NAUČNOM VEĆU MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU Na sednici Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu, održanoj dana 25.12.2014. godine, broj 4600/12, imenovana je komisija za ocenu završene doktorske disertacije pod naslovom: „Uticaj subkliničke tiroidne disfunkcije na kardiovaskularni sistem“ kandidata mr dr Sanje Ilić, zaposlene u KBC " Dr Dragiša Mišović-Dedinje" na Klinici za internu medicinu. Mentor je Prof. dr Božo Trbojević. Komisija za ocenu završene doktorske disertacije imenovana je u sastavu: 1. Prof. dr Miloš Žarković, profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu 2. Doc. dr Vera Ćelić, docent Medicinskog fakulteta u Beogradu 3. Naučni saradnik dr Biljana Penčić Na osnovu analize priložene doktorske disertacije, komisija za ocenu završene doktorske disertacije jednoglasno podnosi Naučnom veću Medicnskog fakulteta sledeći IZVEŠTAJ A) Prikaz sadržaja doktorske disertacije Doktorska disertacija mr sci Sanje Ilić napisana je na 107 strana i podeljena je na sledeća poglavlja: uvod, ciljevi rada, materijal i metode, rezultati, diskusija, zaključci i literatura. U disertaciji se nalazi 10 tabela, 21 grafikon i 2 slike. Doktorska disertacija sadrži sažetak na srpskom i engleskom jeziku, podatke o komisiji, biografiju kandidata. U uvodu je definisana subklinička hipotireoza i subklinička hipertireoza, njihova zastupljenost, kao i uticaj tiroidnih hormona na lipidni profil, faktore zapaljenja, insulinsku rezistenciju i kardiovaskularni sistem. Izneta su dosadašnja saznanja o lipidnim poremećajima u subkliničkoj tiroidnoj disfunkciji, kao i patofiziološki mehanizmi koji dovode do povećanog kardiovaskularnog rizika. Ciljevi rada su precizno definisani. Sastoje se u ispitivanju uticaja subkliničke tiroidne disfunkcije na lipidni status, markere inflamacije i insulinsku rezistenciju. Kao cilj rada navedeno je i ispitivanje da li subklinička tiroidna disfunkcija dovodi do ehokardiografskih promena strukture i funkcije leve komore, i da li nakon jednogodišnje supstitucione terapije levotiroksinom dolazi do popravljanja ehokardiografskih parametara srčane funkcije u subkliničkoj hipotireozi. U poglavlju Materijal i metode detaljno je objašnjeno koji su ispitanici ušli u studiju, koji su bili uključujući, a koji isključujući kriterijumi. Kao što je navedeno, u istraživanje je uključeno 113 ispitanica, 47 žena sa subkliničkom hipotireozom, 31 žena sa subkliničkom hipertireozom i 35 žena je činilo kontrolnu grupu. Svim ispitanicama uključenim u studiju su uzete laboratorijske analize krvi radi određivanja glikemije, nivoa glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), ukupnog holesterola, lipoproteina visoke i niske gustine (HDL i LDL), triglicerida, C- reaktivnog proteina, insulina, hormona štitaste žlezde i TSH. HOMA IR, homeostatski model za procenu insulinske rezistencije određivan je matematički iz vrednosti insulina i glikemije, prema formuli (Matthewu i sar.): HOMA IR = Insulin našte (mmol/l) X glikemija našte (mmol/l) / 22.5 U grupi ispitanica sa subkliničkom hipotireozom uključena je supstituciona terapija levotiroksinom, koja je korigovana svakih 6 nedelja, do postizanja vrednosti TSH u granicama referentnih. Svim ispitanicima je urađen i ehokardiografski pregled. Grupi pacijentkinja sa subkliničkom hipotireozom ehokardiografski pregled je urađen pre uvođenja supstitucione terapije levotiroksinom i nakon 12 meseci terapije. Standardnim ehokardiografskim pregledom u M-mod i 2D tehnici uz korišćenje Dopler ehokardiografskih tehnika mereni su i sledeći parametri: end-dijastolni i end-sistolni dijametar leve komore (LKEDD i LKESD), debljina interventrikularnog septuma (IVS) u sistoli i dijastoli, debljina zadnjeg zida (ZZ) u sistoli i dijastoli, relativna debljina zida (RDZ) prema ASE (The American Society of Echocardiography): RDZ=IVS+ZZ/LKEDD, dijametar leve pretkomore, ejekciona frakcija LK (metod Teicholz), masa leve komore prema Pennovoj formuli: LK masa = 1.04 ([LKEDD+IVS+ZZ]3)-[LKEDD]3)-13.6 g. Pulsnom Doppler tehnikom transmitralne brzine protoka rane faze dijastolnog punjenja (E) i atrijalne faze dijastolnog punjenja (A), izračunavao se odnos E/A. Tehnikom tkivnog Doplera sa postavljanjem pulsnog uzorka na septalni i lateralni segment mitralnog anulusa, merila se brzina mitralnog anulusa u ranoj fazi dijastole (e) i izračunavala prosečna vrednost u odnosu na septalni i lateralni segment mitralnog anulusa. Na osnovu prethodno dobijene brzine E i novodobijene brzine e', izračunavao se odnos E/e'. Svi potrebni paramentri za izračunavanje Tei indeksa su dobijeni korišćenjem tkivnog Doplera. Vremenski interval a (a=IVRT+IVCT+ET) koji označava period od zatvaranja mitralne valvule do njenog ponovnog otvaranja je izračunavan kao interval između kraja a' talasa i početka sledećeg e' talasa. Vremenski interval b (b=ET) je određivan kao interval između početka i kraja ejekcionog perioda. Tei indeks je računat prema formuli Tei index = (a- b)/b=(IVRT+IVCT)/ET. Naknadnom analizom je mereno izovolumetrijsko kontrakciono vreme (IVCT) kao period od završetka s' talasa do početka s' talasa i izovolumetrijsko relaksaciono vreme (IVRT) koje je mereno od kraja s' talasa do početka narednog e' talasa. Svi podaci su obrađeni i prikazani metodama deskriptivne statistike. Radi utvrđivanja distribucije podataka rađen je Kolmogorov-Smirnov test. Za parametre koji su imali normalnu raspodelu korišćeni su parametarski testovi, dok za one koji nisu imali normalnu raspodelu korišćeni su njihovi neparametarski ekvivalenti. U poglavlju Rezultati detaljno su opisani i jasno predstavljeni svi dobijeni rezultati. Diskusija je napisana jasno i pregledno, uz prikaz podataka drugih istraživanja sa uporednim pregledom dobijenih rezultata doktorske disertacije. Zaključci sažeto prikazuju najvažnije nalaze koji su proistekli iz rezultata rada. Korišćena literatura sadrži spisak od 219 referenci. B) Kratak opis postignutih rezultata Ovo istraživanje je pokazalo da kod pacijentkinja sa subkliničkom hipotireozom postoji povišen nivo ukupnog i LDL holesterola i povišen nivo triglicerida u odnosu na kontrolnu grupu, koji se nakon jednogodišnje supstitucione terapije levotiroksinom značajno popravljaju. Nivo TSH je u direktnoj korelaciji sa ukupnim i LDL holesterolom u celoj ispitivanoj populaciji. C-reaktivni protein kao marker zapaljenskog procesa je povišen kod pacijentkinja sa subkliničkom hipotireozom i nakon jednogodišnje supstitucije levotiroksinom se snižava. Subklinička tiroidna disfunkcija ne utiče na nivo glikemije i glikoziliranog hemoglobina. U oba tipa subkliničke tiroidne disfunkcije, i subkliničkoj hipotireozi i subkliničkoj hipertireozi, povišen je nivo insulina, u odnosu na kontrolnu grupu, i prisutna je insulinska rezistencija, iako su patofiziološki mehanizmi njenog nastanka različiti. Ispitivanje ehokardiografskih parametara je pokazalo da se dimenzije leve komore na kraju sistole i dijastole, kao i dijametar aorte i leve pretkomore nisu razlikovali kod ispitanica sa subkliničkom tiroidnom disfunkcijom u odnosu na kontrolnu grupu. Sa druge strane, relativna debljina zida leve komore i indeks njene mase bio je veći u odnosu na kontrolnu grupu i kod ispitanica sa subkliničkom hipotireozom, kao i kod ispitanica sa subkliničkom hipertireozom, što ukazuje na uticaj ove disfunkcije na strukturne karakteristike leve komore. Godinu dana nakon postizanja normalnih vrednosti TSH, indeks mase leve komore se značajno snizio kod ispitanica sa subkliničkom hipotireozom, ali je i dalje povišen u odnosu na kontrolnu grupu. Dijastolna funkcija leve komore procenjena na osnovu odnosa ranog i kasnog transmitralnog dijastolnog protoka (E/A), deceleracionog i izovolumetrijskog relaksacionog vremena, kao i posredstvom odnosa E/e' je značajno poremećena kod osoba sa subkliničkom hipotireozom. Struktura leve komore, kao i sistolna, dijastolna i globalna funkcija leve komore poremećene su kod ispitanica sa subkliničkom hipotireozom. TSH korelira sa strukturom leve komore koja se odražava indeksom mase leve komore, sa sistolnom funkcijom (EF), sa dijastolnom funkcijom (E/e', E/A) i globalnom funkcijom leve komore (Tei indeks). Dijastolna funkcija leve komore, kao i globalna funkcija leve komore su značajno poremećene kod ispitanica sa subkliničkom hipertireozom. Povećanje mase leve komore i poremećaj njene relaksacije kod pacijenata sa subkliničkom hipertireozom može da doprinese povećanom kardiovaskularnom riziku. C) Uporedna analiza doktorske disertacije sa rezultatima iz literature Narušen lipidni profil je dobro poznata manifestacija tiroidne disfunkcije. Rezultati opservacionih studija koje su pratile nivo serumskih lipida kod pacijenata sa subkliničkom hipotireozom su nekonzistentni. Jedna velika epidemiološka studija je pokazala pozitivnu povezanost serumskog TSH i dislipidemije i tako pokazala da subklinička hipotireoza predstavlja intermedijarno stanje između eutireoze i klinički izražene hipotireoze kada je u pitanju lipidni profil (Canaris i sar. 2000. god). Utvrdili su da osobe sa subkliničkom hipotireozom, imaju značajno više vrednosti ukupnog holesterola, LDL-holesterola i triglicerida. Boekhold SM i sar. 2010. u prospektivnoj EPIC-Norfolk studiji su pokazali statistički značajno povećanje koncentracije ukupnog holesterola, LDL-holesterola i triglicerida samo kod žena sa subkliničkom hipotireozom. U našoj studiji pacijentkinje sa subkliničkom hipotireozom su imale značajno viši nivo ukupnog i LDL holesterola u odnosu na ispitanice iz kontrolne grupe, i nivoi ukupnog holesterola i LDL holesterola snižavaju se posle godinu dana supstitucione terapije levotiroksinom. Nivo triglicerida je značajno viši kod bolesnica sa subkliničkom hipotireozom pre terapije u odnosu na rezultate posle terapije, kao i u poređenju sa rezultatima kontrolne grupe. HDL je u grupi ispitanica sa subkliničkom hipotireozom bio viši nego u kontrolnoj grupi nevezano za terapiju levotiroksinom. U našoj studiji utvrđena je direktna korelacija TSH sa nivoom ukupnog i LDL holesterola dok, Lee i sar. 2011. god i Wanjia i sar. 2012. god u svojim istraživanjima nalaze direktnu korelaciju između TSH, ukupnog i LDL holesterola i triglicerida u eutiroidnih nepušača sa koronarnom bolesti. Više interventnih studija je ocenjivalo efekat terapije levotiroksinom na lipidni profil pacijenata sa subkliničkom hipotireozom. Caraccio i sar. 2002; Meier i sar. 2001; su utvrdili da kod pacijenata koji su imali adekvatnu supstituciju levotiroksinom dolazi do značajnog sniženja vrednosti ukupnog i LDL-holesterola u serumu, dok se vrednosti HDL-C i triglicerida ne menjaju. Ovi rezultati su saglasni sa našim rezultatima. U poremećajima funkcije tireoideje, čak i kada su subklinički, dislipidemija je često udružena sa drugim metaboličkim poremećajima i indukuje insulinsku rezistenciju i oksidativni stres a sve to povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti (Peppa M i sar. 2011). Kardiovaskularni sistem je veoma osetljiv na dejstvo tiroidnih hormona i najizraženije promene koje su opisane kod osoba sa subkliničkom hipotireozom su oslabljena dijastolna funkcija leve komore, koja se karakteriše usporenom miokardnom relaksacijom i smanjenim ventrikularnim punjenjem. Naši rezultati pokazuju da je kod pacijenata sa subkliničkom hipotireozom povećan indeks mase leve komore u poređenju sa kontrolom grupom, što potvrđuju i istraživanja nekih drugih autora (Monzani F i sar. 2001; Kosar F i sar. 2006; Lombardi F i sar. 2006). Našli smo direktnu korelaciju nivoa TSH i relativne debljine zida leve komore, kao TSH i indeksa mase leve komore, u populaciji ispitanica sa subkliničkom hipotireozom pre uvođenja supstitucione terapije levotiroksinom. Većina novijih studija slaže se sa našim rezultatima. Uticaj subkliničke hipotireoze na sistolnu funkciju leve komore je još kontroverzniji. Ripoli i sar. 2005. god. su koristili magnetnu rezonancu za procenu funkcije leve komore i našli su statistčki značajno smanjenje ejekcione frakcije u grupi pacijenata sa subkliničkom hipotireozom. U našoj studiji ejekciona frakcija leve komore je niža kod bolesnica sa subkliničkom hipotireozom pre uvođenja supstitucione terapije u odnosu na kontrolnu grupu ili period nakon lečenja. Metodom tkivnog Doplera, Zoncu i sar. 2005. god su pokazali postojanje oštećene sistolne funkcije leve komore kod ispitanika sa subkliničkom hipotireozom. U skorije vreme se sve više govori o subkliničkoj hipertireozi kao faktoru rizika za kardiovaskularne bolesti i za to je odgovorna dijastolna disfunkcija koja je dokazana u subkliničkoj hipertireozi (Yue WS i sar. 2011). Savremeni ehokardiografski pregledi pokazali su prisustvo dijastolne disfunkcije kod ovih pacijenata. Kaminski G i sar. 2011. god nalaze da je subklinička hipertireoza udružena sa lošom dijastolnom funkcijom leve komore, u poređenju sa eutiroidnim stanjem, što se manifestuje kao redukovan odnos brzina ranog i kasnog punjenja (E/A), kao i produženo deceleraciono vreme ranog punjenja (DT) i vreme izovolumetrijske relaksacije (IVRT). To može da bude povezano sa povećanjem debljine zida leve komore i dovodi do poremećaja aktivne faze dijastole. U našoj studiji transmitralni odnos E/A je značajno niži, a odnos E/e' je značajno viši kod pacijentkinja sa subkliničkom hipertireozom u odnosu na kontrolnu grupu. Ovo zapažanje je u skladu sa rezultatima dobijenim (Abdulrahman RM 2010; Smit JW 2005) u jatrogenoj subkliničkoj hipertireozi, isto kao i poboljšanje ovih parametara nakon prevođenja u eutiroidno stanje. Čak i blag višak tiroidnih hormona u subkliničkoj hipertireozi ima značajan uticaj na strukturu i funkciju srčanog mišića. Kod pacijenata sa subkliničkom hipertireozom povećanje volumena srčanih šupljina, povećanje mase leve komore i poremećaj njene relaksacije može da doprinese povećanom kardiovaskularnom riziku kod ovih pacijenata. D) Objavljeni radovi koji čine deo doktorske disertacije 1. Sanja Ilić, Marijana Tadić, Branisalava Ivanović, Zorica Čaparević, Božo Trbojević Vera Ćelić. Left and right ventricular structure and function in subclinical hypothyroidism: The effects of one-year levothyroxine treatment. (rad je štampan dana 10.11.2013. u Medical Science Monitor). E) Zaključak (obrazloženje naučnog doprinosa) Doktorska disertacija „Uticaj subkliničke tiroidne disfunkcije na kardiovaskularni sistem“ dr Sanje Ilić predstavlja originalni naučni doprinos u razumevanju mehanizama koji učestvuju u patogenezi dijastolne disfunkcije leve srčane komore kao prvog poremećaja koji nastaje u subkliničkoj tiroidnoj disfunkciji i koji vodi povećanom kardiovaskularnom riziku kod ovih bolesnika. Subklinička tiroidna disfunkcija dovodi do morfoloških i funkcionalnih promena miokarda koji su reverzibilni. Rezultati ove doktorske disertacije bi mogli da pomognu u određivanju najpovoljnijeg trenutka započinjanja supstitucione terapije levotiroksinom kod bolesnika sa subkliničkom hipotireozom. Pošto simptomi i znaci koji se odnose na kardiovaskularni sistem mogu biti jedina manifestacija tiroidne disfunkcije, trebalo bi ispitivati tiroidni status kod svih bolesnika sa novootkrivenom kardiovaskularnom bolesti ili bolesti u pogoršanju, naročito kod starijih. Ova doktorska disertacija je urađena prema svim principima naučnog istraživanja. Ciljevi su bili precizno definisani, naučni pristup je bio originalan i pažljivo izabran, a metodologija rada je bila savremena. Rezultati su pregledno i sistematično prikazani i diskutovani, a iz njih su izvedeni odgovarajući zaključci. Na osnovu svega navedenog, i imajući u vidu dosadašnji naučni rad kandidata, komisija predlaže Naučnom veću Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu da prihvati doktorsku disertaciju dr Sanje Ilić i odobri njenu javnu odbranu radi sticanja akademske titule doktora medicinskih nauka. U Beogradu, 03.02.2015. Članovi Komisije: Mentor: Prof. dr Miloš Žarković Prof. dr Božo Trbojević _______________________ _______________________ Doc. dr Vera Ćelić ________________________ Naučni sar. Dr Biljana Penčić ________________________