1NAUČNOM VEĆU MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU Odlukom Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu od 16.6.2014. godine zaocenu doktorske disertacije pod nazivom “ Značaj primene postoperativne hormonalne terapije u pojavi recidiva kod bolesnica operisanih od endometrioze jajnika” kandidata Dr Dejana Dimitrijevića, određena je komisija u sastavu: 1. Prof. dr Milan Đukić – Ginekološko akušerska klinika „Narodni Front“, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 2. Prof.dr Željko Miković - Ginekološko akušerska klinika „Narodni Front“, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 3. Prof. dr Slaviša Stanišić – Medicinski fakultet Kosovska Mitrovica. Mentor za izradu doktorske disertacije je Prof. dr Mladenko Vasiljević- Ginekološko akušerska klinika „Narodni Front“, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu. Nakon detaljnog pregleda priložene dokumentacije, konsultacija sa mentorom, a prema kriterijumima za ocenu doktorske disertacije, članovi komisije Naučnom veću Medicinskog fakulteta u Beogradu jednoglasno podnose sledeći R E F E R A T A. Prikaz sadržaja doktorske disertacije Doktorska disertacija pod nazivom „Značaj primene postoperativne hormonalne terapije u pojavi recidiva kod bolesnica operisanih od endometrioze jajnika“ sadrži 7 poglavlja: Uvod, Ciljevi rada, Metod i materijal, Rezultati, Diskusija, Zaključci i Literatura. Disertacija je napisana na 88 strana, a dokumentovana je sa 31 tabelom i 31 grafikonom. Uposlednjem poglavlju je iznet pregled literature koja je citirana u doktorskoj disertaciji i sadrži 85 navoda iz inostrane i domaće literature. UVOD se sastoji iz pet delova. U prvom delu uvoda kandidat opisuje učestalost endometrioze i teorije o mehanizmunastanka endometrioze, među kojima poseban značaj pridaje Sampsonovoj teoriji retrogradnog toka menstrualne krvi, Imunološkoj teoriji, Meyerovoj teoji metaplazije celomskog epitela i Halbanovoj teoriji širenja endometrijalnih ćelija krvotokom i limfotokom. U drugom i trećem delu prikazane su dijagnostičke metode koje se koriste u postavljanju dijagnoze endometrioze. U četvrtom delu prikazani su stadijumi endometrioze. U petom delu prikazani su medikamentozni i hiruški način lečenja endometrioze, kao i moguće komplikacije hiruškog lečenja endometrioze. 2CILJEVI RADA su jasno definisani i obuhvataju pre svega utvrđivanje efekta postoperativne supresivne terapije analozima gonadotropin rilizing hormona (GnRHa) na smanjenje procenta recidiva endometrioma jnika kod pacijentkinja operisanih zbog endometrioze jajnika.Ciljevi rada su utvrditi procenat pojave recidiva endometrioma jajnika kod operisanih pacijentkinja zbog endometrioze jajnika kod kojih je urađena laparoskopska cistotomija ili laparoskopska cistektomija, a koje su posle operacije primale supresivnu terapiju tj. GnRHa. Utvrditi procenat pojave recidiva endometrioma jajnika kod operisanih pacijentkinja zbog endometrioze jajnika kod kojih je urađena laparoskopska cistotomija ili laparoskopska cistektomija, a koje posle operacije nisu primale supresivnu terapiju tj. GnRHa. Utvrditi procenat pojave recidiva endometrioma jajnika kod operisanih pacijentkinja sa težim stadijumima endometrioze u odnosu na stadijum bolesti (III i IV) kao i u odnosu na vrstu urađene operacije (cistotomija ili cistektomija) a koje su posle operacije primale supresivnu terapiju GNRHa, kao i kod onih koje posle operacije nisu primale supresivnu terapiju tj. GnRHa. MATERIJAL I METODE. U ovom poglavlju jasno su opisane sve metode koje su korišene u izradi ove disertacije. Ispitivanje je predstavljalo prospektivnu studiju koja je bila izvedena na Ginekološko-akušerskoj klinici “Narodni Front”” u Beogradu, u dvogodišnjem periodu. Pacijentkinje ispitivane i kontrolne grupe su odabrane metodom slučajnog izbora. Ispitivanjem je obuhvaćeno 200 pacijentkinja operisanih laparoskopskim putem zbog endometrioze jajnika tj. zbog endometriotičnih cista na jajnicima. Pacijentkinje su bile životne dobi od 20. – 50. godine. Indikacije za operaciju su postavljene na osnovu anamnestičkih podataka uzetih od pacijentkinja na osnovu prisutnih simptoma bolesti, ultrazvučnog pregleda male karlice i serumskih koncentracija tumor markera CA 125. Operisane pacijentkinje su podeljene u dve grupe, ispitivanu i kontrolnu grupu. Ispitivanu grupu sačinjavaju 100 pacijentkinja operisanih laparoskopskim putem zbog endometriotičnih cista jajnika, a kod kojih je posle operacije primenjena supresivna terapija analozima GnRH. Od analoga GnRH primenjivan je Triptorelin u obliku acetata tj. Dipherelin 3,75 mg intra muskularno, jednom mesečno ili Goserelin u obliku acetata tj. Zoladex 3,6 mg subkutano u prednji trbušni zid, jednom mesečno. Analozi GnRH se daju u toku 4 do 6 meseci u zavisnosti od stepena težine endometrioze. U zavisnosti od vrste operativnog zahvata, sve pacijentkinje ispitivane grupe su podeljene u dve podgrupe. Prvu podgrupu sačinjavaju pacijentkinje kod kojih je urađena laparoskopska cistektomija, dok drugu podgrupu sačinjavaju pacijentkinje kod kojih je urađena laparoskopska cistotomija i koagulacija baze ciste. Odluku o tome koja je vrsta operacije urađena kod pacijentkinje donosi sam operator u zavisnosti od operativnog nalaza i mogućnosti da li može da uradi cistektomiju ili cistotomiju. Cistektomija se vrši na taj način što se na antimezenteričnoj strani jajnika načini incizija zida ciste laparoskopskim makazama, nakon čega se uvodi aspirator kojim se aspirira sadržaj ciste. Kada se isprazni polovina sadržaja atraumatskim grasperom se prihvate ivice kapsule ciste. Cista se zatim kompletno aspirira i više puta se irigira 0,9% rastvor Natrijum hlorida (NaCl). 3Kapsula ciste se delom oštro, delom tupo odvoji od tkiva jajnika, uz maksimalnu poštedu tkiva jajnika, odstrani i pošalje na histopatološki pregled (HPP). Ukoliko je potrebno bipolarom se načini hemostaza. Ukoliko je cista veća od 3 cm na jajnik se stave šavovi kako bi se izbegla pojava hematoma i sprečila eventualna invaginacija creva. Za šivanje jajnika se koristi monofilamentni resorptivni konac sa primenom intra ili ekstrakorporalnih šavova, koji mogu biti pojedinačni ili produžni. Cistotomija se vrši tako što se kapsula ciste otvori na antimezenteričnoj strani jajnika a zatim se aspiratorom isprazni sadržaj ciste. Nakon toga se unutrašnjost ciste ispere u više navrata 0,9% NaCl i uvede optički instrument kojim se načini inspekcija zida ciste. Ukoliko se na kapsuli zapaze tamnobraon hemosiderinska žarišta laparoskopskim makazama se isecaju za biopsiju i šalju na HPP. Bipolarom se nakon toga mesto na kapsuli na kome se nalazilo žarište ili sama kapsula kauterizuje. Stepen težine endometrioze je procenjen po klasifikaciji Američkog udruženja za fertilitet i sterilitet ( AFS klasifikacija). U odnosu na stepen težine uznapredovalosti endometrioze, sve pacijentkinje iz ispitivane grupe, tj. one kod kojih je urađena cistektomija kao i one kod kojih je urađena cistotomija su podeljene u tri podgrupe i to: pacijentkinje sa II stepenom endometrioze, pacijentkinje sa III stepenom endometrioze i pacijentkinje sa IV stepenom endometrioze. Kontrolnu grupu sačinjavaju 100 pacijentkinja sa endometriozom jajnika tj. sa endometriotičnim cistama jajnika, koje su operisane laparoskopskim putem, a koje nakon operacije nisu bile na supresivnoj terapiji analozima GnRH. Sve pacijentkinje kontrolne grupe su prema vrsti urađenog operativnog zahvata bile podeljene u dve podgrupe. Prvu podgrupu sačinjavaju pacijentkinje kod kojih je urađena laparoskopska cistektomija a drugu grupu sačinjavaju pacijentkinje kod kojih je urađena laparoskopska cistotomija. U odnosu na stepen težine bolesti sve pacijentkinje kontrolne grupe su podeljene u tri podgrupe i to: pacijentkinje sa II stepenom endometrioze, pacijentkinje sa III stepenom endometrioze i pacijentkinje sa IV stepenom endometrioze. Pojava recidiva endometrioze na jajniku ispitivane i kontrolne grupe su bile praćena tokom prve godine posle operacije. Kod svih pacijentkinja se u prvih 6 meseci posle operacije radio ultrazvučni pregled svakih mesec dana, a zatim svaka 3 meseca u narednih 6 meseci posle operacije. Ultrazvučni pregledi su bili rađeni na aparatu ALOKA SSD 2000 transvaginalnom sondom snage 5 MHz u sagitalnom i koronarnom preseku. Kod svih pacijentkinja kod kojih se postoperativno ultrazvukom otkrije postojanje recidiva tj. endometrioma na jajniku većih od 3cm je bila ponovo urađena laparoskopija, uklanjanje endometrioma i HPP operativnog materijala, kako bi se potvrdila dijagnoza, da se radi o recidivu endometrioze jajnika. 4Kod svih pacijentkinja sa dijagnostikovanom endometriozom jajnika je bila analizirana: životna dob, dužina trajanja menstrualnog ciklusa, postojanja dismenoreje, dispareunije, bola u maloj karlici, infertiliteta, serumske koncentracije CA 125, nalaz kolposkopije, rezultati Papa brisa, osnovne laboratorijske analize, dužina primene supresivne terapije u pacijentkinja koje su bile na toj terapiji, pojava recidiva endometrioze jajnika i nalaz ponovo urađene laparoskopije u pacijentkinja kod kojih je ultrazvukom otkriven recidiv endometrioze tj. endometriom na jajniku. Učestalost recidiva je bila analizirana u odnosu na vrstu laparoskopske operacije (cistektomija ili cistotomija), kao i u odnosu na težinu bolesti tj. na stadijum endometrioze(II,III i IV). Dobijeni podaci su statistički obrađeni primenom deskriptivnih i analitičkih statističkih metoda.Od deskriptivnih metoda statistike su korišćene mere centralne tendencije i mere varijabiliteta, a od analitičkih metoda Hi-kvadrat test, Kruskal-Wallis i t-test. Dobijeni rezultati su bili upoređeni sa rezultatima domaćih i stranih autora. REZULTATI su prikazani u vidu 62 priloga tj. 31 tabela uz 31 grafikon, uz proratni tekst čiji sadržaj u potpunosti odgovara sadržaju priloga. U poglavlju DISKUSIJA kandidat je na sveobuhvatan i detaljan način povezao sve rezulta tesa rezultatima drugih autora. Na osnovu toga kandidatje izneo svoje zaključke i hipoteze, koji objašnjavaju rezultate ove doktorske disertacije u skladu sa rezulatima većine drugih autora koji imaju isti naučni interes. U poglavlju ZAKLJUČCI navedni su najvažniji zaključci koji su u potpunosti u skladu sa dobijenim rezultatima i navdenim ciljevima istraživanja. U poglavlju LITERATURA navedeno je 85 bibliografskih jedinica iz stranih i domaćih publikacija koje su citirane vankuverskim stlom. 5B. Opis postignutih rezultata Rezultati ove doktorske disertacije su podeljeni u pet celina. U prvom delu istraživanja su obrađeni simptomi endometrioze i laboratorijske analize koje se koriste u dijagnostici endometrioze, u drugom delu primenjene operativne tehnike i uspeh primenjenih operativnih zahvata u tretmanu endometrioze jajnika, u trećem delu je obrađena simptomatologija endometrioze posle operacije, u četvrtom delu je obrađena primenjena supresivna terapija nakon operacije i u petom uspeh primenjene terapije odnosno pojava recidiva endometrioze u odnosu na primenjenu operativnu tehniku i primenjenu supresivnu terapiju. Što se tiče životne dobi, zanimanja, zastupljenosti pojedinih simptoma endometrioze, osobina menstrualnog ciklusa i učestalosti infertiliteta nije nađena značajna razlika u odnosu na pojedine stadijume endometrioze kao i u odnosu na pimenjenu operativnu tehniku, cistektomiju i cistotomiju.Vrednosti tumor markera Ca 125 pre operacije su se statistički značajno razlikovale između grupa formiranih na osnovu primenjene operativne tehnike, tj, one su bile značajno veće u grupi pacijentkinja kod kojih je urađena cistotomija u odnosu na one sa cistektomijom. Takođe i kod pacijentkinja koje su kasnije primale supresivnu terapiju preoperativne vrednosti Ca 125 su bile više u odnosu na one koje nisu primale ovu terapiju. Kod pacijentkinja kod kojih je primenjena laparoskopska cistektomija,najzastupljenije su bile pacijentkinje kod kojih je dijagnostikovana endometrioza u II stadijumu, zatim slede pacijentkinje sa III stadijumom endometrioze, dok ova operativne tehnika nije primenjivana kod pacijentkinja sa IV stadijumom endometrioze. U grupi pacijentkinja kod kojih je primenjena laparoskpska cistotomija, II stadijum endometrioze je bio dijagnostikovan kod najvećeg broja pacijentkinja, a zatim slede III i IV stadijum. Grupa pacijentkinja, koje su nakon operativnog zahvata dobijale GnRH analoge, imale su najčešće II stadijum endometrioze, dok su III i IV stadijum bili ređe zastupljeni. Kod pacijentkina koje su nakon laparoskopske cistektomije i cistotomije dobijale GnRH analoge načešće je bio zastupljen II stadijum endometrioze. Grupa pacijentkinja kod kojih nakon laparoskopske cistektomije i cistotomije nije primenjana supresivna terapija GnRH analozima II stadijum endometrioze je dijagnostikovan češće nego III i IV stadijum. Grupe pacijentkinja formirane prema tipu primenjene operativne tehnike i zavisno od primene GnRH analoga, pokazuju statistički značajnu razliku u distribuciji zavisno od stadijuma endometrioze.Stadijum endometrioze pokazuje statistički značajnu korelacijsku povezanosti sa vrstom primenjene laparoskopske operacije. Ovo ukazuje da je u II stadijumu endometrioze češće primenjivana laparoskopska cistektomija a u III i IV stadijumu, laparoskopska cistotomija. Srednja vrednost dužine trajanja supresivne terapije, u grupi pacijentkinja koje su dobijale supresivnu terapiju (GnRH +), bila 4.2±0.986 meseci.Stadijum endometrioze pokazuje statistički značajnu korelacijsku povezanost sa dužinom trajanja supresivne terapije. Ovo ukazuje da je u II stadijumu endometrioze češće primenjivana kraća supresivna terapija a u III i IV stadijumu, duže trajanja supresivne terapije. Što se tiče pojave recidiva endometrioze, kod pacijentkinja kod kojih je primenjena laparoskopska cistektomija, nije postojala statistički značajna razlika u procentu pojave recidiva u prva 3 meseca posle operacije u odnosu na pojavu recidiva 7-12 meseci posle operacije. 6U grupi pacijentkinja kod kojih je primenjena laparoskpska cistotomija, procenat recidiva je bio najmanji u prva 3 meseca posle operacije, a najveći u periodu od 7-12 meseci posle operacije.Razlike su statistički značajne. Nije nađena statistički značajna razlika u distribuciji pojave recidiva endometrioze između grupa forminih prema tipu primenjene operativne tehnike. Primena supresivne terapije, GnRH analozima pokazuje statistički značajnu korelacijsku povezanost sa pojavom recidiva endometrioze. Ovo ukazuje da su se recidivi endometrioze kasnije javljali u grupi pacijentkinja kod kojih je nakon operativnog lečenja primenjena i supresivna terapija GnRH analozima. Ako se posmatra distribucija pacijentkinja prema pojavi recidiva u težim stadijumima endometrioze, III i IV stadijumu, kod pacijentkinja kojima je dijagnostokovan III stadijum endometrioze najmanji procenat recidiva endometrioze se pojavio između 1-3 meseca od operacije, a najveći procenat recidiva se pojavio u periodu 7-12 meseci posle operacije. U grupi pacijentkinja kod kojih je dijagnostikovan IV stadijum endometrioze, najmanji procenat recidiva je dijagnostikovan u prva 3 meseca posle operacije, a najveći procenat recidiva je dijagnostikovan 3-6 meseci posle operacije.Nije nađena statistički značajna razlika u distribuciji pojave recidiva endometrioze između grupe pacijentkinja sa III i grupe pacijentkinja sa IV stadijumom endometrioze. Kod pacijentkinja kod kojih je primenjena laparoskopska cistektomija ili laparoskopska cistotomija najmanji procenat recidiva endometrioze se pojavio u prva 3 meseca posle operacije a najveći procenat recidiva je dijagnostikovan 7-12 meseci posle operacije. Grupa pacijentkinja, koje su nakon operativnog zahvata dobijale GnRH analoge su imale najmanji procenat recidiva u prva 3 meseca od operacije, a najveći procenat recidiva je bio 7-12 meseci posle operacije. Pacijentkinje kod kojih je urađena laparoskopska cistektomija ili cistotomija a koje nakon operativnog zahvata nisu dobijale GnRH analoge, su imale najveći procenat recidiva u prvih 6 meseci posle operacije. U grupi pacijentkinja sa III i IV stadijumom endometrioze je imala najmanji procenat recidiva u prva 3 meseca posle operacije. Nije nađena statistički značajna razlika u distribuciji pojave recidiva endometrioze između grupa forminih prema tipu primenjene operativne tehnike (citektomija ili cistotomija). Između grupa pacijentkinja formiranih na osnovu primene supresivne terapije nađena je statistički značajna razlika pojave recidiva endometrioze.Takođe, nije nađena statistički značajna razlika pojave recidiva u težim stadijumima endometrioze (III i IV stadijum) zavisno od tipa operativnog zahavata i primene supresivne terapije. Primena supresivne terapije, GnRH analozima, u grupi pacijentkinja sa težim stadijumima endometrioze, pokazuje statistički značajnu korelacijsku povezanost sa pojavom recidiva endometrioze. Ovo ukazuje da su se recidivi endometrioze, u težim stadijumima endometrioze kasnije javljali u grupi pacijentkinja kod kojih je nakon operativnog lečenja primenjena i supresivna terapija GnRH analozima. 7C. Uporedna analiza rezultata kandidata sa rezultatima literature Na osnovu rezultata ove doktorske disertacije i prethodno objavljenih rezultata istraživači su zaključili da primena supresivne terapije GnRH analozima posle operacije endometriotične ciste jajnika bez obzira na vrstu operativnog zahvata koji se primenjuje, bilo da se radi laparoskopska cistektomija ili laparoskopska cistotomija, dovodi do smanjenja pojave recidiva kod ovih pacijentkinja. Mnoge studije ukazuju danajveći broj pacijentkinja koje boluju od endometriozes pada u grupu životne dobiod 25-29 godina, što je slučaj i u našem ispitivanju. U našoj studiji najveći procenat pacijentkinja je imao II stadijum endometrioze. Analiza vrednosti tumor markera Ca 125 u našem ispitivanju je pokazala da su njegove vrednosti bile više u pacijentkinja sa težim stadijumom endometrioze u odnosu na one sa blagim stadijumom endometrioze. Što se tiče operativne tehnike u pacijentkinja sa visokim vrednostima ovog markera češće je urađena laparoskopska cistotomija a u onih sa nižim vrednostima češće je urađena laparoskopska cistektomija. Druge studije su pokazale da su povišen evrednosti CA 125 u korelaciji sa endometriozom i da su najviše vrednosti u IV stadijumu endometrioze u AFS klasifikaciji. U našoj studiji recidivi endometrioze su se značajno ranije javljali u pacijentkinja kod kojih je urađena laparoskopska cistotomija ili cistektomija a koje nakon operacije nisu primale supresivnu terapiju u odnosu na one kod kojih je urađena ista operacija a koje su posle operacije primale supresivnu terapiju. Jedna studija u Italiji je ispitivala učestalost pojave recidiva endometrioze posle laparoskopske hirurgije. Recidiv endometrioze sa simptomima imalo je 76% operisanih pacijentkinja a asimptomatsku endometriozu imalo je 24% operisanih pacijentkinja, u prvih 5 godina posle operacije. I pored toga što je laparoskopska hirurgija idealna za lečenje endometrioze i druge studije navode da se recidivi endometrioze javljaju u 40-45% slučajeva u periodu od 5 godina od operativnog tretmana. Jedna studija u Koreji je ispitivala uticaj primene analoga GnRH nakon laparoskopske operacije endometrioze ovarijuma i dokazala da primena GnRH analoga posle operacije ima pozitivan uticaj na pojavu recidiva nakon operacije u vremenu od 6 meseci. U našem ispitivanju nismo našli razliku u učestalosti pojave recidiva endometrioze u odnosu na vrstu primenjene operativne tehnike tj u odnosu na to da li je kod pacijentkinja bila urađena laparoskopska cistektomija ili laparoskopska cistotomija, ukoliko pacijentkinja posle operacije nisu primale supresivnu terapiju.Pacijentkinje kod kojih je urađena laparoskopska cistektomija i koje posle operacije nisu primale supresivnu terapiju imale su nakon godinu dana od operacije 34% recidiva endometrioze, a one koje su posle operacije primale supresivnu terapiju imale su 22% recidiva. Pacijentkinje kod kojih je urađena laparoskopska cistotomija i koje nisu posle operacije primale supresivnu terapiju imale su godinu dana posle operacije 28% recidiva endometrioze, dok pacijentkinje koje su posle operacije primale supresivnu terapiju imale su 8pojavu recidiva u 16% slučaje. Mnoge studije objavljuju rezultate da je pojava recidiva endometrioze jajnika značajno manja u pacijentkinja sa cistektomijom u odnosu na one sa cistotomijom, dok druge studije dokazuju da nema razlike u pojavi recidiva endometrioze u zavisnosti od vrste operacije. Jedna studija je objavila podatke o 231 pacijentkinji koje su bile podvrgunute laparoskopskoj cistektomiji I laparoskopskoj cistotomiji. Stopa recidiva nakon 18 meseci je bila 6,1% u grupi pacijentkinja sa cistektomijom, u odnosu na 21,9% nakon cistotomije. Nakon 48 meseci od operacije stopa recidiva je bila 23,6% nakon cistektomije i 57,8% nakon cistotomije. Druge studije navode da je stopa recidiva nakon 36 meseci od laparoskopske operacije slična bez obzira da li je primenjena ili nije primenjena supresivna terapija posle operacije. Naša studija pokazuje da primena supresivne terapije GnRH analozima, u grupi pacijentkinja sa težims tadijumima endometrioze, pokazuje statistički značajnu korelacijsku povezanost sa pojavom recidiva endometrioze. Ovo ukazuje da su se recidivi endometrioze, u težim stadijumima endometrioze (IIIiIV) kasnije javljali u grupi pacijentkinja kod kojih je nakon operativnog lečenja primenjena I supresivna terapija GnRHanalozima. Studija koja je pratila pacijentkinje sa simptomima edometrioze III I IV stepena , a koje su postoperativno bile 3 meseca na terapiji GnRH analozima, ne podržava rutinsku postoperativnu terapiju GnRH analozima kod žena obolelih od endometrioze III i IV stadijuma. Studija u Italiji je pratila pojavu recidiva endometrioze postoperativno kod pacijentkinja koje su operisane laparoskopskim putem. Jedna grupa pacijentkinja je posle operacije bila na supresivnoj terapiji GnRH analozima a druga grupa je primala placebo terapiju. Komparacijom su došli do zaključka da nema značajnog fekta supresivne terapije i da pojava recidiva zavisi od vrste primenjene operativne tehnike, tj. da je procenat recidiva značajno manji u pacijentkinja kod kojih je urađena kompletna ekscizija endometriotične ciste u odnosu na one kod kojih je urađena samo fenestracija ciste i drenaža sadržaja. Slično ovoj studiji u SAD su uradili studiju na maloj grupi pacijentkinja sa endoetriozom, kod kojih su uradili kompletnu laparoskopsku eksciziju endometriotičnih žarišta, a zatim pratili pacijentkinje narednih 66 meseci. Oni su došli do zaključka da pojava recidiva ne zavisi od primenjene postoperativne supresivne terapije. Druga studija je ukazala na pozitivan efkat supresivne terapije posle operacije. Jedna grupa autora je ispitivala uticaj primene GnRH agonista u tretmanu genitalne endometrioze i došla do zaključka da terapijski efekat nakon primene supresivne terapije posoji i da ima pozitivan uticaj na infertilitet kod ovih pacijentkinja. Ranije studije su dokazale da je laparoskopska operacija endometrioze pravi pristup lečenja endometrioze i da ne utiče na smanjenje rezerve jajnika . Rezultati studije objavljeni u Francuskoj ukazuju da laparoskopski hiruški tretmanendometrioze I i II stadijuma ne umanjuje umnogome funkciju jajnika, dok kod III i IV stadijuma endometrioze, a naročito nakon reoperacije značajno umanjuje folikularnu rezervu jajnika. 9D. Objavljeni rezultati koji čine deo teze Objavljeni radovi: 1. Dimitrijević D, Vasiljević M, Aničić R, Branković S, Ristić A, Dević A. Frequency of recurrence of endometriosis of the ovary in operated patients depending on the applied laparoscopic technique and postoperative supressive therapy. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology, 2014; CEOG/REF. In press. 2. Aničić R, Đukić M, Rakić S, Vasiljević M, Dimitrijević D, Milićević S. Evaluation of utero-ovarian hemodynamics in relation to fertility and stage of endometriosis. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology, 2012; 39: 526-8. 3. Dimitrijević D, Vasiljević M, Aničić R, Branković S. Comparison of hysterosonography and hysteroscopy for diagnosis perimenopausal bleeding. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology, 2013; 40: 246-9. E. ZAKLJUČAK (Obrazloženje naučnog doprinosa disertacije) Rezultati ove doktorske disertacije predstavljaju značajan naučni doprinos i pružaju mogućnost procene i donošenja zaključaka da li kod operisanih pacijentkinja zbog endometrioze jajnika postoperativna pimena analoga GnRH smanjuje procenat pojave recidiva bolesti, kao i da li pojava recidiva bolesti zavisi od vrste primenjene operativne tehnike i od stepena težine bolesti tj. endometrioze. Rezultati disertacije pokazuju da primenjena operativna tehnika ne utiče značajno na pojavu recidiva endometrioze posle operacije, kao i da su se recidivi endometrioze kasnije javljali u grupi pcijentkinja kod kojih je nakon operativnog lečenja primenjena i supresivna terapija analozima GnRH. 10 F. PREDLOG KOMISIJE ZA OCENU ZAVRŠENE DOKTORSKE DISERTACIJE Doktorska disertacija pod nazivom “Značaj primene postoperativne hormonalne terapije u pojavi recidiva kod bolesnica operisanih od endometrioze jajnika”, kandidata dr Dejana Dimitrijevića, po svom sadržaju i formi, jasno postavljenim istraživačkim ciljevima, dobro osmišljenoj metodologiji, kao i precizno iznetim rezultatima rada, razložnoj diskusiji i dobro formulisanim zaključcima ispunjava sve kriterijume naučnog rada pa Komisija sa zadovoljstvom predlaže Naučnom veću Medicinskog fakulteta u Beogradu da prihvati doktorsku disertaciju pod nazivom “Značaj primene postoperativne hormonalne terapije u pojavi recidiva kod bolesnica operisanih od endometrioze jajnika”, kandidata dr Dejana Dimitrijevića i odobri javnu odbranu. Mentor: Članovi Komisije: Prof. dr Mladenko Vasiljević 1. Prof. dr Milan Đukić 2. Prof. dr Željko Miković 3.Prof. dr Slaviša Stanišić Beograd, 26.8.2014. .