UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Predrag R. Gajin URGENTNA KAROTIDNA ENDARTEREKTOMIJA KOD PACIJENATA SA AKUTNIM NEUROLOŠKIM DEFICITOM U RAZVOJU doktorska disertacija Beograd, 2013. UNIVERSITY OF BELGRADE SCHOOL OF MEDICINE Predrag R. Gajin URGENT CAROTID ENDARTERECTOMY IN PATIENTS WITH ACUTE NEUROLOGICAL ISCHEMIC EVENTS IN PROGRESSION Doctoral Dissertation Belgrade, 2013. Mentor: Prof. dr Đorđe Radak, dopisni član SANU, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. Članovi komisije: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ Datum odbrane: _________________________________________________________ Urgentna karotidna endarterektomija kod pacijenata sa akutnim neurološkim deficitom u razvoju Rezime Cilj: Analizirati uspešnost neurološkog oporavka ispitanika nakon urgentne karotidne endarterektomije (UKE), u zavisnosti od vrste akutnog preoperativnog neurološkog deficita, kao i analiza ranih i udaljenih rezultata UKE u odnosu na rezultate elektivne karotidne endarterektomije. Metodologija: U periodu od januara 1998. do decembra 2012. godine, u Institutu za kardiovaskularne bolesti “Dedinje” učinjeno je 8244 endarterektomije karotidne arterije everzionom tehnikom. Kod 76 bolesnika, koji su podeljeni u dve grupe, je učinjena UKE zbog akutnog neurološkog deficita u razvoju. Prvu grupu čini 61 ispitanik koji je imao krešendo TIA, dok II grupu čine 15 pacijenata sa slikom moždanog udara (MU) u razvoju. UKE je učinjena u roku do šest sati od početka akutnog neurološkog događaja. CT endokaranijuma je učinjen pre, kao i postoperativno. Radi procene preoperativnog neurološkog poremećaja, kao i postoperativnog neurološkog stanja, korišćena je modifikovana skala Rankin skora (mRS). Rezultati: Prosečni period praćenja iznosio je 96,3±53,9 meseci za I grupu, odnosno 94,4±51,3 meseca za II grupu. U ranom postoperativnom periodu, svi pacijenti "krešendo TIA" grupe kao i 11 bolesnika (73,3%) grupe "MU u razvoju" imali su odličan neurološki oporavak, dok je kod 4 pacijenta (26,7%) druge grupe postoperativni CT mozga bio pozitivan na ishemiju, ali uz značajan neurološki oporavak kod tri. U ranom postoperativnom periodu nije registrovan smrtni ishod. Tokom perida praćenja, jedan bolesnik (1,6%) I grupe imao je manji MU sa uspešnim oporavkom, a kod dva bolesnika zabeležena je restenoza (>50%) unutrašnje karotidne arterije. Jedan pacijent (6,7%) grupe "MU u razvoju" imao je masivni MU praćen smrtnim ishodom. Zaključak: UKE je metoda izbora hirurškog lečenja kod bolesnika sa krešendo TIA i verifikovanom karotidnom stenozom. MU u razvoju je prihvatljiva indikacija za UKE. Rani i udaljeni rezultati hirurškog lečenja ispitanika kod kojih je učinjena UKE zbog krešendo TIA, se ne razlikuju od rezultate lečenja pacijenata kod kojih je učinjena elektivna karotidna endarterektomija. Ključne reči: Urgentna karotidna endarterektomija, krešendo TIA, Moždani udar. Medicina Vaskularna hirurgija UDK Urgent carotid endarterectomy in patients with acute neurological ischemic events in progression Abstract Objective: The aim of this study was to analyze the outcome of urgent carotid endarterectomy (CEA) with respect to the type of preoperative acute neurogical deficit, and an analysis of early and late results urgent CEA from the results of elective CEA. Methods: From January 1998 to December 2012, 8244 eversion CEAs were done at „Dedinje“ Cardiovascular Institute. In 76 patients urgent CEA was performed for acute neurologival ischemic events- 61 patients with crescendo TIA (group I) and 15 patients with stroke in progression (group II). All procedures were performed within 6 hours after symptoms appeared. Brain CT was done prior and after the surgery. Disability level was assessed prior to and after urgent CEA using modified Rankin scale (mRS). Results: Median follow up was 96.3±53.9 months for group I and 94.4±51.3 months for group II. In the early postoperative period all patients in crescendo TIA group and eleven patients (73.3%) in stroke in progression group had excellent recovery while in patients with stroke in progression group 4 patients (26.7%) had brain CT positive for ishemia, yet neurological status significantly improved in 3 patients. In the early postoperative period there no lethal outcomes. During the follow-up, on patient (1.6%) of first group had minor stroke and fully fecovered and in two patients was observed restenosis (> 50%) internal carotid artery. In stroke in progression group one patient (6.7%) had major stroke followed by lethal outcome. Conclusions: Based on our results urgent CEA is a safe and effective treatment option for patients with crescendo TIA. Stroke in evolution is acceptable indication for urgent CEA. Early and late results of surgical treatment of patients who underwent urgent CEA for crescendo TIA, do not differ from the results of treatment of patients who underwent elective CEA. Key Words: Urgent carotid endarterectomy, crescendo TIA, Stroke. Medicine Vascular surgery UDK Sadržaj 1. Uvod ............................................................................................................................. 1 1.1. Istorija karotidne endarterektomije................................................................ 1 1.2. Indikacije za elektivnu karotidnu endarterektomiju kod simptomatskih bolesnika i asimptomatske karotidne stenoze........................................................ 4 1.3. Urgentna karotidna endarterektomija............................................................. 6 2. Hipoteza i cilj rada .................................................................................................... 10 2.1. Radna hipoteza............................................................................................. 10 2.2. Ciljevi istraživanja........................................................................................ 10 3. Metodologija ............................................................................................................... 11 3.1. Ispitanici i period studije............................................................................... 11 3.2. Preoperativne karakteristike ispitanika i dijagnostičke procedure................. 11 3.3. Hirurško lečenje............................................................................................. 12 3.4. Postoperativno praćenje................................................................................ 13 3.5. Statistička analiza.......................................................................................... 13 4. Rezultati ...................................................................................................................... 15 4.1. Rezultati urgentne karotidne endarterektomije u zavisnosti od vrste akutnog neurološkog događaja.......................................................................................... 15 4.1.1. Demografski podaci, faktori rizika i komorbiditet........................ 15 4.1.2. Preoperativna obeležja................................................................... 16 4.1.3. Intraoperativni nalaz...................................................................... 17 4.1.4. Morfologija plaka........................................................................... 19 4.1.5. Pre i postoparativna ocena stepena neurološkog oštećenja............ 19 4.1.6. Neurološki oporavak i rani postoperativni period......................... 21 4.1.7. Rane postoperativne komplikacije................................................. 22 4.1.8. Poređenje prema vremenu otpusta po operaciji............................. 22 4.1.9. Postoperativno praćenje................................................................. 23 4.2. Analiza rezultata urgentne karotidne endarterektomije u odnosu na rezultate lečenja pacijenata kod kojih je učinjena elektivna endarterektomija unutrašnje karotidne arterije.................................................................................................. 25 4.2.1. Rezultat urgentne karotidne endarterektomije - rani postoperativni period (30 dana) i restenoza..................................................................... 26 5. Diskusija ......................................................................................................................29 6. Zaključak .................................................................................................................... 37 7. Literatura ................................................................................................................... 39 11. Uvod " Ako sam video dalje od drugih, to je stoga što sam stajao na plećima divova" Sir Isaac Newton 1.1. Istorija karotidne endarterektomije " Ako sam video dalje od drugih, to je stoga što sam stajao na plećima divova", pisao je Isaac Newton u pismu upućenom Robert Hooke-u 1676. godine.[1] Ovaj komentar je potpuno prikladan za opis razvoja karotidne endarterektomije (KE), koja kao i kompletna nauka, predstavlja seriju postepenih napredovanja, koja se oslanjaju na prethodna saznanja. Mozak je najsavršenija struktura u nama znanom kosmosu, a karotidne arterije ga ishranjuju. Reč "karotida" izvedena je iz grčkog termina "karos", što znači tonjenje u duboki san ili gubitak svesti.[2] Aterosklerotske lezije karotidnih arterija prvi opisuju Broadbent 1875. godine.[3] Ramsay Hunt, neurolog Kolumbija Univerziteta, 1914. godine sugeriša da tromboza karotidne arterije dovodi do ishemičnog moždanog udara (MU) i kontralateralne hemiplegije.[4] Prvi ukazuje na činjenicu da su stenozantne lezije karotidnih arterija odgovorne za ishemični infarkt mozga.[2,4] Portugalac Egaz Moniz (slika 1.) 1927. godine razvija tehniku cerebralne arteriografije (slika 2.) radi lokalizacije cerebralnih tumora.[5,6] Insistira da cerebralni arteriogram mora da sadrži i snimak arterija vrata.[2] Time je, po prvi put, omogućen uvid u morfologiju karotidnih arterija in vivo. Moniz je bio prvi Portugalac koji je postao laureat Nobelovog komiteta. Nobelovu nagradu za fiziologiju i medicinu je dobio 1949. godine, ali za proceduru prefrontalne leukotomije (lobotomije), koja je odavno napuštena.[2] 2Miller Fisher, kanadski neurolog, 1951. godine dokazuje vezu između patoloških lezija karotidnih arterija i cerebralne ishemije.[8] Razlikuje emboligene i hemodinamske uzroke moždane ishemije i potencira značaj ulceracije aterosklerotskog plaka (slika 3.) u nastanku fokalne simptomatologije.[9] Reafirmiše Hunt-ov koncept aterosklerotske lezije karotidne bifurkacije (slika 4.) i zaključuje da ni jedno vaskularno oboljenje mozga ne može biti potpuno evaluirano bez kompletnog ispitivanja karotidnih arterija.[8,9] Njegovo vizionarstvo u predviđanju mogućnosti operativnog lečenja karotidnih arterija sagledava se u sledećem citatu: "... čak predviđam dan kada će vaskularni hirurg uspeti da premosti okludirani deo karotidne arterije... Anastomoza spoljašnje karotidne arterije, ili njenih grana i unutrašnje karotidne arterije (arteria carotis interna-ACI) iznad mesta suženja trebalo bi da bude izvodljiva. " [10] Slika 1. Egaz Moniz (1874-1955). Slika 2. Originalni Monizov cerebralni arteriogram, publikovan 1954. godine, Eastcott i saradnici. [7] 3Fisher-ovu predviđanje rekonstrukcije stenozantno-okluzivne lezije karotidnih arterija ostvarili su Raul Carrea, Mahelz Molins i Guillermo Murphy 20. oktobra 1951. godine. [10] Argentinski hirurški trio je izveo prvu uspešnu rekonstrukciju karotidnih arterija u cilju lečenja okluzivne bolesti. Distalni, očuvani deo ACI, iznad mesta stenozantne lezije, anastomozirali su sa spoljašnjom karotidnom arterijom, baš kao što je Fisher anticipirao. Konačno, prvu uspešnu KE izveo je velikan kardio-vaskularne hirurgije Michael DeBakey (slika 5).[12] 07. avgusta 1953. godine učinio je desnu KE kod pedeset tri godine starog muškarca, vozača autobusa, koji je tridesetak meseci pre prijema u bolnicu imao povremene tranzitorne ishemične atake (TIA), koji su se manifestovali levostranom slabošću. KE je izvedena konvencionalnom tehnikom, po učinjenoj uzdužnoj inciziji zajedničke i unutrašnje karotidne arterije. Arteriotomija je zatvorena direktnim šavom, bez upotrebe patch-a. Intraoperativni arteriogram je potvrdio prohodnu ACI. Postoperativni tok je bio uredan, a pacijent je otpušten osmog postoperativnog dana.[10,12] Slika 3. Ulcerisan aterosklerotski plak. Slika 4. Multislajsna CT (MSCT) arteriografija supraaortalnih grana- arkografija (ARC). Subokluzija leve unutrašnje karotidne arterije. 4Narednih četrdesetak godina ovu operaciju prate mnogobrojne kontraverze prevashodno u domenu indikacija. Po objavljivanju rezultata tri velike prospektivne multicentrične randomizovane studije (NASCET, ESCT i VACS) 1991. godine, razrešene su indikacione dileme vezane za simptomatsku karotidnu bolest.[13-15] 1.2. Indikacije za elektivnu karotidnu endarterektomiju kod simptomatskih bolesnika i asimptomatske karotidne stenoze NASCET predstavlja jednu od najznačajnijih studija u kojoj je pokazan veliki značaj KE.[13] Komitet za nadgledanje rezultata NASCET prekinuo je ovu studiju nakon 18 meseci praćenja, jer su prve statističke analize pokazale ubedljivo bolje rezultate u simptomatskih pacijenata sa stenozom karotidne arterije većom od 70%, koji su operisani, u odnosu na medikamentozno lečene pacijente. Naime, kumulacioni rizik od Slika 5. Michael DeBakey (1908-2008.) 5MU u distribuciji analizirane arterije posle dve godine iznosio je 26% u neoperisanih bolesnika, prema 9% u operisanih. U ECST (European Carotid Surgery Trial) studiji koja je sprovođenja u isto vreme kao i NASCET, randomizovano je 2518 pacijenata tokom 10 godina, sa srednjim vremenom praćenja od 3 godine.[14] U ovoj studiji pacijenti su podeljeni u 3 kategorije u zavisnosti od stepena stenoze karotidne arterije: blaga (10%-29%), srednja (30%-69%) i visoko stepena stenoza (70-99%). Rezultati ove studije su pokazali da pacijenti sa stenozom karotidne arterije od 70%-99% imaju značajnu dobit od KE, ali u pacijenata sa stenozom manjeg stepena nije pokazan benefit. Slično kao i NASCET, VACS (Veterans Affairs Cooperative Study) studija u kojoj je poređen ishod lečenja u simptomatskih pacijenata hirurškim lečenjem uz medikamentnu terapiju ili samo sa medikamentnom terapijom je prekinuta posle randomizacije 189 pacijenata.[15] Posle srednjeg vremena praćenja od 11.9 meseci u pacijenata lečenih hirurški, stopa mortaliteta, MU ili TIA je bila 7.7% , naspram 19.4% u grupi lečenih medikamentno. Rezultati ACAS i ACST studija su u velikoj meri odredile smernice za hirurško lečenje asimptomatskih pacijenata sa hemodinamski značajnom karotidnom stenozom.[16,17] ACAS studija je prekinuta posle randomizacije 1662 asimptomatskih pacijenta. Prednost KE u pacijenata sa stenozom karotidne arterije >60% (po NASCET kriterijumima) je postala očigledna u odnosu na terapiju aspirinom uz korekciju faktora rizika. Posle perioda praćenja od 2,7 godina, projektovana 5-godišnja stopa ipsilateralnog MU, perioperativnog MU i smrti bila je 5,1% u pacijenata lečenih hirurških, i 11% lečenih medikamentno.[18-22] 61.3. Urgentna karotidna endarterektomija Indikacije za urgentnu KE (UKE) kod pacijenata sa akutnim neurološkim deficitom su ostale nedefinisane do danas. Prve studije opisuju loše rezultate UKE, praćene visokom stopom mortaliteta (42-60%).[23-28] Rezultati UKE su uticali na preporuke da revaskularizaciju mozga treba odložiti dva meseca nakon MU.[29] Autori kasnije objavljenih radova izveštavaju da bi UKE mogla biti prihvatljiv tretman za pacijente sa skorim ishemičnim neurološkim događajem, uz manji procenat postoperativnih komplikacija u odnosu na rezultate prvih studija.[30-32] Najnovije studije su pokazale da UKE izvedena kod pacijenata sa "krešendo" TIA, kao i MU u razvoju, ima povoljan ishod.[33,34] Ipak, sistematski pregled literature ukazuje da su rezultati UKE i dalje lošiji u odnosu na rezultate nakon elektivne KE.[35,36] Slika 6. MSCT ARC. Segmentna okluzija unutrašnje karotidne arterije. 7Pregledom literature, Mead i saradnici 1997. godine identifikuju više od 2000 pacijenata kod kojih je učinjena hitna KE i iznose dva razloga za UKE[29]: 1. Hitna revaskularizacija mozga, u periodu reverzibilne cerebralne ishemije, može sprečiti smrt neurona, naročito u zoni "ishemijske penumbre". 2. KE tokom i neposredno nakon neurološkog deficita u razvoju može sprečiti ponovni, teži, neurološki događaj. Kada cerebralna ishemija postane kritična javlja se ireverzibilno propadanje moždanog tkiva. Međutim, postoje značajni dokazi o postojanju ograničenog perioda reverzibilne ishemije za vreme kog bi kompromitovani neuroni mogli biti spašeni.[37-39] Thomson 1967. godine, na osnovu rezultata 100 operisanih bolesnika sa potpuno okludiranom karotidnom arterijom, zaključuje da se povoljan ishod najčešće postiže ukoliko se operacija izvrši unutar 6 sati od nastanka okluzije.[28] Postalo je jasno da postoji kritični vremenski period za izvođenje hitne dezopstrukcije ACI.[40] Slika 7. Crtež originalne tehnike everzione endarterektomije iz 1959. godine, DeBakey i saradnici.[3] 8Studija McCormicka i saradnika pokazala je da veliki stepen preoperativnog moždanog oštećenja (koma) dovodi do loših rezultata nakon rane revaskularizacije mozga.[41] Tako je postalo jasno da postoji kritična težina neurološke lezije po kojoj urgentna operacija ne može biti od koristi.[40] "Ishemijska penumbra" podrazumeva zonu oko ishemijskog infarkta, u kojoj postoji poremećaj funkcije neurona, ali ne i njihove strukture.[42] Ako se blagovremeno učini revaskularizacija mozga, u zoni "ishemijske penumbre" će se struktura neurona očuvati a funkcija oporaviti. Radi se o reverzibilnom i funcionalnom oštećenju za razliku od zone ishemiske nekroze. Kolateralni krvotok određuje toleranciju moždanog tkiva prema ishemiji i pruža šansu za terapijsku intervenciju.[40] Drugi razlog za UKE je prevencija ponovnog, težeg neurološkog događaja.[40] U NASCET studiji, 4,9% pacijenata sa MU i hemodinamski značajnom karotidnom stenozom imalo je ponovni MU unutar mesec dana od prvog insulta.[13] TIA predstavlja Slika 8. Karotidna endarterektomija everzionom tehnikom- odstranjivanje aterosklerotskog plaka. Slika 9. Karotidna endarterektomija everzionom tehnikom- reimplantacija ACI. 9značajan faktor rizika za MU, sa stopom MU od 5% unutar 48 sati, odnosno stopom MU od 10% unutar tri meseca od prve epizode fokalnog neurološkog poremećaja.[43] Kod pacijenata sa značajnom karotidnom bolešću, rizik od MU je još veći po prvoj epizodi TIA i iznosi 20% u prva tri meseca,[44] dok su bolesnici kod kojih je karotidna bolest praćena epizodama krešendo TIA pod najvećim rizikom od ranog MU.[45] Detaljnom analizom najnovijih radova o UKE zaključili smo da vreme proteklo od akutnog neurološkog događaja u razvoju do hitne operacije nije precizno definisano, kao i da princip "hitne" operacije za vreme i nakon akutnog neurološkog dešavanja zahteva detaljna istraživanja. Zbog toga prikazujemo naše rezultate UKE izvedene unutar šest sati od početka neuroloških simptoma kod pacijenata sa "krešendo" TIA i MU u razvoju. 10 2. Hipoteza i cilj rada 2.1. Radna hipoteza Radi rešavanja indikacionih dilema vezanih za UKE postavili smo radnu hipotezu: Urgentna karotidna endarterektomija je metoda izbora hirurškog lečenja kod bolesnika sa verifikovanom karotidnom stenozom i akutnim neurološkom deficitom u razvoju. 2.2. Ciljevi istraživanja Za proveru postavljene hipoteze formulisan je prvi cilj istraživanja: Analizirati uspešnost neurološkog oporavka ispitanika nakon urgentne karotidne endarterektomije, u zavisnosti od vrste akutnog preoperativnog neurološkog deficita. Tokom trajanja studije formulisan je i drugi cilj istraživanja: Analiza ranih i udaljenih rezultata hirurškog lečenja ispitanika kod kojih je učinjena urgentna karotidna endarterektomija, u odnosu na rezultate lečenja pacijenata kod kojih je učinjena elektivna endarterektomija karotidne arterije. 11 3. Metodologija 3.1. Ispitanici i period studije Kohortnom studijom (do 2008. godine retrospektivna analiza prospektivne studije, a od 2009. godine prospektivna studija) su obuhvaćeni bolesnici, koji su u periodu od januara 1998. do decembra 2012. godine, hitno hirurški lečeni u Institutu za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, zbog akutnog neurološkog deficita u razvoju uzrokovanog verifikovanom signifikantnom karotidnom stenozom. Svim ispitanicima, kojih je bilo 76, a koji su inače planski hospitalizovani radi elektivne operacije zbog stenozantne karotidne bolesti, učinjena je UKE , u roku do šest sati od početka akutnog neurološkog događaja. Pacijenti su podeljeni u dve grupe, u zavisnosti od vrste akutnog neurološkog dešavanja. Prvu grupu čini 61 ispitanik koji je imao krešendo TIA. Drugu grupu čine 15 pacijenata sa slikom MU u razvoju, bez gubitka svesti. U istom periodu učinjeno je 8168 elektivnih endarterektomija ACI everzionom tehnikom. 3.2. Preoperativne karakteristike ispitanika i dijagnostičke procedure Svi ispitanici kod kojih je učinjena UKE, su hospitalizovani na Institut radi elektivne KE. Indikacija za elektivnu KE je postavljena nakon učinjene duplex-ultrasonografije magistralnih arterija vrata, odnosno MSCT angiografije. Karotidna stenoza je procenjivana na osnovu ESCT kriterijuma,[14] kao i kriterijuma opisanih od AbuRahma i saradnika.[46] Karotidna stenoza je procenjena kao značajna (>70%) ako je sistolna brzina bila >150 cm/s, odnosno dijastolna brzina >90 cm/s.[46] MSCT ARC je bila indikovana kao dopuna duplex-ultrasonografiji u slučaju distalne propagacije aterosklerotske lezije u ACI, kod difuznih lezija zajedničke karotidne arterije, kao i u slučaju patoloških elongacija supraaortalnih arterija vrata. Tokom hospitalitacije, kod 91 pacijenta je registrovan akutni neurološki događaj. Krešendo TIA je bio definisan kao dva ili više epizoda TIA unutar 24 časa, sa 12 kompletnim oporavkom između dve epizode TIA[45], dok je MU u razvoju bio definisan kao neurološki deficit koji je perzistirao najmanje šest sati. Kod svakog od 91 ispitanika je, neposredno nakon registrovanja akutnog neurološkog događaja, učinjen neurološki pregled, duplex-ultrasonografski pregled i CT endokranijuma (prevashodno radi detekcije intracerebralne hemoragije). Prohodnost arterije cerebri medije (ACM) je ispitivana transkranijalnim doplerom. Kod 11 pacijenata, kod kojih je duplex-ultrasonografijom verifikovana tromboza karotidne bifurkacije ili ACI (šest bolesnika), odnosno segmentna okluzija početnog dela ACI (pet bolesnika), učinjena je MSCT ARC radi sagledavalja prohodnosti distalnog segmenta ekstrakranijalnog dela ACI. UKE je bila kontraindikovana kod 15 pacijenata[47] zbog gubitka svesti (šest bolesnika), cerebralne hemoragije (tri bolesnika) i okluzije ACM (šest pacijenata). Kod preostalih 76 bolesnika je učinjena UKE. Radi procene preoperativnog neurološkog poremećaja, kao i postoperativnog neurološkog stanja, korišćena je modifikovana skala Rankin skora (mRS), sa ocenom stepena neurološkog oštećenja od 0 do 5.[48] UKE je učinjena unutar nekoliko sati (najviše šest) od akutnog neurološkog događaja (za krešendo TIA od poslednje epizode TIA), po kompletiranju svih dijagnostičkih procedura. 3.3. Hirurško lečenje Svi bolesnici su operisani u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Karotidna endarterektomija je kod svih ispitanika izvedena everzionom tehnikom. Intraluminalni šant je korišćen samo ako je postojala i pridružena okluzija kontralateralne ACI (pet pacijenata), odnosno u uslovima oskudnog retrogradnog dotoka (jedan pacijent). Trombektomija Fogarty 13 kateterom je rađena pri detekciji sveže tromboze karotidne bifurkacije i ACI (šest bolesnika). Morfologija aterosklerotskog plaka je analizirana vizuelno i histopatološki. U neposrednom postoperativnom periodu (24 časa) u jedinici intenzivne nege bolesnike je kontrolisao hirurg, anesteziolog i neurolog. Neurološki oporavak je procenjen kao odličan ako je stepen neurološkog oštećenja po mRS bio 0 i 1, poboljšan ako je stepen neurološkog oštećenja bio bolji nego preoperativno, a nepromenjen ako je bio isti. Svim bolesnicima je učinjen CT endokranijuma. U slučaju da postoperativni tok nije bio praćen komplikacijama, ispitanici su otpuštani kući trećeg postoperativnog dana. Tokom mesec dana od UKE, pacijentima je ordinirana dvojna antiagregaciona terapija (aspirin 100 mg i klopidogrel 75 mg dnevno), u cilju profilakse ishemijskih kardiovaskularnih događaja.[49-51] 3.4. Postoperativno praćenje Pacijenti su kontrolisani od strane hirurga i neurologa mesec dana nakon operacije, zatim nakon šest meseci, a nakon toga jednom godišnje. Prilikom svake kontrole rađena je kontrolna duplex-ultrasonografije magistralnih arterija vrata. Prosečni period praćenja iznosio je 96,3±53,9 meseci (min 1, max 156) za I grupu, odnosno 94,4±51,3 meseca (min 1, max 156) za II grupu. 3.5. Statistička analiza Radi provere hipoteze koristili smo statističko posmatranje, grupisanje i sređivanje i obradu sa naučnom analizom rezultata. 14 U radu su korišćene sledeće statističke metode: Hi- kvadrat test Studentov t-test Wald-Wolfwitz runs test Wilcoxon Signed Ranks test Log Rank test Kaplan-Meier-ova metoda Obeležja posmatranja grupa ispitanika su analizirana upoređivanjem demografskih podataka, preoperativnih obeležja, faktora rizika za aterosklerozu, komorbiditeta, ranih i udaljenih rezultata hirurškog lečenja, neurološkog oporavka, postoperativnih komplikacija i vremena otpusta po operaciji. 15 4. Rezultati 4.1. Rezultati urgentne karotidne endarterektomije u zavisnosti od vrste akutnog neurološkog događaja 4.1.1. Demografski podaci, faktori rizika i komorbiditet Od ukupno 76 ispitanika kod kojih je učinjena UKE, 61 je hitno operisan zbog krešendo TIA-e (I grupa), dok je 15 bolesnika imalo MU u razvoju (II grupa). U I grupi osam pacijenata je imalo amaurosis fugax (13,1%), kod petoro (8,2%) se krešendo TIA manifestovala poremećajem govora, dok je ostalih 48 bolesnika (78,7%) imalo slabost ruke ili noge. Tabela 1 prikazuje demografske podatke, faktore rizika za aterosklerozu i prateći komorbiditet ispitanika. Tabela 1. Demografski podaci, faktori rizika za aterosklerozu i komorbiditet Grupa I “krešendo” TIA (b=61) (%) Grupa II MU u razvoju (b=15) (%) p Pol (muški) 38 (62,3) 11 (73,3) NS Godine (god±SD) 65,03±8.33 61,40±7,08 NS Arterijska hipertenzija 45 (73,8) 11 (73,3) NS Hiperlipidemija 45 (73,8) 14 (93,3) NS Dijabetes melitus 17 (27,9) 3 ( 20,0) NS Pušenje cigareta 39 (69,9) 10 (66,7) NS IBS 16 (26,2) 4 (26,7) NS Bubrežna insuficijencija 3 (4,9) / NS HOBP 3 (4,9) 2 (13,3) NS PAOB 13 (21,3) 2 (13,3) NS IBS- ishemijska bolest srca, HOBS- hronična opstruktivna bolest pluća, PAOB- periferna arterijska okluzivna bolest, NS- nesignifikantno, SD- standardna devijacija 16 Poređenjem demografskih podataka, faktora rizika za aterosklerozu i komorbiditeta (vršeno je Hi-kvadrat testom, a poređenje srednjih vrednosti prosečne starosti u posmatranim grupama vršeno je t-testom) nije nađena značajna razlika između dve grupe. 4.1.2. Preoperativna obeležja Pre prijema u Institut radi elektivne KE samo pet bolesnika (6,6%) nije imalo simptome moždane ishemije, dok je 71 pacijent ranije imao epizode TIA ili MU, odnosno neme ishemije sa pozitivnim CT nalazom endokranijuma na ishemiju (tabela 2). Poređenjem prethodnih ishemijskih simptoma i pozitivnih CT nalaza na ishemiju (korišćen je Hi-kvadrat test) nije nađena značajne razlike između dve grupe. Tabela 2. Ishemijski simptomi pre prijema na Institut Grupa I (b=61) (%) Grupa II (b=15) (%) p Prethodna TIA 25 (41,0) 5 (33,3) NS Prethodni MU 13 (21,3) 3 (20,0) NS CT ishemija mozga 20 (32,8) 5 (33,3) NS Asimptomatski 3 (4,9) 2 (13,4) NS NS- nesignifikantno U pripremi za elektivnu operaciju, MSCT arkografija kao dopuna duplex-ultrasonografiji je učinjena kod 18 ispitanika (tabela 3). Kod osam bolesnika (13,1%) I grupe i jednog bolesnika (6,7%) II grupe je detektovana hemodinamski značajna stenoza (>70%) suprotne ACI. Kod četiri pacijenta (6,6%) I grupe i jednog ispitanika (6,7) II grupe je registrovana okluzija suprotne ACI (tabela 3). 17 Poređenjem obeležja dopunska arteriografija, hemodinamski značajna stenoza (>70%) i okluzija suprotne ACI (korišćen je Hi-kvadrat test) nije nađena značajna razlike između dve grupe. Tabela 3. Dopunska arteriografija, hemodinamski značajna stenoza (>70%) i okluzija suprotne ACI Grupa I (b=61) (%) Grupa II (b=15) (%) p Dopunska arteriografija 15 (25,9) 3 (21,4) NS Stenoza suprotne ACI ( >70%) 8 (13,1) 1 (6,7) NS Okluzija suprotne ACI 4 (6,6) 1 (6,7) NS ACI- unutrašnja karotidna arterija (arteria carotis interna), NS- nesignifikantno 4.1.3. Intraoperativni nalaz U II grupi, kod dva pacijenta je intraoperativno registrovana kompletna okluzija ekstrakranijalnog dela ACI svežim trombom (na odstupu je nađena hemodinamski značajna stenoza), dok je kod četiri bolesnika u istoj grupi nađena sekundarna tromboza karotidne bifurkacije na bazi visokostepene stenoze ACI (40,0%). Pet pacijenta ( 9,8%) u prvoj grupi imalo je segmentnu okluziju početnog dela ACI, uz prohodan distalni ekstrakranijalni deo, bez sveže tromboze (tabela 4). Segmentna okluzija početnog dela ACI bila je statistički neznačajna. Međutim, poređenjem obeležja sveža tromboza karotidne bifutkacije i ekstrakranijalnog dela ACI, nađena je visoko značajna razlika (p<0,0001). 18 Tabela 4. Preoperativna procena stenoze ACI i intraoperativni nalaz Grupa I (b=61) (%) Grupa II (b=15) (%) p Stenoza 70-90% ACI 22 (36,1) 5 (33,3) NS Stenoza >90% ACI 33 (54,1) 10 (66,7) NS Segmantna okluzija ACI 5 (9,8) / NS Tromboza karotidne bifurkacije ili kompletna ekstrakranijalna tromboza ACI / 6 (40,0) <0,0001 ACI- unutrašnja karotidna arterija (arteria carotis interna), NS- nesignifikantno, Tabela 5. Retrogradni dotok iz ACI i vreme trajanja kleme Grupa I (b=61) (%) Grupa II (b=15) (%) p Odličan/dobar retrogradni dotok 61 (100) 14 (93,3) <0,05 Loš retrogradni dotok / 1 (6,7) <0,05 Vreme trajanja kleme (min±SD) 12,41  2,6 12,2  2,1 NS ACI- unutrašnja karotidna arterija (arteria carotis interna), NS- nesignifikantno, SD- standardna devijacija Kod svih pacijenata I grupe i 14 bolesnika (93,3%) II grupe registrovan je odličan, odnosno dobar retrogradni dotok iz ACI (tabela 5). Poređenjem retrogradnog dotoka (korišćen je Hi-kvadrat test) između grupa nađena je značajna razlika (p<0,05). Poređenjem prosečnog vremena trajanje kleme (korišćen je t-test) (tabela 5), nije nađena značajna razlika između dve grupe. 19 4.1.4. Morfologija plaka Kod 12 ispitanika I grupe kao i tri II grupe, vizuelno i histopatološkom analizom je registrovan fibrolipidni plak. Intraplakalna hemoragija je detektovana kod pet bolesnika (8,2%) I grupe i četiri bolesnika (26,7%) II grupe, dok je ulcerisan plak verifikovan kod 44 pacijenta (72,1%) I grupe i osam bolesnika (53,3%) II grupe (tabela 6). Poređenjem obeležja morfologija plaka (Hi-kvadrat test) između dve grupe, nije nađena značajna razlika. Tabela 6. Morfologija aterosklerotskog plaka Morfologija plaka Grupa I (b=61) (%) Grupa II (b=15)(%) p Fibrolipidni 12 (19,7) 3 (20) NS Intraplakalna hemoragija 5 (8,2) 4 (26,7) NS Ulcerisan 44 (72,1) 8 (53,3) NS NS- nesignifikantno 4.1.5. Pre i postoparativna ocena stepena neurološkog oštećenja Radi procene pre i postoperativnog neurološkog poremećaja korišćena je modifikovana skala Rankin skora (mRS), sa ocenom stepena neurološkog oštećenja od 0 do 5. Tabela 7 prikazuje pre i postoperativnu ocenu stepena neurološkog oštećenja. Prosečna ocena preoperativnog oštećenja u I grupi iznosila je 0,93±0,44, dok je u II grupi iznosila 2,93±0,70 (tabela 8). Prosečna ocena postoperativnog neurološkog oštećenja u grupi "krešendo TIA" iznosila je 0,07±0,25, a u grupi "MU u razvoju" iznosila je 1,07±1,22. 20 Tabela 7. Pre i postoperativna ocena stepena neurološkog oštećenja Grupa I (b=61) Grupa I (b=61) Grupa II (b=15) Grupa II (b=15) mRS preoperativna ocena postoperativna ocena preoperativna ocena Postoperativna ocena 0 8 57 / 6 1 49 4 / 5 2 4 / 4 2 3 / / 8 1 4 / / 3 1 5 / / / / mRS- modifikovana skala Rankin skora Tabela 8. Pre i postoperativna prosečna ocena stepena neurološkog oštećenja Preoperativna ocena mRS ±SD Postoperativna ocena mRS±SD P Grupa I (b=61) 0,93±0,44 0,07±0,25 p<0,001 Grupa II (b=15) 2,93±0,70 1,07±1,22 p<0,005 mRS- modifikovana skala Rankin skora, SD- standardna devijacija Poređenjem srednjih vrednosti obeležija mRS preoperativno i mRS postoperativno u I grupi (Wilcoxon Signed Ranks testom) nađeno je da postoji visoko značejna razlika (nivo značajnosti p<0.001) u srednjim vrednostima posmatranog obeležija. Poređenjem srednjih vrednosti obeležija mRS preoperativno i mRS postoperativno u II grupi (Wilcoxon Signed Ranks testom) nađeno je da postoji visoko značejna razlika (nivo značajnosti p<0.005) u srednjim vrednostima posmatranog obeležija. 21 4.1.6. Neurološki oporavak i rani postoperativni period U prvih 30 postoperativnih dana nije zabeležen smrtni ishod u obe grupe. Kod četiri pacijenata (26,7%) II grupe postoperativni CT endokranijuma je bio pozitivan na ishemiju. Jedan bolesnik, od ova četiri sa pozitivnim postoperativnim CT nalazom, je imao neurološko pogoršanje nakon UKE (postoperativni mRS 4, nasuprot preoperativnom 3), dok je kod tri pacijenta neurološki nalaz bio u poboljšanju (mRS je bio bolji nego preoperativno). Nasuprot tome, svih 61 pacijenata I grupe je imalo odličan neurološki oporavak, bez pozitivnog postoperativnog CT nalaza na ishemiju (tabela 9). Poređenjem neurološkog oporavaka nakon UKE između krešendo TIA grupe i grupe MU u razvoju, nađena je visoko značajna razlika (nivo značajnosti p<0,001). Tabela 9. Rezultat UKE i neurološki oporavak- rani postoperativni period (30 dana) Grupa I (b=61) (%) Grupa II (b=15) (%) p Postoperativni CT nalaz pozitivan na ishemiju / 4 (26,7) <0,001 Neurološki oporavak- odličan (mRS: 0 or 1) 61 (100) 11 (73,3) < 0,001 Neurološki oporavak- poboljšan (mRS bolji nego preoperativno) / 3 (20) < 0,001 Smrtnost u prvih 30 dana / / / Vreme otpusta po operaciji (dan ± SD) 4,03±1,8 5,93±3,3 <0,01 mRS- modifikovana skala Rankin skora, SD- standardna devijacija Takođe, postoperativna moždana ishemija registrovana kod četiri pacijenta II grupe je bila visoko značajna (nivo značajnosti p<0,001) ali je kod tri pacijenta došlo do neurološkog poboljšanja. Kod dva pacijenta je postoperativni mRS iznosio 2, nasuprot 22 preoperativnog 3 i 4, dok je kod jednog ispitanika preoperativno registrovan mRS 4, a nakon UKE iznosio je 3. Ni jedan CT nalaz nije bio pozitivan na moždano krvarenje. 4.1.7. Rane postoperativne komplikacije Tabela 10 prikazuje rane postoperativne komplikacije, nevezane za centralni neurološki događaj. Poređenjem ranih postoperativnih komplikacija (nevezane za centralni neurološki događaj) (korišćen je Hi-kvadrat test) između dve grupe nisu nađene značajne razlike. Tabela 10. Rane postoperativne komplikacije, nevezane za centralni neurološki događaj Grupa I (b=61) (%) Grupa II (b=15) (%) p Povreda kranijalnih nerava 1 (1,6) 1 (6,7) NS Hematom operativne rane 1 (1,6) 1 (6,7) NS Infekcija rane 1 (1,6) / NS Infarkt miokarda 1 (1,6) / NS Plućne koplikacije 2 (3,3) / NS NS- nesignifikantno 4.1.8. Poređenje prema vremenu otpusta po operaciji Srednja vrednost postoperativnog boravka u I grupi iznosila je 4,03±1,8 dana, a u II grupi 5,93±3,3 dana (tabela 9). 23 Poređenjem prema vremenu otpusta po operaciji (korišćen je Wald-Walfovitz test) nađena je visoko značajna razlika (nivo značajnosti p<0,01) između dve grupe. . 4.1.9. Postoperativno praćenje Prosečni period praćenja u I grupi iznosio je 96,3±53,9 meseci (min 1, max 156), dok je u II grupi prosečan period praćenja iznosio 94,4±51,3 meseca (min 1, max 156). Ne postoji značajna razlika u prosečnom periodu praćenja između posmatranih grupa. Tabela 11. Restenoza, novi neurološki događaji i smrtni ishod tokom perioda praćenja Grupa I (b=61) (%) Grupa II (b=15) (%) p Restenoza (>50%) 2 (3,3) / NS TIA / / / Moždani udar 1 (1,6) 1 (6,7) NS Smrtni ishod uzrokovan neurološkim događajem / 1 (6,7) <0.05 Smrtni ishod uzrokovan neneurološkim događajem 3 (4,9) / NS NS- nesignifikantno U I grupi, godinu dana po operaciji, zabeležen je manji MU u irigacionom području suprotne ACI uz kompletan oporavak, dok je u II grupi registrovan onesposobljavajući MU nakon 50 meseci (tabela 11). U grupi II zabeležen je i jedan smrtni ishod uzrokovan moždanim udarom. U I grupi registrovana su tri smrtna ishoda, kao posledica komplikacija infarkta miokarda, a kod dva bolesnika zabeležena je restenoza (>50%) ACI. 24 Poređenjem ishoda koji je definisan pojavom restenoza, novog neurološkog događaja i smrtniog ishoda uzrokovanog neneurološkim događajem tokom perioda praćenja (Log Rank i Kaplan-Meier-ova metoda) nije nađena značajna razlika između posmatranih grupa. Poređenjem obeležja smrtni ishod uzrokovan neurološkim događajem između dve grupe (Log Rank i Kaplan-Meier-ova metoda- slika10) nađena je značajna razlika (p<0,05). Slika 10. Kaplan-Meier-ova kriva preživljavanja- analiza smrtnog ishoda izazvanog neurološkim događajem u I i II grupi. 25 4.2. Analiza rezultata urgentne karotidne endarterektomije u odnosu na rezultate lečenja pacijenata kod kojih je učinjena elektivna endarterektomija unutrašnje karotidne arterije U periodu od januara 1998. do decembra 2012. godine, 76 bolesnika (61 je imao krešendo TIA a 15 MU u razvoju) je hitno hirurški lečeni u Institutu za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, zbog akutnog neurološkog deficita u razvoju uzrokovanog verifikovanom signifikantnom karotidnom stenozom. Kontrolnu grupu (grupa elektivna KE), u odnosu na koju su analizirani rani i udaljeni rezultati UKE, čini 8168 pacijenata kod kojih je u istom periodu učinjena elektivna endarterektomija ACI everzionom tehnikom. Tabela 12 i 13 prikazuju demografske podatke, faktore rizika, simptome pre prijema u bolnicu, vreme trajanja kleme i vreme otpusta po operaciji pacijenata kod kojih je učinjema elektivna KE. Tabela 12. Demografski podaci i faktori rizika ispitanika u grupi elektivna KE Grupa Elektivna KE (b=8168) (%) Pol (muški) 6289 (77,0) Godine (god±SD) 64.610 Arterijska hipertenzija 7285 (89,2) Hiperlipidemija 5635 (69,0) Dijabetes melitus 2131 (26,1) Pušenje cigareta 2973 (36,4) SD- standardna devijacija 26 Tabela 13. Simptomi pre prijema u bolnicu, vreme trajanja kleme i vreme otpusta po operaciji ispitanika u grupi elektivna KE Grupa elektivna KE (b=8168) (%) Prethodni MU 3512 (43,0) TIA 4492 (55,0) Asimptomatski pacijenti 164 (2,0) Vreme trajanja kleme (min±SD) 11,9±3,2 Vreme otpusta po operaciji (dan ± SD) 3,7±1,7 SD- standardna devijacija 4.2.1. Rezultat urgentne karotidne endarterektomije - rani postoperativni period (30 dana) i restenoza Tabela 14. Rezultat UKE (krešendo TIA)- rani postoperativni period i restenoza Grupa I “krešendo” TIA (b=61) (%) Grupa elektivna KE (b=8168) (%) p Centralni neurološki deficit / 74 (0,91) NS Hematom operativne rane 1 (1.6) 141 (1,73) NS Povrede kranijalnih nerava 1 (1.6) 65 (0,8) NS Infekcija rane 1 (1.6) 58 (0,71) NS Neurološka smrtnost / 43 (0,52) NS Ukupna smrtnost / 107 (1,31) NS Restenoza (>50%) 2 (3.3) 351 (4,3) NS 27 Tabela 14 prikazuje rane (do 30 dana) neurološke i neneurološke komplikacije, neurološku i ukupnu smrtnost i učestalost restenoze kod pacijenata "krešendo TIA" grupe i grupe "elektivna KE". U grupi "krešendo TIA" nije zabeležen ni jedan postoperativni centralni neurološki događaj (svi ispitanici su imali odličan neurološki oporavak, bez pozitivnog postoperativnog CT nalaza na ishemiju), kao ni letalni ishod. Kod po jednog ispitanika registrovan je hematom, infekcija rane i povreda kranijalnog nerva (facijalni nerv). Tokom perida praćenja, koji je iznosio 96,3±53,9 meseci, kod dva pacijeta je detektovana restenoza. Poređenjem obeležja rane postoperativne komplikacije, neurološki i ukupni mortalitet i restenoza između "krešendo TIA grupe" i grupe "elektivna KE" nisu nađene značajne razlike. Tabela 15. Rezultat UKE (MU u razvoju)- rani postoperativni period (30 dana) i restenoza Grupa II MU u razvoju (b=15) (%) Grupa elektivna KE (b=8168) (%) p Centralni neurološki deficit 4 ( 3*) (26,7) 74 (0,91) p<0.0001 Hematom operativne rane 1 (6,7) 141 (1,73) NS Povrede kranijalnih nerava 1 (6,7) 65 (0,8) p<0.05 Infekcija rane / 58 (0,71) NS Neurološka smrtnost / 43 (0,52) NS Ukupna smrtnost / 107 (1,31) NS Restenoza (>50%) / 351 (4,3) NS * kod tri pacijenta neurološki nalaz je bio u poboljšanju (mRS je bio bolji nego preoperativno) 28 Kod četiri pacijenata (26,7%) grupe "MU u razvoju" postoperativni CT endokranijuma je bio pozitivan na ishemiju. Jedan bolesnik, od ova četiri sa pozitivnim postoperativnim CT nalazom, je imao neurološko pogoršanje nakon UKE (postoperativni mRS 4, nasuprot preoperativnom 3), dok je kod tri pacijenta neurološki nalaz bio u poboljšanju (mRS je bio bolji nego preoperativno) (tabela 15). Tokom perida praćenja, koji je iznosio 94,4±51,3 meseca, restenoza nije registrovana ni kod jednog ispitanika. Postoperativno obeležje centralni neurološki deficit registrovano kod 4 pacijenta grupe "MU u razvoju" je bilo visoko značajno (nivo značajnosti p<0,0001) u odnosu na grupu "elektivna KE", ali je kod tri pacijenta došlo do neurološkog poboljšanja u odnosu na preoperativni nalaz. Poređenjem obeležja povrede kranijalnih nerava između grupe "MU u razvoju" i grupe "elektivna KE", nađena je značajna razlika (p<0.05). Poređenjem rane neurološke smrtnosti, ukupne smrtnosti do 30 dana i obeležja restenoza između grupe "MU u razvoju" i grupe "elektivna KE", nije nađena značajna razlika. 29 5. Diskusija Rezultati ovog rada pokazuju da je UKE izvedena unutar šest sati od početka akutnog neurološkog dešavanja pouzdan i izuzetno uspešan metod hirurškog lečenja kod pacijenata sa krešendo TIA i pridruženom, hemodinamski značajnom, karotidnom stenozom. Svi pacijenti "krešendo TIA" grupe, kao i 11 bolesnika (73,3%) grupe "MU u razvoju" imali su potpuni neurološki oporavak. Kod četiri pacijenta (26,7%) grupe II registrovan je postoperativni CT endokranijuma pozitivan na ishemiju, ali uz značajni neurološki oporavak kod tri ispitanika. Rezultati obuhvaćeni prvim studijama o UKE bili su obeshrabrujući, uz visok postoperativni mortalitet, uglavnom povezan sa hemoragijskom transformacijom moždanog infarkta.[23-28] Za razliku od rezultata tih studija, Huber i saradnici iznose dokaze da UKE nije praćena visokom stopom hemoragijske transformacije moždane ishemije(1%).[52] Dorigo i saradnici nisu regisrovali moždano krvarenje nakon UKE.[34] U našoj studiji, nismo registrovali ni jedan slučaj postoperativne moždane hemoragije. U kasnije objavljenim studijama izveštava se o boljim rezultatima UKE. Međutim, to su bile male studije, bez jasno definisanog vremena proteklog od početka neurološkog događaja do izvođenja KE.[30-32] Pregledom literature, Mead i saradnici 1997. godine identifikuju više od 2000 pacijenata kod kojih je učinjena "hitna" KE (termin "hitna karotidna hirurgija" mnogi autori koriste liberalno, obuhvatajući čak i vremenski period od više sedmica) i izveštavaju da je stopa postoperativnog morbiditeta i mortaliteta krajnje varijabilna, uz zapažanje da je lakši stepen preoperativnog neurološkog deficita povezan sa nižom stopom postoperativne smrtnosti.[29] Ističu neophodnost randomizacije ispitanika, uz zapažanje da jedino u okviru "Joint study of extracranial artery occlusion" pokušana "randomizacija".[23] Sa druge strane, Ricco zapaža da su u Joint study of extracranial artery occlusion bili uključeni i ispitanici, koji su neposredno pre KE bili komatozni.[53] 30 Mead i saradnici takođe zaključuju da preoperativni CT endokranijuma nije potpuno pouzdan u detekciji primarne cerebralne hemoragije, dok Dosick i saradnici zapažaju da preoperativni CT moždanog parenhima nije presudan u inicijalnom prepoznavanju moždane ishemije.[54] Kasper i saradnici 2001. godine izveštavaju o povoljnom ishodu nakon hitne trombendarterektomije zbog akutne tromboze ACI kod 23 (79%) od ukupno 29 ispitanika sa akutnim neurološkim deficitom (10 bolesnika je imalo krešendo TIA, uključujući i tri ispitanika sa amaurosis fugax, dok su dva pacijenta imala MU u razvoju).[55] Zaključuju da su za bolje rezultate, u odnosu na ranije, zaslužne nove i usavršene "imaging" tehnike, kao i bolja selekcija pacijenata. U našem radu, kod 11 pacijenata, kod kojih je duplex- ultrasonografijom verifikovana tromboza karotidne bifurkacije ili ACI (šest bolesnika), odnosno segmentna okluzija početnog dela ACI (pet bolesnika), učinjena je MSCT arteriografija radi verifikacije distalne prohodnosti ACI. Rezultati najnovijih studija ukazuju da UKE izvedena kod pacijenata sa akutnim neurološkim deficitom ima povoljan ishod.[33,34,56,57] U svim ovim studijama nije jasno definisan pojam "hitne" operacije, odnosno period od početka prvih neuroloških simtoma pa do izvođenja KE.[35,36] Mussa i saradnici 2009. godine analiziraju rezultate UKE izvedene kod 27 pacijenata.[33] Termin "krešendo TIA" koriste za više od četiri TIA unutar 24 časa, uprkos ordiniranja antikoagulantne terapije heparinom. Akutni MU definišu kao fiksirani neurološki deficit koji perzistira 24 časa, a "MU u razvoju" kao akutni insult sa postepenim pogoršanjem neurološke funkcije. Konačno, KE definišu kao "hitnu" ako je izvedena unutar 24 časa od početka neuroloških simptoma. Zaključuju da se UKE može izvesti uspešno, uz stopu postoperativnog insulta od 7% i smrtnost od 4%.[33] Karkos i saradnici 2007. godine prikazuju rezultate UKE izvedene kod 42 pacijenta zbog krešendo TIA.[56] Pod krešendo TIA podrazumevaju više od 3 TIA unutar sedam dana. 31 Ispitanici sa manje od 3 TIA su bili izuzeti iz studije. Prosečan vremenski period od pojave TIA do izvođenja KE iznosio je tri dana. Izveštavaju o kombinovanoj stopi MU/smrtni ishod od 7%, uz značajne kardiološke komplikacije od 7%. Zaključuju da su postoperativne komplikacije nakon UKE zbog krešendo TIA značajno više nego nakon elektivne KE, ali prihvatljive ako se uzme u obzir prirodan tok bolesti kod bolesnika sa nestabilnim neurološkim simptomima.[56] Dorigo i saradnici 2011. godine iznose rezultate hitnog hirurškog lečenja 75 pacijenata zbog akutnog ili nedavnog ishemijskog neurološkog događaja.[34] Nedavni TIA definišu kao pojedinačnu epizodu TIA, unutar 24 časa, dok pod krešendo TIA podrazumevaju dve ili više epizode TIA unutar 24 časa sa kompletnim oporavkom između svake epizode. MU u razvoju definišu kao progresivni neurološki deficit koji treje najmanje 24 časa, a nedavni šlog kao fiksirani deficit koji se zbio unutar poslednjih pet dana. Detaljnom analizom nihove studije može se zaključiti da je UKE zapravo učinjena samo kod 40% njihovih ispitanika (28 pacijenata sa krešendo TIA i 2 bolesnika sa MU u razvoju) (tabela 16). Kod 45 bolesnika učinjena je elektivna KE (23 bolesnika je operisano zbog skorašnje TIA, a 22 zbog nedavnog MU). Prosečan vremenski period od pojave prvih neuroloških simptoma pa do izvođenja UKE iznosio je 52,5 časova. Stopa kumulativnog tridesetodnevnog mortaliteta je bila značajno viša u MU grupi (8,3%), u odnosu na TIA grupu, u kojoj nije registrovan ni jedan smrtni ishod. Capoccia 2012 godine prikazuje rezultate hirurškog lečenja 48 pacijenata (26 bolesnika je imalo MU u razvoju a 22 krešendo TIA) kod kojih je učinjena UKE unutar 24 časa od početka simptoma (prosečno 10,2±7h).[57] Svi pacijenti krešendo TIA grupe, kao i 25 ispitanika grupe MU u razvoju su imali odličan neurološki oporavak. Registrovan je jedan smrtni ishod, kao posledica ishemijskog MU i postoperativne hemoragijske transformacije. 32 Tabela 16. Prikaz broja ispitanika, vremena proteklog od pojave ishemijskih simptoma pa do učinjene UKE i tridesetodnevna smrtnost u publikovanim studijama o UKE Autor, godina Broj ispitanika Vreme (od pojave simptoma pa do UKE) (h) Smrtnost u prvih 30 dana (%) Schneider[58], 1999. 43 20 / Kasper[55], 2001. 29 192 3,6 Huber[52], 2003. 67 48 3 Karkos[56], 2007. 42 72 4,8 Weis-Muller[47], 2008. 35 25±17 6 Musa[33], 2009. 27 24 4 Dorigo[34], 2010. 30* 52,5 3 Capoccia[57], 2012 48 10,2±7 2 Gajin, Radak 76 <6 / * Dorigo iznosi rezultate hitnog hirurškog lečenja 75 pacijenata (detaljnom analizom se može zaključiti da je UKE izvedena samo kod 30 ispitanika[34] U odnosu na sve nama poznate studije, naš rad obuhvata najveći broj ispitanika kod kojih je učinjena UKE zbog akutnog neurološkog događaja u razvoju (tabela 16). Krešendo TIA smo definisali kao dva ili više epizoda TIA unutar 24 časa, sa kompletnim oporavkom između dve epizode TIA, dok smo MU u razvoju definisali kao neurološki deficit koji je perzistirao najmanje 6 sati. Ono što ovaj rad suštinski razlikuje od svih drugih publikovanih studija je vreme od šest i manje sati proteklo od pojave prvih ishemijskih simptoma pa do učinjene UKE (tabela 16). To bi mogao biti i jedan od glavnih razloga dobrih postoperativnih rezultata prikazanih u ovom radu (tabela 16). Pored toga, svi vaskularni hirurzi našeg Instituta imaju respektabilno iskustvo u oblasti karotidne hirurgije. [59-80] Oni su dobro obučeni da prepoznaju i brzo reaguju u slučaju iznenadnog neurološkog ishemijskog događaja. Svim ispitanicima, kojih je bilo 76, a koji su inače hospitalizovani radi elektivne KE, 33 duplex-ultrasonografija magistralnih arterija vrata je već bila učinjena, a kada je došlo do akutnog ishemijskog događaja urađena je i dodatna dijagnostika, a zatim i UKE. Iskustvo naših vaskularnih hirurga u oblasti karotidne hirurgije, uz koordinaciju radioloških, neuroloških, anestezioloških i hirurških ekipa doprinosi brzom reagovanju u slučaju akutnog neurološkog događaja, što rezultira brzom dijagnostikom i hitnim hirurškim tretmanom (manje od šest časova). Smatramo da se samo KE učinjena neposredno nakon prve pojave ishemijskih simptoma (unutar i manje od šest sati) , u cilju prevencije MU, može nazvati "hitnom", dok KE učinjenu nakon nekoliko dana od TIA ili MU treba smatrati "ranom", ali ne i urgentnom, odnosno hitnom. Neophodno je striktno definisati pojam "urgentna" ili "hitna" KE, da bi formulisanje zvaničnih smernica za ovu vrstu operacije bilo moguće. Dorigo 2007. godine ukazuje da su u italijanskom vodiču za prevenciju MU[81] preporučuje UKE kod pacijenata sa hemodinamski značajnom stenozom karotidnih arterija i nedavnom TIA-om, koja se manifestovala unutar 24 časa.[82] Jedna od osobenosti ovog rada je i rutinsko ne korišćenje intraluminalnog šanta tokom UKE. Naime, nema pouzdanih dokaza za rutinsku upotrebu intraluminalnog šanta tokom elektivne KE. Nakon opsežne analize ECST studije u 1729 pacijenata, nije registrovana statistička povezanost između postoperativnog rizika i upotrebe šanta, patch-a, intraoperativnog EEG monitoringa ili odabira tipa anestetika. [83] Nedavno objavljena studija ukazuje da bi hirurzi trebalo da primenjuju svoju rutinsku tehniku tokom KE, te bi selektino, ne standardno korišćenje intraluminalnog šanta moglo biti povezano sa povećanom stopom postoperativnih komplikacija.[84] Naš Institut je visoko specijalizovani centar za KE everzionom tehnikom, sa oko 10 hiljada učinjenih KE tokom poslednjih 20 godina. [66] Originalnu tehniku everzione KE, kao alternativu uzdužnoj endarterektomiji, opisao je Michael DeBakey 1959. godine 34 (slika 7-uvod) [3] Poredeći konvencionalnu i everzionu tehniku KE, pet studija je analiziralo 2465 pacijenata odnosno 2589 tretiranih arterija. [85-87] Nije opisana statistički značajna razlika u stopi perioperativnog MU i smrti, kao i MU tokom postoperativnog praćenja, mada postoji tendencija boljih rezultata primenom everzione tehnike, što se objašnjava kraćim vremenom klemovanja karotidne arterije kao i boljom vizualizacijom distalnog dela plaka. Publikovani su rezultati pojedinih kliničkih studija u kojima everziona KE pokazuje bolje rane, a naročito udaljene rezultate. Everziona tehnika je povezana sa značajno manjom stopom restenoza >50% tokom praćenja. (2.5% nasuprot 5.2%).[59,61,64] Rezultati nekoliko studija su pokazali da klinike u kojima se uradi manje od 100 KE godišnje imaju lošije rezultate u odnosu na centre sa većim brojem operacija.[88,89] Naša hirurška doktrina je zasnovana na brzom ali preciznom uklanjanju karotidnog aterosklerotskog plaka, uz kratko vreme trajanja kleme karotidnih arterija i nisku stopu postoperatnih komplikacija i smrtnog ishoda.[59-80] Svim pacijentima uključenim u ovaj rad (61 sa krešendo TIA i 15 sa slikom MU u razvoju) učinjena je UKE nekoliko sati od pojave prvih neuroloških simptoma (najkasnije do šest sati). Svi pacijenti "krešendo TIA" grupe imali su odličan postoperativni neurološki oporavak (mRS 0 ili 1), bez CT verifikovane ishemijske lezije. Tokom perida praćenja nije registrovan ni jedan smrtni događaj uzrokovan MU. Jedan bolesnik (1,6%) je imao manji MU u irigacionom području suprotne ACI, uz potpuni oporavak. Registrovana su i tri smrtna ishoda, kao posledica komplikacija infarkta miokarda, a kod dva bolesnika zabeležena je restenoza (>50%) ACI. U drugoj grupi 11 ispitanika (73,3%) je imalo odličan neurološki oporavak (mRS o ili 1) i kod njih je hitnom operacijom sprečeno teže neurološko ošteženje, dok je kod tri pacijenta (20%) registrovano poboljšanje (kod dva pacijenta je postoperativni mRS 35 iznosio 2, nasuprot preoperativnog 3 i 4, dok je kod jednog ispitanika preoperativno registrovan mRS 4, a nakon UKE iznosio je 3). Kod jednog bolesnika, od četiri sa pozitivnim postoperativnim CT nalazom na ishemiju, je postoperativno registrovano neurološko pogoršanje (postoperativni mRS 4, nasuprot preoperativnom 3). Tokom perioda praćenja jedan bolesnik iz grupe "MU u razvoju" (6,7%) je imao teži šlog sa smrtnim ishodom. Analiza ranih i udaljenih rezultata hirurškog lečenja ispitanika kod kojih je učinjena UKE zbog krešendo TIA, pokazala je da se ne razlikuju od rezultata lečenja pacijenata kod kojih je, u istom vremenskom periodu, učinjena elektivna endarterektomija ACI. Postoperativne ishemijske neurološke komplikacije u grupi "MU u razvoju" su bile značajno više nego u grupi "elektivna KE", ali poređenjem neurološke i ukupne smrtnosti do 30 dana nije nađena značajna razlika. Ovim radom su prikazani odlični rezultati UKE sa odsustvom ranog mortalitata, kao i stopom neurološke smrtnosti od 1,3% tokom ukupnog perioda praćenja. Verujemo da je UKE kod pacijenata sa verifikovanom karotidnom stenozom i kontralateralnim akutnim neurološkim simptomima krucijalna u prevenciji MU. U slučaju kada se vaskularni hirurg suoči sa akutnim neurološkim događajem kod bolesnika u pripremi za elektivnu KE, prvo treba da posumnja da je ishemijska komplikacija posledica visokostepene stenoze karotidne arterije. Nakon prepoznavanja ovog neočekivanog hitnog stanja treba odmah učiniti dodatne dijagnostičke procedure (duplex- ultrasonografija, transkranijalni dopler, CT endokranijuma i MSCT arteriografija), te ako ne postoje kontraindikacije (gubitak svesti, cerebralna hemoragija i okluzija ACM), učiniti hitnu KE. Rekonstruktivna procedura koja će biti urađena treba da zavisi od iskustva hirurških timova ustanove u kojoj se izvodi urgentna operacija, kao i specifičnosti i lokalizacije lezije kod svakog pacijenta ponaosob. 36 Uspešne rezultate treba očekivati u visokospecijalizovanim vaskularnim klinikama u kojima se sve neophodne dijagnostičke procedure mogu učiniti neposredno po prepoznavanju akutnih ishemijskih simptoma. Smatramo da je vreme proteklo od pojave prvih neuroloških simptoma pa do hitno izvedene KE presudno za uspeh operacije. 37 6. Zaključak U periodu od januara 1998. do decembra 2012. godine, u Institutu za kardiovaskularne bolesti “Dedinje” kod 76 bolesnika je učinjena UKE zbog akutnog neurološkog deficita u razvoju uzrokovanog verifikovanom signifikantnom karotidnom stenozom. U istom periodu, kod 8168 bolesnika je učinjena elektivna endarterektomija ACI everzionom tehnikom. Gubitak svesti, cerebralna hemoragija i okluzija ACM predstavljaju kontrindikaciju za izvođenje UKE. Smatramo da je UKE kod pacijenata sa verifikovanom karotidnom stenozom i kontralateralnim akutnim neurološkim simptomima krucijalna u prevenciji MU, kao i da je vreme proteklo od pojave prvih neuroloških simptoma pa do hitno izvedene KE presudno za uspeh operacije. UKE treba učiniti unutar par sati od akutnog neurološkog događaja (za kresendo TIA od poslednje epizode TIA), po kompletiranju svih dijagnostičkih procedura. Neophodno je striktno definisati pojam "urgentna" ili "hitna" KE, da bi formulisanje zvaničnih smernica za ovu vrstu operacije bilo moguće. Konačno, na osnovu dobijenih činjenica koje su proistekle iz prethodnog istraživanja, zaključujemo: 1. Svi pacijenati krešendo TIA grupe su imali odličan postoperativni neurološki oporavak, bez pozitivnog postoperativnog CT nalaza na ishemiju. 2. Neurološki oporavak ispitanika nakon urgentne karotidne endarterektomije zavisi od vrste akutnog preoperativnog neurološkog deficita. 38 3. Rani i udaljeni rezultati hirurškog lečenja ispitanika kod kojih je učinjena UKE zbog krešendo TIA, se ne razlikuju od rezultate lečenja pacijenata kod kojih je učinjena elektivna endarterektomija ACI. 4. Postoperativne ishemijske neurološke komplikacije u grupi "MU u razvoju" su bile značajno više u odnosu na grupu "elektivna KE" (p<0.0001), ali poređenjem neurološke i ukupne smrtnosti do 30 dana nije nađena značajna razlika. 5. UKE je metoda izbora hirurškog lečenja kod bolesnika sa krešendo TIA i verifikovanom karotidnom stenozom. 6. UKE je prihvatljiv način lečena kod pacijenata sa MU u razvoju, a radi prevencije cerebrovaskularnog insulta. 39 7. Literatura 1. Hawking S. On the shoulders of giants. Alnari, Beograd, 2011. 2. Radak Đ. Vrlo kratka istorija revaskularizacije mozga. U: Revaskularizacija mozga. Radak Đ. Ed. 1-7. AKADEMSKA MISAO, Beograd, 2001. 3. DeBakey ME, Ceawford SE, Cooley DA, Morris GC. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian, and vertebral arteries. Ann Surg. 1959; 149: 690-710. 4. Hunt JR. The role of the carotid arteries in the causation of vascular lesions of the brain, with remarks certain special features of the symptomathology. Am J Med Sci. 1914; 147: 704. 5. Moniz E. L'encephalographie arterielle. Son importance dans la localization des tumeurs cerebrales. Rev Neurol. 1927; 2: 72. 6. Moniz E, Mila A, de Lacerda R. Hemiplegies par thrombose de la carotide interne. Prese Med. 1939; 52: 977. 7. Eastcott HHG, Pickering GW, Rob C. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet. 1954; 2: 994. 8. Fisher M. Occlusion of the internal carotid artery. Arch Neurol Psychiat. 1951; 65: 346. 9. Fisher M, Adams RD. Observation on brain embolism with special reference to the mechanism of hemorrhagic infarction. J Neuropath Exp Neurol. 1951; 10: 92. 10. Friedman SG. Operation on the Carotid artery. In A history of Vascular surgery. Friedman SG. Ed. 157-171. Futura Publishing Company, Inc. Mount Kisco, New York 10549, 1989. 11. Carrea R, Molins M, Murphy G. Surgical treatment of spontaneous thrombosis og the internal carotid artery in the neck. carotid-carotideal anastomosis. report of a case. Acta Neurol Latinoamer. 1955; 1: 17. 12. DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow up. JAMA. 1975; 233: 1083. 40 13. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Investigations. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis if the internal carotid artery. Stroke. 1991; 22: 816-7. 14. European Carotid Surgery Trialists, Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) stenosis. Lancet .1991; 337: 1235-43. 15. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F et al. Carotid endarterectomy and prevention cerebral ischaemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affair Cooperative Studies Program 309 Trialis Group. JAMA. 1991; 266 (23): 3289-94. 16. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273: 1421– 8. 17. Halliday AW, Thomas D, Mansfield A. Steering Committee. The Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST). Rationale and design. Eur J Vasc Surg. 1994; 8: 703–10. 18. Bates ER, Babb JD, Casey DE Jr, et al. ACCF/SCAI/SVMB/ SIR/ASITN 2007 clinical expert consensus document on carotid stent- ing: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/SCAI/SVMB/ SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document Committee on Carotid Stenting). J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 126–70. 19. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis. Stroke. 1989; 20: 844–9. 20. Moore WS, Vescera CL, Robertson JT, et al. Selection process for surgeons in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Stroke. 1991; 22: 1353–7. 21. Clinical advisory: carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. Stroke. 1994; 25: 2523–4. 22. Moore WS, Young B, Baker WH, et al. The ACAS Investigators. Surgical results: a justification of the surgeon selection process for the ACAS trial. J Vasc Surg. 1996; 23: 323–8. 41 23. Blaisdell WF, Clauss RH, Galbraith JG, Imparato AM, Wylie EJ. Joint study of extracranial arterial occlusion. J.A.M.A. 1969; 209: 1889-95. 24. Wylie EJ, Hein MF, Adams JE. Intracranial hemorrhage following surgical revascularization for treatment of acute strokes. J. Neurosurg. 1964; 21: 212-8. 25. Golstone J, Moore WS. A new look at emergency carotid artery operations for the treatment of cerebrovascular insufficiency. Stroke. 1976; 9: 599-602. 26. Hunter JA, Julian OC, Dye WS, Javid H. Emergency operation for acute cerebral ischaemia due to carotid artery obstruction: review of 26 cases. Am. Surg. 1965; 162: 901. 27. Rob CG. Operation for acute completed stroke due to thrombosis of the internal carotid artery. Surgery. 1969; 65: 862-5. 28. Thompson JE, Austin DJ, Patman PD. Endarterectomy of the totally occluded internal carotid artery for stroke, results in 100 operations. Arch Surg. 1967; 95: 791-801. 29. Mead GE, O'Neill PA, McCollum CN. Is the role for carotid surgery in acute stroke? Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997; 13: 112-21. 30. Whittemore AD, Ruby ST, Couch NP, Mannick JA. Early carotid endarterectomy in patients with small fixed neurogical deficits. J Vasc Surg. 1984; 1: 795-9. 31. Piotrowski JP, Bernhard VM, Rubin JR et al. Timing of carotid endarterectomy after acute stroke. J Vasc Surg. 1990; 11: 45-52. 32. Little JR, Moufarriji NA, Furlan AJ. Early carotid endarterectomy after cerebral infarction. Neurosurgery. 1989; 24: 334-8. 33. Mussa F, Aaronson N, Lamparello PJ, Maldonado T, Cayne N, Adelman MA, Riles TS, Rockman CB. Outcome of Carotid Endarterectomy for Acute Neurological Deficit. Vasc Endovasc Surg. 2009; 43 (4): 364-9. 34. Dorigo W, Pulli R, Nesi M, Innocenti A, Pratesi G, Inzitari D, Pratesi C. Urgent carotid endarterectomy in patients with recent/crescendo transient ischaemic attacks or acute stroke. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41: 351-7. 35. Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke. 2009; 40: 564-72. 42 36. Karkos CD, Hernandez-Lahoz I, Naylor AR. Urgent carotid surgery in patients with crescendo transient ischaemic attacks and stroke-in-evolution: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37: 279-88. 37. Heiss WD, Hayaki T, Waltz AC. Cortico-neuronal function during ischemia. Arch Neurol. 1976; 33: 813-20. 38. Sundt MT Jr, Waltz AG. Cerebral ischemia and reactive hyperemia . Studies of cortical blood flow and microcirculation before, during and after temporary occlusion of the MCA of the squirrel monkey. Circ Res. 1971; 28: 426-33. 39. Weiloch T, Siesjo BK. Ischemic brain injury: the importance of calcium, lipolytic activities, and free fatty acides. Pathol Biol. 1982; 30: 269-77. 40. Radak Đ. Indikacije za urgentnu karotidnu endarterektomiju. U: Revaskularizacija mozga. Radak Đ. Ed. 179-185. AKADEMSKA MISAO, Beograd, 2001. 41. McCormick PW, Spetzler RF, Bailes JE, Joseph MZ, Frey JL. Thrombendarterectomy of the symptomatic occluded internal carotid artery. J Neurosurg. 1992; 76: 752-8. 42. Lassen NA, Fieschi C, Lenzi GL. Ischaemic penumbra and neuronal death: Comments on the therapeutic window in acute stroke with particular reference to thrombolytic therapy. Cerebrovasc Dis. 1991; 1(Suppl. 1): 32-5. 43. Johnston SG, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. J Am Med Assoc. 2000; 284: 2901-6. 44. Eliaziw M, Kennedy J, Hill MD, Buchad AM, Barnett HJ. Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal disease. Can Med Assoc. J. 2004; 170: 1105-9. 45. Wilson SE, Mayberg MR, Yatsu F, Weiss DG. Crescendo transient ischemic attacks: a surgical imperative. J Vasc Surg. 1993; 17: 249-56. 46. AbuRahma AF, Robinson PA, Strickler DL, Alberts S, Young L. Proposed new duplex classification for threshold stenoses used in various symptomatic and asymptomatic endarterectomy trials. Ann Vasc Surg. 1998; 12: 349–58. 47. Weis-Muller BT, Huber R, Spivak-Dats A, Turowski B, Siebler M, Sandmann W. Symptomatic acute occlusion of the internal carotid artery: Reappraisal of urgent 43 vascular reconstruction based on current stroke imaging. J Vasc Surg. 2008; 47: 752-9. 48. Huybrechts KF, Caro JJ, Xenakis JJ, Vemmos KN. The prognostic value of the modified Rankin Scale score for long-term survival after first-ever stroke. Results from the Athens Stroke Registry. Cerebrovasc Dis. 2008; 26(4): 381-7. 49. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996; 348: 1329 –39. 50. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL., Furie KL. et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. 2001; 345: 1444 –51. 51. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE., et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354: 1706 –17. 52. Huber R, Muller BT, Seitz RJ, Seibler M, Modder U, Sandman W. Carotid surgery in acute symptomatic patients. Eur j Vasc Endovasc Surg. 2003; 25: 60-7. 53. Ricco JB, Illuminati G, Bouin-Pineau MH, et al. Early carotid endarterectomy after a nondisabling stroke: A prospective study. Ann Vasc Surg. 2000; 14: 89-94. 54. Dosick SM, Whalen RC, Gale SS, Brown OW. Carotid endarterectomy in the stroke parient: computerized axial tomography to determine timing. J Vasc Surg. 1985; 2: 214–9. 55. Kasper GC, Wladis AR, Lohr JM, et al. Carotid thromboendarterectomy for recent total occlusion of the internal carotid artery. J Vasc Surg. 2001; 33: 242– 50. 56. Karkos CD, McMahon G, McCarthy MJ, Dennis MJ, Sayers RD, London NJM, Naylor AR. The value of urgent sarotid surgery for crescendo transient ischemic attacks. J Vasc Surg. 2007; 45(6):1148-54. 57. Capoccia L, Sbarigia E, Speziale F, et al. The need for emergency surgical treatment in carotid-related stroke in evolution and crescendo transient ischemic attack. J Vasc Surg. 2012; 55(6): 1611-7. 44 58. Schneider C, Johansen K, Konigstein R, Metzner C, Oettinger W. Emergency carotid thromboendarterectomy: safe and effective. World J surg. 1999; 23: 1163- 7. 59. Radak DJ, Ilijevski NS, Nenezic D, et al. Temporal trends in eversion carotid endarterectomy for carotid atherosclerosis: single-center experience with 5,034 patients. Vascular. 2007; 15: 205-10. 60. D. Radak, S. Tanaskovic, N. Ilijevski, L. Davidovic, J. Kolar, S. Radak, P. Otasevic. Eversion carotid endarterectomy versus best medical treatment in symptomatic patients with near total internal carotid ccclusion: a prospective nonrandomized trial. Ann Vascr Surg. 2009; 24: 185-9. 61. Radak D, Davidovic L, Vukobratov V, et al. Carotid artery aneurysms: Serbian multicentric study. Ann Vasc surg. 2007; 21(1): 23-9. 62. Ilijevski N, Gajin P, Neskovic V, Kolar J, Radak D. Postendarterectomy common carotid artery pseudoaneurysm. Vascular. 2006; 14(3): 177-80. 63. Ilijevski N, Krivokapic B, Smiljanic B, Nenezic D, Popov P, Sagic D, Radak D. Carotid endarterectomy in cervical block anesthesia in patients with occluded contralateral internal carotid artery. Srp Arh Celok Lek. 2006; 134(3-4): 122-8. 64. Radak D, Radevic B, Sternic N, et al. Single center experience on eversion versus standard carotid endarterectomy: a prospective non-randomized study. Cardiovasc Surg. 2000; 8(6): 422-8. 65. Radak D, Davidovic L, Tanaskovic S, Koncar I, Babic S, Kostic D, Ilijevski N. Surgical treatment of carotid restenosis after eversion endarterectomy--Serbian bicentric prospective study. Ann Vasc Surg. 2012; 26(6): 783-9. 66. Radak D, Tanasković S, Matić P, Babić S, Aleksić N, Ilijevski N. Eversion carotid endarterectomy--our experience after 20 years of carotid surgery and 9897 carotid endarterectomy procedures. Ann Vasc Surg. 2012; 26(7): 924-8. 67. Radak D, Tanasković S, Vukotić M, et al. Surgical treatment of internal carotid artery restenosis following eversion endarterectomy. Srp Arh Celok Lek. 2012; 140(9-10): 577-82 45 68. Nenezic D, Tanaskovic S, Radak D, Babic S, Gajin P. Primary repair of internal carotid artery aneurysm secondary to kinking and cystic medial degeneration. Vasc Endovascular Surg. 2013 [in press]. 69. Gajin P, Radak D, Tanaskovic S, Babic S, Nenezic D. Urgent carotid endarterectomy in patients with acute neurological ischemic events within six hours after symptoms onset. Vascular. 2013 [in press]. 70. Maravic-Stojkovic V, Lausevic-Vuk LJ, Obradovic M, et al. Copeptin Level After Carotid Endarterectomy and Perioperative Stroke. Angiology. 2013 [in press]. 71. Radak D, Sotirovic V, Tanaskovic S, Isenovic ER. Intracranial aneurysms in patients with carotid disease: not so rare as we think. Angiology. 2013 [in press]. 72. Radak D, Tanasković S, Babić S, Aleksić N. Clinical significance of internal carotid artery restenosis following carotid endarterectomy. Srp Arh Celok Lek. 2012; 140(7-8): 528-32. 73. Radak D, Babić S, Tanasković S, et al. Are the carotid kinking and coiling underestimated entities? Vojnosanit Pregl. 2012; 69(7): 616-9. 74. Babic S, Mitrasinovic A, Gajin P, Ilijevski N, Radak D. Missed dissection as a result of the ascending pharyngeal artery arising from the internal carotid artery. Ann Vasc Surg. 2011; 25(5): 701.e5-8. 75. Radak D. Carotid endarterectomy should be performed early after a cerebral ischemic event in order to be most effective. Vojnosanit Pregl. 2011; 68(2):166-9. 76. Matic P, Ilijevski N, Radak S, Kolar J, Radak D. Recanalization of chronic carotid occlusion: case report and review of the literature. Vascular. 2009; 17(5): 281-3. 77. Radak D, Davidović L. Why carotid endarterectomy is method of choice in treatment of carotid stenosis. Srp Arh Celok Lek. 2008; 136(3-4): 181-6. 78. Ilijevski N, Krivokapić B, Smiljanić B, Nenezić D, Popov P, Sagić D, Radak D. Carotid endarterectomy in cervical block anesthesia in patients with occluded contralateral internal carotid artery. Srp Arh Celok Lek. 2006; 134(3-4): 122-8. 79. Radak D, Popovic AD, Radicević S, Nesković AN, Bojić M. Immediate reoperation for perioperative stroke after 2250 carotid endarterectomies: differences between intraoperative and early postoperative stroke.J Vasc Surg. 1999; 30(2): 245-51. 46 80. Gajin P, Tanaskovic S, Nenezic D, Matic P, Ilijevski N, Radak D. Emergency carotid endarterectomy following one-stage contralateral carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting within one day. Italian Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2012; 19(2): 117-8. 81. Stroke prevention and educational awareness diffusion (SPREAD). Ischemic stroke: Italian guidelines on prevention and treatment. IV edition. Pubblicazioni Catel. Milano. 2005; 323-45. 82. Dorigo W, Pulli R, Barbani E, et al. Carotid endarterectomy in patients with acute neurological symptoms: a case-control study. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2007; 6: 369-73. 83. Bond R, Warlow CP, Naylor AR, Rothwell PM. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Variation in surgical and anaesthetic technique and associations with operative risk in the European carotid surgery trial: implications for trials of ancillary techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002; 23: 117-26. 84. Goodney PP, Wallaert JB, Scali ST, et al. Vascular Study Group of New England. Impact of practice patterns in shunt use during carotid endarterectomy with contralateral carotid occlusion. J Vasc Surg. 2012; 55: 61–71. 85. Ballotta E, Da Giau G, Saladini M et al. Carotid endarterectomy with patch closure versus carotid eversion endarterectomy and reimplantation: a prospective randomized study. Surgery. 1999; 125: 271-9. 86. Ballotta E, Renon L, Da Giau G, et al. A prospective randomized study on bilateral carotid endarterectomy: patching versus eversion. Clinical outcome and restenosis. Ann Surg. 2000; 232: 119-25. 87. Cao P, Giordano G, De Rango. Pand collaborators of the EVEREST Study Group. A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy: study design and preliminary results: the EVEREST trial. J Vasc Surg. 1998; 27: 595- 605. 47 88. Nazarian SM, Yenokyan G, Thompson RE, et al. Statistical modeling of the volume-outcome effect for carotid endarterectomy for 10 years of a statewide database. J Vasc Surg. 2008; 48: 343–50. 89. Deen HG. Surgeon volume and carotid endarterectomy. J Am Coll Surg. 2003; 196: 826 –7. 1Skraćenice KE - karotidna endarterektomija MU - moždani udar ACI - (arteria carotis interna) unutrašnja karotidna arterija MSCT - multislajsni CT ARC - arkografija TIA - tranzitorni ishemični atak UKE - urgentna karotidna endarterektomija ACM - arterija cerebri medija mRS - modifikovana skala Rankin skora IBS - ishemijska bolest srca HOBS - hronična opstruktivna bolest pluća PAOB - periferna arterijska okluzivna bolest NS - nesignifikantno SD - standardna devijacija Skraćenice KE - karotidna endarterektomija MU - moždani udar ACI - (arteria carotis interna) unutrašnja karotidna arterija MSCT - multislajsni CT ARC - arkografija TIA - tranzitorni ishemični atak UKE - urgentna karotidna endarterektomija ACM - arterija cerebri medija mRS - modifikovana skala Rankin skora IBS - ishemijska bolest srca HOBS - hronična opstruktivna bolest pluća PAOB - periferna arterijska okluzivna bolest NS - nesignifikantno SD - standardna devijacija Biografija Predrag Gajin je rođen u Zemunu, 21.05.1967. godine. Diplomirao je 1994. godine na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, sa prosečnom ocenom 9,87. Specijalizaciju iz opšte hirurgije započeo je 1997. godine na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, a završio je 2002. godine sa odličnim uspehom. Rad uže specijalizacije iz vaskularne hirurgije odbranio je maja 2013. godine. Magistarsku tezu pod nazivom "Warrenov šant i parcijalna resekcija slezine" odbranio je 2004. godine, na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. 2011. godine izabran je u zvanje kliničkog asistenta za užu naučnu oblast Hirurgija sa anesetezijologijom (opšta hirurgija-vaskularna hirurgija) na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Autor je i koautor 31 rada koji su objavljeni u stranim i domaćim časopisima. Učesnik je na stranim i domaćim kongresima sa 23 rada. Koautor je zvaničnog udžbenika za poslediplomsku nastavu iz vaskularne hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Pored toga, autor je knjige "Proširene vene", a koautor je 11 poglavlja u tri uđbenika. Od 1996. godine je zaposlen na Klinici za vaskularnu hirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti "Dedinje". Samostalno je izveo više od 2000 hirurških procedura iz vaskularne hirurgije (800 operacija supraaortnih grana, 500 operacija aneurizmi abdominalne aorte, aortobifemoralnih i femoropoplitealnih rekonstrukcija, 700 operacija varikoziteta proširenih vena), uz 7000 asistencija. Prilog 1. Izjava o autorstvu Potpisani Predrag R. Gajin broj upisа ________________________________________________________ Izjavljujem da je doktorska disertacija pod naslovom „Urgentna karotidna endarterektomija kod pacijenata sa akutnim neurološkim deficitom u razvoju“ · rezultat sopstvenog istraživačkog rada, · da predložena disertacija u celini ni u delovima nije bila predložena za dobijanje bilo koje diplome prema studijskim programima drugih visokoškolskih ustanova, · da su rezultati korektno navedeni i · da nisam kršio autorska prava i koristio intelektualnu svojinu drugih lica. Potpis doktoranda U Beogradu, 28.11.2013. godine Prilog 2. Izjava o istovetnosti štampane i elektronske verzije doktorskog rada Ime i prezime autora: Predrag R. Gajin Broj upisa __________________________________________________________ Studijski program ____________________________________________________ Naslov rada: „Urgentna karotidna endarterektomija kod pacijenata sa akutnim neurološkim deficitom u razvoju“ Mentor: Prof. dr Đorđe Radak, dopisni član SANU Potpisani Predrag R. Gajin izjavljujem da je štampana verzija mog doktorskog rada istovetna elektronskoj verziji koju sam predao za objavljivanje na portalu Digitalnog repozitorijuma Univerziteta u Beogradu. Dozvoljavam da se objave moji lični podaci vezani za dobijanje akademskog zvanja doktora nauka, kao što su ime i prezime, godina i mesto rođenja i datum odbrane rada. Ovi lični podaci mogu se objaviti na mrežnim stranicama digitalne biblioteke, u elektronskom katalogu i u publikacijama Univerziteta u Beogradu. Potpis doktoranda U Beogradu, 28.11.2013. godine Prilog 3. Izjava o korišćenju Ovlašćujem Univerzitetsku biblioteku „Svetozar Marković“ da u Digitalni repozitorijum Univerziteta u Beogradu unese moju doktorsku disertaciju pod naslovom: „Urgentna karotidna endarterektomija kod pacijenata sa akutnim neurološkim deficitom u razvoju“ koja je moje autorsko delo. Disertaciju sa svim prilozima predao/la sam u elektronskom formatu pogodnom za trajno arhiviranje. Moju doktorsku disertaciju pohranjenu u Digitalni repozitorijum Univerziteta u Beogradu mogu da koriste svi koji poštuju odredbe sadržane u odabranom tipu licence Kreativne zajednice (Creative Commons) za koju sam se odlučio/la. 1. Autorstvo 2. Autorstvo -nekomercijalno 3. Autorstvo – nekomercijalno – bez prerade 4. Autorstvo – nekomercijalno – deliti pod istim uslovima 5. Autorstvo – bez prerade 6. Autorstvo – deliti pod istim uslovima Potpis doktoranda U Beogradu, 28.11.2013. godine