Univerzitet u Beogradu Farmaceutski fakultet Lidija A. Memon DOKTORSKA DISERTACIJA Značaj odreĎivanja simetričnog dimetil-L-arginina i N-terminalnog fragmenta natriuretskog propeptida B tipa kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i transplantiranim bubregom Beograd, 2013. University of Belgrade Faculty of pharmacy Lidija A. Memon DOCTORAL DISSERTATION The significance of determination of symmetric-L-dimethylarginine and N-terminal pro B type natriuretic peptide in chronic kidney disesase patients and renal transplant recipients Belgrade, 2013. Doktorska disertacija je uraĎena na Institututu za medicinsku biohemiju Farmaceutskog fakulteta Univerziteta u Beogradu i u Centralnoj laboratoriji KBC „Bežanijska kosa”. Mentor Prof. Dr Vesna Spasojević-Kalimanovska Članovi komisije 1. Doc. Dr Nataša Bogavac-Stanojević 2. Prof. Dr Sanja Simić-Ogrizović Univerzitet u Beogradu-Medicinski fakultet Datum odbrane ZAHVALNICA Zahvaljujem se svom mentoru prof. dr Vesni Spasojević-Kalimanovskoj na dugogodišnjoj saradnji, ukazanom poverenju i nesebičnom pružanju znanja i pomoći u toku doktorskih studija i izrade teze. Zahvaljujem se doc. dr Nataši Bogavac-Stanojević na statističkoj obradi podataka i korisnim sugestijama tokom izrade doktorske disertacije. Zahvaljujem se na podršci i doprinosu ovom radu doc. dr Jeleni Kotur- Stevuljević kao i celokupnom kolektivu Instituta za medicinsku biohemiju Farmaceutskog fakulteta u Beogradu na pruženom gostoprimstvu i izuzetnoj saradnji. Veliko hvala na doprinosu ovom radu prof. dr Sanji Simić-Ogrizović koja je omogućila sakupljanje uzoraka i pružila mi stručnu pomoć. Zahvaljujem se svojoj porodici na razumevanju i podršci da istrajem. ZNAČAJ ODREĐIVANJA SIMETRIČNOG DIMETIL-L-ARGININA I N- TERMINALNOG FRAGMENTA NATRIURETSKOG PROPETIDA B-TIPA KOD BOLESNIKA SA HRONIČNOM BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM I TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM Cilj studije je bio da se ispita značaj odreĎivanja simetričnog dimetil-L-arginina (SDMA) i N-terminalnog fragmenta natriuretskog propeptida B-tipa (NT-proBNP) kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (HBI) i bolesnika sa transplantiranim bubregom (RT) za detekciju bubrežne, endotelne i dijastolne disfunkcije. U studiju je uključeno 98 HBI i 52 RT bolesnika. Kontrolnu grupu je činilo 88 zdravih osoba (43 muškarca i 45 žena) bez znakova kardiovaskularne i bubrežne bolesti koji su po polu i godinama upareni sa bolesnicima.Bolesnici sa HBI imali su značajno višu vrednost SDMA u odnosu na RT bolesnike (p<0.001). NT-proBNP je takoĎe bio viši kod HBI bolesnika ali bez statističke značajnosti. Korelaciona analiza izmeĎu NT- proBNP, SDMA i drugih parametara bubrežne funkcije je pokazala statističku značajnost naročito sa brzinom glomerularne filtracije (GFR), albuminom, ureom, kreatininom, godinama i dužinom trajanja bolesti. Ispitali smo promene ispitivanih parametara u odnosu na dijastolnu disfunkciju leve komore koja je procenjena na osnovu Dopler ehokardiografije. Dijastolna disfunkcija je definisana kao E:A ratio <1. U RT grupi, posle korekcije u odnosu na trajanje bolesti, koncentracije SDMA i NT- proBNP kod bolesnika sa dijastolnom disfunkcijom su bile znajno više nego kod bolesnika bez dijastolne disfunkcije (F= 7.478, P<0.011; F=2.631,p<0.017). Posle korekcije u odnosu na GFR, vrednosti SDMA i NT-proBNP se nisu značajno razlikovale. Kod bolesnika sa HBI, korigovane vrednosti SDMA i NT-proBNP u odnosu na GFR su bile više kod bolesnika sa dijastolnom disfunkcijom u odnosu na bolesnike bez dijastolne disfunkcije ali ne značajno. Da bi ispitali uticaj endotelne funkcije na ispitivane parametre bolesnici sa HBI i RT bolesnici su na osnovu protokom posredovane vazodilatacije brahijalne arterije zavisne od endotela (FMD) podeljeni u dve grupe. Kod HBI bolesnika ultrasenzitivni C- reaktivni protein (hs-CRP), interleukin-6 (IL-6), serumski amiloid - A (SAA) i SDMA su bili značajno viši u grupi sa oštećenom FMD u odnosu na neoštećenu. Logistička regresiona analiza je pokazala da su, posle korekcije u odnosu na GFR, povišeni hs- CRP i SDMA udruženi sa oštećenom FMD kod HBI i RT bolesnika. Pomoću ROC analize je ispitana sposobnost inflamatornih parametara, SDMA i O2 .- da detektuju oštećenu FMD. Samo hs-CRP (AUC=0.754, p0.001), IL-6 (AUC=0.699, p=0.002) i SDMA (AUC=0.689, p=0.007) značajno detektuju oštećenu FMD. Za SDMA, sve kombinacije sa inflamatornim parametrima i O2 .- povećavaju diskriminatornu sposobnost u odnosu na sam SDMA. Ovo povećanje površine ispod krivih (AUC) za sve modele nije bilo veće u odnosu na AUC za sam hs-CRP. NT-proBNP je koristan marker za detekciju dijastolne disfunkcije leve komore kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. Pri ispitivanju NT-proBNP i SDMA, neophodno je uzeti u obzir da GFR utiče na vrednost oba parametra. Hs-CRP, IL-6 i SDMA mogu da predvide endotelnu disfunkciju kod HBI i RT bolesnika. Hs-CRP pokazuje najjaču diskriminativnu sposobnost za endotelnu disfunkciju ali ovo mora da se potvrdi u prospektivoj studiji. Ključne reči: hronična bubrežna insuficijencija, transplantirani bubreg, brzina glomerularne filtracije, simetrični dimetil-L-arginin, N-terminalni fregment natruretskog propetida B-tipa, hs-CRP, IL-6, dijastolna disfunkcija, endotelna disfunkcija Naučna oblast: Medicinska biohemija UDK broj: 616.61-008 : 612.466 (043.3) 616.61-78 : 612.466 (043.3) THE SIGNIFICANCE OF DETERMINATION OF SYMMETRIC-L- DIMETHYLARGININE AND N-TERMINAL PRO B TYPE NATRIURETIC PEPTIDE IN CHRONIC KIDNEY DISESASE PATIENTS AND RENAL TRANSPLANT RECIPIENTS The aim of the study was to explore the clinical usefulness of N-terminal pro B- type natriuretic peptide (NT-proBNP) and symmetric dimethyl-L-arginine (SDMA) for detection of renal, endothelial and left ventricular (LV) diastolic dysfunction in chronic kidney disease patients (CKD) and renal transplant recipients (RT). We included 98 CKD and 52 RT recipients. The control group 88 (43 men and 45 women) consisted of healthy individuals with no history of cardiovascular and renal disease , matched to the patients according to age and gender. In our study, CKD patients have statistically higher levels of SDMA than RT patients (p<0.001). NT- proBNP was also higher within CKD patients but without statistical significance. Correlation analysis between NT-proBNP, SDMA and other parameters of renal function shows significant association, especially GFR, albumin, urea, creatinin, age and duration of disease. We evaluated the changes of examined parameters according to left ventricular diastolic dysfunction witch is assessed using pulsed-wave Doppler ultrasound. Diastolic dysfunction was defined when the E:A ratio was<1. In RT group, after adjusting for duration of disease NT-proBNP and SDMA concentrations in patients with diastolic dysfunction were significantly higher than the corresponding values in patient without diastolic dysfunction (F= 7.478, P<0.011; F=2.631,p<0.017), but after adjustment for GFR, NT-proBNP and SDMA levels were not significantly different. In CKD patients adjusted NT-proBNP and SDMA values for GFR were nonsignificantly higher in patient with diastolic dysfunction than in patient without diastolic dysfunction. To evaluate the effect of endothelial function on the examined parameters CKD and RT patients were stratified according to brachial artery flow-mediated dilation (FMD, endothelium-dependent). In CKD patients high sensitive C-reactive protein (hs- CRP), interleukin-6 (IL-6), serum amyloid - A (SAA) and SDMA were significantly higher in those with impaired FMD. Logistic regression analysis showed that high hs- CRP and SDMA were associated with impaired FMD in CKD and RT patients, after adjustment for GFR. The ability of inflammation, SDMA and O2 .- to detect impaired FMD was investigated by ROC curve analysis. Only hs-CRP (AUC=0.754, p0.001), IL-6 (AUC=0.699, p=0.002) and SDMA (AUC=0.689, p=0.007) significantly detected impaired FMD. For SDMA all combinations with inflammatory parameters and O2 .- increased discriminative ability of SDMA alone. This improvement in AUCs for all models was not higher than the AUC for hs-CRP alone. NT-proBNP is useful for detection of left ventricular diastolic dysfunction in renal transplant recipients. In the evaluation of both NT-proBNP and SDMA concentrations, it is necessary to consider GFR as a confounding factor. Our results indicate a strong predictable association between hs-CRP, IL-6, SDMA and endothelial dysfunction in CKD patients and RT recipients. The individual marker which showed the strongest discriminative ability for endothelial dysfunction is hs- CRP, but its usefulness as a discriminatory marker for efficient diagnosis of endotelial disfunction should be examined in prospective studies. Key words: chronic kidney disease, renal transplant, N-terminal pro B-type natriuretic peptide, symmetric dimethylarginine, hs-CRP, IL-6, diastolic dysfunction, endothelial dysfunction Scientific field: Medical biochemistry UDC number: 616.61-008 : 612.466 (043.3) 616.61-78 : 612.466 (043.3) SADRŽAJ 1.UVOD ............................................................................................................................ 1 1.1.Hronična bubrežna insuficijencija .......................................................................... 1 1.2. Kardiorenalni sindrom ........................................................................................... 2 1.2.1.Patofiziološki mehanizmi hroničnog renokardijalnog sindroma ..................... 2 1.2.2. Bubrežni i srčani biomarkeri .......................................................................... 4 1.3. Endotelna disfunkcija u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji ................................. 5 1.3.1. Simetrični dimetil-L-arginin (SDMA) kao biomarker endotelne i/ili bubrežne disfunkcije ................................................................................................................. 6 1.4. Srčana disfunkcija u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji ...................................... 8 1.4.1. N-terminalni fragment natriretskog propeptida B tipa (NT-proBNP) kao biomarker srčane disfunkcije .................................................................................... 9 1.5. Hronična bubrežna insuficijencija i kardiovaskularna bolest kod bolesnika sa transplantiranim bubregom ......................................................................................... 12 2. MATERIJALI I METODE ...................................................................................... 15 2.1. Ispitanici ............................................................................................................... 15 2.2. Kontrolna grupa ................................................................................................... 15 2.3. Uzorci ................................................................................................................... 16 2.4. Određivanje biohemijskih parametara ................................................................. 16 2.5. Bubrežna funkcija ................................................................................................ 17 2.6. Endotelna funkcija ............................................................................................... 17 2.7. Ehokardiografija .................................................................................................. 18 2.8. Statististička analiza ............................................................................................. 18 3. CILJEVI .................................................................................................................... 19 4. REZULTATI ............................................................................................................. 20 4.1. Ispitivani parametri u kontrolnoj grupi ................................................................ 20 4.1.1. Razlika ispitivanih parametara u odnosu na pol u kontrolnoj grupi ............ 21 4.1.2. Promena ispitivanih parametara u zavisnosti od godina u kontrolnoj grupi23 4.1.3. Ispitivanje veze između renalnih, lipidnih i inflamatornih parametra sa koncentracijom NT-proBNP i SDMA u kontrolnoj grupi ....................................... 27 4.1.3.1.Faktorska analiza za grupisanje varijabli u klastere i korelacija dobijenih faktora sa NT-proBNP i SDMA u kontrolnoj grupi ............................ 28 4.1.3.2. Predviđanje pojave visokih koncentracija NT-pro BNP i SDMA u kontrolnoj grupi .................................................................................................. 31 4.1.4. Zavisnost koncentracije NT-proBNP i SDMA od visine krvnog pritiska u kontrolnoj grupi ...................................................................................................... 32 4.2. Poređenje vrednosti ispitivanih parametara između zdravih ispitanika, bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom ...................................................... 35 4.3.Poređenje ostalih ispitivanih parametara između bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom ......................................................................................... 37 4.4. Promena ispitivanih parametara u zavisnosti od godina kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom .................................................................... 38 4.4.1. Promena ispitivanih parametara u zavisnosti od godina kod bolesnika sa HBI .......................................................................................................................... 38 4.4.2. Promena ispitivanih parametara u zavisnosti od godina kod bolesnika sa transplantiranim bubregom .................................................................................... 44 4.5. Ispitivanje veze između renalnih, lipidnih i inflamatornih parametra sa koncentracijom NT-proBNP i SDMA kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom ......................................................................................... 48 4.6. Promena ispitivanih parametara u odnosu na GFR kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom .................................................................... 49 4.7. Promena ispitivanih parametara u odnosu na dijastolnu funkciju kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom .......................................................... 52 4.8. Promena ispitivanih parametara u odnosu na endotelnu funkciju kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom .......................................................... 55 4.8.1.Provera značajnosti ispitivanih parametara kao prediktora rizika za oštećenje endotelne funkcije ................................................................................... 58 4.8.2.Provera značajnosti ispitivanih parametara kao detektora oštećenja endotelne funkcije ................................................................................................... 59 5. DISKUSIJA ............................................................................................................... 60 6. ZAKLJUČCI ............................................................................................................. 75 7. LITERATURA .......................................................................................................... 77 SKRAĆENICE AOPP – proizvodi oksidacije proteina (engl. Advanced Oxidation Protein Products) ATP III Guidelines – ATP III vodič dobre kliničke prakse (engl. Adult Treatment Panel III) BNP – natriuretski peptid B-tipa, moždani natriuretski peptid (engl. brain natriuretic peptide) HBI – hronična bubrežna insuficijencija IgA – imunoglobulin A GFR – brzina glomerularne filtacije eGFR – procenjena brzina glomerularne filtracije (engl. estimated GFR) KRS – kardiorenalni sindrom RKS – renokardijalni sindrom KVB – kardiovaskularna bolest ED – endotelna disfinkcija IL-1 – interleukin-1 IL-6 – interleukin-6 IL-18 – interleukin-18 TNF-α – faktor nekroze tumora-alfa (engl. tumor necrosis factor-alpha) CRP – C-reaktivni protein hs-CRP – ultrasenzitivni C-reaktivni protein LDL-h – LDL-holesterol HDL-h – HDL-holesterol ox LDL – oksidovani LDL SAA – serumski amiloid-A ADMA – asimetrični dimetil-L-arginin SDMA – simetrični dimetil-L-arginin tHcy – ukupni homocistein Cys – cistein Hcy-Cys – homocistin O2 .- – superoksidni anjon MPO – mijeloperoksidaza PTX3 – pentraksin 3 VCAM – vaskularni ćelijski adhezioni molekul HOMA – Homeostasis model assessment SNPs – polimorfizam jednog nukleotida ( engl. single nucleotide polimorphism) DNA – deoksiribonukleinska kiselina RNA – ribonukleinska kiselina PO4 – fosfat Ca – kalcijum PTH – paratireoidni hormon fT3 – slobodni trijodtironin fT4 – slobodni tiroksin OPG – osteoprotegerin OPN – osteopontin ANP – atrijalni natriretski peptid (engl. atrial natriuretic peptide) NT-proBNP – N-terminalni fragment natriuretskog propeptida B tipa Lp(a) – lipoprotein a ED – endotelna disfunkcija NO – azot monoksid eNOS – endotelna izoforma enzima azot-oksid sintaza cGMP – ciklični guanozin monofosfat DDAH – dimetilaminohidrolaza PRMT – protein arginin N-metiltransferaza BMI – indeks telesne mase (engl. body mass index) ELISA – imunoadsorpcioni enzimski test (engl. enzyme-linked immunosorbent assay) ELFA – imuno-enzimski test sa finalnom fluorescentnom detekcijom (engl. enzyme- linked fluorescent assay) HPLC – tečna hromatografija visoke osetljivosti IDMS – izotopska diluciona masena spektrometrija MDRD – Modification of Diet in Renal Disease studija SOLVD – Studies of Left Ventricular Dysfunction studija TRACE – Trandolapril Cardiac Evaluation studija SAVE – Survival And Ventricular Enlargement studija VALIANT – Valsartan in Acute Myocardial Infarction studija PREVEND – The Prevention of Renal and Vascular End Stage Renal Disease studija NBT – nitroplavo tetrazolijum CLSI – Institut za kliničke i laboratorijske standarde (engl. Clinical and Laboratory Standards Institute) CLSI document EP5-A2 – engl. Evaluation of Precision Performance of Quantitative Measurement Methods, Approved Guideline –Second Edition SRM – standardni referentni materijal (engl. Standard Reference Material) VHS traka – video traka (engl. Video Home System) FMD – protokom posredovana vazodilatacijabrahijalne arterije zavisna od endotela (engl. Flow Mediated Dilation) ANOVA – analiza varijanse ANKOVA – analiza kovarijanse ROC – engl. Receiver Operating Characeristic AUC – površina ispod ROC krive ( engl. Area under an ROC curve) HTA – hipertezija KMO – Kaiser-Meyer-Olkin koeficijent OR – odnos šansi (engl. Odss Ratio) CI – interval pouzdanosti (engl. Confidence Interval) RT – bolesnici sa transplantiranim bubregom NADPH – nikotin amid adenin dinukleotid redukovani oblik SOD – superoksid dismutaza ROS – hemijski reaktivne molekule koje sadrže kiseonik (engl. Reactive Oxygen Species) EKG – elektrokardiogram 1 1.UVOD 1.1.Hronična bubreţna insuficijencija Hronična bubreţna insuficijencija (HBI) je sindrom koji nastaje kao posledica postepenog, progresivnog i ireverzibilnog smanjenja brzine glomerularne filtracije (GFR) sve do konačnog stadijuma uremije. Glavni uzroci hroničnog bubreţnog oboljenja su: 1. glomerulopatije - primarne: glomeruloskleroza, membranozna nefropatija, membranoproliferativni glomerulonefritis, IgA nefropatija - sekundarne: dijabetična nefropatija, nefropatija srpastih ćelija, vaskularna oboljenja, postinfektivne nefropatije 2. hereditarna oboljenja: policistična bolest bubrega 3. vaskularna oboljenja: hipertenzivna nefroskleroza, stenoza renalne arterije 4. tubulointersticijalni nefritis, hronični pijelonefritis, idiopatski, osetljivost na lekove, trovanje teškim metalima 5. opstruktivne nefropatije: nefrolitijaze, oboljenja prostate, uroĎene anomalije, tumori Prema internacionalnoj klasifikaciji, HBI se na osnovu teţine bolesti koja je procenjena preko GFR klasifikuje na pet stadijuma (tabela 1)(1,2). Tabela 1.Stadijumi hronične bubrežne bolesti Stadijum Opis GFR ml/min/1,73m 2 1 Oštećenje bubrega sa normalnom ili povišenom GFR >90 2 Oštećenje bubrega sa blagim smanjenjem GFR 60 – 89 3 Oštećenje bubrega sa umerenim smanjenjem GFR 30 – 59 4 Oštećenje bubrega sa teškim smanjenjem GFR 15 – 29 5 Bubreţna insuficijencija <15 ili dijaliza Simptomi i znaci bolesti su nespecifični i razvijaju se postepeno. Rane faze bolesti su opisane stadijumima 1-3. Stadijume 1 i 2 karakterišu strukturalne abnormalnosti bubrega, prisustvo perzistentne proteinurije ili albuminurije ili hematurije. Stadijum 3 ili umereno oštećenje bubrega je definisano ako je vrednost GFR (30 – 59 ml/min/1,73m2) dobijena najmanje dva puta u minimalnom vremenskom intervalu od tri meseca (1). Prema Vodiču Nacionalne američke fondacije za bubreg, hronična bubreţna bolest je dijagnostikovana ukoliko je prisutno oštećenje bubrega u toku tri ili više meseci bez obzira na uzrok ili ukoliko je GFR <60 ml/min/1,73m2(2). Brzina glomerularne filtracije (GFR) je najbolji indikator funkcije bubrega a odreĎuje se merenjem urinarnog ili plazma klirensa egzogenih filtracionih markera (npr. inulina). Naţalost, zbog nepraktičnosti ove direktne metode nisu za rutinsku primenu i imaju ograničenu upotrebu. Preporuka je da se u laboratorijama kao dodatni parametar uz odreĎivanje kreatinina izračunava i tzv. procenjena brzina glomerularne filtracije (engl. estimated GFR, eGFR) upotrebom različitih prediktivnih jednačina. 2 Transplantacija bubrega je terapija izbora u završnoj fazi bubreţne bolesti, kada dijaliza postane neophodna da bi se izbegao letalan ishod po bolesnika. Većina bolesnika sa transplantiranim bubregom i posle transplantacije boluje od HBI, a glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod transplantiranih bolesnika je kardiovaskularna bolest. 1.2. Kardiorenalni sindrom Srce i bubrezi su organi koji zajedničkim delovanjem regulišu krvni pritisak, tonus krvnih sudova, diurezu, natriurezu, homeostazu elektrolita i vode kao i perfuziju perifernih tkiva. Kardiorenalni sindrom (KRS) je patofiziološki poremećaj funkcije srca i bubrega u kome akutna ili hronična disfunkcija jednog organa moţe da dovede do disfunkcije drugog organa. Postoji 5 podtipova KRS-a (tabela 2). Tabela 2. Klasifikacija kardiorenalnog sindroma (Ronco C, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;52: 1527-1539). TIP I – Akutni kardiorenalni sindrom Naglo pogoršanje funkcije srca (akutni kardiogeni šok, dekompenzovana srčana slabost) koje dovodi do akutne disfunkcije bubrega. TIP II – Hronični kardiorenalni sindrom Hronični poremećaji srčane funkcije koji dovode do progresivne i trajne bubreţne bolesti. TIP III – Akutni renokardialni sindrom Naglo pogoršanje funkcije bubrega (akutna ishemija) koje dovodi do akutnog poremećaja srca (srčani zastoj, aritmije, plućni edem). TIP IV – Hronični renokardialni sindrom Hronična bubreţna insuficijencija koja pridonosi smanjenju srčane funkcije, hipertrofiji leve komore i povećava ukupni kardiovaskularni rizik. TIP V – Sekundarni kardiorenalni sindrom Sistemske bolesti (diabetes mellitus, sepsa) koje dovode do disfunkcije i bubrega i srca. Smanjenje GFR je nezavisan faktor rizika za razvoj kardiovaskularne bolesti (3). Rizik za kardiovaskularnu bolest (KVB) se pojavljuje već pri vrednosti GFR oko 75 ml/min/1,73m 2 i progresivno raste sa smanjenjem bubreţne funkcije (4). Opservaciona studija je pratila obolele u ranoj fazi HBI u toku 5,5 godina i samo 3,1% obolelih je došlo do završne faze bolesti koja zahteva transplantaciju dok je 24,9% obolelih umrlo pre nego što je stiglo do dijalize (5). Bolesnici sa umerenim do teškim oblikom HBI imaju i povećan rizik da obole od hronične srčane insuficijencije a većina obolelih razvije i koronarnu srčanu bolest (6). Nacionalna američka fondacija za bubreg je dala preporuku da se svi oboleli sa HBI smatraju grupom sa najvećim rizikom za oboljevanje od kardiovaskularme bolesti, nezavisno od prisustva drugih tradicionalnih faktora rizika (2). 1.2.1.Patofiziološki mehanizmi hroničnog renokardijalnog sindroma Po definiciji, hronični renokardijalni sindrom (RKS) (tip 4) je stanje u kome hronične abnormalnosti bubreţne funkcije dovode do srčane bolesti (7). Primarna hronična bubreţna bolest dovodi do slabljenja funkcije srca, hipertrofije leve komore, 3 dijastolne disfunkcije i povećanja ukupnog rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta (slika 1). Vaţnu ulogu u patofiziologiji hroničnog RKS imaju mnogobrojni faktori rizika (8). Osim opšte poznatih, tradicionalnih faktora rizika (starost, muški pol, arterijska hipertenzija, dislipidemija, diabetes mellitus, gojaznost, pušenje, menopauza) svakim danom se otkrivaju novi, specifičniji faktori rizika (uremijski toksini, anemija, hiperkalciemija, hiperfosfatemija, neuhranjenost, upala, ateroskleroza) (tabela 3). Navedeni faktori rizika pojedinačno imaju različite patofiziološke uticaje pa je veoma teško otkriti i proceniti njihove meĎusobne interakcije. Slika 1. Patofiziološki mehanizmi hroničnog renokardijalnog sindroma (modifikovano prema referenci Ronco C, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527-1539). 4 Hiperhomocistinemija, oksidativni stres, endotelna disfunkcija i hronična inflamacija su predmet intenzivnog proučavanja jer se smatra da je jedinstvena patofiziologija ovih faktora rizika najodgovornija za povećan rizik kardiovaskularnih komplikacija kod bubreţnih bolesnika kao što su infarkt miokarda, srčana insuficijencija i šlog. Tabela 3. Tradicionalni i netradicionalni faktori rizika za nastanak kardiovaskularne bolesti kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (Stenvinkel P, et al. Emerging biomarkers for evaluating cardiovascular risk in the chronic kidney disease patient: how do new pieces fit into the uremic puzzle? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 501-505). Biomarkeri rizika Tradicionalni faktori rizika Starost — Muški pol — Hipertenzija — Hipertrofija leve komore — Pušenje — Diabetes mellitus glukoza, HbA1c Dislipidemija holesterol, trigliceridi, HDL-h, LDL-h, Lp(a) Netradicionalni faktori rizika i uremijski toksini Inflamacija IL–6, IL–18, CRP, s–albumin, SAA, fibrinogen, leukociti, MPO, PTX3 Oksidativni stres MPO, oxLDL, plazmalogeni, AOPP Endotelna disfunkcija ADMA, SDMA, tHcy, VCAM Neuhranjenost (malnutricija) s–albumin, s–kreatinin, prealbumin Poremećaji koagulacije/fibrinolize fibrinogen Insulinska rezistencija HOMA Genetika SNPs, DNA–metilacija Vaskularna kalcifikacija PO4, Ca, PTH, fetuin–A, OPG, OPN Preopterećenje volumenom NT-proBNP, troponin-T Subklinički hipotireoidizam fT3, T3 Adipokini leptin, visfatin, adiponektin Anemija hemoglobin Simpatička aktivacija norepinefrin Klasični uremijski toksini s-kreatinin, p-krezol Novi uremijski toksini proteomici 1.2.2. Bubrežni i srčani biomarkeri OdreĎivanje serumskog kreatinina je najčešće korišćen laboratorijski test za procenu bubreţne funkcije. MeĎutim, do njegovog porasta u krvi dolazi kada je već 50% glomerularne funkcije izgubljeno što ga čini nepodobnim za rano dijagnostikovanje bubreţne bolesti. Studije SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation), SAVE (Survival And 5 Ventricular Enlargement) i VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction) su pokazale da je kod osoba sa bazalnom vrednošću kreatinina ≤ 221 µmol/L, redukovana bubreţna funkcija značajno udruţena sa povećanim mortalitetom i kardiovaskularnim komplikacijama (9). Zbog toga se intenzivno traga za novim bubreţnim i srčanim markerima koji bi omogućili ranu dijagnostiku KRS-a. Rana dijagnoza bubreţne i srčane disfunkcije kod ovih bolesnika je od izuzetnog značaja jer su oštećenja ovih organa ireverzibilna što dovodi do potrebe za transplantacijom i smrtnog ishoda. Zbog meĎusobnog preklapanja bubreţne i srčane disfunkcije, bubreţni i srčani biomarkeri se često odreĎuju paralelno kao deo zajedničkog dijagnostičkog profila. Cilj njihovog odreĎivanja je: 1. definisanje dijagnostičkog značaja u akutnim i hroničnim stanjima 2. rana dijagnoza bubreţne i srčane disfunkcije 3. dopunjavanje sa ostalim dijagnostičkim metodama 4. definisanje bolesnika visokog rizika za oboljevanje od HBI i KVB 5. praćenje efekta terapije Osim bubreţnih i srčanih biomarkera, od naročitog interesa je i ispitivanje endotelnih biomarkera. Centralna uloga endotela u nastanku i razvoju vaskularne bolesti i ateroskleroze dovela je do otkrića novih bioloških markera za procenu endotelne disfunkcije. Troponini T i I, asimetrični dimetil-L-arginin (ADMA), homocistein, natriuretski peptidi (BNP i NT-proBNP), C-reaktivni protein (CRP) i serumski amiloid- A (SAA) su biomarkeri čiji je nivo u krvi dokazano u korelaciji sa kardiovaskularnim ishodom kod bolesnika sa HBI (8, 10). 1.3. Endotelna disfunkcija u hroničnoj bubreţnoj insuficijenciji Endotel je najveći organ u telu koji je strateški lociran izmeĎu zida krvnog suda i samog krvnog toka. Ljudsko telo sadrţi oko 1013 endotelnih ćelija koje zauzimaju površinu od 4000 do 7000 m2. Pošto su i srce i bubrezi bogati endotelom realno je očekivati da disfunkcija jednog organa dovodi do oštećenja drugog organa i obrnuto. Razni faktori rizika mogu da oštete endotelne ćelije što za posledicu ima pojavu različitih kliničkih stanja kao što su tromboza, hipertenzija, ateroskleroza, bubreţna insuficijencija. TakoĎe, smatra se da je oštećenje endotela odgovorno za ubrzanu aterosklerozu kod hroničnih bubreţnih bolesnika. Tradicionalni faktori rizika ne mogu da objasne visoku prevalencu i incidencu KVB kod hroničnih bubreţnih bolesnika. Zato se intenzivno proučavaju novi, netradicionalni faktori rizika kao što su endotelna disfunkcija, oksidativni stres i inflamacija. MeĎusobna interakcija izmeĎu ovih faktora rizika je predmet intenzivnog naučnog istraţivanja (11). Kardiovaskularni faktori rizika kao što je hipertenzija mogu da izazovu ne samo endotelnu disfunkciju već i njegovu dezintegraciju što finalno dovodi do nestajanja malih krvnih sudova i tkivne hipoksije. Kod bolesnika sa HBI, oštećenje endotela kapilarnog sistema bubreţne medule i prateća vaskularna rarefakcija predstavljaju glavne procese koji dovode do progresivnog oštećenja bubrega (12). Poremećaj endotela započinje lokalizovanom, mehaničkom povredom intime koja se pod uticajem mehaničkih nadraţaja i bioloških medijatora razvija do neprimerene, trajne i globalne aktivacije endotela. „Zdrava‖ endotelna ćelija ima 6 vazodilatatornu, antikoagulantnu, antitrombotsku, antiinflamatornu, antiaterogenu i antiproliferativnu ulogu. Za razliku od zdrave, „oštećena‖ tj. aktivirana endotelna ćelija podstiče vazokonstriktorne, prokoagulantne, protrombotske, proinflamatorne, proaterogene i proliferacione procese. Zbog toga se pod nazivom endotelna disfunkcija (ED) podrazumeva trajna, neadekvatna endotelna aktivacija (11). ED je uključena u patogenezu i klinički tok svih poznatih kardiovaskularnih bolesti a udruţena je i sa rizikom budućeg nepovoljnog ishoda kardiovaskularne bolesti (13). Izmenjena endotel-zavisna vazodilatacija aterosklerotičnih koronarnih arterija izazvaće paradoksalnu vazokonstrikciju koja redukuje perfuziju miokarda i dovodi do ishemije miokarda. TakoĎe, endotelna disfunkcija aktivno menja strukturu plaka koji postaje nestabilan, povećava se mogućnost rupture plaka i razvoja akutnih koronarnih sindroma (14). 1.3.1. Simetrični dimetil-L-arginin (SDMA) kao biomarker endotelne i/ili bubrežne disfunkcije Endotelne ćelije poseduju različite mehaničke, metaboličke i sintetske funkcije. Jedan od najvaţnijih sintetskih produkata je endotelni azot monoksid (NO), prvobitno nazvan „endotelni relaksirajući faktor‖ zbog vazodilatatornog dejstva na glatku muskulaturu krvnih sudova. Nadraţaj endotelne ćelije podstiče ulazak jona kalcijuma u ćeliju koji aktiviraju endotelnu izoformu enzima azot-oksid sintaze (eNOS). NO nastaje iz supstrata L-arginina uz oslobaĎanje citrulina u reakciji koju katalizuje eNOS. METIONIN HOMOCISTEIN PRMT DDAH eNOS ADMA SDMA O2 .- L-arginin ENDOTELNA DISFUNKCIJA NO ? Slika 2. Šematski prikaz interakcije metaboličkih puteva homocisteina, superoksidnog anjona i dimetilarginina (modifikovano prema referenci Sydow K, et al. Endothelial dysfunction in patients with peripheral arterial disease and chronic hyperhomocysteinemia: potential role of ADMA. Vasc Med 2004; 9: 93- 101). Nastali NO difunduje u okolne mišićne ćelije i aktivira ciklični guanozin monofosfat (cGMP) čijim posredstvom dolazi do naglog pada koncentracije kalcijuma i 7 posledične vazodilatacije glatkih mišića u zidu krvnog suda (11). Sa druge strane, amino-kiselina metionin se metaboliše do homocisteina preko demetilacionog puta. Finalni produkt ovog puta je ADMA koji deluje kao snaţan inhibitor sinteze NO (slika 2). Povećana koncentracija ADMA limitira intracelularnu raspoloţivost supstrata L- arginina ili inhibira sam enzim eNOS (15). Dodatno, nastali homocistein posreduje u stvaranju superoksidnog anjona (O2 .- ) koji reaguje sa NO i stvara veoma reaktivan peroksinitrit. Peroksinitrit kao snaţan oksidans oštećuje veliki broj različitih tkiva i organa. TakoĎe, O2 .- povećava koncentraciju ADMA tako što utiče na aktivnost enzima protein arginin N-metiltransferaze (PRMT) koji sintetiše ADMA i enzima dimetilaminohidrolaze (DDAH) koji metaboliše ADMA (slika 2). Uporedo sa nastankom ADMA, stvara se i njegov inaktivni stereoizomer simetrični dimetilarginin (SDMA) za koji je nedavno dokazano da predstavlja novi kardiovaskularni faktor rizika. Asimetrični dimetilarginin (ADMA) i simetrični dimetilarginin (SDMA) se kontinuirano stvaraju u organizmu na samo putem metabolizma metionina već u toku normalnog proteinskog ciklusa (turnover-a). Glavni izvor ovih metilarginina su nukleolarni proteini (slika 3). Protein arginin metiltransferaze (PRMTs) metiluju ove proteine a ADMA i SDMA zatim nastaju putem hidrolize. Bubrezi imaju ključnu ulogu u regulaciji novoa metilarginina u krvi. Najveći deo nastalog ADMA (80%) metaboliše bubreţni enzim dimetilarginin dimetilaminohidrolaza (DDAH) i to je glavni regulatorni mehanizam koncentracije ADMA u krvi dok se preostalih 20% izlučuje putem bubrega. Za razliku od ADMA, SDMA se ne metaboliše putem DDAH već se potpuno izlučuje putem bubrega (16, 17). Slika 3. Metabolizam dimetilarginina SDMA i ADMA (modifikovano prema referenci Zoccali C. Asymmetric dimethylarginine in end-stage renal disease patients: a biomarker modifiable by calcium blockade and angiotensin II antagonism? Kidney Int 2006; 70: 2053-2055). 8 Vallance i saradnici su prvi objavili da su vrednosti ADMA i SDMA povećane kod bolesnika u završnoj fazi bubreţne bolesti (18). Sve je veći broj dokaza da povećanje nivoa ADMA dovodi do kardiovaskularnih poremećaja kod bolesnika sa HBI (19). Štaviše, povećana vrednost ADMA je udruţena sa povećanjem morbiditeta, mortaliteta i pogoršanjem funkcije grafta kod bolesnika sa transplantiranim bubregom (20). Ipak, uloga SDMA je još uvek nejasna i predmet je naučnog istraţivanja. SDMA najverovatnije deluje kao kompetitivni inhibitor transporta arginina kroz ćelijske membrane (21). Sve je više dokaza koji ukazuju na neophodnost uključivanja procene endotelne funkcije kao dijagnostičke metode. Za procenu endotelne disfunkcije neophodno je definisati set reprezentativnih biomarkera koji bi bili u mogućnosti da detektuju različite funkcionalne aspekte ovog sloţenog patološkog stanja. TakoĎe, potrebno je pronaći i adekvatne laboratorijske metode za rutinsku analizu endotelnog statusa. 1.4. Srčana disfunkcija u hroničnoj bubreţnoj insuficijenciji Uprkos napretku u razumevanju osnovnih patofiziloških mehanizama koji povezuju funkcije srca i bubrega, veza izmeĎu hronične bubreţne insuficijencije i kardiovaskularne bolesti je kompleksna i još uvek nedovoljno istraţena. Kardiovaskularna bolest je glavni uzrok smrtnosti kod pacijenata u terminalnoj fazi bubreţne bolesti i veća je verovatnoća da će takav pacijent umreti od kardiovaskularne bolesti nego što će dočekati dijalizu. Najvaţniji etiološki faktori koji dovode do hipertrofije leve komore kod bubreţnih bolesnika su hipertenzija, anemija i akutni koronarni sindrom. Kardiovaskularna bolest kod bubreţnih bolesnika je česta i letalna iz više razloga. Pre svega, uremija per se je jedno proinflamatorno stanje i dokazano je da se aterosklerotski plakovi stvaraju mnogo brţe u jednom uremičnom okruţenju tako da nastaju praktično na samom početku bubreţne bolesti. Uremično srce je manje tolerantno na ishemiju i zbog izmenjenog srčanog metabolizma abnormalno reaguje na stanje ishemije čime se objašnjava visoka smrtnost uremičnih pacijenata posle infarkta miokarda. Na osnovu dosadašnjih saznanja, u osnovi oba oboljenja vaţnu ulogu igra disfunkcija endotela. Zbog smanjene endotel zavisne vazodilatacije koronarnih arterija smanjuje se i perfuzija miokarda što slabi funkciju komora. Sa druge strane, smanjena vazodilatacija perifernih arterija dovodi do povećanja sistemskog vaskularnog otpora a to za posledicu ima povećanje otpora praţnjenju leve komore. Pošto je praţnjenje leve komore oteţano, na kraju dijastole raste volumen krvi u levoj komori kao i njeno volumno opterećenje. Ovo povećanje rezidualne zapremine krvi na kraju dijastole u levoj komori je prvi znak otpočinjanja srčane insuficijencije. Usled preopterećenja zapreminom krvi ili krvnim pritiskom dolazi do smanjenja kontraktilnosti miokarda i do odgovarajućeg adaptivnog odgovora miokarda što će kao krajnji ishod imati nastanak srčane insuficijencije. Mnogi markeri srčane disfunkcije su istovremeno i prediktori progresije HBI. Pravi primer za to su natriuretski peptidi kao što su fiziološki aktivni natriuretski peptid B-tipa (BNP) i fiziološki inaktivni N-terminalni fragment natriretskog propeptida B tipa (NT-proBNP) (22). Značaj odreĎivanja natriuretskih peptida kod bubreţnih bolesnika još uvek je nejasan. 9 1.4.1. N-terminalni fragment natriretskog propeptida B tipa (NT-proBNP) kao biomarker srčane disfunkcije Atrijalni natriuretski peptid (ANP) i BNP su strukturno slični ali genetski različiti srčani hormoni koji igraju vaţnu ulogu u kardiovaskularnoj homeostazi. Kao hormoni, natruiretski peptidi izazivaju natriurezu, vazodilataciju i inhibiciju sistema renin- angiotenzin-aldosteron. TakoĎe, ispoljavaju antimitogeni efekat na miocite, endotelne i glatke mišićne ćelije (23). ANP se generalno smatra atrijalnim hormonom dok je BNP predominantno ventrikularni hormon. Srčani natriuretski peptid B-tipa je prvi put izolovan iz mozga svinje (eng. brain) i otuda potiče njegovo ime mada je glavno mesto sinteze srce. PreproBNP se sintetiše u miocitu i zatim se prevodi u prekusorski molekul proBNP uz otkidanje signalnog peptida od 24 amino-kiseline. ProBNP se zatim enzimski cepa na fiziološki aktivni hormon BNP i fiziološki neaktivni NT-proBNP i ova dva peptida se oslobaĎaju u cirkulaciju na pulsatilan način kroz koronarne sinuse. OsloboĎeni hormon ispoljava svoje biološko dejstvo vezivanjem za specifične receptore u krvnim sudovima i bubrezima. BNP kontroliše homeostazu tečnosti i elektrolita putem interakcije sa sistemom renin-angiotenzin-aldosteron (vazodilatacija, hipotenzija, natriureza i diureza) (slika 4). Slika 4. Biosinteza natriuretskih peptida (modifikovano prema referenci Mueller C, et al. The integration of BNP and NT-proBNP into clinical medicine. Swiss Med Wkly 2007; 137:4-12). Mehanizmi odgovorni za sintezu i oslobaĎanje BNP-a i njemu srodnih peptida u fiziološkim i patofiziološkim stanjima su veoma kompleksni. Oni uključuju mehaničke, hemijske, neurohormonalne i imunološke faktore. Glavni stimulans za lučenje natriuretskih peptida B-tipa je istezanje miocita komora do koga dolazi usled povećanja rezidualnog volumena krvi u komorama i hemodinamskog stresa. 10 Na osnovu dosadašnjih saznanja, postoji veliki broj snaţnih stimulatora sinteze i/ili sekrecije BNP-a i drugih natriuretskih peptida. Neki od njih su: glukokortikoidi, faktori rasta, neki hormoni i citokini (IL-1, IL-6, TNF-α). Razumevanje veze izmeĎu srčane kontraktilne i endokrine funkcije i drugih regulatornih mehanizama je ključno za interpretaciju dobijenih vrednosti natriuretskih peptida, naročito BNP-a i NT-proBNP-a (24). BNP se metaboliše enzimski preko neutral endopeptidaze (~30%) i putem receptorski regulisane endocitoze (~70%) koja se predominantno odigrava u bubrezima. Klirens NT-proBNP zavisi isključivo od glomerularne filtracije sa nekompletnom resorpcijom što rezultuje značajnom količinom NT-proBNP prisutnom u urinu (25). OdreĎivanje koncentracije NT-proBNP je koristan dijagnostički i prognostički marker za kongestivnu srčanu bolest i sistolnu disfunkciju leve komore i već je našao primenu u rutinskoj praksi (26). Dijastolna disfunkcija je znak hipertrofije leve komore što je česta pojava kod bubreţnih bolesnika. Tradicionalno, dijastolna disfunkcija se procenjuje ehokardiografijom. Ipak, novije studije ukazuju da bi BNP mogao da bude sub-optimalni marker za detekciju dijastolne disfunkcije (27). BNP i NT-proBNP su nezavisni prediktori povećanog end-dijastolnog pritiska leve komore i bolji su markeri od neuropeptida A-tipa za procenu mortaliteta kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom (28). Većina publikovanih studija do sada bavila se kliničkom aplikacijom BNP i njegovom korelacijom sa sistolnom i dijastolnom funkcijom leve komore. Naţalost, nedovoljno je literaturnih podataka koji povezuju NT-proBNP i dijastolnu disfunkciju, naročito kod bubreţnih bolesnika. U objavljenim radovima uglavnom je proučavana veza izmeĎu sistolne disfunkcije i NT-proBNP ali pošto dijastolna disfunkcija nastaje pre sistolne nas je u ovoj studiji zanimalo da li do povećanja koncentracije NT-proBNP dolazi na samom početku srčane insuficijencije. Malo je metaboličkih i patofizioloških informacija dostupno o molekuli NT- proBNP. Literaturni podaci ukazuju da je NT-proBNP koristan za dijagnostikovanje i procenu teţine srčane insuficijencije, prediktor je naprasne smrti i smrti kao posledice akutnog koronarnog sindroma (29). Biološke razlike izmeĎu natriuretskih peptida uslovljavaju njihovu specifičnu kliničku primenu (tabela 4). U poreĎenju sa BNP, NT- proBNP ima odreĎene značajne prednosti kao srčani biomarker. Pre svega, NT-proBNP postiţe više vrednosti u cirkulaciji u odnosu na BNP, ima duţi poluţivot i sporiju degradaciju u in vivo i in vitro uslovima (30). Poluţivot NT-proBNP je 120 minuta što znači da se značajne hemodinamske promene mogu detektovati na svakih 12 sati. Dijagnostički cut-off za NT-proBNP zavisi od starosti pacijenta i naglo raste posle 75 godine ţivota. Neki autori smatraju da bi kod bubreţnih bolesnika ovaj dijagnostički cutoff trebalo da bude još i viši. Jaka korelacija izmeĎu koncentracije NT-proBNP i bubreţne funkcije ukazuje da je NT-proBNP potencijalno sveobuhvatni biomarker kardiorenalne funkcije. TakoĎe, ne dolazi do promene vrednosti NT-proBNP pre i posle hemodijalize (31). 11 Tabela 4. Biološke razlike između natriuretskih peptida BNP i NT-proBNP (Mc Cullough PA, et al. Sorting out the evidence on natriuretic peptides. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4[Suppl 4]: S13-S19); Mc Cullough PA. Clinical utility of blood natriuretic peptide levels. Businness briefing: US Kardiology 2006). Značajne razlike izmeĎu natriuretskih peptida B-tipa Karakteristike BNP NT-proBNP Struktura BNP molekula NT fragment (1-76) NT-proBNP (1-108) Molekulska masa 3,5 kd 8,5 kd Hormonska aktivnost fiziološki aktivan fiziološki neaktivan Geneza cepanje od NT-proBNP oslobaĎanje iz ventrikularnih miocita Poluţivot 22 min 120 min Mehanizam klirensa neutral endopeptidaza klirens receptori bubreţni klirens Korelacija sa eGFR - 0,20 -0,60 Porast koncentracije sa starenjem + + + + + Granična vrednost za dijagnostikovanje srčane insuficijencije 100 pg/ml <75 god: 125 pg/ml ≥75 god: 450 pg/ml Stabilnost na sobnoj t 0 4 sata 72 sata 1.5. Hronična bubreţna insuficijencija i kardiovaskularna bolest kod bolesnika sa transplantiranim bubregom Transplantacija bubrega predstavlja poslednji korak u završnoj fazi bubreţne bolesti koji produţava i poboljšava kvalitet ţivota obolelima od hronične bubreţne insuficijencije (32). Naţalost, većina bolesnika sa transplantiranim bubregom i dalje ima HBI koja se manifestuje kao oštećenje bubrega ili GFR<60ml/min/1,73m2 duţe od tri meseca . Glavni uzroci HBI kod ovih bolesnika su: 1. hronična alograft nefropatija (hronično odbacivanje kalema) 2. nefrotoksičnost imunosupresivnih lekova (ciklosporin i takrolimus) 3. recidiv bolesti 4. stenoza renalne arterije (hipertenzija) 5. transplant glomerulopatija Kardiovaskularna bolest je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta posle transplantacije bubrega. Visoka prevalenca kardiovaskularnih komplikacija se objašnjava prisustvom tradicionalnih faktora rizika prisutnih pre transplantacije kao i pojavom novih faktora posle transplantacije koji dodatno pogoršavaju već postojeće stanje bolesti. Narastajući broj novih, potencijalno značajnih faktora doprinosi progresiji i bubreţne i kardiovaskularne bolesti. TakoĎe, kod ovih bolesnika postoje dodatni, specifični faktori rizika kao što su disfunkcija i odbacivanje kalema, anemija i toksičnost imunosupresivnih lekova. Zbog svega navedenog, bolesnici sa transplantiranim bubregom spadaju u grupu sa najvećim rizikom za oboljevanje od KVB. Ovi bolesnici imaju 10 puta veću verovatnoću od kardiovaskularnog mortaliteta i 12 50 puta veću verovatnoću od nefatalnog kardiovaskularnog morbiditeta na godišnjem nivou u poreĎenju sa opštom populacijom (32). Tabela 5. Kardiovaskularni faktori rizika kod bolesnika sa transplantiranim bubregom (Kieberd BA. Cardiovascular disease in kidney transplant recipients. Adv Stud Med 2007; 7: 169-178). Tradicionalni faktori rizika ATP III Guidelines  Pušenje  Hipertenzija (krvni pritisak>140/90 mmHg ili antihipertenzivna terapija)  Visok LDL holesterol (>159mg/mL)  Nizak HDL holesterol (<40mg/mL)  Porodična istorija  Starost (45 godina za muškarce i 55 godina za ţene )  Diabetes Predisponirajući faktori rizika  Gojaznost (BMI>30 kg/m2)  Abdominalna gojaznost (obim struka >102 cm za muškarce i >88 cm za ţene)  Fizička inaktivnost  Porodična istorija  Etničke karakteristike  Psihosocijalni faktori Netradicionalni biomarkeri  Povećani serumski trigliceridi  Male LDL partikule  Povećani serumski homocistein  Povećani serumski Lp(a)  Protrombotički faktori (fibrinogen)  Inflamatorni markeri (CRP, IL-6,)  BNP, NT-proBNP  Aldosteron Faktori rizika udruţeni sa HBI ili transplantiranim bubregom  Imunosupresivni lekovi  Odbacivanje kalema  Disfunkcija kalema  Anemija Iako transplantacija značajno popravlja uremiju, strukturne promene i narušena mehanička svojstva arterijskog zida perzistiraju i posle transplantacije (33). Ipak, endotelna funkcija je bolja kod bolesnika sa transplantiranim bubregom nego kod bolesnika na dijalizi (34). Poremećena endotelna funkcija je najizraţenija kod bolesnika sa odbacivanjem kalema, što ukazuje da je nefunkcionalan kalem odgovoran za ove abnormalnosti (35). 13 Dijagnostičke metode kao što su analiza urina, albuminurija i imaging metode nisu dovoljno osetljive za detekciju tubulointersticijalnog ili vaskularnog oštećenja tipičnog za hroničnu alograft nefropatiju. Pošto ne postoje adekvatni biomarkeri koji bi detektovali rano odbacivanje kalema kada je GFR još uvek >60ml/min/1,73m2, ovi bolesnici se greškom klasifikuju kao bolesnici bez HBI (36). Zbog toga je neophodno naći markere ranog oštećenja bubrega kako bi se blagovremeno otkrili bolesnici sa transplantiranim bubregom koji imaju povećan rizik da obole od HBI. TakoĎe, neophodno je ispitati biomarkere srčanog oštećenja kako bi se blagovremeno otkrili bolesnici sa velikim rizikom da obole i od srčane insuficijencije. 14 2. MATERIJALI I METODE 2.1. Ispitanici Grupu ispitanika činilo je 98 osoba obolelih od hronične bubreţne insuficijencije, stadijum 2–5, koji ne zahtevaju dijalizu (HBI) i 44 osobe koje imaju transplantirani bubreg najmanje 6 meseci (RT). Bolesnici su bili starosti od 21 do 77 godina. Kadaveričnu transplantaciju je imalo 10 bolesnika dok su 34 bolesnika primili bubreg od ţivog srodnika. Prosečan vremenski period protekao od momenta transplantacije bio je 9,56 ± 5,27 godina. Svi ispitanici su lečeni u Klinici za nefrologiju Kliničkog centra Srbije. Svi ispitanici, bolesnici i kontrole, su dali anamnestičke podatke iz standardnog upitnika koji su uključivali: pol, godine, visinu, teţinu, krvni pritisak, trajanje bubreţne bolesti, postojanje faktora rizika koji uključuju pušenje, arterijsku hipertenziju, diabetes mellitus, istoriju infarkta miokarda, angine pektoris, moţdanog udara i srčane insuficijencije. Arterijska hipertenzija je dijagnostikovana ako je sistolni pritisak ≥140 mmHg i/ili dijastolni pritisak ≥90 mmHg, ili ako je ispitanik uzimao antihipertenzivne lekove. Iz studije su isključeni dijabetičari i bolesnici sa kliničkim dokazom akutne inflamacije. Primarno bubreţno oboljenje kod ispitanika bilo je: hronični glomerulonefritis (n=28 kod RT i n=33 kod HBI), hronični pijelonefritis i kongenitalne anomalije urinarnog trakta (n=5 kod RT i n=8 kod HBI), nefroskleroza (n=2 kod RT i n=28 kod HBI), policistično oboljenje bubrega (n=2 kod RT i n=12 kod HBI), ostalo (n=0 kod RT i n=17 kod HBI) i nepoznato (n=7 kod RT i n=0 kod HBI). Bolesnici u RT grupi su prema protokolu primali imunosupresivnu terapiju koja je uključivala kalcineurinske inhibitore (ciklosporin ili takrolimus), mikofenolnu kiselinu ili azatioprin i prednizolon. U HBI grupi, bolesnici primarno oboleli od glomerulonefritisa primali su kortikosteroide ili drugu imunosupresivnu terapiju prema odgovarajućem protokolu. 2.2. Kontrolna grupa Pošto je ovaj rad zamišljen kao case-control studija, svi ispitanici su prema polu i godinama upareni sa 88 osoba koje su činile kotrolnu grupu. Kontrolna grupa je formirana odabirom osoba oba pola , 45 ţena i 43 muškarca, kod kojih na sistematskom pregledu nisu konstatovani znaci bubreţne i kardiovaskularne bolesti. Ispitanici u kontrolnoj grupi su bili starosti od 22 do 69 godina. Studija je u skladu sa etičkim načelima Helsinške deklaracije i načelima Etičkog komiteta Farmaceutskog fakulteta u Beogradu. Svi ispitanici su dali pismeni pristanak za učestvovanje u ovoj studiji. 15 2.3. Uzorci Od bolesnika uzorci su uzeti pre izvoĎenja ehokardiografije i merenja endotelne funkcije a posle dvanaestočasovnog noćnog gladovanja. Od kontrolne grupe uzorci su uzeti u jutarnjim časovima, takoĎe posle dvanaestočasovnog noćnog gladovanja. Venepunkcija je izvedena u sedećem poloţaju. Ispitanicima je uzeta venska krv u vakutajner epruvete sa separacionim gelom i Na-citratom. U serumu su odreĎene koncentracije SDMA, NT-proBNP, kreatinina, uree, mokraćne kiseline, albumina, ukupnog holesterola, HDL-holesterola (HDL-h), LDL- holesterola (LDL-h), triglicerida, ukupnog homocisteina (tHcy), ultra-senzitivnog CRP- a (hs-CRP), interleukina-6 (IL-6), i serumskog amiloida-A (SAA). U citratnoj plazmi odreĎena je koncentracija fibrinogena. OdreĎivanje superoksidnog anjona (O2 .- ) izvršeno je u citriranoj plazmi odmah po uzimanju i centrifugiranju uzorka u trajanju od 10 minuta na 1500 x g i +4 0 C. Serum za odreĎivanje SDMA, NT-proBNP, IL-6 i tHcy je odvojen od krvnih ćelija u roku od jednog sata a uzorci su zatim podeljeni na alikvote od 200 µl i čuvani su u zamrzivaču na – 700C do izvoĎenja analize. Ostali parametri su odreĎeni istog dana kada je izvršeno uzimanje uzorka. 2.4. OdreĎivanje biohemijskih parametara 1. OdreĎivanje koncentracije SDMA je izvršeno ELISA metodom firme DLD Diagnostica GMBH (Hamburg, Nemačka). Referentne vrednosti za ovu metodu su 0,3 – 0,7 μmol/L. 2. Koncentracija NT-proBNP je odreĎena ELFA metodom firme bioMerieux na imunohemijskom analizatoru Vidas (Lion, Francuska). Princip testa je imunoenzimska sendvič metoda sa finalnom fluorescentnom detekcijom. U testu se koriste dva poliklonalna antitela. Analitičke karakteristike testa su odreĎene od strane proizvoĎača uz korišćenje protokola zasnovanog na preporukama CLSI EP5-A2 dokumenta. Funkcionalna osetljivost i 20% CV izmeĎu serija je manji od 50 ng/L. Reproducibilnost izmeĎu lotova iznosi: 5,4% za koncentraciju 116,9 ng/L i 3,5% za koncentraciju 1066,6 ng/L. Metoda je sledljiva prema Elecsys Roshe metodi (koeficijent korelacije: 0,99). Za pacijente starosti <75 godina, granična vrednost (cut-off) NT-proBNP za isključivanje srčane insuficijencije iznosi 125 ng/L za zdravu populaciju. 3. Koncentracija troponina I je odreĎena ELFA metodom firme bioMerieux na imunohemijskom analizatoru Vidas (Lion, Francuska). 4. Kreatinin, urea, mokraćna kiselina, albumin i lipidi su analizirani standardnim metodama sa Olympus System reagensima na biohemijskom analizatoru Olympus AU 2700 (Hamburg, Nemačka). 5. Koncentracije SAA i hs-CRP su odreĎene imunonefelometrijskim testovima firme Dade-Behring na analizatoru BN II (Marburg, Nemačka). 6. Koncentracija IL-6 je izmerena ultra–senzitivnom kolorimetrijskom sendvič ELISA metodom (Human IL-6 Quantikine HS ELISA kit, R&D Systems, GmbH, Nemačka). 7. Ukupni homocistein (tHcy) je odreĎen tečnom hromatografijom visoke osetljivosti (HPLC). Homocistein se u plazmi nalazi vezan za plazma proteine 16 (Hcy-albumin), cistein (Hcy-Cys) i u obliku homocistina (Hcy-Hcy). Primenjen je standardni pristup za kvantifikaciju ukupnog homocisteina koji podrazumeva hemijsku redukciju vezanog homocisteina posle raskidanja disulfidnih mostova pomoću ditioeritritola. Referentne vrednosti za ovu metodu su 10-15 mol/L. 8. Brzina stvaranja O2 .- je izmerena preko redukcije nitroplavo tetrazolijuma (NBT) prema metodi Auclar i Voisin-a (37). 9. Koncentracija fibrinogena odreĎena je referentnom Clauss-ovom metodom. 10. Iz podataka za visinu i teţinu izračunat je indeks telesne mase (engl. body mass index, BMI) prema sledećoj formuli: BMI= teţina (kg) /visina2 (m2). 2.5. Bubreţna funkcija Procena bubreţne funkcije je izvršena izračunavanjem procenjene GFR pomoću MDRD jednačine, koja je izvedena iz MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) studije (38). U ovoj jednačini se za izračunavanje GFR (ml/min/1,73m2) koriste koncentracija endogenog kreatinina u serumu (sCr u µmol/L) i godine starosti, a potrebno je primeniti i korekcione faktore za ţenski pol i afro-američku rasu. Korekcija za telesnu teţinu nije potrebna zato što je GFR normalizovana za standardnu telesnu površinu od 1,73m2. Radi tačnosti izračunate GFR, metoda koja je korišćena za odreĎivanje serumskog kreatinina bila je standardizovana prema sertifikovanom referentnom materijalu SRM 967 i sledljiva sa IDMS (izotopska diluciona masena spektrometrija) metodom. MDRD jednačina: GFR=30,849 x [standardizovan sCr] -1,154 x [godine] -0,203 x [0,742 za ţene] Umereno oštećenje bubreţne funkcije je definisano kao smanjenje glomerularne filtracije GFR <60 mL/min/1,73 m 2 a teško oštećenje je definisano kao GFR <30 mL/min/1,73 m 2 na osnovu kriterijuma Nacionalne američke fondacije za bubreg (2). 2.6. Endotelna funkcija Procena arterijske endotelne funkcije izvršena je metodom po Celermajer-u i saradnicima (39). Pre izvoĎenja testa bolesnici nisu unosili hranu najmanje 4 časa i nisu konzumirali alkohol i kofeinske napitke najmanje 24 časa. Testiranje je izvršeno izmeĎu 13 i 15 časova. Bolesnik neposredno pre izvoĎenja testa leţi na leĎima 10 do 15 minuta u tihoj sobi sa kontrolisanom temperaturom. Zatim se meri dijametar brahijalne arterije ultrazvučnim pregledom sa visokorezolucionim linearnim ultrazvučnim prikazom kombinovanim sa pulsnim doplerskim signalom (Agilent Image Point HX) a slike su zabeleţene na VHS traci. Bazalno merenje se vrši u mirovanju, 2 do 15 cm iznad kubitalne jame u trenutku pojave R zubca na ehokardiogramu. Zatim se izaziva nagli porast protoka u brahijalnoj arteriji naduvavanjem manţete svingomanometra na nadlaktici za najmanje 17 50mmHg iznad vrednosti sistolnog krvnog pritiska ispitanika u cilju zaustavljanja arterijskog priliva krvi u trajanju od 5 minuta. Drugo merenje se vrši 60 do 80 sekundi posle izduvavanja manţete i uspostavljanja reaktivne hiperemije da bi se postigla protokom posredovana vazodilatacija brahijalne arterije zavisna od endotela (engl. flow mediated dilation, FMD). Svako merenje se vrši najmanje 3 puta i krajnji rezultat je srednja vrednost izvršenih merenja. FMD je odnos izmeĎu bazalnog dijametra brahijalne arterije u mirovanju i dijametra za vreme izazvane vazodilatacije izraţen u procentima. Bolesnici su imali oštećenu endotelnu funkciju ukoliko je promena dijametra brahijalne arterije u poreĎenju sa bazalnim dijametrom u mirovanju (FMD) bila manja od 3,8% u HBI grupi i manja od 2,19% u RT grupi a to je prva kvartilna vrednost zasebno za svaku grupu pacijenata. Ukoliko su bolesnici imali veći procenat promene svrstani su u grupu bez oštećenja endotelne funkcije. Normalan odgovor na test endotel zavisne vazodilatacije je povećanje dijametra arterije brahialis i do 20%. 2.7. Ehokardiografija Procena dijastolne funkcije je izvršena na osnovu ehokardiografskog pregleda srca. Pregled je izvoĎen u levom bočnom poloţaju bolesnika. Podaci su dobijeni korišćenjem jednodimenzionalne ehokardiografije (M-mod) u uzduţnom parasternalnom preseku, zatim pomoću dvodimenzionalne (2D) ehokardiografije, u apikalnim presecima duţ uzduţne i kratke ose leve komore i uz korišćenje Dopler ehokardiografije, radi procene protoka na mitralnom, trikuspidnom ušću, aorti i arteriji pulmonalis. Dopler metoda (na preseku četiri komore) je korišćena da bi se dobila brzina protoka preko mitralne valvule kako bi se procenilo punjenje leve komore i izračunao odnos E/A koji je korišćen kao parametar za procenu dijastolne funkcije (40, 41). E/A je odnos izmeĎu rane (E) i kasne (A) faze punjenja komora i smanjen je kod dijastolne disfunkcije (E/A<1). Kada se završi sistola a pritisak u komorama padne na nisku dijastolnu vrednost, visok pritisak u pretkomorama odmah otvara valvule pa krv naglo utiče u komore. To je razdoblje brzog punjenja komora tj rana faza dijastole (na ehokardiogramu označeno sa E). U drugoj fazi dijastole u komore normalno utiču samo male količine krvi. To je ona krv koja i dalje dotiče iz vena i prolazi kroz pretkomore direktno u komore. Za vreme zadnje trećine dijastole pretkomore se kontrahuju i dodatno potiskuju krv koja teče u komore (na ehokardiogramu označeno sa A). Kada, iz bilo kog razloga, mišić komora postane neelastičan on ne moţe brzo da prihvati veliku količinu krvi iz pretkomora i tada dolazi do poremećaja odnosa E/A. 2.8. Statististička analiza Statistička analiza izvedena je primenom odgovarajućih statističkih testova. Da bi se utvrdilo da li su podaci distribuirani po normalnoj raspodeli korišćen je Kolmogorov-Smirnov test. Za analizu rezultata distribuiranih po normalnoj raspodeli upotrebljeni su Student t test i analiza varijanse (ANOVA) sa Tucky post hoc test-om. Pre analize parametara sa log normalnom raspodelom izvršena je njihova logaritamska 18 transformacija (kreatinin, GFR, trigliceridi, O2 .- , hs-CRP, IL-6, SAA, NT-proBNP i SDMA). Podaci koji nisu distribuirani po normalnoj raspodeli ili kod kojih nije zadovoljen uslov da su varijanse homogene, analizirani su primenom neparametarskog Kruskall-Wallis testa za analizu razlike izmeĎu većeg broja grupa dok je za poreĎenje rezultata izmeĎu dve grupe primenjen Mann-Whitney test. Da bi se eliminisao uticaj „confounder― varijabli (varijabli koje imaju uticaj na zavisnu promenljivu ili uticajne varijable) na koncentracije parametara, upotrebljena je analiza kovarijanse (ANKOVA). Chi kvadrat (2) test homogenosti je korišćen za procenu razlike izmeĎu kategoričkih varijabli. Korelacija izmeĎu dva parametra proverena je pomoću linearne regresione analize. Istovremeni uticaj dve ili više promenljivih na varijaciju u koncentraciji zavisne promenljive testiran je upotrebom multiple linearne regresije po forward principu selekcije. Faktorska analiza je upotrebljena da bi se redukovao veliki broj varijabli tako što su ispitivane varijable grupisane u klastere. U faktorsku analizu su uključene one varijable koje su formirale model sa najboljim osobinama definisanim preko Kaiser– Meyer–Olkin koeficijenta a novoformirani klasteri su zatim uključeni u korelacionu analizu. Za procenu prediktivne sposobnosti ispitivanih parametara korišćena je univarjantna i multivarjantna logistička regresija. Dijagnostička tačnost ispitivanih parametara je proverena pomoću ROC analize. Vrednosti na osnovu kojih je dobijen optimalan broj laţno pozitivnih i pravih pozitivnih rezultata označene su kao optimalne cut-off vrednosti. Za modele dobijene pomoću logističke regresione analize po forward principu selekcije konstruisana je ROC kriva, a površina ispod krive (AUC) je izračunata uz pomoć „C― analize. Vrednosti u tabelama za parametre sa normalnom raspodelom prikazane su kao aritmetička srednja vrednost  standardna devijacija ( x  SD). Za log-normalno distribuirane parametre, vrednosti su prikazane kao geometrijska srednja vrednost i 95% interval pouzdanosti (CI) za geometrijsku sredinu. Parametri čija raspodela nije bila normalna predstavljeni su kao medijana (Me) i interkvartilno odstupanje. Statistička obrada podataka izvedena je računarskim programima MS Excel, EduStat 2.01 (2005; Alpha Omnia, Beograd, Srbija) i MedCalc (verzija 9.6.3; Mariakerke, Belgija). Statistička značajnost bila je dokazana u svim slučajevima kada je verovatnoća iznosilla p 0,05 (dvostrani test). 19 3. CILJEVI Ciljevi istraţivanja ove studije su: 1. odrediti vrednosti SDMA, NT-proBNP i parametara inflamacije kod bolesnika sa hroničnim oboljenjima bubrega i bolesnika sa transplantiranim bubregom kao i utvrditi razlike u odnosu na kontrolnu grupu zdravih osoba; 2. ispitati uticaj tradicionalnih i netradicionalnih faktora rizika na koncentracije SDMA i NT-proBNP; 3. ispitati uticaj bubreţne funkcije na koncentracije SDMA i NT-proBNP; 4. ispitati vezu izmeĎu koncentracija SDMA i NT-proBNP i dijastolne disfunkcije; 5. ispitati prognostički značaj SDMA, NT-proBNP kao faktora rizika za razvoj endotelne disfunkcije; 6. utvrditi kliničku tačnost odreĎivanja koncentracija SDMA i NT-proBNP, samih ili u kombinaciji sa drugim parametrima (ROC krive) u dijagnostici endotelne disfunkcije. 20 4. REZULTATI 4.1. Ispitivani parametri u kontrolnoj grupi U tabeli 6 su prikazane demografske karakteristike i biohemijski parametri u kontrolnoj grupi. U procentima je izraţen broj ispitanika po polu, broj pušača i broj hipertoničara (N, %). Za varijable obeleţene zvezdicom (*) vrednosti su izraţene kao geometrijske sredine i 95% interval pouzdanosti (95% CI), a vrednosti ostalih varijabli su izraţene kao srednja vrednost i standardna devijacija ( x ± SD). Prosečna starost ispitanika je 43 godine, ţene su zastupljenije u nešto većem procentu u odnosu na muškarce (51 prema 49) a u grupi preovladavaju pušači i hipertoničari. Tabela 6. Demografske karakteristike i biohemijski parametri u kontrolnoj grupi (N=88) PARAMETAR N (%) x geometrijska sredina SD 95% CI Starost, godine 43,47 11,68 Ţene, (%) 51,1 HTA, (%) 63,6 Pušači, (%) 63,6 BMI, kg/m 2 25,74 4,85 Glukoza, mmol/L 4,84 1,35 Troponin I, μg/L 0,01 0,006 Urea, mmol/L 5,41 1,36 Kreatinin, μmol/L* 73,62 70,79 – 76,56 GFR, ml/min/1,73 m 2* 89,95 84,14 – 95,94 Proteini, g/L 74,15 5,85 Holesterol, mmol/L 5,36 1,38 Trigliceridi, mmol/L* 1,34 1,18 – 1,52 HDL-h, mmol/L 1,35 0,31 LDL-h, mmol/L 3,41 1,19 O2 .-, μmol/min L* 27,86 (23,55 – 32,96) hs-CRP, mg/L* 1,19 (0,92 – 1,53) NT-proBNP, ng/L* 34,67 (29,79 – 40,36) SDMA, μmol/L* 1,30 (1,12 – 1,51) 21 4.1.1. Razlika ispitivanih parametara u odnosu na pol u kontrolnoj grupi U tabeli 7 su uporeĎene demografske karakteristike i biohemijski parametri u kontrolnoj grupi izmeĎu muškaraca i ţena. Kontinuirane varijable su prikazane kao srednja vrednost ± SD i poreĎenje je izvršeno Student t testom, kategoričke varijable su prikazane kao relativne frekvence i uporeĎene Chi-kvadrat testom. Vrednosti za GFR, kreatinin, trigliceride, hs-CRP, O2 .- , NT-proBNP i SDMA su logaritmovane i uporeĎene izmeĎu muškaraca i ţena a prikazane su kao geometrijska sredina i 95% CI. Muškarci su značajno stariji i imaju značajno veći BMI u odnosu na ţene a zastupljen je i veći broj pušača i hipertoničara. Od biohemijskih parametara koji su značajno različiti izmeĎu polova muškarci imaju više vrednosti uree, kreatinina, proteina, holesterola, triglicerida, LDL-h, SDMA i O2 .- a niţu vrednost za HDL-h. S obzirom da nas interesuje da li su koncentracije SDMA i NT- proBNP u cirkulaciji pod uticajem funkcije bubrega, izvršena je dodatna statistička analiza. Primenom ANKOVA analize izvršena je korekcija u odnosu na koncentraciju kreatinina kod muškaraca i ţena. Pošto je dokazana razlika samo za koncentraciju SDMA izmeĎu polova izvršena je korekcija samo za ovaj parametar da bi se utvrdilo da li je postojeća razlika posledica razlike u koncentraciji kreatinina izmeĎu polova. Na slici 5 su prikazane vrednosti SDMA pre i posle korekcije za koncentraciju kreatinina kod muškaraca i ţena. Posle korekcije razlika u koncentraciji SDMA po polovima se izgubila (p=0,574). 1,105 1,39 1,596 1,256 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Žene Muškarci Žene Muškarci Pre korekcije za koncentraciju kreatinina Nakon korekcije za koncentraciju kreatinina S D M A , µ m o l/ L Slika 5. Vrednosti SDMA kod muškaraca i žena pre i nakon korekcije za koncentraciju kreatinina 22 Tabela 7. Ispitivani parametri u odnosu na pol u kontrolnoj grupi PARAMETAR ŢENE N=45 MUŠKARCI N=43 P Starost, godine 39,71 ± 11,22 47,70 ± 10,81 0,001 Pol, (%) 51,1 48,9 0,831 HTA, (%) 63,6 74,4 0,013 Pušači, (%) 63,6 74,4 0,013 BMI, kg/m 2 23,57 ± 4,12 28,13 ± 4,50 < 0,001 Glukoza, mmol/L 4,71 ± 1,48 4,98 ± 1,21 0,363 Troponin I, μg/L 0,012 ± 0,009 0,01 ± 0,001 0,171 Urea, mmol/L 4,81 ± 1,20 6,03 ± 1,24 < 0,001 Kreatinin*, μmol/L 66,37 (63,10 – 69,82) 82,04 (78,89 – 85,11) < 0,001 GFR*, ml/min/1,73 m 2 87,30 (77,45 – 98,40) 92,90 (88,72 – 97,27) 0,767 Proteini, g/L 71,31 ± 4,92 77,51 ± 5,06 < 0,001 Holesterol, mmol/L 4,98 ± 1,18 5,75 ± 1,47 0,008 Trigliceridi*, mmol/L 1,01 (0,86 – 1,18) 1,79 (1,53 – 2,10) < 0,001 HDL-h, mmol/L 1,49 ± 0,30 1,22 ± 0,25 < 0,001 LDL-h, mmol/L 3,03 ± 1,08 3,79 ± 1,18 0,002 O2 .- *, μmol/min L 25,23 (20,46 – 31,19) 36,81 (30,20 – 44,87) 0,045 hs-CRP,* mg/L 0,97 (0,70 – 1,35 ) 1,55 ( 1,04 – 2,31) 0,066 NT-proBNP*, ng/L 37,41 ( 30,41 – 45,92) 32,06 ( 25,41 – 40,36) 0,318 SDMA*, μmol/L 1,10 (0,87 – 1,41) 1,60 (1,41 – 1,81) 0,013 *Varijable nemaju normalnu raspodelu i logaritamski su transformisane pre statističke analize 23 4.1.2. Promena ispitivanih parametara u zavisnosti od godina u kontrolnoj grupi Ispitanici su podeljeni po starosnim grupama : I - do 30 godina, II - 31 do 40 godina, III- 41 do 50 godina, IV-51 do 60 godina i V- 61 godina i stariji (tabela 8). Ispitivani parametri izmeĎu pojedinih grupa za muškarce i ţene zajedno poreĎeni su ANOVA analizom, a tamo gde je ustanovljena statistička značajnost primenjen je Tukey test da bi se tačno definisalo izmeĎu kojih ispitivanih grupa se pojavila statistički značajna razlika. Postoji razlika u BMI izmeĎu starosnih grupa (p=0,003; tabela 9). Ispitanici u najstarijoj starosnoj grupi su značajno teţi od ispitanika u najmlaĎoj grupi (p=0,009) i ispitanika starosti od 31-40 godina (p=0,02). Od bubreţnih parametara razlika po godinama nije zabeleţena samo za koncentraciju proteina (tabela 10). GFR se razlikuje izmeĎu ispitanika starosti od 31-40 godina i 51-60 godina (p<0,05), dok se koncentracija kreatinina razlikuje izmeĎu ispitanika u starosnim grupama od 41-50 godina i 51-60 godina (p<0,05). Za ureu je zabeleţen veći broj razlika. Stariji ispitanici od 51-60 godina imaju značajno više vrednosti uree u odnosu na ispitanike u najmlaĎim starosnim grupama I (p=0,008) i II (p<0,001), dok ispitanici starosti od 41-50 godina imaju više vrednosti uree samo u odnosu na grupu od 31-40 godina (p=0,008). Od lipidnih parametara razlika po godinama nije zabeleţena samo za koncentraciju HDL-h (tabela 11). NajmlaĎi ispitanici imaju statistički značajno niţe vrednosti holesterola i LDL-h u odnosu na ispitanike u III , IV i V starosnoj grupi kao i ispitanici iz druge grupe u odnosu na III, IV i V grupu. Ispitanici iz I i II starosne grupe imaju značajno niţe vrednosti triglicerida u odnosu na III i IV grupu. Vrednosti NT-proBNP rastu sa godinama ali razlika izmeĎu starosnih grupa nije statistički značajna (p=0,148), dok su vrednosti SDMA u blagom opadanju sa godinama ali i u ovom slučaju razlika u srednjim vrednostima izmeĎu strosnih grupa nije značajna (p=0,252) (tabela 12). Od ostalih parametara dokazana je promena koncentracije hs-CRP po godinama starosti (tabela 13). Najstarija starosna grupa ima značajno više vrednosti hs-CRP u odnosu na dve najmlaĎe grupe ispitanika (p=0,009 za I i V grupu; p=0,027 za II i V grupu). 24 Tabela 8. Podela ispitanika kontrolne grupe prema polu i godinama starosti POL (N) I ≤ 30 god. N=14 II 31 – 40 god. N=26 III 41 – 50 god. N=19 IV 51 – 60 god. N=24 V ≥ 61 god. N=5 Ţene (45) 9 19 7 9 1 Muškarci (43) 5 7 12 15 4 Tabela 9. Uticaj godina na demografske parametre u kontrolnoj grupi PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p HTA, (%) 0,00 15,38 52,63 50,00 40,00 0,001 Pušenje, (%) 7,14 42,31 47,37 37,50 0,00 0,059 BMI, kg/m 2 22,95 ± 4,77 24,21 ± 4,49 25,98 ± 4,04 28,25 ± 4,94 29,21 ± 1,28 0,003 BMI: I i IV p=0,009; II i III p=0,02 25 Tabela 10. Uticaj godina na renalne parametre u kontrolnoj grupi PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Urea, mmol/L 4,82 ± 1,01 4,59 ± 0,95 5,86 ± 1,43 6,25 ± 1,25 5,90 ± 1,84 < 0,001 Kreatinin, μmol/L 72,95 (66,68 – 79,62) 65,61 (61,80 – 69,50) 76,21 (69,82 – 83,18) 82,04 (76,21 – 88,31) 74,64 (48,87 – 114,03) < 0,001 GFR, ml/min/1,73 m 2 81,47 (55,21 – 120,23) 101,86 (95,94 – 108,14) 88,92 (83,18 – 95,28) 80,72 (74,47 – 87,50) 111,94 (83,37 – 149,97) 0,033 Proteini, g/L 76,70 ± 4,71 72,17 ± 6,08 73,15 ± 5,41 75,49 ± 5,70 74,75 ± 7,41 0,252 Urea : I i IV p=0,008, II i IV p<0,001, II i III p=0,008 Kreatinin :II i III p<0,05; III i IV p<0,05 GFR : II i IV p<0,05 Tabela 11. Uticaj godina na lipidne parametre u kontrolnoj grupi PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Holesterol, mmol/L 4,41 ± 0,60 4,68 ± 0,87 6,17 ± 1,68 5,74 ± 1,24 6,58 ± 2,01 < 0,001 Trigliceridi, mmol/L 0,80 (0,64 – 1,01) 1,05 (0,88 – 1,26) 1,91 (1,34 – 2,71) 1,60 (1,31 – 1,95) 1,78 (0,67 – 4,73) < 0,001 HDL-h, mmol/L 1,47 ± 0,32 1,41 ± 0,26 1,37 ± 0,36 1,26 ± 0,29 1,18 ± 0,24 0,157 LDL-h, mmol/L 2,51 ± 0,65 2,82 ± 0,79 3,96 ± 1,36 3,84 ± 1,04 4,55 ± 1,73 < 0,001 Holesterol : I i III p=0,001, I i IV p=0,019, I i V p=0,02; II i III p=0,001; II i IV p=0,026; II i V p=0,036 Trigliceridi :I i III p<0,001; I i IV p=0,002; II i III p=0,003; II i IV p=0,046 LDL-h : I i III p=0,002; I i IV p=0,003; I i V p=0,008; II i III p=0,005; II i IV p=0,008; II i V p=0,022 26 Tabela 12. Uticaj godina na SDMA i NT–proBNP u kontrolnoj grupi PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p SDMA, μmol/L 1,62 (1,28 – 2,05) 1,15 (0,79– 1,66) 1,24 (0,90 – 1,70) 1,49 (1,23 – 1,82) 0,80 (0,30 – 2,12) 0,252 NT–proBNP, ng/L 24,49 (19,41 – 30,83) 34,43 (26,98 – 43,85) 31,12 (22,70 – 42,66) 45,71 (30,48 – 68,39) 38,19 (10,72 – 136,14) 0,148 Tabela 13. Uticaj godina na ostale parametre u kontrolnoj grupi PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Glukoza, mmol/L 4,22 ± 0,40 4,45 ± 0,33 5,16 ± 1,17 5,26 ± 2,23 5,35 ± 0,76 0,07 Troponin I, μg/L 0,0010 ± 0,00001 0,0010 ± 0,00001 0,0013 ± 0,0013 0,0010±0,00001 0,0015±0,0010 0,265 hs–CRP, mg/L 0,59 (0,40 – 0,87) 0,85 (0,56 – 1,30) 1,45 (0,71 – 2,99) 1,61 (1,01 – 2,59) 5,90 (0,21 – 16,37) 0,003 O2 .- , μmol/min L 22,91 (17,10 – 30,76) 22,96 (15,85 – 33,27) 30,97 (24,60 – 39,08) 37,84 (32,43 – 44,06) 34,75 (8,22 – 146,89) 0,158 hs-CRP: I i V p=0,009; II i V p=0,027 27 4.1.3. Ispitivanje veze između renalnih, lipidnih i inflamatornih parametra sa koncentracijom NT-proBNP i SDMA u kontrolnoj grupi S obzirom da kod zdravih osoba nema značajne patologije koja bi uticala na vrednosti NT-proBNP i SDMA posmatran je uticaj drugih parametara na koncentraciju ova dva parametra. Primenom Pearson korelacione analize posmatran je pojedinični uticaj ispitivanih varijabli na koncentracije NT-proBNP i SDMA (tabela 14). Tabela 14. Korelacija ispitivanih parametara sa koncentracijom NT-proBNP i SDMA u kontrolnoj grupi PARAMETAR NT-proBNP SDMA* r p r p Starost , godine 0,250 0,021 0,007 0,956 BMI, kg/m 2 0,056 0,615 0,095 0,446 Glukoza, mmol/L 0,152 0,159 0,003 0,980 Troponin I, μg/L - 0,066 0,565 - 0,048 0,703 Urea, mmol/L - 0,076 0,485 0,177 0,145 Kreatinin*, μmol/L - 0,250 0,057 0,381 0,001 GFR*, ml/min/1,73 m 2 0,017 0,879 - 0,261 0,034 Proteini, g/L - 0,240 0,043 0,413 0,001 Holesterol, mmol/L - 0,155 0,152 0,061 0,618 Trigliceridi*, mmol/L - 0,085 0,434 0,174 0,152 HDL-h, mmol/L - 0,030 0,782 - 0,019 0,874 LDL-h, mmol/L - 0,128 0,236 0,047 0,700 O2 .- *, μmol/min L 0,023 0,884 - 0,001 0,995 hs-CRP*, mg/L 0,144 0,208 0,038 0,759 NT-proBNP*, ng/L - 0,262 0,028 *Varijable nemaju normalnu raspodelu i logaritamski su transformisane pre statističke analize 28 Sa starošću raste koncentracija NT-proBNP (r = 0,250; p=0,021) dok se smanjuje sa porastom koncentracije proteina (r = - 0,240; p=0,043) i sa porastom koncentracije SDMA (r = - 0,262; p=0,028). Koncentracija SDMA je u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijom kreatinina (r = 0,381; p=0,001) i proteina (r = 0,413; p=0,001). Dokazana je i negativna korelacija sa GFR (r = - 0,261; p=0,034) i NT-proBNP. Da bi se ispitali nezavisni prediktori visokih koncentracija NT-proBNP i SDMA prvo je izvršeno grupisanje varijabli koje su u meĎusobnoj korelaciji primenom Principal komponent faktorske analize. Ova analiza je primenjena u cilju redukovanja broja nezavisnih varijabli u manji broj grupa pri čemu svaka od ispitivanih grupa sadrţi varijable koje su u visokoj korelaciji a koja bi ometala adekvatno formiranje modela u multiploj linearnoj regresionoj analizi. Za svaku od grupa formirani su skorovi sa karakteristikama varijabli uključenim u grupu. Multipla linearna analiza je uraĎena sa skorovima kao nezavisnim vrijablama. 4.1.3.1.Faktorska analiza za grupisanje varijabli u klastere i korelacija dobijenih faktora sa NT-proBNP i SDMA u kontrolnoj grupi U faktorsku analizu su uključene varijable koje su formirale model sa najboljim osobinama definisanim preko Kaiser–Meyer–Olkin koeficijenta (KMO=0,63; p=0,001). Uključene varijable su: godine, BMI, holesterol, HDL-holesterol, LDL-holesterol, trigliceridi, urea, proteini, kreatinin, O2 .- i hs-CRP. Nakon primene faktorske analize ispitivani parametri su grupisani u 3 klastera, odnosno 11 varijabli je redukovano na 3 varijable (tabela 15). Prvi klaster je formiran od parametara uključenih u razvoj ateroskleroze: holesterol, LDL-h, godine i O2 .- . Ovaj klaster je nazvan aterogeno- oksidativna varijabla. Drugi klaster je formiran od HDL-h, BMI, triglicerida i hs-CRP. S obzirom da je korelacija HDL-h sa drugim varijablama unutar ovog klastera inverzna ova varijabla je okarakterisana kao aterogeno-inflamatorna. Treći klaster je formiran od renalnih prametara: ukupnih proteina, ureje i kreatinina i okarakterisana je kao renalna varijabla. Sve tri varijable imaju eigenvalue ≥1 i one objašnjavaju 68,31% od ukupne varijabilnosti ( 44,02% potiče od aterogeno – oksidativne varijable, 14,87% od aterogeno-inflamatorne varijable i 9,42% od renalne varijable). 29 Tabela 15. Rezultati faktorske analize u kontrolnoj grupi PARAMETAR KLASTERI Aterogeno- oksidativni Aterogeno- inflamatorni Renalni Holesterol, mmol/L 0,898 LDL-h, mmol/L 0,885 Starost, godine 0,767 O2 .-, μmol/min L 0,743 HDL-h, mmol/L - 0,881 BMI, kg/m 2 0,723 Trigliceridi, mmol/L 0,703 hs-CRP, mg/L 0,556 Proteini, g/L 0,696 Urea, mmol/L 0,560 Kreatinin, μmol/L 0,543 Predstavljeni su Factor loadings veći od 0,50 ili manji od -0,50 Novoformirane varijable su uključene u korelacionu analizu i posmatran je njihov uticaj na koncentracije NT-proBNP i SDMA, tj. kako varijable unutar jednog klastera zajedno utiču na promenu u koncentraciji ova dva parametra (tabela 16). Na osnovu dobijenih rezultata se vidi da nijedna od novoformiranih varijabli nije u značajnoj korelaciji sa koncentracijom NT-proBNP dok renalna varijabla ima značajan uticaj na koncentraciju SDMA, tj. dokazana je pozitivna korelacija izmeĎu ove dve varijable. Tabela 16. Korelacija između novodefinisanih varijabli i koncentracija NT-proBNP i SDMA u kontrolnoj grupi VARIJABLA NT-proBNP SDMA r p r p Aterogeno-oksidativna - 0,012 0,94 - 0,04 0,814 Aterogeno-inflamatorna 0,158 0,324 - 0,166 0,325 Renalna - 0,236 0,138 0,404 0,013 30 4.1.3.2. Predviđanje pojave visokih koncentracija NT-pro BNP i SDMA u kontrolnoj grupi Veza izmeĎu faktorskih skorova i prisustva visokih koncentracija NT-proBNP i SDMA je procenjivana upotrebom logističke regresione analize. Koncentracije NT- proBNP i SDMA su svrstane u tercilne grupe (tabela 17). Vrednosti NT-proBNP jednake i veće od 51,25 ng/L su kodirane jedinicom i one predstavljaju povišene vrednosti NT- proBNP za kontrolnu grupu. Vrednosti niţe od 51,25 ng/L su kodirane 0 i predstavljaju optimalne vrednosti NT-proBNP. Slično tome vrednosti SDMA veće ili jednake 1,827 µmol/L su označene kao visoke za kontrolnu grupu (kodirane 1) a niţe vrednosti su označene kao optimalne i kodirane su 0. Tabela 17. Podela vrednosti SDMA i NT-proBNP po tercilima u kontrolnoj grupi PERCENTILI NT-proBNP ng/L SDMA μmol/L 25 20 1,158 50 21 1,468 75 granična vrednost 51,25 1,827 Pomoću univarijantne logističke regresione analize testirano je da li ove tri novoformirane varijable povećavaju šansu za pojavu visokih vrednosti NT-proBNP i SDMA u kontrolnoj grupi. Na osnovu dobijenih rezultata vidi se da renalni parametri povećavaju šansu za pojavu rizičnih vrednosti SDMA ali statistička značajnost nije dokazana (tabela 18). Slična je situacija i sa uticajem aterogeno-oksidativne i aterogeno- inflamatorne varijable na NT-proBNP, tj. postoji trend ka povećanju šansi ka visokim koncentracijama NT-proBNP ali bez statističke značajnosti. Tabela 18. Logistička regresiona analiza za faktorske skorove sa visokim koncentracijama NT- proBNP i SDMA u kontrolnoj grupi VARIJABLA NT-proBNP OR (95%CI) SDMA OR (95%CI) Aterogeno-oksidativna 1,166 (0,615 – 2,212) p=0,638 0,633 (0,208 – 1,932) p=0,422 Aterogeno-inflamatorna 1,202 (0,631 – 2,296) p=0,536 0,394 (0,111 – 1,392) p=0,148 Renalna 0,629 (0,313 – 1,262) p=0,192 1,571 (0,622 – 3,963) p=0,148 31 4.1.4. Zavisnost koncentracije NT-proBNP i SDMA od visine krvnog pritiska u kontrolnoj grupi U zavisnosti od visine krvnog pritiska i godina starosti izvršena je podela kontrolne grupe na četiri podgrupe: normotenzivne mlaĎe osobe (grupa 0 ≤ 50 godina i HTA-), normotenzivne starije osobe (grupa 1 ≥ 51 godina i HTA-), hipertenzivne mlaĎe osobe (grupa 2 ≤ 50 godina i HTA+) i hipertenzivne starije osobe (grupa 3 ≥ 51 godina i HTA+). Posmatrana je razlika izmeĎu ispitivanih parametara ANOVA analizom ili 2 testom, a tamo gde je ustanovljena statistička značajnost primenjen je Tukey test da bi se tačno definisalo izmeĎu kojih ispitivanih grupa se pojavila statistički značajna razlika (tabela 19). Postoji razlika u BMI izmeĎu ispitivanih grupa (p<0,001). Osobe sa HTA bilo da su mlaĎe ili starije imaju značajno veći BMI u odnosu na najmlaĎe osobe bez HTA (p = 0,001 za mlaĎu grupu sa HTA i p=0,002 za stariju grupu sa HTA, nakon Tukey testa). NT-proBNP se takoĎe razlikuje izmeĎu grupa (p=0,015). Vrednosti kod najstarijih ispitanika sa HTA su značajno veće od vrednosti kod najmlaĎih osoba bez HTA (p=0,02) kao i izmeĎu različitih starosnih grupa sa HTA (p=0,01). Vrednosti uree (p=0,039) i kreatinina (p=0,049) su značajno više kod mlaĎih ispitanika sa HTA u odnosu na ispitanike iste starosti ali bez HTA, dok je koncentracija uree dodatno viša kod starijih ispitanika sa HTA u odnosu na mlaĎe ispitanike bez HTA (p=0,023). Od lipidnih parametara zabeleţena je razlika u koncentracijama holesterola, triglicerida i LDL-holesterola. LDL-holesterol je značajno niţi kod mlaĎih osoba bez HTA u odnosu na ostale ispitivane grupe (grupe 0 i 1 p=0,001; grupe 0 i 2 p<0,001; grupe 0 i 3 p=0,03). Trigliceridi se ne razlikuju u odnosu na godine u normotenzivnoj grupi, ali najmlaĎi ispitanici bez HTA imaju niţe vrednosti u odnosu na ispitanike u HTA grupi bez obzira na starost (grupe 0 i 2 p<0,001; 0 i 3 grupe p=0,047). Holesterol je niţi kod ispitanika do 50 godina bez HTA u odnosu na starije ispitanike bez HTA (p=0,003) i u odnosu na ispitanike iste starosti sa HTA . Hs-CRP se značajno razlikuje izmeĎu starijih ispitanika sa i bez HTA (p=0,008). 32 Tabela 19. Zavisnost ispitivanih parametara od visine krvnog pritiska u kontrolnoj grupi PARAMETAR HTA (-) HTA (+) p Grupa 0 ≤ 50 god. (N=47) Grupa 1 ≥ 51 god. (N=9) Grupa 2 ≤ 50 god. (N=22) Grupa 3 ≥ 51 god. (N=10) Ţene, (%) 65,9 66,75 22,73 30,0 0,002 Pušači, (%) 25,5 22,2 68,2 30,0 0,007 BMI, kg/m 2 23,58±3,93 25,59±3,02 28,32±6,16 29,76±2,30 < 0,001 Glukoza, mmol/L 4,55±0,83 4,45±0,40 5,51±2,43 4,81±0,59 0,083 Troponin I, μg/L 0,0010 ± 0,00001 0,0010 ± 0,00001 0,0013 ± 0,0012 0,0012 ± 0,0002 0,415 Urea, mmol/L 4,88±1,08 6,18±1,13 5,88±1,65 6,30±1,69 0,002 Kreatinin, μmol/L 69,66 (65,92- 73,62) 80,54 (63,83- 101,62) 78,34 (72,95- 84,14) 77,27 (86,23- 87,50) 0,041 GFR, ml/min/1,73 m 2 91,20 (80,72- 103,04) 77,45 (59,02- 101,62) 90,57 (83,56- 98,40) 89,13 (77,27- 103,04) 0,132 Proteini, g/L 73,07±5,76 72,48±7,53 76,09±5,43 76,28±4,54 0,188 Holesterol, mmol/L 4,72±1,09 6,41±1,91 5,99±1,16 5,70±1,27 < 0,001 Trigliceridi, mmol/L 1,00 (0,84-1,19) 1,28 (0,79-2,07( 2,07 (1,66-2,59) 1,66 (1,17-2,36) < 0,001 HDL-h, mmol/L 1,42±0,32 1,49±0,32 1,28±0,31 1,19±0,19 0,081 LDL-h, mmol/L 2,81±0,83 4,34±1,72 3,98±1,02 3,84±1,00 < 0,001 O2 .- , μmol/min L 23,50 18,24-30,34 39,30 27,29-58,34 33,96 23,33-49,55 32,06 15,00-68,39 0,181 hs-CRP, mg/L 0,78 (0,56-1,08) 1,10 (0,50-2,42) 1,57 (0,84-2,95) 2,90 (1,20-7,03) 0,007 NT-proBNP, ng/L 32,28 26,55-39,17 36,64 17,86-75,16 28,12 21,83-36,22 67,61 33,96-134,59 0,015 SDMA, μmol/L 1,39 (1,20-1,62) 1,06 (0,57-1,97) 1,38 (1,07-1,79) 1,48 (1,02-2,16) 0,526 BMI: 0 i 2 p=0,001; 0 i 3 p=0,002 hs-CRP: 1 i 3 p = 0,008 Urea: 0 i 2 p=0,039; 0 i 3 p=0,023 NT-proBNP: 0 i 3 p = 0,02; 2 i 3 p = 0,01 Kreatinin: 0 i 2 p=0,049 Trigliceridi: 0 i 2 p < 0,001; 0 i 3 p = 0,047 Holesterol: 0 i 1 p = 0,003; 0 i 2 p = 0,002 LDL-h: 0 i 1 p = 0,001; 0 i 2 p < 0,001; 0 i 3 p = 0,033 33 S obzirom da je dokazana statistička značajnost za koncentraciju NT-proBNP, izvršena je dodatna statistička analiza da bi se utvrdilo da li je ovaj parametar pod uticajem funkcije bubrega. ANKOVA analizom korigovane su vrednosti NT-proBNP u odnosu na koncentraciju kreatinina i kod normotenzivnih i kod hipertenzivnih ispitanika u kontrolnoj grupi (slika 6, 7). Vrednost NT-proBNP se i dalje razlikuje izmeĎu grupa (p=0,004) a razlika je statistički značajna izmeĎu istih grupa kao i ranije. Slika 6. Vrednosti NT-proBNP pre i posle korekcije za koncentraciju kreatinina kod normotenzivnih ispitanika u kontrolnoj grupi 32,28 43,85 36,64 30,20 0,6 10,6 20,6 30,6 40,6 50,6 60,6 70,6 80,6 ≤ 50 godina ≥ 51 godine ≤ 50 godina ≥ 51 godine Pre korekcije za koncentraciju kreatinina Posle korekcije za koncentraciju kreatinina N T -p ro B N P , n g /L 34 Slika 7. Vrednosti NT-proBNP pre i posle korekcije za koncentraciju kreatinina kod hipertenzivnih ispitanika u kontrolnoj grupi 4.2. Poređenje vrednosti ispitivanih parametara između zdravih ispitanika, bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom U tabeli 20 uporeĎene su vrednosti ispitivanih varijabli izmeĎu svih ispitanika podeljenih u tri grupe: zdravi ispitanici, bolesnici sa HBI i bolesnici sa transplantiranim bubregom. Ispitivani parametri izmeĎu pojedinih grupa poreĎeni su ANOVA testom ako su ispunjeni uslovi da je distribucija tih parametara normalna i da postoji homogenost varijansi izmeĎu grupa ili Kruskall-Wallis testom ukoliko nisu ispunjeni uslovi da su raspodele normalne i da su grupe homogene u odnosu na varijanse. Tamo gde je ustanovljena statistička značajnost primenjen je Tuckey post hoc ili Mann-Whitney test da bi se tačno definisalo izmeĎu kojih grupa se pojavila statistički značajna razlika. 30,20 67,61 71,75 28,12 0,6 20,6 40,6 60,6 80,6 100,6 120,6 140,6 160,6 ≤ 50 godina ≥ 51 godine ≤ 50 godina ≥ 51 godine Pre korekcije za koncentraciju kreatinina Posle korekcije za koncentraciju kreatinina N t- p ro B N P , n g /L 35 Tabela 20. Poređenje ispitivanih parametara između kontrolne grupe (zdravi), pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (HBI) i pacijenata sa transplantiranim bubregom (RT) PARAMETAR ZDRAVI N=88 HBI N=98 RT N=44 p Starost, godine 43,47 ±11,68 44,90 ±16,95 41,40 ±10,69 0,393 Ţene, (%) 51 51 36,4 0,214 HTA, (%) 63,6 66,3 45,5 < 0,001 Pušači, (%) 63,6 27,55 27,3 < 0,001 BMI, kg/m 2 25,74 ± 4,85 23,60 ± 4,74 24,98 ± 3,59 0,020 Glukoza, mmol/L 4,84 ± 1,35 5,46 ±1,05 5,11 ±0,95 0,002 Troponin I, μg/L 0,011 ± 0,006 0,012 ± 0,008 0,010 ± 0,007 0,209 Urea, mmol/L 5,41 ± 1,36 17,40 ± 8,45 12,10 ± 5,94 < 0,001 Kreatinin*, μmol/L 74,0 (64,2 – 87,0) 199,0 (168,0 – 274,0) 158,0 (125,5 – 191,5) < 0,001 GFR*, ml/min/1,73 m 2 89,95 (84,14 – 95,94) 25,23 (21,09-30,20) 37,37 (32,433-43,05) < 0,001 Proteini, g/L 74,15 ± 5,85 70,17 ± 7,18 71,33 ± 4,98 < 0,001 Holesterol, mmol/L 5,36 ± 1,38 5,67 ± 1,25 5,87 ± 1,09 0,070 Trigliceridi*, mmol/L 1,31 (0,82 – 1,96) 1,81 (1,10– 2,82) 1,95 (1,37 – 2,42) < 0,001 HDL-h, mmol/L 1,35 ± 0,31 1,19 ± 0,36 1,30 ± 0,34 0,007 LDL-h, mmol/L 3,41 ± 1,19 3,63 ± 1,14 3,70 ± 0,95 0,305 O2 .- *, μmol/min L 30,26 (22,01 – 37,60) 49,50 (33,66 – 105) 47,52 (39,60 – 67,32) < 0,001 NT-proBNP*, ng/L 21,0 (20,00 – 51,25) 322 (90,00 – 1962,0) 256,5 (98,75 – 641,25) < 0,001 SDMA*, μmol/L 1,46 (1,16 – 1,83) 2,60 (1,27 – 6,59) 1,30 (0,89 – 1,74) < 0,001 36 Postoji razlika u BMI (p<0,001), vrednosti glukoze (p=0,002) i HDL-h (p=0,007) izmeĎu ispitivanih grupa. Zdrave osobe imaju značajno veći BMI (p=0,013) i HDL-h (p=0,005) a značajno niţu glukozu (p=0,001) u odnosu na bolesnike sa HBI. TakoĎe, zdravi imaju značajno višu koncentraciju proteina u odnosu na bolesnike sa HBI ( <0,001) dok je razlika u odnosu na bolesnike sa transplantiranim bubregom na granici statističke značajnosti (p=0,05). Zdrave osobe imaju značajno niţe vrednosti uree i kreatinina i značajno viši GFR u odnosu na bolesnike sa HBI i transplantiranim bubregom dok bolesnici sa HBI imaju značajno više vrednosti uree i kreatinina i značajno niţi GFR u odnosu na bolesnike sa transplantiranim bubregom (p<0,001 za sve grupe). Koncentracija triglicerida i O2 .- je značajno niţa kod zdravih osoba u odnosu na obe grupe bolesnika (p<0,001 za sve grupe). Koncentracija NT-proBNP je značajno niţa kod zdravih osoba u odnosu na HBI bolesnike (p<0,001) i RT bolesnike (p<0,001). Zdrave osobe imaju značajno niţu vrednost SDMA u odnosu na HBI bolesnike (p<0,001) ali ne i u odnosu na RT bolesnike (p=0,09).TakoĎe, HBI bolesnici imaju značajno višu vrednost SDMA u odnosu na RT bolesnike (p<0,001). 4.3.PoreĎenje ostalih ispitivanih parametara izmeĎu bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom U tabeli 21 uporeĎene su vrednosti ostalih ispitivanih parametara izmeĎu bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom. Kontinuirane varijable su prikazane kao srednja vrednost ± SD i poreĎenje je izvršeno Student t testom, kategoričke varijable su prikazane kao relativne frekvence i uporeĎene Chi-kvadrat testom. Vrednosti za hs-CRP, IL-6 i SSA su prikazane kao geometrijska sredina i 95% CI. Bolesnici sa transplantiranim bubregom su očekivano značajno duţe bolesni u odnosu na bolesnike sa HBI (p < 0,001). TakoĎe, bolesnici sa HBI imaju značajno niţe vrednosti albumina, IL-6 i SSA a značajno višu vrednost mokraćne kiseline u odnosu na RT bolesnike. 37 Tabela 21. Poređenje ostalih ispitivanih parametara kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i transplantiranim bubregom PARAMETAR HBI x  SD N=98 RT x  SD N=44 p Trajanje bolesti, meseci 54,60 ± 64,71 145,20 ± 73,67 < 0,001 Albumin, g/L 39,85 ± 5,52 42,53 ± 3,20 0,005 Mokraćna kiselina, μmol/L 448,40 ± 108,90 400,14 ± 85,78 0,012 s-homocistein, μmol/L 22,82 ± 6,38 23,66 ± 12,12 0,758 Fibrinogen, g/L 4,81 ± 0,85 4,80 ± 1,56 0,980 hs-CRP*, mg/L 0,56 (0,23 – 2,77) 1,32 (0,59 – 3,47) 0,025 IL-6*, mg/L 2,52 (2,09 – 3,05) 4,24 (3,44 – 5,23) < 0,001 SAA*, mg/L 3,37 (2,68 – 4,23) 9,15 (6,74 – 12,41) < 0,001 *Varijable nemaju normalnu raspodelu i logaritamski su transformisane pre statističke analize 4.4. Promena ispitivanih parametara u zavisnosti od godina kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom S obzirom da je dokazano da se neki od ispitivanih parametara menjaju sa godinama u kontrolnoj grupi, sada je cilj da se ispitaju te promene posebno kod bolesnika sa HBI a posebno kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. 4.4.1. Promena ispitivanih parametara u zavisnosti od godina kod bolesnika sa HBI Ispitanici sa hroničnom bubreţnom insuficijencijom su podeljeni po starosnim grupama: I - do 30 godina, II - 31 do 40 godina, III- 41 do 50 godina, IV-51 do 60 godina i V- 61 godina i stariji (tabela 22). Ispitivani parametri izmeĎu pojedinih grupa za muškarce i ţene zajedno poreĎeni su ANOVA analizom a tamo gde je ustanovljena statistička značajnost primenjen je Tukey test da bi se tačno definisalo izmeĎu kojih ispitivanih grupa se pojavila statistički značajna razlika. Zbog velike varijanse unutar grupa, vrednosti NT-proBNP su uporeĎene Kruskal Wallis testom a prikazane su u tabeli kao medijane i percentilno odstupanje. 38 Tabela 22. Podela bolesnika sa HBI prema polu i godinama starosti POL (N) I ≤ 30 god. N=22 II 31 – 40 god. N=20 III 41 – 50 god. N=16 IV 51 – 60 god. N=14 V ≥ 61 god. N=20 Ţene (44) 8 12 8 6 10 Muškarci (48) 14 8 8 8 10 Postoji razlika u BMI izmeĎu starosnih grupa (p=0,025; tabela 23). Bolesnici u najstarijoj starosnoj grupi su značajno teţi od ispitanika starosti 31 do 40 godina (p=0,033). Od renalnih parametara razlika po godinama je zabeleţena samo za koncentraciju proteina (p=0,029; tabela 24). Najstariji bolesnici sa HBI (stariji od 61 godine) imaju značajno više koncentracije proteina u odnosu na mlaĎe od 30 godina (p=0,045). Bolesnici starosti od 41 do 50 godina imaju značajno viši holesterol i trigliceride (p=0,018 za holesterol i p=0,029 za trigliceride) u odnosu na najstarije bolesnike i značajno viši LDL-holesterol u odnosu na najmlaĎe bolesnike (p=0,02; tabela 25). Iz tabele 26 se vidi da se od inflamatornih parametara samo fibrinogen i IL-6 menjanju značajno u odnosu na godine (p=0,004 za fibrinogen i p<0,001 za IL-6) Fibrinogen je značajno viši kod bolesnika starosti od 41 do 50 godina u odnosu na dve mlaĎe grupe (grupe I i III p=0,002 i grupe II i III p=0,016). Što se tiće IL-6, bolesnici mlaĎi od 30 godina imaju značajno niţe vrednosti u odnosu na II i III grupu, bolesnici II grupe značajno niţe u odnosu na III grupu i bolesnici IV grupe značajno niţe u odnosu na V grupu (p<0,05 za sve grupe). Samo bolesnici iz III grupe imaju značajno više vrednosti u odnosu na bolesnike u starijoj IV grupi (p<0,05). U tabeli 27 prikazana je promena ostalih ispitivanih parametara u odnosu na godine kod HBI bolesnika i dokazano je da se statistički značajno menjaju vrednosti glukoze, SDMA, O2 .- i homocisteina. Iz tabele se vidi da mlaĎi bolesnici imaju niţe vrednosti glukoze u odnosu na starije bolesnike (p<0,001). Po grupama, statistički značajna razlika za glukozu je uočena izmeĎu I i IV grupe (p=0,029), I i V grupe (p<0,001), II i V grupe (p=0,001) i III i V grupe (p=0,013). NajmlaĎi bolesnici imaju značajno više vrednosti SDMA i značajno niţe vrednosti homocisteina u odnosu na najstarije (grupe I i V, p=0,042 za oba parametra) a bolesnici starosti 51 do 60 godina takoĎe imaju značajno niţi homocistein u odnosu na najstarije (p=0,032). UraĎena je korekcija vrednosti SDMA u odnosu na GFR i posle korekcije statistička značajnost izmeĎu grupa se zadrţala (p=0,039) a dobijene korigovane vrednosti po grupama iznose: grupa I 2,31 µmol/L, grupa II 1,25 µmol/L, grupa III 1,75 µmol/L, grupa IV 1,95 µmol/L i grupa V 3,71 µmol/L. 39 TakoĎe, najmlaĎi bolesnici imaju značajno niţe vrednosti NT-proBNP u odnosu na III grupu (p=0,044) i V grupu (p=0,015). Dokazano je da mlaĎi bolesnici imaju značajno niţe vrednosti superoksidnog anjona u odnosu na starije bolesnike (p<0,001). Po grupama, statistički značajna razlika za superoksidni anjon je uočena izmeĎu I i Vgrupe (p=0,004), II i V grupe (p<0,001), II i III grupe (p=0,001) i II i IV grupe (p=0,001). 40 Tabela 23. Uticaj godina na demografske parametre kod ispitanika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Trajanje bolesti, meseci 13,73 (8,33 – 22,63) 18,62 (10,80–32,08) 107,40 (48,62 – 166,18) 107,75 (28,02 – 187,49) 53,50 (42,75 – 64,25) < 0,001 HTA, (%) 40 66,7 60 100 100 0,009 Pušenje, (%) 30 50 0 0 0 0,015 BMI, kg/m 2 23,29 ± 2,81 20,83 ± 6,76 24,76 ± 3,82 25,57 ± 2,73 26,58 ± 4,51 0,025 BMI: II i V p=0,033 Tabela 24. Uticaj godina na renalne parametre kod ispitanika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Urea, mmol/L 17,86 ± 11,32 17,02 ± 8,51 17,73 ± 4,08 14,10 ± 6,59 20,57 ± 8,49 0,302 Kreatinin, μmol/L 240,04 (180,16 – 319,81) 245,13 (176,0 – 341,21) 289,20 (207,83 – 370,57) 267,00 (119,50 – 414,50) 234,75 (73,16 – 396,35) 0,099 GFR, ml/min/1,73 m 2 27,82 (19,34 – 40,01) 25,20 (19,90 -30,54) 21,44 (17,57 – 25,31) 28,98 (15,80 – 42,15) 31,95 (14,06 – 61,59) 0,120 Proteini, g/L 68,80±7,35 69,00±8,52 68,17±7,25 71,60±5,60 75,25±3,86 0,029 Albumin, g/L 40,91 ± 5,17 38,10 ± 6,20 38,63 ± 5,11 40,57 ± 4,43 41,30 ± 6,14 0,277 Proteini: I i V p=0,045 41 Tabela 25. Uticaj godina na lipidne parametre kod ispitanika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Holesterol, mmol/L 5,47 ± 0,98 5,40 ± 1,29 6,48 ± 1,51 5,83 ± 0,83 5,23 ± 1,21 0,022 Trigliceridi, mmol/L 2,22 (1,67 – 2,78) 1,95 (1,45 – 2,45) 2,27 (2,04 – 2,51) 2,41 (1,76 – 3,06) 1,50 (1,20 – 1,81) 0,021 HDL-h, mmol/L 1,29 ± 0,38 1,18 ± 0,20 1,15 ± 0,38 1,07 ± 0,40 1,26 ± 0,45 0,533 LDL-h, mmol/L 3,24 ± 0,75 3,45 ± 1,06 4,51 ± 1,61 3,52 ± 0,93 3,93 ± 1,17 0,035 Holesterol III i V p=0,018 Trigliceridi: III i V p= 0,029 LDL-h: I i III p=0,02 Tabela 26. Uticaj godina na inflamatorne parametre kod ispitanika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Fibrinogen, g/L 4,40 ± 0,72 4,65 ± 0,84 5,83 ± 0,36 5,12 ± 1,03 4,93 ± 0,19 0,004 hs-CRP, mg/L 0,40 (0,23 – 0,73) 3,53 (1,09 – 5,97) 1,45 (0,31 – 6,87) 1,81 (0,13 – 3,49) 2,03 (0,66 – 3,40) 0,090 IL-6, mg/L 1,59 (1,28 – 1,99) 3,59 (2,98 – 4,20) 6,33 (0,72 – 11,94) 1,57 (0,85 – 2,28) 5,47 (4,47 – 6,46) < 0,001 SAA, mg/L 4,69 (2,97 – 6,41) 4,01 (2,44 – 5,59) 8,93 (0,18 – 17,67) 2,07 (1,69 – 2,45) 5,17 (2,46 – 7,88) 0,429 Fibrinogen : I i III p = 0,002 ; II i III p = 0,016 IL-6: I i II; I i III, I i V; II i IV; III i IV; IV i V (p < 0,05 za sve grupe) 42 Tabela 27. Uticaj godina na ostale parametre kod ispitanika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Glukoza, mmol/L 4,91 ± 0,50 5,03 ± 0,46 5,23 ± 0,65 5,87 ± 1,07 6,26 ± 1,54 < 0,001 Mokraćna kiselina, μmol/L 497,73 ± 125,74 441,00 ± 91,59 458,88 ± 84,60 474,14 ± 84,89 401,70 ± 115,04 0,058 Troponin I, μg/L 0,0010 ± 0,00001 0,0013 ± 0,00073 0,0010 ± 0,00001 0,0010 ± 0,00001 0,0015 ± 0,0014 0,374 NT–proBNP, mg/L 48,5 (20,0 –503,0) 141,5 (69,75 – 4003,5) 240,0 (103,0 – 2560,0) 315,0 (37,0 – 1655,0) 1184,0 (245,75 – 4168,5) 0,049 SDMA, μmol/L 1,47 (1,27 – 1,68) 1,42 (1,16 – 1,69) 1,49 (1,20 – 1,79) 1,45 (0,99 – 1,92) 1,38 (0,96 – 1,79) 0,030 O2 .- , μmol/min L 45,57 (37,98 – 54,67) 32,74 (18,26 – 47,22) 102,48 (52,85 – 152,12) 98,22 (53,71 – 142,73) 128,79 (78,91 – 178,67) < 0,001 s-homocistein, μmol/L 19,73 ± 6,11 26,10 ± 3,21 26,80 ± 2,71 18,73 ± 0,69 29,45 ± 8,49 0,014 Glukoza: I i IV p = 0,029; I i V p < 0,001; II i V p = 0,001; III i V p = 0,013 SDMA: I i V p = 0,042 O2 .- : I i V p = 0,004; II i V p < 0,001; II i III p = 0,001; II i IV p = 0,001 Homocistein: I i V p = 0,042 ; IV i V p = 0,032 NT-proBNP: I i III p=0,044; I i V p=0,015 43 4.4.2. Promena ispitivanih parametara u zavisnosti od godina kod bolesnika sa transplantiranim bubregom Bolesnici su podeljeni po starosnim grupama: I - do 30 godina, II - 31 do 40 godina, III- 41 do 50 godina, IV - 51 do 60 godina i V - 61 godina i stariji (tabela 28). Ispitivani parametri izmeĎu pojedinih grupa za muškarce i ţene zajedno poreĎeni su ANOVA analizom a tamo gde je ustanovljena statistička značajnost primenjen je Tukey test da bi se tačno definisalo izmeĎu kojih ispitivanih grupa se pojavila statistički značajna razlika. Tabela 28. Podela bolesnika sa transplantiranim bubregom prema polu i godinama starosti POL (N) I ≤ 30 god. N=6 II 31 – 40 god. N=18 III 41 – 50 god. N=11 IV 51 – 60 god. N=7 V ≥ 61 god. N Ţene (16) 2 9 2 2 1 Muškarci (28) 4 9 9 5 1 Što se tiče posmatranih demografskih (tabela 29), renalnih (tabela 30), lipidnih (tabela 31), inflamatornih (tabela 32) i ostalih parametara (tabela 33) razlika u vrednostima je uočena samo za albumin (p=0,033; tabela 30). Bolesnici starosti 51 do 60 godina (grupa V) imaju značajno niţu koncentraciju albumina u odnosu na mlaĎe bolesnike u grupama II i III (p<0,05 za obe grupe). 44 Tabela 29. Uticaj godina na demografske parametre kod bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Trajanje bolesti, meseci 150,20 (23,81 – 276,59) 108,18 (77,33 – 139,03) 165,50 (118,80 – 219,20) 192,86 (145,60 – 240,11) 178,00 (99,50- 876,84) 0,179 Ţene, (%) 33,3 50,0 18,2 28,6 50,0 0,495 HTA, (%) 5,0 17,0 10,0 7,0 2,0 0,306 Pušenje, (%) 40,0 29,4 30,0 14,3 0,0 0,764 BMI, kg/m 2 24,88 ± 2,63 25,30 ± 3,96 25,34 ± 4,25 23,63 ± 3,04 25,16 ± 0,53 0,880 Tabela 30. Uticaj godina na renalne parametre kod bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Urea, mmol/L 9,10 ± 4,37 11,33 ± 5,21 14,82 ± 8,54 11,63 ± 1,25 12,85 ± 7,71 0,429 Kreatinin, μmol/L 145,80 (64,27 – 227,33) 169,62 (138,94 – 207,07) 231,20 (131,49 – 330,91) 162,29 (142,28 – 182,29) 132,50 (24,50 – 240,50) 0,345 GFR, ml/min/1,73 m 2 54,26 (35,71 – 72,81) 40,37 ( 32,29 – 48,44) 35,04 ( 24,43 – 45,65) 38,71 (29,66 – 47,77) 44,35 (21,12– 168,24) 0,350 Proteini, g/L 73,00 ± 6,60 72,33 ± 3,82 69,90 ± 3,81 68,57 ± 7,11 74,00 ± 4,24 0,299 Albumin, g/L 42,20 ± 4,38 43,29 ± 2,87 43,22 ± 1,48 39,29 ± 2,98 45,00 ± 4,24 0,033 Albumin: II i IV p < 0,05; IV i V p < 0,05 45 Tabela 31. Uticaj godina na lipidne parametre kod bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Holesterol, mmol/L 5,18 ± 0,90 6,19 ± 1,13 6,04 ± 1,00 5,33 ± 1,04 6,05 ± 1,25 0,194 Trigliceridi, mmol/L 1,61 (1,30 – 1,91) 2,13 (1,64 – 2,78) 2,01 (1,54 – 2,49) 1,69 (0,96 – 2,41) 2,20 (0,83 – 5,38) 0,475 HDL-h, mmol/L 1,27 ± 0,13 1,21 ± 0,31 1,31 ± 0,40 1,47 ± 0,31 1,47 ± 0,67 0,491 LDL-h, mmol/L 3,28 ± 0,95 4,03 ± 0,94 3,83 ± 0,79 3,10 ± 1,08 3,58 ± 1,05 0,216 Tabela 32. Uticaj godina na inflamatorne parametre kod bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Fibrinogen, g/L 4,66 ± 1,90 4,55 ± 0,76 4,76 ± 1,22 5,82 ± 3,06 4,10 ± 1,30 0,735 hs-CRP, mg/L 1,73 (1,32 – 1,91) 1,28 (0,77 – 2,14) 1,50 (0,63 – 3,58) 5,27 (0,58 – 11,13) 3,81 (0,39 – 47,01) 0,820 IL-6, mg/L 4,66 (2,19 – 7,13) 3,34 (2,44 – 4,57) 6,08 (1,38 – 10,77) 5,69 (3,81 – 7,56) 12,00 (5,88 – 21,88) 0,106 SAA, mg/L 7,06 (2,21 – 11,91) 7,63 (5,01 – 11,64) 23,76 (5,34 – 52,85) 16,40 (3,32 – 29,48) 23,45 (18,84 – 33,74) 0,496 46 Tabela 33. Uticaj godina na ostale parametre kod bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR I ≤ 30 god. II 31 – 40 god. III 41 – 50 god. IV 51 – 60 god. V ≥ 61 god. p Glukoza, mmol/L 4,76 ± 0,49 4,87 ± 0,42 5,23 ± 0,66 5,47 ± 2,02 6,00 ± 0,57 0,331 Mokraćna kiselina, μmol/L 402,40 ± 98,79 373,35 ± 89,65 429,36 ± 80,09 407,71 ± 86,71 435,00 ± 18,38 0,523 Troponin I, μg/L 0,010 ± 0,00001 0,010 ± 0,00001 0,010 ± 0,00001 0,011 ± 0,00378 0,010 ± 0,00001 0,423 NT–proBNP, mg/L 283,17 (62,12 – 628,45) 175,82 (86,49 – 357,42) 392,50 (144,08 – 1069,19) 1188,0 (655,01, – 3031,02) 846,0 (756,51 – 925,51) 0,187 SDMA, μmol/L 1,04 (0,79 – 1,29) 1,35 (1,08 – 1,62) 1,31 (1,09 – 1,59) 1,23 (1,04 – 1,42) 1,20 (0,33 – 2,08) 0,508 O2 .- , μmol/min L 58,61 (35,18 – 82,04) 46,15 (33,54 – 63,50) 63,14 (36,60 – 89,68) 89,10 (16,16 – 162,04) 63,36 (35,20-90,33) 0,753 s-homocistein, μmol/L 16,95 ± 0,78 21,22 ± 5,66 29,66 ± 20,27 19,77 ± 4,66 28,95 ± 0,64 0,438 47 4.5. Ispitivanje veze izmeĎu renalnih, lipidnih i inflamatornih parametra sa koncentracijom NT-proBNP i SDMA kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom Primenom Pearson korelacione analize posmatran je pojedinični uticaj ispitivanih varijabli na koncentracije NT-proBNP i SDMA u udruţenoj grupi HBI i RT bolesnika. U tabeli 34 su prikazani rezultati korelacione analize izmeĎu NT-proBNP i SDMA i ostalih ispitivanih parametara kod svih bolesnika zajedno. Od svih parametara bubreţne funkcije, GFR (r = - 0,596 za NT-proBNP i r = - 0,742 za SDMA) i kreatinin (r = 0,693 za NT-proBNP i r = 0,731 za SDMA) su imali najjaču korelaciju, mada su i urea i albumin pokazali značajnu korelaciju sa oba parametra. Koncentracije i NT-proBNP i SDMA su u pozitivnoj korelaciji sa godinama i u negativnoj korelaciji sa nivoom HDL-holesterola. Vrednosti NT-proBNP su u pozitivnoj korelaciji sa inflamatornim parametrima (IL-6, hs- CRP, fibrinogen) i koncentracijom SDMA (β = 0,499). Od inflamatornih parametara, SDMA je u značajnoj korelaciji samo sa hs-CRP. TakoĎe, SDMA je u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijom s-homocisteina (β = 0,327). Zatim je izvedena multipla linearna regresiona analiza da bi se utvrdilo koji od ispitivanih parametara determinišu koncentracije NT-proBNP i SDMA. Faktori uticaja koji su bili značajni u uni-varijantnoj analizi uključeni su u forward stepwise linearnu regresionu analizu. Finalni model je uključivao sledeće varijable koje su značajno uticale na koncentracije NT-proBNP i SDMA u svakoj grupi posebno. U HBI grupi, nezavisni prediktori povišenih koncentracija NT-proBNP bili su starije godine (β = 0,021; SE= 0,004; p<0,001), povišen kreatinin (β = 0,003; SE= 0,0001; p<0,001) i sniţen albumin (β = - 0,025; SE= 0,009; p=0,011). TakoĎe u HBI grupi, GFR (β = - 0,005; SE= 0,001; p<0,001) i NT-proBNP (β = 0,057; SE= 0,013; p<0,001) nezavisno utiču na promenu koncentracije SDMA. Ista analiza sprovedena kod RT bolesnika je pokazala da su godine (β = 0,016; SE= 0,006; p=0,018) i urea (β = 0,064; SE= 0,011; p<0,001) varijable koje nezavisno od drugih varijabli utiču na koncentraciju NT-proBNP. Posle uključivanja godina, GFR, albumina, kreatinina, uree, HDL-h i s-homocisteina u ispitivani model, samo je kreatinin bio nezavisan prediktor (β = 0,001; p<0,001) povišenih koncentracija SDMA kod RT bolesnika. 48 Tabela 34. Korelacija ispitivanih parametara sa koncentracijom NT-proBNP i SDMA kod svih bolesnika zajedno PARAMETAR NT-proBNP SDMA* r p r p Starost, godine 0,294 0,001 0,388 <0,001 BMI, kg/m 2 -0,200 0,058 -0,179 0,082 Trajanje bolesti, meseci 0,171 0,118 -0,018 0,867 Urea, mmol/L 0,584 <0,001 0,475 <0,001 Kreatinin*, μmol/L 0,693 <0,001 0,731 <0,001 GFR*, ml/min/1,73 m 2 -0,596 <0,001 -0,742 <0,001 Albumin, g/L -0,358 <0,001 -0,301 <0,001 Mokraćna kiselina, μmol/L 0,052 0,579 0,041 0,657 Holesterol, mmol/L -0,051 0,579 -0,136 0,136 Trigliceridi*, mmol/L 0,014 0,884 -0,007 0,423 HDL-h, mmol/L -0,434 <0,001 -0,370 <0,001 LDL-h, mmol/L 0,085 0,435 -0,069 0,509 s-homocistein, µmol/L 0,318 0,052 0,327 0,023 Fibrinogen, g/L 0,379 <0,001 0,215 0,051 hs-CRP*, mg/L 0,416 <0,001 0,082 <0,001 IL-6*, mg/L 0,234 0,042 0,061 0,576 SAA*, mg/L 0,028 0,808 0,036 0,739 SDMA*, µmol/L 0,499 <0,001 *Varijable nemaju normalnu raspodelu i logaritamski su transformisane pre statističke analize 49 4.6. Promena ispitivanih parametara u odnosu na GFR kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom Da bi procenili promene ispitivanih parametara u odnosu na stepen oštećenja glomerularne funkcije bolesnici sa HBI i bolesnici sa transplantiranim bubregom su podeljeni na po dve grupe u zavisnosti od vrednosti GFR. Svi bolesnici su imali umereno (GFR 30–59 ml/min/1,73m2) do teško (GFR <30 ml/min/1,73m2) oštećenu glomerularnu funkciju (tabela 35, 36). Kontinuirane varijable su predstavljene kao srednja vrednost ± standardna devijacija i poreĎene su Student t-testom dok su kategoričke varijable predstavljene kao relativne frekvencije i poreĎene Chi-kvadrat testom. Kod HBI bolesnika HDL-h je značajno niţi u grupi sa GFR <30 ml/min/1,73m2 dok su urea, kreatinin, mokraćna kiselina, trigliceridi, fibrinogen i homocistein značajno niţi u grupi sa GFR ≥30 ml/min/1,73m2. Kod bolesnika sa transplantiranim bubregom, albumin je značajno niţi u grupi sa GFR <30 ml/min/1,73m 2 dok su urea, kreatinin i fibrinogen značajno niţi u grupi sa GFR ≥30 ml/min/1,73m 2 . NT-proBNP i SDMA su značajno viši u grupi sa teškim u odnosu na grupu sa umerenim glomerularnim oštećenjem i kod HBI bolesnika i kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. , 50 Tabela 35. Promena demografskih, renalnih i lipidnih parametara u zavisnosti od GFR kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i transplantiranim bubregom PARAMETAR HBI RT GFR<30 ml/min/1,73m 2 N=54 GFR 30-59 ml/min/1,73m 2 N=44 p GFR<30 ml/min/1,73m 2 N=10 GFR 30-59 ml/min/1,73m 2 N=33 p Starost, godine 38,2 ± 13,37 42,0 ± 18,77 0,361 40,1 ± 7,46 42,2 ± 11,74 0,615 Trajanje bolesti*, meseci 36,19 (24,48 – 53,49) 20,42 (12,51 – 33,34) 0,114 172,67 (133,10– 212,24) 137,41 (109,39 – 165,42) 0,209 BMI, kg/m 2 24,05 ± 4,32 23,14 ± 5,39 0,465 24,17 ± 3,04 25,12 ± 3,89 0,502 Urea, mmol/L 20,83 ± 8,67 12,14 ± 4,21 < 0,001 20,38 ± 6,93 9,88 ± 2,99 < 0,001 Kreatinin, μmol/L 17,20 (13,22 – 22,37) 58,90 (45,40 – 72,40) < 0,001 15,93 (5,89 – 25,98) 56,53 (47,43 – 65,63) < 0,001 Albumin, g/L 40,29 ± 6,01 41,5 ± 5,37 0,413 40,25 ± 3,20 43,27 ± 2,93 0,016 Mokraćna kiselina, μmol/L 505,29 ± 93,26 425,93 ± 110,96 < 0,001 419,56 ± 97,91 397,25 ± 83,20 0,498 Holesterol, mmol/L 5,95 ± 1,43 5,53 ± 0,91 0,183 6,27 ± 0,97 5,72 ± 1,12 0,189 Trigliceridi*, mmol/L 2,19 (1,92 – 2,52) 1,48 (1,18 – 1,85) 0,002 2,02 (1,67 – 2,45) 1,87 (1,56 – 2,26) 0,676 HDL-h, mmol/L 1,08 ± 0,18 1,46 ± 0,37 < 0,001 1,24 ± 0,23 1,32 ± 0,37 0,543 LDL-h, mmol/L 3,80 ± 1,27 3,35 ± 0,80 0,131 4,09 ± 0,95 3,50 ± 0,91 0,103 * Vrednosti za trajanje bolesti i trigliceride su logaritamski transformisane i predstavljene kao geometrijska sredina i 95% interval pouzdanosti (95% CI) 51 Tabela 36. Promena inflamatornih parametara, NT-proBNP, SDMA i homocisteina u zavisnosti od GFR kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR HBI RT GFR<30 ml/min/1,73m 2 N=54 GFR 30-59 ml/min/1,73m 2 N=44 p GFR<30 ml/min/1,73m 2 N=10 GFR 30-59 ml/min/1,73m 2 N=33 p Fibrinogen, g/L 5,26 ± 0,85 4,44 ± 0,67 < 0,001 5,74 ± 2,41 4,46 ± 1,08 0,032 hs-CRP*, mg/L 1,18 (0,59 – 2,37) 0,58 (0,36 – 0,94) 0,108 2,32 (0,77 – 7,02) 1,16 (0,73 – 1,84) 0,182 IL-6*, mg/L 2,66 (2,05 – 3,45) 2,35 (1,75 – 3,15) 0,518 5,03 (3,03 – 8,36) 4,06 (3,18 – 5,17) 0,404 SAA*, mg/L 3,17 (2,27 – 4,50) 3,68 (2,67 – 5,04) 0,522 13,32 (4,70 – 37,74) 8,25 (6,09 – 11,17) 0,194 NT-proBNP*, ng/L 988,78 (370,72 – 2637,3) 88,09 (48,53 – 159,89) < 0,001 996,87 (335,72 – 2960,1) 197,05 (124,63 – 311,54) 0,003 SDMA*, μmol/L 1,62 (1,49 – 1,76) 1,09 (1,01 – 1,18) < 0,001 1,18 (0,59 – 2,37) 0,58 (0,36 – 0,94) < 0,001 s-homocistein, μmol/L 24,05 ± 4,33 17,63 ± 4,43 0,018 32,07 ± 6,63 21,25 ± 7,57 0,051 * Vrednosti za hs-CRP, IL-6, SAA, NT-proBNP, i SDMA su logaritamski transformisane i predstavljene kao geometrijska sredina i 95% interval pouzdanosti (95% CI) 52 4.7. Promena ispitivanih parametara u odnosu na dijastolnu funkciju kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom Kod 73 bolesnika sa HBI i sa transplantiranim bubregom uraĎena je ehokardiografija a bolesnici su na osnovu ehokardiografskog nalaza podeljeni na grupe sa i bez dijastolne disfunkcije. Dijastolna disfunkcija je definisana kao odnos E:A<1 u trenutku sakupljanja krvi bolesnika (tabela 37, 38). Kontinuirane varijable su u tabelama predstavljene kao srednja vrednost ± standardna devijacija i poreĎene su Student t-testom dok su kategoričke varijable predstavljene kao relativne frekvencije i poreĎene Chi-kvadrat testom. HBI bolesnici sa dijastolnom disfunkcijom su stariji, imaju više vrednosti LDL-h, hs- CRP i NT-proBNP a niţu vrednost homocisteina u odnosu na HBI bolesnike bez dijastolne disfunkcije. TakoĎe, HBI bolesnici sa dijastolnom disfunkcijom imaju nešto višu koncentraciju SDMA u odnosu na one bez dijastolne disfunkcije mada bez statističke značajnosti (p=0,708). RT bolesnici sa dijastolnom disfunkcijom su značajno stariji u odnosu na one bez dijastolne disfunkcije. TakoĎe, imaju značajno povećane koncentracije uree, kreatinina, SAA, NT-proBNP i SDMA a značajno niţu vrednost GFR u poreĎenju sa RT bolesnicima sa normalnom dijastolnom funkcijom. Da bi ispitali da li je veza izmeĎu SDMA/NT-proBNP i dijastolne disfunkcije pod uticajem drugih faktora, koncentracije ova dva parametra u okviru formiranih grupa su ponovo uporeĎene posle njihove korekcije u odnosu na trajanje bolesti i GFR. Posle korekcije u odnosu na trajanje bolesti, koncentracija NT-proBNP je ostala značajno viša u RT grupi sa dijastolnom disfunkcijom u odnosu na RT grupu bez dijastolne disfunkcije (F=7,478; p<0,011). Posle korekcije u odnosu na GFR, koncentracija NT-proBNP se nije značajno povećala kod RT pacijenata sa dijastolnom disfunkcijom (F=2,631; p=0,117). Vrednost NT-proBNP kod bolesnika sa dijastolnom disfunkcijom se smanjila za 36% (sa 489,69 na 313,4 ng/L) posle korekcije u odnosu na GFR. Slično, posle korekcije u odnosu na trajanje bolesti zadrţao se značajan uticaj dijastolne disfunkcije na koncentraciju SDMA (F=6,958; p=0,014) dok se korigovane vrednosti SDMA u odnosu na GFR nisu značajno razlikovale izmeĎu RT grupa sa i bez dijastolne disfunkcije (F=0,162; p=0,690). Kod bolesnika sa dijastolnom disfunkcijom koncentracija SDMA se smanjila za 11% (sa 1,39 na 1,34 μmol/L) posle korekcije u odnosu GFR. Korekcija u odnosu na trajanje bolesti i GFR je ponovljena i kod bolesnika sa HBI. Kod ovih bolesnika je slabija veza izmeĎu koncentracija NT-proBNP/SDMA i dijastolne disfunkcije. Posle korekcije, koncentracije NT-proBNP i SDMA se više nisu značajno razlikovale izmeĎu HBI grupa sa i bez dijastolne disfunkcije. 53 Tabela 37. Promena demografskih, renalnih i lipidnih parametara u zavisnosti od dijastolne disfunkcije kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR HBI Dijastolna disfunkcija RT Dijastolna disfunkcija NE N=30 DA N=8 p NE N=17 DA N=15 p Starost , godine 34,70 ± 11,70 50,25 ± 10,09 0,002 34,60 ± 6,84 47,0 ± 8,49 < 0,001 Trajanje bolesti*, meseci 17,57 (11,48 – 29,26) 41,28 (15,31 – 111,17) 0,108 94,32 (60,67– 146,55) 156,80 (109,65 – 222,84) 0,072 BMI, kg/m 2 23,77 ± 4,17 20,63 ± 10,07 0,192 25,34 ± 3,87 25,31 ± 4,19 0,985 Urea, mmol/L 15,81 ± 5,88 14,00 ± 7,28 0,481 9,54 ± 3,38 15,67 ± 7,33 0,004 Kreatinin*, μmol/L 274,26 (208,93 – 299,72) 217,69 (133,97 – 353,99) 0,498 146,07 (17,35 – 167,49) 200,01 (166,34 – 264,85) 0,008 GFR*, ml/min/1,73m 2 24,24 (19,50 – 30,13) 23,97 (12,71 – 45,29) 0,963 45,09 (60,67– 146,55) 28,49 (21,87 – 37,09) 0,004 Albumin, g/L 40,67 ± 4,52 42,25 ± 2,76 0,355 43,38 ± 3,26 41,14 ± 2,91 0,059 Holesterol, mmol/L 5,41 ± 0,97 5,74 ± 1,17 0,425 5,68 ± 1,08 5,89 ± 1,17 0,613 Trigliceridi*, mmol/L 1,89 (1,57 – 2,27) 1,46 (0,87 – 2,46) 0,227 1,94 (1,47 – 2,54) 1,97 (1,62 – 2,40) 0,919 HDL-h, mmol/L 1,19 ± 0,32 1,32 ± 0,26 0,286 1,26 ± 0,32 1,23 ± 0,31 0,763 LDL-h, mmol/L 3,17 ± 0,74 3,96 ± 0,98 0,036 3,49 ± 0,88 3,72 ± 1,13 0,538 * Varijable su logaritamski transformisane i predstavljene kao geometrijska sredina i 95% interval pouzdanosti (95% CI) 54 Tabela 38. Promena inflamatornih parametara, mokraćne kiseline, NT-proBNP, SDMA i homocisteina u zavisnosti od dijastolne disfunkcije kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR HBI Dijastolna disfunkcija RT Dijastolna disfunkcija NE N=30 DA N=8 p NE N=17 DA N=15 p Fibrinogen, g/L 4,28 ± 0,70 4,93 ± 1,04 0,073 4,51 ± 1,08 5,29 ± 2,14 0,206 hs-CRP*, mg/L 0,37 (0,20 – 0,71) 1,98 (0,83 – 4,73) 0,009 1,20 (0,69 – 2,09) 2,08 (0,90 – 4,79) 0,236 IL-6*, mg/L 2,21 (1,61 – 3,04) 1,75 (1,14 – 2,69) 0,393 3,44 (2,46 – 4,80) 5,54 (3,78 – 8,13) 0,052 SAA*, mg/L 2,14 (1,65 – 2,78) 2,99 (1,64 – 5,47) 0,215 7,22 (5,22 – 9,99) 15,31 (7,88 – 29,72) 0,027 Mokraćna kiselina, μmol/L 472,57 ± 109,03 452,25 ± 81,19 0,629 385,06 ± 89,65 411,33 ± 60,35 0,263 NT-proBNP*, ng/L 78,43 (34,39 – 178,85) 277,05 (96,82 – 792,60) 0,047 121,76 (69,87 – 212,17) 489,69 (235,29 – 1019,20) 0,003 SDMA*, μmol/L 1,34 (1,26 – 1,62) 1,40 (1,04 – 1,89) 0,708 1,07 (0,94 – 1,22) 1,39 (1,19 – 1,62) 0,009 s-homocistein, μmol/L 26,46 ± 8,39 18,73 ± 0,69 0,043 19,35 ± 4,92 24,25 ± 16,65 0,408 * Vrednosti za hs-CRP, IL-6, SAA, NT-proBNP, and SDMA su logaritamski transformisane i predstavljene kao geometrijska sredina i 95% interval pouzdanosti (95% CI) 55 4.8. Promena ispitivanih parametara u odnosu na endotelnu funkciju kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom Da bi ispitali uticaj endotelne funkcije na ispitivane parametre bolesnici sa HBI i bolesnici sa transplantiranim bubregom su na osnovu FMD vrednosti podeljeni u dve grupe: grupu sa oštećenom endotelnom funkcijom i grupu sa neoštećenom (normalnom) endotelnom funkcijom (tabela 39, 40). Zato što ne postoje referentne vrednosti za FMD sami smo definisali granične vrednosti za razdvajanje oštećene od neoštećene endotelne funkcije. Najniţa tercilna vrednost za FMD u HBI i RT grupi je uzeta kao arbitarna granična vrednost za oštećenje endotelne funkcije. Bolesnici su imali verovatno oštećenu endotelnu funkciju ukoliko je procentualna promena dijametra brahijalne arterije u poreĎenju sa dijametrom u mirovanju bila manja od 3,8% u HBI grupi i manja od 2,19% u RT grupi (prvi tercil vrednosti za FMD u svakoj grupi bolesnika). Ukoliko je procentualna promena dijametra bila veća od ovih graničnih vrednosti smatrano je da ispitanici imaju verovatno neoštećenu endotelnu funkciju (drugi i treći tercil vrednosti za FMD u svakoj grupi bolesnika). Nema razlike u godinama starosti i polu izmeĎu ispitivanih grupa kod HBI i RT bolesnika. Kod HBI bolesnika inflamatorni parametri (hs-CRP, IL-6 i SAA) su značajno viši u grupi sa oštećenom endotelnom funkcijom dok su HDL-h i mokraćna kiselina viši u grupi sa neoštećenom endotelnom funkcijom. TakoĎe, koncentracija SDMA i homocisteina je značajno viša u grupi sa oštećenom u odnosu na neoštećenu endotelnu funkciju (p<0,001 za oba parametra). RT bolesnici sa oštećenom endotelnom funkcijom imaju više vrednosti LDL-h i niţe vrednosti albumina u odnosu na RT bolesnike sa neoštećenom endotelnom funkcijom. Da bi ispitali da li je veza izmeĎu inflamatornih parametara, SDMA, lipida, mokraćne kiseline i albumina pod uticajem drugih faktora, ponovo smo poredili koncentracije ovih parametara posle korekcije u odnosu na GFR u okviru formiranih grupa. Posle korekcije u odnosu na GFR inflamatorni parametri kod HBI bolesnika sa oštećenom endotelnom funkcijom ostali su značajno viši u poreĎenju sa HBI bolesnicima bez endotelnog oštećenja (F=16,065; p<0,001 za hs-CRP; F=5,624; p=0,026 za IL-6 i F=8,201; p=0,008 za SAA). Ipak, posle korekcije u odnosu na GFR, SDMA i mokraćna kiselina više nisu bili značajno viši a HDL-h značajno niţi kod bolesnika sa oštećenom endotelnom funkcijom (F=1,33; p=0,262 za SDMA; F=3,58; p=0,069 za mokraćnu kiselinu i F=1,198; p=0,283 za HDL-holesterol). Korekcija u odnosu na GFR je ponovljena i kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. Posle korekcije, vrednost LDL-h je ostala značajno viša kod RT bolesnika sa oštećenom endotelnom funkcijom u odnosu na bolesnike bez oštećenja dok se značajnost za albumin izmeĎu dve grupe izgubila posle korekcije (F=1,775; p=0,197). 56 Tabela 39. Promena demografskih, renalnih i lipidnih parametara u zavisnosti od endotelne disfunkcije kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR HBI Endotelna funkcija RT Endotelna funkcija neoštećena (N=22) oštećena (N=10) p neoštećena (N=18) oštećena (N=8) p Starost, godine 38,45 ± 12,72 44,2 ± 12,04 0,238 39,5 ± 8,8 39 ± 8,65 0,894 Muškarci, % 45,5 40,0 0,773 61,1 62,5 0,946 Trajanje bolesti, meseci 20,27 (10,59 – 38,80) 88,80 (25,85 – 151,74) 0,076 140,44 (103,08 – 177,81) 145,63 (92,79 – 198,45) 0,811 BMI, kg/m 2 23,63 ± 3,40 23,09 ± 10,44 0,875 25.48 ± 4.30 25,18 ± 3,11 0,856 Urea, mmol/L 15,20 (12,56 – 17,85) 19,20 (13,44 – 24,95) 0,157 10,47 (8,36 – 13,12) 14,02 (9,30 – 18,74) 0,229 Kreatinin, μmol/L 233,94 (189,45 – 288,88) 412,8 (202,65 – 622,94) 0,164 165,99 (138,46 – 198,99) 222,13 (141,40 – 302,85) 0,202 GFR, ml/min/1,73m 2 27,98 ± 13,48 19,54 ± 11,78 0,104 40,97 ± 13,86 32,95 ± 13,48 0,182 Albumin, g/L 40,18 ± 5,93 37,40 ± 7,07 0,256 43,47 ± 3,24 40,57 ± 2,70 0,049 Holesterol, mmol/L 5,51 ± 1,20 5,25 ± 1,53 0,596 5,63 ± 0,97 6,49 ± 1,19 0,064 Trigliceridi, mmol/L 1,58 (1,25 – 2,00) 1,73 (1,16 – 2,58) 0,653 1,78 (1,47 – 2,17) 2,05 (1,75 – 2,40) 0,232 HDL-h, mmol/L 1,22 ± 0,22 1,06 ± 0,18 0,045 1,28 ± 0,39 1,30 ± 0,31 0,904 LDL-h, mmol/L 3,38 ± 0,99 3,46 ± 1,36 0,859 3,41 ± 0,64 4,25 ± 1,02 0,019 57 Tabela 40. Promena inflamatornih parametara, mokraćne kiseline, NT-proBNP, SDMA i homocisteina u zavisnosti od endotelne disfunkcije kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i bolesnika sa transplantiranim bubregom PARAMETAR HBI Endotelna funkcija RT Endotelna funkcija neoštećena (N=22) oštećena (N=10) p neoštećena (N=18) oštećena (N=8) p Fibrinogen, g/L 4,51 (4,02 – 5,06) 5,38 (4,03 – 7,21) 0,166 4,58 (3,94 – 5,31) 4,65 (3,55 – 6,08) 0,909 hs-CRP, mg/L 0,45 (0,28 – 0,73) 5,96 (1,02 – 34,91) 0,010 1,53 (0,74 – 3,17) 1,79 (0,87 – 3,71) 0,772 IL-6, mg/L 1,93 (1,44 – 2,60) 4,58 (3,21 - 6,53) < 0,001 4,29 (2,96 – 6,19) 3,97 (2,64 – 5,97) 0,802 SAA, mg/L 2,18 (1,92 – 2,47) 3,78 (2,06 – 6,97) 0,006 9,86 (5,96 – 16,37) 8.88 (3,71 – 21,28) 0,809 Mokraćna kiselina, μmol/L 475,45 ± 88,20 403,40 ± 79,88 0,035 408,39 ± 71,39 382,38 ± 89,62 0,435 NT-proBNP, ng/L 232,27 (79,43 – 679,20) 645,65 (245,47 – 1258,1) 0,104 199,99 (91,83 – 435,51) 348,34 (183,65 – 660,69) 0,353 SDMA, μmol/L 1,34 (1,19 – 1,51) 1,97 (1,69 – 2,28) < 0,001 1,25 (1,10 – 1,42) 1,30 (0,90 – 1,89) 0,759 s-homocistein, μmol/L 18,92 ± 4,64 32,95 ± 4,46 < 0,001 27,32 ± 17,11 17,14 ± 2,82 0,142 O2 .- , μmol/min L 49,77 (34,83 – 71,29) 28,84 (9,86 – 84,14) 0,154 46,56 (33,73 – 64,27) 44,67 (35,73 – 55,85) 0,860 58 4.8.1.Provera značajnosti ispitivanih parametara kao prediktora rizika za oštećenje endotelne funkcije Da bi proverili da li povišene vrednosti hs-CRP, IL-6, SAA, SDMA i O2 .- imaju potencijal za predviĎanje oštećenja endotelne funkcije upotrebljena je binarna logistička regresiona analiza. Odnos šansi (engl. odss ratio, OR) predstavlja veličinu koja nam pokazuje koliko je puta osoba koja ima povišenu vrednost ispitivane varijable sklonija nastanku oštećenja endotela u poreĎenju sa osobom koja nema povišenu vrednost date varijable. Vrednosti OR veće od 1 pokazuju koliko puta osoba sa povišenim vrednostima ispitivanih varijabli ima veću verovatnoću za razvoj oštećenja endotela. Arbitarno je uzeto da su vrednosti ispitivanih parametara niţe od najviše tercilne vrednosti zapravo koncentracije sa niskim rizikom i one su kodirane sa 0. Vrednosti više od najviše tercilne vrednosti su koncentracije sa visokim rizikom za oštećenje endotelne funkcije i one su kodirane sa 1. Univarijantna logistička regresiona analiza je pokazala da visoke vrednosti hs- CRP i SDMA povećavaju verovatnoću za razvoj endotelne disfunkcije kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom (tabela 41). Posle primene multivarijantne analize (korekcija u odnosu na GFR), visoke vrednosti hs-CRP i SDMA zadrţale su statističku značajnost za predviĎanje oštećenja endotelne funkcije. Dobijeni rezultat ukazuje da hs-CRP i SDMA, nezavisno od GFR, mogu da predvide oštećenje endotelne funkcije. Bolesnici sa koncentracijom hs-CRP višom od najviše tercilne vrednosti imaju 3,7 puta, dok osobe sa visokim SDMA imaju 3,3 puta veću verovatnoću da razviju oštećenje endotela u odnosu na bolesnike sa niţim vrednostima nezavisno od bubreţne funkcije. Tabela 41. OR za oštećenu endotelnu funkciju kod HBI i RT bolesnika Direktni OR OR korigovan za GFR SDMA 5,25 (1,894 – 14,550) p=0,001 3,342 (1,030 – 10,847) p=0,045 hs-CRP 4,24 (1,677 – 10,746) p=0,002 3,738 (1,450 – 9,638) p=0,006 IL-6 2,10 (0,841 – 5,262) p=0,112 / SAA 2,381 (1,000-5,665) p=0,051 / O2 .- 0,844 (0,313 – 2,280) p=0,739 / OR – odnos šansi, CI – interval pouzdanosti; SDMA, hs-CRP, IL-6, SAA, O2 .- – kategoričke varijable 59 4.8.2.Provera značajnosti ispitivanih parametara kao detektora oštećenja endotelne funkcije Da bi proverili sposobnost inflamatornih parametara, SDMA i O2 .- da detektuju oštećenje endotelne funkcije kod naših bolesnika primenjena je ROC analiza (tabela 42). Samo hs-CRP (AUC = 0,754; p<0,001), IL-6 (AUC = 0,699; p=0,002) i SDMA (AUC = 0,689; p=0,007) značajno detektuju oštećenje endotela (sniţenje FMD). Kombinacija SDMA ili O2 .- sa hs-CRP ne povećava značajno sposobnost samog hs-CRP da razlikuje oštećeni FMD od neoštećenog FMD. Dalje, kombinacija hs-CRP sa SDMA i O2 .- zajedno slabo povećava diskriminativnu sposobnost samog hs-CRP (AUC = 0,756; p=0,004). TakoĎe, ispitali smo i da li IL-6 ima bolju sposobnost da u kombinaciji sa SDMA i/ili O2 .- razdvoji bolesnike sa oštećenim FMD od bolesnika sa neoštećenim FMD. Dodavanje SDMA u model povećava AUC za IL-6 (AUC = 0,732; p=0,001). Sa druge strane, kombinacija sva tri parametra zajedno (IL-6, SDMA i O2 .- ) sniţava površinu ispod krive (AUC = 0,724; p=0,003). Za SDMA sve kombinacije sa inflamatornim parametrima i superoksidnim anjonom povećavaju njegove osobine za detekciju oštećene endotelne funkcije. Nijedna ispitivana kombinacija ne povećava značajno AUC u odnosu na AUC za hs-CRP kao samostalnog parametra. Tabela 42. ROC analiza za detekciju oštećene od neoštećene endotelne funkcije AUC Interval pouzdanosti Standardna greška p SDMA 0,689 0,549 – 0,829 0,071 0,007 hs-CRP 0,754 0,602 – 0,905 0,054  0,001 IL-6 0,699 0,597 – 0,802 0,052 0,002 SAA 0,605 0,486 – 0,725 0,061 0,093 O2 .- 0,593 0,467 – 0,719 0,064 0,174 Model: hs-CRP i SDMA 0,730 0,582 – 0,878 0,076 0,005 Model: hs-CRP i O2 .- 0,671 0,531 – 0,812 0,072 0,025 Model: hs-CRP, SDMA i O2 .- 0,756 0,623 – 0,888 0,068 0,004 Model: IL-6 i SDMA 0,732 0,614 – 0,851 0,061 0,001 Model: IL-6 i O2 .- 0,628 0,507 – 0,749 0,062 0,070 Model: IL-6, SDMA i O2 .- 0,724 0,570 – 0,878 0,079 0,003 Model: SDMA i O2 .- 0,737 0,598 – 0,876 0,071 0,002 60 5. DISKUSIJA Proučavanje netradicionalnih faktora rizika koji mogu biti uključeni u patogenezu hronične bubreţne insuficijencije i/ili kardiovaskularne bolesti je predmet intenzivnog naučnog istraţivanja. Poslednjih godina velika paţnja se pridaje endotelnoj disfunkciji, oksidativnom stresu i hroničnoj inflamaciji i njihovoj meĎusobnoj sprezi. Ova trijada netradicionalnih faktora leţi u osnovi različitih ali meĎusobno povezanih patoloških stanja ( KVB, HBI, gojaznost, malnutricija, diabetes) (42). Širok spektar različitih endotelnih, oksidativnih, inflamatornih, srčanih i bubreţnih biomarkera se intenzivno proučava poslednjih godina. Zbog toga su u ovom radu, pored koncentracija SDMA i NT-proBNP, odreĎene i koncentracije različitih parametara za procenu bubreţne funkcije, lipidnog, oksidativnog i inflamatornog statusa kod ispitivanih bolesnika i kontrolne grupe. Vrednosti biohemijskih parametara u našoj kontrolnoj grupi iznosile su: BMI 25,74±4,85 kg/m2; holesterol 5,36±1,38 mmol/L; trigliceridi 1,34 (1,18-1,52) mmol/L; HDL-h 1,35±0,31 mmol/L; LDL-h 3,41±1,19 mmol/L; hs-CRP 1,19 (0,92-1,53) mg/L; kreatinin 73,62 (70,79-76,56) µmol/L (tabela 6). Navedeni rezultati su u dobroj saglasnosti sa literaturnim podacima dobijenim za kontrolne grupe iz naše populacije. U radu Memon i saradnika, kontrolna grupa koju su činili muškarci i ţene naše populacije starosti 31 do 71 godine imala je sledeće vrednosti: BMI 26,5±3,5 kg/m2; holesterol 5,48±1,01 mmol/L; trigliceridi 1,36 (1,02-1,93) mmol/L; HDL-h 1,17±0,32 mmol/L; LDL-h 3,65±0,95 mmol/L; hs-CRP 1,19 (0,62-2,35) mg/L (43). U radu Jelić- Ivanović i saradnika, kontrolna grupa naše populacije imala je srednju vrednost kreatinina 62,31±16,91 µmol/L (44). Izmerena vrednost SDMA u kontrolnoj grupi (1,30 (1,12-1,51) µmol/L) je u dobroj saglasnosti sa literaturnim podacima dobijenim za kontrolne grupe iz drugih populacija, mada vrednosti kod zdravih osoba znatno variraju izmeĎu studija: 0,4-1,6 µmol/L (45, 46, 47). PoreĎenjem ispitivanih parametara izmeĎu muškaraca i ţena kod kontrolne grupe utvrĎeno je da muškarci imaju više vrednosti BMI (p<0,001), uree (p<0,001), kreatinina (p<0,001), proteina (p<0,001), holesterola (p=0,008), triglicerida ((p<0,001)), LDL-h (p=0,002), SDMA (p=0,013) i superoksidnog anjona (p=0,045) a niţu vrednost za HDL-h (p=0,045) u odnosu na ţene (tabela 7). Izvršena je korekcija za SDMA u odnosu na koncentraciju kreatinina da bi se utvrdilo da li je razlika meĎu polovima nastala usled razlike u koncentraciji kreatinina. Posle korekcije za kreatinin razlika u koncentraciji SDMA izmeĎu polova se izgubila (p=0,574; slika 5) . Ovo je očekivano, s obzirom da ţene imaju niţu referentnu vrednost kreatinina u odnosu na muškarce zbog manje mišićne mase a da se koncentracija SDMA menja paralelno sa koncentracijom kreatinina (46). U radu Zinnelija (48) i saradnika nije bilo razlike u koncentraciji SDMA izmeĎu muškaraca i ţena (1,70±1,62 prema 1,62±0,36 izraţeno kao nmol/mg proteina). U radu Hov (49) i saradnika 2,5-ti i 97,5-ti percentil za vrednost SDMA izmerenu HPLC metodom kod zdravih odraslih muškaraca iznosio je 0,31 i 0,57 µmol/L u poreĎenju sa 0,31 i 0,55 µmol/L kod zdravih ţena te nije bilo razlike u referentnim vrednostima izmeĎu muškaraca i ţena. Kod naših zdravih ispitanika nije bilo razlike u koncentraciji NT-proBNP izmeĎu polova što se moţe objasniti izborom ispitanika jer nije bilo ni razlike u vrednosti GFR (p=0,767). Dokazano je da ţene imaju umereno povećane vrednosti BNP 61 u odnosu na muškarce iz nepoznatog razloga (25). TakoĎe, neki istraţivači su dokazali da ţene imaju u proseku za 1,4 puta više vrednosti NT-proBNP u odnosu na muškarce (50, 51). Jedno od mogućih objašnjenja za ovu razliku izmeĎu polova je da ţene svih godina starosti imaju mnogo manje elastičan mišić srčane komore u odnosu na muškarce (52). Generalno, polne razlike pojedinih parametara koji su pod direktnim ili indirektnim uticajem mišićne mase zavise od osobina izabrane grupe kao što su starost i opšte stanje zdravlja ispitanika, etnička pripadnost, antropometrijske karakteristike, dijeta i terapija lekovima. Interesantno je da je koncentracija O2 .- bila značajno viša kod zdravih muškaraca u odnosu na zdrave ţene (36,81 prema 25,23 μmol/minL; p=0,045). Studije na eksperimentalnim ţivotinjama su pokazale da muţjaci pacova imaju višu koncentraciju O2 .- u odnosu na ţenke zbog pojačane ekspresije enzima NAD(P)H-oksidaze koja je glavni izvor sinteze O2 .- u vaskularnom sistemu (53).Veliki broj humanih studija se bavio uticajem pola na oksidativni stres. Mada nema definitivnog zaključka, izgleda da su ţene do menopauze zaštićenije od nastanka kardiovaskularne bolesti u odnosu na muškarce ne samo zbog hormonskog statusa već i zbog pojačane enzimske antioksidativne zaštite (54). Uticaj godina na ispitivane parametre u kontrolnoj grupi proveren je ANOVA analizom. U zavisnosti od godina svi ispitanici su podeljeni na pet grupa: prvu grupu čine osobe do 30-te godine starosti, drugu grupu od 31-40, treću grupu od 41-50, četvrtu grupu od 51-60 i petu grupu stariji od 61 godine. Kod zdravih osoba uočen je uticaj godina na koncentraciju BMI (p=0,003), uree (p<0,001), kreatinina (p<0,001), GFR (p=0,033), holesterola (p<0,001), triglicerida (p<0,001) i LDL-h (p<0,001) što je u skladu sa literaturnim podacima. Naša studija potvrĎuje i porast koncentracije uree sa godinama i razliku izmeĎu polova što je već odavno poznata i dobro dokumentovana činjenica (55). TakoĎe, dobijeni rezultati potvrĎuju porast koncentracije kreatinina sa godinama do koje dolazi zbog gubitka renalne funkcije usled starenja kao i niţe vrednosti kreatinina kod ţena u odnosu na muškarce zbog manje mišićne mase (56, 57). Upravo zbog ovog poznatog uticaja pola i godina na vrednost kreatinina, jednačine za izračunavanje eGFR uključuju korekcione faktore za pol i godine. Novija istraţivanja ukazuju da i BMI utiče na tačnost izračunavanja eGFR preko Cockcroft-Gault i Mayo Clinic jednačine ali da ne utiče značajno na tačnost izračunavanja preko MDRD jednačine koju smo koristili u ovom radu (58). Opšte je poznato da je opadanje vrednosti GFR sa godinama normalan i očekivan fenomen starenja. Opadanje vrednosti GFR počinje izmeĎu 30 i 40 godine ţivota i kod muškaraca i kod ţena a ubrzava se posle 70-te godine. U populacionoj Nijmegen Biomedical Study odreĎene su referentne vrednosti za eGFR na uzorku od 1660 zdravih muškaraca i 2072 zdrave ţene starosti od 18 do 90 godina. U starosnim grupama od 25-29 godina, 35-39 godina, 45-49 godina, 55-59 godina i 65-69 godina dobijene su sledeće srednje vrednosti za eGFR: kod muškaraca 93, 85, 83, 76, 75 ml/min/1,73m 2 a kod ţena 85, 79, 74, 70 i 66 ml/min/1,73m2 (59). Ispitivanjem uticaja godina na koncentraciju NT-proBNP nije dokazana statistička značajnost izmeĎu poreĎenih grupa verovatno zbog toga što su naši ispitanici mlaĎi od 75 godina (tabela 12). Brzina glomerularne filtracije normalno opada sa starenjem što utiče na nivo NT-proBNP u krvi. Zbog toga cut-off vrednost za detekciju srčane insuficijencije naglo raste sa vrednosti 125 ng/L na 450 ng/L posle 75 godine ţivota (60). 62 U našoj studiji nije dokazana razlika u koncentraciji SDMA izmeĎu ispitivanih starosnih grupa kod zdravih osoba što je u saglasnosti sa literaturnim podacima (tabela 12). U radu Hov i saradnika koji su odredili referentne vrednosti za SDMA takoĎe nije uočena zavisnost vrednosti SDMA u odnosu na godine starosti u zdravoj populaciji muškaraca i ţena starosti od 19 do 69 godina (49). Kod zdravih osoba u ispitanoj populaciji godine utiču na vrednost hs-CRP (p=0,003) i to je u saglasnosti sa rezultatima nekih drugih studija (tabela 13). U radu Macy i saradnika koji su ispitivali uticaj godina na uzorku od 143 dobrovoljna davaoca krvi oba pola starosti od 18 do 67 godina konstatovan je slab uticaj godina na vrednost hs-CRP (61). S obzirom da kod zdravih osoba nema patologije koja bi mogla da utiče na vrednosti NT-proBNP i SDMA, primenom Pearson korelacione analize ispitan je uticaj ostalih varijabli na koncentracije ova dva parametra (tabela 14). UtvrĎeno je da sa starošću raste koncentracija NT-proBNP dok se smanjuje sa porastom koncentracije proteina (r = – 0,240; p=0,043) i sa porastom koncentracije SDMA (r = – 0,262; p=0,028). U našem radu je ustanovljena značajna negativna korelacija izmeĎu NT-proBNP i SDMA kod zdravih osoba bez znakova srčane i bubreţne bolesti. Poznato je da se NT- proBNP eliminiše putem glomerularne filtracije čija brzina opada sa godinama. Pošto se SDMA potpuno izlučuje putem bubrega i u pozitivnoj je korelaciji sa kreatininom negativna korelacija izmeĎu NT-proBNP i SDMA je posledica jakog uticaja renalne funkcije na oba parametra. Jak uticaj godina na koncentraciju NT-proBNP kod zdravih osoba demonstriran je u većem broju studija. U Korea Rural Genomic Cohort Study koja je uključila 1518 osoba oba pola starosti od 40 do 69 godina, dokazana je značajna pozitivna korelacija NT-proBNP sa godinama (β=0,169; p=0,000) kao i odsustvo korelacije sa BMI i kreatininom (62). U našoj kontrolnoj grupi nije bilo korelacije SDMA sa godinama što je u saglasnosti sa rezultatima Fleck i saradnika koji takoĎe nisu uočili uticaj ni pola ni godina na koncentraciju SDMA i ADMA u kontrolnoj grupi od 26 zdravih ispitanika oba pola čija je prosečna starost bila 50 godina (63). Miyazaki i saradnici su utvrdili pozitivnu korelaciju ADMA sa godinama kod osoba bez simptoma koronarne i periferne arterijske bolesti (64). Kontraverzni literaturni podaci o uticaju godina na vrednosti ADMA i SDMA zahtevaju dalja istraţivanja. Dalje, dokazali smo značajnu pozitivnu korelaciju SDMA sa koncentracijom kreatinina (r = 0,381; p=0,001) i značajnu negativnu korelaciju sa GFR (r = – 0,261; p=0,034) kod zdravih osoba. Faktorskom analizom takoĎe je dokazana značajna pozitivna korelacija izmeĎu renalne varijable i koncentracije SDMA (tabela 16). Nijveldt i saradnici su ispitivali renalnu ekstrakciju SDMA kod zdravih muškaraca sa normalnom bubreţnom funkcijom starosti 63,8±10,7 godina i ustanovili su da je SDMA u značajnoj korelaciji sa koncentracijom kreatinina u uzorcima arterijske krvi (r = 0,607; p=0,005) što ukazuje da nivo SDMA u krvi predominantno zavisi od ekskretorne renalne funkcije (16). Negativna korelacija sa GFR je posledica recipročne matematičke zavisnosti izmeĎu procenjenje brzine glomerularne filtracije i serumskog kreatinina u MDRD jednačini. Sa druge strane, ni Pearson-ovom korelacionom analizom ni faktorskom analizom nije konstatovana značajna zavisnost izmeĎu bubreţne funkcije i koncentracije 63 NT-proBNP kod zdravih osoba. Najnovija naučna istraţivanja ukazuju da je povećanje nivoa BNP i NT-proBNP predominantno rezultat prisustva i teţine srčanog oboljenja a ne smanjene bubreţne funkcije, čak i kod bolesnika sa hroničnim bubreţnim oboljenjima (65). Segawa (51) i saradnici su u populacionoj studiji dokazali da je umereno smanjena eGFR nezavisno udruţena sa povećanjem koncentracije BNP. Ima više razloga zbog kojih u našoj studiji nije uočena slična korelacija sa NT-proBNP a to su pre svega normalna bubreţna funkcija kod naših zdravih ispitanika, odsustvo kardiovaskularne patologije i eventualno manji broj ispitanika u odnosu na velike populacione studije. U ovom radu je dokazana značajna negativna korelacija ukupnih proteina sa NT- proBNP (r = – 0,240; p=0,043) i značajna pozitivna korelacija ukupnih proteina sa SDMA (r = 0,413; p=0,001). Segawa (51) i saradnici su merili vrednost BNP u populaciji od 8178 Japanaca oba pola prosečne starosti 62±12 godina. Primenom univarijantne logističke regresione analize dokazali su statistički značajnu negativnu korelaciju BNP sa ukupnim proteinima kod oba pola (p<0,01 za oba pola). Negativna korelacija BNP i NT-proBNP sa ukupnim protienima se moţe objasniti promenama proteinskog turnover-a koje se dešavaju kao normalna posledica starenja. Naime, starenjem dolazi do smanjenja proteinske mase organizma, smanjenja sinteze proteina i povećanja oksidativne degradacije proteina usled pojačanog dejstva slobodnih radikala (66). Gardner (55) i saradnici su u u populaciji od 4000 ispitanika starosti 19 do 88 godina uočili blag pad koncentracije ukupnih proteina sa godinama starosti kod muškaraca ali ne i kod ţena. Arterijska hipertenzija je vaţan faktor rizika za nastanak HBI i ateroskleroze i često je udruţena sa drugim faktorima rizika. Visok krvni pritisak oštećuje celo arterijsko stablo uključujući i krvne sudove u bubregu što dugoročno gledano dovodi do retencije tečnosti i uremijskih toksina u organizmu. Većina starijih osoba sa hipertenzijom ima i abnormalni lipidni profil koji karakterišu povećane vrednosti triglicerida, ukupnog holesterola i LDL-holesterola. Naučna istraţivanja su pokazala da su visoke vrednosti holesterola i triglicerida nezavisni faktori rizika za progresiju bubreţne bolesti kod odraslih. Zato je u ovom radu ispitana veza izmeĎu hipertenzije i ostalih odreĎivanih parametara kod kontrolne grupe. U zavisnosti od visine krvnog pritiska i godina starosti izvršena je podela kontrolne grupe na četiri podgrupe: normotenzivne mlaĎe osobe (grupa 0 ≤ 50 godina i HTA-), normotenzivne starije osobe (grupa 1 ≥ 51 godina i HTA- ), hipertenzivne mlaĎe osobe (grupa 2 ≤ 50 godina i HTA+) i hipertenzivne starije osobe (grupa 3 ≥ 51 godina i HTA+) (tabela 19). U našoj studiji smo pokazali da postoji značajna razlika u renalnim i lipidnim parametrima izmeĎu normotenzivnih i hipertenzivnih osoba u kontrolnoj grupi. Hipertenzivni ispitanici mlaĎi od 50 godina imaju više vrednosti ukupnog holesterola, LDL-h i kreatinina u odnosu na normotenzivne osobe istih godina. Hipertenzivni ispitanici obe grupe imaju značajno višu ureu u odnosu na normotenzivne osobe mlaĎe od 50 godina. Dobijeni rezultati su u saglasnosti sa rezultatima studije Vancea i saradnika koji su takoĎe dokazali značajno više vrednosti uree, kreatinina, ukupnog holesterola, LDL-h i triglicerida kod starijih osoba sa hipertenzijom u odnosu na normotenzivne osobe istih godina (67). Dalje, vrednost BMI i triglicerida se ne razlikuju izmeĎu starosnih grupa kod normotenzivnih osoba, ali mlaĎi ispitanici bez hipertenzije imaju niţe vrednosti BMI i triglicerida u odnosu na ispitanike sa hipertenzijom bez obzira na starost (trigliceridi 64 grupe 0 i 2 p < 0,001; trigliceridi 0 i 3 grupe p=0,047; BMI grupe 0 i 2 p=0,001; BMI grupe 0 i 3 p=0,002). MlaĎi ispitanici sa hipertenzijom imaju višu vrednost hs-CRP u odnosu na mlaĎe ispitanike bez hipertenzije ali bez statističke značajnosti, najverovatnije zbog razlike u broju ispitanika po grupama. Stariji ispitanici sa hipertenzijom imaju značajno višu vrednost hs-CRP u odnosu na starije ispitanike bez hipertenzije (p=0,008). U radu Shafi Dar (68) i saradnika hipertenzivne osobe su imale značajno višu vrednost hs-CRP u odnosu na normotenzivnu kontrolnu grupu (3,26 mg/L prema 1,36 mg/L) što je u saglasnosti sa našim vrednostima u kontrolnoj grupi. Veliki broj studija je dokazao vezu izmeĎu povišenog krvnog pritiska i koncentracije CRP-a. Sa druge strane, samo nekoliko objavljenih studija je negiralo postojanje ove veze i te studije su imale mali broj hipertenzivnih bolesnika (69). Kliničke i epidemiološke studije su uočile specifično udruţivanje gojaznosti, hipertenzije, hipertrigliceridemije, sniţenog HDL-h, insulinske rezistencije i hiperglikemije i njihov sinergistički uticaj na nastanak KVB. Svi ovi metabolički poremećaji zajedno su definisani kao metabolički sindrom. Osobe sa ovim sindromom imaju povećan rizik da obole od HBI zato što svaki od ovih poremećaja per se moţe da dovede do oštećenja bubrega. U našem radu najstariji ispitanici sa hipertenzijom imaju najveći BMI, najvišu vrednost hs-CRP i najniţu vrednost HDL-h u odnosu na ostale ispitanike. Yudkin (70) i saradnici su pokazali da je subkutano adipozno tkivo glavni izvor cirkulišućeg IL-6 i da su koncentracije IL-6 i CRP u jakoj korelaciji sa BMI. TakoĎe, pokazali su da postoji veza izmeĎu proinflamatornih citokina (IL-6), proteina akutne faze (CRP, fibrinogen), parametara insulinske rezistencije (krvni pritisak, trigliceridemija, HDL-h, insulinska osetljivost) i markera endotelne disfunkcije (trombomodulin, fibronektin, von Willebrandov faktor) što objašnjava sinergizam različitih faktora rizika i njihov štetan efekat na kardiovaskularni sistem. Što se tiče NT-proBNP, utvrdili smo da je njegova vrednost značajno različita izmeĎu različitih starosnih grupa sa HTA (p=0,01), kao i izmeĎu mlaĎih osoba bez HTA i starijih osoba sa HTA (p=0,02). U ovom radu je više puta naglašeno da je NT-proBNP u inverznoj korelaciji sa GFR i da se zbog toga akumulira u krvi sa smanjenjem GFR (71). Da bi utvrdili da li na dobijene vrednosti NT-proBNP u kontrolnoj grupi utiče funkcija bubrega, izvršili smo korekciju dobijenih vrednosti u odnosu na kreatinin (slike 3 i 4). Posle korekcije, vrednosti NT-proBNP su se i dalje značajno razlikovale izmeĎu istih grupa. Činjenica da na ovu razliku nije uticala vrednost kreatinina tj. GFR ukazuje da su veće vrednosti NT-proBNP kod hipertenzivnih osoba posledica njegove srčane produkcije a ne renalnog klirensa. U ovom radu nije bilo razlike u koncentraciji SDMA u zavisnosti od visine krvnog pritiska i godina starosti kod kontrolne grupe. Surdacki (47) i saradnici su dokazali prisustvo povišene koncentracije ADMA kod muškaraca sa novotkrivenom i nelečenom hipertenzijom. Druge studije su uočile povišenu koncentraciju ADMA kod hipertenzivne dece i trudnica što je ukazalo da ADMA moţda ima aktivnu ulogu u ranoj fazi nastanka hipertenzije (72, 73). Päivä (74) i saradnici su izmerili koncentracije ADMA i SDMA kod 47 mlaĎih, zdravih muškaraca (sistolni pritisak 114±12 mmHg; dijastolni pritisak 63±8 mmHg) i 16 muškaraca sa graničnom hipertenzijom (sistolni pritisak 137±22 mmHg; dijastolni pritisak 82±10 mmHg). Konstatovano je da krvni pritisak ne utiče na vrednosti ADMA i SDMA (normotenzivni muškarci 0,33±0,08 µmol/L prema hipertenzivni muškarci 0,33±0,06 µmol/L SDMA) što se slaţe sa rezultatom naše studije. 65 U ovom radu uporeĎene su vrednosti ispitivanih parametara izmeĎu zdravih osoba, bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom (tabele 20 i 21). Zdrave osobe imaju očekivano niţe vrednosti uree i kreatinina i značajno viši GFR u odnosu na bolesnike sa HBI i transplantiranim bubregom dok bolesnici sa HBI imaju očekivano više vrednosti uree i kreatinina i značajno niţi GFR u odnosu na bolesnike sa transplantiranim bubregom (p < 0,001 za sve grupe). Kod obolelih od HBI dolazi do povećane propustljivosti glomerularne membrane i do gubitka proteina putem urina što sniţava koncentraciju proteina u krvi. Zbog toga, zdravi ispitanici imaju značajno višu koncentraciju proteina u odnosu na bolesnike sa HBI (p < 0,001) dok je razlika u odnosu na bolesnike sa transplantiranim bubregom na granici statističke značajnosti (p=0,05). TakoĎe, HBI bolesnici imaju značajno niţu vrednost albumina u odnosu na RT bolesnike (p=0,005) što se slaţe sa literaturnim podacima. U radu Fleck (63) i saradnika u grupi od 96 HBI i 40 RT bolesnika dobijene su sledeće vrednosti za albumin: 36,85±0,93 g/L prema 42,97±1,88 g/L. Naši bolesnici sa HBI su imali za 78% više vrednosti SDMA u odnosu na kontrolnu grupu što ukazuje na zavisnost koncentracije SDMA od bubreţne funkcije. Posle transplantacije, vrednost SDMA pada na vrednost kao kod zdravih osoba: 1,30 (0,89-1,74) µmol/L (tabela 21). Fleck (63) i saradnici su izmerili četiri puta više vrednosti SDMA kod HBI bolesnika u odnosu na kontrolnu grupu dok je izmerena vrednost posle transplantacije u saglasnosti sa našim rezultatom (1,21±0,12 µmol/L). U drugom radu, Fleck (75) i saradnici su dokazali da su koncentracije ADMA i SDMA povećane kod HBI bolesnika. Povećanje je naročito izraţeno za SDMA (srednja vrednost 2,05 µmol/L) dok je vrednost ADMA umereno povećana. Posle transplantacije bubrega vrednost SDMA se vratila na normalu (srednja vrednost 1,15 μmol/L) dok je vrednost ADMA ostala povišena. Naši rezultati su u saglasnosti sa studijom Fleck-a i saradnika. Koncentracija NT-proBNP je značajno niţa kod zdravih osoba u odnosu na HBI bolesnike i RT bolesnike (p<0,001 za obe grupe). Interesantno je da nije bilo značajne razlike u koncentraciji NT-proBNP izmeĎu HBI i RT grupe. U studiji Roberts-a (76) i saradnika izmerena je koncentracija NT-proBNP kod bolesnika koji nisu na dijalizi, bolesnika na dijalizi i bolesnika sa transplantiranim bubregom. Razlike u koncentraciji izmeĎu grupa bile su statistički značajne. U okviru ovih grupa, bolesnici sa istorijom KVB su imali značajno višu vrednost NT-proBNP u odnosu na one bez KVB, sa izuzetkom transplantiranih bolesnika. Wei (77) i saradnici ispitivali su dinamičke promene u koncentraciji BNP posle transplantacije bubrega. Značajno smanjenje koncentracije je uočeno posle 24 časa ali je posle tri meseca BNP u proseku bio i dalje viši nego kod zdravih osoba. Naši rezultati za NT-proBNP su u saglasnosti sa rezultatima za BNP. Kod naših transplantiranih bolesnika (prosečan vremenski period posle transplantacije 9,56 ±5,27 godina) koncentracija NT-proBNP nije značajno niţa u odnosu na HBI bolesnike i još uvek je viša od cut-off vrednosti za isključivanje srčane insuficijencije (cut-off vrednost<125 ng/L). Postoje dva moguća objašnjenja. Prvo, transplantacija nije uspela da kompletno obnovi bubreţnu funkciju kod naših bolesnika. Drugo, iako RT bolesnici imaju bolju funkciju bubrega nego HBI bolesnici, srčana funkcija je ostala oštećena usled dugotrajnog prisustva bubreţne bolesti. Moţe se reći da vrednost NT-proBNP reflektuje promene u bubreţnoj funkciji kod naših ispitanika posle transplantacije ali su potrebna dodatna istraţivanja da bi se utvrdilo da li odreĎivanje NT-proBNP moţe da posluţi kao marker disfunkcije i/ili odbacivanja kalema. 66 U našem radu dokazali smo da je koncentracija superoksidnog anjona značajno viša kod obe grupe bolesnika u odnosu na zdrave osobe (p < 0,001 za sve grupe) što je u saglasnosti sa literaturnim podacima. U krvi obolelih od HBI pronaĎen je povišen nivo oksidativnih markera i to u ranim stadijumima bolesti (78, 79). Kod HBI bolesnika gradus 1-2 uočena je abnormalno povećana NADPH-zavisna generacija superoksidnog anjona u limfocitima i monocitima (80). U eritrocitima HBI bolesnika Yilmaz (81) i saradnici su izmerili smanjenu aktivnost SOD i smanjene vrednosti cinka i bakra u odnosu na eritrocite zdravih osoba. Na osnovu do sada poznatih činjenica, moţe se zaključiti da do povećanja O2 .- kod HBI dolazi zbog njegovog povećanog stvaranja, oslabljenog zaštitnog antioksidativnog sistema i smanjenog klirensa. Dobijeni rezultati u ovom radu dokazuju da oksidativni stres ima aktivnu ulogu u nastanku i progresiji hronične bubreţne bolesti. U ovom radu, bolesnici sa HBI imaju značajno niţe vrednosti hs-CRP, IL-6 i SAA u odnosu na RT bolesnike što ukazuje da transplantacija bubrega popravlja bubreţnu funkciju ali ne i inflamaciju. Ovi rezultati su značajan dokaz da u organizmu bolesnika u poslednjoj fazi bubreţne bolesti postoje faktori koji utiču na post- transplatacionu inflamatornu aktivnost i da transplantacija per se ne utiče na ove faktore. Hiperurikemija je često udruţena sa bubreţnom bolešću i smatra se markerom bubreţne disfunkcije a ne faktorom progresije bolesti. IzmeĎu 20 i 60% obolelih od gihta ima blagu ili umerenu bubreţnu disfunkciju. Ipak, postoje kontraverze u pogledu etiološke uloge mokraćne kiseline u nastanku i razvoju bubreţne bolesti. Studija Kang (82) i saradnika je pruţila dokaze da hiperurikemija izaziva hipertenziju i bubreţnu hipertrofiju i ubrzava progresiju bubreţne bolesti kod pacova a da oštećenje bubrega nije nastalo usled intrarenalne depozicije uratnih kristala. U našem radu dokazano je da HBI bolesnici imaju značajno višu vrednost mokraćne kiseline u odnosu na RT bolesnike, što se moţe objasniti poboljšanjem bubreţne funkcije posle transplantacije. Kod HBI bolesnika nismo imali značajnu razliku izmeĎu starosnih grupa za bubreţne parametre, kao što je to bio slučaj kod kontrolne grupe. Na osnovu toga se moţe zaključiti da teţina bubreţne bolesti maskira i nadvladava uticaj godina na ove parametre (tabela 24). Abnormalnosti u metabolizmu lipida i lipoproteina se dešavaju u svim stadijumima HBI. Lipoproteini svih klasa imaju tendenciju promene ka malim, gustim , proaterogenijim izoformama. Zbog smanjenog klirensa akumuliraju se apo B lipoproteini a HDL postaje manje efektivan zbog smanjene paraoksonazne aktivnosti. Povećana propustljivost glomerularne membrane dovodi do gubitka apo C-II, aktivatora lipoproteinske lipaze. LDL iz cirkulacije se vezuje za bazalne glomerularne mebrane i još više povećava njihovu permeabilnost. Sve ovo dovodi do dislipidemije koja se u najvećem broju slučajeva karakteriše povećanom koncentracijom triglicerida i LDL-h, smanjenom koncentracijom HDL-h dok ukupan holesterol moţe biti čak normalan ili sniţen zbog malnutricije (83). U našoj studiji, kod kontrolne grupe (tabela 11) i kod HBI bolesnika (tabela 25) uočen je trend povećanja koncentracije ukupnog holesterola, LDL-h i triglicerida sa godinama mada je on bio izraţeniji u kontrolnoj grupi. Kod bolesnika, koji pripadaju starijoj populaciji, promene u lipidnom metabolizmu se mogu pripisati ne samo osnovnoj bolesti već i starenju. Poznato je da je većina HBI bolesnika u zrelom dobu, 67 tako da dislipidemija doprinosi povećanom mortalitetu od KVB kod ove populacije (84). Proces starenja je udruţen sa promenama u regulaciji i produkciji citokina, što dovodi do disregulacije imunog i inflamatornog odgovora. IL-6 je citokin sa kompleksnom i višestrukom funkcijom u regulaciji imunog odgovora, uključujući i reakciju akutne faze. Sinteza IL-6 je u stanju zdravlja toliko niska da se njegova koncentracija često ne moţe ni detektovati u odsustvu bolesti. Iz tog razloga nismo odreĎivali vrednost ovog citokina u našoj kontrolnoj grupi. Literaturni podaci o uticaju starenja na vrednost IL-6 su kontraverzni. Daynes (85) i saradnici su prijavili veću produkciju IL-6 kod starijih osoba u odnosu na mlaĎe dok su Beharka (86) i saradnici došli do zaključka da godine nemaju uticaja na promene u koncentraciji IL-6. U ovom radu je dokazano da najstariji HBI bolesnici imaju znatno višu vrednost IL-6 u odnosu na najmlaĎe HBI bolesnike (p<0,05; tabela 26). Kod naših ispitanika povećane vrednosti IL-6 su verovatno posledica udruţenog delovanja godina i bolesti i ne mogu se objasniti samo prirodnim procesom starenja. IL-6 je citokin koji indukuje sintezu CRP, SAA i fibrinogena u jetri pa je bilo realno očekivati da kod naših ispitanika vrednosti ovih parametara prate vrednosti IL-6. MeĎutim, nije bilo statistički značajne razlike u vrednostima za hs-CRP (p=0,09) i SAA (p=0,429) izmeĎu starosnih grupa. Dobijena je statistička značajnost za porast koncentracije fibrinogena sa godinama (p=0,004) mada ne kod istih starosnih grupa kao za IL-6. Nesledljivost dobijenih rezultata verovatno je posledica malog broja ispitanika po grupama. Iako poremećaj metabolizma glukoze kod HBI nije bio predmet ove studije, uočili smo da se koncentracija glukoze povećava sa godinama starosti kod naših HBI ispitanika (p<0,001; tabela 27). Abnormalnosti u metabolizmu glukoze, insulinska rezistencija i posledična hiperinsulinemija doprinose nastanku i razvoju ateroskleroze i njenih komplikacija kod hroničnih bubreţnih bolesnika (87). Kod naših ispitanika prisutan je veći broj tradicionalnih aterogenih faktora rizika kao što su godine, hipertenzija, dislipidemija kao i novi faktori rizika kao što su fibrinogen i homocistein. Svi ovi faktori zajedno doprinose razvoju kardiovaskularnih komplikacija kod osoba sa smanjenom bubreţnom funkcijom. Homocistein je novi faktor rizika za nastanak bubreţne i kardiovaskularne bolesti i predmet je intenzivnog naučnog proučavanja. Dosadašnje studije su pokazale iznenaĎujuće konfliktne rezultate u pogledu veze izmeĎu homocisteina i KVB. U ovoj studiji, dokazali smo da najmlaĎi bolesnici sa HBI imaju značajno niţe vrednosti homocisteina (p=0,042) i O2 .- (p=0,004) u odnosu na najstarije bolesnike (tabela 27). Kod zdravih osoba nismo imali promenu vrednosti superoksidnog anjona sa godinama starosti a homocistein nije izmeren u kontrolnoj grupi. Studije na ćelijskim i ţivotinjskim modelima kao i humane studije sugerišu da povišena vrednost homocisteina smanjuje bioraspoloţivost NO putem oksidativnog stresa (88). Naime, homocistein sa jedne strane povećava produkciju O2 .- a sa druge strane inhibira DDAH i time povećava akumulaciju ADMA u organizmu (15). TakoĎe, najnoviji dokazi ukazuju da ADMA direktno ubrzava prirodno starenje endotelnih ćelija i da endotelna funkcija progresivno opada sa starenjem (89, 90). Naţalost, u ovoj studiji nismo odredili koncentraciju ADMA koja bi potvrdila gore navedene činjenice. Što se tiče SDMA, kod zdravih ispitanika nije bilo promene SDMA sa godinama ali se kod obolelih od HBI pojavila statistički značajna razlika izmeĎu najmlaĎih i najstarijih ispitanika, s tim što su najmlaĎi imali više vrednosti SDMA u odnosu na najstarije (1,47 68 µmol/L prema 1,38 µmol/L). Ovaj rezultat na prvi pogled deluje paradoksalno, ali treba imati u vidu da vrednost SDMA, za razliku od ADMA, direktno zavisi od bubreţne funkcije. Zbog toga je izvršena korekcija vrednosti SDMA u odnosu na GFR. Posle korekcije, zadrţala se statistički značajna razlika izmeĎu starosnih grupa (p=0,039) ali su najmlaĎi HBI bolesnici posle korekcije imali niţu vrednost SDMA u odnosu na najstarije ( grupa I 2,31 µmol/L prema grupa V 3,71 µmol/L SDMA). Hipoalbuminemija je snaţan prediktor mortaliteta kod obolelih od hronične bubreţne bolesti. U hroničnoj bubreţnoj insuficijenciji, hipoalbuminemija nastaje kao rezultat kombinovanog efekta inflamacije i neadekvatnog proteinskog i kalorijskog unosa. Inflamacija preko citokina redukuje koncentraciju albumina a indukcijom anoreksije redukuje unos proteina i povećava katabolizam endogenog albumina. U organizmu albumin sluţi kao rezervoar za NO tako da hipoalbuminemija direktno smanjuje bioraspoloţivost NO i smanjuje endotel zavisnu vazodilataciju. Za sada, hipoalbuminemija se smatra markerom inflamacije i malnutricije kod ovih pacijenata (91). Kod transplantiranih bolesnika nije bilo razlike u koncentraciji ispitivanih parametara izmeĎu starosnih grupa osim za albumin i to je dokaz da transplantacija značajno popravlja ne samo bubreţnu funkciju već i opšte stanje zdravlja obolelih (tabela 30). Bolesnici sa transplantiranim bubregom imaju više vrednosti albumina u odnosu na HBI bolesnike (p=0,005; tabela 21) što je još jedna potvrda da transplantacija popravlja bubreţnu funkciju. S druge strane, konstatovano je da RT bolesnici starosti 31-40 godina i 41 do 50 godina imaju više vrednosti albumina u odnosu na bolesnike starosti 51 do 60 godina (p<0,05 za obe grupe) ali su vrednosti albumina kod svih starosnih grupa u opsegu referentnih vrednosti. Mark (92) i saradnici su pokazali da postoji značajna negativna korelacija izmeĎu BNP i GFR (r = – 0,40; p<0,001) kod hroničnih bubreţnih bolesnika koji nisu na dijalizi i kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. U istom radu, glavne determinante log BNP bili su GFR, albumin i godine u udruţenoj grupi HBI i RT bolesnika. Naši rezultati za NT-proBNP su u dobroj saglasnosti sa navedenim podacima (r = – 0,596; p<0,001; tabela 34). U multiploj linearnoj regresionoj analizi, nezavisni prediktori povišene koncentracije NT-proBNP kod naših HBI bolesnika bili su starije godine, povišen kreatinin i sniţen albumin. Relativno male bubreţne abnormalnosti kao što su blago sniţen GFR ili mikroalbuminurija čak i opsegu normalnih vrednosti mogu biti udruţene sa povećanim rizikom za KVB (93). PREVEND studija (The Prevention of Renal and Vascular End Stage Renal Disease) je pokazala da je dupliranje vrednosti urinarnog albumina udruţeno sa 29% povećanjem relativnog rizika za HBI mortalitet (94). Kod osoba starijih od 65 godina čak je i umereno smanjenje funkcije bubrega udruţeno sa lošijim KVB ishodom (95). Aktuelni problem je istraţivanje mehanizma koji povezuje koncentracju NT- proBNP sa bubreţnom funkcijom. Klirens NT-proBNP u ljudskom organizmu ima nepoznanica ali male količine ovog propetida mogu se naći u urinu što ukazuje da njegov nivo u krvi zavisi od funkcije bubrega. Kod pacijenata na dijalizi, koncentracija NT-proBNP je značajno povišena (96). Povišena vrednost NT-proBNP kod naših bolesnika moţda jednostavno reflektuje smanjenje bubreţnog klirensa kao posledicu primarne bolesti. Ipak, širok opseg dobijenih NT-proBNP vrednosti u PRIDE studiji ukazuje da je redukovani klirens samo jedan od mehanizama koji povećava koncentraciju NT-proBNP kod bubreţnih bolesnika (97). Pošto se NT-proBNP uklanja 69 iz organizma isključivo preko bubrega, povećanje NT-proBNP vrednosti u krvi zavisi i od bubreţne i od srčane funkcije (98). Spanaus (99) i saradnici su ustanovili da povećana koncentracija NT-proBNP ukazuje na povećani rizik za ubrzanu progresiju HBI sve do završne faze bubreţne bolesti. U našem radu, dokazali smo značajnu korelaciju izmeĎu koncentracije NT- proBNP i inflamatornih biomarkera IL-6, hs-CRP i fibrinogena (tabela 34). Uzroci ove korelacije mogu biti posledica različitih faktora. Poznato je da proinflamatorni citokini izazivaju odgovor organizma na inflamaciju. Štaviše, IL-6 stimuliše produkciju rekatanata akutne faze u jetri kao što su CRP i fibrinogen. IL-6 je naročito interesantan biomarker zato što utiče i na bubreţnu funkciju, retenciju uremijskih toksina, preopterećenje srca zapreminom i srčanu insuficijenciju (100). Tanaka (101) i saradnici su dokazali da IL-6 značajno povećava ekspresiju ANP i BNP informacione RNA u kulturi mišjih ventrikularnih miocita. Zbog toga, korelacija izmeĎu NT-proBNP i inflamatornih biomarkera kod naših pacijenata je posledica uticaja IL-6 i na srčanu i na bubreţnu funkciju. Interesantno, SDMA nije u značajnoj korelaciji sa inflamatornim parametrima kao što su hs-CRP i IL-6 u grupi HBI bolesnika. U studiji Bode-Böger (102) i saradnika, SDMA nije bio u značajnoj korelaciji sa hs-CRP ali je bio u značajnoj korelaciji sa IL-6. Nedavna studija Schepers-a (103) je dokazala da SDMA ispoljava proinflamatorni efekat putem stimulacije stvaranja ROS u monocitima što moţe biti okidač za vaskularno oštećenje. Veza izmeĎu SDMA i inflamacije u HBI treba da bude cilj budućih studija. Koristeći multiplu regresionu analizu, pokazali smo da je SDMA, posle korekcije u odnosu na ispitivane parametre, u značajnoj vezi sa GFR i koncentracijom NT-proBNP HBI grupi i sa kreatininom u RT grupi. Ovaj rezultat je u saglasnosti sa radom Codognotto i saradnika (104). Da bi procenili promene ispitivanih parametara u odnosu na stepen oštećenja glomerularne funkcije bolesnici sa HBI i bolesnici sa transplantiranim bubregom su podeljeni na po dve grupe u zavisnosti od vrednosti GFR. Svi bolesnici su imali umereno (GFR 30–59 ml/min/1,73m2) do teško (GFR<30 ml/min/1,73m2) oštećenu glomerularnu funkciju (tabele 35, 36). U ovoj studiji, NT-proBNP i SDMA su značajno viši u grupi sa teškim u odnosu na grupu sa umerenim glomerularnim oštećenjem i kod HBI bolesnika i kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. Studija Chenevier-Gobeaux (105) i saradnika je ispitivala uticaj bubreţne funkcije na vrednost NT-proBNP kod dispnoičnih bolesnika u urgentnoj sluţbi. Cut-off vrednosti za NT-proBNP rastu uporedo sa kategorijama GFR: od 1360 pg/ml kod bolesnika sa GFR 60-89 ml/min/1,73m 2 , do 6550 pg/ml kod bolesnika sa GFR 15-29 ml/min/1,73m 2 . Studija Wang (10) i saradnika ispitala je vezu izmeĎu umerene bubreţne disfunkcije (GFR>45 ml/min/1,73m 2 ) i faktora rizika za nastanak koronarne arterijske bolesti i utvrĎeno je postojanje značajne korelacije izmeĎu GFR i sledećih parametara: SDMA (r = – 0,328; p<0,001); homocistein (r = – 0,291; p<0,001); kreatinin (r = – 0,399; p<0,001); LDL-h (r = – 0,135; p=0,043); HDL-h (r = – 0,195; p=0,003); dok nije bilo korelacije sa godinama, ukupnim holesterolom i CRP. Kod naših HBI bolesnika HDL-h je značajno niţi u grupi sa eGFR<30 ml/min/1,73m2 dok su urea, kreatinin, 70 mokraćna kiselina, trigliceridi, fibrinogen i homocistein značajno viši u grupi sa eGFR<30 ml/min/1,73m 2 . Manjunath (95) i saradnici su ispitivali vezu izmeĎu bubreţne funkcije (grupe GFR: 15–59 ml/min/1,73m2; 60–89 ml/min/1,73m2 i 90–130 ml/min/1,73m2) u populaciji 4893 osobe starije od 65 godina. Bolesnici sa niţim GFR imali su niţi HDL-h i viši kreatinin, trigliceride i fibrinogen što je u saglasnosti sa našim rezultatima. Interesantno je da smo u našem radu dokazali da je fibrinogen značajno viši u grupi sa teškim u odnosu na grupu sa umerenim glomerularnim oštećenjem i kod HBI bolesnika i kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. Tromboza i inflamacija igraju vaţnu ulogu u procesu aterogeneze, naročito u njenoj progresiji. Hiperfibrinogemenija je udruţena sa starenjem, ţenskim polom, povišenim nivoom LDL-h i triglicerida, sniţenim nivoom HDL-h, gojaznošću, pušenjem, fizičkom neaktivnošću, diabetesom i hipertenzijom. Pored svoje osnovne uloge u koagulacionoj kaskadi, fibrinogen stimuliše migraciju i proliferaciju glatkih mišićnih ćelija, pomaţe agregaciju trombocita, povećava viskoznost krvi i predstavlja vaţnu komponentu aterosklerotske lezije uz holesterol i njegove estre. In vivo, fibrinogen se adsorbuje ne samo na i oko aterosklerotskih lezija već i na citoplazmatske membrane trombocita i makrofaga. One lezije koje sadrţe visok procenat holesterol-estara poseduju i veliki afinitet za fibrinogen čime se delimično moţe objasniti i trombotička predispozicija ovih lezija (106, 107). Povećan nivo fibrinogena kod naših ispitanika sa smanjenom bubreţnom funkcijom treba tumačiti u sklopu povećanog kardiovaskualrnog rizika, mada do danas nije sasvim jasno da li je povećan fibrinogen sam po sebi faktor rizika ili je inflamatorni marker koji ukazuje na prisustvo uznapredovale ateroskleroze kod ovih bolesnika. KVB je glavni uzrok smrtnosti kod pacijenata u terminalnoj fazi bubreţne bolesti i veća je verovatnoća da će takav pacijent umreti od kardiovaskularne bolesti nego što će dočekati dijalizu. Veza izmeĎu bubreţne i kardiovaskularne bolesti je sloţena i još uvek u velikoj meri nepoznata. Sistolna i dijastolna disfunkcija su znaci hipertrofije leve komore koja je česta pojava kod bubreţnih bolesnika. Ovakvo srce ne moţe da pumpa krv bogatu kiseonikom u perifernu cirkulaciju. Tada se telo zamara zato što ne prima dovoljno kiseonika i simptomi se prvo javljaju pri fizičkom naporu a kako bolest napreduje i u stanju mirovanja. Zbog pritiska u plućnim venama razvija se plućni edem i dispneja. Dijagnostikovanje insuficijencije leve komore se konvencionalno zasniva na specifičnim metodama kao što su ehokardiografija i odreĎivanje koncentracije BNP/NT- proBNP u krvi i nespecifičnim metodama kao što su klinički pregled, EKG i rentgenski snimak grudnog koša. Povećanje rezidualne zapremine krvi na kraju dijastole u levoj komori je prvi znak otpočinjanja insuficijencije leve komore što znači da dijastolna disfunkcija prethodi sistolnoj disfunkciji. Dosadašnje studije su se mahom bavile dijagnostičkim potencijalom BNP i NT-proBNP za detekciju sistolne disfunkcije. Populaciona studija Redfield-a (108) i saradnika je ukazala da BNP moţe biti sub- optimalni marker i za detekciju dijastolne disfunkcije. Druge studije su potvdile da je odreĎivanje NT-proBNP koristan dijagnostički i prognostički marker za kongestivnu srčanu bolest i sistolnu disfunkciju leve komore (26). Karakteristično je da se porast natriuretskih peptida javlja pre pojave simptoma srčane insuficijencije. Naţalost, nema dovoljno relevantnih naučnih činjenica koje povezuju koncentraciju NT-proBNP i dijastolnu disfunkciju, naročito kod HBI bolesnika i bolesnika sa transplantiranim bubregom. Većina objavljenih radova do sada bavila se vezom izmeĎu sistolne disfunkcije i NT-proBNP ali pošto dijastolna disfunkcija nastaje 71 pre sistolne nas je zanimalo da li do povećanja koncentracije NT-proBNP dolazi na samom početku srčane insuficijencije kod bubreţnih bolesnika. Pretpostavlja se da je akumulacija SDMA u krvi obolelih od HBI udruţena sa hipertenzijom i kardiovaskularnom bolešću (45). Studija Fleck i saradnika je zaključila da je ne samo ADMA, već i SDMA odgovoran za nastanak hipertenzije i to najverovatnije zbog kompeticije sa argininom u bubrezima (75). Udruţeni efekti hipertenzije, anemije, ateroskleroze i opterećenja volumenom kod hroničnih bubreţnih bolesnika dovode do strukturnih abnormalnosti na srčanom mišiću što za posledicu ima dijastolnu i sistolnu disfunkciju (3). Zbog nedovoljno poznate patofiziološke interakcije izmeĎu srca i bubrega a i zbog njene vaţnosti, pretpostavili smo da povećane koncentracije SDMA i NT-proBNP mogu biti markeri dijastolne disfunkcije i srčane insuficijencije kod pacijenata sa bubreţnom disfunkcijom. OdreĎivanje ADMA i NT- proBNP moţe da identifikuje osobe sa povećanim rizikom za nastanak strukturnih i funkcionalnih srčanih abnormalnosti u različitim stadijumima HBI (109). Lubien (110) i saradnici su dokazali da je, u odsustvu sistolne disfunkcije leve komore, nivo BNP značajno viši kod osoba sa dijastolnom disfunkcijom u poreĎenju sa osobama bez dijastolne disfunkcije. U našoj studiji, veza izmeĎu koncentracije SDMA, NT-proBNP i dijastolne disfunkcije je bila izraţenija kod RT u odnosu na HBI bolesnike (tabela 38). TakoĎe, RT bolesnici sa dijastolnom disfunkcijom su imali više vrednosti IL-6 i SAA u odnosu na HBI bolesnike sa dijastolnom disfunkcijom. Povišene vrednosti markera inflamacije mogu biti razlog za ubrzanu aterosklerozu i njene kliničke komplikacije uprkos poboljšanju bubreţne funkcije kod transplantiranih bolesnika. Brojne studije su već ukazale na nezavisnu asocijaciju izmeĎu kardiovaskularnog ishoda i različitih markera inflamacije kod HBI bolesnika. Dalje, RT bolesnici sa dijastolnom disfunkcijom imali su više vrednosti NT- proBNP i SDMA u odnosu na RT bolesnike bez dijastolne disfunkcije. Ovo moţe biti posledica prisustva srčane insuficijencije ili dugotrajne bubreţne bolesti. Izvršena je korekcija vrednosti SDMA i NT-proBNP u odnosu na duţinu bubreţne bolesti da bi se utvrdilo da li trajanje same bolesti utiče na porast vrednosti ovih parametara kod RT bolesnika sa dijastolnom disfunkcijom. Prema rezultatima ANKOVA analize, oba parametra su i posle korekcije ostala povišena što znači da trajanje bolesti nema uticaja na koncentraciju SDMA i NT-proBNP kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. Ista korekcija je izvršena i u odnosu na GFR, ali se posle ove korekcije izgubila značajnost razlike izmeĎu grupa sa i bez dijastolne disfunkcije. Na osnovu toga je zaključeno da su vrednosti SDMA i NT-proBNP zavisne od bubreţne funkcije kod bolesnika sa dijastolnom disfunkcijom i transplantiranim bubregom. Dobijeni rezultati ukazuju da postoji interakcija izmeĎu srčane i bubreţne funkcije kod ovih bolesnika. Mark (92) i saradnici su ustanovili da GFR ispoljava jači uticaj na BNP nego ventrikularna funkcija kod HBI i RT bolesnika. Interesantno je da HBI bolesnici sa dijastolnom disfunkcijom imaju niţe vrednosti homocisteina u odnosu na bolesnike bez dijastolne funkcije (tabela 38). Razlog za to moţe biti nedovoljan broj ispitanika po grupama ali postoji i mogućnost da homocistein nije vaţan kao drugi faktori rizika u etiologiji srčane insuficijencije kod hroničnih bubreţnih bolesnika. Endotelna disfunkcija, oksidativni stres i inflamacija su prepoznati kao novi faktori rizika za nastanak HBI. Njihova meĎusobna interakcija je još uvek nedovoljno 72 proučena. Sve je veći broj dokaza da povećana koncentracija ADMA ispoljava efekat na kardiovaskularni sistem kod obolelih od HBI (19). TakoĎe, povećana koncentracija ADMA je udruţena sa povećanim morbiditetom, mortalitetom i slabljenjem funkcije kalema kod bolesnika sa transplantiranim bubregom (20). Uloga SDMA je za sada nepoznata i predmet je naučnog istraţivanja. Značaj različitih inflamatornih markera je isto od velikog interesa kod hroničnih bubreţnih bolesnika. Zbog svega navedenog, naša studija je fokusirana na istraţivanje biomarkera koji reprezentuju ove netradicionalne faktore rizika: SDMA kao marker endotelne funkcije, O2 .- kao marker oksidativnog stresa i CRP, IL-6 i SAA kao markere inflamacije. Ispitali smo postojanje veze izmeĎu SDMA, inflamacije i O2 .- sa endotelnom disfunkcijom i potencijal ovih markera da detektuju endotelnu disfunkciju kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom. TakoĎe, proverili smo i eventualno postojanje veze izmeĎu ostalih ispitivanih parametara i endotelne funkcije kod naših ispitanika (tabele 39, 40). Dobijeni rezultati dokazuju da je oštećena endotelna funkcija udruţena sa povećanom inflamatornom aktivnošću kod HBI bolesnika jer smo imali značajno povećane vrednosti, IL-6, hs-CRP i SAA u grupi sa oštećenom endotelnom funkcijom u odnosu na neoštećenu. Kao što je ranije naglašeno, IL-6 indukuje sintezu CRP i SAA tako što stvara komplekse sa nukleolarnim proteinima u hepatocitima dok CRP sniţava ekspresiju endotelne azot oksid sintaze (eNOS) (111, 112). Nema mnogo literaturnih podataka o vezi izmeĎu IL-6, CRP i/ili SAA i endotelne funkcije kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. Cueto-Manzano (113) i saradnici su utvrdili da se vrednost CRP posle transplantacije sniţava uprkos porastu vrednosti IL-6. Endotelna funkcija se poboljšava posle transplantacije bubrega, ali ne u ranom post-transplantacionom periodu (114). Dugoročno posmatrano, transplantacija popravlja endotelnu funkciju ali ne i inflamaciju. Ovo otkriće ukazuje da neki drugi faktori utiču na post-transplatacionu aktivnost pojedinih markera inflamacije. Rezultati naše studije su u saglasnosti sa prethodnim studijama zato što nismo našli značajnu razliku izmeĎu grupa sa oštećenom i neoštećenom endotelnom funkcijom kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. Iako su abnormalnosti u metabolizmu lipida i lipoproteina kao i kardiovaskularna bolest uobičajene komplikacije posle transplantacije bubrega, nije dokazana uzročna veza izmeĎu dislipidemija i kardiovaskularnog rizika kod ove populacije. Povećanje vrednosti LDL-h je često posle transplantacije kao posledica imunosupresivne terapije (32, 115, 116). U našem radu, nivo LDL-h je značajno viši u grupi sa oštećenom endotelnom funkcijom u odnosu na neoštečenu kod RT bolesnika. Ova razlika je ostala značajna i posle korekcije dobijenih vrednosti u odnosu na GFR. Imajući u vidu da je endotelna disfunkcija prvi korak u nastanku ateroskleroze, više vrednosti LDL-h kod ovih ispitanika mogu biti posledica zajedničkog efekta endotelne disfunkcije i imunosupresivne terapije. Pošto veza izmeĎu koncentracije SDMA i endotelne funkcije kod HBI bolesnika i bolesnika sa transplantiranim bubregom do sad nije dovoljno istraţena, ispitali smo da li povišene vrednosti SDMA predviĎaju oštećenje endotelne funkcije (FMD). Upotrebili smo binarnu logističku regresionu analizu da ispitamo da li hs-CRP, IL-6, SAA, SDMA i O2 .- imaju potencijal da predvide oštećenu FMD. Nekorigovana analiza je pokazala da su visoke vrednosti hs-CRP i SDMA udruţene sa oštećenom FMD kod HBI i RT 73 bolesnika (tabela 41). Posle korekcije u odnosu na GFR koja je izvršena multivarijantnom analizom dokazano je da povišene vrednosti oba parametra mogu da predvide oštećenu FMD (p=0,006 za hs-CRP i p=0,045 za SDMA). Bolesnici sa koncentracijom hs-CRP višom od najviše tercilne vrednosti imaju 3,7 puta, dok osobe sa visokim SDMA imaju 3,3 puta veću verovatnoću da razviju oštećenje endotelne funkcije u odnosu na bolesnike sa niţim vrednostima nezavisno od bubreţne funkcije. Brojne studije su ukazale na postojanje veze izmeĎu koncentracije ADMA i endotelne disfunkcije kod bubreţnih oboljenja i drugih patoloških stanja (117-121). Glavni metabolički put ADMA je enzimska degradacija preko DDAH dok je renalna ekskrecija od manjeg značaja. Za razliku od ADMA, SDMA se isključivo ekskretuje putem bubrega (21). U radu Fliser-a i saradnika (121), korelacioni koeficijent izmeĎu SDMA i GFR je skoro identičan koeficijentu izmeĎu serumskog kreatinina i GFR što ukazuje da je urinarna ekskrecija zaista glavni eliminacioni put za SDMA kod ljudi. TakoĎe, SDMA nije direktni inhibitor eNOS kao što je to ADMA. Ova saznanja navode na zaključak da uticaj SDMA na endotel moţda nije od tolikog značaja kao uticaj ADMA. Zbog svega toga, povišene vrednosti SDMA kod naših hroničnih bubreţnih bolesnika ne mogu se objasniti samo endotelnom disfunkcijom, već meĎusobnom interakcijom bubreţne i endotelne disfunkcije. Imajući u vidu da se SDMA akumulira osam puta više u odnosu na ADMA kod osoba u završnoj fazi bubreţne bolesti nameće se zaključak da bubreţna disfunkcija ima ključni uticaj na koncentraciju SDMA u krvi (122). Nedavna studija Schepers-a (103) i saradnika je pokazala da SDMA, ali ne i ADMA, ima proinflamatornu ulogu u HBI tako što stimuliše produkciju ROS u monocitima. Intrigirajući podatak je da akutnu inflamaciju karakteriše povećanje koncentracije ADMA, ali ne i SDMA (123). Pitanje koje se samo po sebi nameće je da li ADMA i SDMA, pored različitih metaboličkih puteva, imaju i različite patofiziološke uloge u organizmu? Svakako su neophodna dodatna istraţivanja koja bi razjasnila uticaj SDMA na kardiovaskularni sistem kod bubreţnih bolesnika. Mnoge studije su pokazale da je CRP faktor rizika za kardiovaskularne komplikacije i mortalitet u različitim kohortama bubreţnih bolesnika (124-127). TakoĎe, veliki broj studija je našao vezu izmeĎu inflamacije i endotelne funkcije kod HBI bolesnika (81, 128, 129). U našem radu hs-CRP je individualni marker koji je pokazao najjaču vezu sa FMD. Ovo saznanje je u saglasnosti sa saznanjem Recio-Mayoral i saradnika (130), koji su objavili da je hs-CRP u značajnoj negativnoj korelaciji sa FMD kod bolesnika pre dijalize, na dijalizi i posle transplantacije. Štaviše, naši podaci predstavljaju novi dokaz da hs-CRP moţe da predvidi endotelnu disfunkciju procenjenu brahijalnim testom endotel-zavisne vazodilatacije kod HBI bolesnika. U našoj studiji ispitali smo dijagnostičku pouzdanost hs-CRP, IL-6, SAA, SDMA i O2 .- za detekciju endotelne disfunkcije kod HBI bolesnika. Posmatrano za sve bolesnike zajedno, ROC krive pojedinačnih markera pokazuju da samo hs-CRP i IL-6 imaju sposobnost da detektuju endotelnu disfunkciju preko procentualnog FMD. TakoĎe, AUC je veća za hs-CRP nego za IL-6. Zatim smo primenili multi-marker strategiju koja podrazumeva izbor adekvatnog seta biomarkera i konstruisali smo ROC krive za odabrane setove. Sve kombinacije biomarkera su imale komparabilne AUC, u rasponu od 0,724 za IL-6/SDMA/O2 .- do 0,756 za hs-CRP/SDMA/O2 .- . Nijedan od ovih modela nije imao značajno bolji AUC u poreĎenju sa AUC za samostalni hs-CRP (0,754) (tabela 42). 74 Naši rezultati pokazuju da O2 .- ima lošu sposobnost da detektuje FMD kod HBI. Ovako slab učinak O2 .- se moţe objasniti činjenicom da su u uremiji aktivni različiti oksidativni putevi. Koji je od ovih puteva najznačajniji još uvek je nepoznato (8). Neophodno je ispitati različite oksidativne puteve u uremiji kao i biohemijske parametre oksidativnog stresa koji figurišu u ovim putevima. Rezultati ove studije ukazuju da HBI utiče na vrednost NT-proBNP i SDMA. TakoĎe, dokazano je da su oba parametra veoma osetljivi markeri za procenu smanjenja bubreţne funkcije. NT-proBNP predstavlja biomarker koji dokazuje prisustvo dijastolne disfunkcije uz odsustvo sistolne disfunkcije kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom. Neočekivano, uočena je i veza izmeĎu vrednosti NT- proBNP i markera inflamacije kod ovih bolesnika. Dalje, ova studija je pokazala da postoji jaka prediktivna veza izmeĎu vrednosti hs-CRP, IL-6, SDMA i endotelne disfunkcije kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom. Individualni marker koji pokazuje najjaču prediktivnu sposobnost je hs-CRP u poreĎenju sa IL-6, SDMA, SAA i O2 .- . Nije uočena nikakva veza izmeĎu endotelne disfunkcije i O2 .- . Bilo bi poţeljno da se ispitivanje nastavi u formi prospektivne studije kako bi se potvrdili doneti zaključci, ispitali mehanizmi dejstva izmeĎu pojedinih biomarkera, kao i njihova sposobnost da procene kardiovaskularni rizik kod ove kategorije bolesnika. Buduće studije treba da uključe i druge biomarkere oksidativnog stresa a naročito markere endotelne ćelijske aktivacije kako bi se ispitala njihova uloga u kardiorenalnom sindromu. Naša studija predstavlja objektivan uvid u postojanje veze izmeĎu bubreţne, dijastolne i endotelne disfunkcije sa jedne strane i ispitivanih biomarkera sa druge strane kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom. Ova studija treba da posluţi kao osnova za buduća klinička istraţivanja kako bi se pronašao najbolji set biomarkera koji treba da pomognu u postavljanju dijagnoze i lečenju bubreţne, dijastolne i endotelne disfunkcije kod bolesnika sa HBI i bolesnika sa transplantiranim bubregom. 75 6. ZAKLJUČCI 1. Kod ispitanika kontrolne grupe nema razlike u koncentraciji SDMA i NT- proBNP izmeĎu muškaraca i ţena. Koncentracija O2 .- je značajno viša kod zdravih muškaraca u odnosu na zdrave ţene. 2. U kontrolnoj grupi dokazali smo pozitivnu korelaciju NT-proBNP sa godinama starosti dok nije bilo korelacije izmeĎu SDMA i godina starosti. 3. Dokazana je značajna pozitivna korelacija SDMA sa koncentracijom kreatinina (r = 0,381; p=0,001) i značajna negativna korelacija sa GFR (r = – 0,261; p=0,034) kod zdravih osoba. 4. U kontrolnoj grupi, NT-proBNP je značajno različit izmeĎu različitih starosnih grupa sa hipertenzijom (p=0,01), kao i izmeĎu mlaĎih osoba sa i bez hipertenzije (p=0,02). Nije bilo razlike u vrednosti SDMA izmeĎu ispitivanih grupa sa i bez hipertenzije u kontrolnoj grupi. 5. Koncentracija NT-proBNP je značajno niţa kod zdravih osoba u odnosu na HBI bolesnike (p<0,001) i RT bolesnike (p<0,001). 6. Zdrave osobe imaju značajno niţu vrednost SDMA u odnosu na HBI bolesnike (p<0,001) ali ne i u odnosu na RT bolesnike (p=0,09).TakoĎe, HBI bolesnici imaju značajno višu vrednost SDMA u odnosu na RT bolesnike (p<0,001). 7. Kod bolesnika, vrednosti NT-proBNP su u pozitivnoj korelaciji sa inflamatornim parametrima (hs-CRP, IL-6, fibrinogen) i koncentracijom SDMA (β = 0,499). Od inflamatornih parametara, SDMA je u značajnoj korelaciji samo sa hs-CRP. TakoĎe, SDMA je u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijom s- homocisteina (β = 0,327). 8. Nezavisni prediktori povišenih koncentracija NT-proBNP kod HBI bolesnika bile su starije godine, povišen kreatinin i sniţen albumin a kod RT bolesnika starije godine i povišena urea. 9. Nezavisni prediktori povišenih koncentracija SDMA kod HBI bolesnika bile su sniţena GFR i povišen NT-proBNP, a kod RT bolesnika samo povišen kreatinin. 10. NT-proBNP i SDMA su značajno viši u grupi sa teškim (GFR <30 ml/min/1,73 m 2 ) u odnosu na grupu sa umerenim (GFR 30–59 ml/min/1,73m2) glomerularnim oštećenjem i kod HBI bolesnika i kod bolesnika sa transplantiranim bubregom. 11. Koncentracija NT-proBNP je značajno viša u RT grupi sa dijastolnom disfunkcijom u odnosu na RT grupu bez dijastolne disfunkcije posle korekcije u odnosu na trajanje bolesti i GFR. Posle korekcije u odnosu na trajanje bolesti zadrţao se značajan uticaj dijastolne disfunkcije na koncentraciju SDMA dok se 76 korigovane vrednosti SDMA u odnosu na GFR nisu značajno razlikovale izmeĎu RT grupa sa i bez dijastolne disfunkcije. 12. Kod HBI bolesnika je slabija veza izmeĎu koncentracija NT-proBNP/SDMA i dijastolne disfunkcije. Posle korekcije u odnosu na trajanje bolesti i GFR, koncentracije NT-proBNP i SDMA se više nisu značajno razlikovale izmeĎu HBI grupa sa i bez dijastolne disfunkcije. 13. Kod HBI bolesnika inflamatorni parametri (hs-CRP, IL-6 i SAA) su značajno viši u grupi sa oštećenom endotelnom funkcijom u odnosu na grupu sa neoštećenom endotelnom funkcijom. 14. SDMA i hs-CRP, nezavisno od GFR, mogu da predvide oštećenje endotelne funkcije. Bolesnici sa koncentracijom hs-CRP višom od najviše tercilne vrednosti imaju 3,7 puta, dok osobe sa visokim SDMA imaju 3,3 puta veću verovatnoću da razviju oštećenje endotela u odnosu na bolesnike sa niţim vrednostima nezavisno od bubreţne funkcije. 15. Samo hs-CRP (AUC = 0,754; p<0,001), IL-6 (AUC = 0,699; p=0.002) i SDMA (AUC = 0.689; p=0,007) značajno detektuju oštećenje endotela (sniţenje FMD). Nijedna kombinacija biomarkera (hs-CRP, IL-6, SDMA i O2 .- ) ne povećava značajno AUC u odnosu na AUC za hs-CRP kao samostalnog parametra. 77 7. LITERATURA 1. Archibald G, Bartlett W, Brown A, Christie B, Elliott A, Griffith K, et al. UK Consensus Conference on Early Chronic Kidney Disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 [Suppl 9]: ix4-ix5. 2. National Kidney Foundation K/DOQUI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Suppl 2]: S1-S246. 3. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease : a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2154–2169. 4. Vanholder R, Massy Z, Argiles A, Spasovski G, Verbeke F, Lamiere N. Chronic kidney disease as a cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1048-1056. 5. Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J, Dekker FW. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey. BMJ 2006; 333: 1047. 6. Kottgen A, Russel SD, Loehr LR, Crainiceanu CM, Rosamond WD, Chang PP, Chambless LE, Coresh J. Reduced kidney function as a risk factor for incident heart failure: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1307-1315. 7. House AA, Anand I, Bellomo R, Cruz D, Bobek I, Anker SD, et al. Definition and classification of Cardio-Renal Syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1416-1420. 8. Stenvinkel P, Carrero JJ, Axelsson J, Lindholm B, Heimbürger, Massy Z. Emerging biomarkers for evaluating cardiovascular risk in the chronic kidney disease patient: how do new pieces fit into the uremic puzzle? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 505-501. 9. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527-1539. 10. Wang J, Sim AS, Wang XL, Salonikas C, Moriatis M, Naidoo D, Wilcken DEL. Relations between markers of renal function , coronary risk factors and the occurrence and severity of coronary artery disease. Atherosclerosis 2008; 197: 853-859. 11. Ruţić A, Miletić B, Nola AI, Peršić V, Raţov Radas M, Včev A. Endotelna disfunkcija u „enigmatskoj slagalici‖ kardiovaskularnih bolesti. Med Glas 2009; 6(1): 2-15. 12. Maluszko J. Mechanism of endothelial dysfunction in chronic kidney disese. Clin Chim Acta 2010; 411: 1412-1420. 13. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation 2000; 104: 1899-1906. 78 14. Verma S, Anderson TJ. Fundamentals of endothelial function for the clinical cardiologist. Circulation 2002; 105: 546-549. 15. Sydow K, Hornig B, Arakawa N, Bode-Böger SM, Tsikas D, Münuzel T, Böger RH. Endothelial dysfunction in patients with peripheral arterial disease and chronic hyperhomocysteinemia: potential role of ADMA. Vasc Med 2004; 9: 93-101. 16. Nijveldt RJ, van Leeuwen PA, van Guldener C, et al. Net renal extraction of asymmetrical (ADMA) and symmetrical (SDMA) dimethylarginine in fasting humans. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1999-2002. 17. Zoccali C. Asymmetric dimethylarginine in end-stage renal disease patients: a biomarker modifiable by calcium blockade and angiotensin II antagonism? Kidney Int 2006; 70: 2053-2055. 18. Vallance P, Leone A, Calver A , Collier J, Moncada S. Accumulation of an endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis in chronic renal failure. Lancet 1992; 339: 572-575. 19. Zoccali C. Asymmetric dimethylarginine (ADMA): a cardiovascular and renal risk factor on the move. J Hypertens 2006; 24: 611-619. 20. Abbedini S, Meinitzer A, Holme I, Märtz W, Weihrauch G, Fellstrøm B, Jardine A, Holdaas H. Asymmetrical dimethylarginine is associated with renal and cardiovascular outcomes and all-cause mortality in renal transplant recipients. Kidney Int 2010; 77: 44-50. 21. Leiper J, Vallance P. Biological significance of endogenous methylarginines that inhibit nitric oxide synthases. Cardiovasc Res 1999; 43: 542-548. 22. Kronenberg F. Emerging risk factors and markers of chronic kidney disease progression. Nat Rew Nephrol 2009; 5: 677-689. 23. Suzuki T, Yamazaki T, Yazaki Y. The role of the natriuretic peptides in the cardiovascular system. Cardiovasc res 2001; 51: 489-494. 24. Clerico A, Recchia FA, Passino C, Emdin M. Cardiac endocrine function is an essential component of the homeostatic regulation network: physiological and clinical implications. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290: H17- H29. 25. Mc Cullough PA. Clinical utility of blood natriuretic peptide levels. Business briefing: US Cardiology 2006. 26. MCCullough PA, Duc P, Omland T, McCord J, Nowak RM, Hollander JE. B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am J Kidney Dis 2003; 41: 571-579. 27. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Bailey KR, Burnett JC. Plasma brain natriuretic peptide to detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction. A community-based study detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction. A community-based study. Circulation 2004; 109: 3176-3181. 28. Yasue H, Yoshimura M, Sumida H, et al. Localization and mechanism of secretion of B-type natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart failure. Circulation 1994; 90: 195-203. 29. Mc Cullough PA, Sandberg KR. Sorting out the evidence on natriuretic peptides.Rev Cardiovasc Med 2003;4 [Suppl 4]: S13-S19. 79 30. Clerico A, Emdin M. Diagnostic accuracy and prognostic relevance of the measurement of cardiac natriuretic peptides: a review. Clin Chem 2004; 50: 33-50. 31. Haug C, Metzele A, Steffen J, et al. Increased brain natriuretic peptide and atrial peptide plasma concentration in dialysis-dependent chronic renal failure and in patients with elevated left ventricular filling pressure. Clin Invest 1994; 72: 430-434. 32. Liefeldt L, Budde K. Risk factors for cardiovascular disease in renal transplant recipients and strategies to minimize risk. Transplant Int 2010; 23: 1191-1204. 33. Hausberg M, Kisters K, Kosch M, et al. Alterations of the arterial wall in renal failure. Med Klin 2000; 95(5): 279-285. 34. Kocak H, Ceken K, Dinckan A, et al. Assessment and comparison of endothelial function between dialysis and kidney transplant patients. Transplant Procc 2006; 38(2): 416-418. 35. Gorgulu N, Yelken B, Caliskan Y, et al. Endothelial dysfunction in peritoneal dialysis patients with and without failed renal transplants. Transplant Proc 2009; 41(9): 3647-3650. 36. Kiberd BA. Cardiovascular disease in kidney transplant recipients. Adv Stud Med 2007; 7(6): 169-178. 37. Auclar C, Voisin E. Nitroblue tetrazolium reduction. CRC Handbook of Methods for Oxygen Radical Research, R.A. Greenworld, Ed., pp.123-132, CRC Press, Boca Raton, Fla, USA, 1985. 38. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation: Modification of Diet in Renal Disease Study group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-470. 39. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spielghalter DJ, Sullivan ID, Lloyd JK, Deanfield JE. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340: 1111- 1115. 40. Lang RM, Bierig M, Devereaux RB, et al. Chamber Quantification Writing Group, American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee, European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. JASE 2005; 18: 1440-1463. 41. Appleton CP, Jensen JL, Hatle LK, Oh JK. Doppler evaluation of left and right ventricular diastolic function: a technical guide for obtaining optimal flow velocity recordings. JASE 1997; 10: 271–91. 42. Stenvinkel P, Ketteler M, Johnson RJ, et al. IL–10, IL–6, and TNF–α: central factors in the altered cytokine network of uremia – the good, the bad, and the ugly. Kidney Int 2005; 67: 1216-1233. 43. Memon L, Spasojević-Kalimanovska V, Bogavac-Stanojević N, et al. Association of C-reactive protein with the presence and extent of angiographically verified coronary artery disease. Tohoku J Exp Med 2006; 209: 197-206. 80 44. Jelić-Ivanović Z, Memon L, Spasojević-Kalimanovska V, et al. Independent association of high serum uric acid concentration with angiographically defined coronary artery disease. Tohoku J Exp Med 2007; 211: 369-377. 45. Kielstein JT, Böger RH, Bode-Böger SM, et al. Asymmetric dimethylarginine plasma concentrations differ in patients with end-stage renal disease: relationship to treatment method and atherosclerotic disease. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 594-600. 46. MacAllister RJ, Rambausek MH, Vallance P, Williams D, Hoffmann KH, Ritz E. Concentration of dimethyl-L-arginine in the plasma of patients with end-stage renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2449-2452 47. Surdacki A, Nowicki M, Sandmann J, Tsikas D, Böger RH, Bode-Böger SM, et al. Reduced urinary excretion of nitric oxide metabolites and increased plasmalevels of asymmetric dimethylarginine in men with essential hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 33: 652-658. 48. Zinnelu A, Sotgia S, Scanu B, Deieana L, Carru C. Determination of protein- incorporated methylated arginine reference values in healthy subjects whole blood and evaluation of factors affecting protein methylation. Clin Biochem 2008; 41: 1218-1223. 49. Hov GG, Sagen E, Bigonah A, Asberg A. Health associated reference values for arginine, asymmetric dimethylarginine (ADMA) symmetric dimethylarginine (SDMA) measured with high-performance liquid chromatography. Scan J Clin Lab Invest 2007; 67(8): 868-876. 50. Raymond L, Groenning BA, Hildebrandt PR, et al. The influence of age, sex and other variables on the plasma level of N-terminal probrain natriuretic peptide in a large sample of the general population. Heart 2003; 89: 745-751. 51. Segawa T, Nakamura M, Itai K, Onoda T, Okayama A, Hiramori K. Plasma B-type natriuretic peptide levels and risk factors for congestive heart failure in a Japanese general population. Int Heart J 2005; 46: 465-475. 52. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, et al. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl J Med 2004; 350(7): 655-663. 53. Dantas APV, Franco MCP, Silva-Antonialli MM, et al. Gender differences in superoxide generation in microvessels of hypertensive rats: role of NAD(P)H-oxidase. Cardiovasc Res 2004; 61: 22-29. 54. Sartori-Valinotti JC, Iliescu R, Fortepiani LA, Yanes LL, Reckelhoff JF. Sex differences in oxidative stress and the impact on blood pressure control and cardiovascular disease. CEPP 2007; 34: 938-945. 55. Gardner MD, Scott R. Age- and sex-related reference ranges for eight plasma constituents derived from randomly selected adults in a Scottish new town. J Clin Pathol 1980; 33: 380-385. 56. McPherson K, Healy MJR, Flynn FV, Piper KAJ, Garcia-Webb P. The effect of age, sex and other factors on blood chemistry in health. Clin Chim Acta 1978; 84: 373-397. 57. Willding P, Rollason JG, Robinson D. Patterns of change for various biochemical constituents detected in well population screening. Clin Chim Acta 1972; 41: 375-387. 58. Cirillo M, Anastasio P, De Santo NG. Relationship of gender, age and body mass index to errors in predicted kidney function. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1791-1798. 81 59. Wetzels JFM, Kiemeney LALM, Swinkels DW, Willems HL, den Heijer M. Age- and gender- specific reference values of estimated GFR in Caucasians: The Nimegen Bomedical Study. Kidney Int 2007; 72: 632-637. 60. Roche Diagnostics. ProBrain natriuretic peptide package insert. Indianapolis: Roche diagnostic; 2002. 61. Macy EM, Hayes TE, Tracy RP. Variability in the measurement of C- reactive protein in healthy subjects: implications for refrence intervals and epidemiological applications. Clin Chem 1997; 43: 52-58. 62. Kyung-Hoon L, Jang-Young K, Sang-Baek K, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels in the Korean general population. Korean Circ J 2010; 40: 645-650. 63. Fleck C, Schweitzer F, Karge E, Busch M, Stein G. Serum concentrations of asymmetric (ADMA) and symmetric (SDMA) dimethylarginine in patients with chronic kidney diseases. Clin Chim Acta 2003; 336: 1-12. 64. Miyazaki H, Matsuoka H, Cooke JP, et al. Endogenous nitric oxide synthase inhibitor: a novel marker of atherosclerosis. Circulation 1999; 99: 1141- 1146. 65. De Filippi CR, Christenson RH. B-type natriuretic peptide (BNP)/NT- proBNP and renal function: is the controversy over? Clin Chem 2009; 55(7): 1271-1273. 66. Rayazanov AG, Nefsky BS. Protein turnover plays a key role in aging. Mech Ageing Dev 2002; 123: 207-213. 67. Vancea C, Serban C, Mozos I, Susan L, Pacurari A, Romosan I. Lipid metabolism parameters and renal function in hypertensive elderly patients. Annals of RSCB Vol.XIV, 2: 226-230. 68. Shafi Dar M, Pandith AA, Sameer AS, Sultan M, Yousuf A, Mudassar S. Hs-CRP: a potential marker for hypertension in Kashmiri population. Ind J Clin Biochem 2010; 25(2): 208-212. 69. Boss JC, Lip GYH. Is hypertension an inflammatory process? Curr Pharm Des 2006; 12: 1623-1635. 70. Yudkin JS, Stehouwer CDA, et al. C-reactive protein in healthy subjects: associations with obesity, insulin resistance and endothelial dysfunction Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 972-978. 71. Van Kimmenade RRJ, Januzzi JL, Bakker JA, Houben AJ, et al. Renal clearance of B-type natriuretic peptide and amino terminal pro-B-type natriuretic peptide. JACC 2009; 53(10): 884-890. 72. Goonasekera CD, Rees DD, Woolard P, et al. Nitric oxide synthase inhibitors and hypertension in children and adolescents. J Hypertens 1997; 15: 901-909. 73. Pettersson A, Hedner T, Milsom I. Increased circulating concentrations of asymmetric dimethyl arginine (ADMA), an endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis, in preeclampsia. Acta Obstet Gynaecol Scand 1998; 77: 808-813. 74. Päivä H, Laakso J, Laine H, Laaksonen R, et al. Plasma asymmetric dimethylarginine and hyperemic myocardial blood flow in young subjects with borderline hypertension or familial hypercholeserolemia. JACC 2002; 40(7): 1241-1247. 75. Fleck C, Janz A, Schweitzer EK, et al. Serum concentrations of asymmetric (ADMA) and symmetric (SDMA) dimethylarginine in renal failure patients. Kidney Int 2001; 59(suppl 78): S14-S18. 82 76. Roberts MA, Srivastava PM, Macmillan N, et al. B-type natriuretic peptides strongly predict mortality in patients who are treated with long-term dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1057-1065. 77. Wei TM, Jin L, et al. Changes in plasma B-type natriuretic peptide after allograft renal transplantation. Nephrology 2007; 12: 102-106. 78. Himmelfarb J, Stenvinkel P, Ikizler TA, Hakim RM. The elephant of uremia: oxidative stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia. Kidney Int 2002; 62: 1524-1538. 79. Zalba G, Fortuno A, Diez J. Oxidative stress and atherosclerosis in early chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2686-2690. 80. Fortuno A, Beloqui O, San Jose G, et al. Increased phagocytic nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase-dependent superoxide production in patients with early chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68[Suppl 99]: S71-S75. 81. Yilmaz MI, Saglam M, Caglar K, et al. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and assymmetric dimethylarginine. Am J Kidney Dis 2006; 47: 42-50. 82. Kang DH, Nakagawa T, Feng L, Watanabe S, Han L, et al. A role for uric acid in the progression of renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2888- 2897. 83. Kaysen GA. Lipid and lipoprotein metabolism in chronic kidney failure. J Renal Nutr 2009; 19(1): 73-77. 84. Choudhury D, Tuncel M, Levi M. Disorders of lipid metabolism and chronic kidney disease in the elderly. Semin Nephrol 2009; 29(6): 610-620. 85. Daynes RA, Araneo BA, Ershler WB, Maloney C, et al. Altered regulation of IL-6 production with normal aging. J Immunol 1993; 150: 5219-5230. 86. Beharka AA, Meydani M, Wu D, Leka LS, Meydani A, Meydani SN. Interleukin-6 production does not increase with age. J Gerontol 2001; 56A(2): B81-B88. 87. Cheng HT, Huang JW, Chiang CK, Yen CJ, Hung KY, Wu KD. Metabolic sindrome and insulin resistance as risk factors for development of chronic kidney disease and rapid decline in renal function in the elderly. J Clin Endocr 2012; 97(4): 1268-1276. 88. Endemann DH, Schiffrin EL. Endothelial dysfunction. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1983-1992. 89. Bode-Böger SM, Scalera F, Martens-Lobenhoffer J. Assymetric dimethylarginine (ADMA) accelerates cell senescence. Vasc Med 2005;10: 65-71. 90. Vanhoutte PM. Ageing and endothelial dysfunction. Eur Heart J Suppl 2002; 4(Suppl A): A8-A17. 91. Don BR, Kaysen G. Serum albumin concentration and chronic kidney disease. US Nephrology 2010; 5(1): 20-27. 92. Mark PB, Stewart GA, Gansevoort RT, et al. Diagnostic potential of circulating natriuretic peptides in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 402-410. 93. Schiffrin EL, Lipman ML and Mann JF. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation 2007; 116: 85-97. 94. Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, et al. Urinary urin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106: 1777-1782. 83 95. Manjunath G, Tighiouart H, Coresh J, et al. Level of kidney function as a risk factor for cardiovascular outcomes in the elderly. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129. 96. Ng LL, Geeranavar S, Jennings SC, et al. Diagnosis of heart failure using urinary natriuretic peptides. Clin Sci (Lond) 2004; 106: 129-133. 97. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish A, et al. Renal function, congestive heart failure and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement: results from the proBNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 91-97. 98. Srisawasdi P, Vanavanan S, et al. The effect of renal dysfunction on BNP, NT-proBNP and their ratio. Am J Clin Pathol 2010; 133: 14-23. 99. Spanaus KS, Kronenberg F, Ritz E, Schlapbach R, Fliser D, et al. B-type natriuretic peptide concentrations predict the progression of nondiabetic chronic kidney disease: the mild-to-moderate kidney disease study. Clin Chem 2007; 53(7): 1264-1272. 100. Stenvinkel P, Ketteler M, Johnson RJ, Lindholm B, et al. IL-10, IL-6, and TNF-α: central factors in the altered cytokine network of uremia-the good, the bad, and the ugly. Kidney Int 2005; 67: 1216-1233. 101. Tanaka T, Kanda T, Takanashi T, Saegusa S, Moriya J, Kurabayashi M. Interleukin-6-induced reciprocal expression of SERCA and natriuretic peptides mRNA in cultured rat ventricular myocytes. J Int Med Res 2004; 32: 57-61. 102. Bode-Böger SM, Scalera F,Kielstein JT, et al. Symmetrical dimethylarginine: a new combined parameter for renal function and extent of coronary artery disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1128-1134. 103. Schepers E, Glorieux G, Dhondt A, et al. Role of symmetric dimethylarginine in vascular damage via store-operated calcium influx in monocytes. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1429-1435. 104. Codognotto M, Piccoli A, Rubini C, et al. Determinants of circulating asymmetric and symmetric dimethylarginines in patients evaluated for acute dyspnea. Clin Chem Lab Med 2011; 49 (2): 237-242. 105. Chenevier-Gobeaux C, Claessens YE, Voyer S, et al. Influence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients admitted for dyspnoea in the emergency department: comparison with brain natriuretic peptide (BNP). Clin Chim Acta 2005; 361: 167-175. 106. Harjai K. Potential new cardiovascular risk factors: left ventricular hipertrophy, homocysteine, lipoprotein(a), triglycerides, oxidative stress, and fibrinogen. Ann Inter Med 1999; 131: 376-386. 107. Retzinger GS. Adsorption and coagulability of fibrinogen on atheromatous lipid surfaces. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 786-792. 108. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Bailey KR, Burnett JC. Plasma brain natriuretic peptide to detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction. A community-based study detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction. A community-based study. Circulation 2004; 109: 3176-3181. 109. Luchner A, Hengstenberg C, Lowel H, Riegger GAJ, Schunkert H, Holmer S. Effect of compensated renal dysfunction on approved heart failure markers: direct comparison of brain natriuretic peptide (BNP) and N- terminal pro-BNP. Hypertension 2005; 46: 118-123. 84 110. Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P, et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison with Doppler velocity recordings. Circulation 2002; 105: 595-601. 111. Venugopal SK, Devaraj S, Yuhanna I, et al. Demonstration that C-reactive protein decreases eNOS expression and bioactivity in human aortic endothelial cell. Circulation 2002; 106: 1439-1441. 112. Singh U, Devaraj S, Vasquez –Vivar J, Jialal I. C-reactive protein decreases endothelial nitric oxide synthase activity via uncoupling. J Mol Cell Cardiol 2007; 43(6): 780-791. 113. Cueto-Manzano AM, Morales-Buenrostro LE, Gonzales-Espinoza L, et al. Markers of inflammation before and after renal transplantation. Transplantation 2005; 80: 47-51. 114. Oflaz H, Turkmen A, Turgut F, et al. Changes in endothelial function before and after renal transplantation. Transplant Int 2006; 19: 333-337. 115. Quaschning T, Mainka T, Nauck M, Rump LC, Wanner C, Krämer-Guth A. Immunosuppression enhances atherogenicity of lipid profile after transplantation. Kidney Int 1999; 56[Suppl 71]: S235-S237. 116. Marcen R. Cardiovascular risk factors in renal transplantation-current controversies. Nephrol Dial Transplant 2006; 21[Suppl 3]: iii3-iii8. 117. Böger RH, Bode-Böger SM, Szuba A, Tsao PS, Chan JR, Tangphao O, Blaschke TF, Cooke JP. Asymmetric dimethylarginine (ADMA): a novel risk factor for endothelial dysfunction: its role in hyperholesterolemia. Circulation 1998; 98: 1842-1847. 118. Zoccali C, Bode-Böger SM, Mallamaci F, Bendetto FA, Tripepi G, Malatino L, Cataliotti A, Bellanuova I, Fermo I, Frölich JC, Boger RH. Plasma concentrations of assymetrical dimethylarginine and mortality in patients with end-stage renal disease: a prospective study. Lancet 2001; 358: 2113- 2117. 119. Caglar K, Yilmaz MI, Sonmez A, Cakir E, Kaya A, Acikel C, Eyileten T, Yenicesu M, Oguz Y, Bilgi C, Oktenli C, Vural A, Zoccali C. ADMA, proteinuria and insulin resistance in non-diabetic stage I chronic kidney disease. Kidney Int 2006; 70: 781-787. 120. Leiper JM, Vallance P. The synthesis and metabolism of asymmetric dimethylarginine (ADMA). Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 33-38. 121. Fliser D, Kronenberg F, Kielstein JT, Morath C, Bode-Böger SM, Haller H, Ritz E. Assymetric dimethylarginine and progression of chronic kidney disease: the Mild to Moderate Kidney Disease Study. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2456-2461. 122. Fliser D, Kielstein JT, Haller H, Bode-Böger SM. Asymmetric dimethylarginine: a cardiovascular risk factor in renal disease? Kidney Int 2003;63[ Suppl 84]: S37-S40. 123. Zoccali C, Maas R, Cutrupi S, et al. Asymmetric dimethyl-arginine (ADMA) response to inflammation in acute infections. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 801-806. 124. Wanner C, Zimmerman J, Schwedler S, Metzger T. Inflammation and cardiovascular risk in dialysis patients. Kidney Int 2002; 61: S99-S102. 125. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Multi-biomarker risk stratification of N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide, high-sensitivity C-reactive protein, and cardiac troponin T and I in end-stage renal disease for all-cause death. Clin Chem 2004; 50(12): 2279-2285. 85 126. Menon V, Greene T, Wang X, Pereira AA, Marcovina SM, et al. C-reactive protein and albumin is predictors of all-cause and cardiovascular in chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68: 766-772. 127. Varagunam M, Finney H, Trevitt R, et al. Pretransplantation levels of C- reactive protein predict all-cause and cardiovascular mortality, but not graft outcome, in kidney transplant recipients. Am J Kidney Dis 2004; 43: 502- 507. 128. Cottone S, Palermo A, Vaccaro F, et al. Inflammation and endothelial activation are linked to renal function in long-term kidney transplantation. Transplant Int 2007; 20: 82-87. 129. Stam F, van Guldener C, Schalkwijk CG, ter Wee PM, Donker AMJ, Stehouwer CDA. Impaired renal function is associated with markers of endothelial dysfunction and increased inflammatory activity. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 892-898. 130. Recio-Mayoral A, Banerjee D, Streather C, Kaski JC. Endothelial dysfunction, inflammation and atherosclerosis in chronic kidney disesase- a cross-sectional study of predialysis, dialysis and kidney-transplantation patients. Atherosclerosis 2011; 216: 446-451. Prilog OBJAVLJENI REZULTATI KOJI ČINE SASTAVNI DEO DOKTORSKE DISERTACIJE M22 – Rad u istaknutom meĎunarodnom časopisu 1. Memon L, Spasojevic-Kalimanovska V, Bogavac-Stanojevic N, Kotur- Stevuljevic J, Simic-Ogrizovic S, Giga V, Dopsaj V, Jelic-Ivanovic Z, Spasic S. Assessment of endothelial dysfunction: the role of symmetrical dimethylarginine and proinflammatory markers in chronic kidney disease and renal transplant recipients. Disease markers 2013; 35(3): 173-180 (IF 2.479; rang časopisa 53/121 u kategoriji Medicine, Research & Experimental) M23 – Rad u meĎunarodnom naučnom časopisu 2. Memon L, Spasojevic-Kalimanovska V, Bogavac-Stanojevic N, Kotur- Stevuljevic J, Simic-Ogrizovic S, Giga V, Dopsaj V, Jelic-Ivanovic Z, Spasic S. Are Levels of NT-proBNP and SDMA useful to determine diastolic dysfunction in chronic kidney disease and renal transplant patients? JCLA 2013; DOI 1010002/jcla.21628. (IF 1.356; rang časopisa 18/32 u kategoriji Medical Laboratory Tehnology) Biografija Lidija Memon je rođena 31. oktobra 1964. godine u Beogradu, Srbija. Na Farmaceutski fakultet u Beogradu upisala se školske 1983/84. godine, a diplomirala 15. septembra 1988. sa srednjom ocenom 9,42. Po obavljenom jednogodišnjem pripravničkom stažu u biohemijskoj laboratoriji Kliničko-bolničkog centra „Zvezdara” u Beogradu, položila je stručni ispit 1989.godine. Od oktobra 1990. godine stalno je zaposlena u Centralnoj laboratoriji Kliničko- bolničkog centra „Bežanijska kosa” u Beogradu. Školske 1996/1997. godine Lidija Memon se upisala na specijalističke studije iz oblasti Medicinska biohemija na Farmaceutskom fakultetu u Beogradu a specijalistički ispit je odbranila 2000. godine. Poslediplomske magistarske studije na predmetu Medicinska biohemija na istom fakultetu upisala je novembra 1998. godine a magistarsku tezu pod nazivom „Inflamatorni parametri ateroskleroze kod pacijenata sa angiografski dokazanom koronarnom bolešću” odbranila je 2006. godine. Zvanje primarijus stekla je 2007. godine. Na mesto šefa Odseka za hematologiju sa hemostazom Centralne laboratorije Kliničko-bolničkog centra „Bežanijska kosa” postavljena je 2004. godine. Od oktobra 2013. godine se nalazi na mestu načelnika iste laboratorije. U okviru svog naučno-istraživačkog rada učestvovala je na brojnim naučnim skupovima u zemlji gde je prezentovala svoja istraživanja kao usmena izlaganja i posterske prezentacije. Do sada je publikovala deset naučnih radova u inostranim časopisima i ima sedam saopštenja u zbornicima sa naučnih skupova u inostranstvu.