1 NAUČNOM VEĆU MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU Na sednici Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu, održanoj 3. 11. 2014. Godine, imenovana je Komisija za ocenu završene doktorske disertacije pod nazivom: „Uticaj dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja na HIV na promene u znanju, stavovima i ponašanju ispitanika“ kandidatkinje dr Mile Paunić, u sledećem sastavu: 1. Prof. dr Vesna Bjegović Mikanović, profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu 2. Prof. dr Đorđe Jevtović, profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu 3. Prof. dr Slavenka Janković, profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu u penziji Mentor doktorske disertacije je prof. dr Zorana Gledović. Nakon detaljnog pregleda doktorske disertacije, konsultacija sa mentorom i kandidatkinjom, a prema kriterijumima za ocenu doktorske disertacije, članovi Komisije Naučnom veću Medicinskog fakulteta u Beogradu jednoglasno podnose sledeći IZVEŠTAJ A. Prikaz sadržaja doktorske disertacije Doktorska disertacija mr sci med dr Mile Paunić pod nazivom „Uticaj dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja na HIV, na promene u znanju, stavovima i ponašanju ispitanika“ sadrži sedam poglavlja i to: Uvod, Cilj rada, Metod rada, Rezultati, Diskusija, Zaključci i Literatura. Napisana je na 157 strana i sadrži 89 tabela i 45 grafikona. U poslednjem poglavlju je iznet pregled literature koja je citirana u doktorskoj disertaciji i sadrži 113 referenci. U Uvodu su prikazane najvažnije epidemiološke karakteristike HIV/AIDS bolesti, putevi prenošenja HIV-a, savremene mogućnosti dijagnostike i lečenja, epidemiološka situacija HIV/AIDS u svetu i u našoj zemlji, a najviše prostora je posvećeno opisu procesa 2 rada u okviru dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja na HIV (DPST) koji predstavlja ključne komponente programa prevencije HIV/AIDS-a u najvećem broju zemalja u svetu. Dat je opis principa rada na DPST-u koji je od izuzetnog značaja za razumevanje sinergističkog odnosa procesa savetovanja i procesa testiranja, jer se oni prožimanju i dopunjuju, a samo tako udruženi, povezani i zajednički realizovani, predstavljaju ključnu aktivnost u prevenciji HIV/AIDS-a. Detaljno je opisana sama usluga DPST-a koja se sastoji od savetovanja pre testiranja, testiranja i savetovanja posle testiranja; navedeni su osnovni principi rada na pozitivnoj prevenciji, prevenciji sagorevanja i potrebi supervizije koja treba da predstavlja pomoć i podršku u radu savetnika. Cilj rada je precizno definisan. Sastoji se u ispitivanju povezanosti prakse dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja na HIV i eventualnih promena u oblasti znanja, ponašanja i stavova ispitanika u vezi sa HIV/AIDS-om. Podciljevi rada se odnose na ispitivanje razlika u tim promenama u odnosu na sociodemografske karakteristike ispitanika (pol, stalno mesto boravka, stepen i vrstu formalnog obrazovanja), njihovu seksualnu orijentaciju i HIV status. U poglavlju Metod rada navedeno je da je istraživanje sprovedeno u periodu od maja 2010. godine do septembra 2011. godine. Subjekti istraživanja bili su klijenti savetovališta za dobrovoljno poverljivo savetovanje i testiranje na HIV u Zavodu za zdravstvenu zaštitu studenata Beograd, osobe oba pola, starosti 18-30 godina koje su koristile usluge ovog savetovališta. Istraživanje je bazirano na studiji preseka u dva vremenska perioda: prilikom prvog dolaska na DPST (N=427) tokom koga su sve osobe dobile kompletnu uslugu DPST-a i popunile posebno konstruisan upitnik za procenu znanja, stavova i ponašanja, i nakon perioda od 4-6 meseci (N=365) kada su klijenti popunili identičan upitnik. Statisička analiza je urađena za svaku grupu ispitanika pojedinačno i u prvoj i u drugoj fazi isptivanja (pre i posle intervencije). Od statističkih testova korišćeni su T-test, Hi-kvadrat test, Mc Nemarov test i Wilcoxon-ov test. Urađena su i tri modela multivarijantne logističke regresije kako bi se identifikovale varijable koje su imale uticaj na napredovanje u znanju, stavovima i ponašanju ispitanika posle intervencije DPTS-a. Statistička obrada podataka urađena je uz pomoć statističkog programa SPSS, verzija 21.0 (SPSS Inc. Chicago, IL). U poglavlju Rezultati detaljno su opisani i jasno predstavljeni dobijeni rezultati, koji odražavaju postavljene ciljeve. Podeljeni su u pet celina. U prvoj celini date su osnovne karakteristike uzorka (demografske i socijalno-ekonomske), u drugoj celini su prikazani rezultati analize procene znanja o HIV infekciji i o AIDS-u, u trećoj je dataljno prikazano 3 ponašanje ispitanika koje se povezuje sa rizikom za HIV infekciju; u četvrtoj su prikazani njihovi stavovi, a u petoj celini su predstavljena tri modela multivantne logističke regresije kojima su prikazani nezavisni faktori koji su uticali na napredovanje u znanju, smanjenje rizičnog ponašanja i menjanje stavova kod ispitanika. Diskusija je napisana jasno i pregledno. Kandidatkinja je na sveobuhvatan način i detaljno povezala svoje rezultate sa rezultatima drugih autora. Na osnovu toga, iznela je zaključke i pretpostavke koji su, uglavnom, u skladu sa rezultatima većine drugih autora koji su se bavili ovom problematikom (DPST-om). U ovom poglavlju kandidatkinja je iznela i prednosti i nedostatke sprovedene studije sa kritičkim osvrtom na ograničenja studije. Zaključci sažeto prikazuju najznačajnije nalaze koji su proistekli iz rezultata rada. Navedeni su u pet tačaka i svi su u potpunosti u skladu sa dobijenim rezultatima i navedenim ciljevima istraživanja. U poglavlju Literatura navedeno je 113 bibliografskih jedinica iz stranih i domaćih publikacija, uključujući i publikacije kandidatkinje, koje su citirane vankuverskim stilom. Literatura je adekvatna i savremena. B) Kratak opis postignutih rezultata Ovo istraživanje je pokazalo da postoji statistički značajna povezanost između prakse DPST-a i porasta znanja ispitanika, u smislu: povećanja informisanosti o načinima prenosa HIV-a, načinima zaštite od HIV infekcije, prikladnom vremenu za testiranje, periodu prozora, otklanjanja zabluda vezanih za mogućnost provere sopstvenog statusa kroz HIV status partnera, postojanja terapije i prepoznavanja važnosti prevencije HIV infekcije. Takođe je pokazano da je DPST intervencija koja u velikoj meri može nadoknaditi znanja koja ispitanici, posebno oni sa nižim obrazovanjem, nisu dobili u toku formalnog obrazovanja. Dokazana je statistički značajna povezanost napredovanja u znanju kod ispitanika čije je stalno mesto boravka van Beograda; kod klijenata koji su u mlađem uzrastu stupili u seksualne odnose i kod klijenata koji su po prvi put bili u savetovalištu i dobili kompletnu uslugu DPST-a uz dobar međuodnos sa savetnikom. Istraživanje je, takođe, pokazalo da postoji statistički značajna povezanost između prakse DPST-a i smanjenja rizičnog ponašanja u smislu smanjenja broja seksualnih partnera u 4 poslednja 4 meseca, povećanja broja klijenata koji apstiniraju, povećanja redovnog korišćenja kondoma, smanjenja broja klijenata koji nisu koristili kondom u toku poslednja 4 meseca, smanjenja paralelnih veza i smanjenja velikog broja partnera istovremeno. Nije dokazan uticaj DPTS-a na smanjenje broja seksualnih odnosa koji su povezani sa materijalnom dobiti, na smanjenje polno prenosivih infekcija, i na vrstu ili učestalost korišćenja ilegalnih psihoaktivnih supstanci. Pored porasta znanja i smanjenja rizičnog ponašanja istraživanjem je dokazan uticaj DPST-a i na menjanje stavova u smislu povećanja spremnosti ispitanika da prihvate rezultat testa, sticanja poverenja u celu aktivnost DPST-a, smanjivanja stigme ili diskriminacije prema osobama koje žive sa HIV-om, buđenja svesti o ličnoj odgovornosti za dobijanje HIV infekcije i sagledavanja opravdanosti obaveze saopštavanja HIV pozitivnog rezultata seksualnom partneru. Istraživanje je pokazalo da je intervencija DPST-a kod ispitanika kod kojih je ustanovljena HIV infekcija uticala na smanjenje broja partnera, povećanje apstinencije, kao i odgovornije prihvatanje prakse redovnog korišćenja kondoma. C) Uporedna analiza doktorske disertacije sa rezultatima iz literature Relativno veliki broj radova, posebno u tzv. KABP studijama (K-knowledge, A- attitude, B-behavior and P-practice) je ispitivao uticaj DPST-a na promenu znanja, stavova i rizično ponašanja za HIV infekiju. Rezultati kandidatkinje su, uglavnom, u skladu sa rezultatima nedavno publikovane meta-analize 17 radova čija je tema DPTS (Fonner i sar., 2012): ispitanici koji su dobili kompletnu uslugu DPST-a značajno su smanjili broj seksualnih partnera u odnosu na one koji nisu dobili DPST uslugu; kod prosečnog broja partnera inicijalno je postojala razlika u odnosu na pol, ali 6 meseci nakon DPST intervencije na samanjenje broja partenra nije uticao pol; statistički visoko značajno povećanje korišćenja kondoma nakon intervencije DPST-a vezuje se i za HIV pozitivne pacijente, a istaknuta je i snažna podrška ohrabrivanju HIV pozitivnih klijenata da kažu svoj HIV status svom seksualnom partneru. U radovima koji su objavljeni poslednjih nekoliko godina posebno se ispituje uticaj DPST-a na korisnike kod kojih je dijagnostikovana HIV infekcija kao i DPST u okviru pozitivne prevencije. Rezultati koje je kandidatkinja dobila, o uticaju DPST-a na povećanje apstinencije, smanjenje seksualnih odnosa bez kondoma, kao i na menjanje stavova ispitanika 5 kod kojih je dijagnostikovana HIV infekcija, podudaraju se u velikoj meri sa rezultatima koji se nalaze u radovima drugih autora (Kalichman i sar., 2010; Guo i sar., 2013; Uzochukwui sar., 2011; McGarrity i sar., 2014). U literaturi je najčešće ispitivano menjanje stavova, ali u kontekstu odnosa prema DPST-u i nelagodnosti, straha ili stigme zbog odlaska na testiranje. Veoma je malo radova koji su istraživali uticaj intervencije DPST-a na menjanje stavova. Rezultati dobijeni u ovoj disertaciji u vezi stigme i diskriminacije prema osobama sa HIV infekcijom, uglavnom, su u skladu sa rezultatima drugih autora (Mwangi i sar., 2014; Mall i sar., 2013; Feyissa i sar., 2012). Brojni autori naglašavaju da je najveći nedostatak većine publikovanih istraživanja što nisu jasno opisani svi elementi i protokol rada DPTS procedure. Imajući to u vidu i upoređujući doktorsku disertaciju kandidatkinje sa studijama i radovima autora iz drugih DPST centara u svetu, može se zaključiti da je velika prednost ove studije što su jasno opisani svi koraci procesa savetovanja i testiranja klijenata na HIV, a što je u skladu sa protokolima i vodičima dobre prakse za DPST. D) Objavljeni radovi koji čine deo doktorske disertacije Paunić M, Maksimović N, Janković J, Marinković J, Janković S. Risk behaviors for getting HIV infection among university students in Serbia. Coll Antropol 2014;38(2):409–15. E) Zaključak (obrazloženje naučnog doprinosa) Doktorska disertacija „Uticaj dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja na HIV na promene u znanju, stavovima i ponašanju ispitanika“ dr Mile Paunić predstavlja originalni naučni doprinos koji pruža značajna saznanja o velikim potencijalima DPST intervencije. Ovim istraživanjem pokazano je da je DPST dobra preventivna praksa koja utiče na porast znanja, smanjivanje rizičnog ponašanja i menjanje stavova klijenata, ukoliko se radi po jasno definisanom protokolu rada i kada je rade edukovani i motivisani savetnici koji umeju da uspostave dobar međuodnos sa svojim klijentima. Rezultati ove doktorske disertacije mogu u velikoj meri da doprinesu unapređenju kvaliteta rada u savetovalištima za DTPS, a posebno za mlade sa povišenim rizikom za HIV infekciju. 6 F. PREDLOG KOMISIJE ZA OCENU ZAVRŠENE DOKTORSKE DISERTACIJE Doktorska disertacija pod nazivom „Uticaj dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja na HIV na promene u znanju, stavovima i ponašanju ispitanika“ kandidatkinje dr Mile Paunić, po svom sadržaju i formi jasno postavljenim istraživačkim ciljevima, dobro osmišljenoj metodologiji, precizno iznetim rezultatima rada, razložnoj diskusiji i dobro formulisanim zaključcima, ispunjava sve kriterijume dobro napisanog naučnog rada. Na osnovu svega navedenog Komisija sa zadovoljstvom predlaže Naučnom veću Medicinskog fakulteta u Beogradu da prihvati doktorsku disertaciju dr Mile Paunić i odobri njenu javnu odbranu. Mentor: Članovi Komisije: _________________________ _________________________ Prof. dr Zorana Gledović Prof. dr Vesna Bjegović Mikanović _________________________ Prof. dr Đorđe Jevtović ________________________ Prof. dr Slavenka Janković Beograd, 21. novembar 2014. godine