1 UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Predrag Sabljak LIMFADENEKTOMIJA KOD KARCINOMA HIPOFARINKSA – KORELACIJA MIKROMETASTATSKOG ŠIRENJA SA PREDIKTIVNIM MOLEKULARNIM FAKTORIMA TERAPIJSKOG ODGOVORA -DOKTORSKA DISERTACIJA- BEOGRAD, 2014. godine 2 UNIVERSITY OF BELGRADE SCHOOL OF MEDICINE Predrag Sabljak LYMPHADENECTOMY IN HYPOPHARYNGEAL CANCER – CORRELATION OF MICROMETASTATIC SPREAD WITH PREDICTIVE MOLECULAR MARKERS OF THERAPEUTIC RESPONSE - DOCTORAL DISSERTATION- BELGRADE, 2014. 3 MENTOR: Akademik prof. dr Predrag Peško, redovni ĉlan SANU, redovni profesor na Katedri Hirurgije Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu KOMENTOR: Prof. dr Marjan Micev, profesor po pozivu na Katedri Patologije Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu ĈLANOVI KOMISIJE: 1. Prof. dr Dragutin Kecmanović, redovni profesor na Katedri Hirurgije Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu 2. Prof. dr Ivan Paunović, redovni profesor na Katedri Hirurgije Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu 3. Prof. dr Veljko Đukić, redovni profesor Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu u penziji 4 Mentoru, uĉitelju i prijatelju profesoru Predragu Pešku, zahvaljujem se pre svega na znanju i pomoći koje mi je kroz godine zajedniĉkog rada pruţio. Njegovo shvatanje hirurgije i nauĉnog rada, te osobina da se najozbiljnije pristupa najzahtevnijim problemima, pribliţilo je i mene ovoj izazovnoj oblasti iz koje je ova teza proizašla. Pored profesionalnog, njegov liĉni i prijateljski stav pruţa ohrabrenje u svakodnevnom radu. Komentoru profesoru Marjanu Micevu zahvaljujem se na velikom radu koji je uloţio u toku izrade ove teze. Njegovo shvatanje problema koji smo obraĊivali, znanje i sistematiĉnost u radu u velikoj meri je doprinelo konaĉnom izgledu ove doktorske teze. Zahvaljujem mu se na prijateljstvu i ĉinjenici da je uvek otvoren za saradnju. Zahvaljujem se svim svojim kolegama sa Centra za hirurgiju jednjaka, jer uspešno zajedniĉki godinama unazad izvodimo ovu sloţenu hirurgiju. Kolegama Keramatollah Ebrahimiju, Dejanu Veliĉkoviću, Vladimiru Šljukiću i Ognjanu Skrobiću zahvaljujem se na pomoći u prikupljanju i obradi podataka korišćenim za izradu teze. I na kraju, posebno se zahvaljuem svojoj porodici ĉija ljubav, strpljenje, razumevanje i podrška su mi, u velikoj meri, olakšali da završim doktorsku disertaciju. 5 Doktorska distertacija Limfadenektomija kod karcinoma hipofarinksa – korelacija mikrometastatskog širenja sa prediktivnim molekularnim faktorima terapijskog odgovora Dr Predrag Sabljak Rezime Uvod: Skvamocelularni karcinom hipofarinksa (SKH) predstavlja jednu od najagresivnijih neoplazmi glave i vrata. Petogodišnje preţivljavanje kod ovog oboljenja u većini studija je ispod 30%. Zahvaćenost limfnih ţlezda prepoznata je kao nabitniji prognostiĉki faktor za SKH. Hirurško leĉenje SKH stoga treba orijentisati prema odstranjenju primarnog tumora, ali i adekvatnoj limfonodalnoj disekciji, ĉime bi se postigao potencijalni kurativni efekat, ali i odredio taĉan stadijum i prognoza oboljenja. Uniformno radikalno operisana grupa bolesnika i veliki broj odstranjenih limfnih nodusa omogućio nam je adekvatno odreĊivanje distribucije limfonodalnih metastaza, procene N stadijuma bolesti, ali i dodatnu imunohistohemijsku analizu na prisustvo mikrometastaza u odstranjenim limfnim nodusima. Dodatnim ispitivanjem pokušali smo da ustanovimo korelaciju ekspresije molekularnih markera p53 i EGFR sa preţivljavanjem, i stadijumom bolesti odraţenim prevashodno kroz N stadijum bolesti. Metodologija: U studiju je ukljuĉeno ukupno 55 bolesnika kod kojih je naĉinjena faringolaringoezofagektomija sa funkcionalnom disekcijom vrata i rekonstrukcija visceralnim transplantatom. Disekcija obe strane vrata je uĉinjena primenom lateralne selektivne disekcije koja je obuhvatala uklanjanje limfnih nodusa iz nivoa II, III, IV i VI . Prilikom patohistološke obrade preparata posebna paţnja je obraćena na sledeće parametre:1. Primarna lokalizacija tumora (mukozna distribucija i dubina infiltracije, diferencijacija, invazija vaskularnih, limfatiĉnih i neuralnih elemenata), 2. Nodalni status (ukupan broj odstranjenih nodusa, ukupan broj pozitivnih nodusa, prisustvo ektrakapsularnog rasta, veliĉina nodusa). Dodatnom imunohistohemijskom analizom ispitivani su limfni nodusi na prisustvo mikrometastaza i izolovanih tumorskih ćelija, odnosno uĉinjena je semikvantitativna procena ekspresija ispitivanih 6 markera (p53 i EGFR). Statistiĉkim analizama naĉinjena je korelacija gore navedenih parametara sa ukupnim preţivljavanjem i kliniĉkim ishodom pri završetku studije. Rezultati: U ispitivanoj grupi nije bilo intrahospitalnog mortaliteta. Sveukupna medijana preţivljavanja je bila 18,00 meseci (opseg 11,89 do 24,11). Ukupno 42 (76%) bolesnika je preminulo, a njih 13 (24,%) je ţivo u momentu završetka studije. Dvogodišnje preţivljavanje u ovoj grupi bolesnika zabeleţeno je kod 27 bolesnika (46.5%). Od ukupno 55 bolesnika, 17 je imalo N0 bolest, 8 bolesnika N1, i 30 N2 stadijum bolesti. Kod 18.5% bolesnika sa kliniĉki negativnim vratom, a kod 56% bolesnika sa kliniĉki pozitivnim vratom, zabeleţno prisustvo bilateralnih metastaza. Bolesnici sa N0 stadijumom su imali statistiĉki znaĉajno bolje preţivljavanje u odnosu na bolesnike na N1 i N2 stadijumom (p<0,01). Analizom distribucije limfonodalnih metastaza po definisanim nivoima (II, III, IV i VI) nije ukazano da postoji statistiĉka znaĉajnost niti jednog nivoa izolovano. Ukazano je da ukupan broj zahvaćenih nivoa, ukupan broj zahvaćenih limfnih nodusa, kao i bilateralna zahvaćenost imaju statistiĉki prediktivni znaĉaj za konaĉni ishod u momentu završetka studije. Pored N stadijuma bolesti, statistiĉkom analizom je ukazano da su statistiĉki znaĉajni prediktori preţivljavanja bili i prisustvo limfovaskularne invazije (p<0.01), prisustvo ekstrakapsularnog nodalnog rasta (p<0.04) i postojanje perineuralne invazije (p<0.041). Multivarijantnom analizom preţivljavanja pokazano je da je N stadijum najznaĉajniji nezavisni faktor preţivljavanja (HR=1,85; 95%IP=1,24-2,77; beta=0,69, p<0,01). U našj studiji T stadijum bolesti, rezidualni status, veliĉina tumora i histološki gradus nisu pokazani kao statistiĉki znaĉajni faktori preţivljavanja. Imunohistohemijskom analizom preparata koji su na osnovu standardnog patohistološkog ispitivanja svrstani u pN0 bolest, kod 2 bolesnika verifikovano je postojanje mikrometastaza u limfnim nodusima, dok su kod tri bolesnika bile prisutne izolovane tumorske ćelije. Ova grupa bolesnika imala je statistiĉki znaĉajno slabije ukupno preţivljavanje od grupe bolesnika negativnih na mikrometastaze i izolovane tumorske ćelije nakon imunohistohemije (p=0.019, p<0.05). Imunohistohemijska analiza ukazala je na dobru ekspresiju p53 kod 63% bolesnika, a EGFR kod 90.7% bolesnika. Postoji snaţna korelacija izmeĊu ova dva faktora, odnosno tendencija ka udruţenoj ekspresiji ρ= 0.425, p= 0.008, p< 0.05. Nije bilo korelacije ekspresije p53 i EGFR i ukupnog preţivljavanja. TakoĊe, nije bilo statistiĉke korleacije ekspresije p53 i EGFR sa ispitivanim patološkim faktorima. 7 Zakljuĉak: Selektivna diskecija vrata je opravdana u leĉenju skvamocelularnog karcinoma hipofarinksa zbog visokog procenta zahvaćenih limfnih nodusa koji se preoperativnom dijagnostikom ne mogu verifikovati. Nije ukazano da postoji korelacija ekspresije p53 i EGFR sa ukupnim preţivljavanjem i ispitivanim patohistološkim prediktorima, što se moţe objasniti i ĉinjenicom da su u studiju ukljuĉeni uglavnom bolesnici u uznapredovalim stadijumima bolesti. Nakon detaljne analize svih kliniĉkih i patohistoloških parametara moţemo zakljuĉiti da je N stadijum bolesti najsnaţniji prognostiĉki prediktor. Sa ovim saznanjem proizilazi i neophodnost selektivne disekcije vrata u cilju obezbeĊivanja adekvatne procene limfonodalnog statusa, kao i eventualna standardna upotreba imunohistohemije kod bolesnika sa primarnim pN0 statusom, u cilju procene prisustva mikrometastaza, te u skladu sa tim odreĊivanje adjuvantne hemioradioterapije. 8 PhD Thesis Lymphadenectomy for hypopharyngeal cancer – correlation of micrometastatic spread with predictive molecular markers of therapeutic response Dr Predrag Sabljak Abstract Introduction: Hypopharyngeal squamocellular carcinoma (HSCC) represents one of the most aggressive neoplastic diseases of head and neck. Most of the studies reports 5 year survival rate to be below 30%. Lymph node involvement in HSCC has been recognized as the most important prognostic factor. Surgical treatment of HSCC therefore should be oriented towards removal of the primary tumor, together with the adequate lymhonodal dissection, by which one accomplishes curative intent, both with the proper definite disease staging and prognosis. Uniformly radically operated group of patients and a large number of dissected lymph nodes provided us with a possibility of accurate estimation of lymph node distribution, accurate N staging and also allowed us additional immunohistochemical analyzes for presence of micrometastases in lymph nodes. With further investigation we will try to estimate the correlation between molecular expression of p53 and EGFR with the overall survival, and the disease stage. Methodology: Overall, in this study we included 55 patients in whom pharyngolaryngoesophagectomy with selective lymph node dissection and reconstruction with the visceral substituent was performed. We performed bilateral selective lymph node dissection, which included levels II, III, IV and VI. During the pathohistologic work up special emphasis was given upon: 1. primary tumor (mucosal distribution and the depth of infiltration, differentiation and invasion of vascular, lymphatic and neural elements), 2. nodal status (overall number of harvested lymh nodes, overall number of positive lymph nodes, size and presence of extracapsular growth). Immunohistochemistry was performed in order to determine presence of micrometastases and isolated tumor cels (ITC) in lymph nodes, and also to determine the expression of p53 and EGFR. Statistical analyzes were performed with the intent to determine the correlation of the aforementioned parameters with the overall survival rate. Results: In this study there was no intrahospital mortality. Overall survival median was 18.00 months (11,89 - 24,11). 42 (76%) patients died and 13 (24%) was alive when we ended the study. Two year survival was marked in 27 patients (46.5%). N0 stage was present in 17 patients, 8 9 patients had N1 stage while N2 stage was present in 30 patients. Presence of bilateral positive lymph node was noted within the 18.5% of patients with clinically negative neck, and 56% of patients with the clinically positive neck. Patients with N0 stage had statistically significantly better survival than those with N1 and N2 disease (p<0.01). Analysis of the lymph node distribution did not implicated isolated prognostic significance of any lymph node level (II, III, IV and VI) in particular. It has been noted that overall number of positive lymph nodes, number of involved lymph node levels and bilateral lymph node involvement have statistically significant impact on patients outcome at the time of the study ending. Besides N stage, statistically significant predictors of overall survival were: presence of lymphovascular invasion (p<0.01), presence of extracapsular lymph node growth (p<0.04) and perineural invasion (p<0.041). Multivariate analysis of overall survival proved N stage to be most important independent prognostic factor (HR=1,85; 95%IP=1,24-2,77; beta=0,69, p<0,01). In this study, T stage, tumor size and histological differentiation were not proved to be statistically significant predictors of overall survival. Immunohistochemical analyzes of patients who were initially staged as pN0, shown presence of micrometastases in 2 patients, and ITC in 3 patients. These patients had statistically significant worse overall survival than patients negative for immunohistochemical staining (p=0.019, p<0.05). Immunohistochemical analysis proved good expression of p53 in 63% of patients, and EGFR in 90.7% of them. There was a strong correlation between these two factors, with the tendency towards mutual expression (ρ= 0.425, p= 0.008, p< 0.05). We have not proved correlation between p53 and EGFR expression with the overall survival or the pathologic stage indicators. Conclusion: Selective neck dissection is justified in the surgical treatment of HSCC due to high amount of involved lymph node which cannot be detected preoperatively. Absence of correlation between the expression of p53 and EGFR with overall survival and analyzed disease predictors can be explained with the fact that great majority of the patients included in the study had advanced stage of the disease. After careful analyzes of all clinical and pathologic parameters, we may conclude that N stage is the most important prognostic indicator. With the knowledge of this comes the necessity of selective neck dissection in order to obtain proper lymph node involvement status. Routine usage of immunohistochemistry should be eventually used in patients staged as N0 with standard histology in order to determine who those suitable for adjuvant chemotherapy are. 10 1 SADRŢAJ 2 UVOD ................................................................................................................................................. 13 2.1 EPIDEMIOLOGIJA I INCIDENCA ........................................................................................... 14 2.2 ETIOLOGIJA .............................................................................................................................. 15 2.3 PATOLOGIJA PRIMARNOG KARCINOMA ........................................................................ 17 2.4 PATOHISTOLOŠKE KARAKTERISTIKE TUMORA HIPOFARINKSA ............................ 19 2.5 MALIGNI MEZENHIMALNI TUMORI ................................................................................. 20 2.6 DRUGI MALIGNI TUMORI ..................................................................................................... 21 2.7 TNM KLASIFIKACIJA KARCINOMA HIPOFARINKSA ................................................... 21 2.8 FUNKCIONALNA ANATOMIJA LIMFNOG SISTEMA ..................................................... 24 2.9 ANATOMIJA LIMFNOG SISTEMA GORNJEG AERODIGESTIVNOG TRAKTA ............. 25 2.10 LIMFNI SISTEM HIPOFARINKSA ........................................................................................ 26 2.11 PRIMARNI TUMOR ................................................................................................................. 30 2.12 NAĈIN METASTAZIRANJA KARCINOMA .......................................................................... 30 2.13 ULOGA REGIONALNIH LIMFNIH ĈVOROVA U PROCESU METASTAZIRANJA ..... 31 2.14 UDALJENE METASTAZE ........................................................................................................ 32 2.15 LIMFNI SISTEM I KARCINOM ............................................................................................ 33 2.16 KAKO TUMORSKE ĆELIJE DOSPEVAJU U LIMFNE SUDOVE .................................... 34 2.17 INFILTRACIJA LIMFNIH ĈVOROVA KOD KARCINOMA .............................................. 36 2.18 LIMFONODALNE METASTAZE ............................................................................................ 37 2.19 DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA LIMFONODALNIH METASTAZA ................................... 37 2.20 REGIONALNE METASTAZE ................................................................................................. 41 2.21 INCIDENCA LIMFONODALNIH METASTAZA ............................................................... 42 2.22 KLASIFIKACIJA LIMFNIH NODUSA VRATA ................................................................... 45 NIVO I - PODNIVO IA (SUBMENTALNA GRUPA) .................................................................... 47 PODNIVO IB (SUBMANDIBULARNA GRUPA) ......................................................................... 47 NIVO II (GORNJA JUGULARNA GRUPA).................................................................................. 47 NIVO III (SREDNJA JUGULARNA GRUPA) ................................................................................ 48 NIVO IV (DONJA JUGULARNA GRUPA) .................................................................................... 48 NIVO V (PODNIVO VA i V B, grupa posteriornog trougla) ........................................................ 48 NIVO VI (grupa prednjeg kompartmenta) ........................................................................................ 49 2.23 D I S E K C I J A V R A T A .................................................................................................... 50 2.23.1 TERMINOLOGIJA I KLASIFIKACIJA DISEKCIJA VRATA ...................................... 56 11 2.24 P53 TUMOR SUPRESOR GEN ................................................................................................. 61 2.25 RECEPTOR EPIDERMALNOG FAKTORA RASTA - EGFR („Epidermal Growth Factor Receptor“) ............................................................................................................................................... 63 3 RADNA HIPOTEZA I CILJEVI ISTRAŢIVANJA ....................................................................... 65 3.1 RADNA HIPOTEZA .................................................................................................................. 65 3.2 CILJEVI ISTRAŢIVANJA ......................................................................................................... 65 4 MATERIJAL I METODE ................................................................................................................. 66 4.1 PATOHISTOLOŠKA ISPITIVANJA ........................................................................................ 68 4.2 IMUNOHISTOHEMIJSKA ISPITIVANJA ............................................................................... 69 4.3 PRINCIP I METODE Ultravision LP- HRP polymer ................................................................. 72 4.4 PROCEDURA ULTRAVISION LP/HRP (Thermoscientific, USA, TL-125-HL) ..................... 72 4.5 KONTROLA KVALITETA I SPECIFIĈNOSTI IMUNOHISTOHEMIJSKE REAKCIJE ...... 73 4.6 SEMIKVANTITATIVNA PROCENA IMUNOEKSPRESIJE ISPITIVANIH MARKERA .... 74 4.7 STATISTIĈKA ANALIZA......................................................................................................... 76 5 REZULTATI ....................................................................................................................................... 77 5.1 ANALIZA DISTRIBUCIJE LIMFONODALNIH METASTAZA ............................................ 77 5.2 ANALIZA ZNAĈAJA ZAHVAĆENOSTI POJEDINAĈNIH NIVOA LIMFNIH NODUSA . 79 5.3 ANALIZA ZNAĈAJA UKUPNOG BROJA ZAHVAĆENIH NIVOA LIMFNIH NODUSA . 80 5.4 ANALIZA ZNAĈAJA UKUPNOG BROJA ZAHVAĆENIH LIMFNIH NODUSA ................ 80 5.5 ANALIZA ZNAĈAJA BILATERALNE ZAHVAĆENOSTI LIMFNIH NODUSA ................. 81 5.6 KORELACIJA LIMFONODALNOG STATUSA SA REGIONALNIM I UDALJENIM METASTAZAMA .................................................................................................................................. 82 5.7 KORELACIJA LIMFONODALNOG STATUSA I EKSTRAKAPSULARNOG RASTA ...... 83 5.8 IMUNOHISTOHEMIJSKA ANALIZA PRISUSTVA MIKROMETASTAZA U LIMFNIM NODUSIMA ........................................................................................................................................... 84 5.9 ANALIZA pN0 GRUPE ............................................................................................................. 84 5.10 ANALIZA pN1 GRUPE ............................................................................................................. 86 5.11 ANALIZA ISPITIVANIH PATOHISTOLOŠKIH FAKTORA ................................................. 87 5.12 ANALIZA T STADIJUMA BOLESTI ....................................................................................... 88 5.13 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA VELIĈINU TUMORA .............................. 89 5.14 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA POSTOJANJE REZIDUALNE TUMORSKE BOLESTI .......................................................................................................................... 89 5.15 ANALIZA N STADIJUMA BOLESTI ...................................................................................... 90 5.16 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA HISTOLOŠKI GRADUS TUMORA ....... 91 12 5.17 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA PRISUSTVO EKSTRAKAPSULARNOG RASTA .................................................................................................................................................... 92 5.18 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA PRISUSTVO PERINEURALNE INVAZIJE 93 5.19 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA PRISUSTVO LIMFOVASKULARNE INVAZIJE ............................................................................................................................................... 95 5.20 IMUNOHISTOHEMIJSKA ANALIZA EKSPRESIJE EGFR i p53 .......................................... 97 5.21 MULTIVARIJANTNA ANALIZA FAKTORA PREŢIVLJAVANJA .................................... 100 6 DISKUSIJA ....................................................................................................................................... 101 6.1 T STADIJUM .......................................................................................................................... 118 6.2 L I N I J E R E S E K C I J E ................................................................................................. 119 6.3 M I K R O M E T A S T A Z E ................................................................................................. 122 6.4 E K S T R A K A P S U L A R N I R A S T ......................................................................... 126 6.5 P E R I N E U R A LN A I N V A Z I J A ............................................................................ 129 6.6 LIMFOVASKULARNA INVAZIJA ........................................................................................ 132 6.7 EKSPRESIJA p53 i EGFR ........................................................................................................ 132 6.8 MULTIVARIJANTNA ANALIZA PREDIKTORA PREŢIVLJAVANJA ............................. 135 7 ZAKLJUĈCI ..................................................................................................................................... 138 8 REFERENCE .................................................................................................................................... 139 13 2 UVOD Karcinom hipofarinksa predstavlja veliki kliniĉki izazov u dijagnostiĉkom i terapijskom smislu, usled brojnih anatomskih, kliniĉko-patoloških i molekularno bioloških specifiĉnosti. Anatomska podela hipofarinksa na piriformni sinus, postkrikoidnu regiju i zadnji zid je pogodna za kliniĉku klasifikaciju, meĊutim, karcinomi se unutar hipofarinksa nesmetano šire, zahvatajući u više od 60% sluĉajeva dva, odnosno sva tri subregiona, zbog ĉega je primarno ishodište tumora nekada veoma teško odrediti1. Optimalna terapija karcinoma hipofarinksa zavisi od stadijuma bolesti. Retki bolesnici sa ranim stadijumima tumorske bolesti (I-II) se najĉešće tretiraju radijacijom i/ili hirurgijom, uz odliĉnu prognozu, ali i dalje sa visokim rizikom recidiviranja i pojave drugih tumora, zbog ĉega je obavezno intezivno praćenje2. Bolesnici u uznapredovalim stadijumima tumorske bolesti (III-IV), a njih je velika većina, zahtevaju multimodalno leĉenje. Potpunije poznavanje patologije hipofaringealnih karcinoma, njihove submukozne ekstenzije i metastaziranja u limfne noduse omogućava izbor optimalnog hirurškog tretmana. Status limfnih ĉvorova determiniše tip disekcije vrata, a primarna lokalizacija i veliĉina tumora odreĊuju širinu resekcije i tip rekostrukcije. Prezervacija larinksa i oĉuvanje funkcije se uvek razmatraju prilikom izbora modaliteta leĉenja, zbog ĉega se veoma ĉesto raĉuna na neoadjuvantnu hemio-radio terapiju. Prezervacija larinksa je moguća samo kod malog broja pacijenata i u visoko specijalizovanim ustanovama3. Skorašnji napredak u radioterapiji se zasniva na razliĉitim programima frakcioniranja i upotrebi intezivno modulirane radioterapije, odnosno tipova radioterapije sa visokom selektivnošću, koja oslobaĊa radiaciju preteţno u tumoru i sa relativnom poštedom okolnih zdravih tkiva. TakoĊe, hemioterapija kao integralni deo tretmana lokalno uznapredovalih karcinoma ove regije ĉesto se daje u kombinaciji sa radioterapijom ili pre radioterapije u formi indukcione hemioterapije. Targetirani lekovi, kao što su cetuximab (Erbitux) su obećavajući, posebno u kombinaciji sa radio terapijom i drugim hemioterapeuticima 4 . Tendencija razvoja modernih hirurških tehnika je sa jedne strane usmerena ka što radikalnijem i adekvatnijem onkološkom tretmanu, a sa druge strane funkcionalno što prihvatljivijoj proceduri 14 za bolesnika. U sklopu takvog razvoja moderne hirurgije, problem širine onkološki svrsishodne limfadenektomije ostaje otvoren, a posebno meĊuzavisnost sa nekim od znaĉajnih kliniĉkih i patoloških prognostiĉkih i terapijskih faktora. 2.1 EPIDEMIOLOGIJA I INCIDENCA Karcinomi hipofarinksa predstavljaju 5-7% svih karcinoma gornjeg dela aerodigestivnog trakta 5– 8 . To je relativno retko oboljenje sa incidencom koja danas veoma varira kako meĊu polovima, tako i unutar pojedinih subregiona hipofarinksa, zavisno od geografskog podruĉja9–11. Najveća incidenca je zabeleţena meĊu hispano muškarcima u Puerto Ricu, 4,4/100.000 godišnje i kod muškaraca na Havajima, 3,5/100.000, zatim slede pripadnici crne rase sa 2,8/100.000 i belci sa 1/100.000, koliko iznosi i u našoj zemlji12. Kada je reĉ o starosti pacijenata, takoĊe su konstatovane razlike izmeĊu pojedinih rasnih grupa 13 . Kod belaca postoji povećanje incidence sa 0,4/100.000 u petoj deceniji, na 9,6/100.000, koliko je zabeleţeno kod pacijenata u sedmoj deceniji ţivota. MeĊu pripadnicima crne rase incidenca kontinuirano raste sa starošću i najveća je meĊu pacijentima starijim od 70 godina, i iznosi 15,8/100.000 godišnje12. Distribucija meĊu polovima nije uniformna i zavisi od geografskog podruĉja, odnosno od zastupljenosti karcinoma postkrikoidne regije koji su ĉešći kod ţena nordijskih zemalja i udruţeni sa sideropenijskom anemijom (Plummer-Winson-ov sindrom), dok se karcinomi piriformnog sinusa i zadnjeg zida hipofarinksa obiĉno javljaju kod muškaraca i asocirani su sa preteranom upotrebom alkohola i pušenjem9,10,14,15. Prema podacima Evropskog registra za rak, tumori piriformnog sinusa su ĉešći u Francuskoj (78%) i Holandiji (63%), nego u Nemaĉkoj (18%), ili Švedskoj (5%)16,17. U izveštajima iz SAD i Kanade, 65-80% karcinoma polazi iz piriformnog sinusa, 10-20% sa zadnjeg zida i 5-15% iz postkrikoidne regije, sa odnosom muškaraci - ţene 2:116. U Engleskoj seriji iz Londona, karcinomi postkrikoidne regije, zastupljeniji kod ţena, ĉinili su oko 70% tumora, karcinomi piriformnog sinusa 25%, a zadnjeg zida 5%, dok je odnos muškarci–ţene 1:218. Sliĉni podaci o uĉestalosti se navode i u Indiji, gde je odnos muškarci-ţene takoĊe 1:2, sa dominacijom 15 postkrikoidnih karcinoma 19 . U seriji iz Hong-Konga, Lam i sar. su saopštili odnos muškarci–ţene 12:1, a 70% pacijenata je imalo karcinom piriformnog sinusa 20 . U Japanu takoĊe preovladavaju karcinomi piriformnog sinusa sa neoĉekivano visokim odnosom muškarci-ţene 28:119. Razlozi za ove velike varijacije ostaju i dalje nepotpuno objašnjeni. 2.2 ETIOLOGIJA Etiologija karcinoma hipofarinksa, kao i karcinoma drugih delova gornjeg aerodigestivnog trakta je i dalje nepotpuno razjašnjena. Epidemiološke studije i kliniĉka ispitivanja ukazuju na udruţenost više faktora. Ekcesivna upotreba alkohola i duvana (pušenje cigareta), kao i nutritivni deficiti su prisutni u većini sluĉajeva hipofaringealnog karcinoma8,21,22. Sistemski uĉinak duvana i alkohola se udruţuje sa lokalnim iritativnim efektima, menjajući reaktivnost hipofaringealne mukoze za razliĉite kancerogene. Delovanje ova dva faktora je blisko povezano i nemoguće je razluĉiti efekte i posledice svakog od agenasa odvojeno, pošto mnogi bolesnici koji puše duvan takoĊe piju alkohol i obrnuto8. Rizik povećavaju koliĉina i duţina konzumiranja duvana i alkohola 23,24 . Konzumiranje oba uzroĉnika istovremeno povećava rizik od karcinoma do 16 puta u poreĊenju sa pojedinaĉnom upotrebom, kada je rizik veći 5-7 puta25. Sagorevanjem duvana oslobaĊa se katran iz koga su do sada izolovani brojni policikliĉni ugljovodonici (metilholantren, benzopiren, benzantracin) koji su poznati kancerogeni. Ove supstance tokom pušenja dopiru do površine epitelnih ćelija ili se rastvaraju u pljuvaĉki, gde bivaju razloţeni na prave kancerogene epokside, koji se veţu za DNA i RNA molekule2. Nitrozoamini u duvanu koji se ţvaĉe ili ušmrkava, takoĊe mogu biti kancerogeni. Koliĉina i vremenski period konzumiranja duvana su u direktnoj vezi sa rizikom od nastanka karcinoma. Raniji poĉetak pušenja i duţi pušaĉki staţ povećavaju rizik od razvoja karcinoma u izloţenoj regiji i umanjuju latentni period dok tumor ne postane kliniĉki manifestan26. Ekspanzija pušaĉkih navika kod ţena u novije vreme postepeno smanjuje polne razlike u broju obolelih10. Alkohol je direktan mukozni iritant, a osim toga, deluje i indirektno, potenciranjem malnutricije i ciroze jetre. Iako njegova uloga još uvek nije u potpunosti razjašnjena, postoji slaganje da je alkohol ko-karcinogen ili potpomaţući faktor. Pretpostavlja se da potencira efekte drugih 16 karcinogena, direktno oštećuje epitel, uzrokuje deficit riboflavina ili ometa sintezu imunoglobulina A 2 . Poslediĉna malnutricija kod alkoholiĉara dovodi do niţeg nivoa serumskih albumina i deficita vitamina, a imunosupresivni efekat alkohola doprinosi ubrzanju procesa indukcije karcinoma. Drugi faktori koji bi mogli biti znaĉajni u nastanku karcinoma su nutritivni deficiti, genetski defekt u mehanizmu reparacije DNK kao i izlaganje onkogenim virusima. Uloga genetskih faktora u nastanku karcinoma glave i vrata još uvek nije razjašnjena. Abnormalnosti tumor supresorskog gena p53 su ĉeste kod hipofaringealnog karcinoma i pojavljuju se kod oko 70% pacijenata, dok su njegove mutacije mnogo ĉešće kod pušaĉa i alkoholiĉara27–30. Osim toga, prekomerna ekspresija onkogena na 11q13 lokusu je mnogo ĉešća kod hipofaringealnih karcinoma u poreĊenju sa drugim karcinomima glave i vrata31,32. Gubitak heterozigota na 9p i abnormalnosti na hromozomu 11 prisutne su u histološki normalnoj mukozi u okolini hipofaringealnog karcinoma, što podrţava hipotezu efekta “field” karcinogeneze33. Mutacije na p21 genu su takoĊe identifikovane kod karcinoma hipofarinksa34. Uloga humanog papiloma virusa (HPV) kao doprinosećeg faktora u karcinogenezi skvamocelularnih karcinoma glave i vrata još uvek predstavlja podruĉje aktivnog istraţivanja35. Iako je udruţenost HPV sa orofaringealnim tumorima podrţana epidemiološkim i studijama molekularne biologije, njegova uloga u karcinogenezi hipofaringealnih karcinoma je slabije definisana 36 . Kliniĉki znaĉaj prisustva HPV DNK u humanom genomu još uvek nije jasno definisan, ali je njegova uĉestalost u genomu pacijenata sa karcinomom hipofarinksa relativno visoka, i iznosi oko 20 do 25% 37 . Nastanak postkrikoidnih karcinoma kod ţena starosti od 30 do 50 godina, koje pre toga nisu konzumirale duvan i alkohol, udruţen je sa Plummer-Vinson-ovim sindromom, takoĊe poznatim kao Patterson-Brown-Kelly sindrom 11,38 . Sindrom karakteriše hipofaringealni prsten, disfagija, gubitak u teţini i anemija usled deficita gvoţĊa. Rana dijagnoza i leĉenje (nadoknada preparatima gvoţĊa) se pokazalo efikasnim u zaustavljanju daljeg razvoja karcinoma39. U poslednje vreme se istiĉe znaĉaj hroniĉne iritacije usled gastroezofagealnog refluksa kao mogućeg etiološkog faktora u nastanku hipofaringealnog karcinoma40. Visok stepen sinhronih i metahronih primarnih tumora identifikovanih kod pacijenata sa hipofaringealnim karcinomom i 17 istovremena mukozna displazija, ĉesto naĊena u okolini primarnih tumora, u vezi je sa efektom „field“ karcinogeneze, što je posledica široke ekspozicije karcinogenima41. Znatan broj hipofaringealnih karcinoma moţe se pripisati profesionalnoj ekspoziciji, a kao mogući kancerogeni iz okoline navode se azbest i isparenja pri zavarivanju42–44. 2.3 PATOLOGIJA PRIMARNOG KARCINOMA Saznanja o makroskopskoj prezentaciji i širenju karcinoma hipofarinksa su najvećim delom dobijena studijama serijskih preseka celog organa i pomoću razliĉitih “imaging” tehnika45. Za razliku od karcinoma jezika, usne šupljine i larinksa, karcinomima hipofarinksa retko prethode jasno vidljive premaligne lezije, kao što su displazija ili leukoplakija46. TakoĊe, rani tipovi i poĉetni stadijumi hipofaringealnih tumora su retki i zbog toga slabo definisani. Najĉešće (80%) se prezentuju kao zaravnjene ploĉaste proliferacije uzdignutih oboda sa površnom ulceracijom, pri ĉemu postoji tendencija zahvatanja okolnih podruĉja mukoze kao i više subregiona hipofarinksa. U manjem procentu (20%) tumori su ekspanzivnog rasta i relativno dobro ograniĉeni. Ekspanzivni karcinomi koji zahvataju više subregiona, po pravilu pokazuju superficijalnu invaziju mukoze i ĉesto su nediferentovani. Superficijalno širenje podrazumeva širenje unutar mukoze, kao i ispod intaktnog epitela, 5-10mm, odnosno po nekim autorima 10- 20mm od makroskopski vidljive granice 47–49 . Submukozna ekstenzija tumora u tri dimenzije je prisutna u 60% preparata, sa najvećom propagacijom distalno prema jednjaku, zatim lateralno i na kraju proksimalno prema orofarinksu 47 . Anatomska podela hipofarinksa na piriformni sinus, postkrikoidnu regiju i zadnji zid je pogodna za kliniĉku klasifikaciju, meĊutim karcinomi se unutar hipofarinksa nesmetano šire, zahvatajući u više od 60% sluĉajeva dva, odnosno sva tri subregiona, tako da je ĉesto nejasno mesto primarne lokalizacije1. Najĉešće zahvaćen subregion je piriformni sinus, koji u većini serija ĉini 65% ili više svih hipofaringealnih tumora 50,51 . Odlikuje ih agresivan rast i rano metastaziranje u regionalne limfne ĉvorove. Tumori medijalnog zida šire se duţ mukozne površine infiltrišući ariepiglotiĉni nabor, preepiglotiĉni i paraglotiĉni prostor, dok rast medijalno, u dubinu, zahvata larinks i regiju laţnih glasnih ţica51–55. Sa propagacijom medijalno u larinks dolazi do fiksacije glasnih ţica što je 18 posledica infiltracije krikoaritenoidnog spoja, krikoaritenoidnih mišića ili rekurentnog laringealnog nerva. Lezije lateralnog zida piriformnog sinusa superficijalno se šire proksimalno, sa poslediĉnom infiltracijom orofarinksa i baze jezika. Njihova propagacija nazad infiltriše zadnji zid hipofarinksa, i dalje suprotni piriformni sinus 53 . Direktna ekstenzija ovih tumora rezultira invazijom tiroidne hrskavice koja je prisutna u 50% sluĉajeva u nekim serijama, a usled blizine lobusa štitaste ţlezde ista je infiltrisana u 30%, što predstavlja loš prognostiĉki znak3,51,56,57. Štitasta ţlezda moţe biti infiltrisana direktnom propagacijom tumora kroz tireoidnu hrskavicu ili prodorom tumora u larinks i tirokrikoidnu membranu. Uznapredovali tumori piriformnog sinusa infiltrišu medijalni, prednji i lateralni zid kao i tireoidnu hrskavicu. Postkrikoidna regija moţe biti mesto primarne lezije ili infiltrisana tumorima koji polaze iz piriformnog sinusa. Ovi tumori ĉine oko 20% tumora hipofarinksa50. Obiĉno se šire u krikoaritenoidne mišiće, a zatim u krikoidnu i aritenoidne hrskavice. Distalna propagacija dovodi do infiltracije vratnog dela jednjaka (70%) i membranoznog dela traheje (70%) 58 . Kao i tumori piriformnog sinusa i oni dovode do fiksacije i paralize glasnih ţica i to na tri naĉina: invazijom krikoaritenoidnog mišića, fiksacijom krikoaritenoidnog spoja i invazijom rekurentnog laringealnog nerva 59 . Karakteriše ih submukozno širenje, kao i skip lezije u cervikalnom jednjaku. Veliĉina submukozne propagacije je najveća distalno i iznosi 5-30mm57. Karcinomi zadnjeg zida hipofarinksa su najreĊi i ĉine 5-15% hipofaringealnih tumora50. Primarna lezija ima tendenciju širenja proksimalno u orofarinks i tonzilarnu regiju, a u uznapredovalom stadijumu postoji cirkumferentno širenje sa infiltracijom lateralnih zidova piriformnih sinusa 55 . Infiltracija vratnog jednjaka je retka. Propagacija ovih tumora kroz zadnji zid moţe dovesti do infiltracije prevertebralne fascije, mišića i tela kiĉmenog pršljena60. U 12- 20% sluĉajeva su udruţeni sa drugim primarnim tumorima, a prisutan je submukozni rast i skip lezije 18 . Tumori zadnjeg zida su obiĉno egzofitnog rasta i po pravilu veliki, tj. u skoro 80% sluĉajeva su dijametra većeg od 4-5cm61. 19 2.4 PATOHISTOLOŠKE KARAKTERISTIKE TUMORA HIPOFARINKSA Termin karcinom hipofarinksa je praktiĉno sinonim za skvamocelularni karcinom koji ĉini preko 95% tumora ove regije 46 . Skvamocelularni karcinom je maligni epitelni tumor koji se razvija iz višeslojno-ploĉastog epitela sluzokoţe i koţe, koji zavisno od stepena diferencijacije moţe imati i sposobnost oroţnjavanja. Skvamocelularni ili epidermoidni karcinom ima varijabilan mikroskopski izgled, ali dovoljno konzistentan da dozvoljava taĉnu klasifikaciju. Histološki je graĊen od parenhima, koga ĉine maligne epitelne ćelije sa izraţenom proliferacijom, i strome, koja je izgraĊena od vezivnog tkiva i krvnih sudova. Ćelije parenhima su vrlo sliĉne, što ukazuje na njihovo zajedniĉko poreklo. Pojedinaĉne tumorske ćelije dobro diferentovanog karcinoma pokazuju sliĉnost sa normalnim ploĉasto-slojevitim epitelom. Na dobru skvamoznu diferencijaciju ukazuju “perle” ploĉasto-slojevitog epitela i “gnezda” ćelija u obliku virova sa centralnom keratinizacijom. Keratinizacija nije uvek prisutna u znaĉajnom stepenu kod hipofaringealnih karcinoma. Kod umereno diferentovanog skvamocelularnog karcinoma postoji veća devijacija u odnosu na izgled normalnog ploĉasto-slojevitog epitela. Ukoliko doĊe do divergentne diferencijacije, neke ćelijske linije parenhima postaju slabo diferentovane, a vrlo ĉesto i anaplastiĉne. Okolno vezivno tkivo pokazuje razliĉit stepen inflamatorno-fibroznog odgovora na tumorsku invaziju. Taĉan mehanizam izazivanja ovih reakcija nije poznat. Pojednostavljeno, prisustvo dezmoplastiĉne fibroze moglo bi izgledati kao pokušaj da se tumor ograniĉi. Tumori koji izazivaju upadljivu dezmoplaziju (tumori dojke, ţeluca), ĉesto imaju lošiju prognozu46. Pojedine studije su pokazale da karcinomi koji stimulišu inflamatornu ćelijsku reakciju imaju neznatno povoljniju prognozu. Stepen inflamacije kod tumora gornjeg dela aerodigestivnog trakta ĉesto je u direktnoj proporciji sa veliĉinom ulcerozne lezije. Varijacije standardnog oblika skvamocelularnog karcinoma mogu da sadrţe, u razliĉitom stepenu zastupljene, vretenaste ćelije. Zbog sliĉnosti sa sarkomom, oznaĉeni su kao sarkomatozna varijanta skvamocelularnog karcinoma 46 . Ĉesto rastu polipoidno, ali mogu biti i ulcerisani. Izazivaju dobru inflamatornu reakciju. Ovi tumori imaju komponentu dobro diferentovanog skvamocelularnog karcinoma i sarkomatozne vretenaste ćelije iz ĉega proizilaze razliĉite histološke mogućnosti. Drugi redak oblik, koji se povremeno nalazi u hipofarinksu, je 20 bazaloidni karcinom 46 . Ćelije podsećaju na ćelije bazalnog sloja epidermisa, odakle i potiĉe naziv. Pri svetlosnoj mikroskopiji ćelije izgledaju kao slabo diferentovane ili nediferentovane, odsutni su intercelularni mostići i keratinizacija i samo se mestimiĉno uoĉavaju zone planocelularnog epitela. Dominacija bazaloidne komponente oteţava diferencijalnu dijagnozu u odnosu na adenoidni cistiĉni karcinom. Intraepitelijalni karcinom “in situ” je u osnovi mikroskopska dijagnoza i predstavlja histopatološki i kliniĉki entitet. To je rani dogaĊaj u toku maligne transformacije, kada je nastupila potpuna zamena normalnog epitela pune debljine atipiĉnim ćelijama. Ovako izmenjen epitel pokazuje varijacije u veliĉini ćelije i jedra, sa ĉesto prisutnim hiperhromatiĉnim jedrima i abnormalnim mitozama iznad bazalne membrane. Stanje invazivnog karcinoma predstavlja kasniji dogaĊaj u malignoj trasformaciji, kada je došlo do penetracije kroz bazalnu membranu u dublje strukture. Maligno transformisane ćelije probijaju bazalnu membranu neravnomernom progresijom i urastaju u subepitel sluznice gde su plaţe malignih epitelnih ćelija u direktnom dodiru sa stromom. 2.5 MALIGNI MEZENHIMALNI TUMORI Sarkomi ĉine svega 0,1 do 0,3% malignoma hipofarinksa46. Ovaj podatak je donekle neoĉekivan ako se ima u vidu bogatstvo i raznovrsnost mezenhimalnih struktura prisutnih u zidu hipofarinksa. Sarkomi rastu iz submukoznog tkiva i većina ih se u toku kliniĉkog pregleda prezentira kao masa koja izdiţe intaktnu mukozu. Povremeno, zbog potiskivanja solidnim strukturama formiraju polipoidne mase. Sarkomi nemaju posebnu predilekciju za bilo koju regiju hipofarinksa. Iako se mogu javiti skoro sve histološke varijante, najĉešće su fibroznog i histiocitnog porekla. Većina sarkoma su slabo diferentovane neoplazme, što oteţava njihovu klasifikaciju. OdreĊivanje histološke graĊe tumora ima samo akademski znaĉaj, jer većina ima lošu prognozu i zahteva agresivan tretman. Izuzetak je hondrosarkom, koji je izuzetno redak, a potiĉe od laringealnih struktura. 21 Sarkomi se u odnosu na karcinome javljaju kod znatno mlaĊih pacijenata, a njihova pojava nije vezana za dejstvo predisponirajućih faktora. Metastaziraju hematogeno (pluća, mozak). 2.6 DRUGI MALIGNI TUMORI Unutar mukoze hipofarinksa mogu nastati i razliĉiti tumori porekla pljuvaĉnih ţlezda46. Najveća koncentracija ţlezdanih struktura (seromucinozne i male pljuvaĉne ţlezde) u hipofarinksu nalazi se na zadnjem zidu i u piriformnim sinusima. Tumori pljuvaĉnih ţlezda su izuzetno retki i po svojim karakteristikama su sliĉni onima koji se javljaju u velikim pljuvaĉnim ţlezdama u usnoj duplji. Adenoidni cistiĉni karcinom je najĉešći i ravnomerno je zastupljen kod oba pola. Drugi reĊi oblik karcinoma pljuvaĉnih ţlezda, duktalnog porekla, je adenokarcinom. Većinom se javlja kod osoba starijih od 60 godina, sa umerenom predominacijom muškog pola. Najĉešće se prezentuje kao velika neulcerisana masa. Mikroskopski postoje izraţene anaplastiĉne osobine i sliĉnost sa duktalnim karcinomom dojke. Ima agresivniji rast i ĉešće metastazira od adenoidnog cistiĉnog karcinoma. Oba tumora su radiorezistentna. 2.7 TNM KLASIFIKACIJA KARCINOMA HIPOFARINKSA U klasifikaciji karcinoma hipofarinksa najširu kliniĉku primenu, posle usaglašavanja stavova UICC i AJCC 1978 godine, ima TNM klasifikacija. Prvobitna klasifikacija po TNM sistemu se odnosila na proširenost tumora, regionalnih i udaljenih metastaza utvrĊenih kliniĉkim pregledom. Steĉena iskustva u leĉenju su pokazala da sam kliniĉki pregled nije dovoljan da se utvrde sve karakteristike primarnog tumora i metastaza, te je usled nedovoljne taĉnosti ĉesto dolazilo do grešaka u izboru metode leĉenja kao i veliĉine operativnog zahvata. Stadijum bolesti je u nekim izveštajima preoperativno bio podcenjen u oko 40%, što je posledica submukoznog širenja i duboke invazije tumora. Precizan kliniĉki “staging” 22 karcinoma hipofarinksa je teţak zbog submukoznog naĉina širenja i fiksacije okolnih struktura, kao i ranog metastaziranja u regionalne limfne ĉvorove. U savremenoj onkologiji stadijum tumorske bolesti se procenjuje preoperativno (kliniĉko dijagnostiĉki “staging”), intraoperativno (hirurški “staging”) i postoperativno (patološki “staging”). Kliniĉko dijagnostiĉki “staging” je baziran na anatomskoj ekstenziji tumora konstatovanoj pre poĉetka leĉenja upotrebom tehniĉko–dijagnostiĉkih mogućnosti, kao što su: radiografija, endoskopija, CT i NMR. Znaĉajan je u izboru metode leĉenja, kao i kod pacijenata koji su inicijalno bili podvrgnuti radio ili hemioterapiji. Reevaluacija stadijuma bolesti posle sprovedene terapije ima za cilj proveru terapijskog odgovora (“down-staging”). Hirurški “staging” predstavlja hiruršku procenu stadijuma bolesti tokom operacije, na osnovu makroskopskog izgleda, uz eventualno bioptiranje limfnih nodusa tokom eksploracije vrata. Postoperativni resekciono-patološki “staging” se koristi za sve pacijente koji su bili podvrgnuti terapijskoj resekciji i zasniva se na kompletnoj histološkoj analizi reseciranog preparata. Ovaj nalaz patologa ima ne samo prognostiĉki znaĉaj, već je vaţan i zbog eventualne primene dodatne terapije (radioterapija, hemioterapija). Posle revizija i dopuna, danas je u upotrebi sedma revizija TNM klasifikacije iz 2010. godine 62 . T- PRIMARNI TUMOR (prikazuje veliĉinu primarnog tumora i lokalnu proširenost) TX - Primarni tumor se ne moţe odrediti T0 - Nema znakova primarnog tumora Tis - Karcinom in situ T1 - Tumor ograniĉen na jednu sublokalizaciju hipofarinksa, < 2cm u najvećoj dimenziji T2 - Tumor zahvata više od jedne sublokalizacije hipofarinksa ili susednu strukturu ,> 2cm < 4cm, ali bez fiksacije hemilarinksa T3 - Tumor > 4cm u najvećoj dimenziji ili sa fiksacijom hemilarinksa ili infiltracijom jednjaka T4a - Tumor zahvata jednu od sledećih struktura: tiroidnu/krikoidnu hrskavicu, hioidnu kost, štitastu ţlezdu, jednjak, meka tkiva centralnog dela vrata. T4b - Tumor zahvata prevertebralnu fasciju, karotidnu arteriju ili medijastinalne strukture 23 N- REGIONALNI LIMFNI NODUSI (u regiji vrata pristupaĉni kliniĉkom pregledu) Nx - Regionalni limfni nodusi se ne mogu odrediti N0 - Nema metastaza u regionalnim limfnim nodusima N1 - Metastaza u jednom ipsilateralnom limfnom nodusu < 3cm u najvećoj dimenziji N2a - Metastaza u jednom ipsilateralnom limfnom nodusu >3cm <6 cm u najvećoj dimenziji N2b - Multiple metastaze u ipsilateralnim limfnim nodusima,<6cm u najvećoj dimenziji N2c - Metastaze u bilateralnim ili kontralateralnim limfnim nodusima, <6cm u najvećoj dimenziji N3 - Metastaza u limfnom nodusu > 6cm u najvećoj dimenziji M- UDALJENE METASTAZE Mx - Udaljene metastaze se ne mogu odrediti M0 - Ne postoje udaljene metastaze M1 - Udaljene metastaze su prisutne Na osnovu navedene TNM klasifikacije postoje sledeći stadijumi bolesti STADIJUM O Tis No Mo STADIJUM I T1 No Mo STADIJUM II T2 No Mo STADIJUM III T1,T2 N1 Mo T3 No,N1, Mo STADIJUM IVa T1,T2,T3, N2 Mo T4a No,N1,N2, Mo STADIJUM IVb T4b bilo koji N Mo bilo koji T N3 Mo STADIJUM IVc bilo koji T bilo koji N M1 24 HISTOPATOLOŠKI STEPEN ( G ) Gx - stepen nije mogao biti procenjen G1 - dobro diferentovan G2 - umereno (srednje) diferentovan G3 - loše diferentovan G4 - nediferentovan 2.8 FUNKCIONALNA ANATOMIJA LIMFNOG SISTEMA Limfne sudove u svojim radovima prvi je spomenuo milanski hirurg Gaspare Aselli 1622. godine, opisujući ih kao jednosmerne vodove obloţene endotelom koji idu od periferinih tkiva ka krvnim sudovima 63 . Paolo Mascagni (1787 god.) i Sappey (1875 god.) su prvi objavili atlase limfnog sistema 64 . Najveći broj kasnijih saznanja o limfnom sistemu baziran je na rezultatima autopsijskih i hirurških studija. Standardne anatomske slike limfnih nodusa i limfne drenaţe zasnovane su na Rouvier-ovim opisima. Limfni vaskularni sistem poĉinje udruţivanjem pupoljaka venoznog endotela u cilju formiranja sudova. Ovi limfni sudovi pokriveni su kontraktilnim endotelnim ćelijama koje sadrţe vlakna poput aktina. Fiziološka funkcija limfnog sistema je vraćanje intersticijalne teĉnosti, plazme i ćelija u krvotok. Limfni sudovi u fiziološkim uslovima takoĊe transportuju imune ćelije, a u patološkim stanjima infektivne agense ili karcinomske ćelije do limfnog tkiva63. Stalne kontrakcije limfnih sudova i pulzirajući efekat susednih krvnih sudova, te kompresija intersticijalnog tkiva okolnim mišićima omogućava kretanje ćelija iz intersticijuma kroz otvore u limfatiĉne kapilare65. U klasiĉnom modelu, limfa se kreće od kapilara, kroz aferentne sudove u marginalni sinus korteksa prvog ešalona limfnih nodusa66. Marginalni sinus se potom drenira direktno u hilarne eferentne kanale ili u manje kanale koji penetriraju i formiraju sloţenu anastomotsku mreţu u meduli limfnog nodusa. Iz hilarnih eferentnih kanala limfa ide u limfatiĉne trunkuse gde se spaja sa limfom iz susednih grupa limfnih nodusa. Limfatiĉni trunkusi 25 koji su obloţeni valvulama, dreniraju se u tri terminalna sabirna duktusa; torakalni duktus, subklavijalni duktus i desni limfatiĉni duktus. Limfa se potom vraća u venski sistem na spoju unutrašnje jugularne vene i vene subklavije. Ipak, limfa ne teĉe uvek na ovaj opisani, klasiĉan naĉin66. Limfa moţe preskoĉiti bilo koji od interponirajućih limfnih nodusa preko perikapsularnih kanala za koje je dokazano da spajaju aferentne i eferentne limfatike. Svaki proces koji povećava hidrostatski pritisak u interponirajućem limfnom nodusu će povećati mogućnost toka kroz perikapsularne kanale u kojima postoji manji otpor. Procesi koji dovode do povećanja pritiska u limfnim nodusima ukljuĉuju metastatsku infiltraciju i reaktivnu hiperplaziju limfnog nodusa66. Ukoliko se uzme u obzir poreklo limfnih sudova (od pupoljaka venskog endotela), jasno je da postoji direktna komunikacija izmeĊu eferentnih limfnih sudova sa venama, pre formiranja velikih duktusa. Ove limfatikovenske anastomoze su dokazane na eksperimentalnim modelima. Opisane alternativne limfatiĉno-limfatiĉne i limfatiĉno-venske konekcije u odnosu na klasiĉan tok limfe naglašavaju potencijalnu nepredvidljivost puta limfne drenaţe66. 2.9 ANATOMIJA LIMFNOG SISTEMA GORNJEG AERODIGESTIVNOG TRAKTA U studijama koje su koristile tehniku indirektne limfografije primenom boje ili radioaktivnog obeleţivaĉa pokazan je kontinuitet limfnog sistema gornjeg aerodigestivnog trakta sa vratnim limfonodalnim sistemom. Osim toga, dokazano je postojanje bilateralne drenaţe skoro kod svih regija gornjeg aerodigestivnog trakta, kao i korelacija izmeĊu pravca limfne drenaţe i uĉestalosti limfnih metastaza. Najperiferniji sudovi limfnog sistema su avalvularni kapilari relativno širokog vaskularnog lumena (30-50 µm u preĉniku) koji se ulivaju u prekolektorske sudove sa valvulama67. Zid kapilara se sastoji od jednog sloja preklapajućih endotelnih ćelija koje su okruţene nekompletnom i isprekidanom bazalnom membranom. Endotelne ćelije mogu biti organizovane bez kontakta ili su meĊusobno povezane interendotelijalnim vezama koje funkcionišu kao valvule za drenaţu i prihvatanje limfe. Kapilare okruţuje mreţa elastiĉnih fibrilarnih vlakana, te zbog 26 ĉinjenice da nema pericita, ova mreţa ima kljuĉnu ulogu u transmisiji spoljnih sila koje regulišu transport teĉnosti i ćelijsku migraciju iz i u limfne sudove. Gornji aerodigestivni trakt ima dve relativno guste, meĊusobno povezane limfne mreţe; površnu i duboku limfnu mreţu67. U normalnim okolnostima limfa se transportuje od površne ka dubokoj limfnoj mreţi. Površna limfna mreţa se sastoji od kapilara koji se ulivaju u prekolektorske sudove na spoju mukoze i submukoze. Prekolektorski sudovi se potom spajaju u zajedniĉke kolektorske limfne sudove koji se nazivaju periferni kolektorski sudovi i koji odvode limfu do prvog limfnog nodusa. Postnodalni kolektorski limfni sud odvodi limfu u levi ili desni limfatiĉni duktus, kao i u parna jugularna limfatiĉna stabla. Na obe strane vrata kolektorski duktusi se prazne u vaskularni sistem na spoju unutrašnje jugularne i podkljuĉne vene67. Veliki praktiĉni znaĉaj ima saznanje da se sva limfa glave i vrata filtrira u limfne ĉvorove vrata i ima kranio-kaudalni smer, dok sva preostala limfa iz organizma ima kaudo-kranijalni smer i uliva se u desni limfatiĉni duktus i duktus toracikus, koji se završavaju u venskom sistemu donjeg dela vrata. Ovo objašnjava mogućnost metastaziranja tumora grudnog koša i abdomena u vratne limfne ĉvorove, najĉešće u supraklavikularnoj regiji, posebno ukoliko se prošire prema glavnim limfnim vodovima. 2.10 LIMFNI SISTEM HIPOFARINKSA Posle nazofarinksa, sluzokoţa hipofarinksa ima najgušću mreţu limfnih sudova u regiji gornjeg aerodigestivnog trakta 67 . Limfna mreţa hipofarinksa nesmetano komunicira sa limfnom mreţom usne šupljine. Limfa kranijalnog dela hipofarinksa teĉe zajedno sa limfom glotiĉkog i supraglotiĉkog prostora u dorzoventralnom pravcu, a od retrolaringealne mukoze u mediolateralnom pravcu kroz lateralni deo tirohioidne membrane, blizu gornje laringealne arterije, u sabirne sudove 67 . Limfa kaudalne regije hipofarinksa ide kroz sabirne sudove koji se dreniraju kroz krikohioidnu membranu. Dodatna limfna drenaţa se odvija u kraniokaudalnom pravcu na zadnjem zidu hipofarinksa duţ medijalne linije, koja je ispresecana brojnim ukrštenim limfnim sudovima (slika 1) 67 . 27 Slika 1. Limfna drenaţa hipofarinksa Razliĉiti subregioni hipofarinksa imaju donekle razliĉite puteve limfne drenaţe (slika 2). Unutar subregiona limfna drenaţa se odvija na predvidljiv naĉin68. Postkrikoidna regija primarno se drenira u nivoe III, IV i VI limfnih nodusa 68 . Limfna drenaţa piriformnih sinusa je podeljena u prednju i zadnju grupu 69 . Prednji kolektorski sistem ide zajedno sa limfnim sudovima supraglotiĉnog larinksa kroz tirohioidnu membranu. Ovi sudovi se pruţaju preko prelaringealnih limfnih nodusa i dreniraju se u nivoe II i III. Zadnja grupa drenira distalni hipofarinks. Sudovi penetriraju gornji konstriktorni mišić i dreniraju se u paratrahealne limfne noduse (nivoVI), lateralne retrofaringealne limfne noduse i unutrašnji jugularni lanac (nivo II, III, IV)70. Zadnji zid hipofarinksa drenira se u retrofaringealne limfne noduse i sekundarno u unutrašnji jugularni lanac (nivo II, III, IV) 68 . Ukrštena limfna drenaţa se odvija preko površnih limfnih sudova na zadnjem zidu hipofarinksa. Limfa cervikalnog jednjaka drenira se u grupu VI i medijastinalne limfne noduse 70 . 28 Slika 2a. Ove regionalne razlike u denzitetu i orijentaciji limfnih sudova hipofarinksa znaĉajne su pri razmatranju pravca i uĉestalosti limfonodalnih metastaza, identifikaciji nodusa „ĉuvara“ posebno ako se ima u vidu da uznapredovali karcinomi mogu da metastaziraju u razliĉite nivoe limfnih nodusa. Rezultati nekoliko hirurških studija su pokazali da postoji predvidljiv put limfne drenaţe unutar pojedinih regiona gornjeg aerodigestivnog trakta, što je stvorilo osnovu za primenu modifikovane radikalne i selektivne disekcije vrata i sprovoĊenje planirane radioterapije71,72. Tumori koji 29 prelaze srednju liniju na kontralateralnu stranu ili se šire u okolne regije dreniraće se limfnim putevima koji su vezani za ove regione ili subregione 69 . Slika 2b Uprkos predhodnih studija o konzistentnoj limfnoj drenaţi u limfne noduse lokalizovane u specifiĉnim nivoima vrata, ĉesto je moguća neuobiĉajna lokalizacija limfonodalnih metastaza67. Ovaj fenomen se objašnjava promenama u fiziološkoj limfnoj drenaţi, koja nastaje kao posledica okluzije sabirnih limfnih vodova ili okluzijom limfnih nodusa. Ovo vodi do širenja prekolektorske i kolektorske mreţe limfnih sudova, što onemogućava odgovarajuću funkciju valvula i poslediĉno menja tok limfe. Mogući mehanizmi za izmenu u fiziološkoj drenaţi su postojanje infekcije tkiva, radioterapija, predhodna hirurška intervencija, odnosno rast primarnog 30 tumora, gde u fazi uznapredovalog metastatskog širenja tumorski embolusi blokiraju aferentne limfne kolektore, te na taj naĉin usmeravaju limfu drugim prohodnim putevima67. Posle primarne radioterapije ili radikalne disekcije vrata mogu se pojaviti kontralateralne limfonodalne metastaze. Ovaj fenom se delimiĉno objašnjava razvojem kontralateralne drenaţe nakon uĉinjene ipsilateralne limfonodalne disekcije. 2.11 PRIMARNI TUMOR Prvi korak u procesu tumorske invazije je prodor kroz bazalnu membranu 73 . Bazalna membrana se primarno sastoji od kolagena tipa IV, koji formira strukturni skelet bazalne membrane, zatim laminina i proteoglikana 66 . Destrukcija ovih komponenti bazalne membrane tumorskim hidrolazama omogućava prodiranje tumorskih ćelija lokalno, regionalno i u udaljene organe65. Ove hidrolaze ukljuĉuju urokinaza tip aktivator plazminogena, nekoliko kolagenaza i stromelisin. Urokinaza tip plazminogen aktivator aktivira plazmin koji razgraĊuje laminin. Plazmin takoĊe kontroliše produkciju kolagenaze tipa IV. Tip I kolagenaze razgraĊuju fibrilarni kolagen koji najvećim delom ĉini ekstracelularni matriks. Postoji hipoteza da amplifikacija delova hromozoma 11q13 dovodi do promena u citoskeletu tumorske ćelije što za posledicu ima povećanje ćelijskog metastatskog potencijala 66 . Pre nego što dopru do cirkulacije, tumorske ćelije ili grupe tumorskih ćelija se odvoje od tumora i preţivljavaju u tranzitu. Cirkulacija predstavlja nepovoljno okruţenje, te većina tumorskih ćelija dospelih u cirkulaciju umire pre nego što iz nje izaĊe66. Ćelije koje uspešno napuste cirkulaciju moraju zauzeti novo tkivo i preţiveti na novoj lokaciji. Postoji kontraverza oko meĊusobnog uticaja mehaniĉkih faktora i drugih tumor-domaćin interakcija koji sekundarno kontrolišu preţivljavanje i rast tumora. 2.12 NAĈIN METASTAZIRANJA KARCINOMA Krajem 19. i poĉetkom 20. veka su postavljene dve opreĉne teorije o mehanizmu metastaziranja 74 . Prvu teoriju je 1889. godine postavio Paget i nazvao je “seed and soil” (teorija selektivnog afiniteta seme-tlo). Prema ovoj teoriji, metastaze rastu kao rezultat proliferacije 31 nekoliko tumorskih ćelija (seme) u pogodnom miljeu koji omogućavaju izvesni organi (tlo). Ĉeterdeset godina kasnije Ewing je sugerisao da se tumorska invazija i nastanak metastaza moţe objasniti iskljuĉivo anatomskim razlozima (mehaniĉka teorija) - prvi organ na koji nailazi tumorska ćelija će biti mesto zadrţavanja najvećeg broja tumorskih ćelija. Kasnije su se razvile i mnoge druge teorije, dok se danas sve više govori o promenama u genskoj ekspresiji koje nastaju kao posledica gubitka, inaktivacije, mutacije ili povećane ekspresije više gena. Kada se metastaza jednom razvije, ona poseduje sposobnost metastaziranja, što dalje potencira diseminaciju. Putevi metastatskog širenja su tkivni prostori, limfni i krvni sudovi, cerebrovaskularni prostor, kao i peritonealne i epitelne šupljine. Pet glavnih koraka ukljuĉenih u metastaziranje su: 1. invazija i infiltracija okolnog normalnog tkiva sa prolaskom u male limfne ili krvne sudove; 2.oslobaĊanje malignih ćelija, bilo kao pojedinaĉnih ili malih grupa ćelija u cirkulaciju; 3. preţivljavanje u cirkulaciji; 4. zadrţavanje u kapilarnim prostorima udaljenih organa; 5. prolazak kroz zidove limfnih i krvnih sudova u meĊućelijski prostor praćen rastom tumorskih ćelija; Ukoliko se sve ove faze kompletiraju, dolazi do formiranja sekundarnih tumora u udaljenim organima 75 . 2.13 ULOGA REGIONALNIH LIMFNIH ĈVOROVA U PROCESU METASTAZIRANJA Većina tumorskih ćelija stiţe u regionalne limfne ĉvorove u formi tumorskih embolusa. Tumor ne poseduje limfnu mreţu, pa se komunikacija tumorskih ćelija sa limfnim kanalima dešava samo na periferiji tumorske mase. Pošto limfnim sudovima nedostaju bazalne membrane, tumorske ćelije ne moraju da penetriraju kroz membranu da bi ušle u limfni sistem. Zbog postojanja velikog broja limfo-venskih komunikacija, tumorske ćelije koje se zaustave u subkapsularnom sinusu limfnog ĉvora mogu preći u regionalne venske sudove, tako da regionalni limfni ĉvor ne 32 funkcioniše kao prava barijera za diseminaciju. Limfna i hematogena diseminacija se odvijaju paralelno, s tim da preovlaĊuje mišljenje da je limfogena diseminacija znaĉajna samo do regionalnih limfnih ĉvorova, a odatle nosilac tumorskih ćelija postaje venski sistem. Uloga regionalnih limfnih ĉvorova u metastaziranju karcinoma hipofarinksa je veoma vaţna, ali još uvek nije potpuno razjašnjena. Pokazano je da klasiĉan koncept radikalne resekcije primarnog tumora i njegovih regionalnih limfnih ĉvorova ima za cilj da se saĉuva visok nivo sistemske antitumorske imunosti koja teoretski moţe pomoći u prevenciji rasta diseminovanih metastaza. Biološko opredeljenje za elektivnu disekciju limfnih ţlezda vrata bazira se na pretpostavci da se metastaze šire sa mesta primarnog tumora putem limfatika u regionalne limfne ĉvorove i da tamo rastu. Tek u kasnijoj fazi tumorske ćelije ulaze u cirkulaciju da bi stigle do udaljenih organa. U tom sluĉaju, i regionalni limfni ĉvorovi mogu delovati kao privremena barijera za širenje maligne bolesti. Naravno, pokazano je da postoji mogućnost hematogenog širenja bolesti bez predhodnog limfogenog širenja. 2.14 UDALJENE METASTAZE Pretpostavka je da se generalizovana bolest ne razvija direktno iz primarnog tumora, već da je posledica kaskadnog procesa. Prvi korak u kaskadnom procesu je metastaza na generalizovanom mestu. Ovo kljuĉno diseminujeće mesto je prvi filter na koji nailaze metastaske ćelije nošene krvlju ili limfom uz napomenu da moţe postojati više kljuĉnih mesta diseminacije tumora odreĊenih lokalizacija31. Izbor kljuĉnih mesta diseminacije je povezan uglavnom anatomskim uslovima. Generalizovana bolest se stvara iz metastaza sa tih mesta. Širenje do udaljenih organa moţe biti povezano sa anatomskim uslovima, ali i sa faktorom tropizma. Neki autori naglašavaju da karcinom hipofarinksa ima tri ”generalizovana mesta” – pluća, jetra i koštani sistem. Metastaze stiţu do pluća putem duktus toracikusa kojim dospevaju u vensku cirkulaciju, i na taj naĉin prvo u pluća, a zatim jetru, kosti, centralni nervni sistem. Udaljene metastaze kod karcinoma hipofarinksa se sreću kod 15-60% obolelih, najĉešće u plućima (oko 75%) ili skeletnom sistemu (25%), i nastaju limfogeno i/ili hematogeno 76 . Uglavnom postaju manifestne dve godine nakon pojave regionalnih metastaza. 33 2.15 LIMFNI SISTEM I KARCINOM Francuski hirurg Le Dran je prvi u 16. veku saopštio da karcinomi dojke koji su se proširili u pazušne limfne ĉvorove imaju znaĉajno lošiju prognozu u odnosu na lokalizovane tumore77. Halsted je 200 godina kasnije prvi poĉeo da radi radikalnu eksciziju primarnog tumora i metastatskih limfnih ĉvorova u pazušnoj jami77. Sledeći veliki kliniĉki napredak je zabeleţen pedesetih godina prošlog veka primenom radioizotopa u cilju mapiranja regionalnih limfnih ĉvorova, što je predstavljalo esencijalnu informaciju u identifikaciji potencijalnih puteva metastaziranja karcinoma kroz limfni sistem. Devedesete godine su donele primenu tzv. limfne mape u cilju predviĊanja limfne drenaţe tumora razliĉitih lokalizacija, kao i identifikaciju „sentinel“ limfnih nodusa unutar limfnog drenaţnog sliva78. Ista dekada je dala otkriće limfno specifiĉnih molekularnih markera za identifikaciju limfnih sudova koji su do tada bili histološki neprimetni u krvnim sudovima. Napredak u ovim tehnikama doveo je do saznanja da su limfni nodusi fundamentalni u procesu metastaziranja karcinoma i mnogih drugih patoloških procesa. Prema klasiĉnom prikazu metastaziranja, maligne ćelije dospevaju do „sentinel“ nodusa, a odatle dalje do distalnih limfnih ĉvorova, sistemske cirkulacije i na kraju formiraju metastaze u udaljenim organima 63 . Ekscidirani primarni tumor i limfni ĉvorovi su upotrebljeni za analizu krvnih i limfnih sudova, a prisustvo tumorskih ćelija intralimfatiĉno je oznaĉeno kao nepovoljan prognostiĉki parametar. Procenjeno je da 80% metastaza solidnih karcinoma nastaje putem limfotoka, dok 20% nastaje hematogenim putem ili direktnim rasejavanjem 79 . Metastaze u limfnim ĉvorovima su kod većine epitelnih tumora prvi znak tumorske progresije. Metastatske ćelije koje su stigle do limfnih nodusa mogu preţiveti i proliferisati ili preći u „uspavani“ stadijum razliĉit vremenski period63. Nivo znanja o prognostiĉkom znaĉaju izolovanih tumorskih ćelija, malih metastatsih ćelijskih „klastera“ ili mikrometastaza u limfnim nodusima zavisi od tipa tumora. Za neke tumore (melanom), sprovedene studije su pokazale da metastaze manje od 0,1 mm u promeru ne utiĉu na prognozu, dok metastaze većeg dijametra koreliraju sa kraćim preţivljavanjem79. 34 2.16 KAKO TUMORSKE ĆELIJE DOSPEVAJU U LIMFNE SUDOVE Saznanja o naĉinu ulaska tumorskih ćelija u limfne sudove su vrlo oskudna. Sugestije ukljuĉuju opkoljavanje tumorskih ćelija limfangiogenskim izdancima i migraciju kroz endotel, sliĉno prolasku leukocita kroz kanale koji se nalaze na mestu intercelularnih spojeva limfatiĉnih kapilara 80,81 . Tokom tranzita, agregati tumorskih ćelija su primećeni kako u zidu, tako i u samom lumenu limfnog suda. Smatra se da je povećanje intersticijalnog pritiska unutar tumora pokretaĉka snaga za kretanje ćelija i teĉnosti kroz limfni drenaţni sistem82. Time se objašnjava pasivna translokacija tumorskih ćelija prema „sentinel“ limfnom ĉvoru. Napredovanjem procesa, metastatske ćelije u limfnom nodusu mogu blokirati limfni sinus, smanjujući protok teĉnosti od tumora. Nefiziološki obrazac protoka teĉnosti dovodi do prolazne stagnacije protoka i rasta tumorskih ćelija „in situ“ u sudovima, što rezultira lokoregionalnim metastazama nazvanim u „tranzitu” ili „satelitskim lezijama”83. Ovi agregati tumorskih ćelija mogu rasti do kritiĉne veliĉine, ograniĉavajući pasivnu difuziju kiseonika, istovremeno indukujući rast krvnih sudova unutar metastatskog fokusa. Ovakve regionalne metastaze nose rizik recidiva posle ekscizije primarnog karcinoma i pripadajućih limfnih ĉvorova. Imunohistološke studije su pokazale postojanje proliferacije intratumorskih limfnih sudova, s tim da njihov funkcionalni znaĉaj i dalje ostaje kontraverzan84. Ranije se smatralo da zbog povećanog hidrostatskog pritiska unutar tumora, koji komprimuje pomenute sudove, oni nisu u stanju da trasportuju tumorske ćelije. Nedavne studije su pokazale da je intratumorska limfatiĉna gustina nezavistan prediktor lošeg preţivljavanja i da povećava metastatsku sklonost kod mnogih tipova malignih tumora, meĊu kojima i karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta77. Verovalo se da peritumorski limfni sudovi, koji neposredno okruţuju tumor, predstavljaju već postojeće sudove koji su komprimovani širenjem tumorske mase85. MeĊutim, primećeno je da limfne endotelne ćelije u peritumorskim limfnim sudovima proliferišu oko samog karcinoma što sugeriše da je nastanak ovih sudova pre rezultat limfangiogeneze (slika 3). Peritumorska limfangiogeneza je signifikantno udruţena sa regionalnim metastazama i lošim preţivljavanjem kod nekih tipova karcinoma, a detekcija limfangiogenetskih faktora se takoĊe pokazala kao prognostiĉki znaĉajna77. Povećanje gustine peritumorskih i postojanje intratumorskih limfnih sudova ukazuje na aktivaciju limfangiogeneze unutar samog tumora. Limfangiogeneza je 35 inaktivan proces u fiziološkim uslovima kod odraslih, a moţe biti pokrenut u raznim patološkim stanjima kao što su; zapaljenje, zarastanje rana i prisustvo karcinoma63. Dugo vremena se raspravljalo da li tumorske ćelije imaju aktivnu ulogu u tumorskoj limfangiogenezi. Uloga tumorske mikrosredine je nedavno rasvetljena pronalaskom tumor udruţenih makrofaga koji mogu funkcionisati kao sekundarni izvor limfangiogenetskih faktora 63 . U većini kliniĉkih studija je zabeleţena znaĉajna korelacija izmeĊu gustine limfnih sudova i metastaza u limfnim ĉvorovima i udaljenim organima. To je dovelo do koncepta da gušća limfna mreţa unutar tumora ili u njegovoj blizini predstavlja više potencijalnih mesta za ulazak tumorskih ćelija u sudove koji onda mogu biti iskorišćeni kao „autoputevi“ za metastatsko širenje63. Visoka ekspresija limfangiogenetskog faktora VEGF-C korelira sa limfonodalnim metastazama kod brojnih tipova tumora. Inhibicija VEGF-C i VEGF-D blokirajućim antitelima moţe dovesti do zaustavljanja limfangiogeneze, i u umerenom stepenu angiogeneze, što rezultira smanjenjem limfonodalnih metastaza, istovremeno bez efekta na zrele sudove u okolnom tkivu 86 . Uz VEGF-C i VEGF-D, prekomerna ekspresija i VEGF-A takoĊe moţe aktivirati limfangiogenezu63. Neki autori su pokazali prisustvo intratumorskih limfnih sudova i uvećanje peritumorske limfne mreţe u sluĉajevima prekomerne ekspresije VEGF-C i VEGF-A kod skvamocelularnih karcinoma63. Iako relativni znaĉaj intratumorskih, naspram peritumorskih limfatika u procesu metastatkog širenja ostaje i dalje predmet debata, jasno je da limfatiĉni sudovi udruţeni sa tumorom mogu biti znaĉajni za metastaziranje i prognozu pacijenata. Razumevanje molekularne kontrole ovih procesa moţe identifikovati nove terapijske ciljeve za smanjenje širenja karcinoma. 36 Slika 3. 2.17 INFILTRACIJA LIMFNIH ĈVOROVA KOD KARCINOMA Pretpostavlja se da mikrometastaze nastaju i pre nego što je većina primarnih karcinoma kliniĉki detektabilna 74 . Njihova pojava moţe objasniti prisustvo udaljenih metastaza u momentu postavljanja dijagnoze ili kratko vreme posle, zbog ĉega predstavljaju najznaĉajniji prognostiĉki indikator 74 . Limfonodalni status determiniše tip i vreme planiranog leĉenja, zbog ĉega je obavezan patohistološki pregled svih hirurški uklonjenih limfnih nodusa. Greške u detekciji okultnih metastaza mogu biti odgovorne za kasniju pojavu regionalnih i sistemskih metastaza 77 . Precizni mehanizmi pomoću kojih se tumorske ćelije kreću prvenstveno ka odreĊenim limfnim nodusima ostaju slabo definisani. Tumor sekretujući faktori stiţu u “sentinel” limfne ĉvorove zajedno sa teĉnošću i rastvorima od periferije. Ovi faktori dovode do uvećanja limfatiĉne mreţe unutar nodusa oznaĉane kao sinusoidna hiperplazija63. Veruje se da ove promene „pripremaju tlo“ za uspešno metastaziranje u kasnijem stadijumu, a moţda utiĉu i na krvne sudove u odreĊenom stepenu. Limfni nodus moţe biti brzo naseljen tumorskim ćelijama koje ostaju unutar samog nodusa ili sluţiti kao tranzitni pojaĉivaĉ za selektivno otpuštanje ćelija u cilju daljnjeg metastaziranja, a moţe biti i mesto za tzv. “spavanje” tumorskih ćelija63. Primarni tumor indukuje 37 pojavu kako regionalnih, tako i udaljenih metastaza. Hiperekspresija VEGF-C dovodi do uĉestalijeg metastaziranja ne samo u “sentinel”, već i u udaljene limfne ĉvorove i udaljene organe 77 . VEGF-C indukovana limfangiogeneza u “sentinel“ limfnim ĉvorovima ne samo da povećava broj mogućih ulaznih mesta u aferentnim limfnim sudovima, već pospešuje i preţivljavanje tumorskih ćelija unutar samih ĉvorova. Tumor drenirajući limfni ĉvorovi mogu imati ulogu “limfovaskularne niše” za preţivljavanje tumorskih ćelija. Postepena diseminacija malignih ćelija iz primarnog tumora u “sentinel” limfne noduse, a potom iz njih dalje u udaljene limfne noduse i organe, do sada nije precizno i u potpunosti objašnjena. Iako znamo da su metastaze u limfnim nodusima prognostiĉki znaĉajne za širenje metastaza u druge organe, precizna putanja tumorskih ćelija koje napuste limfne noduse tek treba da bude ispitana. Ovo predstavlja “fenomen crne kutije”, gde mi moţemo opservirati samo krajnji rezultat (metastaze u udaljenim organima), ali ne i proces sam po sebi 63 . 2.18 LIMFONODALNE METASTAZE U odsustvu detektabilnih udaljenih metastaza, vratne limfonodalne metastaze se trenutno smatraju kao pojedinaĉno najvaţniji nezavisni nepovoljni prognostiĉki faktor koji utiĉe na pojavu recidiva i ukupno preţivljavanje kod pacijenata sa karcinomom gornjeg aerodigestivnog trakta 87,88 . Broj limfonodalnih metastaza i zahvaćeni nivoi, veliĉina, prisustvo ekstrakapsularnog širenja kao i mekotkivnih depozita pokazali su prognostiĉki znaĉaj u pogledu dugogodišnjeg preţivljavanja i pojave recidiva. 2.19 DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA LIMFONODALNIH METASTAZA Status limfnih ĉvorova na vratu je podeljen u tri kategorije: 1- kliniĉki evidentne metastaze tzv. makrometastaze; 2- okultne ili subkliniĉke metastaze; 3- negativna nodalna bolest (odsustvo metastaza potvrĊeno patološkim i subpatološkim ispitivanjem)87–89. Termin evidentna nodalna bolest se upotrebljava kada su vratne metastaze detektovane bilo palpacijom ili „imaging“ 38 tehnikama kao što su CT, NMR ili ultrazvuĉni pregled vrata. Ove palpabilne metastaze se nazivaju i makrometastaze. Uprkos napretka i poboljšanja, nijedna od radiografskih metoda ne dostiţe 100% senzitivnost ili specifiĉnost, tako da incidenca kliniĉki i radiografski okultnih metastaza i dalje ostaje znaĉajna u limfnim ĉvorovima manjim od 10 mm u promeru. Don je saopštio da se 67% vratnih metastaza skvamocelularnog karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta nalazi u limfnim nodusima manjim od 10 mm 90 . U prospektivnoj studiji koja je obuhvatila pacijente sa karcinomima larinksa i hipofarinksa, Buckley i MacLennan su našli jednu trećinu metastatskih depozita unutar limfnih ĉvorova manjih od 3mm91. Definicija okultnih metastaza se menjala tokom godina. Termin kliniĉki okultne metastaze se obiĉno upotrebljavao da ukaţe na metastatske depozite koji se ne detektuju kliniĉkim ili radiografskim ispitivanjem, već standardnim patohistološkim pregledom87–89. Ovaj tip metastaza se takoĊe oznaĉava i kao subkliniĉke metastaze. (Neki autori takoĊe su upotrebljavali i termin mikroskopske metastaze, naglašavajući tako naĉin otkrivanja – mikroskopom). Postoje dve klase okultnih metastaza87–89. Prva klasa su etablirane okultne metastaze, koje podrazumevaju metastatske depozite koji su mali da bi bili detektovani kliniĉkim i radiografskim ispitivanjem, ali se otkrivaju standardnim patohistološkim (H&E bojenjem) pregledom svetlosnim mikroskopom. Druga klasa, ĉesto oznaĉavana kao mikrometastaze, su metastatski depoziti koji su manji od predhodnih, etabliranih okultnih metastaza. Mikrometastaze su ĉesto previĊene standardnim patohistološkim pregledom (H&E) i detektuju se mnogo sofisticiranijim metodama, kao što su metoda serijskih preseka, imunohistohemija i molekularne analize, te se oznaĉavaju još i kao subpatološke metastaze. Potrebno je naglasiti da sve okultne metastaze nisu mikrometastaze 87 . Neki autori su koristili termin „mikrometastaze“ kao sinonim za „okultne metastaze, oznaĉavajući tako bilo koje kliniĉki nedetektabilne karcinomske depozite. U prošlosti nije postojala univerzalna i opšte prihvaćena definicija mikrometastaza, tako da su neke studije upotrebljavale 3mm kao gornju granicu veliĉine mikrometastaza, ali istovremeno ne precizirajući uvek donju granicu, na taj naĉin rizikujući mešanje nalaza depozita od 3mm sa rezultatima dobijenim molekularnim analizama, kao što je npr. RT-PCR92,93. Sa ukljuĉivanjem sve većeg broja istraţivaĉa u potragu za dokazima o znaĉaju mikrometastaza, bilo je neohodno i svrsishodno prihvatiti i slediti odreĊene sugestije u pogledu definisanja mikrometastaza. Uniformne gornje i donje granice veliĉine trebalo je utvrditi i dosledno ih primenjivati. U interesu kontinuiteta dijagnoze tumora, Devaney je predloţio da se primeni već utvrĊena definicija mikrometastaza iz studija o karcinomu dojke, a to je da su 39 mikrometastaze veće od 0,2mm ali ne veće od 2mm u najvećem promeru94. Na taj naĉin se izbegava opasnost pogrešnog tumaĉenja i interpretacije nalaza, jer bez precizne definicije veoma je teško analizirati incidencu i kliniĉke implikacije. Devaney je u skladu sa predhodno navedenim, sledeći preporuke IAUC i AJCC, predloţio da se metastatski depoziti manji od 0,2mm oznaĉavaju kao „izolovane tumorske ćelije“. Ova kategorija bi se trebala podeliti na izolovane tumorske ćelije detektovane svetlosnim mikroskopom (koje su maksimalnih dimenzija); izolovane tumorske ćelije detektovane imunohistohemijom (što znaĉi da tumorski depoziti nisu detektovani svetlosnim mikroskopom, a takoĊe mogu biti najvećih dimenzija); izolovane tumorske ćelije detektovane molekularnim analizama (takoĊe depoziti nisu detektovani rutinskom svetlosnom mikroskopijom). Po Hermanek-u se razlikuju tri kategorije okultnih metastaza (tabela 1): izolovane tumorske ćelije (manje od 0,2mm), mikrometastaze (veće od 0,2mm i manje od 2mm) i makrometastaze (veće od 2mm)95. Tabela 1. 40 Rutinski patohistološki pregled preparata posle disekcije vrata predstavlja zlatni standard u detekciji metastaza u regionalnim limfnim ĉvorovima. Iako se radi o visoko senzitivnom i specifiĉnom testu detekcije metastaza, najraniji stadijum metastatske bolesti, odnosno mali fokusi metastatkog karcinoma oznaĉeni kao mikrometastaze ĉesto su previĊeni zbog problema uzorkovanja. U većini studija tokom konvencionalnog analiziranja preparata uĉini se i pregleda jedan ili dva preseka limfnog ĉvora, što predstavlja svega 1% primljenog tkiva i ne odraţava pravo stanje u nodusima 96 . U literaturi je saopšteno 10% recidiva kod pacijenata koji su imali negativan standardni histopatološki nalaz, što ukazuje da su metastaze ipak bile prisutne, ali nisu otkrivene 97 . Mnogobrojne studije su pokazale da imunohistohemijska analiza, kao i primena molekularne biologije, povećavaju stepen detekcije tumorskih ćelija. Imunohistohemijskim analizama mikrometastaze su naĊene kod 5-58% (proseĉno 19,6%) pacijenata koji nisu imali limfonodalne metastaze na rutinskom patološkom pregledu93,98–101. TakoĊe se pokazalo da su molekularne analize bolji dijagnostiĉki test u detekciji metastaza u limfnim nodusima. Primenom metoda molekularne biologije dodatno se konstatuju mikrometastaze kod 20% pacijenata koji su prethodno bili oznaĉeni kao pN0 konvencionalnim patohistološkim pregledom94. Tabela 2. Od izuzetnog znaĉaja je razlikovanje izolovanih tumorskih ćelija od mikrometastaza (tabela 2) jer sama ĉinjenica postojanja plutajućih tumorskih ćelija unutar limfnog sinusa ne podrazumeva da je došlo do njihove implantacije niti da će se ona desiti87. I dalje ostaje da se proveri prognostiĉki znaĉaj izolovanih tumorskih ćelija. Woolgar je 1999 godine izvestio da je ishod 41 pacijenata samo sa mikrometastazama sliĉan ishodu pacijenata bez limfonodalnih metastaza, sugerišući da nalaz mikrometastaza ne nosi nikakve posebne kliniĉke implikacije102. MeĊutim, nekoliko kasnije objavljenih izveštaja od strane razliĉitih autora su ukazali da mikrometastaze i izolovane tumorske ćelije ipak mogu imati prognostiĉki znaĉaj92,103,104. Analizirajući preţivljavanje, istaknuto je da pacijenti sa standardnim patohistološkim rezultatom N0, ali sa jednom ili više mikrometastaza, imaju znaĉajno lošije specifiĉno preţivljavanje u poreĊenju sa pacijentima bez mikrometastaza 87 . Prisustvo mikrometastaza moţe imati kliniĉke i prognostiĉke implikacije, ali one još uvek nisu konaĉno utvrĊene. Sem toga, definiciju mikrometastaza bi trebalo standardizovati i razlikovati od izolovanih tumorskih ćelija. Moţe se oĉekivati da netretirane mikrometastaze proliferišu, i kasnije budu detektovane kao evidentne metastaze. Ovakav tok indikuje primenu selektivne disekcije vrata kod visoko riziĉnih pacijenata. U ovom trenutku, odgovarajući kliniĉki odgovor na nalaz mikrometastaza ostaje da se definiše. 2.20 REGIONALNE METASTAZE Kod karcinoma hipofarinksa najĉešĉe se prvo javljaju regionalne metastaze u vratnim limfnim ĉvorovima, a zatim slede metastaze u plućima, jetri, skeletu. Sve metastaze karcinoma hipofarinksa koje se razvijaju na vratu ukljuĉene su u termin “regionalne metastaze“. Regionalne metastaze na ovaj naĉin obuhvataju ne samo metastaze smeštene u prvom limfnom ĉvoru nakon što eferentni sudovi napuste hipofarinks, nego i ortogradne, retrogradne, kontralateralne i peristomalne metastaze koje su verovatno hematogenog porekla 2 . Najĉešća kliniĉka manifestacija prisustva regionalnih metastaza je uvećanje limfnog ĉvora, obiĉno u predelu gornjeg venskog ugla, kao i jedna ili više metastaza koje se nalaze iznad ili ispod 2 . ReĊi, ali prognostiĉki znatno nepovoljniji je lanac malih metastaza koje se ĉesto prošire u medijastinum. U nekim sluĉajevima je prisutno više od 10 zahvaćenih limfnih ĉvorova na jednoj strani vrata. Ekstrakapsularni rast je prisutan u 60% svih ĉvorova manjih od 30 mm, što predstavlja vrlo nepovoljan prognostiĉki znak. Veliki metastaski limfni ĉvor/grupa u predelu gornjeg venskog ugla u kasnijoj fazi infiltriše okolne strukture: mišić, masno tkivo, krvne sudve i 42 nerve. Fibrozna reakcija tkiva, koja se javlja na poĉetku, predstavlja odbrambeni mehanizam. Debeli zid karotidne arterije je obiĉno površno infiltrisan (adventicija), a samo u retkim sluĉajevima tumor penetrira u lumen2. Naime, arterijski zid je ĉvršći, nema direktne veze sa limfnim ĉvorovima i izuzetno je bogat elastiĉnim elementima otpornim na tumorsku infiltraciju. S druge strane, infiltracija zida i prodiranje u lumen unutrašnje jugularne vene je relativno ĉesto. Limfni ĉvorovi intimno okruţuju venu i tako široko otvaraju put malignim ćelijama u venski sistem. Tumorski tromb u jugularnoj veni moţe biti izvor hematogenih metastaza. Prodiranje u unutrašnju jugularnu venu ima veoma nepovoljnu prognozu, iako hematogeno metastaziranje ne sledi uvek proces invazije vene. Ovojnice nerava, u prvom redu vagusa, mogu biti zahvaćene malignim procesom i na taj naĉin omogućiti širenje duţ limfnih pukotina nerava. Veliĉina i brzina kojom se javljaju metastaze zavisi od stepena diferencijacije i bogatstva limfnih puteva primarnog tumora. Kliniĉka iskustva potvrĊuju da nediferentovani, infiltrativni karcinomi, ĉešće metastaziraju od egzofitnih, diferentovanih karcinoma. Pokazano je da i primarna lokalizacija ima veoma vaţnu ulogu. Karcinom larinksa duţe vreme ostaje lokalizovan i ima metastaze u 30%, a karcinom hipofarinksa u 75% sluĉajeva, iako su oba organa istog embrionalnog porekla 2 . Vezivno elastiĉna struktura i hrskaviĉavi oklop larinksa predstavljaju relativnu prepreku širenju tumora. Suprotno tome, rastresita struktura sluzokoţe i okoline hipofarinksa, bogatstvo limfnih i krvnih sudova i neprestane kontrakcije muskulature omogućavaju da se primarni tumor brţe širi i ranije metastazira u podruĉje vrata. Maligno izmenjeni limfni ĉvorovi mogu uzrokovati retrogradno širenje u ĉvorove na drugoj strani vrata. Regije kao što su hipofarinks imaju obostranu limfnu drenaţu i ĉesto daju bilateralne metastaze. 2.21 INCIDENCA LIMFONODALNIH METASTAZA Limfonodalne metastaze su prisutne ĉak i u najranijem stadijumu hipofaringealnog karcinoma. Veoma bogata mreţa limfnih i krvnih sudova hipofarinksa je odgovorna za visok procenat regionalnih i udaljenih metastaza. Limfni sudovi napuštaju hipofarinks i završavaju u nodusima jugularnog lanca, akcesornim i retrofaringealnim nodusima. Incidenca limfonodalnih metastaza varira zavisno od lokalizacije primarnog tumora. 43 Karcinomi koji polaze iz piriformnih sinusa imaju najveću incidencu kliniĉki pozitivnih nodusa, 60-75%, u momentu postavljanja dijagnoze 26,71,105,106 . Gornji jugularni i jugulodigastriĉni (nivo II) nodusi su najĉešće zahvaćeni. Sledeći po uĉestalosti su srednji jugularni nodusi (nivo III), dok je zahvaćenost donjih jugularnih (nivo IV) i nodusa duţ akcesornog nerva (nivo V) nešto reĊa71,107–109. Incidenca limfnih metastaza karcinoma postkrikoidne regije i gornjeg dela cervikalnog jednjaka je 35-40% 110,111. Najveća uĉestalost je u donjim jugularnim (nivo IV), juguloomohioidnim (nivo III), paratrahealnim (nivo VI) i supraklavikularnim (nivo V) nodusima. Paratrahealni i paraesofagealni limfni nodusi (nivo VI) su najĉešće zahvaćeni kod karcinoma postkrikoidne regije 70,111–113 . Kod karcinoma zadnjeg zida metastaze u retrofaringealnim limfnim nodusima su prisutne u 20- 40% sluĉajeva114–117. Retrofaringealni nodusi su podeljeni na lateralnu grupu, koja je u bliskom kontaktu sa unutrašnjom karotidnom arterijom na bazi lobanje i medijalnu grupu, koja je više distalno i pristupaĉna za hirurgiju114,118,119. Drenaţa ovih nodusa je usmerena u noduse dubokog lobusa parotidnih ţlezda, posteriorni trougao vrata i u duboke noduse gornje porcije sternokleidomastoidnog mišića. U sluĉajevima uznapredovale bolesti, metastaze mogu biti prisutne i u nivoima IV i V. Retrofaringealni limfni nodusi su retko zahvaćeni kada su u pitanju druge lokalizacije karcinoma unutar hipofarinksa i vide se kod oko 15% pacijenata, i to kada istovremeno postoji zahvaćenost lateralnog jugularnog lanca114,115. U 10% sluĉajeva oni su jedini zahvaćeni nodusi. Razlozi za ove regionalne varijacije u incidenci limfonodalnih metastaza su nejasne. Jedno od objašnjenja je veća gustina limfnih sudova u piriformnom sinusu nego u druge dve regije. Incidenca bilateralnih ili kontralateralnih metastaza je znaĉajna. Kod karcinoma piriformnog sinusa obostrane kliniĉki evidentne metastaze su prisutne u 7-15% pacijenata120,121. Veću uĉestalost kontralateralnih metastaza imaju tumori medijalnog zida piriformnog sinusa. Karcinomi zadnjeg zida imaju sklonost širenju u obostrane limfne noduse. Incidenca bilateralnih metastaza zavisi od lokalizacije primarnog tumora na zadnjem zidu. Lezije koje su lateralno, i ne prelaze medijalnu liniju, imaju 22% bilateralnih metastaza, dok je kod medijalno lokalizovanih 44 tumora incidenca obostranih metastaza 35% 119 . Pribliţno 20% pacijenata sa karcinomom postkrikoidne regije ima bilateralne metastaze. Pored visoke incidence kliniĉki evidentnih metastaza, veliki problem predstavlja i visoka incidenca okultne nodalne bolesti. Incidenca okultnih metastaza kod pacijenata sa kliniĉki negativnim vratnim nodusima, koji su bili podvrgnuti profilaktiĉkoj disekciji vrata, kreće se od 38-49%, proseĉno 44%122. Kod pacijenata sa kliniĉki pozitivnim vratom, incidenca bilateralnih okultnih limfonodalnih metastaza je najmanje 50% 72,91 . Saopšteni procenat okultnih kontralateralnih matastaza kod pacijenata sa karcinomom piriformnog sinusa i ipsilateralnim metastazama je 77% 120 . Bilateralne okultne metastaze, kod pacijenata sa kliniĉki nagativnim vratom, su najĉešće prisutne kod karcinoma piriformnog sinusa. Rizik okultnih limfonodalnih metastaza u nivomima IV i V kod pacijenata sa kliniĉki negativnim vratom je nizak, ispod 10%, dok je kod pacijenata sa kliniĉki pozitivnim vratom veći od 20%72,91,123. Okultna limfonodalna bolest u ipsilateralnim paratrahealnim limfnim nodusima je prisutna kod 20% pacijenata sa tumorom postkrikoidne regije i apeksa piriformnog sinusa, koji imaju kliniĉki negativan vrat. Prisustvo okultnih metastaza na kontralateralnoj strani takoĊe nije zanemarljivo. Saopšteni rezultati se kreću od 15-25%91. Udaljene metastaze su mnogo ĉešće prisutne kod hipofaringealnog karcinoma nego kod drugih karcinoma glave i vrata. U vreme postavljanja kliniĉke dijagnoze, udaljene metastaze su prisutne u pribliţno 17% pacijenata. Uĉestalost udaljenih metastaza u daljem toku bolesti je takoĊe meĊu najvećom od svih karcinoma glave i vrata. Tokom desetogodišnjeg iskustva u leĉenju uznapredovalog hipofaringealnog karcinoma, Hirano i sar. su saopštili pribliţno 50% recidiva u vidu udaljenih metastaza. Najĉešće mesto udaljenih metastaza su pluća. Prema Spector-u i sar. pojava udaljenih metastaza tokom perioda praćenja je obiĉno udruţena sa prisustvom lokalnog ili regionalnog recidiva. 45 2.22 KLASIFIKACIJA LIMFNIH NODUSA VRATA Poznavanje anatomije i funkcije limfnog sistema vrata, kao i broja i lokalizacije pojedinih grupa limfnih ĉvorova, je od velikog znaĉaja, budući da vrat predstavlja mesto metastatskog širenja ne samo karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta, nego i karcinoma drugih lokalizacija. Sistematizacija limfnih ĉvorova vrata je dugi niz godina bila predmet izuĉavanja mnogih autora. Jednu od prvih podela predloţio je Berthles 1906 god, podelivši limfne ĉvorove vrata na površne i duboke (duboke je podelio na gornje i donje) 66 . Rouviere i Taillens su tridesetih godina prošlog veka dali prvi detaljniji opis rasporeda limfnih ĉvorova na vratu, svrstavajući ih u 11 grupa: okcipitalni, retroaurikularni, parotidni, submandibularni, submentalni, retrofaringealni, cervikalni površni i duboki, prelaringealni i paralaringotrahealni, nuhalni i supraklavikularni66. Validnost Rouviere-ovog opisa anatomije limfnih nodusa glave i vrata su potvrdili Fisch i Sigel, selektivno injicirajući boju u cilju vizuelizacije pojedinih grupa limfnih ĉvorova124. Na osnovu dobijenih rezultata Fisch je 1966. podelio limfni sistem glave i vrata u tri grupe: Waldeyer-ov prsten, koji saĉinjavaju palatinalne i lingvalne tonzile, adenoidi i limfno tkivo farinksa, zatim grupa prelaznih limfnih ĉvorova submentalni, submandibularni, parotidni, retroaurikularni, okcipitalni, retrofaringealni i sublingvalni limfni ĉvorovi i cervikalni limfni nodusi124. Podatke o broju limfnih ĉvorova na vratu su izneli Drinker i Yoffey 1941 god., naglašavajući da se od ukupno 800 limfnih ĉvorova u organizmu, 1/3 ili oko 300 nalazi na vratu125. Savoury i Glucman navode da se na vratu nalazi oko 30% od ukupnog broja limfnih nodusa 126 . Limfa gornjeg aerodigestivnog trakta se drenira u specifiĉne grupe regionalnih limfnih nodusa vrata. Diseminacija tumora preko regionalnih limfnih sudova u ove karakteristiĉne grupe limfnih nodusa nastaje na predvidljiv i postepen naĉin. Prilikom planiranja tretmana malignog tumora hipofarinksa, moraju se uzeti u obzir ove specifiĉne grupe regionalnih limfnih nodusa kao i biologija samog tumora. Savremene klasifikacije limfnih nodusa vrata podrazumevaju njihovu podelu na “nivoe”, a ne na “anatomske regionalne grupe”. Ova podela ima za cilj bolje razumevanje prirodnog anatomskog širenja maligne bolesti, kao i bolje razumevanje principa razliĉitih tipova disekcija vrata. Najĉešće primenjivana klasifikacija limfnih ĉvorova glave i vrata na „nivoe“ prvobitno je bila 46 razvijena i predloţena od strane Memorial Sloan-Kettering Cancer Centra u Njujorku127. Klasifikacija je podrazumevala podelu limfnih nodusa na sedam nivoa. Ovakva podela ne znaĉi postojanje prave anatomske ili fiziološke separacije unutar limfnog sistema glave i vrata128. Ne samo da ne postoji fiziĉka razdvojenost unutar limfnog sistema vrata, već su prisutne mnogobrojne komunikacije izmeĊu razliĉitih nodalnih lanaca. Prema tome, klasifikaciju regionalnih limfnih nodusa treba posmatrati kao šematski prikaz limfnog sistema vrata, a ne kao izolovane anatomske grupe. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Committee for Head and Neck Surgery and Oncology 1991. god. prihvata i preporuĉuje pomenuti sistem klasifikacije, naglašavajući podelu na šest, a ne na sedam nivoa, smatrajući da je sa šest nivoa obuhvaćena kompletna topografska anatomija vrata ( slika 6)129. Nivo VII, iako je pod rizikom za metastaze karcinoma subglotisa, hipofarinksa i tireoidne ţlezde, ne nalazi se unutar regije vrata, već gornjeg medijastinuma i takoĊe nije unutar polja koje je obuhvaćeno bilo kojim tipom standardne disekcije vrata. Komitet je smatrao da grupe limfnih ĉvorova, koje se nalaze izvan granica vrata, a mogu biti mesto metastaziranja tumora glave i vrata, treba nazvati anatomskim imenom, npr. nivo VII je grupa limfnih nodusa gornjeg medijastinuma, zatim retrofaringealni, periparotidni, postaurikularni i subokcipitalni nodusi. Ovakav stav je imao za cilj da spreĉi definisanje i upotrebu novih grupa limfnih nodusa, kao i mnogo sloţeniji sistem klasifikacije. Sistem klasifikacije na nivoe je jednostavan, lak za pamćenje, predstavlja osnovu za opisivanje razliĉitih tipova selektivne disekcije vrata i ima najširu primenu. Komitet je 2002. god. revidirao klasifikaciju u smislu odreĊivanja preciznijih granica pojedinih nivoa, kao i podelio pojedine nivoe na podnivoe. Anatomske granice šest nivoa, koje su identifikovane u prvom izveštaju o klasifikaciji disekcija vrata, bile su dobro definisane, izuzev manjih netaĉnosti i dvosmislenosti 130 . Npr. stilohioidni mišić mnogo preciznije definiše posteriornu granicu nivoa IB nego posteriorni trbuh digastriĉnog mišića. Sliĉno tome, plan definisan senzornim granama cervikalnog pleksusa je dodat da opiše granicu izmeĊu posteriorne ivice nivoa II, III, IV i prednje ivice nivoa V. Ova odrednica, uz zadnju ivicu sternokleidomastoidnog mišića, obezbeĊuje mnogo praktiĉniji i lakši intraoperativni orijentir za hirurga. Predstavljanje i usvajanje koncepta podele pojedinih nivoa na podnivoe, je proizašlo iz saznanja da odreĊeni delovi pojedinih nivoa (I, II i V) imaju veći biološki znaĉaj, nezavistan od veće zone u kojoj se nalaze. Tako je nivo I podeljen na podnivo IA (submentalni nodusi) i IB (submandibularni 47 nodusi), nivo II na IIA i IIB (zajedno ĉine gornje jugularne noduse), a nivo V na VA (nodusi duţ akcesornog nerva) i VB (nodusi duţ a. trasversae coli i supraklavikularni nodusi)131. NIVO I - PODNIVO IA (SUBMENTALNA GRUPA) - Limfni ĉvorovi su smešteni unutar trouglastog prostora ograniĉenog prednjim trbuhom digastriĉnog mišića i hioidnom kosti. Proksimalnu granicu ĉini simfiza mandibule, distalno telo hioidne kosti, napred (medijalno) prednji trbuh kontralateralnog digastriĉnog mišića, a nazad (lateralno) prednji trbuh ipsilateralnog digastriĉnog mišića(slika 4)130,131. Submentalni limfni nodusi primaju limfu iz koţe brade, srednjeg dela donje usne, vrha jezika i većeg dela poda usne duplje66. Ovi limfni ĉvorovi su pod najvećim rizikom za metastaze karcinoma poda usne duplje, prednjeg dela jezika, prednjeg mandibularnog alveolarnog grebena kao i karcinome donje usne 66 . PODNIVO IB (SUBMANDIBULARNA GRUPA) - Ova grupa limfnih ĉvorova se nalazi unutar prostora koji je ograniĉen proksimalno telom mandibule, distalno zadnjim trbuhom digastriĉnog mišića, napred (medijalno) prednjim trbuhom digastriĉnog mišića i nazad (lateralno) stilohioidnim mišićem (slika 4)130,131. Ukljuĉuje preglandularne, postglandularne, prevaskularne i postvaskularne noduse. Preglandularna grupa se obiĉno sastoji od jednog ili dva nodusa koji su smešteni ispred submandibularne ţlezde, dok je postglandularna grupa nekonstantna i ĉini je obiĉno jedan limfni nodus smešten neposredno iza ţlezde. Prevaskularni, takoĊe jedan nodus, smešten je ispred prednje facijalne vene i površno od facijalne arterije. Retrovaskularni nodusi, jedan ili dva, su varijabilne lokalizacije, ali se najĉešće nalaze u uglu izmeĊu prednje i zadnje facijalne vene. Submandibularna grupa limfnih nodusa prima eferentne limfatike od submentalnih limfnih nodusa, zatim donjh delova nosne šupljine, mekog nepca, maksilarnog i mandibularnog alveolarnog grebena, obraza, gornje i donje usne, lateralne brade i najvećeg dela jezika 66. Ovaj podnivo limfnih nodusa je pod najvećim rizikom za metastaze karcinoma oralne šupljine, prednjeg dela nosne šupljine, zatim mekih tkiva srednjeg dela lica i submandibularne ţlezde66. NIVO II (GORNJA JUGULARNA GRUPA) je podeljen na PODNIVO II A i II B. Limfni nodusi su lokalizovani oko gornje trećine unutrašnje jugularne vene i susednog akcesornog nerva, pruţajući se od baze lobanje proksimalno, sve do donje ivice hioidne kosti 48 distalno. Napred (medijalno) granica je stilohioidni mišić (radiološki korelerila sa vertikalnim planom definisanim posteriornom površinom submandibularne ţlezde), dok je granica prema nazad (lateralno) posteriorna ivica sternokleidomastoidnog mišića130,131. Nodusi podnivoa IIA su lokalizovani napred (medijalno) od akcesornog nerva, dok se nodusi podnivoa IIB nalaze iza (lateralno) od pomenutog nerva(slika 4). Broj nodusa nivoa II varira od 2-5, a najproksimalniji nodus je u kontaktu sa posteriornim trbuhom digastriĉnog mišića i oznaĉen je kao jugulodigastriĉni nodus ili prvi Kuttner-ov nodus66. U ove limfne ĉvorove se direktno dreniraju kolektorski limfatici iz nazalne šupljine, farinksa, larinksa, spoljašnjeg slušnog kanala, srednjeg uha, jezika, mekog i tvrdog nepca, tonzila, sublingvalnih i submandibularnih ţlezda. Gornji jugularni nodusi su pod najvećim rizikom za metastaze karcinoma usne šupljine, nosne šupljine, nasofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa, larinksa i parotidne ţlezde66. NIVO III (SREDNJA JUGULARNA GRUPA) - Limfni nodusi su lokalizovani oko srednje trećine unutrašnje jugularne vene i spuštaju se od hioidne kosti pa sve do donje ivice krikoidne hrskavice, što predstavlja istovremeno hiruršku i radiološku granicu (slika 4). Prednja (medijalna) granica je lateralna ivica sternohioidnog mišića, dok je nazad (lateralno) granica posteriorna ivica sternokleidomastoidnog mišića130,131. Broj je obiĉno varijabilan, sa dominantnim supraomohioidnim nodusom. Eferentni limfatici dolaze iz nivoa II i V, kao i iz retrofaringealnih, pretrahealnih i nodusa duţ rekurentnog laringealnog nerva, dok kolektorski limfatici potiĉu iz baze jezika, tonzila, larinksa, hipofarinksa i štitaste ţlezde. Najveći rizik je za metastaze karcinoma usne šupljine, nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa i larinksa66. NIVO IV (DONJA JUGULARNA GRUPA) je lokalizovan oko donje trećine unutrašnje jugularne vene, pruţajući se od donje ivice krikoidne hrskavice proksimalno pa sve do klavikule distalno (slika 4). Napred (medijalno) granica je lateralna ivica sternohioidnog mišića, a posteriorna (lateralna) granica je lateralna ivica sternokleidomastoidnog mišića130,131. Broj limfnih nodusa je varijabilan, a primaju eferentne limfatike primarno iz nivoa III i V, a takoĊe i iz retrofaringealnih, pretrahealnih i nodusa duţ rekurentnog laringealnog nerva. Kolektorski limfatici dolaze iz hipofarinksa, larinksa i štitaste ţlezde. Najveći rizik je za metastaze od karcinoma hipofarinksa, štitaste ţlezde, cervikalnog jednjaka i larinksa66. NIVO V (PODNIVO VA i V B, grupa posteriornog trougla) - Nivo V obuhvata sve limfne noduse koji se nalaze u posteriornom trouglu vrata (slika 4). Ova grupa se dominantno sastoji od 49 limfnih nodusa lokalizovanih duţ donje polovine akcesornog nerva i arteriae transverse coli. Supraklavikularni nodusi su takoĊe ukljuĉeni u grupu posteriornog trougla. Gornju granicu ĉini vrh koji formira konvergencija sternokleidomastoideusa i m. trapeziusa, donja granica je klavikula, prednja (medijalna) granica je posteriorna ivica sternokleidomastoidnog mišića, dok nazad (lateralno) granicu predstavlja prednja ivica m. trapeziusa 130,131 . Podnivo VA je odvojen od subnivoa VB linijom koja prolazi kroz donju ivicu krikoidnog luka. Subnivo VA ukljuĉuje limfne noduse oko akcesornog nerva, a subnivo VB duţ arteriae transverse coli, kao i supraklavikularne noduse, osim Virchow-ljevog nodusa, koji pripada nivou IV 66 . Nivo V se sastoji od 5 do 10 limfnih nodusa koji primaju eferentne limfatike iz okcipitalnih i postaurikularnih nodusa, kao i kolektorske limfatike iz okcipitalne i parijetalne koţe glave, zatim koţe lateralnog i posteriornog dela vrata i ramena, tonzila, baze jezika i nazofarinksa. Nodusi posteriornog trougla su pod najvećim rizikom za metastaze od karcinoma nazofarinksa, orofarinksa i kutanih struktura posteriornog skalpa i vrata 66 . NIVO VI (grupa prednjeg kompartmenta) - Limfni nodusi ovog prostora obuhvataju pretrahealne i paratrahealne noduse, prekrikoidne (Delfski), kao i peritireoidne, koji ukljuĉuju i limfne ĉvorove duţ rekurentnih laringealnih nerava. Gornja granica je hioidna kost, a donja sternoklavikularni spojevi, dok su lateralne granice zajedniĉke karotidne arterije (slika 4)130,131. Eferentni limfatici dolaze iz tireoidne ţlezde, hipofarinksa i larinksa. Najveći rizik je za metastaze karcinoma tireoidne ţlezde, glotisa i subglotisa, larinksa, apeksa piriformnog sinusa i cervikalnog jednjaka 66 . 50 Slika 4. 2.23 D I S E K C I J A V R A T A Prognostiĉki znaĉaj statusa vratnih limfnih ĉvorova kod karcinoma gornjeg dela aerodigestivnog trakta je dobro poznat. Prisustvo ipsilateralnih limfonodalnih metastaza smanjuje stepen preţivljavanja za 50%, a kontralateralne ili bilateralne metastaze pogoršavaju prognozu za dodatnih 50% 132–135 . Pacijenti sa vratnim metastazama ĉešće razvijaju udaljene metastaze i lokalni recidiv 134 . Ekstrakapsularno širenje predstavlja dodatni nepovoljan prognostiĉki faktor kod pacijenata sa vratnim metastazama, kako u pogledu lokalnog recidiva tako i udaljenih metastaza. Za kliniĉare je od izuzetnog znaĉaja da imaju u vidu implikacije ovog prognostiĉkog faktora, a patolozi treba da uĉine sve napore da ga definišu u finalnom patohistološkom izveštaju. Mikroskopsko ekstrakapsularno širenje moţe biti prisutno i kod N0 nalaza na vratu, ukazujući da nastaje u vrlo ranoj fazi procesa metastaziranja skvamocelularnog karcinoma 136 . Taĉna procena regionalnih limfonodalnih metastaza je od krucijalnog znaĉaja. Najefikasniji naĉin kontrole regionalne bolesti je hirurški tretman, a tokom decenija se razvilo nekoliko, po svom obimu, razliĉitih hirurških procedura. 51 Znaĉaj vratnih limfonodalnih metastaza u tretmanu karcinoma glave i vrata je rano uoĉen i saopšten od strane Chelius-a 1847 godine137. Kocher je predloţio uklanjanje pozitivnih limfnih ĉvorova i primarnog tumora u širokoj eksciziji kroz tzv Kocher-ovu Y inciziju 1880 godine137. Smatra se da su Volkman i Langenbeck prvi uradili „radikalnu disekciju vrata“ kod ĉetiri pacijenta, a prvi koji je to objavio bio je poljski hirurg Jawdynski 1888godine 138 . Jacob da Silva Soli-Cohen iz Filadelfije, 1901 god. prvi ukazuje na neophodnost uklanjanja limfnih nodusa tokom laringektomije, bez obzira da li postoje kliniĉki evidentne metastaze139. Prvi detaljan opis hirurške tehnike uklanjanja vratnih limfnih sudova i nodusa, odnosno prvi opis radikalne disekcije vrata bazirane na anatomskim principima, dao je George Washington Crile iz Klivlenda, SAD, 1905 godine 137 . Procedura je bila zasnovana na premisi da se lateralni limfni ĉvorovi nalaze izmeĊu dva lista fascije i da se cela grupa nodusa moţe ukloniti intaktna. TakoĊe, Crile je smatrao da je širenje karcinoma glave i vrata ĉesto blokirano za odgovarajuće vreme u vratnim limfnim ĉvorovima, te se zalagao za „en block“ eksciziju ĉitavog limfatiĉnog tkiva vrata, zajedno sa pridruţenim masnim tkivom, fascijom, mišićima i krvnim sudovima140. Po Crile-u kljuĉ diseminacije karcinoma je bila unutrašnja jugularna vena i zbog toga je bio imperativ njeno uklanjanje u bloku 140 . Disekcija je obuhvatala uklanjanje svih grupa limfnih nodusa od mandibule do klavikule, nivoe I do V, zatim sternokleidomastoidni mišić, unutrašnju jugularnu venu i akcesorni nerv. Crile istiĉe da je neophodno saĉuvati akcesorni nerv u svakom sluĉaju ukoliko ne postoji direktna infiltracija tumorom, jer je funkcionalni rezultat i kvalitet ţivota direktno rezultat prezervacije ili uklanjanja nerva. Iz njegovih radova se jasno vidi da su hipoglosus i akcesorni nerv bili prezervirani uvek kada je to bilo moguće. On takoĊe naslućuje razliku u biološkom ponašanju tumora i prognozi izmeĊu pacijenata sa palpabilnim limfnim nodusima i bez njih. U sluĉaju palpabilnih nodusa favorizuje mnogo agresivniji hirurški tretman (ekstenzivnu disekciju) i mnogo manje opseţnu kod ostalih140. On veruje da je i u ranoj fazi bolesti, u odsustvu palpabilnih nodusa, disekcija takoĊe znaĉajna i neophodna. Smatra da palpabilni mogu biti inflamatorni, a nepalpabilni metastatski izmenjeni, te preporuĉuje elektivnu disekciju kod N0 nalaza na vratu. Crile se smatra tvorcem radikalne disekcije vrata, ali i njenih razliĉitih modifikacija. Pored radikalne, razvio je i modifikovanu radikalnu disekciju, selektivnu i uveo pojam elektivne (profilaktiĉke) disekcije140. Blair i Brown 1933 godine preporuĉuju rutinsko uklanjanje akcesornog nerva prilikom disekcije vrata u cilju smanjenja operativnog vremena i lakšeg uklanjanja svih ipsilateralnih limfnih nodusa137,139. Originalnu radikalnu disekciju vrata 52 redefiniše, dovodi do konaĉnog oblika i populariše ameriĉki hirurg Martin Heyes iz Memorial Hospital. 128,137 . U analizi 1450 sluĉajeva radikalne disekcije vrata, objavljene 1950 godine u Cancer-u, on kategoriĉno insistira na uklanjanju unutrašnje jugularne vene, akcesornog nerva i sternokleidomastoidnog mišića u prisustvu palpabilnih limfnih nodusa. Pored toga, smatra da svaka tehnika koja prezervira akcesorni nerv treba biti odbaĉena kao neadekvatna, a da je rutinska profilaktiĉka disekcija vrata nelogiĉna i kao takva neprihvatljiva137,140. Drugi snaţan proponent radikalne disekcije vrata, koji je verovao da ona predstavlja kljuĉ kontrole metastatke bolesti na vratu bio je Conley. 140 . U ovom obliku, radikalna disekcija vrata je smatrana za jedinu prihvatljivu hiruršku proceduru u tretmanu vratnih metastaza, naroĉito u Americi, i kao takva ostala nepromenjena sve do šesdesetih godina prošlog veka140. Iako je bila široko prihvaćena i onkološki efektna, radikalna disekcija nije uspela da u potpunosti kontroliše metastatsku bolest na vratu. U prisustvu multiplih metastaza i ekstrakapsularnog širenja, stepen recidiva se kretao od 25-42% 141 . S druge strane, odstranjenje pojedinih nelimfatiĉnih struktura rezultiralo je funkcionalnim i kozmetskim defektima koji su varirali od pacijenta do pacijenta. Sve ovo je imalo za posledicu ĉesto preispitivanje, naroĉito u poslednje 3-4 decenije, da li je procedura previše radikalna i da li povećava morbiditet. Iako sve disekcije vrata ostavljaju kozmetski problematiĉne oţiljke, i neke vrste deformiteta na mestu odstranjenog tkiva, ovaj defekt je ipak najveći kod radikalne disekcije, kod koje se uklanja sternokleidomastoidni mišić sa unutrašnjom jugularnom venom i akcesornim nervom 2 . Odstranjenje sternokleidomastoidnog mišića dovodi do kozmetskog defekta, izraţenijeg kod muskuloznih osoba, dok je funkcionalni ispad minimalan. U literaturi je mnogo više paţnje posvećeno problemu sa ramenom posle resekcije akcesornog nerva i poslediĉne paralize trapezijusa sa spuštanjem ramena. Uklanjanje nerva dovodi do pojave bola u ramenu i ograniĉene abdukcije u ramenom zglobu142–145. Paraliza se posebno primećuje prilikom oblaĉenja, ĉešljanja, upravljanja automobilom. Bilateralna resekcija nerva daje još izraţenije simptome. Sekundarne promene ukljuĉuju bolne osteoartritise i ukoĉenost ramenih zglobova2,142. Sternoklavikularni zglob je takoĊe ĉesto bolan. Varijacije u navedenim simptomima najĉešće su pripisivane dodatnoj inervaciji trapezijusa sa C3 i C4, ali isto tako, da li je u pitanju dominantna ruka ili ne 146 . Sliĉni simptomi, ponekad primećeni nakon operacije zadnjeg trougla, kada je nerv saĉuvan, su reĊi i manje izraţeni. Radioterapija limfnih ĉvorova zadnjeg trougla je praćena sa znaĉajno manje problema od strane ramena nego bilo koji oblik hirurgije. Podvezivanje unutrašnje jugularne vene dovodi do prolaznog trostrukog 53 povećanja intrakranijalnog pritiska, što obiĉno ne predstavlja problem ukoliko druga unutrašnja jugularna vena nije okludirana 2,147 . Sa istovremenom ligaturom obe unutrašnje jugularne vene, venska krv zaostaje u diploiĉnim i emisarnim venama, venskom pleksusu baze lobanje, facijalnim venama i konaĉno se drenira u vertebralni venski pleksus. Vertebralne vene se maksimalno adaptiraju na poveĉan protok deset dana posle operacije2. Neposredno posle ligature vena sa obe strane dolazi do petostrukog poveĉanja intrakranijalnog pritiska koji perzistira 24- 36 sati 147 . U mnogim sluĉajevima dešavaju se znaĉajne komplikacije: simptomi povećanog intrakranijalnog pritiska sa pojavom nemira, glavoboljom, hipertenzijom, bradikardijom, polukomom koja traje nekoliko dana 2,147,148 . Slepilo i smrtni ishod su zabeleţeni u 10% sluĉajeva posle bilateralne simultane radikalne disekcije 2,147 . Prisutni su znaĉajna cijanoza i edem lica 149,150 . Sve ove ĉeste i ozbiljne komplikacije, koje nastaju posle istovremene obostrane radikalne disekcije bile su razlog za izvoĊenje konzervacijskog postupka ukoliko je to uopšte moguće, uz oĉuvanje jedne unutrašnje vene ili njene rekonstrukcije safenskim graftom. Još jedna alternativa je da se obostrana radikalna disekcija vrata izvede u dve faze, u razmaku od 6-8 nedelja 2,151 . U tom sluĉaju, sekvele su znatno manje, jer se opseţna venska drenaţa već razvila preko vertebralnih vena. MeĊutim, i ovu odloţenu disekciju mogu da prate navedene komplikacije. Iako izvoĊenje modifikovane radikalne disekcije ima za cilj oĉuvanje, izmedju ostalog, unutrašnje jugularne vene, primećeno je da ĉak 30% vena trombozira unutar mesec – dva od hirurškog zahvata147. Resekcija senzornih grana cervikalnog pleksusa je praćena senzornim promenama i formiranjem bolnih neurinoma kod većine operisanih pacijenata152. Treba napomenuti da nije bilo većih nedoumica oko kompletne disekcije vrata uz odstranjenje pomenutih nelimfatiĉnih struktura, u situacijama kada je intervencija bila ograniĉena samo na jednu stranu kliniĉki evidentno pozitivnog vrata. MeĊutim, krajem pedesetih godina prošlog veka Bocca je primetio visoku uĉestalost bilateralnih metastaza u sluĉajevima supraglotiĉnog i karcinoma piriformnih sinusa 137,139 . Studija se odnosila na bilateralnu disekciju vrata, bez obzira da li se radilo o terapijskoj ili elektivnoj operaciji kod predhodno navedenih sluĉajeva. Bocc-in stav je bio da ograniĉavanje disekcije na stranu predominantnog širenja primarnog procesa je jednako negiranju baziĉnih principa na kojima se zasniva profilaktiĉka hirurgija metastaza137,139. Istovremeno Suarez je postavio pitanje o neophodnosti odstranjenja tradicionalno reseciranih struktura. Njegov anatomski rad iz 1963 godine, zasnovan na postojanju fascijalnih prostora vrata, bio je osnova koncepta za nastanak i razvoj “funkcionalne disekcije vrata”139. Suarez je 54 smatrao da su sve grupe limfnih ĉvorova sadrţane unutar masnog tkiva, koje je iako u bliskoj vezi sa mišićima i krvnim sudovima vrata, od njih odvojeno aponeurotskim ovojnicama139. Odvajanjem i odstranjenjem ovojnica moţe se postići potpuno i radikalno uklanjanje limfnog tkiva, uz istovremenu paţljivu prezervaciju nelimfatiĉnih struktura. Kasniji radovi su još više pruţili podršku ovakvom razmišljanju, što je rezultiralo znaĉajnim pomakom ka manje radikalnim disekcijama, uz oĉuvanje funkcionalnih i kozmetski vaţnih struktura na vratu153,154. Funkcionalna disekcija je originalno podrazumevala uklanjanje limfnih nodusa nivoa II-V, u sluĉajevima palpabilnih i nepalpabilnih limfnih ĉvorova, a takoĊe je bila primenjiva na obe strane vrata istovremeno. Najveći proponenti ovog, moţe se slobodno reći revolucionarnog pristupa u tretmanu metastatske bolesti na vratu, bili su Bocca i Gavilan, zahvaljujući ĉijem radu i popularizaciji metoda je široko prihvaćena u Evropi122. Istovremeno sa pojavom „funkcionalne” disekcije vrata, hiruzi sa Univerziteta u Teksasu – M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute of Houstun, Alando Ballantyne, Richard Jesse i Robert Byers su predstavili modifikovanu disekciju vrata i istovremeno nagovestili mogućnost selektivnog uklanjanja odreĊenih grupa limfnih ĉvorova koji su pod najvećim rizikom da sadrţe metastaze122,137,155. Interesantno je da je većina patohistoloških studija na kojima se zasniva opravdanost za ovakav selektivan pristup objavljena mnogo godina kasnije. Isti hirurzi su intezivno analizirali ulogu elektivne i terapijske modifikovane disekcije vrata, smatrajući da ista zadovoljava onkološke principe. Sve ovo je imalo za rezultat da je radikalna disekcija vrata u Sjedinjenim Ameriĉkim Drţavama kod pacijenata sa kN0, a kasnije i sa kN+ nalazom na vratu zamenjena modifikovanom radikalnom disekcijom. Praktiĉne, anatomske i funkcionalne razlike izmeĊu radikalne i modifikovane procedure bazirale su se na prezervaciji nelimfatiĉnih struktura uz istovremeno odstranjenje istih osnovnih grupa limfnih ĉvorova. Funkcionalna disekcija vrata i modifikovana radikalna disekcija su adekvatne hirurške opcije u tretmanu metastatskih limfnih nodusa, pod uslovom da ne postoji veće ekstrakapsularno širenje bolesti. Koncept je bio veoma dobro prihvaćen, jer je po svojoj efikasnosti bio uporediv sa radikalnom disekcijom. Upotrebom pomenutih tehnika mnogi autori nisu primetili nikakvu razliku u preţivljavanju u odnosu na radikalnu disekciju vrata. Onkološka efikasnost obe procedure je uporediva sa radikalnom disekcijom vrata, naroĉito kada se kombinuju sa radioterapijom. Na temelju rezultata kliniĉkih studija, i sa daljom spoznajom biologije tumora, poĉetkom osamdesetih godina prošlog veka, hirurzi sa Univerziteta u Teksasu- M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute, Richard Jesse i Robert Byers proširuju primenu 55 modifikovane disekcije vrata do implementacije selektivne disekcije, u kojoj su se prezervirali jedan ili više nivoa limfnih ĉvorova122,137. Koncept selektivnog odstranjenja grupa limfnih ĉvorova bio je izgraĊen na premisi da postoji predvidljiv put metastaziranja iz specifiĉnih anatomskih regija u gornjem aerodigestivnom traktu. Ta predvidljivost se iskoristila u odreĊivanju grupa limfnih ĉvorova koji su pod najvećim rizikom da budu zahvaćeni metastazama iz primarnog tumora odreĊene anatomske lokalizacije. Najkompletniju i najdetaljniju studiju je dao Shah sa saradnicima iz Memorial Sloan-Kettering Cancer Centar iz New York-a. 107 . Pomenuta studija je demonstrirala predvidljiv naĉin metastatskog širenja u odreĊene grupe limfnih ĉvorova zavisno od lokalizacije primarnog tumora, npr: tumori usne šupljine najĉešće su metastazirali u nivoe I, II i III, tumori jezika u nivoe I, II, III i IV dok su tumori orofarinksa, larinksa i hipofarinksa u nivoe II, III i IV. TakoĊe je pokazana velika verovatnoća kontralateralnih metastaza, naroĉito kod tumora koji su polazili od središnjih struktura kao što su baza jezika, supraglotis i zadnji faringealni zid. Shodno tome, selektivna disekcija vrata poĉela se upotrebljavati u mnogim centrima, inicijalno kao “staging” i dijagnostiĉka procedura kod pacijenata bez kliniĉki evidentne limfonodalne bolesti N0, a u sluĉajevima visokog rizika od prisustva okultnih metastaza 156 . S obzirom na specifiĉne nivoe limfnih ĉvorova koji su pod najvećim rizikom i prisustvo metastaza u relevantnim nivoima primena radikalne i modifikovane radikale disekcije i uklanjanje nivoa I-V je teško podrţivo. Naime, u literaturi nije zabeleţen nijedan sluĉaj karcinoma gornjeg aerodigestivnig trakta sa prisustvom samo okultnih metastaza u svim nivoima (I-V) vrata, te zbog toga nema indikacija za primenom sveobuhvatnih disekcija radikalne i modifikovane radikalne kao elektivnih procedura kod pacijenata sa N0 nalazom na vratu 157,158 . Mnogo više kontraverzi je bilo oko primene selektivne disekcije kod kliniĉki evidentnih limfonodalnih metastaza kN+, jer kod N1 i N2 stadijuma limfna drenaţa moţe biti promenjena. MeĊutim, brojni podaci iz literature su pokazali opravdanost primene selektivne disekcije vrata samostalno ili u kombinaciji sa radioterapijom kod selektiranih pacijenata sa kliniĉki pozitivnim limfnim nodusima vrata159–167. Filozofija tretmana metastatske bolesti na vratu se menjala znaĉajno poslednjih nekoliko decenija sa boljim shvatanjem naĉina nodalnog metastaziranja, shvatajući vaţnost ekstranodalnog širenja, zatim sa subklasifikacijom nivoa limfonodalnih metastaza kao što su IA, IB, IIA, IIB i VA i VB i shvatanjem selektivne disekcije. Radikalna disekcija vrata, koja je bila standardni naĉin leĉenja tri ĉetvrtine prošlog veka, suštinski je zamenjena selektivnom disekcijom vrata137,156,168. 56 2.23.1 TERMINOLOGIJA I KLASIFIKACIJA DISEKCIJA VRATA Termin “disekcija vrata“ podrazumeva hirurško uklanjanje vezivno-masnog tkiva vrata, sa ciljem uklanjanja limfnih nodusa koji se u njemu nalaze 169 . Sa razvojem i sve širim prihvatanjem konzervacijskih disekcionih metoda u hirurgiji vrata, pojavio se problem neujednaĉenog sistema nomenklature. Razliĉita terminologija je upotrebljavana u opisivanju istih ili razliĉitih hirurških procedura. To se vidi iz velikog broja operacija koje su klasifikovane kao modifikovana radikalna disekcija vrata 148 . Bocca je u svojim izveštajima upotrebljavao termine “funkcionalna” ili “konzervacijska” disekcija vrata. Jesse je 1970 godine opisao tri procedure, i sve ih nazvao “funkcionalnim” disekcijama vrata, iako je svaka podrazumevala uklanjanje razliĉitih grupa limfnih ĉvorova, zavisno od primarne lokalizacije tumora170. Isti autor je kasnije modifikovanoj disekciji vrata dodao prednju, zadnju, donju, funkcionalnu, suprahioidnu i supraomohioidnu disekciju. Suen i Wetmare su opisali modifikovanu disekciju koja se razlikovala od Bocca-ine procedure po pristupu zadnjem trouglu vrata 148 . Isti autori su uveli pojam regionalne, odnosno selektivne i parcijalne disekcije vrata, koje su podrazumevale uklanjanje grupe ili grupa limfnih ĉvorova. Calearo i Teatini su 1983 godine opisali tehniku funkcionalne disekcije vrata, razliĉitu od Bocca-ine procedure po obaveznom uklanjanju donjeg pola parotidne ţlezde i trećeg i ĉetvrtog cervikalnog korena 171 . Iz navedenih izveštaja se vidi da su upotrebljavani termini za razliĉite modifikacije disekcije ĉesto bili prekobrojni i nejasni. Nijedan termin nije bio dovoljno specifiĉan da bi pouzdano i taĉno odredio odgovarajući tip operacije bez dodatnih pojašnjenja. Jednostavni nazivi funkcionalna ili konzervirajuća disekcija vrata ĉesto su nedovoljni i neadekvatni, s obzirom da mogu imati razliĉito znaĉenje za razliĉite autore172. Anatomski specifiĉniji termini, kao što su supraomohioidna ili suprahioidna disekcija, takoĊe su ĉesto pogrešno upotrebljavani. Najopasniji ishod svega navedenog bila bi suboptimalna hirurška terapija pacijenta, zbog pogrešnog razumevanja prirode procedure disekcije vrata. Da bi se izbegla pogrešna tumaĉenja, preklapanja i nedostatak standardizacije, danas je opšte prihvaćena klasifikacija iz 1991 godine, a zatim revidirana 2002 godine, Ameriĉke akademije za hirurgiju glave i vrata, koju je prihvatilo i Ameriĉko društvo za hirurgiju glave i vrata129–131. Principi navedene klasifikacije su sledeći: 57 1. RADIKALNA DISEKCIJA VRATA je standardna, baziĉna hirurška procedura za cervikalnu limfadenopatiju i sve druge procedure predstavljaju jednu ili više njenih modifikacija. 2. MODIFIKOVANA RADIKALNA DISEKCIJA podrazumeva prezervaciju jedne ili više nelimfatiĉnih struktura koje se rutinski odstranjuju u radikalnoj disekciji. 3. PROŠIRENA RADIKALNA DISEKCIJA VRATA podrazumeva uklanjanje dodatnih limfonodalnih grupa i/ili nelimfatiĉnih struktura. 4. SELEKTIVNA DISEKCIJA VRATA podrazumeva prezervaciju jedne ili više limfonodalnih grupa koje se inaĉe uklanjaju u sklopu radikalne disekcije vrata. Prve tri disekcije se još nazivaju proširene disekcije vrata. KLASIFIKACIJA DISEKCIJA VRATA 1.Radikalna disekcija vrata 2.Modifikovana radikalna disekcija 3.Proširena radikalna disekcija 4.Selektivna disekcija a. Supraomohioidna disekcija b. Posterolateralna disekcija c. Lateralna disekcija d. Disekcija prednjeg kompartmenta vrata Radikalna disekcija vrata podrazumeva odstranjenje svih ipsilateralnih limfnih ĉvorova koji se nalaze izmeĊu donje ivice mandibule proksimalno i klavikule distalno i lateralne ivice sternohioidnog mišića i hioidne kosti napred, sve do prednjeg ruba trapeziusa sa zadnje strane. Ukljuĉeni su svi limfni ĉvorovi nivoa I-V (Slika 5). Akcesorni nerv, unutrašnja jugularna vena i sternokleidomastoidni mišić se takoĊe odstranjuju. 58 Slika 5. Modifikovanom radikalnom disekcijom vrata odstranjuju se iste grupe limfnih ĉvorova kao i radikalnom, ali se prezervira jedna ili više nelimfatiĉnih struktura, kao što su akcesorni nerv, unutrašnja jugularna vena i sternokleidomastoidni mišić. U zavisnosti od toga koja se od pomenutih struktura prezervira, modifikovana radikalna disekcija se oznaĉava kao tip I, II , ili III. Ukoliko su sve strukture prezervirane, pojedini autori upotrebljavaju termin “funkcionalna disekcija”. Ovaj naziv se više odnosi na fiziološke koristi operativne tehnike, nego na anatomske strukture 172 . Sam termin nije dovoljno specifiĉan, jer su gotovo sve modifikovane disekcije vrata u odreĊenoj meri funkcionalne i sve su uvedene sa ciljem da se oĉuva funkcija ili mekotkivne strukture. Proširena radikalna disekcija vrata odstranjuje jednu ili više grupa limfnih ĉvorova i/ili nelimfatiĉnih struktura, koje nisu obuhvaćene radikalnom disekcijom vrata. Primeri takvih grupa limfnih ĉvorova su: parafaringealni, gornji medijastinalni, paratrahealni, dok nelimfatiĉne strukture ukljuĉuju karotidnu arteriju, hipoglosus, vagus i paraspinalne mišiće. Dodatne grupe limfnih ĉvorova i nelimfatiĉne strukture posebno se navode. 59 Selektivna disekcija vrata oznaĉava tip limfadenektomije gde je pošteĊena jedna ili više grupa limfnih ĉvorova koje se inaĉe odstranjuju u radikalnoj disekciji. Postoje 4 subtipa selektivne disekcije vrata: supraomohioidna, posterolateralna, lateralna i prednja disekcija vrata. Supraomohioidna disekcija podrazumeva uklanjanje limfnih ĉvorova koji se nalaze u submentalnom i submandibularnom trouglu (nivo I), zatim gornjih jugularnih (nivo II) i srednjih jugularnih limfnih ĉvorova (nivo III). Posteriorna granica disekcije je zadnja ivica sternokleidomastoidnog mišića, dok je donja granica gornji truh omohioidnog mišića, gde on prelazi preko unutrašnje jugularne vene. Posterolateralna disekcija se odnosi na odstranjenje subokcipitalnih, retroaurikularnih, gornjih jugularnih (nivo II), srednjih jugularnih (nivo III), donjih jugularnih (nivo IV) i limfnih ĉvorova iz straţnjeg trougla vrata (nivo V). Lateralna disekcija vrata (slika 6) podrazumeva odstranjenje gornjih jugularnih (nivoII), srednjih jugularnih (nivo III) i donjih jugularnih limfnih ĉvorova (nivo IV). Ovi limfni ĉvorovi se nalaze na lateralnoj strani vrata. Slika 6 60 Disekcija prednjeg kompartmenta vrata ukljuĉuje uklanjanje limfnih ĉvorova koji okruţuju visceralne strukture prednje strane vrata. Odstranjuju se pretrahealni, paratrahealni, paratireoidni i prekrikoidni (nivo VI) (slika 7). Gornja granica disekcije je hioidna kost, a donja suprasternalna (jugularna) incizura. Lateralne granice levo i desno predstavljaju zajedniĉke karotidne arterije. Slika 7. Kod svih selektivnih disekcija vrata akcesorni nerv, unutrašnja jugularna vena i sternokleidomastoidni mišić se rutinski prezerviraju. Ako je potrebno da se odstrani jedna ili više pomenutih struktura neophodno je posebno ih navesti. Pored navedene terminologije, u upotrebi su još termini „elektivna“ i „terapijska“ disekcija vrata 172 . Kada se disekcija vrata sprovodi u sluĉajevima kliniĉki negativnog vrata (u smislu limfonodalnih metastaza) ona se tada naziva „elektivna disekcija“, dok je neki autori nazivaju i „profilaktiĉka“, iako ovaj naziv nije preporuĉljiv zbog pogrešnog utiska o cilju disekcije. Ukoliko se disekcija sprovodi u sluĉajevima evidentne metastatske bolesti u vratu, tada se naziva “terapijska” disekcija vrata. Elektivna disekcija vrata je obiĉno, ali ne uvek, selektivna uz napomenu da elektivna i selektivna nisu sinonimi. Predloţeni sistem klasifikacije disekcija vrata obuhvata veliki broj naziva i operativnih tehnika koje se trenutno upotrebljavaju. Tradicionalni i 61 anatomski termini koji opisuju razliĉite prostore vrata dobili su svoje mesto, dok su nepotrebni i nejasni odbaĉeni173. TakoĊe su usvojeni neki novi termini koji se odnose na novo prihvaćene tehnike i koji su u vezi sa onkološkim principima. Najveća vrednost ove klasifikacije je što definiše najĉešće disekcije vrata koje su trenutno u upotrebi i što je standardizovala terminologiju za svaku od njih. 2.24 P53 TUMOR SUPRESOR GEN P53 je identifikovan 1979. godine, ali je veliku paţnju poĉeo da privlaĉi tek 1989 godine, kada su po prvi put opisane alteracije ovog gena u humanim karcinomima 174,175 . Kod ĉoveka, TP53 gen je lociran na kratkom kraku hromozoma 17 (17p13.1). Gen obuhvata 19,18 kb DNK i organizovan je u 11 egzogenih sekvenci koje kodiraju sintezu humanog p53 proteina, saĉinjenog od 393 aminokiseline, koji obavlja brojne antiproliferativne funkcije kroz kontrolu transkripcije razliĉitih ciljnih gena i kroz proteinske interakcije. Pošto ima vaţnu ulogu u regulaciji ćelijskog ciklusa i oĉuvanju stabilnosti genoma spreĉavanjem mutacija, ĉesto se naziva i ĉuvarem genoma 176. P53 se aktivira kao odgovor na oštećenje DNK, pojavu jednoĉlane DNK, oksidativni stres, osmotski šok, depleciju ribonukleotida, neregulisanu ekspresiju onkogena i druge razliĉite vidove stresa. Protein p53 se u normalnoj ćeliji odrţava na niskom nivou usled aktivne degradacije u proteazomu. U normalnim uslovima reguliše ekspresiju brojnih gena ukljuĉenih u kontrolu ćelijskog ciklusa, apoptozu i reparaciju DNK. Generalno je prihvaćeno da se tumor supresorska funkcija p53 ostvaruje putem niza mehanizama u kojima p53: 1. aktivira proteine DNK reparacije u uslovima nastalog oštećenja DNK, 2. indukuje zastoj ćelijskog ciklusa u regulatornoj taĉki G1/s, kako bi DNK reparatorni proteini imali vremena da poprave oštećenja na DNK, 3. inicira apoptozu (programiranu ćelijsku smrt) ukoliko se oštećenje DNK ne moţe popraviti. Još uvek ne postoji precizan odgovor na pitanje šta odreĊuje da li će p53 proteinom indukovan odgovor odvesti ćeliju u zastoj ćelijskog ciklusa ili apoptozu. Najnovije studije ukazuju da na ovaj izbor moţe uticati priroda ciljnog gena i vreme njegove regulacije p53 proteinom. Somatske mutacije TP53 gena sreću se u većini humanih karcinoma, a njihova uĉestalost varira od 5-90%, u zavisnosti od korišćene metode, tipa i stadijuma karcinoma177. U nauĉnoj literaturi je opisano preko 27000 mutacija, a njihovo prisustvo moţe biti znaĉajno u 62 odnosu na leĉenje tumora i ukupno preţivljavanje. O velikom znaĉaju p53 u kancerogenezi svedoĉi i ĉinjenica da i kod tumora gde sam gen nije pogoĊen mutacijom, obiĉno su fiziološki putevi dejstva inaktivisani kroz indirektne mehanizme. Mutacije gena p53 se dogaĊaju rano u karcinogenezi i ĉesto otkrivaju u premalignim lezijama, pogotovo ukoliko postoji ekspozicija karcinogenima iz sredine. Istraţivanja karcinoma jetre i jednjaka su pokazala da se TP53 mutacije mogu desiti na samom poĉetku prirodnog toka ovih tumora 178. Mutacije TP53 nemaju presudni znaĉaj za samu inicijaciju karcinogeneze, već dozvole ćelijama da prevaziĊu ograniĉenje deobe koje postoji u stanju distresa, tj. da ignoriše odgovor na signale koje alterisane, izmenjene ćelije vode u apoptozu ili zastoj ciklusa. Tako je ćelijama sa oštećenom DNK na kratko omogućena proliferacija, što konaĉno povećava rizik za progresiju karcinoma. Najuĉestalije izmene p53 gena u humanim malignim neoplazmama su taĉkaste (point mutacije) u vidu supstitucije jednog nukleotida koje dovode do sinteze mutantnog proteina koji se od produkta divljeg alela razlikuje u jednoj aminokiselini. To obiĉno uzrokuje izmenu tercijarne strukture molekula ili onemogućava vezivanje za DNK usled zamene argininskih ostataka u DNK vezujućem domenu p53 molekula koji direktno intereaguju sa DNK, te izostaje transkripciona aktivacija ciljnih gena. U odnosu na efekat mutacija, 75% predstavlja pogrešno smislene (missense) mutacije, koje dovode do sinteze abnormalnog proteina koji se akumulira u jedrima tumorskih ćelija. Oko 20-25% mutacija ne dovodi do sinteze p53 proteina. Obiĉno su to besmislene (nonsense) mutacije sa nastankom stop kodona, ili male delecije, reĊe insercije, koje dovode do promene okvira ĉitanja (vanfazne, frameshift mutacije). Veće delecije su izuzetno retke. Missense mutacije naĊene u humanim karcinomima, u funkcionalnom smislu, uglavnom se karakterišu gubitkom tranaktivacione funkcije. U preko 80% ovih mutacija, proteinski produkt nema sposobnost obavljanja funkcije transkripcionog faktora 177 . Obrazac mutacionih dogaĊaja, koji inaktivišu TP53 je specifiĉan za svaki karcinom ponaosob. Studije molekularne epidemiologije TP53 mutacija pokazale su povezanost izmeĊu ekspozicije specifiĉnim karcinogenima i karakteristiĉne sheme mutacija u razvoju odredjenih neoplazmi. Mutirani TP53 ne samo da gubi funkciju tumor supresorskog gena, već stiĉe onkogeni potencijal i postaje aktivni uĉesnik u neoplastiĉnoj transformaciji ćelije. Veliki broj istraţivanja je fokusiran na procenu statusa p53 kod karcinoma, kao faktoru znaĉajnom za prognozu i terapijski odgovor. Poznato je da brojni molekuli koji se koriste u hemioterapiji svoje dejstvo ostvaruju indukcijom p53-zavisne apoptoze. Nekoliko meta-analiza 63 ukazalo je da p53 status ima prognostiĉki znaĉaj u ne-sitnoćelijskom karcinomu pluća kao i kod karcinoma dojke 179,180 . Dosadašnja istraţivanja prekomerne ekspresije p53 za procenu stadijuma bolesti, procenu agresivnosti tumora (širenje tumora limfogenim putem), znaĉaja za pojavu recidiva bolesti i preţivljavanja kod bolesnika sa karcinomom gornjeg aerodigestivnnog trakta dala su kontroverzne rezultate. Neki autori nisu našli povezanost izmeĊu poveĉanja koncentracije p53 proteina u tumorskim ćelijama gornjeg aerodigestivnog trakta i kliniĉkih parametara 181, dok drugi autori pokazuju postojanje korelacije izmeĊu povećane ekspresije p53 i metastaza u limfnim ĉvorovima kao i ukupnog preţivljavanja bolesnika182. 2.25 RECEPTOR EPIDERMALNOG FAKTORA RASTA - EGFR („Epidermal Growth Factor Receptor“) Receptor za epidermalni faktor rasta (EGFR) je otkriven tek dvadesetak godina nakon otkrića njegovog liganda (EGF-a) 1962. godine. Njegov znaĉaj u fosforilaciji proteina i onkogenezi je otkriven još kasnije, i do danas je predmet brojnih istraţivanja u razvojnoj biologiji i onkologiji 183,184 . Po strukturi je transmembranski glikoprotein, a funkcionalno receptor za tirozin kinazu, ĉijom aktivacijom zapoĉinje niz intracelularnih procesa i puteva vaţnih za ćelijsku proliferaciju i diferencijaciju u razliĉitim organskim sistemima tokom organogeneze. Aktivacija ove osovine u tumorskim ćelijama ima veoma vaţnu ulogu u tumorskoj proliferaciji, progresiji i inhibiciji apoptoze, kao i procesima kao što su tumorska invazivnost, adhezija tumorskih ćelija i nastanak metastatske bolesti. Hiperekspresija EGFR-a je pronaĊena u velikom broju tumora epitelnog porekla, kao što su: sitnoćelijski karcinom pluća, kolorektalni karcinom, karcinom jajnika, dojke, pankreasa i bubrega. U sluĉaju skvamocelularnog karcinoma glave i vrata, hiperekspresija EGFR mRNK je pronaĊena u 90 % sluĉajeva, a samog EGFR proteina kod oko 40% bolesnika i udruţena je sa lošom prognozom, većom uĉestlošću metastaza i rezistencijom na hemio/radioterapiju 185,186. Spoznaja o njegovom znaĉaju u navedenim procesima je dovela do pojave velikog entuzijazma u pogledu mogućnosti blokiranja osovine EGF-EGFR i znaĉajnog poboljšanja rezultata leĉenja. Trenutno postoje dve grupe lekova koji deluju na navedenu osovinu. Prva grupa su niskomolekularni inhibitori tirozin kinaze (gefitinib, erlotinib), a druga, 64 monoklonska antiteta protiv EGFR-a (cetuximab, panitumumab i zalutumubab). Uprkos ovom poĉetnom optimizmu, pokazalo se da monoterapija ovim agensima ima veoma ograniĉen terapijski efekat, tj, da samo mali broj bolesnika ima koristi od ovakvog terapijskog modaliteta. Cetuximab je daleko najispitivaniji target lek u terapiji skvamocelularnog karcinoma glave i vrata. Trenutne indikacije za njegovu primenu su: lokalno uznapredovali karcinomi i to u kombinaciji sa radioterapijom, recidivni tumori/metastaze rezistentni na preparate platine (karboplatin, cisplatin) i kao prva linija terapije u kombinaciji preparatima platine i 5FU-om u leĉenju recidiva/metastaza. Vaţno je napomenuti da su rezultati njegove primene kao monoterapije veoma nezadovoljavajući, pri ĉemu se neki efekat dobija kod svega 13% pacijenata, uz ograniĉeno trajanje od 2-3 meseca 187. Najznaĉajniji faktor koji uslovljava neuspeh monoterapije ovim lekovima jesu brojni mehanizmi steĉene i de novo rezistencije blokade EGFR-a, koji su dokazani u brojnim prekliniĉkim studijama, što je nametnulo potrebu za kombinovanom targetiranom terapijom. Iako su kombinovanom terapijom dobijeni nešto bolji rezultati, naša spoznaja o mehanizmima rezistencije je samo vrh ledenog brega, tj. verovatno je da postoje još uvek neotkriveni mehanizmi kojima tumorske ćelije nastavljaju da rastu i proliferišu. Osim toga, izgleda da su mehanizmi rezistencije razliĉiti, ne samo meĊu razliĉitim tipovima i podtipovima tumora, već i meĊu razliĉitim etniĉkim grupama 188. Navedena saznanja nameću potrebu za daljim istraţivanjima radi boljeg razumevanja ovih sloţenih mehanizama i personalizacije targetirane terapije. 65 3 RADNA HIPOTEZA I CILJEVI ISTRAŢIVANJA 3.1 RADNA HIPOTEZA 1.Karcinom hipofarinksa predstavlja veoma agresivno oboljenje koje se karakteriše visokom incidencom kliniĉki evidentnih i okultnih limfonodalnih metasataza u trenutku postavljanja dijagnoze. 2.Postoji korelacija izmedju visoke ekspresije p53 i EGFR-a i prognoze pacijenata operisanih zbog karcinoma hipofarinksa 3.2 CILJEVI ISTRAŢIVANJA 1.Odrediti incidencu i distribuciju metastaza u limfnim nodusima obe strane vrata kao i uĉestalost i lokoregionalne odrednice mikrometastaskog limfogenog širenja. 2.Odrediti stepen ekspresije EGFR-a kao jednog od najznaĉajnih poznatih molekularnih faktora unutar „autokrine“ mreţe rasta karcinoma. 3.Odrediti stepen ekspresije p53 onkoproteina kao jednog od najuĉestalijih molekularnih markera karcinogeneze i tumorske progresije. 4.Odrediti osnovne kliniĉke i patološke karakteristike karcinoma hipofarinksa (pol i starost pacijenata, lokalizaciju i veliĉinu tumora, histološki stepen diferentovanosti, stadijum tumorske bolesti, rezidualni status ) i uporediti ih u odnosu na vrednosti predhodno pomenutih ispitivanih parametara. 5.Odrediti kliniĉke i hirurške specifiĉnosti efekata leĉenja pacijenata sa karcinomom hipofarinksa 66 4 MATERIJAL I METODE Studija je dizajnirana kao retrospektivna, delimiĉno prospektivna opservaciona kohortna. Studijom je obuhvaćeno 55 konsekutivno operisanih bolesnika sa skvamocelularnim karcinomom hipofarinksa kod kojih je uĉinjena radikalna hirurška intervencija u periodu od 1 januara 2002. godine do 1. januara 2012 godine. Studija je izvedena na Centru za hirurgiju jednjaka, Klinike za digestivnu hirurgiju – Prve hirurške klinike KBC Beograd. Svi pacijenti su operisani od strane istog hirurškog tima. U studiju su ukljuĉeni pacijenti oba pola stariji od 18 godina, a mlaĊi od 80 godina, kod kojih je kliniĉkim, endoskopskim i radiografskim pregledima konstatovan, a patohistološki potvrĊen karcinom hipofarinksa. Procena operabilnosti vršena je na osnovu kliniĉkog pregleda, radiografije pluća, barijumskog kontrastnog pregleda regije hipofarinksa i ezofagogastroduodenuma, endoskopije gornjeg digestivnog trakta (fleksibilne i rigidne), traheobronhoskopije, ORL pregleda, kompjuterizovane tomografije vrata, grudnog koša i abdomena i ultrazvuĉnog pregleda vrata i abdomena. Pacijenti su stratifikovani prevashodno na osnovu lokalizacije primarnog karcinoma hipofarinksa, ali i drugih kliniĉki relevantnih obeleţja (stadijum tumorske bolesti, rezidualni status). Kriterijumi za iskljuĉivanje iz studije su bili: 1. lokalno neresektabilni tumori 2. metastatska bolest 3. visok stepen rizika za radikalno hirurško leĉenje zbog komorbiditeta 4. prethodne operacije na vratu zbog malignoma 5. prethodno primenjena radioterapija ili hemioterapija Kriterijumi za ukljuĉivanje u studiju su bili: 1. preoperativno potvrĊena dijagnoza invazivnog, uznapredovalog skvamocelularnog karcinoma hipofarinksa 2. radikalna operacija karcinoma hipofarinksa 3. obostrana selektivna disekcija vrata 4. odsustvo udaljenih metastaza u trenutku postavljanja dijagnoze 67 5. odsustvo palpabilnih limfnih nodusa na vratu (kliniĉki N0) ili prisustvo kliniĉki minimalne nodalne bolesti (kliniĉki N1) ili rani kliniĉki N2 (postojanje uvećanih limfnih nodusa manjih od 3 cm, koji su pokretni, odnosno nisu fiksirani za okolne strukture). Svi pacijenti ukljuĉeni u studiju su uniformno radikalno operisani. Radikalna operacija je podrazumevala hiruršku resekciju primarnog tumora, bilo u vidu faringolaringektomije i parcijalne resekcije vratnog dela jednjaka ili faringolaringoezofagektomije. Za rekonstrukciju su korišteni iskljuĉivo visceralni transplantati. Zavisno od primarne zahvaćenosti jednjaka i okolnih struktura, kao i defekta zaostalog posle resekcije, rekonstrukcija je uĉinjena ţeludaĉnim transplantatom na vaskularnoj peteljci ili slobodnim jejunalnim transplantatom sa mikrovaskularnim anastomozama. Disekcija obe strane vrata je uĉinjena primenom lateralne selektivne disekcije koja je obuhvatala uklanjanje limfnih nodusa iz nivoa II, III, IV i VI +/- Vb. Kod odreĊivanja nivoa limfnih nodusa korištena je klasifikacija Ameriĉkog udruţenja za glavu i vrat (American Head and Neck Society). U skladu sa trenutno vaţećom klasifikacijom vratnih limfnih nodusa, tokom operacije posebno su izdvajani i obeleţavani limfni nodusi iz svake anatomske grupe pojedinaĉno i kao takvi dostavljeni patologu u cilju što preciznijeg utvrĊivanja incidence i distribucije eventualnih limfonodalnih metastaza. Posle resekcije i odgovarajuće disekcije vrata dobijeni preparat je pregledan u sluţbi za patologiju Klinike za digestivnu hirurgiju- Prva hirurška klinika, Kliniĉkog Centra Srbije. Patohistološki rezultati klasifikovani su prema trenutno vaţećoj reviziji TNM klasifikacije UICC (International Union Against Cancer) iz 2010 godine. Prilikom patohistološke obrade preparata, posebna paţnja je obraćena na sledeće parametre: 1. Primarna lokalizacija tumora a. Mukozna distribucija i dubina invazije b. Diferencijacija i tip submukoznog širenja c. Invazija vaskularnih, limfatiĉnih i neuralnih elemenata d. Status resekcionih margina 68 2. Nodalni status (ipsilateralno i kontralateralno) za svaku anatomsku grupu limfnih nodusa a. Ukupan broj odstranjenih nodusa b. Ukupan broj pozitivnih nodusa c. Prisustvo ekstrakapsularnog širenja d. Veliĉina nodusa (maksimum, minimum) e. Druge karakteristike (vaskularno, perineuralno širenje) 3. Dodatna testiranja na prisustvo mikrometastaza (imunohistohemijsko ispitivanje) 4.1 PATOHISTOLOŠKA ISPITIVANJA Makroskopski pregled i uzorkovanje tumora, odreĊivanje i merenje granica tumora, izolacija limfnih nodusa i utvrĊivanje rezidualnog statusa operativnog materijala vršeni su prema aktuelnim meĊunarodnim protokolima za pregled karcinoma hipofarinksa. Nakon standardne obrade tkivnih uzoraka u automatizovanom tkivnom procesoru, mikroskopski pregled i utvrĊivanje svih TNM kategorija i prognostiĉkih histopatoloških parametara odreĊivani su na standardnim HE obojenih mikroskopskim presecima debljine 4 mikrona od strane dva patologa i sledstveno revidirani prema 7. reviziji TNM klasifikacije, pre zapoĉinjanja drugih dopunskih ispitivanja 62 . Retrospektivno je izvršeno ispitivanje prisustva mikrometastaza u limfnim nodusima i okolnom masnom tkivu kod svih ispitivanih sluĉajeva u svim nezahvaćenim grupama limfnih nodusa. Proseĉan broj od 6 preseka po limfnom nodusu pokazivao je varijacije u distanci pregledanih nivoa, zavisno od veliĉine limfnih nodusa, ali sa distancom manjom od 200 mikrona i to sukcesivno po 5 preseka za H&E i po 1 presek za imunohistohemijsko bojenje. Korišćeno je anti- pancitokeratin AE1/AE3 monoklonsko antitelo prema preporuĉenoj proceduri (videti metodologiju i tabelu 1). 69 Interpretacija rezultata je vršena prema kriterijumima Hermaneck-a i sar. (1999) i beleţeno detektovanje ITC (izolovane tumorske ćelije) i mikrometastaza u svim grupama lifmnih nodusa. Prema ovim kriterijumima mikrometastaze su veliĉine od 0.2 mm do 2 mm, a izolovane tumorske ćelije manje od 0.2 mm. Naknadno je izvršeno reklasifikovanje N stadijuma prema aktuelnim TNM preporukama. 4.2 IMUNOHISTOHEMIJSKA ISPITIVANJA Koncept minimalne rezidualne bolesti za pacijente operisane od karcinoma je postavljen pre više od 20 godina nakon rastućeg broja opseţnih i detaljno kontrolisanih studija koje su pokazale da je moguće izdvojiti grupu pacijenata visoko riziĉnih za pojavu recidiva nakon tzv. kurativnih resekcija, tj. u odsustvu rezidualne tumorske bolesti (R0 kategorija rezidualnog statusa). Glavni prognostiĉki faktor za razvoj recidiva kancera u tim sluĉajevima je postojanje limfonodalnih metastaza (stadijum III TNM sistema, N+ podstadijumi), kao dokaz limfogenog širenja tumora i što je racionala za onkološku indikaciju uvoĊenja adjuvantne terapije. Detaljan pregled svih limfnih nodusa iz operativnog materijala predstavlja zlatni standard pregleda u prognostiĉkom i terapijskom postoperativnom pristupu. Izolacija limfnih nodusa zavisi od pedantnosti i sistematiĉnosti patologa. TakoĊe, moguće je uraditi i peritumorski hemijski klirens masnog tkiva upotrebom hemikalija na bazi ksilolskih ili alkoholnih rastvaraĉa i fiksacionih sredstava kao što su pikrinska ili sirćetna kiselina, a koja imaju za cilj da obezbede izolaciju svih nodulacija i jako malih limfnih nodusa, posebno iz peritumorske grupe, budući da nema konsenzusa oko postojanja glavnih ili straţarskih («sentinel») limfnih nodusa. MeĊutim, danas se razmatraju i drugi naĉini širenja tumora izvan tumorske bolesti, koji se prema TNM preporukama obavezno trebaju saopštiti u patohistološkom postoperativnom izveštaju, kao što su limfovaskularno širenje (L1), venularno ili vensko širenje (V1) i perineuralno širenje (PN1). MeĊutim, njihov znaĉaj za regionalno ili udaljeno metastatsko širenje nije u potpunosti definisan za sve tipove malignih tumora, ukljuĉujući i karcinom hipofarinksa. Brojne studije su pokazale da izvestan broj pacijenata u I i II stadijumu bolesti ipak razvija recidive tumorske bolesti, što se moţe povezati sa prisustvom minimalne rezidualne bolesti u vreme operacije, a koja nije detektovana radiološkim, drugim vizualizacionim ili standardnim histopatološkim pregledom. Prema današnjem shvatanju patogeneze neoplastiĉne progresije 70 tumorske bolesti, prikriveni (okultni) infiltrati ili depoziti tumora izvan osnovne tumorske mase se mogu javiti kao: - mikroskopski nodularni depoziti (satelitski tumorski depoziti) u peritumorskom vezivno- masnom tkivu ili susednim tkivima i organima (neprepoznati T3 ili T4 stadijum), - tumorski infiltrati ili depoziti u regionalnim limfnim nodusima i njihovoj neposrednoj blizini kao tzv. „ekstrakapsularno širenje (ECS)“ tumora (neprepoznati N1 stadijum tumorske bolesti), - mikroskopski detektovani tumorski elementi u nivou resekcionih linija, posebno cirkumferentnih lateralnih i radijalnih linija resekcija (R1 kategorija rezidualnog statusa). Mikrometastaze su najznaĉajnije okultne karcinomske mikroinfiltracije koje se ĉesto otkrivaju u velikom broju recidivnih sluĉajeva naknadnim detaljnijim histopatološkim pregledom i uz dodatnu upotrebu senzitivnijih tehnika, najĉešće imunohistohemije (IHH) i/ili polimerazne lanĉane reakcije (PCR). Detekcija mikroskopskih kancerskih rezidua podrazumeva detaljno pretraţivanje : - peritumorskog regiona na resekatu, posebno svih nodularnih tkivnih formacija većih od 1 mm (≥2 mm) u kompletnom peritumorskom regionu do svih resekcionih linija. U praksi je najveća paţnja fokusirana na razdvajanje stadijuma II i III i to posebno kod pT2 pN0 i pT3 pN0 sluĉajeva karcinoma koji najĉešće pokazuju mikrometastatsko širenje. - otkrivanje diseminovanih kancerskih ćelija moţe se vršiti i na uzorcima kostne srţi ili krvi iz lokalne ili sistemske cirkulacije. Najveći broj laboratorija danas koristi kombinaciju tehnika pregleda limfnih nodusa, tj. imunohistohemijsku analizu s izradom velikog broja serijskih preseka. Preporuke za validni pregled limfnih nodusa podrazumevaju ispitivanje svih limfnih nodusa ili nodularnih formacija resekata i to višestrukim serijskim presecima na više nivoa koji su najmanje po 2 mm meĊusobne razdaljine (najmanje po 3 H&E obojena preseka na svakom nivou). Iako su saopštavani rezultati od 3 do preko 200 preseka po limfnom nodusu, statistiĉku znaĉajnost mikrometastaza obezbeĊuje proseĉno oko 10-20 preseka ili sa minimum razdaljine preseka od 200 mikrona. Mikroinfiltracije su danas definisane prisustvom prikrivenih kancerskih elemenata ili proliferata manjih od 2 mm unutar sinusa ili pulpe limfnih nodusa ili drugog ekstratumorskog tkiva, a koji nisu praćeni ili mogu biti praćeni okolnom stromalnom reakcijom. Jako mali kancerski elementi 71 koji su manji od 200 mikrona se nazivaju izolovane tumorske ćelije (ITC) i njihova detekcija prema aktuelnim TNM preporukama ne dovodi do reklasifikacije N statusa (nema tzv. „N up- staging“ niti „stage migration“ fenomena). Prema Kikuchi-ju i sar. (1999) moţe se razlikovati više tipova okultnih mikrometastaza (mikrokarcinoza): - mikrometastaza pojedinaĉnim karcinomskim ćelijama – tzv. „single cell“ tip mikroinfiltracije (G1 mikrometastaza) - mikrometastaza ćelijskim grupacijama – tzv. „cluster“ tip mikrometastaze, koja je uvek manja od 200 mikrona (G2 mikrometastaza) - histološki evidentna okultna mikrometastaza, promera od 200 mikrona do 2 mm – „histologically overt“ tip mikrometastaze (G3 mikrometastaza). Kliniĉki znaĉaj mikrometastaza kod raznih tipova karcinoma se prati više od 20 godina sa razliĉitim uspehom kod razliĉitih lokalizacija karcinoma (NIH consensus conference, 1990), a od 1997.god. su uvrštene u TNM klasifikaciju stadijuma tumorske bolesti kao pN1mi kategorija. TakoĊe, detekcija mikrometastaza se odavno nalazi u relativno visokoj prognostiĉkoj IIa kategoriji za kolorektalni karcinom, karcinome dojke, mokraćne bešike, melanome i druge maligne tumore (College of American Pathologists Conference XXV, 2000). Kliniĉka znaĉajnost izolovanih tumorskih ćelija (ITC) još uvek nije utvrĊena. Na primer, kod karcinoma ţeluca je odreĊen izvestan kliniĉki znaĉaj pojave ITC u sluĉajevima prisustva više od 3 kancerske ćelije po preseku na najmanje 10% limfnih nodusa ili kao prisustvo mikrometastaza tipa G2 ili grupnih mikrometastaza pri ĉemu je u tim studijama izvršen „up-staging“. Sliĉan znaĉaj su pokazala i naša iskustva, tj. asocijaciju slabijeg preţivljanja kod pacijenata sa bilo kojim tipom mikrometastskih infiltracija ili u 49% karcinoma ţeluca. Imunohistohemijska ispitivanja su izvršena na presecima parafinskih kalupa debljine 4 mikrona, prethodno fiksiranih uzoraka tumora u 10% rastvoru puferisanog neutralnog formalina. Na tabeli 1. dat je pregled korišćenih antitela i primenjenih imunohistohemijskih metoda bojenja, u cilju dokazivanja ekspresije sledećih antigena/ markera: pan-citokeratina AE1/AE3 za detekciju metastatskih karcinomskih ćelija u limfnim nodusima, kao i EGFR i p53 za odreĊivanje nivoa ekspresije ovih proteina u tumorskim ćelijama. U toku imunohistohemijskog ispitivanja primenjena je ekstremno senzitivna i specifiĉna imunohistohemijska metoda – LSAB+/HRP. 72 4.3 PRINCIP I METODE Ultravision LP- HRP polymer Ultravision LP – HRP detekcioni sistem, se koristi za vizuelizaciju mišjih i zamoraĉkih IgG primarnih antitela vezanih za antigen u tkivu. Specifiĉno antitelo se locira vezivanjem sekundarnog antitela konjugovanog enzimom tj, polimera konjugovanog enzimom. To je senzitivan imunohistohemijski vizualizacioni sistem koji se bazira na patentiranoj tehnologiji obeleţenih polimera. Kao polimer druge generacije karakteriše se velikom senzitivnošću, jer je sastavljen od manjih subjedinica što omogućava lakše vezivanje za ciljni region ĉime dovodi do amplifikacije signala što znatno olakšava detekciju antigena prisutnih u niskim koncentracijama. Prednost Ultravision sistema je što je bez biotina ĉime se u velikoj meri eliminiše nespecifiĉno pozadinsko bojenje. Nakon demaskiranja antigena i blokiranja aktivnosti endogene peroksidaze, tkivni preseci se inkubiraju sa odgovarajućim primarnim antitelom (mišjim, kunićevim ili kozjim), nakon ĉega sledi inkubacija sa Primary Antibody Enhancer koji olakšava i pojaĉava vezivanje HRP Polymer-a – konjugovanog sekundarnog antitela obeleţenog peroksidazom rena (engl. Horst Readish Peroxidase – HRP), koji prepoznaje mišje i zamoraĉke Ig i detektuje svako antitelo koje je vezano u tkivu. Postupak se završava inkubacijom preseka u mešavini supstrat-hromogena. 4.4 PROCEDURA ULTRAVISION LP/HRP (Thermoscientific, USA, TL-125-HL) Sama procedura imunohistohemijskog bojenja zapoĉinje deparafinizacijom preparata nakon koje sledi postupak demaskiranja antigena preporuĉen za tkivne preseke fiksirane u formalinu i ukalupljenim u parafin. Demaskiranje se vrši u mikrotalasnoj pećnici, izlaganjem tkivnih preseka potopljenih u rastvor za demaskiranje mikrotalasnim zracima (pri jaĉini od 800 W) u trajanju od 20 min. S obzirom da fiksacija u formaldehidu sadrţi fiksative koji uzrokuju unakrsno vezivanje proteina, a kalupljenje u parafinu oštećuje konformaciju proteina, postupkom demaskiranja antigena otklanjeni su ovi poremećaji putem kidanja veza u unakrsno-vezanim proteinima, restoracijom konformacije epitopa / antigena i uklanjanjem Ca ++ jona uz pomoć citrata. Za demaskiranje antigena korišćen je 0,01 M citratni pufer pH 6,0. 73 Nakon deparafinizacije i demaskiranja antigena, izvršeno je blokiranje endogene peroksidaze 3% H2O2 u vodi, u toku 5 minuta na sobnoj temperaturi. Inkubacija sa primarnim antitelom trajala je 45 minuta i izvodila se na sobnoj temperaturi. Potom je vršena inkubacija preseka sa Primary Antibody Enhancer komponentom, 10 minuta na sobnoj temperaturi u vlaţnoj komori. U sledećoj etapi vršena je inkubacija preseka sa HRP Polymer reagensom, 15 minuta na sobnoj temperaturi u vlaţnoj komori. Napomena: HRP Polymer je foto-senzitivan te treba izbegavati nepotrebno izlaganje svetlosti. Konaĉno su preseci inkubirani u rastvoru mešavine supstrat- hromogen (3,3' diaminobenzidin (DAB) Cat. No. TA-125-QHDX, Thermoscientific, USA), 5 minuta na sobnoj temperaturi. Kao sredstvo za ispiranje izmeĊu razliĉitih koraka u toku imunohistohemijske procedure bojenja korišćen je 0,01M fosfatni pufer pH 7,4. Ćelijska jedra su bojena Mayer-ovim hematoksilinom. 4.5 KONTROLA KVALITETA I SPECIFIĈNOSTI IMUNOHISTOHEMIJSKE REAKCIJE Imunohistohemijska bojenja izvršena su uz kontrolu kvaliteta i specifiĉnosti bojenja primenom pozitivnih i negativnih kontrolnih postupaka, prema propozicijama UK NEQAS (engl. UK National External Quality Assessment for Immunocytochemistry). Tokom procesa bojenja preparata paralelno su bojeni i “pozitivni“ i “negativni“ kontrolni uzorci za potvrdu specifiĉnosti i kvaliteta imunohistohemijske metode. Kao pozitivna kontrola u toku imunohistohemijskog bojenja sluţili su uzorci tkiva za koja je ranije sigurno utvrĊeno da sadrţe antigene koje je moguće vizuelizovati primenjenom metodom. Ovi preseci su tretirani na isti naĉin kao i ispitivani tkivni uzorci. Negativnu kontrolu (kontrola reagenasa) predstavljali su tkivni uzorci na koje je umesto primarnih antitela aplikovan neimuni serum. 74 Tabela 3. Pregled primarnih antiseruma i vizualizacionih imunohistohemijskih metoda Primarni antiserum i klon Imunogen ProizvoĊaĉ/ kataloški broj Razblaţenje antitela/ demaskiranje antigena IHH metoda Monoklonski mišji anti- humani Cytokeratin , Clone AE1/AE3 humani epidermalni kalus DAKO, Denmark M3515 1:100 / MTP, . citratni pufer pH6, 20 min. Ultravision LP/HRP Monoklonski mišji anti EGFR, Clone EGFR.25 prokariotski rekombinantni protein koji odgovara citoplazmatskom domenu od 200 amino-kiselina, ali ne obuhvata konzervirani tirozin-kinazni domen EGFR molekula Novocastra, UK, EGFR-384-L-CE 1:100 / MTP, . citratni pufer pH6, 20 min. Ultravision LP/HRP Monoklonski zamoraĉki anti-humani p53, Clone SP5 rekombinantni humani divlji tip proteina p53 Thermoscientific, USA, RM-9105 1:100 / MTP, citratni pufer pH6, 20 min. Ultravision LP/HRP IHH – imunohistohemijska; Ultravision LP/HRP (Labelled Polymer, Horse Radish Peroxidase) – peroksidazom obeleţen polimer kit 4.6 SEMIKVANTITATIVNA PROCENA IMUNOEKSPRESIJE ISPITIVANIH MARKERA Semikvantitativna procena ekspresije svih ispitivanih markera vršena je sa preparata bojenih imunohistohemijskim metodama, na osnovu intenziteta imunohistohemijskog bojenja, uzimajući u obzir procenat obojenih tumorskih ćelija, po sistemu procene datom u tabeli 2, a kao model je posluţio modifikovani sistem bodovanja imunoreaktivnosti EGFR predloţen od strane Goldstein- 75 a. Imunoreaktivnost pancitokeratina AE1/AE3 je iskazana direktno kao jasna imunoreaktivnost citoplazme tumorskih ćelija. Tabela _4. Procena imunoreaktivnosti i imunofenotipovi EGFR/p53 ekspresije EGFR (membranska i citoplazmatska reaktivnost) 0 Nema imunoreaktivnosti; ili EGFR (-) Slaba ili fokalna imunoreaktivnost u < 10 % tumorskih ćelija 1 Slaba ili fokalna imunoreaktivnost u 10-50 % tumorskih ćelija EGFR (+) 2 Jasna imunoreaktivnost u 10-50 % tumorskih ćelija 3 Jasna imunoreaktivnost u ≥ 50 % tumorskih ćelija p53 (nuklearna reaktivnost) 0 Nema imunoreaktivnosti; ili p53 (-) Jasna imunoreaktivnost u < 1% tumorskih ćelija 1 Jasna imunoreaktivnost u 1-9,9 % tumorskih ćelija 2 Jasna imunoreaktivnost u 10-49 % tumorskih ćelija p53 (+) 3 Jasna imunoreaktivnost u ≥ 50 % tumorskih ćelija Imunofenotipovi EGFR/p53 ekspresije I Prekomerna ekspresija EGFR i visoka ekspresija p53 EGFR(+) /p53(+) II Prekomerna ekspresija EGFR i niska ekspresija p53 EGFR(+) / p53(-) III Redukovana ekspresija EGFR i visoka ekspresija p53 EGFR(-) / p53(+) IV Redukovana ekspresija EGFR i niska ekspresija p53 EGFR(-) / p53(-) 76 4.7 STATISTIĈKA ANALIZA Period praćenja pacijenata poĉeo je posle obavljene hiruške intervencije i završio se ili momentom smrti ili do završetka perioda prema dizajnu studije. Kontinuirana varijabla-starost je prikazana sa aritmetiĉkom sredinom±standardna devijacija, a kategorijalne varijable su prikazane uĉestalostima i procentima. Kao nezavisni prediktori preţivljavanja nakon operacije HPK su posmatrane sledeće varijable: utvrĊen T stadijum, N stadijum, gradus-histološki, limfatiĉna invazija tumora, perineuralna invazija tumora i ekstrakapsularni rast. Statistiĉka analiza podataka je izvršena korišćenjem SPSS (Statistical Package for the Social Sciencies) statistiĉkog softvera verzija 15.0 (Chickago, Inc., Ilinois, United States). Analiza preţivljavanja, kao i krive preţivljavanja su konstruisane i dobijene korišćenjem Kaplan-Meier metodom. Uticaj nezavisnih (kategorijalnih) varijabli na preţivljavanje (tj.razlike) su dobijene upotrebom dvosmernog log-rank testa kao univarijantna metoda analize. Prognostiĉki faktori koji su pokazali znaĉajnu povezanost sa sveukupnim preţivljavanjem, su ukljuĉeni u Koksov proporcionalni hazardni regresioni model (Metod Backward) kao multivarijantna analiza prediktora. Prilikom analize znaĉajnosti zahvaćenosti pojedinaĉnih nivoa limfnih nodusa, ukupnog broja zahvaćenih limfnih nodusa, ukupnog broja zahvaćenih nivoa limfnih nodusa, kao i prilikom analize znaĉajnosti bilateralne zahvaćenosti korišten je Spearman-ov test korelacije. Metodom linearne regresije posebno su analizirani faktori koji su pokazali znaĉajnost u univarijantnoj analizi. Vrednost p<0,05 je smatrana znaĉajnom, a p< 0,01 kao visoko statistiĉki znaĉajna razlika. 77 5 REZULTATI U analiziranom periodu je operisano ukupno 55 bolesnika sa dijagnostikovanim karcinomom hipofarinksa koji su zadovoljili faktore ukljuĉivanja u studiju, od toga 13 muškaraca i 42 ţene. Kod svih je uĉinjena radikalna hirurška intervencija, na naĉin koji je opisan u metodologiji. Proseĉna starost bolesnika ukljuĉenih u studiju je iznosila 53.1 ± 8.5 godina, dok su simptomi trajali u proseku 11.3 ± 7.3 meseci. U najvećem broju sluĉajeva disfagija je bila dominantan simptom. U ovoj grupi bolesnika nije bilo intrahospitalnog mortaliteta. Nije bilo postoperativnih komplikacija koje su zahtevale reintervenciju. Proseĉno vreme hospitalizacije nakon operacije iznosilo je 18.7 ± 4.2 dana. 5.1 ANALIZA DISTRIBUCIJE LIMFONODALNIH METASTAZA Preoperativnim dijagnostiĉkim metodama, koje su ukljuĉivale kliniĉki pregled, palpaciju i CT pregled vrata, kod 27 bolesnika (49,1%) je procenjen kliniĉki negativan nalaz na vratu (kN0), a kod ostalih 28 (50,9%) nalaz je karakterisan kao kliniĉki pozitivan (kN+) (grafikon 1). Grafikon 1: prikaz kliniĉkog N stadijuma bolesti Kliniĉki N stadijum kN- kN+ 78 Nakon izvršene selektivne disekcije vrata i standardnog patohistološkog pregleda, kod 14 kN0 bolesnika (51,9%) je potvrĊeno odsustvo metastaza, dok su kod 13 (49,1%) naĊene nodalne metastaze (grafikon 2). U kN+ grupi od 28 pacijenata, kod njih 25 (89,3%) metastaze su potvrĊene patohistološkim pregledom, a kod 3 bolesnika (10,7%) metastaze nisu naĊene (grafikon 3). Grafikon 2: distribucija patohistološki pozitivih i negativnih stadijuma u grupi bolesnika sa kliniĉki negativnim nalazom na vratu Grafikon 3: distribucija patohistološki pozitivih i negativnih stadijuma u grupi bolesnika sa kliniĉki pozitivnim nalazom na vratu Kliniĉki N- pN+ pN- kliniĉki N+ pN+ pN- 79 Grafikon 4: Ukupna incidenca limfonodalnih metastaza Patohistološkim pregledom, LN metastaze su potvĊene kod 38/55 bolesnika (69,1%), a kod preostalih 17 bolesnika (30,9%) metastaze nisu naĊene na standardnoj patohistologiji (grafikon 4). Od 38 patohistološki N+ bolesnika, kod njih 13 (34,2%) zahvaćeni limfni nodusi su bili promera od 3-9 mm. 5.2 ANALIZA ZNAĈAJA ZAHVAĆENOSTI POJEDINAĈNIH NIVOA LIMFNIH NODUSA Uĉinjena je analiza distribucije limfonodalnih metastaza po definisanim nivoima (II, III, IV i VI). Ukupno 38 (69,1%) bolesnika imalo je pN+ status. U grupi II pozitivne limfne noduse imalo je 20 bolesnika (52.6%). Pozitivne limfne noduse u grupi III imalo je 12 bolesnika (31,6%). Pozitivne limfne noduse u grupi IV imalo je 15 bolesnika (39.5%). U grupi VI pozitivne limfne noduse imalo je 24 bolesnika (63.1%). Korelacija zahvaćenosti pojedinaĉnih nivoa sa duţinom preţivljavanja, odnosno sa konaĉnim ishodom nije ukazala na postojanje statistiĉke znaĉajnosti niti jednog nivoa izolovano (tabela 1). Incidenca LN metastaza pN+ pN- 80 II III IV VI Duţina preţivljavanja Sig. (2-tailed) .387 .988 .792 .137 Konaĉni ishod Sig. (2-tailed) .315 .406 .224 .303 Tabela 1: znaĉajnost zahvaćenosti pojedinaĉnih nivoa na duţinu preţivljavanja i konaĉni ishod u momentu završetka studije 5.3 ANALIZA ZNAĈAJA UKUPNOG BROJA ZAHVAĆENIH NIVOA LIMFNIH NODUSA Ukupno 13 (34,2%) bolesnika imalo je zahvaćen jedan nivo limfnih nodusa, 9 (23,7%) bolesnika imali su zahvaćena dva nivoa limfnih nodusa, 7 (18,4%) bolesnika imalo je metastaze u 3 nivoa, 3 (7,9%) bolesnika sa 4 zahvaćena nivoa, 5 (13,1%) bolesnika sa 5 zahvaćenih i 1 (2,6%) sa 6 zahvaćenih nivoa. Ukupno 25 (63,8%) pacijenata imalo je metastaze u dva ili više nivoa. Uĉinjena je analiza korelacije broja zahvaćenih nivoa sa vremenom preţivljavanja i konaĉnim ishodom u momentu završetka studije. Postojala je statistiĉki znaĉajna korelacija izmeĊu broja zahvaćenih nivoa i konaĉnog ishoda u momentu završetka studije ρ= -0.435, p= 0.006, p< 0.05. 5.4 ANALIZA ZNAĈAJA UKUPNOG BROJA ZAHVAĆENIH LIMFNIH NODUSA Ukupno 8 bolesnika (21,1%) imalo je zahvaćen 1 limfni nodus, 5 bolesnika je imalo 2 limfna nodusa (13,1%), 5 bolesnika (13,1%) 3 limfna nodusa, dok je 20 bolesnika imalo >3 zahvaćena limfna nodusa (52,6%). Proseĉan broj pozitivnih limfnih nodusa kod pN+ bolesnika je iznosio 4.34 (1-15). Postojala je statistiĉki znaĉajna korelacija izmeĊu broja pozitivnih limfnih nodusa i konaĉnog ishoda u momentu završetka studije ρ= -0.402, p= 0.012, p< 0.05. 81 5.5 ANALIZA ZNAĈAJA BILATERALNE ZAHVAĆENOSTI LIMFNIH NODUSA Prisustvo metastaza u limfnim nodusima obe strane vrata, odnosno bilateralnih metastaza, zabeleţeno je kod 18,5% pacijenata sa kliniĉki negativnim nalazom, a u grupi pacijenata sa kliniĉki pozitivnim nalazom kod 56%. Od ukupno 38 pacijenata sa patohistološki potvrdjenim metastazama, 44,7% (17) pacijenata je imalo bilateralne metastaze. Postojala je statistiĉki znaĉajna korelacija izmeĊu bilateralne zahvaćenosti i konaĉnog ishoda u momentu završetka studije ρ= -0.390, p= 0.016, p< 0.05. Univarijantom analizom je pokazano da ukupan broj zahvaćenih limfnih nodusa, ukupan broj zahvaćenih nivoa i bilateralna zahvaćenost imaju statistiĉki znaĉajnu korelaciju sa konaĉnim ishodom u momentu završetka studije. Ova tri faktora ukljuĉena su u analizu logistiĉkom regresijom. Primenjeni statistiĉki model imao je snaţan nivo znaĉajnosti (B= -1.674, S.E.= 0.445, Wald= 14.158, df= 1, Sig=. 000, Exp(B)= .188). Ni jedan od tri ispitivana faktora nije ispoljio statistiĉki znaĉajniju prediktivnu vrednost u odnosu na druga dva (Tabela 2). Wald Sig. Bilateralna zahvaćenost .000 .988 Broj pozitivnih nodusa .026 .872 Broj zahvaćenih nivoa 1.167 .280 Tabela 2: prikaz isptivanih faktora logistiĉkom regresijom 82 5.6 KORELACIJA LIMFONODALNOG STATUSA SA REGIONALNIM I UDALJENIM METASTAZAMA U pN0 grupi pacijenata regionalni recidiv je konstatovan kod 2 od 17 pacijenata (11,7 %) dok je u grupi pacijenata sa pN+ nalazom regionalni recidiv zabeleţen kod 8 od 38 pacijenata (21,1%) U pN0 grupi, udaljene metastaze su konstatovane kod 3 od 17 bolesnika (17,6%). Kod 2 od 3 bolesnika imunohistohemijskim bojenjem nije dokazano prisustvo mikrometastaza, dok su kod jednog bolesnika dokazane izolovane tumorske ćelije (ITC). U pN1 grupi, udaljene metastaze su konstatovane kod 3 od 8 bolesnika (37,5%). Ekstrakapsularni rast je bio prisutan kod jednog bolesnika (33%). U pN2 grupi, udaljene metastaze su konstatovane kod 14/30 bolesnika (46,7%). Ekstrakapsularni rast je bio prisutan kod 10/14 bolesnika (71,4%). U istoj grupi, 3 ili više zahvaćenih limfnih nodusa je imalo 10/14 bolesnika (71,4%), dok je 11/14 (78,6%) imalo metastaze u dva ili više nivoa limfnih nodusa. U grupi bolesnika sa udaljenim metastazama, njih 4 (18,2%) je imalo istovremeno prisustvo i regionalnog recidiva na vratu. Grafikon 5: Distribucija prisustva udaljenih metastaza u odnosu na N stadijum bolesti 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 N0 N1 N2 M+ M- 83 5.7 KORELACIJA LIMFONODALNOG STATUSA I EKSTRAKAPSULARNOG RASTA Incidenca ekstrakapsularnog rasta kod pN+ bolesnika u našoj studiji iznosi 44,7% (17/38). U kN0 grupi, ekstrakaspularni rast je zabeţen kod 2 bolesnika, tj. kod 7,4% bolesnika sa okultnim metastazama (2/27). U kN+ grupi, zabeleţena je znaĉajno veća incidenca ekstrakapsularnog rasta, i to od 60 % u grupi sa patohistološki potvrĊenim metastazama (15/25). Ukupno dvogodišnje preţivljavanje u grupi bolesnika bez ekstrakapsilarnog rasta je iznosilo 35% (7/20), dok je u grupi sa ekstrakapsularnim rastom iznosilo 23,5% (4/17). Ukoliko se posmatra period od 5 godina, preţivljavanje u grupi bez ekstrakapsularnog rasta je iznosilo 15%, dok u grupi sa ekstrakapsularnim rastom nije bilo preţivelih. Posmatrano u odnosu na veliĉinu nodusa, ekstrakapsularni rast je bio prisutan kod 15,4% bolesnika sa nodusima do 1 cm, odnosno kod 60% pacijenata sa nodusima veliĉine od 1-3 cm. U grupi pacijenata sa ekstrakapsularnim rastom je zabeleţena znaĉajno veća uĉestalost pojave udaljenih metastaza u periodu praćenja i to kod 11/17 bolesnika (64,7%), dok je u grupi bez ekstrakapsularnog rasta incidenca udaljenih metastaza iznosila 38% (8/21). Grafikon 6: Incidenca ekstrakapsularnog rasta kod bolesnika sa kliniĉki pozitivnim i kliniĉki negativnim vratom 0 5 10 15 20 25 30 kN0 kN+ EKR+ EKR- 84 5.8 IMUNOHISTOHEMIJSKA ANALIZA PRISUSTVA MIKROMETASTAZA U LIMFNIM NODUSIMA Imunohistohemijskom analizom prisustva mikrometastaza u limfnim nodusima obuhvaćeni su bolesnici sa pN0 stadijumom(N=17) i pN1 stadijumom bolesti (N=8). 5.9 ANALIZA pN0 GRUPE Ukupno 17 bolesnika je klasifikovano kao pN0 na osnovu standardne patohistološke analize. Ukupan broj odstranjenih i ispitivanih limfnih ĉvorova u ovoj grupi je bio 888, proseĉno 52.2 ± 19.6 po bolesniku, ili 26.1 po strani vrata. Dva bolesnika u N0 grupi su klasifikovani kao T2, 11 je imalo T3 tumor, a 4 su oznaĉena kao T4. Histološki gradus (HG) 1 je verifikovan kod 12, dok je 5 bolesnika imalo HG2 tumore. Proseĉan period praćenja u ovoj grupi je bio 43.1±37.9 meseci. Jedanaest bolesnika su ţivi, sa proseĉnim praćenjem od 69.3±28.1 meseci. Ĉetiri bolesnika je umrlo, sa proseĉnim preţivljavanjem od 15.75 ± 8.6 meseci. Dva bolesnika su umrla od uzroka nevezanih za osnovnu bolest (akutni infarkt miokarda, saobraćajna nesreća). Na osnovu imonohistohemijske analize, N0 grupa je podeljenja u dve podgrupe. N- /citokeratin negativnu (N-/CK-) je ĉinilo 12 bolesnika kod kojih nisu naĊene mikrometastaze ili izolovane tumorske ćelije. Pet bolesnika sa prisutnim mikrometastazama ili/i izolovanim tumorskim ćelijama su klasifikovani kao N-/citokeratin pozitivni (N-/CK+). U N-/CK- grupi T2 tumor je bio prisutan kod 2 bolesnika, T3 kod 8, a kod 2 bolesnika T4. HG1 je bio prisutan kod 11 bolesnika, i jedan bolesnik je imao HG2 tumor. Devet bolesnika je ţivo, sa proseĉnim periodom praćenja od 72.4 ± 22.2 meseca. Jedan bolesnik je umro od sistemske bolesti, 16 meseci nakon hirurgije, dva su umrla od nepovezanih uzroka. Kod jednog bolesnika u grupi N- /CK-, lokalni recidiv je dijagnostikovan 12 meseci nakon hirurgije i bolesnik je reoperisan. N-/CK+ grupu je ĉinilo 5 bolesnika. Kod 2 bolesnika su bile prisutne mikrometastaze, a kod 3 su pronaĊene pojedinaĉne ili multiple izolovane tumorske ćelije. Mikrometastaze su potvrĊene u grupi VI limfnih nodusa, a izolovane tumorske ćelije u LN grupama II i VI. 85 Karakteristike N-/CK+ bolesnika su prikazane u tabeli 3. Pacijent Prisustvo mikrometastaza Broj izolovanih tumorskih ćelija Broj zahvaćenih limfnih ĉvorova T HG Definitivna PH kategorija Preţivljavanje 1 Pozitivno 4 4 4 2 pN1 (mi+,i+) 6 meseci, lokalni recidiv, umro 2 Pozitivno 3 2 3 2 pN1 (mi+,i+) 13 meseci, umro 3 Negativno 1 1 3 2 pN0 (i+) 5 meseci, umro 4 Negativno 4 1 3 1 pN0 (i+) 23 meseca, ţiv, bez recidiva 5 Negativno 4 2 3 2 pN0 (i+) 15 meseci, ţiv, bez recidiva Tabela 3: Patohistološka obeleţja i preţivljavanje N-/CK+ bolesnika Nije bilo statistiĉki znaĉaje razlike izmeĊu N0- i N0+ grupa prema distribuciji T stadijuma. Uoĉena je statistiĉki znaĉajna razlika u HG distribuciji, sa incidencom HG2 od 8.3% i 80% u N- /CK- i N-/CK+, p<0.001. Uoĉena je statistiĉki znaĉajna razlika u ukupnom preţivljavanju izmeĊu N0/CK- i N0/CK+ grupa pacijenata, p=0.019, p<0.05. (Grafikon 7) Nakon imunohistohemijskog ispitivanja dva pacijenta (11.7%) su klasifikovana u pN1 bolest. 86 Grafikon 7: Kaplan-Meier kriva preţivljavanja bolesnika u odnosu na prisustvo mikrometastaza i izolovanih tumorskih ćelija 5.10 ANALIZA pN1 GRUPE Osam bolesnika je klasifikovano u N1 grupu, sa pojedinaĉim pozitivnim limfnim ĉvorom na standardnoj histopatologiji. Ukupan broj odstranjenih i ispitanih limfnih ĉvorova u ovoj grupi je bio 452, proseĉno 56.5±21.3 po bolesniku, i proseĉno 28.3 analizirana uzorka limfnih nodusa po strani vrata. U ovoj grupi, 5 bolesnika je oznaĉeno kao T3, i 3 kao T4. Histološki gradus 1 (HG1) je bio prisutan kod 5 bolesnika, HG2 kod 1 i HG3 kod 2 bolesnika. Pet bolesnika je umrlo, sa proseĉnim preţivljavanjem 13.6±7.5 meseci. Tri bolesnika su ţiva nakon proseĉnog praćenja od 33.6±24.1 meseci. Na osnovu imunohistohemijske analize N1 grupa je podeljena u dve podgrupe. N1/citokertin negativna (N1/CK-) se sastojala od 6 bolesnika kod kojih nisu pronaĊene mikrometastaze ili izolovane tumorske ćelije. Dva bolesnika sa prisutnim mikrometastazama i/ili izolovanim tumorskim ćelijama je klasifikovano u N1/citokeratin pozitivnu grupu (N1/CK+). Lokalizacija mikrometastaza je bila u LN grupi II, a izolovane tumorske ćelije u LN grupi VI. Kliniĉki znaĉaj je da je jedan bolesnik (12.5%) preklasifikovan u pN2 bolest. 87 Karakteristike bolesnika N1/CK+ grupe su prikazane u tabeli 4: Pacijent Prisustvo mikrometastaza Broj izolovanih tumorskih ćelija Broj zahvaćenih limfnih ĉvorova Zahvaćene grupe limfnih ĉvorova T HG Definitiv na pN kategorija Preţivljavanje 1 Pozitivno 4 2 VI T3 1 pN2 (mi+,i+) 44 meseca,ţiv,bez lokalnog recidiva, zraĉen 2 negativno 7 4 II T4a 1 pN1(i+) 10 meseci, umro, sistemska bolest Tabela 4: Patohistološka obeleţja i preţivljavanje N1/CK+ bolesnika Kod većine N-/CK+, ili N1/CK+ pacijata, mikrometastaze ili izolovane tumorske ćelije su bile lokalizovane u perifernim zonama limfnih nodusa. (Slika 1,2, prilog rezultatima). 5.11 ANALIZA ISPITIVANIH PATOHISTOLOŠKIH FAKTORA Kompletne postoperativne patohistološke parametre koji su omogućili evaluaciju preţivljavanja zadovoljilo je ukupno 55 bolesnika. Ukupno je bilo 42 bolesnika ţenskog pola i 13 muškog pola. Proseĉna starost bolesnika iznosila je 53,54 ± 9,04 godina. Sveukupna medijana preţivljavanja je bila 18,00 meseci (opseg 11,89 do 24,11). Ukupno 42 (76%) bolesnika je preminulo, a njih 13 (24,%) je ţivo u momentu završetka studije. Dvogodišnje preţivljavanje u ovoj grupi bolesnika zabeleţeno je kod 27 bolesnika (46.5%). Histološki T stadijum, kao i histološki gradus tumora nisu pokazali znaĉajan uticaj na preţivljavanje. Sve ostale analizirane varijable su bile znaĉajni prediktori ukupnog preţivljavanja. Visoka statistiĉka znaĉajnost u 88 krivama preţivljavanja bila je prisutna kod N stadijuma, ekstrakapsularnog rasta, perineuralne i limfo-vaskularne invazije tumora. U narednom tekstu iznećemo analizu svih patohistoloških faktora, a potom i analizu multivarijantne analize ovih faktora sa ciljem da se ustanovi koji od navedenih faktora ima najveću prediktivnu vrednost. Nakon odreĊenih patohistoloških T i N stadijuma bolesti, kliniĉki stadijum bolesti II imao je 1 bolesnik (1.8%), kliniĉki stadijum III 16 (29,1%) bolesnika, a 38 (69,1%) bolesnika kliniĉki stadijum IV. Proizilazi da je ĉak 54 bolesnika (98.2%) imalo uznapredovlae stadijume bolesti III i IV. 5.12 ANALIZA T STADIJUMA BOLESTI Preoperativno procenjeni kliniĉki T2 stadijum bio je prisutan kod 11 bolesnika, kliniĉki T3 kod 21, a kliniĉki T4 kod 23 bolesnika. U odnosu na patohistološki T stadijum, kliniĉki T2 je bio pravilno procenjen kod 4 od 11 bolesnika (36%), kliniĉki T3 kod 21 od 25 bolesnika (84%), a kliniĉki T4 kod 23 od 26 bolesnika (88%). Od ukupno 55 bolesnika, patohistološki T2 stadijum bolesti bio je prisutan kod 4 bolesnika (7.3%), kod 25 bolesnika zabeleţen je T3 stadijum (45.4%), dok je kod 26 bolesnika bio prisutan T4 stadijum bolesti (47.3%). Ukupno su 2 bolesnika sa T2 stadijumom bili ţivi u momentu završetka studije (50 %), 7 (28%) ţivih koji su imali T3 stadijum bolesti, dok su 4 bolesnika sa T4 stadijumom (15.4%) bila ţiva. Statistiĉkom analizom nije pokazano da postoji razlika u preţivljavanju izmeĊu bolesnika sa razliĉitim T stadijumom bolesti (p=0,097, p>0.05). U tabeli 5 su prikazani ukupni brojevi i procenti bolesnika u odnosu na ishod leĉenja, kao i medijane preţivljavanja po T stadijumu bolesti. Varijable N % Ishod leĉenja Medijana SP (95%IP) p Umrli Preţiveli(%) T stadijum 2 4 7.3 2 2 (50) 15.00 (0.00-31.803) 3 25 45.4 18 7 (28) 24.00(19.98-28.02) 0.097 4 26 47.3 22 4 (15.4) 17.00(10.36-23.36) 89 5.13 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA VELIĈINU TUMORA Veliĉina tumora je iskazana dvojako, kao najveći dijametar tumora, odnosno klasifikacijom na tumore veće ili manje od 40 mm. Ukoliko je korišćen najveći dijametar tumora, pokazano je da postoji negativna korelacija sa konaĉnim ishodom, odnosno petogodišnjim preţivljavanjem (ρ= -0.261, p= 0.054). Ukoliko su tumori podeljeni na veće i manje od 40 mm postojala je još izraţenija predikcija konaĉnog ishoda (ρ= -0.282, p= 0.037 , p< 0.05), odnosno lošiji konaĉni ishod imali su bolesnici sa tumorima većim od 40 mm. Nije postojala korelacija izmeĊu veliĉine tumora i N stadijuma bolesti (ρ= 0.049, p= 0.723, p>0.05). 5.14 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA POSTOJANJE REZIDUALNE TUMORSKE BOLESTI R0 rezidualni status je zabeleţen kod 43 (78.2%) bolesnika, a R1 kod 12 (21.8%) bolesnika. U R0 grupi bolesnika, u momentu završetka studije je bilo 12 ţivih (27.9%). U R1 grupi je preţiveo jedan bolesnik (8.3%). Nije postojala statistiĉka razlika u preţivljavanju u odnosu na prisustvo rezidualne tumorske bolesti (p<0.510), iako je bila na granici statistiĉke znaĉajnosti. U tabeli 6 prikazani su ukupni brojevi bolesnika i procenti u odnosu na ishod leĉenja, kao i medijane preţivljavanja u odnosu na prisustvo rezidualne tumorske bolesti Varijable N % Broj dogaĊaja Medijana SP (95%IP) p Umrli Preţiveli(%) R status R0 43 78.2 31 12 (27.9) 18 (8.61-27.39) 0.510 R1 12 21.8 11 1 (8.3) 18.00(15.73-20.26) 90 5.15 ANALIZA N STADIJUMA BOLESTI Od ukupno 55 bolesnika, 17 je imalo N0 bolest, 8 bolesnika N1, i 30 N2 stadijum bolesti. Ukupno preţivljavanje u grupi bolesnika sa N0 stadijumom je bilo 58,8% (10/17). Kod bolesnika sa N1 stadijumom 25,0% (2/8), dok je 1 bolesnik (3,3%) sa N2 stadijumom bio ţiv u momentu završetka studije. Statistiĉka analiza je pokazala da postoji visoko statistiĉki znaĉajna razlika u preţivljavanju u odnosu na N stadijum bolesti. Bolesnici sa N0 stadijumom su imali statistiĉki znaĉajno bolje preţivljavanje u odnosu na bolesnike na N1 i N2 stadijumom (p<0,01). U tabeli 7 su prikazani ukupni brojevi bolesnika i procenti bolesnika u odnosu na ishod leĉenja, kao i medijane preţivljavanja u odnosu na N stadijum bolesti. Varijable N % Ishod leĉenja Medijana SP (95%IP) p N gradus** umrli preţiveli 0 17 30.9 7 10 (58.8) 53-bez IP 1 8 14.5 6 2(25.0) 12 (8,65-15,34) P<0,01 2 30 54.5 29 1 (3.3) 17(13,33-20,66) Na grafikonu 8 su prikazane krive preţivljavanje kod bolesnika u zavisnosti od N stadijuma bolesti 91 Grafikon 8: Krive preţivljavanja pacijenanata u odnosu na histološki N gradus HPK 5.16 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA HISTOLOŠKI GRADUS TUMORA Ukupno je bilo 38 bolesnika (69.1%) sa histološkim gradusom 1, 13 bolesnika sa gradusom 2 (23.6%), i 4 bolesnika (7.3%) sa histološkim gradusom 3. U momentu završetka studije, 10 bolesnika sa histološkim gradusom 1 je bilo ţivo (26.3%), a 3 (23.1%) sa histološkim gradusom 2. Nije bilo preţivelih sa histološkim gradusom 3. Nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u preţivljavanju u odnosu na histološki gradus tumora (p= 0.23, p>0.05). 92 U tabeli 8 su prikazani ukupni brojevi bolesnika i procenti bolesnika u odnosu na ishod leĉenja, kao i medijane preţivljavanja u odnosu na histološki gradus tumora. Varijable N % Broj dogaĊaja Medijana SP (95%IP) p Umrli Preţiveli(%) Gradus 1 38 69.1 28 10 (26.3) 19(12.97-25.03) 2 13 23.6 10 3 (23.1) 15 (11.72-18.28) 0.23 3 4 7.3 4 0 (0) 9.00 (7.4-10.6) 5.17 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA PRISUSTVO EKSTRAKAPSULARNOG RASTA Ukupno 38 (69.1%) bolesnika nije imalo prisustvo ekstrakapsularnog rasta, dok je ekstrakapsularni rast bio prisutan kod 17 (30.9%) bolesnika. U grupi bolesnika koji nisu imali prisutan ekstrakapsularni rast u momentu završetka studije bilo je 13 (34.2%) ţivih. U grupi bolesnika sa prisutnim ekstrakapsularnim rastom nije bilo preţivelih. Postojala je visoka statistiĉka razlika u preţivljavanju u odnosu na prisustvo ekstrakapsularnog rasta (p<0.04). U tabeli 9 prikazani su ukupni brojevi bolesnika i procenti u odnosu na ishod leĉenja, kao i medijane preţivljavanja u odnosu na prisustvo ekstrakapsularnog rasta (EK rast). Varijable N % Broj dogaĊaja Medijana SP (95%IP) p Umrli Preţiveli(%) EK rast Nema 38 69.1% 25 13 (34.2) 22.00(9.02-34.98) 0.04 Postoji 17 30.9 17 0 18.00(13.97-22.03) 93 Na grafikonu 9 prikazane su krive preţivljavanja u odnosu na postojanje ekstrakapsularnog rasta Grafikon 9: Krive preţivljavanja pacijenanata u odnosu na prisustvo/odsustvo ekstrakapsularnog rasta 5.18 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA PRISUSTVO PERINEURALNE INVAZIJE Ukupno 38 (69.1%) bolesnika nije imalo prisustvo perineuralne invazije, dok je perineuralna invazija bila prisutna kod 17 (30.9%) bolesnika. U grupi bolesnika koji nisu imali 94 prisutnu perineuralnu invaziju u momentu završetka studije bilo je 12 ţivih (31.6%). U grupi bolesnika sa prisutnom perineuralnom invazijom preţiveo je jedan bolesnik (5.9%). Postojala je visoka statistiĉka razlika u preţivljavanju u odnosu na prisustvo perineuralne invazije (p<0.044). U tabeli 10 prikazani su ukupni brojevi bolesnika i procenti u odnosu na ishod leĉenja, kao i medijane preţivljavanja u odnosu na prisustvo perineuralne invazije. Varijable N % Broj dogaĊaja Medijana SP (95%IP) p Umrli Preţiveli(%) PN invazija Nema 38 69.1 26 12 (31.6) 22.00 (15.13-28.87) 0.041 Ima 17 30.9 16 1 (5.9) 14.00 (8.96-19.04) Na grafikonu 10 prikazane su krive preţivljavanja u odnosu na postojanje perineuralne invazije 95 Grafikon 10: Krive preţivljavanja pacijenanata u odnosu na prisustvo/odsustvo perineuralne invazije 5.19 ANALIZA PREŢIVLJAVANJA U ODNOSU NA PRISUSTVO LIMFOVASKULARNE INVAZIJE Ukupno 9 (16.4%) bolesnika nije imalo prisustvo limfovaskularne invazije, dok je limfovaskularna invazija bila prisutna kod 46 (83.6%) bolesnika. U grupi bolesnika koji nisu imali prisutnu limfovaskularnu invaziju, u momentu završetka studije bilo je 6 ţivih (66.7%). U grupi bolesnika sa prisutnom limfovaskularnom invazijom bilo je 7 ţivih (15.6%). Postojala je visoka statistiĉka razlika u preţivljavanju u odnosu na prisustvo limfovaskularne invazije (p<0.01). U tabeli 11 prikazani su ukupni brojevi bolesnika i procenti bolesnika u odnosu na ishod leĉenja, kao i medijane preţivljavanja u odnosu na prisustvo limfovaskularne invazije (LV invazije). Varijable N % Ishod leĉenja Medijana SP (95%IP) p Umrli Preţiveli(%) LV invazija Nema 9 16.4 3 6(66.7) 18 (11.89-24.11) 0.01 Prisutna 46 83.6 39 7(15.6) 17.00 (11.60-22.40) Na grafikonu 11 prikazane su krive preţivljavanja u odnosu na postojanje limfovaskularne invazije 96 Grafikon 11: Krive preţivljavanja pacijenata u odnosu na prisustvo/odsustvo limfo-vaskularne invazije 97 5.20 IMUNOHISTOHEMIJSKA ANALIZA EKSPRESIJE EGFR i p53 Dobru ekspresiju p53 imalo je 34 bolesnika (63%), dok je kod 20 bolesnika zabeleţena slaba ekspresija p53. Dobru ekspresiju EGFR imalo je 49 bolesnika (90.7%), dok je slaba ekspresija zabeleţena kod 5 bolesnika (9.3%). Slabu ekspresiju p53 i EGFR imalo je 5 bolesnika (9.3%), slabu kespresiju p53, a dobru EGFR 15 bolesnika, dok je 34 bolesnika (63%) imalo dobru ekspresiju oba faktora. (Tabela 12). Postoji snaţna korelacija izmeĊu ova dva faktora, odnosno tendencija ka udruţenoj ekspresiji ρ= 0.425, p= 0.008, p< 0.05. Svi bolesnici koji nisu imali ekspresiju EGFR su preminuli kao i svi bolesnici sa slabom ekspresijom EGFR i p53. Statistiĉki nije bilo znaĉaja u konaĉnom ishodu u odnosu na slabu ili dobru ekspresiju p53 (p=0.903, p > 0.05). TakoĊe, nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u preţivljavanju bolesnika sa dobrom ili lošijom ekspresijom EGFR, p= 0.186, p > 0.05. Nije bilo ni statistiĉki znaĉajne razlike u preţivljavanju u odnosu na TTP, p= 0.186, p > 0.05. Zakljuĉujemo da nema statistiĉki znaĉajne razlike u ispoljavanju uĉestalosti imunohistohemijskih parametara (p53, EGFR, TTP) kod bolesnika koji su umrli u odnosu na one koji su preţiveli u petogodišnjem intervalu. Tabela 12: Ekspresija p53, EGFR i TTP u odnosu na ishod preţivljavanja Varijable N (%) Umrli 41(100) Ekspresija p 53 gena Slaba ekspresija p 53 gena 20 (37) 15(36.6) Dobra 34 (63) 26(63.4) EGFR Nema 5 (9,3) 5(12.2) Ima EGFR 49 (90.7) 36(87.8) TTP+ Dobra ekspresija p53 i EGFR 34 (63) 26(63.4) Dobra ekspresija EGFR a slabija p53 15 (27.8) 10(24.4) Slaba ekspresija i EGFR i p53 5 (9.3) 5(12.2) 98 Naĉinjena je korelacija N statusa u udnosu na ekspresiju p 53 i EGFR. Nije pokazana statistiĉka povezanost ova dva parametra (ρ= -0.094, p= 0.494, p> 0.05 za p 53, odnosno ρ= -0.053, p= 0.699, p> 0.05 za EGFR ) . Uĉinjena je i korelacija sledećih parametara sa ekspresijom p 53 i EGFR. Ispitivani su posebno zahvaćenost nivoa limnih nodusa II, III, IV i VI, zatim ukupan broj pozitivnih limfnih nodusa, prisustvo bilateralno zahvaćenih limfnih nodusa. Nije ukazano da postoji statistiĉki znaĉajna korelacija bilo kojeg od ovih faktora sa ekspresijom p53 i EGFR. (tabela 13) Isti faktori poreĊeni su i sa zajedniĉkom ekspresijom p53 i EGFR (TTP). TakoĊe niti jedan od ispitivanih faktora nije pokazao statistiĉku znaĉajnost, odnosno nije bilo pojaĉane ekspresije ispitivanih imunohistohemijskih parametara u odnosu na N stadijum, broj zahvaćenih nivoa, bilateralnu zahvaćenost niti ukupan broj pozitivnih limfnih nodusa. Ekspresija p53 Ekspresija EGFR Zahvaćenost nivoa II Correlation Coeficcicient 0.096 0.564 0.018 0.914 Sig. (2- tailed) Zahvaćenost nivoa III Correlation Coeficcicient -0.030 0.856 -0.136 0.416 Sig. (2- tailed) Zahvaćenost nivoa IV Correlation Coeficcicient 0.101 0.544 -0.074 0.659 Sig. (2- tailed) Zahvaćenost nivoa VI Correlation Coeficcicient -0.201 0.226 0.136 0.416 99 Sig. (2- tailed) Ukupan broj pozitivnih nodusa Correlation Coeficcicient -0.161 0.239 -0.026 0.848 Sig. (2- tailed) Bilateralna zahvaćenost Correlation Coeficcicient 0.149 0.713 0.028 0.341 Sig. (2- tailed) Ukupan broj zahvaćenih nivoa Correlation Coeficcicient -0.093 0.500 -0.049 0.722 Sig. (2- tailed) Tabela 13: korelacija parametara limfonodalne zahvaćenosti sa ekspresijom p53 i EGFR Kao poseban faktor od mogućeg znaĉaja za pojaĉanu ekspresiju p53 i EGFR analizirana je veliĉina tumora. Posebno je naĉinjena korelacija najvećeg dijametra tumora sa ekspresijom p53 i EGFR, a potom je naĉinjena podela na tumore veće i manje od 40 mm i uĉinjena korelacija sa p53 i EGFR. Nije bilo statistiĉke povezanosti izmeĊu veliĉine tumora i ekspresije p53 i EGFR (ρ= -0.187, p= 0.171, p> 0.05 za p 53, odnosno ρ= -0.178, p= 0.194, p> 0.05 za EGFR ). TakoĊe, ukoliko su tumori podeljeni na veće i manje od 40 mm nije bilo ispoljene statistiĉke povezanosti sa ekspresijom navedenih imunohistohemijskih parametara (ρ= -0.205, p= 0.134, p> 0.05 za p 53, odnosno ρ= -0.130, p= 0.342, p> 0.05 za EGFR ). Prilog: Prikaz mikrometastaza i izolovanih tumorskih ćelija standardnom patohistologijom i imunohistohemijskom obradom 100 5.21 MULTIVARIJANTNA ANALIZA FAKTORA PREŢIVLJAVANJA U multivarijantnu analizu ukljuĉeni su sledeći faktori, za koje je prethodnim analizama pokazano da predstavljaju statistiĉki znaĉajne prediktore za preţivljavanje: 1. N stadijum bolesti 2. Prisustvo limfovaskularne invazije 3. Prisustvo ekstrakapsularnog rasta 4. Prisustvo perineuralne invazije Prema rezultatima Cox proporcionalnog regresionog modela, statistiĉki najbitniji nezavisni prediktor preţivljavanja je bio N gradus. Multivarijantnim modelom je utvrĊen statistiĉki znaĉajan uticaj N stadijuma pri ĉemu je HR=1,85 (95%IP=1,24-2,77), (beta=0,69, p<0,01). 101 6 DISKUSIJA Hirurško leĉenje karcinoma hipofarinksa je veoma kompleksno iz nekoliko razloga. Prva dilema sa kojom se suoĉava hirurg predstavlja opseg resekcije hipofarinksa i jednjaka. U tom smislu, postoji ĉitav niz hirurških metoda, od poštednih (parcijalne resekcije zida), do ekstenzivnih resekcija koje podrazumevaju totalnu faringolaringoezofagektomiju. Prilikom donošenja odluke o opsegu resekcije neophodno je poštovanje onkoloških principa, tj. teţnja ka izvoĊenju R0 resekcije. S obzirom na dominantnu zastupljenost uznapredovalih ( 93% T3 i T4) tumora u našoj seriji, parcijalne resekcije zida hipofarinksa nisu bile indikovane ni u jednom sluĉaju, već je kod svih pacijenta uĉinjena totalna faringolaringektomija. Iz istog razloga, kod najvećeg broja pacijenata je postojala znaĉajna invazija cervikalnog jednjaka (51), te je uĉinjena totalna faringolaringoezofagektomija i rekostrukcija ţeludaĉnim transplantatom, dok je kod manjeg broja pacijenata (4), kod kojih je tumor bio ograniĉen na hipofarinks, uĉinjena faringolaringektomija i segmenta resekcija vratnog dela jednjaka uz rekonstrukciju slobodnim jejunalnim graftom. Drugu, podjednako vaţnu dilemu, predstavlja izbor tipa disekcije vrata, koja je sastavni deo radikalnog hirurškog leĉenja karcinoma hipofarinksa. Od izuzetnog znaĉaja je primena odgovarajućeg tipa disekcije, koja će obuhvatiti sve riziĉne ili metastatski izmenjene grupe limfnih ĉvorova, istovremeno poštujući onkološke principe, a sa druge strane da je praćena što manjim morbiditetom. Moguće opcije su radikalna, modifikovana radikalna i selektivna disekcija vrata. Kada je prisutna kliniĉki evidentna limfadenopatija na vratu (kN+), izvoĊenje disekcije je obavezno. Zavisno od ekstenzivnosti limfadenopatije (N stadijum), mogu se primeniti ipsilateralno ili bilateralno pomenuti tipovi disekcije. Mnogo veću dilemu predstavlja kliniĉki negativan (kN0) nalaz na vratu. Još uvek ne postoji konsenzus oko najoptimalnijeg tretmana kliniĉki negativnog nalaza na vratu. Moguće terapijske strategije u ovom sluĉaju predstavljaju; paţljivo praćenje i eventualni tretman u sluĉaju pojave kliniĉki evidentnih metastaza; profilaktiĉko zraĉenje; i elektivna disekcija vrata. S obzirom da znaĉajan broj pacijenata sa kN0 nalazom na vratu ima okultne metastaze, tokom perioda praćenja moţe doći do pojave recidiva na vratu, koji nije uvek lako izleĉiv (bilo disekcijom vrata ili zraĉenjem). Ovakva mogućnost je navela mnoge eksperte da preporuĉe elektivni tretman pacijenata sa kN0 nalazom na vratu. Izbor izmeĊu profilaktiĉkog zraĉenja i elektivne disekcije vrata zavisi od mnogih faktora, pre svega od 102 tipa leĉenja primarnog tumora, iskustva lekara i institucije i na kraju od izbora samog pacijenta. Većina autora predlaţe izvoĊenje elektivne disekcije vrata, što potvrĊuju rezultatima brojnih anatomskih studija limfne drenaţe, kao i kliniĉkih studija o incidenci i distribuciji limfonodalnih metastaza zavisno od lokalizacije primarnog tumora. Kada se elektivna disekcija primenjuje u tretmanu kN0 nalaza na vratu moraju se uzeti u obzir sledeća pitanja: kolika je incidenca okultnih metastaza kod pacijenata sa kN0 nalazom, da li okultne metastaze utiĉu na ishod leĉenja i da li primenjena elektivna disekcija ima terapijsku vrednost, odnosno postoji li benefit od uklanjanja vratnih metastaza koje su toliko male da se ne mogu identifikovati palpacijom, kliniĉkim i radiološkim pregledom. Iako je prognostiĉki znaĉaj okultnih metastaza još uvek nedovoljno jasan, imajući u vidu istovremeni prognostiĉki uticaj T stadijuma, većina autora smatra da je njihov uticaj na ukupno preţivljavanje gotovo identiĉan uticaju kliniĉki evidentnih (palpabilnih) limfonodalnih metastaza. Naime, brojne studije su pokazale da je ukupno preţivljavanje pacijenata sa oklultnim metastazama skoro dvostruko kraće od pN0 pacijenata. U našoj studiji lateralna selektivna disekcija vrata je primenjena kao elektivna i terapijska procedura. Upotreba selektivne disekcije, u tretmanu pacijenata sa karcinomom hipofarinksa, je zasnovana na kliniĉkim i patološkim studijama koje su pokazale predvidljiv obrazac metastaziranja u lateralne jugularne limfne noduse, kod kliniĉki negativnog i pozitivnog nalaza na vratu. U kontekstu u kojem je upotrebljena, a to su pacijenti sa kliniĉki negativnim, kao i selektirani pacijenti sa kliniĉki pozitivnim nalazom na vratu, odnosno prisustvom minimalne limfonodalne bolesti, selektivna disekcija ispunjava onkološke principe. Selektivna disekcija je metoda izbora kod pacijenata sa kliniĉki negativnim nalazom na vratu (kN0). Proširene disekcije, radikalna i modifikovana radikalna, sa uklanjanjem svih nivoa limfnih ĉvorova sa jedne strane vrata i nelimfatiĉnih struktura nemaju primenu i opravdanje kod ove grupe pacijenata. Naime, u literaturi nije zabeleţen ni jedan sluĉaj prisustva okultnih metastaza u svim nivoima, a pogotovo u nivoima I i V ĉija je disekcija, naroĉito nivoa V, udruţena sa postoperativnim morbiditetom 189 . Upotreba selektivne disekcije kod kliniĉki palpabilnih metastaza (kN+) je u izvesnoj meri još uvek kontraverzna, iako proširenje indikacija na ovu grupu pacijenata izgleda logiĉno135. U odsustvu faktora koji menjaju normalan tok limfe na vratu, prethodna hirurška intervencija, radioterapija ili masivna obstruktivna adenopatija, primena disekcije koja isto kao i radikalniji 103 oblik uklanja metastaze ili riziĉne limfne noduse sasvim je opravdana i validna165. Tradicionalno standardni naĉin tretmana kliniĉki palpabilne metastatske bolesti na vratu (veći deo prošlog veka), bila je radikalna disekcija. MeĊutim, u prisustvu multiplih metastatskih limfnih nodusa i ekstrakapsularnog rasta stepen recidiva je bio 25–42%141. Nezadovoljavajuća kontrola regionalne bolesti i visok prateći morbiditet bili su podsticaj za pronalaţenje onkološki efikasnih, ali manje mutilantnih tipova disekcija. Bolje shvatanje šeme limfne drenaţe i fascijalnih kompartmenta vrata, kao i indikacija za adjuvantnu terapiju, dodatno su uticali na odustajanje od rutinske upotrebe radikalne disekcije kod svih pacijenata sa palpabilnim nodusima 135 . Modifikacija je uĉinjena na logiĉan naĉin, zasnovan na anatomskim i onkološkim principima. Anatomske studije su potvrdile da limfne strukture vrata leţe unutar sistema aponeurotskih prostora koji obavijaju mišiće, sudove i nerve, tako da osim bliskog anatomskog odnosa sa limfnim sistemom nemaju direktnu meĊusobnu vezu, te je rutinsko uklanjanje nerava, mišića i sudova u svim sluĉajevima palpabilnih nodusa nepotrebno 165 . TakoĊe je ukazano na predvidljiv tok limfe. Prisustvo i funkcionalnost zalistaka u limfnim sudovima spreĉava retrogradni protok limfe od jugularnog lanca ka posteriornom trouglu vrata, što ima za rezultat izuzetno retke metastaze u istom159,190. Druge studije su pokazale predvidljiv obrazac metastatkog širenja karcinoma razliĉitih lokalizacija gornjeg aerodigestivnog trakta, kao i relativni rizik zahvatanja pojedinih nivoa limfnih ĉvorova, što je posluţilo kao osnova za definisanje širine pojedinih tipova selektivne disekcije. U kliniĉkoj studiji iz 1972 godine, koja je obuhvatila 1155 pacijenata sa kliniĉki evidentnim metastazama, Lindberg je pokazao da karcinom piriformnog sinusa najĉešće metastazira ipsilateralno u nivoe II, III i IV, i to opadajućom frekvencom. Metastaze u posteriornom trouglu su povremeno konstatovane, a u submentalnom i submandibularnom trouglu izuzetno retko. Pomenuta studija nije dala podatke o okultnim metastazama 71 . Byers je analizirajući patohistološke preparate posle 648 modifikovanih disekcija vrata, kod razliĉitih lokalizacija karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta, potvrdio Lindberg-ove navode, a takoĊe pokazao da se i okultne metastaze kod karcinoma hipofarinksa najĉešće nalaze u nivoima II, III i IV 72 . Najdetaljniju i najsveobuhvatniju analizu distribucije limfonodalnih metastaza kod karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta dao je Shah sa saradnicima, analizirajući rezultate 1119 radikalnih disekcija vrata kod 1081 pacijenta. Kod pacijenata sa karcinomom hipofarinksa i kliniĉki evidentnim metastazama na vratu, većina metastaza je bila u nivoima II, III i IV dok su nivoi I i V bili zahvaćeni u 10% i 11% sluĉajeva. Konstatovano je i da prevalenca metastaza u 104 nivou V, kada su zahvaćeni nivoi II i III, iznosi 0-1%, a raste na 16% kada su prisutne metastaze u nivou IV. Druge studije su potvrdile metastaze u nivou V samo u sluĉajevima postojanja metastaza u drugim nivoima (II,III i IV). U istoj studiji, Shah je pokazao da je većina okultnih metastaza kod karcinoma hipofarinksa lokalizovana u istim nivoima II, III i IV i ni u jednom sluĉaju u nivoima I i V107. Candela je u seriji od 333 pacijenta, (126 karcinoma hipofarinksa i 217 karcinoma orofarinksa) koji su podvrgnuti radikalnoj disekciji vrata, takoĊe pokazao da su nivoi II, III i IV pod najvećim rizikom za metastaze kod pacijenata sa karcinomom hipofarinksa. Kod kN0 pacijenata, nivoi I i V nisu bili zahvaćeni ni u jednom sluĉaju, dok su kod kN + nalaza na vratu metastaze naĊene u nivou I i V u 10% i 11% sluĉajeva. Metastaze u nivou V su uvek bile udruţene sa metastazama u drugim nivoima, tako da su se javljale samo u N2 ili višem stadijumu 109 . Shodno navedenim podacima, selektivna disekcija u novije vreme ima sve veću primenu u tretmanu karcinoma hipofarinksa, kao “staging” i terapijska procedura, kod kliniĉki negativnog nalaza na vratu (kN0), ali i kod selektiranih pacijenata sa minimalnom, kliniĉki evidentnom bolešću (mobilni limfni nodusi manji od 3cm). Rukovodeći se pomenutim saznanjima, kod svih pacijenata u našoj seriji je primenjena obostrana selektivna disekcija vrata, koja je obuhvatala nivoe II, III, IV i VI, uz primenu postoperativne radio i/ili hemioterapije, zavisno od patohistološkog nalaza. Disekcija je raĊena obostrano zbog lokalizacije i ekstenzivnosti primarnog tumora. U preko 90% sluĉajeva se radilo o T3 i T4 tumorima, koji su zahvatali više od 2/3 cirkumference, tumorima koji su lokalizovani centralno (poskrikoidni karcinom i zadnji zid) ili tumorima piriformnog sinusa koji infiltrišu sva tri zida i prelaze medijalnu liniju. U periodu od 01.01.1978. do 01.01.2013. godine u Centru za hirurgiju jednjaka je operisano ukupno 102 pacijenata sa karcinomom hipofarinksa. Od tog broja, kod njih 55 je uĉinjena uniformna, obostrana, selektivna disekcija vrata (nivoi II, III, IV i VI). Ukupno je uĉinjeno 110 disekcija i pregledano preparata. Nije zabeleţen ni jedan sluĉaj intrahospitalnog mortaliteta. Preoperativnim dijagnostiĉkim metodama, koje su ukljuĉivale kliniĉki pregled, palpaciju vrata i CT pregled vrata (poslednjih 5 godina MDCT) kod 27 pacijenata (49,1%) nalaz na vratu je procenjen kao kliniĉki negativan (kN0). Kod ostalih 28 pacijenata (50,9%) nalaz je karakterisan 105 kao kliniĉki pozitivan (kN+). Nakon izvršene selektivne disekcije vrata i standardnog patohistološkog pregleda, kod 14 kN0 pacijenata (51,9%) je potvrĊeno odsustvo metastaza, dok su kod 13 (49,1%) naĊene okultne nodalne metastaze (tabela 1). U kN+ grupi pacijenata, kod njih 25 (89,3%) metastaze su potvrĊene patohistološkim pregledom, a kod 3 pacijenta (10,7%) metastaze nisu naĊene. U pogledu zastupljenosti kliniĉki pozitivnih ili negativnih nalaza na vratu rezultati naše serije se donekle razlikuju od rezultata iz svetske literature. Zabeleţen procenat kN+ pacijenata u našoj seriji od 50,9 % je nešto niţi od zastupljenosti ovih pacijenata u svetskim studijama, gde se navodi procenat od 55 do 75% 122,191 . Dobijena razlika se moţe objasniti strogo selektiranom grupom pacijenata u našoj seriji, što podrazumeva pacijente sa minimalnom limfonodalnom bolešću (pokretnim limfnim nodusima, koji nisu fiksirani za okolne strukture, manji od 3cm u promeru) Incidenca okultnih metastaza od 49,1 %, koja je dobijena u našoj seriji, je u skladu sa rezultatima nekoliko studija, gde se beleţi procenat od 17-56%122. Retrospektivna studija sa Univerziteta u Pitsburgu, koja je obuhvatila 381 pacijenta sa razliĉitim lokalizacijama karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta, izmeĊu ostalih i hipofarinksa, posle elektivne disekcije, prethodno procenjenog kN0 vrata, i patohistološkog pregleda preparata pokazala je 36% okultnih metastaza kod karcinoma hipofarinksa 192 . I drugi autori su konstatovali znaĉajnu incidencu okultnih metastaza kod karcinoma hipofarinksa. Ogura je sa saradnicima kod 50 pacijenata sa kliniĉki negativnim nalazom na vratu našao 38% okultnih metastaza kod karcinoma piriformnog sinusa. U dve razliĉite retrospektivne studije, koje su sproveli Marks sa saradnicima 1985 godine (66 pacijenata) i Byers 1988 godine (33pacijenta), zabeleţena incidenca okultnih metastaza, takoĊe kod karcinoma piriformnog sinusa, je bila 47%, odnosno 56% 72,193,194 . Shah je saopštio incidencu od 17% okultnih metastaza kod 24 pacijenta sa kN0 nalazom na vratu 107 . Jones je takoĊe u retrospektivnoj analizi 32 pacijenta sa karcinomom hipofarinksa iz 1993 godine, konstatovao incidencu od 50% okultnih metastaza. Isti procenat u grupi od 24 pacijenta je saopštio i Li sa saradnicima 1996 godine 195,196 . Buckley i MacLennan u prospektivnoj studiji iz 2000-te godine, koja je obuhvatila 16 pacijenata sa karcinomom hipofarinksa, su konstatovali ipsilateralno okultne metastaze u 56%, dok su kontralateralne bile prisutne u 37% 91 . Na osnovu navedenih rezultata, proseĉna incidenca ipsilateralnih okultnih metastaza kod karcinoma hipofarinksa je izuzetno visoka, i iznosi 44% 122 . 106 Visok procenat okultnih metastaza, tj. laţno negativnih nalaza, je posledica nesavršenosti trenutno dostupnih dijagnostiĉkih procedura197. Prema Ameriĉkom Komitetu za Rak (American Joint Committee on Cancer) kliniĉki “staging” ukljuĉuje fizikalni pregled i primenu “imaging” procedura, kao što su CT, NMR, EHO pregled sa “fine-needle” aspiracijom i PET. Radiološki kriterijumi zahvaćenosti limfnih nodusa su: veliĉina pojedinaĉnog limfnog nodusa, oblik, prisustvo centralne nekroze ili ekstrakapsularnog rasta i broj nodusa 198 . Limfni nodusi veći od 1- 1,5 cm, koji su sferiĉnog oblika ili prisutni u grupi od 3 ili više, visoko su suspektni na prisustvo metastaza. Taĉnost kliniĉke procene vrata je saopštena u mnogim studijama. Generalno postoji slaganje da fizikalni pregled moţe korektno odrediti stadijum u 70-80% , dok je taĉnost CT-a, NMR-a i PET-a oko 80-90% 199–202 . Palpacija u kombinaciji sa CT-om pokazuje taĉnost oko 90%. Problem sa pomenutim radiološkim procedurama je što ne mogu nedvosmisleno determinisati da li limfni ĉvorovi sadrţe karcinom. Ni jedna od danas dostupnih “imaging” dijagnostiĉkih procedura nema 100% senzitivnost ili specdifiĉnost203. Limfni nodusi manji od 1cm mogu biti sumnjivi, ali ni ultrazvuĉna aspiraciona biopsija neće identifikovati manje metastatske limfne ĉvorove. TakoĊe, limfni ĉvorovi veći od 1cm, koji su CT-om procenjeni kao sumnjivi, mogu biti samo reaktivni. Tako su u našoj studiji zabeleţena tri sluĉaja (10,7%) laţno pozitivnog kliniĉkog nalaza, što potvrĊuje da kriterijum veliĉine nije dovoljno pouzdan. Shah je u svojoj studiji iz 1990. godine saopštio 18% preoperativno laţno pozitivnih nalaza 107 . I drugi autori su saopštili razliĉit procenat laţno pozitivnih nalaza na vratu, koji se kreće od 4,5% do 32%162,204,205. Ovaj podatak ima vaţne implikacije, jer će ne mali broj pacijenata nepotrebno biti podvrgnut ekstenzivnijim disekcijama (radikalnoj i modifikovanoj), sa znaĉajnim postoperativnim morbiditetom. Prema tome, pogrešna je pretpostavka da su svi uvećani limfni nodusi istovremeno i metastatski izmenjeni. Od velike vaţnosti je saznanje da je proseĉna veliĉina malignih limfnih ĉvorova 11,6 mm, a da je znaĉajan procenat, 50% manji od 1cm i da u njima moţe biti prisutno ekstrakapsularno širenje206,207. Don je u studiji koja je analizirala 957 limfnih nodusa nakon 36 disekcija vrata zbog karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta, našao 50% okultnih metastaza u limfnim nodusima manjim od 5mm 90 . U prospektivnoj studiji, analizirajući limfonodalne metastaze karcinoma hipofarinksa i larinksa (primenom tehnike serijskih preseka), Buckley i MacLennan su našli da je ĉak jedna trećina pozitivnih nodusa manja od 3mm u promeru91. 107 Rezultati naše studije u pogledu veliĉine metastatskih limfnih nodusa su takoĊe u skladu sa rezultatima navedenih studija. Od 38 patohistološki N+ pacijenta, kod njih 13 (34,2%) zahvaćeni limfni nodusi su bili promera od 3-9 mm. Kod preostalih 25 (65,8%) pacijenata veliĉina najvećeg metastatskog limfnog nodusa nije prelazila 30mm. Imajući u vidu predhodne podatke, koji pokazuju da je znaĉajan procenat okultnih metastaza suviše mali da bi bio detektovan dostupnim dijagnostiĉkim procedurama, tretman kN0 vrata je obavezan, a zasnovan je na procenjenoj verovatnoći limfonodalnih metastaza. Ove informacije su dobijene patohistološkim studijama, koje su trenutno najprecizniji naĉin odredjivanja N stadijuma vrata. Iako su okultne metastaze veoma ĉeste, ipak nisu prisutne kod svih pacijenata sa kliniĉki negativnim vratom. Bez elektivne disekcije vrata, okultne metastaze će u jednom trenutku postati manifestne i zahtevati izvoĊenje terapijske disekcije, koja nije uvek uspešna. S druge strane, znaĉajan procenat pacijenata će takvim pristupom biti podvrgnut nepotrebnoj elektivnoj disekciji i eventualnom morbiditetu. Donošenje odluke o neophodnosti izvoĊenja disekcije vrata mora biti rezultat kompromisa izmeĊu potencijalne koristi, u smislu preţivljavanja, i s druge strane, potencijalnog morbiditeta. Većina autora danas smatra da korist elektivnog tretmana premašuje rizik postoperativnog morbiditeta ako je prevalenca okultnih metastaza veća od 20%208. Ukoliko se u obzir uzme ĉinjenica da je većina elektivnih operacija u današnje vreme selektivna disekcija, koja je praćena manjim morbiditetom i boljim funkcionalnim rezultatom, neki autori smatraju da bi granica za izvoĊenje disekcije trebala biti i manja, odnosno 15%209,210. The National Cancer Comprehensive Network je usvojio stav po kojem se preporuĉuje elektivna disekcija vrata za pacijente sa karcinomom hipofarinksa, orofarinksa i supraglotiĉnog larinksa211. Kao alternativu elektivnoj disekciji vrata, neki autori predlaţu samo praćenje, i u sluĉaju pojave kliniĉki evidentnih metastaza izvoĊenje terapijske disekcije. Rezultati studija koji podrţavaju ovu strategiju leĉenja su bazirani na zbirnim serijama karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta, a neki samo na ranim stadijumima karcinoma jezika, koji imaju znatno manju incidencu okultnih metastaza u odnosu na karcinom hipofarinksa. Zagovornici ovog pristupa sugerišu da je moguća detekcija metastatske bolesti u ranoj fazi i time uspešna primena terapijske disekcije ukoliko se svaki pacijent paţljivo prati i kontroliše212,213. Ova pretpostavka se pokazala kao pogrešna, jer je uvek praćena velikom opasnošću da pacijenti koji su inicijalno dijagnostikovani kao kN0 i 108 praćeni, u momentu pojave metastaza na vratu ne budu u ranoj fazi metastatske bolesti, već N2 ili N3, što znaĉajno smanjuje mogućnost kontrole regionalne bolesti i utiĉe na preţivljavanje. Taĉnost navedenog najbolje je pokazao Andersen sa sar. u studiji koja je obuhvatila 47 pacijenata za kliniĉki N0 nalazom na vratu koji su praćeni. U momentu kada su podvrgnuti terapijskoj disekciji vrata, kliniĉki N1 nalaz na vratu je naĊen kod 37 pacijenata, N2 kod 7 i N3 kod 3 pacijenta. Posle patohistološkog pregleda preparata, N1 stadijum je verifikovan kod 19 pacijenata, N2 kod ĉak 25, a N3 kod 3 pacijenta. Ektrakapsularni rast je zabeleţen kod 23 pacijenta (49%). Ukupno 77% pacijenata je imalo nepovoljan patohistološki nalaz, N veći od N1 ili ekstrakapsularni rast. Zakljuĉak je bio da observacija, odnosno samo praćenje pacijenata sa povećanim rizikom od metastaza na vratu ima tendenciju neuspeha, sa visokim procentom uznapredovalih stadijuma bolesti na vratu. Ovaj rad je ujedno najviše citiran kao argument koji podrţava filozofiju elektivnog tretmana vrata214. Većina podataka iz literature podrţava tvrdnju da elektivna disekcija pruţa precizniji “staging”, bolju regionalnu kontrolu bolesti i bolje preţivljavanje kod pacijenata sa karcinomom gornjeg aerodigestivnog trakta, dok je opservacija i praćenje moguće samo kod karcinoma sa niţom incidencom okultnih metastaza, ispod 10-15%. kao i u sluĉajevima ranih stadijuma bolesti210,215,216. Kao što je već navedeno, u grupi pacijenata sa kN0 (27), kod 13 (49,1%) pacijenata je patohistološki potvrĊeno prisustvo (okultnih) nodalnih metastaza. Kod 4/13 (30,8%) pacijenata radilo se o N1 stadijumu, dok je kod preostalih 9 pacijenata (69,2%) dijagnostikovan N2 stadijum, i to kod 4 pacijenta (30,8%) N2b, a kod 5 (38,4%) N2c stadijum. Posmatrajući na ukupan broj kliniĉki negativnih pacijenata (27), bilateralne metastaze (N2c stadijum) su bile prisutne kod 5/27 (18,5%) pacijenata. Asakage je u studiji, koja je obuhvatila pacijente sa postkrikoidnim karcinomom, u 25% sluĉajeva zabeleţio bilateralne metastaze kod kN0 pacijenata 217. Sliĉne rezultate u smislu uĉestalosti unilateralnih i bilateralnih metastaza kod kN0 pacijenata saopštilo je još nekoliko autora, gde se incidenca ipsilateralnih metastaza kreće od 36- 57%, a bilateralnih od 27-37% 91,122. U literaturi je malo paţnje poklonjeno kontralateralnim, odnosno bilateralnim metastazama kod pacijenata sa kN0 nalazom na vratu. Jedan od razloga je što mnoge studije analiziraju broj disekcija vrata umesto broja pacijenata, pa se prevalenca kontralateralnih metastaza izgubi u ukupnim rezultatima. Evidentno je da su bilateralne subkliniĉke metastaze prisutne u znaĉajnom procentu, što je rezultat ĉesto uznapredovalog stadijuma primarnog tumora (T3 i T4), lokalizacije, kao i proširenosti tumora preko srednje 109 linije. Ovakva uĉestalost bilateralnih metastaza kod kN0 pacijenata predstavlja jak argument koji govori u prilog neophodnosti izvodjenja elektivne obostrane disekcije vrata kod pacijenata sa karcinomom hipofarinksa, pogotovo ako se radi o tumorima koji su centralno lokalizovani ili prelaze srednju liniju. U grupi pacijenata sa kN+ nalazom na vratu (28 pacijenata), posle standardnog patohistološkog pregleda zabeleţena je znaĉajno veća incidenca unilateralnih i bilateralnih nodalnih metastaza. Kod 25 (89,3%) pacijenata je patohistološki konstatovano prisustvo metastaza i to: N1 stadijum je zabeleţen kod 4 (4/25) pacijenta (16%), N2b stadijum kod 7 pacijenata (28%) i N2c kod 14 pacijenata (56%). Prema tome, u ovoj grupi pacijenata, unilateralne metastaze su bile prisutne kod 11 (44%) a bilateralne kod 14 (56 %) pacijenata. Asakage je kod pacijenata sa kliniĉki pozitivnim nalazom bilateralne metastaze našao kod 66% u sluĉaju N1 i 100% kod N2b ili N2c nalaza na vratu. Zbog toga isti autor sugeriše izvoĊenje bilateralne disekcije vrata u svim sluĉajevima kliniĉki pozitivnog nalaza na vratu, a ne samo u sluĉaju N2c217. Byers je zabeleţio 57% bilateralnih metastaza kod 28 pacijenata sa karcinomom piriformnog sinusa i postkrikoidne regije takoĊe smatrajući neophodnom bilateralnu disekciju kod karcinoma hipofarinksa, ĉak i kada nisu prisutne multiple nodalne metastaze 72 . Najveća uĉestalost ipsilateralnih limfonodalnih metastaza u našoj studiji je zabeleţena u nivou II, i to kod 52,6% pacijenata, zatim u nivou IV (39,5%) i nivou III (31,6%). Chang Lim Y i sar. su u svojoj seriji, koja je obuhvatila 59 pacijenata, zabeleţili najveću incidencu metastaza u nivou II (71%), zatim u nivou III (69%) i nivou IV (35%) 218 . Isti autori naglašavaju da je 90% metastaza lokalizovano u nivoima II, III i IV. Tateda M i sar. sliĉno navedenim rezultatima, najveću incidencu beleţe u nivou II (62%), nivou III (35%) i nivou IV (25%)219. Evidentno je da je u našoj seriji zabeleţena nešto veća uĉestalost metastaza u grupi IV, što se moţe pripisati većoj uĉestalosti postkrikoidnih karcinoma, koji ĉešće metastaziraju u nivo IV91,122. Sliĉnu distribuciju metastaziranja po grupama limfnih nodusa kod pacijenata sa postkrikoidnim karcinomom objavljuju Asakage T i sar. kod kojih su u nivou II metastaze naĊene kod 69% pacijenata, 19% u nivou III i 25% u nivou IV 217 . Mercante i sar. navode da je 92% limfonodalnih metastaza lokalizovano u jugularnom lancu (nivoi II-IV) 220 . Navedeni podaci se odnose na ipsilateralne limfne noduse, s tim da je distribucija u kontralateralnim nodusima po nivoima bila gotovo identiĉna ipsilateralno, ali u znaĉajno manjim procentima. 110 Posebno zanimljivi podaci su dobijeni analizom metastaziranja u nivo VI, koji predstavlja centralni kompartment vrata i koji je u našoj studiji uklonjen kod svih pacijenata, imajući u vidu da je kod svih uraĊena faringolaringektomija. Nivo VI obuhvata prelaringealnu, pretrahealnu i paratrahealnu grupu limfnih nodusa. Limfonodalne metastaze su patohistološki naĊene kod 47% u celoj seriji (26/55) unilateralno, 7,3% bilateralno (4/55), odnosno kod 68,4% patohistološki N+ pacijenata (26/38) unilateralno i 10,5% bilateralno (4/38). Ukoliko se u obzir uzmu samo kN0 pacijenti, okultne metastaze u nivou VI su naĊene kod 8/27 pacijenata (29,6%), s tim da su kod 4 pacijenta (14,8%) to ujedno bile i jedino prisutne metastaze. U kN+ grupi pacijenata (28), nivo VI je bio zahvaćen kod njih 18 (64,3%). Standardne disekcije vrata (radikalna, modifikovana radikalna i selektivna disekcija) ne ukljuĉuju uklanjanje nivoa VI, tj. limfnih nodusa centralnog kompartmenta vrata. Imajući u vidu visoku incidencu metastaza u ovom nivou, koja je zabeleţena kod pacijenata u našoj studiji, nameće se zakljuĉak da je uklanjanje ovog nivoa neophodno, pogotovo kod pacijenata sa T3 ili T4 tumorima postkrikoidne regije, tj. da je u ovom sluĉaju organ prezervirajuća hirurgija onkološki diskutabilna, iako postoji mogućnost postoperativne zraĉne terapije. U literaturi ima veoma malo podataka o metastaziranju u nivo VI kod karcinoma hipofarinksa. Podaci su najĉešće zbirni, i odnose se na karcinome larinksa, hipofarinksa i cervikalnog jednjaka. Osim toga, najĉešće se navode podaci koji se odnose samo na paratrahealnu grupu limfnih nodusa, koja je samo deo, a ne na nivo VI kao celinu. Prevalenca metastaza u paratrahealnoj grupi veoma varira meĊu razliĉitim autorima, i kreće se od 8-73%112. Takooda i Martins referišu incidencu od 41,7%, odnosno 72% paratrahealnih i paraezofagealnih limfonodalnih metastaza, kod pacijenata sa postkrikoidnim i hipofaringealnim karcinomom 221,222 . Plaat je kliniĉki okultne metataze u paratrahealnim nodusima našao kod 16% pacijenata sa karcinomom larinksa, hipofarinksa i cervikalnog jednjaka. Isti autor je konstatovao paratrahealne metastaze kod 35% pacijenata kada se radilo o pacijentima sa karcinomom hipofarinksa i kliniĉki pozitivnim nalazom na vratu 223 . U studiji Timon-a i saradnika 5 od 13 (38%) pacijenata sa karcinomom larinksa, hipofarinksa i cervikalnog jednjaka imalo je metastaze samo u paratrahealnim limfnim ĉvorovima, dok u drugim nivoima na vratu metastaze nisu konstatovane. U istoj studiji najveći procenat paratrahealnih metastaza, 43% zabeleţen je kod karcinoma postkrikoidne regije 113 . Joo je takoĊe saopštio visoku incidencu paratrahealnih metastaza kod karcinoma postkrikoidne regije 57%, dok je kod karcinoma piriformnog sinusa ona iznosila 22% 111 . Isti autor navodi da pacijenti sa paratrahealnim metastazama imaju veću incidencu 111 limfonodalnih metastaza i u drugim nivoima i sveukupno lošiju prognozu111. U našoj studiji je takoĊe konstatovana veća uĉestalost, 40% paratrahealnih metastaza i metastaza u drugim nivoima na vratu. Prisustvo metastaza u paratrahealnoj grupi predstavlja veoma loš prognostiĉki faktor. Weber je saopštio da nije bilo preţivelih pacijenata posle 42 meseca ukoliko su bile prisutne metastaze u paratrahealnim limfnim ĉvorovima70. Amatsu i sar. takoĊe navode povećan rizik prisustva medijastinalnih i udaljenih metastaza kod ovih pacijenata, te veću uĉestalost recidiva u predelu traheostome 111,114 . Timon takoĊe naglašava lošu prognozu u prisustvu paratrahealnih metastaza, dok je ishod najlošiji u sluĉajevima istovremenih metastaza u paratahealnim i limfnim nodusima drugih nivoa na vratu 113 . Imajući predhodno navedeno u vidu veliki broj autora sugeriše izvoĊenje ipsilateralne disekcije paratrahealnih nodusa kod pacijenata sa karcinomom apeksa piriformnog sinusa i postkrikoidne regije 112,224 . S obzirom da je prisustvo/odsustvo limfonodalnih metastaza najvaţniji prognostiĉki faktor kod pacijenata sa karcinomom hipofarinksa, pouzdan “staging” vrata je od izuzetnog znaĉaja u definisanju prognoze i planiranju tretmana. U tom smislu, broj uklonjenih limfnih nodusa prilikom raznih tipova disekcija je krucijalan i moţe biti vrlo varijabilan, ne samo u razliĉitim institucijama, već i unutar iste institucije. Taĉan broj limfmih nodusa neophodan za validan “staging”, kao i faktori koji utiĉu na verovatnoću dobijanja pozitivnih limfnih nodusa još uvek nisu jasno definisani. AJCC navodi da je za pravilan “staging “ vrata dovoljno samo 6 limfnih nodusa za pacijente podvrgnute selektivnoj disekciji i 10 u sluĉaju radikalne disekcije vrata225. Kraljevsko Udruţenje Patologa Engleske (The Royal College of Pathologists) smatra da je radikalnom disekcijom neophodno ukloniti proseĉno 20 limfnih ĉvorova (10-30) pod uslovom da prethodno nije primenjena radiohemioterapija 226 . Disekcija vrata uklanja regionalne limfne ĉvorove zajedno sa masnim tkivom te se pedantnom tehnikom moţe doći do većeg broja limfnih ĉvorova. Anatomske studije procenjuju da se broj limfnih ĉvorova, u svim regijama sa jedne strane vrata, kreće izmeĊu 105 i 155227. Najveći broj limfnih nodusa (35-45) se odstranjuje radikalnom disekcijom, ali je ona praćena i najvećim morbiditetom. Svi tipovi (modifikova radikalna i selektivna) disekcija su izvedeni iz radikalne i poreĊeni su sa istom u pogledu onkološkog efekta, broja odstranjenih limfnih ĉvorova kao i pratećeg morbiditeta. U idealnom sluĉaju, manje radikalne disekcije bi trebalo da daju istu koliĉinu limfnog tkiva tj. nodusa za patohistološki pregled kao i radikalna disekcija, uz istovremenu prezervaciju funkcije, odnosno minimalan prateći morbiditet. Potencijalna opasnost je nepotpuno uklanjanje odredjenih nivoa 112 limfnih ĉvorova, što moţe imati znaĉajne implikacije u vezi prognoze i potrebe za adjuvantnom terapijom. U radu iz 1999 godine, Busaba je poredio klasiĉnu radikalnu disekciju sa tri tipa modifikovane radikalne disekcije: tip 1. u kojoj je prezerviran samo akcesorni nerv, tip 2. prezerviran akcesorni nerv i unutrašnja jugularna vena i tip 3. prezervirani akcesorni nerv, unutrašnja jugularna vena i sternokleidomastoidni mišić. Patohistološki rezultati su pokazali da je proseĉan broj odstranjenih limfnih ĉvorova u klasiĉnoj radikalnoj disekciji bio 34, dok je kod modifikovanih disekcija bio 31, 27, i najmanji, statistiĉki znaĉajno, kada su sve tri strukture prezervirane 21. TakoĊe, proseĉan broj odstranjenih limfnih nodusa u nivoima II, III i IV bio je 25 u radikalnoj disekciji, a kod modifikovanih disekcija 20. Zakljuĉak je bio da se ekstenzivnost limfadenektomije tj. broj odstranjenih limfnih ĉvorova smanjuje kako raste broj prezerviranih nelimfatiĉnih struktura. Preparat modifikovane disekcije vrata ima signifikantno manje limfnih ĉvorova u poreĊenju sa klasiĉnom radikalnom disekcijom228. U cilju odredjivanja referentnih vrednosti, odnosno referentnog broja limfnih ĉvorova dobijenih selektivnom disekcijom vrata (nivo II,III i IV). Friedman je analizirao i poredio vrednosti dobijene od sveţih kadaveriĉnih preparata sa vrednostima kliniĉkih preparata, pri tome koristeći aktuelnu nodalnu klasifikaciju229. Proseĉan broj limfnih ĉvorova odstranjen selektivnom disekcijom kod kadavera bio je 19, dok je u kliniĉkom preparatu iznosio 22 (14-26), a u sluĉaju radikalne disekcije 31(19-63). I u drugim publikacijama su pominjani razliĉiti tipovi disekcija i proseĉno dobijen broj limfnih ĉvorova. Byers saopštava proseĉno 17 limfnih ĉvorova odstranjenih u unilateralnoj modifikovanoj disekciji vrata, koja podrazumeva bilo koju proceduru manju od klasiĉne radikalne, što je ukljuĉivalo i lateralnu selektivnu disekciju. Funkcionalnom disekcijom koja je podrazumevala uklanjanje svih nivoa i prezervaciju nelimfatiĉnih struktura, dobijeno je proseĉno 31, a klasiĉnom radikalnom 41 limfni ĉvor230. Van Den Brekel je kod 96 preparata disekcije vrata našao proseĉno 15 kod selektivne i 43 limfna ĉvora kod radikalne disekcije231. Kod pacijenata tretiranih selektivnom disekcijom, kompletna limfadenektomija i paţljiv patohistološki pregled preparata je esencijalan za utvrĊivanje što taĉnijeg “staging-a”, prognoze i potrebe za adjuvantnom terapijom 229 . Do unazad desetak godina, u objavljenoj literaturi nije bilo podataka koji pokazuju vezu izmeĊu broja odstranjenih limfnih nodusa i verovatnoće pronalaţenja limfonodalnih metastaza kod karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta. Navedena korelacija je saopštena kod karcinoma drugih lokalizacija. Kod kolorektaknog adenokarcinoma Goldstein je konstatovao povećanje 113 limfonodalnih metastaza u zavisnosti od broja uklonjenih limfnih ĉvorova. Kao rezultat, povećano je petogodišnje preţivljavanje sa 62,2%, koliko je bilo kod pacijenata sa manje od 8 uklonjenih limfnih ĉvorova, na 75,8%, kod pacijenata sa više od 17 uklonjenih limfnih nodusa232. Sliĉne rezultate kod kolorektalnog adenokarcinoma je saopštio i Tepper. Pacijenti sa više od 13 uklonjenih limfnih ĉvorova su imali bolju prognozu i preţivljavanje (82%) u poreĊenju sa pacijetima sa manje od 6 uklonjenih nodusa, ĉije preţivljavanje je iznosilo 68%233. Broj uklonjenih limfnih ĉvorova se pokazao kao prognostiĉki faktor i kod pacijenata sa karcinomom ţeluca. Autori naglašavaju da je “staging” nepouzdan ukoliko nije dobijen kritiĉan broj limfnih ĉvorova234. Prvi izveštaj, koji je obuhvatio i pacijente sa karcinomom hipofarinksa, saopštio je Agrama 2001 godine. Verovatnoća otkrivanja limfonodalnih metastaza se povećava kada je disekcijom dobijeno više od 20 nodusa, u poreĊenju sa manje od 13. Iako nije dobijena statistiĉka znaĉajnost u grupi od 13-20 odstranjenih nodusa, takoĊe je konstatovana veća verovatnoća nalaza pozitivnih nodusa. Ovakav rezultat sugeriše da ekstenzivnija disekcija povećava mogućnost dijagnostikovanja vratnih metastaza235. U literaturi postoje velike varijacije u broju odstranjenih limfnih ĉvorova, a kao potencijalni uzroci se navode anatomske razlike, patohistološki pregled i hirurška tehnika. Hirurška naklonjenost ekstenzivnijoj disekciji moţe biti glavni faktor varijacija u broju odstranjenih nodusa. Van den Brekel je saopštio da svega 2,2% nodusa u pozitivnom preparatu radikalne disekcije vrata sadrţi patohistološki verifikovane metastaze 231 . Nedovoljan, mali broj, odstranjenih nodusa moţe dovesti do podcenjivanja nalaza na vratu (“understage”) i uticati na planirani tretman kao i procenu prognoze. Uz strogo pridrţavanje hirurških granica pojedinih nivoa, broj limfnih nodusa uklonjen selektivnom disekcijom trebao bi biti uporediv sa odgovarajućim brojem dobijenim radikalnom disekcijom, što predstavlja vaţnu meru kvaliteta hirurške procedure. Proseĉan broj odstranjenih limfnih nodusa u našoj seriji iznosi 54 po pacijentu, odnosno 27 po jednoj strani vrata. Broj pozitivnih limfnih nodusa je bio 4,3 po pacijentu odnosno 2,1 po strani vrata. Uzimajući u obzir napred navedene kriterijume razliĉitih autora, jasno je da su u našem sluĉaju ispunjeni onkološki principi koji se tiĉu broja odstranjenih limfnih ĉvorova kao i adekvatnog “staginga”. Najvaţniji pokazatelj efikasnosti selektivne disekcije vrata bez sumnje predstavlja regionalna kontrola bolesti, odnosno uĉestalost pojave recidiva na vratu. PoreĊenje rezultata razliĉitih ustanova je veoma teško, pre svega zbog nekonzistentnosti u pogledu selekcije pacijenata, 114 tretmana primarnog tumora, tipa disekcije vrata, primene adjuvantne radioterapije, kao i naĉina statistiĉke obrade podataka162. Incidenca regionalnog recidiva nakon disekcije kod pN0 vrata iznosi od 3-29%, u većini izveštaja oko 10%, što predstavlja znaĉajan i još uvek nedovoljno jasan kliniĉki problem192,236– 238 . Naime, ukoliko u odstranjenim limfnim nodusima nema verifikovanih metastaza, postavlja se pitanje porekla recidiva na mestu disekcije. Kao moguće objašnjenje ovih recidiva neki autori pominju nedijagnostikovane mikrometastaze, tj. da pN0 pacijenti kod kojih je nastao recidiv zapravo nisu bili pN0 već pN+ (mikrometastaze). MeĊutim, kako se selektivna disekcija pokazala efikasnom u regionalnoj kontroli bolesti kod N1 i nekih pacijenata sa N2 nalazom na vratu, postavlja se pitanje zašto ne bi bila apsolutno efikasna kod pacijenata sa mikrometastazama. Jasno je da osim mikrometastaza, postoje i drugi faktori koji mogu dovesti do neuspeha u regionalnoj kontroli, a kao mogući se navode: nekompletna limfonodalna disekcija, sekundarno metastaziranje sa neuklonjenih limfnih nodusa (retrofaringealni nodusi) ili metastaziranje sa neprepoznatog lokalnog recidiva 105,239 . Rezultati naše studije, gde je zabeleţena incidenca regionalnog recidiva od 11,8% (2/17) su konzistentni sa nalazima većine autora. Kod ove grupe pacijenata izgleda da ne postoji razlika u preţivljavanju u poreĊenju sa modifikovanom radikalnom disekcijom vrata 156,192,236–238,240 . Incidenca regionalnog recidiva kod pN+ vrata nakon disekcije iznosi od 15-47% s tim što neki autori navode nešto niţu incidencu recidiva ukoliko terapijski protokol ukljuĉuje i adjuvantnu radioterapiju 141,159,161,163,165,167,241–247 . Byers i sar. u svojoj studiji navode incidencu od 20% regionalnih recidiva nakon hirurgije, odnosno 15% ako se primenjuje postoperativna radioterapija 230 . Autor zakljuĉuje da je primena selektivne disekcije vrata opravdana kod pacijenata sa ranim stadijumom metastatske bolesti na vratu, dok primena postoperativne zraĉne terapije poboljšava kontrolu bolesti u prisustvu ekstrakapsularnog rasta i multiplih metastatskih limfnih nodusa. Medina i sar. su u svojoj studiji koja je obuhvatila 114 N+ pacijenata zabeleţili 10% regionalnih recidiva kod N1 bolesti na vratu i bez prisustva ekstrakapsularnog rasta i 24% u prisustvu multiplih metastatskih nodusa ili ekstrakapsularnog rasta. Primenom postoperativne radioterapije, stopa recidiva u ovoj grupi je smanjena na oko 15% 248 . Znaĉajno veću razliku izmeĊu ove dve grupe pacijenata objavljuju Ambrosch i sar, kod kojih je incidenca recidiva nakon hirurškog leĉenja 24%, a sa primenom postoperativne radioterapije 7%. Oba autora u 115 svojim analizama zakljuĉuju da je postoperativna radioterapija indikovana kod multinodalne bolesti ili prisustva nodalnih metastaza u više nivoa, prisustva ekstrakapsularnog rasta, pozitivne resekcione margine, kao i kod T3 i T4 tumora 162,241 . Primena postoperativne radioterapije kod ograniĉene nodalne bolesti je još uvek kontroverzna. Neki autori smatraju da je prisustvo samo jednog metastatski izmenjenog limfnog nodusa dovoljan razlog za primenu postoperativne radioterapije, dok drugi preporuĉuju njenu primenu u sluĉaju da je 2 ili više LN zahvaćeno metastazama ili u sluĉaju prisustva ekstrakapsularnog rasta. Neke novije studije pak favorizuju primenu hemioradioterapije nakon hirurškog leĉenja i disekcije vrata, demonstrirajući njenu superiornost u odnosu na tradicionalnu radioterapiju 249,250 . Najveći broj velikih centara savetuje primenu postoperativne, a ne preoperativne radioterapije, zbog mogućnosti adekvatne evaluacije resekcionih margina, histologije samog tumora, lokacije zahvaćenih nodusa i prisustva/odsustva ekstrakapsularnog rasta u reseciranom preparatu. Za razliku od pomenutih autora, Ho i sar. nalaze visoku incidencu regionalnih recidiva od ĉak 47%, nezavisno od primene postoperativne radioterapije, ukazujući na ĉinjenicu da je limfonodalna diseminacija i dalje veliki problem u tretmanu pacijenata sa karcinomom hipofarinksa 57 . U našoj studiji je zabeleţena incidenca od 21,1% (8/38) unutar dve godine, što takoĊe korelira sa rezultatima najvećeg broja svetskih autora. U grupi pacijenata sa regionalnim recidivom, ekstrakapsularni rast je bio prisutan kod 50% pacijenata, a ĉak 75% pacijenata je imalo 3 ili više pozitivnih limfnih nodusa. Imajući u vidu navedene rezultate, moţe se reći da je selektivne disekcije vrata, uz dodatnu postoperativnu radioterapiju, relativno efikasna i bezbedna u regionalnoj kontroli bolesti kod pacijenata sa ograniĉenom nodalnom bolešću (pokretne nodalne metastaze manje od 3 cm). Uprkos sve efikasnijoj lokoregionalnoj kontroli bolesti unazad 20 godina (napredak hirurške tehnike u kombinaciji sa adjuvantnom radioterapijom, hemioterapijom), veliki broj pacijenata će dobiti udaljene metastaze, zbog ĉega izostaje oĉekivani efekat u smislu poboljšanja rezultata leĉenja i ukupnog preţivljavanja. Prava incidenca udaljenih metastaza kod pacijenata sa skvamocelularnim karcinomom glave i vrata još uvek nije u potpunosti poznata, a varira od 4,3- 26%, dok se u autopsijskim serijama navodi i znaĉajno veća uĉestalost, 37-57%132,251,252. Saopštena incidenca udaljenih metastaza kod pacijenata sa lokalno uznapredovalim karcinomom hipofarinksa je preko 40% 76. Najveću incidencu udaljenih metastaza meĊu skvamocelularnim tumorima glave i vrata, zabeleţenu na autopsiji, imaju karcinom hipofarinksa (oko 60%) i baze jezika (oko 53%) 253. Kada se analizira problem udaljenih metastaza uoĉavaju se dve razliĉite 116 situacije 254 . Sa jedne strane se nalaze pacijenti kod kojih nije postignuta kontrola tumora na lokoregionalnom nivou, na vratu, tako da pojava udaljenih metastaza predstavlja prirodnu evoluciju bolesti. Znaĉajno veća uĉestalost udaljenih metastaza u ovoj grupi pacijenata je posledica biologije i agresivnosti samog primarnog tumora, koji se teško kontroliše, ili tumorskog širenja u sluĉaju pojave recidiva bolesti. Sa druge strane se nalazi znaĉajan procenat pacijenata kod kojih su se razvile udaljene metastaze uprkos lokoregionalne kontrole bolesti. Smatra se da kod ove grupe pacijenata udaljene metastaze nastaju na subkliniĉkom nivou još u trenutku poĉetka leĉenja, a da tokom vremena postaju kliniĉki evidentne. U našoj studiji, od 55 pacijenata, u periodu od 24 meseca, udaljene metastaze su konstatovane kod 20 pacijenta (37%). Po literaturi, najveći broj udaljenih metastaza (oko 80%) se javlja unutar dve godine, što je bio sluĉaj i u našoj studiji255. Pojava udaljenih metastaza znaĉajno pogoršava prognozu, pri ĉemu proseĉno vreme od inicijalne dijagnoze primarnog tumora do pojave metastaza iznosi 15,3 meseca, a od pojave metastaza do smrtnog ishoda oko 5 meseci 256 . U našoj studiji najĉešće mesto udaljenih metastaza su bila pluća 75%, zatim medijastinalne limfne ţlezde 15% i u manjem procentu jetra i kosti. Kod manjeg broja pacijenata plućne metastaze su bile udruţene sa metastazama na drugim lokalizacijama. I drugi autori navode pluća kao najĉešće mesto (80%), a zatim slede, po opadajućoj uĉestalosti, medijastinalni limfni nodusi (34%), jetra (31%), kosti 256,257. Nešto veću uĉestalost udaljenih metastaza u medijastinalnim limfnim ĉvorovima od 34% je zabeleţio Kotwall, što je posledica anatomskog kontinuiteta limfnih sudova vrata i medijastinuma 253. Isti autor predlaţe da se ovi tumorski depoziti smatraju za rezidualni ili rekurentni tumor, a ne kao udaljene metastaze. Kao potencijalni faktori rizika za pojavu udaljenih metastaza u svetskoj literaturi se navode lokalna (T) i regionalna (N) ekstenzija tumora 256 . Po pitanju T stadijuma rezultati su opreĉni. Naime, jedna grupa autora nalazi T stadijum kao znaĉajan faktor, dok druga grupa ne nalazi znaĉajan uticaj254. S obzirom da je od 55 pacijenata koji su analizirani u našoj studiji, kod njih 51 (93%) tumor bio T3 ili T4 stadijum (samo 4 (7%) pacijenta T2 stadijum) nije bila moguća statistiĉka analiza uticaja T stadijuma na pojavu udaljenih metastaza. Najznaĉajniji faktor rizika za pojavu udaljenih metastaza predstavlja limfonodalni status na vratu, tj. prisustvo/odsustvo limfonodalnih metastaza. Kod pacijenata kod kojih je raĊena disekcija vrata, kao najvaţniji faktori rizika se pominju prisustvo metastaza u vratnim nodusima, broj metastatskih limfnih nodusa i zahvaćeni nivoi, kao i prisustvo ekstrakapsularnog rasta. Rezultati naše studije su u korelaciji sa pomenutim nalazima. U pN0 117 grupi, udaljene metastaze su konstatovane kod 3/17 pacijenata (17,6%). Kod 2 od 3 pacijenta imunohistohemijskim bojenjima nije dokazano prisustvo mikrometastaza, dok su kod jednog pacijenta dokazane izolovane tumorske ćelije (ITC). U grupi pN+ udaljene metastaze su konstatovane kod 17/38 pacijenata (44,7%) . U pN1 grupi, udaljene metastaze su konstatovane kod 3/8 pacijenata (37,5%). Ekstrakapsularni rast je bio prisutan kod jednog pacijenata (33%). Moguće objašnjenje za ovako visok procenat udaljenih metastaza u ovoj grupi pacijenata predstavlja izostanak primene adjuvantne terapije. U pN2 grupi pacijenata, udaljene metastaze su konstatovane kod 14/30 pacijenata (46,7%). Ekstrakapsularni rast je bio prisutan kod 10/14 pacijenata (71,4%). U istoj grupi pacijenata 3 ili više zahvaćenih limfnih nodusa je imalo 10/14 pacijenata (71,4%), dok je 11/14 pacijenata (78,6%) imalo metastaze u dva ili više nivoa limfnih nodusa. U grupi pacijenata sa udaljenim metastazama, njih 4 (18,2%) je imalo istovremeno prisustvo i regionalnog recidiva na vratu. Vikram i sar. su konstatovali da pacijenti sa palpabilnim limfnim nodusima na vratu imaju višestruko veći rizik pojave udaljenih metastaza u odnosu na kN0 pacijente (35 vs. 4%), a mogućnost pojave udaljenih metastaza se dodatno povećava prisustvom metastazama u više nivoa limfnih nodusa u odnosu na metastaze u samo jednom nivou (35% vs. 5%) 252 . Leemans i sar. su takodje pokazali da pacijenti sa nodalnim metastazama, pN+, imaju dvostruko veći rizik pojave udaljenih metastaza u odnosu na pacijente koji su pN0 (13,6 vs. 6,9%), dok su pod najvećim rizikom pacijenti sa 3 ili više zahvaćena limfna nodusa, kod kojih rizik pojave udaljenih metastaza iznosi ĉak 46,8%132. Mamelle i sar. su u studiji koja je obuhvatila 914 pacijenata sa karcinomom glave i vrata, univarijantnom analizom, došli do rezultata da je ekstrakapsularni rast i prisustvo više od tri pozitivna nodusa visoko udruţeno sa pojavom udaljenih metastaza258. Lefebvre takoĊe u svom izveštaju naglašava da ektrakapsularni rast i više od tri pozitivna limfna nodusa tri puta povećava incidencu udaljenih metastaza u odnosu na pacijente bez limfonodalnih metastaza, sugerišući u takvim sluĉajevima mnogo agresivniju postoperativnu terapiju 26 . Naši rezultati su takodje pokazali udruţenost ekstrakapsularnog rasta i prisustva više od tri pozitivna limfna ĉvora sa povećanim rizikom od pojave udaljenih metastaza. U našoj studiji preko 70% pacijenata kod kojih su se pojavile udaljene metastaze imali su patohistološki potvrdjen ekstrakapsularni rast i više od tri pozitivna limfna ĉvora. Za razliku od navedenih autora Kotwall smatra da pacijenti sa N2 i N3 nalazom na vratu nemaju znaĉajno veći rizik za pojavu udaljenih metastaza u odnosu na pacijente sa N0 nalazom, naglašavajući da sam inicijalni nodalni stadijum ne determiniše krajnji ishod253. U 118 tom smislu Calhoun pored limfonodalnih metastaza istiĉe i inicijalnu veliĉinu tumora koja korelira sa pojavom udaljenih metastaza 259 . U tri odvojene studije koje su obuhvatile preko 500 pacijenata sa karcinomima glave i vrata Myers, de Carvalho i Alvi ukazuju da prisustvo ekstrakapsularnog rasta predstavlja najvaţniji prediktor pojave regionalnih i udaljenih metastaza kao i lošeg ishoda256,260,261. Alvi i Johnson takoĊe zakljuĉuju da prisustvo ekstrakapsularnog rasta kod pacijenata sa kliniĉki negativnim nalazom na vratu N0 ukazuje na loš ishod237. Izuzetno visok procenat udaljenih metastaza sugeriše da bi karcinom hipofarinksa trebalo shvatiti kao sistemsku bolest te primeniti sistemsku terapiju 262 . Uzimajući u obzir rezultate naše, a i velikog broja studija drugih autora, moţe se izvesti zakljuĉak da sa onkološke taĉke gledišta, selektivna disekcija vrata nije inferiorna u odnosu na modifikovanu radikalnu disekciju u tretmanu pacijenata sa pN0 i pN+ sa minimalnom nodalnom bolešću na vratu, naroĉito ako se kod pN+ pacijenata primeni adjuvantna radioterapija. 6.1 T STADIJUM Kliniĉka procena T stadijuma u našoj studiji, bazirana prevashodno na endoskopskom i CT pregledu, nije bila precizna. Kod svega 36 % sluĉajeva bila je precizna za T2 stadijum bolesti, a kod oko 80% za T3 i T4 stadijum bolesti. Endoskopska procena tumora šupljih organa pruţa adekvatne podatke samo u longitudinalnom pravcu, a dodatna primena endoskopskog ultrazvuka je od male pomoći kod karcinoma hipofarinksa, jer debljina zida nije uniformna. S druge strane postojanje hrskavice u zidu pruţa relativnu barijeru ravnomernom širenju tumora. Uvaţavanje trodimenzionalnog širenja tumora je od izuzetnog znaĉaja u onkološkoj hirurgiji. Dubina tumorske infiltracije je veoma vaţna jer se većina dijagnostikuje kasno, sa prisutnom ekstenzivnom infiltracijom mišića i hrskavice. U tom smislu, CT moţe pruţiti mnogo više informacija o tumorskom širenju u tri dimenzije47. U našoj studiji nismo pokazali da patohistološki T stadijum ima pozitivnu korelaciju sa ukupnim preţivljavanjem. Ovaj podatak treba sagledati u svetlu veliĉine tumora. Svega 14.5% bolesnika u našoj seriji je imalo tumor manji od 40 mm, tako da je već veliĉina tumora oznaĉila da se radi o bolesnicima sa uznapredovalim T stadijumima, a mali broj bolesnika sa manjim tumorima i niţim T stadijumima 119 ograniĉio je statistiĉku analizu, tako da T stadijum nije bio prediktor preţivljavanja u našoj studiji. 6.2 L I N I J E R E S E K C I J E Cilj hirurške resekcije karcinoma hipofarinksa je postizanje R0 resekcije, uz optimalnu udaljenost resekcionih margina od tumora i poštedu što je moguće više okolnog zdravog tkiva. Uticaj pozitivne resekcione margine na incidencu lokalnih recidiva i ukupno preţivljavanje nije sasvim jasan, a rezultati mnogobrojnih studija su kontradiktorni. Dok neki autori istiĉu da pozitivna resekciona margina povećava incidencu lokalnog recidiva i smanjuje ukupno preţivljavanje, drugi ne nalaze bilo kakvu korelaciju ili saopštavaju samo uticaj na pojavu lokalnih recidiva bez uticaja na ukupno preţivljavanje263,264. Jedno od mogućih objašnjenja ovako kontradiktornih literaturnih podataka treba traţiti u nedostatku opšte prihvaćene definicije ĉiste resekcione margine 264. Drugi mogući uzrok kontradiktornosti predstavlja poimanje da li displazija i karcinom “in situ” po definiciji predstavljaju pozitivnu marginu. Zbog statistiĉki znaĉajne razlike u preţivljavanju izmeĊu ovih kategorija, McMahon i sar. smatraju da displazija i karcinom “in situ” na margini ne mogu biti oznaĉeni kao pozitivni, niti mogu biti svrstani u istu kategoriju kao margina koja sadrţi invazivni karcinom265. Sa druge strane, Batsakis smatra da karcinom ”in situ” i displazija teškog stepena imaju isti biološki znaĉaj266. Dodatni problem koji treba uzeti u obzir prilikom poreĊenja razliĉitih studija jeste pojava skraćivanja margina nakon formalinske fiksacije i tkivnog procesiranja. Tako in vivo margina od 10 mm nakon fiksacije iznosi oko 5,4 mm, zbog ĉega se sa rezervom moraju prihvatiti podaci o udaljenosti linije resekcije u kliniĉko patološkim korelacijama267. Iako se karcinom hipofarinksa u mnogim aspektima analizira sa ostalim karcinomima gornjeg aerodigestivnog trakta, on ima svoje specifiĉnosti po kojima se izdvaja. Generalno se smatra da hirurške margine kod karcinoma hipofarinksa moraju biti šire iz više razloga. Najpre, uslovno “slobodna“ margina moţe sadrţati fokuse displazije, pri ĉemu se prisustvo takvih ili “in situ” neoplastiĉnih promena unutar 5 mm od hirurških margina povezuje sa ĉak 80% lokalnih recidiva saopštenih u dobro voĊenim kliniĉkim studijama. Looser i sar. su koristeći iste kriterijume našli 120 lokalno recidiviranje kod 71% pacijenata sa karcinomom gornjeg aerodigestivnog trakta koji su imali pozitivne margine (po pravilu kod tumora većih od 5 cm), za razliku od 32% pacijenata sa negativnim marginama (nesigurnih displastiĉnih i infiltrativnih polja unutar 5-10 mm od resekcione linije) 267 . Karcinom hipofarinksa pored ranog metastaziranja u regionalne limfne ĉvorove, karakteriše i ekstenzivan submukozni tumorski rast, o ĉemu se mora voditi raĉuna tokom hirurške resekcije i dobijanja ĉiste margine. Incidenca pozitivnih resekcionih margina u svetskoj literaturi se kreće od 3 do ĉak 50 %, i znaĉajno se razlikuje zavisno od lokalizacije primarnog tumora i opsega hirurške resekcije268. Najveća incidenca pozitivnih margina se beleţi kod karcinoma zadnjeg zida hipofarinksa (50%), dok se kod karcinoma postkrikoidne regije i piriformnih sinusa incidenca kreće oko 10-15%268. Sessions u svojoj studiji navodi incidencu od 10-14%, zavisno od lokalizacije tumora 269 . Bova i sar. u studiji na 180 pacijenata sa karcinomom hipofarinksa navode ukupnu incidencu pozitivnih margina od 11%, i još 9% margina manjih od 5mm, ne navodeći preciznu lokalizaciju tumora unutar hipofarinksa243. Univarijantnom analizom, isti autor je pokazao da su faktori od znaĉaja za pojavu lokoregionalnih recidiva i ukupno preţivljavanje bili pozitivna linija resekcije ili linija resekcije manja od 5 mm, uznapredovala limfonodalna bolest, perineuralna i limfovaskularna invazija. Chu i sar. saopštava 12% pozitivnih resekcionih margina, koje su ukljuĉivale karcinom in situ ili mikroskopsku invaziju. U pomenutoj studiji pozitivna resekciona margina je imala jedva statiĉki znaĉaj (48% vs 64%) za petogodišnje preţivljavanje270. U našoj studiji, pozitivna resekciona margina je zabeleţena kod ukupno 12 pacijenata (21,8%), kod 5 longitudinalna (9,1%) (gornja ili donja linija resekcije), dok je kod 7 pacijenata (12,7%) cirkumferentna resekciona margina bila manja od 1 mm. Od 5 pacijenata sa pozitivnom logitudinalnom marginom, kod njih troje je bila zahvaćena proksimalna linija resekcije, a kod dva pacijenata linija resekcije na traheji. Budući da je kod većine pacijenata u našoj studiji uĉinjena faringolaringoezofagektomija, nije zabeleţen ni jedan sluĉaj pozitivne distalne margine. U periodu praćenja je zabeleţeno 4 (7.2%) sluĉaja lokalnog recidiva, i to na gornjoj liniji resekcije. Jedno od mogućih objašnjenja za ovako nisku stopu lokalnih recidiva, i pored pozitivne resekcione margine, moţda treba traţiti u postoperativnoj radioterapiji, koja je primenjena kod ovih pacijenata i koja je efikasna u sterilizaciji operativnog polja. Drugi mogući razlog je ĉisto anatomski, i analogan sa anatomskim planovima totalne mezorektalne ekscizije kod karcinoma rektuma. Budući da je hipofarinks odvojen jasnim avaskularnim planovima od okolnih struktura, rizik za pojavu lokalnih recidiva je izuzetno nizak. Naime, avaskularni planovi 121 odvajaju tkiva razliĉitog embrionalnog porekla i predstavljaju prirodnu barijeru širenju tumora57. Većina recidiva nastaje na proksimalnoj ili distalnoj liniji resekcije, sugerišući da je neadekvatna longitudinalna resekcija tumora znaĉajniji faktor koji doprinosi pojavi recidiva bolesti. U studiji koja je obuhvatila 57 pacijenata sa karcinomom hipofarinksa, Ho i sar. navode 12% pozitivnih logitudinalnih linija resekcije i ĉak 56% pozitivnih cirkumferentnih margina. Radijalni klirens je signifikatno korelirao sa lokalizacijom tumora i veliĉinom, tako da je 75% pacijenata imalo tumor lokalizovan na zadnjem zidu hipofarinksa i veliĉine 5 cm57. Autori nisu našli znaĉajan uticaj na pojavu lokalnih recidiva (19%), a svi lokalni recidivi su bili na proksimalnoj ili distalnoj liniji resekcije. Multivarijantnom analizom su utvrdili da je pozitivna cirkumferentna resekciona margina nezavistan prognostiĉki faktor ukupnog preţivljavanja, “disease free” preţivljavanja i regionalnog recidiva. Pacijenti sa radijalnim klirensom < 1 mm imali su znaĉajno lošije petogodišnje preţivljavanje (9%), u odnosu na pacijente kod kojih je klirens bio >1 mm i petogodišnje preţivljavanje 50%57. Interesantan podatak vezan za resekcione margine u svojoj studiji iznosi Brennan sa sar. Autor navodi povećan rizik nastanka lokalnog recidiva ukoliko se na negativnoj liniji resekcije identifikuje mutacija p53. Ovakva povezanost vaţi samo u sluĉajevima kada i primarni tumor pokazuje mutaciju p53271. Za razliku od navedenih autora, uni i multivarijantnom analizom, pozitivna resekciona margina u našem sluĉaju nije imala uticaja niti na pojavu lokalnog recidiva niti na ukupno preţivljavanje. Veliki broj autora je u svojim studijama karcinoma hipofarinksa naveo ekstenzivnu submukoznu propagaciju tumora. Harrison je u svom radu iz 1970. godine pronašao da su svi pacijenti koji su razvili lokalni recidiv imali ekstenzivniju submukoznu propagaciju od pretpostavljene 18 . Davidge-Pitts i Mannel su kod uznapredovalih karcinoma hipofarinksa pronašli proksimalnu submukoznu propagaciju od 5-10 mm iznad makroskopske granice tumora, i ĉak 6-30 mm distalno. Imajući ovo u vidu, isti autori preporuĉuju izvoĊenje radikalnije faringolaringoezofagektomije u cilju uklanjanja submukozne propagacije i postizanja adekvatnog distalnog klirensa 18,48 . U našoj studiji takodje je zabeleţena submukozna propagacija i to 4-8 mm proksimalno i 5-24 mm distalno. Analiziranjem serijskih preseka 57 preparata karcinoma hipofarinksa Ho i sar. su pokazali submukozno širenje u 58% sluĉajeva, najizraţenije distalno prema jednjaku 28% (3-35mm), zatim lateralno 26% (2-37mm) i na kraju proksimalno ka orofarinksu 16% (3-10mm). U zakljuĉku Ho konstatuje da je incidenca submukozne propagacije tumora kod karcinoma visoka, ali da se većina (67%) moţe detektovati makroskopski tokom 122 operacije, takoĊe istiĉući da prisustvo submukozne tumorske ekstenzije ne utiĉe negativno na preţivljavanje i pojavu recidiva47. Na osnovu navedenih rezultata, preporuka je da resekciona margina kod karcinoma hipofarinksa bude 15 mm proksimalno, 30mm distalno i 20 mm lateralno, dok su kod prethodno zraĉenih pacijenata te vrednosti veće, 20mm, 40mm i 30mm3. 6.3 M I K R O M E T A S T A Z E Limfonodalni status vratnih limfnih ĉvorova je pojedinaĉno najvaţniji faktor koji determiniše prognozu pacijenata sa karcinomom hipofarinksa. U skladu sa rezultatima velikog broja autora i rezultati naše studije govore u prilog navedene tvrdnje, jer se limfonodalni status u multivarijantnoj analizi pokazao kao najznaĉajniji prediktor preţivljavanja. Prognostiĉki znaĉaj velikih metastatskih limfnih ĉvorova je dobro utvrĊen, meĊutim, znaĉaj regionalnih mikrometastaza, definisanih kao metastaski depoziti veliĉine od 0,2mm – 2 mm, kao i izolovanih tumorskih ćelija, naroĉito kod karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakata i hipofarinksa još uvek nije u potpunosti objašnjen87. Incidenca mikrometastaza i njihov znaĉaj za pojavu regionalnog recidiva i ukupno preţivljavanje su intezivno analizirane kod karcinoma drugih lokalizacija, kao što su karcinom dojke, jednjaka, ţeluca i kolorektalni karcinom. U sluĉaju karcinoma dojke je jasno pokazano da prisustvo mikrometastaza u limfnim ĉvorovima aksile korelira sa većom uĉestalošću recidiva i kraćim preţivljavanjem272–274. Zbog toga je u TNM klasifikaciju karcinoma dojke i uvrštena posebna N kategorija, koja se odnosi samo na mikrometastaze (pN1a). Za karcinom jednjaka i ţeluca ne postoji jedinstven stav o znaĉaju mikrometastaza, a rezultati razliĉitih studija o njihovom uticaju na pojavu recidiva i ukupno preţivljavanje su kontradiktorni275–278. Pravu incidencu mikrometastaza kod karcinoma glave i vrata je teško odrediti jer tehnike koje mogu detektovati mikrometastaze još uvek nisu u rutinskoj upotrebi101. Najveći broj autora, primenom imunohistohemijske analize, referiše incidencu mikrometastaza od 5-58% (proseĉno 19,6%) kod pacijenata kod kojih je nalaz rutinskog patohistološkog pregleda bio negativan 93,94,96,97,99,100,279–283 . Barrera je na osnovu imunohistohemijski detektovanih 123 mikrometastaza saopštio nodalni “upstaging” kod 29% pacijenata sa pN0 i 45% pacijenata sa pN1 za razliĉite lokalizacije karcinoma glave i vrata101. U našoj studiji, kojom je obuhvaćeno 17 pacijenata sa karcinomom hipofarinksa i negativnim standardnim patohistološkim pregledom H&E bojenjem (pN0), primenjujući Hermanek-ove kriterijume definicije mikrometastaza i imunohistohemijskim bojenjem, mikrometastaze su konstatovane kod 2 bolesnika (11,7%), a izolovane tumorske ćelije kod još 3 bolesnika (17,6%) 284 . Dva bolesnika sa mikrometastazama su prebaĉena u N1 stadijum bolesti. Analizom preţivljavanja pokazali (konstatovali) smo da bolesnici kod kojih su naĊene mikrometastaze u limfnim nodusima, odnosno izolovane tumorske ćelije, imaju statistiĉkni znaĉajno kraće preţivljavanje u odnosu na bolesnike kod kojih imunohistohemijskom pretragom nismo otkrili mikrometastaze. Kod 8 bolesnika koji su na standardnoj patohistologiji imali zahvaćen samo jedan nodus (N1), imunohistohemijski smo verifikovali mikrometastaze kod jednog bolesnika (12,5%), a kod jednog prisustvo izolovanih tumorskih ćelija. Većina tumorskih ćelija koje dospeju do limfnih ĉvorova budu podvrgnute apoptozi, a sudbina onih ćelija koje preţive i smeste se limfni ĉvor zavisi od lokalne sredine, kao i od imunološkog odgovora domaćina285. UtvrĊeno je da mali tumorski depoziti, veliĉine pribliţno do 2mm, mogu da preţive zahvaljujući prostoj difuziji nutritivnih supstanci iz okolnog tkiva. Iznad ove kritiĉne veliĉine za tumorski rast je neophodna neoangiogeneza. Ukoliko se to ne dogodi, tumorski fokusi ostaju “uspavani” ukoliko uspeju da izbegnu odbranu domaćina. Ipak jedan deo moţe mutirati i steći vaskularnu mreţu tokom vremena i na kraju proliferisati produkujući novi tumorski fokus. Uĉestalost ovog dešavanja nikada se neće saznati, pošto mikrometastaze budu uklonjene hirurgijom. Do danas je izuĉavano samo nekoliko sluĉajeva u smislu pruţanja suštinskih zakljuĉaka o prognostiĉkom znaĉaju mikrometastaza. Ipak, loko-regionalni recidiv ili ĉak udaljeni recidiv ne mora se pojaviti samo kao rezultat prisustva mikrometastaza u limfnim ĉvorovima285. Drugi tumorski fokusi, ili prekancerske ćelije mogu ostati u telu: npr efekat “field” karcinogeneze na resekcionoj margini ili prisustvo diseminovanih tumorskih ćelija najĉešće detektovanih u hematopoetskom prostoru88,271. Tako, ako studije koje procenjuju prognostiĉki znaĉaj mikrometastaza u N0 ili N+ vratu ne ukljuĉuju detaljnu pretragu za molekularnim dokazima “field“ kancerogeneze i ovih diseminovanih tumorskih ćelija, njihova vrednost je pod znakom pitanja 285 . Prisustvo minimalnog rezidualnog tumora, ili prekanceroznih 124 promena na mukozi gornjeg aerodigestivnog trakta, moţe biti razlog neuspešnog leĉenja271. Prisustvo tumorskih ćelija, koje su diseminovane u telu, najlakše se detektuje u hematopoetskim organima. Tako su izolovane tumorske ćelije pronaĊene u aspiratu koštane srţi kod 41/108 (37%) pacijenata nakon leĉenja skvamocelularnog karcinoma glave i vrata286. Prognostiĉki znaĉaj diseminiranih tumorskih ćelija još uvek nije definitivno utvrĊen, ali rezultati nekih studija sugerišu da ovi pacijenti imaju znaĉajno kraće ukupno preţivljavanje287. Trenutno se većina protokola za detekciju izolovanih tumorskih ćelija oslanja na ispitivanje monocita dobijenih iz periferne krvi, centralne vene ili koštane srţi. Woolgar je 1999 godine izvestio da je kratkoroĉni ishod pacijenata samo sa mikrometastazama sliĉan ishodu pacijenata bez limfonodalnih metastaza, sugerišući da nalaz mikrometastaza ne nosi nikakve posebne kliniĉke implikacije102. MeĊutim, nekoliko kasnije objavljenih izveštaja od strane Nieuwenhuis-a, Colnot-a, Yamazaki-a i Rhee-a su ukazali na mogući prognostiĉki znaĉaj identifikacije pacijenata sa mikrometastazama i izolovanim tumorskim ćelijama. Nieuwenhuis je analizirajući preţivljavanje istakao da pacijenti sa pN0 nalazom, ali sa jednom ili više mikrometastaza, imaju znaĉajno lošije specifiĉno preţivljavanje u poreĊenju sa pacijentima bez mikrometastaza 103 . Colnot je naglasio da prisustvo mikrometastatskih ćelija u koštanoj srţi kod pacijenata sa karcinomom gornjeg aerodigestivnog trakta i sa 2 ili više limfonodalnih metastaza korelira sa pojavom udaljenih metastaza i da bi pomenuti pacijenti mogli imati koristi od primene sistemske terapije 104 . Yamazaki je na osnovu svojih rezultata zakljuĉio da visoka incidenca mikrometastaza u vratnim limfnim nodusima, zatim prisustvo mikrometastaza u multiplim nivoima, kao i zahvaćenost niţih nivoa na vratu, ima lošu prognozu, te da je u takvim sluĉajevima neophodna postoperativna adjuvantna terapija92. Rhee i Xu su takoĊe ukazali na lošiji ishod pacijenata sa imunohistohemijski konstatovanim mikrometastazama100,282,288. Bez obzira na relativno mali broj pacijenata u navedenim studijama, rezultati sugerišu da je detekcija mikrometastaza udruţena ne samo sa povećanim rizikom od lokalnog i regionalnog recidiva, već i pojavom udaljenih metastaza. Precizan patohistološki “staging” pacijenata sa karcinomom hipofarinksa je veoma vaţan u smislu odreĊivanja prognoze i donošenja odluke o optimalnom postoperativnom tretmanu. Sadašnje indikacije za adjuvantnu terapiju su bazirane na metastatskom statusu limfnih ĉvorova vrata, koji je utvrĊen na osnovu rutinske histopatološke analize. Pacijenti sa dva ili više 125 metastatska limfna ĉvora rutinski se tretiraju postoperativnom zraĉnom terapijom, za koju se smatra da smanjuje incidencu lokoregionalnih recidiva i poboljšava kliniĉku prognozu285. Jedan od ciljeva selektivne disekcije vrata je identifikacija pacijenata sa kliniĉki negativnom, a patohistološki pozitivnom limfonodalnom bolešću, koji mogu imati koristi od adjuvantne terapije. Aktuelni TNM sistem za karcinome hipofarinksa je zasnovan na veliĉini, a ne na broju metastatskih limfnih ĉvorova, pri tom ne uzimajući u obzir moguće prisustvo mikrometastatske bolesti 62 . Detekcija mikrometastaza moţe imati široke kliniĉke i prognostiĉke implikacije, pošto takvi pacijenti mogu imati znaĉajno kraće specifiĉno i ukupno preţivljavanje. Dobro je poznato da tumorske ćelije mogu spontano da regrediraju, tako da još uvek ne postoje jasni dokazi da ove pojedinaĉne ćelije mogu preţiveti i prerasti u evidentan tumor289. Ukoliko limfonodalne mikrometastaze posmatramo kao marker rane diseminacije tumora, to nam moţe pomoći u identifikaciji pacijenata koji su pod povećanim rizikom za rani recidiv. Kada bi se prilikom odreĊivanja stadijuma bolesti u obzir uzele molekularne ili imunohistohemijske informacije, kod znaĉajanog broja pacijenata bi se detektovale mikrometastaze, što bi rezultiralo podizanjem N stadijuma (upstaginig). Imajući u vidu navedeno, kao i druge kliniĉko patološke karakteristike tumora, ova informacija moţe uticati na odluku o uvoĊenju postoperativne radioterapije, koja bi potencijalno mogla prevenirati pojavu recidiva na vratu. Prognostiĉki znaĉaj mikrometastaza je jasno utvrĊen kod karcinoma dojke, dok je za tumore drugih lokalizacija, izmeĊu ostalih i karcinom hipofarinksa, njihov znaĉaj još uvek predmet brojnih kliniĉko-patoloških studija, koje su neophodne da bi se mikrometastatski status inkorporirao u neki budući TNM sistem. Poseban problem vezan za karcinom hipofarinksa predstavlja i limitiran broj bolesnika kojima je uraĊena radikalna hirurška intervencija, tako da ni jedna institucija pojedinaĉno ne moţe imati dovoljan broj pacijenata za izvoĊenje statistiĉki jasnih dokaza o kliniĉkom znaĉaju mikrometastaza. Ova ĉinjenica naglašava potrebu sprovoĊenja multiinstitucionalnih studija sa univerzalnim protokolima. Drugi izazov sa kojim se suoĉavamo je pronalaţenje naĉina za razlikovanje pravih mikrometastaza, sposobnih za stvaranje tumorskih depozita, od onih sa genotipskim i fenotipskim karakteristikama koje nisu sposobne za progresiju 285 . TakoĊe, veoma je vaţno i razlikovanje izolovanih tumorskih ćelija od mikrometastaza, jer postojanje plutajućih tumorskih ćelija unutar limfnog sinusa ne podrazumeva da je došlo do njihove implantacije niti da će se ona desiti 87 . S druge strane ne moţe se zanemariti mogućnost proliferacije izolovanih tumorskih ćelija sa poslediĉnim formiranjem mikrometastaza i na kraju kliniĉki evidentnih metastaza289. 126 6.4 E K S T R A K A P S U L A R N I R A S T Prisustvo limfonodalnih metastaza u trenutku postavljanja dijagnoze smanjuje petogodišnje preţivljavanje za oko 50%290. Osim toga, patohistološki faktori samog limfnog nodusa, kao što su: veliĉina najvećeg LN, broj pozitivnih LN, broj pozitivnih nivoa i prisustvo ekstrakapsularnog rasta, imaju dodatni nepovoljan uticaj na preţivljavanje162,291. Bennet je 1971 godine prvi opisao ekstrakapsularno širenje kao nepovoljan prognostiĉki faktor kod pacijenata sa karcinomom hipofarinksa i larinksa, koji smanjuje petogodišnje preţivljavanje sa 26% na 15%292. Od tada postoji tendencija identifikacije i stratifikacije uticaja ekstrakapsularnog širenja na pojavu loko- regionalnog recidiva, udanjenih metastaza, kao i preţivljavanje290. Kapsula limfnog ĉvora pruţa prirodnu barijeru napredovanju bolesti, sa narušavanjem njenog kontinuiteta, dolazi do ekstrakapsularnog širenja293. Proces kojim dolazi do ekstrakapsularnog širenja još uvek nije u potpunosti razjašnjen. Najverovatniji mehanizam kod velikih limfnih ĉvorova je mehaniĉka disrupcija sa rastućom tumorskom masom, dok u malim limfnim ĉvorovima, koji su samo delimiĉno zamenjeni tumorom, ekstrakapsularni rast je rezultat dospevanja tumorskih embolusa u kapsularne sinuse ili se radi o fokalnoj destrukciji kapsularnog kolagena sa tip I kolegenazom koju produkuju tumorske ćelije102,290. Mnogobrojni faktori, kao što su primarna lokalizacija tumora, veliĉina, stadijum kao i histopatološke karakteristike utiĉu ne samo na nastanak limfonodalnih metastaza već i na pojavu ekstrakapsularnog širenja. Iako neki autori nisu uspeli da dokaţu prognostiĉki znaĉaj mikroskopskog ekstrakapsularnog širenja, najveći broj se slaţe da je ekstrakapsularno širenje (mikroskopsko i makroskopsko) udruţeno sa lošom prognozom, visokim procentom lokoregionalnih recidiva i udaljenih metastaza 252,256,259,261,294 . Ekstrakapsularni rast je ĉesto prisutan kod pacijenata sa uznapredovalom limfonodalnom bolešću, ali isto tako i kod pacijenata u ranoj fazi nodalne bolesti, kao i kod pacijenata sa kliniĉki negativnim (kN0) nalazom na vratu 290,295 . Incidenca ekstrakapsularnog širenja, se kreće od 13 do 60%, a po nekim autorima i do 85% u sluĉajevima kliniĉki pozitivnog nalaza na vratu108,136. U našoj studiji ekstrakapsularni rast je zabeleţen kod 15% pacijenata sa kN0 nalazom na vratu, dok je u grupi kN+ pacijenata incidenca bila znaĉajno veća - 60%. Sliĉne rezultate navode Coatesworth i MacLennan, koji su ekstrakapsularno širenje našli u 19% kliniĉki negativnog nalaza na vratu, odnosno 69,8% kod kN+ pacijenata, podjednako u svim nivoima LN 294 . Autori 127 nisu konstatovali znaĉajnu razliku u preţivljavanju i pojavi recidiva izmeĊu mikroskopskog i makroskopskog ekstrakapsularnog širenja, istiĉući nepovoljan prognostiĉki efekat i mikroskopskog širenja, pogotovo u prisustvu desmoplastiĉnog stromalnog odgovora. Posmatrano u odnosu na veliĉinu nodusa, isti autori su ekstrakapsularno širenje našli kod 60-100% LN većih od 3cm, 39-59% manjih od 3cm i kod 23% manjih od 1 cm, što se takoĊe podudara sa rezultatima naše studije, gde je ekstrakapsularno širenje zabeleţeno kod 15,4% nodusa manjih od 1 cm, tj. 60 % nodusa izmeĊu 1 i 3 cm294. Imre i sar. su pronašli ekstrakapsularno širenje kod 40,7% pacijenata sa kN+ i 4,7% kod kN0 nalaza na vratu. Incidenca ekstrakapsularnog širenja je rasla sa N statusom, od 25% kod N1, 62,5% kod N2 i 75% kod N3, kao i sa brojem metastatskih LN, od 8,6% u jednom pozitivnom LN, 33,3% u dva pozitivna LN do 66,7% u 3 i više pozitivnih nodusa, što je potvrĊeno i u našoj studiji, gde je ekstrakapsularni rast konstatovan kod 12,5% pacijenata sa N1 nalazom, odnosno 53,3% pacijenata sa N2 statusom. Isti autor je potvrdio korelaciju izmeĊu ipsilateralnog ekstrakapsularnog širenja i povećanog rizika postojanja kontralateralnih LN metastaza na vratu koji je procenjen kao kliniĉki N0296. U našoj studiji, kod pacijenata sa unilateralnim metastazama (N2b), ekstrakapsularni rast je pronaĊen kod 5/13 pacijenata (38,5%), dok je u grupi sa bilateralnim metastazama (N2c) ekstrakapsularni rast verifikovan kod 11/17 pacijenata, tj. 64,7%. Suoglu je kod 44% pacijenata našao ekstrakapsularno širenje, koje je bilo udruţeno sa većim N stadijumom, tumorima koji prelaze srednju liniju, većim brojem pozitivnih nodusa i prisustvom kontralateralnih limfonodalnih metastaza. Trogodišnje preţivljavanje je bilo 81% kod pacijenata bez ekstrakapsularnog širenja u poreĊenju sa 43% kada je konstatovan ekstrakapsularni rast297. Nešto veću incidencu ekstrakapsularnog rasta saopštavaju Alvi i Johnson, koji su u grupi od 109 pacijenata sa karcinomom gornjeg aerodigestivnog trakta i kliniĉki negativnim nalazom, kod 34% našli okultne metastaze, dok je ekstrakapsularno širenje konstatovano kod 18 (49% ) sluĉajeva. Od pacijenata koji su imali ekstrakapsularno širenje, 31% je bilo bez znakova bolesti u periodu 2 godine u poreĊenju sa 47% pacijenata kod kojih su metastaze bile ograniĉene unutar limfnih ĉvorova237. Prisustvo ekstrakapsularnog širenja znaĉajno povećava verovatnoću loko-regionalnog recidiva i udaljenih metastaza, te se smatra markerom biološki agresivne bolesti i smanjenog ukupnog preţivljavanja298–300. Analizom pacijenata sa ekstrakapsularnim rastom Greenberg i sar. su 128 konstatovali da broj limfnih nodusa sa ekstrakapsularnim rastom predstavlja mnogo znaĉajni prediktor specifiĉnog i ukupnog preţivljavanja od veliĉine ekstraapsularnog širenja izvan kapsule limfnog ĉvora (manje od 2mm ili više od 2mm izvan kapsule)301. Pacijenti sa ekstrakapsularnim rastom prisutnim u dva ili više limfnih ĉvorova imali su srednje preţivljavanje manje o godinu dana, dok je regionalni recidiv konstatovan u 58%, a udaljene metastaze u 33% sluĉajeva. Do istih rezultata došao je i Ribeiro sa sar. istiĉući da se prilikom analiziranja prognoze pacijenata sa karcinomom hipofarinksa mora uzeti u obzir ne samo prisustvo ekstrakapsularnog rasta već i broj limfnih ĉvorova sa ektrakapsularnim rastom300. U našoj seriji pacijenata, u periodu praćenja od 24 meseca, regionalni recidiv se javio kod 29,4% pacijenata sa ekstrakapsularnim rastom, i 20% pacijenata bez ekstrakapsularnog rasta. Udaljene metastaze su bile znaĉajno ĉešće kod pacijenata sa ekstrakapsularnim rastom 64,7% (11/17), nego u grupi bez ekstrakapsularnog rasta 40% (8/20). Ukupno dvogodišnje preţivljavanje u grupi pacijenata bez ekstrakapsularnog rasta je iznosilo 35% (7/20), dok je u grupi sa ekstrakapsularnim rastom bilo 23,5% (4/17). Sliĉne rezultate navodi još nekoliko autora. De Diego Sastre i sar. su u sudiji koja je obuhvatila 119 pacijenata sa karcinomom hipofarinksa i larinksa, saopštili incidencu lokoregionalnog recidiva od 36% u prisustvu ekstrakapsularnog širenja, i 15,7% u odsustvu290. Od 128 pacijenata sa karcinomom gornjeg aerodigestivnog trakta i ekstrakapsularnim širenjem Vaidya je kod 42% zabeleţio loko-regionalni recidiv i udaljene metastaze293. Udaljene metastaze su naĊene kod 25% pacijenata sa ekstrakapsularnim širenjem i kod 4% bez ekstrakapsularnog rasta. Myers i sar. su, analizirajući rezultate 266 operisanih pacijenata, konstatovali da je ekstrakapsularnrni rast najvaţniji prediktor regionalnih recidiva i udaljenih metastaza i poslediĉno smanjenja preţivljavanja260. Ukupno petogodišnje preţivljavanje je bilo 75% kada nisu konstatovane limfonodalne metastaze, 50% u prisustvu limfonodalnih metastaza bez ekstrakapsularnog širenja i 30% u prisustvu metastaza sa ekstrakapsularnim rastom. Kod pacijenata sa N0 i N + nalazom, ukupna incidenca recidiva je bila 19,8% i 34,2%, dok je regionalni recidiv bio 11,5% i 19,2 %, a incidenca udaljenih metastaza 3,3%, odnosno 8,2%. U grupi pacijenata sa limfonodalnim metastazama i ekstrakapsularnim širenjem incidenca regionalnih recidiva je iznosila 28,9%, a udaljenih metastaza 24,4% 260 . U našoj studiji smo takoĊe pokazali znaĉaj ekstrakapsularnog rasta kao izolovanog prediktora preţivljavanja. Od ukupno 55 analiziranih bolesnika, prisustvo ekstrakapsularnog rasta imalo je 129 17 bolesnika. Niti jedan bolesnik kod kojeg je bio prisutan ekstrakapsularni rast nije bio ţiv u momentu završetka studije. 6.5 P E R I N E U R A LN A I N V A Z I J A Perineuralna invazija (PNI) predstavlja proces neoplastiĉne invazije nerava i put metastatskog širenja karcinoma razliĉitih lokalizacija302. Prisustvo PNI je prediktor lošeg ishoda i smanjenog ukupnog preţivljavanja. Najĉešće se opisuje kod karcinoma pankreasa, kolona, rektuma, prostate, ţeluca, bilijarnog trakta i gornjeg aerodigestivnog trakta. Molekularni mehanizam PNI još uvek nije u potpunosti poznat. Teorije koje su pokušale da objasne PNI mehaniĉkim širenjem malignih ćelija kroz perineurijum ili limfnim sudovima epineurijuma su odbaĉene novim saznanjima o ultrastrukturi nervnog omotaĉa te ĉinjenicom da su peri i endoneurijum lišeni limfnih sudova. Podatak da je PNI karakteristiĉna za neke tipove tumora, dok za druge nije, ĉak i u uznapredovalim stadijumima bolesti, govori u prilog teorije o sloţenoj interakciji nervnih i neoplastiĉnih ćelija, tj. postojanju specifiĉnih receptora i ćelijskih faktora koji privlaĉe i stimulišu proliferaciju malignih ćelija302. Veliki problem u analiziranju perineuralne invazije i njenog uticaja na prognozu predstavlja nepostojanje opšte prihvaćene definicije PNI meĊu patolozima. Neki autori PNI definišu kao invaziju tumorskih ćelija “u, oko i kroz nerve”, drugi kao gotovo potpuno zahvatanje cirkumference nerva, dok Mendenhall upotrebljava termin perineuralna invazija za sve forme tumorske invazije nerva, ĉak i za intraneuralno širenje, koje je u njegovoj seriji bilo izuzetno retko 302,303 . Najveći broj autora je jasno pokazao da je PNI razliĉitog stepena udruţena sa povećanom verovatnoćom od regionalnih i udaljenih metastaza, kao i ukupnim smanjenjem petogodišnjeg preţivljavanja304,305. Varijacije u prognostiĉkom znaĉaju histološkog nalaza PNI izmedju pomenutih studija objašnjavaju se veliĉinom zahvaćenih nerava, tj invazija malih nervnih grana ima manju korelaciju sa pacijentovim ishodom u poreĊenju sa većim nervima. 130 Analiziranje PNI kod karcinoma hipofarinksa je oteţano, jer u dostupnoj literaturi postoji svega nekoliko radova. U većini sluĉajeva PNI se analizira u okviru karcinoma razliĉitih lokalizacija gornjeg aerodigestivnog trakta, pri ĉemu karcinomi hipofarinksa ĉine veoma mali broj ili ih uopšte nema. Incidenca PNI kod karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta se kreće u rasponu od 6% do 30%. Nešto veću incidencu od 52% je saopštio Fagan sa sar. u svom izveštaju koji je obuhvatio 76 pacijenata sa karcinomom hipofarinksa i larinksa i 66 pacijenata sa karcinomom oralne šupljine i orofarinkas 304.Ove oĉigledne razlike u saopštenoj incidenci naglašavaju znaĉaj pronalaţenja PNI prilikom patohistološkog pregleda preparata, što i sam Fagan navodi u svojoj studiji koja je bila specifiĉno fokusirana na detekciju PNI. U našoj studiji, PNI je zabeleţena kod 17 (30,1%) pacijenata, što je komparabilno sa pomenutim rezultatima. Mnogi autori su pokazali korelaciju izmeĊu PNI i incidence limfonodalnih metastaza. Fagan i sar. navode znaĉajno veću uĉestalost LN metastaza (73%) kod prisustva PNI, nego u njenom odsustvu (46%), naglašavajući da su metastaze u većem procentu bile zastupljene kod karcinoma orofarinksa nego larinksa i hipofarinksa 304 . Maddox, Woolgar i Scott takoĊe ukazuju da je PNI nezavistan faktor i prediktor vratnih limfonodalnih metastaza 306,307 . Rahima je takoĊe saopštio incidencu LN metastaza od 69% u prisustvu PNI, odnosno 31% kada nije bilo PNI 305 . Pomenuta udruţenost sugeriše da su tumori koji infiltrišu perineuralni prostor biološki vrlo agresivni, što moţe biti jedan od razloga ĉešćeg lokalnog recidiviranja. Zbog udruţenosti PNI sa vratnim metastazama, mnogi autori predlaţu elektivni tretman kada se konstatuje PNI, ali i u odsustvu iste zbog znaĉajne incidence okultnih metastaza. U našoj seriji, incidenca LN metastaza u prisustvu PNI je iznosila 76% (12/17 pacijenata), a u grupi bez PNI 68,4% (26/38 pacijenata). Izostanak korelacije u našoj seriji se verovatno moţe pripisati udruţenom uticaju drugih faktora, pre svega lokalno uznapredovalim tumorima (93% tumora su T3 ili T4) koji povećavaju uĉestalost LN metastaza. Mnogi autori su pokazali povezanost PNI i incidence lokalnog recidiva. Zbog malog broja lokalnih recidiva u našoj studiji 7,2% (4 pacijenta), nije bilo moguće ispitivanje korelacije sa prisustvom PNI. U studiji od 142 pacijenta sa karcinomom gornjeg aerodigestivnog trakta Fagan je našao mnogo ĉešće pojavu lokalnog recidiva u prisustvu PNI. Udruţenost PNI i lokalnog 131 recidiva je bila nezavisna od tumorskog stadijuma, adjuvantne hemioterapije i radioterapije, margine tumora, vaskularne ili limfatiĉne invazije, promera nerva, i da li je PNI bila prisutna unutar ili periferno od tumora. Rizik od pojave lokalnog recidiva je bio statistiĉki znaĉajno veći u prisustvu PNI za sve lokalizacije osim za karcinome hipofarinksa i larinksa, gde je zabeleţena niska stopa lokalnog recidiva od 4% 304. Centrifugalna i centripetalna propagacija tumora duţ perineuralnog prostora je verovatno glavni mehanizam povećanog rizika lokalnih recidiva. Mada je perineuralno širenje veće od 2 cm neuobiĉajeno, zabeleţena je propagacija i u duţini od ĉak 12 cm 308 . Iako su neki autori pronašli korelaciju izmeĊu diferencijacije tumora i PNI, u našoj studiji ovakva korelacija nije postojala. Od 17 pacijenata sa PNI, njih 11 je imalo dobro diferentovane tumore (G1) a 6 umereno diferentovane (G2). Mnogi autori su takoĊe saopštili udruţenost PNI i regionalnog recidiva. Soo i sar. smatraju da je perineuralno širenje vaţan prognostiĉki faktor koji povećava stepen incidence regionalnih recidiva 309 . Rahima navodi da od 9 pacijenata sa regionalnim recidivom, njih 6 (67%) je imalo PNI. U ovom sluĉaju, u našoj studiji nije potvrĊena navedena korelacija. Od 10 pacijenata sa regionalnim recidivom, kod 3 je konstatovana perineuralna invazija. Objašnjenje za ovakav nalaz verovatno treba traţiti u uznapredovalosti tumora u trenutku operacije, koji sam po sebi predstavlja veliki rizik za pojavu regionalnih recidiva. Uticaj PNI na ukupno preţivljavanje je takoĊe ispitivan. Najveći broj autora je pokazao da prisustvo PNI statistiĉki znaĉajno smanjuje ukupno dvogodišnje i petogodišnje preţivljavanje304,305. U našoj seriji, samo jedan bolesnik sa prisutnom perineuralnom invazijom je preţiveo u momentu završetka studije. Pokazano je da postoji statistiĉki znaĉajna razlika u preţivljavanju u odnosu na prisustvo perineuralne invazije, odnosno da perineuralna invazija predstavlja nezavisan prediktor preţivljavanja. Na osnovu svega predhodno navedenog jasno je da je neophodna provera prisustva perineuralne invazije kod svih pacijenata. PNI bi trebalo smatrati tumorskim markerom koji ukazuje na mnogo agresivniji biološki rast i metastatko ponašanje, što zahteva širu resekciju, tretman limfnih nodusa kao i primenu adjuvantne terapije. 132 6.6 LIMFOVASKULARNA INVAZIJA U našoj seriji pacijenata zabeleţena je izuzetno visoka incidenca limfovaskularne invazije od 83%. Prisustvo limfovaskularne invazije se u univarijantnoj analizi pokazalo kao statistiĉki veoma znaĉajan faktor u ukupnom preţivljavanju, dok u multivarijantnoj analizi statistiĉka znaĉajnost nije dostignuta. U grupi bolesnika koji nisu imali prisutnu limfovaskularnu invaziju, u momentu završetka studije, bilo je 6 ţivih (66.7%). U grupi bolesnika sa prisutnom limfovaskularnom invazijom bilo je 7 ţivih (15.6%). Postojala je visoko statistiĉki znaĉajna razlika u preţivljavanju u odnosu na prisustvo limfovaskularne invazije (p<0.01). Sliĉno našim rezultatima, i drugi autori potvrĊuju znaĉajnost limfovaskularne invazije. U studiji Chu-a i sar. limfovaskularna invazija je zabeleţena kod 17% pacijenata, i predstavljala je nezavistan prognostiĉki faktor ukupnog preţivljavanja. U grupi pacijenata sa prisutnom limfovaskularnom invazijom, zabeleţena je veća incidenca recidiva (73% vs 34%), i udaljenih metastaza (47% vs 11%) 270 . U studiji Bove i sar. perineuralna (22%) i limfovaskularna invazija (33%) su se pokazale kao prediktori loše prognoze. Naime pokazalo se da su perineuralna i limfovaskularna invazija udruţene sa povišenim rizikom lokoregionalnih recidiva, a limfovaskularna invazija dodatno i sa povećanim rizikom pojave udaljenih metastaza. Autor je multivarijantnom analizom pokazao da je limfovaskularna invazija jedini nezavisni prognostiĉki faktor koji determiniše “disease specific” preţivljavanje243. Poleksic i Kalwaic navode smanjenje dvogodišnjeg preţivljavanja kod pacijenata sa limfovaskularnom invazijom (48%) u poreĊenju sa pacijentima bez limfovaskularne invazije (90%) 310 . Close i sar. su u svojoj studiji na 65 pacijenata sa karcinomima glave i vrata pokazali da postoji korelacija izmeĊu limfovaskularne invazije i ukupnog preţivljavanja, incidence lokalnih i regionalnih recidiva, kao i udaljenih metastaza 311 . 6.7 EKSPRESIJA p53 i EGFR Genetske abnormalnosti kod skvamocelularnog karcinoma glave i vrata u poslednje vreme se detaljno izuĉavaju. Osnovi motiv za izuĉavanje genetike karcinoma glave i vrata leţi u pokušaju 133 da se identifikuju prognostiĉki indikatori vezani za preţivljavanje, kao i za odgovor na primenjenu terapiju. Dalje razumevanje genetike karcinoma glave i vrata vodiće verovatno i razvoju novih specifiĉnih formi ciljane terapije na pojedine genske sisteme, prevashodno razvojem specifiĉnih monoklonskih antitela. U našoj grupi pacijenata operisanih zbog skvamocelularnog karcinoma hipofarinksa, istraţivali smo ekspresiju p53 i EGFR detektovane imunohistohemijskim metodama, a takoĊe i povezanost njihove ekspresije sa kliniĉkim i patohistološkim parametrima. P53 je tumor supresor gen koji je lokalizovan na kratkom kraku hromozoma 17p13, a njegova disfunkcija je ĉesta kod većine karcinoma, ukljuĉujući i skvamocelularni karcinom glave i vrata. Treba napraviti distinkciju izmeĊu gena, koji se oznaĉava kao TP53 i proteina koji ovaj gen kodira, a koji se oznaĉava sa p53. Produkcija p53 se povećava kao odgovor na oštećenje ćelijske DNK, kada p53 indukuje arest u ćelijskom ciklusu, a u sluĉaju da je oštećenje DNK ireverzibilno, p53 indukuje apoptozu. Stalna koncentracija p53 u normalnim ćelijama je mala, a poluţivot normalnog p53 kratak. Ukoliko doĊe do mutacije na nivou p53, genetski produkt će biti prisutan u visokim koncentracijama, te ga je moguće detektovati imunohistohemijskim metodama. Kod karcinoma glave i vrata, p53 mutacije su po razliĉitim studijama bile prisutne u 37% do 76% tumora, ali uz napomenu da su razliĉiti rezultati postignuti u zavisnosti od primenjenog metoda ispitivanja (PCR ili LOH analize) 312 . Uzevši u obzir veliki broj studija u kojima nije postignuta jasna korelacija p53 sa preţivljavanjem bolesnika sa karcinomom glave i vrata, evidentno je da mutacija p53 nije moćan prediktivni pokazatelj. Generalno gledajući, studije koje su pokazale da postoji veza izmeĊu p53 i kliniĉkog ishoda, pokazale su da je prekomerna ekspresija p53 detektovana imunohistohemijom, povezana sa pojavom regionalnog recidiva i kraćim preţivljavanjem. Sa druge strane, postoje i kontradiktorni podaci. Tako na primer Veteran Affair Laryngeal Cancer studija, kod bolesnika koji su nakon indukcione hemioterapije randomizovano tretirani zraĉenjem ili hirurgijom, pokazala je da je prekomerna ekspresija p53 bila povezana sa visokim stepenom organ prezervirajuće hirurgije. Dalja subanaliza je meĊutim ukazala da je prekomerna ekspresija p53 bila povezana sa lošijim kliniĉkim ishodom313. U studiji Lassalette i sar. ukazano je da p53 ima i prediktivni i prognostiĉki znaĉaj. Bolesnici koji nisu imali hiperekspresiju p53 imali su bolji odgovor na hemioterapiju, sa tendecijom ka statistiĉkom znaĉajnošću. TakoĊe, imali su bolje 134 preţivljavanje u dvogodišnjem, trogodišnjem i petogodišnjem intervalu, iako znaĉaj p53 kao izolovanog prediktora nije pokazan multivarijantnom analizom 314 . S druge strane, u studiji Dunphy-ja i sar. nije ukazano da postoji povezanost izmeĊu hipereksprseije p53 i odgovora na primenjenu hemioterapiju 315. U svetlu ovako konfliktnih rezultata kliniĉkih studija, verovatno je da pored p53, i drugi nedovoljno razjašnjeni mehanizmi igraju ulogu u regulaciji ćelijskog rasta i apoptozi. Humani receptor epidermalnog faktora rasta (EGFR), lociran na hromozomu 7p12, je transmembranski protein sa intrinziĉnom aktivnošću tirozin kinaze. EGFR reguliše ćelijski rast u odgovoru na aktivaciju epidermalnim faktorom rasta (EGF). Dokazana je prekomerna ekspresija EGFR kod skvamocelularnog karcinoma glave i vrata, što teoretski vodi ka povećanoj aktivnosti tirozin kinaze i ćelijskoj hiperproliferaciji. TakoĊe, sami tumori mogu autonomno stvarati EGF dovodeći do autokrine stimulacije EGFR-a i daljeg tumorskog rasta. EGFR ekspresija verifikovana je u visokom procentu kod SCC glave i vrata. Postoji korelacija prekomerne ekspresije EGFR i lošijeg preţivljavanja, ali je broj studija limitiran, a postoje i kontradiktorni kliniĉki rezultati. Potencijalno, u eksperimentalnim istraţivanjima, blokada EGFR receptra monoklonskim antitelima dovela je do inhibicije tumorskog rasta. Dalja kliniĉka ispitivanja su neophodna da bi se ovakvi laboratorijski rezultati realizovali u kliniĉkoj praksi316. Preliminarni rezultati randomizovane studije GORTEC 99-02, koja je pratila znaĉaj intratumorske ekpresije EGFR, VEGF i p53 kod bolesnika sa skvamocelularnim karcinomima glave i vrata, nisu ukazali da postoji statistiĉki znaĉajna povezanost sa ukupnim preţivljavanjem, odnosno sa vremenom pojave lokalnog recidiva 317. Sliĉni su bili i rezultati studije Smileka i sar. koji su pratili 217 bolesnika sa SCC glave i vrata. Nije dokazana statistiĉka povezanost izmeĊu pojaĉane ekspresije EGFR i p53 i pojave regionalnog recidiva, odnosno ukupnog preţivljavanja ovih bolesnika 318 . Smatra se da se kliniĉki znaĉajni rezultati mogu dobiti i ukoliko se ukrste ekspresija p53 i EGFR, kada se formiraju ĉetri razliĉita tipa. U studiji Parise Juniora i sar. ukazano je da postoji visoko statistiĉki znaĉajna prediktivna vrednost dobre ekspresije p53, a odsustva ekspresije EGFR, i to sa tendencijom ka boljem petogodišnjem preţivljavanju. Dobra ekspresija p53, a loša ekspresija EGFR u ovoj studiji je dokazana i kao nezavisan prediktivni faktor i u multivarijantnoj analizi 319 . 135 U našoj seriji je pokazano da je velika većina pacijenata imala dobru ekspresiju oba ispitivana imunohistohemijska markera. Pokazano je takoĊe da postoji visoko znaĉajna statistiĉka korelacija izmeĊu ekspresija p53 i EGFR, odnosno da postoji velika verovatnoća da će postojati ekspresija p53 ukoliko postoji dobra ekspresija EGFR i obrnuto. S druge strane, nismo statistiĉki dokazali da postoji bilo kakva povezanost ekspresije p53 i EGFR sa drugim ispitivanim parametrima koji su se odnosili na limfonodalni status, T stadijum bolesti ili veliĉinu tumora. TakoĊe nije bilo statistiĉke povezanosti ekspresije p53 i EGFR i ukupnog preţivljavanja bolesnika, odnosno nije postojala statistiĉka povezanost izmeĊu pojave recidiva na vratu i ekspresije ova dva faktora. Postoje dve razliĉite teorije o znaĉajanosti p53 i EGFR kod bolesnika sa skvamocelularnim karcinomom glave i vrata, a koje se odnose na vreme pojave ekspresije. Tako na primer, neke studije tvrde da je pojaĉana ekspresija, odnosno mutacija p53 gena, rani dogaĊaj u onkogenezi. Prema ovim tvrdnjama, ova rana pojaĉana ekspresija oznaĉava i poĉetak ubrzanog tumorskog rasta. Druga teorija ukazuje da mutacija p53 i pojaĉana ekspresija EGFR nastupaju u uznapredovalim stadijumima tumora, i dovode sa svoje strane do dodatne ćelijske proliferacije, ali i do tendencije ka lokalnom i sistemskom metastaziranju. U našoj studiji smo poredili veliĉinu tumora i ekspresiju p53 i EGFR. Pokazali smo da nije bilo statistiĉke povezanosti izmeĊu ispitivanih pametara. Ovo odustvo povezanosti veliĉine tumora sa eksrpesijom p53 i EGFR meĊutim moţe da se objasni ĉinjenicom da su u našu studiju u velikoj većini ukljuĉeni bolesnici sa uznapredovalim tumorskim stadijumima, tako da komparacija nije mogla biti objektivna, jer je procenat bolesnika sa malim tumorima bio nedovoljan za adekvatan statistiĉki uzorak. TakoĊe, ukrštanjem ova dva ispitivana faktora nismo dobili statistiĉki znaĉajnu povezanost sa bilo kojim od ispitivanih parametara, odnosno nije bilo uticaja niti na stepen limfonodalne zahvaćenosti, niti na pojavu lokalnog recidiva, odnosno na ukupno preţivljavanje. 6.8 MULTIVARIJANTNA ANALIZA PREDIKTORA PREŢIVLJAVANJA Uzimajući u obzir sve ispitivane kliniĉke i patohistološke parametre, univarijantnom analizom smo pokazali da su N stadijum, ekstrakapsularni rast, limfovaskularna invazija i perineuralna invazija od visokog znaĉaja sa ukupno preţivljavanje u našoj studiji. Kada su ovi parametri 136 ispitivani u multivarijantnoj regresionoj analizi, pokazano je da je N stadijum bolesti najvaţniji nezavisni prognostiĉki faktor. U studiji Mochiki i sar. ukazano je da su najsnaţniji nezavini prediktori preţivljavanja bili T i N stadijum, pri ĉemu je N stadijum u multivarijantnoj analizi imao najveći prediktivni znaĉaj320. Sliĉni rezultate u pogledu nezavisnih faktora rizika za loš ishod kod bolesnika sa skvamocelularnim karcinomom hipofarinksa pokazalo je još nekoliko studija 6,257,321,322 . U navedenim studijama je naglašen visok prediktivni znaĉaj T stadijuma. Spector i sar. su univarijantnom analizom potvrdili da pojava udaljenih metastaza zavisi ne samo od uznapredovalog nodalnog statusa, već i od stadijuma primarnog tumora. Ovi rezultati sugerišu da T stadijum ima nezavisan uticaj na pojavu udaljenih metastaza, što treba imati u vidu prilikom odreĊivanja sistematske hemioterapije. Mi u našoj studiji nismo dokazali da je T stadijum nezavisan prognostiĉki faktor, što objašnjavamo ĉinjenicom da je 93% bolesnika imalo T3 i T4 stadijum bolesti, a svega 7% T2. Nemogućnost komparacije ranih i uznapredovalih stadijuma u našoj seriji verovatno dovodi do rezultata da T stadijum nije bio nezavistan prognostiĉki faktor. Tateda je u svojoj studiji pokazao da ukupno preţivljavanje prevashodno zavisi od N stadijuma, a ne i od T stadijuma. Ukupno preţivljavanje pacijenata N0 stadijuma je bilo statistiĉki znaĉajno duţe u odnosu na pacijente sa N2c stadijumom. TakoĊe, pacijenti sa N0 stadijum su ţiveli statistiĉki znaĉajno duţe u odnosu na pacijente sa tri ili više metastatskih limfnih nodusa, što se takodje pokazalo i u našoj studiji219 . S druge strane, u našoj studiji, ukoliko se u obzir uzme veliĉina tumora, pokazali smo da bolesnici koji su imali tumore veće od 40 mm imaju statistiĉki znaĉajno lošiji konaĉni ishod u odnosu na bolesnike sa manjim tumorima od 40 mm. Chu i sar. takoĊe ukazuju da su bolesnici sa tumorima većim od 40 mm imali znaĉajno lošije ukupno preţivljavanje, “disease free” i “recurrence free” preţivljavanje, kao i bolesnici sa većim brojem zahvaćenih subregiona (2 ili 3) unutar hipofarinksa270. Uzevši u obzir samo bolesnike koji su imali patohistološki pozitivan N stadijum, univarijatnom analizom smo pokazali da su ukupan broj zahvaćenih limfnih ţlezda, ukupan broj zahvaćenih limfonodalnih nivoa i bilateralna limfonodalna zahvaćenost nezavisni prediktori konaĉnog ishoda. MeĊutim, kada smo navedene faktore analizirali linearnom regresijom, nijedan od navedenih faktora nije imao pojedinaĉno veći znaĉaj. Prognostiĉki znaĉaj broja i nivoa zahvaćenih limfnih nodusa su ispitivali brojni autori, a najveći broj njih je pokazao pozitivnu korelaciju 323–325 . Mammele je multivarijantnom analizom utvrdio da je broj metastatskih limfnih nodusa statistiĉki znaĉajan, ali ne i ekstrakapsularni rast258. U studiji Leemansa i sar. na 281 137 pacijentu sa karcinomima glave i vrata, ukupna incidence udaljenih metastaza, u grupi pacijenata koji su podvrgnuti disekciji vrata, je iznosila 10,7%, dok je kod pacijenata sa tri ili više metastatskih nodusa iznosila ĉak 46,8%132. Kalnins je u svojoj studiji pokazao da je petogodišnje preţivljavanje pacijenata sa skvamocelularnim karcinomom i pN0 statusom na vratu 75%, 49% ukoliko je zahvaćen jedan LN, 30% ukoliko su zahvaćena dva LN, i samo 13% ukoliko je zahvaćeno 3 ili više LN326. Zahvaćenost pojedinaĉnih nivoa limfnih nodusa u našoj studiji nije ispoljio nezavistan prognostiĉki znaĉaj. Nekoliko autora je, analizirajući svoje serije pacijenata, ustanovilo da se ishod leĉenja, u smislu duţine preţivljavanja, pogoršava ukoliko su zahvaćeni limfni nodusi niţih delova vrata. Ovu korelaciju su u svojim studijama najbolje demonstrirali Ho i Teo, zakljuĉivši “što niţi nivo zahvaćenih LN – lošija prognoza”327,328. Neki autori su ĉak napravili novu klasifikaciju limfnih nodusa u vratu, podelivši vrat na tri nivoa (gornji, srednji i donji) pomoću dve imaginarne linije koje prolaze kroz hioidnu kost i donju ivicu tiroidne hrskavice. Koristeći ovakvu podelu, pokazali su da je ukupno preţivljavanje kraće ukoliko su prisutne LN metastaze u donjem nivou vrata 329 . U već spomenutim studijama Mochiki i Chu-a, zahvaćenost niţih nivoa limfnih ĉvorova, nivoa IV, predstavlja nezavistan prognostiĉki faktor, iako se naglašava da je ukupan broj zahvaćenih limfnih nodusa znaĉajniji od zahvaćenosti nivoa IV. Hirurško leĉenje u kombinaciji sa postoperativnom radioterapijom za sada pruţa najveće šanse za izleĉenje i lokoregionalnu kontrolu bolesti, a u sluĉaju lokalno uznapredovale bolesti adekvatnu palijaciju opstrukcije disajnog puta i disfagije. Proseĉno preţivljavanje bolesnika radikalno operisanih zbog karcinoma hipofarinksa u razliĉitim studijama varira izmeĊu 15 i 45%, proseĉno oko 30% 76,218,330,331 . Incidenca bolesnika sa uznapredovalim kliniĉkim stadijumima III i IV u literaturi kreće se od 70 do 85%332. Ukupno sagledavši ishod bolesnika leĉenih u našoj seriji, 2- godišnje preţivljavanje iznosilo je 46.6%, a petogodišnje 24%, uz podatak da je 98.2% bolesnika obuhvaćenih našom studijom bilo u nepovoljnim kliniĉkim stadijuma III i IV. 138 7 ZAKLJUĈAK 1. Obzirom da su okultne metastaze potvrĊene kod 49% bolesnika sa kliniĉki negativnim vratom, odnosno da je kod ukupno 38 (70%) bolesnika potvrĊeno prisustvo limfonodalnih metastaza, a još kod 5 bolesnika imunohistohemijom prisustvo mikrometastaza i izolovanih tumorskih ćelija u limfnim nodusima, zakljuĉujemo da je selektivna disekcija vrata bila odgovoarajući hirurški metod. Bilateralna selektivna disekcija vrata, uz obavezno uklanjanje nivoa VI, imala je svoju opravdanost u našoj studiji u ĉinjenici da je kod 18.5% bolesnika sa kliniĉki negativnim vratom, a ĉak kod 56% bolesnika sa kliniĉki pozitivnim vratom, zabeleţno prisustvo bilateralnih metastaza. 2. Pokazali smo da postoji visoka ekspresija EGFR-a kod velike većine bolesnika (90.7%), dok je kod svega 9.3% bila odsutna. Visoka ekspresija EGFR-a imala je visoku korelaciju sa ekspresijom p53, ali nismo dokazali da postoji korelacija visoke ekspresije EGFR-a sa bilo kojim od analiziranih patohistoloških parametara. 3. U našoj studiji smo pokazali da je 63% bolesnika imalo dobru ekspresiju p53, dok je slaba ekspresija p53 zabeleţena kod 37% pacijenata. TakoĊe, ukazano je da postoji visoka meĊusobna korelacija sa visokom ekspresijom p53 i EGFR-a. 4. Nije bilo ni statistiĉke povezanosti ekspresije EGFR-a i ukupnog preţivljavanja bolesnika u ovoj studiji. Nismo ukazali da postoji korelacija ekspresije p53 sa bilo kojim od analiziranih patohistoloških parametara, niti sa ukupnim preţivljavanjem bolesnika u našoj studiji. Ovo odsustvo korelacije se moţe objastiniti ĉinjenicom da su praktiĉno svi bolesnici ukljuĉeni u ovu studiju bili u III ili IV stadijumu bolesti. 5. Nakon detaljne analize svih kliniĉkih i patohistoloških parametara moţemo zakljuĉiti da je N stadijum bolesti najsnaţniji prognostiĉki prediktor. Sa ovim saznanjem proizilazi i neophodnost selektivne disekcije vrata u cilju obezbeĊivanja adekvatne procene limfonodalnog statusa, kao i eventualna standardna upotreba imunohistohemije kod bolesnika sa primarnim pN0 statusom, u cilju procene prisustva mikrometastaza, te u skladu sa tim odreĊivanjem adjuvantne hemioradioterapije. 139 8 REFERENCE 1. Michaels L, Hellquist H. Anatomy, histology and pathology. In: Michaels L, Hellquist H, editors. Ear nose and throat histopathology. London: Springer-Verlag; 2001. page 445–52. 2. Kleinsasser O. Epidemyology, Etiology, Pathogenesis. In: Kleinsasser O, editor. Tumors of the larynx and hypopharynx. New York, NY: Thieme; 1988. 3. Wei WI. The dilemma of treating hypopharyngeal carcinoma: more or less: Hayes Martin Lecture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:229–32. 4. Haddad RI, Shin DM. Recent advances in head and neck cancer. N Engl J Med 2008;359:1143–54. 5. Hoffman HT, Karnell LH, Funk GF, Robinson RA, Menck HR. The National Cancer Data Base report on cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:951–62. 6. Johansen L V, Grau C, Overgaard J. Hypopharyngeal squamous cell carcinoma--treatment results in 138 consecutively admitted patients. Acta Oncol 2000;39:529–36. 7. Cooper JS, Porter K, Mallin K, Hoffman HT, Weber RS, Ang KK, et al. National Cancer Database report on cancer of the head and neck: 10-year update. Head Neck 2009;31:748– 58. 8. Hoffman HT, Karnell LH, Shah JP, Ariyan S, Brown GS, Fee WE, et al. Hypopharyngeal cancer patient care evaluation. Laryngoscope 1997;107:1005–17. 9. Tandon DA, Bahadur S, Chatterji TK, Rath GK. Carcinoma of the hypopharynx: results of combined therapy. Indian J Cancer 1991;28:131–8. 10. Popescu CR, Bertesteanu SVG, Mirea D, Grigore R, Lonescu D, Popescu B. The epidemiology of hypopharynx and cervical esophagus cancer. J Med Life 2010;3:396–401. 11. Kajanti M, Mäntylä M. Carcinoma of the hypopharynx. A retrospective analysis of the treatment results over a 25-year period. Acta Oncol 1990;29:903–7. 12. Murthy A, Galinsky D, Hendrickkson R. Hypopharynx. In: Radiation therapy of head and neck cancer. Berlin: Springer Verlag; 1989. page 107–24. 13. Siddiqui F, Sarin R, Agarwal JP, Thotathil Z, Mistry R, Dinshaw KA. Squamous carcinoma of the larynx and hypopharynx in children: a distinct clinical entity? Med Pediatr Oncol 2003;40:322–4. 14. Farrington WT, Weighill JS, Jones PH. Post-cricoid carcinoma (a ten-year retrospective study). J Laryngol Otol 1986;100:79–84. 140 15. Lederman M. Carcinoma of laryngopharynx. Results of radiotherapy. J Laryngol Otol 1962;76:317–34. 16. Berrino F, Gatta G. Variation in survival of patients with head and neck cancer in Europe by the site of origin of the tumours. EUROCARE Working Group. Eur J Cancer 1998;34:2154–61. 17. Vandenbrouck C, Eschwege F, De la Rochefordiere A, Sicot H, Mamelle G, Le Ridant AM, et al. Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus: retrospective study of 351 cases treated at the Institut Gustave-Roussy. Head Neck Surg 1987;10:4–13. 18. Harrison DF. Pathology of hypopharyngeal cancer in relation to surgical management. J Laryngol Otol 1970;84:349–67. 19. Thawley S, Sessions D. Surgical therapy of hypopharyngeal tumors. In: Thawley S, Panje W, Batsakis J, Lindberg R, editors. Comprehensive menagement of head and neck tumors. Saunders; 1999. page 774–866. 20. Lam KH, Wong J, Lim ST, Ong GB. Surgical treatment of carcinoma of the hypopharynx and cervical oesophagus. Ann Acad Med Singapore 1980;9:317–22. 21. Flanders WD, Rothman KJ. Interaction of alcohol and tobacco in laryngeal cancer. Am J Epidemiol 1982;115:371–9. 22. Jayant K, Balakrishnan V, Sanghvi LD, Jussawalla DJ. Quantification of the role of smoking and chewing tobacco in oral, pharyngeal, and oesophageal cancers. Br J Cancer 1977;35:232–5. 23. Menvielle G, Luce D, Goldberg P, Bugel I, Leclerc A. Smoking, alcohol drinking and cancer risk for various sites of the larynx and hypopharynx. A case-control study in France. Eur J Cancer Prev 2004;13:165–72. 24. Tuyns AJ, Estève J, Raymond L, Berrino F, Benhamou E, Blanchet F, et al. Cancer of the larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol: IARC international case-control study in Turin and Varese (Italy), Zaragoza and Navarra (Spain), Geneva (Switzerland) and Calvados (France). Int J Cancer 1988;41:483–91. 25. Shah JP, Andersen PE. The impact of patterns of nodal metastasis on modifications of neck dissection. Ann Surg Oncol 1994;1:521–32. 26. Lefebvre JL, Castelain B, De la Torre JC, Delobelle-Deroide A, Vankemmel B. Lymph node invasion in hypopharynx and lateral epilarynx carcinoma: a prognostic factor. Head Neck Surg 1987;10:14–8. 27. Somers KD, Merrick MA, Lopez ME, Incognito LS, Schechter GL, Casey G. Frequent p53 mutations in head and neck cancer. Cancer Res 1992;52:5997–6000. 141 28. Brennan JA, Boyle JO, Koch WM, Goodman SN, Hruban RH, Eby YJ, et al. Association between cigarette smoking and mutation of the p53 gene in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1995;332:712–7. 29. Koch WM, Lango M, Sewell D, Zahurak M, Sidransky D. Head and neck cancer in nonsmokers: a distinct clinical and molecular entity. Laryngoscope 1999;109:1544–51. 30. Sorensen DM, Lewark TM, Haney JL, Meyers AD, Krause G, Franklin WA. Absence of p53 mutations in squamous carcinomas of the tongue in nonsmoking and nondrinking patients younger than 40 years. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:503–6. 31. Williams ME, Gaffey MJ, Weiss LM, Wilczynski SP, Schuuring E, Levine PA. Chromosome 11Q13 amplification in head and neck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:1238–43. 32. Muller D, Millon R, Velten M, Bronner G, Jung G, Engelmann A, et al. Amplification of 11q13 DNA markers in head and neck squamous cell carcinomas: correlation with clinical outcome. Eur J Cancer 1997;33:2203–10. 33. Van der Riet P, Nawroz H, Hruban RH, Corio R, Tokino K, Koch W, et al. Frequent loss of chromosome 9p21-22 early in head and neck cancer progression. Cancer Res 1994;54:1156–8. 34. Ernoux-Neufcoeur P, Arafa M, Decaestecker C, Duray A, Remmelink M, Leroy X, et al. Combined analysis of HPV DNA, p16, p21 and p53 to predict prognosis in patients with stage IV hypopharyngeal carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 2011;137:173–81. 35. Fakhry C, Gillison ML. Clinical implications of human papillomavirus in head and neck cancers. J Clin Oncol 2006;24:2606–11. 36. McKaig RG, Baric RS, Olshan AF. Human papillomavirus and head and neck cancer: epidemiology and molecular biology. Head Neck 1998;20:250–65. 37. Mineta H, Ogino T, Amano HM, Ohkawa Y, Araki K, Takebayashi S, et al. Human papilloma virus (HPV) type 16 and 18 detected in head and neck squamous cell carcinoma. Anticancer Res 1998;18:4765–8. 38. Goldstein DP, Karnell LH, Yao M, Chamberlin GP, Nguyen TX, Funk GF. Outcomes following reirradiation of patients with head and neck cancer. Head Neck 2008;30:765–70. 39. Pfister D, Hu K, Levebvre J. Cancer of the hypopharynx and cervical esophagus. Part A: General principles and menagement. In: Harrison L, Session R, Hong W, editors. Head and neck cancer. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2009. page 398–436. 142 40. Biacabe B, Gleich LL, Laccourreye O, Hartl DM, Bouchoucha M, Brasnu D. Silent gastroesophageal reflux disease in patients with pharyngolaryngeal cancer: further results. Head Neck 1998;20:510–4. 41. Van Oijen MG, Slootweg PJ. Oral field cancerization: carcinogen-induced independent events or micrometastatic deposits? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000;9:249–56. 42. Shangina O, Brennan P, Szeszenia-Dabrowska N, Mates D, Fabiánová E, Fletcher T, et al. Occupational exposure and laryngeal and hypopharyngeal cancer risk in central and eastern Europe. Am J Epidemiol 2006;164:367–75. 43. Marchand JL, Luce D, Leclerc A, Goldberg P, Orlowski E, Bugel I, et al. Laryngeal and hypopharyngeal cancer and occupational exposure to asbestos and man-made vitreous fibers: results of a case-control study. Am J Ind Med 2000;37:581–9. 44. Menvielle G, Luce D, Goldberg P, Leclerc A. Smoking, alcohol drinking, occupational exposures and social inequalities in hypopharyngeal and laryngeal cancer. Int J Epidemiol 2004;33:799–806. 45. Phillips CD, Gay SB, Newton RL, Levine PA. Gadolinium-enhanced MRI of tumors of the head and neck. Head Neck 1990;12:308–15. 46. Wiland L. Pathology of pharyngeal tumors. In: Thawley S, Panje W, Batsakis J, LindbergRobert, editors. Comprehensive menagement of head and neck tumors. Saunders; 1999. page 630–48. 47. Ho CM, Ng WF, Lam KH, Wei WJ, Yuen AP. Submucosal tumor extension in hypopharyngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:959–65. 48. Davidge-Pitts KJ, Mannel A. Pharyngolaryngectomy with extrathoracic esophagectomy. Head Neck Surg 1983;6:571–4. 49. Saleh EM, Mancuso AA, Stringer SP. Relative roles of computed tomography and endoscopy for determining the inferior extent of pyriform sinus carcinoma: correlative histopathologic study. Head Neck 1993;15:44–52. 50. Carpenter RJ, DeSanto LW. Cancer of the hypopharynx. Surg Clin North Am 1977;57:723–35. 51. Kirchner JA. Pyriform sinus cancer: a clinical and laboratory study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975;84:793–803. 52. Tani M, Amatsu M. Discrepancies between clinical and histopathologic diagnoses in T3 pyriform sinus cancer. Laryngoscope 1987;97:93–6. 143 53. Zbären P, Egger C. Growth patterns of piriform sinus carcinomas. Laryngoscope 1997;107:511–8. 54. Becker M, Moulin G, Kurt AM, Zbären P, Dulgerov P, Marchal F, et al. Atypical squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx: radiologic features and pathologic correlation. Eur Radiol 1998;8:1541–51. 55. Nowak B, Di Martino E, Jänicke S, Cremerius U, Adam G, Zimny M, et al. Diagnostic evaluation of malignant head and neck cancer by F-18-FDG PET compared to CT/MRI. Nuklearmedizin 1999;38:312–8. 56. Harrison DF. Significance and means by which laryngeal cancer invades thyroid cartilage. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:293–6. 57. Ho CM, Ng WF, Lam KH, Wei WI, Yuen APW. Radial clearance in resection of hypopharyngeal cancer: an independent prognostic factor. Head Neck 2002;24:181–90. 58. Aspestrand F, Kolbenstvedt A, Boysen M. Carcinoma of the hypopharynx: CT staging. J Comput Assist Tomogr 1990;14:72–6. 59. Spector GJ. Distant metastases from laryngeal and hypopharyngeal cancer. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001;63:224–8. 60. Righi PD, Kelley DJ, Ernst R, Deutsch MD, Gaskill-Shipley M, Wilson KM, et al. Evaluation of prevertebral muscle invasion by squamous cell carcinoma. Can computed tomography replace open neck exploration? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:660–3. 61. Spector JG, Sessions DG, Emami B, Simpson J, Haughey B, Harvey J, et al. Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus: a nonrandomized comparison of therapeutic modalities and long-term results. Laryngoscope 1995;105:397–406. 62. Edge S, Byrd D, Compton C, Fritz A, Greene F, Trotti A. AJCC cancer staging handbook. 7th Editio. Springer; 2010. 63. Alitalo A, Detmar M. Interaction of tumor cells and lymphatic vessels in cancer progression. Oncogene 2012;31:4499–508. 64. Harish K. Neck dissections: radical to conservative. World J Surg Oncol 2005;3:21. 65. Boyd D. Invasion and metastasis. Cancer Metastasis Rev 1996;15:77–89. 66. Pillsbury HC, Clark M. A rationale for therapy of the N0 neck. Laryngoscope 1997;107:1294–315. 144 67. Werner JA, Dünne AA, Myers JN. Functional anatomy of the lymphatic drainage system of the upper aerodigestive tract and its role in metastasis of squamous cell carcinoma. Head Neck 2003;25:322–32. 68. Schmalfuss I. Neoplasms of hypopharynx and proximal esophagus. In: Hermans R, editor. Head and neck cancer imaging. Springer Berlin Heidelberg; 2006. page 81–102. 69. Mukherji SK, Armao D, Joshi VM. Cervical nodal metastases in squamous cell carcinoma of the head and neck: what to expect. Head Neck 2001;23:995–1005. 70. Weber RS, Marvel J, Smith P, Hankins P, Wolf P, Goepfert H. Paratracheal lymph node dissection for carcinoma of the larynx, hypopharynx, and cervical esophagus. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:11–7. 71. Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972;29:1446–9. 72. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988;10:160–7. 73. Tryggvason K, Höyhtyä M, Salo T. Proteolytic degradation of extracellular matrix in tumor invasion. Biochim Biophys Acta 1987;907:191–217. 74. Fidler IJ. The pathogenesis of cancer metastasis: the “seed and soil” hypothesis revisited. Nat Rev Cancer 2003;3:453–8. 75. Hart IR, Vile RG. Targeted gene therapy. Br Med Bull 1995;51:647–55. 76. Lee M-S, Ho H-C, Hsiao S-H, Hwang J-H, Lee C-C, Hung S-K. Treatment results and prognostic factors in locally advanced hypopharyngeal cancer. Acta Otolaryngol 2008;128:103–9. 77. Shayan R, Achen MG, Stacker SA. Lymphatic vessels in cancer metastasis: bridging the gaps. Carcinogenesis 2006;27:1729–38. 78. Cochran AJ, Wen DR, Morton DL. Management of the regional lymph nodes in patients with cutaneous malignant melanoma. World J Surg 1992;16:214–21. 79. Leong SPL, Nakakura EK, Pollock R, Choti MA, Morton DL, Henner WD, et al. Unique patterns of metastases in common and rare types of malignancy. J Surg Oncol 2011;103:607–14. 80. Azzali G. Tumor cell transendothelial passage in the absorbing lymphatic vessel of transgenic adenocarcinoma mouse prostate. Am J Pathol 2007;170:334–46. 145 81. He Y, Rajantie I, Pajusola K, Jeltsch M, Holopainen T, Yla-Herttuala S, et al. Vascular endothelial cell growth factor receptor 3-mediated activation of lymphatic endothelium is crucial for tumor cell entry and spread via lymphatic vessels. Cancer Res 2005;65:4739– 46. 82. Dadiani M, Kalchenko V, Yosepovich A, Margalit R, Hassid Y, Degani H, et al. Real-time imaging of lymphogenic metastasis in orthotopic human breast cancer. Cancer Res 2006;66:8037–41. 83. Hoshida T, Isaka N, Hagendoorn J, di Tomaso E, Chen Y-L, Pytowski B, et al. Imaging steps of lymphatic metastasis reveals that vascular endothelial growth factor-C increases metastasis by increasing delivery of cancer cells to lymph nodes: therapeutic implications. Cancer Res 2006;66:8065–75. 84. Padera TP, Kadambi A, di Tomaso E, Carreira CM, Brown EB, Boucher Y, et al. Lymphatic metastasis in the absence of functional intratumor lymphatics. Science 2002;296:1883–6. 85. Stacker SA, Achen MG, Jussila L, Baldwin ME, Alitalo K. Lymphangiogenesis and cancer metastasis. Nat Rev Cancer 2002;2:573–83. 86. Laakkonen P, Waltari M, Holopainen T, Takahashi T, Pytowski B, Steiner P, et al. Vascular endothelial growth factor receptor 3 is involved in tumor angiogenesis and growth. Cancer Res 2007;67:593–9. 87. Ferlito A, Rinaldo A, Devaney KO, Nakashiro K, Hamakawa H. Detection of lymph node micrometastases in patients with squamous carcinoma of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:1147–53. 88. Wong RJ, Rinaldo A, Ferlito A, Shah JP. Occult cervical metastasis in head and neck cancer and its impact on therapy. Acta Otolaryngol 2002;122:107–14. 89. Ferlito A, Shaha AR, Rinaldo A. Evolution in the philosophy of neck dissection. Acta Otolaryngol 2001;121:963–6. 90. Don DM, Anzai Y, Lufkin RB, Fu YS, Calcaterra TC. Evaluation of cervical lymph node metastases in squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 1995;105:669–74. 91. Buckley JG, MacLennan K. Cervical node metastases in laryngeal and hypopharyngeal cancer: a prospective analysis of prevalence and distribution. Head Neck 2000;22:380–5. 92. Yamazaki Y, Chiba I, Hirai A, Satoh C, Sakakibara N, Notani K, et al. Clinical value of genetically diagnosed lymph node micrometastasis for patients with oral squamous cell carcinoma. Head Neck 2005;27:676–81. 146 93. Yoshida K, Kashima K, Suenaga S, Nomi N, Shuto J, Suzuki M. Immunohistochemical detection of cervical lymph node micrometastases from T2N0 tongue cancer. Acta Otolaryngol 2005;125:654–8. 94. Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A. Micrometastases in cervical lymph nodes from patients with squamous carcinoma of the head and neck: should they be actively sought? Maybe. Am J Otolaryngol 2007;28:271–4. 95. Hermanek P. Disseminated tumor cells versus micrometastasis: definitions and problems. Anticancer Res 1999;19:2771–4. 96. Guo C-B, Li Y-A, Gao Y. Immunohistochemical staining with cytokeratin combining semi-serial sections for detection of cervical lymph node metastases of oral squamous cell carcinoma. Auris Nasus Larynx 2007;34:347–51. 97. Shores CG, Yin X, Funkhouser W, Yarbrough W. Clinical evaluation of a new molecular method for detection of micrometastases in head and neck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:937–42. 98. Ambrosch P, Kron M, Fischer G, Brinck U. Micrometastases in carcinoma of the upper aerodigestive tract: detection, risk of metastasizing, and prognostic value of depth of invasion. Head Neck 1995;17:473–9. 99. Enepekides DJ, Sultanem K, Nguyen C, Shenouda G, Black MJ, Rochon L. Occult cervical metastases: immunoperoxidase analysis of the pathologically negative neck. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:713–7. 100. Rhee D, Wenig BM, Smith R V. The significance of immunohistochemically demonstrated nodal micrometastases in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2002;112:1970–4. 101. Barrera JE, Miller ME, Said S, Jafek BW, Campana JP, Shroyer KR. Detection of occult cervical micrometastases in patients with head and neck squamous cell cancer. Laryngoscope 2003;113:892–6. 102. Woolgar JA. Micrometastasis in oral/oropharyngeal squamous cell carcinoma: incidence, histopathological features and clinical implications. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:181–6. 103. Nieuwenhuis EJC, Leemans CR, Kummer JA, Denkers F, Snow GB, Brakenhoff RH, et al. Assessment and clinical significance of micrometastases in lymph nodes of head and neck cancer patients detected by E48 (Ly-6D) quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction. Lab Invest 2003;83:1233–40. 104. Colnot DR, Nieuwenhuis EJC, Kuik DJ, Leemans CR, Dijkstra J, Snow GB, et al. Clinical significance of micrometastatic cells detected by E48 (Ly-6D) reverse transcription- 147 polymerase chain reaction in bone marrow of head and neck cancer patients. Clin Cancer Res 2004;10:7827–33. 105. Lassaletta L, García-Pallarés M, Morera E, Salinas S, Bernáldez R, Patrón M, et al. Functional neck dissection for the clinically negative neck: effectiveness and controversies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:169–73. 106. Kowalski LP, Franco EL, de Andrade Sobrinho J. Factors influencing regional lymph node metastasis from laryngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:442–7. 107. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160:405–9. 108. Cole I, Hughes L. The relationship of cervical lymph node metastases to primary sites of carcinoma of the upper aerodigestive tract: a pathological study. Aust N Z J Surg 1997;67:860–5. 109. Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck 1990;12:197–203. 110. Jones AS, McRae RD, Phillips DE, Hamilton J, Field JK, Husband D. The treatment of node negative squamous cell carcinoma of the postcricoid region. J Laryngol Otol 1995;109:114–9. 111. Joo Y-H, Sun D-I, Cho K-J, Cho J-H, Kim M-S. The impact of paratracheal lymph node metastasis in squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:945–50. 112. De Bree R, Leemans CR, Silver CE, Robbins KT, Rodrigo JP, Rinaldo A, et al. Paratracheal lymph node dissection in cancer of the larynx, hypopharynx, and cervical esophagus: the need for guidelines. Head Neck 2011;33:912–6. 113. Timon C V, Toner M, Conlon BJ. Paratracheal lymph node involvement in advanced cancer of the larynx, hypopharynx, and cervical esophagus. Laryngoscope 2003;113:1595– 9. 114. Amatsu M, Mohri M, Kinishi M. Significance of retropharyngeal node dissection at radical surgery for carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus. Laryngoscope 2001;111:1099–103. 115. Hasegawa Y, Matsuura H. Retropharyngeal node dissection in cancer of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck 1994;16:173–80. 116. Kamiyama R, Saikawa M, Kishimoto S. Significance of retropharyngeal lymph node dissection in hypopharyngeal cancer. Jpn J Clin Oncol 2009;39:632–7. 148 117. Wu Z, Deng X-Y, Zeng R-F, Su Y, Gu M-F, Zhang Y, et al. Analysis of risk factors for retropharyngeal lymph node metastasis in carcinoma of the hypopharynx. Head Neck 2013;35:1274–7. 118. Gross ND, Ellingson TW, Wax MK, Cohen JI, Andersen PE. Impact of retropharyngeal lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:169–73. 119. Coskun HH, Ferlito A, Medina JE, Robbins KT, Rodrigo JP, Strojan P, et al. Retropharyngeal lymph node metastases in head and neck malignancies. Head Neck 2011;33:1520–9. 120. Aluffi P, Pisani P, Policarpo M, Pia F. Contralateral cervical lymph node metastases in pyriform sinus carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:650–3. 121. Murakami Y, Ikari T, Haraguchi S, Okada K, Maruyama T, Saito S. Excision level and indication for contralateral neck dissection in hypopharyngeal cancer surgery. Auris Nasus Larynx 1985;12 Suppl 2:S36–40. 122. Ferlito A, Shaha AR, Buckley JG, Rinaldo A. Selective neck dissection for hypopharyngeal cancer in the clinically negative neck: should it be bilateral? Acta Otolaryngol 2001;121:329–35. 123. Grégoire V, Coche E, Cosnard G, Hamoir M, Reychler H. Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal radiotherapy. Proposal for standardizing terminology and procedure based on the surgical experience. Radiother Oncol 2000;56:135–50. 124. Fisch UP, Sigel ME. Cervical lymphatic system as visualized by lymphography. Ann Otol Rhinol Laryngol 1964;73:870–82. 125. Drinker C, Yoffey J. Lymphatics, lymph and lymphoid tissue. Harvard university press; 1941. 126. Savoury L, Gluckman J. Cervical metastasis. In: Paparella M, Shumrick D, Gluckman J, Myerhoff W, editors. Otolaryngology. Philadelphia: Sounders; 1991. page 2565–78. 127. Shah JP, Strong E, Spiro RH, Vikram B. Surgical grand rounds. Neck dissection: current status and future possibilities. Clin Bull 1981;11:25–33. 128. Ferlito A, Robbins KT, Shaha AR, Pellitteri PK, Kowalski LP, Gavilan J, et al. Current considerations in neck dissection. Acta Otolaryngol 2002;122:323–9. 129. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:601–5. 149 130. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:751–8. 131. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, Califano JA, Wolf GT, Ferlito A, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:536–8. 132. Leemans CR, Tiwari R, Nauta JJ, van der Waal I, Snow GB. Regional lymph node involvement and its significance in the development of distant metastases in head and neck carcinoma. Cancer 1993;71:452–6. 133. Leemans CR, Tiwari R, Nauta JJ, van der Waal I, Snow GB. Recurrence at the primary site in head and neck cancer and the significance of neck lymph node metastases as a prognostic factor. Cancer 1994;73:187–90. 134. Genden EM, Ferlito A, Bradley PJ, Rinaldo A, Scully C. Neck disease and distant metastases. Oral Oncol 2003;39:207–12. 135. Ferlito A, Rinaldo A, Robbins KT, Leemans CR, Shah JP, Shaha AR, et al. Changing concepts in the surgical management of the cervical node metastasis. Oral Oncol 2003;39:429–35. 136. Jose J, Coatesworth AP, Johnston C, MacLennan K. Cervical node metastases in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: the significance of extracapsular spread and soft tissue deposits. Head Neck 2003;25:451–6. 137. Ferlito A, Rinaldo A. Neck dissection: historical and current concepts. Am J Otolaryngol 2005;26:289–95. 138. Towpik E. Centennial of the first description of the en bloc neck dissection. Plast Reconstr Surg 1990;85:468–70. 139. Ferlito A, Gavilàn J, Buckley JG, Shaha AR, Miodoński AJ, Rinaldo A. Functional neck dissection: Fact and fiction. Head Neck 2001;23:804–8. 140. Ferlito A, Robbins KT, Rinaldo A. Neck dissection: historical perspective. J Laryngol Otol 2004;118:403–5. 141. Muzaffar K. Therapeutic selective neck dissection: a 25-year review. Laryngoscope 2003;113:1460–5. 142. Teymoortash A, Hoch S, Eivazi B, Werner JA. Postoperative morbidity after different types of selective neck dissection. Laryngoscope 2010;120:924–9. 150 143. Van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BFAM, Plukker JT, Roodenburg JLN. Morbidity of the neck after head and neck cancer therapy. Head Neck 2004;26:785–91. 144. Kuntz AL, Weymuller EA. Impact of neck dissection on quality of life. Laryngoscope 1999;109:1334–8. 145. Cappiello J, Piazza C, Giudice M, De Maria G, Nicolai P. Shoulder disability after different selective neck dissections (levels II-IV versus levels II-V): a comparative study. Laryngoscope 2005;115:259–63. 146. Bradley PJ, Ferlito A, Silver CE, Takes RP, Woolgar JA, Strojan P, et al. Neck treatment and shoulder morbidity: still a challenge. Head Neck 2011;33:1060–7. 147. Aldren CP, Bell-Allen DW, Coman WB. Grand round from the Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia. Am J Otolaryngol 1996;17:22–6. 148. O’Brien CJ, Urist MM, Maddox WA. Modified radical neck dissection. Terminology, technique, and indications. Am J Surg 1987;153:310–6. 149. Razack MS, Sako K, Baffi R, Patel J. Simultaneous bilateral neck dissection. J Surg Oncol 1980;15:387–92. 150. Magrin J, Kowalski L. Bilateral radical neck dissection: results in 193 cases. J Surg Oncol 2000;75:232–40. 151. Baffi R, Razack MS, Sako K. Nonsimultaneous bilateral radical neck dissection. Head Neck Surg 1980;2:272–5. 152. Roh J-L, Yoon Y-H, Kim SY, Park C Il. Cervical sensory preservation during neck dissection. Oral Oncol 2007;43:491–8. 153. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Shah JP, Suárez C, Medina JE, et al. Neck dissection: then and now. Auris Nasus Larynx 2006;33:365–74. 154. Ferlito A, Rinaldo A, Robbins KT, Silver CE. Neck dissection: past, present and future? J Laryngol Otol 2006;120:87–92. 155. Ferlito A, Buckley JG, Shaha AR, Rinaldo A. Rationale for selective neck dissection in tumors of the upper aerodigestive tract. Acta Otolaryngol 2001;121:548–55. 156. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP, Clayman GL, et al. Elective and therapeutic selective neck dissection. Oral Oncol 2006;42:14–25. 157. Ferlito A, Rinaldo A. Is radical neck dissection a current option for neck disease? Laryngoscope 2008;118:1717–8. 151 158. Hamoir M, Silver CE, Schmitz S, Takes RP, Rinaldo A, Rodrigo JP, et al. Radical neck dissection: is it still indicated? Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:1–4. 159. Traynor SJ, Cohen JI, Gray J, Andersen PE, Everts EC. Selective neck dissection and the management of the node-positive neck. Am J Surg 1996;172:654–7. 160. Davidson J, Khan Y, Gilbert R, Birt BD, Balogh J, MacKenzie R. Is selective neck dissection sufficient treatment for the N0/Np+ neck? J Otolaryngol 1997;26:229–31. 161. Pellitteri PK, Robbins KT, Neuman T. Expanded application of selective neck dissection with regard to nodal status. Head Neck 1997;19:260–5. 162. Ambrosch P, Kron M, Pradier O, Steiner W. Efficacy of selective neck dissection: a review of 503 cases of elective and therapeutic treatment of the neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:180–7. 163. Lohuis PJFM, Klop WMC, Tan IB, van Den Brekel MWM, Hilgers FJM, Balm AJM. Effectiveness of therapeutic (N1, N2) selective neck dissection (levels II to V) in patients with laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinoma. Am J Surg 2004;187:295–9. 164. Clark J, Li W, Smith G, Shannon K, Clifford A, McNeil E, et al. Outcome of treatment for advanced cervical metastatic squamous cell carcinoma. Head Neck 2005;27:87–94. 165. Andersen PE, Warren F, Spiro J, Burningham A, Wong R, Wax MK, et al. Results of selective neck dissection in management of the node-positive neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1180–4. 166. Shah JP, Medina JE, Shaha AR, Schantz SP, Marti JR. Cervical lymph node metastasis. Curr Probl Surg 1993;30:1–335. 167. Shepard PM, Olson J, Harari PM, Leverson G, Hartig GK. Therapeutic selective neck dissection outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142:741–6. 168. Myers EN, Gastman BR. Neck dissection: an operation in evolution: Hayes Martin lecture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:14–25. 169. Robbins KT, Ferlito A, Shah JP, Hamoir M, Takes RP, Strojan P, et al. The evolving role of selective neck dissection for head and neck squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:1195–202. 170. Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516–9. 171. Calearo C V, Teatini G. Functional neck dissection. Anatomical grounds, surgical technique, clinical observations. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:215–22. 152 172. Ferlito A, Robbins KT, Shah JP, Medina JE, Silver CE, Al-Tamimi S, et al. Proposal for a rational classification of neck dissections. Head Neck 2011;33:445–50. 173. Ferlito A, Robbins KT, Silver CE, Hasegawa Y, Rinaldo A. Classification of neck dissections: an evolving system. Auris Nasus Larynx 2009;36:127–34. 174. Crawford L. The 53,000-dalton cellular protein and its role in transformation. Int Rev Exp Pathol 1983;25:1–50. 175. Baker SJ, Fearon ER, Nigro JM, Hamilton SR, Preisinger AC, Jessup JM, et al. Chromosome 17 deletions and p53 gene mutations in colorectal carcinomas. Science 1989;244:217–21. 176. Matlashewski G, Lamb P, Pim D, Peacock J, Crawford L, Benchimol S. Isolation and characterization of a human p53 cDNA clone: expression of the human p53 gene. EMBO J 1984;3:3257–62. 177. Soussi T, Ishioka C, Claustres M, Béroud C. Locus-specific mutation databases: pitfalls and good practice based on the p53 experience. Nat Rev Cancer 2006;6:83–90. 178. Olivier M, Hussain SP, Caron de Fromentel C, Hainaut P, Harris CC. TP53 mutation spectra and load: a tool for generating hypotheses on the etiology of cancer. IARC Sci Publ 2004;:247–70. 179. Steels E, Paesmans M, Berghmans T, Branle F, Lemaitre F, Mascaux C, et al. Role of p53 as a prognostic factor for survival in lung cancer: a systematic review of the literature with a meta-analysis. Eur Respir J 2001;18:705–19. 180. Olivier M, Langerød A, Carrieri P, Bergh J, Klaar S, Eyfjord J, et al. The clinical value of somatic TP53 gene mutations in 1,794 patients with breast cancer. Clin Cancer Res 2006;12:1157–67. 181. Sommer T, Olofsson J. [Significance of p53, PCNA and Ki-67 in the prognosis of squamous cell carcinoma of the oral cavity]. Laryngorhinootologie 1997;76:189–96. 182. Kaur J, Srivastava A, Ralhan R. Prognostic significance of p53 protein overexpression in betel- and tobacco-related oral oncogenesis. Int J Cancer 1998;79:370–5. 183. Cohen S, Carpenter G, King L. Epidermal growth factor-receptor-protein kinase interactions. Co-purification of receptor and epidermal growth factor-enhanced phosphorylation activity. J Biol Chem 1980;255:4834–42. 184. Sporn MB, Todaro GJ. Autocrine secretion and malignant transformation of cells. N Engl J Med 1980;303:878–80. 153 185. Goerner M, Seiwert TY, Sudhoff H. Molecular targeted therapies in head and neck cancer- -an update of recent developments-. Head Neck Oncol 2010;2:8. 186. Ongkeko WM, Altuna X, Weisman RA, Wang-Rodriguez J. Expression of protein tyrosine kinases in head and neck squamous cell carcinomas. Am J Clin Pathol 2005;124:71–6. 187. Vermorken JB, Trigo J, Hitt R, Koralewski P, Diaz-Rubio E, Rolland F, et al. Open-label, uncontrolled, multicenter phase II study to evaluate the efficacy and toxicity of cetuximab as a single agent in patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck who failed to respond to platinum-based the. J Clin Oncol 2007;25:2171–7. 188. Loeffler-Ragg J, Witsch-Baumgartner M, Tzankov A, Hilbe W, Schwentner I, Sprinzl GM, et al. Low incidence of mutations in EGFR kinase domain in Caucasian patients with head and neck squamous cell carcinoma. Eur J Cancer 2006;42:109–11. 189. Ferlito A, Shaha AR, Rinaldo A. Surgical management of head and neck cancer: the next decade. Acta Otolaryngol 2001;121:772–6. 190. Davidson BJ, Kulkarny V, Delacure MD, Shah JP. Posterior triangle metastases of squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1993;166:395–8. 191. Chan JYW, Wei WI. Current management strategy of hypopharyngeal carcinoma. Auris Nasus Larynx 2013;40:2–6. 192. Pitman KT, Johnson JT, Myers EN. Effectiveness of selective neck dissection for management of the clinically negative neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:917–22. 193. Ogura JH, Biller HF, Wette R. Elective neck dissection for pharyngeal and laryngeal cancers. An evaluation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80:646–50. 194. Marks JE, Breaux S, Smith PG, Thawley SE, Spector GG, Sessions DG. The need for elective irradiation of occult lymphatic metastases from cancers of the larynx and pyriform sinus. Head Neck Surg 1985;8:3–8. 195. Jones AS, Phillips DE, Helliwell TR, Roland NJ. Occult node metastases in head and neck squamous carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993;250:446–9. 196. Li XM, Wei WI, Guo XF, Yuen PW, Lam LK. Cervical lymph node metastatic patterns of squamous carcinomas in the upper aerodigestive tract. J Laryngol Otol 1996;110:937–41. 197. Psychogios G, Mantsopoulos K, Bohr C, Koch M, Zenk J, Iro H. Incidence of occult cervical metastasis in head and neck carcinomas: development over time. J Surg Oncol 2013;107:384–7. 154 198. Van den Brekel MW, Stel H V, Castelijns JA, Nauta JJ, van der Waal I, Valk J, et al. Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria. Radiology 1990;177:379–84. 199. Haberal I, Celik H, Göçmen H, Akmansu H, Yörük M, Ozeri C. Which is important in the evaluation of metastatic lymph nodes in head and neck cancer: palpation, ultrasonography, or computed tomography? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:197–201. 200. Curtin HD, Ishwaran H, Mancuso AA, Dalley RW, Caudry DJ, McNeil BJ. Comparison of CT and MR imaging in staging of neck metastases. Radiology 1998;207:123–30. 201. Van den Brekel MW, Castelijns JA, Snow GB. Detection of lymph node metastases in the neck: radiologic criteria. Radiology 1994;192:617–8. 202. Bar Ad V, Chalian A. Management of clinically negative neck for the patients with head and neck squamous cell carcinomas in the modern era. Oral Oncol 2008;44:817–22. 203. Vogl T, Bisdas S, Bisdas S. Lymph node staging. Top Magn Reson Imaging 2007;18:303– 16. 204. Simental AA, Duvvuri U, Johnson JT, Myers EN. Selective neck dissection in patients with upper aerodigestive tract cancer with clinically positive nodal disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:846–9. 205. Amar A, Dedivitis RA, Rapoport A, Quarteiro AL. Indication of elective contralateral neck dissection in squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Braz J Otorhinolaryngol 2009;75:493–6. 206. Friedman M, Roberts N, Kirshenbaum GL, Colombo J. Nodal size of metastatic squamous cell carcinoma of the neck. Laryngoscope 1993;103:854–6. 207. Close LG, Merkel M, Vuitch MF, Reisch J, Schaefer SD. Computed tomographic evaluation of regional lymph node involvement in cancer of the oral cavity and oropharynx. Head Neck 1989;11:309–17. 208. Weiss MH, Harrison LB, Isaacs RS. Use of decision analysis in planning a management strategy for the stage N0 neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:699–702. 209. Givi B, Andersen PE. Rationale for modifying neck dissection. J Surg Oncol 2008;97:674– 82. 210. Pitman KT. Rationale for elective neck dissection. Am J Otolaryngol 2000;21:31–7. 211. Pfister DG, Ang K, Brockstein B, Colevas AD, Ellenhorn J, Goepfert H, et al. NCCN Practice Guidelines for Head and Neck Cancers. Oncology (Williston Park) 2000;14:163– 94. 155 212. Layland MK, Sessions DG, Lenox J. The influence of lymph node metastasis in the treatment of squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx, larynx, and hypopharynx: N0 versus N+. Laryngoscope 2005;115:629–39. 213. Khafif RA, Gelbfish GA, Tepper P, Attie JN. Elective radical neck dissection in epidermoid cancer of the head and neck. A retrospective analysis of 853 cases of mouth, pharynx, and larynx cancer. Cancer 1991;67:67–71. 214. Andersen PE, Cambronero E, Shaha AR, Shah JP. The extent of neck disease after regional failure during observation of the N0 neck. Am J Surg 1996;172:689–91. 215. Pitman KT, Dean R. Management of the clinically negative (N0) neck. Curr Oncol Rep 2002;4:81–6. 216. Canis M, Plüquett S, Ihler F, Matthias C, Kron M, Steiner W. Impact of elective neck dissection vs observation on regional recurrence and survival in cN0-staged patients with squamous cell carcinomas of the upper aerodigestive tract. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138:650–5. 217. Asakage T, Nakao K, Ebihara Y, Fujishiro Y, Watanabe K. A clinical study of post-cricoid carcinoma. Acta Otolaryngol Suppl 2007;:118–22. 218. Lim YC, Lee JS, Choi EC. Therapeutic selective neck dissection (level II-V) for node- positive hypopharyngeal carcinoma: is it oncologically safe? Acta Otolaryngol 2009;129:57–61. 219. Tateda M, Shiga K, Yoshida H, Saijo S, Yokoyama J, Nishikawa H, et al. Management of the patients with hypopharyngeal cancer: eight-year experience of Miyagi Cancer Center in Japan. Tohoku J Exp Med 2005;205:65–77. 220. Mercante G, Bacciu A, Oretti G, Ferri T. Involvement of level I neck lymph nodes and submandibular gland in laryngeal and/or hypopharyngeal squamous cell carcinoma. J Otolaryngol 2006;35:108–11. 221. Takooda S, Nishijima W, Usui H, Negishi T, Ishikawa N, Muraoka H. [Clinical pathology of hypopharyngeal cancer--comparison between TN and pTN]. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1992;95:340–5. 222. Martins AS. Neck and mediastinal node dissection in pharyngolaryngoesophageal tumors. Head Neck 2001;23:772–9. 223. Plaat RE, de Bree R, Kuik DJ, van den Brekel MWM, van Hattum AH, Snow GB, et al. Prognostic importance of paratracheal lymph node metastases. Laryngoscope 2005;115:894–8. 156 224. Dequanter D, Shahla M, Zouaoui Boudjeltia K, Paulus P, Lothaire P. Neck and mediastinal node dissection in pharyngolaryngeal tumors. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013;130:5–7. 225. Compton CC, Byrd DR, Garcia-Aguilar J, Kurtzman SH, Olawaiye A, Washington MK, editors. AJCC Cancer Staging Atlas. New York, NY: Springer New York; 2012. 226. Kerawala CJ, Bisase B, Hopper A. Is total nodal yield in neck dissections influenced by the method of specimen presentation to the pathologist? Br J Oral Maxillofac Surg 2009;47:360–2. 227. Köhler HF, Kowalski LP. How many nodes are needed to stage a neck? A critical appraisal. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:785–91. 228. Busaba NY, Fabian RL. Extent of lymphadenectomy achieved by various modifications of neck dissection: a pathologic analysis. Laryngoscope 1999;109:212–5. 229. Friedman M, Lim JW, Dickey W, Tanyeri H, Kirshenbaum GL, Phadke DM, et al. Quantification of lymph nodes in selective neck dissection. Laryngoscope 1999;109:368– 70. 230. Byers RM. Modified neck dissection. A study of 967 cases from 1970 to 1980. Am J Surg 1985;150:414–21. 231. Van den Brekel MW, van der Waal I, Meijer CJ, Freeman JL, Castelijns JA, Snow GB. The incidence of micrometastases in neck dissection specimens obtained from elective neck dissections. Laryngoscope 1996;106:987–91. 232. Goldstein NS. Lymph node recoveries from 2427 pT3 colorectal resection specimens spanning 45 years: recommendations for a minimum number of recovered lymph nodes based on predictive probabilities. Am J Surg Pathol 2002;26:179–89. 233. Tepper JE. Adjuvant radiation therapy of rectal cancer. J Clin Oncol 2001;19:3709–11. 234. Bouvier A-M, Haas O, Piard F, Roignot P, Bonithon-Kopp C, Faivre J. How many nodes must be examined to accurately stage gastric carcinomas? Results from a population based study. Cancer 2002;94:2862–6. 235. Agrama MT, Reiter D, Cunnane MF, Topham A, Keane WM. Nodal yield in neck dissection and the likelihood of metastases. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:185– 90. 236. Weissler MC, Weigel MT, Rosenman JG, Silver JR. Treatment of the clinically negative neck in advanced cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:691–4. 157 237. Alvi A, Johnson JT. Extracapsular spread in the clinically negative neck (N0): implications and outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:65–70. 238. Carvalho AL, Kowalski LP, Borges JA, Aguiar S, Magrin J. Ipsilateral neck cancer recurrences after elective supraomohyoid neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:410–2. 239. Seethala RR. Current state of neck dissection in the United States. Head Neck Pathol 2009;3:238–45. 240. Clayman GL, Frank DK. Selective neck dissection of anatomically appropriate levels is as efficacious as modified radical neck dissection for elective treatment of the clinically negatice neck in patients with squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tract. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:348–52. 241. Byers RM, Clayman GL, McGill D, Andrews T, Kare RP, Roberts DB, et al. Selective neck dissections for squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract: patterns of regional failure. Head Neck 1999;21:499–505. 242. Spiro RH, Gallo O, Shah JP. Selective jugular node dissection in patients with squamous carcinoma of the larynx or pharynx. Am J Surg 1993;166:399–402. 243. Bova R, Goh R, Poulson M, Coman WB. Total pharyngolaryngectomy for squamous cell carcinoma of the hypopharynx: a review. Laryngoscope 2005;115:864–9. 244. Chepeha DB, Hoff PT, Taylor RJ, Bradford CR, Teknos TN, Esclamado RM. Selective neck dissection for the treatment of neck metastasis from squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2002;112:434–8. 245. Schmitz S, Machiels J-P, Weynand B, Gregoire V, Hamoir M. Results of selective neck dissection in the primary management of head and neck squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:437–43. 246. Patel RS, Clark JR, Gao K, O’Brien CJ. Effectiveness of selective neck dissection in the treatment of the clinically positive neck. Head Neck 2008;30:1231–6. 247. Strojan P, Ferlito A, Langendijk JA, Silver CE. Indications for radiotherapy after neck dissection. Head Neck 2012;34:113–9. 248. Medina JE, Byers RM. Supraomohyoid neck dissection: rationale, indications, and surgical technique. Head Neck 1989;11:111–22. 249. Stenson KM, Haraf DJ, Pelzer H, Recant W, Kies MS, Weichselbaum RR, et al. The role of cervical lymphadenectomy after aggressive concomitant chemoradiotherapy: the feasibility of selective neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:950– 6. 158 250. Clayman GL, Johnson CJ, Morrison W, Ginsberg L, Lippman SM. The role of neck dissection after chemoradiotherapy for oropharyngeal cancer with advanced nodal disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:135–9. 251. Zbären P, Lehmann W. Frequency and sites of distant metastases in head and neck squamous cell carcinoma. An analysis of 101 cases at autopsy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:762–4. 252. Vikram B, Strong EW, Shah JP, Spiro R. Failure at distant sites following multimodality treatment for advanced head and neck cancer. Head Neck Surg 1984;6:730–3. 253. Kotwall C, Sako K, Razack MS, Rao U, Bakamjian V, Shedd DP. Metastatic patterns in squamous cell cancer of the head and neck. Am J Surg 1987;154:439–42. 254. León X, Quer M, Orús C, del Prado Venegas M, López M. Distant metastases in head and neck cancer patients who achieved loco-regional control. Head Neck 2000;22:680–6. 255. Merino OR, Lindberg RD, Fletcher GH. An analysis of distant metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1977;40:145–51. 256. Alvi A, Johnson JT. Development of distant metastasis after treatment of advanced-stage head and neck cancer. Head Neck 1997;19:500–5. 257. Spector JG, Sessions DG, Haughey BH, Chao KS, Simpson J, El Mofty S, et al. Delayed regional metastases, distant metastases, and second primary malignancies in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 2001;111:1079–87. 258. Mamelle G, Pampurik J, Luboinski B, Lancar R, Lusinchi A, Bosq J. Lymph node prognostic factors in head and neck squamous cell carcinomas. Am J Surg 1994;168:494– 8. 259. Calhoun KH, Fulmer P, Weiss R, Hokanson JA. Distant metastases from head and neck squamous cell carcinomas. Laryngoscope 1994;104:1199–205. 260. Myers JN, Greenberg JS, Mo V, Roberts D. Extracapsular spread. A significant predictor of treatment failure in patients with squamous cell carcinoma of the tongue. Cancer 2001;92:3030–6. 261. Brasilino de Carvalho M. Quantitative analysis of the extent of extracapsular invasion and its prognostic significance: a prospective study of 170 cases of carcinoma of the larynx and hypopharynx. Head Neck 1998;20:16–21. 262. Koo BS, Lim YC, Lee JS, Kim Y-H, Kim S-H, Choi EC. Management of contralateral N0 neck in pyriform sinus carcinoma. Laryngoscope 2006;116:1268–72. 159 263. Looser KG, Shah JP, Strong EW. The significance of “positive” margins in surgically resected epidermoid carcinomas. Head Neck Surg 1978;1:107–11. 264. Meier JD, Oliver DA, Varvares MA. Surgical margin determination in head and neck oncology: current clinical practice. The results of an International American Head and Neck Society Member Survey. Head Neck 2005;27:952–8. 265. McMahon J, O’Brien CJ, Pathak I, Hamill R, McNeil E, Hammersley N, et al. Influence of condition of surgical margins on local recurrence and disease-specific survival in oral and oropharyngeal cancer. Br J Oral Maxillofac Surg 2003;41:224–31. 266. Batsakis JG. Surgical excision margins: a pathologist’s perspective. Adv Anat Pathol 1999;6:140–8. 267. Helliwell TR. acp Best Practice No 169. Evidence based pathology: squamous carcinoma of the hypopharynx. J Clin Pathol 2003;56:81–5. 268. Thabet MH, Talaat M, Rizk AM. Pitfalls in the surgical management of cancer of the larynx and hypopharynx. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:482–7. 269. Sessions DG. Surgical pathology of cancer of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 1976;86:814–39. 270. Chu P-Y, Li W-Y, Chang S-Y. Clinical and pathologic predictors of survival in patients with squamous cell carcinoma of the hypopharynx after surgical treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:201–6. 271. Brennan JA, Mao L, Hruban RH, Boyle JO, Eby YJ, Koch WM, et al. Molecular assessment of histopathological staging in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1995;332:429–35. 272. Trojani M, de Mascarel I, Bonichon F, Coindre JM, Delsol G. Micrometastases to axillary lymph nodes from carcinoma of breast: detection by immunohistochemistry and prognostic significance. Br J Cancer 1987;55:303–6. 273. Trojani M, de Mascarel I, Coindre JM, Bonichon F. Micrometastases to axillary lymph nodes from invasive lobular carcinoma of breast: detection by immunohistochemistry and prognostic significance. Br J Cancer 1987;56:838–9. 274. Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancers. International (Ludwig) Breast Cancer Study Group. Lancet 1990;335:1565–8. 275. Ishida K, Katsuyama T, Sugiyama A, Kawasaki S. Immunohistochemical evaluation of lymph node micrometastases from gastric carcinomas. Cancer 1997;79:1069–76. 160 276. Natsugoe S, Mueller J, Stein HJ, Feith M, Höfler H, Siewert JR. Micrometastasis and tumor cell microinvolvement of lymph nodes from esophageal squamous cell carcinoma: frequency, associated tumor characteristics, and impact on prognosis. Cancer 1998;83:858–66. 277. O’Sullivan GC, Collins JK, Kelly J, Morgan J, Madden M, Shanahan F. Micrometastases: marker of metastatic potential or evidence of residual disease? Gut 1997;40:512–5. 278. Glickman JN, Torres C, Wang HH, Turner JR, Shahsafaei A, Richards WG, et al. The prognostic significance of lymph node micrometastasis in patients with esophageal carcinoma. Cancer 1999;85:769–78. 279. Rinaldo A, Devaney KO, Ferlito A. Immunohistochemical studies in the identification of lymph node micrometastases in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004;66:38–41. 280. Ambrosch P, Brinck U. Detection of nodal micrometastases in head and neck cancer by serial sectioning and immunostaining. Oncology (Williston Park) 1996;10:1221–6; discussion 1226, 1229. 281. Kwon S-Y, Kim H-J, Woo J-S, Jung K-Y, Kim I. The usefulness of cytokeratin immunohistochemistry in detection of lymph node micrometastasis in neck dissection specimens. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:300–6. 282. Xu Y, Fei M, Wang J, Zheng L, Chen Y, Liu Q. Clinical significance of micrometastases in lymph nodes from laryngeal squamous cell carcinoma. Am J Otolaryngol 2012;33:402– 7. 283. Sharma AK, Mishra P, Gupta S. Immunohistochemistry, a valuable tool in detection of cervical lymph node micrometastases in head and neck squamous cell carcinoma: a prospective study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2013;65:89–94. 284. Hermanek P, Hutter R V, Sobin LH, Wittekind C. International Union Against Cancer. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999;86:2668–73. 285. Ferlito A, Partridge M, Brennan J, Hamakawa H. Lymph node micrometastases in head and neck cancer: a review. Acta Otolaryngol 2001;121:660–5. 286. Vandenbrouck C, Sancho-Garnier H, Chassagne D, Saravane D, Cachin Y, Micheau C. Elective versus therapeutic radical neck dissection in epidermoid carcinoma of the oral cavity: results of a randomized clinical trial. Cancer 1980;46:386–90. 287. Wollenberg B, Ollesch A, Maag K, Funke I, Wilmes E. [Micrometastases in bone marrow of patients with cancers in the head and neck area]. Laryngorhinootologie 1994;73:88–93. 161 288. Xu Y, Lefèvre M, Périé S, Tao L, Callard P, Bernaudin J-F, et al. Clinical significance of micrometastases detection in lymph nodes from head and neck squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:436–41. 289. Negm H, Mosleh M, Fathy H, Hareedy A, Elbattawy A. Cytokeratin immunohistochemically detected nodal micrometastases in N0 laryngeal cancer: impact on the overall occult metastases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:1085–92. 290. Puri SK, Fan C-Y, Hanna E. Significance of extracapsular lymph node metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:119–23. 291. Jose J, Coatesworth AP, MacLennan K. Cervical metastases in upper aerodigestive tract squamous cell carcinoma: histopathologic analysis and reporting. Head Neck 2003;25:194–7. 292. Bennett SH, Futrell JW, Roth JA, Hoye RC, Ketcham AS. Prognostic significance of histologic host response in cancer of the larynx or hypopharynx. Cancer 1971;28:1255–65. 293. Vaidya AM, Petruzzelli GJ, Clark J, Emami B. Patterns of spread in recurrent head and neck squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:393–6. 294. Coatesworth AP, MacLennan K. Squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: the prevalence of microscopic extracapsular spread and soft tissue deposits in the clinically N0 neck. Head Neck 2002;24:258–61. 295. Dünne AA, Müller HH, Eisele DW, Kessel K, Moll R, Werner JA. Meta-analysis of the prognostic significance of perinodal spread in head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC) patients. Eur J Cancer 2006;42:1863–8. 296. Imre K, Pinar E, Oncel S, Calli C, Tatar B. Predictors of extracapsular spread in lymph node metastasis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:337–9. 297. Suoglu Y, Erdamar B, Katircioglu OS, Karatay MC, Sunay T. Extracapsular spread in ipsilateral neck and contralateral neck metastases in laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:447–54. 298. Ferlito A, Rinaldo A, Devaney KO, MacLennan K, Myers JN, Petruzzelli GJ, et al. Prognostic significance of microscopic and macroscopic extracapsular spread from metastatic tumor in the cervical lymph nodes. Oral Oncol 2002;38:747–51. 299. Gourin CG, Conger BT, Porubsky ES, Sheils WC, Bilodeau PA, Coleman TA. The effect of occult nodal metastases on survival and regional control in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2008;118:1191–4. 162 300. Barroso Ribeiro R, Ribeiro Breda E, Fernandes Monteiro E. Prognostic significance of nodal metastasis in advanced tumors of the larynx and hypopharynx. Acta otorrinolaringológica española 2012;63:292–8. 301. Greenberg JS, Fowler R, Gomez J, Mo V, Roberts D, El Naggar AK, et al. Extent of extracapsular spread: a critical prognosticator in oral tongue cancer. Cancer 2003;97:1464– 70. 302. Liebig C, Ayala G, Wilks JA, Berger DH, Albo D. Perineural invasion in cancer: a review of the literature. Cancer 2009;115:3379–91. 303. Mendenhall WM, Amdur RJ, Williams LS, Mancuso AA, Stringer SP, Price Mendenhall N. Carcinoma of the skin of the head and neck with perineural invasion. Head Neck 2002;24:78–83. 304. Fagan JJ, Collins B, Barnes L, D’Amico F, Myers EN, Johnson JT. Perineural invasion in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:637–40. 305. Rahima B, Shingaki S, Nagata M, Saito C. Prognostic significance of perineural invasion in oral and oropharyngeal carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:423–31. 306. Maddox WA. Hayes Martin lecture. Vicissitudes of head and neck cancer. Am J Surg 1984;148:428–32. 307. Woolgar JA, Scott J. Prediction of cervical lymph node metastasis in squamous cell carcinoma of the tongue/floor of mouth. Head Neck 1995;17:463–72. 308. Ballantyne AJ, Mccarten AB, Iibanez ML. The extension of cancer of the head and neck through peripheral nerves. Am J Surg 1963;106:651–67. 309. Soo KC, Carter RL, O’Brien CJ, Barr L, Bliss JM, Shaw HJ. Prognostic implications of perineural spread in squamous carcinomas of the head and neck. Laryngoscope 1986;96:1145–8. 310. Poleksic S, Kalwaic HJ. Prognostic value of vascular invasion in squamous cell carcinoma of the head and neck. Plast Reconstr Surg 1978;61:234–40. 311. Close LG, Burns DK, Reisch J, Schaefer SD. Microvascular invasion in cancer of the oral cavity and oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:1191–5. 312. Nylander K, Dabelsteen E, Hall PA. The p53 molecule and its prognostic role in squamous cell carcinomas of the head and neck. J Oral Pathol Med 2000;29:413–25. 163 313. Bradford CR, Zhu S, Poore J, Fisher SG, Beals TF, Thoraval D, et al. p53 mutation as a prognostic marker in advanced laryngeal carcinoma. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Cooperative Study Group. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:605–9. 314. Lassaletta L, Brandáriz JA, Benito A, de la Cruz J, Gómez C, Ballestín C, et al. p53 expression in locally advanced pharyngeal squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1356–9. 315. Dunphy CH, Dunphy FR, Boyd JH, Varvares MA, Kim HJ, Lowe V, et al. Expression of p53 protein in advanced head and neck squamous cell carcinoma before and after chemotherapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1223–5. 316. Szabó B, Nelhubel GA, Kárpáti A, Kenessey I, Jóri B, Székely C, et al. Clinical significance of genetic alterations and expression of epidermal growth factor receptor (EGFR) in head and neck squamous cell carcinomas. Oral Oncol 2011;47:487–96. 317. Bourhis J, Sire C, Graff P, Grégoire V, Maingon P, Calais G, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open- label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145–53. 318. Smilek P, Neuwirthova J, Jarkovsky J, Dusek L, Rottenberg J, Kostrica R, et al. Epidermal growth factor receptor (EGFR) expression and mutations in the EGFR signaling pathway in correlation with anti-EGFR therapy in head and neck squamous cell carcinomas. Neoplasma 2012;59:508–15. 319. Parise Junior O, Carvalho LV, Miguel REV, Kowalski LP. Prognostic impact of p53, c- erbB-2 and epidermal growth factor receptor on head and neck carcinoma. Sao Paulo Med J 2004;122:264–8. 320. Mochiki M, Sugasawa M, Nibu K-I, Asai M, Nakao K, Asakage T. Prognostic factors for hypopharyngeal cancer: a univariate and multivariate study of 142 cases. Acta Otolaryngol Suppl 2007;:136–44. 321. Cerezo L, Millán I, Torre A, Aragón G, Otero J. Prognostic factors for survival and tumor control in cervical lymph node metastases from head and neck cancer. A multivariate study of 492 cases. Cancer 1992;69:1224–34. 322. Doweck I, Robbins KT, Vieira F. Analysis of risk factors predictive of distant failure after targeted chemoradiation for advanced head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1315–8. 323. DeSanto LW, Holt JJ, Beahrs OH, O’Fallon WM. Neck dissection: is it worthwhile? Laryngoscope 1982;92:502–9. 164 324. Farr HW, Goldfarb PM, Farr CM. Epidermoid carcinoma of the mouth and pharynx at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1965 to 1969. Am J Surg 1980;140:563–7. 325. Shaha AR, Spiro RH, Shah JP, Strong EW. Squamous carcinoma of the floor of the mouth. Am J Surg 1984;148:455–9. 326. Kalnins IK, Leonard AG, Sako K, Razack MS, Shedd DP. Correlation between prognosis and degree of lymph node involvement in carcinoma of the oral cavity. Am J Surg 1977;134:450–4. 327. Ho JH. An epidemiologic and clinical study of nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978;4:182–98. 328. Teo PM, Leung SF, Yu P, Tsao SY, Foo W, Shiu W. A comparison of Ho’s, International Union Against Cancer, and American Joint Committee stage classifications for nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1991;67:434–9. 329. Grandi C, Boracchi P, Mezzanotte G, Squadrelli M, Marubini E, Molinari R. Analysis of prognostic factors and proposal of a new classification for nasopharyngeal cancer. Head Neck 1990;12:31–40. 330. Hall SF, Groome PA, Irish J, O’Sullivan B. The natural history of patients with squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Laryngoscope 2008;118:1362–71. 331. Eckel HE, Staar S, Volling P, Sittel C, Damm M, Jungehuelsing M. Surgical treatment for hypopharynx carcinoma: feasibility, mortality, and results. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:561–9. 332. Takes RP, Strojan P, Silver CE, Bradley PJ, Haigentz M, Wolf GT, et al. Current trends in initial management of hypopharyngeal cancer: the declining use of open surgery. Head Neck 2012;34:270–81. 165 BIOGRAFIJA Dr Predrag Sabljak je roĊen 13.06.1963. godine u Ĉaĉku. Medicinski fakultet u Sarajevu je upisao 1984. godine, a diplomirao 1990. godine, sa srednjom ocenom 8,51. Od oktobra 1992. godine je zaposlen na Klinici za digestivnu hirurgiju – I Hirurška klinika, Kliniĉkog centra Srbije. Specijalizaciju iz Opšte hirurgije je zapoĉeo 1993. godine, a završio 1998. godine sa odliĉnim uspehom. Magistarsku tezu pod nazivom „Izbor resekcionih i rekonstruktivnih metoda u hirurškom leĉenju karcinoma hipofarinksa“ je odbranio juna 2006. godine. U zvanje asistenta za predmet Hirurgija, Medicinskog fakulteta u Beogradu, je izabran juna 2007. godine. Autor je i koautor u 85 strucnih radova i publikacija, od ĉega je 10 radova objavljeno in extenso u meĊunarodnim ĉasopisima indeksiranim u Current Contents i/ili SCI bazi podataka. 166 Prilog 1. Izjava o autorstvu Potpisani-a Predrag Sabljak broj upisa _______________________________ Izjavljujem da je doktorska disertacija pod naslovom „Limfadenektomija kod karcinoma hipofarinksa – korelacija mikrometastatskog širenja sa prediktivnim molekularnim faktorima terapijskog odgovora“.  rezultat sopstvenog istraţivaĉkog rada,  da predloţena disertacija u celini ni u delovima nije bila predloţena za dobijanje bilo koje diplome prema studijskim programima drugih visokoškolskih ustanova,  da su rezultati korektno navedeni i  da nisam kršio/la autorska prava i koristio intelektualnu svojinu drugih lica. Potpis doktoranta U Beogradu, 14.04.2014. _________________________ 167 Prilog 2. Izjava o istovetnosti štampane i elektronske verzije doktorskog rada Ime i prezime autora __Predrag Sabljak___________________________________ Broj upisa __________________________________________________________ Studijski program ____________________________________________________ Naslov rada __ „Limfadenektomija kod karcinoma hipofarinksa – korelacija mikrometastatskog širenja sa prediktivnim molekularnim faktorima terapijskog odgovora“. Mentor ___Prof. dr Predrag Peško_______________________________________ Potpisani ____ Predrag Sabljak ____________________________________ izjavljujem da je štampana verzija mog doktorskog rada istovetna elektronskoj verziji koju sam predao/la za objavljivanje na portalu Digitalnog repozitorijuma Univerziteta u Beogradu. Dozvoljavam da se objave moji liĉni podaci vezani za dobijanje akademskog zvanja doktora nauka, kao što su ime i prezime, godina i mesto roĊenja i datum odbrane rada. Ovi liĉni podaci mogu se objaviti na mreţnim stranicama digitalne biblioteke, u elektronskom katalogu i u publikacijama Univerziteta u Beogradu. Potpis doktoranta U Beogradu, 14.04.2014. _________________________ 168 Prilog 3. Izjava o korišćenju Ovlašćujem Univerzitetsku biblioteku „Svetozar Marković“ da u Digitalni repozitorijum Univerziteta u Beogradu unese moju doktorsku disertaciju pod naslovom: „Limfadenektomija kod karcinoma hipofarinksa – korelacija mikrometastatskog širenja sa prediktivnim molekularnim faktorima terapijskog odgovora“. koja je moje autorsko delo. Disertaciju sa svim prilozima predao/la sam u elektronskom formatu pogodnom za trajno arhiviranje. Moju doktorsku disertaciju pohranjenu u Digitalni repozitorijum Univerziteta u Beogradu mogu da koriste svi koji poštuju odredbe sadrţane u odabranom tipu licence Kreativne zajednice (Creative Commons) za koju sam se odluĉio/la. 1. Autorstvo 2. Autorstvo - nekomercijalno 3. Autorstvo – nekomercijalno – bez prerade 4. Autorstvo – nekomercijalno – deliti pod istim uslovima 5. Autorstvo – bez prerade 6. Autorstvo – deliti pod istim uslovima (Molimo da zaokruţite samo jednu od šest ponuĊenih licenci, kratak opis licenci dat je na poleĊini lista). Potpis doktoranta U Beogradu, 14.04.2014 ____________________