UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Ana V. Nikolić KLINIČKE, ELEKTROFIZIOLOŠKE, PATOGENETSKE I IMUNOLOŠKE SPECIFIČNOSTI STEČENE AUTOIMUNE MIASTENIJE GRAVIS UDRUŽENE SA ANTITELIMA PREMA MIŠIĆ- SPECIFIČNOJ TIROZIN KINAZI doktorska disertacija Beograd, 2013 UNIVERSITY OF BELGRADE MEDICAL FACULTY Ana V. Nikolić CLINICAL, ELECTROPHYSIOLOGICAL, PATHOGENETIC AND IMMUNOLOGICAL SPECIFICITIES OF AQUIRED AUTOIMMUNE MYASTHENIA GRAVIS ASSOCIATED WITH ANTIBODIES AGAINST MUSCLE SPECIFIC TYROSINE KINASE Doctoral Dissertation Belgrade, 2013 Podaci o mentoru i članovima komisije Mentor: Prof.dr Dragana Lavrnić, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet Članovi komisije: 1. Akademik Prof.dr Vladimir Kostić, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet 2. Prof.dr Vidosava Rakočević Stojanović, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet 3. Prof.dr Gordana Ocić, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, profesor u penziji ZAHVALNICA Ova studija je sprovedena na Klinici za neurologiju Kliničkog Centra Srbije u Beogradu. Želela bih da zahvalim svom osoblju Klinike za neurologiju, posebno III kliničkog odeljenja, svim kolegama, sestrama, saradnicima i prijateljima na podršci i doprinosu ovom radu. Posebnu zahvalnost bi želela da iskažem: Prof.dr Dragani Lavrnić – mom mentoru, koja me je još kao studenta uvela u ovu divnu nauku i kasnije me podržavala, podsticala i nesebično mi pomagala u ostvarivanju novih ciljeva. Zahvaljujući njoj sam poželela da otkrijem sve tajne miastenije gravis i uspešno sam obavila ovo istraživanje. G-đi Ljiljani Hajduković i njenom timu sa Instituta za primenu nuklearne energije (INEP) u Beogradu na obavljanju analize seruma na anti-AChR At i anti-MuSK At. Prof. dr Marc De Baetsu sa Odeljenja Ćelijskih Neuronauka, Univerziteta u Mastrihtu, Holandija na obavljanju analize anti-MuSK At kod jednog broja analiziranih bolesnika. Prof.dr Petru Đukiću i njegovom timu sa Klinike za kardiovaskularne bolesti Kliničkog Centra Srbije u Beogradu za uspešno obavljanje timektomija kod naših bolesnika. Dr Vesni Božić sa Instituta za patologiju Klinike za kardiovaskularne bolesti Kliničkog Centra Srbije u Beogradu za patohistološke preglede timusa obrađenih bolesnika. Prim.dr Slobodanu Lavrniću, Doc. Marku Dakoviću i njihovom timu iz Centra za magnetnu rezonancu Kliničkog Centra Srbije u Beogradu na brzom i uspešnom obavljanju magnetne spektroskopije mišića jezika kod obrađenih bolesnika. Dr Tanji Nišić sa Klinike za endokrinologiju i bolesti metabolizma Kliničkog Centra Srbije u Beogradu na brzom i efikasnom obavljanju testiranja autonomnog nervnog sistema analiziranih bolesnika i izuzetnu saradnju. Dr Zorani Andrić i molekularnom biologu Ružici Simonović iz Instituta za transfuziju krvi Republike Srbije na obavljanju HLA tipizacije analiziranih bolesnika. Dr Anđeli Gavrilović na velikoj i ekspeditivnoj pomoći oko statističke analize rezultata ove studije. Kolegama sa III kliničkog odeljenja: Prof.dr Vidosavi Rakočević Stojanović, Prof.dr Zorici Stević, Ass.dr Ivani Basti, dr Ivanu Marjanoviću i dr Stojanu Periću na velikoj pomoći pri regrutaciji, obradi i lečenju analiziranih bolesnika. Vms Danici Maksimović i vms Dragani Turčinov na velikoj pomoći pri elektrofiziološkom ispitivanju. Svojoj porodici: Roditeljima Mirjani i Vasiliju i sestri Vesni, na beskrajnoj ljubavi, na tome što su me uvek učili pravim vrednostima, na brojnim odricanjima koja su meni omogućila napredak u životu i karijeri, na dragocenim savetima, verovanju u mene i neizmernoj podršci svemu što sam radila. Suprugu Dimitriju, na beskrajnoj ljubavi, neizmernom strpljenju, pomoći i podršci, na svim kompromisima i na pravim rečima u pravom trenutku. Svojim sinovima, Mihailu i Matiji, na ogromnoj ljubavi i toplini, na svakom osmehu, zagrljaju i poljupcu, kojim mi ulepšavaju svaki pojedinačni dan. Dr Ana Nikolić Mojoj deci, Mihailu i Matiji KLINIČKE, ELEKTROFIZIOLOŠKE, PATOGENETSKE I IMUNOLOŠKE SPECIFIČNOSTI STEČENE AUTOIMUNE MIASTENIJE GRAVIS UDRUŽENE SA ANTITELIMA PREMA MIŠIĆ-SPECIFIČNOJ TIROZIN KINAZI SAŽETAK Cilj: da se kod bolesnika sa miastenijom gravis udruženom sa antitelima prema mišić- specifičnoj tirozin kinazi (MuSK MG) analiziraju kliničke, elektrofiziološke, patogenetske i imunološke specifičnosti u odnosu na bolesnike sa miastenijom gravis udruženom sa antitelima prema nikotinskom acetilholinskom repetoru (AChR MG). Metodologija: Analizirano je 31 MuSK MG i 28 AChR MG bolesnika, kod kojih je sprovedena detaljna klinička obrada, elektrofiziološko ispitivanje, magnetna spektroskopija (MRS) mišića jezika, testiranje autonomnog nervnog sistema i HLA (humani leukocitni antigen) tipizacija. Rezultati: Dominantna klinička prezentacija MuSK MG je bila okulobulbarna i mimična slabost, a teške forme bolesti su zabeležene kod preko 80% bolesnika. Prostigminski test je bio pozitivan kod 77% MuSK MG u odnosu na 100% AChR MG pacijenata, a hipersenzitvna reakcija na inhibitore acetilholinesteraze je bila prisutna kod 39% MuSK MG bolesnika, dok je u grupi AChR MG pacijenata ona registrovana kod svega 4% bolesnika. Timus je kod bolesnika sa MuSK MG bio normalan u 67% ili atrofičan u 33% slučajeva, dok je kod AChR MG bolesnika najčešća bila limfofolikualrna hiperpalzija (80%). Test repetitivne stimulacije je bio ređe pozitivan kod MuSK u odnosu na AChR bolesnike (52%:93%), i to najčešće na mišićima lica i proksimalnim mišićima ekstremiteta. SFEMG je bio pozitivan kod preko 90% obolelih obe grupe, kod MuSK MG bolesnika češće na licu. Prisustvo miopatije je kod MuSK MG bolesnika bilo znatno češće u odnosu na pacijente sa AChR MG. Kod MuSK MG miopatija je bila prisutna u mišićima lica kod čak 80% pacijenata, dok je u mišićima ekstremiteta ona registrovana kod trećine obolelih. Za razliku od ovoga kod AChR MG bolesnika miopatske promene su zabeležene kod svega 7% pacijenata na mišićima ekstremiteta i kod 32% na mimičnim mišićima. MRS mišića jezika je kod MuSK MG bolesnika opisana intramiocelularna masna infiltracija kod čak 85% obolelih, dok je kod AChR MG bolesnika ona zabeležena kod svega 20% pacijenata. Dobar ishod bolesti je evidentiran kod bolesnika obe grupe, ali je najveći broj MuSK MG bolesnika zahtevao produženo lečenje imunosupresivnom terapijom. Zaključak: Analiza naše kohorte pacijenata sa MG je ukazala da se MuSK MG u značajnoj meri razlikuje od AChR pozitivne forme bolesti, kako u pogledu kliničke slike, patohistoloških promena timusa i odgovora na terapiju, tako i elektrofizioloških karakteristika (TRS i SFEMG), struktrurnih promena u mišićima (MRS jezika) i genetske predispozicije za nastanak bolesti (HLA fenotip). U odnosu na sve pomenuto MuSK MG se u okviru stečene autoimune MG izdvaja kao zaseban, specifičan entitet, usled čega oboleli od ove forme MG zahtevaju specifičan dijagnostički i terapijski pristup. Ključne reči: miastenija gravis, mišić specifična tirozin kinaza, elektrofiziologija, MR spektroskopija jezika, disfunkcija autonomnog nervnog sistema, HLA tipizacija Naučna oblast: neurologija Uža naučna oblast: neuromišićne bolesti CLINICAL, ELECTROPHYSIOLOGICAL, PATHOGENETIC AND IMMUNOLOGICAL SPECIFICITIES OF AQUIRED AUTOIMMUNE MYASTHENIA GRAVIS ASSOCIATED WITH ANTIBODIES AGAINST MUSCLE SPECIFIC TYROSINE KINASE ABSTRACT Objectives: To analyze clinical, electrophysiological, pathogenetic and immunological specificities of the patients with myasthenia gravis associated with anti-muscle specific tyrosine kinaze antibodies (MuSK MG) in relation to the patients with myasthenia gravis associated with anti-nicotinic acetylcholine receptor antibodies (AChR MG). Methods: We analyzed 31 MuSK MG i 28 AChR MG patients, in whom we conducted detailed clinical and electrophysiological examination, proton magnetic resonance spectroscopy (MRS) of the intrinsic tongue muscles, autonomic nervous system testing and HLA (humane leukocyte antigen) typing. Results: Predominant clinical presentation of MuSK MG was oculobulbar and facial weakness, and severe disease forms were present in over 80% of patients. Neostigmine testing was positive in 77% of MuSK MG in relation to the 100% of AChR MG patients, and hypersensitive reaction to acetylcholine esterase inhibitors was registered in 39% of MuSK MG patients and only in 4% of AChR MG patients. Thymus was normal (67%) or atrophic (33%) in patients with MuSK MG, while in patients with AChR MG the most frequent finding was lymphopholiculare hyperplasia (80%). Repetitive nerve stimulation test was rarely positive in MuSK in relation to the AChR MG patients (52%:93%), most frequently in facial and proximal limb muscles. Single fibre electromyography was positive in over 90% of patients from both groups, in MuSK MG patients more often in facial muscles. The presence of myopathy was more frequent in MuSK compared to AChR MG patients. It was registered in the facial muscles in 80%, and in limb muscles in 30% of MuSK MG patients, while it was present in 7% of AChR MG patients in the limb muscles and in 32% of AChR MG patients in the facial muscles. In accordance to this finding, examination of the tongue muscles with MRS showed intramyocellular fatty infiltration in 85% of MuSK and 20% of AChR MG patients. Good disease outcome was observed in the patients from both groups, but the majority of the MuSK MG patients were dependant on prolonged immunosupressive therapy. Conclusion: Analysis of our cochort of MuSK MG patients showed that MuSK MG was significantlly different from AChR MG, both in the means of different clinical presentation, pathohistological thymus changes and response to therapy, as well as in the relation to the electrophysiological findings, tongue MRS and HLA haplotype. Based on all these findings iz is clear thah MuSK MG represents separate clinical entity of MG. Key words: myasthenia gravis, muscle specific tyrosine kinase, electrophysiology, tongue MR spectroscopy, autonomic nervous system dysfunction, HLA typing Scientific field: neurology Scientific subfieled: neuromuscular disorders SADRŽAJ 1. Uvod.......................................................................................................................................1 1.1 Etiopatogeneza MG..................................................................................................1 1.1.1. Neuromišićna spojnica..............................................................................2 1.1.2. Nikotinski acetilholinski receptor.............................................................4 1.1.3. Mišić specifična tirozin kinaza.................................................................5 1.1.4. Imunopatogeneza MG..............................................................................6 1.1.4.1. Imunopatogeneza AChR pozitivne MG....................................6 1.1.4.2. Imunopatogeneza MuSK pozitivne MG....................................9 1.1.4.3. Antitela na Lrp4.......................................................................12 1.1.4.4. Anti-agrin At i anti-ColQ At....................................................13 1.1.5. Uloga genetskih faktora..........................................................................13 1.2. Klinička slika.........................................................................................................14 1.2.1. Epidemiologija........................................................................................14 1.2.2. Kliničke manifestacije bolesti.................................................................15 1.2.2.1. Klinička slika MuSK MG........................................................16 1.2.3. Atrofija mišića kod MuSK MG bolesnika..............................................18 1.2.3.1. Miopatija kod MuSK MG........................................................18 1.2.3.2. Patofiziološka osnova atrofije mišića kod MuSK MG bolesnika…………………………………………………………..….19 1.2.4. Sličnost kliničkih karakteristika između MuSK MG i kongenitalnog miasteničnog sindroma sa Dok-7 mutacijama…………………….…..20 1.3. Klasifikacije MG………………………………………………………………...21 1.3.1. MGFA klasifikacija................................................................................21 1.4. Dijagnoza MG.......................................................................................................22 1.4.1. Anamneza...............................................................................................23 1.4.2. Klinička slika..........................................................................................23 1.4.3. Farmakološki testovi...............................................................................23 1.4.4. Elektrofiziološki testovi..........................................................................24 1.4.4.1. Test repetitivne stimulacije nerva............................................24 1.4.4.2. Elektromiografija pojedinačnog mišićnog vlakna...................25 1.4.5. Detekcija autoantitela.............................................................................26 1.4.5.1. Određivanje anti-AChR At u serumu......................................26 1.4.5.1.1. Antitela koja se vezuju za AChR..............................27 1.4.5.2. Određivanje anti-MuSK At u serumu......................................27 1.5. Terapija MG..........................................................................................................28 1.5.1. Timektomija...........................................................................................30 1.6. Prognoza bolesti....................................................................................................32 2. Cilj rada................................................................................................................................33 3. Materijal i metode................................................................................................................34 3.1. Bolesnici................................................................................................................34 3.1.1. Klinička slika..........................................................................................34 3.1.1.1. MGFA klasifikacija.................................................................34 3.1.1.2. Kvantitativni miastenija gravis skor........................................35 3.1.2. Timektomija...........................................................................................35 3.1.2.1. Patohistološki pregled timusa..................................................35 3.1.3. Terapija..................................................................................................36 3.1.4. Ishod lečenja..........................................................................................36 3.2. Metodologija........................................................................................................36 3.2.1. Određivanje titra anti-AChR At............................................................36 3.2.2. Određivanje titra anti-MuSK At...........................................................37 3.2.3. Elektrofiziološko ispitivanje.................................................................37 3.2.3.1. Test repetitivne stimulacije nerva..........................................38 3.2.3.2. SFEMG..................................................................................38 3.2.3.3. Detekcija kasnih potencijala..................................................38 3.2.3.4. Kvantitativne EMG metode...................................................39 3.2.4. HLA tipizacija......................................................................................39 3.2.5. MR spektroskopija jezika.....................................................................39 3.2.6. Testiranje autonomnog nervnog sistema..............................................40 3.3. Statistička analiza................................................................................................40 4. Rezultati.............................................................................................................................42 4.1. Demografski podaci............................................................................................42 4.2. Klinička slika......................................................................................................43 4.3. Timektomija......................................................................................................48 4.4. Elektrofiziološka evaluacija..............................................................................49 4.4.1. Test repetitivne stimulacije nerva.......................................................49 4.4.2. SFEMG...............................................................................................53 4.4.3. EMG pregled......................................................................................57 4.4.4. Analiza obrt-amplituda.......................................................................59 4.4.5. Multi MUP analiza.............................................................................60 4.4.6. Detekcija kasnih potencijala...............................................................61 4.5. MR spektroskopija mišića jezika......................................................................61 4.6. Testiranje autonomnog nervnog sistema..........................................................64 4.7. HLA tipizacija..................................................................................................67 4.8. Primenjena terapija...........................................................................................68 4.9. Ishod bolesti......................................................................................................71 4.10. Udružena pojava drugih bolesti sa MG..........................................................72 5. Diskusija..........................................................................................................................74 5.1. Demografske i kliničke osobine.......................................................................74 5.2. Patohistološke promene timusa........................................................................76 5.3. Elektrofiziološko ispitivanje............................................................................77 5.4. MR spektroskopija mišića jezika.....................................................................80 5.5. Testiranje ANS.................................................................................................82 5.6. HLA tipizacija..................................................................................................83 5.7. Odgovor na primenjenu terapiju......................................................................84 5.8. Ishod bolesti.....................................................................................................86 6. Zaključak........................................................................................................................88 7. Literatura........................................................................................................................91 Spisak skraćenica.............................................................................................................109 Prilog 1.............................................................................................................................111 Biografija autora..............................................................................................................112 1 1. UVOD Steĉena autoimuna mijastenija gravis (MG) je relativno retko neuromišićno oboljenje, koje se karakteriše promenljivom slabošću i zamorljivošću razliĉitih skeletnih mišića posle ponavljane ili produţene mišićne aktivnosti (1, 2), kao i poboljšanjem stanja nakon odmora ili primene antiholinesteraznog leka. Prvi kliniĉki opis ovog oboljenja dao je Thomas Willis 1672.god. (3) u ţurnalu “De anima brutorum”, gde je opisao pacijenta sa tipiĉnom kliniĉkom prezentacijom ove bolesti. 1.1. Etiopatogeneza MG MG je T ćelijski zavisna, B ćelijski posredovana autoimuna bolest, koja nastaje usled postsinaptiĉkog bloka neuromišićne transmisije. Njenu autoimunu osnovu prvi je pretpostavio Simpson, na osnovu kliniĉkih sliĉnosti MG i sistemskog lupusa eritematodesa (4). MeĊutim, pravo rasvetljavanje patogeneze MG potiĉe od eksperimenata Patric-a i Lindrstrom-a, koji su nakon imunizacije zeĉeva sa nikotinskim acetil-holinskim receptorom (AChR) Torpedo californica, kod eksperimentalnih ţivotinja registrovali znake mijasteniĉne slabosti, a u njihovom serumu dokazali istovremeno prisustvo antitela protiv AChR (anti-AChR At) (5). Kasnije je veliki broj razliĉitih studija dokazao patogenetsku ulogu anti-AChR At u strukturnom i funkcionalnom oštećenju neuromišićne spojnice (6-10). Dokazano je da su anti- AChR At prisutna kod 70-90% obolelih sa MG i da njihova koncentracija tokom praćenja bolesnika korelira sa teţinom simptoma bolesti (11, 12). MeĊutim, zapaţeno je da i bolesnici u ĉijim serumima nije potvrĊeno prisustvo anti-AChR At, tzv. AChR negativni bolesnici, imaju dobar odgovor na imunosupresivnu i imunomodulatornu terapiju (1, 2), bebe majki sa AChR negativnom MG razvijaju neonatalnu MG (13, 14), a antitela iz seruma ovih bolesnika ubrizgana u miševe dovode do oštećenja neuromišićne transmisije (2). Time je pokazano da je mišićna slabost i kod ovih bolesnika takoĊe uzrokovana autoantitelima na odreĊene antigene neuromišićne spojnice. Veliki preokret u rasvetljavanju etiologije AChR negativne MG naĉinjen je 2001. godine kada su Hoch i saradnici identifikovali autoantitela prema mišić-specifiĉnoj tirozin kinazi (anti- MuSK At) kod oko 40% bolesnika sa AChR negativnom generalizovanom MG (7). Deset godina kasnije, Higuchi i saradnici su kod manjeg procenta seronegativnih (i AChR i MuSK negativnih) pacijenata detektovali postojanje antitela na low density lipoprotein receptor related protein 4 (anti-Lrp4 At), koji se danas izuĉava kao nov target imunskog odgovora u 2 MG (15). Ipak, kod oko polovine AChR negativnih bolesnika ciljni antigen još uvek nije identifikovan, niti je etiopatogeneza ove grupe bolesnika u potpunosti razjašnjena. Da bi se razumela etiopatogeneza MG potrebno je dobro poznavanje normalne anatomije i fiziologije neuromišićne spojnice (NMS). 1.1.1. Neuromišićna spojnica NMS formiraju prošireni terminalni završetak motornog nerva, ĉija ćelijska membrana predstavlja presinaptiĉku membranu, nabrana postsinaptiĉka membrana popreĉno-prugastog mišića sa kojim terminalni nervni završetak neposredno stupa u kontakt i sinaptiĉka pukotina, koja predstavlja prostor izmeĊu pre- i postsinaptiĉke membrane (Slika 1). Slika 1. Anatomija i fiziologija neuromišićne spojnice (Modifikovano sa www.colorado.edu) Presinaptiĉki nervni završetak sadrţi vezikule ispunjene acetil-holinom (ACh), koje mogu biti primarne (odmah dostupne), sekundarne (rezerve spremne za mobilizaciju) i tercijarne (rezervni depo) i koje su pomoću aktina vezane za citoskeletne elemente nervnog završetka. Kada akcioni potencijal nerva pristigne do terminalnog nervnog završetka aktiviraju se voltaţno zavisni kalcijumovi kanali, koji omogućavaju influks kalcijuma u presinaptiĉki nervni završetak, što dovodi do oslobaĊanja ACh iz vezikula presinaptiĉkog nervnog završetka u sinaptiĉku pukotinu. Kalcijumski kanali su na presinaptiĉkoj membrani lokalizovani u predelu aktivnih zona u vidu dva paralelna, dupla niza pora, gde se nalaze i 3 mesta oslobaĊanja ACh. U stanju mirovanja, i membrana vezikula ACh i presinaptiĉka membrana imaju negativni naboj, usled ĉega se odbijaju. Kalcijum, koji po pristizanju akcionog potencijala nerva, ulazi u terminalni nervni završetak i vezuje se za površinu membrana, neutrališe negativan naboj, pribliţava vezikule sa ACh i omogućava fuziju njihovih membrana sa presinaptiĉkom membranom (16). Kalcijum pokreće i kaskadu konformacionih promena molekula citoskeleta presinaptiĉkog nervnog završetka (17). Nezaobilazni uĉesnik u ovoj kaskadi je sinaptiĉki fuzioni kompleks koji se sastoji od SNARE proteina (solubilni vezujući faktor N-etilmaleimid senzitivnih fuzionih proteina). Za egzocitozu ACh u sinaptiĉku pukotinu, kljuĉni SNARE proteini su sinaptobrevin, SNAP-25 (sinaptozom-udruţeni protein od 25 kD) i sintaksin 1, a od znaĉaja su i sinapsin, sinaptotagmin i sineksin, koji omogućavaju odvajanje vezikula sa ACh od ovih citoskeletnih proteina. OsloboĊeni ACh se zatim vezuje za AChR na postsinaptiĉkoj membrani mišića. AChR je jonski kanal i nakon vezivanja ACh otvara se na kratko, dovodeći do influksa natrijumovih jona u unutrašnjost mišićne ćelije, što dovodi do parcijalne depolarizacije postsinaptiĉke membrane i generisanja ekscitatornog postsinaptiĉkog potencijala (EPSP). Ukoliko broj otvorenih natrijumovih kanala dostigne izvestan prag, generiše se mišićni akcioni potencijal na postsinaptiĉkoj membrani. Po odvajanju od AChR molekuli ACh se u sinaptiĉkoj pukotini hidrolizuju uz pomoć enzima acetil-holin esteraze (AChE) i zatim se holin vraća u presinaptiĉki nervni završetak ili molekuli ACh difunduju izvan regije motorne ploĉe. U normalnim okolnostima, EPSP uvek prelazi prag okidanja akcionog potencijala mišićnog vlakna. Amplituda EPSP je u zdravom mišiću uvek 4-5 puta iznad praga potrebnog za okidanje akcionog potencijala mišićnog vlakna, a takoĊe i broj AChR na postsinaptiĉkoj membrani je mnogostruko veći od potrebnog za propagaciju akcionog potencijala. Ova dva elementa ĉine faktor sigurnosti NMS. Kod bolesnika sa MG faktor sigurnosti neuromišićne transmisije je sniţen na postsinaptiĉkom nivou. Na poĉetku mišićne kontrakcije, i pored redukovanog broja AChR, obzirom da je koliĉina osloboĊenog ACh 4-5 puta veća nego što je potrebno, dolazi do izbijanja akcionog potencijala mišićnog vlakna. MeĊutim, sa produţenom ili ponavljanom kontrakcijom mišića koliĉina osloboĊenog ACh se normalno redukuje i tada postaje manifestan redukovan broj AChR na postsinaptiĉkom nivou, što za posledicu ima mišićnu slabost, a elektrofiziološki se registruje kao dekrementni odgovor pri testu repetitivne stimulacije nerva (TRS). 4 1.1.2. Nikotinski acetil-holinski receptor Nikotinski AChR je kompleksni transmembranski kiseli glikoprotein, koji ima najveći ekstraćelijski, manji transmembranski i najmanji citoplazmatski deo (Slika 2.). Slika 2.Nikotinski acetil-holinski receptor (Modifikovano iz: Encyclopaedia Britannica, Inc., 2002.) Ekstraćelijski deo je primarno sastavljen od N-terminalnih regiona subjedinica AChR i ima negativan naboj. Na ekstraćelijskom regionu svake α subjedinice u regionu aminokiselina 192-193 nalazi se mesto vezivanja ACh (18). MeĊutim, najveći broj anti-AChR At se vezuje za region lokalizovan na distalnom spoljnom ekstraćelijskom delu receptora, na α subjedinici, u regionu aminokiselina 66-76 (19) zbog ĉega se ovaj region i naziva glavni imunogeni region (engl. main immunogenic region – MIR). Intraćelijski deo receptora poseduje mesta za koja se vezuju citoskeletni elementi mišićnog vlakna (20), kao i regulatorni proteini. Receptori su meĊusobno povezani u grupe pomoću proteina rapsina (21), a svaka grupa receptora je vezana za citoskeletne elemente mišićnog vlakna pomoću distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa (22). U toku embriogeneze, a i kasnije, funkcionalnu organizaciju i postsinaptiĉku agregaciju Mesto vezivanja ACh Pogled odozgo ACh vezan za receptor joni joniUlaz u kanal Plazma membrana zatvoren kanal otvoren kanal ε ε 5 AChR ostvaruje protein agrin putem aktivacije enzima mišić specifiĉne tirozin kinaze (MuSK) (23). AChR se sastoji od 5 subjedinica (24) i ima najmanje 2 izoforme. U zrelom i uredno inervisanom popreĉnoprugastom mišiću nalazi se izoforma sastavljena od 2 α i po jedne β, δ i ε subjedinice, dok se u fetalnom i denervisanom mišiću nalazi izoforma kod koje je ε subjedinica zamenjena γ subjedinicom (25). Ovakav fetalni oblik receptora nalazi se i u timusu odraslih osoba (26). Ekstraokularni mišići su jedini mišići u kojima se nalaze obe izoforme receptora, što verovatno objašnjava najĉešću zahvaćenost upravo ovih mišića kod obolelih od MG (27). Sve navedene subjedinice AChR su rasporeĊene kruţno formirajući u sredini jonski kanal kroz koji, posle vezivanja ACh za receptor, dolazi do influksa natrijumovih jona u unutrašnjost mišićnog vlakna. AChR su najgušće lokalizovani u predelu motorne ploĉe, na vrhovima sekundarnih sinaptiĉkih nabora, a u znatno manjem broju i na ostalim delovima ćelijske membrane mišića (28). Natrijumovi kanali se nalaze u dubini sekundarnih sinaptiĉkih nabora. 1.1.3. Mišić specifiĉna tirozin kinaza (MuSK) MuSK je transmembranski polipeptid od 100 kDa koji je selektivno eksprimiran na skeletnim mišićima i elektriĉnom organu Torpedo californica (29). Njegovi ekstracelularni regioni sadrţe ĉetiri dela sliĉna imunoglobulinima i deo bogat cistinom; njegov intracelularni region je saĉinjen od jukstamembranskog dela, kinaznog dela i C-terminalnog repa (30). MuSK je deo receptora za agrin, protein iz nerva koji je esencijalan za formiranje NMS (31).Iako interakcija agrina i MuSK još uvek nije u potpunosti jasna, eksperimentalni podaci pokazuju da agrin aktivira MuSK fosforilacijom tirozina, što za posledicu ima nakupljanje AChR u regiji motorne ploĉe (32, 33). Aktivacija MuSK zahteva fosforilaciju tirozinske rezidue (Y553) na jukstamembranskom delu (34), dok spoljašnji deo MuSK interaguje sa agrinom. Pokazano je da se imunoglobulini iz seruma AChR negativnih MG bolesnika vezuju za spoljašnji deo MuSK i da smanjuju agrinom indukovano grupisanje AChR u kulturi miotubula (7). MuSK je zajedno sa proteinima Lrp4 (35, 36) i Tid1 (37), zaduţen za razvoj i odrţanje NMS, a naroĉito za grupisanje AChR na postsinaptiĉkoj membrani i fiksiranje AChE za bazalnu laminu sinaptiĉke pukotine kroz interakciju sa njenim vezujućim proteinom ColQ (33, 38). Iako je mnogo uĉinjeno na razjašnjavanju molekularnog mehanizma kojim MuSK/Lrp4/Tid1 regulišu formiranje i odrţanje NMS (39, 40) patogenetska uloga anti-MuSK At i patofiziološki mehanizmi kojim ova antitela mogu uzrokovati mišićnu slabost kod bolesnika 6 sa MuSK MG još uvek nisu u potpunosti razjašnjeni. Odnosi MuSK i ostalih struktura NMS su prikazani na Slici 3. Slika 3. Odnosi MuSK i ostalih struktura NMS (preuzeto sa www.neuromuscular.wustl.edu) 1.1.4. Imunopatogeneza MG 1.1.4.1. Imunopatogeneza AChR pozitivne MG Iako je danas autoimuna osnova MG definitivno potvrĊena, taĉan mehanizam gubitka tolerancije na AChR još uvek nije u potpunosti razjašnjen. Zna se da je MG B ćelijski posredovana bolest, jer je patogenetska uloga anti-AChR At u indukciji i odrţavanju simptoma bolesti danas jasno potvrĊena, kao i da je ona T ćelijski zavisna bolest, što potvrĊuje uloga timusa u njenoj patogenezi. Na znaĉaj timusa u patogenezi MG upravo je ukazalo zapaţanje da je timus izmenjen kod ĉak 80% obolelih od MG (41). Najĉešća promena timusa je limfofolikularna hiperplazija (LFH) koja se sreće kod 50-70% obolelih, a znatno reĊa tumor timusa - timom, koji je prisutan kod oko 10-15% bolesnika (42-45). Kod preostalih 20% bolesnika timus je normalan ili involuisan tj. atrofiĉan i zamenjen masnim tkivom (43). Sva dosadašnja istraţivanja su pokazala da senzibilizacija na AChR u MG 7 verovatno nastaje unutar timusa. Timus je organ koji je neophodan u nastajanju funkcionalno zrelih T limfocita. Tokom ontogeneze imunskog sistema veliki broj autoreaktivnih klonova, koji eksprimiraju T ćelijske receptore za sopstvene antigene, biva uništen unutar timusa, a preţiveli autoreaktivni klon biva tolerisan van timusa. Pokazano je da epitelne i mioidne ćelije timusa, kao i pojedine subpopulacije timusnih limfocita (46) eksprimiraju AChR (47, 48).Medjutim,u kasnijim ekspermientima je potvrdjeno da sama ekspresija receptorskih subjedinica nije dovoljna za nastanak MG (47), već da osnov patogeneze MG moţe leţati u primarnoj alteraciji timusne mikrosredine sa poremećajem diferentovanja T limfocita ili da imunska reaktivnost prema AChR nastaje usled oštećenja supresorskih mehanizama (49). Ekspresija AChR na epitelnim i mioidnim ćelijama timusa koje se nalaze u neposrednoj blizini imunokompetentnih ćelija mogućeg neuništenog autoreaktivnog klona stvara uslove za imunsku autoreaktivnost. OsloboĊeni AChR biva preuzet od strane interdigitatnih antigen- prezentujućih ćelija i predstavljen CD4+ (engl. cluster of differentiation positive) T limfocitima. Autoreaktivni intratimusno diferentovani CD4+ T limfociti prepoznaju epitop AChR i stimulišu B limfocite na produkciju anti-AChR At unutar timusa, sa kasnijom migracijom u periferne limfoidne organe (18). U prilog ovakve hipoteze govori ĉinjenica da se kod većine bolesnika sa AChR pozitivnom MG nalazi timusna hiperplazija. Ona se karakteriše hiperplastiĉnom medulom sa obiljem germinativnih centara koji su okruţeni zonom T limfocita. Ovako izmenjen timus sadrţi veliki broj AChR-specifiĉnih T limfocita i povećan broj B limfocita koji produkuju anti-AChR At (50). Na ulogu timusa u patogenezi MG ukazuje i patohistološki (PH) nalaz timusa obolelih od MG gde se uoĉavaju B ćelijski limfoidni folikuli u meduli timusa sa razvijenim germinativnim centrima, dok je korteks timusa najĉešće neizmenjen ili pokazuje znake delimiĉne atrofije (51). Timusni perivaskularni prostori su prošireni i ispunjeni limfoidnim infiltratima. Ĉesto se sreće oštećenje epitelne granice izmeĊu perivaskularnih prostora i medularnog epitelnog prostora. U meduli timusa se nalazi povećan broj B limfocita, koji se nalaze grupisani u limfoidnim folikulimaili difuzno rasporeĊeni izmeĊu medularnih epitelnih ćelija i timocita. Pored njih, u limfoidnim folikulima se nalaze i interdigitatne i dendritske ćelije, mioidne ćelije i CD4+ T limfociti (51). Za razliku od hiperplastiĉnog timusa, u timomu nije dokazano prisustvo AChR, meĊutim na njegovim epitelnim ćelijama pokazano je eksprimiranje proteina koji deli zajedniĉku antigensku determinantu sa citoplazmatskim delom AChR (52). Moguće objašnjenje za udruţenu pojavu MG i timoma moglo bi da leţi u pretpostavci da antitumorska ili paraneoplastiĉna autoimuna reakcija biva pokrenuta tumorskim antigenima (53). 8 Istraţivanja mehanizama sinaptiĉke transmisije na NMS je otkrilo odreĊene patogenetske efekte antitela usmerenih prema AChR, a koji leţe u osnovi MG (54). Ova antitela su poliklonska i sastoje se od razliĉitih klasa imunoglobulina G (IgG), a predominantno su IgG1 i IgG3 subklase. Dokazano je da se ona mogu vezivati za razliĉita mesta na AChR, ali su najĉešće usmerena prema MIR α subjedinice (55). Na ovoj subjedinici receptora se takoĊe nalazi i mesto vezivanja ACh, koje ne pripada MIR regionu (56). Vezivanje anti-AChR At za ovo mesto ometa normalno vezivanje ACh i na taj naĉin, tzv. „farmakološkom blokadom“ receptora dovodi do direktnog oštećenja neuromišićne transmisije (57). Pored ovoga anti- AChR At mogu delovati tako što svojim Fab krajem mogu vezati 2 susedna AChR, dovodeći do ubrzane internalizacije i degradacije ovih receptora u lizozomima (58). I konaĉno, najvaţniji put kojim anti-AChR At ostvaruju svoj efekat na neuromišićnom spoju je aktivacija sistema komplementa. Konaĉan efekat ovakvog delovanja antitela je liza postsinaptiĉke membrane, destrukcija njenih sekundarnih nabora i smanjenje broja raspoloţivih AChR u regionu motorne ploĉe (59). Obzirom da efikasna neuromišićna transmisija zavisi od brojnih interakcija izmeĊu ACh i AChR, poremećaj neuromišićne transmisije koji nastaje usled promena postsinaptiĉke membrane mišića uzrokovanih vezivanjem anti-AChR At za AChR, rezultira u mijasteniĉnoj slabosti i zamorljivosti. Da bi se izazvao akcioni potencijal koji će dovesti do kontrakcije mišićnih vlakana, na postsinaptiĉkoj membrani mora biti prisutan dovoljan broj AChR. MeĊutim, još 1973.g., Fambrough i saradnici su kod pacijenata sa MG našli abnormalno smanjenje broja AChR na postsinaptiĉkoj membrani NMS (1, 2). Usled znaĉajno smanjenog broja AChR, pojedinaĉni nervni impuls ne moţe da generiše dovoljnu postsinaptiĉku depolarizaciju koja je neophodna za postizanje praga neophodnog za otvaranje dovoljnog broja voltaţno zavisnih natrijumovih kanala, što je neophodno za generisanje akcionog potencijala mišićnog vlakna (54). Anti-AChR At se otkrivaju u oko 70-90% obolelih od MG (60) (AChR pozitivna MG), i to kod 80-90% bolesnika sa generalizovanom i oko 50-70% bolesnika sa okularnom formom bolesti (61). Zapaţeno je da kod svakog pojedinaĉnog bolesnika titar antitela prati teţinu kliniĉke slike (62), dok definitivno nema korelacije izmeĊu titra anti-AChR At i teţine kliniĉke slike kod razliĉitih bolesnika. Objašnjenje za ovu pojavu verovatno leţi u heterogenosti ovih antitela. Pretpostavlja se da su anti-AChR At prisutna i kod oko oko 60% tzv “seronegativnih” MG (SNMG) bolesnika, kod kojih se ova, kao ni anti-MuSK At ne mogu dokazati u serumu obolelih. Objašnjenje za ovakav nalaz leţi u ĉinjenici da su kod ovih pacijenata zapravo 9 prisutna niskoafinitetna anti-AChR At koja se slabo ili nikako ne vezuju za AChR u rastvoru, već se iskljuĉivo mogu vezati za AChR eksprimiran na površini ćelije. Ovakva pretpostavka je dokazana kroz eksperiment u kome je nakon grupisanja AChR rapsinom kod prethodno negativnih seruma povrĊeno vezivanje antitela za grupisane AChR (63).Ĉinjenica da se antitela bolesnika sa AChR MG mogu vezati u rastvoru implicira da je afinitet za vezivanje za svaki Fab fragment antitela veoma visok. Nasuprot tome, antitela sa niţim afinitetom mogu lako da se odvoje od AChR u rastvoru, i da daju laţno negativan rezultat analize, dok se u prirodnom modelu ona vezuju za AChR koji su gusto grupisani i fiksirani u mišićnoj plazma membrani. Ĉinjenica da se antitela SNMG pacijenata vezuju za AChR na HEK 293 ćelijama samo kada su one grupisane rapsinom, proteinom koji imobiliše AChR na NMS i da su ova antitela dominantno IgG1 subklase i sposobna za aktivaciju komplementa podrţava zapaţanja o sliĉnostima kliniĉkih osobina ove dve grupe bolesnika. 1.1.4.2. Imunopatogeneza MuSK pozitivne MG Pretpostavlja se da postoje brojni mehanizmi kojima MuSK utiĉe na grupisanje AChR tokom razvoja postsinaptiĉke membrane NMS (40, 64). Kontakt završetka urastajućeg motornog nerva sa mišićem dovodi do pojave uske zone motorne ploĉe na sredini mišića, koju karakteriše grupisanje gusto zbijenih AChR. Tom prilikom, agrin osloboĊen iz motoneurona aktivira MuSK i dovodi do redistribucije grupa AChR u regiju sinapse (64). MeĊutim, direktan fiziĉki kontakt izmeĊu MuSK i agrina, i pored brojnih pokušaja, nije dosadašnjim istraţivanjima potvrĊen (40). Tako, još uvek nisu razjašnjeni mehanizmi aktivacije MuSK i poslediĉni dogaĊaji, iako je pretpostavljeno da se radi o izvesnoj posttranslacionoj modifikaciji ili agrina ili MuSK (40). MeĊutim, MuSK je neophodan za adekvatno grupisanje AChR i u odsustvu motorne inervacije (64). Ipak, utvrĊivanje taĉnog scenarija uĉešća MuSK u ĉitavom procesu je mnogo komplikovanije. Na primer, MuSK moţe biti aktiviran i nekim drugim proteinom osim agrina, što moţe biti okidaĉ za postsinaptiĉku organizaciju NMS. Simultano ili alternativno, MuSK moţe da deluje i kao primarni transportni molekul bez aktivacije. MeĊutim, pokazano je da grupisanje AChR moţe biti indukovano i bez aktivacije MuSK, u prisustvu laminina-1 i N-acetilgalaktozamin (GalNAc)-specifiĉnog lektin Vicia villosa aglutinina (VVA-B4).Navedene pleotropne uloge MuSK u grupisanju AChR tokom razvoja NMS mogu biti neophodne i za odrţavanje zrele NMS (65-67). Brojne in vivo studije su pokazale da se sinaptiĉki AChR u potpunosti obnove u periodu od 4 dana, iako sinaptiĉka membrana zrelog mišića izgleda makroskopski stabilno (68). Na taj naĉin mehanizmi 10 ukljuĉeni u grupisanje AChR tokom razvoja NMS su neophodni i kasnije, na zreloj NMS, gde se postsinaptiĉki kompleksi, ukljuĉujući one sa AChR i MuSK, dinamiĉki smenjuju u cilju odrţanja mišićne funkcije. Aktuelni stav je da je MuSK stimulisan “iz unutrašnjosti”mišićne ćelije od strane Dok7 (69), a iz “spoljašne stredine” od strane Lrp4, koji je receptor za agrin i to u prisustvu agrina ili bez njega (35, 36, 70).MuSK tako uĉestvuje u stabilizaciji i grupisanju AChR preko razliĉitih kaskada intracelularnih kinaza (71). Interesantno je napomenuti da MuSK sadrţi receptor za Wnts koji pripada familiji sekretovanih glikoproteina i koji stupa u interakciju sa“the muscle- expressed Dishevelled”(Dvl) koji je neophodan za nekanonsku Wnt signalnu kaskadu koja doprinosi grupisanju AChR (71-73). Ovaj signalni put takoĊe reguliše slanje retrogradnih signala u nervne završetke (72). Danas je prihvaćeno da prvi i drugi imunoglobulinu sliĉan region MuSK(Ig1/2) uĉestvuju u signalnom putu agrin–Lrp4 (74), dok njegov cisteinom bogat region (CRD) uĉestvuje u Wnt signalnom putu (75). UtvrĊeno je (76) da anti-MuSK At kod odreĊenog broja bolesnika sa MG prepoznaju ne samo glavni imunogeni region (Ig1/2 regioni) odgovoran za agrinski signalni put (77), već takoĊe i CRD koji je odgovoran za Wnt signalni put (75). Ostaje da se detaljnije ispita da li prisustvo razliĉitih anti-MuSK At korelira sa aktivnošću ili karakteristikama bolesti. Nasuprot opšte prihvaćenim i dokazanim mehanizmima kojim anti-AChR At kod obolelih od MG oštećuju neuromišićnu transmisiju, patogenetska uloga anti-MuSK At je još uvek nedovoljno razjašnjena (78). Prvo, u biopsijskom uzorku mišića bicepsa bolesnika sa MuSK MG nije naĊen znaĉajan gubitak AChR na NMS (79). Drugo, anti-MuSK At su dominantno IgG4 klase, za koja je poznato da ne aktiviraju komplement (80), a komplementom posredovano oštećenje postsinaptiĉke membrane se smatra glavnim patogenetskim mehanizmom kod AChR pozitivnih bolesnika sa MG. Ipak, skorašnje studije su nedvosmisleno pokazale da anti-MuSK At mogu imati patogenetsku ulogu u nastanku MuSK MG. U prilog ovome govore i eksperimenti u kojima je aktivna imunizacija eksperimentalnih ţivotinja sa ekstracelularnim delom MuSK dovela do pojave eksperimentalne autoimmune MG (EAMG) i odgovarajućih promena na NMS (65, 67). Jha i saradnici (65) su pokazali da serum MuSK pozitivnih bolesnika inhibira agrinom indukovano grupisanje AChR ĉime su postavili osnovu pretpostavci da MG moţe biti izazvana blokiranjem agrinskog signalnog puta izolovano ili u kombinaciji sa drugim faktorima. Prema ovoj hipotezi, anti-MuSK At bolesnika dovode do oštećenja sinaptiĉke transmisije blokiranjem funkcija MuSK na postsinaptiĉkoj membrani, što indukuje nastanak kliniĉke 11 slike MG. Ova hipoteza je najšire prihvaćena kao mehanizam oštećenja neuromišićne transmisije kod MuSK MG bolesnika. Smatra se da je jedan od mogućih mehanizama oštećenja funkcije MuSK, do koga dolazi vezivanjem blokirajućih anti-MuSK At, zapravo blokiranje vezivanja ColQ za MuSK, što je pokazano in vitro studijama (81). Potvrdu patogenetskog znaĉaja anti-MuSK At na nivou neuromišićnog spoja dali su i eksperimenti u kojima je pasivni transfer anti-MuSK At kod miševa je doveo do smanjenja veliĉine i gustine ColQ na oko 10% od kontrolnih vrednosti, uz manji efekat na veliĉinu i gustinu AChR i MuSK receptora (81). Kako nedostatak ColQ ugroţava agrinom posredovano grupisanje AChR kod ColQ-/- miševa, sliĉan mehanizam se moţe oĉekivati i kod MuSK MG bolesnika (81). S druge strane, pokazano je da anti-MuSK At ne utiĉu na agrin–Lrp4–MuSK signalni put (82). MeĊutim, anti-MuSK At osim što smanjuju koncentraciju MuSK na postsinaptiĉkoj membrani, dovode i do razgrupisavanja klastera AChR i do retrakcije terminalnog nervnog završetka (83, 84). Visoka specifiĉnost anti-MuSK At, korelacija visine njihovog titra sa teţinom mišićne slabosti, (85) i eksperimentalni dokaz da ova antitela mogu da uzrokuju smanjenje MuSK zavisnog grupisanja AChR u miotubulima (7, 86) sugerišu njihovu patogenetsku ulogu. MeĊutim, jasne histološke abnormalnosti koje bi mogle objasniti oštećenu neuromišićnu transmisiju kod MuSK MG bolesnika nisu naĊene u bioptiranim uzorcima zahvaćenih mišića. U ovoj grupi pacijenata morfološke studije nisu zabeleţile smanjenje gustine AChR, što je jasno pokazano u tkivu AChR pozitivnih bolesnika sa MG (79, 87). TakoĊe,Shiraishi i saradnici (79) kod obolelih od MuSK MG, za razliku od bolesnika sa AChR MG,nisu našli depozite komplementa na NMS. Ipak, donekle iznenaĊujuće, većina seruma MuSK pozitivnih bolesnika moţe da dovede do stvaranja depozita C3b in vitro, što korelira sa prisustvom izvesne koliĉine IgG1 antitela prema MuSK u njihovim serumima. Moguće je da relativno mala gustina MuSK na NMS i/ili efikasna regulacija komplementa smanjuje sposobnost antitela da aktiviraju komplement, ĉime bi se objasnili nalazi u mišićima ekstremiteta ovih bolesnika dobijenih biopsijom. Ipak, treba spomenuti da su Shiraishi i saradnici (79) testirali bioptirane uzorke mišića ekstremiteta, za koje se zna da su i reĊe i blaţe zahvaćeni kod pacijenata sa MuSK MG, usled ĉega se pretpostavlja da se u mimiĉnim mišićima, koji su najviše kliniĉki zahvaćeni moţe oĉekivati da patohistološki nalaz bude drugaĉiji. Moguće je da objašnjenje ovog fenomena leţi u razliĉitoj koliĉini eksprimiranog MuSK na NMS, jer gustina antigena svakako utiĉe na verovatnoću aktivacije komplementa. Ovo je podrţano zapaţanjem da u sluĉajevima izraţenog eksprimiranja MuSKna HEK ćelijama, MuSK IgG1 antitela mogu da se veţu u dovoljnoj meri da efikasno aktiviraju komplement. 12 Iako je još uvek nejasno kako anti-MuSK At dovode do pojave mijasteniĉnih simptoma, ova antitela su vrlo specifiĉna za bolest i nalaze se samo kod izvesnog broja bolesnika sa MG, usmerena su prema ekstracelularnim epitopima i do sada nisu opisana kod osoba koje nemaju kliniĉku sliku MG. Osim toga, bebe majki sa MuSK MG ispoljavaju kliniĉku sliku tranzitorne neonatalne MG sa sliĉnom distribucijom mišićnih slabosti (88). Anti-MuSK At se nalaze u serumu 30-70% AChR negativnih bolesnika sa MG (7, 8, 89, 90).Nivo ovih antitela varira od 0.02–10 nM, najĉešće manje od 2 nM, za razliku od anti- AChR At koja su obiĉno prisutna u višem titru, koji se kreće od 0.2 do preko 1000 nM. Anti- MuSK At imaju visok afinitet, sliĉno kao anti-AChR At, ali su dominantno IgG4 klase (77), sa relativno malo IgG1. Ona se mogu detektovati i vezivanjem za MuSK-eksprimirajuće ćelijske linije, što je inicijalno opisano vezivanjem za TE671 ćelije od strane Blaes-a i saradnika (91) a u današnje vreme je pokazano imunofluorescencom. Dokazano je da titar anti-MuSK At korelira sa teţinom MG (92). Za razliku od bolesnika sa AChR pozitivnom MG, kod kojih je jasno dokazana uloga timusa u etiopatogenezi bolesti, timusne promene su kod bolesnika sa MuSK MG praktiĉno odsutne i smatra se da timus ne igra znaĉajnu ulogu u nastanku ove forme bolesti. Tako su kod MuSK pozitivnih bolesnika i T i B limfociti prisutni u limfoidnim infiltratima, epitelna granica je obiĉno intaktna, a morfologija timusnih perivaskularnih prostora je obiĉno zavisna od uzrasta bolesnika (93). Obzirom da mioidne ćelije eksprimiraju MuSK (94), mogli bi se oĉekivati perivaskularni infiltrati kao kod AChR pozitivnih bolesnika, ali se infiltrati nalaze u malom obimu i kod malog broja bolesnika (95). MeĊutim, ovi infiltrati mogu biti i varijanta normalnog nalaza, jer su ispitivanja velikih serija zdravih osoba pokazale znaĉajnu varijabilnost PH nalaza i u timusima zdravih osoba (96).Ipak, promene u timusu pacijenata sa MuSK MG mogu biti odraz napada na mioidne ćelije IgG1 antitelima koja fiksiraju komplement, što je opisano kod nekih bolesnika (77) ili nekim faktorom sliĉnim IgM koji je opisan kod izvesnog broja i MuSK pozitivnih i MuSK negativnih pacijenata (97). 1.1.4.3. Antitela na Lrp-4 Novi doprinos rasvetljavanju etiologije SNMG dat je 2011. god. kada su identifikovana autoantitela usmerena prema Lrp4 receptoru (15). Pokazano je da ova antitela inhibiraju 13 vezivanje Lrp4 za agrin i da su predominantno IgG1 subklase (98). Serumi pacijenata sa anti- Lrp4 At su inhibirali agrinom indukovanu agregaciju AChR u kulturi miotubula, sugerišući patogenetsku ulogu ovih antitela u disfunkciji NMS. Ovakvi rezultati su jasno izdvojiliLrp4 kao treći mogući autoantigen kod MG. Danas se pretpostavlja da anti-Lrp4 autoantitela svoj patogeni efekat ostvaruju preko agrin-Lrp4-MuSK signalnog puta. Ova antitela su u prvom izveštaju (15) opisana kod malog broja SNMG bolesnika (9 od 300) i nisu bila detektovana ni kod jednog AChR pozitivnog bolesnika niti kod bolesnika sa Lambert Eatonovim mijasteniĉnim sindromom (LEMS). Sa druge strane, anti-Lrp4 At su u ovoj studiji dokazana i kod 3 MuSK pozitivna bolesnika. MeĊutim u populaciji MG bolesnika sa teritorije Srbije, anti-Lrp4 At su skoro detektovana kod oko 30% AChR pozitivnih pacijenata, 11% MuSK pozitivnih i 21% pacijenata sa SNMG (neobjavljeni podaci). 1.1.4.4. Anti-agrin At i anti-ColQ At Poznato je da se neuralni agrin oslobaĊa iz motoneurona i da se vezuje za Lrp4 (35, 36, 99), koji zatim aktivira MuSK i pokreće kaskadu dogaĊaja koji kulminiraju u grupisanju AChR na postsinaptiĉkoj membrani. ColQ je deo AChE koja hidrolizuje ACh i time brzo prekida transmisiju impulsa. ColQ je sastavljen od 3 identiĉne subjedinice i on vezuje ovaj kompleks za sinaptiĉku bazalnu laminu (100). Agrin i ColQ su prisutni u sinaptiĉkoj pukotini i dostupni su autoantitelima in vivo, pa je moguće da antitela usmerena prema ovim antigenima mogu dovesti do oštećenja neuromišićne transmisije. Anti-agrin At su detektovana kod 15% bolesnika sa MG, od kojih je jedan deo bio AChR pozitivan, a drugi kompletno seronegativan (101). Anti-ColQ At su detektovana kod oko 4% bolesnika sa MG od ĉega je nekoliko bolesnika imalo i anti-MuSK At (101). 1.1.5. Uloga genetskih faktora Danas se smatra da u razvoju MG, kao i drugih autoimunih oboljenja, genetski faktori svakako imaju izvestan udeo. Osnova za ovakvo razmišljanje leţi u ĉinjenici da je MG, kao i druge autoimune bolesti, povezana sa odreĊenim HLA (humani leukocitni antigen) haplotipovima. MeĊutim, ova povezanost nije precizno mapirana, jer mnogi haplotipovi sadrţe razliĉite kombinacije HLA gena, a takoĊe brojni lokusi u okviru HLA kompleksa kodiraju ne-HLA gene koji povećavaju podloţnost za oboljevanje od razliĉitih autoimunih bolesti. U prilog ovoj hipotezi govori visoka uĉestalost udruţenog javljanja MG i drugih 14 autoimunih bolesti, kao i postojanje familijarnih sluĉajeva MG. Genetska predispozicija se zasniva na nasleĊivanju gena koji determinišu antigene MHC (glavni histokompatibilni kompleks) I i II klase, α subjedinicu AChR, teške i lake lance IgG i T ćelijske receptore (102, 103). Imunogenetska predispozicija MG se objašnjava nalazom znaĉajno veće uĉestalosti HLA B8 i DR3 antigena kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti ranog poĉetka kod kojih postoji hiperplazija timusa (104, 105). Za razliku od ovoga, kod timomske MG se gotovo nikada ne sreće HLA DR3 antigen (106), a kod bolesnika sa MuSK MG postoji visoka uĉestalost antigena DQ5 (107). MG kasnog poĉetka pokazuje manje snaţnu udruţenost sa HLA-DR2 i B7 (108). HLA-DR3 i DR7 izgleda da imaju suprotne efekte na MG fenotip, DR3 se ĉešće sreće kod MG ranog poĉetka (105). Kod obolelih od MG Azijskog porekla utvrĊeno je prisustsvo razliĉitih HLA u odnosu na belu rasu. Kod Kineskih i Japanskih MG bolesnika je zabeleţena visoka uĉestalost HLA-DR9 antigena (109, 110), a kod pacijenata Kineskog porekla sa oĉnom formom MG HLA-BW46 antigen (111). Sa druge strane, iako nije naĊena jasna genetska predispozicija za timomsku MG, uoĉeno je da bolesnici sa timomom i odreĊenim genetskim profilom imaju veći rizik za razvoj MG (112). TakoĊe, u populaciji bolesnika sa MG zapaţeno je i uĉestalo prisustvo nekoliko ne-HLA gena (PTPN22, FCGR2, CHRNA1), od kojih su neki udruţeni i sa drugim autoimunim bolestima (108), te se mogu smatrati parametrom nespecifiĉne susceptibilnosti prema autoimunim bolestima. Izuzetak je CHRNA1 gen, koji kodira alfa subjedinicu AChR i koji se opisuje samo kod bolesnika sa MG. Iz ovakvih zapaţanja se moţe izvesti zakljuĉak da postoje najmanje dva faktora koja su neophodna za razvoj MG, razliĉit HLA haplotip koji je karakteristiĉan za razliĉite podvrste MG, kao i transmisija ne-HLA genetskog faktora koji dovodi do povećane podloţnosti za razvoj autoimunih oboljenja. Gubitak tolerancije na sopstvene antigene moţe biti baza za razvoj MG, dok kliniĉki fenotip verovatno zavisi od vrste antigena ukljuĉenog u patološki proces (113). 1.2. Klinička slika 1.2.1. Epidemiologija MG se javlja sa prevalencom od 45-204 obolelih na milion stanovnika, što znaĉi da u svetu danas ima oko million bolesnika sa MG. Godišnja incidenca iznosi od 0.25 do 15 obolelih na milion stanovnika (114). U našoj sredini, na teritoriji Beograda, incidenca MG iznosi 9, a 15 prevalenca 195 na 1.000.000 stanovnika (115). MeĊu obolelima od MG postoji jasna predominacija osoba ţenskog pola (44, 116). Krivulja oboljevanja je bimodalna, sa prvim pikom u uzrastu od 20. do 30. godine ţivota, gde znaĉajno preovladava ţenski pol, i drugim pikom u uzrastu od 60. do 80. godine ţivota, gde oba pola oboljevaju podjednako ĉesto (44, 116). Uĉestalost MuSK MG varira od 0% do preko 40% od ukupnog broja AChR negativnih bolesnika. Rezultati meĊunarodnog istraţivanja anti-MuSK At pokazuju da su ova antitela naroĉito ĉesta oko geografske širine 40◦N, kako u Mediteranskim zemljama, tako i u odgovarajućem delu Sjedinjenih Ameriĉkih Drţava (SAD). Uĉestalost MuSK MG se smanjuje kako se ide severno od Mediterana ili ekvivalentne geografske širine (oko 40◦N) u SAD i Aziji i relativno je niska u Severnoj Evropi i Kanadi, što sugeriše postojanje nekog sredinskog faktora od znaĉaja u indukciji bolesti. O uĉestalosti MuSK MG u Aziji ima manje podataka, ali se prema dostupnoj literaturi ĉini da je ova forma MG ĉesta u Japanu, sliĉno kao u Evropi i SAD na geografskoj širini od 40◦N, što sugeriše da genetski faktori u indukciji ove forme MG nemaju znaĉajnu ulogu i da verovatno postoji neki sredinski faktor koji utiĉe na njenu pojavu, iako za ovakvu tvrdnju u ovom trenutku nema sigurnih dokaza (63).Zapaţeno je da se MuSK MG nešto reĊe sreće u Koreji (117), a veoma retko u unutrašnjosti Kine (118). Postoje podaci o prisustvu MuSK MG i u zemljama juţne hemisfere, kao što su Australija, Juţna Afrika i Argentina, a u Severnoj Americi je zabeleţeno ĉešće oboljevanje Afro- Amerikanaca u odnosu na Amerikance bele rase (8, 119, 120). 1.2.2. Kliniĉke manifestacije bolesti MG se kliniĉki karakteriše fluktuirajućom slabošću popreĉno-prugastih mišića, koja se pogoršava nakon produţene ili ponavljane mišićne aktivnosti. Bolest obiĉno poĉinje slabošću ekstraokularnih mišića, koja je inicijalno prisutna kod preko 50% obolelih (44, 116). U daljem toku bolesti ovi mišići su zahvaćeni u ĉak oko 90% obolelih, što se objašnjava prisustvom i zrele i fetalne forme AChR u zrelim i uredno inervisanim ekstraokularnim mišićima (27). Kod 5-25% bolesnika tokom ĉitavog toka bolesti simptomi ostaju ograniĉeni iskljuĉivo na ekstraokularne mišiće i ovi bolesnici se oznaĉavaju kao oboleli od oĉne forme bolesti (121, 122). MeĊutim, kod većine pacijenata (70-80%) bolest se u daljem toku generalizuje (44, 121), sa pojavom slabosti i zamorljivosti i drugih mišićnih grupa, što se najĉešće dogaĊa unutar prve dve godine trajanja bolesti (44, 123). Danas se, meĊutim, smatra da je ovaj procenat znaĉajno manji, jer rana i adekvatna terapija bolesnika imunosupresivnim lekovima 16 smanjuje rizik od generalizacije za ĉak 75% (124). Kod obolelih od MG ĉesto se sreće i slabost bulbarnih mišića, što je deo kliniĉke slike teţih formi bolesti, a kod 15-26% obolelih moţe biti i njen inicijalni simptom (44, 116, 123). Slabost moţe zahvatiti i bilo koje druge popreĉno-prugaste mišiće u telu, kao npr. razliĉite mišiće ekstremiteta i to ĉešće proksimalne nego distalne, mišiće za disanje, mišiće vrata, slušne mišiće ili volje mišićne sfinktere bešike i creva. Osnovna karakteristika ovih slabosti po kojima se one suštinski razlikuju od drugih vrsta mišićne adinamije je da posle odmora ili primene antiholinesteraznog leka obiĉno nastupa znaĉajno poboljšanje ili potpuni oporavak snage zahvaćenih mišića. Slabost orofaringealnih i respiratornih mišića se sreće u najteţim formama bolesti (mijasteniĉna kriza) i ĉesto zahteva respiratornu potporu asistiranom ventilacijom. 1.2.2.1. Kliniĉka slika MuSK MG Kliniĉka slika MuSK MG se u velikoj meri razlikuje od dobro poznate kliniĉke prezentacije MG udruţene sa antitelima na AChR. MuSK MG se moţe javiti u bilo kom uzrastu, ali se ĉešće javlja kod mlaĊih bolesnika. U grupi pacijenata sa MuSK MG postoji izraţena predominacija ţenskog pola (do 7.5:1) (89). U pogledu kliniĉkog ispoljavanja bolesti MuSK MG se karakteriše generalno teţom kliniĉkom slikom,sa predominantnom afekcijom okulobulbarnih, mimiĉnih mišića, mišića vrata i respiratornih mišića (8, 89). Kod ove forme MG tok bolesti je generalno lošiji, a pojava mijasteniĉne krize znaĉajno ĉešća nego kod MG udruţene sa anti-AChR antitelima (125). Teţina bolesti se posebno razlikuje izmeĊu bolesnika sa MuSK MG i SNMG, u smislu da SNMG bolesnici imaju znaĉajno blaţu kliniĉku sliku. Ipak, kod sve tri grupe obolelih se mogu naći sve forme bolesti po MGFA klasifikaciji, a nakon leĉenja je zabeleţen sliĉan terapijski odgovor, nezavisno od primarne teţine simptoma i prisustva razliĉitih antitela (63). S druge strane, najblaţa, ĉisto oĉna forma bolesti je izuzetno retka manifestacija MuSK MG i svodi se na pojedinaĉne prikaze bolesnika (126). MuSK MG se tipiĉno moţe javiti u vidu tri razliĉita kliniĉka ispoljavanja (8, 127). Najĉešća kliniĉka prezentacija se karakteriše brzo progresivnom bulbarnom slabošću sa disfonijom, disfagijom i oteţanim ţvakanjem. Ovi bolesnici i dalje tokom bolesti ostaju sa najteţom kliniĉkom slikom. Oĉni simptomi (diplopije i ptoza) su kod ove forme MuSK MG iako blagi obiĉno prisutni, dok je zahvaćenost ekstremiteta blaga i nekonzistentna.U 3 razliĉite serije bolesnika, slabost ekstremiteta je bila prisutna u svega 30-40% sluĉajeva (6, 80, 128).Suprotno ovome, u ameriĉkoj studiji, Oh i saradnici su zabeleţili slabost ekstremiteta 17 kod ĉak 80% obolelih (129).Kod ovih pacijenata je opisano i obavezno prisustvo slabosti mimiĉnih mišića, bulbarne slabosti i slabosti ekstraokularnih mišića (129).Respiratorna slabost je ĉesto prisutna i zabeleţena je kod oko polovine obolelih (129).Kao jedna od osnovnih karakteristika ove forme MuSK MG istiĉe se i izraţena atrofija mišića jezika i mimiĉnih mišića (130). Drugi kliniĉki obrazac MuSK MG karakteriše fokalna, predominantno slabost mišića vrata, ramena i respiratornih mišića sa blagom i po pravilu kasnom pojavom okulobulbarne slabosti. U seriji Sanders-a i saradnika (8), ovo je bio najĉešći obrazac MuSK pozitivne MG, zabeleţen kod 7 od 12 MuSK MG bolesnika. Kostera-Prusczyki i saradnici su objavili jednog bolesnika sa slabošću mišića vrata i respiratornih mišića (128), aSpengos i saradnici (131) su opisali sluĉaj pacijenta sa “dropped head” sindromom kao osnovnom kliniĉkom prezentacijom MuSK MG sa timusnom hiperplazijom. Kod ovakvih pacijenata dijagnoza MG moţe biti dodatno oteţana urednim nalazom na standardnom elektrofiziološkom testiranju, kao što je to npr.bio sluĉaj kod 3 pacijenta (119, 132) kod kojih je dijagnoza MG postavljena tek na osnovu elektromiografije pojedinaĉnog mišićnog vlakna (engl. single fibre EMG - SFEMG) u cervikalnim paraspinalnim mišićima. Ovakvi sluĉajevi istiĉu znaĉaj SFEMG pregleda, ne samo u rutinski ispitivanim, već i u kliniĉki zahvaćenim mišićima. Treći obrazac kliniĉke slike je sliĉan nalazu kod AChR MG. Znaĉajno je istaći da se i kod ţena obolelih od MuSK MG moţe oĉekivati pojava neonatanlne bolesti kod njihovih novoroĊenĉadi.Neonatalna MG je opisana kod 3 novoroĊenĉeta MuSK pozitivnih majki (133-135). Dvoje je imalo klasiĉnu tranzitornu neonatalnu MG koja je trajala 3 nedelje (133, 135), dok je jedna beba imala produţen oporavak sa rezidualnim simptomima u vidu povremeno oteţanog gutanja, intermitentne ptoze i stridora tokom plakanja do uzrasta od 20 meseci (134). Neobiĉne kliniĉke prezentacije MuSK MG obuhvataju i paralizu glasnih ţica koja je bila opisana kod 2 MuSK pozitivna bolesnika (136, 137) i jednog bolesnika sa MG i Morvanovim sindromom koji je imao pozitivna antitela na AChR, MuSK i voltaţno zavisne kalijumove kanale (138). Kliniĉka slika i odgovor na terapiju bolesnika sa SNMG su sliĉni kao kod AChR pozitivnih bolesnika (139). 18 1.2.3. Atrofija mišića kod MuSK MG bolesnika Jedna od osnovnih karakteristika AChR MG jeste da su mišićne slabosti i zamorljivost prisutne u mišićima uredne trofike. Atrofija mišića se kod ove forme bolesti sreće u do 10% obolelih, i to najĉešće u mišićima lica i jezika, što se moţe uoĉiti kliniĉkim pregledom, a potvrditi pregledom ovih mišića magnetnom rezonancom (MR) (130). Za razliku od ovoga, kod MuSK pozitivne MG atrofija mišića lica i jezika predstavlja relativno ĉest nalaz i opisuje se kod oko polovine pacijenata (140). 1.2.3.1. Miopatija kod MuSK MG Ultrastrukturne studije bioptiranog materijala bolesnika sa MuSK pozitivnom MG otkrivaju ĉesto teške miopatske promene, kao što je gubitak miofibrila, edem mitohondrija i sarkoplazmatske retikularne lipidne vezikule udruţene sa uvećanim mitohondrijama sa fragmentiranim kristama. Mitohondrije se nalaze u obliku agregata u subsarkolemalnom i intermiofibrilarnom delu, pripojene normalnim mitohondrijama. Suprotno od toga, mišići AChR pozitivnih bolesnika na biopsiji pokazuju samo blage i nespecifiĉne miopatske promene, ali se ĉesto registruju atrofija mišićnih vlakana i malo agregata normalnih mitohondrija (141). Kod MuSK pozitivnih bolesnika sa MG je zapaţeno da su atrofije selektivno prisutne pre svega na oĉnim i bulbarnim mišićima, kao i mišićima jezika i antefleksorima vrata (130), što je objašnjeno razliĉitim mehanizmima dejstva anti-MuSK antitela (89, 126, 142). U grupi MuSK pozitivnih MG bolesnika atrofije mišića su bile znaĉajno ĉešće i po pravilu ograniĉene na mišiće jezika i lica (130). IzmeĊu AChR pozitivne i MuSK pozitivne MG je naĊena jasna razlika u PH nalazu mišićnog tkiva.Mišićna atrofija kod AChR MG odgovara atrofiji neurogenog porekla, dok su kod MuSK pozitivnih bolesnika blage miopatske lezije prisutne ĉešće i detektabilne su i elektromiografskim (EMG) pregledom.U ovoj grupi bolesnika su ĉešće registrovane histohemijske abnormalnosti mitohondrija (119, 143), kao i COX- negativna vlakna, iako prisustvo ovih vlakana nije znaĉajnije koreliralo sa stepenom mišićne slabosti i zamorljivosti(143). Uporedna MR studija mišića AChR i MuSK MG pacijenata sa predominantno bulbarnom simptomatologijom i sliĉnim trajanjem bolesti je pokazala da su sveukupno MuSK MG bolesnici imali izraţeniju atrofiju mišića lica i jezika u odnosu na AChR MG bolesnike. Atrofija mišića je zabeleţena na jeziku, maseteru, bukcinatoru, m.orbicularis oculi (m.OO) i m.orbicularis oris. Kvantitativne MR studije su u grupi MuSK pozitivnih MG bolesnika 19 takoĊe pokazale pojaĉan intenzitet signala u jeziku u odnosu na mišiće AChR MG bolesnika i zdravih kontrola. Druge MR sekvence su potvrdile da je nalaz pojaĉanog intenziteta signala u mišićima jezika kod MuSK MG posledica masne degeneracije koja je sliĉna kao kod bolesnika sa primarno mišićnim bolestima, kao što je to npr. sluĉaj kod miotoniĉne distrofije. U skladu sa ovim je bilo i neurofiziološko ispitivanje MuSK MG bolesnika na m.OO i m.orbicularis oris, koje je obuhvatilo primenu kvantitativnih EMG tehnika, i koje je pokazalo da su ovi nalazi kod MuSK MG bolesnika takoĊe bili veoma sliĉni bolesnicima sa primarnim mišićnim oboljenjima (140). Ovo je dovelo do hipoteze da je atrofija mimiĉnih mišića u grupi MuSK MG obolelih sekundarna, tj. da se javlja zbog miopatskog procesa, verovatno kao rezultat suţavanja mišića. MeĊutim, kako je većina MuSK pozitivnih MG bolesnika u pomenutoj studiji prethodno leĉena kortikosteroidima, pretpostavljeno je da masna degeneracija unutar atrofiĉnih mišića moţe biti i posledica hroniĉne terapije kortikosteroidima. 1.2.3.2. Patofiziološka osnova atrofije mišića kod MuSK MG bolesnika Poznato je da su anti-MuSK At visoko specifiĉna za bolest i da su usmerena prema ekstracelularnim epitopima MuSK. Ova antitela inhibiraju agrinom indukovano MuSK zavisno grupisanje AChR i regulišu sintezu muscle ring finger proteina 1 (MURF-1) i muscle atrophy F-box proteina ili atrogina-1. Ove mišićno specifiĉne ubikvitin ligaze su kljuĉni regulatori mišićne atrofije i njihova ekspresija je povećana u kulturi miotubula (86, 144). One takoĊe ispoljavaju nishodnu regulaciju na ekspresiju AChR i/ili drugih neuromišićnih proteina. U skladu sa ovim su i pomenute razlike u PH nalazima mišića kod AChR MG i MuSK MG (143, 145). U grupi pacijenata sa AChR MG je zapaţeno znaĉajno povećanje faktora atrofije mišićnih vlakana (145) i to za oba tipa vlakana. Sa druge strane, s obzirom na nepotpuno razjašnjenu patogenetsku osnovu mišićne atrofije kod bolesnika sa MuSK MG praćen je efekat seruma bolesnika sa anti-MuSK antitelima na mišićne ćelije u kulturi. Ranije je pokazano da serumi MuSK bolesnika smanjuju broj agrin- indukovanih grupa AChR na površini C2C12 mišijih miotubula (7), bez znaĉajnog uticaja na broj AChR (86), ali nije dokazano da li se ovo dešava ekstracelularnim ili intracelularnim mehanizmima. Jedno od mogućih objašnjenja je da anti-MuSK At, vezivanjem za ekstracelularni deo MuSK, dovode do aktivacije njene intracelularne tirozin kinazne aktivnosti. Serumi MuSK MG bolesnika su ushodnom regulacijom uticali na ekspresiju MURF-1 (144), proteina koji se stvara u periodukada mišić podleţe atrofiji (146). Sliĉne 20 rezultate su zabeleţili i Boneva i saradnici (147), koji su u grupi MuSK MG pacijenata našli porast atrogina (gena koji se takoĊe vezuje za atrofiju mišića) na nivou informacione ribonukleinske kiseline (mRNK), kao i miotoksiĉni efekat MuSK seruma, koji drugim istraţivanjima nije potvrĊen. Uticaj kortikosteroidne terapije na nastanak atrofija mišića kod MuSK pozitivnih MG bolesnika je objašnjen povećanom ekspresijom MURF-1, što je zabeleţeno u eksperimentima u kojima je posmatran efekat Dexametasona na C2C12 ćelije (144). Šta više, atrofija mišića jezika i lica, kao i stepen visokog signala u mišićima jezika registrovan MR pregledom su koreliralisa trajanjem terapije kortikosteroidima umerenim i visokim dozama ovih lekova (130). 1.2.4. Sliĉnost kliniĉkih karakteristika izmeĊu MuSK MG i kongenitalnog miasteniĉnog sindroma sa Dok-7 mutacijama Dok-7 je protein koji je relativno skoro otkriven na neuromišićnoj spojnici. Danas se zna da je on ĉlan Dok familije citoplazmatskih proteina i da interaguje sa MuSK receptorom (148). Pretpostavlja se da Dok-7 ima 3 dela odgovorna za njegovu funkciju: plekstrin homologni deo, zaduţen za vezivanje za membranu, fosfotirozin-vezujući deo, zaduţen za Dok-7 indukovanu aktivaciju MuSK i veliki C-terminalni deo koji sadrţi višestruke tirozinske rezidue. Na znaĉaj i ulogu Dok-7 proteina su najbolje ukazali eksperimenti sa Dok-7 knock- out miševima, kod kojih je pokazano izraţeno oštećenje neuromišićne sinaptogeneze, što je bilo veoma sliĉno nalazu zabeleţenom kod MuSK-deficijentnih miševa. Na taj naĉin je zakljuĉeno da je Dok-7 neophodan za neuromišićnu sinaptogenezu, upravo kroz svoju interakciju sa MuSK proteinom. Poznato je da mutacije u Dok-7 proteinu dovode do pojave genetske forme udno-pojasne MG (klasifikovane kao kongenitalni miasteniĉni sindrom) (149).Zapaţeno je da neke kliniĉke karakteristike ovih pacijenata liĉe na kliniĉko ispoljavanje teţih formi MuSK MG (150). Sliĉno pacijentima sa MuSK MG, u ovoj grupi obolelih se ĉesto sreće semiptoza, a proksimalni mišići su obiĉno teţe zahvaćeni od distalnih. Slabost mišića ekstremiteta je blaţa.Sa druge strane, jedna od osnovnih razlika izmeĊu steĉene MuSK MG i kongenitalnog miasteniĉnog sindroma sa Dok-7 mutacijom je vreme poĉetka prvih tegoba. Pacijenti sa kongenitalnim miasteniĉnim sindromom obiĉno imaju oteţan hod od samog poĉetka, neposredno po uspostavljanju njegove funkcije, dok se pojava slabosti kod bolesnika sa MG obiĉno javlja u odraslom dobu. Posmatrano patomorfološki, interesantno je napomenuti da je i 21 kod pacijenata sa Dok-7 mutacijom na nivou NMS registrovano smanjeno grupisanje AChR, kao i smanjena naboranost postsinaptiĉke membrane (151). Pretpostavlja se da Dok-7 mutacija moţe delovati na postsinaptiĉkom nivou i putemoštećenja retrogradnog prenosa signala na presinaptiĉki nervni završetak, što za posledicu ima smanjenje veliĉine NMS kod ovih bolesnika. Na osnovu svega navedenog, danas se zna da Dok-7 protein, zajedno sa MuSK receptorom ima znaĉajnu ulogu nesamo za sinaptogenezu već i za odrţanje NMS. 1.3. Klasifikacije MG Zbog izuzetne kliniĉke heterogenosti, a u cilju što boljeg grupisanja obolelih, istiĉući kao najznaĉajnije razliĉite kliniĉke, imunogenetske i patohistološke karakteristike obolelih,predloţene su razliĉite klasifikacije MG. Jedna od danas široko prihvaćenih klasifikacija MG je klasifikacija Gilhus-a i saradnika koja je prema najznaĉajnijim kliniĉkim, patohistološkim i imunološkim karakteristikama podelila MG na 6 razliĉitih grupa(152), i to: (1) MG ranog poĉetka: uzrast na poĉetku bolesti ispod 50 godina, timusna hiperplazija; (2) MG kasnog poĉetka: uzrast na poĉetku bolesti preko 50 godina, timusna atrofija; (3) MG udruţena sa timomom; (4) MG sa anti-MuSK At; (5) Okularna MG: izolovana slabost ekstraokularnih mišića; (6) MG sa nedetektabilnim anti-AChR ni anti-MuSK At. MeĊutim, u ovom trenutku, najšire je prihvaćena klasifikacija Ameriĉkog udruţenja za MG, MGFA (engl. Myasthenia gravis Foundation of America), koja je zasnovana na ĉisto kliniĉkim karakteristikama bolesti i kao takva pogodna i za praćenje uĉinka razliĉitih terapijskih opcija. 1.3.1. MGFA klasifikacija Od 1971. godine, kada su Osserman i Genkins predloţili kliniĉku klasifikaciju MG (153) ona je dugi niz godina bila opšte privaćena i široko korišćena u svakodnevnoj kliniĉkoj praksi. MeĊutim,tokom višegodišnje upotrebe ova klasifikacija MG je pokazala svoje znaĉajne nedostatke, u smislu nedovoljne preciznosti u odreĊivanju kliniĉke forme i teţine simptoma kod svih bolesnika sa MG, usled ĉega je Ameriĉko udruţenje za MG osmislilo novu kliniĉku MGFA klasifikaciju bolesti (154). Ova klasifikacija je omogućila znatno 22 preciznijeodreĊivanje stanja i teţine bolesti kod svakog pojedinaĉnog pacijenta. Prema ovoj podeli, svi bolesnici sa MG se mogu klasifikovati u 5 razliĉitih grupa (Tabela 1.): 1) klasa I – oznaĉava prisustvo izolovane zahvaćenosti ekstraokularnih mišića; 2) klasa II – oznaĉava prisustvo blage generalizovane simptomatologije, sa ili bez zahvaćenosti ekstraokularnih mišića; 3) klasa III – oznaĉava prisustvo umereno izraţenih generalizovanih slabosti sa ili bez slabosti ekstraokularnih mišića; 4) klasa IV – oznaĉava prisustvo veoma izraţenih, teških, generalizovanih slabosti mišića sa ili bez slabosti ekstraokularnih mišića; 5) klasa V – predstavlja najteţu formu MG, sa prisustvom teških, generalizovanih slabosti koje obavezno zahvataju i vitalne mišićne grupe, orofaringealne i respiratorne mišiće, koji su slabi u takvom stepenu da zahtevaju obaveznu primenu nazogastriĉne sonde i intubaciju sa ili bez primene aparata za asistiranu ventilaciju. Klase II, III i IV imaju po 2 subklase: subklasa (a) oznaĉava predominantnu zahvaćenost mišića trupa i ekstremiteta uz moguće prisustvo blaţe zahvaćenosti orofaringealnih mišića, dok subklasa (b) oznaĉava predominantnu zahvaćenost orofaringealnih i/ili respiratornih mišića sa mogućom blaţom afekcijom mišića trupa i ekstremiteta. 1.4.Dijagnoza MG Dijagnoza MG se postavlja na osnovu tipiĉne anamneze, odgovarajuće kliniĉke slike sa pozitivnim testovima zamaranja, pozitivnih farmakoloških i elektrofizioloških testova, karakteristiĉnog radiografskog nalaza i prisustva anti-AChR, anti-MuSK i drugih antitela u serumu obolelih. Tabela 1. MGFA (Myasthenia gravis Foundation of America) klasifikacija težine kliničke slike SAMG Forma SAMG Kliničke manifestacije bolesti I Isključivo očna simptomatologija IIa Blaga slabost predominantno mišića trupa i/ili ekstremiteta IIb Blaga slabost predominantno bulbarne i/ili respiratorne muskulature IIIa Umerena slabost predominantno mišića trupa i/ili ekstremiteta IIIb Umerena slabost predominantno bulbarne i/ili respiratorne muskulature IVa Teška slabost predominantno mišića trupa i/ili ekstremiteta IVb Teška slabost predominantno bulbarne i/ili respiratorne muskulature V Potreba za intubacijom 23 1.4.1. Anamneza Tipiĉna anamneza bolesnika sa MG obuhvata, pre svega, podatak o prisustvu prekomerne zamorljivosti i slabosti mišića koja je po pravilu fluktuirajućeg karaktera, najblaţeg stepena u jutarnjim ĉasovima i nakon odmora, a najviše izraţena u veĉernjim satima i nakon ĉak i minimalnog fiziĉkog napora. Ĉesto se u anamnezi dobija podatak da je poĉetku bolesti prethodio neki provokativni dogaĊaj, npr. infekcija, stres, operacija, trudnoća ili poroĊaj. 1.4.2. Kliniĉka slika Kliniĉka slika bolesnika sa MG je ĉesto sasvim tipiĉna i lako prepoznatljiva. U neurološkom nalazu dominiraju znaci slabosti i zamorljivosti mišića inervisanih kranijalnim nervima i mišića ekstremiteta i trupa. Najĉešće su prisutni ptoza i diplopije, slabost mišića lica sa nepotpunim emotivnim izrazom i nemogućim naduvavanjem obraza, smetnje u govoru, gutanju i ţvakanju, slabost mišića vrata sa padanjem glave, slabost mišića ruku i nogu, sa oteţanim obavljanjem uobiĉajenih dnevnih aktivnosti (umivanje, brijanje, ĉešljanje, hod uz stepenice, ustajanje sa stolice, itd.), smetnje u disanju i dr. U ovakvim sluĉajevima dijagnoza bolesti je laka i dodatnim testovima se ona samo potvrĊuje. MeĊutim, ne retko, kliniĉka slika moţe biti atipiĉna, kao npr. u sluĉajevima kada postoji slabost samo jednog izolovanog mišića, tzv. „fokalna forma“ bolesti, kada postoje znaci vegetativne disautonomije, atrofija odreĊenih mišićnih grupa ili akutni razvoj respiratorne insuficijencije u prethodno potpuno zdrave osobe. Kod ovakvih pacijenata jedino veliko znanje i kliniĉko iskustvo mogu da usmere dijagnostiĉko razmišljanje u pravcu dijagnoze MG. 1.4.3. Farmakološki testovi Kako je poznato, kod bolesnika sa MG broj AChR na postsinaptiĉkoj membrani mišića je znaĉajno redukovan, što za rezultat ima smanjenu interakciju izmeĊu ACh i ovih receptora. Nakon oslobaĊanja iz presinaptiĉkog nervnog završetka ACh se vezuje za AChR i dalje metaboliše uz pomoć enzima AChE. Farmakološka inhibicija ovog enzima povećava koncentraciju ACh na NMS, pojaĉavajući interakciju izmeĊu ACh i AChR, zbog ĉega se i u dijagnostiĉke, a kasnije i u terapijske svrhe, koriste inhibitori AChE.MeĊu njima se u dijagnostici koriste pre svega kratkodelujući inhibitori AChE,neostigmin-bromid (Prostigmin) i edrophonium-hlorid (Tensilon), koji poboljšavaju mišićnu snagu kod većine obolelih od 24 MG, ali i kod bolesnika sa drugim neuromišićnim bolestima, kao što su LEMS, bolest motornog neurona, pa ĉak i razliĉite miopatije, što smanjuje specifiĉnost ovih testova. Sa druge strane, ovi testovi mogu biti negativni ĉak i kod bolesnika sa MG, ĉešće kod MuSK MG bolesnika, a znatno reĊe i kod AChR pozitivnih i SNMG bolesnika. U grupi MuSK pozitivnih bolesnika ovi testovi su pozitivni kod 50-70% obolelih (6, 155), a zapaţeno je da kod njih primena antiholinesteraznih lekova moţe dovesti ĉak i do paradoksalnog odgovora sa pogoršanjem simptoma mijastenije, uz pojavu nikotinskih i muskarinskih neţeljenih efekata (fascikulacije, grĉevi u stomaku ili dijareja, hipersalivacija…) (8, 87, 126). U jednoj seriji bolesnika, samo 30% MuSK pozitivnih bolesnika je imalo pozitivan odgovor na piridostigmin i bilo je u duţem vremenskom periodu na ovoj terapiji, što je niţi procenat u odnosu na AChR pozitivne ili SNMG bolesnike (90). Preko 70% MuSK pozitivnih bolesnika nije imalo odgovor na antiholinesteraznu terapiju, što je znaĉajno veći procenat u odnosu na ostale populacije bolesnika sa MG (155). Sliĉna zapaţanja su evidentirana i pri elektrofiziološkom ispitivanju tokom farmakološkog testiranja MuSK pozitivnih pacijenata.Nakon davanja umerenih doza piridostigmina u ovoj grupi obolelih su registrovana repetitivna praţnjenja pri niskofrekventnoj stimulaciji nerva, koja su ĉesto bila i indikator loše tolerancije leka (156). 1.4.4. Elektrofiziološki testovi Suština primene elektrofizioloških testova u dijagnostici MG leţi u potrebi elektrofiziološke potvrde i kvantifikacije oštećenja neuromišićne transmisije. Elektrofiziološko testiranje se zapoĉinje TRS, dok je u sluĉaju negativnog nalaza, kod bolesnika kod kojih postoji izraţena kliniĉka sumnja na MG ispitivanje potrebno dopuniti i SFEMG pregledom. 1.4.4.1. Test repetitivne stimulacije nerva TRS se obavlja niskofrekventnom, supramaksimalnom stimulacijom nerva, obiĉno frekvencijom od 3 Hz. Tokom ove stimulacije, usled ponavljanih nervnih impulsa dolazi do trošenja lokalno raspoloţivog ACh koji se oslobaĊa iz presinaptiĉkog nervnog završetka, što rezultira smanjenjem EPSP. Kod zdravih osoba svi EPSP dostiţu prag generisanja akcionog potencijala i nema promene u amplitudi zbirnog akcionog potencijala mišića (CMAP). Za razliku od ovoga, kod bolesnika sa MG, broj AChR je smanjen, pa tokom repetitivne stimulacije nerva svaki EPSP ne dostiţe prag za generisanje akcionog potencijala, što rezultira u padu amplitude CMAP. Obiĉno se maksimalni dekrement registruje na IV ili V potencijalu, a zatim sledi postepen oporavak. Dekrement od preko 10% se smatra patološkim. Pacijenti sa 25 MG retko imaju patološki dekrement u kliniĉki nezahvaćenom mišiću, pa se savetuje testiranje kliniĉki slabih mišića. Rutinsko testiranje se vrši obiĉno na tri standardno prihvaćena sistema i ovako uraĊen pregled daje pozitivan nalaz u oko polovine bolesnika sa oĉnom i oko 2/3 bolesnika sa generalizovanom MG (8, 157). Dosadašnje studije su pokazale da TRS ima relativno malu korist kod MuSK MG bolesnika (6, 8). Na primer, u jednoj studiji je TRS mišića ekstremiteta bio patološki kod 57% MuSK pozitivnih bolesnika u odnosu na 78% SNMG bolesnika (6). Ipak, s obzirom na dobro poznatu ĉinjenicu da su kod MuSK MG mimiĉni mišići veoma ĉesto zahvaćeni,kada se pregled radi i na ovim mišićima, procenat bolesnika sa patološkim dekrementom se znaĉajno povećava (119, 120). Procenat patološkog dekrementa na mimiĉnim mišićima je znaĉajno veći kod bolesnika sa MuSK MG u odnosu na AChR MG i SNMG bolesnike (120). Zbog navedenih ĉinjenica danas se smatra da je ukljuĉivanje mimiĉnih mišića u protokol TRS veoma vaţno upravo zbog mogućnosti regrutovanja obolelih od MG, koji bi potencijalno mogli biti MuSK pozitivni. Sliĉnoiskustvo je zabeleţeno i u 8 univerzitetskih neuromišićnih klinika koje u populaciji MuSK MG bolesnika potvrĊuju veću verovatnoću nalaţenja dekrementa u mimiĉnim mišićima (133). 1.4.4.2.Elektromiografija pojedinaĉnog mišićnog vlakna(SFEMG) U odnosu na TRS, SFEMG predstavlja osetljiviji, ali istovremeno i tehniĉki zahtevniji i dugotrajniji test za detekciju poremećaja neuromišićne transmisije. SFEMG se izvodi tako što se posebnom iglenom elektrodom male površine registracije beleţi aktivnost pojedinaĉnih mišićnih vlakana. Ovim pregledom se utvrĊuje vrednost jitter-a, koji predstavlja varijabilnost interpotencijalnog intervala izmeĊu 2 ili više mišićnih vlakana iste motorne jedinice, a koja je povišena kod obolelih od MG. Kod generalizovanih formi MG ovaj test je pozitivan kod 87% obolelih u m.EDC, a testiranjem i m.OO senzitivnost testa se povećava na 99%. Kod bolesnika sa okularnom formom bolesti povišena vrednost jitter-a se sreće kod 97% bolesnika, i to najĉešće u mišićima lica, ali je kod 60% obolelih on povišen i u m.EDC (8, 157). MeĊutim, iako ovaj test ima visoku senzitivnost (preko 95%), on nije dovoljno specifiĉan, već se patološki nalaz moţe zabeleţiti i kod bolesnika sa razliĉitim vrstama neuropatija ili mišićnih oboljenja (158-160). Stoga je znaĉajno da se rezultati oba primenjena elektrofiziološka testa uvek tumaĉe u kontekstu celokupne kliniĉke simptomatologije (158). Ono što je posebno interesantno je da su kod pacijenata sa MG i prisutnim razliĉitim antitelima (anti-AChR ili anti-MuSK antitelima) uoĉene izvesne razlike u uĉestalosti 26 pozitivnog nalaza na SFEMG pregledu. Naime, dosadašnje studije su pokazale da je oštećenje neuromišićne transmisije u mišićima ekstremiteta relativno retko kod bolesnika sa MuSK pozitivnom MG (119, 125), dok je kod obolelih sa AChR MG ono prisutno kod znaĉajno većeg procenta bolesnika, usled ĉega je nalaz SFEMG na m.EDC patološki kod najmanje 80% obolelih. U jednoj studiji je, ipak, naĊen patološki jitter u m. EDC sa sliĉnom uĉestalošću kod MuSK MG bolesnika i ostalih populacija MG pacijenata. U ovoj studiji je kod svih tipova MG uĉestalost patološkog SFEMG nalaza prelazila 80% (120). S druge strane, u grupi MuSK MG bolesnika je zabeleţena veoma ĉesto patološka vrednost jitter-a na mimiĉnim mišićima i ekstenzorima vrata, ĉak i kod bolesnika kod kojih jejitter u m. EDC bio u potpunosti uredan (8, 138, 161).Upravo zbog ovakvog zapaţanja danas je široko prihvaćen stav da se kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na MuSK MG, SFEMG radi na mišićima lica i drugim kliniĉki zahvaćenim mišićima. TakoĊe je veoma interesantno zapaţanje izvesnih autora da se kod pacijenata sa MuSK MG na uobiĉajenom EMG pregledu ĉesto mogu registrovati miopatski potencijali kratkog trajanja i male amplitude (8, 132). Ovakav nalaz su pokušali da objasneFarrugia i saradnici koristeći kvantitativni EMG pregled. Oni su zakljuĉili da je atrofija mimiĉnih mišića viĊena kod MuSK MG bolesnika zapravo miopatskog porekla i da nastaje kao rezultat suţavanja mišićnih vlakana ili gubitka mišićnih vlakana iz motornih jedinica (140). 1.4.5. Detekcija autoantitela Prisustvo autoantitela kod obolelih od MG je od velikog znaĉaja za donošenje odluke o optimalnoj terapiji za svakog pojedinaĉnog bolesnika. Stoga se u rutinskoj dijagnostici ovih bolesnika odreĊuje titar anti-AChR i anti-MuSK At i na osnovu toga odreĊuje dalji postupak dijagnostike i leĉenja. 1.4.5.1. OdreĊivanje anti-AChR antitela u serumu Anti-AChR At su visoko specifiĉna za MG i prisutna su u serumu oko 85% obolelih, usled ĉega je njihovo odreĊivanje deo rutinske obrade svakog bolesnika kod koga postoji sumnja na ovo oboljenje. MeĊutim, potrebno je istaći da pozitivan nalaz ne znaĉi uvek i sigurnu dijagnozu MG, jer su laţno pozitivni rezultati ove analize, iako izuzetno retko, uoĉeni i kod bolesnika sa timomom bez MG, kod bolesnika sa LEMS (61), sitnoćelijskim karcinomom bronha (162), reumatoidnim artritisom leĉenih D-penicilaminom, pacijenata sa primarnom 27 bilijarnom cirozom (163), kao i kod 1-3% zdravih osoba starijih od 70 god. ili bliskih roĊaka obolelih od MG. U rutinskoj praksi se odreĊuje ukupan titar antitela koja se vezuju za AChR, dok se u sluĉajevima od posebnog interesa i u eksperimentalne svrhe mogu odrediti posebne podvrste ovih antitela. 1.4.5.1.1. Antitela koja se vezuju za AChR Detekcija ovih antitela u serumu predstavlja test izbora za potvrdu dijagnoze MG. Ova antitela se odreĊuju radioimunoesej (RIA) metodom, tako što se precipitiraju serumska IgG i IgM antitela vezana za kompleks AChR i 125 I- obeleţenog alfa-bungarotoksina. U daljem postupku se odreĊuje emisija γ zraka iz precipitata, jer ona odgovara koliĉini AChR vezanog za serumske imunoglobuline (164). Test se smatra pozitivnim ukoliko je koncentracija antitela veća od 0.2 nM (61). U ţelji da se ova analiza pojednostavi, razvijen je i enzyme linked immunoassay (ELISA) test za detekciju anti-AChR At (165). Iako je jednostavniji, ELISA test se pokazao podjednako validnim kao RIA metod. Naime, pokazano je da se, ukoliko se test ploĉe prvo obloţe avidinom, zatim biotiniliziranim monoklonskim anti-AChR At, pa tek onda ekstraktom humanog mišića koji sadrţi receptor, dobija se puna korelacija izmeĊu rezultata dobijenih RIA metodom i ELISA testom. 1.4.5.2. OdreĊivanje anti-MuSK antitela u serumu S obzirom da je u poslednjih 10 godina pokazano da se u serumu 10-40% bolesnika sa MG kod kojih nisu mogla biti detektovana anti-AChR antitela nalaze antitela na MuSK receptor, danas je u svakodnevnom kliniĉkom radu praksa da se kod svih obolelih od MG kod kojih nije registrovano prisustvo anti-AChR At, rutinski odreĊuju anti-MuSK At. Detekcija ovih antitela u serumu obolelih je znaĉajna zbog razliĉite kliniĉke prezentacije i razliĉitog pristupa u terapiji ovih bolesnika u odnosu na AChR pozitivne bolesnike. Prisustvo IgG anti-MuSK At se utvrĊuje imunoprecipitacijom nativnog MuSK receptora ekstrahovanog iz TE671 plazma membrana (166). Drugi mogući naĉin analize prisustva anti-MuSK At je imunoprecipitacija rekombinovanih 125 I-MuSK ekstracelularnih domena (77). 28 1.5. Terapija MG Osnovni cilj leĉenja obolelih od MG je postizanje pune i trajne remisije bolesti. Potrebno je istaći da ne postoji jedinstven terapijski protokol za sve bolesnike, što znaĉi da je terapiju potrebno prilagoditi potrebama svakog pojedinaĉnog pacijenta. Postoje dva osnovna terapijska usmerenja, simptomatsko i kauzalno leĉenje. Osnov simptomatske terapije ĉine inhibitori AChE koji mogu biti i jedina terapija kod sasvim blagih oblika bolesti. Ovom terapijom se popravlja neuromišićna transmisija i ublaţava slabost i zamorljivost mišića. Kod većine bolesnika je, meĊutim, pored simptomatskog leĉenja potrebno ukljuĉiti i imunomodulatorne lekove kojima se deluje na baziĉni patogenetski poremećaj i time utiĉe ne samo na simptome, već i na tok bolesti. Osnov ove terapije ĉine kortkosteroidni lekovi, a pored njih tu se ubrajaju i imunosupresivi kao što su azatioprin, ciklosporin A, mikofenolat mofetil, takrolimus, rituksimab i drugi lekovi. Osim ovoga, u leĉenju MG se primenjuju i tzv. „privremeni terapijski postupci“, kao što su terapijske izmene plazme (TIP) i intravenski imunoglobulini (IVIg). U odnosu na osnovni princip leĉenja obolelih od MG, a to je pomenuta individualizacija terapije,kod bolesnika mlaĊih od 50 godina, sa generalizovanom formom MG i prisutnim anti-AChR antitelima leĉenje se poĉinje kombinacijom antiholinesterazne i kortikosteroidne terapije, a nakon odgovarajuće stabilizacije stanja sprovodi se i timektomija kojom se postignuti uĉinak poboljšava. Za razliku od ovoga, kod pacijenata sa nastankom simtptoma MG posle 50. godine ţivota, ova operacija se sprovodi samo kod bolesnika sa timomom. U ovoj grupi obolelih, leĉenje se najĉešće zapoĉinje kombinacijom antiholinesteraznih lekova, kortikosteroida i azatioprina, s obzirom da je dodatni imunosupresivni lek neophodan, kako zbog poboljšanja uĉinka kortikosteroidne terapije, tako i zbog omogućavanja brţe i bezbednije redukcije doze kortikosteroida. Ovaj efekat je posebno znaĉajan zbog dobro poznatih neţeljenih efekata kortikosteroidne terapije (167). Neţeljeni efekti kortikosteroidnih lekova se mogu umanjiti i korišćenjem osnovnih principa njihove primene, a to su postepeno uvoĊenje ovih lekova do njihove pune efikasne doze, davanje lekova po principu visokih pojedinaĉnih doza svakog drugog dana (HSDAD – engl. high single dose alternate day) i veoma postepena redukcija do minimalne efikasne doze odrţavanja, uz neohodnu suportivnu terapiju. Kortikosteroidna terapija se zapoĉinje malom dozom leka, koja se postepeno povećava do doze od 1 mg/kg svakog, a po postizanju ţeljenog efekta svakog drugog dana. U sluĉaju potrebe za uvoĊenjem azatioprina, terapija se ordinira u dozi do 2.5 mg/kg dnevno. Pun terapijski efekat ovog leka se ostvaruje u periodu od 8 do 12 meseci, kada se savetuje postepeno smanjenje doze kortikosteroida do najniţe doze 29 odrţavanja kojom se bolest dobro kontroliše. U sluĉaju razvoja netolerancije azatioprina, a potrebe da se pored kortikosteroidne uvede i dodatna imunosupresivna terapija, bolesniku se mogu dati i ciklosporin A, mikofenolat mofetil, takrolimus i drugi imunosupresivni lekovi, a u periodima izraţenog pogoršanja sprovode se TIP ili terapija IVIg. S druge strane, terapijski pristup bolesnicima sa MuSK pozitivnom MG je znaĉajno drugaĉiji od gore navedenog terapijskog pristupa AChR pozitivnim bolesnicima. Naime, kod velikog broja MuSK MG bolesnika opisan je generalno nezadovoljavajući odgovor na inhibitore AChE. Kliniĉko poboljšanje nakon injekcije edrofoniuma je znaĉajno reĊe nego kod tipiĉne MG (155), a moţe da se pojavi ĉak i pogoršanje slabosti (6, 155). Ova reakcija na edrofonium je u principu udruţena sa lošim odgovorom na oralni piridostigmin, što je primećeno kod većine bolesnika (8, 89, 90, 155). Kod izvesnog broja bolesnika sa anti-MuSK At postoji povećana osetljivost na ACh, što se moţe videti i na EMG pregledu kao ekstra praţnjenja posle CMAP na niskofrekventnom TRS (156). Biološka osnova za ovu pojavu još uvek nije utvrĊena, mada se pretpostavlja da je moguće objašnjenje u novootkrivenoj funkciji MuSK u vezivanju AChE za sinaptiĉku pukotinu (168). S druge strane, u kliniĉkoj praksije pokazanoda kod manjeg procenta MuSK pozitivnih MG pacijenata ipak postoji izvestan pozitivan odgovor na antiholinesteraznu terapiju, što je posebno zapaţeno bar kod bolesnika sa pozitivnim odgovorom na edrofonium, iako se i ovoj grupi obolelih savetuje uvoĊenje malih doza piridostigmina. Ipak, kod svih pacijenata sa MuSK MG, a posebno onih sa bulbarnom slabošću i/ili pretećom respiratornom krizomantiholinesteraznu terapiju je neophodno uvoditi vrlo oprezno, zbog moguće hipersenzitivne reakcije sa pogoršanjem ĉesto već vrlo teških simptoma bolesti. Upravo zbog pomenute teţine bolesti i lošeg odgovora na inhibitore AChE, većina MuSK pozitivnih bolesnika zahteva imunosupresivnu terapiju i to u procentu većem od 90% (8, 89, 169). MeĊutim, potrebno je istaći da, iako kod MG bolesnika sa anti-MuSK antitelima imunosupresivna terapija ostvaruje nedvosmisleno pozitivan uĉinak, ovi pacijenti ipak na nju pokazuju lošiji odgovor nego AChR pozitivni bolesnici (6, 170). Stoga se kod pojedinih MuSK MG bolesnika moraju primeniti i drugi imunomodulatorni lekovi, kao što su mikofenolat mofetil i rituksimab, koji su se pokazali kao vrlo efikasni u terapiji ove grupe pacijenata (8, 171). TakoĊe, izvesni autori su opisali i dobar odgovor na visoke doze ciklofosfamida (172, 173). Po do sada objavljenim kliniĉkim observacijama, MuSK MG ima dobar odgovor na TIP i IVIg, što predstavlja neprocenjive terapijske mere kod bolesnika sa akutnim, ţivotono 30 ugroţavajućim simptomima (6, 8, 90). Kliniĉke studije su pokazale da nema znaĉajnih razlika izmeĊu ova dva naĉina leĉenja u pogledu stepena i duţine trajanja kliniĉkog efekta (174), iako ima centara koji smatraju da je efekat IVIg u grupi obolelih od MuSK MG nešto skromniji u poreĊenju sa efektom ovih lekova kod AChR pozitivnih pacijenata (133, 175). Dakle, MG sa anti-MuSK At je ĉesto teška bolest koja zahteva neodloţnu i agresivnu terapiju. U ovoj grupi obolelih su inhibitori AChE ĉesto samo delimiĉno efikasni, meĊutim,na sreću, većina bolesnika ima dobar odgovor na kortikosteroide, a u kombinaciji sa imunosupresivnom terapijom se kod najvećeg procenta bolesnika postiţe dobra kontrola bolesti. Teţina simptoma i razvoj konstantne slabosti i mišićnih atrofija kod odreĊenog broja bolesnika moţe biti uzrok niţeg stepena remisije u odnosu na AChR pozitivne bolesnike. 1.5.1. Timektomija Timektomija je već dugi niz godina opšte prihvaćena u savremenom leĉenju MG, a posebno kod pacijenata sa timomom i onih sa ranim poĉetkom, generalizovanom formom bolesti i prisutnim anti-AChR At. Prvi put je kod bolesnice sa MG uvećan timus odstranjen još 1911.g. (176), dok je povoljan efekat ove operacije na tok MG prvi put istaknut 30-ih i 40-ih godina prošlog veka (177, 178). Empirijski je registrovano da ova operacija dovodi do poboljšanja kod ĉak 85% obolelih i da znaĉajno povećava verovatnoću nastupanja remisije. Na osnovu ovakvog zapaţanja, timektomija je postala standardna terapijska procedura u leĉenju obolelih od MG (179), iako do danas još uvek nije u potpunosti rasvetljeno kojim sve mehanizmima ona dovodi do kliniĉkog poboljšanja. Smatra se da je moguće objašnjenje odstranjenje primarnog neoantigena, AChR mioidnih timusnih ćelija, odstranjenje primarnog mesta produkcije anti-AChR At, ili odstranjenje senzibilisanih, AChR specifiĉnih T limfocita i senzibilisanih T helper ćelija neophodnih za produkciju anti-AChR At (180). Opšte prihvaćen je stav da se timektomija sporovodi kod svih bolesnika sa timomom, kao i kod mladih pacijenata sa generalizovanom simptomatologijom i prisutnim anti-AChR At. Za razliku od ovoga, nije utvrĊen konsenzus oko efikasnosti timektomije kod AChR negativnih bolesnika. Ima autora koji smatraju da timektomiju treba sprovoditi samo kod AChR pozitivnih bolesnika (181), dok drugi autori istiĉu podjednaku efikasnost timektomije kod pacijenata sa AChR antitelima i kod pacijenata bez anti-AChR i anti-MuSK antitela, tzv. SNMG bolesnika (182). Skorija istraţivanja potvrĊuju potrebu sprovoĊenja ove intervencije u obe grupe MG bolesnika kod koji postoji generalizovana kliniĉka forma MG. Naime, za pacijente bez 31 dokazanih anti-AChR At standardnim radioimunoesejom i bez MuSK At se smatra da u preko 60% zapravo imaju anti-AChR At niskog afiniteta koja se standardnim metodama odreĊivanja anti-AChR At ne mogu detektovati (63), te da ovi bolesnici zapravo pripadaju grupi AChR pozitivnih pacijenata gde timetkomija definitivno ima svoje terapijsko mesto. U prilog ovoj pretpostavci govori i ĉinjenica da su timusne promene kod ovih bolesnika veoma sliĉne promenama kod AChR pozitivnih pacijenata. Dakle, timektomija je jedino diskutabilna kod bolesnika sa anti-MuSK antitelima, jer većina istraţivanja ne nalazi dokaze koji govore u prilog opravdanosti ove terapijske intervencije (6). Ipak, ima radova koji pokazuju da je timektomija korisna ĉak i u ovoj grupi bolesnika (89). MeĊutim, potrebno je naglasiti da su sva zapaţanja o efektu timektomije ili njegovom odsustvu u grupi obolelih sa MuSK MG donošena na osnovu analize malih serija bolesnika, i da su bila retrospektivnog tipa. Pored ovoga ni potencijalni udruţeni faktori kao što su efekat imunosupresivne terapije i razliĉita teţina i trajanje bolesti nisu mogli biti iskljuĉeni. Sa ovim ograniĉenjima, ove studije nisu pokazale bolji ishod bolesti kod timektomisanih u odnosu na netimektomisane MuSK pozitivne bolesnike, kako u pogledu stepena remisije, tako i u pogledu potrebe za imunosupresivnom terapijom (6, 8, 89, 90, 117, 169). Šta više, analiza timusa je kod MuSK MG bolesnika pokazala da je on kod najvećeg broja obolelih bio normalan za uzrast. Hiperplastiĉne promene su u literaturi objavljenoj na engleskom jeziku naĊene u samo ĉetiri od 60 timektomisanih bolesnika (6, 8, 89, 90, 117, 169, 174, 183-185). U prilog stavu da timus nema znaĉajnije mesto u patogenezi MuSK MG govorile su i dve studije koje su se bavile poreĊenjem morfologije timusa kod MuSK pozitivnih bolesnika u odnosu na AChR pozitivne bolesnike (93) i zdrave kontrole (95). Zakljuĉci obe pomenute studije su bili da kod MuSK pozitivnih bolesnika nema LFH, tj. da nedostaju prošireni perivaskularni prostori sa limfoidnim infiltratima i germinativnim centrima, što je jasno ukazivalo da u ovoj formi MG timus ne igra patogenetsku ulogu. U saglasnosti sa ovom hipotezom, timektomija nije bila praćena znaĉajnom redukcijom koncentracije serumskih anti-MuSK At (92). MeĊutim, dok ovi podaci jasno govore protiv timektomije, dodatnu zabunu oko mesta timektomije u leĉenju MuSK obolelih je uneo rad Saka-e i saradnika (186) koji su kod bolesnika sa anti-MuSK At opisali timom. Prikazani pacijent je imao mali timomski nodus (dijametra <1 cm) koji je naĊen PH pregledom i verovatno ne bi bio detektovan radiološkim pregledom. Udruţenost sa timomom teško da se moţe proglasiti sluĉajnom, i iako retka dodaje još kontroverzi u vezi indikacija za timektomiju kod ovih bolesnika. Danas je prihvaćen stav da timektomiju ne treba sprovoditi kod bolesnika sa oĉnom formom bolesti (179), iako ima autora koji je preporuĉuju ĉak i u ovim sluĉajevima, istiĉući da rano 32 uraĊena operacija znaĉajno redukuje stopu kasnije generalizacije bolesti. Ipak, svi autori su saglasni da su najbolji efekti timektomije zabeleţeni kod mladih bolesnika sa kratkim trajanjem bolesti, hiperplastiĉnim timusom i visokim titrom anti-AChR At. 1.6. Prognoza bolesti MG je do skoro bila teško onesposobljavajuća i fatalna bolest. Stopa mortaliteta kod neleĉene MG iznosila je 25-30%, ali uz danas dostupnu, savremenu terapiju ona ne prelazi 4% (187). Kod bolesnika sa generalizovanom formom bolesti, najteţa kliniĉka slika nastaje obiĉno u prve 3 godine trajanja bolesti. Znaĉajno pogoršanje tegoba je posle ovog perioda relativno retko, tako da se kod bolesnika koji preţive trogodišnji period, obiĉno zapaţa blago ili umereno poboljšanje bolesti sa kasnijim odrţavanjem stabilnog stanja. Faktori rizika za lošiju prognozu bolesti su stariji uzrast, brza progresija izraţenih slabosti i prisustvo timoma. Kada su poreĊene kliniĉke karakteristike MuSK pozitivnih i ACR pozitivnih MG pacijenata zapaţeno je da u grupi MuSK pozitivnih bolesnika postoji generalno teţe kliniĉko ispoljavanje, sa predominantnim zahvatanjem okulobulbarne muskulature, antefleksora vrata i respiratornih mišića. MeĊutim, praćenjem bolesnika sa MuSK MG tokom duţeg vremenskog perioda, dobri terapijski rezultati, koji su obuhvatali stanja od blagog poboljšanja do remisije bolesti, zabeleţeni su kod 64–100% bolesnika, što je bilo sliĉno rezultatima obolelih od AChR pozitivne MG (6, 8, 89, 90, 117, 130, 169). Ipak, kod pacijenata saMuSK MG je, u poreĊenju sa AChR pozitivnim bolesnicima, zabeleţen znaĉajno niţi stepen remisije. U ovoj grupi obolelih je, i pored jasnog pozitivnog uĉinka imunosupresivne terapije, ĉest nalaz teške slabosti mimiĉnih mišića i bulbarne muskulature, sa nazalnim govorom i atrofijom mišića lica i jezika (6, 89, 170). U saglasnosti sa ovim je i zapaţanje brojnih autora da veliki broj pacijenata sa MuSK MG tokom svoje bolesti ispoljava višegodišnju zavisnost od imunosupresivnih lekova (6, 89, 169). 33 2. CILJ RADA Osnovni cilj ove studije je bio da se analiziraju razliĉitekliniĉke, elektrofiziološke, neuroradiološke, patogenetske i imunološkespecifiĉnosti populacijeobolelih od MuSK MG. Osnovni ciljevi ove studije su bili: 1. Da se definišu demografske i kliniĉke karakteristike bolesnika sa MuSK pozitivnom MG i da se uporede sa istim karakteristikama pacijenata sa AChR pozitivnom formom bolesti. 2. Da se uporede nalazidobijeni elektrofiziološkim ispitivanjem bolesnika sa MuSK i AChR pozitivnom MG. 3. Da se analizira uĉestalost razliĉitih HLA antigena u populaciji obolelih od MuSK MG. 4. Da se utvrdi uĉestalost atrofije mišića jezika i lica kliniĉkim pregledom, kao i lipidni sastav mišića jezika magnetnom spektroskopijom (MRS) kod MuSK i AChR pozitivnih MG bolesnika i da se izvrši poreĊenje ovih grupa obolelih od MG. 5. Da se utvrdi uĉestalost prisustva autonomne disfunkcije putem analize autonomnog nervnog sistema (ANS) kod MuSK pozitivnih i AChR pozitivnih MG bolesnika i da se izvrši poreĊenje ovih grupa obolelih. 34 3. MATERIJAL I METODE 3.1. Bolesnici U ovu studiju preseka je ukljuĉeno 58 bolesnika sa generalizovanom formom MG, koji su leĉeni na Klinici za neurologiju Kliniĉkog Centra Srbije (KCS) u Beogradu u periodu od 01.01.2005.g. do 01.01.2013.g. Ciljna grupa ove studije su bili svi MuSK pozitivni bolesnici koji su do sada dijagnostikovani i leĉeni na Klinici za neurologiju KCS u Beogradu, a koji su ţeleli da uĉestvuju u studiji (31 bolesnik). Pored njih, sve navede analize bile su sprovedene i na grupi od 28 AChR pozitivnih bolesnika sa generalizovanom formom MG, koji su radi što boljeg poreĊenja sa obolelima od MuSK MG, bili meĉovani sa MuSK pozitivnim bolesnicima po polu, uzrastu, duţini trajanja bolesti i teţini kliniĉke slike. Kriterijumi za iskljuĉenje iz studije bili su neprihvatanje bolesnika da uĉestvuje u studijiili prisustvo psihijatrijske bolesi ili konzumiranje alkohola, koji bi po proceni lekara bili smetnja za adekvatan pregled ANS, elektrofiziološko ispitivanje ili MRS. Dijagnoza MG je, kod svih pacijenata ukljuĉenih u studiju, postavljena na osnovu danas opšte prihvaćenih dijagnostiĉkih kriterijuma, tipiĉne kliniĉke prezentacije u vidu promenljivih slabosti i zamorljivosti razliĉitih skeletnih mišića i pozitivnog dekrementnog odgovora za više od 10% na TRS ili povećanja jitter-a pri SFEMG. Pozitivan odgovor na inhibitore AChE (neostigmin ili edrofonium) je smatran dodatnim elementom koji je potvrĊivao dijagnozu. 3.1.1. Kliniĉka slika Svi bolesnici su kliniĉki evaluirani od strane neurologa Klinike za neurologiju KCS u Beogradu. Teţina bolesti je bila odreĊena uz pomoć MGFA klasifikacije (154), kao i pomoću Kvantitativnog miastenija gravis skora (QMGS) (188) (Prilog 1). 3.1.1.1. MGFA klasifikacija Prema MGFA klasifikaciji, svi bolesnici su klasifikovani u 7 razliĉitih grupa. Prema teţini kliniĉke slike, oni su podeljeni u 4 klase od kojih: klasa II predstavlja blagu, klasa III umerenu i klasa IV izraţenu generalizovanu slabost, dok su u klasu V svrstani iskljuĉivo bolesnici koji su zahtevali intubaciju. 35 Klase II, III i IV su dodatno bile podeljene u po 2 subklase: subklasa (a) oznaĉava predominantnu zahvaćenost mišića trupa i ekstremiteta, dok subklasa (b) oznaĉava predominantnu bulbarnu slabost. 3.1.1.2. Kvantitativni miastenija gravis skor QMGS predstavlja kvantitativni test koji se koristi za procenu snage mišića kod obolelih od MG, a koji je preporuĉen od strane Ameriĉkog udruţenja za MGu cilju testiranja mišićne snage, a pre svega radi procene terapijskog uĉinka razliĉitih lekova i terapijskih procedura korišćenih u leĉenju ove bolesti. QMGS se sastoji od ukupno 13 podtestova od kojih se svaki skoruje ocenom od 0 (puna mišićna snaga ispitane grupe mišića) do 3 (potpuna afunkcija ispitivanih mišića),tako da se ukupna vrednost QMGS kreće u intervalu od 0 (odsustvo slabosti ili zamorljivosti bilo koje ispitane grupe mišića) do 39 (izraţena slabost svih ispitanih mišićnihgrupa) (Prilog 1). Dosadašnjim studijama je pokazano da je validnost i reproducibilnost ovog testa odliĉna, zbog ĉega se on preporuĉuje kao primarna mera za praćenje ishoda bolesti, a posebno za procenu efikasnosti primenjene terapije (188). 3.1.2. Timektomija Timektomija je sprovedena, kod svih AChR pozitivnih bolesnika ukljuĉenih u studiju koji su u trenutku postavljanja dijagnoze bili mlaĊi od 50 godina i koji su imali generalizovanu formu MG ili prisustvo timoma na kompjuterizovanoj tomografiji grudnog koša, kao i kod odreĊenog broja MuSK pozitivnih bolesnika, prema istim indikacijama, za koje u vreme timektomije nismo bili u mogućnosti da odredimo niti anti-AChR niti anti-MuSK antitela. Operativni zahvat je sproveden na Klinici za kardiovaskularne bolesti KCS u Beogradu. Svi bolesnici su operisani transsternalnim pristupom. Kod 57 bolesnika (98.3%) je sprovedena ekstenzivna timektomija, što podrazumeva uklanjanje timusa i celokupnog medijastinalnog masnog tkiva, dok je kod samo jednog bolesnika (1.7%) uraĊena standardna, tkz. „simplex“ timektomija sa uklanjanjem samo timusnog tkiva. 3.1.2.1. PH pregled timusa Timusi svih bolesnika su, neposredno posle timektomije, pregledani patohistološki od strane patologa Klinike za kardiovaskularne bolesti KCS u Beogradu. Dobijeni nalazi su klasifikovani u 4 grupe: 36 1) LFH 2) timom 3) atrofija timusa 4) normalno tkivo timusa. 3.1.3. Terapija Svi bolesnici su leĉeni antiholinesteraznom (piridostigmin) i imunosupresivnom (prednison, azatioprin, ciklosporin A) terapijom u standardnim terapijskim dozama, u zavisnosti od teţine kliniĉke slike. Nekoliko bolesnika je, pored navedene terapije, zbog izrazito teške kliniĉke slike, zahtevalo i primenu dodatnih terapijskih intervencija, kao što su TIP i/ili IVIg. 3.1.4. Ishod leĉenja Svi obraĊeni bolesnici su kliniĉki praćeni tokom 1 do 34 god. Ishod bolesti je definisan kod svih obraĊenih bolesnika, u skladu sa MGFA preporukama (154) kao: 1) remisija (odsustvo bilo kakvih simptoma ili znakova bolesti sa ili bez terapije); 2) minimalne manifestacije - MM (odsustvo bilo kakvih simptoma bolesti, ali sa prisutnim izvesnim znacima bolesti tokom neurološkog pregleda); 3) poboljšanje (poboljšanje za 1 ili više klasa po MGFA klasifikaciji); 4) bez promene (bez ikakve promene ili sa promenom stanja u okviru iste klase po MGFA klasifikaciji); 5) pogoršanje (pogoršanje za najmanje 1 klasu po MGFA klasifikaciji) i 6) letalan ishod. 3.2. Metodologija 3.2.1. OdreĊivanje titra anti-AChR antitela Titar anti-AChR At je odreĊen u serumu svih ispitanih bolesnika na Institutu za primenu nuklearne energije (INEP) u Beogradu. Koncentracija ovih antitela je odreĊena RIA metodom, dijagnostiĉkim kompletom firme CIS Biointernational, Francuska. Test je zasnovan na upotrebi rastvorenih AChR izdvojenih iz humane ćelijske linije, koji su obeleţeni sa 125I-alfa bungarotoksinom. Radioaktivno obeleţeni receptori su inkubirani sa 37 serumima koji potencijalno sadrţe autoantitela na AChR. Kompleks obeleţenih receptora i autoantitela je zatim precipitiran sa anti-humanim IgG. Koncentracija autoantitela je raĉunata iz izmerene radioaktivnosti taloga posebno za svaki uzorak seruma (189). Test je smatran pozitivnim ukoliko je koncentracija antitela bila veća od 0.2 nM,iako je vrednost izmeĊu 0.2 nM i 0.5nM smatrana graniĉnom i test se po pravilu kod ovih pacijenata ponavljao. 3.2.2. OdreĊivanje titra anti-MuSK antitela Kod svih ispitanih pacijenata u ĉijem serumu nisu naĊena anti-AChR At (AChR negativni bolesnici), vršena je analiza seruma na prisustvo anti-MuSK At.Kod jednog broja obolelih je u periodu kada se analiza nije radila u našoj zemlji ona raĊenana Odeljenju Ćelijskih Neuronauka Univerziteta u Mastrihtu, u Holandiji, ali je kod najvećeg broja obolelih ona uraĊena na Institutu za primenu nuklearne energije (INEP) u Beogradu. Anti-MuSK At su odreĊena kod svih obolelih u našoj studiji RIA metodom uz pomoć komercijalnog dijagnostiĉkog kompleta za anti-MuSK At firme RSR Ltd, Kardif, Velika Britanija prema protokolu proizvoĊaĉa. Ukratko, 5 μl seruma je inkubirano sa 50 μl 125I- MuSK (ekstracelularni domeni) tokom 16 ĉasova. Humana antitela su zatim imunoprecipitirana tokom 2 ĉasa, i nakon toga centrifugirana, a radioaktivnost precipitata je merena gama brojaĉem. Test je smatran pozitivnim ukoliko je koncentracija antitela bila veća od 0.05 nM. 3.2.3. Elektrofiziološko ispitivanje Elektrofiziološko ispitivanje je sprovedeno na Klinici za neurologiju KCS na EMG aparatu Care Fusion Synergy. Testiranje je obuhvatilo TRS, SFEMG, detekciju kasnih potencijala prilikom distalne stimulacije dva motorna nerva, multi-MUP (potencijali motornih jedinica) analizu i analizu obrt/amplituda (TA analiza - engl. turns/amplitude). Antiholinesterazna terapija je obustavljena 12h pre elektrofiziološke evaluacije kod svih bolesnika. Sva elektrofiziološka ispitivanja su sprovedena uz odrţavanje temperature koţe bolesnika iznad 34°C. 38 3.2.3.1. TRS TRS je obavljen niskofrekventnom (3 Hz) stimulacijom odreĊenih nerava, sa registrovanjem CMAP u mišićima inervisanim od strane ovih nerava. Test je obavljen na m.abductor digiti minimi (m.ADM), m.deltoideus, m.trapezius, m.nasalis i m.OO. Inicijalno je odreĊena jaĉina supraksimalne stimulacije, tj. jaĉina stimulacije nerva kojim se dobija maksimalna amplituda CMAP uvećana za 30%. Ovom jaĉinom stimulacije je kasnije tokom celog testa obavljana stimulacija nerva. Nerv je stimulisan 10 puta frekvencom od 3 Hz pre zamora, neposredno nakon voljne aktivacije mišića u trajanju od 20 sekundi, 1 i 3 minuta nakon zamora. TRS je smatran patološkim ukoliko je pad amplitude (dekrement) CMAP ĉetvrtog u odnosu na prvi CMAP bio veći od 10%. 3.2.3.2. SFEMG SFEMG je obavljen svim analiziranim bolesnicima na m.EDC i m.OO. Pregled je obavljen koncentriĉnom iglenom elektrodom za jednokratnu upotrebu veliĉine 25mm x 30G uz podešavanje filtera na 1 kHz i 10 kHz, što je do sada u struĉnoj literaturi jasno validirano (190). Pacijentu je naloţeno da blago voljno aktivira ispitivani mišić. Iglena elektroda je plasirana u mišić na mesto na kome je bilo moguće registrovanje potencijala bar 2 pojedinaĉna mišićna vlakna koja pripadaju istoj motornoj jedinici. Registrovano je 20 parova ovakvih potencijala u svakom ispitanom mišiću i izraĉunata je vrednost jitter-a ovih 20 parova potencijala, kao i srednja konsekutivna razlika - MCD (engl. mean consecutive difference), koja predstavlja srednju vrednost razlike izmeĊu uzastopnih interpotencijalnih intervala. SFEMG nalaz je proglašen patološkim ako je srednja vrednost jitter-a 20 parova potencijala bila veća od referentne vrednosti ili ukoliko je više od 10% pojedinaĉnih vrednosti jitter-a bilo preko gornje granice referentnih vrednosti. Referentne vrednosti su zavisile od ispitanog mišića i uzrasta bolesnika. 3.2.3.3. Detekcija kasnih potencijala Ovaj pregled se sastojao u detekciji kasnih potencijala koji se mogu javiti neposredno nakon CMAP registrovanog tokom distalne stimulacije nerva. Ovaj pregled je obavljen na standardnim mestima stimulacije i registracije za elektroneurografski pregled i to stimulacijom n.ulnaris-a i registrovanjem CMAP u m.ADM, kao i stimulacijom n.peroneus-a sa registracijom u m.extensor digitorum brevis. 39 3.2.3.4. Kvantitativne EMG metode Metode kvantitativne EMG analize su obuhvatile TA analizu u m.EDC, m.deltoideus i m.OO, kao i multi-MUP analizu u m.deltoideus i m.OO. TA analizom je analizirana amplituda i broj obrta MUP prilikom maksimalne voljne aktivacije mišića, kojom je registrovano najmanje 20 zapisa, prema opisanom protokolu (191). Multi-MUP analizom je analizirana amplituda, trajanje i broj faza MUP prilikom blage do umerene voljne aktivacije ispitivanog mišića, pri ĉemu je registrovano najmanje 20 MUP za svaki ispitani mišić prema opisanom protokolu (192). 3.2.4. HLA tipizacija Molekularna HLA tipizacija je uraĊena svim MuSK pozitivnim bolesnicima na Institutu za transfuziju krviSrbije iz uzorka periferne krvi. DNK je ekstrahovana iz uzorka krvi potpuno automatskim sistemom Maxwell 16 Purification Kit (Maxwell, Promega). Tipizacija niske rezolucije za lokuse HLA-DRB1 i DQB1 je sprovedena uz pomoć PCR-SSO (Luminex xMAP, One Lambda). Tipizacija visoke rezolucije za lokus DQB1 je sprovedena uz pomoć PCR-SSP (Olerup). 3.2.5. MR spektroskopija jezika Postojanje atrofije mišića jezika je bilo utvrĊeno kliniĉkim pregledom, a prisustvo intramiocelularne masne infiltracije MRS srednje zadnjeg dela jezika, koja je obavljena u Centru za magnetnu rezonancu KCS. Single voxel point-resolved proton MRS je obavljena na aparatu za MR od 1.5 T(Siemens Avanto, Erlangen, Nemaĉka). Korišćena je šestokanalna zavojnica za glavu. Prostorna lokalizacija voksela (15×15×15 mm) je bila bazirana naTrueFISP (TR/TE=900/89 ms) snimcima naĉinjenim u sagitalnim, aksialnim i koronalnim ravnima. Korišćeni su Point resolved spektroskopija (PRESS) sa srednjim eho vremenom (135 ms) i 128 usrednjavanja. Srednje zadnji deo jezika je analiziran (193).U cilju minimizovanja artefakata usled pokreta, pacijentima je naloţeno da drţe vrh jezika izmeĊu prednjih zuba i da izbegavaju gutanje tokom pregleda.Celokupno vreme trajanja pregleda je bilo 7 minuta i 22 sekunde po pacijentu. Kvalitet svih analiziranih spektara je obezbeĊen zahtevom da devijacija hemijskih šiftova linija od njihove referentne pozicije mora biti 0.02 ppm ili manje. Isto tako, odnos signal/smetnje je morao biti iznad 4. Korekcije osnovne linije i faza je obavljen uz pomoć jMRUI v4.0 softvera (194), dok su fitting, procena pune širine 40 napolovini maksimuma (FWHM) kao i visina svake linije u spektru obavljene korišćenjem AMARES koda (195). 3.2.6. Testiranje autonomnog nervnog sistema Testiranje funkcija ANS je bilo sprovedeno na Klinici za endokrinologiju i bolesti metabolizma KCS i ukljuĉilo je sledeće testove: standardno testiranje kardiovaskularnih refleksa prema Ewing-u (196), varijabilnost krvnog pritiska kao odgovor na stezanje ruke i ortostatski poloţaj za utvrĊivanje funkcije simpatiĉkog nervnog sistema, varijabilnost srĉane frekvence kao odgovor na ustajanje, duboko disanje i Valsalva manevar kao indikator parasimpatiĉke funkcije. Rezultati ovih testova su ocenjeni kao normalni (skor 0), graniĉni (skor 1) ili patološki (skor 2). Sveukupna autonomna disfunkcija je izraţena kao suma skorova za simpatiĉke i parasimpatiĉke testove i dobijene vrednosti su se kretale u rasponu od 0 do 10. Vrednosti navedenog skora od 0 ili 1 su okarakterisane kao normalne, dok su vrednosti skora od 2 i 3 oznaĉavale blagu, od 4 do 6 umerenu i od 7 do 10 tešku autonomnu disfunkciju. Kratkotrajna spektralna analiza varijabilnosti srĉanog rada u miru se radila pomoću 20-o minutnog EKG zapisa sa fast Fourier transformacijom (Task Force Monitor 3040i, CNSystemMedizintechnik AG, Grac, Austrija). Srednji RR interval i vremenski zavisni parametri srĉane varijabilnosti su bili izdvojeni iz 24-o ĉasovnog EKG zapisa (CardioVisions, Meditech) (197). Procenat ventrikularnih i supraventrikularnih ekstrasistola i atrijalna fibrilacija su bili automatski izraĉunati iz 24-o ĉasovnog EKG zapisa. Korigovani QT interval (QTc) je bio odreĊen i smatrao se normalnim ukoliko je bio manji od 460ms za ţene i manje od 450 ms za muškarce (198). Osetljivost barorefleksa u miru (BRS) je izraĉunata kao stepen regresije izmeĊu spontanih sekvenci promena krvnog pritiska i varijacija RR intervala koje su se simultano javljale i bio je izraţen u ms/mm Hg (197). 3.3. Statistička analiza Statistiĉka analiza dobijenih rezultata je sprovedena uz pomoć statistiĉkog paketa SPSS, verzija 15.0 za Windows. Numeriĉka obeleţja posmatranja su predstavljena kao opseg minimalna – maksimalna vrednost (srednja vrednost ± standardna devijacija). Za deskriptivnu analizu atributivnih obeleţja posmatranja, izraĉunate su apsolutne i relativne uĉestalosti. χ2 test u vidu testa slaganja je korišćen za utvrĊivanje znaĉajnosti razlike uĉestalosti razliĉitih gradacija jednog obeleţja posmatranja, dok su χ2 test u vidu tablica kontingencije ili 41 Fisherovtest korišćeni za utvrĊivanje znaĉajnosti razlike uĉestalosti razliĉitih obeleţja posmatranja u grupi analiziranih bolesnika. Za procenu znaĉajnosti razlike parametarskih homogenih vrednosti obeleţja posmatranja dve grupe podataka korišćen je Studentov t-test. Ispitivanje povezanosti 2 grupe numeriĉkih obeleţja posmatranja sprovedeno je Spirmanovim koeficijentom korelacije ranga. Vrednosti p<0.05 su smatrane statistiĉki znaĉajnim, a vrednosti p<0.01 su smatrane visoko statistiĉki znaĉajnim. 42 4. REZULTATI 4.1. Demografski podaci U ovu studiju je ukljuĉeno ukupno 59 bolesnika sa generalizovanom formom MG. MeĊu ispitanim bolesnicima je bio 31 bolesnik sa MuSK pozitivnom formom bolesti i 28 bolesnika sa AChR pozitivnom MG. Titar anti-MuSK At u ispitanoj grupi bolesnika se kretao od 0.08 do 1.81 nM, sa srednjom vrednošću od 0.75 ± 0.5 nM. Zabeleţene su statistiĉki znaĉajno (p=0.032; p<0.05) više vrednosti titra anti-MuSK At kod ţena (proseĉno 0.83±0.50 nM) u odnosu na muškarce (proseĉno 0.37±0.08 nM). Titar anti-AChR At je varirao od 0.51 do 19.60 nM, sa proseĉnom vrednošću od 8.0 ± 4.6 nM. Nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u vrednostima titra ovih antitela u odnosu na pol (p=0.150; p>0.05). Bolesnici sa AChR pozitivnom formom bolesti su meĉovani sa MuSK MG bolesnicima po polu, uzrastu, duţini trajanja bolesti i teţini kliniĉke slike. Grupu analiziranih MuSK MG bolesnika je ĉinilo 25 (80.6%) bolesnika ţenskog i 6 (19.4%) bolesnika muškog pola, a ova jasna predominacija bolesnika ţenskog pola je bila i statistiĉki znaĉajna (p=0.001; p<0.01) (Grafikon 1). U grupu bolesnika sa AChR MG bilo je ukljuĉeno 25 (89.3%) ţena i 3 (10.1%) muškarca. S obzirom da je cilj rada bio da se uporede karakteristike MuSK pozitivnih MG pacijenata sa kontrolnom grupom AChR pacijenata meĉovanih po polu, godinama i duţini trajanja MG nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u distribuciji polova izmeĊu bolesnika MuSK MG i AChR MG grupe (p=0.477; p>0.05). Sliĉno ovome, starost bolesnika je u momentu ukljuĉivanja u ovu studiju bila sliĉna kod pacijenata obe grupe (p=0.09; p>0.05) i iznosila je od 19 do 75 (49.4±14.8) godina za grupu 81% 19% Grafikon 1. Distribucija MuSK MG bolesnika po polu ženski muški p<0.01 43 MuSK bolesnika i od 19 do 74 (42.5±15.8) godina za pacijente sa AChR MG. Bolest je kod 14 (45.2%) MuSK MG bolesnika poĉela pre 40. godine ţivota, dok je 17 bolesnika (54.8%) na poĉetku bolesti bilo starije od 40 godina. U okviru grupe AChR pozitivnih pacijenata, njih 19 (67.9%) je imalo rani poĉetak bolesti, pre 40. godine ţivota, dok je kod 9 (32.1%) bolesnika bolest poĉela posle 40. godine. Starost pacijenata sa MuSK i AChR MG je takoĊe bila pribliţna. Proseĉna starost MuSK MG bolesnika na poĉetku bolesti iznosila je 43.0±15.4 god., sa opsegom od 16 do 68 god, dok se uzrast AChR MG bolesnika na poĉetku bolesti kretao od 15 do 70, sa srednjom vrednošću od 35.8±14.9 god.Najveći broj MuSK MG pacijenata (8; 25.8%) je bio u uzrastu od 51-60 god. na poĉetku bolesti, kod 7 bolesnika (22.6%) su se prve tegobe javile sa 31-40 god., a 5 (16.1%) bolesnika je bilo uzrasta 41-50 god. u trenutku nastanka bolesti. Oboljevanje u veoma ranom i veoma kasnom ţivotnom dobu je bilo reĊe i registrovano je kod po 4 (12.9%) bolesnika u drugoj i sedmoj deceniji ţivota, dok su samo 3 (9.7%) bolesnika imala poĉetak bolesti u svojim 20-im godinama. Obzirom daje cilj u izboru kontrolnih AChR MG pacijenata bio da se ne razlikuju znaĉajnije odobolelih od MuSK MG, odsustvo statistiĉki znaĉajne razlike u distribuciji analiziranih grupa bolesnika u odnosu na uzrast na poĉetku bolesti (p=0.075; p>0.05) je potvrdilo dobar kontrolni uzorak obolelih. U okviru grupe MuSK MG bolesnika zapaţeno je nešto ranije oboljevanje ţena (proseĉno u uzrastu od 41.4±15.9 god.) u odnosu na muškarce (proseĉno u uzrastu od 49.5±11.8 god.), ali takoĊe bez statistiĉki znaĉajne razlike (p=0.301; p>0.05). Bolesnici obe analizirane grupe su meĉovani i u odnosu na duţinu trajanja bolesti (p=0.827; p>0.05). Tako se duţina trajanja bolesti, od pojave prvih simptoma do trenutka evaluacije u ovoj studiji, kretala od 1 do 34 godine, sa proseĉnom vrednošću od 6.4±6.8 god. za MuSK MG bolesnike i od 0.1 do 20 god., sa srednjom vrednošću od 6.8±5.6 god. za bolesnike sa AChR pozitivnom MG. 4.2. Klinička slika Inicijalni simptomi na poĉetku bolesti su u grupi MuSK bolesnika bili najĉešće okularni (21; 67.7%) i bulbarni (13; 41.9%), a reĊe se javljala inicijalna zahvaćenost mišića vrata (3; 9.7%) i ekstremiteta (2; 6.5%), dok je inicijalna afekcija mišića lica i respiratorne muskulature bila veoma retka i evidentirana je kod po jednog (3.2%) bolesnika. Navedena razlika u uĉestalosti inicijalne afekcije razliĉitih mišića u okviru same grupe MuSK MG bolesnika je bila visoko statistiĉki znaĉajna (p=0; p<0.01). AChR pozitivni bolesnici su najĉešće imali afekciju ekstraokularnih mišića kao inicijalnu manifestaciju bolesti i ona je registrovana kod 14 (50%) 44 bolesnika ove grupe. Inicijalna kliniĉka prezentacija u vidu predominantne bulbarne slabosti je verifikovana kod 9 (32.1%) bolesnika, dok su mišići ekstremiteta bili zahvaćeni kod 6 (21.4%) bolesnika na poĉetku bolesti. Inicijalna afekcija respiratorne muskulature i mišića vrata je bila veoma retka i zapaţena je kod po jednog (3.6%) AChR MG bolesnika. Nije utvrĊeno postojanje statistiĉki znaĉajne razlike u inicijalno zahvaćenim mišićima izmeĊu pacijenata sa MuSK i AChR MG (p=0.135; p>0.05)(Grafikon 2). Kada su analizirani samo pacijenti sa okularnim i/ili bulbarnim inicijalnim simptomima, zapaţeno je da je izolovana slabost ekstraokularnih mišića bila prisutna kod 15 (48.4%) MuSK i 13 (46.4%) AChR pozitivnih bolesnika, iskljuĉiva bulbarna slabost je evidentirana kod 7 (22.6%) MuSK i 8 (28.6%) AChR MG pacijenata, dok je kombinovana okulobulbarna slabost kao inicijalna manifestacija bolesti bila karakeristiĉna za bolesnike sa MuSK pozitivnom formom bolesti, kod kojih je zabeleţena u 6 (19.4%) sluĉajeva, u odnosu na samo jednog (3.6%) AChR MG bolesnika, ali ni ova razlika nije dostigla statistiĉku znaĉajnost (p=0.212; p>0.05). Teţina kliniĉke slike u trenutku pregleda, prikazana MGFA klasifikacijom, bila je sliĉna u obe grupe bolesnika jer su AChR pozitivni bolesnici meĉovani sa MuSK pozitivnim pacijentima i prema teţini kliniĉke slike (p=0.925; p>0.05). Najveći broj pacijenata je imao blage kliniĉke manifestacije, pa je tako IIA forma bolesti bila prisutna kod 10 (32.3%) MuSK bolesnika i 11 (39.3%) AChR bolesnika, IIB forma bolesti je registrovana kod 10 (32.3%) MuSK i 10 (35.7%) AChR pacijenata, po jedan bolesnik iz obe grupe je imao IIIA formu bolesti, dok je IIIB forma MG bila prisutna kod 5 (16.1%) bolesnika iz grupe MuSK MG i kod 3 (10.7%) bolesnika koji su pripadali grupi AChR pozitivne MG. Teţe forme bolesti (IVA, IVB i V) nije imao ni jedan analizirani bolesnik u trenutku pregleda. U vreme ove 0 10 20 30 40 50 60 70 okul. ekstr. bulb. vrat lice resp. % b o le sn ik a mišidi Grafikon 2. Inicijalno zahvadeni mišidi MuSK MG AChR MG 45 evaluacije 5 (16.1%) bolesnika sa MuSK MG i 3 (10.7%) bolesnika sa AChR pozitivnom MG se nalazilo u remisiji bolesti. Stepen izraţenosti simptoma bolesti je u trenutku pregleda za ovu studiju kvantifikovan i izraĉunavanjem QMGS. Kod bolesnika sa MuSK MG ovaj skor se kretao u rasponu od 0 do 14, sa proseĉnom vrednošću od 5.3±3.8, dok je u grupi bolesnika sa AChR MG njegova srednja vrednost iznosila 5.6±4.4, sa variranjem od 0 do 18 i ova razlika nije bila statistiĉki znaĉajna (p=0.134; p>0.05). U okviru grupe MuSK MG bolesnika registrovano je postojanje kliniĉki teţih formi bolesti, iskazanih višim vrednostima QMGS, kod bolesnika sa višim titrom anti-MuSK At (p=0.015; p<0.05), dok sliĉna korelacija izmeĊu teţine bolesti prikazane MGFA klasifikacijom i vrednosti titra anti-MuSK At nije uoĉena (p=0.934; p>0.05). Kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti nije postojala korelacija izmeĊu titra anti- AChR At i teţine kliniĉke slike iskazane ni MGFA klasifikacijom (p=0.377; p>0.05) niti QMGS (p=0.363; p>0.05). I distribucija kliniĉki najzahvaćenijih mišića u trenutku pregleda za ovu studiju je bila sliĉna kod obe grupe pacijenata (p=0.529; p>0.05). Tako je najveći broj obraĊenih bolesnika imao jasno prisutnu slabost mimiĉnih mišića, kako u okviru grupe MuSK pozitivnih (17; 54.8%), tako i u okviru grupe AChR pozitivnih (15; 53.6%) pacijenata. Slabost mišića ekstremiteta je bila prisutna kod 13 (41.9%) MuSK pozitivnih i 11 (39.3%) AChR pozitivnih bolesnika, bulbarna slabost kod 8 (25.8%) bolesnika sa MuSK i 7 (25%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti, dok su oĉni simptomi evidentirani kod 7 (22.6%) MuSK pozitivnih i 4 (14.3%) AChR pozitivna bolesnika. Slabost mišića vrata je, u trenutku pregleda, bila prisutna kod samo 1 (3.2%) MuSK pozitivnog bolesnika, dok kod 5 bolesnika iz MuSK MG grupe (16.1%) i 3 bolesnika iz AChR grupe (10.7%) nije tokom pregleda evidentirano postojanje mišićnih slabosti. Distribucija najviše zahvaćenih mišića tokom celokupnog trajanja bolesti je bila nešto drugaĉija, ali ova razlika izmeĊu MuSK i AChR MG bolesnika nije dostigla statistiĉku znaĉajnost (p=0.426; p>0.05)(Grafikon 3). Naime, u grupi MuSK pozitivnih MG bolesnika najveći broj pacijenata je imao znake slabosti bulbarnih mišića (25; 80.6%), afekcija ekstraokularnih mišića je verifikovana kod 18 (58.1%), a mišića ekstremiteta kod 11 (35.5%) bolesnika. Mimiĉni mišiću su, tokom trajanja bolesti, predominantno bili zahvaćeni kod 6 (19.3%), a mišići vrata kod 4 (12.9%) bolesnika. Navedena razlika u distribuciji najviše zahvaćenih mišića tokom celokupnog trajanja bolesti u okviru grupe bolesnika sa MuSK MG 46 je bila visoko statistiĉki znaĉajna (p=0; p<0.01). Bolesnici sa AChR pozitivnom MG su imali predominantnu zahvaćenost bulbarnih mišića (15; 53.6%) i mišića ekstremiteta (13; 46.4%), zatim ekstraokularnih i mimiĉnih mišića (po 9 bolesnika; 32.1%), dok je najizraţenija zahvaćenost mišića vrata registrovana samo kod jednog (3.6%) pacijenta. Analizom najteţe kliniĉke slike koju su bolesnici imali tokom celokupnog trajanja bolesti zabeleţena je predominacija teških formi bolesti kod MuSK MG bolesnika (p=0.01; p<0.05), nezavisno od pola (p=0.219; p>0.05). Kada je najteţa kliniĉka slika tokom celokupnog trajanja bolesti prikazana kao laka (forme bolesti IIA, IIB i IIIA) ili teška (forme bolesti IIIB, IVA, IVB i V), zapaţeno je da je ĉak 25 (80.6%) MuSK MG bolesnika imalo teške forme bolesti prema MGFA klasifikaciji u najlošijoj fazi bolesti i ova predominacija teških kliniĉkih manifestacija je bila i visoko statistiĉki znaĉajna (p=0.001; p<0.01)(Grafikon 4). Tako je najveći broj MuSK bolesnika (13; 41.9%) kao najteţu kliniĉku prezentaciju imao IIIB formu bolesti prema MGFA klasifikaciji, njih 8 (25.8%) je imalo IVB formu bolesti, 4 (12.9%) formu bolesti V, dok je blaga kliniĉka slika u formi bolesti IIB bila prisutna kod 5 (16.1%), a forma IIA samo kod jednog (3.2%) pacijenta. Bolesnici sa AChR pozitivnom formom MG su meĉovani sa MuSK MG bolesnicima u odnosu na teţinu bolesti (p=0.396; p>0.05), tako da su u ovoj grupi bolesnika, kao najteţa kliniĉka prezentacija, bile prisutne: forma V kod 3 (10.7%), forma IVB kod 8 (28.6%), forma IVA kod 1 (3.6%), forma IIIB kod 7 (25.0%), forma IIIA kod 3 (10.7%), forma IIB kod 4 (14.3%) i najblaţa forma IIA kod 2 (7.1%) bolesnika. 0 20 40 60 80 100 okul. ekstr. bulb. vrat lice % b o le sn ik a mišidi Grafikon 3. Najzahvadeniji mišidi tokom cele bolesti MuSK MG AChR MG 47 Prostigminski test, kao prvi dijagnostiĉki test koji se radi u evaluaciji bolesnika sa MG, je bio pozitivan kod svih 28 (100%) AChR pozitivnih bolesnika. Za razliku od toga, u grupi MuSK MG pacijenata ovaj test je pokazao znatno manju senzitivnost, koja je bila i visoko statistiĉki znaĉajna (p=0.007; p<0.01)(Grafikon 5). On je bio pozitivan kod 24 (77.4%) bolesnika, dok je kod skoro ĉetvrtine bolesnika (7; 22.6%) ovaj test bio jasno negativan. Pored toga, bolesnici sa MuSK pozitivnom MG su znaĉajno ĉešće ispoljavali hipersenzitivnu reakciju na antiholinesteraznu terapiju u formi izraţenih fascikulacija, zamućenja vida, hipersalivacije ili abdominalnih grĉeva. Ovakva reakcija je zabeleţena kod 12 (38.7%) MuSK MG bolesnika i samo kod 1 (3.6%) AChR pozitivnog pacijenta i ova razlika je bila visoko statistiĉki znaĉajna (p=0.001; p<0.01) (Grafikon 5). 3% 16% 42% 26% 13% Grafikon 4. Najteža kl.slika MuSK MG bolesnika IIA IIB IIIB IVB V p<0.05 0 20 40 60 80 100 pozitivan prisutna % b o le sn ik a Grafikon 5. Efekat antiholinesterazne terapije MuSK MG AChR MG Prostigminski test Hipersenzitivna reakcija p<0.01 48 4.3. Timektomija Timektomija je obavljena kod 7 (22.6%) MuSK pozitivnih bolesnika jer su ovi bolesnici dijagnostikovani u vreme kada nam nije bila dostupna detekcija za bolest specifiĉnih antitela, tako da su oni timektomisani u skladu sa tadašnjim indikacijama za ovu terapijsku proceduru, a to su bili uzrast ispod 50 godina i generalizovana forma bolesti. Timektomija je sprovedena i kod 20 (71.4%) AChR pozitivnih bolesnika, koji su bili u trenutku postavljanja dijagnoze mlaĊi od 50 godina, koji su imali generalizovanu formu bolesti, prisustvo serumskih anti-AChR At ili radiološki evidentirano postojanje timoma. Uzrast u vreme timektomije je bio sliĉan izmeĊu MuSK pozitivnih i AChR pozitivnih MG bolesnika (p=0.833; p>0.05). Tako su MuSK MG pacijenti timektomisani u uzrastu od 18 do 50 godina, proseĉno sa 32.1±11.2 god., dok je u grupi AChR MG bolesnika ova terapijska intervencija sprovedena u uzrastu od 16 do 54 godine, proseĉno sa 31.1±11.1 god. Bolest je, od pojave prvih simptoma do trenutka operacije, proseĉno trajala 10.3±10.1 meseci sa varijacijama u opsegu od 1 do 24 meseca za MuSK MG bolesnike, dok se u grupi AChR pozitivnih pacijenata ona kretala u intervalu od 2 do 48 meseci, sa srednjom vrednošću od 11.3±10.7 meseci (p=0.829; p>0.05). PH analizom timusa operisanih MuSK bolesnika je utvrĊeno postojanje atrofije timusa kod 2 (33.3%) i normalnog timusa kod 4 (66.7%) pacijenta, dok LFH i timom nisu bili prisutni ni kod jednog operisanog bolesnika iz ove grupe. Za jednog bolesnika sa MuSK MG, operisanog pre 34 godine, nismo imali uvid u PH nalaz timusa. Za razliku od toga, u okviru grupe AChR MG pacijenata, najĉešće je bilo prisustvo LFH (16; 80%), dok je timom verifikovan kod 3 (15%), a normalan timus kod 1 (5%) bolesnika. Atrofija timusa nije bila prisutna ni kod jednog od obraĊenih AChR MG pacijenata. Opisane razlike u PH nalazu timusa izmeĊu MuSK i AChR MG bolesnika su bile visoko statistiĉki znaĉajne (p=0; p<0.01)(Grafikon 6). U okviru grupe MuSK MG bolesnika uoĉena je jasna korelacija izmeĊu PH nalaza timusa i uzrasta na poĉetku bolesti (p=0.042; p<0.05), tako da su svi mlaĊi pacijenti imali normalan, a stariji atrofiĉan timus. PH nalaz timusa je bio u jasnoj korelaciji sa uzrastom na poĉetku bolesti i u okviru AChR MG grupe (p=0.018; p<0.05). Tako je kod mlaĊih bolesnika zabeleţeno dominantno prisustvo LFH, dok je kod starijih bolesnika bilo ĉešće prisustvo timoma. 49 4.4. Elektrofiziološko ispitivanje 4.4.1. TRS TRS je obavljen na pet razliĉitih mišića kod svih ispitanih bolesnika obe grupe. Dobijeni nalazi su prikazani na Grafikonima 7 i 8. Ovaj test je na m.ADM bio pozitivan kod samo 1 (3.2%) MuSK pozitivnog bolesnika. Kod pacijenata iz ove grupe zabeleţene vrednosti dekrementa su se kretale od 0.1 do 11.2%, sa proseĉnom vrednošću od 3.3±2.4%. U grupi AChR pozitivnih pacijenata, senzitivnost ovog testa je bila statistiĉki znaĉajno veća nego kada su u pitanju MuSK pozitivni bolesnici (p=0.003; p<0.01), mada i dalje niska. Tako je kod svega 9 (32.1%) AChR MG pacijenata zabeleţen pozitivan TRS na ovom mišiću, sa variranjem dekrementa u opsegu od 1.2 do 42.3% i srednjom vrednošću od 7.9±8.7%. Navedena razlika u zabeleţenim vrednostima 0 50 100 LFH timom atrofija normalan % bolesnika P H t im u sa Grafikon 6. PH nalaz timusa AChR MG MuSK MG p<0.01 0 20 40 60 80 100 trap. delt. ADM nasal. OO ukup. % b o le sn ik a mišidi Grafikon 7. Pozitivan TRS na ispitanim mišidima MuSK MG AChR MG *p<0.05 **p<0.01 ~p>0.05 ** ~ * ~ ** 0 5 10 15 20 25 trap. delt. ADM nasal. OO d e kr e m e n t (% ) mišidi Grafikon 8. Srednje vrednosti dekrementa na TRS MuSK MG AChR MG *p<0.05 **p<0.01 ** ** * * ** 50 dekrementa izmeĊu bolesnika sa MuSK i AChR pozitivnom formom bolesti je takoĊe bila visoko statistiĉki znaĉajna (p=0.006; p<0.01). TRS na m.deltoideus-u je bio pozitivan samo kod 8 (25.8%) MuSK pozitivnih pacijenata. Kod ovih bolesnika se vrednost registrovanog dekrementa kretala u opsegu od 0.9 do 25.8%, sa srednjom vrednošću od 9.1±6.5%. Za razliku od toga, u grupi AChR pozitivnih bolesnika ovaj test je bio znatno ĉešće pozitivan (p=0; p<0.01) i to kod ĉak 23 (82.1%) pacijenta sa znaĉajno višom proseĉnom vrednošću dekrementa od 22.4±15.6% i variranjem u rasponu od 1.3 do 57.6% (p=0; p<0.01). Kada je TRS obavljen na m.trapezius-u, MuSK pozitivni bolesnici su imali srednju vrednost dekrementa od 6.4±3.4% sa varijacijama u rasponu od 1.4 do 15.4%, a pozitivan test je zabeleţen kod samo 6 (19.4%) bolesnika. Sliĉno tome, i u grupi AChR pozitivnih bolesnika TRS je na ovom mišiću bio pozitivan kod samo 10 (35.7%) pacijenata sa kretanjem vrednosti dekrementa od 0.4 do 47.4% i proseĉnom vrednošću od 11.0±11.3%. Navedena razlika u uĉestalosti pozitivnog TRS na ovom mišiću nije bila statistiĉki znaĉajna izmeĊu MuSK MG i AChR MG bolesnika (p=0.158; p>0.05), ali razlika u vrednostima dekrementa izmeĊu bolesnika navedene dve grupe je bila statistiĉki znaĉajna (p=0.035; p<0.05). Ispitivanjem mišića lica je registrovan pozitivan TRS na m.nasalis-u kod 4 (12.9%) MuSK pozitivna bolesnika i kod 12 (42.9%) AChR MG pacijenata i ova razlika je bila statistiĉki znaĉajna (p=0.01; p<0.05). U grupi MuSK MG bolesnika, vrednost zabeleţenog dekrementa na ovom mišiću je proseĉno iznosila 6.6±6.4% sa variranjem u opsegu od 0.6 do 32.6%, dok se kod AChR MG bolesnika ova vrednost kretala u rasponu od 0.1 do 51.3%, sa srednjom vrednošću od 12.7±12.6% i ova razlika je bila statistiĉki znaĉajna (p=0.021; p<0.05). Na m.OO, registrovan je pozitivan TRS kod 10 (32.3%) bolesnika iz grupe MuSK pozitivne MG i kod 15 (53.6%) AChR pozitivnih bolesnika, ali ova razlika nije bila statistiĉki znaĉajna (p=0.098; p>0.05). MeĊutim, razlika u vrednostima dekrementa na ovom mišiću izmeĊu bolesnika nevedene dve grupe je bila statistiĉki znaĉajna (p=0.002; p<0.01). Naime, proseĉna vrednost dekrementa na ovom mišiću je kod MuSK MG pacijenata iznosila 7.1±6.4%, sa variranjem u opsegu od 0.1 do 23.8%, dok se kod AChR pozitivnih bolesnika ona kretala u rasponu od 0.5 do 50.1% sa srednjom vrednošću od 15.5±12.4%. Kada je obavljena sveukupna analiza rezultata TRS na svim ispitanim mišićima, patološki nalaz je bar na jednom ispitanom mišiću verifikovan kod 16 (51.6%) MuSK pozitivnih i kod 51 26 (92.9%) AChR pozitivnih bolesnika, dok je kod preostalih 15 (48.4%) MuSK i 2 (7.1%) AChR MG bolesnika TRS bio negativan na svim ispitanim mišićima. Navedena razlika je bila visoko statistiĉki znaĉajna (p=0; p<0.01). U okviru grupe MuSK pozitivnih bolesnika, kod najvećeg broja obolelih sa patološkim TRS, zabeleţen je znaĉajan dekrement veći od 10% samo na jednom ispitanom mišiću (7; 43.8%), reĊe na 2 (5; 31.2%) ili 3 (4; 25%) ispitana mišića, dok patološki TRS na 4 ili svih 5 ispitanih mišića nije zabeleţen ni kod jednog MuSK MG bolesnika (Grafikon 9). Od pacijenata sa patološkim TRS samo na jednom ili dva ispitana mišića, najĉešće je bio povišen dekrement na m.OO (7; 58.3%), m.deltoideus-u (4; 33.3%), m.nasalis-u i m.trapezius-u (po 3; 25%), što jasno istiĉe najizraţenije promene na mimiĉnim mišićima i proksimalnim mišićima ekstremiteta. Za razliku od MuSK pozitivnih pacijenata, kod bolesnika sa AChR MG i patološkim TRS, znaĉajan dekrement je zabeleţen kod 10 (38.5%) bolesnika na 1 mišiću, kod 2 (7.7%) na 2 mišića, kod po 5 bolesnika (19.2%) na 3 i 4 mišića i kod 4 (15.4%) AChR pozitivna pacijenta na svih 5 ispitanih mišića (Grafikon 9). Ovi rezultati su pokazali jasnu predominantno fokalnu afekciju bolesnika sa MuSK MG i više generalizovanu zahvaćenost razliĉitih mišića bolešću kod AChR pozitivnih pacijenata, ali navedena razlika nije dostigla statistiĉku znaĉajnost (p=0.060; p>0.05). Kod bolesnika sa MuSK MG su zabeleţene više vrednosti dekrementa kod ţena u odnosu na muškarce na svim ispitanim mišićima, ali ova razlika nije dostigla statistiĉku znaĉajnost (Tabela 2). 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 % b o le sn ik a broj zahvadenih mišida Grafikon 9. Broj mišida sa patološkim TRS MuSK MG AChR MG p>0.05 52 Tabela 2. Vrednosti dekrementa MuSK MG bolesnika Ženski pol X ± SD (%) Muški pol X ± SD (%) Statist. znaĉaj. m. trapezius 6.62 ± 3.52 5.53 ± 3.08 p>0.05 m. deltoideus 9.54 ± 6.74 7.12 ± 5.16 p>0.05 m. ADM 3.40 ± 2.55 2.90 ± 1.88 p>0.05 m. nasalis 7.25 ± 7.00 4.05 ± 1.75 p>0.05 m. OO 7.81 ± 6.82 4.23 ± 3.30 p>0.05 S druge strane, u okviru AChR MG grupe su zabeleţene statistiĉki znaĉajno više vrednosti dekrementa kod ţena u odnosu na muškarce na m. ADM (p=0.038; p<0.05) i m.deltoideusu (p=0.031; p<0.05), dok na ostalim ispitanim mišićima ova razlika nije bila statistiĉki znaĉajna (Tabela 3). Tabela 3. Vrednosti dekrementa AChR MG bolesnika Ženski pol X ± SD (%) Muški pol X ± SD (%) Statist. znaĉaj. m. trapezius 11.8 ± 11.8 4.5 ± 1.1 p>0.05 m. deltoideus 24.0 ± 15.8 9.2 ± 2.8 p<0.05 m. ADM 8.6 ± 8.9 1.9 ± 0.6 p<0.05 m. nasalis 12.0 ± 12.1 18.4 ± 18.3 p>0.05 m. OO 15.7 ± 12.6 13.8 ± 12.7 p>0.05 Kod MuSK MG bolesnika, prisustvo patološkog nalaza na TRS kao i zabeleţene vrednosti dekrementa nisu bile u korelaciji sa teţinom kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji niti sa titrom anti-MuSK At ni za jedan ispitani mišić (p>0.05). S druge strane, kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti su zabeleţene statistiĉki znaĉajno više vrednosti dekrementa kod bolesnika sa teţim formama bolesti prema MGFA klasifikaciji samo na m.OO (p=0.044; p<0.05), dok je teţina kliniĉke slike iskazana QMGS jasno korelirala sa vrednostima dekrementa na m.OO (p=0.029; p<0.05) i na m.deltoideus-u (p=0.004; p<0.01), kao i sa pozitivnošću TRS na m.deltoideus-u (p=0.025; p<0.05). Vrednost titra anti-AChR At je bila u pozitivnoj korelaciji sa vrednostima dekrementa na m. ADM (p=0.034; p<0.05) i m. deltoideus-u (p=0.018; p<0.05), kao i sa pozitivnošću TRS na m. ADM (p=0.047; p<0.05), dok je za pozitivnost TRS na m.trapezius-u statistiĉka znaĉajnost bila graniĉna (p=0.05). 53 4.4.2. SFEMG SFEMG je obavljen na m.EDC kod svih bolesnika obe grupe ukljuĉenih u ovu studiju, kao i kod 28 MuSK pozitivnih i 27 AChR MG bolesnika na m.OO. Kod preostala 3 bolesnika sa MuSK MG i 1 bolesnika sa AChR formom bolesti ovaj pregled nije mogao biti obavljen usled izraţene mišićne slabosti i nemogućnosti odrţanja produţene voljne mišićne kontrakcije koja je neophodna za obavljanje pregleda. SFEMG pregledom m.EDC registrovan je patološki nalaz kod 23 (74.2%) bolesnika sa MuSK MG, kao i kod 25 (89.3%) AChR MG pacijenata (p=0.137; p>0.05)(Grafikon 10). Srednja vrednost jitter-a se u grupi MuSK MG bolesnika kretala u intervalu od 26.35 do 69.25µs, sa proseĉnom vrednošću od 44.38±12.79µs, dok je u okviru grupe AChR pozitivnih MG bolesnika ona proseĉno iznosila 54.30±17.32µs, sa variranjem u opsegu od 32.44 do 105.06µs, što je bilo statistiĉki znaĉajno (p=0.015; p<0.05)(Tabela 4). Prilikom pregleda svakog bolesnika registrovano je po 20 parova potencijala pojedinaĉnih mišićnih vlakana koja pripadaju istoj motornoj jedinici. Od registrovanih 20 parova potencijala, u okviru MuSK MG grupe, proseĉan broj parova potencijala kod kojih je registrovan povišen jitter je iznosio 7.7±5.9, sa variranjem u rasponu od 0 do 17. Kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom MG, ovaj broj parova se kretao u opsegu od 1 do 20, sa srednjom vrednošću od 11.9±6.2, što je takoĊe bilo statistiĉki znaĉajno (p=0.01; p<0.05)(Tabela 4). Zabeleţene su statistiĉki znaĉajno niţe vrednosti MCD kod MuSK MG bolesnika u odnosu na bolesnike sa AChR pozitivnom formom bolesti (p=0.023; p<0.05)(Grafikon 11). 0 20 40 60 80 100 EDC OO EDC i/ili OO % b o le sn ik a mišidi Grafikon 10. Patološki SFEMG MuSK MG AChR MG p>0.05 54 Naime, meĊu bolesnicima sa MuSK MG, srednja vrednost MCD na m.EDC se kretala od 27.24 do 73.94µs, sa srednjom vrednošću od 46.15±13.70µs, dok su AChR MG bolesnici imali vrednosti ovog parametra u opsegu od 34.04 do 105.06µs, proseĉno 55.93±18.43µs (Tabela 4). Tabela 4. SFEMG m.EDC MuSK MG AChR MG Statist. znaĉaj. Interval (µs) X ± SD (µs) Interval (µs) X ± SD (µs) Sr.vredn.jittera 26.3-69.2 44.4±12.8 32.4-105.1 54.3±17.3 p<0.05 Br.parova pot. sa poviš.jitterom 0 - 17 7.7±5.9 1 - 20 11.9±6.2 p<0.05 Sr.vred. MCD 27.2-73.9 46.1±13.7 34.0-105.1 55.9±18.4 p<0.05 I kod MuSK MG (p=0.634; p>0.05) i kod AChR MG bolesnika (p=0.525; p>0.05) zapaţeno je postojanje sliĉne uĉestalosti patološkog nalaza na m.EDC kod bolesnika oba pola. Patološki nalaz na ovom mišiću je kod MuSK MG bolesnika bio u jasnoj korelaciji sa duţinom trajanja bolesti (p=0.013; p<0.05). Naime, bolesnici sa patološkim SFEMG nalazom na ovom mišiću su imali proseĉno trajanje MG od 8.2±7.7 god, dok je kod bolesnika sa urednim SFEMG nalazom bolest proseĉno trajala 2.6±1.3 god. Nasuprot tome, kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti nije uoĉena ovakva korelacija (p=0.942; p>0.05). U ovoj grupi je bolest proseĉno trajala 5.7±3.1 god. kod bolesnika sa urednim SFEMG pregledom i 6.9±6.0 god. kod bolesnika sa patološkim SFEMG nalazom na m.EDC. Kod bolesnika sa MuSK MG je evidentirano postojanje jasne korelacije izmeĊu teţine bolesti prema MGFA klasifikaciji i stepena oštećenja neuromišićne transmisije, koji je iskazan kroz srednju vrednost jitter-a (p=0.003; p<0.01), broj pojedinaĉnih parova potencijala sa povišenim jitter-om (p=0; p<0.01) 0 20 40 60 80 100 120 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 sr e d n ja v re d n o st M C D ( u s) pacijenti Grafikon 11. Srednje vrednosti MCD na m.EDC MuSK MG AChR MG p<0.05 55 i vrednost MCD (p=0.003; p<0.01) na ovom mišiću. Naime, najniţe vrednosti svih analiziranih parametara su zapaţene kod bolesnika u remisiji. Isto tako, naĊena je statistiĉki znaĉajna korelacija u uĉestalosti patološkog SFEMG nalaza na m.EDC kod MuSK MG bolesnika i teţine bolesti prema MGFA klasifikaciji (p=0.02; p<0.05). Tako je patološki SFEMG nalaz bio prisutan kod svih bolesnika sa formom bolesti IIA (10; 100%) i IIIA (1; 100%), kod 4 (80%) bolesnika sa formom IIIB, 7 bolesnika (70%) sa formom IIB i svega 1 (20%) bolesnika koji se u trenutku evaluacije nalazio u remisiji bolesti. S druge strane, kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom MG nije naĊena korelacija izmeĊu teţine kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji i svih navedenih pokazatelja SFEMG pregleda na m.EDC (p>0.05). Kada je SFEMG pregledom ispitan m.OO postojanje patološkog nalaza je evidentirano kod 24 (85.7%) MuSK MG i kod 22 (81.5%) AChR MG bolesnika (p=0.671; p>0.05)(Grafikon 10). Tabela 5. SFEMG m.OO MuSK MG AChR MG Statist. znaĉaj. Interval (µs) X ± SD (µs) Interval (µs) X ± SD (µs) Sr.vredn.jittera 21.6-87.8 45.6±14.9 30.5-77.9 46.7±13.5 p>0.05 Br.parova pot. sa poviš.jitterom 0 - 19 9.7±6.6 0 - 20 9.4±6.0 p>0.05 Sr.vred. MCD 21.7-91.9 46.4±16.1 30.5-78.0 48.1±13.6 p>0.05 Srednja vrednost jitter-a je bila sliĉna kod bolesnika obe grupe (p=0.416; p>0.05)(Tabela 5). Kod MuSK MG bolesnika vrednost ovog parametra je iznosila od 21.65 do 87.78µs, proseĉno 45.57±14.90µs, dok su AChR MG bolesnici imali vrednosti od 30.46 do 77.91µs, sa srednjom vrednošću od 46.67±13.48µs. Od 20 registrovanih parova potencijala, u okviru MuSK MG grupe, registrovano je od 0 do 19 pojedinaĉnih parova potencijala sa povišenim vrednostima jitter-a, sa srednjom vrednošću od 9.7±6.6. Pacijenti sa AChR pozitivnom formom bolesti su imali sliĉan nalaz (p=0.840; p>0.05) od proseĉno 9.4±6.0 pojedinaĉnih parova potencijala sa povišenim jitter-om, sa varijacijama u intervalu od 0 do 20 (Tabela 5). Vrednosti MCD na istom mišiću su se kretale u rasponu od 21.73 do 91.88µs, sa srednjom vrednošću od 46.38±16.14µs kod MuSK MG pacijenata, dok je u grupi AChR pozitivnih bolesnika ova vrednost proseĉno iznosila 48.08±13.56µs, sa variranjem unutar vrednosti od 30.46 do 78.03µs, što nije bila statistiĉki znaĉajna razlika (p=0.676; p>0.05)(Grafikon 12 i Tabela 5). 56 Kada je analizirana samo grupa bolesnika sa MuSK MG, zabeleţeno je statistiĉki znaĉajno ĉešće (p=0.022; p<0.05) prisustvo patološkog nalaza na m.OO kod ţena (21; 95.5%) u odnosu na muškarce (3; 50%). Za razliku od toga, kod AChR MG bolesnika je prisustvo patološkog nalaza na m.OO zabeleţeno kod 20 (83.3%) ţena i 2 (66.7%) muškaraca, što nije bilo statistiĉki znaĉajno (p=0.474; p>0.05). Nije bilo statistiĉki znaĉajne korelacije izmeĊu patološkog SFEMG nalaza na ovom mišiću i duţine trajanja bolesti ni kod bolesnika sa MuSK MG (p=0.437; p>0.05) niti kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti (p=0.903; p>0.05). TakoĊe, kod MuSK MG bolesnika nije naĊena statistiĉki znaĉajna korelacija ni izmeĊu teţine kliniĉke slike u trenutku pregleda iskazane MGFA klasifikacijom i pokazatelja stepena oštećenja neuromišićne transmisije iskazane kao vrednost srednjeg jitter-a (p=0.254; p>0.05), broja parova potencijala sa povišenim jitter-om (p=0.270; p>0.05), MCD (p=0.302; p>0.05) i uĉestalosti patološkog SFEMG nalaza na m.OO (p=0.100; p>0.05). Isto tako, ni kod bolesnika sa AChR MG nije naĊena korelacija izmeĊu teţine kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji i svih navedenih parametara SFEMG pregleda na m.OO (p>0.05). Kada je obavljena sveukupna analiza rezultata SFEMG pregleda na oba ispitana mišića, patološki nalaz je bar na jednom ispitanom mišiću verifikovan kod 28 (90.3%) MuSK pozitivnih i kod 26 (92.9%) AChR pozitivnih bolesnika, dok je kod preostala 2 (6.5%) MuSK i 2 (7.1%) AChR MG bolesnika SFEMG nalaz bio negativan na oba ispitana mišića (p=0.727; p>0.05). Kod jednog bolesnika (3.2%) sa MuSK MG SFEMG nalaz je bio uredan na m.EDC, dok je na m.OO pregled bio nemoguć usled veoma izraţene slabosti mimiĉnih mišića. U okviru grupe bolesnika sa povišenim jitter-om na SFEMG pregledu, patološki nalaz je evidentiran na oba ispitana mišića kod 19 (67.8%) MuSK MG i 21 (80.8%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti (p=0.279; p>0.05). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 sr e d n ja v re d n o st M C D ( u s) pacijenti Grafikon 12. Srednje vrednosti MCD na m.OO MuSK MG AChR MG p>0.05 57 Nije bilo statistiĉki znaĉajne korelacije izmeĊu niti jednog analiziranog parametra prilikom SFEMG pregleda i titra anti-MuSK At ni za jedan ispitani mišić (p>0.05). S druge strane, naĊena je statistiĉki znaĉajna pozitivna korelacija izmeĊu titra anti-AChR At i broja parova potencijala sa povišenim jitter-om na m.EDC (p=0.020; p<0.05), dok sliĉna korelacija za ostale analizirane parametre SFEMG pregleda ni na m.EDC ni na m.OO nije uoĉena (p>0.05). 4.4.3. EMG pregled Klasiĉan EMG pregled je obavljen na m.EDC, m.deltoideus-u i m.OO kod svih analiziranih pacijenata, a rezultati ovog ispitivanja su prikazani na Grafikonu 13. Postojanje miopatskog EMG nalaza u m.EDC je evidentirano znaĉajno ĉešće (p=0.017; p<0.05) kod bolesnika sa MuSK pozitivnom MG (10; 32.3%) u odnosu na AChR pozitivne pacijente (2; 7.1%). Kada je pregledan m.deltoideus, miopatski nalaz je verifikovan kod 10 (32.3%) MuSK pozitivnih pacijenata, dok je kod svih 28 AChR MG bolesnika EMG nalaz u ovom mišiću bio uredan i ova razlika je bila visoko statistiĉki znaĉajna (p=0.001; p<0.01). Prilikom ispitivanja m.OO kod 25 (80.6%) MuSK MG bolesnika je registrovano postojanje miopatije, dok je ovakav nalaz bio prisutan kod samo 9 (32.1%) AChR pozitivnih bolesnika, što je bilo i visoko statistiĉki znaĉajno (p=0; p<0.01). U okviru grupe MuSK MG bolesnika zabeleţena je ĉešća pojava miopatskog nalaza kod bolesnika sa poĉetkom bolesti u ranijem ţivotnom dobu, ali samo u mišićima ekstremiteta. Naime, uzrast na poĉetku bolesti kod bolesnika sa miopatskim nalazom u m.EDC je iznosila proseĉno 34.9±14.4 god, za raziku od bolesnika sa urednim EMG nalazom kod kojih je bolest poĉinjala u uzrastu od 46.8±14.6 god. (p=0.036; p<0.05). Pacijenti sa miopatskim nalazom 0 20 40 60 80 100 EDC delt. OO % b o le sn ik a mišid Grafikon 13. Miopatski nalaz na EMG MuSK MG AChR MG *p<0.05 **p<0.01 ** ** * 58 um.deltoideus-u su imali proseĉnu starost na poĉetku bolesti od 35.0±12.3 god, dok su bolesnici sa urednim EMG nalazom u ovom mišiću bili dobi od 46.8±15.5 god. na poĉetku bolesti (p=0.045; p<0.05). Za razliku od ovoga, u m.OO prisustvo miopatskog nalaza nije bilo u korelaciji sa uzrastom na poĉetku bolesti (p=0.433; p>0.05). Naime, pacijenti koji su u ovom mišiću imali znake miopatije bili su proseĉno u uzrastu od 41.8±16.5 god na poĉetku bolesti, dok je kod bolesnika sa urednim EMG nalazom bolest poĉinjala u uzrastu od proseĉno 48.0±8.3 god. Kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom MG nije naĊena korelacija izmeĊu prisustva miopatskog nalaza i uzrasta na poĉetku bolesti ni u jednom ispitanom mišiću (p>0.05). S druge strane, kod MuSK MG bolesnika je prisustvo miopatskog nalaza samo u m.OO bilo znaĉajno ĉešće (p=0.034; p<0.05) kod bolesnika ţenskog pola (22; 88%) u odnosu na muški (3; 50%), dok je u mišićima ekstremiteta ova razlika bila bez statistiĉke znaĉajnosti (p=0.363, p=0.06; p>0.05). Kod AChR MG bolesnika nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u pojavi miopatskog nalaza u odnosu na pol ni za jedan ispitani mišić (p=0.794, p=0.530; p>0.05). Prisustvo miopatske lezije kod bolesnika sa MuSK MG nije bilo u korelaciji sa duţinom trajanja bolesti (p=0.663, p=0.505, p=0.980; p>0.05), ni sa teţinom kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji u trenutku pregleda (p=0.966, p=0.157, p=0.372; p>0.05), kao ni sa primenom kortikosteroidne terapije (p=0.795, p=0.795, p=0.132; p>0.05) niti sa titrom anti-MuSK At (p=0.741, p=0.789, p=0.246; p>0.05) ni u jednom ispitanom mišiću. Isto tako, kod MuSK MG bolesnika, prisustvo miopatske lezije u m.deltoideus-u i m.OO nije bilo u korelaciji niti sa pozitivnim nalazom (p=0.226, p=0.063; p>0.05) niti vrednostima dekrementa (p=0.120, p=0.181; p>0.05) na TRS na istim mišićima. Kada je analizirana grupa bolesnika sa AChR MG zapaţeno je postojanje korelacije izmeĊu pojave miopatskog nalaza u m.OO i duţine trajanja kortikosteroidne terapije (p=0.048; p<0.05). Naime, proseĉna duţina trajanja ovog vida leĉenja je kod bolesnika sa urednim EMG nalazom bila 3.2±4.1 god., dok je kod bolesnika sa znacima miopatije u m.OO ona iznosila proseĉno 8.0±6.5 god. S druge strane, prisustvo miopatske lezije u ovom mišiću nije bilo u korelaciji sa duţinom trajanja bolesti (p=0.110; p>0.05), ni sa teţinom kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji u trenutku pregleda (p=0.345; p>0.05), kao ni sa primenom kortikosteroidne terapije (p=0.628; p>0.05) niti sa titrom anti-AChR At (p=0.207; p>0.05). Prisustvo miopatske lezije u m.EDC kod AChR MG bolesnika nije bilo u korelaciji ni saduţinom trajanja bolesti (p=0.632; p>0.05), ni sa teţinom kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji u trenutku pregleda (p=0.713; p>0.05), kao ni sa primenom kortikosteroidne terapije (p=0.661; p>0.05) niti sa titrom anti-AChR At (p=0.382; p>0.05). 59 4.4.4. Analiza obrt-amplituda TA analiza je obavljena u m.EDC, m.deltoideus-u i m.OO. Kod 1 AChR pozitivnog bolesnika nije bilo moguće uraditi ovaj pregled u m.EDC i m.deltoideus-u zbog izraţene slabosti ovih mišića. Iz istog razloga nije bilo moguće obaviti pregled u m.OO ni kod 2 MuSK MG pacijenta. Rezultati ovog ispitivanja su prikazani u Tabeli 6. Tabela 6. TA analiza MuSK MG AChR MG Stat. znaĉ. m. EDC Interval X ± SD Interval X ± SD Amplituda MUP (µV) 155-946 378.2±209.3 206-980 425.7±178.4 p>0.05 Br.obrta MUP 112-1193 515.2±222.6 173-1050 629.1±191.8 p<0.05 m. deltoideus Interval X ± SD Interval X ± SD Amplituda MUP (µV) 190-992 372.5±213.8 191-1106 460.1±292.9 p>0.05 Br.obrta MUP 236-1108 547.6±180.6 415-806 592.1±98.0 p>0.05 m. OO Interval X ± SD Interval X ± SD Amplituda MUP (µV) 143-570 254.1±89.7 114-696 293.1±135.5 p>0.05 Br.obrta MUP 127-1552 713.6±359.8 109-1945 651.3±384.6 p>0.05 Sprovedenom analizom u m.EDC MuSK MG bolesnika dobijene su srednje vrednosti amplitude MUP od 378.2±209.3 µV sa variranjem u opsegu od 155 do 946 µV, dok su se kod AChR MG pacijenata ove vrednosti kretale u rasponu od 206 do 980 µV, sa proseĉnom vrednošću od 425.7±178.4 µV, bez postojanja statistiĉki znaĉajne razlike (p=0.360; p>0.05). Broj obrta MUP u istom mišiću se kretao unutar vrednosti od 112 do 1193, sa srednjom vrednošću od 515.2±222.6 unutar grupe MuSK pozitivnih bolesnika, dok su kod AChR MG pacijenata ove vrednosti iznosile proseĉno 629.1±191.8, sa variranjem u opsegu od 173 do 1050, što je bilo i statistiĉki znaĉajno (p=0.043; p<0.05). Vrednosti amplitude MUP u m.deltoideus-u su se kretale u rasponu od 190 do 992 µV, proseĉno 372.5±213.8 µV u grupi MuSK MG bolesnika i u opsegu od 191 do 1106µV , proseĉno 460.1±292.9 µV u okviru AChR pozitivne grupe obolelih (p=0.195; p>0.05). Broj obrta MUP, MuSK MG pacijenata, se prilikom TA analize m.deltoideus-a, kretao unutar vrednosti od 236 do 1108, proseĉno 547.6±180.6, dok je isti parametar kod AChR pozitivnih bolesnika iznosio proseĉno 592.1±98.0, sa variranjem u rasponu od 415 do 806 (p=0.259; p>0.05). 60 U m.OO su se vrednosti amplitude MUP MuSK pozitivnih pacijenata kretale u rasponu od 143 do 570 µV, sa srednjom vrednošću od 254.1±89.7 µV, dok su AChR MG bolesnici imali vrednosti ovog parametra u opsegu od 114 do 696 µV, proseĉno 293.1±135.5 µV (p=0.204; p>0.05). Broj obrta MUP prilikom TA analize u m.OO se u okviru grupe MuSK MG bolesnika kretao od 127 do 1552, sa proseĉnom vrednošću od 713.6±359.8, dok su AChR pozitivni pacijenti imali proseĉnu vrednost ovog parametra od 651.3±384.6, sa kretanjem u opsegu od 109 do 1945 (p=0.530; p>0.05). 4.4.5. Multi MUP analiza Ovaj pregled je naĉinjen u m.deltoideus-u i m.OO, a dobijeni rezultati su prikazani u Tabeli 7. Tabela 7. Multi MUP MuSK MG AChR MG Stat. znaĉ. m. deltoideus Interval X ± SD Interval X ± SD Ampl. MUP (µV) 329.7-1205.3 618.4±223.9 280.6-829 523.5±143.2 p>0.05 Traj. MUP (ms) 3.7-12.2 6.5±2.3 3.4-13.3 6.4±2.9 p>0.05 Br.faza MUP 2.4-4.6 3.6±0.5 2.4-4.5 3.4±0.6 p>0.05 m. OO Interval X ± SD Interval X ± SD Ampl. MUP (µV) 147.8- 810.3 346.6±153.8 132.2- 2271.0 376.8±386.7 p>0.05 Traj. MUP (ms) 1.2-8.3 3.3±1.3 1.2-7.5 3.4±1.6 p>0.05 Br.faza MUP 2.2-7.8 3.5±1.1 2.0-4.8 3.3±0.7 p>0.05 Kada je ispitivan m.deltoideus zabeleţena je srednja vrednost amplitude MUP od 618.4±223.9 µV sa variranjem u opsegu od 329.7 do 1205.3 µV kod MuSK MG bolesnika i raspon od 280.6 do 829 µV, sa proseĉnom vrednošću amplitude od 523.5±143.2 µV u okviru AChR MG grupe (p=0.061; p>0.05). Srednje trajanje MUP u istom mišiću je iznosilo 6.5±2.3 ms, sa variranjem u opsegu od 3.71 do 12.17 ms u okviru grupe MuSK MG bolesnika, dok se kod AChR pozitivnih pacijenata ova vrednost kretala u rasponu od 3.45 do 13.3 ms, sa proseĉnom vrednošću od 6.4±2.9 ms (p=0.868; p>0.05). Broj faza MUP u m.deltoideus-u je iznosio proseĉno 3.6±0.5, sa variranjem u okviru vrednosti od 2.4 do 4.6 u okviru grupe MuSK MG bolesnika, dok je isti parametar kod AChR pozitivnih MG bolesnika iznosio proseĉno 3.4±0.6 sa varijacijama od 2.4 do 4.5 (p=0.116; p>0.05). Isto ispitivanje je sprovedeno i u m.OO. Kod MuSK MG bolesnika je registrovana srednja amplituda MUP od 346.6±153.8 µV sa variranjem vrednosti izmeĊu 147.8 i 810.3 µV, dok su AChR MG bolesnici imali vrednosti istog parametra u rasponu od 132.2 do 530.10 µV, sa srednjom vrednošću od 303.8±109.5 µV (p=0.227; p>0.05). Trajanje MUP se kretalo u vrednostima od 1.23 do 8.30 ms, sa srednjom vrednošću od 3.3±1.3 ms kod MuSK MG 61 bolesnika i od 1.22 do 7.47 ms, sa proseĉnom vrednošću od 3.4±1.6 ms u okviru grupe AChR pozitivnih pacijenata (p=0.765; p>0.05). Broj faza MUP u m.OO je kod MuSK MG bolesnika proseĉno iznosio 3.5±1.1, sa variranjem vrednosti izmeĊu 2.2 i 7.8, dok je kod AChR pozitivnih pacijenata zabeleţeno kretanje ovog parametra u opsegu od 2.0 do 4.8, proseĉno 3.3±0.7 (p=0.425; p>0.05). U okviru grupe MuSK MG bolesnika su zabeleţene niţe vrednosti amplitude MUP u m.OO kod pacijenata sa duţim trajanjem bolesti (p=0.031; p<0.05), dok na m.deltoideus-u ovakva korelacija nije naĊena (p=0.919; p>0.05). Kod AChR MG bolesnika nije zapaţeno postojanje korelacije izmeĊu duţine trajanja bolesti i vrednosti amplitude MUP ni u m.OO (p=0.936; p>0.05) ni u m.deltoideus-u (p=0.695; p>0.05). 4.4.6. Detekcija kasnih potencijala Prilikom distalne stimulacije nerva je, neposredno nakon CMAP, registrovano prisustvo kasnih ekstra potencijala kod 3 (9.7%) MuSK pozitivna bolesnika za n.ulnaris i kod 2 (6.5%) MuSK pozitivna pacijenta za n.peroneus, dok ni kod jednog pacijenta iz grupe AChR pozitivne MG nije detektovano prisustvo navedenih kasnih potencijala neposredno nakon CMAP ni za jedan ispitani nerv. Navedena razlika nije bila statistiĉki znaĉajna (za n.ulnaris p=0.091; p>0.05, za n.peroneus p=0.171; p>0.05). Svi bolesnici kod kojih je detektovano prisustvo ovih kasnih ekstra potencijala su imali i hipersenzitivnu reakciju na piridostigmin. Treba takoĊe napomenuti, da u trenutku pregleda 4 MuSK MG bolesnika, kod kojih nije detektovano prisustvo kasnih potencijala, nisu primali antiholinesteraznu terapiju, dok su 2 pacijenta, koja takoĊe nisu imala kasne potencijale, bila na izuzetno malim dozama piridostigmina od 60 mg dnevno i 30mg dnevno. 4.5. MRS mišića jezika Kliniĉkim pregledom je verifikovano postojanje atrofije mišića jezika kod 7 (22.6%) pacijenata sa MuSK MG. Sliĉan nalaz nije registrovan ni kod jednog AChR pozitivnog bolesnika (p=0.011; p<0.05). Atrofija mišića jezika je bila ĉešće prisutna kod MuSK MG bolesnika sa duţim trajanjem bolesti (p=0.025; p<0.05). Naime, kod bolesnika sa atrofijom jezika bolest je trajala proseĉno 11.43±10.94 god., dok je trajanje MG kod bolesnika bez kliniĉki prisutne atrofije mišića jezika iznosila 4.98±4.46 god. Kortikosteroidna terapija je primenjivana tokom 6.57±5.38 god. kod bolesnika sa atrofijom jezika, dok su bolesnici bez 62 atrofije jezika primali ovu terapiju tokom 3.08±3.66 god., ali navedena razlika nije dostigla statistiĉku znaĉajnost (p=0.056; p>0.05). Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u pojavi atrofije mišića jezika u odnosu na pol (p=0.596; p>0.05), trenutni uzrast (p=0.801; p>0.05), uzrast na poĉetku bolesti (p=0.227; p>0.05), teţinu kliniĉke slike (p=0.110; p>0.05), primenu kortikosteroidne terapije (p=0.596; p>0.05) niti titra anti-MuSK At (p=0.270; p>0.05). U cilju detekcije intramiocelularne masne infiltracije mišića jezika naĉinjena je MRS srednje zadnjeg dela jezika kod 27 MuSK pozitivnih i 25 AChR pozitivnih bolesnika. Kod preostalih pacijenata obe grupe, ukljuĉenih u ovu studiju, navedeni pregled nije mogao biti obavljen usled postojanja metalnih implanta (1 AChR pozitivni bolesnik), klaustrofobije (1 MuSK pozitivni bolesnik) ili su dobijeni zapisi bili neinterpretabilni usled pomeranja jezika tokom pregleda (3 MuSK pozitivna i 2 AChR pozitivna bolesnika). Pozitivan nalaz MRS mišića jezika je interpretiran kao nalaz intramiocelularne masne infiltracije mišića jezika, koja je definisana na osnovu vrednosti FWHM (199). Ovakav nalaz je registrovan kod 23 (85.2%) MuSK pozitivna i kod 5 (20%) AChR pozitivnih bolesnika, dok je kod preostalih pacijenata iz obe ispitane grupe ovaj nalaz bio uredan. Navedena razlika izmeĊu bolesnika analiziranih grupa je bila visoko statistiĉki znaĉajna (p=0; p<0.01)(Grafikon 14). U okviru grupe MuSK MG bolesnika zapaţena je statistiĉki znaĉajno (p=0.006; p<0.01) veća uĉestalost intramiocelularne masne infiltracije mišića jezika kod ţena (20; 95.2%) u odnosu na muškarce (3; 50%). Sa druge strane, prisustvo intramiocelularne masne infiltracije jezika nije bilo u korelaciji sa uzrastom na poĉetku bolesti (p=0.891; p>0.05), duţinom trajanja bolesti (p=0.867; p>0.05), teţinom kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji (p=0.406; 0 20 40 60 80 100 intramiocelul. masna inf. uredan % b o le sn ik a Grafikon 14. Nalaz MRS mišida jezika MuSK MR AChR MR p<0.01 63 p>0.05), primenom kortikosteroida (p=0.238; p>0.05) niti vrednostima titra anti-MuSK At (p=0.791; p>0.05). Kod bolesnika sa AChR MG nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u pojavi intramiocelularne masne infiltracije mišića jezika u odnosu na pol (p=0.504; p>0.05). Isto tako, ni u ovoj grupi pacijenataprisustvo intramiocelularne masne infiltracije jezika nije bilo u korelaciji sa uzrastom na poĉetku bolesti (p=0.318; p>0.05), duţinom trajanja bolesti (p=0.301; p>0.05), teţinom kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji (p=0.528; p>0.05), primenom kortikosteroida (p=0.615; p>0.05) niti vrednostima titra anti-AChR At (p=0.895; p>0.05). Vrednost FWHM se u okviru grupe MuSK pozitivnih bolesnika kretala u rasponu od 0.32 do 0.93 ppm, sa srednjom vrednošću od 0.46±0.14 ppm, dok je isti parametar u grupi AChR pozitivnih bolesnika varirao u opsegu od 0.34 do 1.15 ppm, sa proseĉnom vrednošću od 0.62±0.20 ppm. Opisane niţe vrednosti FWHM kod bolesnika sa MuSK MG su bile i statistiĉki znaĉajne (p=0.015; p<0.05)(Grafikon 15). U okviru MuSK MG grupe, nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u vrednostima FWHM u odnosu na pol bolesnika (p=0.255; p>0.05), uzrast na poĉetku bolesti (p=0.687; p>0.05), uzrast u trenutku evaluacije (p=0.802; p>0.05), duţinu trajanja bolesti (p=0.426; p>0.05), teţinu kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji (p=0.364; p>0.05) niti primenu kortikosteroida (p=0.786; p>0.05). Isto tako, ni kod bolesnika sa AChR MG nije naĊenastatistiĉki znaĉajna razlika u vrednostima FWHM u odnosu na pol bolesnika (p=0.726; p>0.05), uzrast na poĉetku bolesti (p=0.176; p>0.05), uzrast u trenutku evaluacije (p=0.109; p>0.05), duţinu trajanja bolesti (p=0.740; p>0.05), teţinu kliniĉke slike prema MGFA klasifikaciji (p=0.811; p>0.05) niti primenu kortikosteroida (p=0.825; p>0.05). 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 FW H M ( p p m ) bolesnici Grafikon 15. Vrednosti FWHM MuSK MG AChR MG p<0.05 64 4.6. Testiranje autonomnog nervnog sistema Ispitivanje baroreceptorske senzitivnosti je obavljeno kod 20 MuSK MG i 11 AChR MG bolesnika. Kod ostalih pacijenata ukljuĉenih u studiju ovaj pregled nije obavljen iz tehniĉkih razloga. Kod bolesnika sa MuSK MG je registrovana srednja vrednost ovog parametra od 8.72±3.75 ms/mmHg, sa variranjem u opsegu od 3.5 do 18.20 ms/mmHg, dok je kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti zabeleţeno kretanje vrednosti navedenog parametra u rasponu od 3.3 do 12.3 ms/mmHg, proseĉno 9.16±2.60 ms/mmHg. Iako je uoĉena tendenca niţih vrednosti BRS kod MuSK u odnosu na AChR bolesike, zapaţena razlika nije bila statistiĉki znaĉajna (p=0.730; p>0.05). Obzirom da je normalna vrednost BRS preko 9.3 ms/mmHg, uredan nalaz je bio prisutan kod po 6 bolesnika i iz MuSK MG (30%) i iz AChR MG grupe (54.5%), bez postojanja statistiĉke znaĉajnosti (p=0.179; p>0.05). Ostali pokazatelji funkcije ANS su ispitani kod 30 MuSK MG i 27 AChR MG bolesnika i dobijeni rezultati su prikazani na Grafikonu 16. Kod jedne pacijentkinje sa MuSK pozitivnom formom bolesti ispitivanje nije sprovedeno jer pacijentkinja nije mogla da ga izdrţi, dok je nalaz jedne bolesnice sa AChR MG bio neinterpretabilan usled velikog broja ekstrasistola. Kao pokazatelji funkcije simpatiĉkog dela ANS analizirani su hand grip i ortostaza test, kojima se ispituje varijabilnost krvnog pritiskakao odgovor na stezanje ruke i ortostatski poloţaj. Hand grip test je bio patološki kod 24 (80%) MuSK i 19 (70.4%) AChR MG bolesnika, ali ova razlika nije bila statistiĉki znaĉajna (p=0.409; p>0.05). Pozitivan ortostaza test je evidentiran kod 11 (36.7%) bolesnika sa MuSK pozitivnom i 8 (29.6%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti, takoĊe bez statistiĉki znaĉajne razlike (p=0.574; p>0.05). Patološki nalaz na oba navedena testa kod bolesnika sa MuSK MG nije bio u korelaciji sa uzrastom na poĉetku bolesti (za hand grip test p=0.094; za ortostaza test p=0.056; p>0.05) niti 0 20 40 60 80 hand grip ortostaza Valsalva duboko disanje ustajanje % b o le sn ik a Grafikon 16. Patološki nalaz na testiranju ANS MuSK MG AChR MG p>0.05simpatikus parasimpatikus 65 sa uzrastom bolesnika u trenutku testiranja (za hand grip test p=0.167; za ortostaza test p=0.063; p>0.05). S druge strane, hand grip test je bio u korelaciji sa duţinom trajanja MG (p=0.008; p<0.01), dok kod ortostaza testa ovakva korelacija nije uoĉena (p=0.949; p>0.05). Naime, kod MuSK MG bolesnika sa patološkim hand grip testom bolest je trajala proseĉno 5.6±7.4 god., dok je duţina trajanja bolesti kod pacijenata sa urednim nalazom ovog testa iznosila 9.1±3.4 god. Kod bolesnika sa AChR MG nije bilo korelacije izmeĊu patoloških nalaza hand grip i ortostaza testa i uzrasta na poĉetku bolesti (p=0.517, p=0.679; p>0.05), uzrasta u trenutku evaluacije (p=0.516, p=0.918; p>0.05) i duţine trajanja bolesti (p=0.548, p=0.321; p>0.05). Kao indikator parasimpatiĉke funkcije su ispitani varijabilnost srĉane frekvence kao odgovor na ustajanje, duboko disanje i Valsalva manevar. Patološki test sa Valsalva manevrom je zabeleţen kod sliĉnog broja MuSK (15; 50%) i AChR (15; 55.6%) MG bolesnika (p=0.675; p>0.05). Test dubokog disanja je bio pozitivan kod 13 (43.3%) bolesnika sa MuSK pozitivnom i 14 (51.9%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti, bez postojanja statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu ove dve grupe obolelih (p=0.520; p>0.05). Test ustajanja je retko bio patološki u okviru obe analizirane grupe pacijenata (p=0.730; p>0.05) i to kod samo 3 (10%) MuSK MG i 2 (7.4%) AChR MG bolesnika. Kada su navedeni testovi analizirani kod MuSK MG bolesnika, zapaţeno je postojanje statistiĉki znaĉajne korelacije izmeĊu patološkog testa dubokog disanja i uzrasta na poĉetku bolesti (p=0.004; p<0.01), kao i uzrasta bolesnika u trenutku testiranja (p=0; p<0.01). Naime, navedeni test je bio ĉešće patološki kod starijih pacijenata. Patološki test ustajanja je bio u korelaciji samo sa uzrastom na poĉetku bolesti (p=0.029; p<0.05), ali ne i sa trenutnim uzrastom (p=0.071; p>0.05), dok patološki Valsalva test nije bio u korelaciji ni sa uzrastom na poĉetku bolesti (p=0.871; p>0.05) ni sa trenutnim uzrastom (p=0.338; p>0.05) analiziranih MuSK MG bolesnika. S druge strane, ni jedan od navedenih testova nije bio u korelaciji sa duţinom trajanja bolesti (p=0.586, p=0.211, p=0.513; p>0.05). U okviru grupe AChR MG bolesnika, nije bilo korelacije u patološkim nalazima navedenih testova parasimpatiĉke funkcije i uzrasta na poĉetku bolesti, uzrasta u trenutku evaluacije i duţine trajanja MG (p>0.05). Patološki nalaz na nekom od testova za ispitivanje funkcije simpatiĉkog nervnog sistema je bio prisutan kod 26 (86.7%) bolesnika sa MuSK i 20 (74.1%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti (p=0.229; p>0.05), dok je patološki nalaz na nekom od testova za ispitivanje funkcije parasimpatiĉkog nervnog sistema evidentiran kod 21 (70%) MuSK i 19 (70.4%) AChR MG pacijenata (p=0.976; p>0.05) (Grafikon 17). 66 U okviru grupe MuSK MG bolesnika, patološki nalaz na testovima parasimpatiĉke funkcije je bio ĉešće prisutan kod starijih bolesnika i to i na poĉetku bolesti (p=0.013; p<0.05) i u trenutku aktuelne evaluacije (p=0.002; p<0.01), dok ovakva korelacija nije uoĉena kada je u pitanju testiranje funkcije simpatiĉkog dela ANS (p=0.061 i p=0.137; p>0.05). S druge strane, patološki nalaz na testovima funkcije simpatikusa je bio u korelaciji sa duţinom trajanja bolesti (p=0.022; p<0.05), za razliku od pokazatelja parasimpatiĉke funkcije (p=0.756; p>0.05). Kod bolesnika sa AChR MG nije bilo korelacije izmeĊu patološkog nalaza na testovima simpatiĉke i parasimpatiĉke funkcije i uzrasta na poĉetku bolesti, uzrasta u trenutku pregleda i duţine trajanja MG (p>0.05). Ukupan skor autonomne disfunkcije se kod MuSK MG bolesnika kretao u rasponu od 0 do 9, sa srednjom vrednošću od 4.17±2.51. AChR MG bolesnici su imali vrednosti istog parametra u opsegu od 0 do 8, proseĉno 3.89±2.06. Navedena razlika nije bila statistiĉki znaĉajna (p=0.893; p>0.05). U odnosu na vrednosti ukupnog skora autonomne disfunkcije, registrovano je postojanje urednog nalaza (vrednosti skora 0 i 1) kod 3 (10%) MuSK i 1 (3.7%) AChR MG bolesnika, blaga autonomna disfunkcija (skor 2 i 3) je zabeleţena kod 10 (33.3%) MuSK i 11 (40.7%) AChR MG bolesnika, umerenu autonomnu disfunkciju (skor od 4 do 6) je imalo 12 (40%) MuSK i 13 (48.1%) AChR MG bolesnika, dok je 5 (16.7%) bolesnika sa MuSK i 2 (7.4%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti imalo znake teške autonomne disfunkcije (skor od 7 do 10)(Grafikon 18). U okviru grupe MuSK MG bolesnika, vrednosti ukupnog skora autonomne disfunkcije su bile u korelaciji sa uzrastom bolesnika i na poĉetku bolesti (p=0; p<0.01) i u trenutku evaluacije za ovu studiju (p=0; p<0.01). Tako su više vrednosti skora zabeleţene kod starijih bolesnika. Nasuprot tome, kod AChR MG bolesnika vrednosti ukupnog skora autonomne disfunkcije nisu bile u korelaciji sa 0 50 100 simpatikus parasimp. % bolesnika Grafikon 17. Patološki nalaz na testiranju delova ANS AChR MG MuSK MG p>0.05 67 uzrastom bolesnika na poĉetku MG (p=0.153; p>0.05), uzrastom u trenutku evaluacije (p=0.150; p>0.05) niti duţinom trajanja MG (p=0.799; p>0.05). Ni u okviru grupe MuSK MG bolesnika niti AChR MG bolesnika, nije naĊena korelacija izmeĊu nalaza ni jednog od sprovedenih testova autonomne disfunkcije sa teţinom bolesti u trenutku pregleda prema MGFA klasifikaciji niti sa titrom odgovarajućih, za bolest specifiĉnih, antitela (p>0.05). 4.7. HLA tipizacija Rezultati HLA tipizacije analiziranih MuSK MG bolesnika su prikazani na Tabeli 8 i 9. Tabela 8. Uĉestalost HLA-DRB1 i HLA-DQB1 alelskih grupa kod bolesnika sa MuSK MG Alelska grupa Broj alela (n=62) Uĉestalost alela Broj pacijenata (N = 31) Uĉestalost fenotipa DRB1*01 3 0,048387097 3 9.68% DRB1*03 5 0,080645161 5 16.13% DRB1*04 2 0,032258065 2 6.45% DRB1*07 7 0,112903226 7 22.58% DRB1*08 3 0,048387097 3 9.68% DRB1*09 0 0 0 0 DRB1*10 0 0 0 0 DRB1*11 7 0,112903226 7 22.51% DRB1*12 2 0,032258065 2 6.45% DRB1*13 0 0 0 0 DRB1*14 11 0,177419355 11 35,48% DRB1*15 4 0,064516129 4 12.90% DRB1*16 18 0,290322581 17 54.84% 0 10 20 30 40 50 uredan blago umereno teško % b o le sn ik a stepen oštedenja ANS Grafikon 18. Stepen oštedenja ANS MuSK MG AChR MG p>0.05 68 DQB1*02 12 0,19354839 12 38.70% DQB1*03 11 0,17741935 9 29.03% DQB1*04 3 0,0483871 3 4.40% DQB1*05 32 0,51612903 26 83.87% DQB1*06 4 0,06451613 4 12.90% Zapaţena je najveća uĉestalost DRB1*14, DRB1*16 i DQB1*05 alela u populaciji obraĊenih bolesnika sa MuSK pozitivnom MG. S druge strane, ni kod jednog bolesnika nije registrovano prisustvo alela DRB1*13. Tabela 9. Distribucija HLA-DQB1 udurţenih haplotipova kod bolesnika sa MuSK MG Haplotip Uĉestalost haplotipa N=31, n=62 Broj bolesnika (N=31) DRB1*16-DQB1*0502 0,274194 17 DRB1*14-DQB1*0503 0,177419 11 DRB1*07-DQB1*0202 0,112903 7 DRB1*11-DQB1*0301 0,112903 7 DRB1*03-DQB1*0201 0,080645 5 DRB1*01-DQB1*0501 0,048387 3 DRB1*08-DQB1*0402 0,048387 3 DRB1*04-DQB1*0302 0,032258 2 DRB1*12-DQB1*0301 0,032258 2 DRB1*15-DQB1*0601 0,032258 2 DRB1*15-DQB1*0602 0,032258 2 DRB1*14-DQB1*0501 0,016129 1 Najĉešće registrovani haplotipovi kod obraĊenih bolesnika sa MuSK MG su biliDRB1*16- DQB1*0502 (prisutan kod 54.8% bolesnika) i DRB1*14-DQB1*0503 (prisutan kod 35.5% bolesnika). 4.8. Primenjena terapija Terapija primenjena u leĉenju bolesnika obe analizirane grupe je prikazana na Grafikonu 19. 69 U cilju leĉenja MG, kortikosteroidna terapija je primenjena kod svih bolesnika obe ispitane grupe. U trenutku pregleda tri bolesnika, jedan sa MuSK i dva sa AChR pozitivnom MG, nisu nikada primala kortikosteroide u cilju leĉenja bolesti jer su u pitanju bili tek dijagnostikovani bolesnici. Njima je neposredno nakon pregleda zapoĉeta kortikosteroidna terapija. U trenutku pregleda je 22 (71%) bolesnika sa MuSK MG i 20 (71.4%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti primalo neki kortikosteroidni lek, dok je kod 8 (25.8%) bolesnika sa MuSK MG i kod 6 (21.4%) bolesnika sa AChR MG ova terapija primenjena u ranijem toku bolesti, ali je obustavljena usled postizanja remisije ili MM (p=0.755; p>0.05). Pored kortikosteroidne terapije, kao imunosupresivne terapije prvog izbora, odreĊenom broju bolesnika je morao biti ordiniran i azatioprin u cilju postizanja boljeg terapijskog efekta. Tako je, u trenutku evaluacije 6 (19.4%) MuSK pozitivnih bolesnika primalo ovaj lek, 4 (12.9%) bolesnika su ga primala ranije tokom trajanja bolesti, dok je kod 6 (19.4%) pacijenata ovaj lek morao biti obustavljen usled razvoja intolerancije. Skoro polovina ispitanih MuSK MG bolesnika (15; 48.4%) nikada tokom svoje bolesti nije dobijala azatioprin. S druge strane, u trenutku pregleda skoro polovina analiziranih AChR pozitivnih bolesnika (12; 42.9%) je dobijala ovaj lek, njih 5 (17.9%) ga je dobijalo ranije tokom trajanja bolesti, kod 3 (10.7%) bolesnika je on obustavljen usled razvoja intolerancije, dok ga 8 (28.6%) AChR pozitivnih bolesnika nikada nije primalo. MeĊutim, i pored uoĉene razlike u smislu ĉešće primene azatioprina kod AChR nego kod MuSK MG bolesnika, ova razlika nije dostigla statistiĉku znaĉajnost (p=0.164; p>0.05), verovatno usled malog broja ispitanika. Kada se analizira samo grupa MuSK MG bolesnika, zapaţeno je da je ĉešća primena azatioprina bila neophodna kod bolesnika koji nisu timektomisani u odnosu na bolesnike kod kojih je sprovedena ova operacija (p=0.042; p<0.05)(Grafikon 20). Naime, u trenutku 0 20 40 60 80 100 TIP IVIg Ciklosporin Azatioprin Kortikosteroidi % bolesnika Grafikon 19. Primenjena terapija tokom celokupnog trajanja bolesti AChR MG MuSK MG **p<0.01 ~p>0.05 ** ~ ~ ~ ~ 70 evaluacije je 6 (25%) netimektomisanih MuSK MG pacijenata dobijalo azatioprin, dok ovaj lek u trenutku pregleda nije primao ni jedan timektomisani pacijent. U ranijem toku bolesti, ovaj lek je bio deo terapijskog protokola kod 3 (42.9%) timektomisana i 1 (4.2%) netimektomisanog bolesnika, dok je kod 1 (14.3%) timektomisanog i 5 (20.8%) netimektomisanih bolesnika ovaj lek morao biti iskljuĉen iz terapije usled razvoja intolerancije. Tri (42.9%) timektomisana i 12 (50%) netimektomisanih bolesnika nikada nije dobijalo azatioprin u terapiji svoje bolesti. U sluĉaju neadekvatnog terapijskog uĉinka kortikosteroida i azatioprina, ili usled razvoja intolerancije na azatioprin, ovaj lek je najĉešće zamenjen ciklosporinom. Tako je on primenjen u leĉenju ĉak 19 (61.3%) MuSK pozitivnih, za razliku od svega 4 (14.3%) AChR pozitivna bolesnika, što je bilo i visoko statistiĉki znaĉajno (p=0; p<0.01). U okviru grupe MuSK MG bolesnika, ciklosporin je takoĊe ĉešće bio neophodan u terapiji netimektomisanih u odnosu na timektomisane bolesnike, ali ova razlika nije dostigla statistiĉku znaĉajnost (p=0.182; p>0.05) verovatno usled malog broja ispitanika. Naime, u trenutku evaluacije, ovaj lek je primalo 3 (42.9%) timektomisanih i 16 (66.7%) netimektomisanih bolesnika sa MuSK pozitivnom formom bolesti (Grafikon 20). U periodima izraţenih pogoršanja simptoma bolesti ili u odreĊenim sluĉajevima kao deo dugotrajne terapije usled terapijskog neuspeha sa navedenom imunosupresivnom terapijom, izvesnom broju bolesnika su u cilju leĉenja raĊene TIP ili su primali IVIg. Obe navedene terapijske intervencije su sprovedene na sliĉnom broju MuSK MG i AChR MG bolesnika. Tako su TIP bile deo terapijskog protokola kod 8 (25.8%) bolesnika sa MuSK i 4 (14.3%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom MG (p=0.272; p>0.05). IVIg je tokom trajanja bolesti 0 20 40 60 80 IVIg TIP ciklosporin azatioprin % bolesnika Grafikon 20. Terapija MuSK MG bolesnika u odnosu na timektomiju timektomisani netimektomisani *p<0.05 ~p>0.05 * ~ ~ ~ 71 primilo 7 (22.6%) bolesnika iz grupe pacijenata sa MuSK MG, kao i 7 (25%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti (p=0.827; p>0.05). Iskljuĉivo TIP su primenjivane kod 6 (19.3%) MuSK i 1 (3.6%) AChR MG bolesnika, IVIg je u nekom trenutku tokom trajanja bolesti primalo 5 (16.1%) MuSK i 4 (14.3%) AChR pozitivna bolesnika, dok je kombinovana terapija TIP i IVIg bila neophodna kod 2 (6.5%) bolesnika sa MuSK i kod 3 (10.7%) bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti. Više od polovine analiziranih MuSK MG pacijenata (18; 58.1%) nije nikada primalo IVIg niti je bilo podvrgnuto TIP, dok je procenat ovakvih bolesnika u AChR pozitivnoj grupi bio znatno veći (20; 71.4%), ali sve navedene razlike nisu bile statistiĉki znaĉajne (p=0.279; p>0.05). Kada su analizirani samo bolesnici iz MuSK pozitivne grupe, u odnosu na ĉinjenicu da li su podvrgnuti operativnom leĉenju ili ne, sliĉan broj pacijenata obe grupe je imao TIP (2; 28.6% timektomisanih i 6; 25% netimektomisanih bolesnika) (p=0.849; p>0.05) i primao IVIg (2; 28.6% timektomisanih i 5; 20.8% netimektomisanih bolesnika) (p=0.667; p>0.05) kao deo svog terapijskog protokola (Grafikon 20). 4.9. Ishod bolesti Na primenjenu terapiju je zabeleţen pozitivan odgovor kod najvećeg broja pacijenata obe ispitane grupe sa povoljnim ishodom bolesti (p=0.635; p>0.05)(Grafikon 21). Tako je u grupi MuSK MG bolesnika kod najvećeg broja obolelih (17; 54.8%) došlo do poboljšanja stanja, njih 6 (19.4%) je imalo MM, a u remisiji se nakon perioda praćenja nalazilo 4 (12.9%) bolesnika. Nepromenjeno stanje je zabeleţeno kod 3 (9.7%) pacijenta, dok je do pogoršanja došlo samo kod 1 (3.2%) ispitanog bolesnika. U okviru AChR pozitivne grupe, zabeleţena je sliĉna distribucija pacijenata u odnosu na ishod bolesti. Naime, kod 17 (60.7%) bolesnika iz ove grupe je zabeleţeno poboljšanje, kod 4 (14.3%) MM, a jedan (3.6%) bolesnik je bio u remisiji bolesti. Nepromenjeno stanje je bilo prisutno kod 5 (17.9%) bolesnika, a pogoršanje stanja je registrovano kod samo 1 (3.6%) AChR pozitivnog pacijenta. 72 Kada su analizirani samo MuSK MG pacijenti u odnosu na to da li su podvrgnuti timektomiji, zabeleţen je sliĉan ishod bolesti kod timektomisanih i netimektomisanih MuSK MG bolesnika (p=0.888; p>0.05). Tako se u remisiji bolesti nalazio 1 (14.3%) timektomisani i 3 (12.5%) netimektomisana bolesnika, MM su bile prisutne kod 2 (28.6%) timektomisana i 4 (16.7%) netimektomisana pacijenta, dok je poboljšanje stanja zabeleţeno kod 3 (42.9%) timektomisana i 14 (58.3%) netimektomisanih MuSK pozitivnih bolesnika. Nepromenjeno stanje je evidentirano kod samo 1 (14.3%) timektomisanog i 2 (8.3%) netimektomisana pacijenta, dok pogoršanje stanja nije registrovano ni kod jednog timektomisanog bolesnika, već samo kod 1 (4.2%) netimektomisanog pacijenta sa MuSK MG. Ipak, iako je kod najvećeg broja analiziranih MuSK MG bolesnika zabeleţen dobar ishod bolesti, najveći broj ovih pacijenata (27; 87.1%) je bio zavistan od imunosupresivne terapije, koja im je bila neophodna u cilju zadovoljavajuće kontrole bolesti. 4.10. Udružena pojava drugih bolesti sa MG Prisustvo drugih bolesti je evidentirano kod 22 (71%) bolesnika sa MuSK MG i kod 15 (53.6%) AChR pozitivnih bolesnika i navedena razlika nije bila statistiĉki znaĉajna (p=0.168; p>0.05). U okviru grupe MuSK bolesnika sa udruţenim drugim bolestima, njih 9 (40.9%) je imalo udruţenu pojavu neke druge autoimune bolesti zajedno sa MG, dok je kod 13 (59.1%) zabeleţeno udruţeno javljanje druge bolesti neautoimune prirode. Od udruţenih autoimunih bolesti, u okviru ove grupe pacijenata, zabeleţena je udruţena pojava: primarne bilijarne ciroze, alergija na lekove, diabetes mellitusa tip 1, reumatoidnog atritisa, sistemskog eritemskog lupusa, Henoch Schoenlein purpure, hipotireoze i psorijaze. 0 20 40 60 80 pogoršanje nepromenjeno poboljšanje MM remisija % bolesnika Grafikon 21. Ishod bolesti AChR MG MuSK MG p>0.05 73 Kod AChR pozitivnih MG pacijenata sa udruţenim drugim bolestima, ostale autoimune bolesti su bile prisutne kod 7 (46.7%) bolesnika, dok je 8 (53.3%) pacijenata imalo udruţenu pojavu neke neautoimune bolesti zajedno sa MG. Kod ove grupe pacijenata, udruţeno sa MG su se javljali: hipo i hipertireoza, reumatoidni artritis, alergije na lekove i atopijski dermatitis. Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u uĉestalosti javljanja drugih autoimunih bolesti udruţeno sa MG izmeĊu bolesnika sa MuSK pozitivnom i AChR pozitivnom formom bolesti (p=0.729; p>0.05). 74 5. DISKUSIJA 5.1. Demografske i kliničke osobine MuSK pozitivna MG je poseban kliniĉki entitet koji se u znaĉajnoj meri razlikuje od AChR pozitivne forme bolesti. U cilju što adekvatnije obrade i leĉenja ove grupe bolesnika, smatrali smo da bi bilo veoma korisno analizirati razliĉite kliniĉke, elektrofiziološke, patogenetske i imunološke specifiĉnosti ove forme bolesti. U studiju je ukljuĉen 31 pacijent sa MuSK pozitivnim oblikom MG, ĉije su sve navedene specifiĉnosti bolesti detaljno analizirane i uporeĊene sa AChR pozitivnim MG bolesnicima. Pacijenti obe analizirane grupe su meĊusobno meĉovani po polu, uzrastu, duţini trajanja bolesti i teţini kliniĉke slike. U grupi analiziranih MuSK MG bolesnika registrovana je jasna predominacija ţenskog pola u odnosu 4.2:1, što je u saglasnosti sa rezultatima dosadašnjih istraţivanja (6, 8, 89). MeĊutim, postoje i objavljene serije MuSK MG bolesnika sa podjednakom distribucijom uĉestalosti bolesti meĊu polovima (90). Bolest se moţe javiti u bilo kom uzrastu, od godinu dana do duboke starosti, ali najĉešće poĉinje u mlaĊem ţivotnom dobu (89, 90, 133). U analiziranoj grupi naših MuSK MG bolesnika, nije registrovana ovakva veća uĉestalost oboljevanja u mlaĊem ţivotnom dobu. Naime, ĉetvrtina analiziranih pacijenata je bila u uzrastu od 51-60 god. na poĉetku bolesti, kod 23% bolesnika su se prve tegobe javile u ĉetvrtoj deceniji ţivota, a kod 16% obolelih su se prve tegobe javile u ĉetrdesetim godinama ţivota. Oboljevanje u veoma ranom i veoma kasnom ţivotnom dobu je bilo reĊe. Proseĉna starost analiziranih MuSK MG bolesnika na poĉetku bolesti je iznosila 43 god, a nešto manje od polovine obolelih je imalo rani poĉetak bolesti, pre 40.god. ţivota. Rezultati naše studije su, meĊutim, u korelaciji sa studijom objavljenom na velikoj seriji MuSK MG bolesnika (175) u kojoj je zapaţeno nešto kasnije oboljevanje ţena sa MuSK MG u odnosu na pacijentkinje sa AChR pozitivnom formom bolesti. Većina MuSK MG pacijenata se u pogledu kliniĉkog ispoljavanja bolesti u izvesnoj meri razlikuje u odnosu na bolesnike sa AChR pozitivnom formom bolesti. Naime, MuSK MG se karakteriše generalno teţom kliniĉkom slikom sa predominantnom afekcijom okulobulbarnih, mimiĉnih mišića, mišića vrata i respiratornih mišića (8, 89, 90) sa ĉešćom pojavom mijasteniĉne krize nego kod AChR pozitivnih bolesnika (125). S druge strane, najblaţa forma 75 bolesti u smislu iskljuĉive zahvaćenosti ekstraokularnih mišića je vrlo retka kod bolesnika sa MuSK MG i svodi se na pojedinaĉne prikaze sluĉajeva (126). U našoj grupi obraĊenih MuSK MG bolesnika nije bilo sluĉajeva iskljuĉivo okularne forme bolesti. Kod najvećeg broja naših bolesnika sa MuSK MG, bolest je poĉinjala pojavom okulobulbarne slabosti i zamorljivosti, koja je bila prisutna kod oko 2/3 bolesnika i koja je i kasnije tokom celokupnog trajanja bolesti, zajedno sa izraţenom slabošću mimiĉnih mišića, perzistirala kao predominantna kliniĉka manifestacija. U trenutku pregleda, u vreme ukljuĉenja u ovu studiju, pribliţno polovina analiziranih bolesnika je imala predominantnu slabost mimiĉne muskulature i mišića ekstremiteta, dok su afekcija ekstraokularnih i bulbarnih mišića evidentirane kod oko ĉetvrtine obolelih. I druge studije su potvrdile ĉestu afekciju mimiĉnih mišića kod bolesnika sa MuSK MG (6). Slabost mišića ekstremiteta nije dominantna kliniĉka prezentacija kod MuSK MG pacijenata, za razliku od bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti, kod kojih je ona znatno ĉešće prisutna. U većini dosadašnjih studija je ekstremitetna slabost registrovana kod oko 30% do 40% sluĉajeva (6, 80, 128), što je u saglasnosti sa rezultatima naše studije. MeĊutim, u studiji Oh-a i saradnika, slabost mišića ekstremiteta je bila prisutna u ĉak 80% sluĉajeva (129), ali uz jasno prisutnu afekciju i ostalih mišića, prvenstveno ekstraokularnih, orofaringealnih i mimiĉnih. U dosadašnjim istraţivanjima je objavljeno da je respiratorna slabost ĉesto prisutna i to kod oko polovine obolelih (129, 133), ali je u našoj studiji ona bila prisutna kod svega 12% bolesnika. Razlog za ovakvu diskrepancu moţe biti brza dijagnostika i rana, adekvatna i agresivna imunosupresivna terapija koju primenjujemo i ĉime je verovatno i spreĉeno ĉešće nastajanje najteţe forme bolesti. Predominantna afekcija mišića vrata kod naših analiziranih bolesnika je bila retka i tokom celokupnog trajanja bolesti je bila prisutna kod svega 13% obolelih, dok su drugi autori objavili ĉešće prisustvo slabosti ovih mišića, koja se kretala ĉak od 70% (90) do 90% (133). Šta više, ovo je bila kliniĉka prezentacija prisutna kod najvećeg broja obolelih u studiji Sanders-a i saradnika (8). Mogući razlog ovakve diskrepance naših rezultata u odnosu na rezultate drugih autora je ĉinjenica da smo mi analizirali distribuciju dominantno zahvaćenih mišića tokom trajanja bolesti, a ne svih zahvaćenih mišića ĉak i u blagom stepenu, što je bio sluĉaj sa prethodno citiranim studijama. Izraţena atrofija mišića jezika i mimiĉnih mišića je opisana kao jedna od osnovnih karakteristika MuSK MG od strane grupe iz Oksforda (130). U grupi naših MuSK MG pacijenata kliniĉki znaci atrofije navedenih mišića su bili prisutni samo kod 7 bolesnika, ali je MRS mišića jezika, atrofija ovog mišića verifikovana kod ĉak 85% pacijenata. Sliĉna, retka 76 pojava kliniĉki manifestne atrofije mišića lica i jezika je opisana i na velikoj grupi MuSK MG bolesnika u SAD (133). MuSK MG se, od strane većine autora, smatra teţom bolešću u odnosu na AChR pozitivnu MG (6, 119, 133). U skladu sa ovakvim nalazima su bili i rezultati naše studije u kojoj je prisustvo teških formi bolesti zabeleţeno kod ĉak 80% MuSK MG bolesnika u najteţoj fazi bolesti. Titar anti-MuSK At koreliše sa teţinom bolesti (85), dok titar anti-AChR At ne koreliše sa teţinom bolesti kod razliĉitih pacijenata, ali prati teţinu kliniĉke slike kod svakog pojedinaĉnog bolesnika (62). I u grupi naših MuSK MG bolesnika, titar anti-MuSK At je korelirao sa teţinom bolesti ali iskazanom samo QMGS, a ne i pomoću MGFA klasifikacije, dok kod bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti nije bilo korelacije izmeĊu teţine kliniĉke slike i titra ovih antitela. 5.2. PH promene timusa PH promene timusa bolesnika sa MG se znaĉajno razlikuju u odnosu na prisustvo razliĉitih za bolest specifiĉnih anitela. LFH timusa je najĉešća promena timusa kod obolelih od MG. Najĉešće se javlja udruţeno sa anti-AChR At (u oko 2/3 sluĉajeva), znatno reĊe kod SNMG bolesnika (u oko 1/3 obolelih), dok je kod bolesnika sa MuSK MG veoma retka (89, 90), a u dosadašnjim patološkim studijama, nije opisana (93). Ovakvi nalazi su u saglasnosti i sa rezultatima ove studije, u kojoj je prisustvo LFH registrovano kod ĉak 80% AChR MG pacijenata i ni kod jednog MuSK MG bolesnika. Naime, kod MuSK pozitivnih bolesnika i T i B limfociti su prisutni u limfoidnim infiltratima, epitelna granica je obiĉno intaktna, a morfologija timusnih perivaskularnih prostora je obiĉno zavisna od uzrasta bolesnika (93). Obzirom da mioidne ćelije eksprimiraju MuSK (94), mogli bi se oĉekivati perivaskularni infiltrati kao kod AChR pozitivnih bolesnika, ali se infiltrati nalaze u malom obimu i kod malog broja pacijenata (95). Ovi infiltrati mogu meĊutim biti i varijanta normalnog nalaza, jer su ispitivanja velikih serija zdravih osoba pokazale znaĉajnu varijabilnost PH nalaza u timusu zdravih osoba (96). Timom se, u populaciji obolelih od MG, sreće kod 10-15% bolesnika, ali je kod starijih bolesnika njegovo prisustvo znaĉajno ĉešće (44, 200). Za razliku od hiperplastiĉnog timusa, u 77 timomu nije dokazano prisustvo AChR, meĊutim na njegovim epitelnim ćelijama pokazano je eksprimiranje proteina koji deli zajedniĉku antigensku determinantu sa citoplazmatskim delom AChR (52). Za razliku od AChR pozitivnih MG bolesnika, prisustvo timoma je jako retko kod bolesnika sa MuSK MG i svodi se na pojedinaĉne prikaze sluĉajeva (175, 201). U populaciji naših MuSK MG bolesnika, ni kod jednog obraĊenog bolesnika nije registrovano prisustvo timoma, dok je on bio prisutan kod 15% AChR pozitivnih pacijenata. Za razliku od bolesnika sa AChR MG, kod kojih su najĉešće PH promene timusa bile LFH i timom, kod MuSK MG bolesnika ukljuĉenih našu studiju, koji su timektomisani, najĉešće je evidentirano prisustvo normalnog timusnog tkiva (kod 2/3 pacijenata), dok je atrofija timusa verifikovana kod 1/3 ovih bolesnika. Normalno tkivo timusa se nalazi kod 10-25% obolelih od MG (43, 51) i u njemu se ne zapaţa prisustvo limfoidnih folikula. U grupi pacijenata sa MG, atrofija timusa se sreće kod 17-36% bolesnika, znatno ĉešće kod bolesnika starijih od 50 godina (43). Osnovna karakteristika atrofiĉnog timusa su involutivne promene timusnog parenhima koji biva zamenjen obilnim masnim tkivom. 5.3. Elektrofiziološko ispitivanje TRS je prvi elektrofiziološki dijagnostiĉki test koji se sprovodi kod bolesnika koji se ispituju pod sumnjom na MG. Ovaj pregled daje pozitivan nalaz u oko 2/3 bolesnika sa generalizovanom formom bolesti (8, 157). MeĊutim, kod MuSK MG bolesnika se TRS pokazao kao mnogo manje senzitivan u do sada publikovanim studijama (6, 8). U najvećem broju publikacija je TRS na mišićima ekstremiteta bio patološki kod oko polovine MuSK pozitivnih bolesnika (6). Ipak, ako se radi pregled na mimiĉnim mišićima, veći je procenat bolesnika sa patološkim dekrementom na TRS i kreće se u rasponu od 47% (89) do 93% (129). U grupi naših MuSK pacijenata, TRS je bio pozitivan na nekom od ispitanih mišića kod polovine obolelih, što je u korelaciji sa navedenim ranije objavljenim studijama. Kao najsenzitivniji ispitani mišić u našem istraţivanju se pokazao m.OO, na kome je kod trećine obolelih TRS bio pozitivan, dok je na ostalim mišićima ovaj procenat bio znaĉajno niţi. Najmanje su senzitivni distalni mišići ekstremiteta na kojima je TRS retko patološki (175), što je bio sluĉaj i u našoj populaciji bolesnika sa MuSK MG. Ipak, ima i objavljenih studija u kojima TRS na m.ADM ima sliĉnu senzitivnost kao i na m.trapezius-u od oko 36% (120), ali 78 su ovakvi nalazi retki. Na osnovu dobijenih rezultata TRS na razliĉitim mišićima, i našom studijom je još jednom potvrĊena potreba za ispitivanjem i mimiĉnih mišića kod ove grupe obolelih od MG. Još jedan dokaz naše studije, koji govori u prilog predominantno fokalne mišićne slabosti MuSK MG bolesnika jeste i nalaz patološkog TRS na malom broju ispitanih mišića, najĉešće smo na jednom ispitanom mišiću, dok afekcija 4 ili 5 ispitanih mišića nije zabeleţena ni kod jednog pacijenta ove grupe. Kod bolesnika sa patološkim TRS samo na jednom ili dva mišića, najĉešće su bili u pitanju mimiĉni mišići i proksimalni mišići ekstremiteta, ĉime je još jednom potvrĊena potreba za obaveznim testiranjem ovih mišića kod pacijenata kod kojih se sumnja na MuSK pozitivnu formu MG. Relativno nizak procenat patološkog TRS u našoj grupi analiziranih MuSK MG pacijenata bi se mogao objasniti ĉinjenicom da se ĉak 5 bolesnika (16%) iz ove grupe u trenutku elektrofiziološke evaluacije nalazilo u remisiji bolesti. Pored manje senzitivnosti TRS, u ovoj studiji su zabeleţene i niţe vrednosti dekrementa kod obraĊenih MuSK MG bolesnika u odnosu na bolesnike sa AChR pozitivnom MG, a vrednosti dekrementa su bile u pozitivnoj korelaciji sa teţinom bolesti samo u grupi AChR, a ne i MuSK MG bolesnika. SFEMG je znatno senzitivniji pregled za detekciju oštećenja neuromišićne transmisije u odnosu na TRS, kako kod AChR pozitivnih, tako i kod MuSK pozitivnih pacijenata. Ovaj nalaz je, u našoj studiji, na nekom od ispitanih mišića bio patološki kod 90% MuSK MG bolesnika i to kod preko 70% MuSK MG pacijenata na m.EDC i kod skoro 86% bolesnika na m.OO. Veću diskrepancu u rezultatima SFEMG pregleda na mišićima lica i ekstremiteta su opisali Guptill i saradnici na velikoj populaciji MuSK MG bolesnika, kod kojih je patološki SFEMG pregled registrovan kod 46% bolesnika na m.EDC i kod ĉak 91% na mišićima lica (175). S druge strane, postoje studije u kojima je opisan visok procenat patoloških nalaza i na m.EDC od preko 80% (120), ali su pacijenti ove serije imali dominantno generalizovane slabosti. Kada su navedeni nalazi MuSK MG bolesnika dobijeni u našoj studiji uporeĊeni sa rezultatima SFEMG pregleda kod AChR pozitivnih bolesnika, zapaţeno je da je na m.EDC procenat pozitivnih nalaza manji u grupi MuSK MG bolesnika u odnosu na AChR MG pacijente, dok je na m.OO procenat patoloških nalaza izmeĊu ove dve grupe MG bolesnika bio sliĉan, što je u saglasnosti sa već objavljenim sliĉnim studijama (161). Ovakav nalaz dodatno naglašava potrebu za pregledom i mimiĉne muskulature kada postoji sumnja na MuSK pozitivnu MG. Osim toga, ne samo da je procenat patoloških nalaza SFEMG pregleda ispitane grupe MuSK MG bolesnika bio niţi u odnosu na bolesnike sa AChR pozitivnom formom bolesti, već je i vrednost zabeleţenog jitter-a MuSK pozitivnih bolesnika bila 79 znaĉajno niţa u poreĊenju sa AChR MG pacijentima, što je u saglasnosti sa rezultatima i drugih autora (202). Srednja vrednost jitter-a naših MuSK MG bolesnika na m.OO je bila niska (45.57µs), što ukazuje na blago oštećenje neuromišićne transmisije, što je u saglasnosti sa nalazima italijanske grupe autora (132), kod ĉijih MuSK MG bolesnika je srednja vrednost jitter-a iznosila 47.5µs. S druge strane, Oh i saradnici (120) su opisali znatno više srednje vrednosti jitter-a od 68µs u m.EDC, koji je manje senzitivan od m.OO, ali ovakvi nalazi nisu potvrĊeni od strane drugih autora. Još jedna razlika u SFEMG nalazu izmeĊu MuSK MG i AChR MG bolesnika zapaţena u našoj studiji, je bio nalaz izraţenijeg stepena oštećenja neuromišićne transmisije kod bolesnika sa duţim trajanjem bolesti i sa teţom kliniĉkom slikom samo u okviru MuSK MG grupe i to iskljuĉivo na m.EDC, dok ovakva korelacija nije uoĉena kod bolesnika sa MuSK MG na m.OO niti kod bolesnika sa AChR pozitivnom MG ni na jednom ispitanom mišiću. Objašnjenje ovakvog nalaza bi moglo biti da su kod najvećeg broja MuSK MG bolesnika mimiĉni mišići zahvaćeni od samog poĉetka bolesti, bez obzira na teţinu kliniĉke slike, dok u kasnijem toku bolesti ili kod teţih formi ovog oboljenja dolazi do afekcije i ostalih mišića sa jasnijom generalizacijom simptoma. U cilju utvrĊivanja postojanja miopatske lezije u mišićima obe grupe bolesnika sproveden je i klasiĉan EMG pregled. Ovim pregledom je utvrĊeno postojanje miopatske lezije kod oko trećine bolesnika sa MuSK pozitivnom formom bolesti na m.EDC i m.deltoideus-u i kod ĉak 80% ovih pacijenata na m.OO, koji je najĉešće jedan od kliniĉki najzahvaćenijih mišića. Za razliku od ovih pacijenata, kod bolesnika sa AChR MG jako je retko naĊeno prisustvo miopatije u mišićima ekstremiteta, dok je ona bila prisutna kod oko trećine ovih bolesnika u m.OO. Sliĉne miopatske promene kod MuSK MG pacijenata su opisali i drugi autori (8, 132). Tako su Padua i saradnici opisali postojanje miopatskog nalaza u vidu MUP niske amplitude i kratkog trajanja kod 44% MuSK MG bolesnika (132). Prisustvo miopatije kod naših bolesnika sa MuSK MG je bilo u korelaciji sa uzrastom na poĉetku bolesti i to samo na ispitanim mišićima ekstremiteta, ali ne i sa duţinom trajanja bolesti, teţinom kliniĉke slike, primenom kortikosteroidne terapije niti teţinom oštećenja neuromišićne transmisije. Izostanak korelacije izmeĊu prisustva miopatske lezije i teţine oštećenja neuromišićne transmisije je opisan i od strane drugih autora (140). S druge strane, prisustvo miopatske lezije na m.OO kod naših bolesnika sa AChR pozitivnom MG je ĉešće zabeleţeno kod bolesnika koji su bili na dugotrajnoj kortikosteroidnoj terapiji. Iz ovih nalaza proizilazi zakljuĉak da je pojava miopatije kod AChR MG bolesnika verovatno uzrokovana dugotrajnom 80 kortikosteroidnomterapijom usled ĉega dolazi do razvoja steroidne miopatije, dok je mehanizam oštećenja mišićnih vlakana MuSK MG bolesnika neke druge etiologije. U našoj studiji, kvantitativne EMG metode (Multi-MUP i TA analiza) nisu pokazale postojanje razlike izmeĊu MuSK MG i AChR MG bolesnika, verovatno usled brze zamorljivosti pacijenata obe grupe, koja je zapaţena tokom ovih pregleda, usled ĉega su bolesnici aktivirali samo male motorne jedinice. MeĊutim, ima objavljenih studija u kojima su kvantitativne EMG metode na mišićima lica MuSK MG bolesnika pokazale sliĉan nalaz kao kod bolesnika sa primarno mišićnim bolestima, kao što je miotoniĉna distrofija (140). U navedenoj studiji je miopatski nalaz registrovan kod 50% bolesnika sa MuSK i 40% bolesnika sa AChR pozitivnom formom bolesti. Obzirom da je dominantan bio nalaz kratkog trajanja MUP, to je dovelo do hipoteze da je atrofija mimiĉnih mišića MuSK MG bolesnika sekundarna usled nastanka miopatskog procesa, verovatno kao rezultat uniformnog suţavanja mišićnih vlakana. Razlog za pojavu miopatije kod ovih bolesnika, meĊutim, još uvek nije u potpunosti razjašnjen. Naime, na biopsiji mišića je opisana izraţena varijabilnost dijametra mišićnih vlakana, fokalna nekroza i atrofija pojedinaĉnih mišićnih vlakana, koja dominantno zahvata tip II vlakana (6, 203). Ovakav nalaz je krajnje nespecifiĉan, jer se sreće i kod drugih oboljenja, kao i kod AChR pozitivne MG (204, 205). Šta više, mitohondrijalne abnormalnosti, kako na aerobnom testu zamora, tako i na mišićnoj biopsiji, su takoĊe opisane kod bolesnika sa MuSK pozitivnom MG (143, 206) i, iako je priroda ove veze još uvek nepoznata, moţe doprineti pojavi mišićne atrofije i trajne mišićne slabosti. 5.4. MRS mišića jezika Poreklo mišićne atrofije kod MuSK MG bolesnika još uvek nije u potpunosti razjašnjeno. Korišćenjem odreĊenih sekvenci MR je potvrĊeno da je pojaĉan intenzitet signala unutar jezika posledica masne degeneracije koja je sliĉna kao kod bolesnika sa primarno mišićnim bolestima, kao što je miotoniĉna distrofija (130). Molekularni osnov mišićne atrofije kod MuSK MG pacijenata bi mogao biti objašnjen, bar delimiĉno, ĉinjenicom da anti-MuSK At regulišu sintezu mišićno specifiĉnih ubikvitin ligaza MURF-1 i muscle atrophy F-box proteina ili atrogina-1, koji su kljuĉni regulatori mišićne atrofije (86, 144) sa razliĉitom susceptibilnošću u razliĉitim grupama mišića (65, 207). Stoga se u ovom trenutku smatra da je atrofija mimiĉnih mišića sekundarna usled miopatskog procesa. 81 Nije još uvek jasno zašto su mimiĉni mišići i jezik selektivno zahvaćeni kod bolesnika sa MuSK MG. Ovi mišići su kompleksni, kako u pogledu sastava mišićnih vlakana, tako i u pogledu razliĉitih metaboliĉkih potreba. Mišići m.OO i m.obicularis oris su dominantno sastavljeni od tipa II mišićnih vlakana (208, 209), dok se m. buccinator i mišići zaduţeni za ţvakanje sastoje preteţno od vlakana tipa I (208, 209). Jezik je heterogenog sastava, prednji segment se sastoji preteţno od vlakana tipa II, dok zadnji segment saĉinjavaju predominantno mišićna vlakna tip I (193). Studijom Farrugia-e i saradnika je pregledom kranijalnih mišića MR utvrĊeno postojanje tendence ka izraţenijoj afekciji mišića sa vlaknima tip II kod obolelih od MuSK MG (130). Moguće je i da terapija kortikosteroidima predisponira nastanak atrofija kod bolesnika sa anti- MuSK At, obzirom da kortikosteroidi dovode do mišićne atrofije, i to preteţno mišićnih vlakana tip II (210), a deksametazon povećava ekspresiju MURF-1 na C2C12 ćelijama (144). Šta više, u jednoj objavljenoj studiji je mišićna atrofija viĊena MR pregledom korelirala sa trajanjem terapije kortikosteroidima umerenim do visokim dozama ovih lekova, kao i stepen visokog intenziteta signala na jeziku (130). Ova observacija bi mogla da znaĉi da je nastanak mišićne atrofije olakšan primenom kortikosteroida ili da pak oslikava relativnu rezistentnost na imunosupresivnu terapiju. Mogućnost da kasno zapoĉinjanje i/ili neadekvatna primena imunosupresivnih lekova mogu biti uzrok ove pojave je pretpostavljena na osnovu višeg stepena remisije kod skoro dijagnostikovanih bolesnika kod kojih je rano uvedena imunosupresivna terapija (92). U svakom sluĉaju, terapija kortikosteroidima bi mogla biti samo jedan od faktora koji predisponiraju nastanak mišićnih atrofija kod MuSK MG pacijenata, nikako ne i jedini, jer su opisani i bolesnici sa izraţenom atrofijom mišića jezika koji su bili na sasvim kratkotrajnoj kortikosteroidnoj terapiji (130), kao i sluĉajevi MuSK MG sa izraţenim atrofijama mišića lica i jezika, verifikovanim MR pregledom, koji su tek dijagnostikovani, sa kratkotrajnim tokom bolesti i kod kojih je do pojave mišićne atrofije došlo pre primene bilo kakve terapije (211), što implicira da moţda anti-MuSK At per se predisponiraju nastanak mišićne atrofije na još uvek nerazjašnjen naĉin, a ovakvo stanovište podrţvaju i rezultati sprovedenih in vitro studija (144, 147, 212). U saglasnosti sa ovakvim nalazima, u populaciji naših MuSK MG bolesnika pojava atrofije mišića jezika nije bila u korelaciji sa duţinom trajanja kortikosteroidne terapije. Moguće objašnjenje za ovu pojavu jeste upravo ĉinjenica da se na našoj klinici pacijentima sa teţim formama bolesti, kao što je većina MuSK MG bolesnika, brzo uvodi imunosupresivna terapija, zahvaljujući kojoj naši pacijenti nisu dugo na visokim dozama kortikosteroida. 82 Pored pregleda mišića lica i jezika MR, kojom je potvrĊeno postojanje atrofije navedenih mišića kod bolesnik sa MuSK MG, i MRS je koristan pregled kod ovih bolesnika jer daje dodatne informacije o lipidnom metabolizmu ove podgrupe obolelih. Za razliku od AChR MG, kod koje je MRS pokazano postojanje masne infiltracije jezika usled migracije lipida iz intra- u ekstramiocelularni prostor, kod pacijenata sa MuSK MG, zapaţena je tendenca ka povišenom odnosu zasićenih u odnosu na nezasićene masti, što moţe biti odraz intramiocelularne depozicije masti u jeziku (199). U populaciji naših bolesnika sa MuSK MG, na MRS mišića jezika je opisana intramiocelularna masna infiltracija ovog mišića u ĉak 85% sluĉajeva, za razliku od AChR MG bolesnika kod kojih je ovakav nalaz zabeleţen kod svega 20% obolelih. Isto tako, evidentirane su i više vrednosti FWHM kod AChR pozitivnih u odnosu na MuSK MG bolesnike, što je i ranije opisano (199). Pored navedenog, u populaciji naših MuSK MG bolesnika zabeleţena je ĉešća pojava intramiocelularne masne infiltracije mišića jezika kod ţena u odnosu na muškarce. 5.5. Testiranje ANS Pre više decenija je zapaţeno postojanje poremećaja srĉanog rada kod obolelih od MG, naroĉito u sluĉajevima njene udruţenosti sa timomom (213). Kasnijim studijama je verifikovano postojanje oštećenja i simpatiĉkog (214, 215) i parasimpatiĉkog dela (216) ANS kod pacijenata sa MG. Ipak, iako se disautonomija ne smatra jednom od karakteristika MG i retko se dijagnostikuje kod ovih bolesnika, opisani su sluĉajevi koegzistiranja MG sa autonomnim oštećenjima, najĉešće kod bolesnika sa timomom (217-219). Kod nekih bolesnika sa MG, autonomna disfunkcija se javlja u sklopu autoimunog odgovora usled ekspresije i neuronalnih i mišićnih autoantigena u timomskom tkivu (220). Naime, nikotinski AChR skeletnog mišića i gangliona, iako strukturno sliĉni, bitno se razlikuju i imunološki i genetski. Svaki AChR se sastoji od 5 subjedinica, od kojih su najmanje dve α subjedinice, koje sadrţe mesto vezivanja ACh (221). Mišićni AChR ima dve α1 subjedinice, zajedno sa β1, δ i γ ili ε, ali neuronalni AChR sadrţi samo α (α2–α7) i β (β2–β4) subjedinice (222). Ekstracelularni deo α subjedinice neuronalnog AChR je u oko 60% identiĉan u aminokiselinskoj sekvenci α subjedinici mišićnog AChR (223). Usled toga je moguća krosreaktivnost anti-AChR At kod bolesnika sa MG sa neuronalnim AChR i poslediĉna pojava disautonomije. Ovakvu hipotezu podrţava i ĉinjenica da su zeĉevi imunizovani protiv neuronalne α3 subjedinice AChR, razvili antitela i protiv drugih podtipova AChR, ukljuĉujući skeletni mišić (224). S druge strane, opisani su i sluĉajevi imunološki dokazane autoimune 83 autonomne ganglionopatije sa antitelima na neuronalni AChR, koji su u serumu imali i krosreaktivna anti-AChR At usmerena prema AChR skeletnog mišića, a bez kliniĉke i elektrofiziološke slike MG (225), što još više ukazuje na nejasnu prirodu ove povezanosti. Ipak, obzirom da postojanje oštećenja ANS utiĉe na prognozu bolesti u razliĉitim neurološkim oboljenjima (226-229), vaţno je na vreme ih dijagnostikovati i po potrebi leĉiti. Postojanje eventualne disfunkcije ANS kod pacijenata sa MuSK pozitivnom formom MG do sada nije ispitivano. Ovom studijom je utvrĊeno postojanje jasne autonomne disfunkcije i kod ove grupe obolelih, i to kako simpatiĉkog (u 87% sluĉajeva), tako i parasimpatiĉkog (70%) dela ANS i to u sliĉnom procentu kao kod ispitanih AChR MG bolesnika. Da ova autonomna disfunkcija nije bezazlena govori i ĉinjenica da je kod više od polovine MuSK MG bolesnika oštećenje ANS bilo umerenog ili teškog stepena. Prisustvo parasimpatiĉke disautonomije je, u okviru MuSK MG grupe, ĉešće registrovano kod starijih bolesnika, dok sliĉna korelacija nije uoĉena kada je u pitanju funkcija simpatiĉkog dela ANS. Kod analiziranih AChR MG bolesnika, ovakva korelacija nije zapaţena. Isto tako, stepen oštećenja ANS, iskazan kao ukupni skor autonomne disfunkcije, je bio izraţeniji kod starijih bolesnika, ali takoĊe samo u okviru MuSK MG grupe. Za razliku od ovih nalaza, kod AChR pozitivnih pacijenata sa timomskom MG u našoj populaciji opseţnim ispitivanjem je naĊena dominantna afekcija parasimpatiĉkog dela ANS (230). Ovakvi rezultati otvaraju nove dileme u vezi sa poreklom autonomne disfunkcije kod bolesnika sa MG, jer kod pacijenata sa MuSK MG nema produkcije anti-AChR At koja bi mogla unakrsno reagovati sa neuronalnim AChR i na taj naĉin dovesti do oštećenja ANS, što znaĉi da je svakako još neki mehanizam ukljuĉen u nastanak autonomne disfunkcije kod ovih bolesnika. 5.6. HLA tipizacija Danas se smatra da u razvoju MG, kao i drugih autoimunih oboljenja, genetski faktori svakako imaju izvestan udeo, predominantno u smislu povezanosti odreĊenih formi bolesti sa specifiĉnim HLA haplotipovima. Do sada je razliĉit HLA profil evidentiran kod bolesnika sa MG, preteţno u odnosu na uzrast na poĉetku bolesti i patologiju timusa (104-106, 108-110). HLA tipizacija MuSK MG bolesnika je do sada objavljena samo u 2 studije (107, 231). Niks i saradnici su u populaciji holandskih bolesnika opisali snaţnu povezanost MuSK MG sa DR14-DQ5 haplotipom (107). U italijanskoj populaciji (231) je HLA tipizacija potvrdila udruţenost DQ5 i MuSK MG. Konkretno, ovom studijom je pokazana snaţna udruţenost MuSK MG sa DRB1*16 i DQB1*0502 alelima. U toj grupi bolesnika, udruţenost MuSK MG 84 sa HLA-DQ5 se odnosila na DQB1*0502 alel, kao i u populaciji naših bolesnika sa MuSK pozitivnom formom bolesti. Pored toga, u našoj populaciji se zapaţena i velika uĉestalost DRB1*14, kao u holandskoj kohorti (107), kao i DRB1*16, sliĉno kao kod italijanskih bolesnika sa MuSK MG (231). Ono što do sada nije opisano jeste potpuno odsustvo DRB1*13 alela u populaciji naših MuSK pozitivnih bolesnika, što sugeriše na moguću protektivnu ulogu ovog alela u razvoju MuSK MG. 5.7. Odgovor na primenjenu terapiju Kao što je sluĉaj sa brojnim drugim karakteristikama bolesti, tako se bolesnici sa MuSK MG razlikuju od AChR pozitivnih bolesnika i u odnosu na odgovor na standardnu terapiju ove bolesti. Antiholinesterazni lekovi su simptomatska terapija prvog reda kod obolelih od MG i oni se primenjuju ne samo za leĉenje već i za dijagnostiku ove bolesti. MeĊutim, bolesnici sa MuSK pozitivnom formom bolesti, pokazuju znatno manju senzitivnost, a ĉesto i intoleranciju na primenu ovih lekova. Tako je, u našoj studiji, prostigminski test bio pozitivan kod svih AChR pozitivnih bolesnika, dok je u grupi MuSK MG pacijenata ovaj test pokazao znatno manju senzitivnost od 77%. Ovakvi nalazi su u saglasnosti sa rezultatima većine do sada objavljenih studija, u kojima se procenat pozitivnog odgovora na antiholinesterazne lekove u grupi MuSK MG bolesnika kretao od 50-75% (6, 155, 175), dok je u jednoj studiji dobar odgovor na antiholinesteraznu terapiju zabeleţen kod samo 30% MuSK MG pacijenata (90). Tendencija da antiholinesterazni lekovi pogoršavaju mijasteniĉne simptome ili izazivaju nikotinske i muskarinske neţeljene efekte, kao što su pogoršanje slabosti, široko rasprostranjene fascikulacije, grĉevi u stomaku ili dijareja, hiperhidroza i hipersalivacija su takoĊe zapaţeni kod ovih bolesnika (156). Kod odreĊenog broja MuSK MG bolesnika nakon uvoĊenja antiholinesterazne terapije, dolazi do pogoršanja simptoma, naroĉito na poĉetku leĉenja bolesnika sa bulbarnom ili respiratornom slabošću. Ova pojava je verovatno posledica ĉinjenice da se kod odreĊenog broja bolesnika anti-MuSK At u većoj meri vezuju za spoj MuSK-ColQ nego za agrin-Lrp4-MuSK kompleks (232). Još je ĉešća pojava neţeljenih nikotinskih ili muskarinskih efekata, zbog kojih ovi pacijenti ne mogu uopšte da tolerišu antiholinesterazni lek ili ga primaju u sasvim malim dozama. Ovakva reakcija je zabeleţena kod skoro 40% naših MuSK MG bolesnika i samo kod jednog AChR pozitivnog pacijenta, a sliĉne reakcije MuSK MG bolesnika na antiholinesteraznu terapiju su opisali i drugi autori (8, 87, 126). Opisana hipersenzitivnost na ACh moţe biti posledica oštećene morfologije 85 receptora postsinaptiĉke mišićne membrane, nastale usled smanjenog grupisanja AChR (207). Repetitivna praţnjenja na niskofrekventnoj stimulaciji koja su izazvana umerenim dozama piridostigmina su opisana kod bolesnika sa MuSK MG i mogu biti indikator loše tolerancije leka (156). Šta više, pojava ovih repetitivnih praţnjenja je u korelaciji sa prisustvom nikotinskih neţeljenih efekata (233). Ovakva praţnjenja smo mi zabeleţili kod oko 10% MuSK MG pacijenata, koji su svi ispoljavali hipersenzitivnu reakciju na piridostigmin. Moguće je da bi ovaj procenat bio i veći da su svi MuSK MG bolesnici primali uobiĉajene doze piridostigmina. Naime 6 MuSK MG bolesnika analizirane grupe u trenutku evaluacije ili nije dobijalo uopšte antiholinesteraznu terapiju ili je dobijalo veoma male doze usled intolerancije ovog leka. Pored antiholinesterazne terapije, svi analizirani i MuSK i AChR MG bolesnici su u nekom periodu svoje bolesti primali i kortikosteroidnu terapiju. MeĊutim, usled nemogućnosti adekvatne kontrole bolesti samo sa navedenim lekovima ili usled potrebe za visokim dozama kortikosterida, većini analiziranih bolesnika je morala biti uvedena i imunosupresivna terapija. Kada su u pitanju MuSK MG pacijenti, oni ĉesto pokazuju lošiji odgovor na uobiĉajenu imunosupresivnu terapiju nego AChR pozitivni bolesnici (6, 170), iako ova terapija i kod njih nesumnjivo ostvaruje povoljan efekat. Tako je u našoj studiji kod MuSK MG bolesnika, najĉešće primenjivan lek iz ove grupe je bio ciklosporin, dok je najvećem broju AChR pozitivnih bolesnika ordiniran azatioprin. Ovakav nalaz slabije efikasnosti azatioprina kod bolesnika sa MuSK MG je već opisan od strane Sanders-a i saradnika (8). S druge strane, u italijanskoj seriji bolesnika sa MuSK pozitivnom MG, zabeleţen je povoljan terapijski odgovor i na azatioprin (6). Iako je teţina kliniĉke slike bila sliĉna izmeĊu naših MuSK i AChR MG pacijenata, kod nešto većeg broja MuSK MG bolesnika u odnosu na pacijente sa AChR pozitivnom formom MG je bilo neophodno sprovoĊenje TIP radi postizanja zadovoljavajuće kontrole bolesti, najĉešće u vidu redovne dugotrajne terapije, dok su IVIg podjednako ĉesto primenjivani u navedene dve grupe pacijenata, najĉešće u periodima pogoršanja bolesti. Neka od navedenih terapijskih procedura (TIP i/ili IVIg) je bila neophodna u terapiji oko 42% analiziranih MuSK MG bolesnika usled loše kontrole bolesti sa primenjenom imunosupresivnom terapijom, što je sliĉno nalazu u velikoj seriji MuSK MG bolesnika Pasnoor-a i saradnika (133). Odgovor naših MuSK MG bolesnika na ove terapijske mere je bio pozitivan, što su opisali i drugi autori (6, 8, 90). MeĊutim, ima i publikovanih studija, u kojima je evidentiran povoljan odgovor samo na TIP, dok se terapija IVIg pokazala manje efikasnom (133, 175). 86 Pored navedene medikamentozne terapije, timektomija je standardna terapijska procedura u leĉenju obolelih od MG (179). Opšte je prihvaćen stav da se timektomija sporovodi kod svih bolesnika sa timomom, kao i kod mladih pacijenata sa generalizovanom simptomatologijom i prisutnim anti-AChR At, kao i kod SNMG bolesnika, za koje se smatra da u velikom broju imaju anti-AChR At niskog afiniteta (63). S druge strane, kod MuSK pozitivne MG, smatra se da timektomija ima mali znaĉaj i pitanje da li ova terapijska procedura ima mesto u leĉenju ovih bolesnika je i dalje kontroverzno. Naime, većina istraţivanja ne nalazi dokaze koji govore u prilog opravdanosti ove terapijske intervencije (6, 8, 89, 90, 117, 169), kako zbog PH promena timusa koje su sliĉne kao kod zdravih osoba, tako i usled izostanka boljeg ishoda i sliĉne potrebe za imunosupresivnom terapijom kod timektomisanih u odnosu na netimektomisane MuSK MG bolesnike. Isto tako, opisano je da timektomija nije praćena znaĉajnom redukcijom koncentracije serumskih anti-MuSK At (92). MeĊutim, rezultati naše studije su unekoliko razliĉiti u odnosu na prethodno navedene podatke iz literature. Naime, u populaciji naših MuSK MG pacijenata, registrovana je ĉešća potreba za imunosupresivnom terapijom i azatioprinom i ciklosporinom kod netimektomisanih u odnosu na timektomisane MuSK MG bolesnike, dok je ishod bolesti bio isti kod obe grupe obolelih, nezavisno od sprovoĊenja operativnog leĉenja. 5.8. Ishod bolesti Ishod bolesti se, na kraju perioda praćenja, nije znaĉajno razlikovao izmeĊu naših analiziranih MuSK i AChR MG bolesnika. Naime, ĉak 87% analiziranih MuSK MG bolesnika je imalo dobar ishod bolesti u smislu remisije, MM ili poboljšanja, što je u saglasnosti sa do sada opisanim serijama ove grupe MG bolesnika u kojima su dobri rezultati opisani kod 64–100% bolesnika (6, 8, 89, 90, 117, 130, 169). Ipak, iako pacijenti sa MuSK MG imaju u najvećem broju sluĉajeva dobar ishod bolesti, nekoliko studija je zabeleţilo niţu stopu remisije (234), kao i ĉešću zavisnost od produţene imunosupresivne terapije kod ovih bolesnika u odnosu na AChR pozitivne pacijente sa MG (6, 89, 169). I u našoj populaciji MuSK MG bolesnika, je registrovana sliĉna stopa remisije od skoro 13%, koja je niţa u odnosu na stopu remisije većih serija AChR pozitivnih bolesnika, koja se kretala oko 30% (129). Moguć razlog za ovako retko postizanje remisije bolesti moţe biti ĉinjenica da veliki broj bolesnika sa MuSK MG, iako postiţe nesumnjivo poboljšanje sa imunosupresivnom terapijom, razvija trajne kranijalne i bulbarne simptome, u prvom redu slabost mimiĉnih mišića i nazalni govor, zajedno sa atrofijom mišića lica i jezika (6, 89, 170). U skladu sa nalazima i drugih autora (6, 89, 169), i 87 kod najvećeg broja naših MuSK MG bolesnika (87%) je bila neophodna primena produţene imunosupresivne terapije u cilju postizanja zadovoljavajuće kontrole bolesti. 88 6. ZAKLJUĈAK Na osnovu analize razliĉitih kliniĉkih, elektrofizioloških, patogenetskih i imunoloških parametara u populaciji bolesnika sa MuSK pozitivnom MG, mogu se doneti sledeći zakljuĉci:  U grupi MuSK MG bolesnika postoji jasna predominacija bolesnika ţenskog pola (p<0.01)  Zabeleţene su više vrednosti titra anti-MuSK At kod ţena u odnosu na muškarce (p<0.05), dok je vrednost titra anti-AChR At bila sliĉna kod pripadnika oba pola (p>0.05)  Proseĉan uzrast MuSK MG bolesnika na poĉetku bolesti je iznosio 43 god.  Najĉešći simptomi kod bolesnika sa MuSK MG su okulobulbarne slabosti (p<0.01)  Ĉak 80% MuSK MG bolesnika je imalo tešku kliniĉku sliku u najlošijoj fazi bolesti (p<0.01)  Prostigminski test ima znaĉajno manju senzitivnost uz ĉešću pojavu hipersenzitvne reakcije na ovaj lek kod MuSK MG u odnosu na AChR MG bolesnike (p<0.01)  PH pregledom timusa je evidentirano postojanje iskljuĉivo normalnog ili atrofiĉnog timusa kod bolesnika sa MuSK MG, u odnosu na AChR MG bolesnike kod kojih timus pokazuje LFH, prisustvo timoma ili normalan nalaz (p<0.01)  TRS je znatno reĊe pozitivan na m.ADM, m.deltoideus-u i m.nasalis-u i sa znaĉajno niţim vrednostima dekrementa na svim ispitanim mišićima kod MuSK u odnosu na AChR MG bolesnike (p<0.05)  Kod MuSK MG bolesnika, prisustvo patološkog nalaza na TRS kao i vrednosti dekrementa nisu bile u korelaciji sa teţinom kliniĉke slike niti sa titrom anti-MuSK At ni za jedan ispitani mišić (p>0.05)  Patološki SFEMG nalaz je registrovan kod sliĉnog broja MuSK MG i AChR MG bolesnika i na m.EDC i na m.OO (p>0.05)  Kod MuSK MG bolesnika su registrovane niţe srednje vrednosti jitter-a i MCD i manji broj pojedinaĉnih parova potencijala sa povišenim jitter-om u odnosu na AChR MG pacijente (p<0.05) samo na m.EDC, dok su na m.OO svi parametri SFEMG pregleda bili sliĉni izmeĊu ove dve grupe bolesnika (p>0.05)  Patološki SFEMG nalaz je kod MuSK MG bolesnika bio u korelaciji sa duţinom trajanja bolesti samo na m.EDC (p<0.05), ne i na m.OO (p>0.05) 89  Kod bolesnika sa MuSK MG je evidentirano postojanje korelacije izmeĊu teţine bolesti prema MGFA klasifikaciji i stepena oštećenja neuromišićne transmisije prilikom SFEMG pregleda samo na m.EDC (p<0.01), ne i na m.OO (p>0.05)  Patološki SFEMG nalaz na m.OO je bio ĉešći kod ţena u odnosu na muškarce, samo kod bolesnika sa MuSK MG (p<0.05)  Miopatski nalaz na EMG pregledu je znatno ĉešće registrovan kod MuSK MG u odnosu na AChR MG bolesnike na svim ispitanim mišićima (p<0.05)  U okviru grupe MuSK MG bolesnika zabeleţena je ĉešća pojava miopatskog nalaza kod bolesnika sa poĉetkom bolesti u ranijem ţivotnom dobu, ali samo na mišićima ekstremiteta (p<0.05), ne i lica (p>0.05)  Kod MuSK MG bolesnika je prisustvo miopatskog nalaza bilo znaĉajno ĉešće kod ţena u odnosu na muškarce, ali samo na m.OO (p<0.05), ne i na mišićima ekstremiteta (p>0.05)  Prisustvo miopatske lezije kod bolesnika sa MuSK MG nije bilo u korelaciji sa duţinom trajanja bolesti, teţinom kliniĉke slike u trenutku pregleda, stepenom oštećenja neuromišićne transmisije, primenom kortikosteroidne terapije niti titrom anti-MuSK At (p>0.05) ni na jednom ispitanom mišiću, dok je miopatski nalaz na m.OO kod AChR MG bolesnika korelirao sa duţinom primene kortikosteroidne terapije (p<0.05)  Kliniĉkim pregledom je verifikovano znaĉajno ĉešće prisustvo atrofije jezika kod MuSK MG u odnosu na AChR MG bolesnike (p<0.05)  MRS mišića jezika je registrovana znaĉajno ĉešća pojava intramiocelularne masne infiltracije ovog mišića kod MuSK pozitivnih u odnosu na AChR pozitivne bolesnike (p<0.01)  Kod MuSK MG bolesnika je prisustvointramiocelularne masne infiltracije mišića jezika bilo ĉešće kod ţena u odnosu na muškarce (p<0.01)  Prisustvo intramiocelularne masne infiltracije jezika kod bolesnika sa MuSK MG nije bilo u korelaciji sa uzrastom na poĉetku bolesti, duţinom trajanja bolesti, teţinom kliniĉke slike, primenom kortikosteroida niti vrednostima titra anti-MuSK At (p>0.05)  Registrovane su statistiĉki znaĉajno niţe vrednosti FWHM kod bolesnika sa MuSK u odnosu na one sa AChR MG (p<0.05)  Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u uĉestalosti pojave patoloških testova autonomne disfunkcije izmeĊu MuSK MG i AChR MG bolesnika (p>0.05) 90  Patološki testovi samo funkcije parasimpatikusa su bili ĉešći kod starijih bolesnika iskljuĉivo u grupi MuSK MG pacijenata (p<0.05)  Više vrednosti ukupnog skora autonomne disfunkcije su zabeleţene kod starijih bolesnika samo u okviru MuSK MG grupe (p<0.05)  HLA tipizacijom je utvrĊena povezanost MuSK MG sa DRB1*14, DRB1*16 i DQB1*05, kao i potpuno odsustvo DRB1*13 alela (p<0.05)  Ciklosporin je znaĉajno ĉešće bio primenjen u terapiji MuSK MG u odnosu na AChR MG bolesnike (p<0.01)  Kod MuSK MG bolesnika, ĉešća primena azatioprina je bila neophodna kod bolesnika koji nisu timektomisani u odnosu na timektomisane bolesnike (p<0.05)  Ishod bolesti je bio povoljan kod najvećeg broja i MuSK i AChR MG bolesnika (p>0.05)  Zabeleţen je sliĉan ishod bolesti kod timektomisanih i netimektomisanih MuSK MG bolesnika (p>0.05)  Nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u uĉestalosti javljanja drugih autoimunih bolesti udruţeno sa MG izmeĊu bolesnika sa MuSK pozitivnom i AChR pozitivnom formom bolesti (p>0.05). Zakljuĉuje se da je MuSK pozitivna MG poseban kliniĉki entitet koji se u znaĉajnoj meri razlikuje od AChR pozitivne forme bolesti, kako u pogledu kliniĉke slike, patohistoloških promena timusa i odgovora na terapiju, tako i u odnosu na nalaz elektrofizioloških ispitivanja, MRS mišića jezika i HLA fenotipa. Detaljno i sveobuhvatno sagledavanje bolesnika sa MuSK MG omogućava bolje poznavanje ovog retkog, ali veoma ozbiljnog oboljenja, ĉime se smanjuje mogućnost da se ovo oboljenje previdi zbog velikog broja manifestacija potpuno atipiĉnih za MG, ĉime bi se direktno ugrozilo zdravlje i ţivot naših bolesnika sa ovom formom bolesti. 91 7. LITERATURA 1. Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia gravis: past, present, and future. J Clin Invest 2006;116:2843-54. 2. Vincent A, Lang B, Kleopa KA. Autoimmune channelopathies and related neurological disorders. Neuron 2006;52:123-38. 3. Simpson JA. Current concepts and history of the autoimmune nature of myasthenia gravis. In: Albuquerque EX, Eldefravi AT (eds). Myasthenia gravis. Chapman and Hall, London 1983; 3-41. 4. Simpson JA. Myasthenia gravis: a new hypothesis. Scott Med J 1960;5:419-436. 5. Patric J, Lindstrom JM. Autoimmune response to acetylcholine receptor. Science 1973;180: 871. 6. Evoli A, Tonali PA, Padua L, et al. Clinical correlates with anti-MuSK antibodies in generalized seronegative myasthenia gravis. Brain 2003;126:2304-11. 7. Hoch W, McConville J, Helms S, et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med 2001;7:365-8. 8. Sanders DB, El-Salem K, Massey JM, et al. Clinical aspects of MuSK antibody positive seronegative MG. Neurology 2003;60:1978-80. 9. Vincent A, Bowen J, Newsom-Davis J, et al. Seronegative generalised myasthenia gravis: clinical features, antibodies, and their targets. Lancet Neurol 2003;2:99-106. 10. Yeh JH, Chen WH, Chiu HC, et al. Low frequency of MuSK antibody in generalized seronegative myasthenia gravis among Chinese. Neurology 2004;62:2131-2. 11. Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon VA, et al. Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis. Prevalence, clinical correlates and diagnostic value. Neurology 1976;26:1054-9. 12. Vincent A, Newsom DJ. Anti-acetylcholine receptor antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:590-600. 13. Burges J, Vincent A, Molenaar PC, et al. Passive transfer of seronegative myasthenia gravis to mice. Muscle Nerve 1994;17:1393-400. 14. Mossman S, Vincent A, Newsom-Davis J. Myasthenia gravis without acetylcholine- receptor antibody: a distinct disease entity. Lancet 1986;1:116-9. 15. Higuchi O, Hamuo J, Motomura M, et al. Autoantibodies to low-density lipoprotein receptor-related protein 4 in myasthenia gravis. Ann Neurol 2011; 69:418–422. 92 16. Engel AG. The neuromuscular junction. In: Engel AG, Banker BQ, eds. Myology, NY: Mc Graw-Hill, 1986:209-253. 17. Kaminski HJ, Ruff RL. The myasthenic syndroms. In: Schultz, ed. Mol Biol of Membr Trans Dis, Pleunum Press, NY:1996:565-593. 18. Apostolski S. Myasthenia gravis. Etiopatogeneza steĉene autoimune miastenije gravis. U Apostolski S, Lavrnić D, Đukić P (urednici). Myasthenia gravis. Vizartis Beograd 1998;27-44. 19. Unwin N. Acetylcholine receptor channel imaged in the open state. Nature 1995;373:37-43. 20. Ruff RL. Ionic channels. In: The biophysical basis for ion passage and channel gating. Muscle and Nerve 1986;261:231-235. 21. Froehner SC. The submemrane machinery for nicotinic acetylcholine receptor clustering. J Cell Biol 1991;114:1-7. 22. Appel ED, Roberts SL, Campbell KP, Merlie JP. Rapsyn may fuction as a link between the acetylcholine receptor and the agrin-binding dystrophine associated glycoprotein complex. Neuron 1995;15:115-126. 23. Hopf C, Hoch W. Tyrosine phosphorylation of the muscle specific kinase is exclusively induced by acetylcholine receptor-aggregating agrin fragments. Eur J Biochem 1998;253:382-389. 24. Guy HR, Hucho F. The ion channel of nicotinic acetylcholine receptor. Trends Neurosci 1987;10:318-322. 25. Sakmann B, Witzemann V, Brenner H. Developmental changes in acetylcholine receptor channel structure and function as a model for synaptic plasticity. Fidia Res Found Neurosci Award Lectures 1992;6:51-103. 26. Nelson S, Conti-Tronconi BM. Adult thymus expresses an embryonic nicotinic acetyl- choline receptor-like protein. J Neuroimmunol 1990;29:81-92. 27. Kaminski HJ, Kusner LL, Block CH. Expression of acetylcholine receptor isoforms at extraocular muscle endplates. Invest Ophtalmol Vis Sci 1996;37:345-351. 28. Land BR, Salpeter EE, Salpeter MM. Kinetic parameters for acetylcholine interaction in intact neuromuscular junction. Proc Ntl Acad Sci USA 1981;78:7200-7204. 29. Valenzuela DM, Stitt TN, DiStefano PS, Rojas E, Mattsson K, Compton DL, et al. Receptor tyrosine kinase specific for the skeletal muscle lineage: expression in embryonic muscle, at the neuromuscular junction, and after injury. Neuron 1995;15:573-84. 93 30. Burden SJ. Building the vertebrate neuromuscular synapse. Review. J Neurobiol 2002;53:501-11. 31. Liyanage Y, Hoch W, Beeson D, Vincent A. The agrin/muscle specific kinase pathway: new targets for autoimmune and genetic disorders at the neuromuscular junction. Review. Muscle Nerve 2002;25:4-16. 32. Wallace BG, Qu Z, Huganir RL. Agrin induces phosphorylation of the nicotinic acethylcholine receptor. Neuron 1991;6:869-78. 33. DeChiara TM, Bowen DC, Valenzuela DM, Simmons MV, Poueymirou WT, Thomas S, et al. MuSK is required for neuromuscular junction formation in vivo. Cell 1996;85:501-12. 34. Herbst R, Burden SJ. The juxtamembrane region of MuSK has a critical role in agrin mediated signaling. EMBO J 2000;19:67-77. 35. Kim N, Stiegler AL, Cameron TO, Hallock PT, Gomez AM, Huang JH, et al. Lrp4 is a receptor for agrin and forms a complex with MuSK. Cell 2008;135:334–342. 36. Zhang B, Luo S, Wang Q, Suzuki T, Xiong WC, Mei L. LRP4 serves as a coreceptor of agrin. Neuron 2008;60:285–297. 37. Linnoila J, Wang Y, Yao Y, Wang ZZ. A mammalian homolog of Drosophila tumorous imaginal discs, Tid1, mediates agrin signaling at the neuromuscular junction. Neuron 2008;60:625–641. 38. Cartaud A, Strochlic L, Guerra M, Blanchard B, Lambergeon M, Krejci E, et al. MuSK is required for anchoring acetylcholinesterase at the neuromuscular junction. J Cell Biol 2004;165:505–515. 39. Song Y, Balice-Gordon R. New dogs in the dogma: Lrp4 and Tid1 in neuromuscular synapse formation. Neuron 2008;60:526–528. 40. Strochlic L, Cartaud A, Cartaud J. The synaptic muscle-specific kinase (MuSK) complex: new partners, new functions. Bioessays 2005;27:1129–1135. 41. Kirchner T, Tzartos S, Hoppe F, et al. Pathogenesis of myasthenia gravis. Acetylcholine receptor-related antigenic determinants in tumor-free thymuses and thymic epithelial tumors. Am J Pathol 1988;130:268-280. 42. Apostolski S. Myasthenia gravis – korelacija kliniĉkog, elektrodijagnostiĉkog, imunološkog i histopatološkog aspekta. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 1981. 43. Bumbaširević V, Apostolski S, Gospavić J, Đukić P. Thymus histopathology in correlation with clinical type of myasthenia gravis. In: Jušić A (ed). New Trends in 94 Neuromuscular Diseases and Electromyoneurography. Školska knjiga, Zagreb, 1989;13-21. 44. Lavrnić D. Kliniĉko-epidemiološka studija miastenije gravis. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 1995. 45. Beghi E, Antozzi C, Batocchi AP, et al. Prognosis of myasthenia gravis: a multicenter follow-up study of 844 patients. J Neurol Sci 1991;106:213-220. 46. Fuchs S, Schmidt-Hopfeld I, Tridente S, Tarrab-Hazdai R. Thymic lymphocytes bear a surface antigen which cross reacts with nicotinic acetylcholine receptor. Nature 1980;287:162-164. 47. Wakkach A, Guyon T, Bruand C et al. Expression of acetylcholine receptor genes in human thymic epithelial cells. Implications for myasthenia gravis. J Immunol 1996;157:3752-3760. 48. Kao I, Drachman DB. Thymic muscle cells bear acetylcholine receptors: possible relation to myasthenia gravis. Science 1977;195:74-75. 49. Apostolski S. Patogeneza steĉene autoimune miastenije gravis. Kliniĉka i eksperimentalna neurologija 1996;1:21-30. 50. Fuji Y, Monden K, Nakahara H, et al. Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis: production of lymphocytes from thymus and thymoma. Neurology 1984;34:1182-1186. 51. Kirchner T, Schalke B, Melms A, von Kugelgen T, Muller-Hermelink HK. Immunohistological patterns of non-neoplastic changes in the thymus in myasthenia gravis. Virchows Arch Cell Pathol 1986;52:237-257. 52. Marx A, O‟Connor R, Geuder KI, et al. Characterization of protein with an acetylcholine receptor epitope from myasthenia gravis-associated thymomas. Lab Invest 1990;62:279-286. 53. Muller-Hermelink HK, Marx A, Geuder K, Kirchner T. The pathological basis of thymoma-associated myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1993;681:56-65. 54. Ruff RL. Neuromuscular Junction Physiology and Pathophysiology. In: Kaminski, ed. Myasthenia Gravis and Related Disorders. New Jersey: Humana Press Inc. 55. Tzartos SJ, Seybold ME, Lindstrom JM. Specificities of antibodies to acetylcholine receptor in sera from myasthenia gravis patients measured by monoclonal antibodies. Proc Natl Acad Sci USA 1982;79:188-192. 95 56. Tzartos SJ, Cung MT, Demange P et al. The main immunogenic region (MIR) of the nicotinic acetylcholine receptor and the anti-MIR antibodies. Mol Neurobiol 1991;5:1- 29. 57. Pumplin DB, Drachman DB. Myasthenic patients‟ IgG causes redistribution of acetylcholine receptors: freeze-fracture studies. J Neurosci 1983;3:576-584. 58. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Pestronk A, Stanley EF. Antibody-mediated mechanisms of ACh receptor loss in myasthenia gravis: clinical relevance. Ann NY Acad Sci 1981;377:175-188. 59. Engel AG, Tsujihata MT, Lindstrom JM, Lennon VA. The motor end plate in myasthenia gravis and in experimental autoimmune myasthenia gravis. A quantitative ultrastructural study. Ann N Y Acad Sci 1976;274:60-79. 60. Lindstrom JM. Acetylcholine receptors and myasthenia gravis. Muscle Nerve 2000;23:453-477. 61. Lennon VA. Serologic profile of myasthenia gravis and distinction from the Lambert- Eaton myasthenic syndrome. Neurology 1997;48(5):S23-S27. 62. Howard FM Jr, Lennon VA, Finley J et al. Clinical correlations of antibodies that bind, block or modulate human acetylcholine receptors in myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci 1987;505:526-538. 63. Vincent A, Leite MI, Farrugia ME, Jacob S, Viegas S, Shiraishi H, Benveniste O, Morgan BP, Hilton-Jones D, Newsom-Davis J, Beeson D, Willcox N. Myasthenia Gravis Seronegative for Acetylcholine Receptor Antibodies. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2008;1132:84–92. 64. Kummer TT, Misgeld T, Sanes JR. Assembly of the postsynaptic membrane at the neuromuscular junction: paradigm lost. Curr Opin Neurobiol 2006;16:74-82. 65. Jha S, Xu K, Maruta T, et al. Myasthenia gravis induced in mice by immunization with the recombinant extracellular domain of rat muscle-specific kinase (MuSK). J Neuroimmunol 2006;175:107-17. 66. Kong XC, Barzaghi P, Ruegg MA. Inhibition of synapse assembly in mammalian muscle in vivo by RNA interference. EMBO Rep 2004;5:183-8. 67. Shigemoto K, Kubo S, Maruyama N, et al. Induction of myasthenia by immunization against muscle-specific kinase. J Clin Invest 2006;116:1016-24. 68. Akaaboune M, Grady RM, Turney S, et al. Neurotransmitter re¬ceptor dynamics studied in vivo by reversible photo-unbinding of fluorescent ligands. Neuron 2002;34:865-76. 96 69. Yamanashi Y, Tezuka T, Yokoyama K. Activation of receptor protein–tyrosine kinases from the cytoplasmic compartment. J. Biochem. 2012;151:353–359. 70. Weatherbee S.D, Anderson KV, Niswander L.A. LDL-receptor-related protein 4 is crucial for formation of the neuromuscular junction. Development 2006;133:4993– 5000. 71. Wu H, Xiong WC, Mei L. To build a synapse: signaling pathways in neuromuscular junction assembly. Development 2010;137:1017–1033. 72. Luo ZG, Wang Q, Zhou JZ, Wang J, Luo Z, Liu M, He X, Wynshaw-Boris A, Xiong WC, Lu B, Mei L. Regulation of AChR clustering by Dishevelled interacting with MuSK and PAK1. Neuron 2002;35:489–505. 73. Korkut C, Budnik V. Wnts tune up the neuromuscular junction. Nat Rev 2009;10:627–634. 74. Stiegler AL, Burden SJ, Hubbard SR. Crystal structure of the agrin-responsive immunoglobulin-like domains 1 and 2 of the receptor tyrosine kinase MuSK. J Mol Biol 2006;364:424–433. 75. Stiegler AL, Burden SJ, Hubbard SR. Crystal structure of the Frizzled-like cysteine- rich domain of the receptor tyrosine kinase MuSK. J Mol Biol 2009;393:1–9. 76. Takamori M, Nakamura T, Motomura M. Antibodies against Wnt receptor of muscle- specific tyrosine kinase in myasthenia gravis. J Neuroimmunol 2013;254:183-6. 77. McConville J, Farrugia ME, Beeson D, Kishore U, Metcalfe R, Newsom-Davis J, Vincent A. Detection and characterization of MuSK antibodies in seronegative myasthenia gravis. Ann Neurol 2004;55:580–584. 78. Lindstrom J. Is “seronegative” MG explained by autoantibodies to MuSK? Neurology 2004;62:1920-1. 79. Shiraishi H, Motomura M, Yoshimura T, et al. Acetylcholine re¬ceptors loss and postsynaptic damage in MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Ann Neurol 2005;57:289-93. 80. Ohta K, Shigemoto K, Fujinami A, et al. Clinical and experimen¬tal features of MuSK antibody positive MG in Japan. Eur J Neurol 2007;14:1029-34. 81. Ohno K. Anti-MuSK antibodies in myasthenia gravis block binding of collagen Q to MuSK. Rinsho Shinkeigaku 2012;52(11):1306-8. 82. Kawakami Y, Ito M, Hirayama M, et al. Anti-MuSK autoantibodies block binding of collagen Q to MuSK. Neurology 2011;77:1819–1828. 97 83. Ghazanfari N, Fernandez KJ, Murata Y, et al. Muscle specific kinase; organizer of synaptic membrane domains. Int J Biochem Cell Biol 2011;43:295–298. 84. Cole RN, Ghazanfari N, Ngo ST, et al. Patient autoantibodies deplete postsynaptic muscle-specific kinase leading to dissembly of the ACh receptor scaffold and myasthenia gravis in mice. J Physiol 2010;17:3217–3229. 85. Niks EH, van Leeuwen Y, Leite MI, Dekker FW, Wintzen AR, Wirtz PW, et al. Clinical fluctuations in MuSK myasthenia gravis are related to antigen-specific IgG4 instead of IgG1. J Neuroimmunol 2008;195:151–156. 86. Farrugia ME, Bonifati DM, Clover L, Cossins J, Beeson D, Vincent A. Effect of sera from AChR-antibody negative myasthenia gravis patients on AChR and MuSK in cell cultures. J Neuroimmunol 2007;185:136–144. 87. Selcen D, Fukuda T, Shen XM, Engel AG. Are MuSK antibodies the primary cause of myasthenic symptoms? Neurology 2004;62:1945–1950. 88. Newsom-Davis J. The emerging diversity of neuromuscular junction disorders. Acta Myologica 2007; XXVI; 5-10. 89. Lavrnic D, Losen M, Vujic A, De Baets M, Hajdukovic Lj, Stojanovic V, Trikic R, Djukic P, Apostolski S. The fetures of myasthenia gravis with autoantibodies to MuSK. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1099-1102. 90. Zhou L, McConville J, Chaudhry V, et al. Clinical comparison of muscle-specific tyrosine kinase (MuSK) antibody-positive and –negative myasthenic patients. Muscle and Nerve 2004;30:55-60. 91. Blaes F, Beeson D, Plested P, et al. IgG from “seronegative” myasthenia gravis patients binds to a muscle cell line, TE671, but not to human acetylcholine receptor. Ann Neurol 2000;47:504–510. 92. Bartoccioni E, Scuderi F, Minicuci GM, et al. Anti-Musk antibodies: correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006;67:505–507. 93. Lauriola L, Ranelletti F, Maggiano N, et al. Thymus changes in anti-MuSK-positive and –negative myasthenia gravis. Neurology 2005;64:536-538. 94. Mesnard-Rouiller L, Bismuth J, Wakkach A, et al. Thymic myoid cells express high levels of muscle genes. J Neuroimmunol 2004;148:97–105. 95. Leite MI, Strobel P, Jones M, Micklem K, Moritz R, Gold R, et al. Fewer Thymic Changes in MuSK Antibody-Positive than in MuSK Antibody-Negative MG. Ann Neurol 2005;57:444–448. 98 96. Flores KG, Li J, Sempowski GD, et al. Analysis of the thymic perivascular space during aging. J Clin Invest 1999;104:1031–1039. 97. Plested CP, Tang T, Spreadbury I, et al. AChR phosphorylation and indirect inhibition of AChR function in seronegative MG. Neurology 2002;59:1682–1688. 98. Motomura M, Higuchi O. Progress of myasthenia gravis: discovery of Lrp4 antibodies. Rinsho Shinkeigaku 2012;52(11):1303-5. 99. Zhang W, et al. Agrin binds to the N-terminal region of Lrp4 protein and stimulates association between Lrp4 and the first immunoglobulin-like domain inmuscle-specific kinase (MuSK). J Biol Chem 2011;286:40624–40630. 100. Peng H.B, et al. Acetylcholinesterase clustering at the neuromuscular junction involves perlecan and dystroglycan. J Cell Biol 1999;145:911–921. 101. Cossins J, Belaya K, Zoltowska K, Koneczny I, Maxwell S, Jacobson L, Leite MI, Waters P, Vincent A, Beeson D. The search for new antigenic targets in myasthenia gravis. Ann N.Y. Acad Sci 2012;1275:123–128. 102. Guyon T, Levasseur P, Truffault F, Cottin C, Gaud C, Berrih-Aknin S. Regulation of acetylcholine receptor alpha subunit variants in human myasthenia gravis. Quantification of steady-state levels of messenger RNA in muscle biopsy using the polymerase chain reaction. J Clin Invest 1994;94:16-24. 103. Mantegazza R, Oksenberg JR, Baggi F, et al. Increased incidence of certain TCR and HLA genes associated with myasthenia gravis in Italians. J Autoimmun 1990;3:431-440. 104. Compston DA, Vincent A, Newsom-Davis J et al. Clinical, pathological, HLA antigen and immunological evidence for disease heterogenity in myasthenia gravis. Brain 1980;103:579-590. 105. Giraud M, Beaurain G, Yamamoto AM, et al. Linkage of HLA to myasthenia gravis and genetic heterogeneity depending on anti-titin antibodies. Neurology 2001;57:1555–60. 106. Aarli JA. Late onset myasthenia gravis. Eur J Neurol 1997;4:203-209. 107. Niks EH, Kuks JBM, Roep BO, et al. Strong association of MuSK antibody- positive myasthenia gravis and HLA-DR14-DQ5. Neurology 2006;66:1772-1774. 108. Giraud M, Vandiedonck C, Garchon HJ. Genetic factors in autoimmune myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 2008;1132:180–92. 109. Chen WH, Chiu HC, Hseih RP. Association of HLA-Bw46DR9 combination with juvenile myasthenia in Chinese. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:382–85 99 110. Matsuki K, Juji T, Tokunaga K, et al. HLA antigens in Japanese patients with myasthenia gravis. J Clin Invest 1990;86:392–99. 111. Uono M. Clinical statistics of myasthenia gravis in Japan. Int J Neurol 1980;14:87–99. 112. Amdahl C, Alseth EH, Gilhus NE, Nakkestad HL, Skeie GO. Polygenic disease associations in thymomatous myasthenia gravis. Arch Neurol 2007;64:1729– 33. 113. Lavrnic D, Nikolic A, De Baets M, et al. Familial occurrence of autoimmune myasthenia gravis with different antibody specificity. Neurology 2008;70:2011-2013. 114. Andersen JB, Engeland A, Owe JF, Gilhus NE. Myasthenia gravis requiring pyridostigmine treatment in a national population cohort. Eur J Neurol 2010;17(12): 1445–1450. 115. Lavrnic D, Basta I, Rakocevic-Stojanovic V, Stevic Z, Peric S, Nikolic A, Marjanovic I, Pekmezovic T. Epidemiological study of adult-onset myasthenia gravis in the area of Belgrade (Serbia) in the period 1979-2008. Neuroepidemiology 2013;40(3):190-4. 116. Christensen PB, Jensen TS, Tsiropoulos I et al. Incidence and prevalence of myasthenia gravis in western Denmark: 1975 to 1989. Neurology 1993;43:1779-1783. 117. Lee JY, Sung JJ, Cho JY, et al. MuSK antibodypositive, seronegative myasthenia gravis in Korea. J Clin Neurosci 2006;13:353–355. 118. Zhang X, Yang M, Xu J, et al. Clinical and serological study of myasthenia gravis in HuBei Province, China. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78: 386–390. 119. Stickler DE, Massey JM, Sanders DB. MuSK-antibody positive myasthenia gravis: clinical and electrodiagnostic patterns. Clin. Neurophysiol 2005;116:2065– 2068. 120. Oh SJ, Hatanaka Y, Hemmi S, et al. Repetitive nerve stimulation of facial muscles in MuSK antibodypositive myasthenia gravis. Muscle Nerve 2006;33:500– 504. 121. Grob D, Arsura EL, Brunner NG, Namba T. The course of myasthenia gravis and therapies affecting outcome. Ann N Y Acad Sci 1987;505:472-499. 122. Kaminski HJ, Maas E, Spiegel P, Ruff RL. Why are eye muscles frequently involved in myasthenia gravis? Neurology 1990;40:1663-1669. 123. Oosterhuis HJGH. The natural course of myasthenia gravis: a long-term follow-up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:1121-1127. 100 124. Farrugia ME. A limited epidemiological study of seropositive myasthenia gravis in Tayside. Scottish Medical Journal 2002;47 (6):132-135. 125. Nemoto Y, Kuwabara S, Misawa S, et al. Patterns and severity of neuromuscular transmission failure in seronegative myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:714–718. 126. Caress J, Hunt C, Batish S. Anti-MuSK Myasthenia Gravis Presenting With Purely Ocular Findings. Arch Neurol 2005;62:1002-1003. 127. Wolfe GI, Oh SJ. Clinical phenotype of muscle-specific tyrosine kinase- antibody-positive myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci 2008;1132:71-75. 128. Kostera-Pruszczyk A, Kamińska A, Dutkiewicz M, Emeryk-Szajewska B, Strugalska-Cynowska MH, Vincent A, et al. MuSK-positive myasthenia gravis is rare in the Polish population. Eur J Neurol 2008;15: 720-724. 129. Oh SJ. Muscle-Specific Receptor Tyrosine Kinase Antibody Positive Myasthenia Gravis Current Status. J Clin Neurol 2009;5:53-64. 130. Farrugia ME, Robson MD, Clover L, Anslow P, Newsom-Davis J, Kennett R, et al. MRI and clinical studies of facial and bulbar involvement in MuSK antobody- associated myasthenia gravis. Brain 2006;129:1481-1492. 131. Spengos K, Vassilopoulou S, Papadimas G, Tsivqoulis G, Karandreas N, Zambelis T, et al. Dropped head syndrome as prominent clinical feature in MuSK- positive myathenia gravis with thymus hyperplasia. Neuromuscul Disord 2008;18:175-177. 132. Padua L, Tonali P, Aprile I, Caliandro P, Bartoccioni E, Evoli A. Seronegative myasthenia gravis: comparison of neurophysiological picture in MuSK+ and MuSK- patients. Eur J Neurol 2006;13:273-276. 133. Pasnoor M, Wolfe G, Nations S, Trivedi J, Barohn RJ, Hervbelin L, et al. Clinical findings in MuSK-antibody positive myasthenia gravis. A U.S. Experience. Muscle Nerve 2010;41(3):370-4. 134. Béhin A, Mayer M, Kassis-Makhoul B, Jugie M, Espil-Taris C, Ferrer X, et al. Severe neonatal myasthenia due to materanal anti-MuSK antibodeies. Neuromuscul Disord 2008;18:443-446. 135. Niks EH, Verrips A, Semmekrot BA, Prick MJ, Vincent A, van Tol MJ, et al. A transient neonatal myasthenic syndrome with anti-musk antibodies. Neurology 2008;70:1215-1216. 101 136. Hara K, Mashima T, Matsuda A, Tanaka K, Tomita M, Shiraishi H, et al. Vocal cord paralysis in myasthenia gravis with anti-MuSK antibodies. Neurology 2007;68:621-622. 137. Díaz-Manera J, Rojas-García R, Gallardo E, Juárez C, Martínez-Domen A, Martínez-Ramírez S, et al. Antibodies to AChR, Musk and VGKC in a patient with myasthenia gravis and Morvan‟s syndrome. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:405-410. 138. Kuwarbara S, Nemoto Y, Misawa S, Takahashi H, Kawaguchi N, Hattori T. Anti-MuSK positive myasthenia gravis: neuromuscular transmission failure in facial and limb muscles. Acta Neurol Scand 2007;115:126-128. 139. Nikolic A, Djukic P, Basta I, Hajdukovic Lj, Stojanovic VR, Stevic Z, Nikolic D, Bozic V, Lavrnic S, Lavrnic D. The predictive value of the presence of different antibodies and thymus pathology to the clinical outcome in patients with generalized myasthenia gravis. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115(4):432-7. 140. Farrugia ME, Kennett RP, Hilton Jones D, Newsom Davis J, Vincent A. Quantitative EMG of facial muscles inmyasthenia patients with MuSK antibody. Clin Neurophysiol 2007;118:269–277. 141. Cenacchi G, Papa V, Fanin M, Pegoraro E, Angelini C. Comparison of muscle ultrastructure in myasthenia gravis with anti-MuSK and anti-AChR antibodies. J Neurol 2011;258:746–752. 142. Hain B, Hanisch F, Deschauer M. Seronegative myasthenia with antibodies against muscle-specific tyrosin kinase. Nervenartz 2004;75:362–367. 143. Rostedt Punga A, Ahlqvist K, Bartoccioni E, et al. Neurophysiological and mitochondrial abnormalities in MuSK antibody seropositive myasthenia gravis compared to other immunological subtypes. Clin Neurophysiol 2006;117:1434–1443. 144. Benveniste O, Jacobson L, Farrugia ME, et al. MuSK antibody positive myasthenia gravis plasma modifies MURF-1 expression in C2C12 cultures and mouse muscles in vivo. J Neuroimmunol 2005;170:41–48. 145. Martignago S, Fanin M, Albertini E, et al. Muscle histopathology in myasthenia gravis with antibodies against MuSK and AChR. Neuropathol Appl Neurobiol 2009;35:103–110. 146. Bodine SC, Latres E, Baumhueter S, et al. Identification of ubiquitin ligases required for skeletal muscle atrophy. Science 2001;294:1704–1708. 147. Boneva N, Frenkian-Cuvelier M, Bidault J, et al. Major pathogenic effects of anti-MuSK antibodies in myasthenia gravis. J Neuroimmunol 2006;177:119–131. 102 148. Okada K, Inoue A, Okada M, et al. The muscle protein Dok-7 is essential for neuromuscular synaptogenesis. Science 2006;312:1802-5. 149. Beeson D, Higuchi O, Palace J, et al. Dok-7 mutations underlie a neuromuscular junction synaptopathy. Science 2006;313:1975-8. 150. Palace J, Lashley D, Newsom-Davis J, et al. Clinical features of the DOK7 neuromuscular junction synaptopathy. Brain 2007;130(6):1507-15. 151. Slater CR, Fawcett PR, Walls TJ, et al. Pre- and post-synaptic abnormalities associated with impaired neuromuscular transmis¬sion in a group of patients with “limb-girdle myasthenia”. Brain 2006;129:2061-76. 152. Gilhus NE, Owe JF, Hoff JM, Romi F, Skeie GO, Aarli JA. Myasthenia Gravis: A Review of Available Treatment Approaches (Review). Autoimmune Dis 2011;2011:847393. 153. Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty- year experience in over 1200 patients. Mount Sinai J Med 1971;38:497-536. 154. Jeretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, Kaminski HJ, Keesey JC, Penn AS, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia gravis Foundation of America. (Review). Neurology 2000;55:16-23. 155. Hatanaka Y., Hemmi S, Morgan MB, et al. Nonresponsiveness to anticholinesterase agents in patients with MuSK-antibody-positiveMG. Neurology 2005;65:1508–1509. 156. Punga AR, Flink R, Askmark H, et al. Cholinergic neuromuscular hyperactivity in patients with myasthenia gravis seropositive for MuSK antibody. Muscle Nerve 2006;34:111–115. 157. Sanders DB, Howard JF, Massey JM. Seronegative myasthenia gravis. Ann Neurol 1987;22:126. 158. Massey JM. Acquired myasthenia gravis (Review). Neurol Clin 1997;15:577- 595. 159. Bertorini TE, Stalberg EV, Yuson CP, Engel WK. Single-fiber electromyography in neuromuscular disorders: correlation of muscle histochemistry, single-fiber electromyography, and clinical findings. Muscle Nerve 1994;17:345-353. 160. Sanders DB, Stalberg EV. AAEM minimonograph #25: singlefiber electromyography (Review). Muscle Nerve 1996;19:1069-1083. 103 161. Farrugia ME, Kennett RP, Newsom-Davis J, et al. Single-fiber electromyography in limb and facial muscles in muscle-specific kinase antibody and acetylcholine receptor antibody myasthenia gravis. Muscle Nerve 2006;33:568–570. 162. Griesman GE, Lennon VA. Detection of autoantibodies in myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. In: Rose NR, Conway DeMacario E, Folds JD, Lane HC, Nakamura RM (eds): Manual of clinical and laboratory immunology, 5th ed. ASM Press: Washington DC, 1997:983-988. 163. Sundevall AC, Lefvert AK, Olsson R. Anti-acetylcholine receptor antibodies in primary biliary cirrhosis. Acta Med Scand 1985;217:519-525. 164. Apostolski S. Imunološki dijagnostiĉki testovi za steĉenu autoimunu miasteniju gravis. U: Apostolski S, Lavrnić D, Đukić P (urednici). Myasthenia gravis. Vizartis Beograd 1998;93-100. 165. Sano M, Lennon V. Enzyme immunoassay of anti-human acetylcholine receptor autoantibodies in patients with myasthenia gravis reveals correlation with striational autoantibodies. Neurology 1993;43:573-578. 166. Scuderi F, Marino M, Colonna L, et al. Anti-p110 autoantibodies identify a subtype of „seronegative“ myasthenia gravis with prominent oculobulbar involvement. Lab Invest 2002;82:1139-1146. 167. Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B. A randomized double-blind trial of prednisolone alone or with azathioprine in myasthenia gravis. Myasthenia gravis study group. Neurology 1998;50:1778-83. 168. Cartaud A, et al. MuSK is required for anchoring acetylcholinesterase at the neuromuscular junction. J Cell Biol 2007;165:505–515. 169. Deymeer F, et al. Clinical comparison of anti-MuSKversus anti-AChR-positive and seronegative myasthenia gravis. Neurology 2007;68:609–611. 170. Vincent A, Leite M.I. Neuromuscular junction autoimmune disease: muscle specific kinase antibodies and treatments for myasthenia gravis. Curr Opin Neurol 2005;18:519–525. 171. Hain B, et al. Successful treatment ofMuSK antibody positive myasthenia gravis with rituximab. Muscle Nerve 2006;33:575–580. 172. Lin P, et al. High-dose cyclophosphamide in refractory myasthenia gravis with MuSK antibodies. Muscle Nerve 2006;33:433–435. 173. Drachman DB, et al. Treatment of refractory myasthenia: „rebooting‟ with high-dose cyclophosphamide. Ann Neurol 2003;53:29–34. 104 174. Takahashi H, et al. High-dose intravenous immunoglobulin for the treatment of MuSK antibodypositive seronegative myasthenia gravis. J Neurol Sci 2006;247:239– 241. 175. Guptill JT, Sanders DB, Evoli A. Anti-MuSK antibody myasthenia gravis: clinical findings and response to treatment in two large cohorts. Muscle Nerve 2011;44:36–40. 176. Schumacher ED, Roth J. Thymectomie bei einem fall von Morbus Basedowi mit Myasthenie mitt grenlgeb. Med Chir Jena 1912;25:746-765. 177. Viets HR. Thymectomy in Myasthenia gravis. Br Med J (Clin Res) 1950;1:139-147. 178. Harvey AM. Some preliminary observations on the clinical course of Myasthenia gravis before and after thymectomy. Bull NY Acad Med 1946;24:505- 522. 179. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Hart IK, Harms L, Hilton Jones D, et al. Guidelines for the treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur J Neurol 2006;13:691-699. 180. Wechsler A. Surgical management of Myasthenia gravis. In: Sabiston D, Spencer F (eds). Surgery of the Chest. Saunders, Philadelphia 1995;1100-1122. 181. Hilton-Jones D. When the patient fails to respond to treatment: myasthenia gravis. Pract Neurol 2007;7:405-411. 182. Guillermo GR, Tellez-Zenteno JF, Weder-Cisneros N, et al. Response of thymectomy: clinical et pathological characteristics among seronegative and seropositive myasthenia gravis patients. Acta Neurologica Scandinavica 2004;109:217-221. 183. Stickler DE, Stickler LL. Single-fiber electromyography during menstrual exacerbation and ovulatory suppression in MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Muscle Nerve 2007;35:808–811. 184. Murai H, et al. Infantile onset myasthenia gravis with MuSK antibodies. Neurology 2006;67:174. 185. Ishii W, et al. Myasthenia gravis with anti-MuSK antibody, showing progressive muscular atrophy without blepharoptosis. Intern Med 2005;44:671–672. 186. Saka E, et al. Thymus changes in anti-MuSK-positive and -negativemyasthenia gravis. Neurology 2005;65:782–783. 105 187. Massey JM. Treatment of acquired myasthenia gravis. Neurology 1997;48(5):S46-S51. 188. Barohn RJ, McIntire D, Herbelin L, Wolfe GI, Nations S, Bryan W. Reliability testing of the quantitative myasthenia gravis score. Ann NY Acad Sci 1998;841:769- 72. 189. Hajduković Lj, Lavrnić D, Vujić A, Apostolski S. OdreĊivanje autoantitela na acetilholinski receptor – znaĉaj za dijagnozu i terapiju miastenije gravis. Jugoslov Med Biohem 2004;23(3):128-129. 190. Sarrigiannis PG, Kennett RP, Read S, Farrugia ME. Single-fiber EMG with a concentric needle electrode: validation in myasthenia gravis. Muscle Nerve 2006;33(1):61-5. 191. Stalberg E, Chu J, Bril V, et al. Automatic analysis of the EMG interference pattern. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1983;56:672-81. 192. Buchthal F. An introduction to electromyography. Gylendal, Copenhagen: Scan Univ Books, 1957. 193. Stål P, Marklund S, Thornell LE, De Paul R, Eriksson PO. Fibre composition of human intrinsic tongue muscles. Cells Tissues Organs 2003;173:147–61. 194. Naressi A, Couturier C, Devos JM, Janssen M, Mangeat C, de Beer R, et al. Java-based graphical user interface for the MRUI quantitation package. Magma 2001;12:141–52. 195. Vanhamme L, van den Boogaart A, Van Huffel S. Improved method for accurate and efficient quantification of MRS data with use of prior knowledge. J Magn Reson 1997;129:35–43. 196. Ewing D. Analysis of heart rate variability and other non-invasive tests with special reference to diabetes mellitus. In: Mathias C, Bannister R, editors. Autonomic failure: A textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system. 3rd ed. Oxford University Press; 1992. p. 312–33. 197. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Eur Heart J 1996;17(3):354-81. 198. Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular 106 Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. Circulation 2004;110(17):2721–46. 199. Lavrnic D, Dakovic M, Peric S, Rakocevic-Stojanovic V, Basta I, Marjanovic I, et al. Proton magnetic resonance spectroscopy of the intrinsic tongue muscles in patients with myasthenia gravis with different autoantibodies. Journal of the Neurological Sciences 2011;302:25–28. 200. Palmisani MT, Evoli A, Batocchi AP, et al. Myasthenia gravis associated with thymoma: clinical characteristics and long-term outcome. Eur Neurol 1993;34:78-82. 201. Suhail H, Subbiah V, Singh S, Behari M. Musk-antibody positive myasthenia gravis and their clinical features in North India. Neurology 2010;74(2):A91–A92. 202. Witoonpanich R, Dejthevaporn C, Sriphrapradang A, Pulkes T. Electrophysiological and immunological study in myasthenia gravis: Diagnostic sensitivity and correlation. Clinical Neurophysiology 2011;122:1873–1877. 203. Evoli A, et al. Clinical heterogeneity of seronegative myasthenia gravis. Neuromusc Disord 1996;6:155–161. 204. Engel WK, McFarlin DE. Muscle lesions in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1966;135:68–78. 205. Oosterhuis HJGH. Myasthenia Gravis. Groningen Neurological Press. Groningen. 1997, Chapter 7: 173–175. 206. Servidei S, et al. Association ofmyasthenia gravis and mitochondrial myopathy: double trouble or pathogenically correlated diseases? (abstract) Neuromusc Disord 2006;16(1):152. 207. Xu K, Jha S, Hoch W, Dryer SE. Delayed synapsing muscles are more severely affected in an experimental model of MuSK-induced myasthenia gravis. Neuroscience 2006;143:655– 659. 208. Stal P, Eriksson PO, Schiaffino S, Butler-Browne GS, Thornell LE. Differences in myosin composition between human oro-facial, masticatory and limb muscles: enzyme-, immunohisto- and biochemical studies. J Muscle Res Cell Motil 1994;15:517–34. 209. Goodmurphy CW, Ovalle WK. Morphological study of two human facial muscles: orbicularis oculi and corrugator supercilii. Clin Anat 1999;12:1–11. 210. Mastaglia FL. Adverse effects of drugs on muscle. Drugs 1982;24:304–21. 107 211. Zouvelou V, Rentzos M, Toulas P, Evdokimidis I. MRI evidence of early muscle atrophy in MuSK positive myasthenia gravis. J Neuroimaging 2011;21(3):303- 5. 212. Sandri M, Sandri C, Gilbert A, et al. Foxo transcription factors induce the atrophy related-ubiquitin ligase atrogin-1 and cause skeletal muscle atrophy. Cell 2004;117:399-412. 213. Gibson TC. The heart in myasthenia gravis. Am Heart J 1975;90(3):389–96. 214. Stoica E, Enulescu O. Deficiency of sympathetic nervous system function in myasthenia. J Auton Nerv Syst 1992;38(1):69–76. 215. Lechin F, van der Dijs B, Pardey-Maldonado B, John E, Jimenez V, Orozco B, et al. Enhancement of noradrenergic neural transmission: an effective therapy of myasthenia gravis: a report on 52 consecutive patients. J Med 2000;31(5–6):333–61. 216. Douchet MP, Quiring E, Bronner F, Vi-Fane R, Messier M, Chauvin M, et al. Paradoxal lowering of parasympathetic indices in myasthenic patients. Arch Mal Coeur Vaiss 1999;92(6):711–7. 217. Balestra B, Moretti M, Longhi R, Mantegazza R, Clementi F, Gotti C. Antibodies against neuronal nicotinic receptor subtypes in neurological disorders. J Neuroimmunol 2000;102(1):89–97. 218. Vernino S, Cheshire WP, Lennon VA. Myasthenia gravis with autoimmune autonomic neuropathy. Auton Neurosci 2001;88(3):187–92. 219. Rakocevic G, Barohn R, McVey AL, Damjanov I, Morte PD, Vernino S, et al. Myasthenia gravis, thymoma, and intestinal pseudo-obstruction: a case report and review. J Clin Neuromuscul Dis 2003;5(2):93–5. 220. Vernino S, Lennon VA. Autoantibody profiles and neurological correlations of thymoma. Clin Cancer Res 2004;10(21):7270–5. 221. Vernino S, et al. Characterization of ganglionic acetylcholine receptor autoantibodies. J Neuroimmunol 2008;197:63–69. 222. Vernino S, et al. Neuronal acetycholine receptor autoimmunity. Ann NY Acad Sci 2008;1132:124–128. 223. Anderson NE, et al. Intestinal pseudo-obstruction, myasthenia gravis, and thymoma. Neurology 1996;47:985–987. 224. Lennon V, et al. Immunization with neuronal nicotinic acetylcholine receptor induces neurological autoimmune disease. J Clin Invest 2003;111:907–913. 108 225. Miglis MG, Racela R, Kaufmann H. Seropositive myasthenia and autoimmune autonomic ganglionopathy: Cross reactivity or subclinical disease? Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 2011;164:87–88. 226. Pavlovic S, Stevic Z, Milovanovic B, Milicic B, Rakocevic-Stojanovic V, Lavrnic D, et al. Impairment of cardiac autonomic control in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler 2010;11(3):272–6. 227. Rakocevic-Stojanovic V, Milovanovic B, Ivic N, Ille T, Marjanovic I, Stevic Z, et al. Cardiac autonomic nervous system in patients with myotonic dystrophy type 1. Acta Myol 2007;26:112–4. 228. Gunal DI, Afsar N, Tanridag T, Aktan S. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis: correlation with disease-related parameters. Eur Neurol 2002;48(1):1–5. 229. Buob A, Winter H, Kindermann M, Becker G, Möller JC, Oertel WH, et al. Parasympathetic but not sympathetic cardiac dysfunction at early stages of Parkinson's disease. Clin Res Cardiol 2010;99(11):701-6. 230. Peric S, Rakocevic Stojanovic V, Nisic T, et al. Cardiac autonomic control in patients with myasthenia gravis and thymoma. Journal of the Neurological Sciences 2011;307:30–33. 231. Bartoccioni E, Scuderi F, Augugliaro A, Chiatamone Ranieri S, Sauchelli D, Alboino P, et al. HLA class II allele analysis in musk positive myasthenia gravis suggests a role for DQ5. Neurology 2009:13;72(2):195-7. 232. Evoli A, Lindstrom J. Myasthenia gravis with antibodies to MuSK. Another step toward solving mystery? Neurology 2011;77:1783-1784. 233. Rostedt Punga A, Stålberg E. Acetylcholinesterase inhibitors in myasthenia gravis: to be or not to be? Muscle Nerve 2009;39:724–728. 234. Evoli A, Bianchi M, Riso R, et al. Response to Therapy in Myasthenia Gravis with Anti-MuSK Antibodies. Ann NY Acad Sci 2008;1132:76–83. 109 SPISAK SKRAĆENICA MG Steĉena autoimuna miastenija gravis AChR Nikotinski acetilholinski receptor Anti-AChR At Anti-acetilholin receptor antitela Anti-MuSK At Anti-mišićno specifiĉna tirozin kinazna antitela Lrp4 Anti-Lrp4 At engl.Low density lipoprotein receptor related protein 4 engl.Anti-low density lipoprotein receptor related protein 4 antitela NMS ACh SNARE proteini SNAP-25 EPSP AChE TRS MIR MuSK LFH CD4+ PH Ig SNMG CRD EAMG LEMS HLA MHC SAD SFEMG m.EDC MR Neuromišićna spojnica Acetil-holin Solubilni vezujući faktor N-etilmaleimid senzitivnih fuzionih proteina Sinaptozom-udruţeni protein od 25 kD Ekscitatorni postsinaptiĉki potencijal Acetil-holin esteraza Test repetitivne stimulacije nerva Glavni imunogeni region Mišić specifiĉna tirozin kinaza Limfofolikularna hiperplazija engl. Cluster of differentiation Patohistološki Imunoglobulin Seronegativna miastenija gravis Cisteinom bogat region Eksperimentalna autoimuna miastenija gravis Lambert-Eaton miasteniĉni sindrom Humani leukocitni antigen Glavni histokompatibilni kompleks Sjedinjene Ameriĉke drţave Elektromiografija pojedinaĉnog mišićnog vlakna lat.Musculus extensor digitorum communis Magnetna rezonanca 110 EMG m.OO MURF-1 mRNK MGFA CMAP RIA Elektromiografija lat.Musculus orbicularis oculi engl.Muscle ring finger protein 1 Informaciona ribonukleinska kiselina engl. Myasthenia gravis Foundation of America Zbirni akcioni potencijal mišića Radioimunoesej ELISA engl. Enzyme linked immunoassay TIP Terapijske izmene plazme IVIg Intravenski imunoglobulini KCS Kliniĉki Centar Srbije QMGS Kvantitativni miastenija gravis skor MM MUP TA analiza m.ADM MCD MRS FWHM ANS BRS CI TPRI MIPI MSD Minimalne manifestacije Potencijali motornih jedinica Analiza obrt-amplituda lat. Musculus abductor digiti minimi Srednja konsekutivna razlika Magnetna spektroskopija Puna širina na polovini maksimuma, engl. Full width at half maximum Autonomni nervni sistem Osetljivost barorefleksa Srĉani indeks Ukupni indeks perifernog otpora Srednji interpotencijalni interval Srednja sortirana razlika 111 PRILOG 1. KVANTITATIVNI MIASTENIJA GRAVIS SKOR (QMGS) 0 1 2 3 Dupla slika Bez dvoslike >61 sec 11-60 sec 1-10 sec Spontana dvoslika Ptoza Bez ptoze > 61 sec 11-60 sec 1-10 sec Spontana ptoza Mimiĉni mišići Normalno zatvaranje oĉiju Potpuno zatvaranje oĉiju, moguć blaţi otpor ispitivaĉu Potpuno zatvaranje oĉiju, ali nemoguć otpor ispitivaĉu Bellov fenomen Gutanje (pola ĉaše vode) Normalno gutanje Lako zagrcnjavanje (poput proĉišćavanja grla) Zagrcnjavanje uz vraćanje teĉnosti na nos Nemogućnost gutanja Brojanje 1-50 Uredan govor Dizartrija izmedju broja 30-49 Dizartrija izmedju broja 10 i 29 Dizartrija pre broja 9 Abdukcija desne ruke Moguća 240 sec 90-239 sec 10-89 sec 0-9 sec Abdukcija leve ruke Moguća 240 sec 90-239 sec 10-89 sec 0-9 sec Vitalni kapacitet Jednak ili veći od 80% 65-79% 50-64% Ispod 50% Stisak desne šake (muškarci/žene) Više ili jednako od M: 45 / Ţ:30 kg M: 15-44 kg / Ţ: 10-29kg M: 5-14 kg / Ţ: 5-9 kg 0-4 kg za oba pola Stisak leve šake (muškarci/žene) Veće ili jednako od M: 35 / Ţ: 25 kg M: 15-34 kg/ Ţ: 10-24 kg M: 5-14 kg/ Ţ: 5-9 kg 0-4 kg za oba pola Odizanje glave od podloge Više od 120 sec 30-119 sec 1-29 sec 0 sec Elevacija desne noge od postelje Više od 100 sec 31-99 sec 1-30 sec 0 sec Elevacija leve noge od postelje Više od 100 sec 31-99 sec 1-30 sec 0 sec 112 BIOGRAFIJA AUTORA Dr Ana Nikolić je roĊena 1974.godine u Beogradu. Medicinski fakultet u Beogradu je završila 2000.god. sa proseĉnom ocenom 9.40. Specijalistiĉki ispit iz neurologije poloţila je 2005.god. sa odliĉnom ocenom. Od marta 2002. god. zaposlena je na Neurološkoj klinici Kliniĉkog Centra Srbije u Beogradu na odeljenju za neuromišićne bolesti i oboljenja kiĉmene moţdine i u elektromioneurografskom kabinetu. Magistarsku tezu pod nazivom „Odnos prisustva antitela na acetil-holinski receptor i patologije timusa kod generalizovane miastenije gravis“ odbranila je 2009. god. pod mentorstvom Prof.dr Dragane Lavrnić. Obavila je šestomeseĉnu edukaciju iz oblasti elektromioneurografije u Univerzitetskoj bolnici u Upsali, Švedska tokom 2007/08.god. U okviru EFNS programa je boravila 6 nedelja na odeljenju neurologije Univerzitetske bolnice u Ferari, Italija 2004. god. Autor je ili koautor preko 100 struĉnih radova, od kojih je 26 radova publikovano u celini u meĊunarodnim i domaćim ĉasopisima, a ostali radovi su štampani kao izvodi u publikacijama inostranih i domaćih Kongresa. Ĉlan jeSrpskog lekarskog društva, Lekarske komore grada Beograda, Evropske federacije neuroloških društava, Svetskog udruţenja neurologa, Društva neurofiziologa Srbije, Društva za periferni nervni sistem Srbije i Udruţenja mladih neurologa Srbije.