UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Kenan Senohradski KOMPARATIVNA ANALIZA MORFOLOŠKIH KARAKTERISTIKA I ISHODA LEČENJA BOLESNIKA SA CERVIKALNIM I INTERTROHANTERNIM PRELOMIMA PROKSIMALNOG DELA BUTNE KOSTI DOKTORSKA DISERTACIJA Beograd, 2014 UNIVERSITY OF BELGRADE SCHOOL OF MEDICINE Kenan Senohradski COMPARATIVE ANALYSIS OF MORPHOLOGICAL CAHARACTERISTICS AND TREATMENT OUTCOME IN PATIENTS WITH FEMORAL NECK FRACTURE TROCHANTERIC FRACTURE OF PROXIMAL FEMUR Doctoral Dissertation Belgrade, 2014 Mentor: Članovi Komisije: Prof. dr Marko Bumbaširević, Medicinski fakultet u Beogradu ____________________________ Doc.dr Ivan Milošević, Medicinski fakultet u Beogradu, predsednik komisije ____________________________ Komentor: Prof.dr Aleksandar Lešić, Medicinski fakultet u Beogradu Prof. dr Vidosava Radonjić, Medicinski fakultet u Beogradu ___________________________ ____________________________ Prof.dr Milorad Mitković, Medicinski fakultet u Nišu ___________________________ Zahvaljujem se svom mentoru, prof.dr Marku Bumbašireviću, na podršci, razumevanju i dragocenim savetima tokom izrade ove doktorske disertacije KOMPARATIVNA ANALIZA MORFOLOŠKIH KARAKTERISTIKA I ISHODA LEČENJA BOLESNIKA SA CERVIKALNIM I INTERTROHANTERNIM PRELOMIMA PROKSIMALNOG DELA BUTNE KOSTI Kenan Senohradski Rezime Uvod: Prelomi kuka predstavljaju naj ešči uzrok morbiditeta i mortaliteta kod osoba starijih od 65 godina. U budu nosti se zbog poboljašanja kvaliteta života o ekuje veliki porast broja starije populacije, a samim tim i broj preloma kuka. Evropska Unija je objavila podatak da je 2000. godine bilo 414000 slu ajeva preloma proksimalnog okrajka femura, a da se 2050.godine o ekuje da taj broj iznosi 972.000. Ciljevi rada: poređenje epidemioloških i morfoloških karakteristikea sa ciljem da se utvrdi postojanje sli nosti i razlika između dva osnovna tipa preloma proksimalnog okrajka butne kosti: preloma vrata butne kosti i intertrohanternih regiona. Metodologija i materijal: u studiji je u estvovalo 100 pacijenata sa prelomom vrata butne kosti i 100 pacijenata sa intertrohanternim prelomima, le enih na Klinici za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju-KCS. Korišćeni su specijalno dizajnirani upitnik sa epidemiološkim podacima,SF-36 upitnik za procenu kvaliteta života i Harris Hip Score za procenu funkcije kuka. Za analizu podataka korišćene su metode deskriptivne i analitičke statistike. Kao značajna smatrana je p vrednost <0.05. Rezultati: poremećaj vida, korišćenje kortikosteroida i sedativa dovode do veće incidence preloma vrata butne kosti. Pacijenti sa prelomom vrata butne kosti nemaju bolji ishod le enja (manji mortalitet) u odnosu na pacijente sa intetrohanternim prelomima. Faktori rizika koji su važni prediktori nastanka preloma su: podloga, datum povrede fizi ka aktivnost, povrede u porodici, pušenje, konzumacija kafe, alkohola, poreme aj vida, ravnoteže, sluha, postojanje gastrointestinalih oboljenja, oboljenja centralnog nervnog sistema, oboljenja metabolizma, antihipertenzivi, diuretici, sedativi, kortikosteroidi, oralni antidijabetici i izlaganje suncu. Analizom geometrijskih parametara proksimalnog dela butne kosti dobili smo da su dužina vrata i širina vrata direktno proporcionalni riziku za prelom vrata butne kosti,ali ne i za intertrohanterne prelome..Godinu dana posle povrede postoji statisti ki zna ajna razlika samo kod fizi kog funkcionisanja. Haris Hip Score je statistički značajno bolji kod pacijenata sa prelomom vrata butne kosti. Zaključak: Određeni epidemiološki faktori i geometrijski parametri proksimalnog okrajka femura su dobri prediktori vrste preloma kuka (prelomi vrata butne kosti i intertrohanterni prelomi) značajni prediktori ishoda lečenja. Ključne reči: prelom kuka, incidenca , ishod lečenja Naučna oblast: epidemiologija COMPARATIVE ANALYSIS OF MORPHOLOGICAL CAHARACTERISTICS AND TREATMENT OUTCOME IN PATIENTS WITH FEMORAL NECK FRACTURE TROCHANTERIC FRACTURE OF PROXIMAL FEMUR Kenan Senohradski Abstract Introduction: Hip fractures are the most common cause of mobidity and mortality in the people over 65 years old. Regarding better quality of life, it is to expect the increase in number of older people, thus the increase in number of hip fractures. EU reported that in 2000 were 414000 hip fractures and in 2050 that number will increase up to the 972000. Objectives: to compare epidemiological and morphological features in order to determine the differences and similarities between two main types of hip fractures: the femoral neck fractures and fractures of trochanteric region. Meterials and methods: study included 100 patients with femoral neck fractures and 100 patients with trochanteric fractures, who are treated at Clinic of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Clinical Center of Serbia. The specially designed questionnaire with epidemiological data, SF 36 and Harris Hip Score had been used. Data analysis included descriptive and analytical statistical methods and p< 0.05 had been considered as significant. Results: poor vision, use of corticosteroids and sedatives lead to the increase incidence of femoral neck fracture. Patients with femoral neck fractures do not have better outcome (lower mortality) comparing to the patients with trochanteric fractures. The important predictors for the hip fractures are: surface, date of injury, physical activity, inuries in the familly, smoking, coffee and alcohol consumption, vision disorders, balance disorders and hearing disordes, disorders of digestive system and central nervous system, metabolic disorders, use of antihypertensive drugs, diuretics, sedatives, corticosteroids, oral antidiabetic drugs and sun exposure. Length and width of femoral neck are significant predictors of femoral neck fractures, but not in trochanteric fractures. One year follow up revelaed the significant difference in physical function. Harris Hip Score is statistically better in patients with femoral neck fractures. Conclusion: Certain epidemiological factors and geometric parameters of proximal femur are good predictors of the type of fractures (femoral neck fractures or trochanteric fractures) and significant predictors of outcome. Keywords: hip fracture, incidence, outcome Scientific area: epidemiology Sadržaj 1. Uvod............................................................................................................................................1 1.1. Epidemiologija preloma kuka..................................................................................................1 1.2. Antomija zgloba kuka..............................................................................................................2 1.2.1 Vaskularizacija zgloba kuka..................................................................................................4 1.3. Klasifikacija preloma...............................................................................................................6 1.3.1. Prelomi vrata butne kosti.......................................................................................................6 1.3.2. Prelomi trohanternog masiva..............................................................................................13 1.4. Etiopatologija preloma.......................................................................................................... 20 1.5. Biomehanika preloma............................................................................................................21 1.6. Razlike u etiopatologiji preloma vrata butne kosti i intertrohanternih preloma....................23 2. Cilj.............................................................................................................................................26 3. Hipoteza....................................................................................................................................27 4. Metodologija i materijal............................................................................................................28 4.1. Statistička analiza...................................................................................................................31 5. Rezultati ...................................................................................................................................32 5.1. Pol.........................................................................................................................................32 5.1.1. Godine starosti....................................................................................................................33 5.1.2. Mesto stanovanja................................................................................................................34 5.1.3. Ishod lečenja.......................................................................................................................35 5.1.4. Zanimanje...........................................................................................................................36 5.1.5. Strana preloma....................................................................................................................37 5.1.6. Tip operacije.......................................................................................................................38 5.1.7. Pokreti pri padu.................................................................................................................39 5.1.8. Bolovi u kuku pre pada.....................................................................................................40 5.1.9. Ranije povrede kuka..........................................................................................................41 5.1.10. Drugi prelomi..................................................................................................................42 5.1.11. Detalji o prelomima.........................................................................................................43 5.1.12. Opis pada.........................................................................................................................44 5.1.13. Mehanizam pada...............................................................................................................45 5.1.14. Podloga na kojoj se desio pad...........................................................................................46 5.1.15. Mesto povrede...................................................................................................................47 5.1.16. Datum povrede...................................................................................................................48 5.1.17. Vreme povrede..................................................................................................................49 5.1.18. Da li je pacijent sa nekim živeo pre povrede....................................................................50 5.1.19. Fizička aktivnost pre povrede............................................................................................51 5.1.20. Prelomi kuka u porodici....................................................................................................52 5.2. Faktori rizika.........................................................................................................................53 5.2.1 Pušenje..................................................................................................................................53 5.2.2 Kafa.....................................................................................................................................54 5.2.3 Alkohol................................................................................................................................55 5.2.4. Poremećaj vida...................................................................................................................56 5.2.5. Poremećaj sluha.................................................................................................................57 5.2.6. Poremećaj ravnoteže..........................................................................................................58 5.3. Komorbiditeti........................................................................................................................59 5.3.1. Arterijska hipertenzija.........................................................................................................60 5.3.2. Oboljenja kardiovaskularnog sistema.................................................................................60 5.3.3. Oboljenja respiratornog sistema.........................................................................................61 5.3.4. Oboljenja gastrointestinalnog sistema.................................................................................61 5.3.5. Oboljenja centralnog nervnog sistema................................................................................62 5.3.6. Oboljenja urogenitalnog sistema........................................................................................62 5.3.7. Metabolički poremećaji......................................................................................................63 5.3.8. Histerektomija/ovariektomija..............................................................................................63 5.3.9. Druga oboljenja...................................................................................................................64 5.4. Uzimanje lekova....................................................................................................................64 5.5 Izlaganje suncu.......................................................................................................................70 5.6 Faktori vezani za žensku populaciju......................................................................................71 5.6.1 Broj porođaja.......................................................................................................................71 5.6.2 Dojenje................................................................................................................................72 5.6.3. Menopauza..........................................................................................................................72 5.7. Osteoporoza.........................................................................................................................73 5.8. Geometrijski parametri .......................................................................................................74 5.9. Ispitivanje povezanosti- regresiona analiza........................................................................74 5.10. Ispitivanje jačine povezanosti između geometrijskih parametara......................................77 5.11. Korelaciona analiza indeksa geometrijskih parametara.......................................................78 5.12. SF-36 skor...........................................................................................................................78 5.13. Harris Hip Score..................................................................................................................84 6. Diskusija....................................................................................................................................85 7. Zaključak...................................................................................................................................98 8. Literatura.................................................................................................................................100 9. Skraćenice................................................................................................................................118 10. Prilozi.....................................................................................................................................120 1 1. UVOD 1.1. Epidemiologija preloma kuka Prelomi kuka predstavljaju najčešči uzrok morbiditeta i mortaliteta kod osoba starijih od 65 godina. U budućnosti se zbog poboljašanja kvaliteta života očekuje veliki porast broja starije populacije, a samim tim i broj preloma kuka . Evropska Unija je objavila podatak da je 2000 godine bilo 414.000 slučajeva preloma proksimalnog okrajka femura, a da se 2050.godine očekuje da taj broj iznosi 972.000 [1,2]. Prema očekivanjima Svetske zdravstvene organizacije incidenca preloma vrata butnih kostiju u razvijenim zemljama će se do 2030. godine udvostručiti ili čak utrostručiti [3]. Tokom druge polovine 20-og veka došlo je do produženja prosečnog životnog veka, do porasta broja starije populacije, a time i do višestrukog povećanja incidence preloma proksimalnog okrajka femura. Iako incidenca varira od zemlje do zemlje, generalni trend je povećanje broja preloma u svim zemljama. U Skandinavskim zemljama svaki treći ili četvrti bolnički krevet zauzimaju ovi pacijenti. Šta više, ovi pacijenti provode više vremena u bolnici nego pacijenti oboleli od malignih bolesti, a troškovi lečenja ovih pacijenata su dostigli troškove lečenja pacijenata sa hipertenzijom i dijabetesom. [4,5,6] U srednjoj Evropi incidenca preloma u različitim studijama se kreće od 180-290 žena na 100 000 stanovnika i 45-110 muškaraca na 100000 stanovnika, sa odnosom ženskog i muškog pola 2,5-4:1 [7,8,9,10,11]. U SAD je incidenca preloma kuka više od 250000 godišnje, sa troškovima koji iznose više od 8 milijardi dolara godišnje [12,13]. Slična je situacija i u našoj zemlji. Prosečan broj preloma kuka od 1990-2000. godine u muškoj populaciji Beograda starijoj od 50 godina bio je 214 novih slučajeva godišnje, a u ženskoj 525 slučajeva godišnje. Odgovarajuće prosečne stope incidencije iznosile su 84,9/100.000 za muškarce, a 167,3/100.000 za žene. Očekuje se da će se do 2020 godine u Beogradu povećati broj preloma kuka u muškoj populaciji za 23,7%, a u ženskoj za čak 128,8% [14]. 2 1.2. Anatomija zgloba kuka Slika 1: Anatomija zgloba kuka (preuzeto iz „Fotoatlas Anatomy,Schattauer) Karlične kosti se sastoje iz tri dela:os ilium, os ischii i os pubis, koji se spajaju međusobno u predelu acetabuluma. Y-oblik linije spajanja okoštava posle puberteta. [15] Leva i desna karlična kost se povezuju pubičnom simfizom i grade dorzalno sa os sacrum iliosakralni zglob.Oblik mnogi autori porede sa brojem 8 (slika 1). OS ilium formira gornju krivinu, a na donjoj krivini os pubis i os ischii obuhvataju pozadi otvor, foramen obturatorum, koji je do canalisa obturatoriusa zatvoren membranom obturatoriom. Na mestu dodira gornje i donje krivine, sa spoljašnje strane se nalazi acetabulum, koga grade sve tri kosti karlice. Acetabulum je poluloptasto udubljenje na najdebljem mestu karlice, koji je okružen limbusom acetabuluma. Limbus je u kaudalnom delu prekinut incisurom acetabuli. Dno zglobne čašice gradi tanka fossa acetabuli, na čijoj gornjoj ivici leži zglobna površina, 3 srpastog oblika. Na os ilium se razlikuju telo i krilo.Corpus gradi gornju ivicu acetabuluma, a spoljašnji deo krila se označava kao facies glutealis. Između polja odakle polaze sedalni mišići razlikujemo linea glutealis anterior, posterior et inferior.Lako konkavna unutrašnja površina krila gradi fosu iliaku (fossa iliaca), koja je kaudalno ograničena koštanim zadebljanjem, koje ide koso nagore, linea arcuata. Iza fossae iliace leži facies sacropelvina sa tuberositas iliaca, na koji se pričvršćuju lig.iliolumbale i lig.sacroiliacum. Gornji ,zadebljali deo krila ilijačne kosti, crista iliaca, počinje sa spinom iliacom ant.sup. koja se pipa pod kožom i završava spinom iliacom posterior sup. Kaudalno se nalaze spina iliaca ant.inf i spina iliaca post.inf. Preko criste idu labrum externum i labrum internum koji služe za pripoj trbušnim mišićima. Sedalna kost formira zadnju i donju ivicu foramen obturatuma. Spina ischiadica je koštana izbočina između incisure ischiadicae major i incisurae ischiadicae minor. Ispod male incuzure leži tuber ischiadicum, odakle polazi ishiokruralna muskulatura. Pubična kost sa svojim telom gradi prednji deo acetabuluma i zajedno sa ramus superior i ramus inferior ograničava foramen obruratum odnapred i odozdo. Na granici pubične kosti nalazi se eminentia iliopubica, na koju naleže arcus iliopectineus. Lateralno od simfize uzdiže se tuberculum pubicum odakle do lineae arcuate ossis ili ide pecten ossis pubis. Femur je najduža kost u ljudskom organizmu.Glava butne kosti je loptastog oblika i pokrivena hijalinom hrskavicom. Nešto ispod sredine leži fossa capitis, u koju se pripaja lig.capitis femoris. Koso i nagore orijentisani vrat butne kosti povezuje glavu sa telom. Osovina vrata i osovina tela grade centar-kolum.dijafiza ugao, koji kod normalnog odraslog čoveka iznosi 125° ( ispod 120° je coxa vara,a iznad 130° –coxa valga). Ugao anteverzije vrata butne kosti u odnosu na ravan kondila iznosi 10-15° [16]. Na prelazu od columa ka corpusu femura nalazi se sa lateralne strane trochanter major,a sa medijalne trochanter minor. Obe apofize su dorzalno povezane cristom intertrochantericom, a napred lineom intertrochnatericom. Adamov luk je linija koja ide od trohanter minora do donje granice vrata butne kosti. Na medijalno orijentisanoj površini velikog trohantera nalazi se fossa intetrochanterica, od trochanter minora ide linea pectinea naniže do linije aspere, koja ide zadnjom stranom femura, gde se distalno razdvaja u medijalnu i lateralnu liniju. 4 1.2.1 Vaskularizacija zgloba kuka Slika 2,3,4: Vaskularizacija zgloba kuka (preuzeto iz www.google.com/images/) Vaskularizaciju kuka čine (slika 2,3,4) : -ekstrakapsularni arterijski prsten -arterije lig.teres capitis -ascendentne cervikalne grane -epifizealni krvni sudovi -metafizealni krvni sudovi a.Ekstrakapsularni arterijski prsten se nalazi na bazi vrata butne kosti, a sačinjavaju ga: -velika grana a.circumflexae fem.medialis (posteriorno) -mala grana a.circumflexae fem.lateralis (anteriorno) -manje grane daju a. glutealis sup.et inf. b. Arterije lig.teres capitis Pripadaju a.obturatorii ili a.circumflexae fem.medialis, a ova vasklarizacija je nedovoljna kod dislokovanih preloma vrata butne kosti, a formiraju medijalne epifizealne krvne sudove. c. ascendentne cervikalne arterije Od njih nastaju retinakularne arterije i subsinovijalni intrartikularni prsten. 5 d.Epifizealni krvni sudovi primarno potiču od lateralnih epifizealnih krvnih sudova koji ulaze u glavu butne kosti posterosuperiorno. Krvni sudovi koji potiču od medijalne epifizealne arterije ulaze u glavu butne kosti kroz ligamentum teres. e. Metafizealni krvni sudovi Potiču od eksrtakapsularnog arterijskog prstena i od grana ascedentnih cervikalnih arterija i subsinovijalnog arterijskog prstena. I po zatvaranju epifiznih ploča, postoji minimalna anastomoza između epifizealne i metafizealne cirkulacije, a kod odraslih najveći deo cirkulacije glave butne kosti potiče od arterija koje su postero-superiorno na vratu butne kosti. Kod preloma vrata butne kosti dolazi do kidanja intraosealnih krvnih sudova (slika 3).Deo vrata butne kosti koji se nalazi intrakapsularno nije u mogućnosti da učestvuje u formiranju perifernog kalusa,pa se zarastanje ove vrste preloma bazira na endostalnom srastanju. Ishrana glave butne kosti zavisi tada samo od preostalih retukularnih arterija i krvnih sudova iz lig.teres capitisa. Upravo zbog ovakvih anatomskih relacija, za zarastanje preloma vrata butne kosti neophodno je postići anatomsku repoziciju ,sa ciljem da se izbegne avaskularna nekroza. U slučaju da se postigne repozicija u valgus položaju, to može dovesti do pritiskanja lateralnih epifizealnih krvnih sudova i istezanja medijalnih epifizealnih krvnih sudova u lig.teresu,a to dovodi do avaskularne nekroze. Slika 5: Shematski prikaz poremećaja cirkulacije kod preloma vrata butne kosti (preuzeto iz: //www.wheelessonline/ortho/blood supply to femoral neck.com) 6 1.3. Klasifikacija preloma Postoje mnogobrojne klasifikacije preloma kuka. Najjednostavnija je podela na intrakapsularne i ekstrakapsularne prelome. Unutar kapsule, odnosno iznad njenog pripoja na femuru nalazi se vrat i glava butne kosti, a ekstrakapsularni prelomi obuhvataju prelome trohanternog masiva i dela butne kosti koji se nalazi neposredno ispod njega, a prostire se na oko 5cm distalno od malog trohantera i njih čine dve grupe preloma: intertrohanterni i subtrohanterni. 1.3.1. Prelomi vrata butne kosti Ovi prelomi se nalaze intrakapsularno. Prva opšte prihvaćena klasifikacije preloma vrata butne kosti potiče od Pauwelsa (1935 godine) [17]. Ona je zasnovana na veličini ugla (kosini) koju frakturna linija gradi sa horizontalnom linijom (slika 6), te postoje: Tip I - ugao manji od 30° Tip II - ugao između 30° i 70° Tip III - ugao veći od 70° Pauwels je u radu iz 1935 zaključio da ugao od 8° reprezentuje vektor statičkih sila koje deluju na glavu femura. U drugoj studiji iz 1937 godine on smatra da ugao od 16° reprezentuje dinamičke sile, ne menjajući pri tom ugao gledajući horizontalno. Kasnije studije su pokazale da je ovo ipak mnogo kompleksniji sistem sa sudelovanjem mnogih faktora: kolo-dijafizalni ugao, širina vrata i glave femura i/ili razdaljina između frakturne linije i centra glave. Sve ovo protivreči rigidnoj Pauwelsovoj klasifiksaciji preloma na osnovu ugla frakturne linije sa horizontalnom ravni. Grade 1 Grade 2 Grade 3 Slika 6: Pauwels-ova klasifikacija preloma 7 Pauwels je zapazio da prelomi sa manjim uglom imaju manju tendencu dislokacije i da su praćeni nižim procentom pojave avaskularne nekroze glave butne kosti. 1961. godine Garden je dao podelu, koja je danas opšte prihvaćena, a zasnovana je na stepenu dislokacije glavnih (medijalnih) kompresivnih trabekula pre repozicije (slika 7), kao što se vidi na AP radiografiji. Prema Gardenu postoje 4 tipa preloma: Slika 7: shematski prikaz sistema trabekula Garden I predstavlja inkompletni subkapitalni prelom (slika 8,9,10) . Telo femura je rotirano ka spolja. Pravac trabekula distalnog dela vrata femura u odnosu na glavu femura uslovljava valgus konfiguraciju. Ugao trabekulacije iznosi više od 180 º , gledajući AP projekciju (normalno je 160 º) . Ovi prelomi su primarno stabilni. Slika 8: shema Garden I preloma 8 Slika 9: radiografija Garden I preloma Slika 10: NMR Garden I preloma. Prisutan edem koštane srži u vratu butne kosti Garden II prelom je kompletan ali nedislokovan (slika 11,12,13). Glava femura je abdukovana, ali je vrat pomeren tako da održava normalan odnos sa glavom butne kosti. Ovi prelomi se smatraju stabilnim i imaju dobru prognozu. . Slika 11: shema Garden II preloma 9 Slika 12: radiografija Garden II preloma . Slika 13: NMR Garden II: pokazuje edem koštane srži u predelu vrata butne kosti i okolnih mišića Garden III je kompletan, delimično dislokovani subkapitalni prelom (slika 14,15). Dijafiza femura je u spoljašnjoj rotaciji. Glava femura je abdukovana i rotirana aksijalno tako da je njena gornja površina više okrenuta napred. Vrat femura je u odnosu na glavu femura u varus položaju. Slika 14: prikaz Garden III preloma 10 Slika 15: radiografija Garden III preloma Garden IV je kompletan i potpuno dislokovani prelom (slika 16,17). Dijafiza femura je u spoljašnjoj rotaciji i dislokovana na gore u odnosu na glavu femura. Glava femura, koja je sada potpuno odvojena od vrata, ostaje u relativno očuvanoj anatomskoj poziciji u odnosu na acetabulum. Prelom je nestabilan, sa lošom prognozom. Slika 16: shema Garden IV preloma. Slika 17: Radiografija Garden IV preloma 11 Ukratko rečeno, Garden I i Garden II su nedislokovani, Garden III i Garden IV su dislokovani prelomi (slika 18). Ova podela na nedislocirane i dislocirane dobro korelira sa pojavom avaskularne nekroze i ostalih komplikacija kod lečenja preloma vrata butne kosti. Slika 18: Uprošten prikaz klasifikacije preloma po Gardenu 1990 godine AO grupa na čelu sa Milerom predložila je novu klasifikaciju, koja je dosta složenija od prethodnih, a prelomi su kodirani od B1.1 do B3.3 (slika 19). Poslednjih godina publikovani su mnogi radovi koji se bave sličnostima i razlikama ove dve grupe preloma. 12 Slika 19: AO klasifikacija preloma vrata butne kosti (preuzeto iz AO Hip fracturre classification, 1995) Međutim, iako veoma detaljna, ova klasifikacija nije našla širu primenu u svakodnevnom kliničkom radu. 13 1.3.2 Prelomi trohanternog masiva Poslednjih 50 godina objavljene su mnogobrojne klasifikacije intertrohanternih preloma, ali nijedna podela nije bez rezerve prihvaćena kod ortopeda. Neke klasifikacije se baziraju na anatomskom opisu (Evans; Ramadier; Decoulx i Lavarde). Druge klasifikacije, novijeg datuma su smišljene da daju prognozu o postizanju adekvatne repozicije različitih tipova preloma (Tronzo; Ender; Jensen's modifikacija Evansove podele;) Gledajući sa hiruške tačke gledišta, najznačajniji odgovor koji svaka klasifikacija treba da da jeste da li je prelom stabilan ili nestabilan. Odgovor na ovo pitanje vodi ka adekvatnoj repoziciji, tipu fiksacije i postoperativnom tretmanu. Takođe dobra klasifikacija treba da nam kaže da li određeni prelomi mogu naknadno da se dislokuju tj. i posle fiksacije. Ova informacija treba da bude dostupna pre donošenja odluke o osloncu nakon operacije. Jedna od najstarijih klasifikacija intertrohanternih preloma je po Boyd-u i Griffin-u (slika 20). On je intertrohanterne prelome podelio u 4 grupe. U prvoj grupi su nedislokovani prelomi, u drugoj kominutivni intertrohanterni prelomi, u trećoj grupi su prelomi čija se prelomna linija pruža distalno u subtrohanterni region ,a u četvrtoj grupi su tzv.inverzni prelomi, tj.prelomi sa obrnuto kosom prelomnom linijom,što ovakve prelome čini visoko nestabilnim. Slika 20: Boyd-Griffin-ova klasifikacija intertrohanternih preloma (preuzeto iz:www.synapse.koreamed.org) 14 Evansova klasifikacija (1949 godina). Ova klasifikacija se najviše koristi u engleskom govornom području (slika 21) Tip I: nedislokovan 2-fragmetni prelom Tip II: dislokovan 2-fragmenti prelom Tip III: 3-fragmentni prelom bez posterolateralne podrške, sa dislokacijom velikog trohantera Tip IV: 3-fragmentni prelom bez medijalne podrške, sa dislokacijom malog trohantera i prelomom medijalnog luka Type V: 4-fragmentni prelom bez posterolateralne i medijalne podrške (kombinacija tipa III i IV) R: reverzni, kosi prelom Slika 21: Evansova klasifikacija (preuzeto sa www.google.com/images/intertrochanteric fractures) Evans je načinio značajan korak . Po njemu u prvu grupu preloma spadaju oni koji nemaju oštećenje posteromedijalnog korteksa ili je ono minimalno. On je zapazio da neki dislokovani prelomi mogu nakon repozicije postati stabilni ukoliko je moguće postići zadovoljavajući položaj posteromedijalnog korteksa. Svi ostali prelomi su nestabilni, a okarakterisani su postojanjem kominucije posteromedijalnog korteksa ili pak obrnuto kosim pružanjem prelomne linije, a modifikaciju 15 Evansove klasifikacije napravili su Jensen i Michaelsen 1976. godine, gde zahvaćenost prelomom malog ili velikog trohantera čini osnovu za dalju podelu na podgrupe [18]. Ramadierova klasifikacija (1956) Ova klasifikacija se najviše koristi u Francuskoj (slika 22) Ramadierova klasifikacija a: cerviko-trohanterni prelomi b: jednostavni pertrohanterni prelomi c: kompleksni pertrohanterni prelomi d: pertrohanterni prelomi sa valgus dislokacijom e: pertrohanterni prelomi sa intertrohanternom prelomnom linijom f: trohanterno-dijafizalni prelomi g: subtrohanterni prelomi Decoulx i Lavardova klasifikacija (1969) cerviko-trohanterni prelomi (a) Pertrohanterni prelomi (b,c,d) Subtrohanterni prelomi (e) Subtrohanterno-dijafizalni prelomi (f) Slika 22: Ramadierova klasifikacija (preuzeto sa www.google.com/images/intertrochanteric fractures) 16 Briotova klasifikacija (slika 23) Briotova klasifikacija dijafizo-trohanternih preloma A. Evansov reverzni kosi prelom B. "Basque roof" prelom C. Boydov "steeple" prelom D. prelomi sa dodatnom prelomnom linijom koja ide od intertrohanterne linije E. prelomi sa dodatnom prelomnom pukotinom koja ide kroz veliki trohanter Slika 23: Briotova klasifikacija (preuzeto sa www.google.com/images /intertrochanteric fractures) 17 Enderova klasifikacija (1970 god.) (slika 24) 1- jednostavan prelom 2- prelom sa posteriornim fragmentom 3- prelomi sa lateralnom i proksimalnom dislokacijom Trohanterni inverzioni prelomi 4- sa klinastim proksimalnim fragmentom 5- sa kružnim kljunastim proksimalnim fragmentom 6- intertrohanterni prelomi Subtrohanterni prelomi 7- i 7a- poprečni ili reverzni prelomi 8- i 8a- spiralni prelomi Slika 24: Enderova klasifikacija (preuzeto sa www.google.com/images /intertrochanteric fractures) Jensenova klasifikacija (modifikovana Evansova), 1975 (slika 25) 18 Slika 25: Jensen-ova klasifikacija intertrohanternih preloma (Jensen & Michaelsen 1975), modifikacija, (nacrtao Juho Vuolteenaho). AO Klasifikacija (1980-1987) (slika 26) 19 AO klasifikacija A1: Jednostavan (2-fragmentni) prelomi pertrohanterne regije A1.1 prelomi duž intertrohanterne linije A1.2 prelomi kroz veliki trohanter A1.3 prelomi ispod malog trohantera A2: multifragmentarni pertrohanterni prelomi A2.1 sa jednim intermedijarnim fragmentom A2.2 sa dva intermedijarna fragmenta A2.3 sa više od dva intermedijarna fragmenta A3: intertrohnaterni prelomi A3.1 jednostavni,kosi A3.2 jednostavni, poprečni A3.3 sa medijalnim fragmentom Slika 26: AO klasifikacija (preuzeto sa www.google.com/images /intertrochanteric fractures) 1.4. Etiopatologija preloma kuka 20 Etiopatologija preloma kuka je multifaktorijalna (slika 27), ali postoje tri glavna uzroka koji igraju važnu ulogu u etiopatologiji preloma: godine starosti, komorbiditeti i trauma [19]. Slika 27: Etiopatologija preloma kuka (Kanis & McCloskey,1996) Cummings i Nevitt [12] su pokazali da prelom nastaje u kaskadnom procesu sa 4 uslova koja moraju biti ispunjena: pravac pada uzrokuje da osoba pada direktno na kuk , nedostatak protektivne elastičnosti, lokalno mekano tkivo ne apsorbuje energiju i smanjena koštana jačina. Oni takođe prepoznaju razlike kod jednostavnih padova kod starijih i mlađih osoba: stariji padaju uglavnom lateralno, na kuk, dok mlađi obično padaju napred, dočekujući se na ruke (slika 28). Slika 28: Razlike pri jednostavnom padu kod starijih i mlađih osoba (preuzeto sa www.google.com/images /hip fractures) 1.5. Biomehanika preloma 21 Faktori rizika se mogu rangirati sledećim redom: - osobine visoko-elastičnog (mekog) sloja između kuka i podloge u trenutku sudara [20] - pravac brzine neposredno pre sudara sa podlogom - brzina udara u podlogu - gustina trabekularne kosti u domenu glave i vrata femura kao i prisutnost odnosno raspodela, mikro fraktura u domenu izloženom naprezanju pri padu - očuvanost mišićno-tetivnog sistema u pelvičnom pojasu Neelastični sudar je proces u kome se energija tela pre sudara u određenoj meri pretvara u unutrašnju energiju, a ta unutrašnja energija direktno vodi deformacijama, odnosno frakturi kuka. Ukoliko postoji mekani sloj između podloge i skeletnog sistema u okolini kuka, onda u procesu sudara energija koja je rezultat ubrzanja prouzrokovanog gravitacijom vrši deformacioni rad na pomenutom mekom sloju tkiva, a samo mali deo energije prenosi na skelet. S obzirom da je samo 5% energije generisane padom dovoljno da dovede do frakture pod drugim nepovoljnim uslovima, zaštitini sloj na mestu udara tela o podlogu mora da bude adekvatnih karakteristika. Klinička ispitivanja su pokazala da masne naslage najčešće predstavlja dobru zaštitu i smanjuju verovatnoću preloma. Istovremeno masne naslage na kuku znače i povećanu telesnu težinu, pa samim tim i veću energiju koja će se generisati padom. Energija pri padu je direktno proporcionalna masi pacijenta. Alternativno, meki sloj može da čini mišićno-tetivni sloj sa manjom količinom vezivnog tkiva. U ovom slučaju je zaštita najbolja, jer se deo energije prenosi u unutrašnju energiju, tj. toplotu, ali se mnogo veći deo prenosi u visokoeleastični deo mišićno-tetivnog sistema. Mišići i tetive mogu da elastično akumuliraju i preko 30% energije koja se oslobađa u procesu sudara [21]. Efekat sudara zavisi od brzine kuka neposredno pre sudara sa podlogom. Trajanje sudara je vrlo kratko, pa je impuls sile direktno proporcionalan razlici brzina pre i posle sudara, a brzina sudara zavisi pre svega od pravca pada. Ukoliko je horizontalna komponenta brzine, tj. projekcija brzine na ravan podloge bila velika, telo se neće zaustaviti već će početi da se obrće ili kliza po podlozi. Samim tim postoji kretanje dela tela i posle sudara, pa je impuls sile značajno manji. Ako je brzina usmerena paralelno vertikalnoj liniji, tada se telo naglo zaustavlja, a promena brzine je praktično jednaka brzini tela pre pada. Ta brzina je reda 3m/s. Važno je uočiti da veća masa, odnosno težina, pacijenta ne znače da će i brzina udara o podlogu biti veća. 22 Pravac i intenzitet brzine pri padu direktno, utiču na kompleksnost i mesto preloma [22]. Različitost fraktura proksimalnog okrajka femura je posledica različitosti unutrašnjih naprezanja u femuru. Važan element u raspodeljivanju unutrašnjih naprezanja je mišićno- tetivni sistem. Ako je taj sistem očuvan, verovatnoća frakture je manja, jer se spolja generisane nefiziološke sile usled sudara raspoređuju i ostaju takve da ne dovode do trajnih deformacija [23]. Jedan od centralnih faktora otpornosti skeletnog sistema na spoljna opterećenja je vezan za osobine trabekularnog dela kosti. Ovaj deo kosti ima kavezastu strukturu, tačnije on je skup složenih kocki koje imaju tanke ivice u longitudinalnom pravcu i tanke ploče u transverzalnoj ravni u odnosu na glavnu osu femura [24]. Ivice ovih kostiju su u najvećem broju orijentisane paralelno glavnim osama inercije kostiju. Vrlo često ivice pojedinih elemenata u okviru te kavezaste strukture izložene lateralnom udaru ostaju oštećene. Ovakva oštećenja, mikrofrakture, se u procesu remodeliranja kosti pomeraju ka spoljnjoj strani kosti, i kroz metabolički proces nestaju. U slučajevima kada je remodeliranje usporeno, proces eliminacije mikrofraktura je veoma spor. U slučaju da dođe do akumulacije tih mirkofraktura, otpornost kosti na aksijalni pritisak se smanjuje nekoliko puta u odnosu na normalne vrednosti, pa može čak i pod dejstvom kontrakcije mišića doći do „stres“ frakture. Element koji direktno utiče na otpornost kosti je gustina kosti u trabekularnom delu. Gustina kosti u kortikalnom delu je takođe važna, ali manje utiče na otpornost od gustine u trabekularnom delu femura. Gustina trabekularne kosti je približno dva puta manja od gustine kortikalne kosti, ali je pritom kritični napon koji dovodi do plastične deformacije skoro 5 puta manji od kritičnog napona za kortikalnu kost. Kod starijih žena je gubitak gustine kostiju značajniji u centralnom delu kosti. Ovakva raspodela kosti smanjuje otpornost naročito na pritisak, a u manjoj meri na torziju i uvijanje. Veoma je bitno u domenu biomehanike preloma analizirati i skicu pada mlađih i starijih osoba. Mlađe osobe će u toku pada orijentisati telo da rukama spreče pad. Taj položaj u velikom broju slučajeva dovodi do preloma ručnog zgloba, ali će svakako sprečiti prelom kuka. Kod starijih osoba nema ovakvih kompenzatornih mehanizama i praktično se pada direktno na kuk. 1.6 Razlike u etiopatologiji preloma vrata butne kosti i intertrohanternih preloma 23 Odavno se zna za postulat da postoje etiološke razlike između preloma vrata butne kosti i intertrohanternih preloma [25, 26]. Žene sa intertrohanternim prelomom su u proseku 5 godina starije i imaju manju telesnu težinu za oko 6kg i niže su rastom za oko 3cm i imaju manju koštanu gustinu, nego žene sa prelomom vrata butne kosti [27,28]. Tako je zapaženo da su pacijenti sa intertrohanternim prelomima svetlije puti [25], a u istraživanju Kovala i saradnika [29] pokazano je da su osobe sa intetrohanternim prelomom starije, više su vezani za kućnu negu i zavisniji su od pomoći drugih. Ove razlike su uglavnom izraženije kod osoba ženskog pola, dok su kod osoba muškog pola ove razlike neznatne. Ovi prelomi su u korelaciji sa faktorima rizika koji se mogu grupisati u dve osnovne grupe: faktori koji stimulišu osteoporozu i faktori koji dovode do povećanog rizika od pada, kao glavnog mehanizma nastanka preloma kuka. Najčešći faktori rizika za prelome uzrokovane osteoporozom su starost (rizik od preloma se od 65 godine do 85 godine povećava za 100 puta) [11,30] , pol [9,31], konstitucija [28], geometrijski parametri [32,33,34,35,36,37], unutrašnja arhitektura kosti [38,39,40], koštana gustina [41,42,43,44], komorbiditeti kao što su pozitivna porodična anamneza, prethodni osteoporotični prelomi [45], socijalni faktori kao što su mesto stanovanja, konzumacija alkohola i cigareta [46,47,48,49,50,51,52,53,54,55], medikamenti [56,57,58,59,60]. Najčešći mehanizam nastanka preloma proksimalnog okrajka femura kod starije populacije je pad. Kod mlađih osoba prelom kuka je najčešće rezultat dejstva traume velike energije. Posledica pada je u 70% slučajeva telesno oštećenje, koje u 25% slučajeva zahteva ozbiljnije lečenje [55], u 5% slučajeva dolazi do preloma kostiju, a u 1-2% slučajeva do preloma kuka Faktori koji dovode do povećanog rizika od pada su poremećaji ravnoteže, kretanja i vida ili poremećaj pažnje [59,61]. Ovo može biti prouzrokovano dejstvom medikamenata [62,63], bolestima nervnog sistema [64] ili bolestima kardiovaskularnog sistema [65]. Uzimanje psihotropnih medikamenata je usko povezano sa povećanim rizikom od pada, a najčešće grupe medikamenata su benzodiazepini, neuroleptici (52) i antidepresivi [66]. Uzimanje ovih lekova dovodi do dvostrukog povećanja rizika od pada [67], a naročito je ovaj rizik povećan kod sinergističkog dejstva [59]. Zaključci nekih studija pokazuju da su prelomi vrata butne kosti više zavisni od hormonalnih uticaja i uticaja okoline (pušenje, trajanje menstrualnog ciklusa, egzogeni estrogeni) [26,68]. 24 Prelomi kuka se mogu podeliti u dve osnovne grupe: intrakapsularni (vrat i glava butne kosti) i ekstrakapsularni prelomi (prelomi trohanternog masiva i dela butne kosti koji se nalazi neposredno ispod njega, a prostire se na oko 5cm distalno od malog trohantera). Prelomi vrata butne kosti su intrakapsularni prelomi i zahvataju relativno ograničenu oblast sa malom količinom spongiozne kosti, te odsutnim ili veoma skromnim periostom [69,70]. Vaskularizacija ove regije potiče od cikumfleksnih femoralnihe arterija (medijalne i lateralne), koje formiraju ekstrakapsulani prsten i šire se ka vratu femura kao ascedentne cervikalne arterije. Jedan deo vaskularizacije potiče od a.fovealis, preko lig.teres. Međutim ova vaskularizacija je veoma oskudna, te se k od p reloma vrata bu tne k osti često jav ljaju komplikacije kao što su pseudoartroza i avaskularna nekroza glave butne kosti. Za razliku od preloma vrata butne kosti, intetrohanterni prelomi leže ekstrakapsularno, zahvataju spongioznu kost trohanternog masiva, koji ima izvrsnu vaskularizaciju, te imaju bolju prognozu srastanja od preloma vrata butne kosti [16]. Sama anatomska struktura ovih regija govori da su prelomi vrata butne kosti, odnosno ishod njihovog lečenja više vezani za problem vaskularizacije, a intertrohanterni prelomi su više vezani za problem osteoporoze. U nekim istraživanjima je zapaženo da geometrijski parametri proksimalnog okrajka femura imaju bitnu ulogu u etiologiji intrakapsularnih i ekstrakapsularnih preloma [71,72,73,74], Još 1989 godine Ferris i saradnici su pokazali da pacijenti sa intetrohanternim prelomom imaju značajno kraći vrat butne kosti, nego pacijenti sa subkapitalnim prelomom vrata butne kosti ili osteoartritisom. [75] U jednom istraživanju zapaženo je da su dužina kuka i dužina vrata važni prediktori rizika od preloma kod intrakapsularnih preloma [32]. Međutim, postoji i mišljenje da geometrijski parametri (kolo-dijafizalni ugao i dužina vrata) nemaju značaja u različitoj patogenezi cervikalnih i intertrohanternih preloma [37]. Značaju geometrijskih parametara u predikciji rizika preloma proksimalnog okrajka femura značajno je doprinelo merenje istih pomoću DXA (eng. dual-energy X-ray absorptiometry) [36]. Da bi u potpunosti mogli sagledati patogenezu preloma proksimalanog okrajka femura neophodno je da se problematika sagleda sa stanovišta biomehanike [24,76]. Nije primećena značajna razlika u uticaju energije ili karakteristika pada kod ove dve vrste preloma [77]. Neka istraživanja se bave značajom različitih biohemijskih parametara u predikciji rizika od preloma i ishodu lečenja. [78,79,80] 25 Samo lečenje ove dve grupe preloma je različito. Kod intertrohanternih preloma se u najvećem broju slučajeva radi fiksacija preloma, a kod preloma vrata butne kosti ugradnja proteze kuka (parcijalna ili totalna artroplastika), a zaključak većine studija je da je oporavak kod pacijenata sa prelomom vrata butne kosti bolji [81,82]. U istraživanju Foxa i saradnika je pokazano da pacijenti sa intertrohanternim prelomom duže borave u bolnici i da imaju lošiji funkcionalni oporavak dva meseca posle preloma u odnosu na pacijente sa prelomom vrata butne kosti, dok na duži period (posle godinu dana od preloma) nema značajnije razlike u funkcionalnom oporavku kod ove dve grupe pacijenata [83]. Takođe je pokazano da pacijenti sa intertrohanternim prelomom imaju veću stopu mortaliteta u periodu od 2-6 meseci posle preloma [84]. Postoje i istraživanja koja se bave uticajem komorbiditeta i uzimanja lekova na pojavu cervikalnih i intertrohanternih preloma. Fox i saradnici su pokazali da je upotreba steroida povezana sa povećanim rizikom od preloma vrata butne kosti, dok su osobe sa lošijim zdravstvenim stanjem (više komorbiditeta) skloniji intertrohanternim prelomima [85]. Iz iznetog pregleda literature vidi se da postoji dosta nejasnoća da li i u kolikoj meri postoji etiopatogenetska povezanost, odnosno različitost između cervikalnih i intertrohanternih preloma. 26 2. Cilj Ispitujući epidemiološke karakteristike pacijenata sa cervikalnim i intertrohanternim prelomima, geometrijske parametre proksimalnog okrajka femura, unutrašnju arhitekturu i ishod lečenja pokušaćemo da odgovorimo na sledeća pitanja: 1. Da li postoji razlika u morfološkim karakteristikama (geometrijski parametri, gustina koštane mase) kod ove dve grupe pacijenata? 2. Da li postoji razlika u epidemiologiji, morbiditetu, mortalitetu, patogenezi i ishodu lečenja kod pacijenata sa prelomom vrata butne kosti i pacijenata sa intertrohanternim prelomima butne kosti? 3. Koliko je realan rizik od preloma kod osteoporoze i da li prethodne frakture povećavaju rizik od preloma proksimalnog okrajka femura? 27 3. Hipoteza 1. Dužina vrata butne kosti je direktno proporcionalna riziku za prelom vrata butne kosti, dok je širina vrata obrnuto proporcionalna riziku od preloma. 2. Povećan kolo-dijafizalni ugao dovodi do češćih intetrohanternih preloma. 3. Osobe ženskog pola imaju veći rizik za intertrohanterne prelome. 4. Oslabljen vid utiče na veću incidencu preloma vrata butne kosti. 5. Korišćenje kortikosteroida dovodi do povećane incidence intetrohanternih preloma. 6. Sedativi dovode do povećane incidence preloma vrata butne kosti. 7. Seosko stanovništvo pokazuje veću incidencu preloma vrata butne kosti. 8. Pacijenti sa prelomom vrata butne kosti imaju bolji ishod lečenja u odnosu na pacijente sa intetrohanternim prelomom. 28 4. Metodologija i materijal Istraživanje je obavljeno na Klinici za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, Kliničkog Centra Srbije u Beogradu. U ovoj prospektivnoj studiji epidemiološki podaci su sakupljeni na osnovu standardne anamneze koja se uzima po prijemu na bolničko lečenje kao i na osnovu upitnika specijalno dizajniranih za ovo istraživanje za pacijente sa prelomom vrata butne kosti i za pacijente sa intertrohanternim prelomom. U radu je praćeno 100 pacijenta sa prelomom vrata butne kosti i 100 pacijenata sa intertrohanternim prelomom. Upitnici koji su koriščeni u ovom radu su: - specijalno dizajnirani upitnik koji je korišćen po prijemu i koji sadrži epidemiološke podatke - SF-36 upitnik za procenu kvaliteta života na otpustu i godinu dana posle operacije - Harris Hip Score za procenu funkcije kuka nakon operacije i merenje je vršeno godinu dana posle operacije Upitnik koji je korišćen u disertaciji dizajniran je tako da su obuhvaćeni svi značajni epidemiološki podaci i fakotori rizika koji su nađeni kao relevantni u referentnoj svetskoj literaturi. Upitnik počinje sa generalijama (broj istorije, demografski podaci), potom grupa pitanja koja se odnose na uslove pod kojima je došlo do preloma, kao i pitanja koja se tiču samog preloma. Zatim slede pitanja koja se odnose na sve relevantne faktore rizika za prelome proksimalnog okrajka femura (socio ekonomski aspekt, lekovi, komorbiditeti – podeljeno po organskim sistemima). Potom slede merenja spoljašnjih dijametara. Merenje spoljašnjih dijametara se vršilo na anteriorno-posteriornim radiografijama celog karličnog pojasa u standardnoj poziciji sa ispruženim nogama i blagom unutrašnjom rotacijom . Centar rendgenskog zraka je usmeren na pubičnu simfizu, a distanca fokus-film je iznoslila 1m. Korišćene su kasete veličine 43x38. Kalibraciona skala je bila fiksirana na nivou velikog trohantera nepovređenog kuka. Mereni su sledeći parametri: 1. HAL (cm) - dužina kuka: izmerena na AP snimku od vrha glave butne kosti do lateralnog korteksa femura 29 2. FNL (cm)- dužina vrata : izmerena na osovini koja prolazi kroz sredinu vrata od velikog trohantera do baze glave butne kosti 3. FNW (cm)- širina vrata : izmerena na AP snimku najužeg mesta na vratu, pod pravim uglom u odnosu na osovinu koja prolazi kroz vrat 4. Q (°) kolo-dijafizalni ugao: između osovina koje prolazi kroz vrat i kroz telo butne kosti. 5. TW (cm)- intertrohanterična širina : izmerena na AP snimku duž intertrohanterične linije koja spaja veliki sa malim trohanterom butne kosti i prolazi kroz sredinu preseka između osovine kroz telo i osovine kroz vrat butne kosti. 6. FSW (cm) – širina tela femura: izmerena na AP snimku na 2 cm ispod središnje tačke malog trohantera butne kosti, pod pravim uglom u odnosu na osovinu koja prolazi kroz telo butne kosti 7. FHW (cm)- širina glave butne kosti : merena na AP snimku kao najveći prečnik glave butne kosti 8. Širina medijalnog i lateralnog korteksa vrata butne kosti, kao i endkortikalni dijametar (meren tako da se od širine vrata oduzme zbir medijalnog i lateralnog korteksa vrata) 9. Širina medijalnog i lateralnog korteksa dijafize merena na na dva cm ispod malog trohantera, kao i širina intertohanterne linije. Kako su se u nekim slučajevim radiografije radile sa različitim uvećanjima (90-110%), vršilo se izračunavanje sledećih indeksa: Indeks vrata femura: FNW/HAL - odnos širine vrata i dužine kuka Intertrohanterični indeks: FNW/TW - odnos širine vrata i intertrohanterične širine Indeks proksimalnog okrajka femura: FSW /HAL - odnos širine dijafize femura i dužine kuka 30 Slika 29: Analizirani parametri na radiografijama proksimalnih okrajaka femura Nakon ovih merenja, u upitniku se nalazi pitanje koje se tiče ishoda lečenja, a odnosi se na to da li je pacijent nakon godinu dana od operacije živ ili ne. Sledeći upitnik koji je korišćen u ovom istraživanju je SF-36 - The Short Form (36) Health Survey (eng). On se sastoji od 8 delova: - Fizičko funkcionisanje - Ograničenja zbog fizičkih poteškoća - Ograničenja zbog emocionalnih poteškoća - Socijalno funkcionisanje - Duševno zdravlje - Vitalnost i energija - Telesni bol - Percepcija opšteg zdravlja Ovaj upitnik je do sada korišćen u preko 5000 publikacija, odnosi se na generalno zdravlje, tj, to je upitnik opšteg tipa i za razliku od drugih upitnika, nije usmeren na određenu starosnu grupu, populaciju ili određeno oboljenje. Vrednost SF- 36 upitnika može da iznosi od 0-100 (svaki deo upitnika), pri čemu je 100 najbolji rezultat i označava odsustvo bilo kakvog poremćaja. Za popunjavanje upitnika je bilo neophodno prosečno 10 minuta (6-13). 31 Poslednji upitnik koji je korišćen u disertaciji je Harris Hip Score. Ovaj upitnik je razvio dr William Harris, poznati ortopedski hirurg iz Masačusetsa. Maksimalan broj poena u ovom upitniku iznosi 100. Pitanja su podeljena po grupama. Prva grupa se odnosi na bol, potom funkcija, funkcionalne aktivnosti i na kraju fizikalni nalaz koji se odnosi uglavnom na obim pokreta. Normalan obim pokreta zgloba kuka : • unutrašnja rotacija- 40° • spoljašnja rotacija - 45° • fleksija - 125° • ekstenzija - 10-15° • abdukcija - 45° • adukcija - 30° Kao odličan rezultat se označava vrednost skora od 90-100, dobar od 80-90, dovoljan od 70- 79, i nedovoljan ispod 70. Nedostatak ovog skora je što isključuje faktore koji utiču na oporavak posle operacije, a to su: godine starosti, zdravstveno stanje ili druge lične okolnosti. Mi smo koristili on line verziju upitnika ( www.orthopaedicsscore.com), koji smo preveli na srpski, a potom su podaci ubacivani u kalkulator na pomenutom sajtu odakle je direktno čitan rezultat. 4.1 Statistička analiza Obrada podataka je vršena korišćenjem SPSS statističkog paketa (verzija 12.0, Inc., Chicago, IL, USA). Od statističkih testova su koriščeni koeficijent Pirsonove linearne korelacije, a za poređenje razlike koriščeni su studentov T-test i χ² test. Mann-Whitney U-test je korišćen kada nije bilo normalne distribucije podataka χ² i Fišer ov test (tablice 2x2) korišćen je za poređenje dihotomnih varijabli. Kao značajna smatrana je p vrednost < 0.05. Rezultati su obrađeni metodama deskriptivne statistike, a pomoću korelacione analize ispitaćemo povezanost odnosno razlike između pacijenata sa prelomom vrata butne kosti i intertrohanternim prelomom. 32 5. Rezultati 5.1. Epidemiološki faktori 5.1.1. Pol U obe grupe su dominantno bile zastupljene osobe ženskog pola ( p<0,05), dok se međugrupnim poređenjem nije dobila statistički značajna razlika (χ²=0,717, p>0,05). distribucija prema polu 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 vrsta preloma muški pol ženski pol Series3 Grafik 1. Prikaz distribucije po polu 1- prelomi vrata butne kosti 2- prelomi trohanterne regije 33 5.1.2. Godine starosti U grupi sa prelomima vrata butne kosti, najviše povređenih je bilo u starosnoj grupi od 71-80 godina, dok je u grupi sa prelomima trohanterne regije najviše povređenih bilo u starosnoj grupi od 81-90 godina, gledajući posebno grupe razlika je statistički značajna ( p< 0,05) , dok se međugrupnim poređenjem nije dobila statistički značajna razlika (χ²=7,335, p>0,05). distribucija prema godinama starosti 9 21 44 24 2 9 11 38 39 3 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 prelomi vrata butne kosti prelomi trohanterne regije Grafik 2: prikaz distribucije po starosnim grupama Starosne grupe: 1: manje od 60 godina 2: od 61-70 godina 3: od 71-80 4: od 81- 90 5: preko 90 godina 34 5.1.3. Mesto stanovanja Pacijenti su bili podeljeni u dve grupe- gradsko i seosko stanovništvo. U obe grupe su dominantno povređivane osobe živele u gradskoj sredini (73 pacijenta u I grupi, 79 u II grupi), a međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika između dve grupe ispitanika (χ²=7,335, p>0,05). 73 27 79 21 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 prelom vrata butne kosti prelom trohanterne regije Grafik 3: prikaz distribucije po mestu stanovanja 1-gradsko stanovništvo 2- seosko stanovništvo 35 5.1.4. Ishod lečenja Kao ishod lečenja praćeno je preživljavanje nakon godinu dana od operacije. U I grupi je nakon godinu dana umrla 21 osoba, dok su u drugoj grupi umrle 23 osobe, međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=0,117,p>0,05). ishod lečenja nakon godinu dana od operacije 21 23 79 77 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 umrli preživeli Grafik 4: prikaz ishod lečenja 1-prelom vrata butne kosti 2- prelom trohanterne regije 36 5.1.5. Zanimanje Na ovo pitanje se mogao dati jedan od dva odgovora: u radnom odnosu /penzioner. U I grupi bilo je 6 osoba koje su bile u radnom odnosu, a u II grupi samo 3. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=0,803, p>0,05). 1 2 94 6 97 3 distribucija po zanimanju prelom vrats butne kosti prelom trohanterne regije Grafik 5: prikaz distribucije po zanimanju 1- penzioneri 2- u radnom odnosu 37 5.1.6. Strana preloma U I grupi se više preloma desilo na levom kuku (56), dok je u II grupi dominantno povređivana desna strana (54). Međutim, analizom podataka po grupama, kao i međusobnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,001, p>0,05). 56 46 44 54 1 2 strana povrede leva strana desna strana Grafik 6: prikaz distribucije strane povrede 1-prelomi vrata butne kosti 2-prelomi trohanternog masiva 38 5.1.7. Tip operacije Tabela 1. Prikaz načina lečenja Način lečenja ORIF EPC PTC neoperativno Prelom vrata butne kosti 1 91 6 2 Prelom trohanterne regije 79 2 0 19 U prvoj grupi pacijenti su dominanto lečeni implantacijom parcijalne proteze kuka (91), dok su u II grupi pacijenti dominantno lečeni otvorenom repozicijom i internom fiksacijom (79). Međugrupnim poređenjem dobijena je statistički značajna razlika (χ²=180.984, p<0,01). Tretman kod preloma vrata butne kosti 1 91 6 2 1 2 3 4 tretman kod preloma trohanterne regije 79 2 0 19 1 2 3 4 Grafik 7: prikaz načina lečenja 1-ORIF 2-EPC 3-PTC 4-neoperativno 39 5.1.8. Pokreti pre pada Pod pokretnim se podrazumevaju oni pacijenti koji su bili samostalni sa ili bez pomagala (bez pomoći drugog lica). Vidimo da su većina pacijenata u obe grupe bili pokretni (84 u I grupi i 91 u II grupi). Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=0,803, p>0,05). Tabela 2. Prikaz pokretljivosti ispitanika pre povrede pokretljivost pokretan nepokretan Prelom vrata butne kosti 84 16 Prelom trohanterne regije 91 9 84 91 16 9 1 2 pokretljivost pre povrede prelom vrata butne kosti prelomi trohanterne regije Grafik 8: prikaz pokretljivosti pre povrede 1- pokretan 2- nepokretan 40 5.1.9. Bolovi u kuku pre preloma Pacijenti u obe grupe,u većini slučajeva nisu imali bolove u kuku (87 u I grupi i 95 u II grupi).Veći broj pacijenata bez bola u kuku je iz grupe sa intertrohanternim prelomima,a međugrupnim poređenjem dobijena je statistički značajna razlika u postojanju bolova pre pada (χ²=3,907, p<0,05). Tabela 3. Prikaz postojanja bolova pre preloma Bolovi u kuku pre pada da ne Prelom vrata butne kosti 13 87 Prelom trohanterne regije 5 95 1 2 5 95 13 87 Bolovi u kuku pre povrede prelom vrata butne kosti prelom trohanterne regije Grafik 9: prikaz postojanja bolova pre povrede 1- bilo je bolova 2- nije bilo bolova pre povrede 41 5.1.10. Prethodne povrede kuka Ovo pitanje se odnosilo na ranije prelome istog kuka (bilo kakve etiologije). Većina pacijenata u obe grupe nije imalo ranije povrede kuka, ali međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika u postojanju povreda kuka pre pada (χ²=0,205, p>0,05). Tabela 4. Prikaz postojanja ranijih povreda kuka Ranije povrede kuka da ne Prelom vrata butne kosti 3 97 Prelom trohanterne regije 2 98 1 2 2 98 3 97 ranije povrede kuka prelom vrata butne kosti prelom trohanterne regije Grafik 10: prikaz postojanja ranijih povreda kuka 1- Sa prethodnim povredama kuka 2- Bez ranijih povreda kuka 42 5.1.11. Drugi prelomi Ovo se odnosilo na prelome ručnog zgloba i kičmenog stuba na malu traumu. Kod obe grupe, većina pacijenata u toku života nije imalo druge prelome. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika u postojanju drugih preloma pre pada (χ²=0,344, p>0,05). Tabela 5. Prikaz postojanja drugih preloma kod ispitanika Drugi prelomi da ne Prelom vrata butne kosti 17 83 Prelom trohanterne regije 14 86 17 14 83 86 1 2 prethodni prelomi prelom vrata butne kosti prelom trohanterne regije Grafik 11: prikaz postojanja ostalih preloma 1- ima ranijih preloma 2- bez ranijih preloma 43 5.1.12. Detalji o prelomima Isključeni su bili patološki prelomi kao posledica malignog oboljenja i prelomi nastali dejstvom sile velike energije Tabela 6. Vrsta preloma drugi kuk podlaktica kičmeni stub ostalo Prelom vrata butne kosti 9 4 0 3 Prelom trohanterne regije 3 5 0 6 Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=3,996, p>0,05) . ostali prelomi u grupi sa prelomom trohanterne regije 3 50 6 1 2 3 4 Grafik 12: prikaz distribucije ostalih preloma 1-drugi kuk 2-podlaktica 3-kičmeni stub 4-ostalo ostali prelomi u grupi sa prelomom vrata butne kosti 94 0 3 1 2 3 4 44 5.1.13. Opis pada Najveći broj pacijenata iz obe grupe je povređeno spoticanjem o neku prepreku (najčešće je to stepenik ili tepih), ali međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=3,246, p>0,05). Tabela 7. Prikaz opisa pada Opis pada spoticanje klizanje nesvestica ostalo Prelom vrata butne kosti 54 34 8 4 Prelom trohanterne regije 63 31 3 3 opis pada u grupi sa prelomom vrata butne kosti 5434 8 4 1 2 3 4 opis pada u grupi sa prelomom trohanternog masiva 63 31 3 3 1 2 3 4 Grafik 13: prikaz načina pada 1-spoticanje 2-klizanje 3-nesvestica 4-ostalo 45 5.1.14. Mehanizam pada Najveći broj pacijenata je povređen padom na ravnom (95 u I grupi, 92 u II grupi), međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=3,448, p>0,05) . Tabela 8. Prikaz mehanizma pada Mehanizam pada Pad na ravnom Pad sa visine Saobraćajne nesreće ostalo Prelom vrata butne kosti 95 2 3 0 Prelom trohanterne regije 92 3 2 3 Mehanizam povređivanja u grupi sa prelomom vrata butne kosti 95 2 3 0 1 2 3 4 mehanizam povređivanja u grupi sa prelomom trohanternog masiva 92 3 2 3 1 2 3 4 Grafik 14: prikaz mehanizma povređivanja 1-pad na ravnom 2-pad sa visine 3-saobraćajni udesi 4- ostalo 46 5.1.15. Podloga na kojoj se desio pad Ovde smo sve podloge na kojima je došlo do povrede podelili u dve grupe: - tvrda podloga (beton, pločice,asfalt, parket, laminat) - meka podloga (zemlja, trava ) Većina pacijenata iz obe grupe je povređena padom na tvrdu podlogu. Međugrupnim poređenjem dobijena je statistički značajna razlika (χ²=4,619, p<0,05) . 79 21 90 10 1 2 podloga na kojoj je došlo do pada tvrda podloga meka podloga Grafik 15: prikaz distribucije podloge na kojoj se desio pad 1- prelom vrata butne kosti 2- prelom trohanternog masiva 47 5.1.16. Mesto povrede Najveći broj povreda i obe grupe se desio u kućnim uslovima. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,143, p>0,05) . Tabela 9: Prikaz mesta povrede Mesto povrede u kući u dvorištu na ulici u javnoj ustanovi Prelom vrata butne kosti 68 13 12 7 Prelom trohanterne regije 69 10 9 12 mesto povrede u grupi sa prelomom vrata butne kosti 68 13 12 7 1 2 3 4 mesto povrede u grupi sa prelomom trohanterne regije 69 10 9 12 1 2 3 4 Grafik 16: distribucija mesta povrede 1- u kući/stanu 2- u dvorištu 3- na ulici 4- u javnoj ustanovi 48 5.1.17. Datum povrede Najveći broj preloma vrata butne kosti se desio u periodu od decembra do februara (47),a intertrohanterni prelomi u periodu od marta do maja (30). Međugrupnim poređenjem dobijena je statistički značajna razlika (χ²=15,471, p<0,05) . Tabela 10. Prikaz distribucije vremena nastanke povrede ( meseci) Sept- Nov Dec-Feb Mart-Maj Jun- Avg Prelom vrata butne kosti 10 47 33 10 Prelom trohanternog masiva 14 27 30 29 10 47 33 10 14 27 30 29 1 2 Datum povrede Jun-Avg Mart- Maj Dec- Feb Sept- Nov Grafik 17: prikaz distribucije datuma povrede 1- prelom vrata butne kosti 2- prelom trohanternog masiva 49 5.1.18 Vreme povrede Najveći broj preloma vrata butne kosti se dogodio u periodu od 13-18h, a preloma trohanternog masiva od 7-12h, međugrupnim poređenjem dobijena je statistički značajna razlika (χ²=8,765, p<0,05). Tabela 11. Prikaz distrbucije povrede (doba dana) 7-12h 13-18h 19-24h 01-06h Prelom vrata butne kosti 35 39 23 3 Prelom trohanternog masiva 43 28 16 13 35 39 23 3 43 28 16 13 1 2 od 01-06h od 19-24h od 13-18h 0d 7-12h Grafik 18: prikaz distribucije povreda u odnosu na doba dana 1- prelom vrata butne kosti 2- prelom trohanternog masiva 50 5.1.19. Da li su pacijenti pre povrede živeli sa nekim? Većina pacijenata sa prelomom vrata butne kosti je živela pre povrede sa članovima porodice (56), dok se pacijenti sa prelomom trohanternog masiva uglavnom živeli sami (60). Međugrupnim poređenjem dobijena je statistički značajna razlika (χ²=11,755, p<0,05) . Tabela 12. Prikaz porodičnog stanja pre povrede Sa kim živi sam Sa članovima porodice/ pomoć trećeg lica Nema podataka Prelom vrata butne kosti 43 56 1 Prelom trohanterne regije 60 34 6 Grafik 2: prikaz distribucije po starosnim grupama sa kim je pacijent živeo pre povrede u grupi sa prelomom vrata butne kosti 43 56 1 1 2 3 sa kim je pacijent živeo pre povrede u grupi sa prelomom trohanternog masiva 60 34 6 1 2 3 Grafik 19: prikaz porodičnog stanja pre povrede 1- sam 2- sa članovima porodice/ pomoć trećeg lica 3- nema podataka 51 5.1.20. Fizička aktivnost pre pada Pod malom fizičkom aktivnošću smo podrazumevali aktivno kretanje kraće od 2 sata dnevno, umereno je podrazumevalo dnevnu aktivnost do 6 sati dnevno, a izražena preko 6 sati dnevno. Najveći broj pacijenata sa prelomom vrata butne kosti je imalo malu fizičku aktivnost, a pacijenti sa prelomom trohanternog masiva su uglavnom imali umerenu fizičku aktivnost. Međugrupnim poređenjem dobijena je statistički značajna razlika (χ²=15,952, p<0,05) . Tabela 13. Fizička aktivnost pre povrede Fizička aktivnost pre pada mala umerena izražena Prelom vrata butne kosti 51 36 13 Prelom trohanterne regije 27 64 9 51 36 13 27 64 9 1 2 fizička aktivnost pre povrede mala umerena izražena Grafik 20: prikaz fizičke aktivnosti pre povrede 1-prelom vrata butne kosti 2-prelom trohanternog masiva 52 5.1.21. Prelomi kuka u porodici Kod većine pacijenata nije bilo u anamnezi slučajeva preloma kuka ( 80 u I grupi i 61 u II grupi). Međugrupnim poređenjem dobijena je statistički značajna razlika (χ²=14,004, p<0,05). Tabela 14. Prikaz postojanja preloma kuka u porodici Prelomi u porodici da ne ne znam nepoznato Prelom vrata butne kosti 7 80 13 0 Prelomi trohanterne regije 10 61 21 9 7 18 13 0 10 61 29 9 1 2 povrede kuka u porodici nema podataka ne znam ne da Grafik 21: prikaz distribucije postojanja povreda kuka u porodici 1. prelom vrata butne kosti 2. prelom trohanternog masiva 53 5.2. Faktori rizika Tabela 15. Prikaz faktora rizika prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva faktori rizika DA NE DA NE pušenje 24 76 35 65 kafa 84 16 75 25 alkohol 14 86 31 69 5.2.1. Pušenje U obe grupe većina pacijenata su bili nepušači ( 76 u I grupi i 65 u II grupi).Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,909, p>0,05 ). 24 35 76 65 1 2 faktor rizika- pušenje prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 22: distribucija pušača 1.nepušači 2.pušači 54 5.2.2 Kafa U obe grupe većina pacijenata je konzumirala kafu (više od dve dnevno). Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=3,712, p>0,05 ). 84 75 16 25 1 2 faktor rizika- kafa prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 23: prikaz konzumacije kafe 1. piju kafu 2. ne piju kafu 55 5.2.3.Alkohol Većina pacijenata u obe grupe nije konzumiralo alkohol (podrazmevalo se do jedne čašice žestokog pića, do dve čaše vina ili do dva piva dnevno). Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=8,287, p<0,05). 14 31 86 69 1 2 faktor rizika- alkohol prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 24: prikaz konzumacije alkohola 1. piju alkohol 2. ne piju alkohol 56 Tabela 16. Prikaz najznačajnijih komorbiditeta prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva komorbiditeti DA NE DA NE vid 38 62 40 60 sluh 20 80 30 70 ravnoteža 19 81 18 82 5.2.4. Poremećaj vida Većina ispitanika iz obe gupe nije imalo problema sa vidom, a međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=1,324, p>0,05). 38 40 62 60 1 2 faktor rizika- poremećaj vida prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 25: prikaz poremećaja vida 1- imaju poremećaj vida 2- nemaju poremećaj vida 57 5.2.5. Poremećaj sluha 20% ispitanika iz I grupe i 30% ispitanika iz II grupe je imalo problema sa sluhom, međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,667, p>0,05) . 20 30 80 70 1 2 faktor rizika- poremećaj sluha prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 26: prikaz poremećaja sluha 1- imaju poremećaj sluha 2- nemaju poremećaj sluha 58 5.2.6. Ravnoteža Većina pacijenata iz obe grupe nije imalo značajne probleme sa ravnotežom, a međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=0,033, p>0,05) . 19 18 81 82 1 2 faktor rizika- poremećaj ravnoteže prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 27: prikaz poremećaja ravnoteže 1- imaju poremećaj ravnoteže 2- nemaju poremećaj ravnoteže 59 5.3 Komorbiditeti Tabela 17. Prikaz ostalih komorbiditeta prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva komorbiditeti DA NE DA NE χ² p HTA 70 30 63 37 1,110 p>0,05 KVS 67 33 49 51 6,650 p<0,05 Respiratorni sis. 13 87 15 85 0,166 p>0,05 GIT 16 84 29 71 4,846 p<0,05 CNS 26 74 8 92 11,481 p<0,05 UGT 5 95 10 90 1,802 p>0,05 metabolizam 25 75 6 94 13,781 p<0,05 histerektomija 10 70 4 71 2,076 p>0,05 Druga oboljenja 26 73 29 71 0,186 p>0,05 U tabeli su istaknute vrednosti koje su statistički značajne ( p<0,05). Vidimo da su postojale značajne razlike kod oboljenja kardiovaskularnog sistema, gastrointestinalnog,centralnog nervnog i oboljenja metabolizma. Dalje su detaljnije prikazane incidence svakog oboljenja, uz grafički prikaz. 60 5.3.1. Arterijska hipertenzija 70 pacijenata sa prelomom vrata butne kosti i 63 pacijenta sa prelomom trohanterne regije je imalo arterijsku hipertenziju, međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=1,110, p>0,05). 70 63 30 37 1 2 komorbiditet- arterijska hipertenzija prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 28: arterijska hipertenzija 1- imaju hipertenziju 2- nemaju hipertenziju 5.3.2. Kardiovaskularni sistem Većina pacijenata sa prelomom vrata butne kosti je imala neka kardiovaskularna oboljenja ( osim arterijske hipertenzije), dok većina pacijenata iz grupe sa trohanternim prelomima nije imala takva oboljenja. Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=6,650, p<0,05). 67 49 33 51 1 2 komorbiditet- kardiovaskularni sistem prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 29: prikaz postojanja kardiovaskularnih oboljenja 1- imaju kardiovaskularno oboljenje 2- nemaju kardiovaskularno oboljenje 5.3.3. Respiratorni sistem 61 Pacijenti iz obe grupe nisu imali statistički značajnu incidencu respiratornih oboljenja. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=0,166, p>0,05) . 13 15 87 85 1 2 komorbiditet- respiratorni sistem prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 29: prikaz postojanja respiratornih oboljenja 1- imaju respiratorno oboljenje 2- nemaju respiratorno oboljenje 5.3.4.Gastrointestinalni sistem Pacijenti sa prelomom trohanternog masiva su imali veću incidencu gastrointerstinalnih tegoba ( ukupno 29). Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=4,846, p<0,05). 16 29 84 71 1 2 komorbiditet- gastrointestinalni sistem prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 30: prikaz postojanja gastrointestinalih oboljenja 1- imaju oboljenje gastrointestinalnog sistema 2- nemaju oboljenje gastrointestinalnog sistema 5.3.5. Oboljenja centralnog nervnog sitema 62 Oboljenja CNS-a su bila učestalija kod pacijenata sa prelomom vrata butne kosti. Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=11,481, p <0,05). 26 8 74 92 1 2 komorbiditet- centralni nervni sistem prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 31: prikaz postojanja oboljenja centralnog nervnog sistema 1- imaju oboljenje centralnog nervnog sistema 2- nemaju oboljenje centralnog nervnog sistema 5.3.6. Oboljenja urogenitalnog trakta Oboljena urogenitalnog trakta su se statistički neznačajno javljali kod obe grupe pacijenata. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=1,802, p>0,05) . 5 10 95 90 1 2 komorbiditet- urogenitalni sistem prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 32: prikaz postojanja oboljenja urogenitalnog trakta 1- imaju oboljenje urogenitalnog trakta 2- nemaju oboljenje urogenitalnog trakta 5.3.7. Metabolički poremećaji 63 Za metabolička oboljenja od značaja je da su ona bila učestalija kod pacijenata sa prelomom vrata butne kosti (ukupno 25). Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=13,781, p<0,05). 25 6 75 94 1 2 komorbiditet- metabolizam prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 33: prikaz postojanja oboljenja metabolizma 1- imaju metaboličko oboljenje 2- nemaju metaboličko oboljenje 5.3.8. Histerektomija/ovariektomija Kod pacijenata ženskog pola iz obe grupe bilo je značajno manje onih sa histerektomijom/ovariektomijom. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,076, p>0,05). 10 4 70 71 1 2 komorbiditet-histerektomija/ovariektomija prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 34: prikaz postojanja hiterektomije/ovariektomije 1- imali histerektomiju 2- nisu imali histerektomiju 5.3.9. Druga oboljenja 64 Ovde se mislilo na postojanje alergijskih oboljenja, hirurške procedure koje se nisu odnosile na koštano-zglobni sistem, retka oboljenja. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=0,186, p>0,05) 26 29 73 71 1 2 komorbiditet-druga oboljenja prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 35: prikaz postojanja ostalih oboljenja 1- imaju oboljenja ostalih sistema 2- nemaju oboljenja ostalih sistema 5.4. Uzimanje lekova Tabela 18. Prikaz uzimanja lekova Prelom vrata butne kosti Prelom trohanternog masiva lekovi da ne da ne χ² p antihipertenzivi 69 31 58 42 2,337 p>0,05 diuretici 21 79 39 61 7,208 p<0,05 sedativi 38 62 17 83 11,060 p<0,05 kortikosteroidi 12 88 2 98 10,845 p<0,05 insulin 8 92 6 94 2,308 p>0,05 oralni antidijab. 16 84 6 94 10,420 p<0,05 kalcijum 3 97 1 99 10,200 p>0,05 citostatici 1 99 2 98 3,005 p>0,05 tiroksin 4 96 2 98 2,821 p>0,05 heparin 3 97 2 98 1,020 p>0,05 hormoni 12 88 2 98 14,538 p<0,05 65 U tabeli su prikazane verovatnoće za svaki lek pojedinačno, a istaknuti su one verovatnoće koje su statistički značajne. Tu vidimo da postoji značajna međugrupna razlika kod korišćenja sedativa, kortikosteroida, oralnih antidijabetika i hormona ( p<0,05). Detaljnije su rezultati prikazani pomoću grafikona. Antihipertenzivi Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,337, p>0,05) . 69 58 31 42 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 36: korišćenje antihipertenziva 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove Diuretici Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=7,208, p<0,05) . 21 39 79 61 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 37: korišćenje diuretika 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove 66 Sedativi Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=11,060, p<0,05) . 38 17 62 83 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 38: korišćenje sedativa 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove Kortikosteroidi Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=10,845, p<0,05) . 12 2 88 98 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 39: korišćenje kortikosteroida 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove 67 Insulin Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,308 p>0,05) . 8 6 92 94 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 40: korišćenje insulina 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove Oralni antidijabetici Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=10,42, p<0,05) . 16 6 84 94 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 41: korišćenje oralnih antidijabetika 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove 68 Kalcijum Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=10 ,20, p>0,05). 3 1 97 99 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 42: korišćenje kalcijuma 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove Citostatici Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=3,005, p>0,05) . 1 2 99 98 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 42: korišćenje citostatika 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove 69 Tiroksin Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,821, p>0,05) . 4 2 96 98 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 43: korišćenje tiroksina 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove Heparin Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=1,020, p>0,05) . 3 2 97 98 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 44: korišćenje heparina 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove 70 Hormonska terapija Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=14,538, p<0,05) . 12 2 88 98 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 45: korišćenje hormonske terapije 1. uzimaju lekove 2. ne uzimaju lekove 5.5 Izlaganje suncu Tabela 19 : Izlaganje suncu Izlaganje suncu malo umereno izraženo Vrat butne kosti 41 53 6 Trohanterni region 5 91 4 Pod malim izlaganjem suncu se računao period od 1 do 2 sata u toku sunčanih dana, umereno od 2 do 4 sata, a izraženo preko 4 sata dnevno. Pacijenti sa prelomom vrata butne kosti su se manje izlagali suncu od pacijenata sa prelomom vrata butne kosti. Međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=38,309, p<0,05) . 71 41 5 53 91 6 4 1 2 3 izlaganje suncu prelom trohanterne regije prelom vrata butne kosti Grafik 46: prikaz distribucije izlaganja suncu 1- malo 2- umereno 3- izraženo 5.6. Faktori vezani za žensku populaciju 5.6.1. Broj porođaja Pacijentkinje sa prelomom vrata butne kosti su imale imale manji broj porođaja,međugrupnim poređenjem je dobijena statistički značajna razlika (χ²=8,233, p<0,05) 24 37 14 5 11 44 12 8 1 2 više od 4 porođaja 3-4 porođaja 1-2 porođaja bez porođaja Grafik 47: prikaz distribucije broja porođaja 72 5.6.2 Dojenje Kada je u pitanju dojenje , pacijentkinje iz obe grupe se imale značajnu učestalost dojenja. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,122, p>0,05) 45 56 11 8 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 48: dojenje 1. dojili 2. nisu dojili 5.6.3. Menopauza Većina pacijentkinja iz obe grupe je bila u menopauzi u momentu povređivanja. ( 79 u grupi sa prelomom vrata butne kosti i 74 sa prelomom trohanternog masiva). Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,948, p>0,05) 79 74 1 1 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 49: prikaz broja ispitanica koje su u menopauzi 1.u menopauzi 2.nisu u menopauzi 73 5.7 Osteoporoza Kod većine ispitanika iz obe grupe osteoporoza nije dijagnostikovana. Pod dijagnostikovanom osteoporozom smo podrazumevali onu koja je potvrđena DXA metodom. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika (χ²=2,948, p>0,05). 6 2 94 98 1 2 prelom vrata butne kosti prelom trohanternog masiva Grafik 50: prikaz postojanja osteoporoze 1- dijagnostikovana osteoporoza 2- nije dijagnostikovana osteoporoza 74 5.8 Geometrijski parametri Za analizu parametara koji su navedeni u tabeli korišćen je Mann -Whitney U test Tabela 20 : Analiza geometrijskih parametara Parametri N x̅ SD min max p HAL 200 10.539 1.3942 7.0 19.7 0,000 FNL 200 3.292 1.3745 1.2 7.0 0,000 FNW 200 3.873 0.4841 2.8 5.3 0,802 ugao 200 134.17 6.525 120 151 0,056 TW 200 8.963 0.8691 7.0 11.9 0,764 FSW 200 3.317 0.4322 2.2 5.1 0,147 FHW 200 5.451 0.5977 4.0 7.5 0,191 med.kort.vrat 200 0.442 0.1540 0.1 1.0 0,080 lat.kort.vrat. 200 0.196 0.1012 0.1 0.8 0,401 endkort.dija. 200 3.321 0.6461 2.2 6.2 0,031 med.kort.dija. 200 0.672 0.1942 0.0 1.4 0,047 lat.kort.dija. 200 0.627 0.1961 0.2 1.2 0,110 kort.intertroh 200 0.305 0.1804 0.1 1.3 0,000 FNW/HAL 200 0.3651 .04013 0.22 0.50 0,000 FNW/TW 200 0.4287 .04068 0.31 0.52 0,461 FSW/HAL 200 0.3126 .04742 0.18 0.52 0,009 Primenom Mann Whitney testa dobili smo statistički značajnu razliku kod dužine osovine kuka (p= 0,000;p<0,01), kod širine vrata (p= 0,000;p<0,01), endkortikalnog dijametra (p=0,031;p<0,05) , kod medijalnog korteksa dijafize (p=0,047; p<0,05), kod debljine intertrohanternog korteksa (p=0,000; p<0,01), indeks FNW/HAL (p=0,000; p<0,01) i indeks FSW/HAL (p=0,009; p<0,01). 5.9. Ispitivanje povezanosti U tabeli su prikazani rezultati analize povezanosti dve zavisne varijable – grupe i ishoda lečenja , sa različitim nezavisnim varijablama. Korišćen je metod linearne logističke regresije, obrađen statističkim kompjuterskim paketom SPSS verzija 10 75 Tabela 21 . Ispitivanje povezanosti demografskih parametara i faktora rizika sa dve varijable: GRUPA i ISHOD LEČENJA GRUPA CF (x ̅±SD) IT (x ̅±SD) P- GRUPA p-ISHOD LEČENJA pol 80/20 72/28 0.41 0,08 starost 74,1±9,73 76,5±10,70 0,06 0,00 Mesto stanovanja 73/27 79/21 0,29 0,03 Ishod lečenja 79/21 77/23 0,01 - zanimanje 97/3 94/6 0,34 0,99 TT 67,13±9,69 69,69±9,95 0,07 0,87 TV 165,49±7,86 167,08±8,76 0,18 0, 65 BMI 24,45±3,04 24,90±2,56 0,26 0,36 Strana povrede 56/46 54/44 0,18 0,005 Pokreti pre pada 98/2 81/19 0,18 0,02 Bolovi pre pada 84/16 91/9 0,06 0,56 Ranije povrede 3/97 2/98 0,65 0,79 Ostali prelomi 17/83 14/86 0,56 0,17 Opis pada 54/34/8/4 63/31/3/3 0,18 0,004 mehanizam 95/2/3 92/3/2/3 0,30 0,29 podloga 79/21 90/10 0,04 0,001 Mesto 68/13/12/7 69/10/9/12 0,72 0,001 vreme 35/39/23/3 43/28/16/13 0,73 0,000 datum 10/47/33/10 14/27/30/29 0,03 0,004 S kim je živeo 43/56 60/34 0,16 0,24 Fizička aktivnost 51/36/13 27/64/9 0,04 0,48 Povrede u porodici 7/80/13/0 10/61/21/9 0,00 0,000 pušenje 24/76 35/65 0,00 0,000 kafa 84/16 75/25 0,00 0,000 alkohol 14/86 31/69 0,003 0,000 vid 38/62 40/60 0,000 0,000 ravnoteža 19/81 18/82 0,000 0,001 sluh 20/80 30/70 0,001 0,01 hipertenzija 70/30 63/37 0,32 0,13 Diabetes 24/76 12/88 0,25 0,04 depresija 20/80 3/97 0,04 0,34 KVS 67/33 49/51 0,02 0,10 respiratorni 13/87 15/85 0,68 0,07 GIT 16/84 29/71 0,04 0,008 CNS 26/74 8/92 0,002 0,61 urogenitalni 5/95 10/90 0,19 0,53 metabolizam 25/75 6/94 0,001 0,17 Hister/ovariektomija 10/70 4/71 0,66 0,09 antihipertenzivi 69/31 58/42 0,000 0,000 diuretici 21/79 39/61 0,000 0,000 sedativi 38/62 17/83 0,000 0,006 kortikosteridi 12/88 2/98 0,02 0,86 insulin 8/92 6/94 0,09 0,05 Oralni antidijabetici 16/84 6/94 0,005 0,002 kalcijum 3/97 1/99 0,34 0,12 citostatici 1/99 2/98 0,999 0,95 tiroksin 4/96 2/98 0,147 0,23 heparin 3/97 2/98 0,33 0,69 hormoni 12/88 2/98 0,99 0,64 Izlaganje suncu 41/53/6 5/91/4 0,000 0,17 Broj porođaja 24/37/14/5 11/44/12/8 0,25 0,80 dojenje 45/11 56/8 0,00 0,003 menopauza 79/1 74/1 0,37 0,99 Dužina menopauze 0,32 0,03 osteoporoza 6/94 2/98 0,17 0,41 76 Tabela 22: ispitivanje povezanosti geometrijskih parametara sa dve zavisne varijable: GRUPA i ISHOD LEČENJA GRUPA CF (x̅±SD) IT (x̅±SD) p- GRUPA p-ISHOD LEČENJA HAL 10,27±1,62 10,79±1,06 0,01 0,65 FNL 4,12±1,43 2,45±0,48 0,00 0,001 FNW 3,87±0,419 3,86±0,54 0,91 0,93 ugao 133,29±6,29 135,05±6,67 0,06 0,76 TW 8,94±0,85 8,98±0,89 0,71 0,92 FSW 3,34±0,45 3,29±0,40 0,39 0,14 FHW 5,39±0,65 5,50±0,53 0,22 0,24 med.korteks.vrat 0,42±0,16 0,46±0,18 0,19 0,12 lat.korteks.vrat 0,19±0,10 0,20±0,10 0,45 0,009 endkort.dijametar 3,43±0,71 3,20±0,55 0,02 0,95 med.kort.dijafiza 0,65±0,19 0,66±0,19 0,19 0,13 lat.kort.dijafiza 0,60±0,21 0,65±0,18 0,18 0,21 kort.intertroh 0,25±0,15 0,36±0,19 0,00 0,34 FNW/HAL 0,37±0,002 0,35±0,02 0,00 0,36 FNW/TW 0,43±0,04 0,43±0,04 0,48 0,58 FSW/HAL 0,32±0,02 0,30±0,03 0,001 0,85 Analizom podataka dobili smo da postoji značajna povezanost između vrste preloma i sledećih nezavisnih varijabli: ishod lečenja (p=0,01; p<0,05), podloge (p=0,04; p<0,05), datum povrede (p=0,03; p<0,05), fizičke aktivnosti (p=0,04; p<0,05), povreda u porodici (p=0,00; p<0,01), pušenja (p=0,00; p<0,01), konzumacije kafe (p=0,00; p<0,01), alkohola (p=0,003; p<0,01), vida (p=0,00; p<0,01), ravnoteže (p=0,00; p<0,01), sluha (p=0,001; p<0,01), postojanja gastrointestinalih oboljenja (p=0,04; p<0,05), oboljenja centralnog nervnog sistema (p=0,002; p<0,01), oboljenja metabolizma ( p=0,001; p<0,01), korišćenja antihipertenziva (p=0,00; p<0,01), diuretika (p=0,00; p<0,01), sedativa (p=0,00; p<0,01) , kortikosteroida (p=0,02; p<0,05), oralnih antidijabetika (p=0,005; p<0,01) i izlaganja suncu (p=0,00; p<0,01). Što se tiče povezanosti geometrijskih parametara i vrste preloma, dobili smo značajnu povezanost kod HAL (p=0,01; p<0,05), FNL (p=0,00; p<0,01), endkortikalnog dijametra (p=0,02; p<0,05), debljine intertrohanterne linije (p=0,00; p<0,01), kod indeksa FNW/HAL (p=0,00; p<0,01) i kod indeksa FSW/HAL (p=0,001; p<0,01). Poslednja kolona tabele pokazuje povezanost ishoda lečenja i određenog parametra i tu smo dobili rezultat da postoji značajna povezanost između ishoda lečenja i : godina starosti (p=0,00; p<0,01), mesta stanovanja (p=0,04; p<0,05), strane povrede (p=0,005; p<0,01), 77 pokretljivosti pre povrede (p=0,02; p<0,05), načina pada (p=0,004; p<0,01), podloge (p=0,001; p<0,01), mesta (p=0,001; p<0,01), vremena (p=0,00; p<0,01), datuma povrede (p=0,004; p<0,01), povreda u porodici (p=0,00; p<0,01), pušenja (p=0,00; p<0,01), konzumacije kafe (p=0,00; p<0,01), alkohola (p=0,003; p<0,01), vida (p=0,00; p<0,01), ravnoteže (p=0,001; p<0,01), sluha (p=0,001; p<0,01), postojanja gastrointestinalih oboljenja (p=0,008; p<0,05), korišćenja antihipertenziva (p=0,00; p<0,01), diuretika (p=0,00; p<0,01), sedativa (p=0,006; p<0,01), oralnih antidijabetika (p=0,002; p<0,01), dojenja (p=0,003; p<0,01) i dužine menopauze (p=0,03; p<0,05). Što se tiče povezanosti geometrijskih parametara i ishoda lečenja, dobili smo značajnu povezanost kod FNL (p=0,001; p<0,01), lateralnog korteksa vrata (p=0,009; p<0,01). 5.10. Ispitivanje jačine povezanosti između geometrijskih parametara Ovde smo koristili neparametarski Spearmanov koeficijent korelacije rangova. U tabeli su prikazane one vrednosti koje su statistički značajne. Tabela 23 : Ispitivanje jačine povezanosti između geometrijskih parametara HAL FNL FNW Ugao TW FSW FHW MKV LKV EKD MKD LKD IL HAL 0,615 0,682 0,398 0,730 0,350 0,205 0,325 0,497 0,419 0,293 FNL 0,216 0,189 0,358 0,139 0,247 0,142 0,394 0,472 FNW 0,615 0,216 0,627 0,546 0,580 0,798 0,213 0,202 Ugao 0,161 0,189 0,144 0,156 0,142 TW 0,702 0,627 0,144 0,467 0,665 0,194 0,152 0,465 0,451 0,311 0,175 FSW 0,398 0,358 0,546 0,467 0,298 0,461 0,274 0,147 FHW 0,730 0,139 0,580 0,156 0,665 0,298 0,259 0,190 0,320 0,407 0,272 0,262 MKV 0,350 0,247 0,194 0,259 0,321 0,366 0,269 0,226 LKV 0,205 0,142 0,142 0,152 0,190 0,190 0,274 0,262 0,254 0,153 EKD 0,325 0,394 0,798 0,465 0,461 0,320 0,274 MKD 0,497 0,213 0,451 0,274 0,407 0,366 0,262 0,575 0,276 LKD 0,419 0,202 0,311 0,147 0,272 0,269 0,254 0,575 0,228 IL 0,293 0,472 0,142 0,175 0,262 0,226 0,153 0,276 0,228 Iz tabele vidimo da nema značajne povezanosti između: HAL i FNL, HAL i ugla, FNL i TW, FNL i MKD, FNL i LKD, FNW i ugla, FNW i MKV, FNW i LKV, FNW i IL, FSW i ugla, MKV i ugla, LKV i ugla, EKD i ugla, MKD i ugla, LKD i ugla, FSW i KKV, FSW i LKV, FSW i IL,IL i EKD. 78 5.11. Korelaciona analiza indeksa geometrijskih parametara Statistički značajna korelacija postoji između FNW/HAL i FNW/TW indeksa. Tabela 24 : Korelacija između određenih geometrijskih indeksa FNW/HAL FNW/TW FSW/HAL FNW/HAL - 0,399 - FNW/TW 0,399 - - FSW/HAL - - - 5.12. SF – 36 Skor Ovde smo koristili neparametarski Man-Whitney- ev test Tabela 25. SF 36- Mann Whitney test za ispitivanje razlike među grupama SF 36 z p PrePFT -7.465 0.000 PreRPT -6.714 0.000 PreBPT -4.645 0.000 PreGHT -3.221 0.001 PreVTT -4.710 0.000 PreSFT -3.032 0.002 PreRET -2.440 0.015 PreMHT -.266 0.791 PoslePFT -3.873 0.000 PosleRPT -1.789 0.074 PosleBPT -1.509 0.131 PosleGHT -.103 0.918 PosleVTT -1.497 0.135 PosleSFT -2.159 0.031 PosleRET -1.678 0.093 PosleMHT -1.847 0.065 RazlikaPFT -5.923 0.000 RazlikaRPT -4.666 0.000 RazlikaBPT -.133 0.894 RazlikaGHT -1.349 0.177 RazlikaVTT -1.564 0.118 RazlikaSFT -.040 0.968 RazlikaRET -1.862 0.063 RazlikaMHT -.946 0.344 79 Analizom međugrupnih razlika dobili smo statistički značajnu razliku kod : PrePFT (p=0,00; p<0,01), PreRPT (p=0,00; p<0,01), PreBPT (p=0,00; p<0,01), PreGHT (p=0,001; p<0,01), PreVTT (p=0,00; p<0,01), PreSFT (p=0,002; p<0,01), PoslePFT(p=0,00; p<0,01), RazlikaPFT (p=0,00; p<0,01), RazlikaRPT (p=0,00; p<0,01). Dalje su podaci podvrgnuti testiranju ANOVA-e, koristeći generalni linerani model. Tabela 26. ANOVA analiza SF 36 SF 36 grupa (x̅±SD) p PrePFT CF 41.835±2.264 0,005 IT 57.595±2.737 PoslePFT CF 17.922±2.294 IT 66.883±2.772 PreRPT CF 43.0380±37.531 0,002 IT 10.0649±16.352 Posle RPT CF 59.1772±37.803 IT 68.1818±42.270 PreBPT CF 44.6582±12.768 0,000 IT 35.3117±12.806 PosleBPT CF 68.6329±26.748 IT 61.9091±25.512 PreGHT CF 51.6456±20.030 0,03 IT 45.1818±21.753 PosleGHT CF 54.2658±24.708 IT 53.7532±22.202 PreVTT CF 45.5696±14.956 0,000 IT 34.0909±18.703 PosleVTT CF 55.0000±16.349 IT 48.7662±21.796 PreSFT CF 39.5570±12.408 0,000 IT 31.9805±14.265 PosleSFT CF 60.9177±15.551 IT 54.2208±19.514 PreRET CF 62.0253±36.878 0,000 IT 49.3508±39.592 PosleRET CF 88.1861±22.031 IT 88.3117±31.421 PreMHT CF 53.3671±12.201 0,000 IT 52.4675±16.389 PosleMHT CF 65.2658±16.916 IT 60.5714±17.755 Ovde smo dobili statistički značajnu razilku kod svih parametara SF 36 upitnika, za obe grupe ispitanika. 80 21 Es tim at ed M ar gi na l M ea ns 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 2 1 grupa Estimated Marginal Means of MEASURE_1 Grafik 51: prePFT i poslePFt 21 Es tim at ed M ar gi na l M ea ns 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 2 1 grupa Estimated Marginal Means of MEASURE_1 Grafik 52: preRPT i posle RPT 81 21 Es tim at ed M ar gi na l M ea ns 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 2 1 grupa Estimated Marginal Means of MEASURE_1 Grafik 53: preBPT i posle BPT 21 Es tim at ed M ar gi na l M ea ns 55.00 52.50 50.00 47.50 45.00 2 1 grupa Estimated Marginal Means of MEASURE_1 Grafik 54: preGHT i posleGHT 82 21 Es tim at ed M ar gi na l M ea ns 55.00 50.00 45.00 40.00 35.00 30.00 2 1 grupa Estimated Marginal Means of MEASURE_1 Grafik 55: preVTT i posle VTT 21 Es tim at ed M ar gi na l M ea ns 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 2 1 grupa Estimated Marginal Means of MEASURE_1 Grafik 56: preSFT i posleSFT 83 21 Es tim at ed M ar gi na l M ea ns 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 2 1 grupa Estimated Marginal Means of MEASURE_1 Grafik 57: preRET i posleRET Dalje smo analizirali SF 36 kod pacijenata koji su lečeni operativno, a test je rađen u ranom postoperativnom periodu. Vidimo da nije bilo statistički značajne razlike između dve grupe ispitanika. Tabela 27: Povezanost vrednosti SF 36 nakon operacije sa ishodom lečenja SF- 36 z p PostPFT -0,392 0,695 PostRPT -0,952 0,341 PostBPT -1,419 0,156 PostGHT -0,281 0,779 PostVTT -0,360 0,719 PostSFT -1,685 0,092 PostRET -0,092 0,926 PostMHT -0,407 0,684 84 5.13. Harris Hip Score Merenje je vršeno 7 dana posle operacije i godinu dana posle operacije. Posle godinu dana merenje Haris Hip scora je rađeno na pacijentima koji su preživeli posle godinu dana, a to je 79 pacijenata kod sa prelomom vrata butne kosti i 77 pacijenata sa prelomom trohanterne regije. Kako je u pitanju bila normalna raspodela podataka (koristeći Kolmogorov- Smirnov test), primenili smo t- test za testiranje razlike i dobili da je vrednost Harris Hip skora značajno različita u dve grupe (t= 6,343). Harris Hip score je bio značajno bolji posle godinu dana kod pacijenata sa prelomom vrata butne kosti. Tabela 28. Harris Hip Score Prelom vrata butne kosti Intertrohanterni prelom 7 dana posle operacije Godinu dana posle operacije 7 dana posle operacije Godinu dana posle operacije 90-100/ odličan/ 10 22 7 8 80-89 / dobar/ 52 31 41 27 70-79 /dovoljan/ 26 19 32 25 <70 /nedovoljan/ 12 7 20 17 p (unutargrupno) <0,05 >0,05 p (međugrupno) <0,05 85 6. Diskusija Pol U našem istraživanju su dominantno povređivanje osobe ženskog pola, u obe grupe, što se poklapa sa podacima iz relevantne literature. Ženske osobe bele rase imaju dva puta veći rizik od preloma od muškaraca bele rase, dok je kod osoba crne rase taj rizik sličan [10]. Rizik da će osoba ženskog pola starija od 50 godina da doživi prelom kuka iznosi 14-18% u poređenju sa muškarcima gde rizik iznosi 3-6% [86]. Geometrijska struktura proksimalnog okrajka femura pokazuje da muškarci sa godinama starosti podležu značajnijoj subperiostalnoj ekspanziji i kortikalna regija ostaje kod muškaraca konstantna, za razliku od žena.I upravo izgleda da ova specifična (eng.cross- sectional) geometrija kod muškaraca kompenzuje promene u koštanoj gustini koje nastaju sa godinama. Važni faktori koji objašnjavaju zašto su prelomi češći kod žena: odsustvo procesa kao što je menopauza, očekivani kraći životni vek, smanjenja sklonost ka padanju [90,91,92]. Godine starosti Incidenca preloma kuka je gotovo eksponencijalno zavisna od godina starosti, tako da preko 90% preloma se javlja kod osoba starijih od 70 godina života [13,87,88]. Incidenca preloma kuka ukazuje na geometrijsku progresiju za svaku dekadu posle 50 godina, sa tendencijom udvostručavanja svakih 7-8 godina u populaciji žena i 5-6 godina u populaciji muškaraca. Utvrđeno je da će preko 30% odrasle populacije doživeti prelom kuka do 90 godine života. Normalna posturalna stabilnost se smanjuje sa godinama zbog poremećaja vida, vestibularne funkcije i promena muskulo-skeletnog sistema, a ovo utiče na pojačan rizik od pada [89]. Osim toga sa godinama se smanjuje koštana gustina, kao i telesna težina što utiče na lokalnu apsorpciju stresa, redukciju posebne muskulature [12]. Rezultati svetskih studija ukazuju da sama osteoporoza nije glavni faktor rizika za prelome kod starije generacije. U našoj studiji je u grupi sa prelomom vrata butne kosti najviše povređenih bilo u starosnoj grupi od 71-80 godine, dok je kod preloma trohanternog masiva najviše povređenih bilo u starosnoj grupi od 80- 90 godina, međutim međugrupnim poređenjem nije dobijena stastistički značajna razlika. Naši rezultati se poklapaju sa rezultatima nekoliko američkih studija ,koje su pokazale da su pacijenti sa prelomom trohanternog masiva stariji nego pacijenti sa prelomom vrata butne kosti [29,83,93]. 86 Rasa Činjenica da je rizk od preloma kod žena bele rase dva puta veći nego kod žena crne rase objašnjava se time da tokom kratkog perioda kasnog puberteta kod žena crne rase dolazi do većeg povećanja gustine spongiozne kosti nego kod žena bele rase [94,95]. Telesna težina takođe ima značajnu ulogu u manjoj incidenci preloma kod žena crne rase, jer su one u starijim godinama podložnije gojaznosti [94]. U odnosu na geometrijske parametre pokazano je da žene crne rase i Azijatkinje imaju značajnu kraću dužinu osovine kuka nego žene bele rase, što se objašnjava različitom genetikom i načinom ishrane [95]. Takođe postoje i mišljenja o različitoj geometriji i riziku od preloma između različitih etničkih grupa, a ne samo kada su rase u pitanju [96]. Antropometrijski faktori Prema jednoj longitudinalnoj studiji, visina majke i usporena stopa rasta deteta su glavne determinante koje određuju rizik od preloma. Osobe koje su više rastom imaju veći rizik od preloma nego osobe nižeg rasta [92], iako postoje istraživanja sa suprotnim zaključkom [97]. Smanjena telesna težina se smatra nezavisnim faktorom kod preloma kuka [98]. Niska TT je snažan prediktor smanjenog BMI ( T-score ≤ -3,5), koji je nedvosmisleno faktor rizika za prelome [99]. Gustina koštane mase Mnoga istraživanja su pokazala da svako smanjenje SD u gustini kostiju u predelu vrata butne kosti povećava za 2,6 puta rizik od preloma [100] (slika 30). Pokazano je takođe da je kod muškaraca OR za netraumatski prelom kuka iznosi 1,98, dok kod žena OR iznosi 2,39 [101]. Maksimum koštane mase čovek ima u ranom zrelom dobu, nakon završetka linearnog rasta skeleta i ono je uslovljeno genetskim faktorima, hormonima, ishranom i fizičkom aktivnošću [102]. Nakon toga nastupa period gubitka koštane mase, u zavisnosti od godina, menopauze i različitih faktora rizika (niska TT, alkohol, pušenje, nerađanje i nedostatak redovnog vežbanja [103,104]. Smatra se da je gustina koštane mase važan faktor rizika, ali ne i jedini koji je bitan u determinaciji rizika od preloma kod nelečene osteoporoze. Ulogu na rizik od preloma imaju pre svega godine starosti i prethodni prelomi. Na donjem grafiku je prikazana verovatnoća nastanka preloma u odnosu na vrednost BMD, a studija je rađena na uzorku od 39000 ispitanika. 87 Slika 30:Verovatnoća preloma kuka u odnosu na vrednost BMD (preuzeto iz NHANES studije) Problemi sa kukom pre povrede Rezultati našeg istraživanja su pokazala da ne postoji statistički značajna razlika između dve grupe preloma kada je u pitanju pokretljivost u zglobu kuka pre povrede, ranije povrede kuka, kao ni po pitanju preloma drugih delova koštano-zglobnog sistema, ali postoji statistički značajna razlika u bolovim u kuku pre povrede, koji je bio izraženiji kod grupe sa prelomom trohanternog masiva. Ovo se može objasniti činjenicom da su u grupi sa trohanternim prelomom pacijenti bili stariji i da se time povećava verovatnoća da su pre preloma kod ovih pacijenata bile izraženije degenerativne promene [112]. Smatra se da je muskuloskeletni bol faktor rizika za pad, pa se samim tim povećava rizik od preloma. Pad Preko 90% preloma kuka je posledica pada [56,90,113], ali samo 1% svih padova kod starijih rezultira prelomom kuka [114]. Savaki pad sa visine stajanja dovodi do direktnog, lateralnog dejstva na trohanterni masiv što dovodi do preloma kod starijih osoba [115], a uticaj pravca pada na prelom kuka je dokazan u više kliničkih studija [116,117]. U našem istraživanju nije dobijena statistički značajna razlika u mehanizmu pada ( u obe grupe dominiralo je spoticanje i pad na istom nivou), kao i u analizi mesta pada, ali je dobijena statistički značajna razlika u vrsti podloge na kojoj se desila povrede, pa je tako prelom vrata butne kosti značajno češće nastajao prilikom pada na mekanoj podlozi. Ovo se može objasniti činjenicom da do preloma vrata butne kosti može doći cikličnim opterećenjem 88 unutar fizioloških granica na osteoporotičnoj koštanoj strukturi, pri čemu prvobitno dolazi do pojave mikropreloma koji se u jednom trenutku pretvaraju u makroprelom. Upravo trenutak pada, makar i na mekanu podlogu može dovesti do pojave ovog makropreloma. Interesantan je i rezultat naše studije koji je pokazao da su prelomi vrata butne kosti statistički značajno češći u zimskim mesecima, dok su trohanterni prelomi češći u letnjim mesecima, Ovo se može objasniti i predloženim mehanizmom nastanka preloma vrata butne kosti, po kojem dolazi prilikom pada do spoljašnje rotacije ekstremiteta, pri čemu glava butne kosti biva čvrsto fiksirana prednjom kapsulom i iliofemoralnim ligamentom, a vrat se rotira put unazad. U tom trenutku vrat dolazi u kontakt sa zadnjom ivicom acetabuluma , pri čemu dolazi do preloma vrata butne kosti. Dobro poznati faktori koji povećavaju rizik od pada su : usporena reakcija ruku, smanjenja snaga hvatanja, padovi zbog korišćenja stepenica i merdevina, okretanje oko sebe, kognitivni status (najmanje 5 grešaka u Mini Mental Score upitniku), upotreba sedativa [118,119] (benzodiazepini, fenotiazini i antidepresivi), problemi sa stopalom ( čukljevi, deformieteti prstiju, ulkusi i deformisani nokti) [120], neuromuskularni poremećaji (nemogućnost hodanja u jednoj liniji), poremećaji vida [8,47, 121,122], kao i sveukupna oslabljena aktivnost [77]. Za ponavljane ne-sinkopalne padove , povećan rizik je utvrđen kod osoba koje imaju poteškoća sa ustajanjem sa stolice, otežanim tandem hodanjem (peta-prsti), sa artritisom, Parkinsonova bolest, tri i više padova u jednoj godini, padovi sa povredama tokom jedne godine [114]. Uzimanje alkohola i fizički faktori u okolini, kao što su stepenice, osvetljenje ulica i trotoara su takođe označeni kao važni faktori [48]. 89 Životne navike U donjoj tabeli je prikazan pregled najznačajnih studija koje su se bavile uticajem različitih životnih navika na rizik od preloma. Tabela 29: Životne navike i uticaj na rizik od preloma kuka u različitim studijama Studija i godina Dizajn studije faktor uticaj Gregg et al. 2000 Prospektivna randomizovana Visok nivo fizičke aktivnosti Smanjuje rizik Boonyaratavej et al 2001 Prospektivna case- control Nedavna fizička aktivnost Smanjuje rizik Michaelsson et al, 1995 Prospektivna kohortna studija Uzimanje gvožđa , magnezijuma Povećava rizik Meyer et al. 1997 Prospektivna kohortna studija Povećano uzimanje proteina uz manjak Ca Povećava rizik Meyer et al. 1997 Prospektivna kohortna studija Uzimanje više od 9 šoljica kafe/dan Povećan rizik Sowers et al. 1991 Prospektivna Case- control studija Visok nivo fluora u vodi Povećava rizik Danielson et al. 1992 Prospektivna ekološka kohortna studija Nizak nivo fluora u vodi Povećava rizik Cauley et al. 1995 Prosektivna multicentrična studija Ekspozicija fluoridisanoj vosi više od 20 godina Smanjuje rizik Meyer et al. 1993 Prospektivna kohortna studija Pušenje više od 15 cigareta Povećan rizik Law et al. 1997 Meta analiza pušenje Povećan rizik Baron et al. 2001 Prospektivna case- control studija alkohol Povećava rizik Sahni et al. 2009 Prospektivna kohortna Vit C Smanjuje rizik 90 Podaci iz četiri slučaj-kontrola studije i četiri prospektivne studije ukazuju da su mala telesna težina, pušenje, uzimanje kafe, dugodelujućih sedativa i fizička neaktivnost faktori rizika za nastanak fraktura. [2,8,123,56, 124]. U našem istraživanju je pokazano da su pacijenti sa prelomom vrata butne kosti imali statistički značajno manju fizičku aktivnost pre pada od ispitanika iz grupe sa prelomom trohanternog masiva. U odnosu na pokretljivost pre pada u našem istraživanju nije pokazano da postoji statistički značajna razlika između dve grupe ispitanika. U istraživanju grupe autora [125] pokazano je da delimična ograničenost u pokretljivosti dovodi do smanjenja koštane gustine, naročito u spongioznoj kosti, tako da ovo može imati veći uticaj na pojavu preloma trohanternog masiva. Relativni rizik za frakturu kuka kod svih ovih faktora pojedinačno iznosi od 1.2-2. Fizička aktivnost u detinjstvu i adolescenciji poboljšava koštanu snagu [126]. Penjanje uz stepenice i brzo hodanje dovode do povećana koštane gustine u predelu kuka i u celom telu kod žena u menopauzi [127]. U našem istraživanju je pokazano da je fizička aktivnost bila izraženija u grupi sa prelomom trohanternog masiva (statistički značajno). Neke studije su pokazale da žene koje nisu bile u stanju da šetaju imaju dva puta veći rizik od preloma nego žene koje su redovno šetale. Autor je ovo objasnio tezom da su kod žena koje su šetale mišići razvijeniji i imaju bolju neuromišićnu funkciju, stabilnost, vid, što sve zajedno dovodi do smanjenja rizika od pada [128]. Dijeta sa visokim sadržajem magnezijuma kod žena u menopauzi dovodi do pojačane urinarne ekskrecije kalcijuma i na taj način dolazi do povećanog rizika od preloma [129]. Visok unos gvožđa je takođe prema jednoj studiji vezan sa povećanim rizikom od preloma, ali tačan mehanizam nije poznat [130]. U ranijim istraživanjima pokazano je da visok unos vitamina C dovodi do negativnog balansa kalcijuma što dovodi do redukcije spongiozne i kortikalne kosti (Thornton 1970). Međutim , novije studije pokazuju da uzimanje vit C ili suplemenata ima protektivni uticaj na pojavu osteoporotičnih preloma [131]. Namirnice životinjskog porekla (meso, riba, jaja) su siromašne kalcijumom i bogate proteinima i na taj način dovode do povećanog rizika od preloma [132]. Obrnuta relacija između unosa kafe i koštane mase objašnjava se kalciuričnim efektom kofeina [133]. Uticaj fluorizacije vode na rizik od preloma je kontraverzan, a to se može objasniti različitim dizajnom studija [134, 135]. Unos kalcijuma opada sa godinama, zbog smanjenog unosa hrane bogate kalcijumom. Intestinalna apsorpcija kalcijuma se takođe smanjuje sa godinama zbog smanjenje sposobnosti apsorpcije [136]. Nedostatak vitamina D je pre povezan sa 91 smanjenim izlaganjem suncu, koje se ne može nadoknaditi uzimanjem suplemenata [137]. Sa godinama se takođe smanjuje sposobnost kože da produkuje Vit D3. Kumulativni odgovor na deficit kalcijuma i smanjen nivo Vit D je nagativan balans kalcijuma koji dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma i time do povećanja rizika od preloma [137] Pušenje je označeno kao faktor rizika kod preloma kuka kod žena u menopauzi [53], a rizik se samnjuje sa prestankom pušenja [138]. Postoje i istraživanja koja pokazuju da nema korelacije između pušenja i povećanog rizika od preloma [139]. Mogući mehanizam uticaja pušenja se objašnjava time da su pušači obično manje telesne težine, da imaju manji BMI i manji nivo paratireoidnih hormona i 25 –hidroksivitamina [140]. Ekstenzivna upotreba alkohola povećava rizik od preloma [54]. Sa druge strane tzv. „socijalno pijenje“ je povezano sa povećanjem koštane gustine kod muškaraca i žena u menopauzi. Pozitivan uticaj alkohola se objašnjava povećanjem nivoa estradiola u serumu [51]. Međutim, svaka upotreba alkohola dovodi do smanjenja funkcije osteoblasta, što se dokazuje smanjenim nivom osteokalcina, a dugotrajna upotreba alkohola dovodi do povećanja nivoa serumskog vitamina D sa posledičnom malapsorpcijom kalcijuma, hipkalciemijom i hipokalciurijom [141]. U našem istraživanju su dominantno u obe grupe povređivane osobe iz urbanih sredina, što se poklapa sa relevantnim rezultatima iz svetske literature, mada postoje i istraživanja koja ukazuju na minimalne razlike između ruralne i urbane sredine [46,142,143] Manja incidenca preloma kod ruralnog stanovništva objašnjava se pre svega većom fizičkom aktivnošću seoskog stanovništva, što povoljno deluje na metabolizam koštanog tkiva. Interesantan je rezultat našeg istraživanja koji je pokazao da su pacijenti iz grupe sa prelomom trohanternog masiva pre povrede, živeli sami, za razliku od pacijenata iz grupe sa prelomom vrata butne kosti. U našem istraživanju pokazano je da u obe grupe dominiraju osobe koje ne puše, koje uzimaju kafu i koje ne uzimaju alkohol. Međugrupnim poređenjem nije dobijena statistički značajna razlika između dve grupe kada je u pitanju pušenje i uzimanje kafe, ali je dobijena značajna razlika u uzimanju alkohola (pacijenti sa prelomom trohanternog masiva su se izjašnjavali da više uzimaju alkohol). Kada međugrupnim poređenjem ispitamo rezultate koji se tiču poremećaja vida, sluha i ravnoteže, nije dobijena statistički značajna razlika između dve grupe, dok je pojedinačnim analizama utvrđeno da je oslabljen vid faktor rizika u obe grupe preloma. Nekoliko grupa lekova i neka oboljenja su povezani sa povećanim rizikom od preloma,kao što je prikazano u tabeli: 92 Tabela 30: Komorbiditeti Studija i godina Dizajn studije Lekovi/komorbiditeti Uticaj na rizik Ray et al. 1987 Prospektivna case- control studija Upotreba psihotropnih supstanci povećava Heidrich et al. 1991 Prospektivna case- control studija Upotreba tiazidnih diuretika +/- Heidrich et al. 1991 Prospektivna case- control studija Upotreba diuretika Henleove petlje povećava Solomon et al. 1993 Prospektivna case- control studija Upotreba tireoidnih hormona +/- Baltzan et al. 1999 Prospektivna kohortna studija Upotreba oralnih kortikoida povećava Solomon et al. 1993 Prospektivna studija hipertireoidizam +/- Wejda et al. 1995 Prospektivna case- control studija hipertireoidizam povećava Forsén et al.1999 Prospektivna kohortna studija Diabetes ( Type I) povećava Schwartz et al. 2001 Prospektivna multicentrična studija Diabetes (Type II) povećava Kanis et al. 2001 Prospektivna studija Moždani udar povećava Lau et al. 2001 Pospektivna multicentrična studija Kardio-vaskularna oboljenja povećava Sato et al. 2001 Prospektivna studija Parkinsonova bolest povećava Rezultati naše studije su pokazali da su kardiovaskularne bolesti statistički značajno zastupljenje kod obe grupe pacijenata, iako su rezultati nekih studija pokazali da postoji slaba korelacija između oboljenja KVS i rizika od preloma, ali je ta korelacija izraženija kod žena [92]. Interesantno je da je međugrupnim poređenjem dobijena statistički značajna razlika (pacijenti sa prelomom vrata butne kosti imaju zastupljenije kardiovaskularne bolesti). 93 Takođe dobijena je statistički značajna razlika u zastupljenosti oboljenja gastrointestinalnog sistema (pacijenti sa trohanternim prelomom imaju izraženije gastrointestinalne tegobe), dok pacijenti sa prelomom vrata butne kosti imaju češće oboljenja centralnog nervnog sistema i metabolička oboljenja. Neke prospektivne studije su pokazale povećan rizik od preloma kod pacijenata koji boluju od diabetesa, a taj rizik je malo veći kod DM tipa I , gde iznosi 6,9 [144], a rizik kod DM tipa II iznosi 1,8 [145]. Povećan rizik od preloma kod pacijenata sa diabetesom se objašnjava na dva načina: direktan uticaj na koštani metabolizam i indirektno preko komplikacija diabetesa koje predisponiraju pad kao što su retinopatija, periferna neuropatija [124]. Cerebrovaskularni poremećaji, pre svega moždani insult, su mnogo puta pokazani kao faktori rizika, najčešće zbog činjenice da je povećan rizik od pada [146], kao i zbog činjenice da mišićna slabost i paraliza dovode do veće osteoporoze [147]. U istraživanju Kanisa pokazano je da je kod pacijenata koji su hospitalizovani zbog moždanog udara povećan je rizik od preloma kuka za 7 puta. [148]. U studiji iz 2012 godine u kojoj je praćeno ukupno 32400 pacijenata pokazano je da sledeći komorbiditeti imaju uticaj na produženu hospitalizaciju i lošiji oporavak posle preloma: Anemija, elektrolitni disbalans,hronična bolest pluća, nekomplikovani diabetes, neurološki poremećaji,hipotireoidizam i kongestivna srčana insuficijencija [165]. U studiji Donagana je pokazano da je ASA score važan prediktor u pojavi preoperativnih i postoperativnih komplikacija kod preloma kuka [166]. Medikamenti U mnogim studijama se ističe uloga benzodiazepina , koji svojim neželjenim efektima dovode do konfuzije i vrtoglavice, a to dovodi do povećanog rizika od pada. Sa druge strane dugotrajna upotreba benzodiazepina dovodi do poremećaja metabolizma D3 vitamina, što dovodi do redukcije koštane gustine. U našem istraživanju je pokazano da su sedativi statistički značajno više zastupljeni u grupi sa prelomom vrata butne kosti. Upotreba antikonvulziva dovodi do smanjenja koštane gustine tako što smanjuju resorpciju kalcijuma u intestinalnom traktu.Nekoliko studija ukazuje i na ulogu kortikosteroida, uticajem na inhibiciju sinteze matriksa [9,149,162]. U studiji Staa i saradnika pokazano je da je upotreba kortikosteroida nezavisan faktor u nastanku preloma kuka, a rizik se objašnjava ne kumulativnom, nego dnevnom dozom, a ukoliko je dnevna doza veća, veći je i rizik od preloma. Takođe je zanimljiv i zaključak koji ukazuje na to da samo oralno uneti kortikosteroidi dovode do smanjenja koštane gustine, dok parenteralno uneti kortikosteroidi 94 nemaju uticaja na pojavu osteoporozu.U našem istraživanju je statistički značajno bila veća upotreba oralnih kortikosteroida u grupi sa prelomom vrata butne kosti. Tiazidni diuretici dovode do povećanja koštane mase, ali nije dokazano da smanjuju rizik od preloma [150]. Za razliku od tijazida , furosemid stimuliše ekskreciju kalcijuma preko bubrega, a to može dovesti do povećanog rizika od osteoporoze i samim tim i rizika od preloma [88]. Sa druge strane, diuretici mogu dovesti do sinkopa, što dovodi do povećanog rizika od pada, odnosno od preloma [151].U našem istraživanju upotreba diuretika je statistički značajno bila veća u grupi sa prelomom trohanternog masiva. Upotreba hormonskih preparata/ tipa Tiroksina/, [152,153,154] povećava koštani turnover, što dovodi do smanjenja koštane gustine, a time do povećanog rizika od preloma. Takođe, prekomerna upotreba Tiroksina dovodi do srčanih aritmija i nesvestica, što povećava rizik od pada. U našem istraživanju nije dobijena statistički značajna razlika u upotrebi tiroksina poredeći dve grupe, ali je upotreba ostalih hormonskih preparata bila zastupljenija u grupi sa prelomom vrata butne kosti. Kod pacijenata sa diabetesom, u našem istraživanju je pokazano da nije bilo statistički značajne razlike u korišćenju insulina, ali je u grupi sa prelomom vrata butne kosti statistički značajno veća upotreba oralnih antidijabetika. Upotreba inhibitora protonske pumpe dovodi do smanjenje resorpcije kalcijuma i time do smanjenja koštane gustine. Upotreba inhibitora sekrecije estrogena kod karcinoma dojke dovodi do smanjenja estrogena i do pojačane resorpcije koštanog tkiva.Takođe inhibitori androgena koji se koriste kod karcinoma prostate su povezani sa smanjenjem koštane gustine, naročito u prvim godinama terapije. Dugotrajna terapija heparina ima uticaja na pojavu pojačane fragilnosti kosti. U našoj studiji nije bilo statistički značajne razlike u upotrebi heparina kod dve grupe preloma. U studiji Butt-a je pokazano da je upotreba antihipertenziva povezana sa povećanim rizikom od preloma tako što neregulisana ,prekomerna upotreba dovodi do ortostatske hipozenzije i povećanog rizika od pada [167]. U studiji Tajvanskih naučnika je pokazano da upotreba antihipertenziva,naročito ukoliko se upotrebljavaju sa još nekim lekovima dovodi do povećanog rizika od preloma [168]. 95 Ginekološki faktori, laktacija i trudnoća Žene u menopauzi koje imaju veoma mali nivo koncentracije estradiola i visok nivo koncentracije globulina koji vezuju seksualne hormone imaju veći rizik za prelom kuka i kičmenog stuba. Deficit estrogena proizilazi iz smanjene funkcije ovarijuma [155]. Manjak estrogena i gubitak koštane mase mogu da proizilaze iz visoke prevalence mrtvih osteocita [156]. Uticaj laktacije i trudnoće na rizik od preloma nije do kraja razjašnjen. Sa jedne strane postoje mišljenja da u ovim stanjima dolazi do promena u koštanom metabolizmu, ali te promene nemaju značajniji uticaj na rizik od preloma [157]. Pokazano je takođe da laktacija nije povezana sa povećanim rizikom od preloma, iako tokom laktacije dolazi do promene koštanog metabolizma [68,158]. Kada je trudnoća u pitanju, pokazano je da su žene sa višestrukim trudnoćama pod manjim rizikom od preloma, a to se objašnjava povećanjem telesne težine u trudnoći. U našem istraživanju su pacijentkinje sa prelomom trohanternog masiva imale statistički značajno više trudnoća u odnosu na pacijentkinje iz grupe sa prelomom vrata butne kosti. Geometrijski parametri gornjeg okrajka femura Geometrijski parametri su mereni sa rentgenskih snimaka karlice sa oba kuka. Da bi se smanjile greške u dobijenim vrednostima korišćeni su samo snimci koji su urađeni na rentgen aparatu prijemne službe Urgentnog centra-KCS. Sve parametre je bilo relativno lako izmeriti, osim debljine korteksa, što je bio glavni parameter za eliminaciju određenih snimaka iz istraživanja. Geometrija kuka je važan prediktor za potencijalne frakture, jer je jačina objekta zavisna od njegove geometrije, što predstavlja jedan od najvažnijih inženjerskih principa [37,105,106,107,108]. Sledeći važan princip su mehaničke osobine materijala [109]. Torzione sile na femur dovešće do pucanja na najslabijem delu, a to je najhorizontalnije postavljen vrat butne kosti. Na ovo je prvi ukazao Sir Astley Cooper još pre 150 godina [110]. Od tada uloga geometrije kuka proksimalnog okrajka femura u nastanku preloma predstavlja predmet istraživanja mnogih studija, ali su rezultati kontradiktorni [45,105,111]. U našem istraživanju je pokazano da nema statistički značajne razlike u vrednostima geometrijskih parametara između dve grupe ispitanika. Moguća povezanost geometrijskih parametara proksimalnog okrajka femura i rizika od preloma vrata butne kosti bila je tema mnogih istraživanja, pogotovu poslednje dve decenije , kada su se razvile nove metode u proceni skeletne morfologije [163]. 96 Tako su još 1989 godine Ferris i saradnici [34] pokazali da pacijenti sa intetrohanternim prelomom imaju značajno kraći vrat butne kosti, nego pacijenti sa subkapitalnim prelomom vrata butne kosti ili osteoartritisom .U jednom istraživanju [159] pokazano je da pacijenti sa prelomom proksimalnog okrajka femura (vrat butne kosti i intetrohanterni prelomi) imaji tanji korteks, veću glavu butne kosti i veću širinu vrata butne kosti u odnosu na grupu koja nema prelome, što se delimično poklapa sa našim istraživanjem u kojem je debljina korteksa bila značajno manja kod ispitivane grupe, dok su veličina glave i širina vrata bili statistički bez značaja. U istom istraživanju Michelotti i saradnika pokazano je da nema značajne razlike u dužini vrata butne kosti između dve ispitivane grupe, što se ne poklapa sa rezultatima našeg istraživanja, u kojem je dužina vrata značajno veća kod ispitivane grupe. Nakamura [160] je u svom istraživanju pokazao da dužina kuka korelira sa rizikom od preloma. Tačan mehanizam nije poznat. Faulkner [161] je u svom istraživanju pretpostavio da veća dužina kuka vodi ka većoj mogućnosti preloma velikog trohantera i manoj apsorpciji sile prilikom pada. U ranijim studijama dobijeni su različiti rezultati. Neke studije su pokazale da je kolo- dijafizalni ugao značajno veći kod pacijenata sa prelomom [105,111], dok je zaključak drugih studija bio da nema značajne razlike [38,159]. U studiji koja je istraživala uticaj geometrijskih parametara na rizik od preloma [72] pokazano je da je veći kolodijafizalni ugao povezan sa većim rizikom od preloma. Međutim postoji i istraživanje koje ukazuje da nema korelacije između kolodijafizalnog ugla i rizika od preloma [161] Biomehanički testovi ex vivo su pokazali da ugao ne korelira sa čvrstinom vrata butne kosti. [44]. Uopšte posmatrajući korelacija između kolodijafizalnog ugla i rizika od preloma može se objasniti na više načina. Jedan od njih ukazuje na interakciju ugla odnosno anteverzije i pravca pada. Poslednjih godina je aktuleno ispitivanje uticaja geometrije proksimalnog femura i gustine kostiju (eng. BMD-bone mineral density) merene putem DXA metode (eng. dual-energy X-ray absorptiometry). Tako je u istraživanju finskih autora [107] pokazano da je najbolji prediktor za prelome vrate butne kosti kombinacija širina medijalnog korteksa na kalkaru, gustina kosti u trohanternoj regiji, kolo-dijafizalni ugao i gustina kosti u predelu Vardovog trougla (eng. Ward triangle). U istraživanju belgijskih autora [44], u kojem je ispitivana čvrstina femura u odnosu na gustinu kosti (merena putem DXA i kvantitativnim CT-om) i geometrijske parametre, pokazano je da su dužina vrata i širina vrata značajno povezani sa čvrstinom femura, dok nije nađena značajna povezanost čvrstine femura sa kolo- dijafizalnim uglom. 97 U našem istraživanju pokazano je da postoji značajna korelacija između širine vrata i širine trohanternog masiva u odnosu na vrstu preloma. 6.14. SF- 36 anketa Ispitanici su popunjavali SF 36 anketu na otpustu i godinu dana nakon otpusta. Razultati naše studije su pokazali da kod svih parametara SF-36 ankete na otpustu nije bilo statistički značajne razlike između dve grupe ispitanika. Nakon praćenja od godinu dana pokazano je da su pacijenti sa prelomom vrata butne kosti imali veće apsolutne vrednosti parametara ankete, ali je poboljšanje u odnosu na pre godinu dana bilo izraženije kod pacijenata sa prelomom trohanternog masiva. U istraživanju Briana i saradnika [82], pokazano je da pacijenti sa prelomom vrata butne kosti imaju manji telesni bol od pacijenata sa prelomom trohanternog masiva, dok u ostalim parametrima nije bilo statistički značajne razlike 6.15 Harris Hip Score Pretraživanjem svetske literature nismo našli studiju u kojoj se poredi ishod lečenja gore navedenom metodom. U jednoj studiji kineskih istraživača , u kojoj je pomoću Haris Hip Score-a praćen ishod lečenja nakon ugradnje parcijalne i totalne proteze kuka kod pacijenata sa intertrohanternim prelomom, pokazano je da nema statistički značajne razlike između dve grupe ispitanika [164]. 98 7. Zaključak 1. Dužina vrata i širina vrata su direktno proporcionalni riziku za prelom vrata butne kosti. 2. Povećan kolo-dijafizalni ugao ne dovodi do češćih intertrohanternih preloma. 3. Osobe ženskog pola nemaju veći rizik za intertrohanterne prelome. 4. Oslabljen vid utiče na veću incidencu preloma vrata butne kosti. 5. Korišćenje kortikosteroida dovodi do povećane incidence preloma preloma vrata butne kosti. 6. Sedativi dovode do povećane incidence preloma vrata butne kosti. 7. Seosko stanovništvo ne pokazuje veću incidencu preloma vrata butne kosti. 8. Pacijenti sa prelomom vrata butne kosti nemaju bolji ishod lečenja (manji mortalitet) u odnosu na pacijente sa intetrohanternim prelomima. 99 Ostali zaključci: - Pacijenti sa prelomom vrata butne kosti imaju dužu osovinu kuka, a manju širinu vrata. - Pacijenti sa intertrohanternim prelomom imaju deblji korteks na dijafizi i korteks intertrohanterne regije. - Širina vrata butne kosti je važan prediktor nastanka jednog od dve osnovne vrtse preloma i prediktor ishoda lečenja. - Debljina lateralnog korteksa na vratu je važan prediktor u ishodu lečenja. - Faktori rizika koji su važni prediktori nastanka preloma su: podloga, datum povrede. fizička aktivnost, povrede u porodici, pušenje, konzumacija kafe, alkohola, poremećaj vida, ravnoteže, sluha, postojanje gastrointestinalih oboljenja, oboljenja centralnog nervnog sistema, oboljenja metabolizma, antihipertenzivi, diuretici, sedativi, kortikosteroidi, oralni antidijabetici i izlaganje suncu. - Dobri prediktori ishoda lečenja su: godine starosti, mesta stanovanja, strana povrede, pokretljivost pre povrede, način pada, podloga, mesto, vreme, datum povrede, povrede u porodici, pušenje, konzumacija kafe, alkohola, poremećaj vida, ravnoteže, sluha, postojanje gastrointestinalih oboljenja, korišćenje antihipertenziva, diuretika, sedativa, oralnih antidijabetika, dojenje i dužina menopauze. - SF 36 pokazuje značajnu razliku između dve grupe ispitanika pre povrede. - Godinu dana posle povrede postoji statistički značajna razlika samo kod fizičkog funkcionisanja (bolje funkcionišu pacijenti sa prelomom vrata butne kosti). - Haris Hip Score je statistički značajno bolji kod pacijenata sa prelomom vrata butne kosti. 100 8. Literatura 1. Cooper C, Campion G , Melton LJ, III. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992;2: 285–289. 2. Cooper C .A case finding strategy: European perspective. Osteoporos Int 1998;8 Suppl 1: 70–74. 3. Kannus P, Niemi S, Pakkari J, Palvanen M, Vouri I, Järvinen M. Hip fractures in Finland between 1979 and 1997 and predictions for the future.The Lancet 1999;353: 802-805. 4. Berglund-Rödén M, Swierstra BA, Wingstrand H , Thorngren KG .Prospective comparison of hip fracture treatment. 856 cases followed for 4 months in The Netherlands and Sweden. Acta Orthop Scand 1994; 65: 287–294. 5. Jalovaara P, Berglund-Rödén M, Wingstrand H, Thorngren KG Treatment of hip fracture in Finland and Sweden. Prospective comparison of 788 cases in three hospitals. Acta Orthop Scand 1992; 63: 531–535. 6. Parker MJ, Currie CT, Mountain JA ,Thorngren KG. Standardised Audit for Hip Fractures in Europe (SAHFE). Hip Int 1998; 8: 10–15. 7. Schurch MA, Rizzoli R, Mermillod B, Vasey H, Michel JP, Bonjour JP. A prospective study on socioeconomic aspects of fracture of the proximal femur. J Bone Miner Res 1996; 11 (12):1935-1942. 8. Cummnings SR, Nevitt MC, Browner WS. Et al. Risk factors for hip fractures in white women. New Engl J Med 1995;332:767-73. 9. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, Cauley J, Black D, Vogt TM Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332: 767–773. 101 10. Farmer ME, White LR, Brody J, Bailey KR Race and sex differences in hip fracture incidence. Am J Public Health 1984; 74: 1374–1380. 11. Hinton RY,Smith GS.Association of age,race,and sex with the location of proximal femoral fractures in the elderly.J Bone Joint Surg Am 1993;75:752-759. 12. Cummings SR, Nevitt MC. A hypothesis: the causes of hip fractures. J Gerontol 1989;44: 107– 111. 13. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, Browner WS, Cauley JA, Genant HK, Mascioli SR, Scott JC, Seeley DG, Steiger P et al. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. JAMA 1990; 263: 665–668. 14. Lesic A, Bumbasirevic M, Jarebinski M, Pekmezovic T. Incidencija preloma kuka u populaciji Beograda od 1990-2000 god. Projekcije do 2020. godine. 15. Navarro-Zarza JE, Villaseñor-Ovies P, Vargas A, Canoso JJ, Chiapas-Gasca K, Hernández-Díaz C, Saavedra MÁ, Kalish RA. Clinical anatomy of the pelvis and hip.Reumatol Clin 2012 Dec-2013 Jan;8 Suppl 2:33-8. 16. Crenshaw M.ed:Campbell's Operative Orthopaedics.9th ed.Mosby Inc., Philadelphia,1999 17. Bartonicek J. Pauwels' classification of femoral neck fractures: correct interpretation of the original. J Orthop Trauma 2001;15: 358–360. 18. Jensen J.S. Classification of intertrochanteric fractures.Acta Orthopaedica 1980; 51(1-6); 803-10. 19. Kanis JA, McCloskey EV. Evaluation of the risk of hip fracture. Bone 1996; 18: 127– 132. 20. Robinovitch MJ, McMahon TA, Hayes WC. Force attenuation in trochnateris soft tissues during impact from a fall.J Orthop Res 1995;13:6 956-62. 102 21. Lauritzen JB et al Risk factors for hip fractures. A review. Dan Med Bull 1993;40(4):479- 85. 22. Mautalen CA, Vega EM, Einhorn TA. Are the etiologies of cervical and trochanteric hip fractures different? Bone 1996;18: 133–137. 23. Stevens JA, Powell KE, Smith SM, Wingo PA, Sattin RW. Physical activity, functional limitations, and the risk of fall-related fractures in community-dwelling elderly.Ann Epidemiol 1997 ;7(1):54-61. 24. Keyak JH, Skinner HB, Fleming JA. Effect of force direction on femoral fracture load for two types of loadnig conditions. J Orthop Res 2001;19:4 539-44. 25. Mautalen CA,Vega EM,Einhorn TA.Are the etiologies of cervical and trochanteric hip fractures different.Bone 1996;18(3 Suppl):133-137. 26. Michäelsson K, Weiderpass E, Farahmand BY, Baron JA, Persson PG, Zidén L, Zetterberg C, Ljunghall S Differences in risk factor patterns between cervical and trochanteric hip fractures. Swedish Hip Fracture Study Group. Osteoporos Int 1999;10: 487–494. 27. Farmer ME, Harris T, Madans JH, Wallace RB, Cornoni-Huntley J, White LR. Anthro pometric indicators and hip fracture. The NHANES / epidemiologic follow up study, JAM Geriatr Soc 1989; 37: 9-16. 28. Vega E, Mautalen C, Gómez H, Garrido A, Melo L, Sahores AO. Bone mineral density in patients with cervical and trochanteric fractures of the proximal femur. Osteoporos Int 1991;1: 81–86. 29. Koval KJ,Aharonoff GB,Rokito AS,Lyon T,Zuckerman JD. Patients with femoral neck and intertrochanteric fractures.Are they the same?Clin Orthop Relat Res 1996 ;330:166-72. 30. Melton LJ. Epidemiology of hip fractures:Implication of the exponential increase with age. Bone 1996;18:121-5. 103 31. Kellie SE, Brody JA. Sex –specific and race-specific hip fracture rates.Am J Public health 1990;80: 326-8. 32. Patron MS, Duthie RA, Sutherland AG. Proximal femoral geometry and hip.Acta Orthop Belg 2006 ;72(1):51-4. 33. Michelotti J, Clark J Femoral neck length and hip fracture risk. J Bone Miner Res 1999; 14: 1714– 1720. 34. Ferris BD, Kennedy C, Bhamra M, Muirhead- Allwood W. Morphology of the femur in proximal femoral fractures. J Bone Joint Surg Br 1989; 71: 475-477. 35. Faulkner KG, Cummings SR, Black D, Palermo L, Glüer CC, Genant HK Simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1993; 8: 1211–1217. 36. Gnudi S, Ripamonti C, Lisi L, Fini M, Giardino R, Giavaresi G.Proximal femur geometry to detect and distinguish femoral neck fractures from trochanteric fractures in postmenopausal women.Osteoporosis Int 2002;13(1):69-73. 37. Panula J, Sävelä M, Jaatinen PT, Aarnio P, Kivelä SL.The impact of proximal femur geometry on fracture type-a comparison between cervical and trochanteric fractures with two parameters.Scand J Surg 2008;97(3):266-71. 38. Peacock M, Turner CH, Liu G, Manatunga AK, Timmerman L, Johnston CC, Jr. Better discrimination of hip fracture using bone density, geometry and architecture. Osteoporos Int 1995;5: 167–173. 39. Obrant KJ .Trabecular bone changes in the greater trochanter after fracture of the femoral neck. Acta Orthop Scand 1984 ;55(1):78-82. 40. Krischak GD, Augat P, Wachter NJ, Kinzl L, Claes LE Predictive value of bone mineral density and Singh index for the in vitro mechanical properties of cancellous bone in the femoral head. Clin Biomech (Bristol, Avon ) 1999; 14: 346–351. 104 41. Alonso CG, Curiel MD, Carranza FH, Cano RP, Pérez AD. Femoral bone mineral density, neck-shaft angle and mean femoral neck width as predictors of hip fracture in men and women. Multicenter Project for Research in Osteoporosis. Osteoporos Int 2000; 11: 714–720. 42. Cheng XG, Lowet G, Boonen S, Nicholson PH, Brys P, Nijs J, Dequeker J.Assessment of the strength of proximal femur in vitro:relationship to femoral bone mineral density and femoral geometry.Bone 1997; 20(3):213-8. 43. Cody DD, Nahigian KK, Divine G, Ciarelli J, Sard B. Does bone density or bone shape discriminate between subjects at high and low risk of hip fracture? Proceedings of the Thirty – ninth annual meeting of the Orthopaedic Research Society San Francisco, CA. 1993 p. 19. 44. Cheng XG, Lowet G, Boonen S, Nicholson PH, Brys P, Nijs J, Dequeker J.Assessment of the strength of proximal femur in vitro:relationship to femoral bone mineral density and femoral geometry.Bone 1997;20(3):213-8. 45. Holmberg AH, Johnell O, Nilsson PM, Nilsson JA, Berglund G, Akesson K. Risk factors for hip fractures in a middle-aged population: a study of 33,000 men and women.Osteoporos Int. 2005;16(12):2185-94. 46. Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int1999; 9(2): 2-8. 47. Dargent–Molina P, Favier F, Grandjean H, Baudoin C, Schott AM, Hausherr E, Meunier PJ, Breart G .For EPIDOS group. Fall – related factors and risk of hip fractures: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996;348: 145 – 149. 48. Gregg EW, Pereira MA, Caspersen CJ Physical activity, falls, and fractures among older adults: a review of the epidemiologic evidence. J Am Geriatr Soc 2000;48: 883–893. 49. Hayes WC, Myers ER, Morris JN, Gerhart TN, Yett HS, Lipsitz LA. Impact near the hip dominates fracture risk in elderly nursing home residents who fall. Calcif Tissue Int 1993;52: 192–198. 105 50. Hemenway D, Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ,Speizer FE.Fractures and lifestyle: effect of cigarette smoking, alcohol intake, and relative weight on the risk of hip and forearm fractures in middle-aged women. Am J Public Health 1988; 78: 1554–1558. 51. Holbrook TL & Barrett-Connor E. A prospective study of alcohol consumption and bone mineral density. BMJ 1993; 306: 1506–1509. 52. Kallin K, Jensen J, Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y.Why the elderly fall in residential care facilities, and suggest remedies. J Fam Pract 2004; 53: 41-52. 53. Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ 1997; 315: 841–846. 54. Moniz C . Alcohol and bone. Br Med Bull 1994;50: 67–75. 55. Stel VS, Smit J H, Pluijm SM, Lips P.Consequences of falling in older men and women and risk factors for health service use and functional decline. Age Ageing 2004;33: 58-65. 56. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, Chiu GY, Maislin G, O'Brien LA, Hoffman S, Kaplan F. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women. The Northeast Hip Fracture Study Group. N Engl J Med 1991;324: 1326–1331. 57. Hubbard R, Tattersfield A, Smith C, West J, Smeeth L, Fletcher A. Use of inhaled corticosteroids and the risk of fracture. Chest 2006 ;130(4):1082-8. 58. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with systemic and topical corticosteroids. J Intern Med 2005; 257(4):374-84. 59. Tillement JP, Albengres E, Cottin C, Klouz A, Arkoub H, Le Louet H. The risk of falling due to benzodiazepine administration, alone or in combination, in elderly subjects. Therapie 2001; 56:435-40. 106 60. De Vries F, Souverein PC, Cooper C, Leufkens HG, van Staa TP. Use of beta-blockers and the risk of hip/femur fracture in the United Kingdom and The Netherlands. Calcif Tissue Int 2007 ;80(2):69-75. 61. Sato Y, Kaji M, Tsuru T, Oizumi K. Risk factors for hip fracture among elderly patients with Parkinson's disease. J Neurol Sci 2001;182: 89–93. 62. Kelly KD, Pickett W, Yiannaloulias N, Rowe BH, Schopflocher DP, Svenson L, Voaklander DC. Medication use and falls in communitydwelling older persons. Age Aging 2003;32: 503-509. 63. Chaimowicz F, Ferreira TJ, Miguel DF. Use of psychoactive drugs and related falls among older people living in a community in Brazil. Rev Saude Publica 2000;34: 631-635. 64. Johnell O, Melton LJ, III, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Kurland LT.Fracture risk in patients with parkinsonism: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Age Ageing 1992; 21: 32– 38. 65. Walker N, Norton R, Van der Hoorn S, Rodgers A, MacMahon S, Clark T, Gray H.Mortality after hip fracture: regional variations in New Zealand The New Zealand Med J 1999; 112: 269-71. 66. Sleeper R, Bond CA, Rojas-Fernandez C. Psychotropic drugs and falls. Pharmacotherapy 2000; 20; 308-317. 67. Cummings SR, Browner WS, Bauer D, Stone K, Ensrud K, Jamal S, Ettinger B. Endogenous hormones and the risk of hip and vertebral fractures among older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1998;339: 733–738. 68. Michaëlsson K, Baron JA, Farahmand BY, Ljunghall S. Influence of parity and lactation on hip fracture risk. Am J Epidemiol 2001;153: 1166–1172. 107 69. Swiontkowski MF. Intracapsular hip fractures, in: Browner BD., Levine AM., Jupiter JB, Trafton PG.eds.Sceletal Trauma, Philadelphia: WB Saunders 1992: 1751-1832. 70. Swiontkowski MF. Intracapsular fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1994;76: 129–138. 71. Partanen J, Jämsä T, Jalovaara P Influence of the upper femur and pelvis geometry on the risk and type of hip fractures.J Bone Miner Res 2001;16(8):1540-6. 72. Prabhu K, Vathsala V,a Mani R,b Johnson WMS. Correlation of Anthropometric and Upper Femoral, Morphometrics with Osteoporotic Related Hip Fracture Risk. International Journal of Anatomical Sciences 2010;1:1-6. 73. Saarenpää I, Partanen J, Jalovaara P.Basicervical fracture – a rare type of hip fracture. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122: 69–72. 74. Bergot C, Bousson V, Meunier A, Laval-Jeantet M, Laredo JD.Hip fracture risk and proximal femur geometry from DXA scans. Osteoporosis Int 2002 ;13(7):542-50 75. Ferris BD, Kennedy C, Bhamra M, Muirhead-Allwood W. Morphology of the femur in proximal femur fractures.J Bone Joint Surg Br 1989 ;71(3):475-7. 76. Hopkinson-Woolley JA, Parker MJ.Fractures of the hip: does thy type of fall really affect the site of fracture?Injury 1998; 29(8): 585-7. 77. Greenspan SL, Myers ER, Kiel DP, Parker RA, Hayes WC, Resnick NM.Fall direction, bone mineral density, and function: risk factors for hip fracture in frail nursing home elderly. Am J Med 1998;104: 539–545. 78. Cauley JA, Zmuda JM, Yaffe K, Kuller LH,Ferrell RE,Wisniewski SR,Cummings SR.Apolipoprotein E polymorphism:A new genetic marker of hip fracture risk-The Study od Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 1999;14(7): 1175-81. 108 79. Nakagawa H, Kamimura M, Takahara K, Hashidate H, Kawaguchi A, Uchiyama S, Miyasaka T.Changes in total alkaline phosphatase level after hip fracture: comparison between femoral neck and trochanter fractures.J Orthop Sci 2006;11(2):135-9. 80. Garnero P, Sornay-Rendu E, Claustrat B, Delmas PD.Biochemical markers of bone turnover,endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women:the OFELY study.J Bone Miner Res 2000 ;15(8):1526-36. 81. Mendonça TM, Silva CH, Canto RS, Morales Nde M, Pinto Rde M, Morales Rde R.Evaluation of the health-related quality of life in elderly patients according to the type of hip fracture:femoral neck or trochanteric.Clinics 2008;63(5):607-12. 82. Brian W.,Benton E. , Themistocles S., Carter B, Stephano M., Cary B., Marshall A., Melvin P. Basicervical Versus Intertrochanteric Fractures: An Analysis of Radiographic and Functional Outcomes. Orthopedics October 2006;29(10):919. 83. Fox KM, Magaziner J,Hebel JR,Kenzora JE,Kashner TM.Intertrochanteric versus femoral neck hip fractures: differential characteristics,treatment,and sequelae.J Gerontol A Biol Sci Med Sci1999;54(12):635-40. 84. Parker MJ, Pryor GA, Anand JK, Lodwick R, Myles JW. A comparison of presenting characteristics of patients with intracapsular and extracapsular proximal femoral fractures.J R Soc Med 1992; 85(3):152-5. 85. Fox KM, Cummings SR, Williams E, Stone K; Study of Osteoporotic Fractures.Femoral neck and intertrochanteric fractures have different risk factors:a prospective study.Osteoporosis Int 2000;11(12):1018-23. 86. Cooper C.A case finding strategy: European Perspective. Osteoporos Int 1998;7( 1):70- 74. 87. Melton LJ, III. Epidemiology of hip fractures: implications of the exponential increase with age. Bone 1996;18: 121–125. 109 88. Tromp AM, Ooms ME, Popp-Snijders C, Roos JC, Lips P. Predictors of fractures in elderly women. Osteoporos Int 2000; 11: 134–140. 89. Birge SJ, Morrow-Howell N ,Proctor EK, Hip fracture. Clin Geriatr Med 1994;10: 589– 609. 90. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, Chiu GY, Maislin G, O'Brien LA, Hoffman S, Kaplan F Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women. The Northeast Hip Fracture Study Group. N Engl J Med 1994;330(22):1555-9. 91. Gunnes M, Lehmann EH, Mellstrom D, Johnell O. The relationship between anthropometric measurements and fractures in women.Bone1996;19(4):407-13. 92. Lau EM, Suriwongpaisal P, Lee JK, Das DS, Festin MR, Saw SM, Khir A, Torralba T, Sham A, Sambrook P. Risk factors for hip fracture in Asian men and women: the Asian osteoporosisstudy. J Bone Miner Res 200; 16: 572–580. 93. Duboeuf F, Hans D, Schott AM, Kotzki PO, Favier F, Marcelli C, Meunier PJ, Delmas PD .Different morphometric and densitometric parameters predict cervical and trochanteric hip fracture: the EPIDOS Study. J Bone Miner Res 1997;12: 1895–1902. 94. Pruzansky ME, Turano M, Luckey M, Senie R. Low body weight as a risk factor for hip fracture in both black and white women. J Orthop Res 1989;7: 192–197. 95. Theobald TM, Cauley JA, Glüer CC, Bunker CH, Ukoli FA, Genant HK Black-white differences in hip geometry. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Osteoporos Int 1998; 8: 61–67. 96. Chin K, Evans MC, Cornish J, Cundy T,Reid IR. Differences in hip axis and femoral neck length in premenopausal women of Polynesian, Asian and European origin. Osteoporos Int 1997; 7: 344–347. 97. Huopio J, Kröger H, Honkanen R, Saarikoski S,Alhava E.Risk factors for perimenopausal fractures: a prospective study. Osteoporos Int 2000; 11: 219–227. 110 98. McGrother CW, Donaldson MM, Clayton D, Abrams KR,Clarke M.Evaluation of a hip fracture risk score for assessing elderly women: the Melton Osteoporotic Fracture (MOF) study. Osteoporos Int 2002;13: 89–96. 99. Edelstein SL, Barrett-Connor E. Relation between body size and bone mineral density in elderly men and women. Am J Epidemiol 102. Stevenson JC, Lees B, Devenport M, Cust MP, Ganger KF. 1993;138(3):160-9 100. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, Browner W, Cauley J, Ensrud K, Genant HK, Palermo L, Scott J, Vogt TM. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Lancet 1993;341: 72–75. 101. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P, Jones G, Lord S, Freund J, Eisman J. Prediction of osteoporotic fractures by postural instability and bone density. BMJ 1993; 307: 1111–1115. Determinants of bone density in normal women: risk factors for future osteoporosis? BMJ 103. Eleftheriou KI, Rawal JS, James LE, Payne JR, Loosemore M, Pennell DJ, World M, Drenos F, Haddad FS, Humphries SE, Sanders J, Montgomery HE 1989;298(6678):924-8. Bone structure and geometry in young men: the influence of smoking, alcohol intake and physical activity. Bone 104. Ardawi MS, Rouzi AA, Qari MH. 2013;52(1):17-26. Physical activity in relation to serum sclerostin, insulin-like growth factor-1, and bone turnover markers in healthy premenopausal women: a cross-sectional and a longitudinal study. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(10):3691-9. 105. Karlsson KM, Sernbo I, Obrant KJ, Redlund-Johnell I, Johnell O Femoral neck geometry and radiographic signs of osteoporosis as predictors of hip fracture. Bone 1996;18: 327–330. 106. Cummings SR, Cauley JA, Palermo L, Ross PD, Wasnich RD, Black D, Faulkner KG. Racial differences in hip axis lengths might explain racial differences in rates of hip fracture. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Osteoporos Int 1994; 4: 226–229. 111 107. Pulkkinen P, Partanen J, Jalovaara P, Jamsa T.Combination of bone mineral density and upper femur geometry improves the prediction of hip fracture.Osteoporosis Int 2004;15(4):274-80. 108. Boonen S, Koutri R, Dequeker J, Aerssens J, Lowet G, Nijs J, Verbeke G, Lesaffre E, Geusens P.Measurement of femoral geometry in type I and type II osteoporosis: differences in hip axis length consistent with heterogeneity in the pathogenesis of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1995;10: 1908–1912. 109. Mueller MA, Hengg C, Hirschmann M, Schmid D, Sprecher C, Audigé L, Suhm N. Mechanical torque measurement for in vivo quantification of bone strength in the proximal femur. Injury 113. Morrison A, Fan T, Sen SS, Weisenfluh L. . 2012 ;43(10):1712-7. 110. Parker MJ, Pryor GA, Thorngren KG. Handbook of Hip Fracture Surgery. United Kingdom: Butterworth-Heinemann 1997. 111. Glüer CC, Cummings SR, Pressman A, Li J, Glüer K, Faulkner KG, Grampp S, Genant HK Prediction of hip fractures from pelvic radiographs: the study of osteoporotic fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 1994;9: 671–677. 112. Daboy G. Miscellaneous nontraumatic disorders. In: Canale ST, Beatty JH, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2007:chap 25. Epidemiology of falls and osteoporotic fractures: a systematic review. Clinicoecon Outcomes Res 116. Parkkari J, Kannus P, Palvanen M, Natri A, Vainio J, Aho H, Vuori I, Järvinen M. Majority of hip fractures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the 2013;5:9-18 114. Nevitt MC, Cummings SR, Hudes ES. Risk factors for injurious falls: a prospective study. J Gerontol 1991; 46: 164–170. 115. Robinovitch SN, Hayes WC & McMahon TA Prediction of femoral impact forces in falls on the hip. J Biomech Eng 1991; 113: 366–374. 112 femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 consecutive patients. Calcif Tissue Int 1999;65: 183– 187. 117. Greenspan SL, Myers ER, Maitland LA, Kido TH, Krasnow MB & Hayes WC. Trochanteric bone mineral density is associated with type of hip fracture in the elderly. J Bone Miner Res 1994; 9: 1889–1894. 118. Modén B, Merlo J, Ohlsson H, Rosvall M. Psychotropic drugs and falling accidents among the elderly: a nested case control study in the whole population of Scania, Sweden. J Epidemiol Community Health 119. Voelker R. 2010;64(5):440-6. Zolpidem increases patients' fall risk, study shows. JAMA 121. Agrawal Y, Carey JP, Della Santina CC, Schubert MC, Minor LB. 2012 19;308(23):2447. 120. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF.Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319: 1701–1707. Diabetes, vestibular dysfunction, and falls: analyses from the National Health and Nutrition Examination Survey.Otol Neurotol 122. Jernigan SD, Pohl PS, Mahnken JD, Kluding PM 2010 ;31(9):1445-50. Diagnostic accuracy of fall risk assessment tools in people with diabetic peripheral neuropathy. Phys Ther 2012 ;92(11):1461- 70. 123. Farmer ME, Harris T, Madans JH, Wallace RB, Cornoni-Huntley J , White LR. Anthropometric indicators and hip fracture. The NHANES I epidemiologic follow-up study. J Am Geriatr Soc 1989;37: 9–16. 124. Meyer HE, Tverdal A, Falch JA Risk factors for hip fracture in middle-aged Norwegian women and men. Am J Epidemiol 1993; 137: 1203–1211. 125. Woratanarat P,Kijkunastian C,Wajanavisit W,Suppaphol S,Woratanarat T, Rajatanavin R, Boonyaratavej N, Suriyawongpaisal P. A Comparative Study of Risk Factors of Femoral Neck and Intertrochanteric Fracture in Thai Men. J Med Assoc Thai 2009; 92 ( 6): 165-71. 113 126. Frost HM. Why do bone strength and "mass" in aging adults become unresponsive to vigorous exercise? Insights of the Utah paradigm. J Bone Miner Metab 1999; 17: 90–97. 127. Coupland CA, Cliffe SJ, Bassey EJ, Grainge MJ, Hosking DJ, Chilvers CE. Habitual physical activity and bone mineral density in postmenopausal women in England. Int J Epidemiol 1999; 28: 241–246. 128. Boonyaratavej N, Suriyawongpaisal P, Takkinsatien A, Wanvarie S, Rajatanavin R & Apiyasawat P. Physical activity and risk factors for hip fractures in Thai women. Osteoporos Int 2001;12: 244– 248. 129. Nielsen FH. Studies on the relationship between boron and magnesium which possibly affects the formation and maintenance of bones. Magnes Trace Elem 1990; 9: 61–69. 130. Michaëlsson K, Holmberg L, Mallmin H, Sørensen S, Wolk A, Bergström , Ljunghall S. Diet and hip fracture risk: a case-control study. Study Group of the Multiple Risk Survey on Swedish Women for Eating Assessment. Int J Epidemiol 1995;24: 771–782. 131. Sahni S, Hannan MT, Gagnon D, Blumberg J, Cupples LA, Kiel DP, Tucker KL. Protective effect of total and supplemental vitamin C intake on the risk of hip fracture--a 17- year follow-up from the Framingham Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2009 ;20(11):1853- 61. 132. Meyer HE, Pedersen JI, Løken EB, Tverdal A. Dietary factors and the incidence of hip fracture in middle-aged Norwegians. A prospective study. Am J Epidemiol 1997;145: 117– 123. 133. Hasling C, Sondergaard K, Charles P, Mosekilde L. Calcium metabolism in postmenopausal osteoporotic women is determined by dietary calcium and coffee intake. J Nutr 1992;122: 1119–1126. 134. Danielson C, Lyon JL, Egger M, Goodenough GK. Hip fractures and fluoridation in Utah's elderly population. JAMA 1992; 268: 746–748. 114 135. Cauley JA, Murphy PA, Riley TJ, Buhari AM. Effects of fluoridated drinking water on bone mass and fractures: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1995; 10: 1076–1086. 136. Meunier P. Prevention of hip fractures by correcting calcium and vitamin D insufficiencies in elderly people. Scand J Rheumatol 1996;103: 75–78. 137. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 2001;22: 477–501. 138. Baron JA, Farahmand BY, Weiderpass E, Michaëlsson K, Alberts A, Persson I,Ljunghall S.. Cigarette smoking, alcohol consumption, and risk of hip fracture in women. Arch Intern Med 2001; 161: 983–988. 139. Johnell O, Gullberg B, Kanis JA, Allander E, Elffors L, Dequeker J, Dilsen G, Gennari C, Lopes VA, Lyritis G et al. Risk factors for hip fracture in European women: the MEDOS Study. Mediterranean Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1995;10: 1802–1815. 140. Mellström D, Johansson C, Johnell O, Lindstedt G, Lundberg PA, Obrant K, Schöön IM, Toss G, Ytterberg BO. Osteoporosis, metabolic aberrations, and increased risk for vertebral fractures after partial gastrectomy. Calcif Tissue Int 1993;53: 370–377. 141. Laitinen K,Valimäki M. Alcohol and bone. Calcif Tissue Int 1991;49: S70–S73. 142. Caniggia M, Morreale P Epidemiology of hip fractures in Siena, Italy, 1975-1985. Clin Orthop Relat Res 143. Miller BJ, Cai X, Cram P. . 1989 ;(238):131-8. Mortality rates are similar after hip fractures for rural and urban patients. Clin Orthop Relat Res. 2012 ;470(6):1763-70. 144. Forsén L, Meyer HE, Midthjell K,Edna TH. Diabetes mellitus and the incidence of hip fracture: results from the Nord-Trondelag Health Survey. Diabetologia 1999;42: 920–925. 115 145. Schwartz AV, Sellmeyer DE, Ensrud KE, Cauley JA, Tabor HK, Schreiner PJ, Jamal SA, Black DM, Cummings SR. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 32–38. 146. Forster A,Young J.. Incidence and consequences of falls due to stroke: a systematic inquiry. BMJ 1995; 311: 83–86. 147. Hamdy RC, Krishnaswamy G, Cancellaro V, Whalen K, Harvill L. Changes in bone mineral content and density after stroke. Am J Phys Med Rehabil 1993; 72: 188–191. 148. Kanis J, Oden A, Johnell O. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for stroke. Stroke 2001;32: 702–706. 149. Devold HM, Søgaard AJ, Tverdal A, Falch JA, Furu K, Meyer HE. Hip fracture and other predictors of anti-osteoporosis drug use in Norway. Osteoporos Int 152. Waring AC, Harrison S, Fink HA, Samuels MH, Cawthon PM, Zmuda JM, Orwoll ES, Bauer DC. Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study 2013;24(4):1225-33. 150. Adland-Davenport P, McKenzie MW, Notelovitz M, McKenzie LC & Pendergast JF. Thiazide diuretics and bone mineral content in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 630– 634. 151. Heidrich FE, Stergachis A,Gross KM . Diuretic drug use and the risk for hip fracture. Ann Intern Med 1991; 115: 1–6. A prospective study of thyroid function, bone loss, and fractures in older men: The MrOS study. J Bone Miner Res 153. Turner MR, Camacho X, Fischer HD, Austin PC, Anderson GM, Rochon PA, Lipscombe LL. 2013;28(3): 472-9. Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study. BMJ 154. Murphy E, Glüer CC, Reid DM, Felsenberg D, Roux C, Eastell R, Williams GR 2011; 28: 342 Thyroid function within the upper normal range is associated with reduced bone mineral density and 116 an increased risk of nonvertebral fractures in healthy euthyroid postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 158. Bjørnerem A, Ahmed LA, Jørgensen L, Størmer J, Joakimsen RM. 2010 ;95(7):3173-81. 155. Thomsen K, Gotfredsen A, Christiansen C. Is postmenopausal bone loss an age-related phenomenon? Calcif Tissue Int 1986; 39: 123–127. 156. Tomkinson A, Reeve J, Shaw RW, Noble BS. The death of osteocytes via apoptosis accompanies estrogen withdrawal in human bone. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3128– 3135. 157. Sowers M. Pregnancy and lactation as risk factors for subsequent bone loss and osteoporosis. J Bone Miner Res 1996;11: 1052–1060. Breastfeeding protects against hip fracture in postmenopausal women: the Tromsø study. J Bone Miner Res 159. 2011;26(12):2843-50 Michelotti J, Clark J. Femoral neck length and hip fracture risk. J Bone Miner Res 1999;14(10):1714-20. 160. Nakamura T, Turner CH, Yoshikawa T, Slemenda CW, Peacock M, Burr DB, Mizuno Y, 106. Orimo H, Ouchi Y & Johnston CC, Jr.. Do variations in hip geometry explain differences in hip fracture risk between Japanese and white Americans? J Bone Miner Res 1994; 9: 1071–1076. 161. Faulkner KG, Letter to the editor. Hip axis length and osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1995; 10; 1211- 1217. 162. Baltzan MA, Suissa S, Bauer DC, Cummings SR.Hip fractures attributable to corticosteroid use. Study of Osteoporotic Fractures Group. Lancet 1999; 353: 1327. 163. Center JR, Nguyen TV, Pocock NA, Noakes KA, Kelly PJ, Eisman J, Sambrook PN. Femoral neck axis length, height loss and risk of hip fracture in males and females. Osteoporos Int 1998;8: 75–81. 117 164. Fan L, Dang X, Wang K. Comparison between Bipolar Hemiarthroplasty and Total Hip Arthroplasty for Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Osteoporotic Patients. | www.plosone.org 2012 ;7 (6) . 165. Nikkel L, Fox E, Black K, Davis C, Andersen L, Hollenbeak CS.. Impact of Comorbidities on Hospitalization Costs Following Hip Fracture. The Journal of Bone and J Surg 167. 2012; 94 (1): 9. 166. Donegan D, MD, Gay N, Baldwin K, Morales R, Esterhai J, Mehta S.Use of Medical Comorbidities to Predict Complications After Hip Fracture Surgery in the Elderly J Bone Joint Surg Am 2010;92:807-13. Butt DA, Mamdani M, Austin PC, Tu K, Gomes T, Glazier RH. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med. 2012; 172(22):1739- 44. 168. Lai SW, Liao KF. Risk of Hip Fracture and Antihypertensive Drugs in Older People . JAMA Intern Med 2013;173(10):934-935. 118 9. Skraćenice AP radiografija- anteriorno-posterirona radipgrafija AO grupa- Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (nem) DXA- Dual X Ray Absorptiometry (eng.) HAL - dužina kuka FNL - dužina vrata FNW - širina vrata Q kolo-dijafizalni ugao TW - intertrohanterična širina FSW (cm) – širina tela femura FHW (cm)- širina glave butne kosti FNW/HAL - odnos širine vrata i dužine kuka FNW/TW - odnos širine vrata i intertrohanterične širine FSW /HAL - odnos širine dijafize femura i dužine kuka SF-36 - The Short Form (36) Health Survey (eng) ORIF- Open Reduction and Internal Fixation (eng) EPC- parcijalna proteza kuka PTC- totalna proteza kuka HTA- arterijska hipertenzija KVS- kardiovaskularni sistem GIT- gastrointestinalni sistem CNS- centralni nervni sistem UGT- urogenitalni trakt Med.kort.vrat- širina medijalnog korteksa na vratu Lat.kort.vrata- širina lateralnog korteksa na vratu Endkort.dija.- endkortikalni dijametar Med.kort.dija.- širina medijalnog korteksa na dijafizi Lat.kot.dija.- širina lateralnog korteksa na dijafizi Kort.intertroh.- širina intertrohanternog korteksa MKV- medijalni korteks vrata LKV- lateralni korteks vrata EKD- endkortikalni dijametar 119 MKD- medijalni korteks dijafize LKD- lateralni korteks dijafize IL- intertrohanterna linija SF- Short Form upitnik PFT- Fizičko funkcionisanje RPT- Ograničenja zbog fizičkih poteškoća BPT- Telesni bol GHT- Percepcija opšteg zdravlja VTT- Vitalnost i energija SFT- Socijalno funkcionisanje RET- Ograničenja emocionalna MHT- Duševno zdravlje ASA score-American Society of Anesthesiologists 120 10. Prilozi Prilog 1 Upitnik za studiju Prilog 2 SF 36 upitnik 121 Institut za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju-KCS Datum:__________ I Epidemiološki podaci 1. br.istorije_________ godina________ odeljenje____________ 2.Ime i prezime______________ soba________ 3.Pol M Ž 4.Godine starosti/ godište _____/______________ 5.Mesto stanovanja: grad selo 6.Adresa stanovanja_______________________________________________________ 7.Telefon:________________________________________________________________ 8.Zanimanje______________________________________________________________ 9.Opis radnog mesta( broj sati, težina rada)_______________________________________ __________________________________________________________________________ 10.Godine radnog staža__________________ 11. Koliko dugo je u penziji_________________ 12.Telesna težina________ 13.Telesna visina_________ 14. BMI 15.tip frakture vrat butne kosti Intertroh. Subtrohant. 16. strana L D 17.koja operacija će se raditi__________________________________________ 18.da li ste bili pokretni pre pada i da li koristite pomagala pri hodu_________ _______________________________________________________________________ 19. da li ste imali pre pada bolove u kuku _______________________________________ 20.da li ste ranije imali povredu kuka___________________________________________ 21.da li ste u toku života imali neke druge prelome(ako da navedite koje i kada i kako se desio događaj:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 22.Opis pada(sopstvenim rečima)________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 23.mehanizam pada: pad na ravnom sa visine saob.udes drugo 122 24.Kakva je bila podloga na koju ste pali: _____________________________ 25.mesto gde se desila povreda_________________________________________ 26.u koliko sati se desio pad_________________________________ 27.mesec i dan kada se desio pad______________________________________ 28.da li živite sami(ako ne ,navedite sa kim živite)__________________________ 29.fizička aktivnost pre pada: mala umerena izražena 30.da li je neko u porodici imao prelome kuka 38. Pušenje NE DA(koliko dugo i koliko cigareta)_________________________ 37. Kafa NE DA(koliko dugo i koliko dnevno)_________________________ 38 Alkohol NE DA(šta,koliko dugo)___________________________________ 39. problemi sa vidom_________________________________________________________ 40.problemi sa ravnotežom_____________________________________________________ 41.problemi sa sluhom_________________________________________________________ 42.krvni pritisak___________________ 43.šećerna bolest_______________________ 44.depresija___________________________ 45. oboljenja/operacija na digestivnom traktu______________________________________ __________________________________________________________________________ 46.oboljenja srca i krvnih sudova________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 47.oboljenja pluća____________________________________________________________ 48.oboljenja bubrega__________________________________________________________ 49.oboljenja CNS-a(parkinsonizam,epilepsija,šlog)__________________________________ 50.poremećaji metabolizma i štitne žlezde_________________________________________ 51.histerektomija/ovariektomija_________________________________________________ 52. druga oboljenja ili operacije_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 53. korišćenje antihipertenziva(koji ,od kada,kolika doza)_____________________________ ___________________________________________________________________________ 123 54.korišćenje diuretika_________________________________________________________ 55.korišćenje sedativa i antiepileptika_____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 56.korišćenje kortikosteroida____________________________________________________ 57.korišćenje insulina ili drugih antidijabetika______________________________________ ___________________________________________________________________________ 58.korišćenje kalcijuma________________________________________________________ 59.korišćenje citostatika________________________________________________________ 60.korišćenje tiroksina_________________________________________________________ 61.korišćenje heparina ili drugih antikoagulanasa____________________________________ 62.upotreba hormona__________________________________________________________ 63.drugi medikamenti_________________________________________________________ 64.izlaganje suncu NE UMERENO IZRAŽENO 65.broj porođaja_________ broj trudnoća__________ 66.dojenje NE DA 67.da li ste u menopauzi i koliko dugo____________________________________ 68.prethodna anamneza osteoporoze: Dijagnostikovana(kada i kako)________________________ lečena nije ispitivana 71.PODACI SA DXA_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ METRIČKI PARAMETRI NA GORNJEM OKRAJKU FEMURA: 72. HAL(dužina kuka)______________ 73.FNL(dužina vrata femura)__________ 74.FNW( širina vrata femura)__________ 75. ugao_____________ 76.TW(intertrohanterična širina)___________ 77. FSW(širina tela femura)____________ 78.širina glave_________ 124 79.debljina korteksa na vratu medijalno__________ 80. debljina korteksa na vratu lateralno__________ 81.endkortikalni dijametar na vratu__________ 82.debljina korteksa na dijafizi_________ 83.debljina korteksa u predelu lineae intertrochanterica_________ 84.vrednost magnifikacije(MAG) na digitalnim snimcima_________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 85.podaci sa CT__________________________________________________________ 125 SF-36 UPITNIK O VAŠEM ZDRAVLJU ime i prezime_____________________________________ datum______________ 1. Generalno, da li biste rekli da je Vaše zdravlje: Odlično Vrlo dobro Dobro Pristojno Loše o o o o o 2. U porođenju sa godinu dana ranije, kako biste ocenili svoje globalno zdravlje sada? 3. Sledeća pitanja se odnose na aktivnosti koje biste verovatno imali tokom uobičajenog dana. Da li Vas zdravlje sada ograničava u ovim aktivnostima? Ako da, koliko? Da, vrlo me ograničava Da, malo me ograničava Ne, uopšte me ne ograničava a) Aktivnosti koje zahtevaju veliku energiju, kao trčanje, dizanje teških predmeta, učešće u sportskim aktivnostima o o o b) Umerene aktivnosti, kao što je pomeranje stola, usisavanje, kupanje ili mini- golf o o o c) Podizanje ili nošenje namirnica iz prodavnice o o o d) Penjanje uz više nizova stepenica o o o e) Penjanje uz jedan niz stepenica o o o f) Klečanje, savijanje ili naginjanje o o o g) Hodanje više od 1,5 km o o o h) Hodanje nekoliko stotina metara o o o i) Hodanje sto metara o o o j) Samostalno kupanje ili oblačenje oblačenje o o o 4. Tokom poslednje četiri nedelje, da li ste imali neki od sledećih problema sa Vašim poslom ili svakodnevnim dnevnim aktivnostima kao posledicu Vašeg fizičkog zdravlja? Mnogo bolje nego pre godinu dana Nešto bolje nego pre godinu dana Otprilike isto kao pre godinu dana Nešto gore nego pre godinu dana Mnogo gore nego pre godinu dana o o o o o 126 DA NE a) Smanjenje količine vremena koje možete da provedete u poslu ili drugim aktivnostima o o b) Postižete manje nego što biste želeli o o c) Ograničenje u vrsti posla ili drugih aktivnosti (npr. , koje zahtevaju poseban napor) o o d) Imate teškoće u obavljanju posla ili drugih aktivnosti o o 5. Tokom poslednje četiri nedelje, da li ste imali neki od sledećih problema sa Vašim poslom ili svakodnevnim aktivnostima kao posledicu Vaših emocionalnih problema (kao što je osećanje potištenosti ili napetosti) ? DA NE a) Smanjenje dužine vremena koje ste mogli da provodite u poslu ili drugim aktivnostima o o b) Postizali manje nego što biste želeli o o c) Bavili ste se poslom ili drugim aktivnostima manje pažljivo nego obično o o 6. Tokom poslednje četiri nedelje, u kojoj su meri Vaše fizičko zdravlje ili emocionalni problemi, uticali na Vaše normalne društvene aktivnosti sa porodicom, prijateljima, susedima? Uopšte ne Blago Umereno Dobrim delom Vrlo mnogo o o o o o 7. Koliko ste tokom poslednje četiri nedelje imali telesne bolove? Nimalo Vrlo blage Blage Umerene Ozbiljne Vrlo ozbiljne o o o o o o 8. Tokom poslednje četiri nedelje, koliko je bol uticao na Vaš normalan posao (uključujući i posao van kuće i kućne poslove)? Uopšte ne Sasvim malo Umereno Dobrim delom Vrlo mnogo o o o o o 127 9. Ova pitanja se odnose na to kako se se osećali tokom poslednje četiri nedelje. Za svako pitanje izaberite odgovor koji je najbliži tome kako ste se osećali. Koliko ste (se) vremena tokom poslednje četiri nedelje ..... Sve vreme Većinu vremena Dobar deo vremena Neko vreme Malo vremena Nimalo vremena a) osećali puni života? o o o o o o b) bili vrlo nerovozni? o o o o o o c) Bili toliko neraspoloženi da ništa nije moglo da Vas oraspoloži? o o o o o o d) Osećali mirno i opušteno? o o o o o o e) Imali mnogo energije? o o o o o o f) Osećali deprimirano i depresivno? o o o o o o g) Osećali istrošeno? o o o o o o h) Bili srećni? o o o o o o i) Osećali umorno? o o o o o o 10. Tokom poslednje četiri nedelje, koliko su vremena Vaše fizičko zdravlje ili emocionalni problemi uticali na Vaše društevene aktivnosti (kao posete prijatelja, rođaka, itd.)? Sve vreme Većinu vremena Neko vreme Malo vremena Nimalo vremena o o o o o 11. Koliko je svaka od sledećih tvrdnji za Vas TAČNA ili NETAČNA? Sasvim tačna Ugalvnom tačna Ne znam Uglavnom netačna Potpuno netačna a) Izgleda da se razboljevam nešto lakše od drugih ljudi o o o o o b) Ja sam zdrav kao bilo ko koga poznajem o o o o o c) Očekujem da se moje zdravlje pogorša o o o o o d) Moje zdravlje je odlično o o o o O HVALA ZA POPUNJAVANJE OVOG UPITNIKA! Biografija kandidata Kenan Senohradski je rođen 1960. godine u Pančevu. Završio je Medicinski fakultet u Beogradu 1987.godine.Specijalizaciju iz ortopedske hirurgije i traumatologije je završio 1995.godine, a iste godine i specijalizaciju iz ginekologije i akušerstva. Magistrirao je 1999.godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Stalno je zaposlen na Klinici za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, Kliničkog Centra Srbije u Beogradu, gde obavlja funkciju načelnika operacionog bloka. Uža oblast interesovanja su povrede i oboljena zgloba kuka. Autor je više radova koje je prezentovao na najvažnijim svetskim kongresima iz oblasti ortopedije i traumatologije, kao što su kongresi Američkog udruženja ortopeda, kongresi Svetskog udruženja ortopeda i kongresi Evropskog udruženja nacionalnih ortopedskih asocijacija. Član je SICOT-a, EFORT-a, AAOS-a i SOTA.