UNIVERZITET U BEOGRADU FARMACEUTSKI FAKULTET Marija M. Petronijević Farmakoepidemiološka studija spontano prijavljenih hepatotoksičnih reakcija na lekove i biljne dijetetske suplemente doktorska disertacija Beograd, 2013. UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF PHARMACY Marija M. Petronijević Pharmacoepidemiological study of spontaneously reported hepatotoxic reactions of drugs and herbal dietary supplements Doctoral Dissertation Belgrade, 2013 Mentor ________________________________ Prof. dr Katarina Ilić, vanredni profesor Univerzitet u Beogradu – Farmaceutski fakultet Članovi komisije _________________________________ Prof. dr Herve Le Louet, vanredni profesor Medicinski fakultet Univerziteta u Parizu 12 / Dr Herve Le Louet, professor Henri Mondor University Hospital and Paris 12 University _________________________________ Prof. dr Nenad Ugrešić, redovni profesor Univerzitet u Beogradu – Farmaceutski fakultet _________________________________ Prof. dr Silva Dobrić, redovni profesor Univerzitet odbrane – Medicinski fakultet Vojnomedicinske akademije _________________________________ Prof. dr Slavica Erić, vanredni profesor Univerzitet u Beogradu – Farmaceutski fakultet Datum odbrane: ___________________________  U ovom istraživanju korišćeni su podaci Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije i baza Svetske zdravstvene organizacije koju održava Kolaborativni centar u Upsali. Zaključci doneti na osnovu dobijenih rezultata ne predstavljaju zvanično mišljenje ovih institucija. Zahvaljujem se mom mentoru, prof. dr Katarini Ilić, na posvećenosti i dragocenim savetima tokom svih faza izrade ove doktorske disertacije. Marija Petronijević Beograd, 2013. Doktorska disertacija Skraćenice i akronimi SKRAĆENICE I AKRONIMI AIF Apoptosis Inducing Factor; Faktor indukcije apoptoze ALFSG Acute Liver Failure Study Group; Studijska grupa akutne insuficijencije jetre ALIMS Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije ALT Alanin aminotransferaza AP Alkalna fosfataza AST Aspartat aminotransferaza ATC klasifikacioni sistem Anatomsko-terapijsko-hemijski klasifikacioni sistem ATP Adenozin trifosfat BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte; Nemačka agencija za lekove i medicinska sredstva BLiDS Biljni lekovi i dijetetski suplementi CIOMS Council for International Organizations of Medical Sciences; Veće meñunarodnih organizacija za medicinske nauke CYP Citohrom P DIHF Drug Induced Hepatic Failure; Lekovima izazvana hepatička insuficijencija DILI Drug Induced Liver Injury; Lekovima izazvano oštećenje jetre DILIN Drug Induced Liver Injury Network; Registar oštećenja jetre izazvanih lekovima DNK Dezoksiribonukleinska kiselina DS Dijetetski suplementi EMA European Medicines Agency; Evropska agencija za lekove Et-DIHF Hepatička insuficijencija izazvana istovremenom primenom jednog ili više lekova i alkohola Et-DILI Lekovima izazvano oštećenje jetre pri istovremenoj upotrebi alkohola EU Evropska unija FDA Food and Drug Administration; Doktorska disertacija Skraćenice i akronimi Američka agencija za hranu i lekove GSH Glutation HAART Highly Active Antiretroviral Therapy; Visoko aktivna antiretrovirusna terapija HATC klasifikacioni sistem Herbalni anatomsko-terapijsko-hemijski klasifikacioni sistem HIV Virus humane imunodeficijencije HF Hepatic failure; Hepatička insuficijencija HH Herbal Hepatotoxicity; Hepatotoksičnost biljaka HNE 4-hidroksinonenal HR Hepatotoksične reakcije ICSR Individual Case Safety Report; Bezbednosni izveštaj o pojedinačnom slučaju ID Identifikacioni broj IL Interleukin INR International Normalized Ratio; Internacionalni normalizovani odnos IQR Interquartile Range; Interkvartilni opseg LOOH Lipidni hidroperoksidi MCP Monocyte Chemotactic Protein; Monocitni hemotaktički protein MDA Malondialdehid MedDRA Medical Dictionary for Regulatory Activities; Medicinski rečnik za regulatorne aktivnosti MPT Mitochondrial Permeability Transition; Promena permeabilnosti membrana mitohondrije NAPQI N-acetil-para-benzohinonimin NCF Nacionalni centar za farmakovigilancu (Srbije) NR Neželjene reakcije NSAIL Nesteroidni antiinflamatorni lekovi OR Odds Ratio OTC Over the Counter; Doktorska disertacija Skraćenice i akronimi Lekovi koji se izdaju bez lekarskog recepta PIS Poslovno informacioni sistem PMK Polinezasićene masne kiseline POLG Gen koji kodira DNK polimerazu γ PT Preferred term RNK Ribonukleinska kiselina ROS Reactive Oxygen Species, Reaktivni oblici kiseonika SAD Sjedinjene Američke Države SLE Sistemski lupus erythematosus SMQ Standardized MedDRA Query; Standardni upit MedDRA-e SOC System Organ Class; Klasa organskih sistema SPC Summary of Product Characteristics; Sažetak karakteristika leka SZO Svetska zdravstvena organizacija TNFα Tumor necrosis factor alpha; Faktor nekroze tumora alfa ULN Upper Limit of Normal; Gornja granica normalnih vrednosti UMC Uppsala Monitoring Centre; Centar za praćenje u Upsali VS. Versus; prema WHO-ART World Health Organization Adverse Reaction Terminology; Rečnik neželjenih reakcija Svetske zdravstvene organizacije WHO-UMC World Health Organization - Uppsala Monitoring Centre; Kolaborativni centar SZO u Upsali Doktorska disertacija Definicije DEFINICIJE Lek Proizvod koji se stavlja u promet u odreñenoj jačini, farmaceutskom obliku i pakovanju, a koji sadrži supstancu ili kombinaciju supstanci za koju se pokazalo da ima svojstvo da leči ili sprečava bolesti kod ljudi, odnosno životinja, kao i supstancu ili kombinaciju supstanci koja se može koristiti ili primenjivati na ljudima, odnosno životinjama, bilo sa namerom da se ponovo uspostavi, poboljša ili izmeni fiziološka funkcija putem farmakološkog, imunološkog ili metaboličkog dejstva ili da se postavi medicinska dijagnoza (Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima Srbije, 2010). Biljni lek Svaki lek čiji su aktivni sastojci isključivo jedna ili više supstanci biljnog porekla ili jedan ili više biljnih preparata ili jedna ili više supstanci biljnog porekla u kombinaciji s jednim ili više biljnih preparata (Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima Srbije, 2010). Dijetetski suplementi Namirnice koje dopunjuju normalnu ishranu i predstavljaju koncentrovane izvore vitamina, minerala ili drugih supstanci sa hranljivim ili fiziološkim efektom, pojedinačno ili u kombinaciji, a u prometu su u doziranim oblicima dizajnirane da se uzimaju u odmerenim pojedinačnim količinama (kapsule, tablete, kesice praška, ampule tečnosti, bočice za doziranje u kapima i dr.) (Pravilnik o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda, 2010). Biljni dijetetski suplementi Sadrže kao aktivni sastojak biljke, biljne sirovine, preparate biljnih sirovina, ili sastojke izolovane iz biljnog materijala, pojedinačno ili kao mešavinu (Pravilnik o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda, 2010). Sažetak karakteristika leka Dokument proizvoñača koji sadrži osnovne informacije o leku i obavezan je deo dokumentacije za dobijanje dozvole za lek (Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima Srbije, 2010). Neželjeni dogañaj Neželjeno iskustvo koje se dogodilo u periodu primene leka i za koje uzročno-posledična veza sa primenom leka ne mora da bude dokazana. Neželjeno iskustvo je bilo koji nenameravani i neželjeni znak (npr. abnormalni laboratorijski nalaz), simptom ili bolest, vremenski povezan sa primenom leka (Pravilnik o načinu prijavljivanja, prikupljanja i praćenja neželjenih reakcija na lekove, 2011). Neželjena reakcija Svaka štetna i nenamerno izazvana reakcija na lek koja se pojavila pri primeni uobičajene doze leka kod ljudi (SZO, 1972; Pravilnik o načinu prijavljivanja, prikupljanja i praćenja neželjenih reakcija na lekove, 2011). Svaka štetna i nenamerno izazvana reakcija na lek (Directive 2010/84/EU). Doktorska disertacija Definicije Ozbiljna neželjena reakcija Štetna i nenamerno izazvana reakcija na lek koja ima za posledicu smrt, neposrednu životnu ugroženost, trajno ili teško oštećenje, odnosno invalidnost, bolničko lečenje ili produžetak bolničkog lečenja, kongenitalne anomalije, odnosno defekt otkriven po roñenju, drugo medicinski značajno stanje (ICH E2D, 2003; Pravilnik o načinu prijavljivanja, prikupljanja i praćenja neželjenih reakcija na lekove, 2011). Neočekivana neželjena reakcija Reakcija na lek čija priroda, ozbiljnost ili ishod nisu opisani u Sažetku karakteristika leka (ICH E2D, 2003; Pravilnik o načinu prijavljivanja, prikupljanja i praćenja neželjenih reakcija na lekove, 2011). Farmakovigilanca Nauka i skup aktivnosti usmerenih ka otkrivanju, proceni, razumevanju i sprečavanju neželjenih reakcija i drugih problema vezanih za upotrebu leka (WHO, 2002). Bezbednosni izveštaj o pojedinačnom slučaju Dokument koji sadrži najviše mogućih podataka o pojedinačnom slučaju dobijenih iz primarnog izvora prijave jedne ili više neželjenih reakcija pri primeni jednog ili više lekova kod jednog pacijenta (Individual Case Safety Report) (Volume 9A, 2008). Suspektan lek Lek za koji se sumnja da je uzrokovao neželjenu reakciju. Konkomitantan lek Lek koji je istovremeno primenjivan sa suspektnim lekom. Signal Predstavlja informaciju o mogućoj uzročno-posledičnoj povezanosti leka i neželjenog dogañaja, koja ranije nije bila poznata ili dovoljno dokumentovana (WHO, 2002). Doktorska disertacija Rezime Farmakoepidemiološka studija spontano prijavljenih hepatotoksičnih reakcija na lekove i biljne dijetetske suplemente Rezime Usled mogućih veoma ozbiljnih kliničkih posledica i velikih poteškoća pri otkrivanju i dijagnostikovanju, hepatotoksičnost lekova ili lekovima izazvano oštećenje jetre (Drug Induced Liver Injury – DILI) predstavlja veoma značajan rizik za bezbednost pacijenata i uvek aktuelan farmakoterapijski izazov za zdravstvene radnike, regulatorne agencije i farmaceutsku industriju. Iako se biljni lekovi i dijetetski suplementi (BLiDS) generalno smatraju bezbednim i imaju široku upotrebu, objavljeni pojedinačni slučajevi pojave toksičnog oštećenja jetre pri njihovoj primeni ukazuju na značaj ispitivanja hepatotoksičnog potencijala ovih proizvoda. Hepatotoksične reakcije (HR) uglavnom ostaju neidentifikovane tokom pretkliničkih i kliničkih ispitivanja i otkrivaju se tokom postmarketinškog praćenja leka (faza IV). U okviru ove disertacije istraživani su postmarketinški podaci o bezbednosti lekova i BLiDS evidentirani sistemom spontanog prijavljivanja. Primenom jasno definisnih kriterijuma izvršeno je pretraživanje dve baze bezbednosnih izveštaja o pojedinačnim slučajevima (Individual Case Safety Report – ICSR), i to: baze Svetske zdravstvene organizacije (SZO) (VigiBaseTM) i nacionalne baze Republike Srbije (baza Nacionalnog centra za farmakovigilancu - NCF). U identifikovanim slučajevima hepatotoksičnosti analizirane su dostupne informacije o prijavljenom suspektnom leku i/ili biljnoj vrsti, vrsti hepatotoksične reakcije, polu, uzrastu, upotrebi alkohola, osnovnim bolestima, istovremeno primenjivanim lekovima i/ili BLiDS, i zemlji porekla. Dobijeni su sledeći rezultati: 1) Istraživanje slučajeva lekovima izazvane hepatičke insuficijencije evidentiranih u VigiBaseTM tokom desetogodišnjeg perioda od 01.01.2000. do 31.12.2009. godine U navedenom periodu identifikovano je 6.370 slučajeva lekovima izazvane hepatičke insuficijencije (Drug Induced Hepatic Failure – DIHF) prijavljenih VigiBaseTM iz 38 zemalja. SAD su prijavile najveći broj ICSR (4.659; 73,1%). Od evropskih zemalja, najveći broj prijava DIHF dostavile su Nemačka (423; 6,6%) i Velika Britanija (316; 5,0%). Broj slučajeva u kojima su pacijenti bili ženskog pola (Ž) je bio statistički značajno veći i iznosio je 3.237 (50,82%) slučajeva, dok je 2.754 (43,23%) slučajeva Doktorska disertacija Rezime bilo muškog pola (M) (p<0,001). Najzastupljenija je bila starosna grupa pacijenata od 50 do 59 godina (875; 13,74%), a potom 60-69 godina (837; 13,13%) i 40-49 (831; 13,05%). Nakon isključenja prijava u kojima je nedostajala informacija o polu ili uzrastu pacijenata, učešće žena u prijavama DIHF je iznosilo 54,03%, odnosno zastupljenost mlañih od 55 godina u prijavama DIHF je bila 56,48%. U ovoj starosnoj grupi preovladao je ženski pol (56,81%; Ž-1.509 vs. M-1.147; p<0,001), dok kod starijih (≥55 godina) oba pola su bila ravnomerno zastupljena (M-1.039 vs. Ž-1.036). Ukupan broj suspektnih lekova i njihovih različitih kombinacija iznosio je 941. Najčešće je prijavljivan paracetamol (742; 11,65%), zatim troglitazon (367; 5,76%) i valproinska kiselina (176; 2,76%). Identifikovano je 11 lekova za koje je hepatička insuficijencija (HF) neočekivana reakcija: ciklofosfamid, talidomid, gabapentin, fenitoin, vinkristin, ibuprofen, citarabin, olanzapin, peginterferon-alfa 2b, oksikodon i pioglitazon. Identifikovano je 77 lekova za koje je bilo 20 ili više prijava kod pacijenata muškog ili ženskog pola. Za 20 lekova je bio značajno veći broj prijava kod žena, a za 17 kod muškaraca. Najčešće prijavljivane terapijske klase lekova bile su: analgetici (15,53%), antineoplastici (11,93%) i antibakterijski lekovi za sistemsku primenu (10,46%). Razlika u prijavljivanju DIHF izmeñu polova uočena je kod 7 grupa lekova. Ženski pol je statistički značajno dominirao u slučajevima prijavljenim za analgetike, antiepileptike, antiinflamatorne i antireumatske lekove, psihoanaleptike, antibakterijske lekove za sistemsku primenu i antidijabetike. Sa druge strane, muški pol je bio statistički značajno zastupljeniji u prijavama HF za antivirotike za sistemsku primenu, koji su uglavnom bili anti-HIV lekovi. 2) Istraživanje slučajeva lekovima izazvanog oštećenja jetre pri istovremenoj upotrebi alkohola evidentiranih u VigiBaseTM od njenog osnivanja 1968. godine do 31.12.2011. godine U navedenom periodu u bazi SZO su evidentirana 602 slučaja lekovima izazvanog oštećenja jetre pri istovremenoj upotrebi alkohola (Et-DILI) iz 19 zemalja. Najveći broj ICSR prosledile su: SAD (468; 77,74%), Australija (53; 8,80%) i Nemačka (31;5,15%). Od ukupnog broja prijava Et-DILI (602), 361 (60,0%) slučaj je bio muškog i 219 (36,4%) slučajeva ženskog pola (p<0,001). Većina pacijenata je bila mlaña od 55 godina (397; 65,95%). Broj različitih suspektnih lekova ili njihovih kombinacija u identifikovanim slučajevima Et-DILI iznosio je 321. Od toga, većina ICSR se odnosila Doktorska disertacija Rezime na hepatotoksičnost paracetamola primenjenog u vidu monokomponentnog proizvoda (199; 33,06%) ili kombinovanih preparata (87; 14,54%). Pored toga, najbrojnije su bile prijave za oksikodon (64; 10,63%), diazepam (26; 4,32%), alprazolam (25; 4,15%), kokain (25; 4,15%) i varfarin (24; 3,99%). Najčešće su prijavljivane sledeće HR: povećanje aspartat aminotransferaze (AST) (103; 17,11%), hepatička insuficijencija (100; 16,61%), povećanje alanin aminotransferaze (ALT) (96; 15,95%), abnormalna hepatička funkcija (63; 10,47%) i abnormalni testovi hepatičke funkcije (56; 9,30%). Učestalost smrtnih slučajeva je bila statistički značajno veća (p<0,05) kod pacijenata ženskog pola (51; 23,29%) u odnosu na pacijente muškog pola (59; 16,34%). 3) Istraživanje suspektnih biljnih vrsta u slučajevima hepatobilijarnih poremećaja evidentiranih u VigiBaseTM od njenog osnivanja 1968. godine do 31.12.2010. godine U VigiBaseTM je identifikovano 369 slučajeva hepatotoksičnosti biljaka (HH) prijavljenih tokom navedenog perioda iz 22 zemlje. Najveći broj slučajeva HH prijavila je Nemačka (124; 33,60%). Od ukupnog broja prijava HH (369), statistički značajno veći broj slučajeva odnosio se na pacijente ženskog pola (69,92%; Ž-258 vs. M-96; p<0,001). Starost pacijenata je bila u opsegu od 4 meseca do 88 godina, a u najvećem broju prijava radilo se o pacijentima starosti 50-59 godina (98; 26,56%). Identifikovane su 83 suspektne biljne vrste ili njihove kombinacije u slučajevima hepatobilijarnih poremećaja. Najčešće su prijavljivane sledeće biljne vrste: Cimicifuga racemosa (56; 15,18%), Chelidonium majus (49; 13,28%), Hypericum perforatum (29; 7,86%), Piper methysticum (29; 7,86%) i Ginkgo biloba (24; 6,50%). U najvećem broju slučajeva HH prijavljene su sledeće HR: hepatitis (138; 37,40%), žutica (112; 30,35%), holestatski hepatitis (45; 12,20%), abnormalna hepatička funkcija (43; 11,65%) i hepatocelularno oštećenje (41; 11,11%). Identifikovane su biljne vrste za koje je hepatotoksičnost neočekivana NR (npr. Ginkgo biloba) ili je u literaturi opisana samo u izolovanim slučajevima (npr. Hypericum perforatum). 4) Istraživanje slučajeva hepatotoksičnosti evidentiranih u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu u periodu od 1995. do 2008. godine U analiziranom periodu na teritoriji Srbije je prijavljeno 70 (3,9%) slučajeva hepatobilijarnih poremećaja sa ukupno 82 suspektna leka. Lekari su prijavili 81,43%, farmaceuti 5,71% i nosioci dozvole 12,86% slučajeva HR. Oba pola su bila podjednako zastupljena, ali su uočene razlike za pojedine grupe lekova. Npr. u Doktorska disertacija Rezime prijavama antiinfektivnih lekova dominirao je ženski pol (Ž-15 vs. M-7), dok su lekovi koji deluju na nervni sistem u većem broju prijavljeni kod muškaraca (M-13 vs. Ž-6). Najveći broj prijava nañen je za pacijente starosti od 41 do 60 godina (28; 40,00%), a većina pacijenata je bila mlaña od 55 godina (42; 60,00%). Najčešće su prijavljivani antiinfektivni lekovi za sistemsku upotrebu (22; 31,43%), lekovi koji deluju na nervni sistem (20; 28,57%), biljni dijetetski suplementi (10; 14,29%), hipolipemici (8; 11,43%) i antikoagulantni lekovi (7; 10,00%). Meñu pojedinačnim suspektnim lekovima najzastupljeniji su bili klozapin (6; 8,57%), simvastatin (6; 8,57%), karbamazepin (4; 5,71%) i ceftriakson (4; 5,71%). Od ukupno 96 HR, u najvećem broju slučajeva prijavljeno je povećanje hepatičkih enzima (44; 62,86%). Prijavljena su 4 (5,71%) slučaja sa fatalnim ishodom kao posledicom HR, dok je u 13 (18,57%) slučajeva evidentirana hospitalizacija pacijenta. Rezultati su diskutovani u svetlu literaturnih podataka i izvršena su odgovarajuća poreñenja sa rezulatatima drugih studija. Kako nije bilo moguće sprovesti procenu kauzaliteta, identifikovanje neočekivanih slučajeva hepatotoksičnosti izvršeno je uz odgovarajuću kritičnost. Sagledani su faktori koji su mogli uticati na dobijene rezultate, kao što je upotreba lekova, prevalenca bolesti i geografske razlike. Opisana su uočena ograničenja sprovedenih istraživanja. U okviru ove doktorske disertacije opisano je prijavljivanje hepatotoksičnosti lekova i BLiDS, identifikovani su najčešći suspektni agensi i nečekivani slučajevi. Takoñe, ustanovljena je korelacija prijavljivanja DILI prema polu i uzrastu pacijenata, upotrebi alkohola i prisustvu drugih relevantnih medicinskih stanja. Ključne reči: hepatotoksičnost, neželjene reakcije, spontano prijavljivanje, farmakovigilanca. Naučna oblast: Farmakologija. Uža naučna oblast: Farmakoepidemiologija UDK broj: 616.3 : 616-035.9 (043.3) 616.36 : 633.8 (043.3) Doktorska disertacija Summary Pharmacoepidemiological study of spontaneously reported hepatotoxic reactions of drugs and herbal dietary supplements Summary Due to potential for very serious clinical consequences and difficulties in detection and diagnosis, drug-induced liver injury (DILI) is a highly significant safety risk for patients and ongoing pharmacotherapeutic challenge for health professionals, regulatory agencies and pharmaceutical industry. Although herbal medicines and dietary supplements are widely used and generally considered safe, individual case reports on toxic liver injury associated with their administration indicate significance of investigation on hepatotoxic potential of herbal products. Hepatotoxic reactions (HRs) are usually not identified in preclinical and clinical studies, and get detected during post-marketing surveillance (phase IV). This thesis involves research of post-marketing safety data on medicines and herbal products originating from the spontaneous reporting system. Clearly defined search criteria were applied for the investigation of two databases of individual case safety reports (ICSRs): the World Health Organization (WHO) database (VigiBaseTM) and the Serbian national database (the National Pharmacovigilance Centre - NPC database). In the identified cases of hepatotoxicity available data were analyzed with regards to suspected drug and/or herbal species, type of hepatotoxic reaction, gender, age, use of alcohol, underlying diseases, concomitant medications and/or HMDS, and reporting country. Following results were obtained: 1) Investigation of drug induced hepatic failure recorded in the VigiBaseTM during the 10-year period, from January 01, 2000 to December 31, 2009 There were 6,370 cases of drug induced hepatic failure (DIHF) reported from 38 countries to the VigiBaseTM in the analyzed period. The US reported the majority of ICSRs (4,659; 73.1%). Among the European countries, the highest number of DIHF reports was submitted by Germany (423; 6.6%) and the United Kingdom (316; 5.0%). Female gender (F) was reported in 3,237 (50.82%) cases of DIHF, whereas male gender (M) was found in 2,754 (43.23%) reports (p<0.001). The majority of ICSRs referred to age group 50-59 (875; 13.74%), followed by groups aged 60-69 (837; 13.13%) and 40- 49 years (831; 13.05%). After exclusion of reports of unknown gender or age, females Doktorska disertacija Summary accounted for 54.03%, and age under 55 years represented 56.48% DIHF cases (p<0.001). Females predominated in this age group (56.81%; F-1,509 vs. M-1,147; p<0.001), while among older patients (≥55 years) both genders were evenly distributed (M-1,039 vs. F-1,036). In total, there were 941 suspected drugs and their different combinations in the DIHF reports. Paracetamol was the most commonly reported for causing hepatic failure, followed by troglitazone (367; 5.76%) and valproic acid (176; 2.76%). Hepatic failure (HF) was unlisted adverse reaction for the following 11 drugs: cyclophosphamide, thalidomide, gabapentin, phenytoin, vincristine, ibuprofen, cytarabine, olanzapine, peginterferon-alpha 2b, oxycodone and pioglitazone. There were 77 drugs with at least 20 reports in either males or females. For 20 drugs there were significantly more female HF reports, whereas reporting of 17 drugs was associated with male predominance. The most commonly reported drug classes were analgesics (15.53%), antineoplastics (11.93%), and antibacterials for systemic use (10.46%). Gender differences in DIHF reporting were observed for 7 drug classes. Females predominated with statistical significance in case reports of analgesics, antiepileptics, antiinflamatory and antirheumatic drugs, psychoanaleptics, antibacterials for systemic use, and antidiabetics. On the other hand, males were more frequent in case reports of antivirals for systemic use, mainly anti-HIV medicines. 2) Investigation of drug induced liver injury associated with use of ethanol reported to the VigiBaseTM since its establishment in 1968 up to December 31, 2011 There were 602 cases of drug induced liver injury associated with use of ethanol (Et- DILI) reported from 19 countries to the VigiBaseTM in the analyzed period. The highest numbers of ICSRs were reported by the US (468; 77.74%), Australia (53; 8.80%), and Germany (31; 5.15%). Out of total number of Et-DILI reports (602), there were 361 (60.0%) male and 219 (36.4%) female cases (p<0.001). Most patients were younger than 55 years (397; 65.95%). There were 321 suspected drugs or their combinations in identified Et-DILI cases. Majority of ICSRs for Et-DILI referred to hepatotoxicity of paracetamol administered as either monocomponent (199; 33.06%) or combined product (87; 14.54%). Beside paracetamol, the highest numbers of Et-DILI reports were recorded for oxycodone (64; 10.63%), diazepam (26; 4.32%), alprazolam (25; 4.15%), cocaine (25; 4.15%), and warfarin (24; 3.99%). The most frequently reported HRs were: increase of aspartat aminotransferase (AST) (103; 17.11%), hepatic failure (100; Doktorska disertacija Summary 16.61%), increase of alanin aminotransferase (ALT) (96; 15.95%), abnormal hepatic function (63; 10.47%), and abnormal hepatic function tests (56; 9.30%). Fatal outcome of Et-DILI was statistically more frequent (p<0.05) among female (51; 23.29%) than male cases (59; 16.34%). 3) Investigation of suspected herbal species in the cases of hepatotobiliary disorders reported to the VigiBaseTM since its establishment in 1968 up to December 31, 2010 There were 369 cases of herbal hepatotoxicity (HH) reported to the VigiBaseTM from 22 countries in the analyzed period. Germany made the largest contribution with 4,124 (33.6%) ICSRs. Out of the total number of HH cases (369), there were significantly more female than male cases (69.92%; F-258 vs. M-96; p<0.001). Patients’ age ranged from 4 months to 88 years, and most patients were 50-59 years old (98; 26.56%). There were 83 suspected herbal species or their combinations indentified in the cases of hepatobiliary disorders. The most common herbal species were: Cimicifuga racemosa (56; 15.18%), Chelidonium majus (49; 13.28%), Hypericum perforatum (29; 7.86%), Piper methysticum (29; 7.86%), and Ginkgo biloba (24; 6.50%). The most frequently reported HRs were: hepatitis (138; 37.40%), jaundice (112; 30.35%), cholestatic hepatitis (45; 12.20%), abnormal hepatic function (43; 11.65%), and hepatocelular injury (41; 11.11%). Cases of unexpected hepatotoxicity were identified for herbs with no previous published reports (e.g. Ginkgo biloba) or described in only isolated cases (e.g. Hypericum perforatum). 4) Investigation of hepatotoxicity reported to the National Pharmacovigilance Centre database in the period from January 01, 1995 to December 31, 2008 There were 70 (3.9%) cases of hepatobiliary disorders reported in Serbia for 82 drugs during period 1995-2008. Physicians, pharmacists, and marketing authorization holders reported 81.43%, 5.71%, and 12.86% hepatic ICSRs, respectively. In total, males and females were evenly distributed among hepatic cases, but differences between genders were observed for some drug classes. For example, females predominated in case reports of antiinfective drugs (F-15 vs. M-7), whereas reporting of drugs affecting nervous was more frequently associated with male gender (M-13 vs. F-6). Patients aged from 41 to 60 years were the most frequently involved (28; 40.00%), and majority was younger than 55 years (42; 60.00%). The most commonly reported drug classes were antiinfectives for systemic use (22; 26.83%), drugs affecting nervous system (19; Doktorska disertacija Summary 24.39%), herbal dietary supplements (10; 12.20%), hypolipidemic (7; 9.76%) and anticoagulant drugs (5; 8.54%). The highest numbers of reports referred to clozapine (6; 8.57%), simvastatin (6; 8.57%), carbamazepine (4; 5.71%), and ceftriaxone (4; 5.71%). Out of total 96 HRs, increase of hepatic enzymes was reported in the majority of cases (44; 62.86%). Fatal outcome of HR was reported in 4 (5.71%) cases, and for 13 (18.57%) patients hospitalization was required. Obtained results were discussed in the view of literature data and appropriate comparisons to other studies’ results were performed. Because it was not possible to assess causality, identified cases of unexpected hepatotoxicity were critically presented. Consideration of possible influences on the results included medicines’ consumption, prevalence of diseases, sociological and geographical factors. Observed study limitations were outlined. This doctoral dissertation presented reporting of hepatotoxicity of medicines and herbal products, the most frequent suspected agents and unexpected cases. Furthermore, associations of DILI reporting with gender, age, use of alcohol and presence of medical conditions were established. Key words: hepatotoxicity, adverse reactions, spontaneous reporting, pharmacovigilance. Academic expertise: Pharmacology. Major in: Pharmacoepidemiology. UDC N°: 616.3 : 616-035.9 (043.3) 616.36 : 633.8 (043.3) Doktorska disertacija Sadržaj 1. UVOD..................................................................................................................1 1.1 Epidemiologija lekovima izazvanog oštećenja jetre ...........................................2 1.2 Patogenetski mehanizmi lekovima izazvanog oštećenja jetre.............................5 1.2.1 Intrinzička hepatotoksičnost ................................................................................5 1.2.2 Idiosinkratska hepatotoksičnost...........................................................................7 1.3 Kliničke manifestacije lekovima izazvanog oštećenja jetre ..............................12 1.4 Dijagnoza lekovima izazvanog oštećenja jetre..................................................13 1.4.1 Tipovi hepatičkog oštećenja ..............................................................................14 1.4.2 Dužina latentnog perioda...................................................................................15 1.4.3 Karakteristike imunološki posredovane idiosinkratske reakcije .......................16 1.4.4 Odgovor na obustavu primene leka ...................................................................16 1.5 Procena kauzaliteta hepatotoksičnih reakcija ....................................................18 1.6 Faktori rizika za nastanak lekovima izazvanog oštećenja jetre .........................21 1.6.1 Godine starosti...................................................................................................21 1.6.2 Pol......................................................................................................................22 1.6.3 Dnevna doza ......................................................................................................22 1.6.4 Ukrštena reakcija hepatotoksičnosti ..................................................................23 1.6.5 Polifarmacija......................................................................................................23 1.6.6 Upotreba alkohola..............................................................................................26 1.6.7 Osnovne bolesti .................................................................................................27 1.6.8 Genetski i epigenetski faktori ............................................................................28 1.7 Otkrivanje hepatotoksičnosti lekova i regulatorne mere ...................................29 1.8 Farmakovigilanca ..............................................................................................30 1.8.1 Sistem farmakovigilance i baze individualnih slučajeva neželjenih reakcija....31 1.8.2 Meñunarodni program Svetske zdravstvene organizacije za praćenje primene lekova ................................................................................................................33 1.8.3 Nacionalni sistem farmakovigilance Republike Srbije .....................................34 1.9 Hepatotoksičnost biljnih lekova i dijetetskih suplemenata ...............................35 2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA ........................................................................38 3. METODE ISTRAŽIVANJA .......................................................................40 3.1 Istraživanje baze Svetske zdravstvene organizacije (VigiBaseTM)................41 3.1.1 Lekovima izazvana hepatička insuficijencija ....................................................44 Doktorska disertacija Sadržaj 3.1.2 Hepatotoksičnost lekova pri istovremenoj upotrebi alkohola ...........................45 3.1.3 Hepatotoksičnost biljnih lekova i dijetetskih suplemenata ...............................46 3.2 Baza Nacionalnog centra za farmakovigilancu Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije ...................................................................................................49 3.3 Statistička analiza ..............................................................................................51 4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA........................................................................52 4.1 Baza Svetske zdravstvene organizacije – prijavljivanje hepatičke insuficijencije izazvane lekovima ............................................................................................55 4.1.1 Pacijenti: pol i uzrast .........................................................................................55 4.1.2 Suspektni lekovi ................................................................................................57 4.1.3 Suspektni lekovi i grupe lekova prema polu i uzrastu pacijenata......................59 4.1.4 Upotreba alkohola..............................................................................................66 4.1.5 Osnovne bolesti pacijenta..................................................................................68 4.1.6 Istovremena upotreba više lekova i/ili biljnih dijetetskih suplemenata.............69 4.1.7 Zemlja porekla...................................................................................................70 4.2 Baza Svetske zdravstvene organizacije – prijavljivanje lekovima izazvanog oštećenja jetre pri istovremenoj primeni alkohola.............................................72 4.2.1 Pacijenti: pol i uzrast .........................................................................................72 4.2.2 Suspektni lekovi i biljne vrste ...........................................................................73 4.2.3 Hepatotoksične reakcije.....................................................................................74 4.2.4 Zemlja porekla...................................................................................................76 4.3 Baza Svetske zdravstvene organizacije – prijavljivanje hepatotoksičnosti biljnih lekova i dijetetskih suplemenata ............................................................79 4.3.1 Pacijenti: pol i uzrast .........................................................................................79 4.3.2 Suspektne biljne vrste........................................................................................80 4.3.3 Hepatobilijarni poremećaji ................................................................................83 4.3.4 Upotreba alkohola..............................................................................................91 4.3.5 Osnovne bolesti pacijenta..................................................................................91 4.3.6 Istovremena upotreba više biljnih dijetetskih suplemenata i/ili lekova.............91 4.3.7 Zemlja porekla...................................................................................................91 4.4 Baza Nacionalnog centra za farmakovigilancu – prijavljivanje hepatotoksičnosti u Srbiji ..................................................................................94 Doktorska disertacija Sadržaj 4.4.1 Suspektni lekovi/grupe lekova i biljni dijetetski suplementi.............................94 4.4.2 Pacijenti: pol i uzrast .........................................................................................97 4.4.3 Hepatotoksične reakcije u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu ..........99 4.4.4 Upotreba alkohola............................................................................................101 4.4.5 Osnovne bolesti pacijenata ..............................................................................101 4.4.6 Istovremena upotreba više lekova i/ili biljnih dijetetskih suplemenata...........102 4.4.7 Izveštač ............................................................................................................102 5. DISKUSIJA.....................................................................................................103 5.1 Lekovi/grupe lekova koji su najčešće bili povezani sa razvojem hepatičke insuficijencije u bazi spontanih prijava Svetske zdravstvene organizacije .....104 5.2 Biljne vrste sa najvećim brojem spontanih prijava hepatobilijarnih reakcija u bazi Svetske zdravstvene organizacije ............................................................106 5.3 Specifičnosti registrovanog hepatotoksičnog dejstva lekova i biljnih dijetetskih suplemenata u Republici Srbiji........................................................................110 5.4 Faktori rizika ...................................................................................................113 5.4.1 Uticaj pola i uzrasta pacijenata........................................................................113 5.4.2 Uticaj osnovnih bolesti pacijenta.....................................................................118 5.4.3 Uticaj upotrebe alkohola..................................................................................120 5.5 Geografske razlike...........................................................................................121 5.6 Nedostaci istraživanja......................................................................................122 6. ZAKLJUČCI ...................................................................................................124 7. LITERATURA ................................................................................................127 PRILOZI........................................................................................................................150 1 1. UVOD Doktorska disertacija Uvod 2 Jetra je izložena velikom riziku od toksičnog delovanja različitih supstanci (ksenobiotika) unetih u organizam. U kliničkoj praksi hepatotoksičnost je zabeležena pri primeni velikog broja lekova, uključujući i lekove koji se izdaju bez lekarskog recepta (Over the Counter – OTC) i dijetetske suplemente (DS) (Abboud i sar., 2007; Larrey, 2000). Lekovima izazvano oštećenje jetre (Drug Induced Liver Injury – DILI) može se definisati kao hepatičko oštećenje izazvano lekom ili DS koje dovodi do poremećaja testova ili funkcije jetre u odsustvu drugih mogućih etioloških faktora (Björnsson, 2010). Zbog mogućih veoma ozbiljnih kliničkih posledica i velikih poteškoća pri otkrivanju i dijagnostikovanju, DILI predstavlja veoma značajan rizik za bezbednost pacijenata i uvek aktuelan farmakoterapijski izazov za zdravstvene radnike, regulatorne agencije i farmaceutsku industriju. 1.1 Epidemiologija lekovima izazvanog oštećenja jetre Sprovedena epidemiološka ispitivanja za sada nisu omogućila adekvatnu karakterizaciju DILI zbog metodoloških ograničenja, nestandardizovanih dijagnostičkih kriterijuma i nedostataka u sistemu evidentiranja i prijavljivanja neželjenih reakcija. Oko 1.000 različitih lekova је dovedeno u vezu sa ispoljavanjem hepatotoksičnih reakcija (HR) (Bleibel, 2007; Abboud i sar., 2007). Pored predoziranjа paracetamola, kao najčešći uzročnici HR pominju se antimikrobni lekovim, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) i antiepileptici (Maddur i sar., 2011). Iako se DILI smatra retkom neželjenom reakcijom (NR) koja se ispoljava kod jednog u 1.000 do 100.000 pacijenata, pouzdani podaci o incidenci DILI zapravo ne postoje (Navarro i sar., 2006). Populaciona studija sprovedena u Francuskoj je pokazala da se DILI javlja kod 14 od 100.000 stanovnika godišnje sa stopom hospitalizacije 12% i smrtnosti 6% (Sgro i sar., 2002). U ovoj studiji je ustanovljena čak 16 puta veća stopa ispoljavanja DILI nego što je procenjeno na osnovu spontanog prijavljivanja, ali moguće je da je zabeležena incidenca manja od realne. DILI je redak uzrok hospitalizacije (0,048%) (Carey i sar., 2008). U bolničkim uslovima, DILI se javlja pribiližno kod jednog od 100 hospitalizovanih pacijenata Doktorska disertacija Uvod 3 (Meier i sar., 2005). U jednoj studiji je utvrñeno da je akutni hepatitis u oko 30% slučajeva izazvan lekovima (Galan i sar., 2005). Danas je u razvijenim zemljama DILI vodeći uzrok akutne hepatičke insuficijencije (Tabela 1). Tabela 1. Uzroci akutne hepatičke insuficijencije jetre u različitim zemljama Lek Virus Zemlja Period Paracetamol Drugi lekovi HAV HBV HEV NP Drugo Španija 1992-2000.1 2% 17% 2% 32% ... 35% 12% Švedska 1994-2003.2 42% 15% 3% 4% ... 11% 25% Velika Britanija 1999-2008.3 57% 11% 2% 5% 1% 17% 7% Nemačka 1996-20054 15% 14% 4% 18% ... 21% 28% SAD 1998-2003.5 39% 13% 4% 7% ... 18% 19% Australija 1988-2001.6 36% 6% 4% 10% ... 34% 10% Pakistan 2003-2005.7 0% 2% 7% 20% 60% 7% 4% Indija 1989-1996.8 0% 1% 2% 15% 44% 31% 7% Sudan 2003-2004.9 0% 8% 0% 22% 5% 38% 27% 1-Escorsell i sar., 2007; 2-Wei i sar., 2007; 3-Bernal i sar., 2009; 4-Hadem i sar., 2008; 5-Ostapowicz i sar., 2002; 6- Gow i sar., 2004; 7-Sarwar i sar., 2006; 8-Khuroo i Kamili, 2003; 9-Mudawi i Yousif, 2007. ... – nije prijavljeno; NP – nepoznato; HAV – virus hepatitisa A; HBV – virus hepatitisa B; HEV – virus hepatitisa E; SAD – Sjedinjene Američke Države. Krajem 20. i početkom 21. veka ustanovljeni su prospektivni registri pacijenata na osnovu kojih se došlo do značajnih rezultata o DILI (Tabela 2). Doktorska disertacija Uvod 4 Tabela 2. Prikaz prospektivnih studija o lekovima izazvanom oštećenju jetre Izvor podataka Period Broj pacijenata Broj pacijenta sa idiosinkratskim DILI Rezultati Regionalni španski registar1 1994-2004. god. 570 461 Godišnja incidenca DILI: 34,2±10,7/106 stanovnika; godišnja incidenca ozbiljnih oblika DILI: 16,6±6,7/106 stanovnika. Najčešći uzrok: antiinfektivni lekovi (32%), lekovi koji deluju na nervni sistem (17%) i lekovi koji deluju na mišićno-kostni sistem (17%). Najčešći lek: amoksicilin/klavulanska kiselina. Teži ishod povezan sa ženskim polom, hepatocelularnim oštećenjem i povećanim nivoom bilirubina. ALFSG2 1998-2001. god. 308 40 Predoziranje paracetamolom vodeći uzrok akutne hepatičke insuficijencije (39%), idiosinkratski DILI odgovoran za 13%. U grupi slučajeva paracetamolom izazvane HF ženski pol - 79%, a medijana uzrasta - 36 godina; u grupi idiosinkratskog DILI ženski pol - 72%, a medijana uzrasta - 41 godina. ALFSG3 1998-2003. god. 662 79 Predoziranje paracetamola vodeći uzrok akutne hepatičke insuficijencije (42%), idiosinkratski DILI odgovoran za 12%. U analizi fokusiranoj na paracetamolom izazvanu HF ustanovljena je dominacija ženskog pola (74%) i medijana uzrasta pacijenata 37 godina. ALFSG4 1998-2007. god 1.198 133 Idiosinkratski DILI uzrok 11,1% HF. Identifikovano preko 60 različitih lekova, meñu kojima su najčešći antimikrobni (46%). Ustanovljena je dominacija ženskog pola (70%). DILIN5 2004-2007. god. 300 300 Ispitivan idiosinkratski DILI. Najčešći uzrok: antimikrobni lekovi (45,5%), lekovi koji deluju na nervni sistem (15%), biljni lekovi (9%), analgetici (5%), imunomodulatori (5%), antihipertenzivi (5%). DILIN6 - pedijatrija 2004-2009. god. 30 30 Ispitivan idiosinkratski DILI u pedijatrijskoj populaciji. Najčešći uzrok: antimikrobni lekovi (50%) i lekovi koji deluju na nervni sistem (40%), i to: minociklin (4), izoniazid (3), azitromicin (3), atomoksetin (3), i lamotrigin (3); 70% devojčice. 1-Andrade i sar., 2005; 2-Ostapowicz i sar., 2002; 3-Larson i sar., 2005; 4-Reuben i sar., 2010; 5-Chalasani i sar., 2008; 6-Molleston i sar., 2011. DILI-lekovima izazvano oštećenje jetre; HF-hepatička insuficijencija; ALFSG-studijska grupa akutne insuficijencije jetre u SAD-u (Acute Liver Failure Study Group); DILIN-registar lekovima izazvanog oštećenja jetre u SAD-u (Drug Induced Liver Injury Network). Doktorska disertacija Uvod 5 1.2 Patogenetski mehanizmi lekovima izazvanog oštećenja jetre DILI može biti intrinzički (predvidiv, dozno zavisan) ili idiosinkratski (nepredvidiv, dozno nezavisan). 1.2.1 Intrinzička hepatotoksičnost Lek koji najčešće uzrokuje intrinzičku hepatotoksičnost je paracetamol. Prvi biohemijski znaci centrilobularne nekroze jetre se javljaju u roku od 24 do 48 h od predoziranja paracetamolom. Najmanja doza u kojoj paracetamol ispoljava hepatotoksične efekte je 10 g kod odraslih, odnosno 150 mg/kg kod dece (Makin i sar., 1997; Larson, 2007; Summary of Product Characteristics - SPC for paracetamol). Iako je odavno poznato da je u osnovi hepatotoksičnih efekata paracetamola kovalentno vezivanje njegovog reaktivnog metabolita za ćelijske proteine, mehanizmi kojima paracetamol dovodi do oštećenja jetre i dalje su predmet istraživanja (Bessems i sar., 2001; Nelson i Bruschi, 2007). Pored stvaranja reaktivnog metabolita, današnji koncept mehanizma hepatotoksičnosti paracetamola uključuje i mitohondrijalnu disfunkciju i imunološke reakcije (Chun i sar., 2009). 1.2.1.1 Metabolizam paracetamola kod predoziranja U toku procesa eliminacije, paracetamol se jednim delom (2-5%) oksiduje posredstvom citohrom P 450 izoenzima (CYP 450), primarno CYP 2E1, do elektrofilnog i visoko reaktivnog metabolita N-acetil-para-benzohinonimina (NAPQI). Kada se primene terapijske doze, reaktivni metabolit paracetamola NAPQI efikasno se detoksikuje konjugacijom sa glutationom (GSH). Meñutim, kod primene toksičnih doza, rezerve GSH su nedovoljne da potpuno uklone NAPQI zbog čega se on vezuje za proteine jetre s posledičnim izazivanjem toksičnih efekata na jetru (Slika 1). Kao posledica vezivanja NAPQI za ćelijske proteine dolazi do smanjenja aktivnosti kalcijum-adenozintrifosfataze (kalcijum-ATP-aze), povećanja nivoa kalcijuma u citozolu, promene permeabilnosti i konačno dezintegracije ćelijske membrane (Chun i sar., 2009). Obnavljanjem rezervi GSH obezbeñuje se eliminacija slobodnog NAPQI i sprečavaju njegovi toksični efekti, zbog čega Doktorska disertacija Uvod 6 se N-acetilcistein koristi kao odgovarajući antidot kod predoziranja paracetamola u kliničkoj praksi. Slika 1. Stvaranje toksičnog metabolita paracetamola i njegova inaktivacija pomoću glutationa (Nelson i Bruschi, 2007) NAPQI - N-acetil-para-benzohinonimin; GSH – glutation. 1.2.1.2 Mitohondrijalna disfunkcija kod predoziranja paracetamola Usled modifikacije proteina mitohondrija i povišenih nivoa kalcijuma u citozolu, može doći do depresije mitohondrijalne respiracije, smanjenja sinteze ATP i indukovanja oksidativnog stresa što ima za posledicu stvaranje peroksinitrita. Kovalentnim vezivanjem peroksinitrita za proteine produbljava se disfunkcija mitohondrija. Konačno dolazi do kolapsa membrana mitohondrija, prekida sinteze ATP, oslobañanja mitohondrijalnih proteina u citoplazmu i onkotske nekroze hepatocita (Jaeschke i Bajt, 2006; McGill i sar., 2012). Doktorska disertacija Uvod 7 1.2.1.3 Imunološke reakcije kod predoziranja paracetamola Odgovor imunog sistema ima važnu ulogu u progresiji oštećenja jetre izazvanog paracetamolom. Smrt ćelija aktivira Kupferove ćelije, odnosno hepatičke makrofage, koji oslobañaju citokine, uključujući interleukine (IL), IL-12, IL-18, i faktor nekroze tumora-α (Tumor Necrosis Factor-alpha, TNF-α), koji dalje aktiviraju NK ćelije i T ćelije ubice. Njihovom citotoksičnom aktivnošću dodatno se stimuliše aktivacija Kupferovih ćelija i pojava hemokina. Inflamatorni medijatori, citokini i hemokini, uslovljavaju aktivaciju i akumulaciju neutrofila u jetri što vodi daljoj egzacerbaciji hepatičkog oštećenja (Liu i Kaplowitz, 2006). 1.2.2 Idiosinkratska hepatotoksičnost U razvoj idiosinkratskog DILI uključeno je nekoliko, često nedovoljno razjašnjenih, mehanizama uz pokretanje više regulatornih puteva i prisustvo različitih faktora rizika, zbog čega još uvek ne postoji adekvatan eksperimentalan model za ispitivanje mnogih hepatotoksina. Odvijanje ovih procesa može se sagledati u 3 faze (Russmann i sar., 2009): I – inicijalna faza, II – povećanje permeabilnosti mitohondrijalnih membrana i III – apoptoza i nekroza. 1.2.2.1 Inicijalna faza Lekovi ili češće njihovi reaktivni metaboliti mogu izazvati ćelijski stres, delovati na funkciju mitohondrije ili pokrenuti specifični imunološki odgovor. U razvoju hepatičkog oštećenja, ova tri procesa predstavljaju inicijalne mehanizme (Slika 2). Ćelijski stres može biti iniciran pražnjenjem depoa glutationa i vezivanjem reaktivnih metabolita za enzime, lipide, nukleinske kiseline i druge molekule u ćeliji. Osim toga, lek/reaktivni metabolit može specifično inhibirati odreñene hepatocelularne funkcije, npr. pumpu za izbacivanje žučnih soli, što usled intracelularne akumulacije supstrata može dovesti do sekundarnog oštećenja hepatocita (Pauli-Magnus i sar., 2005). Na nivou mitohondrija, lek/reaktivni metabolit može prekinuti ili inhibirati respiratorni lanac i tako dovesti do smanjenja ATP i povećanja reaktivnog kiseonika (reactive oxygen Doktorska disertacija Uvod 8 species – ROS), inhibicije beta-oksidacije, oštećenja mitohondrijalne DNK ili ometanja njene replikacije. Osim toga, otvaranjem pora u unutrašnjoj membrani, mogući su i direktni efekti povećanja permeabilnosti membrana mitohondrije (mitochondrial permeability transition – MPT) (Pessayre i sar., 1999). Vezivanjem leka/reaktivnog metabolita za proteine nastaju veliki kompleksi (hapteni) koji mogu izazvati imunološki odgovor u vidu direktnog citolitičkog delovanja T ćelija praćenog oslobañanjem inflamatornih citokina ili posredstvom formiranja antitela (Russmann i sar., 2009). U odreñenim slučajevima, inicijalni toksični efekti mogu pogoditi neparenhimske ćelije jetre (npr. epitelne ćelije žučnih kanala, zvezdaste ćelije, sinusoidalne ćelije, Kupferove ćelije), a njihovi poremećaji mogu dovesti do sekundarnog oštećenja hepatocita i nastanka insuficijencije jetre (Lee, 2003). Iako različite hepatotoksine u principu karakteriše specifičan mehanizam delovanja, treba imati na umu da jedan lek može dovesti do oštećenja jetre istovremenim pokretanjem većeg broja puteva, kao i da za mnoge lekove još uvek nisu potpuno definisani svi mogući mehanizmi hepatotoksičnih efekata. 1.2.2.2 Promena permeabilnosti mitohondrijalnih membrana Bez obzira koji je inicijalan mehanizam, u II fazi dolazi do promene permeabilnosti mitohondrijalnih membrana (MPT). Ukoliko već sam lek/reaktivni metabolit ne deluje direktno na nivou mitohondrija, MPT može nastati usled teškog ćelijskog stresa ili posredstvom aktivacije receptora smrti u uslovima blažeg ćelijskog stresa i/ili imunološke reakcije. Procesi koji nastaju kod teškog ćelijskog stresa rezultiraju aktivacijom proapoptičkih (npr. Bax, Bak, Bad) i inhibicijom antiapoptičkih (npr. Bcl-2, Bcl-xL) proteina Bcl-2 familije i zatim efektom MPT. U slučaju blažeg ćelijskog stresa i/ili imunološke reakcije, može doći do narušavanja ravnoteže izmeñu preventivnih citokina (npr. IL-4, IL-10, IL-13, monocitni hemotaktički protein-1 – MCP-1) i onih koji promovišu oštećenje (npr. IL-12). Posledično, ćelije jetre se senzitišu i postaju osetljivije na letalne efekte TNFα i Fas liganda (FasL) koji se oslobañaju u okviru inflamatornog i/ili imunog Doktorska disertacija Uvod 9 odgovora. Njihovim vezivanjem za receptore smrti aktivira se kaspaza 8 koja dalje može stimulisati proapoptičke proteine Bcl-2 familije (npr. Bid) i signalne molekule ceramide, što konačno dovodi do efekta MPT, ulaska protona u mitohondriju i prestanka proizvodnje ATP (Russmann i sar., 2009). 1.2.2.3 Apoptoza i nekroza Bez obzira da li je nastao usled efekta MPT ili direktnog toksičnog dejstva leka/metabolita na mitohondrije, nedostatak ATP u mitohondrijama dovodi do ekspanzije matriska organele, povećanja propustljivosti spoljašnje membrane i oslobañanja citohroma c i drugih proapoptičkih proteina mitohondrija u citozol ćelije (Malhi i Gores, 2008). Do programirane ćelijske smrti ili apoptoze dolazi ukoliko oštećenje mitohondrija nije suviše intenzivno, jer je za ovaj proces ipak potreban odreñeni broj intaktnih mitohondrija koje će obezbediti ATP. U suprotnom, kada je proces degradacije mitohondrija veoma brz, raspoložive količine ATP su nedovoljne za odvijanje apoptoze, pa nastupa nekroza uz prateće oslobañanje inflamatornih citokina što dodatno pogoršava inicijalno oštećenje (Leist i sar., 1997). Meñutim, procesi apoptoze i nekroze ne moraju biti tako jasno odvojeni. Jedan isti hepatotoksin može izazvati jedan ili drugi proces, ali i oba istovremeno, zavisno od primenjene doze i vulnerabilnosti hepatocita (Russmann i sar., 2009). 1.2.2.4 Protektivni mehanizmi i regeneracija jetre U pojedinim slučajevima, nakon inicijalnog ispoljavanja HR, može doći do njihovog spontanog povlačenja i pored nastavka upotrebe leka (npr. normalizovanje inicijalno povišenih vrednosti hepatičkih enzima). Uporedo sa procesima oštećenja ćelija jetre, aktiviraju se protektivni mehanizmi koji mogu rezultirati adaptacijom i regeneracijom. Da li će hepatičko oštećenje progredirati ili će doći do oporavka, zavisi od odnosa izmeñu toksičnih i regenerativnih efekata brojnih medijatora koji se oslobañaju tokom nastalih procesa (npr. toksični medijatori – NO, ROS, TNF- α, IL-1, interferon-γ, IL-12, IL-18 i preventivni – IL-4, IL-10, IL-13, MCP-1) (Kaplowitz, 2007). Doktorska disertacija Uvod 10 Ključnu ulogu u zaštiti ćelija ima GSH zahvaljujući antioksidativnom delovanju, ali i njegovim efektima na druge mehanizme oštećenja ili zaštite ćelija (npr. zaštitni efekti GSH od Fas-om indukovane apoptoze, zatim velike količine GSH su potrebne za ekspresiju NF- κB zavisnih gena „preživljavanja“, i dr) (Russman i sar., 2009). Mehanizmi kojima se ćelija štiti od toksičnih efekata TNF-α uključuju indukciju NF-κB signala koji promoviše ekspresiju gena „preživljavanja“. Takoñe, u prisustvu TNF-α, autokrinom aktivacijom Kupferovih ćelija, oslobaña se IL-6 koji zajedno sa faktorom rasta hepatocita inicira proces regeneracije (Kaplowitz, 2007). Doktorska disertacija Uvod 11 Slika 2. Mehanizmi hepatotoksičnosti lekova (Russmann i sar., 2009) Doktorska disertacija Uvod 12 1.3 Kliničke manifestacije lekovima izazvanog oštećenja jetre Toksični efekti leka/reaktivnog metabolita se mogu ispoljiti na svim ćelijama jetre (hepatociti, holangiociti, endotelijalne ćelije, zvezdaste ćelije, Kupferove ćelije) (Larrey, 2000). Posledično, DILI može prezentovati kliničku sliku gotovo svih akutnih i hroničnih hepatobilijarnih bolesti različite težine (Tabela 3), u opsegu od asimptomatskog povećanja hepatičkih enzima do fulminantne insuficijencije jetre koju karakteriše visoka stopa smrtnosti. Tabela 3. Kliničke manifestacije lekovima izazvanog oštećenja jetre (Maddrey, 2007; Chang i Schiano, 2007) Oštećenje jetre/ manifestacija Primeri lekova koji mogu izazvati oštećenje Oštećenje jetre/ manifestacija Primeri lekova koji mogu izazvati oštećenje Hepatocelularno oštećenje Mešovito hepatičko oštećenje Povišeni nivo aminotransferaza Skoro svi lekovi Holestatski hepatitis Lekovi koji mogu izazvati holestazu (fenitoin, sulfonamidi) Granulomi Akutni hepatitis Izoniazid, ketokonazol, troglitazon*, bromfenak*, diklofenak, metildopa Alopurinol, karbamazepin Fibroza/ciroza Hronični hepatitis Minociklin Metotreksat Akutna hepatička insuficijencija Halotan, izoniazid, amoksicilin/klavulanska kiselina Vaskularne lezije Holestatsko oštećenje Perisinusoidalna fibroza Vitamin A Holestaza Hlorpromazin, benoksaprofen * , eritromicin, fosinopril Pelioza Oralni kontraceptivi, anabolički steroidi, azatioprin Bilijarna ciroza Hlorpromazin Opstrukcija hepatičke vene Oralni kontraceptivi Sklerozni holangitis Floksuridin Venookluzivne bolesti Busulfan, ciklofosfamid Steatoze Neoplazme Makrovezikularna Amjodaron, tamoksifen, nifedipin, anti-HIV lekovi Hepatički adenom Oralni kontraceptivi, anabolički steroidi Fosfolipidoza Amjodaron, tioridazin Hepatocelularni karcinom Danazol Mikrovezikularna Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze, valproat-natrijum, tetraciklini Angiosarkom, holangiokarcinom Anabolički steroidi, torotrast* * - lekovi povučeni sa tržišta Doktorska disertacija Uvod 13 1.4 Dijagnoza lekovima izazvanog oštećenja jetre DILI je uglavnom reverzibilno oštećenje ako se obustavi primena toksičnog leka, pa je rano postavljanje dijagnoze izuzetno važno. Meñutim, dijagnostika DILI je težak zadatak u rutinskoj kliničkoj praksi. Teškoće potiču od nespecifičnosti kliničkih karakteristika, osnovne bolesti koja može voditi hepatičkim poremećajima (npr. bakterijska infekcija), istovremene upotrebe više hepatotoksičnih lekova (npr. antituberkulotici), primene prividno bezbednih preparata (npr. biljnih lekova ili dijetetskih suplemenata) i postojanja nepotpunih ili nedostupnih podataka za analizu (npr. samomedikacija, neprijavljena zloupotreba ilegalnih supstanci ili informacije koje su stariji pacijenti mogli zaboraviti da prijave lekaru) (Larrey, 2000). Danas se postavljanje dijagnoze DILI još uvek sprovodi prema složenoj i nestandardizovanoj proceduri, oslanjajući se primarno na isključenje alternativnih uzroka bolesti jetre i identifikaciji karakterističnog „potpisa“ leka na osnovu biohemijskih nalaza i specifičnosti toka bolesti, posebno u odnosu na iniciranje i prekid suspektne terapije (Lucena i sar., 2008). Odgovarajućim pretragama treba isključiti virusnu etiologiju oštećenja jetre, alkoholizam, bilijarne, metaboličke/genetičke i hemodinamske poremećaje, autoimune reakcije, kao i moguće nehepatičke uzroke poremećaja testova funkcije jetre (npr. kongestivna srčana insuficijencija, malnutricija, oštećenje mišića). Izbor ispitivanja koja se sprovode u okviru „dijagnostike isključenja“ zavisi od prezentovanih karakteristika hepatičkog oštećenja i godina pacijenta (Abboud i Kaplowitz, 2007; Lucena i sar., 2008). U daljem tekstu opisano je šta sve treba razmotriti u cilju identifikovanja karakterističnog „potpisa“ leka, koji se sastoji od poremećaja nivoa enzima jetre, dužine latentnog perioda, prisustva ili odsustva imunološki posredovane reakcije preosetljivosti i odgovora na obustavu primene suspektnog leka (dechallenge) (Abboud i Kaplowitz, 2007). Doktorska disertacija Uvod 14 1.4.1 Tipovi hepatičkog oštećenja Na osnovu promena u nivou alanin aminotransferaze (ALT) i alkalne fosfataze (AP) u odnosu na gornju granicu njihovih referentnih vrednosti (upper limit of normal – ULN), CIOMS je izvršio klasifikaciju oštećenja jetre (Benichou, 1990), koja je kasnije modifikovana od strane Američke agencije za hranu i lekove (Food and Drug Administration – FDA) (Navarro, 2005), na: hepatocelularno, holestatsko i mešovito oštećenje. 1.4.1.1 Hepatocelularno oštećenje Karakteristično je predominantno povećanje ALT u odnosu na AP : ALT > 3 x ULN i (ALT / ULN) / (AP / ULN) ≥ 5 Hepatocelularno oštećenje se klinički manifestuje kao akutni hepatitis koji može biti različite težine - od asimptomatskog povećanja hepatičkih enzima, preko malaksalosti, mučnine, povraćanja, abdominalnog bola, žutice, pa sve do akutne insuficijencije jetre. Kod odreñenih pacijenata, asimptomatske hepatičke reakcije se mogu povući tokom duže upotrebe leka usled fenomena adaptacije, dok kod drugih dolazi do progresije hepatotoksičnih efekata koja zahteva prekid primene leka. U najvećem broju slučajeva, tokom nekoliko nedelja nakon obustave leka, hepatocelularno oštećenje se povlači i vrednosti hepatičkih enzima se vraćaju na referentni nivo (Abboud i Kaplowitz, 2007). Stepen povećanja nivoa ALT ne odražava adekvatno težinu nastale bolesti jetre; pokazalo se da je prisustvo žutice bolji prediktor mortaliteta. Naime, u skladu sa Hy-ovim zakonom (Hy’s Law), u slučajevima lekom indukovanog hepatitisa kod kojih je evidentno trostruko povećanje nivoa bilirubina (> 3 ULN), očekivana stopa smrtnosti je oko 10% (5-50%) (Zimmerman, 1999). 1.4.1.2 Holestaza Karakteristično je predominantno povećanje AP u odnosu na ALT: AP > 2 x ULN i (ALT / ULN) / (AP / ULN) ≤ 2 Doktorska disertacija Uvod 15 Delovanjem na transportne proteine u membrani žučnih kanalića, lekovi mogu poremetiti protok žuči i izazvati holestazu bez ili sa malim oštećenjem ćelija (Trauner, 1998). U kliničkoj slici javljaju se abdominalni bol i groznica ili hronična žutica i pruritus. Iako stepen životne ugroženosti nije isti kao kod hepatocelularnog oštećenja, holestatski DILI može dovesti do hronične duktopenije (smanjenja broja intrahepatičkih žučnih kanala), a retko i do ciroze. Po obustavi leka, dolazi do dugotrajnijeg oporavka tokom nekoliko meseci, verovatno zbog sporije regeneracije holangiocita u odnosu na hepatocite (Abboud i Kaplowitz, 2007). 1.4.1.3 Mešovito oštećenje Kod mešovitog tipa oštećenja jetre dolazi do istovremenog povećanja nivoa oba enzima, ALT i AP, i to na sledeći način: ALT > 3 x ULN i AP > 2 x ULN i 2 < (ALT / ULN) / (AP / ULN) < 5 Kod mešovitog tipa hepatičkog oštećanja, nagomilavanje žučnih kiselina dovodi do sekundarnog oštećenja hepatocita, pa su istovremeno prisutni i akutni hepatitis i holestaza (Lee, 2003). Obično lekovi koji izazivaju holestatsko oštećenje mogu uzrokovati i mešoviti tip hepatičkog oštećenja i obrnuto (Abboud i Kaplowitz, 2007). Od opisana tri tipa hepatičkog oštećenja, pacijenati sa hepatocelularnim hepatitisom imaju najveći rizik za nastanak akutne insuficijencije jetre – naglo otkazivanje funkcije jetre praćeno koagulopatijom i encefalopatijom, kada je prognoza preživljavanja bez transplatacije jetre veoma loša (Abboud i Kaplowitz, 2007; Bernal i sar., 2010). 1.4.2 Dužina latentnog perioda Latentni period je vreme od početka primene leka do ispoljavanja hepatičke reakcije. Dozno zavisnu i predvidivu hepatotoksičnost, kakvu uzrokuje paracetamol, karakteriše kratak latentni period od najviše nekoliko dana. Meñutim, većina lekova izaziva idosinkratske hepatotoksične reakcije, koje su dozno nezavisne, nepredvidive i imaju latentni period različitog trajanja – od 1 nedelje do godinu dana. Srednje dug latentni period (1-8 nedelja) se uglavnom javlja kod imunološki posredovane hepatotoksičnosti koja je Doktorska disertacija Uvod 16 praćena groznicom, rašom i eozinofilijom (npr. sulindak, fenitoin, amoksicilin/klavulanska kiselina). Produženi latentni period, koji može biti i do godinu dana, sreće se kod neimunoloških idiosinkratskih reakcija (npr. izoniazid, troglitazon) koje predstavljaju poseban izazov u smislu razumevanja njihovog mehanizma i faktora rizika (Kaplowitz, 2007). 1.4.3 Karakteristike imunološki posredovane idiosinkratske reakcije Imunološki posredovanu hepatotoksičnost prate tipični znaci preosetljivosti u vidu groznice, raša, eozinofilije i pojave autoantitela, koji meñutim mogu varirati u ispoljavanju i čije odsustvo ne isključuje nužno alergijski mehanizam DILI. Za ovaj vid hepatotoksičnosti karakterističan je veoma brz i intenzivan relaps pri ponovnom uvoñenju prethodno obustavljenog leka (rechallenge). Bilo da su imunološki posredovane ili ne, idiosinkratske hepatotoksične reakcije mogu uzrokovati i hepatocelularno i holestatsko, odnosno mešovito oštećenje jetre (Kaplowitz, 2007; Andrade, 2007). 1.4.4 Odgovor na obustavu primene leka Pri razmatranju suspektne terapije koja je dovela do hepatotoksičnosti, treba uzeti u obzir ne samo lekove koje pacijent trenutno koristi, već i one koji je koristio u prethodnih meseca dana, imajući u vidu da imunološke reakcije mogu nastati i 3-4 nedelje nakon prekida primene leka (npr. sulfonamidi, eritromicin, amoksicilin/klavulanska kiselina) (Abboud i Kaplowitz, 2007). Generalno, povlačenje HR nakon obustave primene suspektnog leka (pozitivan dechallenge) potvrñuje dijagnozu DILI. Meñutim, tumačenje negativnog odgovora na dechallenge zahteva posebnu pažnju. Treba imati na umu da u prvim nedeljama prekida primene toksičnog leka može doći do progresije hepatičkog oštećenja pre nego što nastupi oporavak, kao i da u slučaju holestatskih reakcija, oporavak može biti spor i prolongiran i do godinu dana od obustave primene suspektnog leka. Osim toga, u retkim slučajevima, uprkos obustavi primene leka, HR može progredirati sve do razvoja HF (Abboud i Kaplowitz, 2007). Pristup u dijagnostici DILI prikazan je šematski na Slici 3. Doktorska disertacija Uvod 17 Slika 3. Pristup u dijagnostici lekovima izazvanog oštećenja jetre ( Andrade i sar., 2007; Lucena i sar., 2008) Doktorska disertacija Uvod 18 1.5 Procena kauzaliteta hepatotoksičnih reakcija U cilju adekvatne interpretacije individualnog slučaja NR, potrebno je izvršiti procenu kauzaliteta kojom se odreñuje stepen verovatnoće uzročno-posledične povezanosti primene leka sa pojavom neželjenog dogañaja. Procena kauzalnosti se odvija prema odgovarajućoj metodologiji i predstavlja rutinsku proceduru u centrima za farmakovigilancu, regulatornim agencijama, farmaceutskim kompanijama i pojedinim zdravstvenim institucijama. Pored ozbiljnosti i očekivanosti, procena kauzaliteta predstavlja ključni aspekt evaluacije individualnih slučajeva koji obezbeñuje relevantnu osnovu za donošenje regulatornih mera (Meyboom i sar., 1997). Težeći standardizaciji postupka procene uzročno-posledičnog odnosa lek-reakcija i postizanju zadovoljavajućeg nivoa pouzdanosti i reproduktivnosti, razvijen je veći broj metoda, od kojih nijedna nije univerzalno prihvaćena (Agbabiaka i sar., 2008). Iako su osnovni principi uglavnom zajednički (vremenska povezanost primene leka i ispoljavanja dogañaja, faktori koji se odnose na pacijenta i faktori koji se odnose na lek), metode procene kauzalnosti se razlikuju meñusobno po pristupu i primenljivosti, što u odreñenim slučajevima rezultira i različitim tumačenjem uzročno-posledičnog odnosa. Tipično za sve metode procene kauzaliteta je razlaganje osnovnog pitanja uzročno- posledične povezanosti na odreñeni broj potpitanja. Uobičajeno, za odgovore na različita potpitanja definisano je bodovanje, što rezultira skorom koji determiniše stepen kauzalnosti (npr. siguran, verovatan, moguć ili malo verovatan). U referentnoj medicinskoj literaturi objavljeno je preko 30 različitih metoda za procenu kauzaliteta (Miljković, 2011). Osim opštih standardnih metoda, koje uglavnom koriste regulatorne agencije i centri za farmakovigilancu (npr. WHO-UMC sistem, Naranjo skala, French metoda), postoje i specifične standardne metode koje su razvijene za odreñenu vrstu NR u cilju isključenja mogućih alternativnih etiologija i pomoći u dijagnostici, zbog čega se nazivaju još i etiološko-dijagnostičkim skalama (Jones, 2005; Miljković i Petronijević, 2009). Za procenu kauzaliteta DILI razvijeno je nekoliko etiološko-dijagnostičkih skala sa različitim sistemom bodovanja prikupljenih laboratorijskih, kliničkih, anamnestičkih, hronoloških i drugih važnih podataka u vezi sa pacijentom, suspektnim lekom i ispoljenom Doktorska disertacija Uvod 19 reakcijom (Miljković, 2011). Sadašnji opšti pristup u oblasti procene kauzaliteta DILI predstavlja primena standardne metode Council for International Organizations of Medical Science/Roussel Uclaf Causality Assessment Model (CIOMS/RUCAM) (Danan i sar., 1993; Benichou i sar., 1993) (Tabela 4). Primenom CIOMS/RUCAM metode u kliničkoj praksi obezbeñuju se specifični podaci u skladu sa zahtevima skale što poboljšava kvalitet procene kauzalnosti. Glavni nedostaci CIOMS/RUCAM metode su: njena složenost, što zahteva dodatnu obuku kliničara i primenu posebnog obrasca prijave za HR, zatim prisustvo neadekvatnih faktora rizika i izostanak ekstrahepatičkih manifestacija. Stoga je unapreñenje metodologije za procenu kauzaliteta HR još uvek aktuelan izazov i predmet istraživanja (Miljković, 2011; García- Cortés i sar., 2011). Ukoliko u zabeleženim individualnim slučajevima nije moguće primeniti adekvatnu metodologiju za procenu kauzaliteta, identifikovane informacije predstavljaju signal koji zahteva dodatno ispitivanje pre izvoñenja konačnog zaključka i eventualnog iniciranja regulatorne mere. Doktorska disertacija Uvod 20 Tabela 4. CIOMS/RUCAM skala (Danan i Benichou, 1993; Miljković, 2011). Identifikovani podaci: ime leka, broj slučaja, datum pojave reakcija, datum prijavljivanja 1. Vremenska povezanost izmeñu pojave reakcije i primene leka Hepatocelularno oštećenje Holestatsko ili mešovito oštećenje Procena Inkompatibilna Reakcija se ispoljila pre početka ili više od 15 dana nakon prestanka primene leka (osim za sporo metabolišuće lekove) Reakcija se ispoljila pre početka ili više od 30 dana nakon prestanka primene leka (osim za sporo metabolišuće lekove) Kauzalnost isključena Nije poznata Kada podatak nije dostupan i vreme pojave reakcije ne može da se izračuna, slučaj je nedovoljno dokumentovan - u odnosu na početak primene leka Inicijalna terapija Naredna terapija Inicijalna terapija Naredna terapija Zaokružiti odgovor Sugestivna 5-90 dana 1-15 dana 5-90 dana 1-90 dana +2 Kompatibilna < 5 ili > 90 dana > 15 dana < 5 ili > 90 dana > 90 dana +1 - u odnosu na prekid primene leka Kompatibilna ≤ 15 dana ≤ 15 dana ≤ 30 dana ≤ 30 dana +1 2. Tok razvoja reakcije (dechallenge ili produženje) Razlika izmeñu „pik“ i ULN vrednosti za ALT Razlika izmeñu „pik“ i ULN vrednosti za AP ili BIL - po prekidu primene leka visoko sugestivan -smanjenje ≥ 50% u toku 8 dana -nije primenljivo +3 sugestivan -smanjenje ≥ 50% u toku 30 dana -smanjenje ≥ 50% u toku 180 dana +2 kompatibilan -nije primenljivo -smanjenje < 50% u toku 180 dana +1 ne može se zaključiti -nema podataka ili smanjenje ≥ 50% posle 30-og dana -perzistentna ili povećanje ili nema podataka 0 protiv uloge leka -smanjenje < 50% posle 30-og dana ili rekurentno povećanje -nije primenljivo -2 - po produženju primene leka ne može se zaključiti -sve situacije -sve situacije 0 3. Faktori rizika Etanol Etanol ili trudnoća Prisutni Odsutni +1 0 Starost pacijenta ≥ 55 godina Starost pacijenta < 55 godina +1 0 4. Konkomitantni lekovi -nisu korišćeni ili nema podataka ili inkompatibilna vremenska povezanost izmeñu pojave reakcije i primene konkomitantnog leka 0 -kompatibilna ili sugestivna vremenska povezanost izmeñu pojave reakcije i primene konkomitantnog leka -1 -poznato je da je konkomitantni lek hepatotoksičan i vremenska povezanost sa njegovom primenom kompatibilna ili sugestivna -2 -uloga konkomitantnog leka u ovom slučaju je dokazana (pozitivan rechallenge ili validirani test) -3 5. Ispitivanje alternativnih uzroka (hepatotoksičnost koja nije izazvana lekom) svi uzroci I i II grupe mogu se opravdano isključiti +2 svih 6 uzroka I grupe može se isključiti (malo verovatni) +1 4 ili 5 uzroka I grupe može se isključiti (mogući) 0 manje od 4 uzroka I grupe može se isključiti (verovatni) -2 I grupa od 6 uzroka: Nedavna virusna infekcija sa virusom hepatitisa tip A (IgM anti-HAV antitela) ili tip B (IgM anti-HBc antitela) ili tip C (anti-HCV antitela i posredni argument za hepatitis nonA- non B); alkoholizam (AST/ALT ≥ 2); bilijarna opstrukcija (ultrazvučni nalaz); akutna hipotenzija u skorijoj istoriji, posebno kod utvrñenog oboljenja srca II grupa uzroka: Komplikacije osnovnog(ih) oboljenja; klinički i/ili biološki nalazi ukazuju na nedavnu infekciju CMV, EBV ili Herpes virusom. drugi uzrok hepatotoksičnosti veoma verovatan -3 6. Prethodne informacije o hepatotoksičnosti suspektnog leka -reakcija je navedena u Sažetku karakteristika leka i Uputstvu za lek +2 -reakcija je objavljena u referentnoj literaturi, ali se ne nalazi u Sažetku i Uputstvu +1 -reakcija nije poznata 0 7. Odgovor na ponovnu primenu leka (rechallenge) ALT: AP ili BIL: pozitivan -udvostručen, samo sa suspektnim lekom -udvostručen, samo sa suspektnim lekom +3 kompatibilan -udvostručen, sa svim lekovima pri prvoj reakciji -udvostručen, sa svim lekovima pri prvoj reakciji +1 negativan -porast manji od ULN, pod istim uslovima -porast manji od ULN, pod istim uslovima -2 nije primenjen ili ne može se interpretirati -druge situacije -druge situacije 0 Povezano sa lekom: Visoko verovatno (>8) Verovatno (6-8) Moguće (3-5) SKOR Malo verovatno (1-2) (sabrati zaokružene bodove) Isključeno (≤ 0) Doktorska disertacija Uvod 21 1.6 Faktori rizika za nastanak lekovima izazvanog oštećenja jetre Kod intrinzičke (predvidive) hepatotoksičnosti, toksično dejstvo leka na jetru je najviše odreñeno primenjenom dozom, odnosno DILI se sa visokom verovatnoćom može očekivati u uslovima predoziranja. Kod idiosinkratske hepatotoksičnosti, meñutim, DILI nastaje pri primeni uobičajenih terapijskih doza leka kod pojedinih pacijenata. Osetljivost pacijenata na idiosinkratsku toksičnost leka odreñuju svi faktori koji utiču na farmakokinetiku leka, osetljivost tkiva i procese adaptacije. Identifikovano je više faktora koji mogu promeniti nivo leka ili metabolita u organizmu, dok su interindividualne razlike u osetljivosti tkiva na efekte leka ili u procesima adaptacije još uvek uglavnom nedovoljno razjašnjene (DeLeve, 2010). Za kliničku praksu je veoma važno definisati faktore rizika kako bi se izbegavanjem primene leka kod osetljivih pacijenata maksimalno smanjio rizik od ispoljavanja DILI. Poznavanje faktora rizika je takoñe od značaja i pri proceni uzročno posledičnog odnosa lek-oštećenje jetre u slučaju kada postoji sumnja na DILI. Meñutim, predviñanje toksičnosti na osnovu poznatih faktora rizika je još uvek nedovoljno pouzdano i mogućnost procene rizika da se kod pacijenta razvije idiosinkratski DILI su vrlo ograničene. Pored doze, hemijske strukture i metabolizma leka, na pojavu DILI mogu uticati i genetski faktori, godine i pol pacijenta, ishrana i prisustvo osnovne bolesti (Chalasani i Björnsson, 2010). Uticaj faktora rizika na nastanak DILI ilustrovan je Slikom 4. 1.6.1 Godine starosti Opšte je prihvaćeno da je učestalost DILI veća kod starijih pacijenata. Interesantno je da je nekoliko studija ukazalo na povezanost starijeg doba pacijenata sa holestatskim ili mešovitim tipom DILI (Andrade i sar., 2005; Chalasani i sar., 2008; Lucena i sar., 2009; Onji i sar., 2009). Povećanoj osetljivosti starijih pacijenata na hepatotoksične efekte lekova može doprineti izmenjena farmakokinetika leka, kao i polifarmacija i prisustvo komorbiditeta u ovoj populaciji. Prema opšte prihvaćenoj i široko korišćenoj internacionalnoj metodi za procenu kauzaliteta HR, CIOMS/RUCAM, pacijenti od 55 godina i stariji svrstani su u rizičnu kategoriju za DILI. Meñutim, jasni dokazi povećane Doktorska disertacija Uvod 22 incidence DILI kod starijih uočeni su samo za pojedine lekove, npr. izoniazid, halotan, nitrofurantoin (Chalasani i Björnsson, 2010). Sa druge strane, za odreñene lekove zapažena je veća učestalost hepatotoksičnih reakcija kod dece (npr. valproat-natrijum, eritromicin) (Abboud i Kaplowitz, 2007). 1.6.2 Pol Postoji opšte uverenje da su žene izložene većem riziku od DILI, mada su publikovani rezultati nekonzistentni (Bell i Chalasani, 2009; Chalasani i Björnsson, 2010; Navarro i Senior, 2006). Uočeno je da su žene osetljivije na hepatotoksične efekte halotana, flukloksacilina, izoniazida, nitrofurantoina, hlorpromazina i eritromicina, dok muškarci imaju veći rizik od oštećenja jetre pri primeni azatioprina. Osim toga, zapaženo je da se autoimuni tip DILI gotovo isključivo javlja kod žena (Chalasani i Björnsson, 2010). U nekoliko studija ustanovljena je povezanost ženskog pola sa hepatocelularnim oblikom DILI i lošijim ishodom, kao što su akutna hepatička insuficijencija, transplantacija jetre ili smrt (Bjornsson i Olsson, 2005; Andrade i sar., 2005; Chalasani i sar., 2008; Lucena i sar., 2009; De Valle i sar., 2006; Russo i sar., 2004). Danas je sve zastupljeniji stav da umesto generalizovanog shvatanja uticaja starosti i pola pacijenta na rizik od pojave DILI, odreñene karakteristike pacijenta mogu biti faktori rizika za hepatotoksičnost odreñenih lekova ili mogu biti povezani sa specifičnim tipom oštećenja jetre ili ishodom (Bell i Chalasani, 2009; Chalasani i Björnsson, 2010). 1.6.3 Dnevna doza Iako po definiciji idiosinkratski DILI ne zavisi od doze leka, treba napomenuti da je za pojedine lekove uočena povezanost hepatotoksičnih efekata sa primenjenom dozom, npr. za diklofenak, amoksicilin/klavulansku kiselinu, flukloksacilin, bosentan, duloksetin, mianserin (de Abajo i sar., 2004; Chalasani i Björnsson, 2010). Intrigantna je i činjenica da je većina lekova, za koje su sprovedene rigorozne regulatorne mere zbog evidentiranih slučajeva DILI, primenjivana u oralnim terapijskim dozama većim od 50 mg (Uetrecht, 2007). Rezultati istraživanja Lammert-a i sar. iz 2008. godine sugerišu postojanje korelacije izmeñu oralne dnevne doze lekova i idiosinkratske hepatotoksičnosti. Doktorska disertacija Uvod 23 1.6.4 Ukrštena reakcija hepatotoksičnosti Zabeležen DILI u istoriji bolesti pacijenta može predstavljati fakor rizika za ispoljavanje ukrštene reakcije hepatotoksičnosti (cross-reactivity, cross-sensitization, cross- hepatotoxicity) koja se javlja pri primeni lekova slične hemijske strukture ili zajedničkih metaboličkih puteva (Chalasani i Björnsson, 2010; DeLeve, 2010). Ukrštena reakcija hepatotoksičnosti zapažena je kod derivata eritromicina; ampicilina i cefuroksima; nitrofurantoina i furazolidona; anestetika iz grupe halogenih derivata alkana; NSAIL derivata propionske kiseline - naproksena i fenoprofena; pojedinih tricikličnih antidepresiva, kao npr. amineptina i klomipramina, trimipramina i dezipramina (DeLeve, 2010). Sa druge strane, ukrštena hepatotoksičnost nije uočena kod primene antimikotika flukonazola i vorikonazola (Spelberg i sar., 2003) ili vorikonazola i posikonazola (Foo i Gottlieb, 2007). Iako klinički značaj ukrštene hepatotoksičnosti nije dovoljno okarakterisan, pažljivo razmatranje istorije bolesti i izbegavanje propisivanja odreñenih lekova pacijentu koji je ranije imao DILI, može predstavljati važnu meru smanjenja rizika od HR. 1.6.5 Polifarmacija Istovremena upotreba više lekova (polifarmacija) može povećati rizik od ispoljavanja HR usled interakcija. Odreñeni lekovi mogu povećati hepatotoksični potencijal drugih lekova posredstvom indukcije enzima i pojačanog stvaranja reaktivnih metabolita ili inhibicijom detoksikacije leka i povećanjem raspoloživosti toksičnog leka. Poznato je da rifampicin, fenitoin, izoniazid, pušenje i etanol indukuju CYP izoenzime. Tako je, u odnosu na monoterapijsku primenu, rizik od pojave DILI veći pri kombinovanoj upotrebi odreñenih lekova, npr. rifampicina i izoniazida, pirazinamida i izoniazida (Steele i sar., 1991; Durand i sar., 1995). Potenciranje hepatotoksičnih efekata zabeleženo je i kod kombinacija poput tioridazin/trazodon (Hull i sar., 1994), amjodaron/simvastatin (Ricaurte i sar., 2006), raloksifen/fenofibrat (Lucena i sar., 2006) usled inhibitornih efekata tioridazina, simvastatina i raloksifena na CYP izoenzime. Takoñe, poznato je da se rizik od hepatotoksičnosti valproinske kiseline značajno povećava pri istovremenoj primeni drugih antiepileptika, ali zbog nedovoljnog razumevanja mehanizma toksičnog delovanja Doktorska disertacija Uvod 24 valproinske kiseline na jetru, ova interakcija još uvek nije sasvim pouzdano objašnjena (Bryant i Dreifuss, 1996; Gopaul i sar., 2003; DeLeve, 2007). Doktorska disertacija Uvod 25 Slika 4. Faktori rizika za oštećenje jetre izazvano lekovima (Russmann i sar., 2009) Doktorska disertacija Uvod 26 1.6.6 Upotreba alkohola Najvažniji mehanizmi toksičnog delovanja etanola na jetru uključuju oksidativan stres, toksično dejstvo na mitohondrije i povećano stvaranje kolagena od strane zvezdastih ćelija (Slika 5). U osnovi oksidativnog stresa izazvanog alkoholom je indukcija CYP 2E1 izoenzima usled čega se u njegovom katalitičkom ciklusu povećava stvaranje reaktivnog kiseonika. U prisustvu gvožña, čiji nivo je povećan pri unosu alkohola, nastaju još jači oksidansi koji deluju toksično izazivajući oksidaciju proteina i inaktivaciju enzima, kao i oštećenje ćelijske membrane usled lipidne peroksidacije i stvaranja lipidnih aldehida. Nastali uslovi su posebno kritični za mitohondrije. Oštećenje mitohondrijalnih membrana omogućava izlazak proapoptičkih faktora u citozol i smrt ćelije. Pojedini oksidansi mogu difuzijom preći iz hepatocita u druge ćelije jetre, npr. zvezdaste ćelije, gde usled stimulisanog stvaranja kolagena može otpočeti proces fibroze (Jaeschke i sar., 2002). Slika 5. Mehanizam hepatotoksičnog delovanja etanola (Jaeschke i sar., 2002) PMK – polinezasićene masne kiseline; LOOH – lipidni hidroperoksidi; MDA – malondialdehid; HNE - 4- hidroksinonenal; AIF – faktor indukcije apoptoze; MPT - promena permeabilnosti membrana mitohondrije. Doktorska disertacija Uvod 27 Poznati su efekti akutne i hronične upotrebe alkohola na hepatotoksičnost paracetamola (Schmidt i sar., 2002). Sa druge strane, uloga alkohola u razvoju idiosinkratskog DILI je nedovoljno jasna. Upotreba alkohola je prema kriterijumima CIOMS/RUCAM kauzalne metode svrstana u faktore rizika, iako su dokazi o povećanju rizika za nastanak DILI pri upotrebi alkohola zapravo oskudni, osim za pojedine lekove, npr. metotreksat, izoniazid ili halotan (Chalasani i Björnsson, 2010). 1.6.7 Osnovne bolesti Postoje kontroverze u vezi sa uticajem hronične bolesti jetre na rizik od DILI. Smatra se da pacijenti sa hroničnim oboljenjem jetre i cirozom ne moraju nužno biti osetljiviji na nastanak HR, ali su u slučaju pojave DILI izloženi većem riziku od komplikacija i težih ishoda (Chalasani i Björnsson, 2010). Bezbednosni profil lekova kod pacijenata sa postojećim oštećenjem jetre je nedovoljno ispitivan. U jednoj studiji, pacijenti sa povišenim nivoom hepatičkih enzima imali su veći rizik od hepatotoksičnog delovanja statina (Chalasani i sar., 2004), dok su druge studije kod pacijenata sa hroničnim oboljenjem jetre, uključujući nealkoholnu masnu jetru i hepatitis C, potvrdile bezbednost statina u ovoj populaciji (Ekstedt i sar., 2007; Lewis i sar., 2007; Khorashadi i sar., 2006). Moguće je da hepatitis B i C povećavaju rizik od ispoljavanja hepatotoksičnih efekata antituberkulotika i visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART), ali su potrebne odgovarajuće studije za potvrdu ove hipoteze (Chalasani i Björnsson, 2009). Osim oboljenja jetre, i druge bolesti mogu povećati rizik za nastanak DILI. Npr. zapaženo je da je rizik od hepatotoksičnog delovanja metotreksata veći kod pacijenata sa psorijazom nego onih sa reumatoidnim artritisom (Tilling i sar., 2006). Meñutim, na validnost rezultata ovih studija moglo je uticati istovremeno prisustvo drugih faktora rizika za hepatotoksičnost metotreksata, kao što su godine starosti, gojaznost, dijabetes melitus i upotreba drugih hepatotoksičnih lekova. HIV infekcija može potencirati hepatotoksičnost trimetoprim-sulfametoksazola (DeLeve, 2007). Moguće objašnjenje je smanjenje depoa glutationa kod ovih pacijenata ili izmenjena imunološka funkcija kao osnova za nastanak reakcije preosetljivosti. Pacijenti sa HIV-om mogu biti predisponirani i na hepatotoksične efekte antituberkulotika (DeLeve, 2007). Smatra se da juvenilni reumatoidni artritis i Doktorska disertacija Uvod 28 sistemski eritemski lupus predstavljaju faktore rizika za hepatotoksično delovanje salicilata (DeLeve, 2007; Abraham i sar., 2004). 1.6.8 Genetski i epigenetski faktori Veruje se da su za nastanak idiosinkratskog DILI, koji je redak i nepredvidiv poremećaj, od velikog značaja genetski faktori (Russmann i sar., 2009; Uetrecht, 2007), mada je jasna veza pokazana za tek nekoliko jedinjenja, kao što su flukloksacilin (Daly i sar., 2009) i amoksicilin/klavulanska kiselina (Lucena i sar., 2011). Osim toga, dokumentovana je povezanost genetičkog polimorfizma N-acetil-transferaze-2 i citohrom P450 2E1 (CYP 2E1) sa povećanom osetljivošću na hepatotoksične efekte antituberkulotika, ili polimorfizma glutation-S-transferaze sa hepatotoksičnim potencijalom troglitazona i takrina (Abboud i Kaplowitz, 2007; Bell i Chalasani, 2009; Chalasani i Björnsson, 2010). Povezanost mutacije gena koji kodira mitohondrijsku DNK polimerazu γ (POLG) sa razvojem oštećenja jetre pri primeni valproinske kiseline ukazuje na doprinos genetskih faktora hepatotoksičnom delovanju ovog antiepileptika (Stewart i sar., 2010). Nastanak DILI može biti odreñen i epigenetskim faktorima, odnosno promenama u ekspresiji gena koje nisu izazvane promenama u sekvenci DNK. Do izmena u ekspresiji gena može doći pod uticajem raznih spoljašnjih faktora, uključujući lekove i hranu. Glavni epigenetski mehanizmi su metilacija DNK, modifikacije histona i uticaj regulatornih nekodirajućih RNK na gensku ekspresiju. Ove promene utiču na transkripciju gena što može usloviti razvoj različitih bolesti i izmenjen odgovor na lekove (Feil, 2006; Hirst i Marra, 2009). Danas je velika pažnja usmerena na istraživanja epigenetskih promena izazvanih primenom leka, kao i uticaja postojećih epigenetskih modifikacija na pojavu DILI. Npr. u pretkliničkim ispitivanjima je uočena povezanost hepatokarcinogenih efekata tamoksifena kod pacova sa epigenetskim efektima ovog leka (Tryndyak i sar, 2006). Doktorska disertacija Uvod 29 Smatra se da DILI nastaje na bazi složene interakcije genetskih poremećaja i spoljašnjih faktora. Rasvetljavanje genetske i epigenetske osnove u razvoju DILI je vodeći izazov u istaživanjima u ovoj oblasti. 1.7 Otkrivanje hepatotoksičnosti lekova i regulatorne mere Iako se od pretkliničkih ispitivanja očekuje da pokažu toksični potencijal novog leka, studije na životinjama su nedovoljno pouzdane za otkrivanje nepredvidive hepatotoksičnosti. Potrebno je bolje razumevanje mehanizma idiosinkratskog DILI kako bi se definisali adekvatni životinjski modeli koji će uključivati i uticaj relevantnih faktora rizika za ispoljavanje hepatotoksičnih efekata (npr. odgovarajući transgeni i knockout miševi) (Kaplowitz, 2007). Verovatnoća da se HR, poput žutice ili povećanja hepatičkih enzima, detektuju tokom prve tri faze (I-III) kliničkog ispitivanja leka zavisi od njihove učestalosti. Za većinu lekova učestalost ispoljavanja idiosinkratske hepatotoksičnosti je niska (< 1/1.000 pacijenata), a teške forme DILI, kao što je HF, javljaju se još reñe (< 1/10.000 pacijenata). U kliničkim studijama, u kojima se obično ispituje 1.500 do 2.500 pacijenata, nije moguće pouzdano (95%) isključenje mogućnosti pojave ovih NR (pravilo broja tri*) (Kaplowitz, 2007). S obzirom na veoma malu verovatnoću da se tokom kliničkog ispitivanja uoče kliničke manifestacije hepatotoksičnosti leka, važno je u ovoj fazi fokusirati se na incidencu asimptomastkog povećanja hepatičkih enzima i bilirubina. U odreñenim slučajevima, pažljivim poreñenjem ovih parametara izmeñu tretirane i kontrolne grupe moguće je detektovati signal hepatotoksičnosti, a da li uprkos tome lek „zaslužuje šansu“, ostaje na regulatornim agencijama da procene. Zbog navedenih nedostataka pretkliničkih i kliničkih ispitivanja, HR se uglavnom otkrivaju tokom postmarketinškog praćenja leka (faza IV) kada je značajno veći broj pacijenata koristio lek, na osnovu spontanih prijava ili prikaza slučaja ili serije slučajeva. Ukoliko se u * Da bi se identifikovala NR čija incidenca je 1/10.000 pacijenta sa 95% intervalom pouzdanosti, potrebno je uključiti 30.000 ispitanika. Doktorska disertacija Uvod 30 postmarketinškom periodu ustanove nove informacije o hepatotoksičnosti leka, odreñuje se i sprovodi odgovarajuća regulatorna mera, što može biti težak izazov za nadležne regulatorne institucije. Regulatorne mere imaju za cilj smanjenje rizika kako bi korist od primene leka bila veća od rizika i mogu varirati od uvoñenja novih upozorenja, mera opreza, kontraindikacija ili drugih informacija u sažetak karakteristika leka do povlačenja leka iz prometa. Koja mera je adekvatna u datom slučaju, zavisi od prirode i težine ustanovljene hepatotoksičnosti, kao i od očekivane terapijske koristi pri primeni konkretnog leka i raspoloživosti alternativne terapije. Tako su bromfenak (NSAIL), troglitazon (antidijabetik) i pemolin (psihoanaleptik) povučeni sa tržišta nakon što je ustanovljena njihova hepatotoksičnost, dok je uz definisanje odgovarajućih upozorenja i preporuka (npr. redovno praćenje hepatičke funkcije kod pacijenta) nastavljena upotreba više antituberkulotika, anti-HIV lekova i citostatika sa istim hepatotoksičnim potencijalom zbog prevage očekivane koristi nad rizikom (Kaplowitz, 2007). U Tabeli 5. prikazane su regulatorne mere za pojedine lekove sprovedene usled ispoljene hepatotoksičnosti. 1.8 Farmakovigilanca Talidomidska katastrofa šezdesetih godina prošlog veka je na tragičan način skrenula pažnju na značaj bezebednosnih aspekata primene lekova. Osim rigoroznije provere bezbednosti leka u toku njegovog razvoja, uočena je potreba za sprovoñenjem odgovarajućeg nadzora tokom postmarketinške faze. Usled poznatih nedostataka kliničkih studija (mali broj ispitanika, relativno kratko trajanje studije, nedovoljna raznovrsnost ispitivane populacije sa aspekta uzrasta, pola i etničke pripadnosti, kao i ograničena zastupljenost komorbiditeta i konkomitantne terapije u ispitivanoj populaciji), u trenutku registrovanja leka još uvek nisu poznati svi mogući rizici od nove terapije. Dobijanjem dozvole za stavljanje u promet, lek postaje dostupan heterogenoj populaciji pacijenata. Postmarketinško praćenje bezbednosti leka je od suštinskog značaja za uočavanje reñih NR, kao i reakcija koje se ispoljavaju tek nakon dugotrajne primene leka ili su odložene. Cilj postmarketinškog praćenja i prijavljivanja suspektnih NR jeste potpunije definisanje Doktorska disertacija Uvod 31 bezbednosnog profila leka i preciznija procena odnosa koristi i rizika, što u krajnoj meri vodi zaštiti zdravlja pacijenata. Tabela 5. Regulatorne mere sprovedene nakon evidentiranja hepatotoksičnih reakcija na neke lekove (Fung i sar., 2001; Lammert i sar., 2008; www.ema.europa.eu) Povlačenje iz prometa Ograničenje na terapiju drugog izbora Lek– klasa (godina povlačenja) Lek – klasa Iproniazid - antidepresiv (1956) Tikrinafen - diuretik (1979) Benoksaprofen - NSAIL (1982) Pemolin - psihoanaleptik (1997) Bromfenak - NSAIL (1998) Alatrofloksacin - antibiotik (1999) Trovafloksacin - antibiotik (1999) Troglitazon - antidijabetik (2000) Ksimelagalran - antikoagulans (2006) Tolkapon - antiparkinsonik Febamat - antiepileptik Ketokonazol - antimikotik Propiltiouracil – terapija hipertireoidizma Nimesulid - NSAIL Uvoñenje upozorenja u tekst SPC/PIL-a Lek – klasa Lek – klasa Valproinska kiselina - antiepileptik Rifampicin - antituberkulotik Hlorzoksazon - miorelaksans Izoniazid - antituberkulotik Dantrolen - miorelaksans Nefazadon - antidepresiv Telitromicin - antibiotik Nevirapin - antivirotik Atomoksetin - psihoanaleptik Infliksimab - imunosupresiv Zileuton – terapija astme Takrin - psihoanaleptik Labetalol - beta blokator Diklofenak - NSAIL 1.8.1 Sistem farmakovigilance i baze individualnih slučajeva neželjenih reakcija Populacije različitih zemalja i geografskih regiona meñusobno se razlikuju po genetskim i epigenetskim faktorima, prevalenci oboljenja i praksi propisivanja lekova, primeni tradicionalnih i biljnih lekova, procesima proizvodnje lekova, ishrani i običajima, te je posledično incidenca NR različita. Zato je važno da svaka zemlja poseduje nacionalni sistem praćenja bezbednosti lekova u prometu, koji omogućava identifikovanje neželjenih Doktorska disertacija Uvod 32 dejstava i njihovu evaluaciju (WHO, 2000). Činioci sistema farmakovigilance u svakoj zemlji su zdravstveni radnici, nosioci dozvole za lek, nacionalni centar za farmakovigilancu/regulatorna institucija i pacijenti (Slika 6). Nacionalni centar za farmakovigilancu Nosioci dozvole Zdravstveni radnici SZO Ministarstvo zdravlja Mediji Pacijenti Slika 6. Učesnici u nacionalnom sistemu farmakovigilance (WHO, 2000) Zdravstveni radnici su u najboljem položaju za otkrivanje i prijavljivanje NR, a sprovoñenje ove aktivnosti je u mnogim zemljama ne samo profesionalna i moralna, već i zakonska obaveza. Sa druge strane, nosioci dozvole za lek su dužni da obezbede adekvatno praćenje bezbednosti registrovanih lekova u skladu sa regulatornim zahtevima i definisanim procedurama (Pharmacovigilance system master file). Sve prijave NR zdravstveni radnici i nosioci dozvole prosleñuju nacionalnom centru za farmakovigilancu, gde se vrši njihova procena i odakle se podaci prosleñuju dalje centru Svetske zdravstvene organizacije (SZO) za praćenje NR (the Uppsala Monitoring Centre – UMC). Poslednjih godina pacijenti su u Doktorska disertacija Uvod 33 mnogim zemljama dobili pravo da direktno prijave NR regionalnom ili nacionalnom centru za farmakovigilancu (Regulation (EC) No 726/2004, Regulation (EU) No 1235/2010, Directive 2001/83/EC, Directive 2010/84/EU, Commission implementing regulation (EU) No 520/2012, EMA, Good pharmacovigilance practices). Radi uniformnog načina dokumentovanja slučajeva ispoljenih NR, koji obezbeñuje sakupljanje relevantnih informacija za procenu NR, definisane su meñunarodne preporuke za upotrebu standardnog obrasca za prijavljivanje NR (http://www.cioms.ch/index.php/cioms-form-i) (Prilog 1). Nacionalni centri za farmakovigilancu održavaju nacionalne baze prijava NR, odnosno bezbednosnih izveštaja o pojedinačnim slučajevima (Individual Case Safety Report – ICSR), i odgovorni su za detekciju bezbednosnog signala na teritoriji svoje zemlje. Osim nacionalnih baza ICSR, postoje 3 velike internacionalne baze: 1) EudraVigilance, baza koju održava Evropska agencija za lekove (EMA), uključuje prijave sa teritorije zemalja članica EU (http://eudravigilance.ema.europa.eu/human/index.asp), 2) baza FDA, koja sadrži prijave sa teritorije SAD i prijave iz inostranstva prosleñene od strane farmaceutskih kompanija (http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Surveillance/Adve rseDrugEffects/default.htm); i 3) VigiBaseTM, globalna baza SZO, koja sadrži prijave NR poreklom iz preko 100 zemalja (http://www.who-umc.org). 1.8.2 Meñunarodni program Svetske zdravstvene organizacije za praćenje primene lekova SZO je 1968. godine inicirala sprovoñenje meñunarodnog programa za praćenje primene lekova (WHO Program for International Drug Monitoring). Program je na početku uključio 10 zemalja na 3 kontinenta (Australija, Novi Zeland, Velika Britanija, Irska, Nemačka, Čehoslovačka, Holandija, Švedska, SAD i Kanada) koje su se dogovorile da slučajevi NR sa njihovih teritorija budu deo internacionalne baze u cilju što bržeg otkrivanja retkih i ozbiljnih NR. Od 1978. godine sprovoñenje programa obezbeñuje kolaborativni centar SZO sa sedištem u Upsali (WHO- UMC), Švedska, što uključuje i Doktorska disertacija Uvod 34 održavanje globalne baze ICSR (VigiBaseTM). Do januara 2013. godine, u program SZO uključeno je 111 zemalja kao punopravnih članova (Slika 7). Slika 7. Zemlje učesnice u programu Svetske zdravstvene organizacije za praćenje primene lekova (www.who-umc.org) Osim detekcije signala u najkraćem mogućem roku, program omogućava razmenu informacija izmeñu WHO-UMC i nacionalnih centara posredstvom foruma, publikacija i godišnjih sastanaka. UMC pruža potrebnu podršku nacionalnim centrima za farmakovigilancu organizovanjem odgovarajućih konsultacija, obuka i kurseva, kao i razvojem i održavanjem adekvatnog kompjuterskog softvera. 1.8.3 Nacionalni sistem farmakovigilance Republike Srbije Prvi centar za praćenje NR u Republici Srbiji je bio uspostavljen 1994. godine u Kliničkom centru Srbije gde je formirana prva baza NR prijavljenih od strane zdravstvenih radnika. Nakon osnivanja Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS) 2004. godine, koordinaciju nad aktivnostima postmarketinškog praćenja bezbednosti lekova preuzeo je Nacionalni centar za farmakovigilancu (NCF) kao novoformirana organizaciona jedinica ALIMS-a. Doktorska disertacija Uvod 35 Prema sadašnjoj regulativi, prijavljivanje NR u Srbiji je obaveza definisana za sve zdravstvene radnike i nosioce dozvole za lek, ali i pravo pacijenta (Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima, 2010; Pravilnik o načinu prijavljivanja, prikupljanja i praćenja neželjenih reakcija na lekove, 2011). NCF je odgovoran za održavanje jedinstvene nacionalne baze podataka, detekciju signala na teritoriji Srbije, iniciranje odgovarajućih regulatornih mera i odgovarajuću komunikaciju rizika, odnosno adekvatno informisanje stručne i opšte javnosti. Srbija je učesnik internacionalnog programa SZO za praćenje upotrebe lekova od 2000. godine. U okviru ovog programa, NCF prosleñuje lokalne slučajeve u globalnu bazu SZO (VigiBaseTM), a sa druge strane dobija uvid u informacije o evidentiranim signalima i razne vidove podrške u radu i razvoju. 1.9 Hepatotoksičnost biljnih lekova i dijetetskih suplemenata Procenjuje se da oko 80% svetske populacije koristi biljne proizvode (Seef, 2007). Njihova klasifikacija i regulativa se može značajno razlikovati izmeñu zemalja. Ovo je jedna veoma kompleksna oblast, jer se preparati jedne iste biljne vrste mogu naći na tržištu kao biljni lek, ali i kao DS. Kategorizacija ima dalje implikacije na regulatorne zahteve za dati proizvod. Za razliku od lekova, DS ne podležu standardnoj regulatornoj proceduri provere efikasnosti, bezbednosti i kvaliteta (Coppens i sar., 2006). Osim toga, striktni zahtevi u oblasti farmakovigilance ne primenjuju se na DS (Shaw i sar., 2012). Biljni lekovi i dijetetski suplementi (BLiDS) se generalno smatraju bezbednim i sve više se koriste. Meñutim, na osnovu objavljenih slučajeva pojave toksičnog oštećenja jetre pri primeni BLiDS (Stickel i sar., 2005; Stickel i sar., 2011), njihova bezbednost se dovodi u pitanje. Zbog primene u samomedikaciji, nestandardizovanog sastava i potencijala za interakcije sa lekovima, otkrivanje hepatotoksičnog dejstva BLiDS je naročito otežano. Dodatnu pažnju zahtevaju problemi u kvalitetu BLiDS koji mogu biti uzrok neočekivane hepatotoksičnosti, kao što su loš kvalitet biljnih sirovina, prisustvo nepoznatih ili pogrešno Doktorska disertacija Uvod 36 identifikovanih biljnih vrsta, neadekvatni proizvodni procesi, prometovatnje falsifikovanih ili kontaminiranih proizvoda (Shaw i sar., 2012). Prepoznajući sve veći značaj primene BLiDS širom sveta, SZO je izradila vodiče za praćenje bezbednosti biljnih lekova koji pružaju podršku implementaciji fitofaramakovigilance u postojeće nacionalne sisteme farmakovigilance (SZO, 2004). Više istraživanja je ukazalo na hepatotoksični potencijal tradicionalnih kineskih preparata, zbog čega ovi proizvodi privlače posebnu pažnju (Chitturi i Farrell, 2000; Stickel i sar., 2005). Razumevanje njihovih mehanizama oštećenja jetre, uključujući identifikaciju hepatotoksina, posebno je otežano zbog multikomponentnog sastava i nepotpune karakterizacije ovih proizvoda. Karakteristike hepatotoksičnih efekata pojedinih biljnih vrsta prikazane su u Tabeli 6. Dodatno, treba pomenuti i dobro poznatu hepatotoksičnost pirolizidinskih alkaloida koji su pronañeni u preko 350 biljnih vrsta, a naročito su zastupljeni u vrstama rodova Heliotropium, Senecio, Crotalaria i Symphytum. Do ingestije pirolizidinskih alkaloida dolazi uglavnom pri primeni biljnih čajeva i različitih DS, a opisani su i slučajevi kontaminacije brašna biljkama koje ih sadrže. Za hepatotoksične efekte pirolizidinskih alkaloida verovatno je odgovorna njihova biotransformacija posredstvom CYP 450 do nestabilnih toksičnih metabolita, derivata pirola. Glavno hepatičko oštećenje izazvano pirolizidinskim alkaloidima je venookluzivna bolest jetre (Larrey, 1997). Osim sporadičnih slučajeva ili serija slučajeva, u literaturi nedostaju rezultati ispitivanja hepatotoksičnosti biljaka na osnovu većih baza evidentiranih slučajeva. Doktorska disertacija Uvod 37 Tabela 6. Identifikovane karakteristike hepatotoksičnosti pojedinih biljnih vrsta (Larrey, 1997; Stickel i sar., 2005) Biljna vrsta Upotreba Hepatotoksin Mehanizam Klinčke manifestacije Atractylis gummifera Antiemetik, diuretik, žvakaća guma Atraktilozidi Inhibicija glukoneogeneze prekidom oksidativne fosforilacije Akutni hepatitis, fulminantna hepatička insuficijencija Callilepsis laureola Razno Atraktilozidi Inhibicija glukoneogeneze prekidom oksidativne fosforilacije Akutni hepatitis, fulminantna hepatička insuficijencija Chelidonium majus Dispepsija, iritabilni sindrom creva Nepoznat Idiosinkratski autoimuni? Hronični (holestatski) hepatitis, fibroza Cimicifuga racemosa Anksioznost, depresija, sredstvo za uspavljivanje Kava laktoni (kavain, dihidrokavain)? Idiosinkratska, dozno- zavisna toksičnost Akutni i hronični hepatitis, holestaza, fulminantna hepatička insuficijencija Ephedra sp.* Smanjenje telesne težine Efedrin Imunoalergijski? Akutni hepatitis, autoimuni hepatitis Larrea tridentata Antioksidant, tonik, kod zmijskih ujeda Nordihidroguaretska kiselina? Inhibicija ciklooksigenaze i nekoliko CYP 450 enzima Holestaza, holangitis, hronični hepatitis, ciroza Lypocodium serratum* Sedativ Nepoznat Nepoznat Akutni i hronični holestatski hepatitis, fibroza Ramnus purshiana Laksativ Antracenski glikozidi Nepoznat Holestatski hepatitis Serenoa repens Benigna hiperplazija prostate Nepoznat Nepoznat Hepatitis Teucrium chamaedrys Smanjenje telesne težine Neo-klerodan diterpenoidi Apoptoza hepatocita Akutni i hronični hepatitis, fibroza (subakutna forma) Valeriana officinalis Sedativ Nepoznat Nepoznat Hepatitis CYP – citohrom P; * - iz kineskih porizvoda (Jin Bu Huan, Ma-Huang); ? - pretpostavlja se. 38 2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA Doktorska disertacija Ciljevi istraživanja 39 Epidemiologija lekovima izazvanog oštećenja jetre je još uvek nedovoljno ispitana usled metodoloških ograničenja, nestandardizovanih dijagnostičkih kriterijuma i nedostataka u sistemu evidentiranja i prijavljivanja neželjenih reakcija. Podaci o zabeleženom ispoljavanju hepatotoksičnih reakcija se mogu značajno razlikovati izmeñu zemalja i regiona. Ciljevi istraživanja su bili: I Utvrditi koji lekovi/grupe lekova su najčešće bili povezani sa ispoljavanjem teških hepatotoksičnih reakcija u bazi spontano prijavljenih neželjenih reakcija SZO u periodu od 01.01.2000. do 31.12.2009. godine i identifikovati neočekivane slučajeve. II Utvrditi za koje biljne vrste postoji najveći broj spontanih prijava hepatobilijarnih reakcija u bazi spontano prijavljenih neželjenih reakcija SZO u periodu od njenog osnivanja do 31.12.2010. godine i identifikovati neočekivane slučajeve. III Ispitati uticaj pola, uzrasta, osnovnih bolesti pacijenta, upotrebe alkohola, istovremene primene dva ili više lekova, ili istovremene primene lekova i biljnih dijetetskih suplemenata na prijavljene teške hepatotoksične reakcije na lekove. IV Ispitati uticaj pola, uzrasta, osnovnih bolesti pacijenta, upotrebe alkohola, istovremene primene dva ili više biljnih dijetetskih suplemenata, i/ili istovremene primene biljnih dijetetskih suplemenata i lekova na prijavljene hepatobilijarne poremećaje izazvane biljnim lekovima i dijetetskim suplementima. V Utvrditi specifičnosti registrovanog hepatotoksičnog dejstva lekova i biljnih lekova i dijetetskih suplemenata u Republici Srbiji na osnovu spontanih prijava u periodu od 01.01.1995. do 31.12.2008. godine. 40 3. METODE ISTRAŽIVANJA Doktorska disertacija Metode istraživanja 41 Istraživani su postmarketinški podaci o bezbednosti lekova i biljnih lekova i dijetetskih suplemenata evidentirani sistemom spontanog prijavljivanja. Korišćene su dve baze spontanih prijava neželjenih reakcija: baza SZO i baza Nacionalnog centra za farmakovigilancu Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije (Tabela 7). Tabela 7. Prikaz sprovedenih istraživanja Istraživanje Korišćena baza podataka i kriterijumi pretraživanja I Istraživanje slučajeva lekovima izazvane hepatičke insuficijencije evidentiranih u bazi SZO tokom desetogodišnjeg perioda od 01.01.2000. do 31.12.2009. godine. II Istraživanje slučajeva lekovima izazvane hepatotoksičnosti pri istovremenoj primeni alkohola evidentiranih u bazi SZO tokom perioda od njenog osnivanja do 31.12.2011. godine. III Istraživanje suspektnih biljnih vrsta u slučajevima hepatobilijarnih poremećaja evidentiranih u bazi SZO tokom perioda od njenog osnivanja do 31.12.2010. godine. IV Istraživanje slučajeva hepatotoksičnosti evidentiranih u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu tokom perioda od njenog osnivanja do 31.12.2008. godine. 3.1 Istraživanje baze Svetske zdravstvene organizacije (VigiBaseTM) VigiBaseTM je veoma važan izvor podataka o bezbednosti lekova, jer je do aprila 2013. godine raspolagala sa preko 8 miliona ICSR prijavljenih iz 111 zemalja. Broj prijavljenih slučajeva se značajno razlikuje izmeñu zemalja, a najveći doprinos do aprila 2013. godine dale su: SAD - 50,2%, Velika Britanija - 7,4%, Nemačka - 5,3%, Kanada - 4,6%, Australija - 3,3% i Francuska - 3,2% (www.who-umc.org) (Slike 8. i 9). Doktorska disertacija Metode istraživanja 42 Slika 8. Učešće pojedinih zemalja u ukupnom broju prijavljenih slučajeva u VigiBaseTM (www.who-umc.org*) * - pristupljeno: april 2013. godine Slika 9. Stopa prijavljivanja pojedinačnih zemalja izražena godišnjim brojem prijava na milion stanovnika u periodu 22.03.2008-22.03.2013. (www.who-umc.org*) * - pristupljeno: april 2013. godine Doktorska disertacija Metode istraživanja 43 Svaki ICSR u VigiBaseTM ima svoj identifikacioni broj (ID) i sadrži najmanje sledeće podatke: bar jedan suspektan lek, bar jedna neželjena reakcija i zemlja porekla slučaja (Prilog 2). Lekovi su kodirani u skladu sa rečnikom SZO (WHO Drug Dictionary Enhanced), a za kodiranje neželjenih reakcija korišćeni su WHO-ART rečnik (World Health Organization Adverse Reaction Terminology) i Medicinski rečnik za regulatorne poslove (MedDRA). Prijavljeni lekovi u okviru ICSR-a mogu biti svrstani u jednu od sledeće 3 kategorije: 1) suspektni – lek na koji se sumnja da je izazvao NR, 2) interagujući – lek za koji se sumnja da je usled interakcije sa jednim ili više lekova izazvao NR, i 3) konkomitantni – lek koji je primenjivan istovremeno sa suspektnim, ali koji izveštač ne dovodi u vezi sa ispoljenom NR. Osim obaveznih informacija (ID, lek, NR, zemlja), u ICSR-u mogu biti navedene i druge informacije koje detaljnije opisuju slučaj: relevantna medicinska istorija, datum početka i završetka terapije suspektnim lekom, doziranje leka, način primene, indikacija, datum pojave i povlačenja NR, ishod nakon obustave leka (dechallenge) i/ili njegovog ponovnog uvoñenja u terapiju (rechallenge) i konačan ishod. Iako nacionalni ili regionalni centri za farmakovigilancu prilikom slanja ICSR-a u VigiBaseTM mogu navesti vrlo detaljne i specifične informacije, kao što su izvršeni dijagnostički testovi i narativni opis konkretnog slučaja, koji omogućavaju potpuniju procenu prijavljenih NR, ove informacije nisu dostupne istraživačima izvan UMC-a. U bazi SZO analizirani su slučajevi lekovima izazvane hepatičke insuficijencije (drug induced hepatic failure – DIHF), slučajevi DILI pri upotrebi alkohola (Et-DILI) i prijave hepatotoksičnosti biljnih vrsta (herbal hepatotoxicity – HH). Identifikovani lekovi su klasifikovani prema Anatomsko-terapijskom klasifikacionom (ATC) sistemu (SZO, 2005), dok je za biljne vrste korišćen herbalni ATC (HATC) sistem (http://www.umc- products.com/DynPage.aspx?id=21616). Budući da informacije o kliničkoj slici i rezultatima dijagnostičkih testova nisu bile potpune ili uopšte nisu bile dostupne, nije bilo moguće izvršiti standardnu procenu kauzaliteta u analiziranim ICSR. Neočekivanost slučajeva je diskutovana u odnosu na referentni Sažetak karakteristika leka (SPC) i objavljenu literaturu. Doktorska disertacija Metode istraživanja 44 3.1.1 Lekovima izazvana hepatička insuficijencija U cilju identifikacije slučajeva DIHF, izvršeno je pretraživanje baze SZO za desetogodišnji period, od 01.01.2000. do 31.12. 2009. godine. Osim vremenskog perioda, u okviru kriterijuma pretraživanja selektovane neželjene reakcije kodirane su kao „hepatic failure“ na nivou preferred terms (PT) SZO-ART rečnika (Slika 10). Slika 10. Definisani kriterijumi pretraživanja VigiBaseTM za lekovima izazvanu hepatičku insuficijenciju U identifikovanim slučajevima DIHF analizirane su dostupne informacije o prijavljenom suspektnom leku, polu, uzrastu, upotrebi alkohola, osnovnim bolestima pacijenta, istovremeno primenjivanim lekovima i/ili BLiDS, i zemlji porekla. Analiza je fokusirana na najčešće prijavljivane lekove. Radi utvrñivanja razlike meñu polovima, izdvojeni su lekovi koji imaju najmanje 20 prijava HF kod osoba muškog ili ženskog pola. Doktorska disertacija Metode istraživanja 45 3.1.2 Hepatotoksičnost lekova pri istovremenoj upotrebi alkohola Izvršeno je pretraživanje baze SZO za period od njenog osnivanja do 31.12.2011. godine upotrebom standardnog upita MedDRA-e (Standardized MedDRA Query – SMQ) koji obuhvata sve relevantne PT za DILI. Dodatnim ograničenjem kriterijuma pretraživanja identifikovani su slučajevi DILI u kojima je prijavljen etanol kao suspektni ili interagujući agens, što ukazuje na sumnju izveštača da je upotreba alkohola doprinela razvoju DILI (Slika 11). Slika 11. Definisani kriterijumi pretraživanja VigiBaseTM za oštećenje jetre izazvano lekovima pri istivremenoj primeni alkohola. U identifikovanim slučajevima Et-DILI analizirane su dostupne informacije o prijavljenom suspektnom leku, vrstama izazvanih hepatobilijarnih reakcija, polu, uzrastu, i zemlji porekla. Doktorska disertacija Metode istraživanja 46 3.1.3 Hepatotoksičnost biljnih lekova i dijetetskih suplemenata U cilju identifikacije biljnih vrsta koje su najčešće povezivane sa hepatotoksičnim efektima, zbog relativno malog broja ovakvih prijava, izvršeno je pretraživanje baze SZO za celokupan period od njenog osnivanja. U okviru kriterijuma pretraživanja prijavljenih slučajeva hepatotoksičnosti BLiDS selektovane su prijavljene suspektne biljne vrste prema HATC-u i reakcije kodirane u okviru hepatobilijarnih poremećaja („Hepatobiliary disorders“) kao klase organskih sistema (System Organ Class – SOC) prema MedDRA-i (Slika 12). U identifikovanim slučajevima analizirane su dostupne informacije o prijavljenoj suspektnoj biljnoj vrsti, tipovima hepatobilijarnih reakcija, polu, uzrastu, osnovnim bolestima pacijenta, upotrebi alkohola, istovremeno primenjivanim lekovima i/ili BLiDS, i zemlji porekla. Posebno su okarakterisani slučajevi biljnih vrsta za koje je evidentiran najveći broj prijava u bazi SZO. Doktorska disertacija Metode istraživanja 47 Doktorska disertacija Metode istraživanja 48 Slika 12. Definisani kriterijumi pretrage VigiBaseTM za hepatotoksičnost biljnih vrsta Doktorska disertacija Metode istraživanja 49 3.2 Baza Nacionalnog centra za farmakovigilancu Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije Izvršeno je pretraživanje baze NCF-a za period od 01.01.1995. godine do 31.12.2008. godine. Zbog tehničkih izmena u načinu održavanja baze tokom ovog perioda, ne postoji jedinstvena elektronska baza podataka koja objedinjuje sve slučajeve NR evidentirane u Srbiji. Podaci o NR prijavljenim do 2005. godine Centru za praćenje NR Kliničkog centra Srbije dostupni su isključivo u okviru odgovarajuće aplikacije poslovnog informacionog sistema (PIS) ALIMS-a koja je iskorišćena u svrhe ovog istraživanja (Slike 13. i 14). Slika 13. Aplikacija poslovnog informacionog sistema koja služi za pristup prijavljenim neželjenim reakcijama do 2005. godine Doktorska disertacija Metode istraživanja 50 Slika 14. Unos podataka o prijavljenom slučaju neželjenih reakcija u poslovni informacioni sistem Doktorska disertacija Metode istraživanja 51 Slučajevi NR koji su evidentirani posle ovog perioda istraživani su pregledom svakog pojedinačnog obrasca prijave dostavljenog NCF-u. Identifikovani su svi slučajevi u kojima je prijavljena NR iz grupe hepatobilijarnih poremećaja prema MedDRA-i, a zatim je formiran jedinstven elektronski fajl radi odgovarajuće analize podataka. U skladu sa internacionalnim preporukama (ICH E2D, 2003), 2005. godine uveden je novi obrazac za prijavljivanje kojim je definisano navoñenje informacija o odgovoru na dechallenge i rechallenge, kao i detaljniji opis ishoda NR, što je poboljšalo kvalitet dokumentovanosti pojedinačnih prijava (Prilog 3. i 4). Za svaki identifikovani slučaj DILI u bazi NCF-a analizirane su sledeće informacije: ID prijave, suspektni lek, odnosno BLiDS, NR, pol i uzrast pacijenta, ishod, istovremeno primenjivani lekovi i/ili BLiDS, druga relevantna medicinska stanja uključujući alkoholizam, i podaci o izveštaču (lekar, farmaceut ili nosilac dozvole). 3.3 Statistička analiza Za statističku analizu korišćen je SPSS 16 program (SPSS Software, Chicago, Ill). Osim obrade podataka primenom deskriptivne statistike, izvršena su analize kategoričkih varijabli primenom neparametarskih testova - Binomial test i Chi-square test. Vrednost p<0,05 smatrana je statistički značajnom. Binomial test je korišćen za procenu značajnosti razlike izmeñu kategorija dihotomnih promenljivih klasifikovanih prema jednom kriterijumu (npr. pol – muški ili ženski, fatalni ishod NR – da ili ne). Chi-square test je korišćen radi provere uticaja jednog kriterijuma klasifikacije na drugi kod odreñene grupe podataka (npr. učestalost fatalnih ishoda u slučajevima Et-DILI kod pacijenata muškog i ženskog pola). 52 4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA 53 BAZA SVETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE 54 BAZA SVETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE PRIJAVLJIVANJE LEKOVIMA IZAZVANE HEPATIČKE INSUFICIJENCIJE Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 55 4.1 Baza Svetske zdravstvene organizacije – prijavljivanje hepatičke insuficijencije izazvane lekovima Identifikovano je 6.370 slučajeva DIHF iz 38 zemalja prijavljenih VigiBaseTM tokom 10- godišnjeg perioda, od 01.01.2000. do 31.12.2009. godine. U slučajevima su analizirane karakteristike pacijenata (pol i uzrast), prijavljeni suspektni lekovi, raspodela suspektnih lekova i grupa lekova prema polu i uzrastu pacijenata, upotreba alkohola, osnovne bolesti, istovremena upotreba više lekova i/ili biljnih dijetetskih suplemenata i zemlja porekla. 4.1.1 Pacijenti: pol i uzrast Ustanovljeno je da su informacije o polu i/ili uzrastu bile nepotpune u 1.639 (25,73%) slučajeva, i to: pol pacijenta je bio nepoznat u 71 (1,11%) slučaju, kod ukupno 1260 (19,78%) pacijenata je bio nepoznat uzrast (568 pacijenta muškog i 692 pacijenta ženskog pola), dok su u 308 slučajeva nedostajali podaci o polu i uzrastu pacijenta. Od ukupno 6.370 slučajeva DIHF, ženski pol (Ž) je bio prijavljen u 3.237 (50,82%) slučajeva, dok je 2.754 (43,23%) slučajeva bilo muškog pola (M). Kada su isključeni slučajevi u kojima je nedostajala informacija o polu, učešće žena u prijavama DIHF je iznosio 54,03% (p<0,001). Pacijenti su bili starosti od jednog dana do 98 godina, sa medijanom od 51 godine i interkvartilnim opsegom (interquartile range - IQR) 36-65 godina. Najzastupljeniji su bili pacijenti iz sledećih starosnih grupa: 40-49 (831; 13,05%), 50-59 (875; 13,74%) i 60-69 godina (837; 13,13%). Slika 15. ilustruje raspodelu prijava DIHF prema starosnim kategorijama i polu pacijenta. Ženski pol je bio dominantan u svim starosnim grupama od 10 do 49 godina, dok je muški pol preovladao u grupi najmlañih (≤9 godina) i pacijenata starosti 60-69 godina. Većina pacijenata je bila mlaña od 55 godina (2.712; 42,57%). Nakon isključenja prijava sa nepoznatim godištem pacijenata, mlañi od 55 godina su u prijavama DIHF učestvovali sa 56,48% (p<0,001). U ovoj starosnoj grupi preovladao je ženski pol (56,81%; Ž-1.509 vs. M-1.147; p<0,001), dok su kod starijih (≥55 godina) oba pola bila ravnomerno zastupljena (Ž-1.036 vs. M-1.039). Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 56 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 ≤ 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥ 90 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol Ženski pol * ** ** ** * * Slika 15. Frekvenca prijavljivanja DIHF prema uzrastu i polu pacijenta (N=4.731†) Binomial test; * - p<0,05; ** - p<0,001 † U preostalih 1.639 slučajeva nedostajao je podatak o polu i/ili uzrastu. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 57 4.1.2 Suspektni lekovi Ukupan broj lekova ili njihovih različitih kombinacija prijavljenih sa sumnjom da su uzrokovali HF (suspektni lekovi) iznosio je 941. Najčešće su bili prijavljivani paracetamol (742; 11,65%), troglitazon (367; 5,76%) i valproinska kiselina (176; 2,76%). U Tabeli 8. je prikazano 50 suspektnih lekova sa najvećim brojem prijava HF u VigiBaseTM. Tabela 8. Suspektni lekovi sa najvećim brojem prijava hepatičke insuficijencije u VigiBaseTM Lek n (%) Lek n (%) Paracetamol 742 (11,65) Fenitoin 59 (0,93) Troglitazon 367 (5,76) Levofloksacin 57 (0,89) Valproinska kiselina 176 (2,76) Bromfenak 56 (0,88) Atorvastatin 133 (2,09) Interferon beta-1a 56 (0,88) Rosiglitazon 103 (1,62) Efavirenz 56 (0,88) Nevirapin 102 (1,60) Cerivastatin* 53 (0,83) Stavudin 102 (1,60) Leflunomid 53 (0,83) Amjodaron 85 (1,33) Takrolimus 53 (0,83) Etanol 80 (1,26) Vinkristin 53 (0,83) Rofekoksib 80 (1,26) Infliksimab 52 (0,82) Trovafloksacin 80 (1,26) Izoniazid 51 (0,80) Ribavirin 77 (1,21) Ibuprofen 48 (0,75) Lamivudin 77 (1,21) Azitromicin 47 (0,74) Ciklofosfamid 75 (1,18) Bosentan 47 (0,74) Didanozin 74 (1,16) Telitromicin 47 (0,74) Lamotrigin 71 (1,11) Klaritromicin 46 (0,72) Metotreksat 70 (1,10) Citarabin 46 (0,72) Simvastatin 70 (1,10) Ciklosporin 45 (0,71) Talidomid 69 (1,08) Kapecitabin 44 (0,69) Nefazodon 68 (1,07) Rifampicin 44 (0,69) Paracetamol/Hidrokodon bitartrat 67 (1,05) Olanzapin 43 (0,68) Gemcitabin 65 (1,02) Peginterferon alfa-2b 43 (0,68) Karbamazepin 61 (0,96) Oksikodon 42 (0,66) Celekoksib 59 (0,93) Gemtuzumab 41 (0,64) Gabapentin 59 (0,93) Pioglitazon 41 (0,64) Za 50 suspektnih lekova prijavljeno je 4.235 (66,48%) ICSR. n – broj prijava hepatičke insuficijencije za dati lek; * - lek povučen zbog rabdomiolize. Za lekove čiji su nazivi prikazani zadebljanim slovima hepatička insuficijencija nije navedena kao neželjena reakcija u Sažetku karakteristika leka. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 58 Prijavljeni suspektni lekovi su klasifikovani u 93 grupe (II nivo ATC). Najzastupljenije grupe suspektnih lekova prikazane su na Slici 16. Slika 16. Najčešće prijavljivane ATC grupe suspektnih lekova u slučajevima hepatičke insuficijencije (N=6.370) Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 59 4.1.3 Suspektni lekovi i grupe lekova prema polu i uzrastu pacijenata Paracetamol, troglitazon i valproinska kiselina su bili najčešće prijavljivani lekovi kod oba pola (Tabela 9). Od ukupno 941 suspektnog leka i/ili različite kombinacije lekova, 725 je bilo prijavljeno kod ženskog i 646 kod muškog pola. Tabela 9. Najčešće prijavljivani suspektni lekovi prema polu pacijenta Muški pol Nm=2.754 nm (%) Ženski pol Nž=3.237 nž (%) Paracetamol 232 (8,42) Paracetamol 449 (13,87) Troglitazon 147 (5,34) Troglitazon 194 (5,99) Valproinska kiselina 83 (3,01) Valproinska kiselina 79 (2,44) Stavudin 76 (2,76) Atorvastatin 58 (1,79) Atorvastatin 63 (2,29) Interferon beta-1a 49 (1,51) Amjodaron 57 (2,07) Lamotrigin 49 (1,51) Ribavirin 57 (2,07) Nevirapin 47 (1,45) Didanozin 54 (1,96) Ciklofosfamid 46 (1,42) Nevirapin 51 (1,85) Rosiglitazon 46 (1,42) Rosiglitazon 50 (1,82) Metotreksat 45 (1,39) Podaci o polu pacijenta su nedostajali u 379 prijava. Nm – ukupan broj slučajeva hepatičke insuficijencije kod muškog pola; nm – broj prijava datog leka u slučajevima hepatičke insuficijencije kod muškog pola; Nž – ukupan broj slučajeva hepatičke insuficijencije kod ženskog pola; nž – broj prijava datog leka u slučajevima hepatičke insuficijencije kod ženskog pola. Identifikovano je 77 lekova za koje je bilo 20 ili više prijava kod pacijenata muškog ili ženskog pola. Za 20 lekova broj prijava HF je bio značajno veći kod žena, a za 17 kod muškaraca (Tabela 10). Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 60 Tabela 10. Najčešće prijavljivani suspektni lekovi u slučajevima hepatičke insuficijencije prema polu i terapijskoj klasi (N=5.063) ATC PRVI NIVO - N ATC KOD (treći nivo) Lek-broj prijava Muški pol n (%) Ženski pol n (%) NERVNI SISTEM-1620 573 (35,37) 952 (58,76) N01A Anestetici, opšti Fentanil-37 16 (43,24) 21 (56,76) N02A Opioidi Oksikodon-42 21 (50,00) 21 (50,00) Paracetamol***-742 232 (31,27) 449 (60,51) Paracetamol/hidrokodon bitartrat*-67 21 (31,34) 41 (61,19) Acetilsalicilna kiselina-36 15 (41,67) 20 (55,56) N02B Ostali analgetici i antipiretici Kodein fosfat/paracetamol**-35 9 (25,71) 26 (74,29) Valproinska kiselina-176 83 (47,16) 79 (44,89) Lamotrigin***-71 20 (28,17) 49 (69,01) Karbamazepin***-61 16 (26,23) 43 (70,49) Fenitoin-59 28 (47,46) 30 (50,85) N03A Antiepileptici Gabapentin-59 25 (42,37) 30 (50,85) Olanzapin-43 19 (44,19) 23 (53,49) N05A Antipsihotici Klozapin*-31 22 (70,97) 9 (29,03) Nefazodon*-68 24 (35,29) 41 (60,29) Duloksetin**-38 10 (26,32) 28 (73,68) Paroksetin**-28 6 (21,43) 21 (75,00) N06A Antidepresivi Fluoksetin**-27 6 (22,22) 21 (77,78) ANTIINFEKTIVNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU-1160 645 (55,50) 433 (37,33) J01C Beta-laktam antibakterijski lekovi, penicilini Amoksicilin/klavulanska kiselina-35 20 (57,14) 14 (40,00) J01E Sulfonamidi i trimetoprim Sulfametoksazol/trimetoprim-38 16 (42,11) 22 (57,89) Azitromicin-47 19 (40,43) 22 (46,81) Telitromicin-47 14 (29,79) 26 (55,32) J01F Makrolidi, linkozamidi i streptogramini Klaritromicin-46 20 (43,48) 21 (45,65) Trovafloksacin-80 25 (31,25) 29 (36,25) Levofloksacin*-57 18 (31,58) 33 (57,89) J01M Hinolonski antibakterijski lekovi Ciprofloksacin-37 22 (59,46) 14 (37,84) J01X Ostali antibakterijski lekovi Nitrofurantoin***-29 2 (6,90) 27 (93,10) J02A Antimikotici za sistemsku primenu Flukonazol-38 22 (57,89) 15 (39,47) Izoniazid-51 25 (49,02) 26 (50,98) J04A Lekovi za terapiju tuberkuloze Rifampicin-44 24 (54,55) 20 (45,45) Stavudin***-102 76 (74,51) 25 (24,51) J05A Lekovi sa direktnim delovanjem na viruse Nevirapin-102 51 (50,00) 46 (45,10) Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 61 Ribavirin***-77 57 (74,03) 20 (25,97) Lamivudin***-77 48 (62,34) 19 (24,68) Didanozin***-74 54 (72,97) 20 (27,03) Efavirenz**-56 34 (60,71) 14 (25,00) Indinavir***-38 31 (81,58) 5 (13,16) Ritonavir*-32 22 (68,75) 8 (25,00) Abakavir***-27 24 (88,89) 2 (7,41) Tenofovir**-26 21 (80,77) 5 (19,23) ANTINEOPLASTICI I IMUNOMODULATORI-881 398 (45,18) 447 (50,74) L01A Alkilirajući citostatici Ciklofosfamid*-75 24 (32,00) 46 (61,33) Metotreksat*-70 25 (35,71) 45 (64,29) Gemcitabin-65 27 (41,54) 34 (52,31) Citarabin-46 26 (56,52) 19 (41,30) L01B Antimetaboliti Kapecitabin-44 14 (31,82) 27 (61,36) Vinkristin-53 32 (60,38) 19 (35,85) L01C Biljni alkaloidi i drugi prirodni proizvodi Paklitaksel-31 9 (29,03) 20 (64,52) Gemtuzumab*-41 27 (65,85) 13 (31,71) L01X Ostali antineoplastici Rituksimab-40 24 (60,00) 13 (32,50) L02B Hormonski antagonisti i srodni lekovi Flutamid***-24 21 (87,50) 1 (4,17) Interferon beta-1a***-56 5 (8,93) 49 (87,50) Peginterferon alfa-2a-35 23 (65,71) 12 (34,29) L03A Imunostimulansi Peginterferon alfa-2b-43*** 33 (76,74) 10 (23,26) Talidomid*-69 43 (62,32) 25 (36,23) Leflunomid*-53 16 (30,19) 33 (62,26) Takrolimus-53 28 (52,83) 24 (45,28) Infliksimab-52 22 (42,31) 29 (55,77) Ciclosporin-45 24 (53,33) 17 (37,78) L04A Imunosupresivi Etanercept*-29 8 (27,59) 21 (72,41) ALIMENTARNI TRAKT I METABOLIZAM-583 258 (44,25) 290 (49,74) A10A Insulini i analozi Insulin-32 16 (50,00) 16 (50,00) Troglitazon*-367 147 (40,05) 194 (52,86) Rosiglitazon-103 50 (48,54) 46 (44,66) Pioglitazon-41 25 (60,98) 15 (36,59) A10B Oralni antidijabetici, izuzev insulina Metformin-40 20 (50,00) 19 (47,50) KARDIOVASKULARNI SISTEM-388 184 (47,42) 185 (47,68) C01B Antiaritmici grupe I i III Amjodaron***-85 57 (67,06) 24 (28,24) C02K Ostali antihipertenzivi Bosentan***-47 7 (14,89) 38 (80,85) Atorvastatin-133 63 (47,37) 58 (43,61) C10A Lekovi koji modifikuju lipide, monokomponentni Simvastatin-70 25 (35,71) 45 (64,29) Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 62 Cerivastatin-53 32 (60,38) 20 (37,74) MIŠIĆNO-KOSTNI SISTEM-243 98 (40,33) 130 (53,50) Rofekoksib-80 34 (42,50) 39 (48,75) Celekoksib-59 24 (40,68) 32 (54,24) Bromfenak**-56 17 (30,36) 37 (66,07) M01A Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski proizvodi Ibuprofen-48 23 (47,92) 22 (45,83) OSTALO-104 59 (56,73) 45 (43,27) Etanol-80 39 (48,75) 41(51,25) V03A Svi ostali terapijski proizvodi Deferasiroks**-24 20 (83,33) 4 (16,67) HORMONSKI PREPARATI ZA SISTEMSKU PRIMENU, ISKLJUČUJUĆI POLNE HORMONE I INSULIN-62 25 (40,32) 35 (56,45) H02A Kortikosterodi za sistemsku primenu, monokomponentni Prednizon-39 23 (58,97) 15 (38,46) H03B Antitireoidni preparati Propiltiouracil***-23 2 (8,70) 20 (86,96) GENITOURINARNI SISTEM I POLNI HORMONI-22 21 (95,45) 1 (4,55) G03H Antiandrogeni Ciproteron***-22 21 (95,45) 1 (4,55) Binomial test; *- p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 Podaci o polu pacijenta nedostajali su u 287 slučajeva prijavljenih za 77 različitih lekova. N – broj prijava hepatičke insuficijencije za odgovarajuću ATC grupu lekova; n – broj prijava datog leka u slučajevima hepatičke insuficijencije. Za muški pol najčešće su prijavljivani lekovi iz sledećih grupa: antineoplastici (347; 9,46%), analgetici (324; 8,83%), antivirotici za sistemsku primenu (316; 8,61%), antibakterijski lekovi za sistemsku primenu (263; 7,17%) i antidijabetici (256; 6,98%). Za ženski pol najčešće su prijavljivani lekovi iz sledećih grupa: analgetici (599; 16,32%), antineoplastici (376; 10,25%), antibakterijski lekovi za sistemsku primenu (340; 9,26%), antidijabetici (305; 8,31%) i antiepileptici (262; 7,14%). Raspodela slučajeva DIHF za najčešće prijavljivane grupe suspektnih lekova prema polu prikazana je na Slici 17. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 63 0 100 200 300 400 500 600 700 Analgetici (989) Antineoplastici (760) Antibakterijski lekovi za sistemsku primenu (666) Antidijabetici (598) Antivirotici za sistemsku primenu (496) Antiepileptici (468) Antiinf lamatorni i antireumatski lekovi (445) Imunosupresivi (427) Psihoanaleptici (359) Hipolipemici (354) Psiholeptici (328) Imunostimulansi (251) Antitrombotička sredstva (167) Terapija bolesti srca (145)Grupa lekova II nivo ATC Broj prijava Ženski pol Muški pol *** ** * *** *** *** *** Slika 17. Najčešće prijavljivane grupe suspektnih lekova za DIHF prema polu (N‡=5.591) Binomial test; * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 ‡ Podaci o polu pacijenta su nedostajali u 379 prijava. Statistički značajne razlike u prijavljivanju DIHF izmeñu polova uočene su kod 7 grupa lekova. Ženski pol je dominirao u prijavama HF za analgetike (p<0,001), antiepileptike (p<0,001), antiinflamatorne i antireumatske lekove (p<0,001), psihoanaleptike (p<0,001), antibakterijske lekove za sistemsku primenu (p<0,01) i antidijabetike (p<0,05). Sa druge strane, muški pol je bio zastupljeniji u prijavama HF za antivirotike za sistemsku primenu (p<0,001), koji su uglavnom bili anti-HIV lekovi. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 64 Paracetamol je najviše prijavljivan kod pacijenata uzrasta 30-39 godina (18,19%; 135: Ž- 81 vs. M-49) i 40-49 godina (18,06%; 134: Ž-90 vs. M-42). U grupi antiepileptika, razlika u prijavljivanju izmeñu polova je uočena za lamotrigin i karbamazepin pri čemu je veći broj prijava bio za žene. Najveći broj prijava za oba leka evidentiran je kod pacijenata uzrasta 10-19 godina, i to za lamotrigin 22,53% prijava (16: Ž-12 vs. M-4) i karbamazepin 19.67% slučajeva (12: Ž-9 vs. M-3). Za antidepresive, nefazodon i duloksetin, najveći broj prijava je bio kod pacijenata starosti 50-59 godina sa 25% prijava za nefazodon (17: Ž-10 vs. M-7) i 39,47% prijava za duloksetin (15: Ž-9 vs. M-5), pri čemu je veći broj prijava bio za žene. Dva selektivna inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), paroksetin i fluoksetin, najviše su prijavljivani kod pacijenata starih 40-49 i 50-59 godina i to ženskog pola. Za paroksetin, po 21,43% ICSR je prijavljeno kod pacijenata starih 40-49 godina (6: Ž-6 vs. M-0) i 50-59 godina (6: Ž-4 vs. M-2). Za fluoksetin, 25,93% prijava (7: Ž-7 vs. M-0) pripadalo je starosnoj grupi 40-49 godina, a 18,52% (5: Ž-4 vs. M-1) grupi 50-59 godina. U prijavama HF za klozapin dominirala je starosna grupa 40-49 godina sa 38,71% ICSR, a veći broj prijava je bio za muškarce (12: Ž-1 vs. M-11). Anti-HIV lekovi su dominantno prijavljivani u populaciji muškog pola (M-316 vs. Ž-148, p<0,001). Karakteristično je da je najveći broj prijava poticao iz Severne Amerike, zapadne i centralne Evrope (97,38%; 483). Najveći broj prijava HF za stavudin, ribavirin, lamivudin, didanozin, efavirenz, indinavir i abakavir zabeleženi su kod pacijenata starosti 40-49, i to: za stavudin 37,25% (38: M-30 vs. Ž-8), ribavirin 37,66% (29: M-24 vs. Ž-5), lamivudin 35,06% (27: M-23 vs. Ž-4), didanozin 37,84% (28: M-21 vs. Ž-7), efavirenz 50,00% (28: M-20 vs. Ž-8), indinavir 42,19% (16: M-14 vs. Ž-2) i abakavir 29,63% (8: M-7 vs. Ž-1). Ritonavir je najčešće prijavljivan u starosnoj grupi 30-39 godina sa 21,87% ICSR (7: M-6 vs. Ž-1), dok je tenofovir najčešće prijavljivan kod pacijenata starih 50-59 godina sa 30,77% slučajeva (8: M-8 vs. Ž-0). Antibakterijski lekovi su ukupno više prijavljivani kod žena nego kod muškaraca (Ž-340 vs. M-263, p<0,01). Meñutim, za pojedinačne antibiotike, statistička značajnost razlike u prijavljivanju HF izmeñu polova nañena je samo za levofloksacin i nitrofurantoin. Najveći Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 65 broj prijava za levofloksacin odnosio se na starosnu grupu 40-49 godina (17,54%; 10: Ž-8 vs.M-2), dok je nitrofurantoin najviše prijavljivan za pacijente stare 50-59 godina (20.69%; 6: Ž-6 vs.M-0). Za 9 lekova iz grupe antineoplastika i imunomodulatora uočena je statistički značajna razlika u stopi prijavljivanja HF izmeñu polova. Ženski pol je dominirao u ICSR za ciklofosfamid, metotreksat, leflunomid, etanercept i interferon beta-1a, bez razlika u odnosu na uzrast pacijenata. Sa druge strane, talidomid, peginterferon alfa-2b, gemtuzumab i flutamid su više prijavljivani kod muškog pola. Najveći broj ICSR za talidomid i gemtuzumab zabeležen je u starosnoj grupi 60-69 godina sa 31,88% za talidomid (22: M- 15 vs. Ž-7) i 29,27% za gemtuzumab (12: M-7 vs. Ž-5). Najveći broj prijava za flutamid odnosio se na starosnu grupu 70-79 godina sa 45,83% ICSR (11: M-11 vs. Ž-0). Za peginterferon alfa-2b nañen je veliki broj prijava u starosnoj grupi 40-49 godina sa 32,56% ICSR (14: M-11 vs. Ž-3) i grupi pacijenata starosti 50-59 godina sa 41,86% ICSR (18: M-15 vs. Ž-3). Najveći broj slučajeva HF prijavljenih za amjodaron i bosentan, koji se koriste u terapiji kardiovaskularnih bolesti, bio je za starosnu grupu 70-79 godina sa 31,76% ICSR za amjodaron (27: M-19 vs. Ž-8) i 23,40% ICSR za bosentan (11: Ž-10 vs. M-1). U preostalim terapijskim grupama lekova, statistički značajna razlika u prijavljivanju HF izmeñu polova uočena je samo za pojedine lekove. Npr. antidijabetik troglitazon je više prijavljivan kod žena (Ž-194 vs. M-147, p<0,05). Iako je u velikom broju ICSR za troglitazon nedostajao podatak o uzrastu pacijenata (211; 57,49%), uočeno je da je ovaj lek najčešće prijavljivan kod starih ≥ 50 godina (37,06%; 136: Ž-79 vs. M-55). Nasuprot tome, za antitiroidni lek, propiltiouracil, nañen je najveći broj prijava za žene mlañe od 50 godina sa 78,26% ICSR u ovoj populaciji (18: Ž-16 vs. M-2). Bromfenak, nesteroidni antiinflamatorni lek (NSAIL), dominantno je prijavljivan kod žena, a najzastupljeniji uzrast pacijenata je bio 40-49 godina sa 33,93% ICSR (19: Ž-14 vs. M-5). U prijavama deferasiroksa (helirajući agens gvožña) i ciproterona (antiandrogen) dominirao je muški pol. Za ciproteron je karakteristično da je najveći broj ICSR zabeležen kod muškaraca starijih od 60 godina (90.91%; 20: M-19 vs. Ž-1). Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 66 4.1.4 Upotreba alkohola Od ukupno 6.370 prijava DIHF, etanol je prijavljen u 102 (1,60%) ICSR, od čega je u 83 (81,37%) slučaja označen kao suspektan, a u 19 (18,63%) kao konkomitantan. Za detaljniju analizu pojave HF usled istovremene primene jednog ili više lekova i alkohola (Et-DIHF), izdvojeni su oni ICSR u kojima je etanol bio okarakterisan kao suspektan od strane izveštača (83 ICSR). Ovaj broj uključuje i 3 ICSR u kojima je etanol prijavljen kao suspektan u sastavu višekomponentnih preparata: etanol/paracetamol/ dekstrometorfan hidrobromid/efedrin sulfat/doksilamin sukcinat (2 slučaja) i etanol/guaifenezin/dekstrometorfan hidrobromid (1 slučaj). Etanol je prijavljen u kombinaciji sa 50 različitih lekova, meñu kojima je najveći broj prijava bio za paracetamol sa 74 (89,16%) ICSR. Ostali suspektni lekovi su reñe prijavljivani, i to: oksikodon (10; u 7 slučajeva primenjen u kombinaciji sa paracetamolom), hidrokodon (6; u svim slučajevima primenjen u kombinaciji sa paracetamolom), acetilsalicilna kiselina (5), kokain (4), gliplizid (4), difenhidramin (4; u 2 slučaja primenjen u kombinaciji sa paracetamolom), ibuprofen (3), simvastatin (3), paroksetin (2), peginterferon alfa-2b (2), pravastatin (2) i ribavirin (2). Preostali lekovi (38) su samo u pojedinačnim slučajevima prijavljeni za izazivanje HF u kombinaciji sa etanolom. Izmeñu muškaraca i žena nije bilo statistički značajne razlike u zastupljenosti HF izazvane istovremenom primenom lekova i alkohola (Ž-43 vs. M-40). Pacijenti su bili uzrasta od 16 do 90 godina. Medijana uzrasta pacijenata muškog pola je bila 49 godina, a interkvartilni opseg od 38,25 do 57,50 godina, dok su pacijentkinje u prijavljenim slučajevima bile značajno mlañe sa medijanom od 36,50 godina i interkvartilnim opsegom 30,25 do 47,50 godina. Pol i uzrast pacijenata u prijavljenim slučajevima Et-DIHF dat je u Tabeli 11. i ilustrovan Slikom 18. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 67 Tabela 11. Pol i uzrast pacijenata u prijavama hepatičke insuficijencije izazvane istovremenom primenom lekova i alkohola Pol Uzrast (godine) M Ž NP Ukupno ≤ 9 0 0 0 0 10-19 1 3 0 4 20-29 3 5 0 8 30-39 7 12 0 19 40-49 8 8 0 16 50-59 9 7 0 16 60-69 6 0 0 6 70-79 1 0 0 1 80-89 1 0 0 1 ≥ 90 0 1 0 1 NP 4 7 0 11 Ukupno 40 43 0 83 NP-nepoznato; M-muški pol; Ž-ženski pol. Muški pol 69% 31% < 55 godina ≥ 55 godina Ženski pol 97% 3% < 55 godina ≥ 55 godina Slika 18. Prikaz zastupljenosti pacijenata starijih i mlañih od 55 godina u slučajevima hepatičke insuficijencije izazvane istovremenom primenom lekova i alkohola prema polu Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 68 Kada su isključeni ICSR sa nepoznatim uzrastom (11; 13,25%), ustanovljeno je da su u 83,33% slučajeva pacijenti bili mlañi od 55 godina (60: Ž-35 vs. M-25). Slika 19. ilustruje različitu zastupljenost polova u mlañoj i starijoj populaciji. 0 10 20 30 40Broj prijava Starost pacijenta Muški pol 25 11 Ženski pol 35 1 < 55 godina ≥ 55 godina 41,67% 58,33% 91,67% 8,33% Slika 19. Prikaz slučajeva hepatičke insuficijencije izazvane istovremenom primenom lekova i alkohola prema polu kod pacijenata starijih i mlañih od 55 godina Chi-square test: p<0,01 4.1.5 Osnovne bolesti pacijenta Pregledom ICSR za 77 lekova, ustanovljeno je da je istorija bolesti prijavljena u 195 (3,82%) slučajeva. Evidentirane su 334 različite bolesti i/ili stanja pacijenta, a najzastupljeniji su bili: hipertenzija (17; 8,72%), dijabetes (14; 7,18%), epilepsija (13; 6,67%), alkoholizam (12; 6,15%), srčana insuficijencija (10; 5,13%), HIV infekcija (10; 5,13%), transplantovana jetra (10; 5,13%), hepatitis C (8; 4,10%), koronarna Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 69 arterijska bolest (7; 3,59%), hipotiroidizam (7; 3,59%), drugi virusni hepatitis (7; 3,59%), atrijalna fibrilacija (6; 3,08%). 4.1.6 Istovremena upotreba više lekova i/ili biljnih dijetetskih suplemenata U 2.724 (42,76%) slučajeva DIHF prijavljen je samo jedan lek, dok je u preostalih 3.646 (57,24%) slučajeva broj prijavljenih lekova iznosio od 2 do 56. U proseku, broj suspektnih lekova u jednom ICSR-u kod oba pola je iznosio 1,5. Kod pacijenata muškog pola, prosečan broj prijavljenih lekova (suspektnih i konkomitantnih) po slučaju kretao se od 2,3 u grupi starih 20-29 godina do 3,9 kod pacijenata starosti 50-59. Sa druge strane, u slučajevima ženskog pola, prosečan broj prijavljenih lekova u jednom ICSR-u iznosio je od 2,3 u starosnoj grupi 10-19 godina do 4,4 kod pacijentkinja starih 70-79 godina. 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Pr o se ča n br o j p ri jav lje n ih le ko v a po sl u ča ju ≤ 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥ 80 Starost pacijenata (godine) Muški pol Ženski pol Oba pola Slika 20. Prosečan broj prijavljenih lekova u slučajevima hepatičke insuficijencije prema polu i uzrastu (N=4.731†) † - U 1.639 slučajeva nedostajao je podatak o polu i/ili uzrastu pacijenta. Trideset BLiDS je označeno suspektnim u 37 (0,58%) slučajeva, 22 ženskog i 15 muškog pola, sa medijanom uzrasta od 40 godina (interkvartilni raspon od 31 do 63 godine). U većini slučajeva (30; 81,08%), uz suspektne biljne vrste, droge ili preparate prijavljeni su suspektni (22 ICSR) ili konkomitantni lekovi (8 ICSR). U 4 slučaja podaci o biljnom leku Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 70 nisu bili dokumentovani (unspecified herbal medicine). Najčešće su prijavljivane sledeće biljne vrste: Cimicifuga racemosa (4), Piper methysticum (4), Cannabis sativa (4) i Hypericum perforatum (3). 4.1.7 Zemlja porekla Analizirani slučajevi DIHF prijavljeni su od strane 38 zemalja u periodu od 01.01.2000. do 31.12.2009. godine meñu kojima su najviše doprinele SAD sa 4.659 (73,1%) ICSR. Od evropskih zemalja, najveći broj prijava DIHF dostavile su Nemačka (423; 6,6%), Velika Britanija (316; 5,0%) i Francuska (116; 1,8%) (Tabeli 12). Tabela 12. Učešće pojedinih zemalja u prijavljivanju VigiBaseTM hepatičke insuficijencije izazvane lekovima u periodu 01.01.2000-31.12.2009. godine (N= 38) Zemlja n (%) Zemlja n (%) SAD 4659 (73,14) Singapur 13 (0,20) Nemačka 423 (6,64) Finska 11 (0,17) Velika Britanija 316 (4,96) Južnoafrička Republika 11 (0,17) Australija 161 (2,53) Belgija 10 (0,16) Kanada 159 (2,50) Grčka 7 (0,11) Francuska 116 (1,82) Izrael 7 (0,11) Španija 83 (1,30) Malezija 6 (0,09) Irska 61 (0,96) Tajland 5 (0,08) Holandija 58 (0,91) Čile 4 (0,06) Švajcarska 56 (0,88) Kuba 3 (0,05) Norveška 38 (0,60) Mañarska 3 (0,05) Italija 32 (0,50) Urugvaj 3 (0,05) Švedska 20 (0,31) Litvanija 2 (0,03) Austrija 19 (0,30) Meksiko 2 (0,03) Češka Republika 17 (0,27) Maroko 2 (0,03) Danska 15 (0,24) Tunis 2 (0,03) Portugal 15 (0,24) Brazil 1 (0,02) Japan 14 (0,22) Kina 1 (0,02) Novi Zeland 14 (0,22) Šri Lanka 1 (0,02) N – ukupan broj zemalja koje su prijavile VigiBaseTM slučajeve hepatičke insuficijencije izazvane lekovima; n – broj prijava hepatičke insuficijencije izazvane lekovima poreklom iz date zemlje. 71 BAZA SVETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE PRIJAVLJIVANJE LEKOVIMA IZAZVANOG OŠTEĆENJA JETRE PRI ISTOVREMENOJ PRIMENI ALKOHOLA Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 72 4.2 Baza Svetske zdravstvene organizacije – prijavljivanje lekovima izazvanog oštećenja jetre pri istovremenoj primeni alkohola Do kraja 2011. godine u bazi SZO evidentirana su 602 slučaja Et-DILI poreklom iz 19 zemalja. U slučajevima su analizirane karakteristike pacijenata (pol i uzrast), prijavljeni suspektni lekovi i biljne vrste, vrste hepatičkih reakcija i zemlja porekla. 4.2.1 Pacijenti: pol i uzrast U 97 (16,11%) ICSR informacije o polu i/ili uzrastu su bile nepotpune, i to: u 2 slučaja je bio nepoznat pol, za 44 pacijenta muškog i 31 ženskog pola bio je nepoznat uzrast, dok su u 20 slučajeva nedostajali podaci o polu i uzrastu pacijenta. Od ukupno 602 prijave Et-DILI, statistički značajno veći broj je bio zabeležen za muški pol (361; 60,0%) nego za ženski (219; 36,4%) (p<0.001). Pacijenti su bili stari od 5 do 90 godina sa medijanom od 43 godine i IQR 34-53 godina. U najvećem broju prijavljenih slučajeva pacijenti su bili starosti 40-49 godina [95 (15,8%) muškaraca vs. 52 (8,6%) žena, p<0.001]. Slika 21. ilustruje raspodelu prijava prema starosnim kategorijama i polu pacijenta. Muški pol je značajno preovladao u starosnim grupama 20-29, 40-49 i 60-69 godina. Većina pacijenata je bila mlaña od 55 godina (397; 65,95%). Nakon isključenja prijava sa nepoznatim godištem pacijenata, udeo mlañih od 55 godina iznosio je 78,30%. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 73 0 20 40 60 80 100 ≤9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥ 80 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol Ženski pol ** ** * Slika 21. Prikaz slučajeva oštećenja jetre izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola prema uzrastu i polu pacijenta (N=505†) Binomial test; * - p<0,01; ** - p<0,001 † U 97 slučajeva nedostajao je podatak o polu i/ili uzrastu. 4.2.2 Suspektni lekovi i biljne vrste Identifikovano je 321 različitih suspektnih lekova ili njihovih kombinacija u prijavljenim slučajevima Et-DILI. Većina ICSR se odnosila na hepatotoksičnost paracetamola primenjenog u vidu monokomponentnog (33,06%) ili kombinovanih preparata (14,54%), a zatim slede oksikodon (10,63%), diazepam (4,32%), alprazolam (4,15%), kokain (4,15%) i varfarin (3,99%). Od 321 suspektnih lekova ili njihovih kombinacija, za 28 je prijavljeno 10 ili više ICSR. Spisak suspektnih lekova koji su najčešće prijavljivani u slučajevima Et-DILI dat je u Tabeli 13. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 74 Tabela 13. Suspektni lekovi za koje je u kombinaciji sa etanolom bio najveći broj prijava oštećenja jetre u VigiBaseTM (N=321) Lek n (%) Lek n (%) Paracetamol 199 (33,06) Sertralin 14 (2,33) Oksikodon 64 (10,63) Difenhidramin 13 (2,16) Paracetamol/hidrokodon 28 (4,65) Atorvastatin 12 (1,99) Diazepam 26 (4,32) Buspiron 12 (1,99) Alprazolam 25 (4,15) Hidrokodon 12 (1,99) Kokain 25 (4,15) Paracetamol/oksikodon 12 (1,99) Varfarin 24 (3,99) Paroksetin 12 (1,99) Morfin 23 (3,82) Klonazepam 11 (1,83) Acetilsalicilna kiselina 22 (3,65) Kvetiapin 11 (1,83) Derivat benzodiazepina 18 (2,99) Temazepam 11 (1,83) Kodein-fosfat/paracetamol 15 (2,49) Klozapin 10 (1,66) Ibuprofen 14 (2,33) Metadon 10 (1,66) Lorazepam 14 (2,33) Lovastatin 14 (2,33) Naproksen 10 (1,66) N – ukupan broj različitih suspektnih lekova ili njihovih kombinacija u identifikovanim slučajevima oštećenja jetre izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola; n – broj prijava oštećenja jetra izazvanog istovremenom primenom datog leka i alkohola. Od suspektnih biljnih vrsta, u najvećem broju slučajeva Et-DILI zabeležena je Cannabis sativa sa 10 ICSR (1,66%). 4.2.3 Hepatotoksične reakcije U 602 slučaja Et-DILI prijavljeno je 1.055 HR. Od 64 PT, najčešće su prijavljivane sledeće reakcije: povećanje AST (103; 17,11%), hepatička insuficijencija (100; 16,61%), povećanje ALT (96; 15,95%), abnormalna hepatička funkcija (63; 10,47%) i abnormalni testovi hepatičke funkcije (56; 9,30%) (Tabela 14). Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 75 Tabela 14. Najčešće prijavljivane hepatotoksične reakcije u slučajevima oštećenja jetre izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola (N=1.055) Hepatička reakcija n (%) Hepatička reakcija n (%) Povišeni nivo aspartat aminotransferaze 103 (17,11) Žutica 23 (3,82) Hepatička insuficijencija 100 (16,61) Hepatička nekroza 22 (3,65) Povišeni nivo alanin aminotransferaze 96 (15,95) Hepatomegalija 22 (3,65) Abnormalna hepatička funkcija 63 (10,47) Povišeni nivo alkalne fosfataze 20 (3,32) Abnormalni testovi funkcije jetre 56 (9,30) Hepatocelularno oštećenje 20 (3,32) Hepatička steatoza 55 (9,14) Snižen nivo protrombina 17 (2,82) Povišena vrednost INR 46 (7,64) Oštećenje jetre 15 (2,49) Povišeni nivo bilirubina 40 (6,64) Povišene transaminaze 15 (2,49) Hepatička ciroza 38 (6,31) Povišeni amonijak 14 (2,33) Hepatitis 37 (6,15) Hepatotoksičnost 13 (2,16) Povišeni nivo gama- glutamiltransferaze 35 (5,81) Akutna hepatička insuficijencija 12 (1,99) Produženo protrombinsko vreme 32 (5,32) Abnormalne vrednosti alanin aminotransferaze 12 (1,99) Povišeni hepatički enzimi 28 (4,65) Ascites 12 (1,99) N – ukupan broj prijavljenih hepatičkih reakcija u slučajevima oštećenja jetre izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola; n - broj prijava date hepatičke reakcije u slučajevima oštećenja jetra izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola. Fatalan ishod je zabeležen u 110 (18,27%) ICSR. Udeo smrtnih slučajeva je bio veći kod pacijenata ženskog (51/219; 23,29%) u odnosu na pacijente muškog pola (59/361; 16,34%) (p<0,05) (Slika 22). Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 76 0 50 100 150 200 250 300 350 Broj prijava Fatalni ishod 59 51 Nefatalni ishod 302 168 Muški pol Ženski pol 16,34% 83,66% 23,29% 76,71% Slika 22. Broj slučajeva fatalnog oštećenja jetre izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola prema polu pacijenata (N=580†) Chi-square test: p<0,05 † U 22 slučaja nedostajao je podatak o polu. 4.2.4 Zemlja porekla Identifikovani slučajevi Et-DILI prijavljeni su iz 19 zemalja. Najveći broj ICSR dostavile su SAD (468; 77,74%), Australija (53; 8,80%) i Nemačka (31;5,15%). Prikaz zemalja porekla analiziranih slučajeva Et-DILI dat je u Tabeli 15. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 77 Tabela 15. Zemlje porekla prijavljenih slučajeva oštećenja jetre izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola identifikovanih u VigiBaseTM (N= 19) Zemlja n (%) Zemlja n (%) SAD 468 (77,74) Francuska 2 (0,33) Australija 53 (8,80) Švedska 2 (0,33) Nemačka 31 (5,15) Češka 1 (0,17) Kanada 12 (1,99) Finska 1 (0,17) Velika Britanija 7 (1,16) Grčka 1 (0,17) Irska 6 (1,00) Japan 1 (0,17) Norveška 6 (1,00) Holandija 1 (0,17) Austrija 3 (0,50) Španija 1 (0,17) Švajcarska 3 (0,50) Danska 2 (0,33) Tajland 1 (0,17) N – ukupan broj zemalja koje su prijavile VigiBaseTM slučajeve oštećenja jetre izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola; n – broj prijava oštećenja jetre izazvanog istovremenom primenom lekova i alkohola poreklom iz date zemlje. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 78 BAZA SVETSKE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE PRIJAVLJIVANJE HEPATOTOKSIČNOSTI BILJNIH LEKOVA I DIJETETSKIH SUPLEMENATA Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 79 4.3 Baza Svetske zdravstvene organizacije – prijavljivanje hepatotoksičnosti biljnih lekova i dijetetskih suplemenata U VigiBaseTM je identifikovano 369 slučajeva HH prijavljenih tokom perioda od 32 godine (1979-2011. godine), što je predstavljalo 7,17% svih ICSR prijavljenih za biljne vrste, droge ili preparate. U slučajevima su analizirane karakteristike pacijenata (pol i uzrast), prijavljene suspektne biljne vrste, vrste hepatobilijarnih reakcija, upotreba alkohola, osnovne bolesti, istovremena upotreba više biljnih dijetetskih suplemenata i/ili lekova i zemlja porekla. 4.3.1 Pacijenti: pol i uzrast Ustanovljeno je da su informacije o polu i/ili uzrastu su bile nepotpune u 42 (11,38%) ICSR, i to: pol pacijenta je bio nepoznat u 5 (1,35%) slučajeva, kod ukupno 27 (7,32%) pacijenata bio je nepoznat uzrast (10 pacijenata muškog i 17 ženskog pola), dok su u 10 (2,71%) slučajeva nedostajali podaci o polu i uzrastu pacijenta. Od ukupnog 369 prijava HH, statistički značajno veći broj je bio zabeležen za ženski pol (258; 69,92%) nego za muški (96; 26,01%) (p<0.001). Pacijenti su bili stari od 4 meseca do 88 godina sa medijanom uzrasta od 52,5 godine i IQR 42,2-64,0 godina. Najveći broj prijava je bio za pacijente starosti 50-59 godina (25,75%; 95: Ž-81 vs. M- 14; p<0.001). Slika 23. daje prikaz prijava HH prema polu i uzrastu pacijenata. Ženski pol je značajno dominirao u grupama starosti 40-49, 50-59 i 60-69 godina. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 80 0 20 40 60 80 100 ≤ 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥ 80 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol Ženski pol ** ** * Slika 23. Učestalost prijavljivanja hepatotoksičnosti biljaka prema uzrastu i polu pacijenta (N=369†) Binomial test; * - p<0,01; ** - p<0,001 † U preostala 42 slučaja nedostajao je podatak o polu i/ili uzrastu. 4.3.2 Suspektne biljne vrste U slučajevima hepatobilijarnih poremećaja identifikovane su 83 suspektne biljne vrste ili njihove kombinacije (Tabela 16). U 6 ICSR biljna vrsta nije navedena, već su kao suspektni agensi prijavljeni biljni polen (4), biljni ekstrat (1) i ekstrakt biljnog polena (1). Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 81 Tabela 16. Prijavljene suspektne biljne vrste u slučajevima hepatotoksičnosti (N=83) Biljne vrste n (%) Biljne vrste n (%) Cimicifuga racemosa 56 (15,18) Rosmarinus officinalis 2 (0,54) Chelidonium majus 49 (13,28) Achillea millefolium 1 (0,27) Hypericum perforatum* 29 (7,86) Arctostaphylos uva-ursi 1 (0,27) Piper methysticum 29 (7,86) Artemisia absinthium 1 (0,27) Ginkgo biloba 24 (6,50) Boswellia sacra 1 (0,27) Serenoa repens* 16 (4,34) Cannabis sativa* 1 (0,27) Vitis vinifera 15 (4,07) Carica papaya 1 (0,27) Harpagophytum procumbens 14 (3,79) Carthamus tinctorius 1 (0,27) Cynara cardunculus 7 (1,90) Citrus aurantium 1 (0,27) Equisetum arvense* 7 (1,90) Coix lacryma-jobi 1 (0,27) Oenothera biennis 7 (1,90) Cupressus sempervirens/Aesculus hippocastanum/Capsella bursa- pastoris* 1 (0,27) Prunus Africana 7 (1,90) Cyamopsis tetragonoloba 1 (0,27) Aloe vera* 6 (1,63) Cyperus rotundus 1 (0,27) Camellia sinensis 6 (1,63) Elaeis guineensis 1 (0,27) Fucus vesiculosus 6 (1,63) Equisetum arvense/Pulsatilla pratensis/Populus tremuloides/Chimaphila umbellata* 1 (0,27) Spirulina spp.* 6 (1,63) Eucalyptus globulus 1 (0,27) Valeriana officinalis* 6 (1,63) Filipendula ulmaria 1 (0,27) Aesculus hippocastanum* 5 (1,36) Forsythia suspensa 1 (0,27) Allium sativum 5 (1,36) Fumaria officinalis 1 (0,27) Echinacea purpurea 5 (1,36) Hedera helix 1 (0,27) Scutellaria lateriflora* 5 (1,36) Hoodia gordonii 1 (0,27) Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 82 Biljne vrste n (%) Biljne vrste n (%) Viscum album* 5 (1,36) Hydrastis canadensis 1 (0,27) Angelica sinensis 4 (1,08) Illicium verum 1 (0,27) Chelidonium majus/Taraxacum officinale/Artemisia absinthium 4 (1,08) Juniperus communis 1 (0,27) Hintonia latiflora* 4 (1,08) Magnolia officinalis 1 (0,27) Taraxacum officinale 4 (1,08) Matricaria recutita 1 (0,27) Atropa belladonna 3 (0,81) Melaleuca viridiflora 1 (0,27) Glycine max 3 (0,81) Mentha x piperita oil/Camellia sinensis/Zingiber officinale/Anethum graveolens/Capsicum annuum extract 1 (0,27) Paeonia lactiflora 3 (0,81) Petasites hybridus/Valeriana officinalis/Passiflora incarnata/Melissa officinalis extract 1 (0,27) Withania somnifera 3 (0,81) Prunus persica 1 (0,27) Centella asiatica* 2 (0,54) Rubia peregrina 1 (0,27) Chelidonium majus/Curcuma longa 2 (0,54) Schisandra chinensis 1 (0,27) Elymus repens 2 (0,54) Syzygium aromaticum 1 (0,27) Fallopia multiflora 2 (0,54) Tanacetum parthenium 1 (0,27) Glycyrrhiza glabra 2 (0,54) Trigonella foenum-graecum 1 (0,27) Linum usitatissimum 2 (0,54) Triticum aestivum 1 (0,27) Morinda citrifolia* 2 (0,54) Ulmus rubra 1 (0,27) Panax ginseng 2 (0,54) Vaccinium macrocarpon 1 (0,27) Peumus boldus* 2 (0,54) Rosa canina 2 (0,54) Vaccinium myrtillus 1 (0,27) N – ukupan broj suspektnih biljnih vrsta; n – broj prijava hepatotoksičnosti za datu biljnu vrstu. Za biljne vrste čiji je naziv prikazan zadebljanim slovima hepatotoksičnost je neočekivana. * - opisani su pojedinačni slučajevi hepatotoksičnosti. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 83 4.3.3 Hepatobilijarni poremećaji U 369 slučajeva HH zabeleženo je 578 NR sa 36 PT iz SOC-a Hepatobilijarni poremećaji. Svi prijavljeni PT su prikazani u Tabeli 17. Tabela 17. Hepatobilijarni poremećaji prijavljeni u slučajevima HH (N=578) Hepatobilijarni poremećaj n (%) Hepatobilijarni poremećaj n (%) Hepatitis 138 (37,40) Hepatosplenomegalija 4 (1,08) Žutica 112 (30,35) Holelitijaza 3 (0,81) Holestatski hepatitis 45 (12,20) Hepatički bol 3 (0,81) Abnormalna hepatička funkcija 43 (11,65) Aktivni hronični hepatitis 3 (0,81) Hepatocelularno oštećenje 41 (11,11) Hepatotoksičnost 3 (0,81) Hepatička insuficijencija 31 (8,40) Poremećaj jetre 3 (0,81) Hiperbilirubinemija 29 (7,86) Holecistitis 2 (0,54) Akutni hepatitis 14 (3,79) Hepatomegalija 2 (0,54) Toksični hepatitis 14 (3,79) Budd-Chiari sindrom 1 (0,27) Oštećenje jetre 14 (3,79) Poremećaj žučne keste 1 (0,27) Bilijarne kolike 12 (3,25) Granulomatozna bolest jetre 1 (0,27) Akutna hepatička insuficijencija 11 (2,98) Hepatička cista 1 (0,27) Hepatička nekroza 8 (2,17 ) Hepatička fibroza 1 (0,27) Holestaza 7 (1,90) Eozinofilna infiltracija jetre 1 (0,27) Hepatička ciroza 7 (1,90) Fulminantni hepatitis 1 (0,27) Hepatička steatoza 7 (1,90) Povećane transaminaze 1 (0,27) Autoimuni hepatitis 6 (1,63) Hepatocelularna žutica 1 (0,27) Holestatska žutica 6 (1,63) Venokluzivna bolest jetre 1 (0,27) Fatalni ishod je evidentiran u 12 (3,25%) slučajeva (3 muškog i 8 ženskog pola; u jednom slučaju pol pacijenta nije bio prijavljen). Uporedni prikaz karakteristika slučajeva hepatotoksičnosti za 5 biljnih vrsta sa najvećim brojem prijava u VigiBaseTM dat je u Tabeli 18, a njihova raspodela prema polu i uzrastu pacijenata predstavljena je na Slici 24. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 84 Tabela 18. Karakteristike slučajeva hepatotoksičnosti biljnih vrsta sa najvećim brojem prijava u VigiBaseTM Pol [n (%)] Biljna vrsta N (%) Hepatobilijarne reakcije [n (%)] M Ž Starost pacijenata (godine): opseg; medijana Cimicifuga racemosa 56 (15,18) hepatitis - 22 (39,29); žutica - 14 (25,00); hepatička insuficijencija - 9 (16,07); abnormalna hepatička funkcija - 8 (14,29); hepatocelularno oštećenje - 6 (10,71). 2 (3,57) 53 (94,64) 36-76; 52,5 Chelidonium majus 49 (13,28) hepatitis - 23 (46,94); žutica - 20 (40,82); hiperbilirubinemija - 11 (22,45); holestatski hepatitis - 10 (20,41); hepatocelularno oštećenje - 5 (10,20). 12 (26,53) 35 (71,43) 22-88; 52,0 Hypericum perforatum 29 (7,86) hepatitis - 7 (24,14); abnormalna hepatička funkcija - 5 (17,24); hepatička insuficijencija - 4 (13,79); hepatocelularno oštećenje - 4 (13,79); žutica - 3 (10,34). 6 (20,69) 23 (79,31) 27-77; 52,0 Piper methysticum 29 (7,86) hepatitis - 11 (37,93); žutica - 10 (34,48); hepatocelularno oštećenje - 7 (24,14); hepatička insuficijencija - 6 (20,69); hiperbilirubinemija - 4 (13,79). 6 (20,69) 23 (79,31) 22-81; 39,0 Ginkgo biloba 24 (6,50) žutica - 9 (37,50); hepatocelularno oštećenje - 6 (25,00); hepatitis - 5 (20,83); akutna hepatička insuficijencija - 3 (12,50); hepatička insuficijencija - 3 (12,50); abnormalna hepatička funkcija – 3 (12,50). 9 (37,50) 10 (41,67) 48-83; 61,5 N – ukupan broj slučajeva hepatobilijarnih reakcija prijavljenih za datu biljnu vrstu; n – broj prijavljenih slučajeva odreñene hepatobilijarne reakcije prijavljenih za datu biljnu vrstu; M – muški pol; Ž – ženski pol. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 85 0 5 10 15 20 25 30 35 40 30-39 40-49 50-59 60-69 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (3,57%) Ženski pol (94,64%) Cimicifuga racemosa (N=55) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (26,53%) Ženski pol (71,43%) Chelidonium majus (N=42) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (20,69%) Ženski pol (79,31%) Hypericum perforatum (N=29) 0 1 2 3 4 5 6 7 30-39 40-49 50-59 60-69 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (20,69%) Ženski pol (79,31%) Piper methysticum (N=29) Ginkgo biloba (N=24) Slika 24. Raspodela hepatotoksičnih slučajeva najčešće prijavljivanih biljnih vrsta prema polu i uzrastu pacijenata 0 1 2 3 4 5 50-59 60-69 70-79 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (37,50%) Ženski pol (41,67%) Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 86 4.3.3.1 Cimicifuga racemosa U VigiBaseTM najveći broj prijava hepatobilijarnih reakcija bio je za biljnu vrstu Cimicifuga racemosa (56 ICSR, 85 NR, 21 PT). Broj prijava je bio statistički značajno veći za ženski pol (Ž-53 vs. M-2; p<0,001), a najveći broj pacijenata je bio starosti 50- 59 godina (35; 65,20%) (Slika 25). Najčešće prijavljivane HR bile su: hepatitis (22; 32,29%), žutica (14; 25,00%) i hepatička insuficijencija (9; 16,07%) (Tabela 19). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 30-39 40-49 50-59 60-69 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (3,57%) Ženski pol (94,64%) Slika 25. Raspodela hepatotoksičnih slučajeva suspektne biljne vrste Cimicifuga racemosa prema polu i uzrastu (N=55†) † - Pol pacijenta nije bio prijavljen u jednom slučaju uzrasta 55 godina. Tabela 19. Hepatobilijarne reakcije prijavljene za Cimicifuga racemosa (N=85) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatitis 22 (39,29) Holelitijaza 1 (1,79) Žutica 14 (25,00) Hepatička ciroza 1 (1,79) Hepatička insuficijencija 9 (16,07) Hepatički bol 1 (1,79) Abnormalna hepatička funkcija 8 (14,29) Holestatski hepatitis 1 (1,79) Hepatocelularno oštećenje 6 (10,71) Aktivni hronični hepatitis 1 (1,79) Oštećenje jetre 5 (8,93) Hepatomegalija 1 (1,79) Autoimuni hepatitis 4 (7,14) Hepatotoksičnost 1 (1,79) Holestaza 2 (3,57) Hiperbilirubinemija 1 (1,79) Hepatička steatoza 2 (3,57) Holestatska žutica 1 (1,79) Akutni hepatitis 2 (3,57) Akutna hepatička insuficijencija 1 (1,79) Poremećaj jetre 1 (1,79) N – ukupan broj prijavljenih hepatobilijarnih reakcija za biljnu vrstu Cimicifuga racemosa; n - broj prijava odreñene hepatobilijarne reakcije na Cimicifuga racemosa. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 87 4.3.3.2 Chelidonium majus Za biljnu vrstu Chelidonium majus prijavljeno je 49 ICSR sa 80 hepatobilijarnih NR i 14 PT. Broj prijava je bio statistički značajno veći za ženski pol (Ž-35 vs. M-12; p<0,05), a najveći broj pacijenata je bio starosti 40-49 (11; 22,45%) i 50-59 godina (11; 22,45%) (Slika 26). Najčešće prijavljivane HR bile su: hepatitis (23; 46,94%), žutica (20; 40,82%) i hiperbilirubinemija (11; 22,45%) (Tabela 20). 0 2 4 6 8 10 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (26,53%) Ženski pol (71,43%) Slika 26. Raspodela hepatotoksičnih slučajeva suspektne biljne vrste Chelidonium majus prema polu i uzrastu (N=42†) † - Uzrast pacijenta nije bio prijavljen u jednom slučaju muškog i 5 slučajeva ženskog pola, dok u jednom slučaju nisu postojali podaci o polu i uzrastu. Tabela 20. Hepatobilijarne reakcije prijavljene za Chelidonium majus (N=80) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatitis 23 (46,94) Holelitijaza 1 (2,04) Žutica 20 (40,82) Hepatička insuficijencija 1 (2,04) Hiperbilirubinemija 11 (22,45) Abnormalna hepatička funkcija 1 (2,04) Holestatski hepatitis 10 (20,41) Hepatička nekroza 1 (2,04) Hepatocelularno oštećenje 5 (10,20) Aktivni hronični hepatitis 1 (2,04) Toksični hepatitis 3 (6,12) Hepatosplenomegalija 1 (2,04) Holecistitis 1 (2,04) Oštećenje jetre 1 (2,04) N – ukupan broj prijavljenih hepatobilijarnih reakcija za biljnu vrstu Chelidonium majus; n - broj prijava odreñene hepatobilijarne reakcije na Chelidonium majus. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 88 4.3.3.3 Hypericum perforatum Za biljnu vrstu Hypericum perforatum prijavljeno je 29 ICSR sa 36 hepatobilijarnih NR i 15 PT. Broj prijava je bio statistički značajno veći za ženski pol (Ž-23 vs. M-6; p<0,01), a najveći broj pacijenata je bio starosti 40-49 (8; 27,59%) (Slika 27). Najčešće prijavljivane HR bile su: hepatitis (7; 24,14%), abnormalna hepatička funkcija (5; 17,24%), hepatička insuficijencija (4; 13,79%) i hepatocelularno oštećenje (4; 13,79%) (Tabela 21). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (20,69%) Ženski pol (79,31%) Slika 27. Raspodela hepatotoksičnih slučajeva suspektne biljne vrste Hypericum perforatum prema polu i uzrastu (N=27†) † - Uzrast pacijenta nije bio prijavljen u jednom slučaju muškog i jednom slučaju ženskog pola. Tabela 21. Hepatobilijarne reakcije prijavljene za Hypericum perforatum (N=36) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatitis 7 (24,14) Akutna hepatička insuficijencija 1 (3,45) Abnormalna hepatička funkcija 5 (17,24) Autoimuni hepatitis 1 (3,45) Hepatička insuficijencija 4 (13,79) Bilijarne kolike 1 (3,45) Hepatocelularno oštećenje 4 (13,79) Hepatički bol 1 (3,45) Žutica 3 (10,34) Akutni hepatitis 1 (3,45) Hepatička steatoza 2 (6,90) Hepatosplenomegalija 1 (3,45) Hepatotoksičnost 2 (6,90) Hiperbilirubinemija 2 (6,90) Oštećenje jetre 1 (3,45) N – ukupan broj prijavljenih hepatobilijarnih reakcija za biljnu vrstu Hypericum perforatum; n - broj prijava odreñene hepatobilijarne reakcije na Hypericum perforatum. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 89 4.3.3.4 Piper methysticum (kava) Za biljnu vrstu Piper methysticum (kava) prijavljeno je 29 ICSR sa 46 hepatobilijarnih NR i 10 PT. Broj prijava je bio statistički značajno veći za ženski pol (Ž-23 vs. M-6; p<0,01), a najveći broj pacijenata je bio starosti 30-39 (10; 34,48%) (Slika 28). Najčešće prijavljivane HR bile su: hepatitis (11; 37,93%), žutica (10; 34,48%) i hepatocelularno oštećenje (7; 24,14%) (Tabela 22). 0 1 2 3 4 5 6 7 30-39 40-49 50-59 60-69 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (20,69%) Ženski pol (79,31%) Slika 28. Raspodela hepatotoksičnih slučajeva suspektne biljne vrste Piper methysticum prema polu i uzrastu (N=27†) † - Uzrast pacijenta nije bio prijavljen u 2 slučaja ženskog pola. Tabela 22. Hepatobilijarne reakcije prijavljene za Piper methysticum (N=46) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatitis 11 (37,93) Hepatička ciroza 3 (10,34) Žutica 10 (34,48) Hepatička nekroza 2 (6,90) Hepatocelularno oštećenje 7 (24,14) Akutna hepatička insuficijencija 1 (3,45) Hepatička insuficijencija 6 (20,69) Abnormalna hepatička funkcija 1 (3,45) Hiperbilirubinemija 4 (13,79) Holestatski hepatitis 1 (3,45) N – ukupan broj prijavljenih hepatobilijarnih reakcija za biljnu vrstu Piper methysticum; n - broj prijava odreñene hepatobilijarne reakcije na Piper methysticum. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 90 4.3.3.5 Ginkgo biloba Za biljnu vrstu Ginkgo biloba prijavljena su 24 ICSR sa 41 hepatobilijarnom NR i 17 PT. Nije bilo razlika u zastupljenosti polova (Ž-10 vs. M-9), a najveći broj pacijenata je bio starosti 60-69 (6; 25,00%) (Slika 29). Najčešće prijavljivane HR bile su: žutica (9; 37,50%), hepatocelularno oštećenje (6; 25,00%) i hepatitis (5; 20,83%) (Tabela 23). 0 1 2 3 4 5 50-59 60-69 70-79 Starost pacijenata (godine) Broj prijava Muški pol (37,50%) Ženski pol (41,67%) Slika 29. Raspodela hepatotoksičnih slučajeva suspektne biljne vrste Ginkgo biloba prema polu i uzrastu (N=18†) † - Uzrast pacijenta nije bio prijavljen u jednom slučaju muškog pola, dok podaci o polu i uzrastu nedostaju u 5 slučajeva. Tabela 23. Hepatobilijarne reakcije prijavljene za Ginkgo biloba (N=41) Hepatobilijarna reakcija n (%) Hepatobilijarna reakcija n (%) Žutica 9 (37,50) Poremećaj žučne kese 1 (3,17) Hepatocelularno oštećenje 6 (25,00) Hepatička cista 1 (3,17) Hepatitis 5 (20,83) Hepatička nekroza 1 (3,17) Akutna hepatička insuficijencija 3 (12,50) Akutni hepatitis 1 (3,17) Hepatička insuficijencija 3 (12,50) Holestatski hepatitis 1 (3,17) Abnormalna hepatička funkcija 3 (12,50) Toksični hepatitis 1 (3,17) Hiperbilirubinemija 2 (8,33) Holestatska žutica 1 (3,17) Holecistitis 1 (3,17) Holestaza 1 (3,17) Oštećenje jetre 1 (3,17) N – ukupan broj prijavljenih hepatobilijarnih reakcija za biljnu vrstu Ginkgo biloba; n - broj prijava odreñene hepatobilijarne reakcije na Ginkgo biloba. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 91 4.3.4 Upotreba alkohola Upotreba alkohola je evidentirana u 4 (1,08%) slučaja HH prijavljena VigiBaseTM. Samo u jednoj prijavi alkohol je bio označen kao suspektan agens, i to u kombinaciji sa biljnom vrstom Echinacea purpurea kod 62-godišnjeg muškarca kod koga je nastao akutni hepatitis. 4.3.5 Osnovne bolesti pacijenta Pregledom identifikovanih slučajeva HH u VigiBaseTM, ustanovljeno je da je istorija bolesti prijavljena u 37 (10,03%) slučajeva. Evidentirane su 82 različite bolesti i/ili stanja pacijenta, a najzastupljenije su bile: hipertenzija (7), alkoholizam (4), holecistektomija (2), hemangiom (2), menopauza (2) i renalne kolike (2). 4.3.6 Istovremena upotreba više biljnih dijetetskih suplemenata i/ili lekova U 142 (38,48%) ICSR prijavljena je samo jedna biljna vrsta, dok se u preostalih 227 (61,52%) slučajeva ukupan broj prijavljenih biljnih vrsta i lekova kretao od 2 do 48, prosečno 3,17 po pacijentu. Po jednom ICSR-u prijavljeno je prosečno 1,34 suspektnih biljnih vrsta i 0,90 suspektnih lekova. Kod pacijenata muškog pola, prosečan broj prijavljenih biljnih vrsta i lekova (suspektnih i konkomitantnih) po slučaju iznosio je od 1,00 kod pacijenata starih 10-19 godina do 4,92 kod starih ≥ 80 godina. Sa druge strane, u slučajevima ženskog pola, prosečan broj prijavljenih biljnih vrsta i lekova (suspektnih i konkomitantnih) kretao se od 1,33 u grupi 10-19 godina do 3,71 kod pacijentkinja starih ≥ 80 godina (Slika 30). 4.3.7 Zemlja porekla Analizirani slučajevi HH su prijavljeni od strane 22 zemlje, meñu kojima je najveći doprinos dala Nemačka sa 124 (33,60%) ICSR. Prikaz zemalja porekla analiziranih slučajeva HH dat je u Tabeli 24. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 92 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Pr o se ča n br o j p rija v lje n ih bi ljn ih v rs ta i l ek o v a po slu ča ju ≤ 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥ 80 Starost pacijenata (godine) Muški pol Ženski pol Prosečno Slika 30. Prosečan broj prijavljenih biljnih vrsta i lekova u slučaju hepatotoksičnosti prema polu i uzrastu (N=327†) † - Podaci o polu i/ili uzrastu pacijenta nedostajali su u 42 slučaja. Tabela 24. Zemlje porekla prijavljenih slučajeva hepatotoksičnosti biljaka identifikovanih u VigiBaseTM (N=22) Zemlja n (%) Zemlja n (%) Nemačka 124 (33,60) Japan 2 (0,54) Velika Britanija 52 (14,09) Republika Koreja 2 (0,54) Francuska 45 (12,20) Norveška 2 (0,54) Australija 31 (8,40) Poljska 2 (0,54) SAD 31 (8,40) Austrija 1 (0,27) Švajcarska 21 (5,69) Belgija 1 (0,27) Španija 18 (4,88) Brazil 1 (0,27) Švedska 13 (3,52) Finska 1 (0,27) Kanada 10 (2,71) Grčka 1 (0,27) Holandija 6 (1,63) Maroko 1 (0,27) Irska 3 (0,81) Novi Zeland 1 (0,27) N – ukupan broj zemalja iz kojih su prijavljeni slučajevi hepatotoksičnosti biljaka VigiBaseTM; n – broj prijava hepatotoksičnosti biljaka poreklom iz odreñene zemlje. 93 BAZA NACIONALNOG CENTRA ZA FARMAKOVIGILANCU Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 94 4.4 Baza Nacionalnog centra za farmakovigilancu – prijavljivanje hepatotoksičnosti u Srbiji U vreme sprovoñenja istraživanja baza NCF-a je raspolagala sa 1.804 slučajeva NR prijavljenih u periodu od 1995. do 2008. godine. Pretraživanjem je identifikovano 70 (3,9%) individualnih slučajeva hepatobilijarnih poremećaja za koje je uzročno- posledična veza sa primenom leka procenjena bar mogućom. Na Slici 31. prikazan je broj prijava svih NR i posebno HR u Srbiji u periodu od 01.01.1995. do 31.12.2008. godine. 71 67 108 102 34 49 36 64 70 75 102 266 337 423 0 0 3 3 4 3 0 4 1 3 5 18 15 11 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Godina Broj prijava Prijave svih neželjenih reakcija Prijave hepatotoksičnih reakcija Slika 31. Broj svih prijava neželjenih reakcija i prijava hepatotoksičnih reakcija u Srbiji u periodu 1995-2008. godine 4.4.1 Suspektni lekovi/grupe lekova i biljni dijetetski suplementi Na teritoriji Srbije prijavljena su ukupno 82 leka sa sumnjom da su izazvali HR: u 61 slučaju prijavljen je samo jedan suspektan lek, dok je u 6 slučajeva prijavljeno po 2 suspektna leka i u 3 slučaja po 3 suspektna leka. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 95 Najveći broj prijava hepatotoksičnosti zabeležen je za sledeće grupe lekova: antiinfektivni lekovi za sistemsku upotrebu (22; 26,83%), lekovi koji deluju na nervni sistem (19; 24,39%), biljni DS (10; 12,20%), hipolipemici (7; 9,76%) i antikoagulantni lekovi (5; 8,54%). Karakteristike slučajeva (pol i uzrast pacijenta, prijavljena HR, latentni period) evidentiranih za 13 najčešće prijavljivanih suspektnih lekova, koji su imali najmanje 2 prijave HR, prikazani su u Tabeli 25. Dodatno, prijavljen je još 31 suspektan lek u pojedinačnim slučajevima. Hepatotoksičnost antiinfektivnih lekova je češće prijavljivana kod ženskog nego muškog pola (Ž-15 vs. M-7), dok je za lekove koji deluju na nervni sistem zabeležen veći udeo muškog pola (M-13 vs. Ž-6). Zapaženo je da je klozapin sa ukupno 6 slučajeva HR isključivo prijavljivan kod muškaraca. U odnosu na godine pacijenata, u identifikovanim hepatotoksičnim slučajevima najmanje su bili zastupljeni pacijenti mlañi od 14 godina. Antiinfektivni lekovi su prijavljeni podjednako u 3 starosne grupe, dok su u slučajevima suspektnih lekova koji deluju na nervni sistem većinu činili pacijenti starosti 15-40 godina (Tabela 26). Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 96 Tabela 25. Suspektni lekovi sa dve i više prijava hepatotoksičnosti u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu i karakteristike slučajeva. Pol (n) Lek n (%) Godine života (opseg) Ž M NP Hepatotoksična reakcija Latentni period Klozapin 6 (8,57) 17-37 0 6 ↑ hepatičkih enzima (6) hepatitis (1) 13 d-57 m Simvastatin 6 (8,57) 53-67 1 4 1 ↑ hepatičkih enzima (6) hepatotoksičnost (2) hepatička nekroza (1) hiperbilirubinemija (1) 9 d-29 m Karbamazepin 4 (5,71) 22-72 2 2 ↑ hepatičkih enzima (4) hepatitis (1) 16 d-36 m Ceftriakson 4 (5,71) 1-68 2 2 holelitijaza (3) hepatotoksičnost (1) 1-33 d Azitromicin 3 (4,29) 24-65 2 1 hepatotoksičnost (1) ↑ hepatičkih enzima (2) 1-3 d Heparin 3 (4,29) 47-66 0 3 ↑ hepatičkih enzima (2) hepatotoksičnost (1) 1-3 d Ciprofloksacin 2 (2,86) 58, 65 2 0 ↑ hepatičkih enzima (2) 1-9 d Tiklopidin 2 (2,86) 41, 66 1 1 ↑ hepatičkih enzima (1) hepatotoksičnost (2) 18 d-5 m Metotreksat 2 (2,86) 11, 19 1 0 1 ↑ hepatičkih enzima (2) 10 d-59 m Rifampicin 2 (2,86) 55, 71 1 1 ↑ hepatičkih enzima (2) 10-26 d Eritromicin 2 (2,86) 17, 23 2 0 ↑ hepatičkih enzima (2) ikterična sklera (2) hiperbilirubinemija (1) 5-7 d Sevofluran 2 (2,86) 55, 66 0 2 hepatička nekroza (2) ↑ hepatičkih enzima (2) 1 d Ketokonazol 2 (2,86) 23, 58 2 0 ↑ hepatičkih enzima (2) ikterična sklera (1) 1-7 d n – broj prijava hepatotoksičnosti za odreñeni lek; NP – nije prijavljeno; ↑ - povećanje; M – muški pol; Ž – ženski pol; d – dani; m – meseci. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 97 Tabela 26. Tri najčešće prijavljivane grupe lekova u slučajevima hepatotoksičnosti u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu prema polu i uzrastu pacijenta N – broj slučajeva hepatotoksičnosti prijavljenih za datu terapijsku grupu; n – broj slučajeva hepatotoksičnosti prijavljenih za dati lek; DS - dijetetski suplementi; NP – nije prijavljeno; ; M – muški pol; Ž – ženski pol. * - sadrži: Angelicae Dahuricae radix; Notopterygii rhyzoma seu radix; Gastrodiae rhizome; Chuanxiong rhizome; Bambix morii; Corydalis rhizome; Achyranthis radix; Puerarie radix; Bupleuri radix; Ledebouriellae radix; Platycodi radix; ** - sadrži: Serenoa repens; Brassica species. 4.4.2 Pacijenti: pol i uzrast U analiziranim slučajevima HR oba pola su bila podjednako zastupljena (Slika 32). Na Slici 33. prikazana je raspodela stanovništva Srbije, učestalost prijavljivanja svih NR i učestalost prijavljivanja HR prema uzrastu pacijenta. U 5 (7,14%) slučajeva godine pacijenta nisu bile prijavljene. Najveći broj prijava uočen je za pacijente starosti od 41 do 60 godina (28; 40,00%). Većina pacijenata je bila mlaña od 55 godina (42; 60,00% vs. 23; 32,86%, p<0,05) Antiinfektivni lekovi (N=22) Lekovi koji deluju na nervni sistem (N=19) Biljni dijetetski suplementi (N=10) Lekovi /DS (n) ceftriakson (4); azitromicin (3); ciprofloksacin, rifampicin, eritromicin, ketokonazol (2); cefpirom, cefotaksim, etambutol, izoniazid, flukonazol, nitroksolin, aciklovir (1). klozapin (6); karbamazepin (4); sevofluran (2); fluoksetin, moklobemid, tiopental, valproinska kiselina, haloperidol, risperidon, paracetamol (1). kineski multikomponentni biljni DS za primenu kod glavobolje* (8); biljni DS za tretiranje poremećaja prostate** (2). Pol Pol Pol Starost (godine) M Ž Ukupno M Ž Ukupno M Ž Ukupno 1-14 2 0 2 0 0 0 0 0 0 15-40 1 5 6 7 1 8 0 3 3 41-60 4 3 7 2 2 4 2 3 5 ≥ 61 0 6 6 2 2 4 2 0 2 NP 0 1 1 2 1 3 0 0 0 Ukupno 7 15 22 13 6 19 4 6 10 Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 98 Muški pol; 34 Ženski pol; 34 Nepoznato; 2 Slika 32. Raspodela prijava slučajeva hepatotoksičnih reakcija u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu prema polu (N=70) Slika 33. Raspodela prema uzrastu – stanovnici Srbije, prijave svih neželjenih reakcija i prijavljeni slučajevi hepatotoksičnih reakcija na teritoriji Srbije NR – neželjene reakcije; HR – hepatotoksične reakcije. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 1 1 - 14 15 - 40 41 - 60 ≥ 61 Starost pacijenata (godine) Broj prijava (%) Stanovnici Prijave svih NR Prijave HR 5,7 25,7% 40,0% 21,4% Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 99 4.4.3 Hepatotoksične reakcije u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu Prijavljeno je 96 NR iz grupe hepatobilijarnih poremećaja. U većini slučajeva prijavljeno je povećanje nivoa hepatičkih enzima (44; 62,86%) što je u 20 (28,57%) ICSR bila jedina prijavljena HR. Prikaz evidentiranih HR u bazi NCF-a dat je u Tabeli 27. Tabela 27. Hepatotoksične reakcije u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu (N=96) Hepatotoksična reakcija n (%) Hepatotoksična reakcija n (%) Okularni ikterus 3 (4,29%) ↑ hepatičkih enzima 44 (62,86) Žuta prebojenost kože 3 (4,29%) Hepatitis 13 (18,57%) Hepatička nekroza 3 (4,29%) Hepatotoksičnost 10 (14,29%) Holelitijaza 3 (4,29%) Hiperbilirubinemija 7 (10,00%) Holestaza 1 (1,43%) Žutica 4 (5,71%) Hepatička steatoza 1 (1,43%) Oštećenje jetre 3 (4,29%) Hepatomegalija 1 (1,43%) N – ukupan broj hepatotoksičnih reakcija u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu; n – broj prijava odreñene hepatotoksične reakcije u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu; ↑ - povećanje. Kod većine pacijenata zabeležen je oporavak od hepatotoksičnog delovanja leka (64,28%). Meñutim, 4 (5,71%) slučaja su bila fatalna, što predstavlja 10,26% svih smrtnih slučajeva NR u bazi NCF-a. Imajući u vidu analizirani period i populaciju Srbije, procenjeno je da je godišnja stopa prijavljivanja hepatotoksičnosti sa fatalnim ishodom iznosila 0,04 slučaja na milion stanovnika. Prikaz fatalnih hepatotoksičnih slučajeva izazvanih suspektnim lekovima, prijavljene HR, latentni period, pol i uzrast pacijenta dat je u Tabeli 28. Dodatno, prijavljena je hospitalizacija u 13 (18,57%) slučajeva što ukazuje na ozbiljnost ispoljenih HR. Kod skoro polovine hospitalizovanih pacijenata prijavljena je HR na biljni DS, dok su u preostalih 7 slučajeva prijavljene očekivane HR na lekove (Tabela 29). Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 100 Tabela 28. Prijavljeni slučajevi fatalne hepatotoksičnosti u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu (N=4) Suspektni lek n Hepatotoksična reakcija Latentni period Pol (godine) Sevofluran/simvastatin/ heparin 1 hepatička nekroza, ↑ hepatičkih enzima 1 d M (55) Sevofluran/heparin 1 hepatička nekroza, ↑ hepatičkih enzima 1 d M (66) Valproinska kiselina 1 ↑ hepatičkih enzima, žutica, hiperbilirubinemija 2 m M (62) Rituksimab 1 hepatitis (reaktivacija hepatitisa B) 3 m M (68) N – ukupan broj fatalnih slučajeva hepatotoksičnosti u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu; n – broj fatalnih slučajeva hepatotoksičnosti prijavljenih za dati lek; ↑-povećanje; M-muški pol; d – dani; m – meseci. Tabela 29. Prijavljeni slučajevi hepatotoksičnosti u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu koji su zahtevali hospitalizaciju (N=13) Suspektni lek/DS n Hepatotoksična reakcija Latentni period Pol (godine) hepatitis 13 d M (42) hepatitis 2 m Ž (31) hepatička nekroza NP M (51) ↑ hepatičkih enzima 45 d Ž (43) ↑ hepatičkih enzima, hepatomegalija 6 m Ž (31) Kineski multikomponentni biljni DS 6 hepatitis 2 d Ž (50) Karbamazepin 1 hepatitis NP M (NP) Rifampicin 1 ↑ hepatičkih enzima 26 d M (55) Varfarin 1 hepatitis 30 d Ž (58) Haloperidol 1 holestaza nekoliko ned M (43) Nimesulid 1 hepatitis 4 m Ž (61) Tenonitrozol 1 hiperbilirubinemija, ikterična sklera 4 d Ž (41) Eritromicin 1 ↑ hepatičkih enzima, žuta prebojenost kože, ikterična sklera, hiperbilirubinemija 5 d Ž (17) N – ukupan broj slučajeva hepatotoksičnosti u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu koji su zahtevali hospitalizaciju; n – broj prijava slučajeva hepatotoksičnosti koji su zahtevali hospitalizaciju za dati lek ili dijetetski suplement; DS – dijetetski suplement; ↑-povećanje; M – muški pol; Ž – ženski pol; NP-nije prijavljeno; d – dani; m – meseci; ned – nedelje. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 101 4.4.4 Upotreba alkohola U 3 slučaja evidentirana je hronična upotreba alkohola u istoriji bolesti pacijenta. Radilo se o pacijentima muškog pola starosti 55 godina (2 slučaja) i 43 godine (1 slučaj). U ovim slučajevima HR prijavljeni suspektni lekovi bili su: rifampicin – povišeni hepatički enzimi, haloperidol – holestaza, povišeni hepatički enzimi, i sevofluran/simvastatin/heparin – hepatička nekroza i povišeni hepatički enzimi. Sva 3 slučaja su bila ozbiljnog karaktera; 1 slučaj je imao smrtni ishod, a u 2 slučaja reakcija je zahtevala hospitalizaciju pacijenta. 4.4.5 Osnovne bolesti pacijenata Osim alkoholizma u 3 slučaja, kod 4 pacijenta evidentirane su osnovne bolesti prikazane u Tabeli 30. Tabela 30. Osnovne bolesti pacijenata u slučajevima hepatotoksičnih reakcija u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu Pol (godine) Oboljenje Suspektni lek Konkomitantni lek Hepatička reakcija Ž (71) Hronična kompenzovana kardiomiopatija Izoniazid, Rifampicin, Ciklofosfamid Prednizon, piridoksin, izosorbidmononitrat, meksiletin, acetilsalicilna kiselina, enalapril, metiklotiazid/amilorid ↑ hepatičkih enzima M (80) Hipertenzija, angina pektoris, dijabetes Biljni DS*, Klopidogrel Gliklazid, acetilsalicilna kiselina, metoprolol, doksazosin, amlodipin, alopurinol, cilazapril, diklofenak žutica, lezija jetre Ž (57) Hipertenzija, varices cruris Nitroksolin Sulfametoksazol/ trimetoprim, diltiazem, tripsin žuta prebojenost kože i sluznica M (68) Hepatitis B Rituksimab Doksorubicin, etopozid, vinkristin, ciklofosfamid fulminantni hepatitis M – muški pol; Ž – ženski pol; DS – dijetetski suplement; ↑ - povećanje. * - sadrži Serenoa repens. Doktorska disertacija Rezultati istraživanja 102 4.4.6 Istovremena upotreba više lekova i/ili biljnih dijetetskih suplemenata U 31 (44,29%) slučaju prijavljen je samo jedan lek, dok je u preostalih 39 (55,71%) slučajeva ukupan broj prijavljenih lekova po pacijentu bio u opsegu od 2 do 14, prosečno 4,56. Pored 82 leka označena kao suspektna, u 70 analiziranih slučajeva prijavljeno je još 127 konkomitantnih lekova, odnosno prosečan broj prijavljenih suspektnih lekova po pojedinačnom slučaju bio je 1,17, a konkomitantnih 1,81. Izveštač je ukazao na mogući doprinos više istovremeno primenjivanih lekova razvoju hepatotoksične reakcije u 9 (12,86%) slučajeva prikazanih u Tabeli 31. Tabela 31. Slučajevi hepatotoksičnih reakcija u bazi Nacionalnog centra za farmakovigilancu sa dva i više suspektnih lekova Pol (godine) Suspektni lekovi Hepatička reakcija M (80) Biljni DS*/klopidogrel žutica, lezija jetre Ž (80) Eritromicin/ketokonazol subikterične sklere, ↑ hepatičkih enzima M (22) Dva preparata intravenskih imunoglobulina ↑ hepatičkih enzima M (66) Sevofluran/heparin nekroza jetre, ↑ hepatičkih enzima Ž (19) Sulfasalazin/metotreksat ↑ hepatičkih enzima Ž (65) Azitromicin/ciprofloksacin ↑ hepatičkih enzima Ž (58) Ketokonazol/ paracetamol/ filgrastim ↑ hepatičkih enzima Ž (71) Izoniazid/rifampicin/ciklofosfamid ↑ hepatičkih enzima M (55) Sevofluran/heparin/simvastatin nekroza jetre, ↑ hepatičkih enzima M – muški pol; Ž – ženski pol; DS – dijetetski suplement; ↑ - povećanje. * - sadrži Serenoa repens. 4.4.7 Izveštač Lekari su prijavili 57 (81,43%) slučajeva HR (48 na lekove i 9 na biljne DS), dok su farmaceuti prijavili 4 (5,71%) hepatička ICSR (3 na lekove i 1 na biljni DS). Preostalih 9 (12,86%) slučajeva HR prijavljeno je NCF-u od strane nosilaca dozvole za lek. 103 5. DISKUSIJA Doktorska disertacija Diskusija 104 5.1 Lekovi/grupe lekova koji su najčešće bili povezani sa razvojem hepatičke insuficijencije u bazi spontanih prijava Svetske zdravstvene organizacije U analiziranom desetogodišnjem periodu VigiBaseTM prijavljeno je više stotina lekova sa sumnjom da su izazvali HF. Za veliki broj prijavljenih lekova sprovedene su različite regulatorne mere zbog ispoljene hepatotoksičnosti, a najrigoroznija mera povlačenja sa tržišta primenjena je za troglitazon, bromfenak, trovafloksacin (Fung i sar., 2001). Najčešće prijavljivani lek je bio paracetamol sa nešto više od jedne desetine svih prijava DIHF (742; 11,65%). Hepatotoksični efekti paracetamola nastaju kao posledica predoziranja, slučajnog ili namernog (suicidalnog), te na njihovu pojavu utiče veći broj faktora koji determinišu ponašanje osobe, uključujući njen pol i godine, ali i sociološke faktore. Paracetamol je vodeći uzrok HF u razvijenim zemljama, kao što su Velika Britanija (57%) (Bernal i sar., 2010), SAD (42%) (Larson i sar., 2005), Švedska (42%) (Wei i sar., 2007). Meñutim, to nije slučaj u svim razvijenim zemljama, npr. u Španiji paracetamol je uzrok svega 2% slučajeva HF (Escorsell i sar., 2007). Takoñe, u objavljenim rezultatima istraživanja sprovedenim u Indiji (Khuroo i Kamili, 2003), Pakistanu (Sarwar i sar., 2006) i Sudanu (Mudawi i Yousif, 2007) paracetamol nije identifikovan kao uzrok HF. Osim hepatotoksičnog potencijala, najčešće prijavljivani lekovi odslikavaju i propisivačku praksu tokom analiziranog perioda (2000-2009. godina). Prema ranijim istraživanjima (Björnsson i Olsson, 2006), do 1990. godine halotan je bio jedan od vodećih suspektnih lekova u prijavljenim slučajevima DILI. Hepatotoksični potencijal ovog inhalacionog anestetika danas nema naročiti značaj, jer je zamenjen novijim anesteticima. Sa druge strane, na listi lekova najčešće prijavljivanih u slučajevima DIHF u prvoj deceniji 21. veka nalaze se lekovi koji su uvedeni u terapiju ili intenzivnije korišćeni tokom ovog perioda, npr. bosentan, interferoni i pegilovani interferoni, talidomid, gemtuzumab, kapecitabin, koksibi, statini, lamotrigin. Na listi 50 najčešće prijavljivanih lekova u slučajevima DIHF uočeno je 11 lekova u čijem SPC-u HF nije navedena kao moguća NR: ciklofosfamid, talidomid, gabapentin, fenitoin, vinkristin, ibuprofen, citarabin, olanzapin, peginterferon alfa-2b, oksikodon i pioglitazon. Za većinu pomenutih lekova, u SPC-u je opisano da mogu imati hepatotoksično dejstvo. SPC za talidomid je tek u februaru 2013. dopunjen Doktorska disertacija Diskusija 105 informacijama o mogućim hepatičkim poremećajima pri njegovoj primeni (SPC for thalidomide – Celgene). Ova regulatorna mera je u skladu sa dobijenim rezultatima istraživanja VigiBaseTM i podacima iz literature o slučajevima hepatotoksičnosti talidomida (Fowler i Imrie, 2001; Hanje i sar., 2006; Dabak i Kuriakose, 2009; Levesque i Bradette, 2009). U odreñenim slučajevima, posebno za starije lekove kao što je vinkristin, može se uočiti da sadržaj SPC-a nije usklañen izmeñu pojedinih zemalja. Tako je u SAD-u hepatotoksičnost vinkristina opisana NR u odobrenim informacijama o leku (Prescribing information for vincristine – Marqibo), dok u Velikoj Britaniji to nije slučaj (SPC for Vincristine Sulphate 1 mg/ml Injection). U literaturi je dobro opisana teška toksičnost citostatika koja uključuje i efekte na nivou jetre, a za vinkristin je karakterstično pojačano hepatotoksično delovanje pri kombinovanoj primeni sa radioterapijom (King i Perry, 2001). Regulatorne institucije bi trebalo da ulože dodatne napore u cilju usklañivanja referentnih informacija o lekovima izmeñu zemalja. Dobijeni rezultati o najčešće prijavljivanim grupama lekova u slučajevima DIHF u globalnoj bazi SZO (analgetici, antineoplastici, antibakterijski lekovi za sistemsku primenu, antidijabetici, antivirotici za sistemsku primenu, antiepileptici, antiinflamatorni i antireumatski lekovi) u skladu su sa literaturnim podacima. Najčešći uzroci idiosinkratske DIHF u SAD-u su antimikrobni lekovi (46%), antiepileptici (8%), antimetaboliti (8%), NSAIL (5%) i statini (4%), ali i DS i nelegalne supstance (10%) (Reuben i sar., 2010). U Švedskoj, u slučajevima lekovima izazvane fulminantne HF najčešće su prijavljivani antibiotici (29%), analgetici (16%), anestetici (16%) i NSAIL (9%) (Björnsson i sar., 2005). Budući da nije bilo moguće proceniti kauzalitet, potreban je poseban oprez pri interpretaciji dobijenih rezultata o suspektnim lekovima, odnosno grupama lekova, koji su najčešće prijavljivani kao uzročnici HF. Npr. iako hepatotoksičnost jeste očekivano neželjeno dejstvo anti-HIV lekova, kao što su nevirapin, stavudin, lamivudin, DILI je samo jedan od mnogih mogućih uzroka HF kod HIV pozitivnih pacijenata. Imajući u vidu da su bolesti jetre u ovoj populaciji veoma česte usled većeg broja faktora, interpretacija visoke stope prijavljivanja anti-HIV lekova u slučajevima HF kod HIV pozitivnih pacijenata je ograničena usled nemogućnosti primene validne metode procene uzročno-posledičnog odnosa (Núñez i Soriano, 2005; Sidiq i Ankoma-Sey, 2006). Doktorska disertacija Diskusija 106 5.2 Biljne vrste sa najvećim brojem spontanih prijava hepatobilijarnih reakcija u bazi Svetske zdravstvene organizacije Najveći broj prijava HH u bazi SZO zabeležen je za biljnu vrstu Cimicifuga racemosa (56; 15,18%). Preparati ove biljke se najviše koriste kod žena za tretiranje simptoma menopauze, što objašnjava veću zastupljenost ženskog pola uzrasta 40-59 godina u analiziranim ICSR. Dodatno, preparati Cimicifuga racemosa se tradicionalno primenjuju i u svrhu olakšanja dismenoreje, simptoma reumatskog bola, kašlja, stomačnih grčeva, nadutosti, napetosti i iritabilnosti. Identifikovani sastojci preparata Cimicifuga racemosa su alkaloidi hinolizidinskog tipa, flavonoidi, fenilpropranoidi, terpenoidi i dr., ali mehanizam delovanja nije razjašnjen (Foster, 1999; Nuntanakorn i sar., 2006; EMA/HMPC/3968/2008, Barnes i sar., 2007). Procenjuje se da je potrošnja preparata Cimicifuga racemosa veća od 9 miliona doza godišnje, a učestalost NR manja od 1/10 miliona doza (Natural Health Products Directorate, 2007). Najveći broj prijava HR sa suspektnom biljnom vrstom Cimicifuga racemosa u bazi SZO evidentiran je u prvoj deceniji 21. veka. Uočeni trend u prijavljivanju je očekivan, imajući u vidu da su u ovom periodu relevantne regulatorne institucije u svetu sprovele procenu evidentiranih slučajeva hepatotoksičnosti preparata Cimicifuga racemosa i objavile svoje izveštaje i preporuke u vezi sa njihovom daljom primenom (Mahady i sar., 2008; EMEA/HMPC/269258/2006; Natural Health Products Directorate, 2007; Australian Therapeutic Goods Administration, 2007). Procenjivana su 42 internacionalna slučaja prijavljena nacionalnim regulatornim autoritetima ili objavljena u literaturi. Najveći broj slučajeva nije bio dovoljno dokumentovan i procena uzročno posledičnog odnosa je izvršena u 16 slučajeva. Primenom RUCAM metode, kauzalitet je u 5 slučajeva isključen, u 8 slučajeva procenjen je kao malo verovatan, u 3 kao moguć, a u 2 kao verovatan. Mogući mehanizmi oštećenja jetre kojima mogu delovati preparati Cimicifuga racemosa nisu rasvetljeni. Stupanje u interakcije sa lekovima može biti delimično razlog ispoljavanja HR. U pojedinim slučajevima, problematičan kvalitet primenjenog preparata Cimicifuga racemosa, kao što je prisustvo delova drugih biljaka, može doprineti njegovoj toksičnosti. Doktorska disertacija Diskusija 107 Na osnovu raspoloživih informacija, evidentirani slučajevi hepatotoksičnosti preparata Cimicifuga racemosa tretirani su kao signal koji je inicirao definisanje novih preporuka za pacijente i zdravstvene radnike. Meta analizom pet randomizovanih, dvostruko slepih, kontrolisanih kliničkih studija nisu utvrñeni dokazi hepatotoksičnosti preparata Cimicifuga racemosa (Naser i sar., 2011). Ipak, potrebno je nastaviti dalje praćenje radi izvoñenja pouzdanijih zaključaka o hepatotoksičnom potencijalu Cimicifuga racemosa. Preparati Chelidonium majus nalaze primenu kod bilijarnih poremećaja i sindroma iritabilnog creva zbog očekivanih holeretskih i spazmolitičkih efekata, mada njihova terapijska efikasnost nije ispitivana u kontrolisanim studijama (Colombo i Bosisio, 1996). Chelidonium majus sadrži najmanje 20 različitih alkaloida, meñu kojima helidonin, heleritrin, helidocistatin, sangvinarin, berberin, koptisin i protopin, kojima se pripisuju antibakterijski, antivirusni, citostatički i antiinflamatorni efekti (EMA/HMPC/369801/2009). U literaturi je opisana pojava holestatskog hepatitisa uz detekciju titra autoantitela kod 9 pacijenata koji su primenjivali preparate Chelidonium majus tokom različitog perioda (Benninger i sar., 1999; Stickel i sar., 2003). Iako ovi slučajevi sugerišu autoimune procese, tačan mehanizam hepatotoksičnih reakcija još uvek nije poznat. U Australiji su uvedena stroga upozorenja u vezi sa primenom preparata Chelidonium majus (Barnes i sar., 2007), dok su pojedine zemlje EU izvršile povlačenje proizvoda sa tržišta, primarno onih čijom primenom se postiže dnevna doza veća od 2,5 mg alkaloida (EMA/HMPC/743927/2010). Hypericum perforatum (kantarion) identifikovan je u 29 slučajeva HR prijavljenih bazi SZO. Preparati Hypericum perforatum koriste se kod simptoma depresije. Identifikovani sastojci su naftodiantronska jedinjenja (hipericin, pseudohipericin), floroglucinolski derivati (hiperforin i analozi), zatim flavonoidi, ksantoni, tanini, etarska ulja u tragovima (Barnes i sar., 2007). Iako je za preparate Hypericum perforatum opisan značajan broj interakcija i NR, u oblasti hepatotoksičnih reakcija publikovani su samo izolovani slučajevi – jedan slučaj asimptomatskog povećanja enzima jetre kod 24-godišnje žene u Španiji (Domínguez Jiménez i sar., 2007) i jedan slučaj akutnog hepatitisa kod 61-godišnje žene obolele od hroničnog hepatitisa C pri istovremenoj primeni preparata kantariona sa peginterferonom alfa (Piccolo i sar., 2009). U nedostatku dokaza direktnog Doktorska disertacija Diskusija 108 hepatotoksičnog delovanja sastojaka preparata Hypericum perforatum, radi razumevanja evidentiranih slučajeva HR u VigiBaseTM, treba uzeti u obzir moguć doprinos poznatog potencijala za interakcije sa lekovima usled induktivnog efekta hiperforina na aktivnost izoenzima CYP 3A4 i P-glikoprotein. U prilog tome govori i činjenica da je u oko 80% evidentiranih ICSR Hypericum perforatum prijavljen u kombinaciji sa još jednim ili više suspektnih agenasa. Piper methysticum (Kava) tradicionalno se koristi za ublažavanje simptoma anksioznosti i depresije. Sedativni efekti potiču od kavapirona (kavain, dihidrokavain, metisticin, dihidrometisticin) koji deluju kao agonisti GABA receptora (Davies i sar., 1992; Jussofie i sar., 1994). Osim kavapirona, identifikovani sastojci su i alkaloidi, halkoni (flavokavaini A, B i C) i flavanoidi. Terapijski potencijal preparata Piper methysticum kod anskioznosti pažljivo je evaluiran u meta analizi koja je uključivala i randomizovane kontrolisane studije (Pittler i Ernst, 2000). Meñutim, objavljeni slučajevi hepatitisa kod osoba koje su uzimale preparate kave pokrenuli su pitanje prihvatljivosti njihove bezbednosti (Strahl i sar., 1998; Escher i Giostra, 2001; Kraft i sar., 2001; Russmann i sar., 2001; Saß i sar., 2001; Brauer i sar., 2001; Humberston i sar., 2003), koje su razmatrale vodeće regulatorne agencije u svetu u prvim godinama 21. veka (Barnes i sar., 2007; Aronson, 2009). U literaturi je signal hepatotoksičnosti preparata kave s početka 21. veka dobro okarakterisan. Serija slučajeva je najpre evidentirana u Švajcarskoj, zatim u Nemačkoj, a do januara 2005. godine širom sveta registrovano je 79 slučajeva HR na preparate kave različitog intenziteta i težine - od poremećaja hepatičkih testova do ireverzibilne HF i smrti (Barnes i sar., 2007). Stickel i sar. (2003 (1)) detaljno su okarakterisali publikovane i sponatno prijavljene slučajeve oštećenja jetra izazvanog preparatima kave evidentirane u nemačkoj bazi farmakovigilance pri BfArM-u. Na patofiziološkom nivou, mogu se pretpostaviti i imunoalergijski i idosinkratski mehanizmi u razvoju hepatotoksičnosti preparata kave (Stickel i sar., 2005). U dva slučaja ustanovljen je fenotip sporih metabolizera za CYP 2D6, što ukazuje na moguć doprinos genetskih faktora (Russmann i sar., 2001). Kao potencijalni hepatotoksini, pored kavapirona, razmatrani su pipermetizin (alkaloid) i flavokavain B, ali još uvek nije pouzdano utvrñen sastojak koji je odgovoran za Doktorska disertacija Diskusija 109 hepatotoksičnost preparata kave (Nerurkar i sar., 2004; Zhou i sar., 2010; Olsen i sar., 2011). Do 2003. godine hepatotoksičnost je povezivana isključivo sa lipofilnim ekstraktima kave, ali su kasnije opisani slučajevi oštećenja jetre i pri primeni tradicionalnog vodenog ekstrakta korena kave (Russmann i sar., 2003). Sugerisano je sprovoñenje dodatnih studija koje bi razmotrile značaj potencijalnih onečišćenja preparata kave (ohratoksin A i aflatoksini) za njihovo hepatotoksično delovanje (Teschke i sar., 2011). I pored varijabiljnog kvaliteta u dokumentovanosti i problema pri utvrñivanju uzročno- posledičnog odnosa, evidentirani slučajevi hepatotoksičnosti preparata kave inicirali su sprovoñenje različitih regulatornih mera širom sveta, od uvoñenja novih upozorenja za pacijente i zdravstvene radnike (npr. SAD) do njihovog potpunog povlačenja sa tržišta (npr. zemlje EU, Australija) (Barnes i sar., 2007; Aronson, 2009). Meñutim, kako prometovanje DS nije striktno regulisano, preparati kave su i dalje na različite načine dostupni potrošačima, a pitanje njihovog hepatotoksičnog potencijala još uvek je aktuelno (Olsen i sar., 2011; Teschke i sar., 2011). Rezultati pretraživanja baze SZO koji povezuju Ginkgo biloba sa nastankom HR su neočekivani. Preparati Ginkgo biloba koriste se kod različitih oblika demencije, oboljenja prouzrokovanih okluzijom perifernih vena, vertiga i tinitusa (Barnes i sar., 2007). Farmakološki efekti potiču uglavnom od flavanoidnih heterozida (kvercetin, kemferol, amentoflavon) i terpenskih laktona (ginkolidi, bilobalidi) (Singh i sar., 2008). Osim u VigiBaseTM, slučajevi oštećenja jetre usled primene preparata Ginkgo biloba nisu opisani. Bez procene kauzaliteta nije moguće okarakterisati doprinos preparata Ginkgo biloba razvoju oštećenja jetre. Literaturni podaci koji govore u prilog hepatoprotektivnim efektima preparata Ginkgo biloba (Yapar i sar., 2010; Yang i sar., 2011), kao i činjenica da je u većini ICSR (21; 91,30%) ova biljna vrsta prijavljena u kombinaciji sa bar još jednim suspektnim ili konkomitantnim agensom, naglašava značaj pažljive evaluacije svih alternativnih objašnjenja hepatotoksičnosti u evidentiranim slučajevima. Biljnim vrstama za koje su prijavljeni neočekivani slučajevi HR u VigiBaseTM treba posvetiti posebnu pažnju u budućim ispitivanjima. Doktorska disertacija Diskusija 110 5.3 Specifičnosti registrovanih hepatotoksičnih dejstava lekova i biljnih dijetetskih suplemenata u Republici Srbiji Nakon osnivanja NCF-a u okviru ALIMS-a 2005. godine nastupio je evidentan porast stope prijavljivanja NR. Tako je u 2008. godini stopa prijavljivanja iznosila 57 slučajeva NR na milion stanovnika, što u odnosu na 1999. godinu predstavlja porast godišnjeg broja prijava NR od čak 14 puta. U poreñenju sa optimalnih 200 prijava na milion stanovnika, što je preporuka SZO, može se zaključiti da analizirani period karakteriše nedovoljna stopa prijavljivanja NR u Srbiji, ali sa izraženim rastućim trendom. Osim svojstava samih lekova, i drugi faktori mogu uticati na bezbednosni profil farmakoterapije jedne zemlje, kao što su prevalenca pojedinih bolesti, genetske razlike, propisivačka praksa, ekonomski status i kulturološki faktori. DILI na teritoriji Srbije nije bio ranije farmakoepidemiološki okarakterisan. Rezultati ovog istraživanja zasnovanog na spontanim prijavama ukazali su na odreñene kliničke probleme usled hepatotoksičnosti lekova. Meñutim, zbog nemogućnosti potpunog istraživanja alternativnih uzroka hepatotoksičnosti u prijavljenim slučajevima, nije bilo moguće pouzdano dijagnostikovati DILI primenom internacionalno prihvaćenih kriterijuma (Danan i Benichou, 1993; Benichou i sar., 1993). Iako je baza NCF-a mala, interesantno je da su rezultati njenog pretraživanja uporedivi sa podacima zemalja sa razvijenim sistemom farmakovigilance. Hepatobilijarni poremećaji su činili 3,9% svih prijava NR i oko 10% svih fatalnih slučajeva NR evidentiranih u bazi NCF-a, što je uporedivo sa podacima baze Novog Zelanda gde su HR evidentirane u 4,2% svih prijava NR i 7,4% svih fatalnih slučajeva NR (Pillans, 1996), odnosno baze Danske gde su HR zabeležene u 5,9% svih prijava NR i 14,7% svih fatalnih slučajeva NR (Friis i Andreasen, 1992). Prema podacima iz dve italijanske regije, HR su predstavljale 2,9% svih spontanih prijava NR (Conforti i sar., 2000). Pretraživanje baze NCF-a je pokazalo da se različite grupe lekova mogu povezati sa HR. Antiinfektivni lekovi, lekovi koji deluju na nervni sistem i BLiDS su bile tri najzastupljenije grupe u slučajevima hepatotoksičnosti prijavljenim na teritoriji Srbije. Ove grupe terapijskih agenasa su od ranije poznate po svom hepatotoksičnom potencijalu (Sgro i sar., 2002; Larrey, 2000) i prijavljivane su sa različitom učestalošću u raznim delovima sveta (Fontana i sar., 2010). Doktorska disertacija Diskusija 111 U skladu sa velikim brojem mogućih mehanizama DILI i njihovim specifičnostima (Larrey, 2000; Lee, 2003), uočena je varijabilanost u trajanju latentnog perioda izmeñu prvog uzimanja leka i pojave HR. Dobijeni rezultati iz baze NCF-a potvrñuju značaj hepatotoksičnog potencijala BLiDS o kojem je diskutovano u ranije objavljenim radovima (Larrey, 1997; Larrey, 2000; Pugh i sar., 2009). U bazi NCF-a serija slučajeva HR je bila povezana sa primenom kineskog biljnog multikomponentnog proizvoda koji se koristio za tretiranje glavobolje (Dolorexa®). Informacije o svim sastavnim komponentama ovog DS nisu potpuno poznate, ali su na osnovu dostupnih podataka, kao mogući hepatotoksini u prijavljenim slučajevima identifikovani pirolizidinski alkaloidi zastupljeni u vrstama iz familija Leguminosae i Orchidaceae, kao i levo-tetrahidropalmatin poreklom iz rizoma biljke Corydalis (Woolf, 1994; Larrey, 1997). Polazeći od činjenice da ovakav tip proizvoda uobičajeno dospeva na tržište kao DS bez rigoroznog ispitivanja bezbednosti i efikasnosti, evidentirani slučajevi hepatotoksičnosti ukazuju da u budućnosti treba posvetiti više pažnje klasifikaciji uvoznih tradicionalnih proizvoda i proceduri kojom se odobrava njihov promet. Godišnja stopa prijavljivanja hepatotoksičnosti sa fatalnim ishodom u Srbiji je iznosila 0,04 slučaja na milion stanovnoštva, dok je u SAD-u bila 0,43, u Švedskoj 0,34, u Velikoj Britaniji 0,12, u Španiji 0,07 i u Holandiji 0,05 (Björnsson i Olsson, 2006). Meñutim, interpretacija razlike u stopama prijavljivanja fatalne hepatotoksičnosti ograničena je činjenicom da su rezultati dobijeni analizom podataka dve baze (SZO i NCF) i to za različit period. Dodatno, nisu uzete u obzir razlike u upotrebi potencijalno hepatotoksičnih lekova izmeñu različitih zemalja. Zapaža se da su svi fatalni slučajevi hepatotoksičnosti u Srbiji prijavljeni izmeñu 2005. i 2008. godine što korelira sa povećanjem ukupne stope prijavljivanje NR. U dva fatalna slučaja opisana je dobro poznata hepatotoksičnost valproinske kiseline i potencijal rituksimaba da usled imunosupresivnog efekta dovede do reaktivacije hepatitisa B, što je na odgovarajući način prikazano u SPC-ima ova dva leka (SPC for valproic acid/valproate (Epilim Chrono); SPC for rituximab (MabThera)). U druga dva slučaja sa smrtnim ishodom, prijavljen je sevofluran i razvoj neočekivano teške hepatičke nekroze koja je dovela do brze smrti pacijenta (SPC for sevoflurane (Sevoflurane)). Doktorska disertacija Diskusija 112 Ipak, zbog ograničenih informacija, veoma je teško proceniti doprinos sevoflurana nastanku fatalnih hepatičkih oštećenja. U oba slučaja prijavljen je još i heparin kao suspektan lek, verovatno zbog njegovog poznatog potencijala da izazove reverzibilno povećanje transaminaza, a ne osnovane sumnje da je doprineo oštećenju jetre. U jednom slučaju je prijavljen još i simvastatin kao suspektan lek, ali bez poznavanja fenotipskih pojedinosti, teško je proceniti kauzalni odnos izmeñu ovog leka i nastanka fatalne hepatotoksičnosti. U literaturi, smrtni ishodi usled hepatotoksičnog delovanja sevoflurana prijavljeni su u izolovanim slučajevima (Turillazzi i sar., 2007; Lehmann i sar., 2007; Zizek i sar., 2010). U bazi SZO prijavljeno je 15 slučajeva HR sa fatalnim ishodom sa sevofluranom kao suspektnim lekom tokom perioda 1992-2009. godine. Potencijal sevoflurana da izazove fatalnu hepatotoksičnost zahteva dodatna istraživanja i kliničku procenu zabeleženih slučajeva. Za razliku od drugih zemalja (Björnsson i Olsson, 2006), paracetamol u Srbiji nije često prijavljivan u slučajevima HR. Moguće je da ova razlika jednim delom potiče od različite dostupnosti preparata paracetamola, imajući u vidu da se u Srbiji, za razliku od nekih razvijenih zemalja, preparati paracetamola ne nalaze u slobodnoj prodaji po samoposlugama, drogerijama i slično, već se isključivo izdaju u apoteci od strane farmaceuta što umanjuje rizik od njihove nepravilne primene i predoziranja. Meñu neočekivanim HR identifikovana je hiperbilirubinemija prijavljena za nebivolol. Radi se o jednoj izolovanoj prijavi iz 2004. godine u kojoj je opisan nastanak hiperbilirubinemije kod 60-godišnjeg muškarca nakon upotrebe nebivolola u oralnoj dozi od 2,5 mg tokom 16 dana. Konačan ishod je bio nepoznat. Pretraživanjem baze SZO identifikovano je 19 slučajeva poremećaja jetre i bilijarnog sistema prijavljenih u periodu 2001-2009. godine od strane 6 zemalja (SAD - 6, Velika Britanija - 3, Nemačka - 5, Francuska - 2, Švajcarska - 2, i Irska - 1). Većina reakcija se odnosila na povećanje hepatičkih enzima. Meñutim, pregledom PubMed baze uočeno je da za sada nijedan slučaj hepatobilijarnih poremećaja izazvanih nebivololom nije objavljen. I pored podataka koji sugerišu da nebivolol može delovati hepatotoksično, bez pouzdane kliničke procene nije moguće generisati validan signal. Doktorska disertacija Diskusija 113 5.4 Faktori rizika 5.4.1 Uticaj pola i uzrasta pacijenata Prema podacima iz literature još uvek nema pouzdanih dokaza da je ženski pol faktor rizika za razvoj DILI (Bell i Chalasani, 2009). Postoji opšte uverenje da su žene osetljivije na razvoj DILI koje je podržano rezultatima odreñenih studija (Ostapowicz i sar., 2002; Hartleb i sar., 2002; Sgro i sar., 2002; De Valle i sar., 2006). Ipak, pojedini publikovani radovi nisu podržali ovakav stav (Andrade i sar., 2005; Ibáñez i sar., 2002; Galan i sar., 2005). Pojedine studije su sugerisale korelaciju ženskog pola sa težim ishodima DILI (Andrade i sar., 2005; Lucena i sar., 2009; Russo i sar., 2004). Ženski pol se na odreñeni način može smatrati faktorom rizika za razvoj DILI per se zbog intrinzičke mitohondrijalne toksičnosti ženskih polnih hormona (Grimbert i sar., 1995). Potencijal ženskih polnih hormona da kao endogena jedinjenja utiču na mitohondrijalnu funkciju previše je blag da bi uslovio oštećenje jetre, ali u prisustvu dodatnih faktora, npr. lekova, trudnoća, infekcije ili genetskih faktora, moguć je nastanak klinički značajnog kumulativnog oštećenja mitohondrija (Fromenty i Pessayre, 1995). Björnsson i Olsson (2006) u istraživanju fatalnih HR prijavljenih VigiBaseTM nisu uočili postojanje razlika izmeñu polova, za razliku od istraživanja prikazanog u ovoj disertaciji prema kojem je ženski pol dominirao u prijavljivanju DIHF. U ovim studijama pretraživanje slučajeva DILI u bazi izvršeno je prema drugačijim kriterijumima i za različit vremenski period, što može biti razlog dobijenih razlika u rezultatima. Veća stopa prijavljivanja ženskog pola u slučajevima DIHF uočena je takoñe u dvema prospektivnim studijama u SAD (Ostapowicz i sar., 2002; Reuben i sar., 2010), prospektivnom ispitivanju španskog registra (Andrade i sar., 2005), i retrospektivnoj studiji bolničkog registra u Švedskoj (Wei i sar., 2007). Takvi rezultati mogu ukazivati ili na predisponiranost ženskog pola na razvoj DIHF ili na veću učestalost DIHF kod žena usled drugih specifičnih polnih karakteristika, kao što je veća upotreba lekova od strane žena (US Department of Health and Human Services, 2011). Sa druge strane, dve retrospektivne studije u kojima je istraživana švedska baza farmakovigilance nisu pokazale dominaciju ženskog pola u prijavljivanju DIHF (Björnsson i sar., 2005; Björnsson i Olsson, 2005 (1)). Doktorska disertacija Diskusija 114 Starije životno doba se generalno smatra faktorom rizika za DILI (Abboud i Kaplowitz, 2007), što se može objasniti izmenjenom farmakokinetikom, prisustvom komorbiditeta i polifarmacijom kod starijih. DIHF je sa najvećom učestalošću prijavljivana u starosnim grupama 40-49, 50-59 i 60-69 godina, a najveći broj ICSR zabeležen je kod mlañih od 55 godina (56,14%). Za razliku od ovih rezultata, meñu slučajevima fatalnih HR prijavljenim u Švedskoj u periodu od 1966. do 2002. godine dominirao je uzrast stariji od 60 godina (60%), a najveći broj slučajeva HR zabeležen je u starosnim grupama 60- 69, 70-79, i 80-91 godina (Björnsson i sar., 2005). Sa druge strane, dobijeni rezultati su slični onim iz studija sprovedenim u SAD (Ostapowicz i sar., 2002; Reuben i sar., 2010) i u suprotnosti su sa opšteprihvaćenim shvatanjem starijeg uzrasta kao faktora rizika od nastanka DILI. Činjenica da se životno doba ≥55 godina tretira kao faktor rizika od nastanka DILI prema CIOMS/RUCAM standardnoj metodi procene kauzaliteta HR, sve više se dovodi u ptanje, što na odreñeni način potvrñuju i rezultati ovog istraživanja. Može se zapaziti da je meñu mlañim od 55 godina u prijavljenim slučajevima DIHF dominirao ženski pol, dok su meñu pacijentima ≥55 godina oba pola bila jednako zastupljena. Lucena i sar. (2009) su zapazili da je meñu pacijentima obolelih od DILI ženski pol dominirao kod mlañih od 60 godina, ali za razliku od rezultata prikazanih u ovoj disertaciji, uzrast ≥55 godina je bio najzastupljeniji i muški pol je značajno dominirao kod starijih od 60 godina. U francuskoj populacionoj studiji DILI (Sgro i sar., 2002) žene su dominirale u grupi ≥50 godina, što je takoñe nekonzistentno sa dobijenim rezultatima iz VigiBaseTM. Grupa lekova sa najvećim brojem prijava DIHF su bili analgetici. Za ovu grupu lekova uočen je veći broj prijava za pacijente ženskog pola. Paracetamol je bio prijavljen u najvećem broju slučajeva DIHF, odnosno u nešto više od jedne desetine ICSR (742; 11,65%), sa približno dvostruko većim udelom ženskog nego muškog pola. Paracetamol je odgovoran za nastanak 42% slučajeva HF u SAD-u i Švedskoj, dok drugi lekovi uzrokuju 12% u SAD-u i 15% slučajeva HF u Švedskoj (Larson i sar., 2005; Wei i sar., 2007). U nekim drugim zemljama paracetamol je znatno manje prijavljivan, kao npr. u Španiji (Andrade i sar., 2005). Rezultati istraživanja baze NCF-a takoñe ukazuju na nisku stopu prijavljivanja hepatotoksičnosti paracetamola u Srbiji. Izražena razlika izmeñu polova u prijavljivanju DIHF za analgetike, uključujući i paracetamol, verovatno je uslovljena razlikama u upotrebi analgetika izmeñu muškaraca i žena. Doktorska disertacija Diskusija 115 Naime, epidemiološka ispitivanja pokazuju da žene više koriste analgetike od muškaraca, uglavnom zbog veće učestalosti bolnih stanja i različitih socijalnih faktora (Isacson i Bingefors, 2006; Hargreave i sar., 2010). Kao posledica toga, žene mogu biti generalno izložene većem riziku od NR na analgetike, uključujući i razvoj teških formi DILI. Lekovi koji deluju na nervni sistem su takoñe češće prijavljivani kod žena, sa izuzetkom klozapina. Hummer i sar (1997) su sugerisali da bi muškarci mogli biti osetljiviji na hepatotoksičnost klozapina. U prilog tome govore i rezultati istraživanja baze NCF-a, koji su pokazali da je hepatotoksičnost klozapina u Srbiji isključivo prijavljivana kod muškaraca. Meñutim, na osnovu sveobuhvatnog pregleda podataka iz literature o eventualnim razlikama izmeñu polova u propisivanju druge generacije antipsihotika i ispoljavanju njihovih NR (Seeman, 2004; Aichhorn i sar., 2006), ne može se naći objašnjenje za uočenu dominaciju muškog pola u prijavama hepatotoksičnosti klozapina. Nije bilo razlika izmeñu polova u prijavljivanju drugog atipičnog antipsihotika – olanzapina u slučajevima DIHF. Veća zastupljenost ženskog pola u slučajevima DIHF prijavljenim za antidepresive može se smatrati očekivanom imajući u vidu dvostruko veću prevalencu depresivnih poremećaja kod žena nego muškaraca (Kuehner, 2003). Meñutim, literaturni podaci ukazuju i na razlike u farmakokinetici antidepresiva izmeñu polova usled čega su mogući različiti terapijski odgovori i razvoj NR (Bigos i sar., 2009). Uticaj ovih razlika na potencijal indukovanja ozbiljnih HR je potrebno ispitati u budućim ispitivanjima. Antibakterijski lekovi za sistemsku primenu opisani su u literaturi kao često prijavljivani lekovi u slučajevima hepatičkih poremećaja kod oba pola, pri čemu su uglavnom preovladavale žene (Reuben i sar., 2010; Andrade i sar., 2005; De Valle i sar., 2006; Sgro i sar., 2002; Ibáñez i sar., 2002; Galan i sar., 2005; Björnsson i sar., 2005; Carey i sar., 2008). Ne postoje specifična ispitivanja uticaja pola na hepatotoksične efekte antibiotika. Meñutim, sugerisano je da je ženski pol faktor rizika za hepatotoksičnost beta-laktama i eritromicina (Chalasani i Björnsson, 2010; Leitner i sar., 2010). Ženski pol je takoñe dominirao u prijavama lekova koji su povučeni iz prometa zbog ustanovljene hepatotoksičnosti (troglitazon, bromfenak). Doktorska disertacija Diskusija 116 U prijavama HF za anti-HIV lekove broj slučajeva muškog pola je bio više nego dvostruko veći u odnosu na ženski pol. Postojanje HIV infekcije samo po sebi predstavlja predispoziciju za DILI. Dodatno, uočeno je da je ženski pol faktor rizika za razvoj težih formi hepatotoksičnosti antiretroviralne kombinovane terapije (Wit i sar., 2002). Pri tumačenju velike zastupljenosti muškaraca u prijavljenim slučajevima DIHF za anti-HIV lekove treba uzeti u obzir globalnu i regionalne prevalence HIV-a. Učešće žena u celokupnoj populaciji zaraženih HIV-om iznosi 52%, ali raspodela po polu pokazuje veliku varijabilnost izmeñu različitih delova sveta. Tako su u 2009. godini u populaciji onih koji žive sa HIV-om, žene činile svega oko 26% u Severnoj Americi i 29% u Zapadnoj i Centralnoj Evropi (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2010). Činjenica da je najveći broj analiziranih ICSR prijavljen iz zemalja sa većom prevalencom HIV-a u muškoj nego ženskoj populaciji može biti objašnjenje za uočenu razliku izmeñu polova u prijavama za anti-HIV lekove. Muški pol je takoñe preovladao u prijavama HF za amjodaron. U literaturi je opisana dominacija muškaraca u slučajevima nefulminantnog oštećenja jetre izazvanog amjodaronom (Galan i sar., 2005). Prijavljivanje pojedinih lekova ili grupa lekova je bilo specifično povezano sa odreñenom starosnom grupom pacijenata. Poznato je da je hepatotoksičnost valproinske kiseline karakteristična za mlañi uzrast (Chalasani i Björnsson, 2010), dok su za hepatotoksične efekte ostalih antiepileptika nedovoljno okarakterisane rizične kategorije pacijenata (Björnsson, 2008; Ahmed i Siddiqi, 2006). HF izazvana primenom lamotrigina i karbamazepina najčešće je prijavljivana VigiBaseTM kod pacijenata ženskog pola uzrasta 10-19 godina. Slično ovim rezultatima, u jednom prethodnom ispitivanju (Björnsson i sar., 2007), medijana uzrasta pacijenata kod kojih je došlo do nastanka fatalne hepatotoksičnosti usled primene karbamazepina je bila 10 godina (opseg 8-23). Prijavljivanje paracetamola sa visokom učestalošću kod pacijenata ženskog pola mlañih od 50 godina u skladu je sa prethodnim zapažanjima (Ostapowicz i sar., 2002; Larson i sar., 2005; Carey i sar., 2008). Neravnomerna raspodela prijava DIHF prema polu i/uzrastu pacijenta može se smatrati očekivanom za pojedine lekove polazeći od njihove indikacije i karakteristika ciljne Doktorska disertacija Diskusija 117 populacije pacijenata. Npr. flutamid i ciproteron se primarno koriste kod muškaraca u terapiji kancera prostate (FDA, Eulexin®: Product information; MHRA, Cyproterone Acetate: Summary of product characteristics); gemtuzumab je bio odobren za tretiranje akutne mijeodine leukemije kod pacijenata ≥60 godina. (FDA, Mylotarg®: Product information). S obzirom na veću prevalencu hipertireoidizma kod žena nego kod muškaraca (Nygaard, 2007), uočena dominacija ženskog pola u prijavama HF za propiltiouracil koji je indikovan za tretiranje ovog oboljenja, u skladu je sa očekivanjima. Ženski pol i stariji uzrast predstavljaju faktore rizika za infekcije urinarnog trakta (Foxman, 2010). Shodno tome, nitrofurantoin, koji je indikovan kod urinarnih infekcija, prijavljen je u najvećem broju kod žena starih 50-59 godina. Na ovaj način treba sagledati i uočenu dominaciju starijih pacijenata u prijavama talidomida, imajući u vidu da je ovaj lek indikovan za tretiranje multiplog mijeloma koji se najčešće dijagnostikuje kod osoba ≥65 godina (Palumbo i Anderson, 2011). Istraživanje VigiBaseTM je ukazalo na značajno veću stopu prijavljivanja ženskog pola u ovim slučajevima HH. Poznato je da žene više koriste biljne lekove i dijetetske suplemente nego muškarci (Gardiner i sar., 2007; Knotek i sar., 2012; Kelly i sar., 2005). Njihova glavna primena je kod menstrualnih tegoba, poremećaja raspoloženja, simptoma menopauze, poboljšanja imuniteta i zdravlja kostiju (Kelly i sar., 2005). Stoga ne čudi što su slučajevi HR na preparate Cimicifuga racemosa registrovani upravo kod žena i to onih starosti 50-59 godina kada se ovi preprati koriste za ublažavanje postmenopauzalnih tegoba. U istraživanjima razloga veće upotrebe lekova i DS od strane žena nego muškaraca identifikovani su povećana učestalost morbiditeta, bolnih stanja i hroničnih bolesti kod žena, drugačija percepcija fizičkih simptoma, različit pristup u korišćenju usluga zdravstvenog sistema i veća spremnost žena da zatraže pomoć (Neutel i sar., 2005). Istraživanje baze NCF-a je pokazalo jednaku zastupljenost polova u prijavljenim slučajevima hepatotoksičnih reakcija sagledanih u celini. Meñutim, razmatranjem pojedinačnih grupa lekova, uočeno je da je u prijavama antiinfektivnih lekova dominirao ženski pol (Ž-15 vs. M-7). Sa druge strane, lekovi koji deluju na nervni sistem su češće prijavljivani kod muškaraca (M-13 vs. Ž-6) što je primarno odreñeno prijavama HR na klozapin koje su zabeležene isključivo kod pacijenata muškog pola. Doktorska disertacija Diskusija 118 Analizom stope prijavljivanja NR prema starosnim kategorijama stanovništva Srbije, uočeno je da u odnosu na opšti rastući trend u stopi prijavljivanja neželjenih reakcija sa godinama stanovnika, stopa prijavljivanja slučajeva hepatotoksičnosti neočekivano je manja u populaciji starijoj od 61 godine. S obzirom na veličinu i prirodu analiziranih podataka, ovaj rezultat nije moguće objasniti bez dodatnog istraživanja korelacije stope prijavljivanja HR sa uzrastom populacije u Srbiji. Moguće je da se radi o posledici neprepoznavanja HR kod starijih zbog niza tegoba koje imaju usled postojećih bolesti. 5.4.2 Uticaj osnovnih bolesti pacijenta Postojeća oboljenja pacijenta, kako hepatička, tako i oboljenja drugih organa i sistemske bolesti, mogu značajno uticati na funkciju jetre (Shimizu, 2008). Zato je pri proceni DILI potrebno pažljivo sagledati u kojoj meri druga oboljenja pacijenta mogu doprineti oštećenju jetre. Treba razmotriti dva aspekta uticaja osnovne bolesti – moguće oštećenje jetre usled same bolesti i uticaj postojećeg oboljenja na razvoj hepatotoksičnih reakcija pri primeni lekova i BLiDS. U sponatno prijavljenim slučajevima NR, relevantna medicinska stanja iz istorije bolesti pacijenta, koja mogu biti od značaja za procenu, često nisu uredno dokumentovana. U istraživanju VigiBaseTM ustanovljeno je da su ove informacije navedene u manje od 4% analiziranih slučajeva DIHF, odnosno oko 10% slučajeva HH. Evidentiran je veliki broj različitih bolesti kod pacijenata u prijavljenim slučajevima DILI, a dominirale su kardiovaskularne, endokrine i infektivne bolesti. Poznato je da pacijenti koji boluju od navedenih bolesti imaju rizik od poremećaja hepatičke funkcije. Ipak, kako u sprovedenom istraživanju nije bilo moguće primeniti standardnu metodu procene kauzaliteta, doprinos evidentiranih osnovnih bolesti nastanku DILI nije preciznije odreñen. Insuficijencija levog srca može izazvati ishemijski hepatitis koji se manifestuje brzim, drastičnim i prolaznim povećanjem nivoa aminotransferaza, laktat dehidrogenaze i bilirubina (Gitlin i Serio, 1992), dok insuficijencija desnog srca uzrokuje kongestiju jetre sa posledičnom hepatomegalijom (95-99%), ascitesom (7-49%), splenomegalijom (12-25%) i/ili žuticom (< 20%) (Dunn i sar., 1973). Doktorska disertacija Diskusija 119 Kod pacijenata sa hipertireoidizmom moguća su hepatocelularna ili holestatska oštećenja jetre usled povećanih potreba hepatocita za kiseonikom. Kod oko 64% ovih pacijenata javlja se povećanje AP, dok se kod 35% može uočiti povišeni nivo ALT (Shimizu, 2008). U slučaju hipotireoidizma, poremećaj biohemijskih hepatičkih parametara je manje izražen, ali je umereno povećanje AST zabeleženo kod 84% pacijenata, odnosno umereno povećanje ALT kod 60% pacijenata (Fong i sar., 1992). U pojedinim slučajevima sa teškom formom hipotireoidizma zabeležena je holestatska žutica (Ross i Friedman, 2006). Povišenje biohemijskih markera hepatičke funkcije uočeno je kod 10-20% pacijenata sa dijabetes melitusom (Salmela i sar., 1984; Foster i sar., 1980). Nealkoholna masna jetra se javlja kao potencijalna komplikacija kod 32-78% pacijenata sa dijabetes melitusom tip II, a kod pojedinih dijabetičara je moguć nastanak nealkoholnog steatohepatitisa koji dalje može dovesti do ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma (Marchesini i sar., 1999; Shimizu, 2008). Holestaza je moguća komplikacija ekstrahepatičke bakterijske infekcije i sepse, bilo da je infektivni agens Gram-negativan (E.coli, Klebsiella) ili Gram-pozitivan (S. aureus) (Kanai i sar., 2008). Oštećenje jetre sa različitim manifestacijama se može razviti i u prisustvu infekcija izazvanih specifičnim patogenom (Clostridium perfringens, Salmonella typhi, Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii, Treponema pallidum, Campylobacter, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium, HIV, Candida) (Shimizu, 2008). Dalje, bolesti vezivnog tkiva često često utiču na jetru. Npr. hepatički poremećaji su česta komplikacija kod obolelih od sistemskog eritemskog lupusa (SLE) – povišeni nivo ALT se javlja kod 21% pacijenata, dok kod 4,4% može nastati ozbiljna hronična bolest jetre, uključujući hronični aktivni hepatitis i cirozu jetre (Runyon i sar., 1980; Abraham i sar., 2004). Dakle, na jetru mogu uticati različite sistemske bolesti, iako primarno zahvataju druge organe. U takvim uslovima, hepatotoksični potencijal primenjene farmakoterapije zahteva dodatnu pažnju. Iako se saniranje hepatičkih poremećaja postiže lečenjem osnovne bolesti, u odreñenim slučajevima moguće su komplikacije i nastanak teških Doktorska disertacija Diskusija 120 oštećenja jetre i fulminantne hepatičke insuficijencije, kada su potrebne intenzivne intervencijske mere. 5.4.3 Uticaj upotrebe alkohola Glavna karakteristika rezultata dobijenih istraživanjem slučajeva Et-DILI jeste dominacija muškog pola i najveća učestalost prijavljivanja alkohola u kombinaciji sa paracetamolom. Dominacija muškog pola u prijavama Et-DILI predodreñena je većom prevalencom alkoholizma u muškoj nego u ženskoj populaciji (M-21% vs. Ž-5,1% u populaciji uzrasta 25-64 godina) (Walter i sar., 2003). Sa druge strane, poznato je da su žene osetljivije na efekte etanola i podložnije razvoju težih formi toksičnosti (Ceylan-Isik i sar., 2010), što potvrñuje dobijeni rezultat veće učestalosti fatalnog ishoda Et-DILI kod žena nego kod muškaraca u sprovedenom istraživanju VigiBaseTM. Efekti akutne i hronične upotrebe alkohola na hepatotoksičnost paracetamola su dobro okarakterisani (Schmidt i sar., 2002). Interakcija alkohola i paracetamola na nivou CYP 2E1 enzima je kompleksna. Usled indukcije enzima CYP 2E1 izazvane alkoholom, stimulisana je sinteza NAPQI, toksičnog metabolita paracetamola, što povećava njegov hepatotoksični potencijal. Meñutim, pri akutnom unosu alkohola, njegovim kompetitivnim vezivanjem za CYP 2E1, ovaj oksidativni put paracetamola je inhibiran. Prema tome, efekti etanola na nivou enzima CYP 2E1 mogu značajno potencirati hepatotoksičnost paracetamola samo ukoliko je lek primenjen u trenutku kada je nivo alkohola u krvi opao, a efekti indukcije CYP 2E1 još uvek traju. Drugi važan vid interakcije alkohola sa paracetamolom dešava se na nivou mitohondrija. Naime, sprečavanjem procesa preuzimanja GSH iz citozola, etanol smanjuju rezerve GSH u mitohondrijama, što je osnova mitohondrijalne toksičnosti paracetamola koja rezultira razvojem DILI (DeLeve, 2007). Osim paracetamola, dobijeni rezultati istraživanja VigiBaseTM ukazuju na visoku stopu prijavljivanja diazepama i alprazolama u slučajevima Et-DILI. U literaturi je dobro okarakterisana istovremena primena alkohola i benzodiazepina koju karakteriše nastanak složenih farmakokinetičkih interakcija (Tanaka, 2002). Dominantna klinička manifestacija ove interakcije je depresija respiratorne funkcije, ali mehanizmi i kliničke Doktorska disertacija Diskusija 121 posledice kombinovane primene alkohola i benzodiazepina mogu zavisiti od količine i vremena uzimanja alkohola, kao i od istovremene upotrebe drugih lekova. Uloga alkohola u razvoju idiosinkratskog DILI je nedovoljno jasna. Upotreba alkohola je prema kriterijumima CIOMS/RUCAM kauzalne metode svrstan u grupu faktora rizika, iako su dokazi o povećanju rizika od DILI pri upotrebi alkohola zapravo oskudni, osim za pojedine lekove, npr. metotreksat, izoniazid ili halotan (Chalasani i Björnsson, 2010). Rezultati raspoloživih studija koji potvrñuju povezanost primene alkohola sa rizikom od idiosinkratskog DILI mogu delom odražavati i uticaj faktora ishrane i godina pacijenta (Chalasani i Björnsson, 2010). Potrebna su dodatna istraživanja radi razumevanja uticaja alkohola na razvoj idiosinkratskog DILI. 5.5 Geografske razlike U istraživanju VigiBaseTM uočene su izrazite razlike u stopi prijavljivanja izmeñu zemalja. Osim u prijavljivanju HH, najveći doprinos globalnoj bazi ICSR dale su SAD (u slučajevima DIHF i Et-DILI sa preko 70%). Ove razlike izmeñu zemalja potiču od nejednakog razvoja sistema farmakovigilance, kao i usled geografskih varijabilnosti u upotrebi lekova i prevalenci bolesti. Dodatno, na strukturu prijava u globalnoj bazi mogu uticati demografske i sociološke karakteristike pojedinih zemalja, što treba imatu u vidu pri tumačenju dobijenih rezultata. Literaturni podaci opisuju geografske specifičnosti u prijavljivanju suspektnih hepatotoksičnih agenasa. Tako su u Zapadnim zemljama kao lekovi koji su glavni prouzrokovači DILI označeni antibiotici, antiepileptici i psihotropni lekovi. Moguća su odreñena odstupanja izmeñu SAD i evropskih zemalja usled razlika u odobrenim lekovima i propisivačkoj praksi. Sa druge strane, prijavljivanje DILI u azijskim zemljama češće se povezuje sa primenom BLiDS nego konvencionalnih lekova (Fontana i sar., 2010). U sprovedenim istraživanjima uočene su geografske razlike u učestalosti prijavljivanja hepatotoksičnosti visokih doza paracetamola što može biti uslovljeno različitom dostupnošću ovog leka u pojedinim zemaljama, ali i njihovim sociološkim Doktorska disertacija Diskusija 122 karakteristikama. U literaturi su opisane geografske razlike u prijavljivanju idosinkratske hepatotoksičnosti nimesulida. Kako je hepatotoksičnog ovog predstvnika NSAIL prijavljivana sa različitom učestalošću u pojedinim zemljama EU, sprovedene su različite regulatorne mere, od strogih revizija SPC-a koje su uključivale i ograničenje indikacija, do povlačenja sa tržišta (npr. Finska, Španija, Irska) (www.ema.europa.eu). Najveći broj prijava HH u VigiBaseTM potiče iz Nemačke, što je razlika u odnosu na dominaciju SAD u sveukupnoj stopi prijavljivanja NR. Nemačka važi za zemlju sa najvećom potrošnjom biljnih proizvoda po glavi stanovnika (Ernst, 2004). Jedna studija je pokazala da preko 70% nemačkog stanovništva koristi proizvode na bazi materije iz prirode (natural medicines) (Tuffs, 2002). Osim toga, izmeñu zemalja postoje značajne razlike u procedurama kategorizacije, odobravanja i praćenja biljnih proizvoda (Stickel i sar., 2005). Moguće objašnjenje evidentnih nemačkih rezultata u prijavljivanju HH je činjenica da je u ovoj zemlji za nadležnost u datoj oblasti, koja uključuje i prikupljanje dobrovoljno prijavljenih NR na biljne proizvode, definisana Komisija E u okviru regulatorne nemačke agencije (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – BfArM) (http://www.bfarm.de/DE/Home/home_node.html). 5.6 Nedostaci istraživanja Spontano prijavljivanje NR omogućava detekciju signala i „sugeriše“ nove bezbednosne informacije o leku, što je posebno važno za otkrivanje retkih NR poput hepatotoksičnosti. Meñutim, postoji nekoliko ograničavajućih faktora retrospektivnog opservacionog istraživanja spontano prijavljenih NR. Poznati nedostatak u sistemima farmakovigilance svih zemalja je niska ili nedovoljna stopa prijavljivanja NR (underreporting). Kvalitet prijavljenih ICSR je varijabilan i odreñeni podaci mogu nedostajati (npr. pol i/ili uzrast pacijenta). Zbog nepoznavanja podataka o upotrebi lekova i broju pacijenata tretiranih lekom, nije moguće proceniti apsolutnu učestalost ispoljavanja NR. Zbog nepotpune dokumentovanosti analiziranih ICSR i nemogućnosti njihove dopune dodatnim informacijama, procena NR nije sprovedena na nivou individualnih slučajeva, već su podaci analizirani kumulativno. Iz tih razloga, izostala je standardna procena kauzaliteta što značajno ograničava pouzdano izvoñenje zaključaka na osnovu dobijenih Doktorska disertacija Diskusija 123 rezultata. Bez procene kauzaliteta nije moguće isključiti doprinos konkomitantnih lekova i BLiDS ili postojećih oboljenja razvoju hepatotoksičnosti u analiziranim slučajevima. U nedostatku detaljnijih kliničkih i laboratorijskih podataka, nije bilo moguće analizirati fenotipske karakteristike DILI u prijavljenim slučajevima. Sprovoñenjem kumulativne analize podataka nisu uzeti u obzir različiti mehanizmi nastanka DILI. Polazeći od uverenja da je nastanak HR odreñen interakcijom većeg broja faktora rizika (uzrast, pol, polifarmacija, osnovne bolesti, spoljašnji i genetski faktori) (Abboud i Kaplowitz, 2007), rasvetljavanje pojedinačnih uticaja moguće je samo na osnovu kontrolisanih studija sa velikim brojem ispitanika. Imajući u vidu različit nivo dokaza, potreban je poseban oprez pri poreñenju rezultata dobijenih u istraživanjima spontano prijavljenih slučajeva i velikim studijama sa rigoroznijim metodološkim pristupom. 124 6. ZAKLJUČCI Doktorska disertacija Zaključci 125 U bazi spontanih prijava SZO tokom desetogodišnjeg perioda 01.01.2000-31.12.2009. godine, ispoljavanje teških hepatotoksičnih reakcija najčešće je prijavljivano za sledeće lekove: paracetamol, troglitazon, valproinska kiselina, atorvastatin, rosiglitazon, nevirapin i stavudin, odnosno grupe lekova: analgetici, antineoplastici i antibiotici. Iako je baza spontanih prijava neželjenih reakcija Republike Srbije mala, rezultati njenog pretraživanja uporedivi su sa podacima zemalja sa razvijenim sistemom farmakovigilance. Antiinfektivni lekovi, lekovi koji deluju na nervni sistem i biljni dijetetski suplementi su tri najzastupljenije suspektne grupe u slučajevima hepatotoksičnosti prijavljenim na teritoriji Srbije. Zastupljenost odreñenog pola i uzrasta pacijenata u prijavama hepatotoksičnih reakcija zavisi od suspektnog leka i/ili klase lekova. Odreñene grupe pacijenata mogu biti izložene većem riziku od razvoja DILI. Razlike u zastupljenosti odreñenog pola i/ili starosne kategorije pacijenata u prijavama hepatotoksičnih reakcija mogu biti uslovljene prevalencom bolesti i komorbiditeta, upotrebom lekova i geografskim razlikama. U kombinaciji sa alkoholom, različite grupe lekova mogu delovati hepatotoksično, a najveći broj prijava zabeležen je za lekove koji deluju na nervni sistem. Lekovima izazvano oštećenje jetre pri istovremenoj primeni alkohola je češće prijavljivano kod muškaraca, ali je ženski pol imao veći rizik od fatalnog ishoda hepatotoksične reakcije. Uloga alkohola u razvoju idiosinkratskog DILI je nedovoljno jasna, te identifikovani lekovi u prijavljenim slučajevima i njihove karakteristike predstavljaju značajnu osnovu budućim istraživanjima ovog problema. Meñu biljnim vrstama, najveći broj slučajeva hepatotoksičnosti u bazi SZO prijavljen je za Cimicifuga racemosa, Chelidonium majus, Hypericum perforatum, Piper methysticum i Ginkgo biloba. Lekovi za koje je hepatička insuficijencija kao neočekivana reakcija prijavljena u nekoliko desetina slučajeva zahtevaju dodatno ispitivanje uz odgovarajuću procenu kauzaliteta, a potreban je i kritički osvrt na postojeći tekst SPC-a ovih lekova (ciklofosfamid, talidomid, gabapentin, fenitoin, vinkristin, ibuprofen, citarabin, olanzapin, peginterferon-alfa 2b, oksikodon i pioglitazon). Sučajevi hepatotoksičnih reakcija u kojima su prijavljene suspektne biljne vrste Hypericum perforatum i Ginkgo biloba procenjeni su neočekivanim i zahtevaju dodatno ispitivanje. Doktorska disertacija Zaključci 126 Evidentirani slučajevi hepatotoksičnosti biljaka ukazuju da je potreban rigorozniji pristup kategorizaciji biljnih dijetetskih suplemenata i definisanju regulatornih procedura kojima se odobrava njihov promet, kao i implementacija fitofarmakovigilance. 127 7. LITERATURA Doktorska disertacija Literatura 128 1. Abboud G, Kaplowitz N. Drug-Induced Liver Injury. Drug Safety 2007; 30: 277-94. 2. Abraham S, Begum S, Isenberg D. Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic diseases. Annals of the Rheumatic Diseases 2004; 63: 123-29. 3. Agbabiaka TB, Savović J, Ernst E. Methods for causality assessment of adverse drug reactions: a systematic review. Drug Safety 2008; 31: 21-37. 4. Ahmed SN, Siddiqi ZA. Antiepileptic drugs and liver disease. Seizure 2006; 15:156- 64. 5. Aichhorn W, Whitworth AB, Weiss EM, Marksteiner J. Second-generation antipsychotics: is there evidence for sex differences in pharmacokinetic and adverse effect profiles? Drug Safety 2006; 29: 587-98. 6. Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC, Pelaez G, Pachkoria K, García-Ruiz E, García-Muñoz B, González-Grande R, Pizarro A, Durán JA, Jiménez M, Rodrigo L, Romero-Gomez M, Navarro JM, Planas R, Costa J, Borras A, Soler A, Salmerón J, Martin-Vivaldi R; Spanish Group for the Study of Drug-Induced Liver Disease. Drug- induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology 2005; 129: 512-21. 7. Andrade RJ, Robles M, Fernández-Castañer A, López-Ortega S, López-Vega MC, Lucena MI. Assessment of drug-induced hepatotoxicity in clinical practice: a challenge for gastroenterologists. World Journal of Gastroenterology 2007; 13: 329- 40. 8. Aronson JK. Meyler’s side effects of herbal medicines. Amsterdam: Elsevier B.V; 2009. 9. Australian Therapeutic Goods Administration. New labeling and consumer information for medicines containing black cohosh (Cimicifuga racemosa). 2007. Dostupno na: http://www.tga.gov.au/safety/alerts-medicine-black-cohosh- 070529.htm. [Pristupljeno: april 2013] 10. Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD. Herbal Medicines. 3rd ed. London: Pharmaceutical Press; 2007. Doktorska disertacija Literatura 129 11. Bell LN, Chalasani N. Epidemiology of idiosyncratic drug-induced liver injury. Seminars in Liver Disease 2009; 29: 337-47. 12. Benichou C, Danan G, Flahault A. Causality assessment of adverse reactions to drugs- II: an original model for validation of drug causality assessment methods: case reports with positive rechallenge. Journal of Clinical Epidemiology 1993; 46: 1331–6. 13. Benichou C. Criteria of drug-induced liver disorders: report of an international consensus meeting. Journal of Hepatology 1990; 11: 272-6. 14. Benninger J, Schneider HT, Schuppan D, Kirchner T, Hahn EG. Acute hepatitis induced by greater celandine (Chelidonium majus). Gastroenterology 1999; 117: 1234–37. 15. Bernal W, Auzinger G, Dhawan A, Wendon J. Acute liver failure. Lancet 2010; 376: 190-201. 16. Bessems JG, Vermeulen NP. Paracetamol (acetaminophen)-induced toxicity: molecular and biochemical mechanisms, analogues and protective approaches. Critical Reviews in Toxicology 2001; 31: 55-138. 17. Bigos KL, Pollock BG, Stankevich BA, Bies RR. Sex differences in the pharmacokinetics and pharmacodynamics of antidepressants: an updated review. Gender Medicine 2009; 6: 522-43. 18. Björnsson E, Olsson R. Suspected drug-induced liver fatalities reported to the WHO database. Digestive and Liver Disease 2006; 38: 33–8. 19. Björnsson E, Jerlstad P, Bergqvist A, Olsson R. l. Fulminant drug-induced hepatic failure leading to death or liver transplantation in Sweden. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2005; 40: 1095-101. 20. Björnsson E, Kalaitzakis E, Olsson R. The impact of eosinophilia and hepatic necrosis on prognosis in patients with drug-induced liver injury. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2007; 25: 1411–21. 21. Björnsson E, Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease. Hepatology 2005; 42: 481-9. (1) Doktorska disertacija Literatura 130 22. Björnsson E. Hepatotoxicity associated with antiepileptic drugs. Acta Neurologica Scandinavica 2008; 118: 281-90. 23. Björnsson E. Review article: drug-induced liver injury in clinical practice. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2010; 32: 3-13. 24. Brauer RB, Pfab K, Becker K, Berger H, Stangl M. Fulminantes Leberversagen nach Einnahme des pflanzlichen Heilmittels Kava- Kava (abstract). Zeitschrift Fur Gastroenterologie 2001; 39: 30A. 25. Bryant AE 3rd, Dreifuss FE. Valproic acid hepatic fatalities. III. U.S. experience since 1986. Neurology 1996; 46: 465–9. 26. Carey EJ, Vargas HE, Douglas DD, et al. Inpatient admissions for drug-induced liver injury: results from a single center. Digestive Diseases and Sciences 2008; 53: 1977– 82. 27. Ceylan-Isik AF, McBride SM, Ren J. Sex difference in alcoholism: Who is at a greater risk for development of alcoholic complication? Life Sciences 2010; 87: 133- 8. 28. Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, Murray MD, Hall SD. Patients with elevated liver enzymes are not at higher risk for statin hepatotoxicity. Gastroenterology 2004; 126: 1287–92. 29. Chalasani N, Björnsson E. Risk factors for idiosyncratic drug-induced liver injury. Gastroenterology 2010; 138: 2246-59. 30. Chalasani N, Fontana RJ, Bonkovsky HL, Watkins PB, Davern T, Serrano J, Yang H, Rochon J; Drug Induced Liver Injury Network (DILIN). Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States. Gastroenterology 2008; 135: 1924-34. 31. Chang CY, Schiano TD. Review article: drug hepatotoxicity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2007; 25: 1135–51. 32. Chitturi S, Farrell GC. Herbal hepatotoxicity: an expanding but poorly defined problem. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2000; 15: 1093-9. Doktorska disertacija Literatura 131 33. Chun LJ, Tong MJ, Busuttil RW, Hiatt JR. Acetaminophen hepatotoxicity and acute liver failure. Journal of Clinical Gastroenterology 2009; 43: 342-9. 34. Colombo ML, Bosisio E. Pharmacological activities of chelidonium majus L (Papaveraceae). Pharmacological Research 1996; 33: 127-34. 35. Commission implementing regulation (EU) No 520/2012 on the performance of pharmacovigilance activities provided for in Regulation (EC) No 726/2004 of the European Parliament and of the Council and Directive 2001/83/EC of the European Parliament and of the Council. 36. Conforti A, Leone R, Ghiotto E, Velo G, Moretti U, Venegoni M, Bissoli F. Spontaneous reporting of drug-related hepatic reactions from two Italian regions (Lombardy and Veneto). Digestive and Liver Disease 2000; 32: 716–23. 37. Coppens P, Delmulle L, Gulati O, Richardson D, Ruthsatz M, Sievers H, Sidani S; European Botanical Forum. Use of botanicals in food supplements. Regulatory scope, scientific risk assessment and claim substantiation. 2005. Annals of Nutrition and Metabolism 2006; 50: 538-54. 38. Dabak V, Kuriakose P. Thalidomide-induced severe hepatotoxicity. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 2009; 63: 583-5. 39. Daly AK, Donaldson PT, Bhatnagar P, Shen Y, Pe'er I, Floratos A, Daly MJ, Goldstein DB, John S, Nelson MR, Graham J, Park BK, Dillon JF, Bernal W, Cordell HJ, Pirmohamed M, Aithal GP, Day CP; DILIGEN Study; International SAE Consortium. HLA-B*5701 genotype is a major determinant of drug-induced liver injury due to flucloxacillin. Nature Genetics 2009; 41: 816-9. 40. Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries Journal of Clinical Epidemiology 1993; 46: 1323–30. 41. Davies LP, Drew CA, Duffield P, Johnston GA, Jamieson DD. Kavapyrones and resin: studies on GABAA, GABAB and benzodiazepine binding sites in rodent brain. Pharmacology & Toxicology 1992; 71: 120–6. Doktorska disertacija Literatura 132 42. de Abajo FJ, Montero D, Madurga M, García Rodríguez LA. Acute and clinically relevant drug-induced liver injury: a population based case-control study. British Journal of Clinical Pharmacology 2004; 58: 71-80. 43. De Valle MB, Av Klinteberg V, Alem N, Olsson R, Björnsson E. Drug-induced liver injury in a Swedish University hospital out-patient hepatology clinic. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2006; 24: 1187-95. 44. DeLeve LD. Risk factors for drug-induced liver disease. In: Kaplowitz N, DeLeve LD, ed. Drug-induced liver disease. New York, NY: Informa; 2007. 45. Directive 2001/83/EC on the community code relating to medicinal products for human use. 46. Directive 2010/84/EU amending, as regards pharmacovigilance, Directive 2001/83/EC on the Community code relating to medicinal products for human use. 47. Domínguez Jiménez JL, Pleguezuelo Navarro M, Guiote Malpartida S, Fraga Rivas E, Montero Alvarez JL, Poyato González A. Hepatotoxicity associated with Hypericum (St. John's wort). Gastroenterology & Hepatology 2007; 30: 54-5. 48. Dunn GD, Hayes P, Breen KJ, Schenker S. The liver in congestive heart failure: a review. American Journal of the Medical Sciences 1973; 265: 174-89. 49. Durand F, Bernuau J, Pessayre D, Didier Samuel, Jacques Belaiche, Claude Degott, Henri Bismuth, Jacques Belghiti, Serge Erlinger, Bernard Rueff, Jean Pierre Benhamou. Deleterious influence of pyrazinamide on the outcome of patients with fulminant or subfulminant liver failure during antituberculous treatment including isoniazid. Hepatology 1995; 21: 929–32. 50. Ekstedt M, Franzen LE, Mathiesen UL, Holmqvist M, Bodemar G, Kechagias S. Statins in nonalcoholic fatty liver disease and chronically elevated liver enzymes: a histopathological follow-up study. Journal of Hepatology 2007; 47: 135–41. 51. EMA. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Assessment report on Cimicifuga racemosa (L.) Nutt., rhizoma, 2010. EMA/HMPC/3968/2008 Dostupno na: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Herbal_- _Community_herbal_monograph/2011/01/WC500100981.pdf [Pristupljeno: april 2013] Doktorska disertacija Literatura 133 52. EMA. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Assessment report on Chelidonium majus L., herba. EMA/HMPC/369801/2009 Dostupno na: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Herbal_- _HMPC_assessment_report/2011/01/WC500100938.pdf [Pristupljeno: april 2013] 53. EMA. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Assessment report on Chelidonium majus L., herba. EMA/HMPC/369801/2009 Dostupno na: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Herbal_- _HMPC_assessment_report/2012/01/WC500120711.pdf [Pristupljeno: april 2013] 54. EMA. Good pharmacovigilance practices. Dostupno na: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/doc ument_listing_000345.jsp&mid=WC0b01ac058058f32c#section2 [Pristupljeno: april 2013] 55. EMA. Public statement on Chelidonium majus L., herba. EMA/HMPC/743927/2010. Dostupno na: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Public_statement/2012/01/ WC500120714.pdf [Pristupljeno: april 2013] 56. Ernst E. Challenges for phytopharmacovigilance. Postgraduate Medical Journal 2004; 80: 249-50. 57. Escher M, Giostra E. Hepatitis associated with Kava, a herbal remedy for anxiety. British Medical Journal 2001; 322: 139. 58. Escorsell A, Mas A, de la Mata M, and the Spanish Group for the Study of Acute Liver Failure. Acute liver failure in Spain: analysis of 267 cases. Liver Transplantation 2007; 13: 1389–95. 59. FDA. Eulexin®: product information. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2001/18554s23lbl.pdf [Pristupljeno: april 2013] 60. FDA. Mylotarg®: product information. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2006/021174s020lbl.pdf [Pristupljeno: april 2013] Doktorska disertacija Literatura 134 61. Feil R. Environmental and nutritional effects on the epigenetic regulation of genes. Muation Research: Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis 2006; 600: 46-57. 62. Fong TL, McHutchison JG, Reynolds TB. Hyperthyroidism and hepatic dysfunction. A case series analysis. Journal of Clinical Gastroenterology 1992; 14: 240-4. 63. Fontana RJ, Seeff LB, Andrade RJ, Björnsson E, Day CP, Serrano J, Hoofnagle JH. Standardization of nomenclature and causality assessment in drug-induced liver injury: summary of a clinical research workshop. Hepatology 2010; 52: 730–42. 64. Foo H, Gottlieb T. Lack of cross-hepatotoxicity between voriconazole and posaconazole. Clinical Infectious Diseases 2007; 45: 803–5. 65. Foster KJ, Griffith AH, Dewbury K, Price CP, Wright R. Liver disease in patients with diabetes mellitus. Postgraduate Medical Journal 1980; 56: 767-72. 66. Foster S. Black cohosh: Cimicifuga racemosa: a literature review. HerbalGram 1999; 45: 35-50. 67. Fowler R, Imrie K. Thalidomide-associated hepatitis: a case report. American Journal of Hematology 2001; 66: 300-2. 68. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nature Reviews Urology 2010; 7: 653-60. 69. Friis H, Andreasen PB. Drug-induced hepatic injury: an analysis of 1100 cases reported to the Danish Committee on Adverse Drug Reactions between 1978 and 1987. Journal of Internal Medicine 1992; 232: 133–8. 70. Fromenty B, Pessayre D. Inhibition of mitochondrial beta-oxidation as a mechanism of hepatotoxicity. Pharmacology & Therapeutics 1995; 67: 101-54. 71. Fung M, Thornton A, Mybeck K, Wu J, Hornbuckle K, Muniz E. Evaluation of the characteristics of safety withdrawal of prescription drugs from worldwide pharmaceutical markets–1960 to 1999*. Drug Information Journal 2001; 35: 293– 317. Doktorska disertacija Literatura 135 72. Galan MV, Potts JA, Silverman AL, Gordon SC. The burden of acute nonfulminant drug-induced hepatitis in a United States tertiary referral center. Journal of Clinical Gastroenterology 2005; 39: 64-7. 73. García-Cortés M, Stephens C, Lucena MI, Fernández-Castañer A, Andrade RJ; Spanish Group for the Study of Drug-Induced Liver Disease (Grupo de Estudio para las Hepatopatías Asociadas a Medicamentos GEHAM). Causality assessment methods in drug induced liver injury: strengths and weaknesses. Journal of Hepatology 2011; 55: 683-91. 74. Gardiner P, Graham R, Legedza AT, Ahn AC, Eisenberg DM, Phillips RS. Factors associated with herbal therapy use by adults in the United States. Alternative Therapies in Health and Medicine 2007; 13: 22-9. 75. Gitlin N, Serio KM. Ischemic hepatitis: widening horizons. American Journal of Gastroenterology 1992; 87: 831-6. 76. Gopaul S, Farrell K, Abbott F. Effects of age and polytherapy, risk factors of valproic acid (VPA) hepatotoxicity, on the excretion of thiol conjugates of (E)-2,4-diene VPA in people with epilepsy taking VPA. Epilepsia 2003; 44: 322–8. 77. Gow PJ, Jones RM, Dobson JL, Angus PW. Etiology and outcome of fulminant hepatic failure managed at an Australian liver transplant unit. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004; 19: 154-9. 78. Grimbert S, Fisch C, Deschamps D, Berson A, Fromenty B, Feldmann G, Pessayre D. Effects of female sex hormones on mitochondria: possible role in acute fatty liver of pregnancy. American Journal of Physiology 1995; 268: G107-5. 79. Hadem J, Stiefel P, Bahr MJ, Tillmann HL, Rifai K, Klempnauer J, Wedemeyer H, Manns MP, Schneider AS. Prognostic implications of lactate, bilirubin, and etiology in German patients with acute liver failure. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008; 6: 339-45. 80. Hanje AJ, Shamp JL, Thomas FB, Meis GM. Thalidomide-induced severe hepatotoxicity. Pharmacotherapy 2006; 26: 1018-22. 81. Hargreave M, Andersen TV, Nielsen A, Munk C, Liaw KL, Kjaer SK. Factors associated with a continuous regular analgesic use - a population-based study of more Doktorska disertacija Literatura 136 than 45,000 Danish women and men 18-45 years of age. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010; 19: 65-74. 82. Hartleb M, Biernat L, Kochel A. Drug-induced liver damage - a three-year study of patients from one gastroenterological department. Medical Science Monitor 2002; 8: CR292-6. 83. Herbal Medicinal Products Committee (HMPC). Assessment of case reports connected to herbal medicinal products containing Cimicifuga racemosa rhizome (black cohosh, root), 2007. EMEA/HMPC/269258/2006 Rev. 1 Dostupno na: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Herbal_- _HMPC_assessment_report/2010/02/WC500074167.pdf [Pristupljeno: april 2013] 84. Hirst M, Marra MA. Epigenetics and human disease. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 2009; 4: 136-46. 85. http://eudravigilance.ema.europa.eu/human/index.asp [Pristupljeno: april 2013] 86. http://www.bfarm.de/DE/Home/home_node.html [Pristupljeno: april 2013] 87. http://www.cioms.ch/index.php/cioms-form-i [Pristupljeno: april 2013] 88. http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Surveillance/ AdverseDrugEffects/default.htm [Pristupljeno: april 2013] 89. http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Surveillance/ AdverseDrugEffects/default.htm [Pristupljeno: april 2013] 90. http://www.umc-products.com/DynPage.aspx?id=21616 (Pristupljeno: april 2013) 91. http://www.who- umc.org/DynPage.aspx?id=98082&mn1=7347&mn2=7252&mn3=7322&mn4=7326 [Pristupljeno: april 2013] 92. Hull M, Jones R, Bendall M. Fatal hepatic necrosis associated with trazodone and neuroleptic drugs. British Medical Journal 1994; 309: 378. 93. Humberston CL, Akhtar J, Krenzelok EP. Acute hepatitis induced by Kava Kava, an herbal product derived from piper methysticum (abstract). Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 2003; 41: 109–13. Doktorska disertacija Literatura 137 94. Hummer M, Kurz M, Kurzthaler I, Oberbauer H, Miller C, Fleischhacker WW.. Hepatotoxicity of clozapine. Journal of Clinical Psychopharmacology 1997; 17: 314-7. 95. Ibáñez L, Pérez E, Vidal X, Laporte JR; Grup d'Estudi Multicènteric d'Hepatotoxicitat Aguda de Barcelona (GEMHAB). Prospective surveillance of acute serious liver disease unrelated to infectious, obstructive, or metabolic diseases: epidemiological and clinical features, and exposure to drugs. Journal of Hepatoogy 2002; 37: 592- 600. 96. ICH E2D guideline. Post-Approval Safety Data Management: Definitions and Standards for Expedited Reporting, November 2003. Dostupno na: http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E2 D/Step4/E2D_Guideline.pdf [Pristupljeno: april 2013] 97. Isacson D, Bingefors K. Epidemiology of analgesic use: a gender perspective. European Journal of Anaesthesiology – Supplement 2002; 26 :5-15. 98. Jaeschke H, Bajt ML. Intracellular signaling mechanisms of acetaminophen-induced liver cell death. Toxicological Sciences 2006; 89: 31-41. 99. Jaeschke H, Gores GJ, Cederbaum AI, Hinson JA, Pessayre D, Lemasters JJ. Mechanisms of hepatotoxicity. Toxicological Sciences 2002; 65: 166-76. 100. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Unaids report on the global aids epidemic 2010. http://www.unaids.org/globalreport/documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf [Pristupljeno: april 2013] 101. Jones JK. Determining causation from case reports. In Strom BL ed. Pharmacoepidemiology. Chichester: John Wiley & Sons. 2005; 557-70. 102. Jussofie A, Schmiz A, Hiemke C. Kavapyrone enriched extract from piper methysticum as modulator of the GABA binding site in different regions of rat brain. Psychopharmacology 1994; 116: 469–74. 103. Kanai S, Honda T, Uehara T, Matsumoto T. Liver function tests in patients with bacteremia. Journal of Clinical Laboratory Analysis 2008; 22: 66-9. Doktorska disertacija Literatura 138 104. Kaplowitz N. Drug-induced liver disease. In: Kaplowitz N, DeLeve LD, ed. Drug- induced liver disease. New York, NY: Informa; 2007. 105. Kelly JP, Kaufman DQ, Kelley K, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent trends in use of herbal and other natural products. Archives of Internal Medicine 2005; 165: 281-6. 106. Khorashadi S, Hasson NK, Cheung RC. Incidence of statin hepatotoxicity in patients with hepatitis C. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2006; 4: 902–7. 107. Khuroo MS, Kamili S. Aetiology and prognostic factors in acute liver failure in India. Journal of Viral Hepatitis 2003; 10: 224–31. 108. King PD, Perry MC. Hepatotoxicity of chemotherapy. Oncologist 2001; 6: 162-76. 109. Knotek K, Verner V, Chaloupkova P, Kokoska L. Prevalence and use of herbal products in the Czech Republic: over-the-counter survey among adult pharmacies clients. Complementary Therapies in Medicine 2012; 20: 199-206. 110. Kraft M, Spahn TW, Menzel J, Senninger N, Dietl KH, Herbst H, Domschke W, Lerch MM. Fulminant liver failure after administration of the herbal antidepressant Kava-Kava (article in German). German Medical Weekly 2001;126: 970–2. 111. Kuehner C. Gender differences in unipolar depression: an update of epidemiological findings and possible explanations. Acta Psychiatrica Scandinavica 2003; 108: 163- 74. 112. Lammert C, Einarsson S, Saha C, Niklasson A, Bjornsson E, Chalasani N. Relationship between daily dose of oral medications and idiosyncratic drug-induced liver injury: search for signals. Hepatology 2008; 47: 2003-9. 113. Larrey D. Drug-induced liver diseases. Journal of Hepatology 2000; 32 (Suppl 1): 77–88. 114. Larrey D. Hepatotoxicity of herbal remedies. Journal of Hepatology 1997; 26 (Suppl 1): 47-51. 115. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, Davern TJ, Lalani E, Hynan LS, Reisch JS, Schiødt FV, Ostapowicz G, Shakil AO, Lee WM; Acute Liver Failure Study Group. Doktorska disertacija Literatura 139 Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology 2005; 42: 1364-72. 116. Larson AM. Acetaminophen hepatotoxicity. Clinics in Liver Disease 2007; 11: 525– 48. 117. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. New England Journal of Medicine 2003; 349: 474–85. 118. Lehmann A, Neher M, Kiessling AH, Isgro F, Koloska A, Boldt J. Case report: fatal hepatic failure after aortic valve replacement and sevoflurane exposure. Canadian Journal of Anesthesia 2007; 54: 917–21. 119. Leist M, Single B, Castoldi AF, Kühnle S, Nicotera P. Intracellular adenosine triphosphate (ATP) concentration: a switch in the decision between apoptosis and necrosis. Journal of Experimental Medicine 1997; 185: 1481-6. 120. Leitner JM, Graninger W, Thalhammer F. Hepatotoxicity of antibacterials: Pathomechanisms and clinical. Infection 2010; 38: 3-11. 121. Levesque E, Bradette M. Hepatotoxicity as a rare but serious side effect of thalidomide. Annals of Hematology 2009; 88: 183-4. 122. Lewis JH, Mortensen ME, Zweig S, Fusco MJ, Medoff JR, Belder R; Pravastatin in Chronic Liver Disease Study Investigators. Efficacy and safety of high-dose pravastatin in hypercholesterolemic patients with well-compensated chronic liver disease: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Hepatology 2007; 46: 1453–63. 123. Liu ZX, Kaplowitz N. Role of innate immunity in acetaminophen- induced hepatotoxicity. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology 2006; 2: 493– 503. 124. Lucena MI, Andrade RJ, Kaplowitz N, García-Cortes M, Fernández MC, Romero- Gomez M, Bruguera M, Hallal H, Robles-Diaz M, Rodriguez-González JF, Navarro JM, Salmeron J, Martinez-Odriozola P, Pérez-Alvarez R, Borraz Y, Hidalgo R; Spanish Group for the Study of Drug-Induced Liver Disease. Phenotypic characterization of idiosyncratic drug-induced liver injury: the influence of age and gender. Hepatology 2009; 49: 2001-9. Doktorska disertacija Literatura 140 125. Lucena MI, Andrade RJ, Vicioso L, González FJ, Pachkoria K, García-Muñoz B. Prolonged cholestasis after raloxifene and fenofibrate interaction: a case report. World Journal of Gastroenterology 2006; 12: 5244–46. 126. Lucena MI, García-Cortés M, Cueto R, Lopez-Duran J, Andrade RJ. Assessment of drug-induced liver injury in clinical practice. Fundamental & Clinical Pharmacology 2008; 22: 141-58. 127. Lucena MI, Molokhia M, Shen Y, Urban TJ, Aithal GP, Andrade RJ, Day CP, Ruiz- Cabello F, Donaldson PT, Stephens C, Pirmohamed M, Romero-Gomez M, Navarro JM, Fontana RJ, Miller M, Groome M, Bondon-Guitton E, Conforti A, Stricker BH, Carvajal A, Ibanez L, Yue QY, Eichelbaum M, Floratos A, Pe'er I, Daly MJ, Goldstein DB, Dillon JF, Nelson MR, Watkins PB, Daly AK; Spanish DILI Registry; EUDRAGENE; DILIN; DILIGEN; International SAEC. Susceptibility to amoxicillin- clavulanate-induced liver injury is influenced by multiple HLA class I and II alleles. Gastroenterology 2011; 141: 338-47. 128. Maddrey WC. Clinicopathological patterns of drug-induced liver disease. In: Kaplowitz N, DeLeve LD, ed. Drug-induced liver disease. New York, NY: Informa; 2007. 129. Maddur H, Chalasani N. Idiosyncratic drug-induced liver injury: a clinical update. Current Gastroenterology Reports 2011; 13: 65-71. 130. Mahady GB, Low Dog T, Barrett ML, Chavez ML, Gardiner P, Ko R, Marles RJ, Pellicore LS, Giancaspro GI, Sarma DN. United States Pharmacopeia review of the black cohosh case reports of hepatotoxicity. Menopause 2008; 15: 628-38. 131. Makin AJ, Williams R. Acetaminophen-induced hepatotoxicity: predisposing factors and treatments. Advances in Internal Medicine 1997; 42: 453–83. 132. Malhi H, Gores GJ. Cellular and molecular mechanisms of liver injury. Gastroenterology 2008; 134: 1641-54. 133. Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, Bianchi G, Bugianesi E, McCullough AJ, Forlani G, Melchionda N. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. American Journal of Medicine 1999; 107: 450-55 Doktorska disertacija Literatura 141 134. McGill MR, Sharpe MR, Williams CD, Taha M, Curry SC, Jaeschke H. The mechanism underlying acetaminophen-induced hepatotoxicity in humans and mice involves mitochondrial damage and nuclear DNA fragmentation. Journal of Clinical Investigation 2012; 122: 1574-83. 135. Meier Y, Cavallaro M, Roos M, Pauli-Magnus C, Folkers G, Meier PJ, Fattinger K. Incidence of drug-induced liver injury in medical inpatients. European Journal of Clinical Pharmacology 2005; 61: 135–43. 136. Meyboom R, Hekster Y, Egberts A, Gribnau F, Edwards R. Causal or casual? The role of causality assessment in pharmacovigilance. Drug Safety 1997; 17: 374-89. 137. MHRA. Cyproterone Acetate: summary of product characteristics. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/l- unit1/documents/websiteresources/con2023735.pdf [Pristupljeno: april 2013] 138. Miljković M, Petronijević M. Kauzalna povezanost neželjenog dogañaja sa lekom (Causal relationship between adverse event and drug). Pharmaca Serbica 2009; 1: 27-36. 139. Miljković M. Procena kauzalne povezanosti oštećenja jetre sa suspektnim lekom [dokstorska disertacija]. Univerzitet odbrane u Beogradu; 2011. 140. Molleston JP, Fontana RJ, Lopez MJ, Kleiner DE, Gu J, Chalasani N; Drug-Induced Liver Injury Network. Characteristics of idiosyncratic drug-induced liver injury in children: results from the DILIN prospective study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2011; 53: 182-9. 141. Mudawi HMY, Yousif BA. Fulminant hepatic failure in an African setting: etiology, clinical course, and predictors of mortality. Digestive Diseases and Sciences 2007; 52: 3266–69. 142. Naser B, Schnitker J, Minkin MJ, de Arriba SG, Nolte KU, Osmers R. Suspected black cohosh hepatotoxicity: no evidence by meta-analysis of randomized controlled clinical trials for isopropanolic black cohosh extract. Menopause 2011;18: 366-75. 143. Natural Health Products Directorate. Black cohosh. 2007. Dostupno na: http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodnatur/applications/licen- prod/monograph/cohosh-grappes_fact-fiche-eng.php [Pristupljeno: april 2013] Doktorska disertacija Literatura 142 144. Navarro V. Hepatic adverse event nomenclature document [online], 2005. Dostupno na: http://www.fda.gov/Drugs/ScienceResearch/ResearchAreas/ucm080336.htm [Pristupljeno: april 2013] 145. Navarro VJ, Senior JR. Drug-related hepatotoxicity. New England Journal of Medicine 2006; 354: 731–9. 146. Nelson SD, Bruschi SA. Mechanisms of acetaminophen-induced liver disease. In: Kaplowitz N, DeLeve LD, ed. Drug-induced liver disease. New York, NY: Informa; 2007. 147. Nerurkar PV, Dragull K, Tang CS. In vitro toxicity of kava alkaloid, pipermethystine, in HepG2 cells compared to kavalactones. Toxicological Sciences 2004; 79: 106-11. 148. Neutel CI, Walop W. Drug Utilization by Men and Women: Why the Differences? Drug Information Journal 2005; 39: 299–310. 149. Núñez M, Soriano V. Hepatotoxicity of antiretrovirals: incidence, mechanisms and management. Drug Safety 2005; 28: 53-66. 150. Nuntanakorn P, Jiang B, Einbond LS, Yang H, Kronenberg F, Weinstein IB, Kennelly EJ. Polyphenolic constituents of Actaea racemosa. Journal of Natural Products 2006; 69: 314-8. 151. Nygaard B. Hyperthyroidism. American Family Physician 2007; 76: 1014-16. 152. Olsen LR, Grillo MP, Skonberg C. Constituents in kava extracts potentially involved in hepatotoxicity: a review. Chemical Research in Toxicology 2011; 24: 992-1002. 153. Onji M, Fujioka S, Takeuchi Y, Takaki T, Osawa T, Yamamoto K, Itoshima T. Clinical characteristics of drug-induced liver injury in the elderly. Hepatology Research 2009; 39: 546–52. 154. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV, Larson A, Davern TJ, Han SH, McCashland TM, Shakil AO, Hay JE, Hynan L, Crippin JS, Blei AT, Samuel G, Reisch J, Lee WM; U.S. Acute Liver Failure Study Group. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Annals of Internal Medicine 2002; 137: 947-54. Doktorska disertacija Literatura 143 155. Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. New England Journal of Medicine 2011; 364: 1046-60. 156. Pauli-Magnus C, Stieger B, Meier Y, Kullak-Ublick GA, Meier PJ. Enterohepatic transport of bile salts and genetics of cholestasis. Journal of Hepatology 2005; 43: 342-57. 157. Pessayre D, Mansouri A, Haouzi D, Fromenty B. Hepatotoxicity due to mitochondrial dysfunction. Cell Biology and Toxicology 1999; 15: 367-73. 158. Piccolo P, Gentile S, Alegiani F, Angelico M. Severe drug induced acute hepatitis associated with use of St John's wort (Hypericum perforatum) during treatment with pegylated interferon α. BMJ Case Rep 2009; doi: 10.1136/bcr.08.2008.0761 159. Pillans PI. Drug associated hepatic reactions in New Zealand: 21 years experience. New Zealand Medical Journal 1996; 109: 315–9. 160. Pittler MH, Ernst E. Efficacy of kava extract for treating anxiety: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 2000; 20: 84–9. 161. Pravilnik o načinu prijavljivanja, prikupljanja i praćenja neželjenih reakcija na lekove. Sl.glasnik RS br. 64/2011. 162. Pravilnik o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda. Sl. glasnik RS br. 45/10. 163. Prescribing information for vincristine (Marqibo) Dostupno na: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/202497s000lbl.pdf [Pristupljeno: april 2013] 164. Pugh AJ, Barve AJ, Falkner K Patel M, McClain CJ. Drug-induced hepatotoxicity or drug-induced liver injury. Clinics in Liver Disease 2009; 13: 277–94. 165. Regulation (EC) No 726/2004 laying down Community procedures for the authorisation and supervision of medicinal products for human and veterinary use and establishing a European Medicines Agency. 166. Regulation (EU) No 1235/2010 amending, as regards pharmacovigilance of medicinal products for human use, Regulation (EC) No 726/2004 laying down Community procedures for the authorisation and supervision of medicinal products for human and Doktorska disertacija Literatura 144 veterinary use and establishing a European Medicines Agency, and Regulation (EC) No 1394/2007 on advanced therapy medicinal products. 167. Reuben A, Koch DG, Lee WM; Acute Liver Failure Study Group. Drug-induced acute liver failure: results of a U.S. multicenter, prospective study. Hepatology 2010; 52: 2065-76. 168. Ricaurte B, Guirguis A, Taylor HC, Zabriskie D. Simvastatin-amiodarone interaction resulting in rhabdomyolysis, azotemia, and possible hepatotoxicity. Annals of Pharmacotherapy 2006; 40: 753–7. 169. Ross A, Friedman LS. The liver in systemic disease. In: Bacon BR, O’Grady JG, Di Bisceglie AM, Lake JR, editors. Comprehensive Clinical Hepatology. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier Ltd, 2006: 537-47. 170. Runyon BA, LaBrecque DR, Anuras S. The spectrum of liver disease in systemic lupus erythematosus. Report of 33 histologically-proved cases and review of the literature. American Journal of Medicine 1980; 69: 187-94 171. Russmann S, Barguil Y, Cabalion P, Kritsanida M, Duhet D, Lauterburg BH. Hepatic injury due to traditional aqueous extracts of kava root in New Caledonia. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2003; 15: 1033-6. 172. Russmann S, Kullak-Ublick GA, Grattagliano I. Current concepts of mechanisms in drug-induced hepatotoxicity. Current Medicinal Chemistry 2009; 16: 3041-53. 173. Russmann S, Lauterburg BH, Helbling A. Kava hepatotoxicity. Annals of Internal Medicine 2001; 135: 68–9. 174. Russo MW, Galanko JA, Shrestha R, Fried MW, Watkins P. Liver transplantation for acute liver failure from drug induced liver injury in the United States. Liver Transplantation 2004; 10: 1018-23. 175. Salmela PI, Sotaniemi EA, Niemi M, Maentausta O. Liver function tests in diabetic patients. Diabetes Care 1984; 7: 248-54. 176. Sarwar S, Khan AA, Alam A, Butt AK, Ahmad I, Niazi AK, Dilshad A. Predictors of fatal outcome in fulminant hepatic failure. Journal of the College of Physicians and Surgeons 2006; 16: 112–16. Doktorska disertacija Literatura 145 177. Saß M, Schnabel S, Kro¨ger J, Liebe S, Schareck WD. Akutes Leberversagen durch Kava-Kava - eine seltene Indikation zur Lebertransplantation (abstract). Zeitschrift Fur Gastroenterologie 2001; 39: 29A. 178. Schmidt LE, Dalhoff K, Poulsen HE. Acute versus chronic alcohol consumption in acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2002; 35: 876-82. 179. Seeff LB. Herbal hepatotoxicity. Clinical Liver Disease 2007; 11: 577–96. 180. Seeman MV. Gender differences in the prescribing of antipsychotic drugs. American Journal of Psychiatry 2004; 161: 1324-33. 181. Sgro C, Clinard F, Ouazir K, Chanay H, Allard C, Guilleminet C, Lenoir C, Lemoine A, Hillon P. Incidence of drug-induced hepatic injuries: a French population-based study. Hepatology 2002; 36: 451-5. 182. Shaw D, Graeme L, Pierre D, Elizabeth W, Kelvin C. Pharmacovigilance of herbal medicine. Journal of Ethnopharmacology 2012; 140: 513-8. 183. Shimizu Y. Liver in systemic disease. World Journal of Gastroenterology 2008; 14: 4111-9. 184. Sidiq H, Ankoma-Sey V. HIV-related liver disease: infections versus drugs. Gastroenterology Clinics of North America 2006; 35: 487-505. 185. Singh B, Kaur P, Gopichand, Singh RD, Ahuja PS. Biology and chemistry of Ginkgo biloba. Fitoterapia 2008; 79: 401-18. 186. SPC for paracetamol (Panadol / Paracetamol Capsules). Dostupno na: http://emc.medicines.org.uk [Pristupljeno: april 2013] 187. SPC for rituximab (MabThera). Dostupno na: http://emc.medicines.org.uk [Pristupljeno: april 2013] 188. SPC for sevoflurane (Sevoflurane). Dostupno na: http://emc.medicines.org.uk [Pristupljeno: april 2013] 189. SPC for thalidomide (Celgene). Dostupno na: http://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/21005/SPC/Thalidomide+Celgene+50+ mg+Hard+Capsules/ [Pristupljeno: april 2013] Doktorska disertacija Literatura 146 190. SPC for valproic acid/valproate (Epilim Chrono). Dostupno na: http://emc.medicines.org.uk [Pristupljeno: april 2013] 191. SPC for Vincristine Sulphate 1 mg/ml Injection. Dostupno na: http://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/7298/SPC/Vincristine+Sulphate+1+mg+ ml+Injection/ [Pristupljeno: april 2013] 192. Spelberg B, Rieg G, Bayer A, Edwards JE Jr. Lack of cross hepatotoxicity between fluconazole and voriconazole. Clinical Infectious Diseases 2003; 36: 1091–3. 193. Steele MA, Burk RF, DesPrez RM. Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin. A meta-analysis. Chest 1991; 99: 465–71. 194. Stewart JD, Horvath R, Baruffini E, Ferrero I, Bulst S, Watkins PB, Fontana RJ, Day CP, Chinnery PF. Polymerase γ gene POLG determines the risk of sodium valproate- induced liver toxicity. Hepatology 2010; 52: 1791-6. 195. Stickel F, Baumüller HM, Seitz K, Vasilakis D, Seitz G, Seitz HK, Schuppan D. Hepatitis induced by Kava (Piper methysticum rhizoma). Journal of Hepatology 2003; 39: 62-7. (1) 196. Stickel F, Kessebohm K, Weimann R, Seitz HK. Review of liver injury associated with dietary supplements. Liver International 2011; 31: 595-605. 197. Stickel F, Patsenker E, Schuppan D. Herbal hepatotoxicity. Journal of Hepatology 2005; 43: 901-10. 198. Stickel F, Seitz HK, Hahn EG, Schuppan D. Acute Hepatitis Induced by Greater Celandine. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2003; 38: 565–8. 199. Strahl S, Ehret V, Dahm HH, Maier KP. Necrotizing hepatitis after taking herbal medication. German Medical Weekly 1998; 123: 1410–14. 200. Tanaka E. Toxicological interactions between alcohol and benzodiazepines. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 2002; 40: 69-75. 201. Teschke R, Qiu SX, Xuan TD, Lebot V. Kava and Kava Hepatotoxicity: Requirements for Novel Experimental, Ethnobotanical and Clinical Studies Based on a Review of the Evidence. Phytotherapy Research 2011; 25: 1263–74. Doktorska disertacija Literatura 147 202. Tilling L, Townsend S, David J. Methotrexate and hepatic toxicity in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clinical Drug Investigation 2006; 26: 55–62. 203. Trauner M, Meier PJ, Boyer JL. Molecular pathogenesis of cholestasis. New England Journal of Medicine 1998; 339: 1217-27. 204. Tryndyak VP, Muskhelishvili L, Kovalchuk O, Rodriguez-Juarez R, Montgomery B, Churchwell MI, Ross SA, Beland FA, Pogribny IP. Effect of long-term tamoxifen exposure on genotoxic and epigenetic changes in rat liver: implications for tamoxifen- induced hepatocarcinogenesis. Carcinogenesis 2006; 27: 1713-20. 205. Tuffs A. Three out of four Germans have used complementary or natural remedies. British Medical Journal 2002; 325: 990. 206. Turillazzi E, D’Errico S, Neri M, Riezzo I, Fineschi V.A fatal case of fulminant hepatic necrosis following sevoflurane anesthesia. Toxicologic Pathology 2007; 35: 780–5. 207. Uetrecht J. Idiosyncratic drug reactions: current understanding. Annual Review of Pharmacology and Toxicology 2007; 47: 513-39. 208. US Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2010: With Special Feature on Death and Dying. Hyattsville, MD. 2011. Distupno na: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus10.pdf#094 [Pristupljeno: april 2013] 209. VOLUME 9A of The Rules Governing Medicinal Products in the European Union, 2008. 210. Walter H, Gutierrez K, Ramskogler K, Hertling I, Dvorak A, Lesch OM. Gender- specific differences in alcoholism: implications for treatment. Archives of Women's Mental Health 2003; 6: 253-8. 211. Wei G, Bergquist A, Broomé U, Lindgren S, Wallerstedt S, Almer S, Sangfelt P, Danielsson A, Sandberg-Gertzén H, Lööf L, Prytz H, Björnsson E. Acute liver failure in Sweden: etiology and outcome. Journal of Internal Medicine 2007; 262: 393-401. 212. WHO Collaborating Center for drugs statistics methodology. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification index including defined daily dose (DDDs) for plain Doktorska disertacija Literatura 148 substances. Oslo: World Health Organization Collaborating Center for Drug Statistics Methodology, 2005. 213. WHO Technical Report No 498: International Drug Monitoring, The Role of National Centres. Geneva, 1972. Dostupno na: http://who-umc.org/graphics/24756.pdf [Pristupljeno: april 2013] 214. WHO. Safety monitoring of medicinal products. Guidelines for Setting up and Running a Pharmacovigilance Centre, 2000. Dostupno na: http://www.who-umc.org/graphics/24747.pdf [Pristupljeno: april 2013] 215. WHO. The Importance of Pharmacovigilance - Safety Monitoring of Medicinal Products, 2002. Dostupno na: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4893e/s4893e.pdf [Pristupljeno: april 2013] 216. WHO. WHO guidelines on safety monitoring of herbal medicines in pharmacovigilance systems, 2004. Dostupno na: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s7148e/s7148e.pdf [Pristupljeno: april 2013] 217. Wit FW, Weverling GJ, Weel J, Jurriaans S, Lange JM. Incidence of and risk factors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral combination therapy. Journal of Infectious Diseases 2002; 186: 23-31. 218. Woolf GM, Petrovic LM, Rojter SE, Wainwright S, Villamil FG, Katkov WN, Michieletti P, Wanless IR, Stermitz FR, Beck JJ, Vierling JM. Acute hepatitis associated with the Chinese herbal product jin bu huan. Annals of Internal Medicine 1994; 121: 729–35. 219. World Health Organization Collaborating Center for drugs statistics methodology. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification index including defined daily dose (DDDs) for plain substances. Oslo: World Health Organization Collaborating Center for Drug statistics methodology, 2005. 220. www.who-umc.org [Pristupljeno: april 2013] Doktorska disertacija Literatura 149 221. Yang L, Wang CZ, Ye JZ, Li HT. Hepatoprotective effects of polyprenols from Ginkgo biloba L. leaves on CCl4-induced hepatotoxicity in rats. Fitoterapia 2011; 82: 834-40. 222. Yapar K, Cavuşoğlu K, Oruç E, Yalçin E. Protective role of Ginkgo biloba against hepatotoxicity and nephrotoxicity in uranium-treated mice. Journal of Medicinal Food 2010; 13: 179-88. 223. Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima. Sl. glasnik RS, br. 30/2010. 224. Zhou P, Gross S, Liu JH, Yu BY, Feng LL, Nolta J, Sharma V, Piwnica-Worms D, Qiu SX. Flavokawain B, the hepatotoxic constituent from kava root, induces GSH- sensitive oxidative stress through modulation of IKK/NF-kappaB and MAPK signaling pathways. FASEB Journal 2010; 24: 4722-32. 225. Zimmerman H. Drug-induced liver disease. In: Schiff E, ed. Schiff s diseases of the liver. Baltimore (MD): Lippincott-Raven Publishers, 1999: 973-1064 226. Zizek D, Ribnikar M, Zizek B, Ferlan-Marolt V. Fatal subacute liver failure after repeated administration of sevoflurane anaesthesia. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 22: 112–5. 150 PRILOZI Doktorska disertacija Prilozi 151 PRILOG 1: CIOMS 1 obrazac Doktorska disertacija Prilozi 152 PRILOG 2: ICSR iz VigiBaseTM Doktorska disertacija Prilozi 153 Doktorska disertacija Prilozi 154 PRILOG 3: Obrazac za prijavljivanje neželjenih reakcija na teritoriji Srbije korišćen u periodu 1995-2005. Doktorska disertacija Prilozi 155 PRILOG 4: Obrazac za prijavljivanje neželjenih reakcija na teritoriji Srbije korišćen u periodu 2005-2011. BIOGRAFIJA Marija Petronijević roñena je 27. avgusta 1978. godine u Kragujevcu gde je završila osnovnu školu i gimnaziju kao ñak generacije. Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu upisala je 1997. godine i diplomirala oktobra 2003. sa prosečnom ocenom 9,68. Stručni ispit položila je decembra 2004. godine. U 2008. godini stekla je zvanje specijaliste Farmaceutske zdravstvene zaštite na Farmaceutskom fakultetu u Beogradu. Tokom studija dobila je nagradu iz Fonda Kraljevine Norveške (2000. godine), nagradu Vlade Republike Srbije (2002. godine) i stipendiju Fonda Kraljevskog doma Karañorñevića (2002. godine), a nakon diplomiranja nagrade od strane Univerziteta u Beogradu i Društva medicinskih biohemičara “Ivan Berkeš”. Radila je na Farmaceutskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, i to u Institutu za farmaceutsku tehnologiju i kozmetologiju školske 2003/04. godine kao saradnik u praktičnoj nastavi i Institutu za farmakokinetiku od februara 2005. godine do avgusta 2007. godine kao asistent-pripravnik. Od avgusta 2007. godine zaposlena je u Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS). Doktorske studije iz farmakologije (uža oblast – farmakoepidemiologija) upisala je na Farmaceutskom fakultetu Univerziteta u Beogradu 2007. godine. Marija Petronijević je bila uključena u brojne edukativne programe iz oblasti farmakovigilance, meñu kojima su najznačajniji realizovani u okviru projekta ALIMS-a sa francuskom regulatornom agencijom (Twinning Project between French Health Product Safety Agency (AFSSAPS) and Medicines and Medical Devices Agency of Serbia (ALIMS)). Marija Petronijević je član Meñunarodnog društva za farmakovigilancu (International Society of pharmacovigilance - ISoP) od 2008. godine. Organizovala je ISoP edukativne seminare održane 27-28. maja 2010. godine na Farmaceutskom fakultetu u Beogradu. Predstavljala je našu zemlju na dva svetska skupa nacionalnih centara farmakovigilance u organizaciji Svetske zdravstvene organizacije – 2009. godine u Rabatu (Maroko) i 2010. godine u Akri (Gana). Прилог 1. Изјава о ауторству Потписани-a Марија М. Петронијевић број индекса 27/07 Изјављујем да је докторска дисертација под насловом Фармакоепидемиолошка студија спонтано пријављених хепатотоксичних реакција на лекове и биљне дијететске суплементе • резултат сопственог истраживачког рада, • да предложена дисертација у целини ни у деловима није била предложена за добијање било које дипломе према студијским програмима других високошколских установа, • да су резултати коректно наведени и • да нисам кршио/ла ауторска права и користио интелектуалну својину других лица. Потпис докторанда У Београду, 17.06.2013. Прилог 2. Изјава o истоветности штампане и електронске верзије докторског рада Име и презиме аутора Марија М. Петронијевић Број индекса 27/07 Студијски програм Фармакологија Наслов рада Фармакоепидемиолошка студија спонтано пријављених хепатотоксичних реакција на лекове и биљне дијететске суплементе Ментор проф. др Катарина Илић Потписани/а Марија М. Петронијевић Изјављујем да је штампана верзија мог докторског рада истоветна електронској верзији коју сам предао/ла за објављивање на порталу Дигиталног репозиторијума Универзитета у Београду. Дозвољавам да се објаве моји лични подаци везани за добијање академског звања доктора наука, као што су име и презиме, година и место рођења и датум одбране рада. Ови лични подаци могу се објавити на мрежним страницама дигиталне библиотеке, у електронском каталогу и у публикацијама Универзитета у Београду. Потпис докторанда У Београду, 17.06.2013. Прилог 3. Изјава о коришћењу Овлашћујем Универзитетску библиотеку „Светозар Марковић“ да у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду унесе моју докторску дисертацију под насловом: Фармакоепидемиолошка студија спонтано пријављених хепатотоксичних реакција на лекове и биљне дијететске суплементе која је моје ауторско дело. Дисертацију са свим прилозима предао/ла сам у електронском формату погодном за трајно архивирање. Моју докторску дисертацију похрањену у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду могу да користе сви који поштују одредбе садржане у одабраном типу лиценце Креативне заједнице (Creative Commons) за коју сам се одлучио/ла. 1. Ауторство 2. Ауторство - некомерцијално 3. Ауторство – некомерцијално – без прераде 4. Ауторство – некомерцијално – делити под истим условима 5. Ауторство – без прераде 6. Ауторство – делити под истим условима (Молимо да заокружите само једну од шест понуђених лиценци, кратак опис лиценци дат је на полеђини листа). Потпис докторанда У Београду, 17.06.2013.