UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Slavica S. VUJOVIĆ PREDIKTIVNI ZNAČAJ PLAZMA PROTEINA A VEZANOG ZA TRUDNOĆU I SLOBODNOG HUMANOG HORIONSKOG GONADOTROPINA ZA TOK I ISHOD TRUDNOĆE DOKTORSKA DISERTACIJA BEOGRAD, 2014. UNIVERSITY OF BELGRADE SCHOOL OF MEDICINE Slavica S. VUJOVIĆ PREDICTIVE VALUE OF PREGNANCY ASSOCIATED PROTEIN A AND FREE HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN IN MATERNAL AND FETAL COMPLICATIONS DOCTORAL DISSERTATION BELGRADE, 2014. MENTOR: Prof. dr Milan Terzić, redovni profesor na katedri za ginekologiju i akušerstvo, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu. KOMENTOR: Prof. dr Aleksandra Isaković, vanredni profesor na katedri za medicinsku biohemiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu. ČLANOVI KOMISIJE: 1. Prof.dr Milica Berisavac, profesor u penziji, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 2. Prof.dr Oliver Stoviojkć, Institut za sudsku medicinu, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu 3. Prof. dr Olivera Kontić-Vučinić, katedra za ginekologiju i akušerstvo, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu DATUM ODBRANE: _____________________________________________                          Mojim Nadji i Maksimu koji svemu daju pravi smisao ZAHVALNICA Eksperimentalni dio ove disertacije realizovan je na Poliklinici Umberto I Univerziteta “La Sapienza” u Rimu. Posebnu zahvalnost želim da uputim mom mentoru, prof. dr Milanu Terziću, prije svega što je prihvatio mentorstvo nad ovim radom i ukazao mi povjerenje i slobodu u kreiranju same teze. Neizmjerno sam mu zahvalna na nesebičnoj podršci, razumijevanju i nadasve iskrenom bodrenju, posebno u trenucima kada bi se pojavljivale poteškoće. Ne mogu, a da ne iskažem duboku zahvalnost na srdačnoj saradnji kao i za strpljenje i razumijevanje kada je za tehničke stvari tokom realizacije ovog rada trebalo odvojiti neracionalno puno vremena. Želim istaći da mi posebno zadovoljstvo i čast čini njegov potpis na ovom radu. Iskrenu zahvalnost dugujem prof. Aleksandri Isakovaić na korisnim savjetima i sugestijama, a prvenstveno za predusretljivost, ekspeditivnost i ljubaznost koji su mi ulivali dodatni podsticaj i odgovornost. Posebno zadovoljstvo mi predstavlja dugogodišnja saradnja sa dragim prof. dr Oliverom Stojkovićem koja datira još od vremena mojih postdiplomskih studija. On je zaslužan za moju vjeru da sve stvari, koliko god djelovale nepremostive, imaju rešenje. Zbog njega vjerujem da je u poslu kojim se bavimo uvijek moguće realizovati prave ideje. Srećna sam što sam upoznala takvog čovjeka i saradnika. Hvala mu na svemu u ovih proteklih petnaestak godina. Hvala mu što je „kriv“ za moju vezanost za institucije i ljude od ugleda i značaja koji su obogatili moju biografiju. Neizmjernu zahvalnost dugujem mom divnom prof. dr Alessandru Pali sa Univerziteta „La Sapienza“ u Rimu koji je učinio da budem uvijek radovidjen “gost“ prvo u laboratoriji na čijem je čelu, a potom i na čitavoj Poliklinici Umberto I. Zahvalnost dugujem srdačnom i prijateljskom osoblju Laboratorije za dijagnostiku polnih hormona, kao i osoblju Laboratorije za citogenetiku na Odjeljenju za ginekologiju, obstetriku i perinatologiju Poliklinike Umberto I, koji su svaki moj dan u Rimu činili prijatnim i bili puni razumijevanja i strpljenja za moj istarživački rad. Posebnu zahvalnost dugujem dr Alessi-i Papi koja je tada bila na svom specijalističkom stažu i u svakom trenutku bila moja iskrena podrška koja mi je u tim danima, u zemlji u kojoj sam bila stranac, puno značila. Zahvalna sam mojim dragim kolegama i prijateljima sa Studijskog programa za biologiju sa PMF u Podgorici na ukazanom povjerenju kao i podršci i bodrenju tokom realizacije ove disertacije. Posebno, sentimentalnu, zahvalnost dugujem mojoj porodici, osobito mom suprugu, koji su imali razumijevanja i strpljenja sve vrijeme mog usavršavanja i ako ponekad na njihovu štetu. Iz današnje perspektive sam posebno svjesna suludosti preseljenja mojih najdražih u cilju realizacije ove doktorske disertacije i njihove podrške i za takve „avanture“. Na tome sam im nizrecivo zahvalna. Znam da vrijeme ne mogu vratiti i osjećam se krivcem za trenutke koje sam krala od njih i sebično dala nauci. Nadam se da ću nadoknaditi sve što sam im uskratila. Mojim dragim roditeljima, osim zahvalnosti, želim reći da bez njihove pomoći, sigurno, ne bih uspjela! SLAVICA VUJOVIĆ Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . REZIME Biohemijska analiza seruma trudnice u svrhu dijagnostike Daunovog sindroma i oštećenja neuralne cijevi postala je sastavni dio svake moderno organizovane prenatalne brige. Primjena ovog neinvazivnog testa osim nesumnjive koristi u detekciji pomenutih poremećaja, sve više se čini da je korisna u kliničkoj procjeni ugroženosti ploda i trudnice. Brojne su komplikacije trudnoće koje se mogu klinički otkriti tek u kasnom drugom ili trećem tromjesečju kada je moguće samo uočiti, ali ne više i otkloniti posledice. U praksi nedostaju testovi koju mogu predskazati neke od važnih komplikacija tokom kasne trudnoće. Zato je cilj ovog rada bio utvrditi eventualne kliničke vrijednosti negativnog nalaza biohemijskog testa izbora za Dunov sindrom; analizirati njegove izolovane nalaze povišenih odnosno sniženih vrijednosti slobodnog βhCG-a kao i PAPP-A kao predskazatelje toka trudnoće i perinatalnog ishoda. Ispitivanje je izvršeno na uzorku od 700 trudnica. Iz studije su isključeni svi slučajevi hromozomopatija ploda, višeplodnih trudnoća, trudnice sa hroničnim oboljenjima, izvršena analiza broja prethodnih trudnoća, abortusa i starosne dobi trudnica kako bi se utvrdili mogući ograničavajući faktori važni za analizu postavljenu kao osnovni cilj ovog rada. Zapaženo je da su povećane vrijednosti slobodnog β-hCG u prvom tromjesečju trudnoće kod slučajeva intrauterine retardacije rasta kao i kod nulipara i većinom kod mlađih trudnica, dok su niže vrijednosti izolovanih nalaza ovog parametra zapaženi kod trudnica sa gestacijskim dijabetesom. Postoji pozitivna korelacija između povišenih nivoa PAPP-A u prvom tromjesečju trudnoće i krajnje Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . težine pri rođenju. Niže koncentracije PAPP-A u toku prva dva tromjesečja trudnoće povezane su sa ranijim započinjanjem spontanog porođaja u terminu za porođaj, kao i sa intrauterinom retardacijom rasta i gestacijskim dijabetesom. Hormonski testovi sa ciljem procjene rizika i predviđanja ishoda gestacijskih bolesti mogu dati relevantne informacije ljekaru, ako se interpretiraju pažljivo. Neinvazivna metoda biohemijskog izbora za Daunov sindrom nakon isključenja fetalnih hromozomopatija i malformacija koristan je test u smislu kliničke procjene toka i ishoda trudnoće kao neonatalnog statusa. U svakom slučaju, ovi podaci ukazuju na veliko buduće polje razvoja za kliničke implikacije placentalnih hormona i signalnih faktora koji daju informaciju o fetusu i majci i naročito odražavaju genetske, vaskularne, infektivne ili metaboličke poremećaje koji se mogu javiti u toku trudnoće. Ključne riječi: βhCG, PAPP-A, prevremeni porođaj, mala porođajna težina, gestacijski dijabetes, PIH, IUGR Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . SUMMARY Biochemical analysis of maternal serum for the purpose of diagnosis of Down's syndrome and neural tube defects has become an integral part of every modern organized prenatal care. The application of this noninvasive test unless undoubted benefit in the detection of these disorders, the more it seems to be useful in the clinical assessment of vulnerability of the fetus and the pregnant woman. Numerous complications of pregnancy that can be clinically detected only in the late second or third trimester when it can only be seen, but no more and eliminate the consequences. In practice, missing tests that can predict some of the major complications in late pregnancy. The aim of this study was to determine the potential clinical value of negative results of biochemical test of choice for Down's syndrome analyze its isolated are elevated or reduced levels of free βhCG's and PAPP-A as predictors to pregnancy and perinatal outcomes. This research was conducted on sample of 700 pregnant women. Were excluded from the study all cases of fetal chromosomal abnormalities, multiple pregnancies, pregnant women with chronic diseases, the analysis of the number of previous pregnancies, abortions and age of pregnant women in order to identify possible limiting factors are important for the analysis of the set as a main goal of this paper. There was a higher levels of free β-hCG in the first trimester of pregnancy in cases of intrauterine growth retardation and in nulliparous and mostly in young pregnant women, while lower values of isolated findings of this parameter observed in pregnant women with gestational diabetes. There is a positive correlation between elevated levels of PAPP-A in the first trimester and final weight at birth. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . Lower concentrations of PAPP-A during the first two trimesters of pregnancy are associated with an earlier beginning of spontaneous delivery at term delivery, as well as intrauterine growth retardation and gestational diabetes. Hormonal tests to assess the risk and predicting the outcome of gestational diseases may provide relevant information to the doctor, if interpreted carefully. Non-invasive biochemical method of choice for Down's syndrome after exclusion of fetal malformations and chromosomal abnormalities is a useful test in terms of clinical assessment of outcome of pregnancy a neonatal status. In any case, these data indicate a major field development for future clinical implications of placental hormones and signaling factors that give information about the fetus and the mother, and in particular reflect genetic, vascular, infectious or metabolic disorders that can occur during pregnancy. Key words: βhCG, PAPP-A, preterm delivery, gestational diabetes, PIH, IUGR Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . SADRŽAJ Poglavlje 1. UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Humani horionski gonadotropin (hCG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Plazma-protein A vezan za trudnoću ( PAPP-A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1. Struktura PAPP-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2. Kompleks PAPP-A/proMBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3. Sinteza PAPP-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.4. Funkcija PAPP-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.5. PAPP-A u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. Ograničenja u rastu fetusa (Fetal Growth Restriction – FGR) . . . . . 1.3.1. Endokrini aspekt FGR-a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1.1. hCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1.2. Faktori rasta i insulinu slični faktori rasta (GH i IGF-ovi) . . . . . . . . 1.4. Preeklempsija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1. Endokrini aspekt preeklempsije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1.1. hCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2. Kombinovani hormonski testovi za predviđanje rizika od nastanka preeklempsije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Šećerna bolest u trudnoći (gestacijski dijabetes) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.1. Endokrini aspekt dijabetesa kod majke i fetalne makrosomije . . . . . . . 1.5.1.1. Somatotropni hormoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.1.2. Drugi placentalni hormoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6. Prevremeni porođaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7. Uzroci male tjelesne težine u ranoj trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 5 6 8 9 11 12 13 15 15 16 18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 Poglavlje 2. CILJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Poglavlje 3. ISPITANICE I METODE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Princip ASSAY-a za slobodan hCGβ (ELISA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Princip ASSAY-a za PAPP-A (ELISA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Izvor podataka i jedinice posmatranja u istraživanju . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1. Modeli podataka u istraživanju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2. Obrada podataka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 32 33 34 34 35 Poglavlje 4. REZULTATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Analiza rezultata poređenih u odnosu na kontrolnu grupu . . . . . . . . . . . . . 4.2 Analiza parametara grupe trudnica sa zabilježenom intrauterinim zaostajanjem u rastu (IUGR) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 4.3 Analiza rezultata prevremenih porođaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. Analiza parametara po grupama broja prethodnih abortusa . . . . . . . . . . . 4.5Analiza rezultata prema broju prethodnih porođaja . . . . . . . . . . . 4.6 Analiza parametra u grupi trudnica sa hipertenzijom koja je izazvana trudnoćom (PIH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7. Analiza parametara u odnosu na porođajne težine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8. Analiza parametara u odnosu na gestacijski dijbetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9. Analiza uticaja prevremenih porođaja na porođajnu težinu . . . . . . . . . . . . . 4.10. Analiza parametara u odnosu na starosno doba trudnica . . . . . . 4.10.1 Rezultati analize porođajnih težina u odnosu na starosnu dob trudnice . . 38 44 48 53 59 61 65 71 74 80 81 85 Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 4.11 Rezultati uticaja komplikacija u trudnoći na porođajne težine . . . . . 4.12 Uticaj starosne dobi na komlikacije u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13 Analiza rezultata biohemijskih parametara PAPP-A MoM i slobodnog βhCG MoM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14 Analiza rezultata nenumeričkih obilježja kontrolne i ispitivanih grupe . . . . . . . . . 87 92 93 98 Poglavlje 5. DISKUSIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Poglavlje 6. ZAKLJUČCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Poglavlje 7. LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 1 1. UVOD Nauka zapravo postaje interesantna tek tamo gdje ona prestaje. Justus Fon Libig Život čovjeka ne počinje rođenjem. Njegov normalan razvoj traje 280 dana prije dolaska na svijet. Bazična i klinička istraživanja embrionalnog i fetalnog razdoblja donose sve više spoznaja o životu u uterusu. Fetus počinje postupno obavljati mnoge životno važne fiziološke funkcije i postaje sve manje zavisan o svojoj majci. Ljudsko biće počinje razvijati i individualnost u ranoj fazi svog postojanja. Dolazak na svijet je dakle nastavak, a ne početak priče o životu čovjeka (1). Širok spektar hormonskih promjena doprinosi fiziološkoj adaptaciji majke u toku gestacije. Ravnoteža tečnosti, krvnog pritiska, varenja, disanja, metabolizma energije i minerala, imunskog odgovora, i nekoliko bihevioralnih funkcija su reprogramirane u toku trudnoće i modulirane hormonskim promjenama, od vrlo rane gestacije do porođaja kao i nakon toga (2). Ove hormonske promjene se razlikuju u patološkim trudnoćama i mogu biti praćene radi dijagnoze ili predviđanja rizika od gestacijskih bolesti, uzimajući u obzir i hormonske nivoe i prethodne faktore rizika kod majke. Intrauterusna tkiva (placenta, amnion, horion, decidua) imaju hormone i citokine (3) koji igraju odlučujuću ulogu u fiziološkom odnosu između fetusa i majke, u reprogramiranju endokrinog sistema majke, i u mehanizmima za signalizaciju koji određuju vrijeme parturicije, tj. porođaja (4-9). Nivo informacija u vezi sa placentalnim hormonima se povećao zadnjih nekoliko godina i imao je veliki uticaj na prepoznavanje sistema gestacijskih poremećaja. Istovremeno, 1. UVOD 2 najnovije analize su sada postale dostupne i dozvolile su preciznu provjeru nekoliko placentalnih hormona u cirkulaciji majke i fetusa kao i u amnionskoj tečnosti. Kao prirodna posledica ovih dostignuća, placentalni hormoni su ispitivani kao biohemijski markeri gestacijskih bolesti. Pretjerano oslobađanje nekih placentalnih hormona u vezi sa gestacijskim bolestima može biti dio adaptivne reakcije placente i fetalnih membrana na nepovoljne uslove u okolini, kao što su hipertenzija, hipoksija i infekcija, ili malformacije fetusa i placente. Visoke koncentracije ovih hormona u perifernoj krvi majke, u krvi fetusa (vrpca), i u amnionskoj tečnosti, klinički su dostupni znaci povećane hormonske sinteze. Neurohormoni i steroidi imaju više endokrinih osobina i mjerljivi su u serumu, pljuvačci ili urinu majke, dok su faktori rasta i citokini više izmijenjeni u vrpčanom serumu i amnionskoj tečnosti, vjerovatno zbog adaptivne reakcije fetusa. Ove hormonske promjene su vjerovatno nespecifični funkcionalni pratioci strukurnih promjena kao što su proliferacija trofoblastnih ćelija i povećana istaknutost stroma resica (3). Potencijalni problem u izvođenju zaključaka iz rezultata epidemioloških studija i njihovoj primjeni na kliničku praksu je da „normalne“ hormonske koncentracije mogu da se mijenjaju od jedne populacije do druge i takođe iz nedelje u nedelju gestacije. Ovaj problem je srećom prevaziđen uvođenjem multipli medijana (MoM) zdravih osoba, kao jedinice za konvertovanje hormonskih koncentracija i računanje devijacija više i manje u odnosu na normalnu medijanu. Neinvazivni program prenatalnog izbora za Daunov sindrom započinje 1970. godine mjerenjem alfa-fetoproteina (AFP) u serumu trudnica (4). Već je tada uočeno da su povećane vrijednosti MS-AFP (maternal serum-AFP) povezane sa oštećenjem neuralne cijevi kao i malformacijama gastrointestinalnog trakta fetusa. Uočeno je takođe da se uz povišene vrijednosti MS-AFP češće dijagnosticiraju intrauterin zastoj u rastu, prevremeni porođaj i fetalna i neonatalna smrt (10,11). Kasnih osamdesetih i ranih devedesetih godina započinje izbor za trizomiju 21 i ostale hromozomske abnormalnosti određivanjem vrijednosti humanog horionskog gonadotropina (hCG) ili slobodnog β-hCG (12-15). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 3 Već u ranom periodu primjene perinatalnog izbora publikovane su mnoge studije o povezanosti povišenih vrijednosti hCG i slobodnog β–hCG i prenatalne ugroženosti kakva se već opažala kod povišenih vrijednosti AFP u majčinom serumu (15, 16-22). Današnja nastojanja idu u smislu „pomjeranja“ prenatalnog biohemijskog izbora za Down-ov sindrom iz drugog u prvo tromjesečje trudnoće. Tako je 1997. godine grupa autora s Royal College of Obstetricians and Gynaecologist preporučila prenatalni biohemijski test izbora za Down-ov sindrom između 9. i 13. nedjelje gestacije (23). Kao vrlo koristan serumski marker prvog tromjesječja navodi se pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A) plazma protein vezan za trudnoću-A, a ističe se i važnost njegovog mjerenja u kombinaciji sa slobodnim β-hCG (24-29). Uočeno je da pomenuta kombinacija serumskih markera ima jednaku dijagnostičku pouzdanost kao i prenatalni biohemijski odabir u drugom tromjesečju (30-32). Prednost je naravno, u ranijem dobijanju nalaza što omogućava raniju primjenu invazivnih dijagnostičkih postupaka i prekid trudnoće u slučajevima lošeg nalaza. Posebno se, zadnjih godina, u svrhu detekcije trizomije 21 tokom prvog tromjesečja, uz serumske markere kao što su PAPP-A i slobodni β-hCG, mjeri i nuhalni nabor za koga se smatra da je najbolji ultrazvučni marker trizomije 21 (8-10,33). Prema nekim radovima, prenatalni test izbora za Down-ov sindrom i oštećenje neuralne cijevi, osim što ukazuje na rizik za aneuploidiju i određene malformacije ploda, potencijalni je pretskazatelj kasnijih komplikacija trudnoće (34,35). Zadnjih nekoliko godina zapaženo je da uz povećane vrijednosti hCG ili slobodnog β-hCG u drugom tromjesečju trudnoće češće dolazi do ugroženosti ploda u smislu spontanog pobačaja, prevremenog oblubljivanja posteljice, hipertenzije/preeklampsije (36-40). Da bi pomenuti biohemijski markeri imali veću prognostičku vrijednost u navedenom smislu, potrebno je tačno odrediti gestaciju, te isključiti višeplodnu trudnoću, hromozomopatije i dijabetes (24,25,30,41-43). 1. UVOD 4 1.1. HUMANI HORIONSKI GONADOTROPIN (hCG) hCG je glikoprotein koji se sastoji od dvije nekovaletno vezane podjedinice, α i β, koga proizvode sincitiotrofoblastne ćelije placente. hCG u serumu majke ima najveću vrijednost u 8-10. nedelji i onda opada i dostiže plato u 18-20. nedelji gestacije. Pet molekula povezanih sa hCG su prisutni u serumu majke: “nonnicked“ hCG koji predstavlja aktivni hormon; hCG kome nedostaje peptidna veza (nicked hCG); slobodna α-subjedinica; slobodna β-subjedinica; i slobodna β- jedinica kojoj nedostaje peptidna veza (32-34). Slobodna β-jedinica se može dobiti iz tri izvora, tj. direktnom produkcijom trofoblastnih ćelija, disocijacijom hCG-a u slobodne α-subjedinice i β-subjedinice i tako što će enzimi makrofaga ili neutrofilni enzimi osloboditi hCG molekul (35). Slobodni β-hCG koji cirkuliše u serumu majke čini samo oko 0.3-4% ukupnog hCG (36,37). Barros i saradnici su 2006. (38) ukazali na povećan nivo hCG-a u majčinom serumu kod trudnoća sa Daunovim sindromom, i od tada se hCG uključuje u većinu programa testiranja (38, 39). Zaista, nivoi hCG-a u majčinom serumu u drugom tromjesečju su značajno viši kod slučajeva Daunovog sindroma u poređenju sa normalnim trudnoćama, sa prosječno 2.00 MoM (38, 40, 41). Istraživanja na nivou molekularne biologije su pokazala da kod trizomije 21 trofoblasti pokazuju značajan porast β-hCG mRNK i manje povećanje α-hCG mRNK, što dovodi do zaključka da je jedan od uzroka visokih nivoa hCG-a u serumu majke povećana proizvodnja i skerecija hCG-a od strane placente (44). Ova istraživanja su potvrđena relativnom nezrelošću placente, koja nastavlja da izlučuje veliku količinu hCG-a kao u prvom tromjesečju (45). Štaviše, genetičko mapiranje je pokazalo da se geni α-podjedinice i geni β-podjedinice hCG-a ne nalaze na hromonozomu 21, ali se nalaze na hromozomima 6 i 19 (46,47), iako oni mogu biti eksprimirani putem različitih mehanizama (48). Do drugog tromjesečja, hCG u serumu majke i slobodni β-hCG su najosjetljiviji pojedinačni analiti u testiranju na Daunov sindrom (38,41,43). Prava prednost upotrebe slobodnog β-hCG umjesto čitavog molekula je još uvjek pitanje oko koga se vode debate (43). Nekoliko grupa istraživača se zalažu da slobodna β- podjedinica hCG-a može uvećati procenat otrkivanja Daunovog sindroma, Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 5 zahvaljujući većoj razlici u koncentracijama na medijanu u trudnoćama koje imaju ovaj sindrom i onim koje ga nemaju (37,41,43). Ova ispitivanja nisu bila potvrđena od strane drugih grupa autora (42,46). Moguće objašnjenje za ove razlike možda leži u nekom aspektu procesa skladištenja seruma majke (42). Nivoi slobodnog β-hCG u majčinom serumu u prvom tromjesečju su značajno povećani kod trudnoća sa Daunovim sindromom (48-50). što je činjenica koja može opravdati pomjeranje testiranja sa drugog na prvo tromjesečje. Testiranje koje bi bilo efikasno u prihvatljivim granicama se može obavljati još između 9. i 15. nedelje gestacije (49). Izgleda da mjerenje slobodne β-podjedinice daje bolje rezultate mjerenja u prvom tromjesečju u poređenju sa mjerenjem ukupnog hCG-a (49,51,52), iako su oba tipa mjerenja u značajnoj korelaciji (50). 1.2. PLAZMA-PROTEIN A VEZAN ZA TRUDNOĆU (PAPP-A) Brzo posle opisa i izolacije PAPP-A su obavljene prve kliničke studije sa ciljem da se odredi njegova klinička korisnost kao indeks placentalne funkcije i njegova prediktivna vrijednost kada su u pitanju ishodi trudnoća kojima prijeti prekid, ektopičnih trudnoća i drugih bolesti u trudnoći. Od 1990. naročito se razvio interes za određivanje PAPP-A u vezi sa testiranjem na Daunov sindrom u prva tri mjeseca trudnoće. Već odavno je poznato da humana placenta proizvodi dosta različitih proteina u toku trudnoće, koji se ne pojavljuju ili se pojavljuju samo u tragovima u serumima negravidnih žena . Uz dobro poznate hormone kao što su humani horionski gonadotropin (HCG) i humani placentalni laktogen (HPL), u toku poslednjih nekoliko decenija otkriveni su i drugi proteini. Jedan od njih je plazma protein A vezan za trudnoću (PAPP-A). Iz seruma trudnica, prvi su ga izdvojili, zajedno sa ostalim sa trudnoćom vezanim plazma proteinima B, C i D, Lyon i njegovi saradnici 1974 (17). Preliminarna ispitivanja mjerenja PAPP-A u kasnoj trudnoći su dovela do optimističnih zaključaka, naročito u vezi sa predviđanjem pojave različitih akušerskih abnormalnosti, ali kasnije je interes za PAPP-A opao. Novi period istraživanja vezanih za PAPP-A se javio posle publikacije Bukowskog 1. UVOD 6 i saradnika (8), koji su objavili da se smanjeni nivoi ovog proteina javljaju u trudnoćama sa Daunovim sindromom. PAPP-A je glikoprotein od 750-kDa, kojeg specifično produkuju ćelije trofoblasta. Zbog toga se, dakle, može naći u plazmi samo kod trudnica, ali ne i kod žena koje nisu trudne i muškaraca (8). Sastoji se od četri podjedinice od kojih se samo dvije nalaze isključivo u PAPP-A (12). Nivoi PAPP-A u serumu majke se otkrivaju još u 8. nedelji gestacije nakon čega se povećavaju kroz trudnoću (17). Kao što su prvi primjetili Bukowski i saradnici (8), nivoi PAPP-A u serumu majke, kada se mjere između 8. i 13. nedelje gestacije, su značajno smanjeni u trudnoćama sa Daunovim sindromom, prosječno ga ima 2.5 puta manje (17). Interesantno je da se nivoi PAPP-A u majčinom serumu vraćaju u domen normalnih vrijednosti između 17. i 19. nedelje gestacije (22,23). 1.2.1. Struktura plazma proteina A vezanog za trudnoću (PAPP-A) PAPP-A je homotetrametrički glikoprotein velike molekularne težine od oko 750-820 kDa sa izoelektričnom tačkom pI = 4.4 (8,17) Posle otkrića PAPP-A od strane Bukowskog i saradnika (8) kasnija purifikacija i karakterizacija sastojaka plazme trudnica je pokazala da je PAPP-A makromolekularni glikoprotein (Mr 800 kDa) dimerne strukture, a svaki monomer se sastoji od dvije očigledno identične podjedinice sa molekularnom težinom od 200 kDA. Dokazano je da PAPP-A postoji u serumu trudnica kao heterotetrametički 2:2 kompleks sa proformom eozinofilnog glavnog osnovnog proteina (proMBP), od otprilike 500 kDa, i taj se kompleks zove PAPP-A/proMBP (12). Kod negravidnih žena se PAPP-A nalazi kao homodimer od 400 kDa (17). PAPP-A gen je lociran na humanom hromozomu 9q33.1 (14). Sekvenca aminokiselina PAPP-A je određena kroz parcijalno proteinsko sekvenciranje i kroz sekvenciranje klonirane cDNK (12,14). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 7 cDNK sekvenca PAPP-A pokazuje da se njegova forma u serumu dobija od preproproteina sa navodnim signalnim peptidom od 22 rezidue i pro-sekvencom od 58 rezidua. Zreli polipeptid PAPP-A sadrži 1547 aminokiselinskih rezidua i 14 navodnih mjesta N-glikolizacije koja su sva vjerovatno zauzeta (aktivna). Opisano je sedam serinskih (Ser) rezidua koje navodno služe za vezivanje glikozaminoglikana. PAPP-A podjedinica sadrži 82 polucisteinske rezidue koje su sve premošćene. Cisteinske (Cys) rezidue su grupisane u nekoliko relativno velikih grupa (klastera) koje čine strukturalni domen (15-17). PAPP-A pripada metcinkovoj superfamiliji metaloproteinaza (12). Ova superfamilija uključuje 4 familije cink peptidaza sa članovima koji su i prokarioti i eukarioti – aktacini, reprolizini, seralizini i metaloproteinaze matriksa (MMP) koje se nazivaju i matriksini. PAPP-A se može smatrati prvim članom nove metcinkove familije, pod imenom papalizini. Osim cink-vezujućeg motiva, svi članovi imaju dobro sačuvanu metionin reziduu kao dio superimposable „Met turn“, koja se smatra važnom za integritet aktivnog mjesta. Zna se da svi domeni metcinkovih katalita imaju istu osnovnu arhitekturu od pet β-niti (β-strand) koje čine jedan β-list (β-sheet), i tri α-heliksa. Aktivno mjesto se nalazi duž ivice spoljašnje niti β-lista u prostoru između dva polu-domena (22). Molekul PAPP-A ima sekvence motiva koji su tipični za metcinkovu superfamiliju metaloproteinaza, ali se razlikuje u nekoliko aspekata od prethodno klasifikovana 4 člana te porodice. Navodno Zn2+ vezivno mjesto, koje je pronađeno u PAPP-A molekulu, je veoma slično akitvnom mjestu Zn2+ maktriks metaloproteinaza, i dosta slično aktivnim mjestima nađenim kod drugih metaloproteinaza (17). Interesantno je da u molekulu PAPP-A linerna distanca između cink motiva i sačuvane Met rezidue iznosi 63 aminokiseline, dok je kod drugih metcinkina ova distanca kraća – između 7 i 44 rezidue (14). Uz izduženi cink-vezujući motiv, C-terminalni kraj PAPP-A ima pet motiva od približno 60 rezidua, koje su slične sa kratkim ponavljajućim konsenzus sekvencama (engl. short consensus repeats, SCR), ponovcima. Proteini koji imaju SRC obuhvataju tri klase proteina u plazmi i plazma membrani. Klasa I SCR 1. UVOD 8 uključuje sistem komplemenata. Klasa II SCR uključuje selektine. PAPP-A se razlikuje od ove dvije klase i zbog toga se definiše kao klasa III (17). Molekul PAPP-A sadrži tri motiva od približno 26 rezidua koji su slični sa „lin noč“ motivima ponavljanja (eng. lin-notch repeats, LNR). Ovi motivi su slični LNR koji je nađen u nekoliko proizvoda homeotskih gena za regulaciju diferencijacije ranog tkiva (50). 2001. godine opisana je i sekundarna struktura PAPP-A (50). Elementi sekundarne strukture – 5 β-niti (S1-S5) i tri α-heliksa (HA-HC), koji su karakteristični za sve metcinkine, su opisani kao proteolitski domen PAPP-A. Osim toga, za ova tri elementa, α-helikse H-i, H-ii, H-iii, se smatra da su umetnuti između S2 i S3, S3 i S4, i S4 i S5. H-ii i H-iii heliksi nisu primijećeni kod poznatih metcinkina. U organizmu, PAPP-A se uglavnom izlučuje kao aktivna proteinaza u unutarćelijski prostor. Neka mjesta PAPP-A polipeptida, vjerovatno na C- terminalnoj strani proteolitskog domena, mogu biti važna za odgovarajuće savijanje i sekreciju (37). 1.2.2. Kompleks PAPP-A/proMBP Cirkulišući PAPP-A je kompleks sa proformom eozinofilnog glavnog osnovnog proteina (proMBP) koji je povezan disulfidnim mostom (50). Konstituent cirkulišuće PAPP-A je MBP koji nastaje obradom od 222 rezidue preproMBP, i sadrži signalni peptid od 15 ili 16 rezidua. Proforma MBP koja se sastoji od 207 rezidua se obrađuje kako bi se dobila zrela MBP koja ima 117 rezidua. Proforma je kisjela (pI = 4.0), veoma heterogeno glikolizirana, a sa druge strane, MBP je vrlo bazan (pI = 11) i nije glikoliziran (37,39,50). ProMBP je manje toksična od zrelog MBP-a, koji je citotoksičan za ćelije sisara. Ima višestruke uloge u funkciji efektora u ćelijama sisara i može izazvati oštećenje tkiva ako se udruži sa eozinofinlnim infiltratima. MBP je najzastupljenija komponenta u specifičnim granulama eozinofilnih leukocita. Ona sačinjava više Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 9 od 50% proteinskog sadržaja granula u eozionofilnim leukocitima, iz koje se oslobađa degranulacijom. Proforma MBP se dakle sintetiše od strane placente i izlučuje u cirkulaciju majke (15,19). Serum trudnica sadrži molarni višak proMBP-a u poređenju sa PAPP-A (37). ProMBP ne ulazi u kompleks samo sa PAPP-A, nego i sa angiotenzinogenom koji proizvodi placenta i komplementom C3 dg, koji je jaki imunomodulator (17,19). Asocijacija PAPP-A i proMBP se realizuje u cirkulaciji kroz formaciju disulfidnog mosta (21). ProMBP sadrži slobodne cisteinske SH-grupe, a mehanizam kompleksne formacije uključuje razmjenu tiolsulfida sa jednim ili više posebno izloženih PAPP-A disulfidnih mostova (21). Kovalentni kompleks PAPP- A/proMBP se mora formirati u ekstracelularnom prostoru posle sekrecije, jer se, u placenti, PAPP-A i proMBP ne proizvode u istom tipu ćelija. O’Reilly-Green i saradnici (34) su pretpostavili da formacija ovog kompleksa zahtijeva specifičnu interakciju između ova dva proteina. Međutim, nije neophodno da proMBP bude u specifičnoj interakciji sa aktivnim mjestom PAPP-A, sve dok IGFBP-4 nije u mogućnosti da dođe do njega zbog sterične prepreke ili zbog alosterične promjene u konformaciji PAPP-A do koje dovodi proMBP. Dokazano je da je disulfidno vezivanje cisteinskih rezidua u proMBP i PAPP-A blizu aktivnog mjesta u primarnoj strukturi, tako da je model koji se zasniva na steričnoj prepreci prihvatljiv. Specifična interakcija između jedne cisteinske rezidue proMBP i cink atoma aktivnog mjesta PAPP-A se takođe može uzeti u obzir kao mogući inhibitorni mehanizam. Ovo može biti slično mehanizmu zamjene propeptidnih cisteina (propeptide cysteine switch mechanism) koji je poznat kod drugih metcinkina (34). 1.2.3. Sinteza PAPP-A In situ hibridizacijom je dokazano da je glavno mjesto sinteze i PAPP-A i proMBP u toku trudnoće placenta. I ekspresije PAPP-A i proMBP gena su među najzastupljenijim u placenti. PAPP-A iRNK je lokalizovana na sincitiotrofoblastima i septalnim X ćelijama koje se dobijaju od trofoblasta, dok se proMBP iRNK nalazi na samo placentnim X ćelijama (9,12). Odnos između 1. UVOD 10 specifične zastupljenosti između proMBP i PAPP-A iRNK u placenti se mijenja u toku trudnoće: nivoi obje iRNK su niži u prvom tromjesečju nego u završnom periodu, nivoi PAPP-A iRNK se povećavaju relativno više nego nivoi proMBP- ove (17). Ovaj podatak se slaže sa vrijednošću molarnog odnosa u nivoima proMBP i PAPP-A u serumu. Desetostruko je više proMBP u prvom tromjesečju, a četvorostruko više u trećem tromjesečju (14). Analize su pokazale da su i PAPP-A iRNK i proMBP iRNK prisutne u nekoliko reproduktivnih i nereproduktivnih tkiva, iako su njihovi nivoi tamo mnogo niži od onih u placenti. Niske količine iRNK u neplacentalnim tkivima se reflektuju u veoma niskim koncentracijama proteina PAPP-A i proMBP u serumu muškaraca i negravidnih žena (18,37) PAPP-A iRNK i proMBP iRNK se proizvode u ženskim reproduktivnim tkivima, tj. u placenti, ali i jajnicima, jajovodima, edometrijumu i miometrijumu kod žena u postmenopauzi. Sinteza oba proteina se dešava i u nereproduktivnim tkivima, tj. u bubrezima, debelom crijevu, ćelijama koštane srži, grudima i karcinomu dojki. Sekrecija PAPP-A je dokazana i kod osteoblasta i u koštanim stromalnim ćelijama, kod granuloznih ćelija i vaskularnih ćelija glatkih mišića, i sve ove ćelije su IGF-zavisne od aktivnosti proteinaze IGFBP-4 (17). Manje specfična imunohistohemijska ispitivanja zasnovana na tehnikama koje koriste poliklonalna antitijela, otkrivaju različite tipove PAPP-A reaktivnih ćelija. Pozitivnost na PAPP-A obuhvata tri različita tipa specijalizovanih ćelija mezenhimskog porijekla: endokrine ćelije, hepatocite, i hematopoetske ćelije. Pozitivne epitelijalne ćelije se nalaze i u digestivnom i urogenitalnom traktu. Lejdig ćelija pokazuje najjaču i najkonzistentniju imunohistohemijsku reaktivnost. U ekstragenitalnim organima postoji niz različitih reaktivnih ćelija PAPP-A. Sve ove ćelije imaju zajedničko to što imaju višu frekvencu u nezrelim nego u zrelim ćelijama, u fetalnim nego u odraslim organima, u proliferaciji nego u sekreciji (9,12) . Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 11 1.2.4. Funkcija PAPP-A Poznavanje biološke funkcije PAPP-A je ono što nije bilo poznato u periodu od njenog otkrića 1974. sve do 1999. PAPP-A je izgleda predominantna proteinaza insulinu sličnog faktora rasta (IGFBP) u serumu trudnica. 1999. Lorens i njegovi saradnici (53) su objavili rad o izolaciji IGF-zavisne i IGFBP-4-specifične proteaze iz humanih fibroblasta i o identifikaciji istog kao sa trudnoćom udružen plazma protein A. Tako je IGF- zavisna IGFBP-4 proteaza ili PAPP-A postala novi član metcinkove familije metaloproteaza koje učestvuje u normalnoj i patološkoj fiziologiji insulinu sličnog faktora rasta (IGF). PAPP-A predstavlja predominantnu IGFBP-4 proteazu u serumu trudnica i specifično razgrađuje IGF-vezivni protein 4 (IGFBP-4), što za posledicu ima oslobađanje IGF vezanog za IGFBP-4. Razdvajanjem IGFBP-4, PAPP-A pojačava bioaktivnost IGF-a. Po ovome je PAPP-A jedinstven među drugim multifunkcionalnim proteazama koje imaju sposobnost da razgrađuju IGFBP-4. Pored IGFBP-4, PAPP-A može u serumu trudnica djelimično doprinijeti proteolitskoj aktivnosti IGFBP-5, što nije slučaj sa IGFBP-3 (17,21). Funkcija PAPP-A se mora sagledati u vezi sa proMBP-om. Poređenje između rPAPP-A i kompleksa iz trudničkog seruma PAPP-A/proMBP pokazuje iznenađujuću razliku od više od stostruko veće proteolitske aktivnosti. Ovo pokazuje da proMBP funkcioniše i kao inhibitor proteinaze. Pokazano je da i serumi i plazme trudnica imaju samo u tragovima PAPP-A koji nije u kompleksu (<1%) koji ima mnogo višu specifičnu aktivnost nego kompleks PAPP-A/proMBP. Mjerljiva aktivnost PAPP-A/proMBP kompleksa se vjerovatno javlja u prisustvu djelimično inhibiranog PAPP-A koji postoji u odnosu 2:1 u kompleksu sa proMBP. Podatak da proMBP inhibira PAPP-A u serumu trudnica može objasniti biološku funkciju ovog proteina van eozinofilnih leukocita. Takođe, ovdje imamo novi mehanizam inhibicije proteinaze. On se karakteriše kovalentnim disulfidnim vezama između enzima i njegovog inhibitora (19). Zbog velike koncentracije PAPP-A u serumu trudnica, proMBP-ova inhibitorna funkcija je vjerovatno važna za PAPP-A koja je prisutna u cirkulaciji, koja ako ne bi bila inhibirana, bi izazvala dramatični porast aktivnosti IGFBP-4 1. UVOD 12 proteinaze u cirkulaciji. Neobično visoka aktivnost IGFBP-4 proteinaze izazvana njenim nevezivanjem sa PAPP-A, može biti potrebna lokalno za placentalni razvoj (19). Inhibitorna uloga takođe može biti važna ne samo u trudnoći nego i kod muškaraca i negravidnih žena, iako je sinteza i PAPP-A i proMBP mnogo niža. Sugerisano je da IGF-zavisna IGFBP-4 protaza PAPP-A može igrati značajnu ulogu u lokalnim proliferativnim reakcijama kao što su razvoj aterosklerotičnog plaka, zaliječivanje rana, remodelacija kostiju, kao i u nekim aspektima humane reprodukcije (53). Proliferacija određenih ćelija može biti stimulisana autokrino i parakrino, njihovom sekrecijom PAPP-A, što bi zauzvrat izazvalo povišene vrijednosti bioaktivnosti insulinu sličnog faktora rasta. Okolne ćelije drugačijeg tipa koje mogu da proizvode i izlučuju proMBP obezbjeđuju način da se kontroliše ova proliferacija i to inhibiranjem enzimske aktivnosti PAPP-A (19). Poznato je da kulture fibroblasta proizvode PAPP-A, ali ne i proMBP, a sinteza PAPP-A i proMBP se dešava u placenti u različtim tipovima ćelija, kako je pokazala in situ hibridizacija (53). Ipak, iako proMBP uglavnom ima inhibitornu ulogu prema PAPP-A u cirkulaciji, ne može se isključiti i mogućnost da igra i drugačije uloge na drugim mjestima. Ovdje je zanimljivo spekulisati da PAPP-A/proMBP predstavlja latentni oblik PAPP-A, koji postaje aktivan u određenim okolnostima na površini ćelije (19). 1.2.5. PAPP-A u trudnoći Koncentracije PAPP-A je najviša u toku trudnoće. Tada nivoi u plazmi rastu faktorom od oko 150, u poređenju sa stanjem van trudnoće (9). PAPP-A je najzastupljeniji u cirkulaciji majke sa srednjim vaskularnim sadržajem od oko 250 mg na kraju trudnoće (16). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 13 Kod žena koje nose jedno dijete, PAPP-A je prvi put detektovan u majčinoj krvi oko 28 dana posle implantacije (9). Koncentracija PAPP-A u serumu raste eksponencijalno dvostruko svaka 3-4 dana u toku prvog tromjesečja, a onda nivoi i dalje rastu u toku cijele trudnoće sve do porođaja. Može se primijetiti da nivoi nastavljaju da rastu sporijim tempom do 36. nedelje, posle čega nivoi rastu mnogo brže u preostalom dijelu trudnoće (27). Maksimalni nivoi su na samom kraju trudnoće. Posle parturicije, nestajanje PAPP-A iz periferne krvi je sporije nego što je to slučaj sa drugim molekulima koje proizvode trofoblasti, prosječan poluvijek PAPP-A posle normalnog porođaja je 52.9 ± 25.8 sati (46). Ako se terminacija trudnoće desi u prvom tromjesečju, prosječan poluvijek traje 51 sat. Posle hirurške terminacije ektopičnih trudnoća kod pacijentkinja sa kiretažom decidue, PAPP-A nestaje značajno brže nego kod žena sa netaknutom deciduom. Dakle, poluvijek PAPP-A je duži u prisustvu decidue nego u njenom odsustvu. Ovi rezultati ukazuju da se proizvodnja PAPP-A nastavlja od strane decidue posle nestanka trofoblasta u ranoj trudnoći (46). Samo male količine PAPP-A se mogu naći van cirkulacije majke. Količine PAPP-A u tragovima su detektovane u amnionskoj tečnosti, kolostrumu i fetalnoj krvi. Koncentracije u cirkulaciji fetusa su 1000 puta manje i nivoi PAPP-A u amnionskoj tečnosti su barem 10 puta manji nego u cirkulaciji majke (54). Distribucija ukupnog PAPP-A u fetusu, placenti, i majci, ukazuje na predominatno izlučivanje PAPP-A od strane trofoblastnih ćelija u cirkulaciju majke (32). 1.3. OGRANIČENJA U RASTU FETUSA (FETAL GROWTH RESTRICTION – FGR) FGR, koji se takođe naziva i intrauterusno ograničenje rasta, je složeno stanje za koje ne postoji definicija oko koje se svi slažu. Sa patološke tačke gledišta, FGR karakteriše ometan rast fetusa i ne treba ga miješati sa slučajevima 1. UVOD 14 male tjelesne težine djeteta pri rođenju, što obuhvata i djecu koja su prevremeno rođenja sa normalnim razvojem, ili čak sa fetusima koji su mali s obzirom na svoje gestacijsko doba, što je širok pojam koji obuhvata FGR ali i normalne fetuse koji imaju porodičnu tendenciju da budu ispod prosjeka populacije kada je u pitanju težina (55). Tradicionalno, radne definicije FGR se odnose na težinu pri rođenju od 2 SD (standardna devijacija) ispod aritmetičke sredine (56) ili manje od 10. procenta za isto gestaciono doba (57), ali ovi kriterijumi bolje definišu novorođenčad koja su mala za svoje gestacijsko doba. Upotreba standarda za veličinu fetusa može smanjiti stopu pogrešnih dijagnoza za FGR (56,57). Postoji sve više dokaza da prilagođavanje krivulja standarda za veličinu fetusa prema visini, težini, paritetu, etničkoj grupi roditelja i polu fetusa omogućava bolje prepoznavanje genetski malih fetusa od onih sa ograničenjem rasta u različitim populacijama (58). Dodatno, prilagođene krivulje rasta fetusa omogućavaju detektovanje fetusa koji se rađaju sa normalnom težinom, ali koji ne dostižu svoj puni genetski potencijal. Kod ovih fetusa je takođe povećan rizik od perinatalnog mortaliteta i cerebralne paralize (59). FGR je heterogen poremećaj kojeg izaziva više faktora koji imaju uzroke u fetusu, placenti ili majci (59). Abnormalni fetalni kariotip, npr. trizomija 21 ili 18 (60), ili urođene malformacije fetusa, kao što su defekti neuralne cijevi ili bubrežna dizplazija, su u velikoj mjeri povezani sa FGR (61). Višestruka gestacija je važan uzrok FGR, koji nastaje možda zbog toga što se dijele antenatalni hranljivi sastojci majke, zbog placentalne disfunkcije ili genetičkih faktora, sa ukupnim procentom od oko 15-30% u nastajanju FGR (62,63). FGR se pojavljuje u 3-10% u razvijenim zemljama i 6-30% u zemljama u razvoju (64-66). Procentualna korelacija između smanjenja tjelesne težine pri rođenju i veće učestalosti fetalnih bolesti i smrtnosti je bila primijećena od strane nekoliko autora (67-71). Naročito se FGR vezuje za neonatalnu smrt, nekrotizirajući enterokolitis, i sa sindromom poremećaja respiratornih organa, a manje se vezuje za intraventrikularnu hemoragiju (72). Epidemiološke studije su pokazale da je FGR značajan faktor rizika za kasniji razvoj hronične hipertenzije, Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 15 ishemične srčane bolesti, dijabetesa, i opstruktivne plućne bolesti u odraslom dobu (73,74). Zbog relevatne zastupljenosti FGR-a i njegovih neonatalnih posledica, vrlo je važno odgovarajućim ispitivanjima predvidjeti ovu heterogenu patologiju. Uz ultrazvučne protokole, testiranje majčinog seruma je u žiži raznih ispitivanja, i stalno se pojavljuju novi pokazatelji bolesti, jer se nijedan pojedinačan metod za sada nije pokazao kao potpuno zadovoljavajući (75). 1.3.1. Endokrini aspekt FGR-a Zbog toga što je FGR multifaktorijalna heterogena patologija, teško je naći zajednički endokrini obrazac. Dugo vremena su u istoriji akušerstva serum majke i nivoi urinarnog estriola i placentalnog laktogena (PL) bili pokazatelji koji su se pratili kada je u pitanju fetalno zdravlje (76,77) i fetalni rast (77-79). Smanjenje njihovih vrijednosti se povezivalo sa FGR-om. Infuzija dihidroepiandrosteron sulfata (DHEA-S) sa određivanjem plazma E2 proteina koji se odlikuju aktivnim mjestom sa cisteinom i koncentracije estetrola je služila za procjenjivanje placentalnih i fetalnih funkcija u 70-tim godinama (80). Posle perioda negodovanja, kada su većina centara napustili endokrinološka testiranja u korist ultrazvučnih pristupa, ponovo se javio entuzijazam za praćenje hormonskih pokazatelja zdravlja fetusa jer se pokazalo da nivo hCG može da predvidi FGR (81, 82). U poslednje vrijeme pažnja je bila usmjerena na ukazivanje moguće korelacije između fetalnog rasta i sinteze GH, GH-vezivnog proteina (GHBP), IGF-ova i leptina od strane placente. 1.3.1.1. hCG Iako je veza između visokih nivoa hCG vrijednosti u drugom tromjesečju i FGR-a bila naširoko istražena, to je pitanje ipak kontroverzno. Nekoliko autora je objavilo da postoji značajan rast nivoa hCG-a u majčinom serumu u drugom tromjesečju trudnoće kod pacijenata koji razvijaju FGR, koji se kreću od 1.21 do 1. UVOD 16 2.5 MoM (83,84), i otprilike dupli do trostruki porast u riziku od nastajanja FGR-a je primjećen kod osoba sa neobjašnjivo visokim nivoima hCG-a u drugom tromjesečju (84,85). Takođe, slobodni β-hCG se povezuje sa trudnoćama kod kojih se javlja FGR kao i kod onih koje se neuspješno završavaju (86). U poslednje vrijeme, visok nivo β-fragmenta hCG-a u majčinom urinu u drugom tromjesečju se takođe povezuje sa FGR-om (87). Strukturno jezgro β-fragment je metabolit hCG-a koji se sakuplja u urinu majke i koji može biti koristan pokazatelj aktivnosti trofoblasta (88). Ipak, FGR se blisko vezuje sa preeklempsijom, a ona je vrlo zbunjujući faktor, jer patološke odlike preeklempsije uključuju pretjerano lučenje hCG-a od strane placente. Studija sa ciljem da riješi ovo pitanje je zapravo pokazala da hCG nivoi u drugom tromjesečju nisu bili povišeni kod žena koje su nosile fetuse čija je veličina zaostajala u rastu, a koje kasnije nisu dobile preeklempsiju (89). U trećem tromjesečju, nivoi hCG-a u majčinom serumu su značajno veći kod trudnoća sa FGR-om, što se vezuje za patološku velocimetriju protoka u pupčanoj arteriji, praćeno vaskularnom insufijencijom placente, dok trudnoće sa FGR-om sa normalnim Doplerovim parametrima pokazuju normalne hCG nivoe (90). 1.3.1.2. Faktori rasta i insulinu slični faktori rasta (GH i IGF-ovi) U toku trudnoće, pitiutarni hormon rasta (GH) majke se progresivno zamljenjuje placentalnim GH (91,92), što je varijanta GH molekula koji proizvode sincitiotrofoblasti (93). Njegova biološka aktivnost je modulirana od strane proteina vezanih za hormon rasta (GHBP) (95,96), čiji su nivoi u trudnoći slični onima van trudnoće (94). Za placentalni GH se misli da igra ulogu u razvoju i funkciji placente i da ima indirektni uticaj na rast fetusa, pošto u fetalnu cirkulaciju ne ulaze značajniji nivoi ovog hormona (97,98). Niovi GH u serumu majke i placentalnom GH-u su niži kod trudnoća sa FGR-om, sa prosječnim smanjenjem od 50% u trećem tromjesečju, kada cirkulišući GH proizvodi gotovo isključivo placenta (99, 100). Interesantno je da se nivoi slobodnog GH dalje smanjuju zbog povećanih koncentracija GHBP-a Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 17 (101). Nizak nivo placentalnog GH nije možda samo rezultat veličine placente, nego možda i smanjene proizvodnje GH od strane placente. Populacija ćelija kod kojih je zastupljen placentalni GH se smanjuje u toku trudnoća sa FGR-om, iako se relativni nivoi GH iRNK u pojedinačnim jedrima ne razlikuju (102). Ove ćelije su funkcionalno normalne, ali njihovo smanjenje u broju ukazuje na oštećenje funkcionalne organizacije placente. Insulinu slični faktori rasta (IGF) predstavljaju porodicu proinsulinu sličnih polipeptida koji stimulišu diobu i diferencijaciju ćelija. IGF-I i IGF-II iRNK su prisutni u mnogim fetalnim tkivima od 9. nedelje gestacije (103), a proteini se mogu detektovati u cirkulaciji od 15. nedelje (104). U postnatalnom periodu, većina efekata GH koji se odnose na stimulisanje rasta se ostvaruje kroz IGF-I (105). Značaj IGF-I i IGF-II za rast fetusa je pokazana kod miševa kod kojih se isključuju izvjesni geni, gdje je disrupcija bilo IGF-I (106) ili IGF-II (107) gena imala za posledicu ozbiljan FGR, što ukazuje na značajnu ulogu IGF-ova na fetalni rast. U poslednje vrijeme, Vuds i saradnici (108) su objavili rezultate prvog ispitivanja slučaja 15-godišnjeg dječaka sa homozigotnim parcijalnim nedostatkom IGF-I gena, što je imalo za posledicu ekstreman poremećaj u rastu koji je počeo u materici i nastavio se posle rođenja. I majčin i fetalni IGF-I utiču na metabolizam placente i tako regulišu dostupnost supstrata koji su potrebni za rast fetusa (109). Izgleda da su IGF-ovi majke i fetusa nezavisno regulisani, jer nema korelacije između nivoa IGF-I u serumu majke i serumu vrpce. Dakle, majčin IGF-I može uticati na fetalni rast samo kroz svoj efekat na placentalnu funkciju (110). Niski nivoi IGF-I majke su primijećeni u poslednjem tromjesečju trudnoća sa komplikacijom FGR i abnormalanim obrascem krvotoka u pupčanoj arteriji (111- 114), ali nije ustanovljena stalna veza između nivoa IGF-I majke i težine fetusa pri rođenju. Interesantno je da se ovaj hormonski obrazac vezuje za značajan porast IGF-vezivnog proteina 1 (IGFBP-1), ali ne i sa IGFBP-3 nivoima (115). Mjerenje IGF-i i IGFBP-1 u krvi pupčane vrpce ostvareno kroz kordocentezu u toku trećeg tromjesečja trudnoće izgleda da povećava prediktivnu vrijednost ultrazvuka za procjenjivanje težine fetusa koji ima fetalnu retardaciju. Težina djeteta pri rođenju 1. UVOD 18 je u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijama IGF-I u krvi pupčane vrpce i u obrnutoj korelaciji sa IGFBP-1 (116). 1.4. PREEKLEMPSIJA Preeklempsija je dobro definisan klinički entitet nejasne etiologije. Neki autori su sugerisali da to nije jedna jedinstvena bolest, nego sindrom sa mnogo mogućih uzroka (117). Ozbiljna i / ili rana preeklempsija su važan uzrok morbiditeta i smrtnosti kod fetusa i majki. Preeklempsija se tradicionalno definiše kao stalno povišenje krvnog pritiska, edem, i proteinurija koja je dijagnozirana u trudnoći. Dok su proteinurija i hipertenzija vrlo važne za njenu dijagnozu i tretman, edem se više ne preporučuje kao dijagnostički pokazatelj, jer je čest i nespecifičan. Prema nedavnoj klasifikaciji koju je predložio Nacionalni edukativni program za visoki krvni pritisak, minimalni kriterijumi za dijagnozu preeklempsije su proteinurija, koja se definiše kao ekskrecija proteina u urinu od 300 mg ili više za 24 sata, i hipertenzija, koja se definiše kao krvni pritisak od 140/90 mm HG ili viši, i prvi put se dijagnozira posle 20. nedelje gestacije (118). Pouzdan rani pokazatelj preeklempsije bi omogućio blagovremenu identifikaciju pacijentkinja. Međutim ovakav pouzdan pokazatelj još uvijek nije dostupan. Do sada, preventivne intervencije, kao što su dodatak kalcijuma u ishrani (119) ili upotreba aspirina (120), i suplementacija n-3 masnim kisjelinama kao što je riblje ulje (121), su pokazale ograničenu efikasnost. Upotreba heparina niske molekularne težne, suplementacija vitaminom C i E sa pozitivnim efektom na oksidativni stres (122), i upotreba atenolola (123) su dale rezultate koji više obećavaju, ali je njihova uloga u kliničkoj praksi i dalje stvar ispitivanja, tako da strogo nadgledanje ostaje glavna strategija da se izbjegnu komplikacije. Čak i u ovom kontekstu, predviđanje rizika od nastajanja preeklempsije je važno da bi se trudnicama sa rizikom mogla posvetiti intenzivnija antenatalna pažnja. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 19 Veliki broj testova je bio predložen za predviđanje preeklemsije, od jednostavnih pitanja za pacijente tipa kako se osjećaju (124) i standardnih metoda antenatalne brige, kao što je mjerenje krvnog pritiska i proteinurije, do biohemijskih testova, infuzije vazokonstriktornih supstanci, hematoloških pokazatelja i ultrasonografskih procjena. U poslednjoj deceniji, sve veći broj radova je potvrdio vezu između rizika od preeklempsije i Doplerom detektovanihpromjena u uterusnoj arteriji (124-128). Povećana vaskularna otpornost je odgovorna za tipične modifikacije Doplerovih talasa i brzine krvotoka uterusnih arterija (129).Međutim sistematska kvantitativna studija je pokazala da brzina protoka u uterusnoj arteriji Dopler ima ograničenu dijagnostičku preciznost u predviđanju preeklempsije (130). Pošto nijedan od sadašnjih metoda ne kombinuje preciznost, reproduktivnost i jednostavnost da bi bili univerzalni prediktivni pokazatelji preeklempsije (131,132), i dalje postoji veliki zahtjev za novim pokazateljima, tako da su i placentalni hormoni ispitivani u ovu svrhu. 1.4.1. Endokrini aspekt preeklempsije Nedavna ispitivanja su sugerisala da preeklempsija nastaje zbog invazije plitkih endovaskularnih citotrofoblasta u spiralne arterije, što karakteriše povećanje apoptotičkog indeksa citotrofoblasta, pretjeranu inflamatornu reakciju, i aktivaciju entotelijalnih ćelija, kao i relativnu placentalnu ishemiju (133,135). U normalnim trudnoćama, nizak pritisak kiseonika u prvom tromjesečju sprečava trofoblaste da se diferenciraju u invanzivniji fenotip, u tom mehanizmu posreduje transformišući faktor rasta (TGFβ3) (136,137). Fiziološko povećanje pritiska kiseonika između 10. i 12. nedelje gestacije uslovljava smanjenje TGFβ3 i zbog toga trofoblasti mogu da se diferenciraju u invanzivniji tip. U placenti sa preeklempsijom, nivoi TGFβ3 ostaju visoki, i trofoblasti su tako zaustavljeni u jednom nezrelom stanju, a njihova invanzivnost je smanjena (135). Druga važna odlika preeklempsije je da invanzivni trofoblasti dospijevaju u blizinu spiralnih arterija, ali ne mogu da uđu u njih, sprečavajući tako pretvaranje spiralnih arterija 1. UVOD 20 u niskootporne kanale i izlučivanje hipertenzivnih supstanci od strane placente (133). Pošto patološke promjene trofoblasta igraju centralnu ulogu u razvoju preeklempsije i javljaju se prije pojave kliničkih znakova i simptoma, nije iznenađujuće da se nivoi nekih placentalnih hormona mijenjaju kod majke, što ukazuje na poremećaj u placentalnoj funkciji. Nivoi nekoliko placentalnih hormona su povišeni u serumu majke mnogo prije nego se preeklemsija spolja dijagnozira, i oni se mogu smatrati prekliničkim manifestacijama ranijih faza ove bolesti. Dakle, sugerisano je da bi takvi hormoni mogli biti rani prediktivni pokazatelji preeklempsije. 1.4.1.1. hCG Pacijenti sa očiglednom preeklempsijom u trećem tromjesečju imaju povišene nivoe hCG-a. Opšte je prihvaćeno da placenta ostaje glavni izvor hCG-a kod pacijentkinja sa preeklempsijom, ali se još vodi debata oko toga da li je placentalna povećana produkcija ovog hormona odgovorna za visoke nivoe hCG-a. Neki smatraju da se izlučivanje hCG-a može povećati kao posledica abnormalne placentalne invazije ili placentalne nezrelosti (98). Takođe, razlog može biti i reakcija trofoblasta na hipoksiju sa razvojem hipersekretornog stanja (136). U poređenju sa normalnim trudnoćama, placente pacijentkinja sa neobjašnjivo povišenim hCG nivoima u serumu u drugom tromjesečju su uglavnom veće, imaju povećanu gustinu hCG-pozitivnih trofoblasta pri čemu se placentalne resice intenzivnije boje na hCG (137). Suprotno ovome, jedna druga studija je pokazala jednaku zastupljenost β-hCG iRNK u normalnim i preeklemptičnim placentalnim tkivima (136). Postoji dosta podataka o tome da li je samo povišenje hCG vrijednosti (obično iznad 2.0 MoM) između 14. i 24. nedelje gestacije prediktivno za preeklemspiju (34,121,128,136-138). Rezultati ovih studija se slažu u tome da trudnice za povišenim nivoima hCG-a u drugom tromjesečju imaju povišen rizik od nastajanja preeklempsije, ali se razlikuju što se tiče preciznosti tog testa i Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 21 njegovoj prediktivnoj vrijednosti. Mnogi faktori doprinose neslaganju među ovim studijama. Osjetljivost i specifičnost testa zavisi od metoda ispitivanja, kliničkih i epidemiološki prošlosti pacijentkinja, gestacionog doba kada su uzorci za ispitivanje uzeti, i granica koja se uzima da razlikuje visoki od normalnog nivoa hCG nivoa. Ipak, u svim ovim studijama je pokazano da se ne više od trećine budućih slučajeva preeklempsije mogu predvidjeti testiranjem samo nivoa hCG-a u drugom tromjesečju, ako se pretpostavi da stopa pogrešno-pozitivnog rezultata na testu mora ostati u okviru 10%. Ako se snizi granica sa 2.0 MoM na 1.0 MoM povećaće se, naravno, osjetljivost testa, ali bi visoka stopa pogrešno pozitivnih rezultata testa učinila test beskorisnim kao indikator za profilaktičku intervenciju (136,138). Pošto preeklempsija ima relativno malu zastupljenost u mnogim populacijama, svaki novi test bi trebao da ima visoku specifičnost i pozitivnu prediktivnu vrijednost da se identifkuju žene sa visokim rizikom i izbjegnu emocionalni i socijalni troškovi koji bi bili posledica pogrešno pozitivnih rezultata na testovima. Alternativa za testiranje nivoa hCG-a u serumu je mjerenje urinarnog izlučivanja strukturnog jezgra fragmenta hCG-a, β-subjedinice, koja je krajnji proizvod metabolizma hCG-a. Izgleda da se povećani rizik od preeklempsije povezuje sa povišenim koncentracijama β-jezgrenog fragmenta (34,138). Ipak, test ima lošu efikasnost i ne dodaje osjetljivost testu koji mjeri hCG u serumu. 1.4.2. Kombinovani hormonski testovi za predviđanje rizika od nastanka preeklempsije Napravljen je pokušaj da se izdvoji ono najbolje iz testova kako bi se identifikovale žene koje imaju rizik od nastanka ozbiljne preeklempsije u populaciji sa niskim rizikom. Nekoliko složenih modela koji uključuju kliničke i biološke pokazatelje je testirano multivarijatnom logističkom regresijom, kako bi taj prediktivni model imao najvišu osjetljivost i što je moguće manje varijabli (139). Neke kliničke varijable, kao što su starost, rasa i indeks tjelesne težine 1. UVOD 22 majke, ili koncentracije hCG i AFP u drugom tromjesečju, nisu uopšte bile prediktivne, vjerovatno zbog toga što je cilj studije bila ozbiljna preeklempsija, pa pacijentkinje sa blažim i srednjim oblicima bolesti nisu uzimane u obzir. Najbolji model je uključivao nuliparitet, istoriju preeklempsije, povišeni arterijski pritisak, i niske koncentracije estriola u drugom tromjesečju, ali je imao samo skromnu osjetljivost i stopu specifičnosti (140). Sugerisano je da inhibin A može biti osjetljiviji od ukupnog hCG-a u predviđanju preeklempsije i da dodatak hCG-a ne poboljšava osjetljivost koja se dobija putem samog inhibina A (135). Ova navodna superiornost inhibina A nad hCG-om nije bila potvrđena jednom drugom sličnom studijom (141), ali postoji slaganje da korištenje duplih testova ne dodaje puno osjetljivosti u odnosu na pojedinačne pokazatelje, jer oni vjerovatno odražavaju isti patofiziološki fenomen koji vodi prezastupljenosti oba hormona u placenti. 1.5. ŠEĆERNA BOLEST U TRUDNOĆI (GESTACIJSKI DIJABETES) Šećerna bolest je česta komplikacija u trudnoći i odgovorna je za povećani rizik od nepovoljnih ishoda po majku i dijete. Gestacijski dijabetes, koji se definiše kao glukozna intolerancija koja se dijagnozira u trudnoći, može biti dijagnozirana jednostavnim testiranjem npr. glukoze našte (engl. fasting plasma glucose) (142) i skraćenimtestom opterećenja glukozom (engl. glucose challenge test, GCT) (143). Ovo testiranje je bilo univerzalno prihvaćeno mnogo godina, ali ima dosta kontroverze o tome da li je prepoznavanje i tretman gestacionog dijabetesa koristan za ishod trudnoće (144). Bilo bi poželjno da se individualna podložnost gestacijskom dijabetesu prepozna prije početka intolerancije glukoze, ali ovo je i dalje težak zadatak (142,143). Debata se nastavlja oko toga da li gestacijski dijabetes predstavlja stanje glukozne intolerancije koje izaziva trudnoća ili samo pogoršanje već postojeće insulinske rezistencije koje će postati očigledno u budućnosti bez obzira na trudnoću. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 23 Kao posledicu povišene proizvodnje insulina od strane fetalnog pankreasa posle pretjeranog nivoa transplacentalne glukoze, djeca majki sa dijabetesom mogu biti velika za svoje gestaciono doba ili čak makrosomična. Makrosomija se definiše u slučaju kada je tjelesna težina djeteta na rođenju veća od 4000 grama (142). Makrosomična djeca su više podložna porođajnoj traumi i operativnom porođaju (143,144). Uz to, djeca koja su velika za svoje gestacijsko doba imaju povećani rizik od neonatalne hipoglikemije zbog preostalog viška insulina. Iz ovih razloga je identifikacija fetalnog ekcescivnog rasta / makrosomije važna da bi se spriječila akušerska trauma i da bi se bolje planirala neonatalna pomoć (144). Trenutni standardni metod za antenatalnu dijagnozu makrosomije je ultrasonografija, ali je upotreba serijskih ultrazvučnih snimaka da se procjeni fetalni rast skupa, troši se puno vremena, a njena preciznost je i dalje nezadovoljavajuća (145). U ovom kontekstu, biohemijski pokazatelji fetalnog pretjeranog rasta bi bili korisni, naročito ako bi bili osjetljivi i specifični kao ultrazvučna biometrija. Placentalni hormoni mogu biti kandidati za takve pokazatelje, jer se nekoliko endokrinih i metaboličkih funkcija placente mijenjaju u toku trudnoća sa dijabetesom (146,147). 1.5.1. Endokrini aspekt dijabetesa kod majke i fetalne makrosomije 1.5.1.1. Somatotropni hormoni Naglašena fetalna makrosomija može se javiti čak iako se vrši adekvatna kontrola glukoze u krvi majke (148). Ozbiljna fetalna hiperinsulinemija se u ovom slučaju može pripisati nekom faktoru koji nije pretjerani nivo glukoze, već moguće humanom placentalnom laktogenu (engl. human placental lactogen, hPL), koji izaziva proliferaciju i povišenu funkciju β-ćelija pankreasa (149). U skladu sa ovom hipotezom, koncentracije hPL-a u majčinom serumu koje se mjere u trećem tromjesečju su povišene kod trudnoća sa dijabetesom i komplikacijom fetalne makrosomije (148). 1. UVOD 24 IGF-ovi i IGFBP i placentalnog i fetalnog porijekla mogu objasniti fetalnu makrosomiju povezanu sa dijabetesom. Ovo su potvrdile studije kod miševa koje su pokazale ulogu povišene zastupljenosti IGF-II gena u mehanizmu fetalnog pretjeranog rasta (148) i otkrile su da su IGF nivoi visoki kod makrosomične djece (149-151). Slično kao kod normalnih trudnoća, koncentracije IGF-I i IGF-II kod žena sa dijabetesom su povišene u serumu kako gestacija napreduje, a plato dostižu u trećem tromjesečju. Nivoi oba IGF-a kao i IGFBP-1 do -3 su otprilike isti kod normalnih i dijabetičnih trudnoća u cirkulaciji majke, dok su koncetracije IGF-I, IGF-II i IGFBP-3 veće u krvi pupčane vrpce djece koju rađaju majke sa dijabetesom (141,143). Postojale su sugestije da je nivo IGF-I povišen u serumu pupčane vrpce makrosomičnih fetusa bez obzira na majčin dijabetes, dok je nivo IGF-II povišen kod fetusa majki sa dijabetesom bez obzira na makrosomiju (148). Ipak, ovaj podatak nije bio konzistentan u različitim studijama (141,143,145-148). Ovaj mehanizam povišenja IGF kod fetusa majki sa dijabetesom je i dalje kontroverzan. Postoje indicije da je povećana placentalna proizvodnja rezultat povišene ekspresije IGF-II iRNK kod placenti u slučajevima gestacijskog dijabetesa, ali ni ovaj podatak nije bio konzistentno potvrđen u drugim studijama (141). 1.5.1.2. Drugi placentalni hormoni Osnovni faktor rasta fibroblasta je moćni mitogeni i angiogeni faktor kojeg proizvode razna fetalna tkiva i tkiva odraslih, ali koji se detektuje u perifernoj cirkulaciji samo u vrlo specifičnim okolnostima, kao i u trudnoći. Osnovni nivoi faktora rasta fibroblasta u serumu pupčane vrpce i amnionskoj tečnosti i kod pacijenata sa gestacijskim dijabetesom i kod onih sa pregestacionim dijabetesom su mnogo veći nego kod zdravih pacijentkinja (149). Nivoi u majčinom serumu su viši kod dijabetičnih nego kod normalnih trudnoća i koreliraju pozitivno kada je u pitanju težina pri rođenju. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 25 Nivoi α-hCG-a u majčinom serumu se mjere kontinuirano u pravilnim odgovarajućim vremenskim intervalima kod dobro kontrolisanih pacijenata sa dijabetesom koji su zavisni od insulina, i u odgovarajućim kontrolama bez dijabetesa (151). Nivoi α-hCG-a su niži kod žena sa dijabetesom, ali ne koreliraju sa fetalnom makrosomijom. Ima dosta sakupljenih podataka o učešću placentalnih IGF-ova, IGFBP-ova i leptina u mehanizmima koji dovode do fetalne makrosomije povezanom sa šećernom bolesti kod majke. Bez obzira na vezu između ovih endokrinih pokazatelja i fetalne makrosomije, nedostatak njihove dijagnostičke snage je razočaravajući. Sa ispitivanjem novih navodnih pokazatelja, prenatalna dijagnoza fetalne makrosomije se i dalje oslanja na ultrazvučnu biometriju. 1.6. PREVREMENI POROĐAJ Prevremeni porođaj se definiše kao porođaj koji se javio prije nego se navrše 37 gestacionih nedelja. Ova pojava komplikuje skoro 10% svih porođaja i krivac je za oko 70% svih neonatalnih smrti širom svijeta (151,153). Prevremeni porođaj je vodeći uzrok neonatalnog morbiditeta i mortaliteta svuda, pa i u tako međusobno udaljenim mjestima kao što su SAD (154), Južni Brazil (155), i podsaharska Afrika (156). Njegov ogromni uticaj na zdravlje ljudi nije promijenjen konstantnim poboljšanjem akušerstva i neonatalne brige (151). Visok procenat prevremenih rođenja danas se može povezati se nedostatkom efikasnijih terapija koje se zasnivaju na glavnim uzrocima prevremenog porođaja i mehanizmima koji vode sprečavanju istog. Oko jedna trećina slučajeva prevremenog rođenja se povezuje sa intrauterusnom infekcijom, što je uzrok koji se može spriječiti, jer se pokazalo da testiranje i tretman infekcija nižeg genitalnog trakta smanjuje zastupljenost prevremenih porođaja (129, 153). Ipak, mnogi slučajevi se i dalje nazivaju idiopatskim, i zbog toga se ne može koristiti racionalna profilaksa. Drugo ograničenje u prevenciji prevremenih porođaja je loša prediktivna vrijednost procjene kliničkog rizika u identifikovanju žena kojima je potrebno stalno nadgledanje i profilaktičke intervencije. 1. UVOD 26 Prevremeni porođaj je sindrom koji mogu izazvati mnogi uzroci, koji predstavljaju ili nefunkcionisanje mehanizama koji su odgovorni za održavanje uterusnog mirovanja ili preopterećenost normalne parturicijske kaskade (6). Otkriveno je da se određeni broj hormona i citokina mijenjaju u trudnoćama kod kojih postoji rizik da se završe prevremenim porođajem i smatrali su se potencijalnim pokazateljima ovog sindroma, iako mnogi od ovih pokazatelja nemaju dokazanu ulogu u mehanizmu porođaja. Obrazloženje ovih testova varira, jer su neki dizajnirani da samo iz predostrožnosti detektuju povišenje hormona čiji se nivo zaista podiže kako se parturicija približava, npr. kortikotropin-rilizing hormon (CRH) i estriol, dok drugi, npr. hCG i hPL se interpretiraju kao markeri placentalne disfunkcije i / ili uticaja fetusa. Uz to, proinflamatorni citokini su izabrani kao potencijalni markeri jer signaliziraju imune i inflamatorne reakcije koje prate intrauterusne infekcije. Povišeni nivoi β-hCG-a u serumu predviđaju povišeni rizik od perinatalne smrti (153, 157), malu tjelesnu težinu pri rođenju, djecu koja su mala za svoje gestacijsko doba, prevremenu (preranu) rupturu membrana, i prevremeno rođenje (152, 156, 158), ali ne i rani prevremeni porođaj (prije 34. nedelje) (158). Kod trudnica sa povišenim rizikom od prevremenog porođaja mogu biti ispitivane vrijednosti hCG-a i u cervikalnom i vaginalnom sekretu. Pojedinačna vrijednost β- hCG-a koja je viša od 50 mIU dobijena između 24. i 28. nedelje gestacije u cervikovaginalnom sekretu predviđa dvostruko veći rizik od porođaja prije 34. nedelje (156). 1.7. UZROCI MALE TJELESNE TEŽINE U RANOJ TRUDNOĆI Mala tjelesna težina pri rođenju je značajan uzrok bolesti i smrtnosti među novorođenčadima, i može biti posledica oštećene placentalne funkcije u toku prva tri mjeseca trudnoće (157). Dokazano je da rizik rađanja djeteta sa niskom tjelesnom težinom posle pune trudnoće bez komplikacija varira u zavisnosti od cirkulišućih koncentracija izvjesnog placentalnog proteina u prvih deset nedelja po začeću, a radi se o plazma proteinu A koji je udružen sa trudnoćom (PAPP-A). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 27 Slab rast fetusa je, dakle, možda već predodređen prije vremena kada uglavnom počinje akušersko nadgledanje po završetku prva tri mjeseca trudnoće. PAPP-A djeluje kao proteaza na vezivne proteine insulinu sličnog faktora rasta (Insuline-like growth factor - IGF) (98) i može dakle uvećati poznate stimulišuće efekte placentalnog IGF-(76). Cirkulišuće koncentracije PAPP-A se povećavaju u toku prva tri mjeseca trudnoće i ovaj protein je vrlo zastupljen u trofoblastima (157). U ovom radu, istraživana je moguća veza između težine djeteta pri rođenju nakon pune trudnoće i nivoa PAPP-A u majci u prva tri mjeseca trudnoće. Određivana je specifičnost veza uslovljenosti nekih faktora od PAPP-A, tako što smo je upoređivan sa slobodnom β-podjedinicom u humanom horionskom gonadotrofinu (β-CG), još jednim proteinom izvednim iz trofoblasta čiji se nivoi u cirkulaciji mijenjaju u toku prva tri mjeseca trudnoće (98), ali koji funkcionalno nema veze sa IGF sistemom. Faktori koji uslovljavaju razliku u tjelesnoj težini pri rođenju su rast fetusa i trajanje trudnoće. Sagledavana je veza između koncentracije PAPP-A i rasta fetusa koristeći analizu višestruke linearne regresije i identifikovana je jaka, pozitivna korelacija između nivoa PAPP-A u prva tri mjeseca trudnoće i krajnje težine pri rođenju posle 38-41 nedelja gestacije. Nije bilo značajne veze između nivoa slobodnog β-CG i tjelesne težine pri rođenju pri istom gestacionom uzrastu (159). Niže koncentracije PAPP-A u toku prva tri mjeseca trudnoće su se povezivale sa ranijim započinjanjem spontanog porođaja u terminu za porođaj (159). Veza između PAPP-A nivoa, veličine fetusa i vremena porođaja je biološki uvjerljiva, jer je PAPP-A vrlo prisutan u trofoblastima u prva tri mjeseca trudnoće i može biti odgovoran za aktivaciju IGF-ova. 2 . CI L J 28 2. CILJ S obzirom da je već ranije evaluiran rad o uspješnosti testa izbora za Daunov sindrom i oštećenje neuralne cijevi, postoji veliki interes za nastavkom ispitivanja o mogućoj daljnjoj kliničkoj primjeni ovog testa. Naime, zanimljivom se čini grupa trudnoća s negativnim nalazom biohemijskog testa izbora za Daunov sindrom, za koju postoje u literaturi kontradiktorni podaci o eventualnoj ugroženosti s različitim patološkim zbivanjima u kasnijoj trudnoći. Naravno, neizostavan izazov za posebno praćenje predstavljaju trudnoće s lažno pozitivnim pomenutim testom. No, kako je izvjesnije da će se ovakve trudnoće pratiti sa intenzivnijim i budnijim nadzorom, grupa trudnica sa negativnim nalazom ovog testa predstavlja manje istražen domen. Kako na umu moramo imati da ne postoje trudnoće bez rizika, već samo one sa visokim i nižim rizikom, smatrali smo grupu trudnica sa negativnim nalazom ovog testa od značaja za dalje praćenje. Prema tome, ovo istraživanje ima cilj da utvrdi da li su odstupanja referentnih vrijednosti nekih biohemijskuh parametara (slobodni βhCG i PAPP-A) u korelaciji sa komplikacijama u trudnoći, to jeste, sa intrauterinim zaostajanjem u rastu (IUGR), hipertenzijom izazvanom trudnoćom (PIH), gestacijskim dijabetesom, kao i sa malom porođajnom težinom i prevremenim porođajem. U svrhu procjene validnosti ovih biohemijskih parametara u predikciji komplikacija u trudnoći neophodno je: ▫ Odrediti vrijednosti biohemijskih markera prvog trimestra trudnoće u svim ispitivanim grupama trudnica (trudnoće sa intrauterinim zaostajanjem u rastu, sa hipertenzijom izazvanom trudnoćom, sa gestacijskim Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 29 dijabetesom, sa zabilježenim prevremenim porođajem i u grupi sa malom porođajnom težinom) kao i u kontrolnoj grupi (fiziološki zdrave trudnice); ▫ Utvrditi mogući uticaj starosne dobi, pariteta, broja prethodnih abortusa na vrijednosti ispitivanih biohemijskih parametara kao i na tok i ishod trudnoće; ▫ Izvršiti analizu perinatalnog ishoda u grupi trudnica sa vrijednostima slobodnog βhCG ≥ 2,5 MoM-a kao i u grupi sa vrijednostima PAPP-A ≥ 2,5 MoM-a; ▫ Utvrditi da li vrijednosti serumskih markera negativnog testa izbora za Daunov sindrom mogu u kasnijem toku trudnoće upućivati na pojavu lošeg perinatalnog ishoda. 3. ISPITANICE I METODE 30 3. ISPITANICE I METODE Ovo istraživanje je urađeno na Odjeljenju Ginekologije, Perinatologije i Opstetrike Poliklinike Umberto I Univerziteta «La Sapienza» u Rimu. Obuhvatilo je 830 trudnica između desete i trinaeste nedjelje trudnoće. Kao sastavni dio skrininga trizomije 21, ispitanicama su određivane vrijednosti plazma proteina-A vezanog za trudnoću (PAPP-A) i slobodnog beta-humanog horionskog gonadotrotina (free-βHCG), u kombinaciji sa nuhalnom translucencom (NT). Podaci o trudnoći pacijentkinja su dobijeni popunjavajem odgovarajućeg upitnika. Ukupno je kontaktirano 720 pacijentkinja. Ispitanice čiji su fetusi pokazivali hromozomske ili strukturne promjene, kao i pacijentinje koje su bolovale od hroničnih patologija, to jeste od hronične hipertenzije i insulin- vezanog dijabetesa, su isključene. Dvije ispitanice nisu pristale na popunjavanje upitnika, četiri su izvršile prekid trudnoće, od kojih dvije bez navođenja razloga, a dvije zbog sindroma Down. Stoga je ukupan broj tretiranih u našoj konačnoj analizi 700. Analiza je obuhvatila obradu baze podataka koju sačinjavaju: anamneza, demografski podaci, sonografski nalazi i biohemijski rezultati. Komplikacije koje su se pojavile u toku trudnoće praćenih ispitanica bile su sledeće: - spontani pobačaj (pod spontanim pobačajem se podrazumijeva gubitak fetusa prije 24 nedjelje trudnoće); - prijevremeni porođaj (porođaj prije 37. nedjelje kompletne trudnoće); - intrauterina retardacija rasta (IUGR); Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 31 - hipertenzija kao posledica trudnoće (PIH) sa i bez proteinurija (pritisak veći od 140/90 mmHg kod žena sa negativnom anamnezom na hipertenziju i insuficijenciju bubrega); - gestacijski dijabetes (dijabetes koji je dijagnosticiran svakog puta kada su dvije vrijednosti u roku od tri sata vršenja testa tolerancije na ugljenohidrate (OGTT) premašivale krajnju vrijednost koja se toleriše, a to je 140mg/dl); - uginuće ploda u materici; - prijevremeno pucanje vodenjaka (pucanje amniohorijalnih membrana prije početka porođajnih bolova); - mala težina novorođenčeta na porođaju i makrozomija. Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), porođajna težina jeste prva izmjerena težina novorođenčeta u toku prvog sata nakon porođaja. U cilju našeg proučavanja vršili smo analizu dva pomenuta biohemijska parametra, slobodnog hCGβ i PAPP-A, kao i neke od navedenih komplikacija u trudnoći, to jeste IUGR, PIH, gestacijski dijabetes, kao i prijevremeni porođaj i porođajnu težinu. Biohemijska analiza za PAPP-A je urađena korišćenjem kit-a na imunofluoroscentnost (Wallac DELFIA Xpress). Za slobodan hCGβ je korišćen kit na imunofluoroscentnost (Wallac DELFIA Xpress). Doze su analizirane u dvostrukom obimu. Rezultati su izraženi kao multipla mediana (MoM) specifičnih gestacijskih doba (EG). Mjerenje Crown-Rump Length-a (CRL) i nuhalne translucence (NT) su izvršena endovaginalnom sondom. Rizik za sindrom Down je procjenjivan koristeći LifeCycle software (verzija 2.2.4 PerkinElmer Life Sciences, Wallac Oy). Pacijentkinje koje su se pokazale pozitivne na skreening, svrstane su u kategoriju realnog rizika sindroma Down i to u razmjeri većoj od 1:380, u saglasnosti sa indikativnim reperima, i istima je savjetovano da pristupe hromozomskoj analizi, kako putem vilocenteze (CVS) tako i amniocenteze (A). 3. ISPITANICE I METODE 32 Koeficijent korelacije Pearson-a korišćen je za korelaciju između promjenljivih (PAPP-A, slobodnog β-HCGβ) i svakog suprotnog ishoda. Statistička analiza je urađenja korišćenjem Microsoft Excel ND Sigmastat verzija 3.1. Za identifikaciju svakog oprečnog ishoda vršena je procjena osjetljivosti i lažno pozitivnog za sve ginekološke komplikacije. Statistički je uzeta u obzir vrijednost p-value manje od 0.05. 3.1 PRINCIP ASSAY-A ZA SLOBODAN HCGΒ (ELISA) AutoDELFIA Free hCGβ assay je čvrsti, dvojni fluoroimunometrički esej baziran na direktnoj «sendvič» tehnici u kojoj su dva monoklonalna antitijela (derivati miša) usmjerena prema dvije odvojene antigenske determinante na molekulu free hCGβ. Standardi, kontrole i uzorci (serumi) uzeti od trudnica, sadrže hCGβ, koji reaguje sa imobiliziranim hCGβ specifičnim antitijelima. HCGβ je tretiran «samarium-labelled» monoklonalnim antitijelima. Obilježena antitijela reaguju sa specifičnim antigenskim mjestima. Za ovu reakciju neophodna je samo jedna inkubacija. Formirani rastvor disosuje na samarijum jone iz obilježenih antitijela koji formiraju visoko fluoroscentne helate sa komponentama iz rastvora. Fluoroscencija samariuma je proporcionalna koncentraciji hCGβ iz tretiranog uzorka (Slika 1.). Slika 1: Prikaz principa testa za određ ivanje s lobodnog hCGβ . Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 33 3.2. Princip ASSAY-a za PAPP-A (ELISA) AutoDELFIA PAPP-A je dvostruki, čvrsti, fluorometrički esej baziran na indirektnoj «sendvič» tehnici u kojoj dva monoklonalna antitijela (derivati miša) reaguju sa dvije odvojene antigene determinante na PAPP-A/proMBP kompleksu. U ovom eseju odvijaju se dva inkubaciona procesa. U prvoj inkubaciji, antitijela obilježena biotinom reaguju sa mikrotitarskim trakama punjenim streptavidinom. Nakon toga trake se ispiraju. U drugoj inkubaciji, standardi, kontrole i uzorci (serumi) reaguju sa antitijelima obilježenim helatima europiuma. Nakon ispiranja traka koje slijedi, dodaje se specifičan rastvor za dati kit koji disosuje jone europiuma iz obilježenih antitijela. Ovi joni formiraju visoko fluoroscentne helate sa komponentama dodatog rastvora ovog kita. Fluoroscenca svakog uzorka je proporcionalna koncentraciji PAPP-A (Slika 2.). Slika 2. Prikaz principa testa za određ ivanje PAPP-A. 3. ISPITANICE I METODE 34 3.3. IZVOR PODATAKA I JEDINICE POSMATRANJA U ISTRAŽIVANJU Obilježja se mogu podijeliti u četiri grupe: socio-demografske karakteristike majke, anamneza porodilje, porođaj i karakteristike novorođenčeta (Tabela 1). Tabela 1: Opis sadržaja baze podataka (porođaja). Grupe varijabli Varijable Socio-demografske karakteristike majke mjesto porođaja zdravstvena ustanova godina porođaja Anamnestički podaci starost majke broj ranijih porođaja broj ranijih prekida trudnoće komplikacije u trudnoći Aktuelni porođaj termin porođaja komplikacije tokom porođaja broj novorođenčadi Karakteristike novorođenčeta tjelesna masa patološko stanje 3.3.1. Modeli podataka u istraživanju Analizirana je baza podataka sa kodiranim varijablama (Tabela 2) radi bolje čitljivosti i razumijevanja rezultata. Generisano je «znanje» odnosno «učenje» na osnovu pomenutih varijabli, za klasifikovanje slogova u bazi u formiranoj grupi na osnovu varijable tjelesne mase na rođenju. Kriterijum za transformaciju ove varijable prihvaćen je na osnovu već usvojenih standarda «WHO». Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 35 Tabela 2: Pregled varijabli u bazi podataka. Naziv Vrijednost Mjesto Rim Starost <25 25-35 35+ Prethodni porođaji pp0 pp1 pp2 pp>2 pp-prethodni porođaji Prethodni abortusi Ne Da Komlikacije u trudnoći Ne Da Termin porođaja Prevremeni U predviđenom terminu Prolongirani Tjelesna masa na rođenju <2500gr. 2500-3000 3000-4000 >4000 3.3.2. Obrada podataka Za statističko opisivanje podataka i njihove odnose koji su bili od značaja za istraživanje, korišćene su deskriptivne statističke metode tabelarnog i grafičkog prikaza, mjere centralne tendencije: aritmetička sredina (AS) i medijana (MED); i mjere varijabiliteta: standardna devijacija (SD), zatim maximalna (MAX) i minimalna vrijednost (MIN). 3. ISPITANICE I METODE 36 Za pretstavljanje odnosa između varijabli korišćeni su stubičasti dijagrami za varijable u bazi mjerene nominalnom ili ordinarnom skalom i dijagrami tipa «kutije» (box plots), za opis odnosa kontinuirane i kategorijske varijable. Grafici su crteži koji, po pravilu, jasnije i upečatljivije prikazuju parametre, mada su često vrlo neprecizni. Raznovrsnost mogućnosti prikazivanja jednodimenzionalne i višedimenzionalne slike i sl. Pojačavaju i izdvajaju neke vrijednosti. Koliko doprinose prikazivanju istraživanja, na isti način mogu da ih prikažu i nerealno. Realnost ispitaivanih parametara se dobija uz pretstavljanje analitičkog postupka i grafičko prikazivanje. Na sonovu grafičkog prikaza bez analitičkog postupka ne donose se zaključci. Korišćenje elipsi pri grafičkom prikazivanju ima višestruko značenje. Veličina elipse upućuje na homogenost uzorka. Uže elipse znače da je uzorak homogen. Dužina glavne ose pokazuje povezanost dva ispitivana parametra. Ugao koji zaklapa glavna osa elipse sa apscisom predstavlja smjer povezanosti (rastuća ili opadajuća). Centar elipse je srednja vrijednost uzorka u odnosu na oba parametra. U slučaju dva ili više subuzoraka, vizuelno se pokazuje postojanje sličnosti ili razlika između njih. Ako se dvije elipse poklapajurazlika ne postoji,, kada su elipse razdvojene, odnosno nemaju zajedničkih tačaka, postoji značajna razlika između subuzoraka za posmatrane parametre, a kada se elipse djelimično preklapaju, obavezno se mora zaključivati samo na osnovu izvedenih analiza. Na osnovu grafičkog prikaza elipsi (intervala povjerenja) moguće je uočiti međusobni položaj i karakteristiku svake od ispitivanih grupa. Dendogram u ovom radu grafički prikazuje klasterizaciju (grupisanje) subuzoraka po analiziranim parametrima na osnovu međusobnih distanci. Model logističke regresije namijenjen je proučavanju međusobnog odnosa jedne promjenljive označene kao zavisne dihotomnog tipa i skupa promjenljivih označenih kao nezavisne ili prediktor varijable. U istraživanju je korišćen ovaj model za logističku regresionu analizu varijable tjelesna masa novorođenčeta na rođenju. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 37 Statistička analiza kontinuiranih varijali izvodila se primjenom t-testa i ANOVA testom. Upoređivanje razlika proporcija izvršeno je pomoću χ2 –testa i Fisherovog egzaktnog testa. Statistička značajnost je određivana s obzirom na vrijednost p<0,05. 6. REZULTATI 38 4. REZULTATI Podaci o trudnoći pacijentkinja su dobijeni popunjavajem odgovarajućeg upitnika. Ukupno je ispitivano 720 pacijentkinja. Ispitanice čiji su fetusi pokazivali hromozomske ili strukturne promjene, kao i pacijentkinje koje su bolovale od hroničnih patologija, to jeste od hronične hipertenzije i insulin- vezanog dijabetesa, su isključene. U ispitivanoj grupi bilo je ukupno 341 trudnica (48,7%) odnosno 359 u kontrolnoj (51,3%). Ova razlika nije bila statistički značajna (χ2 = 0,119; df = 1; p > 0,05). Analiza broja prethodnih porođaja pokazuje da je kod 310 žena ovo bio prvi porođaj (44,3%), dok je kod 272 bio drugi (38,9%) a kod 107 treći (15,3%). Kod 11 žena bilo je četiri i više poređaja ranije (1,6%) (Grafikon 1). Grafikon 1. Histogram raspodjele broja prethodnih porođaja. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 39 Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza kontrolne grupe trudnica u odnosu na podjelu po paritetu 0 pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 7,497; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što žene koje nisu pripadale kontrolnoj grupi češće imaju paritet 0 (49,6%) za razliku od onih koje pripadaju kontrolnoj grupi (39,2%). Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza kontrolne grupe trudnica u odnosu na podjelu po 1 prethodnom porodjaju pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 3,185; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama paritet 1 je bio približno jednak. Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza kontrolne grupe trudnica u odnosu na podjelu po 2 prethodna porodjaja pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,751; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama je taj broj bio približno jednak. Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza trudnica kontrolne grupe u odnosu na podjelu po 3 i više prethodna porođaja pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 2,057; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama taj broj je bio približno jednak i jako rijedak. Tabela 3. Broj ranijih abortusa. Broj ranijih abortusa Ispitivana grupa Kontrolna grupa Ukupno 0 264 (77.4%) 286 (79.7%) 550 (78.6%) 1 60 (17.6%) 63 (17.5%) 123 (17.6%) 2 12 (3.5%) 7 (1.9%) 19 (2.7%) 3 i više 5 (1.5%) 3 (0.8%) 8 (1.1%) Ukupno 341 (48.71%) 359 (51.29%) 700 (100.0%) Analiza broja prethodnih abortusa pokazuje da kod 550 žena nije bilo ranijih abortusa (78,6%), dok je kod 123 bio samo jedan (17,6%) a kod 19 dva (2,7%). Kod 8 žena bilo je tri i više abortusa ranije (1,1%) (Grafikon 2). Dobijena razlika bila je statitički visoko značajna (χ2 = 17,994; df = 4; p < 0,01) (Tabela 3). 6. REZULTATI 40 Grafikon 2. Histogram raspodjele broja prethodnih abortusa. Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza kontrolne grupe u odnosu na podjelu po broju prethodnih abortusa pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (F = 4,478; df = 5; p > 0,05), jer je u svim kategorijama broj ranijih abortusa bio približno jednak (Grafikon 2). Analiza broja nalaza prevremenih porodjaja kod trudnica u našoj studiji pokazuje da ih kod 620 žena nije bilo (88,6%), dok je kod 80 bilo; i ova razlika je visoko statistički značajna (χ2 = 29,942; df = 1; p < 0,01). Grafikon 3. Broj prevremenih porođaja. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 41 Analiza broja trudnica kod kojih je zabilježena intrauterina retardacija rasta ( IUGR) u našem radu pokazuje da kod 664 žena je nije bilo (94,9%), dok je kod 36 bilo i ova razlika je visoko statistički značajna (χ2 = 33,018; df = 1; p < 0,01) (Tabela 4). Analiza broja nalaza gestacijskog dijabetesa kod trudnica u našem radu pokazuje da kod 680 žena ga nije bilo (97,1%), dok je kod 20 bilo i ova razlika je visoko statistički značajna (χ2 = 35,995; df = 1; p < 0,01) (Tabela 4). Analiza broja nalaza trudnoćom izazvane hipertenzije (PIH) u našem radu pokazuje da kod 635 žena nije zabilježena (90,7%), dok je kod 65 zabilježena i ova razlika je visoko statistički značajna (χ2 = 31,078; df = 1; p < 0,01) (Tabela 4). Tabela 4. Broj nalaza IUGR-a, gestacijskog dijabetesa i PIH-a. Vrsta nalaza Broj trudnica (%) Da Ne IUGR 36 (5,1%) 664 (94,9%) Gestacijski dijabetes 20 (2,9%) 680 (97,1%) PIH 65 (9,3%) 635 (90,7%) Analiza broja novorodjenčadi čija je tjelesna težina bila manja od 2500g pokazuje da je takvih slučajeva bilo 44, dok je kod 656 novorodjenčadi težina bila veća (93,7%). Ova razlika je visoko statistički značajna (χ2 = 34,707; df = 1; p < 0,01) (Tabela 5, Grafikon 4). Analiza broja novorodjenčadi čija se tjelesna težina kretala od 2500g do 3000g u našem radu pokazuje da ih je bilo 135. U odnosu na ostatak grupe od 565 (80,7%) i ova razlika je visoko statistički značajna (χ2 = 26,014; df = 1; p < 0,01) (Tabela 5, Grafikon 4). Analiza broja novorodjenčadi sa tjelesnom težinom od 3000g do 4000g u našem radu pokazuje da ih je bilo 482 dok ih je u ostatku grupe bilo 218 (31%). I ova razlika je visoko statistički značajna (χ2 = 11,340; df = 1; p < 0,01) (Tabela 5, Grafikon 4). 6. REZULTATI 42 Analiza broja novorodjenčadi čija je tjelesna težina veća od 4000g u našem radu pokazuje da ih je bilo 34 dok ih je u ostatku grupe bilo 666 (95,1%). I ova razlika je visoko statistički značajna (χ2 = 29,278; df = 1; p < 0,01) (Tabela 5, Grafikon 4). Tabela 5. Tjelesna težina novorođenčadi. Tjelesna težina Broj novorođenčadi (%) Kontrolna grupa Ispitivana grupa Ukupno Do 2500g 2 (0.56%) 42 (12.32%) 44 (6,3%) 2500g-3000g 57 (15.88%) 78 (22.87%) 135 (19,3%) 3000g-4000g 282 (78.55%) 200 (58.65%) 482 (68,9%) Iznad 4000g 18 (5.01%) 21 (6.16%) 34 (4,9%) Ukupno 359 (51.29%) 341 (48.71%) 700(100.00%) Grafikon 4. Histogram raspodjele tjelesnih težina novorođenčadi. Analiza je pokazala da postoji statistički značajna razlika (χ2 = 5,499; df = 1; p < 0,05), a ona nastaje kao posledica toga što trudnice koje nisu pripadale kontrolnoj grupi češće imaju novorođenčad porođajnih težina od 2500-3000g (23,0%) za razliku od onih koje pripadaju kontrolnoj grupi (15,9%). Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza trudnica kontrolne grupe u odnosu na podjelu po ovoj porođajnoj težini pokazala da postoji statistički visoko Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 43 značajna razlika (χ2 = 32,298; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što žene koje nisu pripadale kontrolnoj grupi daleko manje imaju porodjajne težine od 3000-4000g (58,7%) u odnosu na kontrolnu grupu (78,5%). Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza kontrolne grupe trudnica u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini preko 4000g pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,039; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama tj i kod pripadnica kontrolne grupe i kod ispitivane broj novorodjenčadi sa porodjajnom težinom preko 4000g bio približno jednak. U tabeli 6. prikazan je broj trudnica po starosnim kategorijama za cijelu grupu ispitanica u kojoj se uočava najveći broj u grupi od 25 do 35 godina. Tabela 6. Broj trudnica po starosnim kategorijama. Broj trudnica Kontrolna grupa Ispitivana grupa Ukupno do 25 godina 15 (4.18%) 14 (4.11%) 29 (4.14%) od 25-35 godina 308 (85.79%) 289 (84.75%) 597 (85.28%) preko 35 godina 36 (10.03%) 38 (11.14%) 74 (10.58%) Ukupno 359 (51.28%) 341 (48.71%) 700 (100.00%) Tabela 7. Deskriptivni parametri za numerička obilježja u ovom radu za cijelu grupu trudnica (ispitanica). Minimum Maksimum Srednja vrijednost; Standardna devijacija Vrijednosti PAPP-A 0.16 15.00 2.737; 2.086 Vrijednosti freβehCG 6.00 941.00 70.726; 62.227 Gestacijska nedjelja biohemijske analize 10.00 13.43 11.902; 0.783 Godine starosti 18.00 45.00 31.16; 3.739 Nedjelja porođaja 9.00 42.00 39.071; 2.912 PAPP-A MoM 0.11 5.35 1.17; 0.721 freeβhCG MoM 0.13 79.60 1.393; 3.144 6. REZULTATI 44 Analiza je pokazala da je raspodjela vrijednosti numeričkih obilježja u našem radu približno normalna (Kolmogorov Smirnov z je svuda bilo manje od 1,96 odnosno p > 0,05) što je dozvolilo primjenu parametarskih metoda u daljoj analizi (Tabela 7). 4.1. ANALIZA REZULTATA POREĐENIH U ODNOSU NA KONTROLNU GRUPU U tabeli 8. i grafikonu 5 prikazane su deskriptivne vrijednosti parametara za numerička obilježja u ovom radu u odnosu na podjelu na kontrolnu i ispitivanu grupu. Kontrolnu grupu čine fiziološki zdrave trudnice, to jeste trudnice kod kojih nisu zabilježene komplikacije poput intrauterine retardacije rasta, gestacijskog dijabetes, trudnoćom izazvane hipertenzije, prevremenog porodjaja kao ni mala porodjajna težina. Tabela 8. Deskriptivni parametri za numerička obilježja u kontrolnoj i ispitivanoj grupi. Kontrolna grupa Ispitivana grupa Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja PAPP-A 2.83 2.071; 0.109 (2.40, 3.26) 2.63 2.099; 0.113 (2.41,2.85) freeβhCG 74.28 70.461; 3.718 (68.50, 80.06) 66.98 52.016; 2.816 (61.45, 72.51) PAPP-A MoM 1.20 0.706; 0.037 (0.15, 1.25) 1.13 0.735; 0.039 (1.05, 1.21) freeβhCG MoM 1.53 4.291; 0.226 (1.05, 2.01) 1.25 0.944; 0.051 (1.15, 1.35) Gestacijska nedjelja biohemijske analize 11.88 0.797; 0.042 (11.80, 11.96) 11.92 0.768; 0.041 (11.84, 12.00) Godine starosti 31.01 3.755; 0.198 (30.62, 31.40) 31.32 3.721; 0.202 (30.93, 31.72) Nedjelja porođaja 39.73 1.192; 0.063 (39.61, 39.86) 38.37 3.871; 0.21 (37.96, 38.78) Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 45 Grafikon 5. Histogram vrijednosti parametara u kontrolnoj i ispitivanoj grupi. Analiza je pokazala da u kontrolnoj i ispitivanoj grupi nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijdnostima svih analiziranih parametara (za 6. REZULTATI 46 PAPP-A: t = 1,780, p = 0,183; freeβhCG: t = 2,420, p = 0,120; za PAPP-A MoM: t = 1,938, p = 0,164; za freeβhCG MoM: t = 1,465, p = 0,227 ). Osim kod vrijednosti koje se odnose na nedjelju porodjaja (t = 40,312; p = 0,000), a ona je posledica nešto većih prosječnih vrijednosti kod žena u kontrolnoj grupi u odnosu na ispitivanu. Ostala poređena numerička obilježja nisu se statistički značajno razlikovala (p > 0,05) . Grafikon 6. Intervali povjerenja vrijednosti PAPP-A u kontrolnoj i ispitivanoj grupi. Na grafikonu 6 se uočava manja vrijednost medijane PAPP-A kao i pomjeranje intervala povjerenja ka manjim vrijednostima ovog parametra u ispitivanoj u odnosu na kontrolnu grupu. In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A Ispitivana grupa Kontrolna grupa Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 47 Grafikon 7. Intervali povjerenja za vrijednosti PAPP-A MoM u kontrolnoj i ispitivanoj grupi. Na grafikonu 7 se takodje uočava niža medijana PAPP-A MoM kao i pomjeranje intervala povjerenja u opsegu nižih vrijednosti ovog parametra u ispitivanoj nego u kontrolnoj grupi. Grafikon 8. Intervali povjerenja vrijednosti slobodnog βhCG u kontrolnoj i ispitivanoj grupi. Ispitivana grupa Kontrolna grupa Ispitivana grupa Kontrolna grupa In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A M oM In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G 6. REZULTATI 48 Na grafikonu 8 se zapažaju niže vriejdnosti medijane i intervala povjerenja vrijednosti slobodnog βhCG-a u ispitivanoj nego u kontrolnoj grupi. Grafikon 9. Intervali povjerenja za vrijednosti slobodnog βhCGMoM u kontrolnoj i ispitivanoj grupi. Interval povjerenja za vrijednosti slobodnog βhCG MoM u ispitivanoj grupi ima znatno uži opseg vrijednosti u odnosu na kontrolnu grupu i kreće se od 1,15 do 1,35 u ispitivanoj, dok je u kontrolnoj grupi taj opseg od 1,05 do 1,63. 4.2 ANALIZA PARAMETARA GRUPE TRUDNICA SA ZABILJEŽENOM INTRAUTERINIM ZAOSTAJANJEM U RASTU (IUGR) U tabeli 9. prikazane su deskriptivne vrijednosti parametara za numerička obilježja u našem radu u odnosu na podjelu po IUGR atributu za cijelu grupu ispitanica. Ispitivana grupa Kontrolna grupa In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 49 Tabela 9. Deskriptivni parametri za numerička obilježja u grupi trudnica sa intrauterinom zaostajanjem u rastu i u kontrolnoj grupi. IUGR jeste zabilježen Kontrolna grupa Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja PAPP-A 2.37 1.791; 0.298 (1.78, 2.95) 2.83 2.071; 0.109 (2.40, 2.85) freeβhCG 87.00 86.98; 18.115 (51.50, 122.51) 74.28 70.461; 3.718 (68.50, 84.50) PAPP-A MoM 1.09 0.916; 0.152 (0.80, 1.39) 1.20 0.706; 0.037 (0.15, 1.32) freeβhCG MoM 1.52 1.815; 0.302 (0.91, 2.11) 1.53 4.291; 0.226 (1.05, 1.63) Gestacijska nedjelja biohemijske analize 11.96 0.823; 0.137 (11.70, 12.23) 11.88 0.797; 0.042 (11.80, 11.96) Godine starosti 31.44 3.699; 0.616 (30.24, 32.65) 31.01 3.755; 0.198 (30.62, 31.98) Nedjelja porođaja 38.11 2.755; 0.459 (37.21, 39.01) 39.73 1.192; 0.063 (39.61, 39.86) Analiza je pokazala da u odnosu na IUGR podjelu nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima svih analiziranih parametara u tabeli 9, osim kod vrijednosti koja se odnosi na nedjelju porođaja (t = 3,677; p = 0,181), a ona je posledica nešto većih prosječnih vrijednosti u kontrolnoj grupi. Ostala poređenja numeričkih obilježja nisu se statistički značajno razlikovala (p > 0.05) (Tabela 9, Grafikon 10)-( za PAPP-A: t = 1,068, p = 0,302; za slobodni βhCG: t = 1,298, p = 0,255; za PAPP-A MoM: t = 0,138, p = 0,10; za slobodni βhCG MoM: t = 0,138, p = 0,711). 6. REZULTATI 50 Grafikon 10. Histogram vrijednosti ispitivanih parametara u kontrolnoj i u grupi trudnica sa zabilježenim intrauterinim zaostajanjem u rastu. Na grafikonu 11 se uočava širi interval povjerenja vrijednosti PAPP-a u grupi trudnica kod kojih je zabilježeno untrauterino zaostajanje u rastu u odnosu na interval povjerenja tog parametra u kontrolnoj grupi. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 51 Grafikon 11. Intervali povjerenja za PAPP-A u kontrolnoj i u grupi trudnica kod kojih je zabolježena intrauterina restrikcija rasta. Grafikon 12. Intervali povjerenja vrijednosti slobodnog βhCG u kontrolnoj i u grupi trudnica sa zabilježenim intrauterinim zaostajanjem u rastu. In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A IUGR jeste zabilježen Kontrolna grupa IUGR nije zabilježen IUGR jeste zabilježen In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G Kontrolna grupa 6. REZULTATI 52 Interval povjerenja vrijednosti slobodnog βhCG-a je znatno širi u grupi trudnica sa intrauterinim zaostajanjem u rastu u odnosu na dati interval u kontrolnoj grupi i bilježi raspon od 51,50 do 122,51, koji se kod kontrolne grupe kreće od 68,50 do 84,50 (Grafikon 12). Grafikon 13. Intervali povjerenja za PAPP-A MoM u kontrolnoj i u grupi trudnica sa intrauterinim zaostajanjem u rastu. Grafikon 13 pokazuje pomjeranje intervala povjerenja za PAPP-a MoM u grupi trudnica sa intrauterinim zaostajanjem u rastu ka nižim vrijednostima u odnosu na kontrolnu grupu. IUGR jeste zabilježen In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A M oM Kontrolna grupa Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 53 Grafikon 14. Intervali povjerenja vrijednosti slobodnog βhCG MoM u kontrolnoj i u grupi trudnica sa intrauterinim zaostajanjem u rastu. Interval povjerenja za slobodni βhCG MoM u grupi trudnica sa intrauterinim zaostajanjem u rastu pokazuje širi opseg u odnosu na taj interval povjerenja u kontrolnoj grupi (Grafikon 14). 4.3. ANALIZA REZILTATA PREVREMENIH POROĐAJA U tabeli broj 10 i grafikonu 15 prikazane su deskriptivne vrijednosti parametara za numerička obiljeležja analiziranih u grupi sa prevremenim porodjajima i u kontrolnoj grupi. Analiza je pokazala da grupa trudnica sa prevremenim porođajem nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima svih analiziranih parametara u ovoj tabeli, osim kod vrijednosti koje se odnose na prosječnu starost trudnica (t = 7,005; p =0,008), a ona je posledica nešto većih prosečnih vrijednosti kod žena kod kojih je zabilježena nešto veća prosječna starost. Ostala poređena numerička obilježja nisu se statistički značajno (p 0,05) razlikovala (analiza za PAPP-A- t = 0,873 p = 0,351; za slobodni βhCG – t = IUGR jeste zabilježen In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G M oM Kontrolna grupa 6. REZULTATI 54 0,376, p = 0,540; za PAPP-A MoM – t = 2,329, p = 0,128; za slobodni βhCG MoM – t = 0,082, p = 0,775) Grafikon 15. Histogram vrijednosti ispitivanih parametara u kontrolnoj i u grupi trudnica sa prevremenim porođajima. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 55 Tabela 10. Deskriptivni parametri za numerička obilježja u grupi trudnica sa prevremenim porođajem i u kontrolnoj grupi. Kontrolna grupa Zabilježen prijevremeni porođaj Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja PAPP-A 2.83 2.071; 0.109 (2.40, 2.85) 2.88 2.853; 0.319 (2.25, 3.50) freeβhCG 74.28 70.461; 3.718 (68.50, 84.50) 67.85 59.985; 8.942 (50.32, 85.38) PAPP-A MoM 1.20 0.706; 0.037 (0.15, 1.32) 1.09 0.893; 0.099 (0.89, 1.28) freeβhCG MoM 1.53 0.291; 0.226 (1.05, 1.63) 1.28 1.395; 0.155 (0.97, 1.58) Gestacijska nedjelja biohemijske analize 11.88 0.797; 0.042 (11.80, 11.96) 11.99 0.849; 0.094 (11.80, 12.18) Godine starosti 31.01 3.755; 0.198 (30.62, 31.98) 32.68 3.929; 0.439 (31.81, 33.54) Nedjelja porođaja 39.73 1.192; 0.063 (39.61, 39.86) 35.60 2.237; 0.25 (35.11, 36.09) Grafikon 16. Intervali povjerenja za PAPP-A u kontrolnoj i u grupi trudnica sa prevremenim porođajima. Konrolna grupa Zabilježen prijevremeni porođaj In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A 6. REZULTATI 56 Na grafikonu 16 se uočava širi interval povjerenja za vrijdnosti PAPP-A kod trudnica koje su imale prevremene porođaje u odnosu na kontrolnu grupu. Grafikon 17. Intervali povjetenja za vrijednosti slobodnog βhCG u kontrolnoj i u grupi trudnica sa prevremenim porođajima. Grupa trudnica koje su imale prevremene porođaje ima širi interval povjerenja za slobodni βhCG u odnosu na trudnice iz kontrolne grupe. Zabilježen prijevremeni porođaj In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G Konrolna grupa Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 57 Grafikon 18. Intervali povjerenja za PAPP-A MoM u kontrolnoj i u grupi trudnica sa prevremenim porođajima. Interval povjerenja za PAPP-A MoM pokazuje nešto uži opseg vrijednosti kod trudnica koje su imale prevremene porodjaje u odnosu na taj interval u kontrolnoj grupi (Grafikon 18). Zabilježen prijevremeni porođaj In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A M oM Konrolna grupa 6. REZULTATI 58 Grafikon 19. Intervali povjerenja za slobodni βhCG MoM u kontrolnoj i u grupi trudnica sa prevremenim porođajima. Na grafikonu 19 se uočava da ne postoje značajne razlike u opsgu intervala povjerenja za vrijednosti slobodni βhCG MoM u kontrolnoj i u grupi trudnica sa prevremenim porođajima, s tim što je u grupi trudnica sa prevremenim porođajima ovaj opseg pomjeren u smjeru nešto nižih vrijednosti u odnosu na kontrolnu grupu. Zabilježen prijevremeni porođaj In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G M oM Konrolna grupa Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 59 4.4. ANALIZA PARAMETARA PO GRUPAMA BROJA PRETHODNIH ABORTUSA U tabeli 11. prikazane su deskriptivne vrijednosti parametara za numerička obilježja u našem radu u odnosu na podjelu po broju prethodnih abortusa za cijelu grupu trudnica. Tabela 11. Deskriptivni parametri za numerička obilježja u našem radu za podjelu po broju prethodnih abortusa. Broj prethodnih abortusa Ni jedan abortus 1 abortus 2 abortusa 3 i više abortusa Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška PAAP-A 27.31 21.32; 0.09 27.79 21.21; 0.191 27.34 17.445; 0.4 28.47 12.319; 0.503 freehCG 72.39 67.991; 28.992 63.83 33.166; 29.904 65.53 33.234; 16.244 59.55 29.958; 12.23 PAPP-A MoM 11.80 0.736; 0.031 11.61 0.674; 0.061 10.95 0.728; 0.167 8.21 0.367; 0.15 freehCG MoM 14.36 3.529; 0.15 11.91 0.646; 0.058 14.05 0.747; 0.171 13.04 11.092; 0.453 Gestacijska nedjelja biohemijske analize 11.88 0.772; 0.033 11.92 0.819; 0.074 12.24 0.862; 0.198 11.89 0.87; 0.355 Godine starosti 30.85 3.639; 0.155 32.11 3.691; 0.333 32.37 4.621; 1.06 36.72 4.535; 1.851 Nedjelja porođaja 39.13 2.91; 0.124 38.85 3.06; 0.276 38.95 2.094; 0.48 39.33 2.757; 1.125 Analiza je pokazala da u odnosu na broj prethodnih abortusa nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima svih analiziranih parametara u tabeli broj 16, osim kod vrijednosti godina staristi trudnica (F = 5,185; p < 0,01), a ona je posledica nešto većih prosečnih vrednosti godina kod žena sa većim brojem ranijih abortusa, odnosno kako broj prethodnih abortusa raste rastu i vrijednosti godina starosti. Ostala poređena numerička obilježja nisu se statistički značajno razlikovala (p > 0,05) po broju prethodnih abortusa (Tabela 11, Grafikon 20). 6. REZULTATI 60 Grafikon 20. Histogram raspodjele ispitivanih parametara u odnosu na broj prethodnih abortusa. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 61 4.5. ANALIZA REZULTATA PREMA BROJU PRETHODNIH POROĐAJA Tabela 12. Deskriptivni parametri za numerička obilježja u našem radu za podjelu po broju prethodnih porođaja. Broj prethodnih porođaja Ni jedan porođaj 1 porođaj 2 porođaja 3 i više porođaja Sr. vrije- dnost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrije- dnost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrije- dnost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrije- dnost Stand. Dev; Stand. Greška PAAP-A 2.66 1.952; 0.111 2.85 2.341; 0.142 2.72 1.840; 0.178 2.27 1.135; 0.342 freehCG 69.59 69.082; 3.924 71.23 49.637; 3.009 72.48 72.131; 6.973 70.36 34.497; 10.401 PAPP-A MoM 1.12 0.662; 0.037 1.23 0.754; 0.045 1.15 0.811; 0.078 1.18 0.468; 0.141 freehCG MoM 1.49 4.601; 0.261 1.28 0.833; 0.050 1.36 1.253; 0.121 1.30 0.676; 0.204 Gestacijska nedjelja biohemijske analize 11.94 0.772; 0.439 11.86 0.775; 0.046 11.89 0.828; 0.080 11.67 0.859; 0.259 Godine starosti 30.25 3.675; 0.209 31.54 3.706; 0.225 32.57 3.368; 0.326 33.82 3.027; 0.913 Nedjelja porođaja 39.36 2.741; 0.156 38.98 2.939; 0.178 38.51 3.309; 0.320 38.36 1.859; 0.560 Analizom parametara iz tabele 12 rezultati ukazuju da ne postoje statustički značajne razlike među svim ispitivanim kategorijama odnosno PAPP-A, F=0.587, p=0.624 , Turkey test potvrdio da nema razlike ni između koja dva para grupa po broju porođaja. Takođe je analizom utvrđeno da za slobodni βhCG –(F=0.078, p=0.972)- nema statističke značajnosti, Turkey test potvrdio da nema razlike ni između koja dva para grupa po broju porođaja. Analiza za PAPP-a MoM (F=1.154, p=0.326)-ukazuje da nema statističke značajnosti, Turkey test je potvrdio da nema razlike ni između koja dva para grupa po broju porođaja. 6. REZULTATI 62 95 90 -- 85 80 -- 75 70 -- 65 60 -- 55 50 -- 45 Nijedan porođaj 1 porođaj 2 porođaja 3 i više porođaja Rezultati testa za free sobodni βhCG MoM (F=0.222, p=0.881) -takođe ukazuju da nema statističke znacajnosti, Turkey test je potvrdio da nema razlike ni između koja dva para grupa po broju porođaja Grafikon 21. Elipse (interval povjerenja) PAPP-A i slobodni βhCG po grupama u odnosu na broj prethodnih porođaja. Na grafikonu 21 se jasno uočava da u grupi trudnica koja nije imala prethodnih porođaja, to jeste grupa trudnica čiji su ovo parametri prve trudnoće, odnos oba parmetra nije jednoznačno definisan, tj postoje uzorci u kojima su vrijednosti veće, kao i uzorci kod kojih su vrijednosti manje u odnosu na ostale grupe. Međutim, grupe trudnica koje su imale prethodne porođaje pokazuju trend rasta oba parametra sa porastom broja prethodnih porođaja. 1.5 2 2.5 3 3.5 PAPP-A slobodni βhCG Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 63 2.0 -- 1.9 1.8 -- 1.7 1.6 -- 1.5 1.4 -- 1.3 1.2 -- 1.1 1.0 Nijedan porođaj 1 porođaj 2 porođaja 3 i više porođaja Grafikon 22. Elipse (interval povjerenja) vrijednosti PAPP-A MoM i free slobodni βhCG MoM po grupama u odnosu na broj prethodnih porođaja. Uočava se trend rasta oba parametra (PAPP-A MoM i slobodni βhCG MoM) sa porastom broja prethodnih trudnoća. Jasno se vidi da najveća razlika odnosa oba parametra postoji između grupe koja nije imala ranijih porođaja i grupe koja je imala jedan porođaj. Takođe se uočava da parameter free slobodni βhCG ima najveći interval povjerenja u grupi koja nije imala ranijih porođaja. U toj grupi je i interval povjerenja za vrijednost PAPP-A MoM najuži i orjentisan ka nešto nižim vrijednostima u odnosu na ostale grupe. Na grafiku se vidi i da je interval povjerenja vrijednosti PAPP-A MoM najveći u grupi trudnica sa najvećim brojem prethodnih porođaja (Grafikon 22). 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 PAPP-A MoM slobodni βhCG MoM 6. REZULTATI 64 Grafikon 23. Histogram raspodjele ispitivanih parametara prema broju prethodnih porođaja. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 65 4.6 ANALIZA PARAMETRA U GRUPI TRUDNICA SA HIPERTENZIJOM KOJA JE IZAZVANA TRUDNOĆOM (PIH) U tabeli 13. prikazane su deskriptivne vrijednosti parametara za numerička obilježja u našem radu u odnosu na podjelu po grupama i to grupa trudnica sa hipertenzijom koju izazaiva trudnoća (PIH) i kontrolna grupa. Tabela 13. Deskriptivni parametri za numerička obilježja u kontrolnoj i u grupi trudnica sa hipertenzijom izazvanom trudnoćom. Kontrolna grupa Zabilježena trudnoćom izazvana hipertenzija Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand.Greška Interval povjerenja PAPP-A 2.83 2.071; 0.109 (2.40, 2.85) 2.45 2.45; 0.285 (1.87, 3.02) freeβhCG 74.28 70.461; 3.718 (68.50, 84.50) 60.89 60.893; 4.563 (53.37, 70.00) PAPP-A MoM 1.20 0.706; 0.037 (0.15, 1.32) 1.20 1.203; 0.106 (1.00, 1.41) freeβhCG MoM 1.53 4.291; 0.226 (1.05, 1.63) 1.22 1.216; 0.085 (1.05, 1.40) Gestacijska nedjelja biohemijske analize 11.88 0.797; 0.042 (11.80, 11.96) 12.06 12.061; 0.104 (11.50, 12.86) Godine starosti 31.01 3.755; 0.198 (30.62, 31.98) 31.62 31.62; 0.505 (29.00, 34.00) Nedjelja porođaja 39.73 1.192; 0.063 (39.61, 39.86) 39.00 39; 0.231 (38.00, 40.00) Analiza je pokazala da u ovom poređenju nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima svih analiziranih parametara u tabeli broj 13. 6. REZULTATI 66 Grafikon 24. Histogram ispitivanih parametara u odnosu na kontrolnu i grupu trudnica sa hipertenzijom kou izaziva trudnoća. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 67 Na grafikonu 24 se uočavaju nešto niže vrijednosti oba biohemijska parametra što nije u skladu sa literaturnim podacima. Grafikon 25. Intervali povjerenja za PAPP-A u kontrolnoj i u grupi trudnica sa hipertenzijom izazvanom trudnoćom. Na gafiku 25 se uočava širi interval povjerenja za vrijednosti PAPP-A u grupi trudnica sa hipertenzijom izazvanom trudnoćom u odnosu na kontrolnu grupu. In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A Kontrolna grupa Zabilježena trudnoćom izazvana hipertenzija 6. REZULTATI 68 Grafikon 26. Intervali povjerenja za slobodni βhCG u kontrolnoj i u grupi trudnica sa hipertenzijom koju izaziva trudnoća. Opseg intervala povjerenja za parametar slobodni βhCG ne pokazuje statistički značajne razlike s tim da su vrijednosti ovog opsega kod grupe trudnica sa PIH-om pomjerenje ka nižim vrijednostima kao i medijana (Grafikon 26). In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G Kontrolna grupa Zabilježena trudnoćom izazvana hipertenzija Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 69 Grafikon 27. Intervali povjerenja za PAPP-A MoM u kontrolnoji grupi trudnica i u grupi sa hipertenzijom koju izaziva trudnoća. Na ovom grafikonu se uočava približno jednak opseg intervala za PAPP-A MoM sa neznatnim pomjeranjem ka nižim vrijednostima u kontrolnoj grupi. In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A M oM Kontrolna grupa Zabilježena trudnoćom izazvana hipertenzija 1.50 – 1.30 – 1.10 – 0.90 – 0.70 – 0.50 – 0.30 – 0.10 – 6. REZULTATI 70 Grafikon 28. Intervali povjerenja za slobodni βhCG MoM u kontrolnoj i grupi trudnica sa hipertenzijom izazvanom trudnoćom. Na grafikonu 28 se uočava nešto širi opseg intervala povjerenja za slobodni βhCG MoM u kontrolnoj grupi. In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G M oM Kontrolna grupa Zabilježena trudnoćom izazvana hipertenzija Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 71 4.7. ANALIZA PARAMETARA U ODNOSU NA POROĐAJNE TEŽINE Tabela 14. Biohemijski parametri u odnosu na porođajne težine. Težina novorođenčeta do 2500g od 2500-3000g od 3000-4000g preko 4000g Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška PAPP-A 2.59 2.217; 0.334 2.67 2.668; 2.35 2.77 2.766; 2.098 2.76 2.759; 2.091 freeβhCG 73.96 60.303; 15.121 73.96 73.955; 41.173 70.95 70.947; 63.606 63.20 63.204; 34.008 PAPP-A MoM 1.16 0.142; 0.943 1.04 0.057; 0.661 1.19 0.031; 0.698 1.35 0.156; 0.894 freeβhCG MoM 1.39 0.261; 1.735 1.84 0.588; 6.814 1.28 0.048; 1.057 1.12 0.100; 0.575 Analiza je pokazala da u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini do 2500g nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima nivoa PAPP-A (t = 0,498; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (z = 1,388; p > 0,05). Analiza je pokazala da u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini do 2500g nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima nivoa slobodnog hCG (t = 0,355; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (z = 1,286; p > 0,05). Analiza je pokazala da u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini od 2500 do 3000g nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima PAPP-A (t = 0,429; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (z = 1,357; p > 0,05). Analiza je pokazala da u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini od 2500 do 3000g nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima slobodnog hCG (t = 0,448; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (z = 1,514; p > 0,05). 6. REZULTATI 72 90 -- 85 80 -- 75 70 -- 65 60 -- 55 50 -- 45 40 -- do 2500g od 2500-3000g od 3000-4000g preko 4000g Analiza je pokazala da u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini od 3000 do 4000g nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima nivoa PAPP-A (t = 0,535; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (z = 1,400; p > 0,05). Analiza je pokazala da u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini od 3000 do 4000g nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima slobodnog hCG (t = 0,044; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (z = 0,911; p > 0,05). Analiza je pokazala da u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini preko 4000g nema statistički značajne razlike u prosječnim vijrednostima PAPP-A (t = 0,062; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (z = 1,311; p > 0,05). Analiza je pokazala da u odnosu na ovu podjelu nema statistički značajne razlike u prosečnim vrijednostima slobodnog βhCG (t = 0,722; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (z = 0,253; p > 0,05). 1.5 2 2.5 3 3.5 4 PAPP-A slobodni βhCG Grafikon 29. Elipse (interval povjerenja) vrijednosti PAPP-A i slobodnog βhCG po grupama porođajnih težina. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 73 2.0 -- 1.9 1.8 -- 1.7 1.6 -- 1.5 1.4 -- 1.3 1.2 -- 1.1 1.0 -- 0.9 0.8 do 2500g od 2500-3000g od 3000-4000g preko 4000g Uočava se da u odnosu na grupe po porođajnim težinama odnos oba parametra nije jednoznačno definisan (Grafikon 29). Grafikon 30. Elipse (interval povjerenja) vrijednosti PAPP-A MoM i slobodnog βhCG MoM po grupama porođajnih težina. Na grafikonu 30 je evidentna razlika u vrijednostima slobodnog βhCG među grupama tjelesnih težina većih od 4000 grama u odnosu na grupu porođajnih težina manjih od 2500 grama kao i onih od 2500 do 3000 grama. Takođe se izdvaja grupa porođajnih težina preko 4000 g po vrijednostima PAPP-A MoM koje imaju najširi interval povjerenja u odnosu na ostale grupe. 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 PAPP-A MoM slobodni βhCG MoM 6. REZULTATI 74 56.00 58.00 60.00 62.00 64.00 66.00 68.00 70.00 72.00 74.00 76.00 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 do 2500g od 2500‐ 3000g od 3000‐ 4000g preko  4000g Vrijednosti PAPP‐A PAPP‐A MoM freeβhCG MoM Vrijednosti freeβhCG Grafikon 31. Prosječne vrijednosti biohemijskih parametara prema porođajnim težinama. Na grafikonu 31 se uočava trend rasta vrijednosti i PAPP.A i PAPP-A MoM sa porastom tjelesne težine na rođenju. Takođe se uočava i trend pada vrijednosti slobodnog βhCG sa porastom porođajne težine. 4.8. ANALIZA PARAMETARA U ODNOSU NA GESTACIJSKI DIJBETES Tabela 15. Biohemijski parametri u kontrolnoj i u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom. Gestacijski dijabetes Kontrolna grupa Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Interval povjerenja PAPP-A 2.34 1.530; 0.342 (1.56, 3.05) 2.83 2.071; 0.109 (2.40, 2.85) freeβhCG 68.85 31.746; 7.098 (54.50, 85.00) 74.28 70.461; 3.718 (68.50, 84.50) PAPP-A MoM 1.11 0.524; 0.117 (0.85, 1.34) 1.20 0.706; 0.037 (0.15, 1.32) freeβhCG MoM 1.33 0.660; 0.147 (1.13, 1.95) 1.53 4.291; 0.226 (1.05, 1.63) slobodni βhCG      PAPP-A PAPP-A oM slobodni βhCG slobodni βhCG MoM Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 75 85 80 -- 75 70 -- 65 60 -- 55 50 -- 45 40 – 35 Gestacijski dijabetes Kontrolna grupa Analizom rezultata iz tabele 15 uočene su razlike među trudnicama koje su imale gestacijski dijabetes i kontrolne grupe u odnosu na vrijednosti PAPP-A. Uočava se da postoji statistički značajna razlika (χ2 = 9.107; df = 1; p < 0,05). Analiza je pokazala i razlike među trudnicama koje su imale gestacijski dijabetes i kontrolne grupe u odnosu na vrijednosti slobodnog βhCG koje su statistički značajne (χ2 = 8.753; df = 1; p < 0,05). Kod analize razlike među trudnicama koje su imale gestacijski dijabetes i kontrolne grupe u odnosu na vrijednosti PAPP-A MoM uočeno je da postoji statistički značajna razlika (χ2 = 11.301; df = 1; p < 0,05). Analize razlike među trudnicama koje su imale gestacijski dijabetes i kontrolne grupe u odnosu na vrijednosti slobodnog βhCG MoM takođe pokazuju da postoji statistički značajna razlika (χ2 = 4.968; df = 1; p < 0,05). Grafikon 32. Elipse (interval povjerenja) za vrijednosti PAPP-A i slobodnog βhCG u kontrolnoj i grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom. PAPP-A slobodni βhCG  1.5 1.75 2 2.25 2.50 2.75 3 6. REZULTATI 76 2.00 1.90 -- 1.80 -- 1.70 1.60 -- 1.50 1.40 -- 1.30 1.20 – 1.10 1.00 Gestacijski dijabetes Kontrolna grupa Sa grafikona 32 je moguće vidjeti da odnos oba parametra znatno dominira u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom što ukazuje na izrazito širi opseg intervala povjerenja kako za PAPP-A tako i za slobodni βhCG. Grafikon 33. Elipse (interval povjerenja) za PAPP-A MoM i slobodni βhCG MoM u kontrolnoj i u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom. Na grafikonu se jasno uočava razlika u orjentaciji elipsa kontrolne i ispitivane grupe. Ugao koji zaklapaju glavne ose elipsi sa apscisom ukazuju na rastuću povezanost u ispitivanoj grupi kao i na opadajuću u kontrolnoj grupi. Jasno se uočava rastući trend vrijednosti slobodnog βhCG MoM u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom, kao i znatno uži opseg intervala povjerenja za PAPP-A MoM koji je pomjeren ka visim vrijednostima. Uži interval povjerenja za slobodni βhCG MoM i širi za PAPP-A MoM uočava se u kontrolnoj grupi. PAPP-A MoM slobodni βhCGMoM  0.10 0.30 0.50 0.70 0.90 1.10 1.30 Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 77 Grafikon 34. Intervali povjerenja za PAPP-A u kontrolnoj i u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom. Grafikon 35. Intervali povjerenja za slobodni βhCG u kontrolnoj i u grupi trudnica s agestacijskim dijabetesom. Gestacijski dijabetes Kontrolna grupa In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G Gestacijski dijabetes Kontrolna grupa 6. REZULTATI 78 Na grafikonu 34 jasno se zapaža širi opseg interval posmatranog parametra u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom u odnosu na taj imterval u kontrolnoj grupi. Interval povjerenja za freeβhCG ima širi opseg za grupu ispitivanih trudnica koji pokazuje pomjeranja ka nižim vrijednostima ovog parametra u odnosu na kontrolnu grupu (Grafikon 35). Grafikon 36. Intervali povjerenja za PAPP-A u kontolnoj i u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom. Na grafikonu 36 može se zapaziti širi interval povjerenja za PAPP-A MoM u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom čiji je opseg pomjeren ka domenu znatno nižih vrijednosti u odnosu na kontrolnu grupu. Gestacijski dijabetes Kontrolna grupa In te rv al p ov je re nj a za P A PP -A M oM Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 79 Grafikon 37. Intervali povjerenja za slobodni βhCG MoM za kontrolnu i za grupu trudnica sa gestacijskim dijabetesom. Grafikon 37 pokazuje širi interval povjerenja za vrijednosti slobodnog βhCG MoM u grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom, ali za razliku od pomjeranja kod PAPP-A MoM ovdje se uočava pomjeranje ka višim vrijednostima u ispitivanoj u odnosu na kontrolnu grupu. Gestacijski dijabetes Kontrolna grupa In te rv al p ov je re nj a za s lo bo dn i β hC G M oM 6. REZULTATI 80 4.9. ANALIZA UTICAJA PREVREMENIH POROĐAJA NA POROĐAJNU TEŽINU Tabela 16. Uticaj prevremenih porođaja na porođajnu težinu. Porođajna težina do 2500g od 2500- 3000g od 3000- 4000g preko 4000g Ukupno Prijevremeni porođaj 28 (63.64%) 29 (21.48%) 22 (4.56%) 2 (5.88%) 81 (11.57%) Porođaj u predviđenom terminu 16 (36.36%) 106 (78.52%) 460 (95.44%) 32 (94.12%) 619 (88.42%) Ukupno 44 (6.28%) 135 (19.28%) 482 (68.85%) 34 (4.85%) 700 (100.00%) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 do 2500g od 2500‐ 3000g od 3000‐ 4000g preko  4000g Prijevremeni porođaj Porođaj u predviđenom terminu Grafikon 38. Histogram raspodjele težina novorođenčadi u odnosu na termin porođaja Analizom Tabele 16 i Grafikona 38 došli smo do sledećih rezultata: kod ukrštanja prevremenih porodjaja u odnosu na podjelu po porođajnoj težini manjoj od 2500 g pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 126,425; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što su žene kod kojih nije zabilježen prevremeni porođaj daleko češće imale i novorođenčad čija je težina iznosila manje od 2500g (97,4%) od onih kod kojih je zabilježen prevremeni porođaj (65,0%). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 81 Analiza je pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 16,699; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što su žene koje nisu imale prevremeni porođaj daleko češće imale i porodjajnu težinu od 2500-3000g (82,9%) nego što je to zabilježeno kod trudnica sa prevremenim porođajem (63,7%). Analiza je pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 72,043; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što su žene koje nisu imale prevremeni porođaj daleko češće imale porođajne težine u interval od 3000- 4000g (74,2%) od onih koje su imale prevremene porođaje (27,5%). Analiza je pokazala da ne dobijamo statistički značajnu razliku (χ2 = 1,086; df = 1; p > 0,05), kada je u pitanju porođajna težina veća od 4000g između grupa trudnica sa i bez prevremenog porođaja, jer je procenat onih trudnica i sa i bez prevremenog porođaja približno jednak kada su u pitanju porođajne težine više od 4000g. 4.10. ANALIZA PARAMETARA U ODNOSU NA STAROSNO DOBA TRUDNICA Deskriptivni parametri numeričkih obilježja u odnosu na starosnu dob trudnica Deskriptivni parametri numeričkih obilježja u našem radu u odnosu na podjelu po kategorijama starosti trudnica ukazuju na činjenicu da je do 25 godina bilo 24, a od 25 do 35 godina 549 i preko 35 godina 127. 6. REZULTATI 82 Tabela 17. Biohemijski parametri u odnosu na starosnu doba trudnice. Starosna kategorija trudnice do 25 godina od 25 do 35 godina iznad 35 godina Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška Sr. vrijednost Stand. Dev; Stand. Greška PAPP-A 2.33 1.454; 0.2968 2.76 2.168; 0.0925 2.70 1.809; 0.1605 freeβhCG 51.31 31.833; 6.499 71.17 63.166; 2.695 72.49 62.188; 5.518 PAPP-A MoM 1.05 0.070; 0.460 1.17 0.030; 0.735 1.19 0.078; 0.736 freeβhCG MoM 1.10 0.136; 0.883 1.44 0.145; 3.468 1.21 0.069; 0.653 Analiza je pokazala da u odnosu na podjelu po kategorijama starosti ispitivanih trudnica nema statistički značajne razlike u prosječnim vrijednostima PAPP-A i slobodnog βhCG (F = 0,411 odnosno 1,221; p > 0,05). Neparametarska provjera (obzirom na velike SD) potvrdila je odsustvo statistički značajne razlike (χ2 = 0,253 odnosno 2,298; p > 0,05). 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 do 25  godina od 25 do 35  godina iznad 35  godina Vrijednosti PAPP‐A PAPP‐A MoM freeβhCG MoM Vrijednosti freeβhCG Grafikon 39. Prosječne vrijednosti biohemijskih parametara u odnosu na starost trudnice. PAPP-A PA P-A oM slobodni βhCG slobodni βhCG MoM Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 83 85 80 -- 75 70 -- 65 60 -- 55 50 -- 45 40 – 35 do 25 godina od 25 do 35 godina iznad 35 godina Na grafikonu 39 može se zapaziti linearan trend rasta vrijednosti PAPP-A MoM sa porastom starosti trudnica. Trend rasta vrijednosti slobodnog βhCG takođe je evidentan sa porastom broja godina starosti , s tim što se jasno izdvajaju izrazito niže vrijednosti ovog parametra kod mlađih trudnica, tj onih čija je starosna dob do 25 godina. Grafikon 40. Elipse (interval povjerenja) vrijednosti PAPP-A i slobodnog βhCG po kategorijama starosne dobi trudnica. Uočava se da u odnosu na starost ispitanica, grupa trudnica do 25 godina ima manje vrijednosti paramerta PAPP-A, u poređenju sa ostalim grupama. U slučaju parametra slobodni βhCG, grupa trudnica iznad 35 godina ima veće vrijednosti ovog parametra u odnosu grupu trudnica do 25 godina. Odnos oba parametra među grupama trudnica od 25 do 35 godina i trudnica iznad 35 godina nije jednoznačno definisan, tj postoje uzorci u kojima su vrijednosti manje, kao i uzorci u kojima su vrijednosti veće. 1.5 1.75 2 2.25 2.50 2.75 3 PAPP-A slobodni βhCG 6. REZULTATI 84 1.5 1.4 -- 1.3 1.2 -- 1.1 1.0 -- 0.9 0.8 do 25 godina od 25 do 35 godina iznad 35 godina Grafikon 41. Elipse (interval povjerenja) vrijednosti PAPP-A MoM i slobodnog βhCG MoM po kategorijama starosne dobi trudnica. Na ovom grafiku se uočava da kategorija starosne dobi trudnica preko 35 godina ima najveći interval povjerenja za PAPP-A MoM , kao i da se interval povjerenja za slobodni βhCG MoM ove grupe značajno razlikuje od datog intervala za grupu trudnica starosti od 25 do 35 godina. Značajne razlike oba parametra uočavaju se u kategoriji trudnica do 25 godina u odnosu na grupu trudnica starosti od 25 do 35 godina. Odnos oba parametra medju grupama starijim od 35 i mlađim od 25 nije jednoznačno definisan. 0.9 1 1.1 1.2 1.3 PAPP-A MoM slobodni βhCG MoM Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 85 4.10.1 REZULTATI ANALIZE POROĐAJNIH TEŽINA U ODNOSU NA STAROSNU DOB TRUDNICE Tabela 18. Starost trudnica i težina novorođenčeta. Težina novorođenčeta Starost trudnice do 2500g od 2500-3000g od 3000- 4000g preko 4000 g Ukupno do 25 godina 0 (0.00%) 5 (3.70%) 18 (3.73%) 6 (17.65%) 29 (4.14%) od 25 do 35 godina 29 (65.91%) 109 (80.74%) 380 (78.84%) 28 (82.35%) 546 (78.00%) preko 35 godina 15 (34.09%) 21 (15.56%) 84 (17.43%) 5 (14.71%) 125 (17.86%) Ukupno 44 (6.29%) 135 (19.29%) 482 (68.86%) 39 (5.57%) 700 (100.00%) 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% do 2500g od 2500‐3000g od 3000‐4000g preko 4000 g do 25 godina od 25 do 35 godina preko 35 godina Grafikon 42. Histogram raspodjele težina novorođenčadi po kategorijama starosti trudnica. Iz tabele 18 i grafikona 42 analiza je kod ukrštanja kategorija starosti trudnica u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini do 2500g pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 9,130; df = 2; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što kod trudnica mlađih od 25 godina u našem radu nijedno novorodjenče nije 6. REZULTATI 86 imalo porodjajnu težinu manju od 2500g, dok je broj takve novorodjenčadi evidentan kod starijih trudnica i to kod 5,3% žena starosti od 25 do 35 godina, i 11,8% onih starijih od 35 godina. Dakle, sa porastom starosti trudnice raste broj novorodjenčadi čija je porodjajna težina manja od 2500g. Analiza je kod ukrštanja kategorija starosti trudnica u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini od 2500 do 3000g pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,768; df = 2; p > 0,05), jer je u svim starosnim kategorijama procentualno prisustvo porođajnih težina od 2500-3000 g približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija starosti trudnica u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini od 3000 do 4000grama pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,892; df = 2; p > 0,05), jer je u svim starosnim kategorijama procentualno prisustvo PT30-40 približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija starosti trudnica u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini preko 4000grama pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,328; df = 2; p > 0,05), jer je u svim starosnim kategorijama procentualno prisustvo PT4 približno jednako. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 87 4.11. REZULTATI UTICAJA KOMPLIKACIJA U TRUDNOĆI NA POROĐAJNE TEŽINE Tabela 19. Uticaj trudnoćom izazvane hipertenzije izazvane trudnoćom na težinu novorođenčeta. Težina novorođenčeta do 2500g od 2500-3000g od 3000-4000g preko 4000 g Ukupno Hipertenzija izazvana trudnoćom 12 (27.27%) 13 (9.63%) 39 (8.09%) 6 (15.38%) 70 (10.00%) Nema hipertenzije 32 (72.73%) 122 (90.37%) 443 (91.91%) 33 (84.61%) 630 (90.00%) Ukupno 44 (6.29%) 135 (19.29%) 482 (68.86%) 39 (5.57%) 700 (100.00%) 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% do 2500g od 2500‐3000g od 3000‐4000g preko 4000 g Hipertenzija izazvana trudnoćom Nema hipertenzije Grafikon 43. Histogram raspodjele težina novorođenčadi u kontrolnoj i u grupi trudnica sa hipertenzijom koju izaziva trudnoća. Analiza je kod ukrštanja kategorija PIH trudnica u odnosu na podjelu po težini novorođenčeta do 2500 g pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 18,130; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što žene kod kojih nije zabilježena hipertenzija izazvana trudnoćom (PIH) su ređe imale i novorodjenčad 6. REZULTATI 88 težine do 2500g (5,1%) od onih kod kojih je PIH zabilježena (18,5%). Dakle, hipertenzija koju uzrokuje trudnoća češće uzrokuje malu porodjajnu težinu (do 2500g). Analiza je kod ukrštanja kategorija PIH nalaza trudnica u odnosu na podjelu po porođajnoj težini od 2500-3000 g pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,023; df = 1; p > 0,05), jer je u svim PIH kategorijama procentualno prisustvo porođajnih težina od 2500-3000 g bilo približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija PIH kod trudnica u odnosu na podjelu po porođajnoj težini od 3000-4000 g pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 2,621; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama, to jeste i kod trudnica sa zabiljezenom hipertenzijom izazvanom trudnoćom kao i kod onih bez PIH, procentualno prisustvo porođajnih težina od 3000-4000 g bilo približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija PIH trudnica u odnosu na podjelu po porođajnoj zežini preko 4000 g pokazala da postoji statistički značajna razlika (χ2 = 3,708; df = 1; p < 0,05), a ona nastaje kao posledica toga što kod žena kod kojih nije zabilježena PIH češće imamo i PT4 (5,2%) od onih kod kojih je PIH zabilježena (1,5%). Tabela 20. Odnos intaruterine retardacije rasta i težine novorođenčadi. Težina novorođenčeta do 2500g od 2500-3000g od 3000- 4000g preko 4000 g Ukupno Intrauterina retardacije rasta (IUGR) 21 (47.73%) 15 (11.11%) 0 (0.00%) 5 (12.82%) 41 (5.86%) Nema intrauterine retardacije rasta 23 (52.27%) 120 (88.89%) 482 (100.00%) 34 (87.18%) 659 (94.14%) Ukupno 44 (6.29%) 135 (19.295) 482 (68.86%) 39 (5.57%) 700 (100.00%) Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 89 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% do 2500g od 2500‐ 3000g od 3000‐ 4000g preko 4000  g Intrauterina retardacije rasta  (IUGR) Nema intrauterine retardacije rasta  Grafikon 44. Histogram raspodjele težine novorođenčadi u kontrolnoj i u grupi trudnica sa intrauterinom retardacijom rasta. Analiza je kod ukrštanja kategorija IUGR trudnica u odnosu na podjelu po porođajnoj težini do 2500 g pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 174,531; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što žene kod kojih je IUGR negativan češće nisu imale porodjajne težine do 2500g (96,5%) od onih kod kojih je IUGR nije zabilježen, što je bio i očekivan rezultat. Analiza je kod ukrštanja kategorija IUGR trudnica u odnosu na podjelu po porođajnoj težini od 2500-3000 g pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 12,212; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što žene kod kojih je IUGR negativan češće nisu imale PT25-3 (81,9%) od onih kod kojih je IUGR zabilježen (58,3%) Analiza je kod ukrštanja kategorija IUGR trudnica u odnosu na podjelu po porođajnoj težini od 3000-4000 g pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 83,912; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što ni jedna trudnica kod koje je zabilježena IUGR nije imala novorođenče porođajne težine veće od 3000g. Što je u skladu sa očekivanim rezultatima 6. REZULTATI 90 Analiza je kod ukrštanja kategorija IUGR nalaza trudnica u odnosu na podjelu po porođajnoj težini preko 4000 g pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 1,937; df = 1; p > 0,05), jer je u svim IUGR kategorijama procentualno prisustvonovorođenčadi sa težinom preko 4000 g bilo približno jednako. Tabela 21. Učestalost trudnica sa gestacijskim dijabetesom po kategorijama težine novorođenčeta. Težina novorođenčeta do 2500g od 2500-3000g od 3000- 4000g preko 4000 g Ukupno Gestacijski dijabetes 21 (47.73%) 15 (11.11%) 0 (0.00%) 5 (12.82%) 41 (5.86%) Kontrolna grupa 2 (0.56%) 57 (15.88%) 282 (78.55%) 18 (5.01%) 359 (51.29%) Ukupno 23 (3.28%) 72 (10.28%) 282 (40.29%) 23 (3.28%) 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% do 2500g od 2500‐3000g od 3000‐4000g preko 4000 g Gestacijski dijabetes Kontrolna grupa Grafikon 45. Histogram raspodjele težina novorođenčeta u kontrolnoj i grupi trudnica sa gestacijskim dijabetesom. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 91 Analiza je kod ukrštanja kategorija gestacijskog dijabetesa trudnica u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini do 2500g pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 1,640; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama dijabetesa (i odsustva i prisustva) procentualno prisustvo porođajnih težina bilo približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija gestacijskog dijabetesa trudnica u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini od 2500 do 3000g pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,242; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama dijabetesa (i odsustva i prisustva) procentualno prisustvo novorođenčadi tejlesne težine od 2500-3000 g bilo približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija gestacijskog dijabetesa trudnica u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini od 3000 do 4000g pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,362; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama dijabetesa (i odsustva i prisustva) procentualno prisustvoovih porođajni težina bilo približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija gestacijskog dijabetesa u odnosu na podjelu po porodjajnoj težini preko 4000g pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 4,178; df = 1; p < 0,05), a ona nastaje kao posledica toga što su žene kod kojih je postojao gestacijski dijabetes češće imale novorodjenčad sa porodjajnom težinom preko 4000g (PT4) (20,0%) od onih kod kojih nije bilo gestacijskog dijabetesa (4,7%). 6. REZULTATI 92 4.12. UTICAJ STAROSNE DOBI NA KOMPLIKACIJE U TRUDNOĆI Tabela 22. Uticaj starosne dobi trudnica na komplikacije u trudnoći. Kategorija starosti trudnica do 25 godina od 25 do 35 godina preko 35 godina Ukupno Hipertenzija izazvana trudnoćom Ne 22 (91.67%) 501 (91.26%) 112 (88.19%) 635 (90.71%) Da 2 (8.33%) 48 (8.74%) 15 (11.81%) 65 (9.29%) IUGR Ne 23 (95.83%) 523 (95.26%) 118 (92.91%) 664 (94.86%) Da 1 (4.17%) 26 (4.74%) 9 (7.09%) 36 (5.14%) Gestacijski dijabetes Ne 22 (91.67%) 536 (97.63%) 122 (96.06%) 680 (97.14%) Da 2 (8.33%) 13 (2.37%) 5 (3.94%) 20 (2.86%) PRET Ne 24 (100.00%) 497 (90.53%) 99 (77.95%) 620 (88.57%) Da 0 (0.00%) 52 (9.47%) 28 (22.05%) 80 (11.43%) Ukupno 24 (3.43%) 549 (78.43%) 127 (18.14%) 700 (100.00%) Analiza je kod ukrštanja kategorija starosti trudnica u odnosu na podjelu po parametru PIH pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 1,179; df = 2; p > 0,05), jer je u svim kategorijama starosti (dakle, i kod mlađih i starijih) procentualno prisustvo PIH bilo približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija starosti trudnica u odnosu na podjelu po parametru IUGR pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 1,217; df = 2; p > 0,05), jer je u svim kategorijama starosti (dakle, i kod mlađih i starijih) procentualno prisustvo IUGR bilo približno jednako. Analiza je kod ukrštanja kategorija starosti trudnica u odnosu na podjelu po prisustvu nalaza gestacijskog dijabetesa pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 3,600; df = 2; p > 0,05), jer je u svim kategorijama starosti (dakle, i kod mlađih i starijih) procentualno prisustvo gestacijskog dijabetesa bilo približno jednako, ali ako se posmatra sa starosnom granicom 25 godina onda je χ2 = 2,957 (df = 1, p = 0,112). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 93 Analiza je kod ukrštanja kategorija starosne dobi trudnica u odnosu na podjelu po kategoriji prevremeni porođaj pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 19,320; df = 2; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što mlađe žene češće nisu imale prevremeni porođaj (100,0%) za razliku od sredovječnih i starijih (90,5% odnosno 77,9%). Dakle, kod najmlađih prevremeni porođaj je potpuno odsutan a kako raste starost trudnica ima i više prevremenih porođaja (Grafikon 46). 0 10 20 30 40 50 60 do 25 godina od 25 do 35 godina preko 35 godina Hipertenzija izazvana trudnoćom IUGR Gestacijski dijabetes PRET Grafikon 46. Histogram raspodjele ispitivanih komplikacija u trudnoći u odnosu na starost trudnice. 4.13 ANALIZA REZULTATA BIOHEMIJSKIH PARAMETARA PAPP-A MOM I SLOBODNOG βhCG MOM Utvrđeno je da kod trudnica u našem radu njih 669 ima PAPPAMoM nalaz do 2,5 a preko toga 31 (4,4%). Takođe, nalaz slobodnog hCGMoM do 2,5 ima 658 trudnica a preko 2,5 njih 42 (6,0%). 6. REZULTATI 94 Tabela 23. Zastupljenost ispitivanih kategorija po grupisanim vrijednostima PAPP-A MoM i slobodnog βhCG MoM. PAPP-A MoM freeβhCG MoM Ukupno do 1.0 od 1.0 do 2.5 preko 2.5 do 1.0 od 1.0 do 2.5 preko 2.5 IUGR Da 21 12 3 11 22 3 36 Kontrolna grupa 317 319 28 293 332 39 664 Gestacijski dijabetes Da 10 10 0 9 10 1 20 Kontrolna grupa 328 321 31 295 344 41 680 PIH Da 33 28 4 28 33 4 65 Kontrolna grupa 305 303 27 276 321 38 635 PRET Da 52 23 5 41 34 5 80 Kontrolna grupa 286 308 26 263 32o 37 620 Starost trudnice do 25 godina 20 22 0 25 15 2 42 od 25-35 godina 273 269 27 241 290 38 569 iznad 35 godina 45 40 4 38 49 2 89 Porođajna težina do 2500g 32 14 4 23 22 5 50 od 2500-3000g 77 53 5 61 64 9 134 od 3000-4000g 217 244 21 206 248 28 482 preko 4000g 12 20 2 14 20 0 34 Broj porođaja Nijedan 155 147 8 141 155 14 310 Jedan 121 133 18 115 136 21 272 Dva 58 44 5 44 567 7 107 Tri i više 4 7 0 4 7 0 11 Analiza je pokazala da ne postoji statistički značajna razlika među kategorijama IUGR u pogledu kategorija vrijednosoti PAPP-A MoM (χ2=3.663, df=2, p=0.160), kao ni u pogledu slobodnog βhCG MoM (χ2=2.626, df=2, p=0.269). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 95 Analiza je pokazala da ne postoji statistički značajna razlika među kategorijama gestacijskog dijabetesa u pogledu kategorija vrijednsoti PAPP-A MoM (χ2=0.956, df=2, p=0.620), kao ni u pogledu slobodnog βhCG MoM (χ2=0.047, df=2, p=0.977). Analiza je pokazala da ne postoji statistički značajna razlika među kategorijama PIH u pogledu kategorija vrijednsoti PAPP-A MoM (χ2=0.842, df=2, p=0.657), kao ni u pogledu slobodnog βhCG MoM (χ2=0.005, df=2, p=0.997). Analiza je pokazala da postoji statistički značajna razlika među kategorijama prevremeno porođaja u pogledu kategorija vrijednsoti PAPP-A MoM (χ2=12.465, df=2, p=0.002), dok ne postoji u pogledu slobodnog βhCG MoM (χ2=2.445, df=2, p=0.294). Turkey post hoc test je pokazao da postoji razlika među svim paroovima kategorija PAPP-A MoM. Analiza je pokazala da ne postoji statistički značajna razlika među kategorijama starosti trudnice u pogledu kategorija vrijednsti PAPP-A MoM (χ2=2.434, df=2, p=0.657), kao ni u pogledu slobodnog βhCG MoM (χ2=7.505, df=2, p=0.111). Analiza je pokazala da postoji statistički značajna razlika među kategorijama porođajne težine u pogledu kategorija vrijednsoti PAPP-A MoM (χ2=17.105, df=2, p=0.009), dok ne postoji u pogledu slobodnog βhCG MoM (χ2=4.989, df=2, p=0.545). Turkey post hoc test je pokazao da postoji razlika između grupe vrijednosti PAPP-A MoM manje od 1.0 sa ostalim grupama. Analiza je pokazala da ne postoji statistički značajna razlika među kategorijama broja ranijih porođaja u pogledu kategorija vrijednsoti PAPP-A MoM (χ2=9.570, df=2, p=0.144), kao ni u pogledu slobodnog βhCG MoM (χ2=4.309, df=2, p=0.635). 6. REZULTATI 96 Grafikon 47. Histogram raspodjele ispitivanih parametara po vrijednostima PAPP-A MoM. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 97 Grafikon 48. Histogram raspodjele ispitivanih parametara po vrijednostima slobodnog βhCG MoM. 6. REZULTATI 98 4.14 ANALIZA REZULTATA NENUMERIČKIH OBILJEŽJA KONTROLNE I ISPITIVANIH GRUPA Tabela 24. Raspodjela prevremenih porođaja u odnosu na ispitivane kategorije. Prijevremeni porođaj Ukupno Ne Da IUGR Da 24 12 36 Ne 596 68 664 Gestacijski dijabetes Da 18 2 20 Ne 602 78 680 PIH Da 52 13 65 Ne 568 67 635 Prethodni abortusi Nijedan 494 56 550 1 abortus 107 16 123 2 abortusa 14 5 19 3 i više 5 3 8 Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza prevremeni porodjaj trudnica u odnosu na podjelu po kategoriji intrauterina retardacija rasta (IUGR) pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 17,990; df = 1; p < 0,01), a ona nastaje kao posledica toga što žene koje nisu imale prevremene porodjaje češće nemaju ni intrauterinu retardaciju rasta (IUGR) (96,2%) za razliku od onih koje imaju prevremeni porođaja (85,0%). Analiza je kod ukrštanja kategorija nalaza prevremenog porodjaja trudnica u odnosu na podjelu po gestacijskom dijabetesu pokazala da ne postoji statistički značajna razlika (χ2 = 0,071; df = 1; p > 0,05), jer je u svim kategorijama (dakle, i kod prisustva i odsustva prevremenih porođaja) broj nalaza gestacijskog dijabetesa bio približno jednak i vrlo rijedak. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 99 Analiza je kod ukrštanja kategorija trudnica na osnovu prijevremenog porođaja u odnosu na podjelu po PIH pokazala da postoji statistički značajna razlika (χ2 = 5.201; df = 1; p < 0,05), a ona nastaje kao osledica češćeg prisustva prevremenih porođaja u grupi trudnica sa trudnoćom izazvanom hipertenzijom (16,3%) u odnosu na broj prevremenih porođaja u grupi trudnica koje nisu imale trudnoćom izazvanu hipertenziju (8,4%). Analiza je kod ukrštanja kategorija trudnica na osnovu prijevremenog porođaja u odnosu na podjelu po broju prethodnih abortusa pokazala da postoji statistički značajna razlika (χ2 = 14.384; df = 3; p < 0,05), a ona nastaje kao posledica toga što žene koje nisu imale prevremene porođaje nisu imale ranije abortuse (80,1%), za razliku od onih koje imaju prevremene porođaje (70%). Tabela 25. Povezanost PIH i gestacijskog dijabetesa trudnica u ovom radu. Korelacija biohemisjkih parametara ρ (p) IUGR PIH Gestacijski dijabetes IUGR - 0,126 (p=0.001) -0.040 (p=0.291) PIH 0,126 (p=0.001) - 0,034 (p=0.372) Gestacijski dijabetes -0.040 (p=0.291) 0,034 (p=0.372) - Analiza povezanosti IUGR, PIH i gestacijskog dijabetesa pokazala je da jedina statistički značajna povezanost slabog intenziteta (ρ=0.126<0.3) postoji postoji između IUGR i PIH i to postojanje PIH utiče na pojavu IUGR i obratno. Sve druge povezanosti analizirane u tabeli 25 nisu bile statistički značajne. 6. REZULTATI 100 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 -- 75 70 -- 65 60 -- 55 50 -- 45 PIH-Ne, IUGR-Ne PIH-Ne, IUGR-Da PIH-Da, IUGR-Ne PIH-Da, IUGR-Da Tabela 26. Biohemijski parametri u odnosu na grupu trudnica sa intrauterinom retardacijom rasta i grupu trudnica sa trudnoćom izazvanom hipertenzijom. PIH IUGR PAPP-A bHCG PAPP-A MoM bHCG MoM Ne Ne 2.78 70.8 1.17 1.4 StDev; StGreska 2.074; 0.841 60.171; 2.440 0.694; 0.028 3.338; 0.135 Ne Da 2.51 59.4 1.28 1.19 StDev; StGreska 2.375; 0.317 37.849; 5.057 0.868; 0.116 0.701; 0.094 Da Ne 2.46 92.62 1.13 1.56 StDev; StGreska 1.803; 0.347 124.518; 23.963 0.966; 0.186 2.073; 0.3999 Da Da 2.07 70.16 0.98 1.37 StDev; StGreska 1.829; 0.609 29.492; 9.831 0.787; 0.262 0.639; 0.213 0.5 1 1.5 1.75 2 2.25 2.50 2.75 3 PAPP-A slobodni βhCG Grafikon 49. Elipse (interval povjerenja) za PAPP- A i slobodni βhCG u grupama PIH i gestacijski dijabetes. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 101 1.50 -- 1.45 1.40 -- 1.35 1.30 -- 1.25 1.20 -- 1.15 1.10 -- 1.05 1.00 -- 0.95 PIH-Ne, IUGR-Ne PIH-Ne, IUGR-Da PIH-Da, IUGR-Ne PIH-Da, IUGR-Da Na grafikonu 49 se jasno uočava izraženija homogenost parametara u rupi koja nema zabilježeno intrauterine zaostajanje u rastu kao i hipertenziju izazvanu trudnoćom nego u svim ostalim grupama. Grafikon 50. Elipse (interval povjerenja) za PAPP-A MoM i slobodni βhCG MoM u grupama PIH i gestacijski dijabetes. Dominantno širi opseg intervala povjerenja za slobodnog βhCG MoM može se primijetiti kod grupe koja nije imala i trudnoćom izazvanu hipertenziju kao i intrauterino zaostajanje rasta u odnosu na sve ostale grupe. Takođe se sa grafikona 50 zapaža trend rasta za PAPP-A MoM u grupi kod koje je postojalo intrauterine zaostajanje u rastu ali ne i trudnoćom izazvana hipertenzija. Na osnovu ugla koji zaklapa najduža osa elipse sa apscisom evidentana je razlika u intervalima povjerenja za oba parametra izmedju grupe koja je imala intrauterine zaostajanje u rastu bez zabilježene trudnoćom izazavane hipertenzije i grupe u kojoj nije bilo intrauterine retardacije rasta ali jese hipertenzije koja je bila izazvana trudnoćom. 0.5 1 1.5 1.75 2 2.25 2.50 2.75 3 3.50 slobodni βhCG MoM PAPP‐A MoM 6. REZULTATI 102 Grafikon 51. Histogram raspodjele biohemijskih parametara u grupama PIH gestacijski dijabetes. Tabela 27. Matrica distanci. PIH IUGR GESTACIJSKI DIJABETES PRIJEVREMENI POROĐAJ POROĐAJNA TEŽINA <2500 gr STAROSNA DOB TRUDNICE PAPP-A 8153.87 8034.61 8214.35 7907.88 8104.69 3454.47 βhCG 6201939.35 6200316.51 6205433.29 6197391.37 6201703.53 6006491.63 PAPP-A MoM 1280.79 1232.18 1299.22 1229.78 1265.11 1039.14 βhCG Mom 8195.96 8176.00 8236.44 8144.52 8190.92 7362.96 Distance iz tabele ukazuju da je najmanje rastojanje između varijabli IUGR, PIH, PAPPA MoM, i slobodni βhCG MoM, a najvece izmedju eta (broj godina trudnice) i slobodni βhCG, slobodni βhCG MoM i starosti trudnica, što se može uočiti na dijagramu (Grafikon 52). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 103 Grafikon 52. Dendogram distanci između ispitivanih kategorija. 5 . DI S K U S I J A 104 5. DISKUSIJA Glavni zadatak savremene perinatalne medicine je rađanje živog i zdravog potomstva. Tokom antenatalnih posjeta naročito je važno što ranije uočiti nepravilnosti toka trudnoće koje mogu izazvati ugroženost ploda. Zato svaki prenatalni rizik treba ozbiljno analizirati i shodno tome sprovesti određene postupke da bi se spriječile teške posledice za fetus (160). Dostupnost neinvazivnih, isplativih, pouzdanih metoda za procjenu rizika i ranu dijagnozu je vrlo važan preduslov za racionalnu selekciju ciljne populacije za primjenu preventivnih intervencija, a u cilju sprečavanja gestacijskih bolesti i njihove posledice. U tu svrhu je najpogodnije primijeniti laboratorijske testove biohemijskih ispitivanja bioloških tečnosti majke. Među njima placentalni hormoni mogu biti koristan pokazatelj zbog njihove obilne zastupljenosti u cirkulaciji majke i njihove bliske veze sa patofiziološkom pozadinom gotovo svake komplikacije u trudnoći. Neinvazivni program prenatalnog biohemijskog testiranja počinje 1970. godine mjerenjem AFP u serumu trudnica (17). Već je tada uočeno da su povećane vrijednosti alfa-feto preoteina seruma majke (engl. maternal serum alfa fetoprotein, MS-AFP) povezane sa oštećenjem neuralne cijevi kao i malformacijama gastrointestinalnog trakta fetusa. Uočeno je takođe da se uz povišene vrijednosti MS-AFP češće dijagnostifikuju intrauterin zastoj u rastu, prevremeni porođaj i fetalna i neonatalna smrt (6, 7). Kasnih osamdesetih i ranih devedesetih godina počinje izbor za trizomiju 21 i ostale hromozomske abnormalnosti određivanjem vrijednosti hCG ili slobodnog β-hCG (77-80). Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 105 Već u ranom periodu primjene perinatalnog izbora publikovane su mnoge studije o povezanosti povišenih vrijednosti hCG i slobodnog β-hCG i prenatalne ugroženosti kakva se već opažala kod povišenih vrijednosti AFP u majčinom serumu (7, 11-15). Današnja nastojanja idu u smislu „pomjeranja“ prenatalnog biohemijskog odabira za Down-ov sindrom iz drugog u prvo tromjesečje trudnoće. Tako je 1997. godine grupa autora s Royal College of Obstetricians and Gynaecologist preporučila prenatalni test izbora za Down-ov sindrom između 9. i 13. nedjelje gestacije (161). Kao vrlo koristan serumski marker prvog tromjesečja navodi se za trudnoću vezan plazma protein A (PAPP-A), a ističe se i važnost njegovog mjerenja u kombinaciji sa slobodnim β-hCG (87-92). Uočeno je da pomenuta kombinacija serumskih markera ima jednaku dijagnostičku pouzdanost kao i prenatalni biohemijski odabir u drugom tromjesečju (93-95). Prednost je naravno, u ranijem dobijanju nalaza što omogućava raniju primjenu invazivnih dijagnostičkih postupaka i prekid trudnoće u slučajevima lošeg nalaza. Posebno se, zadnjih godina, u svrhu detekcije trizomije21 tokom prvog tromjesečja, uz serumske markere kao što su PAPP-A i slobodni β-hCG, mjeri i nuhalni nabor za koga se smatra da je najbolji ultrazvučni marker trizomije 21 (8-10, 87). Prema nekim radovima, prenatalni test izbora za Down-ov sindrom i oštećenje neuralne cijevi, osim što ukazuje na rizik za aneuploidiju i određene malformacije ploda, potencijalni je pretkazatelj kasnijih komplikacija trudnoće (119, 120). Zadnjih nekoliko godina zapaženo je da uz povećane vrijednosti hCG ili slobodnog β-hCG u drugom tromjesečju trudnoće češće dolazi do ugroženosti ploda u smislu spontanog pobačaja, prevremenog oblubljivanja posteljice, hipertenzije/preeklampsije (121-124). Da bi pomenuti biohemijski markeri imali veću prognostičku vrijednost u navedenom smislu, potrebno je tačno odrediti gestaciju, te isključiti višeplodnu trudnoću, hromozomopatije i dijabetes (24, 25, 30, 125-127). Mnoge studije u kojima se prati perinatalni ishod kod povišenih vrijednosti slobodnog β-hCG i PAPP-A iznose protivrečne rezultate u svojim analizama. Razlozi leže vjerovatno u činjenici da su koristili manje grupe ispitanica s 5 . DI S K U S I J A 106 različitim graničnim vrijednostima rizika za Down sindrom kao i različitim vrijednostima opsega slobodnog β-hCG i PAPP-A (50, 54, 122, 124, 135, 136, 146, 153). Štaviše, autori nisu imali iste kriterijume izbora rizične i kontrolne grupe, a posmatrane su i različite komplikacije tokom perinatalnog razdoblja. Odibo i saradnici u svojoj studiji kod povišenih vrijednosti slobodnog β-hCG nalaze statistički značajno veću učestalost intrauterinog zastoja u rastu i prevremenih porođaja u poređenju s kontrolnom grupom (162). Međutim, u ovom radu nismo naišli na slično zapažanje. Odnosno, analizirani biohemijski markeri nisu ukazivali na pozitivnu korelaciju između povecane vrijednosti freeβ-hCG i IUGR Takođe Chapman i saradnici, u grupi od 246 trudnica s lažno pozitivnim rizikom za Down-ov sindrom ne nalaze statistički značajno povećan rizik za loš perinatalni ishod u poređenju sa 889 trudnica kontrolne grupe (163). Sličnog zapažanja bili su Dugan i saradnici (164). Intrauterinaretardacija rasta (IUGR) je multifaktorska heterogena patologija (165) i iz tog razloga je nemoguće dati jedinstvenu preporuku za njegovo otkrivanje. U kliničkoj praksi, za rano otkrivanje fetusa koji su pod rizikom da razviju ili već imaju ograničenje rasta je od ogromne važnosti ustanoviti intezivni program praćenja fetusa, čiji je cilj da se definiše najbolji termin za parturiciju (166). Iako ultrazvuk ostaje standardna tehnika za otkrivanje IUGR-a i praćenje fetusa, praćenje biohemijskih pokazatelja, kao što je IGF-I u krvi pupčane vrpce, mogu da učine ultrazvučne procjene preciznijim(167). Uz to, biohemijski pokazatelji u serumu majke možda imaju svoje mjesto u procjenjivanju rizika od IUGR-a. Nivoi hCG-a od 2.0 MoM u majčinom serumu u drugom tromjesečju se povezuju sa duplo do trostruko većim rizikom od IUGR-a. (168). Mjerenja PAPP-A u trudnoći su dovela do optimističnih zaključaka naročito u vezi sa predviđanjem pojave različitih akušerskih abnormalnosti. Nivoi PAPP-A u serumu majke se otkrivaju još u 8. nedelji gestacije nakon čega se povećavaju kroz trudnoću (168). Nivoi PAPP-A u serumu majke, kada se mjere između 8. i 13. nedelje gestacije, su značajno smanjeni u trudnoćama sa Daunovim sindromom, prosječno ga ima 2.5 puta manje (169). Interesantno je da se nivoi Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 107 PAPP-A u majčinom serumu vraćaju u domen normalnih vrijednosti između 17. i 19. nedelje gestacije (170). Intrauterina restrikcija rasta (IUGR) nastavlja biti važan faktor u perinatalnom mortalitetu i morbiditetu u modernoj obstetrici (171). Fizički parametri patološkog fetalnog rasta postaju tipični pokazatelji u drugoj polovini trudnoće, iako nedavne studije sugerišu da ove indikatore mogu predstavljati i rani parametri prvog trimestra (172). Dvije skorašnje prospektivne studije su pokazale da redukcija nivoa PAPP-A je u asocijaciji sa povećanom incidencom male porođajne težine (173). Drugi mogući uzroci IUGR su velike strukturne abnormalnosti placente (placentalni hemangiom, abnormalni umeci u vrpci, placenta bilobata) ili abnormalna lokalizacija placente (npr. placenta previa – prednjačeća posteljica) (168). Naročito se kod trudnih žena sa hipersenzitivnim poremećajima zastupljenost IUGR povećava 2 do 3 puta (168), a ozbiljnost hipertenzije je u direktnoj korelaciji sa prisustvom IUGR-a, sto se pokazalo i u nasem radu. Pušenje majke (174), slaba ishrana majke (175), neuhranjenost majke, i prisustvo neke hronične bolesti majke (172) ili urođena infekcija, se povezuju sa nastankom IUGR-a. Histopatološke studije su pokazale da placente sa IUGR-om imaju resice sa ograničenom angiogenezom zbog manje zastupljenosti vaskularnog endotelijalnog faktora rasta (176,177), što je povezano sa time što placenta ne može da prenese kiseonik i što kao posledica toga pada srednja vrijednost zastupljenosti pO2 u resicama. Preeklempsija, koja je jedan od faktora koji najviše doprinose IUGR-u, izaziva intravaskularnu koagulaciju, depozitovanje fibrina u spiralnim arterijama, i kao posledicu toga, placentalnu hipoperfuziju (178, 179). I majčin i fetalni IGF-I utiču na metabolizam placente i tako regulišu dostupnost supstrata koji su potrebni za rast fetusa (180). Izgleda da su IGF-ovi majke i fetusa nezavisno regulisani, jer nema korelacije između nivoa IGF-I u serumu majke i serumu vrpce. Dakle, majčin IGF-I može uticati na fetalni rast samo kroz svoj efekat na placentalnu funkciju (181). 5 . DI S K U S I J A 108 Zaključak studije koja je sprovedena 2009-te godine, potvrđuje da je nizak nivo PAPP-A u značajnoj vezi sa povećanim rizikom od intrauterine restrikcije rasta (182). Sprovedena je i studija u kojoj se prate PAPP-A i ADAM12 kao markeri za intrauterinu retardaciju rasta kroz njihove uloge u sistemu insulin- nalik faktora rasta. U slučajevima koji su rezultovali slabim fetalnim rastom, nivoi PAPP-A i ADAM12 od 11 do 14 nedjelje su bili značajno niži od normalnih u ovom primjeru (183). Takođe je dokazano i u radu Fox-a et al. da je PAPP-A koristan marker za identifikaciju fetalne restrikcije rasta u drugom tromesečju (184). Prilikom akušerskih savjetovanja treba imati u vidu da svaki test ima ograničenu moć da predvidi apsolutni rizik za pojedinca. Promatrajući uticaj pariteta, broja prethodnih trudnoća, zatim broja prethodnih abortusa kao i starosne dobi na vrijednosti nivoa biohemijskih markera u našem ispitivanju sa strogim selekcijskim kriterijumima željeli smo dobiti što realnije rezultate. Shodno tome, s porastom starosne dobi naišli smo na trend rasta kada su u pitanju vrijednosti freeβ-hCG i PAPP-A ali koje nisu pokazale statističku značajnost. Takođe, statističke značajnosti nisu uočene ni kod kategorije broj prethodnih abortusa. Analizom uticaja broja prethodnih trudnoća i porođaja na nivo serumskih markera nađeno je da je nivo slobodnog β-hCG bio najveći u prvoj trudnoći i da s povećanjem brojem trudnoća i porođaja pokazuje trend pada (160). Ovi podaci potvrđuju ranija saznanja o uticaju broja ranijih trudnoća i porođaja na nivo hCG i slobodnog β-hCG (u drugom tromjesečju) (163-168). Trenutno nema dobrih naučnih objašnjenja koja bi mogla objasniti veze između posmatranih bioloških varijabli. Za pretpostaviti je da je intenzivnija sinteza i sekrecija horionskog gonadotropina i slobodnog β-hCG u prvoj trudnoći možda povezana s pojačanom imunosupresivnom aktivnošću horionskog gonadotropina kod majke, kod koje je prva trudnoća i prva senzibilizacija na implantiranu posteljicu i plod. Ćelije trofoblasta već u ranim nedjeljama sintetišu i luče velike količine horionskog gonadotropina koji štiti zametak od odbacivanja supresijskom kontrolom majčinog imunološkog sistema (169-170). HLA (“human leukocite Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 109 antigen“) djeluje kao modulator imunogene ekspresije na embionalne produkte koji bi mogli nepovoljno djelovati na očuvanje trudnoće zbog relativne feto- maternalne genetske nepodudarnosti (171). Mnogi autori smatraju da su povećane vrijednosti biohemijskih markera u direktnoj vezi sa insuficijencijom posteljice, odnosno poremećajima uteroplacentarne cirkulacije (128-133). Fiziološka vaskularizacija posteljice utiče povoljno na fetalni rast. Poremećaji uteroplacentarne cirkulacije često imaju za posledicu intrauterin zastoj u rastu, hipertenziju u trudnoći, preeklampsiju, a baš su u tim trudnoćama uočene povećane vrijednosti ovih biohemijskih markera (134- 135). Zapažanja u ovom radu idu u prilog činjenici da ne postoji statistička značajnost ispitivanih biohemijskih parametara u kontrolnoj i u grupi trudnica sa zabilježenom hipertenzijom izazvanom trudnoćom (PIH). Što nije u saglasnosti sa studijom Lin-a i saradnika koja je sprovedena 1998. godine koja pokazuje da su nivoi PAPP-A povećani u trudnoćama sa trudnoćom izazvanom hipertenzijom. Kasnije studije su pronašle da je ova promjena značajnija kod ozbiljnijih oblika preeklempsije, a da je porast PAPP-A prethodio dolasku hipertenzije i albuminurije (165). Dostupnost velikog broja nalaza o nivou hCG u drugom tromjesečju, kao i freeβ-hCG u prvom, su omogućili da se ispita da li je povišen nivo koncentracija ovog hormona u serumu majke prediktivan za trudnoćom izazvanu hipertenziju i preeklempsiju. Drugi aspekt koji se uzimao u obzir je pitanje da li bi testiranje hCG-a imalo različite rezultate u predviđanju trudnoćom izazvane hipertenzije kao i preeklempsije kod žena koje su prvorotkinje i onih koje su višerotkinje. Studija koja je uključivala samo prvorotke je imala za zaključak da mjerenje hCG nivoa i Doplerov ultrazvuk uterusnih arterija imaju sličnu prediktivnu vrijednost, s tim što hCG ima mnoge operativne prednosti (185). Ipak, mnogo šira (n=6138) i dobro sprovedena studija koja je ispitivala prvorotke i višerotke odvojeno, je došla do drugačijih zaključaka (186). Visoki nivoi hCG-a u majčinom serumu u drugom tromjesečju se povezuju sa nastankom preeklempsije među višerotkinjama, ali ne i prvorotkinjama. Ovo povezivanje je veće u slučajevima ozbiljne preeklempsije 5 . DI S K U S I J A 110 (187). Studija grupe prvorotki iz iste populacije u Finskoj (188) je otkrila da je vjerovatnoća nastanka preeklempsije posle pozitivnog testa bila veoma slična ukupnoj zastupljenosti bolesti, što ukazuje da testiranje nivoa hCG u drugom tromjesečju dodaje malo informacija za predviđanje rizika od nastanka preeklempsije među prvorotkama što se pokazalo i u ovom radu. Štaviše, analize u ovom radu su ukazale na nešto nižu prosječnu vrijednost ovog parametra među trudnicama kod kojih je zabilježena trudnoćom izazvan hipertenzija u odnosu na grupu fiziološki zdravih trudnica, ali ne bilježi statističku značajnost. Sumiranjem podatka koje su sakupile šest studija koje su procijenjivale vrijednost mjerenja hCG-a u serumu majke u drugom tromjesečju kako bi se predvidjela preeklempsija, određena je granica 2.0 MoM da bi se odredile osobe sa visokim nivoom hCG-a, sa vrijednošću iznad toga test bi se smatrao pozitivnim. Ovoj granici je dodijeljena specifičnost od 90%. Test se pokazao kao malo osjetljiv, jer je samo 23.7% žena koje su kasnije imale preeklempsiju imalo povišene nivoe hCG u drugom tromjesečju. Relativni rizik od 2.54 odražava pozitivnu prediktivnu vrijednost. Test se pokazao boljim kada se koristio u populacijama kod kojih preeklempsija ima zastupljenost višu od 3.5%, čime se dostigla pozitivna prediktivna vrijednost od 9.5% (189). U mnogim objavljenim radovima ističe se povezanost visokog nivoa hCG ili slobodnog β-hCG s hipertenzivnim poremećajima u trudnoći (52, 186). Naime, s ranim vaskularnim oštećenjima placente dolazi do smanjenja oksigenacije, a kao odgovor na takve uslove javlja se hiperplazija sinciciotrofoblasta i posledično pojačana produkcija hCG (52,186-190). Postoje i eksperimentalni dokazi koji idu u prilog ovoj tvrdnji. Naime kad se normalna placenta izloži hipoksičnim uslovima dolazi do pojačane produkcije hCG (58). Kod trudnoća u kojima se razvija hipertenzija, obično se radi o ranoj uteroplacentarnoj hipoperfuziji što dovodi do smanjenog snabdijevanja kiseonikom, proliferacije sinciciotrofoblasta i povećane produkcije hCG (191). Ispitivanja tkiva posteljice u trudnoćama s Downovim sindromom ukazuju na zaostatak u razvoju u sazrijevanju posteljice od čak dvije nedjelje u odnosu na posteljice normalnih fetusa (192). Pretpostavlja se da zbog te nezrelosti posteljice dolazi do pojačanog lučenja hCG/slobodnog β-hCG u slučajevima DS. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 111 Nešto što se javlja u svim ovim studijama je visoka negativna prediktivna vrijednost hCG-a u majčinom serumu u drugom tromjesečju (189). Vrijednosti niže od 2.0 MoM (koje se detektuju kod 80-90% svih prvorotkinja) ukazuju na veoma nisku mogućnost dobijanja preeklempsije (<4%), što na prvi pogled može zvučati korisno u predviđanju dobrog rezultata nakon negativnih testova. Ovaj podatak se mora pažljivo interpretirati jer sve studije su sprovedene u populacijama gdje je zastupljenost preeklempsije bila ispod 5%, i vjerovatno je da bi u izabranim populacijama sa višom zastupljenošću ili sa specifičnim faktorom rizika, vjerovatnoća preeklempsije porasla i među mnogim pacijentima koje imaju normalne vrijednosti hCG-a na testovima. Nameće se zaključak da bi pomjeranje granične vrijednosti od 2.0 MoM ka nižim vrijednostima za ovaj parametar u cilju predikcije trudnoćom izazvane hipertenzije moglo poslužiti u konsaltingu i praćenju potencijalno kompromitovanih trudnoća. Spencer i saradnici posebno ističu prognostičku valjanost mogućeg rizika kod trudnica čiji je nivo vrijednosti hCG ili β-hCG uglavnom povišen (85). Autori su utvrdili da je u ovoj grupi trudnica veći broj komplikacija u trudnoći: malformacija, smrti ploda, prevremenih porođaja, abrupcije posteljice, preeklampsije. Zbog toga mnogi autori kod povećanih vrijednosti hCG ili slobodnog β-hCG preporučuju pojačan ultrazvučni nadzor bez obzira na uredan kariogram (192). U skladu sa literaturnim podacima i u ovom radu je zabilježena veća prosječna vrijednost freeβ-hCG u ispitivanim grupama u odnosu na kontrolnu, to jeste grupu koju su sačinjavale fizioloski zdrave trudnice. Međutim ova razlika, nakon statiskičke obrade, nije pokazala statističku znacajnost. Ali se nameće stav da među testiranim trudnicama sa većim vrijednostima freeβ-hCG ima potencijalno više onih ćije trudnoće mogu biti afektovane gestacijskim dijabetesom, trudnoćom izazvanom hipertenzijom, intrauterinom retardacijom rasta ili pak prevremenim porođajem ili malom porođajnom težinom. PAPP-A nivoi su malo, ali ne značajnije, niži kod trudnica sa dijabetesom bez obzira na njegovu povezanost sa velikom težinom novorođenčadi i placentalnom makrosomijom (175). Međutim u ovom radu uočene su statistički značajne razlike u vrijednostima PAPP-A kao i PAPP-A MoM između grupe trudnica sa gestacijskim dijabetesom u odnosu na grupu fiziološki zdravih 5 . DI S K U S I J A 112 trudnica. U studiji koju su radili Owens i saradnici (193) primijećeni su značajno niži PAPP-A nivoi kod trudnoća sa dijabetesom u 8-14. nedelji gestacije. Korelacija između nivoa PAPP-A u serumu i ozbiljnosti i trajanja dijabetesa nije ustanovljena, ali postoji pozitivna veza između relativne tjelesne težine pri rođenju i PAPP-A nivoa u toku trudnoće sa komplikacijom dijabetesa, što je situacija u kojoj fetalni rast odstupa od normalnog. Potvrđeno je da su nivoi PAPP-A u serumu majki sa dijabetesom niži u prvom tromjesečju, tako da se ovo može uzeti u obzir u interpretaciji biohemijskih rezultata testova. Autori uglavnom ističu statistički značajno nižu vrijednost hCG kao i slobodnog β-hCG kod višerotki ili pak kod žena sa većim ukupnim brojem prethodnih trudnoća (4, 46, 194), što se pokazalo i u ovom radu za kategoriju trudnica koje su imale tri i više porođaja, ali ne i za one koju su imale jedan ili dva prethodna porođaja. Naprotiv, rezultati ovog rada pokazuje nešto veće prosječne vrijednosti ovog parametra kod trudnica sa jednim i dva prethodna porođaja u odnosu na nulipare. Međutim te razlike ne bilježe i statističke značajnosti. Može se zaključiti da je u trudnoćama sa visokim vrijednostima hCG, ali i slobodnog β-hCG, a bez bolesti trofoblasta, trizomije 21 ili neke druge vrste hromozomopatije, uočen niz problema koji su vezani za loš tok i ishod trudnoće. U brojnim radovima ističe se tako veća učestalost hronične insuficijencije posteljice koja dovodi do intrauterinog zastoja u rastu, intrauterine smrti ploda, prevremenog porođaja te preeklampsije (49, 55, 195, 196). Veća mogučnost pojave IUGR-a kod ispitanica sa povećanim vrijednostima freeβ-hCG zabilježena je i u ovom radu, nasuprot vrijednostima kod prevremenog porođaja. Naime, u ovom radu, u kategoriji trudnica sa prevremenim porođajima uočene su nešto niže prosječne vrijednosti ovog hormona koje nisu pokazale statističku značajnost. Fox i sar. (197) navode da su vrijednosti slobodnog β-hCG preko 2,5 MoM-a statistički značajno češće udružene sa pomenutim gestacijskim problemima. Spenser pak, navodi da je rizik za loš ishod trudnoće čak sedam puta veći u slučajevima kada su istovremeno i MS-AFP i slobodni β-hCG iznad 2 MoM-a (85). Posebno se iznose opažanja o udruženosti uteroplacentalne insuficijencije i povećane vrijednosti slobodnog β-hCG (49, 58, 198). Smanjena oksigenacija u tim slučajevima izaziva, Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 113 prema ovim autorima, hiperplaziju sinciciotrofoblasta što rezultira povećanim lučenjem hCG. Oslabljena uteroplacentarna cirkulacija u tim slučajevima ima za posledicu intrauterini zastoj u rastu fetusa. S druge strane, s povećanjem životnog doba kod velikog broja žena dolazi do povećanja tjelesne mase, povišenja krvnog pritiska, poremećaj metabolizma šećera što se može odraziti i na intrauterino stanje ploda. Kod „starijih“ trudnica, posebno onih starijih od 35 godina, bilježi se veća učestalost kongenitalnih anomalija (199-201), neonatalnog morbiditeta, kasne fetalne (202, 203, 204) i rane neonatalne smrti (170, 180, 204, 205). Budući da se „visoko“ životno doba trudnice, bez obzira na kvalitet neonatalne zaštite, smatra rizičnim faktorom za fetalni i neonatalni morbiditet i mortalitet, da se zaključiti da je starostno doba trudnice još jedan faktor koga treba uvažavati kod usklađivanja ispitivane i kontrolne grupe što je i urađeno u ovom radu. Podjela u tri starosne kategorije, do 25, od 25 do 35 i preko 35 godina ukazala je na trend rasta prosječnih vrijednosti oba ispitivana biohemijska parametra, i freeβ-hCG i PAPP-A, ali je analiza pokazala da među njima nije bilo statističke značajnosti. Obzirom na velike standardne devijacije urađena je i neparametarska provjera koja je takođe potvrdila odsustvo statistički značajne razlike (χ2 = 0,253 odnosno 2,298; p > 0,05). Međutim analiza učestalosti dobijene ukrštanjem obilježja kategorija starosti trudnica i težine novorođenčadi do 2500 grama pokazala je da postoji statistički visoko značajna razlika (χ2 = 9,130; df = 2, p < 0,01) koja je posledica činjenice da u ovom radu ni jedna trudnica, mlađa od 25 godina, nije imala novorođenče tjelesne težine manje od 2500 grama, dok je broj takve novorođenčadi evidentan kod žena starosti od 25 do 35 godina (5,3%), i 11,8% onih starijih od 35 godina. Dakle, sa porastom starosti trudnice raste i rizik dobijanja novorođenčadi male porođajne težine, to jeste porođajne težine manje od 2500 grama. Analizom podataka za ostale porođajne težine nije utvrđeno postojanje statistički značajne razlike u svim starosnim kategorijama. Analiza rezultata prosječnih vrijednosti biohemijskih parametara u ovom radu nije pokazala statistički značajne razlike ni u jednoj od kategorija porođajnih težina; to jeste ni za one manje od 2500 grama, kao ni one veće od 4000 grama za koje su u literaturi migu naći oprečni rezultati. Takođe je i neparametarska 5 . DI S K U S I J A 114 provjera obzirom na velike standardne devijacije u ovim kategorijama potvrdila odsustvo statistički značajne razlike. Međutim, rezultati ovog rada ukazuju na evidentan trend rasta vrijednosti PAPP-A, kao i pada vrijednosti slobodnog hCG-a sa porastom porođajnih težina. PAPP-A je moćno sredstvo za testiranje na Daunov sindrom kod trudnoća i ima posebnu prednost da postiže zadovoljavajuće rezultate još u prvom tromjesečju trudnoće (85). U poređenju sa ostalim pokazateljima pojedinačno, PAPP-A obezbjeđuje najveću stopu otkrivanja Daunovog sindroma kod ranijih testiranja (60). Kao dio multicentralne, neintervencijske grupne studije, uzet je serum 4288 žena, 8-12-e nedelje gestacije koje su na kraju imale trudnoću sa jednim djetetom bez komplikacija i koje su rodile normalne, zdrave bebe u terminu. Studija je obuhvatila kompletne podatke o ovima ženama kada su u pitanju njihove godine, paritet, visina, indeks tjelesne težine, rasa i status pušača-nepušača (206). Ustanovilo se da su veći procenat novorođenčadi sa malom tjelesnom težinom (ispod 2500g) rodile žene sa koncentracijom PAPP-A u prva tri mjeseca trudnoće koja spada u 5% sa najmanjom količinom (9 od 201, 4.5%) u poređenju sa drugim ženama (65 od 4.087, 1.6%, p=0.002). Koristeći multivarijetetnu logističku regresiju (prilagođavanje vrijednosti prema visini, rasi, indeksu tjelesne težine, statusu pušač-nepušač i elektivnog porođaja majke), porast od jedne log10 jedinice PAPP-A MoM u toku prva tri mjeseca trudnoće (otprilike ekvivalentan rasponu od 1.og do 99.og procenta) je bio povezan sa 80% smanjenja rizika od rađanja djeteta male tjelesne težine (procenat rizika ± 0.2, 95% CI, 0.1, P=0.002). Za razliku od toga, nije ustanovljen značajniji zavisan odnos u slučaju slobodnog β-CG (procenat se prilagođava ± 0.6, 95%CI, 0.2-1.3, P=0.17) (206, 207). Takođe je opisana značajna pozitivna korelacija između nivoa PAPP-A u prvom tromjesečju i relativne tjelesne težine pri rođenju i nivoa PAPP-A u serumu majke u kasnoj trudnoći i težine pri rođenju (210, 211, 213-217). Niži nivoi PAPP-A u prvom tromjesečju predviđaju lošiji fetalni rast. Niži nivo PAPP-A u prvom tromjesečju može da sugeriše da će taj fetus biti mala, ali normalna beba. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 115 Sa druge strane, može se spekulisati da je manja placenta odgovorna za slabiji fetalni rast, tako da postoji jedna podgrupa normalnih trudnoća kod kojih veličina ili kapacitet placente ograničava fetalni rast (211, 215, 217-220). Rezultati ukazuju da rizik od rađanja bebe sa malom tjelesnom težinom može biti uslovljen placentalnom aktinošću IGF-ova u vrlo ranoj trudnoći. Srednji nivoi PAPP-A su viši kod prvorotkinja, što se pokazalo i u ovom radu. Uticaj gravidnosti na PAPP-A nivoe je interesantan, ali je biološki značaj ove veze nejasan, jer se placente ne razlikuju u težini kod prvorotki i višerotki. Podatak o pozitivnoj korelaciji između PAPP-A i težine placente je očekivan zbog proteina koje proizvode trofoblasti (208). Smanjenje PAPP-A u serumu majke ne zavisi od (bilo kakve) promjene u sintezi ovog proteina u placenti, jer zastupljenost PAPP-A iRNK nije značajno smanjena u placentama sa Daunovim sindromom. Štaviše, korelacija između nivoa zastupljenosti PAPP-A u serumu i tkivu nestaje kod trudnoća sa Daunovim sindromom. Ovi podaci nameću zaključak da je smanjenje PAPP-A u serumu majke posttranslaciono i da može biti izazvano promjenom u mehanizmima izlučivanja placente ili promjenama u stabilnosti izlučenog proteina (209). Rezultati dobijeni nakon analize starosne dobi učestalosti trudnica koje su imale prevremene porođaje pokazala je statistički visoko značajnu razliku (χ2 = 19,320; df = 2; p < 0.01), koja je nastala kao posledica činjenice da ni jedna trudnica mlađa od 25 godina nije imala prevremeni porođaj za razliku od onih koje su pripadala grupi od 25 do 35 godina i starijoj od 35 godina (90,5% odnisno 77,9%). Dakle, zastupljenost prevremenih porođaja ipak nije bila najzastupljenija u najstarijoj kategoriji ispitivanih trudnica u ovom radu. Teže je, međutim objasniti učestaliju pojavu prevremenog porođaja kod trudnica s povećanim vrijednostima slobodnog β-hCG. Pretpostavlja se da insuficijencija posteljice s hipoksijom i ranim vaskularnim poremećajima koji se odražavaju povećanim vrijednostima hCG/slobodnog β-hCG u drugom tromjesječju, može biti pokretač reakcija prevremenpog porođaja s prevremenim pucanjem vodenjaka. Naime, postoje dokazi da u procesu inicijacije porođaja i 5 . DI S K U S I J A 116 pucanja plodovih ovojnica učestvuju i ćelije cerviksa i decidue kao i ćelije amniohorijalnih ovoja (221-225). Lučenje enzima proteaze koji djeluje na razgradnju ekstracelularnog matriksa cerviksa i amniohorijalnih ovojnica, moglo bi biti posledica određenih patoloških dešavanja kojima se aktiviraju ćelije cerviksa, decidue i amniohoriona. Istovremeno aktivacijom citokina pojačava se sposobnost proteaze da razgrađuje ekstracelularni matriks, što sve može izazvati pucanje plodovih ovojnica i prevremeni porođaj (217, 226). Međutim, ovo istraživanje ne ide u prilog literaturnoj činjenici da je kod trudnica sa prevremenim porođajima nivo vrijednosti freeβ-hCG povećan. Naime, prosječna vrijednost freeβ-hCG MoM kod trudnica sa prevremenim porođajima u ovom radu iznosila je 1,28 dok je u kontrolnoj grupi, to jeste u grupi fiziološki zdravih trudnica sa terminskim porođajima taj nivo iznosio 1,53. Bez obzira na ovu razliku analiza je pokazala da među njima nema statističke značajnosti. Takođe su i vrijednosti drugog prognostičkog parametra, PAPP-A, to jeste njegovih prosječnih multiplih medijana, u ovoj ispitivanoj grupi bile prosječno niže u odnosu na kontrolnu (1,09 u odnosu na 1,20), ali ne i statistički značajno. Upotreba prediktivnih pokazatelja prevremenog porođaja ima dva komplementarna cilja. Prvi je rana identifikacija žena koje imaju veći rizik od prevremenenog porođaja, što je preduslov za planiranje preventivnih strategija, ako ne za odlaganje porođaja, onda barem za poboljšanje perinatalnog ishoda. Idealni pokazatelj ne bi trebao samo da bude tačan, nego i prisutan dovoljno rano da se obavi efikasna profilaksa. Takav idealni test je teško ostvariti zbog toga što je sindrom prevremenog porođaja heterogen i vjerovatno zbog toga što se patološki proces koji dovodi do prevremenog porođaja često razvija kasno u trudnoći, što čini težim predviđanje njegove pojave. Drugi cilj je predviđanje prevremenog porođaja posle početka spontanih prevremenih porođajnih muka, što može da pomogne u kliničkoj odluci da poboljša preventivne i terapeutske mjere kako bi se izbjegle nepovoljne posledice. Brojni, već prije citirani radovi, ukazuju na značajnu povezanost visokog nivoa hCG i slobodnog β-hCG s komplikacijama vezanim za trudnoću poput IUGR, hipertenzije i prevremenog porođaja (50, 56, 136, 227-234). Međutim, Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 117 postoje i radovi u kojima pomenuta veza nije utvrđena (234-237). Vjerovatno je takvo neslaganje posledica različitog odabira ispitivanih grupa. Naime, posmatrajući kriterijume za selekciju u drugim radovima primjećuje se da, osim u jednom nama poznatom radu, ispitivanu grupu čine sve trudnice s povišenim vrijednostima hCG/slobodnog β-hCG bez obzira na visinu procijenjenog rizika za Downov sindrom (16, 21, 49, 50, 238-243). U istraživanju Bačića i saradnika (160) prosječna starost trudnica s visokim vrijednostima slobodnog β-hCG iznosila je 27,05±3,86 godina, a čak je 64% ispitanica bilo nulipara. Međutim, u ovom istraživanju nije nađena statistički značajna razlika za parametre kao što su IUGR, prijeteći prevremeni porođaj i trudnoćom izazvana hipertenzija. Mnoge studije, iako većinom fokusirane na hCG, a manje na slobodni β- hCG, pokazale su povezanost njihove povećane vrijednosti i preeklampsije (55, 208, 229, 230, 243-246). Iako etiologija hipertenzije/preeklampsije odnosno gestoza još uvijek nije u potpunosti poznata, sigurna je njena povezanost s poremećajima u razvoju trofoblastnog tkiva, koji započinju vrlo rano u trudnoći za vrijeme invazije trofoblasta. Tako se hipertenzija u trudnoći češće javlja kod žena koje su prvi put izložene horionskim resicama, naročito ako su resice brojnije (višeplodna trudnoća ili mola hidatoza). Slične tendencije postoje i u slučajevima hipertenzije prije trudnoće odnosno kod genetske predispozicije za hipertenziju u trudnoći. Invazijom citotrofoblasta smanjuje se endotel kao i glatka muskulatura spiralnih arterija. Ta fiziološka prilagođenost spiralnih arterija u trudnoći omogućava da one postaju krvni sudovi sa smanjenim otporom krvi. Taj proces je „manjkav“ kod trudnoća kompromitovanih hipertenzijom (247). Snažni stimulišući efekat endotelina 1 na proliferaciju i invaziju trofoblasta u urednim trudnoćama smanjuje periferni otpor. Pretpostavlja se da smanjeno lučenje endotelina 1 pretstavlja glavni uzrok u nastanku gestoze (248). U tim slučajevima nastaje povećan periferni otpor sa smanjenom perfuzijom posteljice u interviloznim prostorima i razvojem početne hipertenzije u trudnoći. Placentna hipoksija u ranoj trudnoći dokazana je in vitro, gdje je uočena poremećena diferencijacija citotrofoblasta i povećano lučenje β-hCG (249). 5 . DI S K U S I J A 118 Za vrijeme uredne trudnoće postepeno se mijenja odnos prostaciklina (vazoaktivna svojstva), tromboksana, vitamina E (antioksidativna aktivnost) i lipidnih peroksidaza. Višak tromboksana A2 dovodi do vazospazma i destrukcije trombocita, a lipidna peroksidaza uzrokuje oštećenje endotela što sve pogoduje razvoju hipertenzije (250). U literaturi se kao faktori rizika najčešće ističu gestoza u prethodnoj trudnoćii/ili u porodici, pripadnost crnoj rasi, nuliparitet i niže starosna doba trudnice (251-254). Kod nulipara je rizik čak šest puta veći nego u multipara, a za „vrlo“ mlade trudnice rizik je do pet puta viši (160). Danas se smatra da je sklonost nastanku hipertenzije u trudnoći nasledna, dok bi se odgovorni gen mogao nalaziti na hromozomu 1, 3, 9, 18 ili bi on mogao biti gen za angiotenzin(255, 256). Današnja ispitivanja gestoza na genetičkoj osnovi uglavnom ukazuju na mogućnost da su gestoze posledica interakcije majčinog i fetalnog genotipa kao što je to slučaj kod bolesti Rhezus faktora (257). Liu i saradnici kod povišenih serumskih vrijednosti hCG češće nalaze gestoze (hipertenziju), zastoj fetalnog rasta i pojavu prevremenih porođaja (258). Kod tih trudnoća nađeni su poremećaji implantacije trofoblasta kao i hronična uteroposteljična upala (259). Jaakkola i sar. (260) u trudnoćama s hCG≥2,5 MoM-a češće uočavaju hipertenziju što je bio kontroverzan literaturni podatak (261-264). Spencer i saradnici zaključuju da se u slučajevima povećanja srednje vrijednosti slobodnog β-hCG≥2,0 MoM-a mogu očekivati komplikacije kao što su prevremeni porođaj i niža porođajna težina (83), što je u saglasnosti i sa drugim radovima (264-275). Zaključno se može reći da ovo istraživanje u vezi moguće kliničke primjene biohemijskog testa rizika za Daunov sindrom govori u prilog povećane specifične perinatalne ugroženosti u trudnoćama sa intrauterinom retardacijom rasta, trudnoćom izazvanom hipertenzijom, gestacijskim dijabetesom, kao i prevremenim porođajima i malom porođajnom težinom. To, naravno, ne znači da će obavezno doći do ranije navedenih komplikacija, ali je mogućnost veća pa zahtijeva pomnije praćenje trudnoće. Izolovani nalaz povišenog nivoa slobodnog β-hCG (≥2,0 MoM) ne ukazuje na značajniju perinatalnu ugroženost, ali ne i obavezno. Može se, Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 119 međutim, očekivati veća učestalost hipertenzije, a treba naglasiti da se u većini slučajeva radi o mladim trudnicama, prvorotkama (160, 258). Ovaj, svakako interesantan podatak, zahtijeva dalju analizu na većem broju slučajeva, kako bi se utvrdila prediktivna vrijednost visokokog nivoa slobodnog β-hCG u serumu, kao i niskog nivoa PAPP-A. I u ovom radu je uočeno da su srenje vrijednosti PAPP-A niže u grupi trudnica sa hipertenzijom koja je posledica trudnoće nego u grupi fiziološki zdravih trudnic, što je bio slučaj i sa vrijednostima slobodnog hCG-a. Analiza intervala povjerenja za vrijednosti PAPP-A kog trudnica sa hipertenzijom pokazala je znatno širi opseg datih vrijednosti u odnosu na kontrolnu grupu. Prije nego prihvatimo jedan ili više hormonskih pokazatelja da se predvidi rizik od gestacijskih bolesti, moramo biti svjesni moći i ograničenja ovih testova kako bi se izdvojile najbolje informacije koje nam mogu ponuditi. Treba misliti i na to da osim toga što test mora biti tačan i davati značajnije više pravih od lažnih rezultata, i vjerovatnoća postojanja ili nastnka bolesti (odnosno nepostojanja) posle pozitivnog ili negativnog testa se mora materijalno razlikovati od očekivane zastupljenosti bolesti u populaciji; inače, test bi bio beskoristan. Procjena koji je test koristan, a koji nije se može razlikovati zavisno od toga da li ćemo test koristiti na izabranim individuama ili na testiranje cijele populacije. Hormonski testovi sa ciljem procjene rizika i predviđanja ishoda gestacijskih bolesti mogu dati relevantne informacije ljekaru, ako se interpretiraju pažljivo. Za složene, multifaktorijske bolesti može biti potrebno više od jednog pokazatelja da bi se one predvidjele i dijagnozirale. Dakle, nije iznenađujuće da kombinovani hormonski testovi ili kombinacija hormonskih testova sa ultrazvukom mogu dati bolju osjetljivost od bilo kog pojedinačnog pokazatelja u predviđanju gestacijskih bolesti. Bilo bi ideano da programi testiranja uključuju što je manje jadinica moguće, kako bi se dobila maksimalna efikasnost testova i niži troškovi. U svakom slučaju, ovi podaci ukazuju na veliko buduće polje razvoja za kliničke implikacije placentalnih hormona i signalnih faktora koji daju informaciju o fetusu i majci i naročito odražavaju genetske, vaskularne, infektivne ili metaboličke poremećaje koji se mogu javiti u toku trudnoće. 5 . DI S K U S I J A 120 U bliskoj budućnosti, upotreba microarray tehnologije će ponuditi izvanrednu mogućnost za određivanje grupe gena koja se može regulisati silazno i uzlazno (upregulate / downregulate) u majčinim i fetalnim organima koji su zahvaćeni nekom bolešću (276), a ovo će omogućiti otkrivanje novih markera. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 121   6. ZAKLJUČCI 1. Neinvazivna metoda određivanja biohemijskih parametara u cilju isključenja Daunovog sindroma i defekata neuralne tube pokazala se korisnim i vrijednim testom i u kliničkoj procjeni toka i ishoda trudnoće. 2. U trudnoćama s negativnim rizikom za Daunov sindrom (>1:380) izolovan nalaz visokog nivoa slobodnog β-hCG (≥2,0 MoM) prisutan je češće kod mlađih trudnica, većinom nulipara kao i u slučajevima IUGR. 3. U trudnoćama s negativnim rizikom za Daunovog sindrom (>1:380) i nalaza gestacijskog dijabetesa utvrđene su statistisčki značajno niže vrijednosti slobodnog β- hCG, kao i niže vrijednosti PAPP-A u odnosu na kontrolnu grupu. 4. U trudnoćama s negativnom rizikom za Daunov sindrom (> 1:380) i izolovanih nalaza niskog nivoa PAPP-A (manje od 1,0 MoM) utvrđeno je statistički značajno češće prisustvo prevremenih porođaja i intrauterine retardacije rasta. 5. Postoji pozitivna korelacija između vrijednosti PAPP-A i porođajnih težina. Takođe se može zaključiti da postoji trend pada vrijednosti slobodnog β-hCG sa porastom tjelesne težine na rođenju. 6. Niže vrijednosti PAPP-A utvrđene su u grupi trudnica sa hipertenzijom koja je izazvana trudnoćom u odnosu na fiziološki zdrave trudnice. 6 . ZA K LJ UČC I 122   7. Analiza rezultata starosne dobi trudnica pokazala je statističku značajnost u odnosu na prevremeni porođaj koja ukazuje na činjenicu da trudnice mlađe od 25 godina nisu imale prevremene porođaje kao ni novorođenčad porođajne težine manje od 2500 grama za razliku od trudnica starije dobi. 8. Komlikacije poput PIH i IUGR ne zavise od starosne dobi, za razliku od gestacijskog dijabetesa koji se statistički značajno češće javlja u starosnoj dobi iznad 25 godina. 9. Niske vrijednosti PAPP-A MoM (< 1.0) koreliraju sa malom porođajnom težinom (< 2500g) i ova korelacija pokazuje statističku značajnost. 10. Mala porođajna težina (< 2500g) korelira sa prevremenim porođajem, dok su porođajne težine preko 4000g podjednako zastupljene i u prevremenim i u terminskim porođajima. 11. Trudnoćom izazvana hipertenzija uzrokuje malu porođajnu težinu. 12. Između parametara intrauterine retardacije rasta i hipertenzije izazvane trudnoćom postoji visoka statistička značajnost (p< 0,001). 13. Procentualno prisustvo porođajnih težina većih od 4000 grama bilo je približno jednako u kontrolnoj (fiziološki zdrave trudnice) i u ispitivanim grupama, osim u grupi sa gestacijskim dijabetesom što je u skladu sa očekivanim rezultatima. 14. Prvorotke su statistički značajno bile zastupljenije u ispitivanim nego u kontrolnoj grupi. 15. Svako ispitivanje koje za cilj ima procjenu toka i ishoda trudnoće u odnosu na bilo koji parametar u okviru biohemijskog izbora za Daunov sindrom i defekte neuralne tube, treba da se temelji na dobro odabranoj grupi ispitanica usklađenih prema starosnoj dobi i uz uvažavanje ograničavajućih faktora kao što su paritet, broj prethodnih abortusa kao i hronične bolesti. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 123   7. LITERATURA 1. Kurjak A, Kupesic S, Ivancic-Kosuta M. Three-dimensional transvaginal ultrasound impruves measurement of nuchal translucency. J. Perinat. Med. 1999; 27:97- 102. 2. Taylor RN, Martin MC. The endocrinology of pregnancy. In: Greenspan FS, Strewler GJ, eds. Basic and Clinical Endocrinology. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1997:548-574. 3. Petraglia F, Florio P, Nappi C, Genazzani AR. Peptide signaling in human placenta and membranes: autocrine, paracrine, and endocrine mechanism. Endocr. Rev. 1996 17: 156-186: 623-630 4. Zhang J, Merialdi M, Platt LD, et al. Defining normal and abnormal fetal growth: promises and challenges. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202(6): 522–528. 5. Gardosi J, Francis A. Adverse pregnancy outcome and association with small for gestational age birthweight by customized and population-based percentiles. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 201(1): 28.e1–28.e8. 6. Groom KM, Poppe KK, North RA, et al. Small-for-gestationalage infants classified by customized or population birthweight centiles: impact of gestational age at delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(3): 239.e1–239.e5. 7. Hutcheon JA, Zhang X, Cnattingius S, et al. Customised birthweight percentiles: does adjusting for maternal characteristics matter? BJOG. 2008; 115(11): 1397–1404. 8. Bukowski R, Gahn D, Denning J, et al. Impairment of growth in fetuses destined to deliver preterm. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 185(2): 463–467. 9. Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL. Effect of in utero and early- life conditions on adult health and disease. N. Engl. J. Med. 2008; 359:61–73. [PubMed: 18596274] 10. Gardosi JO. Prematurity and fetal growth restriction. Early Hum. Dev. 2005; 81: 43–49. [PubMed:15707714] 7 . LI T E R A T UR A 124   11. Morken NH, Kallen K, Jacobsson B. Fetal growth and onset of delivery: a nationwide populationbased study of preterm infants. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195: 154–161. [PubMed: 16813752] 12. Hutcheon JA, Zhang X, Cnattingius S, Kramer MS, Platt RW. Customized birthweight percentiles: does adjusting for maternal characteristics matter? BJOG 2008; 115: 1397–1404. [PubMed:18823489] 13. Cooke RWI. Conventional birth weight standards obscure fetal growth restriction in preterm infants. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. 2007; 92: F189–F192. [PubMed: 16547077] 14. Zhang X, Platt RW, Cnattingius S, Joseph KS, Kramer MS. The use of customized versus populationbased birthweight standards in predicting perinatal mortality. BJOG 2007; 114: 474–477. [PubMed:17378820] 15. Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, Figueroa A, Costigan KA, Dominici F, Dipietro JA. Fetalgrowth in Peru: comparisons with international fetal size charts and implications for fetal growth assessment. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005; 26: 123–128. [PubMed: 16041678] 16. Pedersen NG, Figueras F, Wojdemann KR, Tabor A, Gardosi J. Early fetal size and growth as predictors of adverse outcome. Obstet. Gynecol. 2008; 112: 765–771. [PubMed: 18827118] 17. Lyon V, Howatson A, Khan KS, Owen P. Unadjusted and customized weight centiles in the identification of growth restriction among stillborn infants. BJOG 2004; 111:1460–1463. [PubMed:15663137] 18. Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol 2008;32:194–200. [PubMed: 18482621] 19. Maulik D, Frances Evans J, Ragolia L. Fetal growth restriction: pathogenic mechanisms. Clin Obstet Gynecol 2006;49:219–227. [PubMed: 16721102] 20. Gagnon A, Wilson RD, Audibert F, et al. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:918–932. [PubMed: 19038077] Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 125   21. Crispi F, Dominguez C, Llurba E, Martin-Gallan P, Cabero L, Gratacos E. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler findings for characterization of different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2006;195:201–207. [PubMed: 16545329] 22. Romero R, Nien JK, Espinoza J, et al. A longitudinal study of angiogenic (placental growth factor) and anti-angiogenic (soluble endoglin and soluble vascular endothelial growth factor receptor-1) factors in normal pregnancy and patients destined to develop preeclampsia and deliver a small for gestational age neonate. J Maternal-fetal Nonatal Med 2008;21:9–23. 23. Chaiworapongsa T, Espinoza J, Gotsch F, et al. The maternal plasma soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 concentration is elevated in SGA and the magnitude of the increase relates to Doppler abnormalities in the maternal and fetal circulation. J Maternal-fetal Neonatal Med 2008;21:25–40. 24. Papageorghiou AT, Leslie K. Uterine artery Doppler in the prediction of adverse pregnancy outcome. Curr Opinion Obstet Gynecol 2007;19:103–109. 25. Espinoza J, Romero R, Nien JK, et al. Identification of patients at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery Doppler velocimetry and placental growth factor. Am J Obstet Gynecol 2007;196:326.e1–326.e13. [PubMed: 17403407] 26. Bersinger NA, Øpdegård RA. Second- and third-trimester serum levels of placental proteins in preeclampsia and small-for-gestational age pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:37–45. [PubMed: 14678084] 27. Peck JD, Hulka BS, Savitz DA, Baird D, Poole C, Richardson BE. Accuracy of fetal growth indicators as surrogate measures of steroid hormone levels during pregnancy. Am J Epidemiol 2003;157:258–266. [PubMed: 12543626] 28. Dunger DB, Petry CJ, Ong KK. Genetic variations and normal fetal growth. 1: Horm Res 2006;65:34–40. 29. Kaku K, Osada H, Seki K, Sekiya S. Insulin-like growth factor 2 (IGF2) and IGF2 receptor gene variants are associated with fetal growth. Acta Paediatr 2007;96:363–367. [PubMed: 17407457] 7 . LI T E R A T UR A 126   30. Osada H, Seki K, Sekiya S. Genetic variations within the insulin gene region are associated with fetal growth. Tohoku J Exp Med 2007;212:27–34. [PubMed: 17464100] 31. Combs CA, Rosenn B, Miodovnik M, Siddiqi TA. Sonographic EFW and macrosomia: is there anoptimum formula to predict diabetic fetal macrosomia? J Matern- Fetal Med 2000;9:55–61. [PubMed: 10757437] 32. Anderson NG, Jolley IJ, Wells JE. Sonographic estimation of fetal weight: comparison of bias, precision and consistency using 12 different formula. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:173–179. [PubMed: 17557378] 33. Scioscia M, Vimercati A, Ceci O, Vicino M, Selvaggi LE. Estimation of birth weight by twodimensional ultrasonography. Obstet Gynecol 2008;111:57–65. [PubMed: 18165393] 34. O’Reilly-Green C, Divon M. Sonographic and clinical methods in the diagnosis of macrosomia. Clin Obstet Gynecol 2000;43:309–320. [PubMed: 10863628] 35. Larciprete G, Di Pierro G, Barbati G, et al. Could birthweight prediction models be improved by adding fetal subcutaneous tissue thickness? J Obstet Gynecol Res 2008;34:18–26. [PubMed:18226124] 36. Allegrucci C, Thurston A, Lucas E, Young L. Epigenetics and the germline. Reproduction. 2005;129:137–149. [PubMed: 15695608] 37. Banwell KM, Lane M, Russell DL, Kind KL, Thompson JG. Oxygen concentration during mouse oocyte in vitro maturation affects embryo and fetal development. Human Reprod. 2007; 22:2768–2775. 38. Barros FC, del Pilar Velez M. Temporal trends of preterm birth subtypes and neonatal outcomes.Obstet Gynecol. 2006; 107:1035–1041. [PubMed: 16648408] 39. Behrman, RE.; Stith Butler, A., editors. Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. National Academies Press; Washington D.C: 2007. 40. Bloomfield FH, Oliver MH, Hawkins P, Campbell M, Phillips DJ, Gluckman PD, Challis JRG, Harding JE. A periconceptional nutritional origin for noninfectious preterm birth. Science. 2003;300:606. [PubMed: 12714735] Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 127   41. Dietz PM, England LJ, Callaghan WM, Pearl M, Wier ML, Kharrazi M. A comparison of LMP-based and ultrasound-based estimates of gestational age using linked California livebirth and prenatal screening records. Paed Perinatal Epidemiol. 2007; 21(Suppl 2):62–71. 42. Doubilet PM, Benson CB, Wilkins-Haug L, Ringer S. Fetuses subsequently born premature are smaller than gestational age-matched fetuses not born premature. J Ultrasound Med. 2003; 22:359–363. [PubMed: 12693619] 43. Duranthon V, Watson AJ, Lonergan P. Preimplantation embryo programming: transcription, epigenetics, and culture environment. Reproduction. 2008; 135:141–150. [PubMed: 18239045] 44. Ehrenkranz RA. Estimated fetal weights versus birth weights: should the reference intrauterine growth curves based on birth weights be retired? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92:F161–2. [PubMed: 17449851] 45. Engle WA, Tomashek KM, Wallman C. the Committee on Fetus and Newborn. “Late-preterm” infants: A population at risk. Peds. 2007; 120:1390–1401. 46. González R, Gomez R, Castro R, Nien JK, Merino P, Etchegaray A, Carstens M, Medina L, Viviana P, Rojas I. Curva nacional de distribution de peso al nacer segun edad gestacional. Chile, 1993a 2000. Rev Med Chile. 2004; 132:1155–1165. [PubMed: 15631202] 47. Grisaru-Granovsky S, Halevy T, Planer D, Elstein D, Eidelman A, Samueloff A. PAPP-A levels as an early marker of idiopathic preterm birth: a pilot study. J of Perinatol. 2007; 27:681–686. [PubMed:17703186] 48. Knight B, Shields BM, Turner M, Powell RJ, Yajnik CS, Hattersley AT. Evidence of genetic regulation of fetal longitudinal growth. Early Hum Dev. 2005; 81:823–831. [PubMed: 16085375] 49. Knox K, Baker JC. Genomic evolution of the placenta using co-option and duplication and divergence. Genome Research. 2008; 18:695–705. [PubMed: 18340042] 50. Koo D-B, Kang Y-K, Choi Y-H, Park JS, Kim H-N, Oh KB, Son D-S, Park H, Lee K-K, Han Y-M. Aberrant allocations of inner cell mass and trophectroderm cells in bovine nuclear transfer blastocysts. Biol Reprod. 2001; 67:487–492. [PubMed: 12135886] 7 . LI T E R A T UR A 128   51. Lampl M, Jeanty P. Exposure to maternal diabetes is associated with altered fetal growth patterns: A hypothesis regarding metabolic allocation to growth under hyperglycemic-hypoxemic conditions. Am J Hum Biol. 2004; 16:237–263. [PubMed: 15101051] 52. Lee SE, Romero R, Park IS, Seong HS, Park CW, Yoon BH. Amniotic fluid prostaglandin concentrations increase before the onset of spontaneous labor at term. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008; 21:89–94. [PubMed: 18240075] 53. Lawrence JB, Oxvig C, Overgaard MT, Sottrup-Jensen L, Gleich GJ, Hays LG, Yates 3rd JR, Conover CA. The insulin-like growth factor (IGF)-dependent IGF binding protein-4 protease secreted by human fibroblasts is pregnancy-associated plasma protein- A. Proc Natl Acad Sci 1999; 96: 3149–3153. 54. Leung TY, Chan LW, Leung TN, Fung TY, Sahota S, Lau TK. First-trimester maternal serum levels of placental hormones are independent predictors of second- trimester fetal growth parameters. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 27:156–161. [PubMed: 16435317] 55. Lie RT, Wilcox AJ, Skjoerven R. Maternal and paternal influences on length of pregnancy. Obstet Gynecol. 2006; 107:880–5. [PubMed: 16582127] 56. Lampl et al. Page 12 Am J Hum Biol. Author manuscript; available in PMC 2011 September 57. Luke B, Brown MB, Misiunas RB, Gonzalez-Quintero VH, Nugent C, van de Ben C, Witter FR, Newman RB, D’Alton M, Hankincs GDV, Grainger DA, Macones GA. The Hispanic Paradox intwin pregnancies. Twin Research and Human Genetics. 2005; 8:532– 537. [PubMed: 16212843] 58. Mathews, TJ.; MacDorman, MF. Infant mortality statistics from the 2004 period linked birth/infant death data set. National vital statistics reports. Vol. 55. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2007. 59. Mayhew TM. Allometric studies on growth and development of the human placenta: growth of tissue compartments and diffusive conductances in relation to placental volume and fetal mass. J Anat. 2006; 208:785–794. [PubMed: 16761978] Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 129   60. McGrath S, McLean M, Smith D, Bisitis A, Giles W, Smith R. Maternal plasma corticoptropinreleasing hormone trajectories vary depending on the cause of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186:257–260. [PubMed: 11854646] 61. Salafia CM, Zhang J, Miller RK, Charles AD, Shrout P, Sun W. Placental growth patterns affect birth weight for given placental weight. Birth Defects Research (Part A). 2007; 79:281–288. 62. Thame M, Osmond C, Bennett F, Wilks R, Forrester T. Fetal growth is directly related to maternal anthropometry and placental volume. Eur J Clin Nutr. 2004; 58:894– 900. [PubMed: 15164110] 63. Watkins AJ, Ursell E, Panton R, Papenbrock T, Hollis L, Cunningham C, Wilkins A, Hugh Perry V, Sheth B, Kwong WY, Eckert JJ, Wild AE, Hanson MA, Osmond C, Fleming TP. Adaptive responses by mouse early embryos to maternal diet protect fetal growth but predispose to adult onset disease. Biol Reprod. 2008; 78:299–306. [PubMed: 17989357] 64. Zhang J, Sundaram R, Sun W, Troendle J. Fetal growth and timing of parturition in humans: Aprospective study. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197:S201. 65. Christiansen M, Spencer K, Laigaard J, Cowans NJ, Larsen SO, Wewer UM. 2007. ADAM12 as a second trimester maternal serum markers in screening for Down’s syndrome. Prenat Diagn 27: 611–615. 66. Cowans NJ, Spencer K. 2007. First trimester ADAM12 and PAPPA as markers for intrauterine fetal growth restriction through their roles in the insulin-like growth factor system. Prenat Diagn 27: 264–271. 67. Gilpin BJ, Loechel F, Mattei MG, Engvall E, Albrechtsen R, Wewer UM. 1998. A novel, secreted form of human ADAM 12 (meltrin alpha) provokes myogenesis in vivo. J Biol Chem 273: 157–166. 68. Gyselaers W, Vereecken A, Van Herck E, et al. 2005. Population screening for fetal trisomy 21: easy access to screening should bebalanced against a uniform ultrasound protocol. Prenat Diagn 25: 984–990. 69. Laigaard J, Sorensen T, Frohlich C, et al. 2003. ADAM12: a novel first-trimester maternal serum marker for Down syndrome. Prenat Diagn 23: 1086–1091. 7 . LI T E R A T UR A 130   70. Laigaard J, Spencer K, Christiansen M, et al. 2006b. ADAM 12 as a first trimester maternal serum marker in screening for Down syndrome. Prenat Diagn 26: 973–979. 71. Loechel F, Fox JW, Murphy G, Albrechtsen R, Wewer UM. 2000. ADAM 12 cleaves IGFBP-3 and IGFBP-5 and is inhibited by TIMP-3. Biochem Biophys Res Commun 278: 511–515. 72. Shi Z, Xu W, Loechel F, Wewer UM, Murphy LJ. 2000. ADAM 12, a disintegrin metalloprotease, interacts with insulin-like growth factor-binding protein-3. J Biol Chem 275: 18574–18580. 73. Spencer K, Cowans NJ. 2007. ADAM12 as a marker of trisomy 18 in the first and second trimester of pregnancy. J Matern Fetal Neonat Med 20: 645–650. 74. Spencer K, Cowans NJ, Stamatopoulou A. 2007. Maternal serum ADAM12s as a marker of rare aneuploides in the first or second trimester of pregnancy. Prenat Diagn 27: 1233–1237. 75. Spencer K, Cowans NJ, Stamatopoulou A. 2008. Maternal serum ADAM12s in the late first trimester of pregnancies with Trisomy21. Prenat Diagn. 29: 1420-1427. 76. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening program for trisomy 21 at 10–14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free β-human chorionic gonadotropin and pregnancy associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 231–237. 77. Tul N, Spencer K, Noble P, Chan C, Nicolaides KH. Screening for trisomy 18 by fetal nuchal translucency thickness and maternal serum free β-hCG and pregnancy associated plasma protein-A at 10–14 weeks of gestation. Prenat Diagn 1999; 19: 1035– 1042. 78. Spencer K, Ong C, Skentou H, Liao AW, Nicolaides KH. Screening for trisomy 13 by fetal nuchal translucency and maternal serum free beta-hCG and pregnancy associated plasma protein A at 10–14 weeks of gestation. Prenat Diagn 2000; 20: 411–416. 79. Spencer K, Liao AW, Skentou H, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for triploidy by fetal nuchal translucency andmaternal serum free β-human chorionic gonadotropin and pregnancy associated plasma protein-A at 10–14 weeks of gestation. Prenat Diagn 2000; 20: 495–499. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 131   80. Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a onestop clinic: a review of three years prospective experience. BJOG 2003; 110: 281–286. 81. Avgidou K, Papageorghiou A, Bindra R, Spencer K, Nicolaides KH. Prospective first-trimester screening for trisomy 21 in 30,564 pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1761–1767. 82. Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K, Faiola S, Falcon O. Mutlitcenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 221–226. 83. Spencer K, Bindra R, Nix ABJ, Heath V, Nicolaides KH. Delta- NT or NT MoM: which is the most appropriate method for calculating accurate patient-specific risks for trisomy 21 in the first trimester? Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 142–148. 84. Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 167–170. 85. Spencer K, Ong CYT, Liao AWK,Nicolaides KH. The influence of ethnic origin on first trimester biochemical markers of chromosomal abnormalities. Prenat Diagn 2000; 20: 491–494. 86. Spencer K, Bindra R, Nicolaides KH. Maternal weight correction of maternal serum PAPP-A and free β-hCG when screening for trisomy 21 in the first trimester of pregnancy. Prenat Diagn 2003; 23: 851–855. 87. Spencer K, Ong CYT, Liao AWJ, Papademetriou D, Nicolaides KH. First trimester markers of trisomy 21 and the influence of maternal cigarette smoking status. Prenat Diagn 2000; 20: 852–853. 88. Spencer K, Bindra R, Cacho AM, Nicolaides KH. The impact of smoking status when screening for chromosomal anomalies using maternal serum biochemistry and fetal nuchal translucency thickness in the first trimester of pregnancy. Prenat Diagn 2004; 24: 169–173. 7 . LI T E R A T UR A 132   89. Spencer K, Heath V, El-Sheikhah A, Ong CYT, Nicolaides KH. Ethnicity and the need for correction of biochemical and ultrasound markers of chromosomal anomalies in the first trimester: a study of Oriental, Asian and Afro-Caribbean populations. Prenat Diagn 2005; 25: 365–369. 90. Cowans NJ, Spencer K. First trimester ADAM12 and PAPP-A as markers for intrauterine fetal growth restriction through their roles in the insulin-like growth factor system. Prenat Diagn 2007; 27: 264–271. 91. Smith GCS, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, Connor JM. Early pregnancy origins of low birth weight. Nature 2002; 417: 916. 92. Leung TY, Chan LW, Leung TN, Fung TY, Sahota DS, Lau TK. First-trimester maternal serum levels of placental hormones are independent predictors of second- trimester fetal growth parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 156–161. 93. Smith GCS, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD,Connor JM. Early pregnancy levels of pregnancy-associated plasma protein-A and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia and stillbirth. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1762–1767. 94. Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of smallfor- gestational age fetuses significantly improve their outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 258– 264. 95. Yaron Y, Heifetz S, Ochshorn Y, Lehavi O, Orr-Urtreger A. Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse pregnancy outcome. Prenat Diagn 2002; 22: 778–782. 96. De Leon J, Sifuentes G, Hopkins C, Noble V, Gimpel T, Myles T, Santolaya- Forgas J. Maternal serum free β-hCG levels in uncomplicated pregnancies at the 10th–15th week of gestation and the development of obstetric complications. J Reprod Med 2004; 48: 89–92. 97. Morssink LP, Kornman LH, Hallahan TW, Kloosterman MD, Beekhuis JR, de Wolf BTHM, Mantingh A. Maternal serum levels of free β-hCG and PAPP-A in the first trimester of pregnancy are not associated with subsequent fetal growth retardation or preterm delivery. Prenat Diagn 1998; 18: 147–152. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 133   98. Tul N, Pusenjak S, Osredkar J, Spencer K, Novak-Antolic Z. Predicting complications of pregnancy with first-trimester maternal serum free β-hCG, PAPP-A and inhibin-A. Prenat Diagn 2003; 23: 990–996. 99. Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia. Lancet 2001 Jan 6; 357(9249):53-6. 100. Stevens JM. Gynaecology from ancient Egypt: The Papyrus Kahun: a translation of the oldest treatise on gynaecology that has survived from the ancient world. Med J Aust 1975 Dec 20e27; 2(25e26):949-52. 101. Roberts JM, Hubel CA. The two stage model of preeclampsia: variations on the theme. Placenta 2009 Mar; 30(Suppl. A):S32-7. 102. Brosens JJ, Pijnenborg R, Brosens IA. The myometrial junctional zone spiral arteries in normal and abnormal pregnancies: a review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2002 Nov; 187(5):1416e23. 103. Roberts JM, Hubel CA. Is oxidative stress the link in the two-stage model of pre- eclampsia? Lancet 1999 Sep 4; 354(9181):788-9. 104. Shennan AH, Poston L, Chappell LC, Seed PT. Prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001 May 12; 357(9267):1534. 105. Hung TH, Skepper JN, Charnock-Jones DS, Burton GJ. Hypoxia-reoxygenation: a potent inducer of apoptotic changes in the human placenta and possible etiological factor in preeclampsia. Circ Res 2002 Jun 28; 90(12):1274-81. 106. Anderson UD, Olsson MG, Rutardottir S, Centlow M, Kristensen KH, Isberg PE, et al. Fetal hemoglobin and alpha(1)-microglobulin as first- and early secondtrimester predictive biomarkers for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2011 Jun; 204(6)(520):1-5. 107. May K, Rosenlof L, Olsson MG, Centlow M, Morgelin M, Larsson I, et al. Perfusion of human placenta with hemoglobin introduces preeclampsia-like injuries that are prevented by alpha1-microglobulin. Placenta 2011 Apr; 32(4):323-32. 108. Burton GJ, Jauniaux E. Oxidative stress. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011 Jun; 25(3):287-99. 7 . LI T E R A T UR A 134   109. Lipstein H, Lee CC, Crupi RS. A current concept of eclampsia. Am J Emerg Med 2003 May; 21(3):223-6. 110. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001; 20(1):IX-XIV. 111. Schroeder BM. ACOG practice bulletin on diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician 2002 Jul 15; 66(2):330-1. 112. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005 Jun 10; 308(5728):1592-4. 113. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005 Mar 12; 330(7491):565. 114. Akolekar R, Syngelaki A, Sarquis R, Zvanca M, Nicolaides KH. Prediction of early, intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11-13 weeks. Prenat Diagn 2011 Jan; 31(1): 66-74. 115. Kagan KO, Wright D, Valencia C, Maiz N, Nicolaides KH. Screening for trisomies 21, 18 and 13 by maternal age, fetal nuchal translucency, fetal heart rate, free beta-hCG and pregnancy-associated plasma protein-A. Hum Reprod 2008 Sep; 23(9):1968e75. 116. Ranta JK, Raatikainen K, Romppanen J, Pulkki K, Heinonen S. Decreased PAPPA is associated with preeclampsia, premature delivery and small for gestational age infants but not with placental abruption. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Jul; 157(1):48e52. 117. Smith GC, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, Connor JM. Early pregnancy levels of pregnancy-associated plasma protein a and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia, and stillbirth. J Clin Endocrinol Metab 2002 Apr; 87(4):1762e7. 118. Goetzinger KR, Singla A, Gerkowicz S, Dicke JM, Gray DL, Odibo AO. Predicting the risk of pre-eclampsia between 11 and 13 weeks’ gestation by combining maternal Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 135   characteristics and serum analytes, PAPP-A and free beta-hCG. Prenat Diagn 2010 Dec; 30(12e13):1138-42. 119. Poon LC, Maiz N, Valencia C, Plasencia W, Nicolaides KH. First-trimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A and pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Jan; 33(1):23-33. 120. Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risk of pre-eclampsia. Prenat Diagn 2008 Jan; 28(1):7-10. 121. Atis A, Tandogan T, Aydin Y, Sen C, Turgay F, Eren N, et al. Late pregnancy associated plasma protein A levels decrease in preterm labor. J Matern Fetal Neonatal Med 2011 Jul; 24(7):923-7. 122. Centlow M, Carninci P, Nemeth K, Mezey E, Brownstein M, Hansson SR. Placental expression profiling in preeclampsia: local overproduction of hemoglobin may drive pathological changes. Fertil Steril 2008 Nov; 90(5): 1834-43. 123. Tsemakhovich VA, Bamm VV, Shaklai M, Shaklai N. Vascular damage by unstable hemoglobins: the role of heme-depleted globin. Arch Biochem Biophys 2005 Apr 15; 436(2):307-15. 124. Kim-Shapiro DB, Schechter AN, Gladwin MT. Unraveling the reactions of nitric oxide, nitrite, and hemoglobin in physiology and therapeutics. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006 Apr; 26(4):697-705. 125. Kumar S, Bandyopadhyay U. Free heme toxicity and its detoxification systems in human. Toxicol Lett 2005 Jul 4; 157(3):175-88. 126. Allhorn M, Berggard T, Nordberg J, Olsson ML, Akerstrom B. Processing of the lipocalin alpha(1)-microglobulin by hemoglobin induces heme-binding and heme- degradation properties. Blood 2002 Mar 15; 99(6):1894-901. 127. Akerstrom B, Maghzal GJ, Winterbourn CC, Kettle AJ. The lipocalin alpha1- microglobulin has radical scavenging activity. J Biol Chem 2007 Oct 26; 282(43):31493- 503. 128. Olsson MG, Centlow M, Rutardottir S, Stenfors I, Larsson J, Hosseini-Maaf B, et al. Increased levels of cell-free hemoglobin, oxidation markers, and the antioxidative heme 7 . LI T E R A T UR A 136   scavenger alpha(1)-microglobulin in preeclampsia. Free Radic Biol Med 2010 Jan 15; 48(2):284-91. 129. Olsson MG, Olofsson T, Tapper H, Akerstrom B. The lipocalin alpha1- microglobulin protects erythroid K562 cells against oxidative damage induced by heme and reactive oxygen species. Free Radic Res 2008 Aug; 42(8):725-36. 130. Olsson MG, Allhorn M, Olofsson T, Akerstrom B. Up-regulation of alpha1- microglobulin by hemoglobin and reactive oxygen species in hepatoma and blood cell lines. Free Radic Biol Med 2007 Mar 15; 42(6):842-51. 131. Than NG, Pick E, Bellyei S, Szigeti A, Burger O, Berente Z, et al. Functional analyses of placental protein 13/galectin-13. Eur J Biochem 2004 Mar; 271(6):1065-78. 132. Visegrady B, Than NG, Kilar F, Sumegi B, Than GN, Bohn H. Homology modelling and molecular dynamics studies of human placental tissue protein 13 (galectin- 13). Protein Eng 2001 Nov; 14(11):875-80. 133. Akolekar R, Syngelaki A, Beta J, Kocylowski R, Nicolaides KH. Maternal serum placental protein 13 at 11-13 weeks of gestation in preeclampsia. Prenat Diagn 2009 Dec; 29(12):1103-8. 134. Khalil A, Cowans NJ, Spencer K, Goichman S, Meiri H, Harrington K. Firsttrimester markers for the prediction of pre-eclampsia in women with a-priori high risk. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Jun; 35(6):671-9. 135. Romero R, Kusanovic JP, Than NG, Erez O, Gotsch F, Espinoza J, et al. Firsttrimester maternal serum PP13 in the risk assessment for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2008 Aug; 199(2):122e1e122-11. 136. Nicolaides KH, Bindra R, Turan OM, Chefetz I, Sammar M, Meiri H, et al. A novel approach to first-trimester screening for early pre-eclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Jan; 27(1):13-7. 137. Stamatopoulou A, Cowans NJ, Matwejew E, von Kaisenberg C, Spencer K. Placental Protein-13 and pregnancy-associated plasma Protein-A as first trimester screening markers for hypertensive disorders and small for gestational age outcomes. Hypertens Pregnancy; 2010 Aug 11. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 137   138. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004 Feb 12; 350(7):672- 83. 139. Levine RJ, Lam C, Qian C, Yu KF, Maynard SE, Sachs BP, et al. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med 2006 Sep 7; 355(10):992e1005. 140. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008; 59:61-78 Reddy A, Suri S, Sargent IL, Redman CW, Muttukrishna S. Maternal circulating levels of activin A, inhibin A, sFlt-1 and endoglin at parturition in normal pregnancy and pre- eclampsia. PLoS One 2009; 4(2):44-53. 141. SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003 Mar; 111(5):649-58. 142. Wikstrom AK, Larsson A, Eriksson UJ, Nash P, Norden-Lindeberg S, Olovsson M. Placental growth factor and soluble FMS-like tyrosine kinase-1 in early-onset and late- onset preeclampsia. Obstet Gynecol 2007 Jun; 109(6):1368-74. 143. Li Z, Zhang Y, Ying Ma J, Kapoun AM, Shao Q, Kerr I, et al. Recombinant vascular endothelial growth factor 121 attenuates hypertension and improves kidney damage in a rat model of preeclampsia. Hypertension 2007 Oct; 50(4):686-92. 144. Erez O, Romero R, Espinoza J, Fu W, Todem D, Kusanovic JP, et al. The change in concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in maternal plasma between the first and second trimesters in risk assessment for the subsequent development of preeclampsia and smallfor-gestational age. J Matern Fetal Neonatal Med 2008 May; 21(5): 279-87. 145. Foidart JM, Munaut C, Chantraine F, Akolekar R, Nicolaides KH. Maternal plasma soluble endoglin at 11-13 weeks’ gestation in pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Jun; 35(6):680-7. 7 . LI T E R A T UR A 138   146. Akolekar R, de Cruz J, Foidart JM, Munaut C, Nicolaides KH. Maternal plasma soluble fms-like tyrosine kinase-1 and free vascular endothelial growth factor at 11 to 13 weeks of gestation in preeclampsia. Prenat Diagn 2010 Mar; 30(3):191-7. 147. Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, Zeisler H, Herraiz I, Moertl MG, et al. An automated method for the determination of the sFlt-1/PIGF ratio in the assessment of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2010 Feb; 202(2): 161-169. 148. De Vivo A, Baviera G, Giordano D, Todarello G, Corrado F, D’Anna R. Endoglin, PlGF and sFlt-1 as markers for predicting pre-eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(8):837-42. 149. Kenny LC, Broadhurst DI, Dunn W, Brown M, North RA, McCowan L, et al. Robust early pregnancy prediction of later preeclampsia using metabolomic biomarkers. Hypertension 2010 Oct; 56(4):741-9. 150. Kristensen K, Wide-Swensson D, Schmidt C, Blirup-Jensen S, Lindstrom V, Strevens H, et al. Cystatin C, beta-2-microglobulin and beta-trace protein in pre-eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(8):921-6. 151. Strevens H, Wide-Swensson D, Grubb A. Serum cystatin C is a better marker for preeclampsia than serum creatinine or serum urate. Scand J Clin Lab Invest 2001; 61(7):575-80. 152. Kristensen K, Lindstrom V, Schmidt C, Blirup-Jensen S, Grubb A, Wide- Swensson D, et al. Temporal changes of the plasma levels of cystatin C, betatrace protein, beta2-microglobulin, urate and creatinine during pregnancy indicate continuous alterations in the renal filtration process. Scand. J. Clin. Lab. Invest 2007; 67(6):612-8. 153. Thilaganathan B, Ralph E, Papageorghiou AT, Melchiorre K, Sheldon J. Raised maternal serum cystatin C: an early pregnancy marker for preeclampsia. Reprod. Sci. 2009 Aug; 16(8):788-93. 154. Thilaganathan B, Wormald B, Zanardini C, Sheldon J, Ralph E, Papageorghiou AT. Early-pregnancy multiple serum markers and secondtrimester uterine artery Doppler in predicting preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2010 Jun; 115(6):1233-8. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 139   155. Farina A, Zucchini C, Sekizawa A, Purwosunu Y, de Sanctis P, Santarsiero G, et al. Performance of messenger RNAs circulating in maternal blood in the prediction of preeclampsia at 10-14 weeks. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010 Dec; 203(6):575-1-7. 156. Mouillet JF, Chu T, Sadovsky Y. Expression patterns of placental microRNAs. Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. 2011 Aug; 91(8):737-43. 157. Wortelboer EJ, Koster MP, Cuckle HS, Stoutenbeek PH, Schielen PC, Visser GH. First-trimester placental protein 13 and placental growth factor: markers for identification of women destined to develop early-onset pre-eclampsia. BJOG 2010 Oct; 117(11):1384-9. 158. Audibert F, Boucoiran I, An N, Aleksandrov N, Delvin E, Bujold E, et al. Screening for preeclampsia using first-trimester serum markers and uterine artery Doppler in nulliparous women. Am. J. Obstet.Gynecol. 2010 Oct; 203(4)(383):-1-8. 159. Bačić J. Biohemijska analiza seruma trudnica. Sveucilište u Rijeci Medicinski fakultet, 2004 160. Royal College of Obstetricians and Gznaecologists. Recomendations arising from tje 32nd Study Group: screening for Down's syndrome in the first trimester. In: Grudzinskas JG, Ward RHT (eds). Screening for Down's syndrome in the first trimester. Lomdon: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 1997; 353-56. 161. Odibo AO, Zhong Y, Goetzinger KR, Odibo L, Bick JL, Bower CR, et al. Firsttrimester placental protein 13, PAPP-A, uterine artery Doppler and maternal characteristics in the prediction of pre-eclampsia. Placenta 2011 Aug; 32(8):598-602. 162. Chapman SJ, Brumfield OG, Wenstrom KD, DuBard MB. Pregnancy outcomes following false positive multiple marker screening tests. Am. J. Perinatol. 1997; 475-78. 163. Dungan JS, Shulman LP, Phillips OP, Simpson JL, Meyer NL. Positive serum screening for fetal Down syndrome does not predict adverse pregnancy outcome in absence of fetal aneuploidy. J. Soc. Gynaecol. Invest 1994: 1;55-8. 164. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction. I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet. Gynecol. 1998; 92:1044–1055 165. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction. II. Diagnosis and management. Obstet. Gynecol. 1999; 93:140–146 7 . LI T E R A T UR A 140   166. Ostlund E, Bang P, Hagenas L, Fried G. Insulin-like growth factor I in fetal serum obtained by cordocentesis is correlated with intrauterine growth retardation. Hum. Reprod. 1997; 12:840–844 167. Muller F, Savey L, Le Fiblec B, Bussieres L, Ndayizamba G, Colau JC, Giraudet P. Maternal serum human chorionic gonadotropin level at fifteen weeks is a predictor for preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175:37–40 168. Luckas MJ, Sandland R, Hawe J, Neilson JP, McFadyen IR, Meekins JW. Fetal growth retardation and second trimester maternal serum human chorionic gonadotrophin levels. Placenta 1998; 19:143–147 169. Berry E, Aitken DA, Crossley JA, Macri JN, Connor JM. Screening for Down’s syndrome: changes in marker levels and detection rates between first and second trimesters. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104:811–817 170. M Kady S, Gardosi J. Perinatal mortality and fetal growth restriction. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2004; 18: 397–410. 171. Smith GC. First trimester origins of fetal growth impairment. Semin Perinatol 2004; 28: 41–50. 172. Smith GC, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, Connor JM. Early pregnancy levels of pregnancy-associated plasma protein A and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia, and stillbirth. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 1762–1767. 173. Krantz D, Goetzl L, Simpson JL, Thom E, Zachary J, Hallahan TW, Silver R, Pergament E, Platt LD, Filkins K, Johnson A, Mahoney M, Hogge WA, Wilson RD, Mohide P, Hershey D, Wapner R. First Trimester Maternal Serum Biochemistry and Fetal Nuchal Translucency Screening (BUN) Study Group. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191: 1452–1458. 174. Smith GCS, Smith MFS, McNay MB, Fleming JEE. First-trimester growth and the risk of low birth weight. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1817–1822. 175. Mazerbourg S, Callebaut I, Zapf J, Mohan S, Overgaard M, Monget P. Update on IGFBP-4: regulation of IGFBP-4 levels and functions, in vitro and in vivo. Growth Horm IGF Res 2004; 14: 71–84. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 141   176. Han VK, Matsell DG, Delhanty PJ, Hill DJ, Shimasaki S, Nygard K. IGF-binding protein mRNAs in the human fetus: tissue and cellular distribution of developmental expression. Horm. Res. 1996; 45: 160–166. 177. Monget P, Mazerbourg S, Delpuech T, Maurel MC, Maniere S, Zapf J, Lalmanach G, Oxvig C, Overgaard MT. Pregnancy-associated plasma protein-A is involved in insulin- like growth factor binding protein-2 (IGFBP-2) proteolytic degradation in bovine and porcine preovulatory follicles: identification of cleavage site and characterization of IGFBP-2 degradation. Biol. Reprod. 2003; 68: 77–86. 178. Laursen LS, Overgaard MT, Soe R, Boldt HB, Sottrup-Jensen L, Giudice LC, Conover CA, Oxvig C. Pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) cleaves insulin- like growth factor binding protein (IGFBP)-5 independent of IGF: implications for the mechanism of IGFBP-4 proteolysis by PAPP-A. FEBS Lett 2001; 504: 36–40. 179. Clemmons DR. Role of insulin-like growth factor binding proteins in controlling IGF actions. Mol. Cell Endocrinol 1998; 140: 19–24. 180. Ortiz CO, Chen BK, Bale LK, Overgaard MT, Oxvig C, Conover CA. Transforming growth factor-beta regulation of the insulin-like growth factor binding protein-4 protease system in cultured human osteoblasts. J. Bone Miner. Res. 2003; 18: 1066–1072. 181. Zaren B, Lindmark G, Bakketeig L. Maternal smoking affects fetal growth more in the male fetus. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2000; 14:118–126 182. Henriksen T. Foetal nutrition, foetal growth restriction and health later in life. Acta Paediatr. Suppl. 1999; 88:4–8 183. Isaksen CV, Laurini RN, Jacobsen G. Pre-pregnancy risk factors of small-for- gestational-age births and perinatal mortality. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997; Suppl 165:44–49 184. Lyall F, Young A, Boswell F, Kingdom JC, Greer IA. Placental expression of vascular endothelial growth factor in placentae from pregnancies complicated by pre- eclampsia and intrauterine growth restriction does not support placental hypoxia at delivery. Placenta 1997; 18:269–276 7 . LI T E R A T UR A 142   185. Ahmed A, Dunk C, Ahmad S, Khaliq A. Regulation of placental endothelial growth factor (VEGF) and placenta growth factor (PIGF) and soluble Flt-1 by oxygen—a review. Placenta 2000; 21(Suppl A):S16–S24 186. Long PA, Abell DA, Beischer NA. Fetal growth retardation and pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1980; 87:13–18 187. Lin CC, Lindheimer MD, River P, Moawad AH. Fetal outcome in hypertensive disorders of pregnancy.Am. J. Obstet. Gynecol. 1982; 142:255–260 188. Schjetlein R, Haugen G, Wisloff F. Markers of intravascular coagulation and fibrinolysis in preeclampsia: association with intrauterine growth retardation. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1997; 76:541–546 189. Schjetlein R, Abdelnoor M, Haugen G, Husby H, Sandset PM, Wisloff F. Hemostatic variables as independent predictors for fetal growth retardation in preeclampsia. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1999; 78:191–197 190. Morssink LP, Kornman LH, Hallahan TW, Kloosterman MD, Beekhuis JR, de Wolf BT, Mantingh A. Maternal serum levels of free beta-hCG and PAPP-A in the first trimester of pregnancy are not associated with subsequent fetal growth retardation or preterm delivery. Prenat. Diagn. 1998; 18: 147–152. 191. Ong CY, Liao AW, Spencer K, Munim S, Nicolaides KH. First trimester maternal serum free beta human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications. BJOG 2000; 107: 1265–1270. 192. Owens JA. Endocrine and substrate control of fetal growth: and maternal influences and insulin-like growth factors. Reprod. Fertil. Dev. 1991; 3:501–517 193. Hills FA, English J, Chard T. Circulating levels of IGF-I and IGF-binding protein-1 throughout pregnancy: relation to birthweight maternal weight. J. Endocrinol. 1996; 148: 303–309 194. Montanari L, Alfei A, Albonico G, Moratti R, Arossa A, Beneventi F, Spinillo A. The impact of first-trimester serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A on the diagnosis of fetal growth restriction and small for gestational age infant. Fetal Diagn. Ther. 2009; 25(1): 130-5 Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 143   195. Cowans NJ, Spencer K. First-trimester ADAM12 and PAPP-A as markers for intrauterine fetal growth restriction through their roles in the insulin-like growth factor system Prenat. Diagn. 2007; 27(3): 264-71. 196. Fox NS, Chasen ST. First trimester pregnancy associated plasma protein-A as a marker for poor pregnancy outcome in patients with early-onset fetal growth restriction. Prenat. Diagn. 2009; 29(13):1244-8. 197. Hadker N, Garg S, Costanzo C, Miller JD, Foster T, van der Helm W, et al. Financial impact of a novel pre-eclampsia diagnostic test versus standard practice: a decision-analytic modeling analysis from a UK healthcare payer perspective. J. Med. Econ. 2010; 13(4): 728-37. 198. Cuckle HS. Screening for pre-eclampsiaelessons from aneuploidy screening. Placenta 2011 Feb; 32(Suppl): S42-8. 199. Brizot ML, Hyett JA, Mckie AT, Bersinger NA, Farzaneh F, Nicolaides KH. Gene expression of human pregnancy-associated plasma protein-A in placenta from trisomic pregnancies. Placenta 1996; 17: 33–36. 200. Taylor RN, Martin MC. The endocrinology of pregnancy. In: Greenspan FS, Strewler GJ, eds. Basic and Clinical Endocrinology. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1997: 548-574. 201. Gagnon A, Wilson RD, Audibert F, Allen VM, Blight C, Brock JA, Désilets VA, Johnson JA, Langlois S, Summers A, Wyatt P; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Genetics Committee. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2008 Oct; 30(10): 918-49 202. Fialova L, Malbohan IM. Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A): theoretical and clinical aspects. Bratisl Lek Listy. 2002; 103(6): 194-205. 203. Karagiannis G, Akolekar R, Sarquis R, Wright D, Nicolaides KH. Prediction of Small-for-Gestation Neonates from Biophysical and Biochemical Markers at 11-13 Weeks. Fetal Diagn. Thetapy 2011; 29(2): 148-54 204. Mahmud M, Mazza D. Preconception care of women with diabetes: a review of current guideline recommendations. BMC Womens Health. 2010 Jan 31; 10:5. Review 7 . LI T E R A T UR A 144   205. Berghella V, Buchanan E, Pereira L, Baxter JK. Preconception care. Obstet. Gynecol. Surv. 2010 Feb; 65(2): 119-31. Review. 206. Grammatopoulos DK, Hillhouse EW 1999 Role of corticotrophin-releasing hormone in onset of labour. Lancet 354:1546-1549 207. Odibo AO, Zhong Y, Longtine M, Tuuli M, Odibo L, Cahill AG, Macones GA, Nelson DM. First-trimester serum analytes, biophysical tests and the association with pathological morphometry in the placenta of pregnancies with preeclampsia and fetal growth restriction. Placenta. 2011 Apr; 32(4): 333-8 208. Urdzík P, Dankovcík R, Ostró A, Lazár I. Prediction of intrauterine growth retardation using the integrated test markers.Ceska Gynekol. 2007 Aug; 72(4): 268-79. 209. Nasrin B, Fatema N, Jebunnessa F, Shamim S, Chowdhury SB, Ali L. Early pregnancy maternal serum PAPP-A and urinary protein-creatinine ratio as predictive markers of pregnancy induced hypertension. Mymensingh Med. J. 2010 Apr; 19(2): 267- 74. 210. Huang T, Hoffman B, Meschino W, Kingdom J, Okun N. Prediction of adverse pregnancy outcomes by combinations of first and second trimester biochemistry markers used in the routine prenatal screening of Down syndrome. Prenat. Diagn. 2010 May; 30(5): 471-7. 211. Bačić J. Biohemijska analiza seruma trudnica. Sveucilište u Rijeci Medicinski fakultet, 2004 212. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Porter TF, Luthy D, Comstock CH, Hankins G, Berkowitz RL, Merkatz I, Craigo SD, Timor-Tritsch IE, Carr SR, Wolfe HM, Vidaver J, D'Alton ME. First-trimester maternal serum PAPP-A and free-beta subunit human chorionic gonadotropin concentrations and nuchal translucency are associated with obstetric complications: a population-based screening study (the FASTER Trial). Am. J. Obstet. Gynecol. 2004 Oct; 191(4): 1446-51 213. Reis MF, D'Antona D, Petraglia F 2002 Predictive Value of Hormone Measurements in Maternal and fetal Complications of Pregnancy. Endocrine Rewievs 23(2): 230-257 Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 145   214. Challis JRG, Matthews SG, Gibb W, Lye SJ 2000 Endocrine and paracrine regulation nof birth at term and preterm. Endocr. Rev. 21: 514-550 215. Knight M, Duley I, Henderson-Smart DJ, King JF 2000 Antiplateled agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrance Database Syst. Rev. CD000492 216. Kirkegard I, Uldbjerg N, Oxvig C. Biology of pregnancy-associated plasma protein-A in relation to prenatal diagnostics: an overview. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010 Sep; 89(9): 1118-25 217. D'Anna R, Baviera G, Giordano D, Russo S, Santamaria A, Granese R, Corrado F. ADAM 12 and PAPP-A at 14-17 weeks' gestation as biomarkers of pre-eclampsia. Prenat. Diagn. 2011 Mar 17. doi: 10.1002/pd.2737. 218. Singh HJ, Rahman A, Larmie ET, Nila A 2001 Endothelin-1 in feto-placental tissue from normotensive pregnant women and women with pre-ecampsia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 80: 99-103. 219. Ranta JK, Raatikainen K, Romppanen J, Pulkki K, Heinonen S. Decreased PAPP-A is associated with preeclampsia, premature delivery and small for gestational age infants but not with placental abruption. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011 Apr 7 220. Spencer CA, Allen VM, Flowerdew G, Dooley K, Dodds L. Low levels of maternal serum PAPP-A in early pregnancy and the risk of adverse outcomes. Prenat. Diagn. 2008 Nov; 28(11): 1029-36. 221. Stoikova V, Ivanov S. Prediction of adverse pregnancy outcome by first-trimester maternal serum PAPP-A. Akush. Ginekol. (Sofiia). 2010; 49(1): 40-3. Review. Bulgarian. 222. Laml T, Hartmann BW, Ruecklinger E, Preyer O, Soeregi G, Wagenbichler P. Maternal serum leptin concentration do not correlate with cord blad leptin concentration in normal pregnancy. J. Soc. Gynecol. Investig. 2001; 8: 43-47 223. Spencer K, Yu CK, Cowans NJ, Otigbah C, Nicolaides KH. Prediction of pregnancy complications by first-trimester maternal serum PAPP-A and free beta-hCG and with second-trimester uterine artery Doppler. Prenat. Diagn. 2005 Oct; 25(10): 949-53 224. Canini S, Prefumo F, Pastorino D, Crocetti L, Afflitto CG, Venturini PL, De Biasio P. Association between birth weight and first-trimester free beta-human chorionic 7 . LI T E R A T UR A 146   gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A. Fertil. Steril. 2008 Jan; 89(1): 174-8. Epub 2007 May 16. 225. Poon LC, Karagiannis G, Staboulidou I, Shafiei A, Nicolaides KH. Reference range of birth weight with gestation and first-trimester prediction of small-for-gestation neonates. Prenat. Diagn. 2011 Jan; 31(1):58-65. 226. Newby D, Aitken DA, Howatson AG, Connor JM. Placental synthesis of oestriol in Down’s syndrome pregnancies. Placenta. 2000; 21: 263–267 227. Canick JA, Kellner LH. First trimester screening for aneuploidy: serum biochemical markers. Semin. Perinatol. 1999; 5: 359–368 228. Malone FD, Berkowitz RL, Canick JA, D’Alton ME. Firsttrimester screening for aneuploidy: research or standard of care? Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182: 490–496 229. Allaire AD, Ballenger KA, Wells SR, McMahon MJ, Lessey BA. Placental apoptosis in preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2000; 96:2 71–276 230. Severi FM, Rizzo G, Bocchi C, D’Antona D, Verzuri MS, Arduini D. Intrauterine growth retardation and fetal cardiac function. Fetal Diagn. Ther. 2000; 15: 8–19 231. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182: 198–206 232. Bahado-Singh R, Oz U, Flores D, Hsu C, Mari G, Cole L. Maternal urine-betacore hCG fragment level and small for gestational age neonates. Obstet. Gynecol. 2000; 95: 662–666 233. McIntyre HD, Serek R, Crane DI, Veveris-Lowe T, Parry A, Johnson S, Leung KC, Ho KK, Bougoussa M, Hennen G, Igout A, Chan FY, Cowley D, Cotterill A, Barnard R. Placental growth hormone (GH), GH-binding protein, and insulin-like growth factor axis in normal, growth-retarded, and diabetic pregnancies: correlations with fetal growth. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85: 1143–1150 234. Hietala R, Pohja-Nylander P, Rutanen EM, Laatikainen T. Serum insulin-like growth factor binding protein-1 at 16 weeks and subsequent preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2000; 95: 185–189 Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 147   235. Lewandowski K, Horn R,O’Callaghan CJ, Dunlop D, Medley GF, O’Hare P, Brabant G. Free leptin, bound leptin, and solubleleptin receptor in normal and diabetic pregnancies. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999; 84:300–306 236. Linnemann K, Malek A, Sager R, Blum WF, Schneider H, Fusch C. Leptin production and release in the dually in vitro perfused human placenta. J. Clin. Endocrinol. Metab.2000; 85: 4298–4301 237. Laml T, Hartmann BW, Ruecklinger E, Preyer O, Soeregi G, Wagenbichler P. Maternal serum leptin concentrations do not correlate with cord blood leptin concentrations in normal pregnancy. J. Soc. Gynecol. Investig. 2001; 8:43–47 238. Cetin I, Morpurgo PS, Radaelli T, Taricco E, Cortelazzi D, Bellotti M, Pardi G, Beck-Peccoz P. Fetal plasma leptin concentrations: relationship with different intrauterine growth patterns from 19 weeks to term. Pediatr. Res. 2000; 48:646–651 239. Papadopoulou FG, Mamopoulos AM, Triantos A, Constantinidis TC, Papadimas J, Assimakopoulos EA, Koliakos G, MamopoulosM. Leptin levels in maternal and cord serum: relationship with fetal development and placental weight. J. Matern. Fetal. Med. 2000; 9:298–302 240. Kliman HJ. Uteroplacental blood flow. The story of decidualization, menstruation, and trophoblast invasion. Am. J. Pathol. 2000;157:1759–1768 241. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). Cochrane Database Syst. Rev. 2000; CD001059 242. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; CD000492 243. Olsen SF, Secher NJ, Tabor A, Weber T, Walker JJ, Gluud C. Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Fish Oil Trials In Pregnancy (FOTIP) Team. Br. J. Obstet. Gynaeco. 2000; l 107:382–395 244. Albaiges G, Missfelder-Lobos H, Lees C, Parra M, Nicolaides KH. One-stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks’ gestation. Obstet. Gynecol. 2000; 96: 559–564 7 . LI T E R A T UR A 148   245. Chien PF, Arnott N, Gordon A, Owen P, Khan KS. How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death? An overview. Br. J. Obstet. Gynecol. 2000; 107:196–208 246. Caniggia I, Winter J, Lye SJ, Post M. Oxygen and placental development during the first trimester: implications for the pathophysiology of pre-eclampsia. Placenta 2000; 21 (Suppl A):S25–S30 247. Lambert-Messerlian GM, Silver HM, Petraglia F, Luisi S, Pezzani I, Maybruck WM, Hogge WA, Hanley-Yanez K, Roberts JM, Neveux LM, Canick JA. Second- trimester levels of maternal serum human chorionic gonadotropin and inhibin a as predictors of preeclampsia in the third trimester of pregnancy. J. Soc. Gynecol. Investig. 2000; 7:170–174 248. Muttukrishna S, North RA, Morris J, Schellenberg JC, Taylor RS, Asselin J, Ledger W, Groome N, Redman CW. Serum inhibin A and activin A are elevated prior to the onset of pre-eclampsia. Hum. Reprod. 2000; 15:1640–1645 249. Jackson N, Biddolph SC, Ledger W, Groome NP, Manek S. Inhibin expression in normal and pre-eclamptic placental tissue. Int. J. Gynecol. Pathol. 2000; 19:219–224 250. Grobman WA, Wang EY. Serum levels of activinAand inhibin A and the subsequent development of preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2000; 96:390–394 251. Sebire NJ, Roberts L, Noble P, Wallace E, Nicolaides KH. Raised maternal serum inhibin A concentration at 10 to 14 weeks of gestation is associated with pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000; 107:795–797 252. Aquilina J, Maplethorpe R, Ellis P, Harrington K. Correlation between second trimester maternal serum inhibin-A and human chorionic gonadotrophin for the prediction of pre-eclampsia. Placenta. 2000; 21:487–492 253. Gude NM, Stebbing PN, Wang L, Xue J, Brennecke SP, Lim AT. Relative abundance of placental pro-atrial natriuretic factor mRNA in normal pregnancy and pre- eclampsia. Gynecol. Obstet. 2000; 49:114–118 254. Singh HJ, Rahman A, Larmie ET, Nila A. Endothelin-l in feto-placental tissues from normotensive pregnant women and women with pre-eclampsia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001; 80:99–103 Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 149   255. Napolitano M, Miceli F, Calce A, Vacca A, Gulino A, Apa R, Lanzone A. Expression and relationship between endothelin-1 messenger ribonucleic acid (mRNA) and inducible/endothelial nitric oxide synthase mRNA isoforms from normal and preeclamptic placentas. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85:2318–2323 256. Shaarawy M, Abdel-Magid AM. Plasma endothelin-1 and mean arterial pressure in the prediction of pre-eclampsia. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2000; 68:105–111 257. Luisi S, Petraglia F, Benedetto C, Nappi RE, Bernardi F, Fadalti M, Reis FM, Luisi M, Genazzani AR. Serum allopregnanolone levels in pregnant women: changes during pregnancy, at delivery, and in hypertensive patients. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85: 2429–2433 258. Phocas I, Rizos D, Papoulias J, Xyni K, Sarandakou A, Salamalekis E. A comparative study of serum soluble vascular cell adhesion molecule-1 and soluble intercellular adhesion molecule-1 in preeclampsia. J. Perinatol. 2000; 20:114–119 259. Jaakkola K, Jokimaa V, Kallajoki M, Jalkanen S, Ekholm E. Pre-eclampsia does not change the adhesion molecule status in the placental bed. Placenta. 2000; 21:133–141 260. Vitoratos N, Chrystodoulacos G, Kouskouni E, Salamalekis E, Creatsas G. Alterations of maternal and fetal leptin concentrations in hypertensive disorders of pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001; 96:59–62 261. Anim-Nyame N, Sooranna SR, Steer PJ, Johnson MR. Longitudinal analysis of maternal plasma leptin concentrations during normal pregnancy and pre-eclampsia. Hum. Reprod. 2000; 15:2033–2036 262. Teppa RJ, Ness RB, Crombleholme WR, Roberts JM. Free leptin is increased in normal pregnancy and further increased in preeclampsia. Metabolism 2000; 49:1043–1048 263. Laml T, Preyer O, Hartmann BW, Ruecklinger E, Soeregi G, Wagenbichler P. Decreased maternal serum leptin in pregnancies complicated by preeclampsia. J. Soc. Gynecol. Investig. 2001; 8:89–93 264. Kulmala T, Vaahtera M, Ndekha M, Koivisto AM, Cullinan T, Salin ML, Ashorn P. The importance of preterm births for periand neonatal mortality in rural Malawi. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2000; 14:219–226 7 . LI T E R A T UR A 150   265. Mathews TJ, Curtin SC, MacDorman MF. Infant mortality statistics from the 1998 period linked birth/infant death data set. Natl. Vital. Stat. Rep. 2000; 48:1–25 266. Kramer MS, Demissie K, Yang H, Platt RW, Sauve R, Liston R. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. Fetal and Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. JAMA 2000; 284:843–849 267. Barros FC, Victora CG, Vaughan JP, Tomasi E, Horta BL, Cesar JA, Menezes MB, Halpern R, Post CL, del Mar GM. The epidemiological transition in maternal and child health in a Brazilian city, 1982–93: a comparison of two population-based cohorts. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2001; 15:4–11 268. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N. Engl. J. Med. 2000; 342:1500–1507 269. Challis JRG, Matthews SG, Gibb W, Lye SJ. Endocrine and paracrine regulation of birth at term and preterm. Endocr. Rev. 2000; 21:514–550 270. Goldenberg RL, Andrews WW, Mercer BM, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das A, Caritis SN, Roberts JM, Miodovnik M, Menard K, Thurnau G, Dombrowski MP, McNellis D. The preterm prediction study: granulocyte colony-stimulating factor and spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182:625–630 271. Jenkin G, Ward J, Hooper S, O’Connor A, de Kretser D, Wallace E. Feto-placental hypoxemia regulates the release of fetal activin A and prostaglandin E2. Endocrinology 2001; 142:963–966 272. Coleman MA, France JT, Schellenberg JC, Ananiev V, Townend K, Keelan JA, Groome NP, McCowan LM. Corticotropinreleasing hormone, corticotropin-releasing hormone-binding protein, and activin A in maternal serum: prediction of preterm delivery and response to glucocorticoids in women with symptoms of preterm labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183:643–648 273. Heine RP, McGregor JA, Goodwin TM, Artal R, Hayashi RH, Robertson PA, VarnerMW. Serial salivary estriol to detect an increased risk of preterm birth. Obstet. Gynecol. 2000; 96:490–497 Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 151   274. Bernstein PS, Kovacs P, Jovanovic K. Is cervicovaginal beta-human chorionic gonadotropin a predictor of successful inductionof labor at term? Obstet. Gynecol. 2000; 95(Suppl): S10–S11 275. Popovici RM, Kao LC, Giudice LC. Discovery of new inducible genes in in vitro decidualized human endometrial stromal cells using microarray technology. Endocrinology. 2000; 141:3510 –3513. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 8. SPISAK SKRAĆENICA freeβhCG PAPP-A AFP LH FSH TSH mRNK HPL kDa cDNK Ser MMP SCR IGF IGFBP FGR DHEA IUGR GH GHBP IGF TGF GCT hPL CRH PIH NT OGTT WHO CVS MoM- Slobodni beta humani horionski gonadotropin Za trudnoću vezan plazma protein A Alfa feto protein Lutenizirajući hormone Folikulostimulirajući hormon Tireostimulirajući hormon Informaciona ribonukleinska kiselina Humani placentalni laktogen Kilodalton Komplementarni lanac dezoksinukleinske kiseline Serin Metaloproteinaze matriksa Kratki konsenzus ponovci Insulinski factor rasta Protein vezan za insulinski faktor rasta Ograničenje u rastu fetusa Dehidroepiandrosteron Intrauterina retardacija rasta Hormon rasta Protein vezan za hormone rasta Insulin slični faktori rasta Transformišući faktori rasta Glukoza challenge test Humani placentalni laktogen Kortikotropni-rilizing hormon Trudnoćom izazvana hipertenzija Nuhalna translucenca Oralni test opterećenja glukozom Svjetska zdravstvena organizacija Vilocenteza Multipla medijana         Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . 9. BIOGRAFIJA Vujović Slavica rođena je 18.10.1073. godine u Podgorici. Prirodno- matematički fakultet, Odsjek za biologiju upisala je 1992. godine, a diplomirala 1997. godine sa srednjom ocjenom 9,50. Poslediplomske studije na Katedri za Molekularnu biologiju i biohemiju na Biološkom fakultetu Univerziteta u Beogradu upisala je 1998. godine. Magistarsku tezu pod nazivom “Analiza biohemijskih parametara kod pacijenata na hemodijalizi” odbranila je 2002. godine. Od 1998. zaposlena je kao asistent na Prirodno-matematičkom fakultetu Univerziteta Crne Gore u Podgorici gdje učestvuje u izvođenju nastave na predmetima Biohemija (Studijski program biologija). Opšta biohemija (Farmaceutski fakultet) i Humana genetika i tehnike u perinatalnoj dijagnostici (Specijalističke studije Ekperimentalna biologija i biotehnologija). U periodu od 2005. do 2007. boravila je na studijskom usavršavanju na Klinici za ginekologiju, perinatologiju i obstetriku Poliklinike Umerto I Univerziteta “La Sapienza” u Rimu. Učesnik je međunarodnih projekata INTERREG TIORKAS u okviru kojih je završila kurseve “Biochemistry and Molecular Biology in Human Medicine”, “Molecular Genetic Techniques For The Analysis Of Pathogenic Mutations Of Disease-Genes”, i “Molecular Basis Of Cancer” u saradnji sa “Universita Degli Study Del Molise” Campobasso. U okviru svog poslediplomskog usavršavanja završila je i kurseve “Osnovi genetičkog inženjerstava: izolovanje, obrada i elektroforetska analiza DNA” i “Elektroforetska analiza proteina” na Institutu za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo u Beogradu. Takođe je u okviru projekta Applied Biosystems završila kurs “Applied Biosystems Real-Time PCR System 7300”. Autor je i koautor više stručnih radova i publikacija od kojih su tri objavljene u časopisima indeksiranim u CC/SCI bazi podataka. Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . PRILOG 1. IZJAVA O AUTORSTVU Potpisani Slavica Vujović broj upisа __________________ Izjavljujem da je doktorska disertacija pod naslovom „PREDIKTIVNI ZNAČAJ PLAZMA PROTEINA A VEZANOG ZA TRUDNOĆU I SLOBODNOG HUMANOG HORIONSKOG GONADOTROPINA ZA TOK I ISHOD TRUDNOĆE“ · rezultat sopstvenog istraživačkog rada, · da predložena disertacija u celini ni u delovima nije bila predložena za dobijanje bilo koje diplome prema studijskim programima drugih visokoškolskih ustanova, · da su rezultati korektno navedeni i · da nisam kršila autorska prava i koristila intelektualnu svojinu drugih lica. U Beogradu, 5.05.2014. Potpis doktoranda Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . PRILOG 2. IZJAVA O ISTOVETNOSTI ŠTAMPANE I ELEKTRONSKE VERZIJE DOKTORSKOG RADA Ime i prezime autora: Slavica Vujović Broj upisa _________________________________________________ Studijski program _____________________________________________ Naslov rada: „PREDIKTIVNI ZNAČAJ PLAZMA PROTEINA A VEZANOG ZA TRUDNOĆU I SLOBODNOG HUMANOG HORIONSKOG GONADOTROPINA ZA TOK I ISHOD TRUDNOĆE“ Mentor: Prof. Dr Milan Terzić Potpisani Slavica Vujović izjavljujem da je štampana verzija mog doktorskog rada istovetna elektronskoj verziji koju sam predala za objavljivanje na portalu Digitalnog repozitorijuma Univerziteta u Beogradu. Dozvoljavam da se objave moji lični podaci vezani za dobijanje akademskog zvanja doktora nauka, kao što su ime i prezime, godina i mesto rođenja i datum odbrane rada. Ovi lični podaci mogu se objaviti na mrežnim stranicama digitalne biblioteke, u elektronskom katalogu i u publikacijama Univerziteta u Beogradu. U Beogradu, 5.05.2014. Potpis doktoranda Slavica VUJOVIĆ: Prediktivni značaj plazma proteina A vezanog za trudnoću . . . PRILOG 3. IZJAVA O KORIŠĆENJU Ovlašćujem Univerzitetsku biblioteku „Svetozar Marković“ da u Digitalni repozitorijum Univerziteta u Beogradu unese moju doktorsku disertaciju pod naslovom: „PREDIKTIVNI ZNAČAJ PLAZMA PROTEINA A VEZANOG ZA TRUDNOĆU I SLOBODNOG HUMANOG HORIONSKOG GONADOTROPINA ZA TOK I ISHOD TRUDNOĆE“ koja je moje autorsko delo. Disertaciju sa svim prilozima predala sam u elektronskom formatu pogodnom za trajno arhiviranje. Moju doktorsku disertaciju pohranjenu u Digitalni repozitorijum Univerziteta u Beogradu mogu da koriste svi koji poštuju odredbe sadržane u odabranom tipu licence Kreativne zajednice (Creative Commons) za koju sam se odlučila. 1. Autorstvo 2. Autorstvo -nekomercijalno 3. Autorstvo – nekomercijalno – bez prerade 4. Autorstvo – nekomercijalno – deliti pod istim uslovima 5. Autorstvo – bez prerade 6. Autorstvo – deliti pod istim uslovima U Beogradu, 5.05.2014. Potpis doktoranda