UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Dr Kristina S. Radinovi FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU POSTOPERATIVNOG DELIRIJUMA KOD PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA DOKTORSKA DISERTACIJA Beograd, 2014. god. UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF MEDICINE Dr Kristina S. Radinovi RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE DELIRIUM IN HIP-FRACTURE PATIENTS DOCTORAL DISSERTATION Belgrade, 2014. Mentor: lanovi komisije: Prof. dr Ljiljana Markovi-Deni, Prof. dr Branko Milakovi, Medicinski fakultet u Beogradu Medicinski fakultet u Beogradu, predsednik komisije Prof. dr Aleksandar Leši, Medicinski fakultet u Beogradu Komentor: Prof. dr Vesna Bumbaširevi, Medicinski fakultet u Beogradu Prof. dr Dušan uri, Fakultet Medicinskih nauka u Kragujevcu Zahvaljujem se svom mentoru, prof. dr Ljiljani Markovi-Deni, za ogromno znanje koje mi je nesebino prenela, za veliku podršku da istrajem u svakom trenutku i za neizmerno strpljenje koje je uvek imala. Iskrenu i veliku zahvalnost dugujem svom komentoru, prof dr. Vesni Bumbaširevi, na ukazanom poverenju i podršci koju mi je uvek pružala. Posebno se zahvaljujem prof. dr Jeleni Marinkovi, koja mi je pokazala pravi put kroz statistiku primenjenu u ovom doktorskom radu. Zahvaljujem se svim lanovima komisije, prof. dr Branku Milakoviu, prof. dr Aleksandru Lešiu i prof. dr Dušanu uriu, na korisnim sugestijama. Zahvaljujem se celokupnom kolektivu Klinike za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS, na razumevanju i pomoi tokom izrade doktorske disertacije. Zahvaljujem se Katedri za anesteziologiju sa reanimatologijom, Medicinskog fakulteta u Beogradu, što mi je omoguila da se usavršavam iz oblasti anesteziologije. Neizmernu zahvalnost dugujem svojoj porodici, bez ije velike ljubavi i razumevanja ova doktorska disertacija ne bi bila potpuna. FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU POSTOPERATIVNOG DELIRIJUMA KOD PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA Sažetak Prelom kuka predstavlja veoma estu traumu kod osoba starijeg uzrasta. Jedna od naješih komplikacija kod ovih pacijenata nakon operacije preloma kuka je delirijum. Ciljevi ove disertacije su bili da se sagledaju faktori rizika vezani za pacijenta kao i za hospitalizaciju i hiruršku intervenciju koji su od znaaja za pojavu postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka. Praeno je 277 pacijenata starosti  50 godina sa akutnim prelomom kuka operativno leenih na Institutu za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju Klinikog centra Srbije u periodu od 1.4.2010. do 1.4.2011. godine. Ispitivan je uticaj demografskih i socioekonomskih karakteristika, mesta preloma, same hirurške intervencije i vrste anestezije, fizikog zdravlja, broj lekova u linoj terapiji, kognitivnog statusa, poremeaja raspoloženja, funkcionalnog statusa, dužine bolnikog leenja, pojave komplikacija i postoperativnog bola na pojavu postoperativnog delirijuma. Nezavisni prediktori za nastanak postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka prema multivarijantnoj regresionoj analizi su; stariji uzrast ( 85 god.), ošteenje vida, depresija na prijemu, teško kognitivno ošteenje, dehidratacija (urea/kreatinin odnos 14), lošiji fiziki status pacijenata, kao i prisustvo jakog akutnog postoperativnog bola. Od ovih faktora rizika, teško kognitivno ošteenje i jak akutni bol prvog postoperativnog dana su bili najjae povezani sa pojavom postoperativnog delirijuma. Na osnovu rezultata ove disertacije predlaže se uvoenje interventnih mera kojima bi se delovalo na preventibilne faktore rizika radi redukcije incidencije postoperativnog delirijuma sa ciljem spreavanja komplikacija i samanjenje mortalitata kod starijih pacijenata nakon preloma kuka. Kljune rei: delirijum, faktori rizika, prelom kuka Nauna oblast: Epidemiologija RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE DELIRIUM IN HIP-FRACTURE PATIENTS Abstract Hip fracture in the geriatric population is a common injury. One of the most frequent complication in these patients is postoperative delirium. The aims of this dissertation were to examine the patient-related, hospitalization-related, and surgery-related risk factors for occurrence of postoperative delirium in hip-fracture patients. A total of 277 community-dwelling elderly patients ( 50 years) who underwent surgery for hip fracture were observed at the Clinics for Orthopedic Surgery and Traumatology, Clinical Canter of Serbia in the period 1.4.2010.- 1.4.2011. On admission sociodemographic data, data related to the fracture, cognitive function, presence of depression, functional status, length of hospital stay, postoperative complications and postoperative pain were evaluated. According to multivariate regression analysis independent predictors for postoperative delirium after hip fracture surgery were age, vision impairment, depression on admission, severe cognitive impairment, dehydration (urea/creatinin ratio  14), poor physical status, and severe postoperative pain. The severe cognitive impairment and severe postoperative pain were strongly related to postoperative delirium. Intervention programs for reducing the incidence of delirium should be introduced into routine clinical practice in order to prevent complications and reduced mortality. Key words: delirium, risk factors, hip fracture Scientific area: Epidemiology SADRŽAJ: 1.UVOD ........................................................................................................................ 1 1.1. DELIRIJUM – definicija, terminologija i tipovi ............................................... 3 1.1.1. Slinosti i razlike izmeu delirijuma, demencije i depresije ................................. 4 1.1.2. Faktori rizika za nastanak delirijuma ..................................................................... 6 1.1.3. Delirijum i postoperativna kognitivna disfunkcija ................................................ 8 1.2. EPIDEMIOLOGIJA, KLASIFIKACIJA I LEENJE PRELOMA KUKA ...... 9 1.2.1. Epidemiološke karakteristike preloma kuka .......................................................... 9 1.2.2. Klasifikacija i leenje preloma kuka ..................................................................... 9 1.3. DELIRIJUM KOD HIRURŠKIH PACIJENATA .......................................... 12 1.3.1. Uestalost delirijuma kod hirurških pacijenata.................................................... 12 1.3.2. Patofiziologija delirijuma kod hirurških pacijenata ............................................. 13 1.3.3. Delirijum kod pedijatrijskog hirurškog pacijenta ................................................ 15 1.4. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK DELIRIJUMA KOD PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA ....................................................................................... 17 1.4.1. Faktori rizika za nastanak preoperativnog i postoperativnog delirijuma ............. 17 1.5. UTICAJ DELIRIJUMA NA ISHOD LEENJA PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA ............................................................................................. 20 1.5.1. Uticaj delirijuma na mortalitet nakon preloma kuka ........................................... 20 1.5.2. Uticaj na dužinu hospitalizacije ........................................................................... 20 1.5.3. Uticaj na komplikacije nakon preloma kuka ....................................................... 21 1.6. ZNAAJ DELIRIJUMA ZA LEENJE PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA ..................................................................................................................... 22 1.6.1. Prevencija i leenje delirijuma ............................................................................ 22 2. CILJEVI RADA I HIPOTEZE ............................................................................... 26 3. MATERIJAL I METOD ISTRAŽIVANJA ........................................................... 27 3.1. Ispitanici .......................................................................................................... 27 3.2. Primenjeni instrumenti – upitnici .................................................................... 29 3.3. Statistika analiza prikupljenih podataka ........................................................ 33 4. REZULTATI .......................................................................................................... 35 4.1. DESKRIPCIJA POPULACIJE ....................................................................... 35 4.1.1. Sociodemografske karakteristike pacijenata........................................................ 36 4.1.2. Karakteristike koje se odnose na prelom i hiruršku intervenciju kod operisanih pacijenata ....................................................................................................................... 37 4.1.3. Karakteristike pacijenata koje se odnose na fiziki status na prijemu ................. 38 4.1.4. Perioperativne karakteristike pacijenata .............................................................. 40 4.1.5. Karakteristike pacijenata koje se odnose na delirijum, poremeaj raspoloženja i kognitivni status............................................................................................................. 42 4.2. AKUTNI POSTOPERATIVNI BOL .............................................................. 44 4.2.1. Prediktori za nastanak jakog akutnog postoperativnog bola ............................... 44 4.3. DELIRIJUM .................................................................................................... 47 4.3.1. Prediktori za nastanak postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka ............................................................................................................................... 47 4.3.2. Uticaj delirijuma na kratkorone ishode nakon operacije preloma kuka ............. 53 4.4. UDRUŽENI SINDROM DELIRIJUMA I DEPRESIJE ................................. 55 4.4.1. Prediktori za nastanak udruženog sindroma delirijuma i depresije ..................... 55 4.4.2. Uticaj delirijuma, depresije i udruženog sindroma delirijuma i depresije na kratkorone ishode ......................................................................................................... 57 4.4.3. Logistika i linearna regresiona analiza prediktora posmatranih ishoda ............. 60 4.5. PROPENZITI SKOR ANALIZA .................................................................... 64 4.5.1. Efekat delirijuma na posmatrane ishode .............................................................. 66 5. DISKUSIJA ............................................................................................................ 68 5.1. OSNOVNE KARAKTERISTIKE ISPITANIKA ........................................... 68 5.2. PREDIKTORI ZA NASTANAK POSTOPERATIVNOG DELIRIJUMA KOD PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA .................................................... 71 5.3. PREDIKTORI ZA JAK AKUTNI POSTOPERATIVNI BOL ....................... 74 5.4. UDRUŽENI SINDROM DELIRIJUMA I DEPRESIJE ................................. 76 5.4.1. Incidencija i faktori rizika.................................................................................... 76 5.4.2. Uticaj udruženog sindroma delirijuma i depresije na ishode ............................... 76 5.5. UTICAJ DELIRIJUMA NA ISHODE ............................................................ 78 5.5.1. Propenziti skor za delirijum  prediktivni model ............................................... 78 5.5.2. Delirijum i ishodi ................................................................................................. 79 5.5.3. Preventivne strategije .......................................................................................... 80 6. ZAKLJUAK ......................................................................................................... 81 7. LITERATURA ....................................................................................................... 83 BIOGRAFIJA ........................................................................................................... 101 1 1.UVOD Prelom kuka predstavlja veoma estu traumu kod osoba starijeg uzrasta. Incidencija ovog poremeaja zdravlja stalno se poveava pratei trend starenja populacije širom sveta. Prosena starost pacijenata sa prelomom kuka je 80 godina, a naješi mehanizam povreivanja je pad sa sopstvene visine. 1 Žene imaju etiri puta eše prelome kuka u odnosu na muškarce usled osteoporoze, koja se eše javlja kod osoba ovog pola. 2 Faktori rizika za nastanak pada i preloma kod starije populacije su brojni, kao što su mišina slabost, istorija ranijih padova, poremeaj ravnoteže, ošteenje vida, artritis, kognitivno ošteenje, depresija i faktori udruženi sa osteoporozom. 3-6 Brojni pratei komorbiditeti su esto prisutni kod pacijenata sa prelomom kuka, što može uticati na ishod leenja, prolongirati oporavak i poveati uestalost postoperativnih komplikacija. Jedna od naješih komplikacija kod starijih pacijenata nakon operacije preloma kuka je delirijum. 7 Delirijum predstavlja akutno konfuzno stanje sa poremeajem nivoa svesti i smanjenom sposobnošu za fokusiranje, održavanje ili preusmeravanje pažnje.7,8 Delirijum je esto nedijagnostikovan, pogrešno dijagnostikovan ili nedovoljno leen. Meutim, treba imati u vidu da ovo stanje ima ozbiljne posledice po hirurškog pacijenta ukljuujui loš funkcionalni oporavak, produženu hospitalizaciju, povean mortalitet, a dovodi i do poveanja troškova leenja. 9,10 Osim toga, delirijum može biti prvi indikator demencije kod starijih, a može ostaviti i trajne posledice na kognitivnu funkciju. 11 Prevalencija delirijuma nakon operacije kuka u SAD-u se kree od 5% do 61% operisanih pacijenata.9,10 Ovo akutno konfuzno stanje može biti potpuno prevenirano kod jedne treine pacijenata sa poznatim faktorima rizika ili se može smanjiti prevalencija teškog delirijuma za oko 50 %.9 Druge komplikacije nakon operacije kuka, kao što su tromboembolijske komplikacije (tromboza dubokih vena i pluna embolija) su vrlo opsežno istraživane. Meutim, morbiditet i mortalitet udruženi sa postoperativnim delirijumom su mnogo vei u poreenju sa morbiditetom i mortalitetom udruženim sa tromboembolijskim komplikacijama. Takoe, troškovi leenja preloma kuka usled nastalih 2 postoperativnih komplikacija mogu znaajno opteretiti finansijski budžet zdravstvenog sistema. Stoga, identifikovanje faktora rizika za nastanak postoperativnog delirijuma kod starijih pacijenata sa prelomom kuka je neophodno radi njegove prevencije i poboljšanja ishoda leenja ovih pacijenata.  3 1.1. DELIRIJUM – definicija, terminologija i tipovi Delirijum kao koncept datira još od doba Hipokrata, pre 2500 godina, kada se reju phrenitis opisivao prolazni mentalni poremeaj karakterisan nesanicom, uznemirenošu i agitacijom.12 Sam termin „delirijum” je prvi put upotrebio rimski lekar Celsus u I veku naše ere za oznaavanje iluzija i poremeaja percepcije kod pacijenata koji imaju groznicu.13 Terimin „delirijum“ potie od latinske rei delirare što znai „skrenuti sa puta”.14 Od tada je ovaj koncept pretrpeo dosta pokušaja definicija i redefinicija. Od 1992. god. uveden je u medicinsku literaturu termin „akutno konfuzno stanje”15,16 koje se danas širom koristi i predstavlja jedini prihvaen sinonim za delirijum. Meutim i dalje se može nai u literaturi razliita terminologija za isti fenomen: organski moždani sindrom, akutna konfuzija, postoperativna konfuzija, cerebralna insuficijencija, egzogena psihoza i drugo.17,18 Prema poslednjem revidiranom pravilniku amerikog udruženja psihijatara (APA- American Psychiatric Association) za postavljanje dijagnoze mentalnih poremeaja, DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2000),19 delirijum (akutno konfuzno stanje) predstavlja akutni, prolazni, neuropsihijatrijski sindrom sa organskom etiologijom, karakterisan poremeajem pažnje i kognitivne funkcije koji se javlja tokom nekoliko sati ili dana i ima fluktuirajui tok tokom dana. esto je prisutan poremeaj ciklusa spavanje-budnost. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze delirijuma obuhvataju prisustvo etiri kliniki znaajne karakteristike (tabela 1). 4 Tabela 1. Dijagnostiki kriterijumi za delirijum A Poremeaj svesti sa nejasnim doživljajem okoline i redukovanom sposobnošu za fokusiranje, održavanje i preusmeravanje pažnje B Promene u kognitivnoj funkciji (gubitak memorije, dezorjentacija, poremeaj govora) ili poremeaj percepcije koji nije posledica prethodno utvrene demencije ili demencije koja je u razvoju C Klinika slika se razvija veoma brzo – tokom nekoliko sati ili dana i fluktuira tokom dana D Dokaz da je poremeaj uzrokovan direktnom fiziološkom posledicom medicinskog stanja ili intoksikacje supstancama ili apstinencije ili neželjenim dejstvom lekova ili je višestruke etiologije Izvor: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Na osnovu poremeaja psihomotornog ponašanja mogu se razlikovati tri tipa delirijuma: hiperbudni–hiperaktivni, hipobudni–hipoaktivni i mešani.16,20,21 Hiperbudni-hiperaktivni pacijent je konfuzan i agitiran, esto pokazuje halucinacije, strah, ljutnju, kao i hiperaktivnost simpatikog nervnog sistema.21,22 Nasuprot, hipobudan-hipoaktivan pacijent pokazuje malo spontane aktivnosti, spor je u odgovoru na stimuluse, letargian je i izgleda apatino, može pokazivati psihotine karakteristike (iluzije i poremeaj percepcije).23 Kod mešanog tipa simptomi hiperaktivnog i hipoaktivnog delirijuma su udruženi.21,24 Mali procenat pacijenata koji postanu delirantni nema psihomotorne poremeaje.        Imajui u vidu šaroliku kliniku sliku delirijuma, veoma je važno razlikovati ga od demencije i depresije. Neretko se demencija pogrešno dijagnostikuje kao 5 delirijum zbog klinike slike sa slinim ili istim simptomima. Prema istraživanju koje su sproveli Farrelli i Ganzini, 42% starijih pacijenata koji su bili upueni u psihijatrijske ustanove pod dijagnozom depresije, imalo je –u stvari delirijum. 25 U tabeli 2 prikazane su osnovne karakteristike delirijuma, demencije i depresije. Tabela 2. Osnovne karakteristike delirijuma, demencije i depresije Delirijum Demencija Depresija Poetak Akutni Podmukao Varijabilan Tok Fluktuirajui Progresivan Dnevne varijacije Svest Izmenjena Ouvana do kasnog stadijuma Ouvana Pažnja Smanjena Ouvana Smanjena Memorija Kratkorona memorija slaba Kratkorona memorija slaba Normalna Mišljenje Dezorganizovano, inkoherentno Teškoe sa apstraktnim mišljenjem Ouvano, Slabo vrednovanje sebe, Beznadežnost Opažanje Pogrešna interpretacija Halucinacije Iluzije Obino normalno (izuzetak demencija Lewy telašca ) Mogu biti prisutne teške iluzije Paranoidne psihoze MMSE (Mini Mental Status Examination) Pažnja se ne može fokusirati Teškoe sa kompletiranjem testa Teškoe sa pronalaženjem pravih odgovora Nedostatak motivacije za kompletiranje testa Modifikovano prema: Milsen K et al. Nurs Clin N Am. 2006; 41: 1-22. U znaajnom procentu delirijum kod starih pacijenata doprinosi razvoju demencije. U trogodišnjoj studiji Rockwood-a i saradnika koja je obuhvatila pacijente uzrasta preko 65 godina, bez prethodne istorije demencije, hospitalizovane u opštoj bolnici pod dijagnozom delirijuma, 60% ispitanika razvilo je demenciju.26 U studiji 6 Dolan-a i saradnika, pokazano je da su nedementni pacijenti sa frakturom kuka koji su imali delirijum na prijemu u bolnicu, bili pod veim rizikom za nastanak demencije tokom dve godine praenja.27           Opšte je prihvaeno da je priroda delirijuma multifaktorska.28,29,30 Od strane Inouye i saradnika predložen je multifaktorski model koji obuhvata sadejstvo predisponirajuih faktora i „triger” – stimulišuih faktora (tabela 3).30,31,32 Predisponirajui faktori su ve prisutni kod pacijanta na prijemu u bolnicu i predstavljaju bazine karakteristike vulnerabilnog pacijenta, dok su triger faktori vezani za sam tok hospitalizacije. Po ovom modelu izrazito vulnerabilni pacijenti sa ozbiljnim predisponirajuim faktorima (npr. demencija) mogu razviti delirijum nakon relativno benignog triger faktora (npr. poveana doza sedativa). Nasuprot tome, kod zdravog, mladog pacijent nee se pojaviti simptomi delirijuma uprkos izlaganju teškim insultima (npr. velika hirurgija, opšta anestezija i psihoaktivni lekovi). Stariji pacijenti sa prelomom kuka su po ovom modelu vulnerabilniji za nastanak delirijuma u odnosu na ostale hirurške pacijente. 7 Tabela 3. Predisponirajui i triger faktori za delirijum Predisponirajui faktori Triger (stimulišui) faktori Demografske karakteristike Lekovi Godine starosti >65 god Sedativi Muški pol Antiholinergiki lekovi Kognitivni status Leenje sa više lekova Demencija Alkohol Kognitivno ošteenje Primarne neurološke bolesti Anamneza delirijuma Moždani udar Depresija Intrakranijalna hemoragija Fiziki status Meningitis ili encefalitis Funkcionalna zavisnost Infekcije Nepokretnost Jatrogene komplikacije Istorije padova Teška akutna oboljenja Neaktivnost Hipoksija Poremeaj senzorijuma Šok Ošteenje vida Hipertermija ili hipotermija Ošteenje sluha Anemija Smanjen oralni unos Dehidratacija Dehidratacija Loš nutritivni status Malnutricija Metaboliki poremeaji Lekovi Hipoalbuminemija Leenje sa više psihoaktivnih lekova Hirurgija Leenje velikim brojem lekova Ortopedska hirurgija Zloupotreba alkohola Kardio hirurgija Komorbiditeti Okruženje Udruženost više bolesti Prijem u jedinicu intenzivnog leenja Moždani udar Prisustvo urinarnog katetera Neurološka oboljenja Bol Metaboliki poremeaji Emocionalni stres Frakture ili trauma Prolongirani nedostatak sna Terminalni stadijum bolesti AIDS 8           Postoperativna kognitivna disfunkcija ili deficit se kao termin prvi put upotrebio u literaturi krajem 20- tog veka.33 Razlikuje se od delirijuma (akutnog konfuznog sindroma) na više naina, iako se etiološki mehanizmi i faktori rizika ova dva entiteta preklapaju. Postoperativna kognitivna disfunkcija se definiše kao pogoršanje intelektualne funkcije koje se ogleda u opadanju memorije ili koncentracije. Može se ispoljiti u obliku blage postoperativne kognitivne disfunkcije sa zaboravnošu ili blagim opadanjem koncentracije bez izmene stanja svesti, do teške kognitivne disfunkcije koja vodi ka gubitku samostalnosti.34 Dijagnostikuje se primenom serije složenh neuropsihometrijskih testova. Najviša incidencija ovog poremeaja je u kardiohirurgiji kod pacijenata koji se podvrgavaju kardio- pulmonalnom bypass-u.35 9 1.2. EPIDEMIOLOGIJA, KLASIFIKACIJA I LEENJE PRELOMA KUKA    !         Devedesetih godina XX veka je procenjeno da ima 1,7 miliona ljudi sa prelomom kuka širom sveta, a sadašnja predvianja su da e se do 2050. godine ta cifra popeti na 6,3 miliona. 36 Srbija je zemlja sa veoma starom populacijom u kojoj prelom kuka predstavlja znaajan problem. Prema poslednjem popisu, procenat populacije starije od 60 godina u Beogradu je porastao sa 21,6% u 2002. god. na 23,8% u 2011. god. Godišnja incidencija preloma kuka kod odraslih na podruju Beograda iznosila je 51,7 na 100.000 stanovnika u periodu od 1990 do 2000. godine, što je slino incidenciji preloma u Italiji, Francuskoj i Velikoj Britaniji. 38,39,40 Srednja stopa incidencije frakture kuka je rasla za 10,6% godišnje nakon 2000. god. i iznosila je 116 na 100.000 stanovnika 2009. god. 37 Postoje velike geografske razlike u stopama incidencije preloma kuka. U južnoj Evropi, najniže stope incidencije su u Turskoj (oko 23-62 na 100.000 stanovnika), a najviše u Portugaliji (98-370 na 100.000 stanovnika). 41 Žene imaju etiri puta eše prelome kuka u odnosu na muškarce usled smanjenja mineralne koštane gustine sa nastankom menopauze, vee incidencije padova i dužeg životnog veka. 42 Incidencija preloma kuka varira sa sezonskim varijacijama, a primeen je porast tokom zimskih meseci. "        Prelomi kuka se najjednostavnije mogu podeliti u odnosu na pripoj zglobne kapsule na proksimalnom femuru na intrakapsularne i ekstrakapsularne prelome.43 U intrakapsularne prelome spadaju prelomi (eše išašenja) glave butne kosti i 10 prelomi vrata butne kosti. U ekstrakapsularne prelome sapdaju prelomi trohanterne, intertrohanterne i subtrohanterne regije. 44 Prelomi vrata butne kosti su znaajno eši kod starijih osoba kod kojih je ve nastupila redukcija koštane mase zbog osteoporoze i to kod žena. 45,46,47 Kako je vrat butne kosti lišen periosta, cirkulacija u ovom podruju je kompromitovana što doprinosi nastanku znaajnih komplikacija kao što su osteonekroza, kasne degenerativne promene femoralne glave ili nesrastanje. Metod izbora je hirurško leenje preloma. 45 Neophodna je brza preoperativna priprema u toku 48h od povrede kako bi se izbegle brojne komplikacije odlaganja operativnog zahvata koje inae prate stariju populaciju pacijenata.48 Za razliku od intrakapsularnih preloma, prelomi intertrohanterne regije zahvataju dobro vaskularizovani spongiozni deo butne kosti koji dobro zarasta i praeni su retkim kasnim komplikacijama. 1.2.2.1. Intrakapsularni prelomi Leenje intrakapsularnih preloma može biti operativno ili neoperativno u zavisnosti da li je prelom dislociran ili ne. Mada se zbog pretee dislokacije nedislocirani prelomi takoe rešavaju hirirški. Leenje dislociranih preloma kod mlaih osoba sastoji se u otvorenoj ili zatvorenoj repoziciji i internoj fiksacji.45 Leenje dislociranih preloma kod starijih pacijenata je hirurško, a zavisi od fizikog statusa pacijenta i prateih komorbiditeta.49 Kod pacijenata koji su pre preloma bili fiziki aktivni, mentalno ouvani i dobrog zdravlja pristupa se repoziciji i unutrašnjoj fiksaciji. 50 Kod osoba koje su lošijeg zdravlja indikovana je ugradnja parcijalne proteze kuka ili totalne proteze ako bolesnik pored preloma ima i degenerativno ošteenje kuka.51 U literaturi za sada nije definisana nijedna hirurška tehnika kao zlatni standrad za leenje ove vrste preloma.52 Neophodno je sagledati sve faktore vezane za vrstu preloma kao i samog pacijenta i mogue komplikacije nakon operativnog zahvata. 11 1.2.2.2. Ekstrakapsularni prelomi Leenje ekstrakapsularnih preloma je hirurško, a jedino kod malog broja pacijenata zbog visokog perioperativnog rizika se pristupa neoperativnom leenju. Hirurško leenje podrazumeva ortopedsku repoziciju i unutrašnju fiksaciju preloma upotrebom dinamiko-kompresivnog zavrtnja (DKZ) kod najveeg broja pacijenata sa intertrohanternim prelomom.53,54 Subtrohanterni prelomi nisu tema ovog rada. 12 1.3. DELIRIJUM KOD HIRURŠKIH PACIJENATA #     $  !$   Delirijum je veoma est poremeaj kod hospitalizovanih starih pacijenata, sa prevalencijom od 10% do 30% i incidencijom tokom hospitalizacije od 4% do 30%.55,56,57 Prevalencija i incidencija delirijuma kod hirurških pacijenata je takoe visoka. Kod kardiohirurških pacijenata delirijum se javlja u 23% do 32% sluajeva, 58,59 dok se kod pacijenata koji se spremaju za elektivnu operaciju kuka usled degenerativnih promena, delirijum javlja u 4% do 27% sluajeva. 60-64 Sa druge strane, kod pacijenta koji se operišu zbog akutnog preloma kuka uestalost delirijuma je veoma visoka 16% do 62%.65 U opsegu od 4% do 32 % pacijenata sa prelomom kuka, delirijum je ve prisutan na prijemu u bolnicu, dok se kod dodatnih 4% do 41% sluajeva, delirijum javlja postoperativno. Delirijum je est uzrok pada kod starijih pacijenata, tako da su neki pacijenti ve delirantni na prijemu u bolnicu.66 Kako etiologija delirijuma leži u specifinom organskom faktoru, ukazuje da ovi pacijenti ve imaju neku nedijagnostikovanu akutnu bolest kao uzrok preoperativnog delirijuma. Padovi kao i delirijum mogu biti uzrokovani nekom akutnom bolešu, pa ih treba smatrati kao simptom akutnih bolesti ili neželjenih dejstava lekova dok se ne potvrde drugi etiološki inioci. Prevalencija i incidencija delirijuma kod hirurških pacijenata varira od studije do studije. Mogu uzrok tome je primena razliitih preventivnih i terapijskih strategija. Zatim, neke studije sa malom incidencijom i prevalencijom delirijuma iskljuile su dementne i pacijente sa afazijom, pacijente sa teškim kognitivnim ošteenjem i delirantne pacijente na prijemu u bolnicu. Takoe se ove varijacije mogu objasniti i razliitim korišenim dijagnostikim kriterijuma koji su se menjali tokom proteklih godina. 13 %       $  !$   Patofiziologija delirijuma nije u potpunosti razjašnjena. Elektroencefalografske studije su pokazale difuzno usporavanje kortikalne aktivnosti koja nije u korelaciji sa jednim ve sa više etioloških faktora.67 Neuropsihološke i neuroimidžing studije su pokazale generalizovano ošteenje u višim kortikalnim funkcijama sa disfunkcijom u prefrontalnom korteksu, subkortikalnim strukturama, talamusu, bazalnim ganglijama, frontalnom i temporoparijetalnom korteksu, naroito u nedominantnoj sferi. 68,69 Budnost, pažnja i raspoloženje koji su poremeeni u delirijumu, zahtevaju održavanje koherentne aktivnosti u ovim kortikalnim domenima. Ove neuralne mreže su naroito osetljive na metabolike promene za koje se smatra da mogu uzrokovati delirijum. Vodea hipoteza o patofiziologiji delirijuma u centar pažnje stavlja neurotransmisiju, inflamaciju i hronian stres. Brojni neurotransmiteri su ukljueni u patogenezu delirijuma kao što su - aminobuterna kiselina (GABA), acetilholin, serotonin i dopamin, od kojih su najznaajniji acetilholin i dopamin. Razna istraživanja podržavaju ulogu holinergike deficijencije.70 Serumska antiholinergika aktivnost je poveana kod pacijenata sa delirijumom. 71 Acetilholin je važan u održavanju budnosti, pažnje, memorije i REM (rapid eye movement) faze spavanja što može biti poremeeno kod delirantnog pacijenta. Sa druge strane, smatra se da dopamin deluje reciprono u odnosu na acetilholin u nastanku delirijuma. Dopaminergiki eksces doprinosi nastanku delirijuma.72 Intoksikacija dopaminom, kao i upotreba dopaminergikih lekova (npr. levodopa) mogu uzrokovati delirijum, a antagonisti dopamina (npr. antipsihotini lekovi) su efikasni u leenju delirijuma.21 Upotreba opioida postoperativno može doprineti nastanku delirijuma preko poveanja dopaminergike aktivnosti, dok se u tom sluaju nivo acetilholina smanjuje.73 Brojni generatori inflamatornog odgovora kao što su infekcija, trauma ili hirurška intervencija doprinose oslobaanju raznih citokina.74 Citokini ukljuujui interleukin 1, interleukin 8, tumor nekrozis faktor (TNF ) i interferoni mogu doprineti pojavi delirijuma poveavajui permeabilnost krvno-moždane barijere i menjajui neurotransmisiju. 75 Hronian stres uzrokovan bolešu ili traumom aktivira simpatiki nervni sistem, hipotalamo-pituitarnu-adrenokortikalnu osovinu što 14 rezultuje u poveanom oslobaanju citokina i nastanku hroninog hiperkorticizma. 68,76 Uzimajui u obzir kliniku heterogenost delirijuma i njegovu multifaktorsku prirodu, brojni patogeni mehanizmi su ukljueni u razvoj delirijuma (grafikon 1).                               Grafikon 1. Šematski prikaz razliitih faktora koji utiu na nivo neurotransmitera i doprinose nastanku delirijuma, ACH- acetilholin Modifikovano prema izvoru: Robertson et al. Postoperative delrium after hip fracture. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:2060-68. 15      $  !    Pojava delirijuma kod pedijatrijskog pacijenta u ranom postoperativnom periodu, nakon buenja iz anestezije nije nov fenomen. Sikich i Lerman su ga definisali kao poremeaj u detetovoj svesnosti i pažnji prema okolini sa dezorijentacijom i izmenjenom percepcijom, ukljuujui hipersenzitivnost na stimuluse i motornu hiperreaktivnost.77 Javlja se naješe 30 min. po buenju iz anestezije, traje 5-10 min. i spontano prestaje. Meutim, simptomi agitacije mogu trajati i do dva dana. 78 Incidencija postoperativnog delirijuma u deijoj populaciji varira od 10% do 50%, u zavisnosti od uzrasta deteta, primenjene anesteziološke i hirurške procedure, a najvea je u hirurgiji tonzila, tiroideje, srednjeg uha i oka. 79.80 Etiologija je nepoznata, a faktori rizika za nastanak delirijuma kod pedijatijskog hirurškog pacijenta su brojni. Upotreba inhalacionih anestetika kao što su desfluran i sevofluran može doprineti pojavi delirijuma kod dece. Smatra se da sevofluran poseduje iritabilna neželjena dejstva na centralni nervni sistem (CNS). 81 U veim koncentracijama, sevofluran potencira, a u manjim blokira inhibitornu neurotransmisiju preko GABAA receptora. Postoperativni bol u ranom periodu nakon operacije je est uzrok agitacije kod dece, naroito kod kratkotrajnih hirurških procedura, kada pik efekta analgetika može biti odložen. Stoga, korišenjem preventivne analgezije može se smanjiti incidencija postoperativnog delirijuma, što je pokazano u nekoliko studija.82,83 Mnogobrojni lekovi kao što su antiholinergici, opioidi, benzodiazepini, mogu doprineti pojavi delirijuma. Deca muškog pola i uzrasta od 3 do 5 godina su više sklona nastanku postoperativnog delirijuma zbog psihološke nezrelosti. Funkcija centralnog nervnog sistema u mlaoj predškolskoj pedijatrijskoj populaciji nije na adekvatnom nivou holinergike, dopaminergike, adrenergike i neurotransmisije - aminobuterne kiseline (GABA).84 Preoperativna anksioznost kako kod dece, tako i kod roditelja, takoe je udružena sa poveanim rizikom za pojavu delirijuma i postoperativnog maladaptivnog sindroma ponašanja.85 Važno je istai da nijedan od navedenih faktora rizika ne doprinosi nastanku delirijuma pojedinanim, ve najverovatnije udruženim mehanizmima dejstva. 16 Kain u svojoj studiji ukazuje na udruženost delirijuma i novonastalog postoperativnog maladaptivog sindroma ponašanja, tako da delirijum može ostaviti i dugorone posledice po deijeg hirurškog pacijenta.85 Odluka o zapoinjanju terapije postoperativnog delirijuma zavisi od ozbiljnosti i dužine trajanja simptoma. Na raspolaganju su analgetici, benzodiazepini i hipnotici. Mnoge studije su pokazale da postoperativni delirijum kod dece u velikom procentu prolazi spontano, bez farmakološkog leenja. 79,86 17 1.4. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK DELIRIJUMA KOD PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA &                  U mnogim studijama je multivarijantnom analizom pokazano da je demencija ili kognitivno ošteenje pre zadobijenog preloma kod starih osoba nezavisan faktor rizika za nastanak preoperativnog delirijuma.87,88,89 Kognitivna funkcija obuhvata mentalne procese percepcije, memorije, obrade informacija, korišenje i razumevanje jezika, a sve u cilju sticanja novih znanja, rešavanja problema ili planiranja. 90 Demencija po definiciji obuhvata multiple kognitivne deficite koji otežavaju svakodnevno funkcionisanje i socijalni život pojedinca.91 Neretko je prvi simptom kognitivnog ošteenja ili demencije kod starih osoba gubitak memorije ili poteškoe u pronalaženju prave rei. Takoe, znaajan faktor rizika kod ortopedskog hirurškog pacijenta je odlaganje hirurške procedure. 92 esto su uzrok odlaganja operacije preloma kuka kod starijih pacijenata neophodnost stabilizacije medicinskog stanja, zatim nedostatak kadra ili hirurškog materijala. Razne studije su dokazale loš ishod leenja koji se ogleda u poveanoj stopi mortaliteta, produženoj hospitalizaciji, veoj uestalost komplikacija, meu kojima je i delirijum, ako se operacija ne izvrši unutar 48h od prijema u bolnicu. 93,94 Sa druge strane, stres uzrokovan povredom i samim prijemom u bolnicu znaajno doprinosi nastanku delirijuma posredstvom hiperkorticizma.68,95 Kombinacija hiperkorticizma i faktora koji narušavaju cerebralni kiseonini metabolizam kod starih pacijenata sa prelomom kuka može znaajno da doprinese poveanoj prevalenciji delirijuma.95 Pacijenti sa prelomom kuka pate od jakog akutnog bola, naroito ako je trauma ekstenzivna. Bol je subjektivni doživljaj koji je pod uticajem psiholoških, sociokulturoloških, kognitivnih, bihejvioralnih inilaca i uzrasta, ali isto tako i tipa hirurgije i primenjene postoperativne analgezije. Neadekvatna kontrola bola nakon 18 operacije može uzrokovati stres kod pacijenta, poremeaj spavanja i ima negativne efekte na imuni i endokrini sistem, što može prouzrokovati kardiopulmonalne i tromboembolijske komplikacije. U literaturi se navodi podatak da do 70% pacijenata nakon operacije kuka ima umereni do jak akutni bol. Jak bol koji je nedovoljno kupiran analgeticima znaanjo poveava rizik za nastanak delirijuma kod kognitivno ouvanih starijih pacijenata. 96 Stoga, leenje akutnog bola kod pacijenata sa prelomom kuka je od suštinske važnosti. Tip anesteziološke tehnike kod pacijenata sa prelomom kuka se takoe dovodio u vezu sa nastankom delirijuma. Izbor anestezije (opšta ili regionalna) zavisi od pacijentovog zdravstvenog stanja, komorbiditeta, rizika koji nosi sama anesteziološka tehnika, uestalosti postoperativnih komplikacija, kao i od pacijentove želje. Nasuprot popularnom verovanju, opšta anestezija nije bila povezana sa postoperativnim delirijumom kod pacijenata nakon operacije preloma kuka, prema veini studija 97,98 U poreenju sa regionalnom anestezijom, opšta anestezija ne poveava rizik sa nastanak postoperativnog delirijuma. 99 Kod starih, nepokretnih pacijenata dehidratacija je est razlog hospitalizacije i znaajan uzrok bolnikog mortaliteta.100 Smrtnost znaajno raste kod pacijenata preko 80 godina primljenih u bolnicu zbog preloma kuka sa poveanim vrednostima uree i elektrolitnim disbalansom na prijemu u bolnicu. 101 Dehidratacija je identifikovana kao predispnirajui, a može biti i „triger faktor” za nastanak delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka.102,103 Malnutricija je takoe esto prisutna kod starih pacijenata sa prelomom kuka i udružena je sa pojavom kako preoperativnog, tako i postoperativnog delirijuma.104,105 Preoperativno gladovanje, malabsorpcija nakon traume i hirurškog zahvata, kao i kataboliki odgovor na samu operaciju, mogu pogoršati ve postojeu malnutriciju kod starih pacijenata.106,107 Malnutricija i neuhranjenost su udruženi sa oslabljenom imunološkom funkcijom organizma koja može doprineti pojavi delirijuma. 108 Pacijenti sa prelomom kuka esto imaju anemiju na prijemu u bolnicu, a oko 75% ima vrednost hemoglobina < 10 g/dl u postoperativnom periodu.109 Opservacione studije su pokazale udruženost postoperativne koncentracije hemoglobina manje od 10 g/dl i poveane incidencije delirijuma. 110 19 Takoe, upotreba velikog broja lekova, naroito sa antiholinegrikim dejstvom (npr. neuroleptici), kao i dugotrajna upotreba benzodiazepina je esta kod starih pacijenata i predstavlja znaajan faktor rizika za pojavu delirijuma.111,112 Postoperativni delirijum kod pacijenata sa prelomom kuka može biti udružen sa perioperativnom hipotenzijom, hipoksemijom, anemijom, velikim intraoperativnim gubitkom krvi, dužinom trajanja operacije, znaajnom postoperativnom transfuzijom, kao i niskim postoperativnim hematokritom.113,114,115 20 1.5. UTICAJ DELIRIJUMA NA ISHOD LEENJA PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA '#               Prelomi kuka su udruženi sa znaajnim perioperativnim mortalitetom i morbiditetom,116,117,118 a najvea stopa mortaliteta je zabeležena nakon 2 do 6 meseci od preloma kuka.119,120 Najvea jednogodišnja stopa mortaliteta se javlja kod osoba preko 80 godina starosti.121 Stopa smrtnosti tokom hospitalizacije je vea kod pacijenata sa prelomom kuka u poreenju sa opštom populacijom istog uzrasta i ostaje visoka nekoliko meseci nakon preloma.88 Smrtnost tokom primarne hospitalizacije kod pacijenata starijih od 50 godina sa frakturom kuka se kree od 1,6% do 4%.122,123 Jednogodišnji moratlitet iznosi izmeu 13% i 26%, a skoro dva puta je vei kod muškaraca (21%) nego kod žena (11%).121 Kognitivna disfunkcija i smanjena mobilnost pre preloma su pouzdani prognostiki indikatori mortaliteta jednu godinu nakon operacije. 124,125 Delirijum je udružen sa lošom prognozom i poveanom stopom mortaliteta kod pacijenata nakon preloma kuka.126,127,128 Skorašnje studije koji se bave analizom mortaliteta kod pacijenata sa prelomom kuka predlažu uvoenje razliitih preventivnih mera za prevenciju delirijuma kako bi se smanjila njegova incidencija, ali i stopa mortaliteta. '#   ($    Kod gerijatrijskih pacijenata koji su hospitalizovani na internim odeljenjima, postoji udruženost delirijuma i produženog boravka u bolnici. Takoe, kod delirantnih pacijenata sa prelomom kuka produžena je hospitalizacija i lošiji je funkcionalni oporavak.127,129 Sve ovo utie na poveanje troškova leenja i dodatno finansijsko optereenje zdravstvenog sistema. 21 '#            Kod pacijenata sa prelomom kuka delirijum je udružen sa veom incidencijom postoperativnih komplikacija kao što su hipoksemija, dekubitalni ulkusi, problemi sa hranjenjem, urinarna inkontinencija, samo-destruktivno ponašanje i infekcija urinarnog trakta, što vodi lošijoj prognozi i ishodu.130 Stoga, prevencija, pravovremena dijagnoza i leenje ovih komplikacija koje mogu da uzrokuju ili prolongiraju delirijum su od velike važnosti.131 Postoperativni delirijum može doprineti i razvoju demencije kod pacijenata sa prelomom kuka.132 Primeeno je da pacijenti sa prelomom kuka koji su bili delirantni na prijemu u bolnicu razvili su demenciju nakon dve godine i imali su veu stopu mortaliteta u poreenju sa nedelirantnim pacijentima.133 22 1.6. ZNAAJ DELIRIJUMA ZA LEENJE PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA Delirijum sve više predstavlja indikator kvaliteta zdravstvene zaštite starih.28 Veoma se esto javlja kod pacijenata sa prelomom kuka, udružen je sa lošim ishodom leenja, a u najveem broju sluajeva mogue ga je prevenirati.9,134 )%     Prevencija delirijuma može biti primarna, sekundrana i tercijarna. Primarna prevencija je usmerena ka smanjenju incidencije delirijuma. Primarna preventivna strategija obuhvata redukciju brojnih faktora rizika. U veini studija prikazani su interventni protokoli koji su usmereni ka sledeim domenima: orijentacija i terapeutska aktivnost za ouvanje kognitivne funkcije, rana mobilizacija, nefarmakološki pristup kako bi se smanjila upotreba psihoaktivnih lekova, prevencija nedostatka sna, komunikacione metode i adaptivna sredstva (naoare i slušni aparati) kod ošteenja vida i sluha, kao i rana nadoknada volumena. 131,135 Sekundrana prevencija podrazumeva ranu detekciju delirijuma i terapijski pristup delirantnom pacijentu u cilju blagovremenog spreavanja komplikacija, a opisana je dalje u tekstu u okviru tretmana delirijuma. Tercijarna prevencija je usmerena ka spreavanju ponovnih epizoda delirijuma i preduzimanju mera za smanjenje težine bolesti. 1.6.1.1. Tretman delirijuma i prognoza Terapija delirijuma je usmerena ka ranoj identifikaciji etioloških inilaca, leenju poremeaja ponašanja, prevenciji komplikacija i suportivnoj terapiji. Nefarmakološki pristup je prva mera terapije. To podrazumeva obezbeivanje mirnog i prijatnog okruženja za pacijenta, sa familijarnim predmetima 23 (fotografijama) i vremenskim orijentirima (kalendar, asovnik, novine i dr.), redovnu komunikaciju sa osobljem i lanovima familije. Potrebno je obezbediti uslove za normalan ritam spavanje-budnost.28,131 Farmakološki pristup treba da bude rezervisan za pacijente iji simptomi predstavljaju pretnju za njegovu i bezbednost drugih. Ne postoji utvrena šema terapije delirijuma, jer i sam sindrom može imati razliita klinika ispoljavanja. Postoje brojni protokoli za tretman delirijuma, ali je potrebno da se prilagode za svakog pacijenta posebno. Stoga, izbor leka, prikladna doza (minimalna neophodna) i dužina trajanja farmakološkog tretmana su strogo individualani. Preporuuje se antipsihotik iz grupe butirofenona, haloperidol, u malim dozama 0,5 -1 mg per os ili i.m. dva puta dnevno, ili atipini antipsihotici, risperidon u istoj dozi, ili olanzapin (2,5-5 mg jednom dnevno) sa ciljem da se izbegne jaka sedacija i neželjeni ekstrapiramidalni efekti. Ovi lekovi poboljšavaju simptome konfuzije, agitacije i halucinacije preko snižavanje nivoa dopamina i ujedno poveanja nivoa acetilholina. Ukoliko se haloperidol primenjuje intravenski neophodan je elektrokardiografski monitoring zbog rizika za nastanak potencijalno fatalne polimorfne tahikardije sa širokim QRS kompleksima. Takoe, preporuuje se redovno praenje nivoa magnezijuma i kalijuma u serumu. Haloperidol treba izbegavati kod apstinencijalnih sindroma, hepatike insuficijencije, neuroleptikog malignog sindroma, Parkinsonove bolesti. Meutim, u poreenju sa atipinim antipsihoticima, haloperidol daje najmanje antiholinergikih neželjenih efekata i nema aktivnih metabolita. Benzodiazepini se generalno ne preporuuju. Ukoliko su neophodni za regulaciju sna i ritma budnost-spavanje, preporuuju se kratko-delujui benzodiazepin – lorazepam, u smanjenoj dozi (0,5-1 mg), uz dodatni oprez zbog mogue paradoksalne agitiranosti ili respiratorne depresije naroito kod starijih pacijenata, ak i pri malim dozama. 28 Smatra se da ovaj efekat ispoljavaju zbog svoje antiholinergike aktivnosti. Sve više je u literaturi zastupljena upotreba deksmedetomidina kako u prevenciji tako i u terapiji delirijuma kod pacijenata u jedinicama intenzivnog leenja.136,137 Deksmedetomidin je selektivni agonista 2-adrenergikih receptora, a ispoljava sedativne, analgetske i simpatikolitike efekte.138 Deksmedetomidin pokazuje 8 puta jai afinitet za 2-adrenergiki receptor od klonidina. On inhibira oslobaanje norepinefrina aktivacijom presinaptikog 2-adrenergikog receptora. 24 Dodatno, deksmedetomidin umanjuje simpatiki tonus aktivacijom postsinaptikih 1-adrenergikih receptora u CNS-u, što se ogleda u sniženju arterijskog krvnog pritiska, srane frekvencije, anksiolizi i sedaciji, slika 1. Analgetski efekat ovaj lek ispoljava dejstvom na dorzalne rogove kimene moždine i na taj nain umanjuje potrebu za opioidnim analgeticima u postoperativnom periodu. Takoe je pokazano da svojim mehanizmom dejsta na 2-adrenergike receptore aktivira endogene puteve sna. 139 Terapiju treba zapoeti sa kontinuiranom infuzijom deksmedetomidina u dozi 0,3-1 mcq/kg/h i titrirati do željenog efekta. Deksmedetomidin ima nekoliko prednosti u odnosu na tradicionalno korišene benzodiazepine u cilju sedacije pacijenata u jedinicama intenzivnog leenja. On pokazuje minimalne efekte na respiratornu depresiju, ak i pri administraciji velikih doza za duboku sedaciju. Pacijenti tretirani deksmedetomidinom se bude lako i bez agitacije, što dodatno olakšava pregled i negu pacijenata. Pokazano je da je deksmedetomidin efikasan u leenju pacijenata sa agitacijom i hiperadrenergikim simptomima koji su bili refraktorni na terapiju haloperidolom. 140 Takoe, deksmedetomidin smanjuje simpatiki tonus kod traumatizovanih pacijenat, što dodatno smanjuje morbiditet i poboljšava ishod leenja ovih pacijenata. Ipak, terapijski izbor je zasnovan na individualnom pristupu, a zavisi od ispoljenih simptoma pacijenta. Ukoliko se uzroni faktori delirijuma koriguju, pacijenti se u potpunosti oporavljaju i imaju dobru prognozu. Ako uzroni faktori perzistiraju, simptomi delirijuma takoe perzistiraju i progrediraju ka demenciji. Tako da demencija može ujedno da bude faktor rizika za nastanak delirijuma, ali i njegova komplikacija. 10 Delirijum sa hiperaktivnom formom se obi!  javlja u težem obliku i najverovatnije se mora leiti sedativima ili 2-adrenergikim agonistima. Hiperaktivni delirijum ima lošu prognozu, pogoršava ishod kod pacijenata sa prelomom kuka i nezavisan je prediktor mortaliteta nakon jednog meseca.141 U tretmanu delirijuma veliki znaaj ima timski pristup pacijentu koji ukljuuje ortopedskog hirurga, anesteziologa, specijalistu gerijatrijske medicine, kao i specijalistu fizikalne medicine i rehabilitacije.28,131 25 Slika 1. Mehanizam dejstva deksmedetomidina (Izvor: Gertler, 2001, ref.138) 26 2. CILJEVI RADA I HIPOTEZE Ciljevi istraživanja bili su: 1. da se odrede faktori rizika vezani za pacijente koji su od znaaja za razvoj delirijuma kod pacijenata nakon operacije preloma kuka 2. da se odrede faktori rizika povezni sa hospitalizacijom i hirurškom intervencijom za pojavu postoperativnog delirijuma kod pacijenata nakon operacije preloma kuka 3. da se ispita uticaj anestezioloških procedura na pojavu postoperativnog delirijuma 4. da se proceni znaaj akutnog bola u pojavi postoperativnog delirijuma 5. da se ispita uticaj delirijuma na ishode leenja pacijenata sa prelomom kuka kao što su mortalitet, reintervencije, perioperativne komplikacije i dužina hospitalizacije Radne hipoteze su sledee: 1. Postoji povezanost pojave postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka i njihovih demografskih i socioekonomskih karakteristika. 2. Pratei komorbiditeti starije populacije utiu na poremeaj njihovog kognitivnog statusa u ranom postoperativnom periodu i pojavu postoperativnog delirijuma. 3. Tip anestezije ima uticaj na vulnerabilnu moždanu funkciju kod starije populacije i može uticati na pojavu postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka. 4. Adekvatno kupiranje bola u ranom postoperativnom periodu kod pacijenata sa prelomom kuka doprinosi manjoj incidenciji postoperativnih komplikacija, meu koje spada i postoperativni delirijum. 5. Postoji povezanost izmeu delirijuma i negativnih kratkoronih ishoda kod pacijenata nakon operacije kuka. 27 3. MATERIJAL I METOD ISTRAŽIVANJA U ovom istraživanju je korišena prospektivna kohortna studija. 3.1. Ispitanici Kohortu su inili svi pacijenti sa akutnim prelomom kuka operativno leeni na Institutu za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju Klinikog centra Srbije u periodu od 1.4.2010 do 1.4.2011. godine. Kriterijumi za ukljuivanje u studiju bili su godine starosti ( 50 god.) i zadobijeni prelom kuka. U studiju nisu ukljueni pacijenti sa prelomom kuka zadobijenog u sklopu višestruke traume (npr. u okviru saobraajnog udesa), pacijenti sa patološkim prelomom kuka i terminalno bolesni pacijenti (pacijenti sa uznapredovalom formom malignih oboljenja). Pored toga, u studiju nisu bili ukljueni pacijenti sa kojima ne može da se uspostavi kontakt jer imaju težak stepen afazije ili imaju delirijum na prijemu u bolnicu. U smislu pojave delirijuma, pacijenti su bili praeni na prijemu, zatim od prvog do desetog postoperativnog dana i na otpustu. Tokom preoperativne pripreme pacijenata, po prijemu, procenjivalo se postojanje delirijuma od strane istraživaa, dok se na odeljenju tokom prvog do desetog postoperativnog dana i na otpustu pojava delirijuma procenjivala od strane odeljenskog lekara, a potvrdu delirijuma vršio je istraživa studije. Po prijemu, obavljala se anesteziološka priprema pacijenata za operativno leenje, koja je obuhvatala anamnestiki i fizikalni pregled pacijenata, pregled medicinske dokumentacije i odluku o vrsti anestezije. Preoperativno pacijentima su bile uraene rutinske laboratorijske analize; kompletna krvna slika i biohemijske analize. Vrednosti ovih parametara bile su kategorizovane kao normalne ili abnormalne koristei standardne referetne vrednosti klinike laboratorije. Operativno leenje zavisilo je od tipa preloma. Kod pacijenata sa prelomom vrata butne kosti bila je ugraena parcijalna proteza, dok je kod pacijenata sa intertrohanternim prelomom bila uraena otvorena repozicija i interna fiksacija preloma osteosintezom. 28 Sa anesteziološke liste uzimali su se podaci o primenjenim dozama i vrsti benzodiazepina i opioida za premedikaciju, vrsti anestezije, vrednostima arterijskog krvnog pritiska tokom operativnog zahvata, intraoperativnom gubitku krvi, transfuziji, a ukoliko se radilo o opštoj anesteziji uzimali su se dodatno podaci o primenjenom opštem anestetiku za uvod i inhalacionom anestetiku za održavanje opšte anestezije. Sa terapijske liste uzimali su se podaci o datim analgeticima i sedativima u toku prvog postoperativnog dana i dalje tokom hospitalizacije. 29 3.2. Primenjeni instrumenti – upitnici Svi ispitanici bili su anketirani pod istim uslovima, a po prethodno pribavljenom pismenom pristanku da žele da uestvuju u istraživanju. 1) Upitnici koji su se koristiti za sve pacijente preoperativno (unutar 48h po prijemu) su sledei: • Epidemiološki upitnik konstruisan u svrhu istraživanja koji obuhvata sledee delove vezane za preoperativni period: - sociodemografske karakteristike pacijenata (pol, uzrast, mesto stanovanja, obrazovni nivo) - podatke vezane za konzumiranje alkohola - podatke vezane za komorbiditete pacijenata i njihovu prateu terapiju - podatke vezane za upotrebu odreenih grupa lekova duže od mesec dana (sedativi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antiparkinsonini lekovi, triciklini antidepresivi, antiemetici i dr.) - laboratorijske parametre preoperativno (kompletna krvna slika, natrijum, kalijum, glukoza, urea/kretinin odnos, albumini) • Upitnik za procenu kognitivnog statusa. Putem kratkog upitnika za procenu mentalnog statusa - Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), vršila se procena kognitivnog statusa pacijenata. Upitnik je dostupan za primenu. Sastoji se od 10 pitanja na osnovu kojih je kognitivni status ispitanika kategorizovan kao ouvan (<3 pogrešna odgovora), blago ošteen (3-5 pogrešnih odgovora), umereno ošteen (6-7 pogrešnih odgovora), i teško ošteen (>7 pogrešnih odgovora). 107 • Upitnik za procenu prisustva depresije. Putem kratke forme upitnika za depresiju u gerijatrijskoj populaciji – Geriatric depression scale, na osnovu koje skorovi (0-5) upuuju na nepostojanje depresije, (6-10) na umerenu depresiju, (11+) na tešku depresiju. 108 Upitnik se može slobodno primenjivati, a prevod na 30 sprski jezik nalazi se na web stranici Centra za kliniko istraživanje starenja, Stanford univerziteta 109 • Instrument za procenu prisustva delirijuma. Na prijemu, u toku anesteziološke pripreme pacijenata, bila je korišena metoda za procenu postojanja delirijuma - the Confusion Assessment Method (CAM). CAM se sastoji iz dva dela: prvi deo služi za uopštenu procenu kognitivnog statusa, dok se drugi deo sastoji samo iz etiri karakteristike za koje je dokazano da imaju najveu sposobnost da razlikuju delirijum od drugih tipova kognitivnog ošteenja. To su: (1) akutni poetak i fluktuirajui tok, (2) nesposobnost održavanja pažnje, (3) dezorganizovano mišljenje i (4) izmenjeno stanje svesti. 110 Dijagnoza delirijuma se posatvlja kada su ispunjeni sledei kriterijumi prisustvo karakteristika 1 i 2, i 3 ili 4. Dobijena je dozvola za upotrebu ove metode. • Instrument za klasifikaciju fizikog zdravlja. Preoperativno pomou ASA skale pripremljene od strane amerikog udruženja anesteziologa (American Society of Anesthesiologists), koja fiziki status pacijenta opisuje i klasifikuje u pet moguih kategorija; 1 (zdrav), 2 (pacijent sa umerenim, kontrolisanim sistemskim oboljenjem), 3 (pacijent sa teškim sistemskim oboljenjem), 4 (pacijent sa teškim sistemskim oboljenjem koje predstavlja konstantnu pretnju po život) i 5 (moribundan pacijent).111 • Charlson Comorbidity Index - Charlson indeks komorbiditeta je korišen za definisanje ukupnog optereenja pridruženim bolestima. Svako oboljenje je oznaeno skorom 1, 2, 3 ili 6. Komorbiditeti oznaeni skorom 1 su: infarkt miokarda, kongestivna srana insuficijencija, periferna vaskularna oboljenja, hronina pluna oboljenja, ulkus i hronina oboljenja jetre. Komorbiditeti koji su oznaeni skorom 2 su: hemiplegija, bubrežna oboljenja, dijabet, dijabet sa komplikacijama, tumori, leukemije i limfomi. Komorbiditeti koji su oznaeni skorom 3 su teška oboljenja jetre, a skorom 6 su: maligni tumori, metastaze i 31 AIDS. S obzirom da nijedan pacijent nije patio od AIDS-a, a prethodno su bili iskljueni pacijenti sa malignim bolestima, svi komorbiditeti su bili oznaavani skorom 1, 2 ili 3.112 Dve kategorije su bile korišene u analizi; Charlson indeks ≤1 i Charlson indeks >1. 2) Upitnici koji su se koristiti za sve pacijente postoperativno su sledei: • Epidemiološki upitnik konstruisan u svrhu istraživanja koji obuhvata sledee delove vezane za postoperativni period: - podatake vezane za hiruršku intervenciju i anesteziju (operator, vrsta operativne intervencije, tip anestezije, trajanje anestezije, gubitak krvi u toku operativnog zahvata i transfuziju, kao i vrednosti arterijskog krvnog pritiska tokom hirurške procedure) - podatke vezane za postoperativni period (postoperativni bol, postoperativna transfuzija, laboratorijske parametre desetog postoperativnog dana: kompletna krvna slika, elektrolitni disbalans; natrijum, kalijum i metaboliki disbalans; glukoza, albumini, urea, kreatinin) - podatke vezane za postoperativne komplikacije (infekcija rane, dekubitus, tromboembolijske komplikacije, pneumonija, akutna bubrežna insuficijencija itd.) • Burvil skala – U cilju odreivanja težine komplikacija steenih tokom hospitalizacije, kreiran je skor pomou modifikovane Burvill skale.113 Komplikacije svakog pojedinanog organskog sistema (kardiovaskularni, genitourinarni, gastrointestinalni, pulmonalni, hematološki, muskuloskeletni i koža) su praene i indeksirane skorom 0 – nema, 1– blage, 2 – umerene i 3 – teške od strane jednog istraživaa. Suma ovih skorova je inila ukupan skor težine komplikacije. • Instrument za procenu intenziteta bola. Intenzitet bola se ispitivao prvi postoperativni dan, kategorikom numerikom skalom bola (Numeric Rating Scale- NRS) koja je predstavljena horizontalnom linijom od 10 cm, izdeljenom na 10 jednakih delova koji su obeleženi celim brojevima, od 0 do 10, pri emu broj 0 oznaava da nema bola, a broj 10 oznaava najjai bol. Pacijent se pita da 32 na skali obeleži svoj bol i broj se zapiše.114,115 Ako pacijent ne može lako da odredi svoj bol, npr. osoba sa teškim kognitivnim ošteenjem, koristila se skala sa izrazima lica.116 Bolovi se procenjuju na skali sa crtežima lica, iji izrazi odgovaraju razliitim intenzitetima bola. Lica, idui sa leva na desno, oznaavaju osobu koja uopšte ne osea bol, osobu koju nešto, sve više i više boli sve do krajnje desno, osobu ije je lice izvitopereno od bola. Stepen bola sa leva na desno je numerisan sa 0, 2, 4, 6, 8, 10. Nula znai da osoba uopšte ne osea bol, a 10 je najjai bol. Na internacionalnoj internet adresi mogu se nai skale izraza lica koje je napravila International Association for study of Pain (ISAP), dostupne su za primenu. • Instrument za procenu postojanja postoperativnog delirijuma. Od prvog do desetog postoperativnog dana i na otpustu procenjivalo se prisustvo delirijuma pomou The Confusion Assessment Method (CAM) koji je opisan prethodno u tekstu.110 33 3.3. Statistika analiza prikupljenih podataka U cilju deskripcije koristila se aritmetika sredina i standardna devijacija, medijana, broj validnih i nedostajuih podataka. Testovi statistike znaajnosti ( 2 test i ANOVA) bili su korišeni za analiziranje razlika izmeu grupa po kategorijalnim i kontinuiranim varijablama. Univarijantna logistika regresija korišena je za utvrivanje poveznosti postoperativnog delirijuma kao zavisne varijable i sociodemografskih karakteristike, komorbiditeta, fizikih i kognitivnih karakteristika pacijenata, karakteristika anestezije i operacije itd., kao i posmatranih ishoda (smrtni ishod tokom hospitalizacije, reintervencije, smrtni ishod i reintervencije zajedno, komplikacije tokom hospitalizacije i težina komplikacija) kao nezavisne varijable. Zatim je uraeno više multivarijantih logistikih regresionih modela. Model 1 je ukljuio postoperativni delirijum kao zavisnu varijablu i sve nezavisne varijable povezane sa zavisnom na nivou statistike znaajnosti od p< 0,1 u okviru odreenih grupa (sociodemografskih karkteristika pacijenata, komobirditeti, specifina terapija, laboratorijski parametri i hiururški faktori). U modelu 2, postoperativni delirijum je takoe bio zavisna varijabla, dok su nezavisne varijable inile varijable iz modela 1 koje su bile statistiki znaajo povezane sa postoperativnim delirijumom. Linearnom regresijom posmatrana je povezanost postoperativnog delirijuma i kontinuiranih varijabli. . Propenziti skor analiza sprovedena je korišenjem serije logistikih regresionih analiza u cilju utvrivanja razlika izmeu grupe pacijenata sa delirijumom i grupe pacijenata bez delirijuma. Samo one varijable sa statistikom znaajnošu od p< 0,1 u univarijantoj analizi ušle su u multivarijatnu regresionu analizu radi kreiranja propenziti skora. Statistika obrada podataka vršena je pomou SPSS-21.0 programskog statistikog paketa (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Korišen je nivo statistike znaajnosti p< 0,05. Šematski prikaz metoda istraživanja prikazan je na grafikonu 2. 34        !   !" #$#% &# "#" "'   !"$()* $() +$#$()  ,  "' #  !" Grafikon 2. Šematski prikaz metoda istraživanja 35 4. REZULTATI 4.1. DESKRIPCIJA POPULACIJE Tokom studijskog perioda, ukupno 355 pacijenata je bilo primljeno na Kliniku za traumatologiju i ortopedsko leenje KCS pod dijagnozom akutnog preloma kuka. Od toga 24 (6.7%) pacijenta je iskljueno zbog prisustva delirijuma na prijemu u bolnicu i nemogunosti da se uspostavi verbalni konakt u direktnom intervjuu. Zatim, 18 (7,9%) pacijenata je neoperativno leeno zbog visokog perioperativnog rizika, 9 (4,2%) je iskljueno zbog prisustva maligne bolesti, 17 (4,8%) pacijenata je odbilo da uestvuje u studiji, a 10 (3,5%) pacijenata je bilo izgubljeno u praenju. Stoga, 277 pacijenata je ušlo u analizu (grafikon 3). $   +-.// $ 0  +-1 2 3 4 56 0'78   -1 394256 0'78 8 -:314/56 (70 -)23 4 56 '87 ; -) 3.4/56 $  ' +-122 + 0 -) 3/4)56 Grafikon 3. Prikaz pacijenata koji su ukljueni u studiju 36 4.1.1. Sociodemografske karakteristike pacijenata Sociodemografske karakteristike i navike pacijenata ukljuenih u istraživanje prikazane su u tabeli 1. Tabela 1. Sociodemografske karakteristike i navike pacijenata Sociodemografske karakteristike i navike pacijenata Broj (%) Proseni uzrast (godine)† 78,0 ± 8,2 Uzrasne grupe 50-84  85 221 (79,8) 56 (20,2) Pol Muški Ženski 71 (25,6) 206 (74,4) Obrazovanje Bez obrazovanja Osnovna škola Srednja škola Viša škola i fakultet 60 (21,7) 61 (22,0) 91 (32,9) 65 (23,5) Konzumacija alkohola Ne pije Pije < 7 ašica nedeljno Pije  7 ašica nedeljno 236 (85,2) 30 (10,8) 11 (4,0) † Vrednosti prikazane kao srednja vrednost ± standardna devijacija (SD) Prosena starost pacijenata iznosila je 78,0 ± 8,2 godina, a 20,2% pacijenata bili su stariji od 84 godine. Najvei procenat (74,4%) pacijenata pripadao je ženskom polu. Konzumiranje alkohola je bilo prisutno kod skoro 15,0% pacijenata, od kojih 11 (4,0%) je pilo više od 7 ašica alkohola nedeljno. 37 4.1.2. Karakteristike koje se odnose na prelom i hiruršku intervenciju kod operisanih pacijenata Vrste preloma kuka kod naših pacijenata prikazane su na grafikonu 4. Najvei broj pacijenata je zadobio prelom vrata butne kosti, tj. 182 (65,7%) ispitanika, dok se prelom intertrohanterne regije javio kod 64 pacijenta (30,3%), a prelom subtrohanterne regije bio zastupljen u znatno manjem procentu (4,0%). Grafikon 4. Vrste preloma kuka kod hospitalizovanih pacijenata Karakteristike koje se odnose na hiruršku intervenciju kod naših pacijenata prikazane su u tabeli 2. 38 Tabela 2. Karakteristike vezane za hiruršku intervenciju Varijable Broj (%) Ranije operacije Da Ne 131 (47,3) 146 (52,7) Tip hirurške intervencije Hemiartroplastika Dinamiko-kompresivni zavrtanj 186 (67,1) 91 (32,9) Trajanje operacije (min)† 92,7 ± 23,2 Tip anestezije Opšta Regionalna 156 (56,3) 121 (43,7) Vreme ekanja na operaciju (dani)† 7,4 ± 5,7 † Vrednosti prikazane kao srednja vrednost ± SD Prema podacima iz tabele 2, najvei procenat pacijenata (67,1%) bio je leen hemiartroplastikom. Proseno trajanje svih operacije iznosilo je 92,7 ± 23,2 min. Više od polovine pacijenata (56,3%) je bilo operisano u opštoj anesteziji, a proseno vreme ekanja na operaciju iznosilo je 7,4 ± 5,7 dana. 4.1.3. Karakteristike pacijenata koje se odnose na fiziki status na prijemu Najvei procenat pacijenata (81,2%) je bio povišenog perioperativnog rizika, odnosno imao je ASA skor 3 i 4 (tabela 3). Indeks telesne mase (BMI body mass index) u proseku iznosio je 24,0 ± 3,7 kg/m2. Od komorbiditeta, najviše su bila zastupljena oboljenja kardiovaskularnog sistema, kao što su arterijska hipertenzija u 77,6% sluajeva, zatim kardiomiopatija (32,5%) i angina pektoris (23,5%). Preoperativnu anemiju imalo je 89 (32,1%) bolesnika, šeernu bolest 48 (17,3%) bolesnika, dok je moždani udar preležalo 39 (14,2%) pacijenata. Ošteenje vida bilo je prisutno kod 53 (19,1%) ispitanika. Prosean broj lekova koje su pacijenti koristili u linoj terapiji iznosio je 3,1 ± 1,8. 39 Tabela 3. Karakteristike pacijenata vezane za fiziki status na prijemu Fiziki status Broj (%) ASA skor 1, 2 3, 4 52 (18,8) 225 (81,2) BMI¤kg/m2 24,0 ± 3,7 Anemija Da Ne 89 (32,1) 188 (67,9) Hiperlipidemija Da Ne 51 (18,4) 226 (81,6) Demencija Da Ne 13 (4,7) 264 (95,3) Angina pektoris Da Ne 65 (23,5) 212 (76,5) Arterijska hipertenzija Da Ne 215 (77,6) 62 (22,4) Aritmija Da Ne 59 (21,3) 218 (78,7) KMP‡ Da Ne 90 (32,5) 187 (67,5) CVI* Da Ne 39 (14,1) 238 (85,9) HOBP¶ Da Ne 23 (8,3) 254 (91,7) Diabetes mellitus Da Ne 48 (17,3) 229 (82,7) Reumatoidni artritis Da Ne 8 (2,3) 335 (97,7) Parkinsonova bolest 40 Da Ne 4 (1,4) 273 (98,6) Ošteenje vida Da Ne 53 (19,1) 224 (80,9) Oboljenja štitaste žlezde Da Ne 14 (5,1) 263 (94,9) Broj lekova u linoj terapiji† 3,1 ± 1,8 ¤BMI= Body mass index, ‡ KMP=Kardiomiopatija, *CVI= Cerebrovaskularni insult, ¶HOBP= Hronina opstruktivna bolest plua †Vrednosti prikazane kao srednje vrednosti ± SD 4.1.4. Perioperativne karakteristike pacijenata Perioperativne karakteristike pacijenata prikazane su u tabeli 4. Bar jednu komplikaciju u perioperativnoj fazi leenja imalo je 115 (41,5%) pacijenata. Naješe komplikacje bile su infekcija urinarnog trakta (26,0%), dijarejalni sindrom (20,2%) i dekubitus (6,5%). Reintervencije su bile uraene kod 11 (4,0%) pacijenata, a smrtni ishod tokom hospitalizacije je nastupio kod 27 (9,7%) pacijenata. Prosena dužina bospitalizacije iznosila je 35,0 ± 11,6 dana. 41 Tabela 4. Karakteristike pacijenata koje se odnose na perioperativnu fazu leenja Varijable Broj (%) Reintervencije Da Ne 11 (4,0) 266 (96,0) Smrtni ishod tokom bolnikog leenja Da Ne 27 (9,7) 250 (90,3) Komplikacije Da Ne 115 (41,5) 162 (58,5) Pseudomembranozni kolitis Da Ne 20 (7,2) 257 (92,8) Dijareja Da Ne 36 (13,0) 241 (87,0) Luksacija kuka Da Ne 11 (4,0) 266 (96,0) Pneumonija Da Ne 6 (2,2) 271 (97,8) Duboka infekcija rane Da Ne 8 (2,9) 269 (97,1) Infekcija urinarnog trakta Da Ne 72 (26,0) 205 (74,0) Duboka venska tromboza Da Ne 15 (5,4) 262 (94,6) Dekubitus Da Ne 18 (6,5) 284 (82,8) Embolija plua Da Ne 13 (4,7) 264(95,3) Ostalo Da Ne 24 (8,7) 318 (91,3) Dužina hospitalizacije (dani)† 35,0 ± 11,6 †Vrednosti prikazane kao srednje vrednosti ± SD 42 4.1.5. Karakteristike pacijenata koje se odnose na delirijum, poremeaj raspoloženja i kognitivni status Delirijum tokom hospitalizacije je bio prisutan kod ukupno 148 (53,4%) pacijenata (tabela 5). Preoperativni delirijum je imalo 27 pacijenata, a postoperativni delirijum je bio prisutan kod 121 (43,7%) pacijenta. Od svih delirantnih pacijenata, delirijum na otpustu iz bolnice bio je prisutan kod 22 (7,9%) bolesnika. Kod najveeg broja pacijenata delirijum se javio drugog postoperativnog dana. Depresiju na prijemu u bolnicu, prema GDS-u, imalo je 90 (32,5%) pacijenata. Prosena ocena na GDS skali bila je 4,5 ± 4,4. Kognitivna disfunkcija bila je zabeležena kod ak 196 (70,8%) pacijenata. Najvei broj njih, 92 (33,2%), je imao umereno kognitivno ošteenje, mereno SPMSQ upitnikom, dok je teško kognitivno ošteenje bilo prisutno kod 15,5% ispitanika. Prosena ocena na SPMSQ upitniku bila je 5,7 ± 2,7. 43 Tabela 5. Delirijum, depresivni status i kognitivne karakteristike Varijable Broj (%) Delirijum Da Ne 148 (53,4) 129 (46,6) Delirijum pre operacije Delirijum posle operacije Delirijum na otpustu 27 (9,7) 121 (43,7) 22 (7,9) Delirijum postoperativni dan (mediana) 2 Depresija Da Ne 90 (32,5) 187 (67,5) GDS† 4,5 ± 4,4 Kognitivni status Ouvan Blago ošteen Umereno ošteen Teško ošteen 81 (29,2) 92 (33,2) 61 (22,0) 43 (15,5) SPMSQ† 5,7 ± 2,7 GDS – Upitnik za procenu prisustva depresije (Geriatric depression scale) SPMSQ – Upitnik za procenu kognitivnog statusa (Short Portable Mental Status Questionnaire) †Vrednosti prikazane kao srednje vrednosti ± SD 44 4.2. AKUTNI POSTOPERATIVNI BOL &%             *   U ovoj analizi iskljueni su pacijenti sa teškim kognitivnim ošteenjem (43, 15,5% pacijenata) zbog nemogunosti uspostavljanja verbalnog kontakta i precizne evaluacije postoperativnog bola, tako da je ukupan broj posmatraih pacijenata iznosio 234. Od tog broja pacijenata, 46 (19,7%) je imalo jak bol prvog postoperativnog dana, meren numerikom skalom bola – NRS. Faktori rizika za nastanak jakog akutnog postoperativnog bola (NPS 7) prikazani su u tabeli 6. 45 Tabela 6. Faktori rizika za jak akutni postoperativni bol – univarijantna analiza Varijable RR 95% IP P Gidine starosti 1,03 0,98–1,07 0,221 Pol (m vs. ž) 0,74 0,37–1,53 0,415 Sedativi u linoj terapiji 0,97 0,50–1,84 0,935 Anemija 1,79 1,03–3,48 0,087 Dijabet 0,54 0,19–1,49 0,217 Prethodne operacije 1,32 0,69–2,54 0,392 Obrazovanje Bez obrazovanja Osnovna škola Srednja škola Viša škola i fakultet 1,00 1,53 2,75 0,55 0,63–3,72 1,09–6,94 0,16–1,92 0,349 0,033 0,352 Kognitivna funkcija (SPMSQ8 vs. SPMSQ<8) 2,57 1,27–5,20 0,009 ASA (3,4 vs. 1,2) 1,27 0,55–2,97 0,553 Preoperativi delirijum 3,12 1,37–7,08 0,006 Depresija na prijemu (GDS  6 vs. GDS < 6) 1,79 1,00–3,20 0,047 Vreme ekanja na operaciju 1,00 0,96–1,05 0,979 Trajanje operacije 1,00 0,99–1,01 0,754 Intraoperativan gubitak krvi 1,00 0,99–1,00 0,873 Tip anestezije (Opšta vs. regionalna) 1,04 0,54–1,98 0,901 Tip operacije (ORIF† vs. hemiratroplastika) 0,78 0,39–1,48 0,431 RR – relativni rizik IP – interval poverenja †ORIF – otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija 46 Prema univarijatoj analizi, faktori rizika za nastanak jakog akutnog bola nakon operacije kuka bili su srednje obrazovanje, bolja kognitivna funkcija, prisustvo preoperativnog delirijuma i prisustvo depresije na prijemu u bolnicu. Nije dobijena povezanost izmeu jakog akutnog postoperativnog bola i sledeih varijabli: godine starosti, pol, upotreba sedativa u linoj terapiji, dijabeta, preoperativne anemije, prethodnih operacija, vreme ekanja na operaciju, trajanje operacije, ASA skora, intraoperativnog gubitka krvi, tipa anestezije i tipa operacije Nezavisni prediktori za nastanak jakog akutnog postoperativog bola prema multivarijantnoj analizi (tabela 7) bili su srednje obrazovanje i depresija na prijemu. Tabela 7. Nezavisni prediktori za nastanak jakog akutnog postoperativnog bola – multivarijanta analiza Varijable RR 95% IP P Obrazovanje Bez obrazovanja Osnovna škola Srednja škola Viša škola i fakultet 1 1,58 2,70 0,57 0,64–3,87 1,06–6,85 0,17–2,02 0,318 0,038 0,352 Depresija na prijemu 1,92 1,01–3,92 0,046 47 4.3. DELIRIJUM &%                    Iz ove analize bili su iskljueni pacijenti koji su imali preoperativni delirijum (27, 9,7% pacijenata), tako da je ukupan broj posmatranih bolesnika iznosio 250. Od analiziranih 250 pacijenata, 121 (48,4%) pacijent imao je postoperativni delirijum. Faktori rizika za nastanak postoperativnog delirijuma prikazani su u tabeli 8. Univarijantnom regresionom analizom (tabela 8) odgovarajuih varijabli utvreno je da su, od sociodemografskih karakteristika pacijenata, faktori rizika za nastanak postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka bili stariji uzrast ( 85 god.) i niži indeks telesne mase (BMI < 20 kg/m2). Od pridruženih bolesti, kod pacijenata sa postoperativnim delirijumom, statistiki znaajno eše bili su prisutni: ošteenje vida, anemija pre operacije, akutna infekcija, demencija, prisustvo depresije na prijemu, kao i teško kognitivno ošteenje. U okviru specifine terapije, dugotrajna upotreba sedativa i neuroleptika, kao i vei broj lekova u linoj terapiji, bili su povezani sa pojavom postoperativnog delirijuma. Niža vrednost hemoglobina pre operacije, povišena sedimentacija, hipoalbuminemija, kao i vei stepen dehidratacije mereno urea/kreatinin odnosom (urea/kreatinin odnos 14) bili su laboratorijski parametri udruženi sa poveanim rizikom za nastanak postoperativnog delirijuma. Od hirurških faktora, pacijenti koji su bili lošijeg fizikog zdravlja (ASA skala  3) i koji su imali jak bol (NPS 7) prvog postoperativnog dana, imali su vei rizik od pojave postoperativnog delirijuma. Pol, prethodne operacije, upotreba alkohola, hipertenzija, dijabet, moždani udar, upotreba antidepresiva, nivo leukocita, tip operacije i tip anestezije, zatim trajanje operacije, kao i gubitak krvi u sali, nisu bili udruženi sa pojavom postoperativnog delirijuma. 48 Tabela 8. Faktori rizika za nastanak postoperativnog delirijuma univarijantna analiza Univarijantna analiza Sociodemografske karakteristike pacijenata RR (95%IP) P Pol (m vs. ž) 0,99 (0,57 – 1,75) 0,995 Godine starosti ( 85 vs.50- 84 ) 3,97 (1,95 – 8,10) < 0,001 BMI (kg/m2) < 20 20- 25 26- 30 >30 6,07 (2,04 – 18,13) 1,63 (0,89 – 3,01) 0,84 (0,39 – 1,83) 1 0,001 0,117 0.657 Obrazovanje 0,91 (0,73 – 1,15) 0,432 Alkohol Ne pije < 7 pia nedeljno  7 pia nedeljno 1 0,22 (0,05 – 1,10) 0,21 (0,04 – 1,20) 0,062 0,087 Komorbiditeti, depresivni i kognitivni status Hipertenzija 0,96 (0,53 – 1,74) 0,901 Diabetes mellitus 0,97 (0,50 – 1,86) 0,922 Moždani udar 1,40 (0,67 – 2,85) 0,355 Anemija 2,15 (1,52 – 3,70) 0,006 Akutna infekcija 2,10 (1,23 – 3,40) 0,003 Demencija 7,86 (0,95 – 64,86) 0,056 Ošteenje vida 2,95 (1,49 – 5,97) 0,002 Depresija na prijemu (GDS  6 vs. GDS < 6) 2,10 (1,21 – 3,63) 0,008 Teško kognitivno ošteenje (SPMSQ  8 vs. SPMSQ < 8 ) 22,83 (5,33 – 97,73) < 0,001 Specifina terapija Dugotrajna upotreba sedativa 1,72 (1,04 – 2,84) 0,034 49 Dugotrajna upotreba antidepresiva 2,20 (0,54 – 8,96) 0,275 Dugotrajna upotreba neuroleptika 9,10 (1,12 – 73,57) 0,039 Broj lekova u linoj terapiji 1,28 (1,11 – 1,47) 0,001 Laboratorijski parametri Hemoglobin 0,98 (0,97 – 0,99) 0,031 Leukociti 1,08 (0,98 – 1,19) 0,133 Sedimentacija 1,01 (1,00 – 1,02) 0,019 Hipoalbuminemija 2,12 (1,24 – 3,62) 0,006 Urea/kreatinin odnos (14 vs. < 14) 2,80 (1,27 – 6,15) 0,011 Hirurški faktori Prethodne operacije 1,10 (0,67 – 1,80) 0,716 ASA (3,4 vs. 1,2 ) 3,47 (1,74 – 6,91) < 0,001 Tip operacije (ORIF vs. hemiartroplastika) 0,85 (0,50 – 1,42) 0,527 Tip anestezije (Opšta vs. regionalna) 1,27 (0,77 – 2,11) 0,344 Trajanje operacije 1,00 (0,99 – 1,01) 0,546 Intraoperativan gubitak krvi 1,00 (1,00 – 1,03) 0,121 Akutni bol POD 1* (NPS 7 vs. NPS < 7) 5,30 (2,57 – 10,93) < 0,001 RR "relativni rizik IP "interval poverenja ORIF " otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija *POD 1" postoperativni dan 1 U tabeli 9 prikazana su dva modela multivarijantne regresione analize. Model 1 (tabela 9, model 1) multivarijantne regresione analize pokazuje nezavisne prediktore za nastanak postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka u okviru odreenih grupa (sociodemografskih karkteristika pacijenata, komorbiditeti, specifina terapija, laboratorijski parametri i hiururški faktori). Nezavisni prediktori za nastanak postoperativnog 50 delirijuma prema modelu 1 u okviru sociodemografskih karakteristika su stariji uzrast ( 85 god.) i BMI< 20 kg/m2. U okviru komorbidteta nezavisni prediktori su anemija, ošteenje vida, prisustvo depresije na prijemu i teško kognitivno ošteenje. U okviru specifine terapije nezavisni prediktori za nastanak postoperativnog delirijuma su upotreba neuroleptika i broj lekova u linoj terapiji. U grupi laboratorijskih parametara, hipoalbuminemija i urea/kreatinin odnos 14 su nezavisno povezani sa pojavom postoperativnog delirijuma. U grupi hirurških faktora, ASA skor 3,4 i jak bol prvog postoperativnog dana bili su nezavisno povezani sa pojavom postoperativnog delirijuma. Nezavisni prediktori za nastanak postoperativnog delirijuma prema modelu 2 (tabela 9, model 2) koji je ukljuio sve varijable povezane sa postoperativnim delirijumom iz modela 1, su stariji uzrast ( 85 god.), ošteenje vida, depresija na prijemu, teško kognitivno ošteenje, dehidratacija (urea/kreatinin odnos 14), lošiji fiziki status pacijenata (ASA 3,4), kao i prisustvo jakog akutnog postoperativnog bola (NPS 7). Od navedenih faktora rizika, teško kognitivno ošteenje i jak akutni bol prvog postoperativnog dana bili najznaajnije povezani sa pojavom postoperativnog delirijuma. 51 Tabela 9. Nezavisni prediktori za nastanak postoperativnog delirijuma multivarijantna analiza MODEL 1 MODEL 2 Sociodemografske karakteristike pacijenata RR (95%IP) P RR (95%IP) P Godine starosti ( 85 vs. 50- 84 ) 3,30 (1,58- 6,87) 0,001 3,14 (1,38- 7,11) 0,006 BMI (kg/m2) < 20 20- 25 26- 30 >30 4,61 (1,50- 14,18) 1,52 (0,81- 2,83) 0,81 (0,37- 1,81) 1 0,008 0,192 0,615 Komorbiditeti, depresivni i kognitivni status Anemija 2,19 (1,20- 4,00) 0,011 Ošteenje vida 3,09 (1,47- 6,47) 0,003 2,73 (1,25- 5,95 ) 0,011 Depresija na prijemu (GDS  6 vs. GDS < 6) 2,20 (1,20- 4,03) 0,011 2,12 (1,11- 4,05) 0,023 Teško kognitivno ošteenje (SPMSQ  8 vs. SPMSQ < 8) 24,85 (5,70- 108,43) < 0,001 21,17(4,53- 98,85) < 0,001 Specifina terapija Dugotrajna upotreba neuroleptika 8,75 (1,06- 72,36) 0,044 Broj lekova u linoj terapiji 1,28 (1,10- 1,48) 0,001 Laboratorijski parametri Hipoalbuminemija 2,30 (1,33- 3,98) 0,003 Urea/kreatinin odnos (14 vs. < 14) 3,15 (1,41- 7,05) 0,005 2,55 (1,00- 6,54) 0,052 Hirurški faktori ASA 3,55 (1,72- 7,36) 0,001 3,63 (1,55- 8,47) 0,003 52 (3,4 vs. 1,2) Akutni bol POD 1* (NPS 7 vs. NPS < 7) 5,30 (2,57 – 10,93) < 0,001 5,40 (2,55- 11,39) < 0,001 RR "relativni rizik IP "interval poverenja *POD 1" postoperativni dan 1 53 &#        $           Iz ove analize bili su iskljueni pacijenti sa anamnezom o dugotrajnoj terapiji antidepresivima (7, 2,5% pacijenata), tako da je posmatrano ukupno 270 pacijenata. Kratkoroni ishodi posmatrani u ovoj analizi bili su: smrtni ishod tokom hospitalizacije, reintervencije, smrtni ishod i reintervencije zajedno, komplikacije tokom hospitalizacije i težina komplikacija. Posmatrani kratkoroni ishodi prikazani su u tabeli 10. Pacijenti sa delirijumom imali su statistiki znaajno vei broj komplikacija, veu stopu mortaliteta tokom hospitalizacije, vei broj reintervencija i duži boravak u bolnici u poreenju sa pacijentima bez delirijuma. Od posmatranih komplikacija najviše je bilo infekcija urinarnog trakta (26,0%), dijareja (13,0%), kolitis (7,2%) dekubitalni ulkus (6,5%), pluna embolija (4,7%), tromboza dubokih vena (5,4%), luksacija proteze (4,0%), infekcija rane (2,9%), dok su infarkt miokarda, hematemeza, melena, akutna bubrežna insuficijencija, pneumonija, osteomijelitis, krvarenje iz rane i sepsa bili zastupljeni u manjem procentu (< 2%). 54 Tabela 10. Posmatrani ishodi po grupama Ishodi Pacijenti bez delirijuma n (%) Pacijenti sa delirijumom n (%) Ukupno n (%) P* Komplikacije Da Ne 34 (26,8) 93 (73,2) 75 (52,4) 68 (47,6) 109 (40,4) 161 (59,6) <0,001 Težina komplikacija (Burvil skala)† 1,1 ± 2,6 2,0 ± 2,9 1,6 ± 1,8 0,088 Reintervencije: Da Ne 2 (1,6) 125 (98,4) 9 (6,3) 134 (93,7) 11 (4,1) 259 (95,9) 0,065 Smrtni ishod Da Ne 6 (4,7) 121 (95,3) 21 (14,7) 122 (85,3) 27 (10,0) 243 (90,0) 0,008 Smrtni ishod i reintervencije Da tokom hospitalizacije Ne 8 (6,3) 119 (93,7) 28 (19,6) 115 (80,4) 36 (13,3) 234 (86,7) 0,002 Dužina hospitalizacije (dani)† 26,4 ± 9,6 32,3 ± 11,9 29,5 ± 11,3 0,007 † Vrednosti prikazane kao srednja vrednost ± SD 55 4.4. UDRUŽENI SINDROM DELIRIJUMA I DEPRESIJE &&%      (         U ovom delu analize posmatrali smo koji faktori su prediktori za nastanak udruženog sindroma delirijuma i depresije. Prema univarijantnoj regresionoj analizi faktori rizika za nastanak udruženog sindroma delirijuma i depresije kod pacijenata sa prelomom kuka bili su težina pridruženih bolesti merena Charlson indeksom, zatim istorija depresije u anamnezi, ošteenje vida i kognitivno ošteenje mereno SPMSQ skorom (tabela 11). Uzrast, pol, obrazovanje, broj lekova u linoj terapiji, vreme ekanja na operaciju, fiziki status (ASA skor), tip operacije i tip anestezije nisu bili povezani sa nastankom udruženog sindroma. Multivarijantnom regresionom analizom pokazano je da nezavisni prediktori udruženog sindroma delirijuma i depresije su: istorija depresije u anamnezi, ošteenje vida i kognitivno ošteenje. 56 Tabela 11. Prediktori za nastanak udruženog sindroma delirijuma i depresije. Univarijantna i multivarijantna regresiona analiza Varijable Univarijantna analiza Multivarijantn analiza 95%IP P 95% IP P Godine starosti† 1,03 (0,99 –1,07) 0,079 Pol (m vs. ž) 1,31 (0,66 – 2,61) 0,428 Obrazovanje 0,85 (0,65 – 1,10) 0,228 Charlson indeks za komorbiditet >1 1,24 (1,02 – 1,50) 0,025 Istorija depresije 8,79 (3,14 – 24,59) <0,001 8,28(2,62 –26,13) <0,001 Ošteenje vida 2,23 (1,76 – 9,09) 0,017 2,50 (1,17 – 5,31) 0,018 Broj lekova u linoj terapiji† 1,16 (0,99 – 1,36) 0,064 SPMSQ skor† 1,30 (1,17 – 1,45) <0,001 1,30 (1,14 – 1,49) <0,001 Vreme ekanja na operaciju (dani)† 1,04 (0,99 – 1,09) 0,126 Faktori vezani za hiruršku intervenciju ASA (1,2 vs. 3,4) 1,98 (0,84 – 4,65) 0,117 Tip hirurške intervencije (hemiartroplastika vs. ORIF) 1,61 (0,84 – 3,09) 0,146 Tip anestezije (opšta vs. regionalna) 0,82 (0,46 – 1,47) 0,520 ORIF – otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija †Vrednosti prikazane kao srednje vrednosti ± SD 57 &&#       (             $  U ovoj analizi posmatrani su svi pacijenti (ukupno 277 pacijenata). Kratkoroni ishodi posmatrani u ovoj analizi bili su: smrtni ishod tokom hospitalizacije, reintervencije, smrtni ishod i reintervencije zajedno, komplikacije tokom hospitalizacije i težina komplikacija. U tabeli 12 prikazane su perioperativne karakteristike naših bolesnika posmatranih u etiri gurpe: prvu grupu inili su pacijenti koji nisu imali ni postoperativni delirijum ni depresiju; drugu grupu inili su pacijenti koji su imali samo postoperativni delirijum; treu grupu inili su pacijenti koji su imali samo depresiju i etvrtu grupu inili su pacijenti koji su imali udruženi sindrom, tj. i postoperativni delirijum i depresiju istovremeno. 58 Tabela 12. Perioperativne karakteristike pacijenata u grupi sa delirijumom, depresijom i udruženim sindromom delirijuma i depresije sa analizom „dozno zavisnog” efekta na ishode Varijable Bez delirijuma i depresije n=99 (35,7%) Samo delirijum n=88 (31,8%) Samo depresija n=30 (10,8%) Udruženi sindrom n=60 (21,7%) P* Karakteristike pacijenata n (%) Godine starosti† 75,0 ± 8,2 73,7 ± 7,9 81,8 ± 7,3 79,7 ± 6,7 <0,001 Pol Muški Ženski 25 (25,3) 74 (74,7) 24 (27,3) 64 (72,7) 9 (30,0) 21 (70,0) 13 (21,7) 47 (78,3) 0,819 Obrazovanje Bez obrazovanja Osnovna škola Srednja škola Viša škola i fakultet 24 (24,2) 20 (20,2) 30 (30,3) 25 (25,3) 17(19,3) 18 (20,5) 34 (38,6) 19 (21,6) 6 (20,0) 5(16,7) 8(26,7) 11(36,7) 13 (21,7) 18 (30,0) 19 (31,7) 10 (16,7) 0,526 Charlson index za komorbiditet >1 50 (50,5) 60 (68,2) 15 (50,0) 43 (71,7) 0,013 Istorija depresije 0 (0,0) 2 (2,3) 4 (13,3) 12 (20,0) <0,001 Ošteenje vida 9 (17,0) 21 (39,6) 5 (9,4) 18 (34,0) 0,006 Broj lekova u linoj terapiji† 2,7 ± 1,7 3,5 ± 1,9 2,6 ± 1,5 3,5 ± 1,8 0,004 SPMSQ skor† 2,5 ± 1,6 5,9 ± 2,7 2,6 ± 1,7 5,9 ± 2,3 <0,001 Vreme ekanja na operaciju (dani)† 6,5 ± 4,9 8,4 ± 6,0 7,4 ± 5,6 7,1± 5,8 0,393 Faktori vezani za hiruršku intervenciju ASA <0,001 59 1,2 3,4 32 (32,3) 67 (67,7) 7 (8,0) 81 (92,0) 6 (20,0) 24 (80,0) 7 (11,7) 53 (88,3) Tip hirurške intervencije Hemiartroplastika ORIF 69 (69,7) 30 (30,3) 54 (60,4) 34 (38,6) 18 (60,0) 12 (40,0) 45 (75,0) 15 (25,0) 0,262 Tip anestezije opšta regionalna 59 (59,6) 40 (40,9) 42 (47,7) 46 (52,3) 19 (63,3) 11 (36,7) 36 (60,0) 24 (40,0) 0,261 Ishodi Pª Smrtni ishod tokom hospitalizacije 3 (3,0) 15 (17,0) 3 (10,0) 6 (10,0) 0,031 Reintervencije tokom hospitalizacije 2 (2,0) 4 (4,5) 0 (0,0) 5 (8,3) 0,045 Smrtni ishod i reintervencije tokom hospitalizacije 5 (13,9) 17 (47,2) 3 (8,3) 11 (13,8) 0,003 Komplikacije 25 (25,3) 45 (51,1) 10 (33,3) 35 (58,3) <0,001 Težina komplikacija† (Burvill skala) 0,9 ± 1,9 2,1 ± 2,8 1,9 ± 4,1 2,0 ± 3,1 0,006 Dužina hospitalizacije (dani)† 26,4 ± 8,9 26,8 ± 11,9 30,4 ± 11,9 35,0 ± 11,6 <0,001 *Prema Hi kvadrat testu za kategorijske i ANOVI za kontinuirane varijable ªDozno zavisni efekat prema linearnoj asocijaciji Hi kvadrat testa ili ANOVE sa linearnim ili kvadratnim efektom gde je bilo potrebno ORIF – otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija †Vrednosti prikazane kao srednje vrednosti ± SD Od ukupnog broja, 99 (35,7 %) pacijenata nije imalo ni delirijum ni depresiju tokom hospitalizacije; njih 88 (31,8 %) je imalo samo delirijum; 30 (10,8 %) je imalo samo depresiju, a 60 (21,7 %) pacijenata je imalo udruženi sindrom delirijuma i depresije. 60 Pacijenati u grupi sa depresijom i sa udruženim sindromom su u proseku statistiki znaajno bili stariji nego pacijenti u druge dve grupe. Nije postojala razlika meu grupama u pogledu pola, nivoa obrazovanja i hirurških faktora. Pacijenti sa udruženim sindromom imali su znaajno optereenje komorbiditetima mereno Charlson indeksom i ešu istoriju depresije u anamnezi, a pacijenti sa delirijumom su znaajno eše imali ošteenje vida. Pacijenti koji su imali samo delirijum i oni koji su imali udružen delirijum i depresiju u linoj terapiji imali su proseno isti broj lekova (3,5 ± 1,8), ali to je bilo znaajno vei broj od broja lekova koji su imale ostali bolesnici. Bolja kognitivna funkcija bila je prisutna u grupi pacijenata bez delirijuma i depresije. Lošiji fiziki status meren ASA skorom je bio prisutan u grupi pacijenata sa delirijumom i sa udruženim sindromom. Analiza dozno-zavisnog efekta ove etiri grupe, idui od grupe bez delirijuma i depresije, preko grupe samo sa delirijumom, zatim grupe samo sa depresijom i na kraju grupe udruženog sindroma delirijuma i depresije, pokazala je da je udruženi sindrom povezan sa veim rizikom za nastanak svih posmatranih ishoda: smrtnog ishoda tokom hospitalizacije, reintervencija tokom hospitalizacije, smrtnog ishoda i reintervencija tokom hospitalizacije zajedno, komplikacija, kao i težine komplikacija mereno Burvill skalom (tabela 12). &&+                 $  $   Logistika i linearna regresiona analiza su bile korišene da bi se ispitao nezavisan i dozno–zavisan uticaj delirijuma, depresije i udruženog sindroma na posmatrane ishode. Rezultati univarijantne i multivarijantne regersione analize prikazani su u tabeli 13. Prema univarijantnoj analizi pacijenti bez delirijuma i depresije su bili u manjem riziku za nastanak smrtnog ishoda i reintervencija tokom hospitalizacije u odnosu na pacijente sa udruženim sindromom. Ovi pacijenti kao i pacijenti sa depresijom su bili pod manjim rizikom za nastanak komplikacija u odnosu na pacijente sa udruženim sindromom. Prema multivarijantnoj analizi kojom su se iskljuili uticaji potencijalnih konfaunding faktora (pol, uzrast, obrazovanje, Charlson indeks, istorija depresije, ošteenje vida, broj lekova u linoj terapiji, SPMSQ skor, ASA, tip operacije i tip anestezije) pacijenti bez delirijuma i depresije imali su manje šanse za pojavu komplikacija u odnosu na pacijente sa udruženim psihijatrijskim oboljenjima, delirijumom i depresijom. 61 U tabeli 14 prikazana je povezanost udruženog sindroma i dužine hospitalizacije, kao i udruženog sindroma i težine komplikacija (merenih Burvil skalom). Udružen sindrom je predstavljen na dva naina: prvo – kao kategorijska varijabla, odnosno vršeno je poreenje pacijenata koji su imali udruženi sindrom sa svim ostalim pacijentima i drugo – udružen sindrom je posmatran na ordinalnoj skali, odnosno navedeni ishodi su posmatrani u odnosu na bolesnike sa udruženim sindromom, bolesinke koji nisu imali ni delirijum ni depresiju, bolesnike koji su imali samo depresiju i bolesnike koji su imali samo delirijum. U oba sluaja, prosmatrana je samo direktna povezanost, a zatim i povezanost pomou tzv. prilagoenog modela, odnosno kada je iskljuen mogui uticaj pridruženih–konfaunding varijabli (pol, uzrast, obrazovanje, Charlson indeks, istoriju depresije, ošteenje vida, broj lekova u linoj terapiji, SPMSQ skor, ASA, tip operacije i tip anestezije). 62 Tabela 13. Univarijantna i multivarijantna logistika regresiona analiza prediktora posmatranih ishoda Variable Ishodi - logistika regresiona analiza Smrtni ishod tokom hospitalizacje Univarijantna Multivarijantna* Smrtni ishod i reintervencija Univarijantna Multivarijantna * Komplikacije Univarijantna Multivarijantna* RR (95% IP) RR (95% IP) RR (95% IP) RR (95% IP) RR (95% IP) RR (95% IP) Overlap syndrome 1 1 1 1 1 1 Delirijum samo 1,85 (0,67-5,08) 0,99 (0,30-3,28) 1,07 (0,46-2,47) 0,71 (0,27-1,88) 0,75 (0,39-1,45) 0,72 (0,35-1,50) Depresija samo 1,00 (0,12-4,31) 5,16 (0,81-32,84) 0,49 (0,13-1,93) 1,21 (0,25-5,81) 0,36 (0,14-0,89) 0,48 (0,17-1,35) Bez delirijuma i depresije 0,28 (0,68-1,17) 1,29 (0,23-7,38) 0,24 (0,08-0,72) 0,68 (0,18-2,62) 0,24 (0,12-0,48) 0,39 (0,16-0,91) *Prilagoeno za pol, uzrast, obrazovanje, Charlson indeks, istoriju depresije, ošteenje vida, broj lekova u linoj terapiji, SPMSQ skor, ASA, tip operacije i tip anestezije 63 Tabela 14. Univarijantna i multivarijantna linearna regresiona analiza prediktora posmatranih ishoda Varijable Ishodi - linearna regresija Dužina hospitalizacije Težina komplikacija (Burvil skor) B (95% IP za B) P B (95% IP za B) P Udruženi sindromª 6,86 (3,72 – 10,00) <0,001 0,43 (-0,38 – 1,24) 0,294 Udruženi sindrom*ª 5,17 (1,75 – 8,59) 0,003 0,23 (-0,78 – 0,98) 0,272 Udruženi sindromb 2,69 (1,60 – 3,78) <0,001 0,40 (0,12 – 0,68) 0,006 Udruženi sindrom*b 2,20 (0,80 – 3,61) 0,002 0,22 (-0,15 – 0,58) 0,243 ª Kategorijske varijable (1– udruženi sindrom, 0 – ostali) * Prilagoeno za pol, uzrast, obrazovanje, Charlson indeks, istoriju depresije, ošteenje vida, broj lekova u linoj terapiji, SPMSQ skor, ASA, tip operacije i tip anestezije. b Ordinalna skala (0 – bez delirijuma i depresije 1 – depresija, 2 – delirijum, 3 – udruženi sindrom) Prema linearnoj regresionoj analizi pacijenti sa udruženim sindromom duže su ostajali u bolnici u odnosu na ostale u oba modela: u prilagoenom modelu, pri iskljuivanju uticaja pridruženog - konfaunding faktora, ostajali su 5 dana duže, a u neprilagoenom modelu, bez iskljuivanja uticaja konfaunding faktora, ostajali su 7 dana duže u bolnici (tabela 16). Analiza „doza-efekat” je pokazala da je udruženi sindrom povezan sa veom verovatnoom produžene hospitalizacije (8,1 dana više u poreenju sa pacijentima bez delirijuma i depresije), kao i sa veim skorom za težinu komplikacija (1,2 boda više u poreenju sa pacijentima bez delirijuma i depresije). Nakon iskljuivanja uticaja potencijalnih konfaunding faktora (pol, uzrast, obrazovanje, Charlson indeks, istorija depresije, ošteenje vida, broj lekova u linoj terapiji, SPMSQ skor, ASA, tip operacije i tip anestezije) pokazano je u „doza-efekat” analizi da su pacijenti sa udruženim sindromom pod veim rizikom za duži boravak u bolnici (6,6 dana duže u poreenju sa pacijentima bez delirijuma i depresije). 64 4.5. PROPENZITI SKOR ANALIZA U cilju utvrivanja razlika izmeu pacijenata sa delirijumom i pacijenata bez delirijuma, sprovedena je propenziti skor analiza korišenjem serije logistikih regresionih analiza. Samo one varijable sa statistikom znaajnošu od p< 0,1 u univarijantoj regresionoj analizi ušle su u multivarijantnu regresionu analizu koja je pokazala varijable nezavisno udružene sa pojavom delirijuma koje su kreirale propenziti skor (tabela 15). Propenziti skor je korišen u daljim analizama efekata delirijuma na posmatrane kratkorone ishode (smrtni ishod tokom hospitalizacije, reintervencije, smrtni ishod i reintervencije zajedno, komplikacije tokom hospitalizacije i težina komplikacija) da bi se matematiki izjednaile bazine karakteristike pacijenata u grupi sa i bez delirijuma. 65 Tabela 15. Konstrukcija propenziti skora – regresione analize Varijable Univarijantna analiza* RR ( 95 %IP) P Multivarijantna analiza RR (95 %IP) P Godine starosti 1,11 (1,08-1,16) <0,001 Pol (m vs. ž) 1,09 (0,63-1,87) 0,765 Obrazovanje 0,04 (0,82-1,33) 0,729 BMI 0,96 (0,89-1,04) 0,302 Ošteenje vida 2,01 (0,99-4,08) 0,053 2,93 (1,29-6,67) 0,011 †CCI >1 1,91 (1,11-3,28) 0,019 ‡SPMSQ skor 0,54 (0,46-0,54) <0,001 0,52 (0.45-0.62) <0,001 Depresija na prijemu (GDS  6 vs. GDS < 6) 2,73 (1,51-4,95) 0,001 ASA (3,4 vs. 1,2) 3,06 (1,50-6,23) 0,002 2,48 (1,07-5,76) 0,035 Tip hirurške intervencije (hemiartroplastika vs. ORIF) 0,47 (0,47-1,42) 0,468 Tip anestezije (opšta vs. regionalna) 1,36 (0,81-2,31) 0,247 BMI- indeks telesne mase, †CCI- Charlson indeks komorbiditeta, ‡SPMSQ- kratki upitik za procenu mentalnog statusa, ORIF – otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija *Prilagoeno za uzrast Univarijantnom regresionom analizom pokazano je da su uzrast, ošteenje vida, vei broj komorbiditeta (Charlsin index > 1), prisustvo depresije na prijemu, lošija kognitivna funkcija (niži SPMSQ skor) i vei perioperativni rizik (vei ASA skor) bili statistiki znaajno povezani sa nastankom delirijuma. Multivarijantna regresiona analiza je pokazala da tri varijable ine propenziti skor, a to su: ošteenje vida, lošija kognitivna funkcija (niži SPMSQ skor) i vei perioperativni rizik (vei ASA skor) (tabela 15). 66 &'        $  Uticaj, odnosno efekat delirijuma na posmatrane ishode još jednom je analiziran, ali ovog puta u dva modela: 1. model–prilagoen za godine starosti i 2.model – prilagoen za sledee faktore: propenziti skor (ošteenje vida, SPMSQ skor, ASA), godine starosti, pol, BMI, depresiju, Charlson indeks, tip operacije i tip anestezije. (tabele 16 i 17). U zavisnosti od posmatranih ishoda bila je primenjena regresiona analiza za kategorijske varijable (smrtni ishod, smrtni ishod i reintevencije zajedno i komplikacije – tabela 16) i linearna regresija za kontinuirane varijable (dužina hospitalizacije i težina komplikacija – tabela 17). Nakon iskljuivanja uticaja godina starosti pokazano je da je delirijum bio udružen sa veim rizikom za nastanak komplikacija i smrtnog ishoda i reintervencija zajedno (tabela 16, model 1). U sledeoj analizi nakon iskljuivanja uticaja ostalih konfaunding faktora (uzrast, pol, BMI, SPMSQ skor, ASA, depresiju, ošteenje vida, Charlson indeks, tip operacije i tip anaestezije) pokazana je udruženost delirijuma sa nastankom smrtnog ishoda i reintervencija zajedno (tabela 16, model 2). Linearna regresiona analiza je pokazala da je delirijum bio povezan sa dužim boravkom u bolnici i težim komplikacijama u prvom modelu, (tabela 17, model 1). U drugom modelu prilagoenom za navedene potencijalne konfaunding faktore, delirijum je bio udružen sa produženom hospitalizacijom (tabela 17, model 2). Tabela 16. Uticaj delirijuma na posmatrane ishode  multivarijantna logistika regresija Varijable Smrtni ishod tokom hospitalizacje Smrtni ishod i reintervencija Komplikacije RR (95% IP), P RR (95% IP), P RR (95% IP), P Delirijum* 1,83 (0,67-5,03), 0,241 2,56 (1,06-6,17), 0,037 2,66 (1,54-4,61), <0,001 Delirijum£ 0,46 (0,13-1,65), 0,232 7,16 (1,28-40,14), 0,025 1,73 (0,85-3,52), 0,128 *Prilagoeno za uzrast model 1 £Prilagoeno za propenziti skor (ošteenje vida, SPMSQ skor, ASA), uzrast, pol, BMI, depresiju, Charlson indeks, tip operacije i tip anestezijemodel 2. 67 Tabela 17. Uticaj delirijuma na posmatrane ishode  multivarijantna linearna regresija Dužina hospitalizacije Težina komplikacija (Burvil skor) B (95%CI), P B (95%CI), P Delirijum* 5,75 (2,91-8,59), <0,001 0,83 (0,09-1,56), 0,027 Delirijum£ 5,08 (1,51-8,66), 0,005 0,39 (-0,53-1,31), 0,403 *Prilagoeno za godine starostimodel 1 £Prilagoeno za propenziti skor (ošteenje vida, SPMSQ skor, ASA) godine starosti, pol, BMI, depresiju, Charlson indeks, tip operacije i tip anestezije model 2 68 5. DISKUSIJA 5.1. OSNOVNE KARAKTERISTIKE ISPITANIKA Prema rezultatima ovog istraživanja pacijenti sa prelomom kuka pripadaju starijoj populaciji sa prosenom starošu 78,0 ± 8,2 godina, a ak 20,2% pacijenata je bilo starije od 84 godina. Najvei procenat pacijenata je bio ženskog pola. Jedna velika studija je pokazala slinu starosnu granicu ovih pacijenata i znaajnu zastupljenost ženskog pola, što je u skladu sa rezultatima ovog istraživanja. 153 Ovakvi rezultati ukazuju na sve vee pomeranje starosne granice pacijenata sa prelomom kuka ka starijem uzrastu. 154 Najvei broj pacijenata je bio visokog perioperativnog rizika (ASA 3,4), sa velikom zastupljenošu kardiovaskularih komorbiditeta, preoperativne anemije i znaajnim prosenim brojem lekova u linoj terapiji. Ovaj podatak ukazuje na injenicu da pacijenti sa prelomom kuka spadaju u populaciju ljudi sa znaajno narušenim zdravljem i upotrebom velikog broja lekova u linoj terapiji.155, 119 Tipini anemijski status koji prati ove pacijente zajedno sa mnoštvom prateih oboljenja obuhvaen je u tzv.-om „sindromu krhkosti”, 156 što ove pacijente ini izrazito osetljivim i može da dovede do niza neželjenih dogaaja nakon hirurške intervencije.157 Više od dve treine pacijenata imalo je prelom vrata butne kosti, a oko jedne treine pacijenata je primljeno pod dijagnozom intertrohanternog preloma. U skladu sa tim je bila i zastupljenost pacijenata leenih hemiartroplastikom ili dinamiko-kompresivnim zavrtnjem. Približno ista zastupljenost je bila opšte i regionalne anestezije. U literaturi nije potvrena prednost regionalne nad opštom anestezijom u pogledu funkcionalnog oporavka i mortaliteta. 158,159 Proseno vreme ekanja na operaciju iznosilo je 7,4 ± 5,7 dana. Podaci iz literature ukazuju da je krae vreme ekanja na operaciju kod ovih pacijenata udruženo sa smanjenim brojem postoperativnih komplikacija, kraim boravkom u bolnici i veim preživljavanjem.160 Duži preoperativni boravak može dovesti do nastanka niza komplikacija, a takoe i poveanih troškova leenja ovih pacijenata.161 Razlozi za produženo ekanje na operaciju u našem istraživanju mogu se objasniti neophodnom stabilizacijom opšteg stanja pacijenata pre operacije, zatim klirensom antiagregacionih lekova ili nedostatkom raspoloživog hirurškog materijala i osoblja. 69 Kognitivna disfunkcija bila je zabeležena kod ak 196 (70,8%) pacijenata, a teško kognitivno ošteenje bilo je prisutno kod 15,5% ispitanika. Depresiju na prijemu u bolnicu imalo je 90 (32,5%) pacijenata. Depresija je esto prisutna kod pacijenata sa prelomom kuka sa prevalencijom do 47%.162 Takoe kognitivna disfunkcija je zastupljena u velikom procentu sa prevalencijom od 45%.129 Delirijum tokom hospitalizacije je bio prisutan kod ukupno 148 (53,4%) pacijenata, što predstavlja veoma visoku incidenciju delirijuma i u skladu je sa podacima iz literature. 163- 166 Na osnovu rezultata meta analize u kojoj su analizirani podaci 26 istraživanja, postoperativni delirijum nakon operacije frakture kuka imalo je 4-53,3% bolesnika. 166 Takoe, u nedavno objavljenom sistematskom pregledu literature, 65 najviša incidencija delirijuma tokom hospitalizacije kod ortopedskih pacijenata bila je 51% . Naši rezultati su slini rezultatima studija u kojima je zabeležena najviša stopa delirijuma tokom hospitalizacije. 65,166 Pored toga, naši rezultati ukazuju i na injenicu da su pacijenti sa prelomom kuka pod poveanim rizikom za nastanak delirijuma zbog sadejstava kako predisponirajuih faktora rizika na prijemu u bolnicu tako i triger, odnosno stimulišuih faktora tokom hospitalizacije, što je takoe potvreno i u drugim radovima.28,166,167 Preoperativni delirijum je bio prisutan kod 9,7% pacijenata što je u saglasnosti sa podacima iz literature. 55,56 Znaajan procenat pacijenata sa prelomom kuka su delirantni ve na prijemu u bolnicu i taj procenat se kree od 4% u studiji Brauer-a 168 do 29% u studiji Gruber-Baldini.169 Odreeni broj pacijenata mogu ostati delirantni i nakon operacije, pa ak i na otpustu, a primeeno je da ovi pacijenti eše imaju demenciju na prijemu u bolnicu.170 U pregledu literature, zapaženo je da se faktori rizika za nastanak preoperativnog delirijuma razlikuju od faktora rizika za pojavu postoperativnog delirijuma. Stariji bolesnici koji imaju demenciju ili cerebrovaskularno oboljenje ili intrakranijalno krvarenje, kao i lošiju respiratornu funkciju ili urinarnu infekciju eše su imali delirijum, dok se postoperativni delirijum eše javlja kod velikih hirurških zahvata i pacijenata sa veim brojem komorbiditeta, onih koji primaju sedative i/ili analgetike .171 Takoe, karakteristike delirijuma kod pacijenata koji su ve delirantni na prijemu u bolnicu se razlikuju od karakteristika novonastalog delirijuma tokom hospitalizacije.170,172,173 Te razlike se mogu ogledati u razliitoj dužini trajanja i težini delirantnog stanja, koje je esto neprepoznato na prijemu u bolnicu, kao i u neleenom uzroku koji je doveo do delirantnog stanja kod ove grupe pacijenata. U našem istraživanju, postoperativni delirijum se javljao naješe drugog dana nakon operacije, a njegova incidencija je iznosila 43,7%. U studiji Leung-a koja je obuhvatila 70 gerijatrijske pacijente raznih hirurgija, meu kojima je najviše bila zastupljena ortopedska hirurgija (kod 47% ispitanika), 46% pacijenata je razvilo postoperativni delirijum do drugog dana nakon operacije.174 Visoka incidencija postoperativnog delirijuma je naješe zastupljena kod ortopedskih pacijenata sa prelomom kuka. 88,175 Pacijenti sa prelomom kuka su izloženi brojnim negativnim insultima kao što su trauma, velika hirurgija, bol itd, koji doprinose višoj incidenciji delirijuma nego što se beleži kod drugih hirurških pacijentata. Komplikacije tokom hospitalizacije javile su se kod 41,5% pacijenata što je mnogo više u odnosu na rezultate drugih studija razvijenih zemalja.176, 177 Naješa perioperativna komplikacija bila je infekcija urinarnog trakta (26,0%), zatim dijarejalni sindrom (20,2%) i dekubitus (6,5%). Infekcija urinarnog trakta i dekubitalni ulkusi su prepoznate komplikacije u ortopedskoj hirurgiji, a udružene su sa pojavom delirijuma i produženom hospitalizacijom. 178,179,180 Prosena dužina bolnikog leenja iznosila je 35.0 ± 11.6 dana, što je znaajno duže od razvijenih zemalja gde prosena hospitalizacija pacijenata sa prelomom kuka iznosi od 6 dana u SAD-u do 23 dana u Velikoj Britaniji. 153, 167 Ovakvi rezultati mogu ukazivati na dodatno finansijsko optereenje zdravstvenog sistema naše zemlje. Stoga, prevencija perioperativnih komplikacija i skraenje vremena do operacije, mogu poboljšati ishod leenja ovih pacijenata i smanjiti ekonomske troškove leenja. 160,161 Mortalitet je iznosio 9,7%, što je u saglasnosti sa izveštajima drugih epidemioloških studija.179 U retrospektivnoj studiji Khan-a i sar.,181 mortalitet 30 dana nakon operacije preloma kuka iznosio je 7,5%, dok u ostalim studijama varira od 3% do 8%.182,183 71 5.2. PREDIKTORI ZA NASTANAK POSTOPERATIVNOG DELIRIJUMA KOD PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA U našem istraživanju je zapaženo, na osnovu rezultata univarijantne regresione analize, da su faktori rizika za pojavu postoperativog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka bili stariji uzrast ( 85 god.) i niži indeks telesne mase (BMI < 20 kg/m2) ukoliko se posmatraju samo sociodemografske karakteristike. Strukturne i funkcionalne promene u centralnom nervom sistemu koje su udružene sa starenjem ine ove pacijente osetljivim na razvoj delirijuma.184 Pacijenti uzrasta  85 god. zbog smanjene funkcionalne rezerve svih organskih sistema su posebno osetljivi na hirurgiju i anesteziju. U prospektivnoj kohortnoj studiji sprovedenoj na odeljenjima ortopedske hirurgije u dve norveške bolnice, zapaženo je da je kod pacijenata sa prelomom kuka koji su imali BMI < 20 kg/m2 rizik za nastanak postoperativnog delirijuma bio tri puta vei. 92 U istoj studiji, malnutricija i kognitivno ošteenje pre preloma kuka bili su najjae povezani sa pojavom delirijuma i to u ekvivaletnom odnosu. Naši rezultati govore da su ošteenje vida, anemija pre operacije, akutna infekcija, demencija, prisustvo depresije na prijemu kao i teško kognitivno ošteenje udruženi sa pojavom delirijuma nakon operacije. Ovi znaajni prediktori delirijuma su navoeni i u sistemataskom pregledu literature koji je obuhvatio 25 publikovanih radova iz ove oblasti186 Anemija je est pratilac pacijenata sa prelomom kuka. Ovo stanje doprinosi smanjenju kiseonike dostave tkivima i pogoršava cerebralnu oksigenaciju, što poveava rizik za nastanak delirijuma.186 Meutim, u skorašnjem istarživanju Gruber-Baldini i sar., zakljueno je da je malo verovatno da transfuzija sama po sebi, u cilju održavanja koncentracije hemoglobina > 10 g/dl kod osoba sa prelomom kuka, može da dovede do smanjenja rizika od pojave postoperativnog delirijuma. 187 Takoe, i depresija je prisutna u velikom procentu kod starijih hirurških pacijenata. Leung je u svojoj studiji istakao da prisustvo depresije kod gerijatriskih hirurških pacijenata poveava verovatnou za nastanak postoperativnog delirjuma i prolongira njegovo trajanje.188 Prema rezultatima našeg istraživanja,u okviru specifine terapije; dugotrajna upotreba sedativa, antipsihotika i vei broj lekova u linoj terapiji bili su povezani sa pojavom postoperativnog delirijuma. U studiji Redelmeier-a i sar., naješe propisivani lekovi kod starih pacijenata bili su benzodiazepini, u 15% ispitanika. 189 U rezultatima istog istraživanja, 72 dugotrajna upotreba antipsihotika i benzodiazepina takoe je bila udružena sa veim rizikom od nastanka delirijuma kod starih pacijenata, što je u saglasnosti sa rezultatima ove doktorske studije. U pogledu laboratorijskih parametara, niža vrednost hemoglobina pre operacije, povišena sedimentacija, hipoalbuminemija, kao i vei stepen dehidratacije mereno urea/kreatinin odnosom (urea/kreatinin odnos 14) bili su udruženi sa poveanim rizikom za nastanak postoperativnog delirijuma. Kada su posmatrani hirurški faktora, naši pacijenti koji su bili lošijeg fizikog zdravlja i koji su imali jak bol prvog postoperativnog dana bili su pod veim rizikom za pojavu postoperativnog delirijuma. Veliki broj studija navodi da metode postoperativne analgezije i jaina postoperativnog bola mogu doprineti nastanku delirijuma nakon nekardiohirurških operacija. 190 Nezavisni prediktori za nastanak postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka prema multivarijantnoj regresionoj analizi primenjenoj u našem istraživanju bili su: stariji uzrast ( 85 god.), ošteenje vida, depresija na prijemu, teško kognitivno ošteenje, dehidratacija (urea/kreatinin odnos 14), lošiji fiziki status pacijenata (ASA 3,4), kao i prisustvo jakog akutnog postoperativnog bola. Od navedenih prediktora, teško kognitivno ošteenje i jak akutni bol prvog postoperativnog dana bili su najjae povezani sa pojavom postoperativnog delirijuma. Naši rezultati su u skadu sa rezultatima mnogih studija u kojima su takoe svi faktori navedeni kao faktori rizika za nastanak delirijuma.28,114,130,166- 168 Nezavisni prediktori dobijeni u ovoj studiji kao što su: ošteenje vida, kognitivno ošteenje, dehidratacija i loš fiziki status pacijenata, korišeni su u literaturi u populaciji, kako hirurških, tako i opštih pacijenata za kreiranje prediktivnih modela za delirijum i stratifikaciju pacijenata koji imaju mali, srednji i visoki rizik.102,114,191,192 Od navedenih nezavisnih prediktora u predisponirajue faktore na koje se ne može uticati, spadaju stariji uzrast, kognitivno ošteenje, depresija i loš fiziki status na prijemu u bolnicu.28, 193-195 Pored starijeg uzrasta, postojee kognitivno ošteenje je najviše potvrivani nezavisni faktor rizika za nastank delirijuma u literaturi. 196-199 Kognitivna funkcija oznaava intelektualne procese koji su ukljueni u svakodnevne aktivnosti kao što su procesi percepcije, fokusiranja i preusmeravanja pažnje, razmišljanje, rešavanje problema, planiranje, korišenje i razumevanje jezika, uenje i pamenje. Kod starih osoba, kognitivna disfunkcija je veoma esta i naješe se ogleda u opadanju memorije, koncentracije ili u gubitku rasuivanja. 73 Sa druge strane, ošteenje vida, dehidratacija i jak akutni bol, predstavljaju faktore koje je mogue delimino, ili u potpunosti korigovati 28, 200,201 Inouey u svojim istraživanjima istie znaajnost tzv. stimulišuih, odnosno „triger faktora” tj. faktora koji zajedno sa predisponirajuim faktorima doprinose pojavi delirijuma. 28,29,30 U njih spadaju prijem u bolnicu, negativni stimulusi okruženja, operacija, dehidratacija, elektrolitni disbalans, bol i dr. 28 Imajui u vidu da su ovi faktori korektibilni, predlažu se intervente strategije u cilju prevencije delirijuma.28,131,202 Interventni programi ukljuuju adekvatnu, kako preoperativnu tako i postoperativnu negu pacijenta obezbeivanjem prijatnog okruženja, izbegavanjem nutritivnog i elektrolitnog disbalansa, hipoksije, blagovremenim preopznavanjem i leenjem komplikacija tokom hospitalizacije, kao i leenje bola. Ovakvi programi se sprovode timskim radom medicinskih sestara, ortopeda, anesteziologa, specijaliste gerontologije i specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije. 74 5.3. PREDIKTORI ZA JAK AKUTNI POSTOPERATIVNI BOL Od ukupnog broja pacijenata u našem istraživanju, 46 (19,7%) je imalo jak bol prvog postoperativnog dana. Prema podacima iz literature 203,204 bol koji prati operaciju preloma kuka je srednjeg do jakog intenziteta u 20% do 70% pacijenata, što ukazuje da je kod odreenog broja operisanih bol nedovoljno ili neadekvatno leen. Nedovoljno kupiran bol, može pogoršati ishod kod pacijenata sa prelomom kuka, zatim ograniiti ranu rehabilitaciju, produžiti hospitalizaciju, aktivirati simpatiki sistem i pojaati oslobaanje hormona stresa. Sve ovo zajedno doprinosi i veoj uestalosti delirijuma u postoperativnom periodu. U ovom istraživanju pored teškog kognitivnog ošteenja, jak akutni postoperativni bol bio je najjae povezan sa nastankom delirijuma nakon operacije preloma kuka. Pacijenti koji su imali jak postoperativnni bol imali su 5 puta vei rizik za razvoj delirijuma u odnosu na ostale pacijente. Kako bi se spreile komplikacije vezane za postoperativni bol, od znaaja je odrediti prediktore za nastanak jakog akutnog bola. U ovoj analizi identifikovani su sledei faktori rizika: nizak nivo obrazovanja, viši nivo kognitivne funkcije, depresija i preoperativni delirijum. Meu ovim faktorima rizika, nezavisni prediktori za nastanak jakog postoperativnog bola bili su niži nivo obrazovanja i depresija. Mnogi psihosocijalni faktori 205,206 imaju uticaj na doživljaj bola naroito kod starih, slabo edukovanih osoba. Pacijenti kojima predstoji hitna operacija, kao što je operacija prelom kuka, esto su zabrinuti i nedovoljno psihološki pripremljeni, ili neinformisani o perioperativnom toku leenja što može rezultovati u pojaanom intenzitetu bola, usredsreivanju na oseaj bola ili preuveliavanju intenziteta bola. 205 Stoga se predlažu edukativni programi za informisanje pacijanata u ranom preoperativnom periodu o njihovom postoperativnom toku leenja.207 Rezultati ove studije su pokazali da bolja kognitivna funkcija doprinosi veem intenzitetu bola u postoperativnom periodu. Mnoge komponente koje su ukljuene u oseaj bola kao što su senzorno-diskriminativne, motivaciono-afektivne i autonomno- neuroendokrine su takoe pogoene kod kognitivno ošteenih osoba. 208 Meutim, pokazano je da pacijenti sa kognitivnim ošteenjem prijavljuju manji intenzitet bola u miru, stoga su potrebna dodatna multidimenzionalna ispitivanja bola kod ovih osoba.209 Metod leenja bola kao i intenzitet bola nezavisno su povezani sa postoperativnim delirijumom kod pacijenata koji se podvrgavaju elektivnim nekardiohirurškim 75 operacijama.210 Prema rezultatima ovog istraživanja, preoperativni delirijum je bio udružen sa jakim postoperativnim bolom nakon operacije preloma kuka. Poznato je da je neadekvatno tretiran preoperativni bol zbog mogueg postojanja preoperativnog delirijuma znaajan prediktor jakog postoperativnog bola.211 Stoga, multifaktorski interventni programi za prevenciju delirijuma naglašavaju potrebu za poboljšanjem perioperativnog tretmana bola kod pacijenata sa prelomom kuka.212 Takoe je u ovom istraživanju pokazano da je depresija nezavisni prediktor za jak postoperativni bol. U studiji de Cosmo-a i sar. 213 stariji pacijenti sa depresijom su imali vei skor na vizuelno analagnoj skali za merenje intenziteta bola, kao i vei broj zahteva za tramadolom pri samo-korišenju pumpe za analgeziju. Ovakvi rezultati ukazuju da bol nije samo posledica povrede ve je pod uticajem i psiholoških faktora takoe. 76 5.4. UDRUŽENI SINDROM DELIRIJUMA I DEPRESIJE '&,      U literaturi je opisana zastupljenost udruženog sindroma delirijuma i depresije kod starih hospitalizovanih pacijenata i njegov uticaj na rehabilitacione ishode.6,126 U našoj studiji od ukupnog broja pacijenata, 35,7% nije imalo ni delirijum ni depresiju tokom hospitalizacije, 31,8 % je imalo samo delirijum, 10,8 % pacijenata je imalo samo depresiju, a 21,7 % je imalo udruženi sindrom delirijuma i depresije. Drugim reima, jedan od pet pacijenata je imao udruženi sindrom delirijuma i depresije. Slini rezultati su dobijeni i u drugim studijama kod pacijenata sa prelomom kuka. 129,194 Meutim, incidencija udruženog sindroma je vea kod pacijenata sa prelomom kuka u poreenju sa ostalim hospitalizovanim pacijentima, što ukazuje na injenicu da su pacijenti sa prelomom kuka pod poveanim rizikom za razvoj ovog psihijatrijskog sindroma. Tako, u navedenom istraživanju Givens-a i sar.,126 od ukupnog broja hospitalizovanih starih pacijenata zbog internistikih problema, 60,1% pacijenata nije imalo ni jedan psihijatrijski poremeaj, 8,5 % je imalo samo delirijum tokom hospitalizacije, 26,3% je imalo samo depresiju na prijemu, a samo 5,0% je imalo i depresiju i delirijum. Multivarijantnom regresionom analizom u našem radu je pokazano da su nezavisni prediktori udruženog sindroma delirijuma i depresije: istorija depresije u anamnezi, ošteenje vida i kognitivno ošteenje. Prepoznavanje faktora rizika za nastanak udruženih psihijatrijskih poremeaja kod pacijenata sa prelomom kuka može pomoi u implementaciji specifinih preventivnih strategija kako bi se smanjila incidencija ovih poremeaja koji su povezani sa lošim ishodima leenja. 126,127,214 '&#   (          $  Rezultati ovog istraživanja pokazali su znaajan nezavisni i dozno-zavisni efekat delirijuma, depresije i udruženog sindroma na ishode, kao što su mortalitet tokom hospitalizacije, broj reintervencija, dužinu hospitalizacije i perioperativne komplikacije. 77 Pacijenti bez psihijatrijskih poremeaja su imali manju stopu mortaliteta i manji broj reintervencija u poreenju sa pacijentima koji su imali oba poremeaja. Nakon eliminisanja uticaja potencijalnih konfaunding – pridruženih faktora pokazano je da se perioperativne komplikacije javljaju sa manjom verovatnoom kod pacijenata bez psihijatrijskih poremeaja u odnosu na pacijente sa oba poremeaja. Verovatnoa javljanja ozbiljnih komplikacija, kao i dužina hospitalizacije se poveavaju u prisustvu udruženog sindroma i to sledeim redosledom: najmanje su kod pacijenata bez poremeaja, više kod pacijenata sa depresijom, zatim kod pacijenata sa delirijumom, a najviše kod pacijenata koji imaju udruženi sindrom delirijuma i depresije. Holmes i House su u prospektivnoj studiji pokazali da pacijenti sa prelomom kuka koji imaju udruženo demenciju, delirijum i depresiju duže ostaju u bolnici i imaju smanjeno preživljavanje nakon šest meseci. 164 78 5.5. UTICAJ DELIRIJUMA NA ISHODE ''%          Prediktivni modeli za klasifikaciju pacijenata sa malim, srednjim i velikim rizikom za nastanak delirijuma su korišeni u literaturi kako bi se obuhvatila široka lepeza predisponirajuih faktora rizika i triger faktora koji se javljaju tokom hospitalizacije. U studiji Inouey i sar., 215 karakteristike pacijenata koje su bile prisutne na prijemu u bolnicu su analizirane i praena je incidencija delirijuma tokom hospitalizacije. etiri nezavisna prediktora su bila identifikovana: kognitivno ošteenje, ošteenje vida i sluha, teška bolest i dehidratacija. Prema broju prisutnih prediktora pacijenti su se klasifikovali na pacijente sa malim, srednjim i velikim rizikom za pojavu delirijuma. U grupi sa velikim rizikom, 83% pacijenata je dobilo delirijum. U našoj studiji matematikim modelom korišenjem serije logistikih regresionih analiza, dobijen je propenziti skor u koji su ušla tri nezavisna prediktora za nastanak delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka: lošija kognitivna funkcija, ošteenje vida i vei perioperativni rizik, tj. prisustvo teških oboljenja. Sva tri prediktora su potvrena i u gore pomenutoj studiji Inouey i sar. 215 Jedina razlika izmeu naših rezultata i rezultata pomenute studje je što u našem radu, dehidratacija nije ušla u prediktivni model u propenziti skor analizi, za razliku od prethodne studije. U još jednom istraživanju 216 koje je obuhvatilo istu hiruršku populaciju tj. pacijente sa prelomom kuka, pokazano je da vei rizik od pojave postoperativnog delirijuma postoji kod pacijenata sa lošijom kognitivnom funkcijom, ošteenjem vida i teškim oboljenjima, što je u skladu sa rezultatima naše studije. Takoe, dehidratacija nije predviala nastanak delirijuma kod ove populacije pacijenata, što je u saglasnosti sa našim rezultatima. Ovakvi nalazi se mogu objasniti veom zastupljenošu dehidratacije kod svih starih pacijenata sa prelomom kuka. Rezultati sadašnje studije kod pacijenata sa prelomom kuka pomou propenziti skora su pokazali da razlike u osnovnim karakteristikama pacijenata sa i bez delirijuma, mogu ukazati na bazinu vulnerabilnost pacijenata sa veim rizikom za nastanak delirijuma. Ovakvi 79 nalazi podržavaju koncept da je vei rizik za pojavu delirijuma kod vulnerabilnih pacijenata kod kojih je prisutno više bazinih predisponirajuih faktora. Velika prednost ovakvih prediktivnih modela za stratifikaciju pacijenata sa malim, srednjim i velikim rizikom za nastanak postopeartivnog delirijuma je u jednostavnosti njegove primene u klinikoj praksi. Stratifikaciju pacijenata mogu efikasno vršiti medicinske sestre korišenjem kratkih upitnika bez velikog angažovanja i remeenja pacijenata. Takoe, od velike koristi bi bilo, pored osnovnih karakteristika pacijenata, uvoenje drugih faktora u prediktivne modele, kao što su: tip anestezije, tip operacije i postoperativni faktori (anemija, hipoksija, upotreba sedativa ili opiopda). ''  $  Efekat delirijuma na posmatrane ishode je bio analiziran u dva modela. U prvom modelu nakon eliminisanja uticaj godina starosti na posmatrane ishode, pokazano je da je delirijum bio udružen sa veim rizikom za nastanak komplikacija i smrtnog ishoda i reintervencija zajedno, zatim sa dužim boravkom u bolnici i težim komplikacijama. U drugom modelu nakon iskljuivanja uticaja potencijalnih pridruženih – konfaunding faktora pokazana je udruženost delirijuma sa nastankom smrtnog ishoda i reintervencija zajedno i dužom hospitalizacijom. Mnoge studije su potvrdile da delirijuma dovodi do poveanja dužine hospitalizacije, poveanja mortaliteta i utie na rehabilitacione ishode kod pacijenata nakon operacije preloma kuka.121, 127,128,129,217 U studiji Holmes i House-a 217 o zastupljenosti psihijatrijskih bolesti kod pacijenta sa prelomom kuka i njihovom uticaju na ishode, pokazano je da je delirijum, pored demencije i depresije, nezavisni prediktor produženog boravka u bolnici. Takoe, u istoj studji je pokazano da prisustvo delirijuma nezavisno doprinosi poveanom riziku za nastanak smrtnog ishoda 6 meseci nakon operacije preloma kuka. 80 ''%    Mada patogeneza delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka nije u potpunosti razjašnjena, preventivne mere su najznaajnije za smanjene incidencije delirijuma i neželjenih ishoda. 102,148,149 Multifaktorskim i interdisciplinarnim interventnim progarmom koji bi ukljuio analizu i leenje uzronih faktora mogao bi se prvenirati delirijum. Adekvatna oksigenacija, održavanje fluidnog i elektrolitnog balansa, adekvatan tretman bola, redukcija psihoaktivnih lekova, nutricija, adekvatna transfuziona terapija, rana mobilizacija i stimulacija okruženja su ciljane komponente na koje treba delovati.102 Zatim prevencija, detekcija i leenje perioperativnih komplikacija povezanih sa pojavom delirijuma, kao što su urinarna infekcija, dekubitalni ulkusi, dijareja, anemija, duboka venska tromboza i dr. može rezultovati u smanjenju incidencije delirijuma, dužine hospitalizacije, mortaliteta i na taj nain poboljšati ishod leenja pacijenata sa prelomom kuka. 81 6. ZAKLJUAK Na osnovu rezultata dobijenih ovim istraživanjem mogu se izvesti sledei zakljuci: 1. Pacijenti sa prelomom kuka pripadaju starijoj populaciji (proseno 78,0 godina), sa znaajnim udelom izrazito starih pacijenata (20,2% su stariji od 84 godine); 74,4% bile su osobe ženskog pola. Prelom vrata butne kosti imalo je 65,7% pacijenata, 30,3% prelom intertrohanterne regije, a 4,0% pacijenata prelom subtrohanterne regije. 2. Najvei procenat pacijenata (67,1%) leen je hemiartoplastikom. Proseno vreme ekanja na operaciju iznosilo je 7,4 dana. Više od polovine pacijenata (56,3%) operisano je u opštoj anesteziji, a 43,7% u regionalnoj. Prosena dužina trajanja svih operacija iznosila je 92,7 minuta. 3. Povišen perioperativni rizik, izražen ASA skorom 3 i 4, imao je 81,2% pacijenata. Operisani pacijenti su imali sledee komorbiditete: arterijsku hipertenziju (77,6%), kardiomiopatiju (32,5%), anginu pektoris (23,5%), šeernu bolest (17,3%), anemiju (32,1%), predhodno preležan moždani udar (14,2%) i ošteenje vida (19,1%). Prosean broj lekova u linoj terapiji bolesnika pre operacije bio je 3,1. 4. Kognitivna funkcija je ošteena kod velikog broja pacijenata sa prelomom kuka (kod 70,8%). Delirijum pre operacije imalo je 9,7% pacijenata. 5. Kod 121 (43,7%) pacijenta, delirijum je nastao u postoperativnom toku, sa najvišom incidencijom drugog postoperativnog dana. 6. Nezavisni faktori rizika za nastanak delirijuma posle operacije preloma kuka, vezani za pacijente, bili su: stariji uzrast ( 85 god.), ošteenje vida, depresija na prijemu, teško kognitivno ošteenje i lošiji fiziki status pacijenata (ASA 3,4). 7. Nezavisni faktori rizika za nastanak delirijuma posle operacije preloma kuka, povezani sa hospitalizacijom i hirurškom intervencijom, bili su: dehidratacija i prisustvo jakog akutnog bola prvog postoperativnog dana. 82 8. Tip anesteziološke procedure nema uticaja na pojavu postoperativnog delirijuma kod pacijenata sa prelomom kuka . 9. Faktori rizika za nastanak jakog bola prvog postoperativnog dana su: srednje obrazovanje, viši nivo kognitivne funkcije, depresija i preoperativni delirijum, a nezavisni faktori rizika bili su srednje obrazovanje i depresija na prijemu u bolnicu. 10. Udruženi sindrom depresije i delirijuma je zastupljen u velikom procentu (21,7%) kod starih pacijenata sa prelomom kuka u odnosu na ostale hospitalizovane pacijente. 11. Postoji znaajan nezavisni i dozno-zavisni efekat delirijuma, depresije i udruženog sindroma na ishode, kao što su mortalitet tokom hospitalizacije, broj reintervencija, dužina hospitalizacije i broj i težina perioperativnih komplikacija. 12. Pacijenti kod kojih je nastao postoperativni delirijum su bili duže hospitalizovani, imali su vei broj reintervencija, vei broj i teže perioperativne komplikacije, i višu stopu mortaliteta. 83 7. LITERATURA 1. Norton R, Campbell AJ, Lee-Joe T, Robinson E, Butler M. Circumstances of falls resulting in hip fractures among older people. J Am Geriatr Soc 1997;45- 9:1108-12. 2. Cooper C, Cole ZA, Holroyd CR, Earl SC, Harvey NC, Dennison EM, Melton LJ, Cummings SR, Kanis JA; IOF CSA Working Group on Fracture Epidemiology Secular trends in the incidence of hip and other osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2011;22(5):1277-88. 3. Todd C SD. What are the main risk factors for falls among older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Health Evidence Network report. Vol. 2011: Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004. 4. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319-26:1701-7. 5. O'Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, Suissa S. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993;137-3:342-54. 6. Givens JL Santf TB, Marcantonio ER. Functional Recovery After Hip Fracture: The Combined Effects of Depressive Symptoms, Cognitive Impairment, and Delirium. Journal American Geriatrics Society 2008;56:1075-79. 7. Holmes JD, House AO. Psychiatric illness in hip fracture. Age Ageing 2000; 29: 537-46. 8. Bhat R, Rockwood K. Delirium as a disorder of consciousness. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2007; 78, 1167-70. 9. Robertson BD, Robertson, TJ. Postoperative Delirium After Hip Fracture. J Bone Joint Surg [Am] 2006;88(9):2060-68. 10. Marcantonio ER, Racker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000;48:618-23. 11. Marcantonio ER, Goldman L, Orav EJ, et al. The association of intraoperative factors with development of post op delirium. Am J Med 1998; 105:380-4. 12. Jones R. Assessment and management of confused old people in general 84 hospitals. In: Aging and drug therapy. Plenum press, New York, 1984; 83-94. 13. Lipowski ZJ. Delirium: Acute confusional states. Oxford: Oxford University Press 1990. 14. Lipowski Z.J. Delirium (Acute Confusional States). Principles and Practice of Geriatric Psychiatry, John Wiley & Sons Ltd, London 1994; 257-60. 15. Lipowski ZJ. Update on delirium. Psychiatric Clin North Am 1992; 15:335-46. 16. Lipowski ZJ. Delirium: How its concept has developed. Int Psychogeriatr 1991; 3:115-20. 17. Gustafson Y, Lundström M, Bucht G, Edlund A. Delirium in old age can be prevented and treated. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122:810-14. 18. Roberts, B. Screening for delirium in an adult intensive care unit. Intensive Critical Care Nursing 2004; 20, 206-13. 19. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 20. Meagher DJ, Moran M, Raju B, Gibbons D, Donnelly S, Saunders J, et al. Motor symptoms in 100 patients with delirium versus control subjects: comparison of subtyping methods. Psychosomatic, 2008; 49, 300-8. 21. Cole MG. Delirium in elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry 2004; 12, 7-21. 22. Stagno D, Gibson C, Breitbart,W. The delirium subtypes: a review of prevalence, phenomenology, pathophysiology, and treatment response. Palliative & Supportive Care 2004; 2, 171-9. 23. Farrell TW, Dosa D. The assessment and management of hypoactive delirium. Medicine and Health Rhode Island 2007; 90, 393-5 24. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Current Opinion in Critical Care 2005; 11, 360-8. 25. Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995; 155:2459-64. 26. Rockwood K, Cosway S, Carver D, Jarrett P, Stadnyk K, Fisk J. The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing 1999; 28:551-556. 27. Dolan MM, Hawkes WG, Zimmerman SI, et al. Delirium on hospital admission in aged hip fracture patients: prediction of mortality and 2-year functional outcomes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55:M527-34. 28. Inouye SK. Delirium in older persons. New England Journal of Medicine 2006; 85 354,1157-65. 29. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. Journal of the American Medical Association 1996; 275, 852-7. 30. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. New England Journal of Medicine 1999; 340, 669-77. 31. Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician 2003; 67:1027-34. 32. Rolfson D. The causes of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, England: Oxford University Press, 2002:101- 22. 33. Ancelin ML, De Roquefeul G, Ritchie K. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations. Rev Epidemiol Sante Publique 2000; 48:459-72. 34. McGoldrick K E. The Graying of America: Anesthetic Implications for Geriatric Outpatients. ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Lippincott, Williams &Wilkins. 2005; 33:165-74. 35. Stygall J, Newman SP, Fitzgerald G, et al. Cognitive change 5 years after coronary artery bypass surgery. Health Psychol 2003; 22: 579–86 36. Melton Lj. Hip fractures: a world-wide problem today and tomorrow. Bone 1993;14(suppl.1): S1-8. 37. Senohradski K, Markovic-Denic L, Lesic A, Bumbasirevic V, Bumbasirevic M. Trends in the incidence of hip fractures. Osteoporos Int 2013; 24: 1759-1763. 38. Lesi A, Bumbasirevi M, Jarebinski M, Pekmezovic T. Incidence of hip fractures in the population of Belgrade during the period 1990-2000. Projections for 2020. Acta Chir Iugosl 2005;52(2):95-9. 39. Jarebinski M, Pekmezovi T, Bumbasirevi M, Spasovski D, Atkinson HD. Epidemiology of hip fractures in Belgrade, Serbia Montenegro, 1990-2000. Orthop Trauma Surg 2007;127(3):179-83. 40. Mazzuoli GF, Gennari C, Passeri M, Celi FS, Acca M, Camporeale A, Pioli G, Pedrazzoni M. Incidence of hip fracture: an Italian survey. Osteoporos Int 1993;3(Suppl)1:8-9. 41. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Ogelsby AK. International variations in hip fracture probabilities: implications of risk 86 assessment. J Bone Miner Res 2002;17:1237–44. 42. Cooper C, Cole ZA, Holroyd CR, Earl SC, Harvey NC, Dennison EM, Melton LJ, Cummings SR, Kanis JA; IOF CSA Working Group on Fracture Epidemiology Secular trends in the incidence of hip and other osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2011;22(5):1277-88. 43. Szulc P, Duboeuf F, Schott AM, Dargent-Molina P, Meunier PJ, Delmas PD. Structural determinants of hip fracture in elderly women: re-analysis of the data from the EPIDOS study. Osteoporos Int 2006;17-2:231-6. 44. Bucholz R.W. HJD, Court-Brown C.M. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2006. 45. March LM, Chamberlain AC, Cameron ID, Cumming RG, Brnabic AJ, Finnegan TP, Kurrle SE, Schwarz JM, Nade SM, Taylor TK. How best to fix a broken hip. Fractured Neck of Femur Health Outcomes Project Team. Med J Aust 1999;170-10:489-94. 46. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, Oden A, Zethraeus N, Pfleger B, Khaltaev N. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005;16-6:581-9. 47. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson H, De Laet C, Brown J, Burckhardt P, Cooper C, Christiansen C, Cummings S, Eisman JA, Fujiwara S, Gluer C, Goltzman D, Hans D, Krieg MA, La Croix A, McCloskey E, Mellstrom D, Melton LJ, 3rd, Pols H, Reeve J, Sanders K, Schott AM, Silman A, Torgerson D, van Staa T, Watts NB, Yoshimura N. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int 2007;18-8:1033-46. 48. Rogers FB, Shackford SR, Keller MS. Early fixation reduces morbidity and mortality in elderly patients with hip fractures from low-impact falls. J Trauma 1995;39-2:261-5. 49. Davison JN, Calder SJ, Anderson GH, Ward G, Jagger C, Harper WM, Gregg PJ. Treatment for displaced intracapsular fracture of the proximal femur. A prospective, randomised trial in patients aged 65 to 79 years. J Bone Joint Surg Br 2001;83-2:206-12. 50. Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: a meta-analysis of 14 randomized studies with 87 2,289 patients. Acta Orthop 2006;77-3:359-67. 51. Baker RP, Squires B, Gargan MF, Bannister GC. Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88-12:2583-9. 52. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am 1994;76-1:15-25. 53. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw- plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices. Int Orthop 2003;27- 4:197-203. 54. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005-4:CD000093. 55. Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: A systematic literature review. Age and Ageing 2006;35:350– 64. 56. Packard RC. Delirium. Neurologist 2001; 7:327-40. 57. Lindesay J, Rockwood K, Rolfson D. The epidemiology of delirium. In : Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford: Oxford University Press 2002:27-50. 58. Rolfson DB, McElhaney JE, Rockwood K, et al. Incidence and risk factors for delirium and other adverse outcomes in older adults after coronary artery bypass graft surgery. Can J Cardiol 1999; 15:771-6. 59. Eriksson M, Samuelsson E, Gustafson Y, Åberg T, Engström KG. Delirium after coronary bypass surgery evaluated by the organic brain syndrome protocol. Scand Cardiovasc J 2002; 36:250-5. 60. Bowman AM. Sleep satisfaction, perceived pain and acute confusion in elderly clients undergoing orthopaedic procedures. J Adv Nurs 1997; 26:550-64. 61. Marcantonio ER, Goldman L, Orav EJ, Cook EF, Lee TH. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998; 105:380-4. 62. Sörensen Duppils G, Wikblad K. Acute confusional states in patients 88 undergoing hip surgery. a prospective observation study. Gerontology 2000; 46:36-43. 63. Andersson EM, Gustafson L, Hallberg IR. Acute confusional state in elderly orthopaedic patients: factors of importance for detection in nursing care. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16:7-17. 64. Litaker D, Locala J, Franco K, Bronson DL, Tannous Z. Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23:84-89. 65. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383(9920):911-22. 66. Kallin K, Jensen J, Olsson LL, Nyberg L, Gustafson Y. Why the elderly fall in residential care facilities, and suggested remedies. J Fam Pract 2004; 53:41-52. 67. Romano J, Engel GL. Delirium I: electroencephalographic data. Arch Neurol Psychiatry 1944;51:356-77. 68. Trzepacz P, van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, England: Oxford University Press, 2002:51-90. 69. Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:362-7. 70. Roche V. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003;325:20-30. 71. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Elie M. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med 2001;161:1099-105. 72. Samuels SC, Neugroschl JA. Delirium. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p 1054-68. 73. Trzepacz PT. Delirium. Advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment.Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-48. 74. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. BJA 2000;85:109- 117. 75. Broadhurst C, Wilson K. Immunology of delirium: new opportunities for treatment and research. Br J Psychiatry 2001; 179:288-9. 76. Robertsson B, Blennow K, Brane G, et al. Hyperactivity in the hypothalamicpituitary- adrenal axis in demented patients with delirium. Int Clin Psychopharmacol 2001;16:39-47. 89 77. Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology 2004;100:1138–45. 78. Moore JK, Moore EW, Elliott RA, et al. Propofol and halothane versus sevoflurane in paediatric day-case surgery: induction and recovery characteristics. Br J Anaesth 2003;90:461– 6. 79. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003;96:1625– 30. 80. Welborn LG, Hannallah RS, Norden JM, et al. Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg 1996;83:917–20. 81. Holzki J, Kretz FJ (editorial). Changing aspects of sevoflurane in paediatric anesthesia: 1975–99. Paediatr Anaesth 1999;9:283– 6. 82. Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, et al. The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium. Anesth Analg 1998;86:781–5. 83. Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, et al. The effect of fentanyl on the emergence characteristics after desflurane or sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg 2002;94:1178–81. 84. Martini DR. Commentary: the diagnosis of delirium in pediatric patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:395– 8. 85. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, et al. Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors. Anesth Analg 2004;99:1648 –54. 86. Cole JW, Murray DJ, McAllister JD, Hirshberg GE. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002;12:442–7. 87. Edlund A, Lundstrom M, Brannstrom B et al. Delirium before and after operation for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 2001;49:1335–40. 88. Bruce AJ, Ritchie CW, Blizard R et al. The incidence of delirium associated with orthopedic surgery: A meta-analytic review. Int Psychogeriatr 2007;19:197– 214. 89. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: A systematic review. J Am Geriatr Soc 2006;54:1578–89. 90. McDowell I, Kristjansson E: Mental status testing, In: McDowell I, Newell C. 90 (Eds). Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires, 2nd edition. New York, Oxford University Press, 1996, pp 287-334. 91. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (1994). (Fourth edition (DSM IV)) Washington DC. American Psychiatric Association. 92. Juliebo V, Bjoro K, Krogseth M, et al. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1354–61. 93. Grimes JP, Gregory PM, Noveck H et al. The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 2002;112:702–9. 94. Verbeek DO, Ponsen KJ, Goslings JC et al. Effect of surgical delay on outcome in hip fracture patients: A retrospective multivariate analysis of 192 patients. Int Orthop 2008;32:13–8. 95. Olsson T. Activity in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10:345-9. 96. Morrison RS, Magaziner MG, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, Strauss E, Siu AL. Relationship between pain and opioids analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 1:76-81. 97. Edelstein DM, Aharonoff GB, Karp A, Capla EL, Zuckerman JD, Koval KJ. Effect of postoperativedelirium on outcome after hip fracture. Clin Orthop Relat Res 2004; 195-200. 98. Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D, Balalis C, Askitopoulou H. The impact of the type of anaesthesia on cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patients. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:492-499. 99. Bryson GL, Wyand A. Evidence-based clinical update: General anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J Anaesth 2006;53:669-77. 100. Mukand JA, Cai C, Zielinski A, Danish M, Berman J. The effects of dehydration on rehabilitation outcomes of elderly orthopedic patients. Arch Phys Med Rehabil 2003; 1:58-61. 101. Lewis JR, Hassan SKZ, Wenn RT, Moran CG. Mortality and serum urea and electrolytes on admission for hip fracture patients. Injury 2006; 37:698-704. 91 102. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, Hurst LD, Tinetti ME. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med 1993; 119:474-81. 103. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275:852-7. 104. Zakriya KJ, Christmas C, Wenz JF, Franckowiak S, Anderson R, Sieber FE. Preoperative factors associated with postoperative change in confusion assessment method score in hip fracture patients. Anesth Analg 2002; 4:1628-32. 105. Mentes J, Culp K, Maas M, Rantz M. Acute confusion indicators: risk factors and prevalence using MDS data. Res Nurs Health 1999; 2:95-105. 106. Bisgaard T, Kehlet H. Early oral feeding after elective abdominal surgery–what are the issues? Nutrition 2002;18:944–8. 107. Wilmore DW. Metabolic response to severe surgical illness: Overview. World J Surg 2000;24:705–11. 108. Ritz BW, Gardner EM. Malnutrition and energy restriction differentially affect viral immunity. J Nutr 2006;136:1141–4. 109. Halm EA, Wang JJ, Boockvar K et al. Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture. Transfusion 2003; 43: 1358-65. 110. Marcantonio ER, Goldman L, Orav E, et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998; 105:308-4. 111. Rolfson D. The causes of delirium. In: Rockwood K, Lindesay J, Macdonald A. (Eds). Delirium in old age, 1st edition. Oxford, Oxford University Press, 2002, pp 101-122. 112. Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:362-7. 113. Joosten E, Lemiengre J, Nelis T, Verbeke G, Milisen K. Is anaemia a risk factor for delirium in an acute geriatric population? Gerontology 2006; 52(6): 382-5. 114. Kalisvaart K J, Vreeswijk R, de Jonghe JF, van der Ploeg T, van Gool WA, Eikelenboom P. Risk factors and prediction of postoperative delirium in elderly hip-surgery patients: implementation and validation of a medical risk factor 92 model. Journal of the American Geriatric Society 2006; 54(5): 817-22. 115. Lepouse C, Lautner CA, Liu L, Gomis P, Leon A. Emergence delirium in adults in the post-anaesthesia care unit. British Journal of Anaesthesia 2006; 96(6):747-53. 116. Heikkinen T, Willig R, Hänninen A, et al. Hip fractures in Finland – a comparison of patients characteristics and outcomes in six hospitals. Scand J Surg 2004; 93:234-40. 117. Goldacre MJ, Roberts SE, Yeats D. Mortality after admission to hospital with fractured neck of femur: a database study. BMJ 2002; 325:868-9. 118. Foss NB, Kehlet H. Mortality analysis in hip fracture patients: implications for design of future outcome trials. Br J Anaesth 2005; 94:24-9. 119. Lyons AR. Clinical outcome and treatment of hip fractures. Am J Med 1997;103:51-64. 120. Richmond J, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Mortality risk after hip fracture. J Orthop Trauma 2003;17-8 Suppl:S2-5. 121. Rosell PAE, Parker MJ. Functional outcome after hip fracture. A 1-year prospective outcome study of 275 patients. Injury 2003; 34:529-32. 122. Aharonoff GB, Koval KJ, Skovron ML, Zuckerman JD. Hip fractures in the elderly: predictors of one year mortality. J Orthop Trauma 1997; 11:162-5. 123. Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ, Eastwood EA, Silberzweig SB, Gilbert M, Morrison RS, McLaughlin MA, Orosz GM, Siu, AL. Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip fracture. JAMA 2001; 285:2736-42. 124. Williams A, Jester R. Delayed surgical fixation of fractured hips in older people: impact on mortality. J Adv Nurs 2005; 52:63-9. 125. Dubljanin-Raspopovic E, Markovic-Denic Lj, Marinkovic J, et al. Does early functional outcome predict 1-year mortality in elderly patients with hip fracture? Clinical orthopedics and related research 2013; 471:2703–10. 126. Givens JL, Jones RS, Inouye SK. The overlap syndrome of depression and delirium in older hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1347–53. 127. Piscitelli P, Metozzi A, Benvenuti E, et al. Connections between the outcomes of osteoporotic hip fractures and depression, delirium or dementia in elderly patients: rational and preliminary data from the CODE study. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2012; 9:40–4. 93 128. Kat MG, Jonghe JF, Vreeswijk R, et al. Mortality associated with delirium after hip-surgery: a 2-year follow-up study. Age and Ageing 2011; 40: 312–8 129. Givens JL, Sanft TB, Marcantonio ER. Functional recovery after hip fracture: the combined effects of depressive symptoms, cognitive impairment, and delirium. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1075–9. 130. Lundstrom M. Delirium in old patients with femoral neck fracture. Risk Faktors, Outcomes, Prevention and Treatment. Dissertation from the Department of Community Medicine and Rehabilitation Geriatric Medicine, Umea Uneversity 2004; ISBN 91-7305-704-5. 131. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001; 49:516-522. 132. Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, Hopkins RO, Ely EW. The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004; 14:87-98. 133. Dolan MM, Hawkes WG, Zimmerman SI, et al. Delirium on hospital admission in aged hip fracture patients: prediction of mortality and 2-year functional outcomes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55:M527-34. 134. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD et al. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1998;13:234–42. 135. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669-76. 136. Mo Y, Zimmermann AE. Role of Dexmedetomidine for the Prevention and Treatment of Delirium in Intensive Care Unit Patients. Ann Pharmacother 2013 137. Shukry M, Cain JG. Dexmedetomidine Prevents and Treats Agitation, Delirium, and Withdrawal. International Trauma Care 2007, 17:24-6. 138. Gertler R, Brown HC, Mitchell DH, et al. Dexmedetomidine: a novel sedative- analgesic agent. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2001;14:13–21. 139. Nelson LE, Lu J, Guo T, Saper CB, Franks NP, Maze M. The alpha2- adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep- promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology 2003;98(2):428- 36. 140. Romero C, Bugedo G, Bruhn A, et al. Preliminary experience with 94 dexmedetomidine treatment of confusional state and hyperadrenergic states at an intensive care unit Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:403-6. 141. Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc 2002 50:850-7. 142. Pfeiffer EJ. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. Am Geriatr Soc. 1975;23(10):433-41 143. Debruyne H, Van Buggenhout M, Le Bastard N, Aries M, Audenaert K, De Deyn PP, Engelborghs S. Is the geriatric depression scale a reliable screening tool for depressive symptoms in elderly patients with cognitive impairment? Int J Geriatr Psychiatry 2009;24(6):556-62. 144. Yesavage JA. Geriatric Depression Scale. [http://www.stanford.edu/~yesavage/GDS.html]. 10/19/2009. 145. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. The confusion assessment method. A new method for detection of delirium. J Am Geriatr Soc 2008;56(5):823-30. 146. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978;49(4):239-43. 147. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis 1987; 40: 373-83. 148. Burvill PW, Mowry B, Hall WD. Quantification of physical illness in psychiatric research in the elderly. Int J Geriatr 1990; 5: 161-70. 149. Aubrun F, Valade N, Coriat P, Riou B. Predictive factors of severe postoperative pain in posthanesthesia care unit. Pain Medicine 2008;106:5:1535– 41. 150. Harold K. Fong, Laura P. Sands, Jaqueline M. Leung. The Role of Postoperative Analgesia in Delirium and Cognitive Decline in Eldery Patients: A Systematic Review. Anesth Analg 2006;102:1255-66. 151. Faces Pain, International Association of study of Pain, http://painsourcebook.ca. 152. Rosenbaum PR, Rubin DB. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika 1983; 70: 41–55. 153. Gehlbach S, Avrunin J, Puleo E. Trends in hospital care for hip fractures. Osteoporosis International 2007;18-5:585-91. 95 154. Bergstrom U, Jonsson H, Gustafson Y, et al. The hip fracture incidence curve is shifting to the right. Acta Orthop 2009;80:20-4. 155. Boonen S, Autier P, Barette M, Vanderschueren D, Lips P, Haentjens P. Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study. Osteoporos Int 2004;15-2:87-94. 156. Landi F, Russo A, Danese P, Liperoti R, Barillaro C, Bernabei R, Onder G: Anemia status, hemoglobin concentration, and mortality in nursing home older residents. J Am Med Dir Assoc 2007, 8:322-7. 157. Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM: Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery. J Surg Res 2002, 102:237-44. 158. Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD000521.pub2. 159. Gilbert TB, Hawkes WG, Hebel R, et al. Spinal anesthesia versus general anesthesia for hip fracture repair: a longitudinal observation of 741 elderly patients during 2-year follow-up. Am J Orthop 2000; 29:25-35. 160. Smektala R, Endres HG, Dasch B, Maier C, Trampisch HJ, Bonnaire F, Pientka L. The effect of time-to-surgery on outcome in elderly patients with proximal femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:171. 161. Khasraghi FA, Lee EJ, Christmas C, Wenz JF. The economic impact of medical complications in geriatric patients with hip fracture. Orthopedics 2003;26-1:49-53. 162. Iolascon G, Cervone M, Gimigliano R et al. Neuropsychiatric disorders in hip fracture. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2011; 8:49–53. 163. Claudhry H, Devereaux PJ, Bhandari M. Cognitive dysfunction in hip fracture patients. Orthop Clin North Am 2013; 44: 153-62. 164. Holmes JD, House AO. Psychiatric illness in hip fracture. Age and Ageing 2000; 29: 537-48. 165. Bruce AJ, Ritchie CW, Blizard R, Lai R and Raven P. The incidence of delirium associated with orthopedic surgery: a meta-analytic review. Int Psychogeriatr 2007; 19: 197–214. 166. Juliebø V, Bjøro K, Krogseth M, Skovlund E, Ranhoff AH, Wyller TB. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly patients with hip 96 fracture. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1354-61. 167. Lee HB, Mears SC, Rosenberg PB, Leoutsakos JMS, Gottschalk A, Sieber FE. Predisposing factors for post-operative delirium after hip fracture repair among patients with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 2306–13. 168. Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of delirium in patients with hip fracture. Arch Intern Med 2000; 160:1856-60. 169. Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, Morrison RS, et al. Cognitive impairment in hip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow-up. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1227-1236 170. Lin RY, Heacock LC, Bhargave GA, Fogel JF. Clinical associations of delirium in hospitalized adult patients and the role of on admission presentation. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:1022–1029. 171. Vasilevskis EE, Han JH, Hughes CG, Ely EW. Epidemiology and risk factors for delirium across hospital settings. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012; 26: 277-87. 172. Moschetta AL, Silveira CV, Dalacorte RR, Schneider RH, Gomes da Silva Filho I. Time of delirium onset and prognosis amongst Southern Brazilian hospitalized elderly patients. Dement Neuropsychol. 2009;3(4):303–7. 173. McCuster J, Cole M, Dendukuri N, Han L, Belzile É. The Course of Delirium in Older Medical Inpatients: A Prospective Study. J Gen Intern Med. 2003;18:696–704. 174. Leung JM, Sands LP, Mullen EA, et al. Are preoperative depressive symptoms associated with postoperative delirium in geriatric surgical patients? J Gerontol 2005; 12:1563–1568. 175. Claudhry H, Devereaux PJ, Bhandari M. Cognitive dysfunction in hip fracture patients. Orthop Clin North Am 2013; 44: 153-62. 176. Diamond TH, Thornley SW, Sekel R, Smerdely P. Hip fracture in elderly men: prognostic factors and outcomes. Med J Aust 1997;167-8:412-5. 177. Merchant RA, Lui KL, Ismail NH, Wong HP, Sitoh YY. The relationship between postoperative complications and outcomes after hip fracture surgery. Ann Acad Med Singapore 2005;34-2:163-8. 178. Kamel HK. The frequency and factors linked to a urinary tract infection coding in patients undergoing hip fracture surgery. J Am Med Dir Assoc 2005;6-5:316- 20. 97 179. Soderqvist A, Ponzer S, Tidermark J. Cognitive function and pressure ulcers in hip fracture patients. Scand J Caring Sci 2007;21-1:79-83. 180. Roberts HC, Pickering RM, Onslow E, Clancy M, Powell J, Roberts A, Hughes K, Coulson D, Bray J. The effectiveness of implementing a care pathway for femoral neck fracture in older people: a prospective controlled before and after study. Age and Ageing 2004;33-2:178-84. 181. Khan MA, Hossain FS, Ahmed I, Muthukumar N, Mohsen A. Predictors of early mortality after hip fracture surgery. Int Orthop 2013; 37: 2119-24. 182. Chia PH, Gualano L, Seevanayagam S, Weinberg L. Outcomes following fractured neck of femur in Australian metropolitan teaching hospital. Bone Joint Res 2013; 2: 162-168. 183. Williams N, Hardy BM, Tarrant S, Enninghorst N, Attia J, Oldmeadow C, Balogh ZJ. Changes in hip fracture incidence, mortality and lenght of stay over the last decade in an Australian major trauma centre. Arch Osteoporos 2013; 8: 150. 184. Rolfson D. The causes of delirium. In: Rockwood K, Lindesay J, Macdonald A. (Eds). Delirium in old age, 1st edition. Oxford, Oxford University Press, 2002, pp 101-122. 185. Brauer C, Morrison S, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of delirium in patients with hip fracture. Arch Int Med 2000; 160:1856-60. 186. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006 54:1578-89. 187. Gruber-Baldini AL, Marcantonio ER, Orwing D, et al. Delirium outcomes in a randomized trial of blood transfusion thresholds in hospitalized older adults with hip fracture. J Am Geriatr Soc 2013; 61:1286-95. 188. Leung JM, Sands LP, Mullen EA, et al. Are preoperative depressive symptoms associated with postoperative delirium in geriatric surgical patients? J Gerontol 2005; 12:1563–8. 189. Redelmeier DA, Thiruchelvam D, Daneman N. Delirium after elective surgerz among elderly patients taking statins. CMAJ 2008; 179:645-52. 190. Vaurio L, Sands L, Wang Y, Mullen E, Leung J. The role of pain and medications on postoperative delirium. Anesth Analg 2006;102:267–273. 191. O’Keeffe ST, Lavan JN. Predicting delirium in elderly patients; development and validation of a risk-stratification model. Age and Ageing 1996; 25:317-21. 98 192. Noimark D. Predicting the onset of delirium in the post-operative patient. Age and Ageing 2009; 38: 368–73. 193. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1002. 194. McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, et al. Depressive symptomes and the risk of inident delirium in older hospitalized adults. J Am Geriatr Soc 2007; 55:684–91. 195. Leung JM, Sands LP, Mullen EA, et al. Are preoperative depressive symptoms associated with postoperative delirium in geriatric surgical patients? J Gerontol 2005; 12:1563–8. 196. Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, Araujo KL, Inouye SK. Characteristics associated with delirium in older patients in a medical intensive care unit. Archives of Internal Medicine 2007; 167(15): 1629-34. 197. Koebrugge B, Koek HL, van Wensen RJ, Dautzenberg PL, Bosscha K. Delirium after Abdominal Surgery at a Surgical Ward with a High Standard of Delirium Care: Incidence, Risk Factors and Outcomes. Digestive Surgery 2009; 26(1):63-68. 198. Korevaar JC, van Munster BC, de Rooij SE. Risk factors for delirium in acutely admitted elderly patients: a prospective cohort study. BMC Geriatrics 2005; 5: 6. 199. Kazmierski J, Kowman M, Banach M, Pawelczyk T, Okonski P, Iwaszkiewicz A, et al. Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery: a preliminary study. General Hospital Psychiatry 2006 28(6), 536-538. 200. Vaurio L, Sands L, Wang Y, Mullen E, Leung J. The role of pain and medications on postoperative delirium. Anesth Analg 2006;102:267–73. 201. Del Rosario E, Esteve N, Semandez MJ, Batet C, Aguilar JL. Does femoral nerve analgesia impact the development of postoperative delirium in the elderly? A retrospective investigation. Acute Pain 2008;10:59–64. 202. Bjorkelund K B, Hommel A, Thorngren KG, Gustafson L, Larsson S, Lundberg D. Reducing delirium in elderly patients with hip fracture: a multi- factorial intervention study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2010, 54: 678– 88. 203. Tufano R, Puntillo F, Draisci G, Pasetto A, Pietropaoli P, Pinto G, et al. Italian Observational Study of the management of mild-to-moderate Post- 99 Operative Pain (ITOSPOP). Minerva Anestesiol 2012;78:15–25. 204. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gin TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534–540. 205. Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Pain catastrophizing: a critical review. Expert Rev Neurother2009; 9:745–58. 206. Edwards RR, Goble L, Kwan A, Kudel I, McGuire L, Heinberg L. Catastrophizing, pain, and social adjustment in scleroderma: relationships with educational level.Clin J Pain 2006;22:639–46. 207. Binhans M, Roudot-Thoraval F, Thomonet D, Maison P, Marty J. Impact of written information describing postoperative pain management on patient agreement with proposed treatment. Eur J Aneasthesiol2008;25:884–90. 208. Scherder EJA. Low use of analgesics Alzheimer’s Disease: possible mechanism. Psychiatry2000;63:1–12. 209. Horgas AL, Elliot AF, Mersiske M. Pain assessment in persons with dementia: relationship between self-reported and behavioral observation. J Am GeriatrSoc 2009;57:126–32. 210. Vaurio L, Sands L, Wang Y, Mullen E, Leung J. The role of pain and medications on postoperative delirium. AnesthAnalg2006;102:267–73. 211. Del Rosario E, Esteve N, Semandez MJ, Batet C, Aguilar JL. Does femoral nerve analgesia impact the development of postoperative delirium in the elderly? A retrospective investigation. Acute Pain 2008;10:59–64. 212. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI et al. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med 1993;119:474–82. 213. De Cosmo G, Congedo E, Lai C, Primieri P, Dottarelli A, Aceto P. Preoperative psychologic and demographic predictors of pain perception and tramadol consumption using intravenous patient-controlled analgesia. Clin J Pain 2008;24:399–405. 214. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol 2009; 5:210–20 215. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. Journal of the American Medical Association 1996; 275, 852-7. 100 216. Kalisvaart KJ, Vreeswijk R, de Jonghe JFM, van der Ploeg T, van Gool WA, Eikelenboom P. Risk Factors and Prediction of Postoperative Delirium in Elderly Hip-Surgery Patients: Implementation and Validation of a Medical Risk Factor Model. J Am GeriatrSoc 2006 54:817–22. 217. Holmes JD, House AO. Psychiatric illness predicts poor outcome after surgery for hip fracture : a prospective cohort study Psychological Medicine 2000, 30, 921-29. 101 BIOGRAFIJA Lini podaci • Ime i prezime: Kristina, Slobodana, Radinovi • Datum roenja: 18. januar 1981. godine • Mesto roenja: Beograd Obrazovanje • Gimnaziju završila u Aranelovcu. • Medicinski fakultet u Beogradu upisala školske 2000/01, diplomirala 2006. god. sa prosenom ocenom 9,91. • Upisala doktorke studije iz epidemiologije na Medicinskom fakultetu, Univerziteta u Beogradu 2007. god. • Upisala specijalizaciju iz anesteziologije sa reanimatologijom 2010. god. Profesionalno iskustvo • Zaposlena na Klinici za ortopedsku hirurgiju i reanimatologiju, Centar za anesteziju, Klinikog centra Srbije, od 2008. god. • Saradnik je na projektu pod nazivom „Kliniko epidemiološka istraživanja naješih neželjenih dogaaja tokom bolnikog leenja“, Ministarstvo za prosvetu, nauku i tehnološki razvoj Republike Srbije, br 175046 za period 2011-2014. god. • Usavršavala se na više razliitih seminara u zemlji i inostranstvu. Strani jezici • Govori i piše na engleskom jeziku. 102 103 104