UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Mirjana I. Zlatković-Švenda EPIDEMIOLOŠKE I KLINIČKE KARAKTERISTIKE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA Doktorska disertacija Beograd, 2014. UNIVERSITY OF BELGRADE SCHOOL OF MEDICINE Mirjana I. Zlatković-Švenda EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS OR SPONDYLOARTHRITIS Doctoral Disertation Belgrade, 2014. Mentor: Prof dr Roksanda Stojanović, redovni profesor na katedri Interna medicina Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Komentor: Prof dr Sandra Šipetić-Grujičić, redovni profesor na katedri Epidemiologija Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Članovi komisije: 1. Prof dr Nemanja Damjanov, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu 2. Prof dr Marija Radak-Perović, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu 3. Prof dr Zorana Gledović, profesor u peziji Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Datum odbrane: ___________________ ZAHVALNICA Zahvaljujem anketarima, u Beogradu: Dušić Aleksandar, Todorović Svetlana, Stanojević Dragana, Đorđević Milan, Mitrović Slađana, Lepetić Tamara, Vukićević Jelena, Todorić Svetlana, Vasiljević Marija, Šišić Milena, Snežana Todorović; u Kruševcu: Milisav Šolević, Nikola Šolević; u Čačku: Obradović Danka, Denić Ana, Maričić Isidora, Cindrak Jelena, Jovković Radmila, Ćurčić Ivana; u Užicu: Tadić Dušanka, Ugrčić Milena, Janković Sanja, Šević Slavinka, Bogosavljević Ana, Aćimović Snežana, Drašković Radmila, Žunić Ljiljana. Posebno zahvaljujem Todorović Snežani, koja je obavila najviše anketa. Zahvaljujem lekarima koji su dali značajan doprinos u pregledima bolesnika: u Kruševcu dr Ljiljana Šolević i dr Vesna Gajić, u Čačku dr Vera Petrović, u Užicu dr Danijela Porubović i dr Vesna Ristanović. Zahvaljujem Brankici Manojlović-Altarac koja je kao profesionalni prevodilac uradila povratni prevod Upitnika i svog pratećeg materijala sa srpskog na engleski jezik. Posebnu zahvalnost dugujem profesoru engleskog jezika Veri Dražić, koja je svojim stručnim savetima pomogla da se rezultati ovog rada prevedu na engleski jezik i publikuju. Veliku zahvalnost dugujem Gordani Ristanović, koja je višenedeljnim radom u bazu podataka unela sve podatke iz Upitnika koji sadrži više od 40 pitanja za svih 3950 ispitanika. Zahvaljujem prof Stojanović, prof Šipetić-Grujičić i prof Guilleminu koji su me usmerili na širokom polju reumatologije i epidemiologije trasiravši mi put u toj oblasti, pri čemu sam im neizmerno zahvalna na njihovoj pomoći i podršci. Najlepše zahvaljujem svom suprugu Dušanu Švenda na razumevanju, podršci i pomoći. Veliku zahvalnost dugujem svojoj porodici, roditeljima i deci, koja su moj najveći pokretač u svemu što radim i nadahnuće za dalji život i rad. Za moje ćerke: Saru Švenda, Teodoru Švenda i Andrijanu Švenda EPIDEMIOLOŠKE I KLINIČKE KARAKTERISTIKE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA Mirjana I. Zlatković-Švenda SAŽETAK UVOD: Reumatoidni artritis (RA) i spondiloartropatije (SpA) u koje se ubrajaju ankilozirajući spondilitis (AS), psorijazni artritis (PsA), reaktivni artritis (ReA), enteropatski artritis (EA), i nediferentovane spondiloartropatije (NeSpA) spadaju u najčešće zapaljenske reumatske bolesti. Do sada objavljeni rezultati prevalencije ovih bolesti pokazuju veoma velike varijacije za koje je moguće da su, pored razlika u genetskim, rasnim i kulturološkim obeležjima, klimatskim faktorima i slično, uzrokovane i različitim metodama istraživanja. CILJEVI RADA: odrediti ukupnu prevalenciju RA i SpA (kao i pojedinih vrsta SpA) u populaciji centralne Srbije, kao i u odnosu na demografske karakteristike ispitanika; ispitati razlike izmedju obolelih od RA ili SpA u odnosu na njihove demografske i kliničke karakteristike (lična i porodična anamneza); analizirati sposobnost primarne zdravstvene zaštite da odgovori na zahteve obolelih od RA ili SpA; proceniti validnost skraćene verzije upitnika kao skrining testa za rano otkrivanje osoba sa RA ili SpA u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. ISPITANICI I METODE: Istraživanje je sprovedeno u okviru identične metodološke studije određivanja prevalencije RA i SpA u zemljama Evrope pod pokroviteljstvom Evropske Lige za zaštitu od Reumatskih bolesti (European League Against Rheumatism-EULAR), pod rukovodstvom Glavnog Komiteta za Epidemiologiju i Istraživanje Javnog Zdravlja (EULAR Standing Committee of Epidemiology and Health Service Research- SCEHSR). Jedinstven Upitnik je prethodno preveden uz proces transkulturne adaptacije i uspešno validiran. U srpsku verziju Upitnika dodata su ciljana pitanja koja se odnose na demografske karakteristike ispitanika. Urbano područje centralne Srbije predstavljaju 4 grada: Beograd (glavni grad) u severnom delu i tri grada u južnom delu: Čačak (Moravički okrug), Užice (Zlatiborski okrug) i Kruševac (Rasinski region). Izborom svakog 100-tog telefonskog pretplatnika u ovim gradovima dobijen je sistematski uzorak telefonskih brojeva koji su pozivani u prvoj, fazi detekcije. Na osnovu pozitivnih odgovora iz Upitnika, kao i dijagnoze dobijene od bolesnika, reumatolog je ponovo telefonom pozivao ispitanike za koje postoji sumnja da boluju od RA ili SpA u drugoj, fazi konfirmacije. Postavljana su ciljana pitanja o lekarima i ustanovi gde se leče, kao i o primenjenim lekovima, sa posebnim akcentom na dva pitanja: „Koliko je vremena prošlo od kada ste osetili prve simptome bolesti dok nije postavljena dijagnoza Vaše bolesti“ i „ Koju terapiju ste uzimali ili koristili u periodu od pojave prvih simptoma do vremena kada ste posetili reumatologa“. Za sumnjive bolesnike je zakazan kompletan reumatološki pregled. Prevalencije za RA i SpA (kao i za AS, PsA, ReA, EA, NeA) standardizovane su prema starosti i polu u odnosu na populaciju centralne Srbije (popis stanovništva iz 2002. godine), kao i u odnosu na populaciju Francuske (popis stanovništva iz 1999. godine). Skraćena verzija Upitnika sastavljena je od pitanja na koja su oboleli od RA ili SpA najčešće dali pozitivne odgovore. Validirana je na ukupno 100 osoba (po 25 obolelih od RA, SpA i dve kontrolne grupe) u cilju dalje primene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. REZULTATI: Od ukupno 6213 odabranih telefonskih brojeva, uspešno je anketirano 63,6% (3950 ispitanika), razgovor je odbilo 16,8% i 19,6% ispitanika nije nađeno. Reumatolog je drugi put telefonom pozvao 571 osobu, od kojih je dijagnoza RA potvrđena kod 21, a dijagnoza SpA kod 11. Reumatološki pregled zakazan je u toku razgovora za 66 osoba, nakon čega je kod još 2 osobe utvrđeno da boluju od RA, a kod 5 da boluju od SpA. Kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije, standardizovana prevalencija ispitivanih bolesti u centralnoj Srbiji iznosi: RA 0,35% (95% IP 0,18-0,52) za sve, odnosno 0,16% (95% IP 0,01-0,32) za muškarce i 0,51% (95% IP 0,26-0,76) za žene, SpA 0,32% (95% IP 0,14- 0,50) za sve, odnosno 0,34% (95% IP 0,04-0,64) za muškarce i 0,31% (95% IP 0,09-0,53) za žene, AS 0,08% (95% IP 0,03-0,13) za celokupnu populaciju centralne Srbije i 0,18% (95% IP 0,10-0,25) za muškarce, PsA 0,09% (95% IP 0,03-0,15) za sve, 0,04% (95% IP 0,00-0,08) za muškarce i 0,13% (95% IP 0,06-0,20) za žene, prevalencija ReA je 0,10% (95% IP 0,04- 0,16) za celokupnu populaciju centralne Srbije, 0,11% (95% IP 0,05-0,17) za muškarce i 0,08% (95% IP 0,03-0,13) za žene, EA 0,03% (95% IP 0,00-0,06) za sve i 0,06% (95% IP 0,01-0,11) za žene i NeSpA 0,02% (95% IP 0,00-0,05) za sve i 0,05% (95% IP 0,01-0,09) za žene. Oboleli od RA bili su značajno češće stariji nego oboleli od SpA (p=0,015). Oboleli od SpA su značajno češće imali viši stepen obrazovanja (p=0,05), češće su bolovali od psorijaze (p=0,008) i imali srodnike sa ovim oboljenjem (p=0,05) u odnosu na osobe sa RA. Za obolele od RA u centralnoj Srbiji, dijagnoza je postavljena za 20,6 +14,9 meseci posle pojave prvih simptoma, a kod obolelih od SpA za 19,2+20,2 meseci. U severnom gradu centralne Srbije dijagnoza RA je od pojave prvih simptoma postavljana za kraće vreme (17,7+13,2 meseca) nego u južnim gradovima centralne Srbije (25,0+16,9 meseci) (p=0,142), dok je dijagnoza SpA u severnom gradu centralne Srbije postavljana za duže vreme (23,6+24,9 meseci) nego u južnim gradovima centralne Srbije (13,6+11,3 meseci) (p=0,396). Senzitivnost skraćene verzije Upitnika, odnosno skrining testa za RA je 88,0%-100,0%, a za SpA 74,0%-80,0%. Specifičnost za RA pitanja iznosi 88,0%- 100,0% a za SpA 88,0%-100,0%. ZAKLJUČCI: U okviru jedinstvene studije EULAR-a, rezultati prevalencije RA i SpA u centralnoj Srbiji, standardizovani prema zajedničkoj populaciji Francuske, u skladu su sa rezultatima dobijenim u Francuskoj, ali su niži nego u Litvaniji. Skraćena verzija Upitnika se može preporučiti kao skrining test za rano otkrivanje osoba sa RA ili SpA u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Srbiji. KLJUČNE REČI: reumatoidni artritis, spondiloartropatije, epidemiologija, klinički nalaz, prevalencija, standardizovana prevalencija, Srbija NAUČNA OBLAST: interna medicina UŽA NAUČNA OBLAST: reumatologija, epidemiologija UDK BROJ: EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS OR SPONDYLOARTHRITIS Mirjana I. Zlatković-Švenda APSTRACT INTRODUCTION: Among the most common rheumatic diseases are Rheumatoid arthritis (RA) and Spondyloarthritis (SpA) (comprising of ankylosing spondylitis (AS), psoriatic arthritis (PsA), reactive arthritis (ReA), enteropatic arthritis (EA) and undifferentiated spondyloarthritis (NeSpA)). Up to date prevalence results for those diseases are very discrepant, caused by genetic, racial or cultural differences, different climate factors etc, or maybe because of different study methods which have been used in the applied investigations. OBJECTIVES: to estimate total RA and SpA prevalence (and separate for diseases which belong to SpA group) in population of central Serbia, as well as according to demographic characteristics of patients (pts); to examine differences between RA and SpA pts according to their demographic and clinical characteristics (personal and family anamnesis); to analyze the capacity of the primary care units for RA and SpA early detection and care; to estamate validity of the short Questionnaire as a screening test for the early detection of RA and SpA pts in primary care units. PATIENTS AND METHODS: This investigation was conducted as part of the unique prevalence estimation study for RA and SpA in the European countries under the patronage of EULAR (European League Against Rheumatism), under the auspices of the SCEHSR (EULAR Standing Committee of Epidemiology and Health Service Research). The unique Questionnaire was previosly translated using transcultural adaptation process and successfully validated. The Serbian version of the Questionnaire was amended with demographic characteristics of the respondents. The urban population from central Serbia was represented by four towns: Belgrade (the capital) from the north and three towns from the south: Cacak (Moravicki okrug), Uzice (Zlatiborski okrug) and Krusevac (Rasinski region). The representative sample was formed by choosing every 100th telephone number from those towns. In a first, detection phase, the Questionnaire was conducted by trained interviewers in the selected towns. Relying on positive Questionnaire items and self reported diagnosis, persons suspected with RA or SpA were called again by a rheumatologist in a second, confirmation phase. They were asked about the institution they have been treated in, their doctor and the medicines they have been using, with two questions specially emphasized: „How long has it been since you felt the first symptoms of the disease until the confirmation of the diagnosis," and "What treatment have you been on and which medicines have you been using during the time period from the onset of symptoms to your rheumatologist visit." The complete rheumatologist examination was scheduled for the suspected cases. The RA and SpA prevalence (as well as AS, PsA, ReA, EA, NeA) were standardized by age and sex in relation to the central Serbia population (census 2002) and further to French population (census 1999). The short Questionnaire version was formed from the most positively answered RA and SpA questions. It was validated on 100 persons (25 persons for each of the four groups: pts with RA, SpA and two control groups) in order to be applied in the primary care settings. RESULTS: Out of 6213 chosen landline telephone numbers, 3960 (63,6%) were successfully interviewed, 19,6% were not reached and the conversation was refused by 16,8%. The rheumatologist called 571 people, among whom 21 RA and 11 SpA cases were confirmed as being diagnosed previosly. The examination was scheduled during the same telephone conversation for 66 persons. Among the examined persons, 2 were newly-diagnosed with RA and 5 with SpA. Standardized in relation to central Serbian population, the prevalence estimates for the central Serbia were: RA 0,35% (95% IP 0,18-0,52) for all, that is 0,16% (95% IP 0,01-0,32) for men and 0,51% (95% IP 0,26-0,76) for women, SpA 0,32% (95% IP 0,14-0,50) for all, that is 0,34% (95% IP 0,04-0,64) for men and 0,31% (95% IP 0,09-0,53) for women, AS 0,08% (95% IP 0,03-0,13) for all, that is 0,18% (95% IP 0,10-0,25) for men, PsA 0,09% (95% IP 0,03-0,15) for all that is 0,04% (95% IP 0,00-0,08) for men and 0,13% (95% IP 0,06-0,20) for women, ReA 0,10% (95% IP 0,04-0,16) for all and 0,11% (95% IP 0,05-0,17) for men and 0,08% (95% IP 0,03-0,13) for women, EA 0,03% (95% IP 0,00-0,06) for all and 0,06% (95% IP 0,01-0,11) for women and NeSpA 0,02% (95% IP 0,00-0,05) for all and 0,05% (95% IP 0,01-0,09) for women. Pts with RA were significantly older than with SpA (p=0,015). SpA pts had higher level of education (p=0,05), and more often had psoriasis in their personal (p=0,008) and family anamnesis (p=0,05) compared to RA pts. For RA pts in central Serbia, diagnosis was confirmed in 20,6 +14,9 months after the first symptoms occurence, and for the SpA pts in 19,2+20,2 months. In the northern town of the central Serbia RA, from the first symptoms occurence diagnosis was established earlier (17,7+13,2 months), than it was the case with the southern towns (13,6+11,3 months) (p=0,396). Sensitivity of the short Questionnaire (scrining test) was 88,0%-100,0% for RA and 74,0%- 80,0% for SpA. Specifity was 88,0%- 100,0% for RA and 88,0%-100,0% for SpA. CONCLUSIONS: The unique EULAR study showed that RA and SpA prevalence estimates in Serbia were in accordance with France but lower than in Lithuania, all standardized with relation to the common, French population. The short version of the Questionnaire is recommended as a screening test for early detection of persons with RA and SpA in primary care units in Serbia. KEY WORDS: rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, epidemiology, clinical findings, prevalence, standardized prevalence, Serbia ACADEMIC AREA: internal medicine SPECIFIC ACADEMIC AREA: rheumatology, epidemiology UDK NUMBER: S A D R Ž A J 1. U V O D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1. OPŠTE KARAKTERISTIKE ZAPALJENSKIH BOLESTI . . . . . . . . 1 1.1.1. Etiologija sinovitisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1.2. Patogeneza sinovitisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2. REUMATOIDNI ARTRITIS I SPONDILOARTROPATIJE KAO ZAPALJENSKE REUMATSKE BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2.1. Reumatoidni artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2.2. Spondiloartropatije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2.2.1. Ankilozirajući spondilitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.2.2.2. Psorijazni artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.2.2.3. Reaktivni artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.2.2.4. Enteropatijski artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.2.2.5. Nediferentovane spondiloartropatije . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.3. DOSADAŠNJI REZULTATI PREVALENCIJE REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.3.1. Prevalencija reumatoidnog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.3.2. Prevalencija spondiloartropatija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.3.2.1. Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa . . . . . . . . . . . . . 34 1.3.2.2. Prevalencija psorijaznog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.3.2.3. Prevalencija reaktivnog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.3.2.4. Prevalencija enteropatijskog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.3.2.5. Prevalencija nediferentovanih spondiloartropatija . . . . . . 40 1.4. JEDINSTVENA EVROPSKA STUDIJA ZA ISPITIVANJE PREVALENCIJE REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILORATROPATIJA . . . . . 41 2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3. METODE ISTRAŽIVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.1. PRIKUPLJANJE PODATAKA PUTEM TELEFONSKOG UPITNIKA 49 3.1.1. Formiranje reprezentativnog uzorka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.1.2. Uspešnost ankete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.2. PREGLED OSOBA ZA KOJE SE SUMNJA DA BOLUJU OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA . . 54 3.3. PREVALENCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.3.1. Sirova prevalencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.3.2. Uzrasno - specifična prevalencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.3.3. Standardizovana prevalencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.3.4. Interval poverenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 3.4. ODREĐIVANJE SIROVE I STANDARDIZOVANE PREVALENCIJE ZA REUMATOIDNI ARTRITIS ILI SPONDILOARTROPATIJE PREMA UZRASTU I POLU U ODNOSU NA POPULACIJU SRBIJE I U ODNOSU NA POPULACIJU FRANCUSKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 3.5. STRUKTURA STANOVNIŠTVA CENTRALNE SRBIJE, ISPITIVANIH GRADOVA U CENTRALNOJ SRBIJI I FRANCUSKE . . . . . . . . . . . . 64 3.6. RAZLIKE IZMEDJU OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA U ODNOSU NA DEMOGRAFSKE I KLINIČKE KARAKTERISTIKE (LIČNA I PORODIČNA ANAMNEZA) . . . . . . . 68 3.7. SPOSOBNOST PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DA ODGOVORI NA ZAHTEVE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 3.8. VALIDNOST SKRAĆENE VERZIJE UPITNIKA KAO SKRINING TESTA ZA RANO OTKRIVANJE OSOBA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM I SPONDILOARTROPATIJAMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.1. PREVALENCIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA U RAZLIČITIM PODRUČJIMA CENTRALNE SRBIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.2. PREVALENCIJA SPONDILOARTROPATIJA U RAZLIČITIM PODRUČJIMA CENTRALNE SRBIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.3. PREVALENCIJA POJEDINIH VRSTA SPONDILOARTROPATIJA U RAZLIČITIM PODRUČJIMA CENTRALNE SRBIJE . . . . . . . . . . 96 4.3.1. Ankilozirajući spondilitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.3.2. Psorijazni artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 4.3.3. Reaktivni artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 4.3.4. Enteropatijski artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.3.5. Nediferentovane spondiloartropatije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 4.4. RAZLIKE U DEMOGRAFSKIM KARAKTERISTIKAMA OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA . . 125 4.5. RAZLIKE IZMEĐU OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA U ODNOSU NA LIČNU I PORODIČNU ANAMNEZU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 4.6. SPOSOBNOST PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DA ODGOVORI NA POTREBE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.7. VALIDNOST SKRAĆENE VERZIJE TELEFONSKOG UPITNIKA KOJI SE KAO SKRINING TEST KORISTI ZA OTKRIVANJE OSOBA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM ILI SPONDILOARTROPATIJAMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 5. DISKUSIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 5.1. UPITNIK KAO SREDSTVO ZA ISTRAŽIVANJE . . . . . . . . . . . . . . . 145 5.1.1. Telefonski upitnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 5.1.2. Prevod i validacija originalnog upitnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 5.2. NAČIN ODABIRA REPREZENTATIVNOG UZORKA U SRBIJI . . 149 5.2.1. Uspešno anketirani ispitanici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 5.3. PREGLED OSOBA KOJE SU SUMNJIVE NA POSTOJANJE REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA . 151 5.4. PREVALENCIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 5.4.1. Prevalencija reumatoidnog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 5.4.2. Prevalencija spondiloartropatija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 5.4.3. Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5.4.4. Prevalencija psorijaznog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 5.4.5. Prevalencija reaktivnog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 5.4.6. Prevalencija enteropatijskog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5.4.7. Prevalencija nediferentovanih spondiloartropatija . . . . . . . . . . . 159 5.5. RAZLIKE IZMEDJU OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 5.5.1. U odnosu na demografske karakteristike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 5.5.2. U odnosu na ličnu i porodičnu anamnezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5.6. SPOSOBNOST PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DA ODGOVORI NA POTREBE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 5.7. SKRINING TEST (SKRAĆENA VERZIJA UPITNIKA) ZA RANO OTKRIVANJE OSOBA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM ILI SPONDILOARTROPATIJAMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 5.7.1. Registri za reumatske bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 6. ZAKLJUČCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 6.1. PREVALENCIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 6.1.1. Prevalencija reumatoidnog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 6.1.2. Prevalencija spondiloartropatija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 6.1.3. Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 6.1.4. Prevalencija psorijaznog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 6.1.5. Prevalencija reaktivnog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 6.1.6. Prevalencija enteropatijskog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 6.1.7. Prevalencija nediferentovanih spondiloartropatija . . . . . . . . . . . 175 6.2. DEMOGRAFSKE I KLINIČKE KARAKTERISTIKE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA . 176 6.3. SENZITIVNOST I SPECIFIČNOST SKRAĆENE VERZIJE TELEFONSKOG UPITNIKA ZA RANO OTKRIVANJE ZAPALJENSKIH REUMATSKIH BOLESTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 6.4. SPOSOBNOST PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DA ODGOVORI NA ZAHTEVE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 7. LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 8. PRILOZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 PRILOG 1. Telefonski Upitnik na engleskom jeziku . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 PRILOG 2. Telefonski Upitnik na srpskom jeziku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 PRILOG 3. Skraćena verzija Upitnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 9. BIOGRAFIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 11. U V O D Reumatoidni artritis i spondiloartropatije u klasifikaciji reumatskih oboljenja svrstavaju se u grupu zapaljenskih reumatskih oboljenja. Osim njih, ovu grupu čine i juvenilni idiopatski artritis, reumatska groznica, sistemski eritemski lupus, sistemska skleroza, polimiozitis i dermatomiozitis, kao i sistemski vaskulitisi. 1.1. OPŠTE KARAKTERISTIKE ZAPALJENSKIH BOLESTI Artritis, karakteristika zapaljenskih reumatskih oboljenja po kojoj su ona i dobila naziv je zapaljenje jednog ili više zglobova. Artritisom mogu biti zahvaćeni različiti zglobovi- kako periferni, tako i koreni (ramena, kukovi, kičmeni stub i sakroilijačni zglobovi). Građa zgloba je takva da je on normalno zatvoren kapsulom unutar koje se nalazi membrana koja se naziva sinovijska membrana. Sinovijska membrana (sinovija) je meko tkivo sinovijskih zglobova koje se nalazi između zglobne kapsule i zglobnog prostora. Sinovijska membrana luči tečnost (sinovijska tečnost), koja je bistra i koja podmazuje zglob. Smatra se da je reč sinovija nastala od grčke reči „syn“ (sa) i latinske reči „ovum“ (jaje), pošto sinovijska tečnost u zglobovima koji imaju prostor između zglobnih površina liči na belance rovitog jajeta i može se prilagoditi različitim pokretima zgloba tako što se širi ili skuplja. Sinovitis nastaje kada je sinovijska membrana iritirana i zapaljena, ona se zadebljava i povećava se lučenje sinovijske tečnosti. 2Osnovne karakteristike zgloba u zapaljenju su: otok, crvenilo, toplota, bol i ograničena funkcija. To su zapravo karakteristike svakog tkiva koje se nalazi u zapaljenju, što je još drevna medicina definisala kao tumor, rubor, kalor, dolor i functio laesa (Slika 1). Slika 1. Karakteristike zgloba u zapaljenju Osnova mnogih reumatskih poremećaja, uključujući reumatoidni artritis (RA), kao i seronegativne inflamatorne artropatije (SpA), jeste stalni zapaljenski proces koji uglavnom zahvata sinovijske membrane (sinovitis). Više je mehanizama koji stimulišu eksudaciju sinovijske tečnosti. Lokalna sinteza antitela na tkivne antigene i formiranje imunskih kompleksa može aktivirati komplement i stvarati anafilatoksine i hemotaktične faktore, koji imaju funkciju neutrofilnih hemoatraktanata. Ukupan rezultat je povećano izlaženje polimorfonukleara u sinoviju (1). Prevelike količine sinovijske tečnosti mogu predstavljati barijeru za difuziju hranljivih materija. Sinovijske ćelije takođe povećano koriste nutritijente, što dovodi do gladovanja i smrti ćelija hrskavice. Osim toga, ćelije sinovijske membrane u zapaljenju (sinovijski fibroblasti i osteoklasti) luče i proteolitičke enzime kojima dodatno razaraju hrskavicu. 3Ova pojava manifestuje se promenama u i na zglobu: najpre se zbog sinovijske inflamacije javlja bol, crvenilo i lokalna osetljivost kože iznad zgloba, a kasnije može doći i do poremećaja funkcije samog zgloba usled razaranja zglobne hrskavice, pa i samih periartikularnih kostiju (Slika 1). Dolazi do ograničenja pokreta zgloba posle mirovanja koje traje duže od sat vremena, a javlja se uglavnom u jutarnjim časovima (jutarnja ukočenost), za razliku od fiksirane ograničenosti pokreta zgloba u degenerativnim i ortopedskim bolestima, koje su nastale zbog anatomskih promena. Dužina trajanja jutarnje ukočenosti zavisi od stepena sinovijske inflamacije i iščezava u fazi remisije. Slika 2. Patološke promene u zglobu u toku artritisa Sinovijska membrana ima dva sloja: unutrašnji sloj- intima i spoljašnji sloj -subintima. Ćelije intime čine dva osnovna tipa: fibroblasti i makrofazi. Fibroblasti proizvode višelančani hijaluronan, koji čini da sinovijska tečnost liči na belance jajeta i, zajedno sa lubricinom, podmazuje površine zglobova. Makrofazi su odgovorni za otklanjanje nepoželjnih supstanci iz sinovijske tečnosti. U subintimi se nalazi gust splet malih krvnih sudova koji omogućavaju ishranu kako za sinoviju, tako i za avaskularnu hrskavicu. 4U inflamiranoj sinovijskoj membrani dolazi do aktivacije mnogih ćelija zapaljenskog procesa, sa posledičnom kaskadnom reakcijom podsticanja i održavanja zapaljenske reakcije. Zapaljenski proces vremenom dovodi do gubitka hrskavice zgloba, a kada se hrskavica znatno ošteti, dolazi do gubitka periartikularne kosti koja se nalazi ispod hrskavice i do pojave erozija na njoj (Slika 2). U odmaklom stadijumu RA, pored razaranja zglobne hrskavice i karakterističnih teških oštećenja zglobnih kostiju, dolazi i do zahvatanja tetiva koje stabilizuju zglob. Javlja se zapaljenje tetiva-tenosinovitis, a nekada dolazi i do posledične rupture izduženih i zategnutih tetiva (Slika 2). I na kraju, zbog razaranja zglobne hrskavice, rastezanja zglobne čaure i ligamenata najpre se javlja nestabilnost zgloba, a kasnije i subluksacije i deformacije samih zglobova (2). Pri tome važnu ulogu u nastanku deformacija imaju i kontrakture fleksionih mišića, kao i moguće atrofije mišića. 1.1.1. ETIOLOGIJA SINOVITISA Potraga za faktorima koji su odgovorni za nastanak RA traje više decenija unazad. Istraživanja čiji je cilj bio da se identifikuje bilo koji pojedinačni mikroorganizam, ili neki od pojedinačnih faktora koji je odgovoran za nastanak bolesti, nisu uspela. Ipak, brojna epidemiološka istraživanja i genetske studije dala su vredne informacije u smislu razumevanja procesa inicijacije bolesti, koja nastaje kao rezultat interakcije faktora spoljašnje sredine i genetskih faktora. Potraga za određenom bakterijskom ili virusnom infekcijom kao uzrokom RA nije urodila plodom, mada se mnogi bolesnici prisećaju da su pre početka bolesti imali neku infekciju. Od mogućih infektivnih agenasa pominju se Epstein-Barr virus, Rubella virus, Cytomegalovirus, parvovirus B19, mikobakterije, razni crevni mikroorganizmi i mikoplazme. Ipak, nisu dokazani određeni mikroorganizmi ni u krvi, niti u sinovijskoj tečnosti ovih bolesnika. Smatra se da infekcija može aktivirati brojne imunološke inflamacijske puteve i biti okidač bolesti, ali u prisustvu drugih faktora. 5U poslednje vreme postavljena je teorija da su bakterije u usnoj duplji jedan od mogućih uzroka nastanka RA. Otkrivena je čak i određena bakterija, Porphyromonas gingivalis, koja poseduje enzime koje mogu uzrokovati citrulinaciju proteina (3). Jedan broj istraživača dokazao je da pušenje cigareta predstavlja značajan faktor rizika za razvitak RA (4). Ostali faktori rizika za nastanak RA su: niži obrazovni nivo, zanimanje koje je povezano sa ponavljanjem pokreta, fizičkim naporima i stresom (5, 6), pridruženost hroničnih bolesti: oboljenja srca, povišen krvni pritisak, bubrežna i alergijska oboljenja (6,7), zatim razni drugi unutrašnji činioci: endokrini, biohemijski, somatske promene u mišićno-skeletnom i imunom sistemu (8). Osim faktora spoljašnje sredine, za nastanak bolesti odgovorni su i genetski faktori. Devedesetih godina prošlog veka uočena je povezanost reumatoidnog artritisa i klase II glavnog histokompatibilnog kompleksa (MHC II) (9). Antigen-prezentujuća ćelija najpre fagocituje neki antigen, razgradi ga u epitope i prikazuje na svojoj površini kao HLA- antigen-kompleks (odnosno gen MHC klase II vezan za specifičan antigen). Ovaj kompleks preko T ćelijskog receptora aktivira T limfocite na lučenje interferona γ i interleukina 2 (Il- 2), koji dalje aktiviraju druge ćelije imunskog sistema, kao što su monociti/makrofazi, koji luče TNFα, Il-1 i Il-6, ali i mnoštvo drugih citokina (10). Stoga se smatra da je najznačajniji od faktora rizika redosled aminokiselina u hipervarijabilnom regionu MHC klase II (HLA-DR4), koji predstavlja oko 30% genetskog rizika za nastanak bolesti. Ostali genetski faktori, koji još uvek nisu dovoljno proučeni, su: peptidil arginin dezaminaza-4 (PAD-4) koja dovodi do pojačane citrulinizacije, PTNP22, STAT4, i CTLA4 koji takođe mogu biti uključeni u aktivaciju T limfocita. Autoimunsku prirodu bolesti potvrđuje nalaz autoantitela protiv Fc regiona IgG u krvi ovih bolesnika (reumatoidni faktor, RF, koji je najčešće klase IgM), a u poslednje vreme i nalaz antitela na proteine koji sadrže atipičnu aminokiselinu citrulin (11). Anticitrulinska antitela su danas glavna antitela kako za identifikaciju bolesnika sa RA, tako i za prognozu bolesti. Test za dijagnostiku anticitrulinskih antitela (anti-CCP) ima specifičnost od preko 98%, mada svi bolesnici sa RA ne moraju imati pozitivna anti-CCP antitela. Antitela stvaraju imunske komplekse koji aktiviraju komplement u zglobovima, čija je posledica povećana propustljivost krvnih sudova i oslobađanje hemotaktičnih faktora, koji u zglob privlače imuno-kompetentne efektorske ćelije (11) (Slika 3). 6Dve vrste ćelija, sinovijski fibroblasti i osteoklasti, neposredno su značajni za destrukciju tkiva, hrskavice i kosti, jer oba ova ćelijska tipa intimno reaguju sa ćelijama imunskog sistema i sekrecijom obilja citokina učestvuju u održavanju inflamacije (11). Što se tiče SpA, etiologija bolesti još uvek nije razjašnjena. Najverovatnije je da faktori spoljašnje sredine pokreću zapaljenski proces kod genetski predisponirane osobe, odnosno osobe koja ima HLA-B27 antigen (12). Snažna povezanost ankilozirajućeg spondilitisa (AS) i prisustva HLA B-27 antigena dokaz je genetske predispozicije bolesti (13,14,15,16). Štaviše, homozigoti sa HLAB-27 antigenom su u većem riziku da razviju AS nego heterozigoti (17). U poslednje vreme se izučavaju različiti načini na koje prisustvo HLA-B27 antigena može uzrokovati nastanak SpA, jer postoje dokazi da nije u pitanju samo prisustvo ovog antigena, već i drugi mehanizmi, koji verovatno deluju sumarno (oštećen mehanizan intraćelijske eliminacije bakterija, greška u samom HLA- B27 molekulu, ili HLA-B27 antigen koji deluje samostalno kao antigen) (18). Međutim, sama genetska predispozicija nije dovoljna. Od faktora spoljašnje sredine kao pokretači najčešće se pominju mikroorganizmi, i to: za ankilozirajući spondilitis Klebsiella, Shigella i Yersinia, za psorijazni artritis Streptococcus ß hemoliticus i retrovirusi, za reaktivni artritis, u slučaju gastroenteritisnog oblika Shigella, Salmonella, Camplylobacter i Yersinia, odnosno Chlamydia trachomatis i Ureaplasma kod uretritisnog oblika (19). Osim mikroorganizama, kao mogući pokretački mehanizam nastanka zapaljenja pominje se i trauma (bilo fizička ili psihička) (20). Shodno receptorskoj teoriji ili teoriji artritogenog peptida, HLA-B27 antigen na membrani antigen prezentujuće ćelije predstavlja receptor za neki činilac spoljašnje sredine (npr.bakterijski peptid,virus), koji tek kada se veže postaje sposoban da aktivira antigen prezentujuće ćelije, koje zatim dalje aktiviraju T limfocite i pokreću imunološki odgovor (12). Druga teorija, teorija molekularne mimikrije, smatra da antigen spoljašnje sredine koji pokazuje molekularnu podudarnost sa delom B27 molekula biva posredstvom non-HLA- B27 molekula prezentovan na površini ćelija. Slede greške u prepoznavanju od strane T limfocita, što dovodi do tolerancije prema B27 mimikriranom peptidu, ili se imunski odgovor usmerava protiv vlastitog B27 antigena (autoimuninet) (12). Ipak, novija istraživanja dokazuju da AS kod pripadnika crne rase uopšte nije povezan sa prisustvom HLA-B27 antigena. Štaviše, kod retkih osoba crne rase koje boluju od AS, HLA-B27 uopšte nije prisutan (21). 71.1.2. PATOGENEZA SINOVITISA Mada etiologija sinovitisa još uvek ostaje nejasna, patogeneza je definitivno zasnovana na imuno-medijatorima. Postoji nekoliko razloga da verujemo da sinovijalni T limfociti igraju glavnu ulogu kako kao regulatorne, tako i kao efektorne ćelije u započinjanju i održavanju zapaljenskog procesa, dok su makrofagi bitniji u efektorskim mehanizmima koji dovode do destrukcije zglobova (22). Migracija T limfocita iz krvotoka u područje zapaljenja je kompleksan proces koji je regulisan kaskadom molekularnih reakcija uključujući blisku interakciju između adhezionih molekula na T limfocitima i endotelijalnih receptora na krvnim sudovima. U toku migracione faze, T limfociti menjaju svoj oblik postajući spljošteni i praktično se provlače iz postkapilarnih venula, koje su oivičene ravnim endotelijalnim ćelijama, u sinovijalno tkivo. T limfociti koji se javljaju u svim tipovima sinovitisa i koji predstavljaju jedinstvenu odliku zapaljenja zapravo pripadaju podgrupi CD4+ T ćelija, koja se naziva CD45R0+. Postavlja se često pitanje zašto se CD45R0+ T limfociti umnožavaju u prisustvu (auto)antigena. Jedno objašnjenje je da CD45R0 proliferišu uglavnom kao reakcija na prisustvo lokalnih antigena, drugo da se CD45R0 negativne ćelije (koje su CD45RA- pozitivne) fenotipski konvertuju u CD45R0 pozitivne ćelije u antigenskom prisustvu, a treće da je kod njih programirana ćelijska smrt, apoptoza, odložena (23). Da li će se T limfocit iz cirkulacije prilepiti na endotelijum i migrirati u perivaskularni prostor pre svega zavisi od adhezivnosti limfocita za endotelijalne ćelije, zatim od uticaja na adhezivnost od strane citokina i hemotaksičnih faktora, kao i od vaskularne permeabilnosti i brzine lokalne krvne cirkulacije. Povećana sposobnost CD45R0 T limfocita da adheriraju i migriraju kroz endotelijalne ćelije krvnih sudova, favorizujući time predominaciju CD45R0 T limfocita u inflamiranom tkivu, predstavlja osnovni patofiziološki mehanizam zapaljenja. Dalje, interakcija T limfocita sa ekstracelularnim matriksom bitna je u zadržavanju T limfocita u tkivu, kao i u daljoj aktivaciji CD4 T limfocita. Aktivirana T ćelija luči IL-2, IFN-γ, TNF, i IL-4. B ćelije se aktiviraju interakcijom sa T ćelijama i postaju plazma ćelije koje luče citokine, autoantitela (reumatoidni faktor-RF i anti-citrulinski peptid-CCP), a koje mogu i same biti antigen-prezentujuće ćelije za T limfocite. Aktivacija efektorskih ćelija, tj. makrofaga dovodi do produkcije IL-1, IL-6, IL-8 i GMCSF, prostaglandina, leukotrijena i drugih pro-inflamatornih medijatora (22). 8Citokini IL1, IL6 (i mnogi drugi) kao i TNFα aktiviraju osteoklaste preko RANK liganda i na taj način utiču na razaranje kosti. Sledstveno tome, sinovijalna membrana hronično inflamiranih reumatskih lezija pokazuje karakterističnu infiltraciju mononuklearnim ćelijama, koja se pre svega sastoji od CD45R0+ T limfocita, B limfocita, makrofaga i mononuklearnih ćelija, ali bez polimorfonuklearnih ćelija, za razliku od sinovijalne tečnosti, gde se uglavnom nalaze polimorfonuklearni leukociti tipa neutrofila (Slika 3). Slika 3. Aktivacija ćelija sinovijalne membrane u toku sinovitisa 91.2. REUMATOIDNI ARTRITIS I SPONDILOARTROPATIJE KAO ZAPALJENSKE REUMATSKE BOLESTI 1.2.1. REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni arthritis (RA) je hronična, multisistemska, autoimunska bolest nepoznate etiologije, čija je glavna manifestacija sinovitis perifernih zglobova (11). RA je prisutan u celom svetu, kod ljudi svih rasa, a 2-3 puta češće se javlja kod žena nego kod muškaraca, ali se taj odnos smanjuje sa starošću na 1,2:1 (1,24,25). Incidencija bolesti raste sa starenjem i najviša je kod osoba uzrasta 35 do 50 godina. Medjutim, nije retko da se javi i kod još starijih osoba. Početak bolesti je postepen i nespecifičan. Spontane remisije su retke (samo kod 5-10 % bolesnika), a naročito su retke posle 3-6 meseci od početka bolesti. Tamo gde je došlo do destrukcije kosti ili ligamenata, bolest ostaje trajna. Klinički stalni znaci artritisa su isti oni koji se sreću kod svakog zapaljenja: otok zgloba, bol, osetljivost i ograničena funkcija zgloba. Karakteristična je jutarnja ukočenost zahvaćenih zglobova koja traje duže od sat vremena. U početku su obično simetrično zahvaćeni mali zglobovi šaka i stopala. Širenje bolesti na druge zglobove događa se u toku nekoliko meseci ili godina. Progresijom bolesti zglobovi su obično zahvaćeni sledećim redom : metakarpofalangealni zglobovi, zglobovi ručja, proksimalni interfalangealni zglobovi, koleno, metatarzofalangealni zglob, rame, skočni zglob, vratna kičma, kuk, lakat i temporomandibularni zglob. Ekstra-artikulne manifestacije obuhvataju potkožne čvoriće, vaskulitis, perikarditis, pulmonalne noduluse, ili plućnu intersticijalnu fibrozu, mononeuritis multipleks, episkleritis i skleritis. Tipičan nalaz je blago do umereno ubrzana sedimentacija eritrocita (SE) i povišen nivo reaktivnog proteina C (CRP). Trombocitoza i povremeno leukocitoza se sreću kod bolesnika sa aktivnom inflamacijom. Takođe je često sniženi hemoglobin. Serumsko gvožđe može biti sniženo, dok koncentracija feritina može biti povišena kao odraz reakcije akutne faze zapaljenja (11). Inflamacijski proces u zglobu vremenom dovodi do gubitka hrskavice i destrukcije kosti kako u unutrašnjosti koštanog tkiva (ciste) tako i na ivicama kosti ( erozije), što se na 10 radiografijama vidi kao suženje zglobnog prostora, ciste u koštanom tkivu i erozije na ivicama kosti. Ove promene su klasifikovane u četiri anatomska stadijuma prema Štajnbrokerovoj skali (Steinbrocker) (26): I stadijum: jukstaartikularna osteoporoza II stadijum: suženje zgobnog prostora, pojava subkortikalnih cista na kosti i manjih erozija III stadijum: veće erozije i destrukcije hrskavice kosti IV stadijum: subluksacija ili ankiloza zahvaćenih zglobova Pored razaranja zglobne hrskavice, u odmaklom stadijumu RA dolazi i do karakterističnih teških oštećenja zglobnih kostiju i naročito tetiva, koje stabilizuju zglob. Tenosinovitis i posledična ruptura tetiva najčešće se javljaju na mišićima ekstenzorima prstiju šaka. Zbog razaranja zglobne hrskavice, rastezanja zglobne čaure i ligamenata dolazi najpre do nestabilnosti zglobova, a zatim i do subluksacija i deformacija (2). Pri tome važnu ulogu u nastanku deformacija imaju i kontrakture fleksionih mišića, kao i moguće atrofije mišića. Takodje, kao posledica lokalizovanog inflamatornog procesa, može nastati periartikularna osteoporoza, a zbog hronične inflamacije, imobilizacije i terapije kortikosteroidima, generalizovana osteoporoza. Osnovne dnevne aktivnosti su kod većine bolesnika poremećene. Posle 5 godina trajanja bolesti oko 33% bolesnika neće biti sposobno za rad, a posle 10 godina 50% će imati značajne funkcionalne deficite (27). Očekivano trajanje života se kod bolesnika sa RA smanjuje za oko 5-10 godina, mada bolesnici koji imaju dobar odgovor na terapiju mogu imati i manji stepen mortaliteta (28). Kriterijumi koji se koriste za klasifikaciju reumatoidnog artritisa predloženi su 1987. godine od strane Američkog udruženja reumatologa-American Rheumatism Association (ARA), koji se kasnije naziva Američki koledž za reumatologiju - American College of Rheumatology (ACR) (29) (Tabela 1). Problem ovih kriterijuma je tzv “ rasipanje slučajeva “. Da bi se izbegao gubitak obolelih, odnosno da bi se detektovali svi bolesnici, kako oni sa aktivom bolešću, tako i oni koji su nekada bili bolesni, a trenutno su u remisiji bolesti, 1994. godine izvršena je modifikacija ACR kriterijuma (30). Izmena se sastoji u tome da se na primer umesto dosadašnjeg pitanja „Da li imate ukočenost u zlobovima?“ postavlja pitanje „Da li sada imate, ili ste ikada imali ukočenost u zglobovima?“ U našem istraživanju korišćeni su modifikovani ACR kriterijumi. 11 1) Jutarnja ukočenost Jutarnja ukočenost u i oko zgloba, koja traje najmanje 1h pre maksimalnog oporavka 2) Artritis najmanje 3 zgloba Otok mekog tkiva ili izliv (ne koštana hipertrofija) u najmanje 3 zglobne površine, utvrđen od strane lekara, na pregledu ili prema podacima istorije bolesti (PIP, MCP, RC, lakat, koleno, TC i MTP) 3) Artritis na šakama Najmanje jedno područje na šakama zahvaćeno artritisom: PIP, MCP ili RC 4) Simetrični artritis Istovremeni zahvat istih zglobnih područja na obe strane tela (PIP, MCP i MTP zglobovi mogu biti bez apsolutne simetrije) 5) Reumatoidni čvorići Potkožni čvorići koji su prisutni na koštanim prominencijama ili ekstenzornim površinama, ili na juksta- artikularnim područjima 6) Reumatoidni faktor Pozitivan test na reumatoidni faktor 7) Radiografske promene Radiografski verifikovane erozije i/ili peri-artikularna osteopenija na šakama i/ili ručnim zglobovima Dijagnoza RA je postavljena ako su od 7 kriterijuma ispunjena 4 Tabela 1. Kriterijumi Američkog koledža za reumatologiju za klasifikaciju reumatoidnog artritisa (ACR, 1987) (29) PIP-proksimalni interfalangealni zglob, MCP- metakarpofalangealni zglob, RC- radiokarpalni zglob, TC- talokruralni zglob, MTP- metatarzofalangealni zglob Kriterijumi 1-4 moraju biti prisutni najmanje 6 nedelja Kriterijume 2-5 mora da potvrdi lekar 12 1.2.2. SPONDILOARTROPATIJE Spondiloartropatije (SpA) su grupa zapaljenskih reumatskih oboljenja koja obuhvataju: - ankilozirajući spondilitis (Mb. Bechterew)- AS, - psorijazni artritis- PsA, - reaktivni artritis-Reiterov sindrom-ReA, - enteropatijski artritis udružen sa inflamatornim crevnim bolestima-EA, - nediferentovane spondiloartropatije- NeSpA. Zajedničke karakteristike spondiloartropatija su: odsustvo IgM RF faktora u krvi bolesnika, oligoartikularni artritis perifernih zglobova koji je češće asimetričan, artritis osovinskog skeleta (kičmeni stub i sakroilijačni zglobovi), entenzitis (zapaljenje pripoja tetiva, ligamenata i kapsule za kost) uz vanzglobne manifestacije na očima (akutni prednji uveitis, konjuktivitis), na srcu (miokarditis, aortitis, perikarditis), kožne promene (psorijaza, keratoderma, pioderma, nodozni eritem), promene na genitourinarnom sistemu (prostatitis, uretritis) aortitis i još neke ređe manifestacije (31). Ove bolesti najčešće počinju pre 45. godine života i povezane su sa genetskom predispozicijom, odnosno sa genima klase I HLA kompleksa, i to pre svega sa HLA-B27 antigenom. U prilog genetske predispozicije ove grupe bolesti govori pozitivna povezanost nalaza antigena I klase glavnog histokompatibilnog kompleksa, odnosno HLA-B27 i kliničke ekspresije spondiloartropatija. Prevalenca HLA-B27 različita je u različitim populacijama: 6- 12% kod zdravih belaca, 3% kod Afroamerikanaca i manje od 1% kod Azijata, 30% kod Eskima i 50% kod severnoameričkih Indijanaca. Prevalencija seronegativnih artropatija prati pravalenciju HLA-B27 antigena. Pa ipak, samo mali deo HLA-B27 pozitivnih osoba razvija kliničku sliku neke od spondiloartropatija. I obrnuto, spondiloartropatije se mogu naći i kod HLA-B27 negativnih osoba (32). Evropska studijska grupa za spondiloartropatije (European spondyloarthropathy study group-ESSG) predložila je klasifikacione kriterijume za spondiloartropatije (33) (Tabela 2). 13 ESSG klasifikacioni kriterijumi obavezno zahtevaju ispunjenje jednog od dva glavna kriterijuma: inflamatorni bol u kičmi ili sinovitis (koji je ili asimetričan ili lokalizovan pretežno na donjim ekstremitetima), kao i jedan od sedam sporednih kriterijuma (Tabela 2). Inflamatorni bol u kičmi je definisan ukoliko je ispunjeno 4 od sledećih 5 kriterijuma: početak simptoma pre 45. godine, postepen početak bolova, jutarnja ukočenost u predelu kičmenog stuba duža od 30 minuta, trajanje bolova duže od tri meseca neprekidno i poboljšanje (smanjenje) bolova pri kretanju i vežbama. Kada je u pitanju sinovitis, asimetrično zahvatanje zglobova postoji ukoliko je više od 50% pregledanih perifernih zglobova asimetrično (pri čemu su grupisani mali zglobovi šaka i stopala). Prevashodna zahvaćenost donjih ekstremiteta sinovitisom postoji ako se više od 50% zglobova od ukupnog broja otečenih zglobova nalazi na donjim ekstremitetima. Tabela 2. Modifikovani kriterijumi Evropske studijske grupe (European Spondyloarthropathy Study Group-ESSG) za dijagnozu spondiloartropatija (SpA) (33) GLAVNI KRITERIJUMI: 1) Inflamatorni bol u kičmi 2) Sinovitis (asimetričan i lokalizovan pretežno na donjim ekstremitetima) SPOREDNI KRITERIJUMI: 1) Pozitivna porodična anamneza za SpA 2) Psorijaza 3) Inflamatorne bolesti creva (Kronova bolest ili ulcerozni kolitis) 4) Uretritis, cervicitis ili akutna dijareja do mesec dana pre artritisa 5) Naizmenični bol u sedalnom predelu 6) Entenzopatija 7) Sakroiliitis na radiografijama SpA je definisana ukoliko je ispunjen jedan glavni i jedan sporedni kriterijum 14 Pored jednog od dva glavna kriterijuma, neophodno je da bolesnik ispuni i bar jedan od sledećih sedam sporednih kriterijuma: naizmeničan bol u sedalnom predelu, entenzopatija, sakroiliitis, psorijaza u ličnoj anamnezi, pozitivna porodična anamneza za SpA, inflamatorna bolest creva, uretritis, cervicitis ili akutna dijareja koja se pojavila u okviru mesec dana pre pojave artritisa. Psorijaza treba da bude potvrdjena od strane reumatologa ili dermatovenerologa. Jednostrani sakroiliitis treba da bude III-IV stepena, a obostrani najmanje II stepena. 1.2.2.1. ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS Ankilozirajući spondilitis (AS) je zapaljensko reumatsko oboljenje koje zahvata aksijalni skelet, odnosno kičmeni stub i sakroilijačne zglobove, enteze i sinovijske periferne zglobove. Bolest dostiže vrhunac učestalosti kod adolescenata i mladjih ljudi, starosti od 20 do 30 godina, a i češće se javlja kod muškaraca (3-6:1). Bolest kod žena ima blaži i sporiji tok, sa boljim funkcionalnim stanjem, teže se dijagnostikuje i češće zahvata periferne zglobove (34). Etiologija bolesti je u suštini nepoznata. Smatra se da faktori spoljašnje sredine (trauma) ili infekcija (enterobakterije) pokreću zapaljenjske procese koji se kod osobe odredjene genetske konstitucije (HLA B27+) ponavljaju (12). Bolest počinje postepeno hroničnim sakralnim bolom inflamatornog tipa (noćni bol koji je praćen dugotrajnom jutarnjom ukočenošću i koji se smanjuje sa fizičkom aktivnošću). Obostrano i simetrično zapaljenje sakroilijačnih zglobova tipična je početna manifestacija bolesti. Bolest je ascendentnog toka i vremenom postepeno zahvata deo po deo kičmenog stuba (lumbalni, torakalni i cervikalni segment). Sa razvojem bolesti najpre biva zahvaćen lumbalni deo kičme što je praćeno izravnatom lumbalnom lordozom, spazmom paravertebralne muskulature (PVM), ograničenjem sagitalnih i lateralnih pokreta. Kasnije biva zahvaćen i dorzalni deo kičme uz zapaljenje kostovertebralnih i kostosternalnih zglobova, što je praćeno ograničenom pokretljivošću grudnog koša i kifozom torakalne kičme. Sa zahvatanjem vratnog dela kičme, dolazi do hiperlordoze vrata, bola i ukočenosti u tom predelu uz ograničenje pokreta u svim pravcima. Kod oko 35% bolesnika postoji i zahvaćenost proksimalnih zglobova (ramena, kukovi). Mali periferni zglobovi su vrlo retko zahvaćeni. Česte su entenzopatije (karlica, mesta pripoja Ahilovih tetiva, plantarne fascije i 15 prepatelarnog ligamenta) (35). Entezitis petne kosti je čest i može biti i inicijalna prezentacija bolesti. Prednji uveitis se nalazi kod 25% bolesnika, tako da svaki bolesnik sa HLA-B27 pozitivnim recidivirajućim uveitisom dijagnostikovanim od strane oftalmologa treba da bude pregledan i od strane reumatologa. Aortitis ascendentnog dela aorte se retko javlja (u oko 2%) obično kod osoba sa težom i dugotrajnom bolešću (12). Laboratorijske analize pokazuju anemiju, koja je karakteristična za sve hronične bolesti. Sedimentacija eritrocita je normalna ili blago povišena kod aktivne inflamacije, CRP može takodje biti povišen kod povećane aktivnosti bolesti, a povišena serumska alkalna fosfataza javlja se samo kod aktivnog remodeliranja kosti. Imunoserologija je negativna (RF i ANA), a HLA B27 antigen je pozitivan kod 88-96% bolesnika sa spondilitisom, dok se kod zdravih osoba nalazi u samo 6-8% (36). Tipične radiografske promene javljaju se od 6 meseci do 2 godine od početka bolesti i to su: sakroiliitis, artritis intervertebralnih zglobova, spondilitis, sindezmofiti i spondilodiscitis. Sakroiliitis je najčešće obostran i simetričan. Prema Njujorškim kriterijumima, anatomske promene na sakroilijačnim zglobovima radiografski se mogu podeliti u 4 stadijuma (37): 1 ) suspektne promene, uz odsustvo specifičnih abnormalnosti, 2 ) minimalni sakroiliitis- suženje zglobnog prostora, skleroza zglobnih površina, smanjenje jasnoće (oštrine) ivica zglobnih površina, minimalne erozije, 3 ) umereni sakroiliitis- sigurna skleroza obe površine sakroilijačnog zgloba, suženje zglobnog prostora, mestimično premošćenje zglobnog prostora i 4) potpuna ankiloza. Sa zahvatanjem kičmenog stuba dolazi do artritisa intervertebralnih zglobova, prednjeg spondilitisa koji vodi nastanku kvadratnog oblika pršljenskog tela usled erozija, a potom i osifikacija prednjih uglova pršljenskih tela, najčešće u torakolumbalnom prelazu. Osifikacijom perifernih vlakana anulus fibrozusa nastaju sindezmofiti, koštani mostovi koji premošćuju intervertebralne prostore spajajući susedne uglove pršljenskih tela. U toku bolesti osifikuju i druge enteze kičmenog stuba: prednji i zadnji longitudinalni ligament, ligamenta flava i interspinozni ligamenti (12). Osifikacije zglobova u lokomotornom sistemu mogu da prouzrokuju spajanje kičmenih pršljenova, što sve zajedno radiografski daje sliku „bambusovog štapa“ uz smanjenje pokreta kičmenog stuba u svim pravcima. 16 Spondilodiscitis je erozivno-destruktivna promena pršljenskih tela i intervertebralnog diskusa koje destabilizuju diskovertebralni segment i može dovesti do teških neuroloških komplikacija (pareza, plegija) koje se praktično ne javljaju kod drugih SpA, što je naročito značajno u diferencijalnoj dijagnozi (12). AS je praktično neizlečiva bolest, odnosno kod bolesnika postoji hronično, doživotno stalno prisutan bol i ukočenost u kičmi, koji se vremenom postepeno pogoršava. Bolesnici su zbog toga često depresivni. Ipak, većina obolelih nastavlja da radi svoj posao. Kod relativno malog broja se javljaju teži funkcionalni deficiti, koji zavise od trajanja bolesti, aktivnosti bolesti i pokretljivosti kičmenog stuba. Za istraživanja AS, posebno epidemiološka, u širokoj upotrebi su modifikovani Njujork kriterijumi (New York criteria), koji su dati u Tabeli 3. (37). KLINIČKI KRITERIJUMI: 1) Bol i ukočenost u lumbalnom delu kičme koji traje duže od 3 meseca, smanjuje se sa vežbama, ali se ne gubi mirovanjem 2) Ograničenje pokretljivosti lumbalne kičme u sagitalnoj i frontalnoj ravni 3) Ograničena ekspanzija grudnog koša u odnosu na normalne vrednosti prema starosti i polu RADIOLOŠKI KRITERIJUMI: 1) Bilateralni sakroiliitis stadijuma II, III ili IV 2) Unilateralni sakroiliitis stadijuma III ili IV Ankilozirajući spondilitis je definisan ako je ispunjen jedan radiološki kriterijum i jedan od kliničkih kriterijuma Tabela 3. Modifikovani Njujork kriterijumi za ankilozirajući spondilitis (1984) (37) 17 1.2.2.2. PSORIJAZNI ARTRITIS Prema definiciji koju su 1973. godine predložili Moll i Wright, psorijazni artritis (PsA) postoji ako je prisutno zapaljenje zglobova (periferni artritis i/ili spondilitis) koje je udruženo sa psorijazom i negativnim testom na reumatoidni faktor (RF) (38). PsA je češći kod belaca nego kod drugih rasa, podjednako je prisutan kod oba pola, najčešće se javlja izmedju 35 i 55 godine života, mada se praktično može javiti u svakom dobu (38). HLA B27 antigen se nalazi kod 13-42% bolesnika sa PSA (6-24% bolesnika bez sakroiliitisa ili spondilitisa, ali zato 17-64% bolesnika sa psorijaznim sakroiliitisom ili spondilitisom) (39). Mada je genetska sklonost za pojavu bolesti očigledna, njena suština je nedovoljno razjašnjena. Nepoznati činioci spoljne sredine imaju verovatno značajnog udela u ekspresiji bolesti. Od mnogih egzogenih činilaca za pojavu bolesti pominju se infekcija (čest nalaz bakterija u psorijaznom plaku i češća pojava HIV infekcije kod bolesnika sa psorijazom i psorijaznim artritisom) i stres, odnosno psihička ili fizička trauma, što još uvek nije sigurno dokazano (32). Povezanost pozitivnog nalaza HLA-B27 antigena i zapaljenja zglobova kičmenog stuba, odnosno sakroilijačnih zglobova, najbolje se ogleda u činjenici da nalaz HLA-B27 antigena kod bolesnika koji imaju samo periferni artritis ukazuje da će se kod njih češće kasnije javiti sakroiliitis ili spondilitis (39). Psorijaza se može javiti pre, u toku ili posle početka artritisa, mada postoje i oblici psorijaznog artritisa bez prisutne psorijaze (arthritis psoriatica sine psoriasis). Najčešće lokalizacije na kojima se nalaze psorijazne promene su: nokti, umbilikus, interglutealni predeo, poglavina i perineum. Artritis može biti praćen i minimalnim psorijaznim promenama na koži, zbog čega treba tragati za njima (40). Psorijazne promene na noktima su: tačkasta udubljenja (pitting), transverzalna udubljenja (ridging), diskoloracija (žuta prebojenost), zadebljanje, elevacija nokatnih ploča i oniholiza (onicholysis) (12). Mogu se javiti i promene na očima, u vidu konjuktivitisa i prednjeg uveitisa. Postoji 5 osnovnih oblika psorijaznog artritisa prema Mollu i Wrightu (41): - klasičan oblik: artritis DIP zglobova šaka i / ili stopala, - asimetrični oligoartritis: artritis MCP, MTP, IF zglobova ( daktilitis, odnosno kobasičast otok prsta), 18 - simetričan poliartritis: teško se razlikuje od RA, zahvata i DIP zglobove uz relativnu asimetriju, odsutnost subkutanih čvorića i RF faktora u krvi, blaži tok od RA uz manje deformiteta, - mutilantni artritis šaka i / ili stopala: destruktivne promene na zglobovima uz osteolizu zglobnih okrajaka i skraćivanje prstiju, što daje karakterističnu radiološku sliku „olovka u šolji“, odnosno „teleskop“, - sakroiliitis ili spondilitis: zapaljenje sakroilijačnih zglobova ili zglobova kičmenog stuba kao početna ili jedina manifestacija bolesti, ali su, za razliku od AS, zglobovi asimetrično zahvaćeni. Tok PsA karakteriše se remisijama i egzacerbacijama. Dijagnoza PsA postavlja se na osnovu kliničkog pregleda, laboratorijskih analiza i radiološkog pregleda. Radiografija prikazuje erozivne promene i proširenje DIP zglobova, osteolitične promene sa destrukcijom zglobnih okrajaka, akrolizu DIP zglobova i ankilozu IF zglobova. Na SI zglobovima postoji asimetričan sakroiliitis. Promene na kičmenom stubu su u vidu atipičnog spondilitisa (segmentni, asimetrični, grubi, nemarginalni sindezmofiti su karakteristične promene, slične onima kod reaktivnog artritisa). Paraspinalne osifikacije i entezopatije (erozivne promene), a potom i kalcifikacije insercija tetiva, ligamenata i kapsula su karakterističan nalaz. Jukstartikularno stvaranje nove kosti na kostima šaka i stopala je patognomoničan nalaz za psorijazni artritis. Što se tiče komplikacija bolesti, PsA je do skoro smatran blagom bolešću, gde se teška oštećenja i deformiteti zglobova (mutilantni artritis) javljaju kod samo 5% obolelih, i to na malim zglobovima šaka i stopala. Medjutim, novije studije pokazuju da se mutilantni artritis može javiti kod čak 16% bolesnika, odnosno da PsA može biti isto tako teška bolest kao i RA (20), zato se kod bolesnika sa progresivnim zahvatanjem zglobova preporučuje rana i agresivna terapija. Može se javiti i atlanto-aksijalna subluksacija sa neurološkim komplikacijama, a retko i aortna insuficijencija. Kao klasifikacioni kriterijumi za PsA koriste se CASPAR kriterijumi (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) (42). Oni su nastali kao rezultat internacionalne studije koja je sprovedena u 30 reumatoloških institucija iz 13 zemalja sveta. Studija je izvedena pod pokroviteljstvom EULAR-a (European League Against Rheumatism). Prema podacima iz originalne studije, senzitivnost ovih kriterijuma iznosi 91,4%, a specifičnost 98,7% (42). Za klasifikaciju SpA koriste se CASPAR kriterijumi (Tabela 4). 19 GLAVNI KRITERIJUM: Zapaljenska bolest zglobova (periferni zglobovi, kičmeni stub ili entezitis) SPOREDNI KRITERIJUMI: Opis Bod 1) Prisutna psorijaza Psorijaza na koži ili skalpu uočena pri pregledu od strane reumatologa 2 2) Psorijaza u ličnoj anamnezi (ukoliko psorijaza nije prisutna pri pregledu) Podaci se mogu dobiti od bolesnika, porodičnog lekara, dermatologa ili reumatologa 1 3) Psorijaza u porodičnoj anamnezi (ukoliko psorijaza nije prisutna u ličnoj anamnezi) Podaci o psorijazi kod rođaka prvog ili drugog stepena dobijeni od strane bolesnika 1 4) Psorijazna distrofija noktiju Tipična psorijazna distrofija noktiju, koja uključuje oniholizu, piting i hiperkeratozu zapaženu pri sadašnjem pregledu 1 5) Negativan test na RF Bilo kojom metodom osim Latexa, preporučeno ELISA test ili neflemetrija 1 6) Prisutan daktilitis Otok čitavog prsta 1 7) Daktilitis u ličnoj anamnezi (ukoliko daktilitis nije trenutno prisutan) Raniji daktilitis viđen od strane reumatologa 1 8) Radiološki nalaz juksta-artikularnog formiranja nove kosti Definisana osifikacija pored ivica zglobova (isključiti osteofite) na standardnim snimcima šaka i stopala 1 Psorijazni artritis je definisan ukoliko je ispunjen glavni kriterijum i ukoliko je zbir bodova sporednih kriterijuma najmanje 3 Tabela 4. Klasifikacioni kriterijumi za psorijazni artritis - CASPAR (42) 20 1.2.2.3. REAKTIVNI ARTRITIS Reaktivni artritis (ReA) je sistemski zapaljenski poremećaj koji je pokrenut nekom infekcijom. I pored jasne veze sa infekcijom, kultura sinovijske tečnosti je obično sterilna, a antibiotici ne deluju na povlačenje artritisa. Sinonimi za ovu bolest su: Reiterova bolest i Reiterov sindrom, jer ju je prvi put opisao Hans Reiter 1916. godine. Klinički se ispoljava kao trijas: negonokokni uretritis, konjunktivitis/uveitis i artritis, ili kao tetrada: trijas+mukokutane promene. On je u suštini posturetritisni ili postenterokolitisni artritis i može nastati bilo nakon urogenitalne ili nakon gastrointestinalne infekcije (43). Sigurni okidači reaktivnog artritisa su urogenitalna infekcija mikroorganizmima iz roda Chlamydia trachomatis ili gastrointestinalna infekcija iz roda Shigella, Salmonella, Yersinia i Campilobacter. Mogući okidači su i Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae i Gardnerella vaginalis za genitourinarnu i E.coli, Clostridium difficile i Helicobacter pylori za gastrointestinalnu infekciju (44). Oko 10% bolesnika nema prethodnu simptomatsku infekciju. Obično se bolest javlja kod mladih, promiskuitetnih muškaraca, starosti 18-35 godina. Bolest se 9 puta češće se javlja kod muškaraca nego kod žena. Muskuloskeletne manifestacije bolesti su: artritis, entezitis i sakroiliitis. Artritis je prisutan pretežno na donjim ekstremitetima (kolena, skočni zglob, MTP zglobovi) u vidu asimetričnog oligoartritisa, mada mogu biti zahvaćeni i drugi zglobovi. Karakteristična je promena u vidu daktilitisa- kobasičasti otok celog prsta. Entezitis tipa plantarnog fascitisa i tendinitisa Ahilove tetive su najkarakterističniji nalazi. Sakroiliitis se manifestuje kao asimetrično zahvatanje sakroilijačnih zglobova i nalazi se kod oko 20% bolesnika. Nešto redje se može javiti i ascendentni, asimetrični spondilitis. Posledični bol je tipičnog, inflamatornog ritma, ali je funkcija kičmenog stuba retko ozbiljno kompromitivana (12). Varijabilne karakteristike sindroma su različite i to: mukokutane lezije, inflamatorne lezije oka ili kardiovaskularne promene. Bezbolne oralne ulceracije su tipične mukozne promene. Balanitis circinata je bezbolna eritematozna erozija glansa penisa koja može da se proširi i na spoljašnji otvor uretre. Keratoderma blenorrhagica je tipična kožna promena koja se može naći bilo gde na koži, a najčešće na dlanovima i tabanima. Ni klinički ni patološki se ova lezija ne može razlikovati 21 od pustulozne psorijaze. Keratoderma blenorrhagica je znak loše prognoze bolesti, kao i dugotrajno povišena telesna temperatura i veliki gubitak telesne mase (12). Konjunktivitis i prednji uveitis su relativno česte pojave. Konjunktivitis je najčešće akutnog toka, prolazi bez posledica, obično recidivira. Prednji uveitis se obično javlja u hroničnom obliku Rajterovog sindroma. Rane kardiovaskularne promene su perikardijalno trenje ili AV blok I°. Ove pojave su benignog karaktera. U teškim hroničnim oblicima bolesti može se naći aortitis praćen valvularnom insuficijencijom i oštećenjem sprovodnog sistema (32). U laboratorijskim nalazima su nespecifični pokazatelji zapaljenja često naglašeni- sedimentacija eritrocita može biti i viša od 100 mm. HLA B27 antigen je pozitivan kod oko 75-92% bolesnika sa Reiterovim sindromom i najčešće se nalazi kod onih sa spondilitisom, a zatim sa sakroiliitisom, iridociklitisom, kao i kod dužeg i recidivirajućeg toka bolesti (36). Radiografske promene su retke, posle dužeg trajanja bolesti, uglavnom u vidu jukstaartikularne osteoporoze, periostalne reakcije u vidu spina tendinis Achylis ili calcar calcanei. Ako postoje znaci sakroiliitisa (kod 10% akutnih i 50% hroničnih oblika bolesti), on je uglavnom asimetričan (32). Bolest obično prolazi spontano i simptomi nestaju u proseku za 3-12 meseci, ali ima tendenciju recidiviranja. Češće se recidivi javljaju kod HLA-B27 antigen pozitivnih bolesnika. Reaktivaciju bolesti mogu izazvati i novonastala infekcija ili neki drugi provocirajući faktor. Kriterijumi za dijagnozu reaktivnog artritisa postavljeni su 1981. godine i obuhvataju: epizodu perifernog artritisa koja traje duže od mesec dana uz istovremenu pojavu uretritisa i/ili cervicitisa. Senzitivnost ovih kriterijuma iznosi 84,3% (Tabela 5) (45). 22 1.2.2.4. ENTEROPATIJSKI ARTRITIS Enteropatijski artritis (EA) je seronegativni artritis koji se javlja kod bolesnika sa hroničnim inflamatornim bolestima creva-IBC, gde se svrstavaju Kronova bolest, ulcerozni kolitis i Wipple-ova bolest. Artritis se manifestuje kod 4-10% obolelih od ulceroznog kolitisa, i to češće u bolesnika sa težim oblikom bolesti i kod 20% obolelih od Kronove bolesti (12). Podjednako su zahvaćeni muškarci i žene, najčešće izmedju 15 i 35 godine. Uzrok je nepoznat. Jedna od teorija nastanka ove bolesti je da zapaljenje gastrointestinalnog trakta može da uzrokuje povećani permeabilitet creva, zbog čega se povećava apsorpcija antigenskih materija, uključujući i bakterije. One zatim pokreću inflamacijski proces, kako je već navedeno u odeljku o patogenezi SpA. Ove bolesti su takodje povezane sa HLA-B27 antigenom, koji se može naći kod 40% bolesnika koji imaju sakroiliitis i kod 60% bolesnika koji imaju spondilitis. Promene se javljaju na perifernim zglobovima i / ili kičmenom stubu u vidu artritisa, spondilitisa ili sakroiliitisa. GLAVNI KRITERIJUM: Artritis koji traje duže od mesec dana SPOREDNI KRITERIJUMI: 1) Uretritis 2) Cervicitis Reaktivni artritis je definisan ukoliko je ispunjen glavni i jedan od sporednih kriterijuma Tabela 5. Kriterijumi za dijagnozu Reiterovog sindroma (ReA) (1981) (45) 23 Artritis se najčešće javlja u toku godinu dana od dijagnoze enteropatije. Počinje kao oligo ili monoartritis, pre svega na donjim ekstremitetima (koleno, skočni zglob), ima subakutan tok i migratorni karakter i obično prolazi za godinu dana, a kasnije često recidiviše u nepravilnim vremenskim intervalima. Obično postoji pozitivan odnos izmedju težine artritisa, odnosno pojave recidiva bolesti, i težine intestinalnog oboljenja. Artritis može prethoditi gastrointestinalnim simptomima, ali se najčešće javlja pre, ili u toku inflamatornih bolesti creva. Inače, artritis ne koreliše sa nalazom HLA-B27 antigenom. Spondilitis se javlja kod oko 50% bolesnika sa enteropatijskim artritisom. Povezan je sa nalazom HLA-B27 antigena. Sakroiliitis i spondilitis se ne razlikuju od idiopatskog spondilitisa, odnosno postoji postepen početak bolesti i jutarnja ukočenost u leđima koja se pogoršava pri dugotrajnom sedenju i stajanju. Njihova pojava i razvoj ne zavise od težine enteropatije (12). Mogu se javiti i vanzglobne manifestacije bolesti: na koži (erythema nodosum, pioderma gangrenosum, erythema multiforme), na oku (uveitis), na sluzokoži (aftozni stomatitis), pripojima tetiva i ligamenata (entenzitis i to najčešće na peti- Ahilova tetiva, ali i na plantarnoj fasciji i kolenu) (46). U laboratorijskim nalazima postoji ubrzana sedimentacija eritrocita i povišen CRP, uz anemiju. Na radiografskom pregledu se vidi obostrani sakroiliitis, obično simetričan kad je reč o IBC. Na kičmi se mogu javiti spondilits i sindenzmofiti, ali se retko vidi slika „bambusovog štapa“. Dijagnoza bolesti se postavlja kada se kod bolesnika sa endoskopski dokumentovanim hroničnim zapaljenskim crevnim bolestima nađe i artritis. Komplikacije bolesti su uglavnom vezane za bolesti creva, ili za hronični artritis i ekstraartikularne promene (uveitis). Prognoza zavisi od prognoze crevnog oboljenja, teža je kod retke ali teške inflamacije kičmenog stuba. 24 1.2.2.5. NEDIFERENTOVANE SPONDILOARTROPATIJE Bolesnik pripada nediferentovanim spondiloartropatijama (NeSpA) ukoliko ispunjava pojedinačne kriterijume za dijagnozu SpA, ali nema evidenciju o postojanju specifične bolesti, kao što je psorijaza, zapaljenska bolest creva ili prethodna urogenitalna ili gastrointestinalna infekcija. Pojednostavljeno, bolesnik sa inflamatornim bolom u leđima ili perifernim artritisom koji ima, ili je nekada ranije imao entenzopatiju, ili naizmeničan bol u sedalnom predelu, pripadaće grupi NeSpA. Ne postoje određene patognomonične kliničke karakteristike za NeSpA, a nedostatak kliničkih testova zahteva individualnu kombinaciju anamneze, kliničkog pregleda i laboratorijskih testova (47). Glavne kliničke manifestacije NeSpA su inflamatorni bol u leđima (IBL), periferni artritis i entenzitis (48). Inflamatorni bol u leđima (IBL) ima svoje osnovne karakteristike: početak pre 45. godine života, trajanje duže od 3 meseca, postepen početak, udruženost sa jutarnjom ukočenošću koja traje duže od 30 minuta i smanjenje bola sa fizičkom aktivnošću. Kasnije su, kao važne pojave, dodate i naizmenična bol u sedalnom predelu i prisustvo noćnog bola u leđima (49). Periferni artritis je tipično asimetričan, zahvatajući 1-3 zgloba, obično na donjim ekstremitetima. Entenzitis se može javiti na bilo kom mestu pripoja tetiva ili ligamenata za kost, uključujući kičmeni stub, inserciju Ahilove tetive, plantarne fascije i tibijalnog grebena. Takođe se može javiti daktilitis, mada ređe nego kod PsA i ReA. Ekstraartikularne manifestacije NeSpA su manje zastupljene, kao akutni prednji uveitis ili konjuktivitis (33%), mukokutane promene (16%), srčane promene (8%), i mogu godinama prethoditi bolu u kičmi ili artritisu. Kao što je to slučaj sa svim seronegativnim spondiloartropatijama, i kod NeSpA je češće prisustvo HLA-B27 antigena, koje se javlja kod 70-84% bolesnika (50,51). Većina bolesnika sa NeSpA nema povišene vrednosti sedimentacije eritrocita i C-reaktivnog proteina u perifernoj krvnoj slici (50). Radiološka potvrda bolesti najčešće nije prisutna (51), mada se mogu naći promene tipa sakroiliitisa. Kod bolesnika sa NeSpA, sakroiliitis je blaži nego kod bolesnika sa AS, obično zahvaljujući ranijem stadijumu bolesti (stoga što se bolesnici sa bilateralnim 25 sakroiliitisom stadijuma 2,3 ili 4 već svrstavaju u AS). Tako da su radiološke promene sakroilijačnih zglobova obično minimalne i često bilateralne. Radiološka granica između NeSpA i AS je prisustvo dve ili više bilateralnih zglobnih promena sakroilijačnog zgloba, i više od jednog sigurnog sinedezmofita. Postoje najmanje dve podgrupe NeSpA: prva, koja se razvija u pravcu AS i druga, koja ostaje NeSpA. Progresija u pravcu AS može se desiti brzo, ali može trajati i više godina. Za bolesnike sa inflamatornim promenama na kičmi i SI zglobovima kod kojih bolest kasnije najčešće ide u pravcu AS, koristimo naziv aksijalne NeSpA (52). Osim u pravcu AS, NeSpA se ređe mogu razvijati i u pravcu PsA (pojava psorijaze u daljem toku bolesti), zatim u pravcu IBC (razvoj Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa), kao i u pravcu ReA (sa kasnijim nalazom okidača infekcije). Kriterijumi za dijagnozu nediferentovanih SpA (52) dati su u Tabeli 6. GLAVNI KRITERIJUMI: 1) Inflmatorni bol u leđima 2) Periferni artritis SPOREDNI KRITERIJUMI: 1) Entenzopatija 2) Naizmenični bol u sedalnom predelu Nediferentovana SpA je definisana ako je ispunjen jedan glavni i jedan sporedni kriterijum Tabela 6. Kriterijumi za dijagnozu Nediferentovanih spondiloartropatija (52) 26 1.3. DOSADAŠNJI REZULTATI PREVALENCIJE REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA Pojedinačne studije istraživanja prevalencije RA i SPA do sada su objavljene u mnogim zemljama sveta, naročito u Zapadnoj Evropi i Severnoj Americi. Medjutim, rezultati tih ispitivanja nisu uporedivi, pre svega zbog različitih dijagnostičkih odnosno klasifikacionih kriterijuma koji su primenjivani, kao i zbog različitih metoda istraživanja (različiti uzorci ispitanika i nestandardizovana prevalencija). 1.3.1. PREVALENCIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA Rezultati prevalencije RA koji su do sada objavljeni u svetu objedinjeni su i prikazani na Slici 4. i u Tabeli 7. radi lakše preglednosti. Najniža prevalencija RA u svetu dokumentovana je u Africi, u Nigeriji, gde praktično nisu pronađeni oboleli od ove bolesti (53). Najviša prevalencija RA u svetu pronađena je kod domorodačkih Amerikanaca, gde iznosi od 5,3% do 6% (54). Prevalencija RA najviše se razlikuje u afričkim zemljama, gde iznosi od gore pomenutih 0,0% u Nigeriji (53) do 1,8% u Južnoafričkoj republici (55). Inače, prevalencija RA u zapadnoj Africi iznosi 0,12% u Bocvani (56) i 1,0% u Liberiji (57), dok je u jugoistočnom delu Afrike 0,68% u Transkei (58), 0,9% u Sovetu (59) i 1,8% u Lesotu (55). Prevalencija RA u regionu jugoistočne Azije i Pacifika kreće se od 0% kod australijskih Aboridžina (60) do 0,7% u Bangladešu, Sibiru i Indiji (61,62,63). Prevalencija RA u ostalim zemljama Azije iznosi: 0,12% na Tajlandu (64), 0,15% u Maleziji (65), 0,17%-0,2% na Filipinima (66,67), 0,28% u Vijetnamu (68), 0,2% i 0,3% u Indoneziji (69), 0,17% do 0,32% u Japanu (70), 0,28%-0,37% u Kini (71, 72, 73), 0,19-0,32% u Iranu (74), 0,36% u Omanu (75) 0,38%-1,0% u Turskoj (76,77,78) i 0,55% u Pakistanu (79). Prevalencija RA za čitavo području Australije iznosi 0,38%, odnosno 0,7% (80). U do sada objavljenim istraživanjima u Evropi prevalencija RA iznosi od 0,18% u Srbiji (81) do 0,8%-1,1% u Ujedinjenom kraljevstvu (82), odnosno za pojedinačne evropske zemlje: 0,3% u Francuskoj (83), 0,33%-0,46% u Italiji (84, 85), 0,37% u Mađarskoj (86), 0,5% u Španiji (87), 0,5% u Irskoj (88), 0,55% u Litvaniji (89), 0,55% u Škotskoj (90), 0,58% i 0,68% u Grčkoj (91,92), 0,6% u Čehoslovačkoj (93), 0,39%-0,47% u Norveškoj (94, 95), 0,5% u Švedskoj (96) i 0,8% u Finskoj (97,98). 27 U Severnoj Americi prevalencija RA kreće se od 0,6% do 1,1% (99,100), ali je kod američkih Indijanaca 6% (66). U Južnoj Americi, prevalencija RA je 0,2% u Brazilu i 0,2% u Argentini (101, 102). Uopšteno posmatrajući Sliku 4, možemo reći da je prevalencija u severnom delu Evrope nešto viša nego u južnom. U zemljama koje pripadaju žarkom pojasu (Brazil, Nigerija, Tajland, Filipini, Malezija i Indonezija) prevalencija je niža nego u zemljama koje pripadaju severnom hladnom pojasu (Sibir, Norveška, Švedska, Finska, Velika Britanija i Irska). I na kraju, prevalencija RA u najvećem broju zemalja u svetu kreće se od 0,2% do 1%. 28 Slika 4. Prevalencija reumatoidnog artritisa u svetu (%) NAPOMENA: Prevalencija RA u pojedinim područjima i populacijama ne prikazuje obavezno i ukupnu prevalenciju određene zemlje (Tabela 7) 29 Referenca Zemlja Godina Uzrast Populacija, područje, broj ispitanika Kriterijumi Prevalencija (%) Muškarci Žene Svi EVROPA Stojanovic (81) Sadašnja studija Srbija 1990 2008 20+ 18+ Urbana, Beograd 2184 Urbana, Srbija 6213 ARA 1987 Doktor dg 0.09 0.16 0.29 0.52 0.18 0.35* Guillemin (83) Francuska 2001 18+ Mešana, Francuska9395 Doktor dg 0.09 0.51 0.31* Kiss (86) Mađarska 2005 14+ Mešana, jugo-zapadna regija, 10000 ARA 1987 0.23 0.48 0.37* Riise (95) Riise (95) Kvien (93) Norveška 1989 1994 1997 20+ 20+ 20+ Urbana, Troms Urbana, Troms Urbana, Oslo 10000 ARA 1987 ARA 1987 Doktor dg 0.24 0.30 0.54 0.63 0.39* 0.47 0.44 Cimmino (84) Salaffi (85) Italija 1992 2005 16+ 16+ Mešana, Čiavari 4456 Mešana, Marše 3664 ARA 1987m ARA 1987 0.13 0.51 0.33 0.46 Carmona (87) Španija 1998 20+ Mešana, Španija 2998 ACR 1987m 0.2 0.8 0.5 Power (88) Irska 1999 O Mešana, Dablin 2500 ARA 1987 0.5 Simonsson (96) Švedska 1995 20+ Urbana, j. Švedska3928 ARA 1987 m 0.51* Adomaviciute (89) Litvanija 2008 18+ Urbana, Litvanija 6542 Doktor dg 0.00 1.00 0.55* Anagnostopoulos(91) Andrianakos (92) Grčka 2008 1999 O 19+ Mešana, c. Grčka 3528 Mešana, Grčka 8547 ARA1987 ARA1987m 0.58 0.68 Hanova (93) Češka 2002 16+ Mešana, Češka Doktor dg 0.6 Steven (90) Škotska 1992 15+ Mešana, Škotska ostrva Doktor dg 0.3 0.8 0.69 Aho (97) Hakala (98) Finska 1993 1993 15+ 16+ Mešana, Finska Populacioni registar ARA 1958 ARA 1987 0.61 1.0 0.8 0.8 Symmons (82) VelikaBritanija 2002 16+ Mešana, Norfolk 7050 ACR 1987 m 0.44 1.16 0.8-1.1 AFRIKA Silman (53) Nigerija 1993 / Ruralna, Crnci1994 ACR 1987 0.00 0.00 0.00 Beighton (56) Bocvana 1975 15+ Ruralna, Južno-afrički Crnci 801 Rim 1961 0.12 Meyers (58) Transkei 1977 18+ Ruralna, AfričkiCrnci- Xhosa 577 Rim 1961 0.68 Solomon (59) Johanesburg 1975 15+ Urbana, Južno-afrički Crnci 964 Rim 1963 0.00 1.4 0.9 Muller (57) Liberia 1972 25+ Ruralna, 607 ARA 1958 0.08 1.2 1.0 Moolenburgh (55) Lesoto 1986 15+ Ruralna, 8 sela1070 ARA 1958 1.8 1.8 1.8 Tabela 7 (prvi deo). Prevalencija reumatoidnog artritisa u svetu *standardizovana prevalencija u odnosu na populaciju zemlje u kojoj je vršeno istraživanje 30 Tabela 7 (drugi deo). Prevalencija reumatoidnog artritisa u svetu *standardizovana prevalencija u odnosu na populaciju zemlje u kojoj je vršeno istraživanje Referenca Zemlja Godina Uzrast Populacija, područje,broj ispitanika Kriterijumi Prevalencija (%) Muškarci Žene Svi A P L A R regija (jugoistočna Azija i Pacifik) Minaur (60) Australia 2004 15+ Ruralna, Aboridžini,Severni Queensland 847 ARA 1987 0.00 Chaiamnuay (64) Tajland 1998 15+ Ruralna, Tajland 2463 ARA 1987 0.0 0.12 0.12 Veerapen (28) Malezija 1992 15+ Ruralna, Banting 2700 ARA 1987 0.15 Dans (66) Wigley (67) Filipini 1997 1991 15+ 15+ Urbana, Javanci 3006 Ruralna, južni Luson 950 ACR 1987 0.17 0.20 Darmawan (69) Indonezija 1992 15+ Ruralna, Java 4683Urbana, Java 1071 ARA 1987 0.2 0.3 Minh (68) Vijetnam 2003 16+ Urbana, Hanoi 2119 ARA 1987 0.28* Shichikawa (70) Japan 1965 1985 1996 0+ 0+ 0+ Ruralna 3045 Wakayama 2594 3150 Rim 1961 0.00 0.20 0.11 0.46 0.44 0.24 0.24* 0.32* 0.17* Davatchi (74) Iran 20061993 15+ Ruralna, severozapad 1565 ARA 1987 0.19 0.32 Dai (71) Lau (72) Yao-Jun (73) Kina 2003 1991 2009 15+ 17+ 15+ Urbana, Shangai 6584 Hong Kong 2010 Mešano, Kina ARA ACR1987m / 0.14 0.41 0.28* 0.35* 0.37 Pountain (75) Oman 1991 16+ Mešana, Oman 1925 ARA 1987 0.36 Davatachi (80) APLAR REGIJA 15+ Mešana, APLAR ARA 1987 0.38* Akhter (79) Pakistan 2011 15+ Ruralna, 2090 / 0.55 Haq (61) Bangladeš 2005 15+ Mešana, Bangladeš 5211 ACR 1987 0.2 1,2 0.7 Davatachi (80) Australija 2004 15+ Ruralna, 1437 ARA 1987 0.7 Erdes (62) Siberija 1999 / Ruralna, ChukotkaEskimi 974 Doktor dg 0.7 Malaviya (63) Indija 1993 16+ Ruralna, Delhi 4092 ARA 1987 0.75 Akar (77) Kacar (76) Capkin (78) Turska 2004 2001 2005 20+ 16+ 20+ Urbana, Izmir 2887 Urbana, Antalya 3173 Urbana, Crno More 6103 ACR1987m ARA 1987 ACR 1987 0.15 0.35 0.77 1.6 0.36* 0.38 1.00 SEVERNA AMERIKA Helmick (100) Gabriel (99) USA 2005 1985 18+ 35+ Urbana, Rochester Minnesota Doktor dg ACR 1987 0.74 1.4 0.6 0.9-1.1 O'Brien (54) Harvey (54) Rezervat Rezervat 1967 1981 30+ P Pima Indijanci 969 Blackfeet Indijanci 1100 Chippewa Indijanci 168 Rim 1961 5.35.3-6.8 JUŽNA AMERIKA Senna (101) Brazil 2004 16+ Urbana, Montes Claros3168 ARA 1987 0.2* Spindler (102) Argentina 1998 16+ Urbana, Tucuman ACR 1987 0.06 0.32 0.2* ACR 1987, ARA 1987- klasifikacioni kriterijumi za reumatoidni arthritis Američkog Reumatološkog Kongresa; ranije Američke Reumatološke Asocijacije; ACR 1987m – modifikovani klasifikacioni kriterijumi za reumatoidni arthritis Američkog Reumatološkog Kongresa; ranije Američke Reumatološke Asocijacije, prilagođeni za epidemiološke studije (J Rheumatol 1994; 21:1420–6); Doktor dg- dijagnoza koju je postavio lekar; O-odrasli; P-populacija. 31 1.3.2. PREVALENCIJA SPONDILOARTROPATIJA Svi do sada objavljeni rezultati prevalencije SpA u svetu objedinjeni su i prikazani na Slici 5. i u Tabeli 8. Najniža prevalencija SpA u svetu zabeležena je u afričkim zemljama, gde u ispitivanjima kod afričkih crnaca u subsaharijalnoj Africi, Zimbabveu i Nigeriji nije pronađen ni jedan slučaj oboleo od SpA (103,104). Najviša prevalencija SpA u svetu zabeležena je kod Eskima na Aljasci i iznosi 2,5% (105) (Slika 5. i Tabela 8). Prevalencija SpA u Aziji i regionu Pacifika kreće se od 0,03% na Filipinima (66) do 1,05% u Turskoj (106). U različitim zemljama Azije prevalencija SpA je: 0,10% u Pakistanu (79), 0,12% na Tajlandu i u Maleziji (64,65), 0,11%-0,26% u Šantou, u Kini (71, 107) i 0,34% u Iranu (80). Standardizovana prevalencija za SpA u zemljama APLAR regije (region jugoistočne Azije i Pacifika) iznosi 0,19% (80). U Evropi se prevalencija SpA kreće od 0,21% u Škotskoj (90) do 1,9% u Nemačkoj (108). Prevalencija SpA u pojedinim zemljama Evrope iznosi 0,30% u Francuskoj (109), 0,45% u Švedskoj (110), 0,49% u Grčkoj (111), 0,84% u Litvaniji (89), 1,06% u Italiji (112) i 1,6% u Portugaliji (113). U Sjedinjenim Američkim Državama prevalencija se kreće od 0,35% do 1,31% (100), a u Australiji od 0,21% u urbanom delu do 0,5% kod australijskih Aboridžina (80). Na osnovu podataka sa Slike 5, uočava se veoma niska prevalencija SpA u zemljama koje pripadaju žarkom pojasu (zemlje Afrike, južne i jugoistočne Azije: Filipini, Malezija, Tajland, Pakistan, Kina (66,64,65,79,71)), dok se idući prema severu prevalencija SpA povećava, tako da je najviša na krajnjem severu Amerike, odnosno na Aljasci (105). U Evropi, prevalencija SpA niža je u severnom delu (Škotska, Švedska i Francuska) nego u južnom delu (Italija i Turska), što je dijametralno suprotno od prevalencije RA (Slika 4). 32 Slika 5. Prevalencija spondiloartropatija u svetu (%) NAPOMENA: Prevalencija u pojedinim područjima i populacijama ne prikazuje obavezno i ukupnu prevalenciju određene zemlje (Tabela 8) 33 ESSG- klasifikacioni kriterijumi Evropske studijske grupe za spondiloartropatije; AMOR- klasifikacioni kriterijumi za spondiloartropatije Amora i sar; Doktor dg- dijagnoza koju je postavio lekar; O-odrasli; Referenca Zemlja Godi na Uzrast Populacija, područje,broj ispitanika Kriterijumi Prevalencija (%) Muškarci Žene Svi EVROPA Steven (90) Škotska 1992 15+ Mešana, Škotska ostrva Doktor dg 0.21* Saraux (109) Francuska 2001 18+ Mešana, Francuska 9395 Doktor dg 0.31 0.29 0.30* Haglund (110) Švedska 2011 15+ Mešana, južna Švedska Registarp 0.45 Trontzas (111) Grčka 2005 19+ Mešana, 7 područja-kopno i ostrva, 10647 ESSG 0.49* Adomaviciute (89) Litvanija 2008 18+ Urbana, Litvanija, 6542 Doktor dg 1.36 1.34 0.84* De Angelis (112) Italija 2007 18+ Mešana, Marche, 3664 ESSG 1.06 Bruges-Armas (113) Portugalija 2002 50+ Mešana, Terceira,Azores, 936 ESSG 2.7 0.4 1.6 Braun (108) Nemačka 1998 18+ Davaoci krvi, 18715 banaka krvi ESSG 1.9 AFRIKA Adebajo (104) Sub- saharna Afrika 1994 O Crnci, ruralna Doktor dg 0.00 Mijiyawa (103) Togo 2000 O Crnci, ruralna Doktor dg 0.00 APLAR regija (jugoistočna Azija i Pacifik) Dans (66) Filipini 1997 15+ Urbana, Manila, 3006 Doktor dg 0.03 Akhter (79) Pakistan 2011 15+ Ruralna, 2090 / 0.10 Veerapen (65) Malezija 1992 15+ Ruralna, Banting, 2594 Doktor dg 0.12 Chaiamnuay (64) Tajland 1998 15+ Ruralna, 2463 / 0.12 Dai (119) Zeng (107) Kina Kina 2003 1995 15+ 16+ Urbana, Šangaj, 7603 Urbana, Šantou 2040 Doktor dg 0.11 0.26 Davatachi (80) Iran 1995 15+ Urbana, 7000 / 0.34 Onen (106) Turska 2008 20+ Urbana, Izmir, 2887 ESSG 0.88 1.22 1.05* Davatchi (80) APLAR 2006 15+ APLAR / 0.19* SEVERNA AMERIKA Helmick (100) SAD 2005 18+ NHIS Doktor dg 0.351.31 Boyer (105) Aljaska 1994 20+ Eskimi, 6749 ESSG/AMOR 2.5 Tabela 8. Prevalencija spondiloartropatija u svetu *rezultati su standardizovani u odnosu na populaciju zemlje u kojoj je vršeno istraživanje 34 1.3.2.1. PREVALENCIJA ANKILOZIRAJUĆEG SPONDILITISA Svi do sada objavljeni rezultati prevalencije AS u svetu objedinjeni su i prikazani na Slici 6. i u Tabeli 9. Najniža prevalencija AS u svetu dokumentovana je u Africi, gde u pojedinim regionima nije pronađen ni jedan oboleli od ove bolesti (114,115,116). Najviša prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa (AS) u svetu zabeležena je u Kanadi, u populaciji domorodačkih Indijanaca iz plemena Haida, gde iznosi 6,0% (117). U predelu jugoistočne Azije i Pacifika prevalencija se kreće od 0,01% u Japanu (118) do 0,49% u Turskoj (106), dok u odnosu na pojedinačne zemlje iznosi 0,11% u Šangaju (119), 0,11%-0,22% u Kini (71, 73) i 0,19%-0,54% na Tajvanu (120). U zemljama Evrope prevalencija AS kreće se od 0,08% u Francuskoj (109) do 0,86% u Nemačkoj (108), a u odnosu na pojedinačne zemlje ona je sledeća: 0,09% u Češkoj (121), 0,12% u Švedskoj (110), 0,15% u Finskoj (122), 0,24% i 0,29% u Grčkoj (123, 124), 0,26% i 1,1-1,4% u Norveškoj (125, 126), 0,37% u Italiji (112) i 0,6% u Portugaliji (113). Prevalencija AS za čitavu populaciju Sjedinjenih Američkih Država iznosi 0,52% (100), dok je samo za belu rasu 0,13% (127). Prevalencija AS kod Eskima na Aljasci je 0,4% (105). Ograničenja u poređenju prevalencije AS predstavljaju različite metode izbora ispitanika kao i različit način obrade podataka, što je detaljno prikazano u Tabeli 9. 35 Slika 6. Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa u svetu (%) NAPOMENA: Prevalencija u pojedinim područjima i populacijama ne prikazuje obavezno i ukupnu prevalenciju određene zemlje (Tabela 9) 36 Tabela 9. Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa u svetu Referenca Zemlja Godina Uzrast Metoda Prevalencija(%) EVROPA Saraux (109) Francuska 2001 18+ Upitnik 0.08* Hanova (121) Češka 2003 16+ Registar 0.09 Haglund (110) Švedska 2011 15+ Registar 0.12 Kaipiainen (122) Finska 1997 30+ Uzorak 0.15 Trontzas (123) Anagnostopoulos (124) Alamanos (71) Grčka 2005 2010 2002 19+ Odrasli 16+ Upitnik Upitnik Registar 0.24* 0.29 0.29* Backland (125) Gran (126) Norveška 2005 1985 20+ Registar Urbano 0.26 1.1-1.4 De Angelis (112) Italija 2007 18+ Upitnik 0.37 Bruges-Armas (113) Portugalija 2002 50+ Upitnik 0.60 Braun (108) Nemačka 1998 18+ Davaocikrvi 0.86 AFRIKA Stein (114) Zimbabve 1990 Populacija 0.00 Adebajo (115) Nigerija 1991 Populacija 0.00 Mijiyawa (116) Togo 1993 Populacija 0.00 APLAR REGIJA (jugoistočna Azija i Pacifik) Hukuda (118) Japan 2001 Odrasli Registar 0.01 Dai (119) Yao-Jun (73) Šangaj Kina 2003 1985 1995 2005 16+ 16+ 16+ Urbano Ruralno Urbano Urbano 0.11* 0.22 0.2 0.2* Chou (120) Tajvan 1994 20+ Urbano Suburbano Ruralno 0.40 0.19 0.54 Onen (106) Turska 2008 20+ Urbano 0.49* SEVERNA AMERIKA Boyer (105) Aljaska 1994 20+ Registar 0.4 Helmick (100) SAD 2005 18+ NHIS 0.52* Lawrence (127) SAD bela rasa 1998 Odrasli Uzorak 0.13* Gofton (117) KanadaHaida Indijanci 1964 15+ Populacija 6.2 *rezultati su standardizovani u odnosu na populaciju zemlje u kojoj je vršeno istraživanje 37 1.3.2.2. PREVALENCIJA PSORIJAZNOG ARTRITISA Do sada objavljeni i objedinjeni rezultati prevalencije PsA u svetu prikazani su na Slici 7. i u Tabeli 10. U skladu sa apsolutnim odsustvom spondiloartropatija (SpA) u afričkim zemljama, i psorijazni artritis (PsA), kao jedna od bolesti koja pripada SpA, nije nadjen u zemljama Afrike. Praktično nepostojanje ove bolesti u Africi potvrdile su studije iz Ugande i subsaharijalne Afrike (115,128). Najviša prevalencija PsA dokumentovana je u Evropi, preciznije u Italiji, gde iznosi 0,42% (85,112). Prevalencija PsA u regionu jugoistočne Azije i Pacifika iznosi 0,001%-0,1% (129,130). Prevalencija PsA u Evropi kreće se od 0,02% u Švedskoj (131) do 0,37% -0,42% u Italiji (85,112). U severnom delu Evrope prevalencija PsA iznosi: 0,05% u Holandiji (132), 0,15% u Danskoj (133), 0,19% u Norveškoj (134); 0,05% u Češkoj (121), 0,19% u Francuskoj (109), 0,29% u Nemačkoj (108), u južnom delu se kreće od 0,06% do 0,35% u Grčkoj (135, 123, 124). Prevalencija PsA u Severnoj Americi je 0,07% - 0,25% u SAD (127, 136), 0,12% u Minesoti (137) i 0,1% kod Eskima na Aljasci (105). U Južnoj Americi prevalencija PsA je 0,07% (138). Uopšteno uzev, u severnim delovima Evrope prevalencija PsA je u većini zemalja (Norveška, Švedska, Danska, Holandija) niža nego u južnim (Italija, Grčka). 38 Slika 7. Prevalencija psorijaznog artritisa u svetu (%) NAPOMENA: Prevalencija u pojedinim područjima i populacijama ne prikazuje obavezno i ukupnu prevalenciju određene zemlje (Tabela 10) 39 Tabela 10. Prevalencija psorijaznog artritisa u svetu Referenca Zemlja Godina Uzrast Metoda Prevalencija(%) APLAR regija (jugoistočna Azija i Pacifik) Hukuda (130) Japan 2001 Odrasli Registar 0.001 Zheng (129) Kina 2006 Odrasli Studije 0.01-0.1 EVROPA Hellgren (131) Švedska 1969 Populacija 0.02 van Romunde (132) Holandija 1984 20+ Uzorak 0.05 Pedersen (133) Danska 2002 Blizanci Upitnik 0.15 Madland (134) Norveška 2002 Odrasli Registar 0.19* Hanova (121) Češka 2003 16+ Registar 0.05* Saraux (109) Francuska 2001 18+ Upitnik 0.19* Braun (108) Nemačka 1998 18+ Davaoci krvi 0.29 Alamanos (135) Trontzas (123) Anagnostopoulos (124) Grčka 2001 2005 2010 Odrasli 19+ Odrasli Registar Upitnik Upitnik 0.06* 0.17* 0.35 Salaffi (85) De Angelis (112) Italija 2005 2007 18+ 18+ Upitnik Upitnik 0.37 0.42 AFRIKA Adebajo (115) Uganda 1990 0.00 Lamurezo (128) Subsaharijal na Afrika 1980 0.00 APLAR REGIJA (jugoistočna Azija i Pacifik) Hukuda (130) Japan 2001 Odrasli Registar 0.001 Zheng (129) Kina 2006 Odrasli Studije 0.01-0.1 SEVERNA AMERIKA Lawrence (127) Gelfand (136) SAD bela rasa 1998 2005 Odrasli Populacija Uzorak Upitnik 0.07* 0.25 Shbeeb (137) Minesota 1991 Odrasli Registar 0.16* Boyer (105) Aljaska 1994 20+ Registar 0.1 Soriano (138) Argentina 2006 Populacija registar 0.07 *rezultati su standardizovani u odnosu na populaciju zemlje u kojoj je vršeno istraživanje 40 1.3.2.3. PREVALENCIJA REAKTIVNOG ARTRITISA Prevalencija ReA iznosi 0,04% u Grčkoj (111), 0,09% u Italiji (112) i 0,1% u Nemačkoj (108). Podaci o prevalenciji ReA ne mogu se generalizovati zbog periodičnih i geografskih varijacija u prevalenciji samih izazivača ovih bolesti, kao što su: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, i podvrste iz roda Chlamydia i Mycoplasma. 1.3.2.4. PREVALENCIJA ENTEROPATIJSKOG ARTRITISA EA je spondiloartropatija povezana sa inflamatornim bolestima creva, odnosno sa Kronovom bolešću ili Ulceroznim kolitisom. U svetu je mnogo više podataka o prevalenciji inflamatornih bolesti creva, nego o artropatijama u vezi sa njima. Prema objavljenim rezultatima, prevalencija EA je 0,015% u Švedskoj (110), 0,04% u Grčkoj (111), 0,05%-0,25% u USA (100) i 0,09% u Italiji (112). U SAD prevalencija EA je 0,029% medju osobama sa ulceroznim kolitisom, a 0,012% medju osobama sa Kronovom bolešću (127). 1.3.2.5. PREVALENCIJA NEDIFERENTOVANIH SPONDILOARTROPATIJA NeSpA obuhvataju bolesnike koji imaju inflamatorni bol u kičmi ili periferni artritis praćen entenzopatijom ili naizmeničnim bolom u sedalnom predelu, a nemaju neku od bolesti karakterističnih za SpA (spondilitis, psorijazu, Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis ili neku određenu infekciju). Zastupljenost i klinički spektar NeSpA nedovoljno su izučeni. Najviša prevalencija NeSpA u svetu zabeležena je u Libanu i iznosi 3,4% (139) dok Kina, kao predstavnik Azije, ima prevalenciju NeSpA od 0,24% (140) Prevalencija NeSpA u Evropi iznosi 0,034% u Grčkoj (111), 0,04% u Francuskoj (109), 0,10% u Švedskoj (110) i 0,67% u Nemačkoj (108). Prevalencija NeSpA u SAD je 0,37% (100), a kod Eskima na Aljasci 1,3% (105, 141). 41 1.4. JEDINSTVENA EVROPSKA STUDIJA ZA ISPITIVANJE PREVALENCIJE REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILORATROPATIJA Prevalencija bolesti za koje ne postoji obavezna prijava niti registri bolesnika ne može se direktno izmeriti, jer bi to merenje zahtevalo da se ukupan broj obolelih (koji ne znamo tačno koliki je) podeli sa ukupnim brojem osoba u populaciji. Stoga se u ovakvim slučajevima koriste indirektne metode za određivanje prevalencije, u unapred određenom uzorku iz populacije. Da bi uzorak bio validan, odnosno da bi se rezultati ispitivanja u njemu mogli primeniti (generalizovati) na populaciju, on mora biti reprezentativan i dovoljno velik. U Srbiji je do sada prevalencija reumatoidnog artritisa ispitana u jednoj populacionoj studiji u Beogradu, autora Stojanović i sar. (81), a kasnije još tri, koje su za izvor podataka imale bolničke registre bolesnika, autora R. Jovićević, B. Glogovac i N. Radosavljević (142,143,144). Prevalenciju pojedinih bolesti iz grupe spondiloartropatija (ankilozirajući spondilitis, psorijazni artritis i reaktivni artritis) proučavala je studija N. Radosavljević (144), a takođe je urađeno i jedno „pilotsko“ ispitivanje prevalencije ankilozirajućeg spondilitisa (145). U cilju obezbeđenja jedinstvenih rezultata prevalencije RA i SpA u evropskim zemljama, koji se mogu jasno definisati i međusobno porediti, započeto je istraživanje putem jedinstvene metodologije i jedinstvenih klasifikacionih kriterijuma. Prof Francis Guillemin sa saradnicima, reumatolozima i epidemiolozima iz Francuskog udruženja reumatologa, osmislio je i predložio projekat o ispitivanju prevalencije RA i SpA u zemljama i regionima Evrope. Prednosti ovog istraživanja su što se ono sprovodi korišćenjem jedinstvene metode. Podaci se sakupljaju primenom univerzalnog telefonskog Upitnika za ispitivanje prevalencije RA i SpA. Projekat je odobren od strane Komiteta za Epidemiologiju i Istraživanje Javnog Zdravlja (Scientific Committee on Health and Enviromental Risks-SCHER) Evropske lige za borbu protiv reumatskih bolesti (EULAR-a) i podržan je od EULAR-a. Telefonski Upitnik, osim opštih i demografskih podataka, sadrži i jedinstvene, savremene i prihvaćene epidemiološke kriterijume za klasifikaciju i dijagnostiku RA i SpA. Originalni telefonski Upitnik je zatim uspešno testiran u Francuskoj. Testiranje je izvršeno 42 2001. godine, u 9 univerzitetskih bolnica, primenom Upitnika na 230 osoba obolelih od RA, 175 osoba obolelih od SpA i 195 osoba iz kontrolne grupe (146). Slaganje rezultata Upitnika sa kliničkim dijagnozama bilo je 97,7% za RA i 94,4% za SpA. Posle isključivanja dijagnoze oboljenja dobijene od samog ispitanika, slaganje sa kliničkom dijagnozom bilo je nešto manje, 90,4% za RA i 79,1% za SpA (146). Najveću senzitivnost i specifičnost imalo je pitanje koje se odnosi na dijagnozu RA dobijenu od samog ispitanika (99% i 87%), kao i pitanje koje se odnosi na dijagnozu SpA dobijenu od samog ispitanika (85% i 96%). Zatim je Upitnik sa francuskog jezika preveden na engleski, poštujući osnovne principe transkulturne adaptacije. Sve evropske zemlje koje su prihvatile učešće u istraživanju, među kojima se nalazi i Srbija, preuzele su Upitnik za ispitivanje prevalencije RA i SpA na engleskom jeziku (Prilog 1), a zatim su ga prevele na maternji jezik, takođe poštujući principe transkulturne adaptacije, koji će biti opisani u daljem tekstu. Upitnik se sastoji iz tri dela: I deo sadrži opšte podatke (pol,uzrast, mesto stanovanja, zanimanje, školska sprema, bračno stanje, broj dece, broj članova domaćinstva), II deo sadrži pitanja o reumatoidnom artritisu (ukupno 15 pitanja) i III deo sadrži pitanja o spondiloartropatijama (ukupno 17 pitanja). Pitanja su po tipu zatvorena, a ponudjena su samo dva odgovora: DA ili NE. Ona koja se odnose na RA uključuju modifikovane ACR kriterijume (Tabela 1), dok ona koja se odnose na SpA čine zapravo modifikovane ESSG kriterijume (Tabela 2). Odgovori na pitanja iz Upitnika predstavljaju podatke koje su ispitanici sami dali o svojoj bolesti. Prva faza istraživanja odnosila se na prevođenje Upitnika i određivanje njegove validnosti, što je prezentovano u okviru magistarske teze (147). Prevođenje originalnog Upitnika u našoj zemlji sprovedeno je prema uputstvima F. Guillemin-a, a sprovedeno je iz više faza: 1. prvi prevod, 2. povratni prevod od strane kvalifikovanih osoba i 3. komitetsko upoređivanje originalnog teksta i povratnog prevoda (148). Prvi prevod Upitnika sa engleskog jezika na srpski jezik urađen je od strane dve različite osobe, nezavisno, od kojih je jedana lekar upućen u ciljeve istraživanja, a druga je etnolog koji ne zna ciljeve istraživanja. Ovim osobama je srpski jezik maternji jezik. Zatim je zakazan sastanak na kome su prisustvovala oba prevodioca i jedna osoba koja nije učestvovala u prevodjenju. Cilj ovog sastanka bio je postizanje dogovora, tzv. konsenzusa 43 oko stvaranja jedinstvenog prevoda i prevazilaženja razlika koje postoje u svakom pojedinačnom prevodu. Na taj način je dobijena PRVA JEDINSTVENA VERZIJA PREVODA Upitnika. Povratni prevod je izvršen sa srpskog na engleski jezik. Povratni prevodilac je bolje kvalifikovan nego prvi prevodioci, njegov prvi jezik je engleski, a takodje dobro poznaje idiome i forme svakodnevnog, govornog jezika sa koga prevodi. To nije ni jedna od osoba koja je uradila prvi prevod. Prevodilac nije upućen u nameru i koncepte istraživanja, nije video originalni tekst na engleskom jeziku i stoga se njegovim povratnim prevodom otkrivaju moguće neočekivane interpretacije iz prvog prevoda, koje se na ovaj način detektuju i prevazilaze. Upitnik koji je povratnim prevodom ponovo preveden sa srpskog na engleski jezik poslat je u centar u Francuskoj, autorima originalne verzije. Oni su uporedili dva formulara prevedena na engleski jezik: svoj, koji su preveli sa francuskog jezika i prevod sa srpskog jezika koji su dobili. Poželjno je da u radu komiteta učestvuju i autori prevoda, medjutim obično je teško obezbediti njihovo prisustvo, kao što je to i ovde bio slučaj. Cilj ove faze je potvrda da su uvodni materijal, instrukcije za Upitnik, kao i sav prateći materijal relevantni u odnosu na original. Komitet konačno utvrdjuje trans-kulturalnu jednakost u izvornom i prevedenom dokumentu poredjenjem njegovih semantičkih, idiomatskih i konceptualnih jednakosti. Semantička jednakost podrazumeva jednakost u značenju reči. Idiomatska jednakost podrazumeva pronalaženje ekvivalentnih izraza za narodne izraze, koji su u principu teško prevodivi, ili se ti delovi teksta moraju zameniti. Konceptualna jednakost se odnosi na konceptualnu validnost upitnika koji se ispituje, kao i na običaje u odredjenoj kulturi, jer se postizanjem semantičke jednakosti može poremetiti koncept čitave studije. U našem istraživanju komitet je pozitivno ocenio povratni prevod i dobijena je njegova saglasnost za korišćenje dokumenata u daljem radu (149). Validnost Upitnika procenjena je određivanjem senzitivnosti i specifičnosti svakog od pojedinačnih pitanja koja se odnose na RA i SpA. Senzitivnost je određena kako u odnosu na kliničku dijagnozu bolesti, tako i u odnosu na klasifikacione kriterijume, odnosno ACR kriterijume za RA i ESSG za SpA. U ovo istraživanje uključeno je ukupno 150 bolesnika: 50 obolelih od RA, 50 obolelih od SpA i 50 obolelih od degenerativnih reumatskih bolesti. Bolesnici su uključivani sukcesivno, prema redosledu pojavljivanja u bolesničkim registrima. Svi bolesnici lečeni su hospitalno na Institutu za reumatologiju. 44 Validnost testa je njegova sposobnost da korektno klasifikuje ispitanike u verovatno obolele i zdrave. Poznavanje pokazatelja validnosti testa spada, pored poznavanja kriterijuma klasifikacije i/ili dijagnoze različitih reumatskih bolesti, u bitne preduslove adekvatnog i racionalnog korišćenja mnogih dijagnostičkih testova (150) (Tabela 11). NPV: [d/(d+c)] x 100 1) Senzitivnost testa (Se) je njegova sposobnost da obolele označi kao pozitivne i izražava se kao procenat bolesnika sa pozitivnim testom u odnosu na sve bolesne (151), tj. Se = [a /( a + c)] x 100. Pri većoj senzitivnosti testa manji je broj lažno negativnih. 2) Specifičnost testa (Sp) je njegova sposobnost da zdrave označi kao negativne i izražava se kao procenat zdravih osoba sa negativnim testom u odnosu na sve zdrave (152), tj. Sp = [d/(b + d)] x 100. Pri većoj specifičnosti testa, manji je broj lažno pozitivnih ispitanika. Mada su Se i Sp teoretski dve nezavisne veličine, između njih postoji inverzan odnos - pri porastu senzitivnosti specifičnost opada i obrnuto. Najbolji su testovi oni gde su i specifičnost i senzitivnost visoki. 3) Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) testa pokazuje kolika je veravatnoća da bolest postoji ako je test pozitivan i izražava se kao procenat bolesnika sa pozitivnim testom u odnosu na sve pozitivne (151), tj. PPV = [a /(a + b)] x 100. Tabela 11. Pokazatelji validnosti testova Test Bolest Ukupno + - Pozitivan a b a+b Negativan c d c+d Ukupno a+c b+d a+b+c+d a- stvarno pozitivni b- lažno pozitivni a-stvarno pozitivni b- lažno pozitivni c- lažno negativni d- stvarno negativni Se: [a/( a+c)] x 100 Sp: [d/(b+d)] x 100 PPV: [a/(a+b)] x 100 NPV: [d/(d+c)] x 100 45 4) Negativna prediktivna vrednost (NPV) pokazuje kolika je verovatnoća da ciljna bolest ne postoji ako je test negativan (151) i izražava se kao procenat zdravih sa negativnim testom u odnosu na sve negativne, tj. NPV = [d /(c+d)] x 100. Validnost srpske verzije telefonskog Upitnika ispitana je njegovom primenom na tri grupe bolesnika: 50 obolelih od RA, 50 obolelih od SpA i 50 obolelih od degenerativnih reumatskih bolesti (Tabela 12). Tabela 12. Opšte karakteristike ispitanika za procenu validnosti Upitnika Obeležje Reumatoidni artritis n=50 Spondilo artropatije n=50 Kontrola n=50 Starost (godine), srednja vrednost (SD) 58,9 (12,2) 51,8 (12,5) 57,3 (11,5) Žene (%) 82,0 54,0 72,0 Trajanje bolesti, srednja vrednost (SD) 10,8 (7,6) 17,4 (13,1) 8,6 (6,9) Trajanje bolesti-dijagnoza,srednja vrednost (SD) 9,0 (7,2) 10,6 (11,0) 5,1 (6,1) ACR kriterijumi (1987) ispunjenost % (N) 100,0 (50) Pojedinačni kriterijumi ACR ispunjenost (%) Jutarnja ukočenost 79,6 0,0 Artritis 3 ili više zgloba 100,0 0,0 Simetričan artritis 97,9 0,0 Reumatoidni čvorići 81,6 0,0 Pozitivan reumatoidni faktor u serumu 16,0 0,0 Radiografske promene 86,0 0,0 96,0 0,0 ESSG kriterijumi (1991) ispunjenost %(N) 66,0 (33) Pojedinačni kriterijumi ESSG ispunjenost Inflamatorni bol u kičmi 70,2 26,0 Sinovitis 40,0 0,0 Pozitivna porodična anamneza 38,3 0,0 Psorijaza 66,0 0,0 Inflamatorna bolest creva 10,0 0,0 Naizmenični bol u sedalnom predelu 22,0 2,0 Entenzopatija 14,3 0,0 Sakroiliitis 12,2 0,0 Prosečna starost obolelih od RA bila je oko 59 godina, obolelih od SpA oko 52 godine i obolelih od degenerativnih bolesti oko 57 godina. Zastupljenost žena je viša u grupi obolelih od RA i degenerativnih reumatskih bolesti, za razliku od grupe obolelih od SpA, što je u skladu sa osnovnim karakteristikama bolesti (Tabela 12). 46 Klasifikacione kriterijume za RA (ACR 1987) ispunilo je 100% bolesnika, dok je SpA klasifikacione kriterijume (ESSG 1991) ispunilo 66 % bolesnika. Kada posmatramo pojedinačna pitanja iz Upitnika koja se odnose na RA, uočavamo da najvišu senzitivnost imaju pitanja koja se odnose na bolove u zglobovima, zahvatanje šaka, zahvatanje donjih ekstremiteta i zahvaćenost više od tri zgloba (100%), zatim na oticanje zglobova (98%) i radiografije šaka i ručnih zglobova (96%). Visoku specifičnost imaju pitanja koja se odnose na pozitivan RF u serumu (100%) i dijagnozu dobijenu od bolesnika (98%) (Tabela 13). Što se tiče pojedinačnih pitanja iz Upitnika koja se odnose na SpA, uočavamo da je specifičnost mnogo viša od senzitivnosti za pitanja koja se odnose na podatke iz lične (dugotrajni proliv, psorijaza, Kronova bolest) i porodične anamneze (uveitis, psorijaza, spondilitis). Senzitivnost se kreće od 48% (jutarnja ukočenost u ledjima) do 73% (bol u vratu, ledjima, lumbalnom predelu) (Tabela 13). Senzitivnost za dijagnozu bolesti dobijenu od bolesnika iznosi 94%, dok je njena specifičnost čak 100%. 47 Tabela 13. Senzitivnost (Se) i specifičnost (Sp) svakog od pitanja u Upitniku u odnosu na kliničku dijagnozu bolesti i na klasifikacione kriterijume * Pitanje Reumatoidni artritis Spondiloartropatije Klinička ACR* Kontrola dijagnoza kriterijumi n = 50 n = 50 n = 50 Se (%) Se (%) Sp (%) Klinička ESSG* Kontrola dijagnoza kriterijumi n = 50 n = 50 n = 50 Se (%) Se (%) Sp (%) Dijagnoza dobijena od ispitanika 84 84 98 94 91 100 Bolovi u zglobovima 100 100 30 82 76 30 Bol u vratu, ledjima , sedalnom delu 56 10 10 76 73 10 Oticanje zglobova 98 98 52 68 61 52 Simetrični zglobovi zahvaćeni 78 78 62 30 27 62 Zahvatanje šaka 100 100 86 70 58 86 Zahvatanje donjih ekstremiteta 100 100 32 78 70 32 Više od 3 zgloba zahvaćeno 100 100 56 64 48 56 Bol traje duže od 6 nedelja 94 94 34 72 61 34 Bol budi iz sna 78 78 44 46 33 44 Jutarnja ukočenost u zglobovima 94 94 58 50 42 58 Prisustvo reumatoidnih čvorića 70 70 94 8 0 94 Rađen test na reumatoidni faktor 38 38 92 22 12 92 Početak lumbalnog bola pre 45 g 18 18 56 62 67 56 Postepen početak lumbalnog bola 16 16 68 50 61 68 Lumbalni bol se pojačava na napor 34 34 18 28 18 18 Jutarnja ukočenost u leđima 20 20 54 42 48 54 Lumbalni bol traje duže od 3 mes 26 26 34 50 58 34 Pozitivna porodična anamneza za: spondilitis 12 12 90 6 9 90 psorijazu 8 8 98 28 18 98 uveitis 2 2 100 2 3 100 reaktivni artritis 26 26 78 10 9 78 Kronovu bolest 2 2 96 2 3 96 Pozitivna lična anamneza za: psorijazu 8 8 96 64 48 96 dugotrajan proliv 8 8 100 12 15 100 bol u peti 42 42 56 44 42 56 bol u sedalnom predelu 18 18 54 42 42 54 48 2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA Ciljevi ovog istraživanja su: 1. Određivanje prevalencije reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u populaciji centralne Srbije 2. Procena prevalencije pojedinih vrsta spondilartropatija: ankilozirajućeg spondilitisa, reaktivnog artritisa, psorijaznog artritisa, nediferentovanih spondiloartropatija i enteropatskog artritisa u populaciji centralne Srbije 3. Analiza prevalencije reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u odnosu na demografske karakteristike ispitanika (pol, uzrast i drugo) 4. Ispitivanje razlika izmedju obolelih od reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u odnosu na njihove demografske i kliničke karakteristike (lična i porodična anamneza) 5. Analiza sposobnosti primarne zdravstvene zaštite da odgovori na zahteve obolelih od reumatoidnog artritisa ili spondiloartropatija 6. Procena validnosti skraćene verzije upitnika kao skrining testa za rano otkrivanje osoba sa reumatoidnim artritisom ili spondiloartropatijama u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 49 3. METODE ISTRAŽIVANJA 3.1. PRIKUPLJANJE PODATAKA PUTEM TELEFONSKOG UPITNIKA 3.1.1. FORMIRANJE REPREZENTATIVNOG UZORKA Reprezentativan uzorak za ispitivanje prevalencije RA i SpA formiran je u populaciji Srbije metodom slučajnog izbora na taj način što su od svih gradova na području centralne Srbije izabrana četiri grada, tj. stratuma. To su bili: Beograd (glavni grad) u severnom delu centralne Srbije, i tri grada u južnom delu: Čačak (Moravički okrug), Užice (Zlatiborski okrug) i Kruševac (Rasinski region) (Grafikon 1). Pre nego što smo počeli sa primenom telefonskog Upitnika u stanovništvu, načinjeno je nekoliko koraka u cilju povećanja uspešnosti naše buduće ankete. Koordinator studije je u sredstvima javnog informisanja (novine, radio i TV emisije) informisao građane o planiranom istraživanju putem telefonskog Upitnika, o cilju i načinu sprovođenja ankete, kao i o korisnosti rezultata koji će iz studije proizaći. Zatim je za svaki od ovih gradova određen broj telefonskih pretplatnika. Ukupan broj prijavljenih telefonskih pretplatnika za Beograd, Čačak, Užice i Kruševac za 2007. godinu iznosi 747.274, što čini oko 41,8% od ukupnog broja telefonskih pretplatnika fiksne telefonije u centralnoj Srbiji za tu godinu (1.786.755). Veličina uzorka određena je na osnovu očekivane prevalencije RA i SpA od 0,3% i 0,5%. Pretpostavljajući da se radi o Poasonovoj distribuciji, 4000 uspešno anketiranih osoba omogućilo bi da 95% interval poverenja (IP) bude od 0,14% do 0,54% za očekivanu prevalenciju od 0,3%, odnosno od 0,30% do 0,77% za očekivanu prevalenciju od 0,5%. Za planirani broj uspešno anketiranih osoba od oko 4000, odlučeno je da broj ispitivanih osoba treba da bude duplo veći, odnosno oko 8000, uzevši u obzir nedostupne brojeve, kao i brojeve telefona koji neće biti uključeni u istraživanje, prema protokolu studije. Sistematski uzorak dobijen je izborom n-tog telefonskog pretplatnika (broj n dobijen je kao količnik ukupnog broja telefonskih pretplatnika i planiranog broja ispitivanih osoba), odnosno kao količnik 747.274/ 8000, što je približno jednako 100. Na taj način određeno je da se iz telefonskog imenika izabere svaki 100-ti telefonski pretplatnik za područja Beograda, Čačka, Užica i Kruševca. 50 Dobijeni uzorak se sastoji od ukupno 7659 telefonskih brojeva (Grafikon 1). Anketiranje je sprovelo ukupno 30 obučenih anketara, od kojih 10 u Beogradu, 7 u Čačku, 10 u Užicu i 3 u Kruševcu. Ispitivanjem su obuhvaćeni samo privatni brojevi telefona (lokali, poslovni prostori i firme su isključeni), gde su anketirane samo osobe starije od 18 godina koje u mestu stalnog boravka žive duže od godinu dana. Ukoliko telefonski kontakt nije bio uspostavljen iz prvog puta, svaki odabrani telefonski broj pozivan je još dva puta u različito doba dana (pre podne, ukoliko je prethodno pozivan posle podne i obrnuto) do uspostavljanja kontakta. Svi ispitanici sa kojima veza nije uspostavljena ni posle trećeg poziva, ponovo su pozivani nakon tri nedelje. Od ukupnog broja od 7659 odabranih telefonskih brojeva, u Beogradu je bilo 5361, a u Čačku, Užicu i Kruševcu 2298 (po 698, 777 i 823). Iz reprezentativnog uzorka od 7659 ispitanika isključeno je 1446, i to 809 zbog promene broja telefona ili zbog uvođenja nove telefonske centrale, 316 zbog toga što su brojevi telefona pripadali podstanarima i 321 zbog toga što su se brojevi telefona odnosili na različite lokale, firme i kancelarije. Tako se reprezentativan uzorak naše studije sastojao od 6213 telefonskih pretplatnika u sva 4 grada, odnosno po 4340 u Beogradu, 553 u Čačku, 639 u Užicu i 681 u Kruševcu. 51 3.1.2. USPEŠNOST ANKETIRANJA Uspešnost određenog anketiranja meri se odgovarajućim procentima uspešno anketiranih osoba. Postoji više karakteristika koje se odnose na ishod određenog anketiranja, a među njima se najviše koriste mere za saradnju, mere za odbijanje i mere za uspešnost kontakta. Ove su mere do skoro bile proizvoljno interpretirane, a 2003. godine je uveden AAPOR (American Association for Public Opinion Research), sistem koji jasno i nedvosmisleno određuje na koji se način ove mere izračunavaju Američkog Udruženja za Istraživanje Javnog mnjenja (152). Prema AAPOR sistemu, osnovne karakteristike u istraživanjima koja se obavljaju putem anketiranja su: RR = Response rate (procenat-stopa odgovora) COOP = Cooperation rate (procenat-stopa saradnje) REF = Refusal rate (procenat-stopa odbijanja) CON = Contact rate (procenat-stopa kontakta) I = Kompletirane anakete P = Parcijalne ankete R = Odbijene ankete NC = Ne-kontaktirane ankete O = Ostalo Parcijalne ankete se svrstavaju u kompletirane ankete ukoliko je u njima popunjeno više od 80% pitanja. U našoj studiji sve parcijalne ankete su svrstane u kompletirane. Prema AAPOR definiciji, procenat odgovora (response rate) u našem istraživanju izračunava se na sledeći način: Procenat odgovora = (RR) (I+ P) X 100 = 3950 X 100 = 63,57 %(I + P) + (R + NC + O) 3950+1045+1218 52 Procenat saradnje (cooperation rate) izračunava se pomoću formule: Procenat odbijanja (refusal rate) izračunava se na sledeći način: Procenat kontakta (contact rate) izračunava se: Procenat ispitanika koji su uspešno anketirani Upitnikom iznosi 63,57%, dok je procenat saradnje 79,08%, a procenat odbijanja 16,8% i procenat uspešnosti kontakta 80,39%. Visok procenat uspešno anketiranih (iznad 60%) osigurava tvrdnju da su rezultati našeg istraživanja reprezentativni i validni (37). Procenat saradnje= (COOP) (I+ P) X 100 = 3950 X 100 = 79,08 % (I + P) + R 3950+1045 Procenat odbijanja= (REF) R X 100 = 1045 X 100 = 16,8 % (I+ P) + (R + NC + O) 3950+1045+1218 Procenat kontakta = (CON) (I + P) + R + O X 100 = 3950+1045 X 100 = 80,39 % (I + P) + R + O + NC 3950+1045+1218 53 Grafikon 1. Formiranje reprezentativnog uzorka 54 3.2. PREGLED OSOBA ZA KOJE SE SUMNJA DA BOLUJU OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA Po završetku faze prikupljanja podataka putem validiranog telefonskog Upitnika- detektorske faze, sledi faza potvrde postojeće dijagnoze ili postavljanja nove dijagnoze u odnosu na ispitivane - konfirmaciona faza. Nakon analize svih 3950 uspešno anketiranih Upitnika, na osnovu pozitivnih odgovora na pitanja koja se odnose na klasifikacione kriterijume za RA ili SpA, zatim na osnovu odgovora na pitanja koja se odnose na pozitivnu ličnu ili porodičnu anamnezu za ove bolesti, kao i na osnovu dijagnoze dobijene od samog bolesnika, prvo su izdvojene osobe koji već imaju postavljenu dijagnozu RA ili SpA, zatim su izdvojene osobe koje nemaju postavljenu dijagnozu RA ili SpA, ali kod kojih postoji sumnja da boluju od navedenih bolesti. Svi ispitanici sa ranije postavljenom dijagnozom RA ili SpA, kao i oni kod kojih postoji sumnja da boluju od neke od navedenih bolesti na osnovu gore navedenih karakteristika pozivani su drugi put telefonom. U toku drugog telefonskog razgovora sa reumatologom, svim ispitanicima (571 osoba) (bilo da su naveli da boluju od RA ili SpA ili ne), postavljana su pitanja iz Upitnika, kao i ciljana pitanja o samoj bolesti (koja je dijagnoza, koji ga lekar leči, u kojoj se bolnici leči, koje lekove uzima). Od ukupno 571-og ispitanika anketiranog po drugi put, 389 je bilo iz Beograda, 73 iz Čačka, 60 iz Užica i 49 iz Kruševca. Na osnovu telefonskog razgovora a nakon kontakta sa nadležnim reumatologom, utvrđeno je da od RA boluje 21 bolesnik (13 u Beogradu, 3 u Čačku, 4 u Užicu i 1 u Kruševcu) a od SpA 11 bolesnika ( 5 u Beogradu, 2 u Čačku,1 u Užicu i 3 u Kruševcu) (Grafikon 2). Za bolesnike koji nisu ranije lečeni kod reumatologa, a koji su naveli da imaju simptome RA ili SpA, kao i za bolesnike kod kojih je dijagnoza bolesti i nakon drugog telefonskog razgovora sa reumatologom ostala nerazjašnjena, zakazan je pregled kod reumatologa u toku istog telefonskog razgovora. Pregled reumatologa je zakazan u toku naredne nedelje, i to kod reumatologa odgovarajuće zdravstvene ustanove (za ispitanike iz Beograda kod reumatologa u Institutu za reumatologiju u Beogradu, za ispitanike iz Kruševca kod reumatologa u Opštoj bolnici Zdravstvenog centra u Kruševcu, za ispitanike iz Čačka kod reumatologa u Opštoj bolnici Zdravstvenog centra u Čačku i za ispitanike iz Užica kod reumatologa u Opštoj bolnici Zdravstvenog centra u Užicu). Klinički pregled osoba pod sumnjom da boluju od 55 istraživanih bolesti, a koje se nisu ranije lečile i ne poseduju medicinsku dokumentaciju, obuhvatao je klinički nalaz, laboratorijske analize i ciljanu radiografiju zglobova i/ili kičmenog stuba. Pregled reumatologa je zakazan za ukupno 66 bolesnika, i to za 53 u Beogradu, odnosno za 6 u Užicu i za 7 u Kruševcu. Nakon detaljnog pregleda reumatologa, utvrđeno je da još 2 bolesnika boluju od RA (1 u Beogradu i 1 u Kruševcu) i 5 od SpA (4 u Beogradu i 1 u Kruševcu). Sabiranjem broja ranije dijagnostikovanih i novodijagnostikovanih bolesnika, u našem uzorku je registrovano ukupno 23 obolelih od RA (14 u Beogradu, 3 u Čačku, 4 u Užicu i 2 u Kruševcu) i 16 obolelih od SpA (9 u Beogradu, 2 u Čačku, 1 u Užicu i 4 u Kruševcu). Za sve osobe kojima je potvrđena dijagnoza RA ili SpA (bilo u toku telefonskog razgovora ili u toku reumatološkog pregleda) reumatolog je popunio dodatni upitnik sa podacima vezanim za bolest, uz poseban akcenat na trajanje bolesti pre postavljanja dijagnoze i vrstu primenjene terapije do prve posete reumatologu. 56 Grafikon 2. Pozivanje i pregled osoba sumnjivih da boluju od RA ili SpA 57 3.3. PREVALENCIJA Prevalencija predstavlja broj slučajeva date bolesti ili nekog stanja u određenoj populaciji u određenom vremenskom trenutku. Često se naziva tačkom prevalencije, za razliku od periodične prevalencije kojom se opisuje ukupan broj obolelih koji je prisutan tokom bar dela definisanog vremenskog perioda (obično jedne kalendarske godine) (153). Prevalencija neke bolesti u određenoj populaciji može se precizno izmeriti jedino određivanjem postojanja te bolesti kod svih individua u datoj populaciji. Međutim, obično je ispitivana populacija isuviše velika da bi se prisustvo bolesti moglo odrediti na ovaj način, pa se zbog toga prevalencija najčešće određuje u reprezentativnom uzorku. Treba imati u vidu mogućnost da bolest ne bude u svim regionima ispitivanog područja podjednake učestalosti (154), te stoga uzorak treba da sadrži bar dva regiona koja pripadaju ispitivanoj oblasti. Određivanje prevalencije vrši se tako što se ukupan broj obolelih podeli sa ukupnim brojem ljudi u populaciji (ili uzorku). Ova proporcija se obično množi sa brojem 100 i izražava se procentima, tako da na primer, prevalencija psorijaze od 2% znači da postoje 2 osobe obolele od psorijaze na 100 osoba u ispitivanoj populaciji (155). Postoje tri osnovna načina prikazivanja rezultata prevalencije: sirova prevalencija, uzrasno-specifična prevalencija i standardizovana prevalencija. 3.3.1. SIROVA PREVALENCIJA Sirova prevalencija je mera koja je u najširoj upotrebi. Ona nam daje podatke o ukupnom broju obolelih u određenoj populaciji u određenom trenutku i može se koristiti u planiranju mera zdravstvene zaštite. Izračunava se pomoću formule: Prevalencija (%) = Ukupan broj obolelih u određenom trenutku X 100Ukupan broj stanovnika u populaciji u određenom trenutku Sirova prevalencija = (%) Broj ispitanika koji imaju određenu bolest u definisanoj populaciji u određenom trenutku X100 Ukupan broj ispitanih u datom trenutku 58 Problem nastaje kada želimo da poredimo sirove prevalencije različitih populacija, jer se te populacije obično razlikuju u odnosu na uzrast, pol ili neku drugu karakteristiku. Upotreba sirove prevalencije prilikom poređenja populacija može dovesti do pogrešnih zaključaka. 3.3.2. UZRASNO - SPECIFIČNA PREVALENCIJA Uzrasno-specifična prevalencija je prevalencija određene uzrasne grupe, pri čemu se brojilac i imenilac odnose na istu uzrasnu grupu (na primer, 25-34 godina starosti), a množilac se bira tako da se stopa brojčano izrazi na pogodan način (153). Često je veoma korisno imati podatke o prevalenciji određene bolesti u odnosu na određene kategorije ispitivane populacije. Najčešće primenjivane kategorije populacije su godine starosti i pol. Uzrasno-specifična prevalencija dobija se na taj način što se broj osoba određene kategorije starosti (i) iz uzorka koje su identifikovane da boluju od određene bolesti podeli sa brojem ispitivanih osoba te iste kategorije starosti (i) u uzorku (koje imaju i koje nemaju određenu bolest) (155). 3.3.3. STANDARDIZOVANA PREVALENCIJA Postoje dve osnovne metode standardizacije: direktna i indirektna (157). One se podjednako mogu koristiti za incidenciju, prevalenciju i mortalitet. STANDARDIZACIJA je tehnika koja se koriste da se što je više moguće otklone efekti razlika u uzrastu i drugim pridruženim promenljivim veličinama pri poređenju dve ili više populacija (153). To je procedura kojom se dobija standardizovana (ili prilagođena) prevalencija koja ima za cilj da kontroliše varijable koje mogu biti od uticaja na rezultate istraživanja. Standardizovana prevalencija se koristi da bi se omogućilo poređenje rezultata između grupa (koje su ispitivane u različitim mestima ili vremenima), a koje se razlikuju u bitnim obeležjima (najčešće starost). Uzrasno- specifična = prevalencija (%) Broj ispitanika određene uzrasne grupe koji imaju bolest u određenom trenutku (i) X 100Ukupan broj ispitanih iste uzrasne grupe u datom trenutku (i) 59 DIREKTNA STANDARDIZACIJA se upotrebljava kada je ispitivana populacija dovoljno velika da su uzrasno-specifične stope u toj populaciji stabilne. Najpoznatija primena direktne standardizacije je u prezentaciji uzrasno-specifične standardizovane prevalencije i mortaliteta. DIREKTNA standardizacija u odnosu na uzrast izračunava direktno standardizovanu prevalenciju (DSP) koja bi bila izmerena kada bi ispitivani uzorak imao istu uzrasno- specifičnu strukturu kao i standardna populacija. Ona se dobija kada se uzrasno-specifična prevalencija ispitivane populacije primeni na iste uzrasne grupe unapred određene, standardne populacije (157). Jedan od uslova za izračunavanje direktno standardizovane prevalencije je da imamo uzrasnu strukturu ispitivanog uzorka i standardne populacije, kao i broj obolelih u ispitivanom uzorku. Drugi uslov je da možemo da izračunavamo uzrasno-specifičnu prevalenciju za sve uzrasne grupe u ispitivanom uzorku. Odabir standardne populacije biće od uticaja na dobijenu standardizovanu prevalenciju. Unutrašnji tip standardne populacije dobija se kao zbir svih populacija koje se ispituju (na primer, suma populacija iz svih ispitivanih gradova). Upotreba unutrašnjeg tipa standardne populacije ima određena ograničenja pri izračunavanju DSP (156). Recimo, ako je koriščen unutrašnji tip standardne populacije, rezultati istraživanja se ne mogu direktno porediti sa drugim istraživanjima, koja su koristila druge standardne populacije. Stoga se više preporučuje primena spoljašnjeg tipa standardne populacije. Izbor spoljašnjeg tipa standardne populacije je arbitraran, mada se najčešće koristi Evropska standardna populacija (napravljena od strane Svetske Zdravstvene Organizacije), ili populacija koja je određena prema Popisu stanovništva za zemlju u kojoj se istraživanje odvija. Primeri za izračunavanje direktno standardizovane prevalencije (157) dati su na Tabeli 14. i Tabeli 15. Metod 1 (Tabela 14): Uzrasno-specifičnu prevalenciju starosne dobi i dobijamo tako što podelimo broj događaja u našem uzorku starosne dobi i sa brojem svih ispitanika u našem uzorku iste te starosne dobi i za svaku od uzrasno specifičnih kategorija: Uzrasno specifična prevalencija: ri = ei / pi Zatim izračunavamo očekivani broj događaja u standardnoj populaciji uzrasne dobi i na taj način što množimo uzrasno-specifičnu prevalenciju starosne dobi i svake uzrasne grupe iz našeg uzorka sa brojem osoba u standardnoj populaciji iste te uzrasne grupe: 60 Očekivani broj događaja u standardnoj populaciji starosne dobi i: Ei = ri x Pi Na kraju, deljenjem ukupne sume očekivanog broja događaja u standardnoj populaciji sa ukupnim brojem stanovnika standardne populacije dobijamo direktno standardizovanu prevalenciju: Direktno standardizovana prevalencija: DSP= ∑ Ei ∕ ∑ Pi Gde je : ri uzrasno specifična prevalencija ei broj događaja u našem uzorku uzrasne dobi i pi broj svih ispitanika u našem uzorku uzrasne dobi i Pi broj osoba u standardnoj populaciji uzrasne dobi i Ei očekivani broj događaja u standardnoj populaciji uzrasne dobi i Tabela 14. Primer za direktnu standardizaciju prevalencije (Metod I) Ispitivani Uzorak Standardna populacija Uzrasno- specifična prevalencija ispitivanog uzorka Očekivani broj događaja u standardnoj populacijiStarosno specifične grupe Broj događaja Uzorak ei pi Pi ri = ei/pi Ei = ri x Pi <1 god 7 147787 403061 0,0000474 19,09 1 - 4 30 608268 1550285 0,0000493 76,46 5 - 9 25 760339 1953045 0,0000329 64,22 10 - 14 23 740079 1913115 0,0000311 59,46 15 – 19 27 721396 1926090 0,0000374 72,09 20 – 24 47 747171 2109452 0,0000629 132,69 25 – 29 66 826426 2529239 0,0000799 201,99 30 – 34 122 994837 2598289 0,0001226 318,64 35 – 39 264 973239 2344872 0,0002713 636,07 40 – 44 443 865317 2138891 0,0005120 1095,01 45 – 49 731 790269 1674153 0,0009250 1548,59 50 – 54 1022 608638 1339902 0,0016792 2249,91 55 – 59 1523 501218 1238441 0,0030386 3763,12 60 – 64 2223 459365 1190217 0,0048393 5759,80 65 – 69 3108 431223 1084588 0,0072074 7817,07 70 – 74 3866 374246 834024 0,0103301 8615,55 75 – 79 3345 255754 622221 0,0130790 8138,01 80 – 84 2719 167495 382303 0,0162333 6206,05 85 – 89 1692 85585 192410 0,0197698 3803,91 90 + 906 42224 95467 0,0214570 2048,43 Svega 22189 11100876 28120065 0,00199885 52626,16 Sirova prevalencija 199,89 Standardizovana prevalencija na 100.000 52626,16/28120065 x 100 000 187,15 61 Metod 2 (Tabela 15): Drugi način za izračunavanje direktno standardizovane prevalencije jeste da dobijenu uzrasno-specifičnu prevalenciju u uzorku množimo sa proporcijama, koje se dobijaju na taj način što se broj osoba u standardnoj populaciji starosne dobi i deli sa ukupnim brojem osoba standardne populacije (403061/ 28120065 = 0,014334). Proporcije su zapravo proporcije standardne populacije u svakoj od uzrasnih grupa i. Očekivani broj događaja u standardnoj populaciji uzrasne dobi i dobija se množenjem uzrasno-specifične prevalencije uzrasne dobi i sa proporcijama te iste uzrasne dobi i. Očekivani broj događaja starosne dobi i Ei = ri x Wi Na kraju, direktno standardizovana prevalencija se dobija kao suma svih proizvoda uzrasno-specifičnih prevalencija uzrasne dobi i i proporcija te iste starosne dobi i. DSP= ∑ Ei = ∑ri x Wi Tabela 15. Primer za direktnu standardizaciju prevalencije (Metod II) Ispitivani Uzorak Standardna populacija Proporcije Uzrasno- specifična prevalencija ispitivanog uzorka Očekivani broj događaja u standardnoj populacijiUzrasno- specifične grupe (godine) Broj događaja Uzorak ei pi Pi Wi= (Pi) / ∑(Pi) ri = ei / pi Ei = ri x Wi <1 7 147787 403061 0,014334 0,0000474 0,0000006789 1 - 4 30 608268 1550285 0,055131 0,0000493 0,0000027191 5 - 9 25 760339 1953045 0,069454 0,0000329 0,0000022836 10 - 14 23 740079 1913115 0,068034 0,0000311 0,0000021143 15 - 19 27 721396 1926090 0,068495 0,0000374 0,0000025636 20 - 24 47 747171 2109452 0,075016 0,0000629 0,0000047188 25 - 29 66 826426 2529239 0,089944 0,0000799 0,0000071831 30 - 34 122 994837 2598289 0,092400 0,0001226 0,0000113313 35 - 39 264 973239 2344872 0,083388 0,0002713 0,0000226197 40 - 44 443 865317 2138891 0,076063 0,0005120 0,0000389404 45 - 49 731 790269 1674153 0,059536 0,0009250 0,0000550708 50 - 54 1022 608638 1339902 0,047649 0,0016792 0,0000800108 55 - 59 1523 501218 1238441 0,044041 0,0030386 0,0001338235 60 - 64 2223 459365 1190217 0,042326 0,0048393 0,0002048290 65 - 69 3108 431223 1084588 0,038570 0,0072074 0,0002779890 70 - 74 3866 374246 834024 0,029659 0,0103301 0,0003063846 75 - 79 3345 255754 622221 0,022127 0,0130790 0,0002894023 80 - 84 2719 167495 382303 0,013595 0,0162333 0,0002206982 85 - 89 1692 85585 192410 0,006842 0,0197698 0,0001352739 90 + 906 42224 95467 0,003395 0,0214570 0,0000728460 Total 22189 11100876 28120065 1,0 0,0019988 0,0018715 Sirova prevalencija 199,89 Standardizovana prevalencija na 100 000 0,0018175 x 100 000 187,15 62 Za izračunavanje standardizovane stope motraliteta (incidencije, prevalencije) može se koristiti bilo koji od napred opisana dva metoda direktne standardizacije jer se oni u principu ne razlikuju, pa su im stoga i rezultati ispitivanja isti. Dobijena direktno standardizovana stopa je zapravo „veštačka stopa“, jer ona u stvarnosti i nije bila opservirana, već je samo fiktivna, odnosno izvedena primenom uzrasno- specifičnih stopa ispitivanog uzorka na standardnu populaciju. Direktno standardizovane prevalencije imaju tu prednost da se mogu porediti u vremenu i prostoru sa bilo kojom drugom prevalencijom koja je dobijena direktnom standardizacijom u odnosu na istu referentnu (standardnu) populaciju. Ograničenja se javljaju kada ispitivani uzorak nema dovoljan broj ispitanika da bi se odredila sirova uzrasno-specifična prevalencija (158). 3.3.4. INTERVAL POVERENJA Pri izračunavanju standardizovane stope prevalencije obično se izračunava i 95% interval poverenja (IP), koji nam daje informaciju o graničnim vrednostima u kojima leži naša prevalencija sa verovatnoćom od 95%. Interval poverenja meri nepreciznost koja je nastala kao rezultat slučajne varijacije u proceni vrednosti i ne uključuje nepreciznosti koje proizilaze iz sistematske greške (način odabira uzorka i sl). Za direktno standardizovanu prevalenciju, 95% interval poverenja određuje se formulom: SR- standardizovana prevalencija SE - standardna greška Ni - broj osoba u standardnoj populaciji uzrasne dobi i ri - uzrasno specifična prevalencija uzrasne dobi i ni - broj osoba u ispitivanom uzorku uzrasne dobi i Ako se intervali poverenja dveju ispitivanih populacija preklapaju, onda se njihove prevalencije međusobno ne razlikuju. SE = ∑(Ni2 x ri) ni ∑Ni Interval poverenja = SR + (1,96x SE) 63 3.4. ODREĐIVANJE SIROVE I STANDARDIZOVANE PREVALENCIJE ZA REUMATOIDNI ARTRITIS ILI SPONDILOARTROPATIJE U svakom od ispitivanih gradova (Beograd, Čačak, Užice i Kruševac) određena je specifična prevalencija po polu i uzrastu za RA i SpA. Takođe je određena i standardizovana prevalencija u odnosu na pol i uzrast za RA i SpA, kako posebno za muškarce i za žene, tako i ukupno za sve ispitanike, i to prema prema standardnoj populaciji centralne Srbije (gradsko područje), kao i prema standardnoj populaciji Francuske. Kako bismo mogli da uočimo eventulne razlike u prevalenciji RA u severnom i južnom delu centralne Srbije, podelili smo naš uzorak na severni deo centralne Srbije (Beograd) i južni deo centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) i izračunali specifičnu prevalenciju po polu i uzrastu, sirovu i standardizovanu prevalenciju (koja je standardizovana u odnosu na populaciju centralne Srbije, kao i u odnosu na populaciju Francuske) za ova dva regiona. Za svaku od bolesti koje pripadaju spondiloartropatijama (AS, PsA, ReA, EA i NeSpA) posebno je određena sirova prevalencija u odnosu na pol i uzrast. Takođe je izračunata standardizovana prevalencija u odnosu na pol i uzrast za svaku od navedenih SpA, za muškarce i za žene posebno kao i ukupno za sve ispitanike, i to odvojeno za Beograd i za tri južna grada (Čačak, Užice i Kruševac), kao i za sve navedene gradove zajedno. Prevalencija je određena u odnosu na dve standardne populacije: prema standardnoj populaciji centralne Srbije i prema standardnoj populaciji Francuske. Za prvu standardnu populaciju određena je populacija centralne Srbije (gradska naselja), a podaci su preuzeti iz Popisa stanovništva, domaćinstava i stanova za 2002. godinu, koji je izdao Republički zavod za statistiku (159). Kao druga standardna populacija određena je populacija Francuske, kojoj pripada i idejni tvorac istraživanja (80). Populacija Francuske je korišćena kao referentna standardna populacija i u drugim zemljama-učesnicama u istraživanju, u odnosu na koju su one takođe odredile svoju standardizovanu prevalenciju (86). Podaci o populaciji Francuske, odnosno distribucija stanovništva Francuske prema starosti i polu, oslanjaju se na podatke nacionalnog popisa stanovništva iz 1999. godine (National Census, INSEE, http://insee.fr). 64 3.5. STRUKTURA STANOVNIŠTVA CENTRALNE SRBIJE, ISPITIVANIH GRADOVA U CENTRALNOJ SRBIJI I FRANCUSKE Struktura stanovništva koje je starije od 18 godina prema starosti (desetogodišnji intervali) i polu, za centralnu Srbiju i Francusku, kao i za Beograd, Čačak, Užice i Kruševac, kao i za sva 4 ispitivana grada ukupno prikazana je na Tabeli 16. i na Tabeli 17. Na Tabeli 18. prikazana je struktura našeg ispitivanog uzorka od 3950 ispitanika prema mestu stanovanja, starosti i polu. Od ukupnog broja ispitanika, 2683 je iz Beograda, 396 iz Čačka, 374 iz Užica i 497 iz Kruševca. 65 Tabela 16. Distribucija stanovništva centralne Srbije (prema popisu stanovništva iz 2002. godine) i Francuske (prema popisu stanovništva iz 1999. godine) starijih od 18 godina Uzrasne grupe (godine) Centralna Srbija Francuska Broj % Broj % Muškarci 18-24 166804 14,4 813033 13,1 25-34 205557 17,7 1196527 19,2 35-44 203641 17,6 1222913 19,6 45-54 247972 21,4 1156031 18,6 55-64 154779 13,3 745063 12,0 65-74 131312 11,3 663083 10,6 75-84 32871 2,8 330166 5,3 85 + 16618 1,4 100605 1,6 Ukupno 1159554 100,0 6227421 100,0 Žene 18-24 164701 12,6 781534 11,5 25-34 219402 16,8 1189622 17,5 35-44 229026 17,5 1239906 18,2 45-54 275786 21,1 1163015 17,1 55-64 176304 13,5 788476 11,6 65-74 163776 12,5 831885 12,2 75-84 50359 3,85 532350 7,8 85 + 28700 2,19 270309 4,0 Ukupno 1308054 100,0 6797097 100,0 Svi 18-24 331505 13,4 1594567 12,2 25-34 424959 17,2 2386149 18,3 35-44 432667 17,5 2462819 18,9 45-54 523758 21,2 2319046 17,8 55-64 331083 13,4 1533539 11,8 65-74 295088 11,9 1494968 11,4 75-84 83230 3,37 862516 6,6 85 + 45318 1,84 370914 2,8 Ukupno 2467608 100,0 13024518 100,0 66 Tabela 17. Distribucija stanovništva Beograda, Čačka, Užica i Kruševca starijih od 18 godina prema popisu stanovništva iz 2002. godine Uzrasne grupe (godine) Beograd Čačak Užice Kruševac Ukupno Broj % Broj % Broj % Broj % Broj % Muškarci 18-24 66154 13,7 2675 10,1 2281 10,2 2120 10,2 73230 13,2 25-34 85482 17,7 4661 17,6 4269 19,0 3929 18,9 98341 17,8 35-44 80605 16,6 5038 19,1 4743 21,1 3506 16,9 93892 17,0 45-54 100250 20,7 6089 23,0 5069 22,6 4885 23,5 116293 21,0 55-64 66475 13,7 3593 13,6 3067 13,7 3042 14,7 76177 13,8 65-74 59867 12,4 3302 12,5 2360 10,5 2441 11,8 67970 12,3 75-84 16556 3,4 738 2,8 484 2,2 558 2,7 18336 3,3 85 + 8582 1,8 315 1,2 174 0,8 273 1,3 9344 1,7 Ukupno 483971 100,0 26411 100,0 22447 100,0 20754 100,0 553583 100,0 Žene 18-24 66002 11,6 2770 9,3 2243 9,2 2179 9,2 73194 11,3 25-34 93004 16,3 5030 17,0 4658 19,1 4202 17,7 106894 16,5 35-44 92452 16,2 5804 19,6 5184 21,3 4073 17,2 107513 16,6 45-54 119587 21,0 6426 21,7 5353 22,0 5595 23,6 136961 21,2 55-64 80205 14,1 4102 13,8 3134 12,9 3379 14,3 90820 14,0 65-74 77319 13,6 3864 13,0 2776 11,4 2861 12,1 86820 13,4 75-84 25164 4,4 1095 3,7 695 2,8 896 3,8 27850 4,3 85 + 15149 2,7 522 1,8 322 1,3 504 2,1 16497 2,5 Ukupno 568882 100,0 29613 100,0 24365 100,0 23689 100,0 646549 100,0 Svi 18-24 132156 12,6 5445 9,7 4524 9,7 4299 9,7 146424 12,2 25-34 178486 16,9 9691 17,3 8927 19,1 8131 18,3 205235 17,1 35-44 173057 16,4 10842 19,3 9927 21,2 7579 17,0 201405 16,8 45-54 219837 20,9 12515 22,3 10422 22,3 10480 23,6 253254 21,1 55-64 146680 13,9 7695 13,7 6201 13,2 6421 14,4 166997 13,9 65-74 137186 13,0 7166 12,8 5136 11,0 5302 11,9 154790 12,9 75-84 41720 3,9 1833 3,3 1179 2,5 1454 3,3 46186 3,8 85 + 23731 2,2 837 1,5 496 1,1 777 1,7 25841 2,1 Ukupno 1052853 100,0 56024 100,0 46812 100,0 44443 100,0 1200132 100,0 67 Tabela 18. Distribucija ispitanika u uzorku iz Beograda, Čačka, Užica i Kruševca po polu i uzrastu prema popisu stanovništva iz 2002. godine Uzrasne grupe (godine) Beograd Čačak Užice Kruševac Ukupno Broj % Broj % Broj % Broj % Broj % Muškarci 18-24 64 7,4 2 1,3 7 5,3 3 1,2 76 5,4 25-34 130 15,0 25 16,4 15 11,4 18 7,4 188 13,5 35-44 116 13,4 21 13,8 18 13,6 40 16,5 195 14,0 45-54 131 15,1 31 20,4 20 15,1 41 16,9 223 16,0 55-64 190 21,9 29 19,1 28 21,2 70 28,9 317 22,8 65-74 131 15,1 25 16,4 29 22,0 41 16,9 226 16,2 75-84 88 10,1 14 9,2 12 9,1 27 11,2 141 10,1 85 + 17 2,0 5 3,3 3 2,3 2 0,8 27 1,9 Ukupno 867 100,0 152 100,0 132 100,0 242 100,0 1393 100,0 Žene 18-24 80 4,4 4 1,6 5 5,0 6 2,3 95 3,7 25-34 230 12,7 15 6,1 17 17,0 19 7,4 281 11,0 35-44 243 13,4 52 21,3 33 33,0 43 16,9 371 14,5 45-54 245 13,4 45 18,4 44 44,0 39 15,3 373 14,6 55-64 467 25,7 54 22,1 58 58,0 74 29,0 653 25,5 65-74 334 18,4 41 16,8 53 53,0 51 20,0 479 18,7 75-84 187 10,3 28 11,5 28 28,0 21 8,2 264 10,3 85 + 30 1,6 5 2,0 4 4,0 2 0,8 41 1,6 Ukupno 1816 100,0 244 100,0 242 100,0 255 100,0 2557 100,0 Svi 18-24 144 5,4 6 1,5 12 3,2 9 1,8 171 4,3 25-34 360 13,4 40 10,1 32 8,6 37 7,4 469 11,9 35-44 359 13,4 73 18,4 51 13,6 83 16,7 566 14,3 45-54 376 14,0 76 19,2 64 17,1 80 16,1 596 15,1 55-64 657 24,5 83 21,0 86 23,0 144 29,0 970 24,6 65-74 465 17,3 66 16,67 82 21,9 92 18,6 705 17,8 75-84 275 10,2 42 10,6 40 10,7 48 9,7 405 10,2 85 + 47 1,7 10 2,5 7 1,9 4 0,8 68 1,7 Ukupno 2683 100,0 396 100,0 374 100,0 497 100,0 3950 100,0 68 3.6. RAZLIKE IZMEDJU OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA U ODNOSU NA DEMOGRAFSKE I KLINIČKE KARAKTERISTIKE (LIČNA I PORODIČNA ANAMNEZA) Ispitali smo i razlike između obolelih od RA i SpA u odnosu na njihovu starost, zanimanje, obrazovanje, bračno stanje, broj dece, broj članova domaćinstva, ličnu i porodičnu anamnezu. Kada je reč o ličnoj anamnezi, posmatrali smo obolele od RA i SpA u odnosu na: bolove u zglobovima, jutarnju ukočenost u zglobovima, bolove u kičmi, jutarnju ukočenost u krstima, leđima ili vratu, psorijazu, dugotrajne prolive, bolove u peti i bolove u sedalnom predelu. Za svaku od navedenih karakteristika pitanje je glasilo: „Da li sada imate, ili ste ikada imali...“ Podatke o ličnoj anamnezi dali su nam lično bolesnici, u okviru telefonskog Upitnika. U porodičnoj anamnezi bolesnika sa RA ili SpA ispitali smo naše bolesnike da li je u porodici bilo slučajeva oboljevanja od: spondilitisa, psorijaze, uveitisa i reaktivnog artritisa, kao i Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa. Pitanja koja su postavljena bila su tipa: „Da li znate da je neko u Vašoj porodici, osim Vas, bolovao od...“ Na taj način izbegli smo situaciju da bolesnik zbog nesporazuma sam sebe prijavi kao obolelog od neke od navedenih bolesti. Podaci o porodičnoj anamnezi dobijeni su direktno od samih ispitanika, u toku sprovođenja telefonskog Upitnika. U analizi podataka korišćen je hi kvadrat test, odnosno Yates-ova korekcija hi kvadrat testa u slučaju da je u tabeli tipa 2x2 u bilo kojoj od kućica broj ispitanika manji od 5. 3.7. SPOSOBNOST PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DA ODGOVORI NA POTREBE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA U daljem toku našeg istraživanja ispitali smo sposobnost primarne zdravstvene zaštite da odgovori na zahteve obolelih od RA ili SpA. Poseban akcenat stavljen je na dužinu trajanja bolesti do postavljanja dijagnoze, odnosno upućivanja reumatologu, kao i na 69 primenjenu terapiju u tom periodu, u cilju procene sposobnosti lekara primarne zdravstvene zaštite da prepoznaju obolele od RA ili SpA i da primene odgovarajuću terapiju u početku bolesti. Ovaj naš cilj sproveli smo na taj način što smo svim ispitanicima u našoj studiji za koje smo utvrdili da boluju od neke od gore navedenih bolesti postavili dva pitanja: „Koliko je vremena prošlo od kada ste osetili prve simptome bolesti do trenutka postavljanja dijagnoze Vaše bolesti“ i „ Koju terapiju ste uzimali ili koristili u periodu od pojave prvih simptoma do trenutka kada ste posetili reumatologa“. 3.8. VALIDNOST SKRAĆENE VERZIJE UPITNIKA KAO SKRINING TESTA ZA RANO OTKRIVANJE OSOBA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM I SPONDILOARTROPATIJAMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Potom smo ispitali validnost (senzitivnost i specifičnost) skraćene verzije korišćenog telefonskog Upitnika. Dobijenu skraćenu verziju Upitnika, koja bi se koristila kao skrining test za rano otkrivanje osoba sa reumatoidnim artritisom ili spondiloartropatijama, sprovodili bi lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Skraćenu verziju Upitnika čini ukupno 8 pitanja, i to su samo ona pitanja na koja su ispitanici sa RA ili SpA najčešće dali pozitivne odgovore i koja najbolje razdvajaju zdrave i obolele. Skraćenu verziju upitnika popunilo je ukupno 100 osoba, među kojima su osobe koje su hospitalizovane na Institutu za reumatologiju bilo radi postavljanja dijagnoze i određivanja odgovarajuće terapije, bilo zbog pogoršanja osnovne bolesti: oboleli od reumatoidnog artritisa kojima bolest traje najduže 3 godine (25 osoba), oboleli od spondiloartropatija sa trajanjem bolesti do 5 godina (25 osoba) i dve kontrolne grupe zdravih osoba (50 ispitanika). Kontrolne grupe sastavljene su od prijatelja obolelih koji su bez nekog reumatološkog oboljenja. Oboleli i kontrole su mečovani po polu, uzrastu (±2godine) i mestu stanovanja. Korisnost skraćene verzije Upitnika je u tome što se on, osim u svrhu edukacije lekara opšte prakse o prepoznavanju simptoma bolesti koje se odlikuju hroničnim artritisom, može koristiti i za rano otkrivanje osoba koje imaju početni oblik reumatoidnog artritisa, odnosno spondiloartropatija (Prilog 3). 70 4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA 4.1. PREVALENCIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA U RAZLIČITIM PODRUČJIMA CENTRALNE SRBIJE BEOGRAD Za celokupnu populaciju Beograda stariju od 18 godina, sirova prevalencija RA je 0,52%, sa 95% intervalom poverenja (IP) od 0,28% do 0,87%. Prevalencija RA za muški pol u Beogradu je 0,11% (95% IP 0,00-0,61), a za ženski 0,72% (95% IP 0,38-1,23). Najviša prevalencija u muškoj populaciji zabeležena je u uzrasnoj grupi 65-74 godina (0,76%), u ženskoj u dobi 55-64 godina (1,50%), a u celokupnoj populaciji u grupi 55-64 godina (1,06%) (Tabela 19). U muškoj populaciji Beograda, standardizovana prevalencija RA je 0,09% (95% IP 0,08-0,26) kada je standardizacija vršena prema populaciji centralne Srbije, odnosno 0,08% (95% IP 0,00-0,24) kada je vršena prema populaciji Francuske. Standardizovana prevalencija RA u ženskoj populaciji Beograda je 0,49% (95% IP 0,19-0,79) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, a 0,47% (95% IP 0,19-0,75) kada je korišćena populacija Francuske. U celokupnoj populaciji Beograda, standardizovana prevalencija RA iznosi 0,30% (95% IP 0,09-0,51) prema populaciji centralne Srbije, odnosno 0,28% (95% IP 0,08-0,48) prema populaciji Francuske. 71 Tabela 19. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija reumatoidnog artritisa u Beogradu, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od RA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 64 0,00 / 25-34 0 130 0,00 / 35-44 0 116 0,00 / 45-54 0 131 0,00 / 55-64 0 190 0,00 / 65-74 1 131 0,76 (0,02-4,23) 75-84 0 88 0,00 / 85 + 0 17 0,00 / Ukupno 1 867 0,11 (0,00-0,61) 0,09 (0,08-0,26)*0,08 (0,00-0,24)** Žene 18-24 0 80 0,00 / 25-34 0 230 0,00 / 35-44 1 243 0,41 (0,01-2,28) 45-54 1 245 0,41 (0,01-2,28) 55-64 7 467 1,50 (0,60-3,09) 65-74 3 334 0,90 (0,18-2,63) 75-84 1 187 0,53 (0,01-2,95) 85 + 0 30 0,00 / Ukupno 13 1816 0,72 (0,38-1,23) 0,49 (0,19-0,79)*0,47 (0,19-0,75)** Svi 18-24 0 144 0,00 / 25-34 0 360 0,00 / 35-44 1 359 0,28 (0,01-1,56) 45-54 1 376 0,27 (0,01-1,50) 55-64 7 657 1,06 (0,43-2,18) 65-74 4 465 0,86 (0,23-2,20) 75-84 1 275 0,36 (0,01-2,00) 85 + 0 47 0,00 / Ukupno 14 2683 0,52 (0,28-0,87) 0,30 (0,09-0,51)*0,28 (0,08-0,48)** 72 ČAČAK Za celokupnu populaciju Čačka, sirova prevalencija RA za starije od 18 godina iznosi 0,76% (95% IP 0,16-2,22), odnosno 1,31% (95% IP 0,16-4,73) za muškarce i 0,41% (95% IP 0,01-0,28) za žene. U sve tri grupe najviša prevalencija RA zabeležena je u dobnoj grupi 65-74 godina i iznosi 4,0% za mušku populaciju, 2,44% za žensku populaciju i 3,03% za sve (Tabela 20). Standardizovana prevalencija RA u muškoj populaciji u Čačku je 0,66% (95% IP 0,61- 0,70) kada je standardizacija vršena prema populaciji centralne Srbije, a 0,80% (95% IP 0,72-0,88) kada je vršena prema populaciji Francuske. Standardizovana prevalencija RA u ženskoj populaciji Čačka iznosi 0,30% (95% IP 0,21-0,39), standardizovana u odnosu na populaciju centralne Srbije, tj. 0,30% (95% IP 0,21-0,39) u odnosu na populaciju Francuske. U celokupnoj populaciji Čačka, prevalencija RA standardizovana prema populaciji centralne Srbije je 0,47% (95% IP 0,37-0,57) odnosno 0,54% (95% IP 0,44-0,64) prema populaciji Francuske. UŽICE Sirova prevalencija RA u Užicu za starije od 18 godina je 1,06% (95% IP 0,29-2,71), odnosno 1,65% (95% IP 0,45-4,22) za žene. Najviša prevalencija u obe grupe zabeležena je u uzrastu 65-74 godina i iznosi 3,77% za žene i 2,44% za celokupnu populaciju (Tabela 21). U populaciji muškaraca nije zabeležen nijedan slučaj RA. Standardizovana prevalencija RA za žensku populaciju Užica je 1,23% (95% IP 0,02- 2,43), kada je standardizacija vršena u odnosu na populaciju centralne Srbije, a 1,21% (95% IP 0,03-2,40), kada je izvršena u odnosu na populaciju Francuske. Za celokupnu populaciju Užica, standardizovana prevalencija za RA iznosi 0,65% (95% IP 0,55-0,74) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, a 0,63% (95% IP 0,53-0,72) kada je korišćena populacija Francuske. 73 KRUŠEVAC Za populaciju Kruševca, sirova prevalencija RA za starije od 18 godina je 0,40% (95% IP 0,05-1,44) za sve, odnosno 0,41% (95% IP 0,02-2,28) za muškarce i 0,39% (95% IP 0,01-2,17) za žene. Najviša prevalencija u muškoj populaciji zabeležena je u uzrasnoj grupi 55-64 godina (1,43%). U ženskoj populaciji, kao i u celokupnoj populaciji, najviša prevalencija nađena je u grupi 65-74 godina, i iznosi 1,96% za žene i 1,09% za sve (Tabela 22). Standardizovana prevalencija RA u muškoj populaciji u Kruševcu iznosi 0,19% (95% IP 0,11-0,27), u odnosu na populaciju centralne Srbije, odnosno 0,17% (95% IP 0,10-0,24) u odnosu na populaciju Francuske. U ženskoj populaciji Kruševca, standardizovana prevalencija RA iznosi 0,26% (95% IP 0,17-0,35) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, odnosno 0,24% (95% IP 0,16-0,32) kada je korišćena populacija Francuske. U celokupnoj populaciji Kruševca prevalencija RA standardizovana prema populaciji centralne Srbije je 0,22% (95% IP 0,13-0,30) a prema populaciji Francuske 0,21% (95% IP 0,13-0,29). 74 Tabela 20. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija reumatoidnog artritisa u Čačku, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od RA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 2 0,00 / 25-34 0 25 0,00 / 35-44 0 21 0,00 / 45-54 0 31 0,00 / 55-64 0 29 0,00 / 65-74 1 25 4,00 (0,10-22,3) 75-84 1 14 7,14 (0,18-39,8) 85 + 0 5 0,00 / Ukupno 2 152 1,31 (0,16-4,73) 0,66 (0,61-0,70)*0,80 (0,72-0,88)** Žene 18-24 0 4 0,00 / 25-34 0 15 0,00 / 35-44 0 52 0,00 / 45-54 0 45 0,00 / 55-64 0 54 0,00 / 65-74 1 41 2,44 (0,06-13,60) 75-84 0 28 0,00 / 85 + 0 5 0,00 / Ukupno 1 244 0,41 (0,01-2,28) 0,30 (0,21-0,39)*0,30 (0,21-0,39)** Svi 18-24 0 6 0,00 / 25-34 0 40 0,00 / 35-44 0 73 0,00 / 45-54 0 76 0,00 / 55-64 0 83 0,00 / 65-74 2 66 3,03 (0,37-10,94) 75-84 1 42 2,38 (0,06-13,26) 85 + 0 10 0,00 / Ukupno 3 396 0,76 (0,16-2,22) 0,47 (0,37-0,57)*0,54 (0,44-0,64)** 75 Tabela 21. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija za reumatoidni artritis u Užicu, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od RA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 7 0,00 / 25-34 0 15 0,00 / 35-44 0 18 0,00 / 45-54 0 20 0,00 / 55-64 0 28 0,00 / 65-74 0 29 0,00 / 75-84 0 12 0,00 / 85 + 0 3 0,00 / Ukupno 0 132 0,00 / 0,00*0,00** Žene 18-24 0 5 0,00 / 25-34 0 17 0,00 / 35-44 1 33 3,03 (0,08-16,88) 45-54 0 44 0,00 / 55-64 1 58 1,72 (0,04-9,58) 65-74 2 53 3,77 (0,46-13,6) 75-84 0 28 0,00 / 85 + 0 4 0,00 / Ukupno 4 242 1,65 (0,45-4,22) 1,23 (0,02-2,43)* 1,21 (0,03-2,40)** Svi 18-24 0 12 0,00 / 25-34 0 32 0,00 / 35-44 1 51 1,96 (0,05-10,92) 45-54 0 64 0,00 / 55-64 1 86 1,16 (0,03-6,46) 65-74 2 82 2,44 (0,29-8,81) 75-84 0 40 0,00 / 85 + 0 7 0,00 / Ukupno 4 374 1,06 (0,29-2,71) 0,65 (0,55-0,74)*0,63 (0,53-0,72)** 76 Tabela 22. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija za reumatoidni artritis u Kruševcu, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od RA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 3 0,0 / 25-34 0 18 0,0 / 35-44 0 40 0,0 / 45-54 0 41 0,0 / 55-64 1 70 1,43 (0,04-7,96) 65-74 0 41 0,0 / 75-84 0 27 0,0 / 85 + 0 2 0,0 / Ukupno 1 242 0,41 (0,01-2,28) 0,19 (0,11-0,27)*0,17 (0,10-0,24)** Žene 18-24 0 6 0,0 / 25-34 0 19 0,0 / 35-44 0 43 0,0 / 45-54 0 39 0,0 / 55-64 0 74 0,0 / 65-74 1 51 1,96 (0,05-10,91) 75-84 0 21 0,0 / 85 + 0 2 0,0 / Ukupno 1 255 0,39 (0,01-2,17) 0,26 (0,17-0,35)*0,24 (0,16-0,32)** Svi 18-24 0 9 0,0 / 25-34 0 37 0,0 / 35-44 0 83 0,0 / 45-54 0 80 0,0 / 55-64 1 144 0,69 (0,02-3,84) 65-74 1 92 1,09 (0,03-6,07) 75-84 0 48 0,0 / 85 + 0 4 0,0 / Ukupno 2 497 0,40 (0,05-1,44) 0,22 (0,13-0,30)*0,21 (0,13-0,29)** 77 CENTRALNA SRBIJA Prevalencija RA za centralnu Srbiju (sumarno za sva 4 grada: Beograd, Čačak, Užice i Kruševac) prikazana je na Tabeli 23. Pregled prevalencije RA za svaki grad posebno (Beograd, Čačak, Užice, Kruševac), kao i za sve njih zajedno dat je u Tabeli 24. Sirova prevalencija RA u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina iznosi 0,58% (95% IP 0,37-0,87) za celokupnu populaciju, odnosno 0,29% (95% IP 0,08-0,74) za muškarce i 0,74% (95% IP 0,44-1,15) za žene. Najviša prevalencija RA u centralnoj Srbiji za mušku, žensku i celokupnu populaciju centralne Srbije zabeležena je u uzrasnoj grupi 65-74 godina (0,88% za muškarce, 1,46% za žene i 1,28% za celokupnu populaciju) (Tabela 23, Tabela 24). Standardizovana prevalencija RA u centralnoj Srbiji iznosi 0,16% (95% IP 0,01- 0,32) za muški pol, 0,51% (95% IP 0,26-0,76) za ženski pol i 0,35% (95% IP 0,18- 0,52) za celokupnu populaciju centralne Srbije, kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije. U odnosu na populaciju Francuske, standardizovana prevalencija RA u centralnoj Srbiji je 0,17% (95% IP 0,00-0,34) za muškarce, 0,49% (95% IP 0,25-0,73) za žene i 0,34% (95% IP 0,17-0,51) za sve. U odnosu na pojedinačne gradove, standardizovana prevalencija RA u muškoj populaciji se kretala od 0,09% (95% IP 0,08-0,26) u Beogradu do 0,66% (95% IP 0,61-0,70) u Čačku kada je standardizovana prema populaciji centralne Srbije, odnosno od 0,08% (95% IP 0,72-0,88) u Beogradu do 0,80% (95% IP 0,72-0,88) u Čačku, kada je standardizovana prema populaciji Francuske. Prevalencija RA u ženskoj populaciji u odnosu na pojedinačne gradove kretala se od 0,26% (95% IP 0,17-0,35) u Kruševcu do 1,23% (95% IP 0,02-2,43) u Užicu kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije, odnosno od 0,24% (95% IP 0,16-0,32) u Kruševcu do 1,21% (95% IP 0,03-2,40) u Užicu kada je kao standard korišćena populacija Francuske. Standardizovana prevalencija RA u centralnoj Srbiji veća je za žene (0,51% kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije i 0,49% kada je korišćena populacija Francuske) nego za muškarce (0,16% prema standardnoj populaciji centralne Srbije i 0,17% prema populaciji Francuske). 78 Standardizovana prevalencija RA u Užicu takođe je veća za žene (1,23% u odnosu na populaciju centralne Srbije i 1,21% u odnosu na populaciju Francuske) nego za muškarce. U Kruševcu je takođe veća standardizovana prevalencija RA za žene (0,26% prema standardnoj populaciji centralne Srbije i 0,24% prema populaciji Francuske) nego za muškarce (0,19% standardizovana u odnosu na populaciju centralne Srbije i 0,17% u odnosu na populaciju Francuske) (Tabela 24). Međutim, u Čačku nalazimo obrnut slučaj: standardizovana prevalencija za muškarce (0,66% kada je za standardnu populaciju uzeta populacija centralne Srbije i 80% kada je uzeta populacija Francuske) je skoro dva puta veća nego standardizovana prevalencija za žene (0,30% prema standardnoj populaciji centralne Srbije i 0,30% prema populaciji Francuske). 79 Tabela 23. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija za reumatoidni artritis u centralnoj Srbiji za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od RA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval Poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 76 0,00 / 25-34 0 188 0,00 / 35-44 0 195 0,00 / 45-54 0 223 0,00 / 55-64 1 317 0,31 (0,00-1,72) 65-74 2 226 0,88 (0,11-3,17) 75-84 1 141 0,71 (0,12-3,95) 85 + 0 27 0,00 / Ukupno 4 1393 0,29 (0,08-0,74) 0,16 (0,01-0,32)*0,17 (0,00-0,34)** Žene 18-24 0 95 0,00 / 25-34 0 281 0,00 / 35-44 2 371 0,54 (0,06-1,94) 45-54 1 373 0,27 (0,01-1,50) 55-64 8 653 1,23 (0,53-2,42) 65-74 7 479 1,46 (0,58-3,00) 75-84 1 264 0,38 (0,01-2,12) 85 + 0 41 0,00 / Ukupno 19 2557 0,74 (0,44-1,15) 0,51 (0,26-0,76)*0,49 (0,25-0,73)** Svi 18-24 0 171 0,00 / 25-34 0 469 0,00 / 35-44 2 566 0,35 (0,04-1,26) 45-54 1 596 0,17 (0,00-0,95) 55-64 9 970 0,93 (0,43-1,77) 65-74 9 705 1,28 (0,59-2,43) 75-84 2 405 0,49 (0,06-1,77) 85 + 0 68 0,00 / Ukupno 23 3950 0,58 (0,37-0,87) 0,35 (0,18-0,52)*0,34 (0,17-0,51)** 80 Tabela 24. Sirova i standardizovana prevalencija reumatoidnog artritisa u četiri grada centralne Srbije (Beograd, Čačak, Užice, Kruševac) i sumarno, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske RA Područje Sirova prevalencija u % (95% IP) Standardizovana prevalencija u % (95% IP) Muškarci Žene Svi Muškarci Žene Svi Beograd 0,11 (0,00-0,61) 0,72 (0,38-1,23) 0,52 (0,28-0,87) 0,09 (0,08-0,26)*0,08 (0,00-0,24)** 0,49 (0,19-0,79)* 0,47 (0,19-0,75)** 0,30 (0,09-0,51)* 0,28 (0,08-0,48)** Čačak 1,31 (0,16-4,73) 0,41 (0,01-2,28) 0,76 (0,16-2,22) 0,66 (0,61-0,70)*0,80 (0,72-0,88)** 0,30 (0,21-0,39)* 0,30 (0,21-0,39)** 0,47 (0,37-0,57)* 0,54 (0,44-0,64)** Užice 0,00 1,65 (0,45-4,22) 1,06 (0,29-2,71) 0,00*0,00** 1,23 (0,02-2,43)* 1,21 (0,03-2,40)** 0,65 (0,55-0,74)* 0,63 (0,53-0,72)** Kruševac 0,41 (0,01-2,28) 0,39 (0,01-2,17) 0,40 (0,05-1,44) 0,19 (0,11-0,27)*0,17 (0,10-0,24)** 0,26 (0,17-0,35)* 0,24 (0,16-0,32)** 0,22 (0,13-0,30)* 0,21 (0,13-0,29)** Centralna Srbija 0,29 (0,08-0,74) 0,74 (0,44-1,15) 0,58 (0,37-0,87) 0,16 (0,01-0,32)*0,17 (0,00-0,34)** 0,51 (0,26-0,76)* 0,49 (0,25-0,73)** 0,35 (0,18-0,52)* 0,34 (0,17-0,51)** 81 SEVERNI (BEOGRAD) I JUŽNI GRADOVI CENTRALNE SRBIJE (ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC) Pregled broja obolelih, specifična i standardizovana prevalencija za RA za severni grad centralne Srbije (Beograd) i južne gradove centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) dat je u Tabeli 25. Kada posmatramo standardizovanu prevalenciju RA za muškarce u centralnoj Srbiji, ona je viša u južnim gradovima (0,28% standardizovana prema populaciji centralne Srbije i 0,31% prema populaciji Francuske) nego u severnom gradu (0,09% kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, a 0,08% kada je korišćena populacija Francuske). Vidimo da je standardizovana prevalencija RA za muškarce u južnim gradovima centralne Srbije oko tri puta viša nego u severnom gradu centralne Srbije (Tabela 25). Standardizovana prevalencija RA za žene u severnom gradu centralne Srbije slična je kao i u južnim gradovima. Naime, ona u severnom gradu iznosi 0,49% kada je za standardnu populaciju uzeta populacija centralne Srbije i 0,47% kada je uzeta populacija Francuske, a u južnim gradovima 0,55% kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije i 0,54% kada je korišćena populacija Francuske. Standardizovana prevalencija za sve ispitanike sa RA viša je u južnim gradovima centralne Srbije nego u severnom gradu. Ona u južnim gradovima centralne Srbije iznosi 0,42% (95% IP 0,12-0,72) standardizovana prema populaciji centralne Srbije i 0,43% (95% IP 0,12-0,74) standardizovana prema populaciji Francuske, dok je u severnom gradu centralne Srbije 0,30% (95% IP 0,09-0,51) prema standardnoj populaciji centralne Srbije, a 0,28% (95% IP 0,08-0,48) prema populaciji Francuske. 82 Tabela 25. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija za reumatoidni artritis u severnim (Beograd) i južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske RA Područje Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od RA Uzorak Sirova prevalencija (%) (95% IP) Broj obolelih od RA Uzorak Sirova prevalencija (%) (95% IP) Broj obolelih od RA Uzorak Sirova prevalencija(95% IP) Beograd (severni grad) Pol Muškarci Žene Svi 18-24 0 64 0,00 0 80 0,00 0 144 0,00 25-34 0 130 0,00 0 230 0,41 (0,01-2,28) 0 360 0,00 35-44 0 116 0,00 1 243 0,41 (0,01-2,28) 1 359 0,28 (0,01-1,56) 45-54 0 131 0,00 1 245 1,50 (0,60-3,09) 1 376 0,27 (0,01-1,50) 55-64 0 190 0,00 7 467 0,90 (0,18-2,63) 7 657 1,06 (0,43-2,18) 65-74 1 131 0,76 (0,02-4,23) 3 334 0,53 (0,01-2,95) 4 465 0,86 (0,23-2,20) 75-84 0 88 0,00 1 187 0,00 1 275 0,36 (0,01-2,00) 85 + 0 17 0,00 0 30 0,00 0 47 0,00 Ukupno 1 867 0,11 (0,00-0,61) 13 1816 0,72 (0,38-1,23) 14 2683 0,52 (0,28-0,87) Standardizovana prevalencija u % (95% IP) 0,09 (0,08-0,26)* 0,08 (0,00-0,24)** 0,49 (0,19-0,79)* 0,47 (0,19-0,75)** 0,30 (0,09-0,51)* 0,28 (0,08-0,48)** Čačak, Užice, Kruševac (južni gradovi) 18-24 0 12 0,00 0 15 0,00 0 27 0,00 25-34 0 58 0,00 0 51 0,00 0 109 0,00 35-44 0 79 0,00 1 128 0,78 (0,02-4,34) 1 207 0,48 (0,01-2,67) 45-54 0 92 0,00 0 128 0,00 0 220 0,00 55-64 1 127 0,79 (0,02-4,40) 1 186 0,54 (0,01-3,01) 2 313 0,64 (0,08-2,31) 65-74 1 95 1,05 (0,03-5,85) 4 145 2,76 (0,75-7,07) 5 240 2,08 (0,67-4,85) 75-84 1 53 1,89 (0,05-10,52) 0 77 0,00 1 130 0,77 (0,02-4,29) 85 + 0 10 0,00 0 11 0,00 0 21 0,00 Ukupno 3 526 0,57 (0,12-1,66) 6 741 0,81 (0,30-1,77) 9 1267 0,71 (0,33-1,34) Standardizovana prevalencija u % (95% IP) 0,28 (0,00-0,56)* 0,31 (0,03-0,66)** 0,55 (0,09-1,00)* 0,54 (0,09-0,98)** 0,42 (0,12-0,72)* 0,43 (0,12-0,74)** 83 4.2. PREVALENCIJA SPONDILOARTROPATIJA U RAZLIČITIM PODRUČJIMA CENTRALNE SRBIJE BEOGRAD Sirova prevalencija SpA u Beogradu za starije od 18 godina je 0,33% (95% IP 0,15-0,63) za celokupnu populaciju, odnosno 0,46% (95% IP 0,13-0,18) za muškarce i 0,27% (95% IP 0,09-0,63) za žene. Najviša prevalencija u muškoj populaciji zabeležena je u uzrasnoj dobi 75-84 godina (1,14%). U ženskoj populaciji najviša prevalencija SpA dokumentovana je za dve uzrasne grupe: starosti 25-34 godina i 55-64 godina (u svakoj 0,43%). Za celokupnu populaciju Beograda, najviša prevalencija SpA je u dobnoj grupi 55-64 godina (0,61%) (Tabela 26). Kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, prevalencija SpA u muškoj populaciji Beograda iznosi 0,31% (95% IP 0,00-0,65), u ženskoj 0,25% (95% IP 0,01-0,49), dok je u celokupnoj populaciji Beograda 0,28% (95% IP 0,08-0,48). U odnosu na standardnu populaciju Francuske, prevalencija SpA je 0,33% (95% IP 0,00-0,69) za muškarce, 0,23% (95% IP 0,00-0,46) za žene i 0,28% (95% IP 0,09-0,39) za sve. 84 Tabela 26. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija sponsiloartropatija u Beogradu, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od SpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 64 0,00 / 25-34 1 130 0,77 (0,02-4,10) 35-44 0 116 0,00 / 45-54 0 131 0,00 / 55-64 2 190 1,05 (0,13-3,79) 65-74 0 131 0,00 / 75-84 1 88 1,14 (0,03-6,35) 85 + 0 17 0,00 / Ukupno 4 867 0,46 (0,13-1,18) 0,31 (0,00-0,65)*0,33 (0,02-0,69)** Žene 18-24 0 80 0,00 / 25-34 1 230 0,43 (0,01-2,39) 35-44 0 243 0,00 / 45-54 1 245 0,41 (0,01-2,39) 55-64 2 467 0,43 (0,05-1,55) 65-74 1 334 0,30 (0,01-1,67) 75-84 0 187 0,00 / 85 + 0 30 0,00 / Ukupno 5 1816 0,27 (0,09-0,63) 0,25 (0,01-0,49)*0,23 (0,00-0,46)** Svi 18-24 0 144 0,00 / 25-34 2 360 0,56 (0,07-2,02) 35-44 0 359 0,00 / 45-54 1 376 0,27 (0,01-1,50) 55-64 4 657 0,61 (0,17-1,56) 65-74 1 465 0,21 (0,01-1,17) 75-84 1 275 0,36 (0,01-2,00) 85 + 0 47 0,00 / Ukupno 9 2683 0,33 (0,15-0,63) 0,28 (0,08-0,48)*0,28 (0,09-0,39)** 85 ČAČAK Sirova prevalencija SpA u Čačku za starije od 18 godina je 0,50% (95% IP 0,06-1,80) za sve, odnosno 0,82% (95% IP 0,10-2,96) za žene. Najviša prevalencija za žensku, a takođe i za celokupnu populaciju zabeležena je u uzrasnoj grupi 35-44 godina (1,92% za ženski pol, odnosno 1,37% za sve) (Tabela 27). Standardizovana prevalencija SpA u ženskoj populaciji u Čačku je 0,59% (95% IP 0,49- 0,69), kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, a 0,57% (95% IP 0,47-0,67) kada je korišćena populacija Francuske. U celokupnoj populaciji Čačka, standardizovana prevalencija SpA iznosi 0,31% (95% IP 0,22-0,40) u odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije i 0,30% (95% IP 0,21- 0,39) u odnosu na populaciju Francuske. UŽICE Sirova prevalencija SpA u Užicu za starije od 18 godina je 0,27% (95% IP 0,01-1,50) za celokupnu populaciju, odnosno 0,41% (95% IP 0,01-2,28) za žene (Tabela 28). Standardizovana prema populaciji centralne Srbije, prevalencija SpA za žene u Užicu je 0,23% (95% IP 0,15-0,31), a prema populaciji Francuske 0,20% (95% IP 0,12-0,28). Za celokupnu populaciju Užica, prevalencija SpA iznosi 0,12% (95% IP 0,06-0,18) u odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije, a 0,10% (95% IP 0,04-0,16) u odnosu na populaciju Francuske. KRUŠEVAC Sirova prevalencija SpA u Kruševcu za starije od 18 godina je 0,80% (95% IP 95% IP 0,22-2,05) za celokupnu populaciju, tj. 0,82% (95% IP 0,10-2,96) za muškarce i 0,78% (95% IP 0,09-2,82) za žene. Najviša prevalencija u muškoj populaciji zabeležena je u uzrasnoj grupi 25-34 godina (5,56%), u ženskoj u grupi 55-64 godina (2,7%), a u celokupnoj populaciji u dobi 55-64 godina (2,08%) (Tabela 29). 86 Za mušku populaciju Kruševca, standardizovana prevalencija za SpA je 1,17% (95% IP 0,02-2,48) standardizovana prema populaciji centralne Srbije, odnosno 1,24% (95% IP 0,00- 2,50) prema populaciji Francuske. Standardizovana prevalencija SpA u ženskoj populaciji u Kruševcu iznosila je 0,36% (95% IP 0,27-0,45) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije i 0,31% (95% IP 0,22-0,41) kada je korišćena populacija Francuske. Standardizovana prevalencija SpA u celokupnoj populaciji Kruševca iznosila je 0,74% (95% IP 0,65-0,83) kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije i 0,76% (95% IP 0,68-0,84) kada je korišćena populacija Francuske. 87 Tabela 27. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija spondiloartropatija u Čačku, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od SpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 2 0,00 / 25-34 0 25 0,00 / 35-44 0 21 0,00 / 45-54 0 31 0,00 / 55-64 0 29 0,00 / 65-74 0 25 0,00 / 75-84 0 14 0,00 / 85 + 0 5 0,00 / Ukupno 0 152 0,00 / 0,00*0,00** Žene 18-24 0 4 0,00 / 25-34 0 15 0,00 / 35-44 1 52 1,92 (0,05-10,69) 45-54 0 45 0,00 / 55-64 1 54 1,85 (0,05-10,30) 65-74 0 41 0,00 / 75-84 0 28 0,00 / 85 + 0 5 0,00 / Ukupno 2 244 0,82 (0,10-2,96) 0,59 (0,49-0,69)*0,57 (0,47-0,67)** Svi 18-24 0 6 0,00 / 25-34 0 40 0,00 / 35-44 1 73 1,37 (0,03-7,63) 45-54 0 76 0,00 / 55-64 1 83 1,20 (0,03-6,68) 65-74 0 66 0,00 / 75-84 0 42 0,00 / 85 + 0 10 0,00 / Ukupno 2 396 0,50 (0,06-1,80) 0,31 (0,22-0,40)*0,30 (0,21-0,39)** 88 Tabela 28. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija spondiloartropatija u Užicu, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od SpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 7 0,00 / 25-34 0 15 0,00 / 35-44 0 18 0,00 / 45-54 0 20 0,00 / 55-64 0 28 0,00 / 65-74 0 29 0,00 / 75-84 0 12 0,00 / 85 + 0 3 0,00 / Ukupno 0 132 0,00 / 0,00*0,00** Žene 18-24 0 5 0,00 / 25-34 0 17 0,00 / 35-44 0 33 0,00 / 45-54 0 44 0,00 / 55-64 1 58 1,72 (0,04-9,58) 65-74 0 53 0,00 / 75-84 0 28 0,00 / 85 + 0 4 0,00 / Ukupno 1 242 0,41 (0,01-2,28) 0,23 (0,15-0,31)*0,20 (0,12-0,28)** Svi 18-24 0 12 0,00 / 25-34 0 32 0,00 / 35-44 0 51 0,00 / 45-54 0 64 0,00 / 55-64 1 86 1,16 (0,03-6,46) 65-74 0 82 0,00 / 75-84 0 40 0,00 / 85 + 0 7 0,00 / Ukupno 1 374 0,27 (0,01-1,50) 0,12 (0,06-0,18)*0,10 (0,04-0,16)** 89 Tabela 29. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija spondiloartropatija u Kruševcu, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od SpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 3 0,00 / 25-34 1 18 5,56 (0,14-30,97) 35-44 0 40 0,00 / 45-54 0 41 0,00 / 55-64 1 70 1,43 (0,04-7,96) 65-74 0 41 0,00 / 75-84 0 27 0,00 / 85 + 0 2 0,00 / Ukupno 2 242 0,82 (0,10-2,96) 1,17 (0,02-2,48)*1,24 (0,00-2,50)** Žene 18-24 0 6 0,00 / 25-34 0 19 0,00 / 35-44 0 43 0,00 / 45-54 0 39 0,00 / 55-64 2 74 2,70 (0,33-9,74) 65-74 0 51 0,00 / 75-84 0 21 0,00 / 85 + 0 2 0,00 / Ukupno 2 255 0,78 (0,09-2,82) 0,36 (0,27-0,45)*0,31 (0,22-0,41)** Svi 18-24 0 9 0,00 / 25-34 1 37 2,70 (0,07-15,04) 35-44 0 83 0,00 / 45-54 0 80 0,00 / 55-64 3 144 2,08 (0,43-6,07) 65-74 0 92 0,00 / 75-84 0 48 0,00 / 85 + 0 4 0,00 / Ukupno 4 497 0,80 (0,22-2,05) 0,74 (0,65-0,83)*0,76 (0,68-0,84)** 90 CENTRALNA SRBIJA (BEOGRAD, ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC) Sirova prevalencija SpA u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina je 0,40% (95% IP 0,23- 0,65) za celokupnu populaciju; 0,43% (95% IP 0,16-0,94) za muškarce i 0,39% (95% IP 0,19-0,72) za žene. Najviša prevalencija u muškoj populaciji zabeležena je u uzrasnoj grupi 25-34 godina (1,06%), u ženskoj u dobi 55-64 godina (0,92%), a u celokupnoj populaciji u dobi 55-64 godina (0,93%) (Tabela 30). U muškoj populaciji centralne Srbije, standardizovana prevalencija SpA je 0,34% (95% IP 0,04-0,64) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije i 0,35% (95% IP 0,03-0,67) kada je korišćena populacija Francuske. U ženskoj populaciji centralne Srbije, standardizovana prevalencija SpA je 0,31% (95% IP 0,09-0,53) kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije i 0,29% (95% IP 0,08-0,49) kada je korišćena populacija Francuske. Standardizovana prevalencija SpA za celokupnu populaciju centralne Srbije je 0,32% (95% IP 0,14-0,50), podjednako kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, kao i kada je korišćena populacija Francuske. 91 Tabela 30. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija spondiloartropatija u Srbiji, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od SpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 76 0,00 / 25-34 2 188 1,06 (0,13-3,83) 35-44 0 195 0,00 / 45-54 0 223 0,00 / 55-64 3 317 0,95 (0,19-2,77) 65-74 0 226 0,00 / 75-84 1 141 0,71 (0,18-3,95) 85 + 0 27 0,00 / Ukupno 6 1393 0,43 (0,16-0,94) 0,34 (0,04-0,64)*0,35 (0,03-0,67)** Žene 18-24 0 95 0,00 / 25-34 1 281 0,36 (0,01-2,00) 35-44 1 371 0,27 (0,01-1,50) 45-54 1 373 0,27 (0,01-1,50) 55-64 6 653 0,92 (0,34-2,01) 65-74 1 479 0,21 (0,00-1,17) 75-84 0 264 0,00 / 85 + 0 41 0,00 / Ukupno 10 2557 0,39 (0,19-0,72) 0,31 (0,09-0,53)*0,29 (0,08-0,49)** Svi 18-24 0 171 0,00 / 25-34 3 469 0,64 (0,13-1,87) 35-44 1 566 0,18 (0,00-1,00) 45-54 1 596 0,17 (0,00-0,95) 55-64 9 970 0,93 (0,43-1,77) 65-74 1 705 0,14 (0,00-0,78) 75-84 1 405 0,25 (0,01-1,39) 85 + 0 68 0,00 / Ukupno 16 3950 0,40 (0,23-0,65) 0,32 (0,14-0,50)*0,32 (0,14-0,50)** 92 Pregled sirove i standardizovane prevalencije SpA za svaki grad posebno (Beograd, Čačak, Užice, Kruševac), kao i za sve njih zajedno, po polu i ukupno dat je u Tabeli 31. U odnosu na pojedinačne gradove, standardizovana prevalencija SpA za mušku populaciju centralne Srbije stariju od 18 godina kreće se od 0,31% (95% IP 0,00-0,65) u Beogradu, do 1,17% (95% IP 0,02-2,48) u Kruševcu, kada je standardizovana prema populaciji centralne Srbije, odnosno od 0,33% (95% IP 0,00-0,69) u Beogradu do 1,24% (95% IP 0,00-2,50) u Kruševcu, kada je standardizovana prema populaciji Francuske. U odnosu na pojedinačne gradove, standardizovana prevalencija SpA za žene u centralnoj Srbiji iznosi od 0,23% (95% IP 0,15-0,31) u Užicu do 0,59% (95% IP 0,49- 0,69) u Čačku, kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, odnosno od 0,20% (95% IP 0,12-0,28) u Užicu do 0,57% (95% IP 0,47-0,67) u Čačku, kada je korišćena populacija Francuske. Standardizovana prevalencija SpA za sve ispitanike u pojedinačnim gradovima kreće se od 0,12% (95% IP 0,06-0,18) u Užicu do 0,74% (95% IP 0,65-0,83) u Kruševcu u odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije, odnosno od 0,10% (95% IP 0,04-0,16) u Užicu do 0,76% (95% IP 0,68-0,84) u Kruševcu u odnosu na standardnu populaciju Francuske. 93 Tabela 31. Sirova i standardizovana prevalencija spondiloartropatija u četiri grada centralne Srbije (Beograd, Čačak, Užice, Kruševac) i sumarno, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske IP=interval poverenja SpA Sirova prevalencija u % (95% IP) Standardizovana prevalencija u % (95% IP) Područje Muškarci Žene Svi Muškarci Žene Svi Beograd 0,46 (0,13-1,18) 0,27 (0,09-0,63) 0,33 (0,15-0,63) 0,31 (0,00-0,65)*0,33 (0,02-0,69)** 0,25 (0,01-0,49)* 0,23 (0,00-0,46)** 0,28 (0,08-0,48)* 0,28 (0,09-0,39** Čačak 0,00 0,82 (0,10-2,96) 0,50 (0,06-1,80) 0,00*0,00** 0,59 (0,49-0,69)* 0,57 (0,47-0,67)** 0,31 (0,22-0,40)* 0,30 (0,21-0,39)** Užice 0,00 0,41 (0,01-2,28) 0,27 (0,01-1,50) 0,00*0,00** 0,23 (0,15-0,31)* 0,20 (0,12-0,28)** 0,12 (0,06-0,18)* 0,10 (0,04-0,16)** Kruševac 0,82 (0,10-2,96) 0,78 (0,09-2,82) 0,80 (0,22-2,05) 1,17 (0,02-2,48)* 1,24 (0,00-2,50)** 0,36 (0,27-0,45)* 0,31 (0,22-0,41)** 0,74 (0,65-0,83)* 0,76 (0,68-0,84)** Centralna Srbija 0,43 (0,16-0,94) 0,39 (0,19-0,72) 0,40 (0,23-0,65) 0,34 (0,04-0,64)*0,35 (0,03-0,67)** 0,31 (0,09-0,53)* 0,29 (0,08-0,49)** 0,32 (0,14-0,50)* 0,32 (0,14-0,50)** 94 SEVERNI (BEOGRAD) I JUŽNI GRADOVI CENTRALNE SRBIJE (ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC) Standardizovana prevalencija SpA za mušku populaciju centralne Srbije nešto je viša u južnim gradovima centralne Srbije nego u severnom gradu, za žene je oko dva puta veća, a za celokupnu populaciju je oko 1,5 puta veća (Tabela 32). Ukupna prevalencija SpA za sve u severnom gradu centralne Srbije iznosi 0,28% (95% IP 0,08-0,48) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, podjednako kao i kada je korišćena populacija Francuske. Ukupna prevalencija za celokupnu populaciju u južnim gradovima centralne Srbije je 0,42% (95% IP 0,02-0,82) u odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije, odnosno 0,41% (95% IP 0,00-0,82) u odnosu na populaciju Francuske. 95 Tabela 32. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija spondiloartropatija u severnim (Beograd) i južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Područje Uzrasne grupe(godine) Broj obolelih od SpA Uzorak Sirova prevalencija (%) (95% IP) Broj obolelih od SpA Uzorak Sirova prevalencija (%) (95% IP) Broj obolelih od SpA Uzorak Sirova prevalencija(%) (95% IP) Beograd (severni grad) Pol Muškarci Žene Svi 18-24 1 64 0,00 0 80 0,00 0 144 0,00 25-34 1 130 0,77 (0,02-4,10) 1 230 0,43 (0,01-2,39) 2 360 0,56 (0,07-2,02) 35-44 0 116 0,00 0 243 0,00 0 359 0,00 45-54 0 131 0,00 1 245 0,41(0,01-2,39) 1 376 0,27 (0,01-1,50) 55-64 2 190 1,05 (0,13-3,79) 2 467 0,43 (0,05-1,55) 4 657 0,61 (0,17-1,56) 65-74 0 131 0,00 1 334 0,30 (0,01-1,67) 1 465 0,21 (0,01-1,17) 75-84 1 88 1,14 (0,03-6,35) 0 187 0,00 1 275 0,36 (0,01-2,00) 85 + 0 17 0,00 0 30 0,00 0 47 0,00 Ukupno 4 867 0,46 (0,13-1,18) 5 1816 0,27 (0,09-0,63) 9 2683 0,33 (0,15-0,63) Standardizovana prevalencija u %(95%IP) 0,31 (0,00-0,65)* 0,33 (0,02-0,69)** 0,25 (0,01-0,49)* 0,23 (0,00-0,46)** 0,28 (0,08-0,48)* 0,28 (0,09-0,39)** Čačak, Užice, Kruševac (južni gradovi) 18-24 0 12 0,00 0 15 0,00 0 27 0,00 25-34 1 58 1,72 (0,04-9,58) 0 51 0,00 1 109 0,92 (0,02-5,12) 35-44 0 79 0,00 1 128 0,78 (0,02-4,34) 1 207 0,48 (0,01-2,67) 45-54 0 92 0,00 0 128 0,00 0 220 0,00 55-64 1 127 0,79 (0,02-4,40) 4 186 2,15 (0,58-5,50) 5 313 1,60 (0,52-3,73) 65-74 0 95 0,00 0 145 0,00 0 240 0,00 75-84 0 53 0,00 0 77 0,00 0 130 0,00 85 + 0 10 0,00 0 11 0,00 0 21 0,00 Ukupno 2 526 0,38 (0,05-1,37) 5 741 0,67 (0,22-1,56) 7 1267 0,55 (0,22-1,13) Standardizovana prevalencija u %(95%IP) 0,41 (0,02-0,81)* 0,42 (0,24-1,09)** 0,43 (0,04-0,82)* 0,39 (0,02-0,76)** 0,42 (0,02-0,82)* 0,41 (0,00-0,82)** 96 4.3. PREVALENCIJA POJEDINIH VRSTA SPONDILOARTROPATIJA U RAZLIČITIM PODRUČJIMA CENTRALNE SRBIJE Zbog malog broja osoba kojima je postavljena dijagnoza AS, PsA, ReA, EA i NeSpA, podaci koji se odnose na prevalenciju ovih bolesti prikazani su posebno za Beograd (severni grad centralne Srbije) i sumarno za Čačak, Užice i Kruševac (južni gradovi centralne Srbije), kao i ukupno za sva četiri područja. 4.3.1. ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS BEOGRAD (SEVERNI GRAD CENTRALNE SRBIJE) Sirova prevalencija AS u Beogradu za starije od 18 godina iznosi 0,04% (95% IP 0,00- 0,22) u celokupnoj populaciji i 0,11% (95% IP 0,00-0,61) za muškarce. Najviša prevalencija u muškoj populaciji zabeležena je u uzrasnoj dobi 55-64 godina (0,52%) (Tabela 33). Standardizovana prevalencija AS u muškoj populaciji Beograda je 0,07% (95% IP 0,02-0,12) kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije, a 0,06% (95% IP 0,01-0,11) kada je korišćena populacija Francuske. U celokupnoj populaciji Beograda standardizovana prevalencija AS je 0,03% (95% IP 0,00-0,06) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, podjednako kao i kada je korišćena populacija Francuske. ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC (JUŽNI GRADOVI CENTRALNE SRBIJE) Sirova prevalencija AS u Čačku, Užicu i Kruševcu za starije od 18 godina iznosi 0,16% (95% IP 0,02-0,58) za celokupnu populaciju, odnosno 0,38% (95% IP 0,04-1,37) za muškarce (Tabela 34). 97 Standardizovana prevalencija AS u muškoj populaciji u Čačku, Užicu i Kruševcu je 0,41% (95% IP 0,31-0,51) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, odnosno 0,42% (95% IP 0,32-0,52) kada je korišćena populacija Francuske. U celokupnoj populaciji Čačka, Užica i Kruševca prevalencija AS iznosi 0,20% (95% IP 0,12-0,28) standardizovana prema populaciji centralne Srbije, podjednako kao i prema populaciji Francuske. 98 Tabela 33. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa u Beogradu, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od AS Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 64 0,00 25-34 0 130 0,00 35-44 0 116 0,00 45-54 0 131 0,00 55-64 1 190 0,52 (0,01-2,90) 65-74 0 131 0,00 75-84 0 88 0,00 85 + 0 17 0,00 Ukupno 1 867 0,11 (0,00-0,61) 0,07 (0,02-0,12)*0,06 (0,01-0,11)** Žene 18-24 0 80 0,00 25-34 0 230 0,00 35-44 0 243 0,00 45-54 0 245 0,00 55-64 0 467 0,00 65-74 0 334 0,00 75-84 0 187 0,00 85 + 0 30 0,00 Ukupno 0 1816 0,00 0,00*0,00** Svi 18-24 0 144 0,00 25-34 0 360 0,00 35-44 0 359 0,00 45-54 0 376 0,00 55-64 1 657 0,15 (0,00-0,83) 65-74 0 465 0,00 75-84 0 275 0,00 85 + 0 47 0,00 Ukupno 1 2683 0,04 (0,00-0,22) 0,03 (0,00-0,06)*0,03 (0,00-0,06)** 99 Tabela 34. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa u centralnoj Srbiji, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od AS Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 12 0,00 25-34 1 58 1,72 35-44 0 79 0,00 45-54 0 92 0,00 55-64 1 127 0,79 (0,02-4,40) 65-74 0 95 0,00 75-84 0 53 0,00 85 + 0 10 0,00 Ukupno 2 526 0,38 (0,04-1,37) 0,41 (0,31-0,51)*0,42 (0,32-0,52** Žene 18-24 0 15 0,00 25-34 0 51 0,00 35-44 0 128 0,00 45-54 0 128 0,00 55-64 0 186 0,00 65-74 0 145 0,00 75-84 0 77 0,00 85 + 0 11 0,00 Ukupno 0 741 0,00 0,00*0,00** Svi 18-24 0 27 0,00 25-34 1 109 0,92 (0,02-5,12) 35-44 0 207 0,00 45-54 0 220 0,00 55-64 1 313 0,32 (0,01-1,78) 65-74 0 240 0,00 75-84 0 130 0,00 85 + 0 21 0,00 Ukupno 2 1267 0,16 (0,02-0,58) 0,20 (0,12-0,28)*0,20 (0,12-0,28) ** 100 CENTRALNA SRBIJA (BEOGRAD, ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC) Prevalencija AS za centralnu Srbiju (sumarno za sva 4 grada: Beograd, Čačak, Užice, Kruševac) prikazana je na Tabeli 35. Prevalencija AS za severni grad centralne Srbije (Beograd) i južne gradove (Čačak, Užice, Kruševac) posebno, kao i za sve njih zajedno data je na Tabeli 36. Sirova prevalencija AS u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina iznosi 0,07% (95% IP 0,01-0,20) za celokupnu populaciju, a najviša prevalencija je zabeležena u uzrasnoj dobi 25-34 godina i 55-64 godina (po 0,21%). Sirova prevalencija za muškarce u centralnoj Srbiji je 0,21% (95% IP 0,04-0,61) pri čemu je najviša prevalencija zabeležena u uzrasnoj grupi 55-64 godina (0,63%) (Tabela 35). Standardizovana prevalencija AS u centralnoj Srbiji je 0,18% (95% IP 0,10-0,25) za muškarce, odnosno 0,08% (95% IP 0,03-0,13) za celokupnu populaciju kada je kao standardna populacija korišćena populacija centralne Srbije, podjednako kao i kada je korišćena populacija Francuske (Tabela 36). U odnosu na pojedinačne gradove, standardizovana prevalencija AS kreće se od 0,03% (95% IP 0,00-0,06) u Beogradu do 0,20% (95% IP 0,12-0,28) u Čačku, Užicu i Kruševcu u odnosu na populaciju centralne Srbije, kao i u odnosu na populaciju Francuske. Standardizovana prevalencija AS za muškarce viša je u južnim gradovima centralne Srbije, (0,41% prema populaciji centralne Srbije i 0,42% prema populaciji Francuske) nego u severnom gradu (0,07% kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije i 0,06% kada je korišćena populacija Francuske). 101 Tabela 35. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa u centralnoj Srbiji, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od AS Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 76 0,00 25-34 1 188 0,53 (0,09-2,90) 35-44 0 195 0,00 45-54 0 223 0,00 55-64 2 317 0,63 (0,08-2,27) 65-74 0 226 0,00 75-84 0 141 0,00 85 + 0 27 0,00 Ukupno 3 1393 0,21 (0,04-0,61) 0,18 (0,10-0,25)*0,18 (0,10-0,25)** Žene 18-24 0 95 0,00 25-34 0 281 0,00 35-44 0 371 0,00 45-54 0 373 0,00 55-64 0 653 0,00 65-74 0 479 0,00 75-84 0 264 0,00 85 + 0 41 0,00 Ukupno 0 2557 0,00 0,00*0,00** Svi 18-24 0 171 0,00 25-34 1 469 0,21 (0,01-1,17) 35-44 0 566 0,00 45-54 0 596 0,00 55-64 2 970 0,21 (0,08-0,76) 65-74 0 705 0,00 75-84 0 405 0,00 85 + 0 68 0,00 Ukupno 3 3950 0,07 (0,01-0,20) 0,08 (0,03-0,13)*0,08 (0,03-0,13)** 102 Tabela 36. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa u severnim (Beograd) i južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske AS Sirova prevalencija u % (95% IP) Standardizovana prevalencija u % (95% IP) Područje Muškarci Svi Muškarci Svi Beograd 0,11 (0,00-0,61) 0,04 (0,00-0,22) 0,07 (0,02-0,12)*0,06 (0,01-0,11)** 0,03 (0,00-0,06)* 0,03 (0,00-0,06)** Čačak, Užice, Kruševac 0,38 (0,04-1,37) 0,16 (0,02-0,58) 0,41 (0,31-0,51)*0,42 (0,32-0,52** 0,20 (0,12-0,28)* 0,20 (0,12-0,28) ** Centralna Srbija 0,21 (0,04-0,61) 0,07 (0,01-0,20) 0,18 (0,10-0,25)*0,18 (0,10-0,25)** 0,08 (0,03-0,13)* 0,08 (0,03-0,13)** 103 4.3.2. PSORIJAZNI ARTRITIS BEOGRAD (SEVERNI GRAD CENTRALNE SRBIJE) Sirova prevalencija PsA u Beogradu za starije od 18 godina je 0,11% (95% IP 0,02- 0,32) za celokupnu populaciju, odnosno 0,11% (95% IP 0,00-0,61) za muškarce i 0,11% (95% IP 0,01-0,40) za žene. Najviša prevalencija PsA u populaciji centralne Srbije je u dobnoj grupi 55-64 godine (0,46%) (Tabela 37). U muškoj populaciji Beograda, standardizovana prevalencija PsA je 0,07% (95% IP 0,02-0,12) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, a 0,06% (95% IP 0,01-0,11) kada je korišćena populacija Francuske. U ženskoj populaciji Beograda, standardizovana prevalencija PsA je 0,06% (95% IP 0,01-0,12) prema populaciji centralne Srbije, odnosno 0,05% (95% IP 0,01-0,09) prema populaciji Francuske. Za celokupnu populaciju Beograda, standardizovana prevalencija PsA iznosi 0,06% (95% IP 0,01-0,11), kada je kao standard uzeta populacija centralne Srbije, podjednako kao i kada je uzeta populacija Francuske. ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC (JUŽNI GRADOVI CENTRALNE SRBIJE) Sirova prevalencija PsA u Čačku, Užicu i Kruševcu za starije od 18 godina iznosi 0,24% (95% IP 0,05-0,70) za sve, odnosno 0,40% (95% IP 0,08-1,16) za žene (Tabela 38). Standardizovana prevalencija PsA u ženskoj populaciji za Čačak, Užice i Kruševac je 0,28% (95% IP 0,19-0,37) kada je za standardnu populaciju određena populacija centralne Srbije, odnosno 0,27% (95% IP 0,18-0,36) kada je određena populacija Francuske. U celokupnoj populaciji Čačka, Užica i Kruševca, standardizovana prevalencija PsA iznosi 0,14% (95% IP 0,07-0,21), podjednako kada je standardizacija vršena prema populaciji centralne Srbije, kao i prema populaciji Francuske. 104 Tabela 37. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija psorijaznog artritisa u Beogradu, za starije od 18 god, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od PsA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 64 0,00 25-34 0 130 0,00 35-44 0 116 0,00 45-54 0 131 0,00 55-64 1 190 0,53 (0,01-2,90) 65-74 0 131 0,00 75-84 0 88 0,00 85 + 0 17 0,00 Ukupno 1 867 0,11 (0,00-0,61) 0,07 (0,02-0,12)*0,06 (0,01-0,11)** Žene 18-24 0 80 0,00 25-34 0 230 0,00 35-44 0 243 0,00 45-54 0 245 0,00 55-64 2 467 0,43 (0,05-1,55) 65-74 0 334 0,00 75-84 0 187 0,00 85 + 0 30 0,00 Ukupno 2 1816 0,11 (0,01-0,40) 0,06 (0,01-0,12)*0,05 (0,01-0,09)** Svi 18-24 0 144 0,00 25-34 0 360 0,00 35-44 0 359 0,00 45-54 0 376 0,00 55-64 3 657 0,46 (0,09-1,34) 65-74 0 465 0,00 75-84 0 275 0,00 85 + 0 47 0,00 Ukupno 3 2683 0,11 (0,02-0,32) 0,06 (0,01-0,11)*0,06 (0,01-0,11)** 105 Tabela 38. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija psorijaznog artritisa u Čačku, Užicu i Kruševcu, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od SpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 12 0,00 25-34 0 58 0,00 35-44 0 79 0,00 45-54 0 92 0,00 55-64 0 127 0,00 65-74 0 95 0,00 75-84 0 53 0,00 85 + 0 10 0,00 Ukupno 0 526 0,00 0,00*0,00** Žene 18-24 0 15 0,00 25-34 0 51 0,00 35-44 1 128 0,78 (0,02-4,34) 45-54 0 128 0,00 55-64 2 186 1,07 (0,13-3,86) 65-74 0 145 0,00 75-84 0 77 0,00 85 + 0 11 0,00 Ukupno 3 741 0,40 (0,08-1,16) 0,28 (0,19-0,37)*0,27 (0,18-0,36)** Svi 18-24 0 27 0,00 25-34 0 109 0,00 35-44 1 207 0,48 (0,01-2,67) 45-54 0 220 0,00 55-64 2 313 0,64 (0,08-2,31) 65-74 0 240 0,00 75-84 0 130 0,00 85 + 0 21 0,00 Ukupno 3 1267 0,24 (0,05-0,70) 0,14 (0,07-0,21)*0,14 (0,07-0,21)** 106 CENTRALNA SRBIJA (BEOGRAD, ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC) Prevalencija PsA za centralnu Srbiju (sumarno za sva 4 grada: Beograd, Čačak, Užice i Kruševac) prikazana je na Tabeli 39. Prevalencija PsA za severni grad centralne Srbije (Beograd) i južne gradove centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) posebno, kao i za sve njih zajedno, po polu i ukupno, prikazana je na Tabeli 40. Sirova prevalencija PsA u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina iznosi 0,15% (95% IP 0,05-0,33) za celokupnu populaciju, odnosno 0,07% (95% IP 0,01-1,39) za muškarce i 0,19% (95% IP 0,06-0,44) za žene. Najviša prevalencija za sve tri grupe zabeležena je u uzrasnoj dobi 55-64 godina, i iznosi 0,31% za muškarce, 0,61% za žene i 0,51% za celokupnu populaciju (Tabela 39). Standardizovana prevalencija PsA u centralnoj Srbiji, prema populaciji centralne Srbije, je 0,04% (95% IP 0,00-0,08) za muški pol, 0,13% (95% IP 0,06-0,20) za ženski pol i 0,09% (95% IP 0,03-0,15) za celokupnu populaciju. Kada je za standardnu populaciju korišćena populacija Francuske, prevalencija PsA u centralnoj Srbiji je 0,04% (95% IP 0,00-0,08) za muški pol, 0,12% (95% IP 0,06-0,18) za ženski pol i 0,08% (95% IP 0,03-0,13) za celokupnu populaciju. Standardizovana prevalencija PsA za žene u centralnoj Srbiji kreće se od 0,06% (95% IP 0,01-0,12) u severnom gradu centralnoj Srbije do 0,28% (95% IP 0,19-0,37) u južnim gradovima centralne Srbije standardizovana prema populaciji centralne Srbije, a standardiziovana prema populaciji Francuske od 0,05% (95% IP 0,01-0,09) u severnom gradu centralne Srbije do 0,27% (95% IP 0,18-0,36) u južnim gradovima centralne Srbije (Tabela 40). 107 Tabela 39. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija psorijaznog artritisa u centralnoj Srbiji, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od PsA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 76 0,00 25-34 0 188 0,00 35-44 0 195 0,00 45-54 0 223 0,00 55-64 1 317 0,31 (0,01-1,72) 65-74 0 226 0,00 75-84 0 141 0,00 85 + 0 27 0,00 Ukupno 1 1393 0,07 (0,01-1,39) 0,04 (0,00-0,08)*0,04 (0,00-0,08)** Žene 18-24 0 95 0,00 25-34 0 281 0,00 35-44 1 371 0,27 (0,01-1,50) 45-54 0 373 0,00 55-64 4 653 0,61 (0,17-1,56) 65-74 0 479 0,00 75-84 0 264 0,00 85 + 0 41 0,00 Ukupno 5 2557 0,19 (0,06-0,44) 0,13 (0,06-0,20)*0,12 (0,06-0,18)** Svi 18-24 0 171 0,00 25-34 0 469 0,00 35-44 1 566 0,18 (0,00-1,00) 45-54 0 596 0,00 55-64 5 970 0,51 (0,16-1,18) 65-74 0 705 0,00 75-84 0 405 0,00 85 + 0 68 0,00 Ukupno 6 3950 0,15 (0,05-0,33) 0,09 (0,03-0,15)*0,08 (0,03-0,13)** 108 Tabela 40. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija za psorijazni artritis u severnim (Beograd) i južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske PsA Područje Sirova prevalencija u % (95% IP) Standardizovana prevalencija u % (95% IP) Muškarci Žene Svi Muškarci Žene Svi Beograd 0,11 (0,00-0,61) 0,11 (0,01-0,40) 0,11 (0,02-0,32) 0,07 (0,02-0,12)*0,06 (0,01-0,11)** 0,06 (0,01-0,12)* 0,05 (0,01-0,09)** 0,06 (0,01-0,11)* 0,06 (0,01-0,11)** Čačak, Užice, Kruševac 0,00 0,40 (0,08-1,16) 0,24 (0,05-0,70) 0,00*0,00** 0,28 (0,19-0,37)* 0,27 (0,18-0,36)** 0,14 (0,07-0,21)* 0,14 (0,07-0,21)** Centralna Srbija 0,07 (0,01-1,39) 0,19 (0,06-0,44) 0,15 (0,05-0,33) 0,04 (0,00-0,08)*0,04 (0,00-0,08)** 0,13 (0,06-0,20)* 0,12 (0,06-0,18)** 0,09 (0,03-0,15)* 0,08 (0,03-0,13)** 109 4.3.3. REAKTIVNI ARTRITIS BEOGRAD (SEVERNI GRAD CENTRALNE SRBIJE) Sirova prevalencija ReA u Beogradu za starije od 18 godina je 0,11% (95% IP 0,02- 0,32) za celokupnu populaciju, 0,23% (95% IP 0,03-0,83) za muškarce i 0,06% (95% IP 0,00-0,33) za žene. Najviša prevalencija ReA je u dobnoj grupi 25-34 godina (0,56%) (Tabela 41). Standardizovana prevalencija ReA u muškoj populaciji u Beogradu iznosi 0,20% (95% IP 0,12-0,28) kada je za standardnu populaciju uzeta populacija centralne Srbije, odnosno 0,21% (95% IP 0,13-0,29) kada je uzeta populacija Francuske. Standardizovana prevalencija ReA u ženskoj populaciji Beograda je 0,07% (95% IP 0,02-0,12) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, tj. 0,08% (95% IP 0,03-0,13) kada je korišćena populacija Francuske. U celokupnoj populaciji Beograda, standardizovana prevalencija ReA je 0,12% (95% IP 0,06-0,18) prema standardnoj populaciji centralne Srbije, odnosno 0,14% (95% IP 0,07-0,21) prema populaciji Francuske. ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC (JUŽNI GRADOVI CENTRALNE SRBIJE) Sirova prevalencija ReA u Čačku, Užicu i Kruševcu za starije od 18 godina je 0,08% (95% IP 0,01-0,44) za celokupnu populaciju, a 0,13% (95% IP 0,00-0,72) za žene (Tabela 42). Standardizovana u odnosu na populaciju centralne Srbije, prevalencija ReA za žene, u Čačku, Užicu i Kruševcu iznosi 0,07% (95% IP 0,02-0,12), a u odnosu na populaciju Francuske je 0,06% (95% IP 0,01-0,11). Standardizovana prevalencija ReA za celokupnu populaciju Čačka, Užica i Kruševca iznosi 0,04% (95% IP 0,00-0,08) kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije, odnosno 0,03% (95% IP 0,00-0,06) kada je korišćena populacija Francuske. 110 Tabela 41. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija reaktivnog artritisa u Beogradu, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od ReA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 64 0,00 25-34 1 130 0,77 (0,02-4,3) 35-44 0 116 0,00 45-54 0 131 0,00 55-64 0 190 0,00 65-74 0 131 0,00 75-84 1 88 1,14 (0,02-6,35) 85 + 0 17 0,00 Ukupno 2 867 0,23 (0,03-0,83) 0,20 (0,12-0,28)*0,21 (0,13-0,29)** Žene 18-24 0 80 0,00 25-34 1 230 0,43 (0,01-2,40) 35-44 0 243 0,00 45-54 0 245 0,00 55-64 0 467 0,00 65-74 0 334 0,00 75-84 0 187 0,00 85 + 0 30 0,00 Ukupno 1 1816 0,06 (0,00-0,33) 0,07 (0,02-0,12)*0,08 (0,03-0,13)** Svi 18-24 0 144 0,00 25-34 2 360 0,56 (0,07-2,02) 35-44 0 359 0,00 45-54 0 376 0,00 55-64 0 657 0,00 65-74 0 465 0,00 75-84 1 275 0,36 (0,01-2,00) 85 + 0 47 0,00 Ukupno 3 2683 0,11 (0,02-0,32) 0,12 (0,06-0,18)*0,14 (0,07-0,21)** 111 Tabela 42. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija za reaktivni artritis u Čačku, Užicu i Kruševcu, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od ReA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 12 0,00 25-34 0 58 0,00 35-44 0 79 0,00 45-54 0 92 0,00 55-64 0 127 0,00 65-74 0 95 0,00 75-84 0 53 0,00 85 + 0 10 0,00 Ukupno 0 526 0,00 0,00*0,00** Žene 18-24 0 15 0,00 25-34 0 51 0,00 35-44 0 128 0,00 45-54 0 128 0,00 55-64 1 186 0,54 (0,01-3,01) 65-74 0 145 0,00 75-84 0 77 0,00 85 + 0 11 0,00 Ukupno 1 741 0,13 (0,00-0,72) 0,07 (0,02-0,12)*0,06 (0,01-0,11)** Svi 18-24 0 27 0,00 25-34 0 109 0,00 35-44 0 207 0,00 45-54 0 220 0,00 55-64 1 313 0,32 (0,01-1,78) 65-74 0 240 0,00 75-84 0 130 0,00 85 + 0 21 0,00 Ukupno 1 1267 0,08 (0,01-0,44) 0,04 (0,00-0,08)*0,03 (0,00-0,06)** 112 CENTRALNA SRBIJA (BEOGRAD, ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC) Prevalencija ReA u čitavoj centralnoj Srbiji (4 grada sumarno: Beograd, Čačak, Užice i Kruševac) prikazana je na Tabeli 43. Prevalencija ReA posebno za severni grad centralne Srbije (Beograd) i za južne gradove centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) data je u Tabeli 44. Sirova prevalencija ReA u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina iznosi 0,10% (95% IP 0,03-0,26) za celokupnu populaciju, tj. 0,14% (95% IP 0,02-0,50) za muškarce i 0,08% (95% IP 0,01-0,29) za žene. Najviša prevalencija kod muškaraca zabeležena je u uzrasnoj grupi 75-84 godina (0,71%), kod žena u grupi 25-34 godine (0,36%) i za celokupnu populaciju u dobi 25-34 godine (0,43%) (Tabela 43). Standardizovana prevalencija ReA za celokupnu populaciju centralne Srbije iznosi 0,10% (95% IP 0,04-0,16) kada je za standardnu populaciju uzeta populacija centralne Srbije, odnosno 0,11% (95% IP 0,05-0,17), kada je uzeta populacija Francuske. Standardizovana prevalencija ReA u ženskoj populaciji centralne Srbije bila je 0,08% (95% IP 0,013-0,13) prema standardnoj populaciji centralne Srbije, podjednako kao i prema standardnoj populaciji Francuske. Kada govorimo o celokupnoj populaciji centralne Srbije, standardizovana prevalencija ReA niža je u južnim gradovima centralne Srbije (0,04%) nego u severnom gradu centralne Srbije (0,12%) kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije, odnosno 0,03% i 0,14% kada je kao standard korišćena populacija Francuske. Za muškarce u centralnoj Srbiji, u odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije, standardizovana prevalencija ReA u severnom gradu iznosi 0,20%, a u odnosu na standardnu populaciju Francuske 0,21% Za žene u centralnoj Srbiji, standardizovana prevalencija ReA ne razlikuje se bitno u severnom gradu i južnim gradovima centralne Srbije, gde iznosi po 0,07% kada je za standardnu populaciju uzeta populacija centralne Srbije, odnosno 0,08% u severnom gradu i 0,06% u južnim gradovima kada je uzeta populacija Francuske. 113 Tabela 43. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija reaktivnog artritisa u centralnoj Srbiji, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od ReA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 76 0,00 25-34 1 188 0,53 (0,01-2,90) 35-44 0 195 0,00 45-54 0 223 0,00 55-64 0 317 0,00 65-74 0 226 0,00 75-84 1 141 0,71 (0,02-3,95) 85 + 0 27 0,00 Ukupno 2 1393 0,14 (0,02-0,50) 0,11 (0,05-0,17)*0,14 (0,07-0,21)** Žene 18-24 0 95 0,00 25-34 1 281 0,36 (0,00-2,00) 35-44 0 371 0,00 45-54 0 373 0,00 55-64 1 653 0,15 (0,00-0,83) 65-74 0 479 0,00 75-84 0 264 0,00 85 + 0 41 0,00 Ukupno 2 2557 0,08 (0,01-0,29) 0,08 (0,03-0,13)*0,08 (0,03-0,13)** Svi 18-24 0 171 0,00 25-34 2 469 0,43 (0,05-1,55) 35-44 0 566 0,00 45-54 0 596 0,00 55-64 1 970 0,10 (0,00-0,56) 65-74 0 705 0,00 75-84 1 405 0,25 (0,01-1,39) 85 + 0 68 0,00 Ukupno 4 3950 0,10 (0,03-0,26) 0,10 (0,04-0,16)*0,11 (0,05-0,17)** 114 Tabela 44. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija reaktivnog artritisa u severnim (Beograd) i južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske ReA Područje Sirova prevalencija (95% IP) Standardizovana prevalencija (95% IP) Muškarci Žene Svi Muškarci Žene Svi Beograd 0,23 (0,03-0,83) 0,06 (0,00-0,33) 0,11 (0,02-0,32) 0,20 (0,12-0,28)*0,21 (0,13-0,29)** 0,07 (0,02-0,12)* 0,08 (0,03-0,13)** 0,12 (0,06-0,18)* 0,14 (0,07-0,21)** Čačak, Užice, Kruševac 0,00 0,13 (0,00-0,72) 0,08 (0,01-0,44) 0,00*0,00** 0,07 (0,02-0,12)* 0,06 (0,01-0,11)** 0,04 (0,00-0,08)* 0,03 (0,00-0,06)** Centralna Srbija 0,14 (0,02-0,50) 0,08 (0,01-0,29) 0,10 (0,03-0,26) 0,11 (0,05-0,17)*0,14 (0,07-0,21)** 0,08 (0,03-0,13)* 0,08 (0,03-0,13)** 0,10 (0,04-0,16)* 0,11 (0,05-0,17)** 115 4.3.4. ENTEROPATIJSKI ARTRITIS BEOGRAD Sirova prevalencija EA u Beogradu za starije od 18 godina iznosi 0,04% (95% IP 0,00- 0,22) za celokupnu popuaciju, tj. 0,06% (95% IP 0,00-0,33) za žene (Tabela 45). Najviša prevalencija EA u Beogradu je u dobnoj grupi 45-54 godina (0,27%). Standardizovana prevalencija EA u ženskoj populaciji Beograda je 0,09% (95% IP 0,03-0,15) kada je kao standard uzeta populacija centralne Srbije, odnosno 0,07% (95% IP 0,02-0,12) kada je uzeta populacija Francuske. U celokupnoj populaciji Beograda, standardizovana prevalencija EA iznosila je 0,05% (95% IP 0,00-0,10) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, odnosno 0,04% (95% IP 0,00-0,08) kada je korišćena populacija Francuske. CENTRALNA SRBIJA (BEOGRAD, ČAČAK, UŽICE, KRUŠEVAC) Prevalencija EA za centralnu Srbiju (sumarno 4 grada: Beograd, Čačak, Užice i Kruševac) prikazana je na Tabeli 46. Na Tabeli 47. data je prevalencija EA posebno za severni grad centralne Srbije (Beograd) i za južne gradove (Čačak, Užice i Kruševac). Sirova prevalencija EA u celokupnoj populaciji Srbije za starije od 18 godina je 0,02% (95% IP 0,00-0,11), odnosno 0,04% (95% IP 0,00-0,22) za žene. Standardizovana prevalencija EA u ženskoj populaciji centralne Srbije je 0,06% (95% IP 0,01-0,11) prema standardnoj populaciji centralne Srbije, odnosno 0,05% (95% IP 0,01- 0,09) prema populaciji Francuske. Standardizovana prevalencija EA za celokupnu populaciju centralne Srbije je 0,03% (95% IP 0,00-0,06) podjednako kada je standardizovana u odnosu na populaciju centralne Srbije, kao i u odnosu na populaciju Francuske (Tabela 46, Tabela 47). 116 Tabela 45. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija enteropatijskog artritisa u Beogradu, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji uže Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od EA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 64 0,00 25-34 0 130 0,00 35-44 0 116 0,00 45-54 0 131 0,00 55-64 0 190 0,00 65-74 0 131 0,00 75-84 0 88 0,00 85 + 0 17 0,00 Ukupno 0 867 0,00 0,00*0,00** Žene 18-24 0 80 0,00 25-34 0 230 0,00 35-44 0 243 0,00 45-54 1 245 0,41 (0,01-2,30) 55-64 0 467 0,00 65-74 0 334 0,00 75-84 0 187 0,00 85 + 0 30 0,00 Ukupno 1 1816 0,06 (0,00-0,33) 0,09 (0,03-0,15)*0,07 (0,02-0,12)** Svi 18-24 0 144 0,00 25-34 0 360 0,00 35-44 0 359 0,00 45-54 1 376 0,27 (0,01-1,50) 55-64 0 657 0,00 65-74 0 465 0,00 75-84 0 275 0,00 85 + 0 47 0,00 Ukupno 1 2683 0,04 (0,00-0,22) 0,05 (0,00-0,10)*0,04 (0,00-0,08)** 117 Tabela 46. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija enteropatijskog artritisa u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji uže Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od EA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 76 0,00 25-34 0 188 0,00 35-44 0 195 0,00 45-54 0 223 0,00 55-64 0 317 0,00 65-74 0 226 0,00 75-84 0 141 0,00 85 + 0 27 0,00 Ukupno 0 1393 0,00 0,00*0,00** Žene 18-24 0 95 0,00 25-34 0 281 0,00 35-44 0 371 0,00 45-54 1 373 0,27 (0,01-1,50) 55-64 0 653 0,00 65-74 0 479 0,00 75-84 0 264 0,00 85 + 0 41 0,00 Ukupno 1 2557 0,04 (0,00-0,22) 0,06 (0,01-0,11)*0,05 (0,01-0,09)** Svi 18-24 0 171 0,00 25-34 0 469 0,00 35-44 0 566 0,00 45-54 1 596 0,17 (0,00-0,95) 55-64 0 970 0,00 65-74 0 705 0,00 75-84 0 405 0,00 85 + 0 68 0,00 Ukupno 1 3950 0,02 (0,00-0,11) 0,03 (0,00-0,06)*0,03 (0,00-0,06)** 118 Tabela 47. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija enteropatijskog artritisa u severnim (Beograd) i južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske EA Područje Sirova prevalencija u % (95% IP) Standardizovana prevalencija u % (95% IP) Muškarci Žene Svi Muškarci Žene Svi Beograd 0,00 0,06 (0,00-0,33) 0,04 (0,00-0,22) 0,00*0,00** 0,09 (0,03-0,15)* 0,07 (0,02-0,12)** 0,05 (0,00-0,10)* 0,04 (0,00-0,08)** Čačak, Užice, Kruševac 0,00 0,00 0,00 0,00*0,00** 0,00* 0,00** 0,00* 0,00** Centralna Srbija 0,00 0,04 (0,00-0,22) 0,02 (0,00-0,11) 0,00*0,00** 0,06 (0,01-0,11)* 0,05 (0,01-0,09)** 0,03 (0,00-0,06)* 0,03 (0,00-0,06)** 119 4.3.5. NEDIFERENTOVANE SPONDILOARTROPATIJE BEOGRAD (SEVERNI GRAD CENTRALNE SRBIJE) Sirova prevalencija NeSpA u Beogradu za starije od 18 godina je 0,04% (95% IP 0,00- 0,22) za celokupnu populaciju i 0,06% (95% IP 0,00-0,33) za žene (Tabela 48). U ženskoj populaciji Beograda, standardizovana prevalencija NeSpA je 0,04% (95% IP 0,00-0,08), kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije, podjednako kao i kada je korišćena populacija Francuske. Za celokupnu populaciju Beograda, standardizovana prevalencija NeSpA je 0,02% (95% IP 0,00-0,05) standardizovana prema populaciji centralne Srbije, kao i prema populaciji Francuske. ČAČAK, UŽICE I KRUŠEVAC (JUŽNI GRADOVI CENTRALNE SRBIJE) Sirova prevalencija NeSpA u Čačku, Užicu i Kruševcu za starije od 18 godina je 0,08% (95% IP 0,01-0,44) za celokupnu populaciju, odnosno 0,13% (95% IP 0,00-0,72) za žene (Tabela 49). Standardizovana prevalencija NeSpA u ženskoj populaciji Čačka, Užica i Kruševca je 0,07% (95% IP 0,02-0,12) kada je za standardnu populaciju uzeta populacija centralne Srbije i 0,06% (95% IP 0,01-0,11) kada je uzeta populacija Francuske. Standardizovana prevalencija NeSpA za sve u Beogradu je 0,04% (95% IP 0,00- 0,08) prema populaciji centralne Srbije i 0,03% (95% IP 0,00-0,06) prema populaciji Francuske. 120 CENTRALNA SRBIJA Prevalencija NeSpA u centralnoj Srbiji (zajedno za sve ispitivane gradove, koje čine Beograd, Čačak, Užice i Kruševac) data je na Tabeli 50. Prevalencija NeSpA u severnom gradu centralne Srbije (Beograd) i južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) posebno data je na Tabeli 51. Sirova prevalencija NeSpA za muškarce starije od 18 godina u centralnoj Srbiji je 0,05% (95% IP 0,01-0,18), a za žene 0,08% (95% IP 0,01-0,29). Standardizovana prevalencija NeSpA u ženskoj populaciji centralne Srbije je 0,05% (95% IP 0,01-0,09) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije i 0,04% (95% IP 0,00-0,08) kada je korišćena populacija Francuske. Standardizovana prevalencija NeSpA u celopkupnoj populaciji centralne Srbije iznosi 0,02% (95% IP 0,00-0,05) kada je kao standard uzeta populacija centralne Srbije, kao i kada je uzeta populacija Francuske (Tabela 50). Standardizovana prevalencija NeSpA za žene u severnom gradu centralne Srbije (0,04%) niža je nego nego u južnim gradovima (0,07%) kada je standardizovana prema populaciji centralne Srbije, odnosno 0,04% i 0,06% prema populaciji Francuske. U celokupnoj populaciji centralne Srbije, standardizovana prevalencija NeSpA takođe je nešto niža u severnom gradu (0,02%) nego u južnim gradovima (0,04%) kada je za standardnu populaciju korišćena populacija centralne Srbije, odnosno 0,02% i 0,03% kada je korišćena populacija Francuske. 121 Tabela 48. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija nediferentovanih spondiloartropatija u Beogradu, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od NeSpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 64 0,00 25-34 0 130 0,00 35-44 0 116 0,00 45-54 0 131 0,00 55-64 0 190 0,00 65-74 0 131 0,00 75-84 0 88 0,00 85 + 0 17 0,00 Ukupno 0 867 0,00 0,00*0,00** Žene 18-24 0 80 0,00 25-34 0 230 0,00 35-44 0 243 0,00 45-54 0 245 0,00 55-64 0 467 0,00 65-74 1 334 0,30 (0,01-1,67) 75-84 0 187 0,00 85 + 0 30 0,00 Ukupno 1 1816 0,06 (0,00-0,33) 0,04 (0,00-0,08)*0,04 (0,00-0,08)** Svi 18-24 0 144 0,00 25-34 0 360 0,00 35-44 0 359 0,00 45-54 0 376 0,00 55-64 0 657 0,00 65-74 1 465 0,21 (0,01-1,17) 75-84 0 275 0,00 85 + 0 47 0,00 Ukupno 1 2683 0,04 (0,00-0,22) 0,02 (0,00-0,05)*0,02 (0,00-0,05)** 122 Tabela 49. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija nediferentovanih spondiloartropatija u Čačku, Užicu i Kruševcu, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od NeSpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična prevalencija (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 12 0,00 25-34 0 58 0,00 35-44 0 79 0,00 45-54 0 92 0,00 55-64 0 127 0,00 65-74 0 95 0,00 75-84 0 53 0,00 85 + 0 10 0,00 Ukupno 0 526 0,00 0,00*0,00** Žene 18-24 0 15 0,00 25-34 0 51 0,00 35-44 0 128 0,00 45-54 0 128 0,00 55-64 1 186 0,54 (0,01-3,01) 65-74 0 145 0,00 75-84 0 77 0,00 85 + 0 11 0,00 Ukupno 1 741 0,13 (0,00-0,72) 0,07 (0,02-0,12)*0,06 (0,01-0,11)** Svi 18-24 0 27 0,00 25-34 0 109 0,00 35-44 0 207 0,00 45-54 0 220 0,00 55-64 1 313 0,32 (0,01-1,78) 65-74 0 240 0,00 75-84 0 130 0,00 85 + 0 21 0,00 Ukupno 1 1267 0,08 (0,01-0,44) 0,04 (0,00-0,08)*0,03 (0,00-0,06)** 123 Tabela 50. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija nediferentovanih spondiloartropatija u centralnoj Srbiji, za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske Uzrasne grupe (godine) Broj obolelih od NeSpA Broj ispitanika u uzorku Uzrasno- specifična (%) Interval poverenja 95% Standardizovana prevalencija (%) (95% IP) Muškarci 18-24 0 76 0,00 25-34 0 188 0,00 35-44 0 195 0,00 45-54 0 223 0,00 55-64 0 317 0,00 65-74 0 226 0,00 75-84 0 141 0,00 85 + 0 27 0,00 Ukupno 0 1393 0,00 0,00*0,00** Žene 18-24 0 95 0,00 25-34 0 281 0,00 35-44 0 371 0,00 45-54 0 373 0,00 55-64 1 653 0,15 (0,00-0,83) 65-74 1 479 0,21 (0,01-1,17) 75-84 0 264 0,00 85 + 0 41 0,00 Ukupno 2 2557 0,08 (0,01-0,29) 0,05 (0,01-0,09)*0,04 (0,00-0,08)** Svi 18-24 0 171 0,00 25-34 0 469 0,00 35-44 0 566 0,00 45-54 0 596 0,00 55-64 1 970 0,10 (0,00-0,56) 65-74 1 705 0,14 (0,00-0,78) 75-84 0 405 0,00 85 + 0 68 0,00 Ukupno 2 3950 0,05 (0,01-0,18) 0,02 (0,00-0,05)*0,02 (0,00-0,05)** 124 Tabela 51. Broj obolelih, uzrasno-specifična, sirova i standardizovana prevalencija nediferentovanih spondiloartropatija u severnim (Beograd) i južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), za starije od 18 godina, po polu i ukupno *standardizovana prema populaciji centralne Srbije **standardizovana prema populaciji Francuske NeSpA Sirova prevalencija u % (95% IP) Standardizovana prevalencija u % (95% IP) Područje Žene Svi Žene Svi Beograd 0,06 (0,00-0,33) 0,04 (0,00-0,22) 0,04 (0,00-0,08)*0,04 (0,00-0,08)** 0,02 (0,00-0,05)* 0,02 (0,00-0,05)** Čačak, Užice, Kruševac 0,13 (0,00-0,72) 0,08 (0,01-0,44) 0,07 (0,02-0,12)*0,06 (0,01-0,11)** 0,04 (0,00-0,08)* 0,03 (0,00-0,06)** Centralna Srbija 0,08 (0,01-0,29) 0,05 (0,01-0,18) 0,05 (0,01-0,09)*0,04 (0,00-0,08)** 0,02 (0,00-0,05)* 0,02 (0,00-0,05)** 125 4.4. RAZLIKE U DEMOGRAFSKIM KARAKTERISTIKAMA OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA Prosečna starost obolelih od RA u našem uzorku iznosi 63,8 + 10,1 godina, dok je prosečna starost obolelih od SpA 53,9 + 14,0 godine, pri čemu se ove dve grupe bolesnika statistički značajno razlikuju (p=0,015) (Grafikon 3). Grafikon 3. Distribucija obolelih od reumatoidnog artritisa (N=23) i spondiloartropatija (N=16) prema starosti p vrednost prema t –testu =0,015 126 Grafikon 4. Razlike između obolelih od reumatoidnog artritisa (N=23) i spondiloartropatija (N=16) u odnosu na pol Broj obolelih 4 (17,4%) 19 (82,6%) 6 (37,5%) 10 (62,5%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Reumatoidni artritis Spondiloartropatije Muškarci Žene p vrednost prema χ2 testu=0,157 U grupi obolelih od RA ima 82,6% žena, dok je u grupi obolelih od SpA taj procenat 62,5%. Ispitivane grupe bolesnika nisu se statistički značajno razlikovale u odnosu na pol (p=0,157) (Grafikon 4). Između ispitanika koji boluju od RA i SpA nisu uočene statistički značajne razlike u odnosu na zanimanje (p=0,119). U obe grupe najviše je bilo obolelih tehničara (52% kod obolelih od RA i 31% kod obolelih od SpA), a zatim kod obolelih od RA slede fizički radnici (26%) i domaćice (13%), dok kod obolelih od SpA slede diplomirana lica (inženjeri, lekari, profesori) (31%) (Tabela 52). 127 Oboleli od RA ili SpA su podeljeni na one koji su imali sedanterna zanimanja (poslovi koji zahtevaju pretežno sedenje), i na one koji su se bavili poslovima koji zahtevaju pretežno kretanje (ne-sedanterna zanimanja) Oboleli od RA i SpA nisu se značajno razlikovali (p=0,987) u odnosu na sedanterna/ne-sedanterna zanimanja (Tabela 53). Tabela 52. Distribucija obolelih od reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u Zanimanje Reumatoidni artritis Spondiloartropatije Broj % Broj % Domaćica 3 13,0 2 12,5 Fizički radnik 6 26,1 2 12,5 Tehničko lice 12 52,2 5 31,3 Student 0 0,0 2 12,5 Diplomirana lica (inženjeri, lekari, profesori) 2 8,7 5 31,3 Ukupno 23 100,0 16 100,0 odnosu na zanimanje χ2 test =7,35 p=0,119 Tabela 53. Distribucija obolelih od reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u odnosu na sedanterno zanimanje Zanimanje Reumatoidni artritis Spondiloartropatije Broj % Broj % Sedanterno 13 56,5 9 56,3 Ne-sedanterno 10 43,5 7 43,8 Ukupno 23 100,0 16 100,0 χ2 test =0,000 p=0,987 128 Postojala je statistički značajna razlika (p=0,05) između bolesnika sa RA i SpA u odnosu na stepen obrazvanja (Tabela 54). Naime, u obe grupe obolelih najviše je ispitanika sa SSS, ali je odmah posle njih kod obolelih od RA najviše osoba sa OŠ, dok je među obolelima od SpA posle ispitanika sa SSS, najviše osoba sa VSS. Statistički značajna razlika nije utvrđena (p=0,760) između obolelih od RA i SpA u odnosu na bračno stanje (Tabela 55). U obe grupe ispitanika, kako kod obolelih od RA, tako i kod obolelih od SpA, najviše je bilo osoba u braku, zatim u grupi sa RA najviše je udovaca i razvedenih, a u grupi sa SpA nevenčanih. Tabela 54. Distribucija obolelih od reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u odnosu na obrazovanje Obrazovanje Reumatoidni artritis Spondiloartropatije Broj % Broj % OŠ 8 34,8 2 12,5 SSS 13 56,5 8 50,0 Visoka škola 2 8,7 6 37,5 Ukupno 23 100,0 16 100,0 χ2 test = 5,718 p=0,05 129 Nisu utvrđene statistički značajne razlike između obolelih od RA i SpA u odnosu na broj živorođene dece (p=0,308) (Tabela 56). Najveći broj obolelih od RA ili SpA ima po dvoje dece (48% i 53%). Međutim, oboleli od RA značajno češće imaju jedno dete, a sa SpA su bez dece ili imaju 2 i više dece. Tabela 55. Distribucija obolelih od reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u odnosu na bračno stanje Bračno stanje Reumatoidni artritis n=23 Spondiloartropatije n=16 Broj % Broj % Nevenčano 3 13,0 3 18,8 Venčano 13 56,5 10 62,5 Razvedeno 3 13,0 2 12,5 Udovci 4 17,4 1 6,2 Ukupno 23 100,0 16 100,0 χ2 test =1,173 p=0,760 Tabela 56. Raspodela obolelih od reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u odnosu na broj dece Broj dece Reumatoidni artritis Spondiloartropatije Broj % Broj % 0 2 8,7 4 25,0 1 8 34,8 2 12,5 2 11 47,8 8 50,0 3 + 2 8,7 2 12,5 Ukupno 23 100,0 16 100,0 χ2 test =3,600 p=0,308 130 Oboleli od RA i SpA se statistički visoko značajno razlikuju (p=0,001) u odnosu na broj članova domaćinstva sa kojima žive (Tabela 57). Oboleli od RA značajno češće imaju 1 ili 2 člana domaćinstva, a sa SpA 3 i više. Tabela 57. Raspodela obolelih od reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u odnosu na broj članova domaćinstva sa kojima žive Broj članova domaćinstva Reumatoidni artritis Spondiloartropatije Broj % Broj % 1 6 31,6 0 0,0 2 8 42,1 0 0,0 3 1 5,3 4 36,4 4 + 4 21,1 7 63,6 Ukupno 19 100,0 11 100,0 χ2 test =15,59 p=0,001 131 4.5. RAZLIKE IZMEĐU OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA U ODNOSU NA LIČNU I PORODIČNU ANAMNEZU LIČNA ANAMNEZA Većina bolesnika sa RA, kao i većina bolesnika sa SpA, ima sada, ili je nekada ranije u životu imala bolove u perifernim zglobovima (100% obolelih od RA i 93,8% obolelih od SpA), pri čemu nije uočena statistički značajna razlika između ispitivanih grupa u odnosu na prisustvo bola u zglobovima (p=0,853) (Tabela 58). Jutarnju ukočenost u zglobovima takođe je imala većina bolesnika sa RA, kao i SpA (78% naprema 63%), što takođe nije dalo statistički značajnu razliku (p=0,282). Jutranju ukočenost u krstima, leđima ili vratu imalo je oko 50% bolesnika sa RA, podjednako kao i sa SpA, što nije bilo statistički značajno (p=0,894). Međutim, psorijaza u ličnoj anamnezi je značajno više bila prisutna kod obolelih od SpA nego kod obolelih od RA, što je bilo visoko statistički značajno (p=0,008). Pri tome oko 47% bolesnika sa SpA ima na pregledu ili je nekada ranije u životu imalo psorijazu, dok je za svega 4% bolesnika sa RA psorijaza bila prisutna na pregledu, ili je dokumentovana od ranije. Dugotrajne prolive je imalo oko 22% obolelih od RA i 19% obolelih od SpA, što nije bilo statistički značajno (p=0,820). Bol u peti i bol u bol u sedalnom predelu odnosi se na moguće promene na tetivama (entenzitise). Bol u peti je prijavilo oko 30% bolesnika sa RA i oko 56% bolesnika sa SpA, dok je bol u sedalnom predelu u životu osetilo oko 43% bolesnika sa RA i oko 50% bolesnika sa SpA. Između ispitivanih grupa nije postojala značajna razlika u odnosu na bol u peti, kao ni u odnosu na bol u sedalnom predelu (p=0,107; p=0,688). 132 Tabela 58. Razlike između obolelih od reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija u odnosu na ličnu anamnezu LIČNA ANAMNEZA Reumatoidni artritis Spondiloartropatije χ2 test Broj % Broj % p Bolovi u zglobovima Da 23 100,0 15 93,8 ۞0,853Ne 0 0,0 1 6,2 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Jutarnja ukočenost u zglobovima Da 18 78,3 10 62,5 0,282Ne 5 21,7 6 37,5 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Bol u leđima Da 13 56,5 11 68,8 0,440Ne 10 43,5 5 31,3 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Jutarnja ukočenost u krstima, leđima ili vratu Da 12 52,2 8 50,0 0,894Ne 11 47,8 8 50,0 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Psorijaza Da 1 4,3 7 43,8 ۞0,008**Ne 22 95,7 9 56,3 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Dugotrajni prolivi Da 5 21,7 3 18,7 ۞0,820Ne 18 78,3 13 81,3 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Bol u peti Da 7 30,4 9 56,3 0,107Ne 16 69,6 7 43,8 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Bol u sedalnom predelu Da 10 43,5 8 50,0 0,688Ne 13 56,5 8 50,0 Ukupno 23 100,0 16 100,0 ۞Yates-ova korekcija hi kvadrat testa 133 PORODIČNA ANAMNEZA Prisustvo spondilitisa u porodičnoj anamnezi nije se bitno razlikovalo među obolelima od RA i SpA (p=0,591) (Tabela 59). Međutim, u pogledu prisustva psorijaze u porodičnoj anamnezi, utvrđene su značajne razlike, pri čemu je ona bila prisutna kod 25% bolesnika sa SpA, odnosno samo kod oko 4% bolesnika sa RA (p=0,05). Tabela 59. Razlike između obolelih od RA i SpA u odnosu na porodičnu anamnezu PORODIČNA ANAMNEZA Reumatoidni artritis n=23 Spondiloartropatije n=16 χ 2 test Broj % Broj % p Spondilitis Da 1 4,3 1 6,2 0,591 Ne 22 95,7 15 93,8 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Psorijaza Da 1 4,3 4 25,0 0,05* Ne 22 95,7 12 75,0 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Uveitis Da 0 0,0 0 0,0 / Ne 23 100,0 16 100,0 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Reaktivni artritis Da 2 8,7 2 12,5 0,900 Ne 21 91,3 14 87,5 Ukupno 23 100,0 16 100,0 Kronova bolest ili ulcerozni kolitis Da 0 0,0 1 6,2 0,853 Ne 23 100,0 15 93,8 Ukupno 23 100,0 16 100,0 ۞Yates-ova korekcija hi kvadrat testa 134 Što se tiče uveitisa, nijedan od obolelih ispitanika iz našeg uzorka nije ga naveo u svojoj porodičnoj anamnezi. Reaktivni artritis je bio prisutan u porodičnoj anamnezi kod oko 9% bolesnika sa RA i kod oko 13% bolesnika sa SpA, ali značajna razlika nije utvrđena (p=0,900). Samo jedan bolesnik sa SpA imao je Kronovu bolest u svojoj porodičnoj anamnezi, tako da nije bilo statistički značajnih razlika između ispitivanih grupa u pogledu ove bolesti (p=0,853). 135 4.6. SPOSOBNOST PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DA ODGOVORI NA POTREBE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA REUMATOIDNI ARTRITIS VREME OD POJAVE PRVIH SIMPTOMA DO POSTAVLJANJA DIJAGNOZE Kada govorimo o ispitanicima iz Beograda za koje je utvrđeno da boluju od RA, dijagnoza bolesti kod njih postavljena je u proseku za 17,7+13,2 meseca, najbrže za jedan mesec, a najduže za 48 meseci (Tabela 60). Što se tiče ispitanika iz Čačka, Užica i Kruševca, dijagnoza je u proseku utvrđena za 25,0+16,9 meseci, najmanje za 5 meseci, a najviše za 60. Dijagnoza bolesti je za sve ispitanike sa područja centralne Srbije u našem uzorku koji boluju od RA postavljena za 20,6 +14,9 meseci. Tabela 60. Vreme od pojave prvih simptoma do dijagnoze reumatoidnog artritisa Dijagnoza reumatoidnog artritisa Mesto stanovanja Beograd (severni grad centralne Srbije) n=14 Čačak, Užice, Kruševac (južni gradovi centralne Srbije) n=9 Centralna Srbija n=23 Proteklo vreme (meseci)* X + SD 17,7 + 13,2 25,0 +16,9 20.6 +14.9 Medijana 13,00 20,00 18.00 Minimum 1 5 1 Maksimum 48 60 60 t test 0,142 * od pojave simptoma do postavljanja dijagnoze 136 Mada su naizgled bolesnici sa utvrđenom dijagnozom RA u Beogradu manje čekali na postavljanje dijagnoze svoje bolesti nego oni u južnim gradovima, statistički značajna razlika nije utvrđena (p=0,142) (Tabela 60). TERAPIJA OD POJAVE PRVIH SIMPTOMA DO POSTAVLJANJA DIJAGNOZE REUMATOIDNOG ARTRITISA „Koju terapiju ste uzimali ili primenjivali u periodu od kada ste osetili prve simptome bolesti do svoje prve posete reumatologu?“ Od peroralne terapije bolesnici su uglavnom uzimali nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL), i to najčešće Diklofen, Brufen, Movalis, Flugalin i Roxicam. Takođe su često koristili i razne vrste antireumatskih masti (Tabela 61). Dva bolesnika iz Beograda i jedan bolesnik iz Užica dobijali su intramuskularne injekcije kortikosteroida (Dexason ampule), a samo jedna bolesnica iz Beograda uzimala je kortikosteroide per os (Pronison). Osim navedenog, jedna četvrtina obolelih od RA iz Beograda išla je u ovom periodu na fizikalnu terapiju, dok je fizikalnu terapiju u Čačku, Užicu i Kruševcu koristilo oko polovine bolesnika. Jedna bolesnica iz Beograda lečena je „blokadama“ (intraartikulnim injekcijama glikokortikoida). 137 Tabela 61. Vrsta primenjene terapije od pojave prvih simptoma do postavljanja Oboleli od reumatoidnog artritisa Mesto stanovanja Bolesnik Pol Primenjena terapija Beograd (severni grad centralne Srbije) 1. Ž „blokade“ *, NSAIL, FT 2. Ž Brufen, AB 3. Ž Diklofen duo, Movalis, Burova voda 4. Ž Diklofen 5. Ž Diklofen, Dexason amp 6. Ž Diklofen tbl i amp, FT 7. Ž Meloxicam 8. M / 9. Ž NSAIL 10. Ž / 11. Ž Diklofen 12. Ž NSAIL, FT 13. Ž Pronison, Roxicam 14. Ž Diklofen, Dexason amp, OHB12 amp Zbir 14 1M 13Ž Čačak, Užice, Kruševac (južni gradovi centralne Srbije) 1. M Diklofen, Brufen 2. Ž / 3. Ž Diklofen, Brufen, Flugalin 4. Ž Diklofen, Brufen, FT 5. Ž Diklofen, FT 6. M Flugalin, Brufen, Dexason 7. M NSAIL, FT 8. Ž / 9. Ž Diklofen, FT Zbir 9 3M 6Ž dijagnoze reumatoidnog artritisa * „blokade“ , intraartikulne injekcije; FT, fizikalna terapija; NSAIL, nesteroidni antiinflamatorni lekovi; AB, antibiotici 138 SPONDILOARTROPATIJE VREME OD POJAVE PRVIH SIMPTOMA DO POSTAVLJANJA DIJAGNOZE Vreme koje je proteklo od pojave prvih simptoma do utvrđivanja dijagnoze SpA za stanovnike Beograda iznosi 23,6 +24,9 meseca, a u Čačku, Užicu i Kruševcu 13,6 +11,3 meseci. U severnom gradu centralne Srbije dijagnoza SpA je najkraće postavljena za 5 meseci, a najduže za 72 meseca. U južnim gradovima centralne Srbije dijagnoza SpA postavljena je najbrže za 1 mesec, a najsporije za 30 meseci (Tabela 62). Dijagnoza bolesti je za sve ispitanike sa područja centralne Srbije u našem uzorku koji boluju od SpA postavljena za 19,2 +20,2 meseci. Bolesnici sa SpA u severnom gradu centralne Srbije u proseku su oko 23,6 meseci čekali na postavljanje dijagnoze svoje bolesti, dok je za bolesnike u južnim gradovima dijagnoza utvrđena posle 13,6 meseci (p=0,396). Tabela 62. Vreme od pojave prvih simptoma do dijagnoze spondiloartropatija Dijagnoza Mesto stanovanja Spondiloartropatije Beograd (severni grad centralne Srbije) n=9 Čačak, Užice, Kruševac (južni gradovi centralne Srbije) n=7 Beograd, Čačak, Užice, Kruševac ( centralna Srbija) n=16 Proteklo vreme (meseci) X +SD 23,6 +24,9 13,6 +11,3 19,2 +20,2 Medijana 12,00 12,00 12,00 Minimum 5 1 1 Maksimum 72 30 72 t test 0,396 139 TERAPIJA OD POJAVE PRVIH SIMPTOMA DO POSTAVLJANJA DIJAGNOZE SPONDILOARTROPATIJA Od prvih simptoma do posete reumatologu, bolesnici sa SpA u našem uzorku lečeni su uglavnom nesteroidnim antiinflamatorim lekovima (Diklofen, Rapten K, Brufen, Flugalin, Movalis, Nimulid). Svi bolesnici sa reaktivnim artritisom iz Beograda lečeni su antibioticima. Na fizikalnoj terapiji bilo je oko 50% bolesnika sa dijagnozom SpA iz Beograda, kao i 50% bolesnika iz Čačka, Užica i Kruševca (Tabela 63). Tabela 63. Vrsta primenjene terapije od pojave prvih simptoma do postavljanja dijagnoze spondiloartropatija Oboleli od spondiloartropatija Mesto stanovanja Bolesnik Pol Dijagnoza SpA Primenjena terapija Beograd 1. M AS Diklofen, FT 2. M PsA Diklofen duo, FT, masti 3. Ž PsA NSAIL 4. Ž PsA NSAIL, masti 5. M ReA AB, FT 6. M ReA AB, Bensedin 7. Ž ReA AB, Bensedin, FT 8. Ž IBD Pentasa 9. Ž NeSpA Rapten K, Diklofen duo Zbir 9 4M 5Ž Čačak, Užice, Kruševac 1. M AS Diklofen, FT 2. M AS Brufen, Movalis, FT 3. Ž PsA Brufen, Flugalin 4. Ž PsA Diklofen 5. Ž PsA Nimulid, masti, FT 6. Ž ReA Diklofen 7. Ž NeSpA Masti, Bensedin Zbir 7 2M 5Ž 140 4.7 VALIDNOST SKRAĆENE VERZIJE TELEFONSKOG UPITNIKA KOJI SE KAO SKRINING TEST KORISTI ZA OTKRIVANJE OSOBA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM ILI SPONDILOARTROPATIJAMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Upitnik u skraćenoj verziji popunilo je ukupno 100 osoba. Osobe sa dijagnozom RA, kao i osobe sa dijagnozom SpA, bile su hospitalizovane u Institutu za reumatologiju bilo radi postavljanja dijagnoze i određivanja odgovarajuće terapije, bilo zbog pogoršanja osnovne bolesti: 25 obolelih od RA sa trajanjem bolesti do 2 godine i 25 obolelih od SpA sa trajanjem bolesti do 5 godina. Upitnik su popunile i dve grupe sa po 25 zdravih osoba, koje zapravo čine kontrolne grupe, a koje su mečovane sa obolelima po polu, uzrastu (±2godine) i mestu stanovanja (Tabela 64, Grafikon 5). Među obolelima od SpA bilo je 60% bolesnika sa dijagnozom AS, 32% bolesnika sa dijagnozom PsA i 8% bolesnika sa dijagnozom ReA. 141 Grafokon 5. Distribucija ispitanika podvrgnutih skriningu (skraćenoj verziji Upitnika) prema uzrastu Tabela 64. Ispitanici podvrgnuti skraćenoj verziji Upitnika Dijagnoza bolesti Starost Reumatoidni artritis n=25 Kontrolna grupa za reumatoidni artritis n=25 Spondiloartropatije n=25 Kontrolna grupa za spondiloartropatije n=25 X +SD 55,8 +11,8 54,6 +12,1 43.0 +10.8 42.0+9.9 Medijana 54,00 52 44 40.0 Minimum 32 33 25 22 Maksimum 78 76 65 62 t test 0,742 0,622 Žene broj (%) 21 (84) 20 (80) 10 (40) 10 (40) χ2 test 0,713 1,000 142 Skraćena verzija Upitnika sastoji se od ukupno 8 pitanja na koja su bolesnici sa RA ili SpA u našem istraživanju najčešće dali pozitivne odgovore (Tabela 65). Senzitivnost pitanja iz skraćene verzije Upitnika koja se odnose na RA kreće se od 88,0% do 100,0%, a specifičnost od 88,0% do 100,0%. Najvišu senzitivnost za RA ima pitanje koje se odnosi na bolove u zglobovima, a najvišu specifičnost pitanje koje se odnosi na jutarnju ukočenost u zglobovima koja traje duže od 15 minuta i na simetričnu zahvaćenost perifernih zglobova. Senzitivnost za pitanja koja se odnose na SpA kreće se od 74,0% do 80,0%, dok specifičnost iznosi od 88,0% do 100,0%. Najvišu senzitivnost za SpA ima pitanje koje se odnosi na jutarnju ukočenost u leđima ili krstima, a najvišu specifičnost pitanje koje se odnosi na smanjenje bola u leđima posle kretanja. 143 Tabela 65. Senzitivnost i specifičnost skraćene verzije telefonskog Upitnika kao skrining testa za otkrivanje osoba sa RA i SpA u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Pitanja iz skraćene verzije telefonskog Upitnika Reumatoidni artritis Spondiloartropatije Reumatoid ni artritis Kontrola reumatoidni artritis Sn Sp Spondiloar tropatije Kontrola spondiloartr opatije Sn SpDa Ne Da Ne Da Ne Da Ne Bolovi u zglobovima* 25 0 3 22 100,0 88,0 / / / / / / Jutarnja ukočenost u zglobovima duža od 30 minuta* 23 2 0 25 92,0 100,0 / / / / / / Oticanje zglobova* 23 2 2 23 92,0 92,0 / / / / / / Simetrična zahvaćenost zglobova* 22 3 0 25 88,0 100,0 / / / / / / Bol u leđima** / / / / / / 20 5 3 22 76,0 88,0 Jutarnja ukočenost u leđima ili krstima** / / / / / / 20 5 3 22 80,0 88,0 Bol i/ili ukočenost se smanjuje posle kretanja** / / / / / / 18 7 0 25 72,0 100,0 Otoci zglobova nogu* / / / / / / 16 9 1 24 74,0 96,0 *pitanja se odnose na poslednje 4 nedelje ** pitanja se odnose na poslednja 3 meseca Sn-senzitivnost; Sp-specifičnost 144 5. DISKUSIJA Reumatske bolesti se nalaze među najzastupljenijim bolestima u stanovništvu. Tako se na primer, prema podacima iz Statističkog prikaza zdravstvene delatnosti u Srbiji za 2010. godinu, od ukupnog broja utvrđenih oboljenja i stanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti reumatske bolesti nalaze na četvrtom mestu sa 152 obolelih na 1000 stanovnika. Ispred njih su bolesti sistema za disanje sa 692 obolelih na 1000 stanovnika, zatim bolesti sistema krvotoka sa 314 obolelih na 1000 stanovnika i bolesti mokraćno-polnog sistema sa 193 obolelih na 1000 stanovnika (160). Prema dijagnozama bolesti, „druga oboljenja ledja“, koja spadaju u reumatske bolesti, na četvrtom su mestu medju deset najčešćih oboljenja i stanja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti odraslih u Beogradu u 2010. godini (160). Najčešće postavljene dijagnoze u Beogradu date godine bile su Pharyngitis et tonsillitis acuta (288 obolelih/ 1000 stanovnika), Hypertensio arterialis essentialis primaria (207obolelih/ 1000 stanovnika), Infectio tracti respiratoria non specificata (196 obolelih/ 1000 stanovnika) i pomenuta oboljenja leđa, odnosno Syndroma lumbale chronicum sa 87 obolelih na 1000 stanovnika (160). Zapaljenske reumatske bolesti su naročito značajne, jer su glavni uzrok radne nesposobnosti, funkcijskih poremećaja i hendikepa (161,162). Među zapaljenskim reumatskim bolestima odraslih, najčešće su zastupljene RA i SpA. Mnogo istraživanja je do sada sprovedeno u različitim zemljama i regionima sveta u cilju određivanja prevalencije RA i prevalencije SpA. Međutim, dobijeni rezultati pokazuju širok spektar varijacija. Neusaglašeni rezultati prevalencije ove dve bolesti podstakli su na razmišljanje da, osim razlika u geografskom položaju ispitivanih zemalja, nacionalnih i rasnih razlika, različiti rezultati mogu biti uzrokovani i različitim metodama istraživanja. Ideja o jedinstvenoj studiji ispitivanja prevalencije RA i SpA prvi put je pomenuta pre 15-tak godina od strane Stojanović i sar, koja je u svom radu o prevalenciji reumatoidnog artritisa u populaciji Beograda predložila da se paralelno sprovedu studije sa jedinstvenom metodologijom i jedinstvenim klasifikacionim kriterijumima za RA, kako bismo mogli uporediti prevalenciju RA u različitim geografskim regionima (81). Nekoliko godina kasnije realizovana je ideja o jedinstvenom istraživanju prevalencije RA i SpA u zemljama Evrope, u kojem je planirano da sve zemlje učesnice primenjuju iste metode istraživanja: identične klasifikacione kriterijume, podjednake 145 metode za izbor uzoraka, istu veličinu ispitivanih uzoraka itd. Ovo istraživanje je pokrenuto od strane prof. Francis Guillemin-a i Francuskog Udruženja Reumatologa, a sprovedeno je pod okriljem EULAR-a (Evropska Liga za borbu protiv reumatskih bolesti) (146). Osnovna ideja ove studije jeste da se primenom jedinstvene metodologije mogu eliminisati razlike u primenjenim metodama istraživanja, pri čemu se otvara mogućnost za iznalaženje drugih mogućih uzroka koji mogu imati uticaja na pojavu ovih bolesti u različitim zemljama i podnebljima. Za dijagnozu RA u ovom jedinstvenom istraživanju korišćeni su ACR kriterijumi iz 1987. godine koji su modifikovani 1994. godine, dok su za dijagnozu SpA korišćeni ESSG kriterijumi iz 1991. godine. 5.1. UPITNIK KAO SREDSTVO ZA ISTRAŽIVANJE Istraživanja u kojima se koristi Upitnik mogu se sprovesti na više načina. Jedan od ovih načina je direktni kontakt između anketara i ispitanika. Lični kontakt može se sprovesti neposrednim kontaktom („tete a tete“ , „face to face“), a može se sprovesti i posredno, telefonskim putem, a u poslednje vreme i putem Interneta. Drugi način je podela upitnika ispitanicima, koje oni kasnije samostalno popunjavaju. Podela upitnika ispitanicima za samostalno popunjavanje može se obaviti ili putem poštanskog slanja Upitnika, ili putem slanja e-mail-om. Neposredni kontakt obično zahteva više vremena i više novca. Posredni kontakt putem anketiranja telefonom može se sprovesti putem fiksnog telefona, koje je obično brže i jeftinije od neposrednog kontakta, ali zahteva široku rasprostranjenost telefonskog priključka u populaciji. Posredni kontakt može se takođe obaviti i putem mobilnog telefona, što je komfornije u tom smislu da su ispitanici najčešće lakše dostupni, međutim otežavajuća okolnost je ta da oni obično nerado prihvataju ispitivanje. Samostalno popunjavanje Upitnika koji su poslati putem pošte ili preko e-maila ima veliko ograničenje u procentu osoba koje prihvataju anketiranje. Naime, ovaj procenat je obično dosta nizak, tako da znatan broj ispitanika uopšte neće povratno odgovoriti na anketu. Dodatni problemi samostalnog popunjavanja su moguće greške u odgovorima jer ispitanik nije dobro pročitao pitanja, ili nije dobro shvatio pitanja, ili nije pravilno razumeo uputstva (163,164,165,166). 146 Istraživanja putem e-mail-a su u stalnom porastu, naročito u toku poslednje decenije. Ona se mogu sprovoditi u toku asinhrone (u bilo kom vremenu) ili sinhrone (u sadašnjem vremenu) komunikacije. Asinhrona komunikacija podrazumeva da ispitivač i ispitivani ne moraju biti u isto vreme na konekciji preko interneta, dok se sinhrona komunikacija odvija u isto vreme i za ispitivača i za ispitivanog. „Online“ istraživanja obezbeđuju brz, jeftin i koristan pristup informacijama od interesa koje se tiču određene teme ili problema (163,164). Jedan od dva glavna ograničenja e-mail istraživanja je uzorkovanje, obzirom da nije moguće napraviti slučajan odabir e-mail adresa, na sličan način kako što se to može uraditi sa telefonskim brojevima (164). Drugo ograničenje je nizak procenat osoba koje prihvataju anketiranje. Zapaženo je da procenat Upitnika koji su prihvaćeni od strane anketiranih osoba najpre zavisi od vrste izabranog metoda istraživanja (najviši je u slučaju neposrednog kontakta- „face to face“, a najniži prilikom slanja upitnika poštom) (166). Obzirom da „face to face“, strategija zahteva dosta slobodnog vremena i dosta novca, a poštansko sprovođenje Upitnika ima nizak procenat odgovora, u poslednje vreme se najviše primenjuju istraživanja putem telefona. Osim od metoda istraživanja, procenat prihvaćenosti Upitnika zavisi i od stepena obučenosti samih anketara. 5.1.1. TELEFONSKI UPITNIK Telefonska istraživanja su do sada tradicionalno sprovođena putem fiksnog telefona. Međutim, u poslednje vreme javlja se određeni problem vezan za fiksnu telefonsku mrežu. Osnovno ograničenje istraživanja koja se vrše putem fiksnog telefona je moguća greška u odabiru uzorka. Naime, u svetu postoji sve veća tendencija i rastuća pojava upotrebe mobilnih telefona. Na taj način sve više domaćinstava postaje nedostupno putem fiksne telefonske mreže, obzirom da se nihovi članovi pretežno opredeljuju za mobilne telefone (167). Tako, na primer, najnoviji podaci kažu da više od ¼ stanovnika Amerike ima samo mobilni telefon i da nisu registrovani u fiknoj telefonskoj mreži (163), pri čemu su to uglavnom mlađe osobe. Kako raste broj odraslih koji imaju samo mobilne telefone, tako raste i greška u populacionim istraživanjima koja se oslanjaju samo na fiksne telefonske mreže, jer su osobe starije od 50 godina života značajno više 147 prisutne u uzorcima koji se oslanjaju samo na fiksnu telefonsku mrežu. Prema nekim podacima, među osobama koje koriste fiksni telefon 7% mlađe od 30 godina, a 26% je starosti 30-49 godina, dok je među osobama koje se oslanjaju samo na mobilni telefon 41% mlađe od 30 godina, a 38% starosti od 30 do 49 godina. Posledica je veća verovatnoća da će uzorak koji se oslanja na fiksnu telefonsku mrežu obuhvatiti veći broj osoba koje su starije od 50 godina života, nego što bi to bio slučaj u opštoj populaciji (66% naprema 40%), što može uzrokovati određenu grešku u istraživanju (167). Na kraju, osobe koje podjednako koriste i fiksne i mobilne telefone mogu takođe biti manje zastupljene u istraživanjima putem fiksne telefonske mreže, jer se one često više oslanjaju samo na mobilne telefone (168). Prednost fiksnih telefona je u tome da je procenat uspešno anketiranih osoba uvek veći kod upotrebe fiksnih nego mobilnih telefona (167,169). Stoga se istraživači današnjice suočavaju sa novim problemom: da li da u telefonska istraživanja uvrste i vlasnike mobilnih telefona? Međutim, obično se to ne dešava, pre svega zbog dodatnog komplikovanja samog ispitivanja, a zatim i zbog činjenice da je u datim istraživanjima manji procenat uspešno anketiranih. Osim toga, anketiranje mobilnim telefonom je skuplje i neadekvatno za geografsko praćenje ispitanika (na primer, anketiranje prema mestu stanovanja). Zbog svega navedenog, u poslednje vreme istraživanja se ponovo vraćaju na uzorke birane prema adresi stanovanja. Ovakav način možda nije pogodan za savremena istraživanja koja očekuju brze odgovore, a osim toga zahteva i veća finansijaska sredstva, ali najnovije studije ukazuju da on ima potencijal da obuhvati i područja koja nisu pokrivena fiksnom telefonskom mrežom (170). Upitnik koji je primenjen u našem istraživanju namenjen je za anketiranje putem telefona, ali se može upotrebiti i u direktnom kontaktu sa ispitanikom, kao što je to učinjeno u okviru prezentirane studije EULAR-a u Turskoj (77,78). Kada je reč o Srbiji, odlučeno je da se Upitnik za istraživanje prevalencije RA i SpA ipak sprovede putem fiksnog telefona, imajući u vidu da je raširenost telefonske mreže u urbanom delu naše populacije zadovoljavajuća. 148 5.1.2. PREVOD I VALIDACIJA ORIGINALNOG UPITNIKA Upitnik, koji je prvobitno formiran na francuskom jeziku, planiran je za istraživanje prevalencije RA i SpA u više različitih zemalja i regiona Evrope. Stoga je najpre originalni Upitnik preveden na engleski jezik. Međutim, ako se uradi direktan, običan prevod Upitnika od strane jedne osobe, bilo da je ona osoba koja dobro poznaje engleski jezik ili da je lekar, velike su šanse da Upitnik ne bude upotrebljiv, pre svega zbog mogućih neadekvatnih izraza i interpretacija originalnog dokumenta (171). Da bi se izbegle eventualne greške u prevođenju, prevod Upitnika urađen je uz proces tzv. transkulturne adaptacije. Sistem transkulturne adaptacije u reumatologiji razradio je F. Guillemin 1993. godine. On se zasniva na dotadašnjim teorijskim i empirijskim podacima iz literature (148). Od tada do danas je u svetu izvršeno više transkulturalnih adaptacija različitih upitnika u cilju internacionalnih multicentričnih istraživanja (HRQOL, CHAQ, CHQ, BASFI, DFI, DASH) (172, 173, 174, 175, 176, 177). Proces transkulturalne adaptacije se, prema postavkama F. Guillemin-a, sprovodi u više faza, koje smo mi u našem istraživanju striktno poštovali (148): 1. prvi prevod 2. povratni prevod od strane kvalifikovanih osoba 3. uporedjivanje originalnog teksta i povratnog prevoda putem odbora U našem istraživanju prvi prevod sa engleskog na srpski jezik nezavisno su jedan od drugoga uradili jedan lekar i jedan antropolog. Zatim je zakazan sastanak na kome su prisustvovala oba ova prevodioca i jedna osoba koja nije učestvovala u prevodjenju. Na tom sastanku dobijena je PRVA JEDINSTVENA VERZIJA PREVODA Upitnika. Ponovni prevod jedinstvene verzije Upitnika sa srpskog na engleski jezik obavio je kvalifikovani prevodilac za engleski jezik. Povratni prevod je poslat u centar u Francuskoj, odboru za poređenje, koji čine autori originalne verzije. Odbor je pozitivno ocenio povratni prevod i dobijena je saglasnost za korišćenje Upitnika u daljem radu. Uspešno završen proces transkulturne adaptacije nije uvek praćen visokom validnošću prevedenog dokumenta. Zbog procesa adaptacije rezultati novog mernog instrumenta imaju nepoznatu pouzdanost i validnost uslovljenu bilo razlikama u jeziku i 149 kulturi, bilo u dobijenom mernom instrumentu. Stoga je, pre primene adaptiranog Upitnika u istraživanju, neophodno njegovo testiranje. Rezultati ispitivanja validnosti pojedinačnih pitanja iz Upitnika u našem ispitivanju (149) slični su rezultatima procene validnosti istog Upitnika u Francuskoj (146). Za RA, u našem istraživanju najvišu senzitivnost imaju pitanja o bolu u zglobovima, zahvaćenosti šaka i zahvaćenosti više od tri zgloba (100%). Visoka je senzitivnost i kod odgovora na pitanja o oticanju zglobova (98%) i radjenim radiografijama šaka i ručja (96%) (Tabela 14) (149). U francuskoj studiji najvišu senzitivnost imaju pitanja o dijagnozi RA dobijenoj od ispitanika (98%), zatim o bolovima u zglobovima (89%), radjenim RTG šaka i ručja (87%), jutarnjoj ukočenosti u zglobovima (83%) i zahvaćenosti šaka (82%) (146). Za SpA, u našoj studiji najvišu senzitivnost imaju pitanja koja se odnose na dijagnozu bolesti dobijenu od ispitanika (91%), zatim na bol u sedalnom predelu u ličnoj anamnezi (79%), radjen RTG kičme ili karlice (79%), kao i ona koja uključuju bol u vratu, ledjima i lumbalnom predelu (73%) (Tabela 15) (149). U francuskoj studiji takodje najvišu senzitivnost imaju pitanja o dijagnozi bolesti dobijenoj od ispitanika (86%), radjenom RTG kičme ili karlice (84%), bolu u vratu, ledjima i lumbalnom predelu (82%) (146). 5.2. NAČIN ODABIRA REPREZENTATIVNOG UZORKA U CENTRALNOJ SRBIJI Ispitivani uzorak u centralnoj Srbiji odabran je stratifikovanim načinom slučajnog odabira uzoraka, i to tako što je ukupan broj telefonskih pretplatnika u odabranim gradovima iz centralne Srbije (n=747274) podeljen sa ukupnim brojem ispitanika planiranih u istraživanju (uz procenu uspešno obavljenih anketa od oko 50%, taj broj iznosi oko 8000). Količnik napred navedenih brojeva iznosi oko 100, te smo stoga iz određenog telefonskog imenika za svaki od pojedinačnih gradova za pozivanje odabrali svakog 100-tog pretplatnika. Osim slučajnim odabirom anketiranih osoba, reprezentativnost našeg uzorka obezbeđena je i veličinom samog ispitivanog uzorka. U naše istraživanje uključena su 4 grada na području centralne Srbije (Beograd, Čačak, Užice i Kruševac), čiji je broj 150 telefonskih pretplatnika 747274 i čini 41,8% od ukupnog broja pretplatnika fiksne telefonije u Srbiji za 2007. godinu. Odabirom svakog 100-tog telefonskog broja iz našeg uzorka dobili smo 7569 brojeva koji su uključeni u istraživanje. Od ovog, ukupnog broja odabranih telefonskih brojeva u anketiranje je ušlo „samo“ 6213. Zašto veliki broj telefonskih brojeva iz odabranog uzorka nije bio regrutovan u anketirane? Ova situacija je pre svega nastala zbog specifične situacije u našoj zemlji, jer je od 7659 odabranih pretplatnika čak 321 brojeva telefona (4,2%) pripadalo službenim brojevima koji nisu registrovani kao poslovni, već kao privatni brojevi u cilju izbegavanja poreza (lokali, firme, preduzeća itd). Poređenja radi, u litvanijskoj studiji od 6558 odabranih pretplatnika samo 6 (0,1%) pripadalo je službenim brojevima telefona (89). Zatim, u našoj studiji 809 (10,6%) osoba nije bilo nađeno na registrovanom broju jer su promenili broj telefona. Međutim, pošto štampana verzija telefonskog imenika za Beograd iz koje smo odabrali pretplatnike nije ažurirana, ova promena nije zabeležena. I na kraju, podstanara je bilo 316 (4,1%), jer veliki deo njih takođe nije bio službeno prijavljen niti registrovan u imeniku. Iz napred navedenih razloga u našem uzorku 8,3% brojeva pripada službenim brojevima ili podstanarima, dok je u francuskoj studiji taj procenat oko 3,6% (83). Na kraju je ukupno 3950 osoba uspešno anketirano (63,6%), a 1045 (16,8%) je odbilo razgovor. U litvanijskoj studiji, 25,9% ispitanika nije nađeno ni posle trećeg telefonskog poziva, a 9,2% ispitanika je odbilo razgovor (89), dok je u francuskoj studiji oko 40% ispitanika odbilo razgovor (83). 5.2.1. USPEŠNO ANKETIRANI ISPITANICI Izbor metoda anketiranja može uticati na činjenicu koji će ispitanici biti odabrani, kao i na činjenicu koji će od odabranih ispitanika biti uspešno kontaktirani, odnosno koliki broj ispitanika i koji ispitanici će biti uključeni u istraživanje. Dalje, postoje posebni faktori koji su vezani za način anketiranja, a koji dodatno vizuelno ili auditivno utiču na ispitanike i pospešuju uspešnost anketiranja, kao što je lično prisustvo anketara, obrazovanost anketara i slično. 151 Loš odgovor na anketiranje smanjuje veličinu ispitivanog uzorka i posledično preciznost ispitivanja, a može biti i potencijalni izvor greške, jer smanjuje sigurnost sa kojom se dobijene vrednosti mogu prihvatiti i generalizovati. Ne postoji tačno određeni „standard“ kojim bi se moglo odrediti koliki je to procenat uspešno anketiranih ispitanika koji bi garantovao dobar odgovor na anketiranje, ali je danas opšti stav da je prihvatljiva mera više od 60% (155,178). Od ukupnog broja od 6213 odabranih pretplatnika prema protokolu studije u našem istraživanju (gde nismo ubrojili promenjene brojeve telefona, podstanare i službene brojeve telefona), 63,6% je uspešno anketirano. U odnosu na gradove, procenat uspešno anketiranih je sledeći: 61,8% u Beogradu, 71,6% u Čačku, 58,5% u Užicu i 72,9% u Kruševcu. Što se tiče ispitanika koji su odbili da učestvuju u istraživanju, njih je bilo 16,8% na nivou centralne Srbije, odnosno prema gradovima: 21,7% u Beogradu, 4,5% u Čačku, 8,3% u Užicu i 3,5% u Kruševcu. Najveći broj osoba koje su odbile anketiranje nalazi se u Beogradu, što je i bilo očekivano, obzirom na to da se veliki broj marketinških i populacionih istraživanja vrši baš u glavnom gradu. 5.3. PREGLED OSOBA KOJE SU SUMNJIVE NA POSTOJANJE REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA Od ukupno 3950 uspešno anketiranih ispitanika, reumatolog je nakon analize odgovora u Upitniku drugi put telefonski kontaktirao 571 ispitanika. To su ispitanici koji su dali pozitivne odgovore na dva osnovna pitanja: da li imaju bolove u zglobovima i da li imaju bolove duž kičmenog stuba. Ovi odgovori, zajedno sa ranije postavljenom dijagnozom bolesti dobijenom od samog bolesnika („self-reported diagnosis“), a u kombinaciji sa pozitivnim odgovorima na postavljena pitanja o reumatoidnom artritisu i spondiloartropatijama, regrutovali su neke od ispitanika kao sumnjive, odnosno moguće obolele od RA ili SpA (Prilog 2). Nakon drugog telefonskog razgovora sa reumatologom koji je postavljao ciljana pitanja o ustanovi gde se bolesnik leči i lekovima koje uzima, kao i naknadnog uvida u medicinsku dokumentaciju, dijagnoza je potvrđena kod 21 bolesnika sa RA i kod 11 bolesnika sa SpA, dok je za 66 osoba sa mogućom, ali još uvek nejasnom dijagnozom bolesti zakazan pregled reumatologa. 152 Nakon detaljnog pregleda, dijagnoza RA je postavljena kod još 2 osobe, i to kod 1 u Beogradu i 1 u Kruševcu, a dijagnoza SpA kod 5 osoba, i to 4 u Beogradu i 1 u Kruševcu. Primećujemo da je od ukupno 16 bolesnika sa SpA dijagnoza na zakazanom reumatološkom pregledu postavljena kod njih 5, što čini približno jednu trećinu bolesnika. Stoga možemo zaključiti da je broj bolesnika sa SpA u opštoj populaciji značajno veći od onoga koji se javio na reumatološki pregled i koji je registrovan od strane reumatologa. Razlog može biti blaga forma bolesti, odnosno zanemarivanje simptoma od strane bolesnika, ali i neprepoznavanje same bolesti od strane lekara primarne zdravstvene zaštite i sledstveno tome neupućivanje bolesnika u odgovarajuću ustanovu. Broj ranije neprepoznatih bolesnika sa RA je znatno manji i iznosi 2 od ukupno 23 dijagnostikovana. U litvanijskoj studiji od ukupno 4244 uspešno anketiranih ispitanika, njih 47 pozvano je na reumatološki pregled. Među pregledanim ispitanicima, kod 2 je dijagnoza RA bila novo-postavljena, dok je kod 4 novo-postavljena dijagnoza bila SpA. Tako da je od ukupno 27 bolesnika obolelih od SpA u litvanijskoj studiji kod oko jedne sedmine dijagnoza postavljena na zakazanom pregledu reumatologa (89). Nasuprot tome, u francuskoj studiji je od ukupno 9395 uspešno anketiranih ispitanika kod njih 29 potvrđena dijagnoza SpA koju su imali od ranije. Na pregled je pozvano 5 ispitanika, ali ni kod jednog od njih na zakazanom pregledu reumatologa nije bila dijagnoza SpA novo-postavljena (109). 5.4. PREVALENCIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA 5.4.1. PREVALENCIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA Rezultati istraživanja prevalencije RA u svetu koji su do sada objavljeni veoma su različiti. U nekim istraživanjima nisu nađeni oboleli od ove bolesti (40), dok najviša zabeležena prevalencija RA u svetu iznosi 6% (54). 153 Eventualni razlozi za ovako širok opseg prevalencije RA u svetu su: klimatski uslovi, način ishrane, navike stanovništva i drugo. Da bi proučavanje uticaja navedenih faktora na nastanak bolesti bilo moguće, neophodno je da studije koje se međusobno porede u osnovi koriste jedinstvene metode istraživanja. Kao primer za metodološke razlike pri izvođenju studija preseka možemo navesti različit uzrast ispitanika koji su uključivani u dosadašnja istraživanja. Tako se, na primer, prevalencija RA u nekim studijama odredjuje za celokupnu populaciju (70), u drugim za osobe starije od 14 godina (86), u trećim za starije od 15 godina (55,56,59,60,61,63,64,65,66,67,68,69,71,73,74,76,79,80,90), ili od 16 godina (75,76, 82,84,85,93,98,101,102), od 17 godina (72), od 18 godina (83,84,89,100), za starije od 20 godina (77,78,81,87,94,95,96), ili pak, samo za starije od 35 godina (99) (Tabela 7). Prevalencija RA u populacionom istraživanju Stojanović i saradnika za Beograd iznosila je 0,18% u 1991. godini (81). U istraživanju u Dobanovcima 2002 godine prevalencija RA iznosila je 0,22% (143), u Mladenovcu 2008. godine 0,22% (144), a u zlatiborskom okrugu 1998. godine 0,25% (142). U ovim istraživanjima korišćen je registar bolesnika. Osim razlika u metodu istraživanja, zatim razlika u izboru područja na kome je vršeno istraživanje i nejednakosti u odabiru reprezentativnog uzorka, bitne razlike u do sada objavljenim studijama nalaze se i u načinu prezentovanja rezultata. Razlike u prikazivanju rezultata odnose se pre svega na činjenicu da neke od sprovedenih studija prikazuju sirovu prevalenciju, dok druge prikazuju rezultate standardizovane prevalencije, bilo da je ona standardizovana u odnosu na populaciju same zemlje u kojoj se vrši istraživanje, ili u odnosu na standardnu populaciju Evrope. Ako se sada ponovo vratimo na rezultate prevalencije RA u Evropi, ali pri tome posmatramo samo standardizovanu prevalenciju, ona se kreće od 0,18% do 0,55%. U odnosu na pojedinačne zemlje, standardizovana prevalencija RA u Evropi je sledeća: u Srbiji iznosi 0,18% (81), u Francuskoj 0,31% (83), u Turskoj 0,36% (77), u Mađarskoj 0,37% (86), u Norveškoj 0,39% (95), u Švedskoj 0,51% (96), a najviša je u Litvaniji, gde iznosi 0,55% (89). U regionu jugoistočne Azije i Pacifika (APLAR), standardizovana prevalencija RA iznosi 0,38% za čitavu regiju (80), odnosno za pojedinačne zemlje: od 0,17% do 0,32% u Japanu (70) i od 0,28% do 0,35% u Kini (71,72). Standardizovana prevalencija RA u Južnoj Americi je 0,2%, koliko iznosi u Argentini i u Brazilu (101,102). 154 Primećujemo da su objavljeni rezultati standardizovane prevalencije u svetu više sinhronizovani nego rezultati sirove prevalencije, odnosno da su varijacije u standardizovanoj prevalenciji manje izražene (Slika 4). U našoj studiji, standardizovana prevalencija RA u centralnoj Srbiji iznosi 0,35% kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije, a 0,34% kada je korišćena populacija Francuske (standardizacija u odnosu na populaciju centralne Srbije će u daljem tekstu biti označena jednom zvezdicom, dok će standardizacija u odnosu na populaciju Francuske biti označena sa dve zvezdice). U severnom gradu centralne Srbije (Beograd) standardizovana prevalencija RA je 0,30%* (0,28%**), a u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) iznosi 0,42%* (0,43%**). 5.4.2. PREVALENCIJA SPONDILOARTROPATIJA Prevalencija SpA u svetu pokazuje takođe širok opseg, pri čemu oboleli od ove bolesti nisu nađeni u subsaharijalnoj Africi (103) i kod afričkih crnaca (104), a najviša zabeležena prevalencija je kod Eskima na Aljasci i iznosi 2,5% (105). Do sada objavljeni rezultati prevalencije SpA u svetu prikazani su na Slici 5. Širok opseg objavljenih rezultata prevalencije SpA sigurno je, između ostalog, uzrokovan i različitim metodama istraživanja (različiti kriterijumi i veličina ispitivanog uzorka, razlike u načinu prikazivanja prevalencije-sirova ili standardizovana, itd), što je detaljno prikazano na Tabeli 8. Međutim, rezultati standardizovane prevalencije SpA u svetu takođe su mnogo više sinhronizovani nego kada je u pitanju sirova prevalencija. Ako posmatramo samo rezultate standardizovane prevalencije SpA u svetu, ona se kreće od 0,21% do 1,05%. Rezultati standardizovane prevalencije u Evropi su sledeći: 0,21% u Škotskoj (90), 0,30% u Francuskoj (109), 0,49% u Grčkoj (111) i 0,84% u Litvaniji (89). U Turskoj je standardizovana prevalencija SpA 1,05% (106), a u zemljama APLAR regije (region jugoistične Azije i Pacifika) 0,19% (80). U našoj studiji ukupna standardizovana prevalencija SpA u centralnoj Srbiji iznosila je 0,32% (podjednako kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije i populacija Francuske). Standardizovana prevalencija SpA određena u odnosu na populaciju centralne Srbije u daljem tekstu označena je sa jednom zvezdicom, a u odnosu na populaciju Francuske sa dve zvezdice. Standardizovana prevalencija SpA u 155 Beogradu (severni grad centralne Srbije) bila je 0,28%* (0,28**), dok je u Čačku, Užicu i Kruševcu (južni gradovi centralne Srbije) bila 0,42%* (0,41**). 5.4.3. PREVALENCIJA ANKILOZIRAJUĆEG SPONDILITISA Prevalencija AS u svetu je vrlo različita, i kreće se praktično od odsustva bolesti u nekoliko afričkih zemalja (111,114,115) do 6,2% u muškoj populaciji domorodačkih Haida Indijanaca u Kanadi (117). Do sada objavljeni rezultati prevalencije AS u svetu prikazani su na Tabeli 9. Prevalencija AS u Srbiji, prethodno određena prema registrima bolesnika, iznosi 0,03% za Mladenovac u 2008. godini i 0,05% za Dobanovce u 2002. godini (144, 145). Posmatrajući rezultate standardizovane prevalencije AS, možemo zaključiti da su oni takođe ujednačeniji nego sirovi podaci. U Evropi se standardizovani rezultati prevalencije AS kreću od 0,08% do 0,29%, a za odredjene zemlje iznose: 0,08% u Francuskoj (109), 0,09% u Češkoj (121), 0,11% i 0,20% u Kini (119,73), 0,24%-0,29% u Grčkoj (123,71). U ostalim zemljama sveta, standardizovana prevalencija AS u Turskoj je 0,49% (106), u Kini 0,22% (73), a u Sjedinjenim Američkim je Državama 0,13% i 0,52% (127,100). Rezultati našeg istraživanja pokazuju da je standardizovana prevalencija AS u centralnoj Srbiji 0,08%* (0,08**), odnosno u severnom gradu centralne Srbije 0,03%* (0,03**), a u južnim gradovima centralne Srbije 0,20%* (0,20**). Ovi rezultati su u skladu sa do sada objavljenim rezultatima prevalencije AS u Evropi (Slika 6). Što se tiče razlika u rasnoj pripadnosti, uočeno je da postoje velike varijacije u pogledu prevalencije AS kod pripadnika različitih rasa. Ove razlike najbolje opisuju studije iz Sjedinjenih Američkih Država. Prevalencija AS u opštoj populaciji Amerike je 0,52% (100), odnosno za belce starije od 20 godina 0,10%, za Eskime 0,40% (105), dok je kod američkih crnaca jednaka nuli (100). Dugo su izučavani mogući uzroci praktičnog odsustva AS kod pripadnika crne rase. Naučnici su glavni razlog ove pojave tražili pre svega u genetici. Tako je sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog veka uočeno je da je prisustvo HLA-B27 antigena kod afričkih crnaca relativno retko. Tada je prihvaćeno da je uzrok niske prevalencije SpA i AS kod afričkih crnaca posledica niske učestalosti HLA-B27 antigena kod pripadnika ove rase (179,180,181). 156 I druge studije su ukazale na nisku učestalost HLA-B27 antigena kod pripadnika crne i bele rase u Africi. Prevalencija ovog antigena kod belaca iznosila je 5,81%, a kod crnaca je bila „samo“ 0,41% (182). Međutim, kasnija istraživanja pokazuju da AS kod pripadnika crne rase uopšte nije povezan sa prisustvom HLA-B27 antigena. Naime, kod retkih osoba crne rase koje boluju od AS, HLA-B27 uopšte nije prisutan. Tako je, na primer, od 8 bolesnika sa AS, koliko ih je dijagnostikovano u toku četvorogodišnjeg ispitivanja u Durbanu, u Africi, samo jedan bio HLAB-27 pozitivan. Inače, svi bolesnici su pripadali Fula plemenu, imali su tešku formu bolesti u krajnjem stadijumu i nijedan od njih nije imao pozitivnu porodičnu anamnezu za AS (115). U Zimbabveu je od 9 bolesnika sa dijagnozom AS svih 9 bilo HLA-B27 negativno (114), u Nigeriji je u toku jednogodišnjeg praćenja dijagnostikovan samo 1 bolesnik sa AS, koji je takođe bio HLA-B27 negativan (115), a u Togu je od 9 bolesnika sa AS nijedan nije bio HLA-B27 pozitivan (116). Opšti zaključak je da je AS retka bolest kod crnaca u Africi, da se obično prikazuje kasnije, u težim formama bolesti i da nije povezana sa prisustvom HLA-B27 antigena. Krajem devedesetih godina prošlog veka, tragajući za ulogom HLA-B27 antigena u AS, Brown je izučavao ukupno 900 pripadnika crnačkog plemena Fula iz Afrike, odnosno 215 rođaka prvog stepena od ukupno 48 HLA-B27 pozitivnih blizanaca (183). U ispitivanom uzorku prisustvo HLA-B27 antigena bilo je isto kao i kod pripadnika bele rase, a Brown je izračunao da je verovatnoća da se ne nađe ni jedna osoba obolela od AS ravna P = 6,7 x 10-6 . Međutim, upravo se to i desilo: bez obzira na HLAB-27 pozitivnost, AS nije pronađen ni kod jednog ispitanika. Na primeru Fula plemena dokazano je da nije dovoljno samo prisustvo HLA-B27 antigena da bi se razvio ankilozirajući spondilitis, već da postoji sinergističko dejstvo i drugih faktora. Koji su to faktori spoljašnje sredine koji doprinose nastanku AS? Postoji više studija u kojima se ukazuje na moguću povezanost AS sa infekcijama, pre svega sa enterobakterijama (184). Dokazano je da postoji unakrsna reaktivnost epitopa na molekulu HLA-B27 sa antigenima koje stvara klebsiela pneumonije, kao i sa antigenima koji potiču od šigela i jersinija, a dokazana su i antitela specifična za antigene hlamidija (185,186,187). 157 5.4.4. PREVALENCIJA PSORIJAZNOG ARTRITISA Najniža prevalencija PsA u svetu zabeležena je u Africi, gde u pojedinim zemljama nije pronađena ni jedna osoba sa ovom bolešću (115, 128), zatim u Japanu, gde iznosi 0,001% (130) i na kraju u Aziji, u Kini, gde se kreće od 0,01% do 0,1% (129). Najviša zabeležena prevalencija PsA u svetu je 0,42% u Italiji (112). Rezultati standardizovane prevalencije PsA u svetu su takođe više ujednačeni nego rezultati sirove prevalencije i u Evropi iznose: 0,05% u Češkoj (121), 0,06% u Grčkoj (135), 0,19% u Francuskoj (109) i 0,19% Norveškoj (134). U Americi, standardizovana prevalencija za PsA iznosi 0,07% i 0,16% (127,137) (Tabela 10). U Srbiji je do sada izvedena jedna studija prevalencije PsA i to u Mladenovcu 2008. godine, kada je prevalencija iznosila 0,01% i to prema registrima bolesnika. Prema našem istraživanju, standardizovana prevalencija PsA u centralnoj Srbiji iznosi 0,09*% (0,08**), odnosno 0,06%* (0,06**) u Beogradu (severni grad centralne Srbije), dok je u Čačku, Užicu i Kruševcu 0,14%* (0,14**) (južni gradovi centralne Srbije). Ovaj rezultat značajno je niži od prevalencije u Francuskoj, gde prevalencija PsA iznosi 0,19% kada je standardizovana prema populaciji Francuske (109). Prevalencija RA i prevalencija PsA u Evropi kreće se dijametralno suprotno (Slika 4, Slika 7). Naime, dok je prevalencija PsA niža u severnim zemljama Evrope (Norveška, Švedska, Danska, Holandija) nego u južnim (Italija, Grčka) i srednjem delu Evrope (Nemačka), slučaj je obrnut kada je u pitanju prevalencija RA, koja je viša u severnom delu Evrope (Norveška, Švedska, Finska, Velika Britanija, Irska) nego u srednjem i južnom delu. Iz ovoga možemo zaključiti da postoji određen uticaj klimatskih faktora na razvitak RA i PsA. Moguće je da su više temperature i izloženost suncu i morskom vazduhu u južnom delu Evrope protektivan faktor za nastanak RA. Međutim, PsA se, suprotno očekivanju, češće javlja u južnom geografskom području, što se kosi sa poznatom činjenicom da sunčanje i boravak na moru deluju povoljno na kožne promene tipične za psorijazu. 158 5.4.5. PREVALENCIJA REAKTIVNOG ARTRITISA Prevalencija ReA u svetu, kao jedne od bolesti koja pripada grupi SpA, takođe je najniža u Africi, i to kod pripadnika crne rase. Moguće je da u ovoj pojavi ima udela i niska prevalencija HLA-B27 antigena kod crnaca, za koji je inače utvrđeno da je blisko povezan sa reaktivnim artritisom. Niska prevalencija ReA dokumentovana je u ranije pomenutim istraživanjima u Zimbabveu, Nigeriji i Togolezu (104,114,115). U Zimbabveu je dijagnostikovano 10 bolesnika sa reaktivnim artritisom od kojih je 8 imalo postveneričnu bolest. U Nigeriji je registrovano 6 bolesnika sa ReA, od kojih su svi imali postveneričnu formu bolesti, a u Togu 8 bolesnika, od kojih su svi imali postenteričku artropatiju prećenu dijarejom. Prevalencija ReA u svetu se kreće od 0,04% u Grčkoj (111) do 0,1% u Berlinu (108). Prevalencija ReA u Mladenovcu, određena prema registrima bolesnika, za 2008. godinu iznosila je 0,01% (144). Prema našem istraživanju, standardizovana prevalencija za ReA u centralnoj Srbiji iznosi 0,10%* (0,11**), odnosno 0,12%* (0,14**) u Beogradu (severni grad centralne Srbije) i 0,04%* (0,03**) u Čačku, Užicu i Kruševcu (južni gradovi centralne Srbije). Prevalencija ReA varira od zemlje do zemlje u zavisnosti od sezonskih i geografskih varijacija u pojavi izazivača ovih bolesti, zatim od uobičajenog doba kada se započinju seksualne aktivnosti u određenom društvu, kao i od broja seksualnih partnera, ali i od prisutnosti HLA-B27 antigena u populaciji (127). Mnogobrojni su mikroorganizmi koji mogu izazvati reaktivni artritis, prema Mirčetiću (19): oni koji naseljavaju gastrointestinalni trakt (Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, Campilobacter, Clostridium), zatim urogenitalni trakt (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae), respiratorni trakt (Chlamydia pneumaniae, Streptococcus pyogenes), pa čak i neke bakterije koje naseljavju kožu i sluzokožu (Borrela burgdorferi, Staphylococcus aureus, Bartonella, Brucella). Koji će od nabrojanih mikroorganizama izazvati reaktivni artritis zavisi od kulture i načina života određene populacije. U poslednje vreme je u svetu zapažena rastuća incidencija spondiloartropatija koje se javljaju zajedno sa HIV infekcijom. Ove artropatije mogu se manifestovati kao i sve 159 druge reaktivne artropatije, a bitna razlika je u tome što one obično nisu u vezi sa prisustvom HLA-B27 antigena. Tokom HIV infekcije mogu da se jave tipični simptomi i znaci reaktivnog artritisa, ili atipična slika koja više odgovara NeSpA. Pored asimetričnog artritisa zglobova donjih ekstremiteta i entenzitisa, javljaju se promene na očima, uretritis i mukokutane lezije. Uopšte, čini se da je reaktrivni artritis bio relativno retka bolest na afričkom kontinentu pre pojave HIV infekcije. Najviše afričkih iskustava o ovoj pojavi dolazi iz Zimbabvea (188), a zatim i iz ostalih zemalja sveta, USA, Engleske i Francuske (189,190). Međutim, Stojanović navodi da novija iskustva govore da postoji tendencija porasta reaktivnih artritisa uopšte, kako kod HIV pozitivnih, tako i kod HIV negativnih osoba, što je uzrokovano porastom seksualno rizičnog ponašanja, odnosno povećanjem broja osoba sa postveneričnom formom reaktivnog artritisa (191). 5.4.6. PREVALENCIJA ENTEROPATIJSKOG ARTRITISA Spondiloartropatije koje nastaju tokom Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa nazivaju se enteropatske spondiloartropatije. Objavljeni rezultati prevalencije EA u Evropi kreću se od 0,015% u Švedskoj (110) do 0,09% u Italiji (112), odnosno 0,05-0,25% u Sjedinjenim Američkim Državama (100). Prema našem istraživanju, standardizovana prevalencija EA u centralnoj Srbiji iznosi 0,03%* (0,03**), odnosno 0,05%* (0,04**) u Beogradu. 5.4.7.PREVALENCIJA NEDIFERENTOVANIH SPONDILOARTROPATIJA Bolesnika ćemo svrstati u grupu NeSpA ukoliko ispunjava ESSG kriterijume za dijagnozu SpA, ali nema dokaza za postojanje i nekog od specifičnih oboljenja, kao što su: AS (klasifikovan prema modifikovanim Njujorškim kriterijumima), psorijaza, inflamatorna bolest creva ili dokazana infekcija za reaktivni artritis. 160 Pojednostavljeno, bolesnik sa inflamatornim bolom u kičmi ili sa perifernim artritisom koji ima, ili je nekada ranije imao, entenzopatiju ili naizmenični bol u sedalnom predelu, biće uvršćen u NeSpA (49,50). Zastupljenost i klinički spektar NeSpA nedovoljno su izučavani. Ovo stoga što su NeSpA uglavnom preteča neke od SpA, pri čemu se ne može tačno znati koje, jer ne znamo u kom pravcu će se bolest kasnije razviti. Stoga su lekari uglavnom zbunjeni klasifikacijom ovih bolesti. Treba naglasiti da NeSpA imaju bolesnici koji imaju inflamatorni bol u kičmi i/ili periferni artritis uz prisutnu entenzopatiju ili naizmenični bol u sedalnom predelu, i koji nemaju neku od karakterističnih bolesti za SpA (spondilitis, psorijazu, Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis ili neku prethodnu infekciju). Među bolesnicima sa NeSpA dominiraju žene. Najniža prevalencija za NeSpA od 0,034% zabeležena je u Grčkoj (111), a najviša od 3,4% u Libanu (139). Standardizovana prevalencija za NeSpA u centralnoj Srbiji prema našem istraživanju iznosi 0,02%* (0,02**). U severnom gradu centralne Srbije (Beograd) ona je 0,02%* (0,02%**), a u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) 0,04%* (0,13**). Rezultati prevalencije NeSpA u centralnoj Srbiji niži su nego u Francuskoj, gde ona iznosi 0,04** za čitavu zemlju (109). 161 5.5. RAZLIKE IZMEDJU OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA 5.5.1. DEMOGRAFSKE KARAKTERISTIKE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA U našoj grupi obolelih od RA bilo je 4 muškarca i 19 žena, prosečne starosti 63,8 godina. Svi muškarci bili su stariji od 55 godina, a 78% žena pripadalo je uzrasnoj grupi 55-74 godine. Ovi podaci su u skladu sa karakteristikama same bolesti, jer se RA kod oko 80% bolesnika javlja u periodu 35-50 godine života, a incidencija RA je više od 6 puta češća kod žena starosti 60-64 godine, nego u uzrastu 18-29 godina (25). Naši rezultati pokazuju da je odnos broja obolelih žena i muškaraca bio 4,7:1. Ovaj nalaz se ne razlikuje značajno od podataka iz literature, gde se navodi da se taj odnos kreće oko 3-4:1 (25). Sličan odnos žena i muškaraca od oko 3,5:1 dobijen je i u studiji prevalencije RA srovedenoj u zlatiborskom okrugu (142), kao i u ranijem istraživanju M.Zlatković, gde je on bio 4,5:1 (147). Poznato je da se broj obolelih od RA povećava sa starenjem i da se razlika u oboljevanju po polovima smanjuje u starijem dobu (24,25). Međutim, mada je većina naših ispitanika starija od 55 godina, značajna razlika po polu u korist žena je u našem istraživanju ipak zadržana (4,7:1). Grupu obolelih od SpA činilo je 6 muškaraca i 10 žena, pri čemu je odnos muškaraca i žena u našoj grupi bolesnika bio 1:1,7. U drugim studijama odnos obolelih muškaraca i žena kod SpA iznosi od 3:1 do 9:1 (192). Naizgled neuobičajen odnos žena i muškaraca sa SpA u našoj grupi ispitanika može se objasniti činjenicom da je među obolelima od SpA čak polovina bolesnika bila sa dijagnozom PsA ili NeSpA (8/16). Uzevši u obzir da većinu obolelih od PsA i NeSpA inače čine žene, što je takođe bio slučaj i u našoj studiji, gde je od 16 obolelih od SpA obolelih od PsA ili NeSpA bilo ukupno 8, pri čemu je od tih 8 bolesnika čak 7 njih bilo ženskog pola, zaključujemo da je prevaga zastupljenosti žena u ove dve bolesti dovela i do ukupne prevage ženskog pola u našoj grupi sa spondiloartropatijama. Spondiloartropatije se najčešće javljaju u ranijem životnom dobu, izmedju 18. i 35. godine života (25), stoga su i oboleli od ove bolesti uglavnom mlađe osobe. Prosečna 162 starost obolelih od SpA u našem istraživanju je 53,9 godina, te su u skladu sa ovim nalazima i bolesnici sa SpA značajno mlađi nego bolesnici sa RA. Između obolelih od RA ili SpA u našem uzorku nisu uočene statistički značajne razlike u odnosu na zanimanje. U obe ispitivane grupe dominirali su penzioneri, a zatim tehnička lica, domaćice i fizički radnici kod obolelih od RA, a domaćice i fizički radnici kod obolelih od SpA. Dominacija penzionera u obe ispitivane grupe je očekivana, obzirom na prosečnu starost naših bolesnika sa dijagnozom RA ili SpA, kao i na činjenicu da su ove dve bolesti glavni uzrok radne nesposobnosti i funkcionalnih deficita (161,162). Osim penzionera, u obe grupe obolelih najviše su zastupljena zanimanja koja su skopčana sa fizičkim radom. I drugi istraživači su došli do sličnih zaključaka. Autori Stojanović i sar. prikazali su da su muškarci sa reumatskim tegobama najčešće bili radnici i penzioneri, a žene domaćice i penzionerke, kao i da su osobe sa artritisom imale veći fizički napor tokom rada u kombinaciji sa ponavljanim pokretima u odnosu na zdrave osobe (6). Leigh i Fries su, u studiji koja je trajala u periodu od 1971. do 1986. godine, pronašli da zanimanja koja su povezana sa fizičkim radom češće dovode do pojave artritisa (5). Grupe obolelih od RA i od SpA nisu se statistički značajno razlikovale ni prema bračnom stanju. Preko 50% ispitanika u obe grupe bili su u braku, nešto je više bilo slobodnih u grupi sa SpA, a nešto više udovaca u grupi sa RA, što je u skladu sa ranijim, odnosno kasnijim nastankom bolesti. I nalazi drugih studija takođe upućuju na činjenicu da se većina bolesnika sa artritisom ipak nalazi u braku (6,193). Prema istraživanju 7293 bolesnika sa RA, ovi bolesnici se ne razvode češće od zdravih osoba, ali je verovatnoća za njihovo ponovno stupanje u brak posle razvoda 6 puta manja u odnosu na zdrave osobe (194). Statistički značajne razlike između obolelih od RA i SpA utvrđene su u odnosu na obrazovanje. U grupi obolelih od RA većina ispitanika je imala nepotpunu osnovnu školu, osnovnu školu ili srednju stručnu spremu, za razliku od grupe obolelih od SpA, gde je većina imala srednju stručnu spremu, višu ili visoku stručnu spremu. U istraživanju Jacobsson i sar, koje je sprovedeno 1994. godine, utvrđeno je da su osobe sa RA značajno nižeg stepena obrazovanja u poredjenju sa kontrolnom grupom zdravih osoba (4), a takođe i studija Zlatković M, koja je sprovedena 2003. godine, potvrđuje da su oboleli od RA značajno nižeg obrazovnog nivoa od kontrolne grupe zdravih osoba (147). Niži obrazovni nivo u odnosu na kontrolne grupe utvrdili su i 163 Badley i sar. 1994. godine (195) za bolesnike sa muskuloskeletnim poremećajima, kao i Stojanović i sar. u studiji ispitivanja prevalencije hroničnih artritisa u populaciji Beograda 1996. godine (6). U našem istraživanju je utvrđeno da oboleli od SpA imaju viši obrazovni nivo u odnosu na obolele od RA. Visok obrazovni nivo obolelih od SpA utvrđen je i u istraživanju Gillemina i sar 2005. godine, gde je višu ili visoku školsku spremu imalo 5/16 bolesnika sa SpA (119), kao i u istraživanju Zlatković M gde je taj odnos bio 15/50 (147). Međutim, u našoj studiji broj članova domaćinstva kod obolelih od RA značajno je manji nego kod obolelih od SpA. Naime, dok je kod obolelih od RA domaćinstvo u najvećem broju slučajeva imalo jednog ili dva člana, domaćinstva obolelih od SpA bila su sa tri ili četiri člana. Verovatno da je uzrok različito vreme početka bolesti, jer SpA obično počinju u ranijoj životnoj dobi, tako da su oboleli od SpA mlađe osobe i još uvek žive u porodicama, dok su oboleli od RA obično stariji i najčešće žive u penzionerskim domaćinstvima. 5.5.2. LIČNA I PORODIČNA ANAMNEZA OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA U našoj studiji, oboleli od SpA su značajno češće imali psorijazu u ličnoj anamnezi nego oboleli od RA (47% naspram 5%). Znajući da je prevalencija psorijaze u opštoj populaciji većine zemalja u svetu između 2% i 3%, možemo reći da se kod naših bolesnika sa RA psorijaza javlja u približno podjednakoj zastupljenosti kao i u opštoj populaciji (40). Suprotno očekivanjima, bolovi u zglobovima i jutarnja ukočenost u zglobovima nisu bili značajno više prisutni kod obolelih od RA u odnosu na obolele od SpA, najverovatnije zbog velikog broja obolelih iz grupe spondiloartropatija koji su imali i zahvaćenost perifernih zglobova. Takođe ni bolovi u kičmi, jutarnja ukočenost u krstima, leđima ili vratu, bol u peti ili bol u sedalnom predelu nisu bili značajno više prisutni kod obolelih od SpA, kao što bi to bilo očekivano. Verovatan razlog je da je veliki broj obolelih od RA imao i degenerativne promene na kičmenom stubu, u skladu sa godinama. 164 Oboleli od SpA u našoj studiji značajno su češće imali pozitivnu porodičnu anamnezu za psorijazu u odnosu na obolele od RA. Prisustvo spondilitisa, uveitisa, reaktivnog artritisa, Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa je u retkim slučajevima podjednako zastupljeno kod bolesnika sa RA i SpA u našoj studiji. 5.6. SPOSOBNOST PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DA ODGOVORI NA POTREBE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA Naši rezultati su pokazali da za bolesnike sa RA u centralnoj Srbiji od pojave prvih simptoma do momenta postavljanja dijagnoze prođe 20,6+14,9 meseci. Kada govorimo o Beogradu, ovo vreme za bolesnike sa RA iznosi 17,7+13,2 meseca, dok u unutrašnjosti ono iznosi 25,0+16,9 meseci. Jedna harvardska studija koja se takođe bavila procenom proteklog vremena od pojave prvih simptoma do postavljanja dijagnoze RA, utvrdila je da je kod samo 20% bolesnika sa simetričnim artritisom i pozitivnim reumatoidnim faktorom dijagnoza postavljena u toku prva 2 meseca, dok je za čak 40% njih dijagnoza postavljena u periodu dužem od 6 meseci (196). Naši podaci pre svega znače da bolest nije na vreme prepoznata od strane lekara primarne zdravstvene zaštite, pa čak ni od strane lekara specijalista. Osim navedenih razloga, uzrok velikog odlaganja u postavljanju dijagnoze RA u našem istraživanju može biti zanemarivanje simptoma bolesti od strane bolesnika zbog nedovoljne zdravstvene prosvećenosti, zbog zauzetosti poslom ili pak zbog težeg materijalnog stanja i nemogućnosti plaćanja transporta, što se češće sreće u unutrašnjosti Srbije. Međutim, sa druge strane, razlog može biti i dugo čekanje na pregled i odlaganje pregleda zbog komplikovanog procesa zakazivanja, ali i nedostupnost lekara specijaliste, odnosno nepokrivenost određenih područja odgovarajućom zdravstvenom službom. Za bolesnike sa SpA u centralnoj Srbiji, vreme koje je potrebno da bi se od pojave prvih simptoma bolesti došlo do prave dijagnoze iznosi 19,2+20,2 meseca, što opet znači da bolest obično dugo vremena nije prepoznata od strane lekara. U Beogradu je ovo vreme 23,6+24,9 meseci, a u južnim gradovima centralne Srbije 13,6+11,3 meseca. Vidimo da je vreme potrebno za postavljanje dijagnoze SpA skoro duplo duže u 165 Beogradu nego u Čačku, Užicu i Kruševcu, što je obrnuta situacija nego što je to bio slučaj sa RA, gde je južnim gradovima trebalo duplo više vremena za postavljanje dijagnoze ove bolesti nego Beogradu. Mogući razlog odloženog dijagnostikovanja SpA u severnom gradu centralne Srbije u odnosu na južne gradove može biti i vrsta SpA. Naime, u grupi bolesnika sa SpA u Beogradu najviše je bolesnika sa psorijaznim artritisom i reaktivnim artritisom, dok je u južnim gradovima centralne Srbije najviše bolesnika sa psorijaznim artritisom i spondilitisom. Kod bolesnika sa reaktivnim artritisom se inače dijagnoza postavlja tek po isključenju drugih mogućih uzroka zapaljenja zgloba, ili po izolovanju mogućeg uzročnika infekcije, što je ponekad dosta teško izvesti. Sa druge strane, razlog može biti i nemogućnost razlikovanja SpA od degenerativnih oboljenja kičme i artroze perifernih zglobova od strane lekara primarne zdravstvene zaštite, zbog čega bolesnici uglavnom “lutaju" dok im se ne postavi prava dijagnoza, ili se leče fizikalnom terapijom. Mogući razlog odlaganja dijagnoze za bolesnike sa SpA, osim napred navedenih zajedničkih razloga koji se tiču i RA, može biti i nedovoljna definisanost klasifikacionih kriterijuma za ovu bolest. Potreba za ranom dijagnozom postoji naročito kod bolesnika sa AS, gde, prema nekim autorima, vreme od pojave simptoma do postavljanja dijagnoze bolesti iznosi 8- 11 godina (197, 198, 199). Odlaganje dijagnoze je čak i duže kod žena, što se objašnjava čestim odsustvom tipičnih znakova zapaljenskog oboljenja kičmenog stuba, kao i pretežnim zahvatanjem perifernih zglobova i/ili vratnog dela kičmenog stuba uz manji stepen radioloških promena (200,201). Međutim, ohrabrujući je nalaz da se odlaganje u postavljanju dijagnoze AS progresivno i značajno smanjuje tokom poslednjih decenija, što je pre svega uslovljeno boljom obučenošću lekara opšte prakse da na vreme prepoznaju bolest, ali i većom dostupnošću raznovrsnih dijagnostičkih metoda (202). Postoje i druge studije koje ukazuju na činjenicu da lekari primarne zdravstvene zaštite (PZZ) uglavnom imaju određene poteškoće u ranom postavljanju dijagnoze zapaljenskih reumatskih bolesti (203). U jednom istraživanju se navodi da je čak kod 50% bolesnika prva dijagnoza reumatske bolesti postavljena od strane lekara primarne zdravstvene zaštite bila pogrešna i da je kasnije morala biti promenjena od strane reumatologa (203,204). Štaviše, ujedno je postojalo i značajno odlaganje u vremenu upućivanja ovih bolesnika u odgovarajuću reumatološku ustanovu. 166 Rano i agresivno lečenje bolesnika sa RA ili SpA neophodno je u sprečavanju oštećenja zglobova i održavanju njihove funkcije, kao i u sprečavanju budućih hendikepa i radne nesposobnosti (205). Treba imati na umu da oko 20-30% bolesnika sa nelečenim RA postaje trajno radno nesposobno u periodu od 2-3 godine od postavljanja dijagnoze bolesti (206), da prosečna starost bolesnika sa AS u vreme penzionisanja iznosi 36 + 4,2 godine (207), kao i da bolesnici sa AS čak 1,5 put više koriste bolovanje nego bolesnici sa degenerativnim reumatizmom (208). SpA obično nastaju u ranijim godinama, tako da ukupan ekonomski teret društva koji bolesnici sa SpA čine u toku svog života može biti prilično visok (209,210). I bolesnici sa drugim formama SpA, kao što su PsA i Kronova bolest, takođe imaju značajno smanjenu radnu sposobnost (211,212,213), a ona se još više smanjuje ukoliko odgovarajuće lečenje nije na vreme započeto. Koncepcija rane dijagnoze i ranog, agresivnog lečenja reumatskih bolesnika, pored uvođenja velikog broja bolesnika u stabilnu remisiju bolesti i poboljšanja kvaliteta njihovog života, i ekonomski je opravdana jer smanjuje ukupne troškove lečenja (214). U našem daljem istraživanju ispitali smo osobe sa dijagnozom RA ili SpA koju su terapiju primenjivali od pojave prvih simptoma do postavljanja dijagnoze bolesti. Oboleli od RA uglavnom su uzimali NSAIL, ali su lečeni i fizikalnom terapijom, koju je koristilo njih 21% u Beogradu i 44% u Čačku, Užicu i Kruševcu. Međutim, jedna bolesnica iz Beograda sa RA uzimala je peroralne kortikosteroide (Pronison) pre nego što je utvrđena dijagnoza njene bolesti. Terapija bolesnika sa SpA dok se nisu javili reumatologu takođe je uglavnom bila bazirana na NSAIL u vidu peroralne ili lokalne terapije, kao i na fizikalnoj terapiji. Pre nego što je postavljena dijagnoza njihove bolesti, 45% bolesnika sa SpA u Beogradu i 43% bolesnika sa SpA u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) lečeno je fizikalnom terapijom. Prethodno navedeni podaci ukazuju na veliku potrebu i korisnost edukacije lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti o zapaljenskim reumatskim oboljenjima, o načinu otkrivanja bolesnika sa artritisom, kao i o njihovom primarnom lečenju, upućivanju u odgovarajuću ustanovu i daljem praćenju, da ne bi dolazilo do grubih grešaka u terapiji, koja se nekada započinje i pre nego što se postavi tačna dijagnoza bolesti. 167 5.7. SKRINING TEST (SKRAĆENA VERZIJA UPITNIKA) ZA RANO OTKRIVANJE OSOBA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM ILI SPONDILOARTROPATIJAMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Postoji određeni broj osoba u našem istraživanju za koje je utvrđeno da boluju od RA ili SpA, a koje nisu ranije bile dijagnostikovane kao bolesne. Ovo se naročito odnosi na SpA, gde čak 1/3 (31%) od ukupnog broja obolelih čine osobe koje nisu prethodno imale postavljenu dijagnozu bolesti, dok je kod RA to bio slučaj za oko 8% bolesnika. Kasno postavljena dijagnoza zasigurno ima značajan negativan uticaj na dalji tok bolesti. Skraćena verzija Upitnika koju smo formirali može se koristiti kao skrining test za rano otkrivanje obolelih od najčešćih zapaljenskih reumatskih oboljenja. Ovaj Upitnik je zapravo „izvučen“ iz originalnog Upitnika EULAR-a, a sastoji se od pitanja na koja su ispitanici sa potvrđenom dijagnozom bolesti najčešće davali pozitivne odgovore. Skraćeni Upitnik sadrži 8 ključnih pitanja koja se odnose na RA ili SpA, lako se popunjava i brzo izdvaja osobe sa mogućom dijagnozom zapaljenskih reumatskih bolesti od zdravih osoba. Skraćene verzije Upitnika za regrutovanje osoba sa zapaljenskim reumatizmom formirane su i u drugim zemljama (214). Među prvima u Austriji, gde je 1995. godine napravljen Upitnik u cilju izdvajanja osoba sa početnim artritisom (ne samo sa RA). Formiran je primarni upitnik za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (sa 8 odrednica) na osnovu koga su oni izdvajali osobe sa mogućim zapaljenskim reumatskim oboljenjem, i to ako ispunjavaju najmanje 2 klinička i 1 laboratorijski kriterijum i ako im bolest traje manje od 12 nedelja (214,215). U svetu je u poslednjih 10-tak godina formirano više skraćenih verzija upitnika za reumatske bolesti. Tako su, na primer, za PsA formirani EARP, PASE, PASQ i ToPAS Upitnici. EARP upitnik (The early psoriatic arthritis screening questionnaire) formiran je 2012. godine, a pokazao je senzitivnost od 85,2% i specifičnost od 91,6% (216). PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation) upitnik sastavljen je 2007. godine i ima senzitivnost 82% i specifičnost 73% (217), dok PASQ upitnik ima senzitivnost 88,1% i specifičnost od 75% (218). ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen) upitnik formiran je 2009. godine i ima senzitivnost 86,8% i specifičnost 93,1% (219). Kratki Upitnik za AS objavljen je 2010. godine i ima senzitivnost od 67,4% i specifičnost od 94,6% (220). Skrinig upitnik za RA (engleska verzija) pokazao je senzitivnost od 77% i specifičnost od 168 94%, dok je isti upitnik u španskoj verziji imao senzitivnost 87% i specifičnost 97% (221). U našem istraživanju mi smo predložili i ispitali Upitnik kojim bi lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti mogli da se posluže u cilju ranog otkrivanja obolelih od RA ili SpA (Prilog 3). Skraćena verzija Upitnika za rano otkrivanje obolelih od RA ili SpA sadrži ukupno 8 pitanja na koja su bolesnici u našem istraživanju najčešće dali pozitivne odgovore. U cilju ispitivanja validnosti skraćene verzije Upitnika i mogućnosti korišćenja ovog testa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, on je primenjen na obolele od RA i SpA, kao i na dve kontrolne grupe zdravih osoba, mečovane prema starosti i polu sa obolelima. Skraćena verzija našeg Upitnika je jednostavna, laka, jasna i brza za popunjavanje. Senzitivnost i specifičnost pitanja koja se odnose na reumatoidni artritis kreće se od 88% do 100%. Senzitivnost pitanja koja se odnose na spondiloartropatije kreće se od 72% do 80%, a specifičnost od 88% do 100%. Nešto niža senzitivnost Upitnika koja se odnosi na pitanja o SpA je uzrokovana činjenicom da se među bolesnicima sa SpA nalazi oko 1/3 bolesnika sa dijagnozom PsA, a poznato je da zajednički kriterijumi za SpA ovu grupu bolesti najmanje pokrivaju. Ovde treba naglasiti da je osnovna svrha skrininga u vidu upitnika, osim davanja smernica lekarima primarne zdravstvene zaštite da rano prepoznaju i sledstveno tome omoguće rano lečenje bolesti u odgovarajućoj ustanovi, i da omoguće sveobuhvatno formiranje nacionalnih registara bolesnika za određene bolesti. 5.7.1. REGISTRI ZA REUMATSKE BOLESTI U Evropskim zemljama je, naročito u toku poslednjih 30-tak godina, formiran veliki broj nacionalnih registara za reumatske bolesti. Naročit značaj imaju registri za artritise, kao što su: u Danskoj NPR (Danish National Patient Registry) (222), u Norveškoj ORAR (Oslo Rheumatoid arthritis register) (223), u Švedskoj ARTIS (Antirheumatic Therapies Iin Sweden), SSATG (Southern Sweden Antirheumatic Therapy Group) (224), u Španiji EMECAR (Morbidity and Clinical Expression of Rheumatoid Arthritis) (225), u Austriji EAA (Early Arthritis Action) (226), u Italiji GIARA (Gruppo Italiano Artrite Reumatoide Aggressiva) (227) i u Litvaniji Vilnius Rheumatoid arthritis register (228). 169 U poslednjih 5-10 godina formirani su i posebni registri za SpA, koji se naročito odnose na rane forme bolesti, i to: u Norveškoj EsPac (Early Spondyloarthropathy Clinic) (229), u Španiji REGISPONSER (Registro Español de Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología) (230), u Nemačkoj GESPIC (German Early Spondyloarthritis Inception Cohort) (231,232) i u Francuskoj DESIR (Devenir des spondyloarthropathies indifférenciées récentes) (233). U toku poslednje decenije formirani su i posebni registri koji prate efekte biološke terapije zapaljenskih reumatskih bolesti u pojedinim zemljama Evrope: u Danskoj DANBIO (Denmark biological therapy registry) (234), u Švedskoj SSATG (South Swedish Arthritis Treatment Group) (235) i STURE (Stockholm Tumor Necrosis Factor- a Follow-up Registry) (236), u Velikoj Britaniji BSRBR (The British Society for Rheumatology Biologics Registers) (237, 238,239), koji se zapravo sastoji od dva registra: za reumatoidni artritis (BSRBR-RA) i za ankilozirajući spondilitis (BSRBR- AS), u Nemačkoj German biologics register i German Regional Collaborative Arthritis Centres (240,241,242), u Francuskoj RATIO (French Registry on Opportunistic and Severe Bacterial Infections and Lymphoma in Patients Treated With TNF-a Antagonists), AIR (AutoImmunity and Rituximab), ORA (Orencia and Rheumatoid Arthritis) i REGATE (Registry roactemra) (243) i u Španiji BIOBADASER (Adverse events of biological therapies in rheumatic diseases) (225). Ciljevi koji se postižu registrima bolesnika su višestruki, a mogu biti neposredni ili udaljeni. Neposredni ciljevi se odnose na karakteristike same bolesti - na težinu i aktivnost bolesti, radiografsku progresiju bolesti, zatim na način lečenja, kao i na neželjena dejstva lekova. Udaljeni ciljevi su saznanja o postizanju remisije svakog pojedinačnog bolesnika, odabir najpovoljnije terapije u odnosu na korist i cenu lečenja, kao i sagledavanje troškova lečenja (214,244,245). U Srbiji je tokom 2007. godine formiran Nacionalni registar za reumatoidni artritis Srbije (NARRAS), odnosno registar za bolesnike sa reumatoidnim artritisom koji vodi Udruženje reumatologa Srbije (214,246,247). Osnovni ciljevi ovog registra su da se obuhvate bolesnici sa reumatoidnom artritisom iz čitave Srbije, da osobe kojima je postavljena dijagnoza ove bolesti budu prijavljene i upisane i da se sakupljanjem odgovarajućih podataka formira baza za dalja istraživanja karakteristika i lečenja reumatoidnog artritisa (214,247). Pre nacionalnog registra, u Srbiji su postojala dva lokalna registra za RA: jedan na teritoriji Zlatiborskog okruga, formiran pre više od 20 godina, koji je godinama dopunjavan (142) i drugi na teritoriji opštine Mladenovac, koji osim RA registruje i bolesnike sa PsA i ReA (144). U Srbiji su bolesnici sa SpA samo 170 sporadično registrovani u pojedinim reumatološkim centrima, dok nacionalni registar bolesnika sa SpA u Srbiji do sada nije formiran. Svi navedeni podaci ukazuju na veliku potrebu obuke lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti da na vreme prepoznaju reumatske bolesti, kako radi ranog postavljanja dijagnoze koja uslovljava i lečenje bolesti u početnim stadijumima, tako i radi unošenja bolesnika u nacionalne registre što ima mnogostruke, napred navedene, prednosti. 171 6. ZAKLJUČCI 6.1. PREVALENCIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA I SPONDILOARTROPATIJA 6.1.1. Prevalencija reumatoidnog artritisa 1. U centralnoj Srbiji, sirova prevalencija RA za starije od 18 godina iznosi 0,58% (95% IP 0,37-0,87) za celokupnu populaciju, odnosno 0,29% (95% IP 0,08-0,74) za muškarce i 0,74% (95% IP 0,44-1,15) za žene. 2. Najviša prevalencija RA zabeležena je u uzrasnoj grupi 65-74 godine i iznosi 0,88% u muškoj, 1,46% u ženskoj i 1,28% u celokupnoj populaciji centralne Srbije. 3. U odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije (u daljem tekstu biće označena sa jednom zvezdicom) standardizovana prevalencija RA za celokupnu populaciju centralne Srbije stariju od 18 godina iznosi 0,35%* (95% IP 0,18- 0,52), odnosno 0,16%* (95% IP 0,01-0,32) za muškarce i 0,51%* (95% IP 0,26- 0,76) za žene. U odnosu na standardnu populaciju Francuske (u daljem tekstu biće označena sa dve zvezdice), standardizovana prevalencija RA iznosi 0,34%** (95% IP 0,17-0,51) za celokupnu populaciju, 0,17%* * (95% IP 0,00- 0,34) za muškarce i 0,49% (95% IP 0,25-0,73) * * za žene. 4. Prema geografskim područjima centralne Srbije, standardizovana prevalencija RA u severnom gradu centralne Srbije (Beograd) iznosi 0,30%* (0,28%**), i niža je nego standardizovana prevalencija RA u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), gde iznosi 0,42%* (0,43%**). 5. U odnosu na različita područja centralne Srbije, standardizovana prevalencija RA u muškoj populaciji niža je u severnom gradu gde iznosi 0,09%* (0,08%**) nego što je to slučaj u južnim gradovima centralne Srbije, gde iznosi 0,28%* (0,31%**). 6. U ženskoj populaciji centralne Srbije, standardizovana prevalencija RA u severnom gradu je 0,49%* (0,47%**), i slična je kao u i južnim gradovima centralne Srbije -0,55%* (0,54%**). 172 6.1.2. Prevalencija spondiloartropatija 1. U centralnoj Srbiji, sirova prevalencija SpA za starije od 18 godina je 0,40% (95% IP 0,23-0,65) za celokupnu populaciju, 0,43% (95% IP 0,16-0,94) za muškarce i 0,39% (95% IP 0,19-0,72) za žene. 2. Najviša prevalencija SpA u muškoj populaciji zabeležena je u uzrasnoj grupi 25- 34 godine (1,06%), u ženskoj u dobi 55-64 godine (0,92%), a u celokupnoj populaciji centralne Srbije u uzrasnoj grupi 55-64 godine (0,93%). 3. Standardizovana prevalencija SpA je 0,32%* (95% IP 0,14-0,50) u celokupnoj populaciji centralne Srbije, 0,34%* (95% IP 0,04-0,64) za muškarce i 0,31%* (95% IP 0,09-0,53) za žene, prema standardnoj populaciji centralne Srbije. Prevalencija SpA prema standardnoj populaciji Francuske iznosi 0,34%** (95% IP 0,17-0,51) za celokupnu populaciju, 0,17%** (95% IP 0,00-0,34) za muškarce i 0,49%** (95% IP 0,25-0,73) za žene. 4. U odnosu na različita područja centralne Srbije, standardizovana prevalencija SpA u severnom gradu centralne Srbije (Beograd) je 0,28%* (0,28%**) i niža je nego standardizovana prevalencija SpA u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac), gde iznosi 0,42%* (0,41%**). 5. Za mušku populaciju različitih područja centralne Srbije, standardizovana prevalencija SpA u severnom gradu iznosi 0,31%* (0,33%**) i niža je nego u južnim gradovima centralne Srbije, gde je 0,41%* (0,42%**). 6. U ženskoj populaciji centralne Srbije, standardizovana prevalencija SpA u severnom gradu je 0,25%* (0,23%**) i niža je nego u južnim gradovima centralne Srbije- 0,43%*(0,39%**). 6.1.3. Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa 1. Sirova prevalencija AS u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina je 0,07% (95% IP 0,01-0,20) za celokupnu populaciju, odnosno 0,21% (95% IP 0,04-0,61) za muškarce. 173 2. Najviša prevalencija AS u muškoj populaciji zabeležena je u uzrasnoj grupi 55- 64 godina (0,63%), a za celokupnu populaciju centralne Srbije najviša prevalencija AS je zabeležena za uzrasne grupe 25-34 i 55-64 godina (podjednako, po 0,21%). 3. Standardizovana prevalencija AS je 0,08%* (95% IP 0,03-0,13) u celokupnoj populaciji centralne Srbije, odnosno 0,18%* (95% IP 0,10-0,25) za muškarce, kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije, podjednako kao i kada je korišćena populacija Francuske. 4. Prema različitim geografskim područjima, standardizovana prevalencija AS u severnom gradu centralne Srbije (Beograd) je 0,03%* (0,03%**) i niža je nego standardizovana prevalencija u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) od 0,20%* (0,20%**). 5. U muškoj populaciji centralne Srbije, standardizovana prevalencija AS u severnom gradu iznosi 0,07%* (0,06%**), i niža je nego u južnim gradovima centralne Srbije, gde je 0,41%* (0,42%**). 6.1.4. Prevalencija psorijaznog artritisa 1. Sirova prevalencija PsA u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina je 0,15% (95% IP 0,05-0,33) za celokupnu populaciju, 0,07% (95% IP 0,01-1,39) za muškarce i 0,19% (95% IP 0,06-0,44) za žene. 2. Najviša prevalencija PsA u muškoj populaciji zabeležena je u dobnoj grupi 55-64 godine (0,31%), a u ženskoj, podjednako kao i u celokupnoj populaciji centralne Srbije, u starosnoj dobi 55-64 godina (0,61% za žene i 0,51% za sve). 3. Standardizovana prevalencija PsA iznosi 0,09%* (95% IP 0,03-0,15) za sve, 0,04%* (95% IP 0,00-0,08) za muškarce i 0,13%* (95% IP 0,06-0,20) za žene, kada je kao standard korišćena populacija centralne Srbije. Kada je kao standard korišćena populacija Francuske, prevalencija PsA iznosi 0,08%** (95% IP 0,03- 0,13) za celokupnu populaciju centralne Srbije, 0,04%** (95% IP 0,00-0,08) za muškarce i 0,12%** (95% IP 0,06-0,18) za žene. 174 4. U odnosu na različita područja centralne Srbije, standardizovana prevalencija PsA u severnom gradu centralne Srbije (Beograd) iznosi 0,06%* (0,06%**) i niža je nego standardizovana prevalencija PsA u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) od 0,14%* (0,14%**). 5. Za mušku populaciju u severnom gradu, standardizovana prevalencija PsA iznosi 0,07%*(0,06%**). 6. Prema geografskim područjima centralne Srbije, standardizovana prevalencija PsA za žensku populaciju u severnom gradu iznosi 0,06%* (0,05%**), i niža je nego u južnim gradovima centralne Srbije - 0,28%* (0,27%**). 6.1.5. Prevalencija reaktivnog artritisa 1. Sirova prevalencija ReA u centralnoj Srbiji za starije od 18 godina je 0,10% (95% IP 0,03-0,26) za celokupnu populaciju, 0,14% (95% IP 0,02-0,50) za muškarce i 0,08% (95% IP 0,01-0,29) za žene. 2. Najviša prevalencija ReA u populaciji centralne Srbije zabeležena je u uzrasnoj grupi 25-34 godine (0,43%). 3. Standardizovana prevalencija ReA je 0,10%* (95% IP 0,04-0,16) za celokupnu populaciju centralne Srbije, 0,11%* (95% IP 0,05-0,17) za muškarce i 0,08%* (95% IP 0,03-0,13) za žene, u odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije. Prevalencija ReA prema standardnoj populaciji Francuske iznosi 0,11%** (95% IP 0,05-0,17) za celokupnu populaciju centralne Srbije, 0,14%** (95% IP 0,07- 0,21) za muškarce i 0,08%** (95% IP 0,03-0,13) za žene. 4. U odnosu na geografska područja, standardizovana prevalencija ReA u severnom gradu centralne Srbije (Beograd) je 0,12%* (0,14%**) i viša je nego prevalencija u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) od 0,04%* (0,03%**). 5. U muškoj populaciji severnog grada centralne Srbije, standardizovana prevalencija ReA iznosi 0,20%* (0,21%**). 175 6. Prema različitim područjima, standardizovana prevalencija ReA u ženskoj populaciji u severnom gradu je 0,07*(0,08**) i približno je jednaka kao i u južnim gradovima centralne Srbije, gde iznosi 0,07%* (0,06%**). 6.1.6. Prevalencija enteropatijskog artritisa 1. U centralnoj Srbiji, sirova prevalencija EA za starije od 18 godina je 0,02% (95% IP 0,00-0,11) za celokupnu populaciju, odnosno 0,04% (95% IP 0,00-0,22) za žene. 2. Standardizovana prevalencija za EA je 0,03%* (95% IP 0,00-0,06) za celokupnu populaciju centralne Srbije i 0,06%* (95% IP 0,01-0,11) za žene u odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije. Prevalencija EA prema standardnoj populaciji Francuske iznosi 0,03%**(95% IP 0,00-0,06) za celokupnu populaciju centralne Srbije, a 0,05%**(95% IP 0,01-0,09) za žene. 3. Standardizovana prevalencija za EA u severnom gradu centralne Srbije (Beograd) je 0,05%* (0,04%**) za sve ispitanike i 0,09%* (0,07%**) za žene. 6.1.7. Prevalencija nediferentovanih spondiloartropatija 1. U centralnoj Srbiji, sirova prevalencija NeSpA za starije od 18 godina je 0,05% (95% IP 0,01-0,18) za celokupnu populaciju, a 0,08% (95% IP 0,01-0,29) za žene. 2. Standardizovana prevalencija za NeSpA je 0,02%* (95% IP 0,00-0,05) za celokupnu populaciju centralne Srbije, a 0,05%* (95% IP 0,01-0,09) za žene u odnosu na standardnu populaciju centralne Srbije. Prevalencija NeSpA prema standardnoj populaciji Francuske iznosi 0,02%** (95% IP 0,00-0,05) za celokupnu populaciju centralne Srbije, a 0,04%** (95% IP 0,00-0,08) za žene. 3. Prema različitim geografskim područjima, standardizovana prevalencija NeSpA u severnom gradu centralne Srbije (Beograd) je 0,02%* (0,02%**) i podjednaka je kao i prevalencija u južnim gradovima centralne Srbije (Čačak, Užice i Kruševac) od 0,04%* (0,03%**). 176 6.2. DEMOGRAFSKE I KLINIČKE KARAKTERISTIKE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA 1. Oboleli od RA i SpA su se značajno razlikovali u odnosu na prosečnu starost, ali razlike nisu uočene u odnosu na pol, zanimanje, sedanterno zanimanje, bračno stanje i broj živorodjene dece u porodici. Oboleli od SpA su značajno češće imali viši i visoki stepen obrazovanja i više od 3 člana domaćinstva u odnosu na obolele od RA. 2. Na osnovu lične i porodične anamneze, osobe sa SpA su značajno češće bolovale od psorijaze i imale srodnike sa ovim oboljenjem u odnosu na osobe sa RA. 3. Kod obolelih od RA na području centralne Srbije dijagnoza je postavljena za 20,6 +14,9 meseci od pojave prvih simptoma, a kod obolelih od SpA za 19,2+20,2 meseca. 4. Dijagnoza RA se od pojave prvih simptoma u Beogradu postavlja za kraće vreme (17,7+ 13,2 meseca) nego u južnim gradovima centralne Srbije (25,0+16,9 meseci). Dijagnoza SpA se od pojave prvih simptoma u Beogradu postavlja za duže vreme (23,6+ 24,9 meseci) nego u južnim gradovima centralne Srbije (13,6+11,3 meseci). 6.3. SENZITIVNOST I SPECIFIČNOST SKRAĆENE VERZIJE TELEFONSKOG UPITNIKA ZA RANO OTKRIVANJE ZAPALJENSKIH REUMATSKIH BOLESTI 1. Senzitivnost pitanja iz skraćene verzije Upitnika za rano otkrivanje zapaljenskih reumatskih bolesti iznosi 88%-100% za RA i 74,0% -80,0% za SpA, dok je specifičnost 88%-100% za RA i 88,0% -100,0% za SpA 2. Na osnovu visoke senzitivnosti i specifičnosti, skraćena verzija Upitnika se preporučuje kao skrining test za rano otkrivanje osoba sa RA ili SpA u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 177 6.4. SPOSOBNOST PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE DA ODGOVORI NA ZAHTEVE OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA ILI SPONDILOARTROPATIJA 1. Na području centralne Srbije, za obolele od RA dijagnoza je postavljena za 20,6 +14,9 meseci od pojave prvih simptoma, a kod obolelih od SpA za 19,2+20,2 meseci. 2. Od pojave prvih simptoma, dijagnoza RA se u Beogradu postavlja za kraće vreme (17,7+ 13,2 meseca) nego u južnim gradovima centralne Srbije (25,0+16,9 meseci). Dijagnoza SpA se od pojave prvih simptoma u Beogradu postavlja za duže vreme (23,6+ 24,9 meseci) nego u južnim gradovima centralne Srbije (13,6+11,3 meseci). 3. Neophodna je edukacija lekara primarne zdravstvene zaštite u smislu ranog otkrivanja bolesti kod bolesnika sa RA ili SpA. 178 8. LITERATURA 1. Davies K, Woo P. The process of inflammation. In: Icenberg D, Maddison P, Woo P, Glass D, Breedveld F: Oxford textbook of rheumatology, 3rd ed, Oxford Unversity Press 2004: 399-432. 2. Konečni J. Klinička Reumatologija. RA. Medicinska knjiga Beograd- Zagreb 1984: 154-158; 180-190. 3. Bartold PM, Marino V, Cantley M, Haynes DR. Effect of Porphyromonas gingivalis-induced inflammation on the development of rheumatoid arthritis. J Clin Periodontol. 2010;37(5):405-411. 4. Jacobsson L, Lindgarde F, Manthrope R, Ohlsson K. Effect of education, occupation, and some lifestyle factors on common rheumatic compliants in a Swedish grooup aged 50-70 years. Ann Rheum Dis. 1992; 51:835-843. 5. Leigh P, Fries J. Occupation, income and education as independent covariates of arthritis in four national propability samples. Arthritis Rheum. 1991; 34:984-995. 6. Stojanović R. Epidemiološko-klinička studija hroničnih artritisa, doktorska disertacija, Medicinski fakultet u Beogradu, 1996. 7. Pasero G, Olivieri P, Gemignani G, Vitali C. Urticaria/arthritis syndrome: report of four B51 positive patients. Ann Rheum Dis. 1989; 48:508-511. 8. Lipsky PE. Rheumatoid arthritis. In: Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th edition. New York, NY, USA: McGraw-Hill 2005; 1968–1977. 9. Lanchbury JS, Panayi GS. HLA and rheumatoid arthritis assotiation. Rheumatology Europe 1994; 23:89-91. 10. Backdahl L, Bushell A, Beck S. Inflammatory signalling as mediator of epigenetic modulation in tissue-specific chronic inflammation. Int J Biochem Cell Biol. 2010; 41 (1): 176-184. 11. Stupar N. Reumatoidni artritis, u: Damjanov N. i saradnici: Reumatologija, Institut za reumatologiju, u štampi. 12. Radak M. Spondiloartropatije, u: Damjanov N. i saradnici: Reumatologija, Institut za reumatologiju, u štampi 179 13. Wordsworth P. Genes in the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24(4):845-863. 14. Reveille JD. The genetic basis of ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol. 2006;18(4):332-341. 15. Brionez TF, Reveille JD. The contribution of genes outside the major histocompatibility complex to susceptibility to ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):384-391. 16. Brown MA. Breakthroughs in genetic studies of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2008;47(2):132-137. 17. Jaakkola E, Herzberg I, Laiho K, Barnardo MC, Pointon JJ, Kauppi M, et al. Finnish HLA studies confirm the increased risk conferred by HLA-B27 homozygosity in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65(6):775-780. 18. Reveille JD, Arnett FC. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and management. Am J Med. 2005;118(6):592-603. 19. Mirčetić V: Mikroorganizmi u reaktivnim artritisima. U: Mirčetić V, Stojanović R. Uloga i značaj mikroorganizama u reumatskim bolestima, Institut za reumatologiju 2011: 26-51. 20. Fearon U, Veale DJ. Pathways of cell activation in spondyloarthropathies. Curr Rheumatol Rep 2001(3): 435-442. 21. Brown M, Jepson A, Young A, Whittle H, Greenwood B, Wordsworth B. Ankylosing spondylitis in West Africans - evidence for a non-HLA-B27 protective effect. Ann Rheum Dis. 1997;56:68–70. 22. Pitzalis C. Role of adhesion mechanisms in the pathogenesis of chronic synovitis Br J Rheumatol. 1996;35:1198-1215. 23. Carson DA, Ribeiro JM. Apoptosis and disease. Lancet 1993;341:1251-1254. 24. Koopman William J, Moreland LW. Arthritis&Allied Conditions, 15 th Edition. Lippincott Williams&Wilkins 2005:1089-1107. 25. Silman A, Hochberg and M. Epidemiology of the Rheumatic Diseases, Oxford University Press, 2nd Edition; 2001:31-71. 26. Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J Am Med Assoc. 1949;140:659–662. 180 27. Sokka T, Kautiainen H, Mottonen T, Hannonen P: Work disability in rheumatoid arthritis 10 years after the diagnosis. J Rheumatol. 1999; 26: 1681-1685. 28. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al: The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994; 37: 481-494. 29. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315-324. 30. MacGregor AJ, Bamber S, Silman AJ. A comparison of the performance of different methods of disease classification for rheumatoid arthritis. Results of an analysis from a nationwide twin study. J. Rheumatol. 1994; 21: 1420 -1428. 31. Van der Linden SM, van der Heide D, Maksymowich WP: Spondyloarthropathies, part 10. In Firestein: Kelley`s Textbook of Rheumatology, 8th ed, Philadelphia: WB Saunders Co 2008: 1169-1289. 32. Mladenovic V. Spondiloartritisi (Spondiloartropatije). Institut za reumatologiju, Beograd 2008; 9: 81-91. 33. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A et al, and the European Spondylarthropathy Study Group. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum. 1991; 34:1218–1227. 34. Mladenović V, Kerimović-Morina Đ. Ankilozirajući spondilitis kod žena. Acta Rheum Belgrad. 2003; 33:35-44. 35. Reveille JD, Arnett FC. Spondyloarthropathies: update on pathogenesis and management. Am J Med. 2005; 118 (6): 592-603. 36. Mladenović V, Šušaković N, Kecman-Prunić B, Stolić I. Učestalost HLA B-27 Ag u bolesnika sa Reiterovim sindromom. Acta Rheum Belgrad. 1980; 2:10-23. 37. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368. 38. Bruce I, Gladman DD: Psoriatic Arthritis. Recognition and Management. Bio Drugs. 1998; 9: 271. 181 39. Mladenović V, Đ. Kerimović-Morina, N. Šušaković. HLA sistem u bolesnika sa psorijaznim artritisom, Acta Rheum Belgrad. 1980; 10: 2: 103- 107. 40. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course and outcome. Ann Rheum Dis. 2005;64 (2):14-17. 41. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1973; 3:55–78. 42. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H i CASPAR Study Group. Classification Criteria for Psoriatic Arthritis. Development of New Criteria From a Large International Study. Arthritis Rheum. 2006;54: 2665-2673. 43. Mladenović V, Kerimović-Morina Dj. Reiterova bolest (Reaktivni artritis). Institut za reumatologiju, Beograd, 2007. 44. Inman RD,Stone MA.Reactive arthritis:etiology and pathogenesis. In: Hochberg MC, Silman ASJ, Smolen JC Weinblatt NE,Weisman MH: Rheumatology, eds Mosby- Elseviere 2008: 1081-1088. 45. Willkens RF, Arnett FC, Bitter T, Calin A, Fisher L, Ford DK, Good AE, Masi AT. Reiter's syndrome. Evaluation of preliminary criteria for definite disease. Arthritis Rheum. 1981;24(6):844-849. 46. Fomberstein B, Yerra N, Pitchumoni CS: Rheumatological complications of GI disorders. Am J Gastroenterol. 1996; 91:1090- 1103. 47. Zochling J, Brandt J, Braun J. The current concept of spondyloarthritis with special emphasis on undifferentiated spondyloarthritis. Rheumatology 2005;44:1483– 1491. 48. Brandt J, Bollow M, Haberle J et al. Studying patients with inflammatory back pain and arthritis of the lower limbs clinically and by magnetic resonance imaging: many, but not all patients with sacroiliitis have spondyloarthropathy. Rheumatology 1999; 38:831–836. 49. Gran JT, Husby G, Hordvik M. Spinal ankylosing spondylitis: a variant form of ankylosing spondylitis or a distinct disease entity? Ann Rheum Dis. 1985;44:368–371. 50. Mau W, Zeidler H, Mau R et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol. 1988;15:1109–1114. 182 51. Khan MA, van der Linden SM, Kushner I, Valkenburg HA, Cats A. Spondylitic disease without radiologic evidence of sacroiliitis in relatives of HLA-B27 positive ankylosing spondylitis patients. Arthritis Rheum. 1985;28:40–43. 52. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med 2002;135:896–907. 53. Silman AJ, Ollier W, Holligan S, Birrell F, Adebajo A, Asuzu MC. Absence of rheumatoid arthritis in a rural Nigerian population. J Rheumatol. 1993; 20: 618–622. 54. Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblat M, Weisman M (2003). Rheumatology, 3rd edn, pp 811–2. Mosby, Toronto. 55. Moolenburgh JD, Valkenburg HA, Fourie PB. A population study on rheumatoid arthritis in Lesotho, southern Africa. Ann Rheum Dis. 1986;45(8):691-695. 56. Beighton P, Solomon L, Valkenburgh HA: Rheumatoid arthritis in a rural South African negro population. Ann Rheum Dis. 34:136-141, 1975. 57. Muller AS, Valkenberg HA, Greenwood BM: Rheumatoid arthritis in three West African populations. East Afr Med J. 49:75-83, 1972. 58. Meyers OL, Daynes G, Beighton P: Rheumatoid arthritis in a tribal Xhosa population in the Transkei, South Africa. Ann Rheum Dis. 36:62-65, 1977. 59. Solomon L, Robin G, Valkenburg HA. Rheumatoid arthritis in an urban South African Negro population. Ann Rheum Dis. 34:128-135, 1975. 60. Minaur N, Sawyers S, Parker J, Darmawan J. Rheumatic disease in anAustralian Aboriginal community in North Queensland, Australia. A WHO-ILAR COPCORD survey. J Rheumatol. 2004; 31:965–972. 61. Haq SA, Darmawan J, Islam MN et al. Prevalence of rheumatic diseases and associated outcomes in rural and urban communities in Bangladesh: a COPCORD study. J Rheumatol. 2005;32: 348–353. 62. Erdes S, Alekseeva L, Krylov M, Kariakin A, Benevolenskaia L. The prevalence of rheumatoid arthritis and the rheumatoid factor in the native inhabitants of northeastern Siberia. Ter Arkh 1999; 71, 9–12. 63. Malaviya A, Kapoor S, Singh R, Kumar A, Pande I . Prevalence of rheumatoid arthritis in adult population. Rheumatol Int. 1993;13:131–134. 64. Chaiamnuay P, Darmawan J, Muirden KD, Assawatanabodee P. Epidemiology of rheumatic disease in rural Thailand: a WHO-ILAR COPCORD study. Community 183 Oriented Program for the Control of Rheumatic Disease. J Rheumatol. 1998; 25: 1382- 1387. 65. Veerapen K. Epidemiology of Rheumatic disease in Malaysia. In: AR Nasution, J Darmawan, H Isbagi, eds. APLAR Rheumatology 1992: 397–399. 66. Dans LF, Tankeh-Torres S, Amante CM, Penserga EG. The prevalence of rheumatic diseases in a Filipino urban population: a WHO-ILAR COPCORD Study. World Health Organization. International League of Associations for Rheumatology. Community Oriented Program for the Control of the Rheumatic Diseases. J Rheumatol. 1997;24: 1814–1819. 67. Wigley R, Manahan L, Muirden KD, et al. Rheumatic disease in a Philippine village. II: a WHO-ILAR-APLAR COPCORD Study, Phases II III. Rheumatol Int. 1991;11: 157–161. 68. Minh Hoa TT, Darmawan J, Chen SL, Van Hung N, Thi Nhi C, Ngoc An T. Prevalence of the rheumatic diseases in urban Vietnam: a WHO-ILAR COPCORD study. J Rheumatol. 2003;30:2252–2256. 69. Darmawan J, Muirden KD, Valkenburg HA, Wigley RD. The epidemiology of rheumatoid arthritis in Indonesia. Br J Rheumatol. 1993; 32: 537–540. 70. Shichikawa K, Inoue K, Hirota S, Maeda A, et al. Changes in the incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in Kamitonda, Wakayama, Japan, 1965–1996. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 751–756. 71. Alamanos Y, Papadopoulos NG, Voulgari PV, Karakatsanis A, Siozos C, Drosos AA. Epidemiology of ankylosing spondylitis in Northwest Greece, 1983-2002. Rheumatology (Oxford). 2004;43(5):615-618. 72. Lau E, Symmons D, Bankhead C, MacGregor A, Donnan S, Silman A. Low prevalence of rheumatoid arthritis in the urbanized Chinese of Hong Kong. J Rheumatol. 1993;20: 1133–1137. 73. Yao-Jun Xiang, Sheng-Ming Dai. Prevalence of rheumatic diseases and disability in China. Rheumatol Int. 2009; 29:481–490. 74. Davatchi F, Tehrani Banihashemi A, Gholami J, Faezi ST, Forouzanfar MH, Salesi M, Karimifar M, Essalatmanesh K, Barghamdi M, Noorolahzadeh E, Dahaghin S, Rasker JJ. The prevalence of musculoskeletal complaints in a rural area in Iran: a WHO- 184 ILAR COPCORD study (stage 1, rural study) in Iran. Clin Rheumatol. 2009;28(11):1267- 1274. 75. Pountain G. The prevalence of rheumatoid arthritis in the Sultanate of Oman. Br J Rheumatol. 1991;30:24–28. 76. Kacar C, Gilgil E, Tuncer T, et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in Antalya, Turkey. Clin Rheumatol. 2005;24(3):212–214. 77. Akar S, Birlik M, Gurler O, Sari I, Onen F, Manisali M, et al. The prevalence of rheumatoid arthritis in an urban population of Izmir, Turkey. Clin Exp Rheumatol. 2004;22:416–420. 78. Capkin E, Cakirbay H, Karkucak M, Topbas M, Serdaroğlu M, Guler M, Tosun M. Prevalence of rheumatoid arthritis in the eastern Black Sea region of Turkey. International Journal of Rheumatic Diseases 2010; 13 (4) : 380-384. 79. Akhter E, Bilal S, Kiani A, Haque U. Prevalence of arthritis in India and Pakistan: a review. Rheumatol Int. 2011;31(7):849-855. 80. Davatchi F. Rheumatic diseases in the APLAR region. APLAR J Rheumatol. 2006; 9:5-10. 81. Stojanovic R, Vlajinac H, Palic-Obradovic D, Janosevic S, Adanja B. Prevalence of rheumatoid arthritis in Belgrade, Yugoslavia. Br J Rheumatol. 1998;37:729–732. 82. Symmons D, Turner G, Webb R, Asten P, Barrett E, Lunt M, et al. The prevalence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: new estimates for a new century. Rheumatology 2002;41:793–800. 83. Guillemin F, Saraux A, Guggenbuhl P, Roux CH, Fardellone P, Le Bihan E, et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in France: 2001. Ann Rheum Dis. 2005;64:1427–1430. 84. Cimmino MA, Parisi M, Moggiana G, Mela GS, Accardo S. Prevalence of rheumatoid arthritis in Italy: the Chiavary study. Ann Rheum Dis. 1998;57:315–318. 85. Salaffi F, De Angelis R, Grassi W. Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community-based study. I. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol. 2005;23:819–828. 86. Kiss CG, Lovei C, Suto G, Varju C, Nagy Z, Fuzesi Z, et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in the South- Transdanubian region of Hungary based on a representative survey of 10,000 inhabitants. J Rheumatol. 2005;32:1688–1690. 185 87. Carmona L, Villaverde V, Hernandez-Garcia C, Ballina J, Gabriel R, Laffon A. The prevalence of rheumatoid arthritis in the general population of Spain. Rheumatology 2002;41: 88–95. 88. Power D, Codd M, Ivers L, Sant S, Barry M. Prevalence of rheumatoid arthritis in Dublin, Ireland: a population-based survey. Ir J Med Sci. 1999;168:197–200. 89. Adomaviciute D, Pileckyte M, Baranauskaite A, Morvan J, Dadoniene J, Guillemin F. Prevalence survey of rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy in Lithuania. Scand J Rheumatol. 2008;37:113–119. 90. Steven MM. Prevalence of chronic arthritis in four geographical areas of the Scottish Highlands. Ann Rheum Dis. 1992;51:186–194. 91. Anagnostopoulos I, Zinzaras E, Alexiou I, Papathanasiou A, Davas E, Koutroumpas A, Barouta G and Sakkas L. Thehprevalence of rheumatic diseases in central Greece: a population survey. BMC Musculoskeletal Disorders 2010; 11:98. 92. Andrianakos A,Trontzas P, Christoyannis F, et al. Prevalence and management of rheumatoid arthritis in the general population of Greece-the ESORDIG study. Rheumatology 2006;45(12):1549–1554. 93. Hanova P, Pavelka K, Dostal C, Holcatova I, Pikhart H. Epidemiology of rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis and gout in two regions of the Czech Republic in a descriptive population-based survey in 2002–2003. Clin Exp Rheumatol. 2006;24:499–507. 94. Kvien TK, Glennas A, Knudsrod OG, Smedstad LM, Mowinckel P, Forre O. The prevalence and severity of rheumatoid arthritis in Oslo. Scand J Rheumatol. 1997;26: 412–418. 95. Riise T, Jacobsen BK, Gran JT. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in the county of Troms, northern Norway. J Rheumatol. 2000;27:1386–1389. 96. Simonsson M, Bergman S, Jacobsson LTH, Petersson IF, Svensson B. The prevalence of rheumatoid arthritis in Sweden. Scand J Rheumatol. 1999;28:340–343. 97. Aho K, Kaipiainen-Seppanen O, Heliovaara M, Klaukka T. Epidemiology of rheumatoid arthritis in Finland. Semin Arthritis Rheum. 1998;27:325–334. 98. Hakala M, Pollanen R, Nieminen P. The ARA 1987 revised criteria select patients with clinical rheumatoid arthritis from a population-based cohort of subjects with 186 chronic rheumatic diseases registered for drug reimbursement. J Rheumatol. 1993;20(10):1674–1678. 99. Gabriel SE, Crowson CS, O’Fallon WM. The epidemiology of rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota, 1955–1985. Arthritis Rheum. 1999; 42: 415–420. 100. Helmick C, Felson D, Lawrence R, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh K, Liang M, Kremers HM, Mayes M, Merkel P, Pillemer S, Reveille J, Stone J, for the National Arthritis Data Workgroup. Estimates of the Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the United States. Arthritis Rheum. 2008; 58(1):15–25. 101. Senna ER, De Barros AL, Silva EO, Costa IF, Pereira LV, Ciconelli RM Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J Rheumatol. 2004;31:594–597. 102. Spindler A, Bellomio V, Berman A, Lucero E, Baigorria M, Paz S, Garrone N, Torres AI, Romano O, Carraccio A, Leal O, Bazzano A, Vazquez D, Pera O, Arquez G, Valdez M, Lazaro H, Rengel S, Acosta E, Santana M. Prevalence of Rheumatoid Arthritis in Tucumán, Argentina. J Rheumatol. 2002;29(6):1166-1170. 103. Mijiyawa M, Oniankitan O, Khan MA. Spondyloarthropathies in sub-Saharan Africa. Curr Opin Rheumatol. 2000;12:281–286. 104. Adebajo A, Davis P. Rheumatic diseases in African blacks. Semin Arthritis Rheum. 1994;24:139–153. 105. Boyer GS, Templin DW, Cornoni-Huntley JC, Everett DF, Lawrence RC, Heyse SF, et al. Prevalence of spondyloarthropathies in Alaskan Eskimos. J Rheumatol. 1994;21:2292–2297. 106. Onen F, Akar S, Birlik M, Sari I, Khan MA, Gourler O, Ergor A, Manisali M, Akkoc N: Prevalence of ankylosing spondylitis and related spondyloarthritides in an urban area of Izmir, Turkey. J Rheumatol. 2008, 35(2):305-309. 107. Zeng QY, Chen R, Darmawan J, Xiao ZY, Chen SB, Wigley R, Le Chen S, Zhang NZ. Rheumatic diseases in China. Arthritis Res Ther. 2008;10(1):R17. 108. Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A, et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLAB27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum. 1998;41:58–67. 187 109. Saraux A, Guillemin F, Guggenbuhl P, Roux CH, Fardellone P, Le Bihan E, et al. Prevalence of spondyloarthropathies in France: 2001. Ann Rheum Dis. 2005;64:1431– 1435. 110. Haglund E , Bremander A, Petersson I, Strömbeck B, Bergman S, Jacobsson L, Turkiewicz A, Geborek P, Englund M. Prevalence of spondyloarthritis and its subtypes in southern Sweden. Ann Rheum Dis. 2011;70:943-948. 111. Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, Pantelidou K, Vafiadou E, Garantziotou V, et al. Seronegative spondyloarthropathies in Greece: a population-based study of prevalence, clinical pattern, and management. The ESORDIG study. Clin Rheumatol. 2005;24:583–589. 112. De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondyloarthropathies in an Italian population sample: a regional community-based study. Scand J Rheumatol. 2007;36:14–21. 113. Bruges-Armas J, Lima C, Peixoto MJ, Santos P, Mendonca D, da Silva BM, et al. Prevalence of spondyloarthritis in Terceira, Azores: a population based study. Ann Rheum Dis. 2002;61:551–553. 114. Stein M, Davis P, Emmanuel J, et al: The spondyloarthropathies in Zimbabwe: A clinical and immunogenetic profile. J Rheumatol. 1990;17:1337-1339. 115. Adebajo AO: Spondyloarthropathies in Subsaharan Africa. J Rheumatol. 1991;18:1115. 116. Mijiyawa M: Spondyloarthropathies in patients attending the rheumatology unit of Lom6 Hospital. J Rheumatol. 1993;20:1167-1169. 117. Gofton JP, Robinson HS, Trueman GE. Ankylosing spondylitis in a Canadian Indian population. Ann Rheum Dis. 1966;25:525–527. 118. Hukuda S, Minami M, Saito T, Mitsui H, Matsui N, Komatsubara Y, et al. Spondyloarthropathies in Japan: nationwide questionnaire survey performed by the Japan Ankylosing Spondylitis Society. J Rheumatol. 2001;28:554–559. 119. Dai SM, Han XH, Zhao DB, Shi YQ, Liu Y, Meng JM. Prevalence of rheumatic symptoms, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and gout in Shanghai, China: a COPCORD study. J Rheumatol. 2003;30:2245–2251. 188 120. Chou C-T, Pei L, Chang D-M, Lee C-F, Schumacher HR, Liang MH. Prevalence of rheumatic diseases in Taiwan: a population study of urban, suburban, rural differences. J Rheumatol. 1994;21:302–306. 121. Hanova P, Pavelka K, Holcatova I, Pikhart H. Incidence and prevalence of psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, and reactive arthritis in the first descriptive population-based study in the Czech Republic. Scand J Rheumatol. 2010;39(4):310-317. 122. Kaipiainen-Seppanen O, Aho K, Heliovaara M. Incidence and prevalence of ankylosing spondylitis in Finland. J Rheumatol. 1997;24:496–499. 123. Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, Pantelidou K, Vafiadou E, Garantziotou V, et al. Seronegative spondyloarthropathies in Greece: a population-based study of prevalence, clinical pattern and management. The ESORDIG study. Clin Rheumatol. 2005;24:583–589. 124. Anagnostopoulos I, Zinzaras E, Alexiou I, Papathanasiou A, Davas E, Koutroumpas A, Barouta G, Sakkas L. Thehprevalence of rheumatic diseases in central Greece: a population survey. BMC Musculoskeletal Disorders 2010; 11:98. 125. Backland G, Nossent HC, Gran JT: Incidence and prevalence of ankylosing spondylitis in Northern Norway. Arthritis Rheum. 2005, 53:850-855. 126. Gran JT, Husby G, Hordvik M. Prevalence of ankylosing spondylitis in males and females in a young middle-aged population of Tromso, northern Norway. Ann Rheum Dis. 1985;44:359–367. 127. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41:778–799. 128. Lamuerezo BR: Psoriatic arthritis amongst Ugandan Africans. East Afr Med J. 1989; 57:855-860. 129. Zeng QY, Chen R, Darmawan J et al. Rheumatic diseases in China. Arthritis Res Ther 2008;10:17. 130. Hukuda S, Minami M, Saito T et al. Spondyloarthropathies in Japan: nationwide questionnaire survey performed by the Japan Ankylosing Spondylitis Society. J Rheumatol. 2001;28:554–559. 189 131. Hellgren L. Association between rheumatoid arthritis and psoriasis in total populations. Acta Rheum Scand. 1969;15:650–657. 132. Van Romunde LK, Valkenburg HA, Swart-Bruinsma W, Cats A, Hermans J. Psoriasis and arthritis. I. A population study. Rheumatol Int. 1984;4:55–60. 133. Pedersen OB, Svendsen AJ, Ejstrup L, Skytthe A, Junker P. The occurrence of psoriatic arthritis in Denmark. Ann Rheum Dis. 2008;67(10):1422-1426. 134. Madland TM, Apalset EM, Johannessen AE, Rossebo B, Brun JG. Prevalence, disease manifestations, and treatment of psoriatic arthritis in Western Norway. J Rheumatol. 2005, 32:1918-1922. 135. Alamanos Y, Papadopoulos NG, Voulgari PV, Siozos C, Psychos DN, Tympanidou M, Drosos AA. Epidemiology of psoriatic arthritis in northwest Greece, 1982-2001. J Rheumatol. 2003;30(12):2641-2644. 136. Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ, Smith N, Margolis DJ, Nijsten T, Stern RS, Feldman SR, Rolstad T: Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol. 2005, 53:573-577. 137. Shbeeb M, Uramoto KM, Gibson LE, O’Fallon WM, Gabriel SE. The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA, 1982–1991. J Rheumatol. 2000;27:1247–1250. 138. Soriano ER, Rosa J, Velozo E, Schpilberg M, Imamura PM, Diaz J, Catoggio LJ. Incidence and prevalence of psoriatic arthritis in Buenos Aires, Argentina: a 6-year health management organization-based study. Rheumatology (Oxford). 2011;50(4):729- 734. 139. Baddoura R, Awada H, Okais J, Habis T, Attoui S, Abisaab M. Validation of the European Spondylarthropathy Study Group and Amor criteria for spondyloarthropathies in Lebanon. Rev Rheum Engl Ed. 1997;64:459–464. 140. Wu ZB, Zhu P, Wang HK, Zheng ZH, Jia Y, Ding J, Leng N, Zhang HQ, Liu L. Prevalence of seronegative spondyloarthritis in the army force of China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2004;25(9):753-755. 141. Boyer GS, Lanier AP, Templin DW. Prevalence rates of spondyloarthropathies, rheumatoid arthritis, and other rheumatic disorders in an Alaskan Inupiat Eskimo population. J Rheumatol. 1988;15:678–683. 190 142. Jovičević R, Lutovac S, Nerić V, Ristanović V, Stojanović R. Prevalencija reumatoidnog artritisa u zlatiborskom okrugu, Acta Rheum Belgrad. 1998; 28 : 92-100. 143. Stojanovic R, Jovicevic R, Glogovac B, Radosavljevic N, Zlatkovic-Svenda M. The Low Prevalence of Rheumatoid Arthritis in Two Regions of Serbia Based on Evidence-Based Data. Turk J Rheumatol. 2012;27(4):248-252 144. Radosavljević N: Prevalencija zapaljenskih reumatskih oboljenja na teritoriji opštine Mladenovac; formiranje registra bolesnika, Rad uže specijalizacije, Medicinski fakultet u Beogradu, 2008. godine. 145. Glogovac B, Stojanović R. Prevalencija ankilozirajućeg spondilitisa prema registru obolelih osoba u Dobanovcima; urbano-ruralno područje. Acta rheum Belgrad 2002. Suplement 1 Zbornik radova XIII Kongres reumatologa Jugoslavije Vrdnik 2002: 119. 146. Guillemin F., Saraux A., Fardellone P. et all. Detection of cases of inflamatory rheumatic disorders: performance of a telephone questionnaire designed for use by patient interviewers. Ann Rheum Dis. 2003, 62 : 957- 963. 147. Zlatković-Švenda M: Procena validnosti Upitnika za populaciono istraživanje prevalencije reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija i demografska analiza ispitanika, Magistarska teza, Univerzitet u Beogradu, 2004. godine. 148. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D: Cross- cultural adaptation of health- related quality of life measures:literature riview and proposedguidelines, J Clin Epidemiol. 1993: 1417- 1432. 149. Zlatkovic M, Stojanović R, Guillemin F et al. Adaptation and validation of a telephone questionnaire – Serbian version for case detection of rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy (multicentric Eular study). Clin Exp Rheumatol. 2007;25 (1): 75-84. 150. Mirčetić V, Vukojević P,Savić-Đurković R. Procena laboratorijskih testova u reumatologiji. Acta rheumatol Belgrad. 1991, 21: 93-106. 151. Erić J, Dotlić R, Janošević Š, Kocev N, Gajić M, Ille T, Stanisavljević D, Babić D. Statistika za istraživače u oblasti medicinskih nauka. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Beograd. 2001; 15–17. 152. http://www.aapor.org 191 153. Last JM, Radovanović Z. Epidemiološki rečnik. Srpsko-hrvatsko izdanje. Beograd, Naučna knjiga 1991. 154. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000. 155. Weisberg HF, Krosnick JA, Bowen BD. An introduction to survey research, polling, and data analysis. Scott, Foresman 1989; 80-96. 156. Dolin P. Epidemiology in practice. Disease prevalence. J Comm Eye Health 1997;10(22): 27-29. 157. Bains N: Normalisation des taux, mars 2009. 158. Alan J Silman and Gary J Macfarlane: Epidemiological Studies, a Practical Guide. Comparing rates: between and within populations. Cambridge University Press 1995; 2004 (3): 21-28. 159. Republički zavod za statistiku: Popis stanovništva, domaćinstava i stanova u 2002. godini. 160. Tošović S: Zbirni podaci iz primarne zdravstvene zaštite, u: Statistički prikaz zdravstvene delatnosti u Beogradu za 2010. godinu: 47. Gradski zavod za javno zdravlje, štamparija „Dunav“, Beograd, 2011. 161. Gabriel SE. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2001; 27:269-281. 162. Callahan LF. Impact of rheumatic disease on society. In: Clinical care in the rheumatic diseases. Wegener ST, Belza BL, Gall EP, Eds. American College of Rheumatology, Atlanta, 1996. 163. Jones R, Pitt N. Health Surveys in the Workplace: Comparison of Postal, Email and World Wide Web Methods, Occup Med (Lond) 1999; 49: 556-558. 164. Fricker RD, Schonlau M. Advantages and disadvantages of Internet research surveys: evidence from the literature. Field Methods 2002; 14 (4): 347–367. 165. Quigley DB, Riemer RA, Cruzen DE and Rosen S. Internet Versus Paper Survey Administration: Preliminary Finding on Response Rates, 42nd Annual Conference of the International Military Testing Association, Edinburgh Scotland, 2000. 166. Moser CA, Karlton G. Survey Methods in Social Investigation, Heineman, London 1979, cit. u Kelsey JL, Thomson DW, Evans AS. Methods in Observational Epidemiology, Oxford University Press, Oxford 1986: 313. 192 167. Christian L, Keeter S, Purcell K i Smith A. Assessing the cell phone challenge to survey research in 2010. Annual Meeting of the American Association for Public Opinion Research, Chicago, Illinois, May 13-16, 2010. 168. Stephen J, Blumberg and Julian V. Luke.Wireless-Mostly Households: Estimates from the 2007 National Health Interview Survey. New Orleans, LA. Paper presented at the 63rd AAPOR conference 2008. 169. Mohorko A, de Leeuw E, Hox J. Coverage Bias in European Telephone Surveys:Developments of Landline and Mobile Phone Coverage across Countries over Time. Survey Methods: Insights from the Field 2013; http://surveyinsights.org/?p=828 170. Montaquila J, Brick M, Hagedorn M, Williams D. Maximizing Response in a Two-Phase Survey with Mail as the Primary Mode. Annual conference of the American Association for Public Opinion Research. Chicago, IL, May 13-16, 2010. 171. Berkanović E. The effect of inadequate language translation on Hispanics' responses to health surveys. Am J Public Health. 1980; 70:1273-1276. 172. Kaye Brown. A critical ethnography of the cross-cultural adaptation of HRQoL instruments. Deakin University, Victoria, 2002:1200-1280. 173. Len C, Goldenberg J, Ferraz MB, Hilario M, Oliveira LM, Sacchetti S. Crosscultural realibility of the Childhood Health Assessment Questionnaire. J. Rheumatol. 1994; 21: 2349-2352. 174. Ruperto N, Ravelli A, Pistorio A, Malattia C, Cavuto S et all. Cross-cultural adaptation and psychometric evaluation of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ) in 32 countries. Review of the general methodology. Clin Exp Rheumatol. 2001; 19 (23): S1-S9. 175. Cardiel M, Londono J, Gutierrez E, Pacheco-Tena C, Vasquez-Mellado R. Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), the Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity (BASDAI) and the Dougados Functional Index (DFI) in a Spanish speaking population with spondyloarthropathies. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 451-458. 176. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A: A new approach to defining disease status in ankylosing spondilitis: The Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index. J. Rheumatol. 1994; 21: 2286- 2291. 193 177. Cultural adaptation and validation of the Persian version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) outcome measure. Clin Rehabil. 2008; 22 (8): 749- 757. 178. McColl, E, Jacoby, A, Thomas, L, Bamford, C, Steen, N, et al. Design and use of questionnaires: a review of best practice applicable to surveys of health service staff and patients. Health Technol Assess. 2001;5 (31): 232. 179. A. Okoye RC, Williams E, Alonso A, et al. HLA polymorphisms in Nigerians. Tissue Antigens 1985;25:142-155. 180. Botha MC, Pritchard J: Blood group gene frequencies: an indication of the genetic constitution of population samples in Cape Town. S Afr Med J. 1972;46:1-27. 181. Lowe RF: The distribution of the blood groups and HLA antigens of Zimbabwe Africans. Centr Afr J Med. 1981; 11:1-19. 182. Chalmers IM: Ankylosing spondylitis in African blacks. Arthritis Rheum. 1980;23:1355-1370. 183. Brown M, Jepson A, Young A, Whittle H, Greenwood B, Wordsworth B. Ankylosing spondylitis in West Africans-evidence for a non-HLA-B27 protective effect. Ann Rheum Dis. 1997;56:68–70. 184. Mirčetić V. Mikroorganizmi u reaktivnim artritisima. U: Mirčetić V, Stojanović R. Uloga i značaj mikroorganizama u reumatskim bolestima, Institut za reumatologiju 2011: 26-51. 185. Fielder M, Pirt SJ, Tarpey I. Molecular mimicry and AS: possible role of a novel sequence in pullulanas of Klebsiella pneumoniae. FEBS lett 1995; 369:243-248. 186. Geczy AF, Alexander K, Bashir WV. HLA-B27, Klebsiella and AS: biological and chemical studies. Immunol Rev. 1983; 70:23-50. 187. Maki-Ikola O, Hallgren R, Kanerud L, Feltelius N, Knutsson L, Granfors K. Enhanced jejunal production of antibodies to Klebsiella and other Enterobacteria in patients with ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1997; 56:421-425. 188. Davis P, Stein M. Human immunodefficiency virus related connective tissue diseases: a Zimbabwean perspective. Rheum Dis Clin North Am. 1991;17:89-97. 194 189. Davis P, Stein M, Latif AS, et al. Reactive polyarthritis in Zimbabwean patients: possible relationship to human immunodeficiency virus infection. J Rheumatol. 1989;16:346-348. 190. Davis P. Viral infections, acquired immunodeficiency syndrome and rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol. 1992;4:529-533. 191. Stojanović R. Reumatski poremećaji kod bolesnika sa HIV infekcijom. U: Mirčetić V, Stojanović R. Uloga i značaj mikroorganizama u reumatskim bolestima. Institut za reumatologiju 2011: 111-117. 192. Manojlović D. i sar. Interna Medicina, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva - Beograd 2003, 1615- 1628. 193. Cunningham L, Kelsey J: Epidemiology of musculosceletal impairments and associated disability. Am Publ Health. 1984; 74: 574-579. 194. Hawley DJ, Wolfe F, Cathey MA, Roberts FK. Marital status in rheumatoid arthritis and other rheumatic disorders: a study of 7,293 patients. J Rheumatol. 1991; 18(5):654-660. 195. Badley E. M. Rasooly I, Webster G. Relative importance of musculoskeletal disorders as a cause of chronic health problems, disability and health care utilisation: Findings from the 1990 Ontario Health Survey. J. Rheumatol. 1994, 21:505-514. 196. Chan KW, Felson DT, Yood RA, Walker AM. The lag time between onset of symptoms and diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994;37(6):814-820. 197. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2003;23:61-66. 198. Khan MA. Ankylosing spondylitis: introductory comments on its diagnosis and treatment. Ann Rheum Dis. 2002;61(3):3–7. 199. Mau W, Zeidler H, Mau R, Majewski A, Freyschmidt J, Stangel W, et al.Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol. 1988;15:1109–1114. 200. Lee W, Reveille JD, Davis JC Jr, Learch TJ, Ward MM, Weisman MH Are there gender differences in severity of ankylosing spondylitis? Results from the PSOAS cohort. Ann Rheum Dis. 2007;66:633–638. 195 201. Slobodin G, Reyhan I, Avshovich N, Balbir-Gurman A, Boulman N, Elias M, Feld J, Mader R, Markovitz D, Rimar D, Rosner I, Rozenbaum M, Zisman D, Odeh M. Recently diagnosed axial spondyloarthritis: gender differences and factors related to delay in diagnosis. Clin Rheumatol. 2011;30(8):1075-1080. 202. G. Salvadorini, F. Bandinelli, A. Delle Sedie, L. Riente, A. Candelieri, S. Generini, N. Possemato, S. Bombardieri, M. Matucci-Cerinic. Ankylosing spondylitis: how diagnostic and therapeutic delay have changed over the last six decades. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(4):561-565. 203. Bolumar F, Ruiz MT, Hernandez I, Pascual E. Reliability of the diagnosis of rheumatic conditions at the primary health care level. J Rheumatol. 1994;21(12):2344- 2348. 204. Panush RS, Carias K, Kramer N, Rosenstein ED. Acute arthritis in the hospital: comparison of rheumatologic with nonrheumatologic care. J Clin Rheumatol. 1995 Apr;1(2):74-80. 205. Pincus T, Callahan LF, Sale WG, Brooks AL, Payne LE, Vaughn WK. Severe functional declines, work disability, and increased mortality in seventy-five rheumatoid arthritis patients studied over nine years. Arthritis Rheum. 1984;27(8):864-872. 206. Rindfleisch AJ, Muller D. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis Am Fam Physician. 2005;72(6):1037-1047. 207. Cakar E, Taskaynatan MA, Dincer U, Kiralp MZ, Durmus O, Ozgül A. Work disability in ankylosing spondylitis: differences among working and work-disabled patients. Clin Rheumatol. 2009;28(11):1309-1314. 208. Strömbeck B, Jacobsson LT, Bremander A, Englund M, Heide A, Turkiewicz A, Petersson IF. Patients with ankylosing spondylitis have increased sick leave-a registry- based case-control study over 7 yrs. Rheumatology (Oxford). 2009;48(3):289-292. 209. Boonen A, van der Heijde D, Landewe´ R et al. Costs of ankylosing spondylitis in three European countries: the patient’s perspective. Ann Rheum Dis. 2003;62:741-747. 210. Boonen A, van der Linden SM. The burden of ankylosing spondylitis. J Rheumatol. Suppl 2006;78:4-11. 196 211. Wallenius M, Skomsvoll JF, Koldingsnes W et al. Work disability and health- related quality of life in males and females with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68: 685-689. 212. Ananthakrishnan AN, Weber LR, Knox JF et al. Permanent work disability in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2008;103:154-161. 213. Rohekar S, Pope J. Assessment of work disability in seronegative spondyloarthritis. Clin Exp Rheumatol. 2010; 28:35-40. 214. Stojanović R. Registri bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Značaj nacionalnog registra za reumatoidni arthritis (NARRAS) Acta Rheum Belgrad. 2008; 38(2): 46-53. 215. Machold KP, Nell VPK, Stamm TA, Eberl G, Steiner G, Smolen JS. The Austrian Early Arthritis Registry. Cli Exp Rheumatol. 2003; 21 (31): S113-S117. 216. Tinazzi I, Adami S, Zanolin EM, Caimmi C, Confente S, Girolomoni G, Gisondi P, Biasi D, McGonagle D. The early psoriatic arthritis screening questionnaire: a simple and fast method for the identification of arthritis in patients with psoriasis. Rheumatology (Oxford). 2012;51(11):2058-2063. 217. Husni ME, Meyer KH, Cohen DS, Mody E, Qureshi AA. The PASE questionnaire: pilot-testing a psoriatic arthritis screening and evaluation tool. J Am Acad Dermatol. 2007;57(4):581-587. 218. Khraishi M, Mong J, Mugford G, Landells I. The electronic Psoriasis and Arthritis Screening Questionnaire (ePASQ): a sensitive and specific tool to diagnose psoriatic arthritis patients. J Cutan Med Surg. 2011;15(3):143-149. 219. Gladman DD, Schentag CT, Tom BD, Chandran V, Brockbank J, Rosen C, Farewell VT. Development and initial validation of a screening questionnaire for psoriatic arthritis: the Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS). Ann Rheum Dis. 2009;68(4):497-501. 220. Weisman MH, Chen L, Clegg DO, Davis JC Jr, Dubois RW, Prete PE, Savage LM, Schafer L, Suarez-Almazor ME, Yu HT, Reveille JD. Development and validation of a case ascertainment tool for ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(1):19-27. 197 221. Potter J, Odutola J, Gonzales CA, Ward MM. Validation of English and Spanish-language versions of a screening questionnaire for rheumatoid arthritis in an underserved community. J Rheumatol. 2008;35(8):1545-1549. 222. Pedersen M, Klarlund M, Jacobsen S, Svendsen AJ, Frisch M. Validity of rheumatoid arthritis diagnoses in the Danish National Patient Registry. Eur J Epidemiol. 2004;19(12):1097-1103. 223. Kvien TK, Uhlig T. The Oslo experience with arthritis registries. Clin Exp Rheumatol. 2003;21(5 Suppl 31):118-122. 224. Van Vollenhoven RF, Askling J. Rheumatoid arthritis registries in Sweden. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5 Suppl 39):195-200. 225. Carmona L, Descalzo MA, Perez-Pampin E, et al. All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis are not greater than expected when treated with tumour necrosis factor antagonists. Ann Rheum Dis. 2007;66:880-885. 226. Machold KP, Nell VP, Stamm TA, Eberl G, Steiner G, Smolen JS. The Austrian Early Arthritis Registry. Clin Exp Rheumatol. 2003;21(5 Suppl 31):113-117. 227. Gruppo Italiano Artrite Reumatoide Aggressiva Registry Study Group. Aggressive rheumatoid arthritis registry in Italy. Characteristics of the early rheumatoid arthritis subtype among patients classified according to the ACR criteria. Clin Exp Rheumatol. 2003;21(5 Suppl 31):129-132. 228. Grazuleviciūte E, Dadoniene J. Vilnius rheumatoid arthritis registry Medicina (Kaunas). 2003;39(5):505-510. 229. L. Heuft-Dorenbosch, R. Landewé, R. Weijers et al. Performance of various criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration; the Maastricht early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis. 2007;66: 92-98. 230. Rojas-Vargas M, Muñoz-Gomariz E, Escudero A, Font P, Zarco P, Almodovar R, Gratacós J, Mulero J, Juanola X, Montilla C, Moreno E, Collantes-Estevez E. First signs and symptoms of spondyloarthritis-data from an inception cohort with a disease course of two years or less (REGISPONSER-Early). Rheumatology 2009;48(4):404-409. 231. Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, Listing J, Märker-Hermann E, Zeidler H, Braun J, Sieper J. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):1369-1374. 198 232. Poddubnyy D, Haibel H, Listing J, Märker-Hermann E, Zeidler H, Braun J, Sieper J, Rudwaleit M. Baseline radiographic damage, elevated acute‐phase reactant levels, and cigarette smoking status predict spinal radiographic progression in early axial spondylarthritis. Arthritis Rheum. 2012; 64(5):1388 - 1398. 233. Dougados M, d'Agostino MA, Benessiano J, Berenbaum F, Breban M, Claudepierre P, Combe B, Dargent-Molina P, Daurès JP, Fautrel B, Feydy A, Goupille P, Leblanc V, Logeart I, Pham T, Richette P, Roux C, Rudwaleit M, Saraux A, Treluyer JM, van der Heijde D, Wendling D. The DESIR cohort: a 10-year follow-up of early inflammatory back pain in France: study design and baseline characteristics of the 708 recruited patients. Joint Bone Spine. 2011;78(6):598-603. 234. Hetland ML. DANBIO: a nationwide registry of biological therapies in Denmark. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5 Suppl 39):205-7. 235. Karlsson J, Kristensen L, Kapetanovic M, Gülfe A, Saxne T, Geborek P. Treatment response to a second or third TNF-inhibitor in RA: results from the South Swedish Arthritis Treatment Group Register. Rheumatology 2008; 47 (4): 507-513. 236. Askling J, Fored CM, Brandt L, et al. Time-dependent increase in risk of hospitalisation with infection among Swedish RA patients treated with TNF antagonists. Ann Rheum Dis 2007;66:1339-44. Erratum in Ann Rheum Dis. 2007;66:1548 237. Dixon WG, Hyrich KL, Watson KD, Lunt M, Galloway J, Ustianowski A; B S R B R Control Centre Consortium, Symmons DP; BSR Biologics Register. Drug-specific risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR). Ann Rheum Dis. 2010;69(3):522-528. 238. Hyrich KL, Watson KD, Isenberg DA, Symmons DP; BSR Biologics Register. The British Society for Rheumatology Biologics Register: 6 years on. Rheumatology (Oxford). 2008;47(10):1441-1443. 239. Dixon WG, Symmons DP, Lunt M, et al. British Society for Rheumatology Biologics Register Control Centre Consortium. Serious infection following anti-tumor necrosis factor alpha therapy in patients with rheumatoid arthritis: lessons from interpreting data from observational studies. Arthritis Rheum. 2007;56:2896-2904. 240. Listing J, Strangfeld A, Kary S, et al. Infections in patients with rheumatoid arthritis treated with biologic agents. Arthritis Rheum. 2005;52:3403-3412. 199 241. Zeidler H, Merkesdal S, Hülsemann JL. Early arthritis and rheumatoid arthritis in Germany. Clin Exp Rheumatol. 2003;21(5 Suppl 31):S106-112. 242. Zink A, Listing J, Niewerth M, Zeidler H. The national database of the German Collaborative Arthritis Centres: II. Treatment of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2001; 60(3): 207–213. 243. Mariette X, Gottenberg JE, Ravaud P, Combe B. Registries in rheumatoid arthritis and autoimmune diseases: data from the French registries. Rheumatology (Oxford). 2011;50(1):222-229. 244. Brown B, De Vita S, Guiuliani G, Aristides M, Kielhorn A: Pharmacoconomic model using microstimulation to assess impact of providing rituximab for treatment of reumatoid arthritis: the Italian perspective, Annual European Congress of Rheumatology, Barcelona 2007. Ann Rheum Dis. 2006; 65 (suppl.11): THU0533. 245. Lewis G, Porter D, Brown B, Diamantopoulos A, Kielhorn A: Economic consequences of providing rituximab as a new theraputic otion for rheumatoid arthritis in UK, Annual European Congress of Rheumatology, Barcelona 2007. Ann Rheum Dis. 2006; 65 (suppl.11): THU0552. 246. Ostojić P, Damjanov N, Dimić A, Stefanović D, Lazarević M, Ilić T, Živojinović S. Improved efficacy of Rituximab in rheumatoid arthritis when administered regularly at six- month intervals- data from the Serbian registry (NARASS).Ann Rheum Dis 2012; 71(3): 670. 247. Damjanov N, Stefanović D, Ilić T, Dimić A, Lazarević M. Primena biološke terapije u kliničkoj praksi, rezultati nacionalnog registra – NARRAS. Acta rheumatologica Belgradensia 2011; 41( suppl.1): 83. 200 PRILOG 1. Telefonski Upitnik na engleskom jeziku DETECTION QUESTIONNAIRE 1 Name of the interviewer: Area code: Questionnaire number: Identification number of contact sheet : Good morning / afternoon / evening, my name is ………………………., and I am member of (body….). I am ringing you for a study that is intended to find out how frequent rheumatism is in your area, which you may have heard about in the press or on TV or radio. Your phone number was chosen at random. Would you agree to answering a few questions ? It will take just a few minutes. The number I called is in fact …………………. ? quote the telephone number on the sheet, if wrong terminate the interview This is your main place of residence ? ask to speak a member of the household, or terminate the interview if it is not the main residence I would like to select a person randomly in the household to ask him or her some questions on any pains in the joints he or she might have, so I would like to know : A1 How many people live in your household including yourself ? if only one, go to A3 A2 Can you give me their ages, and say whether they are male of female ? age sex 1 H… F… 2 H… F… 3 H… F… 4 H… F… 5 H… F… 6 H… F… I would like to interview the person whose next birthday is closest to today’s date. Yes, that is myself note the first name and go to A3 If the person is not the one you are talking to ask to speak to him/her If the person is not in make an appointment, make a note of the first name Note the first name of the person selected : A2bis Good morning / afternoon / evening, my name is ………………………., and I am member of (body….). I a ringing you for a study that is intended to find out how frequent rheumatism is in your area, which you may have heard about in the press or on TV or radio. Your phone number was chosen at random. Would you agree to answering a few questions ? It will take just a few minutes. 201 A3 Are you a : Man Woman A4 What is your date of birth ? Month Year QUESTIONNAIRE YES NO Q1- Are you at present experiencing, or have you in the past experienced pains in your joints ?   Q2- Have you or have you had pain in your neck, you back or your buttocks ?   If yes to Q1 or Q2 : Q3 What was the diagnosis ? Ask Q4 to 16 if yes to Q1 : Q4 Are your joints swollen or have they been in the past ?   Ask Q5 to Q9 if yes to Q4 : Q5 Are or were your joints symmetrically affected, that is to say about the same on each side ?   Q6 Are or were your hands affected ?   Q7 Are or were your lower limbs affected (that is to say, your groin, your hip joint, your knees, your ankles or your feet ?   Q8 Are or were more than three joints affected ?   Q9 Has the pain lasted or did it last more than 6 weeks ?   Q10 Does or did the pain wake you ?   Q11 Are or were your joints stiff in the morning ?   Ask Q12 if yes to Q11 : Q12 For about how many minutes ?  Q13 Have you or have you had nodules under the skin on your elbows or hands ?   Ask Q14 if yes to Q11 : Q14 Have you had the rheumatoid factor test, sometimes called the latex test or the Waaler-Rose test ?   Ask Q15 if yes to Q14 : Q15 Do you know if it was positive ?   202 Q16 Have you had X-rays of your hands and wrists ?   Ask Q17 to Q22 if yes to Q2 : Now we are going to talk about your lumber, back or neck pain Q17 (if the person was born before 1955) Did your pains start before you were 45 ?   Q18 Did they start gradually ?   Q19 Do you have more pain when you exert yourself ?   Q20 Do you have or have you had a feeling of stiffness in the morning   Ask Q21 if yes to Q20 : Q21 On average, how long does or did this last in the morning ?   Q22 Has your pain lasted or did your pain last more than three weeks ?   For all subjects : Do you know if in your family, apart from yourself, there have been cases of Q23 Spondylitis ?   Q24 Psoriasis ?   Q25 Uveitis ?   Q26 Reactive arthritis ?   Q27 Crohn’s disease or ulcerative colitis ?   Have you yourself had : Q28 Psoriasis ?   Q29 Diarrhoea that lasted a long time ?   Q30 Pain in your heel ?   Q31 Pain in your buttocks ?   Q32 Have you had X-rays of your back or pelvis ?   Q33 What treatment are you on for your problem ?   203 PRILOG 2. Telefonski Upitnik na srpskom jeziku UPITNIK ZA OTKRIVANJE 1 Ime ispitivača : Pozivni broj: Upitnik broj: Identifikacioni broj za prosleđivanje: Dobro jutro/ dan/ veče, moje ime je ………………………., i ja sam član (grupe, tima….). Zovem vas zbog naše namere da utvrdimo kolika je učestalost reumatizma u vašem mestu, o čemu ste mogli da čujete preko novina, televizije ili radija. Vaš broj telefona je slučajno izabran. Da li se slažete da odgovorite na nekoliko pitanja? To će trajati samo nekoliko minuta. Broj koji sam pozvao/la je...................... ? navedite na ovom papiru broj telefona, ukoliko je pogrešan prekinite razgovor. Da li je ovo vaše stalno mesto stanovanja? zatražite da razgovarate sa članom domaćinstva ili prekinite razgovor ako mu to nije glavno mesto stanovanja. Želeo/la bih da slučajno odaberem člana vašeg domaćinstva da mu/joj postavim neka pitanja o bolovima u zglobovima koja bi on/ona mogao/la da ima, pa bih želeo/la da znam: A1 Koliko osoba živi u vašem domaćinstvu uključujući i vas? Ako je samo 1, predjite na A3 A2 Možete li mi navesti njihovu starost i reći da li su muškog ili ženskog pola? Starost pol 1 M… Ž… 2 M… Ž… 3 M… Ž… 4 M… Ž… 5 M… Ž… 6 M… Ž… Želeo/la bih da razgovaram sa osobom čiji je sledeći rodjendan najbliži današnjem datumu Da, to sam ja   Zapišite ime, i predjite na A3 Ako to nije osoba sa kojom razgovarate  Zamolite da razgovarate sa njim/njom Ako osoba nije prisutna Zakažite razgovor, zapišite njeno ime Zapišite ime odabrane osobe 204 A2bis Dobro jutro, dan, veče, moje ime je ……………………., I ja sam član (grupe, tima). Zovem vas zbog naše namere da utvrdimo kolika je učestalost reumatizma u vašem mestu, o čemu ste mogli da čujete preko novina, televizije ili radija. Vaš broj telefona je slučajno izabran. Da li se slažete da odgovorite na nekoliko pitanja? To će trajati samo nekoliko minuta. A3 Da li ste vi Muško Žensko A4 Koji je datum vašeg rodjenja? Mesec Godina UPITNIK DA NE P1- Da li sada imate, ili ste ranije imali bolove u zglobovima?   P2- Da li imate, ili ste imali, bolove u vratu, ledjima ili sedalnom predelu?   Ako je odgovor na P1 ili P2 DA P3 Koja je bila dijagnoza? Pitajte od P4 do P16 ako je odgovor na P1 DA P4 Da li su Vam sada otečeni zglobovi ili su oticali ranije?   Pitajte od P5 do P9 ako je odgovor na P4 DA P5 Da li su Vam sada ili su Vam ranije zahvaćeni simetrični zglobovi, tj. skoro isto zahvaćeni zglobovi na obe strane tela?   P6 Da li su sada, ili su Vam bile zahvaćene ruke?   P7 Da li su sada, tj. da li su Vam bili zahvaćeni zglobovi nogu? To jest, prepone, kukovi, kolena, gležnjevi ili stopala?   P8 Da li su vam sada ili Vam je bilo zahvaćeno više od 3 zgloba?   P9 Da li bol traje, ili je trajao duže od šest nedelja?   P10 Da li Vas bol budi, ili Vas je budio ranije?   P11 Da li imate, ili ste imali ukočenost u zglobovima ujutro?   Pitajte P12 ako je odgovor na P11 DA P12 Otprilike, koliko minuta?  P13 Da li imate, ili ste imali čvoriće pod kožom laktova ili šaka?   Pitajte P14 ako je odgovor na P11 DA P14 Da li Vam je radjen test na reumatoidni faktor, koji se ponekad naziva i Latex test, tj. Waaler- Rose test?   Pitajte P15 ako je odgovor na P14 DA P15 Znate li da li je bio pozitivan?   P16 Da li su Vam radjeni rendgenski snimci šaka i ručnih zglobova?   Pitajte od P17 do P22 ako je odgovor na P2 DA Sada ćemo da razgovaramo o Vašim bolovima u krstima, ledjima ili vratu P17 ( Ako je osoba rodjena pre 1955.godine ) Da li su bolovi počeli pre Vaše 45. godine?   205 P18 Da li su počeli postepeno?   P19 Da li je bol jači kada se naprežete?   P20 Da li ujutro imate, ili ste imali osećaj ukočenosti?   Pitajte P21 ako je odgovor na P20 DA P21 Koliko dugo je, u proseku, trajao/traje tokom jutra?   P22 Da li je taj bol trajao ili traje duže od tri nedelje?   Za sve ispitanike : Da li znate da je neko u Vašoj porodici, osim Vas, bolovao od : P23 Spondilitisa ?   P24 Psoriaze ?   P25 Uveitisa ?   P26 Reaktivnog artritisa ?   P27 Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa?   Da li ste Vi imali nekada: P28 Psorijazu ?   P29 Proliv koji je dugo trajao ?   P30 Bol u peti ?   P31 Bol u sedalnom predelu?   P32 Da li su Vam rendgenski snimani ledja ili karlica ?   P33 Kakvu terapiju imate zbog Vaših problema ?   * POL (zaokružiti) M Ž * DATUM ROĐENJA ___________________________________ * MESTO ROĐENJA ___________________________________ * MESTO STANOVANJA _________________________________ * ZANIMANJE _______________________ * BIVŠE ZANIMANJE (PENZIONERI) __________________ * ŠKOLSKA SPREMA (zaokružiti) nepotpuna OŠ OŠ SSS VS VSS * BRAČNO STANJE (zaokružiti) slobodno u braku razvedeno udovac/ca * BROJ DECE (zaokružiti) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * BROJ ČLANOVA DOMAĆINSTVA (zaokružiti) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * Pitanja kojima je dopunjena srpska verzija originalnog telefonskog Upitnika 206 PRILOG 3. Skraćena verzija telefonskog Upitnika Institut za reumatologiju, Beograd Redni broj anketiranog /__/__/__/ Dom zdravlja_________________Lekar broj kartona_________ IME I PREZIME _____________________________________________________ Adresa i tel.____________________________________________________________ (ulica, broj, opština, telefon) 1. Pol muški (1) ženski (2) /__/ 2. Godina rodjenja ________________ /__/__/ 3. Koliko ste visoki _______________ /__/ 4. Kolika vam je telesna težina _____________ /__/ 5. Da li ste imali neku povredu zglobova NE DA /__/ 6. Da li ste ranije imali oboljenje zglobova? NE DA /__/ 6. Da li neko od članova porodice ima ili je imao oboljenje zglobova NE DA /__/ 7. Da li u poslednje četiri nedelje imate bolove u zglobovima (ne u kičmi) NE DA /__/ 8. Da li u poslednje četiri nedelje imate jutarnju ukočenost u zglobovima (ne u kičmi) u trajanju dužem od 30 minuta NE DA /__/ 10. Da li u poslednje četiri nedelje imate otok nekog zgloba NE DA /__/ 11. Da li imate simetrično zahvatanje zglobova NE DA /__/ 12. U kojim zglobovima imate probleme rame, lakat, ručje, prsti, kuk, koleno, skočni, ris, prsti stopala, vilični, grudno-ključni 13. Da li u poslednja tri meseca imate bol u ledjima ili krstima? NE DA /__/ 14. Da li u poslednja tri meseca imate ujutru ukočenost u ledjima ili krstima? NE DA /__/ 15. Da li vam se bol i/ili ukočenost smanjuje posle kretanja ili vežbanja NE DA /__/ 16. Da li imate otoke zglobova nogu više od 3 nedelje NE DA /__/ Datum popunjavanja ankete ____________ Potpis____________________________ 207 9. BIOGRAFIJA Zlatković-Švenda dr Mirjana rođena je 30.04.1970. godine u Beogradu. Završila je Treću beogradsku gimnaziju (bivša Treća muška, odnosno Osma beogradska gimnazija) kao nosilac Vukove diplome. Medicinski fakultet u Beogradu upisala je 1988. godine, a diplomirala 1996. godine. Diplomski rad na temu ”Poliautoimunske endokrinopatije” odbranila je na Klinici za endokrinologiju u Beogradu. Magistrirala je na Centru za multidisciplinarne studije Univerziteta u Beogradu. Završila je specijalizaciju iz interne medicine i supspecijalizaciju iz oblasti reumatologije. Odlično poznaje engleski jezik. Autor je i koautor 80 stručnih radova i publikacija, od kojih je 12 objavljeno u časopisima indeksiranim u CC/SCI bazi podataka. Član je Lekarske komore Srbije, Srpskog lekarskog društva, Udruženja reumatologa Srbije i Evropskog udruženja reumatologa. Udata je i ima tri ćerke. OBRAZOVANJE: Supspecijalistički ispit iz oblasti reumatologije; supspecijalistički rad pod nazivom “Uporedna analiza klasifikacionih kriterijuma za psorijazni artritis” odbranila 01.06.2012. godine, mentor prof dr Roksanda Stojanović. Magisterijum iz oblasti Nauke o s stanovništvu; magistarsku tezu pod nazivom “Procena validnosti upitnika za populaciono istraživanje prevalencije reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija i demografska analiza ispitanika“ odbranila 13.12.2004. godine na Centru za multidisciplinarne studije Univerziteta u Beogradu (prosečna ocena u toku studija 10,0). Specijalizacija iz oblasti interne medicine; specijalistički ispit položila 19.05.2003. godine i od tada je zaposlena na Institutu za Reumatologiju u Beogradu; specijalistički staž iz interne medicine obavila u KBC „Bezanijska Kosa“, na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu i u Kliničkom centru Srbije u periodu od 1998. do 2003. godine. TOEFL (Test of English as a foreign language); položila internacionalni test engleskog jezika u Budimpešti 1998. godine; ukupan rezultat testa je bio odličan za sve tri oblasti (čitanje, pisanje, razumevanje). Engleski jezik- Konverzacijski test II nivo položila na Kolarčevom Narodnom Univerzitetu sa ukupnom ocenom ODLIČAN. Diplomirala na Medicinskom fakultetu u Beogradu 31.10.1996. godine. 208 STIPENDIJE I NAGRADE: Deo projekta MNZŽS “Istraživanje faktora rizika po zdravlje i za masovne bolesti” (2001- 2005), stipendija Projekat EULAR-a (Evropske lige za borbu protiv reumatskih bolesti) pod nazivom “Prevalence study od Rheumatoid arthritis and Spondyloarthropaties in population”. Projekat je odobren od strane Komiteta za Epidemiologiju i Istraživanje Javnog Zdravlja EULAR-a. Stipendija EULAR-a (Evropske lige za borbu protiv reumatskih bolesti) za stručno usavršavanje na temu epidemiologije reumatskih bolesti. U periodu od 23. januara 2006. do 18. aprila 2006. godine u gradu Nancy u Francuskoj boravila na odeljenju « Épidémiologie, Sciences Humaines et Santé Publique » (Epidemiologija, Humanitarne Nauke i Zdravstvo), gde je pohadjala Magisterijum iz epidemiologije pod nazivom MASTER Sciences de la Vie et de la Santé- Spécialité Santé Publique et Environnement (MAGISTAR Prirodnih nauka i zdravlja-specijalnost Javno zdravlje i Okruženje) i u toku prvog semestra usavršila sledeće predmete: - Proširivanje osnova statistike: formiranje modela i analiza ispitanika (SMA1) - Intervencije u zdravstvu (ASP1) - Osnove ekonomije u zdravstvu i analiza sistema uslužnosti (ESAS1) - Obučavanje za naučno istraživanje (IR1) flpunor 1 L4zjaea o ayropcrBy f fornucauu-a 6po1 ynuca Usjaeruyjer"r Aa Je AOKTOpcKa AhCepTaqn@ no+ HacnoBoM pe3yflTaT concTBeHor ficTpaxrBaqKor paAa, .qa npeAflox(eHa gucepraqnja y LlenuHu Hr4 y.qenoBuua uuje 6una npe^noxeHa sa go6ujarce 6uno roje grannoMe npeMa oygrajc*,rna nporpaM,M a ApyruxBI4@KOISKOnCKUX yCTaHOBa, Aa cy p€y'ITaTh (opeKrHo HaBe.qeHu h Aa HU.'M XpWUOrna ayropcKa npa.a u Kopu...no u*TeneKryanxy ceojr,,Hy Apyruxnwla- : flornnc .qoKTopaHga Y Seorpagy, 2e. 11. ?o13. a a I a a Zr etkovi6-$venda "Epidemiolo6ke i k l in idke kerakter ist ike oboLel ih od reumatoidnog ertr i t isB \ @flpunor 2 Vlz jaBa o hcroBerHocru r r ITaMnaHe ta ef ler (TpoHCKe Bep3hje AoKropcf (or paAa [Aue u npe3hMe aYroqa 6poj ynnca Crygnlcxu nporpaM Hacnoe paga "EpidemioloBke i k l in idke karak ter is t i ke obo le l ih od reumato idnog ar t r i t i sa i l i sponc l i loar t ropat i ja ' r Meurop pro f d r Roksanda Sto janov i6 f l o rnncaau , l v l i r i ana Z la t kov i6 - *vend .a rasjaaruyjer*r Aa je uraMnaHa eepsuja Mor AorffopcKor paAa ficroBerHa eneKTpoHcKoJ eepauju Kojy €M npegao/na 3a o6jaaruraearue Ha noprany .QmrrranHor pefl o3nTop uiy ua YH neepaurera y Seorpagy. ,Qoseoruaaau Aa ce o6jaee uojr nnvHfi noAaqfi Be3aHh aa go6rajaroe aKageMcKor 3Ba6a Aoffiopa HayKa, Kao u-rro cy uMe fi npe3uMe, roAuHa r naecrb po[erua h AaryM og6paue pa4a. Oau nuqHu nogal{fi Mory ce oOjaaltrr Ha MpexHfiM crpaHrqaMa AhruranHe 6u6nnotere, y eneKTpoHcKoM Karanory m y ny6nrxaqutjarrra Yuuaepsrrera y 6eorpa4y. flornrc AoKTopaHAa Y Eeorpagy. 2 o . 1 1 . 2 o L 3 , s tkovi6-Svend"e [ l p r n o r 3 Vlsjaea o Ko p t4 t-u hersy Oanautlry ler.n Ygroep3urercKy 6N6nutorexy , ,Ceero:ap Mapxoerh" .qa y f ]ururanavt peno3hrop6jynl Yrrraaep3t4rera y Eeorpapy yHece MoJy AorcropcKy Ahcepraqf iJy noA HacnoBoM, l rEpidemio l -oEke i k l in idke ksrekter is t ike obole l ih od reumato idnog roja je uoje aYroPcKo Aeno' fimcepraqrajy ca cararr,t nphno3fiMa npepao/na caM y eneKTpoHcrou Qoprvtary noroAHoM ea rpajno aqxvlauqat-ue- Mojy gorropcKy Ahcepraqqy noxpaFbeHy y flnrutanut4 peno3kropujyu YHnsepsurera y Seorpagy Mory Aa Kopt4cre cBh KoJh nouLryjy ogpeg6e caApxaHe y opa6paHoM rfiny nhqeHlle KpearuaHe sajegHraqe (Creative Commons) ea xojy caM ce ognyunolna. ( 1.)Awopcreo\_/ 2. AyroPcrBo - HeKoMePqhJanHo 3. AyropcrBo - HeKoMepqfijanHo - 6ee npepaAe 4.AyropcrBo-HeKoMepqhJaflHo_Aenv{.tunoAucTHMycnoBfiMa 5. AyroPcrao- 6ea npepa{e 6. Ayropcrao- Aenuru noA hcrt4M ycnoBrMa (Monr,rnro Aa 3aoKplD{ffTe car,lo jegHy oA uecT noHy[eHux fit4qeHqh, KparaK onhc nHqeHt{H gar je Ha nonebhuu nucra). l-lornuc AoKTopanAa Y SeorPagY' 2 o . I I . 2 o I 4 . ar t r i t i sa i l i spond i l oa r t ropa t i j a r l Flirjana Zla tkovi6-Svend.a