UNIVERZITET U BEOGRADU STOMATOLOŠKI FAKULTET 7LMDQD60LãLü (.63(5,0(17$/12,./,1,ý.2 ISPITIVANJE UTICAJA HIRURŠKE TEHNIKE NA TEMPERATURU KOSTI MALE GUSTINE TOKOM PREPARACIJE LEŽIŠTA I UGRADNJE IMPLANTATA Doktorska disertacija Beograd, 2012 UNIVERSITY OF BELGRADE SCHOOL OF DENTISTRY 7LMDQD60LãLü EXPERIMENTAL AND CLINICAL STUDY OF EFFECT OF SURGICAL TECHNIQUE ON TEPERATURE OF LOW DENSITY BONE DURING IMPLANT SITE PREPARATION AND IMPLANT PLACEMENT Doctoral Dissertation Belgrade, 2012 Mentor: SURIHVRUGU$OHNVD0DUNRYLü6WRPDWRORãNLIDNXOWHW%HRJUDG ýODQRYLNRPLVLMH SURIHVRUGU6QMHåDQDýROLü6WRPDWRORãNLIDNXOWHW%HRJUDG SURIHVRUGU/MLOMDQD6WRMþHY– 6WDMþLüStomatološki fakultet Beograd profesor dr SLQLãD0LUNRYLü0HGLFLQVNLIDNXOWHW1RYL6DG Datum odbrane: Zahvalnost 3URIGU$OHNVL0DUNRYLüXPRPPHQWRUXLXþLWHOMXL]UDåDYDPQHL]PHUQX]DKYDOQRVW MHU MH VYRMLP VWUXþQLP ]QDQMHP L SHGDJRãNLP GHORYDQMHP RVWYDULR L]X]HWDQ XWLFDM  QD postavku, izrDGXLNRQDþDQREOLNRYRJUDGD 3URI GU 6QMHåDQL ýROLü SURI GU /MLOMDQL 6WRMþHY-6WDMþLü L SURI GU 6LQLãL0LUNRYLüX L]UDåDYDPYHOLNX]DKYDOQRVWMHUVXVYRMLPVWUXþQLPVXJHVWLMDPDSRPRJOLXGHILQLWLYQRML]UDGL ovog rada. 3URI GU $OHNVDQGUX 7RGRURYLüX L GU VFL 0LRGUDJX âüHSDQRYLüX ]DKYDOMXMHP QD SRPRüL X UHDOL]DFLML HNVSHULPHQWDOQRJ LVWUDåLYDQMD NDR L QD VWUXþQLP VXJHVWLMDPD L dobronamernim primedbama kojima su unapredili kvalitet ove doktorske disertacije. =DKYDOMXMHP SURI GU 'UDJDQX 0DQþLüX PU =RUDQX 3HWUXãLüX L GLSO LQå ,JRUX -RYDQRYLüX L] /DERUDWRULMH ]D WHUPRYL]LMX (OHNWURQVNRJ IDNXOWHWD X 1LãX QD SRPRüL X UHDOL]DFLMLLXQDSUHÿHQMXNOLQLþNHVWXGLMH =DKYDOQRVWGXJXMHPSURIGU%LOMDQL0LOLþLüQDLVWUDMQRM LVWUXþQRMSRPRüLXERUELVD Scilom i Haribdom u statistici. Kolektivu Klinike za oralnu hirurgiju izražavam ]DKYDOQRVWQDSRGUãFLLSRPRüLXWRNX izrade ove disertacije. =DKYDOMXMHP =ODWNX 'XNLüX QD VQLPOMHQLP IRWRJUDILMDPD L ILUPL %UHGHQW NRMD MH obezbedila materijal za istraživanje. Svojoj porodici, neizmerno zahvaljujem na razumevanju i podršci koju mi neprestano pružaju. Rezime %RþQL VHJPHQWJRUQMHYLOLFHþLQLNRVWPDOHJXVWLQHXNRMRM MH WHãNRSRVWLüLSULPDUQX stabilnost implantata neophodnu za neometano zarastanje. U ovoj regiji, radi postizanja ]DGRYROMDYDMXüH SULPDUQH VWDELOQRVWL SUHSRUXþHQD MH XJUDGQMD VDPRXUH]XMXüLK LPSODQWDWD X ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije kosti. Tokom hirurških implantoloških procedura u implantantnom ležištu se generiše frikciona toplota. TePSHUDWXUD NRVWL RG Û& X WUDMDQMX RG MHGQRJ PLQXWD QDUXãDYD UHJHQHUDWLYQLSRWHQFLMDONRãWDQRJWNLYDX]URNXMHUHVRUSFLMXNRVWLLXPDQMXMHQMHQDPHKDQLþND svojstva što može rezultirati ranim neuspehom implantantne terapije. Prevencija ekscesivnog zagrevanja koštanog tkiva tokom preparacije ležišta i ugradnje implantata važan je preduslov uspešne oseointegracije. Ciljevi doktorske disertacije su: 1. Uporediti promenu temperature u kosti kod standardne i tehnike lateralne kondenzacije preparacije ležišta implantata. 2. ,VSLWDWLXWLFDMWHPSHUDWXUHIL]LRORãNRJUDVWYRUD]DKODÿHQMHQDWHPSHUDWXUXNRVWL tokom preparacije ležišta implantata. 3. Uporediti promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata nakon preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom tehnikom. 4. Uporediti promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata uz primenu obrtnog momenta od 30, 35 i 40 Ncm. 5. 8SRUHGLWL SURPHQX WHPSHUDWXUH NRVWL WRNRP XJUDGQMH VDPRXUH]XMXüLK L QHXUH]XMXüLKLPSODQWDWD 6. Ispitati uticaj pola i starosne dobi ispitanika na promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata. 7. ,VSLWDWL XWLFDM JXVWLQH NRVWL SULPDMXüH UHJLMH L UHJLMH LPSODQWDFLMH QD SURPHQX temperature kosti tokom ugradnje implantata. Za ispitivanje uticaja hirurške tehnike na temperaturu kosti male gustine tokom SUHSDUDFLMHOHåLãWDLXJUDGQMHLPSODQWDWDSUHGX]HWDVXHNVSHULPHQWDOQDLNOLQLþNDLVWUDåLYDQMD 8HNVSHULPHQWDOQRM VWXGLML NDRNRãWDQLPRGHONRULãüHQR MH VYLQMVNR UHEURXQLIRUPQH debiljine kortikalnog sloja od 2 mm Temperatura je merana pRPRüXWULWHUPRSDUDSRVWDYOMHQD na rastojanju 0,5mm od implantatnog ležišta, vertikalno na dubini od 1 mm, 5 mm i 10 mm. Preduzeta su dva seta eksperimenata. U prvom setu eksperimenata ispitivan je uticaj hirurške tehnike na promenu temperature kosti toNRP SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD SUL þHPX VX XSRUHÿLYDQH WHKQLND lateralne kondenzacije kosti (eksperimentalna grupa) i standardna hirurška tehnika (kontrolna JUXSD  3UHSDUDFLMD LPSODQWDWQRJ OHåLãWD L]YRÿHQD MH EH] LULJDFLMH ]DWLP X] LULJDFLMX fiziološNLPUDVWYRURPVREQHWHPSHUDWXUHLIL]LRORãNLPUDVWYRURPWHPSHUDWXUHÛ& Drugi set eksperimenata je preduzet radi ispitivanja uticaja hirurške tehnike (lateralna kondenzacija kosti i standardna tehnika), obrtnog momenta sile (30 Ncm, 35 Ncm i 40 Ncm) i maNURGL]DMQD LPSODQWDWD VDPRXUH]XMXüL L QHXUH]XMXüL  QD WHPSHUDWXUX NRVWL WRNRP postavljanja implantata u pripremljeno ležište. 5DQGRPL]RYDQRPNRQWUROLVDQRPNOLQLþNRPVWXGLMRPELORMHREXKYDüHQR14 ispitanika oba pola (8 žena i 6 muškaraca  SURVHþQH VWDURsti 51.13 godina (od 30 do 63 godina) kod NRMLKMHXERþQLVHJPHQWJRUQMHYLOLFHXJUDÿHQRXNXSQRLPSODQWDWDLPSODQWDWDXOHåLãWD preparisana tehnikom lateralne kondenzacije (studijska grupa) i 15 implantata nakon preparacije ležišta standardnom hirurškom tehnikom (kontrolna grupa). Temperatura kosti koja okružuje implantantno ležište merena je infracrvenom termografijom. Dobijeni rezultati ukazuju da preparacija implantantnog ležišta tehnikom lateralne NRQGHQ]DFLMH X]URNXMH ]QDþDMQR PDQMH ]DJUHYDQMH NRVWL X SRUHÿHQMX VD VWDQGDUGQRP hirurškom tehnikom iako su sve izmerene vrednosti temperature bile u fiziološkom opsegu bez obzira na vrstu hirurške tehnike. Preparacija implantatnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije kosti bez irigacije bezbedna jH X VPLVOX WHUPLþNRJ HIHNWD NRML RVWYDUXMH QD koštano tkivo. Iako irigacija kontaktne površine instrumenta i kosti fiziološkim rastvorom VREQH WHPSHUDWXUH REH]EHÿXMH SRWUHEQRKODÿHQMH NRVWL EH] RE]LUD QD YUVWX KLUXUãNH WHKQLNH kojom se prepariše implantatno ležište, fiziološki rastvor temperature 5Û&]QDþDMQRHILNDVQLMH redukuje temperaturu koštanog tkiva. 3URFHV XJUDGQMH LPSODQWDWD X SULSUHPOMHQR OHåLãWH ]QDþDMQR SRYHüDYD WHPSHUDWXUX okolne kosti bez obzira na vrstu hirurške tehnike za preparaciju implantatnog ležišta. ,]PHUHQH WHPSHUDWXUH VX LVSRG QLYRD NULWLþQRJ ]D WHUPLþNX QHNUR]X NRVWL 8JUDGQMD LPSODQWDWD X OHåLãWH SUHSDULVDQR WHKQLNRP ODWHUDOQH NRQGHQ]DFLMH X]URNXMH ]QDþDMQR YHüH ]DJUHYDQMHNRVWLQDGXELQL OHåLãWDRGPPDOL L]QDþDMQRPDQMH]DJUHYanje na dubini od 5 PP X SRUHÿHQMX VD XJUDGQMRP LPSODQWDWD X OHåLãWD SUHSDULVDQD VWDQGDUGQRP KLUXUãNRP WHKQLNRP2EUWQLPRPHQWRG1FP L1FPX]URNXMX]QDþDMQRYHüLSRUDVW WHPSHUDWXUH okolne kosti tokom ugradnje implantata u odnosu na obrtni moment od 30 Ncm. Ugradnja QHXUH]XMXüLK LPSODQWDWDSUDüHQD MH  GLVNUHWQLP LQH]QDþDMQLPSRUDVWRP WHPSHUDWXUHNRVWL X SRUHÿHQMXVDVDPRXUH]XMXüLPLPSODQWDWLPD .DUDNWHULVWLNH LVSLWDQLND VWDURVQD GRE SRO JXVWLQD NRVWL SULPDMXüH UDJLMH L UHJLMD LPSODQWDFLMH QH XWLþX ]QDþDMQR QD SURPHQX WHPSHUDWXUH NRVWL WRNRP XJUDGQMH LPSODQWDWD X ERþQL VHJPHQW JRUQMH YLOLFH =QDþDMDQ SUHGLNWRU SURPHQH WHPSHUDWXUH XVORYOMHQH postavljanjem implantata u pripremljeno ležište je hirurška tehnika kojom je ležište preparisano. 2SWLPDOQL WHUPLþki efekat hirurških implantoloških procedura u kosti male gustine PRJXüH MH RVWYDULWL SUHSDUDFLMRP OHåLãWD WHKQLNRP ODWHUDOQH NRQGHQ]DFLMH L XJUDGQMRP VDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP .OMXþQHUHþL infracrvena termografija, irigacija, lateralna kondenzacija kosti, makrodizajn LPSODQWDWDWHPSHUDWXUDNRVWLWHUPLþNDQHNUR]DNRVWLWHUPRSDURYLREUWQLPRPHQWVLOH 1DXþQDREODVWstomatološke nauke 8åDQDXþQDREODVWoralna hirurgija UDK broj: 616.314-089.843(043.3) Summery The posterior maxilla consists of low density bone in which primary stability of the implant which is necessary for unobstructed healing is difficult to obtain. In order to achieve good implant primary stability, the placement of self tapping implants after lateral bone condensing is recommended. During surgical implant procedures, friction heat is generated in the implant site. Bone temperature of 47°C lasting for 1 min destroys the regenerative potential of the bone tissue, causes resorption of the bone and diminishes the mechanic features which can result in early failure of implant therapy. The prevention of excessive heating of the bone tissue during implant site preparation and implant placement is a key requirement for successful osseointegration. The aims of the dissertation are: 1. To compare the bone thermal changes in lateral bone condensing and bone drilling technique. 2. To examine the effect of the temperature of the saline solution for cooling the bone during implant site preparation and implant placement. 3. To compare the bone thermal changes during implant placement after lateral bone condensing technique and bone drilling technique. 4. To compare the bone thermal changes during implant placement using Insertion torque value of 30, 35, 40 Ncm. 5. To compare the bone thermal changes during placement of self tapping and non self tapping implants. 6. To examine the influence of age and gender of the patients on the bone thermal change during implant placement. 7. To examine the influence of bone density at the recipient site as well as region of the implantation on the bone thermal changes during implant placement. In order to study and examine the influence of surgical technique on the temperature of the low density bone in implant site preparation and implant placement, experimental and clinical research has been conducted. In the experimental study as a bone model, a pig rib was used with uniform thickness of the cortical layer of 2mm. The temperature was measured using 3 thermocouples placed in distance of 0,5mm from the implant site, with vertical depth of 1mm, 5mm, 10mm. Two sets of experiments have been conducted. In the first set of experiments, the effect o surgical technique on the bone thermal change was examined during implant site preparation in which lateral bone condensing technique (experimental group) and standard bone drilling technique ( control group ) were compared. Implant site preparation was conducted without irrigation, with irrigation using room temperature saline solution and saline solution of 5 °C. The second set of experiments were conducted with the aim of examining the effect of surgical technique (lateral bone condensing technique and bone drilling) on bone temperature during implant site preparation and implant placement. In the randomized, controlled clinical study, 14 patients were included of both gender (8 women and 6 men) and average age 51.3 ( from 30 to 63), in whose posterior maxilla a total of 30 implants were placed: 15 after lateral bone condensing (study group) and 15 after bone drilling ( control group ). Bone temperature which surrounds the implant site was measured by infrared thermography. The results obtained indicate that implant site preparation by lateral bone condensing technique causes significantly less bone heating in comparison with standard bone drilling technique, even though all measured temperature values were in the physiological range regardless of the technique used. Implant site preparation by lateral bone condensing technique with no irrigations is safe in terms of thermal effect which is realized in the bone tissue. Even though the irrigation of the contact surface between the instrument and bone with saline solution of room temperature secures the necessary cooling of the bone regardless of the surgical technique used for implant site preparation, the saline temperature of 5°C significantly reduces the tissue temperature. The implant placement procedure significantly increases the temperature of the surrounding bone regardless of the surgical technique used for implant site preparation. The measured temperatures are below critical levels for thermal necrosis of the bone. The implant placement in the prepared implant site using lateral bone condensing technique causes significantly higher bone heating at the site, in depth of 1 mm , but also considerably less heating at depth of 5 mm in comparison with the implant placement in implant site prepared by standard bone drilling technique. Insertion torque value of 35 Ncm and 45 Ncm causes a considerably higher increase in temperature of the surrounding bone in comparison with insertion torque value of 30 Ncm. The placement of none self tapping implants is followed by discrete and insignificant thermal increase in comparison with self tapping implants. The characteristics of patients – age, gender, bone density of the recipient site and region of implantation, do not notable influence the bone thermal change during the implant placement in the posterior maxilla. A significant predictor of the thermal change conditioned by placing the implant in implant site is the surgical technique used for implant site preparation. The optimal effect of the surgical implant procedures in low density bone is possible by implant site preparation with lateral bone condensing technique and placement of self tapping implants using insertion torque value of 30 Ncm. Key words: Infrared thermography, irrigation, implant macrodesign, bone temperature, insertion torque value, thermocouples, necrosis, lateral bone condensing. Scientific field: Dentistry Specialized field: Oral surgery UDC: 616.314-089.843(043.3) Sadržaj I UVOD ........................................................................................................................................ 1 1. GUSTINA KOSTI KAO PREDIKTOR USPEHA IMPLANTATNE TERAPIJE........... 2 63(&,),ý1267,,03LANTACIJSKIH PROCEDURA U KOSTI MALE GUSTINE. 5 2.1. S3(&,),ý1267,+,585â.E TEHNIKE PREPARACIJE IMPLANTATNIH LEŽIŠTA ..................... 5 2.2. S3(&,),ý1267,+,585â.E TEHNIKE UGRADNJE IMPLANTATA........................................... 6 2.2.1. Obrtni moment sile.................................................................................................... 6 2.2.2. Makrodizajn implantata ......................................................................................... 7 7(50,ý.22â7(û(1-E KOSTI.................................................................................... 10 3.1. OPŠTI POJMOVI O TERMIý.2-1(.52=, ........................................................................... 10 3.2. F$.725,.2-,87,ý81A TEMPERATURU KOSTI............................................................... 13 3.2.1. Primenjena sila ....................................................................................................... 13 3.2.2. Irigacija................................................................................................................... 14 3.2.3. Brzina okretanja borera.......................................................................................... 16 3.2.4. Dizajn borera ......................................................................................................... 18 3.2.5. Hirurška tehnika preparacije ležišta implantata ................................................... 19 2ãWHüHQMHERUHUD .................................................................................................... 21 3.2.7. Gradualna vs jednofazna preparacija ................................................................... 22 3.2.8. Hirurški stent.......................................................................................................... 23 3.2.9. Dubina ležišta implantata ...................................................................................... 23 3.2.10. Dijametar borera .................................................................................................. 23 3.2.11. Materijali za izradu borera.................................................................................. 24 3.2.12. Upotreba ureznice................................................................................................. 25 3.2.13. Vrsta pokreta pri preparaciji ležišta ..................................................................... 25 3.2.14. Debljina kortikalnog sloja..................................................................................... 25 3.2.15. Gustina kosti ......................................................................................................... 26 3.2.16. Vreme ugradnje implantata u odnosu na period ekstrakcije zuba........................ 26 ,,1$8ý1$26129$352BLEMA ..................................................................................... 27 III CILJEVI ISTRAŽIVANJA................................................................................................ 31 IV MATERIJAL I METOD..................................................................................................... 34 1. EKSPERIMENTALNA ISTRAŽIVANJA ......................................................................... 35 1.1. MODEL KOŠTANOG TKIVA............................................................................................... 35 1.2. APARATURA ZA MERENJE TEMPERATURE KOSTI............................................................. 35 1.3. MERENJE TEMPERATURE KOSTI TERMOPAROVIMA TOKOM PREPARACIJE IMPLANTATNOG LEŽIŠTA .................................................................................................................................. 37 1.4. MERENJE TEMPERATURE KOSTI TERMOPAROVIMA TOKOM UGRADNJE IMPLANTATA .. 43 2. ./,1,ý.2,675$ä,9$1-E ............................................................................................. 52 2.1. KRITERIJUMI ZA UK/-8ý(1-(8678',-8: ....................................................................... 52 2.2. KRITERIJUMI ZA ISKLJUý(1-(,=678',-(:....................................................................... 52 2.3. ISPITANICI........................................................................................................................ 52 2.4. PREOPERATIVNI PROTOKOL............................................................................................. 53 2.5. HIRURŠKI PROTOKOL...................................................................................................... 55 2.6. TERMOGRAFSKO MERENJE TEMPERATURE TOKOM UGRADNJE IMPLANTATA................. 60 2.7. S7$7,67,ý.$2%5$'$32DATAKA ................................................................................. 63 V REZULTATI ....................................................................................................................... 65 1. REZULTATI EKSPERIMENTALNIH ISTRAŽIVANJA............................................... 66 1.1. TEMPERATURA KOSTI TOKOM PREPARACIJE LEŽIŠTA IMPLANTATA TEHNIKOM LATERALNE KONDENZACIJE U ODNOSU NA PRIMENJENI METOD IRIGACIJE ........................... 66 1.1.1. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije bez irigacije ................................................................................................. 66 1.1.2. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije uz irigaciju fizološkim rastvorom sobne temperature ................................. 67 1.1.3. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije uz irigaciju fizološkim rastvorom temperature 5°C .................................... 68 1.1.4. Komparativna analiza promena temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije u odnosu na primenjeni metod irigacije .... 69 1.2. TEMPERATURA KOSTI TOKOM PREPARACIJE LEŽIŠTA IMPLANTATA STANDARDNOM TEHNIKOM U ODNOSU NA PRIMENJENI METOD IRIGACIJE ...................................................... 72 1.2.1. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom uz irigaciju fizološkim rastvorom temperature 5°C............................................................... 72 1.2.2. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom uz irigaciju fizološkim rastvorom sobne temperature............................................................ 73 1.2.3. Komparativna analiza promena temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom u odnosu na primenjeni metod irigacije.................... 74 1.3. KOMPARATIVNA ANALIZA PROMENA TEMPERATURA KOSTI TOKOM PREPARACIJE LEŽIŠTA U ZAVISNOSTI OD HIRURŠKE TEHNIKE...................................................................... 77 1.3.1. Komparativna analiza promene temperature kosti tokom preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature ......................................................................... 77 1.3.2. Komparativna analiza promene temperature kosti tokom preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom temperature 5°C ........................................................................... 79 1.4. TEMPERATURE KOSTI U TOKU UGRADNJE IMPLANTATA U ZAVISNOSTI OD HIRURŠKE TEHNIKE PREPARACIJE LEŽIŠTA, MAKRODIZAJNA IMPLANTATA I OBRTNOG MOMENTA........ 81 1.4.1. Promena temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od hirurške tehnike preparacije implantatnog ležišta .......................................................................... 84 1.4.2. Promena temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od obrtnog momenta............................................................................................................................ 85 1.4.3. Promena temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od makrodizajna implantata .................................................................................................. 87 2. REZULTAT,./,1,ý.2*,675$ä,9ANJA ................................................................. 88 2.1. DEMOGRAFSKE KARAKTERISTIKE ISPITANIKA I DISTRIBUCIJA IMPLANTATA STUDIJSKE I KONTROLNE GRUPE ................................................................................................................ 88 2.2. TEMPERATURA KOSTI U TOKU UGRADNJE IMPLANTATA U LEŽIŠTA PREPARISANA TEHNIKOM LATERALNE KONDENZACIJE................................................................................. 89 2.3. TEMPERATURA KOSTI U TOKU UGRADNJE IMPLANTATA U LEŽIŠTA PREPARISANA STANDARDNOM HIRURŠKOM TEHNIKOM................................................................................ 92 2.4. KOMPARATIVNA ANALIZA TEMPERATURA KOSTI TOKOM UGRADNJE IMPLANTATA U LEŽIŠTA PREPARISANA TEHNIKOM LATERALNE KONDENZACIJE I STANDARDNOM HIRURŠKOM TEHNIKOM .............................................................................................................................. 95 2.5. UTICAJ INDIVIDUALNIH KARAKTERISTIKA ISPITANIKA NA PROMENU TEMPERATURE KOSTI TOKOM UGRADNJE IMPLANTATA ................................................................................. 96 2.5.1. Uticaj starosne dobi ispitanika na promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata ......................................................................................................................... 96 2.5.2. Uticaj pola ispitanika na promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata97 8WLFDMJXVWLQHNRVWLSULPDMXüHUHJLMHQDSURPHQXWHPSHUDWXUHNRVWLWRNRP ugradnje implantata.......................................................................................................... 98 2.5.4. Promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u zavisnosti od regije implantacije....................................................................................................................... 99 VI DISKUSIJA........................................................................................................................ 101 1. TEMPERATURA KOSTI TOKOM PREPARACIJE LEŽIŠTA IMPLANTATA.............. 102 2. TEMPERATURA KOSTI TOKOM UGRADNJE IMPLANTATA U PRIPREMLJENO LEŽIŠTE................................................................................................................................... 106 9,,=$./-8ý&, .................................................................................................................... 110 LITERATURA ........................................................................................................................ 113 I UVOD 2Uspeh implantatne terapije zavisi od atraumatske hirurške tehnike preparacije ležišta tako da u toku ugradnje implantata njegova površina bude u kontaktu sa vitalnim koštanim tkivom2 146. 0HÿXWLP LQVWUXPHQWL QHRSKRGQL ]D SUHSDUDFLMX LPSODQWDWQRJ ležišta QHPLQRYQR X]URNXMX QH VDPR PHKDQLþNX YHü L WHUPLþNX WUDXPX VXVHGQRJ koštanog tkiva. Ekscesivno zagrevanje kosti koja okružuje implantatno ležište uzrokuje QMHQX WHUPLþNX QHNUR]X 8, 63. Tako QDVWDOL SRUHPHüDML X VWUXNWXUL L metabolizmu koštanog tkiva narušavaju regeneraciju kosti i vode ka ranom neuspehu implantatne terapije125-127. Prevencija ekscesivnog generisanja toplote tokom preparacije implantatnog ležišta MHMHGDQRGNOMXþQLKIDNWRUDXDWUDXPDWVNRMKLUXUJLML146. Generisanje toplote u toku preparacije ležišta je kompleksan proces uslovljen sadejstvom faktora poreklom od pacijenta, lokalne kosti XUHJLMLEXGXüHJLPSODQWDWQRJOHåLãWDRSHUDWRUDL KLUXUãNH WHKQLNH  5DGL SUHYHQFLMH WHUPLþNH QHNUR]e koštanog tkiva i ranog neuspeha oseointegracije, potrebno je hirurški pristup prilagoditi kvalitetu lokalne kosti133. 1. Gustina kosti kao prediktor uspeha implantatne terapije Tkivo zrele, lamelarne kosti je makroskopski organizovano u dva osnovna oblika: kompakta ili kortikalna kost i spongioza ili trabekularna kost, koje svojom ]DVWXSOMHQRãüXRGUHÿXMXJXVWLQXNRVWL (Slika 1). Slika 1. Mikroskopski izgled a) spongioznog i b) kompaktnog koštanog tkiva. Preuzeto iz Fyhrie DP, Kimura J.H. Cancellous bone biomechanics. Journal of Biomechanics 1999; 32: 1139-1148.56 3*XVWLQD NRVWL X EH]XERM UHJLML MH RG SULPDUQRJ ]QDþDMD ]D SODQ LPSODQWDWQH terapije, hirurški pristup i zarastanje. Zbog toga je evaluacija gustine koštanog tkiva sastaYQL GHR SUHLPSODQWRORãNRJ NOLQLþNRJ i radiografskog ispitivanja. Preoperativno XWYUÿHQD JXVWLQD NRVWL VH PRåH SURYHULWL LQWUDRSHUDWLYQR X WRNX SUHSDUDFLMH OHåLãWD implantata108. U literaturi je predloženo nekoliko klasifikacija gustine koštanog tkiva. 1DMþHãüH je u upotrebi klasifikacija kosti Lekholma i Zarba (1985) na osnovu rendgenološke procene makrostrukturnih karakteristika kosti, SUL þHPX PRUIRORJLMD L distribucija kortikalne i trabekularne kosti determiniše njen kvalitet (Tabela 1, Slika 2) 94. Jensen  MHSURãLULRSRPHQXWXNODVLILNDFLMXSRYH]XMXüLMHVDRGUHÿHQRPEH]XERPUHJLMRP i LVWLþXüL ]QDþDMEOL]LQHYLWDOQLK DQDWRPVNLK VWUXNWXUD, ali ova klasifikacija nije u široj primeni119. Misch (1993) je na osnovu intraoperativne subjektivne percepcije otpora usled preparacije ležišta NODVLILNRYDRNRVWXþHWLULJUXSHRSDGDMXüHJXVWLQH108. Za razliku od prethodnih klasifikacija zasnovanih na subjektivnoj proceni datih kriterijuma, Northon & Gamble (2001) su predložili klasifikaciju gustine kosti na osnovu CT snimaka uz upotrebu interaktivnog softvera pri þHPX VH QD RVQRYX REMHNWLYQRJ L kvantitativnog rezultata izraženog u Hounsfield jedinicama (HU) dobijaju podaci o NYDOLWHWXNRVWLQDPHVWXEXGXüHJ ležišta implantata115. Tabela 1. Uporedni prikaz klasifikacija gustine kosti vilica Lekholm i Zarb94 Misch108 Norton i Gamble115 4NRVWMHVDþLQMHQDRG homogene kompakte D1: debela kompaktna kost > +850HU Q 2: debeo sloj kompakte okružuje gustu spongiozu D2: debela, porozna kompaktna kost sa razvijenom spongiozom od +500HU do +850HU Q 3: tanak sloj kompakte okružuje gustu spongiozu D3: tanka, porozna kompakta i rastresita spongioza od 0HU do +500HU Q 4: tanak sloj kompakte okružuje rastresitu spongiozu D4: rastresita, tanka spongiozna kost < 0HU Slika 2. Prikaz klasifikacije gustine kosti prema Lekholmu i Zarbu. 4Kvalitet kosti podrazumeva ne samo fiziološki aspekt NRãWDQRJ WNLYD YHü L QMHJRYX PHKDQLþNX NRPSHWHQWQRVW ]DVQRYDQX QD VWUXNWXUQLP NDUDNWHULVWLNDPD (arhitekturi i morfologiji) i osobinama mDWHULMDOD PRGXOX HODVWLþQRVWL L stepenu mineralizacije)39. 8 SRUHÿHQMX VD NRPSDNWRP Wrabekularna kost predstavlja biološki superiorno tkivo jer je dobro vaskularizovana, bogata mezenhimalnim progenitornim üHOLMDPD L endotHOLMDOQLP üHOLMDPD QHRSKRGQLP ]D DQJLRJHQH]X ãWR RPRJXüXMH EU]R peri-implantatno zarastanje38. Ipak, sa mHKDQLþNRJDVSHNWDWUDEHNXODUQDNRVWMHVODERJ kvaliteta. Histomorfometrijske studije su pokazale da je u kosti gustine D4 prisutno ]QDþDMQRPDQMHNRãWDQLKWUDEHNXOD RNR XSRUHÿHQMXVDNODVRP'(oko 77%)158. Dakle, kost male gustine (tipa 4) REH]EHÿXMH najmanji inicijalni koštano implantatni kontakt od svih tipova kosti koji iznosi oko 25% i SUDüHQ je nedovoljnom primarnom VWDELOQRãüXLPSODQWDWD108. Izostanak rigidne fiksacije i mikropokreti implantata YHüLRG 150 ȝP X]URNXMX VLOH LVWH]DQMD L smicanja koje favorizuju fibroznu inkapsulaciju implantata i RQHPRJXüXMX RVHRLQWHJUDFLMX YRGHüL ND DVHSWLþQRP ODEDYOMHQMX L gubitku implantata105. *XVWLQDNRVWLMH]QDþDMDQSUHGLNtor uspeha implantatne terDSLMHRþHPXVYHGRþH rezultati brojnih studija. Enqguist i sar. VX X UHWURVSHNWLYQRM PXOWULFHQWULþQRM VWXGLML ]DEHOHåLOLSURFHQDWXVSHãQRVWL]DLPSODQWDWHXJUDÿHQHXNRVWWLSD-3 i samo 74% XVSHãQRVWL ]D RQH NRML VX XJUDÿHQL X NRVW WLSD 41. Glauser je zabeležio uspešnost od ]DLPSODQWDWHXJUDÿHQHXNRVWWLSDHutton je za isti tip kosti zabeležio uspeh od samo 50%60, 71. Rezultati navedenih studija jasno ukazuju da implantati uJUDÿHQLXNRVW male gustine (tip   LPDMX PDQML SURFHQDW XVSHKD X SRUHÿHQMX VD LPSODQWDWLPD XJUDÿHQLP X NRVWL YHüH JXVWLQH WLS -3). Bass i sar. su ]DEHOHåLOL QDMYHüL SURFenat neuspeha implantata u kosti tip 4. Rezultati njihove studije ukazuju da je kvalitet kosti fakWRUNRML]QDþDMQLMHXWLþHQDXVSHKLPSODQWDWQHWHUDSLMHXSRUHÿHQMXVDNYDQWLWHWRP15. $QDWRPVNDGLVWULEXFLMDNRVWLUD]OLþLWRJNYDOLWHWDXGDWLPUHJLMDPDYLOLFDMHþHVWR dosledna. Prednja regija bezube GRQMH YLOLFH VH QDMþHãüH VDVWRML L] debele kompaktne kosti kvaliteta Q1, dok se kost kvaliteta Q2 i Q3 nalazLXERþQRMUegiji donje i prednjoj regiji gornje vilice. Kost najmanje gustine Q4 DQDWRPVNL MH QDM]DVWXSOMHQLMD X ERþQRM regiji gornje vilice160. 52. 6SHFLILþQRVWLLPSODQWacijskih procedura u kosti male gustine %RþQDUHJLMDJRUQMHYLOLFHVDþLQMHQDMHRGNRãWDQRJWNLYDPDOHJXVWLQH Wip 4) a usled resorpcije kosti i prisustva maksilarnog sinusa visina rezidualnog alveolarnog JUHEHQD MH þHVWR LQVXILFLMHQWQD ]ERJ þHJD LPSODQWološka terapija u ovoj anatomskoj regiji þHVWR ]DKWHYD GRGDWQH KLUXUãNH SURFHGXUH. Primena standardnog protokola uz nDYHGHQD DQDWRPVND RJUDQLþHQMD X]URN VX QDMYHüHJ SURFHQWD QHXVSHKD LPSODQWRORãNH terapije upravo u ovoj regiji76. Misch LVWLþHQHRSKRGQRVWSULPHQHKLUXUãNRJ protokola, dizajna implantata i YUHPHQDRSWHUHüenja koji je jedinstven za svaki tip gustine kosti108. 9HüL  XVSHK LPSODQWDWQH WHUDSLMH X NRVWL PDOH JXVWLQH PRåH VH SRVWLüL SRYHüDQMHP kontaktne površine implantata i fine trabekularne kosti ugradnjom VDPRXUH]XMXüLK implantata, NRQLþQRJ REOLND šireg dijametra, sa hrapavom i hemijski aktivnom površinom uz primenu modifikovane hirurške tehnike. 3UHSRUXþHQR MH nekoliko hirurških pristupa u cilju poboljšanja karakteristika lokalne kosti u regiji implantacije: odsustvo formiranja useka za navoje implantata u zidovima ležišta, upotreba borera UHGXNRYDQRJ SUHþQLND (engl. undersized drilling) ili kondenzacija kosti oko implantatnog ležišta102. 2.1. 6SHFLILþQRVWLKLUXUãNHWHKQLNHSUHSDUDFLMHLPSODQWDWQLKOHåLãWD Za preparaciju implantatnih ležišta u mekoj kosti (tip 3 i 4) Summers je 1994 godine predložio hiruršku tehniku koja se zasniva na upotrebi instrumenata oblika implantata tzv. kondenzatora, koji potiskuju kost lateralno i apikalno, povHüDYDMXüL gustinu okolne kosti i RGUåDYDMXüLQMHQRELP153. 'DQDVMHþHãüHXXSRWUHELPRGifikacija ove tehnike po Lazzaru koja podrazumeva kombinovanu preparaciju implantatnog ležišta borerima i VHULMRPNRQGHQ]DWRUDUDVWXüHJ SUHþQLND koji sabijaju koštane gredice XFLOMXSRYHüDQMD primarne stabilnosti implantata (Slika 3) 36. Slika 3. Preparacija implantatnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije. 6Porast implantatne stabilnosti rezultat je promena u mikromorfologiji peri- implantatne trabekularne kosti usled njene apiko-lateralne kondenzacije. Histomorfometrijske analize VX SRND]DOH ]QDþDMno zadebljanje koštanih trabekula, smanjenje intertrabekularnog prostora i SRYHüDQMH NRQWDNWQH SRYUãLQH NRVW-implantat. 3ULPHüHQR MH ]QDþDMQR SRYHüDQMH JXVWLQH periimplantatnog koštanog tNLYD QDURþLWR X apikalnom delu ležišta52, 129. Opisane mikromorfološke promene periimplantatne WUDEHNXODUQH NRVWL NOLQLþNL VH PDQLIHVWXMX SRMDþanom primarnom stabilQRãüX implantata. Implantati ugUDÿHQL X OHåLãWH preparirano tehnikom lateralne kondenzacije postižu stabilnost koja dozvoljava QMLKRYR LPHGLMDWQR RSWHUHüHQMH L raniju protetsku rehabilitaciju pacijenata za razliku od implantata postavljenih u ležište nakon standardne hirurške tehnike koji tek kasnije u toku perioda zarastanja postižu taj stepen stabilnosti99. 7RNRP NRPSUHVLMH NRVWL PHKDQLþNL VWLPXOXVL SRNUHüX traumom uslovljen mehanizam regeneracije poznat kao regionalni akceleratorni fenomen (engl. regional acceleratory phenomenon) koji ubrzava formiranje trabekularne kosti53, 54. Lokalna trauma usleG NRQGHQ]DFLMH NRVWL SREROMãDYD RVHRLQWHJUDFLMX , SRYHüDYD površinu kontakta implantata i kosti tokom rane faze zarastanja, ]ERJ þHJD PQRJL DXWRUL SUHSRUXþuju lateralnu tehniku kondenzacije za preparaciju implantatnih ležišta u kosti slabog kvaliteta113, 114. 2.2. 6SHFLILþQRVWLKLUXUãNHWHKQLNHXJUDGQMHLPSODQWDWD 2.2.1. Obrtni moment sile Inicijalna biomehDQLþND NRPSHWHQWQRVW LPSODQWDWD GHILQLVDQD MH REUWQLP momentom sile (engl. insertion torque) potrebne za ugradnju implantata u pripremljeno ležište. 3RYHüDQMHPYUHGQRVWLREUWQRJPRPHQWDX WRNXPDãLQVNHXJUDGQMH LPSODQWDWD PRJXüH MH SRYHüDWL SULPDUQX L VHNundarnu stabilnost implantata i stvoriti optimalne uslove za oseointegraciju77, 159. Predvidljivi uspeh implantatne terapije, podrazumeva primenu obrtnog momenta od najmanje 30Ncm u cilju prevencije mikropokreta implantata i sledstvene fibrozne inkapsulacije72, 122, 136, 167. Vrednosti obtnog momenta YHüH RG -45Ncm, izazivaju kompresiju i distorziju periimplantatnog koštanog tkiva ãWR UH]XOWXMH SRUHPHüDMHP ORNDOQH PLNURFLUNXODFLMH L QHNUR]RP WNLYD112, 117. Mehanizmom mehanotransdukcije, upotrebljena prekomerna VSROMDãQMD PHKDQLþND HQHUJLMDNRQYHUWXMHVHXELRHOHNWULþQHLELRKHPLMVNHVLJQDOHNRMLLQGXNXMXüHOLMVNXVPUW osteocita, aktivaciju osteoklasta i resorpciju koštanog tkiva26, 30. 72.2.2. Makrodizajn implantata 2EOLNLPSODQWDWDXþHVWDORVWGXELna i ugao zakošenosti navoja definišu njegove ELRPHKDQLþNH RVRELQH Izbor implantata optimalnog makrodizajna uslovljen je kvalitetom i volumenom raspoložive kosti u regiji implantacije. 8NRVWLPDOHJXVWLQHSUHSRUXþHQDMHupotreba implantata NRQLþQRJREOLNDþLMLVH SUHþQLN JUDGXDOQR SRYHüDYD LGXüL RG YUKD ND YUDWX 8JUDGQMD NRQLþQLK LPSODQWDWD u OHåLãWDFLOLQGULþQRJREOLND LSUHþQLNDPDQMHJRGQDMYHüHJSUHþQLNDLPSODQWDWDLQGXNXMH kompresiju kortikalnog sloja okolne kosti rezultiraMXüL NRUHNWQRP SULPDUQRP VWDELOQRãüX.116, 170 1DYRML LPSODQWDWD REH]EHÿXMX RSWLPDOQX SULPDUQX VWDELOQRVW L IL]LRORãNX distribucijXVLODQDDOYHRODUQXNRVW3RYHüDQMHPGXELQHLXþHVWDORVWLnavoja implantata XJUDÿHQLKXERþQL VHJPHQWJRUQMHYLOLFHREH]EHÿXMH VHYHüDNRQWDNWQDSRYUãLQDNRVW- LPSODQWDW þLPH VHNRPSHQ]XMHQHGRYROMQDGXåLQD L GLMDPHWDU LPSODQWDWD NRML VX þHVWR limitirani anatomskim faktorima i resorpcijom kosti u ovoj regiji.31, 109 1DRYDMQDþLQ RVWYDUHQD YHüD NRQWDNWQD SRYUãLQD RPRJXüXMH EROMX SULPDUQX VWDELOQRVW implantata. 3UHSRUXþHQD GXELQD QDYRMD LPSODQWDWD MH L] RSVHJD -0.5mm i širina navoja 0.18- PP 8þHVWDORVW QDYRMD RG PP REH]EHÿXMH RSWLPDOQX SULPDUQX VWDELOQRVW implantata (Slika 4).87, 88 SamouUH]XMXüLQDYRMLGL]DMQLUDQLVX XFLOMXSRVWL]DQMDYHüHSULPDUQHVWDELOQRVWL implantata XJUDÿHQLK X kost male gustine130, 157. 0RJXüQRVW VDPRXUH]LYDQMD QDYRMD QDMþHãüH MH REH]EHÿHQD SULVXVWYRP XVHND X DSLNDOQRM WUHüLQL LPSODQWDWD koji Slika 4. Karakteristike navoja implantata: Dubina navoja (engl. thread depth) -rastojanje L]PHÿXQDMYHüHJLQDMPDQMHJGLMDPHWUa navoja; širina navoja (engl. thread width) -rastojanje u LVWRMDNVLMDOQRMUDYQLL]PHÿXQDMNRURQDUQLMHLQDMDSLNDOQLMHWDþNHQDYUKXQDYRMD XþHVWDORVW navoja (engl. thread pitch) -UDVWRMDQMHL]PHÿXFHQWDUDGYDVXVHGQDQDYRMDu longitudinalnoj ravni implantata.4 8LVWRYUHPHQR RPRJXüXMH DNXPXOLUDQMH NRãWDQLK RSLOMDND SURL]YHGHQLK WRNRP SURFHVD samourezivanja u periimplantatnu kost. Radna HILNDVQRVW VDPRXUH]XMXüLK QDYRMD uslovljena je brojem, dužinom, dubinom i oblikom useka (Slika 5).RQLþQLLPSODQWDWL sa peharastim (engl. bowl  XVHNRP X DSLNDOQRM WUHüLQL RVWYDUXMX QDMYHüX SULPDUQX stabilnost.170 6HþLYQH LYLFH SULVXWQH X DSLNDOQRM WUHüLQL LPSODQWDWD RPRJXüXMX Sostavljanje VDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDXSULSUHPOMHQROHåLãWHEH]prethodnog NRULãüHQMDXUH]QLFH58 kao i MHGQRVWDYQLMHDQJDåRYDQMHVXVHGQHNRVWLXYHüRMPHULþLPHVHSRYHüDYDSULParna stabilnost i uspeh implantata. 6DPRXUH]XMXüLLPSODQWDWLXJUDÿHQLXNRVWPDOHJXVWLQHRVWYDUXMXYHüXSULParnu i sekundarnu stabilnost X SRUHÿHQMX VD QHXUH]XMXüLP EH] RE]LUD QD Yrstu hirurške WHKQLNH NRMRP VH SUHSDULãH LPSODQWDWQR OHåLãWH ,SDN XSRWUHED VDPRXUH]XMXüLK Slika 5. ,]JOHGSRSUHþQRJSUHVHNDDSLNDOQHWUHüLQHLPSODQWDWDXVORYOMHQGL]DMQRPXVHND ,VSUHNLGDQHOLQLMHR]QDþDYDMXNUXåQLFHMHGQDNLKGLMDPHWDUDPreuzeto iz: Wu S-W et al. The effect of flute shape and thread profile on the insertion torque and primary stability of dental implants. Med Eng Phys 2011.170 9LPSODQWDWD MH SRVHEQR SUHSRUXþHQD QDNRQ SUHSDUDFLMH OHåLãWD VWDQGDUGQRP hirurškom tehnikom jer ona nije HILNDVQDXXQDSUHÿLYDQMXVWDELOQRVWLLPSODQWDWDXJUDÿHQLKXkost slabog kvaliteta. 100 6DPRXUH]XMXüLPDNURGL]DMQREH]EHÿXMH YHüXUDGQXHILNDVQRVWLVNUDüXMH trajanje procedure ugradnje implantata. Oblik navoja implantata RGUHÿXMH vrstu napona koji se generiše u zoni implantatno-koštanog pripoja GHILQLãXüLXVSHKRVHRLQWHJUDFLMH (Slika 6). Navoji oblika kvadrata (engl. squared thread) i trapezni potisni navoji (engl. buttress thread) REH]EHÿXMX EDODQV L]PHÿX IL]LRORãNL prihvatljivih sila kompresije i istezanja LVWRYUHPHQRUHGXNXMXüLQHSRYROMQHVLOHVPLFDQMD ãWRSRYHüDYDJXVWLQXNRãWDQRJWNLYD i YHOLþLQX SRYUãLQH implantata u kontaktu sa okolnom kosti u odnosu na ukupnu površinu implantata (engl. Bone to Implant Contact Value).14, 25 Slika 6. Oblici navoja implantata. a) V-navoj (engl. V-thread; b) trapezni potisni navoj (engl. buttress; c) trapezni potezni navoj (engl. reverse buttress); d) navoj oblika kvadrata (engl. square shape). Preuzeto iz: Eraslan O, ønan Ö. The effect of thread design on stress distribution in a solid screw implant: a 3D finite element analysis. Clin Oral Invest 2010; 14: 411-416.42 10 3. THUPLþNRRãWHüHQMHNRVWL 2SãWLSRMPRYLRWHUPLþNRMQHNUR]L Kost je živo tkivo, bogato celularnim elementima i dobro vaskularizovano. 8VSHãQD LPSODQWDWQD WHUDSLMD SRGUD]XPHYD RþXYDQMH YLWDOLWHWD L ELRORãNH DNWLYQRVWL koštanog tkiva putem adekvatne hLUXUãNH WHKQLNH L RGJRYDUDMXüHJ RSWHUHüHQMD implantata. Preparacija ležišta implantata u kosti, i najpažljivije izvedena, uvek X]URNXMHQHNUR]XNRVWLXJUDQLþQRM]RQLSUHSDUDFLMH1DQDVWDOXQHNUR]XNRãWDQRWNLYR PRåH RGJRYRULWL WURMDNR IRUPLUDQMHP PHÿXVloja fibroznog tkiva; zadržavanjem QHNURWLþQRJ NRãWDQRJ VORMD NDR VHNYHVWUD EH] UHSDUDFLMH LOL IRUPLUDQMHP QRYRJ koštanog tkiva7. Prvobitno se smatralo da je fibroosealno zarastanje tj. formiranje „pseudoperiRGRQFLMXPD³ VXSHULRUQR PHÿXWLP LVWUDåLYDQMD VX SRND]DOD GD MH WR WNLYR ]DSUDYR VODER GLIHUHQFLUDQR YH]LYQR WNLYR NRMH MH PHKDQLþNL LQVXILFLMHQWQR WH dozvoljava nekontrolisano pomeranje implantata u funkciji23. Oseointegracija, tj. IXQNFLRQDOQD L VWUXNWXUQD YH]D RUJDQL]RYDQH åLYH NRVWL L SRYUãLQH RSWHUHüHQRJ LPSODQWDWD EH]SULVXVWYD ILEUR]QRJPHÿXVORMD podrazumeva kaskadu intracelularnih i HNVWUDFHOXODUQLKELRORãNLKGRJDÿDMDNRMDMHNRQWUROLVDQDIDNWRULPDUDsta i diferencijacije SRUHNORPL]DNWLYLUDQLKNUYQLKüHOLMDDNRMDUH]XOWXMHSUHNULYDQMHPSRYUãLQHLPSODQWDWD novoformiranom kosti33, 37, 142. Toplota koja se generiše tokom preparacije ležišta implantata je posledica smicanja površinskog sloja koštanog tkiva borerom koji UDVNLGDPHÿXmolekularne veze oslobDÿDMXüL HQHUJLMX7DNRÿH WUHQMH WXSLKERþQLKSRYUãLQDERUHUD L osovine borera o koštane zidove ležišta implantata predstavlja još jedan izvor toplote. Generisana toplota MH GHOLPLþQR UDVXWD NUYOMX L WNLYQRP WHþQRãüX D GHORP SUHNR NRãWDQLK RSLOMDND 0HÿXWLP NRVW MH VODE NRQGXNWRU WRSORWH L SRUDVW WHPSHUDWXUH PRåH ELWL ]QDþDMDQ139. Tome doprinosi i prekid krvnih sudova koštanog tkiva i njihova okluzija koštanim RSLOMFLPDXVOHGSUHSDUDFLMHþLPHVHRQHPRJXüXMHkonvekcija toplote cirkulacijom. Efekat koji toplota ostvaruje na koštano tkivo zavisi od temperature i vremena ekspozicije2. 3RVWRML YHOLND UD]OLND X WHUPLþNRM VWDELOQRVWL UD]OLþLWLK SURWHLQa. Alkalna fosfataza se denaturiše na temperaturama iznad 56°C za 10s46, dok je kolagen otporniji sa temperaturom denaturacije od 60°C165. 0HÿXWLP QD WHPSHUDWXUL RG °C usled sODEOMHQMD YH]D L]PHÿX NRODJHQD L hidroksiapatita nastupa reorijentacija kolagenih PROHNXOD L LUHYHU]LELOQH SURPHQH X PHKDQLþNLP RVRELQDPD NRãWDQRJ WNLYD20. Na osnovu studije Lunskog i sar. YHüLQDDXWRUDje smatrala da temperatura koja dovodi do nekroze kosti iznosi 50°C jer je to temperatura inicijacije deaktivacije enzima dehidrogenaze (engl. diaphorase) odgovorne za aerobne i anaeroEQHSURFHVHXüHOLMLWH se smatra indikatorom vitalnosti koštanog tkiva97. Kasnije, Eriksson i sar. su pokazali da je kost senzitivnija na toplotu nego što se ranije mislilo i da je prag ireverzibilnog RãWHüHQMDRVWHRFLWD°C pri ekspoziciji od 1 min (Slika 7) 44. 11 ûHOLMVNL PHKDQL]DP SDWRJHQH]H WHUPLþNH WUDXPH NRãWDQRJ WNLYD podrazumeva promenu protoplazmatskih proteina sa inaktivacijom enzima i PHWDEROLþNLKSURFHVD L DOWHUDFLMX SURWRSOD]PDWVNLK OLSLGD 1D YLãLP WHPSHUDWXUDPD PRåH GRüL GR SURPHQH DJUHJDWQRJVWDQMDSULþHPXVHYRGD  WUDQVIRUPLãHXSDUu što rezultuje dehidratacijom, desikacijom, smanjenjem, rupturom membrane i na kraju karbonizacijom90. TermLþNa trauma u ranoj fazi dovodi do nekroze osteoblasta a u kasnijoj fazi i do apoptoze. Molekularni mehanizam koji je u osnovi apoptoze usled termLþNe traume podrazumeva GLVEDODQVL]PHÿu promotera apoptoze (p53 i c-jun N-terminal kinase) i njenih inhibitora (Heat Shock Protein 70 tj. HSP70)96. 0LNURRãWHüHQMD NRVWL X]URNRYana SUHSDUDFLMRP OHåLãWD LPSODQWDWD SUDüHQD VX SRYHüDQRP DSRSWR]RP RVWHRFLWD þLPH VH LVNOMXþXMH LQKLELFija osteoklasta i aktivira lokalna resorpcija kosti što rezultuje slabljenjem implantata64. 3ULVXVWYRDVHSWLþQH]RQH LQIODPDFLMH XPHÿXSURVWRUX RGJRYRUQLMD MH za neuspeh oseointegracije nego infekcija, preko aktivacije celularnog i KXPRUDOQRJ LPXQRJ RGJRYRUD GRPDüLQD 63. Pored toga, termalna trauma može da uzrokuje nekrozu koštanog tkiva, dovede do prekida mikrocirkulacije u kosti i aktivacije makrofaga koštane srži. Nekroza endosta i smanjena vaskularna perfuzija tkiva promovišu rezistentnost bakterija prema QHVSHFLILþQLP PHKDQL]PLPD RGEUDQH GRPDüLQD, kao što je fagocitoza, VWYDUDMXüL povoljne uslove za razvoj bakterijske infekcije106. U literaturi je pregrevanje kosti tokom preparacije ležišta implantata prepoznato NDRMHGDQRGQDMþHãüLKX]URNDUDQRJQHXVSHKDLPSODQWDFLMH125-1277HUPLþNLLQGXNRYDQD DVHSWLþQDQHNUR]DNRVWLVHNOLQLþNLNDUDNteriše bolom, formiranjem fistule i ekstruzijom implantata a radiografski periimplantantnim rasvetljenjem (Slika 8). Slika 7. +LVWRORãNLL]JOHGQHNURWLþQH kosti (NK) sa praznim lakunama. Preuzeto iz: Preuzeto iz Piattelli A, Scarano A, Balleri P, Favero GA. Clinical and histologic evaluation of an active implant periapical lesion: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13:713-716.126 12 Histološka studija sprovedenD QD LPSODQWDWLPD NRML VX XVOHG WHUPLþNH WUDXPH morali biti eksplantirani ili je iz istog razloga došlo do njihove spontane eksplantacije, ukazuje na prisustvo koštanih sekvestara na udaljenosti 1.5-3 mm od površine LPSODQWDWDNDRLSUD]QRJSURVWRUDL]PHÿX implantata i koštanog tkiva širine 100-ȝP NRML LVSXQMDYD LQIODPDWRUQL LQILOWUDW X NRPH GRPLQLUDMX OLPIRFLWL L SOD]PD üHOLMH %DNWHULMH VX SULVXWQH XPHÿXSURVWRUX NDR L RNR NRãWDQLK VHNYHVWDUD D QLMH SULPHüHQD organizacija koaguluma niti novoformirana kost u periimplantatnoj zoni125. Pregrevanje kosti u toku preparacije implantatnog ležišta narušava njen regenerativni potencijal, uzrokuje resorpciju i XPDQMXMHPHKDQLþND VYRMVWYD ãWRPRåH rezultirati ranim neuspehom implantacije. Slika 8. 3HULLPSODQWDWQRUDVYHWOMHQMHXVOHGWHUPLþNHQHNUR]HNRVWLPreuzeto iz: Piattelli A, Scarano A, Balleri P, Favero GA. Clinical and histologic evaluation of an active implant periapical lesion: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13:713-716.11 13 3.2. )DNWRULNRMLXWLþXQDWHPSHUDWXUXNRVWL Generisanje toplote tokom preparacije implantatnih ležišta i ugradnje implantata uslovljeno je brojnim faktorima. 3.2.1. Primenjena sila Sila koju operator primenjuje pri preparaciji ležišta implantata je faktor koji je QDMWHåHVWDQGDUGL]RYDWLRþHPXVYHGRþL in vitro studija Hobkirka i sar. u kojoj su autori PHULOLVLOHNRMHRUDOQLKKLUXUJDSULPHQMXMHWRNRPSUHSDUDFLMHRVWHRWRPLMHXJRYHÿRM mandibuli i zabeležili vrednosti od 6N do 24N69. Iako brojne studije ukazuju na jasnu povezanost sile i temperature, podaci o efektu koji sila ima su kontroverzni. Eriksson i Adell ukazuju na neophodnost primene slabe sile pri preparaciji ležišta implantata i XSR]RUDYDMXGDVYDNRSRYHüDQMHLQWHQ]LWHWD VLOH SRYHüDYD UL]LN RG HNcesivnog zagrevanja koštanog tkiva47. Nasuprot njima, Matthews i Hirsch smatraju da se pri YHüim silama kost manje zagreva i taj porast temperature WUDMHNUDüH. Ovo je uslovljeno time što pri vHüLPVLODPDERUHUVHþHGXEOMHL napreduje brže kroz tkivo pa je potreban manji broj okretanja borera da se kompletira ležište implantata, dakle manja je frikcija103. 7DNRÿH VLODXWLþHi na distribuciju toplote i WRWDNRãWRVHSULYHüLP VLODPDYHüLGHRWRSORWHSUHQRVLQDNRãtane opiljke, a manji na borer i NRVWNRMDþLQL]LGRYHOHåLãWD143. Matthews i Hirsch su pokazali da je sila fakWRU NRML ]QDþDMQLMH XWLþH QD temperaWXUXNRVWL XSRUHÿHQMX VDEU]LQRPRNUHWDQMDERUHUD103. Primenjena sila menja brzinu okretanja borera i WRWDNRãWRSULPDOLPSRþHWQLPEU]LQDPDEU]LQDEODJRUDVWHVD silom, a pri velikim SRþHWQLPEU]LQDPDEU]LQDRSDGDL to do 50% kako sila raste. Porast sile i brzLQHVNUDüXMHYUHPHSUHSDUDFLMH L smanjuje temperaturu1. Brisman je u in vitro studijL SRND]DR GD XNROLNR VH ]D SUHSDUDFLMX OHåLãWD LPSODQWDWD SULPHQL SURVHþQD VLOD NJ X]YHOLNXEU]LQXRNUHWDQMDERUHUD RPLQ LOLNDGDVHSULPHQLYHüDVLOD  NJ X]PDOXEU]LQX RPLQ XREDVOXþDMD WHPSHUDWXUDNRVWLSUHPDãXMHNULWLþQLK 47°C i iznosi 49.03°C kada se primeni sila od 1.2kg, odnosno, 51.61°C kada se primeni sila od 2.4kg. Zbog toga autor savetuje primenu slabe sile uz malu brzinu okretanja ERUHUD D XNROLNR VH SULPHQL YHüD VLOD RQD PRUD ELWL SUDüHQD SRYHüDQMHP EU]LQH okretanja borera jer je tako porast temperature minimalan a efikasnost borera maksimalna24. Reingewirtz i sar. su zabeležili GDSRYHüDQMHSULPHQMHQHVLOHRG.JGR.J (tj od 7.8N do 19.6N) u toku preparacije ležišta implantata pri malim brzinama (400- 800 o/min) uzrokuje diskretan porast temperature (< 3°C). 0HÿXWLP SULPHQD VLOH RG NJ UHGXNRYDOD MH WURVWUXNR LOL þHWYRURVWUXNR YUHPH SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD X SRUHÿHQMXVD silom od 0.8kg. Rezultati njihove studije ukazuju da je vreme preparacije ležišta implantata obrnuto proporcionalno kvadratu primenjene sile133. 14 Abouzgia i sar. VX LVSLWLYDOL VLOH L] RSVHJD 1 GR 1 VPDWUDMXüL LK NOLQLþNL UHOHYDQWQLPMHUSULVLOLPDQMRMRG1ERUHUQHPRåHGDSHQHWULUDXNRVWDSULVLOLYHüRM od 9N borer biva zaustavljen. Rezultati njihove studije ukazuju da pri porastu sile od 0N do 4N tempHUDWXUH UDVWH D SUL VLODPD YHüLP RG SRPHQXWLK WHPSHUDWXUH SDGD MHU VH smanjuje vreme potrebno za preparaciju ležišta. 8RþHQDGLQDPLNDSURPHQHWHPSHUDWXUH u odnosu na sile iz ispitivanog opsega uslovljena je kompetitivnim faktorima. Ukupna toplota koja se generiše pri preparaciji ležišta implantata je rezultat brzine stvaranja toplote i vremena trajanja preparacije. 6DSRUDVWRPVLOHSRYHüDYDVHL brzina kojom se toplota stvara ali trajanje preparacije VH VNUDüXje. Rezultati studije Abouzgia i sar. ukazuju GD NRG VLOD YHüLK RG 1 trajanje preparacije ležišta implantata postaje dominantan faktorSDNDNRVHWRYUHPHVNUDüXMHL temperatura pada2. ,DNRVX OLWHUDWXUQLSRGDFLNRQWURYHU]QLYHüLQDDXWRUDSUHSRUXþXMHSULPHQXVLOH intenziteta 2 kg (20N) za preparaciju ležišta implanta jer se njome prevenira ekscesivno generisanje toplote i istovremeno REH]EHÿXMHNRQWLQXLUDQLprogres borera kroz tkivo34, 155. 3.2.2. Irigacija Pri formiranju implantatnog ležišta u kosti kontinuirana irigacija borera i kosti je XRELþDMHQLSRVWXSDNNRMLPVHVSUHþDYDSUHJUHMDYDQMHWNLYD101 Tokom preparacije ležišta implantata bez irigacije u okolnom koštanom tkivu JHQHULãXVH WHPSHUDWXUHNRMH]QDþDMQRSUHPDãXMXYUHGQRVWNDUDNWHULVWLþQX za termalnu nekrozu. Matthews i Hirsch su pokazali da tokom preparacije osteotomije u humanom femoralnom kortikalnom modelu kada se ne koristi eksterna irigacija, temperatura kortikalnog sloja kosti je viša od 100°C103. Saglasne rezultate dobili su i Benington i sar. u svojoj studiji preparišXüLOHåLãWDLPSODQWDWDXJRYHÿLPPDQGLEXODPDEH]LULJDFLMH 3URVHþQHYUHGQRVWLWHPSHUDWXUHNRVWLRNROHåLãWDLPSODQWDWDL]PHUHQHXQMLKRYRMVWXGLML su bile 82.7°C pri preparaciji okruglim borerom, 130.1°C pri preparaciji spiralnim borerom dijametra 2mm i 126.3°C pri preparaciji pilot borerom dijametra 3mm18. Rezultati ovih komparativnih in vitro studija ukazuju na neophodnost primene irigacije u toku preparacije ležišta implantata. 8SURãORVWLVXSRVWRMDOLSRNXãDMLKODÿHQMDERUHUDNULRJHQLPsprejom QDURþLWRSUL radu sa velikim brzinama okretanja borera (24 000 o/min) kako bi se redukovala temperatura koja se stvara pri kontaktu instrumenta sa tkivom. Kriogenim sprejom borer se može ohladiti do -36°C i VQDNRQKODÿHQMDWHPSHUDWXUDMH-26°C, a 0°C dostiže tek QDNRQVSULþHPXVHprodukcija toplote redukuje za 30% (14°C umesto 19°C)133. Iako VHSUL UDGXERUHURPþLMD MH LQLFLMDOQD WHPSHUDWXUD UHGXNRYDQDQDRSLVDQLQDþLQRNROQD kost manje zagreva, veliki raspon promena temperature borera tokom preparacije kosti PRJDRELGDQDUXãLIL]LþNDVYRMVWYDQHUÿDMXüHJþHOLNDLL]D]RYHRãWHüHQMHERUHUD što ovaj NRQFHSWSUHYHQFLMHWHUPDOQHQHNUR]HþLQLSDUDGRNVDOQLP 12 15 Savremeni koncept prevencije terPLþNRJRãWHüHQMDNRãWDQRJWNLYDSRGUD]XPHYD irigaciju implantatnog ležišta fiziološkim rastvorom koja REH]EHÿXMH HOLPLQDFLMX koštanih opiljaka i indirektno redukuje frikcionu toplotu. 97. Eksternom irigacijom fluid se usmerava ka površini borera na mestu na kome on perforira korteks pomRüX automatizovanih sistema nezavisnih RG ERUHUD LOL PDQXHOQR SRPRüX EUL]JDOLFH103. Tradicionalni metod eksterne irigacije vremenom je zamenjen savremenim sistemima za internu irigaciju kod kojih se irigans usmerava kroz kanale u osovini borera do QMHJRYRJYUKDJGHVHRVOREDÿD MHU VH VPDWUDORGDüHovi sistemi obezbediti efikasniji debridman ležišta implantata tokom preparacije i tako smanjiti otpor borera pri trenju što bi rezultovalo redukcijom generisane toplote (Slika 9). Studija Kirchner-a i Meyer-a je potvrdila efikasnost interne irigacije u prevenciji generisanja toplote85. Lavelle i Wedgwood su poredivši efikasnost interne, eksterne irigacije i SUHSDUDFLMX EH] LULJDFLMH ]DNOMXþLOL GD VLVWHPL VD LQWHUQRP LULJDFLMRP najefikasnije hlade kost92. 0HÿXWLP, Benington i sar. VXSRND]DOLGDQHSRVWRML]QDþDMQD razlika u temperaturi koja se generiše u toku preparacije ležišta implantata uz upotrebu eksterne i interne irigacije17. 2YR VWDQRYLãWH SRWYUÿXMX L UH]XOWDWL VWXGLMH Sutter-a i sar.154. Sener i sar. favorizuju upotrebu eksterne irigacije jer se njome može efikasno KODGLWLNRVWRNROHåLãWDLPSODQWDWDL]PHÿXSRMHGLQLKNRUDNDSUHSDUDFLMH7DNRELVHSUH XSRWUHEH VOHGHüHJ ERUHUD XEU]DOR KODÿHQMH NRVWL NRMH VH XVOHG QLVNH WHUPLþNH konduktivnosti koštanog tkiva odvija sporo ( 0.8°C/s ), a time EL VH VSUHþLOR kumulativno zagrevanje kosti. Primena eksterne irigacije ležišta implantata pre upotrebe VOHGHüHJERUHUDSRVHEQRVHSUHSRUXþXMHXXVORYLPDNDGDVHRþHNXMHYHOLNR]DJUHYDQMH kosti: kost gustine tipa 1, preparacija borerom velikog dijametra i sl.145. Rezultati studije Haider-a i sar. ukazuju na superiornost eksterne irigacije u KODÿHQMX SRYUãQLK GHORYD OHåLãWD DOL ovaj efekat izostaje u dubljim delovima kada je efektivnija interna irigacija. Ovi autori smatraju da je dodatna eksterna irigacija korisna uz bilo koji sistem za internu irigaciju i SUHSRUXþXMXXSRWUHEXVLVWHPD]DKODÿHQMHNRML kombinuju eksternu i internu irigaciju. Primena kombinovanog KODÿHQMD SRVHEQR MH ]QDþDMQDSULSUHSDUDFiji ležišta u kompaktnoj kosti i pri radu sa spiralnim borerima jer se kod njih otvor za izlaz fluida nalazi na vrhu i može biti blokiran opiljcima kosti i GHEULMHPãWRELRQHPRJXüLORHILNDVQXLQWHUQXLULJDFLMX66. 3RYHüDQMHP EU]LQH SURWRND LULJDQVD REH]EHÿXMH VH HILNDVQLMD redukcija zagrevanja lokalne kosti tokom preparacije implantatnog ležišta.103 Brzinom protoka irigansa od 50ml/min PRJXüHMHRGUåDWLWHPSHUDWXUXNRVWLXIL]LRORãNLPJUDQLFDPDSUL Slika 9. Eksterna (a) i interna irigacija (b). Preuzeto iz: Eyup B, Babur O. Effects of different cooling conditions on twist drill temperature. International Journal of Advances in Manufacturing Technology 2007; 34: 867–877.51 16 IRUPLUDQMXLPSODQWDWQLKOHåLãWDXGRQMRMYLOLFLGRNMHXJRUQMRMYLOLFLSRWUHEQRSRYHüDWL brzinu protoka irigansa zbog sile zemljine teže. Efikasnost temperature irigansa u prevenciji pregrejavanja kosti tokom hirurških implantoloških procedura bila je predmet ispitivanja nekoliko studija. Upotreba fiziološkog rastvora temperature 37°&]QDþDMQRUHGXNXMHWRSORWXNRMDVHJHQHULãHWRNRP preparacije ležišta implantata168. Iako eksterna irigacija fiziološkim rastvorom sobne temperature (25°C) održava temperature kosti pri preparaciji ležišta implantata na QLYRXNRMLMHGDOHNRLVSRGNULWLþQLKYUHGQRVWL]DWHUPLþNX QHNUR]XXSRWUHEDRKODÿHQRJ fiziološkog rastvora od 10°C je efikasnija u kontroli generisane toplote145. 3.2.3. Brzina okretanja borera .ROLþLQDWRSORWHNRMDVHJHQHULãHWRNRPSUHSDUDFLMH ležišta implantata zavisi od sila trenja i smicanja QDVHþLYQLP LYLFDPDERUHUD ãWRXND]XMHGDEURMREUWDMDERUHUDX NRãWDQRP WNLYX RGUHÿXMH ]DJUHYDQMH  NRVWL137. Efekat brzine okretanja borera na termalnu nekrozu QDMSUHMHLVSLWLYDQXKLVWRORãNLPVWXGLMDPDþLMLUH]XOWDWLXND]XMXGDMH SRUDVW EU]LQH RG  RPLQ ND  RPLQ SUDüHQ SRUDVWRP ãLULQH ]RQH QHNURWLþQRJ tkiva, dok se pri ultra-visokim brzinama iz opsega 40 000-350 000 o/min širina QHNURWLþQH]RQHQHPHQMD]QDþDMQR111, 123, 156. Iako je, nakon osteotomija prepariranih pri ultra-velikim brzinama, koštano zarastanje brže u ranoj fazi, VD DVSHNWD GXJRURþQH regeneracije one ne daju nikakvu prednost22, 149. Histološke studije pružile su dokaz o uticaju brzine okretanja borera na termalnu nekrozu koštanog tkiva i podstakle istraživanja u kojima se meri temperatura kosti radi determinisanja onih vrednosti EU]LQHRNUHWDQMDERUHUDNRMHVXEH]EHGQH]DNOLQLþNXXSRWUHEX Thompson je 1958. ispitivao termalne promene kosti oko ležišta implantata u toku preparacije bez upotrebe irigacije, DQDOL]LUDMXüL XWLFDM UD]OLþLWLK EU]LQD L] RSVHJD 125-2 000 o/min dostupnih u to vreme. Autor je zabeležio porast temperature od 38,3°C do 65,5°C pri porastu brzine iz ispitivanog opsega156. 6OLþDQUH]XOWDWGRELRMHPallan NRML MHSURQDãDR OLQHDUQXYH]X L]PHÿXEU]LQHRNUHWDnja borera i produkcije toplote123. Ovu tvrdnju potvrdili su i rezultati studije Matthews i Hirsch-a. Oni su preparirali OHåLãWDVSLUDOQLPERUHURPGLMDPHWUDPPLVSLWXMXüLEU]LQHL]RSVHJD-2 900o/min. =DNOMXþLOLVXGDMHSURGXNFLMDWRSORWHGLUHNWQRSURSRUFionalna brzini okretanja borera103. Lavelle i Wedgwood su zabeležili porast temperature pri porastu brzine okretanja borera do vrednosti od 350 o/min92. 5H]XOWDWLRYLKVWXGLMDXND]XMXQD]QDþDMSUHSDUDFLMHOHåLãWD implantata uz upotrebu malih brzina okretanja borera u prevenciji termalne nekroze koštanog tkiva. Nasuprot tome, Sharawy i sar. su u svojoj in vitro studiji pokazali da brzine okretanja borera iz opsega 1 225 o/min – 2 500 o/min ne uzrokuju porast temperature NRVWL L]QDG NULWLþQLK YUHGQRVWL WH VH PRJX VPDWUDWL EH]EHGQLP ]D NOLQLþNX XSRWUHEX 5H]XOWDWLQMLKRYHVWXGLMHXND]XMXQDWRGDVHSULYHüRMEU]Lni (2 500 o/min) kost manje ]DJUHYD SRWUHEQR MH NUDüH YUHPH ]D NRPSOHWQXpreparaciju ležišta implantata i NUDüH vreme da se temperatura kosti nakon preparacije ležišta implantata vrati na inicijalnu 17 vrednost. Isti autori sugerišu da se za preparaciju ležišta u kosti sa velikom gustinom NRULVWHYHüHEU]LQHRNUHWDQMDERUHUD UDGL UHGXNFLMH WRSORWHNRMDVHNRGRYRJ WLSDNRVWL LQDþHSRMDþDQRJHQHULãH146. Rafel je tokom preparacije ležišta implantata u donjoj vilici kadavera karbidnim borerom uz eksternu irigaciju i intermitentan pritisak zabeležio najmanji porast temperature kosti SULQDMYHüRM LVSLWLYDQRMEU]LQLRNUHWDQMDERUHUD  000 o/min)131. Iyer i sar. su u svojoj in vivo studiji na tiELML ]HFD ]DEHOHåLOL ]QDþDMQR manje temperature (31,4°C) pri velikim brzinama okretanja borera (400 000 o/min) u SRUHÿHQMXVDVUHGQMLP RPLQ LOLPDOLPEU]LQDPD RPLQ NDGDVXL]PHULOL 33.5°C odnosno 35.7°C. Ovaj rezultat bi se mogao objasniti time što pri malim brzinama okretanja borera preparacija ležišta implantata traje duže i kumulativni efekat GXåHJ WUDMDQMD SURGXNFLMH WRSORWH GRYRGL GR SRUDVWD WHPSHUDWXUH 7DNRÿH QDNRQ ãWR VHþLYQH LYLFH ERUHUD RGVHNX NRVW nova površina kosti koja sadD þini zid ležišta implantata postaje zagrejana usled frikcije. 8SRWUHERP YHüLK EU]LQD SUL SUHSDUDFLML VOHGHüD VHþLYQD LYLFD ERUHUD Erže uklanja ovu zagrejanu kost i tako ostaje manje vremena za kondukciju toplote na okolnu kost74. Histološka studija istih autora pokazala je da YHüHEU]Lne okretanja borera prati brža i kvalitetnija regeneracija koštanog tkiva. U drugoj postoperativnoj nedelji ležišta implantata preparirana pri brzini od 400 000 o/min ispunjena su uglavnom nezrelim, vlaknastim koštanim tkivom ( engl. Woven bone), dok su ležišta preparirana pri brzini od 30 000 o/min ispunjena osteoidom a kod onih pri brzini od 2 000 RPLQ SULVXWQR MH QHNURWLþQR WNLYR. U šestoj postoperativnoj nedelji, uzorci preparirani pri velikim brzinama pokazali su QDMYHüLVWHSHQPDWXUDFLMHNRãWDQRJ tkiva u gustu, kompaktnu kost, dok su uzorci preparirani pri srednjim i malim brzinama imali široke medularne prostore i umerenu koliþLQX NRPSDNWQH NRVWL75. I druge histološke studije potvrdile su SUHGQRVWYHüLKEU]LQDRNUHWDQMDERUHUDXRGQRVXQDPDQMH X SUHYHQFLML WHUPLþNLK RãWHüHQMD NRãWDQRJ tkiva. Youngblood je u svojoj studiji na SVHüLPPDQGLEXOama primetio bržu regeneraciju i manju zonu bazofila koji ukazuju na QHNUR]X NRVWL XVOHG IULNFLRQH WRSORWH WRNRP SUHSDUDFLMH NDGD VH NRULVWH YHüH EU]LQH okretanja borera (do 300 000 o/min)172. 7DNRÿH Spatz je uRþLR PDQMX LQIODPDFLMX pravilnije ivice kosti i bržu regeneraciju kod uzoraka prepariranih pri brzini od 300 000 RPLQXSRUHÿHQMXVDPDQMLPEU]LQDPDNRGSDVD149. Reingewirtz i sar. su u svojoj studiji ispitivali promenu temperature kosti pri porastu brzina iz opsega 400-40 000 o/min. Registrovali VXSR]LWLYQXNRUHODFLMXL]PHÿX porasta temperature i brzine okretanja borera iz intervala od 0 do 10 000 o/min. Porast WHPSHUDWXUHMHGRVWLJDRPDNVLPXPSULEU]LQLRGRPLQD]DWLPSRþHRGDSDGD VD GDOMLP SRUDVWRP EU]LQH VYH GR   RPLQ 3UL GDOMHP SRYHüDQMX EU]LQH VYH GR QDMYHüH LVSLWLYDQH EU]LQH RG   o/min, zabeležili su da je vrednost porasta temperature konstantna (plato na grafikonu). $XWRUL LVWLþX da pri ovako velikim brzinama (24 000- 40 000 o/min) preparacija ležišta implantata mora trajati kratko jer vrlo brzo temperatura kosti dostiže vrednost od 90°C133. Abouzgia i Symington su pokazali da je sa porastom brzine okretanja borera i primenjene sile porast temperature susedne kosti manji i NUDüH WUDMH  VXJHULãXüLGD MH preparacija ležišta implantata uz veliku brzinu okretanja borera i veliku silu poželjnija nego što se ranije mislilo. Ovi autori su ispitivali uticaj brzina okretanja borera iz opsega 20 000-100 000 o/min i sila 1.5-9N na zagrevanje kosti tokom preparacije OHåLãWD LPSODQWDWD NRULVWHüL JRYHÿX EXWQX NRVW NDR PRGHO NRmpaktne kosti. .ULWLþQX vrednost temperature 47°C u trajanju od preko 1min zabeležili su samo kod primene 18 malih brzina (manje od 30 000 o/min) i VODEHVLOH 1 3RUDVWVLOHVD1QD1þDN EH]LULJDFLMH]QDþDMQRMHVPDQMLRWUDMDQMHRYHNULWLþQHYUHGQRVWL WHPSHUDWXUHQDPDQMH od 30s što je daleko ispod granice za termalnu nekrozu3. Kontroverzni rezultati prethodnih studija o uticaju brzine okretanja borera na zagrevanje kosti tokom preparacije ležišta implantata mogli bi se objasniti primenom UD]OLþLWLKNRãWDQLKPRGHODYDULMDELOQRVWLXVLOLSULPHQMHQRM]DSUHSDUDFLMX OHåLãWDNDR i UD]OLFL L]PHÿX EU]LQH RNUHWanja borera van koštanog tkiva i stvarne brzine u toku preparacije. U savremenoj implantologiji za preparaciju ležišta implantata brzina okretanja borera od 600 o/min do 8 RPLQ VH VPDWUD RSWLPDOQRP MHU RPRJXüXMH dovoljnu preciznost preparacije i uzrokuje minimalni porast temperature kosti.101 0HÿXWLP  NDGD VH X LVWRP DNWX uz preparaciju ležišta implantata želi prikupiti i autologna kost retinirana u žlebovima borera NRMD üH VH NRULVWLWL NDR JUDIW RQGD MH SUHSRUXþHQD EU]LQD RNUHWDQMD ERUHUD VDPR  RPLQ MHU MH SUL WRM EU]LQL SRUDVW temperature kosti minimalan (1.57°C - 2.46°C) i to bez primene irigacije. Dakle, ovako mala brzina okretanja borera dozvoljava preparaciju ležišta implantata bez irigacije što MH QHSULKYDWOMLYR SUL YHüLP EU]LQDPD (OLPLQDFLMRP LULJDFLMH UHGXNXMH VH  PRJXüQRVW kontaminacije grafta salivom83. 3.2.4. Dizajn borera 5H]XOWDWLLVWUDåLYDQMDVSURYHGHQLKQDUD]OLþLWLPNRãWDQLPPRGHOLPDSRND]DOLVX GD GL]DMQ ERUHUD ]QDþDMQR XWLþH QD WHPSHUDWXUX NRVWL WRNRP SUHSDUDFLMH OHåLãWD implantata. Boreri sa malim uglom vrha su SRGORåQLML RãWHüHQMX ]ERJþHJD VHSUL QMLKRYRM XSRWUHEL PRåH JHQHULVDWL YHüD NROLþLQD WRSORWH29. 0DOL XJDR KHOLNVD REH]EHÿXMH EUåX evakuaciju koštanih opiljaka putem žlebova borera þLPHVHeliminiše oko 60% toplote generisane u procesu preparacije implantatnog ležišta i istovremeno se prevenira blokada žlebova pri preparaciji dubljih osteotomija (Slika 10). 12 Slika 10. Dizajn spiralnog borera. a) ugao vrha borera (engl. point angle) koji formiraju glavne VHþLYQHLYLFHXUDYQLNRMDSUROD]LNUR]X]GXåQXRVXERUHUDb) ugao heliksa (engl. helix angle) GHILQLVDQWDQJHQWRPYRGHüH ivice QHVHþLYQRJGHODWHODERUHUD i uzdužnom osom borera. 19 'DQDV VXQDMþHãüHXXSRWUHEL VSLUDOQL ERUHUL (engl. twist) za preparaciju ležišta implantata oblika zavrtnja i boreri sa tri žleba (engl. triflute) kojima se prepariše ležište FLOLQGULþQLKLPSODQWata. 8SRUHÿHQMXVDVSLUDOQLPERUHULPD bRUHULVDWULåOHED]QDþDMQR manje zagrevaju kost i po prestanku preparacije ona dvostruko brže dostiže inicijalnu temperaturu. Efikasnost borera sa tri žleba u redukovanju frikcione toplote ne opada sa porastom dubine ležišta, što ukazuje da JHRPHWULMD RYLK ERUHUD RPRJXüXMH HILNDVQije VHþHQMH i lakše rasipanje toplote u odnosu na spiralne borere. Boreri sa tri žleba seku kost celom dužinom åOHED þime redukuju frikcionu toplotu i njeno nagomilavanje. Nasuprot njima, ivice žlebova kod spiralnih borera su zaobljene i tupe, kako bi se VSUHþLOR VHþHQMH VD VWUDQH WRNRPSUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD L RQH VH WDUXR ]LGRYH OHåLãWDSRMDþDQRVWYDUDMXüLIULNFLRQXWRSORWX34. 'L]DMQ ERUHUD RGUHÿXMH L EURM VHþLYQLK LYLFD %RUHUL VD YHüLP EURMHP VHþLYQLK LYLFDHILNDVQLMHXNODQMDMXNRVWSUHSDUDFLMD OHåLãWD LPSODQWDWD WUDMHNUDüH pa se generiše manje toplote. Upotrebom spiralnog borera NRML LPD GYH VHþLYQH LYLFH QD VYRP YUKX JHQHULãHVHYLãHWRSORWHXRGQRVXQDRNUXJOLERUHUVDRVDPVHþLYQLKLYLFD168. %URM åOHERYD VDGUåDQLK X ERUHUX WDNRÿH XWLþH QD WRSORWX NRMD VH generiše pri njegovoj XSRWUHEL %RUHUL VD WUL åOHED JHQHULãX ]QDþDMQR PDQMX NROLþLQX WRSORWH X SRUHÿHQMXVDERUHULPDVDGYDåOHEDãWRMHSRVOHGLFDQMLKRYHYHüHHILNDVQRVWLZapravo, dodatni žlHESRYHüDYDVHþLYQXSRYUãLQXRYLKERUHUD]DLVWRYUHPHQRRODNãDYDMXüL uklanjanje zagrejanih koštanih opiljaka i tako redukuje toplotu generisanu tokom preparacije ležišta implantata19. ,SDN SRYHüDQMH EURMD åOHERYD ERUHUD SUDüHQR MH sužavanjem kanala žlebova što potencijalno otežava eliminaciju debrijD XPDQMXMXüL efikasnost borera i SRYHüDYDMXüL IULNFLRQX WRSORWX 6PDWUD VH GD MH RSWLPDODQ EURM žlebova borera tri118. ObOLN ERUHUD ]QDþDMQR XWLþH QD VWHSHQ zagrevanja koštanog tkiva u toku SUHSDUDFLMHOHåLãWDLPSODQWDWD8SRWUHERPFLOLQGULþQLKERUHUDJHQHULãHVH]QDþDMQRYHüD NROLþLQDWRSORWHXSRUHÿHQMXVDNRQLþQLP141. Redukcijom periferne dimenzije borera kao i ODWHUDOQHVHþLYQHLYLFHVPDQMXMHVHNRQWDNWQDSRYUãLQDL]PHÿXLQVWUXPHQWDL kosti što rezultuje redukcijom trenja u toku preparacije ležišta implantata i ]QDþDMQR PDQMLP zagrevanjem okolne kosti118. TermogUDIVNHVWXGLMHVXSRND]DOHGDGL]DMQERUHUDQHVDPRGD]QDþDMQRXWLþHQD NROLþLQX JHQHULVDQH toplote WRNRP SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD YHü i RGUHÿXMH QDþLQ njene distribucije kroz kost koja to ležište okružuje. Kod upotrebe okruglog borera toplota se širi kroz kost X YLGX NRQFHQWULþQLK NUXJRYD 7RNRP SUHSDUDFLMH NRVWL spiralnim borerom toplota se distribuira kroz kost u obliku strele, MHUVHQDMYHüLPGHORP generiše QDYUKXERUHUDþLMHVX ivice spiralne168. 3.2.5. Hirurška tehnika preparacije ležišta implantata Preparacija implantatnog ležišta se može izvesti primenom konvencionalnih ERUHUDXOWUD]YXþQLKLQVWUXPHQDWDLOLODVHUD 151 20 3ULQFLSUDGDXOWUD]YXþQLKXUHÿDMD]DSUHSDUDFLMXLPSODQWDWQRJOHåLãWD]DVQLYDVH QD SLH]RHOHNWULþQRP efektu WM VYRMVWYX RGUHÿHQLK PDWHULMDOD NYDUF  GD X SROMX QDL]PHQLþQH VWUXMH WUSH PHKDQLþNX GHIRUPDFLMX SURL]YRGHüL VHULMX YLEUDFLMD 163 8OWUD]YXþQDSUHSDUDFLMDOHåLãWDLPSODQWDWDMHQDURþLWRSRJRGQD]DRQDOHžišta koja su u blizini anatomskih struktura (nerava, krvnih sudova ili membrane maksilarnog sinusa) kada bi upotreba standardne hirurške tehnike mogla uzrokovati jatrogene lezije (slika 11) 147. Ova meka tkiva mogu da osciluju istom brzinom i amplitudom kao i VHþLYQL QDVWDYDN8= DSDUDWD ]ERJ þHJD RVWDMX QHRãWHüHQD (Slika 11).164 Ipak, UZ aparati za preparaciju OHåLãWD LPSODQWDWD JHQHULãX ]QDþDMQR YHüX NROLþLQX WRSORWe kako u kortikalnom tako i X VSRQJLR]QRP VORMX NRVWL X SRUHÿHQMX VD VWDQGDUGQRP WHKQLNRP, YHURYDWQR ]ERJ ]QDþDMQR GXåHJ YUHPHQD potrebnog za UZ preparaciju. Porast temperature kortikalnog dela kosti se PRåH ]QDþDMQR XPDQMLWL SRYHüDQMHP EU]LQH protoka iriganasa DOLWRQLMHVOXþDMVDVSRQJLR]RP3UL8=SUHSaraciji ležišta implantata potrebno je primeniti irigans pri brzini protoka od najmanje 50 ml/min jer je pri protoku od samo 20 ml/min zabeležen porast temperature u spongioznom sloju kosti iznad NULWLþQLK°C132. Generisana toplota tokom preparacije ležišta UZ aparatom može se redukovati i L]ERURP VHþLYQRJ QDVWDYND RSWLPDOQRJ GL]DMQD. Nastavci sa kratkom i UD]XÿHQRPVHþLYQRPLYLFRP uzrokuju znatno manji porast temperature, jer je ovakvim dizajnom redukovana koQWDNWQD SRYUãLQD L]PHÿX VHþLYD L NRVWL D L olakšana je eliminacija zagrejanih koštanih opiljaka28, 67. /DVHUVNX DEODFLMX NRãWDQRJ WNLYD RPRJXüXMX QMHJRYH Rrganske (kolagen) i neorganske (voda, hidroksiapatit) komponente koje dobro apsorbuju erbijum: itrijum- alumit-granat (Er:YAG) i ugljen dioksidni (CO2) laser. 50 Iako se ne primenjuje rutinski, Slika 11 +LUXUãNLSURWRNROXOWUD]YXþQH preparacije ležišta implantata: a-dijamantski konusni QDVWDYDNQDMYHüHJGLMDPHWUDPPNRMLPVHSHUIRULUDNRUWLNDOQLLVSRQJLR]QLVORMkosti; b- nastavak sa internom irigacijom kojim se prepariše pilot osteotomija dijametra 2mm; c- GLMDPDQWVNLFLOLQGULþQLQDVWDYDNGLMDPHWUDPPkojim se proširuje ležište i eventualno koriguje njegov pravac; d-nastavak sa dvostrukom internom irigacijom kojim se kompletira preparacija ležišta. Preuzeto iz: Vercellotti T. Essentials in Piezosurgery: Clinical Advantages in Dentistry, 2009.162 21 preparacija implantatnog ležišta laserom pruža nekoliko prednosti u odnosu na konvencionalne borere: redukuje vibracije, ostvaruje bakteriostatski efekat, minimalno je invazivna, smanjuje krvarenje, poboljšava oseointegraciju i SUDüHQD MHminimalnom termalnom traumom susednog tkiva.50, 151 Preparacija ležišta implantata impulsnim CO2 laserom WDODVQH GXåLQH ȝP  ãLULQH imSXOVD ȝV energije impulsa 40mJ, frekvencije impulsnog toka 20-200Hz, i SURVHþQH snage impulsa 2-8W kao i Er:YAG laserom talasne dužine 2940nm, širine impulsa ȝV L frekvencije 8-10Hz uz kontinuirano ekVWHUQR KODÿHQMH NRVWL IL]LROãNLP UDVWYRURP SUL EU]LQL SURWRND RG 15ml/min SUDüHQDMH zagrevanjem kosti u fiziološkom opsegu.50 3.2.6. 2ãWHüHQMHERUHUD 3RQDYOMDQDXSRWUHEDERUHUDSURJUHVLYQRSRYHüDYDQMLKRYR PHKDQLþNRRãWHüHQMH. Skening elektronskom mikroskopijom (SEM) XRþHQH VX WUL YUVWH RãWHüHQMD NRMH VH javljaju kod borera upotrebljavanih više putaGLVNUHWQDDEUD]LMDVHþLYQLKLYLFD]QDþDMQD SODVWLþQD deformacija VHþLYQLK LYLFD XVOHG þHJD RQH SRSULPDMX WDODVDVW izgled a kod borera SUHVYXþHQLK VORMHm titanijum-nitrida (TiN) XRþHQH VX WXSH VHþLYQH LYLFH L odsustvo TiN sloja duž njih. 0HKDQLþNDRãWHüHQMDERUHUDVPDQMXMX njihovu efikasnost u XNODQMDQMXNRVWLþLPHVHSRMDþDQRVWYDUDIULNFLRQDWRSORWD43. 8FLOMXUHGXNFLMHWHUPLþNRJ RãWHüHQMDRNROQRJNRãWDQRJWNLYDpotrebno je koristiti oštre borere za preparaciju ležišta implantata5, 93. Boreri se mogu koristiti nekoliko puta a da pritom ne izazovu temperature koje bi bile potencijalno štetne za koštano tkivo43. 0HÿXWLP OLWHUDWXUQL podaci koji pokazuju koliko puta se boreri mogu upotrebiti a da pritom ostanu dovoljno oštri su UD]OLþLWL. Jochum i Reichart su izmerili porast temperature kosti za 0.13K nakon svake desete upotrebe borera. Oni su pokazali da se titanijumski profilni (engl. cannon) boreri ispitivani u njihovoj studiji mogu bezbedno koristiti do 40 puta a da ne dovedu do ]QDþDMQRJSRUDVWDWHPSHUDWXUH80. 7DNRÿH, dokazano je da ne postojL]QDþDMQDUD]OLNDX temperaturi L]PHÿXinicijalne upotrebe i nakon 30 upotreba spiralnih ( engl. twist) niti borera sa tri žleba (engl. triflute)34. 0HÿXWLPYHüQDNRQXSRWUHED spiralni boreri sa tri žleba i bez zadnjeg ugla VD MHGYD SULPHWQLP RãWHüHQMLPD SRG VYHWORVQLP mikroskopom, mogu generisati neprihvatljivo visoke temperature u kosti od 60°C29. ,SDNERUHULL]QHNLKLPSODQWDWQLKVLVWHPDVHPRJXNRULVWLWLQDMPDQMHSXWDSULþHPX ne postoji razlika u temperaturi koju oni generišu u odnosu na njihovu inicijalnu upotrebu. Zapravo, tek nakon 35. upotrebe oni dovode do neznatnog porasta temperature a iVWL SRVWDMH ]QDþDMDQ QDNRQ  upotrebe110. 2YDNR UD]OLþLWL UH]XOWDWL R NULWLþQRPEURMXXSRWUHEDERUHUDNRGUD]OLþLWLKLPSODQWRORãNLKVLVWHPDQLVXL]QHQDÿXMXüL jer je poznato da dizajn borera kao i þYUVWRüDPDWHULMDOD RG NRJD MH L]UDÿHQ RGUHÿXMX RWSRUQRVWERUHUDQDRãWHüHQMH43. Iako su rezultati dosadašnjih studija o broju upotrebe borera kontroverzni, oni nedvosmisleno ukazuju na postojanje linearne povezanost L]PHÿXEURMDXSRWUHEDERUHUDL produkcije toplote103, 140, 152. 2ãWHüHQMH ERUHUD QLMH LVNOMXþLYR SRVOHGLFD njHJRYH YLãHNUDWQH XSRWUHEH YHü L metoda sterilizacije. Jochum i Reichart su pokazali da upotreba dezinficijenasa uz 22 sterilizaciju borera u autoklavu dovodi do zatupljivanja ivice borera ali da su temperature generisane pri radu sa njima još uvek ispod JUDQLþQLK 47°C i ne razlikuju se znDþDMQRRGRQLKNRMHVXL]PHUHQHSULXSRWUHELERUHUDNRMLVXVDPRRþLãüHQL destilovanom vodom80. .OLQLþNLSRVWRMHPQRJLIDNWRULNRMLXWLþXQDvek trajanja borera: primenjena sila, þLãüHQMH PHWRG VWHULOL]DFLMH JXVWLQD NRãWDQRJ WNLva, materijal RG NRJD MH L]UDÿHQ L tretman površine borera9. 8VOHG QHGRVWDWND RGJRYDUDMXüLK SUHSRUXND SURL]YRÿDþD R SUHSRUXþHQRPEURMX XSRWUHED ERUHUD RGOXND NOLQLþDUD GD ]DPHQL SRVWRMHüL VHW ERUHUD novim ostaje proizvoljna i ]DVQLYDVHSUHYDVKRGQRQDYL]XHOQRMLGHQWLILNDFLMLRãWHüHQMD Savremeni trend ka jednokratnoj upotrebi instrumenata, proizašao iz brige o transmisiji infektivnih bolesti, poništiüH ovaj problem9. Efikasna irigacija tokom preparacije ležišta implantata je faktor koji ]QDþDMQLMH XWLþH QD WHPSHUDWXUH NRVWL X RGQRVX QD VWHSHQ RãWHüHnja borera. Eksterna irigacija i LQWHUPLWHQWQLSRNUHWLNRMLRODNãDYDMXLULJDQVXSULVWXSNDOHåLãWXLPSODQWDWDXQDMYHüHP EURMX VOXþDMHYD VX GRYROMQL GD VXSULPLUDMX ekscesivno zagrevanje kosti izazvano XSRWUHERP RãWHüHQLK ERUHUD43. Ipak, rad sa oštrim borerima je esencijalan za atraumatsku hiruršku tehniku. 3.2.7. Gradualna vs jednofazna preparacija 3UHSDUDFLMDRVWHRWRPLMHGRILQDOQRJGLMDPHWUDPRåHVHXþLQLWLXMHGQRPNRUDNX NRULVWHüL VDPR MHGDQ ERUHU LOL JUDGXDOQR NRULVWHüL VHULMX ERUHUD UDVWXüHJ GLMDPHWUD155. Eriksson i Adell su u svojoj studiji preparisali ležišta implantata NRULVWHüL seriju borera UDVWXüHJGLMDPHWUD. Ležište implantata se postepeno proširuje a pritom se uklanja mala NROLþLQDNRVWLXSRWUHERPVYDNRJQDUHGQRJborera47. Nasuprot tome, Eriksson i sar. su u svojoj studiji prepalisali ležišta za osteosintetske zavrtnje za fiksaciju Richard’s SORþLFH NRULVWHüLVDPRMHGDQVSLUDOQLERUHU þLMLGLMDPHWDURGJRYDUDILQDOQRPGLMDPHWUXOHåLãWD pri brzini od 20 000 o/min u samo jednom koraku45. Iako su preoperativne temperature NRVWL ELOH VOLþQH X REH VWXGLMH WHPSHUDWXUH L]PHUHQH WRNRP MHGQRID]QH SUHSDUDFLMH OHåLãWD ]D RVWHRVLQWHWVNH ]DYUWQMH VX ELOH ]QDWQR YLãH ãWR SRWYUÿXMH ]QDþDM JUDGXDOQH preparacije u prevenciji WHUPLþNH nekroze. SekvencijDOQRP SUHSDUDFLMRP OHåLãWD LPSODQWDWD XNODQMD VH UD]OLþLWD NROLþLQD kosti u ]DYLVQRVWLRGYHOLþLQHERUHUDL broja borera u datom sistemu implantata potrebnih za preparaciju jednog ležišta. Ukoliko je broj borera u implantatnom sistemu manji onda se u svakoPNRUDNXWRNRPSUHSDUDFLMHOHåLãWDXNODQMDYHüDNROLþLQDNRVWLãWRGRSUinosi YHüHPSRUDVWXWHPSHUDWXUH29. 1DNRQSUHSDUDFLMHOHåLãWDLPSODQWDWDERUHURPRGUHÿHQRJ dijametra potrebno je napraviti pauzu od najmanje 10 sekundi kako bi se temperatura kosti vratila na inicijalni nivo. U suprotnom, iako je pri svakom koraku preparacije JHQHULVDQDIL]LRORãNLSULKYDWOMLYDNROLþLQDWRSORWHNXPXODWLYQDWHPSHUDWXUDNRVWLQDNRn YLãH X]DVWRSQLK NRUDND EH] RGJRYDUDMXüH SDX]H ELPRJOD GD SUHPDãL QLYR NULWLþDQ ]D termalnu nekrozu146. 23 Literaturni podaci ukazuju da se gradualnom upotrebom borera od manjih ka YHüLPGLMDPHWULPD uspešno prevenira termalna nekroza103, 145. 3.2.8. Hirurški stent 8SRWUHED KLUXUãNLK VWHQWRYD ]QDþDMQR MH SRYHüDOD SUHFLznost postavljanja implantata, skratila vreme trajanja intervencije i redukovala hirurške greške tokom hirurških implantoloških procedura570HÿXWLPWRNRPSUHSDUDFLMHOHåLãWDLPSODQWDWDX] upotrebu hirurških stentova bez obzira na vrstu irigacije, generLãH VH ]QDþDMQR YHüD temperatura kosti na svim dubinama ležišta (od 3, 6, i 9 mm- 34.2°C, 39.7°C i 39.8°C) u odnosu na standardnu tehniku preparacije ( 28.8°C, 30.7°C i 31.1°C). Ova razlika verovatno QDVWDMH ]ERJ PHWDOQLK YRÿLFD X VWHQWX NRMH RWHåDYDMX  SURWRN IOXLGD ]D KODÿHQMH ND OHåLãWX LPSODQWDWD WRNRP SUHSDUDFLMH110. Preporuka je da se nakon SUHSDUDFLMH SRþHWQRJ GHOD OHåLãWD VWHQW XNORQL LOL GD VH X WRNX SUHSDUDFLMH SRYUHPHQR pomeri duž osovine borera kako bi se mlaz irigansa usmerio ka mestu perforacije korteksa. Ukoliko je ipak neophodno koristiti stent tokom celokupne preparacije, HIHNWLYQRKODÿHQMHELVHPRJORSRVWLüLPRGLILNRYDQMHPVDPRJVWHQWD tako da fluid može biti usmeren kroz njega do korteksa. Pritom brzina protoka irigansa od 500 ml/min i YHüDMHSRWUHEna za prevenciju termalne nekroze103. 3.2.9. Dubina ležišta implantata )ULNFLRQHVLOHVXQDMYHüHQDVHþLYQRMLYLFLERUHUDi gotovo sva energija smicanja SRWUHEQD ]D VHþHQMH NRVWL ELYD NRQYHUWRYDQD X WRSORWX ãWR VXJHULãH GD MH QDMYHüH zagrevanje kosti na dnu ležišta implantata89. Ovu teorijsku pretpostavku potvrdili su rezultati eksperimentalnih studija u kojima je zabeležen ]QDþDMQR YHüL SRUDVW temperature kosti u dubljim delovima ležišta implantata u odnosu na delove ležišta bliže ulazu34, 110, 152. 0HÿXWLPSener i sar. VXSULPHWLOLQDMYHüLSRUDVWWHPSHUDWXUHWRNRPSUHSDUDFLMH ležišta implantata upravo u površnijim delovima ležišta a sa porastom dubine ležišta porast temperature je opadao. 2YRVHPRåHREMDVQLWLGXåRPHNVSRQLUDQRãüX površnijeg dela ležišta frikcionim silama, kao i UD]OLNRPXVWUXNWXULNRVWLQD UD]OLþLWLPGXELQDPD OHåLãWD 3RYUãQLML GHORYL VX VDþLQjeni od kortikDOQRJ VORMD NRVWL NRMD MH MDþD L ima viši NRHILFLMHQWWUHQMDXSRUHÿHQMXVDVSRQJLR]QRPNRVWLNRMDþLQLGXEOMHGHORYHOHåLãWD145. Varijabilnost literaturnih podataka o uticaju dubine ležišta implantata na toplotu generisanu tokom preparacije ukazuje GD YUVWD LULJDFLMH SULPHQMHQH ]D KODÿHQMH NRVWL L]UDåHQLMH XWLþH QD SRUDVW WHPSHUDWXUH X GXEOMLP GHORYLPD OHåLãWD QHJR VDPD GXELQD ležišta155. 24 3.2.10. Dijametar borera Iako se X VDYUHPHQRM OLWHUDWXUL LVWLþX PHKDQLþNH SUHGQRVWL LPSODQWDWD YHüHJ dijametra (5-PP  X RGUHÿHQLP LQGLNDFLMDPD X VYDNRGQHYQRM NOLQLþkoj praksi se QDMþHãüH NRULVWH LPSOantati standardnog dijametra (3,75-4,3mm) i upravo je uticaj borera potrebnih za preparaciju ležišta standardnih implantata na zagrevanje kosti bio predmet istraživanja mnogih studija62, 138. 'LMDPHWDU ERUHUD ]QDþDMQR XWLþH QD temperaturu okolne kosti tokom preparacije ležišta implantata i to tako da je temperatura kosti direktno proporcionalna dijametru borera83 9HüL GLMDPHWDU ERUHUD SURL]YHãüHYHüXWHPSHUDWXUXMHUVHQMLPHXNODQMDYHüD]DSUHPLQDNRVWL i tokom rotacije MH X GRGLUX VD YHüRP SRYUãLQRP RNROQH NRVWL þLPH QDVWDMH YHüH WUHQMH X WRNX preparacije ležišta implantata83, 145. 3.2.11. Materijali za izradu borera Savremeni boreri za preparaciju ležišta implantata izraÿXMX VH XJODYQRP RG OHJXUHQHUÿDMXüHJþHOLNDQHUÿDMXüHJþHOLNDREORåHQRJVORMHPWLWDQLMXP-nitrida (TiN) ili keramike na bazi cirkonijum-RNVLGD3R]QDWRMHGDVXNHUDPLþNLLQVWUXPHQWLRWSRUQLQD visoke temperature, abraziju i koroziju ali su slabo otporni QD PHKDQLþNX WUDXPX podložni su lomu i imaju nisku termalnu konduktivnost40, 78. Stabilizacija cirkonijum- oksida sa itrijumom, magnezijumom ili aluminijumom poboljšava njegove ELRPHKDQLþNHNDUDNWHULVWLNH.HUDPLþNLERUHUL VDþLQMHQLRGFLUNRQLMXP-oksida (80%) i DOXPLQLMXPRNVLGD  VXWHUPLþNLVWDELOQLSRVHGXMXQLVNXWHUPLþNXNRQGXNWLYQRVW YHüLRWSRUQDIUDNWXUXLRãWHüHQMHDPRGXOHODVWLþQRVWLRGJRYDUDþHOLNX16, 128, 140 . Studija Oliveira i sar. XND]XMH QD ]QDþDMDQ XWLFDM NRMLmaterijal borera ima na zagrevanje kosti i WR WDNR ãWR XSRWUHED NHUDPLþNLK DOXPLQLMXPRP RMDþDQ FLUNRQLMXP oksid) ERUHUDX]URNXMH]QDþDMQRPDQMLSRUDVWWHPSHUDWXUHNRVWLX RGQRVXQDþHOLþQHQD svim dubinama ležišta. 2YDMPDQMLSRUDVWWHPSHUDWXUHSULUDGXVDNHUDPLþNLPERUHULPD XSRUHÿHQMXVDþHOLþQLPPRåHELWLUH]XOWDWYHüHRWSRUQRVWLQDRãWHüHQMH120. 8SRUHÿHQMX VD NHUDPLþNLP þHOLþQL ERUHUL YHü QDNRQ  XSRWUHED SRND]XMX ]QDþDMQR RãWHüHQMH KHUDPLþNL ERUHUL postaju diskretno RãWHüHQL WHN QDNRQ  QDþLQMHQLK osteotomija a ]QDþDMQD GHIRUPDFLMD L fraktura nastaju nakon 210 osteotomija140. 7DNRÿH ]D SUHSDUDFLMX OHåLãWD LPSODQWDWDNHUDPLþNLPERUHURPSRWUHEQR MHSULPHQLWLPDQMXVLOXX SRUHÿHQMXVDþHOLþQLPãWRMHQDURþLWRL]UDåHQRXJXVWRMNRVWLL XND]XMHQDQMLKRYXYHüX efikasnost, rezultiraMXüLPDOLP]DJUHYDQMHPRNROQHNRVWL,SDNVWDWLVWLþND]QDþDMQRVWRG 0.3C zabeležena u studiji Oliveira i sar. QH PRåH VH VPDWUDWL L NOLQLþNL ]QDþDMQRP YUHGQRãüXMHUQHüHVXãWLQVNLXPDQMLWLUL]LN]DQDVWDQDNWHUPLþNHnekroze120 . Naprotiv, rezultati studije Sumer i sar. ukazuju da se tokom preparacije ležišta LPSODQWDWD NHUDPLþNLm DOXPLQLMXPRP RMDþDQ FLUNRQLMXP RNVLG borerima generiše više toplote X SRUHÿHQMX VD  þHOLþQLP DOL VDPR X SRYUãQLMLP GHORYLPD OHåLãWD GRN X dubljim delovima promena temperature okolne kosti nije u korelaciji sa materijalom od 25 NRJDMHERUHUL]UDÿHQ152. Ovaj porast temperature u površnom delu ležišta pri preparaciji NHUDPLþNLP ERUHULPD XVORYOMHQ MH QMLKRYRP QLVNRP WHUPDOQRP NRQGXNWLYQRãüX ]ERJ þHJDGROD]LGR ORNDOL]RYDQH DNXPXODFLMH WRSORWHNRQFHQWULVDQHXPDORM]RQL IULNFLMH D LVWRYUHPHQRVDPRPDODNROLþLQDWRSORWHELYDUDVXWD35, 152. ,DNR VX OLWHUDWXUQL SRGDFL R UHGXNRYDQMX WRSORWH NHUDPLþNLP ERUHULPD NRQWURYHU]QL X] SULPHQX RGJRYDUDMXüHJ KLUXUãNRJ SURWRNROD REH YUVWH ERUHUD NHUDPLþNL L þHOLþQL QHüH X]URNRYDWL ]DJUHYDQMH NRVWL GR QLYRD NULWLþQRJ ]D WHUPLþNX nekrozu120. Skening elektronska mikroskopija (SEM) MH SRND]DOD GD VX ERUHUL L]UDÿHQi od QHUÿDMXüHJ þHOLND REORåHQRJ VORMHP WLWDQLMXP-nitrida (TiN) veoma podložni PHKDQLþNRPRãWHüHQMX2ãWHüHQMHLJXELWDN7L1VORMD]DMHGQRVDRWXSOMLYDQMHPVHþLYQH ivice smanjuju efikasnost ovih borera ãWR]DSRVOHGLFXLPDSRMDþDQR]DJUHYDQMHNRVWLL otežanu regeneraciju43, 81. 3.2.12. Upotreba ureznice U savremenoj implantološkoj proceduri ureznice se primeQMXMX VDPRXVOXþDMX velike gustine kosti.101 Manuelno urezivanje navoja ureznicom ne SRYHüDYD ]QDþajno temperaturu kosti103. Maksimalne temperature generisane tokom procedure urezivanja QDYRMD ]D LPSODQWDWH REOLND ]DYUWQMD VH QH UD]OLNXMX ]QDþDMQR X RGQRVX QD SULPHQX iriJDFLMH ,ULJDFLMD QLMH NUXFLMDOQD WRNRP NRULãüHQMD XUH]QLFH SUL PDOLP EU]LQDPD  o/min) i torku od 40Ncm. Ipak, NDGDVHQHNRULVWL LULJDFLMDSRVWRML]QDþDMQDSR]LWLYQD NRUHODFLMD L]PHÿX maksimalne temperature kosti i maksimalnog torka u dubljim delovima ležišta implantata. Ova korelacija ne postoji kod primene irigacije tokom urezivanja navoja LPSODQWDWD QLWL X SRYUãQLPGHORYLPD OHåLãWD SUL NRULãüHQMX XUH]QLFH bez irigacije34. 3.2.13. Vrsta pokreta pri preparaciji ležišta Literaturni podaci nedvosmisleno ukazuju da se primenom intermitentnih SRNUHWD X WRNX SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD RNROQD NRVW ]QDþDMQR PDQMH ]DJUHYD u SRUHÿHQMX VD NRQWLQXLUDQim. KontinuLUDQD SUHSDUDFLMD RQHPRJXüXMH SULVWXS IOXLGD ]D KODÿHQMHGXEOMLPGHORYLPD OHåLãWD LPSODQWDWD i X]URNXMHEORNDGXVHþLYQLK LYLFDERUHUD XVOHG UHWLQLUDQRJ NRãWDQRJ GHEULVD þLPH VH VPDQMXMH HILNDVQRVW VHþHQMD ERUHUD i SRYHüDYD YUHPH SRWUHEQR GD VH NRPSOHWLUD Sreparacija što rezultuje ekscesivnim zagrevanjem okolne kosti45, 47, 166, 171. 26 3.2.14. Debljina kortikalnog sloja 'HEOMLQD NRUWLNDOQRJ VORMD NRVWL QDPHVWX EXGXüHJ OHåLãWD LPSODQWDWD ]QDþDMQR XWLþH QD NROLþLQX WRSORWH NRMD üH VH JHQHULVDti tokom preparacije. Eriksson i sar. su PHULOL WHPSHUDWXUH NRVWL WRNRP SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD  NRULVWHüL  NRãWDQD modela ra]OLþLWHGHEOMLQH kortikalnog sloja( humani femur 6.5mm, femur pasa 3.5mm i femur zeca 1.5mm) i ]DNOMXþLOLGDVHkost više zagreva u ležištima gde je prisutan deblji korteks (humani femur 89C, femur pasa 56C i femur zeca 40C)45. Debljina kortikalnog sloja kosti kao faktor koji doprinosi generisanju toplote pri preparaciji ležišta implantata posebno je znaþajan u regijama gde je neophodna bikortikalna stabilizacija. 3.2.15. Gustina kosti *XVWLQD NRVWL MH IDNWRU NRML ]QDþDMQLMH GRSULQRVL ]DJUHYDQMX ERUHUD WRNRP SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD X SRUHÿHQMX VD GXELQRP OHåLãWD i to tako što se u kortikalnoj kosti borer više zagreva nego u spongioznoj171. Histološko- histomorfometrijska studija Haidera i sar. pokazala je da spongiozna kost bolje toleriše toplotu generisanu tokom preparacije ležišta implantata i reaguje ranijom i LQWHQ]LYQLMRP UHJHQHUDFLMRP X SRUHÿHQMX VD NRUWLNDOQRP Ovaj rezultat nije L]QHQDÿXMXüi MHUMHVSRQJLR]QDNRVWEROMHVQDEGHYHQDNUYQLPVXGRYLPD]ERJþHJDEUåH UDVLSD WRSORWX L LPDYHüL UHJHQHUDWLYQLNDSDFLWHW XSRUHÿHQMu sa kortikalnom koja ima slabu vaskularnu podršku66. Iako se može pretpostaviti da se pri preparaciji ležišta implantata VSRQJLR]QDNRVWPDQMH]DJUHYDRGNRUWLNDOQHQHGRVWDMXQDXþQLSRGDFLNRML bi dokazali ovu pretpostavku155, jer je u dosadašnjim istraživanjima primenjivan kortikalni koštani model18, 103, 131, 171. 3.2.16. Vreme ugradnje implantata u odnosu na period ekstrakcije zuba 6DYUHPHQD LPSODQWRORãND WHUDSLMD VYH þHãüH SRGUD]XPHYD LPHGLMDWQX XJUDGQMX implantata tj. ugradnju implantata neposredno nakon ekstrakcije zuba. Ovom procedurom VH VNUDüXMH YUHPHSURWHWVNH UHKDELOLWDFLMHSDFLMHQWD L XVSRUDYD L VPDQMXMH resorpcija kosti odnRVQR þXYD VH RURIDFLMDOQD NRãWDQD GLPHQ]LMD  Postekstrakciona DOYHROD MH RELþQR ãLUD RG GLMDPHWUD SODQLUDQRJ LPSODQWDWD SD VH SULPDUQD VWDELOQRVW postiže ugradnjom implantata 5 mm apikalnije od samog vrha alveole. Dakle, preparacija ležišta implantata se QDMYHüLP GHORP RGYLMD X SHULDSLNDOQRP SUHGHOX DOYHROHGRN MHXQMHQLPNRURQDUQLMLPGHORYLPDSULVXWDQPHÿXSURVWRU L]PHÿXborera i zidova alveole49, 101. Zbog toga neki autori pretpostavljaju da se pri preparaciji ležišta neposredno nakon ekstrakcije zuba generiše manje toplote u odnosu na ležišta kod kojih je koštano zarastanje završeno, ali ove pretpostavNHQLVXQDXþQRGRND]DQH59, 107. 27 II 1$8ý1$26129$352%/(0$ 28 'XJRURþQL XVSHK LPSODQWDWD ]DVQLYD VH QD ]DGRYROMDYDMXüHP primarnom koštanom zarastanju i oseointegraciji. Zarastanje kosti oko implantata predstavlja kompleksan fenomen koji se zasniva na neometanoj kaskadi proliferacije i diferencijacije preosteoblasta u osteoblaste zajedno sa aktivacijom periostalnih i HQGRVWDOQLK OLQLMVNLK üHOLMD L produkcijom i mineralizacijom osteoidnog matriksa. Nekroza kosti i SRVOHGLþQDQHXVSHãna oseointegracija se moraju izbegavati. 0HÿXWLPL najpažljivije izvedena, preparacija ležišta implantata u kosti uvek uzrokuje nekrozu NRVWLXJUDQLþQRM]RQLSUHSDUDFLMHXVOHGPHKDQLþNRJLWHUPLþNRJRãWHüHQMDWNLYD7. Tokom prepaUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWDYHüLGHRHQHUJLMHNRMDQLMH LVNRULãüHQDX SURFHVX VHþHQMD NRãWDQRJ WNLYD ELYD WUDQVIRUPLVDQ X WRSORWX43. Frikciona toplota generisana tokom nekontrolisane KLUXUãNH SUHSDUDFLMH þYUVWLK WNLYD QDPHVWX EXGXüHJ implantata produkuje zonu devitalizovane kosti oko ležišta. Širina zone nekroze eksponencijalno raste sa porastom temperature i vremena ekspozicije95, 97  .ULWLþQD WHPSHUDWXUDNRMDLQGXNXMHLUHYHU]LELOQRRãWHüHQMHNRãWDQRJWNLYDMHƒ&XWUDMDQMXRG min44. ,DNR MH ]D WHUPLþNX QHNUR]X NRVWL SRWUHEQD WHPSHUDWXUD ]D ƒ& YHüD RG temperature tela, Iyer i saradnici su histološki pokazali da razlika od samo 4.3°C u JHQHULVDQRMWHPSHUDWXULWRNRPSUHSDUDFLMHOHåLãWDLPSODQWDWDX]URNXMH]QDþDMQXUD]OLNX u kvalitetu novoformirane kosti75. Usled slabe termalne konduktivnosti koštanog tkiva, toplota generisana tokom SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD VH QH UDVLSD EU]R YHü se koncentriše oko implantatnog ležišta RPRJXüXMXüL ]QDþDMQR ]DJUHYDQMH SHULLPSODQWDWQRJ sloja kosti139. Eksperimentalne studije su pokazale da lokalna temperatura u kosti može biti viša od 100C u zavisnosti od RGUHÿHQLKSDUDPHWDUDKLUXUãNHWHKQLNHkao što su irigacija, brzina, sila, vrsta borera i od karakteristika lokalne kosti103. 7HUPDOQR RãWHüHQMH QD PHVWX SUHSDUDFLMH OHåLãta inhibiše regeneraciju kosti i uzrokuje hiperemiju, fibrozu, degeneraciju osteocita, SRMDþDQXDNWLYQRVWRVWHRNODVWD L nekrozu, te se smatra važnim faktorom za preživljavanje implantata24, 68, 82, 145. Tokom zarastanja oVWHRWRPLMDEDODQV L]PHÿXUHVRUSFLMHQHNURWLþQRJ WNLYD L substitucije novim matriksom kosti je pod uticajem prethodnom izlaganju toploti55. Generisana toplota ne VDPR GD XVSRUDYD UHJHQHUDFLMX NRVWL YHü L LUHYHU]LELOQR oslabljuje njenu PHKDQLþNX strukturu103. 6DPHKDQLþNRJ DVSHNWa, toplota indukuje dislokaciju u strukturi kristalne rešetke hidroksi apatita do te mere da nastaju mikroskopske deformacije (engl. creep) kompaktne kosti20, 104, 134 i mobilnost implantata48. Izostanak primarne stabilnosti i PLNURSRNUHWL LPSODQWDWD YHüL RG ȝP   QHSRYROMQR XWLþX QD RVHRLQWHJUDFLMX i favorizuju fibroznu inkapsulaciju implantata105. 3UHYHQFLMD VODEOMHQMD IL]LþNLK NDUDNWHULVWLNDNRVWLSRVHEQRMH]QDþDMQDXERþQRMUHJLMLJRUQMHYLOLFH u kojoj je prisutna kost male gustine (Q3 i Q4 Lekholm i Zarb)94. 9LVRNH WHPSHUDWXUH RãWHüXMX mikrostrukturu WUDEHNXODUQHNRVWLþLPHVH]QDWQRUHGXNXMXQMHQDPHKDQLþNDVYRMVWYD21. %XGXüL GD MH WUDEHNXODUQD NRVW uglavnom slabe gustine gde je otežano postizanje primarne stabilnosti implantata, dodatno slabljenje strukture usled pregrevanja tokom preparacije ležišta bi ozbiljno ugrozilo uspeh oseointegracije2YRXND]XMHQDþLQMHQLFX da je u kosti male gustine veoma bitno prevenirati porast temperature. $WUDXPDWVNDKLUXUãNDWHKQLNDSUHSDUDFLMHLPSODQWDWQRJOHåLãWDMHNOMXþQLIDNWRUX SUHYHQFLML WHUPLþNH QHNUR]H RNROQH NRVWL146. Brojna istraživanja su bila usmerena na NRQWUROXIDNWRUDNRMLXWLþXQDJHQHULVDQMHWRSORWHXOHåLãWXLPSODQWDWD1MLKRYLUH]XOWDWL 29 integrisani su u principe atraumatske preparacije što podrazumeva: redukovani broj obrtaja borera3, 70 X] NRQWLQXLUDQR KODÿHQMH NRVWL fiziološkim rastvorom66, 145, intermitentne pokrete uz umeren pritisak166, upotrebu novih, oštrih borera43, 103, 154 i postepeno povHüDQMHãLULQHOHåLãWDVHULMRPERUHUDUDVWXüHJGLMDPHWUD47. Alternativa standardnoj hirurškoj tehnici (engl. bone drilling) preparacije LPSODQWDWQRJOHåLãWDXERþQRPVHJPHQWXJRUQMHYLOLFHJGHMHRELþQRSULVXWQDNRVWPDOH gustine, je tehnika lateralne kondenzacije (engl. lateral bone condensing). Kod ove tehnike, nakon determinisanja dubine ležišta pilot borerom, preparacija se nastavlja serijom instrumenata oblika implantata - NRQGHQ]DWRUD UDVWXüHJ SUHþQLND NRMLPD VH koštane trabekule potiskuju apikalno i lateralno36. Ovim hirurškim pristupom þXYD VH SRVWRMHüL YROXPHQ YLOLþQH NRVWL L SRYHüDYD VH QMHQD JXVWLQD UDGL postizanja ]DGRYROMDYDMXüH primarne stabilnosti implantata u kosti male gustine102. Lateralna kondenzacija kosti poboljšava karakteristike lokalne kosti za prijem implantata i ubrzava regeneraciju koštanog tkiva što rezultuje bržom protetskom rehabilitacijom SDFLMHQDWDLYHüLPXVSHKRPLPSODQWDWQHWHUDSLMHXSRUHÿHQMXVDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRP tehnikom53, 54, 99, 113, 114. Sve hirurške intervencije imaju RGUHÿHQL termLþNi efekat. Spoznaja termalnog HIHNWDKLUXUJLMHRPRJXüXMHQDPkontrolu potencijalnih štetnih efekata i njihovog uticaja na uspeh terapije. .RVW MH X WHUPDOQRP VPLVOX NRPSOHNVQR WNLYR þLMH UD]XPHYDQMH MH XQDSUHÿHQRLVWUDåLYDQMLPD Generisanje toplote tokom preparacije ležišta implantata je PXOWLIDNWRUVNL SURFHV þLMD NRPSOHNVQRVW QLMH X SRWSXQRVWL VKYDüHQD Komparacija dosadašnjih rezultata istraživanja je otežana zbog razlike u debljini kortikalnog sloja NRVWL L JXVWLQL LVWH NRG UD]OLþLWLK NRãtanih modela primenjivanih u dosadašnjim istraživanjima. Uprkos UD]YRMX X REODVWL PLNURVNRSLMH L GLMDJQRVWLþNLK WHKQRORJLMD  QHGRVWDWDN QDXþQRJ ]QDQMD X SRJOHGX RYH WHPH LSDN SRVWRML %XGXüL GD VX SUHWKRGQD istraživanja u vezi sa standardnom hirurškom tehnikom preparacije ispitivala temperaturu uglavnom u kortikalnom delu kosti nedostaju podaci o promeni temperature u spongiozi tokom preparacije ležišta implantata. U literaturi ne postoje podaci o toploti koja se generiše u kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije NRMDGDQDVSUHGVWDYOMDWHKQLNXL]ERUDXERþQRPVHJPHQWXJRUQMH vilice. S obzirom da je za preparaciju ležišta implantata standardnom tehnikom potrebno XNORQLWLYHüXNROLþLQXNRVWL ]a razliku od kondenzacije koja þXYDXQDMYHüRM PRJXüRM PHUL SRVWRMHüL YROXPHQ NRVWL L SRYHüDYD QMHQX JXVWLQX PRJXüH MH SRVWDYLWL radnu KLSRWH]XGDVHWRNRPNRQGHQ]DFLMHNRVWLJHQHULãHPDQMDNROLþLQDWRSORWHLVXVHGQRWNLYR VODELMHJUHMHXSRUHÿHQMXVDVWDQGDUGQRPWHKQLNRP Deo energijHSRWUHEQH ]DXJUDGQMX LPSODQWDWDX SULSUHPOMHQR OHåLãWH VH WDNRÿH WUDQVIRUPLãH X WRSORWX =ERJ VODEH WHUPLþNH NRQGXNWLYQRVWL NRãWDQRJ WNLYD X SHULLPSDQWDQWQRPVORMXNRVWLPRåHGRüLGR]QDþDMQRJSRUDVWDWHPSHUDWXUH32, 103. Upravo ovaj sloj kosti koji ostaje oko implantata odgovoran je za implantantnu stabilnost i kapacitet zarastanja koštanog tkiva. Optimizacija protokola ugradnje implantata u VPLVOX SUHYHQFLMH WHUPLþNH QHNUR]H NRãWDQRJ WNLYD PRJOD EL GD SREROMãD XVORYH ]D oseointegraciju. Protokol ugradnje implantata potrebno je prilagoditi karakteristikama lokalne NRVWLNRMDþLQLLPSODQWDWQROHåLãWH8NRVWLPDOHJXVWLQHNRMDMHSULVXWQDXERþQRMUHJLML JRUQMHYLOLFHSUHSRUXþHQDMHXJUDGQMDVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDXOHåLãWDSULSUHPOMHQD 30 tehnikom lateralne kondenzacije, uz primenu obrtnog momenta od minimum 30Ncm, þLPH VH XQDSUHÿXMH implantatna stabilnost72, 100, 122, 136, 167. 0HÿXWLP X OLWHUDWXUL QH SRVWRMHSRGDFLRWHUPLþNRPHIHNWXNRMLRVWYDUXMHSURFHVXJUDGQMHLPSODQWDWDQDNRVW 31 III CILJEVI ISTRAŽIVANJA 32 ,PDMXüL X YLGX SRWUHEX QDXþQH YHULILNDFLMH WHUPLþNRJ HIHNWD LPSODQWRORãNLK hirurških procedura radi kontrole potencijalnih štetnih efekata i njihovog uticaja na uspeh implantatne terapije SRVWDYOMHQLVXVOHGHüL ciljevi istraživanja: 1. Ispitati promenu temperature u kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije. 2. Ispitati promenu temperature u kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom. 3. Uporediti promenu temperature u kosti kod standardne i tehnike lateralne kondenzacije preparacije ležišta implantata. 4. ,VSLWDWLXWLFDMWHPSHUDWXUHIL]LRORãNRJUDVWYRUD]DKODÿenje na temperaturu kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije. 5. ,VSLWDWLXWLFDMWHPSHUDWXUHIL]LRORãNRJUDVWYRUD]DKODÿHQMHQDWHPSHUDWXUXNRVWL tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom. 6. Ispitati promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata nakon preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije. 7. Ispitati promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata nakon preparacije ležišta standardnom tehnikom. 8. Uporediti promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata nakon preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom tehnikom. 9. Ispitati promenu temperature tokom ugradnje implantata u zavisnosti od primenjenog obrtnog momenta od 30, 35 i 40 Ncm. 10. Uporediti promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata uz primenu obrtnog momenta od 30, 35 i 40 Ncm. 11. Ispitati SURPHQXWHPSHUDWXUHXNRVWLWRNRPXJUDGQMHVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWD 12. Ispitati SURPHQXWHPSHUDWXUHXNRVWLWRNRPXJUDGQMHQHXUH]XMXüLKLPSODQWDWD 13. Uporediti promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata u zavisnosti od njihovog makrodizajna. 33 14. Ispitati uticaj pola i starosne dobi ispitanika na promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata. 15. ,VSLWDWL XWLFDM JXVWLQH NRVWL SULPDMXüH UHJLMH L UHJLMH LPSODQWDFLMH Qa promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata. 34 IV MATERIJAL I METOD 35 Za ispitivanje uticaja hirurške tehnike na temperaturu kosti male gustine tokom preparacije ležišta i ugradnje implantata preduzeta su eksperimentalna i NOLQLþNa istraživanja. 1. Eksperimentalna istraživanja Po pribavljanju dozvole (36/9) (WLþNRJ NRPLWHWD 6WRPDWRORãNRJ IDNXOWHWD X BeRJUDGXSULVWXSLORVHL]YRÿHQMXin vitro eksperimentalne studije. 1.1. Model koštanog tkiva .DRDQDORJKXPDQHYLOLþQHNRVWLNYDOiteta Q3 i Q4 po klasifikaciji Lekholma i ZarbaNRULãüHQDVXVYLQMVNDUHEUDXQLIRUPHGHEOMLQHNRULWNDOQRJVORMDRGPP6, 94. Svi X]RUFL VXSULNXSOMHQL L] LVWHNODQLFHRGYHü]DNODQLKåLYRWLQMDPXãNRJSRODPHVHFL starih i 120 kg teških. Radi uniformnosti eksperimentalnih uslova, odabrani su uzorci istih karakteristika: debljine kotikalnog sloja od 2mm i ukupne visine od najmanje PP 1DNRQ XNODQMDQMD RVWDWDND PHNRJ WNLYD VYLQMVND UHEUD VX VHþHQD X EORNRYH dužine 70mm. U cilju prevencije rizika od anizotropije uzorci su uvek prikupljani iz istog, proksimalnog dela rebra. 5DGLRþXYDQMD IL]LþNLKNDUDNWHULVWika kosti, uzorci koji nisu upotrebljeni u narednih nekoliko sati, pripremani su prema protokolu koji su objavili Sedlin i Hirsch, tj. kost je održavana vlažnom sve vremeþXYDQD]DPU]QXWDX fiziološkom rastvoru na temperaturi od -10°C i upotrebljena u roku od 3 do 4 nedelje144. Za potrebe ove eksperimentalne studije upotrebljena su ukupno 102 uzorka i na svakom od njih formirane su po 4 test osteotomije. 1.2. Aparatura za merenje temperature kosti TemperatuUD MH PHUHQD SRPRüX WUL WHUPRSDUD (QHUJ\[ 1Lã 6UELMD  VD WHPSHUDWXUQLPRSVHJRPRGƒ&GRƒ&LVHQ]LWLYQRãüXRGƒ&.DOLEUDFLMDPHUHQMD VHYUãLODNRPSDUDWLYQRPPHWRGRPDNDRUHIHUHQWQLL]YRUNRULãüHQMHVHUWLILNRYDQL5+7 senzor (Semsirion, Staefa, Švajcarska). Svaki od tri termopara je bio povezan sa akvizicionim sistemom EUROtherm Mt-02-7 (QHUJ\[1Lã6UELMD þLMDMHIUHNYHQFLMD merenja 3s-ãWRMHRPRJXüLORNRQVWDQWQRRþLWDYDQMHWHPSHUDWXUHXUHDOQRPYUHPHQX (Slika 1). 36 3RGDFLVXVODWLQDSHUVRQDOQLUDþXQDU3&-aplikativni softver kreiran u Visual 3DVFDOMHNRULãüHQ]DJHQHULVDQMHWHPSHUDWXUQLKL]YHãWDMD 6OLND  Slika 1. Aparatura za merenje temperature: tri termopara i akvizicioni sistem Slika 2. Softverski generisan temperaturni izveštaj 37 KRQVWDQWQD XGDOMHQRVW L]PHÿX WHUPRSDURYD L ILQDOQRJ NRQGHQ]DWRUDKLUXUãNRJ borera, neophodna za preciznost merenja, REH]EHÿHQD je SRPRüX ãDEORQD 0HWDOQL þHWYUWDVWL ãDEORQ GLPHQ]LMD PP [PP[ 3mm je konstruisan UDGL YRÿHQMD ERUHUD tokom preparDFLMH NDQDOD ]D WHUPRSDURYH L PDUNLUDQMD FHQWDUD EXGXüLK OHåLãWD LPSODQWDQWD âDEORQ MH LPDR VOHGHüH SHUIRUDFLMH  FHQWUDOQH ‘  PP ]D WHVW osteotomije; 12 za kanale termoparova tj.3 oko svake centralne perforacije na udaljenosti od 0,5 mm; i 2 perforacije za fiksacione zavrtnje na krajevima šablona radi njegovog fiksiranja za uzorak (Shema 1). U okviru ovog in vitro istraživanja preduzeta su dva seta eksperimenata radi ispitivanja temperature kosti tokom preperacije ležišta i ugradnje implantata. 1.3. Merenje temperature kosti termoparovima tokom preparacije implantatnog ležišta Za potrebe ovog seta eksperimenata upotrebljeno je 30 uzoraka kosti koji su mHWRGRP VOXþDMQRJ L]ERUD SRGHOMHQL X SHW HNVSHULPHQWDOQLK JUXSD Srema hirurškoj tehnici za peparaciju ležišta implantata. Prva grupa: U uzorcima ove grupe test ležišta implantata su preparisana tehnikom lateralne kondenzacije bez irigacije. 6KHPDâDEORQNRMLPMHREH]EHÿHQDNRQVWDQWQDXGDOMHQRVWWHUPRSDURYDRG borera/kondenzatora 38 Druga grupa: U uzorcima ove grupe test ležišta implantata su preparisana tehnikom lateralne kondenzacije uz kontinuiranu irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature (26°C). 7UHüD JUXSD 8 X]RUFLPD RYH JUXSH WHVW OHåLãWD LPSODQWDWD VX SUHSDULVDQD tehnikom lateralne kondenzacije uz kontinuiranu irigaciju fiziološkim rastvorom temperature 5°C. ýHWYUWD JUXSD 8 X]RUFLPD RYH JUXSH WHVW OHåLãWD LPSODQWDWD VX SUHSDULVDQD standardnom tehnikom uz kontinuiranu irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature (26°C). Peta grupa: U uzorcima ove grupe test ležišta implantata su preparisana standardnom tehnikom uz kontinuiranu irigaciju fiziološkim rastvorom temperature 5°C. (NVSHULPHQW MH L]YHGHQQDVOHGHüLQDþLQX]RUDN MH ILNVLUDQGRQMRPSRORYLQRP potopljen u termostatom kontrolisano vodeno kupatilo na temperaturi 37±1°C. Gornja plovina uzorka je bila na sobnoj temperaturi (26°C) i za nju je fiksiran šablon . Potom su SUHSDULVDQL NDQDOL ]D WHUPRSDURYH L PDUNLUDQL FHQWUL EXGXüLK OHåLãWD LPSODQWDQWD (Slika 3, 4, 5). Slika 3. Postavka eksperimenta 39 Slika 4. Šablon fiksiran za uzorak Slika 5. Preparacija kanala za termoparove 40 Nakon uklanjanja šablona, tri termopara su postavljana u njihove kanale oko PHVWDQDNRPHMHSODQLUDQRSUYREXGXüHLPSODQWDWQROHåLãWH Termoparovi su vertikalno pozicionirani, na udaljenosti od 0.5 mm od periferije finalnog borera/kondenzatora, na tri dubine: jedan u kortikalnom sloju na dubini od 1 mm i dva u spongioznom sloju na dubini od 5 i 10 mm. 7HUPRSDURYLVXUDVSRUHÿLYDQL WULSRGQRUDGLVPanjenja njihovog PHÿXVREQRJXWLFDMD Ulaz svakog kanala za termopar je ispunjavan voskom za kost radi izolacije termoparova od uticaja spoljašnje sredine. Uzorci su zagrevani u vodenom kupatilu i SUHSDUDFLMD OHåLãWD LPSODQWDQWD MH RWSRþLQMDOD NDGD VX X]Rrci dostigli temperaturu od 29±1°C, što je izmereno postavljenim termoparovima, radi simulacije temperature KXPDQHYLOLþQHNRVWL47. 8SUYRMGUXJRMLWUHüRMeksperimentalnoj grupi preparacija ležišta implantanta je XþLQMHQD WHKQLNRP ODWHUDOQH NRQGHQ]DFLMH NRVWL/HåLãWH LPSODQWDQWD GXELQH PP MH SUHSDULVDQRXNRãWDQRPX]RUNXNRULVWHüLPDUNHUERUHU‘PPL‘PPSLORWERUHU Ø2.2 PPLVHULMRPNRQGHQ]DWRUDUDVWXüHJSUHþQLND‘PPL‘PP 6WUDXPDQQ®, Waldenburg, Švajcarska) (Slika 6). Kost je kondenzovana ukucavanjem kondenzatora hirXUãNLP þHNLüHP X] primenu slabe sile. Preparacija implantatnih ležišta iz prve eksperimentalne grupe XþLQMHQD MH EH] LULJDFLMH. Ležišta iz druge preparisana su uz kontinuiranu irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature (26°C) DXWUHüRMJUXSLNRULãüHQMHfiziološki rastvor temperature 5°C. Slika 6. Instrumenti za preparaciju implantatnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije 41 Temperatura kosti koja okružuje implantatno ležište merena je termoparovima, u realnom vremenu, tokom preparacije ležišta finalnim kondenzatorom dijametra Ø3.5 mm (Slika 7). Nakon postizanja definitivne dubine ležišta od 10mm kondenzator je uklanjan VLPXOWDQLP L]YODþHQMHP L URWDFLRQLPSRNUHWLPD 6YH SUHSDUDFLMH MH L]YHR LVWL RSHUDWRU radi standardizacije hirurške procedure, posebno primenjene sile. 8 þHWYUWRM L SHWRM JUXSL LPSODQWDWQD OHåLãWD VX SUHSDULVDQD VWDQGDUGQRP hirurškom tehnikom uz upotrebu kolenjaka sa fiziodispenzerom (W&H, Burmoos, $XVWULMD  .RULãüHQD MH VHULMD ERUHUD UDVWXüHJ SUHþQLND 6WUDXPann® , Waldenburg, Švajcarska): okrugli borer Ø1.4 mm i Ø2.3 mm, pilot boreri Ø2.2 mm i Ø2.8 mm i spiralni borer Ø3.5 mm pri brzini od 500 do 600 obrtaja po minutu radi simulacije NOLQLþNLKXVORYD 6OLND8). Slika 7. Merenje temperature kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije 42 +ODÿHQMH MH VSURYHGHQR IL]LRORãNLP UDVWYRURP SUL EU]LQL RG  POPLQ U þHWYUWRMHNVSHULPHQWDOQRMJUXSLNRULãüHQMHIL]LRORãNLUDVWYRUVREQHWHPSHUDWXUH ƒ&  DXSHWRMRKODÿHQLIL]LRORãNLUDVWYRUWHPSHUDWXUH 5°C. Nivo vode u vodenom kupatilu je održavan konstantnim, aspiracijom fiziološkog rastvora u blizini mesta preparacije. Temperatura lokalne kosti merena je u realnom vremenu, tokom preparacije ležišta implantanta borerom finalnog dijametra Ø3.5 mm (Slika 9). Slika 8. Instrumenti za preparaciju implantatnog ležišta standardnom hirurškom tehnikom 43 Nakon kompletiranja RVWHRWRPLMH SUHSDUDFLMD MH ]DXVWDYOMDQD UDGL KODÿHQMD X]RUND 3UHSDUDFLMD VOHGHüHJ OHåLãWD LPSODQWDQWD MH RWSRþLQMDQD NDGD je uzorak kosti postigao inicijalnu temperaturu od 29±1°C u termostatom kontrolisanom vodenom kupatilu. 3URPHQD WHPSHUDWXUH L]UDþXQDYDQD MH WDNR ãWR VH RGPDNVLPDOQH YUHGQRVWL 7 max) zabeležene tokom ugradnje implantata oduzimala inicijalna vrednost (T0 ) i ta ra]OLND ¨7 MHSUHGstavljala ishodnu varijablu. 8þLQMHQRMHXNXSQR merenja, 24 u svakoj eksperimentalnoj grupi. 1.4. Merenje temperature kosti termoparovima tokom ugradnje implantata Ovaj set eksperimenata je preduzet radi ispitivanja uticaja hirurške tehnike, obrtnog momenta sile i makrodizajna implantata na temperaturu kosti tokom postavljanja implantata u pripremljeno ležište. Upotrebljena su ukupno 72 uzorka kosti podeljena u 12 eksperimentalnih grupa. Slika 9. Merenje temperature kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom hirurškom tehnikom 44 Prva grupa: U ležišta preparisana VWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRPXJUDÿHQRMH VDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP 'UXJDJUXSD8 OHåLãWDSUHSDULVDQDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRPXJUDÿHQR MHVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP 7UHüDJUXSD8OHåLãWDSUHSDULVDQDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRPXJUDÿHQRMH VDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP ýHWYUWDJUXSD8OHåLãWDSUHSDULVDQDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRPXJUDÿHQR MHQHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]primenu obrtnog momenta od 30 Ncm. 3HWDJUXSD8OHåLãWDSUHSDULVDQDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRPXJUDÿHQRMH QHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP âHVWDJUXSD8OHåLãWDSUHSDULVDQDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRPXJUDÿHQRMH 2QHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP 6HGPDJUXSD8OHåLãWDSUHSDULVDQDWHKQLNRPODWHUDOQHNRQGHQ]DFLMHXJUDÿHQRMH VDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP Osma grupa: U ležišta preparisana tehnikom latHUDOQHNRQGHQ]DFLMHXJUDÿHQRMH VDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP Deveta JUXSD8OHåLãWDSUHSDULVDQDWHKQLNRPODWHUDOQHNRQGHQ]DFLMHXJUDÿHQRMH VDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP Deseta gruSD8OHåLãWDSUHSDULVDQDWHKQLNRPODWHUDOQHNRQGHQ]DFLMHXJUDÿHQRMH QHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SUimenu obrtnog momenta od 30 Ncm. Jedanaesta grupa: U ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije XJUDÿHQRMHQHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQu obrtnog momenta od 35 Ncm. Dvanaesta grupa: U ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije XJUDÿHQRMHQHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP Postupak jednostavne randomizacije odnosio se na samo dva ispitivana parametra: hiruršku tehniku (lateralna kondenzacija i standardna) i makrodizajn LPSODQWDWD VDPRXUH]XMXüLLQHXUH]XMXüL RGNRMLKMHVYDNLLPDRSRGYHNDWHJRULMHãWRMH determinisalo prisustvo 4 test osteotomija na svakom uzorku. Obrtni moment sile primenjivan za pRVWDYOMDQMH LPSODQWDWDX OHåLãWHQLMHREXKYDüHQUDQGRPL]DFLMRPMHU MH RQ XVORYOMHQ QH VDPR YUHGQRãüX SRGHãHQRPQD IL]LRGLVSHQ]HUX YHü L NRQJUXHQWQRãüX navoja implantata i zidova ležišta koja definiše otpor prilikom ugradnje implantata. Uzorak je fiksiran i svojom donjom polovinom potopljen u termostatom NRQWUROLVDQRYRGHQRNXSDWLORUDGLVLPXODFLMHWHPSHUDWXUHYLOLþQHNRVWLRG“ƒ&47, dok je gornja polovina uzorka bila na sobnoj temperaturi i za nju je fiksiran metalni šablon (Slika 3). Šablon je kRULãüHQ]DYRÿHQXSUHSDUDFLMXNDQDOD]DWHUPRSDURYHLPDUNLUDQMH FHQWDUD EXGXüLK OHåLãWD LPSODQWD þLPH MH RþXYDQD NRQVWDQWQRVW UDVWRMDQMD L]PHÿX WHUPRSDURYDLEXGXüHJLPSODQWDWD (Slika 5). 45 Nakon uklanjanja metalnog šablona, pristupilo se preparaciji implantatnih ležišta SUHPD XSXWVWYX SURL]YRÿDþD Za preparaciju ležišta implantata primenjivane su dve hirurške tehnike: standardna i tehnika lateralne kondenzacije. /HåLãWD VDPRXUH]XMXüLK implantata postepeno su proširena do finalnog dijametra od ୉ 3.5mm serijom borera UDVWXüLK GLMDPHWDUD (Bredent GmbH&Co.Kg®, Senden, 1HPDþND) (grupe 1-3) (Slika 10,11 ) ili upotrebom kondenzatora (Aesculap Bone Condenser®, FourSquare HealthCare, Silsden, UK) þLML GLMDPHWUL RGJRYDUDMX GLMDPHWULPD ERUHUD JUXSH 7-9) (Slika 12,13 ). 6OLND,QVWUXPHQWLXSRWUHEOMHQL]DSUHSDUDFLMXOHåLãWDVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWD standardnom hirurškom tehnikom Slika 11. Preparacija ležišta VDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDstandardnom hirurškom tehnikom 46 Slika 12. Instrumenti upotrebljeni za SUHSDUDFLMXOHåLãWDVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDWHKQLNRP lateralne kondenzacije 6OLND3UHSDUDFLMDOHåLãWDVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDWHKQLNRPODWHUDOQHNRQGHQ]DFLMH 47 LHåLãWDQHXUH]XMXüLK LPSODQWDWDSUHSDULVDQDVXGR ILQDOQRJGLMDPHWUD୉ 3.5mm koristeüLERUHUH JUXSH-6) (Slika 14,15) ili kondenzatore (Institut Straumann AG®, Waldenburg, Švajcarska) (grupe 10-12) (Slika 16,17) u zavisnosti od primenjene hirurške tehnike. Slika 14,QVWUXPHQWLXSRWUHEOMHQL]DSUHSDUDFLMXOHåLãWDQHXUH]XMXüLKLPSOantata standardnom hirurškom tehnikom 48 6OLND3UHSDUDFLMDOHåLãWDQHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRP 6OLND,QVWUXPHQWLXSRWUHEOMHQL]DSUHSDUDFLMXOHåLãWDQHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDWHKQLNRP lateralne kondenzacije 49 NDNRQ RNRQþDQMD postupka preparacije ležišta, tri termopara su postavljana u svoje kanale u kosti, vertikalno i tripodno orjentisani oko test osteotomije, na rastojanju 0.5mm oGSRYUãLQHEXGXüHJ LPSODQWDWD LQD WULGXELQH jedan u kortikalnom sloju na dubini od 1 mm i dva u spongioznom sloju na dubini od 5 i 10 mm. Radi prevencije uticaja spoljašnje sredine na termoparove, ulaz svakog njihovog kanala je ispunjen voskom za kost. 5DGLVLPXODFLMHWHPSHUDWXUHKXPDQHYLOLþQHNRVWLX]RUDNMH]DJUHYDQ XYRGHQRPNXSDWLOXLSRVWDYOMDQMHLPSODQWDWDXSULSUHPOMHQROHåLãWHRWSRþLQMDQRMHNDGD je uzorak dostigao temperaturu od 29±1°C što je verifikovano termoparovima47. UgrDÿHQR MH XNXSQR  VDPRXUH]XMXüLK 4x10mm blueSKY® implantata %UHGHQW*PE+ &R.J 6HQGHQ 1HPDþND  L  QHXUH]XMXüLK 4.1x10mm Standard implant® (Institut Straumann AG®, Waldenburg, Švajcarska) implantata. Implantati su XJUDÿLYDQLPDãLQVNLEH]SUHWKRGQH primene ureznice, pri brzini od 15 o/min. .RULãüHQ je fiziodispenzer (W&H®, Burmoos, Austrija) NRMLMHRPRJXüDYDRSRGHãDYDQMHREUWQRJ momenta neposredno pre ugradnje implantata (Slika 18). 3RþHWQD YUHGQRVW REUWQRJ Slika 173UHSDUDFLMDOHåLãWDQHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDWHKQLNRPODWHUDOQHNRQGHQ]DFLMH 50 PRPHQWD]DVYDNLXJUDÿHQL implantat podešavana je na 30Ncm. Ukoliko ova vrednost nije bila dovoljna za postavljanje implantata u njegov definitivni položaj u ležištu, REUWQLPRPHQWMHSRVWHSHQRSRYHüDYDQQD1FPRGQRVQR1FP Najviša vrednost obrtnog momenta upotrebljena za postavljanje implDQWDWDQLMHSUHOD]LOD1FPEXGXüL da kost male gustine ne uslovljava veliki otpor. Prema najvišoj vrednosti obrtnog momenta koja je bila potrebna da se implantat postavi u ležište, implantati su bili podeljeni u eksperimentalne grupe sa obrtnim momentom þija je vrednost do 30Ncm odnosno do 35Ncm ili 40Ncm. Temperatura kosti je merena neposredno pre ugradnje implantata (inicijalna vrednost) i kontinuirano u toku postupka implantacije. Ceo postupak merenja temperature je preduzet za VDPRXUH]XMXüH 6OLND   L QHXUH]XMXüH LPSODQWDWH 6OLND 20). Slika 18. Podešena vrednost obrtnog momenta na fiziodispenzeru 51 3URPHQD WHPSHUDWXUH L]UDþXQDYDQD MH WDNR ãWR VH RGPDNVLPDOQH YUHGQRVWL 7 max) zabeležene tokom ugradnje implantata oduzimala inicijalna vrednost (T0 ) i ta UD]OLND ¨7 je predstavljala ishodnu varijablu. 8þLQMHQRMHXNXSQRPHUHQja, tj. 24 u svakoj grupi. 6OLND0HUHQMHWHPSHUDWXUHNRVWLWHUPRSDURYLPDWRNRPSRVWDYOMDQMDVDPRXUH]XMXüHJ implantata u ležište 6OLND0HUHQMHWHPSHUDWXUHNRVWLWHUPRSDURYLPDWRNRPSRVWDYOMDQMDQHXUH]XMXüHJ implantata u ležište 52 2. KOLQLþNR istraživanje Randomizovana kontrolisana NOLQLþND studija obavljena je na Klinici za oralnu KLUXUJLMX 6WRPDWRORãNRJ IDNXOWHWD X %HRJUDGX X] SRãWRYDQMH SULQFLSD 'REUH NOLQLþNH prakse. Pacijenti koji su se javili na Kliniku radi sanacije umetnute ili terminalne NUH]XERVWL ERþQH UHJLMH JRUQMH YLOLFH DQDPQHVWLþNL VX REUDÿLYDQL SRSXQMDYDQMHP XSLWQLNDLSRWRPNOLQLþNLLUDGLRJUDIVNLLVSLWLYDQLUDGLHYDOXDFLMHLVSXQMHQRVWLNULWHULMXPD ]DXNOMXþHQMHXVWXGLMX Ovo istraživanje je odobreno od strane (WLþNRJ NRPLWHWD 6WRPDWRORãNRJ fakulteta u Beogradu (br 36/9). 2.1. .ULWHULMXPL]DXNOMXþHQMHXVWXGLMX - Krezubost u premolarnoj i/ili molarnoj regiji gornje vilice, - 9LVLQDUH]LGXDOQRJDOYHRODUQRJJUHEHQDJRUQMHYLOLFH•PP LãLULQD•PP - Gustina kosti tipa Q4 ili Q3 prema klasifikaciji Lekholma i Zarba, - Sanirani preostali zubi i zdrav potporni aparat. 2.2. .ULWHULMXPL]DLVNOMXþHQMHL]VWXGLMH - =GUDYVWYHQDVWDQMDNRMDQHGR]YROMDYDMXL]YRÿHQMHKLUXUãNRJSRVWXSND - Potreba ]DSRYHüDQMHPYHUWLNDOQHLLOLKRUL]RQWDOQHGLPHQ]LMH5$* - 3RUHPHüDM X SODQLUDQRM ]RQL LPSODQWDFLMH NDR ãWR VX UDQLML WXPRUL KURQLþQR REROMHQMHNRVWLLOLSUHWKRGQR]UDþHQMH - 8NROLNR EL OHþHQMH PRJOR GD LPD QHJDWLYQR GHMVWYR QD XNXSQX VLWXDFLMX ispitanika (psihijatrijski problemi) kako je zapaženo u dokumentaciji pacijenta ili u njegovoj anamnezi, - Zloupotreba alkohola ili lekova zapažena u dokumentaciji ili anamnezi pacijenta, - Prisustvo loše oralne higijene i parafunkcija, - Ispitanik nije u stanju da dâ svoM SULVWDQDN ]D XþHVWYRYDQMH SR GRELMDQMX informacija. 2.3. Ispitanici Ukupno 14 ispitanika oba pola (8 žena i 6 muškaraca SURVHþQHVWDURVWL51.13 godina (od 30 do 63 godine) i dobrog opšteg zdravstvenog stanja ispunilo je kriterijume ]D XNOMXþHQMH X VWXGLMX 6YLP LVSLWDQLFLPD VX ELOH REMDãQMHQH DOWHUQDWLYQH WHUDSLMVNH PRJXüQRVWLSUHGQRVWLNDRLPRJXüHNRPSOLNDFLMHRYRJWHUDSLMVNRJSRVWXSND 53 1DNRQSULEDYOMDQMDLQIRUPLVDQRJSULVWDQDNDRXþHãüXXVWXGLMLNRGSDFLMHQDWD je XJUDÿHQR ukupno 30 implantata blueSKY® dijametra 4 mm i dužine 10 mm %UHGHQW*PE+ &R.J6HQGHQ1HPDþND XSUHPRODUQR-molarnu regiju gornje vilice i to: 15 implantata u ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije (studijska grupa) i 15 implantata nakon preparacije ležišta standardnom hirurškom tehnikom (kontrolna grupa). Vrsta hirurške tehnike za preparaciju implantatnog ležišta je dodeljivana studijskoj i kontrolnoj grupi PHWRGRPVOXþDMQRJL]ERUDDUDQGRPQLEURMHYL su kompjuterski generisani. 2.4. Preoperativni protokol 3UHLPSODQWDFLMVNR SODQLUDQMH XþLQMHQR MH QD RVQRYX UDGLRJUDIVNLK DQDOL]D Odsustvo patoloških lezija u vilicama i raspoloživa koštana masa procenjivane su najpre na osnovu ortopantomografskog snimka (Slika 21). Precizna kvantitativna analiza RAG u sve tri ravni kao i kvalitativna analiza u UHJLRQXRG]QDþDMD]DSUHGVWRMHüXKLUXUãNXLQWHUYHQFLMXþLQMHQDMHQD&%&7VQLPFLPD (Galileos, Sirona, Bensheim, 1HPDþND)(Slika 22). Slika 21. Preoperativno planiranje – digitalni ortopantomografski snimak 54 Gustina kosti u regiji implantacije procenjivana je na osnovu rendgenoloških parametara (gustine trabekula spongioze i debljine kompakte) a prema klasifikaciji Lekholma i Zarba (Lekholm U, Zarb GA. 1985). Preoperativno ustanovljena gustina NRVWL SRWYUÿLYDQD MH LQWUDRSHUDWLYQR QD RVQRYX VXEMHNWLYQH SHUFHSFLMH RWSRUD SUL UDGX pilot borerom. Preoperativno, pacijentima su uklonjane meke i þYUVWH QDVODJH VD ]uba piezo HOHNWULþQLPXUHÿDMHP L ordiniran je antiseptik na bazi 0.12% hlorheksidin diglukonata (Peridex®, 3M ESPE, St. Paul, Minesota) za ispiranje usta 2 puta dnevno u trajanju od 1 do 2 min, 2 dana pre zakazane hirurške intervencije. Premedikacija antibioticima vršena je per osþ pre intervencije i nastavljana je XSRVWRSHUDWLYQRPSHULRGXDVDVWRMDODVHXVOHGHüHPDPRNVLFLOLQ 6LQDFLOLQ®, Galenika, Beograd, Srbija ) 1,5 g ili kod preosetljivih na penicilin klindamicin (Clindamycin- MIP® , MIP-PHARMA, Beograd, Srbija) 1,8 g dnevno, podeljeno u 3 doze u trajanju od 3 dana. Pola sata pre hirurške intervencije pacijentima je intramuskularno administrirano 0.008 grama deksametazona (Dexason®,Galenika,Beograd,Srbija) radi antiedematoznog efekta. Slika 22. Softversko merenje vertikalne i horizontalne dimenzije RAG i planiranje mesta implantata 55 Na osnovu otisaka uzetih alginatom izliveni su studijski modeli od tvrdog gipsa i L]UDÿHQHVXKLUXUãNHIROLMHQDRVQRYXNRMLKMHRGUHÿLYDQRPHVWREXGXüHJLPSODQWDWQRJ ležišta. 2.5. Hirurški protokol U uslovima lokalne infiltrativne anestezije (Ultracain D-S Forte®, Aventis, Frankfurt, 1HPDþka) QD RVQRYX SUHRSHUDWLYQR L]UDÿHQH KLUXUãNH IROLMH PDUNLUDQL VX FHQWULEXGXüLKLPSODQWDWQLKOHåLãWD 6OLND  UþLQMHQDMH LQFL]LMDVUHGLQRPDOYHRODUQRJJUHEHQDLNroz sulkus susednih zuba, bez vertikalnih relaksacija a potom je odizan mukoperiostalni režanj nad bezubom regijom. Implantatna ležišta u studijskoj grupi preparisana su tehnikom lateralne kondenzacije – modifikacija po Lazzaru 3RþHWQD SUHSDUDFLMD LPSODQtatnog ležišta vršena je kolenjakom i fiziodispenzerom (W&H, Burmoos, Austrija), pri brzini RNUHWDQMDERUHUD  RGGRRPLQ L NRQWLQXLUDQRKODÿHQMH IL]LRORãNLP UDVWYRURP VREQH WHPSHUDWXUH 1DNRQ PDUNLUDQMD PHVWD EXGXüHJ LPSODQWDWQRJ OHåLãWD PDUNHU borerom i trepanacije kortikalnog dela kosti, položaj i definitivna dubina ležišta od 10 PPVXGHWHUPLQLVDQLSLORWERUHURPSUHþQLND2.25mm (Slika 24,25). 6OLND0DUNLUDQMHFHQWUDEXGXüHJLPSODQWDWQRJOHåLãWDQDRVQRYXKLUXUãNHIROLMH 56 3URãLUHQMH OHåLãWD MH SRWRP YUãHQR VHULMRP NRQGHQ]DWRUD UDVWXüHJ SUHþQLND (୉ 3.0mm i ୉3.5mm ) od kojih je svaki postavljan u ležište i utiskivan do dubine od 10 mm KLUXUãNLPþHNLüHPLSULPHnom kontrolisane, slabe sile (Slika 26). Slika 24. Trepanacija kortikalnog dela kosti Slika 25. Determinisanje položaja i dubine marker borerom ležišta pilot borerom Slika 26. Lateralna kondenzacija implantatnog ležišta kondenzatorom ୉ 3.0mm 57 3UHXWLVNLYDQMDVOHGHüHJNRQGHQ]DWRUDSUHWKRGQLMHRVWDYOMHQPLQXNRãWDQRP ležištu do definitivne dubine od 10mm radi adekvatne kondenzacije lokalne kosti. Nakon toga kondenzator je uklanjan iz ležišta rotacionim pokretima i postupak je SRQDYOMDQVDVOHGHüLPNRQGHQ]DWRURPYHüHJSUHþQLNDUDGQRJGHOD (Slika 27). U kontrolnoj grupi, implantatna ležišta su preparisana standardnom hirurškom WHKQLNRPX]SRãWRYDQMHSULQFLSDDWUDXPDWVNRJUDGDWMNRULãüHQLVXLQWHUPLWHQWQLSRNUHWL X]SULPHQXVODEHVLOHLNRQWLQXLUDQRKODÿHQMHIL]LRORãkim rastvorom. Preparacija ležišta MHRWSRþLQMDQDmarker borerom, DSRWRPVXGXELQDRGPPLSUDYDFOHåLãWDRGUHÿLYDQL spiralnim (engl. twist   ERUHURP SUHþQLND ୉ 2.25mm. Ležište je potom prošireno do ILQDOQRJ SUHþQLND ERUHULPD ]D UDG X PHNRM NRVWL SUHþQika radnog dela ୉ 3.0mm i ୉ 3.5PP %UHGHQW*PE+ &R.J 6HQGHQ 1HPDþND   SUL EU]LQL RG  RPLQ Srema SUHSRUXFLSURL]YRÿDþD (Slika 28, 29). Slika 27. Kompletiranje implantatnog ležišta kondenzatorom finalnog dijametra ୉ 3.5mm (studijska grupa). 58 U pripremljena ležišta iz obe studijske grupe, implantati blueSky® %UHGHQW*PE+ &R.J 6HQGHQ 1HPDþND  SUHþQLND  PP L GXåLQH PP  VX mašiQVNL XJUDÿLYDQL X] SULPHQX REUWQRJ PRPHQta sile od 35N/cm, bez predhodne primene ureznice (Slika 30). Slika 28. Preparacija implantatnog ležišta borerom dijametra ୉ 3.0mm Slika 29. Kompletiranje implantatnog ležišta borerom finalnog dijametra 3.5mm (kontrolna grupa) 59 Nakon postavljanja implantata u ležište, mukoperiostalni režanj je reponiran a UDQDXãLYDQDSRMHGLQDþQLPãDYRYLPD (Slika 31). Slika 30. Mašinska ugradnja implantata u pripremljeno ležište Slika 31. MukoperiRVWDOQLUHåDQMXãLYHQSRMHGLQDþQLPãDYRYLPD 60 3DFLMHQWLVXXGREURPRSãWHP]GUDYVWYHQRPVWDQMXELOLRWSXãWDQLNXüLLVWRJGDQD uz preporuku o higijensko-dijetetskom režimu i medikamentoznoj terapiji. Kontrolni pregledi zakazivani su prvog i sedmog postoperativnog dana. Konci su uklanjani sedmog postoperativnog dana. 2.6. Termografsko merenje temperature tokom ugradnje implantata 0HUHQMH WHPSHUDWXUH NRVWL MH ]DSRþHWR QHSRVUHGQR SUH SRþHWND XJUDGQMH implantata i izvodilo se kontinuirano, sve vreme tokom njihove ugradnje. Za tu svrhu NRULãüHQDMHWHUPRYL]LMVNDNDPHUD9DULRVFDQKLJKUHVROXWLRQ® ( Jenoptik, Drezden, 1HPDþND NRMDGHWHNWXMH,&]UDNHVDSRYUãLQHYLOLþQHNRVWL DSRWRPRQLSRPRüXVLVWHPD VRþLYDELYDMXXVPHUHQL ka fotosenzoru gde se njihova energija trDQVIRUPLãHXHOHNWULþQH impulse NRMLREH]EHÿXMXYL]XHOL]DFMXYUHGQRVWL WHPSHUDWXUHNRVWLQDHNUDQX, spektrom boja. (Slika 32). Slika 32. Izgled termovizijske kamere 61 .RULãüHQD WHUPRYL]LMVND NDPHUD ima rezoluciju 360x240 piksela i radni opseg talasnih dužina 8-ȝPKamera je fiksirana na rastojanju od 0.8m od gornje vilice radi optimizacije rezolucije. Sva snimanja su sprovedena u istim, kontrolisanim uslovima spoljašnje sredine pri temperaturi vazduha u operacioQRM VDOL RG  ƒ& GR ƒ& %XGXüL GD ED]DOQL metabolizam LPHWDEROL]DPX]URNRYDQPLãLüQRPDNWLYQRãüXXWLþX na temperaturu tela svim pacijentima je savetovano da najmanje sat vremena pre snimanja ne konzumiraju DONRKROþDMNDIXFLJDUHWHRELOQHREURNH WRSOXKUDQX LSLüH LGDQHVSURYRGHIL]LþNX aktivnost. Raspon temperatura na termogramu je prikazan u vidu trake sa nijansama UD]OLþLWLKERMD (Slika 33). Slika 33. Termogram desne premolarne regije gornje vilice u toku ugradnje implantata 62 IRBIS-gUDILþNL RULMHQWLVDQL VRIWYHUVNL SDNHW MH NRULãüHQ ]D REUDGX GRELMHQLK termograma (Slika 34). Kvantitativnom analizom termograma RGUHÿLYDQDMHLQLFLMDOQDWHPSHUDWXUDNRVWL tj. pre ugradnje implantata Ti (°C) kao i maksimalna temperatura kosti tokom ugradnje implantata Tmax (°C) i njihova razlika je predstavljala porast temperature kosti tokom XJUDGQMHLPSODQWDWDǻ7 ƒ&  Slika 34. Glavni prozor IRBIS softvera za analizu termograma 63 2.7. SWDWLVWLþND obrada podataka Vrednosti svih podataka dobijenih SUHGX]HWLP HNVSHULPHQWDOQLP L NOLQLþNLP istraživanjima opisane su SULPHQRPVOHGHüLKSDUDPHWDUD Merama centralne tendencije: 3526(ý1$95('1267 MEDIJANA Merama varijabiliteta: STANDARDNA DEVIJACIJA MINIMALNA VREDNOST MAKSIMALNA VREDNOST 95% INTERVAL POVERENJA Podaci su VWDWLVWLþNLDQDOL]LUDQLSULPHQRPVOHGHüLKWHVWRYD]QDþDMQRVWLUD]OLNH: ANALIZA VARIJANSE PONOVLJENIH MERENJA JEDNOFAKTORSKA ANALIZA VARIJANSE DVOFAKTORSKA ANALIZA VARIJANSE MAN-VITNIJEV TEST T-TEST NEZAVISNIH UZORAKA T-TEST ZAVISNIH UZORAKA HI-KVADRAT TEST KRASKAL-VOLISOV TEST $QDOL]DYH]DL]PHÿXREHOHåMDXþLQMHQDMHSULPHQRP UNIVARIJANTNE REGRESIONE ANALIZE MULTIVARIJANTNE REGRESIONE ANALIZE 64 .RPSMXWHUVNDREUDGDSRGDWDNDYUãHQDMHX]NRULãüHQMHSURJUDPD SPSS v. 17.0 – za statLVWLþNXDQDOL]XLL]UDGXJUDILNRQD MICROSOFT® EXCEL 2007 – za bazu podataka i tabele; MICROSOFT® WORD 2007 – za tekstualnu obradu; Adobe Photoshop CS5 – ]DJUDILþNXREUDGX; 65 V REZULTATI 66 1. Rezultati eksperimentalnih istraživanja 1.1. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije u odnosu na primenjeni metod irigacije 1.1.1. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije bez irigacije Preparacija implantatnih leåLãWD L] RYH HNVSHULPHQWDOQH JUXSH SUDüHQD MH porastom temperature susedne kosti. Izmereni porast temperature kosti bio je u fiziološkom opsegu (Tabela 1). Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm 2,08 2,02 0,68 1,18 3,53 1,74-2,41 5mm 1,93 1,89 0,58 1,0 2,92 1,62-2,24 10mm 1,78 1,67 0,53 1,21 2,91 1,46-2,10 Analiza dinamike promene temperature kosti tokom preparacije implantatnih ležišta tehnikom lateralne kondenzacije bez irigacije pokazala je kontinuirani pad temperature sa porastom dubine ležišta (GUDILNRQ  8RþHQH SURPHQHQLVX VWDWLVWLþNL ]QDþDMQH Jednofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; p=0.069). Tabela 1. Promena temperature kosti tokom prepracije implantantnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije bez irigacije. 67 1.1.2. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije uz irigaciju fizološkim rastvorom sobne temperature ProsHþQH YUHGQRVWL SURPHQH WHPSHUDWXUH NRVWL XVORYOMHQH SUHSDUDFLMRP implantatnih ležišta tehnikom lateralne kondenzacije uz irigaciju fizološkim rastvorom sobne temperature nisu prelazile nivo NULWLþDQ]DWHUPLþNXQHNUR]X 7abela 2). Temperatura kosti u toku preparacije implantatnih ležišta iz ove eksperimentalne grupe pokazala je diskretan, kontinuirani porast sa porastom dubine ležišta (Grafikon 2). Zapažene proPHQH WHPSHUDWXUH QLVX ELOH VWDWLVWLþNL ]QDþDMQH (Jednofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; p= 0.690) Grafikon 1. Dinamika promene temperature tokom preparacije ležišta lateralnom kondenzacijom bez irigacije Tabela 2. Promena temperature kosti tokom prepracije implantantnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature. Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm 1,39 0,99 1,25 0,07 4,40 0,90-1,87 5mm 1,52 1,28 1,09 0,02 5,29 1,10-1,94 10mm 1,66 1,09 1,92 -0,6 8,23 0,92-2,41 68 1.1.3. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije uz irigaciju fizološkim rastvorom temperature 5°C Preparacija implantatnih ležišta tehnikom lateralne kondenzacije uz irigaciju fiziološkim rastvorom temperature 5°C, SUDüHQDMHSRUDVWRPWHPSHUDWXUHVXVHGne kosti u fiziološkom opsegu (Tabela 3). Analiza dinamike temperature u toku preparacije ležišta iz ove grupe pokazala je GLVNUHWDQLQH]QDþDMDQSDGWHPSHUDWXUHNRVWLVDSRUDVWRPGXELQHOHåLãWD Jednofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; p=0.722) (Grafikon 3). Grafikon 2. Dinamika promene temperature tokom preparacije ležišta lateralnom kondenzacijom uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature Tabela 3. Promena temperature kosti tokom prepracije implantantnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije uz irigaciju fizološkim rastvorom temperature 5°C. Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm 0,56 0,45 1,34 -1,43 3,77 -0,21-1,34 5mm 0,42 0,30 1,07 -1,52 2,92 -0,20-1,04 10mm 0,42 0,51 1,50 -2,27 3,88 -0,45-1,29 69 1.1.4. Komparativna analiza promena temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata tehnikom lateralne kondenzacije u odnosu na primenjeni metod irigacije U Tabeli 4 prikazane su SURVHþQH YUHGQRVWLpromene temperature kosti u toku preparacije implantatnih ležišta tehnikom lateralne kondenzacije u zavisnosti od ispitivanih metoda irigacije. Grafikon 3. Dinamika promene temperature tokom preparacije ležišta lateralnom kondenzacijom uz irigaciju fiziološkim rastvorom temperature 5°C. 70 Rezultati israživanja su pokazali da je na dubini ležišta od 1mm prisutna VWDWLVWLþNL ]QDþDMDQD UD]OLND X SURPHQL WHPSHUDWXUH kosti pri preparaciji lateralnom kondenzacijom u odnosu na metod irigacije (Jednofaktorska analiza varijanse; p=0.002) (Grafikon 4). 0HÿXVREQLP SRUHÿHQMHP SURVHþQLK YUHGQRVWi promena temperature L]PHÿX LVSLWLYDQLK JUXSD XRþHQ MH ]QDþDMQR YHüL SRUDVW WHPSHUDWXUH SUL SUHSDUDFLML ležLãWD ODWHUDOQRP NRQGHQ]DFLMRP EH] LULJDFLMH X SRUHÿHQMX VD LULJDFLMRP IL]LRORãNLP rastvorom 5°C (p=0.001 3RUHÿHQMHPSURPHQDWHPSHUDWXUHSULNRQGHQ]Dciji kosti bez irigacije i sa irigacijom fiziološkim rastvorom sobne temperature (p=0.141) kao i onih dobijenih usled preparacije uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature i fiziolškim rastvorom temperature 5°C (p= 0.091 QLVXGRELMHQH]QDþDMQHUD]OLNH 3RUHÿHQMHP SURPHQD WHPSHUDWXUH L]PHÿX LVSLWLYDQLK HNVSHULPHQWDOQLK JUXSD XVWDQRYOMHQD MH ]QDþDMQD razlika na dubini ležišta od 5mm (Jednofaktorska analiza varijanse; p=0.000) (Grafikon 4). Tehnika lateralne kondenzacije bez irigacije X]URNRYDODMHGLVNUHWDQLQH]QDþDMDQSRUDVWWHPSHUDWXUHNRVWLXSRUHÿHQMXVDLULJDFLMRP fiziološkim sobne temperature ( p=0.530). Primena fiziološkog rastvora temperature 5°&SUDüHQDMH]QDþDMQRPDQMLPSRUDVWRPWHPSHUDWXUHXRGQRVXQDLULJDFLMXIL]LROãNLP rastvorom sobne temperature (p=0.003) kao i XSRUHÿHQMXVDlateralnom kondenzacijom ležišta bez irigacije (p=0.000). Na dubini ležišta od 10mm, porast temperature kosti pri lateralnoj kondenzaciji VH QLMH ]QDþDMQR UD]OLNRYDR u odnosu na metod irigacije (Jednofaktorska analiza varijanse; p=0.420) (Grafikon 4). Dinamika porasta temperature kosti tokom preparacije ležišta implantata se nije ]QDþDMQR UD]OLNRYDOD X ]DYLVQRVWL RG  LVSLWLYDQLK PHWRGD LULJDFLMH 'YRIDNWRUVND ANOVA ponovljenih merenja; p=0,433). U prvoj grupi QDMYHüL SRUDVW WHPSHUDWXUH ]DEHOHåHQMHQDXOD]XXOHåLãWHQDNRQþHJDMH]DEHOHåHQQMHJRYSDGGRGXELQHOežišta od 5mm, a potom porast u dubljim delovima. U drugoj grupi ]DEHOHåHQR MH SRYHüDQMH SRUDVWDWHPSHUDWXUHVDSRUDVWRPGXELQHLPSODQWDWQRJOHåLãWD7RNRPL]YRÿHQMDWHKQLNH Tabela 4. Promene temperature kosti u toku preparacije implantatnih ležišta tehnikom lateralne kondenzacije u odnosu na metod irigacije. Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm Bez irigacije 2,08 2,02 0,68 1,18 3,53 1,74-2,41 Fiziološki sobne T 1,39 0,99 1,25 0,07 4,40 0,90-1,87 Fiziološki 5°C 0,56 0,45 1,34 -1,43 3,77 -0,21-1,34 5mm Bez irigacije 1,93 1,89 0,58 1,0 2,92 1,62-2,24 Fiziološki sobne T 1,52 1,28 1,09 0,02 5,29 1,10-1,94 Fiziološki 5°C 0,42 0,30 1,07 -1,52 2,92 -0,20-1,04 10mm Bez irigacije 1,78 1,67 0,53 1,21 2,91 1,46-2,10 Fiziološki sobne T 1,66 1,09 1,92 -0,60 8,23 0,92-2,41 Fiziološki 5°C 0,42 0,51 1,50 -2,27 3,88 -0,45-1,29 71 lateralne kondenzacije uz irigaciju instrumenta fiziološkim rastvorom 5C, kontinuirani SDGSRUDVWDWHPSHUDWXUHSUDWLRMHSRYHüDQMHGXELQHOHåLãWD Grafikon 4. Komparativni prikaz promena temperature kosti tokom preparacije ležišta implantata u odnosu na metod irigacije 72 1.2. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom u odnosu na primenjeni metod irigacije 1.2.1. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom uz irigaciju fizološkim rastvorom temperature 5°C 3URVHþQHYUHGQRVWLSRUDVWDWHPSHUDWXUHNRVWLL]PHUHQHWRNRPSreparacije ležišta implantata standardnom hirurškom tehnikom uz irigaciju kontaktne površine borera i kosti fiziolškim rastvorom temperature 5°C, QLVX SUHPDãLOH NULWLþQX YUHGQRVW ]D QDVWDQDNWHUPLþNHQHNUR]H koštanog tkiva (Tabela 5). 3UHSDUDFLMD LPSODQWDWQLK OHåLãWD L] RYH JUXSH SUDüHQD MH QDMSUH SRUDVWRP WHPSHUDWXUHNRVWLVDSRUDVWRPGXELQHOHåLãWDNRMLGRVWLåHQDMYHüXYUHGQRVWQDGXELQLRG 5mm. Dalji porast dubine ležišta praüHn je padom temperature kosti (Grafikon 5). Jednofaktorska analiza varijanse ponovljenih merenja pokazala je da zabeležene razlike u promeni temperature kosti u odnosu na dubinu ležišta nisu bile VWDWLVWLþNL ]QDþDMQH (p=0,219). Tabela 5. Promena temperature kosti tokom prepracije implantantnog ležišta standardnom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom temperature 5°C. Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm 2,17 2,2 0,71 0,6 3,40 1,83-2,51 5mm 2,82 2,80 0,76 1,60 4,40 2,43-3,20 10mm 1,74 1,85 0,54 1,00 2,90 1,45-2,03 73 1.2.2. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom uz irigaciju fizološkim rastvorom sobne temperature Tokom preparacije ležišta implantata standardnom hirurškom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature, ]DEHOHåHQHVXVXENULWLþQHYUHGQRVWL SURPHQDWHPSHUDWXUHNRVWLXVPLVOXWHUPLþNHQHNUR]HNRVWL (Tabela 6). 6D SRUDVWRP GXELQH LPSODQWDWQLK OHåLãWD L] RYH JUXSH XRþHQ MH QDMSUH SRUDVW temperature okolne kosti, koji je dostigao najvišu vrednost na dubini ležišta od 5mm. Dalji porast dubine ležišta implantata bio je SUDüHQSDGRPWHPSHUDWXUHNRVWL (Grafikon Grafikon 5. Dinamika promene temperature tokom preparacije ležišta standardnom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom na 5°C. Tabela 6. Promena temperature kosti tokom prepracije implantantnog ležišta standardnom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature. Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm 5,74 5,60 0,59 4,70 7,20 5,51-5,97 5mm 6,19 5,90 1,06 4,80 10,40 5,77-6,61 10mm 5,94 6,10 0,94 3,20 7,80 5,56-6,31 74 6). Opisana dinamika promene temperature kosti u odnosu na dubinu ležišta nije VWDWLVWLþNL]QDþDMQD (Jednofaktorska ANOVA ponovljenih merenja; p=0,100). 1.2.3. Komparativna analiza promena temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata standardnom tehnikom u odnosu na primenjeni metod irigacije 3URVHþQH YUHGQRVWL promena temperature kosti tokom preparacije implantatnih ležišta standardnom tehnikom za oba ispitivana metoda irigacije prikazane su u Tabeli 7. Grafikon 6. Dinamika promena temperature tokom preparacije ležišta standardnom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature. 75 5D]OLNHXSURVHþQRMYUHGQRVWLSRUDVWDWHPSHUDWXUHNRVWLL]PHÿXLVSLWLYDQLKJUXSD ELOHVXVWDWLVWLþNL]QDþDMQHSULþHPXMHPDQMH]DJUHYDQMHNRVWLXRþHQRXJUXSLXNRMRMMH kao irigans upotrebljen fiziološki rastvor temperature 5°C (Tabela 8, Grafikon 7). Tabela 7. Promena temperature (°C) tokom preparacije implatatnog ležišta standardnom tehnikom. Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm Fiziološki sobne T 5,74 5,60 0,59 4,70 7,20 5,51-5,97 Fiziološki na 5°C 2,17 2,20 0,71 0,60 3,40 1,83-2,51 5mm Fiziološki sobne T 6,19 5,90 1,06 4,80 10,40 5,77-6,61 Fiziološki na 5°C 2,82 2,80 0,76 1,60 4,40 2,43-3,21 10mm Fiziološki sobne T 5,94 6,10 0,94 3,20 7,80 5,56-6,31 Fiziološki na 5°C 1,74 1,85 0,54 1,00 2,90 1,44-2,03 7DEHOD=QDþDMQRVWUD]OLNHSURPHQHWHPSHUDWXUHWRNRPSUHSDUDFLMHOHåLãWDLPSODQWDWD standardnom tehnikom u zavisnosti od metoda irigacije. Standardna hirurška tehnika Fiziološki sobne T Fiziološki na 5°C pa 1mm 5,74±0,59 2,17±0,71 p=0.000* 5mm 6,19±1,06 2,82±0,76 p=0.000* 10mm 5,94±0,94 1,74±0,54 p=0.000* a T-test nezavisnih uzoraka * 6WDWLVWLþNL]QDþDMQR Vrednosti su izražene kao prosek±SD 76 'YRIDNWRUVND$129$SRQRYOMHQLKPHUHQMDQLMHSRND]DOD]QDþDMQXUD]OLNXXGLQDPLFL porasta WHPSHUDWXUHQDLVSLWLYDQLPGXELQDPDOHåLãWDWRNRPL]YRÿHQMDVWDQGDUGQH tehnike u zavisnosti od metoda irigacije ( p=0,143). U obe ispitivane grupe došlo je QDMSUHGRSRYHüDQMDSRUDVWDWHPSHUDWXUHDSRWRPGRVPDQMHQMDSRUDVWDWHPSHUDWXUH NRVWLVDSRYHüDQMHPGXELQHLPSODQWDWQRJOHåLãWD Grafikon 7. Komparativni prikaz promene temperature kosti tokom preparacije ležišta standardnom tehnikom u odnosu na primenjeni metod irigacije. 77 1.3. Komparativna analiza promena temperatura kosti tokom preparacije ležišta u zavisnosti od hirurške tehnike 1.3.1. Komparativna analiza promene temperature kosti tokom preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature Preparacija implantatnih ležišta tehnikom lateralne kondenzacije bez irigacije kao i standardnom hirurškom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom sobne temperature, SUDüHQDMHSRUDVWRPWHPSHUDWXUHVXVHGQHNRVWLþLMHVX SURVHþQHYUHGQRVWL navedene u Tabeli 9. 6WDWLVWLþND DQDOL]D ]QDþDMQRVWL UD]OLND X SURPHQL WHPSHUDWXUH L]PHÿX JUXSD SRND]DOD MH ]QDþDMQR YHüH ]DJUHYDQMH NRVWL RNR LPSODQWDWQLK OHåLãWD SUHSDULVDQLK VWDQGDUGQRP WHKQLNRPX] KODÿHQMH ERUHUD IL]LRORãNLP UDVWYRURP VREQH WHPSHUDWXUH X odnosu na tehniku lateralne kondenzacije (Grafikon 8) 6WDWLVWLþNL ]QDþDMQD UD]OLND XRþDYDVHQDVYLP ispitivanim dubinama ležišta (Tabela 10). Tabela 9. Promena temperature (°C) tokom preparacije implatatnog ležišta. Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm Lateralna kondenzacija 2,08 2,02 0,68 1,18 3,53 1,74-2,41 Standardna + fiziološki sobne T 5,74 5,60 0,59 4,70 7,20 5,51-5,97 5mm Lateralna kondenzacija 1,93 1,89 0,58 1,00 2,92 1,62-2,24 Standardna + fiziološki sobne T 6,19 5,90 1,06 4,80 10,40 5,77-6,61 10mm Lateralna kondenzacija 1,78 1,67 0,53 1,21 2,91 1,46-2,10 Standardna + fiziološki sobne T 5,94 6,10 0,94 3,20 7,80 5,56-6,31 78 Dvofaktorska $129$SRQRYOMHQLKPHUHQMDSRND]DODMH]QDþDMQXUD]OLNXXGLQDPLFL SRUDVWDWHPSHUDWXUHQDLVSLWLYDQLPGXELQDPDOHåLãWDL]PHÿXWHKQLNHODWHUDOQH kondenzacije i standardne hirurške tehnike uz irigaciju borera fiziološkim rastvorom sobne temperature (p=0,000 3ULOLNRPL]YRÿHQMDVWDQGDUGQDKLUXUãNHWHKQLNHX] KODÿHQMHERUHUDIL]LRORãNLPUDVWYRURPVREQHWHPSHUDWXUHGRãORMHQDMSUHGRGLVNUHWQRJ XYHüDQMDSRUDVWDWHPSHUDWXUHDSRWRPi do njenog diskretnog pada. Tehnika lateralne NRQGHQ]DFLMDELODMHSUDüHQDQDMpre diskretnim padom u porastu temperature, a potom je porast temperature bio kontinuiran. Tabela 10=QDþDMQRVWUD]OLNHSURPHQHWHPSHUDWXUHWRNRPSUHSDUDFLMHOHåLãWDLPSODQWDWDX zavisnosti od hirurške tehnike. Lateralna kondenzacija Standardna + fiziološki sobne T pa 1mm 2,08±0,68 5,74±0,59 p=0.000* 5mm 1,93±0,58 6,19±1,06 p=0.000* 10mm 1,78±0,53 5,94±0,94 p=0.000* a T-test nezavisnih uzoraka * 6WDWLVWLþNL]QDþDMQR Vrednosti su izražene kao prosek±SD Grafikon 8. Komparativni prikaz dinamike promena temperature pri preparaciji implantatnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom. 79 1.3.2. Komparativna analiza promene temperature kosti tokom preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom uz irigaciju fiziološkim rastvorom temperature 5°C 3URVHþQH YUHGQRVWL SRUDVWD WHPSHUDWXUH NRVWL RNR LPSODQtatnih ležišta preparisanih tehnikom lateralne kondenzacije kao i onih preparisanih standardnom hirurškom tehnikom uz KODÿHQMH ERUHUD fiziološkim rastvorom temperature 5°C prikazane su u Tabeli 11. 9HüL SRUDVW WHPSHUDWXUH NRVWL XRþHQ MH NRG LPSODQWDWQLK OHåLãWD SUHSDULVDQLK standardnom hirurškom tehnLNRPX]KODÿHQMHERUHUDIL]Lološkim rastvorom temperature 5°C u odnosu na tehniku lateralne kondenzacije na svim ispitivanim dubinama ležišta (Grafikon 9)=DSDåHQD UD]OLND L]PHÿXSRPHQXWLKeksperimentalnih JUXSD MH]QDþDMQD na dubini ležišta od 5mm, dok na preostalim ispitivanim dubinama od 1mm i 10 mm nLMHXWYUÿHQD]QDþDMQDUD]OLND 7abela 12). Tabela 11. Promena temperature (°C) tokom preparacije implatatnog ležišta. Parametri deskriptivne statistike Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm Kondenzacija 2,08 2,02 0,68 1,2 3,5 1,74-2,41 Standardna 2,17 2,20 0,71 0,6 3,4 1,83-2,51 5mm Kondenzacija 1,93 1,89 0,58 1,0 2,9 1,62-2,24 Standardna 2,82 2,80 0,76 1,6 4,4 2,43-3,20 10mm Kondenzacija 1,78 1,67 0,53 1,2 2,9 1,46-2,10 Standardna 1,74 1,85 0,54 1,0 2,9 1,45-2,03 Tabela 12=QDþDMQRVWUD]OLNHXSURPHQLWHPSHUDWXUH ƒ& L]PHÿXGYHKLUXUãNHWHKQLNH Lateralna kondenzacija Standardna tehnika pa 1mm 2,08±0,68 2,17±0,71 p=0,702¶ 5mm 1,93±0,58 2,82±0,76 p=0,001* 10mm 1,78±0,53 1,74±0,54 p=0,821¶ a T test nezavisnih uzoraka * 6WDWLVWLþNL]QDþDMQR ¶ 1LMHVWDWLVWLþNL]QDþDMQR Vrednosti su izražene kao prosek±SD 80 3RUHÿHQMHP WHKQLNH lateralne kondenzacije i standardne tehnike preparacije LPSODQWDWQRJ OHåLãWD XWYUÿHQD MH ]QDþDMQD UD]OLND X GLQDPLFL SRUDVWD WHPSHUDture u odnosu na dubinu ležišta (Dvofaktorska ANOVA ponovljenih merenja; p=0,043). Tokom kondenzacije kosti, porast temperature je kontinuirano padao sa porastom dubine implantatnog ležišta. Preparacija ležišta implantata standardnom hirurškom tehnikom je ELODQDMSUHSUDüHQDSRYHüDQMem porasta temperature koji je dostigao najvišu vrednost na dubini ležišta od 5mm, a potom je nastao pad u porastu temperature. Grafikon 9. Komparativni prikaz dinamike promena temperature pri preparaciji implantatnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom. 81 1.4. Temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od hirurške tehnike preparacije ležišta, makrodizajna implantata i obrtnog momenta U svim eksperimentalnim grupama promena temperature susedne kosti u toku XJUDGQMHLPSODQWDWDELODMHLVSRGYUHGQRVWLNULWLþQLK]DWHUPLþNXQHNUR]XNRVWL (Tabela 1, 2, 3). Tabela 1. Deskriptivna statistika promena temperature (°C) na dubini implantatnog ležišta od 1mm Hirurška tehnika Makrodizajn Obrtni moment 30Ncm 35Ncm 40Ncm Standardna 6DPRXUH]XMXüL 0,24±0,14(0,2) 0,41±0,21(0,4) 0,49±0.33(0.4) 1HXUH]XMXüL 0,32±0,28(0,2) 0,36±0,22(0,3) 0,33±0,24(0,2) Kondenzacija 6DPRXUH]XMXüL 0,22±0,24(0,1) 0,33±0,26(0,25) 0,45±0,47(0,3) 1HXUH]XMXüL 0,44±0,32(0,3) 0,45±0,31(0,5) 0,46±0,33(0,45) Vrednosti izražene kao prosek±SD(Md) Tabela 2. Deskriptivna statistika promena temperature (°C) na dubini implantatnog ležišta od 5mm Hirurška tehnika Makrodizajn Obrtni moment 30Ncm 35Ncm 40Ncm Standardna 6DPRXUH]XMXüL 0,33±0,2(0,3) 0,38±0,19(0,3) 0,30±0,14(0,3) 1HXUH]XMXüL 0,28±0,2(0,2) 0,31±0,2(0,25) 0,33±0,15(0,25) Kondenzacija 6DPRXUH]XMXüL 0,13±0,59(0,1) 0,24±0,18(0,2) 0,36±0,29(0,2) 1HXUH]XMXüL 0,39±0,59(0,2) 0,39±0,24(0,4) 0,29±0,2(0,2) Vrednosti izražene kao prosek±SD(Md) 82 Regresiona analiza izdvojila je obrtni momenWNDR]QDþDMDQSUHGLNWRUSURPHQH temperature kosti na dubini ležišta od 1 mm (Tabela 4). Više vrednosti obrtnog PRPHQWDSUDüHQHVXYHüLPSRUDVWRPWHPSHUDWXUH kosti (Tabela 1). 1D GXELQL OHåLãWD RG PP QLMH L]GYRMHQ ]QDþDMDQ SUHGLNWRU WHPSHUDWXUQLK promena kosti (Tabela 5). Parametar Univarijantna Multivarijantna#B (95%CI) p B (95%CI) p Hirurška tehnika -0,096 ~ 0,051 0,548 -0,096~0,051 0,548 Obrtni moment -0,027 ~ 0,063 0,438 -0,027~0,063 0,438 Makrodizajn -0,030 ~ 0,116 0,247 -0,030~0,116 0,247 Na dubini ležišta od 10 mm, regresionom analizom izdvojen je makrodizajn LPSODQWDWD NDR ]QDþDMDQ SUHGLNWRr promene temperature kosti u toku ugradnje implantata Tabela 6). 8JUDGQMDQHXUH]XMXüLKLPSODQWDWDSUDüHQDMHL]UDåHQLMLPSRUDVWRP temperature kosti oko ležišta (Tabela 3). Tabela 3. Deskriptivna statistika promena temperature (°C) na dubini implantatnog ležišta od 10mm Hirurška tehnika Makrodizajn Obrtni moment 30Ncm 35Ncm 40Ncm Standardna 6DPRXUH]XMXüL 0,29±0,2(0,2) 0,35±0,13(0,3) 0,33±0,25(0,2) 1HXUH]XMXüL 0,45±0,35(0,45) 0,38±0,23(0,35) 0,27±0,2(0,2) Kondenzacija 6DPRXUH]XMXüL 0,24±0,21(0,1) 0,33±0,31(0,2) 0,41±0,38(0,35) 1HXUH]XMXüL 0,55±0,34(0,5) 0,47±0,34(0.4) 0,27±0,23(0,2) Vrednosti izražene kao prosek±SD(Md) Tabela 4. Uni- i multivarijantna regresiona analiza parametara ugradnje implantata na dubini ležišta od 1 mm Parametar Univarijantna Multivarijantna#B (95%CI) p B (95%CI) p Hirurška tehnika -0,036 ~ 0,120 0,349 -0,036~ 0,120 0,349 Obrtni moment 0,023 ~ 0,106 0,003* 0,023 ~ 0,106 0,003* Makrodizajn -0,032 ~ 0,106 0,295 -0,032~ 0,106 0,295 *VWDWLVWLþNL]QDþDMQR#koeficijent B Tabela 5. Uni- i multivarijantna regresiona analiza parametara ugradnje implantata na dubini ležišta od 5 mm *VWDWLVWLþNL]QDþDMQR; #koeficijent B 83 Parametar Univarijantna Multivarijantna#B (95%CI) p B (95%CI) p Hirurška tehnika -0,037 ~ 0,096 0,379 -0,037~0,096 0,379 Obrtni moment -0,073 ~ 0,008 0,113 -0,073~0,008 0,113 Makrodizajn 0,008 ~ 0,140 0,029* 0,008 ~ 0,140 0,029* Tabela 6. Uni- i multivarijantna regresiona analiza parametara ugradnje implantata na dubini ležišta od 10 mm *VWDWLVWLþNL]QDþDMQR#koeficijent B 84 1.4.1. Promena temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od hirurške tehnike preparacije implantatnog ležišta Ugradnja implantata u ležišta preparisana standardnom hiruškom tehnikom dovela MH GR YHüHJ SRUDVWD WHPSHUDWXUH X SRUHGMHQMX VD ležištima pripremljenim tehnikom lateralne kondenzacije na svim ispitivanim dubinama ležišta, ali su ove razlike ELOH ]QDþDMQH VDPR QD GXELQL RG PP 0DQ– Vitnijev U test; p=0.021) (Tabela 7, Grafikon 1). Tabela 7. Promena temperature kosti (°C) u toku ugradnje implantata u zavisnosti od hirurške tehnike preparacije implatantnog ležišta Dubina ležišta Hirurška tehnika Promena T Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm kondenzacija 0,39 0,3 0,34 0 2,1 0,34-0,45 standardna 0,36 0,3 0,25 0 1,3 0,32-0,40 5mm kondenzacija 0,30 0,2 0,40 -2,3 2,8 0,23-0,36 standardna 0,32 0,3 0,20 0,1 0,9 0,29-0,35 10mm kondenzacija 0,38 0,2 0,32 0,1 1,8 0,32-0,43 standardna 0,35 0,3 0,24 0 1,2 0,31-0,39 Grafikon 1. ProPHQDWHPSHUDWXUHQDGXELQLOHåLãWDRGPPSUHPDUD]OLþLWLPNRPELQDFLMDPD ispitivanih parametara ugradnje implantata. Prva oznaka na x osi predstavlja hiruršku tehniku (S- standardna, K-NRQGHQ]DFLMD GUXJDR]QDNDMHYUHGQRVWREUWQRJPRPHQWD 1FP LWUHüD makrodizajn implantata (SU-VDPRXUH]XMXüL18-QHXUH]XMXüL  85 1.4.2. Promena temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od obrtnog momenta Rezultati ispitivanja promene temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od obrtnog momenta primenom Kraskal-Volisovog testa su pokazali ]QDþDMQX UD]OLNX X SURPHQL WHPSHUDWXUH QD GXELQL OHåLãWD RG  PP u zavisnosti od obrtnog momenta primenjenog za ugradnju implantata (Kraskal – Volisov test; p=0.004) (Tabela 8). 2EUWQL PRPHQW RG  1FP SURL]YHR MH ]QDþDMQR YHüL SRUDVW WHPSHUDWXUH X odnosu na vrednost obrtnog momenta od 30 Ncm (Man – Vitnijev U test; p=0.005). 2EUWQLPRPHQWRG1FPSUDüHQMH]QDþDMQRYHüLPSRUDVWRPWHPSHUDWXUHXSRUHÿHQMX sa obrtnim momentom od 30 Ncm (Man – Vitnijev U test; p=0.003). Razlika u promeni temperature pri ugradnji implantata uz primenu obrtnog momenta od 35 Ncm i 40 Ncm QLMHELOD]QDþDMQD 0DQ– Vitnijev U test; p=0.638) (Grafikon 2). Tabela 8. Promena temperature kosti (°C) u toku ugradnje implantata u zavisnosti od obrtnog momenta. Dubina ležišta Obrtni moment Promena temperature Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm 30Ncm 0,31 0,2 0,27 0 1,3 0,25- ,36 35Ncm 0,39 0,3 0,25 0 1,1 0,33-0 ,44 40Ncm 0,43 0,3 0,35 0,1 2,1 0,36-0,51 5mm 30Ncm 0,28 0,2 0,45 -2,3 2,8 0,19-0,38 35Ncm 0,33 0,3 0,21 0 1,2 0,29-0,37 40Ncm 0,32 0,2 0,23 0,1 1 0,27-0,37 10mm 30Ncm 0,39 0,2 0,31 0 1,5 0,32-0,45 35Ncm 0,38 0,3 0,27 0,1 1,5 0,33-0,44 40Ncm 0,32 0,2 0,28 0 1,8 0,26-0,38 86 1DGXELQDPDLPSODQWDWQRJOHåLãWDRGPPLPPQHSRVWRML]QDþDMQDUD]OLNDX promeni temperature susedne kosti u odnosu na primenjeni obrtni moment (Kraskal – Volisov test; p=0.074; p= .108). Grafikon 2. Promena temperature na dubLQLOHåLãWDRGPPSUHPDUD]OLþLWLPNRPELQDFLMDPD ispitivanih parametara ugradnje implantata. Prva oznaka na x osi predstavlja hiruršku tehniku (S-standardna, K-NRQGHQ]DFLMD GUXJDR]QDNDMHYUHGQRVWREUWQRJPRPHQWD 1FP LWUHüD makrodizajn implantata (SU-VDPRXUH]XMXüL18-QHXUH]XMXüL  87 1.4.3. Promena temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od makrodizajna implantata Rezultati ispitivanja promene temperature kosti u toku ugradnje implantata u zavisnosti od makrodizajna su pokazala da nHXUH]XMXüLLPSODQWDWLSrouzrokuju diskretan L QH]QDþDMDQ Sorast temperature u pRUHÿHQMX VD VDPRXUH]XMXüLP PDNUodizajnom na svim ispitivanim dubinama ležišta od 1 mm, 5mm i 10mm (Man – Vitnijev U test; p=0.171; p=0.727; p=0.063) (Tabela 9, Grafikon 3). Tabela 9. Promena temperature kosti (°C) u toku ugradnje implantata u zavisnosti od makrodizajna implantata. Dubina ležišta Makrodizajn Promena temperature Prosek Md SD Min Max 95% CI 1mm samoure]XMXüL 0,36 0,3 0,31 0 2,1 0,31-0,41QHXUH]XMXüL 0,39 0,3 0,29 0 1,6 0,35-0,44 5mm samoure]XMXüL 0,29 0,2 0,32 -2,3 1,5 0,24-0,34QHXUH]XMXüL 0,33 0,2 0,31 0,1 2,8 0,28-0,38 10mm samoure]XMXüL 0,33 0,2 0,26 0 1,8 0,28-0,37QHXUH]XMXüL 0,40 0,3 0,31 0 1,5 0,35-0,45 Grafikon 33URPHQDWHPSHUDWXUHQDGXELQLOHåLãWDRGPPSUHPDUD]OLþLWLPNRPELQDFLMDPD ispitivanih parametara ugradnje implantata. Prva oznaka na x osi predstavlja hiruršku tehniku (S-standardna, K-NRQGHQ]DFLMD GUXJDR]QDNDMHYUHGQRVWREUWQRJPRPHQWD 1FP LWUHüD makrodizajn implantata (SU-VDPRXUH]XMXüL18-QHXUH]XMXüL  88 2. 5H]XOWDWLNOLQLþkog istraživanja 2.1. Demografske karakteristike ispitanika i distribucija implantata studijske i kontrolne grupe ,VWUDåLYDQMHP MH REXKYDüHQR ukupno 30 implantata XJUDÿHQLK X ERþnu regiju gornje vilice 14 pacijenata oba pola (8 žena i 6 muškaraca), proseþQHVWDURVWRVWL51,13 godina (30-63   'LVWULEXFLMD LPSODQWDWD VWXGLMVNH L NRQWUROQH JUXSH VH QLMH ]QDþDMQR razlikovala prema polu ispitanika (hi-kvadrat test; p=0,714), starosnoj dobi (T test nezavisnih uzoraka; p=0,246), regiji implantacije (hi-kvadrat test; p=0,807) niti prema JXVWLQLNRVWLSULPDMXüHUHJLMH hi-kvadrat test; p=0,714) (Tabela 1). Postoperativni tok svih ispitanika iz studije protekao je uredno, bez prisustva komplikacija i svi implantati su uspešno oseointegrisani.Vrednosti maksimalnih temperatura zabeleženih X VWXGLML QLVX SUHOD]LOH YUHGQRVW NULWLþQX ]D QDVWDQDN WHUPR nekroze. Tabela 1. Distribucija implantata studijske i kontrolne grupe. Hirurška tehnika Lateralna kondenzacija Standardna Starosna dob 48,4 (30-62) 53,87(32-63) Pol Žene 8(53,3%) 6(40%) Muškarci 7(46,7%) 9(60%) Regija PM1 6(40%) 6(40%) PM2 4(25%) 3(20%) M1 3(20%) 5(33,3%) M2 2(13,3%) 1(6,7%) Gustina kosti Tip 3 8(53,3%) 6(40%) Tip 4 7(46,7%) 9(60%) PM1- Prvi gornji premolar; PM2- Drugi gornji premolar; M1- Prvi gornji molar; M2 – Drugi gornji molar. 89 2.2. Temperatura kosti u toku ugradnje implantata u ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije Kvantitativne analize termograma kosti u regiji ispitivanja su pokazale da je SURVHþQD vrednost temperature kosti vilica pre ugradnje implantata 28,57±1,3°C (Slika 1, Tabela 2). Maksimalna temperatura kosti zabeležena je u toku ugradnje implantata nakon preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i iznosila je 32,26±1,58°C (Slika 2, Tabela 2). T-WHVW ]D SURFHQX ]QDþDMnosti razlike zavisnih uzoraka je pokazao VWDWLVWLþNL ]QDþDMDQ SRUDVW WHPSHUDWXUH NRVWL tokom ugradnje implantata u ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije (p= 0.000) (Tabela 2). Tabela 2. Promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije Hirurška tehnika Prosek Md SD Min Max 95% CI ¨T(X± SD) Kondenzacija Ti 28,57 28,56 1,3 25,12 31,16 27,84 29,29 3,69±1,56 Tmax 32,26 32,24 1,58 30,24 35,75 31,39 33,14 Vrednosti izražene u ºC Ti-Temperatura kosti pre implantacije; Tmax-Najviša vrednost temperature kosti u toku implantacije; ¨T=Tmax-Ti a T test zavisnih uzoraka 90 Kvalitativna analiza termograma kosti u regiji ispitivanja SRND]DOD MH WHUPLþNX anizotropiju koštanog tkiva ERþQH UHJLMH gornje vilice. Distribucija toplote generisane tokom ugradnje implantata imala je oblik elipse. Progres temperature je bio izraženiji u vestibulo-palatinalnom SUDYFXXSRUHÿHQMXVDmezio-distalnim (Slika 3, 4). Slika 1. Termogram kosti implatantnog ležišta preparisanog tehnikom lateralne kondenzacije u regiji levog gornjeg drugog premolara pre ugradnje implantata Slika 2. Termogram kosti implatantnog ležišta preparisanog tehnikom lateralne kondenzacije u regiji levog gornjeg drugog premolara tokom ugradnje implantata 91 Slika 3. Termografski prikaz izotermi oko implantatnog ležišta preparisanog tehnikom lateralne kondenzacije pre ugradnje implantata Slika 4. Termografski prikaz izotermi oko implantatnog ležišta preparisanog tehnikom lateralne kondenzacije tokom ugradnje implantata 92 2.3. Temperatura kosti u toku ugradnje implantata u ležišta preparisana standardnom hirurškom tehnikom Kvantitativna analiza termograma kosti pre ugradnje implantata u kontrolnoj grupi pokazala je SURVHþQX vrednost temperature od 29,23±1,67°C (Slika 5, Tabela 3). Maksimalna vrednost temperature kosti tokom ugradnje implantata u ležišta kontrolne grupe iznosila je 31,19±1,45°C (Slika 6, Tabela 3). Porast temperature kosti tokom ugradnje implantata u ležišta preparisana standardnom hirurškom tehnikom je VWDWLVWLþNL ]QDþDMDQ (T test zavisnih uzoraka; p=0.000) (Tabela 3). Tabela 3. Promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u ležišta preparisana standardnom tehnikom Hirurška tehnika Prosek Md SD Min Max 95% CI ¨T(X± SD) pa Standardna Ti 29,23 28,51 1,67 27,15 31,98 28,31 30,15 1,96±0,68 p=0,000 Tmax 31,19 30,34 1,45 29,72 33,76 30,38 31,99 Vrednosti izražene u ºC Ti-Temperatura kosti pre implantacije; Tmax-Najviša vrednost temperature kosti u toku implantacije; ¨T=Tmax-Ti a T test zavisnih uzoraka 93 Kvalitativna analiza kosti u regiji ispitivanja pokazala je distribuciju toplote u obliku elipse sa progresom izraženijim u mezio-GLVWDOQRP SUDYFX X SRUHÿHQMX VD Slika 5. Termogram kosti implatantnog ležišta preparisanog standardnom tehnikom u regiji desnog gornjeg drugog premolara pre ugradnje implantata Slika 6. Termogram kosti implatantnog ležišta preparisanog standardnom tehnikom u regiji desnog gornjeg drugog premolara tokom ugradnje implantata 94 vestibulo-SDODWLQDOQLP ãWR MH SRWYUGLOR WHUPLþNX DQL]RWURSLMX NRãWDQRJ WNLYD ERþQH regije gornje vilice (Slika 7, 8). Slika 7. Termografski prikaz izotermi oko implantatnog ležišta preparisanog standardnom tehnikom pre ugradnje implantata Slika 8. Termografski prikaz izotermi oko implantatnog ležišta preparisanog standardnom tehnikom tokom ugradnje implantata 95 2.4. Komparativna analiza temperatura kosti tokom ugradnje implantata u ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom 3URVHþQD YUHGQRVW WHPSHUDWXUH NRVWL ERþQH UHJLMH JRUQMH YLOLFH SUH XJUDGQMH implantata iznosila je 28,9±1,51ºC. Vrednosti inicijalnih temperatura kosti oko implatantnih ležišta preparisanih tehnikom lateralne kondenzacije (28,57±1,31°C) u SRUHÿHQMXVD OHåLãWLPDSUHSDULVDQLPVWDQGDUGQRPKLUXUãNRP (29,23±1,67°C) tehnikom QLVXVHVWDWLVWLþNL]QDþDMQRUD]OLNRYDOH T test nezavisnih uzoraka; p=0.234). Porast temperature tokom ugradnje implantata u ležišta preparirana tehnikom ODWHUDOQHNRQGHQ]DFLMHVWDWLVWLþNLMH]QDþDMQRYHüLXSRUHÿHQMXVDSRUDVWRPWHPSHUDWXUH tokom postavljanja implantata u ležišta pripremljena standardnom tehnikom (T test nezavisnih uzoraka; p=0.001) (Grafikon 1, Tabela 4). Grafikon 1. Komparativni prikaz promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom. Tabela 4. Razlika u promeni temperature tokom ugradnje implantata u ležišta preparirana tehnikom lateralne kondenzacije i standardnom hirurškom tehnikom Hirurška tehnika Prosek Md SD Min Max 95% CI pa Kondenzacija 3,69 3,92 1,56 1,82 6,41 2,83 4,56 p=0,001 Standardna 1,96 1,83 0,68 0,63 3,11 1,58 2,33 Vrednosti izražene u ºC a T test nezavisnih uzoraka 96 2.5. Uticaj individualnih karakteristika ispitanika na promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata Nezavisni uticaj analiziranih karakteristika ispitanika (starosna dob i pol ispitanika, regija implantacije i JXVWLQDNRVWLSULPDMXüHUHJLMH QDSURPHQXWHPSHUDWXUH NRVWLWRNRPXJUDGQMHLPSODQWDWDQLMHVWDWLVWLþNL]QDþDMDQ6WDWLVWLþNL]QDþDMDQSUHGLNWRU promene temperature kosti tokom postavljanja implantata u ležište je hirurška tehnika kojom se preparira implantatno ležište Tabela 5). 2.5.1. Uticaj starosne dobi ispitanika na promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata 1DMYHüL SRUDVW WHPSHUDWXUH NRVWL WRNRP XJUDGQMH LPSODQWDWD ]DEHOHåHQ MH NRG LVSLWDQLNDPODÿLKRGJRGLQHLL]QRVLRMH±1,77°C. Procedura ugradnje implantata NRG LVSLWDQLND VWDURVWL L]PHÿX  L  JRGLQD XVORYLOD MH SRUDVW WHPSHUDWXUH RNROQRJ koštanog tkiva od 2,27±0,92°C a kod ispitanika starijih od 61 godine zabeležen je porast temperature od 2,46±1,29°C (Grafikon 2). Opisane promene temperature kosti u ]DYLVQRVWL RG VWDURVWL LVSLWDQLND QLVX VWDWLVWLþNL ]QDþDMQR UD]OLþLWH Jednofaktorska analiza varijanse; p=0,063). Tabela 5. Regresiona analiza prediktora promene temperature kosti tokom ugradnje implantata Parametar Univarijantna Multivarijantna #B (95%CI) p B (95%CI) p Starosna dob -0,072 ~ 0.015 p=0,189 -0,072 ~ 0.015 p=0,189 Pol -0,750 ~ 1,483 p=0,507 -0,750 ~ 1,483 p=0,507 Gustina kosti -1,958 ~ 0,186 p=0,102 -1,958 ~ 0,186 p=0,102 Regija implantacije -0,886 ~ 0,167 p=0,173 -0,886 ~ 0,167 p=0,173 Hirurška tehnika -2,637 ~ -0,840 p=0,000* -2,637 ~ -0,840 p=0,000* *VWDWLVWLþNL]QDþDMQR # koeficijent B 97 2.5.2. Uticaj pola ispitanika na promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata 3URFHGXUD XJUDGQMH LPSODQWDWD X ERþQX UHJLMX JRUQMH YLOLFH LVSLWDQLNDPXãNRJ SROD SUDüHQD MH SRUDVWRP WHPSHUDWXUH ORNDOQH NRVWL RG “ƒ& .RG LVSLWDQLND ženskog pola porast temperature kosti je iznosio 3,02±1,6°C (Grafikon 3). Razlika u SURVHþQRPSRUDVWXWHPSHUDWXUHNRVWLSUHPDSROXLVSLWDQLNDQLMHVWDWLVWLþNL]QDþDMQD T test nezavisnih uzoraka; p =0,512). Grafikon 2. Promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u zavisnosti od starosne dobi ispitanika 98 2.58WLFDMJXVWLQHNRVWLSULPDMXüHUHJLMHQDSURPHQXWHPSHUDWXUHNRVWL tokom ugradnje implantata 8JUDGQMD LPSODQWDWDX OHåLãWDNRMDþLQLNRVWJXVWLQH WLSa SUDüHQD MHSRUDVWRP temperature kosti koji iznosi 3,30±1,85°C dok je porast temperature kosti oko implantatnog ležišta u kosti gustine tipa 4 iznosio 2,41±0,92°C (Grafikon 4). Razlika u promeni temperature kosti tokom postavljanja implantata u lHåLãWH QLMH VWDWLVWLþNL ]QDþDMQD u zavisnosti od gustine kostL SULPDMXüH UHJLMH (T test nezavisnih uzoraka; p =0,121). Grafikon 3. Promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u zavisnosti od pola ispitanika 99 2.5.4. Promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u zavisnosti od regije implantacije 1DMYHüL SRUDVW WHPSHUDWXUH NRVWL zabeležen je tokom ugradnje implantata u regiju gornjeg prvog premolara 3,25±1,85°C, zatim gornjeg drugog premolara 2,73±1,52°C i gornjeg prvog molara 2,49±1,01°C a najmanji porast temperature je bio u regiji gornjeg drugug molara 2,22±0,19°C (GUDILNRQ 5D]OLNDXSURVHþQRPSRUDVWX WHPSHUDWXUH NRVWL L]PHÿX LVSLWLYDQLK UHJLMD LPSODQWDFLMH X ERþQRP VHJPHQWX JRUQMH YLOLFHQLMHVWDWLVWLþNL]QDþDMQD (Jednofaktorska analiza varijanse; p =0,604). Grafikon 4. Promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u zavisnosti od gustine NRVWLSULPDMXüHUHJLMH 100 Grafikon 5. Promena temperature kosti tokom ugradnje implantata u zavisnosti od regije implantacije 101 VI DISKUSIJA 102 Ekscesivno zagrevanje kosti u toku implantoloških hirurških procedura jedan je od uzroka ranog neuspeha implantatne terapije što ukazuje na potrebu prepoznavanja i NRQWUROHIDNWRUDNRMLXWLþXQDJHQHULVDQMHWRSORWH125-127. U preduzetim eksperimentalnim i NOLQLþNLP LVWUDåLYDQMLPD LVSLWLYDQ MH XWLFDM KLUXUãNH WHKQLNH L PHWRGD irigacije na temperaturu kosti tokom preparacije implantatnog ležišta kao i uticaj hirurške tehnike, obrtnog momenta i makrodizajna implantata na temperaturu kosti tokom ugradnje implantata u pripremljeno ležište. Temperatura kosti koja okružuje implantatno ležište PHUHQDMHGLUHNWQRSRPRüXWHUPRSDURYD i indirektno, infracrvenom termografijom. 2JUDQLþHQMH direktnog metoda merenja temperature kosti odnosi se na registrovanje temperature kosti VDPRXGDWRM WDþki tj. na mestu na kome je postavljen termopar kao L QD PRJXüQRVW GHOLPLþQRJ UDVLSDQMD WHPSHUDWXUH NRVWL SXWHP NDQDOD prepariranog za postavljanje termopara.12, 155 Na rezultat merenja temperature WHKQRORJLMRP WHUPRSDURYDXWLþXEURMQL IDNWRULPDWHULMDO RGNRJD MH L]UDÿHQ WHUPRSDU metod izolacije termopara od uticaja spoljašnje sredine, broj termoparova upotrebljenih za merenje, broj i dubina kanala za termoparove preparirana u kosti kao i udaljenost termopara od regije ispitivanja. 91, 155 Termografsko merenje temperature zasniva se na detekciji elektromagnetnog tj, infracrvenog ]UDþHQMDNRMH HPLWXMHWHORDþLMDNROLþLQDzavisi od apsolutne temperature tela. Ovaj nekontaktni metod mereQMD WHPSHUDWXUH RPRJXüLR MH LVSLWLYDQMH WHUPLþNRJ efekta pojedinih parametara implantoloških hirurških procedura in vivo X NOLQLþNLP XVORYLPD  8 SRUHÿHQMX VD tehnologijom termoparova, termografija je preciznija i ne zahteva preparaciju kosti radi postavljanja toplotno-VHQ]LWLYQLKLQVWUXPHQDWDEXGXüLGD je nekontaktni metod18. 0HÿXWLP, IOXLGNRMLVHNRULVWL]DKODÿHQMHNRVWLWRNRPKLUXrških procedura predstavlja barijeru infracrvenim zracima i maskira realnu vrednost WHPSHUDWXUHNRãWDQRJ WNLYD ãWRRQHPRJXüXMHXSRWUHEX WHUPRJUDILMe tokom irigacije18. Zbog navedenog RJUDQLþHQMD WHUPRJUDIVNL PHWRG MH NRULãüHQ samo za merenje temperature kosti tokom ugradnje implantata XNOLQLþNLPXVORYLPD jer ova procedura ne zahteva irigaciju, dok je za ispitivanje temperature tokom preparacije ležišta implantata uz irigaciju kontaktne površine instrumenta i kosti bilo neophodno primeniti tehnologiju WHUPRSDURYD%XGXüLGDMH]DRYXNRQWDNWQXPHWRGXSRWUHEQRSUHSDULVDWLOHåLãWDXNRVWL u koja se postavljaju toplotno-senzitivni instrumenti tj. termoparovi, njena primena nije SRGREQD ]D NOLQLþNH XVORYH VD HWLþNRJ L OHJDOQRJ DVSHNWD. Prema tome, temperatura kosti ispitivana je i u in vitro eksperimentalnim uslovima. Za razliku od termografije NRMRP VH PHUL WHPSHUDWXUD SRYUãLQH NRVWL SRVWDYOMDQMH WHUPRSDURYD QD UD]OLþLWLP dubinama RPRJXüLORMHLVSLWLYDQMHSURPHQDWHPSHUDWXUHLXGXEOMLPGHORYLPDOHåLãWDX preduzetim eksperimentalnim istraživanjima155. 1. Temperatura kosti tokom preparacije ležišta implantata Rezultati eksperimentalne studije koji se odnose na uticaj vrste hirurške tehnike na temperaturu kosti tokom preparacije implantatnog ležišta, ukazuju da se primenom WHKQLNH ODWHUDOQH NRQGHQ]DFLMH PRåH ]QDþDMQR UHGXNRYDWL toplota koja se generiše u 103 OHåLãWX 7HKQLND ODWHUDOQH NRQGHQ]DFLMH SULPHQMHQD EH] LULJDFLMH SUDüHQD MH ]QDþDMQR PDQMLP]DJUHYDQMHPNRVWLXSRUHÿHQMXVDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRPSUHSDUDFLMH LPSODQWDWQRJ OHåLãWD þDN L X XVORYLPD NDGD VH ERUHU KODGL ILziološkim rastvorom temperature 5°C. Tokom preparacije implantatnog ležišta lateralnom kondenzacijom, koštano WNLYRVHQHXNODQMDYHüVHSRVWRMHüLYROXPHQWNLYDþXYDLRQRVHSRVWLNXMHXDSLNDOQRP i lateralnom pravcu. Toplota generisana u tom procesu pRVOHGLFD MH WUHQMD L]PHÿX kondenzatora i koštanih zidova implantatnog ležišta. Nasuprot tome, standardna tehnika SRGUD]XPHYDXNODQMDQMHNRãWDQRJWNLYDERUHURPSULþHPXVHRVOREDÿDdodatna energija XVOHGUDVNLGDQMDPHÿXPROHNXODUQLKYH]D 7UHQMHL]PHÿXQHVHþivnih ivica borera i kosti predstavlja još jedan izvor toplote139, 153. 8 NOLQLþNLP XVORYLPD SUHSDUDFLMD implantatnih ležišta tehnikom lateralne kondenzacije se izvodi bez primene irigacije153. Rezultati ove eksperimentalne studije SRWYUGLOL VX EH]EHGQRVW RYRJ KLUXUãNRJ SURWRNROD X VPLVOX WHUPLþNRJ HIHNWD NRML kondenzacija ostvaruje na kost. 7RNRP L]YRÿHQMDRYHKLUXUãNH WHKQLNHQDMYHüLSRUDVW WHPSHUDWXUH XRþHQ MH QD GXELQL OHåLãWD RG PPKoštani zid implantatnog ležišta na RYRPQLYRXþLQLNRUWLNDOQLVORMNRVWL'RELMHQLUH]XOWDWELVHPRJDRREMDVQLWLUD]OLNRPX strukturi i prokrvljenosti kortikalne i trabekularne kosti. 7DNRÿH ]D NRQGHQ]DFLMX NRUWLNDOQRJ VORMD NRVWL SRWUHEQR MH SULPHQLWL YHüX VLOX X SRUHÿHQMX VD WUDEHNXODUQLP VORMHPãWRPRåHELWLSUDüHQRYHüLPSRUDVWRPWHPSHUDWXUH ,PDMXüLXYLGXþLQMHQLFXGD je temperatura kosti direktno proporcionalna vremenu preparacije implantatnog ležišta, RþHNLYDQ  MH QDMYHüL SRUDVW WHPSHUDWXUH QD XOD]X X OHåLãWH MHU MH XSUDYR WDM GHR NRVWL najduže eksponiran trenju pri postepenom napredovanju kondenzatora od otvora ležišta ka dnu2. 8 VSRQJLR]QRP VORMX NRVWL XRþHQ MH SDG WHPSHUDWXUH VD SRUDVWRP GXELQH OHåLãWD 1DMPDQML SRUDVW WHPSHUDWXUH ]DEHOHåHQ MH QD GQX OHåLãWD VDþLQMHQRP RG VSRQJLR]QH NRVWL NRMD MH  QDMNUDüH L]ORåHQD WUHQMX Yacker i Klein su pokazali da se tokom preparacije implantatnog ležišta instrument najviše zagreva pri prolazu kroz gusti, kortikalni sloj kosti, dok u spongioznom sloju kosti njegova temperatura opada þDk i sa porastom dubine ležišta171. 'LQDPLNDSURPHQHWHPSHUDWXUHNRVWLXRþHQDXRYRM HNVSHULPHQWDOQRM VWXGLMLRJUDQLþHQD MHQDGXELQX OHåLãWDRGPPNRMD MH LVSLWLYDQDX RYRM VWXGLML 7R MH XMHGQR L QDMþHãüH ]DVWXSOMHQD GXELQD LPSODQWDWQRJ OHåLãWD X NRVWL male gustine koja je priVXWQDXERþQRM UHJLMLJRUQMHYLOLFHDXVORYOMHQD MH UHVRUSFLMRP kosti i blizinom maksilarnog sinusa što limitira subantralnu vertikalnu dimenziju135. ,PDMXüL XYLGXþLQMHQLFXGDMHJXVWLQDNRVWL]QDþDMQLMLSUHGLNWRUWRSORWHNRMDVHJHQHULãH X SRUHÿHQMX VD GXELQRP LPSODQWDWQRJ OHåLãWD XRþHQL WUHQG SDGD WHPSHUDWXUH NRVWL VD porastom dubine implantatnog ležišta se ne može ekstrapolirati na dublja ležišta, posebno ako se njihovo dno nalazi u sekundarnom korteksu171. Rezultati eksperimentalne studije koji se odnose na promenu temperature kosti tokom preparacije implantatnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije u zavisnosti od SULPHQMHQRJ PHWRGD LULJDFLMH SRWYUGLOL VX GD LDNR MH NRVW NRMD þLQL  SRYUãLQVNL GHR OHåLãWD QDMSRGORåQLMD ]DJUHYDQMX HNVWHUQRP LULJDFLMRP VH PRåH SRVWLüL DGHNYDWQR KODÿHQMHNRVWLQDRYRPQLYRX Generisanje toplote u procesu preparacije ležišta implantata je multifaktorski uslovljen fenomen. Sila potrebna za preparaciju implantatnog ležišta je veoma varijabilna i predstavlja faktor koji je najteže standardizovati47, 69. 6LODYHüHJLQWHQ]LWHWD 104 upotrebljena za preparaciju ležišta implantata, SUDüHQDMHYHüLP]DJUHYDQMHP koštanog tkiva47. 3RUHG WHUPLþNRJ HIHNWD QD Nost, sila u toku preparacije ležišta ostvaruje i PHKDQLþNL HIHNDW 3R]QDWR MH GD RVWHRFLWL X VSRQJLR]QRM NRVWL RVWDMX LQWDNWQL VDPR ukoliko je kompresivna sila u fiziološkom opsegu 10-20MPa114. Gustina koštanog tkiva u regiji preparacije implantatnog ležišta može da uslovi intenzitet sile. U kosti male gustine, slabi rotacioni pokreti su dovoljni da bi kondenzator postigao željenu dubinu ležišta. Ipak, nekada je neophodno primeniti umerenu silu radi ukucavanja NRQGHQ]DWRUD KLUXUãNLP þHNLüHP GR ILQDOQH GXELQH OHåLãWD 'LVNUHWQH SURPHQH temperature izmerene u ovoj studiji tokom preparacije ležišta tehnikom lateralne kondenzacije uz primenu slabe, intermitentne sile SRVUHGVWYRPKLUXUãNRJþHNLüDmogle ELELWL]QDWQRSUHPDãHQHXXVORYLPDNRML]DKWHYDMXSULPHQXYHüHVLOH. ,PDMXüLXYLGXGD VH X  NOLQLþNLP XVORYLPD tokom lateralne kondenzacije kosti ne može primeniti definisana sila, preoperativna procena gustine kosti je osnovni preduslov uspešnog terapijskog ishoda150. Strietzel i sar. LVWLþX SUHGQRVW SULPHQH WHKQLNH ODWHUDOQH NRQGHQ]DFLMH X NRVWL gustine tipa 3 i 4, iVWRYUHPHQR XSR]RUDYDMXüL QD SRWHQFLMDOQL ãWHWQL XWLFDM QD RVHRLQWHJUDFLMXNDGDVHRYDWHKQLNDSULPHQLXNRVWLYHüHJXVWLQH150. Rezultati eksperimentalne studije dobijeni na osnovu preparacije implantatnih OHåLãWDVWDQGDUGQRPKLUXUãNRPWHKQLNRPSRND]DOLVXGDMH]DJUHYDQMHNRVWLQDMYHüHQD GXELQLOHåLãWDRGPP2YDMUH]XOWDWXND]XMHQDHILNDVQRVWHNVWHUQHLULJDFLMHXKODÿHQMX površinskih delova implantatnog ležištaQDMSRGORåQLMLKRãWHüHQMX LVWRYUHPHQRLVWLþXüL slabljenje njene efikasnosti sa porastom dubine ležišta. Eriksson i Adell VX SRPRüX WHUPRSDURYDPHULOL WHPSHUDWXUX NRUWLNDOQRJ VORMD NRVWL X NOLQLþNLP XVORYLPD WRNRP SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD X edentnoj donjoj vilici, standardnom hirurškom tehnikom, NRULVWHüLIL]LRORãNLUDVWYRUVREQHWHPSHUDWXUH kao irigans. Autori su izmerili promenu temperature iz opsega od -2.4C do 4.1C47. Odstupanje u promeni temperature u odnosu na ovu eksperimentalnu studiju QDMYHURYDWQLMH MH SRVOHGLFD UD]OLND X WHUPLþNRM NRQGXNWLYQRVWL FLUNXODFLML IOXLGD L ]DSUHPLQLYRGHL]PHÿXLQYLYRLLQYLWURXVORYDKonvekcijom putem krvi, deo toplote generisane tokom preparacije implantatnog ležišta se gubi, što objašnjava niže temperature kosti izmerene u in vivo uslovima66. Nekoliko eksperimentalnih studija ispitivalo je termalne promene u koštanom tkivu usled preparacije implantatnog ležišta borerima, NRULVWHüL koštani model upotrebljen u ovoj studiji – svinjsko rebro83, 168. Komparacija rezultata dobijenih u navedenim studijama, sa rezultatima ove studije je neadekvatna zbog razlika u eksperimentalnim uslovima: primenjenoj sili, metodu merenja temperature i metodu irigacije EU]LQL RNUHWDQMD ERUHUD L GL]DMQX ERUHUD NRML ]QDþDMQR XWLþX QD JHQHULVDQMH toplote i mogu biti uzrok diskrepancije rezultata155. Kontinuirana irigacija kosti tokom preparacije implantatnog ležišta olakšava evakuaciju koštanog debrisa, redukuje trenje i temperaturu kosti te se smatra jednim od osnovnih principa atraumatske hirurške tehnike97. Rezultati ove eksperimentalne studije potvrdili su efikasnost fiziološkog rastvora sobne temperature u RþXYDQMX WHPSHUDWXUH kosti u fiziološkom opsegu tokom preparacije implantatnog ležišta na svim ispitivanim dubinama, bez obzira na vrstu hirurške tehnike. 0HÿXWLPIL]LRORãNLUDVWYRUWHPSHUDWXUH 105 RGƒ&]QDþDMQRHILNDVQLMe redukuje temperaturu kosti tokom hirurških implantoloških procedura XSRUHÿHQMXVDIL]LRORãNLPUDVWYRURPVREQHWHPSHUDWXUH Sener i sar. su u svojoj in vitro studiji poredili efekat irigacije fiziološkim rastvorom temperature 25°C i 10°C na WHPSHUDWXUXNRVWLSUHSDULãXüLWHVWRVWHRWRPLMHX JRYHÿRM GRQMRM YLOLFL Autori su pokazali da iako fiziološki rasvor sobne temperature REH]EHÿXMH GRYROMQR KODÿHQMH NRVWL WRNRP SUHSDUDFLMH OHåLãWD LPSODQWDWD RKODÿHQL fiziološki rastvor je ipak efektivniji145. Sutter i sar. su dokazali izostanak termiþNRJRãWHüHQMDNRVWLnakon preparacije LPSODQWDWQLK OHåLãWD X WHOHüRM UDPHQLFL X] LULJDFLMX IL]Lološkim rastvorom temperature 22°C i 5°C154. Al-Dabag i Sultan su poredili temperaturu koja se generiše tokom preparacije LPSODQWDWQRJ OHåLãWD X JRYHÿRM EXWQRM NRVWL X] NRQVWDQWQX LULJDFLMX IL]LRORãNLP rastvorom temperature 25°C i 5°C. $XWRULVX]DNOMXþLOL da irigans na temperaturi od 5°C ]QDþDMQRUHGXNXMHtemperaturu kosti koja okružuje implantatno ležišteRGåDYDMXüLMHQD bezbednom nivou. 0HÿXWLP SURVHþQD WHPSHUDWXUD NRVWL NDGD MH NDR LULJDQV NRULãüHQ fiziološki rastvor sobne temperature (25°C), bila je L]QDG QLYRD NULWLþQRJ ]D WHUPDOQX nekrozu kosti i iznosila je 55.7C u trajanju od 28.8 sekundi. Ovako visoke vrednosti temperature izmerene u njihovoj studiji, mogle bi se objasniti velikom brzinom okretanja borera (2 500 o/min) kao i upotrebljenim kortikalnim koštanim modelom9, 45. Isler i sar. su ispitivali efekat temperature irigansa na zarastanje koštanog tkiva. 5H]XOWDWL QMLKRYH KLVWRPRUIRPHWULMVNH VWXGLMH VX SRND]DOL GD LDNR QH SRVWRML ]QDþDMQD UD]OLND X NROLþLQL QRYRIRUPLUDQH NRVWL L]PHÿX RVWHRWRPLMD QDþLQMHQLK X] LULJDFLMX fiziološkim rastvorom temperature 25°&XSRUHÿHQMXVDIL]LROãNLP rastvorom od 4°C, u JUXSL X NRMRM MH SULPHQMHQ RKODÿHQL LULJDQV °&  XRþHQ MH YHüL EURM RVWHREODVWD L njihova izraženija aktivnost. U kontrolnoj grupi, u kojoj su osteotomije preparisane bez LULJDFLMH SULVXWQH VX ]QDþDMQR L]UDåHQLMD QHNUR]D L LQIHNFLMD NRãWDQRJ WNLYD GRk je NROLþLQDQRYRIRUPLUDQHNRVWL]QDþDMQRPDQMDXSRUHÿHQMXVDHNVSHULPHQWDOQLPJUXSDPD X NRMLPD MH SULPHQMLYDQD LULJDFLMD $XWRUL ]DNOMXþXMX GD iako je upotreba fiziološkog rastvora temperature 25°& EH]EHGQD SUHGQRVW WUHED GDWL RKODÿHQRP IL]LRORãNRP rastvoru temperature 4°&NRMLREH]EHÿXMHEUåe zarastanje koštanog tkiva.73 U OLWHUDWXUL MHXSRWUHEDRKODÿHQRJLULJDQVD SUHSRUXþHQD za preparaciju ležišta u XVORYLPD NDGD VH RþHNXMH YHOLNL SRUDVW WHPSHUDWXUH108. 0HÿXWLP, pojedini autori upozoravaju na nedovoljnu ispitanost efekta koji fiziološki rastvor niske temperature potencijalno ostvaruje na nerve, krvne sudove i druge anatomske strukture86. 106 2. Temperatura kosti tokom ugradnje implantata u pripremljeno ležište 3RUHÿHQMHPVYLKNRPELQDFLMDSDUDPHWDUD LVSLWLYDnih u ovoj studiji dobijene su VXENULWLþQH YUHGQRVWL X VPLVOX WHUPLþNH QHNUR]H NRVWL0HÿXWLP UH]XOWDWL XND]XMX GD SRVWDYOMDQMHVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]XSRWUHEXPDOLKYUHGQRVWLREUWQRJPRPHQWD u ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije može znatno redukovati temperaturu periimplantatne kosti. 1HRþHNLYDQL UH]XOWDW RYH HNVSHULPHQWDOQH VWXGLMH RGQRVL VH QD XWLFDM KLUXUãNH tehnike za preparaciju ležišta implantata na temperaturu kosti koja se ostvaruje u toku ugradnje implantata u pripremljeno ležište. Prethodna hismotorfometrijska istraživanja su pokazala SRYHüDQMH JXVWLQH ORNDOQH NRVWL QDNRQ L]YRÿHQMD WHKQLNH ODWHUDOQH NRQGHQ]DFLMH XVOHG SRYHüDQMD GHEOMLQH WUDEHNXOD L UHGXNFLMH LQWHUWUDEHNXODUQRJ prostora52 1D RVQRYX QDYHGHQLK UH]XOWDWDPRåH VH RþHNLYDWL YHüL SRUDVW WHPSHUDWXUH tokom postavljanja implantata u ležišta preparisana tehnikom lateralne kondenzacije XVOHG YHüHJ WUHQMD 1DVXSURW RþHNLYDQjima, rezultati ove eksperimentalne studije SRND]DOL VX YHüH WHPSHUDWXUH NRVWL WRNRP XJUDGQMH LPSODQWDWD X OHåLãWD SUHSDULVDQD VWDQGDUGQRP KLUXUãNRP WHKQLNRP X SRUHÿHQMX VD ODWHUDOQRP NRQGHQ]DFLMRP ãWR MH QDURþLWRL]UDåHQRQDGXELQLOHåLãWDRGPP0RJXüH objašnjenje je razlika u morfologiji i kongruenciji implantatnog ležišta u zavisnosti od primenjene hirurške tehnike. Na GXELQL RG PP NRãWDQL ]LG LPSODQWDWQRJ OHåLãWD þLQL VSRQJLR]QD kost koja, tokom NRQGHQ]DFLMH ELYD SRWLVQXWD ODWHUDOQR XVOHG þHJD VH IRrmira SURVWRU L]PHÿX NRVWL L implantata, što rezultuje redukovanim trenjem tokom ugradnje implantata i manjim SRUDVWRP WHPSHUDWXUH SHULLPSODQWDWQH NRVWL X SRUHÿHQMX VD LPSODQWDWQLP OHåLãWLPD preparisanim standardnom hirurškom tehnikom. Rezultati dobijeni na osnovu ove eksperimentalne studije izdvojili su obrtni PRPHQW NDR ]QDþDMDQ SUHGLNWRU ]DJUHYDQMD NRVWL WRNRP XJUDGQMH LPSODQWDWD 6OLþQR tome, Wikenheiser i sar. ukazali su na korelaciju L]PHÿX REUWQRJ PRPHQWD upotrebljenog za postavljanje ortopedskih oVHRVLQWHWVNLK]DYUWQMDLNROLþLQHWRSORWHNRMD se u tom procesu generiše1698RYRMVWXGLMLYHüHYUHGQRVWLREUWQRJPRPHQWDSURL]YHOH VXYHüLSRUDVWWHPSHUDture u kortikalnom sloju kosti dok u dubljim delovima ležišta nije ELOR ]QDþDMQLK SURPHQD WHPSHUDWXUH X RGQRVX QD SULPHQMHQL REUWQL PRPHQWTokom postavljanja implantata u pripremljeno ležište, smeštaj koronarne WUHüLQe implantata, okružene kortikalnim sloMHPNRVWL ]DKWHYDQDMYHüXHQHUJLMX L SUDüHQ MHPDNVLPDOQRP YUHGQRãüXREUWQRJPRPHQWDNRMDVHRVWYDUXMHQDRYRPQLYRXOHåLãWD124, 173. ,DNR VX YHüH YUHGQRVWL REUWQRJPRPHQWD SULPHQMHQH X RYRM HNVSHULPHQWDOQRM VWXGLMLRVWYDULOH VWDWLVWLþNL]QDþDMDQ WHUPLþNLHIHNDWRYDMHIHNDWQHPRUDELWL LNOLQLþNL ]QDþDMDQ8 OLWHUDWXUL MHSRUDVW WHPSHUDWXUHRG°C, iznad temperature tela, definisan kao kriteULMXP NOLQLþNL ]QDþDMQRJ LVKRGD NRML PRåH UH]XOWRYDWL QHNUR]RP NRãWDQRJ tkiva, odnosno porast temperature od 4,3°C koji redukuje kvalitet „de novo“ formirane kosti44, 48, 75. U ovoj studiji porast vrednosti obrtnog momenta sa 30Ncm na 40Ncm proizveo je porast temperature od 0,3°C do 0,43°C. Dakle, iako je obrtni moment od 1FPSUDüHQQLåLPYUHGQRVWLPDWHPSHUDWXUHNRVWLXXVORYLPDNDGDMHRQQHGRYROMDQ 107 za neometanu ugradnju implantata, vrednost od 40Ncm se može primeniti bez štetnog efekta na koštano tkivo. 'UXJL ]QDþDMDQ SUHGLktor temperature kosti, izdvojen u ovoj eksperimentalnoj VWXGLML MH PDNURGL]DMQ LPSODQWDWD 3UHGQRVW VDPRXUH]XMXüHJ GL]DMQD ]DVQLYD VH QD SULVXVWYX VHþLYQLK LYLFD X DSLNDOQRM WUHüLQL LPSODQWDWD ãWR REH]EHÿXMH YHüX  UDGQX HILNDVQRVW L VNUDüXMH WUDMDQMH SURFHGXUH XJUDGQMH LPSODQWDWD X SRUHÿHQMX VD QHXUH]XMXüLP GL]DMQRP 3UHPD WRPH PDQMH ]DJUHYDQMH SHULLPSODQWDWQH NRVWL WRNRP XJUDGQMH VDPRXUH]XMXüLK LPSODQWDWD X odnosu na QHXUH]XMXüe nastaje kao rezultat NUDüHJYUHPHQDHkspozicije silama trenja3, 145. Problem ekstrapolacije rezultata dobijenih na osnovu životinjskih koštanih PRGHOD QD NOLQLþNH XVORYH VDVWRML VH X UD]OLFL GHEOMLQH NRUWLNDOQRJ VORMD NRVWL L]PHÿX vrsta47. Za potrebe ove eksperimentalne studije NDRNRãWDQLPRGHONRULãüHQRMHVYLQMVNR rebro uniformne debljine kortikalnog sloja od 2mm, što odgovara debljini korteksa SULVXWQRJXERþQRMUHJLMLKXPDQe gornje vilice65, 83. Dakle, rezultati ove studije odnose se na kost kvaliteta Q3 i Q4, kod koje je indikovana primena tehnike lateralne NRQGHQ]DFLMHNDRLXSRWUHEDVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWD 5DGLSUHYD]LODåHQMDQDYHGHQLKRJUDQLþHQMDHNVSHULPDQWDOQHVWXGLMHSUHGX]HWDMH NOLQLþNDVWXGLMD1MHQLUH]XOWDWLXND]XMXQD]QDþDMQRYHüLSRUDVWWHPSHUDWXUHNRVWLWRNRP ugraGQMHLPSODQWDWDXOHåLãWDSUHSDULVDQDWHKQLNRPODWHUDOQHNRQGHQ]DFLMH8NOLQLþNRM VWXGLMLWHPSHUDWXUDMHPHUHQDWHUPRJUDIVNLãWR]QDþLGDVHGRELMHQHYUHGQRVWLRGQRVHQD SRYUãLQVNL VORM NRVWL 8SUDYR RYDM NRãWDQL VORM þLQL NRUWLNDOQD NRVW NRMD MH VODER prokrvljena, što otežava konvekciju toplote generisane tokom ugradnje implantata i UH]XOWXMH YHüLP SRUDVWRP WHPSHUDWXUH NRVWL %XGXüL GD VH PHUHQMH WHPSHUDWXUH LQIUDFUYHQRP WHUPRJUDILMRP ]DVQLYD QD PHUHQMX LQWHQ]LWHWD LQIUDFUYHQRJ ]UDþHQMD emitovanog sa povUãLQHNRVWLQLMHELORPRJXüHUHJLVWURYDWLpromenu temperature kosti u dubljim delovima implantatnog ležišta.12, 91, 155 U literaturi je predložena upotreba QXPHULþNLK PRGHOD L NRPSMXWHUVND VLPXODFLMD NRQGXNFLMH WRSORWH UDGL SUHYD]LODåHQMD QDYHGHQRJRJUDQLþHQMD LQIUDFUYHQH WHUPRJUDILMH121 Yacker i Klein su u svom in vitro LVWUDåLYDQMX SRND]DOL GD MH JXVWLQD NRãWDQRJ WNLYD IDNWRU NRML ]QDþDMQLMH GHWHUPLQLãH ]DJUHYDQMH NRVWL WRNRP KLUXUãNLK LPSODQWRORãNLK SURFHGXUD X SRUHÿHQMX VD GXELQRP implantatnog ležišta.171 'XEOMH GHORYH LPSODQWDWQRJ OHåLãWD þLQL VSRQJLR]QD NRVW D SRYUãQLGHORYLVXVDþLQMHQLRGNRPSDNWQHNRVWLWHMHPRJXüHRþHNLYDWLPDQMH]DJUHYDQMH kosti u dubljim delovima ležišta od onog koje je registrovano u površinskom, kortikalnom sloju. Eriksson i Adell su X VYRMRM NOLQLþNRM VWXGLML NRULVWHüL WHUPRSDU SRVWDYOMHQ QD SURVHþQRM GXELQL RG PP UHJLVWURYDOL LQLFLMDOQX WHPSHUDWXUX NRUWLNDOQRJ VORMa kosti donje vilice od 29,2°C.47 6OLþQR WRPHu ovom termografskom kliniþNRm istraživanju L]PHUHQD LQLFLMDOQD WHPSHUDWXUD SRYUãQRJ VORMD YLOLþQH NRVWL L]QRVLOD MH ƒ& što ukazuje na usaglašenost vrednosti dobijenih na osnovu infracrvene termografske analize LRQLKGRELMHQLKSRPRüXWHUPRSDURYD Infracrvena termografija kao nekontaktni i neinvazivni metod merenja WHPSHUDWXUH RPRJXüLOD MH LVSLWLYDQMH XWLFDMD LQGLYLGXDOQLK NDUDNWHULVWLND LVSLWDQLND QD promenu temperature kosti tokom hirurških implantoloških procedura. Rezultati preduzetog NOLQLþNRJ LVWUDåLYDQMD QLVX VWDWLVWLþNi potvrdili uticaj starosne dobi, pola 108 ispitanika niti regije implantacije i gustine kosti u njoj na promenu temperature lokalne kosti tokom procedure ugradnje implantata iako je zapažena razlika u zagrevanju koštanog tkiva u odnosu na navedene karakteristike ispitanika. 7RNRP XJUDGQMH LPSODQWDWD YHüL SRUDVW WHPSHUDWXUH NRVWL UHJLVWURYDQ MH NRG SDFLMHQDWDPODÿLKRGJRGLQH1DYHGHQDUD]OLNDELVHPRJODREMDVQLti promenama u arhitektonici koštanog tkiva uslovljenim starosnom dobi ispitanika. Sa starenjem, broj NRãWDQLK WUDEHNXOD VH VPDQMXMH SRYHüDYDMX VH LQWHUWUDEHNXODUQL SURVWRUL D SULVXWQH trabekule postaju tanje. 10, 84 Ovakva struktura koštanog tkiva redukuje frikcionu toplotu koja se generiše u procesu ugradnje implantata ]ERJþHJDVHNRVWNRMDRNružuje ležište manje zagreva. Rezultati histomorfometrijskih studija ukazali su na razliku u strukturi koštanog tkiva prema polu ispitanika.10, 13, 161 8RþHQH UD]OLNH X WUabekularnoj strukturi kosti prema polu VSHFLILþQHVX]DRGUHÿHQXDQDWRPVNXUHJLMX148 8ERþQRMUHJLMLJRUQMHYLOLFH u koštanom tkivu muškaraca prisutan je YHüL EURM WUDEHNXOD WUDEHNXOH VX GHEOMH D intertrabekularna rastojanja manja nego kod žena.84, 161 Opisane razlike u karakteristikama trabekularne kosti VXSRVOHGLFDVHNUHFLMHUD]OLþLWLKSROQLKKRUPRQDNRd muškaraca i žena. Smanjena sekrecija estrogena, hormona koji koordiniše metabolizam kalcijuma i fosfora, uslovljava redukciju koštane mase kod žena u periodu SRVWPHQRSDX]H]ERJþHJDUD]OLNHXWUDEHNXODUQRMNRVWLSUHPDSROXvremenom postaju izraženije. 61 Usled manje gustine NRãWDQRJWNLYDNRGåHQDXSRUHÿHQMXVDPXãNDUFLPD PRJXüHMHRþHNLYDWLPDQMXSURGXNFLMXIULNFLRQHWRSORWHWRNRPSRVWDYOMDQMDLPSODQWDWDX pripremljeno ležište. ,DNR MH SURVHþQD VWDURVW LVSLWDQLND åHQVNRJ SROD X SUHGX]etoj NOLQLþNRMVWXGLMLELODJRGLQH KLUXUãNHLPSODQWRORãNHSURFHGXUHSUDüHQHVXYHüLP zagrevanjem lokalnog tkiva kod žena nego kod muškaraca, mada razlika nije bila VWDWLVWLþNL ]QDþDMQD %XGXüL GD VH WHUPRJUDIVNRP DQDOL]RP UHJLVWUXMH LQIUDFUYHQR ]UDþHQMH VD SRYUãLQH NRVWL GRELMHQL UH]XOWDW EL VHPRJDR REMDVQLWL YHüRP SRUR]QRãüX NRUWLNDOQRJVORMDNRVWLNRMDMHGRND]DQDNRGPXãNDUDFDXSRUHÿHQMXVDåHQDPD27, 98 8 OLWHUDWXUL SRVWRMH SRGDFL R WHUPLþNRM QHNUR]L NRVWL QDVWDORM XVOHG KLUXUãNLK implantoloških procedura.79 125, 126 Jo i sar. VXXSULND]XVOXþDMDRSLVDOLWHUPDOQXQHNUR]XNRVWLkod 3 pacijenta koji su usled krezubosti podvrgnuti implantatnoj terapiji. Dva pacijenta su bila ženskog I MHGDQ SDFLMHQW PXãNRJ SROD D VYL VWDURVWL L]PHÿX  ,  JRGLQD Svih 6 neuspelih LPSODQWDWDXJUDÿHQRMHXGRQMXYLOLFX 79 Piattelli i sar. su dijagnostifikovali termalnu nekrozu kosti nakon ugradnje 9 implantata, od kojih je 7 postavljeno u implantatna ležišta u donjoj vilici. Jedan od QHXVSHOLKLPSODQWDWDELRMHXJUDÿHQu regiju gornjeg prvog premolara pacijenta ženskog pola, starosti 24 godine, dok demografski podaci drugih pacijenata nisu navedeni.126 125 /LWHUDWXUQLSRGDFLXND]XMXGDMHWHUPDOQDQHNUR]DNRVWLQDMþHãüH]DVWXSOMHQDNRG implantoloških procedura u donjoj vilici. 79, 125 Autori sugerišu da je prisustvo kosti tipa 1 u donjoj vilici, NRMX þLQL KRPRJHQD NRPSDNWD najverovatniji razlog ekscesivnog zagrevanja kosti. Mali protok krvi (2-3ml/100g) u kompaktnoj kosti nije dovoljan da obezbedi potrebnu konvekciju generisane toplote. 137 109 RH]XOWDWLGRELMHQLRYLPNOLQLþNLPLVWUDåLYDQMHPkoji su se odnosili na promenu WHPSHUDWXUHNRVWL WRNRPXJUDGQMH LPSODQWDWDXERþnu regiju gornje vilice u zavisnosti od gustine koštanog tkiva, XND]XMXQDYHüH]DJUHYDQMHORNDOQHNRVWLWRNRPSRVWDYOMDQMD implaQWDWD X OHåLãWD SUHSDULUDQD X NRVWL WLSD  X SRUHÿHQMX VD WLSRP  Redukcija frikcione toplote generisane u postupku ugradnje implantata u kost tipa 4 mogla bi da bude uslovljena manjim inicijalnim kontaktom implantata i kosti koji iznosi 25% u SRUHÿHQMXVa 50% inicijalnog kontakta koji se ostvaruje u kosti tipa 3. 108 Anatomske i histomorfometrijske studije su pokazale da je distribucija kosti UD]OLþLWRJ NYDOLWHWD X GDWLP UHJLMDPD YLOLFD þHVWR GRVOHGQD 3UHPRODUQX UHJLMX JRUQMH EH]XEH YLOLFH QDMþHãüH þLQL NRVW WLSD  GRN MH X PRODUQRM UHJLML LVWH YLOLFH QDMþHãüH prisutna kost tipa 4. Koštano tkivo molarne regije karakteriše manji volumen trabekula I QMLKRYD VODELMD SRYH]DQRVW X SRUHÿHQMX VD SUHPRODUQRP UHJLMRP84, 161 U ovom NOLQLþNRP LVWUDåLYDQMX QDjmanje zagrevanje kosti registrovano je tokom ugradnje implantata u molarnu regiju gornje vilice DQDMYHüH]DJUHYDQMHXSUHPRODUQRMUHJLML 2SWLPDOQL WHUPLþNL HIHNDW KLUXUãNLK LPSODQWRORãNLK SURFHGXUD X NRVWL PDOH JXVWLQH PRJXüH MH RVWYDULWL SUHSDUDFLMRP ležišta tehnikom lateralne kondenzacije i XJUDGQMRPVDPRXUH]XMXüLKLPSODQWDWDX]SULPHQXREUWQRJPRPHQWDRG1FP 110 9,,=$./-8ý&, 111 Rezultati preduzetih HNVSHULPHQWDOQLKLNOLQLþNLKLVWUDåLYDQMDXSXüXMXQDVOHGHüe ]DNOMXþNH 1. Preparacija implantatnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije uzrokuje SRUDVWWHPSHUDWXUHLVSRGQLYRDNULWLþQRJ]DWHUPLþNXQHNUR]XNRVWL 2. Preparacija implantatnog ležišta standardnom tehnikom uz poštovanje principa atraumatskog rada, uzrRNXMH SRUDVW WHPSHUDWXUH LVSRG QLYRD NULWLþQRJ ]D WHUPLþNXQHNUR]XNRVWL 3. Preparacija implantatnog ležišta tehnikom lateralne kondenzacije uzrokuje ]QDþDMQR PDQML SRUDVW WHPSHUDWXUH X SRUHÿHQMX VD VWDQGDUGQRP KLUXUãNRP tehnikom. 4. Primena tehnike lateralne kondenzacije kosti bez irigacije bezbedna je u smislu WHUPLþNRJ HIHNWD NRML RVWYDUXMH QD NRãWDQR WNLYR ,ULJDFLMD NRQWDNWQH SRYUãLQH NRQGHQ]DWRUD L NRVWL IL]LRORãNLP UDVWYRURP VREQH WHPSHUDWXUH SUDüHQD MH GLVNUHWQLPLQH]QDþDMQLPSDGRPWHPSHUDWXUHNRVWL u SRUHÿHQMXVDYUHGQRVWLPD dobijenim bez irigacije, dok fiziološki rastvor temperature 5°& ]QDþDMQR efikasnije redukuje temperaturu kosti. 5. Iako irigacija fiziolškim rastvorom sobne temperature tokom preparacije implantatnog ležišta standardnom hirurškom teKQLNRP REH]EHÿXMH SRWUHEQR KODÿHQMH NRVWL IL]LRORãNL UDVWYRU WHPSHUDWXUH ƒ& ]QDþDMQR HILNDVQLMH UHGXNXMH temperaturu koštanog tkiva. 6. Ugradnja implantata u ležište preparisano tehnikom lateralne kondenzacije ]QDþDMQR SRYHüDYD WHPSHUDWXUX NRVWL X RGQRVX Qa inicijalnu vrednost, pre XJUDGQMH,SDNSRUDVWWHPSHUDWXUHMHLVSRGQLYRDNULWLþQRJ]DWHUPLþNXQHNUR]X kosti. 7. Ugradnja implantata u ležište preparisano standardnom hirurškom tehnikom ]QDþDMQR SRYHüDYD WHPSHUDWXUX NRVWL X RGQRVX QD LQLFLMDOQX YUHGQRVW, pre XJUDGQMH,SDNSRUDVWWHPSHUDWXUHMHLVSRGQLYRDNULWLþQRJ]DWHUPLþNXQHNUR]X kosti. 8. Ugradnja implantata u ležište preparisano tehnikom lateralne kondenzacije X]URNXMH]QDþDMDQRYHüLSRUDVWWHPSHUDWXUHNRVWLQDGXELQLOHåLãWDRGPPDOLL 112 ]QDþDMQRPDQMLSRUDVWWHPSHUDWXUHQDGXELQLRGPPXSRUHÿHQMXVDXJUDGQMRP implantata u ležište preparisano standardnom hirurškom tehnikom. 9. Ugradnja implantata uz primenu obrtnog momenta od 30Ncm, 35Ncm i 40Ncm, SUDüHQDMHSRUDVWRPWHPSHUDWXUHSHULLPSODQWDWQHNRVWLLVSRGQLYRDNULWLþQRJ]D WHUPLþNXQHNUR]X 10. Vrednosti REUWQRJPRPHQWDRG1FPL1FPSURGXNXMX]QDþDMQRYHüLSRUDVW temperature okolne kosti u odnosu na REUWQLPRPHQWRG1FP8SRUHÿHQMXVD obrtnim momentom od 35Ncm, obrtni moment od 40Ncm uzrokuje diskretan i QH]QDþDMDQSRUDVWWHPSHUDWXUHNRVWL 11.8JUDGQMD VDPRXUH]XMXüLK LPSODQWDWD X]URNXMH SRUDVW WHPSHUDWXUH NRML MH X fiziološkom opsegu. 12.8JUDGQMD QHXUH]XMXüLK LPSODQWDWD X]URNXMH SRUDVW WHPSHUDWXUH NRML MH X fiziološkom opsegu. 13. Ugradnja neurezujuüLh implantatDSUDüHQDMHdiskretnim LQH]QDþDMnim porastom temperature kosti XSRUHÿHQMXVDVDPRXUH]XMXüLPimplantatima. 14.1LMHXWYUÿHQVWDWLVWLþNL]QDþDMDQXWLFDMVWDURVQHGRELniti pola ispitanika na promenu temperature kosti tokom ugradnje implantata. Ugradnja implantata u ERþQLVHJPHQWJRUQMHYLOLFHPODÿLKispitanika SUDüHQDMHGLVNUHWQLPL QH]QDþDMQLPSRUDVWRPWHPSHUDWXUHXSRUHÿHQMXVDVWDULMLPLVSLWDQLFLPD 8JUDGQMDLPSODQWDWDXLPSODQWDWQDOHåLãWDLVSLWDQLNDåHQVNRJSRODSUDüHQDMH diskretnim i neznDþDMQLPSRUDVWRPWHPSHUDWXUHXSRUHÿHQMXVDLVSLWDQLFLPD muškog pola. 15. Promena temperature koštanog tkiva tokom ugradnje implantata XERþQL segment gornje vilice ne razlikuje se ]QDþDMQRu odnosu na regiju implantacije QLWLSUHPDJXVWLQLNRVWLSULPDMXüHUegije1DMYHüH]DJUHYDQMHNRVWLSULVXWQRMHX regiji prvog gornjrg premolara, zatim drugog gornjeg premolara i prvog gornjeg molara, a najmanje zagrevanje je u regiji drugog gornjeg molara. Postavljanje LPSODQWDWDXOHåLãWDSUHSDULUDQDXNRVWLWLSDSUDüHna je diskretnim i QH]QDþDMQLPSRUDVWRPWHPSHUDWXUHXSRUHÿHQMXVDNRVWLWLSD 113 LITERATURA 1. Abouzgia MB, James DF. Measurements of shaft speed while drilling through bone. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 1995;53(11):1308-1315; discussion 1315-1306. 2. Abouzgia MB, James DF. Temperature rise during drilling through bone. The International journal of oral & maxillofacial implants 1997;12(3):342-353. 3. Abouzgia MB, Symington JM. Effect of drill speed on bone temperature. International journal of oral and maxillofacial surgery 1996;25(5):394-399. 4. Abuhussein H, Pagni G, Rebaudi A, Wang HL. The effect of thread pattern upon implant osseointegration. Clinical oral implants research 2010;21(2):129-136. 5. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. International journal of oral surgery 1981;10(6):387-416. 6. Aerssens J, Boonen S, Lowet G, Dequeker J. Interspecies differences in bone composition, density, and quality: potential implications for in vivo bone research. Endocrinology 1998;139(2):663-670. 7. Albrektsson T. Bone tissue response. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors. Tissue integrated prosthesis: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publishing; 1985. p. 129-140. 8. Albrektsson T, Jansson T, Lekholm U. Osseointegrated dental implants. Dental clinics of North America 1986;30(1):151-174. 9. Allan W, Williams ED, Kerawala CJ. Effects of repeated drill use on temperature of bone during preparation for osteosynthesis self-tapping screws. The British journal of oral & maxillofacial surgery 2005;43(4):314-319. 10. Amin S, Khosla S. Sex- and age-related differences in bone microarchitecture in men relative to women assessed by high-resolution peripheral quantitative computed tomography. Journal of osteoporosis 2012;2012:129760. 11. Assenza B, Scarano A, Perrotti V, Vozza I, Quaranta A, Quaranta M, et al. Peri-implant bone reactions around immediately loaded conical implants with different prosthetic suprastructures: histological and histomorphometrical study on minipigs. Clinical oral investigations 2010;14(3):285-290. 12. Augustin G, Zigman T, Davila S, Udilljak T, Staroveski T, Brezak D, et al. Cortical bone drilling and thermal osteonecrosis. Clinical biomechanics 2011. 13. Baksh D, Davies JE, Kim S. Three-dimensional matrices of calcium polyphosphates support bone growth in vitro and in vivo. Journal of materials science Materials in medicine 1998;9(12):743-748. 114 14. Barbier L, Schepers E. Adaptive bone remodeling around oral implants under axial and nonaxial loading conditions in the dog mandible. The International journal of oral & maxillofacial implants 1997;12(2):215-223. 15. Bass SL, Triplett RG. The effects of preoperative resorption and jaw anatomy on implant success. A report of 303 cases. Clinical oral implants research 1991;2(4):193-198. 16. Bayerlein T, Proff P, Richter G, Dietze S, Fanghanel J, Gedrange T. The use of ceramic drills on a zirconium oxide basis in bone preparation. Folia morphologica 2006;65(1):72-74. 17. Benington IC, Biagioni PA, Briggs J, Sheridan S, Lamey PJ. Thermal changes observed at implant sites during internal and external irrigation. Clinical oral implants research 2002;13(3):293-297. 18. Benington IC, Biagioni PA, Crossey PJ, Hussey DL, Sheridan S, Lamey PJ. Temperature changes in bovine mandibular bone during implant site preparation: an assessment using infra- red thermography. Journal of dentistry 1996;24(4):263-267. 19. Bertollo N, Milne HR, Ellis LP, Stephens PC, Gillies RM, Walsh WR. A comparison of the thermal properties of 2- and 3-fluted drills and the effects on bone cell viability and screw pull- out strength in an ovine model. Clinical biomechanics 2010;25(6):613-617. 20. Bonfield W, Li CH. The temperature dependence of the deformation of bone. Journal of biomechanics 1968;1(4):323-329. 21. Borchers RE, Gibson LJ, Burchardt H, Hayes WC. Effects of selected thermal variables on the mechanical properties of trabecular bone. Biomaterials 1995;16(7):545-551. 22. Boyne PJ. Histologic response of bone to sectioning by high-speed rotary instruments. Journal of dental research 1966;45(2):270-276. 23. Branemark PI. Introducion to osseointegration. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors. Tissue integrated prosthesis: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publishing; 1985. p. 11-76. 24. Brisman DL. The effect of speed, pressure, and time on bone temperature during the drilling of implant sites. The International journal of oral & maxillofacial implants 1996;11(1):35-37. 25. Bumgardner JD, Boring JG, Cooper RC, Jr., Gao C, Givaruangsawat S, Gilbert JA, et al. Preliminary evaluation of a new dental implant design in canine models. Implant dentistry 2000;9(3):252-260. 26. Burger EH, Klein-Nulend J. Mechanotransduction in bone--role of the lacuno-canalicular network. The FASEB journal : official publication of the Federation of American Societies for Experimental Biology 1999;13 Suppl:S101-112. 27. Burghardt AJ, Kazakia GJ, Ramachandran S, Link TM, Majumdar S. Age- and gender- related differences in the geometric properties and biomechanical significance of intracortical porosity in the distal radius and tibia. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 2010;25(5):983-993. 115 28. Cardoni A, MacBeath A, Lucas M. Methods for reducing cutting temperature in ultrasonic cutting of bone. Ultrasonics 2006;44 Suppl 1:e37-42. 29. Chacon GE, Bower DL, Larsen PE, McGlumphy EA, Beck FM. Heat production by 3 implant drill systems after repeated drilling and sterilization. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2006;64(2):265-269. 30. Checa S, Prendergast PJ. Effect of cell seeding and mechanical loading on vascularization and tissue formation inside a scaffold: a mechano-biological model using a lattice approach to simulate cell activity. Journal of biomechanics 2010;43(5):961-968. 31. Chung SH, Heo SJ, Koak JY, Kim SK, Lee JB, Han JS, et al. Effects of implant geometry and surface treatment on osseointegration after functional loading: a dog study. Journal of oral rehabilitation 2008;35(3):229-236. 32. Clattenburg R, Cohen J, Conner S, Cook N. Thermal properties of cancellous bone. Journal of biomedical materials research 1975;9(2):169-182. 33. Cooper LF. Biologic determinants of bone formation for osseointegration: clues for future clinical improvements. The Journal of prosthetic dentistry 1998;80(4):439-449. 34. Cordioli G, Majzoub Z. Heat generation during implant site preparation: an in vitro study. The International journal of oral & maxillofacial implants 1997;12(2):186-193. 35. Da Silva MB, Wallbank J. Cutting temperature: Prediction and measurement methods – a review. Journal of Materials Processing Technology 1999;88:195-202. 36. Davarpanah M, Martinez H, Tecucianu JF, Kebir-Quelin M, Lazzara RJ. Technique modifiée de l’ostéotome. Implant 1999;5:107–115. 37. Davies JE. Mechanisms of endosseous integration. The International journal of prosthodontics 1998;11(5):391-401. 38. Davies JE. Understanding peri-implant endosseous healing. Journal of dental education 2003;67(8):932-949. 39. de Oliveira RC, Leles CR, Normanha LM, Lindh C, Ribeiro-Rotta RF. Assessments of trabecular bone density at implant sites on CT images. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 2008;105(2):231-238. 40. Dudzinski D, Devillez A, Moufki A, Larrouquère D, Zerrouki V, Vigneau J. A review of developments towards dry and high speed machining of Inconel 718 alloy. International Journal of Machine Tools and Manufacture 2004;44(4):439-456. 41. Engquist B, Bergendal T, Kallus T, Linden U. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. The International journal of oral & maxillofacial implants 1988;3(2):129-134. 42. Eraslan O, Inan O. The effect of thread design on stress distribution in a solid screw implant: a 3D finite element analysis. Clinical oral investigations 2010;14(4):411-416. 43. Ercoli C, Funkenbusch PD, Lee HJ, Moss ME, Graser GN. The influence of drill wear on cutting efficiency and heat production during osteotomy preparation for dental implants: a study 116 of drill durability. The International journal of oral & maxillofacial implants 2004;19(3):335- 349. 44. Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. The Journal of prosthetic dentistry 1983;50(1):101-107. 45. Eriksson AR, Albrektsson T, Albrektsson B. Heat caused by drilling cortical bone. Temperature measured in vivo in patients and animals. Acta orthopaedica Scandinavica 1984;55(6):629-631. 46. Eriksson RA. Heat induced bone tissue injury. [Thesis]. Sweden: University of Gothenberg. 47. Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 1986;44(1):4-7. 48. Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration: an experimental study in the rabbit using the bone growth chamber. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 1984;42(11):705-711. 49. Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV. Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. European journal of oral implantology 2010;3(3):189-205. 50. Eyrich GKH. Laser-osteotomy induced changes in bone. Medical Laser Application 2005;20:25-36. 51. Eyup B, Babur O. Effects of different cooling conditions on twist drill temperature. International Journal of Advances in Manufacturing Technology 2007;34:867-877. 52. Fanuscu MI, Chang TL, Akca K. Effect of surgical techniques on primary implant stability and peri-implant bone. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2007;65(12):2487-2491. 53. Frost HM. The bone repair process. In: Frost HM, editor. Intermediary organisation of the skeleton. 1st ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 1986. p. 135-164. 54. Frost HM. The regional acceleratory phenomenon. In: Frost HM, editor. Intermediary organisation of the skeleton. Boca Raton, FL: CRC Press; 1986. p. 109-129. 55. Fuchsberger A. [Damaging temperature during the machining of bone]. Unfallchirurgie 1988;14(4):173-183. 56. Fyhrie DP, Kimura JH. NACOB presentation Keynote lecture. Cancellous bone biomechanics. North American Congress on Biomechanics. Journal of biomechanics 1999;32(11):1139-1148. 57. Ganz SD. Presurgical planning with CT-derived fabrication of surgical guides. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2005;63(9 Suppl 2):59-71. 117 58. Geng JP, Ma QS, Xu W, Tan KB, Liu GR. Finite element analysis of four thread-form configurations in a stepped screw implant. Journal of oral rehabilitation 2004;31(3):233-239. 59. Gher ME, Quintero G, Assad D, Monaco E, Richardson AC. Bone grafting and guided bone regeneration for immediate dental implants in humans. Journal of periodontology 1994;65(9):881-891. 60. Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L, Portmann M, Ruhstaller P, et al. Immediate occlusal loading of Branemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study. Clinical implant dentistry and related research 2003;5 Suppl 1:47-56. 61. Glowacki J. Impact of postmenopausal osteoporosis on the oral and maxillofacial surgery patient. Oral and maxillofacial surgery clinics of North America 2007;19(2):187-198, vi. 62. Graves SL, Jansen CE, Siddiqui AA, Beaty KD. Wide diameter implants: indications, considerations and preliminary results over a two-year period. Australian prosthodontic journal / Australian Prosthodontic Society 1994;8:31-37. 63. Gristina AG. Implant failure and the immuno-incompetent fibro-inflammatory zone. Clinical orthopaedics and related research 1994(298):106-118. 64. Gu G, Mulari M, Peng Z, Hentunen TA, Vaananen HK. Death of osteocytes turns off the inhibition of osteoclasts and triggers local bone resorption. Biochemical and biophysical research communications 2005;335(4):1095-1101. 65. Hahn J. Clinical uses of osteotomes. The Journal of oral implantology 1999;25(1):23-29. 66. Haider R, Watzek G, Plenk H. Effects of drill cooling and bone structure on IMZ implant fixation. The International journal of oral & maxillofacial implants 1993;8(1):83-91. 67. Harder S, Wolfart S, Mehl C, Kern M. Performance of ultrasonic devices for bone surgery and associated intraosseous temperature development. The International journal of oral & maxillofacial implants 2009;24(3):484-490. 68. Harris BH, Kohles SS. Effects of mechanical and thermal fatigue on dental drill performance. The International journal of oral & maxillofacial implants 2001;16(6):819-826. 69. Hobkirk JA, Rusiniak K. Investigation of variable factors in drilling bone. Journal of oral surgery 1977;35(12):968-973. 70. Homer DB. A self-powered low-speed surgical drill: Presentation of thermal necrosis. . Am J Orthop 1961;3:278-283. 71. Hutton JE, Heath MR, Chai JY, Harnett J, Jemt T, Johns RB, et al. Factors related to success and failure rates at 3-year follow-up in a multicenter study of overdentures supported by Branemark implants. The International journal of oral & maxillofacial implants 1995;10(1):33- 42. 72. Irinakis T, Wiebe C. Initial torque stability of a new bone condensing dental implant. A cohort study of 140 consecutively placed implants. The Journal of oral implantology 2009;35(6):277-282. 118 73. Isler SC, Cansiz E, Tanyel C, Soluk M, Selvi F, Cebi Z. The effect of irrigation temperature on bone healing. International journal of medical sciences 2011;8(8):704-708. 74. Iyer S, Weiss C, Mehta A. Effects of drill speed on heat production and the rate and quality of bone formation in dental implant osteotomies. Part I: Relationship between drill speed and heat production. The International journal of prosthodontics 1997;10(5):411-414. 75. Iyer S, Weiss C, Mehta A. Effects of drill speed on heat production and the rate and quality of bone formation in dental implant osteotomies. Part II: Relationship between drill speed and healing. The International journal of prosthodontics 1997;10(6):536-540. 76. Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: a 5-year analysis. Journal of periodontology 1991;62(1):2-4.  -DQMLü % 8WLFDM REUWQRJ PRPHQWD QD VWDELOQRVW LPSOantata primenom analize rezonantne frekvencije. [Magistarska teza]: Beograd; 2010. 78. Jianxin D, Xing A. Wear behavior and mechanisms of alumina-based ceramic tools in machining of ferrous and non-ferrous alloys. Tribology International 1997;30(11):807-813. 79. Jo K-H, Yoon K-H, Park K-S, Bae J-H, You K-H, Han J-H, et al. Thermally induced bone necrosis during implant surgery: 3 case reports. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37:406-414. 80. Jochum RM, Reichart PA. Influence of multiple use of Timedur-titanium cannon drills: thermal response and scanning electron microscopic findings. Clinical oral implants research 2000;11(2):139-143. 81. Karaca F, Aksakal B, Kom M. Influence of orthopaedic drilling parameters on temperature and histopathology of bovine tibia: An in vitro study. Medical engineering & physics 2011;33(10):1221-1227. 82. Kerawala CJ, Martin IC, Allan W, Williams ED. The effects of operator technique and bur design on temperature during osseous preparation for osteosynthesis self-tapping screws. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 1999;88(2):145-150. 83. Kim SJ, Yoo J, Kim YS, Shin SW. Temperature change in pig rib bone during implant site preparation by low-speed drilling. Journal of applied oral science : revista FOB 2010;18(5):522- 527. 84. Kim ST, Won SY, Kim SH, Paik DJ, Song WC, Koh KS, et al. Variations in the trabecular bone ratio of the maxilla according to sex, age, and region using micro-computed tomography in Koreans. The Journal of craniofacial surgery 2011;22(2):654-658. 85. Kirschner H, Meyer W. [Development of an internal cooling mechanism for surgical drills]. Deutsche zahnarztliche Zeitschrift 1975;30(7):436-438. 86. Kondo S, Okada Y, Iseki H, Hori T, Takakura K, Kobayashi A, et al. Thermological study of drilling bone tissue with a high-speed drill. Neurosurgery 2000;46(5):1162-1168. 119 87. Kong L, Liu BL, Hu KJ, Li DH, Song YL, Ma P, et al. [Optimized thread pitch design and stress analysis of the cylinder screwed dental implant]. Hua xi kou qiang yi xue za zhi = Huaxi kouqiang yixue zazhi = West China journal of stomatology 2006;24(6):509-512, 515. 88. Kong L, Zhao Y, Hu K, Li D, Zhou H, Ziyan W, et al. Selection of the implant thread pitch for optimal biomechanical properties: A three-dimensional finite element analysis. Advances in Engineering Software 2009;40:474-478. 89. Krar F, Oswald JW, St Amand JE. Technology of machine tools. 2nd ed. New York: Mc Graw-Hill Book Company; 1977. p. 122-123. 90. Kuhns JG, Hayes J, Stein M, Helwig EB. Laser injury in skin. Laboratory investigation; a journal of technical methods and pathology 1967;17(1):1-13. 91. Laurito D, Lamazza L, Garreffa G, De Biase A. An alternative method to record rising temperatures during dental implant site preparation: a preliminary study using bovine bone. Annali dell'Istituto superiore di sanita 2010;46(4):405-410. 92. Lavelle C, Wedgwood D. Effect of internal irrigation on frictional heat generated from bone drilling. Journal of oral surgery 1980;38(7):499-503. 93. Lekholm U. Clinical procedures for treatment with osseointegrated dental implants. The Journal of prosthetic dentistry 1983;50(1):116-120. 94. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors. Tissue-Integrated Prostheses:Osseointegration in clinical dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p. 199-210. 95. Leunig M, Hertel R. Thermal necrosis after tibial reaming for intramedullary nail fixation. A report of three cases. The Journal of bone and joint surgery British volume 1996;78(4):584-587. 96. Li S, Chien S, Branemark PI. Heat shock-induced necrosis and apoptosis in osteoblasts. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society 1999;17(6):891-899. 97. Lundskog J. Heat and bone tissue. An experimental investigation of the thermal properties of bone and threshold levels for thermal injury. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery 1972;9:1-80. 98. Macdonald HM, Nishiyama KK, Kang J, Hanley DA, Boyd SK. Age-related patterns of trabecular and cortical bone loss differ between sexes and skeletal sites: a population-based HR- pQCT study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 2011;26(1):50-62. 99. Markovic A, Calasan D, Colic S, Stojcev-Stajcic L, Janjic B, Misic T. Implant stability in posterior maxilla: bone-condensing versus bone-drilling: a clinical study. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 2011;112(5):557-563. 100. Markovic A, Calvo-Guirado JL, Lazic Z, Gomez-Moreno G, Calasan D, Guardia J, et al. Evaluation of Primary Stability of Self-Tapping and Non-Self-Tapping Dental Implants. A 12- Week Clinical Study. Clinical implant dentistry and related research 2011. 120 0DUNRYLü$+LUXUãND WHKQLND XJUDGQMH RUDOQLK LPSODQWDWD ,Q -XULãLü0 HGLWRU2UDOQD implantologija. 1 ed. Beograd: Stomatološki fakultet Beograd; 2008. p. 98-117. 102. Martinez H, Davarpanah M, Missika P, Celletti R, Lazzara R. Optimal implant stabilization in low density bone. Clinical oral implants research 2001;12(5):423-432. 103. Matthews LS, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. The Journal of bone and joint surgery American volume 1972;54(2):297-308. 104. Mauch M, Currey JD, Sedman AJ. Creep fracture in bones with different stiffnesses. Journal of biomechanics 1992;25(1):11-16. 105. Mavrogenis AF, Dimitriou R, Parvizi J, Babis GC. Biology of implant osseointegration. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions 2009;9(2):61-71. 106. McPherson JC, 3rd, Runner RR, Shapiro B, Walsh DS, Stephens-DeValle J, Buxton TB. An acute osteomyelitis model in traumatized rat tibiae involving sand as a foreign body, thermal injury, and bimicrobial contamination. Comparative medicine 2008;58(4):369-374. 107. Meffert RM. Issues related to single-tooth implants. Journal of the American Dental Association 1997;128(10):1383-1390. 108. Misch CE. Density of bone: effect on treatment planning, surgical approach and healing. In: Misch CE, editor. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2007. p. 469- 485. 109. Misch CE, Hoar J, Beck G, Hazen R, Misch CM. A bone quality-based implant system: a preliminary report of stage I & stage II. Implant dentistry 1998;7(1):35-42. 110. Misir AF, Sumer M, Yenisey M, Ergioglu E. Effect of surgical drill guide on heat generated from implant drilling. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2009;67(12):2663-2668. 111. Moss RW. Histopathologic Reaction of Bone to Surgical Cutting. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 1964;17:405-414. 112. Niimi A, Ozeki K, Ueda M, Nakayama B. A comparative study of removal torque of endosseous implants in the fibula, iliac crest and scapula of cadavers: preliminary report. Clinical oral implants research 1997;8(4):286-289. 113. Nkenke E, Fenner M, Vairaktaris EG, Neukam FW, Radespiel-Troger M. Immediate versus delayed loading of dental implants in the maxillae of minipigs. Part II: histomorphometric analysis. The International journal of oral & maxillofacial implants 2005;20(4):540-546. 114. Nkenke E, Kloss F, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Troger M, Loos K, et al. Histomorphometric and fluorescence microscopic analysis of bone remodelling after installation of implants using an osteotome technique. Clinical oral implants research 2002;13(6):595-602. 115. Norton MR, Gamble C. Bone classification: an objective scale of bone density using the computerized tomography scan. Clinical oral implants research 2001;12(1):79-84. 121 116. O'Sullivan D, Sennerby L, Meredith N. Influence of implant taper on the primary and secondary stability of osseointegrated titanium implants. Clinical oral implants research 2004;15(4):474-480. 117. O'Sullivan D, Sennerby L, Meredith N. Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants: a human cadaver study. Clinical implant dentistry and related research 2000;2(2):85-92. 118. Oh HJ, Wikesjo UM, Kang HS, Ku Y, Eom TG, Koo KT. Effect of implant drill characteristics on heat generation in osteotomy sites: a pilot study. Clinical oral implants research 2011;22(7):722-726. 119. Ole J. Site classification for the osseointegrated implant. The Journal of prosthetic dentistry 1989;61(2):228-234. 120. Oliveira N, Alaejos-Algarra F, Mareque-Bueno J, Ferres-Padro E, Hernandez-Alfaro F. Thermal changes and drill wear in bovine bone during implant site preparation. A comparative in vitro study: twisted stainless steel and ceramic drills. Clinical oral implants research 2011. 121. Olson S, Clinton JM, Working Z, Lynch JR, Warme WJ, Womack W, et al. Thermal Effects of Glenoid Reaming During Shoulder Arthroplasty in Vivo. Jornal of bone and join surgery 2011;93(1):11-19. 122. Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, Cabral AM. Correlation between placement torque and survival of single-tooth implants. The International journal of oral & maxillofacial implants 2005;20(5):769-776. 123. Pallan FG. Histological changes in bone after insertdon of skeletal fixation pins. Journal of oral surgery, anesthesia, and hospital dental service 1960;18:400-408. 124. Park KJ, Kwon JY, Kim SK, Heo SJ, Koak JY, Lee JH, et al. The relationship between implant stability quotient values and implant insertion variables: a clinical study. Journal of oral rehabilitation 2011. 125. Piattelli A, Piattelli M, Mangano C, Scarano A. A histologic evaluation of eight cases of failed dental implants: is bone overheating the most probable cause? Biomaterials 1998;19(7- 9):683-690. 126. Piattelli A, Scarano A, Balleri P, Favero GA. Clinical and histologic evaluation of an active "implant periapical lesion": a case report. The International journal of oral & maxillofacial implants 1998;13(5):713-716. 127. Piattelli A, Scarano A, Piattelli M. Histologic observations on 230 retrieved dental implants: 8 years' experience (1989-1996). Journal of periodontology 1998;69(2):178-184. 128. Piconi C, Maccauro G. Zirconia as a ceramic biomaterial. Biomaterials 1999;20(1):1-25. 129. Proff P, Bayerlein T, Rottner K, Mai R, Fanghanel J, Gedrange T. Effect of bone conditioning on primary stability of FRIALIT-2 implants. Clinical oral implants research 2008;19(1):42-47. 122 130. Rabel A, Kohler SG, Schmidt-Westhausen AM. Clinical study on the primary stability of two dental implant systems with resonance frequency analysis. Clinical oral investigations 2007;11(3):257-265. 131. Rafel SS. Temperature changes during high-speed drilling on bone. Journal of oral surgery, anesthesia, and hospital dental service 1962;20:475-477. 132. Rashad A, Kaiser A, Prochnow N, Schmitz I, Hoffmann E, Maurer P. Heat production during different ultrasonic and conventional osteotomy preparations for dental implants. Clinical oral implants research 2011;22(12):1361-1365. 133. Reingewirtz Y, Szmukler-Moncler S, Senger B. Influence of different parameters on bone heating and drilling time in implantology. Clinical oral implants research 1997;8(3):189-197. 134. Rimnac CM, Petko AA, Santner TJ, Wright TM. The effect of temperature, stress and microstructure on the creep of compact bovine bone. Journal of biomechanics 1993;26(3):219- 228. 135. Roccuzzo M, Wilson T. A prospective study evaluating a protocol for 6 weeks' loading of SLA implants in the posterior maxilla: one year results. Clinical oral implants research 2002;13(5):502-507. 136. Rodrigo D, Aracil L, Martin C, Sanz M. Diagnosis of implant stability and its impact on implant survival: a prospective case series study. Clinical oral implants research 2010;21(3):255-261. 137. S K. The thermal properties of bone and the effects of surgical intervention. Current Orthopaedics 2006;20(1):52-58. 138. Saadoun AP, Sullivan DY, Krischek M, Le Gall M. Single tooth implant--management for success. Practical periodontics and aesthetic dentistry : PPAD 1994;6(3):73-80; quiz 82. 139. Saha S, Pal S, Albright JA. Surgical drilling: design and performance of an improved drill. Journal of biomechanical engineering 1982;104(3):245-252. 140. Scarano A, Carinci F, Quaranta A, Di Iorio D, Assenza B, Piattelli A. Effects of bur wear during implant site preparation: an in vitro study. International journal of immunopathology and pharmacology 2007;20(1 Suppl 1):23-26. 141. Scarano A, Piattelli A, Assenza B, Carinci F, Di Donato L, Romani GL, et al. Infrared thermographic evaluation of temperature modifications induced during implant site preparation with cylindrical versus conical drills. Clinical implant dentistry and related research 2011;13(4):319-323. 142. Schenk RK, Buser D. Osseointegration: a reality. Periodontology 2000 1998;17:22-35. 143. Schmidt AO. Heat in metal cutting. In: Schmidt AO, editor. Machining-theory and practice. Cleveland: American Society for Metals; 1950. p. 218-239. 144. Sedlin ED, Hirsch C. Factors affecting the determination of the physical properties of femoral cortical bone. Acta orthopaedica Scandinavica 1966;37(1):29-48. 123 145. Sener BC, Dergin G, Gursoy B, Kelesoglu E, Slih I. Effects of irrigation temperature on heat control in vitro at different drilling depths. Clinical oral implants research 2009;20(3):294- 298. 146. Sharawy M, Misch CE, Weller N, Tehemar S. Heat generation during implant drilling: the significance of motor speed. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2002;60(10):1160-1169. 147. Siervo S, Ruggli-Milic S, Radici M, Siervo P, Jager K. [Piezoelectric surgery. An alternative method of minimally invasive surgery]. Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin = Revue mensuelle suisse d'odonto-stomatologie = Rivista mensile svizzera di odontologia e stomatologia / SSO 2004;114(4):365-377. 148. Sode M, Burghardt AJ, Kazakia GJ, Link TM, Majumdar S. Regional variations of gender- specific and age-related differences in trabecular bone structure of the distal radius and tibia. Bone 2010;46(6):1652-1660. 149. Spatz S. Early Reaction in Bone Following the Use of Burs Rotating at Conventional and Ultra Speeds; a Comparison Study. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 1965;19:808-816. 150. Strietzel FP, Nowak M, Kuchler I, Friedmann A. Peri-implant alveolar bone loss with respect to bone quality after use of the osteotome technique: results of a retrospective study. Clinical oral implants research 2002;13(5):508-513. 151. Stubinger S, Biermeier K, Bachi B, Ferguson SJ, Sader R, von Rechenberg B. Comparison of Er:YAG laser, piezoelectric, and drill osteotomy for dental implant site preparation: a biomechanical and histological analysis in sheep. Lasers in surgery and medicine 2010;42(7):652-661. 152. Sumer M, Misir AF, Telcioglu NT, Guler AU, Yenisey M. Comparison of heat generation during implant drilling using stainless steel and ceramic drills. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2011;69(5):1350-1354. 153. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994;15(2):152, 154-156, 158 passim; quiz 162. 154. Sutter F, Krekeler G, Schwammberger AE, Sutter FJ. Atraumatic surgical technique and implant bed preparation. Quintessence international 1992;23(12):811-816. 155. Tehemar SH. Factors affecting heat generation during implant site preparation: a review of biologic observations and future considerations. The International journal of oral & maxillofacial implants 1999;14(1):127-136. 156. Thompson HC. Effect of drilling into bone. J Oral Surg (Chic) 1958;16(1):22-30. 157. Toyoshima T, Wagner W, Klein MO, Stender E, Wieland M, Al-Nawas B. Primary stability of a hybrid self-tapping implant compared to a cylindrical non-self-tapping implant with respect to drilling protocols in an ex vivo model. Clinical implant dentistry and related research 2011;13(1):71-78. 124 158. Trisi P, Rao W. Bone classification: clinical-histomorphometric comparison. Clinical oral implants research 1999;10(1):1-7. 159. Trisi P, Todisco M, Consolo U, Travaglini D. High versus low implant insertion torque: a histologic, histomorphometric, and biomechanical study in the sheep mandible. The International journal of oral & maxillofacial implants 2011;26(4):837-849. 160. Truhlar RS, Orenstein IH, Morris HF, Ochi S. Distribution of bone quality in patients receiving endosseous dental implants. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 1997;55(12 Suppl 5):38-45. 161. Ulm C, Kneissel M, Schedle A, Solar P, Matejka M, Schneider B, et al. Characteristic features of trabecular bone in edentulous maxillae. Clinical oral implants research 1999;10(6):459-467. 162. Vercellotti T. Essentials in Piezosurgery: Clinical Advantages in Dentistry. Milano: Quintessenza Edizioni: 2009. 163. Vercellotti T. Technological perspective: from ultrasonic dental scaler to piezosurgery. In: Vercellotti T, editor. Essentials in piezosurgery: clinical advantages in dentistry. Milano: Quintessenza Edizioni; 2009. p. 8-10. 164. Vercellotti T, De Paoli S, Nevins M. The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane elevation: introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2001;21(6):561-567. 165. Viidik A. Functional properties of collagenous tissues. In: Viidik A, editor. International review of connective tissue research. New York: Academic Press; 1972. 166. Wachter R, Stoll P. Increase of temperature during osteotomy. In vitro and in vivo investigations. International journal of oral and maxillofacial surgery 1991;20(4):245-249. 167. Warreth A, Polyzois I, Lee CT, Claffey N. Generation of microdamage around endosseous implants. Clinical oral implants research 2009;20(12):1300-1306. 168. Watanabe F, Tawada Y, Komatsu S, Hata Y. Heat distribution in bone during preparation of implant sites: heat analysis by real-time thermography. The International journal of oral & maxillofacial implants 1992;7(2):212-219. 169. Wikenheiser MA, Markel MD, Lewallen DG, Chao EY. Thermal response and torque resistance of five cortical half-pins under simulated insertion technique. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society 1995;13(4):615-619. 170. Wu SW, Lee CC, Fu PY, Lin SC. The effects of flute shape and thread profile on the insertion torque and primary stability of dental implants. Medical engineering & physics 2011. 171. Yacker MJ, Klein M. The effect of irrigation on osteotomy depth and bur diameter. The International journal of oral & maxillofacial implants 1996;11(5):634-638. 172. Youngblood PJ. A study of the effect of high speed rotary instruments on bone repair. [Master`s thesis]. Michigan: University of Michigan; 1960. 125 173. Zix J, Kessler-Liechti G, Mericske-Stern R. Stability measurements of 1-stage implants in the maxilla by means of resonance frequency analysis: a pilot study. The International journal of oral & maxillofacial implants 2005;20(5):747-752. 126 Biografija Tijana Mišiü URÿHQD MH X 9UDQMX    JRGLQH 2VQRYQX L srednju školu je završila u Vranju. Diplomirala je 2007. godine na 6WRPDWRORãNRP)DNXOWHWXX%HRJUDGXVDSURVHþQRPRFHQRP1DNRQ SULSUDYQLþNRJ VWDåD REDYOMHQRJ QD NOLQLNDPD 6WRPDWRORãNRJ IDNXOWHWD u %HRJUDGXSRORåLODMHVWUXþQLLVSLWJRGLQH 3UYXJRGLQXGRNWRUVNLKVWXGLMDL]QDXþQHREODVWL2UDOQDKLUXUJLMDQD Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Beogradu upisala je školske  JRGLQH ,VSLWH SUHGYLÿHQH SODQRP L SURJUDPRP DNDGHPVNLK doktorskih studija položila je VD SURVHþQRP RFHQRP  U periodu od 2008. do 2010. godine bila je stipendista Ministarstva prosvete i nauke Republike Srbije. 8þHVQLN MH QDXþQRJ SURMHNWD Ä,QWHUDNFLMD etiopatogenetskih mehanizama parodontopatije i periimplantitisa sa sistemskim bolestima današnjice ” Ministarstva prosvete i nauke Republike Srbije (broj projekta 41008). 7LMDQD0LãLü MHDXWRULNRDXWRUþHWLULUDGDSXEOLNRYDQDXþDVRSLVLPD sa SCI liste. Prezentovala je 5 radova (usmene i poster prezentacije) na skupovima u zemlji i inostranstvu.