UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Ass. Dr Dejan S. Simeunović OKSIDATIVNI STRES I HEMODINAMSKI PARAMETRI KOD BOLESNIKA SA HRONIČNOM SRČANOM INSUFICIJENCIJOM doktorska disertacija Beograd, 2015. UNIVERSITY OF BELGRADE MEDICAL FACULTY Ass. Dr Dejan S. Simeunović OXIDATIVE STRESS AND HEMODINAMIC PARAMETARS IN PATIENTS WITH HRONIC HEART FAILURE Doctoral Dissertation Belgrade, 2015. Mentor: Akademik Prof. dr Petar M. Seferović, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Komentor: Prof. dr Milica Bajčetić, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Članovi komisije: 1. Prof. dr Siniša Pavlović, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. 2. Prof. dr Arsen Ristić, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. 3. Prof. dr Jovan Peruničić, profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu u penziji. Datum odbrane: U Beogradu, 14.05.2015 godine. ZAHVALNOST Najtoplije se zahvaljujem svojoj porodici, sinovima Filipu i Lazaru, supruzi Aleksandri i sestri Dijani na nesebičnoj ljubavi i razumevanju zbog dugih odsustvovanja u toku izrade doktorske disertacije. Bez njih bi sav ovaj trud bio mnogo teži a iskušenja veća. Posebno, mnogo hvala za pomoć, brigu i veliki trud mojim roditeljima, majci Jeleni i ocu Slavku, koji su me naučili da je preduslov svakog naučnog rada upornost, kritičnost, preciznost i sistematičnost i pokazali mi ličnim primerom koliko je težak put do naučnog saznanja. Prof. dr. Petru M. Seferoviću, načelniku Odeljenja za srčanu insuficijenciju Instituta za kardiovaskularne bolesti KCS, mom dugogodišnjem mentoru i učitelju, ogromno hvala za svu podršku, očinsku brigu i veliki trud koji je uložio u moju edukaciju. Rad pod njegovim rukovodstvom pružio mi je dragoceno iskustvo u kliničkoj, invazivnoj i interventnoj kardiologiji i naučio me upornosti, kritičnosti, preciznosti i sistematičnosti. Svoju pripadnost njegovom timu i kardiološkoj školi čiju dugogodišnju tradiciju nastavljamo, smatram izuzetnom životnom srećom. Zahvaljujem se Prof. dr. Arsenu Ristiću koji mi je pomogao da uđem u svet bolesti miokarda i perikarda, da se zainteresujem za ove bolesnike i naučim osnove istraživačkog rada u kardiologiji. Hvala mu na mnogim vrednim savetima i pomoći u kliničkom i naučnoistraživačkom radu. Zahvaljujem se Prof. dr. Milici Bajčetić koja mi je pomogla u izradi rezultata za moje naučno istraživanje i dala mnogobrojne ideje u vezi načina izrade doktorske disertacije. Zahvalnost dugujem i Prof. dr. Milanu Gajiću koji je učestvovao u izboru i obradi statističkih podataka iz doktorske teze. Posebnu zahvalnost dugujem mojoj koleginici i saradnici dr. Ivani Živković na odvojenom vremenu i velikoj pomoći u izdati diskusije i zaključaka doktorske teze. Posebnu zahvalnost dugujem medicinskim sestrama sa odeljenja za srčanu slabost, Mirjani Pavlović, Mirjani Stamenić i Tatjani Djokić koje su aktivno učestvovale u prikupljanju laboratorijskih uzoraka za izradu doktorske disertacije. Oksidativni stres i hemodinamski parametri kod bolesnika sa hroničnom srčanom insuficijencijom Dejan S. Simeunović SAŽETAK Uvod: U ovom radu je detaljno i jasno istaknut značaj srčane insuficijencije (SI) kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom, kao i činjenica da je ovaj sindrom osnovni element u postavljanju dijagnoze ovog oboljenja. Ukazano je na moguće faktore rizika za nastanak SI, uticaj genetske predispozicije, kao i uloga oksidativnog stresa kao jednog od potencijalnih uzročnika ove bolesti. Prikazane su epidemiološke karakteristike SI i posebno je naznačeno da je incidencija u stalnom porastu. Opisana je simptomatologija ove bolesti, kao i moderna klasifikacija i dijagnostika koja podrazumeva korišćenje savremenih dijagnostičkih metoda kao što su elektrokardiografija, radiografija, ehokardiografija, ergospirometrija i kateterizacija srca. Poseban osvrt je dat na ulogu oksidativnog stresa u patogenezi hronične srčane insuficijencije (HSI) i u progresiji ove bolesti. Takodje, pokazano je da kod bolesnika sa HSI tokom testa fizičkim opterećenjem dolazi do promena enzimskih i neenzimskih parametara antioksidacione zaštite i nivoa kateholamina. Istovremeno, pokazano je da tokom fizičkog opterećenja, dolazi i do značajnih promena u vrednostima hemodinamskih parametara, kao što su plućni kapilarni pritisak, pritisak u plućnoj arteriji, desnoj pretkomori i komori. Istaknuto je da ovakve promene parametara oksidativne zaštite, nivoa kateholamina i hemodinamskih parametara, pre i nakon testa fizičkim opterećenjem, su klinički veoma važni jer mogu da odrede težinu oboljenja i dugotrajnu prognozu bolesnika sa HSI. Ciljevi istraživanja: Glavni ciljevi ovog istraživanja obuhvatali su utvrđivanju promena u aktivnosti enzimskih i neenzimskih parametara antioksidativne zaštite kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom pre i nakon testa fizičkim opterećenjem. Sledeći cilj je bio da se utvrde promena u aktivnosti kateholamina u plazmi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom pre i nakon testa fizičkim opterećenjem. Takodje, cilj rada je bio da se ustanovi korelacija između pomenutih promena u aktivnosti parametara antioksidacione zaštite i nivoa kateholamina kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom pre i nakon testa fizičkim opterećenjem. Na kraju, kao cilj je postavljeno da se utvrdi korelacija izmedju kliničkih, elektrokardiografskih, ehokardiografskih, hemodinamskih parametara i aktivnosti parametara antioksidativne zaštite bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. Metodologija ispitivanja: Klinička studija je uključila 82 bolesnika sa primarnom dilatativnom kardiomiopatijom i kontrolnu grupu koju je činilo 45 zdravih ispitanika. Bolesnici su regrutovani uzastopno, tokom ambulantnih pregleda na Odeljenju za srčanu slabost Klinike za kardiologiju Kliničkog Centra Srbije. Svim bolesnicima uključenim u studiju prethodno je postavljena dijagnoza primarne dilatativne kardiomiopatije na osnovu kliničke slike, ehokardiografskog nalaza i nalaza normalnog angiograma na koronarografiji. U Poliklinici KCS bolesnicima je radjena dvodimenzionalna doppler ehokardiografija kojom su izmereni end- sistolni i end-dijastolni dijametri leve komore i njena ejekciona frakcija. Takodje, svim bolesnicima je pre uključenja u studiju u Poliklinici KCS u sali za kateterizacije srca uradjena selektivna koronarografija sa levom i desnom kateterizacijom srca, a hemodinamski parametari mereni su standardnom metodom pomoću Swan-Ganz katetera. Pošto je utvrdjeno da ispunjavaju kriterijume za uključivanje u studiju, bolesnicima je u Poliklinici KCS, u kabinetu za ergospirometriju, radjen test fizičkim opterećenjem na ergobiciklu po standardnom protokolu za bolesnike sa DCM. Uzorci iz krvi uzimani su bolesnicima u ležećem položaju, pre početka i nakon maksimalnog kardiopulmonalog testa. Iz izdvojenih opranih eritrocita određivane su enzimske komponente: superoksid dismutaza, katalaza, glutation reduktaza i glutation peroksidaza. U izdvojenoj plazmi određivane su i neenzimske komponente: vitamin C i mokraćna kiselina. Rezultati parametara oksidativnog stresa su obradjeni u laboratoriji Instituta za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Rezultati istraživanja: Ovo istraživanje je pokazalo da su vrednosti sledećih enzimskih parametara oksidativnog stresa: superoksid dismutaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza bile statistički značajno veće kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom u odnosu na ispitivanu kontrolnu grupu zdravih kako pre tako i nakon testa fizičkim opterećenjem. Jedino su vrednosti katalaze više porasle nakon testa fizičkim opterećenjem u grupi zdravih nego u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. Takodje, dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima ne- enzimskog parametra oksidativnog stresa vitamina C između ispitivanih grupa pre i posle testa fizičkim opterećenjem. Prosečne vrednosti vitamina C su bile niže u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom nego u grupi zdravih ispitanika pre i nakon testa fizičkim opterećenjem, ali nema većih promena prosečnih vrednosti vitamina C nakon testa fizičkim opterećenjem ni u jednoj od ispitivanih grupa. Prosečne vrednosti adrenalina pre testa su bile slične u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom i u grupi zdravih. Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima adrenalina posle testa i u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom i u grupi zdravih ispitanika. Vrednosti noradrenalina pre merenja su bile slične u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom i u grupi zdravih. Nakon testa izmerene su veće vrednosti noradrenalina u obe ispitivane grupe. Takodje, dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima dopamina pre i posle testa i u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom i u grupi zdravih. Od kliničkih parametara koji su poredjeni sa parametrima oksidativnog stresa studentovim t-testom dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima superoksid dismutaza koja je bila je veća u grupi bolesnika koji su imali komorske ekstrasistole u odnosu na bolesnike koji nisu imali komorske ekstrasistole. Kod bolesnika koji su imali dispneu nadjene su niže vrednosti superoksid dismutaze i glutation peroksidaze, a povišene vrednosti katalaze u odnosu na bolesnike koji nisu imali pomenute tegobe. Takodje, kod bolesnika sa preležanim miokarditisom nadjene su niže vrednosti katalaze i povišene vrednosti adrenalina u odnosu na bolesnike koji nisu preležali miokarditis. Kod bolesnika koji su imali ascites nadjene su niže vrednosti nordrenalina u odnosu na bolesnike koji nisu imali ascites. Bolesnici sa patološkim nalazom glikemije u krvi imali su niže vrednosti dopamina u odnosu na bolesnike koji su imali normalnu glikemiju u krvi. Takodje, bolesnici sa uvećanom dimenzijom leve pretkomore imali su veće vrednosti adrenalina u odnosu na bolesnike sa normalnom dimenzijom leve pretkomore. Bolesnici koji su imali ejekcionu frakciju leve komore manju od 30% imali su povišene vrednosti glutation reduktaze u odnosu na bolesnike sa ejekcionom frakcijom leve komore većom od 40%. Što se tiče hemodinamskih parametara koji su poredjeni sa enzimskim i neenzimskim parametrima oksidativnog stresa kao i sa vrednostima kateholamina, jednofaktorskom analizom varijanse nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih obeležja. Zaključak: Rezultati naše studije pokazuju koliko su kompleksni neurohumoralni mehanizmi i fiziološke alteracije u srčanom popuštanju kod pacijenata sa dilatativnom kardiomiopatijom. Stoga, neophodna su dalja istraživanja istih biomarkera na većem uzorku kao i drugih biomarkera u cilju boljeg razumevanja etiopatogeneze dilatativne kardiomiopatije i njene progresije. Navedeni rezultati mogu biti od kliničkog značaja u smislu korišćenja navedenih parametara oksidativnog stresa i kateholamina u proceni težine oboljenja i dugotrajne prognoze bolesnika sa hroničnom srčanom insuficijencijom. Ključne reči: hronična srčana insuficijencija, oksidativni stres, kateholamini, vitamin C, dilatativna kardiomiopatija, kardiopulmonalni test fizičkim opterećenjem Naučna oblast: Kardiologija Oxidative stress and hemodynamic parameters in patients with chronic heart failure Dejan S. Simeunovic ABSTRACT Background: This paper thoroughly and clearly emphasizes the significance of heart failure (HF) in patients with dilated cardiomyopathy, as well as the fact that this syndrome is the basic element in establishing the diagnosis of this disease. We point towards the possible HF risk factors, the influence of genetic predisposition, as well as the role of oxidative stress as one of the potential causes of the disease. Epidemiological characteristics of HF are shown, indicating the continuous rise in disease incidence. We describe the symptoms of the disease, along with a modern classification and diagnostic tools consisting of contemporary diagnostic methods such as electrocardiography, radiography, echocardiography, cardiopulmonary exercise testing and cardiac catheterization. Special attention was paid to the role of oxidative stress in the pathogenesis and progression of chronic heart failure (CHF). Moreover, we demonstrated that during exercise testing in CHF patients, there are changes in enzymatic and non-enzymatic parameters of antioxidant protection and changes in catecholamine levels. In addition, we showed that during physical exercise there are significant changes in hemodynamic parameters, such as pulmonary capillary pressure, pulmonary artery pressure, right atrium and right ventricle pressures. Such changes in parameters of oxidative protection, catecholamine levels and hemodynamic parameters before and after physical exercise bear clinical significance because they can determine the severity of disease and long-term prognosis in CHF patients. Objective: The main aims of this research were to determine the changes in activity of enzymatic and non-enzymatic parameters of antioxidant protection in patients with dilated cardiomyopathy before and after exercise testing. Furthermore, we aimed to determine the changes in catecholamine levels in plasma of patients with dilated cardiomyopathy before and after exercise testing. We also aimed to determine the correlation between the aforementioned changes in parameters of antioxidant protection and catecholamine levels in patients with dilated cardiomyopathy before and after exercise testing. Finally, the aim was to determine the correlation between clinical, electrocardiographic, echocardiographic, hemodynamic and antioxidant protection parameters in patients with dilated cardiomyopathy. Methods: A total of 82 patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and 45 healthy control subjects were included in the clinical study. Patients were recruited during ambulatory visits to the Department of Heart Failure, Cardiology Clinic, Clinical Center of Serbia. All patients had a previously established diagnosis of idiopathic dilated cardiomyopathy based on clinical presentation, echocardiography and normal coronary angiogram. A two-dimensional Doppler echocardiography was used to assess end-systolic and end-diastolic diameters of the left ventricle and its ejection fraction. In addition, prior to inclusion in the study all patients underwent a selective coronary angiography with left and right cardiac catheterization, while hemodynamic parameters were recorded using a standard Swan-Ganz catheter method. Having met all the inclusion criteria, the patients underwent exercise testing on a bicycle using a standard protocol for DCM patients. Blood samples were drawn in supine position, before and after exercise testing. Enzymatic components: superoxide dismutase, catalase, glutathione reductase and glutathione peroxidase were measured in washed red blood cells. Plasma was separated from whole blood and used to determine non-enzymatic components: vitamin C and uric acid levels. Oxidative stress parameter results were processed in the laboratory of the Institute of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Toxicology, Faculty of Medicine, University of Belgrade. Results: This research demonstrated that the values of the following enzymatic parameters of oxidative stress: superoxide dismutase, glutathione reductase and glutathione peroxidase were significantly higher in patients with dilated cardiomyopathy compared to the control group of healthy volunteers both before and after exercise testing. Only catalase values showed a greater increase before and after exercise testing in healthy individuals than in patients with dilated cardiomyopathy. Additionally, there was a statistically highly significant difference in a non-enzymatic parameter-vitamin C-between the two groups, before and after exercise testing. Average levels of vitamin C were lower in patients with dilated cardiomyopathy than controls before and after exercise testing, but no major changes in average vitamin C levels after exercise testing were recorded in either of the groups. Average adrenaline levels before the exercise test were similar among patients with dilated cardiomyopathy and controls. There was a highly statistically significant difference in adrenaline levels after exercise testing in both patients and controls. The levels of noradrenaline before exercise testing were similar in patients with dilated cardiomyopathy and the control group. After the exercise test, both groups had higher levels of noradrenaline. Moreover, there was a statistically highly significant difference in dopamine levels before and after the exercise test, in patients with cardiomyopathy as well as in healthy controls. Among clinical parameters that were compared to the oxidative stress parameters, student t-test yielded a statistically highly significant difference in superoxide dismutase levels, which was higher in patients with ventricular extrasystoles, compared to patients who had no ventricular extrasystoles. In patients who had dyspnea, the levels of superoxide dismutase and glutathione peroxidase were lower, while the levels of catalase were higher, compared to patients who did not have the same complaint. Additionally, in patients who had previously suffered from myocarditis, catalase levels were lower and adrenaline levels were higher than in patients who never had myocarditis. Patients who had ascites also had lower noradrenalin levels than patients without ascites. Patients with pathological blood glucose levels had lower dopamine levels compared to patients with normal blood glucose levels. In addition, patients with enlarged left ventricular dimensions had higher adrenaline levels compared to patients with normal left ventricular dimensions. Patients with left ventricular ejection fraction less than 30% had higher levels of glutathione reductase compared to patients with left ventricular ejection fraction of 40% or more. When hemodynamic parameters were compared with enzymatic and non-enzymatic oxidative stress parameters and catecholamine levels, one-way ANOVA did not demonstrate statistically significant differences in any of the tested variables. Conclusion: The results of our study demonstrate the complexity of neurohumoral mechanisms and physiological alterations in heart failure in patients with dilated cardiomyopathy. Therefore, it is necessary to further investigate these and other biomarkers in a larger patient sample, in order to better understand the etiopathogenesis and progression of dilated cardiomyopathy. The aforementioned results can be of clinical importance in a sense that oxidative stress parameters and catecholamine levels can be used to assess the severity of disease and long-term prognosis in patients with chronic heart failure. Key words: chronic heart failure, oxidative stress, catecholamines, vitamin C, dilated cardiomyopathy, cardiopulmonary exercise testing SADRŽAJ A. UVOD............................................................................................................................. 1 1.0. Hronična srčana insuficijencija............................................................................. 1 1.1.Opšti aspekti srčane insuficijencije kao vodećeg kardiološkog problema................ 1 1.2. Epidemiologija......................................................................................................... 3 1.3. Klinički značaj hronične srčane insuficijencije........................................................ 4 1.4. Definicija i klasifikacija kardiomiopatija................................................................. 4 1.5. Dilataciona kardiomiopatija.................................................................................... 6 1.6. Molekularne promene u hroničnoj srčanoj insuficijenciji....................................... 7 1.7.Uloga i značaj oksidativnog stresa kod bolesnika sa hroničnom srčanom insuficijencijom.............................................................................................................. 8 1.8. Kateholamini.......................................................................................................... 11 B. CILJEVI ISTRAŽIVANAJA......................................................................................12 C. BOLESNICI I METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA............................................. 13 1.1. Bolesnici…………………………………………………………………………. 13 1.2. Metodologija istraživanja....................................................................................... 15 1.3. Statistička analiza................................................................................................... 17 1.3.1. Metode univarijantne statističke analize…………………………….. 17 1.3.2. Metode multivarijacione analize……………………………………...17 D. REZULTATI ISTRAŽIVANJA…………………………………………………… 18 1.0. Karakteristike bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom……………………… 18 2.0. Enzimski i neenzimski parametri oksidativnog stresa……………………………… 20 2.1. Superoksid dismutaza............................................................................................ 20 2.2. Katalaza................................................................................................................. 22 2.3. Glutation reduktaza............................................................................................... 24 2.4. Glutation peroksidaza............................................................................................ 26 2.5. Vitamin C.............................................................................................................. 28 3.0. Kateholamini................................................................................................................... 30 3.1. Adrenalin................................................................................................................ 30 3.2. Noradrenalin........................................................................................................... 31 3.3. Dopamin................................................................................................................. 33 4.0. Korelacija kliničkih, laboratorijskih, elektrokardiografskih, radiografskih, ehokardiografskih, ergospirometrijskih, hemodinamskih parametara sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite................................................................................. 34 4.1. Klinički parametri (subjektivne tegobe, objektivni nalaz, prisustvo faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti)........................................................................ 35 4.1.1. Dispnea................................................................................................. 35 4.1.2. Bolovi u grudima.................................................................................. 36 4.1.3. Anamneza preležanog miokarditisa...................................................... 36 4.1.4. Hepatomegalija..................................................................................... 37 4.2. Laboratorijski parametri................................................................................... 38 4.2.1. Hiperglikemija...................................................................................... 38 4.3. Elektrokardiografski parametri......................................................................... 39 4.3.1. Komorske ekstrasistole......................................................................... 39 4.4. Radiografski parametri..................................................................................... 40 4.5. Ehokardiografski parametri.............................................................................. 40 4.5.1. Dimenzija leve pretkomore.................................................................. 40 4.5.2. Ejekciona frakcija leve komore............................................................ 41 4.6. Parametri ergospirometrijskog testa…………………………………………. 43 4.7. Hemodinamski parametri................................................................................. 43 E. DISKUSIJA.................................................................................................................. 44 1.1. Opsti aspekt srčane insuficijencije u dilatacionoj kardiomiopatiji……………… 44 1.2. Kratak pregled vrste slobodnih radikala, antioksidantnog sitema i oksidativnog stresa…………………………………………………………………………….. 45 1.3. Uloga oksidativnog stresa u patogenezi srčane insuficijencije………………… 49 1.4. Kliničke implikacije oksidativnog stresa u srčanoj insuficijenciji……………… 53 1.5. Uticaj fizickog napora na oksidativni stres kod bolesnika sa dilatacionom kardiomiopatijom i srčanom insuficijencijom………………………………………………………………… 54 F. ZAKLJUČCI.............................................................................................................. 59 G. LITERATURA............................................................................................................ 62 H. SKRAĆENICE............................................................................................................ 88 1A. UVOD 1. Hronična srčana insuficijencija 1.1. Opšti aspekti srčane insuficijencije kao vodećeg kardiološkog problema Hronična srčana insuficijencija (HSI) je klinički sindrom u kome je poremećena srčana struktura ili funkcija uzrok nemogućnosti srca da obezbedi dovoljno snabdevanje krvlju da bi se zadovoljile potrebe organizma za kiseonikom. Najnovije studije pokazuju da se dijagnoza srčane insuficijencije, naročito kod žena, starih osoba i gojaznih često ne postavlja na vreme. Osnovni preduslov za uspešno razjašnjenje etiologije i kliničkog toka, a posebno lečenja je pravilna dijagnoza, pa je to neophodan preduslov za pravilan pristup sindromu. Ne treba naglašavati koliko je značajno rano otkrivanje etiologije ovog sindroma, jer srčana insuficijencija nikada ne treba da bude konačna dijagnoza. Kod svakog bolesnika treba tragati za otkrivanjem etiologije srčane insuficijencije, prisustvom faktora koji je pogoršavaju, kao i za postojanjem drugih bolesti koje bi mogle da otežaju lečenje. Hronična srčana insuficijencija može da bude posledica ishemičnog oboljenja srca, arterijske hipertenzije, inflamatornih oboljenja srca, valvularnih mana, obolenja perikarda, ili može biti izazvana poremećajima ritma. Anemija, bubrežna ili tiroidna disfunkcija kao i kardiodepresivni lekovi mogu da je pogoršaju, ili mnogo ređe da izazovu srčanu insuficijenciju. U najvažnijim kardiološkim udžbenicima postoje cela poglavlja koja se bave uzrocima srčane insuficijencije. U Evropi je disfunkcija miokarda u bolesnika mlađih od 75 godina1-4 najčešće izazvana koronarnom bolešću, prvenstveno infarktom miokarda. Kod starijih bolesnika, utvrđivanje etiologije je otežano ne samo zbog manje motivacije lekara da potpuno ispita ove bolesnike, nego i zbog prisustva mnogobrojnih drugih oboljenja. Sistolna hipertenzija, hipertrofija miokarda, gubitak miocita i njihova fibroza su najčešći uzroci srčane insuficijencije u starih osoba,dok su kod mlađih inflamatorna i primarna oboljenja miokarda, urođene i stečene srčane mane više zastupljene5-8. Etiologija srčane insuficijencije takođe zavisi od etničkog porekla, socioekonomskog statusa i geografske lokacije. Najčešća obolenja koja mogu dovesti do srčane 2insuficijencije su arterijska hipertenzija, oboljenja koronarnih arterija, inflamatorna i primarna oboljenja miokarda i stečene i urođene srčane mane 1,16,19. Prognoza srčane insuficijencije je uglavnom loša, dok se ne otklone etiološki uzroci. Polovina bolesnika sa dijagnozom srčane insuficijencije umreće u toku četiri godine, a više od 50% obolelih sa teškim oblikom ovog sindroma umreće u toku godine dana 13-15. Pored često fatalnog ishoda, ova bolest značajno osiromašuje kvalitet života uzrokujući česte hospitalizacije bolesnika koji moraju ostati na doživotnoj farmakološkoj terapiji. Najnovije studije ukazuju i na veoma lošu dugoročnu prognozu bolesnika sa asimptomatskom disfunkcijom miokarda. Rezultati Framinghamske studije ili projekta Rochester ukazuju na slabo preživljavanje ovih bolesnika. Izveštaj iz Škotske međutim, ukazuje na bolju prognozu i preživljavanje nakon otpusta iz bolnice. 1,20-23 HSI se klinički prepoznaje po aktivaciji mnogobrojnih kompenzatornih kardijalnih i ekstrakardijalnih mehanizama, uključujući hemodinamske, bubrežne, neurogene i hormonalne manifestacije. Postoji nekoliko kliničkih oblika srčane insuficijencije od kojih su najznačajniji: Asimptomatska srčana insuficijencija prestavlja sistolnu disfunkciju leve komore bez simptoma srčane insuficijencije. Akutna srčana insuficijencija je akutna kardiogena dispneja koju karakterišu znaci plućne kongestije, uključujući edem pluća. Ovo stanje se odnosi i na kardiogeni šok. Hronična srčana insuficijencija je patofiziološko stanje, koje nastaje postepeno i u kome postoji smanjena inotropna funkcija miokarda odgovorna za nesposobnost zadovoljenja potreba organizma za kiseonikom. Kod reverzibilne ili intermitentne srčane insuficijencije se postojeći simptomi i znaci srčane insuficijencije povlače na medikamentoznu terapiju i nastupaju periodi kliničkog poboljšanja. Kod ireverzibilne ili trajne srčane insuficijencije i pored intenzivne medikamentozne terapije nema perioda kliničkog poboljšanja i bolest je progresivna do smrtnog ishoda. Insuficijencija levog srca se karakteriše kongestijom plućnih vena jer leva komora ne može da istisne onoliko krvi koliko se plućna cirkulacija puni iz desne komore. Insuficijencija desne i 3leve srčane komore manifestuje se dominantno sindromom sistemske ili kongestije plućnih vena. Termini ne moraju ukazivati koja je komora više oštećena. Insuficijencija desnog srca se karakteriše sistemskim kongestivnim promenama, sindromom porasta pritiska u venskom sistemu (nabrekle vene vrata, hepatomegalija i periferni edemi). Težina srčane insuficijencije se najčešće određuje prema NYHA klasifikaciji i to: Klasa I: bolesnik nema ograničenja fizičke aktivnosti, uobičajeno fizičko opterećenje ne dovodi do zamora, gušenja ili palpitacija. Klasa II: postoji manje ograničenje fizičke aktivnosti, bolesnik se oseća dobro kada miruje ali uobičajene aktivnosti izazivaju zamor, gušenje ili palpitacije. Klasa III: bolesnik ima značajno ograničenje fizičke aktivnosti, oseća se dobro u mirovanju, ali male uobičajene aktivnosti dovode do simptoma Klasa IV: pri najmanjoj fizičkoj aktivnosti javljaju se tegobe ili su simptomi srčane insuficijencije prisutni u mirovanju a pogoršavaju se pri najmanjem fizičkom naporu. 1.2. Epidemiologija Postoji veliki broj podataka o epidemiološkim i etiološkim aspektima srčane insuficijencije u Evropi, ali su u pojedinim zemaljama etiologija, klinička slika i karakteristike srčane insuficijencije veoma različite. Srčana insuficijencija je ne samo smrtonosna već i onesposobljavajuća bolest. Prevalencija simptomatske srčane insuficijencije u opštoj populaciji evropskih zemalja je izmedju 0-4%. Taj broj raste posle 65 godine na 6-10%. Smatra se da 30- 40% bolesnika umire u prvoj godini od postavljanja dijagnoze, dok 60-70% doživi smrtni ishod unutar nekoliko godina, najčešće zbog progresije bolesti ili fatalnih aritmija.9-12 Mortalitet je veći kod bolesnika koji su imali prethodne hospitalizacije i znatno premašuje smrtnost bolesnika obolelih od karcinoma.12,31,33 Za razliku od drugih kardiovaskularnih oboljenja, zbog uticaja starosne dobi, smrtnost zbog srčane insuficijencije je u porastu. Evropsko udruženje kardiologa obuhvata zemlje sa ukupnim brojem stanovnika od preko 900 miliona, od kojih najmanje 10 miliona ima srčanu 4insuficijenciju. Procenjuje se da je sličan i broj bolesnika sa asimptomatskom disfunkcijom leve komore. Takodje, ovaj klinički sindrom je uzrok 5% svih medicinskih i gerijatrijskih hospitalizacija2,56,60, naročito kod starijih od 65 godina, čime se ističe ogroman značaj preventivnog i pravovremenog lečenja. Srčana insuficijencija je glavni uzrok velikih troškova zdravstvenih fondova, u kojima čini 2% ukupnih troškova, od čega na bolničko lečenje odlazi najveći deo, oko 70%.10,57,58,64 1.3. Klinički značaj hronične srčane insuficijencije Etiološki spektar srčane insuficijencije je veoma širok. Njeni najčešći uzroci su: ishemično oboljenje srca, arterijska hipertenzija, virusne bolesti srčanog mišića i valvularne srčane mane. Virusne bolesti srčanog mišića imaju za posledicu razvoj dilatacione kardiomiopatije, koja se razvija neočekivano u odnosu na godine i ostale klasične faktore rizika. Srčana insuficijencija je jedan od najčešćih ispoljavanja dilatacione kardiomiopatije čiji stepen može da varira od asimptomatske disfunkcije leve komore do manifestnih formi 1,33-35. U kliničkoj praksi u trenutku postavljanja dijagnoze bolest najčešće u poodmaklom stadijumu. Utvrđivanje težine srčane insuficijencije u dilatacionoj kardiomiopatiji ima najveći klinički značaj. Bolesnici sa teškim oblicima srčane insuficijencije se mogu identifikovati i na početku bolesti, ali ih ima znatno više kod onih sa dužim trajanjem bolesti. Poznato je da kliničke karakteristike srčane insuficijencije imaju veliki uticaj na udaljenu prognozu ovih bolesnika, pa se njihovo rano prepoznavanje smatra neophodnim za pravilno i uspešno lečenje. 1. 4. Definicija i klasifikacija kardiomiopatija Zahvaljujući napretku u razumevanju nastajanja i razvoja kardiomiopatija odlučujući element u njihovoj klasifikaciji su danas etiološke, patofiziološke i patogenetske karakteristike pojednih grupa. Na osnovu klasifikacije Evropskog udruženja kardiologa kardiomiopatije se smatraju bolestima miokarda i udružene su sa njegovom disfunkcijom1,66-68. Razlikuju se tri tipa 5miokardne disfunkcije: dilatacija srčanih šupljina, hipertrofija srčanog mišića i restrikcija miokarda. Dilatacija miokarda se karakteriše proširenjem šupljine leve komore (slika 1,2) i pojavom srčane insuficijencije. Hipertrofija miokarda je najčešće asimetrična, veoma intenzivna i idiopatska po uzroku nastajanja, a može da bude sa ili bez opstrukcije šupljine leve komore.52,53 Glavna osobina restriktivne kardiomiopatije je nepotpuno punjenje leve komore prouzrokovano zadebljanjem i krutošću njenog zida što dovodi do njegovog nedovoljnog rastezanja u dijastoli. Kod nekih grupa kardiomiopatija ili u različitim fazama razvoja jednog oblika, ove morfološke karakteristike miokardne patologije mogu se preklapati1,78-80. Slika 1. Poprečni presek srca bolesnika sa dilatacionom kardiomiopatijom pokazuje dilataciju obe komore sa hipertrofijom zida komora68 Slika 2. Endomiokardna biopsija (hematoksilin i eozin) bolesnika sa idiopatskom dilatacionom kardiomiopatijom: umerena hipetrofija miocita sa intersticijalnom fibrozom. Prisutan je karakteristični pericelularni tip intersticijalne fibroze68 Slika 1. Slika 2. 61.5. Dilataciona kardiomiopatija Primarna (idiopatska) dilataciona kardiomiopatij je primarna bolest srčanog mišića koja se karakteriše proširenjem srčanih šupljina i oslabljenom sistolnom funkcijom leve komore koja nije izazvana kongenitalnim, koronarnim, valvularnim i perikardnim oboljenjem srca. Bolest najčešće ima progresivni tok i lošu prognozu zbog napredovanja srčane insuficijencije, aritmija, tromboembolija ili naprasne srčane smrti. Mada je po definiciji uzrok oboljenja nepoznat, neki oblici bolesti se mogu javiti na familijarnoj (genetskoj) osnovi36-45, kao posledica virusne infekcije132,133 i aktivacije imunoloških mehanizama151-157, kao posledica delovanja nekih toksina (alkohol) ili povezani sa kardiovaskularnim bolestima kod kojih se stepen miokardne disfunkcije ne može objasniti postojećim povećanim opterećenjem srca ili postojećim stepenom miokardne ishemije.3,6,28-30 Dilataciona kardiomiopatija čini 90% svih primarnih kardiomiopatija koji se dijagnostikuju i leče u tercijernim kardiološkim ustanovama. Ovaj najčešći oblik primarnih bolesti srčanog mišića ima godišnju incidenciju od 3-20 obolelih na 1000 stanovnika. Autopsijske studije iz evropskih centara ukazuju da postmortem prevalencija dilatacione kardiomiopatije iznosi 4,5 na 100.000 godišnje. Teško je precizno utvrditi broj obolelih ali se smatra da je incidencija bolesti u opštoj populaciji od 0,73 do 6,95 bolesnika na 100.000 stanovnika godišnje, dok se prevalencija kreće od 8,3 do 36,5 bolesnika na 100.000 26-33. U studiji Codd-a i saradnika11 sprovedenoj u SAD, incidencija dilatacione kardiomiopatije je bila 6 obolelih na 100.000 stanovnika godišnje, dok je njena prevalencija iznosila 36,5 obolelih na 100.000 stanovnika godišnje. Prema drugim kliničkim studijama incidencija novootkrivenih slučajeva je iznosila 2,4 na 100.000 godišnje, što daje ukupnu incidenciju od 6,95 novih dijagnoza na 100.000 stanovnika godišnje35,36. Procenjuje se da je samo u SAD dilataciona kardiomiopatija uzrok 10.000 smrti godišnje i da predstavlja daleko najčešći oblik od svih klinički dijagnostikovanih kardiomiopatija.13,46 7Broj obolelih pokazuje jasan trend porasta, bolest se češće javlja kod muškaraca nego kod žena a pretežno obolevaju osobe između 20. i 40. godine života, mada se može javiti u ma kom životnom dobu. Postoji nekoliko razloga zbog kojih ovo oboljenje predstavlja ne samo značajan medicinski, već i veliki socijalni problem. Na prvom mestu je njegov veoma visok mortalitet (15-50% za pet godina), kao i veliki rizik koji ovi bolesnici imaju za nastanak naprasne srčane smrti2,14,15. Takođe, dilataciona kardiomiopatija je jedna od najčešćih indikacija za transplantaciju srca kao i čest uzrok najtežih oblika srčane insuficijencije koji zahtevaju hospitalizaciju. Ovo oboljenje predstavlja značajan uzrok morbiditeta muškaraca u srednjim godinama kao i uzrok velikih troškova fondova zdravstvenog osiguranja. 1.6. Molekularne promene u hroničnoj srčanoj insuficijenciji Smanjenje inotropne funkcije leve komore je glavna ali ne i jedina karika patofiziološkog lanca srčane insuficijencije. Progresija ovog sindroma je vezana za neurohumoralnu aktivaciju i strukturne promene na celularnom, receptorskom i molekularnom nivou.8,27,47 Neurohumoralne promene su mnogobrojne i komplikovane a uključuju aktivaciju simpatičkog nervnog sistema, pojačano delovanje sistema renin-angiotenzin-aldosteron, veću koncentraciju atrijalnog i moždanog natriuretskog peptida, endotelina, inflamatornih citokina i azot monoksida. Posle lezije kardiomiocita i citoskeleta, srčana insuficijencija može da se razvije odmah, u krakom vremenskom periodu (tokom dana, nedelja), tokom dužeg vremenskog perioda (meseci, godine) ili da se uopšte ne razvije. Od posebnog značaja je asimptomatska sistolna disfunkcija leve komore zbog svojih terapijkih implikacija i patofizioloških mehanizma koji dovode do njene progresije. Klinički, napredovanje bolesti se karakteriše pogoršanjem simptoma, slabljenjem srčane funkcije, kao i funkcije drugih tkiva (skeletnih mišića) i organa (bubrega). Inicijalne lezije miocita slabe sistolnu funkciju leve komore a aktivacija autokrinog sistema i molekularne adaptacije, uključujući apoptozu i neurohumoralne aktivacije, pogoršavaju optimalne uslove njene funkcije. Ovi procesi dovode do poremećaja funkcije pluća, perifernih krvnih sudova, bubrega i mišića, doprinoseći razvoju patofiziološkog začaranog kruga („circulus viciosus“). 8Molekularne, strukturalne i funkcionalne promene u srcu i neurohumoralna aktivacija, povezana sa elektrolitnim disbalansom, dovode do električne i mehaničke disfunkcije srca.1,50,51 Istraživanja poslednjih nekoliko godina sugerišu da se HSI potencijalno može svrstati u grupu tzv.oksidativnih oboljenja, u čijem nastajanju značajnu ulogu ima nekontrolisana produkcuja slobodnih radikala za koje se smatra da utiču na osnovne procese koji su odgovorni za progresiju HSI. 1.7. Uloga i značaj oksidativnog stresa kod bolesnika sa hroničnom srčanom insuficijencijom Prisustvo slobodnih radikala u biološkom materijalu otkriveno je još 1950 godine, a kasnija hipoteza Denhama Harmana bila je da kiseonični radikali verovatno nastaju kao sporedni produkti u enzimski kontrolisanim reakcijama. On ih je nazvao "Pandorinom kutijom zla" smatrajući da su odgovorni za velika ćelijska oštećenje, mutagenezu, degenerativne procese, čak i razvoj karcinoma različitih organa85,86. Unazad više decenija započelo se sa proučavanjem uloge slobodnih radikala kao finalnih medijatora oštećenja ćelijske morfologije i funkcije, brojnih patofizioloških zbivanja, kao i starenja organizma. Upravo ta narušena ravnoteža između produkcije slobodnih radikala i antioksidantnih odbrambebih mehanizama se definiše kao oksidativni stres. 88-91 Danas je dokazano da slobodni radikali učestvuju kao patofiziološki medijatori u mnogim bolestima kao što su autoimune, inflamatorne i maligne bolesti, a naročito su istaknuti kod diabetes mellitusa, HIV-a infekcija, plućnih i srčanih bolesti.92-96 Medjutim, slobodni radikali u niskim koncentracijama mogu imati i fiziološku funkciju, pozitivnu za organizam. To se ogleda u njihovoj ulozi u metabolizmu prostaglandina, regulaciji ćelijske signalizacije (stimulišu stvaranje cGMP-cikličnog guanozin monofosfata, ćelijskog sekundarnog glasnika), aktivaciji ćelijskih receptora, uticaju na eritropoezu, ulozi u kontroli ventilacije. Takodje, u ćelijama imunog sistema (makrofagi, monociti, eozinofili) reaktivne kiseonične vrste služe kao agensi za uništavanje virusa i bakterija.97,100-102 Apoptoza, programirana ćelijska smrt je najčešće 9indukovana oksidativnim stresom, i ona ima značajnu ulogu u homeostazi rasta i razvoja tkiva, dakle može biti korisna u embriogenezi. Mnogobrojna istraživanja pokazala su da oksidativni stres učestvuje u patogenezi hronične srčane insuficijencije. Dokazano je da slobodni kiseonični radikali, stvoreni u srčanoj insuficijenciji, uzrokuju ostećenja kardiomiocita (slika 3). Slika 3. Mogući mehanizmi koji utiču na progresiju HSI Hemodinamsko opterećenje Događaji na nivou miocita: Indukcija genske ekspresije, hipertrofija miocita, apoptoza miocita, promene na nivou matriksa Miokardna disfunkcija Simptomatska SI Aktivacija neurohormona, autokrinog i parakrinog sistema ROS ROS ROSENDOTELNADISFUNKCIJA Kiseonični slobodni radikali i reaktivne kiseonične vrste se u biološkim tkivima formiraju putem velikog broja specifičnih molekularnih i ćelijskih mehanizama a dalje se transformišu iz jednog oblika u drugi putem antioksidantnih enzima. Neuspeh u eliminisanju ovih aktivnih vrsta dovodi do oštećenja ćelija.99,114-117 U toku evolucije aerobni organizmi su razvili enzimski i ne- enzimski antioksidantni sistem, kao i mehanizme za popravku oksidativno oštećenih makromolekula. 10 Kompleksnim sistemom antioksidativne zaštite aerobne ćelije se štite od toksičnog efekta slobodnih radikala. Poznata su dva sistema antioksidativne zaštite od slobodnih radikala: enzimski (superoksidna dizmutaza, katalaza, glutation peroksidaza...) i neenzimski (peptidi sa SH grupama, npr. glutation i metalotioneini, vitamin E i C, koenzim Q, urea, proteini koji heliraju metale sa promenjljivom valencom i dr.). Zaštitna i reparativna funkcija sistema antioksidativne zaštite usko je povezana sa tipom i koncentracijom reaktivnih vrsta, mesta i dužine delovanja, kao i od energetskog i redoks statusa same ćelije i samog kapaciteta sistema antioksidativne zaštite.97,99 Progresija HSI je kompleksan proces u kome se remodelovanje miokarda smatra najznačajnijom determinantom u tom procesu a predpostavlja se da slobodni radikali preko direktnog štetnog efekta na metabolizam miocita i /ili na ekstracelularni matriks i aktivnost fibroblasta, učestvuju u patogenezi remodelovanja. S druge strane uz miokardni odgovor u HSI, remodelovanje krvnih sudova, odnosno endotelna disfunkcija, koja predhodi tom vidljivom remodelovanju, koje menjajući regionalnu preraspodelu ionako nedovoljnog minutnog volumena koje je oslabljeno srce u stanju da obezbedi, predstavlja važnu odrednicu intolerancije na napor kod bolesnika sa HSI.84,106 Sve to zajedno podstiče hroničnu aktivaciju kompenzatornih, neurohumoralnih mehanizama mehanizama (adrenergičku aktivaciju, aktivaciju renin- angiotenzin-aldosteronskog sistema-RAAS, endotelina, citokina) koji sada pored kompenzatornih efekata imaju i prooksidativne, kojim doprinose još većoj produkciji slobodnih radikala. Povećana produkcija slobodnih radikala dalje pogoršava endotel zavisnu vazodilataciju, smanjenjem količine azot oksida. To može biti posledica smanjene sinteze ovog jedinjenja u endotelnim ćelijama ili smanjnja antioksidativne aktivnosti ekstracelularnih enzima, superoksid dismutaze i glutation peroksidaze koji svojim sinhronizovanim delovanjem, indirektno, sprečavaju prevođenje azot monoksida u toksične metabolite.110,112 Naime, kliničkim studijama je pokazano da se superoksid dismutaza takmiči sa azot monoksidom za vezivanje sa superoksid anjanonom.92-93 Tako narušena ravnoteža između produkcije slobodnih radikala i antioksidantnih odbrambebih mehanizama dovodi do oksidativnog stresa. Superoksid dismutaza je prvi u kaskadi antioksidantnih enzima i zajedno sa glutation peroksidazom i katalazom čini prvu liniju odbrane učestvujući u eliminaciji primarnih proizvoda 11 parcijalne redukcije molekulskog kiseonika. Superoksid dismutaza prevodi superoksid anjon u vodonik peroksid, dok se vodonik peroksid katalitičkom aktivnošću glutation peroksidaze ili katalaze redukuje u vodu. S obzirom da superoksid dizmutaza redukuje superoksid anjon u vodonik peroksid, koji može biti preveden u toksični hidroksil radikal, neophodno je da superoksid dismutaza, s jedne strane i glutation peroksidaza ili katalaza, s druge strane deluju sinhronizovano. U slučaju da je povećana aktivnost superoksid dismutaze u odnosu na aktivnost glutation peroksidaze i/ili katalaze dolazi do nagomilavanja vodonik peroksida (slika 4). Posledica smanjene aktivnost superoksid dismutaze u odnosu na aktivnost glutation peroksidaze i/ili katalaze je nagomilavanje superoksid anjona. Svaki poremećaj ravnoteže izmedju ovih antioksidantnih enzima je opasan i nepoželjan. Slika 4. Proizvodi univalentne redukcije kiseonika Aktivnost enzimskih komponenti antioksidantnog kapaciteta kod bolesnika sa HSI je do sada vema retko određivan, mada je uloga enzimske antioksidativne zaštite od neprocenjivog značaja za očuvanje endotelne funkcije. 1.8. Kateholamini Do kardiomiocitne disfunkcije i smrtnog ishoda u HSI dovode razliciti faktori, jedan od njih je i povisen nivo kateholamina. Poznato je da ovo povišenje kateholamina pospešuje oksidativni stres. Kod pacijenata sa teškom HSI, koncentracija norepinefrina je 2-3 puta visa nego kod zdravih. Takodje uočeno je da posle fizickog opterećenja kod pacijenata sa HSI nivo norepinefrina vise ,,skače” nego kod zdravih osoba.69-71,99 O2 Kiseonik O2.- Superoksid anjon H2O2 Vodonik peroksid H2O + OH . Hidroksil radikal H2O e- e-; 2H+ e-; H+ e-; H+ 12 B. CILJ ISTRAŽIVANJA Naše istraživanje je imalo sledeće ciljeve: a. Da se utvrde promene u aktivnosti enzimskih i neenzimskih parametara antioksidativne zaštite u eritrocitima i plazmi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom pre i nakon testa fizičkim opterećenjem. b. Da se utvrde promene u aktivnosti kateholamina u plazmi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom pre i nakon testa fizičkim opterećenjem. c. Da se ustanovi korelacija između promena aktivnosti parametara antioksidacione zaštite i nivoa kateholamina kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom pre i nakon testa fizičkim opterećenjem. d. Da se utvrdi korelacija izmedju kliničkih, elektrokardiografskih, ehokardiografskih, hemodinamskih parametara i aktivnosti parametara antioksidativne zaštite bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. 13 C. BOLESNICI I METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA 1.1. Bolesnici Prospektivno je praćeno 82 bolesnika kod kojih je kliničkim pregledom, dijagnostičkim metodama i laboratorijskim ispitivanjem potvrdjena dijagnoza primarne dilatativne kardiomiopatije (DCM). Posle postavljanja dijagnoze svim bolesnicima je urađen test fizičkim opterećenjem na ergobiciklu u kabinetu za ergospirometriju KCS. Svi ispitanici su bili hospitalizovani na II stacionarnom odeljenju Klinike za kardiologiju Kliničkog centra Srbije u Beogradu. Kontrolnu grupu je činilo 45 zdravih ispitanika. Oni su bili asimptomatični, sa normalnim fizikalnim nalazom, bez poznatih faktora rizika za nastanak koronarne bolesti, koji ne uzimaju nikakve lekove, vitaminske dodatke, antioksidante ili alkohol. Studija je planirana u skladu sa etičkim standardima Helsinške deklaracije (Revidirana verzija, 1983. godina) i u skladu sa pravilima Etičkog komiteta Medicinskog fakulteta u Beogradu. Sve osobe od kojih je uziman biološki materijal, koji je korišćen u studiji, potpisale su informisani pristanak o ciljevima i očekivanim ishodima studije. Studija je odobrena od strane Etičkog komiteta Kliničkog Centra Srbije, br. 470/XII-9 od 29.12.2008 godine. Bolesnici su rangirani NYHA skorom i Mahler kliničkim skorom (0-12) za težinu dispnee. Ovim skorom su pacijenti rangiraju u tri kategorije zavisno od: funkcionalnog pogoršanja, veličine zadatka i veličine napora.Tako je 0-ozbiljna dispnea a 5 laka. 14 Kriterijumi za uključivanje bolesnika u studiju: 1. bolesnici sa DCM, kod kojih je kliničkim i angiografskim ispitivanjima prethodno isključena druga etiologija bolesti; 2. bolesnici sa hroničnom srčanom insuficijencijom u NYHA klasi od II-IV; 3. bolesnici sa dilatacijom leve komore i ejekcionom frakcijom manjom od 40 %; 4. sposobnost bolesnika da uradi ergospirometrijski test; 5. pismena saglasnost bolesnika za učešće u studiji; Kriterijumi za isključivanje bolesnika iz studije: 1. bolesnici koji su predhodno imali perkutanu angioplastiku ili infarkt miokarda u poslednjih 6 meseci ili kojima su hirurški implantirani aorto-koronarni by-passevi; 2. bolesnici koji imaju anginozne tegobe; 3. nekontrolisana hipertenzija sa sistolnim TA>160 mmHg ili dijastolnim TA>90 mmHg; 4. hipertenzivna kardiomiopatija; 5. koji imaju bolest srčanih zalistaka; 6. koji imaju prisutna stanja koja utiču na promenu parametara oksidativnog stresa (bubrezna insuficijencija, plazma kreatinin>2mg/dl,, autoimune bolesti, neoplazme, ozbiljne bolesti jetre i pluća); 7. akutna i hronična inflamatorne bolesti 8. kardiogeni šok; 9. akutna embolija pluća, teske oboljenja pluća, bronhialna astma; 10. nekontrolisani hiper- ili hipo- tireodizam; 15 1.2 Metodologija istraživanja Svim bolesnicima uključenim u studiju prethodno je postavljena dijagnoza primarne DCM na osnovu kliničke slike, ehokardiografskog nalaza i nalaza normalnog angiograma na koronarografiji. Takodje, uradjena je i dvodimenzionalna doppler ehokardiografija kojom su izmereni end-sistolni i end-dijastolni dijametri leve komore i njena ejekciona frakcija. Svim bolesnicima je pre uključenja u studiju uradjena selektivna koronarografija sa levom i desnom kateterizacijom srca, a hemodinamski parametari mereni su standardnom metodom pomoću Swan-Ganz katetera. Na taj način odredjene su vrednosti plućnog kapilarnog pritiska, pritiska u plućnoj arteriji, pritiska u desnoj pretkomori i komori. Pošto je utvrdjeno da bolesnici ispunjavaju kriterijume za uključivanje u studiju svaki bolesnik je telefonski pozivan i kada je došao na odeljenje Klinike za kardiologiju KCS prvo su mu nakon kliničkog pregleda uzeti uzorci periferne venske krvi (10ml) u okviru rutinskih kontrolnih analiza. Zatim je bolesnik bio upućen na kabinet za ergospirometriju, gde mu je radjen test fizičkim opterećenjem na ergobiciklu po standardnom protokolu za bolesnike sa DCM. Ispitanici su tokom testa bili povezani sa sistemom koji se sastoji od analizatora gasova (O2 i CO2) i senzora za zapreminu izdahnutog vazduha, preko kojih se meri ventilacija, preuzimanje O2 i proizvodnja CO2. Kod ispitanika su tokom fizičkog opterećenja automatski analizirani uzorci izdahnutog vazduha na svakih 15 - do 45 sekundi i izražavani u tabelarnom ili grafičkom formatu, uz praćenje ostalih standardnih parametara sa ergospirometrijskog testa. Na osnovu potrošnje kiseonika napravljena je klasifikacija bolesika sa srčanom insuficijencijom – Weberova klasifikacija (tabela1). Kao glavni parameter koji je korišćen u našoj studiji radi klasifikacije bolesnika prema stepenu srčane insuficijencije korišćena je maksimalna potrošnja kiseonika (VO2 max). Ovaj parametar predstavlja maksimalni aerobni kapacitet jer ukazuje na maksimalnu količinu energije koja se dobija aerobnim metabolizmom u jedinici vremena. 16 Tabela 1. Klasifikacija stepena srčane insuficijencije prema postignutoj maksimalnoj potrošnji kiseonika Klas a Stepen SI VO2max (ml/kg/min) A 60-80 Elitni sportista 40-59 Dobro utreniran 30-39 Kondicioniran Bez/blaga 21-29 Dekondicioniran B Blaga/umerena 16-20 Kardiopulmonalno oboljenje C Umerena/ izražena 10-15 Kardiopulnomalno oboljenje (Potencijalni kandidati za transplantaciju) D Izražena 6-9 Kardiopulnonalno oboljenje (Kandidati za transplantaciju) E Veoma izražena <6 Kardiopulmonalno oboljenje (Rizik od hirurgije) SI- srčana insuficijencija; VO2max- maksimalna potrošnja kiseonika; Uzorci iz krvi uzimani su bolesnicima u ležećem položaju, pre početka i nakon maksimalnog kardiopulmonalog testa. Iz izdvojenih opranih eritrocita određivane su enzimske komponente: superoksid dismutaza (po metodi McCord i Fridovich), katalaza (po m. Beutlera), glutation reduktaza (po m. Glatzle), glutation i glutation peroksidaza (po m. Paglia i Valentine). U izdvojenoj plazmi određivane su neenzimske komponente: vitamin C (po m.Okamure) i mokraćna kiselina (po m. Fossati i sar.). U serumu su određene koncentracija glukoze (po m. Barham iTrinder) i ukupnog (po m. Malloy-Evelyn) i direktnog bilirubina (metoda diazo sa sulfanilnom kiselinom)-ne-enzimskih komponenti sistema antioksidacione zaštite. Pored toga, urađene su standardne hematološke i biohemijske analize. Kod bolesnika su enzimski i neenzimski parametari antioksidativne zaštite i kateholamini (adrenalin, noradrenalin, dopamin) mereni pre i nakon testa fizičkim optrećenjem, i poredjeni sa kontrolnom grupom od 45 zdravih, po godinama i polu odabranih volontera. Kod kontrolne grupe zdravih bolesnika uzorkovanje krvi vršeno je na isti način, pre i nakon testa fizičkim opterećenjem. 17 1.3. Statistička analiza Statistička analiza podataka (deskriptivna, Studentov t-test, jednofaktorska i dvofaktorska analiza varijanse, Pearson-ov koeficijent korelacije) radjena je SPSS 11.5 softverskim programom. Analiza komponenti antioksidacione zaštite rađena je na Institutu za kliničku farmakologiju i toksikologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu na aparatu spektrofotometru Heλios Beta – UNICAM, Velika Britanija i automatskom analizatoru Beckman SINHRON CX5. Za statističku analizu korišćen je Studentov t test za poredjenje nivoa kateholamina, pre i tokom maksimalnog opterećenja. Linearna regresiona analiza korišćena je za procenu veze izmedju enzimskih i neenzimskih parametara oksidativnog stresa, nivoa kateholamina, kliničkih, laboratorijskih i hemodinamskih parametara. U obradi i analizi dobijenih podataka, korišćene su sledeće statističke metode: 1.3.1. Metode univarijantne statističke analize:  Deskriptivna statistika za opis podataka  Hi kvadrat test za jednakost raspodele parametara  Studentov t test za razliku između grupa  Jednofaktorska analiza varijanse 1.3.2. Metode multivarijacione analize:  Logistička regresija za procenu značajnosti parametara  Analiza varijanse za ponovljena merenja u okviru generalnog linearnog modela  Sidakov test za medjugrupna poredjenja U cilju obrade podataka korišćen je statistički paket SPSS. Analize su rađene sa verovatnoćom od 95% (p ≤ 0.05). Obrađeni podaci i dobijeni rezultati su prikazani grafički. 18 D. REZULTATI ISTRAŽIVANJA 1. Karakteristike bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom U našu studiju je uključeno 82 bolesnika sa primarnom dilatativnom kardiomiopatijom i prethodno dijagnostikovanim normalnim angiografskim nalazom na koronarnim krvnim sudovima. Populaciju bolesnika sa DCM činilo je 67 muškaraca (81,7%) i 15 žena (17,3%). Kontrolnu grupu je činilo 45 zdravih ispitanika, 32 muškaraca (71,1%) i 13 (28,9%) žena. Bolesnici su regrutovani uzastopno, tokom ambulantnih pregleda na Odeljenju za srčanu slabost Klinike za kardiologiju Kliničkog Centra Srbije. Tabela 2. Distribucija ispitanika po polu u ispitivanim grupama Pol Ukupno muški ženski Grupa DCM N 67 15 82 % 81.7% 18.3% 100.0% Zdravi N 32 13 45 % 71.1% 28.9% 100.0% Svega N 99 28 127 % 78.0% 22.0% 100.0% Iz tabele 2 i grafikona 1 se vidi da je od ukupnog broja od 127 ispitanika (82 bolesnika sa DCM i 45 zdravih volontera) bilo 99 (78%) muškaraca i 28 (22%) žena. Slična distribucija ispitanika po polu bila je u obe ispitivane grupe. Hi-kvadrat testom nije dobijena statistički značajna razlika među ispitivanih grupama prema polu i uzrastu (Hi-kvadrat = 1,898; p = 0,168). 19 Grafikon 1. Struktura ispitanika po polu U našu studiju je uključeno ukupno 127 ispitanika starosti od 22 do 79 godina. Prosečna starost ispitanika bila je 47,46±12,09 godina (tabela 3). Tabela 3. Starost ispitanika u ispitivanim grupama Godine starosti N x SD Med Min Maks Grupa DCM 82 48.88 13.76 48.50 22.00 79.00 Zdravi 45 44.89 7.73 45.00 26.00 63.00 Ukupno 127 47.46 12.09 47.00 22.00 79.00 U grupi od 82 bolesnika sa DCM prosečna starost bila je 48,88±13,76 godina a u grupi od 45 zdravih ispitanika prosečna starost bila je 44,89±7,73 godina (tabela 3, grafikon 2). Studentovim t-testom nije dobijena statistički značajna razlika u starosti ispitanika između ispitivanih grupa (t = 1,794; p = 0,075). 20 Grafikon 2. Starost ispitanika u ispitivanim grupama 2. Enzimski i neenzimski parametri oksidativnog stresa U analizi parametara oksidativnog stresa i vitamina C primenjena je analiza varijanse za ponovljena merenja u okviru generalnog linearnog modela. Zavisne promenljive su bile superoksid dismutaza, katalaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza i vitamin C a faktori merenje i grupa. Faktor merenje ima dve gradacije: 1. pre testa i 2. posle testa, a faktor grupa takođe dve gradacije 1. bolesnici sa DCM i 2. zdravi. Ukoliko je dobijena značajna razlika po bilo kom faktoru ili u interakciji oba faktora međugrupna poređenja su vršena primenom Sidakovog testa. 2.1. Superoksid dismutaza Iz tabele 4 i grafikona 3 se vidi da su prosečne vrednosti superoksid dismutaze u grupi bolesnika sa DCM bile više nego u grupi zdravih kako pre tako i posle testa fizičkim opterećenjem. 21 Tabela 4. Prosečne vrednosti superoksid dismutaze pre i posle testa opterećenjem Grupa x SD N SOD pre DCM 2768.82 714.17 82 Zdravi 2372.89 761.96 45 Total 2628.53 752.84 127 SOD posle DCM 2803.11 644.32 82 Zdravi 2482.76 647.66 45 Total 2689.60 661.08 127 Grafikon 3. Prosečne vrednosti superoksid dismutaze pre i posle testa opterećenjem Analizom varijanse za ponovljena merenja (tabela 5) nije dobijena statistički značajna razlika po faktoru merenje (Fmerenje = 1,05; p = 0,307) ni u interakciji oba faktora (Fmerenje*grupa = 0,289; p = 0,592) ali je dobijena visoko statistički značajna razlika po faktoru grupa (Fgrupa = 11,219; p = 0,001). 22 Tabela 5. Međugrupna poređenja prosečnih vrednosti superoksid dismutaze između grupa u svakom od merenja Sidakovim testom Merenje (1) Grupa (2) Grupa Prosečna razlika p Pre testa DCM Zdravi 395,928 0,004 Posle testa DCM Zdravi 320,354 0,008 2.2. Katalaza Iz tabele 6 i grafikona 4 vidi se da su vrednosti katalaze nakon testa fizičkim opterećenjem porasle i u grupi bolesnika sa DCM i u grupi zdravih ali da je taj porast bio veći u grupi zdravih. Takođe, prosečne vrednosti katalaze su bile veće u grupi zdravih pre i posle testa fizičkim opterećenjem nego u grupi bolesnika sa DCM. Tabela 6. Prosečne vrednosti katalaze pre i posle testa fizičkim opterećenjem Grupa x SD N CAT pre DCM 12.18 2.75 82 Zdravi 16.26 3.23 45 Total 13.63 3.51 127 CAT posle DCM 13.50 2.72 82 Zdravi 18.84 3.31 45 Total 15.39 3.89 127 23 Grafikon 4. Prosečne vrednosti katalaze pre i posle testa fizičkim opterećenjem Analizom varijanse za ponovljena merenja (tabele 7 i 8) dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima CAT po faktoru merenje (Fmerenje = 165,612; p < 0,001), u interakciji oba faktora (Fmerenje*grupa = 17,001; p < 0,001) i po faktoru grupa (Fgrupa = 81,100; p < 0,001). Tabela 7. Međugrupno poređenje prosečnih vrednosti katalaze između grupa u svakom od merenja Sidakovim testom Merenje (1) Grupa (2) Grupa Prosečna razlika p Pre testa DCM Zdravi -4.083 < 0,001 Posle testa DCM Zdravi -5.331 < 0,001 Pre i posle testa fizičkim opterećenjem prosečne vrednosti katalaze su bile visoko statistički značajno veće u grupi zdravih nego u grupi DCM. Razlika prosečnih vrednosti katalaze između grupa zdravih i DCM se povećala sa 4,083 pre testa na 5,331 posle testa fizičkim opterećenjem (tabela 7). 24 Tabela 8. Međugrupna poređenja prosečnih vrednosti katalaze između merenja u svakoj od grupa Sidakovim testom Grupa (1) Merenje (2) Merenje Prosečna razlika p DCM Pre testa Posle testa -1.323 < 0,001 Zdravi Pre testa Posle testa -2.571 < 0,001 U svakoj od ispitivanih grupa dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima katalaze pre i posle testa fizičkim opterećenjem. Vrednosti katalaze su više porasle u grupi zdravih nego u grupi bolesnika sa DCM (tabela 8). 2.3. Glutation reduktaza Iz tabele 9 i grafikona 5 vidi se da su prosečne vrednosti glutation reduktaze u grupi bolesnika sa DCM i u grupi zdravih bile veće posle testa fizičkim opterećenjem u odnosu na vrednosti pre testa. Vrednosti glutation reduktaze su bile veće u grupi DCM nego u grupi zdravih pre i posle testa fizičkim opterećenjem. Tabela 9. Prosečne vrednosti glutation reduktaze pre i posle testa opterećenjem Grupa x SD N GR pre DCM 5.77 1.03 82 Zdravi 4.28 .73 45 Total 5.24 1.17 127 GR posle DCM 6.80 1.22 82 Zdravi 5.11 .79 45 Total 6.20 1.35 127 25 Grafikon 5. Prosečne vrednosti glutation reduktaze pre i posle testa opterećenjem Analizom varijanse za ponovljena merenja (tabela 10) dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima GR po faktoru merenje (Fmerenje = 97,352; p < 0,001) i po faktoru grupa (Fgrupa = 95,440; p < 0,001) dok u interakciji oba faktora nije dobijena statistički značajna razlika (Fmerenje*grupa = 1,084; p = 0,300). Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima glutation reduktaze pre i posle testa fizičkim opterećenjem između ispitivanih grupa (tabela 11). Tabela 10. Međugrupna poređenja prosečnih vrednosti glutation reduktaze između grupa u svakom od merenja Sidakovim testom Merenje (1) Grupa (2) Grupa Prosečna razlika p Pre testa DCM Zdravi 1.487 < 0,001 Posle testa DCM Zdravi 1.684 < 0,001 26 Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima glutation reduktaze pre i posle testa fizičkim opterećenjem, kako u grupi bolesnika sa DCM, tako i u grupi zdravih (tabela 10). Tabela 11. Međugrupna poređenja prosečnih vrednosti glutation reduktaze između merenja u svakoj od grupa Sidakovim testom Grupa (1) Merenje (2) Merenje Prosečna razlika p DCM Pre testa Posle testa -1.031 < 0,001 Zdravi Pre testa Posle testa -.834 < 0,001 2.4. Glutation peroksidaza Iz tabele 12 i grafikona 6 vidi se da su prosečne vrednosti glutation peroksidaze bile veće u grupi bolesnika sa DCM pre i posle testa fizičkim opterećenjem u odnosu na zdrave ispitanike. Tabela 12. Prosečne vrednosti glutation peroksidaze pre i posle testa opterećenjem Grupa x SD N GPX pre DCM 14.67 2.13 82 Zdravi 11.90 1.42 45 Total 13.69 2.32 127 GPX posle DCM 15.34 2.32 82 Zdravi 12.15 1.42 45 Total 14.21 2.55 127 27 Grafikon 6. Prosečne vrednosti glutation peroksidaze pre i posle testa opterećenjem Analizom varijanse za ponovljena merenja (tabela 13) dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima glutation peroksidaze po faktoru merenje (Fmerenje = 8,381; p = 0,004) i po faktoru grupa (Fgrupa = 80,977; p < 0,001) dok u interakciji oba faktora nije dobijena statistički značajna razlika (Fmerenje*grupa = 1,687; p = 0,198). Tabela 13. Međugrupna poređenja prosečnih vrednosti glutation peroksidaze između grupa u svakom od merenja Sidakovim testom Merenje (I) Grupa (J) Grupa Prosečna razlika p Pre testa DCM Zdravi 2.774 < 0,000 Posle testa DCM Zdravi 3.188 < 0,000 Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima glutation peroksidaze između ispitivanih grupa pre i posle testa fizičkim opterećenjem (tabela 14). 28 Tabela 14. Međugrupna poređenja prosečnih vrednosti glutation peroksidaze između merenja u svakoj od grupa Sidakovim testom Grupa (I) Merenje (J) Merenje Prosečna razlika p DCM Pre testa Posle testa -.669 0,001 Zdravi Pre testa Posle testa -.256 0,321 U grupi bolesnika sa DCM dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima glutation peroksidaze pre i posle testa fizičkim opterećenjem. U grupi zdravih ispitanika nije dobijena statistički značajna razlika vrednosti glutation peroksidaze pre i posle testa fizičkim opterećenjem. 2.5. Vitamin C Iz tabele 15 i grafikona 7 vidi se da su prosečne vrednosti vitamina C bile niže u grupi bolesnika sa DCM nego u grupi zdravih ispitanika pre i nakon testa fizičkim opterećenjem, kao i da nema većih promena prosečnih vrednosti nakon testa fizičkim opterećenjem ni u jednoj od ispitivanih grupa. Tabela 15. Prosečne vrednosti vitamina C pre i posle testa fizičkim opterećenjem Grupa x SD N Vitamin C pre DCM 37,43 14,63 82 Zdravi 45,97 9,68 45 Total 40,46 13,68 127 Vitamin C posle DCM 36,73 11,44 82 Zdravi 45,17 8,84 45 Total 39,72 11,31 127 29 Grafikon 7. Prosečne vrednosti Vitamina C pre i posle testa fizičkim opterećenjem Analizom varijanse za ponovljena merenja (tabela 16) nije dobijena statistički značajna razlika u vrednostima vitamina C po faktoru merenje (Fmerenje = 0,415; p = 0,520) niti u interakciji oba faktora (Fmerenje*grupa = 0,002; p = 0,965), ali je dobijena visoko statistički značajna razlika po faktoru grupa (Fgrupa = 20,395; p = 0,001). Tabela 16. Međugrupna poređenja prosečnih vrednosti vitamina C između grupa u svakom od merenja Sidakovim testom Merenje (1) Grupa (2) Grupa Prosečna razlika p Pre testa DCM Zdravi -8,546 0,001 Posle testa DCM Zdravi -8,443 <0,001 Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima vitamina C između grupa pre i posle testa fizičkim opterećenjem. 30 3. Kateholamini U analizi kateholamina primenjena je analiza varijanse za ponovljena merenja u okviru generalnog linearnog modela. Zavisne promenljive su bile adrenalin, noradrenalin i dopamin a faktori merenje i grupa. Faktor merenje ima dve gradacije: 1. pre testa i 2. posle testa, a faktor grupa takođe dve gradacije 1. bolesnici sa DCM i 2. zdravi. Ukoliko je dobijena značajna razlika po bilo kom faktoru ili u interakciji oba faktora međugrupna poređenja su vršena primenom Sidakovog testa. 3.1. Adrenalin Iz tabele 17 i grafikona 8 vidi se da su prosečne vrednosti adrenalina pre merenja bile slične u grupi bolesnika sa DCM i u grupi zdravih. Nakon testa izmerene su veće vrednosti adrenalina u obe ispitivane grupe. Analizom varijanse za ponovljena merenja dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima adrenalina po faktoru merenje (Fmerenje = 59,276; p < 0,001). Nije dobijena statistički značajna razlika u interakciji oba faktora (Fmerenje*grupa = 1,063; p = 0,305) ni po faktoru grupa (Fgrupa = 0,460; p = 0,499). Tabela 17. Prosečne vrednosti adrenalina pre i posle testa u ispitivanim grupama Grupa x SD N Adrenalin pre DCM 43.97 59.35 82 Zdravi 42.98 15.10 45 Total 43.62 48.42 127 Adrenalin posle DCM 107.40 108.32 82 Zdravi 126.02 120.70 45 Total 114.00 112.74 127 31 Grafikon 8. Prosečne vrednosti adrenalina pre i posle testa u ispitivanim grupama Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima adrenalina pre i posle testa fizičkim opterećenjemi u grupi bolesnika sa DCM i u grupi zdravih volontera. 3.2. Noradrenalin Iz tabele 18 i grafikona 9 vidi se da su prosečne vrednosti noradrenalina pre merenja bile slične u grupi bolesnika sa DCM i u grupi zdravih. Nakon testa fizičkim opterećenjem izmerene su veće vrednosti noradrenalina u obe ispitivane grupe. 32 Tabela 18. Prosečne vrednosti noradrenalina pre i posle testa u ispitivanim grupama Grupa x SD N Noradrenalin pre DCM 490.76 315.69 82 Zdravi 437.79 193.18 45 Total 471.99 278.83 127 Noradrenalin posle DCM 1026.89 681.96 82 Zdravi 1150.75 732.88 45 Total 1070.77 700.06 127 Analizom varijanse za ponovljena merenja dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima noradrenalina po faktoru merenje (Fmerenje = 131,329; p < 0,001). Nije dobijena statistički značajna razlika u interakciji oba faktora (Fmerenje*grupa = 6,632; p = 0,107) ni po faktoru grupa (Fgrupa = 0,185; p = 0,668). Grafikon 9. Prosečne vrednosti noradrenalina pre i posle testa u ispitivanim grupama 33 Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima noradrenalina pre i posle testa fizičkim opterećenjem i u grupi bolesnika sa DCM i u grupi zdravih volontera. 3.3. Dopamin Iz tabele 19 i grafikona 10 vidi se da su prosečne vrednosti dopamina bile veće u grupi bolesnika sa DCM i pre i posle testa fizičkim opterećenjem. Tabela 19. Prosečne vrednosti dopamina pre i posle testa u ispitivanim grupama Grupa x SD N Dopamin pre DCM 72.10 14.74 82 Zdravi 57.55 14.63 45 Total 66.95 16.22 127 Dopamin posle DCM 88.94 28.24 82 Zdravi 68.16 26.72 45 Total 81.58 29.35 127 Analizom varijanse za ponovljena merenja dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima dopamina po faktoru merenje (Fmerenje = 30,291; p < 0,001) i po faktoru grupa (Fgrupa = 29,113; p < 0,001) dok u interakciji oba faktora nije dobijena statistički značajna razlika (Fmerenje*grupa = 1,554; p = 0,215). 34 Grafikon 10. Prosečne vrednosti dopamina pre i posle testa u ispitivanim grupama Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima dopamina pre i posle testa fizičkim opterećenjem i u grupi bolesnika sa DCM i u grupi zdravih. 4. Korelacija kliničkih, laboratorijskih, elektrokardiografskih, radiografskih, ehokardio- grafskih, ergospirometrijskih, hemodinamskih parametara sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. Klinički parametri koji su poredjeni sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom bili su: malaksalost i zamor, otežano disanje, bol u grudima, lupanja i preskakanja srca, nabrekle vene vrata, zastojne promene na plućima, ascites, pretibijalni edemi, NYHA klasa, pušenja cigareta, anamneza o preležanom miokarditisu, prisustvo komorbiditeta, pozitivna porodična anamneza za KVB. 35 4.1. Klinički parametri (subjektivne tegobe, objektivni nalaz, prisustvo faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti) 4.1.1. Dispnea Iz tabele 20 vidi se da postoji statistički značajna razlika u vrednostima superoksid dismutaze, glutation peroksidaze i katalaze kod bolesnika sa DCM koji su imali dispneu u odnosu na bolesnike sa DCM kojii je nisu imali. Bolesnici koji su imali dispneu imali su snižene vrednosti superoksid dismutaze i glutation peroksidaze i povišene vrednosti katalaze. Nije dobijena statistički značajna razlika u vrednostima ostalih ispitivanih parametara u odnosu na dispneu. Tabela 20. Značajnost razlike ispitivanih parametara u odnosu na dispneu Studentov t-test T Df p SOD pre -2.097 80 .039 CAT pre 1.986 80 .050 GR pre .923 80 .359 GPX pre -2.978 80 .004 Adrenalin pre -.361 80 .719 Noradrenalin pre 1.101 80 .274 Dopamin pre .093 80 .926 Studentovim t-testom nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara sem u vrednostima superoksid dismutaze i glutation peroksidaze koje su bile snižene u grupi bolesnika koji su imali dispneu, kao i u vrednostima katalaze koje su bile povišene u grupi bolesnika koji su imali dispneu. 36 4.1.2. Bolovi u grudima Iz tabele 21 vidi se da postoji statistički značajna razlika u vrednostima glutation peroksidaze kod bolesnika sa DCM koji su imali bolove u grudima u odnosu na bolesnike sa DCM kojii nisu imali bolove u grudima. Bolesnici koji su imali bolove u grudima imali su povišene vrednosti glutation peroksidaze. Nije dobijena statistički značajna razlika u vrednostima ostalih ispitivanih parametara u odnosu na bolove u grudima. Tabela 21. Značajnost razlike ispitivanih parametara u odnosu na bolove u grudima Studentov t-test T Df p SOD pre -1.337 79 .185 CAT pre -.812 79 .419 GR pre -2.067 79 .042 GPX pre 1.543 79 .127 Adrenalin pre .108 79 .915 Noradrenalin pre .424 79 .673 Dopamin pre -.892 79 .375 Studentovim t-testom nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara sem u vrednostima glutation peroksidaze koja je bila povišena u grupi bolesnika koji su imali bolove u grudima. 4.1.3. Anamneza preležanog miokarditisa Iz tabele 22 vidi se da postoji statistički značajna razlika u vrednostima katalaze kod bolesnika sa DCM koji su preležali miokarditis u odnosu na bolesnike sa DCM kojii nisu preležali miokarditis. Bolesnici koji su preležali miokarditis imali su snižene vrednosti katalaze. Nije dobijena statistički značajna razlika u vrednostima ostalih parametara u odnosu na preležan miokarditis. 37 Tabela 22. Značajnost razlike ispitivanih parametara u odnosu na preležan miokarditis Studentov t-test T Df p SOD pre .424 80 .673 CAT pre 2.160 80 .034 GR pre -.568 80 .572 GPX pre -.064 80 .949 Adrenalin pre -.933 80 .354 Noradrenalin pre .089 80 .930 Dopamin pre 1.959 80 .054 Studentovim t-testom nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara sem u vrednostima katalaze koja je bila snižena u grupi bolesnika koji su imali anamnezu preležanog miokarditisa. 4.1.4. Hepatomegalija Iz tabele 23 vidi se da postoji statistički značajna razlika u vrednostima nordrenalina kod bolesnika sa DCM koji su imali hepatomegaliju u odnosu na bolesnike sa DCM kojii nisu imali hepatomegaliju. Bolesnici koji su imali hepatomegaliju imali su snižene vrednosti nordrenalina. Nije dobijena statistički značajna razlika u vrednostima ostalih ispitivanih parametara u odnosu na hepatomegaliju. Tabela 23. Značajnost razlike ispitivanih parametara u odnosu na hepatomegaliju Studentov t-test T Df p SOD pre .702 80 .484 CAT pre 1.341 80 .184 GR pre 1.390 80 .168 GPX pre -.758 80 .451 Adrenalin pre -.739 80 .462 Noradrenalin pre -2.269 80 .026 Dopamin pre -.320 80 .750 38 Studentovim t-testom nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara sem u vrednostima noradrenalina koji je bio snižen u grupi bolesnika koji su imali hepatomegaliju. 4.2. Laboratorijski parametri Laboratorijski parametri koji su poredjeni sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom bili su: hemoglobin, glikemija, urea, kreatinin, kalijum, natrijum, holesterol, BNP (brain natriuretic peptid). 4.2.1. Hiperglikemija Iz tabele 24 vidi se da postoji statistički značajna razlika u vrednostima dopamina kod bolesnika sa DCM koji su imali povišenu glikemiju u krvi u odnosu na bolesnike koji nisu imali hiperglikemiju. Bolesnici sa hiperglikemijom u krvi imali su niže vrednosti dopamina. Nije bilo statistički značajne razlike u vrednostima ostalih ispitivanih parametara u odnosu na vrednosti glikemije u krvi. Tabela 24. Značajnost razlike ispitivanih obeležja u odnosu na vrednosti glikemije Studentov t-test T Df p SOD pre -.019 80 .985 CAT pre 1.280 80 .204 GR pre .716 80 .476 GPX pre .012 80 .991 Adrenalin pre .196 80 .845 Noradrenalin pre -.197 80 .844 Dopamin pre 2.111 80 .038 39 Studentovim t-testom nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara sem u vrednostima dopamina koji je bio povišen u grupi bolesnika koji su imali povišene vrednosti glikemije u krvi. 4.3. Elektrokardiografski parametri Elektrokardiografski parametri koji su poredjeni sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom bili su: atrijalna fibrilacija, prisustvo Q zubca, promene T talasa, ST elevacija, ST depresija, AV blok, blok leve i desne grane, komorske i pretkomorske ekstrasistole. 4.3.1. Komorske ekstrasistole Iz tabele 25 vidi se da postoji visoko statistički značajna razlika u vrednostima superoksid dismutaze kod bolesnika sa DCM koji su imali komorske ekstrasistole u odnosu na bolesnike koji nisu imali komorske ekstrasistole na elektrokardiogramu. Bolesnici sa komorskim ekstrasistolama na elektrokardiogramu imali su povišene vrednosti superoksid dismutaze. U ostalim ispitivanim parametrima nije dobijena statistički značajna razlika u odnosu na elektrokardiografske promene. Tabela 25. Značajnost razlike parametara oksidativnog stresa u odnosu na elektrokardiografski nalaz komorskih ekstrasistola Studentov t-test T Df p SOD pre -3.090 80 .003 CAT pre .313 80 .755 GR pre -.740 80 .461 GPX pre -1.743 80 .085 Adrenalin pre 1.084 80 .282 Noradrenalin pre 1.431 80 .156 Dopamin pre -.441 80 .660 40 Studentovim t-testom nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara sem u vrednostima superoksid dismutaze koja je bila povišena u grupi bolesnika koji su imali komorske ekstrasistole. 4.4. Radiografski parametri Radiografski parametri koji su poredjeni sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom bili su: nalaz plućne staze na rentgenu srca i pluća, kardio-torakalni indeks. Jednofaktorskom analizom varijanse nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara u odnosu na radiografske nalaze plućne staze kao niti u odnosu na promene u kardio-torakalnom indeksu. 4.5. Ehokardiografski parametri Ehokardiografski parametri koji su poredjeni sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom bili su: dimenzija leve pretkomore, sistolna i dijastolna dimenzija leve komore, ejekciona frakcija leve komore. 4.5.1. Dimenzija leve pretkomore Iz tabele 26 vidi se da postoji statistički značajna razlika u vrednostima adrenalina kod bolesnika sa DCM koji su imali povećanu dimenziju leve pretkomore u odnosu na bolesnike koji nisu imali povećanu dimenziju leve pretkomore. Bolesnici sa povećanom dimenzijom leve pretkomore imali su povišene vrednosti adrenalina. Nije bilo statistički značajne razlike u vrednostima ostalih ispitivanih parametara u odnosu na vrednosti dimenzije leve pretkomore. 41 Tabela 26. Značajnost razlike ispitivanih parametara u odnosu na dimenziju leve pretkomore Studentov t-test T Df p SOD pre .329 79 .743 CAT pre -.111 79 .912 GR pre -1.573 79 .120 GPX pre -1.426 79 .158 Adrenalin pre 2.448 79 .017 Noradrenalin pre -.422 79 .675 Dopamin pre 1.138 79 .259 Studentovim t-testom nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara stresa sem u vrednostima adrenalina koji je bio povišen u grupi bolesnika koji su imali povećanu dimenziju leve pretkomore. 4.5.1. Ejekciona frakcija leve komore Iz tabele 27 vidi se da je jednofaktorskom analizom varijanse dibijena statistički značajna razlika u vrednostima glutation reduktaze kod bolesnika sa DCM koji su imali ejekcionu frakciju leve komore manju od 30% u odnosu na bolesnike koji su imali ejekcionu frakciju leve komore veću od 30%. 42 Tabela 27. Značajnost razlike ispitivanih parametara u odnosu na ejekcionu frakciju leve komore Ejekciona frakcija LK-EF% N x SD F p SOD pre 41-50% 17 3030.00 788.30 1.609 .207 31-40% 22 2768.55 710.80 < 30% 43 2665.70 675.13 Total 82 2768.82 714.17 CAT pre 41-50% 17 12.70 2.56 2.525 .086 31-40% 22 11.08 2.90 < 30% 43 12.54 2.64 Total 82 12.18 2.75 GR pre 41-50% 17 5.75 1.00 3.745 .028 31-40% 22 5.30 .81 < 30% 43 6.01 1.07 Total 82 5.77 1.03 GPX pre 41-50% 17 14.62 1.84 .014 .987 31-40% 22 14.64 2.18 < 30% 43 14.71 2.26 Total 82 14.67 2.13 Adrenalin pre 41-50% 17 43.68 37.52 .650 .525 31-40% 22 55.83 89.84 < 30% 43 38.02 45.96 Total 82 43.97 59.35 Noradrenalin pre 41-50% 17 491.49 351.00 .068 .934 31-40% 22 470.16 291.30 < 30% 43 501.01 320.17 Total 82 490.76 315.69 Dopamin pre 41-50% 17 72.85 16.61 .086 .918 31-40% 22 71.02 10.72 < 30% 43 72.36 15.98 Total 82 72.10 14.74 Bolesnici koji su imali ejekcionu frakciju leve komore manju od 30% imali su povišene vrednosti glutation reduktaze. Nije bilo statistički značajne razlike u vrednostima ostalih ispitivanih parametara u odnosu na vrednosti ejekcione frakcije leve komore. 43 4.6. Parametri ergospirometrijskog testa Maksimalna potrošnja kiseonika je bio parametar dobijen ergospirometrijskim testom koji je poredjen sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. Jednofaktorskom analizom varijanse nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara u odnosu na maksimalnu potrošnju kiseonika. 4.7. Hemodinamski parametri Hemodinamski parametri koji su poredjeni sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom bili su: pritisak u plućnim kapilarima, pritisak u plućnoj arteriji, pritisak u desnoj komori i pritisak u desnoj pretkomori. Jednofaktorskom analizom varijanse nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara u odnosu na pritisak u plućnim kapilarima, pritisak u plućnoj arteriji, pritisak u desnoj komori i pritisak u desnoj pretkomori. . 44 E. DISKUSIJA 1. OPŠTI ASPEKT SRČANE INSUFICIJENCIJE U DILATACIONOJ KARDIOMIOPATIJI Idiopatska dilataciona kardiomiopatija je jedan od najčešćih etioloških faktora u nastanku sistolne disfunkcije leve komore. Smatra se da kod 15-20% bolesnika sa ovom bolešću dolazi do razvoja srčane insuficijencije.1,25,27 Uprkos velikom napretku u razumevanju patofizioloških procesa koji imaju za posledicu hroničnu srčanu insuficijenciju, epidemiološki podaci nisu precizni. Dosadašnje studije su pokazale da se u poslednje četiri decenije održavaju visoke stope smrtnosti bolesnika sa HSI.15,37 Zato se u većini najnovijih kliničkih ispitivanja traga za dokazima na genetskom i molekularnom nivou koji prethode pojavi simptomatske srčane insuficijencije. Poznato je da bilo koji poremećaj u strukuri, mehaničkoj funkciji ili električnoj aktivnosti srca može da izazove srčanu insuficijenciju. Smanjenje inotropne funkcije leve komore je glavna, ali ne i jedina karika patofiziološkog lanca srčane insuficijencije. Progresija ovog sindroma je vezana za neurohumoralnu aktivaciju i strukturne promene na celularnom, receptorskom i molekularnom nivou. Neurohumoralne promene su kompleksne i uključuju aktivaciju simpatičkog nervnog sistema, pojačano delovanje sistema renin-angiotenzin- aldosteron, veću koncentraciju atrijalnog i moždanog natriuretskog peptida, endotelina, inflamatornih citokina i azot monoksida.1,49,73 Inicijalne lezije miocita slabe sistolnu funkciju leve komore, a aktivacija autokrinog sistema i molekularne adaptacije, uključujući apoptozu i neurohumoralne aktivacije, pogoršavaju optimalne uslove njene funkcije. Ovi procesi dovode do poremećaja funkcije pluća, perifernih krvnih sudova, bubrega i mišića, doprinoseći razvoju patofiziološkog začaranog kruga („circulus vitiosus“).6,54-55 Molekularne, strukturalne i funkcionalne promene u srcu i neurohumoralna aktivacija, povezana sa elektrolitnim disbalansom, dovode do električne i mehaničke disfunkcije srca. 45 Najvažniji prognostički faktori u progresiji srčane insuficijencije su hemodinamski parametri, funkcionalni kapacitet i metabolički faktori. Njihovo razumevanje je ključno u predikciji neželjenih događaja u srčanoj insuficijenciji. Uprkos značajnom smanjenju smrtnosti usled kardiovaskularnih bolesi u poslednjih 30 godina, mortalitet i morbiditet usled kongestivne srčane isnsuficijencije su i dalje u porastu. U poslednje vreme postignut je napredak u razumevanju mehanizama nastanka srčane insuficijencije, međutim, ono što i dalje ostaje nejasno je sama evolucija srčane dekompenzacije. Aktuelni terapijski pristup nije pokazao značajno poboljšanje dugoročnog preživljavanja bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom i kongestivnom srčanom insuficijencijom. Srčana slabost je progresivna kod svih obolelih, dok je smrtnost i dalje neprihvatljivo visoka. U cilju optimalnog lečenja i poboljšanja prognoze bolesnika sa srčanom insuficijencijom, neophodno je bolje razumevanje faktora koji ubrzavaju progresiju ove bolesti.16,28 2. KRATAK PREGLED VRSTE SLOBODNIH RADIKALA, ANTIOKSIDANTNOG SISTEMA I OKSIDATIVNOG STRESA 2.1. Dejstvo slobodnih kiseoničmih radikala Reaktivne kiseonične vrste su kiseonična hemijska jedinjenja visoke reaktivnosti. Uključuju slobodne radikale kao što su superoksid anjon, nastaje redukcijom broja elektrona O2, (O2ˉ), hidroksilni radikal (OHˉ) i neradikale, sposobne da generišu slobodne radikale (hidrogen- peroksid, H2O2)189,191. Slobodni kiseonični radikali su nusprodukti ćelijskog metabolizma, a oksidativni stres nastaje kada postoji disbalans između koncentracije slobodnih radikala i mehanizama antioksidativnog stresa, pri čemu dolazi do porasta koncentracije slobodnih radikala u serumu191. Oksidativni stres kod bolesnika u srčanoj insuficijenciji može da meri koncentracijom superoksidnog anjona (O2ˉ) ili hidroksilnog radikala (OH-), posebno u težim 46 stadijumima srčane insuficijencije posredovane peroksidacijom lipida, nukleinskih kiselina i proteina. 124 Patološki efekti slobodnih radikala zavise od njihove vrste, koncentracije i specifičnog mesta stvaranja. U visokoj koncentraciji slobodni radikali reaguju sa specifičnim komponentama ćelija (DNK, ćelijska membrana) i oštećuju ih, stvarajući još reaktivnije slobodne radikale. U nižim koncentracijama slobodni radikali imaju funkciju sekundarnih glasnika. Najznačajniji izvori slobodnih radikala koji oštećuju kardiovaskularni sistem su ksantin oksidaza, NADPH oksidaza, NOS, sistem mitohondijalnih citohroma i hemoglobin. Slobodni radikali mogu oštetiti mitohondrijalne makromolekule na mestu ili blizu mesta njihovog formiranja. Mitohondrijsku funkciju kontroliše mitohondrijska DNK i njeni faktori transkripcije i replikacije. Mitohodnrijska DNK bi mogla biti glavna meta toksičnog dejstva slobodnih radikala na više načina: mitohondrije ne sadrže histonske proteine u hromatinu koji je zaštitna barijera protiv slobodni radikali; mitohondrijska DNK ima ograničenu moć reparacije nakon oštećenja DNK; veliki deo O2ˉ koji se stvara unutar mitohondrija ne može proći membranu zbog čega se posledično oštećenje odigrava unutar mitohondrija.122 Visoka metabolička aktivnost miokarda koji je bogat mitohondrijama u kaskadnom lancu enzimskih reakcija ukazuje na moguće unutarćelijsko predilekciono mesto oksidativnog stresa.124 Slobodni radikali mogu učestvovati u procesu srčane dekompenzacije jer brojni faktori koji izazivaju ili pogoršavaju srčanu slabost, kao što su kateholamini, citokini i mutacije mDNK, takodje stimulisu oksidativni stres.118 Težina srčane insuficijencije određuje jačinu reakcije slobodnih radikala i azot monoksida, koji ima ulogu modulatora sinteze slobodnih radikala. Smanjena koncentracija azot monoksida može dovesti do povećane sinteze kiseoničkih radikala. Azot monoksid učestvuje u modulaciji tkivnog odgovora na oksidativni stres, i u prisustvu slobodnih radikala formira peroksinitrat i superoksidni anjon koji imaju toksično dejstvo. Vrednosti peroksinitrata su visoke kada su visoke vrednosti azot monoksida i O2ˉ i kada je vrednost superoksidne dismutaze niska. 47 Peroksinitrit modifikuje aktivnost superksidne dismutaze, što potvrđuje činjenica da je u teškim oblicima srčane insuficijencije aktivnost superksidne dismutaze smanjena.124 Rezultat povišenih vrednosti superoksid dismutaze u našoj studiji se mogu objasniti činjenicom da su ispitivani bolesnici imali srednje tešku srčanu insuficijenciju, a da je samo oko 5% ispitanika pripadalo četvrtoj NYHA funkcionalnoj klasi. Kod ovih bolesnika postojala je povišena koncentracija antioksidativnih enzima jer je oksidativni stres bio umeren. 2. 2. Antioksidativna zastita Različiti specifični i nespecifični ćelijski odbrambeni antioksidantni sistemi postoje za uklanjanje i razlaganje slobodnih radikala do netoksičnih molekula vode. U fiziološkim uslovima toksični efekti slobodnih radikala mogu biti zaustavljeni enzimskom aktivnošću superoksid dismutaze, glutation peroksidaze, glutation reduktaze i katalaze, kao i neenzimskim antioksidansima.122 Superoksid dismutaza kod eukariota spada u metaloproteine, njena funkcija se zasniva na prihvatanju elektrona od O2ˉ, koji zajedno sa H2O formiraju vodonik-peroksid (H2O2). Paralelno sa ovim aktivira se glutation peroksidaza koja katalizuje proces prevođenja vodonik-peroksida u vodu.124 Oko 70% aktivnosti superoksid dismutaze se odigrava u srcu, od čega se 90% njene aktivnosti dešava u kardiomiocitima.124 Superoksid dismutaza konkuriše azot oksidu za vezivanje sa superoksid anjonom i tako direktno utiče na količinu azot oksida koja je na raspolaganju za vazodilataciju.125 Pored ove direktne uloge u očuvanju endotelne funkcije i efikasne vazodilatacije, superoksid dismutaza je značajna jer kao integralna komponenta sinhronizovanovanog sistema enzimske antioksidantne odbrane, prevodi superoksid u vodonik peroksid i tako utiče i na koncentraciju ostalih slobodnih kiseoničnih radikala. Glutation peroksidaza je ključni antioksidans koji katališe redukciju H2O2 i hidroperoksida i sprečava formiranje drugih toksičnijih radikala kao što je OHˉ. Glutation peroksidaza ima veći afinitet za H2O2 u odnosu na katalazu. Primarni značaj glutation 48 peroksidaze je zaštitni mehanizam u srcu. Očekuje se veći protektivni efekti protiv oksidativnog oštećenja u odnosu na superoksid dismutazu obzirom da veća dismutacija O2ˉ od strane SOD može dovesti do povećanja H2O2. 122 Selen je važan element za funkciju glutation peroksidaze i njegov deficit je povezan sa povećanim oksidativnim stresom i nastajanjem dilatativnom kardiomiopatijom. Za funkciju glutation peroksidaze važan je i glutation koji ima funkciju čistača slobodnih radikala.124 Mnogi drugi pomoćni antioksidativni enzimi smatraju se kardioprotektivnim, kao što su: glutation reduktaza koja održava nivo redukovanog glutationa; glukozo-6-fosfat dehidrogenaza, potrebna za redukciju NADPH i NADP+; hem-oksigenaza I i haptoglobin.124 Važan biomarker oksidativnog stresa je plazmatski i urinarni malonaldehid. Malonaldehid nastaje kao posledica peroksidacije lipida ćelijske membrane, istiskivanjem hidroksidnog jona iz polizasićenih masnih kiselina. Najvažniji čistač ćelijske membrane je vitamin E, koji zavisi od koncentracije vitamina C koji koristi za svoju regeneraciju. Koncentracija vitamina C i E u serumu i tkivima detektovana preko koncentracije malonaldehida i lipidne peroksidaze pokazatelj je oštećenja tkiva slobodnim radikalima.118 2.3. Oksidativni stres U slučajevima kada produkcija kiseoničnih radikala prevazilazi kapacitet antioksidativne zaštite nastaje oksidativni stres koji ima štetan efekat na funkcionalni i strukturni integritet biološkog tkiva. Specifično u srcu kiseonični radikali uzrokuju remodelovanje miokarda uz oštećenje kontraktilnog aparata i kontraktilnu disfunkciju. Disbalans između stvaranja kiseoničnih radikala i antioksidativnih zaštitnih mehanizama rezultira u oksidativnom stresu. Oštećeni antioksidativni odbrambeni mehanizmi (superoksid dismutaza, katalaza i glutation peroksidaza) ili smanjena koncentracija endogenih antioksidanasa (vitamin E, glutation i vitamin C) mogu povećati nivo kiseoničnih radikala.122,124 49 Istraživanja na ljudskim i animalnim modelima srčane insuficijencije pokazala su da je oksidativni stres povećan kod bolesnika u srčanoj insuficijenciji. Oksidativni stres aktivira procese u izolovanom srčanom mišiću animalnih modela, promene u genomu i indukuje ćelijsku smrt, što se dešava u sklopu remodelovanja miokarda u patogenezi srčane insuficijencije.124 Dosadašnje studije su pokazale da smanjenje aktivnosti superoksid dismutaze, uz istovremeno povećanje ekspresije, može ukazivati na smanjenje procesa translacije i obrade proteina ili posttranslacione modifikacije superoksid dismutaze. Povećanje ekspresije superoksid dismutaze u miokardu bolesnika sa HIS potvrđuje pretpostavku da povećan oksidativni stres u HSI dovodi do povećane transkripcije antioksidantnih enzima.125 Rezultati studija pokazuju da oksidativni stres u srčanoj slabosti nastaje zbog povećanog stvaranja kiseoničnih radikala pre nego zbog smanjenja antioksidativne zaštite u srcu.122 Kao odgovor na povećani oksidativni stres povećava se i aktivnost antioksidativnih mehanizama. Pojačava se eskpresija mRNK antioksidativnih enzima u insuficijenctnom srcu.124 3. ULOGA OKSIDATIVNOG STRESA U PATOGENEZI SRČANE INSUFICIJENCIJE Dokazano je da je oksidativni stres jedan od faktora razvoja mnogobrojnih bolesti uključujući maligne procese, dijabetes, neurodegenerativne bolesti, reumatoidni artritis i srčanu insuficijenciju. Štetan uticaj slobodnih kiseoničnih radikala je opisan kod velikog broja kardiovaskularnih bolesti, od miokardne ishemije i reperfuzije do arterijske hipertenzije i ateroskleroze.66-82 Dosadašnja naučna saznanja ukazuju na ulogu oksidativnog stresa u patogenezi HSI. Razni mehanizmi, koji su aktivirani u HSI, kao povećan stres zida leve komore, povećanje 50 koncentracije angiotenzina II, kateholamina i endotelina udruženi sa oksidativnim stresom dovode do lezija strukture i funkcije miocita izazivajući i pogoršavajući funkciju leve komore. Smatra se da je srčana insuficijencija stanje hroničnog oštećenja oksidativnih mehanizama koje nastaje zbog povećanog oksidativnog stresa i posledičnih celularnih lezija. Povećano stvaranje slobodnih kiseoničnih radikala koji dovode do oksidacije bioloških makromolekula uzrokuje oštećenje kardiomiocita i progresiju srčane insuficijencije. Slobodni radikali mogu uticati na razvoj hipertrofije kardiomiocita, apoptozu i remodelovanje srčanog mišića. Više eksperimentalnih modela je pokazalo da oksidativni stres doprinosi remodelovanju miokarda, što vodi razvoju srčane slabosti.85,86 Progresija miokardne disfunkcije dovodi do dalje povećane produkcije slobodnih kiseoničnih radikala, povećanja oksidativog stresa i slabljenja antioksidativne zaštite. Smanjenje kontraktiliteta dovodi do aktivacije kompenzatornih mehanizama, povećane aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron, hiperaktivnosti adrenergičkog sistema i aktivacije citokina. Ovi procesi imaju pro-oksidativni efekat kojim se dalje stvaraju slobodni radikali. Ostaje otvoreno pitanje da li je oksidativni stres pokretač ili posledica srčane insuficijencije.87-90 Slobodni radikali imaju direktan štetni uticaj na metabolizam miocita i učestvuju u patogenezi remodelovanja srčanih komora. U eksperimentalnim modelima sa srčanom insuficijencijom pokazano je da visoko reaktivne kiseonične vrste, kao što su peroksinitrit i hidroksilni radikal, mogu imati toksičan uticaj na metabolizam miocita menjajući permeabilnost ćelijske membrane dok stabilnija jedinjenja, kao što je vodonik-peroksid, mogu dovesti do poremećaja ćelijske signalizacije.125 Smanjujući akumulaciju Ca2+ jona u sarkoplazmatskom retikulumu i aktivnost Ca-ATP- aze, uz peroksidaciju lipida ćelijske membrane miocita, slobodni radikali dovode do inhibicije kontraktilnog mehanizma mišićnog vretena miocita i smanjenja kontraktilnosti miokarda. Negativno dejstvo superoksida anjona ogleda se u inaktivaciji azot-monoksida, glavnog vazodilatatornog faktora zida krvnog suda, što dovodi do endotelne disfunkcije i izmenjenog vaskularnog odgovora, koji pogoršava srčanu insuficijenciju.92,93,125 51 Slobodni kiseonični radikali ne samo da deluju negativno na kontraktilitet miokarda, već dovode i do povećane fibroze miokarda. Intracelularna produkcija slobodnih radikala indukovana endotelinom I, TNF, norepinefrinom i angiotenzinom II dovodi do hipertrofije srčanog mišića, koja je prisutna kod većine bolesnika sa srčanom insuficijencijom.91-97 Takodje slobodni kiseonični radikali mogu da dovedu do razvoja intersticijalne fibroze miokarda, kao što je dokazano u eksprimentalnim studijama. Fibroza miokarda, često udružena sa hipertrofijom leve komore jedna je od najznačajnijih patoanatomskih promena u srčanoj insuficijenciji. Slobodni kiseonični radikali direktno oštećuju kontraktilnu funkciju kardiomiocita modifikacijom proteina, aktiviraju široki spektar kinaza i transkripcionih faktora i posreduju u apoptozi. Slobodni kiseonični radikali stimulišu proliferaciju fibroblasta u srcu i aktiviraju matriks metaloproteinaze, dovodeći do remodelovanja ekstracelularnog matriksa. Ovi ćelijski događaji uključeni su u razvoj i progresiju maladaptivnog remodelovanja miokarda i srčane slabosti. Prekomerna produkcija slobodnih kiseoničnih radikala uzrokuje ćelijsku disfunkciju, peroksidaciju proteina i lipida i oštećenje DNK dovodeći do ireverzibilnog ćelijskog oštećenja i smrti, što se uočava u širokom spektru patoloških kardiovaskularnih stanja. Slobodni kiseonični radikali mogu direktno oštetiti kontraktilnu funkciju modifikujući proteine neuro-mišićne spojnice. Slobodni kiseonični radikali aktiviraju niz hipertrofičnih signalnih kinaza i transkripcionih faktora i posreduju u apoptozi. Takođe stimulišu proliferaciju fibroblasta u srcu.122 U našoj studiji ispitivane su vrednosti enzimskih i neenzimskih mehanizama antioksidantne odbrane. Određivanje markera antioksidantnog kapaciteta ima veliki značaj ne samo zbog razumevanja mehanizma nastanka oksidativnog stresa u HSI, već i zbog činjenice da pojedine komponente ovog složenog sistema, poput antioksidantnog enzima superoksid dismutaze, imaju ključnu ulogu u regulaciji dilatacije zavisne od endotela. Posebna pažnja u ovom radu posvećena je evaluaciji enzimskih mehanizama antioksidantne odbrane u bolesnika sa HSI, čije komponente (superoksid dizmutaza, katalaza, glutation reduktaza i glutation peroksidaza) imaju veoma važnu ulogu u nastanku endotelne disfunkcije. Prvi u paleti antioksidantnih enzima plazme, superoksid dizmutaza ima dvostruku 52 ulogu u patogenezi HSI. Enzim je, pre svega, značajan jer doprinosi očuvanju endotelne funkcije i efikasnoj vazodilataciji, inhibirajući interakciju između superoksida i azot monoksida.93,193 Endotelna disfunkcija je sa progresijom HSI sve izraženija, pa je mogućnost vazodilatacije zavisne od endotela, značajno oslabljena. Superoksid dismutaza je takođe značajna jer kao integralna komponenta sinhronizovanovanog sistema enzimske antioksidantne odbrane, prevodi superoksid u vodonik peroksid i tako utiče i na koncentraciju ostalih slobodnih kiseoničnih radikala. U ovoj studiji utvrđeno je da je u plazmi bolesnika sa HSI povišen nivo superoksid dismutaze, glutation reduktaze i glutation peroksidaze u odnosu na kontrolnu grupu zdravih ispitanika. Ako bi se povišena aktivnost superoksid dismutaze u plazmi uzela kao mera aktivnosti ovog enzima i na nivou endotela, onda bi se moglo pretpostaviti da, čak i u uslovima povećane produkcije slobodnih radikala, na raspolaganju ostaje višak superoksida za vezivanje sa azot oksidom. Hronična srčana insuficijencija, kao stanje hroničnog oksidativnog stresa stimuliše kompenzatornre antioksidativne mehanizame u kojima se povećava aktivnost superoksid dismutaze, glutation reduktaze i glutation peroksidaze. Antioksidativna aktivnost superoksid dismutaze u ranim fazama razvoja srčane slabosti predstavlja fenomen prilagođavanja, kao odgovor na povećanu koncentraciju slobodnih radikala u blagom oksidativnom stresu. U srčanoj insuficijencijenciji opisana je i niska koncentracija glutation peroksidaze koja inhibiše lipidnu peroksidaciju in vivo, i povećava endotelnu disfunkciju. Nasuprot tome, rezultati našeg ispitivanja pokazuju porast ovog enzima kod bolesnika sa DCM u odnosu na kontrolnu grupu. Moguće objašnjenje ovih rezultata treba tražiti u etiologiji srčane insuficijencije jer je nasa grupa ispitanika bolovala od dilatativne kardiomiopatije neishemijske etiologije za razliku od istrazivanja u kojima je srčana insuficijencija bila ishemijskog porekla. Takodje, u našem is- trazivanju snižene koncentracije vitamina C govore o smanjenim odbrambenim antioksidativnim mehanizmima kod bolesnika sa DCM. 53 4. KLINIČKE IMPLIKACIJE OKSIDATIVNOG STRESA U SRČANOJ INSUFICIJENCIJI Za bolje sagledavanje uloge oksidativnog stresa u progresiji HSI u ovom radu je koreliran nivo pokazatelja oksidativnog stresa sa kliničkim i hemodinamskim parametrima. Pošto slobodni radikali direktno dovode do oštećenja miokarda, ispitivana je mogućnost terapijske primene antioksidanasa. Kliničke studije sa suplementarnom antioksidativnom terapijom u akutnoj ishemiji srca pokazuju kontradiktorne rezultate. Studije su pokazale da statini i suplementacija 3-polinezasićenim masnim kiselinama imaju ulogu u smanjenju oksidativnog stresa i inflamatornog procesa, samim tim redukuju mogućnost razvoja srčane insuficijencije nakon ishemijskih događaja.123,124 Ostaje otvoreno pitanje kardioprotektivne uloge pomenutih medikamenata i drugih antioksidanasa kod bolesnika sa primarnom kardiomiopati- jom. Visok serumski nivo oksidativnog stresa koreliše sa uznapredovalom bolešću i nekoliko poznatih loših prognostičkih markera, kao što su niža funkcionalna klasa, pogoršanje bubrežne funkcije, viši nivo serumskog hs-CRP i NT-proBNP. Uticaj slobodnih radikala ostvaruje se preko vezivanja za proteine, lipide i baze nukleinskih kiselina, čime se oštećuje struktura ćelije, ćelijska vijabilnost i kontraktilnost miokarda. Pokazana je povezanost između visokih nivoa oksidativnog stresa i serumskih nivoa CRP, poznatog medijatora inflamacije. Moguće je da sinergija inflamacije i oksidativnog stresa posreduje kliničkom pogoršanju i lošem ishodu kod bolesnika sa srčanom slabošću. Bolesnici sa uznapredovalom srčanom slabošću (u višoj funkcionalnoj klasi i sa povišenim nivoom NT-proBNP) imaju trijas visokog nivoa oksidativnog stresa, bubrežnu insuficijenciju i aktivni inflamatorni proces.126 U našoj studiji nije dobijena statistički značajna razlika nivoa antioksidativnih enzima u odnosu na NT-pro-BNP, NYHA funkcionalnu klasu i CRP, što se može objasniti selekcijom bolesnika. Naši bolesnici su bili u stabilnoj fazi bolesti, i dominantno u nižim funkcionalnim NYHA klasama (NYHA I-III). Takođe, za razliku od većine dosadašnjih studija, naši ispitanici nisu imali ishemijsku etiologiju srčane insuficijencije. 54 Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima superoksid dismutaze koja je bila je veća u grupi bolesnika koji su imali komorske ekstrasistole u odnosu na bolesnike koji nisu imali komorske ekstrasistole. Kod bolesnika koji su imali dispneu nadjene su niže vrednosti superoksid dismutaze i glutation peroksidaze, a povišene vrednosti katalaze u odnosu na bolesnike koji je nisu imali. Takodje, kod bolesnika sa preležanim miokarditisom nadjene su niže vrednosti katalaze i povišene vrednosti adrenalina u odnosu na bolesnike koji nisu preležali miokarditis. Bolesnici koji su imali ejekcionu frakciju leve komore manju od 30% imali su povišene vrednosti glutation reduktaze u odnosu na bolesnike sa ejekcionom frakcijom leve komore većom od 30%. Maksimalna potrošnja kiseonika je parametar dobijen ergospirometrijskim testom koji je poredjen sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. Jednofaktorskom analizom varijanse nije dobijena statistički značajna razlika u poređenju parametara oksidativnog stresa i maksimalne potrošnje kiseonika. Takodje, nisu utvrđene statistički značajne razlike u poređenju parametara oksidativnog stresa i ispitivanih hemodinamskih parametara. 5. UTICAJ FIZICKOG NAPORA NA OKSIDATIVNI STRES KOD BOLESNIKA SA DILATACIONOM KARDIOMIOPATIJOM I SRČANOM INSUFICIJENCIJOM Redukcija molekularnog kiseonika u fizičkom opterećenju dovodi do produkcije slobodnih kiseoničkih radikala. U fiziološkim uslovima 2-5% kiseonika koristi se za aerobni mehanizam u respiratornom lancu mitohondrija, pri čemu dolazi do njegovog pretvaranja u 55 slobodne kiseonične radikale. Pošto fizička aktivnost povećava iskorišćavanje kiseonika i sinteza slobodnih radikala biti povećana tokom fizičkog napora. Eksperimentalne i kliničke studije su pokazale da naporno vežbanje povećava nivo malonaldehida, markera lipidne peroksidacije u krvi i tkivima, što upućuje da je pojačana fizička aktivnost povezana sa povećanim oksidativnim stresom, što je dokazano i kod zdravih i kod bolesnika sa srčanom insuficijencijom.97-104,128 Kod zdravih ljudi, antioksidantni mehanizmi uspešno smanjuju oksidativni stres. Međutim u situacijama kada dolazi do pojačane produkcije slobodnih radikala ili smanjenja funkcije antioksidatnih mehanizama, oksidativni stres je povećan.128 Test fizičkim opterećenjem kod bolesnika sa hroničnom srčanom insuficijencijom koristi se u prognostičke svrhe i stepen savladanog opterećenja je važna komponenta u postavljanju dijagnoze i proceni prognoze bolesti. Važna uloga kardiopulmonalnih testova ogleda se i u diferencijalnoj dijagnozi između srčane slabosti i plućnih bolesti koji se analiziraju direktnim merenjem sadržaja gasova u izdahnutom vazduhu. U našoj studiji korišćen je test fizičkim opterećenjem na ergobiciklu, a samo određivanje maksimalne potrošnje kiseonika tokom testa imalo je značajnu ulogu u proceni bolesnika koji su kandidati za transplantaciju srca.74-77 Pokazano je da tokom fizičkog opterećenja, dolazi i do promena u vrednostima hemodinamskih parametara, kao što su plućni kapilarni pritisak, pritisak u plućnoj arteriji, desnoj pretkomori i komori. Promene parametara oksidativne zaštite i hemodinamskih parametara, pre i nakon testa fizičkim opterećenjem, su klinički veoma važni jer mogu da odrede težinu oboljenja i dugotrajnu prognozu bolesnika sa HSI. Ergospirometrijski test se kod bolesnika upotrebljava za procenu funkcionalnog kardio- pulmonalnog kapaciteta, kao i za procenu efekta lečenja u praćenju bolesti. Normalan test pod maksimalnim opterećenjem kod bolesnika koji se ne leče od srčane insuficijencije isključuje ovu dijagnozu. Potrošnja kiseonika je pouzdaniji pokazatelj podnošenja opterećenja nego samo vreme opterećenja. U poslednje vreme test opterećenja se koristi u prognostičke svrhe i stepen savladanog opterećenja je važna komponenta u proceni prognoze bolesti. 56 Maksimalna potrošnja kiseonika manja od 10 ml/kg/min ukazuje na visok rizik i lošu prognozu, a maksimalna potrođnja kiseonika veća od 18 ml/kg/min govori o malom riziku i dobroj udaljenoj prognozi.72-75 Pri fizičkom opterećenju smanjena je snabdevenost srčanog i skeletnih mišića kiseonikom, pri čemu reoksigenacija dovodi do produkcije slobodnih radikala. Povećanom oksidativnom stresu takođe doprinosi i povećani nivo kateholamina kod ovih bolesnika u naporu.76,130 Povišena koncentracija slobodnih radikala, pre svega superoksida, povezana je sa perifernom hipoperfuzijom, endotelnom disfunkcijom na periferiji i sa pojačanom aktivnošću simpatičkog nervnog sistema kod bolesnika u srčanoj insuficijenciji, što doprinosi intoleranciji fizičkog napora. Dosadašnje studije na životinjskim modelima pokazale su da smanjenje slobodnih radikala korišćenjem infuzije antioksidantnog koktela smanjuje simpatičku nervnu aktivnost i srednji arterijski pritisak tokom mišićne kontrakcije. Indeksi oksidativnog stresa su usko povezani sa maksimalnom potrošnjom kiseonika tokom vežbanja i NYHA klasom. Međutim, još uvek nije potpuno razjašnjena uloga oksidativnog stresa u hemodinamskoj kontroli u miru i tokom napora.127 Dobro je poznato da je tonus simpatičkog nervnog sistema povišen u odmoru kod bolesnika u srčanoj insuficijenciji i često je u vezi sa mortalitetom i morbiditetom ovih bolesnika. Tokom vežbanja, III i IV grupa aferentnih vlakana dovodi do globalne aktivacije simpatičkog nervnog sistema izazivajući globalnu vazokonstrikciju, što može biti okidač u nastanku oksidativnog stresa. Oksidativni stres barem delimično utiče na centralnu i manje na perifernu hemodinamiku bolesnika u srčanoj insuficijenciji u miru i naporu.127 Kod bolesnika sa HSI tokom testa fizičkim opterećenjem dolazi do promena enzimskih i neenzimskih parametara antioksidacione zaštite, kao i nivoa kateholamina. Do kardiomiocitne disfunkcije i smrtnog ishoda u HSI dovode različiti faktori od kojih je povišen nivo kateholamina jedan od najznačajnijih. Kada su miociti izloženi prekomernoj aktivnosti kateholamina dolazi do pojačanog oslobađanja slobodnih kiseoničnih i azotnih jedinjenja što 57 remeti ravnotežu supstanci koje učestvuju u antioksidantnoj zaštiti. Kod bolesnika sa teškom HSI, koncentracija noradrenalina je 2-3 puta povećana, što dovodi do porasta oksidativnog stresa. Takodje, uočeno je da je posle fizičkog opterećenja, kod bolesnika sa HSI, nivo noradrenalina veći nego kod zdravih osoba.119 U ovoj studiji, ispitivana je i uloga kateholamina u patogenezi hronične srčane insuficijencije i u progresiji ove bolesti. U saglasnosti sa dosadašnjim istraživanjima, 119,120,121 rezultati naše studije pokazali su značajno povećanje kateholamina (adrenalina, noradrenalina i dopamina) nakon testa fizičkim opterećenjem u grupi bolesnika sa DCM, kao i u kontrolnoj grupi. U analizi prema faktoru grupa, dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima dopamina pre i posle testa fizičkim opterećenjem i u grupi bolesnika sa DCM i u grupi zdravih, što koreliše sa podacima iz literature. Naime, bolesnici sa DCM imali su značajno veće vrednosti dopamina nakon testa fizičkim opterećenjem, a te vrednosti bile su značajno veće i kada se uporede sa kontrolnom grupom zdravih. Prema dosadašnjim saznanjima postoji statistički značajna korelacija aktivnosti superoksid dismutaze i maksimalne potrošnje kiseonika tokom testa opterećenja u bolesnika sa hroničnom srčanom insuficijencijom, koja nije pokazana u grupi zdravih ispitanika. Naime, to potvrđuje povećanu antioksidativnu enzimsku aktivnost u uslovima povećanog opterećenja, koji podrazumeva i povećani oksidativni stres, posebno u stanju hronične srčane insuficijencije.127,128 U ovoj studiji značajno je povećana vrednost antioksidativnih enzima katalaze, glutation reduktaze i glutation peroksidaze nakon testa fizičkim opterećenjem kod bolesnika sa DCM. Rezultati našeg ispitivanja pokazuju i povišene vrednosti superoksid dismutaze nakon ergospirometrijskog testa kod bolesnika sa dilatacionom kardiomiopatijom. Iako nije dobijena statistička značajnost razlike, rezultati su saglasni sa studijom McMurry i saradnika.1,4 Takođe su postojale povećane vrednosti superoksid dismutaze, glutation peroksidaze i glutation reduktaze bolesnika posle testa u odnosu na kontrolnu grupu zdravih ispitanika. Utvrđene su povećane antioksidativne enzimske aktivnosti nakon testa opterećenja u grupi bolesnika sa DCM, kao i u odnosu na kontrolnu grupu. Rezultati mogu da ukažu na povećanu kompenzatornu odbrambenu aktivnost u uslovima povećanog oksidativnog stresa. 58 Rezultati našeg istraživanja razlikuju se od pojedinih rezultata iz literature, što se može objasniti različitim uzorkom bolesnika. Naime, naša studija većinom je uključila bolesnika sa blagom do umerenom srčanom insuficijencijom, koji su bili sposobni da izdrže test fizičkim opterećenjem. Takođe, u našu studiju su uključeni bolesnici sa primarnom bolešću srčanog mišića, dok se većina dosadašnjih ispitivanja odnosi na bolesnike sa kardiomiopatijom ishemijske etiologije. Dobijena manja vrednost katalaze posle testa fizičkim opterećenjem u odnosu na kontrolnu grupu, ukazuje na kompleksnost biohemijskih procesa antioksidativne zaštite i potrebu za dodatnim ispitivanjem uloge pojedinčanih enzima. Komparabilne vrednosti vitamina C kod bolesnika sa DCM pre i nakon testa fizičkim opterećenjem mogu se objasniti činjenicom da se radi o neenzimskoj komponentni antioksidativne zaštite, čija se promena koncentracije ne može postići u kratkom periodu između dva merenja. 59 F. ZAKLJUČCI Iz rezultata koji su prikazani u ovom radu mogu se izvesti sledeći zaključci: 1. Naše istraživanje je pokazalo da su vrednosti sledećih enzimskih parametara oksidativnog stresa: superoksid dismutaze, glutation reduktaze, glutation peroksidaze bile statistički značajno veće kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom u odnosu na ispitivanu kontrolnu grupu zdravih kako pre tako i nakon testa fizičkim opterećenjem. 2. Vrednosti katalaze su pre i nakon testa fizičkim opterećenjem u grupi zdravih bile statistički značajno veće nego u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. 3. Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima ne-enzimskog parametra oksidativnog stresa vitamina C između ispitivanih grupa pre i posle testa fizičkim opterećenjem. 4. Prosečne vrednosti vitamina C su bile niže u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom nego u grupi zdravih ispitanika pre i nakon testa fizičkim opterećenjem. Nije bilo većih promena prosečnih vrednosti vitamina C nakon testa fizičkim opterećenjem ni u jednoj od ispitivanih grupa. 5. Prosečne vrednosti adrenalina pre testa su bile slične u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom i u grupi zdravih. Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima adrenalina posle testa fizičkim opterećenjem i u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom i u grupi zdravih ispitanika. 6. Vrednosti noradrenalina pre testa fizičkim opterećenjem su bile slične u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom i u grupi zdravih. Nakon testa izmerene su veće vrednosti noradrenalina u obe ispitivane grupe. 60 7. Dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima dopamina pre i posle testa fizičkim opterećenjem kako u grupi bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom, tako i u grupi zdravih. 8. Kada su poredjeni klinički parametari sa parametrima oksidativnog stresa i kateholaminima, dobijena je visoko statistički značajna razlika u vrednostima superoksid dismutaze koja je bila statistički značajno veće u grupi bolesnika koji su imali komorske ekstrasistole u odnosu na bolesnike koji nisu imali komorske ekstrasistole. 9. Kod bolesnika koji su imali dispneu nadjene su statistički značajno manje vrednosti superoksid dismutaze i glutation peroksidaze, a statistički značajno veće vrednosti katalaze u odnosu na bolesnike koji nisu imali pomenutu subjektivnu tegobu. 10. Kod bolesnika sa preležanim miokarditisom nadjene su statistički značajno manje vrednosti katalaze i statistički značajno veće vrednosti adrenalina u odnosu na bolesnike koji nisu preležali miokarditis. 11. Kod bolesnika koji su imali hepatomegaliju nadjene su statistički značajno manje vrednosti nordrenalina u odnosu na bolesnike koji nisu imali hepatomegaliju. 12. Bolesnici sa patološkim nalazom glikemije u krvi imali su statistički značajno manje vrednosti dopamina u odnosu na bolesnike koji su imali normalnu glikemiju u krvi. 13. Bolesnici sa uvećanom dimenzijom leve pretkomore imali su statistički značajno veće vrednosti adrenalina u odnosu na bolesnike sa normalnom dimenzijom leve pretkomore. 61 14. Bolesnici koji su imali ejekcionu frakciju leve komore manju od 30% imali su statistički značajno veće vrednosti glutation reduktaze u odnosu na bolesnike sa ejekcionom frakcijom leve komore većom od 30%. 15. Maksimalna potrošnja kiseonika je bio parametar dobijen ergospirometrijskim testom koji je poredjen sa aktivnošću parametara antioksidativne zaštite i kateholamina kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. Jednofaktorskom analizom varijanse nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih parametara u odnosu na maksimalnu potrošnju kiseonika. 16. Kada su hemodinamski parametri poredjeni sa enzimskim i neenzimskim parametrima oksidativnog stresa kao i sa vrednostima kateholamina, jednofaktorskom analizom varijanse nije dobijena statistički značajna razlika ni u jednom od ispitivanih obeležja. 17. Rezultati naše studije pokazuju koliko su kompleksni oksidativni mehanizmi i fiziološke alteracije u srčanom popuštanju kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom. Zbog toga, neophodna su dalja istraživanja istih biomarkera oksidativnog stresa na većem uzorku kao i drugih biomarkera u cilju još boljeg razumevanja etiopatogeneze dilatativne kardiomiopatije i njene progresije. 18. Praćenje i poredjenje parametara antioksidativne zaštite, nivoa kateholamina, hronotropnog odgovora i hemodinamskih parametara kod bolesnika sa hroničnom srčanom insuficijencijom omogućava još bolju procenu funkcionalnog stanja bolesnika. 19. Pravilna procena parametara antioksidativne žaštite i njihove medjusobne korelacije mogu imati značajnu ulogu u ispitivanju efikasnosti lečenja i proceni udaljene prognoze bolesti. 62 G. LITERATURA 1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Køber L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S; Document Reviewers, McDonagh T, Sechtem U, Bonet LA, Avraamides P, Ben Lamin HA, Brignole M, Coca A, Cowburn P, Dargie H, Elliott P, Flachskampf FA, Guida GF, Hardman S, Iung B, Merkely B, Mueller C, Nanas JN, Nielsen OW, Orn S, Parissis JT, Ponikowski P. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14(8):803-69. European Society of Cardiology. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22:1527-60. 2. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670-679. 63 3. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P,Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heartfailure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539-2550. 4. McMurray JJ. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med 2010;362:228- 238. 5. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D, McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S, Hobbs FD. Systematic review andindividual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess 2009;13:1-207. 6. Keren A, Gottlieb S, Tzivoni D, et al. Mildly dilated congestive cardiomyopathy. Use of prospective diagnostic criteria and description of the clinical course without heart transplantation. Circulation 1990; 81:506-17. 7. Wynne J and Braunwald E. The Cardiomyopathies and Myocarditides. In: Braunwald E, ed. Heart Diseases: A Texbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company, 1997:1404-63. 8. Bristow MR, O’Connell JB. Myocardial Diseases. In: Kelley WN, ed. Textbook of Internal Medicine. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1997:398–4. 64 9. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137- 1146. Lafailure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail 2011;13:18-28. 10. Mm CS, Donal E, Kraigher-Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and clinical course of heart metaanalysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data metaanalysis. Eur Heart J 11. Codd MB, Sugrue DD, Gersh BJ, Melton III LJ. Epidemiology of idiopathic dilated and hypertrophic cardiomyopathy: A population-based study in Olmstead County, Minnesota, 1975–1984. Circulation 1989; 80:564–572. 12. Rakar S, Sinagra G, Di Lenarda A et al. Epidemiology of dilated cardiomyopathy. A prospective post-mortem study of 5252 necropsies. The Heart Muscle Disease Study Group. Eur Heart J 1997 Jan;18(1):117-23. 13. Zannad F, Briancon S, Juilliere Y, Mertes PM at al. Incidence, clinical and etiologic features and outcomes advanced chronic heart failure: the EPICAL study. JACC 1998; 33:734-742. 14. Fonarow GC, Corday E. ADHERE Scientific Advisory Committee. Overview of acutely decompensated congestive heart failure (ADHF): a report from the ADHERE registry. Heart Fail Rev. 2004 Jul; 9(3):179-85. 15. Fauchier L, Cosnay P, Babuty D, Fauchier JP. Prognosis of heart failure in idiopathic dilated cardiomyopathy: has it improved in tertiary referral centres over the last 10 years? Eur Heart J. 2004 11; 25(21):1967. 16. Schaper J, Froede R Hein S et al. Imairement of the myocardial ultrastructure and changes of the cytoskeleton in dilated cardiomyoapthy. Circulation 1991; 83:503. 65 17. Gaetano T, Domenico C, Cristina B. Cardiomyopathies: is it time for a molecular classification? European Heart Journal 2004; 25: 1772-1775. 18. Maish B, Ristic AD, Funck R, Alter P at all. Dilated Cardiomyopathies and Congestive Heart Failure. In: Cardiac remodelling and failure, Kluwer Academic Publishers, Boston, 2003:37-65. 19. Collins SP, Storrow AB. Acute heart failure risk stratification: can we define low risk? Heart Fail Clin 2009 Jan; 5(1):75-83. 20. Gronefeld GC, Hohnloser SH. Heart failure complicated by atrial fibrillation: mechanistic, prognostic, and therapeutic implications. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2003 Jun; 8(2):107-13. 21. Maurer MS, King DL, El-Khoury Rumbarger L, Packer M, Burkhoff D. Left heart failure with a normal ejection fraction: identification of different pathophysiologic mechanisms. J Card Fail 2005 Apr; 11(3):177-87. 22. Fukuta H, Little WC. Diagnosis of diastolic heart failure. Curr Cardiol Rep 2007 May; 9(3):224-8. Review. 23. Varela-Roman A, Grigorian L, Barge E, Bassante P et al. Heart failure in patients with preserved and deteriorated left ventricular ejection fraction. Heart. 2005 Apr; 91(4):489-94. 24. Canetti M, Akhter MW, Lerman A, Karaalp IS, Zell JA, Singh H, Mehra A, Elkayam U. Evaluation of myocardial blood flow reserve in patients with chronic congestive heart failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003 Nov 15; 92(10):1246-9. 66 25. Gold MR, Ip JH, Costantini O, Poole JE, McNulty S, Mark DB, Lee KL, Bardy GH. Role of microvolt T-wave alternans in assessment of arrhythmia vulnerability among patients with heart failure and systolic dysfunction: primary results from the T-wave alternans sudden cardiac death in heart failure trial sub study. Circulation 2008 Nov 11; 118(20):2022-8. 26. Fazelifar AF, Bonakdar HR, Alizadeh K, Azarnik H et al. Relationship between QRS complex notch and ventricular desynchronize in patients with heart failure and prolonged QRS duration. Cardiol J 2008; 15(4):351-6. 27. Deschamps AM, Spinale FG. Matrix modulation and heart failure: new concepts question old beliefs. Curr Opin Cardiol 2005 May; 20(3):211-216. 28. Smith OR, van den Broek KC, Renkens M, Denollet J. Comparison of fatigue levels in patients with stroke and patients with end-stage heart failure: application of the fatigue assessment scale. J Am Geriatr Soc 2008 Oct; 56(10):1915-9. 29. Paraskevaidis IA, Tsiapras DP, Adamopoulos S, Kremastinos DT. Assessment of the functional status of heart failure in non ischemic dilated cardiomyopathy: an echo-dobutamine study. Cardiovasc Res 1999; 43(1):58-66. 30. Walecki J, Michalak MJ, Michalak E, Bilinska ZT, Ruzyllo W. Usefulness of 1H MR spectroscopy in the evaluation of myocardial metabolism in patients with dilated idiopathic cardiomyopathy: pilot study. Acad Radiol 2003 Oct; 10(10):1187-92. 31. Metra M, Zacà V, Lombardi C, Danesi R, Bordonali T, Nodari S, Cas LD. Acute heart failure: clinical profiles and pathophysiology. G Ital Cardiol (Rome). 2008; 9:105S-111S. 67 32. Hauptman PJ, Masoudi FA, Weintraub WS, Pina I, Jones PG. Cardiovascular Outcomes Research Consortium. Variability in the clinical status of patients with advanced heart failure. J Card Fail. 2004 Oct; 10(5):397-402. 33. Fuster V, Gersh BJ, Giuliani ER, et al. The natural history of idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1981; 47:525–531. 34. Michels VV, Driscoll DJ, Miller FA. Familial aggregation of idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1985; 55:1232-3. 35. Mestroni L, Miani D, Di Lenarda A et al. Clinical and pathologic study of familial dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1990; 65:1449-53. 36. Michels VV, Moll PP, Miller FA et al. The frequency of familial dilated cardiomyopathy in series of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1992; 326:77-82. 37. Keeling PJ, Gang G, Smith G et al. Familial dilated cardiomyopathy in the United Kingdom. Br Heart J 1995; 73:427-21. 38. Gruning E, Tasman JA, Kuherer H, et al. Frequency and phenotypes of familial dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998; 31:186-94. 39. Durand JB, Bachinski LL, Bieling LC, et al. Localization of a gene responsible for familial dilated cardiomyopathy to chromosome 1q32. Circulation 1995; 92:3387-9. 40. Bowles KL, GajarskiR, Porter P et al. Gene mapping of familial autosomal dominant dilated cardiomyopathy to chromosome 10q21-23. J Clin Invest 1996; 98:1355-60. 68 41. Mestroni L, Milasin J, Di Lenarda A et al. Familial dilated cardiomyopathy with subclinical skeletal involvement. Circulation 1996; 94:I-271. 42. Ortiz-Lopez R, Li H, Su J, Goytia V, Towbin JA. Evidence for a dystrophin missense mutation as a cause of X-linked dilated cardiomyopathy. Circulation 1997; 95:2434-40. 43. Tiret L, Mallet C, Poirier O et al. Lack of association between polymorphisms of eight candidate genes and idiopathic dilated cardiomyopathy: the CARDIGENE study. J Am Coll Cardiol 2000;35(1):29-35. 44. Charron P, Tesson F, Poirier O et al. Identification of a genetic risk factor for idiopathic dilated cardiomyopathy. Involvement of a polymorphism in the endothelin receptor type A gene. CARDIGENE group. Eur Heart J 1999 Nov;20(21):1587-91. 45. Tavazzi L. Epidemiology of dilated cardiomyopathy: a still undetermined entity. Eur Heart J 1997; 18:4-6. 46. Gillum RF. Idiopathic cardiomyopathy in the United States, 1970–1982. Am Heart J 1986; 111:752–755. 47. Ferrans V J. Pathologic anatomy of the dilated cardiomyopathies. Am J Cardiol 1989;64:9. 48. Dec GW, Fuster V. Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1994; 331:1564–1575. 69 49. Montgomery HE, Keeling PJ, Goldman JH et al. Lack of association between the insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene and idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1995 Jun;25(7):1627-31. 50. Kasper EK, Agema WR, Hutchins GM et al. The causes of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review of 673 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1994; 23:586-90. 51. Mason JW. Endomyocardial biopsy and the causes of dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994; 23:591-2. 52. Dickstein K, Solal AC, Filippatos G, McMurray JV et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2388-2442. 53. Mohan SB, Parker M, Wehbi M, Douglass P. Idiopathic dilated cardiomyopathy: a common but mystifying cause of heart failure. Cleve Clin J Med 2002;69(6):481-7. 54. Gheorghiade M, Pang PS. Acute heart failure syndromes. J Am Coll Cardiol 2009 Feb 17; 53(7):557-73. 55. Ramadan MM, Okura Y, Ohno Y, Suzuki K et al. Comparative analysis of systolic and isolated diastolic dysfunction: Sado heart failure study. Int Heart J. 2008; 49(4):459-69. 56. Chen J, Normand SL, Wang Y, Krumholz HM. National and regional trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medicare beneficiaries, 1998- 2008. JAMA 2011;306:1669-1678. 70 57. Rauchhaus M, Doehner W, Francis DP, Davos C et al. Plasma citokine parameters and mortality in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;102:3060. 58. Subramanian U, Weiner M, Gradus-Pizlo I, Wu J, Tu W, Murray MD. Patient perception and provider assessment of severity of heart failure as predictors of hospitalization. Heart Lung 2005 Mar-Apr; 34(2):89-98. 59. Komajda M, Jais J, Reeves F, et al. Factors predicting mortality in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1990; 1:824-31. 60. Fang J, Mensah GA, Croft JB, Keenan NL. Heart failure-related hospitalization in the U.S., 1979 to 2004. J Am Coll Cardiol 2008 Aug 5; 52(6):428-34. 61. Masoudi FA, Rumsfeld JS, Havranek EP, House JA et al. Cardiovascular Outcomes Research Consortium. Age, functional capacity, and health-related quality of life in patients with heart failure. J Card Fail 2004 Oct; 10(5):368-73. 62. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More ‚malignant‘ than cancer? Fiveyear survival following a first admission for heart failure. J Heart Fail 2001;3:315-322. 63. Masoudi FA, Rumsfeld JS, Havranek EP, House JA et al. Cardiovascular Outcomes Research Consortium. Age, functional capacity, and health-related quality of life in patients with heart failure. J Card Fail. 2004 Oct;10(5):368-73. 64. Kitaoka H, Matsumura Y, Yamasaki N, Kondo F, Furuno T, Doi Y. Long-term prognosis of patients with mildly dilated cardiomyopathy. Circ J 2002 Jun; 66(6):557-60. 71 65. Tarantini L, Faggiano P, Senni M, Lucci D et al. Clinical features and prognosis associated with preserved left ventricular systolic function in a large cohort of congestive heart failure outpatients managed by cardiologists. Ital Heart J 2002; 3(11):656-664. 66. Wynne J and Braunwald E. The Cardiomyopathies. In: Braunwald E, ed. Heart Diseases: A Texbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company, 2005:1659-1696. 67. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270-276. 68. J. Willis Hurst, Joseph S. Alpert, ed. Diagnostic atlas of the Heart. Raven press, New York, 1994. 69. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, van Tooren R, Mosterd A, Moons KG, Lammers JW,Cowie MR, Grobbee DE, Hoes AW. The Diagnostic Value of Physical Examination and Additional Testing in Primary Care Patients With Suspected Heart Failure. Circulation 2011;124:2865-73. 70. Niebauer J, Clark AL, Webb-People KM, Coast AJ. Exercise trening in chronic heart failure: effects on proinflamatory markers. Eur Heart Fail. 2005 Mar 2;7(2):189-93. 71. Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, Georgiadis M et al. Physical training reduces markers of inflammation in patients with chronic heart failure. European Heart Journal 2001; 22:791-797. 72 72. McKelvie RS, Teo KK, Roberts R, McKartney N. Effects of exercise training in patients with heart failure: the Exercise Rehabilitation Trial (EXERT). Am Heart J 2002;144:23-30. 73. Madsen BK, Keller N, Christiansen E, Christensen NJ. Prognostic value of plasma catecholamines, plasma renin activity, and plasma atrial natriuretic peptide at rest and during exercise in congestive heart failure: comparison with clinical evaluation, ejection fraction, and exercise capacity. J Card Fail 1995;1:207-216. 74. Patrianakos AP, Parthenakis FI, Papadimitriou EA, Diakakis GF, Tzerakis PG, Nikitovic D, Vardas PE. Restrictive filling pattern is associated with increased humoral activation and impaired exercise capacity in dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2004 Oct; 6(6):735-43. 75. Freimark D, Adler Y, Feinberg MS, Regev T et al. Impact of left ventricular filling properties on the benefit of exercise training in patients with advanced chronic heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2005 Jan 1; 95(1):136-40. 76. MacGowan GA, Murali S. Ventilatory and heart rate responses to exercise: better predictors of heart failure mortality than peak exercise oxygen consumption. Circulation 2000; 102:e182. 77. Terzi S, Dayi SU, Akbulut T, Sayar N et al. Value of left atrial function in predicting exercise capacity in heart failure with moderate to severe left ventricular systolic dysfunction. Int Heart J 2005 Jan; 46(1):123-31. 78. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-367. 73 79. Habash-Bseiso DE, Rokey R, Berger CJ, Weier AW, Chyou PH. Accuracy of noninvasive ejection fraction measurement in a large community-based clinic. Clin Med Res 2005;3:75-82. 80. Izumi C, Kibira S, Watanabe H, Nakagawa M et al. Validity of the right ventricular Doppler index for assessment of severity of congestive heart failure in patients with dilated cardiomyopathy. Heart Vessels 1999; 14(5):232-9. 81. John ES. BNP or echocardiography for monitoring heart failure? European Heart Journal 2004; 25: 1763-1764. 82. Marwick TH, Raman SV, Carrio I, Bax JJ. Recent developments in heart failure imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:429-439. 83. Paterson DI, O‘Meara E, Chow BJ, Ukkonen H, Beanlands RS. Recent advances in cardiac imaging for patients with heart failure. Curr Opin Cardiol 2011;26:132-143. 84. Shah AM, Mann DL. In search of new therapeutic targets and strategies heart failure: recentadvances in basic science. Lancet 2011;378:704-712. 85. Crimi E. Role of oxidative stress in experimental sepsis and multisystem organ dysfunction. Free Radic Res. 2006 Jul;40(7):665-72. 86. Farre AL, Casado S. Heart failure, redox alterations and endothelial disfunction. Hypertension 2001;38:1400-5. 74 87. Bajcetic M, Kokic Nikolic A, Djukic M, Kosutic J, Mitrovic J, Mijalkovic D, et al. Effects of carvedilol on left ventricular function and oxidative stress in infants and children with idiopathic dilated cardiomyopathy: a 12-month, two-center, open- label study. Clin Ther 2008;30:702-714. 88. Kono Y, Nakamura K, Kimura H, Nishii N, Watanabe A, Banba K, et al. Elevated levels of oxidative DNA damage in serum and myocardium of patients with heart failure. Circ J 2006;70:1001-1005. 89. Gopal DM, Sam F. New and emerging biomarkers in left ventricular systolic dysfunction--insight into dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Transl Res 2013;6:516-527. 90. Wattanapitayakul SK, Bauer JA. Oxidative pathways in cardiovascular disease: roles, mechanisms, and therapeutic implications. Pharmacol Ther 2001;89:187-206. 91. Korantzopoulos P, Galaris D, Papaioannides D, Siogas K. The possible role of oxidative stress in heart failure and the potential of antioxidant intervention. Med Sci Monit 2003;9:RA120-125. 92. Kohler JJ, Cucoranu I, Fields E, Green E, He S, Hoying A, Russ R, Abuin A, Johnson D, Hosseini SH, Raper CM, Lewis W. Transgenic mitochondrial superoxide dismutase and mitochondrially targeted catalase prevent antiretroviral- induced oxidative stress and cardiomyopathy. Lab Invest. 2009 Jul;89(7):782-90. 93. Misra HIF. The role of superoxide anion in the autooxidation of epinephrine and a simple assay for superoxide dismutase. J Biol Chem 1972;247:3170–3175. 94. Beutler E. Red Cell Metabolism. A Manual of Biochemical Methods. New York: Grune and Stratton, Inc, 1982. 75 95. Paglia DE, Valentine NW. Studies on the quantitative and qualitative characterization of erythrocyte glutathione peroxidase. J Lab Clin Med 1967;70:74– 77. 96. Glatzle D, Vuilleumier JP, Weber F, Decker K. Glutathione reductase test with whole blood: A convenient procedure for the assessment of the riboflavin status in humans. Experientia 1974;30:665–668. 97. Okamura M. An improved method for determination of L-ascorbic acid and L- dehydroascorbic acid in blood plasma. Clin Chim Acta 1980;103:259-268. 98. Le CT, Hollaar L, van der valk EJ, van der Laarse A. Buthionine sulfoximine reduces the protective capacity of myocytes to withstand peroxide-derived free radical attack. J Mol Cell Cardiol 1993;25:519-528. 99. Agarwal AK, Venugopalan P, Woodhouse C, de Bono D. Catecholamine levels in heart failure due to dilated cardiomyopathy and their relationship to the severity of heart failure. Eur J Heart Fail 2000;2:261-263. 100. Belch JJ, Bridges AB, Scott N, Chopra M. Oxygen free radicals and congestive heart failure. Br Heart J 1991;65:245-248. 101. Amin JK, Xiao L, Pimental DR, Pagano PJ, Singh K, Sawyer DB, et al. Reactive oxygen species mediate alpha-adrenergic receptor-stimulated hypertrophy in adult rat ventricular myocytes. J Mol Cell Cardiol 2001;33:131-139. 102. Rochette L, Tatou E, Maupoil V, Zeller M, Cottin Y, Jazayeri S, et al. Atrial and vascular oxidative stress in patients with heart failure. Cell Physiol Biochem 2011;27:497-502. 76 103. Khullar M, Al-Shudiefat AA, Ludke A, Binepal G, Singal PK. Oxidative stress: a key contributor to diabetic cardiomyopathy. Can J Physiol Pharmacol. 2010. Mar;88(3):233-40. 104. Cai L, Kang YJ. Oxidative stress and diabetic cardiomyopathy: a brief review. Cardiovasc Toxicol. 2001;1(3):181-93. Review. PubMed PMID: 12213971. 105. Wold LE, Ceylan-Isik AF, Ren J. Oxidative stress and stress signaling: menace of diabetic cardiomyopathy. Acta Pharmacol Sin. 2005 Aug;26(8):908-17. Review. 106. Cai L, Wang Y, Zhou G, Chen T, Song Y, Li X, Kang YJ. Attenuation by metallothionein of early cardiac cell death via suppression of mitochondrial oxidative stress results in a prevention of diabetic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2006 Oct 17;48(8):1688-97. 107. Kajstura J, Fiordaliso F, Andreoli AM, Li B, Chimenti S, Medow MS, Limana F, Nadal-Ginard B, Leri A, Anversa P. IGF-1 overexpression inhibits the development of diabetic cardiomyopathy and angiotensin II-mediated oxidative stress. Diabetes. 2001 Jun;50(6):1414-24. 108. Li CJ, Zhang QM, Li MZ, Zhang JY, Yu P, Yu DM. Attenuation of myocardialapoptosis by alpha-lipoic acid through suppression of mitochondrial oxidative stress to reduce diabetic cardiomyopathy. Chin Med J (Engl). 2009 Nov 5;122(21):2580-6. 109. Watanabe K, Thandavarayan RA, Gurusamy N, Zhang S, Muslin AJ, Suzuki K, Tachikawa H, Kodama M, Aizawa Y. Role of 14-3-3 protein and oxidative stress in diabetic cardiomyopathy. Acta Physiol Hung. 2009 Sep;96(3):277-87. Review. 77 110. Missihoun C, Zisa D, Shabbir A, Lin H, Lee T. Myocardial oxidative stress, osteogenic phenotype, and energy metabolism are differentially involved in the initiation and early progression of delta-sarcoglycan-null cardiomyopathy. Mol Cell Biochem. 2009 Jan;321(1-2):45. 111. Kokic C, Nikolic A, Djukic M, Kosutic J, Mitrovic J, Mijalkovic D,Jovanovic I, Simeunovic S, Spasic MB, Samardzic R. Effects of carvedilol on left ventricular function and oxidative stress in infants and children with idiopathic dilated cardiomyopathy: a 12-month, two-center, open-label study. Clin Ther. 2008 Apr;30(4):702-14. 112. Ichihara S, Yamada Y, Ichihara G, Kanazawa H, Hashimoto K, Kato Y, Matsushita A, Oikawa S, Yokota M, Iwase M. Attenuation of oxidative stress and cardiac dysfunction by bisoprolol in an animal model of dilated cardiomyopathy. Biochem Biophys Res Commun. 2006 Nov 10;350(1):105-13. 113. Zacks MA, Wen JJ, Vyatkina G, Bhatia V, Garg N. An overview of chagasic cardiomyopathy: pathogenic importance of oxidative stress. An Acad Bras Cienc 2005 Dec;77(4):695-715. 114. Demirbag R, Yilmaz R, Erel O, Gultekin U, Asci D, Elbasan Z. The relationship between potency of oxidative stress and severity of dilated cardiomyopathy. Can J Cardiol. 2005 Aug;21(10):851-5. 115. Wijeysundera HC, Hansen MS, Stanton E, Cropp AS, Hall C, Dhalla NS, Ghali J, Rouleau JL; PRAISE II Investigators. Neurohormones and oxidative stress in nonischemic cardiomyopathy: relationship to survival and the effect of treatment with amlodipine. Am Heart J. 2003 Aug;146(2):291-7. 78 116. Yücel D, Aydoğdu S, Seneş M, Topkaya BC, Nebioğlu S. Evidence of increased oxidative stress by simple measurements in patients with dilated cardiomyopathy. Scand J Clin Lab Invest. 2002;62(6):463-8. 117. Tsutamoto T, Wada A, Matsumoto T, Maeda K, Mabuchi N, Hayashi M, Tsutsui T, Ohnishi M, Sawaki M, Fujii M, Matsumoto T, Yamamoto T, Horie H, Sugimoto Y, Kinoshita M. Relationship between tumor necrosis factor-alpha production and oxidative stress in the failing hearts of patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2001 Jun 15;37(8):2086-92. 118. Keith M, Geranmayegan A, Sole MJ et al. Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1998 May;31(6):1352-6. 119. Castro PF, Greig D, Perez O, Moraga F et al. Relation between oxidative stres, catecholamines and impaired chronotropic response to exercise in patient with chronic heart failure secondary to ishemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. The American Journal of Cardiology. 2003 July; 92:215-18. 120. Colucci WS, Ribeiro JP, Rocco MB, Quigg RJ et al. Impaired chronotropic response to exercise in patients with congestive heart failure. Role of postsynaptic beta-adrenergic desensitization. Circulation. 1989 Aug;80(2):314-23. 121. Kukin ML, Kalman J, Charney RH, Levy DK, Buchholz-Varley C, Ocampo ON, Eng C. Prospective, randomized comparison of effect of long-term treatment with metoprolol or carvedilol on symptoms, exercise, ejection fraction, and oxidative stress in heart failure. Circulation. 1999 May 25;99(20):2645-51. 122. Tsutsui H, Kinugawa S, Matsushima S. Oxidative stress and heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2011;301:H2181-90. 79 123. Bhimaraj A, Tang WH. Role of oxidative stress in disease progression in Stage B, a pre-cursor of heart failure. Heart Fail Clin. 2012 Jan;8(1):101-11. 124. Sawyer DB. Oxidative stress in heart failure: what are we missing? Am J Med Sci. 2011 Aug;342(2):120-4. 125. Radovanovic S, Savic-Radojevic A, Pljesa-Ercegovac M, Djukic T et al. Markers of oxidative damage and antioxidant enzyme activities as predictors of morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. J Card Fail. 2012 Jun;18(6):493- 501. 126. Amir O, Paz H, Rogowski O, Barshai M, Sagiv M, Shnizer S, Reznick AZ, Amir RE. Serum oxidative stress level correlates with clinical parameters in chronic systolic heart failure patients. Clin Cardiol. 2009 Apr;32(4):199-203. 127. Witman MA, McDaniel J, Fjeldstad AS, Ives SJ, Zhao J, Nativi JN, Stehlik J, Wray DW, Richardson RS. A differing role of oxidative stress in the regulation of central and peripheral hemodynamics during exercise in heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012 Nov; 15;303(10):H1237-44. 128. Nagayoshi Y, Kavano H, Hokamaki J et al. Differences in oxidative stress markers based on the aetiology of heart failure: Comparasion of oxidative stress in patient with and without coronary artery disease. Free Radical Research, 2009 Dec; 43(12):1159-1166. 80 129. Richartz BM, Werner GS, Ferrari M, Figulla HR. Comparison of left ventricular systolic and diastolic function in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and mild heart failure versus those with severe heart failure. Am J Cardiol 2002 Aug 15; 90(4):390-4. 130. Mariell Jessup, M.D and Susan Brozena M.D. Heart Failure. Volume 348:2007- 2018 May 2003, Number 20. 131. Pahlevan I, Lonergan-Thomas H, Ande S, Burks J, Robin E. Difficult cases in heart failure: familial dilated cardiomyopathy. Congest Heart Fail 2001 May; 7(3):163- 165. 132. Mason JW. Endomyocardial biopsy and the causes of dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994; 23:591-2. 133. Ruppert V, Meyer T, Pankuweit S, Möller E, Funck RC, Grimm W, Maisch B; German Heart Failure Network. Gene expression profiling from endomyocardial biopsy tissue allows distinction between subentities of dilated cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Aug; 136(2):360-369. 134. Mitrovic V, Seferovic PM, Simeunovic DS, Ristic AD et al. Haemodynamic and clinical effect of Ularitide in decompensated heart failure. Eur Heart J 2006; 27:2823-32. 135. Bruins S, Fokkema R, Romer JWP et al. High intraindividual variation of B-type BNP and amino-terminal proBNP in patients with stable chronic heart failure. Clinical Chemistry 2004(50); 11:2052-58. 136. Hartmut L, Mitrovic V, Seferovic PM, Simeunovic DS et al. Renal effects of ularitide in patients with decompensated heart failure. Am Heart J 2008; 155:1012e1-e8. 81 137. Nishii M, Inomata T, Takehana H, Naruke T, Yanagisawa T et al. Prognostic utility of B-type natriuretic peptide assessment in stable low-risk outpatients with nonischemic cardiomyopathy after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17; 51(24):2329-35. 138. Waterson AP. Virological investigations in congestive cardiomyopathy. Postgrad Med 1978; 54:505–507. 139. Kitaura Y. Virological study of idiopathic cardiomyopathy. Jpn Circ J 1981; 45:279–294. 140. Orinius E. The late cardiac prognosis after Coxsackie-B infection. Acta Med Scand 1968; 183:235–237. 141. Levander-Lindgren M. Studies in myocarditis: IV. Late prognosis. Cardiologia 1965; 47:209–220. 142. Bengtsson E, Lamberger B. Five-year follow-up study of cases suggestive of acute myocarditis. Am Heart J 1966; 72:751–763. 143. Sainani GS, Krompotic E, Slodki SJ. Adult heart disease due to the Coxsackie virus B infection. Medicine 1968; 47:133–147. 144. Bergstrom K, Erickson U, Nordbring F, et al. Acute non-rheumatic myopericarditis: A follow-up study. Scand J Infect Dis 1970; 2:7–16. 145. Smith WG. Coxsackie B myopericarditis in adults. Am Heart J 1970; 80:34–46. 146. Gerzen P, Granath A, Holmgren B, Zetterquist S. Acute myocarditis: A follow-up study. Br Heart J 1972; 34:575–583. 82 147. Das SK, Brady TJ, Thrall JH, Pitt B. Cardiac function in patients with prior myocarditis. J Nucl Med 1980; 21:689–693. 148. Levi G, Scalvini S, Volterrani M, et al. Coxsackie virus heart disease: 15 years after. Eur Heart J 1988; 9:1303–1307. 149. Remes J, Helin M, Vaino P, Rautio P. Clinical outcome and left ventricular function 23 years after acute Coxsackie virus myopericarditis. Eur Heart J 1990; 11:182–188. 150. Giesecke J. The long-term prognosis in acute myocarditis. Eur Heart J 1987; 8:251– 253. 151. Kandolf R, Hofschneider PH. Viral heart disease. Springer Semin Immunopathol 1989; 11:1–13. 152. Bowles NE, Archard LC, Olsen EGJ, Richardson PJ. Detection of Coxsackie-B- virus-specific RNA sequences in myocardial biopsy samples from patients with myocarditis and dilated cardiomyopathy. Lancet 1986; 1:1120–1123. 153. Jin O, Sole MJ, Butany JW, et al. Detection of enterovirus RNA in myocardial biopsies from patients with myocarditis and cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction. Circulation 1990; 82:8–16. 154. Grasso M, Arbustini E, Silini E et al.Search for coxsackievirus B3 RNA in idiopathic dilated cardiomyopathy using gene amplification by polimerase chain reaction. Am J Cardiol 1992; 69:658-64. 83 155. Keeling PJ, Jeffery S, Caforio AL et al. Similar prevalence of enteroviral genome within the myocardium from patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and controls by the polymerase chain reaction. Br Heart J 1992; 68:554-9 156. Satoh M, Tamura G, Segawa I, Hiramori K, Satodate R Enteroviral RNA in dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1994 ;15:934-9. 157. Giacca M, Severini GM, Mestroni L, et al. Low frequency of detection by nested polymerase chain reaction of enterovirus ribonucleic acid in endomyocardial tissue of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1992; 24:1033–1040. 158. Ueno H, Yokota Y, Shiotani H, et al. Significance of detection of enterovirus RNA in myocardial tissues by reverse transcription-polymerase chain reaction. Int J Cardiol 1995; 51:157–164. 159. Why HJF, Meany BT, Richardson PJ, et al. Clinical and prognostic significance of detection of enteroviral RNA in the myocardium of patients with myocarditis or dilated cardiomyopathy. Circulation 1994; 89:2582–2589. 160. Fujioka S, Kitaura Y, Ukimura A et al. Evaluation of viral infection in the myocardium of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1920-6. 84 H. SKRAĆENICE ATII – angiotenzin II Ca2+ – kalcijum cGMP–ciklični guanozin monofosfat DCM – dilatativna kardiomopatija ED– endotelna disfunkcija EF– ejekciona frakcija leve komore GGT – gama glutamil transferaza GPX –Glutation peroksidaza GSH – Glutation H2O2 –vodonik peroksid HSI– hronična srčana insuficijencija KO – ksantin oksidaza LV – leva komora MDA – malondialdehid MV– minutni volumen NO –azot monoksid NOS – sintaza azot oksida NOSIII– endotelna azot oksid sintaza NYHA – klasifikacija SI prema Njujorškom kardiološkom društvu O2.- – superoksidom OH. – hidroksilni radikal ONOO- – peroksinitrit PGF2α – Prostaglandin-F2α RAAS– renin..angiotenzin aldosteron sistem RCD – reaktivne karbonilne grupe ROS – reaktivne kiseonične vrste SI – srčana insuficijencija SOD – superoksid dismutaza TFO– test fizičkim opterećenjem 85 BIOGRAFIJA Dr Dejan S. Simeunović je rodjen 26.04.1970, godine u Beogradu. Studije na Medicinskom fakultetu u Beogradu započeo 1989/90 godine kao prvi u rangu od 1250 kandidata koji su te godine konkurisali, a završio 1995/96 godine sa prosečnom ocenom 9,93 i ocenom 10 na diplomskom ispitu. Tokom studija, radio je četiri semestra kao student-demonstrator za predmet histologija i bio je uključen u studentski naučno-istraživački rad na Institutu za fiziologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Bio je stipendista Univerziteta u Beogradu, Republičke fondacije za razvoj naučnog i umetničkog podmlatka Srbije, a zatim Ministarstva za nauku i tehnologiju Republike Srbije. Za vreme redovnih studija bio je glavni i odgovorni urednik najstarijeg medicinskog studentskog časopisa na Balkanu "Medicinski Podmladak". Stručnim radovima učestvovao je na kongresima studenata medicine u zemlji i inostranstvu. Kao student bio je dobitnik nagrade za naučni rad na "1st European Medical Sciences Symposium", Atina, 1995 godine. Završio je školu ne-invazivne dijagnostike u Kragujevcu 1999 godine. Specijalistički ispit sa odličnom ocenom položio je 26.04.2000 godine. Magistarsku tezu pod nazivom: "Srčana insuficijencija u dilatacionoj kardiomiopatiji: faktori koji utiču na dugotrajno preživljavanje" odbranio je sa odličnom ocenom 2005 godine. Zaposlen je na Klinici za kardiologiju Kliničkog centra Srbije od 2000 godine. Kao dobitnik evropske stipendije "Hellenic Cardiological Society" 1999/2000 godine proveo je godinu dana usavršavajući se na klinici Hipocration u Atini, Grčka. Kao dobitnik stipendije Evropskog udruženja kardiologa za 2004/2005 godinu proveo je 6 meseci na usavršavanju na Klinici za kardiologiju Univerziteta Phillips u Marburgu, Nemačka. Učestvovao je u organizovanju mnogih naučnih sastanaka i simpozijuma, bio je sekretar časopisa "Kardiologija" 2001 godine, sekretar Kardiološke sekcije srpskog lekarskog društva 2002 godine, kao i sekretar na mnogobrojnim domaćim kongresima sa medjunarodnim učešćem. Od 1995 godine bio je saradnik na projektu Ministarstva za nauku i tehnologiju Republike Srbije “Bolesti srčanog mišića, perikarda i srčana insuficijencija: nove dijagnostičke i terapijske metode”. Od 2006/2010 godine bio je saradnik na projektu 145063 «Isptitivanje etiopatogeneze bolesti srčanog mišića, perikarda i srčane insuficijencije kao osnove dijagnostike i lečenja: primena neuronskih mreža i veštačke inteligencije». 86 Učestvovao je u mnogim multicentričnim kliničkim studijama (Takeda MCC/EC201, FUSSION II, SIRIUS II, SERAPHINE. ENGAGE - AF TIMI – 48, ESETCID). Aktivno je učestvovao je u uvodjenju novih metoda u kliničku praksu: perikardioskopija i ciljana biopsija perikarda, biopsija perikarda pod kontrolom rendgena, perkutana balon perikardiotomija, PerDUCER sistem za perikardiocentezu, perikardiocenteza vodjena halo fenomenom, perkutane koronarne intervencije i angioplastika u akutnom infarktu miokarda. Član je Srpskog lekarskog društva-Sekcije za kardiologiju SLD, Udruženja kardiologa Srbije, Evropskog kardiološkog društva i fellow Evropskog kardiološkog društva (FESC). Postao je Asistent za užu naučnu oblast interna medicina (kardiologija) na Medicinskom fakultetu u Beogradu u januaru 2010 godine. Bio je zamenik direktora Poliklinike Kliničkog centra Srbije 2013 godine. Autor je ukupno 137 radova objavljenih u domaćim i stranim časopisima, zbornicima kongresnih apstrakata i poglavljima u udžbenicima i monografijama. Od toga je autor i koautor 19 radova publikovanih u CC/SCI listi. Autor je 23 poglavlja u udžbenicima, knjigama i monografijama, ima kao prvi autor 9 poglavlja. Nosilac je 2 rada u vodećoj internacionalnoj monografiji “Pericardiology: Contemporary answers to continuing challenges”. Publikacije se odnose na bolesti srčanog mišića i perikarda, nove dijagnostičke i terapijske procedure, uključujući nove tehnike za perikardnu punkciju, primenu endoskopije u bolestima perikarda, interventne procedure, ali i molekularne mehanizme u patofiziologiji bolesti perikarda i miokardnog membranskog transporta, kao i intraperikardnu terapiju. Oženjen je, ima dvoje dece. 87 Prilog 1. Izjava o autorstvu Dejan Simeunović Potpisani-a broj upisa Izjavljujem da je doktorska disertacija pod naslovom OKSIDATIVNI STRES I HEMODINAMSKI PARAMETRI KOD BOLESNIKA SA HRONIČNOM SRČANOM INSUFICIJENCIJOM  rezultat sopstvenog istraživačkog rada,  da predložena disertacija u celini ni u delovima nije bila predložena za dobijanje bilo koje diplome prema studijskim programima drugih visokoškolskih ustanova,  da su rezultati korektno navedeni i  da nisam kršio/la autorska prava i koristio intelektualnu svojinu drugih lica. Potpis doktoranda U Beogradu, _________________ _________________________ 88 Prilog 2. Izjava o istovetnosti štampane i elektronske verzije doktorskog rada Ime i prezime autora Dejan Simeunović Broj upisa __________________________________________________________ Studijski program ____________________________________________________ Naslov rada OKSIDATIVNI STRES I HEMODINAMSKI PARAMETRI KOD BOLESNIKA SA HRONIČNOM SRČANOM INSUFICIJENCIJOM Mentor Prof. Dr Petar M. Seferović Dejan Simeunović Potpisani ________________________________________ Izjavljujem da je štampana verzija mog doktorskog rada istovetna elektronskoj verziji koju sam predao/la za objavljivanje na portalu Digitalnog repozitorijuma Univerziteta u Beogradu. Dozvoljavam da se objave moji lični podaci vezani za dobijanje akademskog zvanja doktora nauka, kao što su ime i prezime, godina i mesto rođenja i datum odbrane rada. Ovi lični podaci mogu se objaviti na mrežnim stranicama digitalne biblioteke, u elektronskom katalogu i u publikacijama Univerziteta u Beogradu. Potpis doktoranda U Beogradu, ________________________ _________________________ 89 Prilog 3. Izjava o korišćenju Ovlašćujem Univerzitetsku biblioteku „Svetozar Marković“ da u Digitalni repozitorijum Univerziteta u Beogradu unese moju doktorsku disertaciju pod naslovom: OKSIDATIVNI STRES I HEMODINAMSKI PARAMETRI KOD BOLESNIKA SA HRONIČNOM SRČANOM INSUFICIJENCIJOM koja je moje autorsko delo. Disertaciju sa svim prilozima predao/la sam u elektronskom formatu pogodnom za trajno arhiviranje. Moju doktorsku disertaciju pohranjenu u Digitalni repozitorijum Univerziteta u Beogradu mogu da koriste svi koji poštuju odredbe sadržane u odabranom tipu licence Kreativne zajednice (Creative Commons) za koju sam se odlučio/la. 1. Autorstvo 2. Autorstvo - nekomercijalno 3. Autorstvo – nekomercijalno – bez prerade 4. Autorstvo – nekomercijalno – deliti pod istim uslovima 5. Autorstvo – bez prerade 6. Autorstvo – deliti pod istim uslovima (Molimo da zaokružite samo jednu od šest ponuđenih licenci, kratak opis licenci dat je na poleđini lista). Potpis doktoranda U Beogradu, ________________________ ____________________ H. SKRAĆENICE ATII – angiotenzin II Ca2+ – kalcijum cGMP – ciklični guanozin monofosfat DCM – dilatativna kardiomopatija ED – endotelna disfunkcija EF – ejekciona frakcija leve komore GGT – gama glutamil transferaza GPX – Glutation peroksidaza GSH – Glutation H2O2 –vodonik peroksid HSI – hronična srčana insuficijencija KO – ksantin oksidaza LV – leva komora MDA – malondialdehid MV – minutni volumen NO – azot monoksid NOS – sintaza azot oksida NOSIII – endotelna azot oksid sintaza NYHA – klasifikacija SI prema Njujorškom kardiološkom društvu O2.- – superoksidom OH. – hidroksilni radikal ONOO- – peroksinitrit PGF2α – Prostaglandin-F2α RAAS – renin..angiotenzin aldosteron sistem RCD – reaktivne karbonilne grupe ROS – reaktivne kiseonične vrste SI – srčana insuficijencija SOD – superoksid dismutaza TFO – test fizičkim opterećenjem BIOGRAFIJA Dr Dejan S. Simeunović je rodjen 26.04.1970, godine u Beogradu. Studije na Medicinskom fakultetu u Beogradu započeo 1989/90 godine kao prvi u rangu od 1250 kandidata koji su te godine konkurisali, a završio 1995/96 godine sa prosečnom ocenom 9,93 i ocenom 10 na diplomskom ispitu. Tokom studija, radio je četiri semestra kao student-demonstrator za predmet histologija i bio je uključen u studentski naučno-istraživački rad na Institutu za fiziologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Bio je stipendista Univerziteta u Beogradu, Republičke fondacije za razvoj naučnog i umetničkog podmlatka Srbije, a zatim Ministarstva za nauku i tehnologiju Republike Srbije. Za vreme redovnih studija bio je glavni i odgovorni urednik najstarijeg medicinskog studentskog časopisa na Balkanu "Medicinski Podmladak". Stručnim radovima učestvovao je na kongresima studenata medicine u zemlji i inostranstvu. Kao student bio je dobitnik nagrade za naučni rad na "1st European Medical Sciences Symposium", Atina, 1995 godine. Završio je školu ne-invazivne dijagnostike u Kragujevcu 1999 godine. Specijalistički ispit sa odličnom ocenom položio je 26.04.2000 godine. Magistarsku tezu pod nazivom: "Srčana insuficijencija u dilatacionoj kardiomiopatiji: faktori koji utiču na dugotrajno preživljavanje" odbranio je sa odličnom ocenom 2005 godine. Zaposlen je na Klinici za kardiologiju Kliničkog centra Srbije od 2000 godine. Kao dobitnik evropske stipendije "Hellenic Cardiological Society" 1999/2000 godine proveo je godinu dana usavršavajući se na klinici Hipocration u Atini, Grčka. Kao dobitnik stipendije Evropskog udruženja kardiologa za 2004/2005 godinu proveo je 6 meseci na usavršavanju na Klinici za kardiologiju Univerziteta Phillips u Marburgu, Nemačka. Učestvovao je u organizovanju mnogih naučnih sastanaka i simpozijuma, bio je sekretar časopisa "Kardiologija" 2001 godine, sekretar Kardiološke sekcije srpskog lekarskog društva 2002 godine, kao i sekretar na mnogobrojnim domaćim kongresima sa medjunarodnim učešćem. Od 1995 godine bio je saradnik na projektu Ministarstva za nauku i tehnologiju Republike Srbije “Bolesti srčanog mišića, perikarda i srčana insuficijencija: nove dijagnostičke i terapijske metode”. Od 2006/2010 godine bio je saradnik na projektu 145063 «Isptitivanje etiopatogeneze bolesti srčanog mišića, perikarda i srčane insuficijencije kao osnove dijagnostike i lečenja: primena neuronskih mreža i veštačke inteligencije». Učestvovao je u mnogim multicentričnim kliničkim studijama (Takeda MCC/EC201, FUSSION II, SIRIUS II, SERAPHINE. ENGAGE - AF TIMI – 48, ESETCID). Aktivno je učestvovao je u uvodjenju novih metoda u kliničku praksu: perikardioskopija i ciljana biopsija perikarda, biopsija perikarda pod kontrolom rendgena, perkutana balon perikardiotomija, PerDUCER sistem za perikardiocentezu, perikardiocenteza vodjena halo fenomenom, perkutane koronarne intervencije i angioplastika u akutnom infarktu miokarda. Član je Srpskog lekarskog društva-Sekcije za kardiologiju SLD, Udruženja kardiologa Srbije, Evropskog kardiološkog društva i fellow Evropskog kardiološkog društva (FESC). Postao je Asistent za užu naučnu oblast interna medicina (kardiologija) na Medicinskom fakultetu u Beogradu u januaru 2010 godine. Bio je zamenik direktora Poliklinike Kliničkog centra Srbije 2013 godine. Autor je ukupno 137 radova objavljenih u domaćim i stranim časopisima, zbornicima kongresnih apstrakata i poglavljima u udžbenicima i monografijama. Od toga je autor i koautor 19 radova publikovanih u CC/SCI listi. Autor je 23 poglavlja u udžbenicima, knjigama i monografijama, ima kao prvi autor 9 poglavlja. Nosilac je 2 rada u vodećoj internacionalnoj monografiji “Pericardiology: Contemporary answers to continuing challenges”. Publikacije se odnose na bolesti srčanog mišića i perikarda, nove dijagnostičke i terapijske procedure, uključujući nove tehnike za perikardnu punkciju, primenu endoskopije u bolestima perikarda, interventne procedure, ali i molekularne mehanizme u patofiziologiji bolesti perikarda i miokardnog membranskog transporta, kao i intraperikardnu terapiju. Oženjen je, ima dvoje dece. Prilog 1. Izjava 0 autorstvu Dejan Slmeunovie Potpisani-a broj upisa lzjavljujem da je doktorska disertacija pod naslovom OKSIDATIV I STRES I HEMODI AMSKI PARAMETRI KOD BOLES IKA SA HRO IC 'OM SRCA OM I SUFICIJE CIJOM • rezultat sopstvenog istrazivackog rada, • da predlozena disertacija u celini ni u delovima nije bila predlozena za dobijanje bilo koje diplorne prema studijskim programirna drugih visokoskolskih ustanova, • da su rezultati korektno navedeni i • da nisarn krsio/la autorska prava i koristio intelektualnu svojinu drugih lica. U Beogradu, ,/9. 03 ,1o!~ Potpis doktoranda Prilog 2. Izjava 0 istovetnosti stampane i elektronske verzije doktorskog rada Ime i prezime autora Dejan Sirneunovic Broj upisa Studijski program _ Naslov rada OKSIDATIVNI STRES I HEMODINAMSKI PARAMETRJ KOD BOLESNlKA SA HRONTCNOM SRCANOM INSUFICIJENCIJOM Mentor Prof. Dr Petar M. Seferovic Dejan Simeunovlc Potpisani _ lzjavljujem da je stampana verzija mog doktorskog rada istovetna elektronskoj verziji koju sam predaolla za objavljivanje na portalu Digitalnog repozitorijuma lIniverziteta u Beogradu. Dozvoljavam da se objave moji licni podaci vezani za dobijanje akademskog zvanja doktora nauka, kao sto su ime i prezime, godina i mesto rodenja i datum odbrane rada. Ovi licni podaci rnogu se objaviti na mreznim stranicarna digitalne biblioteke, u elektronskom katalogu i u publikacijama Univerziteta u Beogradu. Af} 03. Xo!~r U 8eogradu, __ 1_1 _ Prilog 3. Izjava 0 koriscenju Ovlascujern Univerzitetsku biblioteku "Svetozar Markovic" da u Digitalni repozitorijurn Univerziteta u Beogradu unese rnoju doktorsku disertaciju pod naslovorn: OKSIDATIVNI STRES I HEMODINAMSKI PARAMETRI KOD BOLESNIKA SA HRONlCNOM SRCANOM fNSUFICIJENCIJOM koja je moje autorsko deIo. Disertaciju sa svim prilozima predao/la sam u elektronskom forrnatu pogodnom za trajno arhiviranje. Moju doktorsku disertaciju pohranjenu u DigitaIni repozitorijum Univerziteta u Beogradu mogu da koriste svi koji postuju odredbe sadrzane u odabranom tipu licence Kreativne zajednice (Creative Commons) za koju sam se odlucio/la. I. Autorstvo 2. Autorstvo - nekomercijalno GAutorstvo - nekomercijaIno - bez prerade 4. Autorstvo - nekomercijaIno - deliti pod istim usIovima 5. Autorstvo - bez prerade 6. Autorstvo - deIiti pod istim usIovima (Molirno da zaokruzite sarno jednu od sest ponudenih licenci, kratak opis Iicenci dat je na poledini Iista). U Beogradu,