УНИВЕРЗИТЕТ У КРАГУЈЕВЦУ ФАКУЛТЕТ МЕДИЦИНСКИХ НАУКА Др Фадил Шкријељ ЕВАЛУАЦИЈА КВАЛИТЕТА ЖИВОТА КОД БОЛЕСНИКА СА ЕПИЛЕПСИЈОМ И БОЛЕСНИКА СА ПСИХОГЕНИМ НЕЕПИЛЕПТИЧКИМ НАПАДИМА Докторска дисертација Крагујевац, 2013. 2 ПРЕДГОВОР Приложени рад се заснива на подацима вишегодишњег испитивања, праћења и лечења оболелих од епилепсије на Клиници за неурологију Клиничког центра Ср- бије у Београду и неуролошкој амбуланти у Новом Пазару. Захваљујем се ментору, проф. др сци. др Драгославу Сокићу, професору Ме- дицинског факултета Универзитета у Београду, који ми је помогао током израде ра- да, стручно и колегијално бодрио, и чији су ми професионално искуство и савети значајно помогли током израде рада. Захваљујем се проф. др сци. др Гордани Тончев, професору Факултета за ме- дицинске науке Универзитета у Крагујевцу, која ми је пружила свестрану помоћ и велику подршку током израде рада. Захваљујем се психолозима кабинета за неуропсихологију Клинике за неуро- логију КЦС на помоћи у савладавању примене методе тестовних инструмената и контроли конзистентности налаза. Посебну захвалност исказујем комплетном стручном и медицинском особљу одељења за епилепсије и поремећаје спавања Клинике за неурологију КЦ Србије у Београду, на коректној и свестраној сарадњи током рада са болесницима и обради медицинске документације оболелих од епилепсије. На крају се захваљујем проф. др сци. Ћамилу Доличанину, директору Држав- ног Универзитета у Новом Пазару на интелектуалној и моралној подршци током из- раде рада. Нови Пазар, 2012. Фадил Е. Шкријељ 3 I. Аутор Име и презиме: Фадил Шкријељ Датум и место рођења: 13. 01.1958. Нови Пазар Садашње запослење: Неуролог, Државни Универзитет у Новом Пазару, Србија II. Докторска дисертација Наслов: Евалуација квалитета живота код болесника са епилепсијом и болесника са психогеним неепилептичким нападима Број страница: 195 Број слика: 75/19/7 Број библиографских података: 376 Установа и место где је рад израђен: Клиника за Неурологију, КЦС у Београду Научна област (УДК): Медицина (Епилептологија) Ментор: Проф. др Драгослав Сокић III. Оцена и обрана Датум пријаве теме: 30.09. 2009. Број одлуке и датум прихватања 49/13 докторске дисертације: 22.01.2010. Комисија за оцену подобности теме и кандидата: 1. Проф. др Гордана Тончев, ванредни професор Факултета медицинских наука Универзитета у Крагујевцу, за ужу научну област Неурологија, председник; 2. Проф. др Слободан Јанковић, редовни професор Факултета медицинских наука Универзитета у Крагујевцу, за уже научне области Фармаклогија и токсикологија и Клиничка фармација, члан; 3. Проф. др Драгослав Сокић, ванредни професор Медицинског факултета Универзитета у Београду, за ужу научну област Неурологија, члан. Комисија за оцену докторске дисертације: 1. Проф. др Гордана Тончев, ванредни професор Факултета медицинских наука Универзитета у Крагујевцу, за ужу научну област Неурологија, председник; 2. Проф. др Слободан Јанковић, редовни професор Факултета медицинских наука Универзитета у Крагујевцу, за уже научне области Фармаклогија и токсикологија и Клиничка фармација, члан; 3. Доц. др Јасна Зидверц Трајковић, доцент Медицинског факултета Универзитета у Београду, за ужу научну област Неурологија, члан. Комисија за одбрану докторске дисертације: 1. Проф. др Гордана Тончев, ванредни професор Факултета медицинских наука Универзитета у Крагујевцу, за ужу научну област Неурологија, председник; 2. Проф. др Слободан Јанковић, редовни професор Факултета медицинских наука Универзитета у Крагујевцу, за уже научне области Фармаклогија и токсикологија и Клиничка фармација, члан; 3. Доц. др Јасна Зидверц Трајковић, доцент Медицинског факултета Универзитета у Београду, за ужу научну област Неурологија, члан. Датум одбране дисертације: 4 САДРЖАЈ ПРЕДГОВОР .............................................................................................................. 2 Идентификациона страница докторске дисертације ............................................. 3 1. УВОД .......................................................................................................................... 8 1.1. ЕПИЛЕПСИЈА КАО БОЛЕСТ .......................................................................... 8 1.1.1. Кратак историјат знања о епилепсијама ................................................ 8 1.1.2. Дефиниција епилептичког напада и епилепсијe ................................... 8 1.1.3. Класификација епилептичког напада и епилепсије .............................. 9 1.1.4. Епидемиологија епилепсије .................................................................... 9 1.1.5. Дијагноза епилепсије ............................................................................... 10 1.1.6. Лечење епилепсије ................................................................................... 11 1.1.7. Ток и прогноза епилепсије ...................................................................... 11 1.2. ЕПИЛЕПСИЈА КАО СТИГМА ........................................................................ 11 1.2.1. Дефиниција стигме у епилепсији ........................................................... 12 1.2.2. Стигма у епилепсији у савременим испитивањима .............................. 13 1.2.3. Интраперсонална (лична) и интерперсонална (јавна) стигма .............. 14 1.2.4. Како сузбити стигму код оболелих од епилепсије ................................ 15 1.3. ЕПИЛЕПСИЈА, ОГРАНИЧЕЊА И ЗАБРАНЕ................................................ 16 1.3.1. Породица и образовање ........................................................................... 17 1.3.2. Спорт и свакодневне активности ............................................................ 19 1.3.2.1. Рестрикције у свакодневном животу ......................................... 21 1.3.2.2. Коришћење алкохола код особа са епилепсијом ..................... 21 1.3.3. Радна способност и запошљавање .......................................................... 22 1.3.4. Брак и породица ....................................................................................... 25 1.3.5. Возачка дозвола ........................................................................................ 28 1.4. ЕПИЛЕПСИЈА И ПСИХИЧКИ ПОРЕМЕЋАЈИ ............................................. 31 1.4.1. Узроци психичких поремећаја код болесника са епилепсијом ........... 31 1.4.2. Епилепсија, психички поремећаји и стрес ............................................. 33 1.4.3. Временски образац јављања психичких поремећаја код болесника са епилепсијом ................................................................ 33 1.4.4. Анксиозност .............................................................................................. 34 1.4.4.1. Однос анксиозности и епилепсије ............................................. 34 1.4.4.2. Учесталост и типови анксиозних поремећаја код болесника са епилепсијом ................................................... 34 1.4.5. Депресија ................................................................................................... 35 1.4.5.1. Етиологија депресије у склопу епилепсије .............................. 36 1.4.5.2. Карактеристике депресије код особа без епилепсије и са епилепсијом ......................................................................... 36 1.4.5.3. Депресија код особа са епилепсијом ......................................... 37 1.4.5.4. Интериктусни дисфорични поремећај ...................................... 38 1.4.5.5. Други поремећаји са депресијом код болесника са епилепсијом ............................................................................. 39 5 1.4.5.6. Суицидалност у склопу епилепсије .......................................... 40 1.4.6. Епилептичке психозе ............................................................................... 41 1.4.6.1. Иктуснa психозa .......................................................................... 42 1.4.6.2. Постиктуснa психозa (акутна постиктална психоза) ............... 43 1.4.6.3. Интериктусна психоза ................................................................ 44 1.4.6.3.1. Узроци интериктусне психозе ................................... 44 1.4.6.3.2. Клиничка слика (хроничне) интериктусне психозе .. 45 1.4.6.4. Алтернативне психозе ................................................................ 46 1.4.6.5. Психозе после операције епилепсије ........................................ 47 1.4.7. Епилептички поремећаји личности ........................................................ 47 1.5. ЕПИЛЕПСИЈА И КВАЛИТЕТ ЖИВОТА ....................................................... 49 1.6. ЕПИЛЕПСИЈЕ КОЈЕ ДОБРО РЕАГУЈУ НА МЕДИКАМНЕТОЗНУ ТЕРАПИЈУ (ФАРМАКОСЕНЗИТИВНЕ ЕПИЛЕПСИЈЕ) ............................. 52 1.7. ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЕ ЕПИЛЕПСИЈЕ ................................................... 55 1.7.1. Дефиниција фармакорезистентне епилепсије ....................................... 55 1.7.2. Време потребно за дијагнозу фармакорезистентне епилепсије ........... 56 1.7.3. Псеудофармакорезистентне епилепсије ................................................ 56 1.7.4. Учесталост фармакорезистентне епилепсије ........................................ 57 1.7.5. Узроци фармакорезистенције ................................................................. 57 1.7.6. Механизми фармакорезистенције ........................................................... 58 1.7.7. Утицај фармакорезистенције на живот болесника ............................... 58 1.8. ПСИХОГЕНИ НЕЕПИЛЕПТИЧКИ НАПАДИ ............................................... 59 1.8.1. Дефиниција психогених неепилептичких напада ................................. 59 1.8.2. Демографске карактеристике психогених неепилептичких напада .... 59 1.8.3. Порекло психогених неепилептичких напада ....................................... 59 1.8.4. Клиничка слика психогених неепилептичких напада .......................... 59 1.8.5. Дијагностика психогених неепилептичких напада ............................... 60 1.8.6. Диференцијална дијагноза психогених неепилептичких напада ........ 61 1.8.7. Лечење и прогноза психогених неепилептичких напада ..................... 61 1.9. РЕЗИМЕ: ШТА НИЈЕ ДОВОЉНО ПОЗНАТО И ИЗУЧЕНО? ..................... 62 2. ЦИЉЕВИ РАДА ........................................................................................................ 63 3. МЕТОДОЛОГИЈА ИСТРАЖИВАЊА .................................................................... 65 3.1. ПОПУЛАЦИЈА БОЛЕСНИКА ......................................................................... 65 3.2. ИСПИТИВАНЕ ГРУПЕ БОЛЕСНИКА ........................................................... 65 3.2.1. Дефиниција критеријума за припадање појединој групи ..................... 65 3.2.1.1. Фармакорезистентна епилепсија (ФРЕ) .................................... 65 3.2.1.2. Фармакосензитивна епилепсија (ФСЕ) ..................................... 65 3.2.1.3. Психогени неепилептички напад (ПНЕН) ................................ 65 3.2.2. Начин регрутовања пацијената за сваку од група ................................. 66 3.2.3. Додатни услови за укључење у студију ................................................. 66 3.3. ИСПИТИВАЊА ОБАВЉЕНА НА ПОПУЛАЦИЈИ ИСПИТАНИКА .......... 66 3.3.1. Клиничка испитивања .............................................................................. 67 3.3.2. Допунска испитивања .............................................................................. 68 3.3.3. Специфични истраживачки инструменти и упитници ......................... 68 3.3.3.1. Мерна скала квалитета живота .................................................. 69 6 3.3.3.1.1. За епилепсију специфичан упитник квалитета живота за одрасле (QOLIE-31) ................................... 69 3.3.3.2. Мерне скале депресије ................................................................ 69 3.3.3.2.1. Прва верзија Бековог упитника депресије (BDI) ..... 70 3.3.3.2.2. Друга верзија Бековог упитника депресије (BDI-II) . 70 3.3.3.2.3. Цунгова скала за самопроцену депресивности (Zung) .... 70 3.3.3.2.4. Кратка скала за депресију код неуролошких поремећаја са епилепсијом (NDDI-E) ....................... 71 3.3.3.3. Мерне скале анксиозности ......................................................... 71 3.3.3.3.1. Хамилтонова скала за процену анксиозности (HAMA) ................................................ 71 3.3.3.3.2. Скала за процену анксиозности (GAD-7) ................. 71 3.3.3.3.3. Упитник о здрављу пацијената за анксиозност и депресију (PHQ-4) .................................................... 72 3.3.3.4. Мерне скале за процену когнитивних способности ................ 72 3.3.3.4.1. Мала скала процене менталног статуса (MMT) ....... 72 3.3.3.4.2. Тест цртања сата (TCS) .............................................. 72 3.3.3.5. Социодемографски упитник ...................................................... 72 3.4. ПОСТУПАК ИСТРАЖИВАЊА И СТАТИСТИЧКА АНАЛИЗА ................. 73 3.5. ЕТИЧНОСТ ИСПИТИВАЊА ........................................................................... 73 4. РЕЗУЛТАТИ .............................................................................................................. 74 4.1. ДЕМОГРАФСКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЕСНИКА ................................. 74 4.2. КЛИНИЧКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЕСНИКА ......................................... 74 4.3. СОЦИОЕКОНОМСКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ ИСПИТАНИКА .................... 80 4.4. СКОРОВИ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА (QOLIE-31)........................................... 82 4.5. РЕЗУЛТАТИ ТЕСТОВА, СКАЛА АНКСИОЗНОСТИ, ДЕПРЕСИЈЕ, КОГНИТИВНИХ ФУНКЦИЈА И УПИТНИКА QOLIE-31 ........................... 85 4.6. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ФРЕ .................................................................................. 87 4.6.1. Утицај симптома анксиозности на QOLIE-31 испитаника са ФРЕ ..... 87 4.6.2. Утицај симптома депресивности на QOLIE-31 испитаника са ФРЕ ................................................................................... 91 4.6.3. Утицај менталног статуса на QOLIE-31 испитаника са ФРЕ .............. 94 4.7. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ФСЕ .................................................................................. 96 4.7.1. Утицај пола на подскале QOLIE-31 ........................................................ 97 4.7.2. Утицај запослења на QOLIE-31 код болесника са ФСЕ ....................... 99 4.7.3. Утицај брачног стања на QOLIE-31 (ФСЕ) ........................................... 100 4.7.4. Утицај етиологије епилепсије на скорове QOLIE-31 (ФСЕ) ............... 101 4.7.5. Утицај учесталости напада на скорове QOLIE-31 (ФСЕ) .................... 102 4.7.6. Утицај ЕЕГ налаза на скорове QOLIE-31 (ФСЕ) .................................. 104 4.7.7. Утицај симптома анксиозности на QOLIE-31 (ФСЕ) ........................... 105 4.7.8. Утицај симптома депресије на QOLIE-31 (ФСЕ) .................................. 108 4.7.9. Утицај менталног статуса на QOLIE-31 (ФСЕ) ..................................... 111 4.8. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ПНЕН ............................................................................... 113 7 4.8.1. Утицај симптома анксиозности на QOLIE-31 испитаника са ПНЕН ...... 114 4.8.2. Утицај симптома депресивности на QOLIE-31 испитаника са ПНЕН .... 117 4.8.3. Утицај менталног статуса на QOLIE-31 (ПНЕН) .................................. 120 4.9. ПРЕГЛЕД УТИЦАЈА РЕЛЕВАНТНИХ ПАРАМЕТАРА ИСПИТИВАЊА НА QOLIE-31 (СВИ БОЛЕСНИЦИ) ................................... 122 5. ДИСКУСИЈА .............................................................................................................. 123 5.1. ДЕМОГРАФСКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЕСНИКА ................................. 123 5.2. КЛИНИЧКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЕСНИКА ......................................... 124 5.2.1. Коморбидитетна стања ............................................................................ 124 5.2.2. Антиепилептичка терапија ...................................................................... 124 5.3. СОЦИОЕКОНОМСКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ ИСПИТАНИКА .................... 125 5.4. СКОРОВИ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА (QOLIE-31)........................................... 125 5.5. КОРЕЛАЦИЈА РЕЗУЛТАТА СКАЛА АНКСИОЗНОСТИ И ДЕПРЕСИЈЕ И QOLIE-31 ............................................................................. 127 5.5.1. Корелација резултата скала когнитивних функција и QOLIE-31 ........ 128 5.6. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ФРЕ .................................................................................. 128 5.7. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ФСЕ .................................................................................. 128 5.8. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ПНЕН ............................................................................... 129 6. ЗАКЉУЧАК ............................................................................................................... 131 7. ДОДАТАК .................................................................................................................. 134 8. ЛИТЕРАТУРА ........................................................................................................... 157 9. ПРИЛОГ ..................................................................................................................... 183 9.1. Кључна документацијска информатика ........................................................... 183 9.2. Key word documentation ...................................................................................... 186 10. БИОГРАФИЈА АУТОРА ........................................................................................ 189 10.1. Author’s curriculum vitae ................................................................................. 191 8 1. УВОД 1.1. ЕПИЛЕПСИЈА КАО БОЛЕСТ Епилепсија је обољење мозга, хронично стање епилептогено измењене функ- ције мозга које се манифестује понављаним епилептичким нападима. Ради се о по- стојаном поремећају мождане функције, односно постојању предиспозиције, урођене или стечене, према генерисању епилептичких напада (1). 1.1.1. Кратак историјат знања о епилепсијама Током своје дуге историје епилепсија је пролазила крој периоде незнања, пред- расуда и сујеверја. Реч „епилепсија“ је грчког порекла која значи „зграбити, шчепати, оборити...“ Епилепсија се у писаном облику први пут спомиње још у старом Вавилону у Хамурабијевом законику (1728–1686. п. н. е.). У античко доба епилепсију су сматра- ли „светом болешћу — morbus sacer“ и натприродним феноменом. Отац медицине Хи- пократ је у IV веку п. н. е. епилепсију схватао као болест мозга, да може да се лечи, и да у њој нема ништа више „светог“ него у осталим болестима. У каснијим цивилиза- цијским културама епилепсија је углавном била мистификована и повезана са утицајем демона, ђавола и натприродних сила, које опседају оболелог и дају драматичну клинич- ку слику епилептичког напада. Дуго времена је епилепсија сматрана као део клиничке слике психозе, лудила пацијента, да би почетком XIX века, са развојем неурологије као независне медицинске дисциплине, започео процес издвајања епилепсије из психијатри- је. Темељ савременом концепту епилепсије дао је 1875. године енглески неуролог Џон Х. Џексон (John H. Jackson), износећи да су „повремена, брза и изненадна локална пра- жњења сиве масе мозга“ заједничка и основна карактеристика епилепсија (2, 3). 1.1.2. Дефиниција епилептичког напада и епилепсије Једна од савремених дефиниција епилепсију третира као хроничну неуролошку болест која се манифестује појавом бар једног (али обично 2 или више) епилептичког напада, сталном предиспозицијом ка понављању напада, мереном интерикталним епи- лептиформним променама или постојањем епилептогене кортикалне лезије на снимку мозга путем магнетне резонанце и придруженим неуробиолошким, когнитивним, пси- хичким и социјалним поремећајима (1). Епилептички напади (кризе или иктусни догађа- ји) заједнички су именитељ свих епилепсија. Напади настају као резултат епилептичке (прекомерне и/или хиперсинхроне) активности можданих неурона. Зависно од њиховог типа, напади се испољавају као клинички разноврсне, изненадне епизоде поремећених функција моторике, сензибилитета, перцепције, понашања, свести или других психич- ких функција, аутономних или других регулација. Разноликост клиничке слике епилеп- тичких напада првенствено је условљена локализацијом и опсегом захваћености можда- них структура епилептичким пражњењем, тј. епилептогеном зоном која генерише напа- де. Међутим, поред локализације иктусног почетка епилептичког пражњења, и начин његовог пропагирања (транс или субкортикално) битно одређује клиничку слику напа- 9 да, јер симптоми напада зависе од активације елеквентне коре (иктална симптоматогена зона) која је на месту или путу ширења епилептичког надражаја (4–6). Епилептички напади произилазе из разних можданих патологија у чијој су основи различити неурохемијски, неурофизиолошки и неуропатолошки механизми. Епилептички напад је (у скоро свим случајевима) јасан клинички догађај, који има свој почетак (иктус), трајање, и постиктусне промене. У клиничкој слици епилептич- ких напада може доминирати само један симптом, а чешће постоји комплексна ком- бинација више симптома и знакова. Тачније речено, постоји карактеристичан редо- след појава и комбиновања појединачних симптома током трајања напада и постик- тусног стања, до потпуног опоравка болесника, са тенденцијом њиховог стереотип- ног понављања из напада у напад. Овакав временски, секвенцијални развој и комби- новање симптома епилептичког напада, назива се семиологија напада (7, 8). У ши- рем смислу она представља образац понашања који се ствара генерисањем епилеп- тичког пражњења, његовом пропагацијом и терминацијом, хронолошки поређаним догађајима који се одигравају у појединим деловима мозга, односно специфично по- везаним неуронским мрежама (5, 9). Поред изненадности и пароксизмалности, епи- лептички напади се одликују и тежњом ка хроницитету и понављању. 1.1.3. Класификација епилептичког напада и епилепсије Данас је у свету уобичајена клиничка подела епилептичких напада, односно епи- лепсија, на генерализоване и фокусне (парцијалне) (10–14). Узроци епилепсија су разно- врсни па се према томе епилепсије деле на идиопатске (наследне) и симптоматске (по- знат егзогени или ендогени узрочник напада), у које спадају и криптогене епилепсије чији је узрок непознат — вероватно симптоматске (13, 14). Комисија за терминологију и класификацију Међународне лиге за борбу против епилепсија (ILAE) континуирано прати све новине и научна открића у вези епилепсија и нуди уједначавање терминологи- је епилептичких напада, епилепсија и епилептичких синдрома, односно ради на форми- рању општеприхватљивог речника у циљу што боље комуникације и разумевања изме- ђу клиничара и истраживача. Поред обавезног одређивања типа епилептичких напада, етиологије епилепсије, јако је битно одредити и епилептички синдром, то јест комплекс знакова и симптома који одређују, дефинишу јединствено епилептичко стање (12–14). Епилептички синдром представља неуролошки поремећај који обухвата групу симпто- ма и знакова који се уобичајено јављају заједно, при чему су епилептички напади битан део поремећаја и имају заједничке елементе клиничке слике, реаговања на лекове, тока и прогнозе (15). Према томе за правилну дефиницију сваког епилептиичког синдрома тип напада није довољан без навођења свих других карактеристика синдрома који имају етиолошки и прогностички значај (16, 17). За разлику од болести, синдроми немају увек заједничку етиологију и заједничку прогнозу. Све епилепсије од мноштва постојећих, посебно ако су непотпуно дефинисане, не могу се сврстати у епилептичке синдроме, ме- ђутим, Међународна класификација епилепсија и епилептичких синдрома из 1989. годи- не, поред својих мањкавости, омогућава поуздану класификацију епилептичких и нее- пилептичких поремећаја у већини случајева. Постоји уобичајена практична подела епи- лептичких синдрома на оне који су зависни од узраста и на оне који су зависни од лока- лизације, на бенигне и малигне (18–20). 1.1.4. Епидемиологија епилепсије Инциденција (годишња стопа појаве новооболелих) епилепсије се у развије- ним земљама креће од 40 до 70 на 100 000 становника, а у земљама у развоју од 100 10 до 190 на 100 000 становника (21, 22). Што се тиче преваленције (укупан број оболе- лих у датој популацији у дато време) епилепсије она се креће од 0,5%–1% у односу на општу популацију (23, 24), а морталитет (смртност) оболелих од епилепсије је два до три пута већи у односу на општу контролну популацију (24). Учесталост мортали- тета је такође 2–3 пута већа код симптоматских у односу на идиопатске епилепсије (25). Преваленција самоубиства код особа са епилепсијом износи око 5% наспрам 1,4% у општој популацији (26–28). Код морталитета треба истаћи појаву изненадне и неочекиване смрти код особа са епилепсијом (Sudden unexplained death in epilepsу — SUDEP), која погађа више одраслу популацију и то у времену са добрим општим стањем и при нормалним околностима, најчешће у спавању (29–31). Ова појава изне- надне и неочекиване смрти чешће се јавља код болесника са секундарно генерализо- ваним тоничко-клоничким (ГТК) нападима, код веће учесталости напада, симпто- матске епилепсије и са трајањем епилепсије дуже од десет година (32–34). 1.1.5. Дијагноза епилепсије Дијагноза епилепсије се поставља клинички, то јест када болесник има јасне моторне нападе, нападе са губитком свести, епизодичне поремећаје понашања и дру- ге пароксизмалне сметње, које ометају пацијентову успешност и/или прилагођеност у животу и раду, на послу или у школи. Поред клинички јасно манифестних епилеп- тичких напада, постоје и суптилни епилептички напади, где се морају укључити по- моћне дијагностичке методе испитивања. Ове помоћне методе се могу поделити на функционалне и структурне. Међу њима најважније место заузима клиничка елек- троенцефалографија (ЕЕГ), без које би била немогућа савремена дијагноза епилепси- је (20, 35). ЕЕГ представља запис електричне активности мозга и директно приказује епизодичне пароксизмалне дисфункције група можданих неурона. Међу првим екс- перименталним радовима који су регистровали спонтане електричне активности мо- зга јесу радови које је објавио Ричард Катон (Richard Caton) 1875. године радећи на зечевима и пацовима (36). А 1929. године немачки неуропсихијатар Ханс Бергер (Hans Berger) је објавио резултате регистровања електричне активности мозга са по- главине људи у разним физиолошким и патолошким стањима (37). Откриће и развој клиничке електроенцефалографије одиграли су кључну улогу у формирању савреме- них схватања о епилепсијама и класификацији епилептичких синдрома. И данас је ЕЕГ главно и незамењиво средство за дијагностику свих епилептичких поремећаја. Савремена ЕЕГ дијагностика са великим бројем нових помоћних дијагностичких ме- тода испитивања, које се међусобно прожимају и допуњују, омогућава мултидисци- плинарни дијагностички и терапијски приступ епилепсији. Од других помоћних ме- тода у дијагностици епилепсија, коју треба посебно истаћи, јесте магнетна резонанца мозга (МРИ), која је тренутно најпрецизнија метода структурног сликања мозга, и има највећи значај за утврђивање етиологије симптоматских епилепсија (38). Данас је МРИ еволуирала у више праваца, међу којима је и функционалну МРИ која испи- тује функцију и биохемију мозга (39). Од осталих функционалних дијагностичких помоћних метода треба споменути и једнофотонску емисиону компјутеризовану то- мографију (Single Photon Emission Computerised Tomography — SPECT) која прати иктусне или интериктусне локалне циркулаторне промене у мозгу (хипоперфузију или хиперперфузију), као и позитронску емисиону томографију (ПЕТ) која прати по- себно метаболичке промене (хиперметаболизам или хипометаболизам) мозга током и између епилептичких напада (40, 41). Клиничка неуропсихологија и неуропсихолошка процена болесника са епи- лепсијом су такође значајно допринеле разумевању пролазних или дефинитивних 11 поремећаја пажње, памћења, перцептивно моторних способности, брзине моторног процесовања, као и других неуропсихолошких дефицита код ових болесника (42– 45). Неуропсихолошко тестирање прибавља информације о когнитивном функцио- нисању, односно степену когнитивног оштећења и других психолошких поремећаја. 1.1.6. Лечење епилепсије Што се тиче лечења епилепсије, оно може бити медикаментозно, хируршко и алтернативно. Прве две методе лечења су у сталном успону, чиме се сваког дана обо- гаћује палета епилептологије новим, ефикаснијим, и безбеднијим антиепилептичким лековима, као и иновативним неурохируршким методама. Антиепилептички лекови (АЕЛ) су ефикасни у сузбијању епилептичких напада у скоро 2/3 оболелих. Ипак, 20%–30% болесника имају и даље нападе (фармакорезистентни напади) упркос ра- ционалним напорима да се применом расположивих АЕЛ постигне задовољавајућа контрола напада (46–48). Код фармакорезистентних напада, преоперативно поуздано утврђена епилептогена зона омогућава да се њеним неурохируршким одстрањењем епилепсија уведе у трајну ремисију код већине болесника (9, 47). 1.1.7. Ток и прогноза епилепсије Због своје хетерогености узрока као и хетергености клиничких испољавања епилептичких напада, ток и прогноза епилепсија је такође разнолика. Сматра се да око 75% болесника од епилепсије улази у стабилну ремисију напада уз примену ан- тиепилептичких лекова (49, 50), тако да се њиме превазилази раније присутни песи- мизам о малој шанси да се успостави ремисије код оболелих од епилепсије (51). По- себно добру прогнозу показују идиопатске епилепсије и епилептички синдроми са почетком у детињству или адолесценцији, као што су дечја апсансна епилепсија, бе- нигна епилепсија са центротемпоралним шиљцима (BECTS), Panayiotopoulos-ов син- дром и др. (20, 52). Прогноза у адолесцената је најнеповољнија код генерализованих симптоматских епилепсија. А код различитих фокусних епилепсија прогноза је нај- мање повољна код сложених фокусних напада, посебно изазваних морфолошким симптоматским лезијама (53). Најгору прогнозу имају епилепсије и епилептички синдроми са раним почетком као што су Отахарин синдром (Sy. Ohtahara), Вестов синдром (Sy. West), Ленокс-Гастоов синдром (Sy. Lennox-Gastaut), Дравеин синдром (Sy. Dravet), стања са атоничким и/или миоклоничким нападима, прогресивне мио- клоничке епилепсије, епилепсије и синдроми са крупним структурним лезијама мо- зга и др. (18, 54). Иако епилепсија може да представља велики како медицински тако и психосоцијални проблем, многи болесници током читавог свог животног века функционишу у највећем броју случајева нормално (55) и могу бити изузетно успе- шне и креативне личности, од којих су неке упркос болести имале истакнуто место у историји човечанства: Александар Македонски, Цезар, Сократ, Достојевски, Вин- цент Ван Гог, Николо Паганини, Наполеон и др. (56). 1.2. ЕПИЛЕПСИЈА КАО СТИГМА Епилепсија, као веома често неуролошко обољење може бити велика сметња у животу оболелих, понекад и опасност по живот, многима је ометала развој или остављала ожиљак стигме несхватљиве болести. Као и неке друге озбиљне хроничне болести тако и епилепсију често прати незнање, стереотипи, предрасуде и дискрими- 12 нација, што их стигматизује (обележава) као мање вредне чланове заједнице. Епи- лепсија је вековима била праћена великим страхом и незнањем, предрасудама, па се и данас, нажалост, сматра за болест са високом стигматизацијом која неповољно утиче на квалитет живота, неадекватну психосоцијалну прилагодљивост оболелог, као и ограничен приступ образовању и партиципацији у брачним, породичним, про- фесионалним или социјалним активностима (57–59). Негативна и погрешна уверења и ставови у вези епилепсије се и данас одржавају широм света, што доводи до и даље присутне пратеће стигме код оболелих. Епилепсија и њена заједничка црта, стигма иду често заједно (60), односно епилепсију стално прати стигма (61, 62). Упркос зна- чајном напретку који је остварен на пољу разумевања природе епилепсије и њеног лечења, већина људи са епилепсијом су и даље стигматизовани (58, 63–65). Реч стиг- ма је старогрчког порекла и значи белег, жиг који се стављао робовима, криминалци- ма и другим маргинализованим особама како би се означио њихов лош положај у друштву. Данас се стигма схвата као белег социјалне непожељности који се другима приписује ради њиховог препознавања и обезвређивања. Стигма носи општи утицај, дејство болести и реакцијe на болест које заокупљају појединца, породицу и ширу друштвену заједницу (66). За многе људе са епилепсијом стигма је стање друштвене реалности њихове болести (67, 68). 1.2.1. Дефиниција стигме у епилепсији Још од 1963. г. постоји мишљење да се за стигматизовану, жигосану, особу сматра она особа која је на неки начин „другачија“ од оних особа које су прихваћене у друштву, и „другачије“ је третирана од стране околине, односно друштвене заједнице (69). Гофман (Goffman) истиче да су људи жигосани, стигматизовани, када им се даје атрибут који је непожељан и дубоко дискредитујући. Он стигму дели у три групе: 1) стигма племенске расе и вероисповести, 2) стигма карактерних мрља појединца и 3) стигма која подразумева „грозоту тела“, где спада и епилепсија. Гофман износи да се особе које су стигматизоване доживљавају и перципира- ју од стране других појединаца као „не сасвим људске“ и „другачије“ од осталих, и тако постају легитимне мете за дисквалификацију и социјалну дискриминацију. По- менути аутор истиче да је код епилепсије стигма један од најзначајнијих и најче- шћих фактора који има негативан утицај на оболеле особе, као и на њихову околину, породицу и друштво. Гофман наглашава да је стигма процес, да се мења, да има много дефиниција и апликација, да значајно корелира са незнањем, односно недостатком научне ин- формисаности и недовољне едукације становништва. Гледање на епилепсију као стигму има своје дубоке историјске корене насталe првенствено из неразумевања на- пада, непознавања природе епилепсије, предрасуда и страха од напада као знака опа- сности, непредвидљивости, поседнутости духовима, ђаволом, шејтаном, или утица- јем других „виших сила“. Зато се може се рећи, да су најзначајнији узроци стигме код особа са епилепсијом незнање и предрасуде о тој болести. У многим неразвије- ним земљама света, посебно у Африци, се демонолошко схватање епилепсије одржа- ло све до данас. Испитивање јавног мњења у Нигерији показало је да лаици сматрају да су узроци епилепсије најчешће наследни, а затим да је реч „о чинима које бацају вештице“ (70). Стигма првенствено резултира из незнања, код људи нису никад чули за болест, или су пак чули о њој али је криво, погрешно тумаче. Раније, неосновано схватање да сваки тип епилепсије доводи сам по себи до промена личности, агресив- 13 ног и криминалног понашања, поремећаја сексуалног нагона и активности, било је један од многих разлога за предрасуде према оболелим од епилепсије. Исто тако, неосновано схватање да је епилепсија душевна, или заразна болест, да је у већини случајева наследна и нелечива болест, да све епилепсије имају слику „великих (ГТК) напада“, резултирало је предрасудама које се и данас срећу не само у неразвијеним земљама, већ и у неким савременим земљама Европе и света (70). Оваква лаицистич- ка и нестручна схватања, која и данас перзистирају оснажила су негативне стереоти- пе и рехабилитовала стигму. Односно, недостатак тачних, научних информација, је један од значајних фактора који утиче на формирање стигме како код оболелог, тако и код окружења. 1.2.2. Стигма у епилепсији у савременим испитивањима Иако је Хипократ још у четвртом веку пре нове ере указао да је епилепсија обољење мозга и да може да се лечи, и данас се по негде задржало незнање, сујевер- је, предрасуде и ограничења о овој болести. Историја епилепсије се може сумирати као 4 000 година незнања, сујеверја и стигме коју прати 100 година унапређења зна- ња и лаганог опадања сујеверја и стигме. Знање научне чињенице да епилептички напади настају услед изненадних, екцесивних, синхроних и абнормалних електрич- них пражњења групе неурона сиве масе мозга је још недовољно заступљено и раши- рено да би сузбило неразумевања о епилепсији широм света (71). И поред јасних на- учних сазнања о епилепсији и даље су присутни остаци „старих“ ставова и идеја, ко- ји криво и нетачно информишу о епилепсији, а што доводи до лоше перцепције и на- станка стигме. У студији која је недавно изведена у Хрватској на 1 500 испитаника, и на 474 локације, показало се да чак 41% испитаника сматра да је епилепсија душев- на, психичка болест, 29% испитаника сматра да би особе с епилепсијом требале да раде послове лошијег квалитета од оних за које су се школовали, 17% испитаника мисли да ови болесници никако не би смели да имају децу, 12% сматра да болесници с епилепсијом треба да иду у посебне школе, а њих 17% не би жељело да њихово де- те или члан породице живи или заснује брак с особом која болује од епилепсије (72). У Републици Чешкој 29% испитаника епилепсију и даље сматра као један облик лу- дила (73). Испитивање у Аустрији је показало да би само 15% испитаника својој де- ци дозволило да се ожене са особом са епилепсијом (74). Недавна велика студија у Енглеској, на 1 600 случајно изабраних испитаника, је показала да више од 50% сма- тра да су особе са епилепсијом „другачије“, да требају да имају одређену изолацију, па чак и до социјалне искључивости, као и да осећају страх према особама са епи- лепсијом (75). Негативни стереотипи, ставови и погрешна, крива, тумачења одржава- ју уверење код појединаца да су особе са епилепсијом непоуздане, несигурне, на не- ки начин другачије, и не требају да склапају бракове. Такође, један од присутних сте- реотипа у јавности јесте да окружење има сталну бригу, забринутост о потенцијалној могућој штети која може да се деси на радном месту особи са епилепсијом, као и лични страх да се осаме са особама са епилепсијом, а што све резултира њиховим из- бегавањем и социјалним искључивањем (76). Иста студија износи (758 одраслих ис- питаника) да 27% сматра да постоји висока вероватноћа смрти при епилептичком на- паду, и 66,5% сматра да особи која има епилептички напад треба нешто ставити у уста за време напада. Предрасуде о епилепсији и пратећа стигма су доминантни не- гативни психосоцијални фактори који прате особе са епилепсијом. Схватање епилеп- сије као стигме опажа се у ставовима и реакцијама јавности према болесницима са епилепсијом, што чини јавну стигму, као и у начину на који особа са епилепсијом доживљава саму себе, што чини личну стигму (77). 14 1.2.3. Интраперсонална (лична) и интерперсонална (јавна) стигма Пацијентова субјективна опажања о утицају епилепсије на његов живот, као и став и начин прихватања средине, окружења и шире друштвене заједнице, могу да значајно ометају и отежавају живот оболелог (78–80). Стигма може бити лична (ин- траперсонална), интерперсонална и институционална (81). Лична стигма настаје нај- чешће од момента саопштавања дијагнозе епилепсије, а посебно код одраслих, где се са саопштењем дијагнозе развија унутрашња перцепција осећаја друштвене непо- жељности, мање вредности, различитости, повлачења, инфериорности, смањеног са- мопоштовања, самопоуздања, стида, срамоте, кривице, перцепција страха од напада, страха да буде одбачен, запостављен у породици, школи, околини, од губитка стату- са, страха од могућих непријатности приликом запослења, склапања брака... (82). Стигматизација код особе с епилепсијом доводи до поремећаја понашања код куће, радном месту и окружењу, доводи до појаве анксиозности и депресивности. Студије показују да су деца и омладина са епилепсијом која су осетила и доживела стигму, касније током свог живота чешће испољавала, мању сигурност, мању независност, осећај мање вредности, незрелости, неуспешности, неприлагођености, у односу на појединце без епилепсије (83). Поред набројаних психичких и социјалних реперкуси- ја које проузрокује стигма код оболелих од епилепсије, треба истаћи и честе пратеће соматске промене, као што су поремећај општег физичког здравља, учесталост со- матских симптома, других здравствених проблема и смањења општег животног бла- гостања. Зато је стигма значајан предиктор лошег укупног квалитета живота (67, 68). Због оваквих негативних субјективних ставова код оболелих од епилепсије се јавља тежња да своје здравствено стање и дијагнозу сакрију од других, покушавајући тиме да буду прихваћене као здраве особе. Стратегијом прикривања свог стања особе са епилепсијом покушавају да што је више могуће избегну ситуације у којима би могли бити предмет стигматизације и дискриминације (84). Једном постављена дијагноза епилепсије код оболелих индукује стрепњу и страх од могућих очекиваних непријат- ности и негативних ставова и реакција од стране околине и окружења, што често раз- вија посебан „епилептички идентитет“ који је утемељен на оваквим ишчекивањима (61). Код перцепције личне стигме код особа са епилепсијом доминирају најчешће страх од напада и страх од стигме, при чему треба јасно разликовати присутно осећа- ње бриге да се може десити нека јавна стигма, од стварно доживљене стигме. Осећа- ње бриге да се доживи јавна стигма односи се на осећај срамоте што има епилепсију, и на срамоту да се одигра епилептички напад. Новија испитивања показују да око 90% болесника са епилепсијом имају повремене стрепње да им се на јавном месту може десити нека непријатност због своје болести, док се само 1/3 болесника могла присетити неке епизоде стварно претрпљене стигме (58). Постављање дијагнозе епи- лепсије се често негативно тумачи и интерпретира, што понекад може произвести осећај стида (85). Код одраслих болесника са новодијагностификованом епилепсијом се показало да код већине (80%) постоји забринутост и страх од појаве нових напада, а код 69% је изражена забринутост у вези могуће стигме на радном месту (84). Иста студија указује да су поменуте бриге израженије код особа са великом учесталошћу напада, што је указивало да су психосоцијални проблеми повезани са бројем и тежи- ном напада. У студији се такође износи закључак да постављање дијагнозе епилепси- је мање стигматизује пацијента од могућих наредних епилептичких напада. Друга испитивања су доказала да се код пацијената који су у двогодишњој ремисији, а који су и даље узимали лекове, стигма и даље одржава. Перзистирању стигме код пације- ната у стабилној ремисији је највише допринео став пацијента да узимање лекова значи да и даље имају епилепсију (86, 87). У једној од студија која је обухватила 5 000 испитаника из 15 земаља Европе (88) се показало да 51% особа са епилепсијом 15 осећају да су стигматизовани, а њих 18% осећа високу стигматизованост. Иста сту- дија јасно указује да добијени резултати на стигма скали корелирају са клиничким факторима као што су: степен анксиозности, депресије, хроницитета болести, степен физичких повреда због напада, степен нежељених дејстава лекова, као и да некли- нички фактори, попут културних, демографских, религијских, социо-економских, те- риторијалних (земља порекла) и др., могу значајно утицати на вредности резултата на скали стигме при испитивања оболелих од епилепсије. Ова студија у закључку по- тврђује налазе других претходних студија о значајном утицају клиничких и некли- ничких фактора у разумевању стигме код оболелих од епилепсије. Општи проценат личног осећања, опажања, стигме креће се око 50% (87), код новодијагностификова- них случајева износи око 25% (75), а код трајања болести од две године, код пацијена- та са добром ремисијом напада износи око 10% (75), односно 21% (89) код оних са континуираним нападима. Поред личне стигме постоји и јавна (социјална, друштвена) стигма која се манифестује кривим, погрешним ставовима и реакцијама средине у од- носу на оболелу особу (68, 77). Нижи ниво знања и информисаности о епилепсији је значајно повезан са већом перцепцијом стигме. Новије студије указују да око 10% ис- питаника у развијеним земљама има неповољан, негативан став према популацији која болује од епилепсије (74). Јавна стигма код особа са епилепсијом се најчешће манифе- стује социјалним антагонизмом, неповерењем, неприхватањем за равноправне чланове заједнице, искљученошћу, обезвређивањем, понижавањем и др. Раније је у нашем на- роду за епилепсију често био коришћен израз падавица, по паду као једном од најдра- маматичнијих клиничких манифестација епилепсије. Од назива падавица настао је пе- жоративни израз „падавичар“ за особе са епилепсијом, као показатељ јавне стигме, и који се данас, срећом и напретком јавног знања, све мање користи. Иако се ставови јавности мењају у позитивном правцу према оболелим од епилепсије, јавна стигма и даље прати епилепсију негативно утичући на опште здравствено благостање и укупни квалитет живота (64, 90, 91). Треба поменути и институционалну стигму која се поја- вљује као легитимна, законска стигма, која вековима прати оболеле од епилепсије и намеће законска ограничења у вези запослења, добијања возачке дозволе, брака, пла- нирања породице, образовања, спортских активности и др. (81). 1.2.4. Како сузбити стигму код оболелих од епилепсије Без обзира на врсту стигме (лична, јавна) сви напори у свету се чине како би се помогло оболелим од епилепсије у смислу повећања бриге, пажње, и бољег разу- мевања њихових потреба и проблема, као и што бољег интегрисања у друштво и ши- ре друштвено окружење. Како је стигма произашла из незнања, неразумевања, како епилептичких напада тако и природе епилепсије, најефикаснија борба за дестигмати- зацију оболелих од епилепсије јесте едукација појединца, породице и читаве дру- штвене и светске заједнице, са тренутним научним чињеницама да је епилепсија обо- љење мозга и да се у већини случајева успешно лечи. Потребно је да се шири знање да епилепсија није душевна, нити заразна болест, да особе са епилепсијом треба да се школују у нормалним образовним институцијама, да су поједине особе са епилеп- сијом успешно завршавале и академске студије, да могу да имају и планирају норма- лан брак и породицу и др. У развијеним земљама знање о правој природи епилепсије је све више заступљено, тако да се предрасуде према особама са епилепсијом значај- но смањују, а толеранција и разумевање према епилепсији све више расте. Новија истраживања потврђују те чињенице (65, 80), тако да је све мање реално доживљене друштвене стигме која се реализовала, у односу на постојање болесниковог страха да може бити предмет социјалне дискриминације. На светском, глобалном, плану напо- 16 ри на сузбијању стигме и дискриминације код оболелих од епилепсије се остварују путем иницијатива ка стварању стручног и образованог кадра лекара, стручних цен- тара за епилепсију, националних, локалних, регионалних и глобалних планова, про- грама, стратегија, и кампања за општу борбу против стигме и дискриминације. То традиционално уверење које резултира из незнања о природи епилепсије и које се као заједнички образац среће код већине неразвијених и земаља у развоју треба по- степено супституисати научним уверењима и чињеницама о епилепсији и епилеп- тичким нападима. Поред општих и локалних кампања широм света, које се послед- њих година интензивно спроводе, посебно је важно фокусирати стигматизоване осо- бе са епилепсијом, помоћи им, подржати их, боље их разумети и прихватити, а тако- ђе идентификовати и појединце који стигматизују оболеле од епилепсије, било то ра- диле свесно или несвесно (91). Познато је да негативне ставове и реакције према оболелим од епилепсије могу имати не само родитељи и окружење већ и сами лека- ри, прикривањем дијагнозе болести, избегавањем отвореног разговора са оболелим и његовом породицом о природи, етиологији, терапији и прогнози епилепсије. Епилеп- сија се у многим срединама и даље сматра срамотом за појединца, нешто што треба сакрити, нешто што још носи белег, стигму, друштвеног неприхватања и омаловажа- вања. Дијагноза болести се не сме крити, већ је треба саопштити, на адекватан и ем- патијски начин и приступ, поштујући индивидуалну различитост сваког пацијента у смислу социјалне, културолошке, едукативне, националне, верске, и других посебно- сти. Својим презаштитничким ставовима, претераном бригом, чланови породице, по- себно родитељи, појављују се као кључне фигуре у процесу стигматизације оболелих од епилепсије, постају „учитељи, тренери стигме“, односно својим погрешним пона- шањем доприносе стварању ставова да оболели призна, прихвати своју „нежељену различитост“ (63, 92). Треба истаћи да је потребно на време препознати и благовре- мено деловати на сложеност и променљивост друштвених ставова и тумачења епи- лепсије. Онима који осећају стигму и јасно је перципирају треба помоћи стручним саветима да развију механизме заштите и избалансирају решења код легитимне стиг- ме, и подршку и помоћ код решавања ситуација са негативном дискриминацијом и јав- ном стигмом. Оболеле од епилепсије треба едуцирати, дати им подршку како сами да се супротставе доминирајућим негативним стереотипима и ставовима и тако смањити своје негативно искуство стигме. Треба их научити да подједнако развију способност и отпорност у постављању стигме у страну, индивидуалну дестигматизацију, имати што више јавних, медијских, контакта и наступа са особама са епилепсијом, њихово укључивање у све друштвене активности и послове, где је то могуће, и утицати на смањење узурпирања и кршења њихових људских и грађанских права (60). 1.3. ЕПИЛЕПСИЈА, ОГРАНИЧЕЊА И ЗАБРАНЕ Епилепсија данас представља значајан медицински проблем, јер од ње у свету болује oko 1% укупног становништва, и представља 0,5% укупног здравственог тере- та на глобалном нивоу, што је уједно сврстава у веома често и респектабилно неуро- лошко обољење које у великој мери оптерећује здравље популације (93). Међутим, специфичност епилепсије као болести мозга не чини само тежина и учесталост епи- лептичких напада, већ и многобројни психосоцијални проблеми, забране и ограниче- ња који у појединим периодима трајања болести могу више да ремете квалитет жи- вота оболелог него и сама болест (58, 63), дајући тиме епилепсији значајну психосо- цијалну димензију болести. Ни код једне друге болести, као код епилепсије, предра- суде социјалног окружења нису теже од саме болести (55, 94). Епилепсија не бира узраст, пол, расу, класу, нацију, веру, културу, простор, време, једном речју она је 17 универзално обољење мозга. Епилепсију поред стигме прате рестрикције и ограни- чења, забране и дискриминација. Живот оболелих од епилепсије захтева прилагођа- вање на хроничну болест и њене неизбежне последице које се у једном аспекту дру- штвеног живота манифестују разним видовима ограничења и забрана. Питање огра- ничења и забрана, које се намећу овој популацији, посебно је деликатно, јер треба помирити ригорозни и пермисивни став, и уз рационалну процену ризика омогућити задовољавајућу социјалну интеграцију већине болесника. Забране и ограничења мо- гу бити оправдане и неоправдане, легитимне и нелегитимне. У једној епидемиоло- шкој студији, две трећине од 631 болесника са епилепсијом су саопштили да се сва- кодневно суочавају са бројним забранама и ограничењима у области школовања, за- пошљавања, спортских активности и забаве, дружења, емоционалних контакта и прихватања од стране окружења (95). Оправдане забране резултирају од могућих фи- зичких повреда и задеса које често прате оболеле са епилепсијом, где се посебно ис- тичу преломи костију, повреде главе, лица, зуба, посекотине, ишчашења зглобова, опекотине и опаротине, које могу настати током или после напада. Ризик од физич- ких повреда већи је код болесника са лоше контролисаном епилепсијом, симптомат- ским нападима и постојањем коморбидних стања и болести. Најзначајнији чиниоци ризика за настанак задесних физичких повреда у популацији са епилепсијом су тип напада (атонички, тоничко-клонички,...), тежина и учесталост напада, неповољна контрола напада, антиепилептичка пoлитерапија и др. (96). Разлози за ограничења могу бити разни провокативни фактори, догађаји и околности који могу изазвати на- пад као што су фото-стимулација, лишавање спавања, узимање алкохолних пића и супстанци са психоактивним дејством, фебрилна стања и др. Посебне околности које могу узроковати емоционално повређивање, напетост, такође су чест разлог за огра- ничење активности код оболелих од епилепсије иако је корист од ових забрана више него проблематична (смртни случајеви, тешки саобраћајни удеси, убиства, тешке и страшне визуелне сцене, филмови страве и ужаса и др.). Клиничко вођење болесника са епилепсијом подразумева много више од сложеног дијагностичко-терапијског процеса, јер је епилепсија и друштвена стварност са свим својим психосоцијалним последицама, и често захтева додатне напоре у смислу већег разумевања и стрпље- ња, веће подршке и бодрења у контакту лекар-пацијент. Лекар је често у улози онога који пацијенту, његовој породици и окружењу, први пружа информације које садрже забране и ограничења различитог типа и тежине. Тешко је избалансирати настојање лекара да охрабри максималну самосталност болесника са епилепсијом, прилагођену типу напада, епилепсије, епилептичког синдрома, са обавезом саопштавања потребе о избегавању чинилаца који повећавају ризик од појаве напада. О забранама и огра- ничењима се дакле често говори још током првих посета лекару, неретко још у време саопштавања дијагнозе епилепсије. Пацијент са епилепсијом веома рано запажа и осећа разлике у односу на доба пре појаве напада, постављања дијагнозе и увођења АЕЛ, а што је посебно изражено код млађих пацијената и адолесцената. Оболели ра- но осећа и запажа ту промену у ставовима и реакцијама како родитеља тако и околи- не. Ово субјективно осећање оболелих потврђује чињеница да и данас око 10% испи- таника у развијеним земљама има неповољан став према популацији која болује од епилепсије, и да око 10% родитеља у развијеним земљама забрањујe својој здравој деци да се играју са вршњацима који болују од епилепсије (74). 1.3.1. Породица и образовање Ограничења и забране за оболеле од епилепсије почињу најчешће још у деч- јем узрасту, а то је период са високом инциденцијом болести. Ставови и реакције ро- 18 дитеља на постављање дијагнозе епилепсије често делују тако да дете рано научи да своје епилептичко стање доживљава као беспомоћност, а касније са одрастањем као стигму. Рестрикције у школском узрасту су честе, почев од тога да ли дете треба да иде у специјалне школе, до разлике, изолације у односу на вршњаке и искључења ученика са епилепсијом из свакодневних активности разреда, забрани рада у лабора- торији, кабинетима, физичког васпитања, одласка у школску кухињу и др. Сви ови облици рестрикција тешко се подносе и могу оставити трајне психичке последице. Страх од нежељених последица епилептичких напада на јавном месту, пред другима, подстиче често родитеље да своје дете заштите од изложености таквим могућности- ма тако што уводе разна ограничења и забране. У страху од повреда детета при напа- дима родитељи постају сувише брижни и често су у стању да дете држе под контро- лом, надзором, забрањујући му све активности које подразумевају могућу опасност. Својим погрешним, презаштитничким ставовима, родитељи ометају своје дете са епилепсијом на нормално психичко, емоционално и социјално сазревање (63, 97). Породица и околина се боје повреда које могу настати током напада и ова брига је разумљива, али она ни у ком случају не сме прећи у претерану бригу. Непредвидљи- вост појаве напада и страх од могућих последица напада, често су у основи преза- штитничког става породице и околине и наводе се као оправдање за бројне забране које се намећу деци и омладини. Презаштитнички став који резултира многим забра- нама може код деце узроковати интензивну патњу и нежељене последице у области понашања и психосоцијалног функционисања (67, 92). Младима посебно тешко па- дају рестрикције свакодневних активности које укључују трчање, играње, пењање, дружење, промену места и др. Охрабрујући став родитеља, другова, наставника који присуствују нападу може значајно умањити драматични карактер догађаја који је сам по себи често мучан и понижавајући (98). Како са децом, тако и са омладином и одраслима, почев од лекара, потом и од чланова породице, мора се отворено и без предрасуда разговарати о епилепсији као болести, њеној стварној природи, току и трајању, њеној лечивости и прогнози. Родитељи не смеју крити дијагнозу болести своје деце, говорити о њој као о нечему рђавом, страшном, нечему о чему треба да се ћути и др., јер таквим приступом родитељи несвесно постају „учитељи, тренери стигме“ (67). Што су родитељи мање спремни да отворено говоре о епилепсији са својом децом, то ће дете више сматрати да је реч о нечему што треба да се сакрије (67). Реалне забране и ограничења у дечјем узрасту диктирају лекари и породица и она се односе на децу са учесталим нападима, испољеним неуролошким дефицитом, когнитивним и интелектуалним успорењима, док код деце са бројнијом групом бе- нигних епилепсија и епилептичких синдромима треба бити пуно либералнији и не правити непотребне забране и ограничења. Мора им се отворено указати на реалне и легитимне рестрикције, на избегавање провокативних фактора епилептичких напада (неспавање, стрес, алкохол, претеран физички и психички замор, повреде главе, и др.), отворено им рећи о браку, формирању породице, запослењу, возачкој дозволи и другим реалним понашањима у свакодневним активностима. Одлазак на рекреатив- ну наставу, школска путовања, камповања, боравак у природи и сличне активности треба охрабривати а не забранити јер могу значајно да утичу на ментално здравље ученика. Примарни циљ улоге коју треба да имају родитељи, васпитачи, као и на- ставници детета са епилепсијом јесте да спрече да дијагноза болести загосподари младом особом и наруши му нормалан психосоцијани развој (62). Наставници и дру- ге одговорне особе треба да су упознате са природом и током епилепсије и да се не боје напада, да су упознате са поступком шта треба применити у случају напада, јер ако наставник не дедраматизује епилептички напад, може бити укључен у стигмати- зацију ученика (67, 92). Брига омладине и одраслих према епилепсији јесте брига 19 према перцепцији личне, интерперсоналне и институционалне стигме. За омладину и старије породица је окружење које такође може негативним ставовима и реакцијама, који првенствено резултирају из непознавања, незнања природе и процеса епилепси- је, утицати на осећај личне перцепције стигме. Узраст омладине је посебно осетљив према рестрикцији, забранама и стигми због периода формирања, сазревања иденти- тета, индивидуалности, самосталности, социјализације, где сваки неодмерен став и реакције породице и околине на њихову болест може узурпирати њихов нормалан психосоцијални развој. Само правим научним информацијама, научним ставовима који тренутно постоје у свету о епилепсији, у појединaчним и јавним наступима и кампањама, можемо утицати на стварање правилног става према епилепсији као бо- лести и тиме избећи високу стигматизацију која је и данас присутна широм света (60, 91, 99). Што се тиче ограничења школовања, данас се сматра да специјалне шко- ле само за децу са епилепсијом нису потребне, јер би то довело до изолације и стиг- матизације. Деца и омладина са епилепсијом, зависно од њихове способности, при- мају се у редовне школе или школе за децу ометену у развоју, односно децу са по- себним потребама, заједно са другом децом. Сматра се да око 80% деце са епилепси- јом има довољне интелектуалне способности за редовно похађање основне школе. Међутим тај се проценат може и смањити на 58%–67% због појаве резистентних на- пада, различитих неуролошких дисфункција, негативног психосоцијалног прилаго- ђавања, нежељених дејстава АЕЛ и др. (100). Током школовања неопходно је отворе- но разговарати о епилепсији са децом, омладином, наставним кадром и настојати да се схвати шта епилепсија јесте, а шта није. Развити стварање добре равнотеже изме- ђу подршке и самосталности код сваког оболелог појединца. Кад год је реално могу- ће треба развити позитивну мотивацију за школовањем код свих оболелих са епилеп- сијом, јер кроз историју су познате многобројне личности са епилепсијом које су би- ле успешне у разним доменима, попут војсковођа, великих светских писаца, књижев- ника, уметника, државника, научних радника и др. Брига и старање о одраслим и ста- ријим особама са епилепсијом је велики стрес и терет за сваку породицу, јер старост код особа са епилепсијом носи као терет и многе друге значајне хроничне болести као и проблеме полипрагмазије, интеракција лекова, хроничних нежељених дејстава антиепилептичких и других лекова и др. Како се учесталост јављања епилепсија по- већава у старијем животном добу, повећањем старосне границе живљења, ова попу- лација такође захтева велику пажњу, бригу, разумевање, бољу породичну и социјал- ну подршку. 1.3.2. Спорт и свакодневне активности Спорт и физичке активности су важни чиниоци за правилан и нормалан развој сваког појединца. Многе особе са епилепсијом, њихове породице и пријатељи, брину да ли ће њихово стање болести бити препрека за бављењем спортом. Као и код дру- гих болести и епилепсија са собом носи ризик од повређивања. Предрасуде и ограни- чења и овде постоје и могу негативно утицати на нормалан психофизички развој. Код деце и омладине учешће у спортским активностима и вежбама на часовима фи- зичког васпитања је пожељно како се они не би стигматизовали издвајањем од друге деце. Зато је потребно од раних дана стимулисати такве активности код особа са епилепсијом, уз извесна легална и логична ограничења. Често ограничења делују штетно и потпомажу настанак осећања инфериорности и смањеног самопоштовања и самопоуздања. Дуго су особе са епилепсијом обесхрабриване у покушају да се баве спортом због страха да то може повећати учесталост њихових епилептичких напада. Сматрало се да повећано вентилисање (убрзано дисање) при физичким вежбама, фи- 20 зичкој активности, може да доведе до изазивања напада. После периода у коме је до- минирала рестрикција физичких и спортских активности, дошло је до промене става лекара који почињу да подстичу бављење спортом. Новија истраживања подржавају повољно дејство физичке активности и спорта на клинички ток епилепсије и контро- лу самих напада (101, 102). Посебно треба препоручити и охрабрити бављење спор- том код особа са епилепсијом, јер су студије показале да бављењем спортом нема штетан утицај на учесталост напада, и да чак спортске активности умањују број на- пада (103). Потребно је истаћи да особе са епилепсијом имају ређе нападе у време када се активно баве физичким и спортским активностима, а то потврђује констата- цијa да хиперпнеја током спортске активности може имати протективни ефекат, јер се верује да млечна ацидоза стимулише габаергичку неуротрансмисију (104). Редов- на физичка активност доприноси одржавању нормалне телесне тежине, јача имуни- тет, смањује стрес, побољшава спавање и повећава осећај енергије, а што укупно мо- же деловати на смањење епилептичких напада. Резултати недавног истраживања код нас показују да око 25,3% родитеља деце која имају вишегодишњу стабилну ремиси- ју напада, имају и даље негативан став према спортским активностима и обесхрабру- ју их (105). Бављење спортом и физичким активностима треба у већини случајева охрабрити, али уз одређене мере предострожности. Тимски спортови као што су фудбал, кошарка, одбојка и други су препоручљиви, пливање, гимнастика, атлетика често траже добро надгледање и контролу, док вежбе на греди, пењање уз шипку, вратило и конопац, вежбе на разбоју, коњу са хватаљкама, вожња и управљање бици- клом, спортови на висини су забрањени особама са неповољном контролом напада (106). Исте те активности имају већу либерализацију и под одређеним условима могу бити дозвољене особама које имају стабилну ремисију или ретке нападе (104). Код адолесцената и одраслих ограничења и забране које намеће епилепсија и редовност узимања лекова стварају значајне проблеме и поремећаје у домену расположења, емоција и општег квалитета живота. Код ове популације болесника многе спортске и рекреативне активности представљају значајан показатељ доброг квалитета живота и свака рестрикција истих се може доживети као атак на личну слободу и самостал- ност. Роњење, подводни риболов и пливање у дубокој води, скакање са висине нису препоручљиви. Једрење, скијање на води, сурфовање на дасци могу бити дозвољени уз строго придржавање сигурносних мера и присуства пратиоца. Не треба охрабри- вати ни пецање (река, језеро, море) посебно уколико је особа са епилепсијом при том сама. Скијање и бициклизам поред индивидуалне процене, захтевају ношење за- штитних кацига и избегавање ризичних терана, стаза и висина. Борилачки спортови, борилачке контакт радње нису пожељни за оболеле од епилепсије, посебно због че- стих могућих повреда главе, спортови на висини (падобранство, управљање авио- ном, једрилицом, алпинизам и др.) као и гимнастичке активности на висини (вежбе на греди, конопцу, вратилу, разбоју и др.) нису дозвољени (107). И поред малог броја спортских и физичких активности које се забрањују особама са епилепсијом оне се у глобалу ређе баве спортом у односу на здраву популацију. Особе са епилепсијом представљају веома хетерогену популацију па при избору спортске активности увек је потребна индивидуална процена у сарадњи са лекаром епилептологом. Добро по- знавање пацијента, типа његових напада, етиологије, учесталости и дневног ритма напада, затим, интелектуалних способности, савесности и на крају врсте жељене спортске активности, утиче на крајњи избор спортске активности. Оно што особа са- ма за себе може да учини јесте и да избегава познате окидаче напада и правовремено узима ординирану антиепилептичку терапију. Уколико примети да се напади јављају у одређено време онда бављење физичким активностима треба да одложи за период када је вероватноћа појаве напада мала. Треба знати да се претерано заморним ве- 21 жбањем може доћи до исцрпљивања организма, дехидратације, хипогликемије и ти- ме до веће шансе да се напад појави. Зато претеривање и екстремне ситуације како у спорту тако и у физичким активностима треба избегавати. Већина спортова је без- бедна када је код особе успостављена добра контрола напада и када окружење није ризично. У већини студија није се показало да контакт спортови као што су фудбал и хокеј индукују нападе, а пливање и спортови на води, захтевају поред добре контро- ле напада и појачању пажњу околине (101). Редовно вежбање и спортске активности доприносе смањењу стреса као једног од преципитирајућих фактора за избијање на- пада, а концентрација која је потребна током спортске активности такође позитивно утиче на смањење напада. Омладина и одрасле особе, током одлуке којим спортом могу да се баве, треба да буду свесни своје епилепсије и ограничења и да пре преду- зимања неких физичких активности поставе себи питање: „Да ли је реално да се овим бавим, с обзиром на моје посебно стање“. Треба увек реално поћи од чињенице колика је стварна корист од неке спортске активности, а колики је ризик. Уколико су неке активности пожељне из здравствених разлога, а истовремено су и безбедне, он- да ставови особа са епилепсијом и других лица одлучују о њиховом обављању. По- ред пратећег страха од напада и ризик од повређивања се често наводе као разлог за- брана бављењем спортом (105). Потребно је знати да се повреде и незгоде у току не- ких спортских и физичких активности могу десити свакој особи, без обзира на то да ли она има епилепсију. Особама са епилепсијом, члановима њихових породица, тре- нерима, наставницима и ближем окружењу је неопходно пружити правилну инфор- мацију стручњака о томе шта и како треба предузети ако се деси напад. Само тако се могу спречити прекомерни страх и прекомерна, често неоправдана, ограничења у спорту и другим свакодневним активностима. Сви су показатељи да треба што више афирмисати спорт код особа са епилепсијом, да треба више информисати и указива- ти о истраживањима из ове области и давати позитивне примере у пракси, што ће по- лако водити побољшању квалитета живота особа са епилепсијом и формирању пози- тивне свести у окружењу. 1.3.2.1. Рестрикције у свакодневном животу Што се тиче забрана и ограничења свакодневних активности као што су, гле- дање телевизије, одласка у диско клубове, видео игрице и др., ту је потребан опрез само за оне пацијенте са фотосензитивном епилепсијом, а за остале не треба да буде ограничења, уз сугестију да није корисно да се значајно време проведе поред телеви- зора (108). При свакодневним активностима треба бити опрезан при боравку у кухи- њи и купатилу због ризика од могућих опекотина и повреда које могу изазвати епи- лептички напади. Треба саветовати да особе са епилепсијом не треба да су близу из- вора топлоте (пећи, грејалице итд.), близу оштрих предмета. Није пожељно да мајка са слабо контролисаном епилепсијом сама купа своју бебу, а купање је много безбед- није под тушем него у пуној кади, врата на купатилу треба да могу да се се отварају и споља итд. За популацију омладине и одраслих посебно је потребно истаћи ре- стрикције у вези узимања алкохолних пића (109). 1.3.2.2. Коришћење алкохола код особа са епилепсијом Забрана конзумирања алкохолних пића се посебно односи на оне болеснике који имају лоше контролисану епилепсију, односно фармакорезистентне епилептич- ке нападе, код којих и мале количине алкохола могу погоршати учесталост напада. 22 Претпоставља се да алкохол може да редукује праг напада, утицајем на проток јона (Ca++, Cl,– ...) и неуротрансмитерске рецепторе (GABA, NMDA, ...) ћелијских мем- брана неурона и мијелина и др. (110). Забрана конзумирања алкохолних пића је по- себно значајна, иако ретко остварива, код пацијената са лошом комплијансом, прет- ходним подацима о склоности опијања, болесницима са алкохолом узрокованим на- падима, адолесцентима и особама које имају потешкоћа у лимитирању конзумирања алкохола (111). Забрана узимања алкохола је битна јер учестало и ексцесивно узима- ње алкохолних пића представља и један од фактора ризика за настанак синдрома из- ненадне смрти младих са епилепсијом (SUDEP) (112). Што се тиче забрана и ограни- чења у вези никотина може се рећи да је епилепсија једна од ретких болести коју пу- шење не погоршава, међутим због опште кампање борбе против пушења и лошег утицаја пушења на опште здравље, посебно младих, пушење треба забранити. Ско- рије епидемиолошке студије су показале удруженост пушења и ризика за појаву епи- лептичких напада код младих женских особа. Овај ризик није био значајно везан за број цигарета, попушених на дан, али је био значајно удружен са дужином периода пушења, тј. бројем година пушења (113). 1.3.3. Радна способност и запошљавање Епилепсија као и многе друге хроничне болести праве значајан проблем при- ликом запошљавања. За запослење особа са епилепсијом су важни, у првом реду, њихова квалификованост за одређени посао, добра контрола напада, а такође и њи- хово самопоштовање, самопоуздање, самоиницијатива и одлучност у вези тражења посла, добра социјална интеракција и психосоцијална прилагодљивост (93, 114). Је- дан од најважнијих детаља који утиче на радну способност јесте степен менталног и моторног функционисања како пре тако и током саме болести. Напредовање у слу- жби болесника са епилепсијом је нажалост ретко, а чак 75% оболелих има проблем запошљавања (60, 115). Главни циљ запошљавања је плаћени посао, редовни или у заштитној радионици, којим се стиче економска самосталност, веће самопоштовање, самопоуздање, право на социјално осигурање, опште благостање и бољи укупни ква- литет живота. Налажење запослења посебно је тешко код особа са епилепсијом где постоје фармакорезистентни напади, изражена нежељена дејства лекова, изражени неуролошки испади, недостатак квалификације за рад, недовољно школско образова- ње и ниско самопоштовање. Поред предрасуда послодавца ово су најчешћи разлози што је незапосленост особа са епилепсијом у многим земљама света већа него дру- гих особа. Бројна су питања која себи постави готово свака, радно способна, особа која болује од епилепсије у смислу: „Хоћу ли добити посао ако кажем да болујем од епилепсије?“, „Хоће ли ме сматрати мање способним од здравих запослених?“, „Ка- кав ће однос према мени развити сарадници на послу када сазнају за моју болест?“ и др. Због важности добијања посла и страха од губитка истог, оболели од епилепсије обично не послушају савет да послодавцу треба отворено да кажу да болују од епи- лепсије. Зато је важно да особа са епилепсијом научи да на прави начин саопшти свом послодавцу да има епилепсију. При разговору са послодавцем не треба ићи уопштено са питањем око добијања посла и уместо питања: „Да ли се може запосли- ти особа са епилепсијом?“, треба размотрити питање: „Да ли се овај појединац са својим квалификацијама може запослити на овом радном месту, и да ли је постојање епилепсије овде релевантно?“. Оваком индивидуализираном проценом може се омо- гућити веће и боље запошљавање особа са епилепсијом уз свесност да су многе пре- преке за запошљавање особа са епилепсијом реалне из сигурносних и безбедносних разлога (116). Особе које се одлуче да саопште о својој болести даље разматрају када 23 је најбоље време за то. Тако ће се једни одлучити за опцију да одмах обелодане и ти- ме избегну каснији „фактор изненађења“ у случају да се напад деси на послу, док ће други чекати повољан тренутак да атмосфера на послу буде посве пријатељска и то- лерантнија, надајући се при том да се напади неће десити до тог момента. Особе које се одлуче да не саопште да болују од своје болести, најчешће су особе које су сигур- не у себе и које су у већој мери способне да контролишу нападе. Њихово размишља- ње је да уколико је мала вероватноћа да ће се напади десити на послу, боље је да се за епилепсију и не зна. Испитивања су показала да је несаопштавање да епилепсија постоји веома често, посебно при запошљавању у индустрији и раду са машинама, када само 7% особа признаје да има епилепсију (117). Недавна испитивања у Кореји на 543 одрасла пацијента с епилепсијом су показала да је 75% испитаника сакрило своју дијагнозу при подношењу захтева за добијање посла и да је њих 50% било од- бијено када су својим послодавцима открили да имају епилепсију (89). Глобално је стопа незапослености код особа са епилепсијом два пута већа у односу на здраву по- пулацију, док корејска студија износи да је код њих та стопа пет пута већа у односу на општу популацију. Све указује да су и данас, у зависности од економских, култу- ролошких, социјалних, земље порекла итд., дискриминације у запошљавању особа са епилепсијом изражене. Поред индивидуалних разлога због болести (страх од напада, стигме, тежина и учесталост напада, дуго трајање болести, икталне и интерикталне психичке промене и поремећаји, пасиван животни став, ниско самопоштовање, само- поуздање итд.) и фактори окружења (породица, сарадници на послу и послодавци) имају значајан ефекат на степен запошљавања (118). Запослене особе с епилепсијом изложене су често различитим негативним ставовима, дискриминацији, потцењива- њу њихових вештина и сличним реакцијама од стране своје радне средине, социјал- ном стигмом, које су углавном резултат неинформисаности, непознавања истине о епилепсији. Стигма у вези са епилепсијом је пратилац ових болесника и на њиховом радном месту (119). Ставови послодаваца код запошљавања особа са епилепсијом имају велики, а врло често, и пресудан утицај и могу произвести значајне проблеме. Потребно је код већине случајева преиспитати њихове ставове од којих је већина за- старела и превазиђена, а што се односи и на стара законска решења у вези запослења особа са епилепсијом (120). Иста студија износи да 16% послодаваца сматра да нема радних места за особе са епилепсијом, а 21% износи да ће запошљавање особа са епилепсијом бити „велики проблем“. Послодавци су били мишљења да особе са епи- лепсијом, па чак и они чији су напади у ремисији, треба да открију своје нападе, њи- хову тежину, учесталост, контролу, итд., и то сматрају важним подацима при запо- шљавању. Епилепсија ствара високу забринутост код половине послодаваца, укљу- чујући и могућност несреће на радном месту. Неки послодавци су спремни да сместе особе са епилепсијом у посебно прилагођене радне услове, привремено пословно распоређивање и флексибилно радно време (120). Послодавце посебно забрињава продуктивност, број изостанака, флексибилност и радна способност особа које пате од епилепсије, као и реакција колега са посла или партнера на чињеницу да сарађују са особом која има епилепсију. Послодавци могу имати обавезу да изврше процену ризика при запошљавању оболелих од епилепсије у циљу безбедности и успеха на радном месту. У ту сврху, у неким земљама (Енглеска), се Законом о раду и безбедности на раду дају могућности послодавцу да при разматрању запошљавања особа са епилеп- сијом да постави следећа питања: „Коју врсту напада имате, колико често имате на- паде, колико обично дуго напади трају, шта се обично дешава кад имате напад, коли- ко времена вам обично треба да се опоравите од напада, да ли имате упозорења по- зната као „аура“, пре него што напад крене итд. Одговори на ова питања могу помо- 24 ћи послодавцима да одлуче да ли ће особа са епилепсијом обављати исте послове као и други запослени, или да су нека прилагођавања неопходна. Послодавци ни ком случају не треба особу са епилепсијом да третирају као мање важну од других особа, односно да је дискриминишу (121). Значајном смањењу дискриминације при запошљавању оболелих од епилеп- сије допринела je и Европска декларација о епилепсији из 1999. године, као и европ- ски „Бела папир“ за епилепсију, донет 22. 03. 2000. године у Бриселу, на заседању европског парламента (71, 121). У европском „Белом папиру“ за епилепсију се међу осталог наводи следеће: „Да се обезбеде закони за заштиту особа се епилепсијом од дискриминације на радном месту, како би се обезбедиле једнаке могућности запо- шљавања, и тиме смањио лични економски терет ових особа...“. Новија истраживања указују на неопходност постојања центара за обуку при запошљавању оболелих од епилепсије, њихову професионалну рехабилитацију, као и појединаца који ће се спе- цијално бавити проблемом запошљавања оболелих од епилепсије, па чак и едукацију послодаваца. Истраживања су показала да се у специјализованим центрима за профе- сионалну рехабилитацију, где спадају и особе са епилепсијом, може успешно обучи- ти и више од 68% уклопити у неки од плаћених занимања (122). У развијеним земља- ма радни терапеути обучавају људе са епилепсијом како се тражи и налази посао. Све би то водило укључивању особа са епилепсијом на равноправно тржиште рада са осталим особама (114). Неопходно је спровођење активних кампања, информативних емисија, едука- тивних предавања на свим медијима и јавним наступима у смислу бољег и равно- правнијег запошљавања особа са епилепсијом. Кампање које укључују рад на бољем образовању и информисаности особа са епилепсијом и стицању бољих квалификаци- ја и радних вештина као могуће подлоге за добијање посла. Досадашње студије ука- зују да најбољу шансу за запослење, а тиме и добру социјалну прогнозу, имају особе са новодијагностификованом епилепсијом и потпуном контролом напада. Већина та- квих особа је запослена и има добре економске приходе. С друге стране запошљава- ње особа са нерегулисаном епилепсијом је много теже, јер код њих често постоји умањена радна способност па до изражене радне неспособности, због учесталих и неконтролисаних напада (115, 119). До 2003. године у Србији су болесници са епилепсијом категоризовани у тзв. трећу категорију инвалидности јер нису способни за рад на местима где, због напада, могу да угрозе свој и туђ живот или имовину. Није им се препоручивао рад у смена- ма због провоцирајућег ефекта депривације спавања на епилептичке нападе, рад на висини, поред ватре, воде, електричних уређаја, покретној траци итд. Нису способни за ношење оружја нити војну службу. Законом о раду из 2003. године ни једна посеб- на врста инвалидности се више не приписује епилепсији, већ се евентуална неспо- собност вештачи према општој животној и радној способности. Код случајева са ло- ше контролисаним нападима и психичким променама пацијенти су најчешће неспо- собни за посао. У оквиру својих ограничених радних способности, особа често може да испољи свој радни максимум, али особе са епилепсијом не испољавају своју мак- сималну радну ефикасност најчешће због следећих разлога: личне несигурности, ни- ског самопоуздања, самопоштовања, страха од напада на радном месту, смањене мо- тивације и смањене стимулације окружења, односно социјалне подршке итд. Правне и законске дискриминације и дање постоје у свету и различито су кон- ципиране од државе до државе. У Великој Британији особе са епилепсијом имају уставним законом ограничења од пријема у оружане снаге, до ограничења у одабиру каријере у настави, медицини, спорту, ватрогасном занимању, полицији, бродском особљу, затворском занимању итд. (64). Што се тиче трајања радне способности осо- 25 ба са епилепсијом она зависи првенствено од тежине и учесталости напада, удруже- них неуролошких и других дефицита, као и од изражених психосоцијалних чинила- ца. Промена занимања због појаве епилепсије код одраслих може бити неопходна ка- да радник ради на тешким физичким пословима и сменама, а увек када је радно ме- сто скопчано са факторима ризика за појаву напада. Настанак потпуне инвалидно- сти, трајне радне неспособности мора да се утврди индивидуализованом и мултиди- мензионалном проценом медицинских стручњака и других здравствених сарадника. На крају треба истаћи да и светска здравствена организација препознаје важност за- пошљавања као део општег друштвеног здравља и благостања, а самим тим и његов позитиван утицај на побољшање укупног квалитета живота особа са епилепсијом (114, 123). 1.3.4. Брак и породица Историја људског друштва нас учи да човек није довољан сам себи, нити ће то моћи бити. Само кроз породицу, друштво и заједницу човек испољава своје праве људске вредности, квалитете и способности. Зато су брак и породица једни од основ- них темеља стабилности сваког уређеног друштва и друштвене заједнице. Склапање брака је циљ многих, а посебно млађих, особа широм света. Међутим, постојање епилепсије, у већини случајева смањује изгледе за склапање брака (60, 124). Незна- ње, предрасуде, стигма и дискриминација упорно прате и овај значајан сегмент жи- вота особа са епилепсијом, ометајући га и негативно утичући на њега, његову ста- билност и квалитет. То је разлог што се свом будућем брачном партнеру често не са- општава о постојању епилепсије. Откривањем своје болести често се доводи у пита- ње даља њихова веза, односно евентуално склапање брака. Припадност категорији хроничних болести, у које спада и епилепсија, и по питању брака, често је праћена предрасудама, статусним губитком, искључивошћу, дискриминацијом итд. У срединама где има незнања о епилепсији, стигме, предрасу- да и даље влада мишљење да су већина епилепсија наследне, да болесници са епи- лепсијом не треба да се жене, или пак да не треба да имају децу. Сви ти погрешни ставови утичу негативно на будући брак и планирање породице код особа са епилеп- сијом. Епилепсија и даље дубоко дефинише карактеристике идентитета особа које од ње болују. Дијагноза епилепсије често активира код оболелих промене у психосоци- јалној сфери, где међу осталог, постоји изражена брига и страх у вези брака и поро- дице (82). И по питању брака живот са епилепсијом значи живот са предрасудама, стиг- мом, ограничењима и дискриминацијом. Често негативни ставови других особа пре- ма особама са епилепсијом резултирају забрани склапања брака и проналажењу брачног друга (60). У неким државама широм света постајале су до скоро и законске забране склапања брака за особе са епилепсијом (седамнаест држава у САД је забра- њивало људима са епилепсијом да склапају брак до 1956. г.). Иако се у свету послед- њих година пуно ради на афирмацији оболелих од епилепсије, њиховом бољем разу- мевању, третирању, социјалној интеграцији, скорашње студије у Аустрији показују да би само 15% испитаника подржавају своју децу да склопе брак са особом која бо- лује од епилепсије (74), односно, више од 50% испитаника сматра да су особе са епи- лепсијом непоуздане и не треба да склапају брак (67). Све указује да се још одржава- ју „стари“ ставови, стереотипи, убеђења и нетачна уверења о особама са епилепсијом и у сфери брака и породице. Болесник од епилепсије може да ступи у брак али је пре тога дужан да будућег супружника обавести о својој болести. Епилепсија може бити разлог за бракоразводну парницу, уколико брачни партнер пре склапања брака са- 26 крије податак да је већ боловао или болује од епилепсије. Тиме је унео „заблуду о битним својствима партнера“. Уколико се та заблуда докаже на суду, то може бити разлог за поништење брака (125). Дакле, уколико болесник са епилепсијом не упозна свог будућег супружника са податком да болује од епилепсије то може да буде раз- лог за поништење брака. Прикривање дијагнозе епилепсије у ери савремене епилеп- тологије и глобалне кампање за дестигматизацију особа са епилепсијом треба да је прошлост. И у овом сегменту живота, о својој епилепсији, треба потпуно отворено разговарати и не крити ништа свом будућем партнеру или брачном другу. Таквим отвореним ставом особа показује своје самопоуздање, самоуверење, да је епилепсија лечива болести и да од ње у свету болује од 0,5% до 1% укупне популације. Прећут- кивањем своје болести особа себе излаже осећању кривице, бриге, страха од могућег сазнања истине, од стране свог партнера, а што временом неизбежно доводи до гу- битка самопоуздања, самопоштовања, самоиницијативе, повлачења, депресије и дру- гих психосоцијалних проблема. Болеснике са епилепсијом треба охрабривати да пре закључења брака информише супружника о важним аспектима своје болести. Многи болесници се плаше да ће због неспретног упознавања са проблемом уплашити и из- губити партнера. Многи пацијенти су већ доживели напуштање при суочавању са дијагнозом па су често неповерљиви. Показало се врло корисно да лекар посредује у пружању информација о епилепсији уопште и о конкретној ситуацији код пацијената на заједничком састанку са будућим супружницима. Релативизација неспособности због епилепсије, указивање на постојеће квалитете личности пацијента, информиса- ње о добрим терапијским могућностима, напредовању медицине на пољу епилепто- логије или малим ризицима за потомство и објашњавање принципа прве помоћи обично омогућавају прихватање болести партнера, када већ постоје други елементи међусобне привлачности. Проблем може наступити ако пацијент, застрашен ранијим одласцима партнера, жели да сакрије да болује од епилепсије. Лекар никада не сме да саопшти информације о свом пацијенту без његовог знања и сагласности, чак и ако будући супружник то тајно или јавно захтева. Однос пацијента и лекара је повер- љив и заштићен је лекарском тајном, које лекара може разрешити искључиво суд својом одлуком. У таквој ситуацији будућем супружнику лекар може да саветује да међусобно размене лекарска уверења која морају да садрже побројане све важне по- ремећаје ако постоје. Уколико пацијент то одбије, будући супружник треба да разми- сли о искрености намера другог партнера и да сам донесе одлуку о даљим поступци- ма (126). Поред проблема са склапањем брака, особе са епилепсијом се сусрећу и са проблемом планирања породице, односно деце. Болесници са епилепсијом могу сло- бодно да ступају у брак и да заснивају породицу, сходно општој законској и обичај- ној регулативи коју преписује свака земља у свету. Планирање породице је посебно важно код жена са епилепсијом, што подразумева, да се пре одлуке о трудноћи рас- питају код свог лекара-епилептолога о лековима који носе најмањи тератогени ри- зик. Сви лекови имају потенцијални тератогени ефекат, који је мање изражен ако се лекови дају у монотерапији и у мањој дози (127). Лекови који показују релативно ма- ли ризик за малформације у трудноћи су карбамазепин (CBZ), и ламотригин (LTG) примењени у мањим дозама. Нешто повећани ризик је показан за фенобарбитон, фе- нитоин и топирамат док велики ризик за изазивање тератогености показује валпроат, посебно у високим дозама (127). Тератогени ефекат лекова је први пут публикован 1972. године и показао је да жене на антиепилептичкој терапији имају дупло више деце са конгениталним малформацијама, а да је употреба валпроата и карбамазепина удружена са честом појавом спине бифиде (128). Мале, минор, конгениталне мал- формације се дефинишу као аномалије без медицинског, хируршког или козметич- 27 ког значаја и које се у односу на општу популацију јављају 2–3 пута чешће код деце која су изложена дејству антиепилептичких лекова током трудноће мајки. У минор конгениталне малформације спадају малформације прстију, хипоплазије ноктију, хи- пертелоризам, епикантус, широк-пљоснат нос, ниско чело и др. Велике, мајор конге- ниталне малформације утичу на телесно функционисање или захтевају велике хирур- шке интервенције. Ту спадају срчани дефекти, дефекти неуралне цеви, урогениталне малформације, расцепи усана и непца и др. Политерапија антиепилептичким лекови- ма (логично) носи већи ризик од монотерапије. Малформације се јављају код 6% трудноћа са монотерапијом у односу на 9,8% код политерапије (129). Већина скора- шњих студија јасно указују на изражен ризик за појаву „мајор“ малформација код деце мајки које су током трудноће лечене валпроатом у монотерапији у поређењу са другим антиепилептичким лековима у монотерапији, као и популацији медикаменто- зно неекспонираних жена (127, 130). Валпроате треба увек избећи у лечењу потенци- јалних трудница и током трудноће, осим ако је апсолутно неопходан. Ако је којим случајем употреба валпроата неизбежна покушати са применом што је могуће мање дозе (свакако мање од 1000 мг/дан). У идеалној ситуацији, жена са епилепсијом би требало да добије лек који је највише ефикасан, најбоље подношљив, у најмањој мо- гућој дневној дози, пре него што затрудни (127). Пре трудноће је најважнија пажљива процена најадекватнијег антиепилептика и најмање ризичне дозе од стране лекара неу- ролога. На почетку или током трудноће није препоручљива, ако није неопходна, про- мена антиепилептичке терапије. Особе са епилепсијом треба и смеју да затрудне зато што 95% трудница са епилепсијом роди здраву децу. Поред одабира антиепилептика са најмањом тератогеношћу веома је важно праћење нивоа антиепилептика у крви то- ком целе трудноће због његове флуктуације и посебно пада концентрације задњих ме- сеци трудноће, а што може бити праћено појавом напада. Према резултатима бројних студија, код већине жена са епилепсијом током трудноће нема значајног погоршања контроле напада. Више од половине жена (58%) са епилепсијом нема током трудноће епилептичке нападе, док њих 18% у некој фази трудноће има нападе (129). Веома је важно успоставити добру контролу напада пре трудноће као и дава- ње савета женама које планирају трудноћу да промене ритма спавања, повећање те- лесне тежине, смањење нивоа лекова у крви итд., могу да утичу на погоршање кон- троле напада за време трудноће. Ехотомографско праћење трудноће је потребно код свих трудница које су на антиепилептичкој терапији, посебно у периоду од 12. до 16. недеље, када се могу открити малформације плода. Од 14. до 16. недеље трудноће треба одредити нивое алфа-фетопротеина, јер ако су оне повишене то је добар пока- затељ дефекта неуралне цеви (131). Нутритивни дефицит фолне киселине је један од патогених механизама у развоју малформација плода. Зато се трудницама које при- мају антиепилептике (као и свим другим трудницама) у раној фази трудноће профи- лактички даје фолна киселина и то у дози од 5 мг дневно (132). Антиепилептици које узима трудница са епилепсијом прелазе плаценту и иза- зивају смањење фактора коагулације који су зависни од витамина К, а што повећава ризика од хеморагичне болести новорођенчета у првих 2–5 дана по рођењу. Да би се ова компликација спречила, потребно је будућој мајци давати витамин К (фитомена- дион) у дози од 10 мг орално (пер ос), од 36 недеље трудноће до порођаја, а новоро- ђенчету одмах по рођењу у дози од 1 мг интрамускуларно (133, 134). У случају да то- ком порођаја, због претераног напрезања и снажних мишићних контракција мајке, дође до појаве генерализованог епилептичког напада, њега треба енергично сузбити интравенским антиконвулзивним лековима и евентуално порођај завршити царским резом, како би се избегла или умањила фетална хипоксија. Што се тиче дојења, све мајке са епилепсијом и антиепилептичком терапијом, треба охрабрити да доје своје 28 бебе. Иако се скоро сви антиепилептици излучују млеком и могу у већој концентра- цији изазвати седацију бебе, користи од дојења су далеко веће од малих ризика седа- тивног дејства антиепилептика. Рађање бебе представља радост и значајан физички, емоционални и финансијски стрес коме се придружују и остали фактори значајни за повећање епилептичке активности као што су депривација спавања, хормонске про- мене итд. Чланови породице морају да помогну у чувању детета, нарочито током ноћног дојења и пресвлачења а мајкама се саветује да, колико год је могуће, избега- вају претерани замор. 1.3.5. Возачка дозвола Поседовање аутомобила одавно је више потреба а не луксуз, при чему посе- довање возачке дозволе представља један од важних аспеката доброг квалитета жи- вота. Привилегија управљања моторним возилом је важна за многе појединце са или без епилепсије. Вожња аутомобилом је за особе са епилепсијом веома важно питање и сваки вид њеног ограничења, због епилептичких напада, може да индукује губитак самопоуздања, независности, проблем при запослењу и погоршање квалитета живота (135, 136). У целом свету људи са епилепсијом имају ограничења у вези возачке до- зволе, па до потпуне забране управљања моторним возилом. У Србији особе које имају дијагнозу активне епилепсије (лече се антиепилептичким лековима) сходно за- кону о безбедности саобраћаја не могу да поседују возачку дозволу. Добијање возач- ке дозволе је у свим земљама законски регулисано. Особа са епилепсијом, или било којим другим поремећајем свести, ни у ком случају не може да буде професионални возач. У односу на аматерску возачку дозволу закон није тако искључив. За њихов услов, при добијању возачке дозволе, потребно је да у претходне две године нису имали нападе, да не узимају антиепилептичке лекове и да им је ЕЕГ налаз у граница- ма нормалног. Ако се пак дијагноза епилепсије постави особи која већ има возачку дозволу онда та особа мора престати да вози ауто све док се не испуне услови за по- новно добијање возачке дозволе. Особи којој се успостави дијагноза епилепсије во- зачка дозвола биће одузета на одређено време, најмање на две године, а затим следе контроле ради потребне медицинске процене и мишљења. У свим земљама, код про- цене способности за добијање возачке дозволе примарни значај има постојање напа- да, односно контрола напада (125). Период без напада потребан за добијање возачке дозволе, код особа са епилепсијом, није строго дефинисан и разликује се од земље до земље. Овај период се у разним земљама креће најчешће од 3 месеца до 3 године. Најкраћи период од три месеца без напада који треба да претходи добијању дозволе за управљање путничким возилом дозвољен је у неким од савезних држава САД, али тај период може бити много дужи ако постоје неповољни „модификатори“, као што су: нередовно узимање лекова, злоупотреба алкохола или дрога у претходна три ме- сеца, повећан број напада у претходној години, претходни лош возачки досије, структурне лезије мозга, непоправљиви функционални или метаболички поремећаји мозга, чести напади после периода без напада, претходни саобраћајни удеси због епилептичких напада у претходних пет година (137). Доминантан значај при одлуци за добијање возачке дозволе имају епилептички напади са губитком свести. Често се превиђа да је краткотрајно умањење свести тешко утврдити клинички. Код таквих случајева генерализована ЕЕГ пражњења у трајању од 5 или више секунди доводе, по правилу, до умањења свести, односно застоја активности и требало би да буду разлог да се таквој особи не дозволи управљање моторним возилом. Постојање ис- кључиво ноћних напада (у спавању) у неким земљама нису сметња за управљање путничким моторним возилом. При свакој процени способности управљања мотор- 29 ним возилом код особа са епилепсијом битно је користити индивидуални приступ и остварити равнотежу између права појединца и заштите свих учесника у саобраћају. Особе са епилепсијом могу да поврате возачку дозволу уколико се укине дијагноза активне епилепсије. Односно, епилепсија мора да је у ремисији најмање две године и да је особа без антиепилептичких лекова. Ако особа има макар само један фокусни, парцијални, епилептички напад, дозвола ће јој бити одузета. Постојање само епилеп- тичке ауре, других клиничких форми фокусних напада, или пак миоклоничких напа- да, такође представља разлог за одузимање возачке дозволе. Особа која има такве на- паде не може се оправдати тумачењем да су „напади кратки“ или „да не губи свест у току њих“ и сличним, већ подлеже кривичној одговорности уколико управља мотор- ним возилом, а има такве нападе. Дужност лекара је да упозна пацијента да не сме да управља моторним возилом док има епилептичке нападе, а сам пацијент је одгово- ран да то пријави надлежним органима. У Србији је на снази пропис којим држава обавезује „здравствену установу“ да обавести орган унутрашњих послова, да особа болује од активне епилепсије, који ће потом одузети возачку дозволу болеснику. У здравственим установама хоспита- лизоване болеснике са дијагнозом епилепсије пријављује административни радник при отпусту, после чега надлежни орган унутрашњих послова позива болеснике и одузима им возачку дозволу. Пацијенти обично нису упознати са овом рестрикцијом и често веома бурно протестују код лекара који је поставио дијагнозу епилепсије. Проблем може да се ублажи ако лекар упозна болесника пре почетка дијагностичког поступка да ће у случају постављања дијагнозе епилепсије у болничким условима уследити административно пријављивање и потом одузимање возачке дозволе. Неки пацијенти, суочени са таквом могућношћу, прекидају испитивање и без успоставље- не дијагнозе напуштају болничко лечење, чиме угрожавају своје здравље, а потенци- јално као учесници у саобраћају са нерегулисаном епилепсијом и сигурност других. За амбуланте болеснике не постоји јасно правило да ли треба да се пријављују и пракса зависи од установе до установе. Иако су правила за добијање возачке дозволе експлицитно јасно дефинисана и строга, у стварности многи болесници са епилепси- јом управљају моторним возилима упркос забрани. Многи скривају истину о правој учесталости напада о узимању лекова и као такви чине или су жртве саобраћајних несрећа. У једној од студија која је обухватила 402 болесника са епилепсијом се по- казало да 8,6% признаје да је већ сакрило информацију о појави напада због страха од губитка возачке дозволе, а да 18,6% болесника разматра могућност да напад не пријави доктору због страха од губитка дозволе (138). Резултати анкете код болесника са епилепсијом која је фармакорезистентна показују да бар 1/3 болесника вози моторна возила упркос забрани, било да поседују или неважећу возачку дозволу и да 10% болесника са епилепсијом, од укупног броја, вози илегално упркос јасно формулисаној забрани (139, 140). И код болесника са епилепсијом се дешавају саобраћајне несреће. У прошлости се мислило да су оне много чешће него код других возача. Анкетом која је обухватила 367 болесника са фармакорезистентном епилепсијом, се сазнало да је 39% болесника током вожње имало један или више напада, а да је 26,7% пријавило да су имали бар једну саобра- ћајну несрећу током вожње због епилептичког напада (141). Група болесника са фар- макорезистентном епилепсијом има највећи ризик за саобраћајне удесе, обзиром да имају честе нападе који су по правилу праћени губитком свести, али они у занемар- љивом проценту учествују у укупном броју саобраћајних удеса. Код већине болесни- ка са епилепсијом, семиологија или време појаве напада не повећавају битно ризик од саобраћајне несреће. Ризик од саобраћајних удеса није знатно већи код болесника који у нападу не губе свест, који имају нападе само у спавању, предвидиву и проду- 30 жену ауру, провоциране или изоловане епилептичке нападе. Саобраћајне несреће представљају најчешћи узрок смрти у развијеним земљама у популацији млађих од 30 година. Епилепсије чини само 0,2% смртних исхода, док шећерна болест (diabetes mellitus) чини 0,3%, кардиоваскуларне болести 4,1%, непажљивост возача млађих од 25 година 24% и алкохолизам 31%, и представљају много значајније узроке смртних саобраћајних удеса (142). Све наведено указује да су саобраћајне несреће које су по- следица епилептичких напада ретке. Налаз подржава савремени став којим се дозвољава већини особа са епилеп- сијом код којих су напади контролисани да управљају моторним возилом. Кад су епилептички напади контролисани и кад постоји добра физичка способност, особама са епилепсијом би требало омогућити да возе и побољшају квалитет свог живота, при чему је јако важно адекватно индивидуално саветовање у вези безбедности и правних последица (135, 136). Одређени несклад између стручних медицинских пре- порука и законских решења постоји. Закон у већини земаља, па и у Србији, предвиђа да се болесници са епилепсијом пријављују државној институцији која издаје или ус- краћује возачку дозволу. У судско-медицинском смислу се поставља питање да ли лекар сме, треба или мора да пријави свог болесника. Комисија за возачку дозволу Европске уније је заузела став да је држава са њеним институцијама одговорна да од- лучи ко сме а ко не сме да управља моторним возилом и поседује возачку дозволу, а не лекар. Улога лекара је да поставља и саопштава дијагнозу, лечи, контролише и са- ветује болесника са епилепсијом, али лекар не треба, нити сме да пријављује боле- сника државној институцији, јер су чување лекарске тајне и поверљив однос између болесника и лекара од већег значаја од бирократске евиденције болесника којом се не постиже битна корист у другим сферама друштва. Према мишљењу комисије Европске уније сам болесник мора своје стање да пријави државној институцији и да прихвати рестрикције које савремено регулисана држава намеће, уз реалну наду да ће уз успешно лечење брзо легалним путем повра- тити дозволу, уз даљи наставак лечења. Болесници са епилепсијом су веома мотиви- сани да наставе да возе своје возило и након постављања дијагнозе епилепсије. Они су свесни да је законско ограничење везано за забрану управљања моторним возилом веома строго и осећају да су неправедно кажњени због болести за коју „не сносе“ кривицу. Додатна фрустрација је последица чињеница да је већина болесника управо због страха од напада веома пажљива у вожњи и да стриктно поштују све саобраћај- не прописе и ограничења, што многи „здрави“, а посебно млађе популације, не чине. Већина болесника са епилепсијом је убеђена да нису опасни као возачи, и лако се од- лучују на непоштовање закона. У већини модерних и развијених земаља света либе- рализација вожње за особе са стабилном епилепсијом је заживела у пракси, тако да и након периода од три месеца стабилне контроле епилептичких напада и малим ризи- ком за појаву напада током вожње, њима се даје могућност да управљају путничким возилом. Период од 6–12 месеци без напада је сигурнији, али је 3 месеца разуман компромис између времена без возачке дозволе које болесници пристају да поштују и смањења ризика од напада. Враћање возачке дозволе после периода од 3–6 месеци без напада, уз наставак узимања антиепилептичких лекова, награђује болесника за бригу о властитом здра- вљу а друге учеснике у саобраћају не доводи под битно већи ризик од саобраћајних удеса. Да би у Србији повратио одузету возачку дозволу због дијагнозе епилепсије, болесник мора да саопшти лекару да нема епилептичке нападе већ две године и да за исто време не узима антиепилептичке лекове. Лекар ове изјаве не може, па чак и не треба да проверава ригорозно, већ их усваја као анамнестичке податке и пише лекар- ски извештај где констатује да је епилепсија у двогодишњој ремисији без употребе 31 лекова. Са оваквим извештајем болесник од епилепсије одлази код органа унутра- шњих послова (СУП) и у административном року добија назад одузету возачку до- зволу. Овакав сценарио често крије у себи велику опасност од преваре, због снажне мотивације оболелог да не каже истину о својим нападима и да прекине са применом потребних и ефикасних антиепилептичких лекова, само како би испунио критерију- ме за повратак возачке дозволе. Последица свега овог је, да је због неусклађеног за- кона, поремећен однос између лекара и пацијента, болесник је неадекватно лечен, а други учесници у саобраћају су изложени ризику да болесниковом кривицом настра- дају у саобраћају. Знамо, да кад неко иде на посао, код пријатеља, на годишњи одмор и разна путовања, најрадије то чини својим колима. Поред кола за то је потребно и поседовање возачке дозволе. Имати возачку дозволу је не само формалност него и знак социјалне и економске сигурности а за хроничне болеснике и један од услова за добар квалитет живота и општег животног благостања. Ускраћивање возачке дозволе по било ком основу може код особа са епилепсијом, а посебно код младих, да буде узрок незадовољства, различитих психичких проблема и проблема понашања, који могу негативно да се одразе, како на нападе тако и на укупни квалитет живота обо- лелог. Да не би дошло до таквих нежељених последица потребно је у првом реду до- бро информисати особу са епилепсијом о законским регуларним ограничењима и за- бранама у вези возачке дозволе и на другом месту покушати да се усагласе савреме- ни ставови носиоца медицинске струке и законодавца (140). 1.4. ЕПИЛЕПСИЈА И ПСИХИЧКИ ПОРЕМЕЋАЈИ И данас има мишљења да су епилептички напади највећа брига особа са епи- лепсијом. Наравно, напади су главни проблем, априорни циљ лечења и тежња да их потпуно спречимо. Међутим, оно што чини свакодневни живот оболелог са епилеп- сијом тако тешким, поред самих напада, јесу, брига и страх, да ли ће и када ће се де- сити поновни напад. Епилептички напад може да траје неколико минута или мање а страх од следећег напада може да траје цео живот. Одавно је примећено да су психо- социјалне последице епилепсије често теже и од самих епилептичких напада (67, 143, 144). 1.4.1. Узроци психичких поремећаја код болесника са епилепсијом Историјски гледано, психијатријски поремећаји код особа са епилепсијом су сматрани последицом психосоцијалних поремећаја због лошег прилагођавања на епилепсију као хроничну болест, где најзначајније место има постојање стигме (145). Везе између епилепсије, с једне стране, и психолошких сметњи и психијатријских поремећаја с друге стране, веома су сложене. Клиничка електроенцефалографија (ЕЕГ) је доказала пароксизмалну природу епилепсија и у неким случајевима блиску повезаност иктусних и/или интериктусних епилептиформних промена са пролазном когнитивном дисфункцијом (44, 146). Епилептички напади, зависно од њиховог типа, утичу на психичке функције болесника са епилепсијом. Болесникове емоционалне реакције на епилептичке напа- де и ставови његове породице и читаве друштвене заједнице такође могу да буду ва- жне детерминанте психичким промена и психијатријских поремећаја код особа са епилепсијом. Епилепсија је поремећај са високим психопатолошким ризиком, пошто су особе које од ње болују изложене штетним, често непредвидивим и неизбежним догађајима. То изазива известан образац психичких поремећаја, који се испољавају 32 као анксиозност, и у многим случајевима у облику депресије. Фармакорезистентни напади, као нерешив проблем, упркос разноврсним покушајима лечења, су извор беспомоћности и страха, што омогућава примену концепта „научене беспомоћности“ (147), због њихове непредвидивости и последица у које, поред осталог може да спада и напрасна смрт (148). Са друге стране, дискриминација и искључивање из друштва, много ниже стопе запослености, заснивање брака и породице, предиспозиција ка умањеној ког- нитивној функцији због можданог оштећења, честих напада и/или антиепилептичке медикаментозне терапије, додатне су непогодности којима је експонирана особа са епилепсијом. У односу на тип епилепсије, психопатологија се посебно често јавља код болесника са комплексним фокусним нападима, односно са епилепсијом темпо- ралног режња (149, 150). Према узроку епилепсије, психичке промене су далеко че- шће код симптоматске него идиопатске епилепсије. Преваленција психопатологије, код болесника са епилепсијом, је повећана у односу на укупну популацију здравих особа. Уопште узев, епидемиолошка проуча- вања су показала да приближно 1/3 особа са епилепсијом има извесне психичке про- мене (151). Број се повећава и на 2/3 код оних са додатним знацима можданог оште- ћења, посебно онда када постоји епилепсија темпоралног режња код које кумулатив- но делује велики број чинилаца, значајно повезаних са психијатријским морбидите- том. Учешће неповољних психосоцијалних, јатрогених фактора, претходни органски поремећаји и оштећења мозга, имају свој етиопатогенетски значај, зависно од врсте психијатријског поремећаја. Епидемиолошки подаци указују да пацијенти са темпо- ралном епилепсијом имају најчешће психијатријске поремећаје. Недавна студија у Јапану, на 398 пацијената, је показала да су главни фактори ризика за појаву психијатријских поремећаја код 42% пацијената: ментална ретарда- ција, епилепсија темпоралног режња и велика учесталост напада (152). Узрочни фак- тори су најчешће неуробиолошки, јатрогени (лекови) и психосоцијални. Дејство ети- олошких фактора на психијатријски морбидитет, почев од клиничких (тежина и уче- сталост напада, време почетка напада у односу на старост пацијента, етиологија на- пада, више типова напада, дужина трајања епилепсије, симптоматски напади, епи- лепсија темпоралног режња итд.) и неклиничких (стигма, школовање, запосленост, брак и породица, социјалне интеракције итд.), је често кумулативно и комплексно (60, 153, 154). Сви ментални поремећаји код особа са епилепсијом се класификују по Међународној класификацији болести ИЦД-10 (ICD-10) Светске здравствене органи- зације (155) и приручника за класификацију менталних поремећаја Америчког пси- хијатријског удружења ДСМ-IV (DSM-IV) (156). Што се тиче етиологије психопатологије, код болесника са епилепсијом, по- требно је имати у виду да за њу могу бити важни и свакодневни интерперсонални проблеми и стресови живљења (157). Исто тако, преузимање улоге хроничног боле- сника може постати посебно важно кад није могуће успоставити контролу напада, а тип и локализација можданог оштећења, органске болести су значајни код симтомат- ских епилепсија. У сложеној неуробиолошкој интеракцији фактора који одређују психопатолошка испољавања особа са епилепсијом такође битно утичу и тип епи- лептичког синдрома, односно напада, избор антиепилептичке терапије и психосоци- јални фактори (158). Епилепсија је хронично мождано обољење са повећаном социјалном изолаци- јом, дискриминацијом и психосоцијалним проблемима. Људи са хроничном епилеп- сијом су у сталном ризику од појаве напада, посебно у јавности, што ствара хронич- ни бригу, страх, стрес и неминовно доводи до различитих испољавања психичких поремећаја. Једна од скорашњих студија, између осталог, показује да су депресија и 33 анксиозност најчешћи психијатријски поремећаји код особа са епилепсијом (60). Иста студија износи да се депресија јавља код 11%–60% случајева, анксиозност 15%–25%, панични поремећаји 5%–21%, социјална фобија 15%–20%, психозе 2%–9%, АДХД (ADHD) 12%–37%, дистимија 3,3%, велика депресија 4,9%–17% и шизофре- нија 1%. 1.4.2. Епилепсија, психички поремећаји и стрес Епилепсија својим хроницитетом делује као хронични стрес и изазива разли- чите емоционалне и психосоматске симптоме, а може да провоцира и епилептичке нападе. Улога психичког стреса је посебно изражена код болесника или чланова поро- дице који не могу да прихвате дијагнозу епилепсије, или када су неповољне психоло- шке реакције породице и шире друштвене заједнице условљене незнањем, предрасу- дама, стигмом и страхом од епилепсије. Зависно од личности болесника, стрес може да се испољи у виду акутних напада анксиозности, депресивних и других психичких симптома, а понекад настаје и тзв „психички слом“ тј., декомпензација доминантно структурисане личности са (привременом) декомпензацијом у смеру избијања симпто- ма акутне психозе. Сам стрес може изазвати несаницу и друге поремећаје који могу бити окидачи напада. Сами напади могу деловати као стресори, чиме се ствара зачара- ни круг чије је прекидање неопходно би се поново постигла контрола напада. Новија испитивања указују да психички поремећаји, посебно афективне при- роде, могу имати веће последице на укупни квалитет живота од самих епилептичких напада (159). Добром, односно, потпуном контролом напада (идеалан циљ лечења) утичемо на отклањање стреса због оптерећења удруженог са нападима. Непотпуно лечење свих узрочних фактора који изазивају стрес (неуробиолошки, јатрогени, пси- хосоцијални) може да буде разлог да се болесник не осећа добро ни када су епилеп- тички напади потпуно заустављени (160). 1.4.3. Временски образац јављања психичких поремећаја код болесника са епилепсијом Поред дескриптивног прилаза описа менталних поремећаја, неопходно је по- себно обратити пажњу на однос поремећаја са тренутком епилептичког напада и/или ЕЕГ променама и/или узимањем антиепилептичких лекова. Такође је важно одреди- ти временску повезаност између појаве менталног поремећаја и појаве епилептичког напада. Тако се најчешће разликују преиктусне, иктусне, постиктусне и интерикту- сне психијатријске промене и поремећаји, односно, перииктусни и интериктусни по- ремећаји. Одређивање временског односа поремећаја и времена јављања напада по- некада захтева видео ЕЕГ мониторинг, који омогућава да се утврди коморбидитет епилептичких напада и других неепилептичких пароксизмалних догађаја типа пси- хогених криза, односно соматоморфних и дисоцијативних поремећаја (161). Напади који потичу из фронталног и темпоралног режња и који су најчешће праћени парок- сизмалним, стереотипним и краткотрајним поремећајем понашања тешко се могу клинички распознати без симултаног видео ЕЕГ надзора. Они представљају примере иктусних психијатријских поремећаја. Иктусна психијатријска симптоматологија мо- же да представља посебан ентитет када је њен узрок субклиничка иктална ЕЕГ ак- тивност, односно неконвулзивни епилептички статус. Овде се посебно издвајају три следећа типа неконвулзивних епилептичких статуса: 1. комплексни парцијални ста- тус, који се манифестује умањеном свесношћу током свог трајања; 2. прости парци- 34 јални статус, код којег свесност није умањена; 3. апсансни статус, код којег постоји стање ступора и дискретне миоклоничке манифестације (70, 162). Оваква активност може имати разноврсне психијатријске симптоме као што су конфузност, агитира- ност, апатија, халуцинације, бизарни обрасци понашања, кататонија итд. Према ду- жини трајања, све психичке промене код болесника са епилепсијом могу да се поде- ле на једнократне привремене, повремене епизодичне и трајне. Перииктусне промене су обично привремене, док интериктусне промене могу да буду повремене епизодич- не (психотичне реакције или психозе, разне врсте стресних реакција попут напада анксиозности и др.), или трајне. Трајни поремећаји могу да обухватају епилептички поремећај личности, епилеп- тички органски синдроми лобарног типа са елементима синдрома можданих режњева (темпоралног, фронталног или друге локализације), односно дифузног типа (попут де- менције, што се веома ретко јавља). Веза са епилепсијом, односно епилептичким напа- дима, директна је само у случају перииктусних поремећаја, док веза између интерикту- сних психичких промена и епилептичких напада може бити постојана, али, чешће, неиз- весна, као што је случај са шизофренифорним психозама у склопу епилепсије које имају мултифакторијалну етиологију и ток често независан од тока епилепсије. 1.4.4. Анксиозност Анксозност и анксиозни поремећаји су поред депресије најчешћи психички поремећаји који се срећу код особа са епилепсијом (60, 67). Анксиозност може да бу- де нормално присутна код појединаца, односно, део нормалних животних доживља- вања, посебно у егзистенцијално значајним животним ситуацијама. Анксиозност се третира као патолошка када мимо посебних ситуација потпуно обузима појединца и спречава га да се рационално бави њеним узроком. Психолошки се испољава као бо- лесна стрепња или плашња (прекомерна брига за најмању ситницу), а соматски ра- зним симптомима који су последица активације вегетативног нервног система. Анк- сиозност је патолошки изражена у већини неуроза, а нарочито је високог степена у ендогеним психозама и акутним и хроничним изменама понашања у склопу орган- ских оштећења мозга. 1.4.4.1. Однос анксиозности и епилепсије Сложени однос између анксиозности и епилепсије је свакако бидирекциони, јер је учесталост анксиозности повећана код особа са епилепсијом у односу на особе без епилепсије, док је учесталост епилепсије повећана код особа са анксиозношћу у односу на особе без ње. Анксиозност може једноставно да буде реакција на постављање дијагнозе епилепсије, реакција на епилепсију као стигму, продромни симптом на почетку напа- да (психичка аура), иктални симптом или интериктална анксиозност која може да се јави као коморбидитет код болесника са епилепсијом. 1.4.4.2. Учесталост и типови анксиозних поремећаја код болесника са епилепсијом Иако се депресији придаје више пажње као доминантном коморбидном поре- мећају код особа са епилепсијом, многе недавне студије код одраслих су показале да су анксиозни поремећају такође веома чести. Процењује се да је стопа преваленције 35 анксиозних поремећаја у општој популацији 9,1% за мушкарце и 18,1% за жене (163). У популацији особа са епилепсијом претежна стопа појављивања анксиозно- сти износи од од 11% па до чак 50% у срединама са слабо развијеном здравственом и стручном медицинском заштитом (164). Недавна студија из Кореје је показала да је анксиозност најважнији предиктор смањења квалитета живота у вези са здрављем код болесника са епилепсијом, у поређењу са депресијом и фреквенцијом напада (165). Анксиозни поремећаји обухватају неколико група психичких поремећаја као што су: 1) генерализовани анксиозни поремећај, 2) панични поремећај, 3) социјална фобија, 4) опсесивно-компулзивни поремећај и др. (145, 156). Језгро симптома код генерализованог анксиозног поремећаја чини онеспосо- бљеност неконтролисаним и упорним бригама о најразличитијим темама која у пот- пуности окупира сву пажњу оболелог. Да би се испунио критеријум да се ради о бо- лести мора да траје најмање шест месеци. Раније се овај поремећај означавао као анксиозна неуроза. Поред непрекидне бриге и стрепње, постоји изражена моторна напетост и аутономна хиперактивност. Анксиозност може да буде невезана или ситуациона, ве- зана за одређене објекте или одређене активности (фобична анксиозност). У особа са епилепсијом је честа агорафобија, која је повезана са болесниковом стрепњом, стра- хом, да ће добити напад на јавном месту. Страх од срамоте због напада у јавности може да доведе и до социјалне фобије која може да резултира изолацијом болесника из друштвених активности (164). Фобични страхови су усредсређени на епилепсију, а страх од дате ситуације и њеног избегавања повезан је са страхом од појаве напада у тој ситуацији и од могућих последица напада. Напади панике су дефинисани као непровоциране (спонтане) нагле и тешке епизоде анксиозности које трају неколико до пар десетина минута. Болесници у на- паду панике имају акутан страх да ће умрети или изгубити контролу, што је обично праћено израженим соматским, односно, вегетативним симптомима (лупање срца, знојење, отежано дисање и др.) (166). Опсесивно-компулзивни поремећај је типичан по периодичним, наметљивим и непријатним мислима, идејама или фантазијама, менталним присилним радњама, које су често повезане са поремећајима понашања. Због непредвидивости напада и беспомоћности да контролишу своје нападе код адолесцената је посебно изражена појава социјалне фобије и опсесивно-компулзивних поремећаја (88). Иста студија ис- тиче да постоји јасна повезаност између нижих нивоа знања о епилепсији са вишим нивоима социјалне анксиозности, вишим нивоима депресије и нижим нивоима само- поштовања код адолесцената са епилепсијом. Студија показује да и родитељске ре- акције страха, анксиозности и узнемирености такође утичу на анксиозне поремећаје адолесцената са епилепсијом, због чега се намеће неопходност за образовањем и по- дршком, не само оболелих већ и њихових родитеља. У неких болесника, повећана анксиозност може, слично као и стрес, да провоцира нападе који поново повећавају анксиозност, чиме се ствара врста затвореног круга позитивне повратне спреге. 1.4.5. Депресија Депресија је најчешћи психијатријски поремећај код особа са епилепсијом (167). Она је један од најчешћих начина на који болесник реагује при настанку неког физичког обољења. Још је у IV веку п. н. е. Хипократ указао на двосмерну повеза- ност епилепсије и депресије када је написао: „меланхоличари обично постају епи- лептичари, а епилептичари меланхолици“. Депресија као реакција на губитак посеб- 36 но је честа код епилепсије, а психосоцијалне непогодности које прате болесника са епилепсијом, доприносе њеном даљем развоју. Преваленција депресије код особа са епилепсијом је повећана у односу на општу популацију и креће се од 3% до 9% код оних са контролисаном епилепсијом, па до 20%–55% код пацијената са неконтроли- саним епилептичким нападима (60, 168). Односно, преваленција депресије код боле- сника од епилепсије износи 8%–48%, и много је виша него у општој популацији, где се креће од 4,9% до 17% (169, 170). Распон симптома који спадају у афективне поремећаје шири је од распона симптома који спадају у поремећаје расположења, мада се оба израза често користе као синоними. Од афективних поремећаја, код особа са епилепсијом, најчешће се описују депресивни поремећаји, интериктусни дисфорички поремећаји и биполарни поремећаји. 1.4.5.1. Етиологија депресије у склопу епилепсије Што се тиче етиологије депресивних поремећаја она је мултифакторска, при чему су наследни фактори најважнији. На ендогени, наследни фактор се суперпони- рају спољашњи, егзогени, психосоцијални фактори, као што су интерперсонални или социјални проблеми и стрес који носи живот са епилепсијом. У значајне факторе ри- зика за појаву депресије код особа са епилепсијом спадају: позитивна анамнеза де- пресије код чланова породице, раније епизоде депресије, рани почетак епилепсије, рефрактарни епилептички напади, епилепсија темпоралног режња, политерапија са седативним антиепилептицима (фенобарбитон и др.). Разлози веће учесталости ендо- гених депресија код особа са епилепсијом нису довољно расветљени. Честа појава депресије у склопу епилепсије вероватно је повезана са веома израженим утицајем егзогених фактора који преципитирају депресију, пошто код особа са епилепсијом, чешће него код особа без епилепсије, постоји снижено самопоштовање, самопоузда- ње, когнитивна дисфункција, друштвене предрасуде, стигма, стрес, губитак статусне улоге, социјална изолација и утицај антиепилептичке терапије. Неуробиолошки и психосоцијални фактори у вези са епилепсијом најизраженији су код рефрактарних епилепсија, које зато имају и највећу преваленцију депресије. 1.4.5.2. Карактеристике депресије код особа без епилепсије и са епилепсијом Док већина људи повремено доживљава епизоде туге, у зависности од њихове личности и стила живота, клиничка депресија је много тежа и трајнија од ових епи- зода, без обзира да ли особа нема или има епилепсију. Депресију као болест чине следећи критеријуми, што приказује Табела 1: 37 Табела 1. DSM-IV критеријуми за дијагнозу депресије I) Критеријум укључивања 1. Туга: депресивно расположење 2. Интересовање: губитак интересовања и задовољства — анхедонија 3. Кривица: осећање безвредности и кривице 4. Енергија: губитак енергије или замор 5. Концентрација: смањена способност концентрације 6. Апетит: неуровегетативни симптоми као што су губитак или повећање апетита телесне тежине 7. Психомоторика: психомотрона агитација или успореност 8. Спавање: несаница или хиперсомнија 9. Суицидалност: повратне мисли о смрти и самоубиству II) Критеријуми искључивања 1. Суманутости и халуцинације 2. Бизарно понашање 3. Знаци схизофреније или органског менталног поремећаја III) Критеријум трајања и броја симптома 1. Присуство најмање 5 од 9 симптома током најмање 2 недеље Депресија варира у широком распону испољавања, од обичних „нерасположе- ња“ која свака особа повремено доживљaва, па све до тешких депресивних испоља- вања којима болесник себи угрожава живот. Спектар испољавања депресије обухва- та 1) велики депресивни поремећај (депресија као болест), 2) мали депресивни поре- мећаj у виду дистимије (неуротична депресија), 3) поремећај прилагођавања са де- пресивним расположењем (реакција на психосоцијални стресор), 4) депресивне епи- зоде (са или без психотичних симптома), 5) биполарни афективни поремећај (депре- сија, манија или мешовита епизода) и 6) некласификовани (субсиндромални) депре- сивни поремећаји. Дијагноза велике депресивне епизоде захтева да су у току две не- деље депресивно расположење и анхедонија праћени са пет или више додатних ра- није наведених симптома који се јављају сваког дана и трају највећи део дана. За раз- лику од тога, дистимични поремећај је хроничнији али мање интензивни процес чији су симптоми присутни у току већине дана и трају две године или дуже, али са недо- вољном тежином да би се укључили у критеријуме озбиљне депресије. 1.4.5.3. Депресија код особа са епилепсијом Спектар депресивних поремећаја код особа са епилепсијом је широк и разли- чит, а разноврсност њихових клиничких манифестација може бити разлог што они често остају недијагностиковани, па се код знатног броја болесника не предузима никакво лечење. Депресивна реакција се може јавити због постављања дијагнозе епилепсије, као и због реакције породице или окружења због епилепсије. Ове реак- ције, као и већина перииктусних депресивних испољавања, не задовољавају критери- јуме за депресију као посебну болест (156). Док су депресивна расположења чешћа код болесника који имају честе напа- де, учесталост напада може да се смањи пред почетак депресивне болести. Испити- вања су показала да се блажи, нижи, потпражни (субсиндромални) симптоми депре- 38 сије (анхедонија, раздражљивост, ниска толеранција на фрустрацију и др.) често на- лазе код особа са епилепсијом (171, 172). Иако често флуктуирају по свом интензи- тету, ови блажи симптоми депресије, а изразито депресија као болест, значајно нега- тивно утичу на квалитет живота болесника са епилепсијом (155, 173). Код особа са епилепсијом постоји велики број депресивних поремећаја који су специфични за епилепсију, где треба посебно издвојити: 1) параиктусни депресивни поремећај и 2) интериктусну депресију. Перииктусни, параииктусни (преиктусни, ик- тусни и постиктусни) депресивни симптоми и поремећаји могу имати веома сличну или идентичну симптоматологију што говори у прилог њиховој могућој заједничкој етиологији. Продромалне депресивне промене су веома разнолике и често трају од пар минута до пар дана. Описане су као дисфорично расположење, уз појаве раздражљи- вости експлозивног беса, главобоље, анксиозности, депресије и страха. По критерију- му трајања, преиктусни и иктусни депресивни поремећаји, могли би да се класификују у категорију депресивног расположења или депресивне реакције. Њихово кратко тра- јање им не умањује здравствени и прогностички значај, пошто могу имати погубан значај, односно завршити суицидом. За време иктусног депресивног стања, током ком- плексног парцијалног напада, један болесник је себи пререзао гркљан (174). За пери- иктусна депресивна стања је карактеристично да трају дуже од уобичајене ауре и по- стиктусног аутоматизма. Депресивно расположење у склопу комплексног парцијалног статуса обично је само један од симптома тог стања (175). Постиктусни депресивни симптоми могу бити у виду продужене депресивне епизоде. Они се тешко препознају ако недостаје податак да болесник од раније има епилепсију, па често они буду лечени на психијатријским одељењима. Могу се надовезати на иктусне симптоме, или почи- њу тек после напада, најчешће комплексних фокалних. Могу бити самостални или у склопу других постиктусних симптома као што су анксиозност, хипоманично распо- ложење, халуцинације и параноидне сумануте идеје. Код већине болесника средња вредност дужина трајања постиктусног симптома депресије износила је 24 сата (169). Што се тиче интериктусне депресије њена клиничка семиологија се често разли- кује од критеријумски дефинисане велике депресије. Пацијенти са епилепсијом и депре- сијом имају ређе јављање анхедоније него што је случај код велике депресије (176), док раздражљивост и смањена толеранција фрустрације прате дистимични поремећај код особа са епилепсијом. Интериктусна депресија показује значајно позитивну корелацију између дужине трајања епилепсије и веће тежине депресије, као и између комплексних фокусних напада и раније историје депресије (177, 178). Депресивно расположење је би- ло израженије код болесника лечених фенобарбитоном, док су пацијенти лечени карба- мазепином били мање депресивни и мање анксиозни (176). Рационализација антиепи- лептичке терапије у депресивних особа с епилепсијом је веома значајна. Код пацијената са повећаним ризиком од депресије треба смањити политерапију и кад год је могуће применити монотерапију епилептичких напада карбамазепином, валпроатом или ламо- тригином. Побољшање квалитета живота је описано при преласку са политерапије на монотерапију ламотригином (179). Индивидуалне варијације захтевају од лекара клини- чара да изврши свеобухватну процену сваког болесника са потенцијалним афективним поремећајем. Висока учесталост депресије, озбиљан морбидитет у виду самоубиства, као и потенцијална корист од лечења, само подвлаче ову потребу. 1.4.5.4. Интериктусни дисфорични поремећај Специфичне повезаности депресије и епилепсије односе се на тип напада, трајање епилепсије, учесталост напада и ЕЕГ налазе. Објављени су радови који су покушали да повежу латерализованост и локализованост епилептогене зоне са уче- 39 стлошћу, врстом и клиничком експресијом депресије. Фокусне ЕЕГ промене су нај- чешће регистроване (50% болесника) изнад леве хемисфере, и то у темпоралном ре- жњу (45% болесника) (176). Иста студија је показала да особе са епилепсијом и де- пресијом поред депресивне феноменологије (тужно расположење, анхедонија, поре- мећај спавања и апетита, замор, хипосексуалност, психомоторна успореност...) испо- љавају и значајан број других психичких испољавања (параноја, недостатак хумора, раздражљивост, и др.), а значајно мање осећање самосажаљевања, кривице, сомати- зације и беспомоћности. Иако зависност депресије и њене клиничке слике од места епилептогене зоне није доказана, посебност испољавања депресивности у склопу епилепсије ипак постоји и означена је термином интериктусни дисфорички пореме- ћај, који се као такав (али и под називом афективно-соматоформни поремећај) најче- шће виђа код особа са епилепсијом (180). У клиничкој слици интериктусног дисфоричког поремећаја доминира комби- нација симптома из сфере депресивности, анксиозности и непостојаности, што при- казује Табела 2. Табела 2. Критеријуми за дијагнозу интерикталног дисфоричног поремећаја Депресивни симптоми Лабилни афективно- анксиозни симптоми Дистинктивни изненадни и непостојани симптоми 1. промењиво депресивно расположење 1. страх 1. пароксизмална раздражљивост 2. анергија 2. анксиозност 2. алтернативно еуфорично расположење 3. болови 4. несаница За дијагнозу је потребно је присуство најмање пет од осам набројаних симптома Симптоми су непостојани и веома је често смењивање дана са израженијим и дана са мање израженим симптомима или је трајање симптома кратко, од неколико сати или дана. Еуфорично расположење траје често само неколико сати, а честе су краткотрајне али интензивне епизоде раздражљивости уз изненадне изливе беса и гнева. Поводи за смену симптома могу бити наизглед неважни и банални, попут пер- цепције болесника да му није указана довољна пажња и сл. Клиничка слика је проме- њива и симптоми се стално комбинују на различит и непредвидљив начин. Током поремећаја може доћи до кратких и крајње тешких налета депресивног расположења у току којих може да се јаве суицидалне мисли, покушај или извршење самоубиства. Интермитентност испољавања симптома и непостојање циркадијалних варијација у тежини депресивног расположења разликује овај поремећај од велике депресије. Ин- териктусни дисфорични поремећај представља субсиндромалну форму депресије, модификовану у односу на велику депресију биолошким, психолошким и социјал- ним утицајем епилепсије и примењених антиепилептичких поступака. 1.4.5.5. Други поремећаји са депресијом код болесника са епилепсијом Поред интериктусног дисфоричког поремећаја, потребно је разликовати и продромни и постиктусни дисфорички поремећај, биполарни афективни пореме- ћај, као и маничне епизоде са еуфоричним расположењем (60, 181). Понекад је те- 40 шко разликовати епизоду маније (повишена психомоторна активност) од акутне параноидне схизофрениформне психотичке епизоде, јер у оба случаја клиничком сликом могу да доминирају сумануте идеје и халуцинације. Међутим, релативно добра, способност функционисања између епизода указује да се са већом вероват- ноћом ради о биполарном поремећају. Маничне епизоде код болесника са епилеп- сијом често су хетерогене и показују брзо смењивање маничних и депресивних фа- за. У данашње време, ретка појава маничних епизода код болесника са епилепсијом можда може да се доведе у везу са потенцијалом за психостабилизационо и антима- нично дејство појединих антиепилептичких лекова (карбамазепин, валпроат, ламо- тригин итд.). 1.4.5.6. Суицидалност у склопу епилепсије Болесници са епилепсијом и афективним поремећајима имају повећан ризик од самоубиства и код њих преваленција самоубиства износи око 5% наспрам 1,4% у општој популацији (182, 183). Депресија је психијатријски поремећај који је најче- шће удружен са самоубиством (183). Код особа са епилепсијом је ризик од самоуби- ства четири до пет пута већи него код особа без епилепсије, а код особа са епилепси- јом темпоралног режња тај ризик је и до 25 пута виши од очекиваног (182). Суицидо- гене идеје су веома честе код депресије, као што и депресивни болесници показују већу преокупираност са смрћу. Зато ризик од самоубиства код депресивних болесни- ка са епилепсијом треба крајње озбиљно схватити, благовремено препознати и аде- кватно психијатријски лечити. Код болесника са епилепсијом издвојени су следећи најчешћи фактори ризика за самоубиство, што приказује Табела 3 (184): Табела 3. Фактори ризика за самоубиство код болесника са епилепсијом 1. Присуство психијатријских поремећаја (психоза, депресија, дисфорија, сумрачно стање, поремећаји личности,...) 2. Млађи мушкарци (25–49 година) 3. ГТК напади и неконтролисана епилепсија темпоралног режња, симптоматске етиологије 4. Дуго трајање епилепсије и неадекватна терапија 5. Личне, социјалне и професионалне тешкоће и стресни животни догађаји 6. Узимање и доступност велике количине антиепилептичких лекова. Већина психијатара разликује извршено од покушаног самоубиства. Изврше- но самоубиство се чешће среће код мушкараца а покушано код жена. Жене покуша- вају да изврше самоубиство 3 пута чешће од мушкараца, а мушкарци су успешнији у извршавању самоубиства 3 пута чешће од жена (185). Понављане епизоде самотрова- ња много су чешће код болесника са епилепсијом него у осталим групама болесника. Уз то, болеснику су лако доступни лекови који у великим дозама имају токсички по- тенцијал, којима може да покуша тровање чим није у стању да реши неки актуелизо- вани конфликт (184). Лекар је дужан да код сваког пацијента са епилепсијом да про- цени утицај епилепсије на болесника, да детектује и процени појаву психијатријских поремећаја и да провери и испита психијатријске и психосоцијалне промене које представљају ризик за појаву депресије, (183, 186). 41 Веома је важно на време препознати и дијагностиковати депресију и интерик- тусни дисфорични поремећај, који су удружени са повећаним суицидним ризиком (182), а посебно код адолесцената и млађих особа (145). Постоје значајне студије ко- је указују да нагло постизање контроле епилептичких напада и форсирана ЕЕГ нор- мализација, било због примене нових антиепилептика или после успешног хирур- шког лечења, може довести до повећаног суицидног ризика (187–189). Треба аде- кватним речником питати болесника да ли је помишљао или планирао самоповређи- вање или самоубиство. Већина особа које изврше самоубиство оставља неку поруку или неко претходно упозорење или наговештај. Клиничка искуства са депресивним болесницима показују да је опасност од извршења самоубиства највећа у тренутку када депресија (спонтаном или после примене лекова) почиње да се повлачи. У одно- су на доба дана, ризик је највећи у раним јутарњим сатима. Појачана и интензивна депресивна расположења, која могу настати у периоду око иктуса, као и при акутним егзацербацијама напада могу да повећају ризик од суицида. И када иницијална про- цена депресије не указује да је болесник потенцијално суицидан, важно је да лекар одржи присан контакт са болесником, све до потпуног повлачења депресије. На бол- нички третман због депресије треба примити све болеснике за које се сматра да могу активно покушати самоубиство. Ефикасан третман укључује медикаментозно и дру- го психијатријско лечење и њихову комбинацију (170, 183). 1.4.6. Епилептичке психозе Веза између епилепсије и психозе запажена је још у античким временима, а новија испитивања потврђују ту повезаност у светлу мултифакторске етиологије на- станка епилептичке психозе. Познато је да су поред депресије и анксиозности, пси- хозе чест психијатријски поремећај код особа са епилепсијом (190, 191). Епилептич- ке психозе, као и други психијатријски поремећаји, су уобичајени код особа са епи- лепсијом и могу бити директна последица напада, епилептичких пражњења, или као коморбидна стања (192). Нова испитивања су показала повезаност, али исто тако и супротност, антагонизме, између епилепсије и психозе. Има студија које показују да епилепсија олакшава настанак психозе (193), или инхибира њену појаву (194), одно- сно, доприноси развоју психопатологије, а вероватно исти типови егзистирају код различитих пацијената у зависности од разлике у времену појављивања и самих бо- лесника (188, 189). Познато је да психозе представљају натежи психијатријски поре- мећај и чија се преваленција, код особа са епилепсијом, креће се од 2% до 9% (60). Сами епилептички напади могу довести до психозе (195, 196), антиепилептички ле- кови (јатрогени фактор) су такође описани као узрочници (197), а реферисане су и психозе настале након операције епилепсије (198) и постоје студије које истичу зна- чај и психосоцијалних последица епилепсије на развој психозе (157). Фактори ризика за развој психозе код особа са епилепсијом су јако разновр- сни и испреплетани. Међу најчешће се наводе: почетак епилепсије у раној адоле- сценцији, дуго трајање епилепсије са просечним интервалом од 15 година између по- четка епилепсије и почетка психозе, абнормалан неуролошки налаз при неуроло- шком прегледу, присуство аутоматизама и висцералних аура, епилепсија темпорал- ног режња са ауром страха, присуство мултифокусних шиљака у ЕЕГ-у и темпорал- ног медиобазалног, нарочито левостраног, жаришта (184, 197). Како се ауре страха и висцералне ауре најчешће јављају када напад почиње из амигдалохипокампусног ре- гиона, те локализације, посебно често, могу да буду удружене са развојем психозе, нарочито у постиктусном периоду (199). Почетак напада пре 10. године живота је, код пацијената са темпоралном епилепсијом, важан фактор ризика за појаву психозе. 42 Ризик је повећан и код пацијената са комплексним нападима темпоралног режња са секундарном генерализацијом у поређењу истих напада без генерализације. Такође се указује да је број психичких промена код болесника са епилепсијом темпоралног режња већи код оних са више типова епилептичких напада. У односу на ЕЕГ налазе, инциденција психозе код болесника са темпоралном епилепсијом је највећа код оних пацијената који имају психомоторне и генерализоване нападе и који имају епилепти- формно темпорално ЕЕГ жариште удружено са билатералном шиљак-талас (S-W) ак- тивношћу (184, 200). За све епилептичке психозе јако је битно навести временски од- нос између епилепсије (епилептичких напада, епилептиформних ЕЕГ промена и ан- тиепилептичке терапије) и појаве психозе. Eпилептичке психозе карактерише лакша слика клиничког испољавања у односу на праве, схизофрене психозе, као и бољи од- говор на терапију. Једно од битних клиничких карактеристика, епилептичких психо- за, јесте ређе присуство негативних симптома (афективно заравњење, кататони сту- пор, апатија и др.), боље преморбидно функционисање и ретко пропадање личности пацијента (201). Постоје различите класификације епилептичких психоза. Најчешће је засту- пљена класификација епилептичких психоза, која их разврстава у зависности од по- јаве епилептичких напада. Тако да се све психозе повезане са епилепсијом, хроноло- шки деле на: иктусне, постиктусне, интериктусне и алтернативне, у односу на траја- ње на: епизодичне и неепизодичне-хроничне (202) и у односу на клиничке каракте- ристике на: афективне и схизофрениформне психозе. Постоји и клиничка, прагма- тична класификација (191) епилептичких психоза, што приказује Табела 4. Табела 4. Клиничка класификација психозе у склопу епилепсије — психозе блиско повезане са епилептичким нападима (перииктусне) — психозе повезане са ремисијом напада (алтернативне психозе) — психозе хроничног тока (интериктусне психозе) — психозе повезане са антиепилептичким лековима (јатрогене психозе) Још упрошћенија је класификација епилептичких психоза на: постиктусне, интерктусне и алтернативне психозе (189). Можемо рећи да су иктусне епилептичке психозе они психотички поремећаји који настају током самог епилептичког напада, постиктусне психозе се јављају током седам дана од појаве напада, серије напада, као и интериктусне психозе које се јављају независно од напада. Постиктусне и алтерна- тивне епилептичке психозе спадају у епизодичке психотичке поремећаје, а интерикту- сне епилептичке психозе у хроничне психозе (203). Једна од скорашњих студија по- себно подвлачи диференцијацију постиктусних епилептичких психоза на постиктусне, нуклеарне форме, које су последица индиректног, накнадног, утицаја активности елек- тричних фокусних пражњења, и на перииктусне, атипичне форме, које су манифеста- ција директних електричних пражњења лимбичких структура мозга (204). 1.4.6.1. Иктуснa психозa Овај вид психотичних промена има клиничку психијатријску експресију то- ком трајања самог (продуженог) епилептичког напада, односно епилептичког стату- са (196, 205). Симптоми иктусне психозе се јављају код болесника са билатералним епилептиформним пражњењима, рефрактарним нападима, и епилепсијом пореклом из темпоралног режња или лимбичког система (184). Доказана је јасна корелација из- 43 међу појаве психотичног симптома и епилептичких пражњења из амигдаланог једра интракранијалним ЕЕГ регистровањем (199). Може се рећи да су иктусне психозе последица директних манифестација епилептичке активности, тј. електричних пра- жњења у лимбичким структурама мозга, најчешће темпоралног и фронталног режња (204). Иктусне психотичне епизоде могу бити краткотрајне, кад се јављају током по- јединачних фокусних напада темпоралног или фронталног режња, или пак имају ду- же трајање (пола сата или више дана) код неколвузивног, комплексног фокалног или апсансног епилептичког статуса, најчешће пореклом из темпоралног режња. Атипич- ни апсансни статус може да се јави код одраслих особа са сложеном клиничком симптоматологијом где се описују и психотичне слике параноидно-халуцинаторног типа. Оваква психотична стања, ако се не препознају и адекватно не лече, могу да трају дуго, понекад чак и недељама. Фокусни епилептички напади, а посебно ком- плексног типа, могу имати психотичне манифестације у смислу халуцинација, илу- зија, дереализације, деперсонализације, афективних и бихејвиоралних поремећаја, у трајању од 1 до 2 минуте (206). Код комплексних фокалних епилептичких статуса, где је конфузност континуирано присутна, могу се развити стања потпуне нереак- тивности, ступора, или пак сумрачна стања (207). За дијагнозу иктусне епилептичке психозе често је неопходно видео ЕЕГ надгледање, а посебно ради диференцирања од неепилептичких психотичних поремећаја. Иктусне психотичне епизоде су обично краткотрајне и пролазе са завршетком епилептичког напада, тако да примена неуро- лептика углавном није неопходна. 1.4.6.2. Постиктуснa психозa (акутна постиктална психоза) Постиктусна психоза је посебан ентитет који се јавља после претходно испо- љеног епилептичког напада, или серије напада. Карактерише се постојањем луцид- ног интервала између напада и појаве психотичног стања, релативно кратког времен- ског трајања (неколико сати или недеља), рекурентношћу, спонтаним ремисијама и брзим терапијским одговором на примену антипсихотика и бензодиазепина (169). Луцидни интервал траје од неколико до 120 сати (208), а најдуже седам дана од по- следњег напада, и траје од неколико до месец дана (209). Сматра се да постиктусна психоза није у вези са директним пражњењем из епилептичког фокуса, али се може развити као последица претходне иктусне активности и постиктусног функционал- ног погоршања, шире повезаних региона мозга, те заправо представља знак постик- тусног исцрпљења (204, 210). Ипак, разликовање од комплексног парцијалног или неконвулзивног статуса може да представља тешкоћу, за шта је понекад потребно ЕЕГ регистровање (211). Постиктусне психозе обухватају приближно 25% свих епи- лептичких психоза, а преваленција у односу на општу популацију пацијената са епи- лепсијом се креће између 6% и 10% (212). У клиничкој слици је честа појава поједи- начних или групе психотичних симптома попут конфузности и ослабљеног памћења, поремећаја мишљења са параноидношћу и бизарним понашањем, визуелне и аку- стичке халуцинације (191). Карактеристични су изражена афективност и религиозне теме са религиозним преобраћањем. Реферише се честа појава еуфорије са параноид- ним религиозним суманутим идејама, мистичког повезивања са универзумом и хи- перрелигиозношћу (213). Под акутном постикусном психозом, према дефиницији приручника за класификацију менталних поремећаја (156), се подразумева присуство једног или више карактеристичних симптома који обухватају: 1) сумануте идеје, 2) халуцинације, 3) дезорганизован (инкохерентан) говор, и/или 4) неприкладно (дез- организовано) понашање са елементима кататоније. Ови критеријуми одговарају „кратком психотичком поремећају“ и подразумевају још да трајање поремећаја изно- 44 си најмање 1 а највише 30 дана, са потпуном нормализацијом стања на преморбидни ниво током тог периода, и да не постоје критеријуми за друге психотичке поремећа- је, односно, да поремећај није изазван злоупотребом лекова или системском боле- шћу. Постиктусне психозе се најчешће срећу код пацијената са фармакорезистент- ним епилептичким нападима у чијој клиничкој симптоматологији доминирају ком- плексни фокусни напади са, или без, секундарнe генерализације, и који су најчешће прошли видео ЕЕГ надзор. Веома чест узрок јесте појава учесталих фокусних напада у кратком временском периоду, као што се понекада јавља након нагле обуставе или смањења антиепилептичких лекова. У јасне предикторе постиктусних психоза спада- ју: билатерално независна иктусна пражњења, појава „де ново“ серије секундарно ГТК напада или комплексног фокусног статуса епилептикуса, као и подаци о рани- јем постојању психијатријске историје депресије или психозе (214). У значајне фак- торе ризика за развој постиктусне психозе, поред наведеног, истиче се и податак о ранијим интериктусним психозама (215). Већина пацијената је са епилепсијом тем- поралног режња које се деле у две групе: епилепсија мезијалног темпоралног режња (лимбичке епилепсије) и епилепсија латералног дела темпоралног режња (неокорти- кална темпорална епилепсија) (14). Психотичне манифестације се срећу и код епи- лепсије фронталног режња, посебно комплексних напада који се манифестују изне- надним почетком, кратким трајањем, бизарним нападима који могу да личе на нее- пилептичке нападе, психотичним симптомима, са упадљивим моторним мимичним и гестовним аутоматизмима, вокализацијом различите сложености, наглим завршет- ком, уз минималну или одсутну постиктусну конфузност, уз честе појаве сложеног фокусног епилептичког статуса (216). Постиктусне психозе захтевају правилно ди- јагностификовање и адекватно лечење, због своје значајне учесталости. Видео ЕЕГ надгледање је метода избора за тачну дијагнозу, а благовременим психијатријским третманом (антипсихотички лекови) се постиже брз терапијски одговор (212). Прог- ноза постиктусних психоза је одлична. 1.4.6.3. Интериктусна психоза Док су иктусне психозе психотични поремећаји који су израз директне епи- лептичке активности током напада, постиктусне психозе се јављају неколико сати, најкасније седам дана, од последњег напада, а интериктусне психозе се јављају неза- висно од напада, у интериктусном периоду (191, 196). За разлику од иктусних и по- стиктусних психоза, које се најчешће срећу код епилепсије темпоралног и фронтал- ног режња, за интериктусне психозе се истиче посебан значај дифузних обољења мо- зга (217). Посебно је чест налаз, на снимцима магнетне резонанције мозга ових паци- јената, увећање бочних комора мозга, перивентрикуларна глиоза и хиподензност бе- ле масе, у односу на пацијенте са епилепсијом али без психотичних измена (217, 218). Правилна дијагностика, уз присуство модерних и савремених метода сликања мозга, омогућује благовремено препознавање узрока психозе, адекватно лечење ан- типсихотицима и тиме њено даље контролисање. Интериктусне психозе се ређе ја- вљају, клиничка слика је тежа и дужег трајања, типично почињу 10–15 година након почетка епилепсије. 1.4.6.3.1. Узроци интериктусне психозе Болесници са епилепсијом и схизофрениформном хроничном интериктусном психозом најчешће показују епилептиформне ЕЕГ промене у темпоралним режње- 45 вима, а напади су комплексни фокусни. По хронологији јављања се истичу две тео- рије о етиологији схизофрениформне психозе: 1) прва указује да су оне последица епилепсије и треба их сматрати епилептичким психозама (219), а 2) друга потенцира органско мождано оштећење као истовремени заједнички основни праузрок и епи- лепсије и психозе (213, 220). Није разјашњено у коликој мери епилептички напади аналогно моделу „кин- дловане“ епилепсије имају улогу у развијању хроничне психозе (52), али у тренутку када се, после много година са слабо регулисаном епилепсијом, хронична психоза ја- ви, хируршко уклањање епилептогеног фокуса више нема утицај на даљу прогресију нити сузбијање коегзистирајуће психозе. Експериментални модели епилепсије су указали да понављани епилептички напади доводе до трајних промена у осетљиво- сти допаминских рецептора, што омогућава преференцијално развијање психозе са схизофреном сликом код пацијената са епилепсијом (52). 1.4.6.3.2. Клиничка слика (хроничне) интериктусне психозе Клиничка слика схизофрениформне психозе може толико да буде слична схи- зофренији, да би се без података о претходној епилепсији, могла лако поставити ди- јагноза нуклеарне схизофреније. У клиничкој слици интериктусне психозе домини- рају параноидне сумануте идеје са јаком афективном компонентом, укључујући им- перативне и акустичке халуцинације и преокупације религијским темама. Интерик- тусна психоза се обично презентује као схизофрениформна психоза са клиничком сликом испољавања сличној оној коју срећемо код схизофреније (измене когниције, перцепције, афекта и поремећај односа са околином). Због тога што се у клиничкој слици ретко срећу симптоми „асоцијалног и повученог понашања“ (221), и што од психотичних поремећаја, доминирају параноидне идеје и визуелне халуцинације, предложен је назив „схизофрениформна психоза“ — схизофренији слична психоза (193). Она је бенигнијег тока и има бољи терапијски одговор у односу на схизофре- нију која се јавља ван епилепсије. Клиничком сликом доминирају параноидно структурисане сумануте идеје, су- манута мистична доживљавања и визуелне халуцинације. Присутне су већа раздра- жљивост, спорији губитак афективног реаговања уз дужи период социјалне адапта- ције у породици него у случају болесника са ендогеном схизофренијом (193). Треба истаћи да се феноменологија схизофрениформних психоза код разних болесника раз- ликује, тако да неки болесници имају очуван јак афективитет док је суманутост бла- го изражена (196, 222). Појава схизофрениформне психозе је у вези са дугим траја- њем епилепсије, у просеку дуже од 20 година. Карактеристично је боље преморбид- но функционисање, односно одсуство црта преморбидне схизоидне личности и поро- дичне анамнезе психијатријских поремећаја. Оно што такође разликује ову психозу од праве схизофреније јесте да је током дужег трајања психозе (2–3 године) код не- ких болесника епилепсија постојала све блажа, а психоорганске секвеле све израже- није. Ово може да значи да схизофрениформна психоза, код особа са епилепсијом, представља само једну фазу у целокупној еволуцији теже форме епилептичке боле- сти, односно да је схизофрениформна психоза временом све више постојала типично органска, а мање типично схизофрена. Постоје многобројни механизми којима се епилепсија повезује са схизофрениоформном психозом, али ни један (функционални, органски) од њих није код свих случајева пресудан. Структурне промене у мозгу (кортикална дисгенезија, присуство дифузне лезије) у основи су и епилепсије и пси- хоза, а појава епилептичких напада модификује психотичну слику и обрнуто, што може да укаже на међусобну зависност развоја између ова два поремећаја (167). 46 1.4.6.4. Алтернативне психозе Алтернативне психозе карактерише наизменична, алтернативна појава перио- да са епилептичким нападима и нормалног понашања и периода без напада али са психичким поремећајима (197). Још 30-тих година овог века Медуна (Laszlo von Meduna) је формулисао став о „синдроматском антагонизму између психозе и епилепсије“. Двадесетак година ка- сније Ландолт (Landoldt) је описао две групе болесника са психозом и епилепсијом: 1) група са ЕЕГ променама током психозе и 2) група са „нормализацијом“ претходно ненормалне ЕЕГ активности током психозе. Ландолт је увео термин „форсирана нор- мализација“ за случај изненадног јављања психотичног понашања после нормализа- ције претходно ненормалног ЕЕГ-а снимљеног са површине главе (194, 223). Лан- долт је „форсирану нормализацију“ дефинисао као „феномен који се карактерише чињеницом да за време психотичног стања ЕЕГ налаз постаје скоро или потпуно нормалан у односу на претходни и следећи ЕЕГ налаз“. Исти аутор износи фигура- тивни став „да пацијент са епилепсијом мора да има патолошки ЕЕГ да би био пси- хички нормалан“ (194). Иако је у многим саопштењима могло да се наслути да је периоду пре „норма- лизације“ ЕЕГ активности и психозе претходила појава серије епилептичких напада, ипак се као главна особина поремећаја подразумевала карактеристична секвенција ЕЕГ промена, од епилептиформно измењеног ка „нормалном“ ЕЕГ-у. Да би премо- стио овај несклад, Теленбах (224) је увео термин „алтернантна психоза“ за случајеве у којима је периоду „парадоксалне нормализације“ са психозом претходио период са учесталим епилептичким нападима. Из терминолошких разлога данас као повољнији користи појам „парадоксална нормализација“ (187). На овакав начин описано смењи- вање периода психозе са нормалним ЕЕГ-ом и периода без психозе са ненормалним ЕЕГ-ом (без јасно наведених података о учесталости напада) се у пракси изузетно ретко запажало (187). Психички поремећаји имају разна испољавања почев од психотичних, парано- идних феномена, деперсонализације, дереализације, халуцинација, или пак депресив- ности, анксиозности и хистеричног понашања. Најчешће се среће параноидно-халу- цинаторна клиничка слика (184). Психотична стања се појављују периодично и нагло почињу и нагло се завршавају епилептичким нападом, или пак настаје ремисија, па се у интервалу до друге психотичне епизоде јави епилептички напад. Оно што је спефцификум ове психозе је форсирана или делимична (188) нормализација и која се односи на значајно ЕЕГ нормализовање у периоду психозе. ЕЕГ у интервалима изме- ђу психозе показује епилептиформне промене, најчешће жаришног типа. Током поја- ве психозе, настанка психотичне клиничке слике, ЕЕГ се нормализује, а са потпуним опоравком, престанком психозе, ЕЕГ постаје поново епилептформно измењен. Постоји мишљење да форсирана нормализација не настаје због престанка епилептичких напада, већ представља прелаз кортикалне икталне активности на ик- талну активност амигдало-хипокампусних структура темпоралног режња (202). У односу на тип напада, форсирана нормализација није увек била везана за епилепсију темпоралног режња, већ је поред фокусних епилепсија, запажена и код идиопатских генерализованих епилепсија. Шта више, форсирана нормализација је најчешће описивана код болесника са примарно генерализованом епилепсијом са ап- сансима и честим епилептиформним променама у ЕЕГ-у. Код многих од њих се (нај- чешће) по увођењу етосуксимида и нормализацији ЕЕГ-а јављало психотичко стање са схизофреном сликом. Има случајева у којима је применом лекова или хируршким путем постигнута ремисија епилепсије и нормализација ЕЕГ-а, после чега се развила епизода психозе са обрасцем форсиране ЕЕГ нормализације (197, 225). 47 Иако је овај феномен изузетно редак, препоручује се веома споро и постепено увођење нових антиепилептика као и друге промене антиепилептичке терапије како би се спречила појава овог типа психоза код болесника са епилепсијом (152). Вре- менски однос са нападима је и овде веома битан, па се из ове категорије епилептич- ких психоза искључују постиктусна психоза, континуирана интериктусна психоза и неконвулзивни епилептички статус са психијатријским манифестацијама. 1.4.6.5. Психозе после операције епилепсије На крају треба истаћи да су описане и психозе након хируршког лечења епи- лепсије и које се јављају код пацијената који су раније испољавали постиктусна или интериктусна психотична испољавања, или су се она по први пут јавила тек постопе- ративно (198, 226). Често се описује да се схизофрениформна психоза, може јавити након наглог престанка напада и чешће се јавља после леве темпоралне лобектомије. Једна од потенцијалних компликација операције епилепсије темпоралног режња мо- же бити појава психозе (226, 227). Међутим, јасна корелација између успешног опе- ративног лечења епилепсије и настанка психотичног постоперативног стања није до- казана. Иако појава психозе тек након темпоралне лобектомије указује да се све пси- хотичне слике не могу приписати искључиво дисфункцији темпоралног режња, већ да важну улогу имају и промене изван темпоралног режња. 1.4.7. Епилептички поремећаји личности Раније присутни песимизам, да ретко постоји спонтана ремисија напада, код особа са епилепсијом и да сваки напад олакшава појаву следећег напада (51), као и неосновано схватање да сваки тип епилепсије доводи, сам по себи, до промена лич- ности, били су један од многих разлога за предрасуде и погрешне ставове према осо- бама са епилепсијом. Ипак, значајан број пацијената са хроничном епилепсијом ис- пољавају клиничку слику поремећаја личности (189). Епилептички поремећаји личности се сматрају као трајни и дубоко укорење- ни обрасци понашања, који се манифестују као нефлексибилна реаговања на широк опсег личних и социјалних ситуација, и представљају развојна стања која се поја- вљују у детињству или адолесценцији и настављају у одраслом добу (155). Кад се го- вори о епилептичком поремећају личности најчешће се мисли на трајни поремећај личности, синдрому органских поремећаја личности, а што се тиче етиологије она је варијабилна, мултифакоријална и кумулативна. Важни су свакодневни интерперсо- нални односи, стресови живљења, преузимање улоге хроничног болесника, лоша контрола напада, тип и локализација можданог оштећења, тип епилептичког синдро- ма, антиепилептички лекови и психосоцијални утицаји (228, 229). Најчешће описи- ване промене личности код особа са епилепсијом су: лепљивост, сумњичавост, сва- дљивост, импулзивност, увредљивост, вискозност, преопширност, егоцентричност, хиперграфија, хиперморалност, хиперрелигиозност итд. (229, 230). Карактеристично је да ове, најчешће описиване, промене личности се јако мало срећу код особа са епилепсијом, односно, нису честа појава и најчешће се виђају код особа са епилепси- јом темпоралног режња. Једна енглеска студија их је нашла код свега 4% испитаника са епилепсијом (153), а друга студија закључује да је немогуће дефинисати неки спе- цифичан тип личности болесника са епилепсијом (231). Епилептички напади, зави- сно од њиховог типа, утичу на психичке, когнитивне, функције болесника са епилеп- сијом. У односу на тип епилепсије, психопатлогија је посебно честа код болесника са 48 сложеним фокусним нападима, посебно темпоралног режња (232, 233). Контроверзе у вези етиологије овог синдрома су изражене, јер постоји више студија које указују на појаву измена црта личности и понашања код пацијената са локализационим лези- јама изван темпоралног режња (229, 234). Прости и сложени фокусни напади код 60– 70% свих епилепсија потичу из темпоралног режња (233). Један од првих озбиљних тестова за испитивање поремећаја личности код болесника са епилепсијом јесте Be- ar-Fediova скала (235). Ова скала мери 18 обележја личности, као што су: емоционал- ност, маничне тенденције, депресија, недуховитост, промене сексуалности, гнев и непријатељство, агресивност, религиозност, филозофска интересовања, повећана свест о личној судбини, зависност и пасивност, параноја, моралисање, кривица, опсе- сивност, задржавање на небитном, вискозност, хиперграфија. Аутори поменуте скале су мерили и вредновали поменута обележја код три групе испитаника (особе са епи- лепсијом, неуромишићним болестима и здраве особе — контролна група) и показали да се болесници са епилепсијом темпоралног режња издвајали од других двеју група по израженим цртама недуховитог трезвењаштва, зависности, опсесивности и заоку- пљености религиозним и филозофским питањима. Показало се да је латералност темпоромедијалне лезије удружена са различитим променама личности код особа са епилепсијом темпоралног режња. Тако су болесници са десностраним жариштем много више испољавали депресивну хиперемотивност, хипоманију и раздражљи- вост, а хиперграфија и параноја су биле чешће удружене са левостраним темпорал- ним жариштем (235). Поред наведене (Bear-Fedio) скале, постоји и њена модифика- ција која додаје још мерење два обележја личности оболелих од епилепсије — анкси- озност и раздражљивост (180). Један од најчешћих синдрома, интериктусног поремећаја личности, код особа са епилепсијом темпоралног режња, који се описује у литератури, јесте Гешвиндов синдром (Sy.Geschwind, Sy.Waxman-Geschwind или Sy.Gastaut-Geschwind) (236, 237). Дијагноза Гешвиндовог синдрома заснива на клиничком ЕЕГ и неуропсихолошком праћењу болесника. Овај синдром се најчешће среће код особа са интермитентним жариштем шиљака у темпоралном режњу, па чак и код случајева који никада нису имали епилептичке нападе. Жаришта шиљака у темпоралном региону могу да изме- не реактивност лимбичких структура и доведу до карактеристичних промена лично- сти или да изазову епилептичке нападе. Обе ове појаве се могу испољити удружено или независно једна од друге (200). Синдром се јавља код особа са темпоралном епи- лепсијом и пре почетка антиепилептичке терапије, а сама појава епилептичких напа- да није кривац синдрома јер се одржава, а понекад и погоршава и после потпуне кон- троле епилептичких напада. Истицање патофизиолошких фактора од значаја за гене- зу синдрома не треба да занемари и улогу психосоцијалних фактора у развоју лично- сти, који битно утичу на то да су многи болесници са почетком епилепсије у развој- ном добу, посебно са неконтролисаним комплексним парцијалним нападима, често зависне и емоционално незреле личности (190). Овај синдром карактерише следећа клиничка слика: изражена вискозност, хиперграфија, религиозност, хипосексуал- ност, а понекад и повећану заокупљеност филозофским идејама, раздражљивост и агресивност (238). Хиперграфија се често среће код особа са епилепсијом темпоралног режња, али не и код других типова епилепсије. Записи болесника са епилепсијом су снажно емоционално обојени са сексуалном и/или религиозном садржином, за разлику од опширног писања опсесивних болесника које је сувопарно и неемоционално. Писање поприма различите видове испољавања, као што су: дуга писма, песме, опширни дневници, религиозне расправе и др. Хиперрелигозност се може јавити јако рано, на- кон првог епилептичког напада религиозним преобраћањем. Неки болесници отворе- 49 но испољавају своја религиозна осећања и ватрено се залажу за њих, а други их при- кривају и негирају (239). Постиктусно стање измењене свести после комплексних фокусних и ГТК напада погодује наглој појави религиозних доживљавања. Религио- зне и метафизичке склоности болесника са епилепсијом темпоралног режња срећу се доста често, више него у здравој популацији, односно код болесника са другим хро- ничним болестима (240). Поред клиничке слике Гешвиндовог синдрома, код боле- сника са хроничном епилепсијом се срећу следеће специфичне групе поремећаја личности, што приказује Tабела 5. Табела 5. Класификација поремећаја личности код болесника са епилепсијом Хиперетичка или хиперрелигиозна група, са продубљеном емоционалношћу и озбиљним, високоетичким и духовним владањем; Вискозна група, са тежњом ка преопширности и инсистирању на детаљима и уредности, односно у вискозности у говору и деловању; Лабилна група, са лабилним афектом, сугестибилношћу и незрелошћу („вечита адолесценција“); Мешовита група, која показује обележја две или више претходних група (ICD-10, 1992; DSM-IV, 1994). Дијагностика поменутих група поремећаја личности, код болесника са епилеп- сијом се може кодирати само онда када су поремећаји присутни у таквом степену да значајно ремете њихово социјално прилагођавање. Изван таквог степена поремећаја личности, оне се сматрају само као наглашене црте личности у вези са епилепсијом. 1.5. ЕПИЛЕПСИЈА И КВАЛИТЕТ ЖИВОТА Bећина болесника који пате од епилепсије често се због предрасуда средине у којој живе осећа нелагодно, као да су мање вредни чланови заједнице, што има за по- следицу многе негативне психофизичке реакције. Дијагностика и лечење епилепсије су значајно напредовали али неразумевања и предрасуде, пре свега од стране лаика и даље постоје, негативно утичући на психички живот и квалитет живота код оболелог (143). Зато је прворазредни циљ савремене епилептологије да се, поред успешног кoнтролисaња епилептичких напада, посебан акценат укаже на побољшање квалите- та живота, бољег разумевања и прихватања оболелих од епилепсије. Традиционални приступ лечењу оболелих од епилепсије се базира првенствено на епилептичке нападе и њихово лечење. Познато је међутим да напади чине само ма- ли део времена живота особа са епилепсијом, док други, психосоцијални проблеми ко- ји имају важан утицај на квалитет живота, се често занемарују. Зато је неопходна свео- бухватна брига и пажња према оболелом од епилепсије, на његове психолошке и соци- јалне последице епилепсије, као и на контролу напада (241, 242). Поред постизања потпуне контроле напада, у третману епилепсије, посебну пажњу треба усмерити и на побољшање широког опсега квалитета живота оболелих од епилепсије (65). Суочити се са болешћу, прихватити њена правила и живети са њом на најбољи могући начин, а при том се успешно социјализовати и постати део околине, на начин да их она не од- баци зато што су другачији, изазов је са којим се сусреће сваки хронични болесник. Уз све тешкоће и проблеме које са собом носе хроничне болести, додатно је оптерећење и неадекватан однос људи и окружења према њима. И епилепсија је јед- на од таквих хроничних болести код које незнање, предрасуде, стигма и дискримина- 50 ција више ометају и ремете нормалан живот него сама болест (58, 67). Постоји и ми- шљење да је епилепсија једна од ретких болести код које су психосоцијалне после- дице теже од саме болести (55). Многе хроничне болести а посебно епилепсија зна- чајно ремете и умањују квалитет живота, како у смислу смањења осећаја општег здравственог благостања, тако и смањења свакодневних животних активности. Епилепсија се у светлу модерне науке третира не само као повремена парок- сизмална дисфункција мождане активности већ и значајан психосоцијални проблем, друштвена стварност, која прати оболеле током периода трајања процеса, а често и током целог живота. Квалитет живота најчешће постаје компромитован од момента постављања дијагнозе болести епилепсије, коју и данас већина сматра као стигму, белег друштвене непожељности, коју треба прикрити и са којом треба живети у пер- манентном страху, опрезу, од појаве нових напада и њихових последица. Због перма- нентно пратеће стигме, епилепсија је кроз векове и многе културе, а посебно у мање развијеним земљама, била праћена незнањем, предрасудама, ограничењем и дискри- минацијом. Уз присутне епилептичке нападе, стигма се сматра најдоминантнијим фактором негативног утицаја на квалитет живота оболелих од епилепсије (60, 64, 243). Показало се да виши степен стигме корелира са израженом анксиозношћу, депреси- јом и ниским самопоштовањем (77). Постојање и понављање епилептичких напада је основно обележје епилепси- је. У том смислу већина клиничара сматра да је потпуни престанак напада главни успех у лечењу епилепсије. За оболеле од епилепсије остварење овог циља лечења може бити само један део комплетног успеха, јер већина (2/3 оболелих) њих живи нормалним животом, али присутни страх од понављања напада, социјална стигма, нежељена дејстава лекова, присуство когнитивних и/или психијатријских комплика- ција, могу имати негативан утицај на квалитет живота. Постизање добре контроле напада представља прву карику у ланцу правилног лечења, следећи корак значи упо- знавање са субјективним осећањем доживљавања болести као и свих других фактора који негативно утичу на квалитет живота оболелог од епилепсије. Поред утицаја епилептичких фактора (учесталост и тежина напада, етиологи- ја епилепсије, епилептички синдром, нежељена дејства антиепилептичких лекова и др.) посебан је значај психијатријских фактора, неепилептичког коморбидитета (анк- сиозност, депресивност, когнитивни капацитет и др.) и социјалних фактора (запо- шљеност, брачно стање, поседовање возачке дозволе и др.) на скорове квалитета жи- вота оболелих од епилепсије. Често се у најзначајније чиниоце који утичу на квали- тет живота болесника са епилепсијом наводе фактори побројани у Табели 6 (96): Табела 6. Чиниоци који утичу на квалитет живота болесника са епилепсијом — Учесталост напада — Појава нежељених дејстава антиепилептичких лекова — Нарушење когнитивних функција и интелигенције — Број и тежина забрана значајних за свакодневни живот Однос породице, пријатеља, лекара и ширег окружења (социјалних фактора), према болесницима од епилепсије, може бити једнако битан предуслов квалитета живота као и сама болест и њено лечење (65, 80). Културолошко-демографске карак- теристике, као и значај земље порекла, могу често имати значајан утицај на степен стигме а тиме и на квалитет живота оболелог (88). Због слабе едукованости, инфор- мисаности о стварној природи епилепсије као болести, како појединца тако и окру- жења, створене су предрасуде, страхови, стереотипи, стигма, ограничења и дискри- 51 минација према оболелим од епилепсије. Смањењем незнања, предрасуда и стигме значајно се побољшава квалитет живота оболелих од епилепсије. О епилепсији се зна и пише откад постоје људске цивилизације, али се о ква- литету живота тих болесника, о њиховом психичком, емоционалном, унутрашњем животу није никада до сада тако отворено и са пуно хуманости говорило. Значајна светска кампања, са циљем побољшања и унапређења квалитета живота, покренута је 1997. године од стране Светске здравствене организације (121) под слоганом „иза- ћи из сенке“, утицала је да се у многим земљама света скрене већа пажња и интере- совање за проблеме оболелих од епилепсије. Од тада се широм света спроводе опсе- жне студије о утицају епилепсије на квалитет живота оболелих, као и многобројне друге акције и активности у циљу постизања бољег и квалитетнијег живота. Позната је дефиниција да здравље није само одсуство болести, већ оно представља опште, свеобухватно, физичко, психичко и социјално благостање сваког појединца (Светска Здравствена Организација — WHO, 1948), као и да представља мултидимензионални концепт, који обухвата физичке и психосоцијалне аспекте. Тежња сваког појединца је да има добро здравље и да живи квалитетним животом. Међутим живот са различитим болестима често носи са собом прилагођава- ње, бригу, страхове, изолацију, ограничења, повлачење и др. Многе хроничне боле- сти, у које спада и епилепсија, чине значајан проблем одржавања квалитетног живо- та појединца. Квалитет живота се дефинише као стање комплетног, свеобухватног физичког, менталног и социјалног благостања и дневног функционисања (65, 244). Домени и достигнућа квалитета живота обухватају следеће сегменте живота: здра- вље у ужем смислу (физичко и психичко), самопоштовање, слобода изражавања (ин- дивидуалност, спонтаност,...), афективни живот (љубав, брига, разумевање,...), ком- фор (економско благостање), ангажованост (учествовање), достигнућа (користан и испуњен живот), изазов (подстицај, такмичење, амбиција) статус (место у друштву, престиж), власт (супериорност, контролисање, агресивност) итд. Термин „квалитет живота повезан са здрављем“ („health-related quality of life“ — HRQOL) обогаћује де- финицију здравља, односно квалитета живота, ефектима болести на одређене функ- ције које болесник сам опажа, као и последице медицинског лечења и здравствене политике (245–248). Квалитет живота повезан са здрављем процењује опште физич- ко здравље, психичко здравље и социјалне интеракције, као своје примарно подруч- је. Он је показатељ субјективног здравственог стања, индивидуални доживљај, кога саопштава сам болесник користећи стандардизоване упитнике и скале са нумерич- ким скоровањем. За мерење квалитета живота у вези са здрављем користе се посебни упитници и скале, који се у складу са препоруком Светске здравствене организације, односе на телесно здравље, психичко здравље и социјалне односе и околину. Значај процењивања квалитета живота повезаног са здрављем, међу осталог, јесте у једно- ставном уочавању потенционалних проблема пацијента, олакшаном избору приори- тета у планирању терапијских поступака, бржој и квалитетнијој комуникацији изме- ђу лекара и пацијента, праћењу промена током лечења (посебно утицај антиепилеп- тичких лекова), мери укупног исхода лечења итд. Упитници о квалитету живота су се у почетку сматрали као пацијентов субјек- тивни извештај. Међутим, они су стекли објективну валидност на основу доказа висо- ке корелације с објективним проценама понашања од стране стручњака. Треба нагла- сити да код пацијентове самопроцене квалитета живота може доћи и до грешака, од- носно, да понекад не постоји увек добра корелација између резултата теста и објектив- ног налаза (249). Зато све изјаве пацијента на тесту, не смемо некритички прихватити. Прва, за епилепсију специфична, психосоцијална мерења представљена су Вашинг- тонским психосоцијалним инвентаром (WPSI), са батеријом неуропсихолошких тесто- 52 ва за испитивање и процену менталног статуса особа са епилепсијом (250). Постоји и генерички упитник SF-36 за мерење квалитета живота који испитује опште здравље, физичко здравље, виталност, физички бол, ментално здравље, емотивно функциониса- ње и социјално функционисање. Упитник SF-36 омогућује мерење квалитета живота код оболелих од различитих болести, а могуће је поређење квалитета живота код здра- вих и болесних особа. Такође постоје и специфични, стандардизовани, упитници и скале за процену квалитета живота код особа са епилепсијом, који омогућавају да се прецизно одреди утицај епилепсије на различите свере њиховог живота и дневног функционисања. Један од таквих упитника јесте и QOLIE-31 (v.1) (Quality of Life in Epilepsy-31) за одрасле (18 година и старије) (245, 251). Постоји и скраћена верзија QOLIE-10 која садржи питања у вези животне енергије, осећања депресије, способно- сти за вожњу, сметњи са памћењем, ограничења на раду, социјалних ограничења, со- матских ефеката антиепилептичких лекова, менталних ефеката АЕЛ, страха од епи- лептичких напада и укупног квалитета живота (248), а такође QOLIE-AD-48, намењен испитивању адолесцената (11–17 година) (252). Урађена је и српска верзија превода упитника QOLIE-31 од стране проф. Ж. Мартиновића и сарадника (253). Последњих деценија, пацијентова субјективна опажања и сопствени извештај о утицају епилепсије на његов живот сматрају златним стандардом за процену квали- тета живота оболелих од епилепсије. Данас је најчешћа пракса да сами пацијенти по- пуњавају упитнике, како би могли слободно да изразе своје субјективне ставове о утицају епилепсије на њихов сопствени квалитет живота, без посредства лекара егза- минатора. Економско стање, економија и запосленост, имају велики утицај и улогу на општи квалитет живота оболелих, али су ове области мало обухваћене упитници- ма и скалама квалитета живота код особа са епилепсијом и треба их увек имати на уму при разматрању оцене квалитета живота (80). Код оболелих од епилепсије, треба посебно размотрити и додатни утицај, на квалитет живота, рестрикција у вези запо- слења, возачке дозволе, брака и др. (254). Епилепсија, као хронично неуролошко обољење, има вероватно највећу пратећу стигму, из тог разлога оболели од епилеп- сије су често стигматизовани, што доводи до консекутивног смањења њиховог ква- литета живота, потешкоћа у животу, професионалној каријери, браку и другим дру- штвеним и социјалним интеракцијама (64, 80, 159). Депресија, анксиозност и поре- мећаји спавања су у многим студијама истицани као значајни предиктори ниског скора укупног квалитета живота оболелих од епилепсије (173, 255). Епилепсија у ви- ше од 2/3 случајева омогућава да се води нормалан, срећан и испуњен живот (256). Живети успешно са епилепсијом подразумева позитиван животни став, самопоузда- ње, добру подршку околине и добар и адекватан медицински третман. На крају мо- жемо слободно рећи да се успех лечења епилепсије огледа у успостављању бољег квалитета живота оболелог, живота без предрасуда, стигме, ограничења и дискрими- нације. Побољшање квалитета живота је најважнији циљ за болеснике са епилепси- јом уз логичан задатак успостављања потпуне или задовољавајуће контроле епилеп- тичких напада. Процена и разумевање утицаја епилепсије на квалитет живота поје- динца све више добија на значају као важна компонента бриге о болеснику. 1.6. ЕПИЛЕПСИЈЕ КОЈЕ ДОБРО РЕАГУЈУ НА МЕДИКАМНЕТОЗНУ ТЕРАПИЈУ (ФАРМАКОСЕНЗИТИВНЕ ЕПИЛЕПСИЈЕ) Познато је да више од 2/3 пацијената који болују од епилепсије имају пово- љан терапијски одговор на примену антиепилептичке медикаментозне терапије (68, 257). Непосредни циљ лечења епилепсије је постизање потпуне и трајне ремисије на- пада. Тамо где није могуће успоставити потпуну ремисију напада, чак и ублажење 53 тежине напада, а нарочито смањење броја ГТК напада, чине важан циљ лечења. Ва- жно је напоменути да пре увођења антиепилептичке терапије најважније је да се поу- здано утврди да је поремећај епилептичке природе и да се открије његов узрок. Где је год могуће треба применити узрочну терапију, поред симптоматске медикаменто- зне терапије. Уопште узев, антиепилептичку терапију не треба уводити за акутне на- паде, изоловане нападе и дијагностички неодређене нападе (258). Увођење дуготрај- не терапије антиепилептицима је увек рационално засновано код болесника који је имао два или више непровоцираних епилептичких напада. Терапију треба увести и уколико постоји основана сумња да први епилептички ГТК напад представља први симптом хроничног епилептичког поремећаја, односно да је проузрокован неким прогресивним можданим обољењем. Ако су напади провоцирани, пре увођења тера- пије се разматра да ли је могуће отклонити провокативне факторе. Неопходно је да се провоцирани напади (акутни симптоматски епилептички напади) јасно разликују од епилепсије (спонтаност) јер се исти не лече антиепилептичким лековима већ пре- кидањем (спречавањем) провокативних фактора у мери у којој је то могуће. Правил- на класификација и одређивање типа напада, односно епилептичког синдрома, битни су за одлуку о увођењу терапије и за избор антиепилептичког лека (259, 260). Све је већи избор антиепилептичких лекова који се могу применити у лечење епилепсије. Сви се они деле на антиепилептичке лекове прве генерације, тј. стандардне или кон- венционалне (фенобарбитон, етосуксимид, фенитоин, карбамазепин, валпроат,...) и антиепилептике друге генерације, тј. нове антиепилептике (ламотригин, габапентин, вигабатрин, окскарбазепин, топирамат, тиагабин, леветирацетам, прегабалин,...). Ан- тиепилептичка медикаментозна терапија се спроводи према рационалним принципи- ма, клинички доказаним, којих се треба придржавати током читавог лечења, од уво- ђења па све до евентуалне обуставе лека. Уз начин рационалног лечења епилепсије, практично је веома важно да се примена антиепилептичке терапије одреди према жи- вотним добима, почев од лечења код деце, особа ометених у развоју, жена у генера- тивном добу, одраслих и старих особа. Лечење епилепсије треба по правилу започети најмањом терапијском дозом једног лека првог избора за одређени тип напада, односно синдрома, то јест моноте- рапијом, водећи рачуна о индивидуалним особитостима оболелог (261). Ако иници- јална монотерапија има извесну ефикасност, али не може да контролише све нападе без појаве нежељених дејстава, најчешће се први уведени антиепилептик супституи- ше другим са листе избора за дати тип напада, или се уводи други лек, односно лече- ње се наставља као дитерапија. Примена политерапије са три или више антиепилеп- тичких лекова је ретко оправдана (малигни епилептички синдроми, тешке фармако- резистентне епилепсије и др.) (258). Наиме, лечење епилепсије једним антиепилепти- ком треба спровести увек уколико је то могуће, са два антиепилептика — уколико је логично, са три антиепилептика — уколико не може да се избегне и са четири — скоро никада оправдано. САНАД (SANAD — Standard and New Antiepileptic Drugs) студија спроведена у Великој Британији, која је обухватила 1721 пацијента (88% пацијента је боловало од фокусне епилепсије, а 12% од осталих облика) је показала да новодијагностифи- коване епилепсије треба увек започети лечити једним леком (монотерапија), као и да је ламотригин лек избора за иницијално лечење фокусних епилептичких напада, а да је валпроат лек избора за иницијално лечење генерализованих епилептичких напада (262). Постизање потпуне или повољне контроле напада уз минимална нежељена дејства и побољшање укупног квалитета живота је главни циљ лечења оболелих од епилепсије. Монотерапијом се постиже добра контрола напада у 50%–70% случајева оболелих, док је политерапија неизбежна код 30%–50% оболелих (9). 54 У појединим случајевима јувенилне миоклоничке епилепсије (ЈМЕ) је захвал- није увече додати клоназепам (0,5 мг) постојећем валпроату (1000 мг/дан) него пове- ћавати валпроат (у монотерапији) до максималних дневних доза, како би се спречили јутарњи миоклонизми. Такође, код јувенилне апсансне епилепсије, где постоји више типова напада, рационалније је додати ујутру ламотригин (25 мг) постојећем валпро- ату (1000 мг/дан) него повећавати монотерапију валпроатом до максимално подно- шљивих дневних доза, како би се спречили сви типови напада (9). Политерапија је често неопходност, а посебно при увођењу нових антиепилептика у лечење епилеп- сије. При политерапији је неопходно добро познавање потенцијалних интеракција између лекова, то јест непознавање основних принципа и механизама интеракција лекова, може узроковати значајне грешке и последице у фармакотерапији. Антиепи- лептички лекови су основна терапија код већине болесника са епилепсијом и много пацијената је на дуготрајној, понекад и доживотној терапији, често са више различи- тих лекова. Преваленција интеракције антиепилептичких лекова је висока, посебно при коришћењу стандардних, „старијих“, антиепилептичких лекова (263). Једна ретро- спективна опсеравциона студија је показала да око 45% пацијената који користе стандардне АЕЛ имају интеракције са другим лековима које су потенцијално пробле- матичне, док само 3,9% пацијената који користе антиепилептичке лекове „новије“ генерације имају значајне интеракције (264). Добро познавање клинички значајних интеракција АЕЛ и избегавање потенцијалних грешака, представља важан део кли- ничког фармаколошког третмана епилепсија. Савремена епилептологија располаже са великим бројем антиепилептичких лекова, који, како у монотерапији, тако и у до- казано провереним комбинацијама дитерапије, могу да ефикасно контролишу већину епилепсија и епилептичких синдрома. Епилепсије које добро реагују на медикамен- тозну антиепилептичку терапију су најчешће: бенигне неонаталне конвулзије, бениг- не идиопатске фокусне епилепсије (бенигна епилепсија детињства са центротемпо- ралним шиљцима, Панајотопулосов синдром, позна идиопатска окципитална епи- лепсија детињства — Гастоов тип, бенигна фокусна епилепсија са афективном симп- томатологијом...), идиопатске генерализоване епилепсије: апсансна епилепсија де- тињства, јувенилна апсансна епилепсија, епилепсија са ГТК нападима при буђењу, јувенилна миоклоничка епилепсија, као и неке форме симптоматских епилепсија (ва- скуларне, посттрауматске, метаболичке, неке неопластичке и др.). Код већине епилепсија које добро реагују на медикаментозну терапију важи правило да се након периода ремисије напада у трајању од 2 до 4 године, може поку- шати са постепеним обустављањем антиепилептичке медикаментозне терапије. Јуве- нилна миоклоничка епилепсија и јувенилна апсансана епилепсија су типични приме- ри идиопатских генерализованих епилепсија са добрим реаговањем на антиепилеп- тичку медикаментозну терапију, које након почетка у адолесценцији, настављају своје трајање и у одраслој доби, и код којих је антиепилептичка медикаментозна те- рапија дуготрајна, често доживотна. Јувенилна миоклоничка епилепсија (ЈМЕ) је ти- пични пример епилепсије, која ако се не препозна, у одраслих пацијената може да испољи погоршање епилептичких напада при примени неадекватних или контраин- дикованих, антиепилептика (260, 265, 266). Непрепознавање клиничке слике ЈМЕ код одраслих се најчешће среће када се у анамнези не инсистира на подацима о ју- тарњим миоклоничким нападима, који су главна детерминанта овог клиничког син- дрома и који често могу бити изразито благи и неприметни, већ се пажња фокусира на честе ГТК нападе, који су и најчешћа жалба пацијената. Уз ГТК нападе и веома чест фокално, специфично измењен ЕЕГ налаз, синдром ЈМЕ може лако да завара лекара у закључку да се ради о фокусним нападима са генерализацијом и да се уведе 55 у терапију карбамазепин (КБЗ) који може да погорша генерализоване идиопатске епилепсије (266, 267). Код особа женског пола које имају полицистичне јајнике или које планирају трудноћу валпроат није адекватан лек, па се тада примењују други ан- тиепилептици (ламотригин и/или клоназепам, топирамат, леветирацетам) (268). Карба- мазепин, фенитоин, вигабатрин и тиагабин су контраидиковани (269, 270). Моно или евентуална дитерапија антиепилептицима прве линије је ефикасна, међутим лечење траје доживотно и често при покушају обуставе лекова долази до егзацербације напа- да. Епилепсија коју често виђамо код одраслих и која одлично реагује на антиепилеп- тичку терапију јесте епилепсија са генерализовано тоничко-клоничким нападима при- ликом буђења. Она се карактерише израженим ГТК нападима, који доминирају кли- ничком сликом, благим апсансима и миоклоничким нападима, идиопатске етиологије. И код овог епилептичког синдрома прогноза је добра ако се напади рани и потпуно за- уставе антепилептицима (валпроат, ламотригин, топирамат, леветирацетам...). Међу- тим, као и код других идопатских генерализованих епилепсија, провокација напада ра- зним утицајима (неспавање, замор, стрес, алкохол...) често доводи до рецидива напада. Прогноза је и тада добра уколико се избегну провокативни фактори епилептичких на- пада. Генерално узев, идиопатске епилепсије (генерализоване и фокусне) боље реагују на антиепилептичку медикаментозну терапију, односно улазе у стабилну ремисију, од симптоматских епилепсија. Од симптоматских епилепсија које добро реагују на антие- пилептичку медикаментозну терапију спадају епилепсије и епилептички синдроми код којих нема значајнијих неуролошких испада у клиничком налазу, у ЕЕГ нема мулти- фокусних пражњења и значајнијих измена основне активности, а од типова напада до- минирају прости фокусни напади са или без ГТК напада и др. Односно, постојање сло- жених фокусних напада, удруженост више типова напада, више неуролошких дефици- та, и/или психијатријских поремећаја, резултира најчешће са мање повољним терапиј- ским одговором (271). На крају можемо оптимистички рећи, да је значајна констатаци- ја, да дуготрајну ремисију, применом медикаментозне антиепилептичке терапије, по- стиже око 60%–80% болесника са епилепсијом (272). 1.7. ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЕ ЕПИЛЕПСИЈЕ Већина особа са епилепсијом (2/3) има добру прогнозу и њихови напади се могу добро контролисати уз коришћење медикаментозне антиепилептичке терапије, али око 30% развија фармакорезистентну епилепсију, посебно они са симптоматским фокусним нападима (273). 1.7.1. Дефиниција фармакорезистентне епилепсије Фармакорезистентност је континуирани процес и могуће је да се епилепсија уведе у пуну контролу применом новог лека иако претходних 5 или 6 лекова није би- ло ефикасно (274). Међутим у практичном смислу, већина болесника (> 70%) која не успоставе контролу напада после 2 адекватно примењена антиепилептичка лека неће реаговати ни на примену других или новијих лекова. Зато се под фармакорезистент- ном подразумева она епилепсија код које није било могуће да се успостави пуна кон- трола епилептичких напада током најмање годину дана упркос адекватној примени 2 или више антиепилептичких лекова (275). Сматра се да је епилепсија фармакорезистентна, рефрактарна, ако епилептич- ки напади не могу значајно да се прореде, уведу у ремисију с рационалном и вишего- дишњом антиепилептичком терапијом. Код њих напади перзистирају упркос рацио- 56 нално спроведеној антиепилептичкој терапији (275). Под рационалном антиепилеп- тичком терапијом подразумевамо употребу антиепилептичких лекова (моно или по- литерапија) којом се постиже оптимална контрола напада уз минимална нежељена дејства лекова (276). Фармакорезистенција је доказана ако се епилептички напади понављају упркос редовној примени антиепилептичког лека првог избора, или њего- ве алтернативе, и у комбинацији, уз максималне дозе лека које пацијент подноси и без неприхватљивих штетних дејстава лека. По класичној дефиницији фармакорези- стентна епилепсија би представљала епилепсију код које не може да се успостави контрола напада током барем две године лечења са најмање два адекватна антиепи- лептичка лека. Апсолутна дефиниција фармакорезистентне епилепсије подразумева- ла би стање код којег не постоји немогућност да било који лек у било којој дози и било којој комбинацији контролише нападе. Док савремена дефиниција фармакоре- зистентне епилепсије представља наставак напада упркос лечењу које је адекватно примењено, где би под „адекватним лечењем“ подразумевали најмање два примење- на лека на начин из којег се може закључити да ли пацијент реагује или не реагује на лечење (275). 1.7.2. Време потребно за дијагнозу фармакорезистентне епилепсије При оптималној фармакотерапији, време потребно да се утврди фармакорези- стенција код фокусних епилепсија износи око две године или још краће код деце са тешким, катастрофалним, епилептичким енцефалопатијама, синдромима, који рано доводе до менталне детериорације и трајног неуролошког дефицита. Новија испити- вања су показала да време потребно за препознавање фармакорезистентне епилепси- је применом иницијалне и алтернативне монотерапије, као и дитерапије, не захтева више од 12 месеци од постављања дијагнозе епилепсије. Наиме, у првој години од почетка лечења, могу да се разликују две основне групе болесника са епилепсијом: епилепсије које реагују на терапију (60%–70%) и епилепсије које не реагују на тера- пију (30%–40%), тј. фармакорезистентне епилепсије (277). 1.7.3. Псеудофармакорезистентне епилепсије Веома је важно адекватно селекционисати одговарајући антиепилептик првог избора за одређени тип епилептичког напада или епилептичког синдрома како би имали адекватан терапијски одговор. Познато је да је карбамазепин (КБЗ) контраин- дикован код апсансне епилепсије, јувенилне миoклоничке епилепсије (ЈМЕ), других миоклоничких епилепсија (Dravet-ин синдрома,...), Lennox-Gastaut-овог синдрома, Rassmussen-овог синдрома итд. (279, 280). Ако се деси да се у дијагностици епилеп- сије погреши, а што се веома често догађа код јувенилне миоклоничке епилепсије, и укључи се у терапију карбамазепин или окскарбазепин, може да дође до перзистира- ња напада, па и до њихове парадоксалне агравације (265, 266). Јер погрешна дијагно- за епилептичких напада, а тиме и епилепсије, може да резултује укључивањем леко- ва који су контраиндиковани и што доводи до стварања псеудорезистентних напада. Грешке у дијагностици код ЈМЕ се веома често дешавају ако се не обрати пажња, при узимању анамнезе, на постојање јутарњих миоклонизама, па се појава апсанса и ГТК напада уз честе фокусне ЕЕГ пароксизме, у склопу ЈМЕ, схвати као фокусни епилептички напади са секундарном генерализацијом и ординира се карбамазепин, као лек за фокусне нападе (280). Веома често се дешава да епилепсија није у ремиси- ји, да имамо појаву неуспешне фармакотерапије, због разлога наведених у Табели 7. 57 Табела 7. Разлози за неуспех фармакотерапије — нетачна дијагноза епилепсије; — неадекватан избор антиепилептика; — неадекватан режим дозирања; — нередовно узимање терапије (слаба комплијанса); — неефикасне комбинације антиепилептика; — неотклоњени провокативни фактори (неспавање, стрес, алкохол...); — непрепознавање тумора и других прогресивних можданих обољења која се лече хируршким путем. У свим набројаним случајевима ради се о лажној фармакорезистенцији, „псе- удорезистенцији“, која је резултат грешке у дијагностици (постоје неепилептички напади) и одабиру фармакотерапије (лек је неадекватан за дати тип напада) од стра- не лекара, или пак грешке и несарадње болесника, у смислу нередовног узимања ле- кова као и неотклоњених провокативних фактора. Односно, код псеудорезистенције се најчешће ради о нетачно постављеној дијагнози епилепсије као и нерационално и неадекватно одабраној медикаментозној антиепилептичкој терапији. 1.7.4. Учесталост фармакорезистентне епилепсије Фармакорезистенција обухвата око 20% болесника са примарном генерализо- ваном епилепсијом и до 60% пацијената са фокусним епилептичким нападима, који су током лечења испољили резистентност на АЕЛ (274). 1.7.5. Узроци фармакорезистенције Разлози за појаву фармакорезистенције након примене рационалне и адекват- но одабране медикаментозне антиепилептичке терапије су разноврсни, често мулти- факторски, ендогени и егзогени (273, 281). Тип епилептичког напада, епилептичког синдрома, је главна детерминанта реаговања на лекове. Комплексни фокусни напади се теже лече од идиопатских генерализованих напада, симптоматске епилепсије се у глобалу теже лече од идиопатских епилепсија. Посебну рефрактерност на медика- ментозну терапију испољавају сложени фокусни напади код мезијалне темпоралне склерозе. Поред типа епилептичког напада, типа епилепсије, у негативне прогно- стичке факторе спада и породична анамнеза епилепсије, рани почетак напада, велика учесталост напада пре увођења терапије и њихова етиологија, више типова напада, комплексни фебрилни напади или фебрилни статус, мултифокусни ЕЕГ пароксизми, когнитивна и психичка оштећења, структурни поремећаји и лезије мождане коре, ме- зијална темпорална склероза... итд. (282–284). Многи набројани фактори делују ку- мулативно, међусобно су повезани. Веома често се дешава да пацијенти са фармако- резистентном епилепсијом нису резистентни само на један, већ истовремено на већи број антиепилептичких лекова, упркос томе што ти лекови делују путем различитих механизама (јонски канали, рецептори, неуротрансмитери...). То имплицира закљу- чак да фармакорезистенција не настаје само због епилепсијом индукованих промена у специфичним структурама мозга на које се вежу и делују лекови, већ и као одговор на неспецифичне и вероватно адаптивне механизме, као што су смањено преузимање лекова у мозак због ендогене или стечене хиперекспресије транспортера (гликопро- теина) за многе лекове у крвно-можданој баријери (285, 286). 58 1.7.6. Механизми фармакорезистенције У хируршки одстрањеном епилептогеном можданом ткиву пацијената са фар- макорезистентном епилепсијом доказана је хиперекспресија транспортера за многе лекове као што је П-гликопротеин (P-glikoprotein transporter, Pgp-ABCB1) у капилар- ним ендотелним ћелијама и астроцитима, а што је у вези са резистенцијом на многе лекове, па и антиепилептике (287). Оваква појава хиперекспресије протеин-транспо- ртера сматра се да делује као активни механизам одбране којим се спречава преко- мерни продор липофилних супстанција у мозак и чија би последица била смањење концентрације липофилних антиепилептика у епилептички измењеним неуронима, односно стварање фармакорезистенције на лекове (285). Многа експериментална испитивања на пацовима су показала појаву повећане експресије можданог П-гликопротеина код пацова са фармакорезистентним епилеп- тичким нападима у односу на пацове са епилептичким нападима који повољно реа- гују на лекове, потврђујући тако значај улоге П-гликопротеин транспортера у генези фармакорезистенције на лекове (288). Појава полиморфизма у гену АБЦБ1 (ABCB1), који је одговоран за стварање гликопротеин-транспортера за многе лекове, је значај- но повезана са резистенцијом на липофилне антиепилептичке лекове, а многи липо- филни лекови, укључујући и извесне антиепилептике, спадају у супстрат за ефлук- сни гликопротеин-транспортер гена АБЦБ1 (286, 289). За нелипофилне антиепилеп- тике (вигабатрин...) описани механизми не могу објаснити појаву фармакорезистен- ције, што јасно указује да је појава резистенције на антиепилептичке лекове мулти- факторски детерминисана и да се обавља путем сложених механизама и процеса у мозгу (258). Нова испитивања у Јапану су показала да полморфизам гена АБЦБ1 ни- је био повезан са смањењем концентрације КБЗ у мозгу особа са фармакорезистент- ном епилепсијом, односно да полиморфизам гена АБЦБ1 може да има расне варија- ције. Јапански аутори су изнели хипотезу да расне разлике могу имати утицај на кли- ничку експресију полиморфизама гена АБЦБ1. Док је код пацијената у Европи поли- морфизам гена АБЦБ1 имао утицај на смањење антиепилептика у мозгу, код пације- ната у Јапану са фармакорезиистентном епилепсијом то није био случај (290). Може- мо на крају истаћи да све понуђене теорије етиологије фармакорезистентних епилеп- сија: неуробиолошка, молекуларна и генетска имају међусобно сложене односе и ме- ханизме деловања. Биолошка основа фармакорезистенције је мултифакторијална и варира од болесника до болесника. 1.7.7. Утицај фармакорезистенције на живот болесника Без обзира на етиологију, фармакорезситентне епилепсије перзистентним и че- сто онеспособљавајућим нападима, доводе до значајних психосоцијалних поремећаја, нижег квалитета живота, већег морбидитета, и повећаног ризика од смрти (291). Сту- дије су показале да је ризик од изненадне смрти код особа са фармакорезистентним нападима директно повезан са тежином епилептичких напада, учесталим конвулзив- ним нападима и антиепилептичком политерапијом (292, 293). Нови АЕЛ и њихове комбинације дају наду за лечење фармакорезистентне епилепсије, односно, без обзира на то колико је раније неефикасних лекова било испробано, још увек постоји клинич- ки значајна шанса да болесник са фармакорезистентном епилепсијом уђе у клинички значајну ремисију (294–296). Хируршко лечење фармакорезистентне епилепсије је нај- ефикаснији метод лечења и спроводи се тамо где постоје услови за његову примену (297), за остале случајеве преостаје фармакотерапија и друге алтернативне методе ле- чења (стимулација нерва вагуса, кетогена дијета, хормонска терапија и др.). 59 1.8. ПСИХОГЕНИ НЕЕПИЛЕПТИЧКИ НАПАДИ Појава пароксизмалних симптома, изненадних догађаја, који имитирају, под- сећају својом клиничком феноменологијом на епилептичке нападе и чија етиологија није епилептичке природе, већ психичке, представљају психогене неепилептичке на- паде (298, 299). 1.8.1. Дефиниција психогених неепилептичких напада Психогени неепилептички напад (ПНЕН) је изненадна епизода промене мото- рике, перцепције, мишљења или понашања, која је временски ограничена и подсећа, или се може заменити, са епилептичким нападом, али која је резултат психичких, емоционалних чинилаца и није у вези са карактеристичним електрофизиолошким променама у мозгу које се региструју ЕЕГ-ом, а које прате прави епилептички напад (300). Ови епизодични обрасци измењеног понашања, ПНЕН, јављају се и код особа са епилепсијом и, чешће, код оних без епилепсије (301, 302). Сматра се да 20%–25% свих пацијената, који су на посматрању у терцијерним центрима за епилепсију и имају фармакорезистентне нападе, за које се мислило да су епилептички, заправо не- мају епилепсију већ психогене неепилептичке нападе (303, 304). Пацијенти са ПНЕН су релативно често погрешно дијагностиковани и лече се као особе са епилепсијом. 1.8.2. Демографске карактеристике психогених неепилептичких напада Психогени неепилептички напади могу се јавити у сваком животном добу. Најчешћи узраст појављивања је између 20. и 30. године (305, 306). ПНЕН се чешће срећу код особа женског пола и то у 70%–80% случајева (307), као и код оних који су имали трауматизовано детињство, сексуално и друге видове злостављања, психија- тријске проблеме, недавне стресне животне догађаје, па или парасуицидално пона- шање. Психотраума може да буде доживљена и у каснијем животном периоду (308). Учесталост појављивања ПНЕН је разнолика и најчешће се креће од пар процената код новодијагностикованих епилепсија и око 20%–30% код случајева са хроничном фармакорезистентном епилепсијом (309). Психогени неепилептички напади се поне- када описују и као једини тип напада при рецидивима напада после успешне вишего- дишње контроле епилепсије, или после успешног хируршког лечења епилепсије. 1.8.3. Порекло психогених неепилептичких напада ПНЕН су психолошког порекла и могу се сматрати, у већини случајева, као конверзивни (по DSM-4 класификацији), односно дисоцијативни (по MKБ-10) поре- мећај (310). Суштинска разлика између епилептичких напада и ПНЕН је у самом по- кретачу напада. Док је код епилепсије тај покретач неуролошки поремећај у виду хи- персинхроне, абнормалне, електричне хиперактивности можданих неурона, код ПНЕН тај покретач је психолошки, односно емоционални конфликт. 1.8.4. Клиничка слика психогених неепилептичких напада Клиничка слика ПНЕН је веома разнолика и може подсећати или имитирати све типове епилептичких напада, најчешће конвулзивне нападе, а веома ретко и епи- лептички статус. Иако по симптоматологији испољавања подсећају на епилептичке, 60 не показују електрофизиолошке промене, пражњења, на ЕЕГ-у, која су карактери- стична за епилепсију. Битно је истаћи, да се сви симптоми и знаци напада, као и ЕЕГ налаз, у току њиховог трајања посматрају заједно, јер ниједан знак, узет изоловано током напада, није патогномоничан. Угриз језика са стране се често среће код ГТК и комплексног парцијалног напада, али може настати и због пада и повреде због дру- гих узрока несвестице или при психогеним неепилептичким нападима. Код ГТК на- пада угриз је најчешће дубок и захвата страну језика на којој су клонизми били јачи, а код комплексних фокусних напада, при паду и код ПНЕН, угриз се може наћи и са стране и при врху језика. Клиничке карактеристике које срећемо код ПНЕН су: постепен почетак и завр- шетак напада, напад траје више од два минута, постоји нефизиолошка прогресија напа- да, асинхрони моторни покрети екстремитета, тежина клиничких манифестација флук- туира, избегавајуће понашање за време напада (очи су затворене током напада и постоји отпор при покушају отварања очију од стране егзаминатора) (311), висока учесталост напада, напади су фармакорезистентни, често се одигравају у присуству других лица и подложни су сугестији (могућност да се ток напада споља модификује), чести су дисто- нични положаји и упадљиви покрети карлице, плакање и/или вриштање током напада, нема података о повређивању током напада, постоји одсуство претеране забринутости током напада или је пак изражена претерана забринутост, итд. ПНЕН се могу клинички испољити и по типу псеудоепилептичког статуса који представља екстрeм аберантног понашања (312). Посебно треба истаћи да многи од ових болесника имају искуство са епилепсијом, или лично, или неко у породици или околини има епилепсију. 1.8.5. Дијагностика психогених неепилептичких напада Фактори ризика за појаву ПНЕН су женски пол и коморбидни психијатријски поремећаји (анксиозност, депресија, посттрауматски стресни поремећај, дисоција- тивни, конверзивни и соматоформни поремећаји личности, гранични поремећаји личности,...). Видео ЕЕГ телеметрија је суверена метода за разликовање епилептичких од пси- хогених неепилептичких напада, односно за постављање дијагнозе ПНЕН (313–315). Дуготрајним видео ЕЕГ надгледањем се уочава да почетак и трајање ПНЕН није син- хроно праћено карактеристичним електрофизиолошким променама, које се срећу код епилепсије, већ ЕЕГ снимком доминира маса артефактне мишићне активности, као и одсуство постикталних ЕЕГ активности мождане исцрпљености (спори таласи, успорење основне активности,...). Дуготрајно видео ЕЕГ надгледање је метода избо- ра за постављање дијагнозе ПНЕН. Конвенционални, стандардни ЕЕГ не може бити много од користи због ограничења, односно, често немогућности да се током ЕЕГ снимања одигра и сам напад. Дуготрајно видео ЕЕГ надгледање је показало да се у фази опоравка код болесника са сложеним фокусним нападима могу појавити разли- чита психопатолошка испољавања, укључујући и психогене неепилептичке нападе. То све усложњава и прави велике тешкоће у диференцијацији неепилептичких од епилептичких напада. Добро и детаљно узета анамнеза болести може много да помогне у поставља- њу тачне дијагнозе, јер већина пацијената дају податке о злостављању (сексуалном или физичком) током детињства или реферишу друге психијатријске поремећаје личности. Велика је вероватноћа да се ПНЕН нађу код младих жена где се понекада покаже да је најближи члан породице вероватни починилац злостављања (310). Праћење нивоа пролактина у крви пре и после напада у неким случајевима може такође да помогне. Нивои пролактина су двоструко повећани после ГТК, а та- 61 кође и после сложених фокусних напада који потичи из мезиотемпоралних структу- ра. Међутим, повећање нивоа пролактина после простих или сложених фокусних на- пада из фронталног режња је незнатно, а после апсанса, миоклонусних и акинетич- ких напада изостаје. Акутни стрес, какав може постојати у току и после ПНЕН, тако- ђе може повећати нивое пролактина у крви, мада најчешће знатно мање него после ГТК напада. Да би одређивање нивоа пролактина имало дијагностичку вредност, по- требно је код истог болесника одредити пролактин у стању пре напада и непосредно после напада. Постиктусно повећање тада може снажно указивати на епилептички напад, а немењање нивоа пролактина није патогномонично за неепилептички напад. Налаз увек треба процењивати у контексту клиничких опсервација и ЕЕГ налаза. Ни- вои кортизола такође расту после ГТК напада, фебрилних напада а не повећава се при неепилептичким нападима. Неуропсихолошко тестирање је неопходно спрове- сти код особа где постоји сумња на ПНЕН. Психолошко тестирање најчешће указује да се ради о конверзивном или сома- тифорном поремећају уз изражену склоност ка конверзивним реакцијама. Поремећа- ји личности и сексуалне девијације често су удружени са психогеним неепилептич- ким нападима. Описани су и случајеви са ПНЕН код којих су доминирале епизоде депресивности и покушајима самоубиства (316). Треба нагласити да се тачна дијагноза ПНЕН у већини случајева поставља на- кон детаљно узете анамнезе болести, неуропсхолошког тестирања и болничког видео ЕЕГ надгледања (317, 318). 1.8.6. Диференцијална дијагноза психогених неепилептичких напада На крају треба истаћи да од психогених неепилептичких напада треба издво- јити симулиране неепилептичке нападе и болеснике са Минхаузеновим синдромом. Симуланти који подражавају епилептичне нападе описани су још у прошлом веку „међу војницима и просјацима“ (301). Данас је у основи симулације честа тежња да се избегне казна због неког кривичног дела (160). Симуланти свесно имитирају епи- лептички напад, постоји вољна радња, ради секундарне добити, за разлику од других психогених напада где делују несвесни механизми. Код Минхаузеновог синдрома (Munchausen syndrome) болесник лично ствара, умишља, симптоме епилептичког напада или неког другог поремећаја, при чему му си- мулација напада не доноси никакву другу корист осим усвајања улоге болесника. Реч је о социјалној психопатологији, односно о изазваној болести, па је адекватан назив „mor- bus factitius“. За разлику од свесног намерног симулирања, ове особе немају спољашње користи (избегавање кривичне и друге одговорности итд.), а у стању су да себи нанесу и физичко оштећење само да би били примљени у болници као хитан случај (301). 1.8.7. Лечење и прогноза психогених неепилептичких напада Што се тиче прогнозе психогених неепилептичких напада она зависи од узро- ка. Ако се ради о соматоформном поремећају без обзира да ли јесте или није удруже- на са психотичним и/или социопатским поремећајима, прогноза је углавном непо- вољна, тако да код само 20% до 30% болесника настаје ремисија или значајно сма- њење учесталости напада (299, 319). Лечење ПНЕН је веома сложено и треба да буде тимско са ангажманом неуролога, психијатра, психолога и социјалног радника. По- што се ради о психогеној етиологији напада психијатријско лечење је основно и тре- ба га започети чим се успостави тачна дијагноза. Неуролог обавља посао дијагности- 62 ке и праћења, односно постепене обуставе антиепилептичке терапије, код особа које имају само ПНЕН али не и епилепсију. Пацијенту треба дати времена и могућности да прихвати нову дијагнозу и да јој се прилагоди, укључујући и знатну подршку и разумевање од стране лекaра (320). Психијатар је незамењив члан тима са улогом да планира и спроводи психијатријско лечење ПНЕН. У процени узрока ПНЕН битно је да се не процењује само болесник, већ и његова породица, његова професионална и социјална средина, односно укупан квалитет живота (321). Код особа које имају и епилепсију и ПНЕН уз антиепилептичку терапију треба да се спроводи и психотера- пија, а код болесника без епилепсије треба постепено обуставити антиепилептичку терапију, уз детаљно информисање пацијента (310, 322). Психотерапија, односно когнитивна бихејвиорална терапија се увек препоручује тамо где не постоји тежи по- ремећај личности и има велики значај у смањењу анксиозности, депресије и других психијатријских симптома (323, 324). Код особа са ПНЕН и израженим депресивним симптомима постоје студије које наглашавају позитивне ефекте употребе антидепре- сива сертралина са дозама у горњем терапијском опсегу (298). Социотерапија и про- фесионална рехабилитација су потребне када стигма епилепсије игра улогу у настан- ку ПНЕН. Резултати психијатријског лечења ПНЕН су неизвесни кад су они манифе- стација поремећаја личности социопатског типа. 1.9. РЕЗИМЕ: ШТА НИЈЕ ДОВОЉНО ПОЗНАТО И ИЗУЧЕНО? Схватање значаја и значења концепта квалитета живота није довољно позна- то. Наиме у лаичком смислу квалитет живота обухвата разноврсне аспекте матери- јалног, духовног, интелектуалног или интимног задовољства и модалитета уживања у животним активностима и носи конотацију луксуза који можда није нужан за нај- већи број особа, који угодно живе и са ограниченим приступом поменутим активно- стима и ресурсима. У медицинском значењу, квалитет живота има управо супротно значење. Представља меру патње која је условљена болешћу и њеним пратећим сметњама. Квалитет живота је основна мера којом сам болесник процењује своју онеспособље- ност због болести, као и задовољство успехом лечења методама које медицина нуди. Оно што лекару може да изгледа као мања сметња од обољења, болеснику може да живот учини неподношљивим и неуспешним. Хипотетички пример би била ситуаци- ја у којој лекар исказује задовољство после увођења новог лека којим је постигнута стабилна ремисија раније тешких напада у будности али уз заостатак ретких напада током спавања који су праћени повременим умокравањем. Ако је у питању девојка која заснива интимну везу са новим партнером, за кога је ноћно умокравање непри- хватљиво нова веза може да не успе. Оцена лекара, који често не зна интимне жеље пацијента, је да је побољшање одлично, а пацијенткиње да је стање једнако лоше јер не успева да оствари нормалну интимну везу са партнером, због чега процењује да је њен квалитет живота лош. У досадашњим испитивањима је одређиван квалитет живота код болесника само са фармакорезистентном епилепсијом (ФРЕ), психогеним неепилептичким на- падима (ПНЕН), или фармакосензитивном епилепсијом (ФСЕ). До сада је само у ма- лом броју испитивања упоређиван квалитет живота између ових група, а још ређе су анализирани фактори ризика и патогенетски механизми оштећења квалитета живота у свакој групи посебно, као и између група, поготово на већем узорку болесника. Управо упоредна анализа у ове три групе болесника са српског говорног и културног подручја је предмет ове докторске тезе, чији опис циљева и методологије следи у на- редним поглављима. 63 2. ЦИЉЕВИ РАДА Обављена је проспективна клиничка студија код одраслих особа класифико- ваних у следеће 3 групе (Табела 8). Табела 8. Групе болесника у којима је рађено испитивање 1. Групе болесника са фокалном фармакорезистентном епилепсијом (ФРЕ) у прехируршком програму 2. Група болесника са фармакосензитивном епилепсијом (ФСЕ) која је добро контролисана антиепилептичким лековима 3. Групе болесника са психогеним неепилептичким нападима (ПНЕН) Циљеви испитивања су били следећи: 1) Примарни циљ истраживања је одређивање параметара квалитета живота применом стандардизованих упитника и тестова унутар три групе болесника и поре- ђење резултата између њих. 2) Секундарни циљ истраживања је утврђивање узрока, фактора ризика и ве- личине измене квалитета живота у поменутим групама болесника. Посебно ће се размотрити утицај клиничких карактеристика (учесталости на- пада, тежина напада, нежељена дејства лекова, етиологија епилепсије, основни узрок ПНЕН и др.), неепилептичког коморбидитета (депресивност, анксиозност, когнитив- ни капацитети и др.) демографских и социоекономских карактеристика (старост, пол, запосленост, брачно стање, поседовање возачке дозволе и др.), као и других фактора на скорове квалитета живота. Фактори, чији је утицај на квалитет њиховог живота анализиран приказује Tабела 9: 64 Табела 9. Фактори чији је утицај на квалитет њиховог живота анализиран 1. Демографске карактеристике испитаника: а) пол б) старост 2. Социоекономске карактеристике а) место становања б) стамбени статус в) образовање г) запосленост д) брачно стање ђ) поседовање возачке дозволе 3. Клиничке карактеристике епилепсије/ПНЕН а) Породична анамнеза о епилепсији б) Породична анамнеза о психијатријским болестима в) Други подаци из породичне анамнезе г) Подаци о фебрилним нападима (конвулзијама) д) Подаци о факторима ризика за појаву епилепсије (повреде, менингитис, и сл.) ђ) Остали подаци из личне анамнезе е) Време почетка напада ж) Учесталост напада з) Тип напада и) Етиологија епилепсије или ПНЕН ј) Трајање епилепсије или ПНЕН у годинама к) Врста терапије л) Моно/политерапија м) Нежељена дејства антиепилептичких лекова н) Ефикасност терапије 4. Ментални статус, когнитивно функционисање 5. Коморбидно присуство депресивности 6. Коморбидно присуство анксиозности 3) Терцијарни циљ истраживања је покушај да предложимо начин модифико- вања упитника и скоровања како би водили рачуна o специфичним културолошким и социодемографским особитостима различитих популација и региона Србије, које мо- гу да утичу на резултате испитивања квалитета живота, као и дефинисање предлога и поступака који могу утицати на побољшање квалитета живота особа са епилепси- јом и ПНЕН. 65 3. МЕТОДОЛОГИЈА ИСТРАЖИВАЊА 3.1. ПОПУЛАЦИЈА БОЛЕСНИКА Истраживање је обухватило 180 особа старијих од 18 година са епилепсијом (120 болесника) и психогеним неепилептичким нападима (60 болесника) које су ле- чене и праћене у Центру за епилепсије и поремећаје спавања, Клинике за неурологи- ју КЦС у Београду, у периоду од 01. 01. 2005. до 31. 12. 2011. године. 3.2. ИСПИТИВАНЕ ГРУПЕ БОЛЕСНИКА Код свих болесника је савременим расположивим методама поуздано дијагно- стиковано да припадају једној од три групе: 1. група болесника са фармакорезистентним епилепсијама (ФРЕ), 2. група болесника са фармакосензитивним епилепсијама (ФСЕ), 3. група болесника са психогеним неепилептичким нападима (ПНЕН). 3.2.1. Дефиниција критеријума за припадање појединој групи Групе болесника су дефинисане на основу следећих критеријума: 3.2.1.1. Фармакорезистентна епилепсија (ФРЕ) Фармакорезистентна епилепсија (ФРЕ) подразумева да пацијент има сигурну дијагнозу фокалне епилепсије, али да није могуће да се успостави пуна контрола епилептичких напада током најмање годину дана упркос адекватној примени 2 или више антиепилептичких лекова (275). У нашем испитивању сви регрутовани ФРЕ па- цијенти су били у прехируршком програму са циљем да се утврди локализација епи- лептогене зоне, ради утврђивања могућности њиховог хируршког лечења одстрање- њем те зоне. 3.2.1.2. Фармакосензитивна епилепсија (ФСЕ) Фармакосензитивна епилепсија (ФСЕ) подразумева да пацијент има сигурну дијагнозу фокалне или генерализоване епилепсије код које је било могуће да се ус- постави пуна контрола епилептичких напада током најмање годину дана праћења (а по правилу и у вишегодишњем или вишедеценијском периоду) при примени 1 или више антиепилептичких лекова (275). 3.2.1.3. Психогени неепилептички напад (ПНЕН) Психогени неепилептички напад (ПНЕН) подразумева да пацијент има изне- надне епизоде промене моторике, перцепције, мишљења или понашања, које су вре- 66 менски ограничене и подсећају, или могу да се замене, са епилептичким нападом, али које су искључиво последица психичких чинилаца и нису праћени карактери- стичним електрофизиолошким ЕЕГ променама које прате прави епилептички напад (300). У нашем испитивању дијагноза ПНЕН је постављена уколико је током видео- ЕЕГ телеметрије регистрован клинички догађај који је имао семиолошке карактери- стике ПНЕН, а није имао семиолошке карактеристике епилептичког напада ни једног типа и за које време ЕЕГ није регистровао икталне епилептиформне промене. Веза између сугестибилности и појаве ПНЕН је утврђена извођењем теста провокације ПНЕН (304), чиме је дијагноза дефинитивно потврђена. 3.2.2. Начин регрутовања пацијената за сваку од група Свака од група је попуњавана консекутивним пацијентима, оним редом како су се појављивали и испуњавали критеријуме за припадност једној од група. После укључења 60 болесника у једној групи, регрутовање је заустављено за ту групу, а на- стављено за остале групе до њиховог попуњавања. Регрутовано је 65–70 пацијената по групи, с обзиром да по неколико пацијената у свакој од група није прихватило учешће у студији и није потписало информисани пристанак (видети касније). 3.2.3. Додатни услови за укључење у студију Пацијенти су укључени у студију само ако су били старији од 18 година. Ни- су укључени пацијенти са менталном ретардацијом, деменцијом или хроничном пси- хозом. Код свих болесника је током неуропсихолошког тестирања обављеног у ре- довном испитивању од стране специјалисте медицинске психологије морало да буде потврђено да је укупни коефицијент интелигенције (тестиран путем Вексклеровог индивидуалног теста интелигенције — VITI) био већи од 70 дa би пацијент био укључен у студију. 3.3. ИСПИТИВАЊА ОБАВЉЕНА НА ПОПУЛАЦИЈИ ИСПИТАНИКА У склопу стандардне обраде за постављање дијагнозе једног од три испитива- на поремећаја, епилепсија која добро реагује на лекове (ФСЕ), фармакорезистентна фокална епилепсија (ФРЕ) и психогени неепилептички напади (ПНЕН) код свих бо- лесника су постојали следећи елементи клиничке обраде (Табела 10). 67 Табела 10. Елементи клиничке обраде болесника са епилепсијом и ПНЕН Урађено код свих болесника 1. Детаљна анамнеза 2. Неуролошки статус 3. Психички статус 4 ЦТ мозга 5. ЕЕГ у будности и спавању 6. МРИ преглед мозга по протоколу за фокалну епилепсију 7. Интернистички налаз и ЕКГ 8. Биохемијске анализе крви 9. Видео ЕЕГ телеметрије 10. Неуропсихолошки преглед Урађено код неких болесника 11. Амбулаторни Холтер ЕЕГ (мањина болесника) 12. Тест провокације психогеног неепилептичког напада (код болесника са ПНЕН) 13. Интерикталну и/или иктални СПЕКТ 14. Интериктални ПЕТ 15. МРИ спектроскопија 16. фМРИ (функционална магнетска резонанца) 3.3.1. Клиничка испитивања Код све три групе испитаника обрађене су карактеристике епилепсије и пси- хогених неепилептичких напада уз помоћ структурисаног интервјуа и на основу по- датака из историја болести и базе података Клинике за неурологију КЦС у Београду. Конкретније, клиничке карактеристике одређене су анамнезом, неуролошким пре- гледом и психијатријским интервјуом и анализом историја болести. Оне обухватају: актуелну старост, пол, фебрилне нападе у детињству, породичну анамнезу епилепси- је и фебрилних напада, узраст на почетку епилептичких напада, трајање епилепсије при уласку у студију, типове напада (једноставни фокусни, комплексни фокусни, ап- сансни, миоклонички, примарно генерализовани, секундарно генерализовани тонич- ко-клонички напади и др.), учесталост и јачина напада, неуролошки налаз и психич- ки статус. Антиепилептичка терапија је детаљно анализирана и утврђени су број приме- њених лекова (монотерапија, политерапија), генерички назив лекова, њихове дозе, нежељена дејства терапије, комплијанса (адхеренца), коморбидитет, узимање друге терапије. Процена учесталости и јачине епилептичких напада је обављена на основу анамнестичких података, дневника (календара) напада, као и скале за мерење јачине напада, што приказује Tабела 11 (325). 68 Табела 11. Процена учесталости и јачине епилептичких напада Учесталост у протеклих годину дана Тип напада Без напада Ниска Умерена Висока — генерализовано тоничко-клонички 0 1 2–4 > 5 — комплексни парцијални 0 1–4 5–12 > 13 — једноставни парцијални 0 1–20 21–100 > 101 — апсанси и миоклонички 0 1–20 21–100 > 101 3.3.2. Допунска испитивања Типологија напада, синдромска дијагноза и етиологија епилепсије (идиопат- ска, криптогена и симптоматска) су уз поменуте елементе клиничке обраде одређи- вани анализом интериктусног и иктусног ЕЕГ налаза, неурорадиолошких испитива- ња (ЦТ, МРИ, СПЕКТ, ПЕТ,...). 3.3.3. Специфични истраживачки инструменти и упитници Код испитаника из сваке групе примењени су специфични инструменти ис- траживања, ради процене утицаја варијабли на квалитет живота испитаника. Код бо- лесника у истраживању су били примењени следећи мерни инструменти (Tабела 12). Табела 12. Мерни инструменти истраживања 1. Мерна скала квалитета живота 1. За епилепсију специфичан упитник квалитета живота за одрасле (QOLIE-31) 2. Мерне скале депресије: 1. Бекова скала за процену депресивности (Beck Depression Inventory, BDI) 2. Бекова скала за процену депресивности (Beck Depression Inventory, BDI-II), 3. Цунгова скала за самопроцену депресивности (Self Rating Depression scale- Zung) 4. Скала за депресивност код неуролошких поремећаја са епилепсијом (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy-NDDI-E), 3. Мерне скале анксиозности: 1. Хамилтонова скала за процену анксиозности (Hamilton anxiety rating scale — HAMA) 2. Скала за процену анксиозности (Anxiety Screening Tool — GAD-7), 3. Упитник о здрављу пацијената за анксиозност и депресију: (Patient Healt Qestionnaire for Depression and Anxiety: PHQ-4), 4. Мерне скале за процену когнитивног стања 1. Мала скала процене менталног стања (Mini Mental State Examination — MMSE) 2. Тест цртања сата (TCS) 5. Социодемографски упитник 69 3.3.3.1. Мерна скала квалитета живота Коришћена је само једна скала за процену квалитета живота и то за епилепси- ју специфичан упитник квалитета живота за одрасле (QOLIE-31) (251). 3.3.3.1.1. За епилепсију специфичан упитник квалитета живота за одрасле (QOLIE-31) За процену квалитета живота пацијента са епилепсијом у истраживању је при- мењен за епилепсију специфичан упитник о квалитету живота: 1. Квалитет живота код епилепсије QOLIE-31 (Верзија 1,0) (Qualty of Life in Epilepsy Inventory QOLIE-31) (251), упитник садржи седам подскала које покривају опште и за епилепсију специфичне домене, у којима је груписано 30 ајтема, а 31 ај- тем се односи на опште здравствено стање пацијента. Мултиајтемске скале покрива- ју следеће домене, што приказује Tабела 13. Табела 13. Подскале QOLIE-31 1. УКЖ Укупан квалитет живота (Overal quality of life, ОQL): питања: 1, 14 2. ЗН Забринутост због напада (Seizure worry, SW): питања: 11, 21–23, 25 3. ЕДС Емоционално добростање (Emotional well-being, EWB): питања: 3–5, 7, 9 4. ЕЗ Енергија/замор (Energy/Fatique, EF): питања: 2, 6, 8, 10 5. САЗ Сазнајне способности (Cognitive functioning, COG): питања: 12, 15–18, 26 6. СФ Социјално функционисање (Social functioning, SF): питања: 13, 19, 20, 27, 28. 7. ЕЛ Ефекат лекова (Medication effects, ME): питања: 24, 29, 30. Према приручнику за скоровање рачунају се скорови подскала и укупан скор (245). Скорови се рачунају за сваки домен, при чему укупни скор теста представља просечну вредност скорова подскала. Упитник QOLIE-31 је поуздан и валидан тест који се може користити у клиничком испитивању јер се пацијентов сопствени изве- штај сматра златним стандардом за процену квалитета живота. За коришћење упит- ника QOLIE-31 на српском језику користили смо транскултурални превод од проф. др Ж. Мартиновића (253). 3.3.3.2. Мерне скале депресије За процену депресивности и анксиозности у истраживању су примењени сле- дећи инструменти: 70 3.3.3.2.1. Прва верзија Бековог упитника депресије (BDI) Бекова скала за процену депресивности (BDI) (Beck Depression Inventory, BDI) има значајно место због своје поузданости и валидности (326). Широко се при- мењује у свакодневном клиничком раду и истраживању са депресивним пацијенти- ма. Скала има 21 питање, описне изјаве, у вези симптома депресије који су често присутни код пацијента са дијагнозом овог психичког поремећаја. Пацијенту су по- нуђене четири могућности за одговор, степенован од 0 до 4, а време попуњавања је од 5 до 10 минута. Степен изражености депресивних симптома може се квантифико- вати на следећи начин, што приказује Tабела 14. Табела 14. Степен изражености депресивних симптома (према BDI) 0–9 Стање без депресивности 10–15 Благо изражено депресивно стање 16–19 Благо до умерено депресивно стање 20–29 Умерено до изражено депресивно стање 30–63 Изражена депресивност Ова скала се примењује за процену јачине симптома депресије, једноставна је за попуњавање и погодна је за примену како код психијатријских болесника са де- пресивном симптоматологијом, тако и код непсихијатријских пацијента, уколико се претпоставља депресивност, као и код нормалне популације. 3.3.3.2.2. Друга верзија Бековог упитника депресије (BDI-II) Бекова скала за процену депресивности (BDI-II) (Beck Depression Inventory, BDI-II) у другој ревизији има такође 21 питање у вези симптома депресије где је паци- јенту понуђено пет могућности за одговор степенован од 0 до 5 (327). Степен израже- ности депресивних симптома се скорује на следећи начин, што приказује табела 15. Табела 15. Степен изражености депресивних симптома (према BDI-II) 10–15 Блага (мала) депресија 16–30 Умерена (средња) депресија > 30 Озбиљна (велика) депресија 3.3.3.2.3. Цунгова скала за самопроцену депресивности (Zung) Цунгова скала за самопроцену депресивности (Self rating depression scale — Zung) представља још једну скалу за квантитативно мерење депресивности коју по- пуњава сам пацијент (328, 329). Ова скала је кратка и једноставна, садржи битне симптоме депресивности и пацијент даје сам одговоре и процењује своје симптоме у време попуњавања скале. Скала садржи 20 питања (ајтема) која су степенована од 1 до 4, са максималним збиром од 80 бодова. Скала се скорује према кључу по којем степеновање зависи од позитивне или негативне формулације питања (кључ скале дат је у прилогу упитника и скала који су коришћени у истраживању). Депресивност се квантификује, одређује интензитет поремећаја на основу индекса Цунгове скале, који се израчунава на следећи начин: 71 Индекс = скор/80 или индекс = скор x 0,0125 Вредности тако добијеног индекса означавају да се ради о следећим групама испитаника и граничним вредностима, што приказује Tабела 16. Табела 16. Процена тежине депресије према Цунговом индексу Цунгов индекс 0,33 (20–40) Без депресивности 0,39 (40–50) Блага депресивност (у ремисји) 0,53 (50–60) Умерена депресивност 0,74 (60–80) Тежак степен депресивности (болничко лечење) 3.3.3.2.4. Кратка скала за депресију код неуролошких поремећаја са епилепсијом (NDDI-E) Скала за депресију код неуролошких поремећаја са епилепсијом (NDDI-E; Ne- urological Disorders Depression Inventory for Epilepsy) је скала за брзу детекцију вели- ке депресије код пацијента са епилепсијом (330). Она се одликује високом интерном конзистентношћу, специфичношћу, сензитивношћу и са позитивном предиктивном улогом у откривању дијагнозе велике депресије. Скала садржи пет питања која су степенована од 1 до 4, где укупни скор ≥ 15 означава постојање велике депресије. 3.3.3.3. Мерне скале анксиозности Коришћене су следеће скале за процену анксиозности. 3.3.3.3.1. Хамилтонова скала за процену анксиозности (HAMA) Хамилтонова скала за процену анксиозности (HAMA) (Hamilton anxiety rating scale, HAMA) има 14 ајтема (331) који покривају соматске и психичке симптоме анк- сиозности. Рангирање одговора се креће од 0 до 5, а укупни скор износи 56. Степен анксиозности се скорује на следећи начин, што приказује Табела 17. Табела 17. Степен анксиозности према Хамилтоновој скали за процену анксиозности (HAMA) 0–13 Не постоји анксиозност 14–17 Блага анксиозност 18–24 Умерена анксиозност > 25 Озбиљно изражена анксиозност 3.3.3.3.2. Скала за процену анксиозности (GAD-7) Скала за процену анксиозности (GAD-7) (Anxiety Screening Tool — GAD-7) је валидна и врло ефикасна метода за брзу процену изражености генерализованог анк- сиозног поремећаја и користи се у многим клиничким студијама и истраживањима. 72 Има 7 ајтема која су степенована од 0 до 3, где укупни скор ≥ 10 означава постојање генерализованог анксиозног поремећаја (ГАД) или други анксиозни поремећај (332). 3.3.3.3.3. Упитник о здрављу пацијената за анксиозност и депресију (PHQ-4) Упитник о здрављу пацијената за анксиозност и депресију (PHQ-4) (Patient He- alt Qestionnaire for Depression and Anxiety: PHQ-4), је упитник за ултра кратки преглед процене постојања анксиозности и депресије. Садржи 4 питања која су степенована од 0 до 3, где укупни скор ≥3 указује на постојање анксиозности/депресије (333). 3.3.3.4. Мерне скале за процену когнитивних способности За процену когнитивних способности у истраживању су примењени следећи инструменти: 3.3.3.4.1. Мала скала процене менталног статуса (MMT) Мала скала процене менталног статуса (Mini Mental Test-MMT, Mini Mental State Examination — MMSE) је практична и лако применљива скала која се широко примењује за процену когниције, јер поуздано и валидно открива промене когнитив- них функција и упућује на даљу експлорацију. Садржи 11 питања, при чему је укуп- ни максимални скор 30. За попуњавање скале је потребан минимум сарадње и ниво образовања типа основне школе као и релативно очуване моторне способности. У та- квим условима, сматра се да скор од ≤ 23 указује на когнитивно оштећење, што упу- ћује на даљу дијагностичку експлорацију (334). 3.3.3.4.2. Тест цртања сата (TCS) Тест цртања сата (TCS) прати нарушење концентрације пацијента који имају болести мозга тако што тестира њихову способност да се сконцентришу у датом тре- нутку. Пацијенту се даје папир са нацртаним кругом и тражи се да упише бројеве ко- ји се налазе на сату. После тога се пацијенту каже да на сату нацрта време 11 сати и 10 минута (избећи спомињање сказаљки). Укупан скор поена на тесту износи 10. Ре- зултати теста се скорују на следећи начин, што приказује табела 18. Табела 18. Процена поремећаја пажње помоћу теста цртања сата (TCS) 10 Нормалан налаз 9–8 Граничан налаз 7–5 Благо когнитивно оштећење < 5 Изражено когнитивно оштећење 3.3.3.5. Социодемографски упитник За добијање социодемографских података пацијената користили смо социоде- мографски упитник који обухвата следеће варијабле: узраст, пол, брачни статус, број 73 чланова породице, број чланова домаћинства, стамбене прилике, место становања, ниво образовања, запосленост, економска самосталност и економска улога пацијента у домаћинству (видети у прилогу). 3.4. ПОСТУПАК ИСТРАЖИВАЊА И СТАТИСТИЧКА АНАЛИЗА Сви добијени подаци истраживања су статистички обрађени уз коришћење дескриптивних мера као што су фреквенције, проценти, аритметичка средина, стан- дардна девијација, вероватноћа, Студентов т-тест (Т тест), анализа варијансе, а код провере повезаности између појединих подскала QOLIE-31 и фактора утицаја, кори- шћена је регресиона анализа и Pearson-ов коефицијент корелације, уз графички при- каз преко табела и графикона. 3.5. ЕТИЧНОСТ ИСПИТИВАЊА Сви пацијенти су пре учешћа у студији детаљно усмено а потом и писмено информисани о заснованости, циљевима и методологији испитивања и писмено су се сагласили да у студији учествују. Истраживање је одобрено од стране Етичког комитета Медицинског факулте- та, Универзитета у Београду. 74 4. РЕЗУЛТАТИ 4.1. ДЕМОГРАФСКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЕСНИКА У истраживање је укључено 180 пацијената Центра за епилепсије и поремећа- је спавања Клинике за неурологију КЦС у Београду. Од њих је било: 60 болесника са фармакорезистентним епилепсијама (ФРЕ), 60 болесника са фармакосензитивним епилепсијама (ФСЕ), 60 болесника са психогеним неепилептичким нападима (ПНЕН). У групи ФРЕ је било 32 (53,3%) особе мушког и 28 (46,7%) особа женског по- ла, просечне старости 36,96 ± 10,56 година. Најмлађи пацијент је имао 19, а најстари- ји 62 године. У групи ФСЕ је било 33 (55%) особа мушког и 27 (45%) особа женског пола, просечне старости 35,32 ± 12,5 година. Најмлађи пацијент је имао 19, најстари- ји 64 године. На крају, у групи ПНЕН је било 14 (23,3%) особа мушког и 46 (76,7%) особа женског пола, просечне старости 39,97 ± 12,95 година. Најмлађи пацијент је имао 19, а најстарији 64 године (Слика 1). 4.2. КЛИНИЧКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЕСНИКА Просечна старост испитаника на почетку болести износила је за групу ФРЕ 17,7 ± 11,4 година, за групу ФСЕ 21,5 ± 15,1 година и за групу ПНЕН 32,0 ± 12,3 година. 75 Фебрилне нападе у личној анамнези имало је у групи ФРЕ 13 (21,7%), и то на узрасту од 3 месеца до 4 године живота, у групи ФСЕ 11 (18,3%), на узрасту од 3 ме- сеца до 3 године, и у групи ПНЕН 1 пацијент (1,7%) на узрасту од 3 године. Породична анамнеза за епилепсију била је позитивна у групи ФРЕ код 7 (11,7%), у групи ФСЕ код 11 (18,3%) и у групи ПНЕН код 9 (15%) испитаника. На Tабели 19. приказана је дистрибуција 120 пацијената из групе ФРЕ и ФСЕ по типо- вима епилептичких напада и етиологији епилепсије. Код групе ФРЕ, највећи број (53) болесника (88,3%) су имали комплексне парцијалне нападе (кПН), а потом се- кундарно генерализоване тоничко-клоничке нападе (сГТК), што се јавило код 49 болесника (81,7%). Код групе ФСЕ доминирали су секундарно генерализовани то- ничко-клпнички напади, који су се јавили код 45 болесника (75%). Према етиоло- гији, у групи ФРЕ, идиопатске епилепсије су дијагностификоване код 1 (1,7%) ис- питаника, симптоматске код 56 (93,3%) испитаника и криптогене код 3 (5%) испи- таника. У групи ФСЕ идиопатске епилепсије су регистроване код 16 (26,7%) испи- таника, симптоматске код 44 (73,3%) испитаника док криптогене нису биле реги- строване (Табела 19). Табела 19. Дистрибуција пацијената према типу напада, етиологији и типу епилепсије Карактеристика учесталост (%) ТИП НАПАДА ФРЕ ФСЕ једноставни парцијални напади (јПН) 39 (65) 15 (25) комлекснипарцијални напади (кПН) 53 (88,3) 13 (21,7) апсанси 0 (0) 3 (5) миоклонички 8 (13,3) 9 (15) примарно ГТК (пГТК) 9 (15) 12 (20) секундарно ГТК (сГТК) 49 (81,7) 45 (75) једност. парц. и компл. парцијални 40 (66,7) 15 (25) једност. парц. и сГТК 23 (38,3) 6 (10) једност. парц., компл. парц. и сГТК 34 (56,7) 12 (20) комплексни парцијални и сГТК 41 (68,3) 11 (18,3) апсанси и миоклонички 0 (0) 10 (16,7) апсанси и пГТК 0 (0) 3 (5) миоклонични и пГТК 0 (0) 9 (15) ЕТИОЛОГИЈА ЕПИЛЕПСИЈЕ идиопатска 1 (1,7) 16 (26,7) симптоматска 55 (91,6) 44 (73,3) криптогена 4 (6,7) 0 (0) ЕТИОЛОГИЈА И ТИП ЕПИЛЕПСИЈЕ симптоматске епилепсије са јПН 27 (45) 8 (13,3) симптоматске епилепсије са кПН 51 (85) 23 (38,3) идиопатске парцијалне епилепсије 1 (1,7) 2 (3,3) примарно генерализоване епилепсије 0 (0) 16 (26,7) 76 Према феноменологији клиничких испољавања ПНЕН (Табела 20) губици свести са моторним активностима су регистровани код 43 (71,7%) болесника, губици свести без моторних активности код 14 (23,3%) и конфузност са придруженим жал- бама (вртоглавица, малаксалост, главобоља) варијабилне изражености код 3 (5%). Што се тиче основног психијатријског поремећаја у испитаној групи доминирао је конверзивни поремећај код 54 (90%), затим акутна реакција на стрес код 3 (5%), со- матоформни поремећај код 2 (3,3%) и панични поремећај код 1 (1,7%) испитаника (Табела 20). Табела 20. Дистрибуција пацијената према феноменологији испољавања ПНЕН, механизму настанка (основни психијатријски поремећај) и коморбидитету Карактеристика ПНЕН (н = 60) учесталост (%) ФЕНОМЕНОЛОГИЈА НАПАДА губитак свести (слично синкопи) 14 (23,3) губитак свести и хипермоторна активност 36 (60) губитак свести и хипомоторна активност 7 (1,7) конфузност, вртоглавица, главобоља 3 (5) ОСНОВНИ ПСИХИЈАТРИЈСКИ ПОРЕМЕЋАЈ дисоцијативни (конверзивни) поремећај 54 (90) соматоформни поремећај 2 (3,3) панични поремећај 1 (1,7) реакција на стрес 3 (5) КОМОРБИДИТЕТ ПНЕН + епилепсија 14 (23,3) Дистрибуција испитаника према тежини епилепсије, која је процењена уз по- моћ композитне мере учесталости и врсте напада (325) приказана је на табели 21. Табела 21. Дистрибуција пацијената према композитној мери интензитета епилептичких напада Учесталост напада тип напада ФРЕ, н (%) ФСЕ, н (%) Без напада 0 (0) 39 (65) Ниска 1 ГТК/ 1–4 кПН/ 1–20 јПН/ 1–20 апс, мкн. 0 (0) 7 (11,7) Умерена 2–4 ГТК/ 5–12 кПН/ 21–100 јПН/ 21–100 апс, мкн. 0 (0) 14 (23,3) Висока > 5 ГТК/ > 13 кПН/ > 101 јПН/ > 101 апс, мкн. 60 (100) 0 (0) Укупно 60 (100) 60 (100) ГТК = генерализовани тоничко-клонички напади; кПН = комплексни парцијални напади; јПН = једноставни парцијални напади, апс = апсанси; мкн = миоклонични напади. У групи испитаника са ФСЕ било је 39 болесника (65%) без епилептичких на- пада у последњих 12 месеци, од којих је 14 (23,3%) било 3 године без напада, 19 (31,7%) 2 године и 6 (10%) 1 годину без напада (Табела 22). Што се тиче учесталости 77 психогених напада код групе ПНЕН она је код свих испитаника била висока уз доми- нацију напада са губитком свести и моторним активностима, што је постојало код 43 болесника (71,7%). Што се тиче ремисије напада она је била успостављена само код испитаника са ФСЕ (Табела 22). Табела 22. Дистрибуција пацијената према почетку и ремисији епилептичких напада ФРЕ (АС ± СД) ФСЕ (АС ± СД) ПНЕН (АС ± СД) Почетак епилепсије (год.) 17,76 ± 11,46 21,52 ± 15,14 32,02 ± 12,29 Трајање епилепсије (год.) 22,51 ± 10,72 22,63 ± 14,26 26,75 ± 11,54 Ремисија напада број пац. (%) број пац. (%) Број пац. (%) 6–12 мес. 0 (0) 6 (10) 0 (0) 13–24 мес. 0 (0) 19 (31,7) 0 (0) > 25 мес. 0 (0) 14 (23,3) 0 (0) Неуролошким прегледом утврђен је неуролошки дефицит код 9 (15%) испита- ника групе са ФРЕ, код 4 (6,7%) испитаника групе са ФСЕ, и код 5 (8,3) испитаника групе са ПНЕН. Интериктална ЕЕГ испитивања су више пута понављана током пери- ода праћења. Код групе ФРЕ код свих 60 болесника (100%) су регистроване фокусне епилептиформне промене, док је фокусна спора активност регистрована код 37 (61,7%), билатерална спора активност код 11 (18,3%), а генерализована епилепти- формна активност код 5 (8,3%) испитаника (Табела 23). Код групе ФСЕ доминирале су фокусне епилептиформне промене регистроване код 52 (86,7%), фокусна спора активност код 24 (40%), генерализоване епилептиформне промене код 16 (26,7%) и билатерална спора активност код 4 (6,7%) болесника. Код групе са ПНЕН епилепти- формне промене су регистроване код оних који су имали коморбидитет са епилепси- јом и то фокусне епилептиформне промене су нађене код 13 (21,7%) а генерализова- не епилептиформне промене код 1 (1,7%) испитаника (Табела 23). Табела 23. Дистрибуција пацијената према интериктусном ЕЕГ налазу ЕЕГ налаз ФРЕ учест. (%) ФСЕ учест. (/%) ПНЕН учест. (%) фокусне епилептиформне промене 60 (100) 52 (86,7) 13 (21,7) генерализоване епилептиформне промене 5 (8,3) 16 (26,7) 1 (1,7) фокусна спора активност 37 (61,7) 24 (40) 7 (11,7) билатерална спора активност 11 (18,3) 4 (6,7) 0 (0) Ради утврђивања етиолошке дијагнозе код већине испитаника су спроведена неурорадиолошка испитивања. Компјутеризована томографија (ЦТ) мозга је у групи ФРЕ обављена код 54 (90%) а магнетна резонанца (МР) мозга код 53 (88,3%) испита- ника. У групи ФСЕ ЦТ мозга је обављен код 54 (90%) а МР мозга код 19 (31,7%) ис- питаника. У групи ПНЕН ЦТ мозга је обављен код 40 (66,7%) а МР мозга код 34 (56,7%) испитаника. Патолошки налази на МР мозга, у групи ФРЕ нађени су код 48 (80%) испитаника, у групи ФСЕ код 5 (8,3%) и у групи ПНЕН код 10 (16,7%) испита- 78 ника. На ЦТ прегледу мозга патолошки налази су нађени, у групи ФРЕ код 21 (35%) испитаника, у групи ФСЕ код 20 (33,3%) испитаника и у групи ПНЕН код 8 (13,3%). Дистрибуција узрока симптоматске епилепсије приказана је на Табели 24. У групи ФРЕ најзаступљенији узрок симптоматских епилепсија била је хипокампална скле- роза, нађена код 26,7%, кортикалне атрофије код 18,3%, други узроци су се виђали од 1,7% до 8,3% болесника. Код групе ФСЕ подједнако су били заступљени са по 16,7% кортикалне атрофије и стања после цереброваскуларних инзулта, а други узроци су се кретали у распону од 6,7% до 8,3%. У групи ПНЕН најзаступљенији узрок је била кортикална атрофија код 13,3%, траума код 10% и на крају стање после цереброваскуларних инзулта код 8,3% (Табела 24). Табела 24. Дистрибуција узрока симптоматских епилепсија Етиологија ФРЕ учест. (%) ФСЕ учест. (%) ПНЕН учес (%) Хипокампална склероза 16 (26,7) 0 (%) 0 (%) Кортикална дисгенезија 1 (1,7) 0 (%) 0 (%) Кортикална атрофија 11 (18,3) 10 (16,7) 8 (13,3) Мултипла склероза 1 (1,7) 0 (0) 1 (0) Исхемички церебр. инзулт 5 (8,3) 10 (16,7) 5 (8,3) Хеморагија церебри 2 (3,3) 0 (0) 0 (0) Урођене васкуларне аномалије 2 (3,3) 0 (0) 1 (1,7) Хипоксичко исхемичка енцефалопатија 2 (3,3) 0 (0) 0 (0) Неурофиброматоза 1 (1,7) 0 (0) 0 (0) Енцефаломенингитис 2 (3,3) 4 (6,7) 1 (1,7) Траума 3 (5) 5 (8,3) 6 (10) Тумор 5 (8,3) 0 (0) 0 (0) Саркоидоза мозга 1 (1,7) 0 1 (1,7) Алкохолизам 3 (5) 0 (0) 1 (1,7) Са епилепсијом коморбидна стања и болести наведена су у Табели 25. У гру- пи ФРЕ најзаступљеније коморбидне болести су депресивни поремећаји (30%), гла- вобоља (17%) и анксиозни поремећаји (18,3%), док су друга обољења била заступље- на код 1,7% до 10% испитаника. У групи ФСЕ најзаступљеније су хипертензија (26,7%), главобоља (25%) и анксиозни поремећаји (15%), а друга обољења су била заступљена између 1,7% и 13,3%. У групи ПНЕН најзатупљеније су главобоље (65%), анксиозни поремећаји (46,7%), депресивни поремећаји (35%), гастритис (35%) и хипертензија (26,7%), док су се остала обољења јављала код 1,7% и 8,3% ис- питаника (Табела 25). 79 Табела 25. Коморбидна стања ФРЕ, учест. (%) ФСЕ, учест. (%) ПНЕН, учес (%) Анксиозност 11 (18,3) 9 (15) 28 (46,7) Депресивност 18 (30) 3 (5) 21 (35) Мигрена/главобоља 17 (28,3) 15 (25) 39 (65) Хипертензија 3 (5) 16 (26,7) 16 (26,7) Срчана обољења 1 (1,7) 8 (13,3) 5 (8,3) Гастритис (ГИП) 6 (10) 3 (5) 21 (35) Астма 0 (0) 0 (0) 3 (5) Дијабетес 2 (3,3) 1 (1,7) 1 (1,7) Гојазност 0 (0) 2 (3,3) 0 (0) Поремећај тиреоидне функције 4 (6,7) 1 (1,7) 7 (11,7) Псоријаза 0 (0) 0 (0) 1 (1,7) Треба нагласити да су ранији покушаји самоубиства регистровани код 3 (5%) испитаника групе ПНЕН и код једног (1,7%) испитаника групе ФСЕ. Такође су реги- строване раније постиктусне акутне психозе код 3 (5%) испитаника групе са ФРЕ. Антиепилептичку терапију су узимали сви пацијенти у све три групе. У групи ФРЕ није било пацијената са монотерапијом, са два лека је било 32 (53,3%) и са три или више лекова 28 (46,7%) болесника. У групи ФСЕ један антиепилептик је узимало 30 (50%), два лека 27 (45%) и три лека 3 (5%) испитаника. У групи ПНЕН ни један пацијент није лечен монотерапијом, два су 2 лека примала 25 (41,7%), а три (или ви- ше) лекова 35 (58,3%) испитаник (Табела 26). Табела 26. Број примењених антиепилептичка лекова Број пацијената — н (%) Број лекова ФРЕ ФСЕ ПНЕН Један лек 0 (0) 30 (50) 0 (0) Два лека 32 (53,3) 27 (45) 25 (41,7) Три и више лека 28 (46,7) 3 (5) 35 (58,3) На Табели 27. приказана је дистрибуција врста лекова и средња примењена доза. У групи ФРЕ свих 38 (63,3%) болесника су примали 2 групе лекова (бензодиа- зепини и антидепресиви, антиепилептици и антидепресиви,...), а 22 (36,7%) три или више група лекова. Антидепресивне лекове (пароксетин, флуоксетин, сертралин, есциталопрам,...) је узимало у групи ФРЕ 18 (30%), у групи ФСЕ 3 (5%) и у групи ПНЕН 30 (50%) испитаника. Бензодијазепине (клоназепам, клобазам, лоразепам, ал- празолам,...) је узимало у групи ФРЕ 11 (18,3%), у групи ФСЕ 9 (15%) и у групи ПНЕН 52 (86,7%) испитаника. Бензодијазепине (клоназепам и клобазам) су узимали испитаници са ФРЕ и ФСЕ као адјувантну антиепилептичку терапију (Табела 27). У групи ПНЕН коришћени су бензодијазепини (алпразолам, лоразепам, бромазепам,...) као анксиолитици. Просечно време потребно за постављање тачне дијагнозе ПНЕН применом видео-ЕЕГ телеметрије, код наше групе испитаника, износило је 4,74 ± 1,5 година. 80 Табела 27. Антиепилептичка терапија, врсте лекова и дозе Број пацијената — н (%) Средња доза (мг) Врста лека ФРЕ ФСЕ ПНЕН ФРЕ ФСЕ ПНЕН Фенобарбитон 4 (6,7) 0 (0) 2 (3,3) 143,7 0 75 Карбамазепин 17 (28,3) 11 (18,3) 3 (5) 1230 745 600 Окскарбазепин 1 (1,7) 0 (0) 0 (0) 1800 0 0 Валпроат 29 (48,3) 28 (46,7) 9 (15) 1188 965,4 1278 Ламотригин 32 (53,3) 34 (56,7) 6 (10) 228 241,2 191 Топирамат 22 (36,7) 9 (15) 0 (0) 270 200 0 Леветирацетам 23 (38,3) 2 (3,3) 1 (1,7) 46000 4000 3000 Прегабалин 2 (3,3) 0 (0) 0 (0) 900 0 0 Клоназепам 7 (11,7) 5 (8,3) 8 (13,3) 1,7 1,2 2 Клобазам 5 (8,3) 0 (0) 0 (0) 16 0 0 4.3. СОЦИОЕКОНОМСКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ ИСПИТАНИКА Социоекономске карактеристике све три групе испитаника дате су у Табели 28. Завршену основну школу у групи ФРЕ је имало 10 (16,7%) испитаника, у групи ФСЕ 19 (31,7%), и у групи ПНЕН 25 (41,7%) испитаника. Завршену средњу школу у групи ФРЕ имало је 40 (66,7%), у групи ФСЕ 26 (43,3%) и у групи ПНЕН (50%) бо- лесника. Завршен факултет имало је 12 (20%) испитаника у групи ФСЕ, 4 6,7% у гру- пи ФРЕ, и 3 (5%) у групи ПНЕН. Студената је било 5 (8,3%) у групи ФРЕ испитани- ка, 3 (5%) у групи ФСЕ, и 2 (3,3%) у групи ПНЕН. Највећи број неожењених/неуда- тих испитаника је било у групи ФСЕ, затим у групи ФРЕ, тј. 27 (45%) болесника, а најмање 16 (26,7%) у групи ПНЕН. Највећи број развода брака је био у групи ПНЕН и то 6 (10%), затим у групи ФРЕ, где је било 4 (6,7%) развода, док у групи ФСЕ није било разведених. Највећи број запослених испитаника био је у групи ПНЕН и то 35 (56,7%), за- тим у групи ФСЕ, 24 (40%), и најмање у групи ФРЕ, 14 (23,3%). Број незапослених је код групе ФРЕ и ФСЕ био идентичан, по 33 (55%) болесника, а код испитаника гру- пе ПНЕН износио је 22 (36,7%). Пензионера је било 8 (13,3%) у групи ФРЕ, у групи ПНЕН, 2 (3,3%), а у групи ФСЕ није било пензионера. Возачку дозволу је поседова- ло 19 (31,7%) испитаника у групи ПНЕН, затим 16 (26,7%) у групи ФСЕ, а у групи ФРЕ нико није поседовао возачку дозволу. Највећи број одузетих возачких дозвола био је у групи ФРЕ 39 (65%), затим у групи ПНЕН 38 (63,3%), а најмањи у групи ФСЕ 8 (13,3%) (Табела 28). 81 Табела 28. Социоекономске карактеристике испитаника ФРЕ, н (%) ФСЕ, н (%) ПНЕН, н (%) БРАЧНИ СТАТУС неожењен/неудата 27 (45) 32 (53,3) 16 (26,7) ожењен/удата 29 (48,3) 27 (45) 36 (60) разведен/а 4 (6,7) 0 (0) 6 (10) удовац/удовица 0 (0) 1 (1,7) 2 (3,3) ДЕЦА има децу 23 (38,3) 30 (50) нема децу 22 (36,7) ДОМАЋИНСТВО самац 0 (0) 1 (1,7) 2 (3,3) ужа породица 37 (61,7) 38 (63,3) 32 (53,3) шира породица 23 (38,3) 21 (35) 26 (43,3) СТАМБЕНЕ ПРИЛИКЕ кућа 43 (71,7) 51 (85) 41 (68,3) стан 15 (25) 7 (11,7) 19 (31,7) подстанар 2 (3,3) 2 (3,3) 0 (0) МЕСТО СТАНОВАЊА Београд 12 (20) 5 (8,3) 12 (20) Урбана средина 34 (56,7) 45 (75) 34 (56,7) Рурална средина 14 (23,3) 10 (16,7) 14 (23,3) ОБРАЗОВАЊЕ основна 10 (16,7) 19 (31,7) 25 (41,7) средња 40 (66,7) 26 (43,3) 30 (50) виша 1 (1,7) 0 (0) 0 (0) факултет, докт. студије 4 (6,7) 12 (20) 3 (5) ученик, студент 5 (8,3) 3 (5) 2 (3,3) ЗАПОСЛЕНОСТ запослен 14 (23,3) 24 (40) 35 (56,7) незапослен 33 (55) 33 (55) 22 (36,7) пензија 8 (13,3) 0 (0) 2 (3,3) ученик, студент 5 (8,3) 3 (5) 2 (3,3) ВОЗАЧКА ДОЗВОЛА има 0 (0) 16 (26,7) 19 (31,7) одузета 39 (65) 8 (13,3) 38 (63, 3) није полагао/ла 21 (35) 36 (60) 3 (5) 82 Статистичком анализом варијансе (Кruskal-Wallis, Хи-квадрат и Маnn-Whit- ney U-тест) утврдили смо да постоји високо статистички значајна разлика између ис- питиваних група по полу (Хи-квадрат тест = 9,653; п = 0,008), по брачном статусу (Хи-квадрат тест = 17,966; п = 0,006), по нивоу образовања (Хи-квадрат тест = 16,468; п = 0,007), по поседовању возачке дозволе (Хи-квадрат тест = 31,704, п = 0,000), по годинама почетка болести (Хи-квадрат тест = 19,875; п = 0,000; Маnn-Whitney U-тест, У = 357,5; п = 0,000) између ФРЕ и ПНЕН (У = 57,5; п = 0,000) као и између испита- ника ФСЕ и ПНЕН групе (У = 504,5; п = 0,001) по етиологији епилепсије (Хи-квадрат тест = 23,980; п = 0.000), и по учесталости напада (Хи квадрат тест = 35,953; п = 0,000) (Табела 29). Табела 29. Статистичка значајност разлике демографских и клиничких параметара испитивања између група ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН Ф п Пол 9,653 0,008 Ниво образовања 16,468 0.007 Брачни статус 17,966 0,006 Поседовање возачке дозволе 31,704 0,000 Почетак епилепсије (год.) 19,875 0,000 Етиологија епилепсије 23,980 0.000 Учесталост напада 35,953 0,000 Анализом варијансе утврђено је да не постоји статистички значајна разлика из- међу испитиваних група (ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН) по старости (Ф = 0,745; п = 0,477), по го- динама почетка болести између групе испитаника са ФРЕ и ФСЕ (У = 1563; п = 0,340), по стамбеном статусу (Хи-квадрат тест = 4,579; п = 0,333), по месту становања (Хи- квадрат тест = 2,850; п = 0,240), по запослености (Хи-квадрат тест = 10,954; п = 0,090), по фебрилним конвулзијама (Хи-квадрат тест = 3,120; п = 0,210), прематуритету (Хи-ква- драт тест = 3,725; п = 0,155), и ранијој повреди главе (Хи-квадрат тест = 3,725; п = 0,155). 4.4. СКОРОВИ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА (QOLIE-31) Анализом варијансе је показано да је већина скорова QOLIE-31 већих вредно- сти (осим за подскале ЗН и ЕЛ) код групе са ФСЕ у односу на групе са ФРЕ и ПНЕН. Између испитиваних група болесника (ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН) постоје високо значајне разлике у свим скоровима подскала QOLIE-31(УКЖ, ЗН, ЕДС, Е/З, САЗ, СФ и ЕЛ) (Табела 30, Слика 2). Такође је доказано да постоје значајне разлике на подскалама УС, УКЖ, ЕДС и САЗ између група са ФСЕ и ФРЕ, каo и између ФСЕ и ПНЕН, док се вредности ових скала не разликују између група са ФРЕ и ПНЕН (Табела 30). 83 Табела 30. Дистрибуција вредности подскала QOLIE-31 испитаника са ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН QOLIE-31 подскале (АС ± СД) УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС ФРЕ 60,18 ± 14,79 66,32 ± 17,76 66,16 ± 14,25 64,97 ± 15,85 67,91 ± 16,40 69,71 ± 18,53 50,40 ± 16,52 62,72 ± 13,11 ФСЕ 85,27 ± 9,90 40,26 ± 20,01 82,44 ± 10,57 86,27 ± 21,64 88,94 ± 9,20 88,26 ± 11,39 16,67 ± 21,73 83,04 ± 10,15 ПНЕН 63,00 ± 11,43 56,86 ± 18,43 60,62 ± 14,20 57,61 ± 11,35 62,76 ± 15,29 59,15 ± 15,49 38,22 ± 18,66 62,63 ± 12,03 Ф 66,200 30,305 37,356 47,351 50,810 41,809 46,237 53,327 п 0,000 0,000 0.000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметич- ка средина, СД — стандардна девијација. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС Слика 2. Дистрстрибуција вредности подскала QOLIE-31 испитаника са ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН ПНЕН ФРН ФСН Показано је да је укупни скор QOLIE-31 виши (бољи квалитет живота) код особа са ФСЕ него код особа са ФРЕ и ПНЕН. Најнижа просечна вредност укупног скора квалитета живота (QOLIE-31) била је код групе ПНЕН и износила је 62,63 ± 12,03, потом код групе ФРЕ и износила је 62,72 ± 13,11, а највиша је била код групе ФСЕ износила је 83,04 ± 10,15. Најнижа регистрована вредност укупног квалитета живота на тесту QOLIE-31 била је код групе ФРЕ и износила је 39,01 бода. Најнижа вредност у групи ПНЕН је била 39,62 бода, а у групи ФСЕ 50,94 бодова. Највиша регистрована вредност квалитета живота на тесту QOLIE-31 регистрована је код групе ФСЕ и износила је 94,51 бода, затим код групе ФРЕ, 86,58 бодова а код групе ПНЕН, 81,70 бодова (Табела 31). 84 Табела 31. Дистрибуција резултата укупног скора QOLIE-31 по групама испитаника са ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН QOLIE-31 АС ± СД Мин. Макс. ФРЕ 62,724 ± 13,111 39,01 86,58 ФСЕ 83,040 ± 10,156 50,94 94,51 ПНЕН 62,627 ± 12,033 39,62 81,70 ФРЕ — фармакорезистентна епилепсија, ФСЕ — фармакосензитивна епилепсија, ПНЕН — психогени неепилептички напади, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, Мин. — минимум, Макс. — максимум Ремисија напада је успостављена само код болесника са ФСЕ. Код болесника са ФСЕ код којих је ремисија напада била краћа од једне године просечна вредност укупног скора QOLIE-31 износила је 64,34. Код испитаника код којих је успоста- вљена ремисија, што је дуже трајала, то су укупни скорови QOLIE-31 били већи: код испитаника са ремисијом дужом од једне године 80,48, са ремисијом дужом од две године 82,52, са ремисијом напада дужом од три године 88,31 (Табела 32). Табела 32. Дистрибуција вредности QOLIE-31 и ремисије напада ФРЕ ФСЕ ПНЕН Квалитет живота (УС ± СД) (УС ± СД) (УС ± СД) QOLIE-31 62,72 ± 13,11 83,04 ± 10,15 62,63 ± 12,03 Ремисија напада 6–12 м 0 ± 0 64,34 ± 14,67 0 ± 0 13–24 м 0 ± 0 81,48 ± 11,10 0 ± 0 > 25 м 0 ± 0 88,31 ± 3,94 0 ± 0 УС — укупан скор QOLIE-31, СД — стандардна девијација Статистички је показано да се укупан скор QOLIE-31 не разликује између група испитаника са ФРЕ и ПНЕН, а да се разликује између група испитаника са ФСЕ и ФРЕ као и између ФСЕ и ПНЕН (Табела 33). Табела 33. Показатељ статистичке разлике резултата испитивања укупног скора QOLIE-31 између група испитаника са ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН I група vs. II група п QOLIE-31 ФРЕ vs. ФСЕ 0,000 ФРЕ vs. ПНЕН 0,971 ФСЕ vs. ФРЕ 0,000 ФСЕ vs. ПНЕН 0,000 ПНЕН vs. ФРЕ 0,971 ПНЕН vs. ФСЕ 0.000 На крају је анализом варијансе утврђено да постоји значајна статистичка раз- лика скорова подскала QOLIE-31 између група испитаника са ФСЕ, ФРЕ и ПНЕН (Табела 34). 85 Табела 34. Показатељ статистички значајних разлика резултата подскала и OLIE-31 између група испитаника са ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН Ф п УКЖ 66,201 0,000 ЗН 30,305 0,000 ЕДС 37,356 0,000 Е/З 47,351 0,000 САЗ 50,810 0,000 СФ 41,809 0,000 ЕЛ 46,237 0,000 УС 53,327 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емо- ционално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — со- цијално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова и УС — укупан скор, Ф — One-way Anova, п — вероватноћа Показано је да постоји значајна разлика подскала УС, УКЖ, ЕДС и САЗ-а између групе са ФСЕ и ФРЕ, као и између ФС и ПНЕН, док се скорови ових подска- ла не разликују између групе испитаника са ФРЕ и ПНЕН. 4.5. РЕЗУЛТАТИ ТЕСТОВА, СКАЛА АНКСИОЗНОСТИ, ДЕПРЕСИЈЕ, КОГНИТИВНИХ ФУНКЦИЈА И УПИТНИКА QOLIE-31 Анализом варијансе је показано да између испитиваних група (ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН) постоје високо значајне разлике у свим вредностима мерних скала анксио- зности и депресивности: HAMA, GAD-7, PHQ-4/А, BDI, BDI-II, Zung, PHQ-4/D, NDDI-E као и да не постоји статистички значајна разлика на мерним скалама когниције: ММТ и тест цртања сата (TCS) (Табела 35). Табела 35. Показатељ статистички значајних разлика мерних скала испитивања између ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН група испитаника ФРЕ/ ФСЕ/ ПНЕН Ф п QOLIE 31 53,327 0,000 HAMA 24,926 0,000 GAD-7 5,327 0,006 PHQ-4/A 6,152 0,003 BDI 10,773 0,000 BDI-II 33,209 0,000 Zung 59,956 0,000 PHQ-4/D 6,933 0.001 NDDI-E 61,037 0,000 MMT 1,767 0,175 ТCS 2,817 0,063 86 Највећу учесталост аксиозности (80%) имали су пацијенти из групе ПНЕН, затим (66,7%) групе ФРЕ и најмању (15%) из групе ФСЕ. Генерализовани анксиозни поремећај (GАD-7) je подједнако био заступљен (23%) код испитаника групе ФРЕ и ПНЕН, а код групе ФСЕ је нађен само код (3,3%) испитаника. Депресивност је била изражена код 70% испитаника групе ФРЕ И ПНЕН, а код групе ФСЕ код 13,3% испитаника. Највећи проценат велике депресије (NDDI-E) од 13,3% је нађен код групе ПНЕН, затим 10% код групе ФРЕ. У групи ФСЕ није било присуства велике депресије. Нормалне вредности когнитивних функција (ММТ) биле су нађене код 81,7% испитаника групе ФСЕ, код 21,7% испитаника групе ФРЕ и код 20% групе ПНЕН. Најбоље вредности на тесту концентрације (тест цртања сата) нашли смо код групе ФСЕ (48,3%), потом код групе ПНЕН (33,3%), и најлошије код групе ФРЕ (28,3%) (Табела 36). Табела 36. Дистрибуција анксиозности, депресивности, когнитивних функција и QOLIE-31 испитаника (ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН) ФРЕ, н = 60 (%) ФСЕ, н = 60 (%) ПНЕН, н = 60 (%) Анксиозност (HAMA) блага 1 (1,7%) 3 (5%) 4 (6,7%) умерена 10 (16,7%) 2 (3,3%) 18 (30%) озбиљна 30 (50%) 6 (10%) 16 (53,3%) GAD-7 14 (23,3%) 2 (3,3%) 15 (25%) PHQ-4/А 16 (26,7%) 9 (15%) 16 (29,8%) Депресивност (BDI-II) блага 14 (23,3%) 9 (15%) 18 (30%) умерена 22 (36,7%) 6 (10%) 14 (23,3%) озбиљна 24 (40%) 2 (3,3%) 28 (46,7%) NDDI-E 6 (10%) 0 (0%) 8 (13,3%) PHQ-4 /D 10 (16,7%) 2 (3,3%) 6 (10%) Когнитивне функције ММТ (норм.) 13 (21,7%) 49 (81,7%) 6 (10%) ТCS (норм.) 17 (28,3%) 29 (48,3%) 10 (16,6%) Квалитет живота QOLIE-31 (АС ± СД) 62,72 ± 13,11 83,04 ± 10,15 62,63 ± 12,03 HAMA — Хамилтонова скала анксиозности, GAD-7 — генерализовани анксиозни поремећај, PHQ-4/А — тест анксиозности, PHQ-4/D — тест депресивности, BDI-II — Бекова скала депресивности, NDDI-E — тест велике депресије, ММТ — мини ментал тест, TCS — тест цртања сата, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација. Поређењем резултата скала анксиозности, депресивности, когнитивних фун- кција и QOLIE-31 код испитиваних група (ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН) утврдили смо да постоји високо статистички значајна разлика између испитиваних група за све скале у односу на укупни скор QOLIE-31, осим за ММТ и ТCS (Табела 35). Са друге стра- не, применом Mann-Whitney теста проверена је разлика резултата скала анксио- зности, депресивности, когнитивних функција и QOLIE-31 између парова група ФРЕ 87 и ФСЕ, потом ФРЕ и ПНЕН и ФСЕ и ПНЕН. Нађена је значајна разлика између испи- таника са ФРЕ и ФСЕ и између испитаника са ФСЕ и ПНЕН на свим тестовима, док није нађена значајна разлика између испитаника са ФРЕ и ПНЕН (Табела 37). Табела 37. Показатељ статистичке разлике резултата скала и QOLIE-31 између група испитаника Тест HAMA GAD-7 PHQ-4/A BDI-II NDDI-E PHQ-4/D ФРЕ vs. ФСЕ Ф 912,000 1213,000 1287,500 496,500 356,000 978,500 п 0,000 0,010 0,012 0,000 0,000 0,000 ФРЕ vs. ПНЕН Ф 705,000 700,000 768,500 746,500 828,000 772,500 п 0,146 0,133 0,356 0,275 0,710 0,370 ФСЕ vs. ПНЕН Ф 225,500 533,000 538,000 146,500 163,500 588,500 п 0,000 0,002 0,001 0,000 0,000 0,002 vs — насупрот, Ф — Mann-Whitney U-тест, п — вероватноћа 4.6. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ФРЕ Анализиран је утицаја појединих демографских, клиничких и социоеконом- ских фактора на измену квалитета живота (мереног QOLIE-31 тестом) и величину измене анализом варијансе, Студентовим т-тестом, регресионом анализом и Pearson- овим коефицијентом корелације, код све три групе испитаника (ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН). Не постоје значајне разлике између подскала, као ни укупног скора QOLIE-31 теста (Студентов т-тест: т = 0,869, п = 0,359) код испитаника са ФРЕ. Анализом ва- ријансе није нађена ни статистички значајна разлика између скорова подскала као ни и укупног скора QOLIE-31 код групе испитаника са ФРЕ по месту становања (Ф = 0,269; п = 0,765), брачном статусу (Ф = 0,829; п = 0,442), стамбеном статусу (Ф = 0,074; п = 0,929), степену образовања (Ф = 1,486; п = 0,229), запослености (Ф = 1,046; п = 0,380), поседовању возачке дозволе (Ф = 1,145; п = 0,289), етиологији епилепсије (Ф = 0,489; п = 0,616), и ЕЕГ налазу (Ф = 0,313; п = 0,578). 4.6.1. Утицај симптома анксиозности на QOLIE-31 испитаника са ФРЕ Према Хамилтоновој скали анксиозности (HAMA) код испитаника са ФРЕ симптоми анксиозности су били присутни код 68,4% пацијената, и то: благо изражени симптоми код 1,7%, умерено изражени код 16,7%, а озбиљни (изражени) симптоми анксиозности код 50% пацијената (Слика 3). 88 31.6 50 16.7 1.7 Слика 3. Дистрибуција испитаника са ФРЕ према изражености симптома анксиозности на HAMA одсутна озбиљна умерена блага Добијена је статистички значајна разлика свих подскала и укупног скора QOLIE-31 између испитаника различитог степена анксиозности (HAMA, Ф = 14,753, п = 0,000). Приказ утицаја анксиозности на QOLIE-31 дат је на Tабели 38 и Слици 4. Табела 38. Утицај анксиозности на подскале QOLIE-31 код групе са ФРЕ Анксио- зност УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС блага 71,21 ± 17,43 36,32 ± 10,45 86,78 ± 19,11 86,92 ± 15,85 75,72 ± 21,13 77,15 ± 17,95 36,81 ± 13,73 64,32 ± 19,42 умерена 67,85 ± 21,28 64,52 ± 20,01 72,68 ± 13,97 73,92 ± 21,64 65,01 ± 15,26 71,59 ± 24,75 39,76 ± 15,44 61,59 ± 18,75 озбиљна 44,25 ± 11,43 81,87 ± 16,78 60,32 ± 14,79 54,95 ± 19,85 47,78 ± 17,04 44,89 ± 16,39 55,89 ± 17,65 53,08 ± 12,57 Ф 15,35 10,53 8,94 9,13 7,830 15,89 8,95 14,753 п 0,000 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, Ф — анализа ва- ријансе, п — вероватноћа. 89 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС Слика 4. Утицај анксиозности на подскале QOLIE- 31 код групе са ФРЕ умерена озбиљна блага Показано је да блажем степену анксиозности одговара већи укупан (бољи) скор QOLIE-31 и обрнуто, израженом (озбиљном) степену анксиозности одговара нижи (лошији) укупни скор QOLIE-31, тј. лошији квалитет живота. Проверу повезаности симптома анксиозности и подскала QOLIE-31, који су про- цењени помоћу три инструмента истовремено (Хамилтонова скала анксиозности (HAMA), скала за анксиозност (GAD-7) и упитник за анксиозност и депресију (PHQ-4) извршили смо путем мултипле регресионе анализе и Pearson-овог коефицијентом корелације из- међу подскала QOLIE-31 и мера анксиозности. Израчунати су коефицијенти детер- минације (р2) и показано је да постоји значајна повезаност између мера анксиозности (HAMA, GAD-7) и укупног скора QOLIE-31, као и да 22% квалитета живота зависи од наведених мера анксиозности (Ф = 7,579; п = 0,001; р2 = 0,216). Међутим, тестови значај- ности показују да је за предикцију QOLIE-31 најзначајнији скор на Хамилтоновој скали анксиозности (HAMA), тј. HAMA скала има већи бета коефицијент (Табела 39). Табела 39. Значајност регресионих коефицијената повезаности QOLIE-31 и мера анксиозности (ФРЕ) Бета т п HAMA – 0,457 – 3,841 0,000 GAD-7 – 0,355 – 2,845 0,006 PHQ-4/A – 0,313 – 2,463 0,017 HAMA — Хамилтонова скала анксиозности, GAD-7 — упитник за анксиозност — генерализовани анксиозни поремећај, Бета — регресиони коефицијент, т — Т тест, п — вероватноћа. Pearson-ови коефицијенти корелације између подскала QOLIE-31 и мера анк- сиозности показују да су углавном све подскале QOLIE-31 негативно повезане са све три мере анксиозности (HAMA, GAD-7 и PHQ-4), осим ЗН и ЕЛ, и у средњем инте- нзитету (р = – 0,268 до – 0,520). Негативна повезаност значи да виши скор на мерним скалама анксиозности (HAMA, GAD-7 и PHQ-4/A) води лошијем квалитету живота (Табела 40, Слика 5). 90 Табела 40. Pearson-ови коефицијенти повезаности између QOLIE-31 и мера анксиозности (ФРЕ) QOLIE-31 HAMA GAD-7 PHQ-4/A подскале р п р п р п УКЖ – 0,432 0,001 – 0,439 0,001 – 0,350 0,007 ЗН 0,456 0,000 0,520 0,000 0,511 0,000 ЕДС – 0,487 0,000 – 0,349 0,007 – 0,347 0,008 Е/З – 0,498 0,000 – 0,437 0,001 – 0,337 0,010 САЗ – 0,436 0,001 – 0,362 0,005 – 0,268 0,042 СФ – 0,513 0,000 – 0,448 0,000 – 0,375 0,004 ЕЛ 0,456 0,000 0,352 0,007 0,396 0,002 УС – 0,457 0,000 – 0,355 0,006 – 0,313 0,017 HAMA — Хамилтонова скала анксиозности, GAD-7 — упитник за анксиозност — генерализовани анксиозни поремећај, PHQ-4/А — упитник за анксиозност, УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоционално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефи- цијент корелације, п — вероватноћа. Слика 5. Корелација између укупног скора QOLIE-31 и HAMA (ФРЕ) (р = – 0,457; п < 0,000) 91 4.6.2. Утицај симптома депресивности на QOLIE-31 испитаника са ФРЕ Према Beck-овој скали депресивности (BDI-II) у групи испитаника са ФРЕ симптоми депресивности били су присутни код свих пацијената (100%), и то: благо изражена код 23,3%, умерено изражена код 36,7%, а изражени (озбиљни) симптоми депресивности код 40% пацијената (Слика 6). 36,7% 40% 23,3% Слика 6. Дистрибуција испитаника са ФРЕ према изражености симптома депресивности на BDI-II умерена озбиљна блага Мултифкторском анализом варијансе је добијена статистички значајна разли- ка у свим подскалама осим САЗ (Ф = 3,046; п = 0,056)) и укупном скору QOLIE-31 између болесника са различитим степеном депресивности на BDI-II скали (Табела 41, Слика 7). 92 Табела 41. Утицај депресивности на подскале QOLIE-31 код групе са ФРЕ Депресивност QOLIE-31 подскале (АС±СД) УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС блага 69,92 ± 13,70 58,67 ± 19,44 75,08 ± 13,91 75,68 ± 13,63 73,40 ± 16,00 79,86 ± 13,33 43,06 ± 20,42 70,87 ± 15,04 умерена 62,29 ± 12,47 62,10 ± 14,78 63,52 ± 14,78 64,79 ± 16,42 70,04 ± 15,67 70,91 ± 17,62 50,14 ± 15,44 62,84 ± 12,74 изражена 49,41 ± 11,52 77,87 ± 14,18 61,87 ± 10,79 56,17 ± 12,67 60,87 ± 15,89 59,71 ± 18,97 56,87 ± 14,14 55,71 ± 11,57 Ф 12,188 7,047 4,974 7, 832 3,046 6,161 3,281 7,047 п 0,000 0,001 0,010 0,001 0,56 0,004 0,045 0,002 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, Ф — анал. варијансе, УС — укупни скор, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, Ф — мултифак. анализа, п — вероватноћа 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС Слика 7. Утицај депресивности на подскале QOLIE-31 (ФРЕ) умерена озбиљна блага Проверу повезаности симптома депресивности који су процењени уз помоћ више истовремено примењених инструмента Beck-ова скала депресивности — BDI-II, Zung-ова скала депресивности, NDDI-E скала, скала за процену депресивности PHQ-4/D и скорова QOLIE-31, извршили смо путем мултипле регресионе анализе и Pearson- овог коефицијента корелације. Израчунати су коефицијенти детерминације (р2) и по- казано је да постоји значајна повезаност између мера депресивности (BDI-II, NDDI-E) и укупног скора QOLIE-31, као и да 17% квалитета живота зависи од наведених мера депресивности (Ф = 5,127; п = 0,009; р2 = 0,167). Међутим, тестови значајности пока- зују да је за предикцију QOLIE-31 најзначајнији скор на BDI-II скали депресивности (већи бета коефицијент) (Табела 42). 93 Табела 42. Значајност регресионих коефицијената повезаности QOLIE-31 и мера депресивности (ФРЕ) Бета т п Zung – 0,391 – 3,181 0,002 BDI-II – 0,409 – 3,354 0,001 PHQ-4/D – 0,381 – 3,086 0,003 NDDI-E – 0,301 – 2,359 0,022 BDI-II — Beck-ова скала депресивности, Zung-ова скала депресивности, NDDI-E — скала депресивности, PHQ-4/D упитник за депресивност, Бета — регресиони коефицијент, т — Т тест, п — вероватноћа. Pearson-ови коефицијенти корелације између подскала QOLIE-31 и мера де- пресивности показују да су углавном све подскале QOLIE-31 негативно повезане са све четири мере депресивности (BDI-II, Zung-ова скала депресивности, NDDI-E, PHQ-4/D), у средњем интензитету (р = – 0,513 до – 0,268), осим ЗН и ЕЛ које су по- везане позитивно, (р = 0,313 до 0,511). Негативна повезаност значи да виши скорови на скалама депресивности (BDI-II, Zung, NDDI-E и PHQ-4/D) воде лошијем квалите- ту живота, док позитивна корелација значи да виши скорови на скалама депресивно- сти значе и веће вредности подскала ЗН и ЕЛ, а тиме и лошији квалитет живота (Та- бела 43, Слика 8). Табела 43. Pearson-ови коефицијенти повезаности између скала QOLIE-31 и мера депресивности (ФРЕ) QOLIE-31 подскале Zung BDI-II NDDI-E PHQ-4/D р п р п р п р п УКЖ – 0,439 0,001 – 0,459 0,001 – 0,350 0,007 – 0,350 0,007 ЗН 0,349 0,007 0,476 0,000 0,511 0,000 0,511 0,000 ЕДС – 0,429 0,001 – 0,485 0,000 – 0,347 0,008 – 0,347 0,008 Е/З – 0,437 0,001 – 0,498 0,000 – 0,337 0,010 – 0,337 0,010 САЗ – 0,362 0,005 – 0,436 0,001 – 0,268 0,042 – 0,268 0,042 СФ – 0,448 0,000 – 0,513 0,000 – 0,375 0,004 – 0,375 0,004 ЕЛ 0,476 0,000 0,352 0,007 0,396 0,002 0,313 0,017 УС – 0,391 0,002 – 0,409 0,001 – 0,301 0,022 – 0,381 0,003 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефицијент корелације, п — вероватноћа. 94 Слика 8. Корелација између укупног скора QOLIE-31 и BDI-II (ФРЕ) (р= – 0,391; п < 0,002) 4.6.3. Утицај менталног статуса на QOLIE-31 испитаника са ФРЕ Проверу повезаности менталног статуса (процењеног помоћу инструмената ММТ (Мини ментал тест) и ТCS (Тест цртања сата) и подскала QOLIE-31 извршили смо путем мултипле регресионе анализе и Pearson-овог коефицијента корелације. Из- рачунат је коефицијент детерминације и показано је да не постоји значајна повеза- ност између вредности ММТ и укупног скора QOLIE-31, као и да 5% квалитета жи- вота зависи од вредности ММТ (Ф = 2,792; п = 0,100; р2 = 0,047) као и да 3% квалитета живота зависи од вредности на ТCS тесту (Ф = 1,561, п = 0,217, р2 = 0,028) (Табела 44). Табела 44. Значајност регресионих коефицијената повезаности (ФРЕ) Бета т п ММТ 0,218 1,671 0,100 ТCS 0,166 1,249 0,217 ММТ — мини ментал тест, ТCS — тест цртања сата, Бета — регресиони коефици- јент, т — Т тест, п — вероватноћа Pearson-ови коефицијенти корелације између подскала QOLIE-31 и вредности менталног статуса показују да су све подскале QOLIE-31, осим ЗН (r = – 0,214; p = 0,107) и ЕЛ (r = – 0,007; p = 0,956), ниско до средње позитивно повезане са скором на ММТ (р = 0,287 до 0,025), што значи да вишим вредностима на ММТ одговара бољи квалитет живота (Табела 45). 95 Табела 45. Pearson-ови коефицијенти повезаности између скала QOLIE-31 и менталног статуса (ФРЕ) QOLIE-31 подскале ММТ TCS р п р п УКЖ 0,392 0,002 0,181 0,178 ЗН – 0,214 0,107 – 0,124 0,358 ЕДС 0,347 0,008 0,195 0,146 Е/З 0,454 0,000 0,331 0,012 САЗ 0,259 0,049 0,281 0,034 СФ 0,277 0,035 0,277 0,037 ЕЛ – 0,007 0,956 – 0,114 – 0,400 УС 0,218 0,100 0,166 0,217 ММТ — мини ментал тест, TCS — тест цртања сата, УКЖ — укупан квалитет жи- вота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоционално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефицијент корелације, п — вероватноћа. Што се тиче корелације теста цртања сата (ТCS) и подскала QOLIE-31, доби- јено је да су само подскале: Е/З (р = 0,331; п = 0,012), САЗ (р = 0,281; п = 0,034) и СФ (р = 0,277; п = 0,037) ниско позитивно повезане са скором TCS, и да коефицијент де- терминације износи: р2 = 0,027. На крају смо табеларно приказали вредности Pearson-овг коефицијента коре- лације и коефицијента детерминације између степена анксиозности, депресивности, когнитивних функција и QOLIE-31 код испитаника са ФРЕ (Табела 46). 96 Табела 46. Коефицијенти корелације и детерминације између параметара и скорова QOLIE-31 (ФРЕ) ФРЕ (АС/СД) QOLIE-31 62,72±13,11 ФРЕ р р2 п Анксиозност HAMA – 0,457 0,209 0,000 GAD-7 – 0,355 0,126 0,006 PHQ-4/A – 0,313 0,098 0,017 Депресивност BDI-II – 0,409 0,167 0,001 Zung – 0,391 0,153 0,002 PHQ-4/D – 0,381 0,145 0,003 NDDI-E – 0,301 0,090 0,022 Когнитивне функције ММТ 0,218 0,047 0,100 ТCS 0,166 0,027 0,217 ФРЕ — фармакорезистентне епилепсије, HAMA, GAD-7, PHQ-4/A — скале анкси- озности, BDI-II до NDDI-E — скале депресивности, ММТ — мини ментал тест, ТCS-тест цртања сата, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, р — коефицијент корелације (Pearson), р2 — коеф. детерминације, п — вероватноћа 4.7. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ФСЕ Анализом варијансе утврђено је да не постоји статистички значајна разлика скорова подскала и укупног скора QOLIE-31 код групе испитаника са ФСЕ: по месту становања (Ф = 0,555; п = 0,947), стамбеном статусу (Ф = 0,549; п = 0,580), степену образовања (Ф = 0,197; п = 0,822), поседовању возачке дозволе (Ф = 1,869; п = 0,164). Т-тестом није нађена статистички значајна разлика скорова подскала и укупног ско- ра QOLIE-31 по хередитету епилепсије (т = 1,044; п = 0,311), фебрилним конвулзијама (т = 0,341; п = 0,668), по прематуритету (т = 0,110; п = 0,913), повреди главе (т = 0,219; п = 0,827) и нежељеним дејствима АЕЛ (т = 1,726, п = 0,090). Нађено је да код испитаника са ФСЕ постоји статистички значајна разлика скорова подскала и укупног скора QOLIE-31 по 1) брачном статусу УКЖ (Ф = 3,427; п = 0,039) и ЕЛ (Ф = 3,502; п = 0,037); 2) по запослености УКЖ (Ф = 3,400; п = 0,024), ЗН (Ф = 6,917; п = 0,000), СФ (Ф = 8,275; п = 0,000), и УС (Ф = 6,937; п = 0,000); 3) по етиологији епилепсије УКЖ (Ф = 2,249; п = 0,001); ЗН (Ф = 11,233; п = 0,001); ЕДС (Ф = 5,962; п = 0, 018); Е/З (Ф = 4,790; п = 0,033); САЗ (Ф = 7,499; п = 0,008); СФ (Ф = 10,061; п = 0,002); ЕЛ (Ф = 6,180; п = 0,016) УС (Ф = 10,622; п = 0,002); 4) по учесталости напада: УКЖ (Ф = 23,971; п = 0,000); ЗН (Ф = 9,662; п = 0,000); САЗ (Ф = 12,215; п = 0,000); УС (Ф = 35,694; п = 0,000); СФ (Ф = 6,397; п = 0,003); ЕЛ (Ф = 3,908; п = 0,026); ЕДС (Ф = 3,230; п = 0,047); Е/З (Ф = 3,176; п = 0,049) и 97 5) по ЕЕГ налазу: ЗН (Ф = 4,302; п = 0,018), СФ (Ф = 3,618; п = 0,033). Т-тестом по по- лу: УКЖ (Ф = 2,047; п = 0,048); ЗН (Ф = 3,147; п = 0,003); САЗ (Ф = 2,079); п = 0,044); СФ (Ф = 2,656; п = 0,011); ЕЛ (Ф = 3,379; п = 0,048) (Табела 47). Табела 47. Показатељ статистички значајних разлика параметара испитивања и скорова QOLIE-31 између испитаника са ФСЕ Ф п подскале QOLIE-31 Пол 2,047 0,048 ЗН, СФ, САЗ, ЕЛ, УКЖ Запосленост 6,937 0,000 УС, СФ, ЗН, УКЖ Брачно стање 3,427 0,039 ЕЛ, УКЖ Етиологија 12,249 0,001 УКЖ, ЗН, СФ, УС, ЕЛ, САЗ, ЕДС, Е/З Учест. напада 23,971 0,000 УКЖ, ЗН, САЗ, УС, СФ, ЕЛ, ЕДС, Е/З ЕЕГ 4,302 0,018 ЗН, СФ УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор 4.7.1. Утицај пола на подскале QOLIE-31 Студентовим т-тестом је добијено да је просечна вредност укупног скора QOLIE-31 виша (бољи квалитет живота) код особа мушког пола (УС = 85,07) него код особа жен- ског пола (УС = 80,55), као и да постоје значајне разлике на скалама QOLIE-31: УКЖ, ЗН, САЗ, СФ и ЕЛ, а не постоје на скалама: ЕДС, Е/З и УС (Табела 48, Слика 9). Табела 48. Утицај пола на QOLIE-31 код групе са ФСЕ QOLIE-31 подскале (АС ± СД) Пол УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС Мушки 87,71 ± 7,14 33,64 ± 19,44 75,08 ± 13,91 75,68 ± 13,63 73,40 ± 16,00 79,86 ± 13,33 43,06 ± 20,42 85,07 ± 7,14 Женски 82,30 ± 12,41 48,34 ± 14,78 63,52 ± 14,78 64,79 ± 16,42 70,04 ± 15,67 70,91 ± 17,62 50,14 ± 15,44 80,55 ± 12,74 Ф 2,047 3,142 1,883 1,457 2,079 2,656 3,281 1,657 п 0,048 0,003 0,065 0,152 0,044 0,004 0,011 0,106 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметич- ка средина, СД — стандардна девијација, Ф — Т тест, п — вероватноћа. 98 Израчунавањем коефицијентом детерминације (р2) и Pearson-овог коефици- јента корелације (р) тестирали смо повезаност између пола и подскала QOLIE-31. Мултиплом регресионом анализом израчунат је коефицијент детерминације и пока- зано је да постоји значајна повезаност између пола и укупног скора QOLIE-31, као и да 5% квалитета живота зависи од пола испитаника (Ф = 8,372; п = 0,007; р2 = 0,049). Израчунавањем Pearson-овог коефицијента корелације добијено је да су све подскале QOLIE-31 осим Е/З позитивно, ниско и у средњој мери, повезане са полом: УС, УКЖ, ЕДС, САЗ, СФ и негативно, у средњој мери: ЗН и ЕЛ повезане са полом (Табе- ла 49). Табела 49. Pearson-ови коефицијенти повезаности између скала QOLIE-31 и пола (ФСЕ) QOLIE-31 подскале р п УКЖ 0,274 0,001 ЗН – 0,383 0,000 ЕДС 0,243 0,002 Е/З 0,195 0,071 САЗ 0,277 0,001 СФ 0,344 0,000 ЕЛ – 0,411 0,000 УС 0,223 0,007 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергијa/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, У — укупни скор, р — Pearson-ов кое- фицијент корелације, п — вероватноћа. 99 4.7.2. Утицај запослења на QOLIE-31 код болесника са ФСЕ Једнофакторском анализом варијансе је добијено да је просечна вредност укуп- ног скора QOLIE-31 виша (бољи квалитет живота) код запослених особа (УС = 85,25) него код особа без посла (УС = 83,66) и пензионера (УС = 7 8,61), као и да постоје значај- не разлике на скалама QOLIE-31: УС (Ф = 6,937; п = 0,000), СФ (Ф = 8,275; п = 0,000), ЗН (Ф = 6,917 п = 0,000), УКЖ (Ф = 3,400; п = 0,024), а не постоје на скалама: ЕДС (Ф = 1,583; п = 0,204), Е/З (Ф = 0,614; п = 0,609 и САЗ (Ф = 2,754; п = 0,051) (Табела 50, Слика 10). Табела 50. Утицај запослења на QOLIE-31 код групе са ФСЕ QOLIE-31, подскале (АС±СД) Посао УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС Незапослен 85,53 ± 8,75 41,37 ± 16,86 82,87 ± 9,35 85,40 ± 11,18 87,39 ± 10,45 87,07 ± 10,99 19,30 ± 21,49 83,66 ± 8,93 Запосл. 87,23 ± 10,04 33,09 ± 16,68 83,90 ± 11,29 88,23 ± 10,22 92,54 ± 15,67 93,17 ± 6,76 9,39 ± 20,91 85,25 ± 9,17 Пензи. 80,12 ± 10,62 59,23 ± 14,53 73,71 ± 10,89 89,16 ± 9,30 83,71 ± 11,09 87,12 ± 11,85 21,46 ± 17,86 78,61 ± 3,87 Ф 3,400 6,917 1,583 0,614 2,754 8,275 2,581 6,937 п 0,024 0,000 0,204 0,609 0,051 0,000 0,063 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергијa/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметич- ка средина, СД — стандардна девијација, Ф — Т тест, п — вероватноћа. Израчунавањем коефицијента детерминације (р2) и Pearson-овог коефицијента корелације (р) тестирали смо повезаност између запослења и подскала QOLIE-31. Мултиплом регресионом анализом израчунат је коефицијент детерминације и пока- зано је да не постоји значајна повезаност између запослења и укупног скора QOLIE-31 (Ф = 2,159; п = 0,151; р2 = 0,017). Израчунавањем Pearson-овог коефицијента корелације добијено је да су подскале QOLIE-31, осим УС (р = 0,132; п = 0,151), УКЖ (р = 0,112; п = 0,187), ЕДС (р = 0,049; п = 0,215) и ЕЗ (р = 0,141; п = 0,135), позитивно и ниско повезане са запослењем: САЗ (р = 0,252; п = 0,002), СФ (р = 0,311; п = 0,000), односно, 100 негативно и ниско повезане ЗН (р = – 0,201; п = 0,020) и ЕЛ (р = – 0,232; п = 0,006). Позитивна корелација значи да запосленост води бољем квалитету живота и обрнуто. 4.7.3. Утицај брачног стања на QOLIE-31 (ФСЕ) Једнофакторском анализом варијансе је добијено да је просечна вредност укуп- ног скора QOLIE-31 виша (бољи квалитет живота) код ожењених особа (УС = 85,49) него код неожењених (УС = 83,66) и удоваца (УС = 66,03), као и да постоје значајне разлике на скалама QOLIE-31: УКЖ, ЕЛ и УС а не постоје на скалама ЗН, ЕДС, Е/З, САЗ, и СФ (Табела 51, Слика 11). Табела 51. Утицај брачног стања на QOLIE-31 (ФСЕ) QOLIE-31 подскале (АС ± СД) Брак УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС Неожењен 83,62 ± 11,44 40,47 ± 20,87 83,32 ± 11,48 87,15 ± 11,18 88,74 ± 10,34 86,31 ± 13,52 15,86 ± 22,26 81,52 ± 11,94 Ожењен 87,92 ± 6,52 39,34 ± 16,47 82,19 ± 8,74 85,12 ± 11,58 89,63 ± 7,62 90,61 ± 6,76 15,61 ± 19,01 85,49 ± 6,62 Удовац 66,72 ± 9,62 58,46 ±1 5,23 60,23 ± 10,81 90,76 ± 10,42 76,81 ± 10,93 87,12 ± 10,85 71,42 ± 19,67 66,03 ± 11,72 Ф 3,427 0,493 2,442 0,327 0,951 1,049 3,502 2,755 п 0,039 0,613 0,096 0,722 0,392 0,357 0,037 0,047 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметич- ка средина, СД — стандардна девијација, Ф — Т тест, п — вероватноћа. Израчунавањем коефицијента детерминације (р2) и Pearson-овог коефицијента корелације (р) тестирали смо повезаност између брачног статуса и подскала QOLIE-31. Мултиплом регресионом анализом израчунат је коефицијент детерминације и показано је да не постоји значајна повезаност између брачног стања и укупног скора QOLIE-31 101 (Ф = 0,652; п = 0,215; р2 = 0,002). Израчунавањем Pearson-овог коефицијента корела- ције добијено је да су све подскале QOLIE-31 незнатно и ниско повезане са брачним стањем (р = 0,017 до 0,221). 4.7.4. Утицај етиологије епилепсије на скорове QOLIE-31 (ФСЕ) Анализом варијансе је утврђено да је просечна вредност укупног скора QOLIE-31 виша (бољи квалитет живота) код особа са ФСЕ који имају симптоматску епилепсију (УС = 85,53) него код оних са идиопатском епилепсијом (УС = 76,74) као и да посто- је значајне разлике на свим подскалама QOLIE-31: УКЖ, ЗН, УС, СФ, САЗ, ЕЛ, ЕДС и Е/З (Табела 52, Слика 12). Табела 52. Утицај етиологије епилепсије на QOLIE-31 код групе са ФСЕ QOLIE-31 подскале (АС ± СД) Етиологија УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС Идиопатска 78,75 ± 14,16 52,21 ± 22,63 77,35 ± 12,89 81,23 ± 13,35 84,03 ± 12,97 81,36±15,99 27,31 ± 25,59 76,74 ± 7,14 Симптомат. 87,85 ± 6,11 35,53 ± 14,90 84,45 ± 8,89 88,26 ± 9,16 90,88 ± 6,42 90,99±7,61 12,47 ± 18,71 85,53 ± 6,79 Ф 12,249 11,233 5,952 4,790 7,499 10,061 6,180 10,622 п 0,001 0,001 0,018 0,033 0,008 0,002 0,016 0,002 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјал- но функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметичка сре- дина, СД — стандардна девијација, Ф — Анализа варијансе, п — вероватноћа. Израчунавањем коефицијента детерминације (р2) и Pearson-овог коефицијента корелације (р) тестирали смо повезаност између етиологије епилепсије и подскала QOLIE-31. Мултиплом регресионом анализом израчунат је коефицијент детермина- ције и показано је да постоји значајна повезаност између етиологије епилепсије и укупног скора QOLIE-31, као и да 15% квалитета живота зависи од етиологије епи- 102 лепсије испитаника (Ф = 10,257; п = 0,000; р2 = 0,153). Израчунавањем Pearson-овог коефицијента корелације добијено је да је већина подскала QOLIE-31 позитивно и у ниској мери повезане са етиологијом епилепсије: УС, СФ, САЗ, ЕДС и Е/З. Само је УКЖ средње позитивно повезан са етиологијом, док су ЗН и ЕЛ негативно ниско по- везане са етиологијом епилепсије (тј. ниже вредности ЗН и ЕЛ указују на бољи ква- литет живота) (Табела 53). Табела 53. Pearson-ови коефицијенти повезаности између QOLIE-31 и етиологије епилепсије (ФСЕ) QOLIE-31 подскале р п УКЖ 0,417 0,001 ЗН – 0,397 0,002 ЕДС 0,305 0,012 Е/З 0,276 0,037 САЗ 0,338 0,009 СФ 0,384 0,003 ЕЛ – 0,310 0,017 УС 0,392 0,002 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефицијент корелације, п — вероватноћа. 4.7.5. Утицај учесталости напада на скорове QOLIE-31 (ФСЕ) Једнофакторском анализом варијансе је добијено да је просечна вредност укупног скора QOLIE-31 виша (бољи квалитет живота) код особа који немају нападе, тј. у ремисији су (просечни скор УКЖ = 90,08 ± 5,62), него код оних са благом (про- сечни скор УКЖ = 77,10 ± 8,76), односно умереном учесталости (просечни скор УКЖ = 71,86 ± 17,81) као и да постоје значајне разлике на свим подскалама QOLIE-31: УС, УКЖ, ЗН, САЗ, СФ, ЕЛ, ЕДС, и Е/З (Табела 54, Слика 13). Табела 54. Утицај учесталости напада на QOLIE-31 код групе са ФСЕ QOLIE-31 подскале (АС±СД) Учесталост напада УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ С нема 90,08 ± 5,62 33,65 ± 13,93 84,65 ± 8,81 87,95 ± 9,97 91,86 ± 5,89 91,20 ± 7,77 11,27 ± 17,81 88,41 ± 4,11 ниска 77,10 ± 8,76 50,68 ± 18,81 79,34 ± 11,11 85,07 ± 12,01 85,59 ± 7,34 84,69 ± 12,40 21,61 ± 23,91 74,25 ± 8,10 умерена 71,86 ± 17,81 63,63 ± 33,36 72,31 ± 15,39 71,50 ± 20,85 71,02 ± 25,09 71,55 ± 25,92 26,33 ± 36,95 66,01 ±1 8,52 Ф 23,971 9,662 3,230 3,176 12,215 6,387 3,908 35,694 п 0,000 0,000 0,047 0,049 0,000 0,003 0,026 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјал- но функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, Ф — Анализа варијансе, п — вероватноћа. 103 Израчунавањем коефицијента детерминације (р2) и Spearman-овог коефици- јента корелације (р) тестирали смо повезаност између учесталости напада и подскала QOLIE-31. Мултиплом регресионом анализом израчунат је коефицијент детермина- ције и показано је да постоји значајна повезаност између учесталости напада и укуп- ног скора QOLIE-31 (Ф = 65,371; п = 0,000; р2 = 0,565), односно да 56% квалитета живота зависи од учесталости напада, односно ремисије код испитаника са ФСЕ. Из- рачунавањем Spearman-овог коефицијента корелације добијено је да је већина под- скала негативно, ниско и високо (р = – 0,229 до – 0,752) повезане са QOLIE-31 (већа учесталост напада је повезана са негативним нижим вредностима поменутих скала, односно нижим квалитетом живота): УС, УКЖ, ЕДС, Е/З, САЗ и СФ, и позитивно ниско повезане: ЗН и ЕЛ. Већа учесталост напада је повезана са већим вредностима на подскалама ЗН и ЕЛ (Табела 55). Табела 55. Spearman-ови коефицијенти повезаности између QOLIE-31 учесталости напада (ФСЕ) QOLIE-31 подскале рс п УКЖ – 0,712 0,000 ЗН 0,490 0,000 ЕДС – 0,258 0,046 Е/З – 0,229 0,079 САЗ – 0,421 0,001 СФ – 0,286 0,027 ЕЛ 0,304 0,018 УС – 0,752 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, рс — Spearman-ов коефицијент корелације, п — вероватноћа. 104 4.7.6. Утицај ЕЕГ налаза на скорове QOLIE-31 (ФСЕ) Једнофакторском анализом варијансе је добијено да је просечна вредност укупног скора QOLIE-31 виша (бољи квалитет живота) код особа којe имају фокусна пражњења у ЕЕГ (АС = 84,19 ± 8,69) од оних са генерализованим ЕЕГ пражњењима (АС = 79,17 ± 13,52), као и да постоје значајне разлике на подскалама QOLIE-31: ЗН и СФ (Табела 56, Слика 14). Табела 56. Утицај ЕЕГ налаза на QOLIE-31 код групе са ФСЕ QOLIE-31 подскале (АС±СД) ЕЕГ УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС фокална 86,45 ± 8,15 37,54 ± 16,64 83,29 ± 12,89 86,25 ± 11,32 88,83 ± 8,73 89,82 ± 10,11 14,42 ± 20,01 84,19 ± 8,69 генерализ. 81,17 ± 13,37 50,64 ± 22,17 78,18 ± 13,09 84,93 ± 13,10 87,61 ± 10,91 82,39 ± 13,43 25,89 ± 25,73 79,17 ± 13,52 Ф 2,119 4,302 2,625 0,461 0,926 3,618 2,526 1,729 п 0,129 0,018 0,081 0,633 0,402 0,033 0,089 0,187 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјал- но функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, Ф — анализа варијансе, п — вероватноћа. Израчунавањем коефицијента детерминације (р2) и Pearson-овог коефицијента корелације (р) тестирали смо повезаност између ЕЕГ налаза и подскала QOLIE-31. Мултиплом регресионом анализом израчунат је коефицијент детерминације и пока- зано је да не постоји значајна повезаност између ЕЕГ налаза и укупног скора QOLIE-31 (Ф = 0,159; п = 0,305; р2 = 0,018). Израчунавањем Pearson-овог коефицијента корела- ције добијено је да је већина подскала негативно и ниско (р = 0,019 до – 0,298) повезана са QOLIE-31 (веће промене у ЕЕГ нижи квалитет живота): УС (р = – 0,137; п = 0,305), УКЖ (р = – 0,161; п = 0,640), ЕДС (р = – 0,155; п = 0,237), Е/З (р = – 0,019; п = 0,913), САЗ (р = – 0,053; п = 0,242), и СФ (р = – 0,298; п = 0,015), и позитивно ниско повеза- не подскале: ЗН (р = 0,250; п = 0,054) и ЕЛ (р = 0,173; п = 0,185), тј. веће промене у ЕЕГ-у доводе до веће вредности на подскалама ЗН и ЕЛ. 105 4.7.7. Утицај симптома анксиозности на QOLIE-31 (ФСЕ) Проверу утицаја и корелације симптома анксиозности (који су процењени по- моћу три инструмента истовремено: Хамилтонова скала анксиозности (HAMA), скала за генерализовани анксиозни поремећај (GAD-7) и упитник за анксиозност (PHQ-4/А) на укупни скор QOLIE-31 и све његове подскале, извршили смо путем: Т-теста, ана- лизе варијансе, мултипле регресионе анализе и Pearson-овог коефицијентом корела- ције између подскала QOLIE-31 и мера анксиозности. Према Хамилтоновој скали анксиозности (HAMA) код испитаника са ФСЕ симптоми анксиозности су били при- сутни код 18,3% пацијената, и то: благо изражени симптоми код 5%, умерено изра- жени код 3,3%, а озбиљно изражени симптоми анксиозности код 10% пацијената (Слика 15). 81,7% 10% 3,3% 5% Слика 15. Дистрибуција испитаника са ФСЕ према изражености симптома анксиозности на HAMA скали без анксиозности озбиљна умерена блага Особе које су имале благо изражене симптоме анксиозности имале су веће вредности УС квалитета живота (88,24) од оних које су испољавале озбиљне симпто- ме анксиозности (63,08) (Табела 57). Показано је да постоји значајна разлика између подскала QOLIE-31 и мерних скала анксиозности: HAMA (Ф = 24,926; p = 0,000), GAD-7 (Ф = 6,227; п = 0,002) и PHQ-4/А (Ф = 6,152; п = 0,003). Анализом варијансе је показано да између испитаника са различитим степеном анксиозности постоји ста- тистички значајна разлика у свим подскалама QOLIE-31: УС, УКЖ, СФ, ЕЛ, ЗН, ЕДС, Е/З и САЗ (Табела 57, Слика 16). 106 Табела 57. Утицај анксиозности на подскале QOLIE-31 (ФСЕ) Анксио- зн ост QOLIE-31 подскале (АС ± СД) УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС блага 83,87 ± 16,23 32,86 ± 11,54 88,87 ± 17,15 89,12 ± 14,58 88,69 ± 20,31 85,25 ± 15,59 23,02 ± 15,37 88,24 ± 18,24 умерена 77,58 ± 20,82 51,25 ± 19,10 72,68 ± 13,97 75,29 ± 22,46 77,13 ± 16,62 78,95 ± 22,57 30,67 ± 17,74 73,94 ± 16,57 озбиљна 61,41 ± 11,43 61,89 ± 15,87 69,42 ± 17,79 64,95 ± 20,57 67,87 ± 16,42 64,89 ± 19,92 40,91 ± 19,57 63,08 ± 17,73 Ф 15,35 10,53 10,48 9,89 9,830 11,92 11,75 17,353 п 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјал- но функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, Ф — анализа варијансе, п —вероватноћа. Мултиплом регресионом анализом израчунати су коефицијенти детерминаци- је и показано је да постоји значајна повезаност између мера анксиозности (HAMA, GAD-7) и укупног скора QOLIE-31, као и да 26% квалитета живота зависи од наведе- них мера анксиозности (Ф = 9,892; п = 0,000, р2 = 0,258). Тестови значајности регре- сионих коефицијената (Табела 58) показују да је за предикцију QOLIE-31 нajзначаја- нији скор на HAMA скали анксиозности, односно највећу повезаност са QOLIE-31 показује HAMA скала анксиозности. 107 Табела 58. Значајност регресионих коефицијената повезаности QOLIE-31 и мера анксиозности (ФСЕ) Бета т п HAMA – 0,510 – 4,630 0,000 GAD-7 – 0,473 – 4,087 0,000 PHQ-4/A – 0,162 – 1,225 0,216 HAMA — Hamilton-ова скала анксиозности, GAD-7 — скала анксиозности (гене- рализовани анксиозни поремећај), PHQ-4/A — упитник за анксиозност, Бета — ре- гресиони коефицијент, т — Т тест, п — вероватноћа. Израчунавањем Pearson-ових коефицијената корелације између подскала QOLIE-31 и мера анксиозности добијено је да су углавном све подскале QOLIE-31 повезане са HAMA и GAD-7 скалама анксиозности и то ниско до средње негативно (р= – 0,279 до – 0,513), и ниско до средње позитивно (р = 0,225 до 0,476) (Табела 59), што значи да виши скор на скалама анксиозности води лошијем квалитету живота. Већина подскала није значајно повезано са PHQ-4/А мером анксиозности, једино је подскала Е/З повезана и то негативни и слабо (р = – 0,264; п = 0 ,041) (Табела 59, Слика 17). Табела 59. Pearson-ови коефицијенти повезаности између подскала QOLIE-31 и мера анксиозности (ФСЕ) QOLIE-31 подскале HAMA GAD-7 PHQ-4/A р п р п р п УКЖ – 0,432 0,001 – 0,499 0,000 – 0,186 0,155 ЗН 0,476 0,000 0,333 0,009 0,112 0,395 ЕДС – 0,414 0,001 – 0,279 0,031 – 0,171 0,192 Е/З – 0,494 0,000 – 0,483 0,000 – 0,264 0,041 САЗ – 0,486 0,000 – 0,440 0,000 – 0,230 0,077 СФ – 0,513 0,000 – 0,432 0,001 – 0,250 0,054 ЕЛ 0,349 0,006 0,225 0,084 0,116 0,377 УС – 0,510 0,000 – 0,473 0,000 – 0,162 0,216 HAMA, GAD-7, PHQ-4/А — скале за анксиозност, УКЖ — укупан квалитет живо- та, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоционално добростање, Е/З — енерги- ја/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјално функционисање, ЕЛ — ефе- кат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефицијент корелације, п — веро- ватноћа. 108 Слика 17. Корелација између укупног скора QOLIE-31 и HAMA (ФСЕ) (р = – 0,510; п < 0,000) 4.7.8. Утицај симптома депресије на QOLIE-31 (ФСЕ) Према Beck-овој скали депресивности (BDI-II) у групи испитаника са ФСЕ симптоми депресивности били су присутни код 28,3% испитаника, и то: благо изра- жена код 15%, умерено изражена код 10%, а озбиљно изражени симптоми депресив- ности код 3,3% пацијената (Слика 18). 109 Показано је да постоји значајна разлика између подскала QOLIE-31 и свих при- мењених мерних скала депресивности: BDI-II (Ф = 33,209; p = 0,000), Zung (Ф = 29,956; п = 0,000), PHQ-4/D (Ф = 6,933; п = 0,001) и NDDI-E (Ф = 21,454; п = 0,000). Анали- зом варијансе је показано да између испитаника са различитим степеном депресије (мерене BDI-II мерном скалом) постоји статистички значајна разлика у скоро свим подскалама QOLIE-31: УС, УКЖ, ЗН, СФ, ЕДС, САЗ, ЕЛ, осим за: Е/З (Табела 60, Слика 19). Табела 60. Утицај депресивности на подскале QOLIE-31 (ФСЕ) Депресив- ност QOLIE-31 подскале (АС ± СД) УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС блага 87,96 ± 6,69 35,15 ± 13,13 84,61 ± 8,63 87,54 ± 9,26 90,70 ± 6,70 90,81 ± 7,54 13,33 ± 19,21 86,05 ± 5,99 умерена 70,77 ± 14,07 71,74 ± 19,18 70,70 ± 12,39 80,43 ± 14,03 83,46 ± 4,17 83,20 ± 17,62 31,64 ± 26,25 68,23 ± 15,56 озбиљна 66,83 ± 9,65 78,65 ± 4,16 61,02 ± 6,16 77,20 ± 23,13 75,53 ± 17,65 67,84 ± 18,97 58,61 ± 12,80 61,87 ± 9,14 Ф 27,432 27,424 12,325 2,357 10,025 17,310 6,917 41,205 п 0,000 0,000 0,000 0,088 0,000 0,000 0,002 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјал- но функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, Ф — анализа варијансе, п — вероватноћа. Проверу повезаности симптома депресивности, који су процењени истовреме- но применом више инструмента Beck-ова скала депресивности (BDI-II), Zung-ова скала депресивности, NDDI-E скала депресивности, скала за процену депресивности PHQ-4/D и QOLIE-31 извршили смо путем мултипле регресионе анализе и Pearson- овог коефицијента корелације. Израчунати су коефицијенти детерминације (р2) и по- казано је да постоји значајна повезаност између мера депресивностиности (BDI-II, NDDI-E) и укупног скора QOLIE-31, као и да 42% квалитета живота зависи од наве- дених мера депресивности (Ф = 20,478; п = 0,000; р2 = 0,418). Тестови значајности 110 регресионих коефицијената показују да је за предикцију QOLIE-31 најзначајнији скор на BDI-II скали депресивности (већи бета коефицијент) (Табела 61). Табела 61. Значајност регресионих коефицијената повезаности QOLIE-31 и мера депресивности (ФСЕ) Бета т п Zung – 0,486 – 4,231 0,000 BDI-II – 0,647 – 6,333 0,000 PHQ-4/D – 0,189 – 1,463 0,149 NDDI-E – 0,520 – 4,633 0,000 BDI-II — Beck-ова скала депресивности, Zung-ова скала депресивности, NDDI-E — скала депресивности, PHQ-4/D упитник за депресивност, Бета — регресиони коефицијент, т — Т тест, п — вероватноћа. Pearson-ови коефицијенти корелације између подскала QOLIE-31 и мера де- пресивности показују да су углавном све подскале QOLIE-31 повезане са три мере депресивности (BDI-II, Zung и NDDI-E), у средњем интензитету, негативно, и пози- тивно за подскале ЗН и ЕЛ (р = – 0,259 до 639), а за меру депресивности PHQ-4/D, постоји негативна и слаба повезаност само за подскале САЗ (р = – 0,175; п = 0,034) и СФ (р = – 0,273; п = 0,035). Негативна повезаност значи да виши скор на мерним ска- лама депресивности води лошијем квалитету живота, а позитивна корелација да ви- ша депресивност значи и више вредности подскала ЗН и ЕЛ (Табела 62, Слика 20). Табела 62. Pearson-ови коефицијенти повезаности између скала QOLIE-31 и мера депресивности (ФСЕ) QOLIE- 31 BDI-II Zung NDDI-E PHQ-4/D р п р п р п р п УКЖ – 0,620 0,000 – 0,527 0,000 – 0,576 0,000 – 0,200 0,126 ЗН 0,683 0,000 0,494 0,000 0,577 0,000 0,149 0,257 ЕДС – 0,570 0,000 – 0,489 0,000 – 0,456 0,000 – 0,206 0,114 Е/З – 0,277 0,032 – 0,351 0,006 – 0,259 0,046 – 0,228 0,079 САЗ – 0,461 0,000 – 0,397 0,002 – 0,394 0,002 – 0,275 0,034 СФ – 0,396 0,002 – 0,331 0,010 – 0,332 0,010 – 0,273 0,035 ЕЛ 0,456 0,000 0,427 0,001 0,343 0,007 0,155 0,237 УС – 0,647 0,000 – 0,486 0,000 – 0,520 0,000 – 0,189 0,149 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — соци- јално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефицијент корелације, п — вероватноћа. 111 Слика 20. Корелација између укупног скора QOLIE-31 и BDI-II (ФСЕ) (р = – 0,647; п < 0,000) 4.7.9. Утицај менталног статуса на QOLIE-31 (ФСЕ) Проверу повезаности менталног статуса и подскала QOLIE-31, проценили смо уз помоћу инструмената: ММТ (Мини ментал тест) и ТCS (Тест цртања сата), примењена истовремено, извршили смо путем мултипле регресионе анализе и Pear- son-овог коефицијента корелације. Израчунат је коефицијент детерминације и пока- зано је да не постоји значајна повезаност између вредности ММТ и укупног скора QOLIE-31, као и да 2% квалитета живота зависи од вредности ММТ (Ф = 1,472; п = 0,393; р2 = 0,021) и да не постоји значајна повезаност између вредности на тесту ТCS (Ф = 1,561, п = 0,402, р2 = 0,025) и укупног скора QOLIE-31, као и да 2% квалитета живота зависи од вредности ТCS (Табела 63). Табела 63. Значајност регресионих коефицијената повезаности (ФСЕ) Бета т п ММТ 0,157 1,213 0,230 ТCS 0,166 1,249 0,217 Бета — регресиони коефицијент, т — Т тест, п — вероватноћа. Pearson-ови коефицијенти корелације између подскала QOLIE-31 и вредности менталног статуса показује да је добијено је да су само подскале: УКЖ и САЗ ниско позитивно повезане — већим вредностима на ММТ одговара бољи квалитет живота (Табела 64). 112 Табела 64. Pearson-ови коефицијенти повезаности између скала QOLIE-31 и менталног статуса (ММТ, ТCS) (ФСЕ) QOLIE-31 подскале ММТ TCS р п р п УКЖ 0,363 0,042 0,400 0,028 ЗН – 0,128 0,463 – 0,164 0,386 ЕДС 0,149 0,497 0,073 0,700 Е/З 0,079 0,685 0,038 0,842 САЗ 0,380 0,031 0,320 0,085 СФ 0,105 0,593 0,063 0,743 ЕЛ – 0,227 0,230 – 0,116 0,540 УС 0,147 0,392 0,159 0,402 ММТ — мини ментал тест, TCS — тест цртања сата, УКЖ — укупан квалитет жи- вота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоционално добростање, Е/З — енер- гија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјално функционисање, ЕЛ — ефе- кат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефицијент корелације, п — веро- ватноћа. Што се тиче корелације теста цртања сата (ТCS) и подскала QOLIE-31, доби- јено је да су само подскале УКЖ и САЗ ниско позитивно повезане и да коефицијент детерминације износи: р2 = 0,025 (Табела 64). На крају смо табеларно приказали вредности Pearson-овг коефицијента коре- лације и коефицијента детерминације између демографских и клиничких карактери- стика, степена анксиозности, депресивности и когнитивних функција, са једне стра- не и QOLIE-31 са друге стране код свих испитаника са ФСЕ (Табела 65). 113 Табела 65. Коефицијенти корелације и детерминације између параметара истраживања и QOLIE-31 код групе са ФСЕ ФСЕ (АС/СД) QOLIE-31 83,04 ± 10,15 ФСЕ р р2 п Карактеристике Пол 0,195 0,038 0,071 Запосленост 0,132 0,017 0,151 Брачно стање 0,041 0,002 0,215 Етиологија 0,392 0,153 0,001 Учест. напада – 0,752 0,565 0,000 ЕЕГ – 0,137 0,019 0,305 Анксиозност HAMA – 0,510 0,260 0,000 GAD-7 – 0,473 0,224 0,000 PHQ-4/A – 0,162 0,026 0,216 Депресивност BDI-II – 0,647 0,418 0,000 Zung – 0,486 0,236 0,000 PHQ-4/D – 0,189 0,036 0,149 NDDI-E – 0,520 0,270 0,000 Когнитивне функ. ММТ 0,147 0,021 0,392 ТCS 0,159 0,025 0,402 ФСЕ — фармако сензитивне епилепсије, HAMA, GAD-7, PHQ-4/A — скале анксио- зности, BDI-II до NDDI-E — скале депресивности АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, р — коефицијент корелације (Pearson, Spearman), р2 — ко- ефицијент детерминације, п — вероватноћа. 4.8. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ПНЕН Анализом варијансе утврђено је да не постоји статистички значајна разлика скорова подскала и укупног скора QOLIE-31 код групе испитаника са ПНЕН: по брач- ном статусу (Ф = 2,107; п = 0,124), стамбеном статусу (Ф = 0,112; п = 0,740), по месту становања (Ф = 0,549; п = 0,680), степену образовања (Ф = 1,015; п = 0,402), запосле- ности (Ф = 0,928; п = 0,441), поседовању возачке дозволе (Ф = 0,540; п = 0,468), ЕЕГ налазу (Ф = 3,394; п = 0,076). Студентовим Т-тестом није нађена статистички значајна разлика скорова подскала и УС QOLIE-31 по: полу (т = 0,258; п = 0,798), хередитету епилепсије (т = 0,068; п = 0,946), фебрилним конвулзијама (т = 0,449; п = 0,657), пре- матитету (т = 0,208; п = 1,035), повреди главе (т = 0,858; п = 0,389) и нежељеним деј- ствима АЕЛ (т = 1,786, п = 0,089). 114 4.8.1. Утицај симптома анксиозности на QOLIE-31 испитаника са ПНЕН Проверу утицаја симптома анксиозности (процењено помоћу три инструмен- та: Хамилтонова скала анксиозности (HAMA), скала за генерализовани анксиозни поремећај (GAD-7) и упитник за анксиозност и депресију (PHQ-4/А) на QOLIE-31, као и њихове корелације, извршили смо путем: Т-теста, анализе варијансе, мултипле регресионе анализе и Pearson-овог коефицијентa корелације. Према Хамилтоновој скали анксиозности (HAMA) код испитаника са ФСЕ симптоми анксиозности су би- ли присутни код 90% пацијената, и то: благо изражени симптоми код 6,7%, умерено изражени код 30%, а озбиљни (изражени) симптоми анксиозности код 53,3% пације- ната (Слика 21). Особе које нису имале симптоме анксиозности су имали веће вредности ква- литета живота (84,04) од оних који су испољавали симптоме анксиозности (54,08) (Та- бела 66). Показано је да постоји значајна разлика између подскала QOLIE-31 и мерних скала анксиозности: HAMA (Ф = 24,926; p = 0,000), GAD-7 (Ф = 6,227; п = 0,002) и PHQ-4/А (Ф = 6,152; п = 0,003). Анализом варијансе је показано да између испитани- ка са различитим степеном анксиозности (мерени HAMA скалом) постоји статистич- ки значајна разлика у скоро свим подскалама QOLIE-31: УС, УКЖ, ЕДС, ЕЗ, САЗ, СФ, која не постоји код: ЗН и ЕЛ (Табела 66, Слика 22). Већи степен анксиозности прати лошији квалитет живота, а блажи степен анксиозности прати бољи квалитет живота (веће вредности укупног скора QOLIE-31). 115 Табела 66. Утицај анксиозности на подскале QOLIE-31 (ПНЕН) Анксио- зност QOLIE-31 подскале (АС ± СД) УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС блага 64,23 ± 19,23 54,53 ± 17,50 81,91 ± 15,23 79,12 ± 18,46 78,69 ± 20,34 75,25 ± 15,51 28,86 ± 15,32 66,24 ± 19,28 умерена 60,51 ±2 1,32 63,25 ± 15,05 70,23 ± 13,97 69,91 ± 19,68 63,13 ± 18,24 68,53 ± 20,73 39,64 ± 19,31 59,54 ± 19,71 озбиљна 51,67 ± 11,43 64,97 ± 16,72 41,49 ±1 9,43 36,56 ± 21,72 45,49 ± 18,27 45,96 ± 19,92 40,17 ± 19,57 49,67 ± 15,75 Ф 14,58 0,878 17,87 20,92 14,54 21,92 1,607 16,35 п 0,000 0,459 0,000 0,000 0,000 0,000 0,210 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјал- но функционис., ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, АС — аритметичка среди- на, СД — стандардна девијација, Ф — анализа варијансе, п — вероватноћа. Мултиплом регресионом анализом израчунати су коефицијенти детерминаци- је и показано је да постоји значајна повезаност између мера анксиозности (HAMA, GAD-7) и укупног скора QOLIE-31, као и да 64% квалитета живота зависи од наведе- них мера анксиозности (Ф = 24,080; п = 0,000, р2 = 0,441). Тестови значајности пока- зују да су за предикцију QOLIE-31 значајни скорови обе скале HAMA и GAD-7 (има- ју приближно једнаке вредности коефицијената регресије) (Табела 67). Табела 67. Значајност регресионих коефицијената повезаности QOLIE-31 и мера анксиозности (ПНЕН) Бета т п HAMA – 0,666 – 4,726 0,000 GAD-7 – 0,656 – 4,604 0,000 PHQ-4/A – 0,381 – 3,080 0,003 HAMA — Hamilton-ова скала анксиозности, GAD-7 — скала анксиозности (гене- рализовани анксиозни поремећај), PHQ-4/A упитник за анксиозност, Бета — регре- сиони коефицијент, т — Т тест, п — вероватноћа. 116 Израчунавањем Pearson-ових коефицијената корелације између подскала QO- LIE-31 и мера анксиозности добијено је да су углавном све подскале QOLIE-31 пове- зане са HAMA скалама анксиозности и то ниско до средње негативно (р = – 0,104 до – 0,666). Негативна повезаност значи да високи скорови на HAMA, GAD-7 и PHQ-4/А воде лошијем квалитету живота. Једино подскала ЗН и ЕЛ није повезана са HAMA мером анксиозности (Табела 68). Уз то, подскале ЗН, ЕДС, САЗ, СФ и ЕЛ такође ни- су повезане са GAD-7 мером анксиозности. Већина подскала није значајно повезано са PHQ-4/А мером анксиозности, једино су подскала УС, Е/З и ЕДС повезане и то негативни и средње (р = – 0,506 до р = – 0,593) (Табела 68, Слика 23). Табела 68. Pearson-ови коефицијенти повезаности између подскала QOLIE-31 и мера анксиозности (ПНЕН) QOLIE-31 подскале HAMA GAD-7 PHQ-4/A р п р п р п УКЖ – 0,519 0,001 – 0,373 0,040 – 0,238 0,206 ЗН 0,022 0,910 0,236 0,209 0,265 0,157 ЕДС – 0,632 0,000 – 0,354 0,055 – 0,506 0,004 Е/З – 0,564 0,001 – 0,398 0,030 – 0,527 0,003 САЗ – 0,500 0,005 – 0,104 0,585 – 0,345 0,062 СФ – 0,424 0,020 – 0,039 0,838 – 0,279 0,136 ЕЛ 0,101 0,596 0,297 0,111 0,087 0,646 УС – 0,666 0,000 – 0,656 0,000 – 0,381 0,003 HAMA — Хамилтонова скала анксиозности, GAD-7 — упитник за анксиозност — генерализовани анксиозни поремећај, PHQ-4/А — упитник за анксиозност, УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоционално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефи- цијент корелације, п — вероватноћа. 117 Слика 23. Корелација између укупног скора QOLIE-31 и HAMA (ПНЕН) (р = – 0,666; п < 0,000) 4.8.2. Утицај симптома депресивности на QOLIE-31 испитаника са ПНЕН Према Beck-овој скали депресивности (BDI-II) у групи испитаника са ПНЕН симптоми депресивности били су присутни код свих пацијената, и то: благо израже- ни код 30%, умерено изражени код 23,3%, и озбиљно изражени код 46,7% пацијена- та (Слика 24). 118 Показано је да постоји значајна разлика између подскала QOLIE-31 и свих при- мењених мерних скала депресивности: BSD-II (Ф = 22,462; p = 0,000), Zung (Ф = 17,631; п = 0,000), PHQ-4/D (Ф = 9,873; п = 0,000) и NDDI-E (Ф = 19,454; п = 0,000). Анализом варијансе је показано да између испитаника са различитим степеном депресије (мере- не BDI-II скалом) постоји статистички значајна разлика у свим подскалама QOLIE-31: УС, УКЖ, ЗН, СФ, ЕДС, САЗ, ЕЛ, осим за Е/З и ЗН (Табела 69, Слика 25). Табела 69. Утицај депресивности на подскале QOLIE-31 (ПНЕН) QOLIE-31 подскале (АС,СД) Депреси- вност УКЖ ЗН ЕДС Е/З САЗ СФ ЕЛ УС блага 72,83 ± 10,86 50,45 ± 17,37 77,00 ± 6,60 72,31 ± 10,36 76,84 ± 7,43 70,12 ± 12,20 28,86 ± 16,26 76,51 ± 5,26 умерена 65,79 ± 6,14 56,53 ± 22,66 63,72 ± 13,92 58,68 ± 12,55 59,27 ± 13,62 62,24 ± 8,31 39,47 ± 20,27 64,01 ± 7,22 озбиљна 55,79 ± 12,48 60,71 ± 16,66 52,34 ± 12,74 48,60 ± 19,72 56,71 ± 14,94 51,16 ± 15,50 42,86 ± 18,31 53,90 ± 8,85 Ф 6,774 0,078 7,421 5,623 6,462 5,228 1,507 22,462 п 0,004 0,469 0,003 0,009 0,005 0,012 0,240 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјал- но функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, Ф — анал. варијансе, УС — укупни скор, АС — аритметичка средина, СД — стандардна девијација, Ф — анализа варијансе, п — вероватноћа. Проверу повезаности симптома депресивности (процењени истовремено при- меном више инструмента: Beck-ова скала депресивности — BDI-II, Zung-ова скала депресивности, NDDI-E скала депресивности и скала за процену депресивности PHQ-4/D) и подскала QOLIE-31 извршили смо путем мултипле регресионе анализе и Pearson-овог коефицијента корелације. Израчунати су коефицијенти детерминације (р2) и показано је да постоји значај- на повезаност између мера депресивности (BDI-II, NDDI-E) и укупног скора QOLIE-31, 119 као и да 79% квалитета живота зависи од наведених мера депресивности (Ф = 49,675; п = 0,000; р2 = 0,786). Тестови значајности регресионих коефицијената показују да је за предикцију QOLIE-31 најзначајнији скор на BDI-II скали депресивности (већи бе- та коефицијент) (Табела 70). Табела 70. Значајност регресионих коефицијената повезаности QOLIE-31 и мера депресивности (група ПНЕН) Бета т п Zung – 0,522 – 3,2381 0,003 BDI-II – 0,854 – 8,674 0,000 PHQ-4/D – 0,612 – 4,092 0,000 NDDI-E – 0,647 – 4,485 0,000 BDI-II — Beck-ова скала депресивности, Zung-ова скала депресивности, NDDI-E — скала депресивности, PHQ-4/D — упитник за депресивност, Бета — регресиони коефицијент, т — Т тест, п — вероватноћа. Pearson-ови коефицијенти корелације између подскала QOLIE-31 и мера де- пресивности показују да су углавном све подскале QOLIE-31 повезане са две мере депресивности (BDI-II и Zung), средње и високо негативно (р = – 0,259 до – 0,854), осим за подскале ЗН и ЕЛ код обе мере депресивности (Табела 71, Слика 26). Нега- тивна корелација значи да виши скорови на мерним скалама депресивности воде ло- шијем квалитету живота. За меру депресивности NDDI-E само су подскале QOLIE-31: УС, ЕДС, Е/З и УКЖ негативно и средње до високо повезане, док остале подскале нису статистички значајно повезане. За PHQ-4/D меру депресивности само је подска- ла QOLIE-31: УС негативно и средње повезана (Табела 71). Негативна повезаност значи да виши интензитет депресивност води нижем квалитету живота. Табела 71. Pearson-ови коефицијенти повезаности између скала QOLIE-31 и мера депресивности (ПНЕН) BDI-II Zung NDDI-E PHQ-4/D QOLIE-31 подскале р п р п р п р п УКЖ – 0,520 0,003 – 0,511 0,004 – 0,378 0,040 – 0,326 0,079 ЗН 0,321 0,084 0,163 0,390 0,084 0,659 0,299 0,109 ЕДС – 0,570 0,001 – 0,560 0,001 – 0,491 0,006 – 0,317 0,088 Е/З – 0,539 0,002 – 0,529 0,003 – 0,435 0,016 – 0,340 0,066 САЗ – 0,401 0,028 – 0,375 0,041 – 0,129 0,499 – 0,321 0,084 СФ – 0,491 0,006 – 0,376 0,041 – 0,203 0,282 – 0,269 0,151 ЕЛ 0,327 0,078 0,093 0,623 0,294 0,115 0,177 0,349 УС – 0,854 0,000 – 0,522 0,003 – 0,647 0,000 – 0,612 0,000 УКЖ — укупан квалитет живота, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоцио- нално добростање, Е/З — енергија/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјал- но функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефи- цијент корелације, п — вероватноћа. 120 Слика 26. Корелација између укупног скора QOLIE-31 и BDI-II (ПНЕН) (р = – 0,854; п < 0,000) 4.8.3. Утицај менталног статуса на QOLIE-31 (ПНЕН) Проверу повезаности менталног статуса (мереног уз помоћу инструмената ММТ (Мини ментал тест) и ТCS (Тест цртања сата)) и подскала QOLIE-31 извршили смо путем мултипле регресионе анализе и Pearson-овог коефицијента корелације. Из- рачунат је коефицијент детерминације и показано је да не постоји значајна повеза- ност између вредности ММТ и укупног скора QOLIE-31, као и да 2% квалитета жи- вота зависи од вредности ММТ (Ф = 0,724; п = 0,402; р2 = 0,025), и да не постоји зна- чајна повезаност између вредности на тесту ТCS (Ф = 0,636, п = 0,432, р2 = 0,022) и укупног скора QOLIE-31, као и да 2% квалитета живота зависи од вредности ТCS (Табела 72). Табела 72. Значајност регресионих коефицијената повезаности између скала QOLIE-31 и менталног статуса (ММТ, ТCS) Бета т п ММТ 0,159 0,851 0,402 ТCS 0,149 0,797 0,432 Бета — регресиони коефицијент, т — Т тест, п — вероватноћа. Pearson-ови коефицијенти корелације између подскала QOLIE-31 и вредности менталног статуса (ММТ показују да су само подскале: УКЖ и САЗ ниско позитив- но повезане, тј. већим вредностима на ММТ одговара бољи квалитет живота (Табела 73). Што се тиче корелације теста цртања сата (ТCS) и подскала QOLIE-31, само подскала: УКЖ је ниско позитивно повезана (Табела 73). 121 Табела 73. Pearson-ови коефицијенти повезаности између скала QOLIE-31 и менталног статуса (ММТ, ТCS) QOLIE-31 подскале ММТ TCS р п р п УКЖ 0,373 0,042 0,400 0,028 ЗН – 0,138 0,468 – 0,164 0,386 ЕДС 0,129 0,498 0,073 0,700 Е/З 0,077 0,687 0,038 0,842 САЗ 0,390 0,033 0,320 0,085 СФ 0,100 0,597 0,063 0,743 ЕЛ – 0,225 0,231 – 0,116 0,540 УС 0,159 0,402 0,149 0,432 ММТ — мини ментал тест, TCS — тест цртања сата, УКЖ — укупан квалитет живо- та, ЗН — забринутост због напада, ЕДС — емоционално добростање, Е/З — енерги- ја/замор, САЗ — сазнајне функције, СФ — социјално функционисање, ЕЛ — ефекат лекова, УС — укупни скор, р — Pearson-ов коефицијент корелације, п — вероватноћа. На крају смо табеларно приказали вредности Pearson-овг коефицијента коре- лације и коефицијента детерминације између степена анксиозности, депресивности, когнитивних функција и QOLIE-31 код испитаника са ПНЕН (Табела 74). Табела 74. Коефицијенти корелације и детерминације између параметара и скорова QOLIE-31 (ПНЕН) ПНЕН (АС/СД) QOLIE-31 62,63 ± 12,03 ПНЕН р р2 п Анксиозност HAMA – 0,666 0,444 0,000 GAD-7 – 0,656 0,431 0,000 PHQ-4/A – 0,381 0,145 0,003 Депресивност BDI-II – 0,854 0,729 0,000 Zung – 0,522 0,277 0,003 PHQ-4/D – 0,612 0,374 0,000 NDDI-E – 0,647 0,418 0,000 Когнитивне функције ММТ 0,159 0,025 0,402 ТCS 0,149 0,022 0,432 ФРЕ — фармакорезистентне епилепсије, ФСЕ — фармако сензитивне епилепсије, ПНЕН — психогени неепилептички напади, HAMA, GAD-7, PHQ-4/A — скале анксиозности, BDI-II до NDDI-E — скале депресивности АС — аритметичка сре- дина, СД — стандардна девијација, р — Pearson-ов коеф. корелације, р2 — коеф. детерминације, п — вероватноћа. 122 4.9. ПРЕГЛЕД УТИЦАЈА РЕЛЕВАНТНИХ ПАРАМЕТАРА ИСПИТИВАЊА НА QOLIE-31 (СВИ БОЛЕСНИЦИ) На крају смо табеларно приказали вредности Pearson-овг коефицијента коре- лације између параметара испитивања са једне стране и QOLIE-31 са друге стране за које је доказана статистички значајна повезаност (Табела 75). Табела 75. Коефицијенти корелације између параметара истраживања и QOLIE-31 (све три групе болесника) ФРЕ ФСЕ ПНЕН QOLIE-31 (УС) 62,72 ± 13,11 83,04 ± 10,15 62,63 ± 12,03 Параметри р (п) р (п). р (п) Етиологија напада 0,392 (0,001) Учесталост напада – 0,752 (0,000) Анксиозност HAMA – 0,457 (0,000) – 0,510 (0,000) – 0,666 (0,000) GAD-7 – 0,355 (0,006) – 0,473 (0,000) – 0,656 (0,000) PHQ-4/A – 0,313 (0,017) – 0,162 (0,216) – 0,593 (0,003) Депресивност BDI-II – 0,409 (0,001) – 0,647 (0,000) – 0,854 (0,000) Zung – 0,391 (0,002) – 0,486 (0,000) – 0,522 (0,003) PHQ-4/D – 0,381 (0,003) – 0,189 (0,149) – 0,612 (0,000) NDDI-E – 0,301 (0,022) – 0,520 (0,000) – 0,647 (0,000) ФРЕ — фармакорезистентне епилепсије, ФСЕ — фармако сензитивне епилепсије, ПНЕН — психогени неепилептички напади, HAMA, GAD-7, PHQ-4/A — скале анкси- озности, BDI-II до NDDI-E — скале депресивности, р — коефицијенти корелације (Pearson, Spearman), п — вероватноћа. 123 5. ДИСКУСИЈА Многе хроничне болести, а посебно епилепсија, значајно ремете и умањују квалитет живота, како у смислу смањења осећаја општег здравственог благостања, тако и смањења свакодневних животних активности. Епилепсија представља хро- нично неуролошко обољење које ремети болесников живот у здравственој, психоло- шкој, социјалној и професионалној сфери (335, 277). Дијагностика и лечење епилеп- сије су значајно напредовали али неразумевања и предрасуде и даље постоје, нега- тивно утичући на психички живот и квалитет живота оболелог (143). Прворазредни циљ савремене епилептологије је да поред успостављања пот- пуне контроле епилептичких напада, посебан акценат укаже на побољшање квалите- та живота, бољег разумевања и прихватања оболелих од епилепсије. Тиме је процена квалитета живота је постала саставни део протокола лечења оболелих од епилепсије (346, 350). Квалитет живота повезан са здрављем представља појам који одсликава утицај болести на живот оболелих људи. Њиме се процењује опште физичко, пси- хичко здравље и социјалне интеракције, као своје примарно подручје. Он је показа- тељ субјективног здравственог стања, индивидуални доживљај, кога саопштава сам болесник, користећи стандардизоване упитнике и скале са нумеричким скоровањем (336, 351). Схватање значаја и значења концепта квалитета живота није довољно позна- то. Наиме у лаичком смислу квалитет живота обухвата разноврсне аспекте матери- јалног, духовног, интелектуалног или интимног задовољства и модалитета уживања у животним активностима и носи конотацију луксуза који можда није нужан за нај- већи број особа, који угодно живе и са ограниченим приступом поменутим активно- стима и ресурсима (352). У медицинском значењу, квалитет живота има управо супротно значење. Представља меру патње која је условљена болешћу и њеним пратећим сметњама. Квалитет живота је основна мера којом сам болесник процењује своју онеспособље- ност због болести, као и задовољство успехом лечења методама које медицина нуди (353). Оно што лекару може да изгледа као мања сметња од обољења, болеснику мо- же да живот учини неподношљивим и неуспешним. Хипотетички пример би била ситуација у којој лекар исказује задовољство после увођења новог лека којим је по- стигнута стабилна ремисија раније тешких напада у будности али уз заостатак рет- ких напада током спавања који су праћени повременим умокравањем. Ако је у пита- њу девојка која заснива интимну везу са новим партнером, за кога је ноћно умокра- вање неприхватљиво, нова веза може да не успе. Оцена лекара, који често не зна ин- тимне жеље пацијента, је да је побољшање одлично, а пацијенткиње да је стање јед- нако лоше јер не успева да оствари нормалну интимну везу са партнером, због чега процењује да је њен квалитет живота лош (336, 346, 351). 5.1. ДЕМОГРАФСКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЕСНИКА У нашем испитивању смо поредили 3 групе са по 60 пацијената који на карак- теристичан начин репрезентују проблематику квалитета живота. Група од 60 боле- 124 сника са ФСЕ осликава утицај благе органске болести која у минималном степену оштећује животне капацитете болесника. Група од 60 болесника са ФРЕ осликава другу крајност, када најтежа форма исте болести (епилепсије), битно оштећује функ- цију мозга а тиме и капацитет за животна постигнућа. На крају, трећа група болесни- ка осликава стање који верно личи на ФРЕ, али по природи представља манифеста- цију психогеног поремећаја, који такође у екстремно великој мери ремети способ- ност пацијената да живе нормално. Групе су уравнотежене по старосној и полној структури, што повећава поузданост резултата њиховог поређења (251, 325,). 5.2. КЛИНИЧКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ БОЛЕСНИКА По клиничким карактеристикама групе су се у неким елементима разликовале. Просечна старост испитаника на почетку болести је била најмања за ФРЕ (17,7 ± 11,4), средња за групу ФСЕ (21,5 ± 15,1) и највећа за групу ПНЕН (32,0 ± 12,3 година). Па- цијенти са ФРЕ су најчешће имали комплексне парцијалне нападе, а са ФСЕ генера- лизовано тоничко-клоничке нападе. Тежина напада, учесталост напада, етиологија епилепсије, неуролошки налаз, ЕЕГ налаз, карактеристике личне и породичне анам- незе су се такође битно разликовале, али не због неадекватне селекције пацијената услед малог узорка, већ ове разлике чине битне карактеристике суштинских особина тих поремећаја (354). 5.2.1. Коморбидитетна стања Коморбидитети често прате тешке болести, што је показало и наше испитива- ње. У групи ФРЕ најзаступљеније коморбидне болести су депресивни поремећаји, главобоља и анксиозни поремећаји. У групи ФСЕ најзаступљеније су хипертензија, главобоља и анксиозни поремећаји. У групи ПНЕН најзаступљеније су главобоље, анксиозни и депресивни поремећаји, гастритис (35%) и хипертензија. Депресија се јавља код многих болесника са епилепсијом али се манифестује у различитим клиничким формама, често на субсиндромском нивоу и често удруже- но са анксиозним симптомима (355). Депресија је утолико тежа и израженија уколи- ко дуже траје, било да јој је почетак пре или после појаве епилепсије. Овај налаз ука- зује да почетак лечења касни или да је оно недовољно како би се депресија брзо и ефикасно сузбила, чиме би се квалитет живота поправио (177, 178). Мање је познато да код особа са епилепсијом постоје повишени нивои анкси- озности, паничних напада, генерализованог анксиозног поремећаја и опсесивно-ком- пулзивних симптома у поређењу са здравим особама (339, 340). Студије из специја- лизованих центара за епилепсију показују да око 30% особа са епилепсијом има ин- териктусну анксиозност у форми генерализованог анксиозног поремећаја, који је че- шћи код особа са лошом контролом напада (164, 341). Путем GAD-7 упитника на- шли смо да 23,3% испитаника (ПНЕН, ФРЕ) има симптоме генерализованог анксио- зног поремећаја. Управо анксиозност има највећи утицај на лош квалитет живота, а највећим делом је одраз психолошке забринутости због епилепсије и њених могућих компликација (340, 342). У нашем раду путем HAMA мерне скале анксиозности нашли смо да две тре- ћине испитаника са ФРЕ има симптоме анксиозности и то углавном умереног (скор 18–24) или озбиљног (скор > 25) степена изражености. Овако висок проценат анкси- озности код наше групе се може тумачити озбиљношћу стања епилепсије, односно да се ради о група болесника са ФРЕ који су у прехируршкој обради за оперативни 125 третман епилепсије, што је сагласно са резултатима новијих истраживања које утвр- ђују да преко половине болесника са ФРЕ који се лече у терцијарним центрима имају значајан степен анксиознисти (341). Нађено је да је епилепсија удружена са већом учесталошћу психијатријских поремећаја и суицида, који су присутни и пре и после почетка епилепсије, што ука- зује да вероватно постоји заједнички основни патофизиолошки поремећај који са једне стране снижава конвулзивни праг и предиспонира ка јављању епилепсије, а са друге стране повећава ризик од појаве психијатријске болести и суицида (356). У на- шој студији смо могли да покажемо да је учесталост психозе (5% испитаника са ФРЕ) и ранијег покушаја суицида (5% испитаника са ПНЕН и код 1,7% испитаника са ФСЕ) већи него у општој популацији, али обрнуту повезаност (појава епилепсије код болесника са ранијом психозом или покушајем суицида), која није била тема овог рада, нисмо могли да покажемо. 5.2.2. Антиепилептичка терапија Монотерапија се сматра основним терапијским модалитетом чија је предност у мањој учесталости нежељених дејстава, одсуству интеракција и јаснијој могућно- сти закључивања о терапијској ефикасности, успеху и користи, док политерапија представља нужни наставак неуспешне монотерапије (357). Иако се теоријски сма- тра мање повољним поступком (9), свакодневна пракса многих лекара, али и наши подаци, показују да је политерапија најчешћи модалитет лечења болесника са епи- лепсијом, бар у условима терцијерног епилептолошког центра. Наиме, свих 60 (100%) болесника са ФРЕ, и свих 60 (100%) болесника са ПНЕН, као и 50% болесника са ФСЕ су лечени политерапијом, при чему је око 40% болесника примало више од 2 антиепилептичка лека. Политерапија повећава оптерећење нежељеним дејствима, што се показало као веома важан фактор који погоршава квалитет живота, како у ра- нијим (168, 358), тако и у нашем испитивању. 5.3. СОЦИОЕКОНОМСКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ ИСПИТАНИКА Иако и епилепсија и ПНЕН утичу на многа животна постигнућа оболелих, ни- је било упадљивих разлика у односу на особе из опште популације. Ни циљ ни мето- дологија нашег испитивања нису били усмерени ка мерењу социјалних параметара болесника, тако да анализиране карактеристике само илуструју разноликост испити- ване популације. Групе ФРЕ и ПНЕН су се разликовале по полу, брачном статусу, нивоу обра- зовања, поседовању возачке дозволе, годинама почетка болести, а групе ФСЕ и ПНЕН по етиологији епилепсије (односно ПНЕН), и по учесталости напада. Са друге стране, групе се нису разликовале по старости, годинама почетка болести, стамбе- ном статусу, месту становања, запослењу, прематуритету, и ранијој повреди главе. Сличне социоекономске разлике су уочене и у другим испитивањима (358). 5.4. СКОРОВИ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА (QOLIE-31) Добро је познато да болесници са ФРЕ имају многобројне здравствене тегобе, а у већем броју испитивања је показано да уколико њихова епилепсија није успешно контролисана квалитет живота мерен за епилепсију специфичним упитницима пока- зује врло ниске скорове (359, 360). Добар пример је група болесника са ФРЕ који су 126 као могући хируршки кандидати испитивани, после чега је закључено да оперативно лечење није могуће или су исто пацијенти одбили. Код оних болесника (велика већи- на) код којих су се фармакорезистентни напади наставили после испитивања скоро- ви квалитета живота су били ниски (укупни скор 57, са варијацијом подскала у изно- су од 50 до 59), а на то су највише негативно утицали присуство депресије, анксио- зности, наставак и учесталост напада, нежељена дејства антиепилептичких лекова и незапосленост (360). За разлику од тога, успешно оперисани болесници са ранијом ФРЕ су имали добре скорове квалитета живота (укупни скор 70, са варијацијом ско- рова подскала од 60 до 80 (359), слично скоровима болесника са ФСЕ (251, 353). Према резултатима нашег истраживања, које је имало задатак да процени и упореди квалитет живота код одраслих особа са епилепсијом (ФСЕ и ФРЕ) и одра- слих са ПНЕН путем специфичног упитника QOLIE-31, утврдили смо да је квалитет живота код особа са ПНЕН (63 ± 12) и особа са ФРЕ (63 ± 13) лошији у односу на групу испитаника са ФСЕ (83 ± 10). Између скора групе са ФРЕ и ПНЕН није било статистички значајне разлике (једнак степен лошег квалитета живота), док је она по- стојала како између група ФРЕ и ФСЕ и ПНЕН и ФСЕ. Испитивања у којој су поређене неке од поменуте три групе су ретка, а у јед- ном до сада урађеном поређењу група ФРЕ и ПНЕН нађено је да је квалитет живота у обе групе лош, али да је лошији у групи са ПНЕН (361). Примењени инструмент је био другачији него у нашој студији, јер је квалитет живота мерен упитником QOLIE-89, а болесници су регрутовани у јединици за видео-ЕЕГ телеметрију где је после мони- торинга закључено да болују од епилепсије (ФРЕ код 45 и ФСЕ код 20 пацијената) или ПНЕН (40 пацијената). Скор квалитета живота код болесника са ПНЕН (41 ± 15,6) је био статистички значајно лошији него у групи са епилепсијом (57,6 ± 18,2) која се састојала од 2/3 болесника са ФРЕ и 1/3 са ФСЕ. Пацијенти са ПНЕН су имали чешће и теже психијатријске поремећаје (пре свега депресију), као и израженија нежељена дејства антиепилептичких лекова, чије укидање само по себи може да поправи ква- литет живота (362). Ова разлика са нашим резултатима је највероватније груписања болесника са ФРЕ и ФСЕ у заједничку групу са епилепсијама. И у нашем испитивању смо констатовали да је учесталост анксиозности и де- пресије била највећа код болесника са ПНЕН, али је разлика у односу на ФРЕ била минимална. Највећу учесталост анксиозности имали су пацијенти из групе ПНЕН (80%), затим групе ФРЕ (67%) и најмању групе ФСЕ (15%). Генерализовани анксио- зни поремећај je подједнако био заступљен код испитаника групе ФРЕ и ПНЕН (по 23%), а код групе ФСЕ је утврђен само код 2 болесника (3,3%). Депресивност је била веома изражена у групи ФРЕ И ПНЕН (по 70% болесника), док је била ретка у групи ФСЕ (13%). Највећи проценат велике депресије (13%) је нађен код групе ПНЕН, за- тим у групи ФРЕ (10%). У групи ФСЕ није било велике депресије. Дакле, и у нашој студији, аналогно резултатима само једне до сада урађене студије (361), је апострофиран став да ФРЕ и ПНЕН, иако по патофизиологији не- сродни поремећаји, својом феноменологијом и коморбидитетима једнако тешко ре- мете све параметре квалитета живота и да представљају тешке болести које у вели- ком броју здравствених и психосоцијалних домена ремете живот (363). Компарабил- ни степен оштећења квалитета живота је показан и при анализи исхода болесника са- мо са ПНЕН (364). У нашем испитивању најнижи укупни скор QOLIE-31 измерен је у групи са ФРЕ (39), затим у групи са ПНЕН (39,6) док у групи са ФСЕ је износио 50,5. Обрну- то, највиши скор квалитета живота на QOLIE-31 регистрован је код групе ФСЕ (94,5), затим код групе ФРЕ (87) и најнижи код групе ПНЕН (82). Наши скорови су за око 20% виши од скорова у америчкој (251, 353) и немачкој популацији (360), и за 127 око 25%–30% виши (бољи) у односу на руску популацију (365). Немамо добро обја- шњење за ове разлике, сем претпоставке да пацијенти из партикуларних културел- них средина на различите начине доживљавају немогућност конзумирања свих по- тенцијала и достигнућа савремене цивилизације или успостављања разноликих ин- терперсоналних односа која болесника чине да се осећа мање успешним у животним активностима. Постоји могућност да поузданост препознавања ПНЕН, ФРЕ и ФСЕ није једнака у свим срединама, поготово у сиромашнијим и неразвијенијим (366). Алтернативно објашњење је да је број особа који оцењују свој квалитет живота ло- шије („самопотцењивачи“) или боље („пеглачи“) него што реално јесте се разликује у зависности од припадности одређеној културелној заједници. Управо из тог разло- га је локализација и валидација упитника квалитета живота, какав је QOLIE-31, у свакој карактеристичној културелној средини од великог значаја (253, 365). Наше истраживање је потврдило ставове ранијих испитивања да најбољи ква- литет живота имају особе са већим периодом ремисије напада (године), а најлошији квалитет живота имају особе са учесталим нападима (ПНЕН и ФРЕ) (251, 325, 336). Код наших болесника ремисија напада је успостављена само код болесника са ФСЕ а скорови квалитета живота су били утолико бољи (виши) уколико је трајање ремисије било дуже (укупни скор 64 при ремисија напада < 1 године; 80 при ремисији од 1 до 2 и 88 са ремисијом > 3 године). Код болесника са ФСЕ који имају нападе чешће од 1 пута годишње, чак 56% квалитета живота зависи од учесталости напада. 5.5. КОРЕЛАЦИЈА РЕЗУЛТАТА СКАЛА АНКСИОЗНОСТИ И ДЕПРЕСИЈЕ И QOLIE-31 Депресија, анксиозност, повишена преваленција суицидалности и други пси- хијатријски поремећаји су веома чести код болесника са епилепсијом, посебно ФРЕ, и још чешћи код болесника са ПНЕН (336, 345, 355). И када се јаве изоловано, ови поремећаји ремете квалитет живота, а при појави у склопу епилепсије, ремећење ква- литета живота је драматично велико (168, 330). Нажалост, ова обољења су често не- дијагностикована и нелечена (191). Показали смо да између испитиваних група (ФРЕ, ФСЕ и ПНЕН) постоје ста- тистички значајне разлике у вредностима мерних скала анксиозности и депресивно- сти. Вредности на мерним скалама за анксиозност са 22%, а за депресивност са 16% утичу на укупан квалитет живота, што указује на пресудан значај психијатријског коморбидитета на неповољне аспекте живота оболеле особе (355, 367). У нашем ис- траживању смо користили више скала за самопроцену анксиозности (HAMA, GAD-7, PHQ-4/A) и више скала за самопроцену депресивности (BDI-II, Zung, PHQ-4/D, NDDI-E), али смо показали да је за предикцију квалитета живота најзначајнији скор на HAMA скали анксиозности и скор на BDI-II скали депресивности (највећи бета коефицијенти), док су остале скале од мањег значаја, што је показано и у већини других студија (68, 368). У нашем истраживању показали смо да постоји статистички значајна и сред- ње негативна повезаност између мера анксиозности и мера депресивности и пре све- га подскала Социјално функционисање (СФ), Енергија/замор (Е/З), Емоционално до- бростање (ЕДС). Ово указује да су ови домени квалитета живота најосетљивији на присуство анксиозности и депресивности (појединачно или у комбинацији) као ко- морбидни психијатријски поремећај (353). На основу BDI-II скале, симптоме депресивности смо детектовали код свих испитаника са ФРЕ и то умереног код 37%, а тешког степна (скор ≥ 30) код 40% па- цијената. На малом тесту за брзу процену постојања велике депресије (NDDI-E) 128 симптоме велике депресије (скор ≥ 15) испољавало је 10% испитаника са ФРЕ, што додатно потврђује корист ове једноставне скале као скрининг теста (330), а такође и веома велике учесталости клинички очигледне велике депресије која у највећем бро- ју случаја до тог момента није била препозната нити адекватно лечена (367). 5.5.1. Корелација резултата скала когнитивних функција и QOLIE-31 Допринос когнитивних сметњи код болесника са епилепсијом и ПНЕН је дуго био прецењен (369). У нашој групи није нађена статистички значајна разлика на мер- ним скалама когниције: (ММТ и ТCS) између 3 испитиване групе. Когнитивне смет- ње су постојале код 20%–40% наших болесника, али су у целини когнитивне сметње чиниле до 5% оштећења квалитета живота. Слични резултати су добијени и у другим испитивањима (68, 364). 5.6. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ФРЕ У нашој групи болесника са ФРЕ скале квалитета живота су биле уједначено лоше у свим подскалама, односно доменима, што је било слично и у другим истра- живањима (255). Наше истраживање је потврдило резултате ранијих истраживања да је код особа са фармакорезистентним нападима значајнији предиктор квалитета жи- вота присуство депресивности и анксиозности него учесталост самих напада (336, 346, 368). Главне детерминанте QOLIE-31 код особа са ФРЕ су анксиозност и депресив- ност. Посебно је истакнут предиктивни значај присуства афективних психијатриј- ских поремећаја и учесталих епилептичких напада у последњих шест месеци пре од- ређивања скорова квалитета живота (255, 368). Оболели са фармакорезистентним на- падима су се, условно речено, адаптирали на учестале нападе, они су постали њихо- ва свакодневност и реалност, јер актуелни антиепилептични лекови немају значајан ефекат на учесталост њихових напада. Због учесталих напада ови пацијенти имају низак социјални контакт и изражено осећање стигматизације. Висока учесталост на- пада ограничава им дневну активност свакодневног живота, умањује физичке и дру- штвене активности, а самим тим доводи и до психолошких проблема (341). Међутим, оно на шта се може деловати и тиме побољшати њихов квалитет живота, јесте рано препознавање и лечење психијатријског коморбидитета — анкси- озности и депресије (168, 368). На крају можемо истаћи да је код пацијената са ФРЕ, поред раног откривања и лечења симптома анксиозности и депресивности, неопход- на перманентна активност адјувантног лечења новим АЕЛ, или евентуалног хирур- шког третмана епилепсије, а све у циљу прекидања напада што побољшава квалитет живота (297, 298, 347, 348). 5.7. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ФСЕ На квалитет живота болесника са ФСЕ утиче мало варијабли, обзиром да је основни морбогени фактор, а то је присуство напада дугорочно контролисан (277). Обзиром да су снажни биолошки поремећаји попут афективних поремећаја ретки код ове групе болесника, чиниоци који са мањом снагом оштећују квалитет живота сада могу да се детектују, попут утицаја пола (лошији квалитет живота код жена), за- 129 послења (лошији код незапослених), брачног стања (лошији код неожењених/неуда- тих) и етиологије епилепсије (лошији код идиопатских епилепсија) (370). Квалитет живота у нашој групи са ФСЕ је лошији код жена и женски пол до- приноси лошем квалитету живота са 5% учешћа. Немамо добро објашњење за овај налаз, сем могућности да су жене због потенцијалне угрожености генеративних функција због присуства епилепсије и антиепилептичких лекова вулнерабилнија по- пулација, више изложена стигматизацији (60, 154). Занимљив је налаз да је квалитет живота лошији код пацијената са идиопат- ским (скор 85) него симптоматским (скор 77) епилепсијама и да чак 15% квалитета живота зависи од етиологије епилепсије. Немамо објашњење за овај налаз нити јасну подршку у литературним подацима, али претпостављамо да то вероватно није неза- висни фактор, већ можда последица штетног утицај најчешће коришћеног лека (вал- проат) на угрожавање генеративне функције жена (68, 127). Код испитаника са ФСЕ симптоми анксиозности су били присутни код 18% пацијената, и то у тежем степену само код 1 болесника, али да чак и са тако ретком појавом учествује у оштећењу квалитета живота са читавих 26%, што је у складу са налазима у савременој литератури која наглашава штетан утицај, иначе, честог при- суства афективних поремећаја код оболелих од епилепсије (342, 255). Симптоми де- пресивности били су присутни код 28% испитаника, и то у тежем степену само код 2 болесника, а у оштећењу квалитета живота учествује чак са 42% утицаја. Највећи утицај анксиозности и депресије, како код наше групе, тако и у литературним пода- цима је везан за дуго трајање психијатријског поремећаја, било да почињу пре појаве епилепсије, или касније (177, 178). 5.8. УЗРОЦИ И ВЕЛИЧИНЕ ИЗМЕНЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА ИСПИТАНИКА СА ПНЕН Код групе испитаника са ПНЕН смо показали да су једина два значајна факто- ра који утичу на лош квалитет живота мерен упитником QOLIE-31 анксиозност и де- пресивност, док су остали фактори испитивања (демографски, социоекономски, кли- нички) од малог значаја. Чак 90% испитаника је имало симптоме анксиозности који су били умерено или тешко изражени код 83% испитаника. Код 27% испитаника је постојао генерализовани анксиозни поремећај, што је нешто чешће него код групе са ФРЕ (23%) и што је забележено у многим студијама (306, 323). Симптоми депресив- ности су били присутни код свих испитаника и то умереног до тешког степена код 70% испитаника. Клиничку слику велике депресије је имало 13% испитаника. То све показује да су анксиозност и депресивност процентуално више заступљени код ис- питаника са ПНЕН него у групи са ФРЕ (255, 298, 324). И анксиозност и депресивност пресудно утичу на лош квалитет живота боле- сника са ПНЕН и одговорни су са 44%, односно 79% учешћа. За сада није показано да изоловано лечење депресије или анксиозности само по себи доводи до побољша- ња квалитета живота особа са ПНЕН, што је изгледа последица специфичне етиоло- гије ПНЕН у којима значајну улогу игра специфична структура личности условљена злостављењем или занемаривањем у развојном добу (371). Изгледа да се ПНЕН ја- вља у контексту интеракције више етиолошких фактора која обухвата злостављање, занемаривање, физичку или психосоцијалну трауму у развојном добу (ређе касније), карактеристичну структуру личности која следи из злостављања, присуство органске болести мозга или тела, лошу животну стратегију, изложеност стресовима и пореме- ћене интерперсоналне односе (371, 372). 130 Сексуално и физичко злостављање, пре свега у детињству је непропорционал- но често заступљено код особа са ПНЕН. Иако је вероватно да је број злостављених већи него што се званично саопштава, и жртве и сведоци и извршиоци вероватно прикривају ту чињеницу. Зато постојећи подаци показују доњу границу учесталости проблема. Највећа трагедија је у томе да је починилац злостављања често особа у ко- је је дете имало неограничено поверење, и која је требала да га штити и пази. Повеза- ност злостављања и ПНЕН је данас добро документована у стручној литератури. Ме- та анализа 34 до сада објављене студије је утврдила сексуално злостављање код 33% особа са ПНЕН и код 16% контрола без ПНЕН (373). Ако особа има ПНЕН вероват- ноћа да је у детињству била злостављана је 3 пута већа у односу на особе из опште популације. Уз то, пацијенти који самостално пријављују сексуално злостављање имају ранији почетак ПНЕН, тежу клиничку слику, чешће менталне и психијатријске поремећаје и дуже време од почетка до постављања исправне дијагнозе (374). Изгле- да да је злостављање најважнији узрок повећане учесталости соматизационог поре- мећаја, и у оквиру њега ПНЕН као и неколико других синдрома из соматизационог корпуса (374, 375). Мета анализа лонгитудиналних кохортних студија које су прати- ле 4640 злостављана детета (23 студије) је показала удруженост сексуалне трауме, соматизационог поремећаја и ПНЕН (р = 0,96). Процењује се да 0,5% популације има соматизациони поремећај и да је 5 пута чешћи код жена ниског социоекономског статуса са скромном едукацијом, а да а 10% има ПНЕН. Око 50%–70% особа са со- матизационим поремећајем има разноврсне психијатријске поремећаје, доминантно анксиозност, депресију и хроничне болове и да изоловано лечење појединих симпто- ма их делимично ублажују, али не може да промени ток болести (376). Тек свеобу- хватно лечење које обухвата психотерапију (когнитивно-бихејвиорална терапија има умерен успех, који се побољшава са дужом применом), фармакотерапија већим доза- ма сертралина (или других ССРИ) има вероватно повољно дејство. Изоловано лече- ње коморбидитета може да буде успешно, али то изгледа да не утиче битно на по- бољшање контроле ПНЕН нити на поправљање квалитета живота ових болесника (298, 309). 131 6. ЗАКЉУЧАК На основу резултата истраживања евалуације квалитета живота код три групе испитаника, са укупно 180 одраслих особа са клинички потврђеном дијагнозом епи- лепсије (ФРЕ, ФСЕ) и особа са психогеним неепилептичким нападима (ПНЕН), оба- вљеног у периоду од 2005. до 2011. године у Центру за епилепсије и поремећаје спа- вања, Клинике за неурологију КЦС у Београду, можемо закључити следеће: 1. Општи закључак 1.1. Подједнако лош квалитет живота нађен je код испитаника са психогеним неепилептичким нападима (ПНЕН) и фармакорезистентном фокалном епилепсијом (ФРЕ) у поређењу са испитаницима са фармакосензитивном епилепсијом (ФСЕ), код којих је он значајно бољи (веће вредности на QOLIE-31). 2. Закључци за ПНЕН: 2.1. Најјачи предиктори лошег скора на QOLIE-31 код испитаника са ПНЕН су депресивност и анксиозност, као психијатријски коморбидитет. 2.2. Просечна вредност укупног скора QOLIE-31 код болесника са ПНЕН из- носи 62,63 ± 12,03. 2.3. Између симптома депресивности мерених помоћу BDI-II и NDDI-E и укупног скора QOLIE-31 постоји статистички значајна повезаност и 79% укупног скора зависи од ових мера (п < 0,001). За предикцију скора QOLIE-31 најзначајнији је скор на BDI-II мерној скали 2.4. Све подскале (осим ЗН и ЕЛ) су значајно негативно повезане са BDI-II, а највећу сензитивност испољавају подскале УС, ЕДС, Е/З и УКЖ. 2.5. Између симптома анксиозности мерених уз помоћ HAMA и GAD-7 и укупног скора QOLIE-31 постоји значајна повезаност и 44% укупног скора зависи од ових мера (п < 0,001). За предикцију скора QOLIE-31 значајни су скорови на HAMA и GAD-7 мерним скалама. 2.6. Све подскале (осим ЗН и ЕФ) су значајно негативно повезане са HAMA, а највећу сензитивност испољавају подскале УС, ЕДС, Е/З и УКЖ. 2.7. Остали фактори испитивања (демографски, епилептички и психосоцијал- ни) нису били статистички значајно повезани са скоровима на подскалама QOLIE-31 код ове групе испитаника са ПНЕН. 3. Закључци за ФРЕ: 3.1. Најјачи предиктори QOLIE-31 код испитаника са ФРЕ су анксиозност и депресивност, као психијатријски коморбидитет. 132 3.2. Просечна вредност укупног скора QOLIE-31 износи 62,72 ± 13,11. 3.3. Између симптома анксиозности мерених уз помоћ HAMA и GAD-7 и укупног скора QOLIE-31 постоји значајна повезаност и 22% укупног скора зависи од ових мера (п < 0,001). За предикцију скора QOLIE-31 најзначајнији je скор на HAMA мерној скали. 3.4. Све подскале су значајно негативно повезане са HAMA, осим подскала ЗН и ЕЛ које су позитивно повезане. Највећу сензитивност испољавају подскале СФ, Е/З, ЗН и ЕЛ. 3.5. Између симптома депресивности мерених уз помоћ BDI-II и NDDI-E и укупног скора QOLIE-31 постоји значајна повезаност и 17% укупног скора зависи од ових мера (п < 0,001). За предикцију скора QOLIE-31 најзначајнији је скор на BDI-II мерној скали. 3.6. Све подскале су значајно негативно повезане са BDI-II, осим подскале ЗН и ЕЛ које су позитивно повезане. Највећу сензитивност испољавају подскале УКЖ, ЗН, Е/З и УС. 3.7. Остали фактори испитивања (демографски, епилептички и психосоцијал- ни) нису били статистички значајно повезани са подскалама QOLIE-31 код ове групе испитаника са ФРЕ. 4. Закључци за ФСЕ: 4.1. Најјачи предиктори QOLIE-31 код испитаника са ФСЕ су учесталост на- пада, депресивност, анксиозност и етиологија епилепсије. 4.2. Просечна вредност укупног скора QOLIE-31 износи 83,04 ± 10,15. 4.3. Између учесталости епилептичких напада и укупног скора QOLIE-31 по- стоји значајна повезаност и 56% укупног скора QOLIE-31 зависи од овог параметра испитивања (п < 0,001). 4.4. Све подскале QOLIE-31 су негативно повезане са учесталошћу напада, осим ЗН и ЕЛ које су позитивно повезане. Највећу сензитивност испољавају подска- ле УС, УКЖ, ЗН и САЗ. 4.5. Између симптома депресивности мерених уз помоћ BDI-II и NDDI-E и укупног скора QOLIE-31 постоји значајна повезаност и 42% укупног скора зависи од ових мера (п < 0,001). За предикцију скора QOLIE-31 најзначајнији је скор на BDI-II мерној скали. 4.6. Све подскале QOLIE-31 су значајно негативно повезане са BDI-II, осим подскала ЗН и ЕЛ које су позитивно повезане. Највећу сензитивност испољавају под- скале ЗН, УС, УКЖ и ЕДС. 4.7. Између симптома анксиозности мерених уз помоћ HAMA и GAD-7 и укупног скора QOLIE-31 постоји значајна повезаност и 26% укупног скора зависи од ових мера (п < 0,001). За предикцију скора QOLIE-31 најзначајнији је скор на HAMA мерној скали. 4.8. Све подскале су значајно негативно повезане са HAMA, осим подскала ЗН и ЕЛ које су позитивно повезане. Највећу сензитивност испољавају подскале Е/З, УКЖ, УС и ЗН. 133 4.9. Између етиологије епилепсије и укупног скора QOLIE-31 постоји значај- на повезаност и 15% укупног скора QOLIE-31 зависи од овог параметра испитивања (п < 0,005). Пацијенти са симптоматском епилепсијама имају бољи квалитет живота, односно, више скорове QOLIE-31 у односу на особе са идиопатском епилепсијом. Највећу сензитивност испољавају подскале УС, УКЖ, ЗН и САЗ. 4.10. Остали фактори испитивања (демографски, епилептички и психосоци- јални) нису били статистички значајно повезани са подскалама QOLIE-31 код ове групе испитаника. На крају указујемо на поступке који би могли побољшати квалитет живота особа са епилепсијом и особа са ПНЕН: а. Код особа са учесталим епилептичким нападима (ФРЕ) и особа са учеста- лим неепилептичким нападима (ПНЕН) у циљу свеобухватног побољшања општег квалитета живота неопходан је редовaн скрининг коморбидних симптома депресив- ности и анксиозности, како би се они на време препознали и лечили. Тамо где се не може успоставити добра контрола напада, решавање психијатријског коморбидитета анксиозност и депресије је далеко повољније од интервенција чији је циљ смањење учесталости напада. б. Код особа са ФСЕ, где је могуће успоставити ремисију напада, неопходан је редован увид у учесталост напада, као и редован скрининг коморбидних симптома депресивности, анксиозности и нежељених дејстава лекова. 134 7. ДОДАТАК Тестови који су примењени у истраживању: КВАЛИТЕТ ЖИВОТА КОД ЕПИЛЕПСИЈЕ: QOLIE-31 (Верзија 1.0) Упитник за пацијентa Данашњи датум _____/ ______/ __________ Име и презиме пацијента Број евиденције пацијента___________________ Пол: 1. мушки 2. женски Датум рођења _____/_____/______ УПУТСТВА: У овој анкети су питања о вашем здрављу и дневним активностима. Одговорите на свако питање заокруживањем одговарајућег броја (1, 2, 3,...) Ако нисте сигурни како да одговорите на неко питање, молимо вас да одговорите најбоље што можете и да на маргини напишете коментар или објашњење. Ако вам је потребна помоћ при читању или обележавању формулара, молимо вас да слободно питате неког да вам помогне. 1. Уопште узев, како бисте проценили квалитет вашег живота? (Заокружите један број на доњој скали) _ __________________________________________________________ 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Најбољи Најгори могући могући квалитет живота квал. живота 135 Ово су питања о томе како сте се ОСЕЋАЛИ и како вам је било за време 4 проте- кле недеље. Молимо вас да за свако питање означите један одговор који најближе одговара ономе како сте се осећали. Колико времена за време 4 протекле недеље? (oдаберите један број у сваком реду, стављањем знака √ ) 1 Сво време 2 Већину времена 3 Добар део времена 4 Извесно време 5 Мало времена 6 Нимало времена 2. Да ли сте били пуни полета? 3. Да ли сте били нервозна особа? 4. Да ли сте се осећали толико потиштени да вас ништа не може развеселити? 5. Да ли сте се осећали смирено и спокојно? 6. Да ли сте имали пуно енергије? 7. Да ли сте се осећали тужно и малодушно? 8. Да ли сте се осећали истрошено? 9. Да ли сте били срећна особа? 10. Да ли сте били уморни? 11. Да ли сте бринули да ћете опет имати напад? 12. Да ли вам је било тешко да размишљате и да решавате проблеме (нпр. планирање, одлучивање, учење новог...)? 13. Да ли сте због вашег здравља ограничавали ваше друштвене активности (нпр. посете пријатељима или рођацима)? 136 14. Какав сте КВАЛИТЕТ ЖИВОТА имали у 4 протекле недеље (то јест, како вам је ишло)? (Заокружите један број) 1 1 2 3 4 5 Врло добро, да боље не може бити Доста добро Подједнако, добро и лоше Доста лоше Врло лоше, да горе не може бити 137 Следећа питања о ПАМЋЕЊУ: 15. Да ли сте у 4 протекле недеље имали неких проблема с памћењем? (Заокружите један број од 1 до 4) Да, Да, Само Не, врло много прилично мало нимало 1 2 3 4 16. Да ли сте у 4 протекле недеље имали проблема са упамћивање или колико често је тај проблем с памћењем ометао ваш нормалан рад или живот? Ово питање се односи на проблем да упамтите оно што вам кажу. (Заокружите један број од 1 до 6) Сво Већину Добар део Извесно Мало Нимало време времена времена време времена времена 1 2 3 4 5 6 Следећа питања су о проблемима које можда имате с КОНЦЕНТРАЦИЈОМ. Заокружите један број који означава колико често сте у 4 протекле недеље имали проблема да се концентришете или колико често су ови проблеми ометали ваш нор- малан рад или живот? 17. Концентрисање при читању? (Заокружите један број од 1 до 6) Сво Већину Добар део Извесно Мало Нимало време времена времена време времена времена 1 2 3 4 5 6 18. Концентрисање на једну ствар у дато време? (Заокружите један број од 1 до 6) Сво Већину Добар део Извесно Мало Нимало време времена времена време времена времена 1 2 3 4 5 6 138 Следећа питања су о проблемима које можете имати с извесним АКТИВНОСТИМА. Заокружите један број који означава колико често су у 4 протекле недеље ваша епилепсија или ваши антиепилептички лекови пореметили? 19. Ваше време одмарања (хоби, изласци...): (Заокружите један број од 1 до 5) Врло Пуно Донекле Само Нимало много мало 1 2 3 4 5 20. Вожњу кола: (Заокружите један број од 1 до 5) Врло Пуно Донекле Само Нимало много мало 1 2 3 4 5 Следећа питања се односе на то како се ОСЕЋАТЕ због ваших напада. 21. Колико се плашите да ћете следећег месеца имати напад? (Заокружите један број од 1 до 4) Веома Прилично Нисам Нисам сам уплашен/а сам уплашен/а много уплашен/а нимало уплашен/а 1 2 3 4 22. Да ли се бринете да ћете се повредити при нападу? (Заокружите један број од 1 до 3) Много Понекад Не бринем се се бринем се бринем 1 2 3 23. Колико сте забринути због неугодности или других друштвених проблема који ће настати ако будете добили напад идућег месеца? (Заокружите један број од 1 до 4) Много сам Понекад Нисам много Уопште нисам забринут/а сам забринут/а забринут/а забринут/а 1 2 3 4 24. Колико сте забринути да ће лекови које узимате бити штетни за вас ако их узимате дуго времена? (Заокружите један број од 1 до 4) Много сам Понекад Нисам много Уопште нисам забринут/а сам забринут/а забринут/а забринут/а 1 2 3 4 139 За сваки од ових ПРОБЛЕМА заокружите један број који означава колико вам сметају на скали од 1 до 5. Уопште ми не сметају Мало ми сметају Умерено ми сметају Много ми сметају Изузетно много ми сметају 25. Епилептични напади 1 2 3 4 5 26. Отежано памћење 1 2 3 4 5 27. Радна ограничења 1 2 3 4 5 28. Друштвена ограничења 1 2 3 4 5 29. Утицај антиепилептичних лекова на тело 1 2 3 4 5 30. Утицај антиепилептичних лекова на психу 1 2 3 4 5 31. По вашем мишљењу, колико је ваше здравље добро или лоше? На доњој скали, најбоље здравствено стање које можете замислити је 100, а најгоре које можете замислити је 0. Молимо вас да заокруживањем једног броја на скали означите шта мислите о вашем здрављу. Молимо вас да вашу епилепсију узмете у обзир као део вашег здравља кад одговарате на ово питање. 100 = Најбоље здравствено стање које можете замислити 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 = Најгоре здравствено стање које можете замислити Коментари (ако их имате) __________________________________________________ 140 БЕКОВА СКАЛА ДЕПРЕСИВНОСТИ (BDI) У овом упитнику дате су групе различитих стања. Пажљиво прочитајте свако. Затим изаберите једно стање из сваке групе које најбоље описује како сте се осећали про- шле недеље, укључујући и данас. Заокружите број поред стања које сте изабрали. Уколико Вам у неку групу подједна- ко одговара неколико стања, заокружите свако од њих. 1) Нисам тужан 1 Тужан сам 2 Тужан сам све време и не могу да се отресем тога 3 Толико сам тужан или несрећан да не могу да поднесем. 2) Нисам посебно обесхрабрен у односу на будућност 1 Обесхрабрен сам у односу на будућност 2 Осећам да немам чему да се надам 3 Осећам да ми је будућност безнадежна и да ствари не могу да се поправе. 3) Не осећам се промашено 1 Осећам да сам промашио више него просечан човек 2 Кад размишљам о свом животу, све што видим мноштво је промашаја 3 Осећам да сам потпуно промашен човек. 4) Осећам задовољство у свему као и раније 1 Не уживам више у стварима као и раније 2 Више нема правог задовољства ни у чему 3 Осећам незадовољство и досаду у свему. 5) Не осећам неку посебну кривицу 1 Осећам кривицу доста често 2 Углавном се осећам кривим 3 Осећам кривицу стално. 6) Не осећам да сам кажњен 1 Осећам да ћу можда бити кажњен 2 Очекујем да будем кажњен 3 Осећам да сам кажњен. 7) Не осећам да сам разочаран самим собом 1 Разочаран сам самим собом 2 Згађен сам над собом 3 Мрзим самог себе. 141 8) Не осећам да сам гори од других 1 Критичан сам у односу на своје слабости и грешке 2 Стално кривим себе због својих грешака 3 Кривим себе због свега лошег што се догоди. 9) Не размишљам да се убијем 1 Размишљам о самоубиству, али то не бих учинио 2 Волео бих да се убијем 3 Убио бих се да имам прилику да то учиним 10) Не плачем чешће него обично 1 Плачем више него раније 2 Стално плачем 3 Раније сам могао да плачем, али сада више не могу, иако осећам потребу. 11) Не осећам да сам раздражљивији него обично 1 Раздражљив сам и узнемирим се лакше него пре 2 Непрекидно сам раздражен 3 Више ме уопште не иритирају ствари које би ме раније иритирале. 12) Нисам изгубио интересовање за друге људе 1 Мање се интересујем за друге људе него раније 2 Углавном сам изгубио интересовање за друге људе 3 Потпуно сам изгубио интересовање за друге људе 13) У стању сам да доносим одлуке као и раније 1 Одлажем доношење одлука чешће него раније 2 Имам већих потешкоћа у доношењу одлука него раније 3 Уопште више нисам у стању да доносим одлуке 14) Не осећам да изгледам лошије него раније 1 Забринут сам да изгледам старо и непривлачно 2 Осећам сталне промене у свом спољашњем изгледу које ме чине непривлачним. 3 Верујем да сам ружан. 15) Могу да радим добро као и раније 1 Морам да уложим посебан напор да бих нешто започео 2 Морам да улажем веома много напора да бих било шта урадио 3 Уопште нисам у стању да радим. 142 16) Спавам добро као и обично 1 Не спавам више тако добро 2 Будим се сат-два раније него обично и тешко ми је да поново заспим 3 Будим се неколико сати раније него обично и више нисам у стању да заспим. 17) Не замарам се више него обично 1 Лакше се замарам него раније 2 Замара ме готово све што радим 3 Сувише сам уморан да би било шта радио. 18) Апетит ми није слабији него обично 1 Апетит ми више није тако добар као пре 2 Имам врло слаб апетит 3 Уопште више немам апетит. 19) У последње време нисам изгубио много на тежини (или уопште нисам) 1 Изгубио сам више од 2,5 кг 2 Изгубио сам више од 5 кг 3 Изгубио сам више од 7,5 кг 20) Не бринем о свом здрављу више него обично 1 Забрињавају ме телесни симптоми као што су разни болови, лоше варење, затвор 2 Веома ме брине моје физичко стање, тако да ми је тешко да мислим о другим стварима 3 Толико ме брине моје физичко стање да ни о чему другом не размишљам 21) Нисам приметио да се у последње време мање интересујем за секс 1 Мање сам заинтересован за секс него пре 2 Много мање се интересујем за секс 3 Потпуно сам изгубио интересовање за секс. Укупан збир = ______ Бекова скала депресивности: 0–9 стање без депресивности 10–15 блага депресивност 16–19 блага до умерена депресивност 20–29 умерена до изражена депресивност 30–63 изражена депресивност 143 БЕКОВА СКАЛА ДЕПРЕСИВНОСТИ (BDI-II) (Beck Depression Inventory — BDI-II ) Име (име оца) и презиме___________________________________________________ Оцените како сте се осећали у претходне 2 недеље, укључујући и данас. мало средње озбиљно Оцена: 1 2 3 4 5__ 1. Тужно ___________________________________________________________ 2. Безнадежно _____________________________________________________ 3. Неуспешно ______________________________________________________ 4. Незадовољно ___________________________________________________ 5. Осећај кривице __________________________________________________ 6. Осећај казне_____________________________________________________ 7. Безвољно_______________________________________________________ 8. Самооптужујуће ________________________________________________ 9. Мисли о самоубиству_____________________________________________ 10. Плакање_______________________________________________________ 11. Узрујано_______________________________________________________ 12. Незаинтересовано_______________________________________________ 13. Неодлучно_____________________________________________________ 14. Безвредно______________________________________________________ 144 мало средње озбиљно 1 2 3 4 5 15. Губитак енергије _____________________________________________________ 16. Несаницу ________________________________________________________ 17. Раздражљиво _____________________________________________________ 18. Смањење апетита _________________________________________________ 19. Смањење концентрације ___________________________________________ 20. Уморно _________________________________________________________ 21. Незаинтересовано за секс __________________________________________ Укупан скор поена = ________ Скоровање: 10–15 блага депресија, 16–30 умерена депресија, > 30 озбиљна депресија. 145 ЦУНГОВА СКАЛА ЗА САМОПРОЦЕНУ ДЕПРЕСИВНОСТИ (SELF RATING DEPRESSION SCALE — ZUNG) Име и презиме_______________________________________________ год. рођења ____________ Датум_____________ Упутство: Тест садржи 20 изјава. Молим Вас да сваку пажљиво прочитате и проце- ните у коликој мери се свака од њих односи на ваше стање у прошлој недељи. Одлучите да ли се свака изјава односи на ваше стање ретко, понекад, углавном, или најчешће. Код сваке изјаве обележите одговарајући број. Ретко Понекад Углавном Најчешће 1. Нерасположен сам и тужан 1 2 3 4 2. Најбоље се осећам ујутро 1 2 3 4 3. Плаче ми се 1 2 3 4 4. Ноћу лоше спавам 1 2 3 4 5. Једем као пре 1 2 3 4 6. И даље уживам у сексу 1 2 3 4 7. Примећујем да губим у тежини 1 2 3 4 8. Патим од затвора 1 2 3 4 9. Срце ми куца брже него обично 1 2 3 4 10. Уморан сам без разлога 1 2 3 4 11. Бистар сам као и некад 1 2 3 4 12. Радим без напора као и пре 1 2 3 4 13. Немиран сам и не држи ме место 1 2 3 4 14. Имам веру у будућност 1 2 3 4 15. Лакше се изнервирам него пре 1 2 3 4 16. Лако доносим одлуке 1 2 3 4 17. Осећам се корисним и потребним 1 2 3 4 18. Живот ми је испуњен 1 2 3 4 19. Мислим да би за све било боље да умрем 1 2 3 4 20. Уживам у стварима као и раније 1 2 3 4 Укупан збир = 146 ЦУНГОВА СКАЛА ЗА САМОПРОЦЕНУ ДЕПРЕСИВНОСТИ (КЉУЧ ЗА ТУМАЧЕЊЕ ТЕСТА) Ретко Понекад Углавном Најчешће 1. Нерасположен сам и тужан 1 2 3 4 2. Најбоље се осећам ујутро 4 3 2 1 3. Плаче ми се 1 2 3 4 4. Ноћу лоше спавам 1 2 3 4 5. Једем као пре 4 3 2 1 6. И даље уживам у сексу 4 3 2 1 7. Примећујем да губим у тежини 1 2 3 4 8. Патим од затвора 1 2 3 4 9. Срце ми куца брже него обично 1 2 3 4 10. Уморан сам без разлога 1 2 3 4 11. Бистар сам као и некад 4 3 2 1 12. Радим без напора као и пре 4 3 2 1 13. Немиран сам и не држи ме место 1 2 3 4 14. Имам веру у будућност 4 3 2 1 15. Лакше се изнервирам него пре 1 2 3 4 16. Лако доносим одлуке 4 3 2 1 17. Осећам се корисним и потребним 4 3 2 1 18. Живот ми је испуњен 4 3 2 1 19. Мислим да би за све било боље да умрем 1 2 3 4 20. Уживам у стварима као и раније 4 3 2 1 Депресивност се квантификује, одређује интензитет поремећаја на основу индекса Цунгове скале. Индекс Цунгове скале се израчунава на следећи начин: Индекс = скор/80 или индекс = скор х 0, 0125. Вредности тако добијеног индекса означавају да се ради о следећим групама испита- ника и граничним вредностима депресивности. Цунг индекс: 0,33 — без депресивности — одсуство (20–40) 0,39 — депресивност у ремисији — блага (40–50) 0,53 — депресивност код осталих психијатријских поремећаја — умерена(50–60) 0,74 — депресивност захтева болничко лечење — тежак степен депресивности (60–80) 147 СКАЛА ЗА ДЕПРЕСИВНОСТ КОД НЕУРОЛОШКИХ ПОРЕМЕЋАЈА СА ЕПИЛЕПСИЈОМ (NDDI-E) NDDI-E (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy) Име (име оца) и презиме_______________________________________ Заокружите онај број који најбоље описује ваше стање у претходне 2 недеље укљу- чујући и данашњи дан. Стално или често Понекад Ретко Никада 1. Све је борба 4 3 2 1 2. Ништа нисам у праву 4 3 2 1 3. Боље да сам мртав 4 3 2 1 4. Разочараност 4 3 2 1 5. Тешкоће у проналажењу задовољства 4 3 2 1 Укупан скор = _______ (Скор ≥ 15 велика депресија) 148 ХАМИЛТОНОВА СКАЛА ЗА ПРОЦЕНУ АНКСИОЗНОСТИ (Hamilton Anxiety Ratin Scale — HAMA) Име и презиме_____________________________год. рођења_______датум_________ Назив Не постоји Слабо Умерено Озбиљно Изражено 0 1 2 3 4____ 1. АНКСИОЗНО РАСПОЛОЖЕЊЕ (забринутост, предвиђање најгорег, злослутност, раздражљивост) _________________________________________________________________________ 2. НАПЕТОСТ (осећање напетости, заморљивости, пацијент се тргне кад му се обратите, плачљивост, дрхтање, немир, неспособност да се опусти) _________________________________________________________________________ 3. СТРАХОВИ (од мрака, од самоће, од животиња, од саобраћаја, од гужве) _________________________________________________________________________ 4. НЕСАНИЦА (тешкоћа да заспи, испрекидан сан, сан који не окрепљује и осећај умора после буђења, снови, кошмар, ноћни страхови) _________________________________________________________________________ 5. ИНТЕЛЕКТУАЛНЕ (КОГНИТИВНЕ) ТЕШКОЋЕ (тешкоће у концентрацији, слабо памћење) _________________________________________________________________________ 6. ДЕПРЕСИВНО РАСПОЛОЖЕЊЕ (губитак интересовања, недостатак задовољства у слободним активностима, потиштеност, рано буђење, инверзија сна) _________________________________________________________________________ 149 Назив Не постоји Слабо Умерено Озбиљно Изражено 0 1 2 3 4____ 7. СОМАТСКИ (МИШИЋНИ) CИМПТОМИ (болови и грчеви, укоченост, миоклонички трзаји, шкргутање зубима, несигуран глас, повећање мишићног тонуса) _________________________________________________________________________ 8. СОМАТСКИ (СЕНЗОРНИ) СИМПТОМИ (тинитус, замагљен вид, таласи врућине или хладноће, малаксалост, жигање) _________________________________________________________________________ 9. КАРДИОВАСКУЛАРНИ СИМПТОМИ (тахикардија, палпитације, пулсације крвних судова, бол у грудима, несвестица, прескакање срца) _________________________________________________________________________ 10. РЕСПИРАТОРНИ СИМПТОМИ (притисак или стезање у грудима, осећај гушења, уздисање, диспнеа) _________________________________________________________________________ 11. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ СИМПТОМИ (тешкоће при гутању, флатуленција, бол у абдомену, горушица, осећај пуноће у трбуху, мука, повраћање, борборигми, губитак у тежини, констипација) _________________________________________________________________________ 12. ГЕНИТОУРИНАРНИ СИМПТОМИ (често мокрење, неспособност одлагања мокрења, аменореја, менорагија, развој фригидности, превремене ејакулације, губитак либида, импотенција) _________________________________________________________________________ 13. НЕУРОВЕГЕТАТИВНИ СИМПТОМИ (сувоћа уста, црвењење, бледило, појачано знојење, вртоглавица, главобоље од напетости, јежење) _________________________________________________________________________ 14. ПОНАШАЊЕ ПАЦИЈЕНТА ТОКОМ ИНТЕРВЈУА (нестрпљивост, немир или шеткање горе-доле, дрхтање руку, намрштеност, напрегнут израз, уздисање или убрзано дисање, бледило, гутање, подригивање, појачани тетивни рефлекси, дилатиране зенице, егзофталмус) УКУПАН СКОР = ________________ 150 СКАЛА ЗА ПРОЦЕНУ АНКСИОЗНОСТИ (GAD-7) (Anxiety Screening Tool GAD-7) Име (име оца) и презиме__________________________________________ Током последње 2 недеље, колико често сте били узнемиравани следећим проблемима? Нимало Неколико дана Више од недељу дана Скоро сваки дан 1. Осећали сте се нервозно, узнемирено или на граници 0 1 2 3 2. Нисте у стању да зауставите или контролишете зaбринутост 0 1 2 3 3. Превише бриге о различитим стварима 0 1 2 3 4. Проблем са опуштањем, релаксацијом 0 1 2 3 5. Тако сте немирни да вас не држи место 0 1 2 3 6. Лако се нервирате или постајете раздражљиви 0 1 2 3 7. Осећали сте страх као да може нешто да вам се деси 0 1 2 3 Укупни скор = _______ (Ако је скор GAD-7 ≥ 10 предузимају се даље дијагностичке претраге да се потврди GAD или други анксиозни поремећај). 151 УПИТНИК ЗА АНКСИОЗНОСТ И ДЕПРЕСИЈУ (PHQ-4) (Patient Health Questionnaire PHQ-4) (Ултра кратки упитник за анксиозност и депресију) Име (име оца) и презиме_________________________________________ Током последње 2 недеље, колико често сте имали сметње са следећим проблемима? Нимало Неколико дана Више од Недељу дана Скоро сваки дан 1. Осећали сте се нервозно, узнемирено или на граници 0 1 2 3 2. Нисте у стању да зауставите или контролишете забринутост 0 1 2 3 3. Осећали сте се нерасположено, депресивно или безнадежно 0 1 2 3 4. Губитак интереса или задовољства према стварима 0 1 2 3 Укупан скор: анксиозност = ______; депресивност =________ (Скор ≥ 3 на субскалама указује на постојање анксиозности/депресије). 152 МАЛА СКАЛА ПРОЦЕНЕ МЕНТАЛНОГ СТАЊА (Mini Mental Test) Име и презиме:______________________________ Датум:_____________ Задатак Поступак Макс. Скор Оријентација (време) Која je (годинa), (годишњe доба), (месец), (датум), (дан). 5 пoeнa ( ) Оријентација (простор) Где се налазимо (државa), (република), (град), (болница), (спрат). 5 поена ( ) Упамћивање Именују се три речи („заставa“, „цвет“, „лопта“) које треба да запамти. 3 поена ( ) Пажња и рачунање Одузимање 7 od 100 (100–7), (93–7), (86–7), (79–7), (72–7) Алтернатива: да изговори реч „врата“ уназад („атарв“). Зa свако тачно слово по 1 поен. 5 поена ( ) Одложено памћење После 5 минута треба да понови раније дате 3 речиi (камен, цвет, авион). 3 поена ( ) Говорни тестови Именовање (оловка), (сат). 2 поена ( ) Понављање „Нема али нити aкo“. 1 поен ( ) Троструки налог Десном руком узмите хартију, преса- вите је напола и баците на под 3 поена ( ) 153 Задатак Поступак Макс. Скор Читање На листу хартије написати налог („затворите очи“). Тражити да прочита и да уради то. 1 поен ( ) Писање На листу напишите једну реченицу коју сте сами смислили (мора да има смисао). 1 поен ( ) Цртање Прецртавање узорка геометријске фигуре (два петоугла). Морају да се пресецају и да имају све углове. 1 поен ( ) Укупан скор: 30 ( ) 154 ТЕСТ ЦРТАЊА САТА (TCS) Поступак Рећи пацијенту да је код болести мозга често нарушена концентрација и да би хтели да тестирамо његову способност да се концентрише у датом тренутку; Дати пацијенту папир са нацртаним кругом и рећи му да упише бројеве који се нала- зе на сату; Рећи пацијенту да нацрта време 11 сати и 10 минута (избећи спомињање сказаљки) Скоровање Сат поделити на осмине са почетном линијом кроз број 12 и центар круга. Уколико недостаје број 12, линију повући кроз место удаљено од броја 1 супротно кретању казаљки и једнако растојању измећу 1 и 2; По један поен се даје за бројеве 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10 и 11 уколико је најмање половина површине броја у одговарајућем пољу; По један поен се даје за уочљиво краћу сказаљку која је усмерена према броју 11 и уочљиво дужу сказаљку која је усмерена према броју 2. Разлика у дужини сказаљки мора бити јасна и уочљива на први поглед. Резултати 10 — нормалан налаз; 9–8 — граничан налаз, потребна је клиничка интерпретација; 7–5 — благо когнитивно оштећење < 5 — изражено когнитивно оштећење 155 СОЦИОДЕМОГРАФСКИ УПИТНИК Презиме (очево име) име__________________________________________ Датум_________________ Година и место рођења ___________________________________ Контакт телефон ________________________________________ Адреса стана ____________________________________________ Пол: ж. м. Брачни статус: а) неожењен/неудата б) ожењен/удата ц) разведен/а д) удовац/удовица Чланови породице: ______________________________________________________ Чланови домаћинства: ______________________________________________________ Стамбене прилике: а) живи у кући б) живи у стану ц) живи као подстанар Место становања: а) Београд б) урбана средина ц) рурална средина Ниво образовања: а) без основног образовања б) основна школа ц) занат д) средња стручна спрема е) виша стручна спрема ф) висока стручна спрема г) последипломске студије х) ученик, студент 156 Струка: ____________________________________________________ Занимање: __________________________________________________ Запосленост: а) запослен, дужина радног стажа __________ б) незапослен ц) на бироу рада д) радна неспособност, категорисана е) инвалидска пензија ф) ван радне способности (ученици, студенти, старосни пензионери) г) зарађује ван радног времена, односно места Приход: а) колики % месечног прихода потроши на храну? _________ б) да ли је пацијент главна економска потпора у домаћинству?: да — не. ц) да ли је пацијент издржавано лице? _____________________ 157 8. ЛИТЕРАТУРА 1. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel JJr. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Againts Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia, 2005; 46(4): 470–72. 2. Jackson HJ. On temporary mental disorders after epileptic paroxysms. West Riding Lunatic Asylum Medical Reports 1875; 5: 103–29. 3. Taylor J. Selected writings of John Hughlins Jackson, Vol 1, London: Hodder and Stroughton; 1931. 4. Penfield W, Jasper H. Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Boston: Little Brown & Com; 1954. Meldrum BS. Anatomy, physiology, and patology of epilepsy. Lancet 1990; 336: 231–4. 5. Meldrum BS. Anatomy, physiology, and patology of epilepsy. Lancet 1990; 336: 231–4. 6. Lüders H. General concept of seizure evolution. In: Lüders H, Noachtar S, eds. Epileptic seizures: pathophysiology and clinical semiology. Churchil Linvingstone; 2000. p.681–685. 7. Lüders H, Acharya J, Baumgartner C, Benbadis S, Dinner DS, Ebner A, et al. Semiological seizure classification. Epilepsia 1998; 39: 1006–13. 8. ILAE Commission Report. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification and teminology. Epilepsia 2001; 42: 1212–18. 9. Panayiotopoulos CP. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxfordshire: Bladon Medical publishing; 2005. 10. Gastaut H. Clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1970; 11: 102–13. 11. Commission on classification and terminology of International League Againts Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489–501. 12. Commission on Classification and Terminology of the International League Againts Epilepsy. Dreiffus FE, Martinez-Lage M, Roger J, Seino M, Wolf P, Dam M.: Proposal for Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia 1985; 26(3): 268–78. 158 13. Commission on Classification and Terminology of the International League Againts Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389–399. 14. Engel JJr. ILAE Commission Report: A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42:796–803. 15. Beghi E. The concept of the epilepsy syndrome: how useful is it in clinical practice? Epilepsia 2009; 50 (Suppl 5):4–10. 16. Oka E, Ishida S, Ohtahara S. Neuroepidemiological study of childhood epilepsy by application of international classification of epilepsies and epileptic syndromes (ILAE,1989). Epilepsia 1995; 36: 658–61. 17. Goel D, Bansal KK, Singhal A, Srivastav R. Two-tier system of epilepsy evaluation: a useful method for developing countries. J Assoc Physicians 2008; 56: 937–41. 18. Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinar, CA, Wolf P. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd ed. London: John Libbey; 2002. 19. Panayiotopoulos CP. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. Eastleigh: John Libbey; 2002. 20. Panayiotopoulos CP. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Traetment. Second Edition. London: Springer Healthcare Ltd; 2010. p.135–147. 21. Sander JWA, Hart YM, Johnson AL, Shorvon SD. National general practice study of epilepsy: newly diagnosed epileptic seizures in a general population. Lancet 1990; 336: 1267–71. 22. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester. Minnesota 1993; 34: 453–68. 23. Shorvon SD. The Epidemiology and Treatment of Chronic and Refractory Epilepsy. Epilepsia 1996; 37(Suppl 2): S1–3. 24. Bell GS, Sander WJ. The epidemiology of epilepsy:the size of the problem. Seizure 2001; 10: 306–16. 25. Sillampaa M, Jalava M, Kaleva O, Shinnar S. Long-term prognosis of seizures with onset in childhood. N Engl J Med 1998; 338: 1715–22. 26. Robertson MM. Suicide, parasuicide, and epilepsy. In: Engel JJr, Pedley TA, eds. Epilepsy. A comprehensive textbook, Philadelphia: Lippincott-Raven Press Publishers; 1997. p. 2141–51. 27. Bell GS, Mula M, Sander JW. Suicidality in People Taking Antiepileptic Drugs 2009: 23(4): 281–292. 28. Hesdorffer DC, Berg AT, Kanner AM. An update on antiepileptic drugs and suicide: are there definitive answers yel? Epilepsy Curr 2010; 10(6): 137–45. 159 29. Hauser WA. Sudden unexplained death in patients with epilepsy: issues for further study. Epilepsia 1997; 38(suppl 11): S26–29. 30. Schuele SU, Widdess-Walsh P, Bermeo A, Lüders HO. Sudden unexplained death in epilepsy: the role of the heart. Cleve Clin J Med 2007; 74(suppl 1): S121–7. 31. Glasscock E, Yoo JW, Chen TT, Klassen TL, Noebels J. Kv1.1 Potassium Channel Deficiency Revals Brain-Driven Cardiac Dysfunction as a Candidate Mechanism for Sudden Unexplained Death in Epilepsy. J Neurosci 2010; 30(15): 5167–75. 32. 160 45. Henkin Y, Kivity S, Shabtai E, Kishon-Rabin L, Gadoth. Cognitive function in idiopathic generalized epilepsy of childhood. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 126–32. 46. Brorson LO, Wranne L. Long-term prognosis in childood epilepsy: survival and seizure prognosis. Epilepsia 1987; 28: 324–330. 47. Jeha LE, Najm I, Bingaman W, Dinner D, Widdess-Walsh P, Lüders H. Surgical outcome and prognostic factors of frontal lobe epilepsy surgery. Brain 2007; 130: 574–84. 48. Stephen LJ, Brodie MJ. Pharmacotherapy of epilepsy: newly approved and developmental agents. CNS Drugs 2011; 25(2): 89–107. 49. Annegers JF, Shirts SB, Hauser WA, Kurland LT. Risk of recurrence after an initial unprovoked seizure. Epilepsia 1986; 27: 43–50. 50. Sander JW, Bell GS. Reducing mortality:an important aim epilepsy management. J Neeurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 349–51. 51. Gowers WR. Epilepsies and other chronic convulsive diseases. Their causes, symptoms and treatment. London: J A Churchill; 1881. 52. Engel JJr, Pedley T, Aicardi J, (eds). Epilepsy:a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 2007. 53. Loiseau P, Pestre M, Dartigues JF. Symptomatology and prognosis in adolescent epilepsies. Epilepsy Research 1987; 1: 290–296. 54. Ohtahara S, Ohtsuka Y, Jamatagi Y, Oka E. The early-infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst development aspects. Brain Dev 1987; 9: 371–6. 55. Lennox WG, Lennox MA. Epilepsy and related disorders. Boston: Little Brown; 1960. 56. Radojičić B. Bolesti nervnog sistema. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga; 1986. 57. Suurmeijer TP, Reuvekamp MF, Aldenkamp BP. Social functioning, psychological functioning, and quality of life in epilepsy. Epilepsia 2001; 42: 1160–8. 58. Baker GA. People with epilepsy: what do they know and understand and how does this contribute to their perceived level of stigma? Epilepsy Behav 2002; 3: S26–32. 59. Mac Leod JS, Austin JK. Stigma in the lives of adolescents with epilepsy: a review of the literature. Epilepsy Behav 2003; 4: 112–117. 60. De Boer HM, Mula M, Sander JW. The global burden and stigma of epilepsy. Epi Behav 2008; 12(4): 540–6. 61. Scambler G, Hopkins A. Being epileptic: coming to terms with stigma. Soc. Healt illnes 1986; 8: 26–43. 161 62. Scambler G, Hopkins A. Generating a model of epileptic stigma:the role of quantitative analysis. Soc Sci Med 1990; 30: 1187–94. 63. Jacoby A. Stigma, epilepsy and quality of life. Epilepsy Behav 2002; 3: 10–20. 64. Jacoby A. Epilepsy and stigma: an update and critical review. Curent Neurology and Neuroscience Report 2008; 8(4): 339–44. 65. Baker GA. Assessment of quality of life in people with epilepsy: some practical implications. Epilepsia 2001; 42(Suppl 3): 66–9. 66. Keusch G, Wilentz J, Kleinman A. Stigma and global health: developing a research agenda. Lancet 2006; 367: 525–7. 67. Jacoby A, Austin JK. Social Stigma for adults and children with epilepsy. Epilepsia 2007; 48(9): 6–9. 68. Jacoby A, Snape D, Baker GA. Determinants of quality of life in people with epilepsy. Neurol Clin 2009; 27(4): 843–63. 69. Goffman E. Stigma: notes on the management of spoiled identity. New Jersey USA: Prentice Hall; 1963. 70. Engel JJr, Pedley T, (eds). Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott–Raven Publishers; 1997. 71. ILAE, IBE, WHO. Global Campaign Against Epilepsy: Annual report; 2001. 72. Hećimović H. Uloga epileptologa u edukaciji i lečenju epilepsija. Simpozijum: Stigma, zabrane i epilepsija. Crna Gora, Podgorica, 2010. 73. Tlusta E, Zarubova J, Simko J, Hajdikova H, Salek S, Vicek J. Clinical and demographic characteristics predicting QOL in patients with epilepsy in the Czech Republic. Seizure 2009; 18(2): 85–9. 74. Spatt J, Bauer G, Maumgartner C. Predictors for Attitudes toward Subjects with Epilepsy: A Representative Survey in the General Public in Austria. Epilepsia 2005; 46(5): 736–42. 75. Jacoby A, Gorry J, Gamble C, Baker GA. Public knowledge, private grief: a study of public attitudes to epilepsy in the Unted Kingdom and implications for stigma. Epilepsia 2004; 45: 1405–15. 76. Dilorio C, Kabau R, Holden EW, Berkowitz JM, Kamin SL, Antonak RF, et al. Developing a mesaure to assess attitudes touvard epilepsy in the US population. Epilepsy Behav 2004; 5: 965–75. 77. Jacoby A, Snape D, Baker GA. Epilepsy and social identity: the stigma of a chronic neurological disorder. Lancet Neurol 2005; 4: 171–8. 162 78. Aldenkamp AP, Blennow G, Sanstedt P, Alpherts WCJ, Elmquist DD, Heijbel J, et al. Computerized assessment of cognitive function and quality of life. In: Trimble MR, Dodson WE, (eds). Epilepsy and Quality of Life. New York: Raven Press; 1994. p. 199–215. 79. Aldenkamp AP, van Donselaar CA, Flamman Lafarre DLW. Psychosocial reactions to the epilepsy in an unselected group of patients with epilepsy under treatment in general hospital. Seizure 2003; 12: 101–106. 80. Baker G, Devinsky O, Taylor J, Cramer J. Epilepsy a chronic disorder with special issues. In: Engel JJr, Pedley T, Aicardi J, (eds). Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins published; 2007. p. 1131–1146. 81. Muhlbauer S. Experience of stigma by families with mentally i II members. Journal of the American Psychiatric Nurses Association 2002; 8: 76–83. 82. Fernandes PT, Salgado PC, Noronha ALA, Sander JW, Li LM. Stigma scale of epilepsy: Validation proces. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65 (Suppl 1): 35–42. 83. Collings J. Psychosocial well–being and epilepsy:on empirical study. Epilepsia 1990; 31: 418–26. 84. Chaplin JE, Yepez Lasso R, Chorvon SD, et al. National general practice study of epilepsy: the social and psychological effects of a recent diagnosis of epilepsy. BMJ 1992; 304: 1416–1418. 85. Schneider JW, Conrad P. In the closet with illiness: Epilepsy stigma potential and information control. Social Problems 1980; 28: 32–44. 86. Jacoby A, Johnson A, Chadwick D. Psichosocial outcomes of antiepileptic drug discontinuation. Epilepsia 1992; 33: 1123–31. 87. Jacoby A. Felt versus enacted stigma:a concept revisited:evidence from a study of people with epilepsy in remission. Soc Sci Med 1994; 38: 269–74. 88. Baker GA, Spector S, Mc Grath Y, Soteriou H. Impact of epilepsy in adolecence. a UK controled study. Epilepsy Behav 2005; 6: 556–62. 89. Lee SA. What we confront with employment of people with epilepsy in Korea. Epilepsia 2005; 46(Suppl 1): 57–8. 90. Baker GA, Jacoby A, De Boer H, Doughty J, Myon E, Taieb C. Patients understanding of and adjustment to epilepsy: interim findings from a European survey. Epilepsia 1999; 40(Suppl 9): S26–29. 91. Fernandes PT, Noronha ALA, Sander JW, Li LM. Stigma scale of epilepsy:the perception of epilepsy stigma in different cities in Brasil. Arq Neuropsiquiatr 2008; 66(3-А): 471–6. 92. Grissac-Moriez N. Epilepsies et ecole. In: Jallon P, (ed). Epilepsies. Prise en charge et vie quotidienne des patients avec epilepsie. Paris: Wolters Kluwer; 2007. p.121–7. 163 93. Smith G, Ferguson PL, Saunders LL, Wagner JL, Wannamaker BB, Anbesaw W. Psychosocial factors associated with stigma in adults with epilepsy. Epilepsy Behav 2009; 16: 484–90. 94. Lennox WG. Brain injury, drugs and environment as a causa of mental decay in epilepsy. An J Psychiat 1942;99:174–80. 95. Pfafflin M, May TW, Stefan H, Adelmeier U. Prävalenz Behandlung und soziale Aspekte von Epilepsen in Deutschland: Erste Ergebnisse einer epidemiologischen Querschnitt studie (EPIDEG Studie). Epilepsie-Blatter 1997; 10: 15–20. 96. Valton L. Consequences des crisses epileptiques. In:Jallon P. (ed) Epilepsies. Prise en charge et vie quaotidienne des patients avec epilepsie. Paris: Wolters Kluwer; 2007. p. 73–80. 97. Lothman DJ, Pianta RC. Role of Child-Mother Intearction in predicting Competence of Children Epilepsy. Epilepsia 1993; 34(4): 658–69. 98. Pedespan JM. Les interdits chez le nourisson et lenfant epileptique. Epileptic Disord 2002; 4(Suppl 1): S35–9. 99. Austin JK, Shafer PO, Deering JB. Epilepsy familiarity, knowledge, and perceptions of stigma: repose from a survey of adolescents in the general population Epilepsy Behav 2002; 3: 368–75. 100. Seidenberg M. Academic performance of children with epilepsy. In: Sackellares JC, Berent S. (eds). Psichological disturbances in Epilepsy. Newton, MA: Butterworth Heinemann; 1996. p. 99–108. 101. Howard GM, Radloff M, Sevier TL. Epilepsy and sports participation. Curr Sports Med Rep 2004; 3(1): 15–9. 102. Wong J, Wirrell P. Physical Activity in Children/Teens with epilepsy Compared with that in their Siblings without Epilepsy. Epilepsia, 2006; 47: 631–9. 103. Arida RM, Scorsa FA, de Albuquerque M, Cysneiros RM, Olivera RJ, Cavalheiro EA. Evaluation of physical exercise habits in Brasil patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2003; 4(5): 507–10. 104. Ziegler A, Reinberg O, Deonna T. Epilepsie et accidents:quell risque ches l’enfant? Arch Pediatr 1994;1: 801–5. 105. Jovic N. La pratique sportive des enfants et des adolescents avec epilepsie stabilisee. Epilepsies 2004; 16: 87–94. 106. Sahoo SK, Fountain NB. Epilepsy in footbal playeas and other land-based contact or collision sport athletes: when can they participate and is there an increased risk? Curr Sports Med Rep 2004; 3(5): 284–8. 107. Fountain NB, Maz AC. Epilepsy and athletics. Clin Sports Med 2003; 22(3):605–16. 164 108. Bureau M, Hirsche E, Vigevano F. Epilepsy and videogames, Epilepsia 2004;45: 24–6. 109. Samokvalova AV, Irving H, Mohapatra S, Rehm J. Alcohol consumption, unprovoked seizures, and epilepsy: a systemic review and meta-analysis. Epilepsia 2010; 51(7): 1177–84. 110. Hillbron M, Pieninkeroinen I, Leone M. Seizures in alcohol dependent patients: epidemiology, pathophysiology and management. CNS Drugs 2003; 17: 1013–30. 111. Brathen G, Brodtkorb E, Sand T, Helde G, Bovim G. Week-day distribution of alcohol consumption in Norway: Influence on the occurence of epileptic seizures and stroke? Eur J Neurol 2000; 7: 413–21. 112. Opeskin K, Harvey AS, Cordner SM, Berkovic SF. Sudden Unexpected Death in Epilepsy in Victoria. J Clin Neurosci 2000; 7: 34–7. 113. Dvoretzky BA, Bromfield EB, Townsend MK, Kang JH. A prospective study of smoking, caffeine, and alcohol as risk factors for seizures or epilepsy in young adult womwn. Data from Nurses Health Study II. Epilepsia 2010; 51(2): 198–205. 114. De Boer HM. Overview and perspectives of employment in people with epilepsy. Epilepsia 2005; 46(Suppl 1): 52–4. 115. Thompson PJ, Oxley J. Socioeconomic accompaniments of severe epilepsy. Epilepsia 1988; 29(1): 9–18. 116. Martinović Ž. Epilepsije. Gornji Milanovac: Dečje novine; 1997 117. Engel JJr. Seizures and Epilepsy. Philadelphia: Davis Company; 1989. 118. Smeets VM, van Lierop BA, van Houtvin JP, Aldenkamp AP, Nijhuis FJ. Epilepsy and employment: Literature-review. Epilepsy Behav 2007; 10(3): 354–62. 119. Parafene C, Stewart TL, King TZ. Epilepsy stigma and stigma by association in the workplace. Epilepsy Behav 2009; 15(4): 461–6. 120. Jacoby K, Jacoby A. Epilepsy and insurance in the UK: an exploratory survey of the experiences of people with epilepsy. Epilepsy Behav 2005; 5: 884–94. 121. ILAE/IBE/WHO. „Out of the shadows“: global campaign against epilepsy. Annual Report Geneva: World Healt Organization; 1999. 122. Thorbecke R, Froser RT. The range of needs and services in vocational rehabilitation. In: Engel JJr, Pedley TA, (eds). Epilepsy. A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Press Publishers; 1997. p. 2211–25. 123. Sherman EM. Maximizing quality of life in people living with epilepsy. Can J Neurol Sci 2009; 36(Suppl 2): S17–24. 165 124. Austin JK, de Boer HM. Disruption in social funcioning and services facilitating adjustment for the child and adult. In: Engel JJr, Pedley TA, (eds). A comprechensive Textbook of Epilepsy. Philadelphia: Lippincotte-Raven Publishers; 1997. p. 2191–201. 125. Milić S. Sudska psihijatrija. Podgorica: Službeni list Crne Gore; 2002. 126. Šternić M. Expertise in the field of civil law. Med Glas 1961; 15: 345–8. 127. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, Perucca E, Vajda F; EURAP study group. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol 2011; 10: 609–617. 128. Speidel BD, Meadow SR. Maternal epilepsy and abnormality of the fetus and newborn. Lancet 1972; 2: 839–43. 129. EURAP Study Group. Seizure control and treatment in pregnancy: observations from the EURAP Epilepsy Pregnancy Registry. Neurology 2006; 67: 1497–9. 130. Pennell PB. Antiepileptic drugs during pregnancy: what is known and which AEDs seem to be the safets. Epilepsia 2008; 49(Suppl 9): 43–55. 131. Morrell MJ. Reproductive and metabolic disorders in woman with epilepsy. Epilepsia 2003; 44(Suppl4): 11–20. 132. Nambisan M, Wyszynski DF, Holmes LB. No evidence of a protective effect due to periconceptional folic acid (OCFA) intake on risk for congenital anomalies in the offspiring of mothers exposed to antiepileptic (AEDs). Birth Defects Res 2003; 67:5. 133. Kaaja E, Kaaja R, Hiilesmaa V. Enzyme-inducing antiepileptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate. Neurology 2002; 58(4): 549–53. 134. Choulica S, Grabowski E, Holmes LB. Is antenatal vitamin K prophilaxis needed for pregnant women taking anticonvulsants? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 882–3. 135. Drazovski JF. An overview of epileppsy an driving. Epilepsia 2007; 48(Suppl 9): 10–2. 136. Drazovski JF, Neiman ES, Sirven JI, Mc Abel GN, Noe KH. Frequency of physical counseling and attitudes toward driving motor vechicles in people with epilepsy: comparing a mandatory-reporting with a voluntary-reporting state. Epilepsy Behav 2010; 19(1): 52–4. 137. Mc Lin W, Beran RG, Lehman C, Falk-Pedersen J, De Boer HM, Finucane A. Legal Concerns and Effective advocacy strategies. In: Engel JJr, Pedley TA, (eds). A comprehensive Textbook of Epilepsy. Philadelphia: Lippincott-Raven publishers; 1997. p. 2233–9. 138. Salinsky MC, Krauss G, Krumholz A, Li G. Epilepsy, driving laws, and patient disclosure to physicians. Epilepsia 1992; 33: 469–72. 166 139. Gilliam F, Kuzniecky R, Faught E, Black L, Carpenter G, Schrodt R. Patient- validated content of epilepsy-specific quality of life measurement. Epilepsia 1997; 38: 233–6. 140. Vogtle LK, Martin R, Foushee RH, Faught ER. A comparison of physicans attitudes and belies regarding driving for person with epilepsy. Epilepsy Behav 2007; 10(1): 56–62. 141. Berg AT, Vickrey BG, Sperling MR, Langtiff JT, Bazil CW, Shinnar S, et al. Driving in adults with refractory localization-related epilepsy. Neurology 2000; 54: 625–30. 142. Soham GS, Krauss G, Krumholz A, Li G. Mortality in epilepsy. Driving fatalites vs other causes of death in patients with epilepsy. Neurology 2004; 63: 1002–7. 143. Hanai T. Quality of Life in Children with Epilepsy. Epilepsya 1996; 37(Suppl 3): S28–32. 144. Baker GA. The psychosocial burden of epilepsy. Epilepsia 2002;43 (Suppl 6):26–30. 145. Ekinci O, Titus JB, Rodopman AA, Berkem M, Trevathan E. Depression and anxiety in children and adolescents with epilepsy: Prevalence, risk factors, and treatment. Epilepsy Behav 2009; 14(1): 8–18. 146. Aarts JHP, Binnie CD, Smith MA, Wilkins AJ. Selective cognitive impairment during focal and generalised epileptiform EEG activity. Brain 1984; 107: 293–308. 147. Hermann BP, Trenerry MR, Colligan RC. Learned helplessness, attributional style, and depression in epilepsy. Bozeman Epilepsy Surgery Consortium. Epilepsia 1996; 37(7): 680–6. 148. Walczak TS, Leppik IE, D´ Amelio M, Rarick J, So E, Ahman P, et al. Incidence and risk factors in sudden unexplained death in epilepsy: a prospective cohort study. Neurology 2001; 56: 519–25. 149. Currie S, Heathfield KWG, Henson RA, Scott DF. Clinical course and prognosis of temporal lobe epilepsy:a survey of 666 cases. Brain 1971; 94: 173–90. 150. Greenlee BA, Ferrell RB, Kauffman CI, Mc Allister TW. Complex partial seizures and depression. Curr Psychiatry Rep 2003; 5: 410–6. 151. Fenwick P. Epilepsy and psychiatric disorder. In: Hopkins A. (ed) Epilepsy. London: Chapman Hall; 1987. p. 510–52. 152. Matsuura M, Oana Y, Kato M, Kawana A, Kan R, Kuboto H, et al. A multicenter study on the prevalence of psychiatric disorders among new referrals for epilepsy in Japan. Epilepsia 2003; 44(1): 107–14. 153. Pond D, Bidwell B. A survey of epilepsy in 14 general practices. II Social and psychological aspects. Epilepsia 1960; 1960; 285–99. 167 154. Smith G, Ferguson PL, Saunders LL, Wagner JL, Wannamaker BB, Anbesaw W. Psychosocial factors associated with stigma in adults with epilepsy. Epilepsy Behav 2009; 16: 484–90. 155. WHO. The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioural disorders. Geneva: World Healt Organisation 1992. 156. American Psychiatric Association. Diagnistic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. 157. Fisher RS, Vickrey BG, Gibson P, Hermann B, Penovich P, Scherer A, et al. The impact of epilepsy from the patients perspective I. Descriptions and subjective perceptions. Epilepsy Res 2000; 41(1): 39–51. 158. Krishnamoorthy ES. Neuropsychiatric disorders in Epilepsy:epidemiology and classification. In: Trimble MR, Schmitz B, (eds.) The Neuropsychiatry of Epilepsy. Cambirdge: Cambridge University Press; 2002. p. 5–17. 159. Park SP, Song HS, Hwang YH, Lee HW, Suh CK, Kwon SH. Differential effects of seizure control and affective symptoms on quality of life in people with epilepsy. Epilepsy Behav 2010; 18(4): 455–9. 160. Martinović Ž. Lečenje epilepsije. Beograd: Velarta; 2005. 161. Martinović Ž. Dijagnostika i klasifikacija psihijatrijskih poremećaja u bolesnika s epilepsijom. Psihijatrija danas 2000; 32: 115–28. 162. D’ Agostini MD, Andermann F, Dubeau F, Bastos A. Exceptionally long absence status; multifactorial etiology, drug interactions and complications. Epileptic Disord 1999; 1: 229–32. 163. Wittchen HU. Generalised anxiety disorder:prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety 2002; 16: 162–71. 164. Beyenburg S, Mitchell AJ, Schmidt D, Elger CE, Reuber M. Anxiety in patients with epilepsy:systematic review and suggestions for clinical management. Epilepsy Behav 2005; 7: 161–171. 165. Choi-Kwon S, Shong C, Kim H, Kho H, Oh J, Lee S. Factors effecting the quality of life in patients with epilepsy in Seoul. South Korea. Acta Neurol Scand 2003; 108: 428–34. 166. Bernik MA, Corregiari FM, Braun IM. Panic attack in the differentrial diagnosis and treatment of resistant epilepsy. Depress Anxiety 2002; 15: 190–2. 167. Titlic M, Basic S, Hajnsek S, Lusic I. Comorbidity Psychiatric Disorders in Epilepsy. A Review of literature 2008; 105–109. 168. Gilliam F, Kanner AM. Treatment of depressive disorders in epilepsy patients. Epilepsy Behav 2002; 3: 2–9. 168 169. Kanner AM, Soto A, Gross-Kanner H. Prevalence and clinical characteristics of postictal psychiatric symptoms in partial epilepsy. Neurology 2004; 62: 708–13. 170. Kanner AM. Depression in epilepsy: a complex relation with unexpected consecvences. Curr Opin Neurol 2008; 21: 190–4. 171. Victoroff JI, Benson F, Grafton ST, Engel JJr. Depression in complex partial seizures: electroencephalography and cerebral metabolic correlates. Arch Neurol 1994; 51: 155–63. 172. Wiegartz P, Seidenberg M, Woodard A, Gidai B, Hermann B. Comorbid psychiatric disorderin chronic epilepsy recognition and etiology of depression. Neurology 1999; 53(Suppl 2): 3–25. 173. Kanner AM, Barry JJ, Gilliam F, Hermann B, Meador KJ. Anxiety disorders, subsyndromic depressive episodes, and major depressive episodes: Do they differ on their impact on the quality of life of patients with epilepsy? Epilepsia 2010; 51 (7): 1152–8. 174. Pellegrini A, Lippmann SB, Grump G, Manshad M. Psychiatric aspects of complex partial seizures: case report. J Clin Psychiatry 1984; 45: 269–72. 175. Perini G, Mendius R. Depression and anxiety in complex partial seizures. J Nerv Ment Dis 1984; 172: 287–90. 176. Mendez MF, Cummings JL, Benson DF. Depression in epilepsy. Arch Neurol 1986; 43: 766–70. 177. Gilliam F, Maton BM, Martin RC, Sawrie SM, Faught RE, Hugg JW, et al. Hyppocampal 1H-MRSI correlates with severity of depression symptoms in temporal lobe epilepsy. Neurology 2007; 68: 364–8. 178. Hasler G, Bonwetsch R, Giovacchini G, Toczek M, Bagic A, Lukenbaugh DA, et al. 5-HT1A receptor bindings in temporal lobe epilepsy patients with and without major depression. Biol Psychiatry 2007; 62: 1258–64. 179. Cramer JA, Hammer AE, Kustra RP. Quality of life improvement with conversion to lamotrigine monotherapy. Epilepsy Behav 2004;5:224–30. 180. Blumer D. Dysphoric Disorders and Paroxysmal Effects: Recognition and Treatment of Epilepsy-Related Psychiatric Disorders. Harvard Rev Psychiatr 2000; 8(1): 8–17. 181. Wolf P. Manic episodes in epilepsy. In: Akimoto H, Kazamatsuri H, Seino M, Ward A, (eds): Advences in epileptology: XIII.th. Epilepsy International Symposium, New York: Raven Press; 1982. p. 272–76. 182. Robertson MM. Suicide, parasuicide, and epilepsy. In: Engel JJr, Pedley TA, eds. Epilepsy. A comprehensive textbook, Philadelphia: Lippincott-Raven Press Publishers; 1997. p. 2141–51. 169 183. Baker GA. Depression and suicide in adolescents with epilepsy. Neurology 2006: 66: S5–12. 184. Trimble MR, Schmitz B, eds. The Neuropspsychiatry of Epilepsy. Cambridge: Cambridge University Press; 2002. 185. Fawcet J, Shaughnessy R. Suicidalni bolesnik. U: Flaherty J, Channon R, Davis J. Psihijatrija, Dijagnoza i terapija. Beograd: Savremena administracija; 1992. 186. Christensen J, Vestergaard M, Mortensen PB, Sidenuis P, Agerrbo E. Epilepsy and risk of suicide:a population-based case-control study. Lancet Neurol 2007; 6(8): 693–8. 187. Wolf P. Acute behavioral synptomatology at disappearanance of epileptiform EEG abnormality: paradoxal or forced normalisation. In: Smith D, Treiman D, Trimble MR, (eds): Neurobehavioral Problems in Epilepsy. New York: Raven Press; 1991. p.127–142. 188. Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced Normalization-Clinical and Therapeutic Relevance. Epilepsia 1999; 40 (Suppl 10): S57–64. 189. Krishnamoorthy ES. Treatment of Psychiatric Disorders in Epilepsy. In:Shorvon S, Perucca E, (eds) The Treatment of Epilepsy. Secund edition, Massachusetts: Blackwell Publishing com; 2004. 190. Fenwick P. Psychiatric disorder and epilepsy: In:Hopkins A, Shorvon S, Cascino G. (eds) Epilepsy 2nd ed. London: Chapman Hall; 1995. p. 453–502. 191. Kanner AM. Psychosis of epilepsy: A neurologist’s perspective. Epilepsy Behav 2000; 1: 219–27. 192. Krishnamoorthy ES, Reghu R, (eds). Psychiatric Issues in Epilepsy: A Practical Guide to Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 193. Slater E, Beard AW, Glithero E. The schizophrenia-like psychosis of epilepsy. Br J Psychiatry 1963; 109: 95–150. 194. Landoldt H. Serial electroencephalographic investigations during psycotic episodes in epileptic patients and during schizophrenic attacks. In: Lorentz de Haas AM, (eds). Lectures on Epilepsy. Amsterdam: Elsevier; 1958. p. 91–133. 195. Lancman M. Psychosis and peri-ictal confusional states. Neurology 1999; 53 (Suppl 2): S33–38. 196. Sachdev PS. Alternating and postictal psychosis: Review and a unifyng hypothesis. Schizophr Bull 2007; 33(4): 1029–37. 197. Trimble MR, Schmitz B. The psychosis of epilepsy/shizophrenia. In: Engel JJr, Pedley TA, (eds). Epilepsy: A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincot- Raven Press Publishers; 1997. p. 2071–80. 170 198. Anhoury S, Brown RJ, Krishnamoorthy E.S, Trimble MR. Psychiatric outcome following temporal lobectomy: A predictive study. Epilepsia 2000; 41(12):1608–15. 199. Takeda Y, Inoue Y, Tottori T, Mihara T. Acute psychosis during intracranial EEG monitoring: close relationship between psychoses symptoms and discharges in amygdala. Epilepsia 2001; 42: 719–24. 200. Geschwind N. Behavioral changes in temporal lobe epilepsy. Psychological Medicine 1979; 9: 217–9. 201. Tonne BK, Ganalda ME, Ron MA. The psychosis of epiepsy and the funcional psychosis: a clinical and phenomenological comparison. Br J Psychiatry 1982; 141: 256–61. 202. Rayport M, Ferguson SM. Psychosis of epilepsy. In: Ettinger AR, Kanner AM, (eds). Psychiatric aspects of epilepsy:a practical guide to diagnosis and treatment. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2001. 203. Schmitz B, Wolf P. Psychosis in Epilepsy. In:Devinsky O, Theodore WH. (eds). Epilepsy and behavior. New York: Wiley-Liss; 1991. p. 97–128. 204. Oshima T, Tadokoro Y, Kanemoto K. A prospective Study of Postictal Psychosis with Emphasis on the Periictal Type. Epilepsia 2006; 47(12): 2131–4. 205. Ferguson SM, Rayport M. Psychosis in eilepsy. In: Blumer D, (ed). Psychiatric aspects of epilepsy. Washington, DC: Am Psychiatric Press 1984. 206. Gloor P, Oliver A, Quesney LF, Andermann F, Horowitz S. The role of the limbic system in the experiental symptoms of temporal lobe eplepsy. Ann Neurol 1982; 12: 129–44. 207. Delgado-Escueta AV, Mattson RH, King L, Goldensohn ES, Spiegel H, Madesn J, et al. Special report. The nature of agression during epileptic seizure. N Engl J Med 1981; 305: 711–6. 208. De Toffol B. Postictal psychosis. Rev Neurol 2009: 165(10): 769–73. 209. Adachi N, Akanuma N, Ito M, Kato M, Hara T, Oana Y, et al. Epilptic organic and genetic vulnerabilities for timing of the development of interictal psychosis. Brit J Psychiatry 2010; 196: 212–216. 210. Schulze-Bonhage A, Tabartz von Elst L. Postictal psychosis: evidence for extrafocal funcional precursors. Epilepsy Behav 2010; 18(3): 308–312. 211. So NK, Savard G, Andermann F, Oliver A, Quesney LF. Acute postictal psychosis: a stereo EEG study. Epilepsia 1990; 31: 188–93. 212. Kanner AM, Stagno S, Kotagal P, Morris HH. Postictal psychiatric events during prolonged video-elecroencephalographic monitoring studies. Arch Neurol 1996; 53: 258–63. 171 213. Kanemoto K, Kawasaki J, Kawai J. Postictal psychosis:a comparison with acute interictal and chronic psychoses. Epilepsia 1996; 37: 551–6. 214. Devinsky O, Abramson H, Alper K, FitzGerald LS, Perrine K, Calderon J, et al. Postictal psychosis: a case control study of 20 patients and 150 controls. Epilepsy Res 1995; 20: 247–53. 215. Adachi N, Ito M, Kanemoto K, Akanuma N, Okazaki M, Ishida M, et al. Duration of postictal psychotic episodes. Epilepsia 2007; 48(8): 1531–7. 216. Williamson PD. Frontal lobe epilepsy. Some clinical characteristics. Adv Neurol 1995; 66: 127–50. 217. Bruton CJ, Stevens J, Frith CD. Epilepsy, psychosis and schizophrenia: clinical and neuropathologic correlations. Neurology 1994; 44: 32–42. 218. Stevens J. Epilepsy and psychosis:neuropathological studies of six cases. In: Trimble MR, Bolwig TG, (eds). Aspects of epilepsy and psychiatry. New York: Wiley; 1986. p. 117–46. 219. Flor-Henry P. Psychosis and temporal lobe epilepsy:a controlled investigation. Epilepsia 1969; 10: 363–95. 220. Bruens J H. Psychoses in epilepsy. In: Vinken PJ, Bruyn GW, (eds). Handbook of clinical Neurology. Amsterdam: Nort Holland; 1974. p. 593–610. 221. Hill D. Psychiatric disorders of epilepsy. Med Press 1953; 229: 473–5. 222. Mace CJ. Epilepsy and schizophrenia. Br J Psychiatry 1993; 163: 439–45. 223. Akanuma N, Kanemoto K, Adachi N, Kawasaki J, Ito M, Onuma T. Prolonged postictal psychosis with forced normalisation (Landolt) in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2005;6(3):456–459. 224. Tellenbach H. Epilepsie als Anfallseiden und als psycoses. Uber alternative psychosen paranoider pragung bei „forcierter normalisierung“ (Landoldt) des electroencephalogramms Epileptischer. Nervenarzt 1965; 36:190. 225. Andermann LF, Savard G, Meencke HJ, Mc Lachlan R, Moshe S, Anderman F. Psychosis after resection of ganglioglioma or DNET: evidence for an association. Epilepsia 1999; 40: 83–7. 226. Trimble MR. Behaviour changes following temporal lobectomy, with special refernce to psychosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55 (2): 89–91. 227. 172 228. Feddersen B, Herzer R, Hartmann U, Gaab MR, Gaab MR, Runge U. On the psychopatology of unilateral temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2005; 6(1): 43–9. 229. Swinkels WA, van Emde Boas, W, Kuyk J, van Dick R, Spinhoven P. Interictal depression, anxiety, personality traits, and psychological dissociation in patients with temporal lobe epilepsy (TLE) and extra-TLE. Epilepsia 2006; 47: 2092–103. 230. Blumer D. Personality Disorders in Epilepsy. In:Ratey JJ. Neuropsychiatry of Personality Disorders. Boston: Blackwell Science; 1995. p. 230–263. 231. Tizard B. The personality of epileptics; a discussion of the evidence. Psychological Bulletin 1962; 59: 196–210. 232. Altshuler LL, Devinsky O, Post RM, Theodore W. Depression, anxiety, and temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1990; 47: 284–8. 233. Wiebe S. Epidemioogy of temporal lobe epilepsy. Can J Neurol Sci 2000; 27 (Suppl 1): S6–10. 234. Devinsky O, Najjar S. Evidence against the existence of temporal lobe epilepsy personality syndrome. Neurology 1999; 53(5 Suppl 2): S13–25. 235. Bear D, Fedio P. Quantitative analysis of interictal behavior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1977; 34: 454–467. 236. Waxman SG, Geschwind N. The interictal behavior syndrome of temporal lobe epilepsy. Arch Gen Psychiatry 1975; 32: 1580–6. 237. Devinsky J, Schachter S. Norman Geschwind’s contribution to the understanding of behavioral changes in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2009; 15(4): 417–24. 238. Postiglione A, Milan G, Pappata S, De Falco C, Lamenza F, Schiattarella V, et al. Fronto-Temporal dementia presenting as Geschwinds syndrome. Neurocase 2008; 14(3): 264–70. 239. Trimble MR, Freeman A. An investigation of religiosity and the Gastaut-Geschwind syndrome in patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2006; 9: 407–11. 240. Tucker DM, Novelyy RA, Walker PJ. Hyperreligiosity in temporal lobe epilepsy: redefining the relationship. J Nev Ment Dis 1987; 175: 181–4. 241. Sackellares JG, Bernet S. In: Sackellares JG, Bernet S, (eds). Psychological Disturbances in Epilepsy. Boston: Butterworth Heinemann; 1996. p. 259–64. 242. Rajabi F, Dabiran S, Hatmi ZN, Zamani G. Quality of life Patients Comparated to General Polpulation of Teheran. Acta Med Iranica 2009; 47(1): 75–8. 173 243. Dilorio C, Reisinger EL, Yeager KA, Mc Carty F. A telephone based-self management program for people with Epilepsy. Epi Behav 2009; 14(11): 232–6. 244. Devinsky O. Quality of life in epilepsy: time to practice what we preach. Epilepsy Behav 2000; 1: 89–90. 245. Vickrey BG, Perrine KR, Hays RD, Hermann BP, Cramer JA, Meador KJ, et al. Quality of life in epilepsy. QOLIE-31. Scoring Manual. Version 1.0 ed. Santa Monica, CA: RAND;1993. 246. Devinsky O. Clinical uses of the quality-of-life in epilepsy inventory. Epilepsia 1993; 34(Suppl 4): S39–44. 247. Baker GA, Smith D, Dewey M, Jacoby A, Chadwick DW. The initial development of a healt-related quality of life model as an outcome measure in epilepsy. Epilepsy Res 1993; 16: 65–81. 248. Cramer JA, Perrine K, Devinsky O, Hays RD, Hermann B, Meador K. A brief questionnaire to screen for quality of life in epilepsy the QOLIE-10. Epilepsia 1996; 37: 227–30. 249. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, Scheyer RD, Quellette VL. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA 1989; 261: 3273–77. 250. Dodril CB. Neuropsychology of epilepsy. In:Filskov SB, Boll TJ, (eds). Handbook of Clinical Neuropsychology. New York: John Wiley & Sons; 1981. pp 366–398. 251. Cramer JA, Perrine K, Devinsky O, Bryant-Comstock L, Meador K, Hermann BP. Development and cruss-cultural translations of a 31- item quality of life in epilepsy inventory. Epilepsia 1998; 39(1): 81–8. 252. Cramer JA, Westbrook LE, Devinsky O, Perrine K, Glassman MB, Canfield C. Development of the Quality of Life in Epilepsy for Adolescents: The QOLIE-AD 48. Epilepsia 1999; 40(8): 1114–21. 253. Martinović Ž, Milovanović M, Tošković O, Jovanović M, Buder N, Simonović, Đokić R. Psychometric evaluation of the Serbian version of the Quality of Life in Epilepsy Inventory-31 (QOLIE-31). Seizure 2010; 19: 517–24. 254. Cramer JA. Quality of Life as an Outcome Measure for Epilepsy Clinical Trials. Pharm World Sci 1997; 19 (5): 227–230. 255. Kwan P, Yu E, Leung H, Leon T, Mychaskiw MA. Association of subjective anxiety, depression, and sleep disturbance with quality of life ratings in adults with epilepsy. Epilepsia 2009; 50(5): 1059–66. 256. Panayiotopoulos CP. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Traetment. London: Springler-Verlag Ltd; 2007. 174 257. Schiller Y. Seizure Relaps and Development of Drug Resistantce Following Long- term Seizure Remission. Arch Neurol 2009; 66(10): 1233–9. 258. Shorvon SD. Handbook of Epilepsy Treatment. 3rd Edition. Oxford: Wiley- Blackwell; 2010 259. Wyllie E, Gupta A, Lachhenwani DK. The treatment of epilepsy: principles & practice. 2 nd ed. Baltimor, MD: Williamas & Wilkins; 2006. 260. Camfield P, Camfield C. Monitoring for Adverse Effects of Antiepileptic Drugs. Epilepsia 2006; 47: 31–4. 261. Salhasivam S, Nicolson A. First Seizures — To Treat or Not Treat? Int J Clin Prac 2009; 62(12): 1920–5. 262. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, of topiramate for treatment of partial epilepsy: on unblinded randomised controled trial. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, Appleton R, Baker GA, Chadwick DW, et al. On behalf of the SANAD Study group. Lancet 2007; 369:1 000–15. 263. Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs. Br J Clin Pharm 2006; 61: 246–55. 264. Dickson M, Bramley TJ, Kozma C, Doshi D, Rupnow MFT. Potencial drug-drug interactions with antiepileptic drugs in Medicaid recipients. Am J Health Syst Pharm 2008; 65: 1720–6. 265. Sokić D, Ristić A, Vojvodić N, Jankovic S, Sindjelić AR. Frequency, causes and phenomenology of late seizure recurrence in patients with juvenile myoclonic epilepsy after a long period of remission. Seizure 2007; 16(6): 533–37. 266. Crespel A, Genton P, Velizarova R, Coubes P, Gelisse P. Wicket spikes misinterpreted as focal abnormalities in idiopatic generalized epilepsy with prescription of carbamazepine leading to paradoxal aggravation. Neurophysiol Clin 2009; 39(3): 139–42. 267. Chadwick DW. Quality of Life and quality of care in epilepsy. RSM Round Table Series No23, London: Royal Society of Medicine; 1990. 268. Sousa PS, Filho GMA, Garzon E, Sakaunoto AC, Yacubian EMT. Topiramate for treatment of juvenile myoclonic epilepsy. Arh Neuropsichiatr 2005; 63(3): 733–7. 269. Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O. Antiepileptic drugs as a causa worsening seizures. Epilepsia 1998; 39: 5–17. 270. Genton P, Gelisse P, Thomas P, Dravet C. Do carbamazepine and phenytoin aggravate juvenile myoclonic epilepsy? Neurology 2000; 34: 285–94. 175 271. Sander JW. Some aspects of prognosis in the epilepsies:a review. Epilepsia 1993; 34: 1007–16. 272. Hauser WA, Hesdorffer DC. Epilepsy:Frequency, Causes and Consequences. Maryland, US: Epilepsy fondation of America; 1990. 273. Chadwick DW, Marson AG. Zonisamide add-on for drug-resistant partial epilepsy. Cohrane Database of Systemic Reviews 2005; 19(4): CD 001416. 274. Siegel AM. Presurgical evaluation and surgical treatment of medically refractory epilepsy. Neurosurg Rev 2004; 27: 1–18. 275. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, Moshé SL, Perucca E, Wiebe S, French J. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010; 51(6): 1069–77. 276. Wilder BJ, Homan RW. Definition of rational antiepileptic polypharmaci. Epilepsy Res 1996; 11: 253–8. 277. Kwan P, Brodie AJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 55: 420–7. 278. American Epilepsy Society (AES) 63 rd Annual Scientific Conference: International Leque Against Epilepsy (ILAE) Symposium. New Definition of Drug-Resistant Epilepsy Designed to Iprowe Care. Boston: Massachusetts; 2009. 279. French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et al. Efficacy and tolerability of the now antiepileptic drugs. II: Treatment of refracrory epilepsy. Neurology 2004; 62: 1261–73. 280. Perucca E. The management of refractory idiopathic epilepsies. Epilepsia 2001; 42(3): 31–5. 281. Schmidt D, Löscher W. New Development in Antiepileptic Drug Resistance: An Integrative View. Epilepsy Curr 2009; 9(2): 47–52. 282. Kwong KL, Sung WY, Wong SN, So KT. Early predictors of medical intractability in childhood epilepsy. Pediatr Neurol 2003; 29(1): 46–52. 283. Sillampaa M, Schmidt D. Natural history of treatment childhood-onset epilepsy: Prospective, long-term population-based studi. Brain 2006; 129: 617–24. 284. Sillampaa M, Schmidt D. Early seizure frequency and etiology predict long-term medical autcome in childhood-onset epilepsy. Brain 2009; 132(4): 989–98. 285. Sisodiya SM. Mechanisms of antiepileptic drug resistance. Curr Opin Neurol 2003; 16: 197–201. 176 286. Löscher W, Potschka H. Bload-brain barriere active efflux transporters: ATP- binding cassette (ABC) gene family. Nurorx 2005; 2: 86–98. 287. Löscher W, Potschka H. Role of multidrug transporters in pharmacoresistance to antiepileptic drugs. J Pharmacol Exp Ther 2002; 301(1): 7–14. 288. Volk HA, Löscher W. Multidrug resistance in epilepsy: rats with drug-resistant seizures exhibit enhanced brain expression of P-glucoprotein compared with rats with drug-responsive seizures. Brain 2005; 128(6): 1358–68. 289. Siddiqui A, Kerb R, Wealw ME, Sisodiya SM. Association of multidrug resistance in epilepsy with a polymorphism in the drug-transporter gene ABCB1. New Engl J Med 2003; 348: 1442–8. 290. Seo T, Ischitsu T, Ueda N, Nakada N, Yuribe K, Veda K, et al. ABCB1 polymorphisms influence the response to antiepileptic drugs in Japanese epilepsy patients. Pharmacogenomics 2006; 7(4): 551–61. 291. Pati S, Alexopoulos AV. Pharmacoresistant epilepsy: From pathogenesis to current and emerging therapies. Clev Clin J Med 2010; 77(7): 457–67. 292. Langan Y. Nashef L, Sander JW. Case-control study of SUDEP. Neurology 2005; 64: 31–3. 293. Nei M, Bagla R. Seizure-related injury and death. Curr Neurol Neurosci Rep 2007; 7: 335–41. 294. Callaghan BC, Anand K, Hesdorffer D, Hauser WA, French JA. Likelihood of Seizure Remission in on Adult Population with Refractory Epilepsy. Ann Neurol 2007; 62: 382–9. 295. Luciano AL, Shorvon SD. Result of Treatment Changes in Patients with Apparently Drug-Resistant chronic Epilepsy. Ann Neurol 2007; 62: 375–81. 296. Bazil CW. What is intractable Epilepsy. and When Does it Remit with Medical Treatment? Curr Neurol Neurosci Report 2010; 10(4):249–51. 297. Chandra SP, Tripathi M. Epilepsy surgery: Recommendations for India. Annals of Indian Acad Neurology 2010; 13(2): 87–93. 298. La France WCJ, Alosco ML, Davis DJ, Tremont G, Ryan CE, Keitner GI, et al. Impact of family functioning on quality of life in patients with psychogenic nonepileptic seizures versus epilepsy. Epilepsia 2010; 52(2): 316–325. 299. Bozorg AM, Benbadis SR. Psychogenic Nonepileptic Seizures. In: Wheless JW, Willmore LJ, Brumback RA. Advenced Therapy in Epilepsy. PMPH-USA: 2009. p. 220–225. 300. Betts T, Boden S. Diagnosis, management and prognosis of a group of 128 patients with nonepileptic atack disorder. Part 1. Seizure 1992; 1: 19–26. 177 301. Gates JR, Rowan AJ, (eds). Non-epileptic seizures. Boston:Butterworths- Heinemann; 1993. p. 211–220. 302. Genton P. Criteres de pharmacoresistance: Les criteres du neurologue. Conference de Consensus Prise en charge des Epilepsies Partielles Pharmacoresistantes I. Paris: 2004. p. 71–82. 303. Benbadis SR, Hauser WA. An estimate of the prevalence of psychogenic non-epileptic seizures. Seizure 2000; 9: 280–1. 304. Benbadis SR. Errors in EEGs and the misdiagnosis of epilepsy: importance, causes, consequences, and proposed remedies. Epilepsy Behav 2007;11(3):257–62. 305. Betts T. Psychiatric aspects of nonepileptic seizures. In: Engel JJr, Pedley TA, (eds). Epilepsy: A comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Press; 1997. p. 2101–2116. 306. Driver-Dunckley E, Stonnington CM, Locke DE, Noe K. Comparison of psychogenic movement disorders and psychogenic nonepileptic seizures: is phenotype clinically important? Psychosomatics 2011; 52: 337–45. 307. Benbadis SR. Psychogenic nonepileptic „seizures“ or „attacks“ ? Neurology 2010; 75(1): 84–86. 308. Salinsky M, Spencer D, Boudreau E, Ferguson F. Psychogenic nonepileptic seizures in US veterans. Neurology 2011; 77: 945–950. 309. Reuber M, Elger CE. Psychogenic nonepileptic seizures; rewiev and update. Epilepsy Behav 2003;4(3):205–16. 310. Mellers JDC. The approach to patients with „non-epileptic seizures“. Postgrad Med J 2005; 81: 498–504. 311. Brown RJ, Syed TU, Benbadis S, LaFrance WCJr., Reuber M. Psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav 2011; 22: 85–93. 312. Spitz MA, Vercueil L, Dubois-Teklali F. Pseudostatus epilepticus: a severe complication of psychogenic nonepileptic seizures PNES in children. Arch Pediatr 2012; 19: 47–50. 313. Harden CL, Burgut FT, Kanner AM. The diagnostic significance of video EEG monitoring findings on pseudoseizure patients differs betwen neurologist and neuropsychiatrycs. Epilepsia 2003; 44: 453–56. 314. Woollacott IO, Scott C, Fish DR, Smith SM, Walker MC. When do psychogenic nonepileptic seizures occur on a video/EEG telemetry unit? Epilepsy Behav 2010; 17(2): 228–35. 178 315. Hubsch C, Baumann C, Hingray C, Gospodaru N, Vignal JP, Vespignani H, et al. Clinical classification of psychogenic non-epileptic seizures based on video-EEG analysis and automatic clustering. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82: 955–60. 316. Reuber M, Baker GA, Gill R, Smith DF, Chadwick DW. Failure to recognize psychogenic nonepileptic seizure may causa death. Neurology 2004; 62: 834–5. 317. La France WCJr, Dewinsky O. Treatment of nonepileptic seizures. Epilepsy Behav 2002; 3(5S): 19–23. 318. Ristić AJ, Petrović I, Vojvodić N, Janković S, Sokić D. Fenomenologija i psihijatrijsko poreklo psihogenih neepileptičkih napada. Srp Arh Celok Lek 2004; 132(1–2): 22–7. 319. Ramani V. Review of psychiatric treatment strategies i non-epileptic seizures. In: Gates JR, Rowan AJ. eds. Non-epileptic Seizures. Boston:Butterworths- Heinemann; 1993. p. 259–68 320. Thompson R, Isaac CL, Rowse G, Tooth CL, Reuber M. Wath is it like to receive a diagnosis of nonepileptic seizures? Epilepsy Behav 2009; 14(3): 508–15. 321. Lawton G, Mayor RJ, Howlett S, Reuber M. Psychogenic nonepileptic seizures and health-related quality of life:the realationship with psychological distress and other physical symptoms. Epilepsy Behav 2009; 14(1): 167–71. 322. Alsaadi TM, Marquez AV. Psychogenic Nonepileptic Seizures. Am Fam Physician 2005; 72(5):849–856. 323. Goldstein LH, Chalder T, Chigwedere C, Khondoker MR, Moriarthy J, Toone BK, Mellers JD. Cognitive-behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizure: a pilot RCT. Neurology 2010; 74(24): 1986–94. 324. La France WCJr, Miller IW, Ryan CE, Blum AS, Solomon DA, Keller JE, Keitner GI. Cognitive behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav 2009; 14(4): 591–6. 325. Baker GA, Smith D, Dewey M, Morrow J, Cramford PM, Chadwick DW. The development of a seizure severity scale as an outcome measure in epilepsy. Epilepsy Res 1991; 8: 245–51. 326. Beck AT, Beamsdorfer A: Assessment of Depression: The Depresion Inventory. In: Pichot P. (ed). Psychological Measurments in psychopharmacology. Basel: Karger; 1974. p. 151–169. 327. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri WF. Comparison of Beck Depression Inventories-IA and -II in Psychiatric outpatients. J Pers Assess 1996; 67(3): 588– 97. 328. Zung WW. Self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12: 63–70. 179 329. Timotijević I, Paunović VR. Skala za samoprocenu depresivnosti — Zung. U: Instrumenti kliničke procene u psihijatriji. Beograd: Naučna knjiga; 1992. p. 97–100 330. Gilliam F, Barry JJ, Hermann BP, Meador KJ, Vahle V, Kanner AM. Rapid detection of major depression in epilepsy:A multicentre study. Lancet Neurol 2006; 5(5): 399–405. 331. Hamilton M. A Diagnosis and Rating of Anxiety. Br J Psychiatry, special Publication. 1969; 3: 76–9. 332. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief mesaure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Arch Int Med 2006; 166(10): 1092–7. 333. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Löwe B. An Ultra-Brief Screening Scale for Anxiety and Depression: The PHQ-4. Psychosomatics 2009; 50: 613–621. 334. Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for clinitian. J Psychiatr Res 1975; 12: 189–198. 335. Baker GA, Jacoby A, Buck D, Stalgis C, Monnet D. Quality of life in people with epilepsy: a European study. Epilepsia 1997; 38: 353–62. 336. Boilan LS, Flint LA, Labovitz DL, Jackson SC, Starner K, Devinsky O. Depression but not seizure frequency predicts quality of life in treatment resistant epilepsy. Neurology 2004; 62: 258–61. 337. Kanner AM. Depression in epilepsy: a neurobiological perspective. Epilepsy Currents 2005; 5(1): 21–27. 338. Pariente PD, Lepine JP, Lellouch J. Lifetime history of panic attacks and epilepsy: an association from a general population survey. J Clin Psychaitry 1991; 52: 88–9. 339. Piazzini A, Canevini MP, Maggiori G, Canger R. Depression and anxiety in patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2001; 2: 481–9. 340. Cramer J, Brandenburg N, Xu X. Differentiating anxiety and depression symptoms in patients with partial epiepsy. Epilepsy Behav 2005; 6: 563–9. 341. Jones JE, Hermann BP, Barry JJ, et al. Clinical assessment of axis I psychiatric morbidity in chronic epilepsy: a multicentre investigation. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17(2): 172–9. 342. Johnson EK, Jones JE, Seidenberg M, Hermann DP. The relative impact of anxiety, depression and clinical seizure features of health related quality of life in epilepsy. Epilepsia 2004; 45(5): 544–50. 343. Gaitatzis A, Trimble MR, Sander JW. The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurol Scand 2004; 110(4): 207–20. 180 344. Kanner AM. Depression and epilepsy: a new perspective of two closely related disorders. Epilepsy Currents 2006; 6: 141–146. 345. Kobau R, Gilliam F, Thurman DJ. Prevalnece of self-reporeted epilepsy or seizure disorder and its association with self-reported depression and anxiety: result from the 2004 Health Styles survey. Epilepsia 2006; 47(11): 1915–21. 346. Luoni C, Bisulli F, Canevini MP, De Sarro G, Fattore C, Galimberti CA, et al. Determinants of health-related quality of life in pharmacoresistant epilepsy: Results from a large multicenter study of consecutively enrolled patients using validated quantitative assessments. Epilepsia 2011; 52(12): 2181–91. 347. Perucca E, Tomson T. The pharmacological treatment of epilepsy in adults. Lancet Neurology 2011; 10(5): 446–56. 348. Chang EF, Quigg M, Oh MC, Dillon WP, Ward MM, Laxer KD, et al. Predictors of efficaty after stereotactic radiosurger for medial temporal lobe epilepsy. Neurology 2010; 74(2): 165–172. 349. Canuet L, Ischii R, Iwase M, Ikezawa K, Kurimoto E, Azechi M, et al. Factors assotiation with impaired quality of life in younger amd older adults with epilepsy. Epilepsy Res 2009; 83: 58–65. 350. Harden CL, Maroof DA, Nikolov B, Fowler K, Sperring M, Liporace J, et al. The effect of seizure severity on quality of life in epilepsy. Epilepsy Behav 2007; 11: 208– 211. 351. Edefonti V, Bravi F, Turner K, Beghi E, Canevini PM, Ferraroni M, Piazzini A. Healt-related Quality of Life in adult with epilepsy:the effect of age,age at onset and duration of epuilepsy in a multicentere Italian study. BMC Neurology 2011; 11: 33. 352. Elliott JO, Lu B, Shneker B, Charyton C, Layne Moore J. Comorbidity, health screening and quality of life among person with history of epilepsy. Epilepsy Behav 2009; 14(1): 125–9. 353. Cramer JA. ILAE Subcommission on Outcome Measurement in Epilepsy. Principles of healt-related quality of life: assessment in clinical trials. Epilepsia 2002; 43:1084– 95. 354. Duncan JS, Sander JW, Sisodya SM, Walker MC. Adult epilepsy. Lancet 2006; 367: 1087–100. 355. Kanner AM, Schachter SC, Barry JJ, Hersdorffer DC, Mula M, Trimble M, Hermann B, Ettinger AE, Dunn D, Caplan R, Ryvlin P, Gilliam F. Depression and epilepsy, pain and psychogenic non-epileptic seizures: clinical and therapeutic perspectives. Epilepsy Behav 2012; 24: 169–81. 356. Hesdorffer DC, Ishihara L, Mynepalli L, Webb DJ, Weil J, Hauser WA. Epilepsy, suicidality, and psychiatric disorders: a bidirectional association. Ann Neurol 2012; 72: 184–91. 181 357. St Louis EK. Truly "rational" polytherapy: maximizing efficacy and minimizing drug interactions, drug load, and adverse effects. Curr Neuropharmacol 2009; 7: 96–105. 358. Milovanovic M. Kvalitet života pacijenata sa epilepsijom. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet u Beogradu, 2011. 359. Mohammed HS, Kaufman CB, Limbrick DD, Steger-May K, Grubb RL Jr, Rothman SM, Weisenberg JL, Munro R, Smyth MD. Impact of epilepsy surgery on seizure control and quality of life: a 26-year follow-up study. Epilepsia 2012; 53: 712–20. 360. Elsharkawy AE, Thorbecke R, Ebner A, May TW. Determinants of quality of life in patients with refractory focal epilepsy who were not eligible for surgery or who rejected surgery. Epilepsy Behav 2012; 24: 249–55. 361. Szaflarski JP, Szaflarski M, Hughes C, Ficker DM, Cahill WT, Privitera MD. Psychopathology and quality of life: psychogenic non-epileptic seizures versus epilepsy. Med Sci Monit 2003; 9(4): CR113-8. 362. Szaflarski JP, Hughes C, Szaflarski M, Ficker DM, Cahill WT, Li M, Privitera MD. Quality of life in psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia 2003; 44: 236–42. 363. Brown RJ, Syed TU, Benbadis S, LaFrance WCJr, Reuber M. Psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav 2011; 22: 85–93. 364. Reuber M, Pukrop R, Bauer J, Helmstaedter C, Tessendorf N, Elger CE. Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10-year follow-up in 164 patients. Ann Neurol 2003; 53: 305–11. 365. Melikyan E, Guekht A, Milchakova L, Lebedeva A, Bondareva I, Gusev E. Health- related quality of life in Russian adults with epilepsy: The effect of socio- demographic and clinical factors. Epilepsy Behav 2012; 25(4): 670–5. 366. Newton CR, Garcia HH. Epilepsy in poor regions of the world. Lancet 2012; 380 (9848): 1193–201. 367. Taylor RS, Sander JW, Taylor RJ, Baker GA. Predictor of healt-related quality of life and cost in adults with epilepsy. A systematic review. Epilepsia 2011; 52(12): 2168– 80. 368. Kanner AM, Barry JJ, Gilliam F, Hermann B, Meador KJ. Anxiety disorders, subsyndromic depressive episodes, and major depressive episodes: Do they differ on their impact on the quality of life of patients with epilepsy? Epilepsia 2010; 51(7): 1152–8. 369. Lević Z. Osnovi savremene neurologije. Beograd: Dečje novine; 1988. 370. Hessen E, Lossius MI, and Gjerstad L. Health concerns predicts poor quality of life in well-controled epilepsy. Seizure 2009; 18(7): 487–91. 182 371. Reuber M. The etiology of psychogenic non-epileptic seizures: toward a biopsy chosocial model. Neurol Clin 2009; 27: 909–24. 372. Duncan R, Oto M. Predictors of antecedent factors in psychogenic nonepileptic attacks: multivariate analysis. Neurology 2008; 71: 1000–5. 373. Sharpe D, Faye C. Non-epileptic seizures and child sexual abuse: a critical review of the literature. Clin Psychol Rev 2006; 26: 1020–40. 374. Selkirk M, Duncan R, Oto M, Pelosi A. Clinical differences between patients with nonepileptic seizures who report antecedent sexual abuse and those who do not. Epilepsia 2008; 49: 1446–50. 375. Reilly J, Baker GA, Rhodes J, Salmon P. The association of sexual and physical abuse with somatization: characteristics of patients presenting with irritable bowel syndrome and non-epileptic attack disorder. Psychol Med 1999; 29: 399–406. 376. Paras ML, Murad MH, Chen LP, Goranson EN, Sattler AL, Colbenson KM, et al. Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 302: 550–61. 183 9. ПРИЛОГ 9.1. Кључна документацијска информатика УНИВЕРЗИТЕТ У КРАГУЈЕВЦУ ФАКУЛТЕТ МЕДИЦИНСКИХ НАУКА Редни број: РБ Идентификациони број: ИБР Тип документације: Монографска публикација ТД Тип записа: Текстуални штампани материјал ТЗ Врста рада: Докторска дисертација ВР Аутор: Др Фадил Шкријељ АУ Ментор/коментор: Проф. др Драгослав Сокић МН Наслов рада: Евалуација квалитета живота код болесника НР са епилепсијом и болесника са психогеним неепилептичким нападима Језик публикације: Српски ЈП Језик извода: Српски и Енглески ЈИ Земља публиковања: Србија ЗП Уже географско подручје: Шумадија УГП 184 Година: 2013. ГО Издавач: Ауторски репринт ИЗ Место и адреса: 34000, Крагујевац МС Светозара Марковића 69 Физички опис рада: 195/75/19/7 ФО Научна област: Медицина НO Научна дисциплина: Неурологија ДИ Предметна одредница/кључне речи: Квалитет живота, одрасли, епилепсија, ПО психогени неепилептички напади Чува се: У библиотеци Факултета медицинских наука, ЧУ Универзитета у Крагујевцу, Србија УДК Важна напомена: МН Извод: ИД Увод: Многе хроничне болести, а посебно епилепсија, значајно ремете и умањују квалитет живота оболелог, како у смислу осећаја општег здравственог благостања, тако и свакодневних животних активности. Епилепсија компромитује болесников живот у здравственој, психосоцијалној и професионалној сфери. Зато је циљ савре- мене епилептологије да поред успостављања потпуне контроле епилептичких напа- да, постигне и што бољи квалитет живота оболелог. Квалитет живота повезан са здрављем одсликава утицај болести на живот болесника, односно меру патње која је условљена болешћу и њеним пратећим сметњама. Тиме је процена квалитета живота постала саставни део протокола лечења оболелих од епилепсије, односно хроничних болести. Циљ: Циљ истраживања је био да се упореде резултати процене квалитета живота одраслих особа са епилепсијом и особа са психогеним неепилептичким нападима, као и да се одреде узроци и величина измене њихових квалитета живота. Материјал и методе: Овом студијом обухваћено је 180 болесника старијих од 18 годи- на, група I од 60 са фармакорезистентном фокалном епилепсијом (ФРЕ), група II од 60 са фармакосензитивном епилепсијом (ФСЕ) и група III од 60 болесника са психогеним неепилептичким нападима (ПНЕН). Код све три групе испитаника примењен је специ- 185 фични упитник за процену квалитета живота особа са епилепсијом QOLIE-31 (српска верзија) којег су попуњавали сами пацијенти. Код свих испитаника тестирана је ста- тистичка значајност разлике утицаја демографских, епилептичких и психосоцијал- них фактора на скорове подскала QOLIE-31. Од демографских фактора испитивани су: пол и старост, од епилептичких фактора: тип напада, учесталост напада, етиоло- гија епилепсије, врста епилепсије, нежељена дејства антиепилептичких лекова, и од психосоцијалних фактора: анксиозност, депресивност, ментални статус, брачно ста- ње, стамбено стање, место становања, степен образовања, економско стање, запосле- ност и поседовање возачке дозволе. Присуство симптома анксиозности тестирали смо путем тестова за анксиозност: HAMA, GAD-7 i PHQ-4 (A), а симптома депресив- ности путем тестова за деспресивност: BDI-II, NDDI-E i PHQ-4 (D). Ментални статус је испитиван путем мини ментал теста (MMT) и теста цртања сата (TCS). Резултати: Подједнако лош квалитет живота на упитнику QOLIE-31 имали су испи- таници I (ФРЕ) (62,72 ± 13,11) i III (ПНЕН) групе (62,63 ± 12,03), док је квалитет живота био значајно бољи код испитаника II (ФСЕ) групе (83,04 ± 10,15). Наjјачи предикотри QOLIE-31 код I i III групе били су коморбидни симптоми анксиозности (r = – 0,457 p < 0,001; r = – 0,666 p < 0,001) и депресивности (r = – 0,409 p < 0,005; r = – 0,854 p < 0,001), а код II групе је учесталост напада на првом месту (r = – 0,702 p < 0,001), затим симптоми депресивности (r = – 0,647 p < 0,001) и анксиозности (r = – 0,510 p < 0,001), а на трећем месту је етиологија епилепсије (r = 0,393 p < 0,005). Закључак: болесници са психогеним неепилептичким нападима или са фармакорези- стентном фокалном епилепсијом имају лош квалитет живота, при чему су анксио- зност и депресија главни предиктори. Док, болесници са фармакосензитивном епи- лепсијом имају значајно бољи квалитет живота, њихов главни предиктор OLIE-31 је учесталост напада, а затим афективни симптоми и етиологија епилепсије. Датум прихватања теме од стране ННВ: 13. 01. 2010. ДП Датум одбране: ДО Чланови комисије: Проф. др Гордана Тончев, председник КО Факултет медицинских наука, Крагујевац Проф. др Слободан Јанковић, члан Факултет медицинских наука, Крагујевац Доц. др Јасна Зидверц Трајковић, члан Медицински факултет, Београд 186 9.2 КЕY WORDS DOCUMENTATION UNIVERSITY OF KRAGUJEVAC FACULTY OF MEDICAL SCIENCES Accession number: ANO Identification number: INO Documentation type: Monographic publication DT Type of record: Textual material, printed TR Contents code: PhD dissertation CC Author: Fadil Škrijelj MD, MSc AU Menthor/co-mentor: Prof. Dragoslav Sokić MD, PhD MN Title: Evaluation of the Quality of Life of Patients TI with Epilepsy and Patients with Physchogenic Non-Epileptic Seizures Language of text: Serbian LT Language of abstract: Serbian, English LA Country of publication: Serbia CP Locality of publication: Sumadia municipality LP Publication year: 2013. PY Publisher: Authors reprint PU Publication place: 34000 Kragujevac PP Svetozara Markovica 69 187 Physical description 195/75/19/7 PD Scientific field: Medicine SF Scientific discipline: Neurology SD Subject/key words: Quality of life, adults, epilepsy, psychogenic SKW non-epileptic seizures UDC Holding data: Library of Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac, Serbia Note: N Abstract: AB Introduction: Many chronic diseases, particularly epilepsy, considerably impair and decre- ase the patients’ quality of life, both in regard to general well-being and everyday life acti- vities. Epilepsy compromises the patient’s life within medical, psychosocial and professio- nal spheres. Therefore, besides sustaining a full control over epileptic seizures, the goal of modern epileptology is to achieve the best possible quality of life of the patient. The qua- lity of life related to health reflects the influence of disease on the patient’s life, i.e. the me- asure of suffering caused by the disease and its associated disorders. Thus, the evaluation of the quality of life has become the inevitable part of treatment protocol in patients with epilepsy, i.e. chronic diseases. Aim: The aim of this study was to compare the results of the evaluated quality of life in adult patients with epilepsy and patients with psychogenic non-epileptic seizures, as well as to determine causes and extent of changes in their quality of life. Material and methods: The study involved 180 patients aged over 18 years; of these, group I – 60 patients with pharmacoresistant focal epilepsy (PHRE), group II – 60 patients with pharmacosensitive epilepsy (PHSE) and group III – 60 patients with psychogenic non-epi- leptic seizures (PNES). In all three groups, we used a specific questionnaire for the evalua- tion of the quality of life in patients with epilepsy QOLIE-31 (Serbian version) filled out by the patients. In all patients, testing involved the statistical significance of difference in the influence of demographic, epileptic and psychosocial factors on subscale scores. Te- sting involved: of demographic factors – gender and age; of epileptic factors – type of epi- lepsy, adverse effects of antiepileptic drugs, and of psychosocial factors – anxiety, depres- sion, mental status, marital status, residential status, residence location, degree of educa- tion, financial status, employment and driver’s license permit. The presence of anxiety symptoms were tested by tests for anxiety HAMA, GAD-7 and PHQ-4 (A), and depression symptoms by tests for depression BDI-II, NDDI-E and PHQ-4 (D). Mental status was te- sted by the Mini-Mental Test (MMT) and Clock Drawing Test (CDT). 188 Results: By using the questionnaire QOLIE-31, identically poor quality of life was observed in the subjects of group I (PHRE) (62,72 ± 13,11) and III (PNES) (62,63 ± 12,03), while the quality of life was considerably better in the subjects of group II (PHSE) (83,04 ± 10,15). The strongest predictors of the QOLIE-31 in groups I and III were co-morbid symptoms of anxiety (r = – 0.457 p < 0.001; r = – 0.666 p < 0.001) and depression (r = – 0.409 p < 0.005; r = – 0.854 p < 0.001), while in group II the frequency of seizures had the leading position (r = – 0.702 p < 0.001), to be followed by the symptoms of depression (r = – 0.647 p < 0.001), anxiety (r = – 0.510 p < 0.001), and lastly by the etiology of epilepsy (r = – 0.393 p < 0.005). Conclusion: Patients with psychogenic non-epileptic seizures or with pharmacoresistant fo- cal epilepsy have a poor quality of life, with anxiety and depression being the main predic- tors of the QOLIE-31. While patients with pharmacosensitive epilepsy have a considerably better quality of life, their main predictor of the QOLIE-31 is the frequency of seizures that is followed by affective symptoms and etiology of epilepsy. Accepted by the Scientic Board on: 13. 01. 2010 ASB Defended on: DE Thesis defended board: Prof. Gordana Tončev MD, PHD, president (Degree/name/surname/title/faculty) Faculty of Medical Sciences, DB University of Kragujevac Prof. Slobodan Jankovic MD, PhD, member Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac Doc. Jasna Zidverc Trajkovic MD, PhD, member Faculty of Medicine, University of Belgrade 189 10. БИОГРАФИЈА АУТОРА Име и презиме Фадил Шкријељ Датум и место рођења 13. 01. 1958. Нови Пазар, Србија Садашње запослење Државни Универзитет у Новом Пазару Тел/фаx + 38120317050 Електронска пошта skrijeljneuro@gmail.com Основне студије 1982. год. Медицински факултет, Универзитет у Београду Магистарска теза Хередитарне неуропатије дечјег доба са специфичним освртом на Charcot-Marie-Tooth-ову болест, 1988. год. Медицински факултет, Универзитет у Београду Докторска дисертација Евалуација квалитета живота код болесника са епилепсијом и болесника са психогеним неепилептичким нападима Ментор Проф. др Драгослав Сокић Познавање језика Руски, Енглески 190 Ова дисертација је заснована на до сада објављеним радовима: 1. Škrijelj F, Mulić M. Aggravation of symptomatic occipital epilepsy of childhood by carbamaze- pine. Vojnosanit Pregl 2014; 71(4): (in pressum) 2. Škrijelj F, Sokić D. Dilemmas in diagnostic and therapy of Rolandic epilepsy. Vojnosanit Pregl 2011; 68(6): 526-9. 3. Ristić A, Lavrnić S, Zović Lj, Vojvodić N, Janković S, Škrijelj F, Sokić D. Prikaz pojave tran- zijentne lezije u splenijumu korpusa kalozuma udružena sa brzim ukidanjem antiepileptičkih lekova tokom prehiruške evaluacije bolesnice sa fokalnom farmakorezistentnom epilepsijom. Vojnosanit Pregl 2010; 67(5): 419-27. 4. Škrijelj F, Birdјozlić F. Juvenilna mioklonička epilepsija kao dijagnostički izazov. Medicina danas 2011; 10 (4-6): 124-7. 5. Škrijelj F, Birdјozlić F. Efikasnost diterapije lamotriginom i valproatom kod odraslih sa refrakte- rnom epilepsijom. Medicina danas 2010; 9(7-12): 229-233. 6. Škrijelj F. Epilepsija kod odraslih sa dečjom cerebralnom paralizom. Medicina danas 2009; 8(10-12): 325-9. 7. Škrijelj F, Mujdragić M, Pašović F. Pseudorezistentni epileptički napadi i konsekutivna „hroni- čna epilepsija“ kod bolesnika sa ranim neurološkim deficitom - Paralysis cerebralis infantilis. Medicina danas 2009; 8(4-6): 131-5. 8. Škrijelj F. Efikasnost diterapije lamotriginom i valproatom kod odraslih sa refraktarnom epile- psijom. Lamictal - Nove mogućnosti nakon punoletstva. Zbornik radova predstavljenih na stručnom skupu sa međunarodnim učešćem, Kovačica 04-06 juni, 2010; 167-173. 9. Škrijelj F, Mujdragić M, Pašović F. Pseudorezistentni epileptički napadi i konsekutivna „hroni- čna epilepsija“ kod bolesnika sa ranim neurološkim deficitom — Paralysis cerebralis infantilis. III Kongres epileptologa sa međunarodnim učešćem, Beograd 23-26 april, Knjiga sažetaka, 2009; 65. 191 10.1 AUTHOR’S CURRICULUM VITAE Name Fadil Skrijelj Born 13. 01. 1958. Novi Pazar, Serbia Position State University of Novi Pazar Phone/fax + 38120317050 E-mail skrijeljneuro@gmail.com MD 1982, Faculty of Medicine, University of Belgrade MS Hereditary Neuropathy of Childhood with Specific Reference to Charcot-Marie-Tooth’s Disease 1988, Faculty of Medicine, University of Belgrade PhD Evaluation of the Quality of Life of Patients with Epilepsy and Patients with Physchogenic Non-Epileptic Seizures Menthor Prof. Dragoslav Sokić MD, PhD Language proficiency Russian, English 192 This thesis is based on the published following original articles: 1. Škrijelj F, Mulić M. Aggravation of symptomatic occipital epilepsy of childhood by carbamaze- pine. Vojnosanit Pregl 2014; 71(4): (in pressum) 2. Škrijelj F, Sokić D. Dilemmas in diagnostic and therapy of Rolandic epilepsy. Vojnosanit Pregl 2011; 68(6): 526-9. 3. Ristić A, Lavrnić S, Zović Lj, Vojvodić N, Janković S, Škrijelj F, Sokić D. Prikaz pojave tran- zijentne lezije u splenijumu korpusa kalozuma udružena sa brzim ukidanjem antiepileptičkih lekova tokom prehiruške evaluacije bolesnice sa fokalnom farmakorezistentnom epilepsijom. Vojnosanit Pregl 2010; 67(5): 419-27. 4. Škrijelj F, Birdјozlić F. Juvenilna mioklonička epilepsija kao dijagnostički izazov. Medicina danas 2011; 10 (4-6): 124-7. 5. Škrijelj F, Birdјozlić F. Efikasnost diterapije lamotriginom i valproatom kod odraslih sa refrakte- rnom epilepsijom. Medicina danas 2010; 9(7-12): 229-233. 6. Škrijelj F. Epilepsija kod odraslih sa dečjom cerebralnom paralizom. Medicina danas 2009; 8(10-12): 325-9. 7. Škrijelj F, Mujdragić M, Pašović F. Pseudorezistentni epileptički napadi i konsekutivna „hroni- čna epilepsija“ kod bolesnika sa ranim neurološkim deficitom - Paralysis cerebralis infantilis. Medicina danas 2009; 8(4-6): 131-5. 8. Škrijelj F. Efikasnost diterapije lamotriginom i valproatom kod odraslih sa refraktarnom epile- psijom. Lamictal - Nove mogućnosti nakon punoletstva. Zbornik radova predstavljenih na stručnom skupu sa međunarodnim učešćem, Kovačica 04-06 juni, 2010; 167-173. 9. Škrijelj F, Mujdragić M, Pašović F. Pseudorezistentni epileptički napadi i konsekutivna „hroni- čna epilepsija“ kod bolesnika sa ranim neurološkim deficitom — Paralysis cerebralis infantilis. III Kongres epileptologa sa međunarodnim učešćem, Beograd 23-26 april, Knjiga sažetaka, 2009; 65. 193 194 195