UNIVERZITET U BEOGRADU STOMATOLOŠKI FAKULTET Ana R.Todorović ANALIZA OKLUZIJE U PACIJENATA SA FIKSNIM ZUBNIM NADOKNADAMA NA IMPLANTATIMA PRIMENOM KOMPJUTERA doktorska disertacija Beograd, 2012 UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF DENTISTRY Ana R.Todorović COMPUTERIZED OCCLUSAL ANALYSIS IN PATIENTS WITH FIXED DENTAL RESTORATIONS ON IMPLANTS Doctoral Dissertation Belgrade, 2012 Mentor: Prof. dr Vojkan Lazić, Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet, Klinika za stomatološku protetiku Članovi komisije: Prof. dr Dragoslav Stamenković, Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet, Klinika za stomatološku protetiku Prof. dr Slobodan Dodić, Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet, Klinika za stomatološku protetiku Prof. dr Zoran Aleksić, Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet, Klinika za parodontologiju i oralnu medicinu Doc. dr Biljana Miličić, Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet, Institutski predmeti, Medicinska statistika i Informatika u stomatologiji Prof. dr Dubravka Marković, Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet, Klinika za stomatologiju Vojvodine Datum odbrane:_________________ Doktorska disertacija realizovana je na Klinici za stomatološku protetiku, Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Želela bih da se zahvalim: Mom mentoru prof. dr Vojkanu Laziću, jer mi je svojim ljudskim i stručnim kvalitetima omogućio da se usavršavam, napredujem i budem samostalna. Velika je čast i privilegija biti njegov učenik. dr Aleksandri Špadijer-Gostović, koja me je inspirisala da zavolim stomatološku protetiku i implantologiju, na svemu što me je naučila i velikoj podršci i prijateljstvu. Doc. dr Biljani Miličić, na stručnim i prijateljskim savetima i pomoći da se izborim sa statističkim problemima. Prof. dr Slobodanu Dodiću na dragocenim idejama i sugestijama. Prof. dr Dragoslavu Stamenkoviću jer mi je svojim bogatim znanjem i iskustvom pomogao da prevaziđem teškoće tokom izrade doktorske disertacije. Dragim kolegama sa Klinike za stomatološku protetiku na pomoći, a posebno onima koji su učestvovali u istraživanju. dr Igoru Đorđeviću na drugarskoj pomoći i podršci. Gospodinu Milenku Šogorovu na pomoći oko tehničkog uređenja teksta doktorske disertacije. Svim mojim prijateljima koji su verovali i bili uz mene u trenucima kada sam sumnjala da li ću uspeti. dr Dragoslavu Nestoroviću, mom najboljem prijatelju, na strpljenju, razumevanju i divnim ilustracijama. Najveću zahvalnost dugujem mojim roditeljima, bez čije ljubavi i podrške ne bih uspela da ostvarim svoje želje, kao ni ovu studiju. ANALIZA OKLUZIJE U PACIJENATA SA FIKSNIM ZUBNIM NADOKNADAMA NA IMPLANTATIMA PRIMENOM KOMPJUTERA Razvoj estetske restaurativne stomatologije i implantologije, dovodi do sve veće primene implantata u terapiji zbrinjavanja gubitka jednog ili više zuba. Pitanje je da li se postojeće smernice, originalno formulisane za okluziju u prirodnoj denticiji i konvencionalnoj protetskoj terapiji, mogu primeniti i u implantat protetici. Zbog inicijalne razlike u vertikalnoj pokretljivosti zuba i implantata prisutnih u istom zubnom luku i pored idealnog modela okluzije, mogu biti prisutni neželjeni prevremeni kontakti na fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima. Okluzalne sile se, u zubnom luku delimično rekonstruisanom fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima, moraju ostvarivati tako da se inicijalni kontakti u maksimalnoj Ikp nalaze na prirodnim zubima ili fiksnim zubnim nadoknadama na prirodnim zubima. Konceptom odlaganja inicijalnog okluzalnog kontakta na implantatima, postiže se uravnotežena distribucija okluzalnih sila, fiziološko opterećenje implantata, očuvanje integriteta peri-implantatnog koštanog tkiva, sa povoljnim uticajem na prognozu i dugotrajnost protetske terapije na implantatima. Osnovni cilj doktorske disertacije bio je ispitati intenzitet i vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata prirodnih zuba i fiksnih zubnih nadoknada na implantatima sa antagonistima pri različitim položajima glave, u toku maksimalne interkuspacije mandibule. Istraživanje je sprovedeno kao prospektivna klinička studija u kojoj su subjekti istraživanja praćeni u vremenskom periodu od godinu dana. Za ostvarivanje postavljenih ciljeva i zadataka, u istraživanje su bile uključene dve grupe pacijenata: Kontrolnu grupu činilo je 17 pacijenata, oba pola, sa punim zubnim nizom u gornjoj i donjoj vilici, dok je eksperimentalnu grupu činilo je 14 pacijenata sa punim zubnim nizom u gornjoj i donjoj vilici koji su u poslednjih godinu dana protetski zbrinuti fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima. Ispitanicima obe grupe je prvo izvršena klinička funkcijska analiza okluzije i konvencionalni postupak provere okluzalnog uravnoteženja. Zatim je stanje okluzalnog kompleksa prirodnih zuba i fiksnih zubnih nadoknada na implantatima ispitivano najsavremenijom kompjuterskom T-Scan III metodom. Rezultati istraživanja ukazuju na to da zbog inicijalne razlike u vertikalnoj pokretljivosti zuba i implantata prisutnih u istom zubnom luku i pored idealnog modela okluzije, mogu biti prisutni neželjeni prevremeni kontakti na fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima. Kvantitativnom analizom okluzije evidentiran je statistički značajno veći broj prevremenih okluzalnih kontakata u eksperimentalnoj grupi ispitanika pri sva tri položaja glave, od čega je prosečno jedan prevremeni kontakt bio lokalizovan na krunama na implantatima. Relativne sile u sva tri položaja glave, bile su statistički značajno jače na bočnim u odnosu na prednje zube. Vrednosti relativnih sila na prednjim zubima u sva ti položaja glave, bile su veće u eksperimentalnoj grupi ispitanika, dok je bilateralna ravnomerna distribucija okluzalnih sila oko mediosagitalne ravni registrovana u obe grupe ispitanika. Više vrednosti vremena uspostavljanja okluzalih kontakata zabeležene su u eksperimentalnoj grupi ispitanika, ali bez statističke značajnosti. T-Scan III analiza okluzije nije pokazala uticaj promene položaja glave na ukupan broj okluzalnih kontakata, vrednost ukupne relativne sile i položaj centra okluzalnih sila u odnosu na sredinu zubnog luka. Neuravnoteženost okluzije, odnosno položaj COF-a van polja, bila je statistički značajno više zastupljena u eksperimentalnoj grupi ispitanika u uspravnom položaju i fleksiji glave. Kompjuterska metoda analize okluzije pokazala je u odnosu na kliničku funkcijsku analizu preciznije i preglednije evidentiranje broja i intenziteta prevremenih i površinskih okluzalnih kontakata. Kliničkom funkcijskom analizom okluzije nije uočena statistički značajna razlika između eksperimentalne i kontrolne grupe ispitanika u prisustvu okluzalnih interferenci pri ekscentričnim kretnjama donje vilice. Ova razlika uočena je u vrednosti Delta relativne sile u kompjuterskoj analizi okluzije, koja je izdvojena kao prediktor razlike između analiziranih grupa ispitanika. Istraživanje je pokazalo da kompjuterska analiza okluzije predstavlja veoma jednostavnu, pouzdanu i objektivnu metodu za procenu okluzalnog stanja fiksnih zubnih nadoknada na prirodnim zubima ili implantatima i može se preporučiti njeno korišćenje u svakodnevnoj praksi u kombinaciji sa kliničkom funkcijskom analizom okluzije. Ključne reči: fiksne zubne nadoknade, dentalni implantati, okluzija na implantatima, kompjuterska analiza okluzije Naučna oblast: Stomatologija Uža naučna oblast: Stomatološka protetika UDK broj: 616.314.26-089.843(043.3) COMPUTERIZED OCCLUSAL ANALYSIS IN PATIENTS WITH FIXED DENTAL RESTORATIONS ON IMPLANTS The development of aesthetic and restorative dentistry and implantology leads to an increasing use of implants in the treatment of care for the loss of one or more teeth. The question is whether the existing guidelines, originally formulated for the occlusion of natural dentition and conventional prosthetic treatment can be applied to the implant prosthodontics. Due to initial differences in the vertical mobility of teeth and dental implants, present in the same dental arch, although the model of occlusion is ideal, undesirable premature occlusal contacts on the fixed dental restorations on implants may be present. Occlusal forces, in the dental arch partially reconstructed with fixed dental restorations on implants, must be planned so that the initial contacts in a position of maximum intercuspidation are on the natural teeth or fixed dental restorations on natural teeth. With the concept of delayed initial occlusal contacts on implants, you get balanced distribution of occlusal forces, physiological load of implants, preserve the integrity of peri-implant bone tissue, with favorable effects on prognosis and long- lasting prosthetic treatment in implants. The main objective of the doctoral dissertation was to examine the intensity and time of establishing occlusal contacts of natural teeth and fixed dental restorations on implants with antagonists at different head postures, in a position of maximum intercuspidation. The research was conducted as a prospective clinical study in which research subjects were followed in period of one year. For the achievement of set goals and tasks, in this study two groups were included: control group included 17 patients of both sexes, with a full dental arches in the upper and lower jaw, and the experimental group that consisted of 14 patients with full dental arches in the upper and lower jaw, who in the past year had prosthetic treatment with fixed dental restorations on implants. In both groups of patients clinical functional analysis of occlusion and the conventional procedure of testing the occlusal equilibration was first performed. Then the condition of the occlusal complex of nature teeth and fixed dental restorations on implants was tested with the latest computerized T-Scan III method. Research results indicate that because of the initial difference in the vertical mobility of teeth and implants present in the same dental arch, premature occlusal contacts may be present on fixed dental restorations on implants. Quantitative occlusal analysis showed statistically significantly higher number of premature occlusal contacts in the experimental group of patients at all three positions of the head, of which approximately one early contact was localized on implant crowns. Relative occlusal forces were statistically significantly stronger on posterior compared to anterior teeth. The relative occlusal forces values on the front teeth in all three positions of the head, were higher in the experimental group subjects, while bilateral uniform distribution of occlusal forces around mediosagittal plane was registered in both groups. Longer time of establishing occlusal contacts was recorded in the experimental group subjects, but without statistical significance. T-Scan III occlusal analysis showed no impact of changes in head position to the total number of occlusal contacts, the total value of the relative occlusal forces, position of the center of occlusal forces and occlusal force in relation to the middle of the dental arch. Unbalanced occlusion or a COF position outside the field, was significantly more frequent in the experimental group of subjects in an upright position and flexion of the head. Computerized occlusal analysis compared to clinical functional analysis showed more accurate and readable record of the number and intensity of premature and surface occlusal contacts. Clinical functional analysis of occlusion, showed no statistically significant difference between experimental and control group in the presence of occlusal interferences during eccentric movements of the lower jaw. In the computerized analysis of the occlusion this difference was observed in values of Delta relative force, which has been designated as a predictor of differences between analyzed groups. The research showed that computerized occlusal analysis is a very simple, objective and reliable method for evaluating occlusion of fixed dental restorations on natural teeth or implants and its use may be recommended in routine clinical practice in combination with clinical functional analysis of occlusion. Keywords: fixed dental restorations, dental implants, implant occlusion, computerized occlusal analysis Scientific field: Dentistry Scientific field specialized: Prosthodontics UDC: 616.314.26-089.843(043.3) SADRŽAJ I UVOD I NAUČNA OSNOVA PROBLEMA .................................................... 1 II PREGLED LITERATURE ............................................................................... 3 1. OKLUZIJA ........................................................................................................ 3 1.1 Istorija istraživanja okluzije ............................................................................... 3 1.2 Potraga za idealnom okluzijom .......................................................................... 7 1.2.1 Smer sila koje deluju na zube .................................................................... 8 1.2.2 Referentni položaji donje vilice ................................................................. 11 1.2.3 Uticaj položaja glave na okluziju zuba ..................................................... 12 2. OKLUZIJA NA IMPLANTATIMA ................................................................ 14 2.1 Biomehanika u implantat protetici ..................................................................... 14 2.1.1 Okluzalni faktori rizika u implantološkoj terapiji ..................................... 16 2.2 Uporedna analiza mobilnosti prirodnih zuba i implantata ................................. 20 2.3 Protokoli opterećenja implantata ....................................................................... 23 2.4 Izbor modela okluzije u implantološkoj terapiji ............................................... 29 2.5 Dizajn fiksnih zubnih nadoknada na implantatima ......................................... 31 3. ANALIZA OKLUZIJE .................................................................................... 34 3.1 Kvalitativne metode u analizi okluzije ........................................................ 35 3.2 Kvantitativne metode u analizi okluzije ........................................................... 39 3.3 Kompjuterska analiza okluzije ......................................................................... 39 3.3.1 T Scan sistem ........................................................................................... 39 3.3.2 Klinička istraživanja analize okluzije pomoću T scan sistema ............... 48 III CILJEVI ISTRAŽIVANJA .................................................................... 51 IV MATERIJAL I METOD................................................................................ 53 4.1 Kriterijumi za odabir pacijenata ........................................................................ 53 4.2 Klinička funkcijska analiza orofacijalnog sistema .......................................... 54 4.2.1 Anamnestički disfunkcioni indeks (Ai) ................................................. 54 4.2.2 Okluzalni indeks (Oi) ............................................................................. 55 4.3 T-Scan III analiza okluzije .............................................................................. 57 4.3.1 Podešavanje širine modela zubnog luka ................................................ 57 4.3.2 Podešavanje osetljivosti senzora ........................................................... 58 4.3.3 Određivanje broja i distribucije okluzalnih kontakata ........................... 63 4.3.4 Analiza grafikona relativnih sila i određivanje jačine relativnih sila u stvarnom vremenu ............................................................................ 64 4.3.5 Određivanje Delta relativnih sila ............................................................ 66 4.3.6 Analiza centra sila (COF) i njegove udaljenosti od sredine zubnog luka ............................................................................................. 66 4.3.7 Vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata ........................................... 67 4.4 Statistička analiza rezultata ............................................................................... 69 V REZULTATI ISTRAŽIVANJA....................................................................... 70 5.1 Distribucija ispitanika ........................................................................................ 70 5.2 Rezultati kliničke funkcijske analize okluzije ................................................... 71 5.2.1 Rezultati anamnestičkog disfunkcionog indeksa (Ai) .............................. 71 5.2.2 Rezultati okluzalnog indeksa(Oi) ............................................................. 71 5.3 Rezultati T-Scan III analize okluzije ................................................................. 77 5.3.1 Broj i distribucija okluzalnih kontakata u kontrolnoj i ispitivanoj grupi ..................................................................................... 77 5.3.2 Jačina relativnih sila u stvarnom vremenu u kontrolnoj i ispitivanoj grupi...................................................................................... 91 5.3.3 Jačina Delta relativnih sila u stvarnom vremenu u kontrolnoj i ispitivanoj grupi ..................................................................................... 110 5.3.4 Centar sila (COF) i njegova udaljenost od sredine zubnog luka .............. 119 5.3.5 Vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata u maksimalnoj Ikp mandibule u kontrolnoj i eksperimentalnoj grup ispitanika..................... 123 5.3.6 Intenzitet okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp mandibule u kontrolnoj i ispitivanoj grupi................................................................. 124 5.3.7 Rezultati logističke regresione analize .................................................... 129 VI DISKUSIJA .................................................................................................... 135 6.1 Diskusija metodološkog postupka ................................................................... 135 6.1.1 Diskusija kliničke funkcijske analize orofacijalnog sistema ............... 135 6.1.2 Diskusija T-Scan III analize okluzije .................................................. 136 6.2 Diskusija rezultata kliničke funkcijske analize okluzije ................................. 139 6.3 Diskusija rezultata T-Scan III analize okluzije ............................................... 143 6.3.1 Diskusija rezultata broja i distribucije okluzalnih kontakata u kontrolnoj i ispitivanoj grupi ............................................................. 143 6.3.2 Diskusija rezultata jačine relativnih sila u stvarnom vremenu u kontrolnoj i ispitivanoj grupi ............................................................. 146 6.3.3 Diskusija rezultata jačine Delta relativnih sila u stvarnom vremenu u kontrolnoj i ispitivanoj grupi ............................................................. 148 6.3.4 Diskusija rezultata centra sila i njegove udaljenosti od sredine zubnog luka.......................................................................... 150 6.3.5 Diskusija rezultata vremena uspostavljanja okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp mandibule u kontrolnoj i ispitivanoj grupi ...............151 6.3.6 Diskusija rezultata intenziteta okluzalnih kontakata u maksimalnoj Ikp mandibule u kontrolnoj i ispitivanoj grupi ............................................ 153 VII ZAKLJUČCI ............................................................................................... 156 VIII LITERATURA ............................................................................................ 159 Prilog 1 ..................................................................................................................... 182 Biografija............................................................................................................... 194 1I UVOD I NAUČNA OSNOVA PROBLEMA Implantologija je prošla dalek put od kada je 1982. godine Per-Ingvar Branemark prvi put predstavio svoj rad na oseointegraciji endosealnih dentalnih implantata (Branemark i Albrektsson, 1982)1. U poslednje tri decenije, upotreba dentalnih implantata eksponencijalno raste (Friberg B i Jemt T, 2010; Turkyilmaz i sar., 2010)2,3. Pitanje koje se često postavlja je da li je bolje da implantati ili prirodni zubi kompromitovanog parodontološkog statusa budu nosači zubnih nadoknada i da li imaju bolju prognozu nego zubi u situacijama redukovane marginalne koštane potpore? Prirodnim zubima bi, kad god je to moguće, trebalo dati prioritet, jer ih dentalni implantati ne mogu zameniti, oni samo zamenjuju one koji nedostaju4. Studije koje su poredile dugoročnost zubnih nadoknada na implantatima i prirodnim zubima, pokazale su trend porasta broja komplikacija u pacijentata sa implantatno nošenim zubnim nadoknadama5,6. Meta-analiza različitih terapijskih opcija u protetskoj terapiji, pokazala je da su fiksne zubne nadoknade na prirodnim zubima imale desetogodišnju višu stopu ,,preživljavanja" od onih na implantatima7. Unapređenje površine implantata i hirurške tehnike, dovelo je do veće predvidivosti implantološke terapije. Za dugoročnost terapije zubnim nadoknadama na implantatima, neohodno je uzeti u obzir i biomehaničke aspekte u implantologiji. Posle oseointegracije implantata i definitivnog protetskog zbrinjavanja, funkcionalna kao i parafunkcionalna opterećenja mogu se prenositi na implantate i uticati na remodelaciju u zoni spoja kosti i implantata. Dizajn zubnih nadoknada na implantatima mora uzeti u obzir mnoge faktore, kao što su broj zuba koje je potrebno zameniti, biomehaničke faktore o broju neophodnih implantata za zubnu nadoknadu, funkcionalne i estetske aspekte, koncept okluzije i vrstu antagonista, kao i finansijski aspekt celokupne terapije. Okluzija i njena uloga u biološkoj i mehaničkoj stabilnosti implantološke terapije predstavlja kontroverzu. To je verovatno i jedan od razloga što kliničari primenjuju koncepte okluzije iz prirodne denticije u implantološkoj terapiji, iako 2implantati nisu i ne funkcionišu kao prirodni zubi. U položaju maksimalne interkuspacije mandibule, prisutna je različita intruzija prirodnih zuba i zubnih nadoknada na implantatima. Posledica toga je da implantat prima većinu okluzalnih sila što će uticati na dugotrajnost nadoknade, integraciju implantata i očuvanje integriteta peri-implantatnog koštanog tkiva. Primena koncepta okluzije na implantatima sa periodom odlaganja okluzalnog kontakta, zahteva veliko kliničko iskustvo, a uspešno se može postići kompjuterskom analizom okluzije. Predmet doktorske disertacije je procena okluzije u pacijenata sa fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima u poređenju sa prirodnim zubima, sa posebnim akcentom na moguće okluzalne faktore rizika, korišćenjem aktuelne i objektivne metodologije. U literaturi je prisutan veliki broj definicija okluzije, kao i njihova različita interpretacija, a smernice za postizanje fiziološki optimalne okluzije primenjuju se i prilikom protetske rekonstrukcije implantata. Ekcesivno okluzalno opterećenje prenosi štetne sile kako na implantate, tako i na zubne nadoknade na njima, što može dovesti do gubitka peri-implantatnog koštanog tkiva i neuspeha implantološko – protetske terapije. 3II PREGLED LITERATURE 1.OKLUZIJA 1.1 Istorija istraživanja okluzije Pojam ,, okluzija’’ u užem smislu reči, odnosi se na raspored zuba u vilicama i način na koji oni međusobno kontaktiraju. Jednostavna definicija okluzije obuhvata i termine kao što su statički odnos ili bilo koji kontakt između incizalnih ili okluzalnih površina zuba antagonista8 . U širem kontekstu, međutim, definicija okluzije se ne odnosi samo na morfološke kontakte zuba. Naprotiv, ona podrazumeva dinamičke morfološke i funkcionalne odnose između svih komponenti mastikatornog sistema–zuba i njihovih potpornih tkiva, neuromuskularnog sistema, temporomandibularnih zglobova i kraniofacijanog skeleta9. Edward Angle, je 1899. godine, prvi opisao okluzalne odnose zuba10. Tokom godina različite ideje, hipoteze, teorije i praktični koncepti o okluziji su se mogle pronaći u stomatološkoj literaturi. Predlagane od strane velikog broja stomatologa, anatoma, antropologa, zubnih tehničara, često su bile bazirane samo na iskustvenim ubeđenjima i tvrdnjama bez naučne potpore. Velika raznolikost kliničkih procedura i terapijskih postupaka u vezi sa okluzijom, ostavila je brojne kliničare u nedoumici koji je optimalni koncept okluzije koji bi trebalo primeniti. Dodatni problem nastao je zbog promene značenja nekih davno utvrđenih termina, kao što su centralna relacija i centralna okluzija, za koje su mnogi autori i kliničari koristili različite, često kontradiktorne definicije. Ova nekonzistentnost nije pomogla da se razjasni pojam okluzije. Trenutna verzija rečnika protetskih izraza sadrži (zbog istorijskih i informativnih razloga) sedam različitih definicija centralne relacije (CR) 8 . Prema rečniku, centralna relacija se definiše kao položaj donje vilice gde su kondili postavljeni u antero- superiornoj poziciji prema padini eminencija artikularis. U ranijim definicijama, CR je opisivana kao najviši i najdistalniji položaj kondila, što ukazuje na potpuno drugačiji 4položaj donje vilice. Slična konfuzija postojala je i oko izraza centralna okluzija. Nekada je smatrana za položaj određen zubima, identifikovan sa maksimalnom interkuspacijom zuba antagonista, bez obzira na položaja kondila, a tako je još uvek definišu neki autori 11,12,9. Danas se, međutim, izraz centralna okluzija najčešće koristi za definisanje okluzije zuba antagonista, kada se kondili nalaze u antero-superiornom položaju, tj. u centralnoj relaciji. Ovaj se položaj, može ali i ne mora poklopiti sa maksimalnom interkuspacijom 8. Mnogo pre osnivanja Gnatološkog udruženja Kalifornije 1926. godine, od strane McColluma i saradnika, anatomi i stomatolozi razmatrali su morfološke i funkcionalne karakteristike okluzije13. Tipično za ta početna ,,gnatološka’’ razmišljanja je subjektivan pogled i sklonost ka zaključivanju bez naučnih dokaza zasnovanih na istraživanjima. Primer za to su Bonwilov trougao i Spee-ova kriva, koji se danas ne koriste u značenju kako su prvobitno opisani. Bonwill je verovao da mandibula predstavlja jednakostraničan trougao čija se temena nalaze u oba kondila i spoju donjih centralnih sekutića. U ovoj simetriji, on je video postojanje Boga (Brace, 1978)14 . Wilson, je 1921. godine primetio da je ,, Dr Bonwill bio opsednut idejom jednakostraničnog trougla , koji nije ideal prirode a da je njegova primena u stomatologiju unela misiticizam i konfuziju’’15. Antropolog Brace je osamdesetih godina prošlog veka misleći na Špeovu krivu istakao, da je ideal ,, sferne artikulacije’’ održao svoju popularnost sve do 1940-tih godina, naročito u stomatološkoj protetici 14 . Kasnijih godina, teorijom vođeni gnatološki autoriteti, razvili su mehanički pogled na mastikatorni sistem uopšte, a posebno na okluziju. Definisani su čvrsti okluzalni standardi, bazirani na unapred utvrđenim i predominantno morfološkim kriterijumima. Ipak, Walther (2003) zaključuje da su ovi stavovi i učenja primenjivani bez prethodnog naučnog istraživanja 16. Posle toga, neurofiziološki i biomehanički aspekti uzeti su u obzir, ali mnogi argumenti ove naprednije teorije, deluju jednostavno u poređenju sa savremenom literaturom 17,18. Kasnih 70-tih godina 20 veka, u literaturi se pojavljuje koncept dinamičke individualne okluzije koji podrazumeva zdravlje i funkciju stomatognatnog sistema, a ne neku određenu okluzalnu konfiguraciju 11. Ako sve komponente stomatognatnog 5sistema funkcionišu usklađeno i bez patoloških promena, okluzija se smatra fiziološki optimalnom i prihvatljivom bez obzira na specifične kontakte zuba. U poslednje dve decenije, teme u vezi sa okluzijom postaju ponovo aktuelne u stomatološkoj literaturi. Karakteristike tih novih pogleda su:  Kritički osvrt na tradicionalne stavove koji su okluziju ograničili na strogo mehanički koncept, bez multidimenzionalne slobode kontakta zuba prilikom zatvaranja i ekskurzijskih kretnji donje vilice;  fokus na biološko shvatanje funkcija, kao i disfunkcija donje vilice;  prepoznavanje adaptivih potencijala mnogih komponenti mastikatornog sistema, a naročito temporomandibularnih zglobova. Rezultat ovih novih shvatanja je stav da su morfološke i funkcionalne varijacije mastikatornog sistema normalni biološki princip, a ne znak disfunkcije ili bolesti. Iako okluzija individualnih pacijenata može odstupati od nekog unapred zamišljenog ideala, ona ne zahteva automatski okluzalnu terapiju 19. Nadalje, zbog lokalnih i individualnih bioloških faktora adaptacije svake individue, okluzija je dinamična i menja se konstantno tokom života. Prema Rosu (2003), retka pojava takozvane idealne okluzije u prirodnoj denticiji, ukazuje da priroda ne traži takvu perfekciju 20. Kao što je danas poznato, okluzalne varijacije i odstupanja, nisu nužno povezane sa specifičnim rizikom periodontalnih ili oboljenja temporomandibularnih zglobova 21. Termin malokluzija definisan je kao okluzija sa odstupanjem od idealne forme ili morfologije. Zbog njihove velike prevalence u prirodnoj denticiji, Pala (2005) je sugerisao da se ovaj termin izbriše iz stomatološke literature 22. Pojam okluzije oduvek je bio kontroverzan po pitanju značenja kao i uloge u nastanku, dijagnozi i terapiji temporomandibularnih disfunkcija (TMD) 23,24. Značaj okluzalnih karakteristika kao etiološkog faktora u nastanku TMD umanjen je poslednjih godina na osnovu brojnih kliničkih studija 25,26. Prisustvo bolnih simptoma TMD može uticati na položaje i pokrete donje vilice i posledično dovesti do okluzalnih poremećaja 27. Slično, degenerativne promene u temporomandibularnim zglobovima , mogu dovesti do promena u okluzalnim odnosima 28. To znači da mnoge okluzalne nesavršenosti prisutne u ovih pacijenata, mogu biti pre posledica nego uzrok TMD. Kao takve ne treba ih analizirati, niti tretirati do umanjenja simptoma. Takođe, 6terapiju pacijenata kojima je potrebna protetska rehabilitacija trebalo bi odložiti dok se ne reši problem bola 29. Klinička studija Michelotti-ja i saradnika (2005) pokazala je da eksperimentalne okluzalne interference ne povećavaju habitualnu aktivnost mastikatornih mišića i ne dovode do nastanka simptoma i znakova TMD 30. Sa druge strane Le Bell i saradnici (2002), su u studiji prezentovali da pacijenti bez istorije TMD mogu drugačije reagovati na eksperimentalne interference nego individue sa prethodnom istorijom bolesti 31. U randomizovanoj dvostruko slepoj kliničkoj studiji, ovi istraživači pronašli su da su subjekti bez simptoma TMD pokazali bolju adaptaciju na veštačke okluzalne interference, dok su pacijenti sa istorijom TMD imali značajni porast kliničkih znakova u poređenju sa drugim grupama. Rezultati istraživanja ukazuju da osobe sa istorijom TMD mogu imati veći rizik za razvoj znakova TMD kao odgovor na okluzalne promene posle protetske terapije, što bi stomatolozi morali da uzmu u obzir. Stomatološka protetika je danas prihvaćena kao ,, biološki zasnovana disciplina sa različitim, ali veoma značajnim psihosocijalnim, funkcionalnim i estetskim implikacijama za svakog pacijenta’’ 32. Zbog toga bi, stomatološka edukacija trebalo da obrati pažnju ne samo na tehničke aspekte već i na biomedicinske nauke i molekularnu biologiju 22. To se odnosi i na TMD, koje su nedavno okarakterisane kao genetski uslovljen poremećaj, sa velikim uticajem centralnog nervnog sistema 33. Prema novijem shvatanju, simptomi i znaci TMD su u mogućoj vezi sa tri faktora 34 : 1. Genetski određene slabosti ili nedostatak gena odgovornih za kodiranje određenih proteina ili prisustvo varijacija gena, što čini određenu osobu osetljivijom za temporomandibularni bol 35; 2. faktori rizika u ponašanju, kao što su stezanje vilica usled stresa ili škrgutanje zubima 36,37,38; 3. faktori rizika iz okruženja kao što su psihosocijalne osobine i stanja (bihevioralni faktori ). Iz svega navedenog može se zaključiti da savremene teorije ne razmatraju okluziju kao značajan etiološki faktor u nastanku TMD. 71.2 Potraga za idealnom okluzijom Od sredine 1920-tih godina, u literaturi se mogu pronaći mnogi koncepti ,,savršene’’ ili ,,idealne’’ okluzije 11,39,40,41,42. Ipak, idealna okluzija se retko može pronaći u prirodi i nikako ne može biti sinonim sa fiziološki optimalnom okluzijom. Huffman i saradnici (1969) ističu da reč idealno podrazumeva nešto kao beskraj, čemu se čovek može približiti, ali ga nikada ne može zapravo dostići 41. Becker i Kaiser (1993) iznose stav da je pogrešno i arogantno menjati pokušaj prirode za idealnom okluzijom, pa je stoga potrebno izbegavati okluzalnu terapiju u pacijenata koji su klinički zdravi , iako njihova okluzija nije optimalna 43. Koncept funkcionalno optimalne okluzije, predložen još pre 50 godina od strane Bajrona, mnogi autori i danas prihvataju kao osnov za dizajniranje terapeutskih okluzalnih šema 44,45. Umesto formiranja novih i krutih definicija idealnog položaja donje vilice, odnosa zuba i smernica njihovog međusobnog funkcionisanja, oni su prilagodili empirijska opažanja Bajrona o prirodnim zubicima 46,47. Nakon proučavanja više stotina pacijentata, Bajron (1954)44 je uspeo da opiše osnovne karakteristike okluzije, a to su:  maksimalan broj bilateralnih centralnih kontakata prilikom zatvaranja, u položaju maksimalne interkuspacije, bez obzira na specifične odnose vilica;  koliko god je moguće, aksijalno opterećenje bočnih zuba, kako bi se obezbedila optimalna distribucija sila u alveoli zuba;  sloboda u retruzivnom opsegu okluzalnog kontakta (do 1 mm);  multidimenzionalna sloboda okluzalnih kontakata prilikom kretnji donje vilice, sa grupnom funkcijom prilikom laterotruzijske i kontaktom prednjih zuba prilikom protruzijske kretnje;  odgovarajuća vertikalna dimenzija okluzije. Iako Bajronova zapažanja ne predstavljaju završnu reć o tome kako bi ,,uspešna okluzija’’ trebalo da izgleda, jasno je da su parametri koje je naveo osnovni elementi zdravih i funkcionalnih okluzalnih odnosa. 8Kroz istoriju se više puta menjala definicija normookluzije, pa je tako gnatološka škola imala stav da je odsustvo okluzalnih poremećaja jedino moguće kada se interkuspalni (Ikp) i položaj centralne relacije (CR) podudaraju 48. Ramfjord i Ash (1995) su definicijom "long centric"- a taj stav modifikovali, a maksimalna Ikp i CR se opisuju kao potpuno fiziološki i referentni položaji koji ne izazivaju nikakve patološke pojave u stomatognatnom sistemu 11. Savremeno shvatanje je da fiziološki optimalna i stabilna okluzija obezbeđuje normalno i efikasno odvijanje funkcija orofacijalnog sistema bez senzacija bola i diskomfora i bez znakova oštećenja orofacijanih struktura 49 . Najpovoljnijim okluzalnim uslovima, smatraju se oni koji su najmanje štetni za najveći broj pacijenata, tokom dužeg vremenskog perioda, a to su:  Pri zatvorenim ustima kondili se nalaze u superoanteriornom položaju i naslanjaju se na zadnje padine zglobne kvržice, dok su zglobni diskovi pravilno interponirani. U ovom položaju postoje jednaki i simultani kontakti svih posteriornih zuba. Anteriorni zubi su takođe u kontaktu, ali su oni slabijeg intenziteta nego u posteriornih zuba;  svi kontakti zuba omogućavaju aksijalno opterećenje okluzalnim silama;  pri pomaku mandibule u laterotruzijski položaj, prisutni su adekvatni, zubima vođeni kontakti na laterotruzijskoj (radnoj) strani, uz disokluziju mediotruzijske (neradne) strane u samom početku (imedijatno);  pri pomaku mandibule u protruzijski položaj, na prednjim zubima su prisutni adekvatni zubima vođeni kontakti koji imedijatno disokludiraju sve bočne zube;  u uspravnom položaju glave i položaju za uzimanje hrane, kontakti na bočnim zubima su jači od kontakata na prednjim zubima. 1.2.1 Smer sila koje deluju na zube Koštana tkiva slabo podnose sile pritiska i u uslovima njihovog konstantnog dejstva, dolazi do koštane resorpcije 50,51. Zubi su stalno izloženi okluzalnim silama tokom različitih funkcija mastikatornog sistema, a kontrola ovih sila i prenos na 9alveolarnu kost omogućena je preko periodontalnog ligamenta (PL). Sile koje deluju duž osovine zuba, dovode do zatezanja svih periodontalnih vlakana. Na taj način se sile pritiska koje bi destruktivno delovale na alveolarnu kost, zamenjuju silama tenzije koje imaju stimulativan efekat na osteoblastičnu aktivnost 49. Periodontalni ligament predstavlja mekano, bogato vaskularizovano i celularno vezivno tkivo, koje okružuje koren zuba i povezuje ga preko cementa za koštani zid alveole. Sastoji se od kolagenih vezivnih vlakana koja okružuju zub u koštanoj alveoli. Većina ovih vlakana pruža se koso od cementa prema okluzalno do svog pripoja na alveoli zuba. Prostor periodontalnog ligamenta ima oblik peščanog sata i najuži je u predelu sredine korena zuba. Njegova prosečna širina je 0,25 mm (varira od 0,2-0,4 mm). U koronarnom smeru, u kontinuitetu je sa laminom propriom gingive, a odvojen je od nje snopom kolagenih vlakana koja povezuju alveolarnu kost sa korenom. Smešten je u prostoru između korena zuba i lamine dure prave alveolarne kosti (Slika 1.1) 52. Prisustvo periodontalnog ligamenta omogućava, da se sile koje nastaju tokom mastikacije i drugih okluzalnih kontakata, distribuiraju i prihvataju od strane alveolarnog nastavka preko prave alveolarne kosti. On je takođe odgovoran i za mobilnost zuba, koja je u velikoj meri određena širinom i visinom periodontalnog prostora. Mehanoreceptori prisutni u periodontalnom ligamentu, doprinose veoma visokoj osetljivosti zuba na mehaničke Slika 1.1 Šematski prikaz periodontalnog ligamenta koji se nalazi između prave alveolarne kosti (ABP) i cementa korena (RC). Koren je povezan sa kosti snopom kolagenih vlakana koja u zavisnosti od svog rasporeda mogu biti podeljena u grupe: 1. Vlakna alveolarnog grebena (ACF) 2. Horizontalna vlakna (HF) 3. Kosa vlakna (OF) 4. Apikalna vlakna (APF) (Lindhe i sar. 2008) 52 10 nadražaje. Kada sila deluje na zub duž njegove osovine, dolazi do sila tenzije na alveolarnom pripoju. Sile kompresije deluju destruktivno na koštano tkivo, dok naprotiv tenzija stimuliše osteoblaste i formiranje kosti. Zbog toga se periodontalni ligament smatra prirodnim ublaživačem sila ( ,,shock-absorberom’’) koji kontroliše delovanje sila okluzije na kost. Takođe, on prihvata različite smerove okluzalnih sila. Kada se okluzalni kontakti potpornih kvržica bočnih zuba ostvaruju sa relativno ravnim delovima griznih površina zuba antagonista (centralne jame i marginalni grebeni), rezultanta tih sila biće usmerena vertikalno duž osovine zuba ili paralelno njoj (Slika 1.2) 53. Međutim, ukoliko se ti kontakti ostvaruju na kosim površinama, rezultanta sila nije usmerena vertikalno duž osovine zuba, već je prisutna horizontalna komponenta koja teži tome da izazove njegovo naginjanje. Pri naginjanju zuba, neka područja periodontalnog ligamenta se komprimuju dok se druga izdužuju (Slika 1.3). Aksijalno opterećenje zuba, zbog svega navedenog, predstavlja, jedan od najvažnijih uslova fiziološki optimalne okluzije 49. l Slika 1.3 Kada antagonistički parovi zuba kontaktiraju na kosinama, sile nisu usmerene duž osovine zuba. Sile koje nastaju naginju zub (strelice, stvarajući kompresiju (A) određenih područja periodontalnog ligamenta i elongaciju(B) u drugim područjima Slika 1.2 Vrhovi kvržica dolaze u kontakt sa ravnom površinom, pa nastala sila ima smer duž osovine zuba (strelice) 11 Aksijalno opterećenje zuba može se postići na dva načina: 1. Uspostavljanjem kontakata vrha potpornih kvržica sa relativno ravnom površinom (vrh marginalnog grebena ili dno jame ) zuba antagoniste, koja je normalna na uzdužnu osu zuba. 2. Kada vrh kvržice kontaktira sa fosom zuba antagoniste ostvarujući tri kontakta po principu tripodizacije, pri čemu sam vrh kvržice ne dodiruje dno jame (Slika 1.4) 53. 1.2.2 Referentni položaji donje vilice Za kliničku analizu okluzije veoma su važni referentni ili granični položaji donje vilice, jer su relativno stabilni i pod određenim uslovima se mogu precizno registrovati i reprodukovati. To su položaj fiziološkog mirovanja mandibule, retrudovani položaj mandibule ili centralna relacija i položaj maksimalne interkuspacije. Interkuspalni položaj (IKp), maksimalna interkuspacija (MIKp) ili centralna okluzija je najjednostavniji i najučestaliji referentni položaj u kliničkoj stomatologiji. Definisan je kao najstabilniji položaj donje vilice koji je rezultat maksimalnog broja i površine kontakata zuba gornje i donje vilice, kada se svi zubi dodiruju istovremeno i istom snagom 54. Okluzalni kontakti zuba u MIKp kod osoba sa eugnat odnosom vilica raspoređeni su simetrično unutar zubnog luka tako da svi zubi dodiruju dva zuba iz suprotne vilice, osim donjih centralnih sekutića i poslednjih gornjih molara. Ipak, A B Slika 1.4 Aksijalno opterećenje zuba može se postići kontaktima (A) vrh kvržice sa ravnom površinom ili (B) recipročnim kontaktima na kosinama (tzv. tripodizacija) 12 okluzalni kontakti pri zatvaranju u maksimalnu IKp nisu isti kod svih ljudi. Razlikuju se u broju, položaju i simetričnosti 55. Dokazana je i varijabilnost broja i položaja okluzalnih kontakata u zavisnosti od doba dana 56, starosti ispitanika, prisustva zubnih nadoknada, kao i aktivnosti žvačnih mišića 57,58. Pojam centralne relacije (CR), prisutan je dugo u stomatološkoj literaturi. Definiše se kao ortopedski najstabilniji položaj mandibule pri kome se kondili nalaze u superoanteriornom položaju u zglobnoj jami, potpuno stabilni i naslonjeni na zadnju kosinu zglobne kvržice, a zglobni disk je pravilno smešten između njih. Kondili zauzimaju ovaj položaj pod uticajem mišića elevatora, bez uticaja okluzije. Zbog toga se ovaj položaj naziva mišićnoskeletno (MS) najstabilnijim položajem mandibule. Mišići koji stabilizuju temporomandibularne zglobove su elevatori mandibule. Sile masetera i medijalnog pterigoidnog mišića deluju na kondile u superoanteriornom smeru. Deo vlakana temporalnog mišića usmeren je posteriorno, međutim njegovo glavno delovanje na kondile je usmereno superiorno. Ove tri mišićne grupe, zajedno sa donjim lateralnim pterigoidnim mišićem su odgovorne za stabilizaciju i položaj kondila u zglobu. Položaj fiziološkog mirovanja jedan je od mirujućih položaja koji mandibula zauzima dok ispitanik stoji ili sedi opušten, sa glavom i gornjim delom tela u uspravnom položaju i pogledom usmerenim pravo. Ovaj položaj nije uslovljen prisustvom zuba, već je genetski utvrđen odnos mandibule prema kranijumu, određen dužinom i pravcem pružanja mišića i koordiniranom neuromišićnom aktivnošću u predelu orofacijalnog sistema 49. Kada se mandibula nalazi u položaju mirovanja, ona je zapravo 2 - 4 mm ispod interkuspalnog položaja, a prema nekim istraživanjima, on je promenljiv i nije položaj u kome mišići imaju najmanji iznos elektromiografske aktivnosti. Najmanja aktivnost žvačnih mišića je zabeležena u položaju 8mm ispod i 3mm ispred interkuspalnog položaja mandibule. 1.2.3 Uticaj položaja glave na okluziju zuba Mnoge studije bavile su se uticajem položaja glave na položaj donje vilice i time na okluzalne odnose zuba 50,59,60,61. U literaturi su navedeni dokazi da je položaj glave 13 povezan sa aktivnošću žvačnih mišića, sa položajem, habitualnom putanjom donje vilice pri zatvaranju kao i okluzalnim kontaktima 62,63,64. Postoji mnogo podataka u literaturi koji opisuju osobine okluzalnih kontakata, međutim malo se zna o uticaju položaja glave na okluzalne kontakte. Uticaj položaja glave na okluziju od velikog je značaja stomatolozima, fizioterapeutima i istraživačima iz oblasti bazičnih nauka, koji bi želeli da bolje shvate uzajamni odnos između vratne kičme i kraniomandibularnog kompleksa. Schwarz (1927) je koristeći kranijalne rendgenske snimke pokazao da dorzofleksija (ekstenzija) glave dovodi do razdvajanja zuba i zadnjeg pomeranja donje vilice, dok ventrofleksija (fleksija) glave uzrokuje pomeranje donje vilice prema napred 65 . Kasnije je Posselt (1952) 50 potvrdio njegove rezultate pomoću voštanog registrata, dok je Cohen (1957) 66 koristeći lateralni snimak lobanje pokazao da položaj donje vilice može varirati u zavisnosti od položaja glave. Brenman i Amsterdam (1963) ispitivali su povezanost između položaja glave i okluzije pomoću okluzograma i elektromiograma 59. Pokazali su da promena položaja glave i tela ima uticaja na okluzalnu funkciju, ali nisu bili ubedljivi u vezi sa uticajem položaja glave na okluzalne kontakte. Preiskel (1965) je pomoću uređaja za praćenje kretnji donje vilice ispitivao putanju zatvaranja donje vilice i utvrdio da ekstenzija glave i vrata povećava vertikalnu i horizontalnu komponentu interokluzalnog prostora. Ovaj efekat je objašnjen uticajem dorzofleksije glave i vrata na povećanje tenzije suprahioidnih mišića što uzrokuje posteroinferiorni pomak mandibule 60. McClean i sar. (1973), pokazali su da su u položaju ekstendirane glave početni okluzalni kontakti posteriorni u odnosu na kontakte kada je telo u uspravnom položaju 61. Nekoliko istraživača je, baveći se okluzijom, utvrdilo da kretnje glave u sagitalnoj ravni izazivaju karakteristične elektromiografske (EMG) promene u žvačnim mišićima, npr. ekstenzija glave povećava aktivnost temporalisa, dok fleksija povećava aktivnost digastričnih mišića 61,56,67. Goldstein i sar. (1984) pokazali su pomoću mandibularnog kineziografa da promene anteroposteriornog položaja glave direktno utiču na putanju zatvaranja donje vilice 62. 14 Pojavom kompjuterizovane stomatologije, 90-tih godina prošlog veka, doprinos postojećim saznanjima dalo je nekoliko važnih studija 68-73. Pomoću T-Scan sistema, Chapman i sar. (1991) istraživali su uticaj različitih položaja glave u sedećem položaju tela na okluzalne kontakte pri zatvaranju u IKP 68. Istraživanje je pokazalo da položaj glave utiče na položaj okluzalnih kontakata u početnoj fazi, ali da nema statistički značajne razlike u završnoj fazi zatvaranja u IKP. Makofsky i sar. (2000) su, takođe koristeći T-Scan, uočili značajnu povezanost između sagitalnih kretnji glava - vrat i okluzije u ispitanika starijih od 30 godina 69. Ovi autori su utvrdili da kod 30-godišnjih i starijih ispitanika ekstenzija glave pomera početne okluzalne kontakte prema posteriorno, dok ih fleksija glave pomera prema napred. Druge studije istih autora utvrdile su da pacijenti bez kretnji u kraniovertebralnom predelu, nisu pokazali povezanost između ekstenzije/fleksije glava-vrat i početnih okluzalnih kontakata, sugerišući da je okcipito-atlantski spoj mehanička tačka povezanosti između položaja glave i okluzalnih odnosa 69,70. Nekoliko drugih autora u literaturi utvrdilo je da položaj glave ima direktan uticaj na okluziju putem promene odnosa gornje i donje vilice 71,72,73,74,75 Međutim, nedostaju potvrdne istraživačke studije o povezanosti prednjeg položaja glave i okluzije. 2. OKLUZIJA NA IMPLANTATIMA 2.1 Biomehanika u implantat protetici Razvoj estetske restaurativne stomatologije i implantologije, dovodi do sve veće primene implantata u terapiji krezubosti i nadoknade jednog ili više zuba. Pitanje je da li se postojeće smernice, originalno formulisane za okluziju u prirodnoj denticiji i konvencionalnoj protetskoj terapiji, mogu primeniti i u implantat protetici (Carlsson 2009) 76. Preporuke koje se mogu pronaći u literaturi, obično se odnose na principe i metode koji se koriste u konvencionalnoj protetici, a koje bi trebalo primeniti i prilikom izrade implantatno nošenih zubnih nadoknada. Međutim, nije poznato koliko se može odstupiti od tih preporuka u implantologiji. 15 Glavni uzroci gubitka imedijatno opterećenih implanata su insuficijentna primarna stabilnost i traumatska okluzija. Zbog toga je neophodno uspostaviti stabilne okluzalne kontakte, kao i harmonične mandibularne kretnje bez funkcionalnih smetnji i okluzalnih interferenci, uz primenu koncepta uzajamno štićene okluzije. Specifičnost implantatno nošenih zubnih nadoknada je činjenica da se njihova fiksacija postiže vezom aloplastičnog materijala (implantata) za živo tkivo (kost). Ova veza definisana je kao rigidna i klinički asimptomatska i mora se održati tokom funkcionalnog opterećenja 77. Pod okluzalnim opterećenjem, koštano tkivo prolazi kroz proces remodelacije, što rezultira dugotrajnošću dentalno-implantatnih sistema. Koštano remodelovanje je kompleksan proces koji uključuje niz hemijski- i mehanički- posredovanih bioloških reakcija poznatih kao mehanotransdukcija 78 . Zbog prenošenja okluzalnog opterećenjana na implantate i sledstveno na kost, veruje se da biomehanika implantatno nošenih zubnih nadoknada ima važnu ulogu u dugotrajnosti peri- implantatnog koštanog tkiva 79 . Mnogi istraživači fokusirali su se na način prenošenja sila duž implantata, kako bi imali jasniji uvid u biomehaničke efekte pravca sila, jačinu sila, broj i raspored implantata, dizajn implantata i zubnih nadoknada na njima, gustinu kosti i mehaničke karakterisitike veze implantat – kost 80. Rezultanta svih prisutnih sila bi trebalo da bude ispod dozvoljenog limita napona za implantološke materijale koji su korišćeni 79,81. Neuspeh implantatno nošenih zubnih nadoknada oduvek je povezivan sa biomehaničkim komplikacijama. Faktor okluzalnog preopterećenja može imati negativan uticaj na dugotrajnost implantata 82. Prema Isidor-u (2006), iako je isticana povezanost ekcesivnih okluzalnih sila sa gubitkom oralnih implantata, uzročna veza nikada nije ubedljivo demonstrirana 83. Sa druge strane Carlsson (2009) ističe gubitak implantata izazvan isključivo okluzalnim preopterećenjem kao dogmu koju bi kao takvu trebalo napustiti 84. Studije koje su ispitivale gubitak peri-implantatnog koštanog tkiva u uslovima okluzalnog preopterćenja su kontradiktorne. U njima se ističe da se gubitak koštanog tkiva oko implantata dešava pod uticajem velikih okluzalnih interferenci ili u prisustvu malih smetnji udruženih sa inflamacijom 85. Gubitak peri-implantatnog koštanog tkiva i / ili gubitak oseointegracije, Lang i saradnici (2000) povezuju sa biološkim komplikacijama kao što je periimplantitis 86. 16 Prevencija neuspeha implantološke terapije zahteva proveru i analizu funkcionalnog okluzalnog opterećenja implantata i okolnog tkiva, kako u in vitro tako i u in vivo uslovima. Tokom funkcije, peri-implantatno koštano tkivo izloženo je stalnom opterećenju. Kao i svi rigidni materijali, kost je podložna trošenju, pa ponavljani pritisak može dovesti do nastanka mikro lomova u njoj. Danas se veruje da promene u koštanoj strukturi nastaju kao rezultat sistema u kome lokalni mehanički signali izazivaju aktivnost ćelija kosti. Frost (1994) je predložio teoriju po kojoj postoji minimalni nivo tenzije u kosti (“minimal effective strain” - MES), iznad koga se dešavaju adaptivni procesi, dok ispod njega kost ostaje stabilna 87 .Koliko opterećenje implantati mogu da podnesu bez ugrožavanja okolne kosti, pitanje je na koje još uvek ne postoji konkretan odgovor 88,89,90,91,92. Postoji opšti konsenzus da su dobro planiranje i optimalan dizajn zubnih nadoknada na implantatima ključni, kako bi se izbegao destruktivan efekat ekcesivnih sila na kost i implantatni sistem 93. Implantologija bi veoma napredovala kada bi bilo moguće predvideti kako bi se kost i implantati ponašali ako se za svakog pojedinačnog pacijenta uzme u obzir jedinstvena anatomija vilica, kvalitet kosti i jačina okluzalnih sila. 2.1.1 Okluzalni faktori rizika u implantološkoj terapiji Kao i u konvencionalnoj stomatološkoj protetici i u implantološkoj terapiji koncepti okluzije se neprestano evaluiraju i nisu još uvek u potpunosti razjašnjeni. U literaturi se velika pažnja posvećuje faktorima rizika implantološke terapije, a naročito onim vezanim za okluzalne faktore 94. Danas se smatra da, pacijenti sa parafunkcijama (bruksizam) predstavljaju relativnu kontraindikaciju za implantološku terapiju i visoki faktor rizika za imedijatno opterećenje implantata, kao i kriterijum isključenja iz kliničkih studija 95. Bruksizam predstavlja noćnu parafunkcionalnu aktivnost mandibule koja se manifestuje cikličnim ili ritmičnim stiskanjem vilica ili škrgutanjem u toku sna usled hiperaktivnosti mastikatornih mišića. Prilikom brukso epizoda razvijaju se okluzalne sile skoro za 50-60% veće od maksimalne voljne zagrižajne sile (600-800 N). 17 Bruksizam, kao i ostale parafunkcije, fraktura prirodnih zuba kao rezultat ekscesivnih okluzalnih sila i lateralni okluzalni kontakti na implantatno nošenim zubnim nadoknadama, istaknuti su kao važni faktori rizika implantološke terapije. Ova lista uglavnom je bazirana na biomehaničkim proračunima i kliničkom iskustvu, a bez adekvatne naučne potpore. U kliničkoj studiji Johansson-a i saradnika (2008), nije dokazan uticaj okluzalnog trošenja fiksnih zubnih nadoknada na implantatima na gubitak vertikalne dimenzije peri -implantatnog koštanog tkiva kao ni na rezultate Periotesta. Autori nisu dokazali da je bruksizam faktor rizika za ispitivane varijable. Mora se, naravno, istaći da bruksizam nije jedini ni dominantan uzrok trošenja zubne supstance 96. U studiji koja je počela sa ambicioznim ciljem ispitivanja uticaja nekoliko okluzalnih parametara i oralnih parafunkcija na ishod implantološko - protetske terapije, zaključeno je da je bruksizam povezan pre svega sa tehničkim komplikacijama, ali da nije imao značajan uticaj na biološke aspekte neuspeha terapije 97. U dugoročnoj kliničkoj studiji o uticaju okluzalnog preopterećenja na fiksne zubne nadoknade na implantatima, dokazan je veći uticaj loše oralne higijene i pušenja na gubitak peri - implantatnog koštanog tkiva nego okluzalnih faktora 98,99. Na osnovu pregleda literature o implantološkoj terapiji u pacijenata sa bruksizmom, ne mogu se izvesti konzistentni zaključci 100. Ipak, poznato je da hroničan bruksizam povećava rizik za pojavu: Na osnovu kliničkog iskustva mogu se sumirati određene preporuke za uspešno prevazilaženje komplikacija u implantološkoj terapiji pacijenata sa bruksizmom, a to su:  implantati sa promerom > 4mm, dužinom > 10mm (Rizik frakture implantata ili veze implantat / abatment u bruksista se smanjuje ugradnjom implantata 5 mm širine i min 10 mm dužine);  ugradnja implantata pod pravim uglom u odnosu na okluzionu ravan; o pucanja keramike zubnih nadoknada na implantatima; o frakture implantata; o oštećenje abatmenta i popuštanje veze sa implantatom; o preopterećenje implantata sa posledičnim gubitkom kosti. 18  adekvatan dizajn fiksnih zubnih nadoknada na implantatima (Zaobliti vodeće kvržice nadoknade, redukovati okluzalnu površinu);  uspostaviti model uzajamno štićene okluzije kod fiksnih zubnih nadoknada na implantatima i pokušati da se vođenje ostvari što većim brojem prirodnih zuba;  stabilni okluzalni kontakti, harmonične mandibularne kretnje bez funkcionalnih smetnji i okluzalnih interferenci;  kompletna okluzalna terapija - оbavezno nošenje stabilizacionog splinta. Dentalni implanti su dizajnirani tako da prenose opterećenje duž svoje uzdužne osovine, jer je jedino na taj način ravnomerno opterećena cela površina njihovog koštanog ležišta. Većina autora ističe značaj izbegavanja neaksijalnih sila na dentalne implantate, pre svega zbog nedostatka periodontalnog ligamenta i činjenice da one dovode do stvaranja zona koncentracije velikog napona umesto uniformne kompresije duž veze implantata i kosti 101,102,103. Shpiro i Binderman (1975) su u dvodimenzionalnoj studiji konačnih elemenata ispitivali različite dizajne endosealnih implantata i došli do zaključka da su svi implantati pretrpeli najmanji napon kada su bili opterećeni kroz uzdužnu osovinu zuba 104. Do sličnih rezultata su došle i druge studije bazirane na metodi konačnih elemenata. Aksijalno opterećenje kroz uzdužnu osu tela implantata, stvara veću proporciju sila kompresije, nego sila tenzije i smicanja. Otpornost implantata i njegove koštane potpore na dejstvo ovih sila, zavisi od njegovog dizajna, dimenzija, površinske hrapavosti, njegove ukupne površine sidrenja i kvaliteta koštanog tkiva. Oblik i površina cilindričnih endosealnih implantata, ne omogućavaju da se vertikalne okluzalne sile prenose na kost isključivo putem kompresivnog opterećenja. Promenom pravca dejstva opterećenja, lokacija i jačina sila kompresije, istezanja i smicanja će se promeniti, ali sve tri nastavljaju da utiču u prenosu opterećenja preko implantata na peri-implantatno koštano tkivo 105. Okluzalne sile prilikom mastikacije su retko vertikalne, što dovodi do neaksijalnog opterećenja zuba i implantata. Na isti način štetno dejstvo bruksizma nastaje tokom lateralne frikcije okluzalnih površina zuba gornje i donje vilice, pa rezultanta tih sila nije vertikalnog pravca. Ipak, nedostaju potvrdni dokazi kliničkih studija o uticaju aksijalnog opterećenja ili preopterećenja na integritet spoja 19 oseointegrisanih implantata i kosti. U dve studije na životinjama, koje su se bavile efektom neaksijalnog opterećenja na oseointegrisane dentalne implantate, autori nisu uspeli da pokažu negativan uticaj produženog perioda neaksijalnog opterećenja na vezu kost-implantat 106,107. Podaci dostupni iz literature ne ukazuju da neaksijalno opterećenje utiče štetno na oseointegraciju implantata 108. Ukoliko se telo implantata optereti duž aksijalne osovine silom od 100 N, to će rezultirati aksijanom komponentom sile od 100N, bez prisustva lateralne komponente. Ukoliko je telo implantata pod uglom, može se lako protetski rekonstruisati abatmentom koji će takođe biti pod uglom. Kada se sve ove činjenice uzmu u obzir, bilo bi pogrešno podjednako tretirati aksijalni i implantat pod uglom. Opterećenje tela implantata pod uglom povećava kompresivne sile na površini alveolarnog grebena sa suprotne strane od implantata. Što je veći ugao pod kojim deluje sila u odnosu uzdužnu osu implantata, to je veće i potencijalno štetno dejstvo opterećenja na površinu kosti. Primarna komponenta okluzalne sile bi zato morala da bude usmerena duž uzdužne osovine tela implantata, a ne pod uglom ili duž abatmenta pod uglom. Abatmente pod uglom bi zato trebalo koristiti samo kako bi se poboljšao finalni estetski izgled nadoknade. Prisustvo eventualnih prevremenih kontakata, rezultuje u lokalizovanom lateralnom opterećenju zuba antagonista. Zbog male površine prevremenog kontakta, magnituda stresa u kosti se proporcionalno povećava. Okluzalna sila je u tim situacijama lokalizovana na jedan region umesto da se ravnomerno distribuira na preostale zube ili abatmente. Eliminacija prevremenih okluzalnih kontakata, naročito je važna kada su prisutne habitualne parafunkcije, zato što se intenzitet i trajanje okluzalnih sila povećava. Zbog prisustva propriocepcije, inicijalni prevremeni kontakti na zubima, često utiču na zatvaranje donje vilice u neki drugi položaj, različit od centralne okluzije. Prevremeni kontakt na kruni na implantatu ne može biti izbegnut takvim protektivnim mehanizmom. Nedostatak proprioceptivnih nervnih završetaka i nemogućnost da ublaže dejstvo sile, čini ove prevremene kontakte još kritičnijim za dugotrajnost implantata. 20 2.2 Uporedna analiza mobilnosti prirodnih zuba i implantata U ranoj fazi razvoja implantat protetike, različit tip veze prirodnog zuba i implantata za alveolarnu kost, istican je kao veoma važan. Zubi postepeno erupcijom dolaze u okluziju i prisutni su u ustima od rođenja, a kost koja ih okružuje razvija se kao odgovor na biomehaničko opterećenje kojem su izloženi. Jedino progresivno opterećenje kosti oko implantata izaziva stomatolog, na mnogo brži i intenzivniji način. Kod prirodnog zubika postoji gomofozni tip tekodontne veze sa alveolarnom kosti i u toku ispoljavanja okluzalnih sila u maksimalnoj IKp dolazi do intruzije zuba 109. Zbog prisustva periodontalnih vlakana zub se više pomera pod okluzalnim opterećenjem i to u dve faze. Prva faza odvija se u alveoli zuba tokom koje se zub pomera u okviru periodontalnog ligamenta. Druga faza je elastična deformacija alveolarne kosti. Poznato je da se bočni zubi, pod lakim okluzalnim silama (20N), utisnu oko 28 µm u vertikalnom i 56-75 µm u lateralnom pravcu, dok se anteriorni zubi pomere za 90- 110 µm u lateralnom pravcu. Gubitkom prirodnih zuba, gube se i proprioceptivni nervni završeci locirani u periodontalnom ligamentu, a to je činjenica koja se mora imati na umu prilikom planiranja implantološke terapije (Slika 2.1, Tabela 2.1). Mnoge kliničke studije, pokazale su velike razlike u taktilnoj osetljivosti između prirodnih zuba i implantata 110-113. Uprkos ovim nalazima, pacijenti sa implantatno nošenim zubnim nadoknadama, klinički funkcionišu sasvim normalno i bez prisustva Slika 2.1 a.prevremeni kontakt; b.presoreceptori, sporo adaptirajući receptori: reaguju na pritisak (Posteriorno); c. kolagna vlakna (maksimalna pokretljivost zuba u alveoli oko 20 µm u vertikalnom pravcu); d. sile okluzalnih kontakata; e.proprioceptori, brzo adaptirajući receptori: reaguju na okluzalni kontakt (Anteriorno) 21 proprioceptivnih nervnih završetaka. Prisustvo ovih nervnih vlakana u periostu, mastikatornim mišićima, oralnoj mukozi i temporomandibularnim zglobovima, kompenzuje nedostatak onih izgubljenih sa periodontalnim ligamentom, pa se u literaturi često pominje pojam ,,oseopercepcije’’ 114-117. Receptori prisutni u tempromandibularnom zglobu imaju samo manju ulogu, dok mišićni receptori imaju značajnu ulogu prilikom otvaranja usta od 5mm i više. Oralna mukoza sadrži različite tipove mehanoreceptora, kao što su lamelarni organ, Rufinijevi završeci i slobodni nervni završeci 118. Broj nervnih vlakana po jedinici površine je veći u prednjim regionima usne duplje, što ga čini najosetljivijim delom oralne mukoze 119. Gingiva sadrži ovalne i okrugle lamelarne korpuskule. Ovi receptori odgovaraju na mehaničke nadražaje za koordinaciju usana i bukalnih mišića tokom mastikacije 120. Periost sadrži slobodne nerve završetke, kompleksne nekapsulirane i kapsulirane završetke. Slobodni nervni završeci se aktiviraju pritiskom ili istezanjem periosta preko aktivnosti mastikatornih mišića i kože 121. Pretpostavlja se da periostalna inervacija igra ulogu u peri-implantatnoj taktilnoj funkciji. Kada se primeni sila na oseointegrisane implantate, pritisak u kosti raste toliko da dolazi do njene deformacije zajedno sa periostom. Ipak, uloga koštane inervacije kao mehanoreceptora i u peri-implantatnoj oseopercepciji, ostaje još uvek nerazjašnjena 122. Ekstrakcija zuba dovodi do oštećenja velikog broja senzornih nervnih vlakana u odgovoru na amputaciju, kada je uništen ciljni organ i periferne nervne strukture. Nakon ekstrakcije zuba, dokazano je smanjenje mijelinske nervne strukture n.alveolaris-a inferiora za 20%, što govori u prilog tome da su vlakna koja su originalno inervisala zub, još uvek prisutna u nervu 123. Linden i Scott (1989) uspeli su da stimulišu vlakna periodontalnog porekla u zaraslim ekstrakcionim ranama, što znači da neki nervni završeci ipak ostaju funkcionalni 124. Ovi eksperimenti stvorili su bazu za dalju debatu o eventualnom prisustvu i potencijalnoj funkciji senzornih nervnih vlakana u kosti i peri- implantatnom okruženju. Na osnovu histoloških ispitivanja, može se zaključiti da postoji izvesna reinervacija oko oseointegrisanih implantata 125. Dokazano je takođe da hirurška trauma tokom ugradnje endosealnih implantata, može dovesti do degeneracije okolnih nervnih vlakana. Ubrzo se, ipak, stvaraju nova vlakna i broj slobodnih nervnih završetaka u blizini spoja kost – implantat postepeno se povećava tokom prvih nedelja 22 zarastanja 126. Studija na psima dokazala je delimičnu regeneraciju periodontalnog ligamenta na površini implantata, a da li će ona indukovati ponovno uspostavljanje perifernog ,,feedback,, mehanizma, potrebno je još ispitati 127. Sa druge strane, prisustvo mehanoreceptora u periostu može, takođe, imati ulogu u taktilnoj funkciji stimulacije implantata. Jasno je da oralni implantati pružaju drugu vrstu opterećenja i prenosa sila nego zubi, kada se uporedi intimni kontakt kost- implantat sa elastičnom kosti umesto karakterističnog viskoelastičnog periodontalnog ligamenta. Na taj način, sile primenjene na oseointegrisane implantate, direktno se prenose na alveolarnu kost, a njena deformacija može dovesti do aktivacije receptora u peri-implantatnoj kosti i susednom periostu. U oseointegrisanih implantata prevladava ankilotičan tip veze sa alveolarnom kosti i intruzija iznosi oko 5 µm vertikalno i 12-66 µm lateralno 128. Iznenadni, inicijalni pomak zuba varira od 8 – 28 µm u vertikalnom pravcu u zavisnosti od broja, veličine i anatomije korenova, kao i vremena proteklog od poslednjeg opterećenja. Nakon inicijalnog, sekundarni pomak zuba se reflektuje na potpornu kost i sličan je pomaku kost – implantat. Za razliku od prirodnih zuba, inicijalni aksijalni pomak implantata nije iznenadan. Implantat se može pomeriti 3 – 5 µm tek pošto dodatna sila izazove pomeranje kosti, a taj pomak nije u korelaciji sa dužinom tela implantata. Zbog ove diskrepance u pokretu, kada su prisutni implantati i prirodni zubi koji okludiraju istovremeno, prirodan zub se „zaustavlja “ na svom putu u periodontalni ligament, nepokretnim implantatom. Posledica toga je da implantat prima većinu okluzalnih sila što će uticati na dugotrajnost nadoknade, integraciju implantata i očuvanje integriteta peri-implantatnog koštanog tkiva. Ovaj problem može se prevazići planiranjem okluzije tako da zubna nadoknada na implantatu ostvaruje takozvani ,,odložen“ kontakt i na taj način pruža mogućnost prirodnom zubu da se utisne u periodontalni ligament i naiđe na fiziološki otpor alveolarne kosti. Vremenski period odlaganja ne sme biti dužiod 0.4 s da bi nadoknada na implantatima uopšte ostvarila okluzalni kontakt. Primena koncepta odloženog okluzalnog kontakta na implantatima, zahteva veliko kliničko iskustvo, a uspešno se može postići kompjuterskom analizom okluzije. 23 2.3 Protokoli opterećenja implantata Oseointegracija je prvobitno opisana kao kontakt implantata i kosti na nivou svetlosnog mikroskopa, a tek kasnije definisana kao direktan strukturalni i funkcionalni kontakt između koštanog tkiva i implantata. Prilikom postavljanja implantata u viličnu kost, određeni deo njegove površine je u direktnom kontaktu sa kosti, što su Cochran i saradnici (1998) opisali kao primarni koštani kontakt 129. Ukoliko je preparaciono ležište u kosti manjeg promera nego implantat, ostvaruje se pritisak ,,press-fit,, na okolnu kost. Koštano tkivo je dinamička struktura i vremenom dolazi do njene remodelacije i stvaranja kontakta novoformirane kosti i implantatne površine, što je definisano kao sekundarni koštani kontakt. Postoje brojni faktori koji utiču na oseointegraciju, a najznačajniji su: Tabela 2.1 Uporedna analiza implantata i prirodnih zuba Implantat Prirodni zub Čvrsta tkiva Samo kost (funkcionalna ankiloza) Kost, periodontalni ligament, cement Meka tkiva Hemidezmozomi ibazalna lamina Hemidezmozomi i bazalna lamina Vlakna vezivnog tkiva Paralelna Perpendikularna Kolagena vlakna Više Manje Prokrvljenost mekog tkiva Manja Veća Fibroblasti Manje Više Dubina pri sondiranju Dublja (3-4mm) Plića (<3mm) Progresija inflamacije Brža Sporija Mobilnost Nema Varijabilna (prednji zubi višeod bočnih zuba) Apikalna pokretljivost Nema inicijalnogpokreta Brza intruzija 28 µm Lateralna pokretljivost 10 do 50 µm 56 do 108 µm Okluzalna "osetljivost" (propriocepcija) Niska osetljivost Visoka osetljivost na prevremene kontakte 24  biokompatibilnost implantatnog materijala;  preciznost preparacije koštanog ležišta za dentalni implantat;  primena hirurške tehnike sa minimalnim traumatskim oštećenjem tkiva;  opterećenje dentalnog implantata. Veliki broj autora ističe koncept progresivnog okluzalnog opterećenja dentalnih implantata 128,129. Ovaj koncept bi mogao da ima smisla, ukoliko se uzme u obzir uloga Wolff-ovog zakona u koštanoj remodelaciji, gde pod dejstvom napona dolazi do povećanja koštane mase 130. Postepeno povećanje okluzalnog opterećenja kojima su izloženi implantati u kosti slabijeg kvaliteta bi zato bilo logično jer se na taj način omogućava povećanje mase i gustine kosti, tokom postepenog povećanja funkcije implantata. Dokazi dostupni u literaturi, ipak ne podržavaju teoriju postepenog opterećenja implantata. Nekoliko studija koje su ispitivale uticaj okluzalnog preopterećenja zubnim nadoknadama postavljenim na implantate bez prethodne funkcije, nisu pokazale njegov negativan uticaj na implantate 130,131,132. U studiji Isidora (1996), polazna hipoteza da supra-okluzalni kontakti dovode do gubitka implantata nije potvrđena 133. Skalak je 1985. godine istakao da izbor okluzalnog materijala može uticati na implantate i njihovu oseointegraciju 79. Studije o uticaju okluzalnog materijala na prenos opterećenja duž implantata, nisu uspele da pokažu njegov uticaj na prenos sila na peri-implantatno koštano tkivo 134,135. Brånemark i saradnici su 1977. godine definisali konvencionalni koncept zarastanja bez funkcionalnog opterećenja implantata u trajanju od 3 meseca za donju i 6 meseci za gornju vilicu, kao najbolji način za promociju oseointegracije 136. Ove preporuke nastale su na osnovu kliničkog iskustva, a nisu imale racionalnu biološku potvrdu. Szmukler-Moncler i sar. (2000) 137 spekulišu o 4 moguća biološka događaja, koji se odnose na potrebno vreme zarastanja, klinički utvrđeno od strane Branemarka i sar.: 1. rano opterećenje dovodi do fibrozne inkapsulacije implantata, bez oseointegracije; 25 2. pregrejano koštano tkivo tokom preparacije ležišta za implantate koje podleže nekrozi i mora biti obnovljeno i tokom ovog perioda nije sposobno da prihvati opterećenje; 3. nekrotična kost nastala tokom osteotomske preparacije podleže procesu ubrzane remodelacije tokom koje je kompromitovana snaga kontakta kost implantat; 4. ovaj period zarastanja neophodan je kako bi se remodelovao koštani pripoj na spoju kost-implantat. Roberts je 1988. godine, potvrdio nalaze Branemarka i sar. koji se odnose na potreban period zarastanja 138. Međutim, brojne histološke i kliničke studije su omogućile preispitivanje konvencionalnog koncepta opterećenja. Primećeno je da se neki implantati mogu opteretiti nakon kraćeg perioda zarastanja, dok se drugi mogu opteretiti odmah nakon ugradnje. Barone i sar. (2004) ustanovili su značajno povećanje gustine kosti oko neposredno opterećenih implantata u odnosu na implantate koji nisu bili opterećeni 139 , što se objašnjava činjenicom da funkcionalno opterećenje utiče na porast mineralizacije kosti. U naučnoj literaturi može se pronaći veliki broj definicija imedijatnog opterećenja dentalnih implantata. Pojam ,,okluzalnog opterećenja" implantata se tako opisuje kao direktan okluzalni kontakt zubne nadoknade na implantatima sa antagonistima, dok prisustvo zubne nadoknade u disokluziji podrazumeva njegovo funkcionalno opterećenje pri mastikaciji, pokretima usana, obraza i jezika. Napredak u tehnologiji materijala doveo je do promene dizajna i površinske strukture implantata, a samim tim i redukovanju postoperativnog perioda zarastanja do definitivnog protetskog zbrinjavanja pacijenta. Implantati sa hrapavom, tzv. modifikovanom površinskom strukturom uveli su u implantološku protetiku rano i imedijatno opterećenje kao nove terapijske opcije. Implantati hrapave površine mogu biti opterećeni u periodu kraćem od tri meseca nakon ugradnje. Na osnovu objavljenih rezultata eksperimentalnih i kliničkih studija implantati sa peskiranom i kiselinom nagriženom površinom (SLA) mogu se opteretiti šest nedelja nakon ugradnje 129,140. Savremeni aspekti ugradnje dentalnih implantata doveli su do promena koncepta protokola opterećenja. Prema odredbama ITI konsenzusa iz 1997. g., «konvencijalno» opterećenje podrazumevalo je minimum od tri meseca inicijalnog zarastanja. Na 26 konferenciji neposrednog i ranog opterećenja implantata održanoj u Španiji 2003. godine, grupa istaknutih stručnjaka je ponovo definisala termin opterećenja 141:  Imedijatna restauracija implantata (Immediate restoration) – zubnim nadoknadama koje nisu u direktnom okluzalnom kontaktu sa antagonistima 48 sati od implantacije (ovaj vremenski period potreban je da bi se obavio hirurški i tehnički postupak izrade nadoknade );  Imedijatno opterećenje (Immediate loading) – zubna nadoknada izrađuje se 48 sati po implantaciji i ostvaruje okluzalne kontakte sa antagonistima;  Rano opterećenje implantata (Early loading) – na osnovu podataka iz literature ovaj protokol opterećenja može se podeliti na 2 perioda. Prvi je kada se zubna nadoknada izrađuje u vremenskom intervalu od 48 sati do 6 nedelja nakon implantacije i ostvaruje okluzalni kontakt sa antagonistima, a drugi od 6 nedelje do 3 meseca;  Konvencijalno opterećenje (Conventional loading) – izrada zubne nadoknade, 3 do 4 meseca za donju vilicu i 6 meseci za gornju vilicu, nakon ugradnje implantata;  Odloženo opterećenje (Delayed loading) – izrada zubne nadoknade u periodu dužem od šest meseci nakon ugradnje implantata. Definisan je takođe i kontakt zubne nadokande na implantatima sa antagonistima: o Direktan okluzalni kontakt – zubna nadoknada ostvaruje potpuni kontakt sa antagonistima; o Indirektna okluzija – zubna nadoknada na implantatima ne ostvaruje kontakt sa antagonistima; o Progresivno opterećenje – zubna nadoknada na implantatima neposredno nakon ugradnje, ostvaruje delimičnu okluziju sa antagonistima, sa blagim okluzalnim kontaktima, koji se do izrade definitivne zubne nadoknade postepeno pojačavaju. 27 Misch i saradnici su 2004. godine definisali nekoliko klasifikacija imedijatnog opterećenja 142:  Imedijatno okluzalno opterećenje (Immediate occlusal loading) – odnosi se na potpuno funkcionalno okluzalno opterećenje implantata u okviru 2 nedelje od implantacije;  Rano okluzalno opterećenje (Early occlusal loading) – odnosi se na funkcionalno opterećenje između 2 nedelje i 3 meseca po implantaciji;  Nefunkcionalna imedijatna restauracija (Nonfunctional immediate restoration) – odnosi se na zubne nadoknade na implantatima postavljene 2 nedelje od implantacije bez direktnog funkcionalnog okluzalnog opterećenja;  Nefunkcionalna rana restauracija (Nonfunctional early restoration) – odnosi se na implantatne zubne nadoknade postavljene između 2 nedelje i 3 meseca po implantaciji;  Odloženo okluzalno opterećenje (Delayed occlusal loading) – od implantacije do zubne nadoknade na implantatima prošlo je više od 3 meseca. Ova klasifikacija pomaže da se opiše vremenski okvir restaurativne faze u implantološkoj terapiji. Wang i saradnici su 2006. godine, na osnovu konsenzusa sa Internacionalnog kongresa oralnih implantologa (Upper Montclair, NJ) postavili definiciju imedijatnog opterećenja kao tehnike u kojoj se implantatno nošena zubna nadoknada postavlja u funkcionalno okluzalno opterećenje 48 sati po implantaciji 143. Napravili su takođe razliku, između imedijatne restauracije u estetske svrhe gde je nadoknada bez okluzalnog kontakta i pravog imedijatnog opterećenja. Gotfredsen i sar. (2001a, 2001b, 2001c, 2002) dokazali su da su implantati izloženi statičkom ekspanzivnom opterećenju pokazali povećanu gustinu kosti i mineralizaciju u zoni kontakta kosti i implantata 144-147. Melsen i Lang (2001) dobili su značajno veću apoziciju kosti oko implantata izloženih imedijatnom opterećenju, dok jačina opterećenja nije uticala na karakteristike promene peri – implantatne alveolarne 28 kosti 148. Vandamme i saradnici (2007) su takođe indikovali značajno više osteoida u kontaktu sa implantatima koji su bili pod opterećenjem 149. U studiji na životinjama, Berglundth i sar. (2003) opisali su osteoklastnu aktivnost 4 dana nakon implantacije, a nova kost je primećena 7 dana nakon implantacije 150. Ovi rezultati ukazuju na to da se metabolička aktivnost kosti menja pod uticajem mehaničkog stresa i da zavisi od uslova opterećenja. Sve ove studije govore u prilog tome da funkcionalno opterećenje promoviše oseointegraciju a da preopterećenje može doprineti gubitku implantata. Okluzalno preopterećenje može narušiti proces oseointegracije i dovesti do progresivnog gubitka marginalne kosti. Ekcesivni mikropokreti stvaraju stres ili okluzalno preopterećenje i vode ka mekotkivnoj inkapsulaciji, sprečavanju procesa oseointegracije i gubitku implantata (Brunski et al., 1979, Duyck et al., 2001) 151,152. Okluzalna šema može ugroziti procenat uspeha terapije imedijatno opterećenim implantatima, jer se 75% neuspeha desilo kod pacijenata sa bruksizmom (Balshi i Wolfinger, 1997) 153. Da bi se izbegla fibrozna inkapsulacija, implantati moraju izdržati funkcionalno opterećenje koje dovodi do mikropokreta manjih od 150 mikrona (Schincalglia et al., 2007) 154. Prag mikropokreta koji se toleriše iznosi između 50 μm i 150 μm. Zbog toga, ukoliko bi iznos mikropokreta bio ispod praga koji je štetan po oseointegraciju, bilo bi moguće da se protokoli opterećenja skrate (Szmukler-Moncler et al., 2000, Kawahara et al., 2003, Vandamme et al., 2007) 137,155,149. Imedijatno i rano opterećenje implantata su koncepti koji su predstavljeni kako bi se skratilo vreme terapije i još više unapredio kvalitet života pacijentata 156. U vezi sa tim je i činjenica da odgovarajuća funkcionalna stimulacija, pozitivno utiče na formiranje kosti. Nekoliko studija demonstriralo je da se rano funkcionalno opterećenje može koristiti u prevenciji resorpcije marginalne kosti i da doprinosi procesu oseointegracije (Ganeles et al., 2008; Esposito et al., 2009) 157,158. Studije o imedijatnom opterećenju implantata pokazale su da okluzalno opterećenje nastalo tokom mastikacije ima potencijal da poveća gustinu kosti i spreči gubitak koštanog tkiva. Sa aspekta histološkog izgleda zone kontakta implantata i kosti, nije primećena razlika između imedijatno i kasno opterećenih implantata, pa je istaknuto 29 da funkcionalna stimulacija poboljšava formiranje kosti (Romanos et al., 2002, 2003) 159,160 . De Smet je došao do zaključka da rano opterećenje implantata poboljšava reakciju kosti oko implantata i doprinosi njihovoj stabilnosti (De Smet et al., 2005, 2006) 161,162. Najkritičnijim faktorom uspešne oseointegracije imedijatno opterećenih implantata smatrana je stabilnost koštanog tkiva, jer je statičko stanje i odsustvo pokreta isticano kao preduslov u ranom periodu zarastanja. Ova inicijalna mehanička stabilnost, kasnije je zamenjena biološkim procesom koštane remodelacije i oseointegracije, što se dešava tokom 2 i 3 nedelje po implantaciji (Raghavendra et al., 2005) 163. Ostman i sar. (2008) su za dugoročnost uspeha terapije imedijatno opterećenim implantatima istakli neopdhodnost visoke primarne stabilnosti, umereno hrapave površine implantata, produženu implantatnu stabilizaciju povezivanjem implantata, kontrolisanu okluziju i biokompatibilnost protetskog materijala 164. Na tip koštanog zarastanja oko implantata nije od presudnog značaja vreme opterećenja, već stepen mikropokreta koji se dešavaju tokom perioda zarastanja (Slaets et al., 2006, 2007, Slaets et al.,2009) 165,166,167. 2.4. Izbor modela okluzije u implantološkoj terapiji Izbor odgovarajučeg modela okluzije u implantologiji, nije nimalo jednostavan i često je veoma kontroverzan. Svi koncepti okluzije koji se primenjuju, stvoreni su na osnovu proučavanja prirodne denticije, a zatim bez ikakve modifikacije preneti i u implantološku terapiju. Za ovakav pristup postoji opravdanje i naučna verifikacija. U pacijenata zbrinutih mobilnim zubnim nadoknadama, pokreti donje vilice razlikuju se u odnosu na osobe sa prirodnom denticijom. Nakon protetske rehabilitacije prethodno bezubih pacijenata fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima, pomeranje donje vilice prilikom otvaranja, kao i njena funkcija slični su u brzini i načinu pokreta kao u pacijenata sa prirodnim zubikom 168. Gartner i sar. (2000) pokazali su sličnost u pokretima žvakanja imlantoloških i pacijenta sa prirodnim zubikom 169. Prilikom maksimalne voljne zagrižajne sile, elektromiogrami grupe pacijenata sa implantatima prikazali su aktivnost sličnih mišića kao i u grupi pacijenata sa prirodnom denticijom. 30 Model uzajamno štićene okluzije u implantološkoj terapiji fiksnim zubnim nadoknadama, podrazumeva disokluziju svih bočnih zuba pri propulziji, nesmetano vođenje očnjakom ili grupom zuba na radnoj strani uz disokluziju svih zuba neradne strane pri laterotruziji mandibule i poštovanje principa da se implantati koliko je god moguće rasterete u odnosu na preostale zube. Ovaj koncept zasniva se na shvatanju da je maksilarni očnjak ključ okluzije za izbegavanje dejstva lateralnih sila na bočne zube 53 . Bočni zubi zaštićeni su prednjim vođenjem tokom ekskurzijskih kretnji donje vilice, dok prednji zubi ostvaruju samo blage kontakte i zaštićeni su bočnim zubima u konceptu uzajamno štićene artikulacije. Koncept uzajamno štićene okluzije podrazumeva da prednji zubi ili očnjaci prihvataju horizontalne (lateralne) sile, uz disokluziju bočnih zuba prilikom ekskurzijskih kretnji donje vilice (vođenje očnjakom). Ukoliko se implantati nalaze u regiji prednjih zuba, neophodno je obezbediti što manji nagib incizalne putanje, jer se sa povećanjem njenog nagiba, povećava i intenzitet sila na implantate. Prema Weinbergu i Krugeru (1995) za svakih 10 stepeni povećanja nagiba incizalne putanje, povećava se opterećenje zuba ili implantata za 30% 170. Klinička situacija koja ponekad stvara konfuziju je koji okluzalni koncept primeniti ukoliko nedostaje očnjak, a zamenjen je endosealnim implantatom. Trebalo bi izbegavati kontakte na implantatnoj kruni koja zamenjuje očnjak, kako pri protruziji tako i pri ekskurzijskoj kretnji na suprotnu stranu vilice. Ukoliko je kontakt neophodan, najbolje ga je podesiti prilikom jačih okluzalnih sila u protruziji. Ipak, pitanje je šta se dešava prilikom ekskurzijske kretnje na radnu stranu. Proprioceptivni mehanizam prirodnog očnjaka, blokira aktivnost masetera i temporalnih mišića i smanjuje zagrižajnu silu. Drugim rečima, kod prirodnog očnjaka, ukoliko je koren zuba uključen u ekscentričnu kretnju donje vilice, dolazi do smanjenja negativnih lateralnih sila. Zbog toga je poželjno da terapeut pokuša da uključi prirodni zub u lateralnu kretnju. Kad god je moguće, preporučuje se formiranje modela uzajamno štićene okluzije koja uključuje i lateralni sekutić prilikom ekscentričnih kretnji, a takođe kod pacijenta I skeletne klase i prvog premolara. U literaturi je opisano da bi model okluzije na implantatno nošenim zubnim nadoknadama trebalo da bude tako dizajniran da umanji okluzalne interference, usmeri okluzalne sile centralo duž uzdužne osovine implantata i umanji lateralne sile, odnosno 31 da bude sličan kao i kod prirodnih zubika 171. Ipak, nije poznato koliko se može odstupiti od ovih preporuka prilikom dizajniranja modela okluzije u implantat protetici. Studija koja je ispitivala uticaj okluzalnih faktora na ishod terapije, pokazala je značajno odstupanje od ,,optimalne okluzije’’ koja se najčešće preporučuje za implantatno nošene zubne nadoknade, ali bez negativnog uticaja na klinički i radiološki praćene varijable, kao i zadovoljstvo pacijenta 172. U implantologiji ne postoji univerzalan model okluzije, već je na lekaru da se u zavisnosti od tipa krezubosti, skeletne klase, antagonista i rasporeda i parodontalnog statusa preostalih zuba, odluči između okluzije vođene očnjakom i okluzije vođene grupom zuba. 2.5 Dizajn fiksnih zubnih nadoknada na implantatima Nakon uspešne hirurške intervencije i protetske terapije, štetne sile i opterećenje kojima su izloženi implantati i peri-implantatna tkiva u funkciji, potiču primarno od neadekvatnih okluzalnih kontakata. Veliki broj prospektivnih kliničkih studija, ističe okluziju kao odlučujući faktor uspeha protetske rekonstrukcije na implantatima133,173-175. Za aksijalno opterećenje implantata u toku oralnih funkcija i uspeh implantološko-protetske terapije fiksnim zubnim nadoknadama, od ključnog značaja je uspostavljanje fiziološki optimalne i stabilne okluzije, što se postiže pravilnim pozicioniranjem implantata i adekvatnim dizajnom zubnih nadoknada. Pri finalnom dizajniranju zubne nadoknade na implantatima, moraju se uzeti u obzir individualne karakterisitike pacijenta, očekivanja pacijenta, ne samo po pitanju estetike već i funkcije, kao i dostupne preporuke po pitanju dugoročne prognoze terapije. Koncept okluzije i morfologija okluzalne površine kruna, bi trebalo da budu tako planirani da prenesu aksijalne sile na telo implantata, a kada to nije moguće da odgovarajućim mehanizmima umanje štetan efekat lateralnih sila. Na ugao pod kojim sile deluju na telo implantata, može se uticati inklinacijom kvržica. U prirodnoj denticiji često se sreću strme inklinacije kvržica, a kod izrade mobilnih i fiksnih zubnih nadoknada, rekonstruišu se kvržice pod uglom od 30 stepeni. Veći kvržični uglovi mogu odsecati hranu mnogo lakše i efikasnije, ali okluzalni 32 kontakti na strmim kvržicama rezultuju prenosu sila pod uglom na alveolarnu kost. Zbog toga bi okluzalni kontakti kruna na implantatima, trebalo da budu lokalizovani na ravnim površinama pod pravim uglom na telo implantata. Da bi se to postiglo neophodno je da krune bočnih zuba budu postavljene iznad sredine abatmenta implantata, a okluzalni kontakti centralno locirani sa proširenjem centralne fose na 2-3 mm što odgovara konceptu širokog centra - ,,freedom in centric’’. Aksijalno opterećenje implantata naročito je važno, u situacijama povećanog intenziteta i trajanja okluzalnog opterećenja (parafunkcije). Prečnik implantata, manji je u vestibulo-oralnom smeru od prečnika korena prirodnih zuba. Implantati šireg promera mogu da prihvate veći raspon vertikalnih okluzalnih kontakata, a da ipak prenose manje sile na peri-implantatna tkiva. Zbog toga je u implantatno štićenoj okluziji, širina okluzalnog polja u direktnoj vezi sa širinom tela implantata 128. Što je veća površina okluzalnog polja, biološki sistem razvija veće okluzalne sile, pa je neophodno smanjiti površinu okluzalnog polja fiksnih zubnih nadokanada na implantatima. U studiji Morneburga i sar. (2003), redukcijom veličine okluzalne površine krunice za 30%, smanjile su se lateralne sile za 48%, a samim tim i opterećenje implantata 176. Visina kruna na implantatima, često je veća nego prirodna anatomska kruna zuba, čak i kad je prisutna odgovarajuća dimenzija koštanog tkiva. One se mogu ponašati kao poluga pod dejstvom lateralnih sila i dovesti do povećanja pritiska na spoju implantata i kosti. Što je veća visina krune, veća je i rezultanta momenta lateralnih sila na kost, uključujući i one koje nastaju zbog opterećenja pod uglom. U kliničkoj praksi, Slika 2.2 Kruna na implantatu ima vestibularnu konturu i izlazni profil sličan prirodnom zubu. Redukovana je oralna kontura krune, kao i vestibulo-oralni promer okluzalne površine 33 često postoji tendencija da se krunama na implatatima imitira izgled okluzalne površine, kao i vestibularnih i oralnih kontura prirodnih zuba. Pri dizajniranju fiksnih zubnih nadoknada na implantatima, moraju se poštovati gnatološki principi, ali uz obaveznu redukciju vestibulo-oralnog promera okluzalne površine zuba i inklinacija kvržica zuba, kako bi se izbegli ekscentrični kontakti (Slika 2.2). Drugim rečima, nadoknade kojima se imitira prenaglašena okluzalna anatomija prirodnih zuba, dovode do povećanog opterećenja implantata i mogućih komplikacija implantološko - protetske terapije. Okluzalna teorija koju je postavio Peter K. Thomas (1967), govori o neophodnosti postojanja tripodnih kontakata na potpornim kvržicama, marginalnim grebenovima i centralnim jamama molara i to 18 kontakata na molarima donje vilice, odnosno 15 na molarima gornje vilice 177. Drugi okluzalni koncepti govore u prilog tome da se broj okluzalnih kontakata na molarima može redukovati. Prosečan broj okluzalnih kontakata u prirodnoj denticiji na bočnim zubima iznosi 2,2 kontakta po zubu, a on se smanjuje na 1,6 kontakata ukoliko su prisutni ispuni na okluzalnoj površini. Broj okluzalnih kontakata na bočnim zubima može se smanjiti na 2 kontaktne površine bez ikakvih posledica 128. Pozicija okluzalnih kontakata, takođe je veoma važan faktor koji utiče na pravac prenošenja sila. Centralna jama zato predstavlja logično mesto prvog okluzalnog kontakta. Ona bi na krunama na implantatima trebalo da bude široka 2-3 mm i paralelna okluzalnoj ravni. Idealna pozicija tela implantata je direktno ispod centralne jame, gde bi trebalo da se nalazi i primarni okluzalni kontakt sa antagonistom. Sekundarni okluzalni kontakt trebalo bi da se nalazi najviše 1mm periferno od implantata kako bi se smanjili momenti sila opterećenja. Kontakte na marginalnim grebenovima kruna na implantatima, trebalo bi izbegavati, kad god je to moguće. Ovi kontakti se mogu ponašati kao ''viseći članovi", jer se telo implantata ne mora nalaziti direktno ispod marginalnog grebena već može biti nekoliko milimetara udaljeno. Meziodistalna širina krunica na implantatima, veća je od njegove vestibulo-oralne dimenzije, što uvećava još više štetnost kontakata na marginalnim grebenovima. Momenti sila nastalih na marginalnim grebenovima, naročito su štetni jer mogu doprineti silama koje dovode do odšrafljivanja abatmenta. Okluzalni kontakti na marginalnim grebenovima mogu biti prihvatljivi jedino između 34 dva implantata čije su krune povezane u blok. Metalna substruktura u tim situacijama pruža potporu keramici na marginalnom grebenu i smanjuje rizik od njene frakture. Od velikog značaja je pasivno naleganje (,,passive fit’’) zubne nadoknade, bez obzira da li je vezana za implantatne nosače cementom ili fiksacionim zavrtnjima, jer se na taj način smanjuje stres i prateći odgovor bioloških tkiva. Koncept pasivnog naleganja razmatran je i u ranoj fazi razvoja implantat protetike. Branemark je smatrao da on postoji kada je prostor između nadoknade i abatmenta 10 mikrona (Abduo et al., 2010) 178. Mnogi autori su predložili definicije pasivnog naleganja, ipak sve one su teorijske i teško ih je postići u kliničkoj praksi. Apsolutno pasivno naleganje nije moguće postići, a ne postoje ni konkretni dokazi da pasivno naleganje obezbeđuje dugoročnu prognozu implantata i zubnih nadoknada (Sahin i Cehreli, 2001) 179. Zbog toga, razumno je očekivati manju učestalost mehaničkih komplikacija, kao što su odšrafljivanje abatmenta i fraktura keramike, kada komponente naležu mnogo preciznije na implantate. Koncept klinički prihvatljivog naleganja kao i kontrola okluzalnih sila, predstavljajuju praktičan pristup koji obezbeđuje minimalne biološke i mehaničke komplikacije i uspeh implantološko – protetske terapije. 3. ANALIZA OKLUZIJE Okluzalni kontakti ostvaruju se pri međusobnom kontaktu zuba gornje i donje vilice 180. Bliski kontakti su one oblasti koje se protežu od pravog kontakta, do razmaka od 0,5 mm između okluzalnih površina zuba, dok su oblasti bez kontakta one gde je prisutan razmak od najmanje 0,5-2 mm između zuba 181. Okluzalne interference su svi zubni kontakti koji sprečavaju da preostale okluzalne površine ostvare stabilne i harmonične kontakte 182. Svaka okluzalna interferenca koja je veličine od 15μ može izazvati nepovoljan odgovor zuba i njegovog potpornog aparata i zbog toga mora biti eliminisana 183. Istovremenost okluzalnih kontakata po definiciji podrazumeva da vreme koje protekne od prvog do poslednjeg okluzalnog kontakta iznosi 0 sekundi, odnosno da sve okluzalne površine kontaktiraju u istom trenutku pri zatvaranju donje vilice. Jedan od osnovnih ciljeva okluzalne terapije je postizanje simultanih okluzalnih kontakata 184. 35 Postoje različite metode za analizu okluzije, ali se nijedna od njih do sada u kliničkoj praksi, nije pokazala idealnom. Izbor odgovarajućeg okluzalnog indikatora omogućava stomatolozima da postignu veliku preciznost u radu i pruža važne informacije o okluziji pacijenta. U istraživanjima koja ispituju raspored zubnih kontakata u centralnoj relaciji i maksimalnoj interkuspaciji koriste se dve vrste postupaka: kvalitativni i kvantitativni 185 . 3.1 Kvalitativne metode u analizi okluzije Kvalitativne metode uključuju upotrebu artikulacionih hartija, pločica od inlej voska, svilenih obojenih traka, tankih aluminijumskih folija, specijalnih lakova, silikonskih otisaka ili kombinaciju tih materijala, kako bi se identifikovala prisutnost, broj i položaj zubnih kontakata 186. Kvalitativni indikatori su najčešće korišćen metod za analizu okluzije, zahvaljujući pre svega njihovoj jednostavnoj primeni i niskoj ceni. Artikulacioni papiri, folije i gumice, koriste se u kliničkoj praksi primarno kao okluzalni indikatori 187. Njihova klinička primena podrazumeva subjektivnu procenu terapeuta, koji su okluzalni kontakti prihvatljivi, a koji neadekvatni. Uprkos činjenici da do danas ne postoje potvrdne naučne studije da tragovi artikulacionog papira na zubima opisuju okluzalne sile, većina udžbenika objašnjava karakteristike tih tragova u zavisnosti od okluzalnog opterećenja. Tako se veći, tamniji tragovi, pripisuju jačem okluzalnom opterećenju, dok manji i svetliji ukazuju na slabije sile 188,189. Tragovi artikulacionog papira slične veličine na susednim zubima trebalo bi da ukazuju na podjednak intenzitet okluzalnih kontakata, kao i njihovu vremensku simultanost. Ovi postulati bili su vodilja kliničarima za okluzalno uravnoteženje poslednjih 100 godina, uprkos činjenici da ne postoje publikovane, naučno zasnovane preporuke za upotrebu artikulacionog papira 187. U studiji Carey-ja i saradnika iz 2007. godine utvrđeno je da veličina traga artikulacionog papira može pri okluzalnom opterećenju značajno varirati, da kliničar samo na osnovu vizuelne inspekcije, nije u stanju da utvrdi koji su tragovi prejaki, a koji nisu. Ova studija pokazala je da trag okluzalnog markera bilo koje veličine može da nastane usled intenziteta sile raspona od 0-500N, a da tragovi markera jednake veličine 36 na susednim zubima nisu reprezentovali podjednake sile. Od 600 tragova artikulacionog papira koji su analizirani u ovoj studiji, 79% nije adekvatno predstavljalo primenjenu okluzalnu silu 190. Za identifikaciju i analizu okluzalnih kontakata na prirodnim zubima ili na modelima vilica u artikulatoru, postoje različite vrste okluzalnih markera, a na njihov izbor utiču debljina, kvalitet nanosa, plastičnost i naravno, svrha kojoj bi trebalo da posluže. Taktilni osećaj prirodnih zuba omogućuje identifikaciju partikula čija se debljina kreće između 10 i 100µ 191,192. Važno je da okluzalni markeri budu što tanji, između 8µ i 20 µ, a u svakodnevnom radu stomatolozi najčešće koriste artikulacione hartije debljine između 50µ i 100µ. Artikulacioni papiri najčešće su korišćeni kvalitativni indikatori za lokalizaciju okluzalnih kontakata intraoralno. Oni se međusobno razlikuju u svojoj širini, debljini i boji, a po prirodi su od hidrofobnog materijala. Sastavljeni su od dva sloja filma između kojih se nalazi boja i materija za njeno vezivanje. Prilikom okluzalnog kontakta, materija u boji izlazi iz filma i vezuje se za površinu zuba. Karakterističan trag artikulacionog papira opisuje se kao centralno polje bez boje, a okruženo periferno po obodu bojom. Ovaj region zove se ,,meta’’ ili ,,iris’’, zahvajujući svom izgledu i označava tačno mesto kontakta (Slika 3.1). U praksi, postoji tendencija da se koriste materijali koji su ekonomski povoljniji, kao što su oni od karbonskog papira. Oni se proizvode od hidrofobnih voskova koji se razmazuju na površini zuba i ne uspevaju da jasno označe tačke okluzalnog kontakta. Slika 3.1 Okluzalni kontakt sa ,,metom’’ ili ,,irisom’’ na periferiji 37 Identifikacija okluzalnih odnosa artikulacionom hartijom ima niz nedostataka, jer se na ovaj način ne postiže razlikovanje stvarnih zubnih kontakata od područja na okluzalnim površinama gde postoji samo blizak odnos, ali ne i stvarni kontakt. Njihova debljina, koja je iznad nivoa percepcije pacijenata, kao i relativno nefleksibilni materijal od kog je sastavljena njihova baza, dovodi do nastanka velikog broja tragova pseudokontakata. Zubi su obojeni na svim mestima gde ih marker dodirne pa se dobija nerealna slika o broju i intenzitetu okluzalnih kontakata. Ukoliko je marker suv, okluzalni kontakti mogu ostati nevidljivi, naročito kada su prisutni abradirani zubi gde se prvi okluzalni kontakti obično ostvaruju u centralnoj relaciji 186,193. Artikulacione svilene trake proizvode se od mikronizovanih pigmenata boje ugrađenih u voštano-uljane emulzije. Ovi okluzalni indikatori izuzetno su otporni na cepanje, a zbog male debljine i dobre fleksibilnosti, savršeno se adaptiraju na kvržicama i jamicama zuba. Prirodna svila sastoji se od fibrila, proteinskih struktura u obliku cevčica koje zbog svog sastava imaju afinitet da upijaju boju. S obzirom da poseduju finu teksturu, pseudokontakti ne nastaju prilikom njihove upotrebe i veoma su efektni pri intraoralnoj upotrebi. Naročito su pogodni za korišćenje na visoko poliranim površinama, kao što su keramika i zlato na laboratorijskim modelima. Ipak, oni gube svoju sposobnost markiranja okluzalnih kontakata kada se komponente mrlje osuše i mogu se lako izbrisati u kontaktu sa salivom. Zbog toga je veoma važno da se čuvaju u hladnim i izolovanim uslovima. Artikulacioni folije imaju debljinu od svega 8 µm, što je mnogo manje od nivoa percepcije pacijenta. Sastoje se od hidrofobne emulzije debljine 6 µm koja se nalazi u okviru poliesterskog filma. Moraju se prilikom intraoralne upotrebe koristiti sa specijalnim držačima i u suvim uslovima, a podjednako dobro su primenljivi i na studijskim modelima. Aluminijumske shim-stock folije imaju metalnu površinu sa jedne strane, a sa druge sloj boje. Njihova upotreba uglavnom je indikovana u reverzibilnoj okluzalnoj terapiji, kada je potrebno precizno markiranje kontakata na okluzalnoj površini splinta. Dvofazna metoda analize okluzalnim indikatorima podrazumeva kombinaciju artikulacionih papira i folija, kako bi se što preciznije i jasnije uočila mesta pravih okluzalnih kontakata (Slika 3.2). U prvoj fazi koristi se artikulacioni papir (debljine 100 ili 200 µ) da bi se markirali kontakti predstavljeni površinom u centru bez boje, a 38 okruženi periferno po obodu bojom (Slika 3.3). U sledećoj fazi koristi se artkulaciona folija (debljine 8 ili 12 µ), kontrastne boje kako bi se markirale kontaktne tačke u centru kontaktnih površina prethodno obeleženih artikulacionim papirom (Slika 3.4, Tabela 3.1). Artikulacioni papir Artikulaciona folija Markira pod pritiskom Markira pri udaru Veći tragovi boje Mali tačkasti tragovi boje Prikazuje različite sile pritiska Precizno prikazujeprevremene kontakte Analiza statičke okluzije Analiza statičke i dinamičke okluzije Slika 3.2 Artikulacioni papir (200 µ) i folije (8 µ) (Bausch KG Koln, Germany) Slika 3.3 Prva faza-tragovi artikulacionog papira na okluzalnim površinama zuba Slika 3.4 Druga faza-tragovi artikula- cione folije na okluzalnim površinama zuba Tabela 3.1 Razlike između artikulacionog papira i folije 39 3.2 Kvantitativne metode u analizi okluzije Najpoznatije kvantitativne metode opisane u literaturi su:  Virtual dental patient (VDP)  Dental prescale sistem (DPS) 194,195 i  T-Scan sistem 196-199 Virtual dental patient (VDP) nedavno je predstavljen koncept koji podrazumeva kreiranje imaginarnog trodimenzionalnog pacijenta na osnovu podataka prikupljenih skeniranjem njegovih modela vilica. Na ovaj način moguće je reprodukovati anatomiju tvrdih i mekih zubnih tkiva, okluzalne kontakte, kao i pokrete donje vilice. Zbog svoje numeričke prirode, VDP pruža kvantitativne informacije od značaja za dijagnozu, prognozu i ocenu žvačne funkcije pacijenta. Sekvencijalna poređenja okluzalnih kontakata, omogućavaju terapeutu da identifikuje subkliničke promene u okluziji pacijenta do kojih dolazi tokom vremena i da na taj način predvidi i prevenira eventualna oboljenja pre nego što postanu klinički vidljiva 200. Dental prescale sistem (DPS) predstavlja nedavno razvijenu foto-okluzionu tehniku koja omogućava simultano, kvantitativno i optičko snimanje okluzalnih kontakata. Sistem se sastoji od posebnih papira debljine 0.098 mm, koji su fleksibilni i osetljivi na pritisak kao i od kompjutera za analizu. Na ovaj način omogućena je identifikacija intenziteta okluzalnih kontakata, okluzalnih sila i analiza balansa okluzalnih sila u položaju maksimalne Ikp 194,195,201. 3.3 Kompjuterska analiza okluzije 3.3.1 T Scan sistem Krajem 1986. i tokom 1987. godine Maness je razvio nov kompjuterski sistem koji omogućava registrovanje okluzalnih kontakata korišćenjem vremena kao primarne dijagnostičke varijable 202,203. Sa ovim novim sistemom, koji je Maness nazvao T-Scan (Tekscan Inc., Boston, MA, USA), moguće je registrovati kontakte u interkuspalnom 40 položaju mandibule, odnosno broj kontakata i vreme njihovog trajanja, kao i relativnu silu. Maness (1986), Mizui (1994), Lyons (1992), Hsu (1992), i Gonzales (1997) ističu velike potencijale sistema u kliničkoj dijagnostici i terapiji okluzije zbog velike preciznosti pri registraciji kontakata u položaju maksimalne interkuspacije 202,204,205,206,207 . Moini i Neff (1991) su na studentima Džordžtaun (Georgetown) univerziteta poredili okluzalne kontakte na zubima 11,12, 31 i 41 markirane indikator folijama i T-Scan sistemom. Rezultati su pokazali 100% tačnost i ponovljivost svih kontakata registrovanih T-Scan sistemom 208. Kerstein 1997. godine, ispitujući kontakte u IKp mandibule na fiksnim zubnim nadoknadama ističe prednost T-Scan II sistema kompjuterske analize okluzije zbog mogućnosti merenja okluzalnih sila i prikaza njihove distribucije duž zubnog luka tokom vremena 209. Na taj način sistem pruža mogućnost registrovanja uravnoteženosti ili neuravnoteženosti okluzije. Istraživači korporacije TEKSCAN iz Bostona (SAD) su 1986. godine predstavili prvu generaciju kompjuterskog T-Scan I sistema za analizu okluzije. T-Scan I sistem imao je skroman softver koji je omogućavao preciznu registraciju centralnih kontakata u dvodimenzionalnom - 2D i trodimenzionalnom - 3D prikazu tokom perioda od prvog kontakta do maksimalne interkuspacije (Slika 3.5). Postupak registracije mogao je, međutim, da se ponovi svega nekoliko puta, dok je baza podataka bila veoma ograničena. Nedostaci sistema bili su i debljina senzora i crno-beli prikaz rezultata registracije bez podataka o intenzitetu kontakata. Slika 3.5– T-Scan I sistem prikaza kontakata u IKp u 2D prikazu i 3D prikazu 41 Znatno savršeniji T-Scan II sistem pojavio se 1997. godine u SAD sa složenijim softverom za veoma jednostavno registrovanje okluzalnih kontakata i očitavanje podataka. Sistem se sastoji od (Slika 3.6):  paralelnog prijemnog modula,  paralelnog ručnog konvertora podataka,  personalnog računara ( minimum 486/33 IBM, 8 MB RAM, 20 MB Hard Drive)  malih i velikih senzora,  T-Scan II Windows softvera (verzija 2.05),  neophodnih kablova sa adapterom za struju Prednost novijeg sistema i programa se ogleda u mogućnosti prihvatanja velike baze podataka i u preglednijem glavnom prozoru (Main Window) (Slika 3.7) preko koga se mogu aktivirati sve funkcije sistema. Ovaj sistem pruža mogućnost registracije okluzalnih kontakata kako u IKp tako i u centralnom položaju (CR) mandibule. Jačina i površina okluzalnih kontakata prikazane su putem jednostavnih kontura u boji od crvene koja ukazuje na najintenzivnije do plave koja ukazuje na postojanje slabijih kontakata. Za razliku od prethodnog, T-Scan II sistem može u toku registracije kontakata da prikaže jačinu i centar okluzalnih sila (COF), kao i njegovu putanju i vreme zahvaljujući unapređenom programu (softver verzije 2.05) i poboljšanim ultra tankim senzor zagrižajnim folijama. Slika 3.6 - PC notebook sa T-Scan II paralelnim prijemnim modulom i ručnim konvertorom podataka 42 Centar okluzalnih sila (COF) je “ravnotežna tačka“ okluzalnih sila, u odnosu na koju su momenti sila okluzalnih kontakata u ravnoteži. Na monitoru marker u vidu crveno - bele ikonice pokazuje položaj COF-a 210,211. Zahvaljujući softverskom paketu T-Scan II sistema, na Slici 3.8. vide se i dva eliptična polja u centru zubnog luka. Ova eliptična polja dobijena su na osnovu statističke obrade rezultata određivanja COF-a, pri maksimalnoj interkuspaciji, u populaciji osoba sa “normalnom“ okluzijom. Manja elipsa, bele boje, ograničava polje unutar koga će se, sa verovatnoćom 68% naći, pri maksimalnoj intekuspaciji, COF osobe sa “normalnom“ okluzijom. Veća elipsa ograničava polje kome odgovara verovatnoća 95%. Posmatrajući položaj COF-a u vidu crveno - bele ikonice u odnosu na centar elipsi, stiče se uvid u izbalansiranost okluzalnih sila tokom okluzije . Mannes je 1989. godine 203 analizirajući okluziju na velikom broju ispitanika došao na ideju da se u programski paket unesu vrednosti momenata sila kontakata zuba u završnom položaju mandibule i u dvodimenzionalni prikaz unesu eliptična polja kako bi se rezultati kompjuterskog skeniranja okluzalnih sila mogli automatski porediti sa tim referentnim vrednostima. Mizui (1994) je sa svojim timom uspeo da kvantifikuje vrednosti momenata sila u Ikp mandibule 204. Slika 3.7. – Glavni prozor (Main Window) T-Scan II softverskog paketa 43 Oba istraživača razmatraju medio-lateralni balans okluzalnih kontakata u odnosu na medio-sagitalnu liniju, a za centar okluzalnih sila konstatuju da se nalazi na medio- sagitalnoj liniji u predelu mezijalnih aspekata prvog molara. Mannes je pozicionirao u antero-posteriornom pravcu centar okluzalnih sila 28mm distalno od ravni inciziva. Mizui i saradnici su došli do vrednosti od 34mm. Stoga je u T-Scan II sistemu centar elipsi postavljen na medio-sagitalnu liniju, 31mm distalno od ravni inciziva (Slika 3.8). Veličine eliptičnih polja utvrđene su, kao što je sugerisao Mannes, na osnovu podataka dobijenih na populaciji sa “normalnom“ okluzijom (standardna devijacija određuje manju a dvostruka standardna devijacija veću elipsu). Za manju elipsu, prečnik u antero-posteriornom pravcu iznosi 7,65 mm, a u medio-lateralnom pravcu 6,48 mm, dok su za veću elipsu odgovarajući prečnici dva puta veći 203,204. Da bi se odredio centar okluzalnih sila (COF) (Slika 3.9), treba izračunati zbir momenata sila okluzalnih kontakata u odnosu na medio-sagitalnu liniju (levo-desni moment), kao i “srednju vrednost kraka“ koji je ortogonalan na ravan inciziva. Formule za izračunavanje ovih veličina, delimično iskazane rečima, glase : “levo-desni moment“ = zbir (sila desnog kontakta x desna udaljenost kontakta) – zbir (sila levog kontakta x leva udaljenost kontakta); “levi krak“ = zbir (sila levog kontakta x udaljenost kontakta od ravni inciziva) / zbir sila levih kontakata Slika 3.8 – Intraoralni prikaz distribucije okluzalnih kontakata i grafički prikaz «centra okluzalnih sila» 44 “desni krak“ izračunava se analognom formulom; “srednja vrednost kraka“ = 1 / 2 (levi krak + desni krak) “Srednja vrednost kraka“ daje antero-posteriornu udaljenost COF-a od ravni inciziva. Dislokacija markera COF-a u odnosu na centar eliptičnih polja, bitan je parametar koji ukazuje na nesimetričnost raspodele okluzalnih sila (u odnosu na medio- sagitalnu liniju i/ili liniju paralelnu ravni inciziva a koja prolazi kroz centar elipsi), odnosno na veće opterećenje pojedinih zuba ili grupe zuba, sa jedne ili sa obe strane zubnog niza. Trenutno ukupno opterećenje leve i desne strane zubnog niza (izraženo u odnosu na ukupno opterećenje celog zubnog niza) dato je na dnu dvodimenzionalnog okluzograma (Force plot). Promene ovih opterećenja u funkciji vremena mogu se videti na grafikonu 3.1 (Relative force vs. Time), na kome je prikazano i kako se tokom vremena menja ukupno opterećenje zubnog niza u celini (opterećenje izraženo u odnosu na najveće ukupno opterećenje u okluziji) . Slika 3.9 – Prikaz matematički izračunatog centra okluzalnih sila (COF) u završnom okluzalnom položaju mandibule (IKp). Intenzitet momenta sile je proizvod sile i udaljenosti od momentne tačke – M = F x D( Mannes 1989., Mizui 1994) 45 Putanja COF-a (COF Trajectory) je linija koja prikazuje pomeranje COF-a od trenutka prvog kontakta do uspostavljanja maksimalne interkuspacije. Linija polazi od tačke u blizini prvog kontakta. Kako sve više zuba dolazi u okluziju tako linija prati distribuciju sila kontakata i približava se centru elipsi (Slika 3.10). Klinički značaj registrovanja centra okluzalnih sila u IKp i putanje COF-a T- Scan II sistemom, je u ilustraciji mesta prevremenih kontakata i distribucije štetnih okluzalnih sila. Uklanjanjem interferentnih kontakata postiže se uravnotežena okluzija (simultana, sa ravnomernim rasporedom okluzalnih sila) i time se sprečava neželjeni efekat traumatske okluzije na parodoncijum, mastikatornu muskulaturu i TM zglobove. Grafikon 3.1 - Grafički prikaz promene relativne jačine kontakata tokom vremena (crvena linija - ukupna sila okluzalnih kontakata na desnoj strani; zelena linija - ukupna sila okluzalnih kontakata na levoj strani; siva linija-ukupna sila okluzalnih kontakata i na desnoj i na levoj strani Slika 3.10 . – Putanja COF-a pokazuje da su pri zatvaranju usta najpre u kontakt došli zubi sa leve strane u predelu očnjaka i premolara i potom su u završnom okluzalnom položaju uspostavljeni relativno izbalansirani kontakti (ikonica je u centru belog eliptičnog polja). 46 Prevremeni kontakti mogu biti prikazani i u trodimenzionalnom formatu u obliku stubića, gde crveni stubići ukazuju na mesta intenzivnijeg zagrižaja (Slika 3.11). T Scan II sistem ima široku kliničku primenu zbog analize okluzije mobilnih i fiksnih zubnih nadoknada u stomatološkoj protetici, implantologiji, parodontologiji, restorativnoj stomatologiji nakon postavljanja ispuna, ,,ortodonciji’’ i u toku reverzibilne okluzalne terapije osoba sa kraniomandibularnim disfunkcijama (CMD). T Scan III sistem u upotrebi je od 2007. godine, a njegova najnovija softverska verzija 7.0, pojavila se u februaru 2011. godine (Slika 3.12). Sistem se sastoji od:  ručnog konvertora podataka  personalnog računara (minimum Intel Pentium 1.6Ghz, 512 MB RAM, 1GB Hard Drive, Windows 2000, XP ili Vista operativni sistem 32-bitna verzija)  T-Scan III Windows softvera (verzija 7.0)  malih i velikih držača i senzorskih folija debljine 60 µm (Slika 3.13) Slika 3.11 – Trodimenzionalni prikaz distribucije kontakata u Ikp sa naznačenim jačim kontaktima u vidu crvenih stubića 47 Slika 3.12 Personalni računar sa instaliranim T Scan III softverom i ručnim konvertorom podataka Slika 3.13 Mali i veliki držači senzorskih folija 48 Oblasti implantat protetike u kojima se uz pomoć T-scan III sistema značajno povećava nivo okluzalne preciznosti su: 1. Uravnoteženje i harmonizacija okluzalnih sila u slučajevima kada je ceo zubni luk rekonstruisan implantatno nošenim zubnim nadoknadama (Ovaj tip nadoknade može biti implantatno poduprta hibridna proteza, fiksna i mobilna proteza ili implantatno nošena metalokeramička zubna nadoknada). Terapija u situacijama rekonstrukcije kompletnog zubnog luka implantatno nošenim zubnim nadoknadama ima za cilj da se svi implantati opterete aksijalno, podjednako i simultano, tako da nijedan od njih ne prihvata veće sile koje se na njih prenose preko zubne nadoknade. Na taj način se funkcionalno opterećenje prenosi na sve implantate ravnomerno. 2. Uklanjanje laterotruzijskih interferenci koje su prisutne prilikom ekscentričnih kretnji i prenose ekcesivne sile na materijal od koga su izrađene zubne nadoknade, a izazivaju sile smicanja u peri-implantatnoj kosti. Posteriorne interference stvaraju ekstremne sile na prirodne zube, implantate i dentalne materijale. Fraktura kvržica, pucanje keramike, popuštanje zavrtnja samo su neki od direktnih posledica lateralnih sila koje deluju na implantatne zubne naoknade prilikom ekskurzijskih kretnji donje vilice. Lateralne interference stvaraju dodatni obrtni momenat na implantatno poduprte proteze i izazivaju sile tenzije i smicanja na koštanu potporu. Zato je od velikog značaja uklanjanje svih lateralnih interferenci iz bočnih segmenata zubnog luka. 3. Uspostavljanje odloženog okluzalnog kontakta na implantatima, u slučajevima kada su u zubnom luku prisutni i prirodni zubi i implantati. To podrazumeva da se uspostavi vremensko odlaganje tako da zubne nadoknade na implantatima dolaze u okluzalni kontakt neposredno posle prirodnih zuba. 3.3.2 Klinička istraživanja analize okluzije pomoću T scan sistema Pre razvoja T-Scan sistema, uobičajena tehnika okluzalnog uravnoteženja u implantološkoj terapiji, podrazumevala je primenu artikulacionih papira i subjektivnu interpretaciju pacijenta o vremenu i jačini okluzalnih kontakata. Subjektivna potvrda pacijenta nije uvek pouzdan indikator o jačini i simultanosti okluzalnih kontakata, jer 49 implantat ne poseduje proprioceptore i mehanoreceptore periodontalnog ligamenta pa se njegovo opterećenja odvija bez neurološkog ,,feedback-a ’’ u CNS. Studija Hammerle-a (1995) pokazala je da je bez povratne informacije iz periodontalnog ligamenta, pacijentova percepcija okluzalnih kontakata osam puta manje pouzdana, u poređenju sa prirodnim zubima 113. Prva istraživanja Manessa i sar. (1986) prikazala su tehnološki opis T-Scan sistema za kompjutersku analizu okluzije, kao i njegove prednosti u kvantitativnoj proceni okluzalnih kontakata za kliničku primenu 202. Autori Maness i sar. (1989,1993) 212,213 , Mizui i sar. (1994)204, Garcia i sar. (1997)214, Kerstein i sar. (2001)199 kao i Cartagena i sar. (1996) 215, klinički su primenili T-Scan sistem u cilju analize okluzije: broja i distribucije okluzalnih kontakata, relativne jačine sila pojedinačnih ili grupe zuba pri zatvaranju u maksimalnu IKp ili CR, kao i analizu položaja centra sila. Istraživanja Garcije i sar. 214 i Cartagene i sar. 215 pokazala su da je najveći broj okluzalnih kontakata prisutan na kutnjacima i pretkutnjacima, što se podudara sa istraživanjma Manessa i Podoloffa (1989) 203, Hua i sar. (2006)216, Lazića i sar. (2006)217, Hayasakija i sar. (2004)218, u čijim su istraživanjima okluzalni kontakti prisutni simetrično na levoj i desnoj strani. Međutim, Garcia i sar. (1997) 214 i Cartagena i sar. (1996)215 utvrdili su nesimetričnost u broju okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp između leve i desne strane kod najvećeg broja ispitanika, s čime se slažu i rezultati istraživanja Koruota (1990) 219 i Kirveskarija (1999) 220. Garcia i sar. (1997)214 nalaze veliku varijabilnost u broju okluzalnih kontakata nakon ponovljenog zatvaranja u maksimalnoj IKp između različitih ispitanika, dok se kod istog ispitanika okluzalni kontakti podudaraju u 90,3% slučajeva. To dokazuje da je analiza okluzije pomoću T- Scan sistema vrlo jednostavan i pouzdan klinički postupak. Slične rezultate istraživanja o pouzdanosti analize okluzije i ponovljene upotrebe T-Scan senzora, objavili su u svojim istraživanjima Lyons i sar. (1992)205, Kohyama i Nishi (1997)221, Rezza i Neff (1991)222, Sequeros i sar. (1997)207, Kalachev i sar. (2001,2005)223,224 i Hirano (2002)225, dok Kerstein (2004)226 opisuje mogućnost njegove upotrebe u kombinaciji sa elektromiografom. Suprotno navedenim rezultatima, Harvey i sar. (1991)227, Patyk i sar. (1989)228, Yamamura i Takahashi (1990)229, Seracoglu i Ozpinar (2002)183 nisu utvrdili veliku 50 tačnost i pouzdanost u višestrukoj primeni T-Scan sistema. Međutim, ti rezultati su verovatno posledica neiskustva, neuvežbanosti i nepripremljenosti ispitivača i ispitanika. Mizui i sar. (1994)204 dokazali su pouzdanost T-Scan sistema za analizu okluzije zuba i istakli da se centar okluzalnih sila nalazi u blizini mediosagitalne linije. U anteroposteriornom smeru Mizui i sar. (1994)204 i Suda i sar. (1997)230 centar sila nalaze u visini prvog kutnjaka, a Maness i Podoloff (1989)203 u nivou kontaktne tačke između drugog pretkutnjaka i prvog kutnjaka. 51 III CILJEVI ISTRAŽIVANJA U okviru analize naučne problematike okluzije pacijenata sa fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima postavljena je radna hipoteza:  U završnom okluzalnom položaju mandibule kontakti prirodnih zuba i fiksnih zubnih nadoknada na implantatima sa antagonistima ostvaruju se različitim intenzitetom i u različito vreme. Za potrebu naučnog ispitivanja i analize stanja okluzalnog kompleksa pacijenata sa fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima definisan je sledeći cilj istraživanja doktorske disertacije:  Ispitati intenzitet i vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata prirodnih zuba i fiksnih zubnih nadoknada na implantatima sa antagonistima pri različitim položajima glave, u toku maksimalne interkuspacije mandibule. Za postizanje postavljenog cilja istraživanja doktorske disertacije, definisani su sledeći zadaci: 1. Kliničkom funkcijskom analizom utvrditi stanje okluzalnog kompleksa u kontrolnoj i ispitivanoj grupi ; 2. Uporediti rezultate kliničke funkcijske analize okluzije između kontrolne i ispitivane grupe ; 3. Kvantitativnom analizom utvrditi broj i distribuciju okluzalnih kontakata, relativnih sila, Delta relativnih sila i centra sila pri dovođenju mandibule u maksimalnu interkuspaciju u kontrolnoj i ispitivanoj grupi pri različitim položajima glave ispitanika (uspravni položaj, fleksija i ekstenzija); 52 4. Kvantitativnom analizom utvrditi intenzitet okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp mandibule u kontrolnoj i ispitivanoj grupi; 5. Utvrditi i analizirati vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp mandibule u kontrolnoj i ispitivanoj grupi; 6. Uporediti rezultate kvantitativne analize okluzalnih kontakata relativnih sila, Delta relativnih sila, centra sila i vremena uspostavljanja okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp, u kontrolnoj i ispitivanoj grupi pri različitim položajima glave ispitanika; 7. Uporediti rezultate kliničke funkcijske i kompjuterske analize okluzije u uspravnom položaju glave između kontrolne i ispitivane grupe. 53 IV MATERIJAL I METOD U cilju ispitivanja okluzije na prirodnim zubima i fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima sprovedena je prospektivna klinička studija na Klinici za stomatološku protetiku, Stomatološkog fakulteta u Beogradu, tokom koje su subjekti istraživanja praćeni u periodu od godinu dana. U istraživanje su bile uključene dve grupe pacijenata. Kontrolnu grupu činilo je 17 pacijenata, oba pola, sa punim zubnim nizom u gornjoj i donjoj vilici. U ispitivanoj grupi bilo je 14 pacijenata sa punim zubnim nizom u gornjoj i donjoj vilici, koji su u poslednjih godinu dana protetski zbrinuti fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima. Kliničko istraživanje odobrio je Etički komitet Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Beogradu, a svi izabrani subjekti su pre uključivanja u studiju bili putem informatora upoznati sa postupkom i trajanjem istraživanja i svoj dobrovoljni pristanak su potvrdili potpisom. 4.1 Kriterijumi za odabir pacijenata Izbor pacijenata uključenih u istraživanje obavljen je na osnovu dobijenih anamnestičkih podataka, kliničkog pregleda i radiološkog statusa – ortopan tomografkog snimka. Faktori rizika za implantatnu terapiju, vezani za opšte zdravstveno stanje i intraoralni status ispitanika, korišćeni su kao kriterijumi uključenja / isključenja pacijenata obe grupe iz studije. Kriterijumi uključenja u kliničko ispitivanje bili su:  pacijenti sa prvom klasom okluzije po Angle-u u Ikp,  pacijenti koji nisu imali ortodontsku terapiju,  pacijenti sa prisutnim fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima u jednom kvadrantu transkaninog sektora,  pacijenti sa punim zubnim nizovima (prirodni zubi i 3-4 ispuna po zubnom luku). 54 Kriterijumi isključenja iz studije bili su:  pacijenti sa bruksizmom, štetnim navikama i parafunkcionalnim mandibularnim aktivnostima,  pacijenti sa znacima temporomandibularnih disfunkcija, trizmusa ili bolesti vratne kičme,  pacijenti sa prisutnom infekcijom, sa endodontski ili parodontalno nesaniranim susednim zubima,  pacijenti koji u anamnezi navode probleme sa alkoholom, drogama ili su psihijatrijski lečeni. 4.2 Klinička funkcijska analiza orofacijalnog sistema Svim pacijentima je pre početka ispitivanja uzeta opšta medicinska i stomatološka anamneza, kao i klinička funkcijska analiza orofacijalnog sistema pomoću upitnika iz projekta Ministarstva nauke i tehnološkog razvoja - MNTR 1549 iz 2001. godine (D.Stanišić-Sinobad i sar.). Korišćen je anamnestički i okluzalni indeks po Helkimu iz navedenog upitnika, a podaci su beleženi u evidencioni karton ispitanika (Prilog 1.). Svaki podatak u upitniku numerisan je brojevima 0, 1 ili 5 i odnosi se na odgovarajuću težinu znakova i simptoma disfunkcije. Na osnovu dobijenih numeričkih vrednosti izračunati su: anamnestički indeks disfunkcije (Ai), koji se odnosi na subjektivna zapažanja i odgovore ispitanika i okluzalni indeks (Oi), koji je baziran na podacima dobijenim analizom okluzalnog kompleksa. 4.2.1 Anamnestički disfunkcioni indeks (Ai) Anamnestički indeks disfunkcije (Ai ) izračunava se na osnovu pozitivnih ili negativnih odgovora koje je ispitanik dao na pitanja iz upitnika. 1) Kada ispitanik nema ni jedan simptom CMD, odnosno ne daje ni jedan pozitivan odgovor na pitanja postavljena u anamnezi (Ai=0 ), anamnestički indeks označava se sa Ai0. 2) Ukoliko ispitanik ima blage simptome CMD, odnosno daje pozitivan odgovor na jedno ili više sledećih pitanja: 55 a) ima bol u predelu obraza, prisutni su zvukovi iz TM zglobova pri pokretima donje vilice; b) stiska vilice i škripi zubima, ima bolove u predelu vrata, ima osećaj ukočenosti vilice pri kretnjama (posebno nakon buđenja), oseća zamor mišića nakon buđenja, Ai se vrednuje sa 1 i označava se kao AiI . 3) Ako ispitanik ima izrazite simptome CMD , odnosno daje pozitivan odgovor na jedno ili više sledećih pitanja: a) oseća bol u predelu mastikatornih mišića (slepoočnice, obraza, jezika), oseća bol u TM zglobovima, ili pri pokretima mandibule, ne može ili ograničeno otvara usta, ima ograničene pokrete u stranu i ne može da zatvara usta, vrednuje se sa 5 poena i označava se kao AiII . 4.2.2 Okluzalni indeks (Oi) BROJ PRISUTNIH ZUBA (A) U svakog ispitanika registrovan je broj postojećih zuba. Broj postojećih zuba od 28 do 32 vrednovan je nulom. Broj postojećih zuba od 20 do 27 u upitniku vrednovan je brojem 1. Broj preostalih zuba manji od 20 vrednovan je brojem 5. BROJ ZUBA KOJI OKLUDIRAJU SA ANTAGONISTIMA (B) Za markiranje okluzalnih kontakata korišćen je artikulacioni papir (plava boja) debljine 200 µm i artikulacione folije u boji (crvena i zelena boja) debljine 11-18 µm (Bausch KG, Koln, Germany). Markiranjem okluzalnih kontakata izračunat je broj zuba koji okludiraju sa antagonistima. Dobijeni podaci vrednovani su na sledeći način:  24-32 zuba u okluziji............... 0  16-23 zuba u okluziji............... 1  2-5 zuba u okluziji................... 5 Okluzalni indeks (Oi) dobili smo analizom:  broja prisutnih zuba ( A )  broja zuba koji okludiraju sa antagonistima ( B )  smetnji na putu kliženja iz CR u IKP ( retruzione smetnje) ( C )  okluzalnih smetnji pri protruziji i laterotruziji mandibule ( D ) 56 ANALIZA KONTAKTNOG ODNOSA ZUBA U POLOŽAJU CENTRALNE RELACIJE (C) Kontakti zuba u položaju centralne relacije (retrudovani kontaktni položaj-RKP) markiraju se postavljanjem artikulacione folije između gornjeg i donjeg zubnog niza, a mandibula se pažljivom manipulacijom dovede u položaj centralne relacije. Pacijent lagano zatvara usta do prvog kontakta zuba. Za iznalaženje položaja centralne relacije donje vilice korišćena je metoda bimanuelne manipulacije po Dawson-u. Kontakti zuba u centralnoj relaciji vrednovani su na sledeći način:  za ravnomerno simetrično kliženje u interkuspalni položaj u sagitalnoj ravni manje od 2 mm dodeljen je broj 0;  unilateralni kontakti u položaju centralne relacije i kliženje u sagitali manje od 2 mm ili prisustvo lateralne komponente kliženja manje od 0,5 mm vrednovano je brojem 1;  izrazite smetnje, odnosno prisustvo lateralne komponente kliženja veće od 0,5 mm ili razlika između RKP i IKP veća od 2 mm ocenjeno je brojem 5. OKLUZALNE SMETNJE (D) Prisustvo okluzalnih smetnji pri laterotruziji i protruziji vrednovano je na sledeći način:  ukoliko ne postoje okluzalne smetnje pri laterotruziji i protruziji nalaz je ocenjen brojem 0,  blage smetnje pri laterotruziji ili pri protruziji označene su brojem 1,  izrazite smetnje na mediotruzijskoj strani, jednostrane ili obostrane, vrednovane su brojem 5. IZRAČUNAVANJE OKLUZALNOG INDEKSA - Oi Okluzalni indeks izračunali smo sabiranjem poena dobijenih na osnovu: broja prisutnih zuba (A), broja zuba koji okludiraju sa antagonistima (B), prisustva smetnji na putu kliženja iz CR u IKP (C) i okluzalnih smetnji pri ekscentričnim kretnjama mandibule (D). OI= A+B+C+D iznosi od 0 do 25 poena Oi 0 =0 bez okluzalnih smetnji ( 0 ) OII= 1 sa blagim okluzalnim smetnjama (1-4 ) OIII= 2 sa izrarženim okluzalnim smetnjama (5-25) 57 4.3 T-Scan III analiza okluzije Ispitanicima obe grupe je uz pomoć T-Scan III sistema, izvršena kvantitativna analiza okluzije u toku maksimalne interkuspacije mandibule u tri položaja: uspravni položaj, fleksija i ekstenzija glave. Za analizu okluzije korišćen je kompjuteriski T-Scan III sistem ver.7.0 (Tekscan, Boston, USA) serijski broj 26915 (ISO 9001:2000&13485 registered, United States UL 544, Europe EN-60601-1, EN55011, IEC601-1-2, IEC801- 2, IEC801-3, IEC801-4, IEC801-5). Sistem se sastoji iz senzora, ručnog nastavka sa kablom, centralne jedinice i softvera priključenih na PC računar. Senzorske folije debljine 60 µm menjane su za svakog ispitanika. Pre početka merenja ispitanici su obučeni za zatvaranje u položaj maksimalne interkuspacije sa senzorom u ustima, kako bi greške registrovanja bile svedene na minimum. 4.3.1 Podešavanje širine modela zubnog luka Nakon upisivanja ličnih podataka ispitanika u softversku bazu podataka, podešena je širina prilagođenog modela zubnog luka na senzoru, koja zavisi od širine gornjeg centralnog sekutića svakog ispitanika. Razmak između oznaka koje određuju širinu zubnog luka, varira u zavisnosti od izmerene širine centralnog sekutića, a koja se unosi kao parametar modela zubnog luka. Na osnovu tačne širine centralnog sekutića oznake na modelu zubnog luka će biti prilagođene dimenzijama stvarnog zubnog niza svakog ispitanika. Pomoću parodontalne sonde ili fleksibilnog lenjira meri se vodoravna širina gornjeg centralnog sekutića između mezijalne i distalne kontaktne tačke sa susednim zubima, a izmerena vrednost se unosi u odgovarajući meni. Oznake na modelu zubnog luka će se udaljiti (ako je izmerena širina veća od 8,5 mm) ili se međusobno približiti (ako je izmerena širina manja od 8,5 mm). Stepen promene svake oznake na modelu proporcionalan je pravilu zlatnih proporcija zuba: 58 Prosečna širina gornjeg centralnog sekutića je 1,6 puta veća od širine lateralnih sekutića odnosno 1,4 puta veća od širine očnjaka i tako dalje duž zubnog niza, u odnosu na svaki zub u gornjem zubnom luku. Na slikama 4.1 i 4.2 vidljive su iste zone koncentracije sila smeštene na različitim širinama zubnog niza jer različita širina gornjih centralnih sekutića dovodi do promene položaja oznaka modela zubnog luka. Postupak podešavanja širine zubnog luka, osigurava određivanje položaja okluzalnog kontakta u odnosu na referentnu tačku zone koncentracije sila. Softverskim podešavanjem područja osetljivosti na senzoru, određuje se širina gornjeg zubnog niza sa 14 polja koja predstavljaju broj zuba u gornjoj vilici. 4.3.2 Podešavanje osetljivosti senzora Pre početka snimanja, neophodno je utvrditi tačan raspon okluzalnih sila koje odgovaraju svakom ispitaniku, a to se postiže podešavanjem osetljivosti senzora. Tačno podešavanje omogućava da raspon snimanja sila T scan III sistemom odgovara ’’jačini zagrižaja’’ svakog ispitanika pojedinačno. Time se omogućava razlikovanje relativne sile zatvaranja u IKP u okviru različitih okluzalnih kontakata određenog ispitanika. Različita jačina sila zatvaranja u IKP može se, zatim, grafički prikazati spektrom boja od najmanjih sila (crna/plava), preko srednjih sila (zelena/žuta), do najvećih sila (narandžasta/crvena). Legenda sila predstavlja spektar boja koje opisuju 256 nivoa sila koje se mogu snimiti u filmu prikaza postojećih sila (Slika 4.3). Slika 4.1 7 mm širine gornjeg centralnog sekutića Slika 4.2 9,6 mm širine gornjeg centralnog sekutića 59 Slika 4.3 Legenda sila sa spektrom boja Ako je ,,aktivan’’ prikaz u stvarnom vremenu, moguće je podešavanje osetljivosti dok ispitanik grize na senzor, pritiskom na crvenu ili plavu strelicu (Slika 4.4). Slika 4.4 Aktivan prikaz u stvarnom vremenu Spektar boja koristi se u rasponu sila koje nastaju dok ispitanik grize na senzor za vreme snimanja filma relativnih sila. Softver automatski kompenzuje varijabilne sile za svakog ispitanika. Sistem prikazuje okluzalne kontakte od ispitanikovog početnog zatvaranja sve do maksimalne interkuspacije. Ispitanike sa slabijom zagrižajnom silom neophodno je snimati sa većom osetljivošću senzora, a ispitanike sa jačom zagrižajnom silom sa manjom osetljivošću. Na početku merenja T-Scanov softver automatski podešava osetljivost senzora u srednji stepen. Softver to menja ako je raspon sile zagrižaja ispitanika presnažan ili preslab, u odnosu na standardno postavljeni stepen. Ta se korekcija izvodi posle izvršenog početnog snimanja filma relativnih sila ispitanika. 60 Odgovarajući raspon osetljivosti senzora utvrđuje se tako što ispitanik prvo čvrsto grize na T-Scanov senzor pri zatvaranju u maksimalnu Ikp za vreme početnog snimanja filma prikaza sila. U usta se postavlja držač sa senzorom tako da se šiljak kojim se centrira držač nalazi između centralnih sekutića ispitanika. Zatim se aktivira snimanje pritiskom odgovarajućeg dugmeta na dršci, a ispitanik kroz senzor grize potpuno u maksimalnu Ikp i drži zube čvrsto zajedno, bez otvaranja ili ekskurzijskih kretnji. Tada sistem čita raspon sila u okluziji i po potrebi predlaže korekciju osetljivosti u odnosu na standardnu osetljivost senzora. Automatske korekcije se prihvataju, tako da osetljivost odgovara rasponu sila dobijenom u početnom snimanju pa se ponovno snimanje sprovodi na nivou korigovane osetljivosti. Neophodna su dva do četiri probna zatvaranja u maksimalnu Ikp pri načinu rada u stvarnom vremenu pre snimanja. Odgovarajući nivo osetljivosti je kada na snimku postoji samo nekoliko (1-3) odvojenih crvenih zona koje su okružene, ili su blizu žute, zelene i plave zone kontakta. Ako pri zatvaranju u IKP u području svakog okluzalnog kontakta postoje uglavnom široke crvene zone sila, čitanje sistema je preosetljivo, pa se različite jačine sila ne razlikuju jasno (Slika 4.5). Tada T-Scanov softver automatski obavlja korekciju na niži nivo osetljivosti. Zatim se ponovno snima zatvaranje u IKP kako bi se utvrdilo da li je nov nivo osetljivosti senzora ispravan. Slika 4.5 Previsoka osetljivost, previše crvenih zona na dijagramu sila 61 U suprotnom, ako uopšte nisu postojale crvene, već su uglavnom bile prisutne plave zone sila, osetljivost je pomoću T-Scanovog softvera povećana (Slika 4.6). Slika 4.6 Preniska osetljivost senzora Softver čita raspon sila ispitanika, a zatim prilagođava raspon snimanja T-Scana III tako da buduća snimanja mogu imati raspon od 256 nivoa sila specifičnih za ispitanika (Slika 4.7). Slika 4.7 Tačno podešena osetljivost senzora 62 Nakon nameštanja širine prilagođenog modela zubnog luka i osetljivosti senzora, izvršeno je snimanje kretnji zatvaranja u maksimalnu IKp u sva tri položaja glave (Slike 4.8, 4.9, 4.10). Slika 4.8 Uspravan položaj glave (P1) Slika 4.9 Fleksija glave (P2) Po završenom snimanju, analizirani su filmovi snimljeni u stvarnom vremenu pri zatvaranju u maksimalnu Ikp i posmatrani sledeći parametri:  Broj i distribucija okluzalnih kontakata - T-Scan III prikazuje okluzalne kontakte kao zone koncentracije sila, koje su bojom određeni grafički prikazi stvarnih zubnih kontakata; Slika 4.10 Ekstenzija glave (P3) 63  Jačina relativnih sila u stvarnom vremenu – Svaki snimljeni film prikaza sila dat je u grafičkom obliku koji predstavlja promene sila do kojih dolazi tokom celog trajanja filma;  Prikaz Delta relativnih sila – izračunavanje i prikaz sila koje se javljaju iznad praga osetljivosti senzora, predstavljaju interferencijske sile koje su klinički značajne. Koriste se za registrovanje potencijalnih interceptivnih kontakata, koje je u kliničkim uslovima teško ili nemoguće registrovati primenom drugih metoda. Njihova klinički najznačajnija primena je u identifikovanju razlike u okluzalnim kontaktima tokom dovođenja mandibule iz položaja CR u maksimalnu IKp;  Centar sila i njegova udaljenost od sredine zubnog luka – precizno određuje položaj zbira ukupne sile okluzalnih kontakata;  Vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata. Podaci dobijeni o okluzalnim kontaktima, relativnim silama, Delta relativnim silama, centru sila zatvaranja u maksimalnu Ikp i vremenu uspostavljanja okluzalnih kontakata, preneti su u bazu podataka i statistički obrađeni. 4.3.3 Određivanje broja i distribucije okluzalnih kontakata T-Scan III sistem prikazuje okluzalne kontakte kao zone koncentracije sila. Te zone predstavljaju grafičke prikaze u boji stvarnih okluzalnih kontakata, zajedno s prikazom kompresije T-Scanovog senzora usled približavanja okluzalnih površina antagonističkih parova zuba. Kompresija senzora u tim područjima bez stvarnog okluzalnog kontakta, često uzrokuje površine u dijagramu sila, koje sadrže sile manjeg intenziteta (plavo/plavo-zeleno) u blizini sila većeg intenziteta (crveno/žuto/zeleno), koje prikazuju položaj stvarnog okluzalnog kontakta. Svaka zona koncentracije sila sadrži spektar boja koje opisuju vrste relativnih sila zatvaranja u maksimalnu Ikp, 64 prisutne u stvarnom okluzalnom kontaktu, kao i one koje su blizu stvarnim kontaktnim tačkama (Slika 4.11 ). Slika 4.11 Različite zone koncentracije sila Na osnovu tumačenja zona koncentracije sila mogu se identifikovati neravnomerna područja sila bilo kog dela zubnog luka. Za određivanje položaja zuba koji sadrže najviše sila na određenom dijagramu sila potrebno je koristiti prilagođeni model zubnog luka. 4.3.4 Analiza grafikona relativnih sila i određivanje jačine relativnih sila u stvarnom vremenu Jedna od sofisticiranih mogućnosti softvera T-Scan-a je prikaz grafikona relativnih sila u odnosu na stvarno vreme. Svaki snimljeni film sila prikazan je u grafičkom obliku koji predstavlja promene sila do kojih dolazi tokom celog trajanja filma. Grafikon se može prikazati iz svakog snimka filma sila, pa bliže objašnjava okluzalnu funkciju. Postoje 2- i 4- kvadrantni grafikoni sila. Dvo-kvadrantni grafikon potpunog zatvaranja prikazuje konvergirajuće promene sila do kojih dolazi kada ispitanik zatvara u maksimalnu Ikp. Nakon linija konvergirajućih sila slede statičke, nepromenjive sile kada ispitanik postiže puni okluzalni kontakt. Te linije sila su vodoravne, s obzirom da donja vilica ostaje fiksno na mestu u odnosu na gornju. Postiže se statička interkuspacija kretnje zatvaranja. 65 Nakon snimanja filma relativnih sila prikazuje se grafikon sila u odnosu na vreme. Pripadajući dijagram sila podeljen je na desnu i levu polovinu zubnog luka. Desna polovina prikazana je crveno, a leva zeleno. Iz ove podele dijagrama sila u dva kvadranta proizilazi grafikon koji prikazuje promene sila do kojih dolazi tokom filma prikaza sila u obe polovine zubnog luka (Slika 4.12). Slika 4.12 2– kvadratni grafikon relativnih sila u odnosu na vreme Svaki 2-kvadrantni grafikon sadrži tri različito obojene linije sila (crvena, zelena, siva), jednu vertikalnu “liniju vremena” (crna) i dve vertikalne isprekidane linije koje se nazivaju “A i B linije”. Obojene linije sila predstavljaju:  Crna linija maksimalne sile – Prikazuje promene ukupne sile okluzije tokom zatvaranja ili ekskurzijske funkcije zuba,  Zelena linija sila leve strane – Ukazuje na promene sila leve polovine zubnog luka,  Crvena linija sila desne strane - Prezentuje promene relativnih sila desne polovine zubnog luka,  Vertikalna puna crna linija vremena opisuje trenutak u stvarnom vremenu segmenta filma relativnih sila, koji se prikazuje u reprodukciji filma prikaza sila,  Vertikalne isprekidane crne linije, koje se nazivaju A i B linije, nalaze se u svakom grafikonu relativnih sila u odnosu na vreme. Prikazane su velikim slovom iznad vertikalnih isprekidanih linija i mogu pomerati unutar grafikona za 66 izračunavanje proteklog vremena bilo kog segmenata filma prikaza relativnih sila. Grafikon se, takođe, može podeliti u četiri kvadranta za prikaz promena relativnih sila anteroposteriorno kao i mediolateralno. 4.3.5 Određivanje Delta relativnih sila Dodatnu funkciju T-Scan III softvera predstavlja mogućnost izračunavanja i prikaza sila koje se javljaju iznad praga osetljivosti senzora, a koje ne predstavljaju okluzalne kontakte (plave sile). One se nazivaju Delta relativne sile i predstavljaju interferencijske sile važne sa kliničkog aspekta. U zavisnosti od njihove jačine i distribucije može se pretpostaviti u kom se području mogu pojaviti eventualni interferencijski okluzalni kontakti (Slika 4.13). 4.13 Dvodimenzionalni i trodimenzionalni okluzogram Delta relativnih sila 4.3.6 Analiza centra sila (COF) i njegove udaljenosti od sredine zubnog luka T-Scan III softver za kvantifikovanje podataka o okluzalnim kontaktima ima mogućnost analize i prikaza rezultante relativnih sila koje se pojavljuju u okluziji. Analiza centra sila (COF) računa se i prikazuje prema okluzalnim kontaktima predstavljenim kao topografske slike koje opisuju oblik područja kontakta, relativnih sila i njihovu površinu. Oni se lako analiziraju softverom, koji sabira površinu opterećenu silom, pa se takvi podaci koriste za izračunavanje COF-a u okluziji. COF precizno određuje položaj zbira ukupne sile okluzalnih kontakata. To se postiže 67 izračunavanjem zbira mediolateralnih i anteroposteriornih momenata sile snimljenih kontakata. COF je softverski prikazan kao crveno-beli kvadrat, a njegova analiza pruža istraživaču važan uvid u uravnoteženost ispitivane okluzije. COF se prikazuje u odnosu na cilj, koji prikazuje idealni položaj COF-a pri zatvaranju u Ikp, pa deluje kao vodič za uspostavljanje uravnotežene okluzije. Do idealnog položaja COF-a došlo se razvojem T-Scan III softvera i senzora, a na osnovu studija sprovedenih na T-Scan I i II sistemima. U njima je opisana raspodela okluzalnih kontakata u Ikp-u u ispitanika sa eugnat odnosom vilica. Raspodela okluzalnih kontakata i njihova ravnoteža u anteroposteriornom i mediosagitalnom smeru opisala je elipsu s dva radijusa koji predstavljaju 2 standardne devijacije koje predstavljaju 68% i 95% normalnih ispitanika. Centar cilja nalazi se otprilike 31 mm distalno od sekutića. To je položaj cilja COF-a koji se koristi kao približna vrednost idealnog položaja COF-a u normalnih ispitanika . T-Scan III softver prikazuje putanju COF-a, pri kretnji zatvaranja. Putanja se prikazuje na ekranu računara crvenom i belom linijom koja ,,povlači’’ COF marker. Putanja COF-a odraz je promene zbira okluzalnih sila tokom zatvaranja donje vilice. Kretanje putanje pokazuje kako se usmerava zbir sila kada se sekvencijski spoji više filmova okluzalnih kontakata ispitanika jasno opisujući postojeći stepen vremenske istovremenosti u distribuciji okluzalnih kontakata. 4.3.7 Vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata Vreme koje protekne u sekundama mereno od prvog okluzalnog kontakta do trenutka kada su svi zubi u okluziji, označava se kao okluzalno vreme. Cilj je ostvariti maksimalnu interkuspaciju u okviru najviše 0,2 sekunde okluzalnog vremena (OT). Što je niža vrednost OT-a, prisutan je manji broj prevremenih kontakata, a zubi brže dolaze u položaj Ikp. Da bi se registrovalo okluzalno vreme, neophodno je da pacijent zagrize i ostane u položaju maksimalne interkuspacije 1 do 2 sekundi. Kada se ikonica koja predstavlja putanju centra okluzalnih sila zaustavi i postane statična, pacijent može da otvori usta. Okluzalno vreme kraće od 0,2-0,3 s bi trebalo da se poklopi sa pravilno izbalansiranom okluzijom. 68 Optimalan odnos postignut je kada postoji balans sila, tako da i leva i desna strana zubnog luka imaju 50% maksimalne relativne sile. Okluzalna tabela pruža relevantne podatke o okluziji svakog pacijenta (Tabela 4.1). Tabela 4.1 Okluzalna tabela VuceM06K IKP Milan Vucetic A B % of Max Movie Force (MMF) 100.0 100.0 Time (sec) 0.000 0.000 OT Differential (sec) 0.000 Force Left 44.7 44.7 Force Right 55.3 55.3 L-Ant 7.5 7.5 R-Ant 14.1 14.1 L-Post 37.2 37.2 R-Post 41.2 41.2 U gornjem redu tabele nalazi se ime filma, u drugom ime pacijenta, a u trećem se nalaze A i B diferencijalne linije. Ostali podaci koji se nalaze u tabeli su: o % of Max Movie Force (MMF) – Procenat maksimalne zagrižajne sile tokom okluzalnog vremena o Time (sec) – Vreme koje protekne od prvog okluzalnog kontakta (A linija) do poslednjeg (B linija), u odnosu na ukupno vreme trajanja filma; o OT Differential (sec) – Vremenski interval između A i B linije (ukupno vreme između A i B linije), odnosno ukupno okluzalno vreme filma prikaza relativnih sila; o Force Left – Ukupna relativna sila na levoj strani zubnog luka, za A i B linije; o Force Right - Ukupna relativna sila na desnoj strani zubnog luka, za A i B linije; o L-Ant - Ukupna relativna sila u levom anteriornom segmentu zubnog luka, za A i B linije; o R-Ant - Ukupna relativna sila u desnom anteriornom segmentu zubnog luka, za A i B linije; o L-Post - Ukupna relativna sila u levom posteriornom segmentu zubnog luka, za A i B linije; 69 o R-Post - Ukupna relativna sila u desnom posteriornom segmentu zubnog luka, za A i B linije. 4.4 Statistička analiza rezultata Statistička analiza podataka obrađena je uz pomoć statističkog paketa SPSS 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences, version 17.0). Za statističku obradu dobijenih podataka korišćene su metode deskriptivne statistike: mere centralne tendencije – aritmetička sredina i medijana, mere varijabiliteta – standardna devijacija, minimum i maksimum, interval poverenja, kao i grafičko i tabelarno prikazivanje rezultata. Atributivna obeležja posmatranja prikazana su apsolutnim i relativnim brojevima (%). Od metoda interferencijalne statistike primenjeni su:  χ2-test i Fisher-ov test za analizu učestalosti pojedinih ocena posmatranih parametara između grupa;  Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima za ispitivanje uticaja položaja glave i postojanja implantata na vrednosti broja okluzalnih kontakata, relativnih sila i Delta relativnih sila okluzalnih kontakata;  Mann-Whitney U-test za poređenje numeričkih obeležja posmatranja, koja su se ponašala po tipu raspodele različite od normalne, a između posmatranih grupa ispitanika;  t-test za nezavisne uzorke kod numeričkih obeležja posmatranja sa normalnom raspodelom, za poređenje vrednosti između analiziranih grupa;  Za unutar grupno poređenje (odvojeno za eksperimentalnu i kontrolnu grupu) vrednosti analiziranih parametara između različita dva položaja korišćen je t-test za vezane uzorke (u slučaju podataka sa normalnom raspodelom) ili Wilcoxon- ov test ekvivalentnih parova (kod podataka sa raspodelom različitom od normalne);  Logističkom regresionom analizom izdvojeni su prediktori razlike u merenim parametrima T-Scan III sistemom između ispitanika sa i bez implantata. Sve vrednosti p<0,05 uzete su kao statistički značajne. 70 V REZULTATI ISTRAŽIVANJA 5.1 Distribucija ispitanika Svi pacijenti uključeni u studiju, završili su kliničko istraživanje nakon perioda praćenja od godinu dana . Distribucija ispitanika po polu i starosti prikazana je u Tabeli 5.1. Tabela 5.1. Opšte karakteristike pacijenata Opšte karakteristike Eksperimentalnagrupa Kontrolna grupa p vrednost Broj ispitanika N 14 17 Starost (X+SD (Med, min- max)) 46,57±11,23 (48; 28-69) 29,65±6,69 (31; 22-43) ap=0,000* Muškarci 3 (21,4%) 8 (47,1%) Pol n (%) Žene 11(78,6%) 9 (52,9%) dp=0,138 *statistički značajna razlika; at-test; dχ 2-test Položaj implantata, kao i njihov broj po pojedinim položajima prikazani su na grafikonu 5.0. Položaj implantata D6, 7, 20% D5, 5, 14% D4, 4, 11%D3, 1, 3%L7, 3, 9% L6, 7, 20% L4, 3, 9% L5, 5, 14%D6 D5 D4 D3 L7 L6 L5 L4 Grafikon 5.0 D6-desni prvi kutnjak; D5-desni drugi pretkutnjak; D4-desni prvi pretkutnjak; D3-desni očnjak; L7-levi drugi kutnjak; L6-levi prvi kutnjak; L5-levi drugi pretkutnjak; L4-levi prvi pretkutnjak 71 5.2 Rezultati kliničke funkcijske analize okluzije 5.2.1 Rezultati anamnestičkog disfunkcionog indeksa (Ai) U obe grupe ispitanika nisu uočeni simptomi CMD-a pa je vrednost anamnestičkog disfunkcionog indeksa bila Ai0. 5.2.2 Rezultati okluzalnog indeksa (Oi) o Broj prisutnih zuba ( A ) u obe ispitivane grupe bio je od 28 do 32 što je vrednovano nulom. o Broj zuba koji okludiraju sa antagonistima u IKP u obe grupe ispitanika ( B ) iznosio je 0-15 (u jednom zubnom nizu), što je ocenjeno nulom. Učestalost prisustva prevremenih i širokih okluzalnih kontakata u posmatranim grupama, kao i rezultati njihovog međusobnog poređenja, prikazani su u tabelama 5.2 i 5.3. Tabela 5.2 Prevremeni okluzalni kontakti u IKP Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Ne postoje 10(71,4%) 10(58,8%) Prisutni jednostrano 2(14,3%) 2(11,8%) Prevremeni okluzalni kontakti Prisutni obostrano 2(14,3%) 5(29,4%) dp=0,605† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Tabela 5.3 Široki površinski okluzalni kontakti u IKP Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Ne postoje 10(71,4%) 10(58,8%) Prisutni sa jedne strane 1(7,1%) 1(5,9%) Široki površinski okluzalni kontakti Prisutni obostrano 3(21,5%) 6(35,3%) dp=0,699† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test U obe grupe ispitanika nije uočen incizalni odnos i obrnut preklop prednjih zuba, kao ni ukršten zagrižaj bočnih zuba u IKP-u. Učestalosti određenih vrednosti vertikalnog i horizontalnog preklopa, kao i podudarnosti sredina zubnih lukova u 72 posmatranim grupama ispitanika i rezultati njihovog međusobnog poređenja, prikazane su u tabelama 5.4, 5.5, 5.6. Tabela 5.4 Vertikalni preklop u IKP Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost 0,0-1,0 2(14,3%) 1(5,9%) 1,1-2,0 8(57,1%) 5(29,4%) 2,1-4,0 4(28,6%) 10(58,8%) VP Više od 4,0 0(0%) 1(5,9%) dp=0,226† VP-vertikalni preklop u IKP u mm, †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Tabela 5.5 Horizontalni preklop u IKP Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost 0,0-1,0 1(7,1%) 2(11,8%) 1,1-2,0 10(71,4%) 11(64,7%) 2,1-4,0 3(21,4%) 4(23,5%) HP Više od 4,0 0(0%) 0(0%) dp=0,889† HP-horizontalni preklop u IKP u mm, †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Tabela 5.6 Sredine zubnih lukova u IKP Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Podudarne 8(57,1%) 9(52,9%) Odstupanje do 2mm 4(28,6%) 7(41,2%)Sredine zubnih lukova Odstupanje od 2mm i više 2(14,3%) 1(5,9%) dp=0,629† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test o smetnje na putu kliženja iz CR u IKP ( retruzione smetnje) ( C ) Poklapanje položaja centralne relacije sa IKP, zabeleženo je i u kontrolnoj (58,8%) i u eksperimentalnoj grupi (85,7%) kod većine ispitanika (Tabela 5.7). Učestalosti vrednosti kliženja iz CR u IKP u obe grupe ispitanika, kao i rezultat njihovog međusobnog poređenja, prikazani su u tabelama 5.8 i 5.9. 73 Tabela 5.7 Kontaktni odnos u centralnoj relaciji Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost CR jednako IKP 12(85,7%) 10(58,8%) Kontakti samo sa jedne strane 0(0%) 4(23,5%) Kontaktni odnos u centralnoj relaciji Kontakti prisutni obostrano 2(14,3%) 3(17,6%) dp=0,127† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Tabela 5.8 Sagitalno kliženje iz CR u IKP Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Odsustvo 12(85,7%) 10(58,8%) Manje od 2mm 2(14,3%) 7(41,2%) Sagitalno kliženje iz CR u IKP 2mm i veće 0(0%) 0(0%) dp=0,101† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Tabela 5.9 Kliženje iz CR u IKP Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost sagitalna komponenta 12(85,7%) 10(58,8%) vertikalna komponenta 2(14,3%) 7(41,2%) lateralna komponenta levo veća od 0,5 mm 0(0%) 0(0%) Kliženje iz CR u IKP lateralna komponenta desno veća od 0,5 mm 0(0%) 0(0%) dp=0,101† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test 74 o okluzalne smetnje pri protruziji i laterotruziji mandibule ( D ) U većini slučajeva vođenje mandibule u propulziju bilo je svim prednjim zubima i u eksperimentalnoj (85,7%) i u kontrolnoj grupi ispitanika (70,6%) (Tabela 5.10). Tabela 5.10 Vođenje mandibule u propulziju Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Svim prednjim zubima 12(85,7%) 12(70,6%) Samo incizivima 1(7,15%) 5(29,4%) Samo centralnim incizivima 1(7,15%) 0(0%) Vođenje mandibule u propulziju Odsustvo prednjeg vođenja 0(0%) 0(0%) dp=0,182† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Pri vođenju mandibule u laterotruzijske kretnje u kontrolnoj grupi zabeležena je najveća učestalost vođenja grupom prednjih i bočnih zuba, dok je u eksperimentalnoj grupi ispitanika u najvećem procentu bilo zastupljeno vođenje očnjakom na radnoj strani. Poređenjem učestalosti pojedinih tipova vođenja pri lateralnim kretnjama donje vilice, uočena je statistički značajna razlika između kontrolne i ispitivane grupe (Tabele 5.11, 5.12). Tabela 5.11 Vođenje mandibule u levo Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Prednjim zubima 1(3,5%) 2(11,8%) Grupom prednjih i bočnih zuba 3(25,1%) 12(70,6%) Svim bočnim zubima na radnoj strani 2(14,3%) 1(5,9%) Vođenje mandibule u levo Očnjakom na radnoj strani 8(57,1%) 2(11,8%) dp=0,024¶ †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, dχ 2-test 75 Tabela 5.12 Vođenje mandibule u desno Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Prednjim zubima 0(0%) 1(5,9%) Grupom prednjih i bočnih zuba 4(28,6%) 13(76,5%) Svim bočnim zubima na radnoj strani 2(14,3%) 1(5,9%) Vođenje mandibule u desno Očnjakom na radnoj strani 8(57,1%) 2(11,8%) dp=0,023¶ †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, dχ 2-test Učestalost prisustva protruzijskih, laterotruzijskih i mediotruzijskih smetnji i abrazivnih faseta u obe grupe ispitanika, kao i vrednosti njihovog međusobnog poređenja, prikazani su u Tabelama 5.13, 5.14, 5.15, 5.16. Protruzijske, laterotruzijske i mediotruzijske smetnje evidentirane su u jednog ispitanika eksperimentalne grupe, dok su u kontrolnoj grupi laterotruzijske smetnje bile prisutne u jednog, a mediotruzijske u četiri ispitanika. Tabela 5.13 Protruzijske smetnje Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Ne postoje 13(92,9%) 17(100%) Postoje jednostrano 0(0%) 0(0%) Protruzijske smetnje Postoje obostrano 1(7,1%) 0(0%) dp=0,263† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Tabela 5.14 Laterotruzijske smetnje Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Ne postoje 13(92,9%) 16(94,1%)Laterotruzijske smetnje Postoje 1(7.1%) 1(5,9%) dp=0,887† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test 76 Tabela 5.15 Mediotruzijske smetnje Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Ne postoje 13(92,9%) 13(76,5%)Mediotruzijske smetnje Postoje 1(7,1%) 4(23,5%) dp=0,217† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Tabela 5.16 Prisustvo abrazivnih faseta Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Ne postoje 12(85,7%) 15(88,2%) Na prednjim zubima 2(14,3%) 2(11,8%)Abrazivnefasete Na prednjim i bočnim zubima 0(0%) 0(0%) dp=0,835† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test Vrednost okluzalnog indeksa za obe grupe ispitanika kao i rezultat njihovog međusobnog poređenja prikazani su u tabeli 5.17. Tabela 5.17 Okluzalni indeks Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Oi 0 13(92,9%) 13(76,5%) OII 1(7,1%) 0(0%)Okluzalniindeks OIII 0(0%) 4(23,5%) dp=0,191† †Bez statistički značajne razlike, dχ 2-test 77 5.3 Rezultati T-Scan III analize okluzije 5.3.1 Broj i distribucija okluzalnih kontakata u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Prosečne vrednosti broja okluzalnih kontakata za sva tri položaja glave i obe grupe ispitanika prikazane su u Tabeli 5.18. Tabela 5.18 Ukupan broj okluzalnih kontakata u posmatranim grupama UKont Grupa Srednja vrednost Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 18,86 18,50 7,51 10 37 14,52-23,19 P1 kontrolna 22,71 24,00 5,72 13 30 19,76-25,65 eksperimentalna 19,71 18,50 7,05 11 34 15,64-23,79 P2 kontrolna 22,47 22,00 4,39 15 33 20,21-24,73 eksperimentalna 20,07 19,50 7,12 10 35 15,96-24,18 P3 kontrolna 22,24 21,00 5,45 10 32 19,43-25,04 UKont-ukupan broj kontakata, P1(položaj 1)-uspravan položaj glave, P2(položaj 2)- fleksija glave, P3(položaj 3)-ekstenzija glave Broj okluzalnih kontakta između sva tri položaja, ni u jednoj od analiziranih grupa nije se statistički značajno razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,880). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra, između analiziranih grupa, tokom promene tri posmatrana položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,546)(Grafikon 5.1) U svakom od položaja: uspravnom, fleksiji i ekstenziji glave, razlika, između ispitanika kontrolne i eksperimentalne grupe u ukupnom broju okluzalnih kontakata, nije bila statistički značajna, kao ni između različitih položaja glave, a unutar svake od posmatranih grupa (Tabela 5.19). 78 Tabela 5.19.Ukupan broj okluzalnih kontakata u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 18,86+7,51 22,71+5,72 a p= 0,116† P2 19,71+7,05 22,47+4,39 a p=0,194†UKont P3 20,07+7,12 22,24+5,45 a p=0,346† P1 vs P2 a p=0,498† a p=0,839† P1 vs P3 a p=0,055† a p=0,714† P2 vs P3 a p=0,794† a p=0,796† Ukont-ukupan broj okluzalnih kontakata; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 10 20 30 40 U ku pa n br oj o kl uz al ni h ko nt ak at a  Grafikon 5.1. Ukupan broj okluzalnih kontakata Prosečne vrednosti broja okluzalnih kontakata po pojedinim zubima za sva tri položaja glave i obe ispitivane grupe prikazane su u Tabeli 5.20. 79 Tabela 5.20 Broj okluzalnih kontakata po zubima Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 1,07 0,50 1,44 0 4 0,24-1,90P1 kontrolna 2,65 3,00 0,79 1 4 2,24-3,05 eksperimentalna 0,93 0,00 1,27 0 3 0,20-1,66P2 kontrolna 2,65 3,00 0,93 1 4 2,17-3,13 eksperimentalna 1,57 2,00 1,28 0 4 0,83-2,31 D 7 P3 kontrolna 2,71 3,00 0,77 1 4 2,31-3,10 eksperimentalna 1,36 1,50 1,22 0 3 0,66-2,06P1 kontrolna 2,71 3,00 1,11 1 5 2,14-3,27 eksperimentalna 2,07 2,00 1,44 0 4 1,24-2,90P2 kontrolna 2,47 3,00 0,94 1 4 1,99-2,96 eksperimentalna 2,36 2,50 1,08 1 4 1,73-2,98 D 6 P3 kontrolna 2,65 3,00 0,93 0 4 2,17-3,13 eksperimentalna 1,50 1,50 1,16 0 4 0,81-2,17P1 kontrolna 1,82 2,00 0,80 1 4 1,41-2,24 eksperimentalna 1,71 1,50 1,14 0 3 1,06-2,37P2 kontrolna 1,82 2,00 0,80 1 4 1,41-2,24 eksperimentalna 1,57 2,00 1,02 0 3 0,98-2,16 D 5 P3 kontrolna 2,18 2,00 0,81 1 4 1,76-2,59 eksperimentalna 1,86 2,00 0,77 1 3 1,41-2,30P1 kontrolna 1,65 1,00 0,93 0 3 1,17-2,13 eksperimentalna 1,50 2,00 0,85 0 3 1,01-1,99P2 kontrolna 1,53 2,00 0,62 0 2 1,21-1,85 eksperimentalna 1,43 1,00 0,51 1 2 1,13-1,73 D 4 P3 kontrolna 1,24 1,00 0,7 0 3 0,85-1,62 eksperimentalna 1,50 1,00 0,65 1 3 1,12-1,88P1 kontrolna 1,00 1,00 0,50 0 2 0,74-1,26 eksperimentalna 1,43 1,50 0,65 0 2 1,06-1,80P2 kontrolna 0,88 1,00 0,48 0 2 0,63-1,13 eksperimentalna 1,14 1,00 0,77 0 2 0,70-1,59 D 3 P3 kontrolna 1,00 1,00 0,79 0 3 0,59-1,41 eksperimentalna 1,00 1,00 0,68 0 2 0,61-1,39P1 kontrolna 0,59 1,00 0,62 0 2 0,27-0,91 eksperimentalna 1,36 1,00 0,84 0 3 0,87-1,84P2 kontrolna 0,59 1,00 0,51 0 1 0,33-0,85 eksperimentalna 1,14 1,00 0,66 0 2 0,76-1,53 D 2 P3 kontrolna 0,76 1,00 0,56 0 2 0,48-1,05 eksperimentalna 1,50 1,00 0,85 0 3 1,01-1,99P1 kontrolna 0,94 1,00 0,66 0 2 0,60-1,28 eksperimentalna 1,07 1,00 0,38 0 2 0,72-1,43P2 kontrolna 0,94 1,00 0,75 0 2 0,56-1,33 eksperimentalna 1,14 1,00 0,86 0 3 0,64-1,64 D 1 P3 kontrolna 1,00 1,00 0,79 0 2 0,59-1,41 80 Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 1,50 1,50 1,16 0 4 0,83-2,17P1 kontrolna 1,35 1,00 0,86 0 3 0,91-1,80 eksperimentalna 1,50 1,00 1,34 0 4 0,72-2,28P2 kontrolna 1,18 1,00 0,81 0 2 0,76-1,59 eksperimentalna 1,43 1,00 0,94 0 3 0,89-1,97 L 1 P3 kontrolna 1,24 1,00 0,90 0 3 0,77-1,70 eksperimentalna 0,79 1,00 0,80 0 2 0,32-1,25P1 kontrolna 0,76 1,00 0,66 0 2 0,42-1,11 eksperimentalna 1,07 1,00 0,99 0 3 0,50-1,65P2 kontrolna 0,94 1,00 0,83 0 3 0,52-1,37 eksperimentalna 1,07 1,00 0,83 0 2 0,59-1,55 L 2 P3 kontrolna 0,53 1,00 0,51 0 1 0,26-0,79 eksperimentalna 1,21 1,00 0,58 0 2 0,88-1,55P1 kontrolna 1,00 1,00 0,71 0 2 0,64-1,36 eksperimentalna 1,29 1,00 0,82 0 3 0,81-1,76P2 kontrolna 1,12 1,00 0,48 0 2 0,87-1,37 eksperimentalna 1,29 1,50 0,99 0 3 0,71-1,86 L 3 P3 kontrolna 1,00 1,00 0,61 0 2 0,69-1,31 eksperimentalna 1,50 2,00 0,65 0 2 1,12-1,88P1 kontrolna 1,47 1,00 0,72 0 3 1,10-1,84 eksperimentalna 1,64 2,00 0,84 0 3 1,16-2,13P2 kontrolna 1,53 2,00 0,51 1 2 1,26-1,79 eksperimentalna 1,57 2,00 1,09 0 3 0,94-2,20 L 4 P3 kontrolna 1,41 2,00 0,71 0 2 1,05-1,78 eksperimentalna 1,29 1,00 0,73 0 2 0,87-1,71P1 kontrolna 1,88 2,00 0,69 1 3 1,52-2,24 eksperimentalna 1,36 1,00 0,84 0 3 0,87-1,84P2 kontrolna 1,59 1,00 0,71 1 3 1,22-1,95 eksperimentalna 1,57 2,00 1,02 0 4 0,98-2,16 L 5 P3 kontrolna 1,88 2,00 0,60 1 3 1,57-2,19 eksperimentalna 1,57 2,00 0,94 0 3 1,03-2,11P1 kontrolna 2,53 3,00 0,85 1 4 2,04-3,01 eksperimentalna 1,64 2,00 0,93 0 3 1,11-2,18P2 kontrolna 2,71 3,00 0,85 1 4 2,27-3,14 eksperimentalna 1,71 2,00 0,99 0 3 1,14-2,29 L 6 P3 kontrolna 2,41 2,00 1,00 1 5 1,90-2,93 eksperimentalna 1,21 1,00 1,19 0 3 0,53-1,90P1 kontrolna 2,12 2,00 0,86 0 3 1,68-2,56 eksperimentalna 1,14 1,00 1,23 0 4 0,43-1,85P2 kontrolna 2,41 3,00 1,23 0 4 1,78-3,04 eksperimentalna 1,07 1,00 1,07 0 3 0,45-1,69 L 7 P3 kontrolna 2,35 2,00 1,06 0 4 1,81-2,90 81 Broj okluzalnih kontakata na drugom desnom kutnjaku, nije se statistički značajno razlikovao između analizirana tri položaja u obe grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,129). Nivo razlike u vrednostima ovog parametra između posmatranih grupa, pri promeni položaja glave nije se statistički značajno menjao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,248). U sva tri položaja glave, statistički značajno veće vrednosti zabeležene su kod ispitanika kontrolne grupe (Tabela 5.21). Unutar eksperimentalne grupe, statistički značajno veći broj kontakata na ovom zubu zabeležen je pri ekstenziji, u odnosu na njegov broj pri fleksiji i uspravnom položaju glave (Tabela 5.21). Između pojedinih položaja unutar kontrolne grupe, nije zabeležena statistički značajna promena ukupnog broja okluzalnih kontakata (Tabela 5.21). Tabela 5.21. Broj okluzalnih kontakata na drugom desnom kutnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,07+1,44 2,65+0,79 ap=0,001¶ P2 0,93+1,27 2,65+0,93 ap=0,000¶D7 P3 1,57+1,28 2,71+0,77 ap=0,005¶ P1 vs P2 a p=0,500† a p=0,999† P1 vs P3 a p=0,047¶ a p=0,773† P2 vs P3 a p=0,033¶ a p=0,805† D7-drugi desni kutnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test Između sva tri položaja glave, u obe ispitivane grupe, uočena je statistički značajna razlika u broju okluzalnih kontakata na prvom desnom kutnjaku (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,008). Način menjanja vrednosti ovog parametra, između ispitanika kontrolne i eksperimentalne grupe, pri promeni položaja glave statistički značajno se razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,001). 82 U kontrolnoj grupi, pri promeni položaja glave iz uspravnog u fleksiju, došlo je do pada vrednosti ovog parametra, sa blagim porastom broja kontakata pri ekstenziji glave. Broj kontakata na ovom zubu, kod ispitanika eksperimentalne grupe, pri fleksiji glave povećao se u odnosu na uspravni položaj glave, sa daljim porastom pri ekstenziji glave. Između ove dve grupe, statistički značajna razlika u broju kontakata na prvom desnom kutnjaku uočena je samo pri uspravnom položaju glave i to tako da su veće vrednosti izmerene u kontrolnoj grupi ispitanika (Tabela 5.22). Između pojedinih položaja glave u kontrolnoj grupi ispitanika, razlika nije bila statistički značajna, dok je u eksperimentalnoj grupi statistički značajno veći broj okluzalnih kontakata zabeležen pri ekstenziji u odnosu na uspravni položaj glave (Tabela 5.22). Tabela 5.22 Broj okluzalnih kontakata na prvom desnom kutnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,36+1,22 2,71+1,11 a p=0,003¶ P2 2,07+1,44 2,47+6,99 a p=0,361†D6 P3 2,36+1,08 2,65+0,93 b p=0,399† P1 vs P2 a p=0,075† a p=0,163† P1 vs P3 a p=0,000¶ a p=0,750† P2 vs P3 a p=0,470† a p=0,382† D6-prvi desni kutnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test, b Mann Whitney test Broj okluzalnih kontakata na drugom desnom pretkutnjaku, nije se statistički značajno razlikovao između analiziranih položaja glave ni u jednoj od posmatranih grupa ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,459). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra između ispitivanih grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,441). Analizom svakog položaja ponaosob, statistički značajna razlika nije uočena ni u jednom od njih između kontrolne i eksperimentalne grupe (Tabela 5.23). Vrednosti broja okluzalnih kontakata na desnom drugom pretkutnjaku, nisu se statistički značajno razlikovale između pojedinih položaja ni u kontrolnoj ni u eksperimentalnoj grupi ispitanika (Tabela 5.23). 83 Tabela 5.23 Broj okluzalnih kontakata na drugom desnom pretkutnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,50+1,16 1,82+0,809 ap=0,369 † P2 1,71+1,14 1,82+0,809 ap=0,757 †D5 P3 1,57+1,02 2,18+0,81 bp=0,127 † P1 vs P2 ap=0,512† ap=1,000† P1 vs P3 ap=0,793† ap=0,111† P2 vs P3 ap=0,671† ap=0,111† D5-drugi desni pretkutnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; b Mann-Whitney test Broj okluzalnih kontakata na prvom desnom pretkutnjaku, statistički značajno se menjao pri različitim položajima glave, u obe posmatrane grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,040). Statistički značajna razlika nije uočena u promeni nivoa razlike u vrednostima ovog parametra, između ispitanika kontrolne i ispritivane grupe, a pri promeni položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,685). Između grupa, ni u jednom od položaja glave, razlika u broju kontakata na drugom desnom pretkutnjaku nije bila statistički značajna (Tabela 5.24). U kontrolnoj grupi između različitih položaja glave nije zabeležena statistički značajna promena ovog parametra, dok je u eksperimentalnoj grupi zabeležna statistički značajna razlika između uspravnog položaja i ekstenzije glave i to tako da je veći broj kontakata zabeležen pri uspravnom položaju (Tabela 5.24). Tabela 5.24 Broj okluzalnih kontakata na prvom desnom pretkutnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,86+0,77 1,65+0,93 bp=0,472† P2 1,50+0,85 1,53+0,62 bp=0,965†D4 P3 1,43+0,51 1,24+0,75 bp=0,343† P1 vs P2 ap=0,096† ap=0,579† P1 vs P3 ap=0,028¶ ap=0,110† P2 vs P3 ap=0,752† ap=0,206† D4-prvi desni pretkutnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; bMann-Whitney test 84 Broj okluzalnih kontakata na desnom očnjaku nije se statistički značajno menjao ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni sva tri položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,390). Statistički značajna razlika nije uočena ni u načinu promene vrednosti ovog parametra, sa promenama položaja glave, između kontrolne i eksperimentalne grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,374). Tabela 5.25 Broj okluzalnih kontakata na desnom očnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,50+0,65 1,00+0,50 bp=0,027¶ P2 1,43+0,65 0,88+0,49 bp=0,012¶D3 P3 1,14+0,77 1,00+0,79 bp=0,488† P1 vs P2 ap=0,752† cp=0,480† P1 vs P3 ap=0,096† cp=0,999† P2 vs P3 ap=0,218† cp=0,763† D3- desni očnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; b Mann Whitney test; c Wilcoxon test Između pojedinih položaja unutar grupa, razlika u broju okluzalnih kontakata desnog očnjaka, nije bila statistički značajna (Tabela 5.25). Vrednosti ovog parametra između ispitanika kontrolne i ispitivane grupe, statistički značajno su se razlikovale u uspravnom položaju i pri fleksiji glave. Statistički značajno veći broj okluzalnih kontakata na desnom očnjaku zabeležen je u eksperimentalnoj grupi ispitanika (Tabela 5.25). Broj okluzalnih kontakata na desnom lateralnom sekutiću nije se statistički značajno razlikovao između sva tri položaja, u obe posmatrane grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,164). Nivo razlike u vrednostima ovog parametra, između ispitanika kontrolne i eksperimentalne grupe, a pri promeni položaja glave, nije se statistički značajno menjao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,184). Između pojedinih položaja unutar eksperimentalne grupe, uočena je statistički značajna razlika između uspravog položaja i fleksije glave i to tako što je veći broj 85 okluzalnih kontakata zabeležen pri fleksiji (Tabela 5.26). U kontrolnoj grupi, između različitih položaja glave, nije uočena statistički značajna razlika u promeni ovog parametra (Tabela 5.26). Između kontrolne i eksperimentalne grupe pacijenata, statistički značajna razlika u broju kontakata na desnom lateralnom sekutiću, je uočena samo pri fleksiji glave i to tako da su veće vrednosti izmerene u eksperimentalnoj grupi ispitanika (Tabela 5.26). Tabela 5.26 Broj okluzalnih kontakata na desnom lateralnom sekutiću Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,00+0,68 0,59+0,62 bp=0,091† P2 1,36+0,84 0,59+0,51 bp =0,007¶D2 P3 1,14+0,66 0,76+0,56 bp=0,100† P1 vs P2 a p=0,019¶ cp=0,999† P1 vs P3 a p=0,435† cp=0,180† P2 vs P3 a p=0,272† cp=0,257† D2-desni lateralni sekutić; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; b Mann Whitney test; c Wilcoxon test Broj okluzalnih kontakata na desnom centralnom sekutiću u sva tri pložaja glave i obe posmatrane grupe nije se statistički značajno razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,403). Nivo razlike ovog parametra između ispitivane i kontrolne grupe nije se statistički značajno menjao pri promeni položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,289). Poređenjem ispitivane i kontrolne grupe ispitanika, nije uočena statistički značajna razlika ovog parametra ni u jednom od položaja glave (Tabela 5.27). Broj okluzalnih kontakata na desnom centralnom sekutiću, između pojedinih položaja glave, u obe grupe ispitanika, nije se statistički značajno razlikovao (Tabela 5.27). 86 Tabela 5.27 Broj okluzalnih kontakata na desnom centralnom sekutiću Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,50+0,85 0,94+0,66 bp=0,066 † P2 1,07+0,38 0,94+0,75 bp=0,597 †D1 P3 1,14+0,86 1,00+0,79 ap=0,635 † P1 vs P2 ap=0,111† ap=1,000† P1 vs P3 ap=0,055† ap=0,773† P2 vs P3 ap=0,775† ap=0,718† D1-desni centralni sekutić; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; b Mann Whitney test Broj okluzalnih kontakata na levom centralnom sekutiću nije se statistički značajno razlikovao ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni sva tri položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,832). Statistički značajna razlika nije uočena ni u načinu promene vrednosti ovog parametra, sa promenama položaja glave, između kontrolne i eksperimentalne grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,871). Između različitih položaja glave, nije uočena statistički značajna razlika u broju okluzalnih kontakata u obe posmatrane grupe (Tabela 5.28). Analizom svakog položaja ponaosob, statistički značajna razlika nije uočena ni u jednom od njih između kontrolne i eksperimentalne grupe ispitanika (Tabela 5.28). Tabela 5.28 Broj okluzalnih kontakata na levom centralnom sekutiću Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,50+1,16 1,35+0,86 ap=0,737† P2 1,50+1,34 1,18+0,81 bp=0,414†L1 P3 1,43+0,94 1,24+0,90 bp=0,565† P1 vs P2 ap=1,000† ap=0,508† P1 vs P3 ap=0,775† ap=0,608† P2 vs P3 ap=0,807† ap=0,750† L1-levi centralni sekutić; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; aMann Whitney test; bt-test 87 Broj okluzalnih kontakata na levom lateralnom sekutiću, nije se statistički značajno razlikovao između analiziranih položaja glave ni u jednoj od posmatranih grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,308). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra između grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,077). Tabela 5.29 Broj okluzalnih kontakata na levom lateralnom sekutiću Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 0,79+0,80 0,76+0,66 bp=0,983† P2 1,07+0,99 0,94+0,83 ap=0,694†L2 P3 1,07+0,83 0,53+0,51 bp=0,055† P1 vs P2 ap=0,263† ap=0,455† P1 vs P3 ap=0,218† ap=0,104† P2 vs P3 ap=1,000† ap=0,049¶ L2-levi lateralni sekutić; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; b Mann Whitney test Analizom svakog položaja ponaosob, statistički značajna razlika nije uočena ni u jednom od njih između kontrolne i eksperimentalne grupe (Tabela 5.29). Vrednosti broja okluzalnih kontakata na desnom lateralnom sekutiću nisu se statistički značajno razlikovale između pojedinih položaja u eksperimentalnoj grupi ispitanika, dok je u kontrolnoj grupi ispitanika statistički značajno veći broj okluzalnih kontakata zabeležen pri fleksiji u odnosu na ekstenziju glave (Tabela 5.29). Broj okluzalnih kontakata na levom očnjaku nije se statistički značajno razlikovao ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni sva tri položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,815). Način promene vrednosti ovog parametra, pri različitim položajima glave, nije se statistički značajno razlikovao između kontrolne i eksperimentalne grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,932). Između različitih položaja glave, nije uočena statistički značajna razlika u broju okluzalnih kontakata u obe posmatrane grupe (Tabela 5.30). Analizom svakog položaja 88 ponaosob, statistički značajna razlika nije uočena ni u jednom od njih između kontrolne i eksperimentalne grupe ispitanika (Tabela 5.30). Tabela 5.30 Broj okluzalnih kontakata na levom očnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,21+0,58 1,00+0,71 bp=0,382† P2 1,29+0,82 1,12+0,48 bp=0,528†L3 P3 1,29+0,99 1,00+0,61 ap=0,334† P1 vs P2 ap=0,752† ap=0,543† P1 vs P3 ap=0,752† ap=1,000† P2 vs P3 ap=1,000† ap=0,608† L3-levi očnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; b Mann Whitney test Broj okluzalnih kontakata na levom prvom pretkutnjaku nije se statistički značajno razlikovao ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni sva tri položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,678). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra između grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,918). Između ispitivane i kontrolne grupe, nije uočena statistički značajna razlika u broju okluzalnih kontakata na prvom pretkutnjaku ni u jednom položaju glave (Tabela 5.31). Između pojedinih položaja unutar grupa, razlika u broju okluzalnih kontakata levog prvog pretkutnjaka nije bila statistički značajna (Tabela 5.31). Tabela 5.31 Broj okluzalnih kontakata na levom prvom pretkutnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,50+0,65 1,47+0,72 bp=0,775† P2 1,64+0,84 1,53+0,51 bp=0,403†L4 P3 1,57+1,09 1,41+0,71 bp=0,597† P1 vs P2 ap=0,500† ap=0,718† P1 vs P3 ap=0,775† ap=0,791† P2 vs P3 ap=0,775† ap=0,496† L4-levi prvi pretkutnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; bMann -Whitney test 89 Broj okluzalnih kontakata na drugom levom pretkutnjaku nije se statistički značajno razlikovao ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,224). Nivo razlike u vrednostima ovog parametra, između ispitanika kontrolne i eksperimentalne grupe, a pri promeni položaja glave, nije se statistički značajno menjao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,424). Analizom svakog položaja ponaosob, uočen je statistički značajno veći broj okluzalnih kontakata u kontrolnoj grupi pri uspravnom položaju glave (Tabela 5.32). Između analiziranih položaja, u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi ispitanika, nije uočena statistički značajna razlika u vrednosti ovog parametra (Tabela 5.32). Tabela 5.32 Broj okluzalnih kontakata na levom drugom pretkutnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,29+0,73 1,88+0,70 bp=0,042¶ P2 1,36+0,84 1,59+0,71 bp=0,489†L5 P3 1,57+1,02 1,88+0,60 bp=0,219† P1 vs P2 ap=0,720† ap=0,172† P1 vs P3 ap=0,165† ap=1,000† P2 vs P3 ap=0,385† ap=0,096† L5-levi drugi pretkutnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; bMann Whitney test Broj okluzalnih kontakata na levom prvom kutnjaku nije se statistički značajno menjao ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni sva tri položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,694). Statistički značajna razlika nije uočena ni u načinu promene vrednosti ovog parametra, sa promenama položaja glave, između kontrolne i eksperimentalne grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,390). 90 Tabela 5.33 Broj okluzalnih kontakata na levom prvom kutnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,57+0,94 2,53+0,94 ap=0,009 ¶ P2 1,64+0,93 2,71+0,85 bp=0,003¶L6 P3 1,71+0,99 2,41+1,00 ap=0,063† P1 vs P2 ap=0,752† ap=0,529† P1 vs P3 ap=0,583† ap=0,579† P2 vs P3 ap=0,671† ap=0,172† L6-levi prvi kutnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; bMann Whitney test Između ove dve grupe ispitanika, statistički značajna razlika u broju kontakata na prvom levom kutnjaku uočena je samo u uspravnom položaju i fleksiji glave i to tako da su veće vrednosti izmerene u kontrolnoj grupi ispitanika (Tabela 5.33). Između pojedinih položaja glave u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi ispitanika, razlika u broju okluzalnih kontakata nije bila statistički značajna (Tabela 5.33). Broj okluzalnih kontakata na drugom levom kutnjaku, nije se statistički značajno razlikovao između analizirana tri položaja, u eksperimentalnoj kao ni u kontrolnoj grupi ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,850). Nivo razlike u vrednostima ovog parametra između posmatranih grupa, pri promeni položaja glave, nije se statistički značajno menjao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,583). U sva tri položaja glave, statistički značajno veće vrednosti zabeležene su kod ispitanika kontrolne grupe (Tabela 5.34). Između pojedinih položaja glave u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi ispitanika, razlika u broju okluzalnih kontakata nije bila statistički značajna (Tabela 5.34). 91 Tabela 5.34 Broj okluzalnih kontakata na drugom levom kutnjaku Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,21+1,19 2,12+0,86 ap=0,020¶ P2 1,14+1,23 2,41+1,23 ap=0,008¶L7 P3 1,07+1,07 2,35+1,06 ap=0,002¶ P1 vs P2 ap=0,793† ap=0,311† P1 vs P3 ap=0,583† ap=0,410† P2 vs P3 ap=0,793† ap=0,188† L7-levi drugi kutnjak; Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike; ¶Statistički značajna razlika; a t-test; 5.3.2 Jačina relativnih sila u stvarnom vremenu u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Ukupna relativna sila statistički se značajno razlikovala između tri analizirana položaja glave i u eksperimentalnoj i u kontrolnoj grupi ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,006) (Tabela 5.35, Grafikon 5.2). Dinamika promene vrednosti ovog parametra sa promenom položaja glave, nije se statistički značajno razlikovala između ispitivane i kontrolne grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,132). Tabela 5.35 Ukupna relativna sila u kontrolnoj i ispitivanoj grupi RS Grupa Srednja vrednost Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 96,94 97,05 2,34 92,0 100,00 95,58-98,29P1 kontrolna 98,48 98,90 1,58 95,2 100,00 97,66-99,29 eksperimentalna 98,93 98,75 0,96 97,40 100,00 98,37-99,48P2 kontrolna 98,69 99,10 1,66 93,60 100,00 97,83-99,54 eksperimentalna 98,56 98,95 1,57 95,30 100,00 97,65-99,47P3 kontrolna 99,22 99,30 0,57 97,90 100,00 98,93-99,52 RS-relativna sila (%), P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3-položaj 3 92 Vrednost relativne sile između ispitanika kontrolne i eksperimentalne grupe, statistički se značajno razlikovala pri uspravnom položaju glave (Tabela 5.36). U eksperimentalnoj grupi ispitanika, statistički značajno veća vrednost ukupne relativne sile, zabeležena je pri uspravnom položaju u odnosu na fleksiju i ekstenziju glave (Tabela 5.36). Između pojedinih položaja glave u kontrolnoj grupi, nije zabeležena statistički značajna promena vrednosti ovog parametra (Tabela 5.36). Tabela 5.36 Relativna sila u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 96,94+2,34 98,48+1,58 ap=0,037¶ P2 98,93+0,96 98,69+1,66 ap=0,636†RS P3 98,56+0,57 99,22+0,57 ap=0,115† P1 vs P2 ap=0,002¶ ap=0,748† P1 vs P3 ap=0,006¶ ap=0,112† P2 vs P3 ap=0,333† ap=0,216† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 92.0 94.0 96.0 98.0 100.0 R el at iv na s ila     Grafikon 5.2. Ukupna relativna sila u posmatranim grupama 93 Prosečne vrednosti relativne sile po pojedinim zubima za sva tri položaja glave i obe ispitivane grupe prikazane su u Tabeli 5.37. Tabela 5.37 Relativna sila po pojedinim zubima u posmatranim grupama Grupa Mean Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 4,71 1,50 6,05 0 17 1,22-8,21P1 kontrolna 16,65 16,00 6,57 5 31 13,27-20,03 eksperimentalna 3,43 0,50 4,43 0 13 0,87-5,99P2 kontrolna 18,53 16,00 12,67 6 63 12,01-25,05 eksperimentalna 8,64 5,50 9,24 0 26 3,30-13,98 R S D 7 P3 kontrolna 18,47 16,00 8,98 11 47 13,85-23,09 eksperimentalna 9,93 5,50 12,02 0 43 2,98-16,87P1 kontrolna 14,12 13,00 8,15 3 33 9,93-18,31 eksperimentalna 15,00 12,50 14,84 1 55 6,43-23,57P2 kontrolna 12,65 13,00 6,99 1 28 9,05-16,24 eksperimentalna 17,71 14,50 16,23 0 52 8,34-27,09 R S D 6 P3 kontrolna 13,00 9,00 8,44 2 28 8,66-17,34 eksperimentalna 7,14 6,00 5,65 0 17 3,88-10,41P1 kontrolna 6,18 6,00 2,67 2 11 4,80-7,55 eksperimentalna 8,07 6,50 8,39 1 34 3,22-12,92P2 kontrolna 7,88 8,00 3,72 3 15 5,97-9,80 eksperimentalna 7,71 7,50 5,90 0 18 4,31-11,12 R S D 5 P3 kontrolna 6,76 6,00 2,22 3 11 5,62-7,91 eksperimentalna 8,36 8,00 5,25 2 20 5,32-11,39P1 kontrolna 5,71 5,00 4,10 0 16 3,60-7,82 eksperimentalna 9,29 7,50 6,35 1 19 5,62-12,95P2 kontrolna 4,82 4,00 4,18 0 18 2,67-6,98 eksperimentalna 6,36 5,50 4,01 1 14 4,04-8,67 R S D 4 P3 kontrolna 4,88 4,00 3,35 1 12 3,16-6,61 eksperimentalna 7,43 6,00 5,90 1 22 4,02-10,84P1 kontrolna 2,47 2,00 1,62 0 5 1,64-3,31 eksperimentalna 6,64 6,00 4,39 0 16 4,10-9,18P2 kontrolna 2,41 2,00 1,41 0 5 1,68-3,14 eksperimentalna 6,57 6,00 6,06 0 20 3,07-10,07 R S D 3 P3 kontrolna 3,24 2,00 4,26 0 15 1,04-5,43 eksperimentalna 4,07 3,00 4,26 0 14 1,61-6,54P1 kontrolna 1,29 1,00 1,16 0 4 0,70-1,89 eksperimentalna 4,57 4,00 3,65 0 13 2,46-6,68P2 kontrolna 1,18 1,00 1,38 0 5 0,47-1,89 eksperimentalna 4,50 5,00 3,61 0 12 2,42-6,58 R S D 2 P3 kontrolna 1,35 1,00 1,53 0 5 0,56-2,14 eksperimentalna 6,93 7,00 4,61 0 14 4,26-9,59P1 kontrolna 3,12 2,00 3,46 0 13 1,34-4,90 eksperimentalna 5,00 4,00 3,84 0 13 2,78-7,22P2 kontrolna 2,65 2,00 3,02 0 10 1,09-4,20 eksperimentalna 4,79 3,00 5,38 0 20 1,68-7,89 R S D 1 P3 kontrolna 2,76 2,00 3,11 0 10 1,16-4,37 94 Grupa Mean Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 8,57 8,50 6,75 0 25 4,67-12,47P1 kontrolna 5,06 5,00 4,57 0 18 2,71-7,41 eksperimentalna 8,93 9,00 9,62 0 37 3,37-14,49P2 kontrolna 4,47 3,00 5,23 0 18 1,78-7,16 eksperimentalna 7,07 6,00 7,31 0 28 2,85-11,29 R S L 1 P3 kontrolna 3,94 3,00 4,53 0 15 1,61-6,27 eksperimentalna 2,14 1,00 2,77 0 8 0,54-3,74P1 kontrolna 2,35 2,00 2,34 0 8 1,15-3,56 eksperimentalna 1,93 2,00 1,90 0 6 0,83-3,03P2 kontrolna 1,65 2,00 1,53 0 6 0,86-2,44 eksperimentalna 3,21 2,50 3,06 0 9 1,44-4,99 R S L 2 P3 kontrolna 1,41 1,00 1,54 0 5 0,62-2,21 eksperimentalna 7,43 7,50 5,25 0 16 4,39-10,46P1 kontrolna 3,35 2,00 3,84 0 13 1,38-5,33 eksperimentalna 6,14 3,50 6,01 0 18 2,67-9,61P2 kontrolna 2,59 3,00 1,62 0 6 1,75-3,42 eksperimentalna 6,50 3,00 6,63 0 20 2,67-10,33 R S L 3 P3 kontrolna 3,53 2,00 4,36 0 16 1,29-5,77 eksperimentalna 9,64 8,00 6,34 0 26 5,98-13,31P1 kontrolna 6,00 6,00 3,22 0 13 4,34-7,66 eksperimentalna 9,07 6,50 6,08 2 20 5,56-12,58P2 kontrolna 6,35 6,00 3,62 2 16 4,49-8,22 eksperimentalna 6,93 6,00 6,40 0 21 3,23-10,63 R S L 4 P3 kontrolna 5,24 4,00 3,45 1 11 3,46-7,01 eksperimentalna 9,14 7,00 10,58 0 38 3,03-15,25P1 kontrolna 7,76 6,00 4,89 2 21 5,25-10,28 eksperimentalna 6,57 4,00 6,38 0 20 2,89-10,26P2 kontrolna 7,35 5,00 4,13 2 18 5,23-9,48 eksperimentalna 5,50 6,00 4,70 0 15 2,78-8,22 R S L 5 P3 kontrolna 6,65 7,00 2,39 2 11 5,41-7,88 eksperimentalna 7,21 5,50 8,01 0 33 2,59-11,84P1 kontrolna 12,06 11,00 6,25 2 28 8,85-15,27 eksperimentalna 7,43 6,50 6,17 0 22 3,86-10,99P2 kontrolna 12,06 12,00 4,14 5 19 9,93-14,19 eksperimentalna 8,71 7,50 7,83 0 25 4,19-13,24 R S L 6 P3 kontrolna 13,06 15,00 4,35 3 18 10,82-15,30 eksperimentalna 6,71 2,50 8,85 0 29 1,60-11,83P1 kontrolna 11,06 10,00 6,36 0 24 7,78-14,33 eksperimentalna 5,86 2,50 7,61 0 23 1,46-10,25P2 kontrolna 12,71 13,00 7,50 0 26 8,85-16,57 eksperimentalna 4,14 1,50 4,99 0 13 1,26-7,02 R S L 7 P3 kontrolna 13,00 11,00 8,23 0 29 8,77-17,23 95 Relativna sila na drugom desnom kutnjaku, statistički značajno se razlikovala između analizirana tri položaja u obe grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,018). Nivo razlike u vrednostima ovog parametra između posmatranih grupa, pri promeni položaja glave nije se statistički značajno menjao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,161). U sva tri položaja glave, statistički značajno veće vrednosti relativne sile zabeležene su u kontrolnoj grupi (Tabela 5.38).Unutar eksperimentalne grupe, statistički značajno veća relativna sila na ovom zubu zabeležena je u uspravnom položaju glave u odnosu na fleksiju, kao i pri ekstenziji glave (Tabela 5.38). Između pojedinih položaja, unutar kontrolne grupe nije zabeležena statistički značajna promena relativne sile na drugom desnom kutnjaku (Tabela 5.38). Tabela 5.38 Relativna sila na drugom desnom kutnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 4,71+6,05 16,65+6,57 ap=0,000¶ P2 3,43+4,43 18,53+12,67 ap=0,000¶RSD7 P3 8,64+9,24 18,47+8,98 ap=0,006¶ P1 vs P2 ap=0,153† ap=0,473† P1 vs P3 ap=0,026¶ ap=0,177† P2 vs P3 ap=0,014¶ ap=0,976† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Između sva tri položaja glave: uspravnog, fleksije i ekstenzije, relativna sila na prvom desnom kutnjaku nije bila statistički značajno različita (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,060). Način menjanja vrednosti ovog parametra, između ispitanika sa i bez implanata, pri promeni položaja glave statistički značajno se razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,020). U kontrolnoj grupi pri promeni položaja glave iz uspravnog u fleksiju, došlo je do pada vrednosti ovog parametra, sa njegovim blagim porastom pri ekstenziji glave. Relativna sila na ovom zubu, kod ispitanika eksperimentalne grupe, povećala se pri fleksiji u odnosu na uspravni položaj glave, sa 96 daljim porastom pri ekstenziji glave. Između obe grupe, ni u jednom od ispitivanih položaja nije uočena statistički značajna razlika u vrednosti relativne sile na prvom desnom kutnjaku (Tabela 5.39). Između pojedinih položaja glave u kontrolnoj grupi ispitanika, razlika nije bila statistički značajna, dok je u eksperimentalnoj grupi statistički značajna razlika u vrednosi relativne sile zabeležena pri ekstenziji u odnosu na uspravni položaj glave (Tabela 5.39). Tabela 5.39 Relativna sila na prvom desnom kutnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 9,93+12,02 14,12+8,15 ap=0,259† P2 15,00+14,84 12,65+6,99 ap=0,565†RSD6 P3 17,71+16,23 13,00+8,44 ap=0,307† P1 vs P2 ap=0,228† ap=0,277† P1 vs P3 ap=0,027¶ ap=0,327† P2 vs P3 ap=0,245† ap=0,751† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Relativna sila na drugom desnom pretkutnjaku, nije se statistički značajno razlikovala između analiziranih položaja glave ni u jednoj od posmatranih grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,431). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra između grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,947). Analizom svakog položaja ponaosob, statistički značajna razlika nije uočena ni u jednom od njih između kontrolne i eksperimentalne grupe ispitanika (Tabela 5.40). Vrednosti relativne sile na desnom drugom pretkutnjaku nisu se statistički značajno razlikovale između pojedinih položaja ni u kontrolnoj ni u eksperimentalnoj grupi ispitanika (Tabela 5.40). 97 Tabela 5.40 Relativna sila na drugom desnom pretkutnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 7,14+5,65 14,12+8,15 ap=0,536† P2 8,07+8,39 12,65+6,99 ap=0,934†RSD5 P3 7,71+5,90 13,00+8,44 ap=0,544† P1 vs P2 ap=0,699† ap=0,108† P1 vs P3 ap=0,602† ap=0,214† P2 vs P3 ap=0,881† ap=0,195† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, at-test Vrednost relativne sile na prvom desnom pretkutnjaku, nije se statistički značajno menjala pri promeni položaja glave iz uspravnog u fleksiju i ekstenziju, ni u jednoj od posmatranih grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,093). Statistički značajna razlika nije uočena ni u promeni nivoa razlike u vrednostima ovog parametra, između obe grupe ispitanika, a pri promeni položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,136). Tabela 5.41 Relativna sila na prvom desnom pretkutnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 8,36+5,25 5,71+4,10 ap=0,125† P2 9,29+6,35 4,82+4,18 bp=0,045 ¶RSD4 P3 6,36+4,01 4,88+3,35 ap=0,274† P1 vs P2 ap=0,501† ap=0,249† P1 vs P3 ap=0,157† ap=0,265† P2 vs P3 ap=0,047¶ ap=0,933† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test, b Mann -Whitney test Statistički značajno veća relativna sila na prvom desnom pretkutnjaku zabeležena je u eksperimentalnoj grupi pri fleksiji glave (Tabela 5.41). Između pojedinih položaja glave u kontrolnoj grupi ispitanika, razlika nije bila statistički 98 značajna, dok je u eksperimentalnoj grupi statistički značajno veća relativna sila zabeležena pri fleksiji glave u odnosu na ekstenziju (Tabela 5.41). Relativna sila na desnom očnjaku nije se statistički značajno menjala ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,882). Statistički značajna razlika nije uočena ni u načinu promene vrednosti ovog parametra, sa promenama položaja glave, između kontrolne i eksperimentalne grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,572). Analizom svakog položaja ponaosob, između ispitivane i kontrolne grupe, uočena je statistički značajna razlika vrednosti relativne sile u uspravnom položaju i pri fleksiji glave (Tabela 5.42). Vrednosti relativne sile na desnom očnjaku nisu se statistički značajno razlikovale između pojedinih položaja ni u kontrolnoj ni u eksperimentalnoj grupi ispitanika (Tabela 5.42). Tabela 5.42 Relativna sila na desnom očnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 7,43+5,90 2,47+1,62 a p=0,002¶ P2 6,64+4,39 2,41+1,41 a p=0,001¶RSD3 P3 6,57+6,06 3,24+4,26 a p=0,083† P1 vs P2 a p=0,658† a p=0,913† P1 vs P3 a p=0,529† a p=0,368† P2 vs P3 a p=0,964† a p=0,494† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Relativna sila na desnom lateralnom sekutiću nije se statistički značajno razlikovala između različitih položaja glave ni u jednoj od posmatranih grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,844). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra između grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,748). Između ispitivanih položaja glave, nije uočena statistički značajna promena vrednosti relativne sile u obe grupe ispitanika (Tabela 5.43). Statisitički značajno veća relativna sila na desnom lateralnom sekutiću zabeležena je u eksperimentalnoj grupi pri fleksiji i ekstenziji glave (Tabela 5.43). 99 Tabela 5.43 Relativna sila na desnom lateralnom sekutiću u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 4,07+4,26 1,29+1,16 bp=0,082† P2 4,57+3,65 1,18+1,38 bp=0,002¶RSD2 P3 4,50+3,61 1,35+1,53 bp=0,018¶ P1 vs P2 a p=0,557† a p=0,632† P1 vs P3 a p=0,664† a p=0,864† P2 vs P3 a p=0,942† a p=0,645† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test, bMann Whitney test Vrednost relativne sile na desnom centralnom sekutiću, nije se statistički značajno menjala pri različitim položajima glave u obe analizirane grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,200). Između kontrolne i eksperimentalne grupe ispitanika, nije uočena statistički značajna razlika ni u promeni nivoa razlike u vrednosti ovog parametra, a pri promeni položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,467). Tabela 5.44 Relativna sila na desnom centralnom sekutiću u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 6,93+4,61 3,12+3,46 a p=0,014 ¶ P2 5,00+3,84 2,65+3,02 a p=0,066†RSD1 P3 4,79+5,38 2,76+3,11 a p=0,201† P1 vs P2 a p=0,229† a p=0,563† P1 vs P3 a p=0,130† a p=0,681† P2 vs P3 a p=0,897† a p=0,895† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Poređenjem različitih položaja glave, u obe posmatrane grupe, nije uočena statistički značajna razlika ovog parametra (Tabela 5.44). Vrednost relativne sile na desnom centralnom sekutiću u eksperimentalnoj grupi, bila je statistički značajno veća pri uspravnom položaju glave (Tabela 5.44). 100 Relativna sila na levom centralnom sekutiću nije se statistički značajno razlikovala pri promeni položaja glave u obe grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,322). Vrednost razlike ovog parametra nije se statistički značajno menjala pri promeni položaja glave u obe grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,794). Analizom svakog položaja ponaosob, statistički značajna razlika nije uočena ni u jednom od njih između kontrolne i eksperimentalne grupe (Tabela 5.45). Vrednosti relativne sile na levom centralnom sekutiću, nisu se statistički značajno menjale između pojedinih položaja ni u kontrolnoj ni u eksperimentalnoj grupi ispitanika (Tabela 5.45). Tabela 5.45 Relativna sila na levom centralnom sekutiću u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 8,57+6,75 5,06+4,57 a p=0,096† P2 8,93+9,62 4,47+5,23 a p=0,112†RSL1 P3 7,07+7,31 3,94+4,53 a p=0,155† P1 vs P2 a p=0,890† a p=0,566† P1 vs P3 a p=0,490† a p=0,249† P2 vs P3 a p=0,246† a p=0,664† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Između sva tri položaja glave, u obe ispitivane grupe, nije uočena statistički značajna razlika u vrednosti relativne sile na levom lateralnom sekutiću (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,357). Način menjanja vrednosti ovog parametra, između obe grupe ispitanika, pri promeni položaja glave statistički značajno se razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,010). U kontrolnoj grupi, pri promeni položaja glave iz uspravnog u fleksiju, došlo je do pada vrednosti ovog parametra sa još većim padom pri ekstenziji glave. Relativna sila na ovom zubu, u eksperimentalnoj grupi, pri fleksiji glave smanjila se u odnosu na uspravni položaj, a pri ekstenziji glave došlo je do njenog porasta. Pri ekstenziji glave su u eksperimentalnoj grupi zabeležene statistički značajno više vrednosti relativne sile na ovom zubu (Tabela 5.46). Između pojedinih položaja glave, statistički značajno više vrednosti ovog 101 parametra uočene su pri ekstenziji glave u odnosu na fleksiju u eksperimentalnoj grupi, a u kontrolnoj pri uspravnom položaju u odnosu na ekstenziju glave ( Tabela 5.46). Tabela 5.46 Relativna sila na levom lateralnom sekutiću u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 2,14+2,77 2,35+2,34 a p=0,821† P2 1,93+1,90 1,65+1,53 a p=0,652†RSL2 P3 3,21+3,06 1,41+1,54 a p=0,042¶ P1 vs P2 a p=0,716† a p=0,231† P1 vs P3 a p=0,096† a p=0,011¶ P2 vs P3 a p=0,048¶ a p=0,595† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Relativna sila na levom očnjaku nije se statistički značajno menjala ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni sva tri položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,479). Statistički značajna razlika nije uočena ni u načinu promene vrednosti ovog parametra, sa promenama položaja glave, između kontrolne i eksperimentalne grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,837). Analizom svakog položaja ponaosob, uočena je statistički značajno veća vrednost relativne sile na ovom zubu pri uspravnom položaju glave, u grupi ispitanika sa implantatima u odnosu na kontrolnu grupu (Tabela 5.47). Vrednosti relativne sile na levom očnjaku, nisu se statistički značajno razlikovale između pojedinih položaja u obe analizirane grupe ispitanika (Tabela 5.47). Tabela 5.47 Relativna sila na levom očnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 7,43+5,25 3,35+3,84 a p=0,019¶ P2 6,14+6,01 2,59+1,62 bp=0,261†RSL3 P3 6,50+6,63 3,53+4,36 ap=0,145† P1 vs P2 a p=0,387† a p=0,430† P1 vs P3 a p=0,539† a p=0,877† P2 vs P3 a p=0,814† a p=0,373† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test, b Mann-Whitney test 102 Relativna sila na levom prvom pretkutnjaku, statistički se značajno menjala pri promeni položaja glave iz uspravnog u fleksiju i ekstenziju, u obe posmatrane grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,022). Dinamika promene ovog parametra pri različitim položajima glave, nije se statistički značajno razlikovala između posmatranih grupa ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,339). Tabela 5.48 Relativna sila na levom prvom pretkutnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 9,64+6,34 6,00+3,22 a p=0,047¶ P2 9,07+6,08 6,35+3,62 a p=0,134†RSL4 P3 6,93+6,40 5,24+3,45 a p=0,355† P1 vs P2 a p=0,698† a p=0,725† P1 vs P3 a p=0,010¶ a p=0,411† P2 vs P3 a p=0,079† a p=0,312† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Statistički značajno više vrednosti ovog parametra utvrđene su u eksperimentalnoj grupi pri uspravnom položaju glave (Tabela 5.48). Između pojedinih položaja glave, u eksperimentalnoj grupi, zabeležene su statistički značajno više vrednosti ovog parametra u uspravnom položaju u odnosu na ekstenziju glave (Tabela 5.48). Između pojedinih položaja, unutar kontrolne grupe nije zabeležena statistički značajna promena relativne sile (Tabela 5.48). Statistički značajna razlika nije uočena u vrednosti relativne sile na drugom levom pretkutnjaku između sva tri položaja, ni u jednoj od analiziranih grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,168). Dinamika promene vrednosti ovog parametra, između analiziranih grupa, tokom promene tri posmatrana položaja glave nije se statistički značajno razlikovala (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,601). U svakom od položaja: uspravnom, fleksiji i ekstenziji glave, razlika, između obe grupe u vrednosti relativne sile na drugom levom pretkutnjaku , nije bila statistički značajna, kao ni između različitih položaja glave, a unutar svake od posmatranih grupa (Tabela 5.49). 103 Tabela 5.49 Relativna sila na levom drugom pretkutnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 9,14+10,58 7,76+4,89 a p=0,635† P2 6,57+6,38 7,35+4,13 a p=0,684†RSL5 P3 5,50+4,70 6,65+2,39 a p=0,387† P1 vs P2 a p=0,263† a p=0,759† P1 vs P3 a p=0,169† a p=0,217† P2 vs P3 a p=0,500† a p=0,405† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Relativna sila na levom prvom kutnjaku nije se statistički značajno menjala ni u jednoj od analiziranih grupa pri promeni sva tri položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,378). Statistički značajna razlika nije uočena ni u načinu promene vrednosti ovog parametra, sa promenom položaja glave, između kontrolne i eksperimentalne grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,977). Između različitih položaja glave, unutar svake od posmatrnih grupa, nije uočena statistički značajna promena ovog parametra (Tabela 5.50). Pri fleksiji glave, u kontrolnoj grupi ispitanika, uočene su statistički značajno više vrednosti relativne sile na prvom levom kutnjaku (Tabela 5.50). Tabela 5.50 Relativna sila na levom prvom kutnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 7,21+8,01 12,06+6,25 a p=0,068† P2 7,43+6,17 12,06+4,14 a p=0,019 ¶RSL6 P3 8,71+7,83 13,06+4,35 a p=0,061† P1 vs P2 a p=0,865† a p=0,999† P1 vs P3 a p=0,418† a p=0,529† P2 vs P3 a p=0,390† a p=0,237† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Relativna sila na drugom levom kutnjaku, nije se statistički značajno razlikovala između analizirana tri položaja u obe grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse 104 sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,817). Dinamika promene vrednosti ovog parametra sa promenom položaja glave, nije se statistički značajno razlikovala između kontrolne i eksperimentalne grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,153). Poređenjem različitih položaja glave, unutar svake od posmatrnih grupa, nije uočena statistički značajna promena ovog parametra (Tabela 5.51). Pri fleksiji i ekstenziji glave, statistički značajno veće vrednosti relativne sile zabeležene su u kontrolnoj grupi ispitanika (Tabela 5.51). Tabela 5.51 Relativna sila na levom drugom kutnjaku u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 6,71+8,85 11,06+6,36 a p=0,123† P2 5,86+7,61 12,71+7,50 a p=0,018¶RSL7 P3 4,14+4,99 13,00+8,23 a p=0,001¶ P1 vs P2 a p=0,717† a p=0,302† P1 vs P3 a p=0,234† a p=0,110† P2 vs P3 a p=0,174† a p=0,869† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Relativna sila sa desne strane zubnog luka, se sa promenom položaja glave ispitanika, statistički značajno menjala u posmatranim grupama (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,043) (Tabela 5.52, Grafikon 5.3). Razlika vrednosti ovog parametra se između ispitanika sa i bez implanata, pri promeni položaja glave nije statistički značajno menjala (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,482). 105 Tabela 5.52 Relativna sila sa desne i leve strane zubnog luka Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 49,15 48,80 17,18 6,2 77,9 39,20-59,08 P1kontrolna 49,12 53,70 11,55 15,8 63,1 43,18-55,06 eksperimentalna 55,99 51,80 15,39 38,5 89,8 47,10-64,88 P2kontrolna 50,42 49,60 6,77 41,9 64,8 46,94-53,91 eksperimentalna 57,83 53,90 13,83 41,3 90,2 49,84-65,82 R S D P3kontrolna 52,53 52,80 10,41 31,0 74,6 47,18-57,88 eksperimentalna 50,77 50,75 17,18 22,1 93,8 40,85-60,70 P1kontrolna 48,82 46,30 7,73 36,9 63,7 44,85-52,80 eksperimentalna 45,87 48,20 13,41 10,2 61,5 38,13-53,62 P2kontrolna 49,60 50,50 6,80 35,2 58,2 46,10-53,09 eksperimentalna 42,14 46,10 13,78 9,9 58,6 34,18-50,10 R S L P3kontrolna 47,48 48,20 10,43 25,3 69,0 42,12-52,85 RSD-relativna sila sa desne strane zubnog luka; RSL-relativna sila sa leve strane zubnog luka U okviru svakog položaja ponaosob, nije uočena statistički značajna promena vrednosti ovog parametra između kontrolne i eksperimentalne grupe (Tabela 5.53) Između pojedinih položaja glave u kontrolnoj grupi ispitanika, razlika nije bila statistički značajna, dok je u eksperimentalnoj grupi statistički značajno veća relativna sila sa desne strane zubnog luka, zabeležena pri ekstenziji glave u odnosu na uspravni položaj (Tabela 5.53). Poređenjem različitih položaja glave u okviru ispitivanih grupa, statistički značajno veće vrednosti relativne sile sa desne strane zubnog luka su utvrđene u eksperimentalnoj grupi pri ekstenziji u odnosu na uspravan položaj glave (Tabela 5.53). 106 Tabela 5.53 Relativna sila u posmatranim grupama sa leve i desne strane zubnog luka Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 49,15+17,18 49,12+11,55 a p=0,995† P2 55,99+15,39 50,42+6,77 a p=0,189†Desno P3 57,83+13,83 52,53+10,41 a p=0,233† P1 vs P2 a p=0,173† a p=0,660† P1 vs P3 a p=0,040¶ a p=0,207† P2 vs P3 a p=0,639† a p=0,421† P1 50,77+17,18 48,82+7,73 a p=0,678† P2 45,87+13,41 49,60+6,80 a p=0,325†Levo P3 42,14+13,78 47,48+10,44 a p=0,229† P1 vs P2 a p=0,270† a p=0,731† P1 vs P3 a p=0,041¶ a p=0,506† P2 vs P3 a p=0,183† a p=0,423† P1: levo vs desno a p=0,863† a p=0,946† P2: levo vs desno a p=0,200† a p=0,804† P3: levo vs desno a p=0,053† a p=0,333† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Relativna sila sa leve strane zubnog luka, nije se statistički značajno menjala između sva tri položaja glave u obe grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,055) (Grafikon 5.4). Način menjanja vrednosti ovog parametra, između obe grupe ispitanika, pri promeni položaja glave se nije statistički značajno razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,229). Između različitih položaja glave, u eksperimentalnoj grupi, uočena je statistički značajno veća vrednost relativne sile sa leve strane zubnog luka pri uspravnom položaju u odnosu na ekstenziju glave (Tabela 5.53). Analizom svakog položaja ponaosob, između obe grupe ispitanika, nije zabeležena statistički značajna razlika ovog parametra (Tabela 5.53). U svakom od položaja: uspravnom, fleksiji i ekstenziji glave i obe grupe ispitanika, razlika u distribuciji relativne sile sa desne i leve strane zubnog luka, nije bila statistički značajna tabela (Tabela 5.53). 107 Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 20.0 40.0 60.0 80.0 R el at iv na s ila d es na s tra na z ub no g lu ka        Grafikon 5.3 Relativna sila desna strana zubnog luka Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 20.0 40.0 60.0 80.0 R el at iv na s ila le va s tra na z ub no g lu ka       Grafikon 5.4 Relativna sila leva strana zubnog luka Statistički značajna razlika nije utvrđena u vrednosti relativne sile na prednjim zubima između sva tri položaja, ni u jednoj od analiziranih grupa: kontrolnoj i eksperimentalnoj (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,131) (Tabela 5.54, Grafikon 5.5). Nivo razlike u vrednostima ovog 108 parametra između posmatranih grupa, pri promeni položaja glave nije se statistički značajno menjao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,838). Između različitih položaja glave, u obe posmatrane grupe ispitanika, nije uočena statistički značajna razlika vrednosti relativne sile na prednjim zubima (Tabela 5.55). U analiziranim položajima glave, statistički značajno veće vrednosti relativne sile na prednjim zubima, zabeležene su kod ispitanika eksperimentalne grupe (Tabela 5.55). Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 25.0 50.0 75.0 R el at iv na s ila p re dn ji zu bi    Grafikon 5.5 Relativna sila na prednjim zubima Tabela 5.54 Relativna sila u posmatranim grupama na prednjim i bočnim zubima Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 33,37 29,60 14,66 8,7 58,7 24,90-41,83P1 kontrolna 14,00 12,90 10,33 0,4 36,8 8,69-19,32 eksperimentalna 29,00 25,40 20,42 1,0 60,2 17,21-40,80P2 kontrolna 11,55 8,50 9,29 0,8 31,7 6,77-16,30 eksperimentalna 29,74 24,00 20,25 2,7 67,6 18,04-41,43 R S A n t P3 kontrolna 12,04 7,80 11,81 0,3 42,4 5,96-18,11 eksperimentalna 66,62 70,40 14,66 41,3 91,3 58,16-75,09P1 kontrolna 86,00 87,20 10,34 63,2 99,6 80,67-91,32 eksperimentalna 71,00 74,60 20,43 39,8 99,0 59,19-82,80P2 kontrolna 85,88 91,40 14,37 42,9 99,3 78,49-93,28 eksperimentalna 70,23 76,00 20,29 32,4 97,3 58,52-81,95 R S P o s t P3 kontrolna 88,29 92,20 10,88 63,8 99,6 82,69-93,89 RSAnt-relativna sila na prednjim zubima; RSPost-relativna sila na bočnim zubima 109 Relativna sila na bočnim zubima, nije se statistički značajno menjala između sva tri položaja glave u obe grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,242) (Grafikon 5.6). Način menjanja vrednosti ovog parametra, između kontrolne i eksperimentalne grupe ispitanika, pri promeni položaja glave nije se statistički značajno razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,645). Tabela 5.55 Relativna sila u posmatranim grupama na prednjim i bočnim zubima Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p value P1 33,37+14,66 14,00+10,33 a p=0,000¶ P2 29,00+20,42 11,55+9,29 a p=0,004¶Prednji zubi P3 29,74+20,25 12,04+11,81 a p=0,005¶ P1 vs P2 a p=0,176† a p=0,173† P1 vs P3 a p=0,266† a p=0,288† P2 vs P3 a p=0,812† a p=0,763† P1 66,62+14,66 86,00+10,34 a p=0,000¶ P2 71,00+20,43 85,88+14,37 a p=0,024¶Bočni zubi P3 70,23+20,29 88,29+10,85 a p=0,004¶ P1 vs P2 a p=0,175† a p=0,974† P1 vs P3 a p=0,268† a p=0,188† P2 vs P3 a p=0,805† a p=0,449† P1: anter vs poster a p=0,001¶ a p=0,000¶ P2: anter vs poster a p=0,002¶ a p=0,000¶ P3: anter vs poster a p=0,002¶ a p=0,000¶ Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Između različitih položaja glave, u obe posmatrane grupe ispitanika, nije uočena statistički značajna razlika vrednosti relativne sile na bočnim zubima (Tabela 5.55). Statistički značajno veće vrednosti relativne sile na bočnim zubima, u sva tri položaja glave, zabeležene su kod ispitanika kontrolne grupe (Tabela 5.55). U sva tri položaja glave i obe grupe ispitanika, razlika u distribuciji relativne sile na prednjim i bočnim zubima, bila je statistički značajno različita i to tako što su veće vrednosti izmerene na bočnim zubima (Tabela 5.55). 110 Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 25.0 50.0 75.0 100.0 R el at iv na s ila b oc ni z ub i    Grafikon 5.6 Relativna sila bočni zubi 5.3.3 Jačina Delta relativnih sila u stvarnom vremenu u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Delta relativna sila, nije se statistički značajno razlikovala između analiziranih položaja glave ni u jednoj od posmatranih grupa (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,059) (Tabela 5.56, Grafikon 5.7). Način menjanja vrednosti ovog parametra, između obe grupe ispitanika, pri promeni položaja glave statistički značajno se razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,046). Tabela 5.56 Delta relativna sila u posmatranim grupama RDeltaS Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 6,75 6,15 5,06 0,5 19,1 3,83-9,68P1 kontrolna 2,21 1,80 2,50 0,0 8,1 0,92-3,50 eksperimentalna 3,67 1,60 4,57 0,0 17,0 1,03-6,31P2 kontrolna 2,46 1,80 1,98 0,0 6,1 1,44-3,48 eksperimentalna 3,61 1,75 5,18 0,0 20 0,62-6,60P3 kontrolna 1,34 0,80 1,58 0,0 6,2 0,52-2,15 RDeltaS- Delta relativna sila, P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3-položaj 3 111 Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 D el ta re la tiv na s ila       Grafikon 5.7 Delta relativna sila U kontrolnoj grupi pri promeni položaja glave iz uspravnog u fleksiju, došlo je do blagog porasta vrednosti ovog parametra, sa padom vrednosti Delta relativne sile pri ekstenziji glave. U grupi ispitanika sa implantatima, pri fleksiji glave došlo je do pada vrednosti ovog parametra u odnosu na uspravni položaj glave, a sa održavanjem približno iste vrednosti pri ekstenziji glave. Tabela 5.57 Delta relativna sila u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 6,75+5,06 2,21+2,50 a p=0,003¶ P2 3,67+4,57 2,46+1,98 a p=0,333†RDeltaS P3 3,61+5,18 1,34+1,58 b p=0,093† P1 vs P2 a p=0,024¶ a p=0,656† P1 vs P3 a p=0,118† a p=0,202† P2 vs P3 a p=0,972† a p=0,082† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test, b Mann-Whitney test U eksperimentalnoj grupi prilikom uspravnog položaja glave zabeležena je statistički značajno veća Delta relativna sila u odnosu na ekstenziju glave, dok u 112 kontrolnoj grupi između različitih položaja glave nije utvrđena statistički značajna promena ovog parametra (Tabela 5.57). Analizirajući svaki položaj ponaosob, u grupi ispitanika sa implantatima pri uspravnom položaju glave, zabeležene su statistički značajno veće vrednosti Delta relativne sile (Tabela 5.57). Delta relativna sila na prednjim zubima, nije se statistički značajno razlikovala između ispitivanih položaja, a u obe posmatrane grupe (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,154) (Tabela 5.58, Grafikon 5.8). Nivo razlike ovog parametra između ispitivane i kontrolne grupe nije se statistički značajno menjao pri promeni položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,344). Tabela 5.58 Delta relativna sila na prednjim i bočnim zubima Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 36,90 40,10 27,63 0,0 82,8 20,94-52,85P1 kontrolna 25,95 24,30 23,62 0,0 70,4 13,81-38,10 eksperimentalna 30,64 23,95 29,97 0,0 100,0 13,33-47,94P2 kontrolna 37,09 38,40 22,55 0,0 66,7 25,49-48,69 eksperimentalna 27,21 32,55 22,69 0,0 74,7 14,11-40,31 R D S A n t P3 kontrolna 17,00 20,00 16,25 0,0 50,0 8,64-25,35 eksperimentalna 63,11 59,95 27,63 17,2 100,0 47,15-79,07P1 kontrolna 56,37 57,60 33,59 0,0 100,0 39,10-73,64 eksperimentalna 60,69 64,75 33,24 0,0 100,0 41,49-79,88P2 kontrolna 57,02 60,00 25,16 0,0 100,0 44,08-69,96 eksperimentalna 58,50 63,75 31,57 0,0 100,0 40,27-76,73 R D S P o s t P3 kontrolna 53,74 66,60 37,94 0,0 100,0 34,23-73,24 RDSAnt-Delta relativna sila na prednjim zubima; RDSPos- Delta relativna sila na bočnim zubima Unutar kontrolne grupe, statistički značajno veće vrednosti Delta relativne sile na prednjim zubima zabeležene su pri ekstenziji u odnosu na fleksiju i uspravan položaj glave (Tabela 5.59 ). Između različitih položaja glave, u eksperimentalnoj grupi, nije uočena statistički značajna razlika vrednosti Delta relativne sile na prednjim zubima (Tabela 5.59). U svakom od položaja: uspravnom, fleksiji i ekstenziji glave, razlika, između ispitanika sa i bez implantata u vrednosti Delta relativne sile na prednjim zubima, nije bila statistički značajna (Tabela 5.59). 113 Grafikon 5.8 Delta relativna sila na prednjim zubima Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 25.0 50.0 75.0 100.0 D el ta re la tiv na s ila n a bo cn im z ub im a  Grafikon 5.9 Delta relativna sila na bočnim zubima Delta relativna sila na bočnim zubima, nije se statistički značajno razlikovala između sva tri položaja glave, ni u jednoj od posmatranih grupa ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 25.0 50.0 75.0 100.0 D el ta re la tiv na s ila n a pr ed nj im z ub im a 114 p=0,915) (Grafikon 5.9). Nivo razlike ovog parametra između ispitivane i kontrolne grupe nije se statistički značajno menjao pri promeni položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,982). Između različitih položaja glave, unutar svake od posmatranih grupa, nije uočena statistički značajna promena ovog parametra (Tabela 5.59). Poređenjem eksperimentalne i kontrolne grupe, ni u jednom od položaja razlika u vrednosti Delta relativne sile na bočnim zubima, nije bila statistički značajna (Tabela 5.59). U sva tri položaja glave u kontrolnoj grupi ispitanika, razlika u distribuciji Delta relativne sile na prednjim i bočnim zubima, bila je statistički značajno različita i to tako što su veće vrednosti zabeležene na bočnim zubima. U eksperimentalnoj grupi, statistički značajno veće vrednosti Delta relativne sile zabeležene su na bočnim zubima pri ekstenziji glave (Tabela 5.59). Tabela 5.59 Delta relativna sila na prednjim i bočnim zubima u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p value P1 36,90+27,63 25,95+23,62 a p=0,244† P2 30,64+29,97 37,09+22,55 a p=0,500†Prednji zubi P3 27,21+22,69 17,00+16,25 a p=0,155† P1 vs P2 a p=0,603† a p=0,048¶ P1 vs P3 a p=0,234† a p=0,244† P2 vs P3 a p=0,771† a p=0,012¶ P1 63,11+27,63 56,37+33,59 a p=0,553† P2 60,69+33,24 57,02+25,16 a p=0,729†Bočni zubi P3 58,50+31,57 53,74+37,94 a p=0,711† P1 vs P2 a p=0,864† a p=0,940† P1 vs P3 a p=0,733† a p=0,828† P2 vs P3 a p=0,851† a p=0,767† P1: anter vs poster a p=0,099† a p=0,000¶ P2: anter vs poster a p=0,072† a p=0,000¶ P3: anter vs poster a p=0,014¶ a p=0,000¶ Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test 115 Delta relativna sila sa desne strane zubnog luka, sa promenom položaja glave ispitanika, nije se statistički značajno menjala u posmatranim grupama (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,190) (Tabela 5.60, Grafikon 5.10). Razlika vrednosti ovog parametra između ispitanika sa i bez implanata, pri promeni položaja glave, nije se statistički značajno menjala (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,532). Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 25.0 50.0 75.0 100.0 D el ta re la tiv na s ila s a de sn e st ra ne z ub no g lu ka   Grafikon 5.10 Delta relativna sila sa desne strane zubnog luka Tabela 5.60 Delta relativna sila sa desne i leve strane zubnog luka Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 63,63 61,40 19,99 16,4 100,0 52,08-75,18P1 kontrolna 48,71 51,35 30,33 0,0 100,0 32,54-64,87 eksperimentalna 58,65 56,95 28,61 0,0 100,0 42,13-75,17P2 kontrolna 55,21 54,85 20,14 25,4 100,0 44,47-65,94 eksperimentalna 43,62 42,50 27,59 0,0 100,0 27,69-59,56 R D S D P3 kontrolna 44,79 46,80 38,09 0,0 100,0 24,49-65,09 eksperimentalna 36,37 38,60 19,99 0,0 83,6 24,83-47,92P1 kontrolna 36,49 29,90 28,75 0,0 100,0 21,71-51,27 eksperimentalna 32,45 36,00 24,01 0,0 76,1 18,58-46,31P2 kontrolna 42,14 44,50 22,32 0,0 74,6 30,66-53,62 eksperimentalna 42,08 51,25 27,16 0,0 75,0 26,40-57,76 R D S L P3 kontrolna 24,52 23,00 26,75 0,0 77,1 10,76-38,28 RDSD-Delta relativna sila sa desne strane zubnog luka; RDSL- Delta relativna sila sa leve strane zubnog luka 116 Između različitih položaja glave, unutar kontrolne grupe, nije uočena statistički značajna promena ovog parametra, dok je u eksperimentalnoj grupi Delta relativna sila sa desne strane zubnog luka bila statistički značajno veća pri uspravnom položaju u odnosu na ekstenziju glave (Tabela 5.61). Poređenjem eksperimentalne i kontrolne grupe, ni u jednom od položaja razlika u vrednosti Delta relativne sile sa desne strane zubnog luka, nije bila statistički značajna (Tabela 5.61). Delta relativna sila sa leve strane zubnog luka, nije se statistički značajno menjala između sva tri položaja glave u obe grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,832) (Grafikon 5.11). Način menjanja vrednosti ovog parametra, između kontrolne i eksperimentalne grupe ispitanika, pri promeni položaja glave nije se statistički značajno razlikovao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,147). Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 25.0 50.0 75.0 100.0 D el ta re la tiv na s ila s a le ve s tra ne z ub no g lu ka  Grafikon 5.11 Delta relativna sila sa leve strane zubnog luka Između različitih položaja glave, u eksperimentalnoj grupi, nije uočena statistički značajna promena vrednosti ovog parametra, dok je u kontrolnoj grupi statistički značajno veća vrednost Delta relativne sile sa leve strane zubnog luka, zabeležena pri fleksiji u odnosu na ekstenziju glave (Tabela 5.61). Analizom svakog položaja pojedinačno, između obe grupe ispitanika, nije zabeležena statistički značajna 117 razlika ovog parametra (Tabela 5.61). U svakom od položaja: uspravnom, fleksiji i ekstenziji glave u kontrolnoj grupi ispitanika, razlika u distribuciji Delta relativne sile sa desne i leve strane zubnog luka, nije bila statistički značajna (Tabela 5.61). U grupi ispitanika sa implantatima, statistički značajno veće vrednosti Delta relativne sile zabeležene su sa desne strane zubnog luka pri uspravnom položaju i fleksiji i glave (Tabela 5.61). Tabela 5.61 Delta relativna sila sa desne i leve strane zubnog luka u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 63,63+19,99 48,71+30,33 a p=0,079† P2 58,65+28,61 55,21+20,14 a p=0,481†Desno P3 43,62+27,59 44,79+38,09 a p=0,925† P1 vs P2 a p=0,612† a p=0,510† P1 vs P3 a p=0,049¶ a p=0,728† P2 vs P3 a p=0,153† a p=0,338† P1 36,37+19,99 36,49+28,75 a p=0,990† P2 32,45+24,01 42,14+22,32 a p=0,254†Levo P3 42,08+27,16 24,52+26,75 a p=0,081† P1 vs P2 a p=0,677† a p=0,519† P1 vs P3 a p=0,467† a p=0,280† P2 vs P3 a p=0,429† a p=0,025¶ P1: desno vs levo a p=0,024¶ a p=0,946† P2: desno vs levo a p=0,050¶ a p=0,804† P3: desno vs levo a p=0,890† a p=0,333† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test Broj okluzalnih kontakata pri Delta relativnim silama, nije se statistički značajno razlikovao između tri analizirana položaja u grupi ispitanika sa implantima kao ni u kontrolnoj grupi (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,361)(Tabela 5.62, Grafikon 5.12). Nivo razlike u vrednostima ovog parametra između posmatranih grupa, pri promeni položaja glave, nije se statistički 118 značajno menjao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,070). Tabela 5.62 Broj okluzalnih kontakata pri Delta relativnim silama RDeltaS broj okluzalnih kontakata Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 10,07 10,00 6,34 1,0 21,0 6,40-13,73P1 kontrolna 6,00 6,00 4,79 0,0 17,0 3,53-8,46 eksperimentalna 7,42 6,50 6,79 0,0 24,0 3,50-11,34P2 kontrolna 9,05 6,00 7,66 0,0 28,0 5,11-13,00 eksperimentalna 7,57 3,50 7,96 0,0 23,0 2,97-12,17P3 kontrolna 4,58 2,00 5,28 0,0 16,0 1,87-7,30 RDeltaS-Delta relativna sila, P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3-položaj 3 Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 10.0 20.0 D el ta re la tiv na s ila u ku pa n br oj o kl uz al ni h ko nt ak at a Grafikon 5.12 Delta relativna sila ukupan broj okluzalnih kontakata Nije uočena statistički značaja razlika ispitivanog parametra ni između različitih položaja glave u eksperimentalnoj grupi, dok je u kontrolnoj grupi zabeležen statistički značajno veći broj kontakata pri fleksiji u odnosu na ekstenziju i uspravan položaj glave (Tabela 5.63). Između različitih položaja glave, unutar svake od posmatranih grupa, nije uočena statistički značajna promena ovog parametra (Tabela 5.63). 119 Tabela 5.63 Delta relativna sila broj okluzalnih kontakata u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 10,07+6,34 6,00+4,79 a p=0,051† P2 7,42+6,79 9,05+7,66 a p=0,540† RDeltaS broj okluzalnih kontakata P3 7,57+7,96 4,58+5,28 a p=0,222† P1 vs P2 a p=0,193† a p=0,043¶ P1 vs P3 a p=0,381† a p=0,253† P2 vs P3 a p=0,958† a p=0,034¶ Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test 5.3.4 Centar sila (COF) i njegova udaljenost od sredine zubnog luka Udaljenost centra okluzalnih sila od sredine zubnog luka nije se statistički značajno razlikovala između sva tri položaja, ni u jednoj od analiziranih grupa: kontrolnoj i eksperimentalnoj (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,462)(Tabela 5.64, Grafikon 5.13). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra, između analiziranih grupa, tokom promene tri posmatrana položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,188). Tabela 5.64 Udaljenost centra sila od sredine zubnog luka UCOF Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 16,36 16,50 6,35 5 27 12,69-20,03P1 kontrolna 9,18 8,00 5,41 1 17 6,39-11,96 eksperimentalna 13,79 15,50 9,75 0 30 8,15-19,42P2 kontrolna 9,76 11,0 5,69 1 19 6,84-12,69 eksperimentalna 14,14 13,50 9,21 3 30 8,82-19,46P3 kontrolna 11,82 13,00 6,43 0 22 8,52-15,13 UCOF-Udaljenost centra sila od sredine zubnog luka, P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3- položaj 3 120 Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0 10 20 30 U da lje no st c en tra s ila o d sr ed in e zu bn og lu ka Grafikon 5.13 Udaljenost centra okluzalnih sila od sredine zubnog luka Između različitih položaja glave, a unutar svake od posmatranih grupa, nije uočena statistički značajna promena ovog parametra (Tabela 5.65). Poređenjem eksprimentalne i kontrolne grupe, statistički značajno veća vrednost ovog parametra zabeležena je u grupi ispitanika sa implantatima pri uspravnom položaju glave (Tabela 5.65). Tabela 5.65 Udaljenost centra sila od sredine zubnog luka u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 16,36+6,35 9,18+5,41 a p=0,002¶ P2 13,79+9,75 9,76+5,69 a p=0,163†UCOF P3 14,14+9,21 11,82+6,43 a p=0,417† P1 vs P2 a p=0,265† a p=0,600† P1 vs P3 a p=0,348† a p=0,068† P2 vs P3 a p=0,837† a p=0,107† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test 121 Položaj centra okluzalnih sila u odnosu na sredinu zubnog luka nije se statistički značajno razlikovao između različitih položaja glave, u obe ispitivane grupe (Tabela 5.66). Tabela 5.66 Centar okluzalnih sila u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost Belo polje 2(14,3%) 7(41,2%) Sivo polje 6(42,9%) 10(58,8%)P1 Van polja 6(42,9%) 0(0%) dp=0,008¶ Belo polje 6(42,9%) 6(35,3%) Sivo polje 3(21,4%) 10(58,8%)P2 Van polja 5(35,7%) 1(5,9%) dp=0,045¶ Belo polje 5(35,7%) 7(41,2%) Sivo polje 3(21,4%) 6(35,3%) COF P3 Van polja 6(42,9%) 4(23,5%) dp=0,483† P1 vs P2 c p=0,248† c p=0,317† P1 vs P3 c p=0,429† c p=0,206† P2 vs P3 c p=0,480† c p=0,527† COF- Centar sila, P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3-položaj 3 Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, c Wilcoxon test, dχ 2-test Poređenjem eksperimentalne i kontrolne grupe ispitanika pri uspravnom položaju i fleksiji glave, utvrđena je statistički značajna razlika u položaju centra okluzalnih sila. U eksperimentalnoj grupi u uspravnom položaju glave, položaj centra sila bio je 14,3% u belom polju, dok su sivo polje i položaj van polja bili značajno više zastupljeni sa po 42,9%. U kontrolnoj grupi u uspravnom položaju glave nijedan ispitanik nije imao položaj COF-a van polja, u belom polju je bilo 41,2%, a u sivom polju 58,8% (Grafikon 5.14). 122 14.3% 41.2%42.9% 58.8% 42.9% 0.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% eksperimentalna grupa kontrolna grupa belo polje sivo polje van polja Grafikon 5.14 COF-P1 U eksperimentalnoj grupi ispitanika pri fleksiji glave, najviše ispitanika imalo je položaj centra sila u belom polju 42,9%, u sivom polju je bilo 21,4%, a van polja 35,7% ispitanika. U kontrolnoj grupi najveći broj ispitanika je imao centar sila je u sivom polju 58,8%, dok je u belom polju bilo 35,3%, a van polja 5,9%(Grafikon 5.15). 42.9% 35.3% 21.4% 58.8% 35.7% 5.9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% eksperimentalna grupa kontrolna grupa belo polje sivo polje van polja Grafikon 5.15 COF-P2 Pri ekstenziji glave, nije uočena statistički značajna razlika između kontrolne i grupe ispitanika sa implantatima, u položaju ispitivanog parametra u odnosu na sredinu zubnog luka (Tabela 5.66, Grafikon 5.16). 123 35.7% 41.2% 21.4% 35.3% 42.9% 23.5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% eksperimentalna grupa kontrolna grupa belo polje sivo polje van polja Grafikon 5.16 COF-P3 5.3.5 Vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp mandibule u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi ispitanika Statistički značajna razlika nije uočena u vremenu uspostavljanja okluzalnih kontakta između sva tri položaja, ni u kontrolnoj ni u eksperimentalnoj grupi (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,105) (Tabela 5.67, Grafikon 5.17). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra, između analiziranih grupa, tokom promene tri posmatrana položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,502). Tabela 5.67 Vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi T Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 1,11 0,83 1,14 0,00 3,21 0,45-1,77P1 kontrolna 0,77 0,22 0,91 0,00 2,75 0,30-1,25 eksperimentalna 0,58 0,24 0,81 0,00 2,93 0,10-1,05P2 kontrolna 0,79 0,28 0,91 0,00 3,15 0,32-1,26 eksperimentalna 0,64 0,14 0,98 0,01 3,59 0,07-1,20P3 kontrolna 0,45 0,21 0,78 0,00 3,12 0,04-0,85 T-vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata, P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3 položaj 3 U svakom od položaja: uspravnom, fleksiji i ekstenziji glave, između ispitanika sa i bez implanata razlika u vremenu uspostavljanja okluzalnih kontakata, nije bila 124 statistički značajna, kao ni između različitih položaja glave, a unutar svake od posmatranih grupa (Tabela 5.68). Tabela 5.68 Vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata u posmatranim grupama Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 1,11+1,14 0,77+0,91 a p=0,372† P2 0,58+0,81 0,79+0,91 a p=0,506†T P3 0,64+0,98 0,45+0,78 bp=0,382† P1 vs P2 a p=0,220† a p=0,949† P1 vs P3 a p=0,089† a p=0,197† P2 vs P3 a p=0,882† a p=0,130† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test, bMann-Whitney test Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 1.0 2.0 3.0 V re m e us po st av lja nj a ok lu za ln ih k on ta ka ta        Grafikon 5.17 Vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata 5.3.6 Intenzitet okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp mandibule u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Broj prevremenih okluzalnih kontakata, nije se statistički značajno razlikovao između analizirana tri položaja i u grupi ispitanika sa implantatima i u kontrolnoj grupi (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, 125 p=0,446) (Tabela 5.69, Grafikon 5.18). Nivo razlike u vrednostima ovog parametra između posmatranih grupa, pri promeni položaja glave nije se statistički značajno menjao (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,729). Tabela 5.69 Prevremeni okluzalni kontakti u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Prevremeni okluzalni kontakati Grupa SV Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 2,21 2,00 1,84 0 7 1,15-3,28P1 kontrolna 0,65 0,00 0,86 0 3 0,20-1,09 eksperimentalna 2,64 2,50 2,27 0 8 1,33-3,96P2 kontrolna 1,12 1,00 1,11 0 3 0,55-1,69 eksperimentalna 2,79 2,00 2,51 0 10 1,33-4,24P3 kontrolna 0,76 1,00 0,90 0 3 0,30-1,23 P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3-položaj 3 Između pojedinih položaja glave, nije uočena statistički značajna razlika u broju prevremenih okluzalnih kontakata, a u obe grupe ispitanika (Tabela 5.70). Između eksperimentalne i ispitivane grupe, utvrđena je statistički značajna razlika u broju prevremenih okluzalnih kontakata i to tako da je veći broj ovih kontakata zabeležen u grupi ispitanika sa implantatima u sva tri položaja glave (Tabela 5.70). Tabela 5.70 Prevremeni okluzalni kontakti u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 2,21+1,84 0,65+0,86 a p=0,004¶ P2 2,64+2,27 1,12+1,11 a p=0,021¶ Prevremeni okluzalni kontakti P3 2,79+2,51 0,76+0,90 a p=0,004¶ P1 vs P2 a p=0,542† a p=0,191† P1 vs P3 a p=0,435† a p=0,579† P2 vs P3 a p=0,824† a p=0,346† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test 126 Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 P re vr em en i o kl uz al ni k on ta kt i      Grafikon 5.18 Prevremeni okluzalni kontakti Tabela 5.71 Prevremeni okluzalni kontakti na implantatima Grupa SV Med SD Min Max 95% CI P1 eksperimentalna 0,86 0,50 0,949 0 2 0,31-1,41 P2 eksperimentalna 1,14 0,00 1,916 0 6 0,04-2,25 P3 eksperimentalna 1,14 0,00 2,143 0 8 0,09-2,38 P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3-položaj 3 Broj prevremenih okluzalnih kontakata na implantatima nije se statistički značajno razlikovao između sva tri položaja glave (Tabele 5.71, 5.72, Grafikon 5.19). Tabela 5.72 Prevremeni okluzalni kontakti na implantatima Eksperimentalna grupa P1 0,86+0,94 P2 1,14+1,91 Prevremeni okluzalni kontakti na implantatima P3 1,14+2,14 P1 vs P2 a p=0,500† P1 vs P3 a p=0,566† P2 vs P3 a p=1,000† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test 127 P1 P2 P3 polozaj 0 2 4 6 8 P re vr em en i o kl uz al ni k on ta ka ti na im pl an tim a   Grafikon 5.19 Prevremeni okluzalni kontakti na implantatima Broj površinskih okluzalnih kontakata, nije se statistički značajno razlikovao između tri položaja glave u obe analizirane grupe ispitanika (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj glave, p=0,061) (Tabela 5.73, Grafikon 5.20). Statistički značajna razlika nije uočena ni u dinamici promene vrednosti ovog parametra, između kontrolne i eksperimentalne grupe, tokom promene tri posmatrana položaja glave (Dvofaktorska analiza varijanse sa ponovljenim merenjima; faktor položaj*grupa, p=0,964). Tabela 5.73 Površinski okluzalni kontakti u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Grupa Mean Med SD Min Max 95% CI eksperimentalna 8,36 8,00 3,22 4 14 6,50-10,22P1 kontrolna 11,06 11,00 3,09 4 15 9,47-12,65 eksperimentalna 8,93 8,00 2,75 4 14 7,34-10,52P2 kontrolna 11,41 12,00 3,42 5 19 9,65-13,17 eksperimentalna 9,57 9,50 3,32 4 16 7,65-11,49P3 kontrolna 12,06 12,00 2,88 7 16 10,58-13,54 P1-položaj 1, P2-položaj 2, P3-položaj 3 128 Kontrolna Eksperimentalna Grupa P1 P2 P3 polozaj 4 8 12 16 P ov rs in sk i o kl uz al ni k on ta ka ti   Grafikon 5.20 Površinski okluzalni kontakti Između različitih položaja glave, u obe posmatrane grupe ispitanika, nije uočena statistički značajna razlika u broju površinskih okluzalnih kontakata (Tabela 5.74). Poređenjem eksperimentalne i kontrolne grupe, utvrđen je u sva tri položaja glave, statistički značajno veći broj površinskih okluzalnih kontakata u grupi ispitanika sa prirodnom denticijom (Tabela 5.74). Tabela 5.74 Površinski okluzalni kontakti u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi Eksperimentalna grupa Kontrolna grupa p vrednost P1 8,36+3,22 11,06+3,42 a p=0,024 ¶ P2 8,93+2,75 11,41+3,42 a p=0,037 ¶ Površinski okluzalni kontakti P3 9,57+3,32 12,06+2,88 a p=0,033 ¶ P1 vs P2 a p=0,385† a p=0,596† P1 vs P3 a p=0,083† a p=0,115† P2 vs P3 a p=0,348† a p=0,287† Aritmetička sredina+standardna devijacija; †Bez statistički značajne razlike, ¶Statistički značajna razlika, a t-test 129 5.3.7 Rezultati logističke regresione analize Logističkom regresionom analizom izdvojeni su prediktori razlike (faktori sa nezavisnim uticajem u odnosu na ostale faktore) između ispitanika sa i bez implantata. Univarijantnim regresionim modelom ispitivana je razlika u svakom od posmatranih parametara između analiziranih grupa. Parametri koji su se u univarijantnom modelu pokazali kao značajni ulazili su u multivarijantni model kojim su izdvajani prediktori razlike između ispitanika sa i bez implantata. Dobijeni prediktori predstavljaju parametre na koje bi trebalo da uvek obratimo pažnju u ispitanika sa ugrađenim implantatima radi postizanja adekvatnog okluzalnog uravnoteženja. U svakom položaju logističkom regresionom analizom, formirana su po tri multivarijantna modela. U prvom su praćene relativne sile, u drugom okluzalni kontakti i vreme njihovog uspostavljanja, a u trećem Delta relativne sile, centar okluzalnih sila i njegova udaljenost od cilja. Tabela 5.75 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti relativnih sila u uspravnom položaju glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P1RS 0,65(0,42-1,00) 0,054 - - P1RSD7 0,75(0,63-0,90) 0,002* 0,45(0,18-1,12) 0,087 P1RSD6 0,95(0,88-1,03) 0,258 - - P1RSD5 1,05(0,89-1,25) 0,523 - - P1RSD4 1,13(0,96-1,34) 0,134 - - P1RSD3 1,87(1,16-3,01) 0,010* 0,51(0,14-1,92) 0,326 P1RSD2 1,51(1,01-2,27) 0,044* 0,49(0,14-1,68) 0,259 P1RSD1 1,26(1,03-1,55) 0,025* 0,38(0,09-1,60) 0,190 P1RSL1 1,12(0,97-1,30) 0,112 - - P1RSL2 0,96(0,72-1,29) 0,813 - - P1RSL3 1,21(1,01-1,45) 0,030* 0,85(0,41-1,73) 0,655 P1RSL4 1,21(0,97-1,50) 0,081 - - P1RSL5 1,02(0,93-1,12) 0,625 - - P1RSL6 0,88(0,77-1,02) 0,091 - - P1RSL7 0,92(0,82-1,02) 0,130 - - P1RSAnt 1,13(1,03-1,24) 0,006* 0,00(0,00-0,00) 0,999 P1RSPost 0,88(0,80-0,96) 0,006* 0,00(0,00-0,00) 0,779 P1RSL 1,01(0,95-1,07) 0,667 - - P1RSD 1,00(0,95-1,05) 0,995 - - *statistički značajno 130 U uspravnom položaju glave, nijedna od relativnih sila niti okluzalni kontakt na pojedinačnim zubima, koji su se univarijantnom logističkom regresijom izdvojili kao statistički značajni, u multivarijantnom modelu nisu se izdvojili kao prediktor razlike (Tabele 5.75, 5.76). Tabela 5.76 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti okluzalnih kontakata i vreme njihovog uspostavljanja u uspravnom položaju glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P1UKont 0,91(0,80-1,02) 0,121 - - P1D7 0,39(0,14-0,70) 0,005* 0,52(0,11-2,48) 0,416 P1D6 0,36(0,16-0,79) 0,011* 0,39(0,08-1,83) 0,237 P1D5 0,69(0,32-1,51) 0,360 - - P1D4 1,34(0,57-3,16) 0,491 - - P1D3 5,51(1,07-28,37) 0,041* 2,99(0,27-33,14) 0,370 P1D2 2,77(0,83-9,25) 0,096 - - P1D1 2,84(0,94-8,58) 0,064 - - P1L1 1,16(0,56-2,41) 0,677 - - P1L2 1,04(0,38-2,84) 0,934 - - P1L3 1,70(0,54-5,36) 0,359 - - P1L4 1,06(0,36-3,09) 0,903 - - P1L5 0,28(0,08-0,94) 0,040* 0,41(0,04-3,45) 0,414 P1L6 0,33(0,13-0,83) 0,019* 0,79(0,13-4,54) 0,795 P1L7 0,42(0,19-0,92) 0,030* 2,34(0,28-19,14) 0,428 P1PKont 2,77(1,24-6,16) 0,012* 2,46(0,79-7,67) 0,119 P1PovsinskiK 0,76(0,59-0,98) 0,035* 0,74(0,44-1,24) 0,258 P1 vreme 1,39(0,68-2,86) 0,361 - - *statistički značajno U treći multivarijantni model, ušli su COF, UCOF-a i Delta relativne sile (ovi su se parametri u univarijantnom modelu izdvojili kao statistički značajni) i kao prediktor razlike izdvojena je samo Delta relativna sila (Tabela 5.77). 131 Tabela 5.77 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti COF-a, udaljenost COF-a od sredine zubnog luka i Delta relativne sile u uspravnom položaju glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P1COF 6,42(1,44-28,60) 0,015* 4,58(0,32-63,92) 0,258 P1UCOF 1,23(1,05-1,45) 0,010* 1,18(0,95-1,47) 0,125 P1RDeltaS 1,45(1,08-1,95) 0,012* 1,61(1,09-2,38) 0,016* P1RDSAnt 1,01(0,98-1,04) 0,237 - - P1RDSPost 1,00(0,98-1,03) 0,539 - - P1RDSL 1,00(0,97-1,02) 0,990 - - P1RDSD 1.02(0,99-1,05) 0,092 - - P1RDSUkont 1,14(0,99-1,32) 0,064 - - *statistički značajno Pri fleksiji glave u univarijantnom modelu, kao statistički značajne su se izdvojile neke od relativnih sila i kontakata na pojedinačnim zubima, dok se u multivarijantnom modelu nijedan od ovih parametara nije pokazao kao prediktor razlike između eksperimentalne i kontrolne grupe ispitanika (Tabele 5.78, 5.79, 5.80). Tabela 5.78 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti relativnih sila pri fleksiji glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P2RS 1,14(0,66-1,98) 0,626 - - P2RSD7 0,65(0,48-0,88) 0,006* 0,00(0,00-0,00) 0,996 P2RSD6 1,02(0,955-1,09) 0,556 - - P2RSD5 1,00(0,89-1,12) 0,931 - - P2RSD4 1,18(1,00-1,38) 0,044* 41,47(0,00-0,00) 0,999 P2RSD3 1,81(1,13-2,90) 0,013* 10,39(0,00-0,00) 0,999 P2RSD2 1,87(1,14-3,07) 0,012* 0,00(0,00-0,00) 0,998 P2RSD1 1,23(0,97-1,55) 0,079 - - P2RSL1 1,09(0,97-1,24) 0,140 - - P2RSL2 1,10(0,72-1,70) 0,640 - - P2RSL3 1,26(0,99-1,60) 0,056 - - P2RSL4 1,12(0,96-1,31) 0,138 - - P2RSL5 0,97(0,84-1,11) 0,673 - - P2RSL6 0,83(0,70-0,98) 0,031* 1,78(0,00-0,00) 0,999 P2RSL7 0,88(0,79-0,98) 0,027* 10,39(0,00-0,00) 0,998 P2RSAnt 1,08(1,01-1,15) 0,016* 0,00(0,00-0,00) 0,999 P2RSPost 0,95(0,90-0,99) 0,038* 1,22(0,00-0,00) 0,999 P2RSL 0,96(0,89-1,03) 0,327 - - P2RSD 1,04(0,97-1,12) 0,201 - - *statistički značajno 132 Tabela 5.79 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti okluzalnih kontakata i vreme njihovog uspostavljanja pri fleksiji glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P2UKont 0,91(0,79-1,04) 0,193 - - P2D7 0,29(0,13-0,65) 0,003* 0,00(0,00-0,00) 0,996 P2D6 0,74(0,39-1,38) 0,349 - - P2D5 0,88(0,41-1,88) 0,748 - - P2D4 0,94(0,35-2,54) 0,909 - - P2D3 6,25(1,24-31,37) 0,026* 0,00(0,00-0,00) 0,995 P2D2 6,06(1,38-26,49) 0,017* 0,08(0,00-0,00) 0,999 P2D1 1,33(0,46-3,87) 0,590 - - P2L1 1,34(0,67-2,65) 0,402 - - P2L2 1,18(0,52-2,65) 0,682 - - P2L3 1,50(0,48-4,65) 0,474 - - P2L4 1,30(0,43-3,86) 0,636 - - P2L5 0,66(0,25-1,74) 0,402 - - P2L6 0,18(0,04-0,78) 0,022* 0,00(0,00-0,00) 0,997 P2L7 0,44(0,22-0,85) 0,016* 0,00(0,00-0,00) 0,999 P2PKont 1,82(1,02-3,26) 0,042* 0,00(0,00-0,00) 0,996 P2PovsinskiK 0,76(0,58-0,99) 0,048* 0,06(0,00-0,00) 0,999 P2 vreme 0,73(0,30-1,77) 0,495 - - *statistički značajno Tabela 5.80 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti COF-a, udaljenost COF-a od sredine zubnog luka i Delta relativne sile pri fleksiji glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P2COF 1,51(0,57-4,01) 0,406 - - P2UCOF 1,07(0,97-1,18) 0,164 - - P2RDeltaS 1,12(0,88-1,42) 0,343 - - P2RDSAnt 0,99(0,96-1,01) 0,486 - - P2RDSPost 1,00(0,98-1,03) 0,719 - - P2RDSL 0,98(0,95-1,01) 0,248 - - P2RDSD 1,01(0,98-1,04) 0,469 - - P2RDSUkont 0,96(0,87-1,07) 0,527 - - *statistički značajno 133 Pri ekstenziji glave nijedan od posmatranih parametara se multivarijantnom logističkom regresionom analizom nije pokazao kao statistički značajan (Tabele 5.81, 5.82, 5.83). Tabela 5.81 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti relativnih sila pri ekstenziji glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P3RS 0,56(0,25-1,22) 0,145 - - P3RSD7 0,86(0,76-0,97) 0,015* 0,00(0,00-0,00) 0,979 P3RSD6 1,03(0,97-1,09) 0,304 - - P3RSD5 1,05(0,88-1,25) 0,531 - - P3RSD4 1,12(0,91-1,37) 0,266 - - P3RSD3 1,1490,97-1,34) 0,102 - - P3RSD2 1,60(1,11-2,30) 0,012* 0,00(0,00-0,00) 0,978 P3RSD1 1,13(0,92-1,37) 0,219 - - P3RSL1 1,10(0,95-1,27) 0,175 - - P3RSL2 1,40(0,98-2,00) 0,059 - - P3RSL3 1,10(0,96-1,27) 0,155 - - P3RSL4 1,07(0,92-1,25) 0,350 - - P3RSL5 0,91(0,74-1,12) 0,375 - - P3RSL6 0,88(0,78-1,00) 0,069 - - P3RSL7 0,80(0,68-0,940 0,009* 0,00(0,00-0,00) 0,977 P3RSAnt 1,07(1,01-1,13) 0,018* 0,00(0,00-0,00) 0,976 P3RSPost 0,92(0,87-0,98) 0,016* 0,00(0,00-0,00) 0,976 P3RSL 0,96(0,90-1,02) 0,231 - - P3RSD 1,04(0,97-1,10) 0,235 - - *statistički značajno 134 Tabela 5.82 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti okluzalnih kontakata i vreme njihovog uspostavljanja pri ekstenziji glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P3UKont 0,94(0,83-1,06) 0,335 - - P3D7 0,33(0,14-0,82) 0,016* 0,25(0,01-6,43) 0,409 P3D6 0,73(0,35-1,54) 0,417 - - P3D5 0,45(0,18-1,12) 0,089 - - P3D4 1,61(0,51-5,02) 0,410 - - P3D3 1,28(0,50-3,28) 0,604 - - P3D2 2,94(0,79-10,92) 0,107 - - P3D1 1,25(0,51-3,04) 0,622 - - P3L1 1,27(0,57-2,84) 0,551 - - P3L2 3,33(1,02-10,78) 0,045* 0,12(0,00-3,38) 0,217 P3L3 1,59(0,63-4,01) 0,324 - - P3L4 1,23(0,54-2,79) 0,614 - - P3L5 0,60(,23-1,55) 0,294 - - P3L6 0,46(0,19-1,08) 0,076 - - P3L7 0,33(0,14-0,75) 0,009* 7,93(0,09-0,00) 0,360 P3PKont 3,22(1,27-8,20) 0,014* 0,00(0,00-0,00) 0,250 P3PovsinskiK 0,76(0,58-0,99) 0,045* 0,12(0,00-3,38) 0,217 P3 vreme 1,29(0,55-3,02) 0,546 - - *statistički značajno Tabela 5.83 Uni- i multivarijantna logistička regresija analize uticaja implantata na vrednosti COF-a, udaljenost COF-a od sredine zubnog luka i Delta relativne sile pri ekstenziji glave Univarijantna MultivarijantnaPosmatrani parametri expB (95%CI) Značajnost expB (95%CI) Značajnost P3COF 1,42(0,60-3,34) 0,416 - - P3UCOF 1,04(0,94-1,14) 0,404 - - P3RDeltaS 1,35(0,89-2,06) 0,151 - - P3RDSAnt 1,02(0,98-1,07) 0,158 - - P3RDSPost 1,00(0,98-1,02) 0,700 - - P3RDSL 1,02(0,99-1,05) 0,085 - - P3RDSD 0,99(0,97-1,02) 0,922 - - P3RDSUkont 1,07(0,95-1,20) 0,222 - - *statistički značajno 135 VI DISKUSIJA 6.1 Diskusija metodološkog postupka 6.1.1 Diskusija kliničke funkcijske analize orofacijalnog sistema Helkimo (1974) je bio među prvim autorima koji su dali veliki doprinos nastanku indeksa za objektivizaciju ozbiljnosti poremećaja i bola u temporomandibularnim zglobovima231. U epidemiološkoj studiji, razvio je indeks koji je kasnije podeljen na anamnestički deo, kliničke i okluzalne disfunkcije232. Pomoću ovog indeksa, pokušao je da proceni individualno i u opštoj populaciji, prevalencu i ozbiljnost poremećaja temporomandibularnih zglobova233. Klinički disfunkcioni indeks (Di) po Helkimu namenjen je proceni funkcijskog statusa orofacijalnog (mastikatornog) sistema. Indeks se zasniva na kliničkoj proceni ispitanika i ne uzima u obzir mišljenje pacijenta o težini poremećaja, niti njegov zahtev za lečenjem. U metodološkom postupku našeg istraživanja odabrali smo modifikaciju ovog indeksa, odnosno njegov anamnestički (Ai) i okluzalni indeks (Oi), jer je pouzdan i objektivan pokazatelj stanja okluzalnog kompleksa. U odnosu na druge kraniomandibularne indekse (Fricton i Shifmann, Dworkin i LeResche), Helkimo indeks je najsveobuhvatniji, jer veoma precizno numerički ocenjuje i poredi stanje okluzalnog kompleksa pre i posle terapije. Poremećaji orofacijalnog sistema ne odnose se samo na opseg kretnji donje vilice već i na prisustvo bola. Iako je procena težine poremećaja u najvećoj meri objektivizirana indeksom, ne može se zanemariti činjenica da je u određenom stepenu prisutna i subjektivna ocena problema od strane ispitanika koja isključivo na anamnestički indeks (Ai). Subjektivnost je posledica saradnje na relaciji istraživač- ispitanik, tokom izvođenja anamneze i dijagnostičkih procedura u kliničkoj funkcijskoj analizi orofacijalnog sistema, jer uključuje i pacijentovu procenu težine simptoma. Činjenica da je postupak procene disfunkcija orofacijalnog sistema u određenoj meri subjektivan, predstavlja rizik za pravilnu procenu težine poremećaja. Posebno je opasno precenjivanje težine simptoma, pa je zato indeks dizajniran tako da prisustvo samo jednog izraženog simptoma disfunkcije nikada ne daje visoku vrednost indeksa (Di = 5 136 do 9; Di I ili Di II). Najveće vrednosti indeksa disfunkcije dobijaju se samo ukoliko su prisutna dva ili više izraženih simptoma poremećaja orofacijalnog sistema (Di = 10 do 25; Di III). Ipak, pogodnost indeksa kraniomandibularnih disfunkcija (CMI) po Helkimu je u tome što ispitanici mogu imati isti stepen disfunkcije (istu vrednost indeksa), a da istovremeno pokazuju različite glavne simptome, pa je omogućena statistička analiza poremećaja. 6.1.2 Diskusija T-Scan III analize okluzije Kompjuterska analiza okluzije evoluirala je u poslednjih 25 godina i postala naučno zasnovana metoda, koja pomaže razumevanju okluzalnih kontakata funkcionalnih i parafunkcionalnih sila, vreme nihovog uspostavljanja, kao i sile koje nastaju pri dodirima okluzalnih površina zuba antagonista. Metoda T-Scan-a se može koristiti za dijagnozu okluzalnih problema, kao i za okluzalno uravnoteženje tokom protetske ili implatološke terapije 234,235,197,184. U literaturi ne postoje podaci o kliničkim studijama koje su kompjuterskom analizom ispitivale okluziju na implantatima u poređenju sa prirodnim zubima. Većina istraživača je kroz prikaze slučajeva ispitivala mogućnosti kliničke primene kompjuterske analize okluzije prilikom okluzalne terapije, lečenja CMD-a, kao i u fiksnoj, mobilnoj i implantat protetici234,235,197,184,236. Zbog toga naša studija predstavlja pokušaj da se pomoću T-Scan analize, ispita i uporedi, okluzija fiksnih zubnih nadoknada na implantatima sa okluzijom u prirodnoj denticiji. Jedna od najvažnijih mogućnosti T-Scan metode je da opiše vreme i simultanost uspostavljanja okluzalnih kontakata. U literaturi se mogu pronaći odgovarajuće smernice koje stomatolozima pomažu da koriste ovu tehnologiju sa velikom predvidivošću, a koje su nastale na osnovu ispitivanja okluzije prirodnih zuba od 1980 - tih godina do danas 237-241,196. Korišćenje T-Scan metode u našem istraživanju pokazalo je da kompjuterizovana analiza okluzije u potpunosti otklanja subjektivnost kliničara iz procesa procene tragova okluzalnih markera (npr. artikulacioni papir) različite veličine i konfiguracije i time je pružilo visoku pouzdanost dobijenih rezultata. Korišćenje ove 137 tehnologije, omogućuje tačnu interpretaciju pravih okluzalnih kontakata, njihovog redosleda i kvaliteta, kao i primenjenog opterećenja. Prednosti ove metode su njena neinvazivnost, pouzdanost i objektivizacija parametara za procenu stanja okluzalnog kompleksa, jasnim i preglednim prikazom dobijenih rezultata. Metoda se pokazala pouzdanom jer je pri ponovljenim merenjima pružala skoro identičnu sliku okluzije ispitanika. Veliki broj autora ispitivao je pouzdanost ovog sistema za kompjutersku analizu okluzije. Garcia i sar. uspeli su da identifikuju 90,3% ispitanika prema njihovim okluzalnim kontaktima214. Za razliku od razultata naše studije, Harvey i sar.227, Patyk i sar.228, Yamamura i Takahashi229, Seracogly i Ozpinar183, nisu utvrdili veliku tačnost i pouzdanost u višekratnoj primeni T-Scan sistema, što se može objasniti neuvežbanošću i nedovoljnom pripremljenošću istraživača i ispitanika, kao i nesavršenošću T-Scan I sistema. Razvoj T-scan sistema doveo je do unapređenja svih njegovih komponenti, a pre svega softvera i senzora. Prilikom metodološkog postupka našeg istraživanja, senzorske folije korišćene su prosečno 10 puta za svakog pacijenta, sa visokom pouzdanošću analize okluzije prilikom svakog merenja. Slične rezultate istraživanja pouzdanosti identifikacije okluzalnih kontakata i mogućnosti višekratne upotrebe T-scan senzorskih folija u kvantitativnoj analizi okluzije objavili su i drugi istraživači 242,223,224,225. Rezultati njihovih istraživanja, ukazuju na to da se isti senzor može koristiti za 4 do 20 snimanja zatvaranja u Ikp, bez izazivanja statistički značajnih razlika između merenja. Studija koja je ispitivala najnoviju 4 generaciju visoke definicije (HD) senzora, pokazala je da senzori mogu podjednako dobro reprodukovati sile i posle 20 laboratorijskih ciklusa 196. Okluzija na implantatima predstavlja izuzetno aktuelnu temu o kojoj u literaturi nema mnogo publikacija, ali je opšte prihvaćen stav većine istraživača da je od velikog značaja za dugotrajnost implantata i zubnih nadoknada na njima. Zbog toga je izuzetno važno izabrati objektivnu i pouzdanu metodu za analizu okluzije zubnih nadoknada na implantatima. Naše istraživanje pokazalo je da izrada zubnih nadoknada na implantatima podrazumeva dobro poznavanje okluzije od strane lekara i zubnog tehničara. Osnovni preduslov postizanja uravnotežene okluzije implantatnih kruna i mostova je njihova izrada u polupodesivim artikulatorima. Mora se uzeti u obzir da se ni u najsavremenijim artikulatorima, ne može dobiti potpuno realna slika okluzalnih 138 odnosa zbog postojanja periodontalnog ligamenta kod prirodnih zuba i mogućnosti intruzije u periodontalni prostor, što se nikako ne može simulirati na gipsanim modelima. Okluzalni markeri tipa artikulacionih folija i papira, često se upotrebljavaju u kliničkoj praksi kao jedini indikatori okluzalnih kontakata. Njihova klinička primena podrazumeva subjektivnu interpretaciju stomatologa o prihvatljivim, prejakim ili prevremenim okluzalnim kontaktima. Intenzivno obojeni tragovi artikulacionog papira pripisivani su jačim okluzalnim silama, dok bi manji, svetliji tragovi trebalo da predstavljaju slabije okluzalno opterećenje243,244. Prisustvo približno istih tragova okluzalnog indikatora na susednim zubima, ukazuje na sličan intenzitet okluzalnih kontakata, njihovu podjednakost i simultanost 245. Objavljene studije o artikulacionim papirima, analiziraju njihove fizičke karakteristike (debljinu, sastav, boju podloge, plastičnu deformaciju), a ne pružaju naučne dokaze da oni mogu izmeriti okluzalno opterećenje 193,246. Millstein (2008) ističe da u literaturi ne postoje dokazane, naučno zasnovane smernice, koje bi mogle da vode kliničare prilikom upotrebe artikulacionih papira 187. Carey i sar. (2007) su na osnovu svog istraživanja zaključili da trag artikulacionog papira ne opisuje adekvatno okluzalne sile i da je samo 21% tragova artikulacionog papira bilo u korelaciji sa primenjenim okluzalnim opterećenjem 190. Okluzalno uravnoteženje na osnovu relativne veličine tragova artikulacionog papira, u svakodnevnom kliničkom radu, bilo bi ravno pogađanju. Veoma je važno da kliničari shvate da je subjektivna interpretacija tragova okluzalnih markera veoma nepouzdan metod za procenu primenjenog okluzalnog opterećenja. Sa druge strane, T-Scan III sistem za kompjuterizovanu okluzalnu analizu tačno snima dinamičke filmove okluzalnih sila u razmacima od 0.003 s ,,stvarnog vremena’’, a zatim ih može reprodukovati unapred ili unazad od prvog okluzalnog kontakta do maksimalnoj IKp, kako bi jasno prikazao mesto i redosled uspostavljanja okluzalnih kontakata, kao i svako eventualno odstupanje od uobićajene okluzalne šeme. Sistem pokazuje grafičke prikaze u kombinaciji sa sekvencama okluzalnih kontakata u stvarnom vremenu, okluzalne sile u procentima na svakom zubu kao i precizno mapiranje okluzalnih kontakata, što sve omogućuje stomatologu da kontroliše i eliminiše potencijalno štetne okluzalne sile 211. 139 Na osnovu našeg istraživanja i iskustva sa T-Scan metodom nameće se preporuka da je u rekonstrukciji okluzalnih odnosa nadoknadama na implantatima poželjno konvencionalnu metodu (primenom okluzalnih markera), kombinovati sa kompjuterizovanom analizom okluzije. Potrebne su i druge, prospektivne kliničke studije, koje bi ispitivale efikasnost primene kompjuterizovane analize okluzije u pračenju promena stanja okluzalnog kompleksa u osoba sa fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima i prirodnim zubima. 6.2 Diskusija rezultata kliničke funkcijske analize okluzije Uloga okluzalnih disharmonija u etiologiji temporomandibularnih disfunkcija (TMD) još uvek je kontroverzno pitanje u stručnoj literaturi i kliničkoj praksi. Sve do osamdesetih godina prošlog veka okluzalni faktori (poput određenih malokluzija), razlike između RKP i IKP veće od 2 mm, postojanje okluzalnih smetnji (naročito mediotruzijskih i retruzijskih), kao i gubitak bočnih zuba, smatrani su presudnim etiološkim faktorima u nastanku TMD 11. Prisustvo okluzalnih smetnji rezultuje povećanjem električne aktivnosti mišića u mirovanju, većom frekvencijom mišićnih kontrakcija, smanjenjem perioda električne tišine, a posledice ovoga su preopterećenje i zamor određenih grupa mastikatornih mišića koji mogu biti praćeni bolnim senzacijama i diskomforom različitih vrsta (Trovato et al., 2009) 247. Postoje brojni dokazi da retruzijske smetnje u centralnoj relaciji (CR) i okluzalne smetnje pri ekscentričnim kontaktnim kretnjama donje vilice utiču na hiperaktivnost mastikatorne muskulature sa mogućnošću nastanka mišićne disfunkcije (Ash i Ramfjord, 1995) 11. Jedan od kriterijuma isključenja pacijenata iz naše studije bili su znaci temporomandibularnih disfunkcija. Na okluzalnom kompleksu ispitanika kontrolne grupe mediotruzijske smetnje bile su zastupljene u 23,5% ispitanika, dok su u eksperimentalnoj grupi registrovane u 7,1% ispitanika. U našem istraživanju, visok procenat mediotruzijskih smetnji u kontrolnoj grupi ispitanika, nije bio povezan sa prisustvom temporomandibularnih disfunkcija. Laterotruzijske smetnje bile su prisutne 140 u 7,1% ispitanika eksperimentalne i 5,9% ispitanika kontrolne grupe, što je niži procenat u odnosu na istraživanja drugih autora (Dodić 2004, Ingerval 1980)248,249. Mohlin (1978) za razliku od rezultata naše studije, ukazuje da su okluzalne smetnje na mediotruzijskoj strani prisutne u 13% ispitanika, a retruzijske smetnje u 68% ispitanika, navodi da se smetnje na mediotruzijskoj strani najčešće nalaze u predelu molara i dolazi do zaključka da su okluzalni faktori značajni u nastanku CMD 250. Ingerval (1980) u epidemiološkoj studiji navodi da su retruzijske smetnje zastupljene u 42% ispitanika, mediotruzijske smetnje u 8%, a laterotruzijske u 20% ispitanka. Smetnje u protruziji javljaju se u 8% ispitanika249. Helkimo (1974) nalazi da su kontakte na mediotruzijskoj strani u visokom procentu od 61% prisutni u ispitanika sa CMD231. Christensen (1986) okluzalne smetnje na putu kliženja donje vilice u interkuspalni položaj (IKP) i mediotruzijske smetnje označava kao najvažnije okluzalne poremećaje koji se mogu dovesti u vezu sa nastankom CMD 251. Dawson (1989) je istakao da se ,,čini da je bez obzira na uzrok, perfektna okluzija najuspešnija terapija posledica bruksizma’’54. U mnogih pacijenata, bruksizam uključuje i lateralno i/ili protruzijsko škrgutanje zubima, što ne predstavlja deo fiziološkog mastikatornog modela. U epidemiološkoj studija, Dodića i sar. (2004) korišćena je, kao i u našem istraživanju, modifikacija Helkimovog indeksa iz 1974. godine, a analiza stanja okluzalnog kompleksa prirodnih zuba, pokazala je da 54.2 % mladih od 18 do 25 godina sa teritorije Republike Srbije ima neki oblik okluzalnih disharmonija, odnosno da nema fiziološki optimalnu okluziju. Utvrđeno je takođe, da je 28.6 % ispitanika sa okluzalnim indeksom većim od l imalo blage ili izrazite okluzalne smetnje pri kretnjama mandibule, da 28.4% nema dovoljan broj okludirajućih antagonista, a kod 23.4 % su evidentirane blage ili izrazite smetnje na putu RKP-IKP 248. U našem istraživanju i u eksperimentalnoj (85,7%) i u kontrolnoj grupi ispitanika (70,6%), vođenje mandibule u propulziju bilo je svim prednjim zubima, što predstavlja jedno od obeležja funkcijski optimalne okluzije. Pri ekscentričnim kretnjama donje vilice, u kontrolnoj grupi nisu registrovane protruzijske smetnje, dok su bile prisutne obostrano, u 7,1% ispitanika eksperimentalne grupe. Koncept okluzije koji podrazumeva vođenje prednjim zubima, dovodi do disokluzije bočnih i prenosi kontakte na prednje zube čim započne protruzijska kretnja 141 donje vilice. Kada se zubi razdvoje iz interkuspalnog položaja, sile koje deluju na njih ne moraju više biti aksijalnog smera ili upravne na okluzalnu površinu zuba, što dovodi do potencijalnog oštećenja dentalnih struktura. Jačina štetnih sila horizontalnog smera je veća, a njihov efekat razorniji što su zubi bliži centrima rotacije kondila, TM zglobovima i pripojima elevatora mandibule. S obzirom da su se implantati u eksperimentalnoj grupi naše studije, nalazili u predelu bočnih segmenata zubnih nizova, efekti dejstva horizontalnih sila koje nastaju pri protruziji i laterotruziji mandibule, mnogo su štetniji za njih nego za prednje zube. U uslovima fiziološki optimalne okluzije prednji zubi štite bočne u trenucima delovanja štetnih sila horizontalnog smera. Prenos okluzalnih kontakata na prednje zube, odmah smanjuje silu kontrakcije u mišićima elevatorima mandibule zbog mnogo veće gustine mehanoreceptora u periodontalnom ligamentu prednjih u odnosu na bočne zube (Byers MR, Dong WK, 1989)252. Studije pokazuju da postoji korelacija između pacijenata koji pokazuju mišićnu hiperaktivnost, simptome parafunkcija i posteriornog vremena disokluzije većeg od 0,4 sekunde (Kerstein RB, 1994) 239. Od ključnog značaja je prepoznavanje i uklanjanje eventualnih protruzijskih smetnji, a naročito na zubnim nadoknadama na implantatima zbog specifičnosti veze implantat-kost i nedostatka zaštitnih mehanizama prisutnih u prirodnoj denticiji. Pri laterotruziji mandibule, kontakt ostvaruju samo očnjaci ili grupa zuba na radnoj strani. Ovi kontakti omogućavaju vođenje i nesmetano kliženje mandibule uz disokluziju svih zuba na neradnoj strani. U eksperimentalnoj grupi ispitanika naše studije, predominantno je bilo zastupljeno vođenje očnjakom pri laterotruziji mandibule, dok je u kontrolnoj grupi ispitanika najviše bilo zastupljeno vođenje grupom prednjih i bočnih zuba. U eksperimentalnoj grupi ispitanika, očnjačko vođenje štite implantate i prirodne zube od nepovoljnih lateralnih sila za vreme ekscentričnih kretnji mandibule. Očnjaci su od svih prednjih zuba, najbolje pozicionirani za primanje horizontalnih sila koje nastaju tokom ekscentričnih kretnji. Oni imaju najduže i najveće korenove, okruženi su čvrstom i kompaktnom kosti, koja bolje podnosi sile od kosti prisutne oko bočnih zuba. Takođe, kada se očnjaci dodiruju tokom ekscentričnih kretnji mandibule, smanjena je bioelektrična aktivnost elevatora mandibule, pa je manji i intenzitet sila koje deluju na denticiju i strukture viličnog zgloba izazivajući patološke efekte. Kontakt očnjaka na radnoj strani inicira transmisiju proprioceptivnih impulsa u 142 mezencefaličko jedro trigeminusa, a zatim se refleksnim putem inhibira aktivnost elevatora mandibule. Pri kretnji mandibule u levu ili desnu laterotruzijsku kretnju, kontakt maksilarnih i mandibularnih očnjaka, disokludira bočne zube, što je poželjno jer se na taj način smanjuje negativno dejstvo sila horizontalnog smera na implantate lokalizovane u bočnim segmentima zubnih nizova naših ispitanika. Najpovoljnija alternativa vođenju očnjakom je grupna funkcija ili vođenje grupom zuba, koja podrazumeva kontakte nekoliko zuba na radnoj strani tokom laterotruzijske kretnje. Dakle, grupno vođenje nije kontraindikovano u implantološkoj terapiji, već se smatra da je uključivanje većeg broja zuba u vođenje mandibule poželjno. U implantologiji ne postoji univerzalni model okluzije, ali je neophodno da on bude tako dizajniran da se uspostave sve determinante fiziološki optimalne okluzije. Model uzajamno štićene okluzije u implantološkoj terapiji fiksnim zubnim nadoknadama podrazumeva disokluziju svih bočnih zuba pri protruziji, nesmetano vođenje očnjakom ili grupom zuba na radnoj strani uz disokluziju svih zuba neradne strane pri laterotruziji mandibule i poštovanje principa da se implantati koliko je moguće rasterete u odnosu na preostale zube. Generalno je prihvaćeno da kod većine individua sa prirodnom denticijom, postoji kratka putanja kretnje u antero-posteriornom pravcu, između retrudovanog kontaktnog (RKP) i položaja maksimalne interkuspacije (Ikp) i da se oba ova okluzalna položaja često koriste tokom funkcije. Klinički se razlika između ova dva okluzalna položaja može lako utvrditi zatvaranjem mandibule iz položaja centralne relacije manuelnom manipulacijom do uspostavljanja prvog okluzalnog kontakta. Ako se pacijentu zatim kaže da čvrsto stisne zube, najčešće će protruzioni pokret, nekada sa lateralnom komponentom, omogućiti donjoj vilici da sklizne u Ikp. Kada se centralna relacija i maksimalna interkuspacija poklapaju, ne pojavljuju se prevremeni kontakti tokom pokreta zatvaranja duž terminalne šarnirske osovine, pa tako neće biti prisutna ni komponenta kliženja. U našem istraživanju u eksperimentalnoj grupi u 85,7% ispitanika položaj CR i RKP su se podudarali, dok je u kontrolnoj grupi podudarnost ova dva položaja bila zastupljena sa 58,8%. Ukoliko u nekih ispitanika nije postojala podudarnost ova dva položaja, sagitalna komponenta kliženja nije bila veća od 2 mm, što je u skladu sa istraživanjima drugih autora (Bates et al. 1975, Posselt 1952) 253,50. Veliki broj studija je 143 pokazao postojanje diskrepance od 0,5-1,5 mm između RKP i Ikp mereno na nivou donjih sekutića, dok je kod dece ova distanca manja (0,85±0,6 mm)254,255. Veliki procenat ispitanika eksperimentalne grupe u našoj studiji, ispoljio je poklapanje položaja CR i Ikp, a trenutno dostupni dokazi u literaturi govore u prilog tome da se i nepoklapanje ova dva položaja može smatrati fiziološkim. Sa druge strane, ne postoje literaturni dokazi da njihova koincidencija predstavlja funkcionalni problem za pacijenta. Većina ortodontske literature promoviše koncept idealne okluzalne terapije koja ima za cilj poklapanje retrudovanog kontaktnog i interkuspalnog položaja 256-259. Ipak, veliki broj epidemioloških studija pronašao je značajno manju zastupljenost ovog tipa okluzije u prirodnoj denticiji, pa je pitanje zašto se ovaj koncept smatra ciljem nakon ortodontske terapije. Shefter i McFall (1984) su pronašli poklapanje ova dva položaja u 22% pacijenata 254, Posselt (1952) u 12% slučajeva 50, a Reynolds (1970) u samo 8% 259. Hodge i Mahan (1967) su u studiji o pokretima mandibule iz položaja CR u Ikp, pronašli da skoro polovina subjekata nije imala antero-posteriorni ni vertikalni mandibularni pokret između ova dva položaja 260, što je u skladu sa rezultatima našeg istraživanja u kontrolnoj grupi ispitanika i ukazuje na to da nisu postojali prevremeni kontakti. 6.3 Diskusija rezultata T-Scan III analize okluzije 6.3.1 Diskusija rezultata broja i distribucije okluzalnih kontakata u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Maksimalna interkuspacija predstavlja referentni položaj donje vilice koji se najčešće koristi pri različitim terapijskim procedurama u stomatologiji. Broj, distribucija i kvalitet okluzalnih kontakata u položaju maksimalne interkuspacije imaju veliki značaj u protetskoj, konzervativnoj, ortodontskoj i parodontološkoj terapiji, kao i u analizi funkcija stomatognatnog sistema i terapiji CMD-a. Iako, apsolutne vrednosti broja okluzalnih kontakata mogu varirati u zavisnosti od toga koji je metod za njihovo registrovanje korišćen (Takai i sar. 1993)261, važno je tačno utvrditi njihov broj jer se u literaturi ističe povezanost malog broja okluzalnih 144 kontakata i kraniomandibularnih disfunkcija (Bakke,1993)262. Cuccia i Cardonna (2009) su pregledom različitih elektronskih baza podataka, utvrdili da je neophodan interdisciplinaran pristup u terapiji kraniomandibularnih disfunkcija, koja uključuje stomatologe, fizioterapeute, ortopede i psihologe, kako bi se postigao pouzdan i uspešan tretman ovih problema 263. Kompjuterska analiza okluzije, pomoću T-Scan III sistema, može se koristiti za utvrđivanje kvaliteta okluzalnih kontakata, u statičkom i dinamičkom obliku. U našem istraživanju u uspravnom položaju glave, prosečan broj okluzalnih kontakata bio je 22,71 u kontrolnoj grupi i 18,86 u eksperimentalnoj grupi, što je u skladu sa istraživanjem drugih autora na prirodnim zubicima (Gonzales Sequeros et al. 1997, Mannes i Podoloff 1989)207,203. Gonzales Seqeueros i sar. (1997), su pomoću T-Scan I sistema utvrdili u položaju maksimalne interkuspacije, prosečan ukupan broj od 16 do 24 okluzalnih kontakata, u ispitanika pri uspravnom položaju glave207. Najveći broj okluzalnih kontakata u njihovom istraživanju, bio je prisutan u regiji kutnjaka (zubi 37, 47, 36 i 46) i pretkutnjaka što je u skladu sa rezultatima naše studije. Ovi rezultati slažu se sa nalazima studije Maness-a i Podoloff-a (1989)203, koji su utvrdili simetričnu distribuciju okluzalnih kontakata sa desne i leve strane zubnog luka, a što je kasnije potvrđeno i drugim istraživanjima fotokluzijom (Athanasiou G., Melsen i Kimmel 1989)264. U istraživanjima Lazić-a i sar. (2006)217, Hua i sar. (2006)216, Hayasakija i sar. (2004)218, Manessa i Podoloffa (1989)203, okluzalni kontakti se pojavljuju simetrično na levoj i desnoj strani zubnog niza. U kontrolnoj grupi ispitanika naše studije je, pri uspravnom položaju glave, prosečno najveći broj okluzalnih kontakata zabeležen na pretkutnjacima i kutnjacima, a najmanji na sekutićima. Najveći broj okluzalnih kontakata bio je kod prvog desnog kutnjaka (2,71+1,11), a najmanji kod desnog lateralnog sekutića (0,59+0,62). U eksperimentalnoj grupi, najveći broj okluzalnih kontakata zabeležen je kod prvog desnog pretkutnjaka (1,86+0,77), a najmanji na levom lateralnom sekutiću (0,79+0,80). Rezultati našeg istraživanja u skladu su sa istraživanjima drugih autora, koji su utvrdili najveći broj okluzalnih kontakata na kutnjacima i pretkutnjacima 216,218,215. 145 Kliničkom funkcijskom analizom okluzije dobijen je manji broj okluzalnih kontakata po zubnom luku u uspravnom položaju glave (10-15), što govori u prilog objektivnijem registrovanju i sofisticiranosti kompjuterizovane analize okluzije. U literaturi je već dugo prisutna teorija o uticaju položaja glave i vrata na okluziju zuba 265,50,66,59,60,266. Direktna veza između položaja glave i okluzije nije nikada dokazana, iako je poznato da je prisutan uticaj položaja tela i glave na početne okluzalne kontakte 266,68,70,64,63, putanju zatvaranja donje vilice i položaj fiziološkog mirovanja kao i aktivnost mastikatornih mišića 57,267. U našem istraživanju, u kontrolnoj grupi, u uspravnom pložaju glave (P1) prosečan ukupan broj okluzalnih kontakata je bio 22,71+5,72 , pri fleksije glave (P2) 22,47+4,39, a pri ekstenziji glave (P3) 22,24+5,45. U ekspeimentalnoj grupi ispitanika, prosečan ukupan broj okluzalnih kontakata u položaju P1 je bio 18,86+7,51, u položaju P2 19,71+7,05, a u položaju P3 20,07+7,12. Statistički značajna razlika nije utvrđena u ukupnom broju okluzalnih kontakata između kontrolne i eksperimentalne grupe u sva tri položaja glave, kao ni između ispitivanih položaja međusobno, a u obe grupe ispitanika. Rezultati naše studije ukazuju na to da promena položaja glave ne utiče na ukupan broj okluzalnih kontakata, što je u skladu sa istraživanjem Chapman-a i sar. (1991) koji su ispitivali uticaj promene položaja glave na broj i distribuciju okluzalnih kontakata u položaju CR i maksimalne IKp 68. Autori su dokazali da promena položaja glave, utiče na varijaciju početnih okluzalnih kontakata u položaju centralne relacije, dok u položaju maksimalne interkuspacije nisu pronašli statistički značajnu razliku između ukupnog broja okluzalnih kontakata pri različitim položajima glave. Ispitivanjem uticaja položaja glave na distribuciju okluzalnih kontakata po pojedinim zubima između položaja P1 i P2, nisu utvrđene statistički značajne razlike ni u kontrolnoj ni u eksperimentalnoj grupi ispitanika na bočnim zubima. U eksperimentalnoj grupi ispitanika, između položaja P1 i P3, utvrđena je statistički značajna razlika u distribuciji okluzalnih kontakata na drugom i prvom kutnjaku i prvom pretkutnjaku sa desne strane. Između položaja P2 i P3, u eksperimentalnoj grupi ispitanika, utvđena je statistički značajna razlika na drugom desnom kutnjaku. Razlike u distribuciji okluzalnih kontakata između pojedinih položaja glave, zabeležene su isključivo u eksperimentalnoj grupi ispitanika, a pošto su ovu grupu činile 146 starije osobe u odnosu na kontrolnu, ovakav rezultat bio je očekivan i u skladu je sa teorijom o uticaju starenja vratnog dela kičme na distribuciju okluzalnih kontakata pri fleksiji i ekstenziji glave (Makofsky i sar. 1991) 70. Makofsky je jedan od istaknutih autora, koji je proučavao uticaj položaja tela i glave na okluziju zuba i u svojim radovima ispitivao povezanost uticaja vratne kičme kroz teoriju klizajućeg kranijuma i uticaja kraniovertebralne fuzije na okluziju zuba 71,266 . Makofsky i sar. (1991) pronašli su razliku u broju okluzalnih kontakata pri kretnji zatvaranja u fleksiju i ekstenziju glave u ispitanika starijih od 30 godina, što su neki autori protumačili procesom starenja i nastajanjem promena u području vratne kičme 70. U daljim istraživanjima Makofsky je dokazao uticaj prednjeg položaja glave na putanju zatvaranja donje vilice, a time i na drugačiju distribuciju okluzalnih kontakata 69. Braco i sar. (2004) su u svom istraživanju utvrdili snažnu vezu između različitih položaja donje vilice i posturalne stabilnosti 268. U uspravnom položaju glave (P1), utvrđena je razlika u broju okluzalnih kontakata između ispitanika kontrolne i eksperimentalne grupe na sva 4 kutnjaka i levom drugom pretkutnjaku. Statistički značajno manji broj okluzalnih kontakata na ovim zubima, zabeležen je u eksperimentalnoj grupi ispitanika. Pri fleksiji glave (P2) ispitanika eksperimentalne grupe, utvrđen je statistički značajno manji broj okluzalnih kontakata u odnosu na kontrolnu grupu na oba druga kutnjaka i levom prvom kutnjaku. Pri ekstenziji glave (P3), utvrđen je statistički značajno manji broj okluzalnih kontakata ispitanika eksperimentalne grupe na desnom i levom drugom kutnjaku. Ovakav nalaz se može protumačiti prisustvom fiksnih zubnih nadoknada na implantatima i njihovim specifičnim dizajnom (manje inklinacije kvržica, redukovana okluzalna površina i vestibulo - oralni promer), koji je uticao na smanjen broj okluzalnih kontakata u regiji pojedinih bočnih zuba ispitanika eksperimentalne grupe. 6.3.2 Diskusija rezultata jačine relativnih sila u stvarnom vremenu u kontrolnoj i ispitivanoj grupi U literaturi su opisani različiti metodološki postupci analize relativnih i apsolutnih zagrižajnih sila, odnosno mastikatornih sila u položaju maksimalne interkuspacije. Ono što je zajedničko za rezultate svih ovih studija je da su zagrižajne 147 sile na bočnim veće od onih na prednjim zubima, da se centar okluzalnih sila nalazi u regiji prvih kutnjaka i da ne postoji statistički značajna razlika u jačini zagrižajnih sila sa leve i desne strane zubnog luka 55,269,194,195,212,223,211. U našem istraživanju u uspravnom položaju glave (P1), utvrđena je statistički značajna razlika (p=0,037) u vrednosti ukupne relativne sile između eksperimentalne (96,94+2,34) i kontrolne grupe ispitanika (98,48+1,58). Niže vrednosti ukupne relativne sile u eksperimentalnoj grupi, mogu se objasniti samim tipom veze implantata i kosti. Zbog očuvanosti propriocepcije i neuro-mišićne regulacije kretnji donje vilice u grupi ispitanika sa prirodnim zubikom, prisutna je jača ukupna relativna okluzalna sila. Maksimalna zagrižajna sila koja deluje na zube je veoma varijabilna. Smatra se da muškarci imaju snažniji zagrižaj od žena i da maksimalna zagrižajna sila raste sa godinama do adolescencije. Takođe, pokazalo se da osobe tokom vremena vežbom mogu povećati maksimalnu žvačnu silu. Ako se uzme u obzir da su eksperimentalnu grupu ispitanika u većem procentu činile žene (78,6%) i da su ispitanici ove grupe zbrinuti fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima u bočnim segmentima zubnih lukova u poslednjih godinu dana postojala je slabija relativna okluzalna sila. Slabija relativna okluzalna sila u ovih ispitanika može se objasniti nedovoljno uspostavljenom neuro-mišićnom regulacijom kretnji mandibule zbog skorašnje okluzalne terapije i zbog nedostatka proprioceptivnog sistema u alveolarnoj kosti u zoni ugrađenih implantata. Neff i sar. (1985) su pomoću fotookluzije utvrdili u 91% ispitanika ravnomerno raspoređene okluzalne kontakte oko mediosagitalne ravni i jače zagrižajne sile u položaju Ikp-e na bočnim u odnosu na prednje zube 270. Kerstein i Wright (1991) su na osnovu elektromiografske i kompjuterizovane analize, opisali jače relativne sile pri zatvaranju u IKP-u na bočnim zubima i vrlo slabe sile na prednjim zubima u ispitanika sa kraniomandibularnim disfunkcijama. Autori su, takođe, istakli važnost ravnomerne distribucije okluzalnih kontakata i relativnih sila zatvaranja u položaj maksimalne IK-e, kao preduslov za terapiju ovih bolesnika 237. U eksperimentalnoj grupi ispitanika naše studije utvrđena je statistički značajna razlika u jačini relativnih okluzalnih sila između položaja P1 i P2, kao i P1 i P3, i to tako što su veće vrednosti zabeležene pri fleksiji i ekstenziji u odnosu na uspravan položaj glave. 148 Najveće vrednosti relativne okluzalne sile po pojedinim zubima u kontrolnoj grupi su zabeležene na prvim i drugim kutnjacima, dok su u eksperimentalnoj grupi visoke vrednosti relativnih sila zabeležene i na prednjim zubima. Vrednost relativne sile na prednjim zubima bila je statistički značajno viša u eksperimentalnoj grupi ispitanika u sva tri položaja glave, dok je na bočnim zubima u sva tri položaja glave bila statistički značajno viša u kontrolnoj grupi ispitanika. U obe grupe ispitanika i sva tri položaja glave jače relativne okluzalne sile zabeležene su na bočnim zubima, što se smatra fiziološkim i u skladu je sa istraživanjima drugih autora. Više vrednosti relativne okluzalne sile na prednjim zubima u eksperimentalnoj grupi ispitanika, ne slažu se sa vrednostima dobijenim na prirodnim zubima u studijama drugih autora, pa ne ukazuju na pravilnu distribuciju okluzalnog opterećenja. Nepravilna distribucija relativnih sila na prednjim i bočnim zubima u eksperimentalnoj grupi ispitanika, može se objasniti činjenicom da su implantati pretežno bili lokalizovani u bočnim segmentima zubnih nizova i težnjom lekara da ih što više okluzalno rasterete. Veliki broj autora ističe u svojim istraživanjima da pri protetskim rekonstrukcijama, kao i kod prirodnih zuba, okluzalni kontakti i njihove relativne sile, moraju biti bilateralno ravnomerno raspoređeni 202,64,271,272. Analizirajući raspodelu relativnih okluzalnih sila oko mediosagitalne ravni, u našem istraživanju su pri sva tri položaja glave, u obe grupe ispitanika sile bile bilateralno ravnomerno raspoređene, kako je opisano i u studijama drugih autora 214,273,219,220 . 6.3.3 Diskusija rezultata jačine Delta relativnih sila u stvarnom vremenu u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Termin okluzalne interference, može se definisati na različite načine. Posselt (1968) ih opisuje kao kontakte kvržica koji dovode do promene normalne putanje kretanja donje vilice 274. Rečnik protetskih izraza (Van Blarcom, 1994) definiše okluzalne interference kao svaki kontakt zuba koji sprečava preostale okluzalne površine zuba da postignu stabilne i harmonične kontakte 275. Ash i Ramfjord (1995) ističu da se ,,termin okluzalne interference odnosi na specifične okluzalne kontakte koji 149 su u značajnoj vezi sa funkcijama i parafunkcijama’’11. Nijedna od ovih definicija nije precizna, ali se rani istraživači iz ove oblasti slažu koje se karakteristike okluzije smatraju okluzalnim interferencama, a to su: okluzalni kontakti na radnoj strani, unilateralni kontakti u retrudovanom kontaktnom položaju, razlika između RKP i IKP veća od 1mm, kao i asimetrija u kliženju između RKP i IKP. Limitiranost ovih studija, uključuje i nedostatak dogovora među autorima koje karakteristike okluzije doprinose nastanku CMD-a, nekonzistentnost metoda za dijagnozu okluzalnih interferenci, kao i nedostatak kontrolnih grupa. Epidemiološke studije pokazale su da su okluzalne interference široko rasprostranjene u populaciji i da je mnogo više ljudi sa nesavršenim funkcionalnim okluzalnim odnosima, nego onih sa znakovima i simptomima funkcionalnih poremećaja (Heikinheimo et al., 1990; Ingervall et al., 1991) 276,277. U literaturi ne postoji mnogo studija koje su se bavile ispitivanjem Delta relativnih sila kao potencijalnih okluzalnih interferenci. Kerstein i Wilkerson (2001), su opisali prednosti i kliničku vrednost T-Scan II sistema u identifikaciji Delta relativnih sila kao okluzalnih interferenci 199. U našem istraživanju ukupna Delta relativna sila u uspravnom položaju glave, bila je statistički značajno viša u eksperimentalnoj grupi ispitanika. Ovaj rezultat bi trebalo da znači i prisustvo većeg broja mediotruzijskih, laterotruzijskih i protruzijskih smetnji u eksperimentalnoj grupi ispitanika. Međutim, funkcijskom analizom orofacijalnog sistema, nije utvrđena statistički značajna razlika u okluzalnim smetnjama pri ekscentričnim kretnjama donje vilice između dve grupe ispitanika, što govori u prilog sofisticiranosti i objektivnosti T-Scan analize okluzije. Prednost kompjuterizovane okluzalne analize je što omogućava identifikaciju i registrovanje lokalizacije i broja okluzalnih kontakata pri Delta relativnim silama, a samim tim ukazuje na potrebu uklanjanja potencijalno štetniih okluzalnih interferenci. U kontrolnoj grupi ispitanika su u sva tri položaja glave, interferencijski okluzalni kontakti bili statistički značajno više prisutni na bočnim zubima. Logističkom regresionom analizom, kao prediktor razlike između ispitanika sa i bez implantata, izdvojena je samo Delta relativna sila. Dobijeni rezultati ukazuju na to da je određivanje ovog parametra neophodno u pacijenata sa implantatima kako bi se izbeglo dejstvo negativnih interferencijskih sila pri ekscentričnim kretnjama donje vilice. 150 Okluzalni kontakti iniciraju senzornu stimulaciju periodontalnog ligamenta koja zaustavlja motornu stimulaciju masetera i temporalnih mišića, kako bi se sprečilo oštećenje dentalnih struktura. Trošenje zubne supstance i frakture zuba nastaju kao posledica prolongirane aktivnosti ovih mišića, a samim tim i produženim periodima intenzivnih okluzalnih kontakata. Mehanoreceptori koji detektuju okluzalne kontakte su izuzetno osetljivi. Ukoliko su okluzalni kontakti dovoljne jačine da izazovu refleksni odgovor, biće prisutna senzorna kompeticija između različitih okluzalnih kontakata u zubnom luku tokom mastikacije. Kompeticija okluzalnih kontakata može izazvati mišićnu hiperaktivnost u orofacijalnom regionu, pošto mišići vilica postaju preopterećeni i može biti prisutan bol u njima koji provocira parafunkcionalnu aktivnost. Redukovana kompeticija za mišićnu aktivnost, može objasniti zašto se eliminacijom okluzalnih interferenci povećava brzina lateralnih ekskurzija donje vilice, smanjuje mišićnu hiperaktivnost i menjaju navike bruksista (Trovato F, Orlando B, Bosco M, 2009) 247. Potrebne su dalje prospektivne kliničke studije koje bi ispitivale uticaj Delta relativnih sila kao potencijalnih okluzalnih interferenci na okluziju zubnih nadoknada na implantatima kao i očuvanje integriteta peri-implantatne kosti. 6.3.4 Diskusija rezultata centra sila i njegove udaljenosti od sredine zubnog luka Pomoću T-Scan III sistema, moguće je opisati centar rezultante svih sila zagrižaja u odnosu na njen cilj, odnosno područje ravnoteže u antero-posteriornom i medio-sagitalnom smeru. Mannes je 1989. godine analizirajući okluziju velikog broja ispitanika, došao na ideju da se u programski paket unesu vrednosti momenata sila kontakata zuba u završnom položaju mandibule i u dvodimenzionalni prikaz unesu eliptična polja kako bi se vrednosti okluzalnih sila mogle automatski porediti sa tim referentnim vrednostima212. Mizui je 1994. godine sa svojim saradnicima uspeo da kvantifikuje vrednosti momenata sila u Ikp mandibule 204. U istraživanju Manesa (1989) 212, kao i Manesa i Podoloffa (1989) 203, opisana je elipsa sa dva radijusa na modelu zubnog luka koji predstavljaju 2 standardne devijacije, 151 opisujući 68% i 95% normalnih ispitanika. Autori su pronašli da se centar sila nalazi otprilike 31 mm distalno od sekutića. Mizui i sar. (1994) pronašli su da se centar okluzalnih sila nalazi u blizini mediosagitalne linije, dok se u anteroposteriornom smeru nalazi u visini prvog kutnjaka 204. Prema Manessu i Podoloffu, centar sila nalazi se u nivou dodirne tačke drugog pretkutnjaka i prvog kutnjaka 203. U našem istraživanju utvrđena je statistički značajna razlika u prosečnoj udaljenosti centra okluzalnih sila od cilja u položaju P1 između kontrolne (9,18±5,41) i eksperimentalne (16,36±6,35) grupe ispitanika. Pri uspravnom položaju glave u kontrolnoj grupi ispitanika nijedan ispitanik nije imao centar sila van polja, dok je u eksperimentalnoj grupi u 42,9% ispitanika centar sila bio lokalizovan van polja. Neuravnoteženost centra okluzalnih sila (COF) u eksperimentalnoj grupi ispitanika, posledica je većeg broja evidentiranih prevremenih okluzalnih kontakata, kako na prirodnim zubima, tako i na fiksnim zubnim nadoknadama na implantatima. Posmatranjem centra okluzalnih sila, stiče se uvid u izbalansiranost okluzalnih sila tokom okluzije. Veća dislokacija markera COF-a u odnosu na centar eliptičnih polja u eksperimentalnoj grupi ispitanika, ukazuje na nesimetričnost raspodele okluzalnih sila (u odnosu na medio-sagitalnu i/ili liniju paralelnu ravni inciziva a koja prolazi kroz centar elipsi). Dislokacija markera COF-a takođe ukazuje na veće opterećenje pojedinih ili grupe zuba sa jedne, odnosno sa obe strane zubnog luka. 6.3.5 Diskusija rezultata vremena uspostavljanja okluzalnih kontakata u maksimalnoj IKp mandibule u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Okluzija predstavlja dinamički proces, a ne samo položaj u kome zubi uspostavljaju maksimalne okluzalne kontakte 8. Svaki okluzalni kontakt koji nastaje kao deo sekvence zatvaranja donje vilice, može se okarakterisati po pitanju svoje jačine, lokalizacije i trajanja. Obrazac, sekvenca i balans ovih okluzalnih kontakata, određeni su putem zatvaranja donje vilice. Statički registrati zagrižaja i studijski modeli, ne mogu verno reprodukovati sve ove faktore jer okluzija zavisi od senzorne motorne regulacije aktivnosti mastikatornih mišića (Kubota K, 1977.) 278. 152 Prisustvo okluzalnih kontakata na prirodnim zubima ili nadoknadama koji onemogućavaju stabilnu interkuspaciju ostatka zubnog luka, može se jednostavno registrovati okluzalnim markerima. Istraživanja su, međutim, pokazala da postoji mala korelacija izmeđi tragova artikulacionog papira i okluzalne sile koja se razvija u zonama okluzalnog kontakta (Carey JP et al, 2007)190. Tokom mastikacije, najčešće je prisutan bolus hrane između zuba pa je i konsekventno vreme okluzalnih kontakata kratko i iznosi od 7 do 11 minuta u periodu od 24 sata, a većina ovog vremena ne dešava se u položaju maksimalne interkuspacije. Ukoliko okluziju ne karakterišu skoro simultani, balansirani okluzalni kontakti, mišićna aktivnost tokom svakog ciklusa zatvaranja je produžena, a vreme od prvog okluzalnog kontakta do potpune interkuspacije može da varira od manje od 0,2 sekunde (konzistentno kod zdrave mišićne funkcije), do preko 0,8 sekundi, izazivajući povećanje mišićne aktivnosti od 400% (Stevens C, 2004) 279. U našem istraživanju, vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata u odnosu na celokupno trajanje snimka relativnih sila nije se statistički značajno razlikovalo između pojedinih položaja glave u obe grupe ispitanika, kao ni u pojedinim položajima glave između eksperimentalne i kontrolne grupe ispitanika. Najviša vrednost okluzalnog vremena zabeležena je u eksperimentalnooj grupi ispitanika u položaju P1(1,11±1,14), a najniža u kontrolnoj grupi ispitanika u položaju P3 (0,45±0,78). Dobijene vrednosti vremena uspostavljanja maksimalne interkuspacije u obe grupe ispitanika bile su više od preporučenog vremena od 0,2-0,3 sekunde, što govori o prisustvu prevremenih okluzalnih kontakata i neuravnoteženosti okluzije. Ispitanici kontrolne grupe tokom našeg istraživanja nisu imali simptome kraniomandibularnih disfunkcija i pored prisustva prevremenih okluzalnih kontakata. U prirodnoj denticiji stabilnost i funkcijska vrednost okluzije nisu uslovljene idealnim poretkom i odnosom zuba, niti postojanjem aposlutnog sklada između kondilarne, incizalne putanje i inklinacije kvržica zuba. Takav sklad u prirodi predstavlja retkost, pa se duže vreme uspostavljanja okluzalnih kontakata u kontrolnoj grupi ispitanika, može smatrati prihvatljivim. Duže vreme potrebno za uspostavljanja okluzalnih kontakata od preporučenih vrednosti, se u eksperimentalnoj grupi ispitanika zbog specifične veze implantata i 153 kosti, nedostatka propriocepcije i protektivnih mehanizama prisutnih u prirodnoj denticiji, smatra neprihvatljivim i zahteva uklanjanje svih eventualnih prevremenih kontakata u cilju postizanja okluzalnog uravnoteženja. Ekcesivno okluzalno opterećenje zubnih nadoknada na implantatima, koje nije prepoznato od strane stomatologa može uticati na dugoročnost uspeha zubnih nadoknada na implantatima, uključujući stepen oseointegracije kao i stabilnost peri- implantatnog koštanog tkiva. Kako bi se izbeglo ekcesivno okluzalno opterećenje implantatno nošenih zubnih nadoknada, Kerstein (1999, 2001)234,199 i Kirveskari (1999)220 predložili su kvantifikovano vreme odlaganja okluzalnih kontakata, tako da prirodni zubi dolaze u kontakt pre implantatno nošenih zubnih nadoknada. Na taj način omogućeno je prirodnim zubima da se pod dejstvom okluzalnih sila utisnu u periodontalni ligament, u trenutku kada tek počinje okluzalno opterećenje implantata. Ipak, ovo vreme odlaganja mora biti dovoljno kratko da bi zubne nadoknade na implantatima uopšte ostvarile okluzalne kontakte sa antagonistima. 6.3.6 Diskusija rezultata intenziteta okluzalnih kontakata u maksimalnoj Ikp mandibule u kontrolnoj i ispitivanoj grupi Danas se ugradnja dentalnih implantata u adekvatnim anatomskim uslovima, smatra zlatnim standardom u protetskoj terapiji zamene nedostajućih zuba. Iako mnoge kliničke studije govore u prilog uspešnosti terapije dentalnim implantatima 280,281,282, još uvek se u nekim situacijama dešava gubitak oseointegracije 283,284,285. Za razliku od prirodnih zuba, između dentalnih implantata i okolne kosti nije prisutan periodontalni ligament, koji sadrži mehanoreceptore i ponaša se kao ublaživač stresa. Nedostatak periodontalnog ligamenta i mehanoreceptora kod dentalnih implantata, dovodi do slabe osetljivosti za zagrižajne sile malih magnituda. Na taj način je povećana tendencija ka okluzalnom preopterećenju, što može dovesti do gubitka peri- implantatnog koštanog tkiva i samih implantata 82. Jedan od najčešćih uzroka okluzalnog preopterećenja dentalnih implantata su prevremeni okluzalni kontakti između fiksnih zubnih nadoknada na implantatima i zuba 154 antagonista 284,173,286. Po definiciji, prevremeni okluzalni kontakti između implantatno nošenih kruna i zuba antagonista, su inicijalni kontakti koji utiču na pokrete mandibule. Ovi prevremeni kontakti izazivaju okluzalno preopterećenje sprečavanjem efikasnog i fiziološkog prenošenja opterećenja između zuba i dentalnih implantata. Ikeda i sar. (1998) ispitivali su prag nadražaja zuba u odnosu na visinu prevremenih kontakata. Zaključili su da visina prevremenog kontakta manja od 100 µm ne dovodi do okluzalnog bola 287. U našem istraživanju je na osnovu T-Scan III analize okluzije, zabeležen statistički značajno veći broj prevremenih okluzalnih kontakata u eksperimentalnoj grupi ispitanika u sva tri položaja glave. U eksperimentalnoj grupi ispitanika od ukupnog broja prevremenih okluzalnih kontakata, prosečno jedan je bio lokalizovan na krunama na implantatima. Broj površinskih okluzalnih kontakata statistički značajno bio je veći u kontrolnoj grupi ispitanika u sva tri položaja glave. Kliničkom funkcijskom analizom okluzije primenom okluzalnih markera u uspravnom položaju glave, nije utvrđena statistički značajna razlika između eksperimentalne i kontrolne grupe u broju prevremenih i površinskih okluzalnih kontakata, što još jednom ističe manjkavost konvencionalnog metoda okluzalnog uravnoteženja i veću objektivnost i senzitivnost kompjuterizovane okluzalne analize. Isidor (1997) je na osnovu svoje studije zaključio da okluzalno preotperećenje može biti glavni uzrok gubitka oseointegracije 174 . Mizata i sar. (2000) pronašli su da se resorpcija kosti oko dentalnih implantata povećavala kada su prevremeni okluzalni kontakti na krunama na implantatima bili od 180 µm i viši 286. Mnogi od najuticajnijih okluzalnih kontakata su toliko suptilni da se ne mogu identifikovati samo posmatranjem. Zbog toga, veliki klinički izazov predstavlja prevencija posledica okluzalnih diskrepanci uspostavljanjem odgovarajućih, naučno- zasnovanih i minimalnih podešavanja, kako bi se postigao uspešan tretman sa predvidivim ishodom. Povezanost između gubitka peri-implantatnog koštanog tkiva i ekscesivnih okluzalnih sila, ne isključuje uticaj drugih faktora, kao što su mikrobiološki ili postojanje mikropukotine između implantata i abatmenta. Brojne studije ističu važnost bakterijske infekcije kao faktora rizika za gubitak implantata, iako je poznat značaj 155 okluzalnih faktora 287,283,288,284. Kronstrom i sar. (2001) pronašli su da su prisustvo Bacteroides fosythus-a i Staphylococcus aureus-a, povezani sa ranim gubitkom implantata 283. Esposito i sar. (1998) istakli su da su ekscesivna hirurška trauma, udružena sa sposobnošću zarastanja, preranim opterećenjem i infekcijom najčešći uzroci ranog gubitka implantata, dok su progresivna hronična marginalna infekcija (periimplantitis) udružena sa okluzalnim preopterećenjem i karakteristikama domaćina, mogući etiološki faktori kasnog gubitka implantata 284 . Heydenrijk i sar. (2002) zaključili su da periimplantitis izazivaju bakterije, a da genetsko nasleđe pojedinca kao i faktori spoljašnje sredine, određuju težinu oboljenja289. Druge studije, govore u prilog tome da gubitak implantata nastaje usled multifaktorijalnih uzroka 290,291. Gubitak kosti oko implantata, Leung i sar. (2001) dovode u vezu sa supraokluzijom 292. Njihova studija govori o povezanosti ekscesivnih okluzalnih sila i gubitka kosti, kao i da se gubitak kosti može zaustaviti nakon okluzalnog uravnoteženja. Zbog toga je veoma važno, koliko god je to moguće, eliminisati sve moguće uzroke okluzalnog preopterećenja dentalnih implantata. 156 VII ZAKLJUČCI Na osnovu dobijenih rezultata, a u skladu sa postavljenim ciljem i zadacima istraživanja, mogu se doneti sledeći zaključci: 1. Kliničkom funkcijskom analizom okluzije fiksnih zubnih nadoknada na implantatima, utvrđen je visok stepen funkcionalne vrednosti implantatnih kruna. Anamnestički indeks disfunkcije, u obe grupe ispitanika nije ukazivao na prisustvo simptoma kraniomandibularnih disfunkcija. Prosečan broj okluzalnih kontakata u obe grupe ispitanika bio je u okviru fiziološke okluzije. 2. Utvrđene razlike u vrednosti okluzalnog indeksa (Oi) između eksperimentalne i kontrolne grupe ispitanika nisu bile značajne. U eksperimentalnoj grupi ispitanika, pri vođenju mandibule u laterotruziju, predominantno je bilo zastupljeno vođenje očnjakom na radnoj strani, dok je u kontrolnoj grupi najveći procenat ispitanika imao vođenje mandibule grupom prednjih i bočnih zuba. 3. Kompjuterskom analizom okluzije pri uspravnom položaju glave (P1), zabeležen je veći broj okluzalnih kontakata u kontrolnoj i nešto manji u eksperimentalnoj grupi ispitanika, od kojih je najveći broj bio evidentiran u regiji pretkutnjaka i kutnjaka. Ukupna realtivna sila bila je u P1 položaju glave manja u eksperimentalnoj u odnosu na kontrolnu grupu ispitanika. Vrednosti relativnih sila na prednjim zubima u sva tri položaja glave, bile su veće u eksperimentalnoj grupi ispitanika, dok je bilateralna ravnomerna distribucija okluzalnih sila oko mediosagitalne ravni registrovana u obe grupe ispitanika. Prosečna udaljenost centra okluzalnih sila u uspravnom položaju glave bila je znatno veća u eksperimentalnoj grupi ispitanika. 4. Kvantitativnom analizom okluzije evidentiran je značajno veći broj prevremenih okluzanih kontakata u eksperimentalnoj grupi ispitanika pri sva tri položaja 157 glave, od čega je prosečno jedan prevremeni kontakt bio lokalizovan na implantatnim krunama. U eksperimentalnoj grupi ispitanika utvrđen je značajno manji broj površinskih okluzalnih kontakata u odnosu na kontrolnu grupu. 5. Vrednosti vremena uspostavljanja okluzalnih kontakata u obe grupe ispitanika bile su više od klinički preporučenog vremena postizanja maksimalne interkuspacije. Više vrednosti zabeležene su u eksperimentalnoj grupi ispitanika pri sva tri položaja glave, ali bez statističke značajnosti. 6. T-Scan III analiza okluzije nije pokazala da promena položaja glave utiče na ukupan broj okluzalnih kontakata, vrednost ukupne relativne sile i položaj centra okluzalnih sila u odnosu na sredinu zubnog luka. Razlike u distribuciji okluzalnih kontakata između pojedinih položaja glave zabeležene su samo u eksperimentalnoj grupi ispitanika. 7. Kompjuterska metoda analize okluzije u odnosu na kliničku funkcijsku analizu, pokazala je preciznije i preglednije evidentiranje broja i intenziteta prevremenih i površinskih okluzalnih kontakata. T-Scan III analizom, su za razliku od konvencionalne metode, utvrđene statistički značajne razlike u broju površinskih i prevremenih okluzalnih kontakata između eksperimentalne i kontrolne grupe ispitanika. 8. Kliničkom funkcijskom analizom okluzije nije uočena razlika između eksperimentalne i kontrolne grupe ispitanika u prisustvu okluzalnih interferenci pri ekscentričnim kretnjama donje vilice. Ova razlika uočena je u vrednosti Delta relativne sile u kompjuterskoj analizi okluzije, koja je izdvojena kao prediktor razlike između analiziranih grupa ispitanika. Dobijeni rezultati ukazuju na veću osetljivost ove metode u odnosu na konvencionalni postupak analize okluzije i neophodnost njene primene u ispitanika sa implantatima. 9. Rezultati istraživanja su pokazali da kompjuterska analiza okluzije predstavlja jednostavnu, objektivnu i pouzdanu metodu za procenu okluzalnog stanja fiksnih 158 zubnih nadoknada na prirodnim zubima i implantatima i može se preporučiti njeno korišćenje u svakodnevnoj praksi u kombinaciji sa kliničkom funkcijskom analizom okluzije. 159 VIII Literatura: 1. Brånemark PI, Albrektsson T. Titanium implants permanently penetrating human skin. Scand J Plast Reconstr Surg. 1982;16(1):17-21. 2. Friberg B, Jemt T. Clinical experience of TiUnite implants: a 5-year cross- sectional, retrospective follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 2010; 12(1):95-103. 3. Turkyilmaz I, Company AM, McGlumphy EA. Should edentulous patients be constrained to removable complete dentures? The use of dental implants to improve the quality of life for edentulous patients.Gerodontology. 2010;27(1):3-10. 4. Lang NP, Müller F. Working Group I. Epidemiology and oral function associated with tooth loss and prosthetic dental restorations. Consensus report of Working Group I. Clin Oral Implants Res. 2007;18(3):46–9. 5. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent. 2003;90:121–32. 6. Brennan M, Houston F, O' Sullivan M, O'Conell B. Demographics of implant placement and complications of a patient subgroup in a dental hospital population. J Ir Dent Assoc. 2010;56(2):85-92. 7. Pjetursson BE, Lang NP. Prosthetic treatment planning on the basis of scientific evidence. J Oral Rehabil. 2008;35(1): 72–9. 8. The Academy of Prosthodontics. The Glossary of Prosthodontic Terms, 8th ed. J Prosthet Dent. 2005; 94:10–92. 9. Klineberg I, Jagger R. Preface and introduction. In: Klineberg I, Jagger R, eds. Occlusion and clinical practice – an evidence based approach. Edinburgh: Wright; 2004. 10. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. 1899:41;248-264. 11. Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1995: 99-140. 12. Ash MM, Nelson SJ. Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2003. 417. 13. Stuart CE, Golden IB. The history of gnathology. Ventura, CA: C.E. Stuart Gnathological Instruments; 1981. 160 14. Brace CL. Occlusion to the anthropological eye. In: McNamara JA Jr, ed. The biology of occlusal development. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Development, The University of Michigan; 1978. p. 179–209. 15. Wilson GH. The anatomy and physics of the temporomandibular joint. J Nat Dent Assoc. 1921;8:236–241. 16. Walter W. Determinants of a healthy aging dentition: maximum number of bilateral centric stops and optimum vertical dimension of occlusion. Int J Prosthodont. 2003;16:77-9. 17. van Eijden TM. Biomechanics of the mandible. Crit Rev Oral Biol Med. 2000;11:123–136. 18. Turker KS. Reflex control of human jaw muscles. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13:85–104. 19. Mohl ND. Introduction to occlusion. In: Mohl N, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD, eds. A textbook of occlusion. Chicago, IL: Quintessence; 1988. p. 15–23. 20. Ross B. Satisfactory occlusal relations for the individual with a craniofacial anomaly. Int J Prosthodont. 2003;16:74–5. 21. Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk? Swed Dent J. 2003;27:1–10. 22. Palla S. The interface of occlusion as a reflection of conflicts within prosthodontics. Int J Prosthodont. 2005;18:304–6. 23. Landi N, Manfredini D, Tognini F, Romagnoli M, Bosco M. Quantification of the relative risk of multiple occlusal variables for muscle disorders of the stomatognathic system. J Prosthet Dent. 2004;92:190-5. 24. Alajbeg IZ, Valentic-Peruzovic M, Alajbeg I, Illes D. Influence of occlusal stabilization splint on the asymmetric activity of masticatory muscles in patients with temporomandibular dysfunction. Coll Anthropol. 2003;27:361- 71. 25. Gesch D, Bernhardt O, Kirbschus A. Association of malocclusion and functional occlusion with temporomandibular disorders (TMD) in adults: a systematic review of population-based studies. Quintessence Int. 2004;35:211–221. 26. Gesch D, Bernhardt O, Alte D, Kocher T, John U, Hensel E. Malocclusions and clinical signs or subjective symptoms of temporomandibular disorders 161 (TMD) in adults. Results of the population-based Study of Health in Pomerania (SHIP). J Orofac Orthop. 2004;65:88–103. 27. Obrez A, Turp JC. The effect of musculoskeletal facial pain on registration of maxillomandibular relationships and treatment planning: a synthesis of the literature. J Prosthet Dent. 1998;79:439–445. 28. Plesh O, Stohler CS. Prosthetic rehabilitation in temporomandibular disorder and orofacial pain patients. Clinical problem solving. Dent Clin North Am. 1992;36:581–9. 29. Turp JC, Strub JR. Prosthetic rehabilitation in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent. 1996;76:418–423. 30. Michelotti A, Farella M, Gallo LM, Veltri A, Palla S, Martina R. Effect of occlusal interference on habitual activity of human masseter. J Dent Res. 2005;84:644–8. 31. Le Bell Y, Jamsa T, Korri S, Niemi PM, Alanen P. Effect of artificial occlusal interferences depends on previous experience of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2002;60:219–222. 32. Klineberg I, Stohler CS. Introduction to study group reports.Int J Prosthodont. 2005;18:277–9. 33. Stohler CS. TMJD 3: A genetic vulnerability disorder with strong CNS involvement. J Evid Based Dent Pract. 2006;6:53–7. 34. Stohler CS. Taking stock: from chasing occlusal contacts to vulnerability alleles. Orthod Craniofac Res. 2004;7:157–161. 35. Zubieta JK, Heitzeg MM, Smith YR, Bueller JA, Xu K, Xu Y et al. COMT val158met genotype affects mu-opioid neurotransmitter responses to a pain stressor. Science. 2003;299:1240–3. 36. Gesch D, Bernhardt O, Mack F, John U, Kocher T, Alte D. Association of malocclusion and functional occlusion with subjective symptoms of TMD in adults: results of the Study of Health in Pomerania (SHIP). Angle Orthod. 2005;75:183–190. 37. Huang GJ, LeResche L, Critchlow CW, Martin MD, Drangsholt MT. Risk factors for diagnostic subgroups of painful temporomandibular disorders (TMD). J Dent Res. 2002;81:284–8. 38. Velly AM, Gornitsky M, Philippe P. Contributing factors to chronic myofascial pain: a case–control study. Pain. 2003;104:491–9. 162 39. Friel S. Occlusion: observation on its development from infancy to old age. Int J Orthod. 1927;13:323–342. 40. Stuart CE. Good occlusion for natural teeth. J Prosthet Dent. 1964;14:716– 724. 41. Huffman RW, Regenos JW, Taylor RR. Principles of occlusion. Laboratory and clinical teaching manual. Ohio State University. Department of Operative Dentistry. Columbus, OH:H & R Press; 1969. p.12. 42. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972;62:296– 309. 43. Becker CM, Kaiser DA. Evolution of occlusion and occlusal instruments. J Prosthodont. 1993;2:33–43. 44. Beyron H. Characteristics of functionally optimal occlusion and principles of occlusal rehabilitation. J Am Dent Assoc. 1954; 48:648–656. 45. Beyron H. Occlusion: point of significance in planning restorative procedures. J Prosthet Dent. 1973;30:641–652. 46. Bryant SR. The rationale for management of morphologic variations and nonphysiologic occlusion in the young dentition. Int J Prosthodont. 2003;16: 75-77. 47. Klineberg I, Stohler CS. Study group report and discussion. Int J Prosthodont. 2003;16:89–90. 48. Hellsing G. Occlusal adjustment and occlusal stability. J Prosthet Dent. 1988;59:696-702. 49. Stanišić-Sinobad D. Osnovi Gnatologije. Beograd: Beogradsko mašinsko- grafičko preduzeće; 2001. p. 201-9. 50. Posselt U. Studies in the mobility of the human mandible. Acta Odontol scand. 1952;10:19. 51. DuBrul EL. Sicher's oral anatomy. 7th ed. St Louis: Mosby; 1980. p. 182-3. 52. Lindhe J, Karring T, Araujo M. The anatomy of the periodontium In: Lindhe J, Lang NP, Karring T. 5th ed. Clinical Periodontology and Implant dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2008. p. 3-49. 53. Okeson JP. Temporomandibularni poremećaji i okluzija. Zagreb: Medicinska naklada; 2008. p. 109-126. 163 54. Dawson PE. Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems. 2nd ed. St. Louis: CV Mosby Co; 1989. 55. Živko-Babić J, Pandurić J, Jerolimov V, Mioč M, Pizeta L, Jakovac M. Bite force in subjects with complete dentition. Coll Anthropol. 2002;26:293-302. 56. Berry DC, Singh BP. Diurnal variations in occlusal contacts. J Prosthet Dent. 1983;50:386-91. 57. Alajbeg IZ, Valentic-Peruzovic M, Alajbeg I, Cifrek M. The influence of age and dental status on elevator and depressor muscle activity. J Oral Rehabil. 2006;33:94–101. 58. Alajbeg IZ, Valentic-Peruzovic M, Alajbeg I, Illes D, Celebic A. The influence of dental status on masticatory muscle activity in elderly patients. Int J Prosthodont. 2005;18:333-8. 59. Brenman HS, Amsterdam M. Postural effects on occlusion. Dent Prog. 1963;4:43-7. 60. Preiskel HW. Some observations on the postural position of the mandible. J Prosthet Dent. 1965;15:625-33. 61. McClean LF, Brenman HS, Friedman MG. Effects of changing body position on dental occlusion. J Dent Res. 1973;52:1041-5. 62. Goldstein DF, Kraus SL, Williams WB, Glasheen-Wray M. lnfluence of cervical posture on mandibular movement. J Prosthet Dent. 1984;52:421-6. 63. Rocabado M. Diagnosis and treatment of abnormal craniocervical and craniomandibular mechanics. In: Solberg WK, Clark GT, editors. Abnormal Jaw Mechanics Diagnosis and Treatment. Chicago:Quintessence Publishing Co; 1984:141-57. 64. Kraus SL. Cervical spine influences on the craniomandibular region. In: Kraus SL, editor. TMJ Disorders Management of the Craniomandibular Complex. New York: Churchill Livingstone; 1988. 65. Schwarz AM. Die automatische reine Scharnierbewegung im Kiefergelenk. Z Stomatol. 1927;25:287-99. 66. Cohen S. A cephalometric study of rest position in edentulous persons: Influence of variations of head position. J Prosthet Dent. 1957;7:467-72. 67. Shikholeslam A, Riise C. Influence of experimental occlusal contacts on activity of anterior temporal and masseter muscles during submaximal and maximal bite in the intercuspal position. J Oral Rehabil. 1983;10:207-14. 164 68. Chapman RJ, Maness WL, Osorio J. Occlusal contact variation with changes in head position. Int J Prosthodont. 1991;4:377-81. 69. Makofsky HW. The influence of forward head posture on dental occlusion. J Craniomandib Pract. 2000;18:30-9. 70. Makofsky HW, Sexton TR, Diamond DZ, Sexton MT. The effect of head posture on muscle contact position using T-Scan system of occlusal analysis. J Craniomandib Pract. 1991;9:316-21. 71. Makofsky HW, Sexton TR, Diamond DZ, Sexton MT. The effect of craniovertebral fusion on occlusion. J Craniomandib Pract. 1994;12:38-45. 72. Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients with craniomandibular dysfunction. J Craniomandib Pract. 1992;10:173-7. 73. Gonzalez HE, Manes A. Forward head posture: its structural and functional influence on the stomatognathic system, a conceptual study. J Craniomandib Pract. 1996;14:71-80. 74. Hertling D. Kessler RM. Management of common musculoskeletal disorders: physical therapy principles and methods. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers; 1996. p. 456-57. 75. Hackney J, Bade D, Clawson A. Relationship between forward head posture and diagnosed internal derangement of the temporomandibular joint. J Orofacial Pain. 1993;7:386-9. 76. Carlsson G. Dental occlusion: modern concepts and their application in implant prosthodontics. Odontology. 2009;97:8-17. 77. Albrektsson T, Zarb G.A. Current interpretations of the osseointegrated response: clinical significance. Int J Prosthodont. 1993;6:95-105. 78. Duncan RL, Turner CH. Mechanotransduction and the functional response of bone to mechanical strain. Calcif Tissue Int. 1995;57:344-358. 79. Skalak R. Aspects of biomechanical considerations. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors. Tissue integrated prostheses – Osseointegration in clinical dentistry. Chicago, IL: Quintessence; 1985. p. 117-128. 80. Sahin S, Çehreli MC, Yalçin E. The influence of functional forces on the biomechanics of implant-supported prostheses – a review. J Dent. 2002;30:271-282. 165 81. Wiskott HWA, Belser UC. Lack of integration of smooth titanium surfaces: a working hypothesis based on strains generated in the surrounding bone. Clin Oral Impl Res. 1999;10:429-444. 82. Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin Oral Impl Res. 2005;16:26-35. 83. Isidor F. Influence of forces on peri-implant bone. Clin Oral Impl Res. 2006;17: 8-18. 84. Carlsson GE. Critical review of some dogmas in prosthodontics. J Prosthodont Res. 2009;53:3-10. 85. Oh TJ, Yoon J, Mish CE, Wang HL. The causes of early implant bone loss: myth or science? J Periodontol. 2002;3:322-33. 86. Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. Biological complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment. Clin Oral Impl Res. 2000;8:146-155. 87. Frost HM. Wolff's law and bone's structural adaptations to mechanical usage: an overview for clinicians. Angle Orthod. 1994;64:175-188. 88. Brunski JB. Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface. Clin Mater. 1992;10:153-201. 89. Clelland NL, Ismail YH, Zaki HS, Pipko D. Three-dimensional finite element stress analysis in and around the Screw-Vent implant. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6:391-8. 90. Murphy WM, Williams KR, Gregory MC. Stress in bone adjacent to dental implants. J Oral Rehabil. 1995;22:897-903. 91. Sertgoz A, Guvener S. Finite element analysis of the effect of cantilever and implant length on stress distribution in an implant-supported fixed prosthesis. J Prosthet Dent. 1996;76:165- 9. 92. Bidez MW, Misch CE. Force transfer in Implant Dentistry: basic concepts and principles. J Oral Implantol. 1992;18:264-274. 93. Pierrisnard L, Renouard F, Renault P, Barquins M. Influence of implant length and bicortical anchorage on stress distribution. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5:254-262. 94. Renouard F, Rangert B. Risk factors in implant dentistry. Simplified clinical analysis for predictable treatment. Chicago: Quintessence Books; 1999. 166 95. Lekholm U. Immediate/early loading of oral implantats in compromised patients. Periodontol 2000. 2003;33:194-203. 96. Johansson A, Johansson A-K, Omar R, Carlsson GE. Rehabilitation of the worn dentition. J Oral Rehabil. 2008;35:548-66. 97. Brägger U, Aeschlimann S, Bürgin W, Hämmerle CH, Lang NP. Biological and technical complications and failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five years of function. Clin Oral Implants Res. 2001;12:26-34. 98. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective fifteen-year follow-up study of mandibular fi xed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Impl Res. 1996;7:329-36. 99. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Association between marginal bone loss around osseointegrated mandibular implants and smoking habits: a 10-year follow-up study. J Dent Res. 1997;76:1667-74. 100. Lobbezoo F, Van Der Zaag J, Naeije M. Bruxism: its multiple causes and its effects on dental implants: an updated review. J Oral Rehabil. 2006;33:293- 300. 101. Jimenez-Lopez V, Keogh TP. Oral rehabilitation with implant-supported prostheses. Chicago: Quintessence; 1999. p. 78. 102. Burke T, Schnader Y. Occlusal considerations to prevent prosthesis and component complications. In: Zinner IO, editor. Implant dentistry: from failure to success. Chicago: Quintessence; 2004. p. 96. 103. Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2001. p. 347. 104. Shpiro P, Binderman I. The shape of implants in masticatory force distribution. J Prosthet Dent. 1975;33(5):567-570. 105. Jemt T, Lekholm U, Johansson C. Bone response to implant-supported frameworks with differing degrees of misfit preload: in vivo study in rabbits. Clin Implant Dent Relat Research. 2000;2:129-37. 106. Celletti R, Pameijer CH, Bracchetti G, Donath K, Persichetti G, Visani I. Histologic evaluation of osseointegrated implants restored in nonaxial functional occlusion with preangled abutments. Int J Periodont Restorative Dent 1995;15:563-73. 107. Asikainen P, Klemetti E, Vuillemin T, Sutter F, Rainio V, Kotilainen R. Titanium implants and lateral forces. An experimental study with sheep. Clin Oral Implants Res. 1997;8:465-8. 167 108. Taylor TD, Wiens J, Carr A. Evidence-based considerations for removable prosthodontic and dental implant occlusion: a literature review. J Prosthet Dent. 2005;94:555-60. 109. Martinović Ž. Osnovi dentalne morfologije. Beograd; Službeni glasnik: 2000. 307-8. 110. Jacobs R, van Steenberghe D. Role of periodontal ligament receptors in the tactile function of teeth: a review. J Periodontal Res. 1994;29:153-67. 111. Mericske-Stern R, Hofmann J, Wedig A, Geering A. In vivo measurements of maximal occlusal force and minimal pressure threshold on overdentures supported by implants or natural roots: a comparative study, Part 1. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:641-9. 112. Mericske-Stern R, Assal P, Mericske E, Burgin W. Occlusal force and oral tactile sensibility measured in partially edentulous patients with ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:345-53. 113. Hammerle CH,Wagner D, Bragger U, Lussi A, Karayiannis A, Joss A, et al. Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implants and natural teeth. Clin Oral Implants Res. 1995;6:83-90. 114. El-Sheikh A, Hobkirk JA, Howell PG, Gilthorpe MS. Passive sensibility in edentulous subjects treated with dental implants: a pilot study. J Prosthet Dent. 2004;91:26-32. 115. Jacobs R, Branemark R, Olmarker K, Rydevik B, van Steenberghe D, Branemark PI. Evaluation of the psychophysical detection threshold level for vibrotactile and pressure stimulation of prosthetic limbs using bone anchorage or soft tissue support. Prosthet Orthot Int. 2000;24:133-42. 116. Van Loven K, Jacobs R, Swinnen A, Van Huffel S, Van Hees J, van Steenberghe D. Perception through oral osseointegrated implants demonstrated by somatosensory-evoked potentials. Arch Oral Biol. 2000;45:1083-90. 117. Jacobs R, Wu C-H, Goossens K, Van Loven K, van Steenberghe D. Perceptual changes in the anterior maxilla after placement of endosseous implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3:148-55. 118. Lambrichts I, Creemers J, van Steenberghe D. Morphology of neural endings in the human periodontal ligament: an electronmicroscopic study. J Periodontal Res. 1992;27:191-6. 119. Mason R. Studies on oral perception involving subjects with alterations in anatomy and physiology. In: Bosma JF, editors. Second Symposium on Oral 168 Sensation and Perception. Springfield: Charles C Thomas Publisher; 1967. p. 295-301. 120. Johansson RS, Trullson M, Olsson KA, Abbs JH. Mehanoreceptive afferent activity in the infraorbital nerve in man during speech and chewing movements. Exp Brain Res. 1988;72:209-214. 121. Sakada S. Mehanoreceptors in fascia, periosteum and periodontal ligament. Bull Tokyo Med Dent Univ. 1974 ;21:11-3. 122. Jacobs R, van Steenberghe D. From osseoperception to implant- mediatedsensory-motor interactions and related clinical implications. J Oral Rehabil. 2006;33:282-292. 123. Heasman PA. The myelinated fibre content of human inferior alveolar nerves from dentate and edentulous subjects. J Dent. 1984;12:283-6. 124. Linden RW, Scott BJ. The effect of tooth extraction on periodontal ligament mechanoreceptors represented in the mesencephalic nucleus of the cat. Arch Oral Biol. 1989;34:937-941. 125. Lambrichts I. Histological and ultrastructural aspects of bone innervation. In: Jacobs R ed. Osseoperception. Leuven: Department of periodontology, KU Leuven; 1998. 126. Wada S, Kojo T, Wang YH, Ando H, Nakanishi E, Zhang M, Fukuyama H, Uchida Y. Effect of loading on the development of nerve fibres around oral implants in the dog mandible. Clin Oral Implants Res. 2001;12:219-224. 127. Jahangiri L, Hessamfar R, Ricci JL. Partial generation of periodontal ligament on endosseous dental implants in dogs. Clin Oral Implants Res. 2005;16:396- 401. 128. Misch CE. Dental implant prosthetics. St. Louis: Mosby; 2004. p. 511-30. 129. Cochran DL, Schenk RK, Lussi A, Higginbottom FL, Buser D. Bone response to unloaded and loaded titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a histometric study in the canine mandible. J Biomed Mater Res. 1998;40(1):1-11. 130. Roberts WE, Turley P, Brezniak N, Fielder P. Implants: bone physiology and metabolism. CDA J. 1987;15:54-61. 131. Miyata T, Kobayashi Y, Araki H, Motomura Y, Shin K. The influence of controlled occlusal overload on peri-implant tissue: a histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:677-83. 169 132. Hurzeler MB, Quinones CR, Kohal RJ, Rohde M, Strub JR, Teuscher U, et al. Changes in peri-implant tissues subjected to orthodontic forces and ligature breakdown in monkeys. J Periodontol. 1998;69:396-404. 133. Isidor F. Loss of osseointegration caused by occlusal load of oral implants. A clinical and radiographic study in monkeys. Clin Oral Implants Res. 1996;7:143-52. 134. Bassit R, Lindstrom H, Rangert B. In vivo registration of force development with ceramic and acrylic resin occlusal materials on implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17:17-23. 135. Stegaroiu R, Khraisat A, Nomura S, Miyakawa O. Influence of superstructure materials on strain around an implant under 2 loading conditions: a technical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:735-42. 136. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132. 137. Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res. 2000;11(1):12-25. 138. Roberts WE. Bone tissue interface. J Dent Educ. 1988;52(12):804-9. 139. Barone A, Covani U, Cornelini R, Cherlone E. Radiographic bone density around immediately loaded oral implants. Clin Oral Implants Res. 2004;14:610-15. 140. Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, et al. The use of reduced healing time on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: Early results from clinical trials on ITI SLA implants. Clin Oral Implants Res. 2002;13:144-153. 141. Aparicio C, Rangert B, Sennerbz L. Immediate / early loading of dental implants: A report from the Sociedad Espanola de Implantates World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain, 2002. Clin Impl Dent Relat Res. 2003;5:57-60. 142. Misch CE, Wang HL, Misch CM, et al. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: part 1. Implant Dent. 2004;13:207-217. 143. Wang HL, Ormianer Z, Palti A, et al. Consensus conference on immediate loading: the single tooth and partial edentulous areas. Implant Dent. 2006;15:324-333. 170 144. Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions adjacent to titanium implants subjected to static load. A study in the dog (I). Clin Oral Implants Res. 2001;12:1-8. 145. Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions adjacent to titanium implants with different surface characteristics subjected to static load. A study in the dog (II). Clin Oral Implants Res. 2001;12(3):196-201. 146. Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions adjacent to titanium implants subjected to static load of different duration. A study in the dog (III). Clin Oral Implant Res. 2001;12(6):552-8. 147. Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions at implants subjected to experimental peri-implantitis and static load. A study in the dog. J Clin Periodontol. 2002;29(2):144-151. 148. Melsen B, Lang NP. Biological reactions of alveolar bone to orthodontic loading of oral implants. Clin Oral Implants Res. 2001;12(2):144–152. 149. Vandamme K, Naert I, Geris L, Vander Sloten J, Puers R, Duyck J. The effect of micro-motion on the tissue response around immediately loaded roughened titanium implants in the rabbit. Eur J Oral Sci. 2007;115(1):21-9. 150. Berglundh T, Abrahamsson I, Lang NP, Lindhe J. De novo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants. Clin Oral Implants Res. 2003;14(3):251-262. 151. Brunski JB, Moccia AFJ, Pollack SR, Korostoff E, Trachtenberg DI. The influence of functional use of endosseous dental implant son the tissue-implant interface I. Histological aspects. J Dent Rest. 1979;58(10):1953-1969. 152. Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, De Cooman M, Puers R, Naert I. Preload on oral implants after screw tightening fixed full prostheses: an in vivo study. J Oral Rehabil. 2001;28(3):226-233. 153. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent. 1997;6(2):83-8. 154. Schincalglia G, Marzola R, Scapioli C, Scotti R. Immediate Loading of Dental Implants Supporting Fixed Partial Dentures in the Posterior Mandible: A Randomized Controlled Split-Mouth Study-Machined Versus Titanium Oxide Implant Surface. Int J Oral Maxilllofac Implants. 2007;22(1):35-46. 155. Kawahara H, Kawahara D, Hayakawa M, Tamai Y, Kuremoto T, Matsuda S. Osseointegration under immediate loading: biomechanical stress-strain and boneformation-resorption. Implant Dent. 2003;12(1):61-8. 171 156. Davarpanah M, Szmukler-Monkler S. Immediate loading of dental implants: Theory and Clinical Practice. Paris:Quintessence Publishing Co Ltd, 2008. 157. Ganeles J, Zöllner A, Jackowski J, ten Bruggenkate C, Beagle J, Guerra F. Immediate and early loading of Straumann implants with a chemically modified surface (SLActive) in the posterior mandible and maxilla: 1-year results from a prospective multicenter study. Clin Oral Implants Res. 2008;19(11):1119-1128. 158. Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2009;21(1):CD003878. 159. Romanos GE, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D. Histologic and histomorphometric evaluation of peri-implant bone subjected to immediate loading: an experimental study with Macaca fascicularis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(1):44-51. 160. Romanos GE, Toh CG, Siar CH, Wicht H, Yacoob H, Nentwig GH. Bone- implant interface around titanium implants under different loading conditions: a histomorphometrical analysis in the Macaca fascicularis monkey. J Periodontol. 2003;74(10):1483-1490. 161. De Smet E, Jaecques S, Vandamme K, Vander Sloten J, Naert I. Positive effect of early loading on implant stability in the bi-cortical guinea-pig model. Clin Oral Implants Res. 2005;16(4):402-7. 162. De Smet E, Jaecques SV, Wevers M, Jansen JA, Jacobs R, Sloten JV, Naert IE. Effect of controlled early implant loading on bone healing and bone mass in guinea pigs, as assessed by micro-CT and histology. Eur J Oral Sci. 2006;114(3):232-242. 163. Raghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Early wound healing around endosseous implants: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(3):425-431. 164. Ostman PO, Hellman M, Sennerby L. Immediate Occlusal loading of implants in the partially edentate mandible: a prospective 1-year radiographic and 4- year clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(2):315-322. 165. Slaets E, Carmeliet G, Naert I, Duyck J. Early cellular responses in cortical bone healing around unloaded titanium implants: an animal study. J Periodontol. 2006;77(6):1015-1024. 166. Slaets E, Carmeliet G, Naert I, Duyck J. Early trabecular bone healing around titanium implants: a histological study in the rabbit. J Periodontol. 2007;78(3):510-517. 172 167. Slaets E, Naert I, Carmeliet G, Duyck J. Early cortical bone healing around loaded titanium implants: a histological study in the rabbit. Clin Oral Impl Res. 2009;20(2):126-134. 168. Jemt T, Hedegard B, Wickberg K. Chewing patterns before and after treatment with complete maxillary and bilateral distal-extension mandibular removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1983;50(4):566-599. 169. Gartner JL, Mushimoto K, Weber HP, et al. Effect of osseointegrated implants in the coordination of masticatory muscles: a pilot study. J Prosthet Dent. 2000;84:185-193. 170. Weinberg LA, Kruger G. A comparision of implant/prosthesis loading for clinical variables. Int J Prosthodont. 1995;8:421-33. 171. Wood MR, Vermilyea SG. A review of selected dental literature on evidence- based treatment planning for dental implants:report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2004;92:447-62. 172. Wennerberg A, Calsson GE, Jemt T. Influence of occlusal factors on tretment outcome: a study of 109 consecutive patients with implant-supported fixed prostheses opposing maxillary complete dentures. Int J Prosthodont. 2001;14:550-5. 173. Rangert B, Krough PH, Langer B, et al. Bending overload and implant fracture: a retrospective clinical analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;7:40-4. 174. Isidor F. Histological evaluation of peri-implant bone at implants subjected to occlusal overload or plaque accumulation. Clin Oral Implant Res. 1997;8:1-9. 175. Hansson S. The implant neck smooth or provided with retention elements. Clin Oral Implants Res. 1999;10:394-405. 176. Morneburg TR, Proschel PA. In vivo forces on implants influenced by occlusal scheme and food consistency. Int J Prosthodont. 2003;16:481-6. 177. Thomas PK. Syllabus for full mouth waxing technique for rehabilitation tooth to tooth cusp-fossa concept of organic occlusion. 2nd ed . San Francisco:University of California , School of Dentistry, Los Angeles; 1967. 178. Abduo J, Bennani V, Waddell N, Lyons K, Swain, M. Assessing the Fit of Implant Fixed Prostheses: A Critical Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(3):506-515. 179. Sahin S, Cehreli M. The Significance of Passive Framework Fit in Implant Prosthodontics: Current Status. Implant Dent. 2001;10(2):85-92. 173 180. Koruot TW. Number and location of occlusal contacts in intercuspal position. J Prosthet Dent. 1990;64:206-10. 181. Millstein PL. A method to determine occlusal contact and noncontact areas: Preliminary report. J Prosthet Dent. 1984;52:106-10. 182. Agerberg G, Sandstrom R. Frequency of occlusal interferences: A clinical study in teenagers and young adults. J Prosthet Dent. 1988;59:212-7. 183. Sarocoglu A, Ozpinar B. In vivo and in vitro evaluation of occlusal indicator sensitivity. J Prosthet Dent. 2002;88:522-6. 184. Kerstein RB, Grundse K. Obtaining measurable bilateral simultaneous occlusal contacts with computer analyzed and guided occlusal adjustments. Quintessence Int. 2001;32:7-8. 185. Carossa S, Lojacono A, Schierano G, Pera P. Evaluation of occlusal contacts in the dental laboratory: influence of strip thickness and operator experience. Int J Prosthodont. 2000;13:201-4. 186. Millstein P, Maya A. An evaluation of occlusal contact marking indicators. A descriptive quantitative method. J Am Dent Assoc. 2001;132:1280-6. 187. Millstein P. Know your indicator. J Mass Dental Soc. 2008;56(4):30-1. 188. Harper KA, Setchell DJ. The use of shimstock to assess occlusal contacts; a laboratory study. Int J Prosthodont. 2002; 15(4): 347-352. 189. Okeson J. Management of Temporomandibular Disorders and occlusion. 4th ed. St. Louis, MO: CV Mosby and Co; 1998. 190. Carey JP, Craig M, Kerstein RB, Radke J. Determining a relationship between applied occlusal load and articulating paper mark area. The Open Dent J. 2007;1:1-7. 191. Mohi DN, Yarb AG, Carlsson GE, Rugh JD. A textbook of Occlusion. Chicago, Berlin, London: Quintesseence Publ. CO.Inc; 1988. 192. Linden RWA. Touch tresholds of vital and nonvital human teeth. Exp Neurol. 1975;48:387-390. 193. Schelb E, Kaiser DA, Brukl CHE. Thickness and marking characteristics of occlusal registration strips. J Prosthet Dent. 1985;54:122-6. 194. Shinogaya T, Bakke M, Thomsen CE, Vilmann A, Matsumoto M. Bite force and occlusal load in healthy young subjects-a methodological study. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2000;8:11-5. 174 195. Shinogaya T, Tanaka Y, Toda S, Hayakawa I. A new approach to evaluating occlusal support by analyzing the center of the bite force. Clin Oral Investig. 2002;6:249-56. 196. Kerstein RB, Lowe M, Harty M, Radke JA. Force reproduction analysis of two recording sensors of a computerized occlusal analysis system. J Craniomandibular Pract. 2006;24(1):15-24. 197. Kerstein RB. Current Applications of Computerized Occlusal Analysis in Dental Medicine. Gen Dent. 2001;49(5):521-30. 198. Kerstein RB. Nonsimultaneous Tooth Contact in Combined Implant and Natural Tooth Occlusal Schemes. PPAD. 2002;13(9):751-6. 199. Kerstein RB, Wilkerson DW. Locating the centric relation prematurity with a computerized occlusal analysis system. Compendium. 2001;22:525-34. 200. Delong R, Ko CC, Anderson GC, Hodges JS, Douglas WH. Comparing maximum intercuspal contacts of virtual dental patients and mounted dental casts. J Prosthet Dent. 2002;88:622-30. 201. Sadamori S, Kotan H, Abekura H, Hamada T. Quantitative analysis of occlusal force balance in intercuspal postion using Dental Prescale system in patients with temporomandibular disordes. Int Chin J Dent. 2007;7:43-7. 202. Mannes WL, Benjamin M, Podoloff R, et al. Computerized occlusal analysis: a new technology. Quintess International. 1986;15(4):287-292. 203. Mannes WL, Podoloff R. Distribution of occlusal contacts in maximum intercuspation. J Prosthet Dent. 1989;62:238-242. 204. Mizui M, Nabeshima F, Tosa J, et al. Quantitative Analysis of Occlusal Balance in the Intercuspal Position using the T-Scan System. Int J Prosthodont. 1994;7:62-71. 205. Lyons MF, Sharkey SW, Lamey PJ. An Evaluation of the T-Scan Computerized Occlusal Analysis System. Int J Prosthodont. 1992;5:166-172. 206. Hsu ML, Palla S, Gallo LM. Sensitivity and Reliability of the T-Scan System for Occlusal Analysis. J Craniomandib Disord. 1992;6:17-23. 207. Gonzales Sequeros O, Garrido Garcia VC, Garcia Cartagena A. Study of occlusal contact variability within individuals in a position of maximum intercuspation using T-Scan system. J of Oral Rehabil. 1997;24:287-290. 208. Moini MR, Neff PA. Reproducibility of occlusal contacts utilizing a computerized instrument. Quintessence Int. 1991;22(5):357-360. 175 209. Kerstein RB. Is Patient Confirmation an Adequate Indicator of Occlusal Adjustment Completion. Dent Today. 1997;16(10);72-5. 210. Kerstein RB. Understanding and using the “Center of Force”. Dent Today. 1998;17(4):116-119. 211. Olivieri F, Kang K, Hirayama H, Maness W. New method for analyzing complete denture occlusion using the center of force concept : A clinical report. J Prosthet Dent. 1998;519-523. 212. Maness WL. Force Movie: a time and force view of occlusion. Compend Contin Educ Dent. 1989;10:404-8. 213. Maness W. Computerized occlusal analysis. Hi Tech J. 1993;8:701-2. 214. Garrido Garcia VC, Garcia Cartagena A, Gonzales Sequeros O. Evaluation of occlusal contacts in maximum intercuspation using the T-Scan system. J Oral Rehabil. 1997;24:899-903. 215. Cartagena AG, Sequeros OG, Garcia VCG. Analysis of two methods for occlusal contact registration with the T-Scan system. J Oral Rehabil. 1996;24:426-32. 216. Hu ZG, Cheng H, Zheng M, Zheng ZQ, Ma SZ. Quantitative study on occlusal balance of normal occlusion in intercuspal position. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2006;41:618-20. 217. Lazić V, Todorović A, Živković S, Martinović Ž. Computerized occlusal analysis in bruxism. Srp Arh Celok Lek. 2006;134:22-9. 218. Hayasaki H, Okamoto A, Iwase Y, Yamasaki Y, Nakata M. Occlusal contact area of mandibular teeth during lateral excursion. Int J Prosthodont. 2004;17:72-6. 219. Koruot TW. Analysis of working side occlusal contacts. Int J Prosthodont. 1990;3:349-55. 220. Kirveskari P. Assessment of occlusal stability by measuring contact time and centric slide. J Oral Rehabil. 1999;26:763-6. 221. Kohyama K, Nishi M. Direct Measurement of Biting Pressures for Crackers Using a Multiple-Point Sheet Sensor. J Texture Stud. 1997;28:605-617. 222. Rezza M, Neff PA. Reproducibility of occlusal contacts utilizing a computerized instrument. Quint Int. 1991;22:357-60. 176 223. Kalachev YS, Iordanov PI, Chaprashikian OG, Manohin E. Measurement of the magnitude of the occlusal forces during articulation. Folia Med. 2001;43:97-100. 224. Kalachev YS. Evaluation of the T-scan system in achieving functional masticatory balance. Folia Med. 2005;47:53-7. 225. Hirano S, Okuma K, Hayakawa I. In vitro study on accuracy and repeatability of the T-Scan II system. Kokubyo Gakkai Zasshi. 2002;69:194-201. 226. Kerstein RB. Combining technologies: a computerized occlusal analysis system synchronized with a computerized electromyography system. Cranio. 2004;22:96-109. 227. Harvey WL, Hatsch RA, Osborne JW. Computerized occlusal analysis: An evaluation of the sensors. J Prosthet Dent. 1991;65:89-92. 228. Patyk A, Lotzman U, Scherer C, Lobes LW. Comparative analytic occlusal study of clinical use of T-Scan system. ZWR. 1989;98:752-5. 229. Yamamura M, Takahashi A. A study on display and accuracy of occlusal contacts by means of T-Scan system. Kanagawa Shigaku. 1990;25:236-9. 230. Suda S, Matsugishi K, Seki Y, Sakurai K, Suzuki T, Morita S, Hanada K, Hara K. A multiparametric analysis of occlusal and periodontal jaw reflex characteristic in young adults with normal occlusion. J Oral Rehabil. 1997;24:610-3. 231. Helkimo M. Studies of function and disfunction of the masticatory system II. Index for anamnestic and clinical disfunction and occlusal state. Swed Dent J. 1974;67:101-121. 232. Helkimo E, Carlsson GE, Helkimo M. Bite force and state of dentition. Acta Odontol Scand. 1977;35:297. 233. Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system. In: Zarb GA, Carlsson GE, editors. Temporomandibular joint. Function and dysfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979. p. 175-192 234. Kerstein RB. Computerized occlusal managment of a fixed/detachable implant prosthesis. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999;11(9):1093-1102. 235. Kerstein RB, Montgomery M. Mapping occlusal forces on rebuilt anterior guidance. Contemporary Esthetics. 2000;14(4):68-73. 177 236. Kerstein RB. Disclusion time reduction therapy with immediate complete anterior guidance development: the tehnique. Quintessence Int. 1992;23:735- 747. 237. Kerstein RB, Wright NR. Electromyographic and computer analyses of patients suffering from chronic myofascial pain-disfunction syndrome:before and after treatment with immediate complete anterior guidance development. J Prosthet Dent. 1991;66(5):677-686. 238. Kerstein RB, Chapman R, Klein M. A comparision of ICAGD (immediate complete anterior guidance development) to mock ICAGD for symptom reductions in chronic myofascial pain dysfunction patients. Cranio. 1997;15(1):21-37. 239. Kerstein RB. Disclusion time measurement studies: a comparision of disclusion time between chronic myofascial pain dysfunction patients and nonpatients: a population analysis. J Prosthet Dent. 1994;72(5):473-480. 240. Kerstein RB. Disclusion time measurements studies: stability of disclusion time-a 1-year follow up study. J Prosthet Dent. 1994;72(2):164-8. 241. Kerstein RB, Radke J. The effect of disclusion time reduction on maximal clench muscle activity level. Cranio. 2006;24(3):156-165. 242. Maness WL, Chapman RJ, Dario LD. Laboratory evaluation of a direct reading digital occlusal sensor. J Dent Res. 1985;43:308. 243. Okeson J. Managment of Temporomandibular Disordes and Occlusion. 5th ed. St. Louis, MO: CV Mosby and Co; 2003: 416-18. 244. Smukler HY. Equilibration in the natural and restored dentition. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1991:110. 245. McNeil C. Science and practice of occlusion. Carol Stream, IL: Quintessence Publishing; 1997: 421. 246. Halperin GC, Halperin AR, Norkling BK. Thickness, strenght and plastic deformation of occlusal registration strips. J Prosthet Dent. 1982;48(5):575-8. 247. Trovato F, Orlando B, Bosco M. Occlusal features and masticatory muscles activity. A review of electromyographic studies. Stomatologija. 2009;11(1):26-31. 248. Dodić S, Sinobad V, Đorđević I. Odnos između kraniomandibularnih disfunkcija i okluzalnih disharmonija u populaciji adolescenata Republike Srbije. Serbian Dental J. 2004;51:83-8. 178 249. Ingervall B, Mohlin B, Thilander B. Prevalece of symptoms of functional disturbances of the masticatory system in Swedeish men. J Oral Rehab. 1980;7:185-197. 250. Mohlin B, Koop S. A clinical study on the relationship between malocclusion, occlusal interference and mandibular pain and disfunction. Swed Dent Jour. 1978;2:105. 251. Christensen LV. Pain from the jaw muscles in children and adults. In: Graber LW editor. Orthodontics, state of the art; essence of the science. St Louis: Mosby, 1986: 28-47. 252. Byers MR, Dong WK. Comparison of trigeminal receptor location and structure in the periodontal ligament of different types of teeth from the rat, cat and monkey. J Comp Neurol. 1989;279(1):117-127. 253. Bates JF, Srafford GD, Harrison A. Massticatory function – review of the literature I. The form of the masticatory cycle. J Oral Rehab. 1975;2:281-301. 254. Shefter GJ, McFall WT. Occlusal relations and periodontal status in human adults. J Periodontol. 1984;55:368-374. 255. Utt TW, Mezers CE, Wieryba TF, Hondrum SO. A three-dimensional comparison of condylar postition between centric relation and centric occlusion using the mandibular position indicator. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1995;107:298-308. 256. Aubrey RB. Occlusal objectives in orthodontic treatment. Am J Orthod. 1978;74:162-175. 257. Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist. J Clin Orthod. 1981;15:32-51. 258. Williamson EH. Occlusion and TMJ dysfunction.Part I. J Clin Orthod. 1981;15:333-350. 259. Reynolds JM. Occlusal wear facets. J Prosthet Dent. 1970;24:367-372. 260. Hodge L, Mahan PE. A study of mandibular movement from centric occlusion to maximum intercuspation. J Prosthet Dent. 1967;18:19. 261. Takai A, Nakano M, Bando E, Hewlett ER. Evaluation of tree examination methods used to record tooth contacts in lateral excursive movements. J Prosthet Dent. 1993;70:500. 262. Bakke M. Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of dental occlusion. Scand J Dent Res. 1993;101(5):314-31. 179 263. Cuccia A, Cardonna C. The relationship between the stomatognathic system and body posture. Clinics. 2009;64:61-6. 264. Athanasiou AE, Melsen B, Kimmel P. Occlusal tooth contacts in natural normal adult dentition in centric occlusion studied by photocclusion technique. Eur J Oral Sci. 1989;97(5):439-445. 265. Mohamed SE, Christensen LV. Mandibular reference positions. J Oral Rehabil. 1985;12:355-67. 266. Makofsky HW. The effect of head posture on muscle contact position: the sliding cranium theory. J Craniomandib Pract. 1989;7:286-92. 267. Boyd CH, Slagle WF, MacBoyd C, Bryant RW, Wiygul JP. The effect of head position on electromyographic evaluations of representative mandibular positioning muscle groups. J Craniomandib Pract. 1987;5:50-4. 268. Bracco P, Deregibus A, Piscetta R. Effects of different jaw relations on postural stability in human subjects. Neurosci Lett. 2004;356:228-230. 269. Widmalm SE, Ericsson SG. Maximal bite force with centric and eccentric load. J Oral Rehabil. 1982;9:445-50. 270. Neff P, Binderman I, Arcan M. The diagram of contact intensities: a basic characteristic of occlusion. J Prosthet Dent. 1985;53:697-702. 271. Tokomura K, Yamashita A. A study on occlusal analysis by means of "T-Scan system". J Jpn Prosthodont Soc. 1989;33:1037-42. 272. Maness WL. Comparison of the duration of occlusal contacts during habitual closure using the digital occlusal indicator. J Dent Res. 1986;65:141. 273. Wang YL, Cheng J, Chen YM, Yip KH, Smales RJ, Yin X. Patterns and forces of occlusal contacts during lateral excursions recorded by the T-Scan II system in young Chinese adults with normal occlusions. J Oral Rehabil. 2011;38(8):571-8. 274. Posselt U. Physiology of Occlusion and Rehabilitation. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1968. 275. VanBlarcom CW. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 1994;71:43–112. 276. Heikinheimo K, Salmi, K, Myllarniemi S, Kirveskari P. A longitudinal study of occlusal interferences and signs of craniomandibular disorder at the ages of 12 and 15 years. Eur J Orthod. 1990;12:190–197. 180 277. Ingervall B, Hahner R, Kessi S. Pattern of tooth contacts in eccentric mandibular positions in young adults. J Prosthet Dent. 1991;66:169–176. 278. Kubota K. Muscle spindle supply to the human jaw muscle. J Dent Res. 1977;56(8):901-9. 279. Stevens C. Force, timing and balance. Aesth Dent. 2004;2(4):9-10. 280. Andersen E, Haanaes HR, Knutsen BM. Immediate loading of single-tooth ITI implants in the anterior maxilla: a prospective 5-year pilot study. Clin Oral Implants Res. 2002;13:281-7. 281. Misch CE. Rationale for dental implants. In: Misch CE, editor. Dental implant prosthetics. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005:1-17. 282. Schwartz-Arad D, Kidron N, Dolev E. A long-term study of implants supporting overdentures as a model for implant success. J Periodontol. 2005;76:1431-5. 283. Kronstrom M, Svenson B, Hellman M, et al. Early implant failures in patients treated with Branemark System titanium dental implants: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:201-7. 284. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, et al. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998;106:721-764. 285. Chee W, Jivraj S. Failures in implant dentistry. Br Dent J. 2007;202:123-9. 286. Mizata T, Kobayashi Y, Araki H, Ohto T, Shin K. The influence of controlled occlusal overload on peri-implant tissue. Part 3: A histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:425-31. 287. Ikeda T, Nakano M, Bando E, Suzuki A. The effect of light premature occlusal contact on tooth pain threshold in humans. J Oral Rehabil. 1998;25:589-95. 288. Callan DP, O’Mahony A, Cobb CM. Loss of crestal bone around dental implants: a retrospective study. Implant Dent. 1998;7:258-266. 289. Heydenrijk K, Meijer HJ, van der Reijden WA, et al. Microbiota around root- form endosseous implants: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17:829-838. 290. van Steenberghe D, Naert I, Jacobs R, et al. Influence of inflammatory reactions vs. occlusal loading on peri-implant marginal bone level. Adv Dent Res. 1999;13:130-135. 181 291. Jansson H, Hamberg K, De Bruyn H, et al. Clinical consequences of IL-1 genotype on early implant failures in patients under periodontal maintenance. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7:51-9. 292. Leung KC, Chow TW, Wat PY, et al. Peri-implant bone loss: management of a patient. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:273-7. 182 Prilog 1 Evidencioni karton IDENTIFIKACIONI BROJ PACIJENTA (ID): Datum pregleda: ANAMNEZA I GENERALIJE PACIJENTA I 1. Ime i prezime _____________________________________________________ I 2. Pol 1 - muški 2 - ženski I 3. Datum rođenja : . . . I 4. Stepen stručne spreme : 1 – niža 2 – srednja 3 – viša 4 – visoka I 5.Zanimanje____________________________________________________ I 6. Bračno stanje : 1 – oženjen / udata 2 – razveden / razvedena 3 – udovac / udovica I 7. Broj dece 1 – nema dece 2 – jedno 3 – dva 4 – tri i više I 8. Adresa : _______________________________________________ I 9 . Telefon : _________________________________________ 183 II SIMPTOMI KRANIOMANDIBULARNIH DISFUNKCIJA (CMD) ____________________________________________________________ II 1. Anamnestički indeks A i ( po Helkim-u) Da li ste u nekom periodu života registrovali ( primetili) neki od sledećih simptoma? 1 – Ispitanik nema nijedan simptom CMD ( odnosno ne daje nijedan pozitivan odgovor na pitanja postevljena u anamnezi) ...................................................................... 0 2 – Ispitanik ima blage simptome CMD ( ispitanik daje poziitvan odgovor na jedno ili više sledećih pitanja) ....................................................................................... 1 2.1. – Bol u predelu obraza ; 2.2. – Zvukove iz TM zglobova pri pokretima donje vilice; 2.3. - Stiskanje vilica; 2.4. - Škripanje zubima; 2.5. – Bolove u predelu vrata; 2.6. – Osećaj ukočenosti vilice pri kretnjama (posebno nakon buđenja) ; 2.7. – Zamor mišića nakon buđenja 3 – Ispitanik ima izrazite simptome CMD ( ispitanik daje pozitivan odgovor na jedno ili više sledećih pitanja) ............................................................................................... 5 3.1. – Bol u predelu mastikatornih mišića (slepoočnice, obraza, jezika) 3.2. – Bol u TM zglobovima; 3.3. – Bol pri pokretima mandibule 3.4. – Ograničeno otvaranje usta; 3.5. – Nemogućnost otvaranja usta (blokada); 3.6. – Ograničene pokrete u stranu 3.7. – Nemogućnost zatvaranja usta (hipermobilnost); II2. Da li imate neke od sledećih tegoba ? DA NE 1 – glavobolju ............................... 1 2 2- bol u predelu jezika................... 1 2 3 – bol u vratu................................ 1 2 II3. Da li su registrovani simptomi stalni ili se menjaju? 1 – Pojačavaju se 2- Stalno su istog intenziteta 3- Smanjuju se 4 – Nestaju i nakon izvesnog vremena se pojavljuju II4. Šta je po vašem mišljenju uzrok ovog stanja ? ( Šta je uzrokovalo simptome?) 1 – udarac 2 – pad, povreda na poslu 3 – hirurška intervencija 4 – preležana bolest 5 – uzimanje lekova 6 - stomatološka intervencija 7- stresna situacija u porodici, na poslu 8 – nepoznat uzrok 184 II5. Koliko pomenuti simptomi traju ? 1- više dana 2- više nedelja 3- više meseci 4- više od godinu dana II6. Da li ste povodom pomenutih simptoma tražili pomoć lekara? 1- stomatologa 2- otorinolaringologa 3- alergologa 4- endokrinologa 5- lekara opšte prakse 6- neurologa 7- reumatologa 8- interniste 9- lekara drugih specijalnosti II7. Da li ste povodom istog preduzeli neko lečenje? 1 – uzimate li lekove za smirenje 2- uzimate li lekove protiv bolova 3- uzimate li antireumatike 4- podvrgnuti ste fizikalnoj terapiji 5- podvrgnuti ste stomatološkoj terapiji 6- imali ste neki drugi oblik terapije II8. Da li je pomenuto lečenje dovelo do: 1- potpunog nestajanja pomenutih simptoma 2- znatnog olakšanja 3- delimičnog olakšanja 4- nije imala nikakav efekat 5- pogoršanja situacije II9. Šta pogoršava simptome koje ste naveli ? 1- toplota 2- hladnoća 3- žvakanje 4- mirovanje 5- nerviranje 6- uzimanje određenih lekova II10. Šta ublažava simptome koje ste naveli? 1- toplota 2- hladnoća 3- pojačana aktivnost 4- mirovanje 5- nerviranje 6- uzimanje određene hrane, lekova (kojih) 185 II11. Kakva je učestalost pojavljivanje navedenih smptoma? 1 - stalno su prisutni 2 - pojavljuju se nekoliko puta dnevno 3 - jednom dnevno 4 - samo noću 5 - pojavljuju se nekoliko puta nedeljno II12. Koliko traju navedene tegobe? 1- stalno 2- više nedelja 3- danima 4- više sati dnevno 5- nekoliko minuta 6- par sekundi 7- trajanje varira II13. Kada su simptomi najači? 1 – pri buđenju 2- u toku pre podneva 3 – u toku posle podneva 4- predveče 5 – noću II14. Da li je neko u vašoj porodici imao (ima) slične tegobe? 1- da 2- ne III NAVIKE III1. Da li konzumirate: da povremeno ne 1- alkohol ............................................. 1 ....... 2 ..........3 2- duvan ............................................... 1 ....... 2 ..........3 3- kafu ................................................ 1 ....... 2 ..........3 4- drogu ............................................... 1 ....... 2 ..........3 III2. Da li imate neke od sledećih navika ( grickanje noktiju, grickanje olovke, grickanje lule, pregrizanje tvrdih predmeta, kidanje konca zubima, žvakanje žvakaće gume)? 1 – ne 2 – povremeno 3 – stalno 186 IV PRELEŽANE BOLESTI IV1. Kakvo je vaše opšte zdravstveno stanje ? 1 – loše 2 – zadovoljavajuće 3 – odlično IV2. Kada ste poslednji put bili na lekarskom pregledu? 1- pre par nedelja 2 -pre više meseci 3- pre više godina IV3. Da li ste doživeli povredu glave, lica? 1- da 2- ne IV4. Da li ste lečeni od neke bolesti ? 1- da 2- ne IV5. Da li ste imali neki operativni zahvat u predelu glave, lica ? 1- da 2- ne IV6. Da li ste bolovali ili bolujete od sledećih bolesti: DA NE 1- Reumatoidni artritis .................................................................. 1 ....... 2 2- Osteoartritis ............................................................................... 1 ....... 2 3- Oboljenje mišića (mialgije) ....................................................... 1 ....... 2 4- Visok krvni pritisak ................................................................... 1 ....... 2 5- Oboljenja bubrega i mokraćnih puteva ..................................... 1....... 2 6- Oboljenja organa za varenje ..................................................... 1 ...... 2 7- Dijabetesa ................................................................................. 1 ....... 2 8- Nervnih bolesti ......................................................................... 1 ....... 2 9- Malignih bolesti ........................................................................ 1 ....... 2 10- Psihičkih poremećaja (emocionalnih) ....................................... 1 ....... 2 11- Kožno-veneričnih bolesti .......................................................... 1 ....... 2 12- HIV/AIDS ................................................................................. 1 ....... 2 13- Infektivnih bolesti...................................................................... 1 ....... 2 IV7. Da li ste alergični na: DA NE 1- Lekove....................................................................................... 1 ....... 2 2- Hranu......................................................................................... 1 ....... 2 3- Druge supstance ........................................................................ 1 ....... 2 187 IV8. Da li imate: DA NE 1- Ugrađen pejsmejker.................................................................. 1 ....... 2 2- Otečene, ukočene, bolne zglobove........................................... 1 ....... 2 3- Posebno osetljiva ili bolna mesta na glavi, telu, ekstremitetima 1 ....... 2 4- Česte spazme, grčeve u mišićima............................................. 1 ....... 2 5- Hladne ruke, stopala................................................................. 1 ....... 2 6- Stalni osećaj umora .................................................................. 1 ....... 2 7- Česte probavne tegobe (zatvor)................................................ 1 ....... 2 samo žene 8- da li ste u drugom stanju .......................................................... 1 ....... 2 9- da li imate redovne menstruacije ............................................. 1 ....... 2 10- da li uzimate tablete estrogena.................................................. 1 ...... 2 IV9. Navedite lekove koje trenutno uzimate: DA NE 1- Analgetici.................................................................................. 1 ....... 2 2- Antireumatici .......................................................................... 1 ....... 2 3- Antibiotici ................................................................................ 1 ....... 2 4- Mišićni relaksanti ..................................................................... 1 ....... 2 5- Sedativi ................................................................................... 1 ....... 2 6- Ostali ....................................................................................... 1 ....... 2 DA NE IV10. Navedite lekove koje ste uzmali u prošlosti do pet godina pre pojave simptoma: 1- Analgetici ............................................................................... 1 ....... 2 2- Antireumatici ........................................................................... 1 ....... 2 3- Mišićni relaksanti ................................................................... 1 ....... 2 4- Sedativi .................................................................................. 1 ....... 2 5- Ostali ...................................................................................... 1 ....... 2 188 IV INTRAORALNI PREGLED IV1. STATUS 0– nedostaje zub 3- koren zuba 1- zdrav, prisutan zub 4- plomba 2- karijes IV2. Prisutne nadoknade gornja vilica donja vilica da ne da ne 1- Mobilne proteze 1 2 1 2 2- Fiksne nadoknade ( 1 kvadrant) 1 2 1 2 3- Fiksne nadoknade (2 kvadranta ) 1 2 1 2 IV3. Ortodontski tretman gornja vilica donja vilica da ne da ne 1- Mobilni aparati 1 2 1 2 2- Fiksni aparati 1 2 1 2 IV4. Parodontološki status da ne IV41.Labavljenje zuba 1- u 1 kvadrantu 1 2 2- u 2 kvadrantu 1 2 3- u 3 kvadantu 1 2 4- u 4 kvadrantu 1 2 189 IV42. Prisustvo džepova da ne IV421. u 1 kvadrantu 0-2mm ........................... 1 ....... 2 2-4mm ........................... 1 ....... 2 više od 4mm .......................... 1 ....... 2 IV422. u 2 kvadrantu 0-2mm .......................... 1 ....... 2 2-4mm .......................... 1 ....... 2 više od 4mm .......................... 1 ...... 2 IV423. u 3 kvadrantu 0-2mm .......................... 1 ...... 2 2-4mm .......................... 1 ...... 2 više od 4mm .......................... 1 ...... 2 IV424. u 4 kvadrantu 0-2mm .......................... 1 ...... 2 2-4mm .......................... 1 ...... 2 više od 4mm .......................... 1 ...... 2 IV43. Recesija gingive da ne 1- u 1 kvadrantu 1 2 2- u 2 kvadrantu 1 2 3- u 3 kvadantu 1 2 4- u 4 kvadrantu 1 2 IV44. Klinasta erozija da ne 1- u 1 kvadrantu 1 2 2- u 2 kvadrantu 1 2 3- u 3 kvadantu 1 2 4- u 4 kvadrantu 1 2 IV5. Oralna sluzokoža 0- normalna 1- akutno zapaljenje 2- hronično zapaljenje 3- povrede IV6. Rezidualni alveolarni grebenovi gornja vilica donja vilica da ne da ne 0- očuvana visina ........................................... 1 ..... 2 ........... 1 ..... 2 1- prisustvo egzostoze ................................. 1 ..... 2 ........... 1 ..... 2 2- umerena resorpcija ................................. 1 ..... 2 ........... 1 ..... 2 3- izrazita resorpcija ................................. 1 ..... 2 ........... 1 ..... 2 IV7. Jezik 0- normalan 1- uvećan 190 2- zabačen 3- obložen 4- druge promene IV8. Pod jezika 0- normalno pokretljiv 1- dubok 2- plitak 3- izrazite sublingvalne žlezde V OKLUZIJA V OKLUZALNI INDEX Oi ( PO HELKIM-U) Oi = A+B+C VA1. BROJ PRISUTNIH ZUBA ( PO Helkimu A) 1- 28- 32 .................................................................................... 0 2- 20- 27 .................................................................................... 1 3- Manje od 20 .......................................................................... 5 V1B1. BROJ ZUBA KOJI OKLUDIRAJU SA ANTAGONISTIMA ( Po Helkimu B) 1- 24 - 32 .................................................................................... 0 2- 16 - 23 .................................................................................... 1 3- 2 - 15 ...................................................................................... 5 V1C1. SMETNJE NA PUTU KLIŽENJA iz CR u IK POLOŽAJ ( Po Helkimu C) 1- Bez smetnji ( ravnomerno simetrično kliženje iz CR u IKP manje od 2mm) ................................................... 0 2- Blage smetnje (Smetnje na putu kliženja) ............................ 1 2.1. – Unilateralni kontakti u CR i neometano kliženje u IKP manje od 2mm 2.2. – Lateralna komponenta kliženja iz CR u IKP manja od 0.5mm 3- Izražene smetnje ..................................................................... 5 3.1. – Lateralna komponenta kliženja iz CR u IKP veća od 0.5mm 3.2. – Razlika između CR i IKP veća od 2mm VID1. OKLUZALNE SMETNJE (po Helkimu D) 1. Bez smetnji ................................................................. 0 2. Blage smetnje ............................................................. 1 2.1. – smetnje(jedan prevremeni kontakt) pri laterotruziji u predelu bočnih zuba 2.2. – jedan prevremeni kontakt u protruziji 191 3. Iznalažene smetnje ( Smetnje na mediotruzijskoj strani, jednostrano ili obostrano) ................................................................ 5 V2. Klasa okluzije po Angle-u u IKP 1- I 2- II 3- III V3. Vertikalni preklop u IKP u mm 1- 0,0-1,0 2- 1,1-2,0 3- 2,1-4,0 4- Više od 4,0 V4. Horizontalni preklop u IKP u mm 1- 0,0-1,0 2- 1,1-2,0 3- 2,1-4,0 4- više od 4,0 V5. Incizalni odnos prednjih zuba u IKP 1- da 2- ne V6- Obrnut preklop prednjih zuba u IKP 1- da 2- ne V7. Ukršten zagrižaj u predelu bočnih zuba u IKP 1- desno 2- levo V8. Sredine zubnih lukova u IKP 0- podudarne 1- odstupanje do 2mm 2- odstupanje od 2mm i više V9. Interuspalni odnos mandibule (IKP) 1- stabilan 2- nestabilan V10. Broj prisutnih zuba 0- 28-32 1- 20-27 2- 10-19 3- Manje od 10 192 V11. Broj zuba koji okludiraju sa antagonistima 0- 24- 32 1- 16-23 2- 2-15 3- Manje od 2 V12. Prevremeni kontakti u IKP 0- ne postoje 1- prisutni sa jedne strane 2- prisutni obostrano V13. Široki površinski kontakti u IKP 0- ne postoje 1- prisutni sa jedne strane 2- prisutni obostrano V14. Broj kontakata u IKP (jedan zubni niz) 0- 10-15 1- 5-9 2- Manje od 5 V15. Kontaktni odnos u CR 1- CR jednako IKP 2- Kontakti samo sa jedne strane 3- Kontakti prisutni obostrano V16. Sagitalno kliženje iz CR u IKP 1- manje od 2mm 2- 2mm i veće V17. Kliženje iz CR u IKP 1- sagitalna komponenta 2- vertikalna komponenta 3- lateralna komponenta levo veća od 0,5 mm 4- lateralna komponenta desno veća od 0,5 mm V18. Vođenje mandibule u propulziju 1- svim prednjim zubima 2- samo incizivima 3- samo centralnim incizivima 4- odsustvo prednjeg vođenja V19. Vođenje mandibule u levo 1- prednjim zubima 2- grupom prednjih i bočnih zuba 3- svim bočnim zubima na radnoj strani 4- očnjakom na radnoj strani 193 V20. Vođenje mandibule u desno 1- prednjim zubima 2 - grupom prednjih i bočnih zuba 3- svim bočnim zubima na radnoj strani 4- očnjakom na radnoj strani V21. Protruzijske smetnje mandibule 1- ne postoje 2- postoje jednostrano 3- postoje obostrano V22. Laterotruzijske smetnje mandibule 1- ne postoje 2- postoje V23. Mediotruzijske smetnje mandibule 1- ne postoje 2- postoje V24. Prisustvo abrazivnih faseta mandibule Desno Levo 1- ne postoje ........................................................... 1 ............ 2 2- na prednjim zubima ........................................... 1 ............ 2 3- na prednjim i bočnim zubima .......................... 1 ............ 2 V25. Prisustvo brukso faseta mandibule Desno Levo 1- ne postoje ............................................................ 1 ............. 2 2- na prednjim zubima ........................................... 1 ............. 2 3- na prednjim i bočnim zubima ........................... 1 ............. 2 194 Biografija Dr stom. Ana Todorović rođena je 02.12.1980. godine u Beogradu. Osnovnu školu i IV Gimnaziju u Beogradu, završila je sa odličnim uspehom. Stomatološki fakultet Univerziteta u Beogradu upisala je 1999. godine, a diplomirala 2007. godine sa prosečnom ocenom 9,12. U toku tri akademske godine (2004/2005., 2005/2006., 2006/2007.), učestvovala je u izvođenju praktične nastave kao demonstrator na predmetu Stomatološka protetika – pretklinika. Pripravnički staž obavila je na klinikama Stomatološkog fakulteta, nakon čega je 2008. godine položila stručni ispit za doktora stomatologije. Doktorske studije iz naučne oblasti Stomatološka protetika, upisala je školske 2007/2008. godine i položila sve ispite predviđene nastavnim planom i programom doktorskih studija, sa prosečnom ocenom 9,75. Na Klinici za stomatološku protetiku Stomatološkog fakulteta u Beogradu od 2012. godine obavlja i zdravstvene specijalističke studije. Na istoj klinici učestvuje u praktičnoj nastavi studenata II i III godine osnovnih studija. Od 2011. godine angažovana je na projektu Ministarstva za nauku i tehnološki razvoj „Optoelektronski nanodimenzioni sistemi-put ka primeni“ (broj projekta III45003). Dr Ana Todorović je autor i koautor 25 radova u naučnim i stručnim časopisima i naučnim skupovima, od kojih je jedan rad objavljen u naučnom časopisu indeksiranom u bazi SCI ( M23), dva su prihvaćena za štampanje u naučnim časopisima indeksiranim u bazi SCI (M23), jedan je objavljen u časopisu od nacionalnog značaja (M52), sedam je saopšteno na međunarodnim naučnim i stručnim skupovima (M34) i četrnaest saopštenja na skupovima od nacionalnog značaja (M64).