UNIVERZITET U BEOGRADU
MEDICINSKI FAKULTET
Stojan Z. Perić
ISPITIVANJE FUNKCIONALNIH I
MORFOLOŠKIH POREMEĆAJA
CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA
KOD BOLESNIKA SA MIOTONIČNOM
DISTROFIJOM TIPA 1
doktorska disertacija
Beograd, 2013.
mentor: prof. dr Vidosava Rakočević Stojanović
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
komentor: prof. dr Ivana Novaković
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
članovi komisije za odbranu doktorske disertacije:
1. akademik prof. dr Vladimir S. Kostić, predsednik komisije
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. prof. dr Dragana Lavrnić
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3. prof. dr Gordana Ocić, profesor u penziji
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
datum odbrane: ________________
Rastku
Zahvaljujem se svojoj mentorki, prof. dr Vidosavi Rakočević Stojanović, na znanju koje
mi je prenela i nesebičnoj podršci koju mi pruža još od studentskih dana. Pravi je blagoslov
imati je kraj sebe.
Veliku zahvalnost dugujem i svojoj komentorki, prof. dr Ivani Novaković, akademiku
prof. dr Vladimiru S. Kostiću i prof. dr Dragani Lavrnić za ogromnu stručnu i tehničku pomoć
koja je bila neophodna za realizaciju mojih ideja.
Hvala i drugim kolegama koji su značajno doprineli ovom istraživanju: molekularnim
biolozima dr Valeriji Dobričić i Vesni Ralić, prof. dr Masimu Filipiju i dr Federiki Agosti sa
Univerziteta u Milanu, prof. dr Elki Stefanovoj, neuropsihološkinjama Veri Ilić i Ružici
Madžarević, ass. dr Aleksandri Pavlović, prof. dr Ivanki Marković, psihološkinji Mariji Srećkov,
lekarima, medicinskim sestrama i tehničarima III odeljenja Klinike za neurologiju KCS.
Najlepše se zahvaljujem i svim ispitanicima koji su pristali da učestvuju u ovoj studiji.
Svojoj supruzi Marini dugujem posebnu zahvalnost na razumevanju, podršci i nesebičnoj
ljubavi.
SAŽETAK
Uvod: Miotonična distrofija tipa 1 (MD1) je autozomno-dominantno nasledno oboljenje,
koje pored mišića, zahvata mnoga druga tkiva i organe, uključujući i mozak. Zahvaćenost
centralnog nervnog sistema (CNS) u MD1 podrazumeva neuropsihološke i bihevioralne
poremećaje. Razvoj savremenih neurovizualizacionih tehnika i molekularne medicine
omogućava bolje sagledavanje uzroka moždanih poremećaja.
Ciljevi: Određivanje neuropsihološkog i bihevioralnog profila bolesnika sa MD1,
ispitivanje morfoloških specifičnosti njihovog mozga i analiza nivoa biomarkera
neurodegeneracije u likvoru.
Materijal i metode: Ispitivano je 66 bolesnika kod kojih je dijagnoza MD1 potvrđena
molekularno-genetskom analizom. Stepen mišićne slabosti određivan je prema MIRS (Muscular
Impairment Rating Scale). U istraživanju je korišćena opsežna baterija klasičnih
neuropsiholoških testova, kao i obiman set kompjuterskih testova iz baterije CANTAB
(Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery). U studiji su korišćene sledeće skale:
Hamiltonove skale za procenu depresije i anksioznosti, Milonov multiaksijalni klinički upitnik
(MMCI) za poremećaje ličnosti, DSS skala za merenje prekomerne dnevne pospanosti (PDP) i
Kruppova skala za težinu zamora (FSS). Kod bolesnika i 38 zdravih kontrola pregled mozga je
obavljen na aparatu za magnetnu rezonanciju (MR) jačine 1,5 T. Na snimcima je određivano
ukupno opterećenje hiperintenznim lezijama bele mase (HLBM), zapremina sive mase mozga
pomoću morfometrije zasnovane na vokselu (VBM) i analiza puteva bele mase metodom
difuzionog tenzorskog imidžinga (DTI). Transkranijalna sonografija mozga (TCS) korišćena je
za analizu struktura srednje linije moždanog stabla kod bolesnika i 55 zdravih kontrola. Nivo
ukupnog i fosforilisanog tau proteina (T-tau i P-tau) i beta amiloida 42 (Aβ42) u likvoru
bolesnika i 26 neurološki zdravih kontrola određivan je metodom sendvič ELISA.
Rezultati: Vizuospacijalna disfunkcija je uočena kod 80 %, egzekutivna disfunkcija  kod
67 %, a oštećenje jezičke funkcije imenovanja kod 62 % obolelih. Značajna depresivnost je
registrovana kod 15 %, anksioznost kod 11 %, PDP kod 44 %, a zamor kod 52 % bolesnika.
Klinički značajan poremećaj ličnosti je imalo 60 % obolelih (zavisan tip ličnosti 52 %, a
paranoidan 39 %). Lošiji rezultati na pojedinim neuropsihološkim i bihevioralnim testovima bili
su u korelaciji sa većim brojem CTG ponovaka (p<0,05). MD1 bolesnici su imali veće
opterećenje HLBM u odnosu na zdrave kontrole (0,30 ± 0,80 prema 0,04 ± 0,10; p<0,01). Na
VBM kod bolesnika je uočeno smanjenje zapremine sive mase u skoro svim delovima CNS,
uključujući cerebralni korteks, cerebelum, bazalne ganglije i talamus (p<0,05). Pomoću DTI je
nađeno smanjenje frakcione anizotropije u skoro svim asocijacionim putevima bele mase,
corpusu callosumu, obe capsulae internae i externae i u moždanom stablu (p<0,05). Izraženije
promene u beloj masi leve hemisfere kod bolesnika sa MD1 su bile u vezi sa lošijim
postignućem na skoru pažnja i orijentacija iz Addenbrookovog testa (p<0,05). TCS je pokazao
povećan procenat hipoehogenosti substantiae nigrae kod MD1 bolesnika u odnosu na zdrave
kontrole (26 % prema 11 %; p<0,01), kao i hipoehogenosti nc. raphe (38 % prema 8 %; p<0,01).
Prisustvo depresivnosti i zamora je bilo u značajnoj korelaciji sa smanjenom ehogenošću ovog
jedra (p<0,01 i p<0,05). U našem istraživanju je uočeno smanjenje nivoa Aβ42 kod bolesnika sa
juvenilnom MD1 (jMD1) u odnosu na kontrole (781,3 ± 226,4 ng/l prema 947,3 ± 233,8 ng/l;
p<0,05) i smanjenje odnosa Aβ42/P-tau kod bolesnika sa adultnom MD1 (aMD1) (18,2 ± 5,3
prema 23,2 ± 9,2; p<0,05). Niži nivo Aβ42 je bio u korelaciji sa većim brojem CTG ponovaka u
jMD1 (ρ=-0,53; p<0,05), dok je smanjenje odnosa Aβ42/P-tau korelisalo sa starošću bolesnika u
aMD1 (ρ=-0,30; p<0,05). Uočena je pozitivna korelacija između nivoa T-tau, P-tau i Aβ42 u
ispitivanoj kohorti bolesnika sa MD1 (p<0,01).
Zaključci: Kod ispitivanih bolesnika sa MD1 pronađeni su značajni kognitivni i
bihevioralni poremećaji. Pomoću savremenih neurovizualizacionih metoda otkriveno je difuzno
oštećenje sive i bele mase mozga koje leži u osnovi funkcionalnih poremećaja. Deo CNS
promena u MD1 bio je povezan sa patologijom tau proteina i Aβ42. Pozitivna korelacija između
nivoa tau proteina i Aβ42 u likvoru je specifična za MD1 i može da predstavlja potencijalni
biomarker ove bolesti.
KLJUČNE REČI
miotonična distrofija tipa 1 (MD1), neuropsihologija, bihevioralni poremećaji, magnetna
rezonancija (MR), hiperintenzne lezije bele mase (HLBM), morfometrija zasnovana na vokselu
(VBM), difuzioni tenzorski imidžing (DTI), transkranijalna sonografija (TCS), tau protein, beta
amiloid
naučna oblast: medicina; uža naučna oblast: molekularna medicina, neurologija
ABSTRACT
Background: Myotonic dystrophy type 1 (DM1) is an autosomal dominant disease, that
besides muscle affects many other tissues and organs, including the central nervous system.
Brain manifestations in DM1 include neuropsychological and behavioral impairment.
Development of modern neuroimaging and molecular medicine enables better insight in possible
causes of the central nervous system involvement in DM1.
Aims: Assessment of neuropsychological and behavioral profile of DM1 patients,
structural analysis of their brain and investigation of cerebrospinal fluid biomarkers of
neurodegeneration.
Material and methods: Study comprised 66 genetically confirmed DM1 patients.
Severity of muscle weakness was assessed using the Muscular Impairment Rating Scale (MIRS).
Extensive battery of classic pen and pencil tests and Cambridge Neuropsychological Test
Automated Battery (CANTAB) were used. Following measures were also administered:
Hamilton depression and anxiety scales, Millon Multiaxial Clinical Inventory (MMCI) for
personality pattern, Daytime Sleepiness Scale (DSS) and Krupp’s Fatigue Severity Scale (FSS).
Magnetic resonance imaging on 1.5 T equipment was performed in patients and 38 healthy
controls (HCs). Images were used for analysis of the white matter hyperintense lesions (WMHL)
load, grey matter volume using voxel-based morphometry (VBM) and assessment of white
matter tracts with diffusion tensor imaging (DTI). Transcranial sonography (TCS) was used for
analysis of the brainstem midline structures in patients and 55 HCs. Cerebrospinal fluid levels of
total and phosphorylated tau protein (T-tau and P-tau) as well as beta amyloid 42 (Aβ42) were
analyzed in patients and 26 HCs using sandwich ELISA.
Results: Visuospatial dysfunction was observed in 80 % of DM1 patients, executive
dysfunction in 67 % and naming was impaired in 62 %. Significant depressiveness was
registered in 15 % and anxiety in 11 % of patients, excessive daytime sleepiness in 44 % and
fatigue in 52 %. Clinically significant personality impairment was registered in 60 % of patients
(dependent personality in 52 % and paranoid in 39 %). Worse results on certain
neuropsychological and behavioral tests correlated with longer CTG expansion (p<0.05). DM1
patients had higher WMHL load compared to HCs (0.30 ± 0.80 vs. 0.04 ± 0.10; p<0.01). VBM
showed decrease in grey matter volume in almost all parts of the brain, including cerebral cortex,
cerebellum, basal ganglia and thalami (p<0.05). DTI showed decrease of fractional anisotropy in
almost all white matter association fibers, callosal body, both internal and external capsules and
in the brainstem (p<0.05). In DM1 patients, more extensive white matter changes in the left
hemisphere were in correlation with worse results on the attention and orientation subscore of
the Addenbrooke’s cognitive examination test (p<0.05). TCS showed increased frequency of
hypoechogenicity of the substantia nigra in DM1 patients compared to HCs (26 % vs. 11 %;
p<0.01), and also of the raphe nucleus (38 % vs. 8 %; p<0.01). Presence of depressiveness and
fatigue was in significant association with decreased echogenicity of the raphe (p<0.01 and
p<0.05). We observed decreased level of Aβ42 in patients with juvenile DM1 (jDM1) compared
to HCs (781.3 ± 226.4 ng/l vs. 947.3 ± 233.8 ng/l; p<0.05), and decreased Aβ42/P-tau ratio in
patients with adult DM1 (aDM1) (18.2 ± 5.3 vs. 23.2 ± 9.2; p<0.05). Lower level of Aβ42
correlated with higher number of CTG repeats in jDM1 (rho=-0.53; p<0.05), while decrease of
Aβ42/P-tau ratio correlated with patients age in aDM1 (rho=-0.30; p<0.05). Positive correlation
between T-tau, P-tau and Aβ42 was observed in our cohort of DM1 patients (p<0.01).
Conclusions: Significant cognitive and behavioral impairment was observed in our DM1
patients. Modern neuroimaging revelaed diffuse abnormalities of the grey and white brain
matters underlying functional changes. At least a part of the central manifestations in DM1 was
associated with tau protein and Aβ42 pathology. Positive correlation between cerebrospinal fluid
T-tau and Aβ42 is specific for DM1 and it might be a potential biomarker in this disease.
KEY WORDS
myotonic dystrophy type 1 (DM1), neuropsychology, behavior, magnetic resonance
imaging (MRI), white matter hyperintense lesions (WMHL), voxel-based morphometry (VBM),
diffusion tensor imaging (DTI), transcranial sonography (TCS), tau protein, beta amyloid
scientific area: medicine; narrow area of expertise: molecular medicine, neurology
SADRŽAJ
1. UVOD…………………………………………………………………………………………1
1.1. Istorijat……………………………………………………………………………………1
1.2. Epidemiologija MD1……………………………………………………………………..2
1.3. Etiopatogeneza MD1……………………………………………………………………..3
1.3.1. Molekularno-genetski mehanizmi u MD1………………………………………...5
1.3.1.1. Uticaj CTG ponovaka na obradu preinformacione RNK (trans efekat)…..5
1.3.1.2. Ostale uloge CUGBP1 i MBNL1 proteina………………………………..8
1.3.1.3. Uloga ekspresije samog DMPK gena na patogenezu MD1 (cis efekat)…..9
1.3.1.4. Uloga ekspresije susednih gena na patogenezu MD1……………………..9
1.3.1.5. Ostali molekularni mehanizmi uključeni u patogenezu MD1...…………10
1.3.2. Nestabilnost ekspandiranih CTG ponovaka……………………...………………11
1.3.3. Maternalni obrazac nasleđivanja kod kongenitalne forme MD1………………...12
1.4. Klinička slika MD1……………………………………………………………………...13
1.4.1.1. Kongenitalna MD1……………………………………………………….13
1.4.1.2. Dečja/juvenilna MD1…………………………………………………….14
1.4.1.3. Adultna MD1…………………………………………………………….15
1.4.1.4. Kasna adultna MD1……………………………………………………...15
1.4.2. Mišićne manifestacije……………………………………………………………15
1.4.3. Oftalmološke manifestacije……………………………………………………...18
1.4.4. Otološke manifestacije…………………………………………………………..19
1.4.5. Kardiološki poremećaji…………………………………………………………..19
1.4.6. Respiratorne komplikacije……………………………………………………….21
1.4.7. Endokrinološki poremećaji………………………………………………………21
1.4.8. Gastroenterološki poremećaji……………………………………………………24
1.4.9. Poremećaji urinarnog trakta……………………………………………………...25
1.4.10. Poremećaji koštano-zglobnog sistema…………………………………………...25
1.4.11. Kožne manifestacije………………………………………………………….......26
1.4.12. Kancerogeneza u MD1…………………………………………………………..26
1.4.13. Rizik od anestezije kod bolesnika sa MD1………………………………………27
1.4.14. Periferna neuropatija…………………………………………………………......27
1.4.15. Zahvaćenost centralnog nervnog sistema u MD1………………………………..27
1.4.15.1. Molekularna osnova zahvaćenosti centralnog nervnog sistema…………28
1.4.15.2. Patohistološki nalaz na tkivu mozga bolesnika sa MD1………………....29
1.4.15.3. Neuropsihološki profil bolesnika………………………………………...30
1.4.15.4. Psihijatrijski poremećaji………………………………………………….31
1.4.15.5. Pospanost i zamor………………………………………………………..32
1.4.15.6. Neuroradiološki nalazi…………………………………………………...33
1.4.15.7. Analiza biomarkera neurodegeneracije u likvoru bolesnika sa MD1…....35
1.5. Dijagnostika MD1………………………………………………………………………35
1.5.1. Osnovne dijagnostičke procedure………………………………………………..35
1.5.2. Dopunske dijagnostičke procedure………………………………………………36
1.5.3. Diferencijalna dijagnoza MD1…………………………………………………...37
1.5.4. Prenatalna dijagnostika i genetsko savetovanje………………………………….38
1.6. Terapijski pristup u MD1………………………………………………………………..39
1.6.1. Simptomatska terapija i klinički skrining……………………………………...40
1.6.2. Genska terapija………………………………………………………………...45
1.7. Prognoza kod bolesnika sa MD1………………………………………………………..48
2. CILJEVI…………………………………………………………………………………….50
3. MATERIJAL I METODE…………………………………………………………………51
3.1. Molekularno-genetska dijagnostika……………………………………………………..52
3.1.1. Izolovanje genomske DNK iz limfocita periferne krvi…………………………..52
3.1.2. Southern blot produkata dobijenih metodom long-range small-pool PCR……...53
3.2. Analiza sociodemografskih i kliničkih karakteristika bolesnika………………………..55
3.3. Analiza potencijalnih faktora rizika za nastanak centralnih poremećaja u MD1……….56
3.4. Neuropsihološko testiranje……………………………………………………………...59
3.4.1. Klasično neuropsihološko testiranje……………………………………………..59
3.4.1.1. Primenjivani testovi……………………………………………………...61
3.4.2. CANTAB………………………………………………………………………...64
3.4.2.1. Primenjivani testovi……………………………………………………...65
3.5. Psihijatrijsko ispitivanje…………………………………………………………………67
3.6. Pospanost, zamor i sindrom nemirnih nogu…………………………………………….68
3.7. Pregled mozga pomoću MR…………………………………………………………….69
3.7.1. Tehnički parametri MR…………………………………………………………..69
3.7.2. Analiza snimaka dobijenih MR………………………………………………….69
3.7.2.1. Određivanje opterećenja hiperintenznim lezijama bele mase……………70
3.7.2.2. Morfometrija zasnovana na vokselu (VBM)…………………………….70
3.7.2.3. Difuzioni tenzorski imidžing (DTI)……………………………………...71
3.8. Transkranijalna sonografija parenhima mozga………………………………………….72
3.9. Određivanje nivoa biomarkera neurodegeneracije u likvoru……………………………73
3.10. Ispitivanje kvaliteta života……………………………………………………….74
3.11. Statistička obrada podataka………………………………………………………75
4. REZULTATI………………………………………………………………………………..77
4.1. Sociodemografske i kliničke karakteristike ispitivanih bolesnika………………………77
4.2. Rezultati molekularno-genetske analize………………………………………………...80
4.3. Faktori rizika…………………………………………………………………………….81
4.4. Neuropsihološko testiranje……………………………………………………………...85
4.4.1. Klasični testovi…………………………………………………………………...85
4.4.2. CANTAB…………………………………………………………………….......88
4.4.3. Faktori povezani sa neuropsihološkim nalazom kod bolesnika sa jMD1………..90
4.4.4. Faktori povezani sa neuropsihološkim nalazom kod bolesnika sa aMD1……….91
4.5. Psihijatrijsko ispitivanje…………………………………………………………………92
4.5.1. Depresivnost i anksioznost………………………………………………………92
4.5.2. Poremećaji ličnosti……………………………………………………………….94
4.6. Pospanost, zamor i sindrom nemirnih nogu…………………………………………….97
4.7. Nalazi na MR mozga……………………………………………………………………99
4.7.1. Opterećenje hiperintenznim lezijama bele mase……………………………….101
4.7.2. Morfometrija zasnovana na vokselu (VBM)…………………………………...104
4.7.3. Difuzioni tenzorski imidžing (DTI)…………………………………………….104
4.7.4. Povezanost nalaza na MR sa neuropsihološkim i bihevioralnim promenama….109
4.8. Transkranijalna sonografija moždanog parenhima…………………………………….110
4.9. Nivo biomarkera neurodegeneracije u likvoru………………………………………...113
4.10. Kvalitet života kod bolesnika sa MD1…………………………………………117
4.10.1. Faktori koji utiču na kvalitet života kod bolesnika sa jMD1…...………………120
4.10.2. Faktori koji utiču na kvalitet života kod bolesnika sa aMD1….………………122
5. DISKUSIJA………………………………………………………………………………..126
5.1. Kliničke i molekularno-genetske karakteristike ispitivanih bolesnika sa MD1……….126
5.2. Analiza potencijalnih faktora rizika za nastanak centralnih poremećaja u MD1……...128
5.3. Neuropsihološki profil bolesnika sa MD1……………………………………………..132
5.4. Psihijatrijsko ispitivanje………………………………………………………………..143
5.4.1. Anksioznost i depresivnost……………………………………………………..143
5.4.2. Poremećaji ličnosti……………………………………………………………...148
5.5. Pospanost i zamor……………………………………………………………………...151
5.6. MR mozga kod bolesnika sa MD1…………………………………………………….155
5.7. Transkranijalna sonografija moždanog parenhima…………………………………….161
5.8. Nivo biomarkera neurodegeneracije u likvoru………………………………………...163
5.9. Kvalitet života kod bolesnika sa MD1…………………………………………………167
6. ZAKLJUČCI........................................................................................................................172
7. LITERATURA.....................................................................................................................175
8. SPISAK SKRAĆENICA.....................................................................................................214
9. BIOGRAFIJA………………………………………………………………………………219
11. UVOD
Miotonična distrofija tip 1 (MD1) je autozomno-dominantno nasledno, sporo progresivno
multisistemsko oboljenje, koje se klinički manifestuje hipotrofijom i slabošću mišića,
miotonijom, kataraktom, poremećajima srčanog sprovođenja i ritma, endokrinopatijom,
poremećajima gastrointestinalnog i respiratornog trakta, kao i zahvatanjem perifernog i
centralnog nervnog sistema (Harper 2001).
1.1. Istorijat MD1
Hans Gustav Wilhelm Steinert (1875-1911), internista i profesor na Univerzitetu u
Lajpcigu, objavio je 1909. godine rad pod nazivom „O kliničkom i anatomskom ispoljavanju
mišićne atrofije kod bolesnika sa miotonijom“ (Wagner et Steinberg 2008, Steinert 1909). Ovu
novu bolest je nazvao miotonična distrofija opisujući do detalja karakterističnu distribuciju
hipotrofija i slabosti mišića sa miotoničnim fenomenima i endokrinološkim poremećajima
(Romeo 2012, Wagner et Steinberg 2008, Steinert 1909).
Griffith 1911. godine po prvi put opisuje ekstremnu bradikardiju kod pojedinih pacijenata
sa miotoničnom distrofijom (Romeo 2012).
Bolest je 1912. godine po prvi put nazvana Steinertova bolest u publikaciji objavljenoj od
strane Hansa Curschmanna, Steinertovog kolege i velikog prijatelja (Curschmann 1912). U ovoj
publikaciji Curschmann ukazuje i na pojavu katarakte i niže inteligencije u sklopu ovog
multisistemskog oboljenja (Curschmann 1912).
Fleischer 1918. godine opisuje autozomno-dominantno nasleđivanje mišićnih smetnji i
katarakte (Romeo 2012, Harper 2001).
Genetska osnova bolesti ustanovljena je 1992. godine na Masačusetskom institutu za
tehnologiju (Massachusetts Institute of Technology) kada je otkriveno da je miotonična distrofija
posledica ekspanzije mikrosatelitskih CTG ponovaka u 3' regionu gena koji kodira protein
kinazu miotonične distrofije (dystrophia myotonica protein kinase, DMPK), enzim iz familije
serin treonin kinaza. Identifikovani gen je mapiran na hromozomskom lokusu 19q13.3 (Brook et
al. 1992, Fu et al. 1992, Mahadevan et al. 1992).
Dve godine kasnije, grupa istraživača opisuje multisistemski autozomno-dominantni
poremećaj sličan Steinertovoj bolesti, ali bez mutacije u DMPK genu (Thornton et al. 1994).
Potom je opisan i miotonični poremećaj sa dominantnom slabošću proksimalnih mišića nogu i
2odsustvom mutacije u DMPK genu, a bolest je označena kao proksimalna miotonična miopatija
(PROMM) (Ricker et al. 1994), odnosno proksimalna miotonična distrofija (PROMD) (Udd et
al. 1997). Na Univerzitetu u Minesoti 1998. godine gen za PROMM/PROMD mapiran je na
hromozomskom lokusu 3q21 (Ranum et al. 1998). Kasnija istraživanja na istom univerzitetu su
pokazala da je bolest posledica ekspanzije CCTG ponovaka u prvom intronu gena koji kodira
zink-finger protein 9 (ZNF9) (Liquori et al. 2001).
Međunarodni konzorcijum za miotoničnu distrofiju revidirao je 2000. godine kliničku
nomenklaturu - slučajevi oboljenja sa mutacijom na lokusu 19q13.3 označeni su kao miotonična
distrofija tipa 1 (MD1), oni sa mutacijom na lokusu 3q21 kao miotonična distrofija tipa 2 (MD2),
dok bi se novootkriveni lokusi dalje označavali brojevima po redu, kao MD3, MD4 itd (The
International Myotonic Dystrophy Consortium 2000).
1.2. Epidemiologija miotonične distrofije tip 1
MD1 je najčešća forma mišićne distrofije kod odraslih osoba (Harper 2001, Emery et al.
2001).
MD1 se javlja sa podjednakom učestalošću kod oba pola i sa kliničkom prevalencijom od
1 do 20 obolelih na 100000 stanovnika u populaciji bele rase (Harper 2011). Veliki broj starijih
bolesnika, kao i onih sa blagom formom bolesti, ostaje nedijagnostikovan te se pretpostavlja da
je prevalencija u opštoj populaciji veća (Udd et Krahe 2012). Visoka prevalencija bolesti opisuje
se u pojedinim regijama, uključujući Baskiju u Španiji (26,5 obolelih na 100000 stanovnika),
region Norrboten u severnoj Švedskoj (36,5 na 100000), ostrvo Guam (preko 75,3 na 100000),
kao i region Saguenay-Lac St. Jean u državi Kvebek u Kanadi (189/100000) (Harper 2001,
Lopez de Munain et al. 1993, Rolander et Floderus 1961, Chen et al. 1968, Mathieu et al. 1990)
što može biti posledica prisustva osnivača mutacije (founder effect) ili posledica genetske
izolovanosti populacije (Yotova et al. 2005).
U poređenju sa belom rasom, učestalost bolesti je manja u Indiji, kao i u populacijama
žute i crne rase (Basu et al. 2001, Yamagata et al. 1998, Ashizawa et Epstein 1991, Emery et al.
1991). U Japanu je prevalencija 1 do 9 na 100000 stanovnika (Yamagata et al. 1998, Ashizawa et
Epstein 1991, Nakagawa et al. 1991). Bolest je još ređa u jugoistočnoj Aziji, a na Tajvanu
prevalencija iznosi samo 0,46 obolelih na 100000 stanovnika (Ashizawa et Epstein 1991, Hsiao
et al. 2003). Do sada je opisan samo jedan rodoslov sa MD1 u crnoj populaciji u supsaharskoj
3Africi (Krahe et al. 1995, Goldman et al. 1996), dok je prevalencija MD1 kod Afroamerikanaca
oko 5 na 100000 (Harper 2001, Emery et al. 1991).
Sirova prevalencija MD1 u Beogradu na dan 31. decembra 2002. godine bila je 5,3
obolelih na 100000 stanovnika (Mladenovic et al. 2006). Pretpostavlja se da bi broj bolesnika sa
MD1 bio veći kad bi se uključili i oligosimptomatski slučajevi i kada bi se primenila
molekularno-genetska analiza kod svih članova porodice obolelog.
1.3. Etiopatogeneza MD1
MD1 je bolest koja se nasleđuje autozomno-dominantno, a nastaje usled ekspanzije
trinukleotidnih CTG ponovaka na hromozomskom lokusu 19q13.3 u 3’ nekodirajućoj sekvenci
(3' untranslated region, 3'UTR) DMPK gena (Brook et al. 1992).
Analize vezanosti DNK markera koje su pokazale neravnotežu (linkage disequlibrium)
ukazuju da je kod MD1 prisutan efekat jednog ili nekoliko osnivača mutacije i da se mutacija
odigrala na haplotipu koji je, inače, najzastupljeniji u opštoj zdravoj populaciji (Neville et al.
1994). Smatra se da se mutacija javila posle migracije prvobitnog čoveka iz Afrike, pre oko
120000 do 60000 godina (Ashizawa et Epstein 1991). Tome u prilog ide i činjenjica da je opisan
samo jedan rodoslov sa MD1 u supsaharskoj Africi (Krahe et al. 1995, Goldman et al. 1996).
Zdrave osobe imaju 5 do 37 CTG ponovaka u DMPK genu, dok se kod obolelih od MD1
broj ovih ponovaka kreće od 50 do 4000 (Ashizawa et et Epstein 2011) (Slika 1). Veći broj CTG
ponovaka globalno je povezan sa težom kliničkom slikom (Ashizawa et et Epstein 2011) i
ranijim početkom bolesti (Udd et Krahe 2012, Savic et al. 2002). Druge genotipsko-fenotipske
korelacije u MD1 se navode nekonzistentno, najverovatnije zbog nepreciznih podataka o
fenotipskim karakteristikama i zbog različitog nivoa somatske nestabilnosti mutiranog alela u
različitim tkivima (Wong et al. 1995, Higham et al. 2012, Udd et Krahe 2012).
Zdrave osobe mogu da nose tzv. mali normalni alel sa 5 do 18 ponovaka ili veliki
normalni alel sa 19 do 37 ponovaka (Huang et Kuo 2005). Osobe koje nose jedan mali i jedan
veliki normalni alel preferencijalno potomstvu prenose veliki alel što se označava kao fenomen
segregacione distorzije (Carey et al. 1994). Osobe sa 38-49 CTG ponovaka imaju premutaciju,
tj. nemaju simptome bolesti, ali s obzirom na nestabilnost CTG polinukleotida u mejozi, njihovo
potomstvo nosi rizik da ima preko 50 ponovaka. Ovakva kritična ekspanzija trinukleotidnog niza
od premutacije ka patološkom broju ponovaka ponekad se naziva tranziciona mutacija
4(Martorell et al. 2001, Lavedan et al. 1993). Osobe sa 50 do 100 CTG ponovaka smatraju se
nosiocem protomutacije i obično ispoljavaju blage simptome bolesti (Udd et Krahe 2012). Male
ekspanzije sa 50 do 70 ponovaka mogu se prenositi na nekoliko sledećih generacija bez
značajnih promena (Barceló et al. 1993, Simmons et al. 1998), dok broj ponovaka preko 80 nosi
veliki rizik od značajne genetske anticipacije (Huang et Kuo 2005).
Slika 1. Odnos fenotipa i broja CUG ponovaka u preinformacionoj RNK prepisanoj sa DMPK
gena
DMPK gen i njegov primarni prepis; UTR (untranslated regions) - regioni koji se ne prevode;
prilagođeno prema Turner et Hilton-Jones 2010.
Nedavno je otkriveno i prisustvo tzv. varijantnih ponovaka poput CCG ili GGC, koji se
interponiraju u CTG niz kod oko 4 % bolesnika sa MD1 što može uticati i na dinamiku mutacije
i na fenotipske manifestacije bolesti (Braida et al. 2010). Ponekad su varijantni ponovci prisutni
samo u određenom tkivu (Axford et al. 2011).
S obzirom na to da se radi o autozomno-dominantnoj bolesti, jasno je da je dovoljna
mutacija samo u majčinom ili očevom alelu da bi došlo do razvoja MD1, ali su opisivani i retki
slučajevi homozigota sa mutacijom u DMPK genu (Cobo et al. 1993, Martorell et al. 1996,
Abbruzzese et al. 2002, Zühlke et al. 2007, Cerghet et al. 2008). Na osnovu učestalosti bolesti u
opštoj populaciji, pojava homozigota se očekuje kod jedne osobe na 256000000 stanovnika, pa
5se homozignost najčešće javlja kao posledica konsangviniteta (Zühlke et al. 2007). Klinička slika
kod opisanih homozigota najčešće se ne razlikuje u odnosu na heterozigote i ide od
asimptomatske do teške, kongenitalne forme bolesti (Zühlke et al. 2007). Dakle, MD1 je prava
dominantno nasledna bolest kod koje se ne razlikuje klinička slika kod homozigota i heterozigota
(Cerghet et al. 2008).
1.3.1. Molekularno-genetski mehanizmi u MD1
Smatra se da je osnovni mehanizam odgovoran za nastanak bolesti zapravo formiranje
toksične RNK koja utiče na obradu različitih primarnih prepisa RNK, a da manji uticaj može
imati smanjena ekspresija samog DMPK gena i susednih gena poput SIX5 i DMWD (Slika 2).
Slika 2. Molekularni mehanizmi u osnovi MD1
prilagođeno prema Udd et Krahe 2012.
1.3.1.1. Uticaj CTG ponovaka na obradu preinformacione RNK (trans efekat)
Usled povećanog broja CTG ponovaka u DMPK genu, transkripcijom nastaje mutirana
RNK što se smatra neophodnim i dovoljim uslovom za nastanak MD1 (Mankodi et al. 2000, de
6Haro et al. 2006). Mutirana RNK sadrži veliki broj CUG ponovaka i akumulira se u jedru u tzv.
ribonukleinskim fokusima (Taneja et al. 1995), posledično utičući na RNK vezujuće proteine iz
grupe transkripcionih faktora i regulatora obrade primarnog prepisa tj. splajsinga (splicing). To
se prvenstveno odnosi na CUG vezujući protein (CUGBP1 ili CELF1, član 1 Elav-like porodice)
i proteine iz porodice MBNL (muscle blind like), od kojih je najvažniji MBNL1 (Klein et al.
2011, Osborne et al. 2006, Machuca-Tzili et al. 2011). Dakle, patološka RNK svojim
deponovanjem dovodi do efekta toksičnog pojačanja funkcije (toxic gain-of-function) (Day et
Ranum 2005).
Sekvestracija MBNL1 proteina u ribonuklearnim fokusima dovodi do smanjenja njegove
aktivnosti u jedru (Fardaei et al. 2002, Mankodi et al. 2003, Jiang et al. 2004, Lin et al. 2006). Sa
druge strane, utvrđeno je da se CUGBP1 ne nalazi u fokusima patološke RNK, tj. ne kolokalizuje
sa njima (Fardaei et al. 2002, Mankodi et al. 2003, Jiang et al. 2004). Dokazano je da je kod
bolesnika sa MD1 povećan nivo stabilnog oblika CUGBP1 proteina usled njegove
hiperfosforilacije pomoću različitih kinaza, uključujući protein kinazu C, AKT1, ciklin D3,
ciklin-zavisnu kinazu 4, kinazu 3 beta glikogen sintaze i protein kinazu zavisnu od dvostrukog
lanca RNK (PKR) (de Haro et al. 2006, Udd et Krahe 2012). Smatra se i da nedostatak
adekvatnog insulinskog receptora u MD1 može doprineti prekomernoj fosforilaciji CUGBP1
proteina (Johnson et Heatwole 2012).
Kod zdravih ljudi, obrazac splajsovanja se menja u zavisnosti od tkiva i faze razvoja.
Ovaj alternativni splajsing ima ključni uticaj na različite ćelijske funkcije i u fiziološkom i u
patološkom stanju (Pistoni et al. 2010). Zanimljiivo je da je skeletni mišić jedno od tkiva sa
najraznovrsnijim repertoarom alternativne obrade RNK, različitog načina iskrajanja introna i
povezivanja egzona (Pistoni et al. 2010). MBNL1 i CUGBP1 imaju važnu ulogu u splajsingu
primarnog prepisa RNK delujući antagonistički. Naime, MBNL1 usmerava obradu u pravcu
stvaranja adultnih formi proteina, dok CUGBP1 stimuliše embrionalne forme tako da smanjena
aktivnost MBNL1 i povećana aktivnost CUGBP1 u MD1 jasno vodi predominaciji embrionalnih
formi različitih proteina.
Do sada je identifikovano više od 30 gena kod kojih je oštećen splajsing u MD1 (Udd et
Krahe 2012, de Haro et al. 2006). Zato se MD1 označava kao splajsopatija (Botta et al. 2007).
Ovakav način nasleđivanja kod koga mutacija u nekodirajućim sekvencama jednog gena dovodi
do oštećenja proteina kodiranih od strane drugih gena označava se kao trans dominantni. Na ovaj
7način se može objasniti multisistemski karakter MD1 (Osborne et Thornton 2006, Du et al.
2010).
Oštećen splajsing primarnog prepisa RNK za protein CLCN1 dovodi do pojave
nefunkcionalnih transkripta hlornog kanala koji sadrže region između egzona 6 i 7, tzv. egzon
7a, čime se jasno može objasniti miotonija (Charlet-B et al. 2002, Mankodi et al. 2002, Wheeler
et al. 2007). Oštećen splajsing za insulinski receptor dovodi do predominacije receptora tipa A
kom nedostaje egzon 11 i koji je normalno eksprimiran u nezrelim mišićnim ćelijama što se
povezuje sa pojavom insulinske rezistencije u MD1 (Savkur et al. 2001). Srčani troponin (TNT)
kod bolesnika sa MD1 je fetalnog tipa sa uključenjem egzona 5 što može biti uzrok aritmogene
kardiopatije (Philips et al. 1998). Izmenjeni tau protein, beta amiloid i NMDA receptor mogu
delom objasniti kognitivne promene, dok se samo pretpostavlja uloga izmenjenog miotubularinu
srodnog proteina 1 u nastanku mišićnih hipotrofija i slabosti kod kongenitalne MD1 (Philips et
al. 1998, Buj-Bello et al. 2002, Romeo 2012). Oštećen splajsing egzona 11 gena za amfifizin
povezuje se sa miotubularnim defektom, pojavom centralnih nukleusa u miocitima i sa
razvojnom slabošću i hipotonijom u kongenitalnoj formi MD1 (Fugier 2011, Udd et Krahe
2012). Izmenjeni splajsing 29. egzona za kalcijumski kanal (CaV1.1) dovodi se u vezu sa
mišićnom slabošću i izmenjenim transportom kalcijuma (Tang et al. 2012). Registrovan je i
oštećen splajsing za druge mišićne proteine, kao što su rijanodinski receptor 1 skeletnog mišića,
ZASP protein Z-diska, kalcijumska ATPaza sarkoplazmatskog/endoplazmatskog retikuluma
(SERCA), LIM domen vezujući protein 3, miomezin i nemišićni miozinski teški lanac 14
(Kimura et al. 2005, Mankodi et al. 2005, Lin et al. 2006, Vihola et al. 2010, Koebis et al. 2011,
Rinaldi et al. 2012). Pokazano je da je kod bolesnika sa MD1 izmenjen i splajsing za sam
MBNL1 protein u smislu češćeg prisustva forme koja sadrži egzon 7 (Lin et al. 2006). Aberantan
splajsing za druge proteine za sada se ne može povezati sa jasnim korelatima u kliničkoj slici
(Udd et Krahe 2012), a još uvek nema konkretnih dokaza da je ovaj mehanizam odgovoran za
simptome poput katarakte i gonadalne disfunkcije (Romeo 2012).
Zanimljivo je da se na modelu transgenog miša sa povećanim brojem CTG ponovaka u
DMPK genu uočava stvaranje toksičnih fokusa RNK, posledičnih promena aktivnosti MBNL1
i/ili CUGBP1 proteina, pojave oštećenog splajsinga i pojedinih, ali ne svih, simptoma i znakova
MD1 (Seznec et al. 2000, Mankodi et al. 2000, Lin et al. 2006, Osborne et al. 2009). Nadoknada
MBNL1 proteina kod HSALR miševa sa 250 CTG ponovaka u DMPK genu dovodi do smanjenja
8miotonije i koriguje splajsing različitih proteina, ali ne dovodi do poboljšanja histoloških
abnormalnosti u mišiću ukazujući na to da mišićna degeneracija nije povezana samo sa gubitkom
aktivnosti MBNL1 proteina (Kanadia et al. 2006). Interesantno je da kod transgenog modela
miša sa pet CTG ponovaka u DMPK genu ne dolazi do pojave fokusa toksične RNK, ali se javlja
povećana aktivnost CUGBP1 proteina, umereno oštećenje splajsinga i fenotip sličan MD1 sa
pojavom miotonije, miopatije i poremećaja srčanog sprovođenja (Mahadevan et al. 2006).
Transgeni animalni model kod koga postoji povećana ekspresija CUGBP1 proteina, kao i knock-
out model kod koga ne postoji MBNL1 ili MBNL2 protein, ne dovode do pojave fokusa toksične
RNK, ali daju izmenjen splajsing RNK za pojedine proteine i dovode do kliničke slike slične
MD1 (Kanadia et al. 2003, Ho et al. 2005, Hao et al. 2008, Du et al. 2010).
Najnovije studije pokazuju da i neki drugi RNK-vezujući proteini, pored MBNL porodice
i CUGBP1, mogu imati ulogu u patogenezi MD1 (Mahadevan 2012).
Treba imati na umu da aberantni splajsing nije tipičan samo za miotoničnu distrofiju, već
se javlja i u drugim neuromišićnim bolestima i pri povredi mišićnog tkiva (Bachinski et al.
2010). Dokazano je, naime, da se embrionalne forme myocyte enhancer proteina 2A i 2C
javljaju i kod drugih neuromišićnih bolesti, što pokazuje da nisu svi mehanizmi aberantnog
splajsinga primarno vezani za mutaciju u DMPK genu, već da mogu biti i kompenzatorni
(Orengo et al. 2011).
1.3.1.2. Ostale uloge CUGBP1 i MBNL1 proteina
Bitno je napomenuti da CUGBP1 i MBNL1 nemaju samo ulogu u alternativnom
splajsingu, već da učestvuju i u održavanju stabilnosti i transportu RNK, kao i u započinjanju
translacije (Udd et Krahe 2012) što može biti deo molekularnih mehanizama odgovornih za
nastanak MD1.
CUGBP1 je glavni regulator razgradnje informacione RNK (Lee et Cooper 2010) i ima
ulogu u inicijaciji translacije u citoplazmi (Schneider-Gold et Timchenko 2010). Povećana
aktivnost CUGBP1 posledično povećava translaciju proteina neophodnih za miogenezu, posebno
myocyte enhancer proteina 2A i proteina p21 (1A inhibitor ciklin zavisne kinaze) (Timchenko et
al. 2001).
91.3.1.3. Uloga ekspresije samog DMPK gena na patogenezu MD1 (cis efekat)
Efekat ekspanzije CTG ponovaka na ekspresiju samog DMPK gena označava se kao cis
efekat (Botta et al. 2008). DMPK je mahom eksprimirana u skeletnom i srčanom mišiću, a u
manjoj meri i u glatkom mišiću (Lam et al. 2000). Ekspanzija CTG ponovaka utiče na nivo
informacione RNK prepisane sa DMPK alela i dovodi do smanjene koncentracije DMPK
proteina zbog zadržavanja transkripta u jedru i smanjenog nivoa njegove posttranskripcione
obrade (Krahe et al. 1995, Furling et al. 2001). Pokazano je da je nivo zrele iRNK za DMPK u
citoplazmi ćelija sa povećanim brojem CTG ponovaka smanjen za 20-50 %, dok je nivo u jedru
sličan nivou u zdravim ćelijama što ukazuje na kompleksne mehanizme uključene u obradu
transkripta (Alwazzan et al. 1999).
Animalni knock-out model sa haploinsuficijencijom DMPK gena ne daje puni fenotip
MD1 (Jansen et al. 1996, Berul et al. 2000). Javljaju se poremećaji jonske homeostaze, kao i
blaga miopatija, poremećaji srčanog sprovođenja i smanjena osetljivost na insulin, ali tek kod
starijih miševa (Kaliman et Llagostera 2008). Ovaj model jasno govori u prilog tome da DMPK
haploinsuficijencija može biti uključena u patogenezu MD1, ali da nije primarni patogenetski
mehanizam u ovoj bolesti.
1.3.1.4. Uloga ekspresije susednih gena na patogenezu MD1
Zanimljivo je otkriće da mesto CTG ekspanzije u DMPK genu čini 5’ kraj susednog
SIX5 gena, koji je ranije označavan i kao DMAHP (DM associated homeodomain protein) gen
(Lam et al. 2000). U animalnom knock-out modelu sa nedostatkom SIX5 gena na jednom alelu
javljaju se samo pojedini simptomi i znaci MD1 poput katarakte, smanjenog fertiliteta kod
mužjaka i poremećaja srčanog sprovođenja (Sarkar et al. 2000, Wakimoto et al. 2002, Sarkar et
al. 2004), što ukazuje da SIX5 haploinsuficijencija učestvuje u nastanku kliničke slike MD1, ali
da nije jedini niti osnovni patogenetski mehanizam odgovoran za nastanak bolesti.
DMWD (dystrophia myotonica-containing WD repeat motif) gen se nalazi uzvodno od
DMPK gena i njegova ekspresija takođe može biti pod uticajem ekspanzije CTG ponovaka
(Jansen et al. 1995). Smatra se da bi izmenjena transkripcija sa DMWD gena mogla eventualno
biti uključena u razvoj mentalnih i testikularnih simptoma kod bolesnika sa težom formom MD1
(Westerlaken et al. 2003).
10
1.3.1.5. Ostali molekularni mehanizmi uključeni u patogenezu MD1
Kod bolesnika sa MD1 registruje se smanjenje ili povećanje koncentracije nekoliko
mikroRNK (miR) molekula specifičnih za mišić što verovatno doprinosi sveukupnom fenotipu
(Rau et al. 2011). Smanjena aktivnost miR-1 u srčanom mišiću kod bolesnika sa MD1 dovodi do
disregulacije gap junction proteina alfa 1 (koneksin 43) i kalcijumskog kanala (Rau et al. 2011).
Toksični RNK molekuli bogati CUG ponovcima formiraju dvolančane ukosnice, koje
razgrađuje ribonukleaza DICER1 (Krol et al. 2007). Mali nizovi od sedam CUG ponovaka
nastali ovom razgradnjom predstavljaju kratke interferirajuće RNK molekule (siRNK) koji
dovode do smanjenja nivoa specifičnih transkripata koji sadrže komplementarne ponovke (Krol
et al. 2007).
Iznenađujuće je otkriće da informaciona RNK koja sadrži mikrosatelitne nizove može da
bude matrica za antisens translaciju, što podrazumeva prevođenje genetičke informacije u smeru
suprotnom od očekivanog, i to bez prisustva startnog kodona (repeat-associated non-ATG
translation, RAN translation). Ovaj fenomen je dokazan i kod MD1, i dovodi do nastanka
poliglutaminskog peptida u kulturi ćeija, ali i u animalnom modelu i kod bolesnika (Zu et al.
2011). Uticaj ovih peptida na klinički fenotip u MD1 još uvek nije poznat (Zu et al. 2011).
PKR prepoznaje dvolančane nizove CUG ponovaka i aktivira nekoliko ćelijskih
odgovora na stres (Huichalaf et al. 2010), uključujući imuni odgovor i interferonsko
signaliziranje koje je povezano sa nastankom katarakte (Rhodes et al. 2012). Aktivacija PKR
vodi inaktivaciji eukariotskog faktora inicijacije translacije 2A (eIF2A) što globalno dovodi do
inhibicije translacije. U skladu sa tim je nalaz smanjene sinteze proteina in vivo u mišićima
bolesnika sa MD1, što može biti povezano sa hipotrofijom mišića (Halliday et al. 1985).
Potencijalna posledica smanjene translacije jeste gomilanje neiskorišćene informacione RNK i
neobrađenih proteinskih intermedijera (Udd et Krahe 2012). Formiraju se PKR-zavisne stres
granule u kojima se može deponovati i MBNL1 protein (Onishi et al. 2008). Prolongirana
aktivacija PKR i posledična inaktivacija eIF2A vode pojavi stresa u endoplazmatskom
retikulumu, koji je potvrđen u MD1, i može rezultovati blokadom inicijacije translacije ili
apoptozom što vodi mišićnoj atrofiji i pojavi slabosti (Ikezoe et al. 2007).
11
1.3.2. Nestabilnost ekspandiranih CTG ponovaka
Mutacija koja dovodi do MD1 ubraja se u grupu dinamičkih mutacija, jer niz CTG
ponovaka u okviru DMPK gena ima stalnu tendenciju da se ekspanduje i kontrahuje.
Matematički model baziran na analizi DNK esktrahovane iz leukocita periferne krvi bolesnika sa
MD1 pokazao je da postoji tendencija ka ekspanziji broja CTG ponovaka u vremenu. Ova pojava
je rezultanta mnogobrojnih ekspanzija i kontrakcija koje se dešavaju veoma često, najverovatnije
svakog drugog dana (Higham et al. 2012). Navedena ekspanzija je posledica nedaekvatne
reparacije i transkripcije DNK, a ne posledica novih grešaka u replikaciji što objašnjava i
činjenicu da se somatska nestabilnost broja ponovaka registruje i u tkivima koja su mitotički
neaktivna (Higham et al. 2012).
Klasični pojam mitotičke nestabilnosti u svakom slučaju trpi promene, ali bez obzira na
precizan molekularni mehanizam, njegova posledica je somatski mozaicizam, tj. heterogenost u
veličini alela u različitim tipovima ćelija i tkiva (Lavedan et al. 1993, Wong et al. 1995,
Martorell et al. 1998). Broj CTG ponovaka je npr. veći u korteksu velikog mozga i u skeletnom
mišiću nego u limfocitima periferne krvi (Ashizawa et al. 1993, Botta et al. 2008). Najizraženija
heterogenost u veličini alela kod adultne forme MD1 javlja se u predelu sive moždane mase i u
limfocitima, nešto je manja u skeletnim mišićima, a najmanje je izražena u cerebelumu
(Thornton et al. 1994, Itoh et al. 2010). Smatra se da je somatska nestabilnost genetski uslovljena
i da može biti povezana sa specifičnim genskim modifikatorima, koji imaju ulogu i u
kancerogenezi i starenju (Morales et al. 2012).
Karakteristika MD1 je da se broj CTG ponovaka po pravilu povećava u svakoj narednoj
generaciji što se označava kao fenomen genetske anticipacije. Ovaj fenomen je prisutan i kod
drugih bolesti trinukleotidnih ponovaka, ali je najizraženiji upravo kod MD1 (Rakocevic-
Stojanovic et al. 2005) (Slika 3). Fenomen genetske anticipacije je najvećim delom posledica
mejotičke nestabilnosti ekspandiranih CTG ponovaka u germinativnim ćelijama (Ashizawa et al.
2011). Sa povećavanjem broja ponovaka, bolest se manifestuje u sve ranijem životnom dobu i
sve težom kliničkom slikom (Rakocevic-Stojanovic et al. 2005), a ova korelacija je značajnija
kod osoba sa manje od 400 ponovaka (Hamshere et al. 1999).
12
Slika 3. Fenomen anticipacije
Fenomen anticipacije podrazumeva povećanje broja CTG ponovaka u DMPK genu pri
prenošenju bolesti na potomstvo, uz sve težu kliničku sliku i ranije javljanje bolesti kod
potomaka. MDN163 – žena iz prve generacije sa oko 90 CTG ponovaka na Southern blotu, kao
jedini simptom MD1 u sedmoj deceniji ima kataraktu; MDN164 – ćerka bolesnice MDN163, ima
oko 800 CTG ponovaka, simptomi su se javili sa 25 godina života; MDN165 – sin bolesnice
MDN164, ima oko 1000 ponovaka i juvenilnu formu MD1 sa početkom u sedmoj godini života i
sa redukovanom inteligencijom
1.3.3. Maternalni obrazac nasleđivanja kod kongenitalne forme MD1
MD1 se sa približno podjednakom učestalošću nasleđuje od oba roditelja, sa izuzetkom
kongenitalne forme bolesti, koja se nasleđuje skoro isključivo po maternalnom obrascu što je
odraz polnih razlika u nestabilnosti ponovaka u germinativnim ćelijama (Monckton et al. 1995,
13
Martorell et al. 2004). Ukoliko žena ima manje od 300 CTG ponovaka, rizik da dete dobije
kongenitalni oblik MD1 je 10 % (Cobo et al. 1995). Ukoliko ima više od 300 CTG ponovaka,
rizik je znatno veći i iznosi oko 60 % (Cobo et al. 1995, Martorell et al. 2007).
Opisano je svega nekoliko slučajeva kongenitalne forme MD1 nasleđene od oca (Ohya et
al. 1994, Nakagawa et al. 1994, Bergoffen et al. 1994, de Die-Smulders et al. 1997, Tanaka et al.
2000, Zeesman et al. 2002, Di Costanzo et al. 2009). Smatra se da spermatozoidi ne mogu da
prenesu više od 1000 CTG ponovaka, a uzroci tome su moguć toksični efekat ponovaka i
negativna selekcija (Turner et Hilton-Jones 2010).
1.4. Klinička slika MD1
MD1 karakteriše plejotropno zahvatanje tkiva i organa, uključujući skeletne i glatke
mišiće, srce, oko, endokrini, gastrointestinalni, respiratorni i koštano-zglobni sistem, kao i
periferni i centralni nervni sistem.
Uzimajući u obzir uzrast osobe na početku bolesti kao i broj CTG ponovaka, MD1 se
klasifikuje u 4 forme: kongenitalna MD1, dečja/juvenilna MD1, adultna (klasična) MD1 i kasna
adultna (oligosimptomatska) MD1 (Arsenault et al. 2006).
1.4.1.1. Kongenitalna MD1
Kongenitalna MD1 (kMD1) je najteža forma bolesti i nasleđuje se skoro isključivo od
obolele majke (Udd et Krahe 2012). Oboleli imaju preko 1000 CTG ponovaka (Udd et Krahe
2012).
Prvi simptomi se javljaju još prenatalno u vidu redukovanih fetalnih pokreta,
polihidramniona i različitih deformiteta vidljivih na ultrazvučnom pregledu (Zaki 2007).
Obolela deca imaju izraženu generalizovanu hipotoniju već na rođenju (floppy baby)
(Harper 2001, Ashizawa et Sarkar 2011). Naglašena slabost mimičnih mišića dovodi do
karakterističnog izgleda gornje usne u obliku šatora ili obrnutog slova V, a česti su i deformiteti
stopala (Harper 2001, Turner et Hilton-Jones 2010). Deca sa kMD1 obično slabo napreduju zbog
otežanog sisanja i gutanja, a veliki broj umire u prvoj godini života zbog slabosti disajne
muskulature i respiratorne insuficijencije (Ashizawa et Sarkar 2011). Teška mišićna slabost nije
posledica mišićne degeneracije, već razvojnog poremećaja (Udd et Krahe 2012).
14
Smrtnost dece sa kMD1 dostiže 25 % kod onih kojima je neophodna ventilatorna podrška
duža od tri meseca (Campbell et al. 2004). Kod preživelih osoba, javlja se manje ili više izražena
mentalna retardacija, a deca sa zakašnjenjem dostižu mentalne i fizičke miljokaze (Harper 2001,
Ashizawa et al. 2011). Imaju probleme sa učenjem i čak do dve trećine njih ponavlja razred
(Douniol et al. 2012). Registruje se postepeno poboljšanje mišićnih i mentalnih funkcija do
druge ili treće decenije života kada kreće razvoj progresivnih simptoma sličnih aMD1 (Johnson
et Heatwole 2012).
Rano se mogu uočiti slabost fleksora prstiju šake i teška dizartrija (Harper 2001).
Manifestna miotonija i mišićna degeneracija mogu se uočiti obično tek u drugoj deceniji života
(Udd et Krahe 2012), dok se respiratorne i kardiološke komplikacije javljaju u trećoj i četvrtoj
dekadi života (Turner et Hilton-Jones 2010). Životni vek iznosi u proseku oko 45 godina ako se
izuzmu preminuli u prvoj godini života (Turner et Hilton-Jones 2010).
1.4.1.2. Dečja/juvenilna MD1
Dečja/juvenilna (jMD1) forma MD1 se manifestuje između prve i dvadesete godine
života, a obolelo dete ima između 50 i 1000 CTG ponovaka. Fenotip ovih bolesnika treba
posmatrati kao kontinuum između kongenitalne i adultne MD1 (aMD1) (Johnson et Heatwole
2012). Deca koja razviju simptome ranije imaju kliničku sliku sličnu kMD1, dok oni sa kasnijim
početkom podsećaju fenotipski na aMD1 (Johnson et Heatwole 2012).
Prvi znaci bolesti nisu karakteristični za mišićnu distrofiju, već se primarno javljaju
problemi u školi, uključujući smanjenu intelektualnu sposobnost i psihosocijalne probleme,
poput smanjenog socijalnog fleksibiliteta, hipersenzitivnosti na spoljne faktore i smanjene
zainteresovanosti za socijalne kontakte (Angeard et al. 2011, Echenne et al. 2008, Steyaert et al.
1997, Johnson et al. 2012).
Kao i kod kMD1, registruje se postepeno poboljšanje do druge ili treće decenije života
kada kreće razvoj progresivnih simptoma sličnih aMD1 (Johnson et al. 2012). U kasnijem toku
jDM1 javljaju se i mišićne slabosti, koje daju sličan stepen fizičke nesposobnosti kao kod teške
adultne forme bolesti (Angeard et al. 2011, Echenne et al. 2008). Kod ove dece je uočljiva
slabost mimične muskulature, ali bez šatoraste gornje usne, karakteristične za kMD1. Rano se
može uočiti slabost fleksora prstiju šake i teška dizartrija (Harper 2001). Klinički i električni
miotonični fenomeni se javljaju posle desete godine života (Harper 2001). Postoje podaci koji
15
govore u prilog ranog nastanka srčanih poremećaja kod ove dece, te se nakon desete godine
života preporučuje redovan godišnji kardiološki skrining (Turner et Hilton-Jones 2010).
1.4.1.3. Adultna MD1
Adultna MD1 (aMD1) je najčešća forma bolesti (Udd et Krahe 2012). Počinje u periodu
između dvadesete i četrdesete godine života, a oboleli imaju od 50 do 1000 CTG ponovaka.
Prosečan životni vek ovih osoba iznosi 48 do 60 godina (Turner et Hilton-Jones 2010).
Tri kardinalna simptoma ove forme bolesti su mišićna slabost, miotonija i katarakta (Udd
et Krahe 2012). Pored toga, javljaju se i srčani poremećaji, afekcija centralnog nervnog sistema,
gastroenterološki i endokrinološki poremećaji, kao i kožne promene (Udd et Krahe. 2012).
1.4.1.4. Kasna adultna MD1
Oligosimptomatska MD1 (oMD1) se manifestuje u kasnijem životnom dobu, obično
nakon četrdesete godine života. Obolele osobe imaju između 50 i 200 CTG ponovaka.
Osobe sa 50-99 CTG ponovaka su u većini slučajeva asimptomatske, a kod 38 % može
biti prisutna samo katarakta (Turner et Hilton-Jones 2010). Osobe sa 100-200 CTG ponovaka
imaju često jasnu miotoniju, mišićne slabosti i hipersomniju (Turner et Hilton-Jones 2010).
Interesantno je da ponekad i osobe sa manje od 100 ponovaka mogu imati tešku kliničku sliku
MD1, dok oni sa 300 do 500 ponovaka mogu biti asimptomatski (Turner et Hilton-Jones 2010).
Osobe sa oMD1 žive u proseku nešto preko 60 godina ili imaju normalan životni vek
(Turner et Hilton-Jones 2010).
1.4.2. Mišićne manifestacije
Ključni mišićni simptomi u MD1 su miotonija i distalna miopatija sa sporo progresivnom
slabošću i hipotrofijom mišića (Harper 2001).
Miotonija predstavlja produženu relaksaciju mišića nakon voljne kontrakcije (aktivna
miotonična reakcija) ili perkusije neurološkim čekićem (perkutorna miotonična reakcija), a može
se registrovati i elektromiografskim pregledom (električna miotonija) (Slika 4) (Miller 2008). Sa
ponovljenom aktivacijom mišića, miotonija u MD1 se smanjuje ili nestaje što nazivamo
fenomenom zagrevanja (Logigian et al. 2005). Miotonija može ometati svakodnevne aktivnosti
poput upotrebe alata, kućnih aparata, otvaranja vrata, rukovanja i sl (Turner et Hilton-Jones
16
2010). Interesantno je da se kod pojedinih bolesnika uočava fenomen zagrevanja i pri govoru (de
Swart et al. 2004). Aktivna miotonična reakcija najčešće se izvodi tako što se pacijentu dâ nalog
da brzo opruži šake stisnute u pesnicu ili da brzo otvori prethodno čvrsto zatvorene oči ili vilicu
(Miller 2008). Perkusiona miotonija najčešće se izvodi perkusijom neurološkim čekićem po
tenaru, nakon čega sledi produžena adukcija i opozicija palca, uz usporenu relaksaciju (Miller
2008).
Električna miotonija se javlja usled stanja hronične depolarizacije ćelijske membrane i
karakteriše se visokofrekventnim repetitivnim potencijalima frekvencije od 20 do 80 Hz (Slika 5)
(Miller 2008). Amplituda i frekvencija ovih potencijala naglo raste postižući svoj maksimum, da
bi na kraju prolongirano opadala (krešendo-dekrešendo tok), dajući karakterističan zvučni efekat
bombardera u obrušavanju (Miller 2008). Pojedinačni miotonični potencijal ima karakteristike
fibrilacije ili pozitivnog oštrog talasa, ali serijsko pražnjenje ovakvih potencijala je jedinstven
nalaz na elektromiografiji (Miller 2008). Električnu miotoniju provocira sama insercija igle, ali i
kontrakcija mišića ili perkusija po mišiću tokom ispitivanja (Miller 2008).
Slika 4. Aktivna i perkutorna miotonična reakcija šake
gornji niz slika – aktivna miotonična reakcija šake predstavlja otežanu relaksaciju nakon stiska
šake; donji niz slika – perkutorna miotonična reakcija šake predstavlja produženu adukciju i
relaksaciju palca sa produženom relaksacijom nakon perkusije neurološkim čekićem po tenaru
17
Slika 5. Električna miotonija registrovana kod bolesnika sa MD1 u m. digitorumu profundusu
Električna miotonija se sastoji od ponavljanih akcionih potencijala mišićnih vlakana frekvencije
20-80Hz koji postepeno menjaju amplitudu i frekvenciju. Pojedinačni potencijali su bifazični
(pozitivni pa negativni) trajanja manje od 5 ms i podsećaju na fibrilacije i/ili pozitivni talasi
trajanja 5-20 ms i podsećaju na pozitivne oštre talase.
U tipičnoj kliničkoj slici MD1 prisutna je hipotrofija mišića lica, vrata i distalne
muskulature ekstremiteta (Rakočević Stojanović 2011).
Slika 6. Miopatski izgled lica, alopecija i labudov vrat kod bolesnika sa MD1
Česta je simetrična semiptoza, koja se ne pogoršava zamaranjem. Usled hipotrofije
mastikatorne muskulature prisutna je produbljenost temporalnih i bukalnih jama. Slabost
mastikatorne muskulature dovodi do čestih dislokacija temporo-mandibularnog zgloba (Manzom
et Philbert 2007). Zbog slabosti i hipotrofije mastikatorne i mimične muskulature i m. levatora
palpebrae, prisutan je tzv. facies myopathica - mišići lica su opušteni, a mimična ekspresija je
redukovana (Slika 6) (Turner et Hilton-Jones 2010). Usled zahvaćenosti mišića faringealne i
laringealne muskulature kao i mišića jezika, kod ovih bolesnika je česta rinolalija, disfagija i
18
dizartrija (Rakočević Stojanović 2011). Hipotrofija i slabost mišića vrata prisutna je od samog
početka bolesti uz uvek izraženiju hipotrofiju i slabost m. sternocleidomastoideusa nego m.
trapeziusa što daje karakterističan izgled labudovog vrata (Slika 6) (Rakočević Stojanović 2011).
U početku bolesti dominira hipotrofija i slabost distalne muskulature ekstremiteta.
Zahvaćenost, prvo fleksora a potom i ekstenzora šaka i prstiju, ovim bolesnicima značajno
remeti svakodnevno funkcionisanje i rad rukama (Turner et Hilton-Jones 2010). Na nogama se
prvo javlja hipotrofija i slabost dorzifleksora stopala, koja u kasnijem toku bolesti dovodi do
pojave visećih stopala sa posledičnim peronealnim hodom. Sa napredovanjem bolesti, hipotrofija
zahvata i proksimalne mišiće ekstremiteta, te hod ovih bolesnika pored peronealne, poprima i
gegajuću komponentu (Rakočević Stojanović 2011).
1.4.3. Oftalmološke manifestacije
Jedan od najčešćih poremećaja kod obolelih od MD1 je katarakta, koja ponekad može biti
jedina manifestacija bolesti, naročito kod bolesnika sa oligosimptomatskom formom MD1
(Romeo 2012). U početku bolesti se javljaju presenilna prašinasta polihromatska zamućenja koja
su obično lokalizovana supkapsularno na zadnjem polu sočiva (tzv. katarakta nalik na Božićnu
jelku, Christmas tree cataract) (Garrott et al. 2004, Romeo 2012). Kako bolest progredira, dolazi
do stvaranja konfluentnih zamućenja koja polako zahvataju čitavo sočivo. U krajnjem stadijumu
ne postoji razlika u odnosu na senilnu kataraktu (Romeo 2012). Nakon operacije katarakte mogu
se javiti specifične komplikacije u smislu kontrakture sočiva i rekurentnih opacifikacija na
zadnjem polu (Garrot et al. 2004).
Kod bolesnika sa MD1 veoma često je prisutna semiptoza, a u određenom procentu i
lagoftalmus i smanjeno treptanje što može dovesti do epifore, upornog konjunktivitisa, pa čak i
keratitisa (Romeo 2012). Retko se može javiti blefarospazam (Romeo 2012). Opisuju se i
diskretni znaci slabosti i miotonije ekstraokularnih mišića sa izuzetno retkim diplopijama, kao i
usporene sakade bulbusa (Versino et al. 2002, Osanai et al. 2007). Čest je nalaz pupilotonije
(Rakočević Stojanović 2011).
Bollinger i sar. nalaze hipermetropiju kod čak 86 % bolesnika sa MD1 i navode da je
izraženija kod dece nego kod odraslih (Bollinger et al. 2008). Opisuje se pigmentna degeneracija
retine koja retko remeti oštrinu vida, a još ređe dovodi do horoidalne neovaskularizacije
(Hayasaka et al. 1984, Kim et al. 2009). Jedna od očnih manifestacija MD1 je i snižen
19
intraokularni pritisak (Garcia Filho et al. 2011) što je verovatno posledica odvajanja cilijarnog
tela, a ne izmene u debljini i biomehaničkim karakteristikama korneje (Rosa et al. 2011).
1.4.4. Otološke manifestacije
Prevremena senzorineuralna gluvoća blagog do umerenog stepena nalazi se kod preko 60
% bolesnika sa MD1, dok se oštećenje receptorskih ćelija unutrašnjeg uha sreće kod svih
bolesnika (Pisani et al. 2011, Balatsouras et al. 2012). Spekuliše se da oštećenje sluha može biti
posledica izmenjenog alternativnog splajsinga za pojedine jonske kanale ili proteine citoskeleta
(Balatsouras et al. 2012). Oštećenje auditornih evociranih potencijala opisuje se kod 37 % do
69% bolesnika sa MD1 i može se registrovati i kod bolesnika sa normalnim sluhom što govori u
prilog retrokohlearnog oštećenja (Wright et al. 1988, Balatsouras et al. 2012).
Onasai i sar. opisuju oštećenje stapedijalnog refleksa kod bolesnika sa MD1 u smislu
produženog kontrakcionog i relaksacionog vremena što se bar delimično može objasniti
miotoničnim fenomenima (Osanai et al. 2001).
Vestibularno oštećenje se sreće kod značajnog broja bolesnika i ispoljava se u vidu
izmenjenog vestibularnog refleksa sa usporenjem sakada bulbusa i ređe pojavom spontanog
nistagmusa (Balatsouras et al. 2012, Verhagen et al. 1992). Smatra se da su ove promene
posledica zahvaćenosti labirinta (Balatsouras et al. 2012, Verhagen et al. 1992).
1.4.5. Kardiološki poremećaji
Srčani poremećaji čine više od trećine svih uzroka smrti kod obolelih od MD1 (de Die-
Smulders et al. 1998, Mathieu et al. 1999, Groh et al. 2008, Bhakta et al. 2010, Rakocevic
Stojanovic et al. 2013). Stoga je njihovo proučavanje, praćenje i prevencija od velikog značaja u
tretmanu ovih bolesnika.
Najčešće se javljaju poremećaji srčanog sprovođenja, a potom aritmije (Groh et al. 2008,
McNally et Sparano 2011, Rakocevic Stojanovic et al. 2013). Znatno ređe se javljaju
kardiomiopatija, valvulopatije i ishemijska bolest srca (McNally et Sparano 2011).
Učestalost poremećaja srčanog sprovođenja kod bolesnika sa MD1 iznosi 30-75 % (Groh
et al. 2008, McNally et Sparano 2011, Rakocevic Stojanovic et al. 2013). Najčešće se nalazi AV
blok prvog stepena, prednji levi hemiblok, blok leve ili desne grane Hisovog snopa i produžen
QT interval (Groh et al. 2008, McNally et Sparano 2011, Rakocevic Stojanovic et al. 2013). Ovi
20
poremećaji mogu da se jave kao prva manifestacija bolesti, ali se većina autora slaže da su
elektrokardiografske (EKG) promene uglavnom u korelaciji sa težinom bolesti (Rakočević
Stojanović 1997). Poremećaji srčanog sprovođenja mogu progredirati do kompletnog AV bloka i
fatalnog ishoda (Groh et al. 2008). Smatra se da su poremećaji srčanog sprovođenja i ritma
posledica fokalne subendokardijalne fibroze, masne infiltracije i hipertrofije miocita (Nguyen et
al. 1988, Romeo et al. 2012). Patološki Q zupci se mogu javiti kao odraz ovih promena
(Rakočević Stojanović 1997).
Kod bolesnika sa MD1 češće se javljaju supraventrikularne nego ventrikularne aritmije,
ali su ventrikularna tahikardija i fibrilacija mnogo ozbiljnije i mogu ugroziti život bolesnika
(Sovari et al. 2007, Groh et al. 2008). Jedan od mehanizama nastanka ventrikularne tahikardije u
MD1 je reentry fenomen, koji nastaje usled fibrozno-masne degeneracije miokarda i sprovodnog
sistema srca što dovodi do kruženja električnog impulsa (McNally et Sparano 2011). Na taj način
se razvija bundle branch re-entry ventricular tachycardia (BBRVT) (McNally et Sparano 2011).
BBRVT je retka, ali se čak u 75 % bolesnika kod kojih je prisutna,  manifestuje u vidu sinkopa
ili iznenadne srčane smrti (McNally et Sparano 2011).
Strukturne promene na srcu uočavaju se kod oko 20 % bolesnika sa MD1 (hipertrofija
leve komore, dilatacija leve komore i pretkomore, regionalni porememećaj motiliteta srčanog
mišića), dok je srčana insuficijencija prisutna kod samo 2 % obolelih (Bhakta et al. 2004). Na
početku bolesti često se otkriva dijastolna disfunkcija, a kako bolest napreduje, verifikuje se i
poremećaj sistolne funkcije komora (McNally et Sparano 2011). Kod obolelih od MD1 retko se
može razviti prava kardiomiopatija, najčešće dilatativna, ali ako je prisutna, mora se ozbiljno
ispitivati s obzirom da može biti izvor značajnih aritmija (Romeo 2012). U takvim slučajevima,
bilo kakva fibrozna promena u levoj ili desnoj komori zaslužuje vanrednu pažnju (Romeo 2012).
Poremećaj motiliteta srčanog mišića u MD1 može se delom objasniti tzv. miokardnom
miotonijom, a delom neishemičnom fibrozom miokarda (McNally et Sparano 2011, Sovari et al.
2007). Miokardna miotonija se može registrovati pomoću TDI (tissue Doppler imaging) i
predstavlja dijastolnu disfunkciju u vidu produžene relaksacije srčanog mišića, što je ekvivalent
onoga što se dešava u skeletnom mišiću (McNally et Sparano 2011, Sovari et al. 2007).
Kod obolelih od MD1 učestalost prolapsa mitralne valvule kreće se od 13 % do 40 % u
različitim studijama (Bhakta et al. 2004, Sovari et al. 2007). Od ostalih valvularnih mana opisana
je sporadična pojava trikuspidalne i aortne regurgitacije (Rakočević Stojanović 1997).
21
Ne postoji jasna povezanost između MD1 i koronarne bolesti (Sovari et al. 2007). Na
EKG snimku bolesnika sa MD1 mogu se uočiti promene ST segmenta i T talasa koje uglavnom
nisu povezane sa ishemijskom bolešću srca (Pelargonio et al. 2002). Koronarna angiografija ne
pokazuje značajniju stenozu koronarnih arterija u odnosu na zdravu populaciju iste životne dobi
(Itoh et al. 2000).
Bolesnici sa MD1 obično imaju snižen krvni pritisak (Rakocevic et al. 2007). Ogledi na
transgenim miševima su pokazali da patološka ekspresija DMPK gena u ćelijama glatkih mišića
krvnih sudova posledično dovodi do smanjenja tonusa zidova arterija što uzrokuje hipotenziju
(O'Cochlain et al. 2004).
1.4.6. Respiratorne komplikacije
Respiratorne komplikacije u MD1 se javljaju zbog kombinacije perifernih i centralnih
poremećaja (Romeo. 2012).
U periferne faktore se ubrajaju teška hipotrofija, slabost i miotonija mišića grudnog koša,
faringealnih mišića i dijafragme, kao i skeletne abnormalnosti, a pretpostavlja se da postoji i
uticaj oštećenja perifernih nerava i baroreceptora na disanje (Romeo 2012, Ugalde et al. 2001).
Usled slabosti mišića ždrela i jednjaka i poremećaja akta gutanja, kod bolesnika sa MD1 je česta
aspiraciona pneumonija, koja može dovesti i do smrtnog ishoda (Romeo 2012, de Die-Smulders
et al. 1998).
Centralni faktori poput disfunkcije moždanog stabla, hipotalamusa i hipofize, mogu
dovesti do alveolarne hipoventilacije, hiperkapnije, hipoksemije, sleep apneje i prekomerne
dnevne pospanosti (Romeo 2012).
1.4.7. Endokrinološki poremećaji
Najčešći endokrinološki poremećaji u MD1 su insulinska rezistencija i gonadalna
disfunkcija, dok se u literaturi inkonzistentno opisuje i zahvaćenost tireoidne i paratireoidne
žlezde, hipofize i nadbubrežnih žlezda (Romeo 2012).
Pojedine studije pokazuju da dijabetes melitus nije znatno češći kod bolesnika sa MD1
nego u opštoj populaciji, ali ima i onih koje nalaze četiri puta povećan rizik obolevanja od
22
dijabetesa u odnosu na zdrave kontrole (Romeo 2012). Ørngreen i sar. nalaze dijabetes melitus
tipa 2 kod oko 5 % svojih bolesnika, dok je njegova učestalost u danskoj opštoj populaciji oko 3
% (Ørngreen et al. 2012). Veoma je često prisustvo insulinske rezistencije i pozitivan test na
oralnu toleranciju glukoze (OGTT), čak i onda kad su vrednosti glikemije našte potpuno uredne
(Romeo 2012). Smatra se da je uzrok insulinske rezistencije direktno povezan sa molekularno-
genetskom osnovom bolesti, jer je u MD1 dokazan izmenjen splajsing primarnog prepisa za
insulinski receptor koji je eksprimiran na mišićnim ćelijama (Savkur et al. 2001, Botta et al.
2008). U jednoj studiji se nalazi povezanost insulinske rezistencije sa prekomernom sekrecijom
leptina, hormona koji se sintetiše u masnom tkivu (Rakocevic Stojanovic et al. 2010).
Kod 60-80 % muškaraca obolelih od MD1 dolazi do progresivne testikularne atrofije sa
oligospermijom (Antonini et al. 2011). Kod skoro polovine bolesnika se nalazi povišen
luteinizirajući hormon (LH) uz normalan testosteron (kompenzovani hipogonadizam) ili povišen
LH uz snižen testosteron (primarni hipogonadizam) (Antonini et al. 2011, Ørngreen et al. 2012)
što odgovara intersticijalnoj (androgenoj) gonadalnoj disfunkciji. Tubularna (spermatogena)
disfunkcija sa povišenim nivoom folikulostimulirajućeg hormona (FSH) javlja se kod 60 %
obolelih muškaraca (Antonini et al. 2011). Impotencija se javlja kod dve trećine bolesnika i
smatra se da nastaje usled hipogonadizma, ali i disfunkcije testikularnih peritubularnih mioidnih
ćelija i glatkih mišićnih ćelija kavernoznog tela, a ne može se isključiti ni značaj hemodinamskih
promena, poremećaja u centralnom nervnom sistemu, autonomne disfunkcije i nekih
biohemijskih mehanizama (Mastrogiacomo et al. 1996, Antonini et al. 2009, Antonini et al.
2011). Prisustvo steriliteta kod muškaraca sa MD1 moglo bi se objasniti redukcijom broja
spermatozoida usled testikularne atrofije kao i defektnom kapacitacijom i akrozomalnom
reakcijom spermatozoida (Hortas et al. 2000).
Kod žena sa MD1 poremećaji reproduktivne funkcije su manje specifični i javljaju se kod
15-20 % bolesnica (43). Nema jasnog konsenzusa o tome da li je fertilitet kod žena sa MD1
smanjen (Argov et de Visser 2009). Obično se nalazi povišen nivo FSH u serumu (Romeo 2012),
dok su nivoi estradiola, progesterona i LH u granicama normale (Rakočević Stojanović 1997).
Vrednosti prolaktina su normalne ili povišene, a vrednosti testosterona smanjene kod trećine
bolesnica (Ørngreen et al. 2012). Kod žena sa MD1 vrlo često dolazi do poremećaja
menstrualnog ciklusa, dismenoreje i prerane menopauze (Marinković et al. 1990). Komplikacije
povezane sa graviditetom i porođajem znatno su češće nego u opštoj populaciji i uključuju
23
ektopičnu trudnoću, prisustvo hidramniona, placente previje, spontanih abortusa, nezrelost ploda,
prevremeni porođaj, visoku smrtnost novorođenčadi, postpartalno krvarenje, a kod oko 10 %
bolesnica neophodan je carski rez (Rudnik-Schöneborn et Zerres 2004, Argov et de Visser
2009). Opisuju se slučajevi pogoršanja mišićne slabosti i miotonije tokom trudnoće (Argov et de
Visser 2009). Primena magnezijum sulfata kao tokolitika može dovesti do teške slabosti sa
respiratornom insuficijencijom (Catanzarite et al. 2008).
Funkcija štitaste žlezde kod bolesnika sa MD1 uglavnom je normalna. Ørngreen nalazi
snižen nivo tireoidnog stimulišućeg hormona (TSH) kod 2 bolesnika, a povišen kod 5 bolesnika,
dok je samo jedan bolesnik od 97 ispitivanih imao simptomatsku hipotireozu, a dva netoksičnu
strumu (Ørngreen et al. 2012). Navedeni poremećaji ne prelaze učestalost u opštoj populaciji
(Ørngreen et al. 2012). U dve studije je opisana insuficijencija sekrecije TSH pri stimulaciji
tireoidnim oslobađajućim hormonom (Steinbeck et Carter 1982, Fukazawa et al. 1990). Od
značaja je činjenica da hipofunkcija štitaste žlezde može pogoršati mišićnu snagu i miotonične
fenomene kod MD1 (Johnson et Heatwole 2012). S druge strane, poznato je da hipotireoza per
se može biti udružena sa miotonijom u okviru Hoffmanovog sindroma.
Kinoshita i sar. nalaze hipokalcemiju sa povišenim nivoom PTH u plazmi bolesnika sa
MD1 (Kinoshita et al. 1997), dok se u studiji Ørngreena i sar. primarni hiperparatireoidizam
opisuje kod 17,5 % obolelih (povišen PTH sa normokalcijemijom kod 15,5% ili sa
hiperkalcijemijom kod 2,1 %) u poređenju sa samo 0,5 % u opštoj populaciji (Ørngreen et al.
2012). Adenomi se smatraju najčešćim uzrokom primarnog hiperparatireoidizma, ali to nije
slučaj kod bolesnika sa MD1 te se spekuliše o disfunkciji renalnog PTH receptora i povećanoj
apsorpciji kalcijuma u crevima kao mogućim uzrocima ovog poremećaja (Ørngreen et al. 2012).
Kod pojedinih pacijenata sa MD1 uočeni su poremećaji na nivou osovine hipotalamus-
hipofiza-nadbubreg, koji se manifestuju pojačanim lučenjem kortikotropnog oslobađajućeg
hormona (CRH), sa posledičnim pojačanim lučenjem adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i
kortizola, a smanjenim nivoom dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) (Johansson et al. 2000).
Poremećaji pituitarne žlezde nisu jasno dokumentovani kod bolesnika sa MD1 (Romeo
2012). Nema konsenzusa o tome da li postoji poremećaj lučenja hormona rasta (GH), ali se
smatra da prekomerna koncentracija ovog hormona može objasniti prisustvo hiperostoze kostiju
lobanje u MD1 (Romeo 2012). Skorašnja istraživanja pokazuju da kod 30 % MD1 bolesnika
postoji neadekvatna sekrecija GH nakon stimulacije rilizing faktorom ili argininom, ali se još
24
uvek ne zna klinički značaj ovog poremećaja niti njegova veza sa insulinskom rezistencijom
(Romeo 2012).
1.4.8. Gastroenterološki poremećaji
Kod 28 % bolesnika sa MD1 gastrointestinalne smetnje se javljaju pre postavljanja
dijagnoze mišićne bolesti, a čak četvrtina bolesnika navodi da su najgori simptomi bolesti upravo
povezani sa crevnim traktom (Turner et Hilton-Jones 2010). Usled zahvaćenosti poprečno-
prugaste i glatke muskulature gastrointestinalnog trakta, nastaju brojne tegobe u vidu disfagije,
regurgitacije, piroze, povraćanja, osećaja rane sitosti, usporenog pražnjenja želuca, nadutosti,
abdominalnog bola, opstipacije, pseudoopstrukcije, dijareje, fekalne inkontinencije, kao i
sklonosti ka nastanku bilijarne kalkuloze (Rönnblom et al. 1998, Bellini et al. 2006).
U glatkim mišićima bolesnika sa MD1 opisane su promene slične onima koje se viđaju u
skeletnim mišićima, ali je stepen zahvaćenosti glatkih mišića ipak manji (Cardani et al. 2008,
Romeo 2012).
Disfagija nastaje usled slabosti i miotonije orofaringealne i ezofagealne muskulature, a
spekuliše se i o odloženom okidanju refleksa gutanja uzrokovanog centralnim poremećajem
(Romeo 2012). Poremećaj gutanja često dovodi do pojave aspiracione pneumonije, koja može
biti fatalna, posebno kod osoba koje već imaju respiratornu restrikciju (Bellini et al. 2006,
Romeo 2012).
Simptomi izmenjene funkcije želuca i duodenuma mogu se objasniti zahvaćenošću
mišića, oštećenim sprovođenjem nervnih impulsa i poremećajem sekrecije gastrointestinalnih
hormona (Bellini et al. 2006).
Veoma često se viđaju simptomi colona irritabile praćeni obično blagim bolovima u
abdomenu (Romeo 2012). Veliki broj MD1 bolesnika ima opstipaciju, a retko mogu razviti i
pseudoopstrukciju i megakolon, koji najverovatnije nastaju usled miotonije ili gubitka glatkih
mišićnih ćelija intestinalnog trakta (Turner et Hilton-Jones 2010, Bellini et al. 2006).
Kod polovine bolesnika prisutna je dijareja, koja je povremeno praćena malapsorpcijom i
steatorejom (Bellini et al. 2006). Dijareje najverovatnije nastaju usled preteranog rasta bakterija
koje se prekomerno umnožavaju u uslovima smanjene peristaltičke aktivnosti tankog i debelog
25
creva. U ovoj bolesti dolazi i do malapsorcije žučnih soli, što je još jedan od razloga nastanka
dijarejalnih smetnji (Rönnblom et al. 2007).
Usled elektrofiziološki i histološki potvrđene zahvaćenosti i unutrašnjeg i spoljašnjeg
anorektalnog sfinktera, kod čak 66 % obolelih se može javiti povremena fekalna inkontinencija,
dok je 10 % bolesnika ima bar jednom nedeljno (Abercrombie et al. 1998, Bellini et al. 2006,
Romeo 2012).
Bolesnici sa MD1 su znatno skloniji nastanku bilijarne kalkuloze nego opšta populacija,
najverovatnije zbog zahvaćenosti glatkih mišića žučne kesice i posledičnog hipomotiliteta, ali se
ne smeju zanemariti ni potencijalne abnormalnosti u metabolizmu žučnih kiselina (Romeo 2012,
Cardani et al. 2008). Porast vrednosti gama glutamil transferaze (GGT) i bilirubina može se
donekle objasniti poremećajem na nivou žučnog trakta (Romeo 2012).
1.4.9. Poremećaji urinarnog trakta
Kod MD1 bolesnika se opisuju i smetnje sa mokrenjem (učestalo mokrenje, urgencija
mikcije, urinarna inkontinencija, stres inkontinencija). Smatra se da su primarno posledica
promena u poprečno-prugastim i glatkim mišićima urinarnog trakta, a ne posledica neurogene
autonomne disfunkcije (Olofsson et al. 1990, Gagnon et al. 2010, Romeo 2012).
1.4.10. Poremećaji koštano-zglobnog sistema
Kod obolelih od MD1 se opisuju različiti poremećaji koštano-zglobnog sistema, a
najčešći su hiperostoza kostiju lobanje, proširenje paranazalnih šupljina, izmenjena
kraniofacijalna morfologija, anomalije sellae turcicae, prognacija i pectus excavatum (Staley et
al. 1992, Miaux et al. 1997, Zanoteli et al. 2002, Manzon et al. 2007, Rakočević Stojanović
2011). Ređe se javljaju deformiteti kičmenog stuba (Themistocleous et al. 2005).
Kod kMD1 se viđa artrogripoza, urođena isčašenja kuka, deformiteti stopala i druge
koštane anomalije (Harper 2001, Turner et Hilton-Jones 2010).
Neki autori koštane poremećaje dovode u vezu sa endokrinološkom disfunkcijom
(Rakočević Stojanović 1997, Romeo 2012).
26
1.4.11. Kožne manifestacije
Kod muškaraca obolelih od MD1 često se javlja frontalna, a posle dužeg trajanja bolesti i
frontotemporalna alopecija (Turner et Hilton-Jones 2010). Ovaj znak bolesti znatno je ređi kod
žena (Turner et Hilton-Jones 2010). Pretpostavlja se da alopecija može nastati usled
testosteronske rezistencije (Rakočević Stojanović 1997).
Kod MD1 bolesnika se mogu javiti pilomatriksomi, naročito u predelu kože glave, a
potom ruku, lica, vrata, trupa i prepona (Geh et al. 1999). Pilomatriksomi su kalcifikovani
epiteliomi prečnika 0,5 do 6 cm, a vode poreklo od matriksa dlake. U opštoj populaciji oni čine
samo 0,12 % svih kutanih tumora, ali su najčešći benigni površni tumori kod dece (Chan et Tey
2010). Multipli pilomatriksomi se javljaju kod samo 3,5 % bolesnika sa pilomatriksomom, dok
se sreću čak kod 89 % bolesnika sa MD1 koji imaju pilomatriksom (Geh et al. 1999, Mueller et
al. 2009). Pilomatriksomi ponekad mogu biti prva manifestacija bolesti, ali se mogu javiti i
mnogo godina nakon pojave prvih simptoma MD1 (Geh et al. 1999, Johnson et Heatwole 2012).
1.4.12. Kancerogeneza u MD1
U jednoj skorašnjoj studiji baziranoj na analizi podataka iz velikog registra, ustanovljeno
je da bolesnici sa MD1 imaju dvostruko veći relativni rizik za razvoj maligniteta u odnosu na
zdravu populaciju (Gadalla et al. 2011). Relativni rizik raste na sedam puta za malignitete
endometrijuma, ovarijuma, mozga i kolona (Gadalla et al. 2011). U preglednom radu iz 2009.
navodi se da je u literaturi opisano 47 MD1 bolesnika sa različitim tumorima ne uzimajući u
obzir pilomatriksome (Mueller et al. 2009). Najčešće opisivani tumori su timom, tumori
parotidne, paratireoidne i tireoidne žlezde, multipli bazalni karcinomi kože, a ređe karcinom
želuca, insulinom, tumori hipofize (Mueller et al. 2009).
Smatra se da je povećani rizik od tumora kod bolesnika sa MD1 povezan sa ženskim
polom (Das et al. 2012). U pojedinim studijama se nalazi povećan broj CTG ponovaka u
tumorskom tkivu u odnosu na okolno tkivo, limfocite i mišić (Mueller et al. 2009). Kod jedne
naše bolesnice sa MD1 uočili smo smanjenje broja CTG ponovaka u oligodendrogliomu u
odnosu na zdravo moždano tkivo. Ovakav nalaz zahteva dalja ispitivanja značaja mutacije u
DMPK genu za razvoj tumora.
27
Epidemiološka studija na velikom broju bolesnika nije potvrdila povezanost broja
ponovaka sa pojavom maligniteta (Das et al. 2012). Spekuliše se da je kancerogeneza u MD1
posledica povećane ekspresije beta-katenina preko Wnt signalnog puta koji se aktivira pomoću
CUGBP i MBNL proteina (Mueller et al. 2009).
1.4.13. Rizik od anestezije kod bolesnika sa MD1
Kod MD1 bolesnika treba biti oprezan sa primenom opšte anestezije zbog mogućih
komplikacija.
Nikada nije jasno dokazano da primena anestetika vodi pojavi maligne hipertermije u
MD1, ali se pouzdano zna da primena depolarišućih miorelaksanata može dovesti do
miotoničnih spazama (Argov et al. 2009).
Preosetljivost na anestetike povećava rizik od respiratorne insuficijencije u MD1 (Argov
et al. 2009). Ona može nastati kao posledica depresije ventilacije tokom operativnog zahvata,
moguće aspiracije i pneumonije (Mathieu et al. 1997, Nishi et al. 2004). Pored toga, bolesnici sa
MD1 su pod povećanim rizikom od pojave naprasnih aritmija i hipotenzije nakon primene
anestetika i opioida (Harper 2001).
1.4.14. Periferna neuropatija
Veliki broj studija pokazuje prisustvo elektrofizioloških poremećaja perifernih nerava
kod 14 do 54 % obolelih od MD1 (Rossi et al. 1983, Logulo et al. 1992, Mondelli et al. 1993,
Pfeilsticker et al. 2001, Rakocevic Stojanovic et al. 2002, Hermans et al. 2011, Peric et al. 2013).
Dok se na elektroneurografskom pregledu nekada nalazi predominantno oštećenje mijelina (Peric
et al. 2013, Rossi et al. 1983), a nekada aksona (Logulo et al. 1992, Mondelli et al. 1993,
Pfeilsticker et al. 2001, Bae et al. 2008), na svetlosnoj i elektronskoj mikroskopiji po pravilu se
registruje aksonalno oštećenje suralnog nerva (Mondelli et al. 1993, Cros et al. 1988, Wang et al.
2000). Smatra se da je oštećenje perifernih nerava nezavisno od progresije mišićne hipotrofije i
slabosti (Bae et al. 2008, Peric et al. 2013).
1.4.15. Zahvaćenost centralnog nervnog sistema u MD1
Poremećaji centralnog nervnog sistema se navode još u najranijim opisima MD1
(Curschmann 1912). Oni podrazumevaju neuropsihološke i bihevioralne izmene (Meola et
Sansone 2007). Sa razvojem molekularne medicine i savremenih neurovizualizacionih tehnika,
28
omogućeno je bolje sagledavanje uzroka moždanih poremećaja koji su ranije detaljno opisivani
kroz kliničku praksu.
1.4.15.1. Molekularna osnova zahvaćenosti centralnog nervnog sistema
Smatra se da je izmenjen alternativni splajsing pojedinih proteina specifičnih za mozak,
glavni ali ne i jedini patogenetski mehanizam u nastanku centralnih manifestacija kod bolesnika
sa MD1 (de León et Cisneros 2008, Itoh et al. 2010).
U korteksu, hipokampusu, girusu dentatusu, talamusu, supstanciji nigri, tegmentumu,
supkortikalnoj beloj masi i korpusu kalozumu bolesnika sa MD1 pronađeni su nuklearni fokusi
toksične RNK sa povećanim brojem CUG ponovaka koji kolokalizuju sa proteinima iz porodice
MBNL, što je slično nalazu u mišiću (Jiang et al. 2004). Dokazano je da je kod bolesnika sa
MD1 posledično izmenjen splajsing za tau protein, NMDA receptor 1 i amiloidni prekusorski
protein (de Leon et Cisneros 2008).
Splajsing tau proteina kod bolesnika sa MD1 podrazumeva isključivanje egzona 2, 3 i 10
(Slika 7) i zamenu egzona 6c egzonom 6d što vodi nastanku embrionalne forme proteina sa
smanjenim afinitetom vezivanja za membranu ćelije i druge proteine mikrotubula (Vermersch et
al. 1996, Sergeant et al. 2001, Maurage et al. 2005, Leroy et al. 2006). Izmenjeni tau protein je
hiperfosforilisan i formira neurofibrilarnu klubad u određenim delovima mozga (Sergeant et al.
2001, de Leon et Cisneros 2008, Sicot et al. 2011). Splajsing NMDA receptora 1 kod bolesnika
sa MD1 podrazumeva uključivanje egzona 5 u temporalnom korteksu što može biti u vezi sa
oštećenjem pamćenja (Jiang et al. 2004). Izmenjena je i obrada preinformacione RNK za
amiloidni prekusorski protein (APP) tako da konačni produkt u temporalnom korteksu ne sadrži
egzon 7 (Jiang et al. 2004).
Nedavno je pokazano da i neki drugi proteini u određenim regionima mozga mogu
podleći izmenjenom alternativnom splajsingu u MD1 i da za ovaj proces nije odgovoran samo
MBNL1, već i MBNL2, CUGBP1 i CUGBP2 (Suenaga et al. 2012). U kulturi ćelija je pokazano
da na neuritogenezu u MD1 utiče abnormalna ekspresija proteina vezanih za mikrotubule,
kalcijumskih kanala i proteina iz familije SLITRK za koje je poznato da učestvuju u grananju
neurita (Quintero-Mora et al. 2002, Andrade et al. 2007, Velasquez-Bernardino et al. 2011,
Marteyn et al. 2011). Ovi procesi mogu biti odgovorni za razvojne promene u mozgu bolesnika
sa kMD1 i jMD1.
29
Smatra se da na centralne simptome u MD1 mogu uticati i geni susedi DMPK gena,
poput DMWD gena i SIX5 gena (Jansen et al. 1995, Genarelli et al. 1999, Westerlaken et al.
2003).
Slika 7. Gen, informaciona RNK i izoforme tau proteina
Gen za tau protein sadrži 16 egzona. U mozgu čoveka su normalno isključeni egzoni 4a, 6 i 8.
Egzoni 1 i 14 se transkribuju, ali se ne prepisuju u protein. Alternativni splajsing egzona 2, 3 i
10 omogućava formiranje šest izoformi tau proteina. U mozgu fetusa eksprimirana je samo
izoforma bez egzona 2, 3 i 10. Ova najkraća izoforma dominira u mozgu bolesnika sa MD1.
(prilagođeno prema Sergeant et al. 2001)
1.4.15.2. Patohistološki nalaz na tkivu mozga bolesnika sa MD1
Post mortem patohistološki preparati tkiva mozga bolesnika sa MD1 pokazuju gubitak
ćelija u jedrima moždanog stabla, kao i u korteksu i supkortikalnim jedrima (Ono et al. 1998,
30
Mizukami et al. 1999). Ono i sar. povezuju gubitak serotoninergičkih neurona u nc. raphe sa
prisustvom hipersomnije u MD1, a gubitak neurona u nc. arcuatusu produžene moždine sa
pojavom hipoventilacije (Ono et al. 1998, Ono et al. 2001).
Pored toga, pronađene su eozinofilne intranuklearne inkluzije u talamusu, supstanciji
nigri i kaudatusu, koje su sastavljene od ubikvitina i proteina vezanih za mikrotubule, ali bez
neurofilamenata, tau proteina, tubulina, sinaptofizina, aktina i sl, što razlikuje MD1 od drugih
neurodegenerativnih bolesti (Ono et al. 1989, Ono et al. 1997, Maurage et al. 2005, Oyamada et
al. 2006). Prisustvo neurofibrilarne klubadi dokazano je u hipokampusu, entorinalnom i
temporalnom korteksu, supkortikalnim jedrima, ali i infratentorijalno, uključujući i kičmenu
moždinu bolesnika sa MD1 (Yoshimura et al. 1990, Vermersch et al. 1996, Oyamada et al.
2006). Mizukami i sar. kod jednog bolesnika sa MD1 i znacima parkinsonizma nalaze Levijeva
tela u supstanciji nigri i lokusu ceruleusu (Mizukami et al. 1999). Sa druge strane, ni u jednoj
studiji do sada nisu pronađeni beta amiloidni plakovi (Yoshimura et al. 1990, Vermersch et al.
1996, Oyamada et al. 2006).
1.4.15.3. Neuropsihološki profil bolesnika
Kao što je ranije navedeno, bolesnici sa kMD1 imaju mentalnu retardaciju (Harper 2001,
Udd et Krahe 2012). Kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 rezultati na kognitivnim skrining testovima
i testovima inteligencije pokazuju niže skorove u poređenju sa zdravim mečovanim kontrolama,
ali su još uvek u opsegu ili lako ispod normalnih vrednosti (Colombo et al. 1992, Turnpenny et
al. 1994, Steyaert et al. 1997, Harper 2001, Meola et al. 2003, Modoni et al. 2004, Winblad et al.
2005, Winblad et al. 2006, Meola et Sansone 2007, Zalonis et al. 2010, Douniol et al. 2012).
Uočava se da bolesnici sa aMD1 imaju normalnu kristalnu inteligenciju uz pad fluidne
inteligencije što potvrđuje da se ova bolest može svrstati u progeroidne sindrome (Winblad et al.
2006).
Jedan od najznačajnijih nalaza kod bolesnika sa aMD1 jeste prisustvo dizegzekutivnog
sindroma koji dovodi do apatije, smanjene inicijative i povećane inaktivnosti, a uzrokovan je
frontalnom disfunkcijom (Meola et al. 2003, Gaul et al. 2006, Winblad et al. 2006, Sistiaga et al.
2010, Zalonis et al. 2010, Minnerop et al. 2011). Pokazana je jasna progresija egzekutivne
disfunkcije kod bolesnika sa MD1 u četvorogodišnjem periodu praćenja (Modoni et al. 2008).
31
Egzekutivna disfunkcija kod bolesnika sa jMD1 ispoljava se kao autistično ponašanje,
nezainteresovanost i inhibicija (Meola et Sansone 2007).
Bolesnici sa MD1 čak i u najranijim fazama bolesti imaju deficit na vizuokonstrukcionim
testovima što može dovesti do problema u svakodnevnom funkcionisanju (Censori et al. 1994,
Meola et al. 2003, Modoni et al. 2004, Gaul et al. 2006, Douniol et al. 2009, Zalonis et al. 2010,
Douniol et al. 2012). Pojedini autori nalaze i deficit pažnje, aritmetičkih sposobnosti i jezičkih
funkcija (Turnpenny et al. 1994, Steyaert et al. 1997, Modoni et al. 2004, Winblad et al. 2006,
Winblad et al. 2008).
Ovakav neuropsihološki profil se može označiti kao fokalna frontalna i parijetalna
demencija (Kuo et al. 2008, Zalonis et al. 2010), dok sa trajanjem bolesti dolazi do oštećenja i
verbalnih funkcija i memorije koji su vezani za temporalni režanj po čemu MD1 postaje slična
frontotemporalnoj demenciji (Modoni et al. 2004).
Većina studija ne pokazuje korelaciju broja CTG ponovaka sa kognitivnim funkcijama
(Meola et al. 2003, Meola et Sansone 2007, Modoni et al. 2008). Uzrok ovome može biti mali
broj ispitivanih bolesnika, mali opseg CTG ponovaka u ispitivanim grupama, kao i mitotska
nestabilnost CTG ponovaka sa dobro poznatim somatskim mozaicizmom. Pronađeno je, naime,
da je broj CTG  ponovaka u perifernim limfocitima sličan broju ponovaka u mišiću, jer su ova
dva tkiva istog mezodermalnog porekla, dok je broj ponovaka u mozgu znatno veći i značajno
varira u pojedinim regionima (Sergeant et al. 2001). Manji broj studija pokazuje jasnu korelaciju
broja CTG ponovaka u perifernim limfocitima sa neuropsihološkim testiranjem (Winblad et al.
2006, Sistiaga et al. 2010).
1.4.15.4. Psihijatrijski poremećaji
Pojedini autori pronalaze prisustvo blage depresije i značajne anksioznosti kod oko
polovine bolesnika sa MD1 (Antonini et al. 2006, Peric et al. 2010, Winblad et al. 2010). Drugi
smatraju da poremećaji raspoloženja u MD1 nisu od velikog značaja, da ne korelišu sa
neuropsihološkim testovima, te da nalazi depresije odgovaraju brizi o somatskom zdravlju i da
nisu direktna ekspresija bolesti (Bungener et al. 1998, Meola et al. 2003, Kalkman et al. 2007
Zalonis et al. 2010). Sa druge strane, uočava se da bolesnici sa izraženijim promenama u beloj
masi imaju manji stepen depresivnosti što ukazuje na to da oštećenje mozga samom bolešću
može imati protektivnu ulogu za razvoj depresije (Winblad et al. 2010, Minnerop et al. 2011).
32
Ovo se donekle može objasniti činjenicom da bolesnici sa MD1 često nemaju uvid u svoj deficit
(Meola et Sansone 2007). Kod jMD1 u detinjstvu je prisutan hiperaktivni poremećaj sa deficitom
pažnje, koji već kod školske dece prelazi u anksioznost (Meola et Sansone 2007, Douniol et al.
2009, Douniol et al. 2012).
Još u prvim opisima MD1 navode se određene tipične crte ličnosti. Ovi bolesnici se
opisuju kao iritabilni, svadljivi, egocentrični, apatični, sumnjičavi, nepoverljivi (Adie 1923). U
poslednjih tridesetak godina objavljeno je nekoliko istraživanja u kojima se kod bolesnika sa
MD1 opisuje predominacija različitih crta ličnosti, uključujući izbegavajući, zavisni, depresivni,
hipohondrični, opsesivno-kompulsivni, pasivno-agresivni i agresivno-sadistički obrazac ličnosti,
a nalaze se i bolesnici sa paranoidnim, shizotipičnim i shizoidnim crtama ličnosti (Bird et al.
1983, Palmer et al. 1994, Delaporte 1998, Meola et al. 2003, Sistiaga et al. 2010). Još uvek nije
poznato da li su ovi poremećaji posledica samog oštećenja mozga ili posledica prilagođavanja na
tešku mišićnu i multisistemsku bolest. Pretpostavlja se da poremećaj ličnosti može dovesti do
problema u socijalnom funkcionisanju i svakodnevnom životu bolesnika sa MD1 (Meola et
Sansone 2007).
1.4.15.5. Pospanost i zamor
Bolesnici sa MD1 često imaju prekomernu dnevnu pospanost (PDP) koju sami obično
negiraju kao tegobu, ali je članovi porodice navode (Rubinsztein et al. 1998, Phillips et al. 1999,
Laberge et al. 2004, Minnerop et al. 2011). PDP se može javiti u bilo kom stadijumu bolesti, čak
i kao prvi simptom MD1 (Laberge et al. 2004). Uzrok PDP u jDM1 i aDM1 jeste poremećaj
noćnog spavanja, u vidu periodičnih pokreta ekstremiteta i čestih apneja, koji nastaje usled
oštećenja orofaringealne i respiratorne muskulature, kao i usled oštećenja određenih neuronskih
mreža u centralnom nervnom sistemu (Quera Salva et al. 2006, Meola et Sansone 2007, Zalonis
et al. 2010, Romigi et al. 2011, Yu et al. 2011). Pojedini istraživači pronalaze snižen nivo
hipokretina u likvoru bolesnika sa MD1 praveći paralelu sa narkolepsijom (Martínez-Rodríguez
et al. 2003), dok drugi nisu potvrdili ove nalaze niti su pronašli izmenjen splajsing za
hipokretinske receptore (Ciafaloni et al. 2008).
Iako se PDP i zamor najverovatnije javljaju kao posledica poremećaja spavanja, ipak su
ovo dva odvojena klinička entiteta u MD1 (Laberge et al. 2009). Zamor je nešto češći kod
bolesnika sa MD1 nego kod bolesnika sa naslednim neuromišićnim bolestima bez kognitivnog
33
deficita (Kalkman et al. 2005, Quera Salva et al. 2006). Stepen zamora u MD1 prevazilazi
ograničenje usled objektivne mišićne slabosti (Meola et Sansone 2007). Zamor je manje izražen
kod bolesnika sa težim promenama u beloj masi, verovatno usled nedostatka uvida u bolest i
njene simptome (Minnerop et al. 2011).
1.4.15.6. Neuroradiološki nalazi
Na T1 sekvenci na magnetnoj rezonanciji (MR) se uočava kortikalna atrofija, koja je
najizraženija u frontalnim regionima (Bachmann et al. 1996, Miaux et al. 1997, Kornblum et al.
2004, Kuo et al. 2008). Na T2 sekvenci se prikazuju hiperintenzne lezije bele mase koje su
najčešće difuzne (pojedinačne ili konfluentne) i prisutne su u obe hemisfere, a znatno ređe se
opserviraju infratentorijalno i u bazalnim ganglijama (Bachmann et al. 1996, Miaux et al. 1997,
Fierro et al. 1998, Kornblum et al. 2004, Antonini et al. 2004, Kuo et al. 2008, Kobayakawa et
al. 2010, Weber et al. 2010, Romeo et al. 2010, Minnerop et al. 2011). Promene u beloj masi su
najizraženije i najčešće se viđaju u frontalnom režnju (Minnerop et al. 2011). Pojedini autori
razlikuju dva tipa lezija bele mase (Romeo et al. 2010). Jedno su temporo-insularne promene
koje su prisutne i kod mladih bolesnika i koje ne korelišu sa neuropsihološkim testiranjem, što
ide u prilog neurorazvojnom defektu. Drugo su frontalne, parijetalne i okcipitalne promene koje
korelišu sa starošću bolesnika i neuropsihološkim funkcionisanjem što ide u prilog pretpostavci
da je MD1 progeroidna bolest. Uočena je porodična agregacija lezija u beloj masi što ukazuje da
dodatni genetski faktor ili faktor sredine utiče na pojavu ovih promena u MD1 (Di Costanzo et
al. 2008).
U studiji Antoninija i saradnika morfometrija zasnovana na vokselu (voxel-based
morphometry, VBM) pokazuje redukciju i sive i bele mase mozga (Antonini et al. 2004). Sa
druge strane, u nekim istraživanjima nalazi se samo redukcija sive mase (Giorgio et al. 2006), a u
pojedinim čak znatno izraženiji gubitak bele mase (Minnerop et al. 2011). Regionalni gubitak
sive mase prvenstveno se opisuje u frontalnim i parijetalnim režnjevima, a uočava se i pad sive
mase u bazalnim ganglijama, oba talamusa i oba hipokampusa (Antonini et al. 2004, Weber et al.
2010, Minnerop et al. 2011). Opisana atrofija sive mase ne koreliše sa hiperintenznim lezijama
bele mase na T2 sekvenci i pokazuje jaču povezanost sa starenjem nego u opštoj populaciji, što
još jednom potvrđuje da je MD1 bolest prevremenog starenja (Antonini et al. 2004). Atrofija sive
mase je opisana u regijama odgovornim za kognitivno funkcionisanje i psihijatrijske poremećaje,
34
ali se korelacija moždane atrofije sa ovim stanjima ne detektuje konzistentno (Weber et al. 2010,
Minnerop et al. 2011). Hipotrofija bele mase je registrovana u predelu celog korpusa kalozuma,
oba forniksa, u cingulumu, beloj masi svih režnjeva, u ponsu, srednjim cerebelarnim
pedunkulima i beloj masi malog mozga (Minnerop et al. 2011).
Difuzioni tenzorski imidžing (diffusion tensor imaging, DTI) pokazuje mikrostrukturne
promene u lezijama bele mase, ali i u naizgled normalnoj beloj masi bolesnika sa MD1 (Fukuda
et al. 2005). DTI takođe registruje mikrostrukturne promene u korpusu kalozumu, posebno u
regijama vezanim za motorni korteks (Ota et al. 2006), kao i smanjenje frakcione anizotropije u
asocijacionim, komisuralnim i projekcionim putevima što svrstava MD1 u grupu bolesti sa
moždanom diskonekcijom (brain disconnection disorder) (Minnerop et al. 2011). Smanjenje
prednjeg dela korpusa kalozuma može biti u vezi sa prekomernom dnevnom pospanošću u MD1
(Hashimoto et al. 1995), dok je povezanost nalaza DTI sa neuropsihološkim testiranjem granična
(Minnerop et al. 2011). Oštećenje kortikospinalnog trakta registrovano na DTI bilo je u korelaciji
sa prostim motornim zadacima (Minnerop et al. 2011). DTI nalazi promene u beloj masi i kod
bolesnika sa kMD1 i jMD1 (Wozniak et al. 2011).
Funkcionalna MR kod bolesnika sa MD1 pokazuje povećanu aktivaciju u
senzorimotornim zonama korteksa, bazalnim ganglijama, talamusu i insuli nakon motornog
zadatka (Caramia et al. 2010). Ovo govori o kompenzatornim mehanizmima poput
reorganizacije i redistribucije neuronskih mreža kako bi se poboljšala funkcionalnost koja je
posledica ultrastrukturnih i neurohemijskih promena nastalih usled ubrzanog starenja u MD1
(Caramia et al. 2010).
MR spektroskopija pokazuje pad nivoa N-acetilaspartata (NAA) u srednjem delu
okcipitalne sive mase, u temporoparijetalnoj sivoj masi i u frontalnoj beloj masi što govori u
prilog smanjene gustine neurona ili smanjenog metabolizma u neuronima (Vielhaber et al. 2006).
Pad nivoa kreatina i holina, koji su izraženi u frontalnoj beloj masi, idu u prilog gubitka ili
disfunkcije glija ćelija (Vielhaber et al. 2006). Sa druge strane, u ranijoj studiji Changa i sar.
registrovan je normalan nivo NAA i porast kreatina, holina i mioinozitola u temporalnoj i
parijetookcipitalnoj kori bolesnika sa MD1 što govori u prilog očuvanosti neurona i povećanom
glijalnom sadržaju (Chang et al. 1998). Slično tome, Akiguchi nalazi smanjen odnos NAA i
kreatina, kao i NAA i holina u regiji insule i operkuluma (Akiguchi et al. 1999). Neophodna su
dalja istraživanja kako bi se objasnili konfliktni rezultati različitih studija, ali i da bi se razjasnilo
35
da li su opservirane metaboličke promene posledica neurorazvojnog, stečenog ili
neurodegenerativnog procesa.
Pozitronska emisiona tomografija fluorodeoksiglukozom (FDG-PET) kod bolesnika sa
MD1 pokazuje hipoperfuziju prvenstveno u frontalnim i temporalnim kortikalnim regionima, i to
više sa leve strane (Weber et al. 2010, Meola et al. 1999). Opservirane promene mogu se
povezati sa frontalnim disegzekutivnim sindromom koji je čest u MD1 (Romeo et al. 2010).
Nejasno je da li promene u perfuziji oslikavaju atrofiju sive mase uočenu na VBM ili su fenomen
za sebe.
Jedna SPECT (single-photon emission computed tomography) studija pokazuje pad
protoka u frontalnoj i temporoparijetalnoj asocijativnoj regiji (Chang et al. 1993), dok druga
studija ukazuje na blagu hipoperfuziju supratentorijalno levo, prevashodno kortikalno, kod čak
oko 90% obolelih (Romeo et al. 2010).
1.4.15.7. Analiza biomarkera neurodegeneracije u likvoru bolesnika sa MD1
Ispitivanje biomarkera neurodegeneracije u likvoru bolesnika sa MD1 pokazuje povećane
vrednosti tau proteina uz normalne vrednosti fosforilisanog tau i snižene vrednosti beta amiloida
42 (Winblad et al. 2008). Ovakav nalaz se razlikuje od nalaza u Alchajmerovoj bolesti, ali je
sličan promenama koje se viđaju u drugim neurodegenerativnim bolestima. Jasna korelacija
nivoa biomarkera sa neuropsihološkim, psihijatrijskim i radiološkim nalazima nije utvrđena u
dosadašnjim studijama (Winblad et al. 2008, Winblad et al. 2010).
1.5. Dijagnostika MD1
Dijagnoza MD1 se uglavnom postavlja nakon više godina od pojave prvih smetnji, pre
svega zbog sporo progresivnog toka bolesti, kao i zbog lošeg uvida bolesnika u sopstveno
zdravstveno stanje (Harper 2001). Dijagnoza se postavlja na osnovu tipične kliničke slike i
elektromiografskog nalaza (EMG) uz molekularno-genetsku potvrdu dijagnoze kod samog
bolesnika ili njegovog rođaka prvog stepena (Prior et al. 2009).
1.5.1. Osnovne dijagnostičke procedure
Konačna dijagnoza MD1 se postavlja molekularno-genetskom analizom, a izbor
optimalne metode u mnogome zavisi od broja ponovaka. U načelu, ekspanzija sa manje od 100
36
ponovaka se može dokazati i klasičnom PCR metodom (sa izvesnim modifikacijama). Za
detekciju većih ekspanzija metoda izbora je Southern blot. Suština ove metode je hibridizacija
obeležene genske probe sa ispitivanom DNK, koja može biti genomska DNK ili produkt PCR
reakcije. Iako je Southern blot metoda tehnički zametna, ona jedina omogućava određivanje
preciznog broja CTG ponovaka (Turner et Hilton-Jones 2010, Udd et Krahe 2012). Pored toga,
ova metoda ima  mali procenat lažno negativnih nalaza u slučajevima ekstremne somatske
heterogenosti (Udd et Krahe 2012). U novije vreme razvijena je metoda triplet-primed PCR, koja
omogućava brzu dijagnostiku prisustva DM1 ekspanzije, ali bez detalja o mutiranom alelu.
Pre genetske ere, kombinovani nalaz miotonije i miopatije na EMG uz tipičnu kliničku
sliku, bio je patognomoničan za dijagnozu miotonične distrofije (Harper 2001). Električna
miotonija se prikazuje kao multiplo visokofrekventno pražnjenje u relaksiranom mišiću,
varijabilne amplitude i frekvencije u okviru jednog pražnjenja (Romeo 2012). Zvučni efekat
miotoničnog pražnjenja označava se kao zvuk bombardera u obrušavanju (Turner et Hilton-
Jones 2010). Iako je difuzno zastupljena, električna miotonija je najizraženija u malim mišićima
šake i anterolateralnoj regiji nogu (Romeo 2012). U kMD1 električna miotonija može biti
potpuno odsutna ili prisutna samo u pojedinim mišićima ili se ispoljava u vidu brzih pražnjenja
pojedinačnog vlakna (Logigian et al. 2007, Turner et Hilton-Jones 2010). Kod mladih odraslih sa
MD1 miopatski nalaz može izostati uz prisutan nalaz miotonije što komplikuje diferencijalnu
dijagnozu prema kongenitalnim miotonijama (Udd et Krahe 2012).
Nivo enzima kreatin kinaze (CK) obično je blago ili umereno povišen i retko prelazi
1000 IU/L (Udd et Krahe 2012, Romeo 2012). Od laboratorijskih analiza često se iz nepoznatih
razloga mogu uočiti povišene vrednosti gama-glutamiltransferaze i hipogamagobulinemija (Udd
et Krahe 2012, Heatwole et al. 2011).
1.5.2. Dopunske dijagnostičke procedure
Mišićna biopsija nije neophodna za postavljanje dijagnoze MD1 (Johnson et Heatwole
2012, Turner et Hilton-Jones 2010). Patohistološki nalaz u uzorku mišića je tipičan, ali ne i
patognomoničan za MD1 i izraženiji je u distalnim nego u proksimalnim mišićima (Romeo
2012). Nalaz uključuje izrazito povećan broj centralnih i/ili unutrašnjih jedara, prstenasta vlakna,
polidimenzionalizam vlakana, sarkoplazmatske mase i opšte miopatske promene (Harper 2001
Romeo 2012).
37
Centralna i unutrašnja jedra mogu se naći na samom početku bolesti, a njihova učestalost
koreliše sa dužinom trajanja bolesti i kliničkom zahvaćenošću mišića (Romeo 2012). Na
longitudinalnom preseku mišića mogu se uočiti lanci koje čini do 20 jedara (Romeo 2012).
Smatra se da su centralno postavljena jedra u mišićnim ćelijama bolesnika sa MD1 uglavnom
rezultat sekundarne migracije jedara (Romeo 2012). Pored navedenog, opisuje se i heterogenost
nukleusa – dok su neka jedra piknotična, druga su bleda i uvećana (Romeo 2012).
Prstenasta vlakna (ringed fibers) se mogu u manjem broju naći kod različitih mišićnih
distrofija, kao i u normalnom mišiću, dok su kod MD1 česta i sreću se čak kod 70 % ovih
bolesnika (Romeo 2012). Njihovo prisustvo je češće kod dužeg trajanja bolesti (Romeo 2012).
Prstenasta vlakna morfološki predstavljaju miofibrile orijentisane pod uglom od 90° u odnosu na
mišićno vlakno (Turner et Hilton-Jones 2010).
U uzorku mišića bolesnika sa MD1 postoji jasna diskrepanca u veličini vlakana, koja se
javlja usled izražene hipotrofije vlakana tipa 1 i mestimične hipertrofije vlakana tipa 2 (Romeo
2012). Ovaj nalaz se smatra visoko specifičnim za MD1 (Romeo 2012).
Sarkoplazmatske mase se najčešće sreću u blizini prstenastih vlakana i sastavljene su
isključivo od dezorganizovanog intermiofibrilarnog materijala (Romeo 2012).
Pored napred navedenog, na svetlosnoj mikroskopiji su vidljivi opšti znaci distrofijske
lezije, kao što je proliferacija vezivnog tkiva (Romeo 2012). U uznapredovalom stadijumu
bolesti mogu se naći angulirana vlakna sa znacima degeneracije i regeneracije u mišiću (nekroza,
bazofilna vlakna, fagocitoza, fibroza, lobulirana i tzv. moth-eathen mišićna vlakna).
Klinički vidljivu mišićnu hipotrofiju i slabost prati masna degeneracija mišića vidljiva na
pregledu magnetnom rezonancijom (MR) i kompjuterizovanom tomografijom (Udd et Krahe
2012). Prema Uddu i Kraheu (2012), u MD1 inicijalne promene su vidljive u m. soleusu i
medijalnoj glavi m. gastrocnemiusa. Mišići potkolenica obično budu potpuno zahvaćeni masnom
infiltracijom pre nego što se uoče promene u natkolenicama (Udd et Krahe 2012).
1.5.3. Diferencijalna dijagnoza MD1
Diferencijalno-dijagnostički uvek treba razmišljati o MD2. Ako je negativan rezultat
molekularno-genetske analize u DMPK genu, radi se genetska analiza na mutaciju u ZNF9 genu,
jer 1-2 % bolesnika sa kliničkom slikom karakterističnom za MD1 može imati mutaciju tipičnu
za MD2 (Turner et Hilton-Jones 2010).
38
Opisani su i slučajevi bolesnika sa miopatijom i miotonijom i negativnom mutacijom za
obe bolesti (Turner et Hilton-Jones 2010). Le Ber i saradnici su opisali porodicu sa
proksimalnom miopatijom, miotonijom, kataraktom i frontotemporalnom demencijom smatrajući
da se radi o miotoničnoj distrofiji tipa 3 (Le Ber et al. 2004), ali je kasnije pokazano da se
zapravo radilo o neobičnoj prezentaciji inclusion body miopatije sa Padžetovom bolešću i
frontotemporalnom demencijom uzrokovanoj mutacijom u proteinu koji sadrži valozin (valosin
containing protein) (Udd et al. 2006).
U obzir treba uzeti i druge nasledne bolesti povezane sa miotonijom, tzv. nedistrofične
miotonije, uključujući kongenitalnu miotoniju sa mutacijom u genu za hlorni kanal, kao i
kongenitalnu paramiotoniju i hiperkalijemijsku periodičnu paralizu sa mutacijom u genu za
natrijumski kanal (Turner et Hilton-Jones 2010). Schwartz-Jumpelov sindrom (hondrodistrofična
miotonija) je retka bolest koju karakteriše teška miotonija, nizak rast, mišićne hipertrofije,
difuzna bolest kostiju i kontrakture u zglobovima, a uzrokovana je mutacijom u genu za
perlekan, protein bazalne membrane (Nicole et al. 2003). Posebno je interesantno da je
Pompeova bolest sa adultnim početkom jedino oboljenje kod kog se ne registruje klinička, a
registruje električna miotonija (Miller et al. 2008).
Što se tiče stečenih bolesti, poznato je da hipotireoza može biti udružena sa miotoničnim
fenomenima što se označava kao Hoffmanov sindrom (Scarpalezos et al. 1973). Dijagnostiku
dodatno komplikuje i činjenica da hipotireoza može dati i drugi kardinalni elektrofiziološki znak
miotonične distofije - miopatiju. Pojedini lekovi poput klofibrata, hlorokvina i kolhicina mogu
dati električnu miotoniju (Miller et al. 2008).
Diferencijalno-dijagnostički u obzir dolaze i stečene i nasledne bolesti sa fenomenom
neuromiotonije poput Isaacovog sindroma i posebnog oblika hereditarne neuropatije sa
mutacijom u HINT1 genu (Miller et al. 2008, Zimoń et al. 2012). Neuromiotona pražnjenja se
razlikuju od miotonih - imaju frekvenciju 100-300 Hz, nemaju obrazac krešendo-dekrešendo kao
kod MD1, već mogu imati nagli pad amplitude, može ih provocirati perkusija po nervu, a
inhibiše ih blokada perifernog nerva anestetikom (Miller et al. 2008).
1.5.4. Prenatalna dijagnostika i genetsko savetovanje
Uzimajući u obzir autozomno-dominantni način nasleđivanja i veoma izražen fenomen
anticipacije, prenatalna dijagnostika MD1 je od izuzetnog značaja. Uglavnom se sprovodi
39
molekularno-genetska dijagnostika bazirana na biopsiji horionskih čupica u prvom trimestru
trudnoće (Martorell et al. 2007). Ukoliko se detektuje mutacija u DMPK genu, trudnica se
upoznaje sa rezultatom i daju joj se informacije na osnovu kojih samostalno donosi odluku o
ishodu trudnoće (Martorell et al. 2007).
Od 1995. godine se u svetu sprovodi i preimplantaciona dijagnostika, kod koje se nakon
fertilizacije in vitro (IVF) vrši biopsija jedne blastomere i njena genetska analiza. Ovo
omogućava da se izabere zdrav embrion, koji se implantira u uterus (Sermon et al. 1997).
Preimplantaciona genetika je bezbedna metoda kod bolesnika sa MD1 i smatra se uspešnom, jer
se kod polovine parova nakon dva pokušaja IVF rodi najmanje jedna beba (De Rademaeker et al.
2009).
Pri neurološkom pregledu kod skoro petine asimptomatskih članova porodice se otkrivaju
kliničke abnormalnosti, dok se kod oko 10% onih koji se i nakon detaljnog kliničkog pregleda
smatraju asimptomatskim, otkriva mutacija u DMPK genu (Brunner et al. 1991, Fokstuen et al.
2001). Presimptomatsko genetsko testiranje kod bolesnika sa MD1 je diskutabilno jer postoji
velika varijabilnost u kliničkoj slici i godinama početka bolesti te je prognoza ponekad neizvesna
(Fokstuen et al. 2001). Presimptomatsko testiranje pored molekularne analize mora da obuhvati i
genetsko savetovanje, uključujući uticaj dijagnoze na reprodukciju, značaj za potomke i druge
rođake, uticaj na dalje privatne i poslovne obaveze, strategiju prihvatanja rezultata i stepen
socijalne podrške (Fokstuen et al. 2001). Naime nosioci mutacije sa manje od 100 ponovaka
mogu biti potpuno asimptomatski, ali postoji značajan rizik da bolest prenesu na potomstvo
(Fokstuen et al. 2001). Presimptomatsko testiranje zdrave dece se ne preporučuje dok osoba ne
postane dovoljno zrela da samostalno razume razloge i posledice testiranja i da dâ informisani
pristanak, za šta se uzrast od 16 godina smatra adekvatnim (Fokstuen et al. 2001).
1.6. Terapijski pristup u MD1
U iščekivanju efikasne i bezbedne genske terapije, tretman bolesnika sa MD1 za sada se
svodi na simptomatsku terapiju i skrining kritičnih simptoma. Dejstvom na pojedine simptome
postiže se poboljšanje kvaliteta života i produženje životnog veka obolelog (Peric et al. 2013).
Pored toga, neophodno je savetovanje o progresiji bolesti i genetsko savetovanje (Johnson et
Heatwole 2012).
40
1.6.1. Simptomatska terapija i klinički skrining
Miotonija retko značajno utiče na aktivnosti svakodnevnog života, ali može ometati
korišćenje aparata i instrumenata, rukovanje sa drugim ljudima, govor, gutanje, te je zato
ponekad treba lečiti (Udd et Krahe 2012). U lečenju izraženije miotonije koriste se stabilizatori
ćelijske membrane, a lek izbora je meksiletin u dozi tri puta 150 mg ili 3 puta 200 mg dnevno
(Logigian et al. 2010). Efikasnost meksiletina dokazana je u dvostruko slepoj, placebo
kontrolisanoj studiji (Logigian et al. 2010). Iako je u istoj studiji pokazano da meksiletin ne
produžava značajno QTc interval, PR interval niti trajanje QRS kompleksa (Logigian et al.
2010), neophodno je redovno kardiološko praćenje ovih bolesnika s obzirom da se radi o leku iz
klase antiaritmika (Foff et Mahadevan 2011). Pokušavano je i lečenje miotonije fenitoinom,
karbamazepinom, tricikličnim antidepresivima, nifedipinom, flekainidom, acetazolamidom,
prednizonom i taurinom (Logigian et al. 2010, Trip et al. 2006). Male pojedinačne studije su
pokazale da bi taurin, imipramin i klomipramin mogli imati povoljno dejstvo na miotoniju
(Turner et Hilton-Jones 2012). Međutim, usled nedostatka kvalitetnih randomizovanih studija na
velikom uzorku bolesnika, nije mogla biti sprovedena meta analiza (Trip et al. 2006), te se ne
može  sa sigurnošću govoriti o njihovoj efikasnosti.
Za poboljšanje mišićne snage mogu se primenjivati različiti lekovi i fizičke vežbe čija je
efikasnost diskutabilna, dok je u određenoj fazi bolesti od velikog značaja propisivanje različitih
ortopedskih pomagala.
Prema Cohrane-ovom preglednom radu, primena kreatin monohidrata u dozi od 5 do 10 g
dnevno u periodu od dva do šest meseci znatno poboljšava mišićnu snagu i funkcionalnost kod
bolesnika sa mišićnim distrofijama, i to bez značajnih neželjenih efekata (Kley et 2011).
Nažalost, dve studije na bolesnicima sa MD1 su pokazale konfliktne rezultate. U jednoj studiji se
nalazi povećanje maksimalne voljne kontrakcije za 8.4 % (Walter et al. 2002), a u drugoj blaga
redukcija od 3.1 % (Tarnopolsky et al. 2004) tako da konačna meta analiza ne pokazuje ni
pozitivan ni negativan efekat (Kley et al. 2011). S obzirom da je  u obe studije uključeno samo
68 bolesnika u kratkom periodu praćenja od 8 do 12 nedelja, neophodno je ispitivanje primene
kreatina u velikoj dvostruko slepoj, randomizovanoj studiji da bi se dala konačna preporuka o
njegovoj upotrebi u MD1.
Mekasermin rinfabat (iPLEX), koji je kombinacija rekombinantnog IGF1 (insulin like
growth factor 1) i njegovog vezujućeg proteina (BP-3), u upotrebi je od decembra 2005. godine
41
u Sjedinjenim Američkim Državama za lečenje poremećaja rasta kod dece sa teškim oblikom
IGF1 deficijencije (Turner et Hilton-Jones 2012). Pojedine studije na kulturi ćelija su ukazale da
iPLEX može popraviti insulinsku rezistenciju i funkciju mioblasta (Furling et al. 1999).
Primenom ovog preparata kod bolesnika sa MD1 primećen je porast mišićne mase, sniženje
nivoa triglicerida, povećanje nivoa HDL holesterola i testosterona u serumu, ali bez efekta na
mišićnu snagu (Heatwole et al. 2011).
U MD1 se opisuje nizak nivo dehidroepiandrosterona (DHEA) (Carter et Steinbeck 1985,
Nakazora et Kurihara 2005). Pilot studija je pokazala da primena DHEA može poboljšati
miotoniju, mišićnu snagu i srčane poremećaje kod bolesnika sa MD1 (Sugino et al. 1998). Skoro
je sprovedena multicentrična, randomizovana, dvostruko slepa studija na 75 pokretnih bolesnika
sa MD1 koja je pokazala da ni supstituciona doza DHEA od 100 mg dnevno ni farmakološka
doza od 400 mg dnevno nemaju bolji efekat na mišićnu snagu od placeba nakon
dvanaestonedeljnog tretmana (Penisson-Besnier et al. 2008).
Cohrane-ov pregledni rad pokazuje da vežbe snage i aerobik kod bolesnika sa mišićnim
bolestima ne deluju štetno, te da mogu blago poboljšati mišićnu snagu kod bolesnika sa
facioskapulohumeralnom mišićnom distrofijom (Voet et al. 2010). Smatra se da se vežbanjem
može prevenirati pojava dodatne hipotrofije mišića koja nastaje ex inactivitate. Pokazano je da
aerobik blagog intenziteta može pomoći bolesnicima sa MD1 da se osećaju bolje i da imaju bolju
iskorišćenost kiseonika (Ørngreen et al. 2005), ali da vežbe snage nemaju ni pozitivnog ni
negativnog uticaja na bolest (Lindeman et al. 1995). Sa druge strane, jedna studija je pokazala da
je ekstremno vežbanje pogubno za obolelog od mišićne distrofije, ali su neophodna dodatna
ispitivanja na ovom polju (Kilmer et al. 1994).
Nošenje dubokih cipela, kao i propisivanje ortoza za stopala može biti od koristi kod
pacijenata sa peronealnim hodom i visećim stopalima (Johnson et Heatwole 2012). Kod
uznapredovalih stadijuma bolesti potrebno je korišćenje šetalice, a kasnije i invalidskih kolica
(Johnson et Heatwole 2012). Ponekad je potreban hirurški tretman retrahovanih tetiva i teških
deformiteta kičme, posebno kod dece sa teškom respiratornom insuficijencijom (Romeo 2012).
Radna terapija može poboljšati funkciju šake, ali je njen najveći značaj u adaptaciji
životnog prostora bolesnikovim potrebama (Turner et Hilton-Jones 2010). Često je koristan
tretman logopeda (Turner et Hilton-Jones 2010).
42
Kod svih bolesnika sa MD1 se savetuje pregled očnog sočiva jednom godišnje, a kod
simptomatskih bolesnika i češće (Johnson et Heatwole 2012). Lečenje zrele katarakte
podrazumeva operativnu zamenu sočiva, ali treba imati na umu i moguću rekurentnu kataraktu,
kao i kontrakturu sočiva, koja nastaje usled fibrozne metaplazije epitelnih ćelija prednje kapsule
(Garrott et al. 2004).
Bolesnici sa slabošću mimične muskulature koja dovodi do oštećenje korneje mogu imati
koristi od primene kapi i masti za oči tokom spavanja (Johnson et Heatwole 2012).
Hirurška intervencija podizanja kapaka savetuje se kod bolesnika sa teškom ptozom koja
dodovi do funkcionalnih smetnji vida (Romeo 2012).
Kod bolesnika sa simptomatskim oštećenjem sluha, neophodan je pregled audiometrijom
i ordiniranje slušnog aparata kada je to potrebno (Johnson et Heatwole 2012).
S obzirom da su poremećaji srčanog ritma glavni uzrok mortaliteta u MD1, njihovo
praćenje i lečenje je od velikog značaja (Mathieu et al. 1999, Groh et al. 2008, Rakocevic et al.
2013). Savetuje se EKG pregled jednom godišnje, a po potrebi i 24-časovni EKG holter
monitoring (Turner et Hilton-Jones 2010). Nizak je prag i za primenu elektrofiziološkog
ispitivanja kod ovih bolesnika (Turner et Hilton-Jones 2010). Intrakardijalna elektrofiziološka
analiza sprovodnog sistema srca (hisografija) razmatra se kod bolesnika koji imaju presinkope,
povremene gubitke svesti, vrtoglavice i palpitacije kao i kod onih koji imaju pozitivnu porodičnu
anamnezu za naprasnu smrt (McNally et al. 2011). Hisografija može biti od velikog značaja u
ranom otkrivanju poremećaja srčanog sprovođenja, čak i kod pacijenata sa normalnim EKG
nalazom (Rakočević Stojanović 1997).
Često srčani poremećaji kod MD1 bolesnika progrediraju mnogo brže nego mišićni
(Sovari et al. 2007). Veruje se da iznenadna srčana smrt nastaje kao posledica nepredvidive
progresije AV bloka, te se ugradnja trajnog pejsmejkera preporučuje kod bolesnika koji imaju
HV (Hiss-ventricular) interval duži od 100 ms ili AV blok bilo kog stepena bez obzira na
prisustvo ili odsustvo simptoma (Epstein et al. 2008). Kardioverter defibrilator koristi se kao
terapija izbora kod bolesnika sa ventrikularnim tahiaritmijama (Sovari et al. 2007). Pojava
bundle branch reentry tahikardije (BBRT) se uglavnom efikasno leči radiofrekventnom
ablacijom desne grane Hisovog snopa, pri čemu nema potrebe za ugradnjom kardioverter
defibrilatora (ICD) (Sovari et al. 2007). Kod pojave atrijalnih aritmija treba razmotriti uvođenje
43
antikoagulantne terapije, ali uz oprez, jer slabost skeletne muskulature kod ovih bolesnika dovodi
do čestih padova (McNally et al. 2011).
Neki autori predlažu ehokardiografski pregled jednom godišnje kod svih bolesnika, dok
drugi navode da je on neophodan samo kod bolesnika sa srčanim simptomima i kod onih koji
imaju poremećaje srčanog sprovođenja ili aritmije (Sovari et al. 2007, McNally et al. 2011). U
retkim situacijama kada postoji dilatativna kardiomiopatija, ona se mora detaljno ispitivati s
obzirom da može biti izvor značajnih aritmija poput atrijalnog flatera ili fibrilacije, ektopičnog
ritma, produžene atrijalne ili ventrikularne tahikardije (Romeo 2012). U takvim slučajevima, bilo
kakva fibrozna promena u levoj ili desnoj komori zaslužuje vanrednu pažnju (Romeo 2012).
Terapijski pristup u lečenju kardiomiopatije kod MD1 uključuje primenu ACE inhibitora,
blokatora angiotenzinskih receptora i beta blokatora (McNally et al. 2011).
Od velikog značaja je praćenje disajne funkcije u supinaciji kako bi se otkrili rani znaci
respiratorne insuficijencije (Johnson et Heatwole 2012). Respiratone infekcije treba agresivno
lečiti antibioticima, a savetuje se i primena vakcina (Gagnon et al. 2010). U nekim situacijama
potrebna je neinvazivna ventilacija, ali je bolesnici generalno loše tolerišu (Turner et Hilton-
Jones 2010).
Kod bolesnika sa insulinskom rezistencijom, glukoznom intolerancijom i dijabetesom,
treba savetovati fizičku aktivnost i odgovarajuću ishranu (Romeo 2012). Hiperglikemije se
uspešno rešavaju metforminskim preparatima s obzirom da oni dovode do povećanog
preuzimanja glukoze u mišićno tkivo (Kouki et al. 2005). Kod bolesnika sa neregulisanim
dijabetesom, savetuje se primena insulinskih preparata (Romeo 2012).
U terapiji hiperlipidemije preporučuje se izbegavanje statina, jer mogu dovesti do
rabdomiolize, bolova i slabosti u mišićima što dodatno komplikuje osnovnu bolest (Bird et al.
1999).
Gonadalna disfunkcija se leči supstitucionom enzimskom terapijom kad je to potrebno
(Udd et Krahe 2012). Pre razmatranja terapije erektilne disfunkcije, neophodno je proveriti nivo
testosterona u serumu i pokušati sa supstitucijom ako je testosteron nizak (Udd et Krahe 2012).
Kao druga opcija, može se pokušati sa sildenafilom (Gagnon et al. 2010).
Kod bolesnika sa neadekvatnim lučenjem GH nakon stimulacije, primenjivana je
supstituciona terapija humanim hormonom rasta, ali su studije ostale bez jasnih zaključaka
(Moxley 1994, Vlachopapadopoulou et al. 1995).
44
Neophodno je striktno praćenje gastrointestinalnih smetnji u cilju sprečavanja najtežih
komplikacija poput aspiracije i akutne pseudoopstrukcije kolona (Harper 2001).
Problemi sa gutanjem mogu se rešiti promenom konzistencije hrane i dodavanjem
suplemenata u ishrani, kao i primenom tzv. bezbednih tehnika gutanja (Motlagh et al. 2005).
Bolesnici sa teškom disfagijom i čestim aspiracijama mogu se razmatrati kao kandidati za
plasiranje perkutane gastrostome (Johnson et Heatwole 2012).
Gastroezofagealni refluks se može tretirati izbegavanjem noćnih obroka, podizanjem
uzglavlja i lekovima koji se inače primenjuju za ovu indikaciju (Johnson et Heatwole 2012).
Eritromicin može poboljšati usporeno pražnjenje želuca kompenzujući smanjeni nivo motilina u
MD1 (Rönnblom et al. 2002).
Savetuje se uzimanje manjih nemasnih obroka kako bi se smanjile tegobe poput zatvora,
dijareje, abdominalnog bola i nadutosti (Johnson et Heatwole 2012). Holestiramin je preparat
koji poboljšava abdominalne bolove, dijareju i fekalnu inkontinenciju, verovatno mehanizmom
smanjivanja osmolarnosti i sprečavanjem apsorpcije žučnih soli u terminalnom ileumu (Turner et
Hilton-Jones 2010). Norfloksacin smanjuje preterani rast bakterijske flore u intestinalnom traktu
i može se primeniti kad holestiramin nema efekta (Rönnblom et al. 1996). Bolesnici sa upornim
bolom u trbuhu mogu imati koristi od primene terapije za suzbijanje miotonije (Johnson et
Heatwole 2012).
Iako se maligna transformacija pilomatriksoma dešava izuzetno retko, savetuje se
hirurško uklanjanje ovih kožnih promena iz estetskih razloga, zbog patohistološke diferencijalne
dijagnoze prema težim kožnim bolestima, kao i zbog eventualne pojave karcinoma (Chan et al.
2010).
Prilikom primene anestezije, generalno se savetuje izbegavanje antiholinesteraznih
lekova, depolarišućih miorelaksanata i inhalacionih anestetika (Sinclair et al. 2009,
www.myotonic.org).
Bolesnika pri svakom pregledu treba testirati na prisustvo dnevne pospanosti i zamora, a
one koji imaju ove poremećaje treba uputiti na polisomnografiju (Johnson et Heatwole 2012).
Hipersomnija bi se mogla tretirati psihostimulativnim lekovima poput modafinila koji se u dozi
od 200 do 400 mg na dan pokazao kao dobra opcija za lečenje pospanosti u MD1 u nekoliko
studija (Damian et al. 2001, MacDonald et al. 2002, Talbot et al. 2003, Wintzen et al. 2007,
Hilton-Jones et al. 2012). Teoretski rizik od srčanih i psihijatrijskih neželjenih efekata pri ovoj
45
terapiji nije potvrđen ni kod bolesnika sa MD1 ni kod bolesnika sa narkolepsijom, a kao najčešći
neželjeni efekti navode se glavobolja i gastrointestinalne smetnje (Talbot et al. 2003, Turner et
Hilton-Jones 2012). Cohrane-ov pregled pokazuje da je sadašnji nivo znanja nedovoljan da se dâ
konačna preporuka o upotrebi psihostimulanasa kod bolesnika sa MD1 (Annane et al. 2006).
1.6.2. Genska terapija
Istraživanja vezana za efikasnost i bezbednost genske terapije kod MD1 su do sada
vršena samo u kulturi ćelija i na eksperimentalnim modelima.
Potencijalna ciljna mesta dejstva genske terapije su sama mutirana DNK, toksična RNK,
RNK vezujući proteini, kao i primarni prepisi RNK koji daju različite proteinske produkte (Slika
8) (Foff et al. 2011). Najveći terapeutski benefit bi se postigao ako bi se delovalo na nivou
ekspandiranih ponovaka na samoj DNK, ali je to tehnički teško izvodljivo i za sada ostaje u
okvirima teoretskih mogućnosti (Mulders et al. 2010). Sa druge strane, tehnički je
najjednostavnije izvesti terapijsko dejstvo na pojedinačne produkte aberantnog splajsinga, ali bi
se time delovalo samo na pojedine simptome ovog multisistemskog oboljenja (Foff et al. 2011).
Kao što je već napomenuto, targetovanje samog CTG niza u DMPK genu predstavljalo bi
optimalnu terapiju u MD1, ali se za sada ovaj pristup uglavnom svodi na teorijski. Kao
potencijalni ciljevi navode se mehanizmi reparacije DNK, putevi metilacije DNK i replikaciona
mašinerija (Foff et al. 2011). Pored toga, nekoliko istraživanja pokazuje da mali molekuli koji se
ciljano vezuju za CTG ponovke u DNK mogu biti dobri terapeutici u budućnosti (Gomes-Pereira
et al. 2006).
Znatno bolji rezultati su postignuti delovanjem na nascentnu toksičnu RNK pomoću
ribozima i antisens oligonukleotida (AON) (Foff et al. 2011).
Ribozimi su RNK molekuli koji imaju karakteristike enzima; najčešće imaju tercijarnu
strukturu (Foff et al. 2011). U jednom eksperimentu vezanom za potencijalni tretman MD1
mutacije, primenom ribozima u kulturi ćelija omogućena je zamena endogenog niza od 12 CTG
ponovaka nizom od pet CTG ponovaka sadržanih u ribozimu (Phylactou 2004). Druga grupa
autora je u kulturi mioblasta primenjivala ribozime specifično usmerene na mutirani RNK
transkript, i nakon tretmana je postignuta parcijalna restauracija normalnog splajsinga
insulinskog receptora (Langlois et al. 2003). Nažalost, primena ribozima smanjuje količinu i
patološkog i normalnog DMPK transkripta (Langlois et al. 2003).
46
AON (antisens oligonukleotidi) predstavljaju kratke jednolančane nizove nukleinskih
kiselina koji se vezuju za komplementarnu sense informacionu RNK (Foff et al. 2011). U
terapijskim pokušajima lečenja MD1 koriste se dve forme AON - jedna stabilizovana pomoću
2’-O-metil-fosforotiotata (MOE AON) i druga stabilizovana pomoću fosforodiamidata
(morfolino ili PMO AON), čime se povećava stabilnost i specifično preuzimanje RNK molekula
u tkiva (Johnson et Heatwole 2012). U kulturi ćelija i u eksperimentalnom modelu, pokazano je
da AON mogu da se vezuju za ciljnu sekvencu RNK. Oni deluju ili tako što razgrađuju DMPK
RNK ili onemogućavaju vezivanje RNK vezujućih proteina za RNK čime se smanjuje količina
DMPK transkripta, smanjuje broj toksičnih fokusa RNK i poboljšavaju pojedini defetki u
splajsingu (Furling et al. 2003, Mulders et al. 2009, Wheeler et al. 2009). Nedostaci ove terapije
su smanjenje nivoa transkripta normalnog alela DMPK gena, kao i problemi administracije (Foff
et al. 2011). Smatra se da primena AON putem adenovirusnih vektora omogućava kontinuiranu
produkciju ovih molekula i produženi terapijski efekat (Foff et al. 2011).
Slika 8. Konceptualni pristup genskoj terapiji u MD1
Patogenetski mehanizam MD1 - intervencija na nivou mutirane DNK bila bi od najveće koristi,
ali je tehnički najteže izvodljiva.
prilagođeno prema Foff et al. 2011.
47
Pojedina istraživanja su se bazirala na činjenici da toksična RNK formira dvolančane
strukture oblika ukosnice te da se ona može degradirati pomoću siRNK (small interfering RNA)
molekula (Langlois et al. 2003, Langlois et al. 2005, Johnson et Heatwole 2012). Molekuli
siRNK se mogu dizajnirati tako da budu usmereni prema toksičnim RNK sekvencama sa kojima
formiraju dvolančani kompleks koji aktivira RNK-indukovane silencing komplekse i vodi
degradaciji (Soifer et al. 2007). Cilj ovog terapijskog pristupa je uklanjanje toksičnih struktura
RNK (Soifer et al. 2007). Pokazano je da siRNK molekuli uneti u MD1 mioblaste putem
lentivirusa smanjuju nivo mutantne RNK, ali se, nažalost, na ovaj način smanjuje i nivo
normalne RNK prepisana sa DMPK gena (Langlois et al. 2005). Pored toga, za ovaj terapijski
prsitup neophodne su dalje inovacije, pre svega u smislu vezivanja za tačno određene sekvence i
u smislu sistemske primene u živom organizmu (Foff et al. 2011). Nedavno je pronađen molekul
D aminokiselinskog peptida (ABP1), koji ima sposobnost vezivanja i razgradnje strukture
ukosnice sa smanjenjem toksičnog efekta RNK u kulturi ćelija i eksperimentalnom modelu
(García-López et al. 2011).
Jedan od pristupa u genskoj terapiji MD1 jeste i razgradnja veze između toksične RNK i
RNK vezujućih proteina sa posledičnim oslobađanjem funkcionalnog MBNL proteina (Foff et al.
2011). Primena peptidnog nosača sa kanamicinom A ima osobinu da se visoko specifično vezuje
za ciljanu sekvencu, ali njegova primena u živom organizmu još uvek nije pokušavana
(Arambula et al. 2009). Pokušano je i sa primenom pentamidina, leka koji se koristi u lečenju
infekcije uzrokovane gljivicom Pneumocystis carinii (Warf et al. 2009). U kulturi ćelija i na
modelu miša je uočeno da ovaj lek delimično normalizuje alternativni splajsing zavisan od
MBNL1 proteina (Warf et al. 2009). Međutim, s obzirom na to da lek ima uzak terapijski prozor,
doze koje bi dovele do efekta raskidanja veze patološke RNK i MBNL1 proteina su toksične za
živi organizam (Warf et al. 2009). Istraživači smatraju da bi modifikacija pentamidina, kojom bi
se zadržala njegova bitna funkcija, a smanjila toksičnost, dala povoljne rezultate (Foff et al.
2011). U razgradnji veze toksične RNK i RNK vezujućih proteina pokušano je i sa primenom
morfolino AON CAG25 i dobijeni su sjajni rezultati (Foff et al. 2011). Morfolino CAG25 ne
samo da blokira formiranje novih kompleksa sastavljenih od toksične RNK i MBNL1 proteina,
već i razgrađuje ranije formirane komplekse što u modelu miša dovodi do gotovo potpune
normalizacije alternativnog splajsinga (Wheeler et al. 2007).
48
Pokušavano je i sa vraćanjem nivoa RNK vezujućih proteina u opseg vrednosti koji se
viđa kod zdravih ljudi. Kanadia i sar. su administracijom adenovirusnog vektora koji eksprimira
MBNL1 protein doveli do poboljšanja splajsinga hlornog kanala i smanjenja miotonije, bez
promene patohistološkog nalaza u mišiću glodara (Kanadia et al. 2006). Primena inhibitora
protein kinaze C u eksperimentalnom modelu miša sprečila je povećanje nivoa stabilnog
CUGBP1 i posledično popravila srčanu funkciju i kontraktilnost i redukovala mortalitet obolelih
životinja (Ward et al. 2010).
Smatra se i da targetiranje specifičnih proteinskih produkata alternativnog splajsinga
može biti potencijalno korisno, ali se ovim terapijskim pristupom udaljava od samog uzroka
bolesti (Johnson et Heatwole 2012, Foff et al. 2011). Primena morfolino AON usmerenih ka
egzonu 7a hlornog kanala metodom skippinga egzona može da poboljša splajsing, poveća
ekspresiju mišićnog hlornog kanala i posledično smanji električnu miotoniju na dva mišja
modela (Wheeler et al. 2007). Iako ovaj pristup deluje obećavajuće, bilo bi neophodno da se
deluje na veliki broj proteina za koje je oštećen splajsing kako bi se u potpunosti izmenio tok
bolesti (Johnson et Heatwole 2012). Ipak, terapijsko targetiranje proteina koji daju najteže
simptome bolesti poput poremećaja srčanog sprovođenja, imalo bi smisla (Foff et al. 2011).
Iako su svi gore navedeni rezultati obećavajući, još nisu sprovedene kliničke studije sa
primenom genske terapije kod obolelih od MD1. Neophodne su dalje inovacije, pre svega u
smislu selektivnosti terapeutika i smanjenja njihove toksičnosti, kao i u smislu njihove sistemske
administracije u živom organizmu (Johnson et Heatwole 2012).
1.7. Prognoza kod bolesnika sa MD1
Smrtnost dece sa kMD1 dostiže 25 % kod onih kojima je neophodna ventilatorna podrška
duže od tri meseca (Campbell et al. 2004), dok je prosečan životni vek kod bolesnika sa kMD1
koji prežive prvu godinu života oko 45 godina (Cobo et al. 1995, Turner et Hilton-Jones 2010).
Nema podataka o prognozi jMD1 (Turner et Hilton-Jones 2010). Prosečan životni vek bolesnika
sa aMD1 je skraćen u odnosu na opštu populaciju i iznosi između 48 i 60 godina (de Die-
Smulders et al. 1998, Mathieu et al. 1999, Turner et Hilton-Jones 2010). Bolesnici sa oMD1 u
proseku žive duže od 60 godina dostižući životni vek opšte populacije (Turner et Hilton-Jones
2010).
49
Kod bolesnika sa MD1 stopa smrtnosti je povećana sedam puta u odnosu na opštu
populaciju istog pola i starosti (Mathieu et al. 1999). Kao glavni uzrok smrti navode se
respiratorna insuficijencija i kardiološki poremećaji (Mathieu et al. 1999, de Die-Smulders et al.
1998, Groh et al. 2008). Registruje se kraće preživljavanje kod bolesnika sa većim brojem CTG
ponovaka (Groh et al. 2008). De Die-Smulders i sar. navode da je čak 50 % bolesnika sa
adultnom formom MD1 delimično ili potpuno vezano za kolica neposredno pre smrti (de Die-
Smulders et al. 1998).
Prosečno preživljavanje bolesnika sa MD1 na teritoriji grada Beograda u periodu od
1983. do 2002. godine iznosilo je 52 godine za muškarce i 60 godina za žene (57 godina za oba
pola) (Mladenovic et al. 2006). Stopa mortaliteta bolesnika sa MD1 u poređenju sa opštom
populacijom bila je uvećana više od 5 puta, a nepovoljni prognostički faktori su bili raniji
početak bolesti i muški pol. Glavni uzrok smrti je bila pneumonija (kod 27% bolesnika) i
poremećaji srčanog sprovođenja i ritma (kod 20 % obolelih).
Prema novijoj studiji koja je retrospektivno uključila sve pacijente naše klinike koji su
bili hospitalizovani u periodu od 1990. do 2009. godine, prosečno preživljavanje iznosilo je 56
godina, a najčešći uzroci smrti su bili naprasna smrt (42%) i respiratorna insuficijencija (29%)
(Rakocevic Stojanovic et al. 2013).
50
2. CILJEVI
1. Određivanje neuropsihološkog profila, učestalosti depresivnosti i anksioznosti,
učestalosti i tipa poremećaja ličnosti, kao i prisustva prekomerne dnevne pospanosti i zamora
kod bolesnika sa MD1.
2. Ispitivanje morfoloških specifičnosti mozga bolesnika sa MD1 pomoću MR,
uključujući analizu hiperintenznih lezija bele mase na T2 sekvenci, analizu regionalne atrofije
sive mase pomoću VBM, kao i analizu mikrostrukture puteva bele mase pomoću DTI.
3. Ispitivanje strukturnih promena supstancije nigre, drugih supkortikalnih jedara, nc.
raphe i treće moždane komore pomoću parenhimskog ultrazvuka mozga.
4. Određivanje nivoa tau proteina, hiperfosforilisanog tau proteina i beta amiloida 42 u
likvoru bolesnika sa MD1.
5. Ispitivanje uticaja poremećaja centralnog nervnog sistema na kvalitet života bolesnika
sa MD1.
51
3. MATERIJAL I METODE
Svim punoletnim bolesnicima sa juvenilnom i adultnom formom MD1, koji su
ambulantno pregledani na Klinici za neurologiju Kliničkog centra Srbije u periodu od 1. januara
do 31. oktobra 2011. godine, predloženo je da učestvuju u ovom istraživanju. Svakom bolesniku
je detaljno objašnjeno u kojim ispitivanjima bi učestvovao, kao i da bi bila neophodna
hospitalizacija u stacionaru ili dnevnoj bolnici Klinike u trajanju od oko dve sedmice. Od ukupno
79 bolesnika koji su pregledani u ovom periodu, njih 13 je odbilo da učestvuje u studiji: pet
bolesnika nije bilo zainteresovano, četiri bolesnika nisu mogla da odsustvuju sa posla ili
fakulteta, a po jedan bolesnik nije mogao da bude uključen u studiju zbog prisustva druge
bolesti, trudnoće, odsluženja zatvorske kazne ili zbog nemogućnosti dobijanja uputa od strane
socijalnog osiguranja (Slika 9). Bolesnici koji nisu učestvovali u istraživanju nisu se razlikovali
po polu, starosti, godinama na početku bolesti, trajanju, niti težini bolesti u odnosu na bolesnike
koji su uključeni u studiju.
Slika 9. Broj bolesnika sa MD1 koji su učestvali u pojedinim segmentima ispitivanja
CANTAB - Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, VBM – morfometrija
zasnovana na vokselu, DTI – difuzioni tenzorski imidžing, TCS – transkranijalna sonografija
moždanog parenhima, QoL – kvalitet života; detaljniji podaci nalaze se u tekstu
52
Eksperimentalnu grupu konačno je činilo 66 bolesnika iz 47 porodica, koji su
hospitalizovani u stacionaru ili dnevnoj bolnici Klinike u periodu od 1. novembra 2011. do 31.
maja 2012. godine. Svi ispitanici su potpisali informisani pristanak o učešću u studiji.
Istraživanje je odobreno od strane Etičkog komiteta Medicinskog fakulteta Univerziteta u
Beogradu.
Kod svih ispitivanih bolesnika dijagnoza miotonične distrofije tipa 1 postavljena je na
osnovu tipične kliničke slike i elektromioneurografskog nalaza, a potvrđena je molekularno-
genetskom analizom ekspanzije CTG ponovaka u DMPK genu (The International Myotonic
Dystrophy Consortium (IDMC) 2000, Kamsteeg et al. 2012). Već na samom početku, iz studije
su isključeni bolesnici sa kongenitalnom i oligosimptomatskom MD1, kao i bolesnici mlađi od
18 godina.
3.1. Molekularno-genetska dijagnostika
Kao biološki materijal korišćena je periferna krv uzorkovana od svih ispitivanih
bolesnika tokom hospitalizacije na Klinici za neurologiju. Uzimano je po 5 ml krvi, a kao
antikoagulans je korišćen natrijum-citrat u koncentraciji 0,38 % (w/v). Uzorci su do finalne
analize čuvani na -20°C. DNK je izolovana iz krvi neposredno pred molekularno-genetsku
analizu. Za određivanje veličine ekspanzije korišćena je metoda Southern blot.
3.1.1. Izolovanje genomske DNK iz limfocita periferne krvi
Genomska DNK je izolovana upotrebom QIAamp DNA mini kita (QIAGEN, Nemačka)
po uputstvu proizvođača. QIAamp DNA mini kit je namenjen za brzu izolaciju ukupne DNK
(genomska, viralna, mitohondrijalna) iz pune krvi, plazme, seruma, taloga leukocita, kostne srži,
drugih telesnih tečnosti, kultivisanih ćelija, tkiva i forenzičkih uzoraka. Nakon izolacije, dobijena
DNK je dovoljno kvalitetna da se može koristiti za PCR i Southern blot metodu. Ako se kao
početni materijal koristi puna krv, očekivani prinos iz 200 µl krvi je oko 6 µg ukupne  DNK.
Pri izolaciji DNK iz pune krvi, prvo su lizirani limfociti puferom za lizu u prisustvu
proteinaze K. Lizat je zatim centrifugiranjem propušten kroz Mini spin kolonice pri čemu se
DNK vezala za silikonsku membranu kolonice, a ostale komponente ćelija prošle su kroz nju.
Zatim je odgovarajućim puferima vršeno dodatno ispiranje DNK od proteina i drugih agenasa
koji bi potencijalno mogli da inhibišu PCR reakciju. Prečišćena DNK je na kraju eluirana sa
53
membrane u odgovarajućem puferu ili redestilovanoj vodi. Kvalitet i količina izolovane DNK su
određivani spektrofotometrijom, koja se zasniva na merenju količine svetlosti koju neka
supstanca apsorbuje na određenoj talasnoj dužini. Količina apsorbovane svetlosti odgovara
koncentraciji ispitivane supstance. Nukleinske kiseline apsorbuju na 260 nm i koncentracija
DNK je računata prema odgovarajućoj formuli. Čistoća uzorka DNK na spektrofotometru je
određivana pomoću apsorbance izmerene na talasnim dužinama od 230, 280 i 340 nm. Na 230
nm apsorbuju fenolatni anjon, tiocijanat i peptidi, na 280 nm apsorbuju fenol i proteini, dok
apsorbancija na 330 nm i više ukazuje na prisustvo čestica u rastvoru koje rasejavaju svetlost u
vidljivom spektru (npr. soli). U našem istraživanju merenja su vršena na spektrofotometru
BioPhotometer Plus (Eppendorf, Nemačka) u plastičnim kivetama Uvette (Eppendorf,
Nemačka).
3.1.2. Southern blot produkata dobijenih metodom long-range small-pool PCR
Long-range small-pool PCR (LR-SP-PCR) podrazumeva PCR amplifikaciju sekvenci
obično većih od 5 kb (long range) iz malih alikvota (small pool), koji sadrže svega 3 pg do 1,2
ng DNK koja je digerirana odgovarajućim enzimima (Gomes-Pereira et al. 2004). Dobijeni
produkti se razdvajaju elektroforezom na agaroznom gelu i detektuju Southern blot
hibridizacijom u uslovima koji omogućavaju identifikaciju produkta koji nastaje umnožavanjem
samo jednog DNK molekula. Ova metoda omogućava detaljnu kvantifikaciju stepena
heterogenosti veličina alela u datom uzorku, uključujući detekciju kako čestih varijanti, tako i
alela prisutnih u malom broju ćelija.
Početni korak u molekularno-genetskoj analizi u našem istraživanju, predstavljala je
digestija genomske DNK restrikcionim enzimom EcoR1, koji seče DNK seče DNK na
restrikcionim mestima uzvodno i nizvodno od (CTG)n ponovaka u DMPK genu. Ovaj korak je
neophodan kako bi se u prvim ciklusima LR-SP-PCR obezbedila kompletna denaturacija malog
broja molekula genomske DNK, što je omogućilo MDF i MDR prajmerima da se efikasno vežu
za sve svoje ciljne sekvence prisutne u uzorku. Efikasnost enzimske digestije i kvantitet DNK
određivan je poređenjem digeriranih uzoraka sa digeriranom genomskom DNK poznate
koncentracije od 2,5 ng/μl (K562 DNK, Promega, SAD) posle elektroforeze na 2 % (w/v)
agaroznom gelu, izlaganjem gela UV svetlu na transiluminatoru (HVD Life Sciences UV
Transilluminator).
54
Od restrickiono digerirane genomske DNK pripremljena je serija razblaženja DNK sa
koncentracijama u opsegu od 6 pg/μl do 3 ng/μl. LR-SP-PCR je izvođen u tankozidnim
mikrotubama od 0,2 ml u volumenu od 12,5 μl na opremi GeneAmp PCR System 9700 (Life
Technologies, SAD). Sam PCR se sastojao od faza inicijalne denaturacije, ciklusa umnožavanja
DNK i finalne ekstenzije. Nakon ove faze vršena je elektroforeza LR-SP-PCR produkata na
agaroznom gelu koncentracije 1,2 % (w/v) u kadici dužine 20 cm tokom 16-18 sati. Pored
uzoraka, na gel je nalivan i DNK standard za veličinu koji je obeležen na 3’ kraju digoksigenin-
ddUTP-om (DIG-ddUTP; DNA Molecular Weight Marker X (0,07-12,2 kbp), Roche Applied
Science, Nemačka) i neobeleženi DNK standard za veličinu (50bp DNA Ledder Mix, O’Gene
Ruler, Fermentas, Nemačka)
DNK fragmenti su nakon razdvajanja na gelu denaturisani, u cilju pripreme za
hibridizaciju sa probom. Pokazalo se da se jednolančana DNK kasnije jače vezuje za membranu
tokom transfera, a na ovaj način se i uklanja rezidualna DNK. Gel je potom ispiran i neutralisan.
Sledeći korak je predstavljao Southern blotting, tj. prenošenje DNK fragmenata sa gela na
najlonsku membranu. Pri tome je korišćena metoda reverznog kapilarnog transfera (Slika 10).
Slika 10. Reverzni kapilarni transfer
Metodom reverznog kapilarnog transfera omogućava se Southern blotting, tj. prenošenje DNK
fragmenata sa gela na membranu
Nakon uspešnog transfera, membrana je izlagana UV svetlu talasne dužine 254 nm sa obe
strane u trajanju od pet minuta kako bi se DNK kovalentno vezala za membranu. Nakon toga,
membrana je isprana i postavljena u prehibridizacioni rastvor, koji sadrži i blokirajući reagens
čime je postignuto blokiranje nespecifičnih mesta za vezivanje DNK na membrani. Potom je
55
vršena hibridizacija sa denaturisanom (CAG)12 probom (sadrži triplete komplementarne tripletu
CTG), koja je prethodno na 3' kraju obeležena sa digoksigeninom (DIG-ddUTP). Hibridizacioni
rastvor je sadržao i blokirajući reagens, koji onemogućava vezivanje probe za membranu i druge
molekule DNK. Nakon hibridizacije vršeno je ispiranje membrane kako bi se otklonila nevezana
proba i nespecifično vezana proba.
Detekcija (CAG)12 probe vršena je metodom hemiluminiscencije. Mebrana je prelivena 2
% (w/v) rastvorom za blokiranje kako bi se blokirala nespecifična mesta za vezivanje antitela na
membrani, a potom rastvorom antitela na DIG-ddUTP konjugovanih sa alkalnom fosfatazom
(anti-DIG-AP, Roche Applied Science, Nemačka). Membrana je ispirana kako bi se uklonilo
nevezano antitelo, a potom je primenjivan pufer za detekciju, te odgovarajući hemiluminiscentni
supstrat za alkalnu fosfatazu, CDP-star (Roche Applied Science, Nemačka). Nakon toga je u
mračnoj komori vršena ekspozicija rendgenskog filma u trajanju od 30 minuta kako bi se
pojavile trake koje odgovaraju ekspandiranim CTG ponovcima. Film je potom razvijen, ispiran,
fiksiran i ponovo ispiran. Dobijeni filmovi su fotografisani digitalnim fotoaparatom. Veličina
eskpanzije CTG ponovaka određivana je u programu TotalLab 1.1 demo verzija, poređenjem
traka dobijenih kod bolesnika u odnosu na standardni ladder M10 koji sadrži trake poznate
veličine. Konačno izračunavanje veličine CTG ekspanzije u PCR produktima bilo je bazirano na
činjenici da je veličina trake u baznim parovima jednaka 112 baznih parova + 3 x (CTG)n.
Za svakog bolesnika računat je broj ponovaka u najmanjem i najvećem alelu, kao i
srednji broj ponovaka u svim prikazanim alelima. Bolesnici su prema broju CTG ponovaka
svrstani u 4 grupe: grupa E1 sa 100 do 500 ponovaka, E2 sa 500 do 1000 ponovaka, E3 sa 1000
do 1500 ponovaka i E4 preko 1500 ponovaka (Tsilfidis et al. 1992).
3.2. Analiza sociodemografskih i kliničkih karakteristika bolesnika
Nakon strukturisanog razgovora sa ispitanikom i članovima njegove uže porodice ili
negovateljem, lekar je za svakog bolesnika popunjavao opšti upitnik. Na ovaj način dobijeni su
sociodemografski podaci o bolesniku: pol, starost, obrazovanje, podaci o ponavljanim razredima,
zanimanju bolesnika, njegovom bračnom statusu i potomstvu. Pored toga, intervjuom su dobijeni
značajni podaci o samoj bolesti: uzrast na početku MD1, prvi simptom bolesti, trajanje bolesti do
momenta ispitivanja i porodična anamneza na MD1.
56
Ukoliko je u razgovoru sa bolesnikom i članovima njegove porodice ustanovljeno da se
prvi simptomi bolesti javljaju nakon prve, a pre dvadesete godine života, onda je ovakav
ispitanik svrstavan u grupu bolesnika sa jMD1. Sa druge strane, bolesnici sa pojavom prvih
smetnji između dvadesete i četrdesete godine života svrstani su u grupu bolesnika sa aMD1. Iz
studije su unapred isključeni bolesnici sa kMD1, koji su imali simptome bolesti već na rođenju,
kao i bolesnici sa oMD1 kod kojih je bolest počela posle četrdesete godine života.
Svi bolesnici su pregledani od strane neurologa i na osnovu stepena mišićne slabosti
svrstani u jednu od pet kategorija prema Skali za procenu mišićne slabosti (MIRS, Muscular
Impairment Rating Scale). MIRS je opšte prihvaćena gradaciona skala, koja stepenuje mišićne
tegobe u MD1 u skladu sa karakterističnom progresijom slabosti od distalne ka proksimalnoj
muskulaturi (Mathieu et al. 2001). MIRS služi za brzu, jednostavnu i objektivnu procenu
zahvaćenosti mišića u MD1 (Mathieu et al. 2001). U I stadijumu bolesti prema MIRS, klinički se
ne zapaža slabost mišića, a dijagnoza MD1 se postavlja na osnovu EMG nalaza i DNK analize.
U II stadijumu bolesti registruje se miotonija, slabost mišića lica, vilice, nepca i mm.
sternocleidomastoideusa, ali ne i slabost distalne muskulature, izuzev ponekad prisutne blage
slabosti fleksora prstiju šaka. U III stadijumu prisutna je distalna slabost mišića sa izolovanom
slabošću m. tricepsa brachii od proksimalnih mišića. U IV stadijumu bolesti, pored distalne,
prisutna je i blaga do umerena slabost proksimalne muskulature. U V stadijumu snaga
proksimalne muskulature je značajno redukovana (ocena 3 ili manje od ukupno 5 prema Medical
Research Council skali za procenu mišićne snage (Medical Research Council 1976), a bolesnik
je u ovom stadijumu obično vezan za invalidska kolica.
Kod svih bolesnika analizirani su nivoi CK i LDH u serumu. Referentne vrednosti naše
laboratije za CK su do 135 U/l za žene i do 170 U/l za muškarce, dok su referentne vrednosti za
LDH do 618 U/l.
3.3. Analiza potencijalnih faktora rizika za nastanak centralnih poremećaja u MD1
U studiji su kod svih bolesnika analizirani različiti faktori rizika, koji potencijalno mogu
dati strukturne i funkcionalne promene u centralnom nervnom sistemu.
Bolesnici su ispitivani o upotrebi duvana, dužini pušačkog staža i broju cigareta koje
dnevno popuše. Takođe je analizirana i eventualna zloupotreba alkohola.
57
Svi bolesnici su detaljno pregledani kardiološki. Izračunavan je indeks telesne mase
(BMI, body mass index) kao količnik telesne mase i kvadrata visine izraženo u kg/m2. Prema
klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije (SZO), normalna vrednost BMI kreće se u rasponu
između 18,5 i 25,0 kg/m2, osobe sa vrednostima ispod 18,5 kg/m2 smatraju se neuhranjenim, dok
osobe sa BMI 25-30 kg/m2 imaju prekomernu telesnu masu, a oni sa BMI preko 30 kg/m2
označavaju se kao patološki gojazni (World Health Organization 2004). Meren je krvni pritisak
aparatom sa živinim manometrom i za patološke su smatrane vrednosti sistolnog krvnog pritiska
iznad 140 mmHg i vrednosti dijastolnog krvnog pritiska iznad 90 mmHg, što odgovara definiciji
hipertenzije prema kriterijumima SZO za metabolički sindrom (World Health Organization et
International Society of Hypertension 1999). Detaljno elektrokardiografsko ispitivanje
sprovedeno je pomoću EKG aparata sa 12 standardnih odvoda. Svim bolesnicima je načinjen
ehokardiografski pregled primenom standardne M mod, dvodimenzionalne i dopler tehnike
aparatom ProSound Alpha 10 proizvođača Aloka, Japan. Prema American Heart Association,
vrednost ejekcione frakcije leve komore (EF LK) između 55 % i 70 % smatrana je normalnom
(www.heart.org).
Ispitanici su pregledani i od strane pulmologa. Uzimana je detaljna autoanamneza i
heteroanamneza o pojavi hrkanja. Pored toga, svim bolesnicima je urađeno ispitivanje disajne
funkcije. Normalnim su smatrane vrednosti FVC veće od 90 % u odnosu na očekivane, blago
sniženje FVC podrazumevalo je vrednosti između 70 i 90 %, umereno sniženje vrednosti 50 do
70 %, dok je za teško sniženje FVC uzimana vrednost manja od 50 %.
Test na oralnu toleranciju glukoze (OGTT, oral glucose tolerance test) analiziran je kod
svih bolesnika, pri čemu je merena glikemija metodom spektrofotometrije dva sata nakon
ingestije 75 grama glukoze (World Health Organization et International Diabetes Federation
1999). Vrednosti glikemije manje od 7,8 mmol/l smatrane su normalnim, vrednosti između 7,8 i
11,1 mmol/l ukazivale su na glukoznu intoleranciju, a vrednosti preko 11,1 mmol/l su bile
dovoljne za postavljanje dijagnoze dijabetesa. Pored toga, merene su vrednosti glikemije i
insulina našte na osnovu čega je izračunavana vrednost HOMA (Homeostatis model assessment)
indeksa insulinske rezistencije prema formuli: glikemija (mmol/l) x insulin (mU/l) / 22.5
(Matthews et al. 1985). Vrednost HOMA indeksa veća od 2,6 smatrana je znakom insulinske
rezistencije (Ascaso et al. 2003). Nivo triglicerida u serumu određivan je spektrofotometrijski, a
referentne vrednosti naše laboratorije su manje od 1,7 mmol/l. Nivoi ukupnog holesterola, LDL
58
(low density lipoprotein) i HDL (high density lipoprotein) holesterola određivani su
spektrofotometrijski, a referentne vrednosti naše laboratotorije su do 5,2 mmol/l za ukupan
holesterol, do 3,4 mmol/l za LDL i više od 1,00 mmol/l za HDL.
Tireoidni status određivan je metodom karbonilmetaloimunoeseja (CMIA). Referentne
vrednosti naše laboratorije su 0,89-2,44 nmol/l za T3 (trijodtironin), 2,63-5,7 pmol/l za FT3
(slobodni trijodtironin), 62,7-150,8 nmol/l za T4 (tiroksin), 9,0-19,1 pmol/l za FT4 (slobodni
tiroksin) i 0,35-4,94 mU/l za TSH (tireoidni stimulišući hormon).
Nivo vitamina B12 u serumu određivan je metodom elektrohemiluminiscentnog
imunoeseja (ECLIA), a nivo homocisteina u serumu metodom tečne hromatografije visokih
performansi sa fluorescentnom detekcijom (HPLC-FL). Referentne vrednosti za B12 su 189-883
pg/ml, a za homocistein manje od 15 μmol/l. Nivo gvožđa u serumu određivan je
spektrofotometrijski, a referentne vrednosti naše laboratorije su 8,8-32,4 μmol/L za muškarce i
6,6-30,4 μmol/L za žene.
Kod svih bolesnika su određivani prošireni faktori koagulacije. Metodom
spektrofotometrije analiziran je nivo proteina C (referentna vrednost 70-140 % od normale),
antitrombina III (referentno 79-112 % od normale) i inhibitora aktivatora plazminogena
(referentno 2-7 U/ml). Metodom koagulometrije meren je nivo proteina S (referentno 70-120 %
od normale), faktora VIII (referentno 70-150 % od normalne), IX (referentno 70-120 % od
normale) i X (referentno 70-120 % od normale), kao i APCR (activated protein C ratio)
(referentno preko 1.8) i zgrušavanje krvi zavisno od aktivnosti proteina C (PCAT) (referentno 0-
60 s).
Analizirani su i određeni imunoserološki parametri. Antinuklearna IgG antitela (ANA) i
antineutrofilna citoplazmatska IgG antitela (ANCA) određivana su metodom indirektne
imunofluorescencije (IIF). VDRL (veneral disease research laboratory test) je određivan
metodom aglutinacije. Nivo antikardiolipinskih antitela meren je metodom ELISA (enzyme-
linked immunosorbent assay) sa referentnim vrednostima manjim od 10 U/ml za IgG antitela i
manjim od 7 U/ml za IgM antitela.
Kod svih bolesnika je od strane eksperta učinjen ultrasonografski pregled magistralnih
krvnih sudova vrata i velikih krvnih sudova mozga aparatom ProSound Alpha 10 proizvođača
Aloka, Japan. Na ekstrakranijalnom pregledu magistralnih arterija vrata merene su maksimalna
sistolna i krajnja dijastolna brzina protoka, određivana je veličina intimo-medijalnog kompleksa i
59
registrovano postojanje strukturnih abnormalnosti krvnih sudova vrata, uključujući plakove. Na
transkranijalnom dopler pregledu analizirane su srednje brzine protoka nad arterijama Willisovog
poligona i indeksi pulsatilnosti. Ovi pregledi su korišćeni da bismo isključili ili potvrdili
moguće vaskularne uzroke promena opserviranih na nalazima MR mozga.
3.4. Neuropsihološko testiranje
U istraživanju je korišćena opsežna baterija klasičnih neuropsiholoških testova, kao i
obiman set kompjuterskih testova iz kliničkog modaliteta Kembričke automatizovane baterije
neuropsiholoških testova, verzija 3 (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery,
CANTAB) (www.cantab.com, Sahakian et Owen 1992). Prednost klasičnih testova jeste bogato
iskustvo neuropsihologa u radu sa njima, kao i njihova široka primena na različitim populacijama
ispitanika, uključujući i bolesnike sa MD1. Sa druge strane, posebna snaga CANTAB baterije
jeste činjenica da ona uključuje veliki broj testova koji nisu odabrani na osnovu kliničkog
iskustva, već su nastali kao adaptacija testova primenjivanih na animalnim modelima sa
destrukcijom pojedinih moždanih regija, prvenstveno frontalnih i temporalnih lobusa
(www.cantab.com, Lowe et Rabbitt 1998). Pored toga, kompjuterska primena neuropsiholoških
testova omogućuje uniformisani pristup svakom ispitaniku, standardizovanu povratnu
informaciju, kao i precizno beleženje tačnih odgovora i vremena potrebnog za njihovo postizanje
(www.cantab.com).
Klasični i kompjuterski testovi su kod naših bolesnika primenjivani od strane utreniranog
ispitivača u prijatnom i mirnom okruženju u dva uzastopna dana u jutarnjim časovima nakon
doručka. Kod polovine ispitanika klasično testiranje je prethodilo kompjuterskom, a kod druge
polovine je bilo obrnuto.
3.4.1. Klasično neuropsihološko testiranje
Dva ispitanika su odbila da učestvuju u klasičnom neuropsihološkom testiranju tako da je
konačna grupa bila sastavljena od 64 bolesnika sa MD1, koji su prvo ispitani o dominantnosti
ruke. Klasično neuropsihološko testiranje je u proseku trajalo dva sata, ali je svaki ispitanik imao
mogućnost da u određenom trenutku od ispitivača zatraži pauzu od pola sata. Kod bolesnika su
primenjivani testovi za kognitivni skrining, procenu opšteg intelektualnog nivoa, pažnje,
pamćenja, aritmetičkih, vizuospacijalnih, egzekutivnih i jezičkih funkcija (Tabela 1).
60
Tabela 1. Klasični neuropsihološki testovi primenjivani za ispitivanje pojedinih funkcija
Kognitivni skrining
Mini Mental State Examination (MMSE)
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R)
Opšti intelektualni nivo
Ravenove standardne progresivne matrice (RSPM)
Wechslerov individualni test inteligencije (VITI) –Sličnosti
Pažnja
Trail Maiking Test A (TMT-A)
Wechslerov individualni test inteligencije (VITI) – Brojevi
Wechslerov individualni test inteligencije (VITI) – Šifra
Aritmetičke sposobnosti
Wechslerov individualni test inteligencije (VITI) – Aritmetika
Vizuospacijalne i vizuokontruktorne sposobnosti
Hooperov test vizuelne organizacije (HVOT)
Rey-Osterriethova složena figura (ROCF) - kopiranje
Wechslerov individualni test inteligencije (VITI) – Kocka mozaik
Pamćenje
Reyov test verbalnog učenja (RAVLT)
Rey-Osterriethova složena figura (ROCF) - prisećanje
Egzekutivne funkcije
Trail Making Test B (TMT-B)
Testom kontrolisanih usmenih asocijacija reči (SKL)
Test kategorijalne fluentnosti (KF)
Wisconsinski test sortiranja karata (WCST)
Jezičke funkcije
Bostonski test imenovanja (BNT)
61
Za testove su korišćene norme detaljno navedene u daljem tekstu, koje su dobijene na
velikom uzorku zdravih osoba i koje se godinama unazad uspešno primenjuju i na našoj
populaciji.
3.4.1.1. Primenjivani testovi
Za kognitivni skrining su primenjivani sledeći testovi: Mini Mental State Examination
(MMSE) (Folstein et al. 1975), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (Nasreddine et al. 2005)
i revidirana verzija Addenbrookeovog testa (Addenbrooke’s Cognitive Examination, ACE-R)
(Mioshi et al. 2006). MMSE je prvobitno osmišljen kao test za procenu težine demencije, ali se
zbog svoje jednostavnosti i kratkoće koristi kao omiljeno sredstvo procene intelektualnih
sposobnosti u neurologiji i psihijatriji. Skor manji od 24 od ukupno 30 ukazuje na prisustvo
kognitivnog pada (Pavlović et al. 2003). MOCA je test primarno validiran za procenu blagog
kognitivnog poremećaja. U našoj studiji je smatrano da je skor manji od 26 patološki, jer je
ranije pokazano da granična vrednost od 26 od ukupno 30 poena ima senzitivnost od 90 % i
specifičnost od 87 % u postavljanju dijagnoze blagog kognitivnog poremećaja (Nasreddine et al.
2005). ACE-R je validan skrining test za procenu demencije, senzitivan i na ranu kognitivnu
disfunkciju. U našem istraživanju vrednost manja od 82 od ukupno 100 poena smatrana je za
patološku, jer je pokazano da ova granična vrednost ukazuje na demenciju sa senzitivnošću od
84 % i specifičnošću od 100 % (Mioshi et al. 2006). Za pojedinačne skorove (pažnja i
orijentacija, pamćenje, fluentnost, jezik, vizuospacijalno) korišćene su norme zavisne od starosti
(Mioshi et al. 2006).
Za procenu opšteg intelekualnog nivoa korišćene su Ravenove standardne progresivne
matrice (RSPM) (Raven 1960) i test Sličnosti iz Wechslerovog individualnog testa inteligencije
(VITI), koji predstavlja standardizovanu srpsku verziju Wechslerove revidirane skale
inteligencije za odrasle (Wechsler Adult Inteligence Scale – Revised, WAIS-R) (Wechsler 1981,
Pavlović 2003). RSPM je test koncipiran da procenjuje opštu intelektualnu sposobnost bez
uticaja kultuloloških faktora i smatra se najčistijom, ali ne i idealnom merom opšteg faktora
inteligencije (faktor G po Spearmanu). Prednost RSPM je da ne zahteva verbalizaciju,
angažovanje motorike ili složene vizuospacijalne analize. Mada se za ovaj test ne daje
vremensko ograničenje, kod svakog ispitanika je primenjivan najmanje 40 minuta, a najduže sat
vremena. Dobijeni skorovi su konvertovani u percentile u odnosu na starost bolesnika i
62
patološkim je smatran skor ispod 25. percentila (Burke 1985). Sličnosti iz VITI baterije su test
kategorijalnog mišljenja i dobar pokazatelj opšte mentalne sposobnosti. Test je osetljiv na lezije
leve hemisfere i bilateralne frontalne lezije. Dobijeni sirovi skorovi su prevedeni u skalirane
skorove, a patološkim nalazom je smatran skalirani skor manji od šest (Pavlović 2003).
Za ispitivanje pažnje u studiju su korišćeni Trail Making Test A (TMT-A) (Reitan et
Wolfson 1993) i testovi Brojevi i Šifra iz VITI baterije (Pavlović 2003, Wechsler 1981). TMT-A
procenjuje uglavnom pažnju, odnosno koncentraciju, ali i vizuelno opažanje, vizuospacijalnu
procenu i vizuomotorne sposobnosti. Skor na TMT-A predstavlja vreme u sekundama za koje se
kompletira zadatak. Za patološki nalaz smatrano je vreme koje za jednu standardnu devijaciju
prevazilazi srednju vrednost norme za određenu starost (Spreen et Strauss 1991). Testom Brojevi
meri se verbalna pažnja i neposredno verbalno upamćivanje te je on osetljiviji na oštećenje leve
hemisfere, nego desne ili na difuznu leziju. Test Šifra spada u testove pažnje, ali je za njegovo
rešavanje neophodna i manuelna spretnost, oštrina vida i vizuomotorna koordinacija. Iako se
smatra da ovaj test nema veliki lokalizacioni značaj, prilikom njegovog rešavanja se uočava
povišen metabolizam glukoze u zadnjim delovima mozga, više sa desne strane. Dobijeni sirovi
skorovi na testovima iz VITI baterije prevedeni su u skalirane skorove, a patološkim nalazom je
smatran skalirani skor manji od šest (Pavlović 2003).
Aritmetičke sposobnosti su ispitivane testom Aritmetika iz baterije VITI (Wechsler 1981,
Pavlović 2003). Ovaj suptest meri konceptualno mišljenje, ali na njega utiču i neposredno
upamćivanje, koncentracija i praćenje. Pri rešavanju ovih zadataka, zapaža se aktivacija u levoj
hemisferi, a u manjoj meri i desno frontalno. Dobijeni sirovi skorovi su prevedeni u skalirane
skorove, a patološkim nalazom je smatran skalirani skor manji od šest (Pavlović 2003).
Vizuospacijalne funkcije ispitivane su Hooperovim testom vizuelne organizacije (HVOT)
(Hooper 1958), kopiranjem Rey-Osterriethove složene figure (ROCF) (Rey 1941, Osterrieth
1944) i testom Kocka mozaik iz VITI testa (Wechsler 1981, Pavlović 2003). HVOT je test
vizuelne organizacije slika isečenih na delove i pogodan je za razlikovanje vizuospacijalne od
vizuomotorne komponente. Primena testa traje 10 do 15 minuta i on nema lokalizacionu
vrednost. Kao patološki rezultat uzet je skor manji od 20 od ukupno 30 poena (Hooper 1958).
Kopiranje ROCF je test za procenu vizuokonstrukcionih sposobnosti u dve dimenzije i njegova
primena traje oko deset minuta. Zadata figura je nepravilna i ne može lako verbalno da se kodira
čime se smanjuje uticaj leve hemisfere. I pored toga, u kopiranju ROCF uključeni su i desni i
63
levi frontalni i parijetookcipitalni regioni, a lokalizacija lezije se najpre može utvrditi ana lizom
kvalitativnih grešaka. Kvantitativnom patološkom vrednošću je smatran skor koji je bio za jednu
standardnu devijaciju manji u odnosu na normu za uzrast (Spreen et Strauss 1991). Test Kocka
mozaik je test konstrukcionih i vizuospacijalnih sposobnosti. Pri ovom testu najviše se aktiviraju
zadnje parijetalne oblasti, naročito sa desne strane (Chase et al. 1984), ali je značajan i levi
parijetalni, oba temporalna i frontalna režnja. Dobijeni sirovi skorovi su prevedeni u skalirane
skorove, a patološkim nalazom je smatran skalirani skor manji od šest (Pavlović 2003).
Za ispitivanje verbalnog pamćenja korišćen je Reyov test verbalnog učenja (RAVLT)
(Rey 1964), a za procenu neverbalnog pamćenja crtanje po sećanju ROCF trideset minuta nakon
kopiranja (Rey 1941, Osterrieth 1944). RAVLT je u našem istraživanju korišćen za ispitivanje
neposrednog upamćivanja određivanjem ukupnog skora svih pet ponavljanja liste reči, kao i za
ispitivanje rekognicije. RAVLT je osetljiv na oštećenja leve (dominantne) hemisfere. Pri tome,
kod bolesnika sa temporalnom lezijom uočava se pad na svim skorovima, dok je kod bolesnika
sa frontalnom lezijom, prepoznavanje očuvano u odnosu na spontano prisećanje. Normativne
vrednosti za RAVLT zavise od pola i starosti ispitanika i patološkim rezultatom smatran je skor
koji je bio jednu standardnu devijaciju ispod norme (Geffen et al. 1990, Pavlović 2003). Crtanje
po sećanju ROCF je test za procenu prostornog pamćenja. Kao i pri kopiranju figure, u
prisećanje su uključene obe hemisfere. U našem istraživanju korišćene su normativne vrednosti
zavisne od starosti i skor koji je bio za jednu standardnu devijaciju ispod norme, smatran je
patološkim (Spreen et Strauss 1991).
Egzekutivne funkcije su ispitivane primenom Trail Making Testa B (TMT-B) (Reitan et
Wolfson 1993), testom kontrolisanih usmenih asocijacija reči (SKL) (Lezak et al. 1983), testom
kategorijalne fluentnosti (KF) (Goodglass et Kaplan 1983) i Wisconsinskim testom sortiranja
karata (WCST) (Heaton et al. 1981). TMT-B pored funkcija koje procenjuje TMT-A, ima ulogu i
u proceni kompleksnog konceptualnog praćenja koje spada u egzekutivne funkcije.  Skor na
TMT-B predstavlja vreme u sekundama za koje se kompletira zadatak. Za patološki nalaz
smatrano je vreme koje je od norme veće za jednu standardnu devijaciju za određenu starost
(Spreen et Strauss 1991). SKL test meri fonemsku fluentnost, tj. produkciju pojedinačnih reči na
zadato slovo (u srpskom jeziku S, K i L) u toku jednog minuta, kao i verbalno divergentno
mišljenje. Test je prvenstveno osetljiv na disfunkciju leve velikomoždane hemisfere. Kao
granična vrednost u našem govornom području uzima se 21 poen (Pavlović 2003). Korišćen je i
64
test KF, koji podrazumeva nabrajanje životinja u toku jednog minuta, a preuzet je iz Bostonskog
testa za ispitivanje afazija (BDAE). Ovim testom se meri kategorijalna fluentnost, odnosno
verbalno divergentno mišljenje. Za patološku vrednost smatran je broj reči za jednu standardnu
devijaciju manji u odnosu na normu za starost (Pavlović 2003). WCST je odličan test za
ispitivanje načina na koji se rešavaju problemi, za otkrivanje perseverativnosti i mentalne
rigidnosti (sposobnosti promene i održavanja seta). Za potrebe našeg istraživanja analiziran je
broj postignutih kategorija, tj. nizova od deset tačnih odgovora, kao i broj perseverativnih
odgovora i broj neuspelih pokušaja održavanja seta. WCST smatra se uglavnom merom funkcije
frontalnih režnjeva, ali nema usaglašenih stavova o uticaju strane lezije na postignuće na ovom
testu. Patološkim je smatran broj kategorija manji za jednu standardnu devijaciju, kao i broj
perseverativnih odgovora i neuspelih pokušaja održavanja seta veći za jednu standardnu
devijaciju u odnosu na normu (Spreen et Strauss 1991).
Za ispitivanje jezičkih funkcija korišćen je Bostonski test imenovanja (BNT) (Kaplan et
al. 1978). Ovaj test je dobar za otkrivanje anomije, ali zavisi i od očuvanosti vizuelne percepcije.
Kod osoba sa lezijom desnog frontalnog režnja, može da se javi fragmentarno opažanje. Za
patološku vrednost na BNT smatran je skor manji za jednu standardnu devijaciju u odnosu na
normu za starost (Goodglass et Kaplan 1983).
3.4.2. CANTAB
Ukupno osam ispitanika odbilo je da bude testirano kompjuterskom baterijom
neuropsiholoških testova tako da je konačna grupa bila sastavljena od 58 bolesnika sa MD1. Pri
ovom testiranju ispitanici su koristili touch screen računar, a u određenim zadacima i posebnu
lopaticu sa tasterima. Za sve vreme testiranja bio je prisutan obučeni ispitivač, koji je davao
verbalne instrukcije ispitaniku. Testiranje je u proseku trajalo oko dva sata, ali je svaki ispitanik
imao mogućnost da u određenom trenutku od ispitivača zatraži pauzu od pola sata.
Kod bolesnika je prvo napravljen motorni skrining, a potom su primenjivani testovi za
procenu pažnje, vizuelnog pamćenja i egzekutivnih funkcija (www.cantab.com) (Tabela 2).
Za testove su korišćene norme prema polu i uzrastu, dobijene na velikom uzorku zdravih
osoba, koje obezbeđuje sam CANTAB. Rezultati za svakog bolesnika su upoređeni sa
rezultatima više od 30 ispitanika uparenih po polu i uzrastu (www.cantab.com). Iako se radi o
normama dobijenim na preko 2000 kontrolnih ispitanika iz britanske populacije, pokazano je da
65
CANTAB testovi ne zavise od jezika i kulturoloških razlika te su ove norme primenjivane i na
našem uzorku ispitanika (Maruff et al. 1998). Pod patološkim vrednostima smatrani su rezultati
koji su bili za jednu standardnu devijaciju ispod ili iznad norme.
Tabela 2. Kompjuterski neuropsihološki testovi (CANTAB) primenjivani u studiji
Motorni skrining
Motor Screening Test (MOT)
Pažnja
Match to Sample Visual Search (MTS)
Vizuelno pamćenje
Delayed Matching to Sample (DMS)
Paired Associates Learning (PAL)
Pattern Recognition Memory (PRM)
Spatial Recognition Memory (SRM)
Egzekutivne funkcije
Intra/Extradimensional Set Shift (IED)
Stockings of Cambridge (SOC)
Spatial Span (SSP)
Spatial Working Memory (SWM)
3.4.2.1. Primenjivani testovi
Na početku ispitivanja primenjivan je Motor Screening Test (MOT), kako bi se ispitanik
opustio i upoznao sa touch screen računarom, ali i da bi se isključili poremećaji vida, pokreta i
razumevanja, koji mogu imati uticaja na postignuće na ostalim testovima iz baterije.
U našem istraživanju, kao test za ispitivanje pažnje korišćen je Match to Sample Visual
Search (MTS). Radi se o testu uparivanja vizuelnih stimulusa, koji meri odnos brzine i
preciznosti. Kao rezultat testa, korišćen je procenat tačnih odgovora u 48 zadataka.
Za ispitivanje vizuelne memorije primenjivani su sledeći testovi: Delayed Matching to
Sample (DMS), Paired Associates Learning (PAL), Pattern Recognition Memory (PRM) i
Spatial Recognition Memory (SRM). DMS je test simultanog i odloženog sparivanja figure sa
66
datim uzorkom i primarno je senzitivan na oštećenje medijalnog dela temporalnog režnja, a u
manjoj meri i frontalnih režnjeva. Kao rezultat testa u našem istraživanju je korišćen procenat
tačno prepoznatih figura u zadacima sa tri distraktora 0, 4 i 12 s od uklanjanja uzorka sa ekrana
(„odloženi zadatak“), kao i procenat tačno prepoznatih figura u zadacima sa tri distraktora u
prisustvu uzorka („simultani zadatak“). Pored toga meren je i parametar pod nazivom prob error
given error, koji je mera verovatnoće da ispitanik napravi grešku ako je u prethodnom zadatku
pogrešio. Ovaj parametar je baziran na teoriji detekcije signala (signal detection theory), koja
podrazumeva da bolesnici sa unipolarnom depresijom imaju sklonost da greše i u novom zadatku
ako su prethodni zadatak rešili neispravno (Elliott et al. 1996). PAL procenjuje epizodično,
vizuelno pamćenje i učenje, a senzitivan je prvenstveno na disfunkciju medijalnog temporalnog
režnja. Kao rezultat na ovom testu u našoj studiji je korišćen ukupan broj grešaka prilagođen
prema svakom nivou koji nije primenjivan zbog greške na prethodnom nivou, kao i prilagođeni
broj grešaka na nivou sa 6 figura. PRM je test prepoznavanja vizuelnog obrasca u uslovima
prinudnog izbora i senzitivan je na disfunkciju medijalnog temporalnog režnja, a relativno
nesenzitivan na disfunkciju frontalnog režnja. U studiji je analiziran procenat tačnih odgovora,
koji se pokazao kao dobra sveobuhvatna mera na testu vizuelnog kratkotrajnog prisećanja
(Swainson et al. 2001). SRM je test prostornog prepoznavanja u uslovima prinudnog izbora i pre
svega je senzitivan na disfunkciju frontalnog režnja, a relativno nesenzitivan na oštećenje
temporalnog režnja. Kao mera postignuća na ovom testu korišćen je procenat tačnih odgovora.
Za ispitivanje egzekutivnih funkcija primenjivano je nekoliko testova:
Intra/Extradimensional Set Shift (IED), Stockings of Cambridge (SOC), Spatial Span (SSP) i
Spatial Working Memory (SWM). IED je test učenja pravila i menjanja pravila, koji ispituje
vizuelnu diskriminaciju, formiranje seta, održavanje, menjanje i fleksibilnost pažnje, a primarno
je senzitivan na promene u fronto-strijatnim delovima. Kao rezultat ovog testa korišćen je broj
kompletiranih nivoa od ukupno devet i broj grešaka prilagođen broju kompletiranih nivoa s
obzirom da ispitanici koji su završili test na nižem nivou, imaju manju mogućnost da naprave
grešku. SOC je test prostornog planiranja i prostorne radne memorije, a mera je funkcije
frontalnog režnja. Kao rezultat na SOC testu korišćeno je srednje vreme za inicijalno mišljenje u
zadatku sa pet poteza, koje predstavlja razliku u vremenu potrebnom da se odabere prva kuglica
u testu u kom ispitanik rešava zadatak i testu u kom ispitanik samo ponavlja pokrete računara.
Pored toga, analizirano je i srednje vreme za naknadno mišljenje, koje se dobija kao razlika u
67
vremenu od izbora prve kuglice do postizanja rešenja između testa u kom ispitanik izvršava
zadatak i testa u kom ispitanik samo ponavlja pokrete računara, podeljeno sa brojem poteza.
Takođe je određivan i broj zadataka rešenih u minimalnom broju poteza što se smatra sažetom
merom sveukupne tačnosti planiranja u SOC testu (Robbins et al. 1998). SSP je
kompjuterizovana verzija Korzijevog testa kocki, koja služi za ispitivanje kapaciteta radne
memorije, a mera je funkcije frontalnog režnja. U studiji je kao glavni rezultat testa posmatrana
najduža uspešno rešena sekvenca, što se smatra senzitivnom merom uticaja hroničnog zamora na
kogniciju (Joyce et al. 1996). SWM procenjuje sposobnost ispitanika da zadrži prostornu
informaciju i njom manipuliše u radnoj memoriji, ali se testom ispituje i strategija zaključivanja.
SWM je test senzitivan na disfunkciju frontalnog režnja. Za merenje postignuća na ovom testu
korišćen je podatak koliko puta ispitanik ponovo dodiruje kutiju u kojoj je već pronašao žeton u
zadacima sa četiri i više žetona. Smatra se da je ovaj broj osetljiv parametar u bolestima poput
poremećaja hiperaktivnosti i deficita pažnje (ADHD) (Kempton et al. 1999). Pored toga,
određivana je i strategija rešavanja problema u SWM testu. Dobra strategija podrazumeva da
ispitanik pri traženju svakog žetona, uvek kreće od iste kutije. Program meri broj pretraga
započetih sa novom kutijom u zadacima sa šest i osam kutija, tako da manji skor podrazumeva
bolju strategiju. Strategija rešavanja SWM zadatka je senzitivna mera kognitivne disfunkcije u
bolestima poput hroničnog zamora (Joyce et al. 2006).
3.5. Psihijatrijsko ispitivanje
Prisustvo depresivnosti i anksioznosi kod svih bolesnika ispitivano je pomoću
Hamiltonove skale za procenu depresije sa 21 pitanjem (HamD) (Hamilton 1960), odnosno
Hamiltonove skale za procenu anksioznosti (HamA) (Hamilton 1959). Strukturisani intervju
vodio je utrenirani lekar. Skor na HamD skali veći od 17 smatran je značajnim pokazateljem
depresivnosti, a skor na HamA skali veći od 18 smatran je značajnim pokazateljem anksioznosti.
Dva bolesnika su odbila da popune test za ispitivanje poremećaja ličnosti, jedan nije
razumeo pitanja, a jedan ispitanik nije prošao na validacionoj skali tako da se konačna,
analizirana grupa sastojala od 62 bolesnika sa MD1. Poremećaji ličnosti kod naših bolesnika su
ispitivani pomoću prve verzije Milonovog multiaksijalnog kliničkog upitnika (MMCI) (Millon
1983). Iako postoje novije verzije, odlučili smo se za izvornu formu upitnika, zbog velikog
iskustva naših neuropsihologa u radu sa baš ovom verzijom, kao i zbog činjenice da je ova
68
verzija primenjivana u različitim populacijama širom sveta. Upitnik se sastoji od 175 pitanja na
koja ispitanik može da odgvori zaokruživanjem opcije da ili ne. MCMI definiše jedanaest tipova
ličnosti: antisocijalni (As), izbegavajući (Av), zavisni (De), histrionični (Hi), narcisoidni (Na),
agresivni (Ag), kompulsivni (Co), negativistički (Ne), shizotipični (Sc), granični (Bo) i
paranoidni (Pa). Pored toga, formira se i devet skala kliničkih simptoma, uključujući anksioznost
(An), somatizaciju (So), hipondrijazu (Hy), distimiju (Dy), zloupotrebu alkohola (Al), psihotično
mišljenje (Th), psihotičnu depresiju (Dp) i psihotične deluzije (Dl). MMCI sadrži i jednu skalu
za validaciju. Dobijeni sirovi skorovi se prevode u skalirane skorove, koji uzimaju u obzir
prevalenciju pojedinih karakteristika ličnosti u opštoj populaciji. Prema Millonu, skalirani skor
veći od 75 predstavlja značajno prisustvo određene crte ličnosti, dok se skor preko 85 smatra
klinički značajnim (Sistiaga et al. 2010), tako da je u našem istraživanju korišćen stroži
kriterijum. Svaki ispitanik je pre popunjavanja upitnika bio detaljno ispitan o svojoj
svakodnevnoj funkcionalnosti.
3.6. Pospanost, zamor i sindrom nemirnih nogu
Stepen prekomerne dnevne pospanosti (PDP) ispitivan je pomoću dve skale: Epworth
Sleepiness Scale (ESS) (Johns 1991) i Daytime Sleepiness Scale (DSS) (Laberge et al. 2005).
ESS se najviše primenjuje kod bolesnika sa opstruktivnom sleep apnejom, narkolepsijom i
idiopatskom hipersomnijom. U našoj studiji značajnim indikatorom pospanosti smatran je skor
na ESS veći od 10. DSS je skala specifično razvijena za merenje stepena PDP kod bolesnika sa
MD1. Pitanja obuhvaćena ovom skalom definisana su tako da daju informacije o kliničkim
karakteristikama pospanosti baš kod ovih bolesnika. Skor veći od šest na ovoj skali smatra se
značajnim.
Prisustvo zamora ispitivano je pomoću Kruppove skale za težinu zamora (FSS) (Krupp et
al. 1989). Smatra da je FSS posebno pogodan za ispitivanje uticaja zamora uzrokovanog
hroničnom onesposobljavajućom bolešću kakva je i MD1. Skor jednak ili veći od 36 ukazuje na
prisustvo značajnog zamora.
Pacijenti su takođe ispitivani o prisustvu dijagnostičkih kriterijuma za postavljanje
dijagnoze sindroma nemirnih nogu (Allen et al. 2003).
69
3.7. Pregled mozga pomoću MR
Od 66 bolesnika sa MD1, dvoje je odbilo da im se obavi pregled na MR, dok je jedna
bolesnica imala implantiran pejsmejker. Nakon pregleda učinjenih snimaka, isključeno je još 12
bolesnika zbog prisustva artefakata i tehničke neispravnosti tako da je konačnu eksperimentalnu
grupu analiziranu na VBM činio 51 bolesnik. Iz DTI analize isključena su još dva bolesnika iz
tehničkih razloga. Kontrolna grupa bila je sastavljena od 34 zdrava ispitanika uparena po polu i
starosti sa bolesnicima.
3.7.1. Tehnički parametri MR
Kod svih bolesnika i zdravih kontrola pregled mozga je obavljen na aparatu jačine 1,5 T
(Philips Medical Systems, Achieva). Primenjene su sledeće sekvence MR:
1. Dual-eho (DE) spin-eho (SE) sa sledećim parametrima: vreme repeticije (TR) 3125
ms, vreme eha (TE) 20/100 ms, dužina eho voza 6, broj aksijalnih preseka 44, debljina preseka 3
mm, veličina matrice 256×256, polje snimanja (FOV) 240 mm2;
2. Trodimenzionalna (3D) T1-TFE (transient field echo) sekvenca sa smerom faze
anteriorno-posteriorno i sledećim parametrima: TR 7,34 ms, TE 3,398 ms, flip angle (FA) 8°,
veličina matrice 256×256×180, FOV 256×256×180 mm;
3. Pulsed gradient SE single shot echo-planar sekvenca sa sledećim parametrima: TR
6713 ms, TE 86 ms, FA 90°, veličina matrice 112×112, FOV 224 mm2, broj susednih aksijalnih
preseka 50, debljina preseka 2,6 mm; korišćeni su difuziono-kodirani gradijenti primenjeni u 65
nekolinearnih pravaca (b faktor 1000 s/mm2, sedam preseka).
3.7.2. Analiza snimaka dobijenih MR
Analiza svih snimaka (post-processing) rađena je na Naučnom institutu „San Raffaele“ u
Milanu, od strane jednog iskusnog analitičara, koji nije imao podatke o tome da li ispitanik
pripada kontrolnoj ili eksperimentalnoj grupi niti kakve su njegove kliničke i kognitivne
karakteristike.
70
3.7.2.1. Određivanje opterećenja hiperintenznim lezijama bele mase
Ukoliko su bile prisutne, hiperintenzne lezije bele mase (HLBM) detektovane su na DE
sekvenci. Ukupno opterećenje HLBM mereno je pomoću verzije 5.0 softverskog paketa Jim
(Xinapse Systems, Northants, Velika Britanija, www.xinapse.com).
3.7.2.2. Morfometrija zasnovana na vokselu (VBM)
Morfometrijska analiza zasnovana na vokselu (VBM) omogućava poređenje zapremine
sive i bele mase mozga između dve grupe ispitanika na osnovu broja voksela koji se detektuje u
ovim regijama. VBM je u našoj studiji sprovedena pomoću SPM8 softvera (Statistical
Parametric Mapping, Wellcome Department of Imaging Neuroscience, London, Velika
Britanija) i difeomorfske anatomske registracije korišćenjem Liejeve eksponencijalne algebre
(Diffeomorphic Anatomical Registration using Exponentiated Lie algebra, DARTEL) čime se
poboljšava lokalizacija i pojačava senzitivnost analize (Ashburner 2007). Kao osnovni izvor
informacija za ovu metodu korišćeni su snimci dobijeni na T1 sekvenci. Ovaj postupak je
kompleksan i obuhvatao je nekoliko faza (Slika 11).
U prvoj fazi, pojedinačni snimci dobijeni na T1 sekvenci segmentirani su pomoću
standardnog segmentacionog modela (Ashburner et Friston 2005) čime su dobijene mape
verovatnoće za sivu masu (SM), belu masu (BM) i cerebrospinalnu tečnost (CST), uz odvajanje
tkiva skalpa, lobanje i duralnih venskih sinusa. Slike su potom importovane u DARTEL i
striktno poravnate, a dobijena zajednička slika je segmentovana na SM, BM i CST korišćenjem
parametara iz prethodnog koraka. Slike su potom prilagođene izotropnom vokselu veličine 1,5
mm. Segmenti SM su potom simultano registrovani pomoću brzog difeomorfskog algoritma za
registraciju slika (Ashburner 2007). Striktno poravnati segmenti su zatim iskrivljeni kako bi se
uklopili u zajednički DARTEL prostor. Proces normalizacije ka zajedničkoj slici je vršen u cilju
minimiziranja inter-individualnih strukturnih varijacija među ispitanicima. Dobijene slike potom
su modulisane pomoću Jakobijanske determinante, kako bismo eliminisali prostorne
transformacije zapremine određenih delova mozga, koje se dešavaju u procesu normalizacije.
Slike su potom normalizovane prema obrascu preporučenom od strane Montreal Neurological
Institute (MNI) metodom afine transformacije procenjene iz DARTEL uzorka SM i a priori
mape verovatnoće za SM bez prilagođavanja izotropnom vokselu
(brainmap.wisc.edu/normalizeDARTELtoMNI, McLaren et al. 2010). Pre statističke obrade, slike su
71
izglačane pomoću Gausovskog filtera sa FWHM (full-width half-maximum) od 8 mm, čime se
dobija usrednjena vrednost slike usklađena sa izotropnim jezgrom. Svaki voksel na ovoj slici
reprezentuje lokalnu „koncentraciju“ tkiva (vrednosti se kreću od 0 do 1). Ovaj postupak se
koristi da bi se osigurala definitivna klasifikacija voksela u odgovarajući region mozga (SM, BM
i CST). Neizglačane slike modulisane SM, BM i CST korišćene su za izračunavanje ukupne
intrakranijalne zapremine.
Slika 11. Postupci pri morfometriji zasnovanoj na vokselu  (VBM)
SM – siva masa
3.7.2.3. Difuzioni tenzorski imidžing (DTI)
Snimci dobijeni na difuzionoj sekvenci korigovani su pomoću ranije opisanog algoritma
(Rohde et al. 2004, white.stanford.edu/newlm/index.php/DTI_Preprocessing#dti) kako bi se
eliminisale distorzije usled vrtložnih struja i pokreta glave. Ovaj korak podrazumevao je šest
parametara za korekciju trodimenzionalnih pokreta krutog tela i 8 parametara za ograničeno
nelinearno uvrtanje, baziranih na modelu očekivanih distorzija usled vrtložnih struja. Slike su
potom transformisane u MNI prostor. Šest akvizicija sa različitom orijentacijom difuzionog
gradijenta je spojeno u jednu sliku.
Difuzioni tenzor procenjivan je voksel po voksel korišćenjem softvera DTIfit toolbox,
koji je deo FMRIB Diffusion Toolbox u sklopu FSLv4.1.7 (www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Na ovaj
72
način dobijena je mapa srednje difuzivnosti (mean diffusivity, MD) i frakcione anizotropije
(fractional anisotropy, FA). Takođe su računate i mape aksijalne difuzivnosti (axD) i radijalne
difuzivnosti (radD) (Basser et al. 1996). Za DTI analizu na više ispitanika primenjivana je verzija
1.2 softvera Tract-based spatial statistics (TBSS) (www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/tbss/index.html).
Zapremine FA bile su podešene prema standardizovanom prostoru. Kao ciljani
standardizovani prostor izabrana je slika FMRIB58 FA. Potom je korišćena nelinearna
transformacija kojom je FA svakog ispitanika mapirana na ciljanu sliku pomoću FNIRT. Slika je
potom afino transformisana u standardni prostor MNI 152. Ista transformacija je korišćena za
prenos mape FA svakog ispitanika na mapu standardizovanog prostora. Usrednjena slika FA je
kreirana poravnanjem slika svih subjekata čime je formiran skelet FA koji reprezentuje puteve
BM u celoj grupi ispitanika (Smith et al. 2006). Kao prag pri formiranju skeleta FA, korišćena je
vrednost FA od 0,2 kako bi se izbegli vokseli sa niskim FA vrednostima, za koje se smatra da
uključuju SM ili CST. Pojedinačni podaci o MD, FA, axD, radD projektovani su na zajedničke
skelete. Za identifikaciju puteva BM korišćena su dva atlasa iz softvera FSL
(fsl.fmrib.ox.ac.uk/fsl/data/atlas-descriptions.html): Johns Hopkins University WM tractography
atlas i ICBM-DTI WM labels atlas.
3.8. Transkranijalna sonografija parenhima mozga
Transkranijalna sonografija (TCS) moždanog parenhima učinjena je kod svih 66
bolesnika, ali je njih pet imalo netransparentan temporalni prozor te je ukupno 61 bolesnik
uključen u konačnu statističku analizu. Pored toga, pregledano je i 55 zdravih ispitanika uparenih
po polu i starosti sa bolesnicima, kod kojih je isključeno prisustvo neuroloških, psihijatrijskih i
somatskih bolesti.
TCS pregled je obavljen kroz preaurikularni akustički koštani prozor, korišćenjem
ultrazvučnog sistema opremljenog kolor kodiranom faznom rešetkom sa transdjuserom od 2,5
MHz (ProSound Alpha 10, Aloka, Japan). Ispitivanje je sproveo jedan utrenirani ekspert, dok je
drugi ekspert pregledao sve snimke. Ustanovljena pouzdanost između dva ispitivača (inter-rater
reliability) bila je odlična, a u malom broju situacija gde je postojalo neslaganje, još jednom su
pregledani snimci i donet je zajednički zaključak. Pri pregledu su korišćeni standardni
ultrazvučni parametri, uključujući dubinu prodora od 16 cm i dinamički opseg 50-55 dB (Berg et
al. 2008). Svetlina, kontrast i vremensko pojačanje podešeni su tako da se dobije najjasnija slika.
73
Prema standardnim preporukama, nalaz hipoehogenosti nc. raphe proglašen je kod onih
bolesnika koji su imali prekid ehogene linije ovog jedra ili ukoliko jedro nije bilo vidljivo kada
se posmatra sa obe strane (Berg et al. 2008). Merenje ehogene veličine substantiae nigrae (SN)
sprovedeno je automatski, na aksijalnim skenovima, nakon ručnog opcrtavanja spoljnog obima
ehogene zone. Prema prethodno objavljenim kriterijumima iz literature i naše laboratorije (Berg
et al. 2008, Mijajlovic et al. 2008), ehogena veličina pojedinačne SN ≤0.19 cm2 smatrana je
normalnom, a veličina >0.19 cm2 hiperehogenom. Hipoehogenost SN proglašena je kod
ispitanika kod kojih je suma ehogenih zona obe SN bila ispod jedne standardne devijacije od
srednje vrednosti za normalnu populaciju, tj. ako je bila manja od 0,21 cm2 (Godau et al. 2007).
Pod hiperehogenošću nc. rubera smatrano je povećanje ehogene zone ovog jedra ili ako je jedro
bilo ehogenije od bazalne cisterne (Berg et al. 2008). Hiperehogenost nc. lentiformisa
označavana je kad je ovo jedro bilo intenzivnije od okolne bele mase (Berg et al. 2008). Širina
treće komore merena je u standardnoj dijencefaličkoj aksijalnoj ravni tako što je određivan
minimalni transverzalni prečnik na aksijalnom skenu i smatrana je abnormalnom ako je bila
>7mm (Huber 2010).
3.9. Određivanje nivoa biomarkera neurodegeneracije u likvoru
Od 66 bolesnika, njih 8 je odbilo da im se učini lumbalna punkcija radi uzimanja likvora
za analizu biomarkera. Međutim, grupa je dopunjena sa 16 bolesnika, koji su punktirani u
periodu od decembra 2007. godine do aprila 2012. godine i kod kojih je primenjena ista baterija
klasičnih neuropsiholoških testova, tako da se konačna analizirana grupa sastojala od 74
ispitanika. Kontrolnu grupu je činilo 26 ispitanika koji su hospitalizovani na Institutu za
ortopedsku hirurgiju i traumatologiju Kliničkog centra Srbije zbog manje ortopedske intervencije
u spinalnoj anesteziji. Kod svih kontrola je isključeno prisustvo psihijatrijske, neurološke,
maligne ili sistemske bolesti.
Od bolesnika i kontrola uzeto je po 3 ml likvora lumbalnom punkcijom u sedećem
položaju u intervertebralnom prostoru L3/L4 ili L4/L5. Ova intervencija je obavljena između 10 i
12 časova pre podne. Kod kontrola je to bilo pre nego što je apliciran anestetik. Uzorci likvora su
sakupljeni u polipropilenske epruvete kako bi se izbegla apsorpcija beta amiloida na zid epruvete
(Schoonenboom et al. 2005). Najkasnije dva sata od uzimanja, uzorci likvora su centrifugirani
tokom deset minuta na 4°C, a potom je supernatant čuvan na -80°C do dalje analize.
74
Nivo ukupnog tau proteina, koji podrazumeva i normalni i fosforilisani tau, određivan je
korišćenjem metode sendvič ELISA (kit Innotest hTAU-Ag proizvođača Innogenetics, Gent,
Belgija) (Vandermeeren et al. 1993). Određivanje nivoa tau proteina fosforilisanog na treoninu
181 takođe je vršen metodom sendvič ELISA kitom Innotest Phospho-Tau (181P) istog
proizvođača (Vanmechelen 2000). Nivo beta amiloida 42 meren je istom metodom kitom
Innotest b-amyloid (1–42) proizvođača Innogenetics (Vanderstichele 1988). Istraživači koji su
određivali nivoe biomarkera u likvoru nisu imali podatke o tome da li ispitanik pripada
eksperimentalnoj ili kontrolnoj grupi.
3.10. Ispitivanje kvaliteta života
Za ispitivanje kvaliteta života u našoj grupi od 66 bolesnika sa MD1 korišćen je generički
upitnik i upitnik specifičan za bolest.
Kao generički upitnik za procenu kvaliteta života bolesnici su popunjavali srpsku verziju
Mere zdravlja kratke forme - SF-36 (www.qualitymetric.com). Ovaj upitnik se pokazao kao
veoma senzitivan za procenu kvaliteta života, odnosno težine globalnog uticaja bolesti na
obolelu osobu. SF-36 pokriva osam domena zdravlja, po četiri za fizički i mentalni status, koji se
odnose na procenu stepena dnevnih aktivnosti, emotivnog stanja, bola, zamora, socijalne
participacije i samopercepcije sopstvenog zdravlja. Supskale ovog upitnika su fizičko
funkcionisanje (PF), fizičko funkcionisanje i obavljanje dužnosti (RP), telesni bol (BP), opšte
zdravlje (GH), vitalnost (VT), socijalno funkcionisanje (SF), emocionalno funkcionisanje i
obavljanje dužnosti (RE) i mentalno zdravlje (MH). Rezultati testa rangiraju se od 0 poena
(najlošije moguće zdravlje) do 100 poena (najbolje moguće zdravlje). Navedeni supskorovi su
objedinjeni u dva glavna skora: fizički kompozitni skor (PCS) i mentalni kompozitni skor
(MCS). Vrlo niske vrednosti fizičkog kompozitnog skora ukazuju na značajnu funkcionalnu
onesposobljenost uz zamorljivost, kao i na postojanje telesnog bola. Niske vrednosti mentalnog
kompozitnog skora odražavaju prisustvo psiholoških poremećaja, ali i izraženu socijalnu
onesposobljenost uzrokovanu emocionalnim problemima. Konačno, moguće je izračunati i
ukupni SF-36 skor koji objedinjuje svih osam navedenih domena zdravlja.
Kao upitnik specifičan za bolest korišćen je Individualizovani neuromišićni upitnik za
procenu kvaliteta života (Individualized Neuromuscular Quality of Life questionnaire, INQoL)
(Vincent et al. 2007), koji je transkulturalno adaptiran, preveden i validiran za upotrebu na
75
srpskom jeziku kod bolesnika sa MD1 (Peric et al. 2010). INQoL sadrži 45 pitanja grupisanih u
deset sekcija. Četiri sekcije mere uticaj uobičajenih simptoma mišićne bolesti (slabost, kočenje
mišića, bol i zamor). Pet sekcija meri uticaj mišićne bolesti na određene oblasti života poput
aktivnosti, nezavisnosti, odnosa sa drugim ljudima, emocija i telesne slike. Poslednja sekcija se
odnosi na lečenje bolesti. Konačni skor svake od devet sekcija je predstavljen kao procenat
maksimalnog štetnog efekta tako da veći skor predstavlja lošiji kvalitet života. Na specifičan
način se računaju dva skora iz sekcije koja se odnosi na lečenje bolesti, i to efekat primenjivanog
tretmana i očekivani efekat tretmana. Ova dva skora se dobijaju kao razlika pozitivnih i
neželjenih efekata terapije. Ukupni INQoL skor se dobija iz pet sekcija koje mere uticaj mišićne
bolesti na određene oblasti života. Dakle, INQoL sadrži 45 pitanja, 10 sekcija, 11 skorova i jedan
totalni skor.
3.11. Statistička obrada podataka
Statistička obrada podataka je vršena u programu SPSS verzija 16.0 (SPSS Inc, Čikago,
Ilinois, SAD).
Sve ispitivane varijable su prvo analizirane pomoću Kolmogorov-Smirnov testa da bi se
utvrdilo da li se distribuišu po normalnoj raspodeli. Od parametara deskriptivne statistike
korišćeni su proporcija, srednja vrednost i standardna devijacija (SD).
Za poređenje nominalnih i ordinalnih varijabli između dve ili tri grupe ispitanika korišćen
je χ2 test ili Fisherov test tačne verovatnoće u zavisnosti od dimenzija tablice kontigencije i broja
očekivanih slučajeva u tablici. Značajnost razlike kontinuiranih neparametarskih varijabli između
dve grupe ispitanika je ispitivana pomoću Mann-Whitneyevog U testa, a razlika kontinuiranih
parametarskih varijabli pomoću Studentovog t testa. Za poređenje tri grupe ispitanika korišćena
je parametarska ANOVA sa post hoc analizom (Bonferronijeva korekcija) ili neparametarska
ANOVA (Kruskal-Wallis), u zavisnosti od toga da li su podaci bili distribuisani po normalnoj
raspodeli.
Korelacije dvaju varijabli su ispitivane Spearmanovim koeficijentom korelacije ranga.
Prediktivni značaj nezavisnih varijabli na jednu zavisnu varijablu je određivan linearnom
regresionom analizom (metod enter).
Razlike u zapremini sive mase mozga dobijene metodom VBM kod različitih grupa
ispitanika, analizirane su pomoću softvera SPM8 korišćenjem analize kovarijanse uz
76
prilagođavanje za starost i ukupnu inrakranijalnu zapreminu. Za poređenje rezultata dobijenih
pomoću DTI korišćen je softver za interferenciju zasnovanu na permutaciji koji služi za
neparametarsku pragovnu statističku analizu, a deo je FMRIB softverske biblioteke (FSL)
(Nichols et al. 2002). Broj permutacija je podešen na 5000 (Nichols et al. 2002). DTI vrednosti
na skeletu bele mase poređene su među dvema grupama pomoću t testa zasnovanog na
permutaciji uz korekciju za starost ispitanika. Za analizu povezanosti kliničkih i kognitivnih
varijabli sa atrofijom sive mase i promenama bele mase, korišćen je regresioni model iz SPM8
(korigovan za starost i ukupnu intrakranijalnu zapreminu) i FSL (korigovan za starost). Da bi se
smanjio broj poređenja, axD i radD nisu uključene u korelacionu analizu.
Nivo značajnosti za sve statističke analize bio je 0,05 za statistički značajnu razliku i 0,01
za visoko statistički značajnu razliku. Za analizu podataka dobijenih pomoću MR, izvršena je
korekcija statističke značajnosti za višestruka poređenje pomoću metode family-wise error.
77
4. REZULTATI
4.1. Sociodemografske i kliničke karakteristike ispitivanih bolesnika
U istraživanju je učestvovalo 66 bolesnika (22 sa jMD1 i 44 sa aMD1), starosti 19 do 64
godine. Njihovi detaljni sociodemografski podaci prikazani su u Tabeli 3. Bolesnici sa aMD1 su
bili stariji (46,2 ± 8,6 prema 33,2 ± 8,2; p<0,01), češće su bili u braku (61,4 % prema 27,3 %;
p<0,05) i češće su imali potomstvo (70,0 % prema 27,3 %; p<0,01) nego bolesnici sa jMD1.
Ispitanici sa jMD1 i aMD1 se nisu razlikovali ni po jednom drugom sociodemografskom
parametru.
Tabela 3. Osnovni sociodemografski podaci ispitivanih bolesnika
Ispitivane karakteristike jMD1 + aMD1 (n=66) jMD1 (n=22) aMD1 (n=44)
Pol (% muškaraca) 50,0 63,6 43,2
Starost (x ̄ ± SD, godine) ** 41,9 ± 10,5 33,2 ± 8,2 46,2 ± 8,6
Obrazovanje (x ̄ ± SD, godine) 10,6 ± 2,0 10,5 ± 1,9 10,7 ± 2,1
Ponavljani razred (% bolesnika) 30,3 36,4 27,3
Zanimanje (% bolesnika)
fizički posao
intelektualni posao
nezaposlen/-a
penzioner/-ka
30,3
21,2
18,2
30,3
22,7
22,7
27,3
27,3
34,1
20,5
13,6
31,8
Bračni status (% bolesnika) #
oženjen/udata
neoženjen/neudata
razveden/-a
udovac/udovica
50,0
33,3
15,2
1,5
27,3
59,1
13,6
0,0
61,4
20,5
15,9
2,3
Deca (% bolesnika) ##
jedno dete
dvoje dece
30,3
25,8
27,3
0,0
31,8
38,6
x̄ - srednja vrednost, SD – standardna devijacija; ** p<0,01 kada se porede grupe jMD1 i
aMD1 (Studentov t-test), # p<0,05 i ## p<0,01 kada se porede grupe jMD1 i aMD1 (χ2 test)
78
Kliničke karakteristike bolesnika su prikazane u Tabeli 4. Kao što je i očekivano, bolest
je značajno ranije počinjala kod bolesnika sa jMD1 u poređenju sa aMD1 (p<0,01).
Najčešća tegoba koju su bolesnici uočili na samom početku bolesti bilo je kočenje šaka
(48,5 %), a potom slabost nogu (22,7 %) (Tabela 5).
Grupe bolesnika sa jMD1 i aMD1 su bile dobro uparene po dužini trajanja bolesti (21,1 ±
9,4 prema 18,4 ± 8,2; p>0,05) (Tabela 4). Vrednosti CK u serumu su bile povišene kod 66,7 %
obolelih (77,3 % bolesnika sa jMD1 i 61,4 % bolesnika sa aMD1; p>0,05). Serumska LDH bila
je povećana kod 16,7 % obolelih, i to kod 13,6 % bolesnika sa jMD1 i 18,2 % bolesnika sa
aMD1 (p>0,05).
Tabela 4. Osnovni klinički nalazi kod ispitivanih bolesnika
Ispitivane karakteristike jMD1 + aMD1 (n=66) jMD1 (n=22) aMD1 (n=44)
Starost na početku bolesti
(x ̄ ± SD, godine) ** 22,6 ± 9,6 12,1 ± 4,7 27,8 ± 6,7
Trajanje bolesti
(x ̄ ± SD, godine) 19,3 ± 8,6 21,1 ± 9,4 18,4 ± 8,2
Pozitivna porodična anamneza
(% bolesnika)
92,4 90,9 93,2
CK
(x ̄ ± SD, U/l) 227,9 ± 176,5 258,0 ± 187,5 212,8 ± 171,0
LDH
(x ̄ ± SD, U/l) 499,3 ± 114,8 494,6 ± 91,2 501,5 ± 125,7
x̄ - srednja vrednost, SD – standardna devijacija, CK – kreatin kinaza, LDH – laktat
dehidrogenaza; ** p<0,01 kada se porede grupe jMD1 i aMD1 (Mann-Whitneyev U-test)
Bolesnici sa jMD1 i aMD1 se nisu razlikovali po težini mišićnog oštećenja određivanog
pomoću MIRS u trenutku ispitivanja (Grafikon 1).
79
Tabela 5. Prve tegobe povezane sa MD1 kod ispitivanih bolesnika
Prve smetnje (%) jMD1 + aMD1 (n=66) jMD1 (n=22) aMD1 (n=44)
Miotonija
šaka
vilice
nogu
48,5
6,1
3,0
50,0
4,5
0,0
47,7
6,8
4,5
Slabost
nogu
šaka
mišića lica
pri govoru
22,7
4,5
3,0
3,0
13,6
9,1
4,5
9,1
27,3
2,3
2,3
0,0
Bolovi
u leđima
u nogama
3,0
1,5
4,5
0,0
2,3
2,3
Ostalo
katarakta
kalkuloza žučne kesice
asimptomatski pri dijagnostici
1,5
1,5
1,5
0,0
0,0
4,5
2,3
2,3
0,0
Grafikon 1. Stepen mišićne slabosti kod bolesnika sa MD1 u trenutku ispitivanja (n=66)
na x-osi su prikazane forme bolesti prema MIRS, na y-osi je procenat obolelih; svi
bolesnici su dati zelenom, bolesnici sa jMD1 žutom, a bolesnici sa aMD1 plavom bojom
80
4.2. Rezultati molekularno-genetske analize
Prosečan broj CTG ponovaka na prikazanim alelima DMPK gena kod svih ispitivanih
bolesnika iznosio je 751,9 ± 280,6 i nije se razlikovao kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (807,7 ±
347,9 prema 724,0 ± 239,8; p>0,05) (Grafikon 2). Broj ponovaka u najmanjem alelu bio je 508,8
± 274,0. Bolesnici sa jMD1 su imali veći broj ponovaka u najmanjem alelu u odnosu na
bolesnike sa aMD1 (625,2 ± 317,2 u poređenju sa 450,6 ± 232,2; p<0,05). Prosečan broj
ponovaka u najvećem alelu iznosio je 1044,6 ± 388,9 i nije bilo razlike u broju ponovaka kod
bolesnika sa jDM1 i aMD1 (1006,1 ± 433,4 i 1063,9 ± 368,5; p>0,05).
Grafikon 2. Broj CTG ponovaka u svim prikazanim alelima, najmanjem i najvećem alelu
DMPK gena kod bolesnika sa MD1 (n=66)
CTG – prosečan broj CTG ponovaka na svim alelima DMPK gena; CTGmin – prosečan broj
ponovaka u najmanjem alelu; CTGmax – prosečan broj ponovaka u najvećem alelu; rezultati su
prikazani kao srednja vrednost ± standardna devijacija; * p<0,05 (Mann-Whitneyev U test)
U Tabeli 6 prikazana je distribucija bolesnika prema veličini ekspanzije CTG ponovaka.
Raspodela bolesnika prema prosečnom broju ponovaka u svim alelima i u najvećem alelu, nije se
razlikovala kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (p>0,05). Kada se uzme u obzir prosečan broj
ponovaka u najmanjem alelu, 63,6 % bolesnika sa jMD1 bilo je u kategoriji E2 i E3, dok je 68,2
% bolesnika sa aMD1 bilo u kategoriji E1 (p<0,05).
81
Tabela 6. Distribucija bolesnika prema veličini ekspanzije CTG ponovaka
E1 (100-500) E2 (500-1000) E3 (1000-1500) E4 (>1500)
CTG (%)
jMD1+aMD1
jMD1
aMD1
19,7
22,7
18,2
68,2
59,1
72,7
9,1
9,1
9,1
3,0
9,1
0,0
CTGmin * (%)
jMD1+aMD1
jMD1
aMD1
57,6
36,4
68,2
36,4
50,0
29,5
6,1
13,6
2,3
0,0
0,0
0,0
CTGmax (%)
jMD1+aMD1
jMD1
aMD1
9,1
13,6
6,8
34,8
36,4
34,1
40,9
31,8
45,5
15,2
18,2
13,6
CTG – prosečan broj CTG ponovaka na svim alelima DMPK gena; CTGmin – prosečan broj
ponovaka u najmanjem alelu; CTGmax – prosečan broj ponovaka u najvećem alelu; rezultati su
prikazani kao procenat svih bolesnika (jMD1+aMD1), bolesnika sa juvenilnom (jMD1) i
adultnom formom miotonične distrofije tipa 1 (aMD1), koji pripadaju određenoj kategoriji broja
ponovaka;  * p<0,05 (χ2 test) kada se porede grupe bolesnika sa jMD1 i aMD1
4.3. Faktori rizika
U našoj studiji 40,9 % ispitanika je imalo pušački staž od 11,9 ± 12,7 godina. Bolesnici
su prosečno pušili 5,4 ± 5,7 cigareta dnevno. Nije bilo bolesnika koji su zloupotrebljavali
alkoholna pića. Zastupljenost ovih faktora rizika se nije razlikovala u grupama bolesnika sa
jMD1 i aMD1 (p>0,05).
Osnovni metabolički parametri ispitivanih bolesnika prikazani su u Tabeli 7. Bolesnici sa
jMD1 su se razlikovali u odnosu na bolesnike sa aMD1 samo u vrednostima sistolnog i
dijastolnog krvnog pritiska (p<0,05).
82
Tabela 7. Osnovni metabolički parametri kod bolesnika sa MD1
Ispitivani parametri jMD1 + aMD1 (n=66) jMD1 (n=22) aMD1 (n=44)
BMI (x ̄ ± SD, kg/m2) 23,1 ± 4,5 22,3 ± 4,8 23,4 ± 4,3
Sistolna tenzija (x ̄ ± SD, mmHg) * 113,7 ± 12,5 109,3 ± 11,5 115,9 ± 12,6
Dijastolna tenzija (x ̄ ± SD, mmHg) * 73,7 ± 8,9 70,3 ± 7,3 75,3 ± 9,2
EF leve komore (x ̄ ± SD, %) 62,2 ± 5,2 62,2 ± 4,3 62,2 ± 5,7
FVC (x ̄ ± SD, %) 84,0 ± 20,7 84,3 ± 22,0 83,8 ± 20,3
Glikemija našte (x ̄ ± SD, mmol/l) 4,9 ± 0,9 4,9 ± 1,3 4,9 ± 0,5
Insulin našte (x ̄ ± SD, mU/l) 14,2 ± 10,9 17,5 ± 16,4 12,9 ± 7,4
HOMA indeks IR (x ̄ ± SD) 3,1 ± 2,4 3,6 ± 3,7 2,8 ± 1,6
OGTT 2h (mmol/l) 6,0 ± 2,0 5,6 ± 1,1 6,2 ± 2,3
Trigliceridi (x ̄ ± SD, mmol/l) 2,2 ± 1,4 2,2 ± 0,9 2,3 ± 1,6
Holesterol (x ̄ ± SD, mmol/l) 5,9 ± 1,4 5,8 ± 1,8 6,0 ± 1,2
HDL (x ̄ ± SD, mmol/l) 1,3 ± 0,3 1,2 ± 0,4 1,3 ± 0,3
LDL (x ̄ ± SD, mmol/l) 3,7 ± 1,3 3,7 ± 1,6 3,8 ± 1,0
T3 (x ̄ ± SD, nmol/l) 1,7 ± 0,3 1,7 ± 0,3 1,7 ± 0,3
FT3 (x ̄ ± SD, pmol/l) 4,2 ± 1,6 4,1 ± 0,5 4,3 ± 2,0
T4 (x ̄ ± SD, nmol/l) 94,6 ± 30,5 94,9 ± 35,0 94,4 ± 28,9
FT4 (x ̄ ± SD, pmol/l) 13,5 ± 2,4 13,4 ± 3,5 13,5 ± 1,9
TSH (x ̄ ± SD, mU/l) 1,5 ± 1,0 1,9 ± 1,4 1,4 ± 0,8
Homocistein (x ̄ ± SD, umol/l) 10,5 ± 3,4 10,6 ± 4,2 10,5 ± 3,0
Vitamin B12 (x ̄ ± SD, pg/ml) 457,2 ± 324,4 577,4 ± 589,8 417,1 ± 170,9
x̄ - srednja vrednost, SD – standardna devijacija, BMI – indeks telesne mase, EF –
ejekciona frakcija, FVC – forsirani vitalni kapacitet, HOMA – Homeostatis model assessment,
IR – insulinska rezistencija, OGTT – test na oralnu toleranciju glukoze, HDL – lipoproteini
visoke gustine, LDL – lipoproteini male gustine, T3 – trijodtironon, FT3 – slobodni trijodtironin,
T4 – tiroksin, FT4 – slobodni tiroksin, TSH – tireoidni stimulišući hormon;
* p<0,05 kada se porede grupe jMD1 i aMD1 (Studentov t-test)
83
Prema BMI, većina bolesnika je bila normalno uhranjena (62,1 %), prekomernu telesnu
masu je imalo 19,7 % obolelih, patološku gojaznost 7,6 %, dok je 10,6 % bolesnika sa MD1 bilo
neuhranjeno. Sistolnu hipertenziju je imalo samo 3,0 % bolesnika, a dijastolnu 10,6 %. Na EKG
pregledu najčešće je uočen AV blok I stepena i rana repolarizacija (12,1 %) (Grafikon 3).
Ehokardiografske promene bile su retke u našoj grupi bolesnika. Produžena relaksacija leve
komore registrovana je kod 7,6 % bolesnika, blaga hipertrofija leve komore kod 4,5 %, prolaps
mitralne valvule takođe kod 4,5 %, a blaga dilatacija leve komore kod 3,0 % obolelih. Vrednosi
EF ispod norme uočene su kod 4,5 % bolesnika, ali niko nije imao klinički značajnu
kardiomiopatiju. Učestalost navedenih kardioloških parametara se nije razlikovala kod bolesnika
sa jMD1 i aMD1 (p>0,05).
Hrkanje je bilo prisutno kod 30,3 % ispitanika. Blago sniženje FVC registrovano je kod
34,8 % bolesnika sa MD1, umereno kod 18,2 %, a teško kod samo 3,0 %. Nije bilo razlike u
učestalosti pulmoloških poremećaja kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (p>0,05).
HOMA indeks je ukazivao na prisustvo insulinske rezistencije kod 45,5 % obolelih, dok
je primenom OGTT glukozna intolerancija registrovana kod 10,6 %, a diabetes mellitus tipa 2
kod 3,0 % bolesnika sa MD1. Hipetrigliceridemiju je imalo 63,6 % bolesnika, a
hiperholesterolemiju 62,1 % bolesnika, uz povišen LDL kod 47,0 % i snižen HDL kod 16,7 %
ispitanika. Nije registrovana razlika u zastupljenosti metaboličkih poremećaja u grupi bolesnika
sa jMD1 i aMD1 (p>0,05).
Poremećaji funkcije štitaste žlezde uočeni su kod 15,1 % bolesnika: 2 bolesnika su imala
nizak T4, jedan bolesnik nizak FT4, tri bolesnika su imala supkliničku hipertireozu sa sniženim
vrednostima TSH i normalnim T3, FT3, T4 i FT4, dva bolesnika su imala povišen T4, jedan
povišen FT3, a samo jedna bolesnica je imala jasnu kliničku hipertireozu sa visokim T4 i niskim
TSH.
Blaga hipovitaminoza B12 je otkrivena kod 1,5 % bolesnika, a laka hiperhomo-
cisteinemija kod 4,5 %.
84
Grafikon 3. Učestalost promena registrovanih na EKG kod bolesnika sa MD1 (n=66)
rezultati su prikazani kao procenat bolesnika sa određenim nalazom; LK – leva komora, AV I,
AV II, AV III – atrioventrikularni blok prvog, drugog ili trećeg stepena, ZLHB – zadnji levi
hemiblok, PLHB – prednji levi hemiblok, SVES – supraventrikularne ekstrasistole, VES –
ventrikularne ekstrasistole
Niko od ispitivanih bolesnika nije imao poremećaje koagulacije. U imunološkim
analizama uočeno je nekoliko nesignifikatnih promena: dva bolesnika su imala pozitivna ANA u
malom titru 1:40, dok je isti broj bolesnika imao lako povećane vrednosti ACLA klase IgM (13,9
U/ml i 15,2 U/ml).
Prema ultrasonografskom pregledu magistralnih krvnih sudova vrata i velikih krvnih
sudova mozga, po tri bolesnika su imala hipoplaziju desne, odnosno leve vertebralne arterije, dok
je po jedan bolesnik imao hipoplaziju bazilarne arterije, a. communicans posterior, a.
communicans anterior i angulaciju distalnih delova a. carotis internae et externae. Jedna
bolesnica je imala stenozu a. cerebri posterior veću od 50 %, ali bez posledičnog neurološkog
deficita. Druge strukturne abnormalnosti krvnih sudova glave i vrata nisu zapažene.
85
4.4. Neuropsihološko testiranje
4.4.1. Klasični testovi
Grupa od 64 bolesnika, koji su pristali na klasično neuropsihološko testiranje, nije se
razlikovala ni po jednom sociodemografskom i kliničkom parametru u odnosu na početnu grupu
od 66 bolesnika sa MD1.
Rezultati na kognitivnim skrining testovima i testovima koji mere opšti intelektualni nivo
prikazani su u Tabeli 8. Bolesnici sa jMD1 su postigli bolji rezultat na Addenbrrokeovom testu
nego bolesnici sa aMD1 (28,6 % u poređenju sa 51,1 % obolelih ispod normativne vrednosti;
p<0,05). Kada se posmatraju pojedinačni skorovi na ovom testu, jedina razlika je opažena u
domenu fluentnosti, sa višim skorom kod bolesnika sa jMD1 (9,3 ± 3,6 u odnosu na 6,9 ± 4,3;
p<0,05). Na ostalim testovima nisu uočene razlike.
Tabela 8. Rezultati na kognitivnim skrining testovima i testovima opšteg intelektualnog nivoa
Test
jMD1 + aMD1 (n=64) jMD1 (n=21) aMD1 (n=43)
x ̄ ± SD % x ̄ ± SD % x ̄ ± SD %
MMSE 25,7 ± 2,9 15,6 24,9 ± 3,6 23,8 26,0 ± 2,5 11,6
MOCA 24,3 ± 3,2 48,4 24,4 ± 3,6 52,4 24,3 ± 3,1 46,5
Addenbrooke's *
Pažnja i orijentacija
Pamćenje
Fluentnost * #
Jezik
Vizuospacijalno
80,7 ± 10,9
15,5 ± 2,2
22,6 ± 3,0
7,8 ± 4,2
22,3 ± 3,2
13,4 ± 2,3
43,8
53,1
7,8
39,1
50,0
51,6
83,4 ± 11,7
15,0 ± 2,8
23,2 ± 2,7
9,3 ± 3,6
22,7 ± 3,8
13,2 ± 2,1
28,6
61,9
4,8
33,3
38,1
47,6
79,3 ± 10,4
15,6 ± 1,8
22,3 ± 3,1
6,9 ± 4,3
22,1 ± 2,9
13,4 ± 2,1
51,1
48,8
9,3
41,8
55,8
53,5
RSPM 25,0 ± 11,0 45,3 20,8 ± 9,0 47,8 27,0 ± 11,4 41,9
VITI - Sličnosti 7,7 ± 2,5 20,3 8,4 ± 2,3 9,5 7,3 ± 2,5 25,6
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija) i kao procenat
bolesnika sa rezultatom ispod norme; * p<0,05 kada se poredi procenat bolesnika sa jMD1 i
aMD1 koji su ispod norme (χ2 test), # p<0,05 kada se porede skorovi na odgovarajućem testu
kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (Mann-Whitneyev U-test)
86
Skor na TMT-A testu je bio ispod normativnih vrednosti kod 39,1 % ispitanika, dok su
skorovi na testu Brojevi i Šifra bili patološki kod 14,1 %, odnosno 23,4 % bolesnika sa MD1
(Tabela 9). Na testu Šifra znatno lošije postignuće su imali bolesnici sa aMD1 u poređenju sa
jMD1 (32,6 % bolesnika ispod norme u odnosu na 4,8 %; p<0,05).
Na testu Aritmetika iz VITI baterije, 40,6 % bolesnika bilo je ispod norme, i to češće
bolesnici sa jMD1 nego aMD1 (57,1 % prema 32,6 %; p>0,05) (Tabela 9).
Loše rezultate na HVOT imalo je čak 76,6 % bolesnika sa MD1 (Tabela 9). Skor na
ovom testu bio je manji kod bolesnika sa aMD1 (11,7 ± 4,9 prema 15,5 ± 4,3; p=0,05).
Postignuće ispod norme na kopiranju ROCF imalo je 79,7 % obolelih, a na testu Kocka mozaik
njih 43,8 %. Bolesnici sa jMD1 i aMD1 nisu se razlikovali po rezultatima na ova dva testa
(p>0,05).
Tabela 9. Rezultati na testovima pažnje, aritmetike i vizuospacijalnih sposobnosti
Test
jMD1 + aMD1 (n=64) jMD1 (n=21) aMD1 (n=43)
x ̄ ± SD % x ̄ ± SD % x ̄ ± SD %
TMT-A 59,8 ± 22,7 39,1 53,1 ± 25,5 33,3 63,0 ± 28,4 41,9
VITI – Brojevi 7,7 ± 2,8 14,1 8,3 ± 3,5 19,0 7,5 ± 2,3 11,6
VITI – Šifra * 6,8 ± 2,1 23,4 7,4 ± 1,6 4,8 6,5 ± 2,3 32,6
VITI - Aritmetika 6,5 ± 2,5 40,6 5,9 ± 2,7 57,1 6,8 ± 2,4 32,6
HVOT # 13,9 ± 4,7 76,6 15,5 ± 4,3 81,0 11,7 ± 4,9 74,4
ROCF - kopiranje 23,0 ± 5,9 79,7 23,6 ± 5,7 76,2 22,7 ± 6,1 81,4
VITI – Kocka mozaik 5,4 ± 2,5 43,8 5,2 ± 2,3 52,4 5,5 ± 2,5 39,5
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija) i kao procenat
bolesnika sa rezultatom ispod norme; * p<0,05 kada se poredi procenat bolesnika sa jMD1 i
aMD1 koji su ispod norme (Fisherov test), # p=0,05 kada se porede skorovi na odgovarajućem
testu kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (Mann-Whitneyev U-test)
Patološki rezultati na neposrednom upamćivanju u RAVLT nađeni su kod 21,9 %, a na
rekogniciji kod 42,1 % obolelih. Rezultate ispod norme na prisećanju ROCF imalo je 51,6 %
bolesnika sa MD1 (Tabela 10). Nije bilo razlike u postignućima na testovima pamćenja kod
bolesnika sa jMD1 i aMD1 (p>0,05).
87
Produženo vreme pri rešavanju TMT-B registrovano je kod 39,1 % bolesnika sa MD1
(Tabela 10). Patološke rezultate na testovima fonemske i kategorijalne fluentnosti imalo je
15,6%, odnosno 12,5 % obolelih. Broj postignutih kategorija na WCST bio je manji od
predviđenog kod 67,2 % bolesnika, dok je broj perseverativnih odgovora bio povećan kod 48,4
%, a broj neuspelih pokušaja održavanja seta kod 12,5 % ispitanika. Rezultati na testovima
egzekutivnih funkcija se nisu razlikovali kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (p>0,05).
Broj tačnih odgovora na BNT bio je veći kod bolesnika sa jMD1 u poređenju sa aMD1
(50,8 ± 6,0 prema 47,0 ± 6,1; p<0,05) (Tabela 10).
Tabela 10. Rezultati na testovima pamćenja, egzekutivnih i jezičkih sposobnosti
Test
jMD1 + aMD1 (n=64) jMD1 (n=21) aMD1 (n=43)
x ̄ ± SD % x ̄ ± SD % x ̄ ± SD %
RAVLT
neposredno upamćivanje
rekognicija
46,2 ± 9,1
12,5 ± 2,8
21,9
42,1
47,2 ± 9,2
45,7 ± 9,1
23,8
42,9
12,8 ± 2,0
12,4 ± 3,1
20,9
41,9
ROCF - prisećanje 12,6 ± 5,3 51,6 14,6 ± 5,5 47,6 11,7 ± 4,9 53,5
TMT-B 159,6 ± 84,0 39,1 146,7 ± 98,3 42,8 166,3 ± 76,1 37,2
Fonemska fluentnost 26,1 ± 8,4 15,6 27,3 ± 12,3 14,3 25,4 ± 5,7 16,3
Kategorijalna fluentnost 17,1 ± 4,3 12,5 17,8 ± 3,7 14,3 16,8 ± 4,5 11,6
WCST
kategorije
perseverativni odgovori
neodržavanje seta
2,6 ± 2,2
29,7 ± 21,1
0,8 ± 1,1
67,2
48,4
12,5
3,0 ± 2,4
28,8 ± 22,3
0,9 ± 1,2
66,7
47,6
14,3
2,3 ± 2,0
30,2 ± 20,7
0,8 ± 1,1
67,4
48,8
11,6
BNT * 48,3 ± 6,3 62,5 50,8 ± 6,0 52,3 47,0 ± 6,1 67,4
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija) i kao procenat
bolesnika sa rezultatom ispod norme; * p<0,05 kada se porede skorovi na odgovarajućem testu
kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (Studentov t test)
88
4.4.2. CANTAB
Grupa od 58 bolesnika koji su testirani kompjuterskom baterijom neuropsiholoških
testova se nije razlikovala od osnovne grupe sastavljene od 66 ispitanika ni po jednom
sociodemografskom i kliničkom parametru.
Nijedan od ispitivanih bolesnika sa MD1 nije imao rezultat na MOT testu koji je bio
ispod predviđene norme.
Postignuće na testovima pažnje i vizuelne memorije iz baterije CANTAB prikazano je u
Tabeli 11. Gotovo polovina bolesnika je bila ispod predviđenih rezultata za procenat tačnih
odgovora pri odloženom uparivanju figura na DMS testu (48,3 %), dok je 41,8 % bolesnika sa
MD1 imalo procenat tačnih odgovora na MTS testu ispod norme za uparenu zdravu populaciju
(Tabela 11).
Tabela 11. Rezultati na testovima pažnje i vizuelne memorije iz CANTAB baterije
Ispitivani parametri
jMD1 + aMD1 (n=58) jMD1 (n=19) aMD1 (n=39)
x ̄ ± SD % x ̄ ± SD % x ̄ ± SD %
MTS
% tačnih odgovora 92,7 ± 4,7 41,8 91,4 ± 4,7 52,6 93,2 ± 4,6 33,3
DMS
% tačnih odgovora odloženo
% tačnih odgovora simultano
prob error given error
68,6 ± 13,2
86,2 ± 14,5
0,2 ± 0,2
48,3
34,5
41,4
66,8 ± 13,3
87,9 ± 14,0
0,2 ± 0,2
47,4
31,6
47,4
69,5 ± 13,2
85,4 ± 14,8
0,2 ± 0,2
48,7
35,9
38,5
PAL
prilagođeni broj grešaka
prilagođeni broj grešaka (6)
40,9 ± 46,4
12,3 ± 16,2
25,9
19,0
29,3 ± 39,1
8,7 ± 14,3
21,1
15,8
46,5 ± 49,0
14,1 ± 16,9
28,2
20,5
PRM
% tačnih odgovora 82,6 ± 11,4 22,4 84,4 ± 8,1 15,8 81,7 ± 12,7 25,6
SRM
% tačnih odgovora 74,7 ± 12,2 25,9 76,3 ± 11,9 26,3 74,0 ± 12,4 25,6
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija) i kao procenat
bolesnika sa rezultatom ispod norme u odnosu na zdrave ispitanike uparene po polu i starosti
89
Nije uočena statistički značajna razlika u rezultatima na testovima pažnje i vizuelne
memorije kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (p>0,05), iako je procenat bolesnika koji su bili ispod
norme na MTS testu bio nešto veći u jMD1 (52,6 % prema 33,3 %; p>0,05). Pored toga, kod
bolesnika sa jMD1 uočen je nešto manji prilagođeni broj grešaka na PAL testu (29,3 ± 39,1 u
odnosu na 46,5 ± 49,0; p>0,05)
Najlošiji rezultati u CANTAB bateriji dobijeni su na testovima egzekutivnih funkcija
(Tabela 12). Više od polovine bolesnika je imalo skor ispod norme za broj uspešno rešenih
zadataka sa minimalnim brojem poteza u SOC testu (66,7 %), broj kompletiranih nivoa u IED
testu (53,4 %) i najdužu rešenu sekvencu u SSP testu (51,7 %).
Nije uočena statistički značajna razlika u rezultatima na CANTAB testovima kod
bolesnika sa jMD1 i aMD1 (p>0,05), iako je uočeno nešto kraće inicijalno mišljenje na SOC
testu kod bolesnika sa jMD1 (5933,1 ± 3607,9 prema 8198,7 ± 6104,6; p>0,05).
Tabela 12. Rezultati na testovima egzekutvnih funkcija iz CANTAB baterije
Ispitivani parametri
jMD1 + aMD1 (n=58) jMD1 (n=19) aMD1 (n=39)
x ̄ ± SD % x ̄ ± SD % x ̄ ± SD %
IED
broj kompletiranih nivoa
prilagođeni broj grešaka
7,8 ± 1,1
41,9 ± 24,7
53,4
6,9
7,7 ± 1,3
45,1 ± 31,1
57,9
5,3
7,9 ± 1,0
40,4 ± 21,2
51,3
7,7
SOC
inicijalno mišljenje (ms)
naknadno mišljenje (ms)
broj uspešnih zadataka
7429,2 ± 5458,5
5214,9 ± 6121,2
5,7 ± 2,1
8,8
31,6
66,7
5933,1 ± 3607,9
5454,0 ± 9451,3
5,8 ± 2,6
5,3
21,1
68,4
8198,7 ± 6104,6
5092,0 ± 3549,0
5,7 ± 1,8
10,3
35,9
64,1
SSP
najduža sekvenca 4,7 ± 1,4 51,7 4,8 ± 1,6 47,4 4,6 ± 1,2 53,8
SWM
broj grešaka
strategija
50,9 ± 17,5
37,2 ± 3,9
27,6
29,3
48,1 ± 21,6
26,2 ± 5,³
26,3
36,8
52,3 ± 15,3
37,7 ± 2,9
28,2
25,6
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija) i kao procenat
bolesnika sa rezultatom ispod norme u odnosu na zdrave ispitanike uparene po polu i starosti
90
4.4.3. Faktori povezani sa neuropsihološkim nalazom kod bolesnika sa jMD1
Broj perseveracija na WCST je bio znatno veći kod muškaraca nego kod žena (36,2 ±
18,1 u odnosu na 16,8 ± 24,2; p>0,05). Na drugim neuropsihološkim testovima nisu zapažene
razlike vezane za pol (p>0,05).
Sa dužim trajanjem bolesti pogoršavalo se neposredno upamćivanje na RAVLT (ρ=-0,52;
p<0,05) i povećavao se broj grešaka na SWM testu (ρ=+0,46; p<0,05).
Bolesnici sa težim stepenom mišićnog oštećenja prema MIRS, imali su lošiji rezultat pri
prisećanju ROCF (ρ=-0,43; p<0,05).
Uočene su značajne korelacije rezultata na neuropsihološkim testovima sa srednjim i
minimalnim, ali ne i sa maksimalnim brojem CTG ponovaka u DMPK genu (Tabela 13).
Tabela 13. Korelacija broja CTG ponovaka sa rezultatima na neuropsihološkim testovima kod
bolesnika sa jMD1
Broj CTG ponovaka Neuropsihološki test ρ
srednji broj CTG ponovaka VITI – Aritmetika
MTS - % tačnih odgovora
SWM – strategija
-0,44 *
-0,50 *
+0,49 *
minimalni broj CTG ponovaka TMT-A
VITI – Aritmetika
VITI – Kocka mozaik
RAVLT – neposredno upamćivanje
TMT-B
MTS - % tačnih odgovora
SRM - % tačnih odgovora
SWM – broj grešaka
SWM – strategija
+0,45 *
-0,45 *
-0,48 *
-0,70 **
+0,59 **
-0,48 *
-0,47 *
+0,46 *
+0,51 *
maksimalni broj CTG ponovaka - -
ρ - Spearmanov koeficijent korelacije; * p<0,05, ** p<0,01
91
4.4.4. Faktori povezani sa neuropsihološkim nalazom kod bolesnika sa aMD1
Žene su imale lošiji rezultat na TMT-A testu (71,8 ± 31,1 prema 51,2 ± 19,4; p<0,05),
HVOT (11,2 ± 4,2 prema 16,0 ± 4,1; p<0,01) i TMT-B testu (193,8 ± 76,7 prema 133,9 ± 63,1;
p<0,01), kao i veći prilagođeni broj grešaka na IED (45,6 ± 20,4 prema 32,9 ± 20,5; p<0,05).
Uočene su korelacije starosti bolesnika sa postignućem na sledećim neuropsihološkim
testovima: Addenbrookeov test (ρ=-0,35; p<0,05), TMT-A (ρ=+0,55; p<0,01), VITI – Šifra (ρ=-
0,46; p<0,01), kopiranje ROCF (ρ=-0,46; p<0,01), VITI – Kocka mozaik (ρ=-0,36; p<0,05),
RAVLT rekognicija (ρ=-0,30; p<0,05), prisećanje ROCF (ρ=-0,46; p<0,01), TMT-B (ρ=+0,56;
p<0,01), broj postignutih kategorija u WCST (ρ=-0,39; p<0,05), BNT (ρ=-0,44; p<0,01),
procenat tačnih odgovora simultano na DMS testu (ρ=+0,34; p<0,05), DMS test prob error given
error (ρ=-0,50; p<0,01), broj prilagođenih grešaka na PAL testu (ρ=+0,51; p<0,01), broj
prilagođenih grešaka u zadatku sa 6 figura na PAL testu (ρ=+0,46; p<0,01), prilagođeni broj
grešaka na IED testu (ρ=+0,36; p<0,05), broj uspešno rešenih zadataka na SOC testu (ρ=-0,34;
p<0,05), najduža sekvenca u SSP testu (ρ=-0,39; p<0,05) i broj grešaka na SWM testu (ρ=+0,33;
p<0,05).
Kod bolesnika sa težim stepenom mišićnog oštećenja su uočeni lošiji rezultati na
Addenbrookeovom testu (ρ=-0,36; p<0,05), HVOT (ρ=-0,41; p<0,05) i prisećanju ROCF (ρ=-
0,41; p<0,01). Značajne korelacije neuropsihološkog testiranja sa srednjim, minimalnim i
maksimalnim brojem CTG ponovaka prikazane su u Tabeli 14.
Tabela 14. Korelacija broja CTG ponovaka sa rezultatima na neuropsihološkim testovima kod
bolesnika sa aMD1
Broj CTG ponovaka Neuropsihološki test ρ
srednji broj CTG ponovaka Addenbrooke's – pažnja i orijentacija -0,40 *
minimalni broj CTG ponovaka BNT
DMS – % tačnih odgovora simultano
PAL – broj grešaka (6)
+0,32 *
+0,33 *
+0,39 *
maksimalni broj CTG ponovaka VITI – Kocka mozaik
ROCF – kopiranje
TMT-B
-0,36 *
-0,32 *
+0,34 *
ρ - Spearmanov koeficijent korelacije; * p<0,05, ** p<0,01
92
4.5. Psihijatrijsko ispitivanje
4.5.1. Depresivnost i anksioznost
Prosečan skor na Hamiltonovoj skali depresivnosti bio je 11,1 ± 6,6 kod svih 66
bolesnika sa MD1. Bolesnici sa jMD1 su imali manji skor u poređenju sa bolesnicima sa aMD1
(8,7 ± 4,5 prema 12,3 ± 7,2; p<0,05) (Grafikon 3). Procenat osoba sa značajnom depresivnošću
bio je 15,2 %, i to 4,3 % u grupi bolesnika sa jMD1 i 20,9 % u grupi sa aMD1 (p>0,05).
Prosečan skor na Hamiltonovoj skali anksioznosti bio je 10,3 ± 5,5. Razlika u skoru
između bolesnika sa jMD1 i aMD1 nije bila statistički značajna (8,3 ± 2,8 prema 11,2 ± 6,1;
p>0,05) (Grafikon 4). Značajna anksioznost registrovana je kod 10,6 % bolesnika sa MD1. U
grupi bolesnika sa jMD1 nije registrovan nijedan bolesnik sa značajnom anksioznošću, dok ih je
u grupi sa aMD1 bilo sedam (16,3 %) (p<0,05).
Grafikon 4. Skorovi na Hamiltonovim skalama depresivnosti i anksioznosti kod bolesnika sa
jMD1 (n=22) i aMD1 (n=44)
rezultati su prikazani kao srednja vrednost ± standardna devijacija; HamD –
Hamiltonova skala depresivnosti, HamA – Hamiltonova skala anksioznosti;
* p<0,05 kada se porede bolesnici sa jMD1 i aMD1 (Mann-Whitneyev U test)
Kako kod bolesnika sa jMD1, tako i kod bolesnika sa aMD1 uočena je značajna
korelacija između skorova na HamD i HamA skali (ρ=+0,758, p<0,01 kod jMD1 i ρ=+0,855,
p<0,01 kod aMD1).
93
Nisu zapažene razlike u skoru na HamD skali kod muškaraca i žena sa jMD1 (p>0,05).
Stariji bolesnici su bili depresivniji (ρ=+0,44; p<0,05). Obrazovanje nije uticalo na prisustvo
depresivnosti (p>0,05), ali je zapažen značajan uticaj zanimanja. Skor na HamD kod fizičkih
radnika bio je 5,0 ± 2,2, kod onih koji su se bavili intelektualnim poslom 7,0 ± 2,0, kod
nezaposlenih 10,0 ± 2,5 i kod penzionera 11,8 ± 6,3 (p<0,05 prema Kruskal-Wallisovu; post hoc
analiza sa Bonferronijevom korekcijom pokazuje samo graničnu razliku između fizičkih radnika
i penzionera, p=0,05). Bračno stanje bolesnika nije imalo uticaja na depresivnost. Bolesnici sa
dužim trajanjem bolesti su bili depresivniji (ρ=+0,50; p<0,05). Međutim, stepen mišićne slabosti
prema MIRS nije imao uticaja na depresivnost (p>0,05). Zapažena je i statistički značajna
povezanost skora na HamD sa srednjim brojem CTG ponovaka (ρ=+0,51; p<0,05) i
maksimalnim brojem CTG ponovaka (ρ=+0,54; p>0,05). Nakon linearne regresione analize
(R2=0,42) uočeno je da su trajanje bolesti i zanimanje prediktori stepena depresivnosti kod
bolesnika sa jMD1 (β=+0,61, p<0,05 za trajanje bolesti i β=+0,50, p<0,05 za zanimanje), dok
srednji broj CTG ponovaka nije bio u korelaciji sa stepenom depresivnosti (β=-0,39, p>0,05).
Nijedan od navedenih parametara nije korelisao sa stepenom anksioznosti kod bolesnika
sa jMD1 (p>0,05).
Kod bolesnika sa aMD1 uočeno je da se skor na HamD skali povećava sa starošću
(ρ=+0,35; p<0,05) i smanjuje sa povećanjem broja CTG ponovaka na najmanjem alelu (ρ=-0,36;
p<0,05). Nakon linearne regresione analize (R2=0.11), starost ostaje značajan prediktor
depresivnosti (β=+0,33, p<0,05 za starost i β=-0,13, p>0,05 za minimalni broj CTG ponovaka).
Na nivo anksioznosti kod bolesnika sa aMD1 uticala je starost (ρ=-0,42; p<0,05), kao i
zanimanje bolesnika (p<0,05). Naime, skor na HamA skali kod fizičkih radnika je bio 11,4 ± 6,6,
kod onih koji su se bavili intelektualnim poslom 8,0 ± 4,9, kod nezaposlenih 8,3 ±7,1, a kod
penzionera 14,9 ± 4,0. Post hoc analiza je pokazala značajnu razliku između bolesnika koji se
bave intelektualnim poslom i penzionera (p<0,05). Veći stepen anksioznosti bio je u vezi sa
manjim brojem CTG ponovaka na minimalnom alelu (ρ=-0,34; p<0,05). Nakon linearne
regresione analize (R2=0,18), samo starost ostaje značajan prediktor anksioznosti (β=+0,36,
p<0,05 za starost, β=+0,21, p>0,05 za zanimanje i β=-0,12, p>0,05 za broj CTG ponovaka).
Povezanost između poremećaja raspoloženja i nalaza na neuropsihološkim testovima nije
nađena kod bolesnika sa jMD1 (p>0,05). S druge strane, uočen je veliki broj korelacija između
94
poremećaja raspoloženja i postignuća na neuropsihološkim testovima kod bolesnika sa aMD1
(Tabela 15).
Tabela 15. Korelacija skorova na HamD i HamA skali sa rezultatima na neuropsihološkim
testovima kod bolesnika sa aMD1
Neuropsihološki test Korelacija sa
HamD (ρ)
Korelacija sa
HamA (ρ)
Addenbrooke's
Addenbrooke's – pamćenje
TMT-A
VITI – Šifra
HVOT
VITI – Kocka mozaik
RAVLT – neposredno upamćivanje
TMT-B
Kategorijalna fluentnost
BNT
DMS - % tačnih odgovora odloženo
DMS - % tačnih odgovora simultano
DMS – prob error given error
PAL – prilagođeni broj grešaka
PAL - prilagođeni broj grešaka (6)
PRM - % tačnih odgovora
SOC – naknadno mišljenje
SSP – najduži niz
-0,48 **
-0,35 *
+0,46 **
-0,33 *
n. z.
-0,34 *
-0,34 *
+0,33 *
-0,34 *
-0,32 *
-0,46 **
+0,41 **
-0,33 *
+0,44 **
+ 0,46 **
-0,39 *
+0,39 *
-0,32 *
-0,46 **
n. z.
+0,52 **
-0,38 **
-0,38 *
n. z.
-0,34 *
+0,39 *
-0,32 *
-0,33 *
-0,37 *
n. z.
n. z.
+0,41 **
+0,50 **
-0,38 *
n. z.
n. z.
ρ - Spearmanov koeficijent korelacije; * p<0,05, ** p<0,01, n.z – nije značajno
4.5.2. Poremećaji ličnosti
Grupa od 62 bolesnika koji su uspešno popunili MMCI se nije razlikovala ni po jednom
sociodemografskom i kliničkom parametru u odnosu na primarnu grupu od 66 bolesnika
(p>0,05).
95
Klinički značajan skalirani skor na bar jednoj skali MMCI uočen je kod 47 (75,8 %)
obolelih od MD1. Nakon kliničkog intervjua, 36 (58,1 %) bolesnika je imalo značajan poremećaj
ličnosti. Prosečan broj skala sa patološkim skorom kod pojedinačnog bolesnika bio je 2,0 ± 1,8.
Jedna skala je bila patološka kod 16 (24,2 %) bolesnika, dve kod 11 (17,7 %), tri kod 8 (12,9 %),
četiri kod 5 (8,1 %), a pet ili više kod 7 (11,3 %) obolelih. Srednje vrednosti na skalama tipova
ličnosti na MMCI prikazane su u Tabeli 16.
Tabela 16. Skorovi na skalama tipova ličnosti prema MMCI (n=62)
Tip ličnosti Skor (x ̄ ± SD)
Antisocijalni 65.9 ± 21.7
Izbegavajući 61.0 ± 26.0
Zavisni 80.0 ± 23.7
Histrionični 63.4 ± 21.4
Narcisoidni 68.3 ± 18.1
Agresivni 64.6 ± 16.7
Kompulsivni 57.1 ± 15.9
Negativistički 62.8 ± 28.2
Shizotipični 59.5 ± 12.5
Granični 62.9 ± 19.4
Paranoidni 81.8 ± 17.3
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija)
Najznačajniji tipovi ličnosti u našoj grupi bolesnika sa MD1 su bili zavisni nađen kod 32
(51,6 %) ispitanika i paranoidni koji je uočen kod 24 (38,7 %) ispitanika (Grafikon 5). Zavisni
poremećaj ličnosti bez paranoidnog registrovan je kod 29,0 % bolesnika, paranoidni bez
zavisnog kod 16,1 %, oba poremećaja kod 22,6 %, a nijedan od ova dva poremećaja kod 32,2 %
bolesnika sa MD1.
Prisustvo bar jednog kliničkog sindroma sa patološkim skorom nađeno je kod 41 (66,1
%) bolesnika. Prosečan broj skala sa patološkim skorom kod pojedinačnog bolesnika bio je 1,8 ±
1,9. Jedna skala je bila patološka kod 16 (25,8 %) obolelih, dve kod 6 (9,7 %), tri kod 7 (11,3 %),
četiri kod 5 (8,1 %) i pet ili više kod 7 (10,2 %) bolesnika. Srednje vrednosti na skalama koje
96
mere kliničke sindrome prikazane su u Tabeli 17. Najčešći klinički sindrom u našoj kohorti
bolesnika sa MD1 bila je anksioznost registrovana u 34 (54,8 %) bolesnika (Grafikon 5).
Tabela 17. Skorovi na skalama kliničkih sindroma prema MMCI (n=62)
Skale Skor (x ̄ ± SD)
Anksioznost 82.6 ± 24.9
Somatizacija 73.8 ± 17.9
Hipohondrija 60.0 ± 26.5
Distimija 65.5 ± 29.6
Zloupotreba supstanci 61.3 ± 17.6
Zloupotreba alkohola 73.1 ± 17.1
Psihotično mišljenje 68.2 ± 15.3
Psihotična depresija 57.9 ± 13.8
Psihotične deluzije 73.6 ± 17.7
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija)
Grafikon 5. Učestalost poremećaja ličnosti i kliničkih sindroma prema MMCI kod bolesnika sa
MD1 (n=62)
učestalost patoloških skorova prikazana je kao % od ukupnog broja bolesnika
97
Zastupljenost pojedinih tipova ličnosti se nije razlikovala kod bolesnika sa jMD1 i aMD1
(p>0,05). Analizirajući kliničke sindrome, uočena je veća učestalost distimije i psihotičnog
mišljenja kod bolesnika sa aMD1 (56,8 % prema 22,2 %, p<0,05 za distimiju; 27,3 % prema 0,0
% za psihotično mišljenje, p<0,05).
S obzirom da su se najčešći tipovi ličnosti (zavisni i paranoidni) javljali sa podjednakom
učestalošću kod bolesnika sa jMD1 i aMD1, kao i da su skorovi na ove dve skale bili slični kod
obe forme bolesti, dalja statistička analiza je vršena na celokupnoj kohorti bolesnika. Ispitivana
je povezanost sociodemografskih, kliničkih i genetskih faktora sa skorovima na skalama za
zavisni i paranoidni poremećaj ličnosti. Pored toga, analizirana je i korelacija postignuća na
RSPM testu sa ovim skorovima.
Viši skor na skali kojom se meri zavisni poremećaj ličnosti korelisao je sa lošijim
obrazovanjem (ρ=-0.251; p<0,05). Pored toga, ovaj skor je zavisio i od zanimanja bolesnika,
tačnije bio je značajno viši kod fizičkih radnika u odnosu na one koji su se bavili intelektualnim
poslom (93,1 ± 8,9 u odnosu na 66,9 ± 31,7; p<0,05).
Viši skor na skali koja meri paranoidni poremećaj ličnosti bio je povezan sa lošijim
obrazovanjem bolesnika (ρ=-0,29; p<0,05), lošijim postignućem na RSPM testu (ρ=-0,40;
p<0,01) i većim brojem CTG ponovaka (ρ=+0,25; p<0,05).
4.6. Pospanost, zamor i sindrom nemirnih nogu
Rezultati na FSS, ESS i DSS upitnicima prikazani su u Tabeli 18.
Prema ESS, prekomernu dnevnu pospanost imalo je samo 17,2 % obolelih, dok je taj
procenat bio znatno veći kada se merilo skalom specifičnom za bolest (43,9 %). Učestalost i
stepen pospanosti se nisu razlikovali kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (p>0,05).
Skor na FSS bio je niži kod bolesnika sa jMD1 u odnosu na bolesnike sa aMD1 (28,4 ±
14,2 prema 37,3 ± 14,1; p<0,01). Rezultat na FSS iznad granične vrednosti za značajan zamor
imalo je 22,7 % bolesnika sa jMD1 i 63,6 % bolesnika sa aMD1 (p<0,05).
98
Tabela 18. Rezultati na FSS, ESS i DSS kod bolesnika sa MD1 (n=66)
Skala
jMD1 + aMD1 (n=66) jMD1 (n=22) aMD1 (n=44)
x ̄ ± SD % x ̄ ± SD % x ̄ ± SD %
FSS ** # 34,3 ± 14,7 51,6 28,4 ± 14,2 22,7 37,3 ± 14,1 63,6
ESS 6,3 ± 3,7 17,2 6,2 ± 3,8 22,7 6,3 ± 3,8 13,6
DSS 6,6 ± 3,3 43,9 6,4 ± 3,4 40,9 6,7 ± 3,3 45,4
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija) i kao
procenat bolesnika sa patološkim rezultatom; ** p<0,01 kada se poredi procenat bolesnika sa
jMD1 i aMD1 koji su imali patološki rezultat (χ2 test), # p<0,05 kada se porede skorovi na
odgovarajućem testu kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 (Mann-Whitneyev U-test)
Ako se uzmu u obzir rezultati na DSS i FSS, uočava se da 39 % bolesnika sa MD1 nema
ni pospanost ni zamor, 12 % ima samo pospanost, 17 % ima samo zamor, a 32 % i pospanost i
zamor (Grafikon 6).
Sindrom nemirnih nogu pronađen je kod 6,6 % naših MD1 bolesnika.
Grafikon 6. Zastupljenost pospanosti i zamora kod MD1 bolesnika  (n=66)
pospanost i zamor su mereni pomoću DSS i FSS upitnika;
rezultati su prikazani kao procenat bolesnika sa određenim poremećajem
99
Među sociodemografskim i kliničkim parametrima, kod bolesnika sa jMD1 samo je
bračni status imao uticaja na stepen prekomerne dnevne pospanosti meren pomoću DSS
(p<0,05). Naime, skor na ovoj skali kod oženjenih/udatih bio je 8,7 ± 2,4, kod samaca 4,9 ± 2,0,
a kod razvedenih 9,3 ± 5,7. Post hoc analiza pokazala je značajno veći skor kod bolesnika koji
su bili u braku u odnosu na one koji nikada nisu bili u braku (p<0,05). Broj CTG ponovaka nije
bio povezan sa prekomernom dnevnom pospanošću (p>0,05). Nije uočena korelacija prekomerne
dnevne pospanosti prema DSS sa stepenom anksioznosti i depresivnosti (p>0,05). Nađeno je
nekoliko korelacija DSS skora sa neuropsihološkim testiranjem, i to sa procentom tačnih
odgovora na MTS (ρ=-0,481; p<0,05), procentom tačnih odgovora odloženo na DMS (ρ=-0,502;
p<0,05) i brojem prilagođenih grešaka na PAL testu u zadatku sa šest figura (ρ=+0,487; p<0,05).
Kod bolesnika sa jMD1 nije uočena povezanost stepena zamora sa sociodemografskim i
kliničkim podacima, brojem CTG ponovaka i stepenom depresivnosti i anksioznosti (p>0,05).
Posmatrajući neuropsihološke nalaze, nađena je samo korelacija skora na FSS sa procentom
tačnih odgovora na PRM testu (ρ=+0,51; p<0,05).
Stepen prekomerne dnevne pospanosti kod bolesnika sa aMD1 korelisao je samo sa
trajanjem inicijalnog mišljenja na SOC testu (ρ=-0,36; p<0,05). Nisu uočene korelacije
pospanosti sa sociodemografskim, kliničkim i genetskim podacima, kao ni sa depresivnošću i
anksioznošću (p>0,05).
Stepen zamora kod bolesnika sa aMD1 nije bio povezan ni sa jednim sociodemografskim
i kliničkim parametrom, kao ni sa brojem CTG ponovaka (p>0,05). S druge strane, uočena je
značajna korelacija zamora sa nekoliko neuropsiholoških nalaza, uključujući ukupan skor na
Addenbrookeovom testu (ρ=-0,47; p>0,01), pažnju i pamćenje na istom testu (ρ=-0,50; p<0,01 i
ρ=-0,44; p<0,01), skor na testovima Šifra i Kocka mozaik iz VITI baterije (ρ=-0,35; p<0,05 i ρ=-
0,33; p<0,05), kao i procenat tačnih odgovora na PRM testu (ρ=-0,34; p<0,05).
4.7. Nalazi na MR mozga
Osnovne sociodemografske i kliničke karakteristike bolesnika sa MD1 i zdravih
ispitanika koji su uključeni u analizu nalaza na MR date su u Tabeli 19.
Celokupna kohorta bolesnika bila je dobro uparena po polu i starosti sa zdravim
kontrolama (p>0,05).
100
Među bolesnicima sa jMD1 bilo je znatno više muškaraca nego u kontrolnoj grupi
(64,7% prema 44,7 %; p<0,05). Takođe, bolesnici sa jMD1 su bili mlađi od kontrolne grupe
(34,4 ± 8,7 godina u odnosu na 45,0 ± 10,0 godina; p<0,01).
Bolesnici sa jMD1 i aMD1 se nisu razlikovali po trajanju bolesti, obrazovanju, težini
bolesti i broju CTG ponovaka (p>0,05). S druge strane, kod bolesnika sa jMD1 bolest je
počinjala znatno ranije nego kod obolelih sa aMD1 (12,7 ± 4,5 godina prema 27,8 ± 6,7 godina;
p<0,01). Pored toga, bolesnici sa jMD1 su bili mlađi u trenutku ispitivanja (34,4 ± 8,7 godina
prema 45,8 ± 9,0 godina; p<0,01).
Tabela 19. Osnovni sociodemografski i klinički podaci bolesnika i zdravih kontrola
Ispitivane karakteristike
Zdrave kontrole
(n=38)
jMD1 + aMD1
(n=51)
jMD1
(n=17)
aMD1
(n=34)
Pol (% muškaraca) # † 44,7 51,0 64,7 44,1
Početak bolesti (x ̄ ± SD, godine) ** - 22,8 ± 9,4 12,7 ± 4,5 27,8 ± 6,7
Trajanje bolesti (x ̄ ± SD, godine) - 19,2 ± 8,6 21,7 ± 9,7 17,9 ± 7,8
Starost (x ̄ ± SD, godine) ** ‡‡ 45,0 ± 10,0 42,0 ± 10,4 34,4 ± 8,7 45,8 ± 9,0
Obrazovanje (x ̄ ± SD, godine) - 10,8 ± 1,8 11,0 ± 1,1 10,6 ± 2,1
MIRS (%)
II
III
IV
V
-
13,7
47,1
35,3
3,9
17,6
58,8
23,5
0,0
11,8
41,2
41,2
5,8
Broj CTG ponovaka (x ̄ ± SD) - 750,2 ± 279,1 776,8 ± 352,0 737,0 ± 239,6
x̄ - srednja vrednost, SD – standardna devijacija; prikazan je srednji broj CTG ponovaka na
svim alelima; # p<0,05 kada se porede grupa zdravih i jMD1 (χ2 test), † p < 0,05 kada se porede
grupe jMD1 i aMD1; ‡‡ p<0,01 kada se porede grupa zdravih i jMD1 (Mann-Whitheyev U test),
** p<0,01 kada se porede grupe jMD1 i aMD1 (Mann-Whitheyev U test)
101
4.7.1. Opterećenje hiperintenznim lezijama bele mase (HLBM)
Opterećenje HLBM iznosilo je 0,04 ± 0,10 u grupi zdravih ispitanika i bilo je značajno
manje nego u grupi svih bolesnika sa MD1 (0,3 ± 0,8; p<0,01), grupi bolesnika sa jMD1 (0,1 ±
0,3; p<0,01) i grupi bolesnika sa aMD1 (0,5 ± 0,9; p<0,01) (Grafikon 7).
Iako je prosečno opterećenje HLBM bilo veće u grupi bolesnika sa aMD1 nego u kohorti
sa jMD1, nije dostignuta statistička značajnost za ovu razliku (0,1 ± 0,3 u poređenju sa 0,5 ± 0,9;
p>0,05).
Najčešće i najizraženije promene u beloj masi kod naših bolesnika sa MD1 registrovane
su u frontalnom, parijetalnom i okcipitalnom režnju, kao i u infratentorijalnim oblastima (Slika
12, Slika 13).
Grafikon 7. Opterećenje hiperintenznim lezijama bele mase kod zdravih ispitanika (n=38) i
MD1 bolesnika (n=51)
rezultati su prikazani kao srednja vrednost ± standardna devijacija; * p<0,01 kada se poredi
opterećenje HLBM kod zdravih ispitanika sa opterećenjem kod svih bolesnika sa MD1
(jMD1+aMD1), kod bolesnika sa juvenilnom formom MD1 (jMD1) i bolesnika sa adultnom
formom MD1 (aMD1)
102
Slika 12. Primeri snimaka na DE SE sekvenci MR na kojima su vidljive hiperintenzne lezije bele mase u frontalnom i parijetalnom
regionu kod ispitivanih bolesnika sa MD1
bolesnica stara 28 godina (A) i bolesnik star 54 godine (B) sa tačkastim HLBM u frontalnom i parijetalnom režnju; bolesnik
star 44 godine (C) sa velikim pojedinačnim HLBM frontalno; bolesnica stara 44 godine (D) sa velikim pojedinačnim i delimično
slivenim HLBM u frontalnom i parijetalnom režnju; bolesnica stara 44 godine (E) i bolesnica stara 59 godina (F) sa slivenim HLBM
frontalno i parijetalno
103
Slika 13. Primeri snimaka na DE SE sekvenci MR na kojima su vidljive hiperintenzne lezije bele mase u okcipitalnom, temporalnom i
insularnom režnju, u bazalnim ganglijama i infratentorijalno kod ispitivanih bolesnika sa MD1
bolesnica stara 46 godina (A) sa tačkastim HLBM u temporalnom i okcipitalnom režnju; bolesnik star 39 godina (B) sa tačkastim
HLBM u okcipitalnom režnju i infratentorijalno; bolesnica stara 39 godina (C) i bolesnica stara 44 godine (D) sa HLBM
infratentorijalno; bolesnik star 49 godina (E) i bolesnik star 54 godine (F) sa tačkastim HLBM insularno i u bazalnim ganglijama
104
4.7.2. Morfometrija zasnovana na vokselu (VBM)
VBM je pokazala značajnu atrofiju sive mase (SM) kod bolesnika sa MD1 u poređenju sa
zdravim kontrolama. Smanjenje volumena SM zapaženo je u skoro svim delovima centralnog
nervnog sistema, uključujući korteks, cerebelum i supkortikalne strukture poput bazalnih
ganglija i talamusa (Slika 14).
Obrazac atrofije kod bolesnika sa aMD1 u poređenju sa kontrolama odslikavao je nalaz
čitave grupe bolesnika (Slika 15). Smanjenje zapremine sive mase kod bolesnika sa jMD1
registrovano je u istim regijama kao kod bolesnika sa aMD1, ali je raširenost atrofije u odnosu na
zdrave ispitanike bila manja kod bolesnika sa jMD1 (Slika 15). Statistička analiza nije pokazala
značajne razlike u zapremini pojedinih delova mozga kada se direktno porede grupe bolesnika sa
jMD1 i aMD1 (p>0,05).
4.7.3. Difuzioni tenzorski imidžing (DTI)
U DTI analizu je bilo uključeno 49 MD1 bolesnika, koji se po sociodemografskim i
kliničkim karakteristikama nisu razlikovali od primarne grupe sastavljene od 66 bolesnika.
Kod bolesnika sa MD1 registrovano je smanjenje frakcione anizotropije (FA) u većini
asocijativnih puteva bele mase u poređenju sa zdravim kontrolama, uključujući oba fasciculusa
longitudinalisa superiora i inferiora, fasciculus frontooccipitalis inferior, oba fascicula
uncinatusa, oba forniksa, cingulum i hipokampalne delove zadnjeg cinguluma (Slika 16).
Redukcija FA nađena je i u svim delovima corpusa callosuma, glavnog komisuralnog puta.
Pored toga, zahvaćena su bila i brojna projekciona vlakna, uključujući crus anterius i crus
posterius (naročito pars retrolentiformis) obe capsulae internae, kao i obe capsulae externae.
Redukcija FA opažena je i u moždanom stablu. Povećana radD i MD nađena je u gotovo istim
regijama u kojima je registrovana smanjena FA.
Slični rezultati DTI analize dobijaju se kada se poredi jMD1 sa zdravim ispitanicima i
aMD1 sa zdravim ispitanicima (Slika 17). Direktnim poređenjem kohorti bolesnika sa jMD1 i
aMD1 nije uočena statistički značajna razlika ni u jednom parametru DTI (p>0,05).
Statistička značajnost svih prethodno navedenih rezultata nije se menjala ni kada su u
analizu uključena prilagođavanja u odnosu na opterećenje HLBM.
105
Slika 14. Atrofija sive mase centralnog nervog sistema kod bolesnika sa MD1 (n=51) u poređenju sa zdravim kontrolama (n=38)
Prikazane su oblasti sa značajnom razlikom u zapremini sive mase kod bolesnika sa MD1 i zdravih kontrola. Rezultati su prikazani u
koronarnoj, sagitalnoj i aksijalnoj ravni prema standardnom atlasu mozga Montrealskog neurološkog instituta (Montreal
Neurological Institute), koristeći radiološku konvenciju da leva strana slike predstavlja desnu polovinu mozga. U analizi je
primenjivan nivo značajnosti p<0,05 korigovan za multipla poređenja pomoću familywise error statističke metode kako bi se izbegla
greška prvog reda, odnosno lažno pozitivan rezultat.
koronarni presek – smanjenje zapremine sive mase u oba frontalna režnja, uključujući medijalne delove frontalnog korteksa,
cingularnom girusu, desnom gornjem temporalnom girusu i oba talamusa;
sagitalni presek – smanjenje zapremine sive mase u prefrontalnom, frontalnom, parijetalnom, okcipitalnom i temporalnom korteksu,
kao i u predelu bazalnih ganglija i u zadnjem režnju malog mozga;
aksijalni presek – smanjenje zapremine sive mase u frontalnom, temporalnom, okcipitalnom i insularnom korteksu, u predelu bazalnih
ganglija i talamusa.
106
Slika 15. Atrofija sive mase centralnog nervnog sistema kod bolesnika sa jMD1 (n=17) i aMD1 (n=34) u poređenju sa zdravim
kontrolama (n=38)
Smanjenje zapremine sive mase u
poređenju sa zdravim kontrolama
registrovano je u istim regijama
kod bolesnika sa jMD1 (A) i
bolesnika sa aMD1 (B).
Raširenost atrofije sive mase u
odnosu na zdrave ispitanike bila
je manja kod bolesnika sa jMD1,
ali statistička analiza nije
pokazala značajne razlike u
zapremini pojedinih delova
mozga kada se direktno porede
grupe bolesnika sa jMD1 i aMD
(p>0,05).
Obrazac atrofije kod bolesnika sa
aMD1 u poređenju sa kontrolama
odslikavao je nalaz čitave grupe
bolesnika prikazane na Slici 13.
107
Slika 16. Rezultati poređenja frakcione anizotropije (FA) i srednje difuzivnosti (MD) kod bolesnika sa MD1 (n=49) i zdravih kontrola
(n=38)
Prikazane su značajne razlike u FA (crveno) i MD (plavo) između bolesnika sa MD1 i zdravih kontrola. Rezultati su transformisani u
skelet bele mase (zeleno) i prikazani na koronarnim, sagitalnim i aksijalnim presecima standardnog mozga prema MNI. U analizi je
primenjivan nivo značajnosti p<0,05 korigovan za multipla poređenja (familywise error).
108
Slika 17. Frakciona anizotropija (FA) i srednja difuzivnost (MD) kod bolesnika sa jMD1 (n=17) i aMD1 (n=32) u poređenju sa
zdravim kontrolama (n=38)
Prikazane su značajne razlike u FA (crveno) i MD (plavo)
između bolesnika sa jMD1 i zdravih kontrola (A), kao i između
bolesnika sa aMD1 i zdravih kontrola (B).
Rezultati su transformisani u skelet bele mase (zeleno) i
prikazani na slici standardnog mozga prema MNI.
U analizi je primenjivan nivo značajnosti p<0,05 korigovan za
multipla poređenja (familywise error).
109
4.7.4. Povezanost nalaza na MR sa neuropsihološkim i bihevioralnim promenama
Atrofija sive mase prema VBM i oštećenje puteva bele mase prema DTI nije korelisao sa
kliničkim i sociodemografskim karakteristikama bolesnika, sa brojem CTG ponovaka,
psihijatrijskim nalazima, prekomernom dnevnom pospanošću i zamorom.
Pri poređenju brojnih neuropsiholoških nalaza sa rezultatima dobijenim pomoću MR,
izdvojila se samo negativna korelacija postignuća na skoru pažnja i orijentacija iz
Addenbrookeovog testa sa srednjom difuzivnošću na DTI mozga (Slika 18). Lošiji rezultati na
ovom testu su korelisali sa povećanom MD u predelu coronae radiatae, capsulae internae,
fasciculusa frontooccipitalisa inferiora i fasciculusa longitudinalisa superiora sa leve strane.
Slika 18. Korelacija srednje difuzivnosti (MD) sa skorom pažnja i orijentacija iz
Addenbrookeovog testa kod bolesnika sa MD1
Prikazani su regioni povećane MD, koji su kod bolesnika sa MD1 u korelaciji sa smanjenim
supskorom pažnje i orijentacije na Addenbrookeovom testu (plava boja).
Rezultati su transformisani u skelet bele mase (zelena boja) i prikazani na koronarnim,
sagitalnim i aksijalnim presecima standardnog mozga prema MNI. U analizi je primenjivan nivo
značajnosti p<0,05 korigovan za multipla poređenja (familywise error).
110
4.8. Transkranijalna sonografija moždanog parenhima
Pet bolesnika prosečne starosti 50,4 ± 10,9 godina imalo je netransparentan temporalni
prozor, tako da je u analizu uključen 61 bolesnik (21 sa jMD1 i 30 sa aMD1), koji se ni po
jednom sociodemografskom i kliničkom parametru nije razlikovao od primarne kohorte
pacijenata. Eskperimentalna grupa je bila dobro uparena sa kontrolnom grupom od 55 zdravih
ispitanika po polu (52,5 % prema 47,3 % muškaraca; p>0,05) i starosti (41,2 ± 10,3 prema 44,4 ±
12,1 godina; p>0,05).
Rezultati transkranijalne sonografije kod bolesnika sa MD1 i zdravih kontrola prikazani
su u Tabeli 20. Na Slici 19 dati su tipični nalazi kod zdrave kontrole i dva bolesnika.
Tabela 20. Glavni nalazi transkranijalne sonografije moždanog parenhima kod bolesnika sa
MD1 (n=61) i zdravih kontrola (n=55)
Nalaz MD1 Zdravi
Hipoehogenost nc. raphe (%) ** 37,7 7,8
Desna SN (x ̄ ± SD, cm2) 0,12 ± 0,05 0,13 ± 0,03
Leva SN (x ̄ ± SD, cm2) 0,14 ± 0,05 0,13 ± 0,03
SN (%) **
hipoehogena
normalna
hiperehogena
26,2
60,6
13,1
10,9
87,3
1,8
Hiperehogenost desnog nc. rubera (%) 9,8 0,0
Hiperehogenost levog nc. rubera (%) 11,5 0,0
Hiperehogenost desnog nc. lentiformisa (%) 8,2 0,0
Hiperehogenost levog nc. lentiformisa (%) 8,2 0,0
Širina III moždane komore (x ̄ ± SD, mm) ## 6,0 ± 1,4 4,9 ± 0,9
x̄ - srednja vrednost, SD – standardna devijacija, SN – substantia nigra;
** p<0,01 (χ2 test), ## p<0,01 (Studentov t test)
111
Slika 19. Tipični nalazi na transkranijalnoj sonografiji moždanog parenhima kod zdravog
ispitanika i dva bolesnika sa MD1
A – substantia nigra normalne ehogenosti (strelica) i nc. raphe očuvanog kontinuiteta
(zvezdica); B – hipoehogena substantia nigra (strelica) i jedva vidljiv nc. raphe (zvezdica) kod
bolesnika sa MD1; C – uvećana treća moždana komora kod bolesnika sa MD1
Hipoehogenost nc. raphe bila je češća kod bolesnika sa MD1 u odnosu na zdrave
kontrole (37,7 % prema 7,8 %; p<0,01). Kod bolesnika sa depresivnošću hipoehogenost ovog
jedra registrovana je u 80,0 % slučajeva, dok je kod bolesnika bez depresivnosti ona uočena u
29,4 % (p<0,01) (Tabela 21). Bolesnici sa zamorom takođe su češće imali hipoehogeno raphe u
odnosu na bolesnike bez zamora (51,9 % prema 24,2 %; p<0.05). Ehosonografski nalaz na ovom
jedru nije bio u vezi sa prisustvom prekomerne dnevne pospanosti (p>0,05). Zanimljivo je da je
kod dve bolesnice sa MD1 registrovana inkontinencija urina i da su obe imale hipoehogeno
raphe, a samo jedna od njih depresivnost.
Hipoehogenost i hiperehogenost SN su bile češće kod bolesnika sa MD1 nego u grupi
zdravih ispitanika (26,2 % prema 10,9 % za hipoehogenost i 13,1 % prema 1,8 % za
hiperehogenost, p<0,01). Prisustvo sindroma nemirnih nogu nije bilo povezano sa
hipoehogenošću SN u našoj kohorti bolesnika. Naime, samo jedan od četiri bolesnika sa ovim
sindromom imao je hipoehogenu SN, dok su tri bolesnika imala normalnu ehogenost SN. Niko
od bolesnika sa niskim nivoom gvožđa u serumu nije imao hiperehogenu SN, niti je iko sa
visokim nivoom gvožđa imao sniženu ehogenost SN.
Učestalost hiperehogenosti nc. rubera i nc. lentiformisa kod bolesnika i zdravih kontrola
prikazana je u Tabeli 20. Niko od bolesnika sa sindromom nemirnih nogu nije imao
hiperehogenost nc. rubera.
112
Tabela 21. Povezanost hipoehogenosti nc. raphe sa depresivnošću, zamorom i prekomernom
dnevnom pospanošću kod bolesnika sa MD1 (n=61)
Ispitivana karakteristika Normalno raphe Hipoehogeno raphe
Ham D (x ̄ ± SD) ## 9,1 ± 5,3 13,5 ± 7,4
Depresivnost (%) **
odsutna
prisutna
70,6
20,0
29,4
80,0
FSS (x ̄ ± SD) 30,9 ± 14,6 37,2 ± 14,1
Zamor (%) *
odsutan
prisutan
75,8
48,1
24,2
51,9
DSS (x ̄ ± SD) 6,1 ± 3,3 6,8 ± 3,2
Prekomerna dnevna pospanost (%)
odsutna
prisutna
67,6
44,0
32,4
56,0
x̄ - srednja vrednost, SD – standardna devijacija, Ham D – Hamiltonova skala depresivnosti,
FSS – Fatigue Severity Scale, DSS – Daytime Sleepiness Scale;
* p<0,05, ** p<0,01 (χ2 test), ## p<0,01 (Mann-Whitneyev U test)
Nalazi na transkranijalnoj sonografiji se nisu razlikovali kod bolesnika sa jMD1 i aMD1.
Uočena je korelacija ovih nalaza sa nekoliko sociodemografskih i kliničkih karakteristika
ispitivanih bolesnika.
Hipoehogenost nc. raphe bila je češća kod žena nego kod muškaraca (51,7 % prema
25,0%; p<0,05). Međutim, i depresivnost je bila češća kod žena, mada ova razlika nije dostigla
statističku značajnost (20,7 % prema 12,5 %; p>0,05).
Trajanje bolesti iznosilo je 14,6 ± 7,2 godine kod bolesnika sa hipoehogenošću SN, 21,8
± 8,1 kod bolesnika sa normalnom ehogenošću SN i 13,9 ± 9,2 godine kod bolesnika sa
hiperehogenom SN. Bolest je duže trajala kod bolesnika sa normalnom ehogenošću SN nego kod
preostale dve grupe (p<0,05).
Širina treće moždane komore korelisala je sa starošću bolesnika (ρ=+0,292, p<0.05).
113
Nisu uočene korelacije nalaza transkranijalne sonografije sa težinom bolesti, niti sa
dužinom CTG niza.
4.9. Nivo biomarkera neurodegeneracije u likvoru
Grupa od 74 bolesnika kod kojih su analizirani nivoi biomarkera u cerebrospinalnoj
tečnosti nije se razlikovala od primarne grupe bolesnika po sociodemografskim i kliničkim
karalteristikama.
Osnovni podaci o bolesnicima i zdravim kontrolama sadržani su u Tabeli 22. Zdravi
ispitanici, bolesnici sa jMD1 i bolesnici sa aMD1 nisu se razlikovali po polu i obrazovanju
(p>0,05). Bolesnici sa jMD1 su bili značajno mlađi u odnosu na preostale dve grupe (p<0,01).
Dve grupe bolesnika su bile dobro uparene po trajanju i težini bolesti (p>0,05).
Tabela 22. Sociodemografske i kliničke karakteristike bolesnika sa MD1 (n=74) i zdravih
kontrola (n=26)
Ispitivane karakteristike
Zdrave kontrole
(n=26)
jMD1
(n=27)
aMD1
(n=47)
Pol (% muškaraca) 38,0 63,0 42,6
Početak bolesti (x ̄ ± SD, godine) ## - 13,7 ± 4,5 29,5 ± 7,5
Trajanje bolesti (x ̄ ± SD, godine) - 21,2 ± 11,2 17,0 ± 7,8
Starost (x ̄ ± SD, godine) ** 50,9 ± 8,3 35,0 ± 9,1 46,7 ± 7,6
Obrazovanje (x ̄ ± SD, godine) 11,8 ± 2,0 10,4 ± 2,3 10,6 ± 2,5
MIRS (%)
II
III
IV
V
-
11,2
55,6
29,6
3,7
6,4
55,3
31,9
6,4
Broj CTG ponovaka (x ̄ ± SD) # - 859,2 ± 311,8 703,2 ± 248,0
x̄ - srednja vrednost, SD – standardna devijacija; prikazan je srednji broj CTG ponovaka na
svim alelima; #p<0,05 i ## p<0,01 (Studentov t test), ** p<0,01 kada se poredi grupa bolesnika
sa jMD1 u odnosu na ostale dve grupe (ANOVA sa Bonferronijevom korekcijom)
114
Nalazi nivoa biomarkera neurodegeneracije u likvoru prikazani su na Grafikonu 8.
Koncentracija Aβ42 bila je najniža kod bolesnika sa jMD1, nešto viša kod bolesnika sa aMD1, a
najviša u kontrolnoj grupi (781,3 ± 226,4 ng/l, 897,6 ± 207,8 ng/l i 947,3 ± 233,8 ng/l; p<0,05).
Nije bilo značajne razlike u nivou T-tau i P-tau, kao ni u odnosu Aβ42/P-tau među ispitivanim
grupama, ali su uočene određene tendencije. Nivo T-tau i P-tau bio je viši u grupi bolesnika sa
aMD1 nego kod bolesnika sa jMD1 i zdravih kontrola (T-tau: 218,4 ± 108,2 ng/l, 175,5 ± 90,2
ng/l i 178,9 ± 38,6 ng/l, p=0,156; P-tau: 54,6 ± 23,4 ng/l, 43,1 ± 21,0 ng/l i 47,8 ± 23,7 ng/l,
p=0,057). Odnos Aβ42/P-tau bio je niži kod bolesnika sa aMD1 u poređenju sa jMD1 i zdravim
kontrolama (18,2 ± 5,3, 20,2 ± 6,2 i 23,2 ± 9,2; p=0,034).
I kod bolesnika sa jMD1 i kod bolesnika sa aMD1 uočene su značajne korelacije između
Aβ42 i T-tau (ρ=+0,81 za jMD1, ρ=+0,67 za aMD1; p<0,01) (Grafikon 9 i Grafikon 10), između
Aβ42 i P-tau (ρ=+0,87 za jMD1, ρ=+0,67; p<0,01), kao i između T-tau i P-tau (ρ=+0,97 i
ρ=+0,96; p<0,01).
Grafikon 8. Nivoi biomarkera neurodegeneracije u likvoru kod bolesnika sa jMD1 (n=27),
bolesnika sa aMD1 (n=47) i zdravih kontrola (n=26)
nivoi ispitivanih biomarkera (Aβ42, T-tau i P-tau) prikazani su kao srednja vrednost ±
standardna devijacija u ng/l; * p<0,05 (ANOVA)
115
Grafikon 9. Korelacija između nivoa Aβ42 i T-tau kod bolesnika sa jMD1 (n=27)
Aβ42 (ng/L) je prikazan na x-osi, a T-tau (ng/L) na  y-osi;
Spearmanov koeficijent korelacije (ρ) iznosio je +0,81, p<0,01
Grafikon 10. Korelacija između nivoa Aβ42 i T-tau kod bolesnika sa aMD1 (n=47)
Aβ42 (ng/L) je prikazan na x-osi, a T-tau (ng/L) na  y-osi;
Spearmanov koeficijent korelacije (ρ) iznosio je +0,67, p<0,01
Nivoi ispitivanih biomarkera nisu korelisali sa sociodemografskim i kliničkim
karakteristikama bolesnika sa MD1 (p>0,05), osim što je uočeno smanjenje odnosa Aβ42/P-tau
sa starošću (ρ=-0,30; p<0,05). Kada se analizira povezanost dužine CTG niza u DMPK genu sa
116
nivoima biomarkera, uočava se samo smanjenje nivoa Aβ42 sa povećanjem prosečnog broja
CTG ponovaka kod bolesnika sa jMD1 (ρ=-0,53; p<0,05).
Tabela 23. Rezultati neuropsiholoških i bihevioralnih testova u grupi bolesnika sa MD1 kod
kojih su određivani nivoi biomarkera u likvoru (n=74)
Neuropsihološki test Bolesnici sa jMD1 (n=27) Bolesnici sa aMD1 (n=47)
x ̄ ± SD % x ̄ ± SD %
VITI - Sličnosti 8,9 ± 2,9 11,1 7,5 ± 2,2 21,3
VITI - Aritmetika 5,9 ± 2,5 55,6 7,1 ± 2,8 34,0
VITI – Kocka mozaik 5,4 ± 2,3 48,1 5,7 ± 2,5 42,6
VITI - Šifra 6,7 ± 1,6 11,1 6,8 ± 2,1 27,7
VITI - Brojevi 8,0 ± 3,5 18,5 7,4 ± 2,2 10,6
RAVLT - upamćivanje 45,6 ± 7,9 14,8 46,4 ± 8,6 21,3
RAVLT - prepoznavanje 12,1 ± 2,5 55,6 12,3 ± 2,7 46,8
RCFT - kopiranje 23,0 ± 6,2 70,4 23,8 ± 5,0 78,7
RCFT - prisećanje 14,0 ± 5,9 51,9 12,7 ± 5,2 46,8
TMT-A 53,5 ± 22,9 37,0 57,4 ± 21,4 31,9
TMT-B 156,1 ± 101,5 44,4 156,3 ± 68,7 51,1
BNT * 50,9 ± 6,6 48,1 47,9 ± 5,3 72,3
Fonemska fluentnost * 49,1 ± 10,0 14,8 39,9 ± 16,2 12,8
Kategorijalna fluentnost 18,0 ± 6,3 22,2 19,5 ± 7,0 6,3
WCST - broj kategorija 2,3 ± 2,2 77,8 2,7 ± 2,4 66,0
WCST - perseveracije 33,5 ± 22,5 51,9 29,0 ± 21,7 55,3
HamD 10,0 ± 5,8 14,8 12,1 ± 6,8 20,9
HamA 9,5 ± 5,3 3,7 10,6 ± 5,4 12,8
FSS 34,2 ± 13,8 53,2 33,2 ± 15,4 46,8
DSS 6,2 ± 2,4 53,2 6,9 ± 3,6 46,8
rezultati su prikazani kao x̄ ± SD (srednja vrednost ± standardna devijacija) i kao
procenat bolesnika sa patološkim rezultatom; * p<0,05 kada se porede skorovi na
odgovarajućem testu (Mann-Whitneyev U-test)
117
Najniži MMSE skor je uočen kod bolesnika sa jMD1, potom kod bolesnika sa aMD1, a
najveći je bio kod kontrola (24,9 ± 3,8, 26,8 ± 2,6 i 29,7 ± 0,6; p<0,01). Detaljni rezultati
neuropsiholoških i bihevioralnih testova u ovoj grupi bolesnika prikazani su u Tabeli 23.
Statistička analiza je pokazala nekoliko korelacija između biomarkera, na jednoj strani, i
neuropsiholoških i bihevioralnih testova, na drugoj strani. Kod bolesnika sa jMD1 rezultati na
TMT-A testu su korelisali sa nivoom Aβ42 i P-tau (ρ=+0,53 i ρ=+0,46; p<0,01), dok je skor na
DSS bio u obrnutoj korelaciji sa odnosom Aβ42/P-tau (ρ=-0,48; p<0,05). U grupi bolesnika sa
aMD1 uočena je blaga korelacija između nivoa P-tau u likvoru i rezultata na testu Brojevi iz
baterije VITI (ρ=+0,34; p<0,05).
4.10. Kvalitet života kod bolesnika sa MD1
Ukupni SF-36 skor kod svih bolesnika sa MD1 iznosio je 50,6 ± 23,9 (Grafikon 11). Nije
bilo razlike u vrednostima PCS i MCS (47,4 ± 24,3 prema 51,9 ± 23,0; p>0,05). Domeni sa
najboljim rezultatima bili su SF, BP i MH, a domeni sa najlošijim rezultatima RP i RE.
Grafikon 11. Kvalitet života kod bolesnika sa MD1 (n=66) prema SF-36 upitniku
rezultati su prikazani su kao srednja vrednost ± standardna devijacija za određeni skor
118
Ukupni INQoL skor iznosio je 45,7 ± 25,4 (Grafikon 12). Simptomi mišićne bolesti sa
najznačajnijim uticajem na kvalitet života bili su slabost, kočenje mišića i zamor, dok je bol bio
od manjeg značaja. Oblasti života najviše zahvaćene mišićnom bolešću bile su telesna slika i
aktivnosti, dok su odnosi sa drugim ljudima bili najmanje izmenjeni zbog bolesti.
Grafikon 12. Kvalitet života kod bolesnika sa MD1 (n=66) prema INQoL upitniku
rezultati su prikazani su kao srednja vrednost ± standardna devijacija za određeni skor
Kako su kod bolesnika sa jMD1 u odnosu na bolesnike sa aMD1 nađeni bolji skorovi i na
opštem upitniku i na upitniku specifičnom za bolest (Grafikon 13, Grafikon 14), dalje su vršene
dve odvojene analize faktora koji utiču na QoL.
119
Grafikon 13. Rezultati na SF-36 upitniku kod bolesnika sa jMD1 (n=22) i aMD1 (n=44)
rezultati su prikazani su kao srednja vrednost ± standardna devijacija za određeni skor;
* p<0,05 i ** p<0,01 (Mann-Whitney U test)
Grafikon 14. Rezultati na INQoL upitniku kod bolesnika sa jMD1 (n=22) i aMD1 (n=44)
rezultati su prikazani su kao srednja vrednost ± standardna devijacija za određeni skor;
* p<0,05 i ** p<0,01 (Mann-Whitney U test)
120
4.10.1. Faktori koji utiču na kvalitet života kod bolesnika sa jMD1
Ukupni skorovi na SF-36 i INQoL upitniku bili su u značajnoj korelaciji u kohorti
bolesnika sa jMD1 (ρ=-0,66; p<0,01).
Ukupni SF-36 kod bolesnika sa jMD1 nije bio povezan sa polom bolesnika, njihovim
obrazovanjem, zanimanjem i bračnim stanjem (p>0,05), ali je bio znatno lošiji kod starijih
bolesnika (ρ=-0,70; p<0,01). Trajanje bolesti je uticalo na ukupni SF-36 skor (ρ=-0,64; p<0,01).
Nije uočena značajna povezanost između QoL i stepena mišićne slabosti prema MIRS (p>0,05).
Niži SF-36 skor je zapažen kod bolesnika sa većim prosečnim brojem CTG ponovaka (ρ=-0,47;
p<0,05) i većim brojem CTG ponovaka na najvećem alelu (ρ=-0,54; p<0,05), ali ne i kod
bolesnika sa većim brojem ponovaka na najmanjem alelu (p>0,05).
Postignuće na neuropsihološkim testovima nije bilo u korelaciji sa QoL (p>0,05).
Lošiji QoL meren generičkim upitnikom bio je povezan sa većim skorom na HamD (ρ=-
0,74; p<0,01), HamA (ρ=-0,63; p<0,01) i FSS (ρ=-0,66; p<0,01). Sa druge strane, nije zapažena
korelacija SF-36 skora sa pospanošću merenom pomoću DSS (p>0,05).
Urađena je linearna regresiona analiza u kojoj je kao zavisna varijabla definisan ukupni
SF-36 skor, dok su kao zavisne varijable uključeni sledeći faktori: starost bolesnika, maksimalni
broj CTG ponovaka, depresivnost merena skorom na HamD skali i zamor meren skorom na FSS.
Kako bi se izbegla kolinearnost, u analizu nije uključeno trajanje bolesti zbog značajne korelacije
sa parametrom starost bolesnika, srednji broj CTG ponovaka zbog korelacije sa maksimalnim
brojem CTG ponovaka, kao i skor na HamA skali zbog korelacije sa skorom na HamD skali.
Regresiona analiza je pokazala da su izraženiji zamor (β=-0,53; p<0,01) i veća starost bolesnika
(β=-0,41; p<0,05) bili značajni nezavisni prediktori lošijeg kvaliteta života kod bolesnika sa
jMD1 (Tabela 24).
121
Tabela 24. Prediktori kvaliteta života merenog pomoću SF-36 upitnika kod bolesnika sa jMD1
Prediktor β
Starost * -0,41
CTGmax +0.04
HamD -0,26
FSS ** -0,53
R2 0,72
CTGmax – broj CTG ponovaka na najvećem registrovanom alelu; R2 je dato kao prilagođena
vrednost; * p<0,05, ** p<0,01 prema linearnoj regresionoj analizi (metod enter)
Ukupni INQoL skor nije bio u korelaciji sa polom bolesnika sa jMD1, njihovim
obrazovanjem, zanimanjem i bračnim statusom (p>0,05), ali je bio povezan sa starošću bolesnika
(ρ=+0,59; p<0,01). Bolesnici sa dužim trajanjem bolesti i težim stepenom mišićnog deficita
prema MIRS imali su veći skor na INQoL (ρ=+0,70; p<0,01 za trajanje bolesti i ρ=+0,46; p<0,05
za MIRS). Lošiji QoL bio je povezan sa većim prosečnim, minimalnim i maksimalnim brojem
CTG ponovaka (ρ=+0,56, p<0,01; ρ=+0,48, p<0,05 i ρ=+0,64, p<0,01).
Kada se uzmu u obzir rezultati na neuropsihološkim testovima, INQoL skor kod
bolesnika sa jMD1 korelisao je samo sa procentom tačnih odgovora simultano na DMS testu (-
0,48; p<0,05) i procentom tačnih odgovora na SRM testu (ρ=-0,49; p<0,05).
Lošiji kvalitet života je bio u vezi sa većim stepenom depresivnosti i anksioznosti mereno
Hamiltonovim skalama (ρ=+0,52, p<0,05 i ρ=+0,49, p<0,05), kao i sa većim stepenom zamora i
pospanosti (ρ=+0,49, p<0,05 za korelaciju sa FSS i DSS skorom).
U linearnoj regresionoj analizi zavisna varijabla je bio ukupni INQoL skor, a nezavisne
varijable su bile trajanje bolesti, stepen mišićnog oštećenja prema MIRS, broj CTG ponovaka na
najvećem alelu, postignuće na DMS i SRM testu, stepen depresivnosti, zamora i pospanosti. U
analizu nisu uključeni: starost bolesnika zbog korelacije sa trajanjem bolesti, srednji i minimalni
broj ponovaka zbog korelacije sa maksimalnim brojem CTG ponovaka, kao ni HamA skor zbog
korelacije sa HamD skorom. Najznačajniji prediktori kvaliteta života merenog specifičnim
upitnikom kod bolesnika sa jMD1 bili su: zamor (β=+0,60; p<0,01) i procenat tačnih odgovora
na SRM testu (β=-0,38; p<0,05) (Tabela 25).
122
Tabela 25. Prediktori kvaliteta života merenog pomoću INQoL upitnika kod bolesnika sa jMD1
Prediktor β
Trajanje +0,12
MIRS +0,03
CTGmax -0,08
DMS - % tačnih odgovora odloženo -0,06
SRM - % tačnih odgovora * -0,38
HamD +0,31
FSS ** +0,60
DSS +0,17
R2 0,84
CTGmax – broj CTG ponovaka na najvećem registrovanom alelu; R2 je dato kao prilagođena
vrednost; * p<0,05, ** p<0,01 prema linearnoj regresionoj analizi (metod enter)
4.10.2. Faktori koji utiču na kvalitet života kod bolesnika sa aMD1
Ukupni skorovi na SF-36 i INQoL upitniku međusobno su korelisali kod bolesnika sa
aMD1 (ρ=-0,69; p<0,01).
Obolelele žene su imale manji SF-36 skor nego oboleli muškarci (37,1 ± 16,3 prema 54,0
± 22,5; p<0,01). Stariji bolesnici su imali lošiji kvalitet života (ρ=-0,50; p<0,01). Obrazovanje,
zanimanje i bračni status nisu uticali na QoL (p>0,05). Duže trajanje MD1 bilo je u vezi sa
manjim skorom na SF-36 (ρ=-0,39; p<0,05). Nije zapažana povezanost stepena mišićnog
oštećenje prema MIRS i ukupnog SF-36 skora (p>0,05). Broj CTG ponovaka na najmanjem
alelu korelisao je sa QoL (ρ=+0,38; p<0,05), dok srednji broj ponovaka i maksimalni broj
ponovaka nisu (p>0,05).
Ukupni SF-36 skor je bio u korelaciji sa velikim brojem rezultata na klasičnim
neuropsihološkim testovima, uključujući: MOCA (ρ=+0,38; p<0,05), Addenbrookeov test
(ρ=+0,48; p<0,01), TMT-A (ρ=-0,41; p<0,01), test Šifra (ρ=+0,41; p<0,01), HVOT (ρ=+0,44;
p<0,01), kopiranje ROCF (ρ=+0,44; p<0,01), test Kocka mozaik (ρ=+0,41; p<0,01), neposredno
upamćivanje na RAVLT (ρ=+0,37; p<0,05), prisećenje na ROCF testu (ρ=+0,31; p<0,05), TMT-
B (ρ=-0,52; p<0,01), kategorijalnu fluentnost (ρ=+0,45; p<0,01) i rezultat na BNT (ρ=+0,32;
123
p<0,05). Kada se rezultati svih ovih testova uključe u linearnu regresionu analizu (prilagođeno
R2=0,42), kao značajni prediktori kvaliteta života merenog SF-36 upitnikom kod bolesnika sa
aMD1 izdvajaju se postignuće na TMT-B (β=-0,91; p<0,05) i kopiranje ROCF (β=+0,51;
p<0,05).
Ukupni SF-36 skor je kod bolesnika sa aMD1 bio u značajnoj korelaciji sa rezultatima na
CANTAB testovima, i to: sa ukupnim prilagođenim brojem grešaka i prilagođenim brojem
grešaka na nivou sa šest figura u PAL testu (ρ=-0,44, p<0,01 i ρ=-0,49, p<0,01), sa procentom
tačnih odgovora na PRM testu (ρ=+0,46; p<0,01), sa brojem rešenih nivoa na SOC testu
(ρ=+0,43; p<0,01), sa najdužim rešenim nizom u SSP testu (ρ=+0,44; p<0,01), kao i sa brojem
grešaka i strategijom na SWM testu (ρ=-0,35; p<0,05 i ρ=-0,43; p<0,05). Iz linearne regresione
analize isključen je ukupni prilagođeni broj grešaka na PAL testu zbog korelacije sa brojem
grešaka na nivou sa šest figura u istom testu, kao i broj grešaka na SWM testu zbog korelacije sa
strategijom na istom testu. Kada se rezultati preostalih testova uključe u linearnu regresionu
analizu (prilagođeno R2=0,31), kao značajni prediktor ukupnog SF-36 skora kod bolesnika sa
aMD1 izdvaja se samo broj uspešno rešenih zadataka na SOC testu (β=+0,33; p<0,05).
Na kvalitet života meren generičkim upitnikom kod bolesnika sa aMD1, uticao je i stepen
depresivnosti (ρ=-0,50; p<0,01), anksioznosti (ρ=-0,51; p<0,01), zamora (ρ=-0,44; p<0,01) i
prekomerne dnevne pospanosti (ρ=-0,34; p<0,05).
Urađena je linearna regresiona analiza u kojoj je kao zavisna varijabla definisan ukupni
SF-36 skor, dok su kao zavisne varijable uključeni sledeći faktori: pol i starost bolesnika,
minimalni broj CTG ponovaka, rezultat na TMT-B, kopiranje ROCF i broj završenih nivoa na
SOC testu, depresivnost merena skorom na HamD skali i zamor meren skorom na FSS. Kako bi
se izbegla kolinearnost, u analizu nije uključeno trajanje bolesti zbog značajne korelacije sa
starošću bolesnika, skor na HamA skali zbog korelacije sa skorom na HamD skali, kao ni skor na
DSS zbog korelacije sa skorom na FSS. Regresiona analiza je pokazala da je izraženiji zamor
(β=-0,41; p<0,05) bio značajan nezavisni prediktor lošijeg kvaliteta života kod bolesnika sa
aMD1 (Tabela 26).
124
Tabela 26. Prediktori kvaliteta života merenog pomoću SF-36 upitnika kod bolesnika sa aMD1
Prediktor β
Pol -0,23
Starost -0,19
CTGmin +0,14
TMT-B -0,04
ROCF – kopiranje +0,20
SOC - broj rešenih nivoa +0,06
HamD +0,31
FSS * -0,41
R2 0,41
CTGmin – broj CTG ponovaka na najmanjem registrovanom alelu; R2 je dato kao prilagođena
vrednost; * p<0,05 prema linearnoj regresionoj analizi (metod enter)
Ukupni INQoL skor nije bio u korelaciji sa polom bolesnika, njihovim zanimanjem i
bračnim statusom (p>0,05), ali je bio povezan sa starošću bolesnika (ρ=+0,31; p<0,05) i
njihovim obrazovanjem (ρ=-0,36; p<0,05). Nije postojala povezanost QoL i dužine trajanja
bolesti (p>0,05). Bolesnici sa težim stepenom mišićnog deficita prema MIRS imali su lošiji QoL
meren pomoću INQoL (ρ=+0,34; p<0,05). QoL nije bio povezan sa brojem CTG ponovaka
(p>0,05).
Ukupni INQoL skor je bio u korelaciji sa velikim brojem rezultata na klasičnim
neuropsihološkim testovima, uključujući: MMSE (ρ=-0,38; p<0,05), MOCA (ρ=-0,58; p<0,01),
Addenbrookeov test (ρ=-0,62; p<0,01), TMT-A (ρ=+0,42; p<0,01), Šifru (ρ=-0,36; p<0,05),
HVOT (ρ=-0,42; p<0,01), kopiranje ROCF (ρ=-0,40; p<0,01), test Kocka mozaik (ρ=-0,32;
p<0,05), neposredno upamćivanje na RAVLT (ρ=-0,51; p<0,01), TMT-B (ρ=+0,43; p<0,01) i
kategorijalnu fluentnost (ρ=-0,44; p<0,01). Kada se rezultati svih ovih testova (osim MOCA i
MMSE zbog kolinearnosti sa Addenbrookeovim testom) uključe u linearnu regresionu analizu
(prilagođeno R2=0,32), kao značajni prediktor kvaliteta života merenog INQoL upitnikom kod
bolesnika sa aMD1 izdvaja se postignuće na Addenbrookeovom testu (β=-0,49; p<0,05).
Ukupni INQoL skor kod bolesnika sa aMD1 bio je u značajnoj korelaciji sa rezultatima
na CANTAB testovima, i to: sa ukupnim prilagođenim brojem grešaka i prilagođenim brojem
125
grešaka na nivou sa šest figura u PAL testu (ρ=+0,42, p<0,01 i ρ=+0,32, p<0,05), sa procentom
tačnih odgovora na PRM testu (ρ=-0,40; p<0,05) i sa brojem rešenih nivoa na SOC testu (ρ =-
0,35; p<0,05). Iz linearne regresione analize isključen je ukupni prilagođeni broj grešaka na PAL
testu zbog korelacije sa brojem grešaka na nivou sa šest figura u istom testu. Kada se rezultati
preostalih testova uključe u linearnu regresionu analizu (prilagođeno R2=0,06), nijedan od
rezultata nije se pokazao kao značajan prediktor kvaliteta života merenog INQoL upitnikom.
Lošiji kvalitet života bio je u vezi sa većim stepenom depresivnosti i anksioznosti mereno
Hamiltonovim skalama (ρ=+0,50, p<0,05 i ρ=+0,52, p<0,01), kao i sa većim stepenom zamora
(ρ=+0,51; p<0,01). Nije zapažena povezanost ukupnog INQoL i DSS skora (p>0,05).
U linearnoj regresionoj analizi zavisna varijabla je bio ukupni INQoL skor, a nezavisne
varijable su bile starost i obrazovanje bolesnika, stepen mišićne slabosti prema MIRS, postignuće
na Addenbrookeovom testu, stepen depresivnosti i zamora. U analizu nije uključen HamA skor
zbog korelacije sa HamD skorom. Najznačajniji prediktori kvaliteta života merenog specifičnim
upitnikom kod bolesnika sa aMD1 bili su: zamor (β=+0,38; p<0,05) i obrazovanje (β=-0,29;
p<0,05) (Tabela 27).
Tabela 27. Prediktori kvaliteta života merenog pomoću INQoL upitnika kod bolesnika sa aMD1
Prediktor β
Starost +0,12
Obrazovanje * -0,29
MIRS +0,15
Addenbrookeov test -0,20
HamD -0,10
FSS * +0,36
R2 0,43
R2 je dato kao prilagođena vrednost;
* p<0,05 prema linearnoj regresionoj analizi (metod enter)
126
5. DISKUSIJA
5.1. Kliničke i molekularno-genetske karakteristike ispitivanih bolesnika sa MD1
U našem istraživanju je učestvovalo 66 bolesnika, 22 sa dečjom/juvenilnom formom
(jMD1) i 44 ispitanika sa klasičnom adultnom formom MD1 (aMD1). Podela na ove dve forme
bolesti izvršena je na osnovu detaljne analize anamnestičkih podataka. Kao prvi simptom obe
forme bolesti najčešće su navođene mišićne tegobe (miotonija i slabost), a u znatno manjoj meri
simptomi i znaci multisistemske zahvaćenosti tkiva i organa. Poremećaji centralnog nervnog
sistema nisu prepoznavani kao prvi simptom bolesti, jer su od strane bolesnika i članova
porodice obično smatrani normalnom varijacijom intelektualnih sposobnosti i ponašanja. Smatra
se da je zanemarivanje MD1 kao potencijalnog uzroka centralnih poremećaja u dečjoj populaciji
najizraženije u grupi bolesnika koji imaju negativnu porodičnu anamnezu na ovu bolest.
Najčešće se rani, centralni simptomi prepoznaju tek kada dijagnoza klasične aMD1 bude
postavljena kod nekog od članova porodice (Udd et Krahe 2012).
Prema literaturnim podacima, prvi znaci jMD1 su problemi u školi usled snižene
intelektualne sposobnosti i psihosocijalne neadekvatnosti (Steyaert et al. 1997, Echenne et al.
2008, Angeard et al. 2011, Johnson et Heatwole 2012). Na samom početku bolesti obično nisu
prisutni mišićni simptomi ili su oni veoma blagi (Harley et al. 1993). Od mišićnih tegoba,
najranije se uočava slabost mimične muskulature i dizartrija, a potom i problemi sa žvakanjem i
gutanjem i slabost mišića ekstremiteta (Echenne et al. 2008, Douniol et al. 2009, Johnson et
Heatwole 2012). Smatra se da se klinička i električna miotonija retko javlja pre desete godine
života (Johnson et Heatwole 2012), a da tek od treće decenije počinje razvoj slabosti koji u
potpunosti odgovara aMD1 (Udd et Krahe 2012, Johnson et Heatwole 2012).
Kao najčešći prvi simptom kod oko polovine naših bolesnika sa jMD1 i aMD1
registrovana je miotonična reakcija šaka. Slabost mišića nogu je češće bila prvi opaženi simptom
u aMD1 (27 % u aMD1 i 13 % u jMD1), dok su bolesnici sa jMD1 češće imali slabost mišića
šaka i lica i probleme sa govorom (23 % sa jMD1 i 5 % sa adultnom MD1) što je u skladu sa
literaturnim podacima (Turner et Hilton-Jones 2010, Johnson et Heatwole 2012, Udd et Krahe
2012). Prema dosadašnjim saznanjima, neuropsihološki i bihevioralni problemi uvek prethode
mišićnim u jMD1 (Steyaert et al. 1997, Echenne et al. 2008, Angeard et al. 2011). Prvi mišićni
poremećaji u našoj grupi bolesnika sa jMD1 u proseku su registrovani sa 12 godina, što znači da
127
su određeni neuropsihološki problemi postojali i pre dvanaeste godine života, ali su
zanemarivani od strane bolesnika i članova porodice. Pored toga, u grupi bolesnika sa jMD1
uočen je nešto veći broj onih koji su ponavljali razred nego u grupi bolesnika sa aMD1 (36 %
prema 27 %) što ide u prilog prisustvu ranih intelektualnih problema u ovoj formi bolesti. S
obzirom da je ponavljanje razreda nekada bilo redovna praksa u srpskim školama, a da je sada
izuzetno retko, smatramo da to može biti uzrok ne tako velike razlike između adultnih i
juvenilnih bolesnika. Bolesnici sa jMD1 su bili dvostruko češće nezaposleni u odnosu na one sa
aMD1 (27 % prema 14 %) iako su bili u proseku 13 godina mlađi, što posredno govori o
njihovoj psihosocijalnoj neadekvatnosti.
U našoj studiji je registrovan sličan stepen mišićne slabosti meren pomoću MIRS kod
bolesnika sa jMD1 i aMD1 uparenih prema trajanju bolesti. Ovi podaci ukazuju na sličnost
mišićnog procesa kod navedenih formi MD1, tj. da ne postoji oštra podela na juvenilnu i adultnu
formu bolesti, već da se pre radi o kontinuumu sa ekstremnom individualnom varijabilnošću
kliničke slike (Echenne et al. 2008, Johnson et Heatwole 2012).
Pored fenotipskog preklapanja, kod naših bolesnika sa jMD1 i aMD1 je registrovan i
sličan srednji broj CTG ponovaka u DMPK genu (752 ± 281 u jMD1 i 724 ± 240 u aMD1).
Naime, poznato je da je kod jMD1 i aMD1 broj ponovaka u sličnom opsegu (od 50 do 1000),
dok je kod kMD1 genotipsko-fenotipska korelacija jasnija, jer ovi bolesnici uvek imaju više od
1000 CTG ponovaka (Turner et al. 2010). Ipak, određeni stepen povezanosti većeg broja
ponovaka sa ranijim početkom bolesti i težom kliničkom slikom pronađen je i kod bolesnika sa
jMD1 i aMD1 (Johnson et al. 2012, Turner et al. 2012). Ove korelacije važe samo za bolesnike
sa prosečno manje od 400 CTG ponovaka na svim patološkim alelima (Hamshere et al. 1999),
odnosno sa manje od 250 ponovaka na najmanjem alelu (Savić et al. 2002). Izostanak
genotipsko-fenotipske korelacije kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 koji imaju veći broj ponovaka
može biti uzrokovan somatskim mozaicizmom, koji je vremenom sve izraženiji. Kako se broj
ponovaka najčešće određuje u perifernoj krvi, a ne u drugim tkivima, jasno je da se korelacija
genotipa i fenotipa gubi kod velikih ekspanzija (Turner et Hilton-Jones 2010).
Smatra se da uzrok nedostatka genotipsko-fenotipske korelacije može biti i tzv. plato
efekat. Prema ovoj pretpostavci, dostizanje određenog broja ponovaka dovodi do odgovarajuće
kliničke slike, koja dalje nije dozno zavisna (Savic et al. 2002). U kulturi mioblasta i fibroblasta
128
je pokazano da se u ćelijama sa 150 do 400 CTG ponovaka kompletna mutirana RNK prepisana
sa DMPK gena zadržava u jedru (Hamshere et al. 1997). Moguće je da se efekat platoa odražava
i na funkciju SIX5 i DMWD gena, kao i nekih drugih procesa, koji su možda odgovorni za
pojavu kMD1, koja se javlja samo kod bolesnika sa preko 1000 ponovaka (Savić et al. 2002).
Interesantan je naš rezultat po kome se prosečan broj ponovaka i broj ponovaka na
najvećem alelu ne razlikuju kod bolesnika sa jMD1 i aMD1, dok je broj ponovaka u minimalnom
alelu značajno veći kod bolesnika sa jMD1 (625 ± 317 prema 451 ± 232). Kada se uzme u obzir
prosečan broj ponovaka u najmanjem alelu leukocita periferne krvi, većina bolesnika sa jMD1 je
imala 500 do 1500 ponovaka, dok je većina bolesnika sa aMD1 imala 100 do 500 CTG
ponovaka. Smatra se da upravo najmanji alel u limfocitima odgovara progenitornom alelu, koji
je originalno nasleđen od zigota (Martorell et al. 2000). Analizom ovog alela eliminiše se uticaj
starenja na ekspanziju ponovaka (Savić et al. 2002). Stoga utvrđena razlika u broju ponovaka
kod jMD1 i aMD1 u našoj kohorti bolesnika govori u prilog činjenici da izvesna korelacija
genotipa i fenotipa postoji, tj. da se kod bolesnika sa većim brojem ponovaka u progenitornom
alelu bolest ranije javlja.
Prosečan nivo CK u serumu je iznosio 228 ± 176, a prosečan nivo LDH 499 ± 115. Nivoi
ovih enzima nisu se razlikovali u odnosu na formu bolesti. Podaci iz literature pokazuju da je
nivo serumske CK kod bolesnika sa MD1 normalan ili blago do umereno povišen, ali nikad
preko 1000 U/l (Turner et Hilton-Jones 2010, Udd et Krahe 2012, Johnson et Heatwole 2012). U
studiji Heatwolea i sar. prosečan nivo CK u serumu bio je 197 ± 113 kod obolelih muškaraca i
148 ± 109 kod obolelih žena (Heatwole et al. 2006). U istom istraživanju nivo LDH u serumu
bolesnika sa MD1 je bio 484 ± 257, a u serumu bolesnica 484 ± 183 (Heatwole et al. 2006).
Prosečne vrednosti ispitivanih enzima u navedenoj studiji su slične našim rezultatima.
5.2. Analiza potencijalnih faktora rizika za nastanak centralnih poremećaja u MD1
Osnovni molekularni mehanizmi u MD1 su veoma kompleksni i uključuju oštećen
splajsing za više od 30 preinformacionih RNK, haploinsuficijenciju samog DMPK gena, kao i
izmenjenu ekspresiju susednog SIX5 i DMWD gena (Westerlaken et al. 2003, Sarkar et al. 2004,
Kaliman et al. 2008, Udd et Krahe 2012). Ovako složena molekularna osnova objašnjava
multisistemski karakter bolesti sa plejotropnim zahvatanjem tkiva i organa, uključujući i mozak
129
(Osborne et Thornton 2006, Du et al. 2010). Centralni nervni sistem može biti zahvaćen bolešću
direktno ili posredno, kao deo multiorganske afekcije kod MD1 (Meola et Sansone 2007, de
León et al. 2008, Itoh et al. 2010).
Više od četvtine naših ispitanika je imalo povišen BMI a od toga je njih 8 % svrstano u
patološki gojazne sa BMI preko 30. Kaminsky i sar. su našli patološku gojaznost čak kod
četvrtine svojih bolesnika sa MD1, što je slično učestalosti kod bolesnika sa drugim
neuromišićnim bolestima (Kaminsky et al. 2011). Pored toga, zastupljenost patološke gojaznosti
u francuskoj opštoj populaciji je značajno manja. Stoga se zaključuje da uzrok prekomerne
gojaznosti kod bolesnika sa MD1, kao i kod drugih neuromišićnih oboljenja, može biti
sedentarni način života usled mišićne slabosti (Aitkens et al. 2005), ali situacija je dodatno
zakomplikovana primarnim zahvatanjem različitih metaboličkih i hormonskih puteva u MD1
(Rakočević Stojanović et al. 2010, Kaminsky et al. 2011, Romeo 2012, Ørngreen et al. 2012).
Međutim, u našoj kohorti bolesnika sa MD1 zastupljenost prekomerne telesne težine i patološke
gojaznosti je bila manja nego u opštoj populaciji Srbije gde ovi poremećaji dostižu učestalost od
50% (Grujić et al. 2010). Uz to je od velikog značaja podatak da je svaki deseti bolesnik sa MD1
bio pothranjen. Uzrok tome bi mogle biti smetnje od strane gastrointestinalnog i endokrinog
sistema, ali su neophodna dalja istraživanja u tom pravcu s obzirom da podaci na ovu temu nisu
dostupni u literaturi.
Prosečan arterijski krvni pritisak kod bolesnika u našoj studiji bio je 114/74 mmHg.
Sistolna hipertenzija je nađena samo kod 3 % obolelih, a dijastolna kod 11 %. Slične prosečne
vrednosti krvnog pritiska i slična učestalost hipertenzije opisani su i u drugim studijama (Shieh et
al. 2010, Rakočević Stojanović et al. 2013). Iako učestalost gojaznosti kod bolesnika sa MD1
odgovara nalazima kod obolelih od drugih neuromišićnih bolesti, učestalost hipertenzije kod
MD1 je do 10 %, a kod drugih neuromišićnih oboljena čak 27 % (Aitkens et al. 2005, Rakočević
Stojanović et al. 2013). U studiji na murinom transgenom modelu Tg26-hDMPK pronađen je
smanjeni tonus glatkih mišića arterija usled stalne prekomerne ekspresije DMPK gena
(O'Cochlain et al. 2004), dok se u drugoj studiji kod čak 90 % bolesnika sa MD1 nalazi patološki
test na ortostatsku hipotenziju (Rakočević-Stojanović et al. 2007) što ukazuje da i autonomna,
simpatička disfunkcija može biti odgovorna za snižene vrednosti krvnog pritiska.
130
Značaj pulmoloških i kardioloških poremećaja u MD1 prevashodno leži u činjenici da oni
predstavljaju dva najčešća uzroka smrti kod ovih bolesnika (de Die-Smulders et al. 1998,
Mathieu et al. 1999, Groh et al. 2008, Rakočević et al. 2013). Pored toga, pretpostavlja se da
poremećaji srčanog sprovođenja, respiratorna insuficijencija i kardiomiopatija mogu da dovedu
do pogoršanja kognitivnih i bihevioralnih funkcija tako što doprinose generalnoj hipoperfuziji i
hipoksiji mozga (Meola et Sansone 2007).
Tip i učestalost elektrokardiografskih i ultrasonografskih promena nađen kod naših
bolesnika u potpunosti odgovara podacima iz literature (Bhakta et al. 2004, Groh et al. 2008,
McNally et al. 2011, Rakočević Stojanović et al. 2013). Na EKG je najčešće zapažen AV blok I
stepena i rana repolarizacija, a na UZ srca produžena relaksacija leve komore. Nijedan od naših
66 ispitanika nije imao kardiomiopatiju što je u skladu sa činjenicom da se ona obično javlja
samo kod 2 % bolesnika sa MD1 (Bhakta et al. 2004).
Naše ispitivanje je  pokazalo prisustvo hrkanja kod trećine, a smanjen FVC kod više od
polovine bolesnika sa MD1. Ove promene su prvenstveno odraz poremećaja disanja
uzrokovanog perifernim faktorima u koje se ubrajaju hipotrofija, slabost i miotonija mišića
grudnog koša, faringealnih mišića i dijafragme, kao i skeletne abnormalnosti (Ugalde et al. 2001,
Romeo 2012). Međutim, za nastanak respiratorne insuficijencije u MD1 odgovorni su i centralni
faktori poput disfunkcije moždanog stabla, hipotalamusa i hipofize (Howard et al. 1993, Romeo
2012). Smatra se da respiratorna insuficijencija može uticati na pojavu centralnih simptoma u
MD1, a naročito na prekomernu dnevnu pospanost i zamor (Turner et Hilton-Jones 2010).
Gotovo polovina naših bolesnika sa MD1 je imala insulinsku rezistenciju, 11 % je imalo
glukoznu intoleranciju, a samo 3 % obolelih je imalo dijabetes. Ovo je u skladu sa literaturnim
podacima po kojima je insulinska rezistencija česta u MD1, dok se manifestni dijabetes javlja sa
sličnom ili nešto većom učestalošću nego u opštoj populaciji (Harper 2001, Turner et Hilton-
Jones 2010, Romeo 2012). Kod bolesnika sa MD1 registruju se znatno više vrednosti insulina u
serumu nego kod zdravih ispitanika uparenih po polu, starosti i BMI (Fernández-Real et al.
1999). Prisustvo poremećaja metabolizma glukoze u MD1 nije samo posledica gojaznosti i
sedentarnog načina života, već je i direktno povezano sa molekularno-genetskom osnovom
bolesti. Naime, u MD1 je dokazan izmenjen splajsing preinformacione RNK za insulinski
receptor (Savkur et al. 2001, Botta et al. 2008). U jednoj studiji je kod bolesnika sa MD1 nađena
povezanost insulinske rezistencije sa prekomernom sekrecijom leptina, hormona koji se sintetiše
131
u masnom tkivu (Rakočević Stojanović et al. 2010). Od značaja za naše istraživanje je činjenica
da moždano tkivo iskoristi više od polovine ukupne glukoze u krvotoku te da poremećaj
metabolizma glukoze može imati direktan uticaj na centralne simptome bolesti (Meola et
Sansone 2007). Na eksperimentalnom modelu diabetes mellitusa tipa 2 pokazano je smanjeno
preuzimanje glukoze u moždano tkivo što bi moglo rezultovati smanjenjom sinaptičkom
plastičnošću, povećanom akumulacijom beta amiloida i posledičnim kognitivnim deficitima
(Messier 2005). Moguće je da se sličan proces odvija i u MD1.
Prosečan nivo serumskih lipida u našoj kohorti bolesnika je prevazilazio referentne
vrednosti. Hipertrigliceridemija i hiperholesterolemija su zapažene kod više od 60 % obolelih.
Ranije je pokazano da je koncentracija triglicerida, ukupnog i LDL holesterola znatno veća kod
bolesnika sa MD1 u odnosu na zdrave kontrole uparene po starosti i BMI, te da se
hipertrigliceridemija javlja sa učestalošću od 31-50 %, a hiperholesterolemija od 21-43 %.
Interesantno je napomenuti da je u našem istraživanju prosečan nivo dobrog, HDL holesterola
bio viši od 1,00 mmol/l te da je samo 17 % obolelih imalo niske vrednosti ovog protektivnog
lipida. Smatramo da su neophodna dalja istraživanja lipidnog profila u MD1 i njegovog
potencijalnog uticaja, s obzirom da je kod bolesnika sa MD1 i pored prisustva određenih
komponenti metaboličkog sindroma, rizik od vaskularnih bolesti manji nego u opštoj populaciji
(Rakočević Stojanović et al. 2010). U skladu sa ovim je i naš nalaz da niko od ispitivanih MD1
bolesnika nije imao značajne aterosklerotske plakove na krvnim sudovima vrata i glave.
Poremećaji u koncentraciji hormona štitaste žlezde zapaženi su kod 15,1 % naših
bolesnika, ali je samo kod jedne bolesnice uočena klinički značajna hipertireoza. Smatra se da je
funkcija štitaste žlezde kod bolesnika sa MD1 uglavnom normalna. Ørngreen nalazi snižen nivo
tireoidnog stimulišućeg hormona (TSH) kod 2 bolesnika, a povišen kod 5 bolesnika, dok je samo
jedan bolesnik od 97 ispitivanih imao simptomatsku hipotireozu (Ørngreen et al. 2012).
Navedeni poremećaji ne prelaze učestalost u opštoj populaciji (Ørngreen et al. 2012). Iako su
tireoidni poremećaji generalno retki kod bolesnika sa MD1, od velikog je značaja njihovo
otkrivanje s obzirom da hipofunkcija štitaste žlezde može pogoršati mišićnu snagu i miotonične
fenomene kod MD1 (Johnson et Heatwole 2012). Pored toga, mozak je bitan ciljni organ za
tireoidne hormone i njihov disbalans može dovesti do značajnih poremećaja raspoloženja, ali i do
blagih kognitivnih promena poput oštećenja radne memorije i egzekutivnih funkcija (Samuels
2008).
132
Deficit vitamina B12 i hiperhomocisteinemija mogu imati uticaja na centralni nervni
sistem, uključujući zahvatanje kognitivnih funkcija i razvoj Alzheimerove bolesti (Smith et
Blumenthal 2010). Međutim, u našoj grupi bolesnika, blaga hipovitaminoza B12 je registrovana
samo kod jednog bolesnika, a laka hiperhomocisteinemija kod tri, tako da se ovi faktori mogu
isključiti kao značajni uzročnici centralnih poremećaja u našoj kohorti bolesnika sa MD1.
Učestalost strukturnih promena krvnih sudova vrata i glave je bila niska kod analiziranih
bolesnika i svi navedeni nalazi su bili uzgredni i bez posledičnog neurološkog deficita. Najčešće
je zapažena hipoplazija jedne od vertebralnih arterija (kod 9 % obolelih), dok je prema nalazima
Parka i sar. ova anomalija bila prisutna kod više od četvrtine ljudi u opštoj populaciji (Park et al.
2007). I pored male učestalosti vaskularnih anomalija, svi bolesnici sa vaskularnim lezijama u
moždanom parenhimu isključeni su iz analize na MR.
5.3. Neuropsihološki profil bolesnika sa MD1
Prisustvo kognitivnog oštećenja se navodi u najranijim opisima MD1 (Curschman 1912).
Svakako je najupečatljiviji nalaz mentalne retardacije kod bolesnika sa kMD1 (Harper 2001,
Ashizawa et Sarkar 2011, Udd et Krahe 2012). Bolesnici sa aMD1 najčešće imaju normalne
intelektualne sposobnosti, ali su one ipak nešto niže u odnosu na zdrave ispitanike (Rubinsztein
et al. 1997, Sistiaga et al. 2010, Zalonis et al. 2010).
I pored očuvanog opšteg intelektualnog nivoa, kod bolesnika sa aMD1 se sreću ispadi u
specifičnim kognitivnim funkcijama. U svim istraživanjima se opisuje određeni stepen
prefrontalne, pre svega egzekutivne disfunkcije (Rubinsztein et al. 1997, Meola et al. 2003,
Modoni et al. 2004, Winblad et al. 2006, Gaul et al. 2006, Sistiaga et al. 2010, Zalonis et al.
2010, Minnerop et al. 2011). Prefrontalna disfunkcija u aMD1 uključuje nedostatak inicijative,
otežano planiranje i donošenje odluka, kognitivnu rigidnost, probleme sa promenom kognitivnog
seta i smanjenu mogućnost inhibicije interferentnih draži, oštećeno apstraktno i konceptualno
mišljenje, kao i smanjenu kontrolu pažnje. Veliki broj studija ukazuje na oštećenje
vizuoprostorne i vizuokonstrukcione sposobnosti kod bolesnika sa aMD1, posebno pri sklapanju
slika i objekata, pri perceptivnoj obradi i organizaciji novih informacija, pa i u vizuelnom
pamćenju (Winblad et al. 2006, Antonini et al. 2006, Sistiaga et al. 2010, Zalonis et al. 2010).
Ovakav deficit prevashodno odgovara disfunkciji desnog parijetalnog režnja, ali i drugim
133
oblastima desne hemisfere, uključujući i frontalni režanj. Navedeno oštećenje se odražava na
svakodnevno funkcionisanje bolesnika, zbog problema sa prostornom orijentacijom na karti i pri
promeni pravca na poznatom putu (Meola et al. 2003). U pojedinim istraživanjima opisuje se i
deficit pažnje (Winblad et al. 2006, Antonini et al. 2006), brzine (Winblad et al. 2006),
aritmetičkih sposobnosti (Winblad et al. 2006), pamćenja (Rubinsztein et al. 1997, Modoni et al.
2004) i pojedinih aspekata jezičkih funkcija (Modoni et al. 2004, Gaul et al. 2006).
U jMD1 se opisuju dva klastera obolelih: bolesnici sa mentalnom retardacijom i najčešće
maternalnim nasleđivanjem bolesti i bolesnici sa graničnom inteligencijom i najčešće
paternalnim obrascem nasleđivanja (Douniol et al. 2009). Čak i kod onih bolesnika koji imaju
graničan ili normalan opšti intelektualni nivo, mogu se pronaći specifični kognitivni deficiti
poput vizuospacijalne i vizuokonstruktorne disfunkcije, smanjene pažnje i radne memorije
(Douniol et al. 2009, Douniol et al. 2012). Meola navodi da kognitivni poremećaji u jMD1
odslikavaju nalaz kod bolesnika sa aMD1 (Meola et Sansone 2007). Naime, u jMD1 se registruju
znaci disegzekutivnog sindroma u vidu autističnog ponašanja, nedostatka interesovanja i
inhibicije. Ovo još jednom govori u prilog činjenici da jMD1 zapravo predstavlja kontinuum
između kMD1 i aMD1.
Izvesne razlike u dosadašnjim neuropsihološkim studijama kod bolesnika sa MD1
uzrokovane su mnogobrojnim faktorima. Pre svega, obrazac kognitivnog oštećenje u ovoj bolesti
je prilično heterogen i teško je definisati jasan neuropsihološki profil u koji bi se uklopili svi
bolesnici, čak i kada se istraživanje ograniči na samo jednu formu bolesti (Winblad et al. 2006).
Pored toga, u dosadašnjim studijama su primenjivani različiti neuropsihološki testovi, jer ne
postoje zvanične preporuke koje testove treba koristiti kod bolesnika sa MD1 (Minnerop et al.
2011). Moguće je i da se određeni kognitivni ispadi prisutni u MD1 ne mogu registrovati do sada
korišćenim testovima (Minnerop et al. 2011). Idealno bi bilo primenjivati najsenzitivnije i
najpouzdanije testove, koji su do sada najšire upotrebljavani i koji su prethodno validirani u
grupi bolesnika sa MD1. Nažalost, zvanične međunarodne preporuke još uvek nema, ali se ulažu
napori da se ovaj problem reši u bližoj budućnosti (Minnerop et al. 2011, Axford et al. 2013).
Kako zvanične preporuke nedostaju, u našem istraživanju je primenjivana veoma opsežna
baterija klasičnih neuropsiholoških testova, kao i kompjuterizovana baterija CANTAB, koja do
sada nije korišćena u testiranju MD1 bolesnika. Korišćen je veoma strog kriterijum - postignuće
na testu koje je bilo za samo jednu standardnu devijaciju ispod norme smatrano je za patološko.
134
Na ovaj način smo omogućili registrovanje i najmanjeg, graničnog kognitivnog oštećenja
(Winblad 2006). Pored toga, primenjivan je MOT test, kojim se mere motorne sposobnosti
ispitanika. Kako su rezultati na ovom testu bili uredni kod svih obolelih, eliminisan je
potencijalni uticaj oštećenja motorike na kognitivno postignuće.
Procena neuropsihološkog statusa kod bolesnika sa jMD1 je takođe veoma složena
(Douniol et al. 2012). I ovde nedostaju zvanične preporuke koje testove treba primenjivati te su
dosadašnje studije prilično heterogene po tom pitanju, izuzev što se gotovo po pravilu primenjuje
WAIS. Pored toga, broj studija koje se bave kognitivnim profilom bolesnika sa jMD1 je mali,
broj ispitanika je takođe mali i stiče se utisak da postoji pristrasnost u izboru bolesnika u smislu
da se biraju obično bolesnici sa težom kliničkom slikom (Douniol et al. 2009). Ovom studijom
smo pokušali da prevaziđemo navedena ograničenja poredeći nalaze na opsežnoj
neuropsihološkoj bateriji kod bolesnika sa aMD1 i odraslih bolesnika sa jMD1, koji su
međusobno upareni po trajanju bolesti. Prema dostupnim podacima, naša studija je prva koja se
na ovaj način bavi problemom kognitivnih ispada kod bolesnika sa jMD1.
Naše istraživanje pokazuje da više od polovine bolesnika sa MD1 ima oštećenje
vizuospacijalnih, vizuokonstruktornih i egzekutivnih funkcija, ali i jezičke funkcije imenovanja i
vizuelne memorije. Rezultati na većini testova bili su slični u grupi bolesnika sa aMD1 i jMD1,
osim što su bolesnici sa aMD1 imali lošije postignuće na Addenbrookeovom testu za kognitivni
skrining, na testu Šifra iz VITI baterije, kao i na testovima jezičkih funkcija (fluentnost iz
Addenbrookeovog testa i BNT). S druge strane, bolesnici sa jMD1 su imali nešto lošiji rezultat
na testu Aritmetika.
U našoj kohorti bolesnika korišćena su tri testa za kognitivni skrining. Rezultati na
MMSE pokazuju pad postignuća samo kod oko 15% bolesnika što je u skladu sa prethodnim
nalazima po kojima bolesnici sa MD1 na ovom testu imaju rezultate slične ili nešto lošije od
zdravih kontrola (Meola et al. 2003, Antonini et al. 2006, Weber et al. 2010). S obzirom da
MMSE služi za grubu procenu težine demencije te da ne otkriva suptilne kognitivne promene, u
našem istraživanju je korišćen i MOCA test koji je specifičan za blag kognitivni poremećaj
(Nasreddine et al. 2005). Rezultati na ovom testu su pokazali blag kognitivni pad kod oko 50%
naših bolesnika sa MD1, bez razlike u odnosu na formu bolesti. S druge strane, Addenbrookeov
135
test za procenu demencije i rane kognitivne disfunkcije (Mioshi et al. 2006), registrovao je pad
kognitivnog postignuća kod manje od trećine bolesnika sa jMD1 i više od polovine bolesnika sa
aMD1 tako da pretpostavljamo da se ovim testom najpre može razlikovati kognitivna disfunkcija
povezana sa starenjem u MD1. Ipak, da bi se potvrdila ova pretpostavka, neophodne su
prospektivne studije u kojima bi se pratila progresija kognitivnih ispada, kao i potencijalni razvoj
demencije u MD1.
Za merenje opšteg intelektualnog nivoa koristili smo dva testa, jedan u vizuelnom i jedan
u verbalnom modalitetu. RSPM je test opšte intelektualne sposobnosti nezavisan od
kulturoloških faktora. Njime se meri apstraktno rezonovanje u vizuelnom modalitetu, tj. vizuelna
dedukcija, i to bez velikih verbalnih i motornih zahteva, kao i bez složene vizuospacijalne
analize (Pavlović et al. 2003, Modoni et al. 2008). S druge strane, iako su rezultati na testu
Sličnosti iz VITI baterije dobra mera opšte intelektualne sposobnosti, oni zavise od formalnog
školovanja. Ovim testom se meri apstraktno, kategorijalno mišljenje u verbalnom modalitetu.
RSPM nema lokalizacioni značaj (Pavlović et al. 2003), ali s obzirom da se najčešće rešava
vizuelnom strategijom, posredno možemo zaključiti da je specifičniji za desnu hemisferu. Test
Sličnosti je nasuprot tome osetljiviji na oštećenje leve hemisfere, pre svega levog frontalnog i
temporalnog režnja, ali i na obostranu frontalnu disfunkciju (Chase et al. 1984).
Rezultati naše studije pokazuju pad intelektualnog postignuća kod gotovo polovine
bolesnika prema RSPM i kod samo petine bolesnika prema testu Sličnosti. Na ovaj način se
povtrđuje ranije opservirana činjenica da su bolesnici sa MD1 superiorniji u verbalnom nego u
manipulativnom domenu inteligencije što je naročito uočljivo u juvenilnoj formi bolesti
(Angeard et al. 2007, Douniol et al. 2010). Dosadašnje studije pokazuju da bolesnici sa MD1
imaju loše rezultate na testovima RSPM i Sličnosti (Modoni et al. 2004, Winblad et al. 2006,
Antonini et al. 2006, Angeard et al. 2007, Zalonis et al. 2010, Sistiaga et al. 2010). Pored toga,
opšti koeficijent inteligencije kod bolesnika sa aMD1 je lošiji u odnosu na zdrave ispitanike, ali
je u opsegu normalnih vrednosti (Turnpenny et al. 1994, Winblad et al. 2006, Winblad et al.
2010, Sistiaga et al. 2010, Zalonis et al. 2010, Tanaka et al. 2012). Treba imati na umu da se na
prvi pogled inteligencija obolelih od MD1 može potceniti s obzirom na njihovu facijalnu
ekspresiju, nazalnost, dizartriju i apatiju (Turner et al. 2010). Kod bolesnika sa jMD1 prosečan
IQ je graničan (Angeard et al. 2007, Douniol et al. 2009, Douniol et al. 2010). U pojedinim
studijama identifikuju se dva klastera obolelih - bolesnici sa maternalnim nasleđivanjem bolesti
136
imaju snižen koeficijent inteligencije, dok bolesnici sa paternalnim nasleđivanjem imaju
koeficijent inteligencije na donjoj granici normalnih vrednosti (Douniol et al. 2009).
Najznačajniji kognitivni ispad u našoj kohorti bolesnika bila je jasna egzekutivna
disfunkcija, koja je posledica oštećenja frontalnog režnja (Pavlović 2011). Dve trećine naših
bolesnika je imalo ispad na WCST kojim se određuje način rešavanja problema, sposobnost
formiranja koncepata, mentalna rigidnost i perseverativnost, dok je više od polovine bolesnika
imalo loše rezultate na IED testu kojim se mere slične funkcije, koje su prevashodno vezane za
frontostrijatne delova mozga (Pavlović et al. 2003, www.cantab.com). Dve trećine naših
bolesnika je imalo oštećenu funkciju prostornog planiranja i smanjenje prostorne radne memorije
mereno pomoću SOC testa, dok je polovina bolesnika imala ispad na SSP testu, kojim se meri
samo kapacitet radne memorije. Ovi nalazi još jednom ukazuju na disfunkciju frontalnog režnja.
Oko 40 % naših bolesnika je imalo patološke rezultate na TMT-B testu, kojim se meri
kompleksno vizuelno konceptualno praćenje, koje je egzekutvna funkcija, ali treba imati na umu
da postignuće na ovom testu nije čista mera izvršnih funkcija, već zavisi i od pažnje,
vizuomotornih sposobnosti, motorne brzine i koordinacije (Pavlović et al. 2003). SWM test je
bio manje specifičan u otkrivanju problema sa prostornom radnom memorijom, jer je patološki
nalaz uočen kod manje od trećine naših bolesnika sa MD1. Testovi fonemske i semantičke
fluentnosti kao mera verbalnog divergentnog mišljenja bili su ispod norme kod samo 10-15 %
obolelih, jer se njima ne meri selektivno egzekutivna već i jezička funkcija, koja je obično
očuvana u MD1 (Meola et Sansone 2007).
U prethodnim studijama u MD1 se po pravilu registruje egzekutivna disfunkcija.
Bolesnici imaju lošije rezultate od kontrola na WCST (Rubinsztein et al. 1997, Meola et al.
2003, Sistiaga et al. 2010, Zalonis et al. 2010), odnosno njih oko 70% je ispod očekivane norme
na ovom testu (Winblad et al. 2006, Winblad et al. 2010) što je u skladu sa našim rezultatima.
Nađeni su lošiji rezultati kod bolesnika sa MD1 u odnosu na zdrave kontrole u testu Tower of
London (Meola et al. 2003), čija je kompjuterizovana verzija SOC test, kao i u Corsijevom testu
(Weber et al. 2010), čija je kompjuterizovana verzija SSP test. Dok pojedini autori navode slične
rezultate na TMT-B testu kod bolesnika sa MD1 i zdravih kontrola (Meola et al. 2003, Minnerop
et al. 2011), drugi nalaze pad postignuća kod 33 - 87 % obolelih (Modoni et al. 2004, Weber et
al. 2010). Prema većini autora, nalazi na testovima fluentnosti u MD1 su obično uredni
137
(Rubinsztein et al. 1997, Antonini et al. 2006, Sistiaga et al. 2010, Minnerop et al. 2011), ali
pojedina istraživanja nalaze pad postignuća u odnosu na kontrole i u ovom domenu (Gaul et al.
2006). Prema nekim studijama do 50 % bolesnika sa MD1 ima lošije rezultate u odnosu na
normu na testu fonemske fluentnosti (Modoni et al. 2004, Winblad et al. 2006, Winblad et al.
2010), dok do 13 % obolelih ima loše postignuće na testu kategorijalne fluentnosti (Modoni et al.
2004).
Skoro 80 % naših bolesnika je imalo loše rezultate na HVOT i pri kopiranju ROCF.
HVOT je test vizuospacijalne analize i organizacije, kao i mentalne rotacije, ali bez upliva
vizuomotorne komponente. Ovaj test nema lokalizacioni značaj. Sa druge strane, kopiranje
ROCF obuhvata vizuomotornu organizaciju i vizuokonstruktornu sposobnost u dve dimenzije pri
čijem rešavanju su neophodne i egzekutivne funkcije. Test je osetljiviji na oštećenje desne
hemisfere, ali se ne može eliminisati ni uticaj leve hemisfere zbog mogućeg verbalnog kodiranja
zadatka. Nalaz na testu Kocka mozaik bio je patološki kod skoro polovine bolesnika. Ovim
testom se meri vizuospacijalna i vizuokonstruktorna organizacija u tri dimenzije, ali su od
značaja i apstraktno mišljenje, planiranje, sistematičnost, sposobnost uviđanja i ispravljanja
greške. Loše postignuće na ovom testu pre svega odgovara difuznom moždanom oštećenju, više
desne hemisfere, posebno zadnjeg dela desnog parijetalnog režnja, ali od značaja mogu biti i
lezije u levom parijetalnom režnju, prefrontalnom korteksu, pa i temporalnom režnju (Pavlović
2003). Procenat tačnih simultanih odgovora na DMS testu bio je ispod norme kod trećine
obolelih u našoj kohorti bolesnika. Ovaj test pre svega ukazuje na oštećenje medijalnih delova
temporalnog režnja sa izvesnim uplivom iz frontalnog režnja (www.cantab.com).
Prema pojedinim istraživanjima, postignuće na HVOT je kod bolesnika sa MD1 lošije
nego kod kontrola (Zalonis et al. 2010, Weber et al. 2010), dok je prema drugima postignuće
slično u obe grupe (Antonini et al. 2006). Rezultati na testu Kocka mozaik su lošiji kod bolesnika
sa MD1 nego kod kontrola (Zalonis et al. 2010, Sistiaga et al. 2010), a rezultati ispod norme se
sreću kod oko 42 % obolelih (Winblad et al. 2006) što je u skladu i sa našim rezultatima koji
pokazuju pad postignuća kod skoro polovine obolelih. Ranija istraživanja pokazuju i da je
kopiranje ROCF lošije kod bolesnika nego kod kontrola (Gaul et al. 2006), a patološki rezultati
se sreću kod do 58 % obolelih (Modoni et al. 2004, Winblad et al. 2006, Winblad et al. 2010).
Interesantno je da se u studiji Sistiagae i sar. skorovi na ovom testu ne razlikuju kod bolesnika sa
138
aMD1 i zdravih kontrola, ali je utvrđeno da bolesnici, ipak, imaju lošije planiranje (Sistiaga et al.
2010). Na ovaj način se skreće pažnja na činjenicu da uticaj egzekutivne disfunkcije, odnosno
frontalnog režnja, može biti ključan uzrok lošeg postignuća na testovima vizuoprostornih i
vizuokontstruktornih funkcija. Iz tog razloga su rezultati u našoj kohorti bolesnika bili lošiji na
testovima koji nemaju veliki lokalizacioni značaj poput HVOT i kopiranja ROCF, za razliku od
testova koji su specifični za parijetalni režanj (Kocka mozaik) i temporalni režanj (DMS).
Subtest Aritmetika loše je rešilo oko 41 % naših bolesnika sa MD1. Radi se o testu koji
pored kalkulije, uključuje i neposredno upamćivanje, koncentraciju i pažnju. S obzirom da se
prvenstveno radi o verbalnom testu, koji ne obuhvata prostornu kalkuliju, smatra se da je za
njegovo rešavanje pre svega odgovorna leva hemisfera, a u manjoj meri i desna hemisfera,
posebno frontalni režanj, jer se prostorni faktori ne mogu u potpunosti eliminisati (Chase et al.
1984, Pavlović 2003). Prema literaturnim podacima, bolesnici sa aMD1 imaju lošije rezultate na
testu Aritmetika u odnosu na zdrave kontrole (Zalonis et al. 2010, Sistiaga et al. 2010). U kohorti
koja je obuhvatala MD1 bolesnike sa početkom bolesti između 12. i 50. godine života, Winblad i
sar. nalaze loše rezultate na ovom testu kod 41 % ispitanika (Winblad et al. 2006), a Angeard
kod 53 % bolesnika sa paternalno nasleđenom jMD1 i 81 % sa maternalno nasleđenom jMD1
(Angeard et al. 2007). Ovo je u skladu sa našim rezultatima na testu Aritmetika koji su bili ispod
norme kod 33 % bolesnika sa aMD1 i 57 % bolesnika sa jMD1.
Loše postignuće na MTS testu, koji meri odnos brzine i tačnosti, nađeno je kod 42 %
obolelih. Naši MD1 bolesnici su imali bolje rezultate na ostalim testovima pažnje. Naime, 39%
bolesnika je imalo postignućne ispod norme na TMT-A, kojima se meri jednostavno vizuelno
konceptualno praćenje, a koji zavisi i od motorne brzine i koordinacije. Četvtina bolesnika je
imala skor ispod norme na testu Šifra kojim se meri vizuelna pažnja, a na koji ima uticaja i
vizuomotorna koordinacija i vid. Generalno, pad postignuća na testu Šifra nema veliki
lokalizacioni značaj, mada je pri rešavanju zadataka na funkcionalnim neurovizualizacionim
metodama pokazana povećana potrošnja glukoze u zadnjim delovima mozga (Chase et al. 1984).
Rezultati su u našoj kohorti bolesnika bili još bolji na subtestu Brojevi, kojim se određuje raspon
verbalne pažnje, odnosno neposredno verbalno upamćivanje ili verbalna radna memorija, na kom
je samo oko 14 % obolelih bilo ispod norme. Smatra se da je za ovaj test odgovorna prvenstveno
139
leva hemisfera, mada funkcionalne neurovizualizacione metode pokazuju povećanu potrošnju
glukoze obostrano napred i dorzalno (Chase et al. 1984). Dakle, rezultati naše studije pokazuju
izvestan stepen oštećenja vizuelne pažnje i urednu verbalnu pažnju što je zapravo samo odraz
izražene vizuospacijalne disfunkcije u odnosu na očuvanu jezičku funkciju.
Prema dosadašnjim ispitivanjima, rezultati na TMT-A su lošiji kod bolesnika sa MD1 u
odnosu na kontrole (Meola et al. 2003, Zalonis et al. 2010) i ispad se registruje kod 61 - 71 %
obolelih (Winblad et al. 2006, Winblad et al. 2010). Prema jednoj studiji, rezultati na testu Šifra
se ne razlikuju kod bolesnika i kontrola (Gaul et al. 2006), dok se prema drugoj studiji, uočava
pad u odnosu na normu kod oko 58 % obolelih (Winblad et al. 2006). Kao i u našem istraživanju,
uočava se manji deficit verbalne pažnje u odnosu na vizuelnu pažnju. Naime, kod MD1
bolesnika je nađeno lošije postignuće na testu Brojevi u odnosu na zdrave kontrole, ali se
procenat bolesnika sa ispadom kreće od 0 % do 45 % (Modoni et al. 2004, Antonini et al. 2006,
Winblad et al. 2006, Sistiaga et al. 2010, Weber et al. 2010, Zalonis et al. 2010).
Oštećenje jezičke funkcije imenovanja otkriveno je kod skoro dve trećine naših bolesnika
pomoću BNT, koji zavisi i od vizuelne percepcije, kako na nižim, tako i na višim nivoima obrade
vizuelne informacije. Nasuprot našim rezultatima, Minnerop ne nalazi pad skora na BNT u grupi
bolesnika sa MD1 u odnosu na zdrave kontrole (Minnerop et al. 2011), dok se u drugom
istraživanju pad funkcije imenovanja registruje kod maksimalno petine obolelih (Modoni et al.
2004). Tokom starenja je zapažen pad funkcije imenovanja kod bolesnika sa MD1 (Modoni et al.
2008) što je u skladu sa našim rezultatom da bolesnici sa jMD1 imaju bolji rezultat na BNT u
odnosu na aMD1.
Za testiranje verbalnog pamćenja u studiji je korišćen RAVLT na kom je 22 % bolesnika
imalo postignuće ispod norme na neposrednom upamćivanju, a 42 % obolelih na prepoznavanju.
Test je najpre mera disfunkcije leve hemisfere, posebno levog temporalnog režnja, ali se ne može
eliminisati ni upliv iz frontalnih oblasti (Pavlović et al. 2003). Neka od dosadašnjih istraživanja
pokazuju da nema razlike na verbalnom neposrednom upamćivanju kod bolesnika sa MD1 i
kontrola (Antonini et al. 2006, Sistiaga et al. 2010, Weber et al. 2010), dok drugi nalaze pad ove
funkcije u odnosu na kontrole (Zalonis et al. 2010), odnosno postignuće ispod norme kod 6 -
36% bolesnika (Modoni et al. 2004, Winblad et al. 2006, Winblad et al. 2010). Slično tome,
pojedini autori navode da bolesnici sa MD1 nisu lošiji od kontrola u verbalnom prisećanju
140
(Sistiaga et al. 2010, Weber et al. 2010, Minnerop et al. 2011), dok drugi pronalaze pad
postignuća kod manje od trećine obolelih (Modoni et al. 2004, Winblad et al. 2006, Winblad et
al. 2010).
Vizuelno pamćenje je testirano pomoću ROCF testa i testova iz baterije CANTAB,
uključujući DMS, PAL, PRM i SRM. Oštećenje vizuelne memorije prema ROCF je nađeno kod
više od polovine obolelih što prevazilazi učestalost oštećenja verbalne memorije. Loš rezultat na
ROCF govori u prilog predominantnog oštećenja desne hemisfere, uključujući i frontalne
režnjeve, ali se ne sme isključiti ni uticaj leve hemisfere s obzirom na to da se informacije iz
ROCF mogu kodirati i verbalno. Pored toga, značajno je napomenuti da je veći broj bolesnika
imao probleme sa kopiranjem ROCF, nego sa prisećanjem ROCF, što ukazuje da je registrovano
oštećenje u domenu vizuelne memorije verovatno posledica vizuospacijalnog i
vizuokonstrukcionog deficita, a ne posledica lošeg pamćenja. U skladu sa tim, pojedini
istraživači nisu pronašli razliku u postignuću na prisećanju ROCF kod bolesnika sa MD1 i
zdravih kontrola (Gaul et al. 2006, Sistiaga et al. 2010). U drugim studijama nađen je lošiji nalaz
kod bolesnika u odnosu na kontrole (Antonini et al. 2006, Zalonis et al. 2010), a pad skora u
odnosu na norme je zapažen kod 23 - 80 % obolelih, zavisno od istraživanja (Modoni et al. 2004,
Winblad et al. 2006). Oko polovina naših bolesnika je bilo ispod norme na odloženom sparivanju
figura u DMS testu što ukazuje na disfunkciju medijalnih delova temporalnog režnja sa izvesnim
uticajem frontalnog režnja (www.cantab.com). Preostali testovi (PAL, PRM i SRM) su bili
manje senzitivni u otkrivanju oštećenja vizuelne memorije, registrujući je kod oko četvrtine
bolesnika bez obzira na to da li su specifičniji za funkciju temporalnog režnja poput PAL i PRM
testa, ili za disfunkciju frontalnog režnja poput SRM testa.
U zaključku, naše istraživanje pokazuje da kod bolesnika sa MD1 dominira egzekutivna i
vizuospacijalna disfunkcija, uz mogućnost da egzekutivna disfunkcija dodatno pogoršava i
prostorne sposobnosti. Opšti intelektualni nivo, pažnja i pamćenje su posledično značajnije
oštećeni u vizuelnom nego u verbalnom domenu. Kod značajnog procenta bolesnika registruje se
i disnomija i problemi sa kalkulijom.
Prema našim rezultatima, jMD1 bolesnici se nisu značajno razlikovali u
neuropsihološkim funkcijama u odnosu na obolele sa aMD1. To je u skladu sa ranijim navodima
141
u literaturi da kognitivni poremećaji u jMD1 odslikavaju nalaz kod bolesnika sa aMD1, te da
jMD1 predstavlja kontinuum između kMD1 i aMD1 (Meola et Sansone 2003).
Zapaženo je, međutim, da su bolesnici sa adultnom formom bolesti imali lošije skorove
na Addenbrookeovom testu, pre svega zbog podtesta fluentnosti, kao i na BNT. S obzirom da je
kohorta bolesnika sa aMD1 bila starija u odnosu na kohortu bolesnika sa jMD1, posredno se
može zaključiti da je jezička disfunkcija u MD1 povezana sa starenjem. Modoni i sar. u
prospektivnoj studiji nalaze pad u kategorijalnoj fluentnosti i imenovanju kod bolesnika sa MD1
tokom petogodišnjeg perioda praćenja (Modoni et al. 2008). U skladu sa tim je i izvestan pad
postignuća na testu opšteg intelektualnog nivoa u verbalnom domenu kod naših bolesnika sa
aMD1 u odnosu na jMD1, dok je inteligencija u vizuelnom domenu bila slična i kod bolesnika sa
jMD1 i kod bolesnika sa aMD1.
Zapazili smo da je u adultnoj formi bolesti skor na testu Šifra lošiji, dok se rezultati na
ostalim testovima pažnje ne razlikuju u odnosu na jMD1. S druge strane, postignuće na testu
Aritmetika je bilo lošije u juvenilnoj formi bolesti što je u skladu sa prethodnim nalazima
(Winblad et al. 2006, Angeard et al. 2007). To donekle objašnjava poznatu činjenicu da deca
obolela od MD1 imaju veoma loše rezultate u školi (Douniol et al. 2009).
S obzirom da su se postignuća u pojedinim testovima razlikovala kod jMD1 i aMD1,
posebno smo analizirali uticaj pola, trajanja bolesti i stepena mišićne slabosti na neuropsihološke
nalaze kod ove dve grupe bolesnika.
U obe grupe bolesnika smo zapazili razliku u pojedinim testovima prema polu. U
prethodnim studijama ovakva veza nije pronađena (Winblad et al. 2006, Antonini et al. 2006,
Tanaka et al. 2012).
Povezanost neuropsiholoških nalaza sa starošću bolesnika i trajanjem bolesti ukazuje na
progresiju kognitivnog ispada u vremenu. Kod bolesnika sa jMD1 uočili smo korelaciju
neuropsiholoških rezultata sa trajanjem bolesti, a kod bolesnika sa aMD1 sa starošću. U obe
forme bolesti, neuropsihološki nalazi su bili u vezi sa stepenom mišićne slabosti. U nekim
studijama se ne uočava povezanost kognitivnog propadanja sa trajanjem bolesti i starošću
(Rubinsztein et al. 1997, Antonini et al. 2006, Tanaka et al. 2012). S druge strane, pojedini
istraživači nalaze pad psihomotorne brzine sa starošću kod bolesnika sa aMD1 (Weber et al.
2010), a drugi povezanost propadanja jezičkih i egzekutivnih funkcija sa starošću tokom
142
petogodišnjeg perioda praćenja (Modoni et al. 2008). Sansone i sar. pored pogoršanja jezičkih i
egzekutivnih funkcija nalaze i sve izraženiji deficit na pojedinim testovima memorije i pažnje
tokom sedmogodišnjeg perioda praćenja (Sansone et al. 2007). Isti autori zaključuju da bolest
tokom vremena ne zahvata nove kognitivne funkcije (Sansone et al. 2007). I kod pojedinih jMD1
bolesnika je uočena progresija kognitivnog pada sa vremenom (Steyaert et al. 1997).
Postavlja se pitanje da li korelacija stepena mišićne slabosti sa neuropsihologijom postoji
zbog direktnog uticaja motorike na postignuće na testovima ili je povezanost posredna zbog
paralelne progresije mišićnog deficita i kognitivnog ispada sa vremenom. Najverovatnije da se
radi o drugoj mogućnosti s obzirom da niko od naših bolesnika nije imao loše rezultate na MOT
testu kojim se mere motorne performanse. Ranije je pokazano da se značajan kognitivni ispad
registruje i kod bolesnika sa MD1 koji imaju samo blag do umeren mišićni deficit (Perini et al.
1999). Pojedine studije ne nalaze povezanost težine mišićne slabosti i kognitivnog funksionisanja
(Antonini et al. 2006, Sansone et al. 2007), dok neke referišu korelaciju između snage stiska šake
i egzekutivnih funkcija (Tanaka et al. 2012).
U našoj studiji su pronađene značajne korelacije između pojedinih rezultata na
neuropsihološkim testovima i broja CTG ponovaka u DMPK genu. Generalno je poznato da je
veći broj CTG ponovaka povezan sa težom kliničkom slikom (Ashizawa et Sarkar 2011) i
ranijim početkom bolesti (Savić et al. 2002). Pored toga, postoji opšta korelacija kognitivnog
statusa sa veličinom ekspanzije u mutiranom genu kada se posmatra ceo spektar bolesti. Naime,
bolesnici sa kongenitalnom formom bolesti imaju preko 1000 ponovaka i tešku mentalnu
retardaciju (Harper 2001, Ashizawa et Sarkar 2011), dok bolesnici sa adultnom formom bolesti
imaju 50 do 1000 ponovaka i normalan koeficijent inteligencije uz specifične ispade pojedinih
kognitivnih funkcija (Rubinsztein et al. 1997, Meola et al. 2003, Modoni et al. 2004, Winblad et
al. 2006, Gaul et al. 2006, Sistiaga et al. 2010, Zalonis et al. 2010, Minnerop et al. 2011). U
skladu sa tim, Modoni i sar. nalaze smanjenje opšteg intelektualnog nivoa, oštećenje
egzekutivnih i jezičkih funkcija kod bolesnika sa preko 1000 ponovaka, prisustvo egzekutivne
disfunkcije kod bolesnika sa 150 do 1000 ponovaka i prisustvo prvenstveno oštećenja memorije
povezanog sa starošću kod oligosimptomatskih bolesnika koji nose 50 do 150 ponovaka (Modoni
et al. 2004). S druge strane, konkretne korelacije između nalaza specifičnih neuropsiholoških
testova i broja CTG ponovaka su nekonzistentne.
143
U pojedinim studijama se uočava korelacija kognitivnog postignuća sa veličinom
patološke ekspanzije u DMPK genu kod bolesnika sa aMD1 (Turnpenny et al. 1994, Rubinsztein
et al. 1997, Perini et al. 1999, Winblad et al. 2006, Sistiaga et al. 2010, Tanaka et al. 2012).
Slična povezanost je zapažena i u jMD1 (Steyaert et al. 1997, Angeard et al. 2007, Ekström et al.
2008, Douniol et al. 2012), a smatra se i da je lošiji kognitivni status u maternalno nasleđenoj
jMD1 povezan sa većim brojem ponovaka koji na potomstvo prenosi obolela majka u odnosu na
obolelog oca (Douniol et al. 2009). Opservirane korelacije kognitivnog stanja i veličine CTG
ekspanzije su nepouzdane, jer neki od testova koji mere istu funkciju korelišu, dok drugi ne
korelišu sa genetskom osnovom (Winblad et al. 2006). Pored toga, pojedini autori nisu uopšte
našli povezanost broja ponovaka i neuropsiholoških nalaza (Meola et al. 2003, Modoni et al.
2004, Antonini et al. 2006, Modoni et al. 2008). Navodi se da kognitivni ispadi u MD1 nisu
povezani sa veličinom ekspanzije te da se mogu javiti u svakom stadijumu bolesti (Sistiaga et al.
2010). Ne treba zanemariti ni metodološke razlike među studijama, kao i veličinu ispitivanih
kohorti i kategorije bolesnika koje su u njih uključene, jer se mogu odraziti na raznolikost
dobijenih rezultata (Winblad et al. 2006). Pored toga, somatski mozaicizam može uticati na
izostanak korelacija. Naime, broj CTG ponovaka se rutinski određuje u ćelijama periferne krvi, a
poznato je da je on veći u korteksu velikog mozga nego u limfocitima (Ashizawa et al. 1993,
Ishii et al. 1996, Botta et al. 2008). Od velike je važnosti i činjenica da korelacija između CTG
ponovaka i neuropsihologije nije čista, već se na nju indirektno može odraziti i povezanost
veličine ekspanzije sa mnogobrojnim znakovima multisistemske afekcije koji mogu imati uticaja
na kogniciju.
5.4. Psihijatrijsko ispitivanje
5.4.1. Anksioznost i depresivnost
Dosadašnje studije pokazuju kontroverzne rezultate o učestalosti depresivnosti i
anksioznosti kod bolesnika sa MD1 (Brumback et Carlson 1983, Bungener et al. 1998, Meola et
al. 2003, Antonini et al. 2006, Kalkman et al. 2007, Perić et al. 2010, Winblad et al. 2010). Pored
toga, ostaje nejasno da li depresivnost i anksioznost predstavljaju samo reakciju na hroničnu i
progresivnu bolest ili su poremećaj per se uzrokovan direktnim zahvatanjem centralnog nervnog
144
sistema u MD1. U svakom slučaju, adekvatno dijagnostikovanje poremećaja raspoloženja otvara
nove mogućnosti u terapiji za sada neizlečivog oboljenja kakvo je MD1 (Antonini et al. 2006,
Winblad et al. 2010, Douniol et al. 2012). Smatra se da odgovarajuća psihoterapija, bihevioralna
i socijalna intervencija, kao i farmakološki tretman mogu znatno poboljšati kvalitet života ovih
bolesnika (Antonini et al. 2006, Perić et al. 2013).
U našoj studiji značajna depresivnost je registrovana kod petine bolesnika sa aMD1, a
značajna anksioznost kod 16 % obolelih. Pojedini autori navode da učestalost poremećaja
raspoloženja nije veća kod bolesnika sa MD1 nego u zdravoj populaciji (Kalkman et al. 2007) ili
u drugim neuromišićnim bolestima koje ne zahvataju mozak direktno (Winblad et al. 2005,
Kalkman et al. 2007, Winblad et al. 2010). U studiji Winblada i sar. depresija je nađena kod
trećine bolesnika sa MD1 i bila je blagog do umerenog stepena (Winblad et al. 2010). Slična
učestalost je nađena i u grupi bolesnika sa drugim neuromišićnim bolestima (Winblad et al.
2010). U opštoj populaciji mlađoj od 65 godina depresija se javlja kod 12 % žena i 8 %
muškaraca u razvijenim zemljama (Pavlović 2011). S druge strane, Kalkman i sar. su pronašli
psihijatrijske poremećaje (mahom depresivnost i fobije) kod trećine svojih bolesnika sa MD1
tokom života, što je slično učestalosti u drugim neuromišićnim bolestima i čak nešto manje nego
u opštoj holandskoj populaciji (Kalkman et al. 2007).
U nekoliko istraživanja kod bolesnika sa MD1 se uočava značajna depresivnost, koja
prevazilazi učestalost u zdravoj populaciji (Brumback et al. 1983, Antonini et al. 2006, Weber et
al. 2010, Minnerop et al. 2011), ali i učestalost u drugim neuromišićnim bolestima (Rubinsztein
et al. 1997, Rubinsztein et al. 1998, Perić et al. 2010). Antonini i sar. nalaze blagu depresiju kod
polovine obolelih a značajnu anksioznost kod 40 % bolesnika sa MD1, ali su koristili znatno
blaže kriterijume od onih u našem istraživanju (Antonini et al. 2006). Čak i kada se registruju
simptomi depresije i anksioznosti, niko od bolesnika sa MD1 ne ispunjava kriterijume za veliku
depresiju (Duveneck et al. 1986, Franzese et al. 1991, Colombo et al. 1992, Bungener et al.
1998), niti za bilo koji od psihijatrijskih poremećaja iz osovine I prema DSM IV klasifikaciji
(Meola et al. 2003). Najverovatniji uzrok toga je izraženija somatska u odnosu na kognitivno-
emocionalnu dimenziju depresije (Winblad et al. 2010). Dakle, klinička slika depresivnosti u
MD1 je atipična i podrazumeva somatske i centralne simptome povezane sa samom primarnom
bolešću, uključujući usporenost, apatiju, smanjenje inicijative, lošu samoprocenu, iritabilnost i
zamor (Meola et al. 2003, Winblad et al. 2010), ali i probleme u socijalnim interakcijama
145
(Franzese et al. 1991). Moguće je da su poremećaji raspoloženja u MD1 precenjeni s obzirom da
ovi bolesnici ostavljaju takav utisak zbog semiptoze, miopatskog izraza lica i dizartrije, kao i
zbog simptoma i znakova multisistemske afekcije, koji se prepliću sa kliničkom slikom
depresije. U pažljivom psihijatrijskom intervjuu sa našim bolesnicima, ova mogućnost je
svedena na minimum te je zato učestalost depresije u našoj kohorti relativno niska.
Najčešći psihijatrijski poremećaji kod dece sa MD1 su iz osovine I prema DSM IV i
sreću se kod čak dve trećine obolelih (Steyaert et al. 1997, Goosens et al. 2000, Douniol et al.
2009, Douniol et al. 2012). Među njima se izdvaja hiperaktivni poremećaj sa deficitom pažnje
(ADHD), prisutan kod oko trećine bolesnika. Kod bolesnika sa MD1 najčešće se javlja tip
ADHD u kom dominira deficit pažnje, nešto ređe se viđa impulsivnost i pospanost, a
hiperaktivnost se praktično ne registruje (Steyaert et al. 1997, Goosens et al. 2000, Steyaert et al.
2000, Echenne et al. 2008, Douniol et al. 2012). Kod oko četvrtine bolesnika se nalaze anksiozni
poremećaji, najčešće fobije, generalizovani anksiozni poremećaj i separaciona anksioznost
(Steyaert et al. 1997, Goosens et al. 2000, Douniol et al. 2009, Douniol et al. 2012). Pored toga,
Douniol i sar. nalaze poremećaje raspoloženja, poput velike depresije i distimije, kao i poremećaj
protivljenja i prkosa kod oko petine bolesnika (Douniol et al. 2012). U samo jednoj studiji se
nalazi značajna učestalost poremećaja iz spektra autizma (Ekström et al. 2008) što se može
objasniti činjenicom da je grupa ispitanika bila heterogena, sastavljena od bolesnika sa kMD1 i
jMD.
Moguće je da ADHD i anksiozni poremećaj u jMD1 predstavljaju suprotne tačke jednog
istog kontinuuma. Interesantno je da se sindrom fragilnog X, koji je takođe bolest trinukleotidnih
ponovaka, ispoljava kao autizam kod osoba muškog pola, a kao socijalna anksioznost kod osoba
ženskog pola. Meola navodi da ADHD predškolske dece sa MD1 prelazi u anksioznost u
školskom uzrastu (Meola et Sansone 2007). Međutim, depresivnost je u našoj grupi bolesnika
registrovana samo kod 4 % bolesnika sa jMD1, dok značajna anksioznost nije zapažena. Moguće
je da korišćeni instrumenti nisu dovoljno osetljivi da prepoznaju vrstu i stepen specifičnih ispada
u jMD1. Naime, psihijatrijski simptomi u jMD1 mogu biti direktno ili indirektno povezani sa
prekomernom pospanošću i generalno sporijim kognitivnim tempom (Douniol et al. 2009). Pored
toga, anksioznost vidljiva u detinjstvu može da preraste u neki od poremećaja ličnosti (Douniol
et al. 2009).
146
Smatra se da na pojavu depresije generalno utiču genetski, razvojni i sredinski faktori
(Mayberg et al. 2005). Shodno tome, depresivnost u MD1 može biti direktna posledica
molekularno-genetskog defekta, ali i adaptacije na hroničnu i progresivnu bolest, uz potencijalni
uticaj dodatnih faktora poput lošeg postignuća u školi i na poslu, slabih socijalnih interakcija,
velike učestalosti razvoda (Bungener et al. 1998, Meola et al. 2003, Antonini et al. 2006,
Douniol et al. 2009, Winblad et al. 2010, Douniol et al. 2012). Da bismo razjasnili ove
pretpostavke, analizirali smo uticaj sociodemografskih, kliničkih i genetskih parametara na
depresivnost i anksioznost kod bolesnika sa obe forme MD1.
U jMD1 nismo identifikovali nijedan parametar povezan sa anksioznošću što se može
objasniti činjenicom da značajna anksioznost u ovoj grupi bolesnika nije ni identifikovana. S
druge strane, depresivnost je bila izraženija sa dužim trajanjem bolesti, kao i kod penzionisanih
bolesnika, dok prediktivni značaj dužine ekspanzije CTG ponovaka nije uočen. Slično tome,
prethodni autori ne nalaze povezanost broja ponovaka sa psihijatrijskim poremećajima u jMD1
(Steyaert et al. 1997, Goosens et al. 2000, Douniol et al. 2012). Duže trajanje bolesti verovatno
dovodi do iscrpljivanja mehanizama suočavanja sa istom, ali i do progresije simptoma
multisistemske afekcije koji posredno ili neposredno mogu uticati i na mozak. Prevremeno
penzionisanje negativno utiče na socijalne kontakte, ekonomsku dobit, kao i mišljenje o samom
sebi, a donekle je povezano i sa težim stadijumom bolesti. Verovatno svi navedeni mehanizmi
zajedno vode pojavi depresivnosti u jMD1.
Kao jedini prediktor većeg stepena depresivnosti i anksioznosti u aMD1, identifikovana
je starost bolesnika. U prilog tome ide i podatak da su kod bolesnika sa aMD1 uočeni izraženiji
poremećaji raspoloženja u odnosu na bolesnike sa jMD, a ove dve kohorte bolesnika su se jedino
razlikovale po starosti. Veličina CTG ekspanzije nije bila značajan prediktor premećaja
raspoloženja. Ispitivani faktori objašnjavaju samo 10 - 20 % varijabilnosti Hamiltonovih skorova
te je jasno da analizom nisu obuhvaćeni svi značajni parametri.
U prethodnim studijama nije uočena povezanost depresivnosti sa polom, težinom
mišićnog deficita i brojem CTG ponovaka (Brumback et al. 1983, Winblad et al. 2010), što
odgovara i našim nalazima. U studiji Antoninija i sar. uočena je pozitivna korelacija anksioznosti
i trajanja bolesti (Antonini et al. 2006). Nasuprot tome, kod bolesnika sa MD1 nije uočena
povezanost depresivnosti sa starošću bolesnika, dok je čak kraće trajanje bolesti bilo u korelaciji
sa težim stepenom depresivnosti (Winblad et al. 2010, Minnerop et al. 2011). Ovakav nalaz je
147
objašnjen time da bolesnici na početku bolesti verovatno reaguju emotivnije, dok vremenom
razvijaju dobru strategiju suočavanja sa bolešću i umanjuju svoja životna očekivanja (Winblad et
al. 2010). U skladu sa tim, moguće je da je manji stepen anksioznosti i depresivnosti kod naših
bolesnika sa jMD1 uzrokovan time da se ovi bolesnici od detinjstva i rane mladosti suočavaju sa
teškoćama povezanim sa bolešću. S druge strane, kod bolesnika sa aMD1 bolest se javlja u
najproduktivnijim godinama života dovodeći do frustracije zbog nemogućnosti realizacije ranije
postavljenih ciljeva.
Poznato je da se kod bolesnika sa depresijom javljaju kognitivni ispadi, koji su najčešće
blagog stepena, a obuhvataju izmene na polju pažnje, egzekutivnih funkcija, pamćenja, učenja i
psihomotorne brzine (Pavlović 2011). U našoj studiji nije uočena povezanost kognitivnog i
emotivnog poremećaja kod bolesnika sa jMD1, dok su u grupi bolesnika sa aMD1 uočene brojne
korelacije. Izostanak korelacije u grupi bolesnika sa juvenilnom formom bolesti verovatno je
uslovljen malim procentom poremećaja raspoloženja. U prethodnim studijama obično nije
ispitivana povezanost ova dva poremećaja u MD1, ali u malobrojnim studijama koje su je
analizirale, ona nije uočena (Steyaert et al. 1997, Goosens et al. 2000, Zalonis et al. 2010,
Minnerop et al. 2011)
S obzirom na to da je učestalost depresivnosti i anksioznosti u aMD1 bila znatno manja
nego zastupljenost kognitivnog deficita, isključena je mogućnost da poremećaji raspoloženja
značajnije utiču na neuropsihološko postignuće. Najverovatnije se radi o zahvatanju određenih
moždanih struktura koje daju funkcionalne ispade i u kognitivnom i u psihijatrijskom domenu.
Na primer, neki istraživači primećuju da se kod bolesnika sa jMD1 poremećaji iz osovine I
prema DSM IV, zapravo preklapaju sa kognitivnim i bihevioralnim poremećajima, uključujući
deficit pažnje, psihomotornu usporenost, aleksitimiju, nemogućnost prepoznavanja svojih i tuđih
emocija, pospanost i zamor (Douniol et al. 2012). Slične korelacije su, naravno, moguće i kod
bolesnika sa aMD1 o čemu govore i naši rezultati. Pored toga, izvesno je da na afektivni status
bolesnika mogu da se odraze i neki specifičniji poremećaji, poput neadekvatne teorije uma,
odnosno nemogućnosti shvatanja tuđeg mentalnog statusa (Kobayakawa et al. 2012), lošijeg
reagovanja na lice koje eksprimira emocije gađenja i besa (Kobayakawa et al. 2010), smanjenje
osećaja zadovoljstva na prijatne mirise (Masaoka et al. 2011) i sl.
148
5.4.2. Poremećaji ličnosti
Još u prvim opisima MD1 navode se određene promene ličnosti. Bolesnici se karakterišu
kao iritabilni, svadljivi, egocentrični, apatični, sumnjičavi, nepoverljivi (Adie et al. 1923). U
poslednjih tridesetak godina objavljeno je nekoliko istraživanja poremećaja ličnosti kod
bolesnika sa MD1, ali su rezultati heterogeni. Nalazi se izbegavajući, zavisni, depresivni,
hipohondrični, opsesivno-kompulsivni, pasivno-agresivni i agresivno-sadistički obrazac ličnosti,
a ima opisa i bolesnika sa paranoidnim, shizotipičnim i shizoidnim crtama ličnosti (Bird et al.
1983, Palmer et al. 1994, Delaporte 1998, Meola et al. 2003, Sistiaga et al. 2010). Još uvek nije
poznato da li su ovi poremećaji posledica samog oštećenja mozga ili prilagođavanja na tešku
mišićnu i multisistemsku bolest. Pretpostavlja se da poremećaj ličnosti može dovesti do
problema u socijalnom funkcionisanju i svakodnevnom životu bolesnika sa MD1 odražavajući se
na njihov kvalitet života (Meola et Sansone 2007).
S obzirom da u našoj studiji kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 nije bilo razlika u skorovima
na MMCI, dalja analiza je vršena na kohorti koja je uključila obe forme bolesti. Prisustvo bar
jedne patološke crte ličnosti nađeno je kod tri četvrtine bolesnika sa MD1, dok je 60 % njih
imalo klinički relevantan poremećaj ličnosti. Prema dosadašnjim istraživanjima učestalost
poremećaja ličnosti kod bolesnika sa MD1 kreće se od 20 % do 64 % (Bird et al. 1983,
Brumback et al. 1984, Delaporte 1998, Winblad et al. 2005), dok samo u jednoj studiji značajan
poremećaj ličnosti nije uopšte evidentiran (Meola et al. 2003). Učestalost poremećaja ličnosti u
opštoj populaciji od 6 % (Huang et al 2009) je daleko ispod zastupljenosti kod bolesnika sa
MD1.
Iako je većina naših bolesnika imala povećane skorove na dve ili više skala, u rezultatima
su dominirali skorovi na zavisnoj i paranoidnoj skali. Pored toga, najčešći klinički simptomi su
bili anksioznost, koja je inače udružena sa zavisnim poremećajem ličnosti, i sumanute ideje, koje
su udružene sa paranoidnim poremećajem ličnosti (Millon 1983). Samo zavisne crte ličnosti su
pronađene kod gotovo trećine bolesnika, samo paranoidne kod 16 %, a oba poremećaja kod
skoro četvrtine obolelih od MD1. U opštoj populaciji prevalencija zavisne ličnosti je oko 0,5 %,
a paranoidne ličnosti od 0,5 % do 2,5 % (Widiger 2012).
Na prvi pogled čini se nelogično da se u istoj grupi bolesnika, pa čak i kod pojedinačnog
obolelog, registruju zavisni i paranoidni poremećaj koji su naizgled potpuno različiti i čak ni ne
pripadaju istom klasteru. Međutim, dve iste glavne komponente se nalaze u osnovi oba ova
149
poremećaja - strah za sopstvenu ličnost i strah od odbacivanja (Widiger et al. 1997, Millon
1983). Koren straha za sopstveno ja kod bolesnika sa zavisnim crtama nalazi se u osećaju lične
neadekvatnosti i bespomoćnosti, dok se kod bolesnika sa paranoidnim crtama nalazi u osećaju
prekomerne sopstvene važnosti što može biti odbrambeni mehanizam na fizički deformišuću i
onesposobljavajuću bolest. Strah od napuštanja manifestuje se kao separaciona anksioznost kod
bolesnika sa zavisnim poremećajem ličnosti, te su oni potpuno potčinjeni jakoj zaštitničkoj figuri
i u slučaju prekida bliske veze, ishitreno traže novu kao izvor podrške. Sa druge strane, strah od
napuštanja se kod bolesnika sa paranoidnim poremećajem ličnosti manifestuje kao anksioznost
vezivanja, pa su ovi bolesnici sumnjičavi i nepoverljivi prema drugima, misle da su u stalnoj
opasnosti i mogu biti preosetljivi i neprijateljski nastrojeni u međuljudskim odnosima.
Iako se prethodne studije dosta dobro slažu u pogledu učestalosti poremećaja ličnosti u
MD1, postoji diskrepanca o tome koji tip poremećaja je najčešći. Delaporte primećuje da uzrok
tome može biti upotreba različitih upitnika, ali da se svakako svi poremećaji ličnosti grupišu u
anksiozni (izbegavajuća, zavisna, opsesivno-kompulsivna ličnost) ili ekscentrični klaster
(paranoidna, shizotipična, shizoidna ličnost) (Delaporte 1998), što je u skladu sa našim nalazima.
Delaporte najčešće nalazi izbegavajući poremećaj ličnosti sa sledećim karakteristikama
obolelih: stalna briga da će biti odbačeni, preosetljivost na kritiku i teškoće u komunikaciji
(Delaporte 1998). U studiji Meolae i sar. takođe se nalazi značajna izbegavajuća crta ličnosti u
ponašanju, a opisano je da se bolesnici osećaju neadekvatno i neprivlačno, da imaju strah da
budu odbačeni ili da drugi sude o njima, što vodi u socijalnu inhibiciju i neadekvatnost u
odnosima sa drugim ljudima (Meola et al. 2003). I u drugim studijama se zapaža da bolesnici sa
MD1 imaju lošu samoprocenu i neadekvatno socijalno prilagođavanje, uz prekomernu brigu za
somatsko zdravlje i česte znake depresije (Bird et al. 1983, Franzese et al. 1991, Palmer et al.
1994). Slične osobine imaju i naši bolesnici sa zavisnim crtama ličnosti, a takođe smo pronašli i
visoke skorove na skalama somatizacije, hipohondrije i distimije.
Analiza temperamenta i karaktera u MD1 pokazala je da ovi bolesnici imaju tendenciju
da neobično često izbegavaju situacije koje im potencijalno mogu naneti štetu , te da imaju
smanjenju istrajnost i lošu saradnju sa drugima (Winblad et al. 2005). Ovo dalje vodi pojavi
introvertovane osobe sa lošim samopoštovanjem, izraženim zamaranjem i smanjenom energijom
(Winblad et al. 2005). Brumback i sar. kod bolesnika sa MD1 nalaze negativnu samoprocenu,
150
introvertnost, osećaj da su nesrećni u svakom domenu i ograničenu sposobnost izražavanja
osećanja, uz retke shizofrene ispade (Brumback et al. 1984). Crte ličnosti iz ekscentričnog
klastera uočene su i u drugim studijama, uključujući teškoće u izražavanju toplih emocija,
izraženu kognitivnu rigidnost, nepoverljivost, odsustvo bliskih prijatelja i svadljivost (Delaporte
1998). Najveća studija o poremećajima ličnosti u MD1 utvrdila je predominaciju dva
ekscentrična tipa ličnosti kod 121 ispitanika (Sistiaga et al. 2010). Naime, nađen je agresivno-
sadistički obrazac ličnosti koji karakteriše rigiditet, neprijatnost u komunikaciji, stalna
kompeticija sa drugima, podlost, eksplozivnost, iritabilnost, nepoverljivost, nezavisnost (Sistiaga
et al. 2010). Pored toga, uočen je i paranoidni obrazac sa mentalnom rigidnošću, ljubomorom i
sumjičavošću kao dominantnim crtama (Sistiaga et al. 2010).
Uzimajući u obzir i naše i literaturne podatke (Bird et al. 1983, Brumback et al. 1984,
Franzese et al. 1991, Palmer et al. 1994, Delaporte et al. 1998, Meola et al. 2003, Sistiaga et al.
2010), kod bolesnika sa MD1 dominiraju dva obrasca ličnosti: anksiozni i ekscentrični.
Anksioznu ličnost karakteriše slabo samopoštovanje, socijalna inhibicija i osećaj nesreće, dok su
bolesnici sa ekscentričnim poremećajem hostilni, rigidni, nepoverljivi i bez bliskih prijatelja.
Ponekad se oba poremećaja mogu sresti kod iste osobe, kakav je slučaj i u našoj kohorti.
Pretpostavljamo da bolesnici sa MD1 mogu da ispolje anksioznu stranu svoje ličnosti u odnosu
prema negovatelju (roditelju, partneru, detetu, lekaru), dok se ekscentrična strana dominantno
ispoljava u odnosu sa strancima (ljudima koje sreću u školi, na poslu, u slobodno vreme, na ulici
i sl).
Pojedini autori smatraju da poremećaji ličnosti u MD1 nastaju kao posledica lošeg
prilagođavanja na deformišuću i onesposobljavajuću neuromišićnu bolest (Bird et al. 1983,
Palmer et al. 1994). Međutim, neke studije pokazuju da je poremećaj ličnosti u MD1 relativno
nezavisan od stepena mišićne slabosti (Brumback et al. 1984, Delaporte 1998), te da je posledica
primarne  zahvaćenosti mozga u MD1 (Delaporte 1998). Naši rezultati su u skladu sa ovom
pretpostavkom, jer smo našli povezanost zavisnog i paranoidnog poremećaja ličnosti sa loši jim
intelektualnim kapacitetom (uključujući niži skor na RSPM, niži nivo edukacije i bavljenje
fizičkim u odnosu na intelektualni posao). Pored toga, sa paranoidnim crtama ličnosti korelisala
je i veličina CTG ekspanzije kod naših bolesnika. Sistiaga i sar. takođe nalaze ovu povezanost
(Sistiaga et al. 2010). Winblad i sar. kod bolesnika sa MD1 nalaze promene i u domenu
temperamenta, za koji se smatra da je u velikoj meri nasledna karakteristika, i u domenu
151
karaktera, koji je slabo povezan sa nasleđivanjem, a više zavisan od socijalnog učenja
(Winmblad et al. 2005). Stoga sledi da je profil ličnosti u MD1 posledica genetski uslovljenog
moždanog oštećenja, ali i nemogućnosti prilagođavanja na onesposobljavajuću bolest.
Očigledno je da i zavisni i paranoidni poremećaj vode problemima u socijalnim odnosima
sa posledičnom izolacijom. Ovo svakako utiče na mnogobrojne oblasti života, uključujući
funkcionisanje u porodici, na poslu i u slobodnim aktivnostima (Delaporte et al. 1998, Meola et
al. 2003). Loš efekat poremećaja ličnosti na svakodnevni život uočava se i kod naših bolesnika,
jer je čak polovina njih bila bez partnera, a isti procenat je bio nezaposlen iako su imali u
proseku samo 43 godine.
5.5. Pospanost i zamor
Kod bolesnika sa MD1 pospanost se prvi put navodi još u najranijim opisima bolesti. Ovi
bolesnici često odaju utisak pospanosti i zamora zbog prisustva semiptoze, miopatskog izraza
lica i dizartrije (Phillips et al. 1999). Međutim, i kada se koriste objektivnije mere, prekomerna
dnevna pospanost je čest pratilac MD1 i navodi se čak kao najčešći nemišićni znak bolesti
(Hilton-Jones 1997), koji se može javiti i pre postavljanja dijagnoze MD1, pa čak i kao njen prvi
simptom (Rubinsztein et al. 1998). Pored toga, patološki zamor koji predstavlja neizdrživi osećaj
umora, gubitka energije i iscrpljenosti, koja prevazilazi mišićnu slabost, javlja se češće u MD1
nego u drugim neuromišićnim bolestima, i to čak i kod blage mišićne slabosti (Kalkman et al.
2005).
Učestalost prekomerne dnevne pospanosti (PDP) u grupi bolesnika sa jMD1 je iznosila
23 % ako se meri pomoću ESS (Epworth Sleepiness Scale) i 41 % ako se meri pomoću DSS
(Daytime Sleepiness Scale). Slična diskrepanca se uočava i kod bolesnika sa aMD1 gde je
prekomerna pospanost bila zastupljena kod 14 % obolelih ako se meri pomoću ESS, odnosno
kod 45 % ako se meri pomoću DSS. Uzrok tome je da ESS nije dovoljno specifična mera za
određivanje pospanosti u MD1 (Laberge et al. 2005). Naime, ova skala je pre svega namenjena
za merenje PDP kod narkolepsije sa ciljanim pitanjima o pospanosti u toku aktivnosti, koja,
inače, nije tipična za MD1. Stoga je razvijen DSS, specifični upitnik za merenje PDP u MD1
(Laberge et al. 2004, Laberge et al. 2005). Korišćenjem ESS utvrđeno je da je u grupi bolesnika
sa MD1 stepen PDP sličan kao kod Charcot-Marie-Toothove bolesti, a znatno veći nego kod
zdravih kontrola (Phillips et al. 1999). Rubinsztein i sar. su takođe analizirali PDP kod bolesnika
152
sa MD1, uključujući i određeni procenat onih sa juvenilnom formom, u poređenju sa bolesnicima
sa Charcot-Marie-Toothovom bolešću (Rubinsztein et al. 1998). Učestalost pospanosti u MD1 je
bila 39 % i prevazilazila je zastupljenost PDP u opštoj populaciji od oko 4 %, dok niko od
kontrolne grupe bolesnika nije imao PDP.
Ako se koristi ESS, učestalost PDP u MD1 se kreće od 11 % do 31 % (Laberge et al.
2009, Zalonis et al. 2010, Yu et al. 2011, Romigi et al. 2011). Korišćenjem DSS, pospanost se
obično registruje kod jedne do dve trećine bolesnika sa MD1 (Laberge et al. 2004, Winblad et al.
2006, Laberge et al. 2009, Minnerop et al. 2011) što odgovara našem nalazu od 45 % bolesnika
sa aMD1 koji imaju PDP. U studiji koja je uključila i bolesnike sa jMD1 i aMD1 zastupljenost
PDP je bila 39 % (Laberge et al. 2004), dok je u drugom istraživanju PDP pronađena kod 52 %
bolesnika sa dečjom formom MD1 (Quera Salva et al. 2006). Ovo odgovara našem nalazu od
41% obolelih sa jMD1 i PDP.
Učestalost zamora iznosila je 64 % kod bolesnika sa aMD1 1 i 23 % kod bolesnika sa
jMD. U dosadašnjim istraživanjima procenat osoba sa MD1 i zamorom kreće se od 60 % do 86%
(Kalkman et al. 2005, Winblad et al. 2006, Gagnon et al. 2008, Laberge et al. 2009, Minnerop et
al. 2011, Tieleman et al. 2011) što u potpunosti odgovara našim nalazima. S druge strane, u
jednoj studiji koja je ispitivala zastupljenost zamora u dečjoj formi MD1, on je pronađen čak
kod 76 % obolelih (Quera Salva et al. 2006) što značajno prevazilazi naš nalaz od 23 %. Treba
imati na umu da u navedenom istraživanju nije korišćen standardizovani upitnik, već su bolesnici
u slobodnom kliničkom intervjuu ispitivani da li imaju zamor.
S obzirom da je zamor bio znatno češći kod bolesnika sa aMD1, a da je jedini parametar
po kom se naši bolesnici sa aMDa razlikuju od bolesnika sa jMD1, njihova starost, posredno se
dâ zaključiti da starenje može imati izvestan uticaj na pogoršanje stepena zamora. Ipak, zamor se
ne smatra posledicom normalnog starenja (Kalkman et al. 2005), a u našoj studiji, kao ni u
prethodnim nije uočena direktna korelacija između zamora i starosti bolesnika sa MD1 (Kalkman
et al. 2005, Kalkman et al. 2007, Laberge et al. 2009, Minnerop et al. 2011).
Iako je u našoj studiji pokazana jasna povezanost zamora i PDP, ipak je gotovo trećina
bolesnika imala samo zamor ili samo pospanost što ukazuje da se radi o odvojenim entitetima.
Naime, u nekoliko prethodnih istraživanja nije nađena povezanost PDP i zamora u MD1
(Rubinsztein et al. 1998, van der Werf et al. 2003), dok Laberge i sar. navode da se ova dva
entiteta često, ali ne uvek, javljaju zajedno, te da se radi o povezanim, ali, ipak, različitim
153
poremećajima (Laberge et al. 2009). Moguće je da su PDP i zamor uzrokovani istim primarnim
poremećajima.
Smatra se da PDP i zamor u MD1 nastaju najverovatnije zbog poremećaja spavanja, koji
su najčešće uzrokovani centralnim mehanizmima, a ređe i perifernim faktorima. Naime, MD1
primarno zahvata centralni nervni sistem, uključujući i regije odgovorne za kontrolu spavanja
(Park et Radtke 1995, Ono et al. 1995, Ono et al. 1998, Rubinsztein et al. 1998, Quera Salva et
al. 2006, Romigi et al. 2011). Prisustvo pospanosti u MD1 je povezano sa patohistološki
dokazanim oštećenjem u jedrima moždanog stabla poput nc. raphe, gornjeg centralnog jedra, nc.
arcuatusa i jedara pontine i medularne retikularne formacije (Ono et al. 1995, Ono et al. 1996,
Ono et al. 1998, Ono et al. 2001). U prilog centralnom poremećaju ide i nalaz smanjenog nivoa
hipokretina 1 u likvoru bolesnika sa MD1 (Martínez-Rodríguez et al. 2003), ali ovaj nalaz nije
potvrđen u kasnijoj studiji (Ciafaloni et al. 2008). Značajni periferni mehanizmi u nastanku
poremećaja spavanja se ispoljavaju tek u uznapredovalim stadijumima bolesti kad slabost
orofarinksa i respiratorne muskulature počne da daje apneje u spavanju sa posledičnim noćnim
hipoventilacijama (Cirignotta et al. 1987). Ne treba isključiti ni mogućnost uticaja drugih
faktora, jer je pokazano da se zamor može javiti i kod bolesnika bez poremećaja spavanja (Quera
Salva et al. 2006). Na prisustvo zamora i PDP direktan uticaj mogu imati i slabosti mišića,
respiratorne smetnje i poremećaji raspoloženja (Phillips et al. 1999).
U našem istraživanju nije pronađena povezanost zamora i PDP sa polom i starošću
bolesnika, trajanjem i težinom bolesti, brojem CTG ponovaka, niti sa depresivnošću i
anksioznošću. Ovi rezultati pokazuju da nismo identifikovali značajne prediktore zamora i PDP
u MD1, tj. da se oni mogu javiti u bilo kom stadijumu bolesti i bez obzira na psihijatrijske
probleme. Donekle slični rezultati su nađeni u velikom broju studija (Rubinsztein et al. 1998,
Phillips et al. 1999, Laberge et al. 2004, Kalkman et al. 2005, Kalkman et al. 2007), mada ima i
onih koje nalaze izvesnu povezanost zamora sa stepenom mišićne slabosti, brojem CTG
ponovaka i depresivnošću (Laberge et al. 2009), kao i povezanost prekomerne dnevne pospanosti
sa stepenom mišićne slabosti (Hilton-Jones 1997, Rubinsztein et al. 1998, Phillips et al. 1999,
Laberge et al. 2004, Laberge et al. 2009), brojem CTG ponovaka (Laberge et al. 2009) i
depresivnošću (Phillips et al. 1999, Laberge et al. 2009, Minnerop et al. 2011). Mnogi bolesnici
smatraju da fizička aktivnost pogoršava zamor te se zato povlače iz aktivnosti što posledično
može da dovede do pojave depresije (Laberge et al. 2009). Iako nema neposredne povezanosti
154
PDP sa starošću bolesnika, Romigi i sar. navode da poremećaji spavanja koji se nalaze kod
bolesnika sa MD1 odgovaraju nalazu kod zdravih starih ljudi te da oni predstavljaju još jedan
dokaz da je MD1 bolest prevremenog starenja mozga (Romigi et al. 2011).
S obzirom da ima indicija da fragmentacija spavanja može dovesti do pojave kognitivnih
poremećaja, a naročito egzekutivne disfunkcije (Beebe et al. 2003), analizirali smo uticaj PDP i
zamora na rezultate na neuropsihološkim testovima kod naših bolesnika sa MD1. Pronašli smo
nekoliko značajnih korelacija PDP i zamora sa testovima koji mere funkciju pažnje i pamćenja,
najčešće vizuospacijalnog. Moguće je da pospanost i zamor dovode do smanjene koncentracije te
samim tim i loših rezultata na navedenim testovima. S druge strane, dosadašnja istraživanja ne
pronalaze korelaciju PDP i zamora sa neuropsihološkim postignućem bolesnika sa MD1 (Phillips
et al. 1999, Zalonis et al. 2010).
Otkrivanje i tretman zamora i pospanosti kod bolesnika sa MD1 je od velikog značaja za
kvalitet života obolelog, ali i za bezbednost samog bolesnika i ljudi u njegovom okruženju. Ovo
se pre svega odnosi na bezbednost u saobraćaju, u radu sa mehanizacijom, kao i drugim
poslovima koji zahtevaju stalnu pažnju (Phillips et al. 1999). Pokušaji lečenja se zasnivaju na
traženju uzroka simptomatskih poremećaja spavanja u smislu operacije tonzila i adenoida radi
smanjenja opstrukcije disajnih puteva, dentalnog zdravlja i ortognacije, kao i merenja nivoa
gvožđa i feritina s obzirom da su kod bolesnika sa jMD1 i aMD1 česti periodični pokreti
ekstremiteta u spavanju (Quera Salva et al. 2006, Romigi et al. 2011, Yu et al. 2011). Pored toga,
može se pokušati sa vežbanjem manjeg intenziteta, kognitivnom terapijom, lečenjem udružene
depresije i kontrolom faktora rizika poput gojaznosti, loše ishrane i neaktivnosti (Lou 2011).
Hipersomnija bi se mogla tretirati psihostimulativnim lekovima poput modafinila koji se u dozi
od 200 do 400 mg na dan pokazao kao dobra opcija za lečenje pospanosti u MD1 u nekoliko
studija (Damian et al. 2001, MacDonald et al. 2002, Talbot et al. 2003, Wintzen et al. 2007,
Hilton-Jones et al. 2012). Ipak, Cohrane-ov pregled pokazuje da je sadašnji nivo znanja
nedovoljan da se dâ konačna preporuka o upotrebi psihostimulanasa kod bolesnika sa MD1
(Annane et al. 2006). Pored toga, može se pokušati sa primenom kreatin monohidrata, koenzima
Q10 i alfa lipoinske kiseline (Lou et al. 2011).
155
5.6. MR mozga kod bolesnika sa MD1
Na patohistološkim preparatima moždanog tkiva bolesnika sa MD1 uočavaju se promene
i u sivoj i u beloj masi. Nalazi se gubitak ćelija sive mase u jedrima moždanog stabla, kao i u
korteksu i supkortikalnim jedrima (Ono et al. 1998, Mizukami et al. 1999, Itoh et al. 2010). U
naizgled normalnoj beloj masi uočene su abnormalnosti mijelina i aksona, fibrilarna glioza,
prošireni interfascikularni i perivaskularni prostori (Abe et al. 1994, Mizukami et al. 1999, Itoh
et al. 2010), dok se u hiperintenznim lezijama bele mase (HLBM) nalazi izraženi gubitak i
dezorganizovanost mijelina i aksona, a eventualno i heterotopija korteksa (Ogata et al. 1998,
Mizukami et al. 1999).
S obzirom da patohistološko ispitivanje moždanog tkiva nije široko dostupna procedura,
dalja istraživanja su se bazirala na neurovizualizacionim metodama, koje su se vremenom sve
više tehnički usavršavale. Kortikalne atrofije vidljive su i na običnoj T1 sekvenci MR
(Bachmann et al. 1996, Miaux et al. 1997, Kornblum et al. 2004, Kuo et al. 2008), ali je
regionalni gubitak sive mase u MD1 preciznije definisan pomoću VBM (Antonini et al. 2004,
Giorgio et al. 2006, Weber et al. 2010, Minnerop et al. 2011). Promene u beloj masi se uočavaju
na rutinskoj T2 sekvenci u vidu HLBM, koje su prisutne u obe hemisfere (Glantz et al. 1988,
Bachmann et al. 1996, Miaux et al. 1997, Fierro et al. 1998, Kornblum et al. 2004, Antonini et al.
2004, Kuo et al. 2008, Kobayakawa et al. 2010, Weber et al. 2010, Romeo et al. 2010, Minnerop
et al. 2011). Pomoću VBM jasno je definisan i gubitak zapremine bele mase u MD1 (Antonini et
al. 2004, Minnerop et al. 2011). DTI, kao najpreciznija neurovizualizaciona metoda za
ispitivanje bele mase, registruje promene u HLBM, ali i u naizgled normalnoj beloj masi
bolesnika sa MD1 (Takaba et al. 2003, Fukuda et al. 2005). Pomoću DTI se opserviraju
mikrostrukturne promene u korpusu kalozumu, asocijacionim i projekcionim putevima (Ota et al.
2006, Minnerop et al. 2011, Wozniak et al. 2011). Korišćenjem metoda kojima se određuje
mikrostruktura tkiva, kao što su merenje T2 relaksacionog vremena i transfera magnetizacije,
potvrđeno je oštećenje naizgled normalne bele mase (Di Costanzo et al. 2001, Naka et al. 2002).
MR spektroskopija pokazuje promene u metaboličkom sastavu sive i bele mase mozga
kod bolesnika sa MD1 (Chang et al. 1998, Akiguchi et al. 1999, Vielhaber et al. 2006). Promene
u utilizaciji glukoze registrovane pomoću FDG-PET i promene u regionalnom protoku
registrovane pomoću SPECT se samo delimično preklapaju sa strukturnim nalazima (Chang et
al. 1993, Mielke et al. 1993, Meola et al. 1999, Weber et al. 2010, Romeo et al. 2010), ukazujući
156
na to da funckionalne promene nisu jednostavna refleksija moždane atrofije. Caramia i sar. na
funkcionalnoj MR pri motornom zadatku kod bolesnika sa MD1 pronalaze povećanu aktivnost u
obostranim senzorimotornim zonama, donjem parijetalnom režnju, bazalnim ganglijama i
talamusu, kao i u ipsilateralnoj premotornoj kori, insuli i suplementalnoj motornoj areji, što
ukazuje na kompenzatornu reorganizaciju i redistribuciju funkcionalnih mreža (Caramia et al.
2010).
U našem istraživanju je analizirano prisustvo HLBM na DE sekvenci, kao i zapremina
sive mase pomoću VBM i struktura puteva bele mase pomoću DTI u najvećoj kohorti bolesnika
sa MD1 do sada. Pored toga, po prvi put su odvojeno ispitivani bolesnici sa jMD1 i aMD1. Naši
nalazi pokazuju jasne promene i u sivoj i u beloj masi mozga kod obe forme bolesti.
VBM je pokazala smanjenje volumena SM kod naših bolesnika sa MD1 u skoro svim
delovima centralnog nervnog sistema, uključujući cerebralni korteks, cerebelum i supkortikalne
strukture poput bazalnih ganglija i talamusa. Raširenost atrofije u odnosu na zdrave ispitanike je
bila manja kod bolesnika sa jMD1 nego kod bolesnika sa aMD1. Međutim, nije bilo značajne
razlike u zapremini pojedinih delova mozga kada se direktno porede dve grupe bolesnika.
Mnogobrojne studije opisuju znake difuzne cerebralne atrofije u MD1 (Huber et al. 1989,
Damian et al. 1993, Bachmann et al. 1996, Miaux et al. 1997, Kassubek et al. 2003, Giorgio et
al. 2006, Kuo et al. 2008). Ovi nalazi su potvrđeni i sofisticiranijom metodom kakva je VBM.
Naime, Antonini i sar. kod 22 bolesnika sa MD1 nalaze smanjenje ukupne zapremine sive mase
mozga, kao i sive mase oba frontalna, parijetalna i temporalna režnja, gornjeg girusa levog
okcipitalnog režnja i levog nc. caudatusa (Antonini et al. 2004). Ota i sar. su u grupi od 11
bolesnika sa MD1 pronašli smanjenje zapremine sive mase mozga u prefrontalnom,
temporalnom i okcipitalnom korteksu, talamusu i strijatumu, uz poštedu parijetalnog režnja (Ota
et al. 2006), dok je u našem istraživanju parijetalni režanj bio zahvaćen. Weber i sar. su
analizirali grupu od 14 bolesnika i pronašli značajno smanjenje zapremine sive mase, koje
zahvata čitav korteks, oba talamusa i oba hipokampusa (Weber et al. 2010), što se donekle
razlikuje od nalaza u našoj kohorti od 51 bolesnika sa MD1, po kojima je temporalni režanj
najmanje zahvaćen, a hipokampalne strukture su pošteđene. Minnerop i sar. su u grupi
sastavljenoj od 22 bolesnika sa MD1 našli smanjenje sive mase, koje je najizraženije u
frontalnom i parijetalnom režnju, posebno u precentralnom i postcentralnom girusu i
157
suplementalnoj motornoj areji, ali se atrofija nalazi i u zadnjem delu desnog talamusa i prednjem
delu desnog putamena (Minnerop et al. 2011). Naši nalazi su veoma slični ovim u smislu poštede
temporalnog režnja i hipokampusa, ali je u našoj kohorti intenzivno bio zahvaćen i okcipitalni
režanj, oba talamusa i oba putamena.
Sve dosadašnje studije su uključivale grupe bolesnika sa jMD1 i aMD1 ili samo sa
aMD1, tako da je naše istraživanje prvo koje poredi nalaze VBM kod bolesnika sa ove dve forme
bolesti. Zapažanje da je raširenost atrofije sive mase zastupljenija kod bolesnika sa aMD1,
govori u prilog pretpostavci da je MD1 progresivna bolest zavisna od starosti ispitanika, s
obzirom da su ispitanici sa adultnom formom bili stariji. Ipak, teško je izvesti pouzdan zaključak
da se radi o neurodegenerativnom oboljenju, jer je za to neophodna prospektivna VBM studija.
Promene u beloj masi dokumentovali smo i na DE sekvenci i pomoću traktografije.
Bolesnici sa MD1 su imali veće opterećenje HLBM u odnosu na kontrole i one su bile najčešće i
najizraženije u frontalnom, parijetalnom i okcipitalnom režnju, kao i u infratentorijalnim
oblastima. Lezije su bile simetrične, difuzne, pojedinačne ili slivene, raspoređene i supkortikalno
i paraventrikularno. Prosečno opterećenje bilo je veće u grupi bolesnika sa aMD1 nego u kohorti
sa jMD1, ali nije dostignuta statistička značajnost. U dosadašnjim studijama, HLBM se nalaze
kod 40-100 % bolesnika sa MD1 i najizraženije su u frontalnom, parijetalnom i okcipitalnom
režnju, a manje su zastupljene ili su odsutne u temporalnom i insularnom režnju, kao i
infratentorijalno (Censori et al. 1994, Bachmann et al. 1996, Fierro et al. 1998, Ogata et al. 1998,
Di Costanzo et al. 2002, Fukuda et al. 2004, Kornblum et al. 2004, Giorgio et al. 2006, Antonini
et al. 2006, Kuo et al. 2008, Romeo et al. 2010, Weber et al. 2010, Minnerop et al. 2011).
Odsustvo HLBM kod pojedinih bolesnika može se objasniti dodatnim genetskim ili sredinskim
faktorima (Di Costanzo et al. 2008).
U nekim istraživanjima se navodi da su HLBM česte i u temporalnom režnju (Miaux et
al. 1997), te da su upravo ove promene u prednjoj temporalnoj oblasti specifične za MD1, ne
samo u odnosu na zdravu populaciju, već i u odnosu na MD2 (Kornblum et al. 2004, Romeo et
al. 2010, Minnerop et al. 2011). Romeo i sar. smatraju da su lezije u prednjem delu temporalnog
režnja zapravo znak kortikalne displazije usled aberantne migracije i/ili maturacije kortikalnih
neurona, te da one perzistiraju tokom starenje i da nemaju uticaja na kognitivno postignuće
(Romeo et al. 2010). S druge strane, HLBM u drugim režnjevima su povezane sa starenjem i
158
ukazuju da je MD1 progeroidna bolest (Romeo et al. 2010). Promene u beloj masi lokalizovane
posterosuperiorno u odnosu na trigonum habenulae viđaju se u kMD1 te ih neki autori
posmatraju kao neurorazvojne (Di Costanzo et al. 2002, Kuo et al. 2005). Većina dosadašnjih
istraživanja nije poredila razliku u HLBM kod jMD1 i aMD1. Samo jedna studija govori o tome
da su HLBM kod dva bolesnika sa jMD1 praktično odsutne, dok su izražene kod dva bolesnika
sa aMD1 (Kuo et al. 2005). Ovo je u skladu sa našim podacima da je opterećenje lezijama bele
mase veće u aMD1.
Oštećenje bele mase u MD1 prevazilazi hiperintenzne lezije vidljive na T2 sekvenci MR.
Korišćenjem metoda kojima se određuje mikrostruktura tkiva potvrđeno je oštećenje naizgled
normalne bele mase (Di Costanzo et al. 2001, Naka et al. 2002, Takaba et al. 2003, Fukuda et al.
2004), koje nije u korelaciji sa HLBM što ukazuje na dva odvojena patološka procesa (Fukuda et
al. 2004). U jednoj studiji VBM pokazuje samo redukciju sive mase (Giorgio et al. 2006), dok se
u drugim nalazi i oštećenje bele mase (Antonini et al. 2004, Minnerop et al. 2011), uključujući
celo žuljevito telo, oba forniksa, cingulum, belu masu svih režnjeva, pons, cerebelum i srednje
cerebelarne pedunkule (Minnerop et al. 2011).
DTI analiza kod naših bolesnika pokazuje smanjenje FA uz povećanje radD i MD u skoro
svim asocijacionim putevima bele mase, corpusu callosumu, obe capsulae internae (crus
anterius, crus posterius, pars retrolentiformis), obe capsulae externae i u moždanom stablu, bez
razlike kod jMD1 i aMD1. Ota i sar. u grupi od 11 bolesnika nalaze smanjenje FA u svim
delovima corpusa callosuma, osim splenijuma, kroz koji prolaze parijetalna vlakna (Ota et al.
2006). Promena FA bila je u vezi sa atrofijom odgovarajućih delova korteksa te je
pretpostavljeno da je izmena u žuljevitom telu posledica Wallerove degeneracije (Ota et al.
2006). U studiji Minneropa i sar. analizirani su svi putevi bele mase kod 22 bolesnika sa MD1
(Minnerop et al. 2011). Pronađeno je smanjenje FA, uz povećanje radD i MD, a donekle i axD, u
većini asocijativnih puteva, u corpusu callosumu sa relativnom poštedom spleniuma, u obe
capsulae internae (crus anterius, crus posterius, pars retrolentiformis) i capsulae externae, kao i
u kortikospinalnom putu na nivou unutrašnje kapsule i ponsa. Ovi nalazi u potpunosti odgovaraju
našim.
Wozniak i sar. u grupi od 3 bolesnika sa kMD1 i 5 sa jMD1 nalaze smanjenje FA i
povećanje MD, axD i radD u sva četiri ispitivana regiona od interesa u frontalnom i okcipitalnom
režnju (Wozniak et al. 2011), što ukazuje na to da su mikrostrukturne promene u beloj masi
159
slične kod bolesnika sa različitim formama MD1. Ovo je potvrđeno i u našem istraživanju.
Promene u FA najverovatvnije odslikavaju gubitak ili mikrostrukturne promene mijelina i/ili
aksona, promene u ekstracelularnoj frakciji vode, a moguće je da donekle zavise i od brzog
aksonalnog transporta (Fukuda et al. 2004, Wozniak et al. 2011). Smatra se da je povećanje radD
mera promene u mijelinu i/ili aksonu, dok je povećanje axD povezano sa povećanjem
ekstracelularne vode u mozgu koji normalno stari (Minnerop et al. 2011, Wozniak et al. 2011). U
našem istraživanju porast FA je bio praćen porastom radD što pre svega ide u prilog
mikrostrukturnih promena.
Nismo uočili povezanost rezultata na VBM i DTI sa polom i starošću bolesnika, sa
dužinom trajanja i stepenom mišićnog deficita, niti sa brojem CTG ponovaka. Veliki broj
prethodnih studija takođe ne nalazi ovakve korelacije (Miaux et al. 1996, Fierro et al. 1998,
Kassubek et al. 2003, Fukuda et al. 2004, Giorgio et al. 2006, Ota et al. 2006). Ipak, nekoliko
autora nalazi slabu povezanost starosti bolesnika sa zapreminom sive mase (Antonini et al. 2004,
Weber et al. 2010) i HLBM (Kuo et al. 2008, Di Costanzo et al. 2008, Romeo et al. 2010, Weber
et al. 2010), povezanost trajanja bolesti sa atrofijom mozga (Bachmann et al. 1996) i HLBM
(Bachmann et al. 1996, Kuo et al. 2008, Di Costanzo et al. 2002, Di Costanzo et al. 2008, Weber
et al. 2010), povezanost težine mišićne bolesti sa atrofijom mozga (Huber et al. 1989, Bachmann
et al. 1996) i HLBM (Bachmann et al. 1996), kao i broja CTG ponovaka sa atrofijom mozga
(Damian et al. 1994, Bachmann et al. 1996) i HLBM (Damian et al. 1994, Bachmann et al. 1996,
Romeo et al. 2010, Weber et al. 2010). Minnerop i sar. pronalaze korelaciju FA u različitim
regijama mozga sa starošću bolesnika, trajanjem bolesti, stepenom mišićnog deficita i brojem
CTG ponovaka (Minnerop et al. 2011). Ovakav nalaz ukazuje da je MD1 progresivna bolest
mozga. U skladu sa tim su naši rezultati nešto većeg opterećenja HLBM i nešto manje zapremine
sive mase kod bolesnika sa aDM1, koji su bili stariji, u odnosu na bolesnike sa jMD1, koji su bili
mlađi. S druge strane, promene u mikrostrukturi puteva bele mase u našoj studiji su bile slične
kod obe forme bolesti.
Ispitivanje korelacije brojnih neuropsiholoških i bihevioralnih nalaza sa rezultatima
dobijenim pomoću MR pokazalo je samo negativnu korelaciju postignuća na skoru pažnja i
orijentacija iz Addenbrookeovog testa sa srednjom difuzivnošću pojedinih puteva bele mase sa
160
leve strane. Nije bilo povezanosti kognitivnih funkcija sa HLBM, niti sa atrofijom sive mase.
Izostanak povezanosti je najverovatnije uzrokovan izraženim i nedovoljno specifičnim
promenama, koje zahvataju govoto sve delove mozga.
Prema prethodnim ispitivanjima, atrofija mozga uglavnom nije bila u vezi sa nalazima na
neuropsihološkim testovima (Huber et al. 1989, Kuo et al. 2008), mada pojedini autori opisuju
ovu korelaciju (Bachmann et al. 1996). Minnerop i sar. ne nalaze značajnu povezanost između
neuropsihološkog postignuća i specifičnih promena na traktografiji (Minnerop et al. 2011). Sa
druge strane, prosečna FA celog mozga korelisala je sa koeficijentom inteligencije i donekle sa
egzekutivnim funkcijama kod dece i adolescenata sa kMD1 i jMD1 (Wozniak et al. 2011).
U prethodnim istraživanjima se obično ne nalazi korelacija između kognitivnog statusa i
HLBM (Censori et al. 1994, Miaux et al. 1996, Fierro et al. 1998), ili je ona slaba (Bachmann et
al. 1996, Kuo et al. 2008, Romeo et al. 2010, Weber et al. 2010). Kobayakawa i sar. pronalaze
povezanost HLBM sa otežanim prepoznavanjem emocija izraženih na licu drugih osoba
(Kobayakawa et al. 2010). Dve studije pokazuju da bolesnici sa izraženijim promenama bele
mase imaju manji stepen depresije što je najverovatnije uzrokovano nedostatkom uvida u
sopstveni deficit (Winblad et al. 2010, Minnerop et al. 2011). Slično tome, bolesnici sa manjom
FA imaju manji stepen zamora, ali ovakva veza nije uočena sa prekomernom dnevnom
pospanošću (Minnerop et al. 2011). Jedno istraživanje pokazuje da smanjenje prednjeg dela
korpusa kalozuma može biti u vezi sa prekomernom dnevnom pospanošću u MD1 (Hashimoto et
al. 1995).
Iako nema direktne korelacije kognitivnih i bihevioralnih promena sa
neurovizualizacionim nalazima, više je nego očigledno da su strukturne promene u mozgu
bolesnika sa MD1 najizraženije u kortikalnim regijama odgovornim za specifične funkcije, koje
su povezane upravo sa ovom bolešću. Pored toga, kod naših bolesnika se registruje atrofija sive
mase u bazalnim ganglijama, koje pored klasične uloge u sprovođenju automatskih, naučenih
pokreta, imaju ulogu i u proceduralnom pamćenju, emocionalnom životu i egzekutivnim
funkcijama (Pavlović 2011). Afekcija talamusa može biti odgovorna za poremećaje pažnje,
konstrukcionu apraksiju, jezičke probleme, oštećenje kratkoročnog, najčešće anterogradnog
pamćenja, kao i za razvoj apatije, jer talamusi nisu samo prosti senzorni i motorni releji.
Interesantno je pomenuti i smanjenje zapremine sive mase u malom mozgu, čija uloga nije samo
161
kontrola ravnoteže i koordinacija pokreta, već i kognicija (pažnja, pamćenje, govor), ponašanje i
emocije.
5.7. Transkranijalna sonografija moždanog parenhima
Transkranijalna sonografija (TCS) je korisna metoda za diferencijalnu dijagnozu
različitih neurodegenerativnih i afektivnih poremećaja, jer se njome mogu vizualizovati različite
strukture srednje linije mozga (Berg et al. 2008). Pomoću TCS se vide promene substantiae
nigrae (SN), nc. raphe, i bazalnih ganglija, koje se, inače, slabije uočavaju ili uopšte ne uočavaju
na drugim neurovizualizacionim metodama (Berg et al. 2008). S obzirom na to da se MD1 može
ubrojati u neurodegenerativne bolesti i da se kod ovih bolesnika mogu javiti afektivni
poremećaji, odlučili smo da prvi sprovedemo ispitivanje moždanog parenhima pomoću TCS kod
bolesnika sa MD1.
TCS pregled može biti ograničen usled netransparentnosti temporalnog prozora što se
viđa kod oko 5 - 20 % zdravih ljudi bele rase, posebno u starijoj životnoj dobi (Behnke et al.
2007). Netransparentan temporalni prozor imalo je 8 % naših bolesnika što je relativno visok
procenat, jer se radi o grupi mlađih ispitanika. Ovakav nalaz se može objasniti činjenicom da
bolesnici sa MD1 često imaju kranijalnu hiperostozu (Avrahami et al. 1987).
Hiperehogenost nc. raphe je pronađena kod 38 % bolesnika sa MD1 i kod samo 8 %
zdravih kontrola. Smatra se da promene u ehogenosti ovog jedra nastaju usled izmene u
mikroarhitekturi moždanog stabla (Berg et al. 1999, Becker et al. 2001). Ovo je kasnije
potvrđeno nalazom pojačanog intenziteta signala u regionu ovog jedra na T2 sekvenci MR što
može odgovarati oštećenju mijelinizovanih vlakana (Becker et al. 2001). Ispitivanje centralnog
nervnog sistema pomoću DTI pokazuje da kod bolesnika sa MD1 postoji značajna zahvaćenost
dorzalnog dela moždanog stabla (Minnerop et al. 2011). Pored toga, patohistološki nalaz na post
mortem preparatima mozga ukazuje na gubitak serotoninergčkih neurona u nc. raphe (Ono et al.
1998, Oyamada et al. 2006).
Prisustvo depresivnosti u našoj kohorti bolesnika je bilo u značajnoj korelaciji sa
hipoehogenošću nc. raphe. Smanjena ehogenost ovog jedra se opisuje u unipolarnoj depresiji,
depresiji povezanoj sa Parkinsonovom i Willsonovom bolešću, kao i u reaktivnoj depresiji (Berg
et al. 2008, Mijajlović 2010). Izgleda da se smanjena ehogenost nc. raphe nalazi kod bolesti koje
162
direktno zahvataju bazalni limbički sistem. Sa druge strane, u oboljenjima poput multiple
skleroze i moždanog udara u kojima dolazi do oštećenja projekcionih vlakana bazalnog
limbičkog sistema, takođe se viđa depresija, ali nc. raphe na TCS izgleda uredno (Becker et al.
2001, Walter et al. 2007). Nalaz smanjene ehogenosti ovog jedra može imati značaja u kliničkoj
praksi, jer je povezan sa dobrim odgovorom na inhibitore preuzimanja serotonina (Walter et al.
2007).
Naši rezultati takođe pokazuju da bolesnici sa zamorom češće imaju hipoehogeno raphe.
Ovo je potvrda ranijih pretpostavki da je zamor u MD1 centralnog porekla (Laberge et al. 2009).
Oštećenje retikularnog aktivirajućeg sistema moždanog stabla i/ili njegovih kortikalnih
projekcija od ranije je povezivano sa sindromom hroničnog zamora (Dickinson 1997).
Jedna post mortem patohistološka studija pokazuje smanjenje gustine serotoninergičkih
neurona u moždanom stablu kod bolesnika sa MD1 i hipersomnijom (Ono et al. 1998). Naše
ispitivanje nije potvrdilo ove nalaze, jer nismo uočili povezanost između hipoehogenosti nc.
raphe i prekomerne dnevne pospanosti. Interesantno je, međutim, da smo pronašli smanjenu
ehogenost ovog jedra kod obe bolesnice sa urgencijom mikcije. Ovo je u skladu sa skorašnjim
istraživanjem u kome je uočena veza između hipoehogenosti nc. raphe i inkontinencije urina u
idiopatskoj Parkinsonovoj bolesti (Walter et al. 2006).
Intrigantan je nalaz hipoehogenosti SN kod čak četvrtine naših bolesnika sa MD1, koja je
izraženija kod bolesnika sa kraćim trajanjem bolesti. Dosadašnja istraživanja navode da je
učestalost hipoehogenosti SN u zdravoj populaciji oko 10 %, a kod bolesnika sa idiopatskim
sindromom nemirnih nogu više od 90 % (Godau et al. 2007). Prisustvo ovog sindroma bilo je
retko kod naših bolesnika, tako da klinički značaj hipoehogenosti SN u MD1 nije poznat.
Pokazano je da smanjenje nivoa gvožđa u SN, mereno u patohistološkom preparatu ili in vivo
pomoću MR, koreliše sa njenom hipoehogenošću na TCS kod bolesnika sa sindromom nemirnih
nogu (Connor et al. 2003, Godau et al. 2008). Nažalost, nema podataka o količini gvožđa u
pojedinim delovima mozga bolesnika sa MD1. Bitno je napomenuti da niko od naših bolesnika
nije imao stanja koja su udružena sa simptomatskim sindromom nemirnih nogu ili pak
hipoehogenošću SN, kao što su najteži stadijum bolesti bubrega, klinički ispoljena periferna
neuropatija, idiopatska Parkinsonova bolest na dopaminergičkoj terapiji ili spinocerebelarna
ataksija (Godau et Sojer 2010).
163
Hiperehogenost SN smo detektovali u 13 % MD1 bolesnika što odgovara učestalosti u
opštoj populaciji (Berg et al. 2008). Hiperehogenost SN se, inače, registruje kod oko 90 %
bolesnika sa idiopatskim parkinsonizmom (Berg et al. 2008). Kod zdravih ljudi koji imaju
hiperehogenost SN, nalaze se znaci motorne usporenosti, blagi ekstrapiramidni ispadi i drugi,
premotorni simptomi Parkinsonove bolesti (Berg et al. 2008). Međutim, niko od naših bolesnika
nije imao bilo koji od znakova ekstrapiramidne disfunkcije u vreme ispitivanja.
Hiperehogenost nc. rubera i nc. lentiformisa je pronađena kod oko 10 % bolesnika sa
MD1. Pretpostavlja se da izmenjena ehogenost moždanih struktura nastaje kao posledica
akulumacije različitih metala (Berg et al. 2008, Svetel et al. 2012). S obzirom da mutacija u
DPMK genu vodi oštećenju alternativnog splajsinga preinformacionih RNK za mnoge proteine,
smatramo da je u MD1 moguće i oštećenje alternativnog splajsinga za određene metalne
transportere i/ili proteine koji služe za deponovanje metala. U kulturi C2C12 miogenih ćelija je
pokazano da prekomerna ekspresija humane DMPK indukuje ekspresiju informacione RNK za
teške lance feritina (Watanabe et al. 1999). Zecca i sar. su analizirali post mortem preparate
mozga zdravih osoba i uočili pozitivnu korelaciju ehogene zone SN sa koncentracijom gvožđa,
teških i lakih lanaca feritina (Zecca et al. 2008).
Uočili smo i proširenje treće moždane komore kod naših bolesnika sa MD1, koje je bilo u
korelaciji sa starošću bolesnika. Smatramo da ova promena odražava atrofiju sive i bele mase
dokumentovanu na VBM (Antonini et al. 2004, Weber et al. 2010, Minnerop et al. 2011).
TCS, kao jednostavna, široko dostupna i jeftina metoda, pruža novi uvid u strukturne
promene nekoliko moždanih regija kod bolesnika sa MD1. Neophodna su dalja ispitivanja na
većem broju bolesnika, kao i poređenje nalaza TCS sa drugim neurovizualizacionim metodama i
patohistologijom. Moguće je da će se ovom metodom identifikovati potencijalni biomarkeri
MD1 ili bar pojedinih centralnih simptoma koji je prate.
5.8. Nivo biomarkera neurodegeneracije u likvoru
Kao što je ranije navedeno u tekstu, mutacija u DMPK genu uzrokuje izmenjen splajsing
primarno prepisa za različite proteine, uključujući tau protein i amiloidni prekusorski protein
(Jiang et al. 2004). Nivoi totalnog i hiperfosforilisanog tau proteina, kao i nivo beta amiloida 42,
164
ispitivani su u likvoru bolesnika sa različitim neurološkim bolestima. Najveći porast totalnog tau
proteina nađen je u Creutzfeld-Jakobovoj bolesti i Alzheimerovoj bolesti (Otto et al. 1997,
Blennow et al. 2006). Blag do umeren porast ovog biomarkera je uočen u frontotemporalnoj
demenciji i demenciji sa Lewyjevim telima (Molina et al. 1999), dok su normalne koncentracije
uočene u Parkinsonovoj bolesti i progresivnoj supranuklearnoj paralizi (Holmberg et al. 2003).
Povišeni nivoi hiperfosforilisanog tau proteina nađeni su samo kod bolesnika sa Alzheimerovom
bolešću (Blennow et al. 2006). Snižene koncentracije beta amiloida 42 registrovane su u
Alzheimerovoj demenciji, amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi, Creutzfeld-Jakobovoj bolesti,
demenciji sa Lewyjevim telima, frontotemporalnoj demenciji, multiploj sistemskoj atrofiji i
kortikobazalnoj degeneraciji (Otto et al. 1997, Sjogren et al. 2002, Holmberg et al. 2003,
Blennow et al. 2006,).
Identifikacija odgovarajućeg biomarkera zahvaćenosti centralnog nervnog sistema u
MD1 je od velikog značaja za buduće studije koje će ispitivati efekte genske terapije. Nedavno
su Winblad i sar. ispitivali nivoe navedenih biomarkera u likvoru 32 bolesnika sa MD1 i uočili
su smanjen nivo beta amiloida, povećan nivo totalnog tau proteina i normalnu koncentraciju
hiperfosforilisanog tau u odnosu na zdrave kontrole (Winblad et al. 2008). S obzirom da je ovo
jedina studija koja se bavi navedenom problematikom, mi smo analizirali nivo beta amiloida 42,
totalnog i hiperfosforilisanog tau proteina u kohorti bolesnika sa jMD1 i aMD1, kao i njihove
korelacije sa kognivitnim i bihevioralnim manifestacija bolesti.
U našoj kohorti bolesnika je uočeno značajno smanjenje nivoa Aβ42 kod bolesnika sa
jMD1, kao i nešto više vrednosti T-tau i P-tau kod bolesnika sa aMD1. Ovi nalazi su donekle
slični rezultatima jedine prethodne studije na ovu temu, u kojoj je pronađeno smanjenje Aβ42,
porast T-tau i normalan nivo P-tau (Winblad et al. 2008). Ovi autori su uočili da se bolesnici
grupišu u dva klastera - klaster bolesnika sa niskim Aβ42 i klaster bolesnika sa visokim T-tau, ali
nisu uočeni nikakvi drugi parametri koji razdvajaju ove dve grupe (Winblad et al. 2008). Bitno je
napomenuti da je ispitivana kohorta bila heterogena i da je obuhvatala i bolesnike sa jMD1 i
bolesnike sa aMD1 (Winblad et al. 2008). U našoj studiji je takođe zapaženo grupisanje
bolesnika u dva klastera - bolesnike sa jMD1 i značajnim smanjenjem Aβ42 i bolesnike sa aMD1
i relativnim povećanjem T-tau i P-tau.
165
Smanjenje nivoa Aβ42 od otprilike 20% kod bolesnika sa jMD1 bilo je u korelaciji sa
brojem CTG ponovaka naših bolesnika. Stoga smatramo da ovaj molekul može biti uključen u
razvojni poremećaj mozga u MD1. Smanjenje nivoa Aβ42 u Alzheimerovoj bolesti objašnjava se
deponovanjem u plakove (Sjogren et al. 2002). Međutim, amiloidni plakovi nisu pronađeni u
mozgu bolesnika sa MD1 (Oyamada et al. 2006, Meola et Sansone 2007). U skladu sa tim,
pojedine studije pokazuju značajno smanjenje Aβ42 kod različitih neurodegenerativnih bolesti
bez plakova, kao što su Creutzfeld-Jakobova bolest, amiotrofična lateralna skleroza i multipla
sistemska atrofija (Otto et al. 1997, Holmberg et al. 2003, Sjogren et al. 2002). Ovi rezultati
dovode u pitanje direktnu vezu između niskih vrednosti Aβ42 i njegovog deponovanja u
plakove. Moguće je da izmenjeni splajsing amiloidnog prekusorskog proteina koji je
dokumentovan u MD1 (Jiang et al. 2004) može da dovede do niskih koncetracija Aβ42.
Molekularni mehanizam ovog poremećaja nije poznat, ali je moguće da alternativno isključenje
egzona 7 amiloidnog prekusorskog proteina (Jiang et al. 2004) može da utiče na dalju obradu
molekula pomoću sekretaza. Ovo dalje može da dovede do smanjene koncentracije Aβ42, koji je
jedina forma merena u našoj studiji. Pored toga, na ovaj način se može objasniti odsustvo
plakova beta amiloida u MD1, jer je njihov glavni konstituent fibrilogena forma od 42
aminokiseline (Hartmann et al. 1997). Dalja molekularna istraživanja su neophodna da potvrde,
odnosno odbace našu pretpostavku.
Tendencija ka povećanju T-tau i P-tau sa posledičnim smanjenjem odnosa Aβ42/P-tau
uočena je kod naših bolesnika sa aMD1. Od posebnog je značaja podatak da je odnos Aβ42/P-tau
korelisao sa starošću bolesnika. Ove dve činjenice dovoljne su da pretpostavimo da tau protein
može biti uključen u neurodegenerativni proces, u progeroidnoj bolesti kakva je MD1. Izmenjeni
splajsing u genu za tau protein dovodi do nastanka patološke tau varijante, koja je fosforilisana
na istim mestima kao i u drugim neurodegenerativnim bolestima (Sergeant et al. 2001). Ovakvi
fosforilisani proteini se potom deponuju u neurofibrilarnim klubadima u hipokampusu,
entorinalnom korteksu, većem delu temporalnog režnja, u supkortikalnim jedrima i
infratentorijalnim regijama (Meola et Sansone 2007, Oyamada et al. 2006). Iako se povišen nivo
T-tau nalazi u mnogim neurodegenerativnim bolestima, P-tau je izgleda specifičan samo za
Alzheimerovu bolest (Blennow et al. 2006). Izvesno povećanje nivoa P-tau uočeno kod naših
bolesnika sa aMD1 može biti odraz procesa koji liči na Alzheimerovu bolest, a koji je nemoguće
isključiti kod starijih bolesnika sa MD1.
166
Pretpostavili smo da Aβ42 može biti uključen u razvojni poremećaj, a tau protein u
neurodegenerativni proces u mozgu bolesnika sa MD1. Međutim, još uvek se postavlja pitanje da
li je MD1 neurorazvojna, neurodegenerativna ili neurofunkcionalna bolest ili sve navedeno
(Axford et al. 2013). Skorašnje istraživanje pokazuje da MBNL2 knock-out miševi imaju
simptome zahvaćenosti centralnog nervnog sistema slične MD1, kao i da su ciljne RNK koje
obrađuje MBNL2 razvojno regulisane (Charizanis et al. 2012). Većina autora se slaže da MD1 sa
početkom u detinjstvu verovatno ima odlike neurorazvojne bolesti (Axford et al. 2013). Iako je
određeni stepen progresije centralnog deficita dokazan u MD1, mali je broj longitudinalnih,
naročito neurovizualizacionih studija, da bi se zaključilo da je MD1 neurodegenerativno
oboljenje (Axford et al. 2013).
Uočili smo pozitivnu korelaciju između nivoa T-tau, P-tau i Aβ42 kod bolesnika sa MD1,
što je suprotno nalazima u Alzheimerovoj bolesti gde su niski nivoi Aβ42 povezani sa visokim
nivoima T-tau i P-tau (Blennow et al. 2006). Pozitivna korelacija navedenih biomarkera kod
bolesnika sa MD1 uočena je i u prethodnoj studiji (Winblad et al. 2008). Takav nalaz je zapravo
jedinstven među neurodegenerativnim oboljenjima i jedino je još opažen u Niemman-Pickovoj
bolesti tip C (Mattsson et al. 2011).
Nivoi biomarkera nisu korelisali sa trajanjem bolesti niti sa težinom mišićnog deficita u
ispitivanoj kohorti bolesnika sa MD1. To znači da su zahvaćenost centralnog nervnog sistema i
propadanje mišićnog tkiva dva odvojena procesa. Ovo je u skladu sa ranijim podacima da se
značajno kognitivno oštećenje sreće i kod bolesnika sa blagom slabošću mišića (Meola et
Sansone 2007).
Naši rezultati pokazuju nekoliko značajnih, ali blagih do umerenih korelacija između
neuropsiholoških nalaza i likvorskih biomarkera. Prethodna studija takođe nije otkrila značajne i
konzistentne korelacije (Winblad et al. 2008). Izgleda da je tau patologija u MD1 infraklinička
(Axford et al. 2013). Ingelsson i sar. navode da u Alzheimerovoj bolesti koncentracija Aβ42
dostiže svoj maksimum pre nego što oboleli ispolji i najblaže kognitivno oštećenje (Ingelsson et
al. 2004). Ovo može da objasni činjenicu da su korelacije likvorskih markera sa
neuropsihološkim rezultatima blage ili čak odsutne u ovoj fazi bolesti, jer kada kognitivna
deterioracija počne, markeri su već dostigli plato (Ingelsson et al. 2004). Slično se može
pretpostaviti i za bolesnike sa MD1.
167
Depresija nije korelisala sa koncentracijom biomarkera u likvoru u našem istraživanju,
što je u skladu sa prethodnim rezultatima (Winblad et al. 2010). S druge strane, Aβ42/T-tau
odnos je bio u vezi sa prekomernom dnevnom pospanošću u jMD1, što ukazuje da je ovaj
poremećaj najverovatnije centralnog porekla. U prilog tome ide i patohistološka analiza koja je
pokazala povezanost pospanosti i gubitka serotoninergičkih neurona u jedrima moždanog stabla
bolesnika sa MD1 (Ono et al. 1998).
Neophodna su dalja istraživanjan potencijalnih likvorskih biomarkera kod bolesnika sa
MD1 u trenutku kada je genska terapija ove bolesti na pomolu.
5.9. Kvalitet života kod bolesnika sa MD1
Ispitivanje kvaliteta života (QoL) u hroničnoj i onesposobljavajućoj bolesti poput MD1 je
od velikog značaja, jer omogućava da se lečenje ovih bolesnika adekvatno usmeri. Na ovaj način
se definišu faktori koji imaju najveći uticaj na svakodnevni život pacijenta što vodi boljoj
prevenciji, simptomatskoj terapiji i rehabilitaciji, kao i amelioraciji socijalnih faktora (Perić et al.
2010, Perić et al. 2013). Identifikacija faktora bitnih za QoL omogućava da se uprkos
neminovnoj progresiji bolesti, obezbedi što ugodniji život obolelima (Burns et al. 2012).
Ispitivanje uticaja centralnih faktora na QoL u MD1 je od posebnog interesa, jer je zahvaćenost
mozga u MD1 izražena, a većina centralnih simptoma je podložna terapijskoj korekciji.
QoL se može meriti pomoću generičkih upitnika kakav je SF-36. Osnovna prednost
generičkih upitnika je njihova primenljivost na različitim uzorcima bolesnika i zdravih ispitanika
što omogućava međusobno poređenje rezultata (Burns et al. 2012). S druge strane, ovi upitnici
obično ne obuhvataju simptome i znake specifične za određene bolesti, poput miotonije i
slabosti, koje su tipične za MD1 (Burns et al. 2012). Takođe, veliki broj pitanja koja se odnose
na nemogućnost dužeg hoda i penjanja uz stepenice, može da ukaže da je QoL u MD1 lošiji nego
što zaista jeste (Burns et al. 2012). Iz ovih razloga, korišćenje upitnika specifičnog za bolest
poput INQoL, ima velike prednosti (Burns et al. 2012). Specifičnost INQoL jeste i njegova
sposobnost da registruje da li je promena u QoL uzrokovana aktuelnim promenama u
simptomima bolesti ili promenama u samoproceni sopstvenog stanja (Vincent et al. 2007, Burns
et al. 2012). Pokazano je da je srpska verzija INQoL razumljiva, laka za primenu, pouzdana i
validna za merenje QoL kod bolesnika sa MD1 (Perić et al. 2011). Ovaj upitnik obuhvata
168
domene koji nedostaju u SF-36, poput kočenja mišića i telesne slike, a ima i sposobnost da
relevantnije prikaže probleme sa bolom u MD1 u odnosu na SF-36 (Perić et al. 2011).
QoL naših bolesnika sa MD1 je bio jednako redukovan u fizičkim i mentalnim
domenima. Najlošiji rezultati na SF-36 upitniku su nađeni na skalama RP i RE, koje se odnose
na fizičku i emocionalnu ulogu bolesnika. Najbolji skorovi su uočeni na skalama SF, BP i MH,
koje se odnose na socijalne interakcije, telesni bol i mentalno zdravlje. Slični nalazi su uočeni i
na skali specifičnoj za bolest. Naime, INQoL je otkrio najveći stepen oštećenja za simptome
poput slabosti, kočenja mišića i zamora, sa najznačajnijim uticajem na oblasti života, kao što su
aktivnosti i doživljaj sopstvenog tela. Najbolje skale na INQoL su bile socijalni odnosi i bol što u
potpunosti odgovara rezultatima na SF-36 upitniku.
U dosadašnjim studijama se navodi da bolesnici sa MD1 imaju lošiji QoL u odnosu na
opštu populaciju i zdrave kontrole (Kalkman et al. 2005, Antonini et al. 2006, Tieleman et al.
2011), te da je oštećenje QoL u MD1 jednako ili čak izraženije nego u drugim neuromišićnim
bolestima (Kalkman et al. 2005, Perić et al. 2010). Negativan efekat MD1 se odražava i na
fizičke i na mentalne životne domene (Antonini et al. 2006, Perić et al. 2010, Perić et al. 2011,
Peric et al. 2013). Nasuprot tome, u drugim neuromišićnim bolestima, veći je efekat oboljenja na
fizičke domene (Tieleman et al. 2011). Ovakva razlika se može objasniti činjenicom da je MD1 i
bolest centralnog nervnog sistema, koja može dovesti do smanjenih mogućnosti prilagođavanja
na bolest.
U svim dosadašnjim studijama kvaliteta života, zajedno su bili ispitivani bolesnici sa
jMD1 i aMD1 (Antonini et al. 2006, Perić et al. 2011, Perić et al. 2013). U našem istraživanju su
po prvi put poređene ove dve grupe bolesnika uparene po trajanju bolesti. Rezultati pokazuju
izraženiji pad QoL kod bolesnika sa aMD1 u odnosu na bolesnike sa jMD1 u gotovo svim
domenima, a najizraženije za socijalno funkcionisanje i mentalni kompozitni skor kad se meri
pomoću SF-36, a za aktivnosti, socijalne odnose i telesnu sliku kad se meri pomoću INQoL.
Moguće je da kasniji početak bolesti dovodi do veće frustracije, jer su životna očekivanja
bolesnika sa jMD1 verovatno manja i prilagođena mogućnostima koje su od detinjstva
redukovane. Tieleman i sar. nalaze da bolesnici sa kasnijim početkom MD1 imaju gore rezultate
na skorovima SF i MH što odgovara našim rezultatima (Tieleman et al. 2011). Osim toga, mora
169
se uzeti u obzir i činjenica da su naši bolesnici sa jMD1 bili mlađi, a da je starost bolesnika
dokazana kao značajan faktor koji utiče na QoL i u našem istraživanju i većini prethodnih studija
(Antonini et al. 2006, Peric et al. 2010, Peric et al. 2011, Tieleman et al. 2011). Starost bolesnika
je čak označena kao jedan od najznačajnijih prediktora lošijeg kvaliteta života u MD1 što je
delom uzrokovano normalnim procesom starenja, a delom činjenicom da je MD1 progresivna
bolest, koja vremenom sve intenzivnije zahvata određene organe, šireći se i na druge sisteme
(Perić et al. 2013). U prilog tome ide i podatak naše i prethodnih studija da trajanje bolesti
značajno utiče na QoL (Antonini et al. 2006, Perić et al. 2010, Sansone et al. 2010, Perić et al.
2011, Perić et al. 2013).
Uticaj pola na QoL pronašli smo samo u grupi bolesnika sa aMD1 u smislu da su obolele
žene imale lošije skorove na SF-36 u odnosu na muškarce. U ranijim studijama jednako loš uticaj
MD1 na QoL je uočen i kod muškaraca i kod žena (Antonini et al. 2006, Perić et al. 2010, Perić
et al. 2011, Perić et al. 2013). Međutim, Sansone i sar. nalaze lošiji QoL meren pomoću INQoL
upitnika kod žena nego kod muškaraca sa neuromišićnim bolestima (Sansone et al. 2010).
Pozitivan uticaj stepena obrazovanja na QoL zapažen je u kohorti bolesnika sa aMD1,
dok vrsta zanimanja nije bila u korelaciji sa QoL. Dosadašnja istraživanja pokazuju loš nivo
obrazovanja i visoku stopu nezaposlenosti u MD1 (Gagnon et al. 2008, Minis et al. 2010).
Smatra se da lošije obrazovanje dovodi do toga da bolesnici sa MD1 češće obavljaju fizičke nego
intelektualne poslove, što zbog njihove onesposobljenosti uzrokuje prevremeno penzionisanje i
nisku stopu zaposlenosti (Minis et al. 2010). Ranije je pokazano da bolesnici sa lošijim
obrazovanjem (Perić et al. 2010, Perić et al. 2011, Perić et al. 2013) i nezaposleni bolesnici sa
MD1 imaju lošiji QoL (Minis et al. 2010). Iz tog razloga je od velikog značaja stimulacija
školovanja od najranijeg detinjstva u porodicama sa MD1, ali i mogućnost profesionalne
reorijentacije u poznijim godinama (Minis et al. 2010, Perić et al. 2013).
U našoj grupi bolesnika sa MD1, stepen mišićne slabosti je korelisao sa QoL merenim
pomoću INQoL. Ovo potvrđuje činjenicu da je INQoL instrument kojim se adekvatno može
izmeriti uticaj fizičkih koncepata na QoL (Sansone et al. 2010). Uticaj mišićne slabosti na QoL u
MD1 uočen je i u ranijim studijama (Antonini et al. 2006, Perić et al. 2010, Sansone et al. 2010,
Perić et al. 2011, Perić et al. 2013). Mišićna slabost dovodi do smanjene pokretljivosti bolesnika,
povećane stope nezaposlenosti, smanjenja prihoda i smanjene socijalne participacije (Gagnon et
al. 2008, Minis et al. 2010). Naglašava se da snaga pojedinih grupa mišića, poput respiratorne
170
muskulature (Araújo et al. 2010) i mišića za žvakanje i gutanje (Perić et al. 2013), može imati
poseban uticaj na QoL.
Ustanovili smo da QoL bolesnika sa MD1 generalno koreliše sa brojem CTG ponovaka u
DMPK genu. Antonini i sar. na manjoj grupi bolesnika nisu uočili ovu povezanost (Antonini et
al. 2006), dok Heatwole i sar. ukazuju na to da prosečni efekat najznačajnijih simptoma u MD1
koreliše sa brojem CTG ponovaka (Heatwole et al. 2012). U osnovi ove povezanosti verovatno
leži činjenica da se povećanje ekspanzije ponovaka dešava sa vremenom i da je u korelaciji sa
težinom kliničke slike.
Uticaj različitih manifestacija zahvaćenosti centralnog nervnog sistema na QoL jasno je
pokazan u našoj grupi bolesnika sa MD1. Naime, zapažena je povezanost QoL sa depresivnošću,
anksioznošću, zamorom, prekomernom dnevnom pospanošću i određenim neuropsihološkim
nalazima.
Uticaj poremećaja raspoloženja na QoL kod bolesnika sa MD1 dokumentovan je i u
ranijim studijama (Antonini et al. 2006, Perić et al. 2010, Perić et al. 2013). Ovakav nalaz je od
velikog značaja, jer su depresivnost i anksioznost podložni tretmanu. Pored toga, u nekoliko
istraživanja je zapažena povezanost QoL sa zamorom (Kalkman et al. 2005, Laberge et al. 2009)
i prekomernom dnevnom pospanošću kod bolesnika sa MD1 (Laberge et al. 2009). U našoj
prethodnoj studiji QoL u MD1 je bio povezan sa zamorom, ali ne i sa prekomernom pospanošću
(Perić et al. 2013). Smatra se, naime da zamor može biti glavna determinanta nesposobnosti i
može sprečavati bolesnika da obavlja i najlakše poslove (Gagnon et al. 2008). U skladu sa tim je
i činjenica da je u našoj studiji zamor bio najznačajniji prediktor QoL merenog pomoću SF-36 ili
INQoL i u grupi bolesnika sa jMD1 i u grupi bolesnika sa aMD1. Manji značaj prekomerne
pospanosti je najverovatnije uzrokovan time što sami bolesnici ovu tegobu često zanemaruju,
dok joj njihovi ukućani pridaju veliki značaj (Perić et al. 2013).
U našem prethodnom istraživanju nije pokazan generalni uticaj neuropsihološkog nalaza
na QoL u MD1, ali pri tome nismo detaljno analizirali uticaj postignuća na pojedinačnim
testovima (Perić et al. 2013). U jedinoj studiji koja se bavi ovim pitanjem pronađen je uticaj
rezultata na Stroopovom testu na QoL u MD1 (Antonini et al. 2006). Preciznije rečeno,
pokazano je da uticaj na kvalitet života ima egzekutivna disfunkcija u smislu nemogućnosti
kontrole pažnje, odnosno nemogućnosti suprimovanja automatskog odgovora u prisustvu
171
interferirajućeg stimulusa. Disegzekutivni sindrom podrazumeva izostanak inicijative,
inaktivnost i apatiju, a pretpostavlja se da svi ovi simptomi itekako mogu uticati na QoL (Meola
et Sansone 2007).
U našoj kohorti bolesnika sa jMD1 uočili smo povezanost QoL sa kompjuteriozovanim
testovima koji mere vizuelne sposobnosti (SRM i DMS), od kojih je jedan (SRM) čak bio
značajan prediktor lošijeg kvaliteta života merenog INQoL upitnikom. Smatramo da se
vizuospacijalna disfunkcija u svakodnevnom životu odražava na snalaženje u prostoru, vožnju
automobila, čitanje mape, nemogućnost obavljanja poslova koji zahtevaju konstruisanje i sl.
Kod bolesnika sa aMD1 veliki broj neuropsiholoških testova je bio u korelaciji sa QoL
što govori o velikom značaju kognitivnog statusa bolesnika na njihov svakodnevni život. Kao
značajan prediktor lošijeg QoL izdvaja se postignuće na Addenbrukovom testu, koji je test
kognitivnog skrininga i obuhvata najrazličitije psihičke funkcije. Stoga, možemo zaključiti da je
opšti kognitivni pad kod bolesnika sa aMD1 u vezi sa lošijim QoL. Pretpostavljamo da
rehabilitacija neuropsiholoških funkcija može poboljšati QoL ovih bolesnika.
Iako smo koristili i generički upitnik i upitnik specifičan za bolest, jedan deo značajnih
simptoma u MD1 ostaje i dalje neprepoznat. Veliko američko istraživanje na 278 bolesnika sa
aMD1 pokazalo je da su najčešći simptomi koje bolesnici navode kao ometajuće, zapravo
problemi sa rukama i šakama, zamor, miotonija i prekomerna pospanost, dok su zamor i
ograničena pokretljivost simptomi sa najvećim uticajem na život bolesnika (Heatwole et al.
2012). Osim toga, kao najznačajniji problemi kod dece sa MD1 su identifikovane smetnje u
komunikaciji, kognitivno oštećenje i ometene socijalne interakcije (Johnson et al. 2013).
Očigledno je da dosadašnji upitnici za QoL ne obuhvataju sve navedene teme. Pored toga, čak i
navedene najnovije studije ne obuhvataju direktno mnoge druge simptome MD1, koji mogu
imati uticaja na QoL, poput srčanih, respiratornih i gastrointestinalnih problema, ptoze, gutanja,
katarakte itd.
172
ZAKLJUČCI
1. - Neuropsihološkim testiranjem MD1 bolesnika, vizuospacijalna disfunkcija je
uočena kod 80 %, egzekutivna disfunkcija  kod 67 %, a oštećenje jezičke funkcije
imenovanja kod 62 % obolelih.
- Lošiji rezultati na pojedinim neuropsihološkim testovima bili su u značajnoj
korelaciji sa većim brojem CTG ponovaka u DMPK genu.
- Značajna depresivnost je registrovana kod 15 % bolesnika sa MD1, a značajna
anksioznost kod 11 %.
- Klinički značajan poremećaj ličnosti je imalo 60 % MD1 bolesnika. Zavisan tip
ličnosti imalo je 52 % obolelih, a paranoidan 39 %.
- Paranoidnost je bila izraženija kod bolesnika sa većim brojem CTG ponovaka.
- Prekomerna dnevna pospanost je bila prisutna kod 44 %, a zamor kod 52 %
obolelih.
2. - Ispitivanje pomoću MR je pokazalo da su MD1 bolesnici imali veće opterećenje
hiperintenznim lezijama bele mase (HLBM) u odnosu na zdrave kontrole.
- HLBM su bile najčešće i najizraženije u frontalnom, parijetalnom i okcipitalnom
režnju, kao i u infratentorijalnim regijama.
- Morfometrija zasnovana na vokselu (VBM) je pokazala smanjenje volumena
sive mase kod bolesnika sa MD1 u skoro svim delovima centralnog nervnog sistema,
uključujući cerebralni korteks, cerebelum i supkortikalne strukture poput bazalnih
ganglija i talamusa.
- Pomoću difuzionog tenzorskog imidžinga (DTI) je nađeno smanjenje frakcione
anizotropije, uz povećanje radijalne i srednje difuzivnosti, u skoro svim asocijacionim
173
putevima bele mase, corpusu callosumu, obe capsulae internae i externae i u moždanom
stablu.
- U ovoj studiji nije uočena povezanost promena na MR sa brojem CTG
ponovaka.
- Ispitivanje korelacije rezultata dobijenih MR pregledom sa neuropsihološkim i
bihevioralnim nalazima, pokazalo je da je povećanje FA u beloj masi leve hemisfere bilo
u vezi sa lošijim postignućem na podtestu pažnja i orijentacija iz Addenbrookovog testa.
3. - Transkranijalnom sonografijom moždanog parenhima je uočena hipoehogenost
substantiae nigrae kod 26 % MD1 bolesnika.
- Hipoehogenost nc. raphe je imalo 38 % obolelih i samo 8 % zdravih kontrola.
- Prisustvo depresivnosti i zamora je bilo u značajnoj korelaciji sa smanjenom
ehogenošću ovog jedra.
- Ultrazvučni pregled je ukazao i na proširenje treće moždane komore, koje je bilo
u korelaciji sa starošću MD1 bolesnika.
4. - U našem istraživanju je uočeno smanjenje nivoa beta amiloida 42 (Aβ42) kod
bolesnika sa juvenilnom formom MD1 i smanjenje odnosa Aβ42/P-tau kod bolesnika sa
adultnom MD1.
- Niži nivo Aβ42 je bio u korelaciji sa većim brojem CTG ponovaka kod
bolesnika sa juvenilnom MD1, dok je smanjenje odnosa Aβ42/P-tau korelisalo sa
starošću bolesnika sa aMD1.
174
- Uočena je pozitivna korelacija između nivoa T-tau, P-tau i Aβ42 u ispitivanoj
kohorti MD1 bolesnika što se smatra specifičnim nalazom među neurodegenerativnim
bolestima.
5. - Kvalitet života bolesnika sa MD1 je bio podjednako loš i u fizičkim i u
mentalnim domenima.
- Lošiji kvalitet života su imali bolesnici sa depresivnošću, anksioznošću,
zamorom, prekomernom dnevnom pospanošću i patološkim neuropsihološkim nalazima.
Zamor je bio najznačajniji prediktor lošijeg kvaliteta života kod bolesnika sa MD1.
*
*     *
Kod ispitivanih bolesnika sa MD1 pronađene su značajne kognitivne i bihevioralne
promene, koje nemaju samo akademski značaj, već je pokazan i njihov veliki uticaj na kvalitet
života obolelih što otvara nove mogućnosti u simptomatskoj terapiji MD1.
Pomoću savremenih neurovizualizacionih metoda (morfometrije zasnovane na vokselu,
difuzionog tenzorskog imidžinga i transkranijalne sonografije moždanog parenhima) otkriveno je
difuzno oštećenje sive i bele mase mozga, uključujući korteks, supkortikalne strukture, moždano
stablo i cerebelum. Ovi nalazi omogućavaju bolje razumevanje povezanosti strukturnih lezija
mozga sa funkcionalnim ispadima. Pored toga, pojedini strukturni nalazi, poput hipoehogenosti
nc. raphe, mogu uticati i na pravilan izbor terapije.
U istraživanju smo pokazali da je neuropsihološki i bihevioralni profil bolesnika sa MD1
u vezi sa genetskom osnovom bolesti, tj. sa brojem CTG ponovaka u DMPK genu, te da je bar
deo centralnih promena povezan sa patologijom tau proteina i beta amiloida koji su, inače,
udruženi sa različitim neurodegenerativnim oboljenjima. Pozitivna korelacija između nivoa tau
proteina i beta amiloida u likvoru je specifična za MD1 i može da predstavlja potencijalni
biomarker ove bolesti. Pronalaženje adekvatnih centralnih biomarkera od velikog je značaja, jer
se uskoro očekuju kliničke studije primene genske terapije u MD1. Biomarkeri su neophodni radi
praćenja korisnih, ali i neželjenih efekata ove terapije od koje se mnogo očekuje.
175
7. LITERATURA
 Abbruzzese C, Costanzi Porrini S, Mariani B, Gould FK, McAbney JP, Monckton DG,
Ashizawa T, Giacanelli M. Instability of a premutation allele in homozygous patients
with myotonic dystrophy type 1. Ann Neurol 2002;52(4):435-41.
 Abe K, Fujimura H, Toyooka K, Yorifuji S, Nishikawa Y, Hazama T, Yanagihara T.
Involvement of the central nervous system in myotonic dystrophy. J Neurol Sci
1994;127(2):179-85.
 Abercrombie JF, Rogers J, Swash M. Faecal incontinence in myotonic dystrophy. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64(1):128-30.
 Adie WJ. Dystrophia Myotonica (Myotonia Atrophica), an Heredo-familial Disease with
Cataract. Proc R Soc Med 1923;16(Neurol Sect):36-44.
 Aitkens S, Kilmer DD, Wright NC, McCrory MA. Metabolic syndrome in neuromuscular
disease. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(5):1030-6.
 Akiguchi I, Nakano S, Shiino A, Kimura R, Inubushi T, Handa J, Nakamura M, Tanaka
M, Oka N, Kimura J. Brain proton magnetic resonance spectroscopy and brain atrophy in
myotonic dystrophy. Arch Neurol 1999;56(3):325-30.
 Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisi J; Restless
Legs Syndrome Diagnosis and Epidemiology workshop at the National Institutes of
Health; International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome:
diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless
legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health.
Sleep Med 2003;4(2):101-19.
 Alwazzan M, Newman E, Hamshere MG, Brook JD. Myotonic dystrophy is associated
with a reduced level of RNA from the DMWD allele adjacent to the expanded repeat.
Hum Mol Genet 1999;8(8):1491-7.
 Andrade A, de León MB, Hernández-Hernández O, Cisneros B, Felix R. Myotonic
dystrophy CTG repeat expansion alters Ca2+ channel functional expression in PC12
cells. FEBS Lett 2007;581(23):4430-8.
 Angeard N, Gargiulo M, Jacquette A, Radvanyi H, Eymard B, Héron D. Cognitive
profile in childhood myotonic dystrophy type 1: is there a global impairment?
Neuromuscul Disord 2007;17(6):451-8.
 Angeard N, Jacquette A, Gargiulo M, Radvanyi H, Moutier S, Eymard B, Héron D. A
new window on neurocognitive dysfunction in the childhood form of myotonic dystrophy
type 1 (DM1). Neuromuscul Disord 2011;21(7):468-76.
 Annane D, Moore DH, Barnes PR, Miller RG. Psychostimulants for hypersomnia
(excessive daytime sleepiness) in myotonic dystrophy. Cochrane Database Syst Rev
2006;(3):CD003218.
176
 Antonini G, Clemenzi A, Bucci E, De Marco E, Morino S, Di Pasquale A, Latino P,
Ruga G, Lenzi A, Vanacore N, Radicioni AF. Hypogonadism in DM1 and its relationship
to erectile dysfunction. J Neurol 2011;258(7):1247-53.
 Antonini G, Clemenzi A, Bucci E, Morino S, Garibaldi M, Sepe-Monti M, Giubilei F,
Novelli G. Erectile dysfunction in myotonic dystrophy type 1. J Neurol 2009;256:657-
659.
 Antonini G, Mainero C, Romano A, Giubilei F, Ceschin V, Gragnani F, Morino S,
Fiorelli M, Soscia F, Di Pasquale A, Caramia F. Cerebral atrophy in myotonic dystrophy:
a voxel based morphometric study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(11):1611-3.
 Antonini G, Soscia F, Giubilei F, De Carolis A, Gragnani F, Morino S, Ruberto A,
Tatarelli R. Health-related quality of life in myotonic dystrophy type 1 and its
relationship with cognitive and emotional functioning. J Rehabil Med 2006;38(3):181-5.
 Arambula JF, Ramisetty SR, Baranger AM, Zimmerman SC. A simple ligand that
selectively targets CUG trinucleotide repeats and inhibits MBNL protein binding. Proc
Natl Acad Sci USA 2009;106(38):16068-73.
 Araújo TL, Resqueti VR, Bruno S, Azevedo IG, Dourado ME Jr, Fregonezi G.
Respiratory muscle strength and quality of life in myotonic dystrophy patients. Rev Port
Pneumol 2010;16(6):892-8.
 Argov Z, de Visser M. What we do not know about pregnancy in hereditary
neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2009;19(10):675-9.
 Arsenault ME, Prévost C, Lescault A, Laberge C, Puymirat J, Mathieu J. Clinical
characteristics of myotonic dystrophy type 1 patients with small CTG expansions.
Neurology 2006;66(8):1248-50.
 Ascaso JF, Romero P, Real JT, Lorente RI, Martínez-Valls J, Carmena R. Abdominal
obesity, insulin resistance, and metabolic syndrome in a southern European population.
Eur J Intern Med 2003;14(2):101-6.
 Ashburner J, Friston KJ. Unified segmentation. Neuroimage 2005;26:839-851.
 Ashburner J. A fast diffeomorphic image registration algorithm. Neuroimage 2007;38:95-
113.
 Ashizawa T, Dubel JR, Harati Y. Somatic instability of CTG repeat in myotonic
dystrophy. Neurology 1993;43(12):2674-8.
 Ashizawa T, Epstein HF. Ethnic distribution of myotonic dystrophy gene. Lancet
1991;338(8767):642-3.
 Ashizawa T, Sarkar PS. Myotonic dystrophy types 1 and 2. Handb Clin Neurol
2011;101:193-237.
177
 Avrahami E, Katz A, Bornstein N, Korczyn AD. Computed tomographic findings of
brain and skull in myotonic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50(4):435-8.
 Axford MM, López-Castel A, Nakamori M, Thornton CA, Pearson CE. Replacement of
the myotonic dystrophy type 1 CTG repeat with 'non-CTG repeat' insertions in specific
tissues. J Med Genet 2011;48(7):438-43.
 Axford MM, Pearson CE. Illuminating CNS and cognitive issues in myotonic dystrophy:
Workshop report. Neuromusc Disord 2013;23:370-4.
 Bachinski LL, Sirito M, Böhme M, Baggerly KA, Udd B, Krahe R. Altered MEF2
isoforms in myotonic dystrophy and other neuromuscular disorders. Muscle Nerve
2010;42(6):856-63.
 Bachmann G, Damian MS, Koch M, Schilling G, Fach B, Stöppler S. The clinical and
genetic correlates of MRI findings in myotonic dystrophy. Neuroradiology
1996;38(7):629-35.
 Bae JS, Kim OK, Kim SJ, Kim BJ. Abnormalities of nerve conduction studies in
myotonic dystrophy type 1: primary involvement of nerves or incidental coexistence? J
Clin Neurosci 2008;15:1120-4.
 Balatsouras DG, Felekis D, Panas M, Xenellis J, Koutsis G, Kladi A, Korres SG. Inner
ear dysfunction in myotonic dystrophy type 1. Acta Neurol Scand 2013;127(5):337-43.
 Barceló JM, Mahadevan MS, Tsilfidis C, MacKenzie AE, Korneluk RG.
Intergenerational stability of the myotonic dystrophy protomutation. Hum Mol Genet
1993;2(6):705-9.
 Basser PJ, Pierpaoli C. Microstructural and physiological features of tissues elucidated by
quantitative-diffusion-tensor MRI. J Magn Reson B 1996;111:209-219.
 Basu P, Majumder PP, Roychoudhury S, Bhattacharyya NP. Haplotype analysis of
genomic polymorphisms in and around the myotonic dystrophy locus in diverse
populations of India. Hum Genet 2001;108(4):310-7.
 Becker G, Berg D, Lesch KP, Becker T. Basal limbic system alteration in major
depression: A hypothesis supported by transcranial sonography and MRI findings. Int J
Neuropsychopharmacol 2001;4:21–31.
 Beebe DW, Groesz L, Wells C, Nichols A, McGee K. The neuropsychological effects of
obstructive sleep apnea: a meta-analysis of norm-referenced and case-controlled data.
Sleep 2003;26(3):298-307.
 Behnke S, Double KL, Duma S, et al. Substantia nigra echomorphology in the healthy
very old: correlation with motor slowing. Neuroimage 2007;34:1054–59.
178
 Bellini M, Biagi S, Stasi C, Costa F, Mumolo MG, Ricchiuti A, Marchi S.
Gastrointestinal manifestations in myotonic muscular dystrophy. World J Gastroenterol
2006 28;12(12):1821-8.
 Berg D, Godau J, Walter U. Transcranial sonography in movement disorders. Lancet
Neurol 2008;7(11):1044-55.
 Berg D, Supprian T, Hofmann E, Zeiler B, Jager A, Lange KW, et al. Depression in
Parkinson’s disease: Brainstem midline alteration on transcranial sonography and
magnetic resonance imaging. J Neurol 1999;246:1186–1193.
 Bergoffen J, Kant J, Sladky J, McDonald-McGinn D, Zackai EH, Fischbeck KH. Paternal
transmission of congenital myotonic dystrophy. J Med Genet 1994;31(7):518-20.
 Berul CI, Maguire CT, Gehrmann J, Reddy S. Progressive atrioventricular conduction
block in a mouse myotonic dystrophy model. J Interv Card Electrophysiol 2000;4(2):351-
8.
 Bhakta D, Groh MR, Shen C, Pascuzzi RM, Groh WJ. Increased mortality with left
ventricular systolic dysfunction and heart failure in adults with myotonic dystrophy type
1. Am Heart J 2010;160(6):1137-41, 1141.e1.
 Bhakta D, Lowe MR, Groh WJ. Prevalence of structural cardiac abnormalities in patients
with myotonic dystrophy type I. Am Heart J 2004;147(2):224-7.
 Bird TD, Follett C, Griep E. Cognitive and personality function in myotonic muscular
dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46(11):971-80.
 Bird TD. Myotonic Dystrophy Type 1. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K,
Adam MP, editors. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA): University of Washington,
Seattle; 1993-1999.
 Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H.  Alzheimer’s disease. Lancet 2006;368:387–403.
 Bollinger KE, Kattouf V, Arthur B, Weiss AH, Kivlin J, Kerr N, West CE, Kipp M,
Traboulsi EI. Hypermetropia and esotropia in myotonic dystrophy. J AAPOS
2008;12(1):69-71.
 Botta A, Rinaldi F, Catalli C, Vergani L, Bonifazi E, Romeo V, Loro E, Viola A,
Angelini C, Novelli G. The CTG repeat expansion size correlates with the splicing
defects observed in muscles from myotonic dystrophy type 1 patients. J Med Genet
2008;45(10):639-46.
 Botta A, Vallo L, Rinaldi F, Bonifazi E, Amati F, Biancolella M, Gambardella S,
Mancinelli E, Angelini C, Meola G, Novelli G. Gene expression analysis in myotonic
dystrophy: indications for a common molecular pathogenic pathway in DM1 and DM2.
Gene Expr 2007;13(6):339-51.
179
 Braida C, Stefanatos RK, Adam B, Mahajan N, Smeets HJ, Niel F, Goizet C, Arveiler B,
Koenig M, Lagier-Tourenne C, Mandel JL, Faber CG, de Die-Smulders CE, Spaans F,
Monckton DG. Variant CCG and GGC repeats within the CTG expansion dramatically
modify mutational dynamics and likely contribute toward unusual symptoms in some
myotonic dystrophy type 1 patients. Hum Mol Genet 2010;19(8):1399-412.
 brainmap.wisc.edu/normalizeDARTELtoMNI
 Brook JD, McCurrach ME, Harley HG, Buckler AJ, Church D, Aburatani H, Hunter K,
Stanton VP, Thirion JP, Hudson T, Sohn R, Zemelman B, Snell RG, Rundle SA, Crow S,
Davies J, Shelbourne P, Buxton J, Jones C, Juvonen V, Johnson K, Harper PS, Shaw DJ,
Housman DE. Molecular basis of myotonic dystrophy: expansion of a trinucleotide
(CTG) repeat at the 3’ end of a transcript encoding a protein kinase family member. Cell
1992;68:799-808.
 Brumback RA, Carlson KM. The depression of myotonic dystrophy: response to
imipramine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46(6):587-8.
 Brunner HG, Smeets HJ, Nillesen W, van Oost BA, van den Biezenbos JB, Joosten EM,
Pinckers AJ, Hamel BC, Theeuwes AG, Wieringa B, et al. Myotonic dystrophy.
Predictive value of normal results on clinical examination. Brain 1991;114(Pt 5):2303-11.
 Buj-Bello A, Furling D, Tronchère H, Laporte J, Lerouge T, Butler-Browne GS, Mandel
JL. Muscle-specific alternative splicing of myotubularin-related 1 gene is impaired in
DM1 muscle cells. Hum Mol Genet 2002;11(19):2297-307.
 Bungener C, Jouvent R, Delaporte C. Psychopathological and emotional deficits in
myotonic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65(3):353-6.
 Burke H. Raven Progressive Matrices: More on norms, reliability, and validity. Journal of
Clinical Psycholology 1985;41:231-235.
 Burns TM, Graham CD, Rose MR, Simmons Z. Quality of life and measures of quality of
life in patients with neuromuscular disorders. Muscle Nerve 2012;46(1):9-25.
 Campbell C, Sherlock R, Jacob P, Blayney M. Congenital myotonic dystrophy: assisted
ventilation duration and outcome. Pediatrics 2004;113(4):811-6.
 Caramia F, Mainero C, Gragnani F, Tinelli E, Fiorelli M, Ceschin V, Pantano P, Bucci E,
Barra V, Bozzao L, Antonini G. Functional MRI changes in the central motor system in
myotonic dystrophy type 1. Magn Reson Imaging 2010;28(2):226-34.
 Cardani R, Mancinelli E, Saino G, Bonavina L, Meola G: A putative role of ribonuclear
inclusions and MBNL1 in the impairment of gallblader smooth muscle contractility with
cholelithiasis in myotonic dystrophy type1. Neuromuscul Disord.2008;18:641-5.
 Carey N, Johnson K, Nokelainen P, Peltonen L, Savontaus ML, Juvonen V, Anvret M,
Grandell U, Chotai K, Robertson E, et al. Meiotic drive at the myotonic dystrophy locus?
Nat Genet 1994;6(2):117-8.
180
 Carter JN, Steinbeck KS. Reduced adrenal androgens in patients with myotonic
dystrophy. J Clin Endocrinol Metab 1985;60(3):611-4.
 Catanzarite V, Gambling D, Bird LM, Honold J, Perkins E. Respiratory compromise after
MgSO4 therapy for preterm labor in a woman with myotonic dystrophy: a case report. J
Reprod Med 2008;53(3):220-2.
 Censori B, Provinciali L, Danni M, Chiaramoni L, Maricotti M, Foschi N, Del Pesce M,
Salvolini U. Brain involvement in myotonic dystrophy: MRI features and their
relationship to clinical and cognitive conditions. Acta Neurol Scand 1994;90(3):211-7.
 Cerghet M, Tapos D, Serajee FJ, Mahbubul Huq AH. Homozygous myotonic dystrophy
with craniosynostosis. J Child Neurol 2008;23(8):930-3.
 Chan JJ, Tey HL. Multiple pilomatricomas: case presentation and review of the literature.
Dermatol Online J 2010;16(4):2.
 Chang L, Anderson T, Migneco OA, Boone K, Mehringer CM, Villanueva-Meyer J,
Berman N, Mena I. Cerebral abnormalities in myotonic dystrophy. Cerebral blood flow,
magnetic resonance imaging, and neuropsychological tests. Arch Neurol 1993;50(9):917-
23.
 Chang L, Ernst T, Osborn D, Seltzer W, Leonido-Yee M, Poland RE. Proton
spectroscopy in myotonic dystrophy: correlations with CTG repeats. Arch Neurol
1998;55(3):305-11.
 Charizanis K, Lee KY, Batra R, Goodwin M, Zhang C, Yuan Y, Shiue L, Cline M, Scotti
MM, Xia G, Kumar A, Ashizawa T, Clark HB, Kimura T, Takahashi MP, Fujimura H,
Jinnai K, Yoshikawa H, Gomes-Pereira M, Gourdon G, Sakai N, Nishino S, Foster TC,
Ares M Jr, Darnell RB, Swanson MS. Muscleblind-like 2-mediated alternative splicing in
the developing brain and dysregulation in myotonic dystrophy. Neuron 2012;75(3):437-
50.
 Charlet-B N, Savkur RS, Singh G, Philips AV, Grice EA, Cooper TA. Loss of the
muscle-specific chloride channel in type 1 myotonic dystrophy due to misregulated
alternative splicing. Mol Cell 2002;10(1):45-53.
 Chase TN, Fedio P, Foster NL, Brooks R, Di Chiro G, Mansi L. Wechsler Adult
Intelligence Scale performance. Cortical localization by fluorodeoxyglucose F 18-
positron emission tomography. Arch Neurol 1984;41(12):1244-7.
 Chen KM, Brody JA, Kurland LT. Patterns of neurologic diseases on Guam. Arch Neurol
1968;19(6):573-8.
 Ciafaloni E, Mignot E, Sansone V, Hilbert JE, Lin L, Lin X, Liu LC, Pigeon WR, Perlis
ML, Thornton CA. The hypocretin neurotransmission system in myotonic dystrophy type
1. Neurology 2008;70(3):226-30.
181
 Cirignotta F, Mondini S, Zucconi M, Barrot-Cortes E, Sturani C, Schiavina M, Coccagna
G, Lugaresi E. Sleep-related breathing impairment in myotonic dystrophy. J Neurol
1987;235(2):80-5.
 Cobo A, Martinez JM, Martorell L, Baiget M, Johnson K. Molecular diagnosis of
homozygous myotonic dystrophy in two asymptomatic sisters. Hum Mol Genet
1993;2(6):711-5.
 Cobo AM, Poza JJ, Martorell L, López de Munain A, Emparanza JI, Baiget M.
Contribution of molecular analyses to the estimation of the risk of congenital myotonic
dystrophy. J Med Genet 1995;32(2):105-8.
 Colombo G, Perini GI, Miotti MV, Armani M, Angelini C. Cognitive and psychiatric
evaluation of 40 patients with myotonic dystrophy. Ital J Neurol Sci 1992;13(1):53-8.
 Connor JR, Boyer PJ, Menzies SL, et al. Neuropathological examination suggests
impaired brain iron acquisition in restless legs syndrome. Neurology 2003;61:304–09.
 Cros D, Harnden P, Pouget J, Pellissier JF, Gastaut JL, Serratrice G. Peripheral
neuropathy in mytonic dystrophy: a nerve biopsy study. Ann Neurol 1988;23(5):470-6.
 Curschmann H. Über familiar atrophische Myotonie. Dtsch Z Nervenheilkd
1912;45:161–202.
 Damian MS, Gerlach A, Schmidt F, Lehmann E, Reichmann H. Modafinil for excessive
daytime sleepiness in myotonic dystrophy. Neurology 2001;56(6):794-6.
 Das M, Moxley RT 3rd, Hilbert JE, Martens WB, Letren L, Greene MH, Gadalla SM.
Correlates of tumor development in patients with myotonic dystrophy. J Neurol
2012;259(10):2161-6.
 Day JW, Ranum LP. RNA pathogenesis of the myotonic dystrophies. Neuromuscul
Disord 2005;15(1):5-16.
 de Die-Smulders CE, Howeler CJ, Thijs C, Mirandolle JF, Anten HB, Smeets HJ,
Chandler KE, Geraesdts JP: Age and causes of death in adult-onset myotonic dystrophy.
Brain 1998;121:1557-1563.
 de Die-Smulders CE, Smeets HJ, Loots W, Anten HB, Mirandolle JF, Geraedts JP,
Höweler CJ. Paternal transmission of congenital myotonic dystrophy. J Med Genet
1997;34(11):930-3.
 de Haro M, Al-Ramahi I, De Gouyon B, Ukani L, Rosa A, Faustino NA, Ashizawa T,
Cooper TA, Botas J. MBNL1 and CUGBP1 modify expanded CUG-induced toxicity in a
Drosophila model of myotonic dystrophy type 1. Hum Mol Genet 2006;15(13):2138-45.
 de León MB, Cisneros B. Myotonic dystrophy 1 in the nervous system: from the clinic to
molecular mechanisms. J Neurosci Res 2008;86(1):18-26.
182
 De Rademaeker M, Verpoest W, De Rycke M, Seneca S, Sermon K, Desmyttere S,
Bonduelle M, Van der Elst J, Devroey P, Liebaers I. Preimplantation genetic diagnosis
for myotonic dystrophy type 1: upon request to child. Eur J Hum Genet
2009;17(11):1403-10.
 de Swart BJ, van Engelen BG, van de Kerkhof JP, Maassen BA. Myotonia and flaccid
dysarthria in patients with adult onset myotonic dystrophy. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2004;75(10):1480-2.
 Delaporte C. Personality patterns in patients with myotonic dystrophy. Arch Neurol
1998;55(5):635-40.
 Di Costanzo A, de Cristofaro M, Di Iorio G, Daniele A, Bonavita S, Tedeschi G.
Paternally inherited case of congenital DM1: brain MRI and review of literature. Brain
Dev 2009;31(1):79-82.
 Di Costanzo A, Di Salle F, Santoro L, Bonavita V, Tedeschi G. T2 relaxometry of brain
in myotonic dystrophy. Neuroradiology 2001;43(3):198-204.
 Di Costanzo A, Di Salle F, Santoro L, Tessitore A, Bonavita V, Tedeschi G. Pattern and
significance of white matter abnormalities in myotonic dystrophy type 1: an MRI study. J
Neurol 2002;249(9):1175-82.
 Di Costanzo A, Santoro L, de Cristofaro M, Manganelli F, Di Salle F, Tedeschi G.
Familial aggregation of white matter lesions in myotonic dystrophy type 1. Neuromuscul
Disord 2008;18(4):299-305.
 Dickinson CJ. Chronic fatigue syndrome--aetiological aspects. Eur J Clin Invest
1997;27(4):257-67.
 Douniol M, Jacquette A, Cohen D, Bodeau N, Rachidi L, Angeard N, Cuisset JM, Vallée
L, Eymard B, Plaza M, Héron D, Guilé JM. Psychiatric and cognitive phenotype of
childhood myotonic dystrophy type 1. Dev Med Child Neurol 2012;54(10):905-11.
 Douniol M, Jacquette A, Guilé JM, Tanguy ML, Angeard N, Héron D, Plaza M, Cohen
D. Psychiatric and cognitive phenotype in children and adolescents with myotonic
dystrophy. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009;18(12):705-15.
 Du H, Cline MS, Osborne RJ, Tuttle DL, Clark TA, Donohue JP, Hall MP, Shiue L,
Swanson MS, Thornton CA, Ares M Jr. Aberrant alternative splicing and extracellular
matrix gene expression in mouse models of myotonic dystrophy. Nat Struct Mol Biol
2010;17(2):187-93.
 Duveneck MJ, Portwood MM, Wicks JJ, Lieberman JS. Depression in myotonic
muscular dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1986;67(12):875-7.
 Echenne B, Rideau A, Roubertie A, Sébire G, Rivier F, Lemieux B. Myotonic dystrophy
type I in childhood Long-term evolution in patients surviving the neonatal period. Eur J
Paediatr Neurol 2008;12(3):210-23.
183
 Ekström AB, Hakenäs-Plate L, Samuelsson L, Tulinius M, Wentz E. Autism spectrum
conditions in myotonic dystrophy type 1: a study on 57 individuals with congenital and
childhood forms. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008;147B(6):918-26.
 Elliott R, Sahakian BJ, McKay AP, Herrod JJ, Robbins TW, Paykel ES.
Neuropsychological impairments in unipolar depression: the influence of perceived
failure on subsequent performance. Psychol Med 1996;26(5):975-89.
 Emery AE. Population frequencies of inherited neuromuscular diseases – a world survey.
Neuromusc Disord 1991;1:19-29.
 Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS,
Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL,
Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO; American College of
Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American
Association for Thoracic Surgery; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS 2008
Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Heart Rhythm
2008;5(6):e1-62.
 Fardaei M, Rogers MT, Thorpe HM, Larkin K, Hamshere MG, Harper PS, Brook JD.
Three proteins, MBNL, MBLL and MBXL, co-localize in vivo with nuclear foci of
expanded-repeat transcripts in DM1 and DM2 cells. Hum Mol Genet 2002;11(7):805-14.
 Fernández-Real JM, Molina A, Broch M, Ricart W, Gutiérrez C, Casamitjana R, Vendrell
J, Soler J, Gómez-Sáez JM. Tumor necrosis factor system activity is associated with
insulin resistance and dyslipidemia in myotonic dystrophy. Diabetes 1999;48(5):1108-12.
 Fierro B, Daniele O, Aloisio A, Buffa D, La Bua V, Oliveri M, Manfre L, Brighina F.
Neurophysiological and radiological findings in myotonic dystrophy patients. Eur J
Neurol 1998;5(1):89-94.
 Foff EP, Mahadevan MS. Therapeutics development in myotonic dystrophy type 1.
Muscle Nerve 2011;44(2):160-9.
 Fokstuen S, Myring J, Evans C, Harper PS. Presymptomatic testing in myotonic
dystrophy: genetic counselling approaches. J Med Genet 2001;38(12):846-50.
 Folstein M, Folstein S, McHugh P. Mini-Mental State - A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98.
 Franzese A, Antonini G, Iannelli M, Leardi MG, Spada S, Vichi R, Millefiorini M,
Lazzari R. Intellectual functions and personality in subjects with noncongenital myotonic
muscular dystrophy. Psychol Rep 1991;68(3 Pt 1):723-32.
 fsl.fmrib.ox.ac.uk/fsl/data/atlas-descriptions.html
 Fu YH, Pizzuti A, Fenwick RG Jr, King J, Rajnarayan S, Dunne PW, Dubel J, Nasser
GA, Ashizawa T, de Jong P, et al. An unstable triplet repeat in a gene related to myotonic
muscular dystrophy. Science 1992;255(5049):1256-8.
184
 Fugier C, Klein AF, Hammer C, Vassilopoulos S, Ivarsson Y, Toussaint A, Tosch V,
Vignaud A, Ferry A, Messaddeq N, Kokunai Y, Tsuburaya R, de la Grange P, Dembele
D, Francois V, Precigout G, Boulade-Ladame C, Hummel MC, Lopez de Munain A,
Sergeant N, Laquerrière A, Thibault C, Deryckere F, Auboeuf D, Garcia L, Zimmermann
P, Udd B, Schoser B, Takahashi MP, Nishino I, Bassez G, Laporte J, Furling D, Charlet-
Berguerand N. Misregulated alternative splicing of BIN1 is associated with T tubule
alterations and muscle weakness in myotonic dystrophy. Nat Med 2011;17(6):720-5.
 Fukazawa H, Sakurada T, Yoshida K, Kaise N, Kaise K, Nomura T, Yamamoto M, Saito
S, Takase S, Yoshinaga K. Thyroid function in patients with myotonic dystrophy. Clin
Endocrinol (Oxf) 1990;32(4):485-90.
 Fukuda H, Horiguchi J, Ono C, Ohshita T, Takaba J, Ito K. Diffusion tensor imaging of
cerebral white matter in patients with myotonic dystrophy. Acta Radiol 2005;46(1):104-
9.
 Furling D, Doucet G, Langlois MA, Timchenko L, Belanger E, Cossette L, Puymirat J.
Viral vector producing antisense RNA restores myotonic dystrophy myoblast functions.
Gene Ther 2003;10(9):795-802.
 Furling D, Lemieux D, Taneja K, Puymirat J. Decreased levels of myotonic dystrophy
protein kinase (DMPK) and delayed differentiation in human myotonic dystrophy
myoblasts. Neuromuscul Disord 2001;11(8):728-35.
 Furling D, Marette A, Puymirat J. Insulin-like growth factor I circumvents defective
insulin action in human myotonic dystrophy skeletal muscle cells. Endocrinology
1999;140(9):4244-50.
 Gadalla SM, Lund M, Pfeiffer RM, Gørtz S, Mueller CM, Moxley RT 3rd, Kristinsson
SY, Björkholm M, Shebl FM, Hilbert JE, Landgren O, Wohlfahrt J, Melbye M, Greene
MH. Cancer risk among patients with myotonic muscular dystrophy. JAMA
2011;306(22):2480-6.
 Gagnon C, Chouinard MC, Laberge L, Veillette S, Bégin P, Breton R, Jean S, Brisson D,
Gaudet D, Mathieu J; DMI Expert Panel. Health supervision and anticipatory guidance in
adult myotonic dystrophy type 1. Neuromuscul Disord 2010;20(12):847-51.
 Gagnon C, Mathieu J, Jean S, Laberge L, Perron M, Veillette S, Richer L, Noreau L.
Predictors of disrupted social participation in myotonic dystrophy type 1. Arch Phys Med
Rehabil 2008;89(7):1246-55.
 Garcia Filho CA, Prata TS, Sousa AK, Doi LM, Melo Jr LA. Intraocular pressure,
corneal thickness, and corneal hysteresis in Steinert's myotonic dystrophy. Arq Bras
Oftalmol 2011;74(3):161-2.
185
 García-López A, Llamusí B, Orzáez M, Pérez-Payá E, Artero RD. In vivo discovery of a
peptide that prevents CUG-RNA hairpin formation and reverses RNA toxicity in
myotonic dystrophy models. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108(29):11866-71.
 Garrott HM, Walland MJ, O'Day J. Recurrent posterior capsular opacification and
capsulorhexis contracture after cataract surgery in myotonic dystrophy. Clin Experiment
Ophthalmol 2004;32(6):653-5.
 Gaul C, Schmidt T, Windisch G, Wieser T, Müller T, Vielhaber S, Zierz S, Leplow B.
Subtle cognitive dysfunction in adult onset myotonic dystrophy type 1 (DM1) and type 2
(DM2). Neurology 2006;67(2):350-2.
 Geffen G, Hoar KJ, O’Hanlon AP, Clark CR, Geffen LB. Performance measures of 16-
to 86-year-old males and females on the Auditory Verbal Learning Test. Clin
Neuropsychol 1990;4:45-63.
 Geh JL, Moss AL. Multiple pilomatrixomata and myotonic dystrophy: a familial
association. Br J Plast Surg 1999;52(2):143-5.
 Gennarelli M, Pavoni M, Amicucci P, Angelini C, Menegazzo E, Zelano G, Novelli G,
Dallapiccola B. Reduction of the DM-associated homeo domain protein (DMAHP)
mRNA in different brain areas of myotonic dystrophy patients. Neuromuscul Disord
1999;9(4):215-9.
 Giorgio A, Dotti MT, Battaglini M, Marino S, Mortilla M, Stromillo ML, Bramanti P,
Orrico A, Federico A, De Stefano N. Cortical damage in brains of patients with adult-
form of myotonic dystrophy type 1 and no or minimal MRI abnormalities. J Neurol
2006;253(11):1471-7.
 Glantz RH, Wright RB, Huckman MS, Garron DC, Siegel IM. Central nervous system
magnetic resonance imaging findings in myotonic dystrophy. Arch Neurol
1988;45(1):36-7.
 Godau J, Klose U, Di Santo A, Schweitzer K, Berg D. Multiregional brain iron
deficiency in restless legs syndrome. Mov Disord 2008;23:1184–87.
 Godau J, Schweitzer KJ, Liepelt I, Gerloff C, Berg D. Substantia nigra hypoechogenicity:
definition and findings in restless legs syndrome. Mov Disord 2007;22(2):187-92.
 Godau J, Sojer M. Transcranial sonography in restless legs syndrome. Int Rev Neurobiol
2010;90:199-215.
 Goldman A, Krause A, Ramsay M, Jenkins T. Founder effect and prevalence of myotonic
dystrophy in South Africans: molecular studies. Am J Hum Genet 1996;59(2):445-52.
 Gomes-Pereira M, Bidichandani SI, Monckton DG. Analysis of unstable triplet repeats
using small-pool polymerase chain reaction. Methods Mol Biol 2004;277:61-76.
186
 Gomes-Pereira M, Monckton DG. Chemical modifiers of unstable expanded simple
sequence repeats: what goes up, could come down. Mutat Res 2006;598(1-2):15-34.
 Goodglass H, Kaplan E. The assessment of aphasia and related disorders. Philadelphia:
Lea and Febiger, 1983.
 Goossens E, Steyaert J, De Die-Smulders C, Willekens D, Fryns JP. Emotional and
behavioral profile and child psychiatric diagnosis in the childhood type of myotonic
dystrophy. Genet Couns 2000;11(4):317-27.
 Groh WJ, Groh MR, Saha C, Kincaid JC, Simmons Z, Ciafaloni E, Pourmand R, Otten
RF, Bhakta D, Nair GV, Marashdeh MM, Zipes DP, Pascuzzi RM. Electrocardiographic
abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. N Engl J Med
2008;358(25):2688-97.
 Grujić V, Dragnić N, Radić I, Harhaji S, Susnjević S. Overweight and obesity among
adults in Serbia: results from the National Health Survey. Eat Weight Disord 2010;15(1-
2):e34-42.
 Halliday D, Ford GC, Edwards RH, Rennie MJ, Griggs RC. In vivo estimation of muscle
protein synthesis in myotonic dystrophy. Ann Neurol 1985;17(1):65-9.
 Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23:56-
62.
 Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959;32:50-5.
 Hamshere MG, Harley H, Harper P, Brook JD, Brookfield JF Myotonic dystrophy: the
correlation of (CTG) repeat length in leucocytes with age at onset is significant only for
patients with small expansions. J Med Genet 1999;36(1):59-61.
 Hamshere MG, Newman EE, Alwazzan M, Athwal BS, Brook JD. Transcriptional
abnormality in myotonic dystrophy affects DMPK but not neighboring genes. Proc Natl
Acad Sci USA 1997;94(14):7394-9.
 Hao M, Akrami K, Wei K, De Diego C, Che N, Ku JH, Tidball J, Graves MC, Shieh PB,
Chen F. Muscleblind-like 2 (Mbnl2) -deficient mice as a model for myotonic dystrophy.
Dev Dyn 2008;237(2):403-10.
 Harper P. Myotonic dystrophy. 3rd ed. London: WB Saunders; 2001.
 Hartmann T, Bieger SC, Brühl B, Tienari PJ, Ida N, Allsop D, Roberts GW, Masters CL,
Dotti CG, Unsicker K, Beyreuther K. Distinct sites of intracellular production for
Alzheimer's disease A beta40/42 amyloid peptides. Nat Med 1997;3(9):1016–20.
 Hashimoto T, Tayama M, Miyazaki M, Murakawa K, Kawai H, Nishitani H, Kuroda Y.
Neuroimaging study of myotonic dystrophy. I. Magnetic resonance imaging of the brain.
Brain Dev 1995;17(1):24-7.
187
 Hayasaka S, Kiyosawa M, Katsumata S, Honda M, Takase S, Mizuno K. Arch
Ophthalmol 1984;102(1):88-93.
 Heaton RK. A manual for the Wisconsin Card Sorting Test. Odessa Fl: Psychological
Assessment Resources Inc, 1981.
 Heatwole CR, Miller J, Martens B, Moxley RT 3rd. Laboratory abnormalities in
ambulatory patients with myotonic dystrophy type 1. Arch Neurol 2006;63(8):1149-53.
Heatwole C, Bode R, Johnson N, Quinn C, Martens W, McDermott MP, Rothrock N,
Thornton C, Vickrey B, Victorson D, Moxley R 3rd. Patient-reported impact of
symptoms in myotonic dystrophy type 1 (PRISM-1). Neurology 2012;79(4):348-57.
 Hermans MCE, Faber CG, Vanhoutte EK, Bakkers M, De Baets MH, de Die-Smulders
CEM, Merkies ISJ. Peripheral neuropathy in myotonic dystrophy type 1. J Periph Nerv
Syst 2011;16:24-29.
 Higham CF, Morales F, Cobbold CA, Haydon DT, Monckton DG. High levels of somatic
DNA diversity at the myotonic dystrophy type 1 locus are driven by ultra-frequent
expansion and contraction mutations. Hum Mol Genet 2012;21(11):2450-63.
 Hilton-Jones D, Bowler M, Lochmueller H, Longman C, Petty R, Roberts M, Rogers M,
Turner C, Wilcox D. Modafinil for excessive daytime sleepiness in myotonic dystrophy
type 1--the patients' perspective. Neuromuscul Disord 2012;22(7):597-603.
 Hilton-Jones D. Myotonic dystrophy--forgotten aspects of an often neglected condition.
Curr Opin Neurol 1997;10(5):399-401.
 Ho TH, Bundman D, Armstrong DL, Cooper TA. Transgenic mice expressing CUG-BP1
reproduce splicing mis-regulation observed in myotonic dystrophy. Hum Mol Genet
2005;14(11):1539-47.
 Holmberg B, Johnels B, Blennow K, Rosengren L. Cerebrospinal fluid Abeta42 is
reduced in multiple system atrophy but normal in Parkinson’s disease and progressive
supranuclear palsy. Movement Disorders 2003;18:186–90.
 Hooper HE. The Hooper Visual Organization Test: manual. Beverly Hills: Western
Psychological Services 1958.
 Hortas ML, Castilla JA, Gil MT, Molina J, Garrido ML, Morell M, Redondo M.
Decreased sperm function of patients with myotonic muscular dystrophy. Hum Reprod
2000;15(2):445-8.
 Howard RS, Wiles CM, Hirsch NP, Spencer GT. Respiratory involvement in primary
muscle disorders: assessment and management. Q J Med 1993;86(3):175-89.
 Hsiao KM, Chen SS, Li SY, Chiang SY, Lin HM, Pan H, Huang CC, Kuo HC, Jou SB,
Su CC, Ro LS, Liu CS, Lo MC, Chen CM, Lin CC. Epidemiological and genetic studies
of myotonic dystrophy type 1 in Taiwan. Neuroepidemiology 2003;22(5):283-9.
188
 http://www.qualitymetric.com SF-36 Health Survey (Original version) Language Recalls.
 Huang CC, Kuo HC. Myotonic dystrophies. Chang Gung Med J 2005;28(8):517-26.
 Huang Y, Kotov R, de Girolamo G, Preti A, Angermeyer M, Benjet C, Demyttenaere K,
de Graaf R, Gureje O, Karam AN, Lee S, Lépine JP, Matschinger H, Posada-Villa J,
Suliman S, Vilagut G, Kessler RC. DSM-IV personality disorders in the WHO World
Mental Health Surveys. Br J Psychiatry 2009;195(1):46-53.
 Huber H. Transcranial sonography–anatomy. Int Rev Neurobiol 2010;90:35–45.
 Huber SJ, Kissel JT, Shuttleworth EC, Chakeres DW, Clapp LE, Brogan MA. Magnetic
resonance imaging and clinical correlates of intellectual impairment in myotonic
dystrophy. Arch Neurol 1989;46(5):536-40.
 Huichalaf C, Sakai K, Jin B, Jones K, Wang GL, Schoser B, Schneider-Gold C, Sarkar P,
Pereira-Smith OM, Timchenko N, Timchenko L. Expansion of CUG RNA repeats causes
stress and inhibition of translation in myotonic dystrophy 1 (DM1) cells. FASEB J
2010;24(10):3706-19.
 Ikezoe K, Nakamori M, Furuya H, Arahata H, Kanemoto S, Kimura T, Imaizumi K,
Takahashi MP, Sakoda S, Fujii N, Kira J. Endoplasmic reticulum stress in myotonic
dystrophy type 1 muscle. Acta Neuropathol 2007;114(5):527-35.
 Ingelsson M, Fukumoto, H, Newell KL Growdon JH, Hedley Whyte ET, Frosch MP,
Albert MS, Hyman BT, Irizarry MC. Early Abeta accumulation and progressive synaptic
loss, gliosis, and tangle formation in AD brain. Neurology 2004;62(6):925-31.
 Ishii S, Nishio T, Sunohara N, Yoshihara T, Takemura K, Hikiji K, Tsujino S,
Sakuragawa N. Small increase in triplet repeat length of cerebellum from patients with
myotonic dystrophy. Hum Genet 1996;98(2):138-40.
 Itoh H, Shimizu M, Horita Y, Ino H, Taguchi T, Kajinami K, Yagi K, Chujo D, Mabuchi
H. Microvascular ischemia in patients with myotonic dystrophy. Jpn Circ J
2000;64(9):720-2.
 Itoh K, Mitani M, Kawamoto K, Futamura N, Funakawa I, Jinnai K, Fushiki S.
Neuropathology does not Correlate with Regional Differences in the Extent of Expansion
of CTG Repeats in the Brain with Myotonic Dystrophy Type 1. Acta Histochem
Cytochem 2010;43(6):149-56.
 Jansen G, Bächner D, Coerwinkel M, Wormskamp N, Hameister H, Wieringa B.
Structural organization and developmental expression pattern of the mouse WD-repeat
gene DMR-N9 immediately upstream of the myotonic dystrophy locus. Hum Mol Genet
1995;4(5):843-52.
 Jansen G, Groenen PJ, Bächner D, Jap PH, Coerwinkel M, Oerlemans F, van den Broek
W, Gohlsch B, Pette D, Plomp JJ, Molenaar PC, Nederhoff MG, van Echteld CJ, Dekker
189
M, Berns A, Hameister H, Wieringa B. Abnormal myotonic dystrophy protein kinase
levels produce only mild myopathy in mice. Nat Genet 1996;13(3):316-24.
 Jiang H, Mankodi A, Swanson MS, Moxley RT, Thornton CA. Myotonic dystrophy type
1 is associated with nuclear foci of mutant RNA, sequestration of muscleblind proteins
and deregulated alternative splicing in neurons. Hum Mol Genet 2004;13(24):3079-88.
 Johansson A, Carlström K, Ahrén B, Cederquist K, Krylborg E, Forsberg H, Olsson T.
Abnormal cytokine and adrenocortical hormone regulation in myotonic dystrophy. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85(9):3169-76.
 Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness
scale. Sleep 1991;14:540-545.
 Johnson NE, Heatwole CR. Myotonic dystrophy: from bench to bedside. Semin Neurol
2012;32(3):246-54.
 Johnson NE, Luebbe E, Eastwood E, Chin N, Moxley RT 3rd, Heatwole CR. The Impact
of Congenital and Childhood Myotonic Dystrophy on Quality of Life: A Qualitative
Study of Associated Symptoms. J Child Neurol 2013. [Epub ahead of print]
 Joyce E, Blumenthal S, Wessely S. Memory, attention, and executive function in chronic
fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60(5):495-503.
 Kaliman P, Llagostera E. Myotonic dystrophy protein kinase (DMPK) and its role in the
pathogenesis of myotonic dystrophy 1. Cell Signal 2008;20(11):1935-41.
 Kalkman JS, Schillings ML, van der Werf SP, Padberg GW, Zwarts MJ, van Engelen
BG, Bleijenberg G. Experienced fatigue in facioscapulohumeral dystrophy, myotonic
dystrophy, and HMSN-I. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(10):1406-9.
 Kalkman JS, Schillings ML, Zwarts MJ, van Engelen BG, Bleijenberg G. Psychiatric
disorders appear equally in patients with myotonic dystrophy, facioscapulohumeral
dystrophy, and hereditary motor and sensory neuropathy type I. Acta Neurol Scand
2007;115(4):265-70.
 Kaminsky P, Poussel M, Pruna L, Deibener J, Chenuel B, Brembilla-Perrot B. Organ
dysfunction and muscular disability in myotonic dystrophy type 1. Medicine (Baltimore)
2011;90(4):262-8.
 Kamsteeg EJ, Kress W, Catalli C, Hertz JM, Witsch-Baumgartner M, Buckley MF, van
Engelen BG, Schwartz M, Scheffer H. Best practice guidelines and recommendations on
the molecular diagnosis of myotonic dystrophy types 1 and 2. Eur J Hum Genet
2012;20(12):1203-8.
 Kanadia RN, Johnstone KA, Mankodi A, Lungu C, Thornton CA, Esson D, Timmers
AM, Hauswirth WW, Swanson MS. A muscleblind knockout model for myotonic
dystrophy. Science 2003;302(5652):1978-80.
190
 Kanadia RN, Shin J, Yuan Y, Beattie SG, Wheeler TM, Thornton CA, Swanson MS.
Reversal of RNA missplicing and myotonia after muscleblind overexpression in a mouse
poly(CUG) model for myotonic dystrophy. Proc Natl Acad Sci USA
2006;103(31):11748-53.
 Kaplan EF, Goodglass H, Weintraub S. The Boston Naming Test. Boston: E. Kaplan, H.
Goodglass, 1978.
 Kassubek J, Juengling FD, Hoffmann S, Rosenbohm A, Kurt A, Jurkat-Rott K, Steinbach
P, Wolf M, Ludolph AC, Lehmann-Horn F, Lerche H, Weber YG. Quantification of
brain atrophy in patients with myotonic dystrophy and proximal myotonic myopathy: a
controlled 3-dimensional magnetic resonance imaging study. Neurosci Lett
2003;348(2):73-6.
 Kempton S, Vance A, Maruff P, Luk E, Costin J, Pantelis C. Executive function and
attention deficit hyperactivity disorder: stimulant medication and better executive
function performance in children. Psychol Med 1999;29(3):527-38.
 Kilmer DD, McCrory MA, Wright NC, Aitkens SG, Bernauer EM. The effect of a high
resistance exercise program in slowly progressive neuromuscular disease. Arch Phys
Med Rehabil 1994;75(5):560-3.
 Kim US, Kim JS, Hwang JM. A case of myotonic dystrophy with pigmentary retinal
changes. Korean J Ophthalmol 2009;23(2):121-3.
 Kimura T, Nakamori M, Lueck JD, Pouliquin P, Aoike F, Fujimura H, Dirksen RT,
Takahashi MP, Dulhunty AF, Sakoda S. Altered mRNA splicing of the skeletal muscle
ryanodine receptor and sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase in myotonic
dystrophy type 1. Hum Mol Genet 2005;14(15):2189-200.
 Kinoshita M, Komori T, Ohtake T, Takahashi R, Nagasawa R, Hirose K. Abnormal
calcium metabolism in myotonic dystrophy as shown by the Ellsworth-Howard test and
its relation to CTG triplet repeat length. J Neurol 1997;244(10):613-22.
 Klein AF, Gasnier E, Furling D. Gain of RNA function in pathological cases: Focus on
myotonic dystrophy. Biochimie 2011;93(11):2006-12.
 Kley RA, Tarnopolsky MA, Vorgerd M. Creatine for treating muscle disorders. Cochrane
Database Syst Rev 2011;(2):CD004760.
 Kobayakawa M, Tsuruya N, Kawamura M. Theory of mind impairment in adult-onset
myotonic dystrophy type 1. Neurosci Res 2012;72(4):341-6.
 Kobayakawa M, Tsuruya N, Takeda A, Suzuki A, Kawamura M. Facial emotion
recognition and cerebral white matter lesions in myotonic dystrophy type 1. J Neurol Sci
2010;290(1-2):48-51.
191
 Koebis M, Ohsawa N, Kino Y, Sasagawa N, Nishino I, Ishiura S. Alternative splicing of
myomesin 1 gene is aberrantly regulated in myotonic dystrophy type 1. Genes Cells
2011;16(9):961-72.
 Kornblum C, Reul J, Kress W, Grothe C, Amanatidis N, Klockgether T, Schröder R.
Cranial magnetic resonance imaging in genetically proven myotonic dystrophy type 1
and 2. J Neurol 2004;251(6):710-4.
 Kouki T, Takasu N, Nakachi A, Tamanaha T, Komiya I, Tawata M. Low-dose metformin
improves hyperglycaemia related to myotonic dystrophy. Diabet Med 2005;22(3):346-7.
 Krahe R, Eckhart M, Ogunniyi AO, Osuntokun BO, Siciliano MJ, Ashizawa T. De novo
myotonic dystrophy mutation in a Nigerian kindred. Am J Hum Genet 1995;56(5):1067-
74.
 Krol J, Fiszer A, Mykowska A, Sobczak K, de Mezer M, Krzyzosiak WJ. Ribonuclease
dicer cleaves triplet repeat hairpins into shorter repeats that silence specific targets. Mol
Cell 2007;25(4):575-86.
 Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale.
Application to patiens with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch
Neurol 1989;46:1121-3.
 Kuo HC, Hsieh YC, Wang HM, Chuang WL, Huang CC. Correlation among subcortical
white matter lesions, intelligence and CTG repeat expansion in classic myotonic
dystrophy type 1. Acta Neurol Scand 2008;117(2):101-7.
 Laberge L, Bégin P, Montplaisir J, Mathieu J. Sleep complaints in patients with myotonic
dystrophy. J Sleep Res 2004;13(1):95-100.
 Laberge L, Dauvilliers Y, Bégin P, Richer L, Jean S, Mathieu J. Fatigue and daytime
sleepiness in patients with myotonic dystrophy type 1: to lump or split? Neuromuscul
Disord 2009;19(6):397-402.
 Laberge L, Gagnon C, Jean S, Mathieu J. Fatigue and daytime sleepiness rating scales in
myotonic dystrophy: a study of reliability. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1403-
5.
 Lam LT, Pham YC, Nguyen TM, Morris GE. Characterization of a monoclonal antibody
panel shows that the myotonic dystrophy protein kinase, DMPK, is expressed almost
exclusively in muscle and heart. Hum Mol Genet 2000;9(14):2167-73.
 Lane R, Carey N, Orrell R, Moxley RT 3rd. Claude Monet's vision. Lancet
1997;349(9053):734.
 Langlois MA, Boniface C, Wang G, Alluin J, Salvaterra PM, Puymirat J, Rossi JJ, Lee
NS. Cytoplasmic and nuclear retained DMPK mRNAs are targets for RNA interference
in myotonic dystrophy cells. J Biol Chem 2005;280(17):16949-54.
192
 Langlois MA, Lee NS, Rossi JJ, Puymirat J. Hammerhead ribozyme-mediated
destruction of nuclear foci in myotonic dystrophy myoblasts. Mol Ther 2003;7(5 Pt
1):670-80.
 Lavedan C, Hofmann-Radvanyi H, Shelbourne P, Rabes JP, Duros C, Savoy D,
Dehaupas I, Luce S, Johnson K, Junien C. Myotonic dystrophy: size- and sex-dependent
dynamics of CTG meiotic instability, and somatic mosaicism. Am J Hum Genet
1993;52(5):875-83.
 Le Ber I, Martinez M, Campion D, Laquerrière A, Bétard C, Bassez G, Girard C,
Saugier-Veber P, Raux G, Sergeant N, Magnier P, Maisonobe T, Eymard B, Duyckaerts
C, Delacourte A, Frebourg T, Hannequin D. A non-DM1, non-DM2 multisystem
myotonic disorder with frontotemporal dementia: phenotype and suggestive mapping of
the DM3 locus to chromosome 15q21-24. Brain 2004;127(Pt 9):1979-92.
 Lee JE, Cooper TA. Pathogenic mechanisms of myotonic dystrophy. Biochem Soc Trans
2009;37(Pt 6):1281-6.
 Leroy O, Wang J, Maurage CA, Parent M, Cooper T, Buée L, Sergeant N, Andreadis A,
Caillet-Boudin ML. Brain-specific change in alternative splicing of Tau exon 6 in
myotonic dystrophy type 1. Biochim Biophys Acta 2006;1762(4):460-7.
 Lezak MD. Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press, 1983.
 Lin X, Miller JW, Mankodi A, Kanadia RN, Yuan Y, Moxley RT, Swanson MS,
Thornton CA. Failure of MBNL1-dependent post-natal splicing transitions in myotonic
dystrophy. Hum Mol Genet 2006;15(13):2087-97.
 Lindeman E, Leffers P, Spaans F, Drukker J, Reulen J, Kerckhoffs M, Köke A. Strength
training in patients with myotonic dystrophy and hereditary motor and sensory
neuropathy: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(7):612-20.
 Liquori CL, Ricker K, Moseley ML, Jacobsen JF, Kress W, Naylor SL, Day JW, Ranum
LP. Myotonic dystrophy type 2 caused by a CCTG expansion in intron 1 of ZNF9.
Science 2001;293(5531):864-7.
 Logigian EL, Blood CL, Dilek N, Martens WB, Moxley RT 4th, Wiegner AW, Thornton
CA, Moxley RT 3rd. Quantitative analysis of the "warm-up" phenomenon in myotonic
dystrophy type 1. Muscle Nerve 2005;32(1):35-42.
 Logigian EL, Ciafaloni E, Quinn LC, Dilek N, Pandya S, Moxley RT 3rd, Thornton CA.
Severity, type, and distribution of myotonic discharges are different in type 1 and type 2
myotonic dystrophy. Muscle Nerve 2007;35(4):479-85.
 Logigian EL, Martens WB, Moxley RT 4th, McDermott MP, Dilek N, Wiegner AW,
Pearson AT, Barbieri CA, Annis CL, Thornton CA, Moxley RT 3rd. Mexiletine is an
effective antimyotonia treatment in myotonic dystrophy type 1. Neurology
2010;74(18):1441-8.
193
 Logullo F, Censori B, Danni M, Del Pesce M, Di Bella P, Provinciali L. Peripheral
neuropathy in myotonic dystrophy: electrophysiological and clinical features.
Electromyogr Clin Neurophysiol 1992;32(10-11):515-20.
 López de Munain A, Blanco A, Emparanza JI, Poza JJ, Martí Massó JF, Cobo A,
Martorell L, Baiget M, Martínez Lage JM. Prevalence of myotonic dystrophy in
Guipúzcoa (Basque Country, Spain). Neurology 1993;43(8):1573-6.
 Lou JS. Techniques in assessing fatigue in neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil
Clin N Am 2012;23(1):11-22.
 Lowe C, Rabbitt P. Test/re-test reliability of the CANTAB and ISPOCD
neuropsychological batteries: theoretical and practical issues. Cambridge
Neuropsychological Test Automated Battery. International Study of Post-Operative
Cognitive Dysfunction. Neuropsychologia 1998;36(9):915-23.
 MacDonald JR, Hill JD, Tarnopolsky MA. Modafinil reduces excessive somnolence and
enhances mood in patients with myotonic dystrophy. Neurology 2002;59(12):1876-80.
 Machuca-Tzili LE, Buxton S, Thorpe A, Timson CM, Wigmore P, Luther PK, Brook JD.
Zebrafish deficient for Muscleblind-like 2 exhibit features of myotonic dystrophy. Dis
Model Mech 2011;4(3):381-92.
 Mahadevan M, Tsilfidis C, Sabourin L, Shutler G, Amemiya C, Jansen G, Neville C,
Narang M, Barceló J, O'Hoy K, et al. Myotonic dystrophy mutation: an unstable CTG
repeat in the 3' untranslated region of the gene. Science 1992;255(5049):1253-5.
 Mahadevan MS, Yadava RS, Yu Q, Balijepalli S, Frenzel-McCardell CD, Bourne TD,
Phillips LH. Reversible model of RNA toxicity and cardiac conduction defects in
myotonic dystrophy. Nat Genet 2006;38(9):1066-70.
 Mahadevan MS. Myotonic dystrophy: is a narrow focus obscuring the rest of the field?
Curr Opin Neurol 2012;25(5):609-13.
 Mankodi A, Lin X, Blaxall BC, Swanson MS, Thornton CA. Nuclear RNA foci in the
heart in myotonic dystrophy. Circ Res 2005;97(11):1152-5.
 Mankodi A, Logigian E, Callahan L, McClain C, White R, Henderson D, Krym M,
Thornton CA. Myotonic dystrophy in transgenic mice expressing an expanded CUG
repeat. Science 2000;289(5485):1769-73.
 Mankodi A, Takahashi MP, Jiang H, Beck CL, Bowers WJ, Moxley RT, Cannon SC,
Thornton CA. Expanded CUG repeats trigger aberrant splicing of ClC-1 chloride channel
pre-mRNA and hyperexcitability of skeletal muscle in myotonic dystrophy. Mol Cell
2002;10(1):35-44.
 Mankodi A, Teng-Umnuay P, Krym M, Henderson D, Swanson M, Thornton CA.
Ribonuclear inclusions in skeletal muscle in myotonic dystrophy types 1 and 2. Ann
Neurol 2003;54(6):760-8.
194
 Manzon S, Philbert R. Orthognathic surgery in a patient with myotonic dystrophy: review
of literature and report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(12):2575-9.
 Marinković Z, Prelević G, Würzburger M, Nogić S. Gonadal dysfunction in patients with
myotonic dystrophy. Exp Clin Endocrinol 1990;96(1):37-44.
 Marteyn A, Maury Y, Gauthier MM, Lecuyer C, Vernet R, Denis JA, Pietu G,
Peschanski M, Martinat C. Mutant human embryonic stem cells reveal neurite and
synapse formation defects in type 1 myotonic dystrophy. Cell Stem Cell 2011;8(4):434-
44.
 Martínez-Rodríguez JE, Lin L, Iranzo A, Genis D, Martí MJ, Santamaria J, Mignot E.
Decreased hypocretin-1 (Orexin-A) levels in the cerebrospinal fluid of patients with
myotonic dystrophy and excessive daytime sleepiness. Sleep 2003;26(3):287-90.
 Martorell L, Cobo AM, Baiget M, Naudó M, Poza JJ, Parra J. Prenatal diagnosis in
myotonic dystrophy type 1. Thirteen years of experience: implications for reproductive
counselling in DM1 families. Prenat Diagn 2007;27(1):68-72.
 Martorell L, Gámez J, Cayuela ML, Gould FK, McAbney JP, Ashizawa T, Monckton
DG, Baiget M. Germline mutational dynamics in myotonic dystrophy type 1 males: allele
length and age effects. Neurology 2004;62(2):269-74.
 Martorell L, Illa I, Rosell J, Benitez J, Sedano MJ, Baiget M. Homozygous myotonic
dystrophy: clinical and molecular studies of three unrelated cases. J Med Genet
1996;33(9):783-5.
 Martorell L, Monckton DG, Gamez J, Baiget M. Complex patterns of male germline
instability and somatic mosaicism in myotonic dystrophy type 1. Eur J Hum Genet
2000;8(6):423-30.
 Martorell L, Monckton DG, Gamez J, Johnson KJ, Gich I, Lopez de Munain A, Baiget
M. Progression of somatic CTG repeat length heterogeneity in the blood cells of
myotonic dystrophy patients. Hum Mol Genet 1998;7(2):307-12.
 Martorell L, Monckton DG, Sanchez A, Lopez De Munain A, Baiget M. Frequency and
stability of the myotonic dystrophy type 1 premutation. Neurology 2001;56(3):328-35.
 Maruff P, Burns CB, Tyler P, Currie BJ, Currie J. Neurological and cognitive
abnormalities associated with chronic petrol sniffing. Brain 1998;121(Pt 10):1903-17.
 Masaoka Y, Kawamura M, Takeda A, Kobayakawa M, Kuroda T, Kasai H, Tsuruya N,
Futamura A, Homma I. Impairment of odor recognition and odor-induced emotions in
type 1 myotonic dystrophy. Neurosci Lett 2011;503(3):163-6.
 Mastrogiacomo I, Bonanni G, Menegazzo E, Santarossa C, Pagani E, Gennarelli M,
Angelini C. Clinical and hormonal aspects of male hypogonadism in myotonic dystrophy.
Ital J Neurol Sci 1996;17:59-65.
195
 Mathieu J, Allard P, Gobeil G, Girard M, De Braekeleer M, Bégin P. Anesthetic and
surgical complications in 219 cases of myotonic dystrophy. Neurology 1997;49(6):1646-
50.
 Mathieu J, Allard P, Porvin P, Prevost C, Begin P. A 10-year study of mortality in a
cohort of patients with myotonic dystrophy. Neurology 1999; 52:1658-62.
 Mathieu J, Boivin H, Meunier D, Gaudreault M, Begin P. Assessment of a disease-
specific muscular impairment rating scale in myotonic dystrophy. Neurology
2001;56:336-340.
 Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC.
Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting
plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28(7):412-9.
 Mattsson N, Zetterberg H, Bianconi S, Yanjanin NM, Fu R, Månsson JE, Porter FD,
Blennow K. Gamma-secretase-dependent amyloid-beta is increased in Niemann-Pick
type C: a cross-sectional study. Neurology 2011;76(4):366-72.
 Maurage CA, Udd B, Ruchoux MM, Vermersch P, Kalimo H, Krahe R, Delacourte A,
Sergeant N. Similar brain tau pathology in DM2/PROMM and DM1/Steinert disease.
Neurology 2005;65(10):1636-8.
 Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb
JM, Kennedy SH. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron
2005;45(5):651-60.
 McLaren DG, Kosmatka KJ, Kastman EK, Bendlin BB, Johnson SC. Rhesus macaque
brain morphometry: a methodological comparison of voxel-wise approaches. Methods
2010;50:157-165.
 McNally EM, Sparano D. Mechanisms and management of the heart in myotonic
dystrophy. Heart 2011;97(13):1094-100.
 Medical Research Council. Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. London:
HMSO 1976.
 Meola G, Sansone V, Perani D, Colleluori A, Cappa S, Cotelli M, Fazio F, Thornton CA,
Moxley RT. Reduced cerebral blood flow and impaired visual-spatial function in
proximal myotonic myopathy. Neurology 1999;53(5):1042-50.
 Meola G, Sansone V, Perani D, Scarone S, Cappa S, Dragoni C, Cattaneo E, Cotelli M,
Gobbo C, Fazio F, Siciliano G, Mancuso M, Vitelli E, Zhang S, Krahe R, Moxley RT.
Executive dysfunction and avoidant personality trait in myotonic dystrophy type 1 (DM-
1) and in proximal myotonic myopathy (PROMM/DM-2). Neuromuscul Disord
2003;13(10):813-21.
 Meola G, Sansone V. Cerebral involvement in myotonic dystrophies. Muscle Nerve
2007;36:294-306.
196
 Messier C. Impact of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes on cognitive aging.
Neurobiol Aging 2005;26(Suppl 1):26-30.
 Miaux Y, Chiras J, Eymard B, Lauriot-Prevost MC, Radvanyi H, Martin-Duverneuil N,
Delaporte C. Cranial MRI findings in myotonic dystrophy. Neuroradiology
1997;39(3):166-70.
 Mielke R, Herholz K, Fink G, Ritter D, Heiss WD. Positron emission tomography in
myotonic dystrophy. Psychiatry Res 1993;50(2):93-9.
 Mijajlovic M, Petrovic I, Stojkovic T, Svetel M, Stefanova E, Kostic VS. Transcranial
parenchymal sonography in Parkinson’s disease. Vojnosanit Pregl 2008; 65:601–605.
 Mijajlovic MD. Transcranial sonography in depression. Int Rev Neurobiol 2010;90:259-
72.
 Miller TM. Differential diagnosis of myotonic disorders. Muscle Nerve 2008;37(3):293-
9.
 Millon T. Millon clinical multiaxial inventory. Minneapolis MN: Interpretive Scoring
Systems, 1983.
 Minis MA, Kalkman JS, Akkermans RP, Engels JA, Huijbregts PA, Bleijenberg G,
Oostendorp RA, van Engelen BG. Employment status of patients with neuromuscular
diseases in relation to personal factors, fatigue and health status: a secondary analysis. J
Rehabil Med 2010;42(1):60-5.
 Minnerop M, Weber B, Schoene-Bake JC, Roeske S, Mirbach S, Anspach C, Schneider-
Gold C, Betz RC, Helmstaedter C, Tittgemeyer M, Klockgether T, Kornblum C. The
brain in myotonic dystrophy 1 and 2: evidence for a predominant white matter disease.
Brain 2011;134(12):3530-46.
 Mioshi E, Dawson K, Mitchell J, Arnold R, Hodges JR. The Addenbrooke's Cognitive
Examination Revised (ACE-R): a brief cognitive test battery for dementia screening. Int J
Geriatr Psychiatry 2006;21:1078-1085.
 Mizukami K, Sasaki M, Baba A, Suzuki T, Shiraishi H. An autopsy case of myotonic
dystrophy with mental disorders and various neuropathologic features. Psychiatry Clin
Neurosci 1999;53(1):51-5.
 Mladenovic J, Pekmezovic T, Todorovic S, Rakocevic-Stojanovic V, Savic D, Romac S,
Apostolski. Survival and mortality of myotonic dytrophy type 1 (Steinert’s disease) in the
population of Belgrade. Eur J Neurol 2006;13:451-4.
 Mladenovic J, Pekmezovic T, Todorovic S, Rakocevic-Stojanovic V, Savic D, Romac S,
Apostolski S. Epidemiology of myotonic dystrophy type 1 (Steinert disease) in Belgrade
(Serbia). Clin Neurol Neurosurg 2006;108(8):757-60.
197
 Modoni A, Silvestri G, Pomponi MG, Mangiola F, Tonali PA,Marra C. Characterization
of the pattern of cognitive impairment in myotonic dystrophy type 1. Arch Neurol
2004;61: 1943–7.
 Modoni A, Silvestri G, Vita MG, Quaranta D, Tonali PA, Marra C. Cognitive impairment
in myotonic dystrophy type 1 (DM1): a longitudinal follow-up study. J Neurol
2008;255(11):1737-42.
 Molina L, Touchon J, Herpe M, Lefranc D, Duplan L, Cristol JP et al. Tau and apoE in
CSF: potential aid for discriminating Alzheimer’s disease from other dementias. Neuro
Report 1999; 10:3491–5.
 Monckton DG, Wong LJ, Ashizawa T, Caskey CT. Somatic mosaicism, germline
expansions, germline reversions and intergenerational reductions in myotonic dystrophy
males: small pool PCR analyses. Hum Mol Genet 1995;4(1):1-8.
 Mondelli M, Rossi A, Malandrini A, Della Porta P, Guzaai GC. Axonal motor and
sensory neuropathy in myotonic dystrophy. Acta Neurol Scand 1993;88(2):141-8.
 Morales F, Couto JM, Higham CF, Hogg G, Cuenca P, Braida C, Wilson RH, Adam B,
del Valle G, Brian R, Sittenfeld M, Ashizawa T, Wilcox A, Wilcox DE, Monckton DG.
Somatic instability of the expanded CTG triplet repeat in myotonic dystrophy type 1 is a
heritable quantitative trait and modifier of disease severity. Hum Mol Genet
2012;21(16):3558-67.
 Motlagh B, MacDonald JR, Tarnopolsky MA. Nutritional inadequacy in adults with
muscular dystrophy. Muscle Nerve 2005;31(6):713-8.
 Moxley RT 3rd. Potential for growth factor treatment of muscle disease. Curr Opin
Neurol 1994;7(5):427-34.
 Mueller CM, Hilbert JE, Martens W, Thornton CA, Moxley RT 3rd, Greene MH.
Hypothesis: neoplasms in myotonic dystrophy. Cancer Causes Control
2009;20(10):2009-20.
 Mulders SA, van den Broek WJ, Wheeler TM, Croes HJ, van Kuik-Romeijn P, de Kimpe
SJ, Furling D, Platenburg GJ, Gourdon G, Thornton CA, Wieringa B, Wansink DG.
Triplet-repeat oligonucleotide-mediated reversal of RNA toxicity in myotonic dystrophy.
Proc Natl Acad Sci USA 2009;106(33):13915-20.
 Mulders SA, van Engelen BG, Wieringa B, Wansink DG. Molecular therapy in myotonic
dystrophy: focus on RNA gain-of-function. Hum Mol Genet 2010;19(R1):R90-7.
 Naka H, Imon Y, Ohshita T, Honjo K, Kitamura T, Mimori Y, Nakamura S.
Magnetization transfer measurements of cerebral white matter in patients with myotonic
dystrophy. J Neurol Sci 2002;193(2):111-6.
 Nakagawa M, Nakahara K, Yoshidome H, Suehara M, Higuchi I, Fujiyama J, Nakamura
A, Kubota R, Takenaga S, Arahata K, et al. Epidemiology of progressive muscular
198
dystrophy in Okinawa, Japan. Classification with molecular biological techniques.
Neuroepidemiology. 1991;10(4):185-91.
 Nakagawa M, Yamada H, Higuchi I, Kaminishi Y, Miki T, Johnson K, Osame M. A case
of paternally inherited congenital myotonic dystrophy. J Med Genet 1994;31(5):397-400.
 Nakazora H, Kurihara T. The effect of dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) on
myotonia: intracellular studies. Intern Med 2005;44(12):1247-51.
 Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I,
Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief
screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53(4):695-9.
 Neville CE, Mahadevan MS, Barceló JM, Korneluk RG. High resolution genetic analysis
suggests one ancestral predisposing haplotype for the origin of the myotonic dystrophy
mutation. Hum Mol Genet 1994;3(1):45-51.
 Nguyen HH, Wolfe JT 3rd, Holmes DR Jr, Edwards WD. Pathology of the cardiac
conduction system in myotonic dystrophy: a study of 12 cases. J Am Coll Cardiol
1988;11(3):662-71.
 Nichols TE, Holmes AP. Nonparametric permutation tests for functional neuroimaging: a
primer with examples. Hum Brain Mapp 2002;15:1-25.
 Nicole S, Topaloglu H, Fontaine B. 102nd ENMC International Workshop on Schwartz-
Jampel syndrome, 14-16 December, 2001, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul
Disord 2003;13(4):347-51.
 Nishi M, Itoh H, Tsubokawa T, Taniguchi T, Yamamoto K. Effective doses of
vecuronium in a patient with myotonic dystrophy. Anaesthesia 2004;59(12):1216-8.
 O'Cochlain DF, Perez-Terzic C, Reyes S, Kane GC, Behfar A, Hodgson DM, Strommen
JA, Liu XK, van den Broek W, Wansink DG, Wieringa B, Terzic A. Transgenic
overexpression of human DMPK accumulates into hypertrophic cardiomyopathy,
myotonic myopathy and hypotension traits of myotonic dystrophy. Hum Mol Genet
2004;13(20):2505-18.
 Ogata A, Terae S, Fujita M, Tashiro K. Anterior temporal white matter lesions in
myotonic dystrophy with intellectual impairment: an MRI and neuropathological study.
Neuroradiology 1998;40(7):411-5.
 Ohya K, Tachi N, Chiba S, Sato T, Kon S, Kikuchi K, Imamura S, Yamagata H, Miki T.
Congenital myotonic dystrophy transmitted from an asymptomatic father with a DM-
specific gene. Neurology 1994;44(10):1958-60.
 Olofsson BO, Niklasson U, Forsberg H, Bjerle P, Andersson S, Henriksson A:
Assessment of autonomic nerve function in myotonic dystrophy. J Auton Nerv Syst
1990; 29:187-92.
199
 Onishi H, Kino Y, Morita T, Futai E, Sasagawa N, Ishiura S. MBNL1 associates with
YB-1 in cytoplasmic stress granules. J Neurosci Res 2008;86(9):1994-2002.
 Ono S, Inoue K, Mannen T, Mitake S, Shirai T, Kanda F, Jinnai K, Takahashi K.
Intracytoplasmic inclusion bodies of the thalamus and the substantia nigra, and
Marinesco bodies in myotonic dystrophy: a quantitative morphological study. Acta
Neuropathol 1989;77(4):350-6.
 Ono S, Kanda F, Takahashi K, Fukuoka Y, Jinnai K, Kurisaki H, Mitake S, Inagaki T,
Nagao K. Neuronal loss in the medullary reticular formation in myotonic dystrophy: a
clinicopathological study. Neurology 1996;46(1):228-31.
 Ono S, Kurisaki H, Sakuma A, Nagao K. Myotonic dystrophy with alveolar
hypoventilation and hypersomnia: a clinicopathological study. J Neurol Sci
1995;128(2):225-31.
 Ono S, Takahashi K, Fukuoka Y, Jinnai K, Kanda F, Kurisaki H, Mitake S, Inagaki T,
Nagao K. Intracytoplasmic inclusion bodies of the substantia nigra in myotonic
dystrophy. Immunohistochemical observations. J Neurol Sci 1997;148(2):193-8.
 Ono S, Takahashi K, Jinnai K, Kanda F, Fukuoka Y, Kurisaki H, Mitake S, Inagaki T,
Yamano T, Nagao K. Loss of serotonin-containing neurons in the raphe of patients with
myotonic dystrophy: a quantitative immunohistochemical study and relation to
hypersomnia. Neurology 1998;50(2):535-8.
 Ono S, Takahashi K, Jinnai K, Kanda F, Fukuoka Y, Kurisaki H, Mitake S, Inagaki T,
Yamano T, Shimizu N, Nagao K. Loss of catecholaminergic neurons in the medullary
reticular formation in myotonic dystrophy. Neurology 1998;51(4):1121-4.
 Ono S, Takahashi K, Kanda F, Jinnai K, Fukuoka Y, Mitake S, Inagaki T, Kurisaki H,
Nagao K, Shimizu N. Decrease of neurons in the medullary arcuate nucleus in myotonic
dystrophy. Acta Neuropathol 2001;102(1):89-93.
 Orengo JP, Ward AJ, Cooper TA. Alternative splicing dysregulation secondary to
skeletal muscle regeneration. Ann Neurol 2011;69(4):681-90.
 Ørngreen MC, Arlien-Soborg P, Duno M, Hertz JM, Vissing J. Endocrine function in 97
patients with myotonic dystrophy type 1. J Neurol 2012;259:912-20.
 Ørngreen MC, Olsen DB, Vissing J. Aerobic training in patients with myotonic
dystrophy type 1. Ann Neurol 2005;57(5):754-7.
 Osanai R, Kinoshita M, Hirose K. Eye movement disorders in myotonic dystrophy type
1. Acta Otolaryngol Suppl 2007;(559):78-84.
 Osanai R, Kinoshita M, Hirose K. Stapedial reflex in myotonic dystrophy type 1 and
CTG repeat expansion. J Neurol 2001;248(12):1056-61.
200
 Osborne RJ, Lin X, Welle S, Sobczak K, O’Rourke JR, Swanson MS, Thornton CA.
Transcriptional and post-transcriptional impact of toxic RNA in myotonic dystrophy.
Hum Mol Genet 2009; 18:1471-81.
 Osborne RJ, Thornton CA. RNA-dominant diseases. Hum Mol Genet 2006;15(Spec No
2):R162-9.
 Osterrieth PA. Le test de copie d’une figure complex: Contribution à l’étude de la
perception de la mémoire. Archives de Psychologie 1944;30:286-356.
 Ota M, Sato N, Ohya Y, Aoki Y, Mizukami K, Mori T, Asada T. Relationship between
diffusion tensor imaging and brain morphology in patients with myotonic dystrophy.
Neurosci Lett 2006;407(3):234-9.
 Otto M, Wiltfang J, Tumani H, Zerr I, Lantsch M, Kornhuber J et al. Elevated levels of
tau-protein in cerebrospinal fluid of patients with Creutzfeldt-Jakob disease. Neurosci
Lett 1997;225:210–2.
 Oyamada R, Hayashi M, Katoh Y, Tsuchiya K, Mizutani T, Tominaga I, Kashima H.
Neurofibrillary tangles and deposition of oxidative products in the brain in cases of
myotonic dystrophy. Neuropathology 2006;26(2):107-14.
 Palmer BW, Boone KB, Chang L, Lee A, Black S. Cognitive deficits and personality
patterns in maternally versus paternally inherited myotonic dystrophy. J Clin Exp
Neuropsychol 1994;16(5):784-95.
 Park JD, Radtke RA. Hypersomnolence in myotonic dystrophy: demonstration of sleep
onset REM sleep. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58(4):512-3.
 Park JH, Kim JM, Roh JK. Hypoplastic vertebral artery: frequency and associations with
ischaemic stroke territory. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(9):954-8.
 Pavlović D. Dijagnosticki testovi u neuropsihologiji. II izdanje. Beograd: Grafos, 2003.
 Pavlović D. Neuropsihologija sa osnovama bihevioralne neurologije. Beograd: Kaligraf,
2011.
 Pelargonio G, Dello Russo A, Sanna T, De Martino G, Bellocci F. Myotonic dystrophy
and the heart. Heart 2002;88(6):665-70.
 Pénisson-Besnier I, Devillers M, Porcher R, Orlikowski D, Doppler V, Desnuelle C,
Ferrer X, Bes MC, Bouhour F, Tranchant C, Lagrange E, Vershueren A, Uzenot D,
Cintas P, Solé G, Hogrel JY, Laforêt P, Vial C, Vila AL, Sacconi S, Pouget J, Eymard B,
Chevret S, Annane D. Dehydroepiandrosterone for myotonic dystrophy type 1.
Neurology 2008;71(6):407-12.
 Peric S, Rakocevic-Stojanovic V, Stevic Z, Basta I, Pavlovic S, Vujanac V, Marjanovic
L, Lavrnic D. Health-related quality of life in patients with myotonic dystrophy type 1
and amyotrophic lateral sclerosis. Acta Neurol Belg 2010;110(1):71-7.
201
 Peric S, Sansone V, Lavrnic D, Meola G, Basta I, Miljkovic M, Rakocevic Stojanovic V.
Serbian validation of the Individualized Neuromuscular Quality of  Life questionnaire
(INQoL) in adults with myotonic dystrophy type 1. J Neurol Res 2011;1(4):153-60.
 Peric S, Stojanovic VR, Basta I, Peric M, Milicev M, Pavlovic S, Lavrnic D. Influence of
multisystemic affection on health-related quality of life in patients with myotonic
dystrophy type 1. Clin Neurol Neurosurg 2013;115(3):270-5.
 Peric S, Stojanovic VR, Nikolic A, Kacar A, Basta I, Pavlovic S, Lavrnic D. Peripheral
neuropathy in patients with myotonic dystrophy type 1. Neurol Res 2013;35(4):331-5.
 Perini GI, Menegazzo E, Ermani M, Zara M, Gemma A, Ferruzza E, Gennarelli M,
Angelini C. Cognitive impairment and (CTG)n expansion in myotonic dystrophy
patients. Biol Psychiatry 1999;46(3):425-31.
 Pfeilsticker BHM, Bertuzzo CS, Nucci A. Electrophysiological evaluation in myotonic
dystrophy – correlation with CTG length expansion. Arq Neuropsiquiatr 2001;59(2-
A):186-91.
 Philips AV, Timchenko LT, Cooper TA. Disruption of splicing regulated by a CUG-
binding protein in myotonic dystrophy. Science 1998;280(5364):737-41.
 Phillips MF, Steer HM, Soldan JR, Wiles CM, Harper PS. Daytime somnolence in
myotonic dystrophy. J Neurol 1999;246(4):275-82.
 Phylactou LA. Repair of myotonic dystrophy protein kinase (DMPK) transcripts by trans-
splicing ribozymes. Methods Mol Biol 2004;252:373-83.
 Pisani V, Tirabasso A, Mazzone S, Terracciano C, Botta A, Novelli G, Bernardi G,
Massa R, Di Girolamo S. Early subclinical cochlear dysfunction in myotonic dystrophy
type 1. Eur J Neurol 2011;18(12):1412-6.
 Pistoni M, Ghigna C, Gabellini D. Alternative splicing and muscular dystrophy. RNA
Biol 2010;7(4):441-52.
 Prior TW; American College of Medical Genetics (ACMG) Laboratory Quality
Assurance Committee. Technical standards and guidelines for myotonic dystrophy type 1
testing. Genet Med 2009;11(7):552-5.
 Quera Salva MA, Blumen M, Jacquette A, Durand MC, Andre S, De Villiers M, Eymard
B, Lofaso F, Heron D. Sleep disorders in childhood-onset myotonic dystrophy type 1.
Neuromuscul Disord 2006;16(9-10):564-70.
 Quintero-Mora ML, Depardon F, JamesWaring, Robert G Korneluk, Cisneros B.
Expanded CTG repeats inhibit neuronal differentiation of the PC12 cell line. Biochem
Biophys Res Commun 2002;295(2):289-94.
202
 Rakocevic Stojanovic V, Pavlovic S, Lavrnic D, Trikic R, Savic D, Romac S, Dozic S,
Apostolski S. Peripheral neuropathy in patients with myotonic dystrophy. Acta Myol
2002;21:36-7.
 Rakocevic Stojanovic V, Peric S, Lavrnic D, Popovic S, Ille T, Stevic Z, Basta I,
Apostolski S. Leptin and the metabolic syndrome in patients with myotonic dystrophy
type 1. Acta Neurol Scand 2010;121(2):94-8.
 Rakocevic Stojanovic V, Peric S, Paunic T, Pavlovic S, Cvitan E, Basta I, Peric M,
Milicev M, Lavrnic D. Cardiologic predictors of sudden death in patients with myotonic
dystrophy type 1. J Clin Neurosci 2013; dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2012.09.014.
 Rakočević Stojanović V. Miotonična distrofija i srčani poremećaji. Zadužbina Andrejević
1997.
 Rakočević Stojanović V. Mišićne distrofije. CIBID, Medicinski fakultet Univerziteta u
Beogradu 2011.
 Rakocević-Stojanović V, Milovanović B, Ivić N, Ille T, Marjanović I, Stević Z, Pavlović
S, Lavrnić D. Cardiac autonomic nervous system in patients with myotonic dystrophy
type 1. Acta Myol 2007;26(2):112-4.
 Rakocević-Stojanović V, Savić D, Pavlović S, Lavrnić D, Stević Z, Basta I, Romac S,
Apostolski S. Intergenerational changes of CTG repeat depending on the sex of the
transmitting parent in myotonic dystrophy type 1. Eur J Neurol 2005;12(3):236-7.
 Ranum LP, Rasmussen PF, Benzow KA, Koob MD, Day JW. Genetic mapping of a
second myotonic dystrophy locus. Nat Genet 1998;19(2):196-8.
 Rau F, Freyermuth F, Fugier C, Villemin JP, Fischer MC, Jost B, Dembele D, Gourdon
G, Nicole A, Duboc D, Wahbi K, Day JW, Fujimura H, Takahashi MP, Auboeuf D,
Dreumont N, Furling D, Charlet-Berguerand N. Misregulation of miR-1 processing is
associated with heart defects in myotonic dystrophy. Nat Struct Mol Biol
2011;18(7):840-5.
 Raven JC. Guide to the Standard Progressive Matrices. London: H.K. Lewis, 1960.
 Reitan RM, Wolfson D. The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory
and clinical interpretation. Tucson, AZ: Neuropsychology Press 1993.
 Rey A. L’examen Clinique en psychologie. Paris: Presses Universitaires de France, 1964.
 Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encephalopathie traumatique. Archives
de Psychologie 1941;286-340.
 Rhodes JD, Lott MC, Russell SL, Moulton V, Sanderson J, Wormstone IM, Broadway
DC. Activation of the innate immune response and interferon signalling in myotonic
dystrophy type 1 and type 2 cataracts. Hum Mol Genet 2012;21(4):852-62.
203
 Ricker K, Koch MC, Lehmann-Horn F, Pongratz D, Otto M, Heine R, Moxley RT 3rd.
Proximal myotonic myopathy: a new dominant disorder with myotonia, muscle
weakness, and cataracts. Neurology 1994;44(8):1448-52.
 Rinaldi F, Terracciano C, Pisani V, Massa R, Loro E, Vergani L, Di Girolamo S,
Angelini C, Gourdon G, Novelli G, Botta A. Aberrant splicing and expression of the non
muscle myosin heavy-chain gene MYH14 in DM1 muscle tissues. Neurobiol Dis
2012;45(1):264-71.
 Robbins TW, James M, Owen AM, Sahakian BJ, Lawrence AD, McInnes L, Rabbitt PM.
A study of performance on tests from the CANTAB battery sensitive to frontal lobe
dysfunction in a large sample of normal volunteers: implications for theories of executive
functioning and cognitive aging. Cambridge Neuropsychological Test Automated
Battery. J Int Neuropsychol Soc 1998;4(5):474-90.
 Rohde GK, Barnett AS, Basser PJ, Marenco S, Pierpaoli C. Comprehensive approach for
correction of motion and distortion in diffusion-weighted MRI. Magn Reson Med
2004;51:103-114.
 Rolander A, Floderus S. Dystrophia myotonica in the Norbotten district. Sven Lakartidn
1961;58:648-52.
 Romeo V, Pegoraro E, Ferrati C, Squarzanti F, Sorarù G, Palmieri A, Zucchetta P,
Antunovic L, Bonifazi E, Novelli G, Trevisan CP, Ermani M, Manara R, Angelini C.
Brain involvement in myotonic dystrophies: neuroimaging and neuropsychological
comparative study in DM1 and DM2. J Neurol 2010;257(8):1246-55.
 Romeo V. Myotonic Dystrophy Type 1 or Steinert's disease. Adv Exp Med Biol
2012;724:239-57.
 Romigi A, Izzi F, Pisani V, Placidi F, Pisani LR, Marciani MG, Corte F, Panico MB,
Torelli F, Uasone E, Vitrani G, Albanese M, Massa R. Sleep disorders in adult-onset
myotonic dystrophy type 1: a controlled polysomnographic study. Eur J Neurol
2011;18(9):1139-45.
 Rönnblom A, Andersson S, Hellström PM, Danielsson A. Gastric emptying in myotonic
dystrophy. Eur J Clin Invest 2002;32(8):570-4.
 Rönnblom A, Danielsson A. Hereditary muscular diseases and symptoms from the
gastrointestinal tract. Scand J Gastroenterol 2004;39(1):1-4.
 Rönnblom A, Forsberg H, Danielsson A: Gastrointestinal symptoms in myotonic
dystrophy. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 654-657.
 Rosa N, Lanza M, Borrelli M, De Bernardo M, Palladino A, Di Gregorio MG, Pascotto F,
Politano L. Low intraocular pressure resulting from ciliary body detachment in patients
with myotonic dystrophy. Ophthalmology 2011;118(2):260-4.
204
 Rossi B, Sartucci F, Stefanini A, Pucci G, Bianchi F. Measurement of motor conduction
velocity with Hopf’s technique in myotonic dystrophy. J Neurol Neuros Psychiat
1983;46:93-95.
 Rubinsztein JS, Rubinsztein DC, Goodburn S, Holland AJ. Apathy and hypersomnia are
common features of myotonic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64(4):510-
5.
 Rubinsztein JS, Rubinsztein DC, McKenna PJ, Goodburn S, Holland AJ. Mild myotonic
dystrophy is associated with memory impairment in the context of normal general
intelligence. J Med Genet 1997;34(3):229-33.
 Rudnik-Schöneborn S, Zerres K. Outcome in pregnancies complicated by myotonic
dystrophy: a study of 31 patients and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2004;114(1):44-53.
 Sahakian BJ, Owen AM. Computerized assessment in neuropsychiatry using CANTAB:
discussion paper. J R Soc Med 1992;85(7):399-402.
 Samuels MH. Cognitive function in untreated hypothyroidism and hyperthyroidism. Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008;15(5):429-33.
 Sansone VA, Panzeri M, Montanari M, Apolone G, Gandossini S, Rose MR, Politano L,
Solimene C, Siciliano G, Volpi L, Angelini C, Palmieri A, Toscano A, Musumeci O,
Mongini T, Vercelli L, Massa R, Panico MB, Grandi M, Meola G. Italian validation of
INQoL, a quality of life questionnaire for adults with muscle diseases. Eur J Neurol
2010;17(9):1178-87.
 Sarkar PS, Appukuttan B, Han J, Ito Y, Ai C, Tsai W, Chai Y, Stout JT, Reddy S.
Heterozygous loss of Six5 in mice is sufficient to cause ocular cataracts. Nat Genet
2000;25(1):110-4.
 Sarkar PS, Paul S, Han J, Reddy S. Six5 is required for spermatogenic cell survival and
spermiogenesis. Hum Mol Genet 2004;13(14):1421-31.
 Savić D, Rakocevic-Stojanovic V, Keckarevic D, Culjkovic B, Stojkovic O, Mladenovic
J, Todorovic S, Apostolski S, Romac S. 250 CTG repeats in DMPK is a threshold for
correlation of expansion size and age at onset of juvenile-adult DM1. Hum Mutat
2002;19(2):131-9.
 Savkur RS, Philips AV, Cooper TA. Aberrant regulation of insulin receptor alternative
splicing is associated with insulin resistance in myotonic dystrophy. Nat Genet
2001;29(1):40-7.
 Scarpalezos S, Lygidakis C, Papageorgiou C, Maliara S, Koukoulommati AS, Koutras
DA. Neural and muscular manifestations of hypothyroidism. Arch Neurol
1973;29(3):140-4.
205
 Schneider-Gold C, Timchenko LT. CCUG repeats reduce the rate of global protein
synthesis in myotonic dystrophy type 2. Rev Neurosci 2010;21(1):19-28.
 Schoonenboom NS, Mulder C, Vanderstichele H, Van Elk EJ, Kok A, Van Kamp GJ et
al. Effects of processing and storage conditions on amyloid beta (1-42) and tau
concentration in cerebrospinal fluid: imlications for use in clinical practice. Clin Chem
2005;51(1):189-95.
 Sergeant N, Sablonniere B, Schraen-Maschke S, Ghestem A, Maurage CA, Wattez A, et
al. Dysregulation of human brain microtubule-associated tau mRNA maturation in
myotonic dystrophy type 1. Hum Mol Genet 2001;10:2143–55.
 Sermon K, Lissens W, Joris H, Seneca S, Desmyttere S, Devroey P, Van Steirteghem A,
Liebaers I. Clinical application of preimplantation diagnosis for myotonic dystrophy.
Prenat Diagn 1997;17(10):925-32.
 Seznec H, Lia-Baldini AS, Duros C, Fouquet C, Lacroix C, Hofmann-Radvanyi H,
Junien C, Gourdon G. Transgenic mice carrying large human genomic sequences with
expanded CTG repeat mimic closely the DM CTG repeat intergenerational and somatic
instability. Hum Mol Genet 2000;9(8):1185-94.
 Shieh K, Gilchrist JM, Promrat K. Frequency and predictors of nonalcoholic fatty liver
disease in myotonic dystrophy. Muscle Nerve 2010;41(2):197-201.
 Sicot G, Gourdon G, Gomes-Pereira M. Myotonic dystrophy, when simple repeats reveal
complex pathogenic entities: new findings and future challenges. Hum Mol Genet
2011;20(R2):R116-23.
 Simmons Z, Thornton CA, Seltzer WK, Richards CS. Relative stability of a minimal
CTG repeat expansion in a large kindred with myotonic dystrophy. Neurology
1998;50(5):1501-4.
 Sinclair JL, Reed PW. Risk factors for perioperative adverse events in children with
myotonic dystrophy. Paediatr Anaesth 2009;19(8):740-7.
 Sistiaga A, Urreta I, Jodar M, Cobo AM, Emparanza J, Otaegui D, Poza JJ, Merino JJ,
Imaz H, Martí-Massó JF, López de Munain A. Cognitive/personality pattern and triplet
expansion size in adult myotonic dystrophy type 1 (DM1): CTG repeats, cognition and
personality in DM1. Psychol Med 2010;40(3):487-95.
 Sjogren M, Davidsson P, Wallin A, et al. Decreased CSF beta-amyloid 42 in Alzheimer’s
disease and amyotrophic lateral sclerosis may reflect mismetabolism of beta-amyloid
induced by disparate mechanisms. Dement Geriatr Cogn Disord 2002;13: 112–118.
 Smith PJ, Blumenthal JA. Diet and neurocognition: review of evidence and
methodological considerations. Curr Aging Sci 2010;3(1):57-66.
 Smith SM, Jenkinson M, Johansen-Berg H, et al. Tract-based spatial statistics: voxelwise
analysis of multi-subject diffusion data. Neuroimage 2006;31:1487-1505.
206
 Soifer HS, Rossi JJ, Saetrom P. MicroRNAs in disease and potential therapeutic
applications. Mol Ther 2007;15(12):2070-9.
 Sovari AA, Bodine CK, Farokhi F. Cardiovascular manifestations of myotonic
dystrophy-1. Cardiol Rev 2007;15(4):191-4.
 Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological tests. Administration, norms
and commentary. New York: Oxford University Press 1991.
 Staley RN, Bishara SE, Hanson JW, Nowak AJ. Craniofacial development in myotonic
dystrophy. Cleft Palate Craniofac J 1992;29(5):456-62.
 Steinbeck KS, Carter JN. Thyroid abnormalities in patients with myotonic dystrophy.
Clin Endocrinol (Oxf) 1982;17(5):449-56.
 Steinert H. Über das klinische und anatomische Bild des Muskelschwunds der
Myotoniker. Dtsch Z Nervenheilkd 1909;37:58–104.
 Steyaert J, de Die-Smulders C, Fryns JP, Goossens E, Willekens D. Behavioral
phenotype in childhood type of dystrophia myotonica. Am J Med Genet 2000;96(6):888-
9.
 Steyaert J, Umans S, Willekens D, Legius E, Pijkels E, de Die-Smulders C, Van den
Berghe H, Fryns JP. A study of the cognitive and psychological profile in 16 children
with congenital or juvenile myotonic dystrophy. Clin Genet 1997;52(3):135-41.
 Suenaga K, Lee KY, Nakamori M, Tatsumi Y, Takahashi MP, Fujimura H, Jinnai K,
Yoshikawa H, Du H, Ares M Jr, Swanson MS, Kimura T. Muscleblind-like 1 knockout
mice reveal novel splicing defects in the myotonic dystrophy brain. PLoS One
2012;7(3):e33218.
 Sugino M, Ohsawa N, Ito T, Ishida S, Yamasaki H, Kimura F, Shinoda K. A pilot study
of dehydroepiandrosterone sulfate in myotonic dystrophy. Neurology 1998;51(2):586-9.
 Svetel M, Mijajlović M, Tomić A, Kresojević N, Pekmezović T, Kostić VS. Transcranial
sonography in Wilson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2012;18(3):234-8.
 Swainson R, Hodges JR, Galton CJ, Semple J, Michael A, Dunn BD, Iddon JL, Robbins
TW, Sahakian BJ. Early detection and differential diagnosis of Alzheimer's disease and
depression with neuropsychological tasks. Dement Geriatr Cogn Disord 2001;12(4):265-
80.
 Takaba J, Abe N, Fukuda H. Evaluation of brain in myotonic dystrophy using diffusion
tensor MR imaging. Nihon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi 2003;59(7):831-8.
 Talbot K, Stradling J, Crosby J, Hilton-Jones D. Reduction in excess daytime sleepiness
by modafinil in patients with myotonic dystrophy. Neuromuscul Disord 2003;13(5):357-
64.
207
 Tanaka H, Arai M, Harada M, Hozumi A, Hirata K. Cognition and event-related
potentials in adult-onset non-demented myotonic dystrophy type 1. Clin Neurophysiol
2012;123(2):261-9.
 Tanaka Y, Suzuki Y, Shimozawa N, Nanba E, Kondo N. Congenital myotonic dystrophy:
report of paternal transmission. Brain Dev 2000;22(2):132-4.
 Taneja KL, McCurrach M, Schalling M, Housman D, Singer RH. Foci of trinucleotide
repeat transcripts in nuclei of myotonic dystrophy cells and tissues. J Cell Biol
1995;128(6):995-1002.
 Tang ZZ, Yarotskyy V, Wei L, Sobczak K, Nakamori M, Eichinger K, Moxley RT,
Dirksen RT, Thornton CA. Muscle weakness in myotonic dystrophy associated with
misregulated splicing and altered gating of Ca(V)1.1 calcium channel. Hum Mol Genet
2012;21(6):1312-24.
 Tarnopolsky M, Mahoney D, Thompson T, Naylor H, Doherty TJ. Creatine monohydrate
supplementation does not increase muscle strength, lean body mass, or muscle
phosphocreatine in patients with myotonic dystrophy type 1. Muscle Nerve
2004;29(1):51-8.
 The International Myotonic Dystrophy Consortium (IDMC). New nomenclature and
DNA testing guidelines for myotonic dystrophy type 1 (DM1). Neurology
2000;54(6):1218-21.
 Themistocleous GS, Sapkas GS, Papagelopoulos PJ, Stilianessi EV, Papadopoulos ECh,
Apostolou CD. Scoliosis in Steinert syndrome: a case report. Spine J 2005;5(2):212-6.
 Thornton CA, Griggs RC, Moxley RT 3rd. Myotonic dystrophy with no trinucleotide
repeat expansion. Ann Neurol 1994;35(3):269-72.
 Tieleman AA, Jenks KM, Kalkman JS, Borm G, van Engelen BG. High disease impact of
myotonic dystrophy type 2 on physical and mental functioning. J Neurol
2011;258(10):1820-6.
 Timchenko NA, Iakova P, Cai ZJ, Smith JR, Timchenko LT. Molecular basis for
impaired muscle differentiation in myotonic dystrophy. Mol Cell Biol 2001;21(20):6927-
38.
 Trip J, Drost G, van Engelen BG, Faber CG. Drug treatment for myotonia. Cochrane
Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004762.
 Tsilfidis C, MacKenzie AE, Mettler G, Barceló J, Korneluk RG. Correlation between
CTG trinucleotide repeat length and frequency of severe congenital myotonic dystrophy.
Nat Genet 1992;1(3):192-5.
 Turner C, Hilton-Jones D. The myotonic dystrophies: diagnosis and management. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81(4):358-67.
208
 Turnpenny P, Clark C, Kelly K. Intelligence quotient profile in myotonic dystrophy,
intergenerational deficit, and correlation with CTG amplification. J Med Genet
1994;31(4):300-5.
 Udd B, Krahe R, Wallgren-Pettersson C, Falck B, Kalimo H. Proximal myotonic
dystrophy--a family with autosomal dominant muscular dystrophy, cataracts, hearing loss
and hypogonadism: heterogeneity of proximal myotonic syndromes? Neuromuscul
Disord 1997;7(4):217-28.
 Udd B, Krahe R. The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic
challenges. Lancet Neurol 2012;11(10):891-905.
 Udd B, Meola G, Krahe R, Thornton C, Ranum LP, Bassez G, Kress W, Schoser B,
Moxley R. 140th ENMC International Workshop: Myotonic Dystrophy DM2/PROMM
and other myotonic dystrophies with guidelines on management. Neuromuscul Disord
2006;16(6):403-13.
 Ugalde V, Walsh S, Abresch RT, Bonekat HW, Breslin E. Respiratory abdominal muscle
recruitment and chest wall motion in myotonic muscular dystrophy. J Appl Physiol
2001;91(1):395-407.
 van der Werf S, Kalkman J, Bleijenberg G, van Engelen B, Schillings M, Zwarts M;
Netherlands Fatigue Research Group. The relation between daytime sleepiness, fatigue,
and reduced motivation in patients with adult onset myotonic dystrophy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2003;74(1):138-9.
 Vandermeeren M, Mercken M, Vanmechelen E, Six J,Van de Voorde A, Martin JJ et al.
Detection of tau proteins in normal and Alzeimer's disease cerebrospinal fluid with a
sensitive sandwich enzyme-linked immunosorbent assay. J Neurochem 1993;61(5):1828-
34.
 Vanderstichele H, Blenow K, Wallin A, Andreasen N, Buyse M, Van de Voorde A et al.
Development of a specific diagnostic test for measurement of β-amyloid(1-42) in CSF.
In: A. Fisher, I. Hanin and M. Yoshida (Eds). Alzheimer’s disease and Parkinson’s
diseases. Plenum Press, New York, 1988, 773-8.
 Vanmechelen E, Vanderstichele H, Davidsson, Van Kercshaver, Van Der Perre B,
Sjogren M et al. Quantification of tau phosphorylated at threonine 181 in human
cerebrospinal fluid: a sandwich ELISA with a synthetic phosphopeptide for
standardization. Neurosci Lett 2000;285(1):49–52.
 Velázquez-Bernardino P, García-Sierra F, Hernández-Hernández O, Bermúdez de León
M, Gourdon G, Gomes-Pereira M, Cisneros B. Myotonic dystrophy type 1-associated
CTG repeats disturb the expression and subcellular distribution of microtubule-associated
proteins MAP1A, MAP2, and MAP6/STOP in PC12 cells. Mol Biol Rep
2012;39(1):415-24.
209
 Verhagen WI, ter Bruggen JP, Huygen PL. Oculomotor, auditory, and vestibular
responses in myotonic dystrophy. Arch Neurol 1992;49(9):954-60.
 Vermersch P, Sergeant N, Ruchoux MM, Hofmann-Radvanyi H, Wattez A, Petit H, et al.
Tau variants in the brains of patients with myotonic dystrophy. Neurology 1996;47:711–
7.
 Versino M, Rossi B, Beltrami G, Sandrini G, Cosi V. Ocular motor myotonic
phenomenon in myotonic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(2):236-40.
 Vielhaber S, Jakubiczka S, Gaul C, Schoenfeld MA, Debska-Vielhaber G, Zierz S,
Heinze HJ, Niessen HG, Kaufmann J. Brain 1H magnetic resonance spectroscopic
differences in myotonic dystrophy type 2 and type 1. Muscle Nerve 2006;34(2):145-52.
 Vihola A, Bachinski LL, Sirito M, Olufemi SE, Hajibashi S, Baggerly KA, Raheem O,
Haapasalo H, Suominen T, Holmlund-Hampf J, Paetau A, Cardani R, Meola G, Kalimo
H, Edström L, Krahe R, Udd B. Differences in aberrant expression and splicing of
sarcomeric proteins in the myotonic dystrophies DM1 and DM2. Acta Neuropathol
2010;119(4):465-79.
 Vincent KA, Carr AJ, Walburn J, Scott DL, Rose MR. Construction and validation of a
quality of life questionnaire for neuromuscular disease (INQoL). Neurology
2007;68(13):1051-7.
 Vlachopapadopoulou E, Zachwieja JJ, Gertner JM, Manzione D, Bier DM, Matthews
DE, Slonim AE. Metabolic and clinical response to recombinant human insulin-like
growth factor I in myotonic dystrophy--a clinical research center study. J Clin Endocrinol
Metab 1995;80(12):3715-23.
 Voet NB, van der Kooi EL, Riphagen II, Lindeman E, van Engelen BG, Geurts ACh.
Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database
Syst Rev 2010;(1):CD003907.
 Wagner A, Steinberg H. Hans Steinert (1875–1911). J Neurol 2008;255:1607–8.
 Wakimoto H, Maguire CT, Sherwood MC, Vargas MM, Sarkar PS, Han J, Reddy S,
Berul CI. Characterization of cardiac conduction system abnormalities in mice with
targeted disruption of Six5 gene. J Interv Card Electrophysiol 2002;7(2):127-35.
 Walter MC, Reilich P, Lochmüller H, Kohnen R, Schlotter B, Hautmann H, Dunkl E,
Pongratz D, Müller-Felber W. Creatine monohydrate in myotonic dystrophy: a double-
blind, placebo-controlled clinical study. J Neurol 2002;249(12):1717-22.
 Walter U, Dressler D, Wolters A, Wittstock M, Benecke R. Overactive bladder in
Parkinson's disease: alteration of brainstem raphe detected by transcranial sonography.
Eur J Neurol 2006;13(12):1291-7.
210
 Walter U, Horowski S, Benecke R, Zettl U. Transcranial brain sonography findings
related to neuropsychological impairment in multiple sclerosis. J Neurol 2007;254
(Suppl. 2):49–52.
 Walter U, Prudente-Morrissey L, Herpertz SC, Benecke R, Hoeppner J. Relationship of
brainstem raphe echogenicity and clinical findings in depressive states. Psychiatry Res
2007; 155: 67–73.
 Wang JF, Schroder JM. Comparative morphometric evaluation of peripheral nerves and
muscle fibers in myotonic dystrophy. Acta Neuropathol 2000;99:39-47.
 Ward AJ, Rimer M, Killian JM, Dowling JJ, Cooper TA. CUGBP1 overexpression in
mouse skeletal muscle reproduces features of myotonic dystrophy type 1. Hum Mol
Genet 2010;19(18):3614-22.
 Warf MB, Nakamori M, Matthys CM, Thornton CA, Berglund JA. Pentamidine reverses
the splicing defects associated with myotonic dystrophy. Proc Natl Acad Sci USA
2009;106(44):18551-6.
 Watanabe T, Sasagawa N, Usuki F, Koike H, Saitoh N, Sorimachi H, Maruyama K,
Nakase H, Takagi A, Ishiura S, Suzuki K. Overexpression of myotonic dystrophy protein
kinase in C2C12 myogenic culture involved in the expression of ferritin heavy chain and
interleukin-1alpha mRNAs. J Neurol Sci 1999;167(1):26-33.
 Weber YG, Roebling R, Kassubek J, Hoffmann S, Rosenbohm A, Wolf M, Steinbach P,
Jurkat-Rott K, Walter H, Reske SN, Lehmann-Horn F, Mottaghy FM, Lerche H.
Comparative analysis of brain structure, metabolism, and cognition in myotonic
dystrophy 1 and 2. Neurology 2010;74(14):1108-17.
 Wechsler D. WAIS-R. Wechsler Intelligence Scale – Revised. Manual. San Antonio:
Psychological Corporation, 1981.
 Westerlaken JH, Van der Zee CE, Peters W, Wieringa B. The DMWD protein from the
myotonic dystrophy (DM1) gene region is developmentally regulated and is present most
prominently in synapse-dense brain areas. Brain Res 2003;971(1):116-27.
 Wheeler TM, Lueck JD, Swanson MS, Dirksen RT, Thornton CA. Correction of ClC-1
splicing eliminates chloride channelopathy and myotonia in mouse models of myotonic
dystrophy. J Clin Invest 2007;117(12):3952-7.
 Wheeler TM, Sobczak K, Lueck JD, Osborne RJ, Lin X, Dirksen RT, Thornton CA.
Reversal of RNA dominance by displacement of protein sequestered on triplet repeat
RNA. Science 2009;325(5938):336-9.
 white.stanford.edu/newlm/index.php/DTI_Preprocessing#dti
 Widiger T. The Oxford Handbook of Personality Disorders. Oxford University Press,
2012.
211
 Winblad S, Jensen C, Månsson JE, Samuelsson L, Lindberg C. Depression in myotonic
dystrophy type 1: clinical and neuronal correlates. Behav Brain Funct 2010;6:25.
 Winblad S, Lindberg C, Hansen S. Cognitive deficits and CTG repeat expansion size in
classical myotonic dystrophy type 1 (DM1). Behav Brain Funct 2006;2:16.
 Winblad S, Lindberg C, Hansen S. Temperament and character in patients with classical
myotonic dystrophy type 1 (DM-1). Neuromuscul Disord 2005;15(4):287-92.
 Winblad S, Månsson JE, Blennow K, Jensen C, Samuelsson L, Lindberg C.
Cerebrospinal fluid tau and amyloid beta 42 protein in patients with myotonic dystrophy
type 1. Eur J Neurol  2008;15(9):947-52.
 Wintzen AR, Lammers GJ, van Dijk JG. Does modafinil enhance activity of patients with
myotonic dystrophy? a double-blind placebo-controlled crossover study. J Neurol
2007;254(1):26-8.
 Wong LJ, Ashizawa T, Monckton DG, Caskey CT, Richards CS. Somatic heterogeneity
of the CTG repeat in myotonic dystrophy is age and size dependent. Am J Hum Genet
1995;56(1):114-22.
 World Health Organization and International Diabetes Federation. Definition, diagnosis
and classification of diabetes mellitus and its complications 1999.
 World Health Organization and International Society of Hypertension. Guidelines for the
Management of Hypertension 1999.
 World Health Organization. BMI Classification 2004.
 Wozniak JR, Mueller BA, Ward EE, Lim KO, Day JW. White matter abnormalities and
neurocognitive correlates in children and adolescents with myotonic dystrophy type 1: a
diffusion tensor imaging study. Neuromuscul Disord 2011;21(2):89-96.
 Wright RB, Glantz RH, Butcher J. Hearing loss in myotonic dystrophy. Ann Neurol
1988;23(2):202-3.
 www.cantab.com
 www.fmrib.ox.ac.uk/fsl
 www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/tbss/ index.html
 www.heart.org
 www.myotonic.org
 www.qualitymetric.com
 www.xinapse.com
 Yamagata H, Nakagawa M, Johnson K, Miki T. Further evidence for a major ancient
mutation underlying myotonic dystrophy from linkage disequilibrium studies in the
Japanese population. J Hum Genet 1998;43(4):246-9.
212
 Yoshimura N, Otake M, Igarashi K, Matsunaga M, Takebe K, Kudo H. Topography of
Alzheimer's neurofibrillary change distribution in myotonic dystrophy. Clin Neuropathol
1990;9(5):234-9.
 Yotova V, Labuda D, Zietkiewicz E, Gehl D, Lovell A, Lefebvre JF, Bourgeois S,
Lemieux-Blanchard E, Labuda M, Vézina H, Houde L, Tremblay M, Toupance B, Heyer
E, Hudson TJ, Laberge C. Anatomy of a founder effect: myotonic dystrophy in
Northeastern Quebec. Hum Genet 2005;117(2-3):177-87.
 Yu H, Laberge L, Jaussent I, Bayard S, Scholtz S, Raoul M, Pages M, Dauvilliers Y.
Daytime sleepiness and REM sleep characteristics in myotonic dystrophy: a case-control
study. Sleep 2011;34(2):165-70.
 Zaki M, Boyd PA, Impey L, Roberts A, Chamberlain P. Congenital myotonic dystrophy:
prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol
2007;29(3):284-8.
 Zalonis I, Bonakis A, Christidi F, Vagiakis E, Papageorgiou SG, Kalfakis N, Manta P,
Vassilopoulos D. Toward understanding cognitive impairment in patients with myotonic
dystrophy type 1. Arch Clin Neuropsychol 2010;25(4):303-13.
 Zanoteli E, Yamashita HK, Suzuki H, Oliveira AS, Gabbai AA. Temporomandibular
joint and masticatory muscle involvement in myotonic dystrophy: a study by magnetic
resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(2):262-
71.
 Zecca L, Berg D, Arzberger T, Ruprecht P, Rausch WD, Musicco M, Tampellini D,
Riederer P, Gerlach M, Becker G. In vivo detection of iron and neuromelanin by
transcranial sonography: a new approach for early detection of substantia nigra damage.
Mov Disord 2005;20:1278–1285.
 Zeesman S, Carson N, Whelan DT. Paternal transmission of the congenital form of
myotonic dystrophy type 1: a new case and review of the literature. Am J Med Genet.
2002 Jan 22;107(3):222-6.
 Zimoń M, Baets J, Almeida-Souza L, De Vriendt E, Nikodinovic J, Parman Y, Battaloğlu
E, Matur Z, Guergueltcheva V, Tournev I, Auer-Grumbach M, De Rijk P, Petersen BS,
Müller T, Fransen E, Van Damme P, Löscher WN, Barišić N, Mitrovic Z, Previtali SC,
Topaloğlu H, Bernert G, Beleza-Meireles A, Todorovic S, Savic-Pavicevic D, Ishpekova
B, Lechner S, Peeters K, Ooms T, Hahn AF, Züchner S, Timmerman V, Van Dijck P,
Rasic VM, Janecke AR, De Jonghe P, Jordanova A. Loss-of-function mutations in
HINT1 cause axonal neuropathy with neuromyotonia. Nat Genet 2012;44(10):1080-3.
 Zu T, Gibbens B, Doty NS, Gomes-Pereira M, Huguet A, Stone MD, Margolis J,
Peterson M, Markowski TW, Ingram MA, Nan Z, Forster C, Low WC, Schoser B, Somia
NV, Clark HB, Schmechel S, Bitterman PB, Gourdon G, Swanson MS, Moseley M,
213
Ranum LP. Non-ATG-initiated translation directed by microsatellite expansions. Proc
Natl Acad Sci USA 2011;108(1):260-5.
 Zühlke C, Roeder E, Purmann S, Wieczorek D, Curry C, Loustalet C, Hellenbroich Y,
Richardt HH, Gillessen-Kaesbach G. Homozygous myotonic dystrophy: clinical findings
in two patients and review of the literature. Am J Med Genet A 2007;143A(17):2058-61.
214
8. SPISAK SKRAĆENICA
ABP1 amiloride binding protein 1
ACE-R Addenbrooke’s Cognitive Examination
ACLA antikardiolipinska antitela
ACTH adrenokortikotropni hormon
ADHD poremećaj hiperaktivnosti i deficita pažnje
Ag agresivna skala ličnosti
Al zloupotreba alkohola
aMD1 adultna miotonična distrofija tipa 1
An anksioznost
ANA antinuklearna IgG antitela
ANCA antineutrofilna citoplazmatska IgG antitela
ANOVA analiza varijanse
AON antisens oligonukleotidi
APCR activated protein C ratio
APP amiloidni prekusorski protein
As antisocijalna skala ličnosti
ATG adenin-timin-guanin
ATP adenozin trifosfat
AV atrioventrikularni
Av izbegavajuća skala ličnosti
AVI atrioventrikularni blok prvog stepena
AVII atrioventrikularni blok drugog stepena
AVIII atrioventrikularni blok trećeg stepena
axD aksijalna difuzivnost
Aβ42 amiloid beta 42
BBRVT bundle branch re-entry ventricular tachycardia
BDAE Bostonski test za ispitivanje afazija
BM bela masa
BMI indeks telesne mase
BNT Bostonski test imenovanja
Bo granična skala ličnosti
BP telesni bol
BP-3 vezujući protein insulinu sličnog faktora rasta 1
CAG citozin-adenin-guanin
CANTAB Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery
CaV1.1 kalcijumski kanal
CK kreatin kinaza
CLCN1 protein hloridnog kanala skeletnog mišića
CMIA karbonilmetaloimunoeseja
Co kompulsivna skala ličnosti
CRH kortikotropni oslobađajući hormon
CTG citozin-guanin-timin
CTGmax broj CTG ponovaka na najvećem identifikovanom alelu
CTGmin broj CTG ponovaka na najmanjem identifikovanom alelu
215
CUG citozin-uracil-guanin
CUGBP1 CUG vezujući protein 1
CUGBP2 CUG vezujući protein 2
DARTEL Diffeomorphic Anatomical Registration using Exponentiated Lie algebra
ddUTP 2',3'-dideoksiuridin-5'-trifosfat
DE dual eho
De zavisna skala ličnosti
DHEA dehidroepiandrosteron
DHEAS dehidroepiandrosteron sulfat
DICER1 Dcr-1 homolog, ribonukleaza III
DIG-ddUTP digoksigenin-2',3'-dideoksiuridin-5'-trifosfat
Dl psihotične deluzije
DMAHP DM associated homeodomain protein
DMPK protein kinaza miotonične distrofije
DMS Delayed Matching to Sample
DMWD dystrophia myotonica WD repeat-containing protein
DNK deoksiribonukleinska kiselina
Dp psihotična depresija
DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV
DSS Daytime Sleepiness Scale
DTI difuzioni tenzorski imidžing
Dy distimija
ECLIA elektrohemiluminiscentni imunoesej
EF ejekciona frakcija
eiF2A eukariotski faktor inicijacije translacije 2A
EKG elektrokardiografija
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
EMG elektromiografija
ESS Epworth Sleepiness Scale
FA frakciona anizotropija
FDG-PET pozitronska emisiona tomografija sa fluorodeoksiglukozom
FOV polje snimanja
FSH folikulostimulirajući hormon
FSS Kruppova skala za težinu zamora
FT3 slobodni trijodtironin
FT4 slobodni tiroksin
FVC forsirani vitalni kapacitet
FWHM full-width half-maximum
GGT gamaglutamil transferaza
GH hormon rasta
GH opšte zdravlje
HamA Hamiltonova skala anksioznosti
HamD Hamiltonova skala depresivnosti
HDL lipoprotein visoke gustine
Hi histrionična skala ličnosti
HINT1 histidine triad nucleotide binding protein 1
216
HLBM hiperintenzne lezije bele mase
HLPC-FL tečna hromatografija visokih performansi sa fluorescentnom detekcijom
HOMA Homeostatis model assessment
HV Hiss-ventricle interval
HVOT Hooperov test vizuelne organizacije
Hy hipondrijaza
ICD implantabilni kardioverter defibrilator
IED Intra/Extradimensional Set Shift
IGF1 insulinu sličan faktor rasta 1
IIF indirektna imunofluorescencija
INQoL Individualizovani neuromišićni upitnik za procenu kvaliteta života
jMD1 juvenilna miotonična distrofija tipa 1
KF Test kategorijalne fluentnosti
kMD1 kongenitalna miotonična distrofija tipa 1
LBBB blok leve grane
LDH laktata dehidrogenaza
LDL lipoprotein niske gustine
LH luteinizirajući hormon
LK leva komora
LR-SP-PCR Long-range small-pool polymerase chain reaction
MBNL1 muscle blind like protein 1
MBNL2 muscle blind like protein 2
MCMI Milonov multiaksijalni klinički upitnik
MCS mentalni kompozitni skor
MD srednja difuzivnost
MD1 miotonična distrofija tipa 1
MD2 miotonična distrofija tipa 2
MH mentalno zdravlje
miR mikroRNK
MIRS Muscular Impairment Rating Scale
MMSE Mini Mental State Examination
MNI Montreal Neurological Institute
MoCA Montreal Cognitive Assessment
MOT Motor Screening Test
MR magnetna rezonancija
MTS Match to Sample Visual Search
Na narcisoidna skala ličnosti
NAA N-acetilaspartat
Ne negativitička skala ličnosti
NMDA N-metil-D-aspartat receptor
OGTT test na oralnu toleranciju glukoze
oMD1 oligosimptomatska, kasna adultna miotonična distrofija tipa 1
p nivo statističke značajnosti
Pa paranoidna skala ličnosti
PAL Paired Associates Learning
PCAT zgrušavanje krvi zavisno od aktivnosti proteina C
217
PCR polymerase chain reaction
PCS fizički kompozitni skor
PDP prekomerna dnevna pospanost
PF fizičko funkcionisanje
PKR protein kinaza zavisna od dvostrukog lanca RNK
PLHB prednji levi hemiblok
PRM Pattern Recognition Memory
PROMD proksimalna miotonična distrofija
PROMM proksimalna miotonična miopatija
P-tau hiperfosforilisani tau protein
PTH paratireoidni hormon
QoL kvalitet života
QTc korigovani QT interval
radD radijalna difuzivnost
RAVLT Reyov test verbalnog učenja
RBBB blok desne grane
RE emocionalno funkcionisanje i obavljanje dužnosti
RNK ribonukleinska kiselina
ROCF Rey-Osterriethova složena figura
RP fizičko funkcionisanje i obavljanje dužnosti
RSPM Ravenove standardne progresivne matrice
SAD Sjedinjene Američke Države
Sc shizotipična skala ličnosti
SD standardna devijacija
SE spin eho
SERCA kalcijumska ATPaza sarkoplazmatskog/endoplazmatskog retikuluma
SF socijalno funkcionisanje
SF-36 Mera zdravlja kratke forme
siRNA small interfering RNA
SIX5 sine oculis homeobox homolog 5 gen
SKL Test kontrolisanih usmenih asocijacija reči
SM siva masa
SN substantia nigra
So somatizacija
SOC Stockings of Cambridge
SPECT single-photon emission computed tomography
SPM Statistical Parametric Mapping
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SRM Spatial Recognition Memory
SSP Spatial Span
SVES supraventrikularne ekstrasistole
SWM Spatial Working Memory
SZO Svetska zdravstvena organizacija
T3 trijodtironin
T4 tiroksin
TBSS Tract-based spatial statistics
218
TCS transkranijalna sonografija
TDI tissue Doppler imaging
TE vreme eha
TFE transient field echo
Th psihotično mišljenje
TMT-A Trail Maiking Test A
TMT-B Trail Maiking Test B
TNT srčani troponin
TR vreme repeticije
TSH tireoidni stimulišući hormon
T-tau totalni tau protein
UV ultravioletno
VBM morfometrija zasnovana na vokselu
VDRL veneral disease research laboratory test
VES ventrikularne esktrasistole
VITI Wechslerov individualni test inteligencije
VT vitalnost
w/v masa po zapremini
WAIS-R Wechsler Adult Inteligence Scale – Revised
WCST Wisconsinski test sortiranja karata
x ̄ srednja vrednost
ZASP protein povezan sa Z diskom
ZLHB zadnji levi hemiblok
ZNF9 zink finger protein 9
ρ koeficijent korelacije
219
9. BIOGRAFIJA
Dr Stojan Perić je rođen 23.04.1983. godine u Šapcu. Završio je Šabačku gimnaziju 2002.
godine kao učenik generacije. Tokom redovnih studija na Medicinskom fakultetu Univerziteta u
Beogradu bio je stipendista Republičke fondacije za razvoj naučnog i umetničkog podmlatka i
dobitnik stipendije Univerziteta u Beogradu. Diplomirao je 2008. godine sa prosečnom ocenom
9,83.
Doktorske studije iz molekularne medicine upisao je na Medicinskom fakultetu
Univerziteta u Beogradu školske 2008/2009. godine. Od januara 2009. godine do novembra
2010. godine bio je angažovan na projektu Ministarstva za nauku i tehnološki razvoj Republike
Srbije pod nazivom „Istraživanje kliničkih i genetičkih korelacija motornih i nemotornih
ispoljavanja bolesti nevoljnih pokreta“ rukovodioca akademika prof. dr Vladimira S. Kostića.
Zaposlen je kao lekar na Klinici za neurologiju od novembra 2010. godine a specijalizaciju iz
neurologije je započeo u novembru 2012. godine.
Dr Perić je do sada objavio 19 naučnih radova u celini, od toga 8 kao prvi autor. Ima
zvanje istraživač saradnik u oblasti neurologije. Angažovan je kao spoljni saradnik na projektu
Ministarstva prosvete, nauke i tehnološkog razvoja Republike Srbije pod nazivom Ispitivanje
molekularno-genetskih, patohistoloških i biohemijskih karakteristika neuromišićnih bolesti pod
rukovodstvom prof. dr Vidosave Rakočević Stojanović.
Dr Stojan Perić je 2011. godine bio na šestonedeljnom usavršavanju iz oblasti
miotoničnih distrofija, mišićnh kanalopatija i fluorescentne in situ hibridizacije na Odeljenju
neurologije Univerziteta u Milanu kod prof. dr Giovannija Meolae. Dobitnik je međunarodne
nagrade Američke akademije neurologa za 2011. godinu.
Član je Srpskog lekarskog društva, Društva neurologa Srbije, Evropske federacije
neuroloških društava i evropske neuromišićne mreže TREAT-NMD. Aktivan je član Društva
mladih neurologa Srbije kao predsednik Odbora za strane odnose.
Dr Perić govori engleski i služi se francuskim jezikom.
220
221
222