 0,76 0,009 Квинолони 1,160 0,389 0,.14 – 0,67 0,003 Број дана примене Квинолони 0,089 0,025 1.04 – 1,14 0,003 Карбапенеми 0,129 0,031 1.07 – 1,21 0,000 Метронидазол 0,069 0,029 1,11 - 1,13 0,016 Независни фактори ризика за колонизацију ВРЕ код пацијената који су на пријему били ВРЕ негативни а у току хоспитализације постали ВРЕ позитивну су дијагноза, број дана 41 катетеризације ЦВК, примена продуката крви, примена цефалоспорина 4. генерације и дужина примене метронидазола, квинолона и карбапенема. Дужина примене квинолона и карбапенема у нашој студији била је статистички значајно дужа у групи пацијената који нису били колонизовани ВРЕ, и та разлика је била статистички значајна у униваријантној анализи, док је у мултиваријантној анализи ова примена била независтан фактор. Објашњење за овај резултат можда лежи у чињеници да је тежина основног обољења и клиничка слика болести хематолошких пацијената условила дужу примену ова два антибиотика у групи ВРЕ неколонизованих пацијената. 42 7.3 Униваријантна анализа пацијената са акутном леукемијом и хроничним лимфо- пролиферативним болестима У даљем току студије анализирана је заступљеност и појединих фактора ризика за колонизацију ВРЕ између пацијената са АЛ и ХЛБ (табела бр. 8). Табела бр.8 Карактеристике пацијената са АЛ и ХЛБ, униваријантна анализа Варијабле АЛ ХЛБ RR (95%CI ) p n-219 n-118 Пол 1,49(0,94-2,36) 0,089 Мушкарци 120 (54,82) 76 (64,44) / Жене 99 (45,18) 42 (35,56) / Године (аритметичка средина / ±SD) 50,4 (13,94) 54,5(15,01) 1,02 (1,00-1,03) 0,012 ВРЕ колонизовани на отпусту 98 (44,7) 21 (17,79) 3,74 (2,17-6,43) 0,000 Премештај из друге здравствене установе 46 (21,1) 15 (12,7) 0,71 (0,43-1,14) 0,161 Ургентни Центар 37 (16,9) 10 (8,5) / Друге здравствене установе 9 (4,10) 5 (4,2) / Претходне хоспитализације 92 (42,0) 56 (47,5) 1,24 (0,79-1,95) 0,337 Број претходних хоспитализација (аритметичка средина / ±SD ) 2,09 (1,23) 2,42 (1,38) 1,15 (0,98-1,34) 0,127 Ниједна хоспитализација 126 (57,5) 61 (51,7) Једна хоспитализација 37 (17,4) 16 (13,6) / Две хоспитализације 27 (12,3) 20 (16,9) / Три хоспитализације 18 (8,2) 11 (9,3) / Четири хоспитализације 4 (1,8) 3 (2,5) / Пет хоспитализација 6 82,8) 7 (5,9) / Пријем на ОИН 61(27,8) 16(13,5) 1,88(0,22-0,74) 0,003 Број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ (аритметичка средина /±SD ) 7,29 (10,1) 2,81(7,69) 1,02(1,00-1,03) 0,000 Инфекција 142 (64,8) 39 (33,1) 1,49 (0,16-1,47) 0,000 Централни венски катетер (ЦВК) 161 (73,5) 22 (18,6) 5,18 (3,43-7,81) 0,000 Број дана катетеризације ЦВК (аритметичка средина /±SD ) 17,3(14,31) 4,41(11,25) 1,29 (0,89-0,93) 0,000 Уринарни катетер (УК) 58 (26,5) 14 (11,9) 2,01(1,23-3,30) 0,002 Број дана катетеризације УК (аритметичка средина /±SD ) 8,55 (8,34) 7,00(5,65) 0,93 (0,87-1.00) 0,061 Механичка вентилација 2 (0,9) / / / Стернална пункција 176 ( 80,4) 29 (24,6 ) 3,27 (2,36-4,5) 0,000 Ендоскопске интервенције 3 (4,1) 1 (0,8) 1,02 (0,45-2,33) 0,950 Примена продуката крви 185 (84,5) 46 (39,0) 2,16(1,71-2,73) 0,000 Исход болести (смртни исход) 36 (16.4) 12 ( 10,2) 0,57(0,28-1,15) 0,120 43 У групи пацијената са АЛ било је 120 (54,82%) мушкараца и 99 (45,18%) жена, а у групи са ХЛБ 76 (64,44%) мушкараца и 42(35,56%) женa, што статистички није значајна разлика (RR:1,49;95%CI:0,94-2,36; p=0,089) (Табела бр.8). Такође, није уочена статистички значајна разлика (p=0,012) у односу на старост пацијената између две групе испитаника. Средња вредност броја година у групи пацијената са АЛ износила је 50,4 (13,94±SD), а у групи са ХЛБ 54,5(15,01 ± SD). У групи са АЛ 98 (44,7%) пацијената на отпусту је било ВРЕ колонизовано ,у односу на 21 (17,79%) у групи са ХБ, што је статистички значајна разлика (RR: 3,74; 95% CI: 2,17-6,43; p=0,000). Из друге здравствене установе на Клинику за хематологију премештено је 46 (21,1%) пацијената са АЛ и 15 (12,7%) пацијената са ХЛБ. Претходне хоспитализације имала су 92 (42,0%) пацијента са АЛ и 56(47,5%) пацијената са ХЛ. Просечан број хоспитализација у групи пацијената са АЛ изосио је 2,09 (± SD 1,23), а у групи са ХЛБ 2,42 (SD±1,38). Униваријантном логистичком регресионом анализом није уочена разлика у заступљености претходне хоспитализације (p=0,337) као ни броја претходних хоспитализација (p=0,127) и премештаја из неке друге здравствене установе (p=0,161) на Клинику за хематологију између две испитиване групе пацијената. У односу на заступљеност хоспитализације на ОИН уочена је статистички значајна разлика (р=0,003) између групе пацијената са АЛ и ХЛБ, као и у односу на број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ (p= 0,003). Просечан број дана хоспитализације пре изолације у групи пацијената са АЛ изосио је 7,29 (SD± 10,1), а у групи са ХЛБ (2,8 (SD ±7,69 ). У групи са АЛ 142 (64,8%) пацијента су имала регистровану инфекцију, у односу на групу са ХЛБ код којих је инфекцију имало 39 (33,1%) пацијената , што је статистички значајна разлика (RR: 1,49; 95% CI: 0,16-1,47; p=0,000). Пласирање ЦВК знатно чешће је заступљено у групи пацијената са АЛ (RR:5,18; 95%CI:3,43-7,81; р=0,000), као и пласирање уринарног катетера (RR: 2,01; 95% CI:1,23- 3,30; p=0,002). Такође, уочена је статистички значајна разлика у броју дана катетеризације ЦВК који је значајно дуже примењиван у групи пацијената са ХЛБ. Насупрот овоме, није 44 уочена сатистички значајна разлика у броју дана катетеризације УК између две групе пацијената. Код више од 80% пацијената са АЛ извршена је стернална пункција што је статистички значајно чешће у односу на групу пацијената са ХЛБ (RR:3,27; 95% CI: 2,36-4,5; п=0,000). Примена продуката крви такође је значајно чешће примењивана код пацијената са АЛ (RR: 2,16; 95% CI: 1,71-2,73; p=0,000). Механичка вентилација примењена је само код 2 пацијента оболела од АЛ, док су ендоскопске интервенције извршене код 3 пацијента са АЛ и једног са ХЛБ. У групи пацијената са АЛ регистровано је 36 (16,4%) смртних исхода, а у групи са ХЛБ 12 (10,2%), што статистички није значајна разлика (RR: 0,57; 95%CI: 0,28-1,15; p=0,120). У табели бр. 9 приказана је заступљност примене појединих антибиотика у групи пацијаната са АЛ и ХЛБ. Табела бр. 9 Заступљеност примене појединих врста антибиотика у групи пацијената са АЛ и ХЛБ, униваријантна анализа Варијабле АЛ ХЛБ RR 95%CI p n- 219 n- 118 Врсте антибиотика Цефалоспорини 51 (23,3) 17 (14,4) 1,61(0,30-1,01) 0,053 Цефалоспорини 1. генерације 1 0 / / Цефалоспорини 2.генерације / / / / Цефалоспорини 3.генерације 24 (11) 11(9,3) 0,83 (0,39-1,77) 0,639 Цефалоспорини 4. генерације 32(14,6) 7 (5,9) 2,46(0.15-0,86) 0,021 Амоксицилин 3 (1,4) / / / Квинолони 116 (53) 49 (41,5) 1,28(0,39-0,97) 0,039 Ванкомицин 85 (38,8) 20 (16,9) 2,29(0,18-0,55) 0,000 Теикопланин 32 (14,6) 7 (5,9) 2,46(0,15-0,83) 0,021 Метронидазол 66 (30,1) 27 (22,9) 0,68 (0,41-0,15) 0,156 Карбапенеми 121 (55,3) 25 (21,2) 2,60(0,13-0,36) 0,000 Стрептомицин 64 (29,2) 30 (25,4) 0,82 (0,49-1,37) 0,458 Сулфаметоксазол+триметоприм 19 (8,7) 13 (11) 1,30 (0,61-2,72) 0,485 Пиперацилин-тазобактам 74 (33,8) 8 (6,8) 4,98(0,06-0,30) 0,000 Аминогликозиди 87 (39,7) 30 (25,4) 1,56(0,31-0,84) 0,009 Хемомицин 4 (1,8) / / / Клиндамицин 1 2 / / 45 Скоро једна четвртина пацијената оболелих од АЛ 23,3% примала је антибиотике из групе цефалоспорина, а у групи са ХЛБ 14,4% што је на граници статистичке значајности (RR1,61;95%CI:0,30-1,01; p=0,053). Анализа података показала је такође разлику у учесталости примене антибиотика из 4. групе цефалоспорина који су значајно чешће примењивани у групи пацијената оболелих од АЛ (RR:2,46; 95%CI:0,15-0,86; p=0,021).. Нешто више од 50% пацијената оболелих од АЛ у терапији је примало антибиотик из групе квинолона, што је статистички значајна разлика у односу на другу групу у којој је овај антибиотик примењиван код 41,5% пацијената. Код скоро 40% пацијената са АЛ у терапији је примало ванкомицин што је значајно чешће у односу на ХЛБ код којих је ванкомицин примењиван код 16,9% пацијената (RR:2,29; 95% CI:0,18-0,55; p=0,000). Такође, антибиотик таргоцид значајно чешће је примењиван код пацијената оболелих од АЛ (RR:2,46; 95% CI:0,15-0,83;p=0,021). Антибиотици из групе карбапенема примењивани су код 121 (55,3%) пацијента а пиперацилин-тазобактам код 74 (33,8%) пацијената са АЛ, што је статистички значајно чешће у односу на примену ових антибиотика у групи пацијената са ХЛБ (RR:2,60; 95%CI:0,13-0,36; p=0,000),(RR:4,98; 95%CI:0,06-0,30; p=0,000). Анализа података ове студије није доказала постојање статистички значајне разлике у учесталости примене стрептомицина (p=0,458), сулфаметоксазол+триметоприма (p=0,485), између две групе пацијената. Хемомицин је примењен у терапији код четири пацијента са АЛ, а клидамицин код једног пацијента са АЛ и 2 пацијента са ХЛБ. У табели бр. 10 приказан је број дана примене појединих антибиотика у групи пацијаната са АЛ и хроничним ХЛБ. Анализа података није показала постојање сатистички значајне разлике у дужини примене антибиотика из групе цефалоспорина (RR:1,03; 95%CI:0,97-1,09; p=0,265), као ни у дужини примене поједних група цефалоспорина између две испитиване групе пацијената. Просечна дужина примене антибиотика из групе квинолона у пацијената са АЛ износила је 14,21 дан (±SD 9,90), у односу на групу пацијената са ХЛБ код којих је просечна 46 дужина примене овог антибиотика износила 9,27 (7,61 ±SD) што је статистички значајна разлика (RR:1,20; 95%CI:0,92-1,12; p=0,002). Униваријантном анализом није уочено да постоји статистички значајна разлика у дужини примене ванкомицина (p=0,734), теикопланина (p=0,581), метронидазола (p=0,478), стрептомицина (p=0,122), карбапенема (p=0,827), сулфаметоксазол+триметоприма (p=0,952), пиперацилин-тазобактама (p=0,881) и аминогликозида (p=0,999), између две групе пацијената. Табела бр.10 Дужина примене појединих врста антибиотика у групи пацијената са акутном леукемијом и хроничним лимфо-пролиферативним болестима, униваријантна анализа АЛ n-219 ХЛБ n-118 Аритметичка средина (±SD) Аритметичка средина (±SD) OR 95% CI p Врсте антибиотика 7,12(8,85) 9,88 (8,44) 1,03 (0,97-1,09) 0,265 Цефалоспорини 1.генерације / / / Цефалоспорини 2.генерације / / / Цефалоспорини 3.генерације 6,21(7,57) 6,45(4,98) 1,00 (0,91-1,10) 0,927 Цефалоспорини 4.генерације 6,26(6,50) 6,30(6,71) 1,11 (0,99-1,23) 0,381 Амоксицилин / / / Квинолони 14,21 (9,90) 9,27 (7,61) 1,20 (0,92-1,12) 0,002 Ванкомицин 8,19 (6,61) 7,65 (5,06) 0,96(0,84-1,09) 0,734 Теикопланин 8,32 (4,71) 6,57 (6,32) 0,94 (0,78-1,11) 0,581 Метронидазол 9,21 (5,74) 8,26 (6,11) 1,07 (0,91-1,26) 0,478 Карбапенеми 9,15 (4,66) 8,92 (7,61) 0,99 (0,93-1,08) 0,827 Стрептомицин 2,53 (1,83) 3,33(3,13) 1,14 (0,95-1,37) 0,122 Сулфаметоксазол+триметоприм 6,66 (6,93) 6,22(6,72) 1,00 (0,90-1,11) 0,952 Пиперацилин-тазобактам 6,89 (4,16) 7,13(4,19) 1,01 (0,85-1,20) 0,881 Аминогликозиди 4,30 (3,66) 4,30(4,05) 1,00 (0,89-1,11) 0,999 Хемомицин / / / / Клиндамицин / / / / 47 7.4. Униваријантна анализа пацијената са акутном леукемијом и хроничним лимфо- пролиферативним болестима ВРЕ колонизованих У даљем току студије анализирана је заступљеност и појединих фактора ризика за колонизацију ВРЕ између пацијената са АЛ и ХЛБ (табела бр. 12). Табела бр. 12 Карактеристике пацијаната са АЛ и ХЛБ ВРЕ колонизованих, униваријантна анализа Варијабле Akuтнe leukemije Hronične Limfoproliferativne болести RR (95%CI ) p ВРЕ +n-98 ВРЕ +n-21 Пол 1,12 (0,42-2,95) 0,812 Мушкарци 58 (59,18) 13 (61,90) Жене 40 (40,81) 8 (38,09) Године (аритметичка средина ± SD) 49,59 (14,37) 52,55 (15,21) 1,11 (1,10-1,24) 0,812 Премештај из здруге здравствене установе 23 (23,46) 4 (19,04) 0,95 (0,39-1,30) 0,921 Ургентни Центар 19 (19,38) 2 (9,52) / / Друге здравствене установе 4 (4,08) 2 (9,52) / / Претходне хоспитализације 45 (45,90) 8 (38,09) 0,71 (0,26-1,94) 0,551 Број претходних хоспитализација (аритметичка средина± SD) 1,00 (1,30) 0,95(1,56) 0,73 (0,68-1,39) 0,884 Ниједна хоспитализација 52 (53,06) 13 (61,9) / Једна хоспитализација 15 (15,3) 2 (9,5) / Две хоспитализације 17 (17,3) 4 (19,0) / Три хоспитализације 9 (9,2) / / Четири хоспитализације 3 (3,1) / / Пет хоспитализација 2 (2) 2 (9,5) / Пријем на одељење интензивне неге 58 (59,18) 16 (76,19) 1,00 (0,99-1,01) 0,077 Број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ (аритметичка средина ±SD) 15,78 (8,98) 15,29 (11,95) 0,99 (0,54-1,04) 0,830 Инфекција 55 (56,12) 8 (38,09) 1,50 (0,27-0,92) 0,027 Централни венски катетер (ЦВК) 74 (75,51) 9 (42,85) 1,76 (1,06-2,92) 0,005 Број дана катетеризације ЦВК (аритметичка средина и SD) 24,84 (12,92) 28,00 (11,77) 0,98 (0,95-1,10) 0,268 Уринарни катетер (УК) 22 (22,44) 2 (9,52) 0,36 (0,07-1,68) 0,196 Број дана катетеризације УК (аритметичка срединаи ±SD) 8,55 (8,34) 7,00 (5,65) 0,90(0,75-1,09) 0,314 Механичка вентилација 1 (1,02) 0 / / Стернална пункција 81 (82,65) 6 (28,5) 2,89 (1,46-5,77) 0,000 Ендоскопске интервенције 4 (4,08) 1 (4,76) 1,56 (0,67-3,60) 0,296 Примена продуката крви 86 (87,75) 13 (61,9) 1,41 (1,00-1,99) 0,004 Исход болести (смртни исход) 12 (12,24) 1 (4,76) 0,92 (0,81-1,04) 0,318 48 У групи пацијената са АЛ ВРЕ колонизованих било је 58 (59,18%) мушкараца и 40 (40,81%) жена, а у групи са ХЛБ ВРЕ колонизованих 13 (61,90%) мушкараца и 8(38.09%) жена, што статистички није значајна разлика (p=0,812). Такође, није уочена статистички значајна разлика (p=0,812) у односу на старост пацијената између две групе испитаника. Средња вредност броја година у групи пацијената са АЛ износила је 49,59 (14,37±SD), а у групи са ХЛБ 52,55 (15,21 ± SD). Из друге здравствене установе на Клинику за хематологију премештенa су 23 (23,46%) пацијента са АЛ и 4 (19,04%) пацијента са ХЛБ. Претходне хоспитализације ималo je 45(45,90%) пацијенaта са АЛ и 8(38,09%) пацијенaта са ХЛ. Просечан број хоспитализација у групи пацијената са АЛ изосио је 1,00 (±SD 1,30), а у групи са ХЛБ 0,95 (SD±1,56). Униваријантном логистичком регресионом анализом није уочена разлика у заступљености претходне хоспитализације (p=0,551) као ни броја претходних хоспитализација (p=0,884) и премештаја из неке друге здравствене установе (p=0,921) на Клинику за хематологију између две испитиване групе пацијената. У односу на заступљеност хоспитализације на ОИН није уочена статистички значајна разлика (p=0,077) између групе пацијената са АЛ и ХЛБ ВРЕ колонизованих, као ни у односу на број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ (p= 0,830). Просечан број дана хоспитализације пре изолације у групи пацијената са АЛ изосио је 15,78 (±SD 8,98), а у групи са ХЛБ 15,29 (SD ±11,95). У групи са АЛ 55 (56,12%) пацијената имало је регистровану БИ, у односу на групу са ХЛБ код којих је инфекцију имало 8 (38,09%) пацијената , што је статистички значајна разлика (RR: 1,50; 95% CI:0,27-0,92; p=0,027). Пласирање ЦВК знатно чешће је заступљено у групи пацијената са АЛ (RR:1,76;95%CI: 1,06-2,92; р=0,005). Насупрот томе, није уочена сатистички значајна разлика у засупљености пласирања УК између две групе испитаника, као ни у броју дана катетеризације ЦВК и УК. 49 Код више од 80% пацијената са АЛ извршена је стернална пункција што је статистички значајно чешће у односу на групу пацијената са ХЛБ (RR: 2,89; 95% CI: 1,46-5,77; р=0,000). Примена продуката крви такође је значајно примењивана код пацијената са АЛ који су били ВРЕ колонизовани у односу на другу групу пацијената (RR: 1,41; 95% CI: 1,00-1,99; p=0,004). Механичка вентилација примењена је само код 1 пацијента оболелог од АЛ, док су ендоскопске интервенције извршене код 4 пацијента са АЛ и једног са ХЛБ. У групи пацијената са АЛ регистровано је 12 (12,24 %) смртних исхода, а у групи са ХЛБ 1 (4,76%), што статистички није значајна разлика (p=0,318). У табели бр.13 приказана је заступљеност примене појединих врста антибиотика у групи ВРЕ колонизованих пацијаната оболелих од АЛЛ и ХЛБ. Табела бр. 13 Заступљеност примене појединих врста антибиотика у групи пацијената са АЛ и ХЛБ ВРЕ колонизованих, униваријантна анализа АЛ ХЛБ RR 95%CI p n- 98 n- 21 Врсте антибиотика Цефалоспорини 27 (27,55) 4 (19,04) 0,61 (0,19-2,00) 0,424 Цефалоспорини 1. генерације / / / / Цефалоспорини 2. генерације / / / / Цефалоспорини 3.генерације 11 (11,22) 2 (9,52) 0,83 (0,17-4,06) 0,821 Цефалоспорини 4.генерације 19 (19,38) 2 (9,52) 0,43 (0,09-2,04) 0,293 Амоксицилин / / / / Квинолони 53 (54,08) 12 (57,10) 0,91 (0,42-0,37) 0,761 Ванкомицин 28 (28,57) 8 (38,09) 1,46 (0,53-4,02) 0,690 Теикопланин 10 (10,20) 2 (9,52) 0,92 (0,18-4,57) 0,925 Метронидазол 22 (22,44) 6 (28,57) 1,24 (0,41-0,53) 0,350 Карбапенеми 40 (40,81) 8 (38,09) 0,89 (0,33-2,35) 0.761 Стрептомицин 25 (25,51) 9 (42,90) 2,11 (0,82-5,81) 0,116 Сулфаметоксазол+триметоприм / / / / Пиперацилин-тазобактам 30(30,6) 5(23,8) 0,70 (0,23-2,11) 0,536 Аминогликозиди 32 (32,65) 8 (38,09) 1,26 (0,47-3,37) 0,925 Хемомицин 2 (20,04) / / / Клиндамицин / / / / 50 Анализа података ове студије није доказала постојање статистички значајне разлике у учесталости примене цефалоспорина (p=0,424), цефалоспорина 3. и 4. генерације, квинолона (p=0,821) и (p=0,293 ), ванкомицина (p= 0,690), теикопланина (p=0,925), метронидазола (p=0,350), карбапенема (p=0,761), стрептомицина (p=0,116), пиперацилин/тазобактама (p=0,536) и аминогликозида (p=0,925) између две групе пацијената. У табели бр. 14 приказан је број дана примене појединих антибиотика у групи пацијаната са АЛ и ХЛБ који су ВРЕ колонизовани. Табела бр. 14 Заступљеност дужине примене појединих врста антибиотика у групи пацијената са АЛ и ХЛБ ВРЕ колонизованих АЛ ХЛБ OR 95% CI p Maen/±SD Maen/±SD Врсте антибиотика Цефалоспорини 8,69 (11,57) 7,75 (5,67) 1,19 (0,80-1,75) 0,875 Цефалоспорини 1.генерације / / / / Цефалоспорини 2. генерације / / / / Цефалоспорини 3.генерације 8,69 (11,57) 5,00 (2,82) 0,76 (0,49-1,20) 0,654 Цефалоспорини 4. генерације 8,27 (11,27) 7,50 (2,11) 0,79 (0,51-1,22) 0,552 Амоксицилин / / / / Квинолони 10,25 (8,45) 9,75 (6,89) 0,94 (0,94-1,08) 0,851 Ванкомицин 2,15 (5,61) 6,00 (4,14) 1,05 (0,92-1,21) 0,625 Теикопланин 8,50 (6,20) 3,00 (1,41) 1,73 (0,30-9,88) 0,257 Метронидазол 8,45 (5,56) 3,17 (2,85) 2,37 (0,40-10,1) 0,035 Карбапенеми 7,23 (4,45) 8,13 (4,48) 1,00 (0,88-1,13) 0,605 Стрептомицин 2,72 (2,20) 2,33 (1,41) 1,25 (0,40-1,73) 0,629 Сулфаметоксазол+триметоприм / / / / Пиперацилин-тазобацтам 7,10 (4,68) 7,80 (4,32) 0,94 (0,79-1,11) 0,757 Аминогликозиди 4,25 (2,91) 5,38 (5,42) 1,11 (0,92-1,33) 0,423 Хемомицин / / / / Клиндамицин / / / / У групи пацијената са АЛ који су ВРЕ колонизовани регистрована је значајно чешћа примена метронидазола у односу на групу пацијената са ХЛБ ((p=0,035). 51 Анализа података ове студије није доказала постојање статистички значајне разлике у дужини примене цефалоспорина (p=0,875), цефалоспорина 3. И 4. генерације, (p=0,654) и (p=0,552), квинолона (p=0,851), ванкомицина (p=0,625), теикопланина (p=0,257), карбапенема (p=0,605), стрептомицина (p=0,629), пиперацилин/тазобактама (p=0,757) и аминогликозида (p=0,423) између две групе пацијената. У мултиваријантну анализу укључене су све вредности p ≤ 0,1: пријем на одељење интензивне неге, присутво БИ, извођење стерналне пункције, примена продуката крви и дужина примене метронидазола. Мултиваријантна анализа је показала да ниједна од варијабли које су у униваријантној анализи биле статистички значајне нису независни фактори ризика за колонизацију ВРЕ пацијената оболелих од АЛ и ХЛБ. 52 7.5 Униваријантна анализа пацијената са акутном мијелоиднoм и акутном лимфобластном леукемијом У оквиру ове студије анализирана је заступљеност и појединих фактора ризика за колонизацију ВРЕ између пацијената са акутном мијелоидном леукемијом (АМЛ) и акутном лимфобластном леукемијом (АЛЛ) (табела бр.15). Табела бр.15 Карактеристике пацијената са АМЛ и АЛЛ , униваријантна анализа Варијабле AML ALL RR (95%CI ) p n-168 n-50 Пол 1,10 (0,58-2,08) 0,762 Мушкарци 90 (53,6) 22 (44,0) / / Жене 78 (46,4) 56 (56,0) / / Године (аритметичка средина ± SD) 51,53(13,39) 45,90 (15,38) 0,97 (0,91-1,04) 0,475 ВРЕ колонизовани 70 (42,3) 29 (58,0) 1,82 (0,96-3,44) 0,052 Премештај из друге здравствене установе 33 (19,7) 11 (22,0) 1,11 (0,60-2.04) 0,732 Ургентни Центар 27 (16,1) 9 (18,0) / / Друге здравствене установе 6 (3,60) 2 (4,00) / / Претходне хоспитализације 76 (45,22) 17 (34,78) 0,62 (0,32-1,20) 0,160 Број претходних хоспитализација (аритметичка средина/ ± SD) 0,94 (1,29) 0,82(1,48) 0,93 (0,72-1,19) 0,228 1 хоспитализација 33 (19,6) 5 (10,00) / / 2 хоспитализације 20 (11,9) 7 (14,00) / / 3 хоспитализације 16 (9,5) 2 (4,00) / / 4 хоспитализације 3 (1,8) 1 (2,00) / / 5 хоспитализација 5 (3,0) 2 (2,00) / / Пријем на одељење интензивне неге 45 (26,7) 9 (18,0) 0,93 (0,72-1,19) 0,062 Број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ (аритметичка средина/ ±SD) 6,81(9,82) 9,92 (11,11) 1,02 (0,99-1,05) 0,062 Ин фекција 104 (61,9) 37 (74,0) 1,60 (0,80-3,19) 0,181 Централни венски катетер (ЦВК) 125 (74,4) 39 (78,0) 1,22 (0,57-2,59) 0,606 Броj дана катетеризације ЦВК (аритметичкасредина / ±SD) 23,37(1,01) 24,10 (12,67) 1,00 (0,97-1,03) 0,726 Уринарникатетер (УК) 44 (26,2) 13 (26,0) 0,99 (0,48-2.03) 0,979 Број дана катетеризације УК (аритметичка средина /± SD) 7,36(7,00) 6,62 (4,71) 0,98 (0,88-1,08) 0,720 Механичка вентилација 2 / / / Стернална пункција 140 (83,3) 39 (78,0) 0,70 (0,32-1,55) 0,389 Ендоскопске интервенције 1 / / / Примена продуката крви 146 (86,9) 42 (84,0) 0,79 (0,32-1,90) 0,601 Исход болести (смтрни исход) 28 (16,7) 8 (16,0) 0,95 (0,40-2,24) 0,911 53 Анализирано је 218 пацијената и то 168 (77,06%) са АМЛ и 50 (22,94%) са АЛЛ. У групи пацијената са АМЛ било је 90 (53,6%) мушкараца и 78 (46,4%) жена, а у групи са АЛЛ 22 (44,0%) мушкарца и 56 (56,0%) женa, што статистички није значајна разлика (RR: 1,10; 95% CI: 0,58-2,08; p=0,762). Између две групе пацијената такође није уочена статистички значајна разлика (p=0,475) у односу на старост пацијената. У групи са АМЛ на крају хоспитализације 70(42,3%) пацијената било је ВРЕ колонизовано, а у групи са АЛЛ колонизовано је 29 (58,0%) пацијената, што је на граници статистичке значајности (RR: 1,82; 95% CI: 0,96-3,44; p=0,052). Из друге здравствене установе на Клинику за хематологију премештено је 33 (19,7%) пацијената са АЛЛ и 11 (22,0%) пацијената са АМЛ. Претходне хоспитализације имало је 76 (45,22%) пацијената са АMЛ и 17 (34,78%) пацијената са АЛЛ. Просечан број хоспитализација у групи пацијената са АЛЛ изосио је 0,94 (SD±1,29), а у групи са АМЛ 0,82 (SD±1,48). Униваријантном логистичком регресионом анализом није уочена разлика у заступљености претходне хоспитализације (p=0,160) као ни броја претходних хоспитализација (p=0,228) и премештаја из неке друге здравствене установе (p=0,732) на Клинику за хематологију између две испитиване групе пацијената. Није уочена статистички значајна разлика (p=0,062) у односу на заступљеност хоспитализације на ОИН и колонизације ВРЕ–ом између групе пацијената са АМЛ и АЛЛ. Просечан број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ у групи пацијената са АМЛ изосио је 6,81 (SD±9,82), а у групи са АЛЛ 9,92 (SD±11,11) што статистички није значајна разлика(RR: 1,02; 95% CI: 0,99-1,05; p=0,062). У групи са АМЛ код 104 (61,9%) пацијента регистрована је БИ, а у групи са АЛЛ инфекцију је имало 37 (74,0%) пацијената што статистички није значајна разлика (RR: 1,60; 95% CI:0,80-3,19 ;p=0,181). Пласирање ЦВК и УК, стернална пукција и примена продуката крви скоро подједнакo често су били заступљени у обе групе пацијената. Такође, није уочена сатистички значајна разлика у броју дана катетеризације ЦВК и УК између пацијената са АМЛ и АЛЛ. 54 Механичка вентилација примењена је код 2 пацијента оболела од АМЛ, а ендоскопска интервенција извршена је само код једног пацијената оболелог од АМЛ. У групи пацијената са АМЛ регистровано је 28(16,7%) смртних исхода, а у групи са АЛЛ 8(16,0%) што статистички није значајна разлика (RR: 0,95; 95%CI: 0,40-2,24; p=0,911). У табели бр. 16 приказана је заступљност примене појединих антибиотика у групи пацијаната АМЛ и АЛЛ. Табела бр.16 Заступљеност примене појединих врста антибиотика у пацијената са АМЛ и АЛЛ, униваријантна анализа Варијабле AML ALL OR 95%CI p n-168 n-50 Врста антибиотика Цефалоспорини 42 (25,0) 9 (18,0) 0,65 (0,29-1,46) 0,325 Цефалоспорини 1. генерације 1 (0,6) / / / Цефалоспорини 2. генерације / / / / Цефалоспорини 3. генерације 19 (11,3) 5 (10,0) 0,87 (0,30-2,46) 0,795 Цефалоспорини 4. генерације 26 (15,5) 6 (12,0) 0,74 (0,28-1,92) 0,543 Амоксицилин 1 2 / / Квинолон 80 (47,6) 38 (76,0) 3,80 (1,82-7,93) 0,000 Ванкомицин 70 (41,7) 16 (32,0) 0,65 (0,33-1,28) 0,221 Теикопланин 23 (13,7) 9 (18,0) 1,38 (0,59-3,22) 0,451 Метронидазол 55 (32,7) 11 (20,0) 0,57 (0,27-1,21) 0,150 Карбапенеми 101 (60,1) 21 (42,0) 1,45(0,24-0,88) 0,025 Стрептомицин 48 (28,6) 15 (30,0) 1,07 (0,53-2,13) 0,845 Сулфаметоксазол+триметоприм 13 (7,7) 4 (8,00) 1,03 (0,32-3,33) 0,952 Пиперацилин-тазобактам 58 (34,5) 17 (34,0) 0,97 (0,50-1,90) 0,945 Аминогликозиди 67 (39,9) 21 (42,0) 1,09 (0,57-2,07) 0,789 Хемомицин 4 / / / Клиндамицин 1 / / / Анализа података ниje показала постојање статистички значајне разлике у примени антибиотика из групе цефалоспорина (p=0,325), 3. и 4.групе цефалоспорина (p=0,795) и (p=0,543), Антибиотик из групе квинолона примењиван је чак код 76,0% пацијената са АЛЛ, што је статистички значајно чешће у односу на групу са АМЛ где је примењен код 47,6% пацијената (RR: 3,80; 95%CI:1,82-7,93; p=0,000). 55 Униваријантном анализом утврђено је да постоји статистички значајна разлика у заступљености примене карбапенема у група пацијената са АЛЛ у односу на пацијенте са АМЛ (RR:1,45; 95%CI:0,24-0,88; p=0,025). Анализа података ове студије није доказала постојање статистички значајне разлике у учесталости примене ванкомицина (p=0,221), таргоцида (p=0,451), метронидазола (p=0,150), стрептомицина (p=0,845), сулфаметоксазол+триметоприма (p=0,952) и аминогликозида (p=0,789) између две групе пацијената. Хемомицин је примењен у терапији код четири пацијента са АМЛ а клидамицин код једног пацијента са АМЛ. У табели бр. 17 приказана је дужина примене појединих антибиотика у групи пацијаната са АМЛ и АЛЛ. Табела бр.17 Дужина примене појединих врста антибиотика код пацијената са АМЛ и АЛЛ, униваријантна анализа АМЛ АЛЛ OR 95% CI p Аритметичка средина (±SD) Аритметичка средина (±SD Врста антибиотика Цефалоспорини 6,54(9,10) 9,78(7,48) 1,03 (0,96-1.10) 0,325 Цефалоспорини 1. генерације / / / / Цефалоспорини 2. генерације / / / / Цефалоспорини 3.генерације 6,21 (8,65) 6,20 (6,61) 0,85 (0,85-8,68) 0,998 Цефалоспорини 4. генерације 5,40 (5,91) 9,83 (8,15) 1,08 (0,96-1,22) 0,136 Амоксицилин / / / / Квинолони 13,86 (9,71) 15,05 (10,06) 1,01 (0,97-1,05) 0,540 Ванкомицин 8,36 (6,92) 7,56 (4,89) 0,98 (0,89-1,07) 0,665 Теикопланин 7,87 (3,93) 7,33 (6,30) 0,97(0,81-1,16) 0,765 Метронидазол 9,11(5,46) 9,73 (7,26) 1,01 (0,91-1,13) 0,747 Карбапенеми 9,08 (4,43) 9,10 (5,51) 1,00 (0,90-1,10) 0,989 Стрептомицин 2,46 (1,65) 2,80 (2,42) 1,09 (0,82-1,46) 0,536 Сулфаметоксазол+триметоприм 5,85 (6,12) 4,00 (2,94) 0,90 (0,62-1,29) 0,575 Пиперацилин-тазобактам 6,7 1(4,27) 7.71 (4,02) 0,90 (0,93-1,20) 0,391 Аминогликозиди 4,03 (3,67) 5,24 (3,57) 1,08 (0,95-1,16) 0,190 Хемомицин / / / / Клиндамицин / / / / Униваријантна анализа није показала постојање статистичке значајности у заступљености примене антибиотика из групе цефалоспорина (p=0,325) као и примене цефалсопорина 3. 56 и 4. генерације (p=0,998) и (p=0,136), квинолона (p=0,540), ванкомицина (p=0,665), теикопланина (p=0,765), метронидазола (p=0,747), стрептомицина (p=0,536), карбапенема (p=0,989), сулфаметоксазол+триметоприма (p=0,575), пиперацилин-тазобактама (p=0,391) и аминогликозида (p=0,190) између групе пацијената са АЛЛ и АМЛ. 57 7.6 Анализа пацијената са акутном мијелоиднoм и акутном лимфобластном леукемијом који су на отпусту били ВРЕ колонизовани У оквиру ове студије анализирана је и заступљеност појединих фактора ризика за колонизацију ВРЕ код пацијената оболелих од АМЛ и АЛЛ који су у току хоспитализације постали ВРЕ колонизовани (табела бр.18). Табела бр.18 Карактеристике пацијената са АМЛ и АЛЛ , униваријантна анализа Варијабле AМЛ AЛЛ RR (95%CI ) p н-70 н-29 Пол 0,77 (0,32-1,85) 0,504 Мушкарци 43 (61,42) 16 (55,17) Жене 27 (38,57) 13 (44,82) Године (аритметичка средина ± SD) 51,67 (12,54) 44,71 (17,00) 3,07 (1,00-13,79) 0,014 Премештај из друге здравствене установе 17 (24,28) 6 (20,68) 1,01 (0,44-2,99) 0,970 Ургентни Центар 15 (88,23) 4 (66,6) / / Друге здравствене установе 2 (11,76) 2 (33,33) / / Претходне хоспитализације 34 (48.57) 11 (37, 93) 0,65 (0,60-1,20) 0,335 Број претходних хоспитализација (аритметичка средина ± SD 1,10 (1,41) 0,38 (0,49) 0,85 (0,60-1,20) 0,367 Ниједна хоспитализација 35(50) 18 (62,1) / / 1 хоспитализација 13 (18,61) 2 (6,92) / / 2 хоспитализације 10 (14,31) 6 (20,75) / / 3 хоспитализације 7 (10,00) 2 (6,92) / / 4 хоспитализације 2 82,90) 1 (3,34) / / 5 хоспитализација 3 84,32) / / / Пријем на одељење интензивне неге 55 (78,57) 16 (55,17) 0,99 (0,99-1,00) 0,888 Број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ (аритметичка средина и ± SD) 15,47 (88,63) 17,10 ( 89,43) 1,94 (0,52-2,41) 0,461 Ин фекција 36 (51,42) 16 (55,17) 0,87 (0,60-1,25) 0,458 Централни венски катетер (ЦВК) 53 (75,71) 22 (75,8) 1,00 (0,36-2,77) 0,988 Броj дана катетеризације ЦВК (аритметичка средина и ± SD) 24,58 (10,93) 24,32 (14,35) 1,37 (0,51-3,77) 0,999 Уринарни катетер (УК) 15 (21,42) 8 (27,5) 3,05 (0,61-6,78) 0,510 Број дана катетеризације УК (аритметичка средина и ± SD) 15 (21,42) 8,25 (5,17) 1,18 (0,27-1,93) 0,731 Механичка вентилација 1 (1,42) / / / Стернална пункција 60 (85,71) 22 (75,86) 0,52 (0,17-1,54) 0,242 Ендоскопске интервенције 4 (5,71) / / / Примена продуката крви 63 (90,00) 25 (86,20) 0,69 (0,18-2,58) 0,586 Исход болести (смтрни исход) 7 (10,00) 5 (17,24) 1,87 (0,54-0,48) 0,000 Анализирано је 99 пацијената и то 70 (77,06%) са АМЛ ВРЕ и 29 (22,94%) са АЛЛ који су на отпусту били ВРЕ колонизовани. 58 У групи пацијената са АМЛ било је 43 (61,42%) мушкараца и 27 (38,57%) жена, а у групи са АЛЛ 16 (55,17%) мушкараца и 13(44,82%) жена, што статистички није значајна разлика (RR: 0,77; 95% CI: 0,32-1,85; p=0,504). Између две групе пацијената уочена је статистички значајна разлика (p=0,014) у односу на старост пацијената. Средња вредност броја година у групи пацијената са АМЛ износила је 51,67 (SD±12,54), а у групи са АЛЛ 44,71(SD ±17,00), (RR:3,07;1,00-13,79). Из друге здравствене установе на Клинику за хематологију премештено је 17(24,28%) пацијената са АMЛ и 6 (20,68%) пацијената са АЛЛ. Претходне хоспитализације имала су 34(48,57%) пацијента са АМЛ и 11 (37,93%) пацијената са АЛЛ. Просечан број хоспитализација у групи пацијената са АМЛ изосио је 1,01 (SD±1,41), а у групи са АЛЛ 0,38 (SD±0,49). Униваријантном логистичком регресионом анализом није уочена разлика у заступљености претходне хоспитализације (p=0,335) као ни броја претходних хоспитализација (p=0,367) и премештаја из неке друге здравствене установе (p=0,970) на Клинику за хематологију између две испитиване групе пацијената. Просечан број дана хоспитализације пре изолације ВРЕ у групи пацијената са АМЛ изосио је 15,47 (SD± 88,63), а у групи са АЛЛ 17,10 (SD ±89,43) што статистички није змачајна разлика ( p=0,461), као ни разлике у односу на заступљеност хоспитализације на ОИН и колонизације ВРЕ–ом између групе пацијената са АМЛ и АЛЛ колонизованих ВРЕ (p=0,888). У групи са АМЛ код 36(51.42%) пацијената регистрована је БИ, а у групи са АЛЛ инфекцију је имало 16 (55,17%) пацијената , што статистички није значајна разлика (RR: 0,87; 95% CI: 0,60-1,25; p=0,458). Пласирање ЦВК ,УК , стернална пукција и примена продуката крви скоро подједнакo често су били заступљени у обе групе пацијената. Осим тога, у нашем испитиванју није уочена сатистички значајна разлика у броју дана катетеризације ЦВК и УК између пацијената са АМЛ и АЛЛ. 59 Механичка вентилација примењена је код 1 пацијента оболелог од АМЛ, а ендоскопска интервенција извршена је само код 4 пацијента код којих је дијагностикована АМЛ. У групи пацијената са АМЛ који су колонизовани ВРЕ регистровано је 7(10,00%) смртних исхода, а у групи са АЛЛ 5 (17,24%), што је статистички значајна разлика (RR: 1,87; 95%CI: 0,54-0,48; p=0,000). У табели бр. 19 приказана је заступљност примене појединих антибиотика у групи пацијената са АМЛ и АЛЛ ВРЕ колонизоваих на отпусту. Табела бр. 19 Заступљеност примене појединих врста антибиотика у пацијената са АМЛ и АЛЛ ВРЕ колонизованих на отпусту, униваријантна анализа Варијабле АМЛ н-70 н/% АЛЛ н-29 н/% OR 95% CI p Цефалоспорини 17 (24,28) 8 (27,5) 1,01 (0,41-2,91) 0,847 Цефалоспорини 1. генерације / / / Цефалоспорини 2. генерације / / / Цефалоспорини 3. генерације 5 (7,14) 5 (17,24) 1,00 (0,91-1,10) 0,900 Цефалоспорини 4. генерације 13 (18,57) 5 (17,24) 1,03 (0,93-1,13) 0,519 Амоксицилин / / / / Квинолони 32 (45,71) 22 (75,86) 4,11 (1,48-11.37) 0,006 Ванкомицин 20 (28,5) 9 (31,03) 1,06 (0,41-2,68) 0,919 Теикопланин 5 (18,57) 5 (17,24) 2,70 (0,72-10,19) 0,141 Метронидазол 17 (24,28) 4 (13,79) 0,46 (0,14 1,51) 0,201 Карбапенеми 30 (42,85) 11 (37.93) 0,81 (0,33-1,97) 0,651 Стрептомицин 15 (21,42) 8 (27,58) 1,28 (0,47-3,45) 0,618 Сулфаметоксазол+триметоприм / / / / Пиперацилин-тазобацтам 25 (35,71) 6 (20,68) 0,44 (0,15-1,22) 0,116 Аминогликозиди 23 (32,85) 10 (34,48) 1,00 (0,402,50) 0,985 Хемомицин / / / / Клиндамицин / / / / Антибиотик из групе квинолона примењиван је код чак 76% пацијената код којих је дијагностикована АЛЛ, што је статистички значајно чешће у односу на групу са АМЛ где је овај антибиотик примењен код 45,71% пацијената (RR:4,11; 95%CI: 1,48-11,37; p=0,006). 60 Анализа података ниje показала постојање сатистички значајне разлике у примени антибиотика из групе цефалоспорина (p=0,847), као ни у примени поједних група цефалоспорина између две испитиване групе са АЛЛ и АМЛ. Осим тога, униваријантна анализа није показала разлику у учесталости примене ванкомицина (p=0,919), теикопланина (p=0, 141), метронидазола (p=0,201), карбапенема (p=0,651), стрептомицина (p=0,618), аминогликозида (p=0,985), и пиперацилин- тазобактама (p=0,116). У табели бр.20 приказана је заступљност примене појединих антибиотика у групи пацијаната са АМЛ и АЛЛ. Табела бр. 20 Дужина примене појединих врста антибиотика у пацијената са АМЛ и АЛЛ ВРЕ колонизованих на отпусту, униваријантна анализа Врсте антибиотика АМЛ АЛЛ OR 95% CI p Аритметичка средина (±SD) Аритметичка средина (±SD) Цефалоспорини 8,56 (13,79) 9,88 (7,95) 1,54 (0,37-2,34) 0,641 Цефалоспорини 1. генерације / / / Цефалоспорини 2. генерације / / / Цефалоспорини 3.генерације 12,60 (15,46) 6,20 (6,61) 1,01 (0,21-1,88) 0,901 Цефалоспорини 4. генерације 5,92 (7,58) 10,00 (9,11) 0,95 (0,12-1,88) 0,514 Амоксицилин / Квинолони 11,06 (9,55) 9,36 (5,89) 1,77 (0,16-5,37) 0,302 Ванкомицин 7,52 (9,58) 6,22 (3,07) 1,25 (0,29-2,07) 0,717 Текопланин 8,40 ( 4,27) 8,60 (8,26) 0,70 (0,51-2,27) 0,212 Метронидазол 7,65 (4,67) 1,50 (6,95) 0,97 (0,19-1,90) 0,981 Карбапенеми 7,20 (4,01) 7,64 (5,66) 1,02 (0,22-1,83) 0,853 Стрептомицин 2,33 (1,63) 3,6 (3,15) 0,35 (0,23-1,17) 0,186 Сулфаметоксазол+триметоприм / Пиперацилин-тазобактам 7,12 (5,00) 9,17 (3,71) 0,97 (0,26-0,38) 0,463 Аминогликозиди 4,09 (3,04) 4,80 (2,93) 0,58 (0,90-1,43) 0,649 Хемомицин / / / Клиндамицин / / / 61 Анализа података у нашем испитивању није показала постојање статистички значајне разлике у дужини примене антибиотика из групе цефалоспорина (p=0,641) 3. и 4. генерације (p=0,901) и (p=0,514). Униваријантном анализом такође није уочено да постоји статистички значајна разлика у дужини примене квинолона (p=0,302 ), ванкомицина (p=0,717 ), теикопланина (p=0,212 ), метронидазола (p=0,981), стрептомицина (p=0,186), карбапенема (p=0,853), пиперацилин- тазобактама (p=0,463) и аминогликозида (p=0,649) између две групе пацијената са АЛЛ и АМЛ колонизованих ВРЕ. У мултиваријантну анализу укључене су све вредности p ≤ 0, 1: године старости, исход болести (смртни исход) и примена квинолона. (Табела бр.21 ). Табела бр.21 Независни фактори ризика за колонизацију пацијената са АМЛ и АЛЛ који су на пријему били ВРЕ негативни а на отпусту ВРЕ позитивни, мултиваријантна анализа B SE 95% CI P Године старости 0,043 0,018 0,925-0,991 0,014 Примена квинолона 1.659 0,567 1,728-15,975 0,003 Мултиваријантна анализа показала је да су независни фактори ризика за колонизацију ВРЕ код пацијената са АМЛ и АЛЛ године старости и примена квинолона. 62 8. ДИСКУСИЈА 8.1.Дескрипција популације обухваћене испитивањем Бројни су фактори ризика за нозокомијалну колонизацију и инфекције ВРЕ. Пацијенти оболели од хематолошких малигних болести, као и пацијенти на програму трансплантације коштане сржи и солидних органа у највећем су ризику за настанак ВРЕ колонизације и инфекције (141,142). Резултати неколико одвојених судија показују да стопе преваленције ВРЕ колонизације код хоспитализованих пацијената варирају од 1,5% до 32% (136,153) док је стопа преваленција ВРЕ колонизације код ВРЕ не хоспитализованих пацијентима много нижа и креће се од 1- 3.5% (128, 154). Наше испитивање обухватило је 407 пацијената хоспитализованих на Клиници за хематологију у периоду од две године. Од укупног броја хоспитализованих пацијената 358 (78%) на пријему су били ВРЕ негативни, док је код 49 (12%) на пријему из столице изолован ВРЕ (Табела бр.1). Song и сарадници, из Универзитетске болнице у Сеулу, испитивали су факторе ризика за колонизацију ВРЕ између две групе пацијената на ОИН. Прву групу од 34 пацијента чинили су пацијенти којима је ректални брис узиман у току 48х од пријема у ОИН а који су били ВРЕ колонизовани, док су контролну групу чинила 34 пацијента која су била хоспитализована на ОИН дуже од 48 х, а који нису ВРЕ колонизовани. Униваријантна анализа је показала да су претходне хоспитализације уназад годину дана статистички значајно чешће биле регистроване у ВРЕ колонизованих пацијената. Осим тога, статистичка значајност је уочена и у односу на пут пријема на ОИН (p=0,01). Из групе ВРЕ колонизованих 21(62%) пацијент je примљен на ОИН са других одељења (6(18%) са хематологије, 6(17,6%), 5(14,7%) инфективног одељења, 5(14,7%) хепатологије, 5(14,7%) неурохирургије), а из контролне групе 13 (38%) пацијената. У групи неколонизованих пацијената 32(94%) је на ОИН дошло од куће што је стетистички значајно чешће у односу на 16(47%) из групе ВРЕ колонизованих. Код 13 (38%) пацијенaта из групе колонизованих пријем на ОИН извршен је из терцијерне здравствене установе, а из контролне групе 2(5,8%) што је статистички значајна разлика (155). 63 Проспективна кохортна студија спроведена у Nortwestern Universtiy Medical Shool Chicago (САД), у периоду од три месеца испитивала је факторе ризика за колонизацију ВРЕ код хематолошко-онколошких пацијената. Клицоништво је утврђивано узимањем перианалног или ректалног бриса. Резлутати униваријантне анализе показали су да су претходне хоспитализације на одељењу интензивне неге (ОИН) 3 месеца пре пријема у болницу и превод са неког другог одељења фактори ризика за ВРЕ колонизацију (156). За разлику од ових истраживања, резултати нашеg испитивања нису уочили статистички значајну разлику у односу на претходне хоспитализације, број претходних хоспитализација и начин пријема на Клинику за хематологију између ВРЕ колонизованих и ВРЕ неколонизованих пацијената на пријему (Табела бр.2). Истовремено, униваријантна анилиза показала је постојање статистичке значајности на ОИН у групи ВРЕ колонизованих пацијената (р=0,002) (Табела бр.2). Мултиваријантна анализа показала је да је пријем на ОИН независтан фактор ризика за колонизацију ВРЕ (Tабела br.3). Suntharam и сарадници су у свом истраживању показали да су пацијенти у групи ВРЕ колонизованих били у 8,9 пута већем ризику од смртног исхода у односу на пацијенте у групи ВРЕ неколонизованих (156). Papadimitrox и сарадници спровели су исптивање на ОИН са циљем да утврде повезаност ВРЕ колонизације на пријему и преживљавања на том одељењу. Резултати аналализе су показали да је од 275 пацијената који су преживели ВРЕ колонизација на пријему била заступљена код 33(11,9%) а у групи од 108 умрлих код 24 (22,6%) што је статистички значајна разлика (157). Резултати анализе популације обухваћене нашим испивањем поклапају се са резултатима ових студија и показују да су ВРЕ колонизовани пацијенти били у 2 пута већем ризику од смртног исхода у односу на групу ВРЕ неколонизованих (р=0,030) (Табела бр.2). 64 8.2. Анализа ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту Иако су део нормалне физиолошке флоре људи ентерококе данас представљају значајне узрочнике инфекција, посебно хемато-онколошких пацијената и пацијената хоспитализованих на ОИН (23,158). Oви пацијенти су као и трансплантирани у високом ризику за настанак колонизације и инфекције ВРЕ (23,158). Као важни фактори ризика за колонизацију и инфекцију ВРЕ наводе се године старости, тежина основног обољења, хроничне болести бубрега и јетре, примена инвазивних дијагностичких и терапијских процедура, гастроинтенстиналне операције, близак контакт са ВРЕ позитивним пацијентима, примена антибиотика широког спектра као и продужена хоспитализација(109,143,144). 8.2.1. Стопе ВРЕ колонизације Резултати неких студија показују веома различите стопе ВРЕ колонизације међу хематолошким и пацијентима са трансплантацијом коштане сржи и то у распону од 5% до 27%. У Кореји је на одељењу хематологије Универзитетске болнице у Сеулу, од 82 пацијената код 17(21%) из ректалног бриса изолован ВРЕ (140). Једно истраживање спроведено у Канади обухватило је 88 ВРЕ колонизованих или инфицираних и 38 пацијената који су са њима били хоспитализовани у истој соби. Од 38 пацијената 8(21%) je у току хоспитализације колонизованo ВРЕ (159). Sakka и сарадници са Медицинског факултета у Атини спровели су скрининг међу пацијентима на интерном одељењу и установили да је од 159 пацијената њих 53(33%) било ВРЕ позитивно (127). У групи хематолошких пацијената у болници у Лиможу у Француској, од 70 пацијената код 36(37%) регистровано је ВРЕ клицоноштво (136). Mc Neil jе анализирајући пацијенте који су били кандидати за трансплатацију јетре, на узорку од 375 пацијената утврдиo ВРЕ клицоноштво код 50(13,3%) пацијената (160). Резултати испитивања спроведеног 2011.год. на Клиници за хематологију Клиничког центра Србије, на узорку од 70 пацијената, показали су да је 5(7%) пацијената на пријему 65 било ВРЕ колонизовано а да је од 65 ВРЕ негативних на пријему 27(41.53%) колонизовано током текуће хоспитализације. Резултати нашег испитивања указују на високу учесталост ВРЕ колонизације међу хематолошким пацијентима. Од 358 пацијената ВРЕ негативних на пријему, 126 (35,20%) на отпусту је било ВРЕ колонизовано (Табела бр. 4). 8.2.2 Пол и узраст пацијената Има студија које наводе да су пол у старост пацијената фактори ризика за ВРЕ колонизацију и инфекцију. На одељењу хематологије Универзитетске болнице у Сеулу, Северна Кореја, у периоду од 1. јануара до 30. априла 2002.год регистрована је епидемије узрокована ВРЕ. У том периоду извршен је скрининг свих пацијента (82) и особља (31) на присуство ВРЕ узимањем столице/ректалног бриса на анализу. Колонизација ВРЕ значајно чешће је била заступљена код пацијената мушког пола (140). Група аутора из Грчке која је испитивала факторе ризика на одељењима интерне медицине Универзитета у Солуну, показала је да je просечна вредност броја година старости пацијената у групи ВРЕ колонизованих износила 60,7(СД±16,2) а у групи неколонизованих 47,7(СД±26,1) што је статистички значајна разлика (п=0,002), док насупрот овом резултату нису уочили разлику у заступљности пола између ове две групе испитаника (161). Једно истраживање спроведено у Канади обухватило је 88 ВРЕ колонизованих или инфицираних и 38 пацијената који су са њима били хоспитализовани у истој соби. Од 38 пацијената 8(21%) je у току хоспитализације колонизованo ВРЕ. ВРЕ колонизација je знаћајно чешћe била заступљена у особа старијих од 60 година (159). Насупрот резултатима добијеним у ова два испитивања, Sakka и сарадици нису уочили постојање статистички значајне разлике у односу на пол и године старости између групе ВРЕ колонизованих и неколонизованих пацијената (127). 66 Mc Nail и сарадници такође у свом испитивању нису уочили статистички значајну разлику у заступљености година старости (p=0,120) и пола (p=0,350) између две групе испитаника у групи пацијената који су били канидати за трансплатацију јетре (160). Резултати у овом делу нашег испитивања нису уочили статистички значајну разлику у заступљености пола (p=0,524) и година старости (p=0,174) између ВРЕ колонизованих на отпусту и неколонизованих пацијената на пријему на Клинику за хематологију (Табела бр. 4). 8.2.3. Основна болест (хематолошке дијагнозе) Испитивање које су спровели Matar и сарадници из Универзитетске болнице у Хјустону САД обухватилo је 2115 пацијената хоспитализованих у том периоду који су оболели од хематолошких малигних болести (ХМБ) и 8538 пацијената оболелих од тумора солидних органа (ТСО). Сви са ХМБ су подељени у три групе: оболели од леукемије (995), пацијенти код којих је извршена трансплантација коштане сржи (ТКС) и оболели од лимфома (507). У групи пацијената оболелих од леукемије 59 (5,9%) било је ВРЕ колонизовано, у групи са ТКС 32 (4,7%) а групи са лимфомима 11(2,2%). Пацијенти оболели од акутне леукемије и са ТКС значајно чешће су били ВРЕ колонизовани у односу на пацијенте са лимфомима (p<0,05) (153). Једно друго испитивање показало је да су хематолошки пацијенти у четири пута већем ризику за колонизацију ВРЕ у односу на пацијенте оболеле од дијабетеса, реналне инсуфиијенције. У групи ВРЕ позитивних 18(34%) пацијената имало је неко хематолошко обољење, а у групи ВРЕ негативних 106 (11.3%) што је статистички значајна разлика (127). Наши резултати у овом делу испитивања указују да је ВРЕ клицоношто заступљено у 98 (77,78%) пацијената оболелих од АЛ у односу на групу пацијената са ХЛБ где је ВРЕ клицоноштво регистровано код 121(52,12%) пацијента, што је статистички значајна разлика (РР:3,74,ЦИ%2,17-6,41;п=0,000). Мултиваријантна анализа је показала да је основна болест (хематолошка дијагноза) независтан фактор ризика за колонизацију пацијената ВРЕ (п=0,004)(Табела бр. 7). 67 8.2.4. Премештај из друге здравствене установе, пријем на ОИН и претходне хоспитализације Sakkaи сарадници указују на значај претходне хоспитализације као фактора ризика за колонизацију ВРЕ. У групи ВРЕ позитивних пацијената 40(50%) било је хоспитализовано у претходних 6 месеци а у групи ВРЕ неколонизованих 55(53%), што указује да су пацијенти који су претходно били хоспитализовани у 3,6 пута већем ризику за колонизацију ВРЕ. Осим овога, значајан резултат овог испитивања је да су пацијенти који су у претходних 6 месеци били хоспитализовани на ОИН у 11,6 пута већем ризику за ВРЕ колонозацију у односу на пацијенте који нису били хоспитализовани на ОИН (127). Група аутора из Аустралије спровела је обимну проспективну кохортну студије која је трајала 15 месеци и која је обухватила 3458 пацијената из 3 универзитетске болнице у Мелбурну (Alfred Hospital, Austin Repatriation Medical Centre i Monash Medical Centre). Пацијенти који су обухваћени студијом били су хоспитализовани на ОИН (општа и кардиохирургија), одељењу трансплантације (јетре, плућа и срца), одељењу нефрологије и хематологије. Укупно је анализирано 8953 ректалних брисева од 3458 пацијената од којих је код 66 (1,9%) регистровано ВРЕ клицоноштво. Од укупно 2612 пацијената, код којих су ректални брисеви узимани 2 дана после пријема код 19 (0,6%) пацијената било је ВРЕ позитивно. Резултати студије су показали да стопе колонизације ВРЕ расту са дужином хоспитализације. Занимљиво је да пацијенти који су директно из опште популације примљени на одељење трауматологије нису били колонизовани ВРЕ. Најнижа стопа ВРЕ колонизације (0,4%) регистрована је код пацијената који су директно примљени на одељење на коме се спроводила студија. Стопа ВРЕ колонизације од 0,8% регистрована је код пацијената који су претходно били хоспитализовани од 1-8 дана на неком другом одељењу, док су највише стопе (1,9%) забалежене код пацијената код којих је дужина претходне хоспитализације била дужа од 8 дана (150). Оh и сарадници такође указују да је продужена хоспитализација пацијената фактор ризика за ВРЕ колонизацију (140). О значају дужине хоспитализације и хоспитализације на ОИН као фактора ризика указују и друга слична испитивања. На одељењу трансплантације солидних органа Univerziteta 68 Midcigen, САД, просечно време хоспитализације у групи ВРЕ колонизованих пацијената који су чекали трансплантацију јетре износило је 16(SD±15,9) дана, а у групи неколонизованих 3,9 (SD±6,8) што је статистички значајна разлика (p=0,001). Осим тога, просечна дужина хоспитализације на ОИН у групи ВРЕ колонизованих била је дужа и износила је 1,7(SD±5,1), за разлику од друге групе пацијената који су просечно били хоспитализовани 0,5(SD±2,0) дана (p=0,001).Исти испитивање је показало да су пацијенти, који су након трансплантације постали ВРЕ, просечно били хоспитализовани 1,5(SD±4,2) дана а ВРЕ негативни 0,43(SD±1,6) што је статистички знаћајно (p=0,005) (160). Истраживање које су спровели Song и аутори указује да су претходне хоспитализације уназад годину дана значајно чешће заступљене у групи ВРЕ колонизованих пацијената. Осим тога, статистичка значајност у овој студији уочена је и у односу на пут пријема на ОИН (п=0,01). Из групе ВРЕ колонизованих 21(62%) пацијената примљено је на ОИН са других одељења 6(18%) са хематологије, 6(17,6%) инфективног одељења, 5(14,7%) хепатологије, 5(14,7%) неурохирургије, а из контролне групе 13(38%) пацијената, што је статистички значајна разлика . У групи неколонизованих пацијената 32(94%) је на ОИН дошло од куће што је статистички значајно чешће у односу на 16 (47%) из групе ВРЕ колонизованих. Код 13 (38%) пацијента из групе колонизованих пријем на ОИН извршен је из терцијерне здравствене установе, а из контролне групе 2(5,8%) што је статистички значајна разлика. Независтан фактор ризика за колонизацију ВРЕ у овој студији била је врста пребивалишта пре пријема на ОИН ( од куће или из терцијерне здравствене установе) (155). Група аутора из Notrhwestern memorial Hospital, Chicago (САД), испитивала је факторе ризика за колонизацију онколошко-хематолошких пацијената за настанак ВРЕ колонизације. У групи пацијената ВРЕ колонизованих срења вредност дужине хоспитализације износлила је 31 дан, а у групи ВРЕ неколонизованих 6 дана што је статистички значана разлика (р=0,01). Осим овога, испитивање је показало да су ВРЕ колонизовани пацијенти знатно учсталије примани на ОИН (р=0,003) или је пријем на Клинику вршен преводом са неког другог одељења (р=0,001) (160) У овом делу нашег испитивања униваријантном логистичком регресионом анализом није уочена разлику у заступљености претходне хоспитализације (р=491), броја претходних 69 хоспитализација (p=0,871) и премештаја из неке друге здравствене установе (р=0,145 ) на Клинику за хематологију између две испитиване групе пацијената. Такође, није уочена статистички значајна разлика у заступљености хоспитализације на ОИН (p=0,323) у групи ВРЕ колонизованих и неколонизованих пацијената (Табела бр. 4). 8.2.5 Инвазивне дијагностичке и терапијске процедуре Присуство инвазивних дијагностичких процедура је важан фактор ризика за инвазивне ВРЕ инфекције. Међутим, и даље остаје нејасно да ли су ЦВК и УК стварни путеви уласка ВРЕ и један од механизама настанка ВРЕ инфекције, или је примена катетера показатељ тежине обољења и присутног комоорбидитета а самим тим често удружена и са продуженом хоспитализацијом. (171). Група аутора из Грчке у свом испитивању показала је да је присуство инвазивних дијагностичких и терапијских процедура (пласирање ЦВК или УК) важан фактор ризика за колонизацију ВРЕ. У групи ВРЕ колонизованих 33(67,3%) пацијената имало је пласиран ЦВК или УК, а у групи ВРЕ неколонизованих 102 (21,6%), што указује да су пацијенти код којих су пласирани ЦВК или УК били у 7,5 пута већем ризику за колонизацију ВРЕ (127). Такође, испитивање које је спровела група аутора са Универзитета у Торонту показала је да је УК био значајно чешће пласиран у групи пацијената са ВРЕ (159). Проспективна кохортна студија спроведена у University Hospital Midcigen, САД, у Центру за трансплантацију јетре анализирала је пласирање ЦВК И УК као факторе ризика за колонизацију ВРЕ. У групи ВРЕ колонизованих који су били кандидати за трансплантацију јетре 17(34%) пацијената имало је пласирана ЦВК, а у групи ВРЕ негативних 29(8,9%). У групи ВРЕ колонизованих 16(32%) пацијената имало је пласиран УК а у групи ВРЕ негативних 44(13,9%), што је статистички значајна разлика и показује да су пацијенти који су имали пласиран ЦВК били у 5,3 пута већем ризику за колонизацију овим узрочником, док су пацијенти са пласираним УК били у 3 пута већем ризику (160). Насупрот резултатима наведених испитивања, Matalidis и сарадници нису показали постојање статистички значајне разлике у заступљености пласирања ЦВК, УК, примене 70 механичке вентилације и ендоскопских процедура између групе ВРЕ колонизованих и ВРЕ неколонизованих пацијената (161). Резултати нашег испитивања су показали да је ЦВК значајно чешће био пласиран код ВРЕ колонизованих и да су ови пацијенти били у 2,64 пута већем ризику за настанак ВРЕ колонизације (p=0,000). Просечан број дана катетеризације ЦВК–ом у групи ВРЕ неколонизованих износио је 9,63(SD±12,76) данa, а у групи колонизованих 17,48(SD±16,45) дана што је униваријантна анализа показала као статистички значајну разлику (p=0,000). Мултиваријантна анализа је показа да је дужина катетеризације ЦВК независтан фактор ризика за колонизацију пацијената ВРЕ (p=0,000) (Табела бр. 7). Осим тога, примена продуката крви, која је значајно чешће била примењивана у групи ВРЕ колонизованих пацијената мултиваријантном анализом је доказана као независтан фактор за ВРЕ колонизацију (p=0,002) (Табела бр. 7). Стернална пункција вршена је код 125 (53,87%) ВРЕ неколонизованих пацијената а у групи колонизованих код 90 (71, 42%) што је такође статистички значајна разлика (p=0,001). У нашем испитивању није уочена статистичка значајност у заступљености пласирања УК, дужине катетеризације УК-ом, док је само по један болесник из обе групе био на механичкој вентилацији (Табeла бр.4). 8.2.6 Примена антибиотика Бројна испитивања истраживала су утицај претходне антимикробне терапије као фактора ризика за колонизацију и инфекцију ВРЕ, али су истовремено ова испитивања дала и врло контроверзне резултате (81,160,). Најзначајнији антимикробни лекови чија се примена повезује са појавом ВРЕ су ванкомицин (162,163) и цефалоспорини (162,163,164). Важно је истаћи и сугестију Harbartha и сарадника који сматрају да када се разматра могући утицај антимикробних лекова на настанак ВРЕ колонизације треба разликовати да 71 ли је пацијент колонизован ВРЕ у току хоспитализације (cross transmision) или је до настанка резистенције претходно осетљивих ентерокока дошло in vivo трансфером гена резистенције (165). Антибиотици играју кључну улогу у патогенези ВРЕ и интенстиналне колонизације ВРЕ. Истраживања спроведена на анималним моделима (мишјим моделима) показују да се могући утицај антибиотика на колонизацију ВРЕ манифестује поремећајем анаеробне микрофлоре која инхибира ВРЕ, чиме се истовремено фаворизује раст и размножавање ВРЕ (166). У три одвојене case control студије доказано је да је примена ванкомицина, 3.генерације цефалоспорина, антианаеробних лекова, ципрофлоксацина и аминогликозида повезана са настанком колонизације и инфекције ВРЕ (167,168,169). Примена цефалоспорина проширеног спектра често је повезана са колонизацијом ГИТ ВРЕ. Резултати ретроспективне студије у Канади показали су да су цефалоспoрини 4.генерације статистички значајно чешће примењивани у групи пацијената који су били ВРЕ колонизовани (p=0,002) (159). Идентичне резултате објављују и други аутори. Askarian и сaрадници у првом истраживању ВРЕ клицоноштва у Ирану, указује да је примена цефалоспорина 3. генерације значајно чешће регистрована у групи ВРЕ колонизованих пацијената (p=0,004) (170). МcNeil је анализирајући пацијенте који су били кандидати за трансплантацију јетре испитиваo примену појединих врста антибиотика као фактора ризика за колонизацију ВРЕ. У групи ВРЕ позитивних цефалоспорина 3. генерације примало је 16(32%) пацијената а у групи ВРЕ негативних 23(7,1%), што је статистички значајна разлика и показује да су пацијенти који су примали цефалоспорине 3. генерације били у 6 пута већем ризику за колонизацију овим узрочником (160). У истом испитивању на узорку од 120 пацијента код 22 (18,3%) је након трансплантације јетре доказано ВРЕ клицоништво. У групи ВРЕ позитивних значајно чешће је регистрована примена хинолона, метронидазола, клиндамицина, имипенема, пиперацилин/тазобактама, ампицилин/сулбактама и цефотетана. Такође, 19(86,4)% ВРЕ 72 позитивних пацијената примало је антибиотску терапију у односу на 49(50%) ВРЕ негативних што је статистички значајна разлика (160). За разлику од ових испитивања Metallidis је уочио да је примена цефалоспорина, ванкомицина, аминогликозида и хинолона подједнако често била заступљена у групи ВРЕ колонизованих и неколонизованих пацијената уназад 30 дана. Истовремено, примена метронидазола, карбапенема и пиперациллин/тазобактама значајно чешће је била заступљена у групи ВРЕ колонизованих пацијената уназад 30 дана (161). Резултати испитивања примене цефалоспорина који су указивали на повезаност њихове примене и настанка ВРЕ колонизације, довели су до редукције примене ових антибиотика, што је једна од мера превенције настанка и ширења колонизације ВРЕ. Међутим, још увек нема прецизних података који указују на то који би антимикробни лекови могли бити адекватна замена за цефалоспорине проширеног спектра и који би ефикасно утицали на смањење колонизације ВРЕ (171,172). Антимикробни лекови попут пиперацилин-тазобактама често се користе као избор или као замена за цефалоспорине проширеног спектра. Замена примене цефалоспорина проширеног спектра пиперацилин-тазобактамом у неким испитивањиама и клиничким студијама била је повезана са смањењем стопа колонизације ВРЕ али не и у свим објављеним испитивањима (171,173). Томе у прилог иду и испитивања која су спровели Donskey и Stiefel који су доказали да употреба пиперацилин-тазобактама и ампицилин-сулбактама фаворизује раст и размножавање ВРЕ у ГИТ пацијената који су ВРЕ колонизовани (166, 174). Padiglione и сарадници нису уочили повезаност примене антимикробних лекова из групе цефалоспорина широког спектра, карбапенема, аминогликозида, хинолона, метронидазола и тикарцилин/клавуланата између ВРЕ колонизованих и ВРЕ неколонизованих пацијената, али су уочили да је примена гликопептида значајно чешће била заступљена у групи ВРЕ колонизованих. Мултиваријантна анализа у овој студији показала је да су независни фактори за колонизацију ВРЕ били примена карбапенема и тикарцилин/клавуланата (150). 73 У нашем испитивању није уочена статистички значајна разлика у заступљености примене антибиотика из групе цефалоспорина и 3. генерације цефалоспорина између две испитиване групе, док је примена 4.генерације цефалоспорина значајно чешће примењивана у групи ВРЕ колонизованих пацијената. Насупрот овом резултату примена сулфатметоксазол+триметоприма била је учесталија у групи ВРЕ неколонизованих (p=0,038) (Табела бр. 5). Анализа података добијених униваријантном анализом у овом делу нашег испитивања није доказала постојање статистички значајне разлике у учесталости примене квинолона, ванкомицина, теикопланина, метронидазола, карбапенема, стрептомицина, пиперацилин+тазобактама, аминогликозида између две групе пацијената (Табела бр. 5). Објашњење за овај резултат можда лежи у чињеници да је тежина основног обољења и клиничка слика болести хематолошких пацијената условила дужу примену ова два антибиотика у групи ВРЕ неколонизованих пацијената. Утицај примене ванкoмицина на појаву ВРЕ још увек је нејасан што у својим испитивањима указују и Leclercq и Wong (48,175). Pultz и сарадници су на анималном моделу доказали да примена ванкомицина доводи до поремећаја анаеробне цревне микрофлоре, и да је колонизација ВРЕ варирала у односу на дозу и дужину трајања примене ванкомицина (176,177). Постоје бројни и контроверзни подаци о повезаности примене ванкомицина и настанка резистенције ентерокока на овај антибиотик. U прилог томе да је примена ванкомицина повезана са настанком колонизације или инфекције ВРЕ указују у својим испитивањима многи аутори. Edmund и сарадници описали су појаву ВРЕ бактеријемија на онколошком одељењу болнице терцијарне заштите заједнице. У 10 од 11 ВРЕ бактеријемија пацијенти су имали леукемију праћену неутропенијом (медијана трајања неутропеније 21 дана) у време бактеријемија. У просеку, пацијенти су примили шест антибиотика пре појаве ВРЕ бактеремија. Испитивање је показало постојање генетски идентичких изолата што указује 74 на болничку трансмисију обог узрочника. Осим тога утврђена је и повезаности између примене ванкомицина и других антианаеробних лекова и појаве ВРЕ (162). Lautenbach је на узорку од 260 пацијената, од којих 72 (28%) са ВРЕ бактеријемијом, утврдио да су независни фактори ризика за инфекцију дужина примене антибиотика (р<0,001), реналана инсуфицијенција (р<0,001), неутропенија, (р=0,013) и примена ванкомицина (р=0,005). Ови резултати указују да ограничена употребе антибиотика, посебно код болесника са бубрежном инсуфицијенцијом и неутропенијом, помаже у борби против растуће учесталост ВРЕ (178). Carmeli и сарадници су у мета анализи која је обухватила 15 одвојених студија, указали да постоји повезаност између болничке примене ванкомицина и стицања ВРЕ и да су пацијенти који су постали колонизовани ВРЕ значајно дуже били хоспитализовани. Истовремено, ова мета анализа указује да резултати студија зависе од избора контролне групе. У студијама које су као контролну групу користиле пацијенте са ванкомицин сензитивним ентерококам (ВСЕ) уочена је статистички значајнија разлика у примени ванкомицина и појаве ВРЕ, у односу на студије које нису примениле контролну групу пацијената са ВРЕ (179). Насупрот овим испитивањима има аутора који нису уочили повезаност примене ванкомицина и појаве ВРЕ. (150,156). Група аутора из Notrhwestern memorial Hospital, Chicago (USA), испитивала је факторе ризика за колонизацију онколошко-хематолошких пацијената за настанак ВРЕ колонизације. Иако је примена ванкомицина регистрована код процентуално већег броја ВРЕ колонизованих пацијената 4(21%), у односу на 36(21%) ВРЕ неколонизованих, ово испитивање није уочило повезаност примене ванкомицина (р=0,06) и појаве интенстиналне колонизације ВРЕ (156). До сличних резултата дошли су Padiglione и сарадници у исптивању спроведеном у University teching hospital, Melburnа која је обухватила пацијенте хопситализоване на онколошко-хематолошком одељењу, одељењу транспланатције (јетре, срца, плућа) и ОИН (150). 75 У овом делу нашег испитивања није уочена статистички значајна разлика у заступљености примене ванкомицина између две групе испитиваних пацијената. 8.2.7 Дужина примене антибиотика Бројни радови су показали да је примена антимикробних лекова снажан фактор ризика за колонизацију и инфекцију мултирезистентним узрочницима (МДРО) укључујући и ВРЕ (180,181). Међутим, повезаност примене антибиотске терапије и појаве МДРО је још увек нејасна и често ствара проблем у јасном разумевању ове појаве. По мишљењу Tacconelia два главна питања су још увек нерешена. Када примена антимикробних лекова селектује појаву МДРО у болници? Постоји ли директна повезаност између потрошње антибиотика у болници, настанка колонизације МДРО и након тога настанка инфекције? Такође, важно питање је и колико дужина примене (средња вредност броја дана примене) антибиотика утиче на настанак резистенције? Резултати неких ретроспективних студија нису били у стању да одговоре на ова сложена питања. Оно што је познато јесте да се време за настанак резистенције микроорганизама креће од неколико дана до 1 године (182). У испитивању које су спровели Тacconeli и сарадници а које је обухватило 864 пацијената показало је да је 5% неколонизованих пацијената било колонизовано МДРО (МРСА, ВРЕ, Pseudomonas aeruginosa) након почетка антимикробне терапије. Најкраћи период колонизације регистрован је код пацијената који су били колонизовани ВРЕ, код којих је појава ВРЕ регистрована 6 дана након почетка примене антимикробне терапије и то након примене 3.генерације цефалоспорина, 9 дана након примене гликопептида и 14 дана након почетка терапије карбапенемима. Мултиваријантна анализа у овој студији је показала да се независни фактори за колонизацију мултирезистентним микроорганизмима (МРМО) примена карбапенема, дужина хоспитализације, ХИВ инфекција и старост преко 70 година (182). Бројна испитивања указују на значај дужине примене антимикробне терапије код пацијената који су у ризику да се колонизују и инфицирају мултирезистентним узрочницима, укључујући и ВРЕ. Једно од таквих испитивања јасно је показало повезност између дужине примене антибиотика и развоја интенстиналне колонизације ВРЕ. У групи 76 од 50 пацијената који су чекали трансплантацију јетре просечна дужина примене антимикробне терапије била је 74,2(SD±74,44) дана што је статистички значајно дуже у односу на контролну групу неколонизованих у којој је просечна дужина примене антимикробне терапије износила 32,3(SD±60,0) (160). Анализа података наше студије није уочила статистички значајну разлику у дужини примене цефалоспорина, ванкомицина, теикопланина, метронидазола, стрептомицина, сулфаметоксазон+триметоприма, пиперацилин+тазобактама и аминогликозида између две групе пацијената обухваћене нашим испитивањем. Дужина примене квинолона и карбапенема у нашој студији била је статистички значајно дужа у групи пацијената који нису били колонизовани ВРЕ и та разлика је била статистички значајна у униваријантној анализи (Табела бр.6). У мултиваријантној анализи дужина примене квинолона, карбапенема и метронидазола била је независтан фактор колонизације (Табела бр.7). Објашњење за овај резултат можда лежи у чињеници да је тежина основног обољења и клиничка слика болести хематолошких пацијената условила дужу примену ова два антибиотика у групи ВРЕ неколонизованих пацијената. 8.2.8 Исход болести У испитивању које је обухватило пацијенте код којих је након трансплантације јетре доказано ВРЕ клицоништво, смртни исход регистрован је код 22,7%, а у групи ВРЕ негативних код 6,1% пацијента. ВРЕ колононизовани били су у 4,9 пута већем ризику за овакав исход болести у односу на групу ВРЕ неколонизованих (160). Једно друго слично испитивање спроведено у Универзитетској болици у Чикагу које је испитивало факторе ризика за колонизацију ВРЕ у хематолопких пацијената, показало је да су ВРЕ клонизовани пацијенти били у 8,9 пута већем ризику за смртни исход болести у односу на групу ВРЕ неколонизованих (156). У нашем испитивању није уочена статистичка значајност у оносу на исход болести (смртни исход) у групи ВРЕ колонизовних и неколонизованих пацијената (Табела бр.4). 77 8.3. Анализа пацијената ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту у односу на хематолошку дијагнозу Пацијенти оболели од хематолошких малигних болести, у највећем су ризику за настанак ВРЕ колонизације и инфекције (23,141,142,158). Једно обимно испитивање спроведено на узорку од 2115 пацијената оболелих од хематолошких малигних болести (ХМБ) показало је да је групи пацијената оболелих од леукемије 59(5,9%) било ВРЕ колонизовано, у групи пацијената којима је трансплантирана коштана срж (ТКС) 32(4,7%) а групи са Non Hodgkin лимфомом (НХЛ) 11(2,2%). Пацијенти оболели од леукемије и са ТКС значајно чешће су били ВРЕ колонизовани у односу на пацијенте са лимфомима (р<0,05) (153). Слично испитивање спроведено на Клиници за хематологију КЦС 2011.год. на узорку од 70 пацијената, показало је да је у групи пацијената са АМЛ 18 (66,66%) било ВРЕ колонизовано, у групи са АЛЛ 5 (18,51%) а групи са НХЛ 1 (3,70%). АМЛ је статистички значајно чешће била заступљена у ВРЕ колонизованих пацијената у односу на пацијенте код којих је дијагностикована АЛЛ и лимфом. Пацијенти са АМЛ су били у 3 пута већем ризику за ВРЕ колонизацију од пацијената са другим хематолошким дијагнозама, а мултиваријантна анализа показала је да је АМЛ независтан фактор за колонизације ВРЕ (93). Наше испитивање је показало да постоји значајна разлика у заступљености ВРЕ колонизације у односу на хематолошку дијагнозу. Посматрајући групу од 358 пацијената ВРЕ неколонизованих на пријему, у групи ВРЕ колонизованих на отпусту код 98 (44,7%) дијагностикована је АЛ а код 21(17,79%) ХЛБ, што је статистички значајна разлика (p=0,000) (Табела бр.8). Мултиваријантна анализа овог дела нашег испитивања показала је да је основна болест (акутна леукемија) независтан фактор ризика за колонизацију пацијената ВРЕ (р=0,004) (Табела бр.7). Анализа пацијената са АЛ и ХЛБ показала је да је у групи пацијената са АЛ на отпусту 98 (44,7%) било ВРЕ колонизовано, у односу на 21(17,79%) у групи са ХЛБ. Пацијенти са АЛ 78 били су у 3,74 пута већем ризику за ВРЕ колонизацију у односу на пацијенте оболеле од ХЛБ (Табела бр.8). Сличне резултате показала је и анализа пацијената са АМЛ и АЛЛ. У групи пацијената са АМЛ на крају хоспитализације 70(42,3%) пацијената било је ВРЕ колонизовано, а у групи са АЛЛ колонизовано је 29(58,0%) пацијената, што је било на граници статистичке значајности (p=0,052) (Табела бр.15). Испитивање спроведено у Универзитетској болици у Чикагу испитивало је факторе ризика за колонизацију ВРЕ у хематолошких пацијената. Од укупно 155 пацијената код 32(21%) дијагностикована је АМЛ, код 25(16,6%) НХЛ и мултипли мијелом (ММ) код 22 (15%). Од укупног броја испитаника 12(7,7%) колонизовано је или инфицирано са ВРЕ. Фактори ризика за колонизацију ВРЕ били су дужина хоспитализације (31 дана в.с 6,1 дан, p≤0,01) као и пријем на ИОН три месеца пре текуће хоспитализације. Пацијенти са анамнестичким податком о претходној хоспитализацији на ОИН били су у 7,5 пута већем ризуку за колонизацију у односу на пацијенте који раније нису били хоспитализовани на ОИН (156). До сличних резултата су дошли и Mioljević и сарадници који су на узорку од 70 пацијената уочили да је средња вредност дужина текуће хоспитализације у групи ВРЕ колонизованих износила 35(SD±10.23) a u grupi неколонизованих 24.4 (SD±10.6) што је статистички значајно дуже (93). У нашем испитивању пацијенти са АЛ су значајно чешће били хоспитализовани на ИОН у односу на пацијенте са ХЛБ (р=0,003). Осим тога, пацијенти оболели од АЛ били су значајно дуже хоспитализовани него пацијенти са ХЛБ (7,29 (SD± 10,1) в.с 2,8(SD ±7,69), р=0,000). Такође, пацијенти са АЛ значајно дуже су били хоспитализовани пре изолације ВРЕ (7,29 дана) у односу на пацијенте са ХЛБ (2,81 дан) (р=0,000) и код њих је значајно чешће регистрована БИ (p=0,000) (Табела бр.8). Резултати овог дела нашег испитивања су показали да је код пацијената са АЛ значајно чешће и дуже пласиран ЦВК (р=0,000) и УК (р=0,002), примењивани су продукти крви (р=0,000) и стернална пункција (р=0,000) што се може објаснити разликама у 79 дијагностичким и терапијским процедурама, односно протоколима лечења између ове две групе пацијената (Табела бр.8). Анализирајући факторе ризика за колонизацију ВРЕ између групе пацијената са АЛ и ХЛ, који су на отпусту постали ВРЕ колонизовани, униваријантном анализом утврђено је да су присутво БИ, пласирање ЦВК, извођење стерналне пункције, примена продуката крви (Табела бр.12) и дужина примене метронидазола значајно чешће били застуљени у групи пацијената са АЛ (Табела бр.14). Suntharam и сарадници који су спровели испитивање у Универзитетској болици у Чикагу, утврдили су да је смртни исход значајно чешће регистрован у групи ВРЕ колонизованих хематолошких пацијента, и да су ови пацијенти били у 8,9 пута већем ризику за овакав исход болести у односу на групу пацијената ВРЕ неколонизованих (156). Резултати нашег испитивања су показали да је у групи ВРЕ колонизованих пацијената са АЛЛ код 5(17,24%) регистрован смртни исход у односу на групу пацијената са АМЛ 7(10,0%), што је статистички значајно чешће (Табела бр.18). Испитивање у трајању од 4 месеца спроведено на Клиници за хематологију 2011.године утврдило је да су примена аминогликозида и пиперацилин/тазобактама у садашњој хоспитализацији, дужини примене карбапенема и пиперацили/тазобактама у садашњој хоспитализацији били заступљенији у групи ВРЕ колонизованих пацијената. Примена карбапенема у претходној хоспитализацији и дужина примене пиперацилин/тазобактама у садашњој хоспитализацији били су независни фактори ризика за колонизацију пацијената ВРЕ у овом испитивању (93). Слично испитивање спроведено на одељењу хематологије Универзитета у Чикагу утврдило је да је примена амикацина значајно чешће била заступљена у ВРЕ колонизованих пацијента, док је примена ванкомицина, клиндамицина, квинолона, метронидазола, пиперацили/тазобактама била подједанко заступљена у обе групе пацијената (156). У нашем испитивању уочена је разлика у заступљености примене појединих антибиотика и дужине њихове примене између групе пацијената са АЛ и ХЛБ. У групи пацијената 80 оболелих од АЛ значајно чешће су примењивани антибиотици из 4. групе цефалоспорина (р=0,021), квинолона (р=0,039). Такође, ванкомицин је значајно чешће примењиван у групи пацијената са АЛ (р=0,000), као и теикоплнин (р=0,021), карбапенеми (р=0,000) и пиперацилин/тазобактам (р=0,000), док је примена цефалоспорина била на граници статистичке значајности (p=0,053) (Табела бр. 9). Дужина примене квинолoна статистички је значајно чешће била регистрована у групи пацијената са АЛ (р=0,002), док насупрот овом резултату није уочена разлика у заступљености дужине примене осталих врста антибиотика између групе пациjeната са АЛ и ХЛ (Табела бр.10). У групи ВРЕ позитивних пацијената оболелих од АЛ значајно дуже је примењиван метронидазол у односу на ВРЕ колонизоване пацијенте оболеле од ХЛБ (Табела бр.14). У нашем испитивању анализирани су посебно и пацијенти АМЛ и АЛЛ са циљем да се утврде фактори ризика за колонизацију ВРЕ узмеђу ове две групе пацијената. Униваријантна анализа је показала да је антибиотик из групе квинолона примењиван код чак 76,0% пацијената са АЛЛ. Ови пацијенти били у 3,8 пута већем ризику за колонизацију ВРЕ у односу на групу пацијената оболелих од АМЛ код којих 47,6% пацијената примало овај антибиотик (p=0,000). Насупрот томе, антибиотици из групе карбапенема статистички су значајно чешће примењивани у групи пацијената са АМЛ у односу на пацијенте са АЛЛ (p=0,025). У групи ВРЕ колонизованих пацијената оболелих од АМЛ средња вредност броја година износила је 51,67 а у групи са АЛЛ 44,71 што ј статистички значајна разлика (p=0,014) (Табела бр.18), док истовремено ова анализа није показала да постоји разлика у заступљности дужине примене појединих антибиотика између две групе испитаника (Табела бр.16). Насупрот овоме, примена антибиотика из групе квинолона (Табела бр.19) као и смртни исход значајно чешће су регистровани у групи пацијената са АЛЛ (Табела бр.18). Мултиваријантна анализа показала је да су независни фактори ризика за колонизацију у групи ВРЕ колонизованих пацијената са АМЛ и АЛЛ године старости и примена квинолона (Табела бр.20). 81 9. ЗАКЉУЧAK 9.1 Дескрипција популације обухваћене студијом 1. У овом делу нашег испитивања ВРЕ колонизовани пацијенти на пријему статистички су значајно чешће примани на ОИН у односу на ВРЕ неколонизоване пацијенте. 2. У групи ВРЕ неколонизованих пацијената статистички је значајно чешће регистрован смртни исход у односу на ВРЕ неколонизоване пацијенте. 3. Независни фактор ризика за колонизацију ВРЕ у овој мултиваријантној анализи био је пријем на ОИН. 9.2 Анализа ВРЕ неколонизованих на пријему и ВРЕ колонизованих на отпусту 1. У групи пацијената колонизованих на отпусту значајно чешће је била заступљена АЛ, пласиран ЦВК и значајно дужа катетеризација ЦВК-ом као и примена продуката крви у односу на групу неколонизованих пацијента. Осим тога, примена цефалоспорина 4. генерације и сулафаметоксазол/триметоприма статистички је значајо чешће била примењивана у групи ВРЕ колонизованих. Антибиотици из групе карбапенема и квинолони су значајно дуже примењивани у групи ВРЕ неколонизованих. 2. Независни фактори ризика за колонизацију ВРЕ код пацијената који су на пријему били ВРЕ негативни а у току хоспитализације постали ВРЕ позитивну су дијагноза, број дана катетеризације ЦВК, примена продуката крви, примена цефалоспорина 4. генерације и дужина примене метронидазола, квинолона и карбапенема. 9.3 Анализа пацијената са акутном леукемијом и хроничним-лимфо- пролиферативним болестима У групи пацијената са АЛ регистрована је нижа средња вредност броја година. У групи пацијената са АЛ забележен је статистички значајно већи број ВРЕ колонизованих, који су чешће примани на ОИН. У групи пацијената са АЛ је значајно чешће пласиран ЦВК и УК, забележена је дужа катетеризација ЦВК и УК, примена стерналне пункције и продуката 82 крви у односу на пацијенте оболеле од ХЛ. Примена цефалоспорина 4.генерације, ванкомицина, теикопланина, карбапенема и пиперацилин/тазобактама као и дужина примене ванкомицина значајно чешће је регистрована код пацијената са АЛ у односу на пацијенте са ХЛ. 9.4. Анализа пацијената са акутном леукемијом и хроничним-лимфо- пролиферативним болестима ВРЕ колонизованих на отпусту 1. У групи пацијената са АЛ који су ВРЕ колонизовани значајно чешће је регистрована болничка инфекција, пласиран ЦВК, примењивана стернална пункција и подукти крви. Антибиотик метронидазол је значајно дуже примењиван у групи ВРЕ колонизованих оболелих од АЛ у односу на ВРЕ колонизоване пацијенте оболеле од ХЛ. 2. Мултиваријнтна анализа је показала да ниједна од варијабли које су у униваријнтној анализи биле статистички значајне нису независни фактори ризика за колонизацију ВРЕ пацијената оболелих од АЛ и ХЛБ. 9.5. Анализа пацијената са акутном мијелоиднoм и акутном лимфобластном леукемијом. 1. У групи пацијената са АМЛ статистички су значајно чешће примењивани антибиотици из групе квинолона и карбапенема у односу на групу пацијената са АЛЛ. 9.6 Анализа пацијената са акутном мијелоиднoм и акутном лимфобластном леукемијом код ВРЕ колонизованих на отпусту 1. У групи пацијената са АМЛ ВРЕ колонизованих регистрована је више средња вредност броја година, док је већи број смртних исхода забележен у групи оболелих од АЛЛ. У групи АЛЛ ВРЕ колонизованих статистички је значајно чешће примењиван антибиотик из групе квинолона. 83 10. ЛИТЕРАТУРА: 1.Lancefield RC. A serological differentiation of human and other groups of human and other groups of hemolytic streptococci.1933; J ExpMed.57:571–595. 2. Sherman M.The streptococci. Bacteriol Rev.1937;1.3-7 3. Schleifer, R. Kilpper-Bälz. Transfer of Streptococcus faecalis and Streptococcus faecium to the genus Enterococcus nom. rev. as Enterococcus faecalis comb nov and Enterococcus faecium comb.Int J Syst Bacteriol. 1984;34:31–34. 4. De Fontana R, Cerini R, Longoni P, Grossato A, Canepari P. Identification of a streptococcal penicillin-binding protein that reacts very slowly with penicillin. J Bacteriol. 1983;155:1343-50. 5. de Perio MA, Yarnold PR, Warren J et al. Risk factors and outcomes associated with non- Enterococcus faecalis, non-Enterococcus faecium enterococcal bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 ;27(1):28-33. 6. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Sachreckenberger PC, Winn WC editors. Color atlas and textbook of diagnistic microbioology. 5th ed. Philadelphia: Liponcott –Raven; 1997. 7. Van den Berghe, E, De Winter T, De Vuyst L. Enterocin A production by Enterococcus faecium FAIR-E 406 is characterised by a temperature- and pH-dependent switch-off mechanism when growth is limited due to nutrient depletion. Int J Food Microbiol .2006;107:159–170 8. Domig KJ, Mayer HK, Kneifel W. Methods used for the isolation, enumeration, characterisation and identification of Enterococcus spp. 2. Pheno- and genotypic criteria. Int J Food Microbiol.2003;88:165–188). 9. Foulquie Moreno MR, Sarantinopoulos P, Tsakalidou E, De Vuyst L. The role and application of enterococci in food and health. Int J Food Microbiol 2006.106:1–24 10. Nakajo K, Iwami Y, Komori R, Ishikaw S, Uen T, Suzuki Y Takahashi N. The resistance to acidic and alkaline environments of endodontic pathogen Enterococcus faecalis.Oral Microbiol Immunol 2006; 21(5):283-8 11. Franz CMAP, Holzapfel W H, Stiles ME. Enterococci at the crossroads of food safety? IntJ FoodMicrobiol. 1999;47,:1–24. 12. Eaton TJ, GassonMJ. A variant enterococcal surface protein Espfm in Enterococcus faecium; 84 distribution among food, commensal, medical, and environmental isolates. Microbiol Lett.2002;216:269–275) 13. Koch S, Hufnagel M, Theilacker C, Huebner J. Enterococcal infections: host response, therapeutic, and prophylactic possibilities.Vaccine.2004;22:822–830. 14.Billström H, Lund B, Sullivan Å, Nord CE. Virulence and antimicrobial resistance in clinical Enterococcus faecium. Int J Antimicrob Agents.2008;32,:374–377. 15. Borgmann S, Niklas DM, Klare I, Zabel LT, Buchenau P, Autenrieth IB, Heeg P. Two episodes of vancomycin-resistant Enterococcus faecium outbreaks caused by two genetically different clones in a newborn intensive care unit. Int J Hyg Environ Health. 2004;207:386–389. 16. Semed T, Santos MA, Lopes MF, Marques JJF, Crespo MT,Tenreiro R. Virulence factors in food, clinical and reference enterococci: a common trait in the genus? Syst Appl Microbiol.2003;26:13–22. 17.Kayaoglu G,Orstavik D.Virulence factors of Enterococcus faecalis: relationship to endodontic disease. Crit Rev Oral Biol Med .2004;15:308–320) 18. Gilmore M. The Enterococci: Pathogenesis, Molecular Biology and Antibiotic Resistance. 2002.Washington, DC: American Society for Microbiology. 19. De Fátima Silva Lopes M, Ribeiro T, Abrantes M, Figueiredo Marques JJ, Tenreiro R, Crespo MTB. Antimicrobial resistance profiles of dairy and clinical isolates and type strains of enterococci. Int J Food Microbiol .2005;103:191–198. 20. Poh CH, Oh HML, Tan AL. Epidemiology and clinical outcome of enterococcal bacteraemia in an acute care hospital. J Infect.2006;52,:383–386. 21. Franz CMAP, Holzapfel W H, Stiles ME. Enterococci at the crossroads of food safety? Int J Food Microbiol.1999, 47,:1–24. 22. Klein G,Pack A, Bonaparte C, Reuter G. Taxonomy and physiology of probiotic lactic acid bacteria. Int J Food Microbiol.1998;41:103–125. 23. HuhJ, Lee WG, Jin HY. Molecular characterization of vancomycin-resistant enterococci from clinical and surveillancespecimens. Infect Control Hosp Epidemiol.2006;27,1076–1080. 24. Kuhn I, Iversen A, Burman LG, Olsson-Liljequist B, Franklin A, Finn M, Aarestrup F, Seyfarth A M, Blanch AR et all. Comparison of enterococcal populations in animals, humans, and the environment – a European study. Int J FoodMicrobiol.2003;88:133–145. 85 25. Quintiliani R, Courvalin P. Mechanisms of resistance to antimicrobial agents. In: Murray PR, editor. Manual of clinical microbiology. 6th ed. Washington: ASM Press;1995.p.1308−24. 26. Seedat J, Zick G, Klare I, Konstabel C, Weiler N, Sahly H. Rapid emergence of resistance to linezolid during linezolid therapy of an Enterococcus faecium infection. Antimicrob Agents Chemother2006;50(12):4217-9. 27. Werner G, Gfrörer S, Fleige C, Witte W, Klare I. Tigecycline-resistant Enterococcus faecalis strain isolated from a German ICU patient. J AntimicrobChemother 2008;61:1182-3. 28.Philippon A, Arlet G, Jacoby GA.Plasmid-determined AmpC-type beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother.2002.46(1):1–11. 29.Švabić-Vlahović, Milena. Medicinska bakteriologija. Beograd: 2005. Savremena administracija. ISBN 86-387-0746-0. 30.Falcam R, Collins M. Identification of Enterococcus species isolated from human infections by conventional test scheme. J Clin Microb 1998;27:731−4. 31. Mirović V. Antibiotici i osnovni principi njohove kliničke primene. Beograd 2003.Čigoja.ISBN86-7558-150-5. 32. Rice LB, Marshall SH. Evidence of incorporation of thechromosomal-lactamase gene of Enterococcus faecalis CH19 into a transposon derived from staphylococci. Antimicrob Agents Chemother1992;36:1843-6. 33.Natonal Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 9th Suppl. NCCLS document M100-S9; 1999. 34.Williamson R, Calderwood SB, Moellering RC Jr, Tomasz A. Studies on the mechanism of intrinsic resistance to ß-lactam antibiotic in Group D streptococci. J GenMicrobiol1983;129:813- 22. 35.Eliopoulos GM, Wennersten C, Moellering RC Jr. Resistance to ßlactam antibiotics in Streptococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother1982;22:295-301 36.Yesim Cetinkaya Y, Falk P and G.Mayhall. Vancomycin-Resistant EnterococciClin. Microbiol. Rev 2000;13:686-707 37. Grayson ML, Eliopoulos GM, Wennersten CB, Ruoff KL, DeGirolami PC, Ferraro M-J, et al. Increasing resistance to ßlactam antibiotics among clinical isolates of Enterococcus faecium: a 22-year review at one institution. Antimicrob AgentsChemother1991;35:2180-4. 86 38. Mirović V. Vojnosanit Pregl 2002;59(5):499−506. 39.Chirurgi VA, Oster SE, Goldberg AA, McCabe RE. Nosocomial acquisition of ß-lactamase- negative, ampicillin-resistant enterococcus. Arch Intern Med1992;152:1457-61. 40. Arthur M, Reynolds P, Courvalin P. Glycopeptide resistance in enterococci. Trends Microbiol 1996;4:401-7. 41.Boyd DA, Willey BM, Fawcett D, GillaniN,Mulvey MR.Molecular characterization of Enterococcus faecalis N06–0364with low-level vancomycin resistance harboring a novel D-Ala- D-Ser gene cluster, vanL. Antimicrob Agents Chemother 2008;52, 2667–2672. 42. Willems RJ,BontenMJ, Clark N, CookseyRC, Hill BC, Swenson JM, Tenover FC.Characterization of glycopeptide-resistant enterococci from U.S. hospitals.Antimicrob. Agents Chemother.1993;37:2311–2317. 43.Willems RJ, Bonten MJ. Glycopeptide-resistant enterococci: decipheringvirulence, resistance and epidemicity.Curr.Opin.Infect.Dis.2007;20(4):384-90. 44. Garnier F, Taourit S, Glaser P, Courvalin P, Galimand M. Characterization of transposon Tn1549, conferring VanB-type resistance in Enterococcus spp.Microbiology 2000;146(Pt 6):1481-9. 45. Montero CI, Stock F, Murray PR. Mechanisms of resistance to daptomycin in Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother 2008;52(3):1167-70. 46.Navarro, F., and P. Courvalin. Analysis of genes encoding D-alanine-D-alanine ligase-related enzymes in Enterococcus casseliflavus and Enterococcus flavescens. Antimicrob AgentsChemother.1994;38:1788–1793. 47. Dutta I, Reynolds PE. The vanC-3 vancomycin resistance gene cluster ofEnterococcus flavescens CCM 439. J Antimicrob Chemother 2003;51:703-6. 48. Leclercq, R., E. Derlot, J. Duval, and P. Courvalin.Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in E.faecium.1988.NEJM.319:157–161. 49. Uttley AH, Collins CH, Naidoo J, George Letter RC.Vancomycin-resistant enterococci.1988. Lancet;1:57–58. 50. Van den Bogaard AE, Stobberingh EE. Antibiotic usage in animals: impact on bacterial resistance and public health. Drugs 1999;58:589–607. 87 51. Bonten MJ, Willems R, Weinstein RA. Vancomycin-resistant enterococci: why are they here, and where do they come from? Lancet Infect Dis 2001;1(5):314-25. 52.Klare I, Konstabel C, Badstubner D, Werner G, Witte W. Occurrence and spread of antibiotic resistances in Enterococcus faecium. Int J Food Microbiol.2003;88(2-3):269-90. 53. Bager F, Madsen M, Christensen J, Aarestrup FM. Avoparcin used as a growth promoter is associated with the occurrence of vancomycin-resistant Enterococcus faecium on Danish poultry and pig farms. Prev Vet Med. 1997;31:95–112. 54. Stobberingh, E., van den Bogaard, A., London, N., Driessen, C., Top, J. & Willems, R. (1999).Enterococci with glycopeptide resistance in turkeys, turkey farmers, turkey slaughterers and (sub)urban residents in the South of the Netherlands: evidence for transmission of vancomycin resistance from animals to humans? Antimicrobial Agents and Chemotherapy 43, 2215–2. 55. Pantost A, Del Grosso M, Tagliabue S, Nacri A,Caprioli A. Decreased of vancomycin- resistant enterococci in poultry meat after avoparcin ban. Lancet .1999;354:741–2. 56. McDonald C L, Kuehnert M J,Tenover F C, Jarvis W R. Vancomycin-resistant enterococci outside the health care setting: prevalence, sources and public health implications. Emerg Infect Dis. 1997;3:311–317. . 57. Kirst HA, Thompson DG,Nicas TI. Historical yearly usage of vancomycin. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:1303–1304. 58. The European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS results[Datatbase on the internet].[Cited 20.10.2008].Available from: http://www.rivm.nl/earss/result/. 59. Simonsen GS, Andersen BM, Digranes A, Harthug S, Jacobsen T, Lingaas E et al.Low faecal carrier rate of vancomycin resistant enterococci in Norwegian hospital patients. Scand J Infect Dis 1998;30(5):465-8. 60. Simonsen GS, Myhre MR, Dahl KH, Olsvik O, Sundsfjord A. Typeability of Tn1546-like elements in vancomycin-resistant enterococci using long-rangePCRs and specific analysis of polymorphic regions. Microb Drug Resist2000;6(1):49-57. 61.Harthug S, Digranes A, Hope O, Kristiansen BE, Allum AG, Langeland N.Vancomycin resistance emerging in a clonal outbreak caused by ampicillinresistant Enterococcus faecium. Clin Microbiol Infect 2000;6(1):19-28. 88 62. Kjerulf A, Pallesen L, Westh H. Vancomycin-resistant enterococci at a large university hospital in Denmark. APMIS 1996;104(6):475-9. 63.Lester CH, Sandvang D, Olsen SS, Schonheyder HC, Jarlov JO, Bangsborg J et al. Emergence of ampicillin-resistant Enterococcus faecium in Danish hospitals.J Antimicrob Chemother. 2008;62(6):1203-6. 64. Agerso Y, Lester CH, Porsbo LJ, Orsted I, Emborg HD, Olsen KE et al.VancomycinresistantEnterococcus faecalis isolates from a Danish patient and two healthy human volunteers are possibly related to isolates from imported turkey meat.J Antimicrob Chemother 2008;62:844-5. 65. Suppola JP, Kolho E, Salmenlinna S, Tarkka E, Vuopio-Varkila J, Vaara M. vanA and vanB incorporate into an endemic ampicillin-resistant vancomycinsensitive Enterococcus faecium strain: effect on interpretation of clonality.J Clin Microbiol 1999;37(12):3934-9. 66. Vuopio-Varkila J, Suppola J, Klinger N, Tarkka E, Kolho E. Increase of the number of vancomycin resistant enterococci (VRE) isolated in Helsinki, Finland. Euro Surveill 1997;2(12):pii=174.Available online from: http://www. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=174. 67. Olofsson MB, Pornull KJ, Karnell A, Telander B, Svenungsson B. Fecal carriageof vancomycin- and ampicillin-resistant enterococci observed in Swedishadult patients with diarrhea but not among healthy subjects. Scand J Infect Dis2001;33(9):659-62. 68. Torell E, Fredlund H, Tornquist E, Myhre EB, Sjoberg L, SundsfjordA. Intrahospital spread of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in Sweden. Scand J Infect Dis 1997;29(3):259- 63. 69. Brown DFJ, Hope R, Livermore DM, Brick G, Brougthon K, George RC et al. Nonsusceptibilitytrends among enterococci and non-pnemococcal streptococci from bacteraemias in the UK and Ireland, 2001 to 2006. J Antimicrob Chemother 2008;62 Suppl. 2:ii75-85. 70. Health Protection Agency (HPA). Antimicrobial resistance and prescribing in England, Wales and Northern Ireland, 2008. London: Health Protection Agency, July 2008. Available from:http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1216798080469 71. British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC). Resistance Surveillance Project. Available from: http://www.bsac.org.uk/resistance_surveillance. 89 72. Leclercq R, Coignard B.Enterococci resistant to glycopeptides: the situation in France in 2005. Bull Epidemiol Hebd 2006; 13:85-9.Available from http://www.invs.sante.fr/beh/2006/13/index.htm 73.European Antimicrobial resistance surveillance system (EARSS).2006 annual report.Bilthoven:EARSS;2007.Availablefrom:http://www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202006 %20Def_tcm61-44176.pdf. 74. Society for Chemotherapy Task Force Susceptibility, German Network for Antimicrobial Resistance Surveillance-GENARS). 75. Paul Ehrlich. Society for Chemotherapy Task Force Susceptibility Testing and Resistance (http://www.p-e-g.org/ag_resistenz/main. htm; accessed 20.10.2008. 76.Werner G, Klare I, Fleige C, Witte W. Increasing rates of vancomycin resistance among Enterococcus faecium isolated from German hospitals between 2004 and 2006 are due to wide clonal dissemination of vancomycin-resistant enterococci and horizontal spread of vanA clusters. Int J Med Microbiol 2007;298(5-6):515-27. 77. Deplano A, Denis O, Nonhoff C, Rost F, Byl B, Jacobs F et al. Outbreak ofhospital-adapted clonal complex-17 vancomycin resistant Enterococcus faecium strain in a haematology unit: role of rapid typing for early control. J AntimicrobChemother2007;60(4):849-54. 78. Melo-Cristino J, Calado E, Calheiros IM, Costa D, Costa MN, Diogo J et al. Multicenter study of isolated micro-organisms resistant to antimicrobialsin 10 Portuguese hospitals in 1994. Acta Med Port 1996;9(4-6):141-50. Nakon dve godine stope rezistencija na vankomicin E.faecium značajno su porasle i iznosile su 20%, a 2003.god. 43%. 79. Melo-Cristino J. Antimicrobial resistance in staphylococci and enterococciin 10 Portuguese hospitals in 1996 and 1997.POSGAR.Portuguese Study Group of Antimicrobial Resistance. Microb Drug Resist 1998;4(4):319-24. 80.Fontana R, Ligozzi M, Mazzariol A, Veneri G, Cornaglia G. Resistance ofenterococci to ampicillin and glycopeptide antibiotics in Italy. The Italian Surveillance Group for Antimicrobial Resistance. Clin Infect Dis 1998;27 Suppl1:S84-S6. 81.Mascini EM, Troelstra A, Beitsma M, Blok HE, Jalink KP, Hopmans TE et al. Genotyping and preemptive isolation to control an outbreak of vancomycinresistant Enterococcus faecium. Clin Infect Dis 2006;42(6):739-46. 90 82. Timmers GJ, van der Zwet WC, Simoons-Smit IM, Savelkoul PH, Meester HH, Vandenbroucke-Grauls CM et al. Outbreak of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a haematology unit: risk factor assessment and successful control of the epidemic. Br J Haematol 2002;116(4):826-33.) 83.Velasco D, Perez S, Angeles-Dominguez M, Villanueva R, Bou G. Description of a nosocomial outbreak of infection caused by a vanA-containing strain of Enterococcus faecalis in La Coruna, Spain. J Antimicrob Chemother 2004;53(5):892-3. 84. Del Campo R, Tenorio C, Zarazaga M, Gomez-Lus R, Baquero F, Torres C. Detection of a single vanA-containing Enterococcus faecalis clone in hospitals in different regions in Spain. J Antimicrob Chemother 2001;48(5):746-7. 85.Surveillance of Antibiotic Resistance in Switzerland; http://www.search.ifik.unibe.ch/de/index.shtml 86.European Antimicrobial resistance surveillance system (EARSS). 2010 annual report.EARSS 2010. Available from: http://www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202006%20Def_tcm61- 44176.pdf 87. European Antimicrobial resistance surveillance system (EARSS).2011 annual report. EARSS 2011. Available from: http://www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202006%20Def_tcm61- 44176.pdf 88. Dakic I, Vukovic D, Stepanovic S, Kalezic I, Švabic-Vlahovic M. Enterococci isolatedin Belgrade hospitals: the resistance to vancomycin.In: Abstract book of the 9 th International Congress on Infectious Diseases, Buenos Aires, Argentina, 2000 April 10–13; p. 213. 89.Branka Stošovic, Srdjan Stepanovic, Susan Donabedian, Tanja Tošic and Milica Jovanovic. Vancomycin resistant Enterococcus faecalis in Serbia. Emerging Infectious Diseases.2004;Vol. 10; No.1. awiable from: www.cdc.gov/eid. 90. Suljagić V, Mirović V. Epidemiological characteristics of nosocomial bloodstream infections and their causes. Vojnosanit Pregl. 2006 Feb;63(2):124-31. 91. M. Mihajlović-Ukropina, Jelesić Z, Gusman V i Milosavljević B. Zastupljenost vankomicin rezistentnog enterokoka izolovanih iz hemokultura u periodu 2008–2010.Med Pregl 2011; LXIV (9-10): 481-485. 92. Kulauzov M, Medić D, Jovanović J, Mihajlović-Ukropina M, Stefan-Mikić S, Sević S. Rezistencija na antimikrobne lekove bakterija izolovanih iz hemokultura tokom 2007. godine. Med Pregl. 2008;61(Suppl):21-6. 91 93. V. Mioljević, Lj Marković-Denić, A. Vidović, M.Jovanović, T. Tošić, D. Tomin. Risk factors of vacomicyin resistant Enteroccocus colonization in hematologic patients. Vojnosanit pregl 2013; vol.70(No.12).pp. Article in press. 94. Moellering RC Jr. Enterococcus species, Streptococcus bovis and Leuconostoc species. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editor. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005:2411-21 95.Goetz AM, Rihs JD, Wagener MM, Muder RR. Infection and colonization with vancomycin- resistant Enterococcus faecium in an acute care Veterans Affairs Medical Center: a 2-year survey. Am J Infect Control 1998;26:558-62 96.Reacher MH, Shah A, Livermore DM, Wale MC, Graham C, Johnson AP, Heine H, Monnickendam MA, Barker KF, James D, George RC. BMJ. 2000; 22;320(7229):213-6. 97. Health Protection Agency . Bacteraemia.2007.Available from www.hpa.org.uk 98. Schaberg DR., Culver DH. and Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Journal of Medicine 1991;91 (Suppl. 3B), 72S–75S. 99. Cookson BD, Morrison D, Marples RR. Antibiotic resistance. Nosocomial Gram positive infection. J Med Microbiol 1997; 6:439-442. 100. Morrison D, Woodford N and Cookson, B. Enterococci asemerging pathogens of humans. J Appl Microbiol. Suppl.1997; 83: 89-99. 101.Nosocomial enterococci resistant to vancomycin-United States, 1989-1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:597-9. a prema podacima iz 2003. godine 28,5% od ukupnog broja enterokoka bilo je rezistentno na vankomicin. 102. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85. 104.Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis. 2004 Aug 1;39(3):309-17. 105. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, et al. NHSN annual update: Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: Annual summary of data reported to the national healthcare safety network at the centers for disease control and prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Nov;29(11):996-1011. 106. Giraffa G. Enterococci from foods. Microbiol Rev. 2002 Jun;26(2):163-71 92 107. Huycke MM, Sahm DF, Gilmore MS. Multiple-drug resistant enterococci: the nature of the problem and an agenda for the future. Emerg Infect Dis 1998;4:239-49. 108. Bonten MJ, Hayden MK, Nathan C, van Voorhis J, Matushek M, Slaughter S et al. Epidemiology of colonisation of patients and environment with vancomycin-resistant enterococci. Lancet1996;348:1615-9. 109. Neely AN, Maley MP. Survival of enterococci and staphylococci on hospital fabrics and plastic. J Clin Microbiol 2000;38:724-6. 110. Porwancher R, Sheth A, Remphrey S, Taylor E, Hinkle C, Zervos M. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium: possible transmission by an electronic ear-probe thermometer.Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 Nov;18(11):771-3. 111.Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, Hoyen CK, Hanrahan JA, Hujer AM, Hutton- Thomas RA, Whalen CC, Bonomo RA, Rice LB. Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med. 2000 Dec 28;343(26):1925-32 112. Drees M, Snydman DR, Schmid CH, Barefoot L, Hansjosten K, Vue PM, Cronin M, Nasraway SA, Golan Y. Antibiotic exposure and room contamination among patients colonized with vancomycin-resistant enterococci. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(8):709-15. 113. Standing Committee on Infection Control (SCIC), Department of Human Services. Guidelines for the Management of Patients with Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE). Colonisation/Infection.Melbourne.April,1999.http://dhs.vic.gov.au/phd/.1 114. Wendt C, Wiesenthal B, Dietz E, Ruden H. Survival of vancomycinresistant and vancomycin-susceptible enterococci on dry surfaces. J Clin Microbiol 1998;36:3734-6. 115. DeLisle S, Perl TM. Vancomycin-resistant enterococci: a road map on how to prevent the emergence and transmission of antimicrobial resistance. Chest 2003;123:504S-18S. 116. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:362-86. 93 117. Noskin GA, Stosor V, Cooper I, Peterson LR. Recovery of vancomycin-resistant enterococci on fingertips and environmental surfaces. Infect Control HospEpidemiol. 1995;16:577-581. 118. Ray AJ, Hoven CK, Taub TF, Eckstein EC, Donskey CJ. Nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci from surfaces. JAMA. 2002;287:1400-1401 119. Bhalla A, Pultz NJ, Gries DM, et al. Acquisition of nosocomial pathogens on hands. after contact with environmental surfaces near hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:164-167 120. Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis. 2001;32:826-829. 121. Duckro AN, Blom DW, Lyle EA, Weinstein RA, Hayden MK. Transfer of vancomycin- resistant enterococci via health care worker hands. Arch Intern Med. 2005 Feb 14;165(3):302-7. 122. Austin DJ, Bonten MJ, Weinstein RA, Slaughter S, Anderson RM. Vancomycin-resistant enterococci in intensive-care hospital settings: transmission dynamics, persistence, and the impact of infection control programs. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999; 8;96(12):6908-13. 123. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme.Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1307-12. Erratum in: Lancet 2000 Dec 23- 30;356(9248):2196. 124. Watanakunakorn C, Wang C, Hazy J. An observational study of hand washing and infection control practices by healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998 Nov;19(11):858-60. 125. Wenzel RP, Pfaller MA.Handwashing: efficacy versus acceptance. A brief essay.J Hosp Infect. 1991 Jun;18 Suppl B:65-8. 126. Gordts B, Landuyt H Van, Ieven M, Vandamme P and Goossens H. 1995. Vancomycin- resistant enterococci colonizing the intestinal tracts of hospitalized patients. J Clin Microbiol. 33:2842–2846. 127.Sakka V, Tsiodras S, Galani L, Antoniadou A , Souli M, Galani I, Pantelaki M, Siafakas N, Zerva L and Giamarellou H. Risk-factors and predictors of mortality in patients colonised with vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 14–21. 94 128. Endtz HP, Van den Braak N, Van Belkum A, Kluytmans J, Koeleman J, Spanjaard L, Voss A et all. Fecal carriage of vancomycin-resistant enterococci in hospitalized patientsand those living in the community in The Netherlands. J Clin Microbiol.1997.35:3026–3031. 129. Boisivon, A., M. Thibault, and R. Leclercq. Colonization by vancomycin- resistant enterococci of the intestinal tract of patients in intensive care units from French general hospitals. Clin. Microbiol. 1997.Infect. 3:175–179. 130. Guerin, F., J. D. Perrier-Gros-Claude, V. Foissaud, T. Masseron, and J.Thierry. Ente´rocoques re´sistants a` la vancomycine en France. Hautepre´valence dans une population ambulatoire de sujets jeunes. Presse Med 1998;27:1427–1429.) 131.Klare IH, H Heier, Claus H, Bohme G, Marin S, Seltmann G, Hakenbeck R, Antanassova V and Witte WE. faecium strains with vanAmediatedhigh-level glycopeptide resistance isolated from animals foodstuffsand fecal samples of humans in the community. Microb. Drug Resist 1995;1:265–272.) 132. Wells, C. L., B. A. Juni, S. B. Cameron, K. R. Mason, D. L. Dunn, P. Ferrieri,and F. S. Rhame. Stool carriage, clinical isolation, and mortality duringan outbreak of vancomycin- resistant enterococci in hospitalized medicaland/or surgical patients. Clin. Infect. Dis. 1995;21:45–50.) 133. Coque, T. M., J. F. Tomayko, S. C. Ricke, P. C. Okhyusen, and B. E. Murray. Vancomycin- resistant enterococci from nosocomial, community, andanimal sources in the United States. Antimicrob. Agents Chemother. 1996;40: 2605–2609. 134. Chung,K.Vanhorn, and G. P. Wormser. Natural history of colonization with vancomycin- resistant Enterococcus faecium. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1995;16:680–685. 135. Montecalvo, M. A., H. De Lencastre, M. Carraher, C. Gedris, M. 134. 134. Chung,K.Vanhorn, and G. P. Wormser. Natural history of colonization with vancomycin- resistant Enterococcus faecium. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1995;16:680–685. 136. Gambarotto K, Ploy MC, Turlure P, Grélaud C, Martin C, Bordessoule D, Denis F. Prevalence of Vancomycin-Resistant Enterococci in Fecal Samples from Hospitalized Patients and Nonhospitalized Controls in a Cattle-Rearing Area of France. J Clin Microbiol. 2000 Feb;38(2):620-4. 137. Van der Auwera, P., N. Pensart, V. Korten, B. E. Murray, and R. Leclercq. Influence of oral glycopeptides on the fecal flora of human volunteers: selection of highly glycopeptide- resistant enterococci. J Infect Dis 1996;173:1129–1136. 95 138. Bates, J., J. Z. Jordens, and D. T. Griffiths. 1994. Farm animal as a putative reservoir for vancomycin-resistant enterococcal infection in man. J. Antimicrob. Chemother. 34:507–516. 139. Sorensen TL, Blom M, Monnet DL, Frimodt-Moller N, Poulsen RL, Espersen F. Transient intestinal carriage after ingestion of antibioticresistant Enterococcus faecium from chicken and pork. N Engl J Med 2001;345:1161-6. 140. Oh HS, Kim EC, Oh MD, Choe KW. Outbreak of vancomycin resistant enterococcus in a hematology/oncology unit in a Korean University Hospital, and risk factors related to patients, staff, hospital care and facilities.Scand J Infect Dis. 2004;36(11-12):790-4. 141. Bach PB, Malak SF, Jurcic J et al. Impact of infection by vancomycin resistant Enterococcus on survival and resource utilization for patients with leukemia. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 142. Diaz Granados CA, Jernigan JA. Impact of vancomycin resistance on mortality among patients with neutropenia and enterococcal bloodstream infection. J Infect Dis 2005; 191:588– 95. 143. Polgreen PM, Beekmann SE, Chen YY, Doern GV, Pfaller MA, Brueggemann AB, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococcus in a rural state. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:252-6. 144. Rice LB. Emergence of vancomycin-resistant enterococci. Emerg Infect Dis 2001;7:183-7. 41,42 145. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcusaureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med 2002;136:834-44. 146. Currie, B. P., S. Gnass, and M. H. Levi.. A hospital-based rectal swab culture survey to detect vancomycin-resistant enterococci: utility and application. Int. J. Infect. Dis. 1996;1:87–91. 147. Handwerger, S., B. Raucher, D. Altarac, J. Monka, S. Marchione, K. V. Singh, B. Murray, J. Wolff, and B. Walters. 1993. Nosocomial outbreak dueto Enterococcus faecium highly resistant to vancomycin, penicillin, and gentamicin.Clin Infect Dis 1993; 16:750–755 148. Matushek, M., S. Slaughter, T. Rice, and R. Weinstein. Epidemiology of colonisation of patients and environment with vancomycin-resistant enterococci.Lancet 1996; 348:1615–1619. 149. Weinstein, J. W., M. Roe, M. Towns, L. Sanders, J. J. Thorpe, G. R. Corey, and D. J. Sexton.. Resistant enterococci: a prospective study of prevalence,incidence, and factors 96 associated with colonization in a universityhospital. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1996; 17:36–41. 150. Padiglione AA, Wolfe R, Grabsch EA, Olden D, Pearson S, Franklin C, et al. Risk factors for new detection of vancomycin-resistant enterococci in acute-care hospitals that employ strict infection control procedures. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:2492-8. 151. Loeb M, Salama S, Armstrong-Evans M, Capretta G, Olde J. A casecontrol study to detect modifiable risk factors for colonization with vancomycin-resistant enterococci. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:760-3. 152. Ostrowsky BE, Venkataraman L, D’Agata EM, Gold HS, DeGirolami PC, Samore MH. Vancomycin-resistant enterococci in intensive care units: high frequency of stool carriage during a non-outbreak period. Arch Intern Med 1999;159:1467-72. 153. Matar MJ, Tarrand J, Raad I, Rolston KV. Colonization and infection with vancomycin- resistant enterococcus among patients with cancer. Am J Infect Control 2006; 34: 534–536. 154. Taylor ME, Oppenheim BA, Chadwick PR et al. Detection of glycopeptide resistant enterococci in routine diagnosticfaeces specimens. J Hosp Infect 1999; 43: 25–32. 155. Song JY, Cheong HJ, Jo YM, Choi WS, Noh JY, Heo JY, Kim WJ. Vancomycin-resistant Enterococcus colonization before admission to the intensive care unit: A clinicoepidemiologic analysis. Am J Infect Control 2009;37:734-40. 156. Suntharam N, Lankford MG, Trick WE, Peterson LR, Noskin GA. Risk factors for acquisition of vancomycin-resistant enterococci among hematology-oncology patients.Diagn Microbiol Infect Dis. 2002 Jul;43(3):183-8. 157. Papadimitriou‐Olivgeris M, Fligou F, Drougka,E, Spiliopoulou I, Marangos M. Filos KS. Mortality rate of ICU patients is influenced by VRE colonization at ICU admission but not by VRE acquired infections during the ICU stay: European Journal of Anaesthesiology 2012;29:175–176. 158.Vagnerova I, Sauer P, Kolar M, Slepickova S, Hubacek J, Faber E, Raida L, Papajik T. Sources and pathways of spread of vancomycin-resistant enterococci in hemato-oncological patients. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2006; 150, 117–120. 159. Zhou O, Moore C, Eden S, Tong A, McGeer A. Factors associated with acquistion of vankomicyn-resistant enterococci (VRE) in rommates contacts of patient colinized or infected with VRE in tertiary care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(5):398-403. 97 160.McNeil SA, Malani PN, Chenoweth CE, Fontana RJ, Magee JC, Punch JD, Mackin ML, Kauffman CA. Vancomycin-resistant enterococcal colonization and infection in liver transplant candidates and recipients: a prospective surveillance study.Clin Infect Dis. 2006 Jan 15;42(2):195-203. 161.Metallidis S, Chatzidimitriou M, Tsona A, Bisiklis A, Lazaraki G, Koumentaki E, Gikas A, Alexiou-Daniel S, Nikolaidis P.Vancomycin-resistant enterococci, colonizing the intestinal tract of patients in a university hospital in Greece.Braz J Infect Dis 2006;10(3):179-84. 162. Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL et al. Vancomycin resistantEnterococcus faecium bacteremia: risk factors for infection. Clin Infect Dis 1995; 20: 1126–1133. 163. Tokars JI, Satake S, Rimland D et al. The prevalence of colonization with vancomycin- resistant enterococcus at a Veterans’ Affairs institution. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 171–175. 164. Carmeli Y, Eliopoulos GM, Samore MH. Antecedent treatment with different antibiotic agents as a risk factor for vancomycin-resistant enterococcus. Emerg Infect Dis 2002; 8: 802– 807. 165. Harbath S, Cosgrove S and Carmeli Y. Effects of antibiotics on nosocomial epidemiology of vancomycin-resistant enterococci. Antimicrob. Agents Chemother. 2002;46:1619-1628. 166. Donskey CJ. The role of the intestinal tract as a reservoir and source for transmission of nosocomial pathogens. Clin Infect Dis 2004.39:219-226. 167. Zaas AK, Song X, Tucker P, Perl TM.Risk factors for development of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream infection in patients with cancer who are colonized with vancomycin-resistant enterococci.Clin Infect Dis. 2002 Nov 15;35(10):1139-46. 168.Gold HSVancomycin-resistant enterococci: mechanisms and clinical observations. Clin Infect Dis. 2001 Jul 15;33(2):210-9. 169.D'Agata EM, Green WK, Schulman G, Li H, Tang YW, Schaffner W Vancomycin-resistant enterococci among chronic hemodialysis patients: a prospective study of acquisition. Clin Infect Dis. 2001 Jan;32(1):23-9. 170. Askarian M, Afkhamzadeh R, Monabbati A, Daxboeck F, Assadian O. Risk factors for rectal colonization with vancomycin-resistant enterococci in Shiraz, Iran. Int J Infect Dis. 2008;12(2):171-5. 171. Lautenbach E, La Rosa LA, Marr AM, Nachamkin I, Bilker WB and Fishman NO. Changes in the prevalence of vancomycin-resistant enterococci in response to antimicrobial formulary 98 interventions: impact of progressive restrictions on use of vancomycin and third-generation cephalosporins. Clin Infect Dis 2003;36:440-446. 172. Bradley SJ, Wilson ALT, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH and Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus species on a haematology unit by changing antibiotic usage. JAC 1999;43:261-266. 173. May AK, Melton SM, McGwin G, Cross JM, Moser SA and Rue LW.. Reduction of vancomycin-resistant enterococcal infections by limitation of broad-spectrum cephalosporin use in a trauma and burn intensive care unit. Shock 2000;14:259-264. 174. Stiefel U, Pultz NJ, Helfand MS and Donskey C J. Increased susceptibility to establishment of vancomycin-resistant Enterococcus intestinal colonization persists after completion of antianaerobic antibiotic treatment in mice. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:373-379. 175. Wong MT, Kauffman CA, Standiford HC, Linden P, Fort G, Fuchs HJ, Porter SB, Wenzel RP. Effective suppression of vancomycin-resistant Enterococcus species in asymptomatic gastrointestinal carriers by a novel glycolipodepsipeptide, ramoplanin. Clin Infect Dis.2001;33:1476–1482. 176. Pultz NJ, Stiefel U, Donskey CJ. Effects of daptomycin, linezolid, and vancomycin on establishment of intestinal colonization with vancomycin-resistant enterococci and extended- spectrum-beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in mice. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3513–3516. 177. Clarke NC, Cooksey RC, Hill BC, Swenson JM, Tenover FC. Characterization of glycopeptide-resistant enterococci from U.S. hospitals. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37:2311–2317. 178. Lautenbach E, Bilker WB, Brennen PJ. Enterococcal bacteremia (risk factors for vancomycin resistance and predictors of mortality. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:318– 323. 179. Carmeli Y, Samore MH, Huskins C.The association between antecedent vancomycin treatment and hospital-acquired vancomycin-resistant enterococci: a meta-analysis.Arch Intern Med. 1999 ;159(20):2461-8. 180. Tacconelli E, D’Agata EM and Karchmer AW.. Epidemiologicalcomparison of true methicillin-resistant and methicillin-susceptible coagulase-negative staphylococcal bacteremia at hospital admission. Clin Infect.Dis 2003;37:644–649. 99 181. Tacconelli E,L. Venkataraman L, De Girolami PC and D’Agata EM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia diagnosed athospital admission: distinguishing between community-acquired versushealthcare-associated strains. J Antimicrob Chemother 2004. 53:474–479. 182. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A et al . Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study.Antimicrob Agents Chemother 2009;53(10):4264-9. 100