NAUČNOM VEĆU MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU Odlukom Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu od 16.06.2014. godine za ocenu doktorske disertacije pod nazivom „Značaj perkutane fiksacije fragmenata kod dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa u dečjem uzrastu“, kandidata dr Siniše Dučića, određena je komisija u sastavu: 1 Prof. dr Aleksandar Lešić – Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2 Prof. dr Čedomir Vučetić – Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3 Akademik prof. dr Milorad Mitković – Ortopedsko-traumatološka klinika KC u Nišu, Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu Mentor doktorske disertacije je Prof. dr Marko Bumbaširević. Nakon detaljnog pregleda priložene dokumentacije, konsultacija sa mentorom i kandidatom, a prema kriterijumima za ocenu doktorske disertacije, članovi komisije Naučnom veću Medicinskog fakulteta u Beogradu jednoglasno podnose sledeći IZVEŠTAJ A. Prikaz sadržaja doktorske disertacije Doktorska disertacija pod nazivom „Značaj perkutane fiksacije fragmenata kod dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa u dečjem uzrastu“ sadrži sedam poglavlja: Uvod, Ciljevi rada, Materijal i Metode istraživanja, Rezultati, Diskusija, Zaključci i Literatura. Disertacija je napisana na 147 strana, na kojima je prikazano 26 tabela, 47 slika i 16 grafikona. U poslednjem poglavlju je iznet pregled literature koja je citirana u doktorskoj disertaciji i sadrži 211 navoda. UVOD se sastoji iz 7 delova. U prvom delu uvoda kandidat navodi značajne podatke kroz istorijat koji su vezani za lečenje suprakondilarnih preloma humerusa. U drugom delu, kanditat opisuje filogenetski i embrionalni razvoj lakatnog zgloba, kao i njegovu anatomiju, ali sa posebnim akcentom na neurovaskularne strukture ovog regiona. U trećem delu opisuju se karakteristike preloma kod dece, sa posebnim akcentom na mehanizam nastanka suprakondilarnog preloma humerusa u dečjem uzrastu kao i specifičnosti interkondilarnih preloma humerusa kod dece. Četvrti deo se bavi kliničkom slikom i radiografskom dijagnostikom na osnovu kojih je bazirana klasifikacija ovih preloma. U petom delu opisuju se modaliteti lečenja i navode tri najčešća metoda sa posebnim akcentom na ortopedsku repoziciju sa perkutanom fiksacijom (Perkutana fiksacija). Ističe se uloga različite konfiguracije Kiršnerovih igala, značaj vremena u tretiranju ovih teških preloma u dečijem uzrastu, kao i druge dve metode, ortopedska repozicija i hirurška repozicija. Ujedno, kandidat prikazuje različite hirurške pristupe lakatnom zglobu, te prednosti i nedostatke istih. Pored toga, opisuje alternativne metode lečenja suprakondilarnih preloma humerusa, kao i modalitete lečenja interkondilarnih T preloma humerusa kod dece. U poslednja dva dela uvoda, kandidat detaljno opisuje komplikacije koje se javljaju kao posledica lečenih suprakondilarnih preloma humerusa kao i interkondilarnih T preloma humerusa, kao i mogućnosti lečenja datih komplikacija. CILJEVI RADA su jasno definisani i obuhvataju pre svega utvrđivanje prednosti metoda perkutane fiksacije u odnosu na druge metode lečenja. Ciljevima se ujedno obuhvata ispitivanje komplikacija lečenja perkutanom fiksacijom i upoređivanje sa brojem i težinom komplikacija kod drugih metoda lečenja. Pored toga, u ciljevima se postavlja pitanje značaja vremena proteklog od nastanka povrede do ortopedske intervencije tj. uticaja vremena na funkcionalne i kozmetske rezultate lečenja, kao i uticaj vremena na tip ortopedskog metoda lečenja. I konačno, postavlja se pitanje o drugom ortopedskom metodu, tj. ortopedskoj repoziciji i da li taj metod predstavlja zadovoljavajući način lečenja suprakondilarnih preloma humerusa. U poglavlju MATERIJAL I METODE detaljno su opisane sve ortopedske metode koje su korišćene u lečenju 123 pacijenta sa suprakondilarnih prelomom humerusa i 19 pacijenata sa interkondilarnim T prelomom humerusa. Objašnjene su indikacije za određene ortopedske metode lečenja. Na osnovu ortopedskog metoda lečenja pacijenti sa suprakondilarnim prelomom humerusa su svrstani u tri grupe: grupa A: pacijenti lečeni ortopedskom repozicijom, a potom gipsanom imobilizacijom (28 pacijenata), grupa B: pacijenti lečeni ortopedskom repozicijom praćenom perkutanom fiksacijom koštanih fragmenata (Perkutana fiksacija) Kiršnerovim iglama (52 pacijenta) i grupa C: pacijenti lečeni hirurškom repozicijom i stabilizacijom preloma Kiršnerovim iglama (43 pacijenta). Detaljno je opisana podela suprakondilarnih preloma humerusa po najčešćoj klasifikaciji i distribucija naših pacijenata po navedenoj podeli. Pored toga, opisan je najčešće korišćeni metod za procenu funkcionalnih i estetskih rezultata lečenja suprakondilarnih preloma humerusa po Flynnu. Takođe, detaljno su opisane ortopedske metode korišćene u lečenju 19 pacijenata sa interkondilarnim T prelomom humerusa, kao i metoda procene rezultata lečenja. Na osnovu metoda lečenja ovi pacijenti su zbrinuti ortopedskom (7 pacijenata) i hirurškom repozicijom (12 pacijenata). Rezultati lečenja su procenjivani na osnovu parametara Orthopaedic Trauma Association i dodatnih parametara po Jupiteru. Za analizu primarnih podataka korišćene su deskriptivne statističke metode i metode za testiranje statističkih hipoteza. Od deskriptivnih statističkih metoda primenjivane su mere centralne tendencije (aritmetička sredina), mere varijabiliteta (standardna devijacija) i relativne brojeve (pokazatelji strukture). Od metoda za testiranje statističkih hipoteza korišćena je jednofaktorska ANOVA sa Tukey posthoc testom, Kruskal-Wallis test, Mann- Whitney test i hi-kvadrat test. Statističke hipoteze su testirane na nivou statističke značajnosti od 0,05 (P<0.05). REZULTATI su prikazani u vidu 16 grafikona i 18 tabela uz propratni tekst, čiji sadržaj u potpunosti odgovara sadržaju priloga. Rezultati lečenja su procenjivani na osnovu Flynnovih kriterijuma, tj. kod pacijenata je procenjivan posebno funkcionalni, a posebno kozmetski rezultat lečenja. Procenjivani su rezultati tri različita metoda lečenja kod 123 pacijenta sa suprakondilarnim prelomom humerusa. Pored toga procenjivani su rezultati lečenja u odnosu na vreme proteklo od povrede do ortopedske intervencije (do 12 i više od 12 sati). Obzirom da nije bilo moguće formirati kontrolnu grupu, rezultati lečenja su procenjivani, upoređivanjem obima pokreta i nosećeg ugla na povređenom i nepovređenom laktu. Na osnovu stepena smanjenja obima pokreta u odnosu na nepovređeni lakat funkcionalni rezultati lečenja je podeljen u četiri grupe: odličan (smanjenje obima pokreta od 0-5 stepeni), dobar (od 6 -10 stepeni), zadovoljavajući (od 11-15 stepeni) i loš (smanjenje obima pokreta preko 15 stepeni). Na osnovu smanjenja nosećeg ugla lakta u odnosu na nepovređeni lakat kozmetski rezultat lečenja je svrstan u četiri grupe: odličan (smanjenje nosećeg ugla od 0-5 stepeni), dobar (od 6 -10 stepeni), zadovoljavajući (od 11-15 stepeni) i loš (smanjenje nosećeg ugla preko 15 stepeni). Ukupan rezultat lečenja je dobiven zbrajanjem funkcionalnog i estetskog rezultata pri čemu je uzimana slabija vrednost, npr. ako je funkcionalni rezultat dobar a estetski odličan u ukupnom rezultatu se vrednuje lošija vrednost, tj. totalni rezultat bi bio dobar. U ovom delu su takođe procenjivani rezultati lečenja 19 pacijenta sa interkondilarnim T prelomom humerusa. Procena rezultata je izvršena na osnovu skoring sistema Orthopaedic Trauma Association i dodatnih parametara po Jupiteru. Procenjivano je 6 parametara uključujući obim pokreta, anatomsku restituciju, povratak aktivnosti, bol, subjektivni osećaj i invaliditet. Rezultati su iskazivani na skali od jedan do četiri. (1-odličan, 2-dobar, 3-zadovoljava i 4-loš). U poglavlju DISKUSIJA kandidat je na sveobuhvatan i detaljan način povezao svoje rezultate sa rezultatima drugih autora, kako bi izveo zaključke i hipoteze o lečenju ovih preloma. Ističe se značajan doprinos u definisanju indikacija za primenu određenog ortopedskog metoda lečenja, kao i vremenski period kada bi trebalo pristupiti lečenju. Pored toga, posebno se ističe entitet dečijih interkondilarnih T preloma, koji se vrlo često meša sa suprakondilarnim prelomima. Ova dva preloma distalnog humerusa, predstavljaju terapeutski najzahtevnije ortopedske izazove. Poređenjem rezultata lečenja ovih 19 pacijenata sa literaturnim podacima uočene se sve prednosti i nedostaci. U poglavlju ZAKLJUČCI sumirani su najznačajniji zaključci koji su potpuno u skladu sa dobijenim rezultatima i navedenim ciljevima istraživanja. Potvrđena je hipoteza da su funkcionalni i estetski rezultati lečenja najbolji kod pacijenata lečenih perkutanom fiksacijom fragmenata. Takođe, potvrđeno je da je metod perkutane fiksacije praćen najmanjim procentom komplikacija u odnosu na druge metode lečenja. Pored toga, konstatovano je da vreme proteklo od povrede do ortopedske korekcije ne utiče na funkcionalne i estetske rezultate lečenja. Jedino je, kod pacijenata lečenih nakon 12 sati od povrede, češće metod lečenja bio hirurška repozicija u odnosu na pacijente koji su lečeni u prvih 12 sati. Utvrđeno je da ortopedska repozicija ne predstavlja zadovoljavajući metod lečenja dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa kod dece. Na osnovu rezultata ovog istraživanja, kao i literaturnih podataka kanditat ističe značaj, tj. neophodnost perkutane fiksacije kod svih dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa, kao i da ove prelome treba lečiti unutar 12 sati od povređivanja. U slučaju da nakon dva pokušaja ortopedske repozicije nije uspostavljen adekvatan položaj fragmenata treba pristupiti hirurškoj repoziciji. Obzirom na kompleksnost preloma, specifičnost pravilnog lečenja i dijagnostičke greške, zbrinjavanjem ovih preloma treba da se bave iskusni dečji ortopedi. U poglavlju LITERATURA navedeno je 211 bibliografskih jedinica iz stranih i domaćih publikacija. Numeracija je izvršena po redosledu prijavljivanja u tekstu. B. Opis postignutih rezultata Rezultati ove doktorske disertacije su podeljeni u 18 celina. U prvom delu istraživanja je pokazano da se suprakondilarni prelomi humerusa češće javljaju kod dečaka predškolskog uzrasta, kao i da je češće prelomom zahvaćena leva ruka. U predškolskom uzrastu dečaci su aktivniji od devojčica, i češće se uključeni u organizovane i individualne sportske aktivnosti, tako da su skloniji povređivanju. Takođe, utvrđeno je da do preloma najčešće dolazi padom sa visine. Kanditat procenjuje vrednosti obima pokreta na osnovu obima fleksije i ekstenzije i upoređuje ove vrednosti između različitih metoda lečenja. Upoređujući vrednosti ekstenzije između tri metoda lečenja nije utvrđena značajna razlika, dok je obim fleksije značajno smanjen kod pacijenata lečenih ortopedskom repozicijom u odnosu na pacijente lečene perkutanom fiksacijom i hirurškom repozicijom, a između poslednje dve grupe obim fleksije je smanjen kod pacijenata lečenih hirurškom repozicijom u odnosu na pacijente lečene perkutanom fiksacijom. Postoji statistički značajna razlika u smanjenje obima pokreta između ispitivanih grupa (Hi-kvadrat=13,762; DF=2; p=0,001). Statistički značajna razlika u nivou obima pokreta postoji između pacijenata koji su lečeni perkutanom fiksacijom u odnosu na pacijente koji su lečeni hirurškom repozicijom (0,016) i ortopedskom repozicijom (<0,001), dok između pacijenata koji su lečeni hirurškom repozicijom i pacijenata lečenih ortopedskom repozicijom nema statistički značajne razlike u nivou smanjenja obima pokreta (p=0,098). Na osnovu vrednosti obima pokreta procenivan je funkcionalni rezultat lečenja, na osnovu Flynnovih kriterijuma. Kanditat utvrđuje da su najbolji funkcionalni rezultati lečenja postignuti kod pacijenata lečenih perkutanom fiksacijom fragmenata. Kanditat proučava noseći ugao i upoređuje ga između ispitivanih grupa pacijenata i zaključuje da postoji statistički značajna razlika u nosećem uglu između ispitivanih grupa (Hi-kvadrat=12,967; DF=2; p=0,002). Statistički značajna razlika u nosećem uglu postoji između pacijenata koji su lečeni perkutanom fiksacijom u odnosu na pacijente koji su lečeni ortopedskom repozicijom (<0,001), kao i pacijente lečene hirurškom repozicijom u odnosu na pacijente lečene ortopedskom repozicijom (0,015), dok između pacijenata koji su lečeni perkutanom fiksacijom u odnosu na pacijente lečene hirurškom repozicijom nema statistički značajne razlike u nosećem uglu (p=0,321). Na osnovu vrednosti nosećeg ugla procenivan je kozmetski rezultat lečenja, takođe na osnovu Flynnovih kriterijuma. Kanditat utvrđuje da su najbolji kozmetski rezultati lečenja postignuti kod pacijenata lečenih perkutanom fiksacijom fragmenata. I kao ukupan ishod lečenja kanditat notira da postoji statistički značajna razlika u ishodu lečenja između pacijenata koji su lečeni perkutanom fiksacijom u odnosu na pacijente koji su lečeni hirurškom repozicijom (0,010) kao i u odnosu na pacijente lečene ortopedskom repozicijom (<0,001). Dalje, upoređujući rezultate lečenja kod pacijenata lečenih do 12 sati i posle 12 sati od nastanka povrede, kandidat zaključuje da ne postoji statistički značajna razlika u vrednosti obima pokreta između ispitivanih grupa (U=1080,5; p=0,105), kao i da ne postoji statistički značajna razlika u nosećem uglu između ispitivanih grupa (U=1147,0; p=0,259). Zaključak je da ne postoji statistički značajna razlika u konačnom ishodu lečenja između pacijenata lečenih do 12 sati i posle 12 sati od nastanka preloma (U=1100,0; p=0,187). Dalje, kandidat utvrđuje uticaj vremena, od nastanka preloma do ortopedske intervencije, na ortopedski metod lečenja. Unutar 12 sati od nastanka povrede, kod 90,2% pacijenata je metod lečenja bio perkutana fiksacija, kod 53,7% pacijenata je izvršena hirurška repozicija i kod 85,7% pacijenata je izvršena ortopedska repozicija. Kanditat zaključuje da je kod pacijenata lečenih 12 sati nakon nastanka preloma značajno češće primenjivani metod lečenja bila hirurška repozicija. U poslednjem delu poglavlja, kandidat prikazuje rezultate lečenja interkondilarnih T preloma humerusa sa dva različita metoda lečenja, ortopedskom i hirurškom repozicijom, kao i rezultate lečenja u odnosu na tip preloma kao i u odnosu na metod lečenja. Kod 10 pacijenata je postignut odličan rezultat lečenja, kod 8 dobar, a loš rezultat je zabilježen samo kod jednog pacijenta. Na osnovu tipa preloma, odličan rezultat je postignut kod 3 pacijenta sa Tipom I, 3 pacijenta sa Tipom II i 4 pacijenta sa Tipom III preloma. U odnosu na metod lečenja, odličan ishod je zabilježen kod 6 i 4 pacijenta nakon ortopedske i hirurške repozicije. C. Uporedna analiza rezultata kandidata sa rezultatima literature Na osnovu rezultata ove doktorske disertacije i prethodno objavljenih rezultata istraživači su predložili preporuke za lečenje dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa kod dece. Dislocirani suprakondilarni prelomi se najčešće javljaju kod dece predškolskog uzrasta, češće kod dečaka (86/123) i češće je zahvaćena leva (72/123) ruka. Najčešći mehanizam nastanka je pad sa visine, na ispruženu ruku. Na osnovu analize rezultata lečenja suprakondilarnih preloma humerusa različitim metodama lečenja, potvrđeno je da perkutana fiksacija fragmenata predstavlja metod izbora u lečenju ovih teških preloma u dečjem uzrastu. Takođe, utvrđeno je da bi ortopedsku intervenciju trebalo izvršiti unutar 12 sati od nastanka preloma. Perkutana fiksacija je praćena najvećim procentom odličnih rezultata lečenja u odnosu na druge metode lečenja. Pored toga, nisu uočeni loši rezultati lečenja metodom perkutane fiksacije u ovom istraživanju. Ukrštena konfiguracija igala, koja je primenjivana daje bolju stabilnost preloma, ali je praćena nešto češćom jatrogenom povredom ulnarnog nerva. Komplikacije lečenja, tipa smanjenja obima pokreta kao i kubitus varus nisu notirane kod pacijenata lečenih perkutanom fiksacijom. Kao komplikacije lečenja uočene su jatrogene povrede ulnarnog nerva kod četiri od 53 pacijenta lečenih perkutanom fiksacijom. Pored toga, utvrđeno je da vreme proteklo od povrede do ortopedske intervencije ne utiče značajno na funkcionalne i estetske rezultate lečenja, ali utiče na tip ortopedske intervencije, što se uklapa u slična zapažanja u referentnim časopisima. Bitan detalj je vreme od nastanka povrede. Kod pacijenata lečenih nakon 12 sati, češće je primenjivana hirurška repozicija. U prethodnim istraživanjima autori naglašavaju bolje ili iste rezulatate lečenja kod pacijenata lečenih u prvih 12 sati. U ovom istraživanju je utvrđeno da su rezultati lečenja nesignifikantno bolji kod pacijenata lečenih nakon 12 sati. Činjenica je da je najbolji period za lečenje prvih 12 sati od povrede. Međutim, isto tako, mora se voditi računa da se zbrinjavanje ovih povreda uradi od strane iskusnog i odmornog hirurga. Preporuka je da je bolje odložiti lečenje za nekoliko sati, obzirom na opterećenost hirurga u toku rada hitne službe, ili čak sačekati dečjeg ortopeda, nego, ispunjenjem prvog uslova, dobiti lošiji rezultat lečenja. Dalje, kanditat utvrđuje da ortopedska repozicija nije adekvatan način lečenja dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa, praćena je čestom redislokacijom fragmenata, manjim procentom odličnih i dobrih rezultata lečenja, kao i većim brojem komplikacija lečenja kako funkcionalnih tako i estetskih, što takođe odgovara rezultatima u većini referentnih časopisa. Poseban značaj predstavljaju rezultati lečenja 19 pacijenata sa veoma specifičnim prelomom lakta, T- prelomom, način njegovog lečenja i rezultati lečenja, obzirom da se radi o najvećoj seriji koja je objavljena u literaturi do sada. Značaj rezultata ovog istraživanja ogleda se u utvrđivanju jasnih preporuka za lečenje dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa kod dece. Prihvatajući preporuku za perkutanu fiksaciju svih dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa, ukrštenom konfiguracijom igala, otvara se mogućnost za razvoj nove strategije u prevazilaženju komplikacija lečenja na prvom mestu angulacionih deformiteta po tipu kubitus varusa kao i funkcionalnih komplikacija po tipu smanjenja obima pokreta. Hirurška repozicija predstavlja alternativu ovom metodu lečenja u jasno indikovanim slučajevima, tj. ako nakon dva pokušaja ortopedske repozicije nije uspostavljen zadovoljavajući položaj fragmenata. Ortopedska repozicija nije adekvatan metod lečenja dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa kod dece. Lečenju preloma bi trebalo pristupiti unutar 12 sati od nastanka preloma sa iskusnom i odmornom ortopedskom ekipom. Dobijeni rezultati mogli bi da posluže kao polazna osnova za buduće smernice i vodiče u lečenju suprakondilarnih preloma humerusa kod dece. D. Objavljeni i saopšteni rezultati koji čine deo teze: Objavljeni rad: 1. Ducic S, Bumbasirevic M, Brdar R, Stojanovic B, Đorđevic M. Paediatric T-condylar fractures of the humerus: Clinical experience and outcomes in 19 cases. Injury. 2014 Jul 15. doi: 10.1016/j.injury.2014.07.002. [Epub ahead of print] Saopštenja: 1. Ducic S, Bizic M, Brdar R, Majstorovic M, Abramovic D, Bukva B, Novakovic D, Radlovic V. Extension supracondylar fracture with dislocation in children: comparision of three different approaches. 10th EFORT Congress, Wien, Austria, Official Programme, 2009, 309 (P 1636). 2. Ducic S, Bizic M, Brdar R, Majstorovic M, Abramovic D, Bukva B, Vidosavljevic M, Radlovic V. Management of displaced extension-type supracondylar fractures of the humerus in children. 11th EFORT Congress, Madrid, Spain, Official E-poster programme, 2010, 43 (P 1465). 3. Ducic S, Bizic M, Radlovic V, Bukva B, Jaramaz Ducic T, Vidosavljevic M, Abramovic D, Brdar R. Management and results of displaced extension-type supracondylar fractures of the humerus in child population. 13th EFORT Congress, Berlin, Germany, 23-25 May 2012. Abstracts of posters and videos; P 3427. E. ZAKLJUČAK Rezultati ove doktorske disertacije predstavljaju značajan naučni doprinos i pružaju nova saznanja o prednostima perkutane fiksacije u odnosu na druge metode lečenja suprakondilarnih preloma humerusa kod dece. Takođe, definisanje vremenskog perioda kada bi trebalo pristupiti lečenju suprakondilarnih preloma značajno menja stav o hitnosti lečenja ovih povreda. Poseban doprinos predstavlja definisanje jasnih preporuka u lečenju dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa kod dece. Potrebno je istaći i grupu od 19 pacijenata, lečenih zbog veoma specifičnog preloma lakta, interkondilarnog T preloma humerusa, obzirom da se radi o najvećoj seriji ovog tipa preloma, koja je objavljena u literaturi do sada. Ovi rezultati otvaraju mogućnost daljeg proučavanja potencijalne primene različitih ortopedskih metoda stabilizacije u lečenju ovih specifičnih preloma kod dece. F. PREDLOG KOMISIJE ZA OCENU ZAVRŠENE DOKTORSKE DISERTACIJE Doktorska disertacija pod nazivom „Značaj perkutane fiksacije fragmenata kod dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa u dečjem uzrastu“, kandidata dr Siniše Dučića, po svom sadržaju i formi, dobro napisanom uvodnom delu, jasno postavljenim istraživačkim ciljevima, dobro osmišljenoj metodologiji, precizno iznetim rezultatima rada, razložnoj diskusiji i dobro formulisanim zaključcima ispunjava sve kriterijume dobro napisanog naučnog rada pa Komisija sa zadovoljstvom predlaže Naučnom veću Medicinskog fakulteta u Beogradu da prihvati doktorsku disertaciju pod nazivom „Značaj perkutane fiksacije fragmenata kod dislociranih suprakondilarnih preloma humerusa u dečjem uzrastu“, kandidata dr Siniše Dučića i odobri javnu odbranu. Mentor: Članovi Komisije: _________________________ _________________________ Prof. dr Marko Bumbaširević Prof. dr Aleksandar Lešić _________________________ Prof. dr Čedomir Vučetić _________________________ Akademik prof. dr Milorad Mitković Beograd, 24.09.2014.