UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Veselin M. Stanišić PREOPERATIVNA IDENTIFIKACIJA I KVANTIFIKACIJA PARAMETARA ZA PREDVIĐANJE TEHNIČKI KOMPLIKOVANE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE doktorska disertacija Beograd, 2013 UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Veselin M. Stanišić PREOPERATIVNA IDENTIFIKACIJA I KVANTIFIKACIJA PARAMETARA ZA PREDVIĐANJE TEHNIČKI KOMPLIKOVANE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE doktorska disertacija \ Beograd, 2013 UNIVERSITY OF BELGRADE SCHOOL OF MEDICINE BELGRADE Veselin M. Stanišić PREOPERATIVE IDENTIFICATION AND QUANTIFICATION OF PARAMETERS FOR PREDICTING TECHNICALLY COMPLICATED LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Doctoral Dissertation Belgrade, 2013 Mentor Prof dr Miroslav Milićević, MD, PhD, FACS, hepatopankreatobilijarni hirurg Institut za bolesti digestivnog sistema Profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Ĉlanovi Komisije 1. Prof dr Dragoljub Bilanović, MD, PhD, hepatopankreatobilijarni hirurg KBC Beţanijska kosa Profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu 2. Prof dr Dragan Mašulović, MD, PhD, radiolog Centar za Radiologiju i magnetnu rezonancu KCS Beograd Profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu 3. Prof dr Mirko Bulajić, MD, PhD, gastroenterolog Profesor u penziji Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Datum odbrane: ZAHVALNOST Ova studija je sprovedena na Hirurškom odjeljenju Opšte bolnice Berane u periodu 2003-2009. godine. Duboko sam zahvalan svom mentoru Prof dr Miroslavu Milićeviću, koji mi je od samog početka nesebičnom podrškom, stručnim, konstruktivnim i vrijednim savjetima i sugestijama pomagao u izradi ovog rada. Neumornim naučno-istraživačkim radom, hirurškim rasudjivanjem, odnosom prema radu, bolesnicima i kolegama Prof dr Miroslav Milićević je kod mene probudio veliko interesovanje i ljubav prema hirurgiji i naučnom istraživanju. Jednom riječju, postao mi je uzor u radu, nauci i bavljenju teškim hirurškim poslom. Korektan profesionalni i prijateljski lični odnos sa njim smatram privilegijom. Izražavam veliku zahvalnost Nikoli Kocevu, Višem naučnom saradniku Instituta za medicinsku statistiku i informatiku Medicinskog fakulteta u Beogradu na statističkoj obradi podataka, kreativnom i nesebičnom učešću i davanju smjernica u uobličavanju disertacije. Iskreno se divim njegovom entuzijazmu prema naučno-istraživačkom radu. Njegovo beskrajno strpljenje i pozitivan stav su mi bili neophodni za završetak ove studije. Želim da se zahvalim mojim kolegama i osoblju sa hirurškog odjeljenja Opšte bolnice Berane, radiološkoj, patološkoj i biohemijsko-laboratorijskoj službi na stručnoj saradnji kao i prijateljima koji su mi pomagali na bilo koji način u realizaciji izrade doktorske disertacije Najljepšu zahvalnost dugujem Prim dr Saveti Stanišić, mojoj supruzi koja mi je svojim razumijevanjem i velikom podrškom dala snage da istrajem u radu a bez čije ljubavi uloženi rad ne bi imao pravu vrijednost. Posebnu zahvalnost izražavam mojoj djeci, Balši i Sari vjerujući da će u godinama koje dolaze shvatiti i razumjeti da je vrijeme otrgnuto od zajedničkog druženja bilo opravdano sa nadom da će i oni izabrati put nauke i istraživačkih izazova. PREOPERATIVNA IDENTIFIKACIJA I KVANTIFIKACIJA PARAMETARA ZA PREDVIĐANJE TEHNIĈKI KOMPLIKOVANE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE Rezime Laparoskopska holecistektomija(LC) je najĉešća endoskopska operativna procedura u svakodnevnom hirurškom radu i zlatni standard u lijeĉenju simptomatske holelitijaze zbog manje operativne traume, manjeg operativnog reza i problema vezanih za zarastanje operativne rane, manjeg postoperativnog morbiditeta i postoperativnog bola, kraće hospitalizacije i odsustvovanja sa posla, manjih troškova lijeĉenja i neuporedivo boljeg estetskog efekta . Danas se u razvijenim i bogatim zemljama više od 90% bolesnika sa kalkulozom ţuĉne kese operiše laparoskopskim putem. Bezbjednost LC je usko povezana sa iskustvom hirurga i makroskopskim izgledom ţuĉne kese. Sa sticanjem iskustva i prevazilaţenjem krivulje uĉenja, selekcija kriterijuma za LC kod laparoskopskih hirurga je sve liberalnija pa laparoskopski hirurzi nailaze na brojne probleme koji oteţavaju bezbjedno izvodjenje operacije. Apsolutne kontraindikacije su bolesnici sa teţim poremećajem koagulacije, karcinom ţuĉne kese i bolesnici koji ne tolerišu opštu anesteziju. Većina ranije opisanih kontraindikacija, kao što su morbidna gojaznost, prethodne operacije u gornjem abdomenu i akutni holecistitis su danas faktori rizika za konverziju u referentnim centrima za endoskospku hirurgiju a relativna kontraindikacija u nereferentnim ustanovama za laparoskopsku hirurgiju i hirurzima u fazi uĉenja. Kao relativnu kontraindikaciju za LC treba smatrati i nedovoljno iskustvo laparoskopskog hirurga, nepostojanje uslova za rješavanje intraoperativnih komplikacija i postojanje prediktivnih faktora koji ukazuju da će LC biti komplikovana sa većom uĉestalošću intraoperativnih komplikacija. U nereferentnim ustanovama za laparoskopsku hirurgiju i manjim regionalnim bolnicama sekundarna prevencija biliovaskularnih povreda je suština operativnog rada zbog ĉesto diskutabilnog naĉina zbrinjavanja nastalih povreda. Studija ima za cilj da preoperativno identifikuje i kvantifikuje parametre za predvidjanje tehniĉki komplikovane LC, da ukaţe na mogućnost i znaĉaj njihovog blagovremenog preoperativnog prepoznavanja rutinskim dijagnostiĉkim postupcima, kao i da se preduzimanjem neophodnih radnji mogućnost nastanka po bolesnika opasnih komplikacija svede na minimum. Prepoznavanje faktora rizika treba da doprinese pravilnom izboru operativne procedure holecistektomije (laparoskopska ili otvorena) u cilju smanjenja operativnog rizika kao i postoperativnog morbiditeta. Teška LC ukazuje na brojne intraoperativne tehniĉke poteškoće koje povećavaju rizik od nastanka komplikacija i znaĉajno produţavaju vrijeme trajanja operacije. LC moţe biti teška zbog brojnih poteškoća koje se mogu javiti prilikom ulaska radnih instrumenata u peritonealnu duplju, kreiranju pneumoperitoneuma, disekciji adhezija, disekciji elemenata Calotovog trougla, disekciji ţuĉne kese iz loţe ili ekstrakciji ekscidirane ţuĉne kese iz abdominalne duplje. PredviĊanje „teške LC“ treba da bude u funkciji primarne prevencije operativnih komplikacija, to jest, treba da opredijeli hirurga za vrstu operativnog postupka..Ujedno, ukoliko se preoperativno predvidi „teška LC“ kao i faza operacije pri kojoj će se javiti problemi, donošenje odluke o konverziji u otvorenu proceduru treba da bude olakšano i ubrzano, jer problemi sa kojima se operator susreće imaju predvidivi patoanatomski supstrat. U takvom stanju, odluku o konverziji treba donijeti racionalno i brzo, jer po srijedi nije „manji problem“, već definisano patoanatomsko stanje predvidivog intenziteta. U uslovima manje regionalne bolnice je manji broj iskusnih laparoskopskih hirurga, ĉesto se operiše noću, u operativnom timu ĉesto nedostaju hirurzi sa dovoljno iskustva u izvodjenju LC, a narocito za tešku LC, kao i sa dovoljno iskustva u zbrinjavanju biliovaskularnih povreda otvorenom procedurom. U toku deţurstva ĉesto nisu dostupne sloţenije dijagnostiĉke procedure. Model edukacije ĉesto nije strukturisan, ne obavlja se uvijek na trenaţerima ili trenaţeri nedostaju, već je prisutan model da stariji uĉi mlaĊeg hirurga. U nereferentnim manjim regionalnim bolnicama koje imaju i urgentni prijem, prevencija biliovakularnih povreda pri LC je izuzetno vaţna jer ĉesto nedostaju uslovi za njihovo definitivno multimodalitetno uspješno zbrinjavanje, a kompenzacije odštetnih zahtjeva u sluĉaju lezija opterećuju finansijsko poslovanje bolnice. Preoperativna identifikacija parametara teške LC ukazuje na teţak patološki supstrat pa hirurg mora biti svjestan svojih mogućnosti, odnosno rizika laparoskopskog rješavanja uoĉenog problema a odluka za konverziju u otvorenu holecistektomiju(OC) je u tim uslovima olakšana. Preoperativno predvidjanje teške LC je od koristi bolesniku radi blagovremene informisanosti, davanju saglasnosti za operaciju i boljoj psihološkoj pripremi za OC kao i hirurgu radi pravljenja operativne strategije , bolje organizacije rada u operacionim salama i smanjenja troškova lijeĉenja. U prospektivnoj studiji analizirano je 369 bolesnika sa simptomatskom kalkulozom ţuĉne kese kod kojih je uradjena LC u periodu od 05.februara 2005 do 26.decembra 2009.godine na Hirurškom odjeljenju Opšte bolnice Berane. Analizirani su rutinski dostupni kliniĉki, hematološko-biohemijski i ultrasonografski parametri u predvidjanju TKLC i teške LC i korelirani su sa operativnim poteškoćama, duţinom trajanja operacije i uspjehom LC. U studiji nije bilo smrtnih ishoda. Sve bolesnike je operisao isti hirurg standardnom ĉetvoroportnom tehnikom, uz asistenciju kvalifikovanog hirurga za laparoskopske operacije. Bolesnici su svrstani u dvije grupe - grupu sa hroniĉnim holecistitisom i grupu sa akutnim holecistitisom. Akutni holecistitis je definisan kao akutni bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena koji traje više od tri sata i zahtijeva hitan prijem a udruţen je sa holelitijazom,, leukocitozom ˃10x109g/L, tjelesnom temperaturom ˃ 37.50C i ultrasonografskim znacima - zadebljan zid ţuĉne kese, edematozan zid ţuĉne kese, pozitivan Murphyev znak ili periholecistiĉni izliv. TKLC karakteriše prisustvo poteškoća u jednoj ili više faza operacije koje produţavaju vrijeme trajanje operacije i povećavaju rizik od nastanka intraoperativnih komplikacija . Teška LC smo definisali kao LC koju su karakterisale brojne operativne poteškoće koje su znaĉajno produţile duţinu trajanja operacije (prosjeĉno vrijeme LC + najmanje jedna SD). Za svakog bolesnika unošeni su podaci o vremenskom trajanju pojedinih faza LC - plasiranju instrumenata, disekciji adhezija, preparaciji elemenata Calotovog trougla, disekciji ţuĉne kese iz loţe, ekstirpaciji ţuĉne kese iz abdomena, lavaţi trbušne duplje. Evidentirane su komplikacije u toku izvodjenja pojedinih faza LC. Analizirali smo razloge konverzije u OC. Duţina pojedinih faza LC je statistiĉki analizirana u odnosu na definisane moguće preoperativne kliniĉke, laboratorijske i ultrasonografske prediktore tehniĉki komplikovane LC kao i u odnosu na histopatološki nalaz reseciranih ţuĉnih kesa. U postoperativnom periodu analizirali smo pojavu specifiĉnih i opštih komplikacija – infekciju na mjestu plasiranja portova, hematom, hernijaciju, abdominalno krvarenje, eksteriorizaciju ţuĉi, bol, flebotrombozu, respiratorne komplikacije. Unošeni su podaci o duţini preoperativne i postoperativne hospitalizacije, razlozima produţenog bolniĉkog lijeĉenja, medikamentoznom tretmanu. Bolesnici su praćeni tri mjeseca nakon operacije Sve resecirane ţuĉne kese su slate u patološku sluţbu Opšte bolnice Berane, gdje je radjena histopatološku analiza od strane jednog patologa. Instrumenti istraţivanja su bili medicinska bolniĉka dokumentacija, specijalno dizajnirani upitnici i evidencija vremena pojedinih faza operacije. Studija je pokazala da je moguća identifikacija faktora rizika i generisanje prediktivnog indeksa za TKLC i tešku LC na bazi preoperativnih rutinskih dostupnih parametara (anamneze, fizikalnog pregleda, ultrazvuka, biohemijsko-hematoloških nalaza) u uslovima manje regionalne bolnice bez upotrebe visokosofisticiranih dijagnostiĉkih procedura (CT, NMR, ERCP,PTC), tj.bez povećanja troškova lijeĉenja. Bolesnici sa zadebljalim zidom ţuĉne kese većim od 4mm, fibrozom zida ţuĉne kese, koji su imali više od 5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata, leukocitozom većom od 10x10 9 g/L i diabetes mellitusom su visokoriziĉna grupa za tešku LC. Kljuĉne rijeĉi i pojmovi: laparoskopska holecistektomija, operativne poteškoće, preoperativni kliniĉki, utrasonografski i laboratorijski parametri, preoperativna identifikacija parametara operativnih poteškoća, kvantifikacija preoperativnih parametara operativnih poteškoća, teška laparoskopska holecistektomija, tehniĉki komplikovana laparoskopska holecistektomija, manja regionalna bolnica Nauĉna oblast: Hirurgija Uţa nauĉna oblast: Bilijarna hirurgija UDK broj: PREOPERATIVE IDENTIFICATION AND QUANTIFICATION OF PARAMETERS FOR PREDICTING TECHNICALLY COMPLICATED LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Summary Laparoscopic cholecystectomy (LC) is most common endoscopic surgical procedure in everyday surgical work and golden standard in medical treatment of symptomatic cholelithiasis. This is due to smaller surgical trauma, smaller surgical incision and less issues connected to the healing of the incision, decreased postoperative mortality and pain, shorter hospitalisation and sick leave, smaller costs of the medical treatment and more incomparably better estetical effects. Presently in developed and rich countries, more than 90% of the patients with cholelithiasis are operated in laparoscopic surgery. Safety of LC is close connected with the experience of the surgeon and macroscopic look of the gallbladder(GB). With gain of the experience and overcoming of the locus of learning, selection of the criteria for LC in the case of the laparoscopic sergeant is becoming more liberal – therefore laparoscopic sergeants encounter numerous issues which make difficult for laparoscopic surgeon to safely perform the surgery. Absolute contraindications are the patients with serious disorder of coagulation, GB carcinoma and the patients who are intolerant to general anesthesia. Most of the previously described contraindications, such as morbid obesity, previous surgeries in upper abdomen and acute cholecystitis which are the risk factors for conversion in referential centers for endoscopic surgeries and relative contraindication in non-referential centers for laparoscopic surgery and for surgeons in a learning phase. As relative contraindications for LC should be taken into account insufficient experience of laparoscopic surgeon, non-existence of the conditions for solution of intraoperative complications and existence of predicative factors which indicate that LC will be complicated with higher occurrences of intraoperative complications. In non-referential centers for laparoscopic surgeries and smaller regional hospitals, secondary prevention of injury of biliary and vascular structures is the essence of the surgical work due to often questionable medical care of the incurred injuries. The goal of the study is to preoperatively identify and quantify parameters for prediction of the technically complicated LC, to point out possibility for their timely preoperative detection by routine diagnostic procedures and to take necessary actions in order to decrease a possibility of formation of life threatening complications. Detection of risk factors should contribute to the correct choice of the surgical procedure cholecystectomy (laparoscopic or open procedure) with a goal to decrease surgical risk and postoperative morbidity. Difficult LC(DLC) indicates at numerous intraoperative technical difficulties that increase the risk of complications and significantly prolong duration of an operation. LC may be severe due to numerous difficulties that can occur as a consequence of surgical instruments entrance into the peritoneal cavity, creation of a pneumoperitoneum, adhesion dissection, elements of Calot’s triangle dissection, GB dissection from its bed or extraction of GB from abdominal cavity. Prediction of “DLC” should be in the function of primary prevention of the surgical complications, more specifically, it should make possible for the surgeon to determine on the type of the surgical procedure. Also, if “DLC” is predicted as well as a phase of the surgery in which the complication will happen, bringing of a decision on conversion in open procedure should be facilitated and rapid – because the issues that the surgeon meets have predictable pathoanatomic substrate. Under these circumstances, decision on the conversion should be taken rationally and rapidly, because it is not the case of a “small issues” but defined patho-anatomic condition of the predictable intensity. In smaller regional hospitals there is a fewer number of experienced surgeons, operations are very often performed during nights and the operation team usually lacks surgeons with sufficient experience in performing the LC and particularly for DLC. There is also scarcity of surgeons who can successfully perform LC, particularly DLC. There is a lack of surgeons who can successfully teat billi- vascular injuries with open procedure. During night watches, very often some more complex diagnostic procedures are not available. A model of education very often is not structured, it is often not performed on a simulator or they simply lack so that the present model is that the younger surgeons learn from their older and more experienced colleagues. At non referential, smaller regional hospitals where there is an urgent admittance, prevention of bilivascular injuries during LC is extremely important because very often there are no conditions for their definite successful multimodal treatment and their indemnity compensations claims in case of lesions usually burden the finance of a hospital. Preoperative identification of the parameters of “DLC” indicate hard pathological substrate – so the surgeon must be aware of his capacities, more precisely, risks of the laparoscopic solution of the detected issue - and under these conditions it is easier to bring the decision for conversion in open cholecystectomy (OC). Preoperative prediction of DLC is beneficial for the patient since it provides him with opportunity for timely information on the procedure, obtaining of the consent for the surgery and better psychological preparation for OC. It is also beneficial for the surgeon as it provides space for better surgical strategy, better organization of the work in the operation rooms and decreases costs of the medical treatment. In the prospective cohort study 369 patients suffering from symptomatic cholelithiasis, on whom LC was performed in the period from 05 th of February 2005 to 26 th of December 2009, were analyzed at the Surgical Department of General Hospital Berane. Routinely available clinical, hematological - biochemical and ultrasonographic parameters in predicting DLC were analyzed and they were correlated with operating difficulties, duration of the surgery and success of LC. In the study, there were no lethal outcomes. All patients were operated by using a standard four-port technique and by the same surgeon whereby a surgeon qualified for laparoscopic surgeries assisted. Patients were divided into two groups: patients with chronic cholecystitis and patients with acute cholecystitis. The acute cholecystitis was defined as acute pain in the right upper quadrant of the abdomen lasting longer than three hours and requires an urgent admittance and is accompanied with cholelithiasis, leukocytosis ˃10x109g/L, body temperature ˃ 37.50C and ultrasonographic signs – thickened GB wall, edematous GB wall, a positive Murphy’s sign or pericholecystic liquid. Techinically complicated LC(TKLC) is caracterized by numerous technical difficulties in one or more phases of surgeries - which increase duration of surgery and risk of intraoperative complications. We defined DLC as a LC characterized by numerous operative difficulties that significantly prolonged duration of the operation (LC average time + at least one SD). For each patient were recorded data on the duration of the individual phases of LC – placement of the instruments, dissection of adhesions, dissection of elements Calot’s triangle, extraction of GB from peritoneal cavity, lavagae of abdominal cavity. Complications during execution of the individual phases of LC were recorded. We analyzed the reasons for conversion in OC. Duration of the individual phases of LC is statistically analyzed in relation to defined possible preoperative clinical, laboratorial, ultrasonograph predictors of technically complicated LC as well as in relation to histopathological analysis of excision gallbladders. In postoperative period we analyzed occurrences of specific and general complications. We recorded data on the duration of preoperative and postoperative hospitalization, reasons for prolongation of the hospital treatment, drug treatment. Patients were monitored three months after surgery. All excision gallbladders were sent to pathological service of the General Hospital Berane, where histopathological analysis was conducted by a pathologist. Instruments of research were medical hospital documentation, specially designed questionnaires and evidence of the time of individual phases of surgery. The study has shown that it is possible to identify risk factors and to generate predicative index for technically complicated LC and DLC on the basis of preoperative routinely available parameters (anamnesis, physical examination, ultrasound, biochemical- hematological findings) in the conditions of smaller regional hospital without the use of highly sophisticated diagnostic procedures (CT, NMR, ERCP,PTC) – more specifically without increase of the costs of medical treatment. Patients with GB wall thickness ˃4mm, fibrosis of the GB, ˃5attacks of pain that lasted longer of 4 hours, WBC ˃10x109g/L and diabetes mellitus are highly risky group for DCL. Keywords: laparoscopic cholecystectomy, difficut laparoscopic cholecystectomy, technically complicated laparoscopic cholecystectomy, operative difficulties, small regional hospital, preoperative clinical, ultrasound and laboratory parameters, preoperative identification parameters of operative difficulties, quantification preoperative parameters of operative difficulties Academic Expertise: Surgery Major in: Biliary surgery UDC number SADRŢAJ 1.UVOD............................................................................................................................1 1.1 Epidemiologija holelitijaze........................................................................................1 1.2 Kliniĉka slika holelitijaze..........................................................................................2 1.3 Lijeĉenje bilijarne kalkuloze.....................................................................................4 1.4 Operativno lijeĉenje bilijarne kalkuloze.................................................................4 1.5 Hirurška anatomija ţuĉne kese i ekstrahepatiĉnih ţuĉnih vodova.......................7 1.5.1 Baziĉna anatomija.....................................................................................................8 1.5.1.1 Žučna kesa............................................................................................................8 1.5.1.2 Duktus cistikus.....................................................................................................11 1.5.1.3 Cistična arterija i desna hepatična arterija........................................................13 1.5.1.4 Ductus hepaticus communis................................................................................16 1.5.1.5 Ductus choledochus.............................................................................................17 1.5.1.6 Vaskularizacija žučnih vodova............................................................................17 1.5.1.7 Akcesorni i aberantni žučni vodovi.....................................................................20 1.5.1.8 Kalotov trougao..................................................................................................21 1.5.2 Laparoskopska anatomija.......................................................................................22 1.5.3 Procjena bilijarne anatomije...............................................................................,,,,23 1.6 Laparoskopska holecistektomija............................................................................25 1.7 Indikacije za LC.......................................................................................................26 1.8 Kontraindikacije za LC..........................................................................................30 1.9 Konverzija LC u OC...............................................................................................32 1.9.1 Faktori konverzije zavisni od bolesnika.................................................................32 1.9.2 Faktori konverzije zavisni od bolesti...............,,,...................................................34 1.9.3 Faktori konverzije zavisni od hirurga....................................................................35 1.10 Preporuke za sigurno izvodjenje LC i prevenciju povreda ţuĉnih vodova.....36 1.11 Komplikacije laparoskopske holecistektomije....................................................39 1.11.1 Komplikacije pri kreiranju pneumoperitoneuma..................................................39 1.11.2 Krvarenje..............................................................................................................41 1.11.2.1 Krvarenja na mjestu plasiranja radnih portova i troakar vakularne povrede..41 1.11.2.2 Krvarenja tokom disekcije žučne kese iz lože....................................................41 1.11.3 Bilijarne komplikacije..........................................................................................42 1.11.3.1 Prosuti kamenci.................................................................................................42 1.11.3.2 Curenje žuči.......................................................................................................44 1.11.3.3 Povrede žučnih vodova......................................................................................44 1.11.3.4 Klasifikacija CBD povreda................................................................................55 1.11.3.5 Dijagnoza i tretman biliarnih povreda..............................................................62 1.11.4 Povrede crijeva....................................................................................................63 1.12 Prediktori teške laparoskopske holecistektomije...............................................64 1.12.1 Kliniĉki parametri.................................................................................................65 1.12.2 Radiološki parametri.............................................................................................66 1.12.3 Specifiĉni prediktori teške laparoskopske holecistektomije.................................68 1.12.3.1 Akutni holecistitis..............................................................................................68 1.12.3.2 Empijema žučne kese........................................................................................69 1.12.3.3 Prethodne abdominalne operacije....................................................................69 1.12.3.4 Patološka anatomija bilijarnog trakta i jetre....................................................70 1.12.3.5 Trabekularna, skvrčena i intrahepatična žučna kesa........................................70 1.12.3.6 Mirizzijev sindrom.............................................................................................71 1.15.3.7 Ciroza jetre sa portnom hipertenzijom..............................................................71 1.15.3.8 Varijacije hepatobilijarne i arterijske anatomije..............................................72 1.15.3.9 Laparoskopska holecistektomija u trudnoći......................................................72 2.1 CILJEVI ISTRAŢIVANJA...................................................................................73 2.2 HIPOTEZE .............................................................................................................73 3. METOD ISTRAŢIVANJA.......................................................................................74 3.1 Vrsta studije............................................................................................................74 3.2 Mjesto i vrijeme istraţivanja..................................................................................74 3.3 Formiranje uzorka..................................................................................................74 3.4 Istraţivaĉke ekipe....................................................................................................78 3.5 Instrumenti istraţivanja..........................................................................................79 3.6 Ispitivane varijable..................................................................................................80 3.7 Statistiĉke metode obrade podataka.... ................................................................82 4. REZULTATI..............................................................................................................83 5. DISKUSIJA..............................................................................................................119 6. ZAKLJUĈCI............................................................................................................135 7.LITERATURA..........................................................................................................137 8.BIOGRAFIJA...........................................................................................................160 9.IZJAVA O AUTORSTVU.......................................................................................170 10.IZJAVA O ISTOVJETNOSTI ŠTAMPANE I ELEKTRONSKE VERZIJE DOKTORSKOG RADA.............................................................................................171 11. IZJAVA O KORIŠĆENJU...................................................................................172 1 1.UVOD Kalkuloza ţuĉne kese (holelitijaza) sa svojim komplikacijama (holecistitis, pankreatitis, holangitis) je veliki zdravstveni problem širom svijeta, posebno kod odrasle populacije. Najĉešće je gastrointestinalno oboljenje koje zahtijeva bolniĉko lijeĉenje1. Holelitijazu je prvi opisao italijanski patolog iz Firence Antonio Benivenius 1507.godine iako su multipli kamenci ţuĉne kese bili pronaĊeni kod mumificiranih Egipatskih svješetnika2. 1.1 Epidemiologija holelitijaze Uĉestalost holelitijaze pokazuje znatne geografske i regionalne varijacije. Veća je u ekonomski razvijenim zemljama. Prisutna je kod 10-20% odrasle populacije u SAD, 20% starijih od 40 godina i 30% starijih od 70 godina. U latinoameriĉkim zemljama, prevalencija holelitijaze je ĉak i veća (do 50% odraslih ţena). Ĉešća je kod ţena nego kod muškaraca u bilo kojoj starosnoj dobi. U toku reproduktivnog ţivota ţene obolijevaju ĉetiri puta ĉešće nego muškarci, a nakon tog perioda se taj odnos smanjuje i kod stare populacije je pribliţno jednak. Rijetka je u djetinjstvu i adolescenciji-0.1-0.6%, u gojazne djece 2%, kod bolesti srpastih ćelija 17- 29% 3. U Evropi uĉestalost holelitijaze je sliĉna kao i u SAD, sa srednjom stopom prevalencije u velikom populacionom istraţivanju rangiranom od 5.9 do 21.9%4. Najveća prevalencija holelitijaze je u Norveškoj (21.9%) i bivšoj Istoĉnoj Njemaĉkoj(19.7%), dok su niţe stope evidentirane u Italiji (Sirmione 6.2% i Chlanciano 5.9%)4. U epidemiološkoj multicentriĉnoj italijanskoj studiji o holelitijazi (MICOL) koja je obuhvatila 33000 ispitanika iz deset italijanskih regiona starosti od 30-69.godina prevalencija holelitijaze je bila 18,8% u ţena i 9,5% kod muškaraca5. Prema izvještaju Nacionalnog Instituta za zdravlje SAD (National Institutes of Health) procjenjuje se da 6,3 miliona muškaraca i 14.2 miliona ţena starosne dobi od 20 do 74 godine ţivota u SAD ima kalkulozu ţuĉne kese, zbog ĉega se godišnje u toj zemlji izvede oko 700 000 holecistektomija 6 . 2 Godišnje se dijagnostikuje oko milion novih sluĉajeva, a godišnji troškovi lijeĉenja su oko 6.5 milijardi dolara 7 . U Velikoj Britaniji holelitijazu ima oko 5.5 miliona stanovnika, a svake godine se operiše preko 50 000 oboljelih1. Najmanja prevalencija holelitijaze je u subsaharskoj Africi i Istoĉnoj Aziji3. Specifiĉne etniĉke grupe imaju povećanu prevalenciju holelitijaze. Najveća uĉestalost holelitijaze je kod sjevernoameriĉkih Indijanaca. Kod ţena Pima i Chipewa Indijanaca iznosi preko 70% u dobi starijoj od 30 godina 8,9. Sliĉnu stopu uĉestalosti oboljenja imaju Indijanci Juţne Amerike. U Ĉileu, kod Mapuce Indijanaca holelitijazu ima 49.4% ţena i 12.6% muškaraca. Uĉestalost je niţa kod Hispanoamerikanaca-36.7% ţena i 13.1% muškaraca10,11. Amerikanci bijele rase imaju nešto niţu stopu uĉestalosti:16.6% ţena i 7.9% muškaraca6. Najmanja uĉestalost oboljenja je kod Afrikanaca crne rase(<5%), a oboljenje nije registrovano kod pripadnika Bantu i Masi plemena 12,13 . Razlozi ovako razliĉite etniĉke uĉestalosti holelitijaze su sloţeni i vjerovatno su rezultat interakcije fenotipske ekspresije više gena koji predisponiraju formiranje kalkulusa sa razliĉitim egzogenim faktorima i naĉinom ishrane.14,15,16. 1.2 Kliniĉka slika holelitijaze Holecistolitijaza ima tri kliniĉke faze: asimptomatsku, simptomatsku i fazu komplikacija. Komplikacije holecistolitijaze-akutni holecistitis, holedoholitijaza sa ili bez holangitisa ili pankreatitisa, bilijarni ileus i karcinom ţuĉne kese su potencijalno opasne po ţivot i zahtijevaju aktivan hirurški stav. Akutni holecistitis je prva kliniĉka manifestacija bilijarne kalkuloze kod 20% bolesnika a akutni bilijarni pankreatitis kod 5% 17. Ove komplikacije su najĉešće gastrointestinalne bolesti koje zahtijevaju bolniĉko lijeĉenje u SAD a troškovi lijeĉenja su preko milijardu dolara. U toj zemlji godišnje umre više od 6000 bolesnika usled razliĉitih komplikacija bilijarne kalkuloze 18 . 3 Asimptomatska bolest ne zahtijeva terapiju. Kalkuloza ţuĉne kese je asimptomatska kod više od 80% oboljelih. Bilijarna kolika se javlja kod 1-4% asimptomatskih holelitijaza godišnje, a komplikacije kao što su akutni holecistitis, holangitis i akutni pankreatitis 0.1- 0,3%. Oko 10% bolesnika tokom prvih pet godina nakon dijagnostikovanja bolesti ili 20% tokom 20 godina će imati simptome bolesti. Kada se simptomi holecistolitijaze jednom jave, oni će se ponovo javiti kod većine bolesnika. Kod 25% bolesnika u simptomatskoj fazi bolesti u periodu od 10-20 godina će se javiti neka od komplikacija holecistolitijaze. Iz tog razloga, većinu bolesnika u simptomatskoj fazi bolesti treba operisati ako su u stanju da tolerišu opštu anesteziju, a nemaju nikakvih ozbiljnijih kardiopulmonalnih bolesti ili nekih drugih udruţenih oboljenja, mada se digestivne tegobe javljaju u više od 20% operisanih. Skoro svi bolesnici će imati simptome prije nego što se jave komplikacije bolesti18. Izazov za kliniĉara je utvrdjivanje simptoma vezanih za bilijarnu kalkuloze znajući da peptiĉki ulkus, gastroezofagealni refluks ili sindrom iritabilnog kolona mogu biti uzrok sliĉnih tegoba. Bilijarni bol je jak, javlja se u epizodama i lokalizovan je u epigastrijumu ili gornjem desnom kvadrantu abdomena sa iradijacijom u leĊa ili desnu lopaticu, traje od 1 do 5 sati, obiĉno se javi 1 sat nakon obilnog obroka, ĉesto se javlja noću. Holecistolitijaza se ĉesto manifestuje prisustvom stalnih i nespecifiĉnih tegoba nakon uzimanja masnih obroka u vidu nadutosti trbuha, netipiĉnih bolova, flatulencije. Manja grupa bolesnika moţe imati tipiĉan bilijarni bol u odsustvu holecistolitijaze ili neidentifikovane abnormalnosti ţuĉne kese. Nakon holecistektomije bol moţe biti uklonjen samo kod nekih od ovih bolesnika 18 . Pribliţno 90% bolesnika sa tipiĉnim bilijarnim bolom nema nikakvih tegoba nakon operacije. Rezultati operativnog lijeĉenja kod bolesnika sa atipiĉnim bolom ili bilijarnom dispepsijom (netolerenacija masne hrane, nadimanje, podrigivanje, flatulentna dispepsija) su manje efikasni-oko 20% i dalje ima sliĉne tegobe te je kod njih neophodno sprovesti dalje dijagnostiĉko ispitivanje u cilju otkrivanja drugih bolesti, kao što su sindrom iritabilnog kolona, peptiĉka ulkusna bolest ili gastroezofagealni refluks koji mogu biti uzrok ovih simptoma. 4 1.3 LIJEĈENJE BILIJARNE KALKULOZE U poslednjih 30 godina ustanovljeni su razliĉiti terapijski modaliteti konzervativnog i operativnog lijeĉenja bilijarne kalkuloze. Konzervativno lijeĉenje simptomatske holecistolitijaze ima ograniĉeno indikaciono podruĉje zbog relativno visoke stope recidiva. Disoluciona terapija ţuĉnih kamenaca sa mehaniĉkim i biohemijskim sredstvima(oralna disoluciona terapija, ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom – ESWL, kontaktna disoluciona terapija) je alternativna terapijska metoda operativnom lijeĉenju. Indikovana je kod bolesnika kod kojih postoji veliki rizik od operativnog tretmana ili kod bolesnika koji izbjegavaju operativno lijeĉenje18. Operativno lijeĉenje predstavlja metodu izbora u definitivnom lijeĉenju holecistolitijaze 1 . Operativni modaliteti su otvorena holecistektomija(OC), laparoskopska holecistektomija(LC), jednoportna laparoskopska holecistektomija-SILS (Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy), robot-asistirana holecistektomija, transluminalna endoskopska holecistektomija-NOTES(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). 1.4. OPERATIVNO LIJEĈENJE BILIJARNE KALKULOZE Holecistektomija je metoda izbora u lijeĉenju bilijarne kalkuloze. Iako je OC sigurna i efikasna procedura sa malom stopom postoperativnih komplikacija, razvoj tehnologije i primjena laparoskopije kao terapijske procedure omogućio je uvoĊenje novih mini invazivnih operativnih modaliteta. Prednosti ovih procedura su manja operativna trauma i postoperativni bol, brţi postoperativni oporavak, kraća hospitalizacija, bolji estetski efekat, brţi povratak radnim aktivnostima18. Holecistektomija je najĉešća elektivna abdominalna operacija. Prvu uspješnu holecistektomiju je izveo njemaĉki hirurg Carl Langenbuch u etarskoj anesteziji u Berlinskoj bolnici "Lazarus" 1882.godine 19 . Narednih trideset godina postojale su brojne 5 dileme i neslaganja meĊu hirurzima da li je neophodno odstraniti cijelu ţuĉnu kesu ili je dovoljno odstraniti samo kalkuluse. Carl Langenbuch (1846-1901) Phillipe Mouret JacquesPerissat Mnoga ispitivanja i praćenja bolesnika su pokazala da je kamen u ţuĉnoj kesi posledica oboljenja ţuĉne kese, te je Langenbuchova holecistektomija prihvaćena kao zlatni standard u lijeĉenju oboljenja ţuĉne kese. Zahvaljujući detaljnim prouĉavanjem anatomije ţuĉne kese od strane velikog francuskog anatoma Calot-a, otvorena holecistektomija postaje operativna procedura sa relativno malim brojem komplikacija i sa dobrim rezultatima u lijeĉenju kalkuloze ţuĉne kese. Brojna otkrića i napredak tehnologije u poslednjih 100 godina doveli su do naglog razvitka endoskopske hirurgije. Njeno uvoĊenje u hiruršku praksu predstavlja jednu od najvećih tekovina u istoriji medicine. Endoskopija je u XIX vijeku uglavnom bila privilegija internista i urologa, tokom 60-tih i 70-tih godina XX vijeka ginekolozi su preuzeli primat u razvoju endoskopske hirurgije, dok je većina hirurga i dalje ignorisala mogućnosti nove tehnike. Uprkos brzom razvoju laparoskopije od eksplorativne procedure ka sve uspješnijoj interventnoj proceduri, OC je do kraja osamdesetih godina XX vijeka bila neprikosnovena hirurška procedura u lijeĉenju kalkuloze ţuĉne kese. Tehnika OC je dovedena skoro do perfekcije sa minimalnim morbiditetom i mortalitetom a njeno izvoĊenje je bilo dostupno svakom kompetentnom hirurgu, te nije bilo dovoljno motiva za traganjem nove operativne procedure. 6 Zahvaljujući hirurškoj znatiţelji a nakon steĉenog iskustva u izvoĊenju ginekoloških laparoskopskih operacija i operacija slijepog crijeva, hirurzi su poĉeli da razmišljaju i tragaju za novim, manje invazivnim operativnim procedurama u lijeĉenju kalkuloze ţuĉne kese te krajem osamdesetih godina XX vijeka dolazi do revolucionarnih promjena u izboru operativne procedure u lijeĉenju oboljenja ţuĉne kese. Francuski hirurg iz Liona Phillipe Mouret, stekavši iskustvo u izvoĊenju ginekoloških laparoskopskih operacija je izveo prvu uspješnu laparoskopsku holecistektomiju marta 1987.godine. Završavajući ginekološku laparoskopsku operaciju kod bolesnice koja je imala simptomatsku holelitijazu, na kraju operacije je pomjerio laparoskop u subfreniĉnu regiju i uoĉio ţuĉnu kesu bez priraslica i upale. Laparoskopsku holecistektomiju je uradio nakon dva i po sata i na praktiĉan naĉin dokazao da se ţuĉna kesa moţe odstraniti bez klasiĉnog operativnog reza istakavši brojne druge prednosti ove procedure. Operaciju nije publikovao jer je vjerovatno smatrao da ovako duga operacija nema nikakvu budućnost20. Francois Dubois, francuski hirurg koji je godinama izvodio holecistektomije kroz mini laparotomije u cilju smanjenja operativne traume i stresa bolesnika, saznavši sluĉajno za Mouret-ovu intervenciju, ubrzo poĉinje da radi laparoskopske intervencije i aprila 1988.godine u Parizu izvodi prvu LC. Sa svojim saradnicima iste godine objavljuje prvu seriju sa 36 operisanih bolesnika 21 . Inspirisan radovima Duboisa, Jacques Perissat iz Bordoa izvodi kombinaciju laparoskopske holecistostomije sa litotripsijom pod kontrolom oka, sa ili bez uvodjenja eksternog bilijarnog drena, ili holecistektomiju nakon praţnjenja holeciste od kalkulusa kroz 10mm inciziju na koţi i uvodi LC u kliniku kao operativni modalitet u lijeĉenju holecistolitijaze. Svoja iskustva i tehniku objavljuje u Louisvilleu u aprilu 1989.godine na sastanku Ameriĉkog udruţenja endoskopskih digestivnih hirurga22. Ovi autori su svojim radovima i prezentiranim videofilmovima izazvali oduševljenje hirurga laparoskopskom tehnikom koje se širilo poput plamena i motivisali hirurge da nauĉe tehniku laparoskopije. Zbog svojih prednosti, LC je kao mini invazivna operativna procedura brzo poĉela da se primjenjuje u SAD, Japanu a potom i u ostalim drţavama. 7 U Sjedinjenim Drţavama prvu LC je uradio a potom i popularizovao Eddie Joe Reddick i Olsen (Nashville, Tenenessee ) 1989 godine, u Japanu Taturo Ymamakawa 1990.godine(Tokio), u Škotskoj Nathanson i Cushieri23,24. Prve smjernice za kliniĉku primjenu LC je predloţilo Ameriĉko udruţenje digestivnih endoskopskih hirurga u maju 1990.godine koje su potom bile proširene, da bi konaĉno u septembru 1992.godine u Bethesdi na Konsenzus konfereneciji Nacionalnog instituta zdravlja u SAD bilo zakljuĉeno da je "laparoskopska holecistektomija sigurna i efikasna u tretmanu većine bolesnika sa simptomatskom kalkulozom ţuĉne kese i da je metoda izbora u njenom lijeĉenju"18. 1.5 HIRURŠKA ANATOMIJA ŢUĈNE KESE I EKSTRAHEPATIĈNIH ŢUĈNIH VODOVA Poznavanje baziĉne anatomije je vaţno za bezbjedno izvodjenje bilo kog operativnog zahvata. Većina autora se slaţe da je bilijarni sistem regija sa najĉešćim anatomskim varijacijama u ljudskom organizmu 25. U struĉnoj literaturi navode se podaci da "normalnu anatomiju" bilijarnog trakta nalazimo kod manje od 50% bolesnika 25,26 . U kontekstu holecistektomije, poznato je da je pogrešna interpretacija normalne anatomije ili prisustvo anatomskih varijacija bilijarnog sistema razlog nastanka velikih postoperativnih komplikacija, posebno povreda ţuĉnih vodova. Iz tog razloga, dobro poznavanje baziĉne anatomije, koja ukljuĉuje normalnu anatomiju, varijacije bilijarnog sistema i arterijskog snadbijevanja je conditio sine qua non za izvodjenje sigurne i bezbjedne holecistektomije. Specifiĉna laparoskopska tehnika je odgovorna za specifiĉnu anatomsku sliku tokom izvodjenja operativnog zahvata i poslediĉne povrede ţuĉnih vodova te je neophodno njeno dobro poznavanje koje predstavlja preventivnu stratešku mjeru u smanjenju ovih operativnih komplikacija. Takve povrede mogu uzrokovati znaĉajno povećanje morbiditeta a nekada mogu dovesti do smrtnog ishoda. Najĉešći su razlog sudskih sporova koji se vode protiv abdominalnih hirurga u razvijenim zemljama svijeta. 8 Podaci u struĉnoj literaturi ukazuju da je prihvatanje LC kao metode izbora u lijeĉenju simptomatske i komplikovane kalkuloze ţuĉne kese dovelo do povećanja povreda ţuĉnih vodova. Svakako da je jedan od razloga i razliĉita anatomska slika polja oko ţuĉne kese, posebno Calotovog trougla tokom LC za razliku od otvorene procedure. Dakle, za bilijarnog i minimalno invazivnog hirurga je neophodno da poznaje i uvaţava baziĉne anatomske ĉinjenice koje se odnose na anatomske elemente koji su od znaĉaja za bezbjedno izvodjenje holecistektomije kao i poznavanje i razumijevanje ĉinjenica iz literature koliko anatomske varijacije ili anomalije mogu doprinijeti pojavi komplikacija. 1.5.1 Baziĉna anatomija 1.5.1.1 Ţuĉna kesa Ţuĉna kesa(vesica felleae) je kruškolikog oblika i smještena je u loţi ţuĉne kese na visceralnoj strani jetre. Promjenjivog je oblika i obima, dok njena zapremina u fiziološkim uslovima iznosi izmedju 30 i 50 ml. Normalno se nalazi na spoju IV i V segmenta jetre (na donjem dijelu glavne ili Cantlieve linije) ali njen poloţaj moţe varirati. Prvi i drugi dio duodenuma se nalazi iza a kolon transverzum ispod ţuĉne kese. Peritonealni omotaĉ obavija jetru u razliĉitom obimu, pa ţuĉna kesa moţe biti na kraćem ili duţem mezou ili ĉak urasla u jetru, tzv."intrahepatiĉna ţuĉna kesa". Ovo moţe praviti probleme tokom disekcije ţuĉne kese iz njene loţe i povećati mogućnost intraoperativne povrede jetrinog parenhima. Kompletno oblaganje ţuĉne kese sa peritoneumom moţe biti predispozicija za torziju ukoliko je udruţena sa dugim mezenterijumom, naroĉito ukoliko je ograniĉena na vrat ţuĉne kese, tako da su tijelo i fundus slobodni. Iako je glavni desni ţuĉni vod priliĉno duboko smješten u jetrinom parenhimu, desna grana portne vene i grane hepatiĉne vene su smještene u jetrinom parernhimu na dubini od oko 1cm od ţuĉne kese. Dakle, dublji rascjep jetrinog parenhima tokom disekcije ţuĉne kese iz njene loţe moţe dovesti do pretjeranog krvarenja. 9 Tokom disekcije ţuĉne kese iz njene loţe bolje je disekcionu ravan usmjeriti na stranu ţuĉne kese nego prema jetrinom parenhimu. Ţuĉna kesa je podijeljena na dno ili fundus(fundus vesicae felleae), tijelo(corpus vesicae felleae) i vrat(collum vesicae felleae). Vrat ţuĉne kese se postepenim suţavanjem nastavlja u izvodni kanal ţuĉne kese(ductus cysticus), koji se uliva u zajedniĉki hepatiĉki kanal(ductus hepaticus communis), odakle poĉinje glavni ţuĉni vod(ductus choledochus). Hartmanov špag je asimeriĉno izboĉenje koje se nalazi na prelazu tijela u vrat ţuĉne kese a njegova dilatacija je posledica prisustva kalkulusa ili je rezultat patološkog inflamatornog procesa. Hartmanov špag je razliĉite veliĉine ali velika Hartmannova vrećica moţe prekriti duktus cistikus i Calotov trougao. To moţe biti rezultat obiĉnog proširenja ili zbog adherencije sa cistiĉnim kanalom ili glavnim ţuĉnim vodom. Tako mali cistiĉni kanal moţe biti potpuno sakriven a trakcija ţuĉne kese moţe dovesti do toga da zajedniĉki ţuĉni vod izgleda kao cistiĉni kanal. Sliĉna situacija je i kod Mirizzijevog sindroma kod koje se veliki kamen nalazi u Hartmanovom špagu koji je adherentan za ţuĉni vod ili je erodirao zid ţuĉnog voda. Mirizzijev sindrom stvara velike poteškoće u toku holecistektomije. Vaskularizacija ţuĉne kese potiĉe od arterije cistike, koja najĉešće nastaje iz desne grane hepatiĉne arterije pozadi zajedniĉkog hepatiĉkog ţuĉnog voda. Cistiĉna arterija se pruţa iznad i iza cistikusa dok ne doĊe do vrata ţuĉne kese gdje se dijeli u prednju i zadnju granu. Ţuĉna kesa je vaskularizovana i preko varijabilnih krvnih sudova u loţi ţuĉne kese. Najveći dio venske drenaţe odlazi direktno u jetru kroz loţu ţuĉne kese, ali vene se mogu vidjeti i oko cistiĉne arterije i one se direktno ulivaju u portnu venu. Cistiĉna limfonoda se nalazi pored cistiĉne arterije gdje je u kontaktu sa zidom ţuĉne kese i stoga koristi kao orijentir u toku holecistektomije. Limfa iz ţuĉne kese i ţuĉnih vodova prolazi kroz cistiĉnu limfonodu i u druge hepatiĉne noduse koji se nalaze na ivici omentuma minusa. Akcesorni ţuĉni vodovi se mogu ulivati u ţuĉnu kesu ili loţu ţuĉne kese. Ovi akcesorni ţuĉni vodovi su obiĉno mali superficijalni intrahepatiĉni ţuĉni vodovi i mogu biti bezbjedno ligirani. Ţuĉna kesa moţe biti rudimentirana ili odsutna i tada moţe biti udruţena sa drugim kongenitalnim anomalijama, kao što su traheoezofagealna fistula ili imperforantni anus. 10 Agenezija ţuĉne kese bez ekstrahepatiĉne bilijarne atrezije je rijetka uroĊena anomalija sa uĉestalošću oko 1 na 6000 ţivoroĊene djece26. Moţe biti genetski uzrokovana i nasleĊuje se autozomno dominantno. U nekim sluĉajevima se mogu javiti bolovi nalik na bilijarnu koliku, zbog ĉega pacijenti nogu biti podvrgnuti nepotrebnoj laparotomiji. Duplikacija ili triplikacija ţuĉne kese nastaje dodatnom podjelom embriološkog kaudalnog pupoljka hepatiĉnog divertikuluma. Najĉešće su dvostruke ţuĉne kese sa zajedniĉkim(vesica fellea duplex) ili separatnim vratom(vesica fellea divisa). Kod duktalne ţuĉne kese postoje dvije ili tri kompletno razvijene ţuĉne kese koje se sopstvenim cistikusom ulivaju u bilijarno stablo. Ukoliko se duplikatura ţuĉne kese otkrije u toku operacije ili operativnom holangiografijom tada treba odstraniti obje ţuĉne kese. Druga operacija moţe biti uradjena kasnije ukoliko je samo jedna ţuĉna kesa odstranjena. Septirana ţuĉna kesa se javlja sa uĉestalošću u 4% populacije26. Unutar same ţuĉne kese postoje longitudinalne ili transverzalne fibrozne pregrade(septe), koje meĊusobno komuniciraju. Kompletna podjela ţuĉne kese moţe formirati dvije šupljine koje se spajaju u predjelu vrata sa jednim zajedniĉkim cistikusom ili mogu imati dva odvojena cistikusa. Djelimiĉno razdvajanje fundusa od tijela ţuĉne kese je poznato kao frigijska kapa koja uzrokuje lokalno zadebljanje zida ţuĉne kese ali je funkcija ţuĉne kese obiĉno normalna. Levostrana ţuĉna kesa se moţe javiti kao izolovana anomalija ili u sluĉaju kompletnog situsa inversusa 27. U struĉnoj literaturi je opisano do danas nešto više od 100 sluĉajeva. Ţuĉna kesa je postavljena lijevo od srednje hepatiĉne vene tj. sa lijeve strane lig.rotunduma ili na visceralnoj strani lijeve jetre, a lig.rotundum ima ishodište iz portne vene za lijevu jetru. Ektopija ţuĉne kese se javlja sa uĉestalošću od 1 na 1600 izvedenih autopsija. Moţe biti locirana unutar falciformnog ligamenta, u prednjem trbušnom zidu, supra ili intrahepatiĉno, retrorenalno i u lijevoj polovini donjeg abdomena26. 11 1.5.1.2 Duktus cistikus Cistiĉni kanal povezuje ţuĉnu kesu sa zajedniĉkim hepatiĉkim vodom i jedna je od najvaţnijih struktura koju je potrebno identifikovati tokom holecistektomije. Cistiĉni kanal moţe imati razliĉit oblik(izuvijan, prav, u obliku slova S). Njegova duţina je varijabilna ali obiĉno iznosi 3-4cm. Dijametar cistikusa je 1-3mm u preĉniku, mada moţe biti mnogo širi kod nekih pojedinaca. Sluznica infundibuluma je spiralno naborana na prelasku u cistikus i gradi Heisterovu valvulu. Oko 20% cistiĉnih kanala je kraće od 2 cm i u tim situacijama moţe biti oteţano stavljanje klipsa ili ligature 28,29 . Anatomske varijacije ţuĉnih vodova su ĉeste, a njihova uĉestalost je analizirana u brojnim serijama na osnovu operativnih holangiograma. Najvaţnije anatomske varijacije sa operativnog stanovišta su one koje se odnose na cistiĉni kanal. Odsustvo cistiĉnog kanala je veoma rijetko i ako se kanal ne vidi vrlo je vjerovatno da je sakriven drugom anatomskom strukturom. Njegova širina je najĉešće 2-3mm, a dilatacija se sreće u patološkim stanjima(prisustva kamena ili je posledica propasiranog kamena). U principu, cistiĉni kanal širi od 5 mm budi sumnju o pogrešnoj identifikaciji cistiĉnog kanala sa ţuĉnim vodom. U takvim situacijama, neophodan je mnogo veliki klips da bi kompletno okludirali lumen cistikusa. Neophodno je uvjeriti se da se zaista radi o duktusu cistikusu, najbolje intraoperativnom holangiografijom, prije nego što struktura bude klipsovana ili ligirana. Spajanje cistiĉnog kanala sa ţuĉnim vodovima pokazuje znaĉajne varijacije. Mjesto ulivanja cistikusa odreĊeno je trenutkom separacije pars hepatica od pars cystica tokom embriogeneze. Obzirom da takve varijacije nisu neuobiĉajene, treba biti obazriv prilikom disekcije cistiĉnog kanala na mjestu spoja sa ţuĉnim vodom. U sluĉaju kasne separacije, mjesto ulivanja cistikusa moţe biti blizu jetre, na nivou konfluensa desnog i lijevog hepatikusa, ili u neki od ova dva ţuĉna voda. U oko 2% populacije cistikus se direktno uliva u desni hepatikus umjesto u zajedniĉki hepatiĉni ţuĉni vod, dok je drenaţa cistikusa u lijevi hepatikus izuzetno rijetka26,30,31 . Preparacija ovakvog cistikusa moţe dovesti do lezije ili akcidentalnog klipsovanja ovih struktura. 12 U oko tri ĉetvrtine sluĉajeva duktus cistikus se uliva u duktus hepatikus komunis sa desne strane po oštrim uglom32, u oko 20% tok duktusa cistikusa je paralelan glavnom ţuĉnom vodu za koji je srastao ĉvrstim priraslicama, a kod manje od 5% ukršta duktus hepatikus komunis sa zadnje strane, da bi se potom ulio u njega sa zadnje, lijeve ili prednje strane(slika 1). Slika 1. Najĉešće anatomske varijacije cistiĉnog kanala Cistični kanal sa visokom insercijom u ductus hepaticus communis(A). Utok cistikusa u desni hepatični žučni vod(B). Paralelan tok cistikusa sa glavnim žučnim vodom(C). Ukrštanje cistikusa sa duktus hepatikus komunisom sa prednje strane i ulivanje sa lijeve strane(D). Ukrštanje cistikusa sa duktus hepatikus communisom sa zadnje strane i njegov utok sa lijeve strane(E). Vaţno je znati da se kod niske insercije duktus cistikus moţe nalaziti iza duodenuma. Opisani su i dupli cistiĉni kanali26, ali su oni izuzetno rijetki i zbog toga dvije duktalne strukture koje ulaze u ţuĉnu kesu treba posmatrati sa velikom rezervom. Agenezija cistikusa je veoma rijetka anomalija nastala poremećajem razvoja proksimalnog dijela pars cystica hepatiĉkog divertikuluma. Ţuĉna kesa se u ovakvoj situaciji direktno uliva u glavni ţuĉni vod26. Takodje, cistiĉni kanal nema krvne sudove na svojoj površini, dok ţuĉni vodovi imaju vidljive krvne sudove. 13 Najvaţnije i potencijalno opasne varijacije ukljuĉuju razliĉite varijacije desnog subsegmentnog ţuĉnog voda koji drenira segment desnog lobusa jetre u zajedniĉki ţuĉni vod, cistiĉni kanal ili ţuĉnu kesu. Incidencija je 1-4%. Do povrede akcesornog ţuĉnog voda moţe lako doći tokom holecistektomije i moţe dovesti do djelimiĉne ili potpune okluzije dijela bilijarnog trakta. Desni i lijevi hepatiĉni ţuĉni vod se mogu spajati u zajedniĉki hepatiĉni ţuĉni vod na promjenjiv naĉin, a ponekada ova junkcija moţe biti intrahepatiĉna. Desni hepatiĉni ţuĉni vod se nekada moţe spajati sa cistiĉnim kanalom. Intraoperativna holangiografija se koristi za prepoznavanje ovih varijacija. Akcesorni ţuĉni vodovi ukoliko su mali mogu biti okludirani, ali veće ţuĉne vodove treba saĉuvati i implantirati u Roux vijugu ako je potrebno. Bilijarni peritonitis ili fistula mogu biti posledica neprepoznate povrede ţuĉnog kanala. Anomalije zajedniĉkog ţuĉnog voda su veoma rijetke ali ektopiĉna drenaţa akcesornog zajedniĉkog ţuĉnog voda u ţeludac je opisana kod pet pacijenata, ukljuĉujući i originalni izvještaj Vesaliusa 1543.godine. Anomalija je bila povezana sa simptomatskim bilijarnim gastritisom 26,30,31 . Povremeno akcesorni ţuĉni kanal ili kanali se nalaze u loţi ţuĉne kese-Luskini ţuĉni vodovi. Kada se predvide tokom operacije u postoperativnom toku se javlja curenje ţuĉi. Ranije se smatralo da se intrahepatiĉni ţuĉni vodovi dreniraju direktno u ţuĉnu kesu ali anatomske studije potvrdjuju da se oni obiĉno nalaze površno u loţi ţuĉne kese. Oni bi trebalo da budu klipsovani ili suturirani radi prevencije curenja ţuĉi. 1.5.1.3 Cistiĉna arterija i desna hepatiĉna arterija Arterijska vaskularizacija ţuĉne kese i bilijarnog stabla potiĉe iz sliva trunkusa celijakusa, preko arterije hepatike proprije i gastroduodenalne arterije, a manjim dijelom iz sliva arterije mezenterike superior, preko zadnje donje pankreatikoduodenalne arterije i arterijskog luka zadnje strane glave pankreasa 33 . Ţuĉnu kesu vaskularizuje arterija cistika, koja pokazuje ĉeste anatomske varijacije u svom toku, ishodištu i broju. Cistiĉna arterija je grana desne hepatiĉne arterije i obiĉno nastaje u Calotovom trouglu nakon prolaska desne hepatiĉne arterije iza duktus hepatikusa komunisa. Promjenjive je duţine i ulazi u ţuĉnu kesu u predjelu vrata ili tijela. 14 Tok i duţina cistiĉne arterije u Calotovom trouglu je varijabilna. Iako se klasiĉno arterija cistika nalazi u centralnom dijelu Calotovog trougla, ponekada moţe biti veoma blizu ili ĉak niţe u odnosu na duktus cistikus. Daje obiĉno prednju ili superficijalnu i zadnju ili duboku granu blizu ţuĉne kese. Kada je disekcija veoma blizu ţuĉne kese kao u LC ili je grananje proksimalno, neophodno je odvojeno ligirati obje grane arterije cistike. Ukoliko se ne razmišlja o prisustvu boĉnih grana, moţe se javiti krvarenje tokom zadnje disekcije. Pored toga, cistiĉna arterija daje direktne grane za cistiĉni kanal. Ove male grane se više respektuju kod LC i polaze prije grananja na prednju i zadnju granu. Desna hepatiĉna arterija se normalno nalazi pozadi ţuĉnog voda i daje desnu granu visoko u Calotovom trouglu. Desna hepatiĉna arterija moţe biti vrlo blizu ţuĉne kese i cistiĉnog kanala u obliku katerpilara ili Moynihanove grbe. Uĉestalost ove varijacije je promjenjiva ali se javlja u oko 50% populacije 33,34 . Ukoliko je grba prisutna, tada je cistiĉna arterija mnogo kratka. U ovoj situaciji desna hepatiĉna arterija moţe biti pogrešno identifikovana kao cistiĉna arterija ili pocijepana u pokušaju ligature cistiĉne arterije. Krvarenje u ovoj situaciji predisponira nastanak povrede ţuĉnog voda. Anatomske varijacije same cistiĉne arterije su ĉeste- moţe imati ishodište iz lijeve, zajedniĉke ili akcesorne hepatiĉne arterije i prolaziti ispred ili pozadi glavnog ţuĉnog voda(slika 2). Mnoge od njih su uzrok konfuzije ukoliko se arterija grana mnogo blizu zida ţuĉne kese. Više cistiĉnih arterija je prisutno kod malog broja bolesnika. Incidencija duple cistiĉne arterije je 2-15%33. Iz tog razloga, moţe biti potrebno ligirati dvije arterije u ţuĉnoj kesi. Kada cistiĉna arterija nema ishodište iz desne hepatiĉne arterije nego iz zajedniĉke hepatiĉne arterije ili lijeve hepatiĉne arterije(2.5%) tada prelazi ţuĉni vod sa prednje strane što povećava opasnost od povrede ţuĉnog voda tokom disekcije arterije cistike i njenog ligiranja. 15 Lijeva hepatiĉna arterija moţe imati svoje ishodište iz lijeve gastriĉne, spleniĉne ili gornje mezenteriĉne arterije u 3-6% populacije i moţe biti poseban problem tokom izvoĊenja gastrektomije ili laparoskopske fundoplikacije35. TakoĊe, arterija cistika moţe biti grana gornje mezenteriĉne arterije u kom sluĉaju se penje do ţuĉne kese ispod cistiĉnog kanala. Desna hepatiĉna arterija polazi od gornje mezenteriĉne arterije u 10-20% populacije a akcesorna desna hepatiĉna arterija iz gornje mezenteriĉne arterije kod 5-10%35. U tom sluĉaju, desna hepatiĉna arterija prolazi kroz Calotov trougao bliţe ţuĉnoj kesi a arterija cistika ima kratak tok, što povećava opasnost od povrede ţuĉnog voda tokom disekcije arterije cistike i njenog ligiranja. Slika 2. Najĉešće anatomske varijacije arterije cistike Cistična arterija je obično grana desne hepatične arterije(A); dvije cistične arterije koje polaze iz desne i lijeve hepatične arterije(B); cistična arterija sa ishodištem iz arterije hepatike proprije(C); cistična arterija grana arterije gastroduodenalis(D); cistična arterija grana prednje desne hepatične arterije(E); arterija cistika grana lijeve hepatične arterije(F). 16 1.5.1.4 Ductus hepaticus communis Zajedniĉki hepatiĉki ţuĉni vod(ductus hepaticus communis) nastaje u hilusu jetre spajanjem desnog(ductus hepaticus dexter) i lijevog(ductus hepaticus sinister) hepatikusa. Njegova duţina zavisi od mjesta ulivanja cistiĉnog kanala i obiĉno iznosi 3-4cm, dok je njegov preĉnik oko 4-5mm. Od mjesta ulivanja duktusa cistikusa, zajedniĉki hepatiĉki vod mijenja ime u holedohus(ductus choledochus). Većina hirurga zajedniĉki hepatiĉki ţuĉni vod i holedohus nazivaju zajedniĉkim imenom glavni ili zajedniĉki ţuĉni vod32. Desni hepatikus nastaje spajanjem prednjeg i zadnjeg sektorskog ţuĉnog voda. Uĉestalost ovakvog tipa spajanja prednjeg i zadnjeg desnog sektorskog ţuĉnog voda je 53- 72% 34. Duktus hepatikus ima veoma kratak ekstrahepatiĉni tok, što ima veliki znaĉaj, pogotovo u sluĉaju njegovih visokih povreda i stenoza32. Postoje tri glavna tipa varijacija kod kojih prednji i zadnji sektorski vodovi ne formiraju desni hepatikus; u prvom sluĉaju zadnji sektorski vod se uliva u lijevi hepatikus(9-27% sluĉajeva); u drugom sluĉaju prednji sektorski vod se uliva direktno u konfluens(trifurkacija konfluensa) i ona se javlja kod 7-14% sluĉajeva. NajreĊa je varijacija kod koje se prednji desni sektorski vod uliva u lijevi hepatikus(6-9% sluĉajeva)25. Prednji sektorski ţuĉni vod obiĉno nastaje spajanjem segmentalnih ţuĉnih vodova prednjeg sektora jetre(segment V i VIII) a zadnji spajanjem segmentalnih ţuĉnih vodova VI i VII segmenta jetre(zadnji sektor jetre). U lijevoj jetri, u najvećem broju sluĉajeva se prvo spajaju ţuĉni vodovi II i III segmenta jetre, dok se ţuĉni vod iz IV segmenta prikljuĉuje u kasnijem toku gradeći lijevi hepatikus koji izlazi iz jetre u lijevom uglu porte hepatis i pruţa se po prednjoj strani lijeve grane portne vene. Anatomske varijacije lijevog hepatikusa se uglavnom odnose na varijacije segmentnog voda za IV segment. Kod tipa I ovaj segmentni vod se uliva u lijevi hepatikus blizu hilusa jetre(35% sluĉajeva), kod tipa II njegovo ulivanje je lateralno(54.6%). Treći tip predstavlja ulivanje ovog segmentalnog voda izmedju ove dvije pomenute pozicije i javlja se kod 10% sluĉajeva25. Duţina njegovog ekstrahepatiĉnog toka zavisi od stepena razvijenosti lijeve jetre 25. U najvećem broju sluĉajeva, duţina ekstrahepatiĉnog toka lijevog hepatikusa je 2-4cm, što ima veliku ulogu u rekonstruktivnoj hirurgiji bilijarnog trakta. 17 1.5.1.5 Ductus choledochus Duktus holedohus je prosjeĉno dug 8cm, a preĉnik obiĉno ne prelazi 6mm. Na njemu se opisuju ĉetiri dijela: intraligamentarni ili supraduodenalni koji se nalazi izmeĊu dva peritonealna lista u hepatoduodenalnom ligamentu u kojem leţi desno(lateralno) od hepatiĉne arterije a ispred i desno od portne vene, retroduodenalni, retropankreatiĉni i kratki, završni intrapankreatiĉni dio. Nakon prolaska iza prvog dijela duodenuma i glave pankreasa, duktus holedohus gubi peritonealni omotaĉ i ulazi u descendentni dio duodenuma na posteromedijalnom zidu, u većini sluĉajeva 7-10cm distalno od pilorusa. Završni dio holedohusa se spaja sa završnim dijelom Wirsungovog glavnog izvodnog kanala pankreasa gradeći u debljini duodenalnog zida proširenje zvano Vaterova ili hepatopankreatiĉna ampula(ampulla hepatopancreatica Vateri) 26,30,31 . U završnom dijelu holedohusa postoji jaĉa kondezacija glatkih mišićnih ćelija koja ĉine Oddijev sfinkter(sphincter ampullae hepatopancreaticae Oddii) koji ima veliku ulogu u regulaciji protoka ţuĉi, kako izmeĊu obroka tako i u stanju potrebe za ţuĉi u proksimalnom tankom crijevu tokom digestije. 1.5.1.6 Vaskularizacija ţuĉnih vodova Ekstrahepatiĉni bilijarni sistem vaskularizuju arterija cistika(a.cystica), desna i lijeva hepatiĉna arterija(a.hepatica dex et sin), gastroduodenalna arterija (a.gastroduodenalis), prednja i zadnja gornja pankreatikoduodenalna arterija (a.pancreaticoduodenalis anterior superior et posterior superior) i retroportalna arterija(a.retroportalis) a ponekada i druge anomalne arterije 33,34 . Pomenuti krvni sudovi na ekstrahepatiĉnim ţuĉnim vodovima grade tri tipa arterijskih anastomoza: longitudinalni lanac, retropankreatiĉni arterijski luk i arterijsku mreţu. Glavninu arterijske vaskularizacije ekstrahepatiĉnih ţuĉnih vodova obezbjeĊuje arterija cistika i desna arterija hepatika za proksimalno bilijarno stablo i zadnja gornja pankreatikoduodenalna i retroportalna arterija za distalno bilijarno stablo. 18 Ove ĉetiri arterije obezbjeĊuju 94.5% arterijske krvi za kompletan ekstrahepatiĉan bilijarni sistem i zbog toga moraju biti saĉuvane prilikom hirurške disekcije u ovoj regiji33. Desna hepatiĉna arterija uglavnom obezbjeĊuje vaskularizaciju zajedniĉkom hepatiĉnom ţuĉnom vodu, a samo 2% krvi potiĉe iz zajedniĉke hepatiĉne arterije. Retroduodenalni krvni sudovi i retroportalna arterija obezbjeĊuju 60% krvi glavnom ţuĉnom vodu33. Arterija cistika ima obiĉno dvije grane, površnu i duboku, koje se pruţaju po prednjem i zadnjem zidu ţuĉne kese, meĊusobno se anastomoziraju i stvaraju bogatu arterijsku mreţu. Desni i lijevi hepatikus imaju relativno oskudnu vaskularizaciju 33 . Arterije idu iza ili lateralno od oba hepatikusa a njihov prosjeĉan dijametar je oko 0.33mm. Desna hepatiĉna arterija i njene grane prolaze iza i lateralno od desnog hepatikusa. U toku hirurške disekcije u ovoj regiji, najĉešće tokom izvoĊenja visokih rekonstruktivnih operacija, moţe lako doći do devaskularizacije proksimalnih ţuĉnih vodova ili do krvarenja. Incizija na ovim ţuĉnim vodovima mora imati aksijalan pravac na anteromedijalnoj strani ţuĉnih vodova. Vaskularizacija zajedniĉkog hepatikusa, supraduodenalnog i retroduodenalnog holedohusa je takoĊe oskudna. Arterije koje vaskularizuju ove strukture formiraju longitudinalni anastomotski lanac i nazivaju se desna i lijeva marginalna arterija, arterije na 3 i 9 sati 34 ili aksijalne arterijske merdevine 35 . U oko 86% sluĉajeva lijeva marginalna arterija nastaje iz zadnje gornje pankreatikoduodenalne arterije, a u 14% iz gastroduodenalne arterije. Prisutna je kod oko 95% sluĉajeva a njen prosjeĉan dijametar je 0.3mm. Distalno se anastomozira sa desnom hepatiĉnom(63.2%) ili cistiĉnom arterijom(26.3%). Desna marginalna arterija nastaje iz istih arterija, sliĉnog je prosjeĉnog dijametra i prisutna je kod 82.5% sluĉajeva. Distalno se spaja sa cistiĉnom arterijom(u oko 66.7% sluĉajeva) ili sa desnom hepatiĉnom arterijom(u oko 33.3% sluĉajeva). Povreda ili podvezivanje ovog dugog arterijskog lanca krvnih sudova malog kalibra prilikom lateralne disekcije ovog dijela holedohusa moţe lako dovesti do njegove ishemije. Iz tog razloga treba izbjegavati transekciju ili presijecanje holedohusa, obzirom da u toj situaciji oba segmenta dobijaju vaskularizaciju samo sa jedne strane. 19 Retropankreatiĉni i intrapankreatiĉni dio holedohusa je relativno bogato vaskularizovan 36 . Arterije koje vaskularizuju ovo podruĉje imaju ishodište na nivou arterijskog luka koga ĉine arterije zadnje strane glave pankreasa-gornja i donja zadnja pankreatikoduodenalna arterija i retroportalna arterija tipa I. Retroportalna arterija se sreće u oko 90%33 do 100%34 sluĉajeva. Njeno ishodište moţe biti iz trunkusa celijakusa(u oko 41.7% sluĉajeva) ili iz gornje mezenteriĉne arterije(u oko 58.3% sluĉajeva), a prosjeĉan dijametar joj je oko 0.9mm. Njeno ishodište je blizu ishodišta pomenutih arterija iz abdominalne aorte. Pruţa se put udesno, iza portne vene i gornje zadnje ivice glave pankreasa i završava se u predjelu zadnjeg zida retropankreatiĉnog dijela holedohusa. Tok retroportalne arterije se moţe završiti na tri naĉina: tip I-anastomozira se sa zadnjom gornjom pankreatikoduodenalnom arterijom iza retroduodenalnog holedohusa(47.2%), tip II- nastavlja svoj tok naviše idući zadnjom stranom supraduodenalnog holedohusa i anastomozira se sa desnom hepatiĉnom arterijom(25%), tip III- nastavlja svoj tok naniţe u tkivo pankreasa(27.8%)33. Ovakav naĉin vaskularizacije ukazuje da oštećenja ţuĉnog voda tokom operacije mogu biti svedena na minimum restriktivnom disekcijom lateralne margine zajedniĉkog ţuĉnog voda kako bi se izbjeglo oštećenje aksijalnih krvnih sudova37. Iz istih razloga, treba izbjegavati postavljanje brojnih ligatura na duktusu cistikusu prema zajedniĉkom hepatiĉnom ţuĉnom vodu37. U rekonstruktivnoj hirurgiji bilijarnog trakta, treba praviti aksijalnu inciziju na ţuĉnom vodu, izbjegavati kad god je to moguće termino-terminalnu anastomozu a preferirati latero-lateralnu, odnosno latero-terminalnu anastomozu koje imaju mnogo manji negativan efekat na arterijsku vaskularizaciju ovih struktura i bolji efekat na zarastanje anastomoza 32 . 20 1.5.1.7 Akcesorni i aberantni ţuĉni vodovi Postoji veliki broj akcesornih ţuĉnih vodova koji dreniraju ţuĉ iz jetre. U toku holecistektomije se sreću akcesorni ţuĉni vodovi koji dreniraju ţuĉ iz desnog lobusa jetre. Ovi vodovi su obiĉno mali i sreću se u Calotovom trouglu(blizu ţuĉne kese) prije nego što uĊu u zajedniĉki hepatiĉni ţuĉni vod, holedohus, cistikus ili ţuĉnu kesu32. U struĉnoj literaturi se navode podaci da je njihova uĉestalost od 1 do 30%31. Ponekada se cistiĉni kanal moţe pridruţiti akcesornom ţuĉnom vodu. Neke od znaĉajnih varijacija u toku holecistektomije su prikazani na slici 3. Ovi ţuĉni vodovi mogu drenirati znaĉajni dio desnog lobusa jetre, ili jedan od sektora(dva segmenta) ili segment i moţe u stvari biti jedina drenaţa onog dijela jetre u kom sluĉaju se oni taĉnije nazivaju "aberantnim ţuĉnim vodovima". Slika br 3 Akcesorni ţuĉni vod bitan u toku holecistektomije A-desni subsegmentni ţuĉni vod sa utokom u d.hepaticus communis B-utok d.cysticusa u desni subsegmentni ţuĉni vod Uoĉeno je da je veći broj aberantnih ţuĉnih vodova u odnosu na akcesorne ţuĉne vodove a njih treba saĉuvati u toku operacije jer će podvezivanje ili klipsovanje ovakvog ţuĉnog voda dovesti do opstrukcije jedinog drenaţnog puta ţuĉi odgovarajućeg segmenta jetre. Holangiografske studije su pokazale da je uĉestalost posebnog pridruţivanja desnog prednjeg sektorskog ili desnog zadnjeg sektorskog ţuĉnog voda u zajedniĉki hepatiĉni ţuĉni vod skoro 20% a ne u obliku desnog zajedniĉkog ţuĉnog voda37. Ako se takav ţuĉni vod povrijedi u toku operacije, u postoperativnom toku moţe dovesti do curenja ţuĉi ili bilijarne staze. Veliĉina ţuĉnog voda moţe biti indirektni pokazatelj površine jetre koju drenira. Otuda je bilo preporuĉeno da u sluĉaju povrede ţuĉnog voda većeg od 3mm, rekonstruktivnu drenaţnu operaciju treba uraditi sa Roux vijugom. 21 Holangiogramom moţemo procijeniti da li je rijeĉ o aberantnom ili akcesornom ţuĉnom vodu i koliku površinu jetre drenira. Postoji više klasifikacija povreda ţuĉnih vodova, ali je u praksi najĉešće primjenjivana Strasbergova klasifikacija38 . 1.5.1.8 Kalotov trougao Ovaj poznati trougao je u originalnom opisu francuskog hirurga Jean-Francois Calota 1891.godine opisan izmeĊu duktusa cistikusa, zajedniĉkog hepatiĉnog ţuĉnog voda i arterije cistike ali se danas modifikovani opis cistohepatiĉnog trougla više koristi i ima veći praktiĉni znaĉaj. Cistohepatiĉni trougao se opisuje kao podruĉje u omentumu minusu koje se nalazi izmeĊu zajedniĉkog hepatiĉkog ţuĉnog voda medijalno, donje ivice jetre sa gornje strane i cistiĉnog kanala lateralno(slika 4)26,29,31. To je trouglasti prostor u kojem se radi disekcija u toku holecistektomije radi identifikacije cistiĉne arterije i cistiĉnog kanala prije ligiranja ili klipsovanja. On obiĉno sadrţi desnu hepatiĉnu arteriju, cistiĉnu arteriju, cistiĉnu limfonodu(Lund), vezivno tkivo i limfatike. Ponekada, u Calotovom trouglu se moţe nalaziti akcesorni hepatiĉni ţuĉni vod i arterija. U stvarnosti, to je mali prostor prije nego veliki trougao tako da je disekcija njenog sadrţaja bez oštećenja najveći izazov i najteţa faza holecistektomije. Osim toga, prostor moţe biti prekriven, zaklonjen drugim anatomskim strukturama ili fibrozno izmijenjen hroniĉnim inflamatornim procesom. Taĉna identifikacija anatomskih struktura i minuciozna disekcija su od presudnog znaĉaja za bezbjedno izvodjenje LC. Lijeva ili unutrašnja granica trougla formirana od hepatiĉnog ţuĉnog voda je najvaţnija struktura, koja mora biti saĉuvana tokom disekcije. 22 1.5.2 LAPAROSKOPSKA ANATOMIJA Pojava i popularnost LC dovela je do novog izgleda i uvida u bilijarnu anatomiju, posebno polja Calotovog trougla tako da termin"laparoskopske anatomije"postaje sve aktuelniji i sve više zauzima znaĉajno mjesto u anatomskim tekstovima. Razliĉit anatomski "laparoskopski pogled" na oblast oko ţuĉne kese, posebno Calotovog trougla doprinosi pogrešnoj identifikaciji struktura. Retrakcija(povlaĉenje) ţuĉne kese u toku laparoskopske procedure teţi da iskrivi Calotov trougao, zapravo ravna ga umjesto da ga otvara vani. Takodje, poteškoće prisutne prilikom hvatanja i pozicioniranja fundusa u toku laparoskopske procedure za razliku od otvorene procedure takoĊe doprinose istom nedostatku ekspozicije Calotovog trougla. Konaĉno, "zadnja"ili"obrnuta" disekcija Calotovog trougla, koja je popularna u LC, daje opet drugaĉiji pogled na podruĉje a pošto je ţuĉna kesa prevrnuta tokom ove metode moţe doći do dalje anatomske iskrivljenosti anatomskih struktura. Rouviereov sulkus je fisura(procijep) u jetri izmedju desnog lobusa i procesusa caudatusa i jasno se vidi u toku LC kod zadnjeg pristupa disekciji Calotovog trougla kod većine bolesnika34,39.(slika 5). Slika 5. Rouviereov sulkus, rascjep u jetri je uočljiv u >90% pacijenata: prolazi kroz desni hilus, obelježava ravan zajedničkog žučnog voda i prikazuje se retrakcijom infundibuluma žučne kese put medijalno. Disekcija u LC je bezbjedna u trouglu iznad ravni sulkusa 34 23 To mjesto odgovara izlasku desnog hepatiĉnog ţuĉnog voda iz jetre. Iz tog razloga je preporuĉeno da se sve disekcije sa zadnje strane zadrţe na nivou iznad ovog sulkusa kako bi se izbjegle povrede ţuĉnog voda. Takodje, ova ekstrabilijarna preporuka se pokazala da ne utiĉe kod izobliĉenja anatomije zbog patologije. Jasno ocrtavanje spoja cistiĉnog kanala sa ţuĉnom kesom otvara prostor izmedju ţuĉne kese i jetre osloboĊene bilo koje strukture osim cistiĉne arterije(critical view of safety window- kritiĉki prikaz bezbjednog prozora). Critical view se preporuĉuje kao suštinski korak u spreĉavanju povrede ţuĉnog voda38 .(Slika 6). Slika 6: Kritiĉki prikaz bezbjednog prozora (The “critical view of safety.”) Calotov trougao oslobodjen svih struktura osim cistikusa i arterije cistike, a baza jetre se uočava. Kada je omogućen kritični pogled bezbjednosti, dvije strukture koje ulaze u žučnu kesu mogu samo biti duktus cistikus i arterija cistika. Nije neophodno vidjeti zajedničku žučni vod (Mod- ified from: Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101–125, with permission 38 .) 1.5.3 PROCJENA BILIJARNE ANATOMIJE Crteţi Calotovog trougla u anatomskim atlasima su razliĉiti od anatomije koja se vidja tokom holecistektomije. Na prvom mjestu, sve strukture koje formiraju Calotov trougao se ne vide tokom operacije jer su pokrivene tkivom. 24 TakoĊe, kod znaĉajnog broja pojedinaca holecistektomija je uraĊena zbog holecistitisa gdje je anatomija izmijenjena inflamacijom, edemom, adhezijama, fibrozom i prisutnim kamencima. Obzirom na znaĉaj anatomije i anatomskih varijacija kod povreda ţuĉnih vodova tokom holecistektomije, logiĉno je da treba tragati za procjenom anatomije uz pomoć radioloških imaging procedura prije ili tokom izvodjenja holecistektomije. Većina holecistektomija se izvodi nakon identifikacije holecistolitijaze na ultrazvuĉnom pregledu. Iako ultrazvuĉnim pregledom moţemo predvidjeti velike anatomske poteškoće koje se javljaju npr kod Mirizzijevog sindroma, u najvećem broju sluĉajeva ultrazvuk ne daje podatke o anatomskim odnosima. Poznavanje specifiĉnih anatomskih odnosa kod pojedinca nije dostupna hirurgu u najvećem broju sluĉajeva. Ukoliko je uradjena holangiopankreatografija magnetnom rezonancom(MRCP) ili endoskopska retrogradna holangiopankreatografija(ERCP), ona moţe otkriti aberacije ili anomalije kao što je prisustvo akscesornog kanala ili niska insercija cistiĉnog duktusa. Metode koje se izvode u toku same operacije su više relevantne za procjenu anatomije Prije svega a moţda i najpouzdanija je minuciozna disekcija i precizna identifikacija sadrţaja Calotovog trougla, prije svega cistiĉnog kanala i cistiĉne arterije. Uloga rutinske intraoperativne holangiografije u definisanju bilijarne anatomije i prevenciji pogrešne identifikacije anatomskih struktura je bila predment dugih i intezivnih debata meĊu bilijarnim hirurzima36,37,38. Danas većina bilijarnih hirurga ne radi rutinski intraoperativnu holangiografiju, ali je izvode selektivno. Holangiogram ne pruţa uvid u arterijsku anatomiju i ne prikazuje sve aberantne vodove 37 . U poslednje vrijeme, postoje izvještaji o upotrebi nove sofisticirane tehnologije za identifikaciju bilijarne i arterijske anatomije tokom izvodjenja holecistektomije. To podrazumijeva upotrebu laparoskopskog Dopplera za identifikaciju arterija i upotrebu instrumenta koje se zovu taktilne senzorne sonde. U struĉnoj literaturi se opisuju inovacione metode kao što je ubrizgavanje boje - metheleneum coeruleum u ţuĉnu kesu koja daje plavu boju bilijarnom sistemu i uvoĊenje 25 malih optiĉkih vlakana kroz ampulu Vateri koja osvetljavaju cijelo bilijarno stablo tokom holecistektomije a procedura se zove"svjetlosna holangiografija". Većina ovih metoda se oslanja na skupu tehnologiju koja nije dostupna i nije nauĉno potvrdjena. Dakle, izgleda da trenutno ne postoji dobra alternativa za minucioznu disekciju i planiranje naĉina za preciznu identifikaciju anatomskih struktura prije njihovog podvezivanja ili klipsovanja. Na kraju, zanimljiva je jedna nedavna studija koja pokazuje"vizuelne anatomske iluzije" kao primarni uzrok povreda ţuĉnih vodova. Naime, iskustvo, znanje i tehniĉka vještina kod onih koji su podloţni "vizuelnim iliuzijama" ne moţe biti adekvatna zaštita u nastanku iluzija i rezultira nastanku komplikacija. Studija takoĊe sugeriše da je trenutna uĉestalost bilijarnih povreda u toku holecistektomija blizu gornje granice ljudskog rada i da najkorisnija korektivna strategija leţi van pojedinca a moţe biti vezana za promjene procesa ili tehnologije. . 1.6 Laparoskopska holecistektomija Baziĉni principi LC su razliĉiti u odnosu na otvorenu ili klasiĉnu holecistektomiju(OC). Operacija se izvodi sa slikom generisanom kamerom koja se projektuje na televizijskom monitoru. Nedostatak taktilnog osjećaja tkiva uz gubitak treće dimenzije slike i udaljenost ruku hirurga od oko pola metra od operativnog polja su poteškoće sa kojima se suoĉava hirurg naviknut na pogodnosti otvorenog pristupa 22,23,24,40 . Tehniĉki perfektna laparoskopska oprema i instrumenti su conditio sine qua non za bezbjedno izvoĊenje ovih operacija zbog oteţavajućih okolnosti laparoskopskog pristupa u odnosu na otvoreni. Naizgled beznaĉajna neispravnost opreme, kao što je npr. fiberoptiĉki kabl lošijeg kvaliteta, zacjep silikonske membrane porta ili neispravna elektriĉna izolacija radnog instrumenta moţe dovesti do neţeljenih dešavanja koja mogu ugroziti bolesnika. Iz tih razloga, laparoskopski hirurg mora imati beskompromisan stav u vezi kvaliteta i stanja laparoskopske opreme 40 . 26 Zbog realnih prednosti ove procedure u odnosu na klasiĉnu holecistektomiju koje su se odnosile na znatno manju operativnu traumu, minimalan postoperativni bol, kraću hospitalizaciju, brţi povratak radnim aktivnostima i neuporedivo bolji estetski efekat, LC je ubrzo nakon svog uvoĊenja krajem devedesitih godina prošlog vijeka prihvaćena od strane hirurga i bolesnika kao metoda izbora, odnosno zlatni standard u lijeĉenju kalkuloze ţuĉne kese18. Standardna tehnika LC podrazumijeva uvodjenje ĉetiri porta u abdominalnu duplju. Kod ove tehnike jedan 10mm port se plasira infraumbilikalno, drugi na 3-4 cm subksifoidno u srednjoj liniji, dok se jedan 5mm pozicionira u desnom hipohondrijumu u prednjoj aksilarnoj liniji na 3cm ispod rebarnog luka a drugi 5mm port u desnom hipohondrijumu u medioklavikularnoj liniji na 3cm ispod rebarnog luka. Ovu tehniku su opisali ameriĉki hirurzi Reddik i Oslen23. Druga tehnika, koju je praktikovao francuski hirurg Perissat se razlikuje od prethodne po tome što se radni 10mm port umjestu subksifoidno, postavlja lijevo pararektusno na oko 4cm ispod ksifoida. Ostali portovi imaju već opisanu poziciju22. 1.7 INDIKACIJE ZA LC Holecistektomija je najĉešća abdominalna operacija u zapadnim zemljama u kojima se više od 80% holecistektomija uradi laparoskopskim pristupom. Indikacije za LC su sliĉne onima za OC a to su bolesnici sa svim kliniĉkim manifestacijama simptomatske kalkuloze ţuĉne kese i bolesnici u komplikovanoj fazi bolesti(tabela 1). 27 Tabela 1 Indikacije za LC kod simptomatske i komplikovane holecistolitijaze adekvatna edukacija i obuĉenost hirurga za izvodjenje procedure bilijarna kolika hroniĉni holecistitis stanje nakon prethodnih opstruktivnih ţutica akutni holecistitis bilijarni pankreatitis akalkulozni holecistitis polipi ţuĉne kese ˃1cm LC-laparoskopska holecistektomija Godišnje se u SAD kalkuloza ţuĉne kese dijagnostikuje kod oko milion bolesnika, od kojih je 50-70% u asimptomatskoj fazi bolesti u vrijeme postavljanja dijagnoze 41 . Svake godine, 1-4% bolesnika sa asimptomatskom kalkulozom ţuĉne kese će imati simptome bolesti a oko 20% u periodu od 20 godina nakon postavljanja dijagnoze 42 . U hirurškim krugovima postoji dilema koje to bolesnike u asimptomatskoj fazi i bolesnike sa simptomima, ali bez komplikacija, treba operisati. Ovakav dilema postoji i kod bolesnika sa diabetes mellitusom u asimptomatskoj fazi bilijarne kalkuloze 18. Obzirom da veliki broj bolesnika tokom ţivota ostaje u asimptomatskoj fazi bolesti, stav je da kod njih profilaktiĉka holecistektomija ne moţe biti opravdana. MeĊutim, kod jednog broja bolesnika i u asimptomatskoj fazi bolesti indikovana je LC(Tabela 2). 28 Tabela 2 Indikacije za elektivnu holecistektomiju kod asimptomatske kalkuloze ţuĉne kese(modifikovano od Sakorafasa i saradnika 2007 43 ) Jasne indikacije Rizik od maligniteta Veliki kamenci ţuĉne kese(˃3cm), porcelanska ţuĉna kesa Kalkuloza ţuĉne kese i veliki polipi ţuĉne kese(˃1cm) OdreĊene etniĉke grupe ili bolesnici iz podruĉja sa visokom prevalencijom karcinoma ţuĉne kese Polipoidne lezije ţuĉne kese kod bolesnika sa primarnim sklerozirajućim holangitisom Holecistolitijaza udruţena sa asimptomatskom holedoholitijazom Imunosupresivni bolesnici(transplatacioni bolesnici) Prolongirana totalna parenteralna nutricija, hroniĉna hemolitiĉka stanja Relativne indikacije Povećan rizik za konverziju u OC Kamenci ţuĉne kese˃2cm Kalkuloza ţuĉne kese dijagnostikovana kod bolesnika starijih od 50 godina Mali kamenci(<3mm), afunkcionalna ţuĉna kesa Diabetes mellitus Nespecifiĉan bol u gornjem abdomenu sa prisutnom kalkulozom ţuĉne kese Diskutabilna indikacija Holecistolitijaza otkrivena tokom neke druge abdominalne operacije 29 Zbog visoke stope postoperativnog morbiditeta i mortaliteta posle urgentnih holecistektomija kod bolesnika sa diabetes melitusom, operativno lijeĉenje je indikovano u ranoj simptomatskoj fazi bolesti 18 . Sporno je i pitanje da li treba uraditi profilaktiĉku holecistektomiju kod asimptomatskih osoba u toku izvoĊenja neke druge abdominalne operativne procedure. Profilaktiĉku holecistektomiju ne treba raditi kod bolesnika sa visokim rizikom za pojavu operativnih i postoperativnih komplikacija, kao što su bolesnici sa cirozom jetre i portnom hipertenzijom 18 . U struĉnoj literaturi je do nedavno bila dilema da li je profilaktiĉki tretman indikovan u asimptomatskoj fazi bolesti kod bolesnika sa anemijom srpastih ćelija kod djece, kod imunodeficijentnih bolesnika i bolesnika kod kojih treba izvesti transplatacioni operativni zahvat. Danas preovladava stav da profilaktiĉku holecistektomiju treba uraditi kod ovih bolesnika imajući u vidu ĉinjenicu da je kod njih veća stopa morbiditeta i mortaliteta u komplikovanoj fazi bolesti 18 . Rizik od karcinoma ţuĉne kese kod bolesnika sa bilijarnom kalkulozom je mali- incidentalni nalaz nakon holecistektomije je 1-3% a podaci sa obdukcija govore o prisustvu karcinoma ţuĉne kese kod 0.5-2,4% bolesnika. Iz tih razloga, profilaktiĉku holecistektomiju treba savjetovati samo bolesnicima sa prisutnim faktorima rizika 18, 44,45 . Karcinom ţuĉne kese se najĉešće javlja u sedmoj deceniji ţivota, odnos ţene- muškarci je oko 3:1. Tumor se u oko 50% sluĉajeva dijagnostikuje sluĉajno u toku ili nakon holecistektomije a oko 35% bolesnika ima udaljene metastaze u vrijeme postavljanja dijagnoze 18,44,45 . Najĉešĉi zajedniĉki faktor rizika za njegov nastanak je bilijarna kalkuloza, koja je prisutna u 75-90% sluĉajeva. Veliĉina kamenaca ima znaĉaja u nastanku karcinoma ţuĉne kese. Bolesnici koji imaju kamence veće od 3cm imaju deset puta veći rizik od onih sa kamencima koji su dijametra 1cm te se tim bolesnicima savjetuje profilaktiĉka holecistektomija 18,45 . 30 Rizik od karcinoma ţuĉne kese kod bilijarne kalkuloze je veći, ali nedovoljno jasan kod nekih Indijanskih plemena u Sjevernoj i Juţnoj Americi(stopa incidencije je 5.1 sluĉaj kod 100.000 muškaraca i 8.7 sluĉajeva kod 100.000 ţena), sjeveroistoĉnoj Evropi i Izraelu, kod osoba sa solitarnim polipom ţuĉne kese većim od 1cm, anomalijama pankreatiĉno-bilijarnog spoja, drugim hroniĉnim inflamatornim stanjima kao što su holecistoenteriĉna fistula, primarni sklerozirajući holangitis, hroniĉna infekcija sa Salmonellom typhi 18,44,45 . U preko 2000 studija dokazan je povećan rizik od tumora ţuĉne kese kod ţena sa viškom tjelesne teţine(naroĉito kada je indeks tjelesne teţine povećan za 5kg/m2)46. Kalcifikovanu(porcelansku)ţuĉnu kesu treba hirurški odstraniti i u odsustvu kamenaca zbog ĉeste udruţenosti(oko 10%) sa karcinomom ţuĉne kese18,45,47. Profilaktiĉka holecistektomija se preporuĉuje bolesnicima sa polipom većim od 1cm, primarnim sklerozirajućim holangitisom, solitarnim polipom kod bolesnika starijih od 50 godina, ultrazvuĉnog nalaza patološke vaskularizacije i invazije zida ţuĉne kese18. Jedna studija koja je komparirala histopatološke nalaze hirurški odstranjenih polipoidnih lezija ţuĉne kese sa preoperativnim ultrazvuĉnim nalazom je pokazala da je 7.4% polipa ţuĉne kese koji su bili manji od 1cm bili neoplastiĉni. Autori preporuĉuju holecistektomiju za lezije veće ili jednake od 6mm48. 1.8 KONTRAINDIKACIJE ZA LC Prvobitno, bio je dugaĉak spisak kontraindikacija za LC, koji je ukljuĉivao patološku gojaznost, akutni holecistitis, prethodne operacije u gornjem abdomenu, starost i holedoholitijazu. Sa povećanjem hirurškog iskustva, većina ovih stanja više nije kontraindikacija za LC već predstavlja faktor rizika za konverziju LC u OC. Apsolutne kontraindikacije su: sumnja na karcinom ţuĉne kese, refraktorna koagulopatija i nesposobnost tolerancije opšte anestezije. Najĉešće kontraindikacije za LC su faktori koji su kontraindikacija za sve operacije koje zahtijevaju opštu anesteziju: teška kardiopulmonalna oboljenja ili druga komorbidna oboljenja koja iskljuĉuju operaciju49,50. 31 Bolesnici koji ne ispunjavaju uslove za LC ukljuĉuju one sa difuznim peritonitisom, septiĉnim šokom sa holangitisom, teškim akutnim pankreatitisom, hemodinamski nestabilne bolesnike, bolesnici u krajnjem stadijumu ciroze jetre, teška koagulopatija koja ne reaguje na terapiju, karcinom ţuĉne kese, holecistoenteriĉna fistula50. Laparoskopija kod bolesnika sa karcinomom ţuĉne kese je kod 20% bolesnika udruţena sa pojavom metastaza na mjestu insercije portova. Relativne kontraindikacije su uslovljene iskustvom hirurga i hirurškim rasuĊivanjem a odnose se na prethodne operacije u gornjem abdomenu sa ekstenzivnim priraslicama, portalnu hipertenziju. Pored toga, bolesnice u prvom i trećem trimestru trudnoće ne bi trebalo da budu operisane laparoskopskim pristupom. U prvom trimestru trudnoće izvodjenje LC je kontroverzno zbog nepoznatih efekata ugljen–dioksida koji se koristi za kreiranje pneumoperitoneuma na razvoj fetusa. Osim toga, bolesnicama u trećem trimestru trudnoće se ne preporuĉuje laparoskopska procedura zbog rizika od perforacije uterusa u toku njenog izvodjenja. Bolesnici sa akutnim holecistitisom, akutnim bilijarnim holecistitisom, prethodnim operacijama u gornjem abdomenu i simptomatska holecistolitijaza u drugom trimestru trudnoće mogu biti kandidati za LC pod uslovom da operaciju izvodi hirurg koji ima dovoljno iskustva u lijeĉenju kompleksne bilijarne patologije laparoskopskim pristupom 18,51 . Teţa kardiorespiratorna oboljenja i patološka gojaznost su ranije bili kontraindikacija za LC ali podaci iz literature govore da je kod tih bolesnika manji postoperativni morbiditet kada je holecistektomija uradjena laparoskopskim pristupom. Laparoskopska holecistektomija je metoda izbora kod gojaznih bolesnika, pod uslovom da debljina trbušnog zida omogućava pristup laparoskopskim instrumentima u disekciono polje. Holedoholitijaza sa ili bez ikterusa nije kontraindikacija za LC, ali zahtijeva adjuvantnu terapiju prije, tokom ili nakon holecistektomije u pogledu dijagnostike i tretmana kamenaca u holedohusu(endoskopska papilotomija, intraoperativna holedohotomija sa ekstrakcijom kalkulusa, lavaţom i T drenaţom)18,51,52. Bolesnici sa hroniĉnim opstruktivnim bolestima pluća obiĉno dobro tolerišu laparoskopsku proceduru, ali kod njih treba biti obazriv jer ugljen-dioksid koji se koristi u kreiranju pneumoperitoneuma moţe dovesti do hiperkapneje i acidoze. 32 Iskusan hirurško-anesteziološki tim trebalo bi da kritiĉki sagleda sve aspekte rizika kod bolesnika sa relativnim kontraindikacijama za operaciju i donese cjelishodnu odluku o naĉinu tretmana koji je najbezbjedniji za bolesnika. 1.9 KONVERZIJA LC U OC U toku LC, kod bolesnika kod kojih hirurg ne moţe jasno identifikovati anatomske strukture hepatoduodenalnog elementa i anatomiju ţuĉne kese, kada krvarenje operativno polje ĉini nejasnim a anatomske strukture konfuznim ili drugih problema koji izvodjenje LC ĉine nesigurnom i manje bezbjednom za bolesnika, neophodno je uraditi konverziju u otvorenu proceduru. Konverzija nije komplikacija LC, već racionalan stav hirurga za bezbjedan završetak operacije s ciljem da zaštiti bolesnika od ozbiljnih operativnih povreda. Konverzija ne znaĉi nemoć hirurga, već je odraz hirurške zrelosti i pravilnog hirurškog rasuĊivanja da se u sluĉaju prisutnih većih operativnih poteškoća izbjegnu povrede vaţnih anatomskih struktura. U hirurškim krugovima prihvaćen je stav da je neophodna dodatna edukacija hirurga za izvoĊenje LC i da ove operacije treba da izvode hirurzi koji imaju veliko iskustvo u izvoĊenju bilijarnih operacija i otvorenih holecistektomija 18 . Faktori rizika za konverziju se mogu podijeliti u tri grupe: bolesnik zavisne, bolest zavisne i hirurg zavisne. 1.9.1 Faktori konverzije zavisni od bolesnika Muški pol je udruţen sa većom stopom konverzije53,54,55,56 vjerovatno zato što muškarci imaju više teţih udruţenih oboljenja(Lein i sar 2002). Stopa konverzije LC u OC je kod muškaraca(9.1% do 12.9%) bila dva do ĉetiri puta veća u odnosu na ţene(3.9% do 5.3%). Sa uznapredovanim godinama ţivota, tj u starosti veća je uĉestalost holedoholitijaze, akutnih ili gangrenoznih holecistitisa, udruţenih bolesti a mnogi bolesnici su imali prethodne operacije u abdomenu 55,56,57 . Stopa konverzije kod bolesnika starijih od 80 godina se kretala od 9% do 35% 57,58 . 33 Kod gojaznih bolesnika, LC ima iste prednosti kao i kod negojaznih bolesnika, ali su morbiditet i rizik za konverziju veći59. U objavljenim struĉnim radovima veoma su razliĉite stope konverzije, izmedju 0% i 50%55,59,60, iako u većim serijama nema znaĉajne razlike u stopi konverzije kod gojaznih i negojaznih bolesnika 54,61,62 . Prethodne abdominalne operacije su jasan faktor rizika za konverziju LC u OC uglavnom zbog formiranja adhezivnih formacija iako se obim priraslica ne moţe sa sigurnošću predvidjeti preoperativno. Karayiannakis i saradnici u svojoj studiji 63 objavljuju da je više od dvije trećine bolesnika koji su imali prethodnu operaciju u gornjem abdomenu imalo priraslice a da je kod više od 50% njih bilo potrebno uraditi adheziolizu. Kod bolesnika sa operacijom u donjem abdomenu priraslice su bile prisutne kod 59% a adhezioliza je raĊenja kod 18% bolesnika63. Rizik za konverziju LC u OC nakon operacija u gornjem abdomenu je oko 20% 63,64 a posle operacija u donjem abdomenu 2%- 9% 63,64,65,66 . U hitnim stanjima, rizik za konverziju LC u OC je skoro deset puta veći u odnosu na elektivne LC, a morbiditet je pet puta veći67,68. U tabeli 3 prikazane su stope konverzije LC u OC u odnosu na vaţnije faktore rizika vezane za bolesnika. Tabela 3 Stopa konverzije LC u OC za specifiĉne faktore rizika Bolesnik–zavisni faktori rizika Pol muški 9-13% ţenski 4-5% Starost 9-35% Gojaznost 8-50% Prethodne abdominalne operacije gornji abdomen 18-20% donji abdomen 2-9% 34 1.9.2 Faktori konverzije zavisni od bolesti Nekoliko faktora vezanih za kalkulozu ţuĉne kese je udruţeno sa većom stopom konverzije u OC(tabela 4). Tabela 4 Stopa konverzije LC u OC za specifiĉne faktore rizika Bolest-zavisni faktori rizika Zadebljan zid ţuĉne kese (˃3.5mm ) 6 x veći rizik Akutni holecistitis 8-36% Rana operacija(48h) 11-24% Odloţena 24-36% Bilijarni pankreatitis 0-18% Mirizzi sindrom 74-100% Zadebljan zid ţuĉne kese(˃3.5mm) u toku preoperativne ultrazvuĉne dijagnostike šestostruko povećava rizik konverzije LC u OC67,69. Za akutni holecistitis vrijeme operacije je od kljuĉnog znaĉaja. LC treba uraditi u roku od 48 sati od prijema bolesnika u bolnicu. Nakon tog vremena, stopa konverzije znaĉajno raste, do 25%, a u sluĉaju gangrenoznog holecistitisa do 35%70,71,72,73. Ukoliko je akutni holecistitis tretiran konzervativno, odloţena LC se obiĉno uradi 6- 8 nedjelja nakon prvog prijema u bolnicu. Stopa konverzije LC u OC kod tih bolesnika je na istom nivou ili ĉak veća nego u akutnoj fazi bolesti68,74. Kada je odloţena LC izabrana kao metod lijeĉenja, oko 25% bolesnika će zahtijevati hitnu operaciju zbog progresije oboljenja 67 . Procjenjuje se da se 8% holecistektomija uradi zbog bilijarnog pankreatitisa 75 . Ovi bolesnici imaju povećan rizik za konverziju i on se kreće u rasponu od 0-18%75,76,77. . Kao i kod akutnog holecistitisa, vrijeme operacije kod bolesnika sa bilijarnim pankreatitisom je bilo predmet intezivne struĉne rasprave. U sluĉaju blage kliniĉke slike bilijarnog pankreatitisa, kada vrijednosti serum amilaza i bilirubina imaju trend pada, LC treba uraditi u toku istog boravka u bolnici 75,76,77 . 35 Mirizzi sindrom se generalno smatra relativnom kontraindikacijom za LC, stopa konverzije je u rasponu od 74%-100% u zavisnosti od tipa bolesti 78 . Incidentalni karcinom ţuĉne kese se naĊe kod oko 2% bolesnika podvrgnutih LC zbog simptomatske kalkuloze ţuĉne kese. Incidencija je posebno visoka kod starijih bolesnika sa akutnim holecistitisom. U sluĉaju sumnje na karcinom ţuĉne kese, bez oklijevanja treba napraviti konverziju u otvoreni pristup 79,80 . 1.9.3 Faktori konverzije zavisni od hirurga Stopa operativnih komplikacija i konverzije se smanjuje sa hirurškim iskustvom. U ranijim saopštenjima, krivulja uĉenja dovoljna za bezbjedan operativni rad je bila 10 do 30 operacija 81,82; takodje bilo je navedeno da specifiĉna krivulja uĉenja podrazumijeva da hirurg mora imati oko 100 LC nakon ĉega hirurg moţe raditi LC83. U novijim studijama se navodi da krivulja uĉenja mora biti duţa i da se odnosi na oko prvih 200 LC, što je rezultiralo manjom stopom konverzija i smanjenjem ukupnog trajanja operacije 84 , iako postoje velike individulane specifiĉne varijacije. Neki hirurzi su prirodno nadareni i stiĉu vještine veoma brzo, a neki neće nikada doći do potrebne vještine za bezbjedno obavljanje LC. Velika većina hirurga, meĊutim, dodje do potrebnog znanja i vještine dobrim treningom85. U sluĉaju tehniĉkih poteškoća, konverzija u OC je mudar i racionalan izbor hirurga a ne komplikacija jer izbjegnuta povreda ţuĉnih vodova u toku operacije zamjenjuje prolazno razoĉarenje konverzije86. 36 1.10 PREPORUKE ZA SIGURNO IZVOĐENJE LC I PREVENCIJU POVREDA ŢUĈNIH VODOVA U toku izvoĊenja LC postoji veći rizik od nastanka povreda biliovaskularnih struktura 38. Faktori rizika udruţeni sa povredama ţuĉnih vodova su navedeni u tabeli 5. Tabela 5 Faktori rizika udruţeni sa povredama ţuĉnih vodova Hirurg faza uĉenja operativno vrijeme ˃120min institucionalna krivulja uĉenja pogrešna identifikacija anatomskih struktura voltaţa dijatermije Patološki supstrat Akutni/hroniĉni holecistitis Adhezije Mirizzi syndrom Krvarenje Gojaznost Anatomija Anatomske varijacije Kratak duktus cistikus Instrumenti 0 0 laparoskop Nedovoljno kvalitetna slika Opšte stanje instrumenata i dijatermija 37 U literaturi se moţe pronaći veći broj preporuka za sigurno izvoĊenje LC i prevenciju povreda ţuĉnih vodova. Opšte preporuke C.Levinsona i L.W.Way-a su najprihvatljivije i mogu se prihvatiti kao zlatna pravila 87,88 . Preporuke za bezbjedno izvoĊenje LC su: 1.hirurg mora biti svjestan svog znanja i umijeća. Ne treba dozvoliti sebi da doĊete u situaciju koju niste u mogućnosti bezbjedno riješiti. 2. kritiĉki izvršite pravilan odabir bolesnika 3. nemojte tolerisati neadekvatnu laparoskopsku opremu ili asistente 4. pravilno postavite portove 5. nemojte tolerisati neadekvatnu vizuelizaciju operativnog polja. Nemojte raditi, ako ne vidite. Kod loše vidljivosti neophodna je irigacija operativnog polja 6. nemojte raditi u operativnom polju u kome ima krvi 7. redosled poteza u zbrinjavanju krvarenja je ĉišćenje operativnog polja, identifikacija izvora krvarenja a potom pokušaj zaustavljanja 8.nemojte dozvoliti da se "poteškoća" pretvori u komplikaciju 9. radite paţljivo i atraumatski. 10. u sluĉaju poteškoća ili nejasnoća pozovite konsultanta-što ranije, to bolje. 11.ozbiljno i odgovorno analizirajte postoperativne simptome. Analizirajući uzroke povreda ţuĉnih vodova u toku LC kod 252 bolesnika LW Way i saradnici su dali preporuke za prevenciju kojih se treba pridrţavati u toku operativnog zahvata 88 . Rizik nastanka povreda ţuĉnih vodova se smanjuje ukoliko se ispoštuju sledeće stavke: 1. Neophodno je obezbijediti kvalitetnu vizuelizaciju operativnog polja 2.Preporuka redosleda hirurških poteza a.pronalaţenje Callotovog trougla i duktusa cistikusa radi dalje identifikacije b.lateralna trakcija infundibuluma ţuĉne kese 38 c.preparacija medijalnog zida infundibuluma ţuĉne kese a potom lateralnog d.identifikacija ishodišta duktusa cistikusa iz ţuĉne kese Preporuke kako prepoznati pogrešnu preparaciju duktusa holedohusa umjesto duktusa cistikusa a. struktura na koju se plasira standardni m/l klips šira je od njegovog dijametra(oko 9 mm) b.struktura se moţe pratiti u kontinuitetu do iza duodenuma c. prisustvo još jedne duktalne strukture tokom preparacije d.prisustvo većeg arterijskog suda iza duktalne strukture (a.hepatika anatomski prolazi iza duktusa holedohusa) e. prisustvo drugih vaskularnih i limfatiĉnih struktura tokom preparacije f. proksimalni ţuĉni vodovi nisu prikazani na intraoperativnoj holangiografiji Intraoperativna holangiografija je neophodna: a.u sluĉaju nejasne anatomije b.sumnje na prisustvo varijacija(anomalija) bilijarne anatomije c. kod teške disekcije usled inflamacije i(ili) priraslica Konverzija u otvorenu proceduru se preporuĉuje: a. u sluĉaju da inflamacija ili prisutna krv u operativnom polju ometaju adekvatnu identifikaciju anatomskih struktura b. u sluĉaju potrebe za intraoperativnom transfuzijom krvi c. u sluĉaju potrebe za plasiranjem više od 8 klipseva 39 1.11 KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE Laparoskopska holecistektomija je sigurna i bezbjedna operativna procedura koja nudi sve prednosti minimalno invazivne hirurgije kao što su redukcija postoperativnog bola, bolji estetski efekat, kraću hospitalizaciju i brţi povratak radnim aktivnostima. MeĊutim, sa prihvatanjem ove operacije kao novog operativnog modaliteta prihvaćenog od velikog broja hirurga širom svijeta, spektar komplikacija u hirurgiji holecistolitijaze je znatno promijenjen. Danas su prisutne komplikacije koje su specifiĉne za minimalno invazivnu hirurgiju, kao što su komplikacije u vezi sa kreiranjem pneumoperitoneuma, vaskularne povrede i povrede crijeva. Spektar komplikacija je promijenjen i zbog novih instrumenata, kao što su npr. koagulacione makaze, endo stapleri. Komplikacije kao što su migracija klipsa ili stenoza zajedniĉkog hepatiĉnog ţuĉnog voda zbog loše plasiranog klipsa su komplikacije koje su bile nepoznate u otvorenoj hirurgiji. Stopa komplikacija se kreće od 0.5%-2.9%89,90 a mortalitet je manji od 0.1% 91,92,93 . Komplikacije u LC se mogu pojaviti u bilo kojoj fazi operacije-plasiranju portova i kreiranju pneumoperitoneuma, disekciji adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, disekciji cistikusa i arterije cistike u Calotovom trouglu, disekciji ţuĉne kese iz loţe, vaĊenju ţuĉne kese iz abdominalne duplje, vaĊenju radnih instrumenata. 1.11.1 KOMPLIKACIJE PRI KREIRANJU PNEUMOPERITONEUMA Povrede prilikom kreiranja pneumoperitoneuma troakarom ili Veress iglom su rijetke. Rizik od njihovog nastanka je do 0.2% 94,95 i one su odgovorne za 50% svih komplikacija koje se javljaju u toku LC 95. Pneumoperitoneum moţe biti kreiran otvorenom Hassonovom tehnikom, koja je prvi put opisana 1971.godine 96 i zatvorenom tehnikom pomoću Veressove igle, koja se ubacuje" naslijepo" u abdominalnu duplju, iako je igla konstruisana tako da posjeduje zaštitne mehanizme. 40 Ukoliko se iglom ne uĊe u abdominalnu duplju, a zapoĉne se insuflacija gasa javiće se subkutani emfizem. Ukoliko se igla ne plasira u avaskularnu zonu, prilikom njene aplikacije moţe doći do povrede krvnog suda. Teţina ove komplikacije zavisi od veliĉine povrijeĊenog krvnog suda. Krvarenje nekada prestane spontano, obiĉno nakon ubacivanja troakara, ali obiĉno zahtijeva kauterizaciju ili postavljanje šav ligature. Nekada je potrebno uraditi konverziju da bi se adekvatno zbrinula povreda većeg krvnog suda koja ugroţava ţivot bolesnika. Povrede velikih krvnih sudova, kao što je aorta, vena kava inferior, ilijaĉne vene i arterije su rijetke, ali mogu biti fatalne ukoliko se ne uradi konverzija i adekvatna hemostaza. Najbolja prevencija ovih povreda je pravilna insercija Veress igle. Metoda kreiranja pneumoperitoneuma zatvorenom tehnikom je više popularna i bolje je prihvaćena od endoskopskih hirurga iako se u struĉnoj literaturi navodi podatak da je rizik nastanka povreda veći u odnosu na otvorenu tehniku97. U brojnim studijama koje se analizirale uĉestalost i vrstu povreda prilikom kreiranja pneumoperironeuma otvorenom i zatvorenom tehnikom nije dokazana prednost otvorene u odnosu na zatvorenu tehniku 98,99,100. MeĊutim, u nekim studijama navode se podaci o manjoj uĉestalosti povreda primjenom Hassonove tehnike u kreiranju pneumoperitoneuma. Yerdel i saradnici su u svojoj studiji koja je obuhvatila 1500 operisanih bolesnika objavili podatke da je stopa povreda prilikom kreiranja pneumoperitoneuma Veress iglom bila 14% dok je kod otvorene tehnike iznosila 0.9% 101 . Catarci i saradnici u italijanskoj multicentriĉnoj studiji 12919 operisanih bolesnika su objavili podatak da je incidencija povreda kod kreiranja pneumoperitoneuma zatvorenom tehnikom bila 0.18% a primjenom otvorene tehnike 0.09% 102 dok Schaffer i saradnici zakljuĉuju da je sam izbor tehnike za kreiranje pneumoperitoneuma manje odgovoran za nastanak komplikacija 94 . 41 1.11.2 KRVARENJE Krvarenja u toku LC se najĉešće javljaju u toku kreiranja pneumoperitoneuma, postavljanju portova, disekciji arterije cistike u Callotovom trouglu i disekciji ţuĉne kese iz njene loţe. 1.11.2.1 Krvarenja na mjestu plasiranja radnih portova i troakar vaskularne povrede Najveći problem kada su u pitanju vaskularne povrede u toku izvoĊenja LC je nepostojanje sistemske klasifikacije. Ostaje i dalje otvoreno pitanje koja su to velika a koja mala krvarenja. Drugi problem je što se te komplikacije obiĉno prikazuju kao troakar povrede i što postoji velika stopa neobjavljenih podataka. Dvije trećine spoljnih krvarenja se objektivizira u postoperativnom toku a veća krvarenja zahtijevaju hiruršku intervenciju. MeĊutim, primjena dijafanoskopije tokom plasiranja troakara i pedantno posmatranje koţne incizije nakon vaĊenja troakara u trajanju najmanje 20 sekundi smanjuje rizik od komplikacija krvarenja. Uĉestalost povreda velikih krvnih sudova, ukljuĉujući povrede aorte, ilijaĉnih krvnih sudova, vene cave, donje mezenteriĉne arterije i lumbalnih arterija je 0.07-0.4%, a manjih krvnih sudova(grane epigastriĉnih krvnih sudova, mezenteriĉnih i omentalnih krvnih sudova) 0.1-1.2% 102 . Stopa mortaliteta je 0.05-0.2% 103 . 1.11.2.2 Krvarenja tokom disekcije ţuĉne kese iz loţe U meta analizi analizirajući komplikacije i mortalitet u toku izvodjenja LC Shea sa saradnicima je objavio podatak da je od 15596 operisanih bolesnika koji su imali krvarenje iz loţe ţuĉne kese tokom LC konverzija bila uraĊena kod 163 bolesnika/8%/91. U studiji Švajcarskog udruţenja laparoskopskih i torakoskopskih hirurga, koja je obuhvatila opšte laparoskopske procedure, 287 bolesnika od 14243 operisanih bolesnika je imalo jako intraabdominalno krvarenje a dva bolesnika su umrla posle krvarenja iz loţe ţuĉne kese92. 42 Krvarenja iz jetre se najĉešće javljaju kod bolesnika sa cirozom jetre, koja je relativna kontraindikacija za LC i privilegovana indikacija za iskusne laparoskopske hirurge 92. MeĊutim, LC moţe biti sigurna procedura kod bolesnika sa cirozom jetre kada je izvodi iskusan laparoskoski hirurg. Yeh i saradnici su u svojoj studiji komparirali ishod LC kod 226 bolesnika sa cirozom jetre i necirotiĉnih bolesnika i objavili podatke da su pribliţno iste stope gubitka krvi, konverzije(4.4%:4.6%) i stopa morbiditeta (6.6%:5.3%). Mortalitet je bio razliĉit: dva bolesnika(0.8%) sa cirozom jetre su umrla u postoperativnom toku ali ne zbog komplikacija krvarenja 93 . Nedavno, u meta-analizi koja je obuhvatila 25 publikacija od 400 bolesnika objavljena je znaĉajno veća stopa krvarenja kod cirotiĉnih bolesnika(26%:3.1%) i statistiĉki znaĉajno veća stopa morbiditeta(20.8%:7.9%)104. Morino i saradnici su prikazali seriju u kojoj nije bilo morbiditeta i mortaliteta kod bolesnika sa cirozom jetre kod kojih je uraĊena LC 105 . Ciroza jetre je relativna kontraindikacija za LC i privilegovana indikacija za iskusne laparoskopske hirurge. Bezbjedno izvoĊenje LC kod riziĉnih bolesnika podrazumijeva realno sagledavanje objektivnih poteškoća i brzo donošenje odluke o konverziji u otvorenu proceduru. 1.11.3 Bilijarne komplikacije 1.11.3.1 Prosuti kamenci Perforacija ţuĉne kese i prosipanje kamenaca u trbušnu duplju je ĉest problem u toku izvodjenja LC. Ĉešća je u odnosu na otvorenu proceduru106,107, a njena uĉestalost je izmedju 10% i 30% 108,109. Dva glavna faktora su prediktori za njihov nastanak: hirurško iskustvo u izvodjenju LC i stepen inflamacije 110. MeĊutim, najveći broj rasutih kamenaca ne izaziva simptome i ne dovodi do pojave komplikacija. Prvi kliniĉki znaci rasutih, zaostalih ili previĊenih kamenaca se mogu javiti nekoliko dana nakon operacije pa do 29 mjeseci nakon operacije, a kod najvećeg broja bolesnika nakon 4 mjeseca od operacije 111 . 43 U retrospektivnoj analizi Schafer i saradnici su kod 10,174 bolesnika kod kojih je uraĊena laparoskopska holecistektomija objavili podatak da je 1.4% bolesnika sa rasutim kamencima imalo ozbiljne postoperativne komplikacije 112 , dok Horton i Florence iznose podatak da je 5% bolesnika imalo simptome intraabdominalne infekcije 113 . Faktori rizika za pojavu simptoma posle rasipanja kamenaca u trbušnu duplju su pigmentni kamenci kod prisutne akutne inflamacije ţuĉne kese ili inficirane ţuĉi114,115. Kamenci mogu biti rasuti i izgubljeni u trbušnu duplju zbog perforacije ţuĉne kese tokom njene disekcije iz loţe ili u abdominalnom zidu tokom njenog vaĊenja iz trbušne duplje116. Sekundarne komplikacije rasutih kamenaca su razliĉite a najĉešće se manifestuju kao intraabdominalna apscesna kolekcija, apscesna kolekcija u trbušnom zidu ili perzistirajuća sinus kolekcija116, rjeĊe kao opstrukcija tankog crijeva117, inkarceracija kilne kese 118 ili transdijafragmalna migracija koja rezultira pleuralnim empijemom ili iskašljavanjem ţuĉi i gnoja119.. Stevenset sa saradnicima je objavio jednu bolesnicu kod koje su rasuti kamenci bili uzrok dismenoreje kod koje je uraĊena histerektomija120. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestiĉkih podaka bolesnika, operativnog protokola i nalaza CT-a. Neophodno je bolesnika informisati da je neki od kamenaca zaostao u trbušnu duplju. Lijeĉenje zavisi od kliniĉkog i radiološkog nalaza. Perkutana drenaţa i antibioterapija u nekim sluĉajevima su dovoljni za povoljan terapijski ishod121. MeĊutim, hirurško lijeĉenje koje podrazumijeva evakuaciju zaostalog kamena i apscesne kolekcije dovodi do definitivnog rješavanja problema. Za prevenciju tih komplikacija neophodno je ukloniti sve prosute kamence a trbušna duplja mora biti isprana sa toplim fiziološkim rastvorom u sluĉaju perforacije ţuĉne kese. Zbog niskog morbiditeta rasutih kamenaca nije opravdana konverzija u otvorenu proceduru 112 . 44 1.11.3.2 Curenje ţuĉi Curenje ţuĉi se lako dijagnostikuje ukoliko se subhepatiĉni dren rutinski plasira u toku LC, ali u struĉnoj literaturi nema dokaza koji sugerišu da dren treba postavljati rutinski. Medjutim, kad god je postoperativni tok neuobiĉajen i oporavak produţen, sumnjiva je neka intraabdominalna komplikacija 115,116 . U takvim situacijama ultrazvuk abdomena, CT, MRCP, ERCP i PTC će identifikovati komplikaciju i lokalizaciju117,118. Tretman ovih komplikacija zahtijeva interdisciplinarni timski rad koji ukljuĉuje iskusnog endoskopistu, radiologa i hirurga. Insuficijencija duktusa cistikusa, male ili punktiformne lezije i aberantni otvoreni ţuĉni vodovi se obiĉno najbolje tretiraju endoskopski, bilo nazobilijarnim stentom ili plasiranjem stenta u toku ERCP 90,119. Pored toga, u sluĉaju biloma dren u trbušnu duplju moţe biti plasiran pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a120,121. Rana relaparoskopija daje mogućnost zatvaranja insuficijentne okluzije duktusa cistikusa ili curenja ţuĉi kao i lavaţu trbušne duplje. U sluĉaju difuznog peritonitisa neophodna je otvorena hirurgija122. 1.11.3.3 Povrede ţuĉnih vodova Povrede ţuĉnih vodova u današnje vrijeme se najĉešće javljaju tokom klasiĉne ili LC i predstavljaju glavni problem koji se tokom operacije moţe pojaviti. Povrede ţuĉnih vodova u preko 95% sluĉajeva nastaju u toku operacije, rjeĊe su posledica penetrantne ili tupe traume abdomena 123,124 . Operativne povrede do prije dvije decenije obiĉno su nastajale tokom resekcija ţeluca zbog komplikacija ulkusne bolesti duodenuma-ulkusnih stenoza, niskih postbulbarnih ulkusa, velikih kaloznih ulkusa sa penetracijom u pankreas i hepatoduodenalni ligament. Obiĉno su nastajale tokom preparacije zadnjeg zida duodenuma sa ciljem dobijanja dovoljne duţine za anastomozu(Billroth I) ili njegovog bezbjednog zatvaranja (Billroth II). 45 Povrede su obiĉno bile lokalizovane u predjelu distalnog ili retropankreatiĉnog holedohusa ili u regiji papillae Vateri. UvoĊenjem blokatora histaminskih H2 receptora i blokera protonske pumpe u kontroli ulkusne bolesti duodenuma ove povrede su postale rijetkost 32,124,125. RjeĊe, do povrede ţuĉnih vodova moţe doći tokom operacije ehinokoka ili tumora jetre kao i tokom zbrinjavanja povreda jetre 124 . Povrede ţuĉnih vodova mogu biti lake, kao što su bilomi ili curenje ţuĉi kao rezultat povrede manjeg ţuĉnog voda, lateralne povrede ţuĉnog voda većeg kalibra ili neuspješne okluzije duktusa cistikusa, i teške, kao što je okluziija duktusa holedohusa. Teške povrede ţuĉnih vodova ugroţavaju ţivot bolesniku, mada i lake povrede mogu dovesti do teških komplikacija38,126,127,128,129. Uzroci, naĉin hirurškog tretmana i prevencija povreda ţuĉnih vodova tokom klasiĉne holecistektomije su dobro poznat i prouĉen problem sa stopom incidencije od 0.1- 0.2%, dok pojedine opisane serije navode potpuni izostanak ovih povreda 126 . Johnston je 1986.godine faktore rizika za nastanak povreda ţuĉnih vodova tokom OC podijelio u tri cjeline: propusti i greške u operativnom radu(opasna hirurgija), patološki supstrat(opasna patologija) i anatomske varijacije ţuĉnih vodova i krvnih sudova (opasna anatomija) 130 . Najĉešći uzroci povreda su vezani za hirurški rad a razlozi su nedovoljna osposobljenost hirurga, mala i neadekvatno locirana laparotomija, nekompetentna hirurška ekipa-izvoĊenje operacije uz jednog asistenta, samouvjerenost hirurga, premorena hirurška ekipa, loše osvjetljenje operativnog polja124. U literaturi u većini opisanih serija incidencija povreda ţuĉnih vodova kod LC je dva do tri puta veća nego u sluĉaju klasiĉne holecistektomije, odnosno 0.3 do 0.6% 38,127,128,129 . Najĉešći uzroci lezije ekstrahepatiĉnih ţuĉnih vodova su: 1. pogrešno tumaĉenje anatomije(povrede vezane za anatomski supstrat), 2. tehniĉke greške(loša vidljivost, neispravna oprema, nepravilno korišćenje opreme, neadekvatna oprema), 3. neprepoznavanje faktora rizika i insistiranje na LC, 4. loš anatomski nalaz(gangrena, perforacija, Mirizzi sindrom idr). 46 Ove povrede se mogu izbjeći pravilnom tehnikom, korektnim tumaĉenjem anatomskih struktura i blagovremenom konverzijom u OC. Povrede ţuĉnih vodova ĉešće nastaju u prisustvu lokalnih operativnih faktora rizika. Strasberg je u analizi šest serija bolesnika sa 70 opisanih povreda ţuĉnih vodova ukazao na prisustvo jednog ili više lokalnih faktora rizika: prisustvo priraslica sa okolnim organima, krvarenje u operativnom polju, hroniĉno zapaljenje sa oţiljno izmijenjenim strukturama. Prisustvo ovih lokalnih faktora rizika je glavni uzrok nastanka povreda ţuĉnih vodova kod 15-35% sluĉajeva115,116,131,132. Akutni holecistitis je takoĊe lokalni faktor rizika. Obzirom da je akutni holecistitis indikacija za LC kod 15-20% svih laparoskopskih operisanih bolesnika 133, ne moţe se sa sigurnošću odrediti uzroĉno zavisna povezanost sa nastankom povreda ţuĉnih vodova. Flowers sa saradnicima 134 i Wilson sa saradnicima 135 izvještavaju da incidencija laparoskopskih povreda ţuĉnih vodova nije veća u sluĉaju akutnog holecistitisa. Anatomske varijacije ţuĉnih vodova su poznat i ĉesto prisutan faktor rizika za nastanak laparoskopskih povreda ţuĉnih vodova136,137,138,139. Northover i Terblanche navode da varijacije ţuĉnih vodova i hepatiĉnih krvnih sudova postoje u preko 50% sluĉajeva140. Preoperativno prepoznavanje faktora koji oteţavaju izvoĊenje LC je bitno za primarnu prevenciju, tj. planiranje bezbjednog vršenja LC. U cilju prevencije postoperativnih komplikacija posle LC neophodno je paţljivo odabrati bolesnike koji su kandidadti za LC a bolesnike sa faktorima koji oteţavaju izvoĊenje LC treba da operišu iskusni laparoskopski hirurzi. Direktni uzroci povreda ţuĉnih vodova su pogrešna identifikacija anatomskih struktura Calotovog trougla i hepatoduodenalnog ligamenta i tehniĉke greške. Pogrešna identifikacija anatomskih struktura se u literaturi naziva i misidentifikacija ili mispercepcija 88. Mnogi autori problem pogrešne identifikacije anatomskih struktura okrivljuju kao glavni direktni uzrok nastanka povreda ţuĉnih vodova. 47 U seriji od 177 povreda ţuĉnih vodova tokom LC, Olsen navodi pogrešnu identifikaciju holedohusa kao cistikusa u preko 70% sluĉajeva, sa ekscizijom holedohusa u 53% sluĉajeva141, dok Regoly-Merei i saradnici u multicentriĉnoj studiji koja je obuhvatila 26440 operisanih bolesnika opisuju 148 povreda ţuĉnih vodova u kojoj navode da je pogrešna identifikacija anatomskih struktura bila direktni uzrok povreda u oko 43% sluĉajeva142. Problem pogrešne identifikacije anatomskih struktura mnogi autori vezuju za operativnu tehniku LC, odnosno naĉin drţanja ţuĉne kese grasperom tokom preparacije elemenata Calotovog trougla. "Ameriĉka" škola preporuĉuje preparaciju elemenata uz trakciju Hartmanovog špaga ţuĉne kese u pravcu 11 sati, pri ĉemu moţe doći do poravnanja pravca cistikusa i distalnog holedohusa." Evropska" škola koristi još jedan lateralni port, kroz koji se grasperom fundus ţuĉne kese potiskuje naviše i medijalno, u pravcu 1 sat, ĉime se odiţe jetra. Radnim grasperom se Hartmanov špag povlaĉi lateralno i na dolje, u pravcu 7-8 sati, ĉime se dobija adekvatnija ekspozicija anatomskih struktura143. Mispercepcija anatomskih struktura je ĉešća u prisustvu faktora rizika operativnog nalaza-akutnog zapaljenja, Mirizzijevog sindroma, prisustva tvrdih priraslica koje spajaju infundibulum ţuĉne kese sa holedohusom, kratkog cistikusa, inklaviranog kalkulusa u Hartmanovom špagu144. Krvarenje u operativnom polju i loša vidljivost su bitni uzroci misidentifikacije anatomskih struktura i nastanka povreda ţuĉnih vodova. U takvim situacijama se obiĉno javljaju i tehniĉke greške kao što su nekontrolisana upotreba termokautera ili neadekvatno postavljenje klipseva koje takodje moţe biti razlog povrede ţuĉnih vodova. Lawrence Way i saradnici u svojoj studiji na seriji od 252 bolesnika sa povredama ţuĉnih vodova tokom LC u saradnji sa psiholozima dovode u vezu optiĉke iluzije nastale heuristiĉkim procesima vizuelne percepcije sa mispercepcijom anatomskih struktura kao razlog povrede ţuĉnih vodova88. Naime, u toku LC, hirurg je u procesu obrade informacija uskraćen za dio percepcije koja pruţa podatke o ţuĉnoj kesi i okolnim tkivima pri ĉemu ukljuĉuje podsvjesne algoritme donošenja odluka bazirane na sistemu vjerovatnoće, koji su brzi i relativno efikasni, ali i nedovoljno precizni 145. Primjer optiĉkih iluzija je prikazan na slici 7 i 8. 48 Slika 7 Kanizsa trougao. Većina osoba vidi svijetlo bijeli trougao koji zaklanja osnovni trougao i nepotpuna tri crna kruga. Bijeli trougao je kreacija vizuelne heuristike Naime, većina osoba vidi bijeli trougao ispred ostalih objekata na slici. Podsvjesni procesi automatski pretpostavljaju da su defekti na crnim krugovima posledica zaklanjanja bijelim trouglom koji se nalazi ispred njih. Bijeli trougao ostaje i dalje vidljiv iako svjesni procesi posjeduju saznanje iluzije bijelog trougla. Slika 8. Vizuelna percepcija ove slike može biti urna ili dvije osobe u razgovoru- primjer"vidiš što vjeruješ" Reason u svom radu o humanim greškama objašnjava mogućnost nastanka greške time što percepcija, razmišljanje, memorija i donošenje odluke imaju tendenciju u pravcu poznatog i oĉekivanog146. 49 Neadekvatno plasiranje klipseva na cistikus, termiĉke povrede holedohusa ili duktusa hepatikusa komunisa kao i preparacija ţuĉne kese u dubokom sloju iz njene loţe u jetri su najĉešće tehniĉke greške koje su potencijalni uzrok nastanka povreda ţuĉnih vodova. Neadekvatno postavljanje klipseva na cistikus ili njihova inkompletna okluzija moţe dovesti do curenja ţuĉi iz patrljka cistikusa. U toku LC patrljak cistikusa se najĉešće okludira klipsevima prije njegovog presijecanja. Aplikator klipseva mora u potpunosti da okludira plasirani klips i da istovremeno i paralelno steţe oba kraka titanijumskog klipsa. Najveći broj hirurga postavlja proksimalno(ka duktusu holedohusu) dva klipsa jedan do drugog, obzirom na realnu mogućnost njihovog spada, a distalno jedan. Izmedju dva proksimalno plasirana klipsa ne bi trebalo da postoji veći razmak147. Nakon plasiranja, klipseve ne treba dodirivati radnim instrumentima sa ciljem trakcije radi lakše preparacije drugih struktura. Cistikus treba presjeći makazama. Presijecanje cistikusa unipolarnom dijatermijom koja lako prenosi toplotu na metalno tijelo klipsa dovodi do termiĉkog oštećenja zida cistikusa, što moţe dovesti do nekroze ili spada klipseva. Cistikus mora biti dovoljno ispreparisan i kompletno osloboĊen od okolnog masnog i vezivnog tkova ĉije prisustvo moţe dovesti do nekompletnog zatvaranja klipsa. Klipseve treba plasirati pod uglom od 90 0 u odnosu na osu cistikusa, kraci zatvorenog klipsa moraju biti sastavljeni a duţina krakova mora biti veća od dijametra okludiranog cistikusa. Kod akutne inflamacije ţuĉne kese i progresije inflamatornog procesa na cistikus ili kod bolesnika na kortikosteroidnoj terapiji prejako stegnuti klipsevi mogu presjeći cistikus. U sluĉaju veoma širokog cistikusa ĉiji je dijametar veći od velikih klipseva, okluziju treba uraditi šav ligaturom ili laparoskopskom ligaturom. Nekritiĉna upotreba klipseva u sluĉaju pojave krvarenja tokom preparacije je ĉest uzrok nastanka povreda ţuĉnih vodova. Preporuka je da se krvarenje tokom operacije na svaki naĉin mora izbjeći minucioznom preparacijom tkiva. U sluĉaju krvarenja koje se ne moţe kontrolisati bezbjednim procedurama najracionalnija odluka je konverzija u otvorenu proceduru. 50 Idealna disekciona ravan preparacije ţuĉne kese iz njene loţe prolazi kroz sloj rastresitog vezivnog tkiva, poznato kao cistiĉna ploĉa(cystic plate)148, pomoću kojeg je ţuĉna kesa svojim zadnjim zidom pripojena za loţu u jetri. Kod skleroatrofiĉne ţuĉne kese, akutne inflamacije sa flegmonom zida, fibroze zida ţuĉne kese ili intrahepatiĉno postavljene ţuĉne kese moţe doći do skretanja iz ove predloţene disekcione ravni put ţuĉne kese kada moţe doći do perforacije ţuĉne kese sa prosipanjem ţuĉi i kamenaca u slobodnu peritonealnu duplju, ili put jetre sa disekcijom kroz jetrin parenhim, što je praćeno krvarenjem i mogućim povreĊivanjem površno postavljenih perifernih grana desnog ţuĉnog voda. Neumjerena i nepravilna upotreba termokautera, naroĉito prilikom preparacije elemenata cistohepatiĉnog trougla moţe dovesti do krvarenja usled povrede većih krvnih sudova ove regije(a.cistika, a.hepatika proprija, v.porte) ili devaskularizacije i oţiljne stenoze ţuĉnih vodova149,150. Prevencija laparoskopskih povreda ţuĉnih vodova je minuciozna operativna tehnika koja podrazumijeva identifikaciju spoja cistikusa i glavnog ţuĉnog voda prije aplikacije klipseva i presijecanja strukture, upotreba intraoperativne holangiografije i pravilan pravac trakcije ţuĉne kese tokom preparacije. Hirurg nikako ne treba da plasira klipseve ukoliko nije apsolutno siguran da se radi o arteriji i duktusu cistikusu. Infundibularna tehnika je jedna od najĉešće primjenjivanih tehnika za sigurnu i ubjedljivu identifikaciju cistiĉnih struktura. Cistikus se mora osloboditi peritonealnog omotaĉa i masnog tkiva sa prednje i zadnje strane dok se ne doĊe do njegovog proširenja u infundibularni dio ţuĉne kese. U sluĉaju akutne inflamacije, fibroze ili inklaviranog kamena u Hartmanovom špagu, cistikus moţe biti skraćen ili se moţe nalaziti iza vrata ţuĉne kese. U takvim situacijama, hirurg moţe plasirati klipseve na glavni ţuĉni vod misleći da se radi o cistikusu. Strasberg analizirajući 27 povreda ţuĉnih vodova tokom LC ukazuje da je infundibularna tehnika neadekvatna za preparaciju cistiĉnih struktura jer je kod 80% bolesnika korišćena za identifikaciju cistiĉnih struktura151. 51 On predlaţe da se Calotov trougao kompletno oslobodi peritonealnog omotaĉa, masnog i vezivnog tkiva kao i da se infundibularni dio ţuĉne kese kompletno oslobodi od svoje loţe u jetri nakon ĉega ostaju vidljive samo dvije strukture-arterija i duktus cistikus koje ulaze u ţuĉnu kesu, kao i donji dio IV segmenta jetre("critical view" tehnika)151. Nije neophodno vizuelizovati spoj cistikusa sa holedohusom. Prilikom disekcije Calotovog trougla preparaciju treba izvoditi i sa prednje i sa zadnje strane 115,152 . Preparacija se moţe uraditi disektorom uz povlaĉenje peritonealnog sloja u pravcu pruţanja struktura uz istovremenu upotrebu kautera, hukom ili tupa preparacija uz upotrebu špatule. Preparacija struktura se vrši od ţuĉne kese ka holedohusu. Trakcija ţuĉne kese grasperom mora biti kontrolisana i pravilno dozirana. Nedovoljna trakcija oteţava preparaciju na nezategnutim strukturama, a neumjerena moţe dovesti do avulzije arterije sa abudantnim krvarenjem, avulzije cistikusa ili holedohusa ili perforacije ţuĉne kese sa izlivanjem ţuĉi i/ili kalkulusa u slobodnu trbušnu duplju144. Trakcija ţuĉne kese grasperom prilikom preparacije prednje strane Calotovog trougla mora ići put lateralno i nadolje, u pravcu sedam sati, kako bi se stvorio ugao izmedju cistikusa i glavnog ţuĉnog voda, uz povlaĉenje sekundarnog graspera aksijalno naprijed 152 . Prilikom preparacije zadnje strane Calotovog trougla, trakcija Hartmanovog špaga grasperom mora ići put medijalno i lagano nagore, u pravcu dva-tri sata, uz istovremeno povlaĉenje sekundarnog graspera aksijalno unazad. Popreĉna disekciona linija mora biti u nivou ţuĉne kese, odnosno cistikusa. Jaka inflamacija, tvrde priraslice ili nejasna anatomija su indikacija za intraoperativnu holangiografiju ili konverziju u otvorenu proceduru 144 . U laparoskopskoj hirurgiji dijametar i veliĉina anatomske strukture nisu validni parametri za ocjenu anatomije. Jedan od razloga je optiĉko uveliĉanje koje moţe biti i do dvadeset puta, zavisno od tipa optike. Anatomski glavni ţuĉni vod moţe imati preĉnik od svega nekoliko milimetara kod zdravih osoba, tako da mali dijametar ţuĉnog voda ne moţe biti glavni parametar za donošenje odluke o klipsovanju i presijecanju strukture. U sluĉaju vidljive anatomske strukture većeg dijametra treba razmišljati o preoperativno previĊenoj holedoholitijazi, te u takvoj situaciji treba uraditi intraoperativnu holangiografiju ili konverziju u otvorenu proceduru. 52 IzvoĊenje laparoskopske intraoperativne holangiografije zahtijeva dobro poznavanje laparoskopske operativne tehnike i specifiĉan instrumentarijum. Ne postoje dokazi koji idu u prilog stavu da rutinska intraoperativna holangiografija spreĉava mogućnost nastanka povrede ţuĉnih vodova147,153, ali se većina autora slaţe da njena primjena povećava šansu intraoperativnog prepoznavanja povrede154,155, smanjuje obim i ekstenzivnost povrede 141,154,156 . Blagovremena konverzija u OC je sekundarna prevencija operativnih povreda i njena uĉestalost zavisi od umijeća i odgovornosti hirurga. Kod 2―15% bolesnika neophodna je konverzija u OC iako ima autora koji navode da je uĉestalost konverzije kod akutnog holecistitisa i do 50%. Najĉešće objavljene komplikacije kada su u pitanju povrede ţuĉnih vodova su povrede duktusa hepatikusa komunisa(CBD). Uĉestalost ovih povreda kod OC je 0.1- 0.2% 133,154,156,157,158,159,160 . Nakon uvodjenja LC, prve serije su objavile porast uĉestalosti ovih lezija, do 2% 161,162,163 i 4% kod akutnog holecistitisa 164 a povrede su protumaĉene kao posledica "efekta uĉenja"165,166. Usavršavanjem tehnike LC i objektiviziranjem prediktora za izvodjenje teške LC smanjena je i uĉestalost povreda ţuĉnih vodova. U struĉnoj literaturi danas se navodi stopa uĉestalosti povreda ţuĉnih vodova izmedju 0.2% i 0.6%, što je i dalje veće nego u otvorenoj hirurgiji 167,168, 169, 170,171 . Dok neki autori izještavaju o znaĉajnom smanjenju ovih povreda nakon 50 i 100 uradjenih LC 133,165,172 , Morgenstern i saradnici objavljuju da nisu našli razliku u uĉestalosti povreda ţuĉnih vodova izmedju prve i druge serije od 1500 uradjenih LC 173. Moor i Bennett izvještavaju o "platou"povreda koji je postignut posle 30 uradjenih LC 174 . Targarona sa saradnicima izvještava da je najveća uĉestalost povreda bilijarnih vodova kod hirurga koji su uradili više od 50 LC175, dok Gigot sa saradnicima u multicentriĉnoj Belgijskoj studiji zakljuĉuje da je uĉestalost ovih povreda 1.3% kod hirurga koji su uradili manje od 50 LC 176 . 53 Mehanizam nastanka povreda je drugaĉiji u odnosu na otvorenu hirurgiju zbog novog pristupa, novih i manjih instrumenata kao i same tehnike izvoĊenja operacije. U suštini, laparoskopske povrede su teţe i lokalizovane u centralnoj zoni jetri137,177,178,179. Slater i saradnici su u retrospektivnoj studiji komparirali jatrogene povrede bilijarnih vodova kod OC i LC i pronašli su 31% teških povreda u grupi sa LC prema Strasbergovoj klasifikaciji u odnosu na 12% kod OC 178. Buell i saradnici analizirajući udruţenost bilijarnih i vaskularnih lezija iznose podatak o uĉestalosti tih povreda od 27%180 . Klasiĉna povreda u LC je lezija zajedniĉkog ţuĉnog voda(CBD). Dio zida CBD je reseciran zbog loše identifikacije duktusa cistikusa181,182. Naime, hirurg misleći da se radi o cistikusu, plasira dva klipsa na distalnom dijelu holedohusa, smatrajući da je klips plasiran na distalni dio cistikusa. Proksimalni klips biva postavljen ili na proksimalnom dijelu duktusa holedohusa ili na cistikusu, nakon ĉega holedohus biva presjeĉen. Daljom preparacijom hirurg proksimalno mora presjeći zajedniĉki hepatikus. Ekscidirani preparat sadrţi ţuĉnu kesu sa cistikusom i ekscidirani holedohus, odnosno zajedniĉki hepatikus razliĉite duţine. Ĉesto je ova vrsta povrede udruţena sa povredom desne hepatiĉne arterije171. Ovu povredu su prvi put opisali Davidoff i saradnici 1992.godine 149 i nazvana je"klasiĉnom povredom"(classical injury). Do ove povrede obiĉno dolazi zbog velike anterolateralne trakcije infundibuluma ţuĉne kese(slika 9). 54 Slika 9 Klasiĉna laparoskopska povreda ţuĉnih vodova Misidentifikacija dovodi do klipsovanja i resekcije glavnog žučnog voda kao i transekcije proksimalnog dijela hepatičnog žučnog voda. Disekcija često dovodi do povrede desne hepatične arterije Teško patološko stanje kao što je Mirizzi sindrom kod koga ponekada postoji potreba za oštrom disekcijom u Calotovom trouglu takoĊe moţe dovesti do parcijalne lezije CBD ili desnog hepatiĉnog bilijarnog voda. Curenje ţuĉi se moţe javiti zbog insuficijentne okluzije duktusa cistikusa zbog nedakvetano postavljenih klipsova, nekroze cistiĉnog ţuĉnog voda postavljenim klipsom ili aberantnog ţuĉnog voda130,180. Prekomjerna upotreba elektrokautera, radikalna i traumatska disekcija CBD su mogući razlozi nastanka postoperativnih striktura. Muški pol nije faktor rizika za nastanak povreda CBD u LC 144 . 55 1.11.3.4 Klasifikacija CBD povreda Problem bilijarnih povreda zahtijeva sistemsku klasifikaciju. U prelaparoskopskom periodu, povrede su obiĉno bile klasifikovane prema Bismuthovoj klasifikaciji. Iako Bismuthova klasifikacija opisuje postoperativne strikture i ne daje detalje vezane za akutne lezije, ona je i danas jedna od najĉešĉe upotrebljavanih klasifikacija povreda bilijarnih vodova 163,183,184,185 (slika 10). Slika 10 Bismuthova klasifikacija benignih striktura žučnih vodova bazirana na osnovu lokalizacije lezije u odnosu na bifurkaciju duktusa hepatikusa Bismuthova klasifikacija 185 dijeli benigne stenoze na pet tipova a duţina proksimalnog kraja ţuĉnog voda iznad stenoze odredjuje tip stenoze. Nakon uvodjenja LC predloţeno je nekoliko klasifikacija, što oteţava interpretaciju i komparaciju rezultata 115,186 . Sve su one manje više specifiĉne i detaljne i teško je odabrati neku kao najbolju. Strasbergova klasifikacija 38 je specifiĉna za ĉešće i manje ĉešće povrede. U struĉnim krugovima je široko prihvaćena i obuhvata najĉešće tipove povreda ţuĉnih vodova i curenja ţuĉi . 56 Prema Strasbergovoj klasifikaciji povrede ţuĉnih vodova se dijele na pet tipova i pet podtipova(slika 11). Slika 11 Strasbergova klasifikacija laparoskopskih povreda žučnih vodova Tip A-povrede malih žučnih vodova u loži žučne kese ili duktusa cistikusa; Tip B-okluzija dijela bilijarnog stabla, najčešće aberantnog desnog hepatičnog žučnog voda Tip C- transekcija bez ligature aberantnog desnog hepatičnog žučnog voda Tip D-lateralna povreda hepatičnog žučnog voda Tip E-podijeljen po Bismutovoj klasifikaciji od E1 do E5. Povrede tipa A, C, D dovode do pojave biloma/bilijarnog peritonitisa ili bilijarne fistule. Tip B i povrede tipa E okludiraju bilijarno stablo i bilom se ne pojavljuje. Povrede tipa E, pogotovo E3 i E4 predstavljaju najteţe povrede ţuĉnih vodova i gotovo uvijek zahtijevaju komplikovanu operativnu rekonstrukciju. Rijetko, mogu biti tretirane perkutanim ili endoskopskim tehnikama. 57 Mc Mahonova klasifikacija 156 je laka za pamćenje i upotrebu u svakodnevnom radu(tabela 6). Tabela 6 Klasifikacija jatrogenih povreda ţuĉnih vodova-Mc Mahon i saradnici(1995) Tip povrede Kriterijum Velike povrede ţuĉnih vodova(najmanje jedan od navedenih kriterijuma) Male povrede ţuĉnih vodova Laceracija ˃ 25% dijametra ţuĉnog voda Transekcija distalnog dijela zajedniĉkog hepatiĉnog ţuĉnog voda ili duktusa holedohusa Postoperativna striktura ţuĉnog voda Laceracija duktusa holedohusa<25% dijametra Laceracija junkcije duktusa cistikusa i duktusa holedohusa(" rupica suza ") 58 Prema Stewart-Wayovoj klasifikaciji 187 najĉešće povrede ţuĉnih vodova se mogu podijeliti u ĉetiri grupe u koje su ukljuĉene i vaskularne povrede (tabela 7). Tabela 7 Stewart-Way's klasifikacija laparoskopskih povreda ţuĉnih vodova(2004) Tip povrede Kriterijum I II III IV Duktus holedohus zamijenjen za duktus cistikus, ali prepoznata greška Produţena incizija na duktusu cistikusu za izvoĊenje holangiografije Krvarenje, slaba vidljivost Mnogo postavljenih klipseva na duktusu hepatikusu komunisu ili duktusu holedohusu Duktus holedohus zamijenjen za duktus cistikus, greška neprepoznata Transekcija duktusa holedohusa, duktusa hepatikusa comunisa, desnog ili lijevog hepatiĉnog duktusa i/ili resekcija Desni hepatiĉni ţuĉni vod (ili desni sektorski ţuĉni vod)zamijenjen za duktus cistikus Desna hepatiĉna arterija zamijenjena za arteriju cistiku Transekcija desnog hepatiĉnog ţuĉnog voda(ili desnog sektorskog ţuĉnog voda) i desne hepatiĉne arterije 59 Neuhaus i saradnici 188 su predstavili novu klasifikaciju koja ukljuĉuje kliniĉke, etiološke i terapeutske aspekte (tabela 8). Tabela 8 Neuhaus ' klasifikacija povreda ţuĉnih vodova(2000) Tip povrede Kriterijum A B C D E Curenje ţuĉi iz perifernog ţuĉnog voda(u komunikaciji sa duktusom holedohusom) A1 curenje iz duktusa cistikusa A2 curenje ţuĉi iz loţe ţuĉne kese Okluzija duktusa holedohusa(ili desnog odnosno lijevog hepatiĉnog ţuĉnog voda, npr. klipsom, ligaturom) B1 inkompletna B2 kompletna Lateralna povreda duktusa holedohusa C1 mala lezija(<5mm ) C2 velika lezija(˃5mm) Transekcija duktusa holedohusa(ili desnog hepatiĉnog ţuĉnog voda koji nije u komunikaciji sa duktusom holedohusom) D1 bez strukturalnog defekta D2 sa strukturalnim defektom Stenoza duktusa holedohusa E1 duktus holedohus sa kratkom stenozom( <5mm) E2 duktus holedohus sa dugom stenozom( ˃5mm) E3 konfluens E4 desni hepatiĉni ţuĉni vod ili segmentalni vod 60 Amsterdamska klasifikacija 189 iskljuĉuje vaskularne povrede a povrede ţuĉnih vodova dijeli u ĉetiri grupe(tabela 9). Tabela 9 Amsterdam Academic Medical Center's klasifikacija povreda ţuĉnih vodova(1996) Tip povrede Kriterijum A B C D Curenje ţuĉi iz duktus cistikusa ili curenje ţuĉi iz aberantnog ili perifernog hepatiĉnog radikla Curenje ţuĉi iz velikog ţuĉnog voda sa ili bez konkomitantne bilijarne strikture Striktura ţuĉnog voda bez curenja ţuĉi Kompletna transekcija ţuĉnog voda sa ili bez ekscizije dijela ţuĉnog stabla 61 Csendes 190 predlaţe svoju klasifikaciju povreda ţuĉnih vodova na osnovu etioloških faktora njihovog nastanka(tabela 10). Tabela 10 Csendes ' klasifikacija povreda ţuĉnih vodova(2001) Tip povrede Kriterijum I II III IV Mali rascjep hepatiĉnog ţuĉnog voda ili desne hepatiĉne grane uzrokovane disekcijom sa hukom ili makazama u toku disekcije Calotovog trougla Lezija cistikoholedohalne junkcije zbog pretjerane trakcije, presijecanja duktusa cistikusa, junkcije duktusa cistikusa sa duktus hepatikus comunisom ili cistikoholedohalne junkcije elektrokauterom, korišćenje Dormia katetera Parcijalna ili kompletna sekcija duktusa holedohusa Resekcija više od 10mm duktusa holedohusa 62 Nedavno, Lau i saradnici 191 objavljuju klasifikaciju povreda ţuĉnih vodova koja uzima u obzir i vaskularne povrede(tabela 11). 1.11.3.5 Dijagnoza i tretman biliarnih povreda Većina lezija se dijagnostikuje postoperativno, kod LC obiĉno kasnije nego kod OC 92,134. U jednoj od prvih velikih multicentriĉnih studija Woods i saradnici su objavili podatak da je 37% povreda ţuĉnih vodova dijagnostikovano intraoperativno kada IOC nije radjena 154 . Walsh, Lillemoe i Chaudhary i saradnici su u svojim serijama imali 29-30% intraoperativno dijagnostikovanih lezija 192,193,194 , dok je Richardson u seriji od 5913 operisanih bolesnika laparoskopskim pristupom prikazao da je manje od 50% povreda dijagnostikovano intraoperativno 195. Tabela 11 Klasifikacija povreda ţuĉnih vodova-Lau i saradnici(2007) Tip povrede Kriterijum 1 2 3 4 Curenje ţuĉi iz patrljka duktusa cistikusa ili malog ţuĉnog voda iz loţe ţuĉne kese Parcijalna povreda zida duktusa holedohusa/duktusa hepatikusa komunisa bez(2A) ili sa (2B)gubitkom tkiva Transekcija duktusa holedohusa/duktusa hepatikusa komunisa bez(3A) ili sa (3B)gubitkom tkiva Povreda desnog/lijevog ili sektorskog ţuĉnog voda bez(4A) ili sa (4B)gubitkom tkiva 5 Povreda ţuĉnog voda udruţena sa vaskularnom povredom 63 U tretmanu povreda ţuĉnih vodova pored ranog otkrivanja lezije, iskustvo hirurga u reparaciji je najbitniji prognostiĉki faktor za definitivno povoljan rezultat165,167,192. Primarna reparacija od strane iskusnog bilijarnog hirurga daje najbolje rezultate 196,197. U struĉnim krugovima je diskutabilna primjena intraoperativne holangiografije. Mišljenja su podijeljenja izmedju rutinske upotrebe 167,234,240,283- 90,150,156,198. kako bi se prevenirale povrede CBD i selektivne upotrebe 139. Ĉinjenica je da se bilijarne komplikacije mogu ranije i ćešće detektovati sa rutinskom primjenom intraoperativne holangiografije,117,154. Mogućnost izvodjenja IOH treba da bude dostupna 24 h u centrima gdje se radi bilijarna hirurgija a mladi hirurzi treba da budu obuĉeni za njeno ispravno tumaĉenje. Berci tvrdi sa samo hirurzi koji znaju da interpretiraju IOC treba da izvode LC 199 . Reparaciju povreda ţuĉnih vodova bi trebalo da rade iskusni bilijarni hirurzi. To znaĉi, da bolesnici operisani u manjim centrima u kojima hirurzi nemaju dovoljno iskustva u rješavanju "teške" bilijarne patologije, moraju biti prebaĉeni u centre u kojima se svakodnevno izvodi bilijarna hirurgija 161,200,201. MeĊutim, najveći broj bolesnika sa bilijarnim komplikacijama se prvi put operiše u ustanovi u kojoj je operisan i gdje je napravljena povreda 118,193 . 1.11.4 Povrede crijeva Crijevne povrede se najĉešće dešavaju tokom postavljanja troakara, rjeĊe tokom disekcije ili adhezioloize. One ĉesto ostanu neotkrivene tokom operacije. Stopa uĉestalosti je 0.07-0.7% 201. Bishoff iznosi uĉestalost 0.8% tokom izvodjenja laparoskopskih uroloških procedura 202. U nacionalnom istraţivanju Švajcarske grupe objavljeno je 19 povreda visceralnih organa kod 14243 laparoskopskih procedura 97 . Povrede crijeva se mogu izbjeći: kontrolom integriteta izolacije instrumenata, plasiranjem troakara pod kontrolom oka i iskljuĉivim radom sa instrumentima u vidnom polju. Kod ovih povreda neophodno je napraviti konverziju u otvorenu proceduru i adekvatno zbrinuti ledirano crijevo a obiĉno je u pitanju kolon transverzum. 64 1.12 PREDIKTORI TEŠKE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE Sa sticanjem iskustva u LC, hirurzi poĉinju sve više da operišu kompleksne sluĉajeve i bolesnike visokog rizika, od kojih su se neki smatrali relativnim kontraindikacijama nekoliko godina unazad. Laparoskopska holecistektomija kod riziĉnih bolesnika i "teška " holecistektomija sa tehniĉkim poteškoćama u toku izvodjenja nosi realnu opasnost od veće stope perioperativnih i postoperativnih komplikacija i stope konverzija u otvoreni pristup. Znaĉaj preoperativnog prepoznavanja faktora rizika za "tešku LC" je u tome da kada se oni uoĉe bolesnik mora biti obaviješten o većoj vjerovatnoći da će se operacija završiti konverzijom u otvorenu proceduru. Preoperativna identifikacija parametara koji ukazuju da će biti poteškoća u pojednim fazama LC povećava i bezbjednost bolesniku jer je neophodno da se u takvim situacijama aktivno ukljuĉi iskusan laparoskopski hirurg u donošenju odluka prije a i u toku same operacije. LC kod takvih bolesnika treba da izvode iskusni hirurzi koji se podjednako dobro snalaze sa LC i OC i koji znaju da riješe probleme koji mogu nastati u toku LC. Preoperativno predviĊanje teške LC pomaţe hirurgu da se bolje pripremi za intraoperativne rizike i tehniĉke poteškoće na koje će naići u toku operacije. Preoperativna procjena teţine LC je bitna i iz razloga da se pravilno napravi redosled operacija tokom odredjenog operativnog dana kako bi se stvorili što optimalniji uslovi za bezbjedan završetak operacije. U struĉnoj literaturi su identifikovani faktori koji mogu biti udruţeni sa teškom LC i koji su odgovorni za tehniĉke poteškoće u pojedinim fazama operacije. 65 1.12.1 Kliniĉki parametri U struĉnoj literaturi intezivno su prouĉavani i analizirani uticaji kliniĉkih, laboratorijskih i radioloških parametara na stopu konverzije LC u OC203,204,205,206,207. Analizirani su demografski parametri-starost, perioperativni rizik na osnovu ASA klasifikacije bolesnika, pol, indeks tjelesne teţine itd, pušenje, alkoholizam, udruţena oboljenja kao što su hroniĉne opstruktivne bolesti pluća, dijabetes melitus, ciroza, prethodne abdominalne operacije. Kliniĉke studije su ukljuĉivale i prisustvo povišene tjelesne temperature, osjetljivosti prednjeg trbušnog zida ili prisustvo palpabilne mase u gornjem desnom kvadrantu, ţuticu, prethodne atake pankreatitisa, sadašnju preoperativnu kliniĉku dijagnozu, ranije elektivne ili urgentne operacije. Od brojnih preoperativnih varijabli, utvrdjena je statistiĉki znaĉajana povezanost za neke od njih sa stopom konverzije. Nekoliko serija je objavilo udruţenost poodmakle ţivotne dobi sa potrebom za konverziju LC u OC205,208,209,210. Jaka povezanost izmeĊu starosti, konverzije i sistemskih komplikacija vjerovatno je zbog povećanog komorbiditeta kod starijih bolesnika. Starost se vjerovatno ne moţe uzeti kao nezavistan faktor rizika za konverziju. Sa druge strane, velika razlika u stopi konverzije u odnosu na pol je uoĉena na osnovu studija dobijenih iz baze podataka koje su obuhvatile 2.916.470 operisanih bolesnika u periodu 1998 do 2001godine 53 . LC je bila uradjena samo kod 27% muškaraca, dok je za OC bilo 42% muškaraca. Muški pol je identifikovan kao znaĉajan faktor rizika za konverziju LC u OC i u brojnim drugim studijama 208,,210,211,212,213 i metaanalizama 214 . LC je u poĉetku bila kontraindikovana kod gojaznih osoba, uglavnom zbog tehniĉkih poteškoća, kao što su oteţan pristup zbog debljine prednjeg trbušnog zida, oteţanog plasiranja radnih instrumenata, teškoća u kreiranju pneumoperitoneuma, masnog omentuma, falciformnog ligamenta i masne jetre koji oteţavaju elevaciju jetre tokom disekcije adhezija, elemenata Calotovog trougla i disekciji ţuĉne kese iz loţe. Zbog velike mase trbuha ponekada je teško odrediti topografske taĉke prednjeg trbušnog zida, pravilno plasirati troakare i tada se javljaju teškoće zbog malpozicije troakara. 66 Iako je gojaznost bila smatrana faktorom rizika koja povećava mogućnost konverzije 69,83, nekoliko istraţivanja je pokazalo da je stopa konverzije sliĉna onoj kod negojaznih bolesnika 211,212,213,214 . Uopšteno, stopa konverzije, mortalitet i komplikacije se znaĉajno ne razlikuju kod gojaznih i negojaznih osoba. Laboratorijske preoperativne analize ne samo da potvrĊuju dijagnozu nego mogu pomoći da se iskljuĉi komplikovana holecistolitijaza. Iako ne postoje pojedinaĉni specifiĉni kriterijumi za identifikaciju prediktora tehniĉki teške LC, razliĉiti parametri su analizirani u brojnim studijama koje su ukljuĉivale leukocite, ukupni serumski bilirubun, alkalnu fosfatazu, aspartat transaminazu(AST), alanin transaminazu(ALT) i amilaze u serumu i urinu. Leukocitoza ukazuje na akutni holecistitis, ali ako je udruţena sa sistemskim znacima sepse indikativna je za komplikovani holecistitis, kao što se empijem, perforacija ili gangrena. Povišene vrijednosti funkcionalnih testova jetre ukazuju na holangitis, holedoholitijazu i koagulopatiju koju treba korigovati prije holecistektomije. 1.12.2 Radiološki parametri Abdominalna ultrasonografija koja se izvodi kod najvećeg broja bolesnika je pouzdana, sigurna i brza neinvazivna dijagnostiĉka procedura u dijagnostici kalkuloze ţuĉne kese215,216. Pored znaĉaja kojeg ima u postavljanju dijagnoze, ona moţe predvidjeti stepen poteškoća u toku LC215. Jedan od najvaţnijih nalaza je debljina zida ţuĉne kese veća od 4mm koja ukazuje na fibrotiĉnu ţuĉnu kesu koja se teško moţe uhvatiti grasperom217. Ultrasonografijom se moţe prikazati porcelanska ţuĉna kesa, kalcifikacije zida ţuĉne kese i ţuĉna kesa koja sadrţi velike kamence; ovakav nalaz ukazuje na tehniĉke poteškoće na koje će naići hirurg tokom hvatanja i mobilizacije ţuĉne kese standardnim laparoskopskim instrumentima. Iako je meta-analiza dijagnostiĉkih ultrasonografskih karakteristika publikovana 1994 godine ukazala na senzitivnost i specifiĉnost od 94% i 78% , malo je podataka da se procijeni njen dijagnostiĉki znaĉaj u procjeni prisustva i teţini inflamacije ţuĉne kese. 67 Iako su opisani brojni sonografski pokazatelji akutnog holecistitisa, koji ukljuĉuju Murphyjev znak, periholecistiĉni izliv, zadebljan zid ţuĉne kese i distenziju ţuĉne kese 218,219, sposobnost predviĊanja teţine akutnog holecistitisa, lake ili teške holecistektomije je ograniĉena220 i izgleda da je procjena kliniĉkih parametara vaţnija od ultrasonografskog nalaza. Iako je nalaz prisustva gasa u zidu ţuĉne kese, intraluminalnih membrana i iregularan zid ţuĉne kese specifiĉna karakteristika gangrenoznog holecistitisa, taj nalaz takoĊe moţe biti prisutan i u nekim formama akutne bolesti 221,222 . Izostanak kontrakcije ţuĉne kese nakon uzimanja masnog obroka kao i neispunjavanje holeciste kontrastom prilikom izvoĊenja intravenske infuzione holangiografije koja ukazuje na opstrukciju cistikusa ili fibroznu holecistu su znaci koji takodje ukazuju na moguću tehniĉki tešku LC. Nativna radiografija abdomena moţe ponekada biti od pomoći u predviĊanju teške holecistektomije. Nativna radiografija moţe identifikovati porcelansku ţuĉnu kesu, veliki kalcifikovani kamen i emfizematozni holecistitis ili aerobiliju kod holecistoenteriĉne fistule. Većina ovih stanja je bila ranije smatrana relativnom kontraindikacijom za LC. Kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca se ne rade rutinski kod holecistolitijaze, ali mogu biti od pomoći u evaluaciji komplikovane holecistolitijaze, naroĉito u dijagnostici intraluminalnih ili periholecistiĉnog apscesa i udruţenih abdominalnih oboljenja. Dinamiĉka hepatobilijarna scintigrafija je jedna od najsenzitivnijih dijagnostiĉkih testova za dijagnozu akutnog holecistitisa. Naţalost, ona ima ograniĉenu vrijednost u predviĊanju stepena tehniĉkih poteškoća koji se mogu javiti tokom operacije. 68 1.12.3 Specifiĉni prediktori teške laparoskopske holecistektomije Postoji nekoliko stanja koja LC ĉine tehniĉki teškom procedurom. To su akutni holecistitis, empijem ţuĉne kese, gangrenozni holecistitis, porcelanska ţuĉna kesa i intrahepatiĉna ţuĉna kesa. Osim ovih, postoje brojna druga stanja u kojima LC moţe biti tehniĉki izazovna. Ovo podrazumijeva prethodnu laparotomiju i postoperativne adhezije, portnu hipertenziju, cirozu jetre i trudnoću. 1.12.3.1 Akutni holecistitis Unazad dvije decenije, bolesnici sa akutnim holecistitisom-bolom u gornjem desnom kvadrantu abdomena, povišenom tjelesnom temperaturom, leukocitozom i abnormalnim ultrasonograskim ili scintisken nalazom bili su konzervativno tretirani, ali današnje kliniĉke studije potvrĊuju bezbjednost, sigurnost i efikasnost LC u ranom akutnom stadijumu holecistitisa. Akutni holecistitis se sreće kod oko 20% bolesnika hospitalizovanih zbog bilijarnih oboljenja 94,242. Jedan od najznaĉajnih faktora i nezavisnih prediktora konverzije u otvorenu holecistektomiju je prisustvo ili prethodni atak akutnog holecistitisa udruţen sa nekim drugim riziko faktorima 83,91,211,214 . Stopa konverzije u takvim sluĉajevima se kreće od 10- 50% a najveći rizik od konverzije se oĉekuje kod gangrenoznog holecistitisa i empijema ţuĉne kese. Palpabilna masa u desnom hipohondrijumu udruţena sa inflamatornim laboratorijskim sindromom je znaĉajan kliniĉki znak moguće teške LC223,204,224. Stopa konverzije i infektivnih komplikacija je mnogo veća ukoliko se LC radi nakon 48 sati od poĉetka akutizacije, tzv. odloţena LC. Bolesnike sa akutnim holecistitisom treba ispitati, rehidrirati i pripremiti za ranu LC unutar 48 sati od poĉetka bolesti. Stopa konverzije rapidno raste ukoliko se LC izvodi nakon 96 sati od pojave prvih simptoma bolesti 225,226,227 . Danas je prihvaćen stav da laparoskopska ili otvorena holecistektomija moţe biti bezbjedno uraĊena u roku od 72 sata od prijema, tj. pojave prvih simptoma228,229,230. 69 1.12.3.2 Empijema ţuĉne kese Preoperativno se kod 12-31% bolesnika akutni holecistitis prezentuje kao empijema ţuĉne kese ili gangrenozni holecistitis70,231,232. Ţuĉna kesa je distendirana a njen zid zadebljan, fragilan. MeĊutim, uprkos visokoj stopi konverzije, LC je povezana je sa boljim ishodom u odnosu na OC kada je u pitanju postoperativni morbiditet 70 . Perforacija ţuĉne kese se javlja u oko 15-20% sluĉajeva91. Ovi sluĉajevi mogu biti laparoskopski tretirani a postoperativni morbiditet nije povećan pod uslovom da se peritonealna duplja izdašno ispere fiziološkim rastvorom a potom aspirira. Preoperativni faktori koji nam mogu pomoći u odreĊivanju koji to bolesnici zahtijevaju konverziju u otvorenu proceduru tek treba da budu jasno definisani. Prag za konverziju kod akutnog holecistitisa mora biti mnogo nizak. 1.12.3.3 Prethodne abdominalne operacije Bolesnici sa prethodnim abdominalnim operacijama ne moraju imati uticaja na planiranu laparoskopsku proceduru; sa druge strane moţe postojati dosta ĉvrstih priraslica koji će ometati bezbjedno izvodjenje LC i koje će traţiti konverziju u otvorenu proceduru. Postoperativne priraslice predstavljaju problem u kreriranju pneumoperitoneuma a njihovo prisustvo traţi adheziolizu prije nego što se ţuĉna kesa vizuelizuje233. Preoperativna sonografija(ultrazvuĉna visceralna klizajuća tehnika) moţe detektovati adhezije 234 . Pneumoperitoneum treba plasirati pomoću Veress igle na mjestu daljem od prethodnog oţiljka ili otvorenom Hassonovom tehnikom. Nekoliko studija navodi da su prethodne operacije u abdomenu faktor rizika koji povećava stopu konverzije207,69,233. Hirurgija ţeluca i dvanaestopalaĉnog crijeva moţe laparoskopsku bilijarnu hirurgiju da uĉini više teškom235, posebno kada su priraslice prisutne u Calotovom trouglu. Prethodne abdominalne operacije nisu kontraindikacija za LC, ali bolesnika treba obavijestiti da je povećan rizik povrede crijeva i veća šansa za konverziju u OC. 70 1.12.3.4 Patološka anatomija bilijarnog trakta i jetre Osim poteškoća zbog postoperativnih adhezija i kod gojaznosti, teškoće u disekciji anatomskih struktura Calotovog trougla mogu se javiti i u nekim patološkim stanjima bilijarnog trakta. Porcelanska ţuĉna kesa ili kalcifikacije ţuĉne kese mogu biti dijagnostikovane na nativnoj radiografiji abdomena. Zbog tehniĉkih poteškoća u hvatanju i mobilizaciji kalcifikovane ili porcelanske ţuĉne kese kao i zbog visoke uĉestalosti karcinoma u takvim stanjima(12% do 60%) 235, konverzija u otvorenu proceduru je ĉesto najoptimalnije rješenje. Holecistoenteriĉna fistula moţe biti dijagnostikovana preoperativno kod prisustva pneumobilije na nativnoj radiografiji abdomena, a moţe takoĊe i ultrasonografski ili na CT gdje se moţe vizuelizovati kako fistulozni kanal komunicira sa ţelucem, dvanaestopalaĉnim crijevom ili kolonom. Tehniĉki one mogu biti teške za reparaciju, ali se više ne smatraju kontraindikacijom za laparoskopsku hirurgiju236,237. ERCP je najpouzdanija dijagnostiĉka metoda za otkrivanje bilioenteriĉne fistule238. Hemangiom jetre u blizini loţe ţuĉne kese jednostavnu LC takoĊe ĉini teškom i izazovnom operativnom procedurom koja nekada moţe zahtijevati konverziju. 1.12.3.5 Trabekularna, skvrĉena i intrahepatiĉna ţuĉna kesa Ţuĉna kesa moţe kongenitalno biti djelimiĉno ili potpuno urasla u jetrin parenhim ili zbog rekurentnih inflamatornih epizoda. Problem u vezi ove abnormalnosti je nemogućnost hvatanja fundusa ţuĉne kese i odsustvo avaskularne disekcione ravni izmedju ţuĉne kese i jetrinog parenhima što je za hirurga tehniĉki izazovan zadatak. Bolesnici sa malom skvrĉenom ţuĉnom kesom ili trabekularnom ţuĉnom kesom zbog velikog kamena i multipnih striktura u lumenu ţuĉne kese su takoĊe kandidati za konverziju zbog poteškoća koje hirurg ima sa drţanjem i pozicioniranjem ţuĉne kese. 71 1.12.3.6 Mirizzijev sindrom Veliki kamen u Hartmanovom špagu ili kamen u cistikusu ili junkciji sa zajedniĉkim hepatiĉnim ţuĉnim vodom moţe pritiskom na zajedniĉki hepatiĉni ţuĉni vod izazvati opstruktivnu ţuticu ili napraviti fistulu izmedju cistikusa i zajedniĉkog hepatiĉnog ţuĉnog voda poznat kao Mirizzijev sindrom. Mirrizijev sindrom će imati 0.1% bolesnika sa kalkulozom ţuĉne kese239. Reparacija fistule, ekstrakcija kamena je izazov za iskusnog laparoskopskog hirurga ali ĉesto Mirizzijev sindrom zahtijeva konverziju u otvorenu proceduru. Ekstenzivne adhezije oteţavaju vizuelizaciju bilijarnih anatomskih struktura pa su moguće povrede zajedniĉkog ţuĉnog voda ligaturom ili klipsom240. Laparoskopska reparacija holecistoenteriĉne fistule, moţe biti uraĊena u dobro opremljenim centrima 237 . 1.12.3.7 Ciroza jetre sa portnom hipertenzijom Teška patologija jetre se viĊa kod masne jetre i hroniĉnog hepatitisa kada je oteţana elevacija i rotacija. Kod ciroze jetra je ĉvrsta, tvrda i nodulirana uz malu mogućnost mobilizacije, ĉime je limitirana ekspozicija Calotovog trougla i njegovih elemenata. Ĉak i mlohav lijevi reţanj ili proširen kvadrantni lobus moţe zahtijevati modifikaciju tehnike i uvoĊenje retraktora za podizanje lobusa kvadratusa. Povišen portalni venski pritisak i ekstenzivni kolateralni portosistemski šantovi mogu biti mogu biti razlog krvarenja tokom disekcije cistikusa i arterije cistike. I pored oĉekivanih tehniĉkih poteškoća, laparoskopija se preferira poslednjih godina u tretmanu holecistolitijaze kod ovih bolesnika 93,105240,241, sa specifiĉnim prednostima koje se ogledaju u odsustvu infekcije, manjem riziku od postoperativnog hepatorenalnog sindroma i smanjenom riziku virusne kontaminacije hirurškog osoblja236. Laparoskopska holecistektomija se moţe izvoditi kod bolesnika sa cirozom jetre u stadijumu Child A i Child B sa prihvatljivom stopom konverzije 241 . 72 1.12.3.9 Varijacije hepatobilijarne i arterijske anatomije Najopasnija i upeĉatljiva karakteristika anatomije ekstrahepatiĉnih ţuĉnih vodova je njegova varijabilnost.Varijacije cistikusa, arterije cistike, arterije hepatike su uobiĉajene a rjeĊe su anomalije ţuĉne kese. Kongenitalna duplikacija ţuĉne kese, sa incidencijom od 1:4000 zasluţuje posebnu paţnju jer se mora odstraniti iz oba reţnja, a rijetko je jedna od njih intrahepatiĉno lokalizovana. Opisane su brojne anomalne pozicije ţuĉne kese, kao što su levostrana, popreĉna, plutajuća, intrahepatiĉna i rasute ţuĉne kese. Levostrana ţuĉna kesa moţe ali ne mora biti udruţena sa situs inverzusom26,27. Kada se cistiĉni kanal spaja sa zajedniĉkim ţuĉnim vodom u uobiĉajenom poloţaju, treba i tada oĉekivati udruţene duktalne i vaskularne anomalije. U sluĉaju bilo kakve sumnje na anomalije ţuĉnih vodova, treba uraditi intraoperativnu holangiografiju26,28,29,30,31. Hepatiĉna arterija prolazi pozadi hepatiĉnog voda, ali u oko 12% sluĉajeva moţe ukrštati hepatiĉni vod sa prednje strane. Moynichanova grba ili katerpilar desne hepatiĉne arterije se javlja u oko 6% do 16% sluĉajeva. Nakon prolaska iza hepatiĉnog ţuĉnog voda, desna hepatiĉna arterija se ĉesto spušta u Calotov trougao blizu cistikusa. Ova vijugava arterija daje više manjih grana za ţuĉnu kesu, koje ako se sluĉajno povrijede mogu obilato krvariti. 1.12.3.8 Laparoskopska holecistektomija u trudnoći Oboljenja bilijarnog trakta su po uĉestalosti drugi najĉešći inflamatorni problem u trudnoći. Kamenci u ţuĉnoj kesi su prisutni kod 5% do 12% svih trudnoća242. Kod većine bolesnica kalkuloza ţuĉne kese moţe biti konzervativno tretirana do postpartalnog perioda, skoro polovina zahtijevaće hospitalizaciju ili ponovnu hospitalizaciju a kod oko 40% trudnica biće potrebna holecistektomija tokom trudnoće242,243. Nekoliko studija je dokumentovalo dobre rezultate sa LC u prva dva trimestra 244,245 . ’ U toku izvoĊenja operacije, neophodno je nekoliko tehniĉkih modifikacija kako bi se poboljšala bezbjednost i majke i ploda245. 73 2 .1 CILJEVI ISTRAŢIVANJA 1. Utvrditi i definisati faktore tehniĉkih poteškoća LC na bazi preoperativnih rutinskih kliniĉkih parametara(anamneze, ultrazvuĉnog nalaza, biohemijsko-hematoloških analiza), duţine trajanja operacije, ishoda operacije i histopatoloških nalaza reseciranih ţuĉnih kesa. 2. Kvantifikovati faktore tehniĉkih poteškoća u vidu rizik skora za predviĊanje tehniĉki komplikovane LC. 3. Formiranje preoperativnog modela za procjenu teţine LC. 4. Definisati praktiĉne preporuke za izbor operativne procedure i ukazati da bolesnike sa prediktorima tehniĉki komplikovane LC treba da operišu iskusni hirurzi i da je kod tih bolesnika optimalna operativna procedura OC. 2.2 HIPOTEZA 1. Na osnovu preoperativnih rutinski dostupnih parametara mogu se identifikovati i kvantifikovati parametri tehniĉki komplikovane LC. 2. Preoperativno predviĊanje tehniĉki komplikovane LC analizom rutinskih dostupnih preoperativnih kliniĉkih, ultrasonografskih i biohemijsko-hematoloških parametara je moguće i pouzdano. 3. Kvantifikacijom preoperativno identifikovanih parametara udruţenih sa tehniĉki komplikovanom LC moguće je formirati model pomoću koga se moţe predvidjeti TKLC 4. Za predviĊanje tehniĉki komplikovane LC nisu potrebna dodatna ispitivanja 5. Ukoliko se predvidi tehniĉki komplikovana LC, prilagoĊavanjem operativne strategije poboljšava se efikasnost i bezbjednost LC. 74 3. METOD ISTRAŢIVANJA 3.1. VRSTA STUDIJE Istraţivanje je po tipu prospektivne studije koja je obuhvatila 369 bolesnika sa simptomatskom kalkulozom ţuĉne kese, kod kojih je holecistektomija uraĊena laparoskopskim pristupom. 3.2 MJESTO I VRIJEME ISTRAŢIVANJA Istraţivanje je sprovedeno na hirurškom odjeljenju Opšte bolnice Berane u periodu od februara 2005 do decembra 2009 godine. Pacijenti su praćeni od prijema do otpusta iz bolnice. 3.3 FORMIRANJE UZORKA Uzorak ĉine svi pacijenti sa dijagnozom simptomatske ili komplikovane holecistolitijaze upućeni na hiruršku intervenciju. Iz studije su iskljuĉeni bolesnici koji su imali holedoholitijazu, holangitis, dilatiran zajedniĉki ţuĉni vod (≥7mm), cirozu jetre na bazi hepatitisa B ili C. Bolesnici su svrstani u dvije grupe - grupu sa hroniĉnim holecistitisom i grupu sa akutnim holecistitisom. Akutni holecistitis smo definisali kao akutni bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena koji traje više od tri sata i zahtijeva hitan prijem a udruţen je sa holelitijazom, leukocitozom˃10x109g/L, tjelesnom temperaturom˃37.50C i ultrasonografskim znacima-zadebljan zid ţuĉne kese, edematozan zid ţuĉne kese, pozitivan Murphyev znak ili periholecistiĉni izliv. Bolesnici sa akutnim holecistitisima tretirani su antibioterapijom – cefalosporinima treće generacije. 75 Tromboembolijska profilaksa (TEP) je preoperativno bila sprovedena kod svih bolesnika na dva naĉina: medikamentozno i mehaniĉki. Medikamentozna TEP je bila sprovedena subkutanim davanjem antitrombinskih medikamenata 12 sati prije operacije: Fragmin a 0.2, Clexane 0.2. ili frakcioniranim niskomolekularnim heparinom 2 sata prije operacije-Fraxiparin 0.6 sc. Za mehaniĉku tromboembolijsku profilaksu koristili su se elastiĉni zavoji, rana mobilizacija bolesnika. Bolesnicima sa varikozitetima podkoljenica i nadkoljenica bio je postavljen elastiĉan zavoj noć uoĉi operacije, a ostalim dva sata prije operativnog zahvata. Kod bolesnika sa umjerenim i visokim ruzikom za nastanak duboke venske tromboze (varikozni sindrom, gojaznost, periodiĉne duboke venozne tromboze, slaba pokretljivost, operacija koja je trajala 30 min do 2 h kod bolesnika preko 40 god, osobe starije od 65.godina, bolesnici stariji od 40 godina sa anamnezom nedavne tromboze dubokih vena ) sprovedena je tromboembolijska profilaksa i u postoperativnom periodu, a nakon izlaska iz bolnice bolesnici su uzimali antiagregacionu terapiju-Aspirin protect 0.1g do prvog kontrolnog pregleda, u prosjeku pet dana. Procedura LC je iz didaktiĉkih razloga podijeljena u nekoliko faza: 1.insercija radnih instrumenata i kreiranje pneumoperitoneuma; 2.disekcija adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama; 3. disekcija elemenata Calotovog trougla (odvajanje arterije i duktusa cistikusa, njihovo klipsovanje i resekcija); 4. disekcija ţuĉne kese iz njene loţe; 5. ekstrakcija ţuĉne kese iz abdominalne duplje; 6. lavaţa, aspiracija lavata, drenaţa subhepatiĉnog prostora sa ili bez drenaţe subfreniĉnog prostora; 7. zatvaranje operativnih incizija. Nakon operacije, u protokol je upisivana teţina operacije. Prema preporukama Jugoslovenskog udruţenja za endoskopski hirurgiju (JUEH) LC mogu biti lake, srednje teške ili teške. Kriterijumi ocjene teţine LC su odreĊivane prema poteškoćama prisutnim u pojedinim fazama laparoskopske operacije. 76 Laka laparoskopska operacija se odvija bez ikakvih teškoća u svima fazama LC. Srednje teška LC se karakteriše prisustvom manjih ili većih teškoća u pojedinim ili svim fazama laparoskopske operacije. Teška LC je ona kod koje su prisutne poteškoće prilikom postavljanja portova, pri kreiranju pneumoperitoneuma, identifikaciji anatomskih elemenata, uspostavljanju hemostaze i postavljanju klipseva, disekciji holeciste iz njene loţe kao i njenoj evakuaciji iz abdominalne duplje. Poteškoće produţavaju trajanje operacije, pa se svaka LC koja traje duţe od 60 minuta smatra teškom. U našoj studiji, LC smo podijelili u lake, tehniĉki komplikovane(TKLC) i teške LC(TLC). Lake LC se odvijaju bez poteškoća u svim fazama operacije. TKLC karakteriše prisustvo poteškoća u jednoj ili više faza operacije koje produţavaju vrijeme trajanje operacije i povećavaju rizik od nastanka intraoperativnih komplikacija. TLC ukazuje na brojne intraoperativne tehniĉke poteškoće koje povećavaju rizik od nastanka komplikacija i znaĉajno produţavaju vrijeme trajanja operacije(prosjeĉno vrijeme LC + najmanje jedna SD). LC moţe biti teška zbog brojnih poteškoća koje se mogu javiti prilikom ulaska radnih instrumenata u peritonealnu duplju, kreiranju pneumoperitoneuma, disekciji adhezija, disekciji elemenata Calotovog trougla, disekciji ţuĉne kese iz loţe ili ekstrakciji ekscidirane ţuĉne kese. Identifikaciju elemenata Calotovog trougla smo u zavisnosti od vremenskog trajanja, uslovljenu patološkim supstratom podijelili na laku, u trajanju do 10 minuta, srednje tešku od 10 – 20 minuta i tešku preko 20 minuta. Tehniĉke poteškoće koje se javljaju prilikom LC su uglavnom rezultat inflamacije ţuĉne kese i ogledaju se prisustvom brojnih priraslica ţuĉne kese sa okolnim strukturama, poteškoćama u identifikaciji i disekciji arterije i duktusa cistikusa kao i u oteţanoj disekciji ţuĉne kese iz njene loţe. Vrijeme potrebno za izvoĊenje ovih faza LC - disekciju adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, disekciju arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu i vrijeme potrebno za disekciju ţuĉne kese iz njene loţe uzelii smo kao indeks tehniĉkih poteškoća LC. 77 Vrijeme potrebno za izvoĊenje ovih faza predstavlja indikator lake, TKLC ili TLC. Za svakog bolesnika unošeni su podaci o vremenskom trajanju pojedinih faza LC - plasiranju instrumenata, disekciji adhezija, preparaciji elemenata Calotovog trougla, disekciji ţuĉne kese iz loţe, ekstirpaciji ţuĉne kese iz abdomena, lavaţi trbušne duplje. Evidentirane su komplikacije u toku izvoĊenja pojedinih faza LC. Analizirali smo razloge konverzije u OC. Duţina pojedinih faza LC je statistiĉki analizirana u odnosu na definisane moguće preoperativne kliniĉke, laboratorijske i ultrasonografske prediktore TKLC kao i u odnosu na histopatološki nalaz reseciranih ţuĉnih kesa. U postoperativnom periodu analizirali smo pojavu specifiĉnih i opštih komplikacija – infekciju na mjestu plasiranja portova, hematom, hernijaciju, abdominalno krvarenje, eksteriorizaciju ţuĉi, bol, flebotrombozu, respiratorne komplikacije. Unošeni su podaci o duţini preoperativne i postoperativne hospitalizacije, razlozima produţenog bolniĉkog lijeĉenja, medikamentoznom tretmanu. Bolesnici su praćeni tri mjeseca nakon operacije. Sve resecirane ţuĉne kese su slate u patološku sluţbu Opšte bolnice Berane, gdje je raĊena histopatološka analiza od strane jednog patologa. Histološki nalazi reseciranih ţuĉnih kesa su bili razvrstani u akutne i hroniĉne holecistitise. Stepen inflamacije za akutne i hroniĉne holecistitise je kategorisan u inflamaciju malog, umjerenog, jakog stepena ili bez njenog prisustva u zavisnosti od prisustva celularne invazije, edema mukoze, erozije, prisustva apscesne kolekcije, krvarenja, ulceracija mukoze, fibroze muskularnog i subseroznog sloja, destrukcije mukoze. Inflamacija u oba zapaljenska entiteta je bila podijeljena u ĉetiri stadijuma: bez inflamacije 0, slaba inflamacija 1, srednja inflamacija 2, jaka inflamacija 3 (tabela 12). 78 Tabela 12 Histološki nalaz reseciranih ţuĉnih kesa Akutni holecistitis Hroniĉni holecistitis Bez upale nema znakova akutne inflamacije nema znakova hroniĉne inflamacije Slaba upala prisutna ćelijska inflamatorna invazija- slaba neutrofilna infiltracija prisutne limfatiĉne folikularne formacije i slaba hroniĉna inflamatorna ćelijska invazija Srednja upala prisutna ćelijska inflamatorna invazija- srednja neutrofilna infiltracija,edem mukoznog zida,epitalaksija i erozivne formacije prisutne limfatiĉne folikularne formacije, hroniĉna inflamatorna ćelijska invazija, fibroza muskularnog ili subseroznog zida Jaka upala prisutna ćelijska inflamatorna invazija- jaka neutrofilna infiltracija, vidljive apscesne formacije,hiperemija,krvarenje i mukozna uceracija prisutna fibroza kompletnog zida i destrukcija mukoznog sloja 3.4 ISTRAŢIVAĈKE EKIPE U istraţivanju pored glavnog istraţivaĉa i kompetentnih laparoskopski edukovanih asistenata uĉestvovali su dva radiologa, biohemiĉar, patolog i anesteziolozi iz Opšte bolnice Berane. Sve pacijente je operisao jedan hirurg, uz asistenciju kvalifikovanog hirurga za laparoskopske operacije. U toku istraţivanja je bila primenjivana ista tehnologija i iste hirurške procedure. Operacije je radio isti hirurg, uz asistenciju kvalifikovanog hirurga za laparoskopske operacije. Bolesnici su operisani standardnom ĉetvoroportnom tehnikom. Pneumoperitoneum je kreiran zatvorenom metodom upotrebom Veress igle. Adhezije ţuĉne kese smo oslobadjali tupom ili oštrom disekcijom upotrebom disektora, gaze, makaza ili kanile za sukciju. Arteriju i duktus cistikus smo nakon identifikacije ligirali sa endoklipsom. 79 Disekcija ţuĉne kese iz loţe je raĊena harmonik hukom a hemostaza upotrebom harmonik huka ili monopolarnog kautera. Ţuĉne kese kod većine bolesnika su odstranjivane iz trbušne duplje kroz epigastriĉni port, a flegmonozne i gangrenozne ţuĉne kese pomoću endobega kroz proširenu umbilikalnu operativnu inciziju. Nakon ekstrakcije ţuĉne kese iz abdomena, raĊena je ponovna eksploracije loţe ţuĉne kese i postavljenih klipseva, lavaţa trbušne duplje sa toplim fiziološkim rastvorom, a potom aspiracija lavata. Drenovi su plasirani kroz 5 mm port. Nakon vaĊenja portova, suturirane su fascije na mjestu epigastriĉnog i infraumbilikalnog 10 mm porta, a potom koţa. Kod svih bolesnika sonografista je radio ultrazvuĉni pregled najkasnije 24 sata prije operacije. i prvog dana nakon operacije. Laboratorijske analize su raĊene u biohemijskoj sluţbi Opšte bolnice Berane, a nakon prijema bolesnika. Kod svakog bolesnika, dan nakon operacije, kontrolisana je vrijednost bilirubina u krvi. Sve odstranjene ţuĉne kese su histopatološki pregledane od strane jednog patologa. 3.5 INSTRUMENTI ISTRAŢIVANJA 1. Medicinska bolniĉka dokumentacija 2. Specijalno dizajnirani upitnici 3. Evidencija vremena pojedinih faza operacije U medicinskoj dokumentaciji analizirana su i evidentirana komorbidna stanja, njihov tok, parametri preoperativnog, operativnog i postoperativnog opšteg stanja, aktivnost drenova, stanje portalnih incizija, medikamentozni tretman. U specijalno dizajniranom upitniku su unošeni podaci o preoperativnom kliniĉkom statusu bolesnika, preoperativnim dijagnostiĉkim procedurama, trajanju i poteškoćama pojedinih faza LC, intraoperativnim i postoperativnim komplikacijama, duţini hospitalizacije, histopatološkom nalazu reseciranih ţuĉnih kesa. Svaki bolesnik je u upitniku imao svoj identifikacioni broj. 80 U protokolu o preoperativnom ultrazvuĉnom nalazu abdomena unošeni su i analizirani podaci o dijametru velike i male ose ţuĉne kese, njenom volumenu, debljini zida, izgledu, pokretljivosti i adhezijama ţuĉne kese u loţi, veliĉini i broju kamenaca, prisustvu slobodne teĉnosti u loţi ţuĉne kese, dijametru duktusa holedohusa, prisustvu kamenaca u duktusu hepatikusu i duktusu holedohusu, prisutnim kolor dopler signalima u zidu ţuĉne kese, masnoj jetri, cirozi jetre. Ispitivali smo brojne simptome vezane za raniji kliniĉki status i preoperativno kliniĉko stanje. Uzimali smo podatke o bolu (karakteru bola, njegovom intezitetu i uĉestalosti, duţini trajanja), ikterusu, tjelesnoj temperaturi, pratećim bolestima, prethodnim operacijama u gornjem i donjem abdomenu, navikama u ishrani, poznavanju faktora rizika za nastanak bilijarne kalkuloze. Svakom bolesniku je odreĊen indeks tjelesne teţine (BMI). Od bolesnika smo uzimali podatke o prethodnom ambulantnom i/ili hospitalnom lijeĉenju. U protokolu o laboratorijskim analizama unošeni su podaci o vrijednostima sedimentacije (SE), leukocita (Le), ukupnog bilirubina, aspartat aminotransferaze (AST), alanin aminotransferaze (ALT), gamma-glutamil transferaza (QGT), amilaza u serumu i urinu, C-reaktivnog proteina (CRP). Svaka LC sa identifikacionim brojem ima video zapis a vrijeme trajanja pojedinih faza operacije upisivale su cirkulirajuće instrumentarke od momenta izvoĊenja portalnih incizija u saradnji sa operatorom. 3.6 ISPITIVANE VARIJABLE Na osnovu podataka iz struĉne literature i liĉnog iskustva u toku izvodjenja LC, odreĊeni su preoperativni parametri koji bi mogli biti udruţeni sa izvoĊenjem TKLC. Ispitivane parametre smo podijelili u tri grupe: -biohemijsko-hematološke (tabela 13) -preoperativne ultrazvuĉne(tabela 14) -preoperativne kliniĉke (tabela 15) 81 Tabela 13 Laboratorijske varijable 1. Le ≥ 10x10⁹ g/L da ne 2. SE ≥20/h da ne 3. amilaze u serumu ≥120 IJ/L da ne 4. amilaze u urinu ≥ 380 IJ/l da ne 5. CRP ˃ 5g/L da ne Tabela 14 Ultrazvuĉne varijable 1.velika osa ≥10cm ili <7cm 2.mala osa ˃4cm ili˂4cm 3.debljina zida <1mm ili ˃4mm 4.inklaviran kalkulus da ne 5.periholecistiĉni izliv da ne 6.multipla kalkuloza da ne 7.veliĉina kalkulusa ˃2cm ili ˂2cm 8.ciroza jetre da ne 9.duktus holedohus ≥7mm ili ˂7mm 10.volumen ţuĉnekese ˃50ccm ili˂50ccm 11.mobilnost ţuĉne kese da ne 12.adhezije ţuĉne kese da ne 13.prisutni kolor dopler signali u ţuĉnoj kesi da ne Tabela 15 Kliniĉke varijable 1. starost ≥ 65 godina da ne 2. akutni holecistitis-raniji kliniĉki status da ne 3. akutni pankreatitis-raniji kliniĉki status da ne 4. opstruktivni ikterus-raniji kliniĉki status da ne 5. trajanje bolesti ≥36mjeseci da ne 6. broj napada od poĉetka bolesti ≥3 da ne 7. operacije gornjeg abdomena da ne 8. operacije donjeg abdomena da ne 9. akutni holecistitis-preoperativni kliniĉki.status da ne 10. pankreatitis –preoperativni kliniĉki status da ne 11. opstruktivni ikterus-preoperativni kliniĉki status da ne 12. ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata da ne 13. trajanje bolova prije prijema ≥3 dana da ne 14. bol (jak) da ne 15. bol (difuzan) da ne 16. bol (nagli) da ne 17. BMI ≥40kg/m2 da ne 18. diabetes mellitus da ne 19. tjelesna temperatura (tt) ≥37.50C da ne 82 3.7 STATISTIĈKE METODE OBRADE PODATAKA Prikupljeni podaci su unijeti u raĉunar u obliku datoteke pogodne za statistiĉku obradu podataka. U radu je korišćen PC kompatibilan raĉunar Windows XP operativnim sistemom, dok je korisniĉki softver obuhvatao Microsoft Excel, i statistiĉki paket SPSS 18.02 [www.spss.com, 2006]. Podaci su sreĊeni i predstavljeni tabelarno i grafiĉki. Na nivou deskriptivne statistike korišćene su mjere centralne tendencije (aritmetiĉka sredina, medijana) i mjere varijabiliteta (standardna devijacija, standardna greška). Na nivou inferencijalne statistike znaĉajnost hipoteza istraţivanja je testirana 2 testom, t- testom i Mann Whitneyevim U testom. Linearni Pearsonov i neparametarski Spearmanov koeficijent korelacije su korišćeni za testiranje povezanosti. Model povezanosti testiran je pomoću multivarijantne linearne regresione analize, a za analizu prediktora pojedinih ishoda (poteškoća) korišćena ja binarna multivarijantna logistiĉka regresija. Indeksi poteškoća definisani su na osnovu koeficijenta binarne multivarijantne logistiĉke regresije, a generisanje indeksa vremena operacije korišćeni su standardizovani beta koeficijenti multivaraijantne linearne regresije. 83 4. REZULTATI 4.1 OPIS STATISTIĈKE SERIJE 4.1.1 DEMOGRAFSKI PODACI Istraţivanje je sprovedeno kod 369 ispitanika operisanih zbog simptomatske kalkuloze ţuĉne kese laparoskopskim pristupom u hirurškom odjeljenju Opšte bolnice Berane od 05.februara 2005 do 26. decembra 2009 godine. U seriji je bilo 260 (70.5%) ţena i 109 (29.5%) muškaraca. Prosjeĉna starost ispitanika je bila 52.2 ± 14.1 godine(od 18 do 82). 4.1.2 PREOPERATIVNI KLINIĈKI NALAZ 4.1.2.1 RANIJI KLINIĈKI NALAZ Kalkuloza ţuĉne kese je dijagnostikovana kod ispitanika prije prijema u bolnicu u prosjeku 32.8±12.3 mjeseci(od 0 do 68). Ambulantno je lijeĉeno 335 (90.8%) ispitanika a prethodne hospitalizacije je imalo 112 (30.3%). Akutni holecistitis je bio razlog hospitalizacije kod 66 (17.9%) ispitanika, bilijarni pankreatitis 15(4.1%), kod 10(2.7%) akutni holecistitis i opstruktivni ikterus a kod 21 (5.7%) bilijarna kolika. Od momenta dijagnostikovanja bolesti do prijema u bolnicu radi operativnog lijeĉenja svaki ispitanik je imao u prosjeku 1.85 ± 1.35 bilijarnu koliku. U seriji je bilo ispitanika koji nisu imalu bolove tipa kolike a i onih koji su je imali 8 puta. 4.1.2.2. KLINIĈKI NALAZ PRI PRIJEMU Na prijemu, bilijarnu koliku je imalo 130 (35.2%) ispitanika, bilijarnu dispepsiju 156 (42.3%), opstruktivni ikterus 2 (0.5%), kliniĉke, laboratorijske i ultrasonografske znake akutnog holecistitisa 62(16.8%) a bilijarnog pankreatitisa 19 (5.2%). Bolove jakog inteziteta je imalo 126 (34.1%) ispitanika, umjerenog 93 (25.3%), blag 121 (32.8%) a bez bola je bilo 29 (7.8%). Kvalifikacija bola je uradjena upotrebom vizuelne analogne skale(VAS score). Prije prijema nagli bol se javio kod 115 (31.2%) ispitanika. Prosjeĉno trajanje inicijalnog bola u satima je bilo 3.07 ± 1,33, dok je medijana trajanja bolova prije prijema iznosila 1 dan a maksimalno trajanje bola iznosilo je 4 dana. 84 Prosjeĉna vrijednost indeksa tjelesne teţine (BMI) ispitanika je bila 28.6±4.4 kg/m2 (od 17.3 do 54.3). BMI ˃ 30.0kg/m2 je imalo 126 (34.4%) ispitanika a BMI ˃40.0kg/m2 30 (8,1%). Operacije u predjelu gornjeg abdomena su imala 15 (4.1%) a u predjelu donjeg abdomena 78 (21.1%) ispitanika. Prosjeĉna vrijednost tjelesne temperature kod ispitanika je bila 36.9 ± 0.640C(od 36.40C do 39.50C). Diabetes melitus je imalo 68 (18.4%) ispitanika. Perioperativni rizik ASA I je imalo 259(70.2%), ASA II 105(28.4%), ASA III 5(1.4%) ispitanika. 4.1.3 LABORATORIJSKO - BIOHEMIJSKI NALAZI Prosjeĉna vrijednost leukocita u ispitivanoj seriji je bila 8.52 ± 4.26(od 4.6 do 21.8 x 10 9/L). Leukocite ˃10 x 109/L je imao 71 (19.2%) ispitanik. Sedimentaciju˃20/h je imalo 57 (15.4%) ispitanika a prosjeĉna vrijednost u seriji je bila 16.1 ± 17.3(od 3.6 do 82). C- reaktivni protein, reaktant akutne faze zapaljenske reakcije je imao prosjeĉnu vrijednost u seriji od 5.6±10.3mg/L(od 0 do 78mg/L). Srednja vrijednost AST u seriji je bila 27.5 ± 9.2IU/L sa medijanom od 27 IU/L i maksimumom od 84 IU/L. Vrijednosti ALT su bile u rasponu od 15 IU/L do 84 IU/L, u prosjeku 33.4 ± 12.4 IU/L. g-GT je imao prosjeĉnu vrijednost od 29.5 ± 9.1 IU/L(od 15 IU/L do 68IU/L). Amilaze u serumu ˃120 IU/L je imao 21 (5.7%) ispitanik. Vrijednosti amilaza u serumu u ispitivanoj seriji su iznosile 62.9 ± 50.7 IU/L(od 21 do 560 IU/L). Amilaze u urinu su imale minimalnu vrijednost od 32 IU/l a maksimalnu 3650 IU/L. Srednja vrijednost je bila 236.1±437IU/L. Prosjeĉna vrijednost bilirubina je bila 18,81±2.31ήmol/L (od 14,50 do 43,50). 4.1.4 ULTRASONOGRAFSKI PREOPERATIVNI NALAZ Prosjeĉne dimenzije velike ose ţuĉne kese su bile 8,8 ± 2.1mm(od 4.8 do 18.4), a male 4.2 ± 1.1mm(od 2.8 do 8.6). Prosjeĉna debljina zida ţuĉne kese je bila 3.1 ± 2.1mm, debljinu zida ˃ 3mm je imalo 106 ( 28.7%) ispitanika a ˃ 4mm 75 (20.3%). Najveća debljina zida ţuĉne kese je bila 14 mm a najmanja 1mm. 85 Multiplu kalkulozu je imalo 300 (81.3%) ispitanika, kamen ˃ 2cm 146 (39.6%) a distendiranu ţuĉnu kesu 88 (23.8%). Najveći kamenac je imao dijametar 47 mm, a u prosjeku kalkulusi su imali dijametar 12.6 ± 6.9mm. Dijametar duktusa holedohusa je bio 6.1 ± 0.6mm. Debris u ţuĉnoj kesi je naĊen kod 280 (75.9%) ispitanika a periholecistiĉni izliv kod 22 (6%). Kolor dopler signali su bili prisutni kod 86 (23.3%) ispitanika, steatoza jetre kod 110 (29.8%), iregularan izgled ţuĉne kese kod 97 (26.3%) a volumen ţuĉne kese˃50ccm kod 92 (24.9%). Ţuĉna kesa je bila mobilna kod 254 (68.8%) ispitanika, adhezije ţuĉne kese su registrovane kod 81 (21.9%). Ultrasonografski nije opisana nijedna ciroza jetre i holedoholitijaza. CT abdomena je uradjen kod 34 (9.2%) ispitanika u toku hospitalizacije. Na CT abdomena periholecistiĉni apsces je naĊen kod 2, zadebljanje zida ţuĉne kese kod 27, periholecistiĉni izliv kod 22 a distenzija ţuĉne kese kod 24 ispitanika. 4.1.5 OPERATIVNE POTEŠKOĆE Poteškoće prilikom ulaska u peritonealnu duplju smo imali kod 82 (22.2%) ispitanika. U grupi ispitanika kod kojih je uraĊena konverzija ulazak u peritonealnu duplju je bio oteţan kod 7 od 10 ispitanika a u grupi sa LC kod 75 (20.9%) od 359. U odnosu na histopatološki nalaz ove poteškoće su se javile kod 52 (18.6%) od 280 ispitanika sa hroniĉnim holecistitisom i kod 30 (33.7%) od 89 sa akutnim holecistitisom. Oteţana disekcija adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama je bila prisutna kod 77 (20.9%) ispitanika. Kod ispitanika kod kojih je uradjena konverzija njih 9 od 10 je imalo oteţanu disekciju adhezija a u grupi sa LC kod 68 (18.9%) od 359. U odnosu na histopatološki nalaz bile su prisutne kod 43(15.3%) od 280 ispitanika sa hroniĉnim holecistitisom a u grupi akutnih kod 34 (38.2%) od 89. Od 81 ispitanika sa preoperativnim nalazom adhezija u desnom hipohondrijumu njih 66 je imalo poteškoće u toku adheziolize. MeĊutim, te poteškoće su imala i 2 ispitanika kod kojih je preoperativni nalaz bio negativan. 86 Tokom disekcije elemenata Calotovog trougla poteškoće su bile prisutne kod 88 (23.8%) ispitanika. Svi ispitanici kod kojih je uraĊena konverzija imali su takve poteškoće u odnosu na 78 (21.7%) od ukupno 359 ispitanika kod kojih je uradjena LC. U odnosu na histopatološki nalaz, poteškoće u toku disekcije arterije i duktusa cistikusa kod akutnih holecistitisa su bile prisutne kod 55 (61.8%) od 89 ispitanika i kod 33 (11.8%) od 280 ispitanika koji su imali hroniĉni holecistitis. Oteţana disekcija ţuĉne kese iz njene loţe se javila kod 132 (35.7%) ispitanika. Kod svih 10 ispitanika sa konverzijom laparoskopskog u otvoreni pristup bila je zastupljena ova poteškoća a kod 122 (34%) od 359 ispitanika kod kojih je uradjena LC. Disekcija ţuĉne kese iz loţe je bila oteţana kod 67 (75.3%) od 89 ispitanika sa akutnim holecistitisom i kod 65 (23.2%) od 280 ispitanika sa hroniĉnim holecistitisom. Ekstrakcija ţuĉne kese iz abdominalne duplje bila je oteţana kod 44 (11.9%) ispitanika i to kod 23 (25.8%) od 87 ispitanika sa akutnim holecistitisom i kod 21 (7.5%) od 280 ispitanika sa hroniĉnim holecistitisom. Poteškoće prilikom izvoĊenja LC su obiĉno bile udruţene i imale su razliĉitu distribuciju u zavisnosti od histopatološkog nalaza i vrste operacije (LC ili konverzija u OC). U tabeli 16 prikazan je broj poteškoća u odnosu na konverziju LC u otvorenu proceduru. Tabela 16 Distribucija operativnih poteškoća u odnosu na konverziju LC u OC Bolesnici n (%) Konverzija ne da Ukupno N N N Broj poteškoća 0 184 0 184 1 71 0 71 2 43 1 44 3 28 2 30 4 25 2 27 5 8 5 13 Ukupno 359 (97,3%) 10 (2,7%) 369 (100,0%) 87 U tabeli 17 prikazana je distribucija operativnih poteškoća u odnosu na histopatološki nalaz. Tabela 17 Distribucija operativnih poteškoća u odnosu na histopatološki nalaz Bolesnici n (%) Histopatološki nalaz Akutni Hroniĉni Ukupno N N N Broj poteškoća 0 11 173 184 1 20 51 71 2 15 29 44 3 21 9 30 4 15 12 27 5 7 6 13 Ukupno 89 (24,1%) 280 (75,9%) 369 (100,0%) 4.1.6 KONVERZIJA U OTVORENU HOLECISTEKTOMIJU Kod 359(97.3%) ispitanika uraĊena je LC, a kod 10(2.7%) je uraĊena konverzija laparoskopskog pristupa u otvoreni. Razlozi konverzije laparoskopskog pristupa u OC su prikazani u tabeli br.18 Tabela 18 Razlozi konverzije LC u OC Bolesnici n(%) Holecistitis Akutni Hroniĉni 89 (24,1) 280 (75,9) N N jaka inflamacija/multiple adhezije – inadekvatna vizuelizacija struktura 2 0 nejasna anatomija , Mirizzi sindrom 3 0 krvarenje iz loţe ţuĉne kese, rasuti kamenci 2 0 suspektan tumor ţuĉne kese 0 1 perforacija ţuĉne kese/apsces/, rasuti kamenci 1 0 povrede ţuĉnih puteva 1 0 konverzija (%) 10.1 0.3 88 4.1.7 VREMENA TRAJANJA OPERACIJE 4.1.7. Vremena pojedinih faza operacije kod bolesnika kod kojih je uraĊena LC i bolesnika kod kojih je uraĊena konverzija u OC Kod 359 ispitanika kod kojih je uraĊena LC prosjeĉno trajanje operacije je bilo 43.8 ± 19.1 minuta(od 19 do 128) . Konverzija sa laparoskopskog u otvoreni pristup je uraĊena kod 10 ispitanika. Od 10 ispitanika kod kojih je uraĊena konverzija sa laparoskopskog u otvoreni pristup kod njih 8 je konverzija uraĊena u toku ili nakon disekcije adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama a razlog su bili multiple i fibrozne adhezije u abdominalnoj duplji i loţi ţuĉne kese, slaba vizuelizacija ili nejasna identifikacija elemenata Calotovog trougla, jaka inflamacija ţuĉne kese sa periholecistiĉnim izlivom, sumnja na karcinom ţuĉne kese, perforacija ţuĉne kese sa apscesnom kolekcijom. Nakon disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu konverzija je uraĊena kod 1 ispitanika, a u toku disekcije ţuĉne kese iz njene loţe kod 1 ispitanika. U prosjeku, odluka o konverziji u OC je donešena nakon 43.0 ± 25.4 minuta sa medijanom 43.0 a kretala se u rasponu od 25.0 do 61.0 minuta. U tabeli 19 je prikazano trajanje pojedinih faza LC i trajanje pojedinih faza LC do konverzije u OC. 89 Tabela 19 Trajanje pojedinih faza operacije kod LC i konverzije u OC Faza operacije LC n=359 Konverzija n=10 prosjeĉno trajanje(min) rang(min) prosjeĉno trajanje(min) broj ispitanika(n) rang(min) plasiranja instrumenata 9.0 ± 2.3 5.0-16.0 11.1 ± 2.3 10 7.0 -15.0 disekcija adhezija ŢK 3.7 ± 4.1 0-35.0 14.5 ± 4.8 9 9.0-25.0 disekcija Calotovog trougla 8.4 ± 5.6 3.0-40.0 25.5 ± 13.4 2 16.0-35.0 disekcija ŢK iz loţe 11.2 ± 6.5 4.0-42.0 19.0 1 lavaţa trbušne duplje 6.5 ± 3.4 2.0-20.0 ekstrakcija ŢK iz abd.duplje 5.3 ± 2.8 2.0-25.0 Ukupno trajanje LC 43.8±19.1 19.0-128.0 43.0±25.4 25.0-61.0 ŢK-ţuĉna kesa 4.1.8 HISTOPATOLOŠKI NALAZ RESECIRANIH ŢUĈNIH KESA Histopatološkim nalazom ekstirpiranih ţuĉnih kesa je utvrĊeno da je akutnih holecistitisa bilo 89(24.1%) a hroniĉnih 280 (75.9%). Od 109 operisanih muškaraca njih 41 (37.6%) je imao akutni holecistitis a kod ţena 48 (18.5%) od 260 operisanih. Prosjeĉna starost bolesnika sa akutnim holecistitisom je bila 53.7 ± 15.7 godina(od 20 do 80) a kod hroniĉnih holecistitisa 51.7 ± 13.5 godina(od 18 do 82). Od 89 akutnih holecistitisa histopatološkim nalazom je kod 15 ispitanika naĊena slaba inflamacija, srednju imflamaciju je imalo 23 a jaku 51. Ćelijska inflamatorna invazija u vidu srednje neutrofilne infiltracije, edem i prisustvo erozivnih formacija mukoznog zida ili jaka neutrofilna infiltracija sa vidljivim apscesnim formacijama, krvarenje i ulceracije mukoze ţuĉne kese udruţene sa fibrozom muskularnog ili subseroznog sloja su bile prisutne kod 53 ispitanika sa akutnim holecistitisom. Kod ispitanika sa hroniĉnim holecistitisom 3 resecirane ţuĉne kese su bile bez inflamacije, 215 je imalo slabu inflamaciju, 52 srednju a jaku 10. 90 U odnosu na konverziju, histopatološki nalaz jake inflamacije kod akutnog holecistitisa je bio prisutan kod 9 ispitanika a 1 ispitanik sa hroniĉnim holecistitisom je imao inflamaciju srednjeg inteziteta i kod njega je dijagnostikovan adenokarcinom ţuĉne kese. U tabeli 20 prikazana je distribucija histopatološkog nalaza resektovanih ţuĉnih kesa u toku LC i konverzije u OC. Tabela 20 Histopatološki nalaz reseciranih ţuĉnih kesa laparoskopskim pristupom i konverzijom u otvorenu holecistektomiju Bolesnici n(%) Akutni holecistitis Hroniĉni holecistitis LC n(%) Konverzija n(%) LC n(%) Konverzija n(%) 80(89,9) 9 (10,1) 279 (99,7) 1 (0,3) nema upale - - 3 - slaba upala 15 - 215 - srednja upala 23 - 52 1 jaka upala 51 9 10 - Ukupno 89 9 279 1 U odnosu na histopatološki nalaz reseciranih ţuĉnih kesa kod 369 ispitanika data je distribucija frekvencija ispitanika u odnosu na intezitet upale(i akutne i hroniĉne) u tabeli 21. Tabela 21 Distribucija histopatološkog nalaza reseciranih ţuĉnih kesa Frekvencija N Procenat % bez upale 3 0.8 mala upala 230 62.3 umjerena upala 75 20.4 jaka upala 61 16.5 Ukupno 369 100 91 Analizirana je korelacija pojedinih faza operacije ispitanika kod kojih je uraĊena laparoskopska operacija i inteziteta inflamacije. Od hirurških parametara u analizu su uzeta vremena svih faza operacije, tj. vrijeme potrebno za plasiranje instrumenata u abdominalnu duplju, vrijeme disekcije adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu, disekcije ţuĉne kese iz njene loţe, lavaţe trbušne duplje sa toplim fiziološkim rastvorom, ekstrakcije ţuĉne kese iz trbušne duplje kao i ukupno trajanje operacije. Vrijeme potrebno za disekciju ţuĉne kese smo definisali kao zbir vremena disekcije adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, vremena disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu i vremena disekcije ţuĉne kese iz njene loţe(tabela 22). Tabela 22 Korelacija vremena pojedinih faza LC i inflamacije 4.2 MODELI KONVERZIJE I POTEŠKOĆA Definisani su statistiĉki modeli konverzije laparoskopskog pristupa u otvoreni i modeli operativnih poteškoća pojedinih faza LC koji su obuhvatili potencijalne prediktore. Za modelovanje konverzije obuhvaćeno je svih 369 ispitanika, 359 ispitanika kod kojih je operacija uraĊena laparoskopskom metodom i 10 kod kojih je uraĊena konverzija. Modeli poteškoća uraĊeni su na 359 ispitanika kod kojih je operacija uraĊena laparoskopskom metodom. Skup varijabli koji smo definisali kao prediktori poteškoća dat je u tabeli 23. Sa znakom plus su oznaĉene varijable koje su prediktori u univarijantnoj logistiĉkoj regresiji. Varijable Ispitanici n(359) koeficijent korelacije Pearson (R) plasiranje instrumenata 359 0.207 disekcija adhezija 359 0.561 disekcija elemenata Calotovog trougla 359 0.738 disekcija ţuĉne kese iz loţe 359 0.793 ekstrakcija ţuĉne kese iz abdominalne duplje 359 0.626 lavaţa trbušne duplje 359 0.743 ukupno trajanje operacije 359 0.838 92 Tabela 23 Parametri statistiĉki znaĉajno povezani sa operativnim poteškoćama Kon-konverzija;Pot-poteškoća; Pot1-Ulazak u peritonealnu duplju; Pot2- Disekcija adhezija; Pot3-Disekcija elemenata Calotovog trougla; Pot4-Disekcija ţuĉne kese iz loţe; Pot5-Ekstrakcija ţuĉne kese iz abd. duplje; MBP- Linearni regresioni model broja poteškoća: ŢK-ţuĉna kesa; BMI-indeks tjelesne teţine; SE-sedimentacija; CRP-C-reaktivni protein Ishodne varijable Ime varijable Kon Pot 1 Pot 2 Pot 3 Pot 4 Pot 5 MBP starost ˃65godina + - + - - - + velika osa ŢK˃10cm + + + + + + - mala osa ŢK˃ 4 cm + + + + + + - debljina zida ŢK˃ 4mm - + + + + + + fibroza zida ŢK - + + + + + - distenzija ŢK + + + + + + - inklaviran kalkulus + + + + + + + periholecistiĉni izliv + + + + - + + kalkuloza – multipla - - + - - + + kalkulusi ˃ 2 cm - + + + + + + adhezije ŢK - + + + + + - color dopler signali ŢK + + + + + + - leukociti ˃ 10 x 109/ L + + + + + + + SE˃ 20/h + + + + + + - amilaze u serumu>120IU/L + + + - - + + amilaze u urinu>380 IU/L + + + + + + + CRP > 5mg/L + + + + + + + tjelesna temperatura ˃37,50C + + + + + + + raniji akutni holecistitis - + + + + + + trajanje bolesti˃36 mjeseci + + + + + + + operacija gornjeg abdomena - + + - + - - operacija donjeg abdomena. - + + + + + - akut. holecistitis pri prijemu + + + + + + + ˃5 ataka bolova duţe od 4h - + + + + + + bolovi prije prijema ˃3 dana + + + - - - - BMI(kg/m2)˃30 - + + + + - - diabetes mellitus + + + + + + + 93 4.2.1 KONVERZIJA Ovaj model obuhvatio je svih 369 ispitanika, 359 kod kojih je operacija uraĊena laparoskopskom metodom i 10 kod kojih je uraĊena konverzija. Od skupa mogućih prediktora prikazanih u tabeli 23 statistiĉku znaĉajnost na nivou 0,1 u predikciji ishoda (konverzija da/ne) na osnovu univarijantne logistiĉke regresija uoĉena je kod varijabli: dob, velika osa ţuĉne kese˃10cm, mala osa ţuĉne kese˃4cm, distenzija ţuĉne kese, inklaviran kalkulus u duktusu cistikusu, periholecistiĉni izliv, prisutni kolor dopler signali ţuĉne kese, leukociti ˃ 10x109/L, sedimentacija ˃ 20/1h, amilaze u serumu ˃ 120 IU/L, amilaze u urinu ˃ 380 IU/L, C-reaktivni protein˃ 5mg/L, trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci, akutni holecistitis pri prijemu, trajanje bolova prije prijema duţe od 3 dana, diabetes melitus. Primjenom multiple logistiĉke regresije tipa backward LR dobijen je model prikazan u tabeli 24. Prediktori konverzije u toku operacije sa taĉnošću od 96,2% su: starost veća od 65 godina i sedimentacija veća od 20/h. Tabela 24 Model konverzije Prediktori konverzije B P Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Starost˃ 65god 2,465 0,003 11,761 2,260 61,217 SE ˃20/h 3,787 0,000 44,105 5,296 367,290 Constant -6,809 1,171 33,790 2,260 61,217 Taĉnost predikcije 96,2% 94 4.2.2 ULAZAK U PERITONEALNU DUPLJU Od skupa mogućih prediktora prikazanih u tabeli 23 statistiĉku znaĉajnost na nivou 0,1 u predikciji ishoda (ulazak u peritonealnu duplju) na osnovu univarijantne logistiĉke regresija uoĉena je kod varijabli: velike osa ţuĉne kese ˃ 10cm, male ose ţuĉne kese ˃ 4cm, debljine zida ţuĉne kese ˃ 4mm, fibroze zida ţuĉne kese, distenzije ţuĉne kese, kalkulusa ţuĉne kese˃ 2 cm, inklaviranog kalkulusa u duktusu cistikusu, periholecistiĉnog izliva, prisutnih adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, prisutnih kolor dopler signala ţuĉne kese, leukocita ˃ 10x109/L, sedimentacije ˃ 20/1h, amilaza u serumu ˃ 120 IU/L, amilaza u urinu ˃380 IU/L, C-reaktivnog proteina ˃ 5mg/L, tjelesne temperature ˃ 37.50 C, ranijeg ataka akutnog holecistitisa, trajanja bolesti duţe od 36 mjeseci, prethodnih operacija u gornjem i donjem abdomenu, akutnog holecistitisa pri prijemu, inicijalnog bola u trbuhu koji je trajao duţe od 4 sata, trajanja bolova prije prijema duţe od 3 dana, indeksa tjelesne mase ˃ 30, diabetes melitusa. Primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise (Wald) dobijen je model prikazan u tabeli 25. Prediktori poteškoća pri kreiranju pneumoperitoneuma i plasiranju radnih instrumenata u abdominalnu duplju u toku operacije sa taĉnošću od 88,3% su: periholecistiĉni izliv, prethodne operacije u donjem abdomenu, indeks tjelesne mase ˃ 30kg/m 2 i diabetes melitus. Tabela 25 MODEL ULAZAK U PERITONEALNU DUPLJU Prediktori pri kreiranju pneumoperitoneuma i plasiranju radnih instrumenata B P Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Periholecistiĉni izliv 2.657 .010 14.250 1.895 107.169 Operacije donjeg abdomena 1.202 .014 3.328 1.279 8.664 BMI (kg/m2 )˃30 4.858 .000 128.803 35.910 461.995 Diabetes mellitus 1.349 .005 3.855 1.509 9.844 Constant -5.155 .000 .006 Taĉnost predikcije 88,3% 95 4.2.3 DISEKCIJA ADHEZIJA Od skupa mogućih prediktora prikazanih u tabeli 23 statistiĉku znaĉajnost na nivou 0,1 u predikciji ishoda (disekcija athezija) na osnovu univarijantne logistiĉke regresija uoĉena je kod varijabli: debljine zida ţuĉne kese ˃ 4mm, fibroze zida ţuĉne kese, distenzije ţuĉne kese, kalkulusa ţuĉne kese˃2 cm, inklaviranog kalkulusa u duktusu cistikusu, periholecistiĉnog izliva, prisutnih adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, prisutnih kolor dopler signala ţuĉne kese, velike osa ţuĉne kese ˃ 10cm, male ose ţuĉne kese ˃ 4cm, multiple kalkuloze ţuĉne kese, leukocita ˃ 10x109/L, sedimentacije ˃ 20/1h, amilaza u serumu ˃ 120 IU/L, amilaza u urinu ˃ 380 IU/L, C-reaktivnog proteina ˃ 5mg/L, ranijeg ataka akutnog holecistitisa, trajanja bolesti duţe od 36 mjeseci, prethodnih operacija u gornjem i donjem abdomenu, akutnog holecistitisa pri prijemu, inicijalnog bola u trbuhu koji je trajao duţe od 4 sata, trajanja bolova prije prijema duţe od 3 dana, indeksa tjelesne mase ˃ 30kg/m2, diabetes melitusa, tjelesne temperature˃37.50 C, starost ˃ 65.godina. Primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise (Wald) dobijen je model prikazan u tabeli 26. Tabela 26 MODEL DISEKCIJA ADHEZIJA ŢUĈNE KESE SA OKOLNIM STRUKTURAMA Prediktori konverzije B P Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Adhezije ţuĉne kese 6,418 ,000 612,589 120,582 3112,129 ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata 2,450 ,007 11,588 1,926 69,705 Constant -5,386 ,000 ,005 Taĉnost predikcije 95,3% Prediktori poteškoća pri disekciji adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama u toku operacije sa taĉnošću od 95.3% su: adhezije ţuĉne kese i inicijalni bol koji traje duţe od 4 sata. 96 4.2.4 POTEŠKOĆE PRI DISEKCIJI ARTERIJE I DUKTUSA CISTIKUSA U CALOTOVOM TROUGLU Od skupa mogućih prediktora prikazanih u tabeli 23 statistiĉku znaĉajnost na nivou 0,1 u predikciji ishoda (disekcija elemenata Calotovog trougla) na osnovu univarijantne logistiĉke regresija uoĉena je kod varijabli: distenzije ţuĉne kese, debljine zida ţuĉne kese ˃ 4mm, fibroze zida ţuĉne kese, kalkulusa ţuĉne kese ˃ 2 cm, inklaviranog kalkulusa u duktusu cistikusu, periholecistiĉnog izliva, prisutnih adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, prisutnih kolor dopler signala ţuĉne kese, leukocita ˃ 10x109/L, sedimentacije ˃ 20/h, amilaza u urinu ˃ 380 IU/L, C-reaktivnog proteina ˃ 5mg/L, ranijeg ataka akutnog holecistitisa, trajanja bolesti duţe od 36 mjeseci, prethodnih operacija u donjem abdomenu, akutnog holecistitisa pri prijemu, inicijalnog bola u trbuhu koji je trajao duţe od 4 sata, indeksa tjelesne mase ˃ 30, diabetes melitusa, tjelesne temperature ˃ 37.50 C, velike ose ţuĉne kese ˃10cm, male ose ţuĉne kese ˃ 4cm. Primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise (Wald) dobijen je model prikazan u tabeli 27. Prediktori poteškoća pri disekciji elemenata Calotovog trougla u toku operacije sa taĉnošću od 87,5% su: fibroza zida ţuĉne kese, inklaviran kalkulus u duktusu holedohusu, C-reaktivni protein ˃ 5 mg/L. Tabela 27 MODEL DISEKCIJE CALOTOVOG TROUGLA Prediktori poteškoća pri disekciji elemenata Calotovog trougla B P Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Fibroza zida ţuĉne kese 3.160 .000 23.568 8.893 62.461 Inklaviran kalkulus u duktusu cistikusu 2.084 .004 8.040 1.961 32.962 C-reaktivni protein ˃5mg/L 1.708 .034 5.517 1.137 26.771 Constant 3.801 .014 44.728 Taĉnost predikcije 87,5% 97 4.2.5 DISEKCIJA ŢUĈNE KESE Od skupa mogućih prediktora prikazanih u tabeli 23 statistiĉku znaĉajnost na nivou 0,1 u predikciji ishoda (Disekcija ţuĉne kese) na osnovu univarijantne logistiĉke regresija uoĉena je kod varijabli: debljine zida ţuĉne kese ˃ 4mm, fibroze zida ţuĉne kese, velike ose ţuĉne kese ˃ 10cm, male ose ţuĉne kese ˃4cm, kalkulusa ţuĉne kese ˃ 2 cm, inklaviranog kalkulusa u duktusu cistikusu, distenzije ţuĉne kese, prisutnih adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, prisutnih kolor dopler signala ţuĉne kese, leukocita ˃ 10x10 9/L, sedimentacije ˃ 20/1h, amilaza u urinu ˃380 IU/L, C-reaktivnog proteina ˃5mg/L, ranijeg ataka akutnog holecistitisa, trajanja bolesti duţe od 36 mjeseci, prethodnih operacija u donjem abdomenu, akutnog holecistitisa pri prijemu, inicijalnog bola u trbuhu koji je trajao duţe od 4 sata, indeksa tjelesne mase ˃ 30, diabetes melitusa, tjelesne temperature ˃ 37.50 C. Primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise (Wald) dobijen je model prikazan u tabeli 28. Tabela 28 MODEL DISEKCIJE ŢUĈNE KESE Prediktori poteškoća pri disekciji ţuĉne kese iz loţe B P Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Fibroza zida ţuĉne kese 2.265 .000 9.632 3.177 29.199 Kalkulusi ţuĉne kese ˃ 2cm 1.095 .017 2.988 1.216 7.341 Tjelesna temperature ˃37.50 C 1.362 .046 3.902 1.025 14.857 Raniji akutni holecistitis 4.179 .000 65.272 19.763 215.576 Akutni holecistitis pri prijemu 2.723 .000 15.224 4.593 50.459 Constant -3.912 .000 .020 Taĉnost predikcije 90,5% 98 Prediktori poteškoća pri disekciji ţuĉne kese iz njene loţe u toku operacije sa taĉnošću od 90,5% su: fibroza zida ţuĉne kese, kalkulusi ţuĉne kese ˃ 2cm, tjelesna temperatura˃ 37.50 C, raniji akutni holecistitis, akutni holecistitis pri prijemu. 4.2.6 EKSTRAKCIJA ŢUĈNE KESE IZ ABDOMENA Od skupa mogućih prediktora prikazanih u tabeli 23 statistiĉku znaĉajnost na nivou 0,1 u predikciji ishoda (Ekstrakcija zucne kese iz abdomena) na osnovu univarijantne logistiĉke regresija uoĉena je kod varijabli: velike ose ţuĉne kese ˃10cm, male ose ţuĉne kese ˃ 4cm, debljine zida ţuĉne kese ˃4mm, fibroze zida ţuĉne kese, distenzije ţuĉne kese, kalkulusa ţuĉne kese ˃2 cm, inklaviranog kalkulusa u duktusu cistikusu, periholecistiĉnog izliva, prisutnih adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, prisutnih kolor dopler signala ţuĉne kese, leukocita ˃10x109/L, sedimentacije ˃20/1h, amilaza u serumu ˃120 IU/L , amilaza u urinu ˃380 IU/L, C-reaktivnog proteina ˃5mg/L, ranijeg ataka akutnog holecistitisa, trajanja bolesti duţe od 36 mjeseci, prethodnih operacija u donjem abdomenu, akutnog holecistitisa pri prijemu, inicijalnog bola u trbuhu koji je trajao duţe od 4 sata, diabetes melitusa, tjelesne temperature pri prijemu ˃37.50 C. Primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise (Wald) dobijen je model prikazan u tabeli 29. Tabela 29 MODEL EKSTRAKCIJE ŢUĈNE KESE IZ ABDOMENA Prediktori konverzije B p Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm 2.578 .000 13.175 5.621 30.878 Trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci 1.272 .006 3.568 1.431 8.897 Constant -3.851 .000 .021 Taĉnost predikcije 89,4% Prediktori poteškoća u toku ekstrakcije ţuĉne kese iz abdominalne duplje sa taĉnošću od 89,4% su: debljina zida ţuĉne kese ˃4mm i trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci. 99 4.2.7 MODEL BROJA POTEŠKOĆA Skoro polovina ispitanika kod kojih je uradjena LC-184(49,9%) nije imalo poteškoća pri operativnom zahvatu a 175(48.7%) je imalo jednu ili više poteškoća , dok u grupi ispitanika kod kojih je uraĊena konverzija preovladavaju ispitanici sa većim brojem poteškoća, tabela 30. Tabela 30 Distribucija broja poteškoća Broj poteškoća Konvezija Ukupno Ne Da 0 184 0 184 1 71 0 71 2 43 1 44 3 28 2 30 4 25 2 27 5 8 5 13 Ukupno 359 10 369 Za grupu ispitanika kod kojih je uraĊena laparoskopska operacija kao potencijalne prediktore broja poteškoća uzeli smo sledeće varijable: starost ˃65.godina, tjelesna temperatura ˃37.50 C, debljina zida ţuĉne kese ˃4mm, kalkulusi ţuĉne kese ˃2 cm, inklaviran kalkulus u duktusu cistikusu ili Hartmanovom špagu, periholecistiĉni izliv, multiplu kalkulozu ţuĉne kese, leukocite ˃10x109/L, amilaze u serumu ˃120 IU/L, amilaze u urinu ˃380IU/L, C-reaktivni protein ˃5mg/L, raniji ataci akutnog holecistitisa, trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci, akutni holecistitis pri prijemu, inicijalni bol u trbuhu koji je trajao duţe od 4 sata, diabetes melitus. Primjenom multiplog linearnog regresionog modela u kome je broj poteškoća bio ishodna varijabla a ranije navedene varijable potencijalni prediktori dobili smo sledeći model, tabela 31. 100 Tabela 31 Model broja poteškoća Varijable modela Nestandardizovani koeficijent SC t P Stat coll B SE Beta Tolerance (Constant) ,801 ,275 2,914 ,004 Raniji akutni holecistitis 1.264 .135 .351 9.394 .000 .538 Debljina zida mm (˃ 4mm) 1.152 .150 .320 7.702 .000 .436 Akutni holecistitis pri prijemu .660 .124 .196 5.328 .000 .554 kalkulusi ˃ 2 cm .448 .087 .157 5.135 .000 .800 ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata .550 .162 .129 3.403 .001 .525 Diabetes mellitus .412 .106 .111 3.876 .000 .909 Trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci .304 .105 .105 2.886 .004 .571 Periholecistiĉni izliv .525 .226 .076 2.316 .021 .704 Sumarne karakteristike modela R2 = 0,737; AR2 = 0,731 Durbin-Watson = 2,012 F= 122,639; p = 0,000 Varijable u tabeli poreĊane su po svom uticaju u opadajućem redu, što znaĉi da varijabilitetu ishodne varijable (broj poteškoća) najviše doprinosi promjena varijable raniji holecistitis (ima/nema) a najmanje promena varijable periholecistiĉni izliv (ima/nema). 101 4.3 MODELI VREMENA POJEDINIH FAZA LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE U ovom dijelu prikazali smo rezultate modelovanja vremena pojedinih operativnih faza u toku LC. Primijenjen je linearni regresini model a rezultat su dati tabelarno. U tabelama su prikazani statistiĉki znaĉajni prediktori i karakteristike modela. Analiza vremena pojedinih faza operacije uraĊena je u skupu od 359 ispitanika operisanih laparaskopskom metodom. Prva faza (I) operacije je plasiranje instrumenata, druga (II) disekcija adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, , treća (III) disekcija elementata Calotovog trougla, ĉetvrta (IV) disekcija ţuĉne kese iz njene loţe, peta (V) ekstrakcija ţuĉne kese i šesta (VI) lavaţa trbušne duplje. TakoĊe smo generisali i model ukupnog vremena operacije (VII) i model vremena disekcije ţuĉne kese (VIII). Vrijeme potrebno za disekciju ţuĉne kese je definisano kao zbir vremena disekcije adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, vremena disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu i vremena disekcije ţuĉne kese iz njene loţe. U sledećoj tabeli(tabela 32) sa znakom plus(+) su oznaĉene varijable koje su statitistiĉki znaĉajni prediktori u univarijantnoj logistiĉkoj regresiji. 102 Tabela 32 Potencijalni prediktori modela vremena pojedinih faza operacije Opis varijable Ishodne varijable faze operacije I II III IV V VI VII VIII Starost veća od 65 godina - - - - + - - - Velika osa ˃10 cm - - - - - - + - Mala osa ˃ 4 cm - - - - - - + - Debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm - - - + + + + + Fibroza zida ţuĉne kese - + + - - - - + Distenzija ţuĉne kese - - + - - - - + Inklaviran kalkulus u duktusu cistikusu - - - + + + - + Periholecistiĉni izliv + + + + + + + + Multipla kalkuloza - - - + + + - + kalkulusi ˃ 2 cm + - - + + + - + Adhezije ţuĉne kese + - - - - - + - Color dopler signali ţuĉne kese - - + - - - - + Leukociti ˃ 10 x 109/L + - + + + + + + SE ˃ 20/h - + + - - - + + Amilaze u serumu >120 IU/L - + - + + + + + Amilaze u urinu >380 IU/L - - + + + + - + CRP > 5mg/L - - - + + + + + Tjelesna temperatura ˃ 37,50C + + + + + + + + Raniji akutni holecistitis - + + + + + + + Trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci + + + + + + + + Operacija gornjeg abdomena - + + - - - + + Operacija donjeg abdomena - + - - - - + Akutni holecistitis pri prijemu + + + + + + + + ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata + + + + + + + + Trajanje bolova prije prijema više od 3 dana + + + - - - + + BMI (kg/m2 )˃ 30 + + - - - - + + Diabetes mellitus + + + + + + + + 103 4.2.1 MODEL VREMENA PLASIRANJA INSTRUMENATA Potencijalni prediktori modela vremena plasiranja instrumenata oznaĉeni su znakom plus(+) u tabeli 32, a ishodna varijabla je vrijeme plasiranja instrumenata. Model je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja ĉiji rezultati su dati u tabeli 33. Tabela 33 Linearni regresioni model vremena plasiranja instrumenata Varijable modela UC SC t P Stat coll B SE Beta Tolerance (Constant) 7,559 ,098 76,864 ,000 BMI (kg/m2 )˃ 30 3,803 ,154 ,780 24,717 ,000 ,963 Periholecistiĉni izliv ,982 ,367 ,085 2,676 ,008 ,944 Trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci ,358 ,155 ,074 2,311 ,021 ,927 Sumarne karakteristike modela R2 = 0,660; AR2 = 0,657 Durbin-Watson = 1,999 F= 229,229 ; p = 0,000 Varijable u tabeli poreĊane su po svom uticaju u opadajućem redu, što znaĉi da varijabilitetu ishodne varijable (vrijeme plasiranja instrumenata) najviše doprinosi promjena varijable BMI˃30 (ima/nema) a najmanje promjena varijable trajanje bolesti duţe od 36 meseci (da/ne). 104 4.2.2 MODEL VREMENA DISEKCIJA ADHEZIJA Za modelovanje vremena disekcije adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama obuhvatili smo samo 81 ispitanika koliko ih ima ultrazvuĉni nalaz o postojanju adhezija ţuĉne kese. Potencijalni prediktori modela vremena disekcije adhezija ţuĉne kese oznaĉeni su znakom plus u tabeli 32, a ishodna varijabla je vrijeme disekcije adhezija (faza II). Model je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja ĉiji rezultati su dati u tabeli 34. Tabela 34 Model vremena disekcija adhezija Varijable modela UC SC T P Stat coll B SE Beta Tolerance (Constant) 7.563 .543 13.933 .000 Trajanje bolova prije prijema duţe od 3 dana 6.907 1.704 .414 4.055 .000 .785 ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata 2.673 1.010 .269 2.647 .010 .794 Operacija gornjeg abdomena 2.657 1.217 .202 2.184 .032 .963 Sumarne karakteristike modela R2 = 0,368; AR2 = 0,344 Durbin-Watson = 1,910 F= 14,971 ; p = 0,000 Varijable u tabeli poreĊane su po svom uticaju u opadajućem redu, što znaĉi da varijabilitetu ishodne varijable (vrijeme disekcije adhezija) najviše doprinosi promjena varijable trajanje bolova prije prijema ˃ 3 dana (ima/nema) a najmanje promjena varijable operacija gornjeg abdomena (da/ne). 105 4.2.3 MODEL VREMENA DISEKCIJE ELEMENTATA CALOTOVOG TROUGLA Potencijalni prediktori modela vremena disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu oznaĉeni su znakom plus u tabeli 32 a ishodna varijabla je vrijeme desekcije elemenata Calotovog trougla (faza III). Model je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja ĉiji rezultati su dati u tabeli 35. Tabela 35 Varijable modela UC SC t P Stat coll B SE Beta Tolerance (Constant) 12.912 1.426 9.055 .000 Fibroza zida ţuĉne kese 3.429 .525 .272 6.530 .000 .573 Color dopler signali ţuĉne kese 3.436 .579 .253 5.930 .000 .548 Periholecistiĉni izliv 6.104 1.061 .219 5.752 .000 .687 Amilaze u urinu >380 IU/L 2.817 .879 .153 3.204 .001 .433 ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata 2.112 .710 .123 2.976 .003 .583 Sumarne karakteristike modela R2 = 0,651; AR2 = 0,645 Durbin-Watson = 1,912 F= 109,205 ; p = 0,000 Varijable u tabeli poreĊane su po svom uticaju u opadajućem redu, što znaĉi da varijabilitetu ishodne varijable (vrijeme disekcije elemenata Calotovog trougla) najviše doprinosi promjena varijable fibroza (da/ne) a najmanje promjena varijable ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata. 106 4.2.4 MODEL VREMENA DISEKCIJE ŢUĈNE KESE Potencijalni prediktori modela vremena disekcije ţuĉne kese iz njene loţe oznaĉeni su znakom plus u tabeli 32, a ishodna varijabla vrijeme disekcije ţuĉne kese iz njene loţe (faza IV). Model je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja ĉiji rezultati su dati u tabeli 36. Tabela 36 UC SC t P Stat coll B SE Beta Tolerance (Constant) 7.545 .251 30.086 .000 Raniji akutni holecistitis 3.762 .705 .224 5.339 .000 .416 Fibroza zida ţuĉne kese 3.032 .716 .207 4.236 .000 .305 Tjelesna temperatura ˃ 37,50C 3.475 .969 .194 3.586 .000 .251 Amilaze u urinu >380 IU/L 3.983 .931 .187 4.280 .000 .383 Leukociti ˃ 10 x 100/L 2.794 .951 .163 2.937 .004 .237 Akutni holecistitis pri prijemu 2.527 .906 .161 2.789 .006 .220 Periholecistiĉni izliv 4.341 1.055 .134 4.117 .000 .688 BMI (kg/m2 )˃ 30 .866 .377 .063 2.294 .022 .963 Sumarne karakteristike modela R2 = 0,744; AR2 = 0,738 Durbin-Watson = 1,750 F= 126,911 ; p = 0,000 Varijable u tabeli poreĊane su po svom uticaju u opadajućem redu, što znaĉi da varijabilitetu ishodne varijable (vrijeme disekcije ţuĉne kese iz njene loţe) najviše doprinosi promjena varijable raniji akutni holecistitis (da/ne) a najmanje promjena varijable BMI ˃ 30kg/m2. 107 4.2.5 MODEL VREMENA EKSTRAKCIJA ŢUĈNE KESE Potencijalni prediktori modela vremena ekstrakcije ţuĉne kese iz abdominalne duplje oznaĉeni su znakom plus u tabeli 32, a ishodna varijabla vrijeme ekstrakcija ţuĉne kese (faza V). Model je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja ĉiji rezultati su dati u tabeli 37. Tabela 37 Varijable modela UC SC t P Stat coll B SE Beta Tolerance (Constant) 3.886 .148 26.195 .000 Akutni holecistitis pri prijemu 1.973 .419 .294 4.714 .000 kalkulusi ˃ 2 cm 1.633 .253 .288 6.456 .000 .342 Amilaze u urinu >380 IU/L 2.227 .594 .244 3.751 .000 .670 Debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm 1.487 .394 .207 3.770 .000 .313 Periholecistiĉni izliv 2.556 .617 .185 4.141 .000 .442 Trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci 1.041 .240 .180 4.329 .000 .669 Tjelesna temperatura ˃ 37,50C -1.283 .559 -.167 -2.296 .022 .772 Multipla kalkuloza -1.585 .290 -.223 -5.457 .000 .252 Amilaze u serumu > 120 IU/L -3.084 .646 -.243 -4.774 .000 .796 Sumarne karakteristike modela R2 = 0,536; AR2 = 0,524 Durbin-Watson = 1,751 F= 44,747 ; p = 0,000 Varijable u tabeli poreĊane su po svom uticaju u opadajućem redu, što znaĉi da varijabilitetu ishodne varijable (vrijeme ekstrakcije ţuĉne kese) najviše doprinosi promjena varijable akutni holecistitis pri prijemu (da/ne) a najmanje promjena varijable amilaze u serumu ˃ 120 IU/L. 108 4.2.7 MODEL UKUPNOG VREMENA OPERACIJE Potencijalni prediktori modela vremena ukupnog trajanja LC oznaĉeni su znakom plus u tabeli 32, a ishodna varijabla je ukupno vrijeme operacije (faza VII). Model je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja ĉiji rezultati su dati u tabeli 38. Tabela 38 Model ukupnog trajanja operacije Varijable modela NSK SK T P Stat coll B SE Beta Tolerance (Constant) 42.061 3.641 11.552 .000 Debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm 10.610 1.839 .214 5.771 .000 .375 Akutni holecistitis pri prijemu 8.761 2.138 .189 4.098 .000 .242 Periholecistiĉni izliv 17.228 2.645 .180 6.512 .000 .671 Raniji akutni holecistitis 8.237 1.689 .166 4.876 .000 .445 Velika osa ˃ 10 cm 8.219 2.518 .159 3.265 .001 .216 Adhezije ţuĉne kese 6.955 1.414 .152 4.919 .000 .539 BMI (kg/m2)˃ 30 5.595 .940 .138 5.952 .000 .953 Leukociti ˃ 10 x 109/L 5.561 2.481 .110 2.241 .026 .214 Trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci 3.580 1.210 .090 2.959 .003 .562 Trajanje bolova prije prijema duţe od 3 dana 7.650 3.013 .066 2.539 .012 .766 Sumarne karakteristike modela R2 = 0,821; AR2 = 0,816 Durbin-Watson = 1,741 F= 144,939 ; p = 0,000 NSK – nestandardizovani koeficijent i njegova standardna greška SK – standardizovani koeficijent Varijable u tabeli poreĊane su po svom uticaju u opadajućem redu, što znaĉi da varijabilitetu ishodne varijable (vrijeme ukpnog trajanja operacije) najviše doprinosi promjena varijable debljina zida ţuĉne kese˃4mm (da/ne) a najmanje promjena varijable trajanje bolova prije prijema duţe od 3 dana. Tumaĉenje vrijednosti koeficijenta B: oĉekivana promjena ukupnog vremena operacija kada se vrijednost nakog prediktora promijeni za jediniĉnu mjeru pri ĉemu vrijednost ostalih prediktora je fiksirana. 109 4.2.8 MODEL VREMENA DISEKCIJE ŢUĈNE KESE Potencijalni prediktori modela vremena potrebnog za disekciju ţuĉne kese oznaĉeni su znakom plus u tabeli 32, a ishodna varijabla ukupno vrijeme disekcije koja podrazumijeva vrijeme disekcije adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, vrijeme disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu i vrijeme disekcije ţuĉne kese iz njene loţe. Model je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja ĉiji rezultati su dati u tabeli 39. Tabela 39 Model trajanja disekcije ţuĉne kese Varijable modela UC SC T P Stat coll B SE Beta Tolerance (Constant) 32,661 3,541 9,225 ,000 Inklaviran kalkulus 7,834 1,378 ,230 5,685 ,000 ,370 Raniji akutni holecistitis 7,540 1,404 ,208 5,372 ,000 ,405 Periholecistiĉni izliv 11,900 2,098 ,171 5,672 ,000 ,671 Fibroza zida ţuĉne kese 5,303 1,689 ,168 3,139 ,002 ,212 Debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm 4,810 1,742 ,133 2,760 ,006 ,263 Amilaze u urinu >380 IU/L -6,005 2,039 -,131 -2,945 ,003 ,308 Tjelesna temperatura ˃ 37,50C 3,841 1,805 ,099 2,128 ,034 ,280 Inicijalni bol duţe od 4 sata 3,562 1,550 ,083 2,299 ,022 ,467 Amilaze u serumu. >120 IU/L 5,059 2,307 ,079 2,193 ,029 ,466 Sumarne karakteristike modela R2 = 0,789, AR2 = 0,783 Durbin-Watson = 1,796 F= 129,863 ; p = 0,000 Varijable u tabeli poreĊane su po svom uticaju u opadajućem redu, što znaĉi da varijabilitetu ishodne varijable (vremena disekcije zuĉne kese) najviše doprinosi promjena varijable inklaviran kalkulus (da/ne) a najmanje promjena varijable amilaze seumu. > 120 IU/L. Tumaĉenje vrijednosti koeficijenta B: oĉekivana promjena ukupnog vremena operacije kada se vrijednost nekog prediktora promijeni za jediniĉnu mjeru pri ĉemu vrijednost ostalih prediktora je fiksirana. 110 4.4 INDEKS OPERATIVNIH POTEŠKOĆA 4.4.1 INDEKS OPERATIVNIH POTEŠKOĆA (ukupno vrijeme operacije) Indeks operativnih poteškoća definisali smo na osnovu linearnog regresionog modela, tabela 40. Imajući u vidu da su svi prediktori dihotomni, Indeks poteškoća za ukupno vrijeme operacije definiše oĉekivanu promjenu (izraţenu u procentima) ukupnog vremena operacije kada se vrijednost nekog prediktora promijeni za jednu jediniĉnu mjeru, pri ĉemu su vrijednosti ostalih predikora fiksirane. Tabela 40 Varijable modela NSK SK IP B SE Beta (Constant) 42.061 3.641 Debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm 10.610 1.839 .214 16 Akutni holecistitis pri prijemu 8.761 2.138 .189 14 Periholecistiĉni izliv 17.228 2.645 .180 13 Raniji akutni holecistitis 8.237 1.689 .166 12 Velika osa ˃ 10 cm 8.219 2.518 .159 12 Adhezije ţuĉne kese 6.955 1.414 .152 11 BMI (kg/m2) ˃ 30 5.595 .940 .138 10 Leukociti ˃10 x 109/L 5.561 2.481 .110 8 Trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci 3.580 1.210 .090 7 Trajanje bolova prije prijema duţe od 3 dana 7.650 3.013 .066 5 UKUPNO 100 NSK – nestandardizovani koeficijent i njegova standardna greška SK – standardizovani koeficijent IP – Indeks poteškoća 111 4.4.1 INDEKS OPERATIVNIH POTEŠKOĆA (ukupno vrijeme disekcije ţuĉne kese) Indeks operativnih poteškoća -ukupno vrijeme disekcije ţuĉne kese- definisali smo na osnovu linearnog regresionog modela, tabela 41. Imajući u vidu da su svi prediktori dihotomni, Indeks poteškoća za ukupno vrijeme disekcije ţuĉne kese definiše oĉekivanu promjenu (izraţenu u procentima) ukupnog vremena disekcije ţuĉne kese kada se vrijednost nekog prediktora promijeni za jednu jediniĉnu mjeru, pri ĉemu su vrijednosti ostalih prediktora fiksirane. Tabela 41 Indeks operativnih poteškoća Varijable modela UC SC IPU B Beta (Constant) 32,661 3,541 Inklaviran kalkulus 7,834 1,378 ,230 25 Raniji akutni holecistitis 7,540 1,404 ,208 22 Periholecistiĉni izliv 11,900 2,098 ,171 18 Fibroza zida ţuĉne kese 5,303 1,689 ,168 18 Debljina zida ţuĉne kese veća od 4mm 4,810 1,742 ,133 14 Amilaze u urinu >380 IU/L -6,005 2,039 -,131 -14 Tjelesna temperatura ˃ 37,50C 3,841 1,805 ,099 11 ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata 3,562 1,550 ,083 9 Amilaze u serumu. >120 IU/L 5,059 2,307 ,079 9 Ukupno 100 NSK – nestandardizovani koeficijent i njegova standardna greška; SK – standardizovani koeficijent; IP – Indeks poteškoća 112 4.5 PREDVIĐANJE TEŠKE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE Tešku laparoskopsku holecistektomiju(TLC) smo definisali kao LC koju su karakterisale brojne operativne poteškoće koje su znaĉajno produţile duţinu trajanja operacije (prosjeĉno vrijeme LC + najmanje jedna SD). Prosjeĉno vrijeme LC je iznosilo 43.9±19.4 minuta (od19 do 128). TLC je uradjena kod 55(15.3%) bolesnika sa prosjeĉnim trajanjem 80.7±16.1 minut(od 64 do 128). Uĉestalost operativnih poteškoća u pojedinim fazama LC je prikazana u tabeli 42. Tabela 42 Distribucija bolesnika sa poteškoćama u toku LC Faze operacije TLC DA (n = 55) NE (n= 304) P Ulazak u peritonealnu duplju 25 ( 45.5%) 51 ( 16.8%) < 0,01 Disekcija adhezija 35 ( 63.6%) 33 ( 10.9%) < 0,01 Disekcija Calotovog trougla 51 ( 92.7%) 28 ( 9.2%) < 0,01 Disekcija ţuĉne kese 55 (100.0%) 70 ( 23.0%) < 0,01 Ekstrakcija ţuĉne kese 30 ( 54.5%) 10 ( 3.3%) < 0,01 Ukupno vrijeme trajanja operacije evidentirano je kod 359 bolesnika(konverzija u otvorenu proceduru je uradjena kod 10(2.7%) bolesnika a prosjeĉno trajanje operacije do momenta prelaska na otvorenu proceduru je bilo 43±25.5 minuta (od 25 do 61). Posmatrajući ukupno vrijeme trajanja operacije kao ishodnu varijablu a poteškoće(faze operacije) kao moguće prediktore definisali smo linearni regresioni model vremena trajanja operacije. Glavni doprinos vremenu trajanja operacije su bile poteškoće u toku disekcije Calotovog trougla (β=0,377) i disekcije ţuĉne kese (β=0,376), potom disekcija adhezija(β=0.174) i ulazak u peritonealnu duplju(β= 0,123 a najmanji od ekstrakcija ţuĉne kese iz abdomena (β=0,108). Distribucija potencijalnih kliniĉkih, ultrasonografskih i hematološko-biohemijskih prediktora TLC je prikazan u tabeli 43. 113 Tabela 43 Distribucija analiziranih kliniĉkih, ultrasonografskih i laboratorijskih prediktora Varijable TLC DA(n = 55) NE (n= 304) P Starost ˃ 65 godina 11 (20.0%) 57 (18.8%) 0.828 Pol (M/F) 23 (41.8%) 80 (26.3%) 0.019 BMI (kg/m2)˃30 28 (50.9%) 93 (30.6%) < 0.01 Diabetes mellitus 18 (32.7%) 43 (14.1%) < 0.01 Velika osa ţuĉne kese ˃10 cm 39 (70.9%) 20 ( 6.6%) < 0.01 Mala osa ţuĉne kese ˃ 4 cm 43 (78.2%) 46 (15.1%) < 0.01 Debljina zida ţuĉne kese ˃4mm 48 (87.3%) 17 ( 5.8%) < 0.01 Fibroza zida ţuĉne kese 52 (94.5%) 44 (14.5%) < 0.01 Distenzija ţuĉne kese 39 (70.9%) 20 ( 6.6%) < 0.01 Inklaviran kalkulus 40 (72.2%) 37 (12.2%) < 0.01 Periholecistiĉni izliv 15 (27.3%) 0 ( 0.0%) < 0.01 kalkulusi ˃ 2 cm 43 (78.2%) 97 (31.9%) < 0.01 Adhezije ţuĉne kese 35 (36.6%) 46 (15.1%) < 0.01 Leukocitoza ˃10x10 9g/L 40 (72.7%) 22 ( 7.2%) < 0.01 SE ˃ 20/h 37 (67.3%) 11 ( 3.6%) < 0.01 Amilaze serumu >120 IU/L 17 (30.9%) 1 ( 0.3%) < 0.01 Amilaze u urinu > 380 IU/L 31 (56.4%) 6 ( 2.0%) < 0.01 CRP >5mg/L 39 (70.0%) 21 ( 6.0%) < 0.01 Tjelesna temperatura ˃ 37,50 C 37 (67.3%) 18 ( 5.9%) < 0.01 Raniji akutni holecistitis 15 (27.3%) 50 (16.4%) 0.55 Trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci 41 (74.5%) 86 (28.3%) < 0.01 Operacija gornjeg abdomena 5 ( 9.1%) 9 ( 3.0%) 0.031 Operacija donjeg abdomena 20 (36.4%) 54 (17.8%) < 0.01 Akutni holecistitis pri prijemu 40 (72.7%) 38 (12.5%) < 0.01 ˃5ataka bolova trajanja duţeg od 4 sata 33 (60.0%) 10 ( 3.3%) < 0.01 Trajanje bolova prije prijema ˃3 dana 9 (16.4%) 1 ( 0.3%) < 0.01 114 TLC je bila ĉešća kod bolesnika muškog pola(p˂0.01), BMI˃30kg/m2(p˂0.01) i bolesnika sa diabetes mellitusom(p˂0.01)-tabela 44. Tabela 44 Odnos osnovnih karakteristika bolesnika sa TLC univarijantnom i multivarijantnom analizom Univariate Multivariate Varijable Odds Ratio 95% CI P Odds ratio 95% CI P Starost ˃65 1.08 0.53 – 2.23 0.828 0.75 0.34 – 1.65 0.474 Pol (M/F) 2.01 1.11 – 2.64 0.021 2.55 1.35 – 4.81 0.004 BMI˃ 30 2.35 1.31 – 4.21 < 0.01 2.37 1.28 – 4.42 0.006 Diabetes mellitus 2.95 1.54 – 5.65 < 0.01 2.97 1.45 – 6.08 0.003 Taĉnost predikcije 92,2%; Hosmer and Lemeshow Test χ2 = 0,833, p=0,842 Udruţenost TLC je bila ĉešća sa ultrasonografskim nalazom debljine zida ţuĉne kese ˃4mm(p˂0.05) i fibrozom zida zuĉne kese(p˂0.05 )-tabela 45. Tabela 45 Odnos TLC sa US parametrima u univarijantnoj i multivarijantnoj analizi Univariate Multivariate Varijable Odds Ratio 95% CI P Ods ratio 95% CI P Velika osa ţuĉne kese˃10 cm 34.61 16.55 – 72.38 < 0.01 2.07 0.139 – 30.71 0.598 Mala osa ţuĉne kese˃4 cm 20.10 9.86 – 40.99 < 0.01 2.80 0.43 – 18.16 0.281 Debljina zida ţuĉne kese >4mm 115.76 45.60 – 293.92 < 0.01 4.52 1.09 – 18.77 0.038 Fibroza zida ţuĉne kese 102.42 30.64 – 342.39 < 0.01 9.91 1.34 – 73.58 0.025 Inklaviran kalkulus 19.24 9.69 – 38.21 < 0.01 5.00 0.22 – 116.80 0.316 kalkulusi˃2 cm 7.65 3.86 – 15.15 < 0.01 2.21 0.64 – 7.61 0.208 Adhezije ţuĉne kese 9.82 5.21 – 18.28 < 0.01 2.27 0.63 – 8.38 0.220 Taĉnost predikcije 92,2%; Hosmer and Lemeshow Test χ2 = 0,833, p=0,842 115 Leukocitoza ˃10x10 9g/L(p˂0.05) i amilaze u urinu>380IU/L(p˂0.05) su ĉešće bili prisutni kod bolesnika sa TLC-tabela 46. Tabela 46 Odnos TLC i hematološko-biohemijskih parametra univarijantnom i multivarijantnom analizom Univariate Multivariate Varijable Odds Ratio 95% CI P Odds ratio 95% CI P Leukocitoza ˃10x10 9g/L 34.18 16.39 – 71.29 < 0.01 4.63 1.20 – 17.87 0.026 SE ˃ 20/h 54.75 24.01 – 124.86 < 0.01 2.186 0.30 – 15.75 0.438 Amilaze serumu>120 IU/L 135.55 117.54 – 1047.5 < 0.01 3.47 033 – 36.23 0.299 Amilaze u urinu >380 IU/L 64.15 24.37 – 168.90 < 0.01 4.85 1.15 – 20.54 0.032 CRP >5 g/L 32.85 15.80 – 68.265 < 0.01 2.024 036 – 11.361 0.423 Taĉnost predikcije 92,2%; Hosmer and Lemeshow Test χ2 = 0,833, p=0,842 Od parametara ranijeg kliniĉkog nalaza trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci(p˂0.01) je bilo ĉešće povezano sa TLC-tabela 47. Tabela 47 Odnos ranijeg kliniĉkog nalaza i TLC univarijantnom i multivarijantnom analizom Univariate Multivariate Varijable Odds Ratio 95% CI P Odds ratio 95% CI P Raniji akutni holecistitis 1.91 0.98 – 3.71 0.058 0.53 0.25 – 1.14 0.530 Trajanje bolesti duţe od 36 mj. 7.42 3.85 – 14.306 < 0.01 8.32 3.98 – 17.41 < 0.01 Operacija gornjeg abdomena 3.29 1.06 – 10.18 0.040 1.48 0.44 – 4.97 0.526 Operacija donjeg abdomena 2.65 1.42 – 4.93 < 0.01 1.77 0.895 – 3.49 0.101 Taĉnost predikcije 92,2%; Hosmer and Lemeshow Test χ2 = 0,833, p=0,842 116 Tjelesna temperatura >37,5 0C(p˂0.01) pri prijemu i više od 5 epizoda bolova koji su trajali duţe od 4 sata(p˂0.01) su bili ĉešće udruţeni sa TLC-tabela 48. Tabela 48 Odnos kliniĉkog nalaza pri prijemu i TLC univarijantnom i multivarijantnom analizom Univariate Multivariate Varijable Odds Ratio 95% CI P Odds ratio 95% CI P Tj.temperatura > 37,50C 32.66 15.62 – 68.29 < 0.01 11,02 2,36 – 54.29 < 0.01 Akutni holecistitis pri prijemu 18.67 9.42 – 36.99 < 0.01 1.34 0.29 – 6.23 0.708 ˃5 ataka bolova duţe od 4h 44.10 19.24 –101.10 < 0.01 16.66 5.90 – 47.08 < 0.01 bolova prije prijema ˃3dana 59.28 7.34 – 478.88 < 0.01 0.849 0.082 – 8.77 0.849 Taĉnost predikcije 92,2%; Hosmer and Lemeshow Test χ2 = 0,833, p=0,842 Multivarijantnom analizom izdvojenih grupnih potencijalnih prediktora TLC(pol bolesnika, BMI˃30kg/m2, diabetes melitus, debljina zida ţuĉne kese ˃4mm, fibroza zida zuĉne kese, leukocitoza ˃10x10 9g/L, amilaze u urinu >380IU/L, trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci, tjelesna temperatura >37,5 0 C pri prijemu i ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata) pet prediktora je bilo znaĉajno povezano sa TLC: debljina zida ţuĉne kese >4mm, fibroza ţuĉne kese, leukocitoza ˃10x109g/L, ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata i diabetes mellitus-tabela 49. Tabela 49 Odnos TLC sa grupnim prediktorima u multivarijantnoj analizi Prediktori B P Exp(B) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Debljina zida ţuĉne kese> 4mm 1.666 .025 5.290 1.228 22.780 Fibroza zida ţuĉne kese 2.558 .002 12.907 2.497 66.729 leukocitoza ˃10x10 9g/L 1.677 .006 5.352 1.621 17.671 ˃5ataka bolova trajanja duţeg od 4 sata 1.541 .018 4.671 1.304 16.729 Diabetes mellitus 1.288 .036 3.625 1.090 12.063 Constant -5.129 .000 Taĉnost predikcije 94,2%; Hosmer and Lemeshow Test χ2 = 10,37, p=0,155; s-statistics = 0,981 117 Na grafikonu 1 prikazana je prognostiĉka vrijednost veliĉine uĉinka (ES) prediktora TLC nakon logistiĉke multiple regresije sa 95%-nim intervalom pouzdanosti. Grafikon 1 Prediktivni Index TLC Multiplom bakward stepwise (wald) logistiĉkom regresionom analizom prediktora TLC(debljina zida ţuĉne kese > 4mm, fibroza ţuĉne kese, leukocitoza ˃10x10 9g/L, ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata i diabetes mellitus) dobijena je sledeća jednaĉina: P=ey /(1+ey), gdje p ukazuje na predikciju teške operacije, "e" je eksponencijalna konstanta 2.7182 i y= −5.129+(1.66xdebljina zida ţuĉne kese)+(2.558 x fibroza ţuĉne kese)+(1.667x leukocitoza˃10x109g/L) +(1.541 x ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata)−(1.288 x diabetes melitus). Veće vrijednosti P ukazuju na veću vjerovatnoću TLC, a vrijednosti P od 0.981 na izvjesnu konverziju LC u OC. 118 Skoring sistem za predikciju TLC Na osnovu vrijednosti β koeficijenta multiplog logistiĉkog modela definisali smo indeks TLC(tabela 50), a senzitivnost i specifiĉnost indeksa TLC u našoj studiji je prikazana u tabeli 51. Tabela 50 Generisanje Indeksa TLC Tabela 51 Preoperativna evaluacija skor indeksa u 359 bolesnika sa LC Variable B B/B(DM) % Debljina zida ţuĉne kese > 4mm 1.666 1.293 19.08 Fibroza zida ţuĉne kese 2.558 1.986 29.30 Leukocitoza ˃10x10 9g/L 1.677 1.302 19.21 ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata 1.541 1.196 17.65 Diabetes mellitus (DM) 1.288 1.000 14.75 Suma 6.778 100.00 Preoperativna evaluacija Operacija TLC Laka i TKLC Ukupno TLC 45 8 53 Laka i TKLC 10 296 306 Ukupno 55 304 359 Statistiĉka vrijednost performansi našeg skora Sensitivnost 0.818 Specifiĉnost 0.974 Preciznost 0.950 Positivna prediktivna vrijednost 0.850 Negativna prediktivna vrijednost 0.967 119 DISKUSIJA Laparoskopska holecistektomija je metoda izbora u lijeĉenju simptomatske kalkuloze ţuĉne kese zbog kraćeg boravka u bolnici, manjih postoperativnih bolova i boljih kozmetiĉkih efekata u odnosu na konvencionalnu OC. Napredak u hirurškoj tehnici i endoskopskim operativnim instrumentima proširili su indikacije za LC kod bolesnika sa akutnim holecistitisom, bolesnika sa prethodnim abdominalnim operacijama i ekstremno gojaznih, ali se procedura generalno ne preporuĉuje kod bolesnika sa jakom inflamacijom jer laparoskopska procedura u ovim sluĉajevima povećava rizik od brojnih ozbiljnih komplikacija, kao što su povrede ţuĉnih vodova. Bezbjedno izvoĊenje LC podrazumijeva sveobuhvatnu procjenu tehniĉkih poteškoća u toku izvoĊenja procedure na bazi preoperativnog kliniĉkog nalaza, dijagnostiĉkih procedura i biohemijsko-laboratorijskih parametara. Cilj našeg istraţivanja je bila identifikacija i kvantifikacija preoperativnih kliniĉkih parametara koji će pouzdano ukazati na poteškoće u toku laparoskopske holecistektomije. U prospektivnoj studiji su analizirani preoperativni rutinski kliniĉki parametri(anamnestiĉki, ultrasonografski, biohemijsko-laboratorijski) kao potencijalni prediktori tehniĉki komplikovane LC kod 369 bolesnika kod kojih je uraĊena holecistektomija laparoskopskim pristupom. Od 369 bolesnika bilo je 260 (70.5%) ţena i 109 (29.5%) muškaraca. Ovakav rodni odnos(3:1) je u skladu sa podacima iz literature u kojoj se navodi da ţene imaju veći rizik obolijevanja od muškaraca u svim starosnim dobima3,35,119. Prosjeĉna starost ispitanika je bila 52.2 ± 14.1 godine, najmlaĊi bolesnik je imao 18 a najstariji 82 godine što je u saglasnosti sa podacima iz literature u kojoj se navodi da je oboljenje najĉešće zastupljeno kod radno aktivne populacije 5, 9,16,39,40 . Kod 359(97.3%) ispitanika uraĊena je LC, a kod 10(2.7%) je uraĊena konverzija laparoskopskog pristupa u otvoreni. U izvještajima mnogih autora stopa konverzije u otvorenu proceduru je 2-15% 16,17,18,19,20,21,22,23 , kod akutnih holecistitisa do 35% 24,25,26,27 . Sa sticanjem iskustva i poboljšanjem laparoskopske tehnike stopa konverzije laparoskopskog pristupa u otvoreni je danas znatno smanjena i iznosi 1-6% 28,29 . 120 Najĉešći razlog konverzije je bila neadekvatna vizuelizacija elemenata Calotovog trougla i nejasna anatomija(kod pet bolesnika), krvarenje iz loţe ţuĉne kese i rasuti kamenci kod dva, perforacija ţuĉne kese sa rasutim kamencima kod jednog i lezija duktusa holedohusa(Strasberg E1) kod jednog bolesnika sa Mirizijevim sindromom i empijemom ţuĉne kese koja je zbrinuta holedohoenterostomijom sec Roux en Y. Ovi razlozi konverzije se navode u brojnim drugim publikovanim studijama 28,33,34,35, . Bolesnici kod kojih je uraĊena konverzija su histopatološkim pregledom imali jaku inflamaciju i svi su operisani nakon 96 sati od poĉetka prvih simptoma a unutar 24-48 sati nakon prijema u bolnicu, u sklopu radnog vremena i od strane jednog hirurga. Kod svih bolesnika histopatološki se radilo o inflamaciji na terenu hroniĉnog holecistitisa sa ćelijskom inflamatornom invazijom u vidu srednje neutrofilne infiltracije, edemom i prisustvom erozivnih formacija mukoznog zida ili jake neutrofilne infiltracija sa vidljivim apscesnim formacijama, krvarenjem i ulceracijama mukoze ţuĉne kese udruţene sa fibrozom muskularnog ili subseroznog sloja. Sliĉne podatke iznosi i Sakuramoto sa saradnicima u svojoj studiji 28 . U našoj studiji konverzija je uraĊena kod 9(10.1%) od 89 bolesnika sa akutnim holecistitisom i kod 1(0.3%) od 280 sa hroniĉnim holecistitisom. Stopa konverzije u našoj seriji je sliĉna rezultatitima Sakuramota i Kuldipa28,29, a manja nego u nekim drugim studijama 20,21,22,23 . Stopa konverzije kod akutnih holecistitisa u našoj studiji je veća od stope konverzija koju iznosi Sakuramoto i saradnici 28 od 4.5% a manja od stope konverzije od 14% koju objavljuje Rosen sa saradnicima 17 u svojoj studiji. Kama i saradnici 16 su objavili stopu konverzije od 50%, dok Jeremy 21 i Alponat 22 objavljuju stopu konverzije od 32%. LC je tehniĉki zahtjevnija procedura od klasiĉne OC sa većim rizikom nastanka intraoperativnih povreda biliovaskularnih struktura. U studiji od 369 ispitanika imali smo 1 (0.3%) leziju ekstrahepatiĉnih ţuĉnih vodova. U pitanju je bila potpuna transekcija duktusa holedohusa(Strasberg E1) kod ispitanice koja je operisana zbog empijema ţuĉne kese sa Mirizzi sindromom. Povreda je intraopereativno prepoznata, uraĊena je konverzija a lezija je zbrinuta holedohojejunostomijom sec Roux en Y uz drenaţu subhepatiĉne i subfreniĉne regije. 121 U retrospektivnoj studiji Cagira i saradnika iznose podatak da su se povrede ţuĉnih vodova javile kod 0.03% od 36.080 bolesnika operisanih otvorenim pristupom i kod 0.43% od 86.381 bolesnika operisanih laparoskopskim pristupom. Na 27. Konferenciji Udruţenja bilijarnih hirurga u Japanu 1998.godine, prezentirani su sliĉni podaci - povrede ţuĉnih vodova su se javile kod 0.23% od 19.055 bolesnika operisanih otvorenim pristupom i kod 0.77% od 26.566 bolesnika operisanih laparoskopskim pristupom a Mc Mahon i saradnici u svojoj studiji objavljuju stopu povreda ţuĉnih vodova kod 0.2% od 66.163 bolesnika sa OC i kod 0.3% od 11.978 bolesnika sa LC. Budući da su se mnoge povrede ţuĉnih vodova udruţene sa LC javile kod bolesnika koji su imali nejasnu anatomiju zbog jake inflamacije, neophodne su studije koje će preoperativno predvidjeti tehniĉke poteškoće u toku izvoĊenja procedure bazirane na stepenu zapaljenja ţuĉne kese i na taj naĉin primarno prevenirati lezije ţuĉnih vodova. Preoperativni faktori koji ukazuju na oteţano izvoĊenje operacije su smjernica hirurgu da se pripremi za poteškoće i naĉin njihovog rješavanja, da sagleda svoje realne mogućnosti i da ranije donese odluku o konverziji. BROJ POTEŠKOĆA Skoro polovina ispitanika njih 184 (49,9%) nije imalo poteškoća pri operativnom zahvatu a 175(48.7%) je imalo jednu ili više poteškoća , dok u grupi ispitanika kod kojih je uraĊena konverzija preovladavali su ispitanici sa većim brojem poteškoća, tabela 30. U grupi ispitanika kod kojih je uradjena LC univarijantnom linearnom regresionom analizom potencijalni prediktori broja poteškoća su bili starost ˃ 65.godina, tjelesna temperatura ˃ 37.50 C, debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm, kalkulusi ţuĉne kese ˃ 2 cm, inklaviran kalkulus u duktusu cistikusu ili Hartmanovom špagu, periholecistiĉni izliv, multipla kalkuloza ţuĉne kese, leukociti ˃ 10x109/L, amilaze u serumu ˃ 120 IU/L, amilaze u urinu ˃ 380IU/L, C-reaktivni protein ˃ 5mg/L, raniji ataci akutnog holecistitisa, trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci, akutni holecistitis pri prijemu, ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata, diabetes melitus. Primjenom multiplog linearnog regresionog modela u kome je broj poteškoća bio ishodna varijabla a ranije navedene varijable potencijalni prediktori dobili smo model u 122 kome su raniji akutni holecistitis, debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm, akutni holecistitis pri prijemu, kalkulusi ţuĉne kese ˃ 2 cm, ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata, diabetes melitus, trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci i periholecistiĉni izliv bili statistiĉki znaĉajni za pojavu većeg broja operativnih poteškoća u toku LC(tabela 31). Naime, ispitanici koji su ranije imali akutni holecistitis su imali za 1,264 veći broj poteškoća u odnosu na one koji to nisu imali, uz uslov da su im ostale varijable bile identiĉne po vrijednostima. Sliĉno, povećanje debljine zida ţućne kese za jedan milimetar je dovelo do povećanja broja poteškoća za 1,152, akutni holecistitis pri prijemu za 0.660, kalkulusi ˃ 2cm za 0.448. Ultrasonografski nalaz periholecistiĉnog izliva je bio razlog za 0.525 većim brojem poteškoća u toku LC, ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata 0.550, trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci 0.304, za razliku od ispitanika sa diabetes melitusom koji su imali 0.412 veći broj poteškoća. U studiji smo ispitivali korelaciju izmedju poteškoća pri izvoĊenju pojedinih faza LC i preoperativnog kliniĉkog nalaza sa ciljem da identifikujemo najznaĉajnije faktore koji utiĉu na pojavu operativnih poteškoća u pojedinim fazama operacije(tabela 23). Prediktori poteškoća pri kreiranju pneumoperitoneuma i plasiranju radnih instrumenata u abdominalnu duplju u toku operacije sa taĉnošću od 88,3% primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise su bili indeks tjelesne mase ˃ 30kg/m2, prethodne operacije u donjem abdomenu, periholecistiĉni izliv i diabetes melitus(tabela 25). Naime, kod osoba koje su imale indeks tjelesne mase ˃ 30 kg/m2 rizik za nastanak poteškoća prilikom kreiranja pneumoperitoneuma i postavljanja instrumenata u trbušnu duplju je bio 128.803 puta veći, kod ispitanika koji su imali ultrasonografski nalaz periholecistiĉnog izliva 14.250 , kod prethodnih operacija u donjem abdomenu 3.328 a kod bolesnika koji boluju od diabetes melitusa 3.855. Prediktori poteškoća pri disekciji adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama u toku operacije sa taĉnošću od 95.3% primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise su bili adhezije ţuĉne kese i ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata (tabela 26). 123 Ispitanici koji su imali ultrasonografski nalaz adhezija u loţi ţuĉne kese poteškoće pri disekciji adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama su bile veće 612.589 puta a kod ispitanika sa˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata 11.588. Prediktori poteškoća u toku disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu sa taĉnošću od 87,5% primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise su bili fibroza zida ţuĉne kese, inklaviran kalkulus u duktusu cistikusu ili Hartmanovom špagu, C-reaktivni protein ˃5 mg/L(tabela 27). Ispitanici kod kojih je preoperativno ultrasonografski ţuĉna kesa bila mala i skvrĉena, odnosno fibrotiĉna , imali su 23.568 puta više poteškoća pri disekciji arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu, inklaviran kalkulus u duktusu cistikusu 8.040 puta, i u biohumoralnim nalazima vrijednost C-reaktivnog proteina ˃ 5mg/L 5.517 puta. Prediktori poteškoća pri disekciji ţuĉne kese iz njene loţe u toku operacije sa taĉnošću od 90,5% primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise su bili fibroza zida ţuĉne kese, kalkulusi ţuĉne kese ˃ 2cm, tjelesna temperatura ˃ 37.50 C, raniji akutni holecistitis, akutni holecistitis pri prijemu(tabela 28). Poteškoće kod ispitanika sa fibrozom zida ţuĉne kese u toku disekcije ţuĉne kese iz njene loţe su bile 9.632 puta veće, kod osoba sa kalkulusima u ţuĉnoj kesi ˃ 2cm 2.988, tjelesnom temperaturom na prijemu ˃ 37.50C 3.902 puta. Poteškoće prilikom disekcije ţuĉne kese iz loţe su bile 65.272 puta veće kod osoba sa ranije preleţanim akutnim holecistitisom, a kod akutnog holecistitisa pri prijemu 15.224. Prediktori poteškoća u toku ekstrakcije ţuĉne kese iz abdominalne duplje sa taĉnošću od 89,4% primjenom multiple logistiĉke regresije tipa Forward Stepwise su bili debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm i trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci(tabela 29). Naime, kod ispitanika kod kojih je zid ţuĉne kese bio deblji od 4mm poteškoće u toku ekstrakcije ţuĉne kese iz abdominalne duplje su bile 13.175 puta veće a kod osoba kod kojih je holecistolitijaza u simptomatskoj fazi duţe od 36 mjeseci 3.568. 124 MODELI VREMENA Kod 359 ispitanika operisanih laparaskopskom metodom analizirano je vrijeme trajanja pojedinih faza operacije i generisan je model ukupnog vremena trajanja operacije i model vremena disekcije ţuĉne kese. Modeli su dobijeni primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja potencijalnih prediktora i vremena trajanja pojedinih faza operacije kao ishodne varijable(tabela 32). Vrijeme plasiranja instrumenata je bilo statistiĉki znaĉajno duţe kod ispitanika sa indeksom tjelesne mase ˃30kg/m2 i to za 3,803 minuta uz uslov da su ostale varijable bile identiĉne po vrijednosti. Prisustvo periholecistiĉnog izliva povećava to vrijeme za skoro jedan minut 0,982) a trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci za 0.358(tabela 33). Za modelovanje vremena disekcije adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama obuhvatili smo samo 81 ispitanika koliko ima ultrazvuĉni nalaz o postojanju adhezija ţuĉne kese(tabela 34). Ispitanici kod kojih je trajanje bolova prije prijema bilo duţe od 3 dana su imali za skoro sedam (6.907) minuta duţe vrijeme (vrijednost koeficijenta B) potrebno za disekciju adhezija ţuĉne kese u odnosu na one kod kojih to nisu imali. Sliĉno, ukoliko su ispitanici imali ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata ovo je vrijeme veće za skoro tri minuta (2,673) a ispitanici koji su imali prethodne operacije u gornjem abdomenu za 2.657 minuta. 4.2.3 MODEL VREMENA DISEKCIJA ELEMENTATA CALOTOVOG TROUGLA Potencijani prediktori modela vremena disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu oznaĉeni su znakom plus u tabeli 32 a ishodna varijabla je bila vrijeme disekcije elemenata Calotovog trougla (tabela 35). Ispitanici koji su imali ultrasonografski malu, skvrĉenu, fibroznu ţuĉnu kesu su imali za više od tri minuta duţe vrijeme (3.429 - vrijednost koeficijenta B) disekcije arterije i duktus cistikusa, periholecisticni izliv produţava to vrijeme za skoro šest minuta 6,104 , prisutni color dopler signali ţuĉne kese za 3.436 minuta. 125 Disekcija elemenata Calotovog trougla je bila duţa za 2.817 minuta kod ispitanika sa vrijednostima amilaza u urinu ˃380 IU/L a kod onih koji su imali ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata za 2.112 minuta. 4.2.4 MODEL VREMENA DISEKCIJE ŢUĈNE KESE U modelu vremena trajanja disekcije ţuĉne kese dobijenog linearnim regresionim modelovanjem ispitanici koji su imalii akutni holecistitis prije sadašnje hospitalizacije su imali za oko ĉetiri minuta duţe vrijeme (vrijednost koeficijenta B) u odnosu na one kod kojih to nisu imali, uz uslov da su im ostale varijable identiĉne po vrijednosti. Ispitanici sa akutnim holecistitisom na prijemu su imali za 2.527 minuta duţe vrijeme disekcije ţuĉne kese iz njene loţe, sa ultrasonografskim nalazom periholecistiĉnog izliva za 4.341 minuta, BMI ˃30kg/m2 za skoro jedan minut, tjelesnom temperaturom ˃ 37,5 0C više od tri minuta(3.475), amilazama u urinu ˃ 380 IU/L za 4 minuta, leukocitima ˃10x109/L za skoro 3 minuta a sa fibrozom zida ţuĉne kese za tri minuta(3.032) ali pod uslovom da ostale varijable imaju identiĉne vrijednosti(tabela 36). 4.2.5 MODEL VREMENA EKSTRAKCIJA ŢUĈNE KESE Prediktori modela duţeg trajanja vremena ekstrakcije ţuĉne kese iz abdominalne duplje sa 52,4% varijabilteta ishodne varijable variranjem varijabli ukljuĉenih u model su bili akutni holecistitis pri prijemu, kalkulusi ˃2cm, amilaze u urinu ˃ 380 IU/L , amilaze u serumu ˃ 120 IU/L, tjelesna temperatura ˃37.50 C, periholecistiĉni izliv, debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm i multipla kalkuloza(tabela 37). Ispitanici koji su imali akutni holecistitis pri prijemu su imali za oko dva minuta duţe vrijeme (1.973) potrebno za ekstrakciju ţuĉne kese iz abdominalne duplje u odnosu na one koji ga nisu imali, uz uslov da su im ostale varijable identiĉne po vrednosti, kalkulusi ˃ 2 cm produţavaju to vrijeme za oko 1,6 minuta, amilaze u urinu ˃ 380 IU/L za 2.227, amilaze u serumu ˃ 120 IU/L za 3 minuta a tjelesna temperatura ˃ 37.50 C nešto više od jednog minuta(1.283). 126 Vrijeme ekstrakcije ţuĉne kese iz abdomena je bilo duţe za 2.556 minuta kod ispitanika koji su imali periholecistiĉni izliv, kod ultrasonografskog nalaza debljine zida ţuĉne kese ˃ 4 mm za 1.487 minuta a multipla kalkuloza za skoro dva minuta u odnosu na ispitanike sa solitarnim kalkulusom. MODEL UKUPNOG VREMENA OPERACIJE U generisanju vremena ukupnog trajanja LC bili su ukljuĉene varijable koje su statistiĉki znaĉajni prediktori u univarijantnoj logistiĉkoj regresiji a ishodna varijabla je bila ukupno vrijeme operacije (tabela 32). Model je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja. Vrijednost adţastiranog koeficijenta determinacije (AR) iznosi 0,816 što znaĉi da 81,6% varijabilteta ishodne varijable je objašnjen variranjem varijabli ukljuĉenih u model. Sve varijable su statistiĉki znaĉajne (vrijednosti t i p). Takodje, vrijednosti koeficijenta tolerancije su u granicama prihvatljivosti, odnosno veći su od 0,184 (1 - AR 2 ). Vrijednost statistike Durbin-Watson = 1,741 ukazuje na to da nema serijske korelacije izmeĊu reziduala(tabela 38). Ispitanici kod kojih je debljina zida ţuĉne kese ˃ 4mm su imali za skoro 11 minuta duţe vrijeme (vrijednost koeficijenta B 10.610) ukupnog trajanja operacije u odnosu na one ispitanike kod kojih je debljina zida ţuĉne kese bila ˂4mm, uz uslov da su im ostale varijable identiĉne po vrednosti. Akutni holecistitis na prijemu produţava to vrijeme za oko 9 minuta, periholecistiĉni izliv za 17.228 minuta, raniji akutni holecistitis za 8.237, adhezije ţuĉne kese za 7 minuta, BMI ˃30kg/m2 za skoro 6 minuta, leukociti ˃ 10x 109/L za 5.561 minuta. Kod ispitanika koji su imali ultrasonografski veliku osu ţuĉne kese ˃ 10 cm ukupno trajanje operacije je bilo duţe za 8 minuta, kod trajanja bolesti duţe od 36 mjeseci za 3.580 minuta a kod trajanja bolova prije prijema u bolnicu duţe od tri dana za 7.650 minuta. 127 MODEL VREMENA DISEKCIJE ŢUĈNE KESE Model ukupnog vremena disekcije ţuĉne kese je dobijen primjenom postupka linearnog regresionog modelovanja. Za generisanje modela u analizu su ukljuĉene varijable koje su statistiĉki znaĉajni prediktori u univarijantnoj logistiĉkoj regresiji a ishodna varijabla je ukupno vrijeme disekcije koja podrazumijeva vrijeme disekcije adhezija ţuĉne kese sa okolnim strukturama, vrijeme disekcije arterije i duktusa cistikusa u Calotovom trouglu i vrijeme disekcije ţuĉne kese iz njene loţe(tabela 32). Dobijeni model je statistiĉki znaĉajan, odnosno znaĉajan je odnos varijabiliteta nastalog zbog variranja varijabli modela i dela varijabiliteta koji nije objašnjen njihovim variranjem (F= 129,863; p = 0,000). Vrijednost adţastiranog koeficijenta determinacije (AR) iznosi 0,783 što znaĉi da 78,3% varijabilteta ishodne varijable je objašnjen variranjem varijabli ukljuĉenih u model. Sve varijable su statistiĉki znaĉajne (vrednosti t i p). TakoĊe vrijednosti koeficijenta tolerancije su u granicama prihvatljivosti, odnosno veći su od 0,217 (1 - AR2) a vrijednost statistike Durbin-Watson = 1,741 ukazuje na to da nema serijske korelacije izmeĊu reziduala(tabela 39). Statistiĉka analiza je pokazala da će ispitanici kod kojih je inklaviran kalkulus u cistikusu ili Hartmanovom špagu imati za skoro 7,843 minuta duţe vrijeme (vrijednost koeficijenta B) u odnosu na one kod kojih to nisu imali, uz uslov da su im ostale varijable identiĉne po vrijednosti. Raniji akutni holecistitis produţava to vrijeme za oko 7.5 minuta , periholecistiĉni izliv za 11.900 minuta, fibroza zida ţuĉne kese za 5.303 minuta, debljina zida ţuĉne kese ˃ 4 mm za 4.810 minuta a kod ispitanika sa ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata za 3.562 minuta. Ispitanici koji su imali amilaze u urinu ˃ 380 IU/L imali su duţe vrijeme disekcije ţuĉne kese za šest minuta, kod amilaza u serumu ˃ 120 IU/L vrijeme je bilo duţe za 5.059 minuta a kod tjelesne temperature ˃ 37.50C za 3.841 minuta. 128 INDEKS OPERATIVNIH POTEŠKOĆA (ukupno vrijeme operacije) Na osnovu linearnog regresionog modela definisali smo indeks operativnih poteškoća u funkciji ukupnog vremena trajanja operacije(tabela 40). Iz tabele je evidentno da vrijeme operacije kod ispitanika koji ima debljinu zida ţuĉne kese veću od 4 mm biće za 16 procenta veće u odnosu na vrijeme kod ispitanika kod koga to nije sluĉaj, akutni holecistitis pri prijemu povećava vrijeme operacije za 14 procenata, prisustvo periholecistiĉnog izliva za 13 procenata, raniji akutni holecistitis za 12 procenata. INDEKS OPERATIVNIH POTEŠKOĆA (ukupno vrijeme disekcije ţuĉne kese) Na osnovu linearnog regresionog modela definisali smo indeks operativnih poteškoća u funkciji ukupnog vremena trajanja disekcije ţuĉne kese(tabela 41). Iz tabele je evidentno da oĉekivana promjena ukupnog vremena disekcije ţuĉne kese kod ispitanika koji ima inklaviran kalkulus biće za 25 procenta veća u odnosu na vrijeme kod ispitanika kod koga to nije sluĉaj, kod ispitanika sa ranijim atakom akutnog holecistitisa za 18 procenata, periholecistiĉnog izliva 18 procenata, debljine zida ţuĉne kese ˃4mm za 14 procenata. PREDVIĐANJE TEŠKE LAPAROSKOPSKE HOLECISTEKTOMIJE Bolesnici su bili podijeljeni u dvije grupe: bolesnici sa teškom LC i bolesnici kod kojih je LC uradjena bez većih poteškoća. Dvije grupe su komparirane Studentovim t- testom ili Mann Whitney U testom za nezavisne (kontinuirane)varijable i χ2 testom za zavisne (kategorisane) varijable. Linearni Pearsonov i neparametarski Spearmanov koeficijent korelacije su korišćeni za testiranje povezanosti. Model povezanosti testiran je pomoću multivarijantne linearne regresione analize, a za analizu prediktora pojedinih ishoda (poteškoća) korišćena je binarna multivarijantna logistiĉka regresija. 129 Multivarijantnom analizom izdvojenih grupnih potencijalnih prediktora TLC(pol bolesnika, BMI˃30, diabetes melitus, debljina zida ţuĉne kese ˃4mm, fibroza zida zuĉne kese, leukocitoza ˃10x10 9g/L, amilaze u urinu >380IU/L, trajanje bolesti duţe od 36 mjeseci, tjelesna temperatura >37,5 0 C pri prijemu i ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata) pet prediktora je bilo znaĉajno povezano sa TLC: debljina zida ţuĉne kese >4mm, fibroza ţuĉne kese, leukocitoza ˃10x109g/L, ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata i diabetes mellitus-tabela 49. Indeksi poteškoća definisani su na osnovu koeficijenta binarne multivarijantne logistiĉke regresije, a za generisanje indeksa TLC korišćeni su standardizovani β koeficijenti multivarijantne linearne regresije. Iz tabele 50 u kojoj je prikazan skoring sistem za predikciju TLC je evidentno da oĉekivana TLC kod ispitanika koji ima debljinu zida ţuĉne kese ˃4mm biće za 19 procenta veća u odnosu na ispitanike kod koga to nije sluĉaj, kod ispitanika sa fibrozom zida ţuĉne kese za 29 procenata, leukocitoze˃10x10 9g/L 19 procenata, ispitanika koji su imali ˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata za 17 procenata a kod dijabetiĉara za 14 procenata. Prediktivni Index TLC Multiplom bakward stepwise (wald) logistiĉkom regresionom analizom prediktora TLC(debljina zida ţuĉne kese > 4mm, fibroza ţuĉne kese, leukocitoza ˃10x10 9g/L, ˃5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata i diabetes mellitus) dobijena je sledeća jednaĉina: P=ey /(1+ey), gdje p ukazuje na predikciju teške operacije, "e" je eksponencijalna konstanta 2.7182 i y= −5.129+(1.66xdebljina zida ţuĉne kese)+(2.558xfibroza ţuĉne kese)+(1.667x leukocitoza˃10x109g/L) +(1.541x˃5 ataka bolova koji su trajali duţe od 4 sata)−(1.288xdiabetes melitus). Veće vrijednosti P ukazuju na veću vjerovatnoću TLC, vrijednosti p veće od 0.63 na TLC a vrijednosti P od 0.981 na izvjesnu konverziju LC u OC. Senzitivnost našeg skoring sistema za TLC je 0.818, specifiĉnost 0.974, preciznost 0.950, pozitivna prediktivna vrijednost 0.850 a negativna prediktivna vrijednost 0.967 (tabela 51). 130 Na kraju moţemo zakljuĉiti, da je predikcija tehniĉki komplikovane LC i teške LC na bazi rutinski dostupnih kliniĉkih parametara moguća i pouzdana i da je u skladu sa podacima brojnih studija iz literature. Od US parametara zadebljan zid ţuĉne kese veći od 4mm i fibrotiĉna, skvrĉena ţuĉna kesa su bili statistiĉki znaĉajni pokazatelji TLC. U zdravoj populaciji 97% pojedinaca ima debljinu zida ţuĉne kese manju od 2mm 246 . Zadebljan zid ţuĉne kese na preoperativnom US je znak prisutne inflamacije ili fibroze zbog holecistitisa 247 . Jantsch navodi da je zadebljanje zida ţuĉne kese više od 4mm ĉest nalaz akutnog holecistitisa248. Progresiju inflamacije karakterišu multiple adhezije okolnih anatomskih struktura sa ţuĉnom kesom i fibroza ili nekroza zida ţuĉne kese što ĉini poteškoće u disekciji elemenata Calotovog trougla i ţuĉne kese iz njene loţe. Inflamacija na kraju dovodi do stvaranja oţiljaka i fibroze. U studiji koju je objavio Jantsch sa saradnicima kod 84% bolesnika sa zadebljanjem zida ţuĉne kese ˃4mm bilo je poteškoća u toku LC248. Sliĉne nalaze objavili su i drugi autori 249,250 . Zadebljan zid ţuĉne kese je identifikovan kao faktor rizika za konverziju LC u OC u skoro svim studijama a kritiĉna debljina zida varira od studije do studije. Fried251 i Corr 252 zakljuĉuju da zid ţuĉne kese od 3mm i više znaĉajno oteţava disekciju ţuĉne kese. Mnogi autori navode da zid ţuĉne kese od 4mm, 6mm i 7mm ili više predstavlja faktor koji znaĉajno oteţava LC253,254,255. U našoj seriji zadebljan zid ţuĉne kese više od 4mm znaĉajno je bio povezan sa oteţanom disekcijom elemenata Calotovog trougla i ţuĉne kese što je u korelaciji sa većinom studija249,251,253,255. Mala, skvrĉena, fibrotiĉna ţuĉna kesa je posledica ponavljanih epizoda akutnog holecistitisa udruţenog sa mehaniĉkom iritacijom zida ţuĉne kese kalkulusima što dovodi do maturacije fibroznog tkiva a US se manifestuje zadebljanjem zida ţuĉne kese247 ,256,257,258 . Hroniĉni kalkulozni atrofiĉni holecistitis sa prisutnom ĉvrstom fibrozom oko cistikusa i cistiĉne arterije, kao i duktusa hepatikusa komunisa je obiĉno udruţen sa periholecistiĉnim priraslicama i priraslicama izmedju duktusa cistikusa, arterije cistike i duktusa hepatikusa comunisa. 131 Bolesnici sa malom skvrĉenom ţuĉnom kesom ili trabekularnom ţuĉnom kesom zbog velikog kamena i multipnih striktura u lumenu ţuĉne kese su kandidati za konverziju. Fibrotiĉne promjene oteţavavaju hvatanje fundusa ţuĉne kese grasperom i pozicioniranje ţuĉne kese, identifikaciju i preparaciju arterije i duktusa cistikusa, disekciju ţuĉne kese iz jetrinog parenhima zbog odsustva avaskularne disekcione ravni izmedju ţuĉne kese i jetrinog parenhima, znatno produţavaju vrijeme trajanja operacije, povećavaju rizik od krvarenja, povreda zajedniĉkog ţuĉnog voda i perforacije ţuĉne kese 247,259,260,251,261. Udruţenost fibroze zida ţuĉne kese je bila statistiĉki znaĉajno povezana sa oteţanom disekcijom elemenata Calotovog trougla i ţuĉne kese u našoj seriji. U mnogim studijama skvrĉena ţuĉna kesa je identifikovana kao potencijalni faktor konverzije LC u OC 249,251,255 . U našoj studiji postojao je znaĉajno veći broj poteškoća u toku disekcije ţuĉne kese kod bolesnika koji su imali simptomatsku holelitijazu duţe od 36 mjeseci i više od pet epizoda bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata. Sanabria 262 analizirajući 628 operisanih bolesnika zakljuĉuje da su oni koji su imali više od 10 epizoda bolesti i jakih bolova imali znaĉajno veći broj poteškoća u toku disekcije ţuĉne kese. Alponat 247 nije našao udruţenost poteškoća u toku operacije i trajanja simptoma bolesti. Kumar 263 analizirajući 536 operisanih bolesnika uoĉava znaĉajnu povezanost operativnih poteškoća i bolesnika koji su imali više od pet ataka bolesti i jakih bolova. Ponavljane epizode jakih bolova su najĉešće posledica ponavljanih epizoda akutnog holecistitisa što dovodi do fibroze zida ţuĉne kese. Kod ovih bolesnika oteţana je disekcija ţuĉne kese jer ona ima ograniĉenu pokretljivost i nema avaskularnog sloja izmedju jetrinog parenhima i njenog zida. Oteţana je i disekcija arterije i duktusa cistikusa. Gangrenozni holecistitis se ĉešće javlja kod dijabetiĉara i tu mogućnost treba predvidjeti ĉak i u odsustvu jasnih znakova.264,265,266,267. Uzrok je interakcija akutnog inflamatornog odgovora zida ţuĉne kese i postojeće mikrovaskularne aterosklerotske bolesti. Autonomna i periferna neuropatija moţe kod nekih dijabetiĉara usloviti pojavu simptoma u kasnijoj fazi bolesti i biti razlog kašnjenja u blagovremenom postavljanju dijagnoze te većem riziku konverzije268,269. 132 Progresija akutne upale dovodi do ishemije zida ţuĉne kese, nekroze i perforacije. U našoj seriji multivarijantna linearna regresija je pokazala da su bolesnici sa diabetes mellitusom imali znaĉajno veći broj poteškoća u toku LC, što potvrĊuju i drugi autori 264,265,267,268,269,270 . Analiza laboratorijskih nalaza pri prijemu je pokazala da stepen leukocitoze pomaţe u predviĊanju TLC. Leukocitoza je bila prediktivni faktor za konverziju u mnogim studijama 251,271,272. U našoj studiji, kod 55 bolesnika koji su imali TLC, u 40 (72.7%) indikacija LC je bio akutni holecistitis sa leukocitozom većom od 10x109g/L . Histopatološkom analizom kod 5 bolesnika inflamacija je bila umjerenog a kod 35 jakog stepena. Leukocitoza je znak intezivnog inflamatornog odgovora i poodmakle faze bolesti, mada imunokompromitovani bolesnici sa komplikovanim akutnim holecistitisom mogu imati normalne ili niske vrijednosti leukocita 273 . Akutni gangrenozni holecistitis treba razmatrati kod leukocitoze veće od 15x109 g/L274, gangrena ţuĉne kese je suspektna kod leukocitoze veće od 17x109 g/L275 a indikativna kada je veća od 20x109 g/L276. U našoj studiji našli smo statistiĉki znaĉajnu korelaciju akutnog holecistitisa pri prijemu i atake ranijeg akutnog holecistitisa sa poteškoćama u toku disekcije ţuĉne kese iz jetrinog parenhima. Danas je LC prihvaćena kao bezbjedna i izvodljiva hirurška procedura iskusnog hirurga u tretmanu akutnog holecistitisa iako postoji veći rizik od povreda ekstrahepatiĉnih ţuĉnih vodova zbog inflamacijom promijenjenog zida ţuĉne kese i izmijenjene a ĉesto i nejasne anatomije u Calotovom trouglu 248 . Rana dijagnoza i operacija smanjuju pojavu komplikacija udruţenih sa AH249,256. Intezitet inflamatornih promjena ţuĉne kese utiĉe na stepen hirurških poteškoća, povećava mogućnost konverzije u otvorenu proceduru i duţinu trajanja operacije250,251 . U ranoj fazi akutnog holecistitisa submukozni edem olakšava disekciju ţuĉne kese iz loţe a anatomija Calotovog trougla nije znaĉajnije izmijenjena. Progresiju inflamacije karakterišu multiple adhezije okolnih anatomskih struktura sa ţuĉnom kesom, fibroza ili nekroza zida ţuĉne kese što ĉini poteškoće u disekciji elemenata Calotovog trougla i ţuĉne kese iz njene loţe. Inflamacija na kraju dovodi do stvaranja oţiljaka i fibroze. 133 Aspiraciona punkcija ţuĉne kese mora biti uraĊena radi dekompresije edematozne ţuĉne kese zadebljalog zida kako bi omogućili plasiranje graspera i imali što bolju vizuelizaciju Calotovog trougla smanjujući mogućnost povrede biliovaskularnih elemenata 252,253,254,256,257 . Ekstenzivna inflamacija i priraslice oko Calotovog trougla povećavaju rizik od krvarenja a anatomiju ĉine nejasnom. U tim uslovima disekcija adhezija, elemenata Calotovog trougla i ţuĉne kese iz jetrinog parenhima je teška i opasna. Vrijeme operacije od pojave simptoma je vaţno u odreĊivanju konaĉnog ishoda. Većina autora se zalaţe da operacija mora biti uraĊena u toku 48-72 sata od pojave simptoma258,261,262,269. U izvještajima mnogih autora stopa konverzije u otvorenu proceduru je 2- 15% 263,264,265,266,267,268,269,271 kod akutnih holecistitisa do 35% 269,272,273,274 . Sa sticanjem iskustva i poboljšanjem laparoskopske tehnike stopa konverzije laparoskopskog pristupa u otvoreni je danas znatno smanjena i iznosi 1-6% 246,275 . Postoji više objašnjenja za ovako visoku stopu konverziju. Prvo, vrijeme od prijema do operacije, zatim trajanje simptoma prije prijema koje utiĉe na hronicitet upalnog procesa, iskustvo hirurga i vrijeme izvoĊenja operacije. Ukoliko se operacija izvodi van radnog vremena, umor i pad koncentracije povećavaju mogućnost konverzije jer je rijeĉ o teškom patološkom supstratu sa većim tehniĉkim izazovima. U našoj studiji konverzija je uraĊena kod 10(2.7%) bolesnika; kod 9(10.1%) od 89 bolesnika sa akutnim holecistitisom i kod 1(0.3%) od 280 sa hroniĉnim holecistitisom. Stopa konverzije u našoj seriji je sliĉna rezultatitima Sakuramota i Kuldipa 249,257 , a manja nego u nekim drugim studijama 267,268,269,271. Stopa konverzije kod akutnih holecistitisa u našoj studiji je veća od stope konverzija koju iznosi Sakuramoto i saradnici 249 od 4.5% a manja od stope konverzije od 14% koju objavljuje Rosen sa saradnicima 261 u svojoj studiji. Kama i saradnici su objavili stopu konverzije od 50%, 259 dok Jeremy 277 i Alponat 247 objavljuju stopu konverzije od 32%. Najĉešći razlog konverzije je bila neadekvatna vizuelizacija elemenata Calotovog trougla i nejasna anatomija(kod 5 bolesnika), krvarenje iz loţe ţuĉne kese i rasuti kamenci kod 2, perforacija ţuĉne kese sa rasutim kamencima kod jednog i lezija duktusa holedohusa(Strasberg E1) kod jednog bolesnika sa Mirizijevim sindromom i empijemom ţuĉne kese koja je zbrinuta holedohoenterostomijom sec Roux en Y. 134 Ovi razlozi konverzije su u korelaciji sa podacima iz drugih publikovanih studija 22,8,26,34-263,246,267,276 . Bolesnici kod kojih je uradjena konverzija su histopatološkim pregledom imali jaku inflamaciju i svi su operisani nakon 96 sati od poĉetka prvih simptoma a unutar 24-48 sati nakon prijema u bolnicu. Kod svih bolesnika histopatološki se radilo a akutnoj inflamaciji na terenu hroniĉnog holecistitisa sa ćelijskom inflamatornom invazijom u vidu srednje neutrofilne infiltracije, edemom i prisustvom erozivnih formacija mukoznog zida ili jake neutrofilne infiltracija sa vidljivim apscesnim formacijama, krvarenjem i ulceracijama mukoze ţuĉne kese udruţene sa fibrozom muskularnog ili subseroznog sloja. Sliĉne podatke iznosi i Sakuramoto sa saradnicima u svojoj studiji 249 . U našoj studiji našli smo znaĉajnu korelaciju kalkulusa većih od 2cm sa poteškoćama u toku LC. Sliĉne podatke iznosi Nachnani sa saradnicima260, Jansen sa saradnicima 278 , dok Sakuramoto i saradnici 249 , Fried i saradnici 251 , Kama i saradnici 259 u svojoj studiji nisu našli korelaciju izmeĊu veliĉine i broja kamenaca sa tehniĉkim poteškoćama u toku LC. Razlog oteţane LC kod kalkulusa većih od 2cm je što impakcija većih kamenaca u Hartmanovom špagu oteţava adekvatno hvatanje i pozicioniranje ţuĉne kese, adekvatnu vizelizaciju elemenata Calotovog trougla, disekciju ţuĉne kese iz loţe i njenu ekstrakciju iz trbušne duplje. Periholecistiĉni izliv je ultrasonografski znak akutne inflamacije. U našoj studiji je multivarijantnom analizom bio znaĉajan prediktor većeg broja operativnih poteškoća što je u korelaciji sa mnogim objavljenim studijama u kojima se navodi da je periholecistiĉan izliv sa ostalim ultrasonografskim znacima akutne inflamacije (zadebljan i edematozan zid ţuĉne kese, Murphyev znak) znaĉajan prediktor operativnih poteškoća i faktor rizika za konverziju 254,258,264,266,267,268,279. Nejasna anatomija i adhezije ţuĉne kese sa okolnim strukturama kod takvih bolesnika su problemi sa kojima se hirurg suoĉava u toku operacije i potencijalni uzrok biliovaskularnih lezija. Na kraju moţemo zakljuĉiti, da formirani model predikcije TLC daje pouzdanu mogućnost predviĊanja operativnih poteškoća u toku LC i teţinu toka operativnog zahvata. 135 ZAKLJUĈCI 1. na osnovu rutinskih kliniĉkih parametara(anamneze, fizikalnog pregleda, laboratorijskih i ultrasonografskih) mogu se identifikovati i kvantifikovati parametri koji ukazuju na operativne poteškoće u toku LC 2. prediktori većeg broja operativnih poteškoća u toku LC su inklaviran kalkulus u infundibulumu ţuĉne kese, raniji akutni holecistitis, periholecistiĉni izliv, fibroza zida ţuĉne kese, debljina zida ţuĉne kese > 4mm, amilaze u urinu >380 IU/L, tjelesna temperatura ˃ 37,50C, > 5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata, amilaze u serumu>120 IU/L. 3. preoperativna identifikacija prediktora operativnih poteškoća je posebno vaţna u nereferentnim centrima za LC i ustanovama u kojima je OC postala rijetkost kao primarna prevencija intraoperativnih povreda biliovaskularnih struktura. 4. preoperativna identifikacija parametara koji ukazuju na operativne poteškoće rutinskim kliniĉkim metodama bez upotrebe visokosofisticirane tehnologije smanjuje incidenciju operativnih lezija i troškove dodatnog lijeĉenja 5. preoperativna identifikacija parametara tehniĉki komplikovane LC olakšava donošenje odluke za konverziju u otvorenu proceduru 6. na osnovu rutinskih kliniĉkih parametara moguće je formirati model predikcije operativnih poteškoća i duţine trajanja pojedinih faza LC 7. moguće je odrediti pojedinaĉni i grupni znaĉaj preoperativnih parametara na tok pojedinih faza elektivne i urgentne LC 8 teţinu LC je moguće predvidjeti na osnovu modela predikcije operativnih poteškoća 9. bolesnike sa preoperativno identifikovanim parametrima koji ukazuju na operativne poteškoće u toku LC treba da operišu iskusni endoskopski hirurzi sa iskustvom u zbrinjavanju biliovaskularnih komplikacija 136 10. bolesnike sa prediktivnim visokim indeksom operativnih poteškoća treba slati u referentne centre za bilijarnu hirurgiju radi bezbjednog izvoĊenja operacije i adekvatnog zbrinjavanja eventualnih biliovaskularnih komplikacija u toku LC 11. prediktori TLC su zadebljali zid ţuĉne kese > 4mm, ˃ 5 ataka bolesti i bolova koji su trajali duţe od 4 sata, fibroza zida ţuĉne kese, leukocitoza > 10x10 9g/L i diabetes mellitus 12. udruţenost tri ili više prediktora tehniĉki komplikovane LC je indikativan za TLC 13. preoperativno predviĊanje TLC je od koristi bolesniku radi blagovremene informisanosti, davanju saglasnosti za operaciju i boljoj psihološkoj pripremi za OC kao i hirurgu radi pravljenja operativne strategije , bolje organizacije rada u operacionim salama i smanjenja troškova lijeĉenja. 14. u sluĉaju prisutnih prediktora tehniĉki komplikovane LC i visokog prediktivnog rizika za TLC operativna metoda izbora u nereferentnim centrima za endoskopsku hirurgiju i kod hirurga sa nedovoljnim iskustvom u laparoskopskom pristupu je otvorena procedura, tj. konverzija u OC jer se radi o oĉekivanim poteškoćama, tj.teškom patološkom supstratu. 15. konverzija je vaţna mjera sekundarne prevencije intraoperativnih povreda, najbezbjedniji naĉin završetka operacije u sluĉaju visokog indeksa operativnih poteškoća i skraćuje vrijeme operacije. 137 7.LITERATURA 1. Beckingham IJ: ABC of disease of liver, pancreas, and biliary system. Gallstone disease. Br Med J 2001, 322:91-94. 2.Shehadi WH. The biliary system through the ages.Int Surg 1979;64:63-78. 3. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(3):329-38. 4. Aerts R & Penninckz F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharamacol Ther 2003;18(3): 49-53. 5. Attili AF, Carulli N, Roda E, Barbara b, Capocaccia L, Menotti A.Epidemiology of gallstone disease in Italy;prevalence data of the multicenter Italian study on cholelithiasis(MICOL) Am J Epidemiol 1995;141:158-65. 6. Everhartet JE, Khare, M, Hill, M, Maurer, KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 1999; 117:632-639. 7. American Gastroenterological Association. The burden of gastrointestinal diseases. Bethesda,/MD/:The American Gastroenterological Association;2001 8. Sampliner RE, Bennett PH, Comess LJ et al. Gallbladder disease in Pima Indians: demonstration of high prevalence and early onset by cholecystography. N Engl J Med 1970; 283: 1358-1364. 9. Thistle JL, Eckhart KL, Nensel RE et al. Prevalence of gallbladder disease among Chippewa Indians. Mayo Clin Proc 1971; 46: 603-608. 10. Covarrubias C, Valdivieso V & Nervi F. Epidemiology of gallstone disease in Chile. In Capocaccia L,Ricci G & Angelico F, (eds.). Epidemiology and prevention of gallstone disease. Lancaster, England: MTP;1984, pp. 26-30. 11. Miquel JF, Covarrubias C, Villaroel L et al. Genetic epidemiology of cholesterol cholelithiasis amongst Chilean Hispanic, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology 1998;115: 937-946. 12. Lopis S. The incidence cholelithiasis in the Bantu. Clin Proc Child Hosp Dist Columbia 1974;3: 338. 13. Biss K, Ho KJ, Mikkelson BS et al. Some unique biologic characteristics of the Masai of East Africa. New Engl J Med 1971;284: 694-699. 138 14.Lammert F, Carey MC, Paigen B. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation:A murine gallstone map. Gastroenterology 2001;120:221-38. 15. Carey MC & Paigen B. Epidemiology of the American Indians’ burden and its likely genetic origins. Hepatology 2002;36: 781-791. 16. Lammert F & Sauerbruch T. Nat Clin Prac Gastroenterol Hepatol 2005;2: 423-433. 17.Traverso LW. Clinical manifestations and impact of gallstone disease. Am J Surg 1993;165:405-408. 18.Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. NIH Consens Statement JT-NIH consensus statement. 1992;10(3):1-28. 19.Traverso LW. Carl Langenbuch and the first cholecystectomy. Am J Surg 1971;132(1):81-2. 20. Modlin IM, Kidd M, Lye KD. From the lumen to the laparoscope. Arch Surg JT- Archives of surgery(Chicago,III:1960)2004;139(10):1110-1126. 21. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopic cholecystectomy. Preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990;211(1):60-62. 22. Perissat J., Collet D., Belliard R.. Gallstones:laparoscopic treatment cholecystectomy and lithotripsy. Our own technique. Surg Endosc 1990;4:15-17. 23. Reddick Ej, Olsen Do.Laparoscopic laser cholecystectomy. Surg Endisc 1989;3:131- 133. 24. Cushieri A. The laparoscopic revolution.J R Coll Surg Edin 1990;34:295. 25. Kawarada Y, Das BC, Taoka H. Anatomy of the hepatic hilar area:the plate system. J Hepatobilliary Pancreat Surg JT-Journal of hepatobilliarypancreatic surgery. 2000;7(6):580-586 26. Lamah M, Karanjia ND, Dickson GH. Anatomical variations of the extrahepatic billiary tree: review of the world literature. Clin Anat JT-Clinical anatomy(New York,N.Y.)2001;14(3):167-172 27. Nagai M, Kubota K, Kawasaki S, Takayama T, Bandai Y, Makuuchi M. An left-sided gallbladders really located on the left side? Ann Surg JT-Annals of surgery. 1997;225(3):274-280. 139 28.Wood D. Presidential address: eponyms in biliary tract surgery. Am J Surg 1979;138:746–54. 29.Adams DB. The importance of extra hepatic biliary anatomy in preventing complications at laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin N America 1993;73:861-71. 30.Couinaud C.Le Foie. Etudes Anatomiques et Chirurgicales.Paris:Masson,1957 31. Reid SH, Cho SR, Shaw CI, Turner MA. Anomalous hepatic duct inserting into the cystic duct. AJR Am J Roentgenol JT-AJR. American Journal of roentgenology. 1986;147(6):1181-1182. 32.Ĉolović R,ed.Hirurgija bilijarnog trakta.Beograd:Zavod za udţbenike i nastavna sredstva, 1998. 33. Chen WJ, Ying DJ, Liu ZJ, He ZP. Analysis of the arterial supply of the extrahepatic bile ducts and its clinical significance. Clin Anat JT-Clinical anatomy (NewYork, N.Y.) 1999;12(4):245-249. 34. Hugh TB, Kelly MD, Mekisic A. Rouviere's sulcus; a useful landmark in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997;84:1253-4. 35. Rath AM,Zhang J, Bourdelat D, Chevrel JP. Arterial vascularisation of the extrahepatic billiary tract. Surg Radiol Anat JT-Surgical and radiologic anatomy:SRA 1993:15(2):105- 111 36. Moosman DA, Coller FA.Prevention of traumatic injury to the bile ducts.Am J Surg 1951;82:132-143 37. Berci G. Billiary ductal anatomy and anomalies. The role of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 1992;72(5):1069-1075. 38. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of billiary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am C Surg 1995;180:101-25. 39. Northover JM, Terlanche J. A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications. Br J Surg JT-The British journal of surgery.1979;66(6):379.384. 40. Milićević M, Bilanović D, Matić S. Komplikacije u laparoskopskoj hirugiji. In:Gerzić Z,ed.Komplikacije u digestivnoj hirurgiji. Beograd. Zavod za udţbenike i nastavna sredstva, 2000:674-704. 140 41. Shaffer EA. Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20(6): 981-96. 42. Shaffer E. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st Century? Curr Gastroenterol Rep 2005;7:132-40. 43. Sakorafas GM, Milingos D, Peros G. Asymptomatic cholelithiasis:is cholecystectomy really needed?A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Dig DisSci 2007;52:1313-25 44. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, GA: 2008 45. Blumgart LH . Tumors of the gallbladder. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:764-81. 46. Renehan AG, Tyson M, Egger M, et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371(9612):569-78103. 47. Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery. 2001;129(6):699-703. 48. Zielinski MD, Atwell TD, Davis PW, et al. Comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to their pre-operative ultrasound characteristics. J Gastrointest Surg. 2009;13(1):19-25. 49. Stuttmann R, Paul A, Kirschnik M, Jahn M, Doehn M. Preoperative morbidity and anaesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy. Endosc Surg Allied Technol 1995;3:156-61. 50. Bowers S.P, Hunter J.G. Contraindications to Laparoscopy, in the SAGES Manual. Perioperative care in minimally invasive surgery. 2nd ed.Whelan R. L. Vol 1.2006, New York:Springer, 25-32 51. Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones. Gut 5 Mar 2008;57:1004–21 52. Collins C, Maguire D, Ireland A, et al. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004;239:28–33. 53. Livingston E.H, Rege R.V. A nationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2004;188:205-11. 141 54. Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A, Tripsianis G, Karayiannakis A.J. Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. Surg Endosc 2005;19:905-9. 55. Pavlidis T.E., Marakis G.N, Ballas K, Symeonidis N, Psarras K, Rafailidis S. Risk factors influencing conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:414-8. 56. Shamiyeh A, Danis J, Wayand W, Zehetner J. A 14-year analysis of laparoscopic cholecystectomy;conversion.whan and why? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:271-6. 57. Brunt L.M, Quasebarth M.A., Dunnegan D.L, Soper N.J. Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. Surg Endosc 2001;15:700-5. 58. Bingener J, Richards M.L, Schwesinger W.H, Strodel W.E, Sirinek K.R.Laparoscopic cholecystectomy for elderly patinets:gold standard for golden years? Arch Surg 2003;138:531-5 59. Li S.W, Moss D.G. Laparoscopic cholecystectomy for obese patients. ANZ J Surg 2007;77(1):28-32 60. Sperlongano P, Pisaniello D, Parmeggiani D, De Falco M, Agresti M, Parmeggiani U. Laparoscopic cholecystectomy in the morbidly obese. Chir Ital 2002;54:363-6. 61. Gatsoulis N, Koulas S, Kiparos G, Tzafestas N, Pangratis K, Pandis K. Laparoscopic cholecystectomy in obese and nonobese patients.Obes Surg 1999;38:547-51. 62. Hawn M.T, Bian J, Leeth R, Ritchie G, Allen G, Bland K. Impact of obesity on resource utilization for general surgical procedures. Ann Surg 2005;241:821-6. 63. Karayiannakis A.J, Polychronidis A, Perente S, Botaitis S, Simopoulos C. Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery. Surg Endosc 2004;18:97-101. 64. Schirmer B.D, Dix J, Schmieg R.E, Aguilar M, Urch S. The impact of previous abdominal surgery on outcome following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1995;9:1085-9. 65. Alponat A, Kum C.K, Koh b.c, Rajnakova A, Koh B.C, Goh P.M. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis. Surg Endosc 1997;11:928-32. 142 66. Akyurek N, Salman B, Irkorucu O, Tascilar O, Yuksek O, Sare M. Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous abdominal surgery. Jsls 2005;9:178-83. 67. Rosen M, Brody F, Ponsky J. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Am J S urg 2002;184:254-8 68. Johansson M, Thune A, Blomqvist A, Nelvin L, Lundell L. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era:results of a prospective, randomized clinical trial. J Gastrointest Surg 2003;7:642-5. 69. Hutchinson C.H, Traverso L.W, Lee F.T. Laparoscopic cholecystectomy. Do preoperative factors predict the need to convert to open?Surg Endosc 1994;8:875-8. 70. Merriam L.T, Kanaan S.A, Dawes L.G, Angelos P, Prystowsky J.B, Rege R.V. Gangrenous cholecystitis:analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1999;126:680-5. 71. Habib F.A, Kolachalam R.B, Khilnani R, Preventza O, Mittal V.K. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis.Am J Surg 2001;181:71-5 72. Kanaan S.A, Murayama K.M, Merriam L.T, Dawes L.G, Prystowsky J.B, Rege R.V.Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. J Surg Res 2002;106:20-4. 73. Peng W.K, Sheikh Z, , Nixon S.J, Paterson-Brown S Role of laparoscopic cholecystectomy in teh early management of acute gallbladder disease. Br J Surg 2005;92:586-91. 74. Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirota M, Miura F. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokio Guidlines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:91-7. 75. Taylor E, Wong C. The optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild gallstone pancreatitis. Am Surg 2004;70:971-5. 76. Tang E, Stain S.C, Tang G, Froes E, Berne T.V. Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis. Arch Surg 1995;130:496-9. 77. Ammori B. J, Davides D, Vezakis A, Larvin M., Mc Mahon M.J. Laparoscopic cholecystectomy:are patients with biliary pancreatitis at increased operative risk? Surg Endosc 2003;17:777-80 143 78. Lai E.C, Lau W.Y. Mirizzi syndrome:hystory, present and future development. ANZ J Surg 2006;76:251-7. 79. Liu K.J, Richter H.M, Cho M.J, Jarad J, Nadimpalli V, Donahue P.E. Carcinoma involving the gallbladder in elderly patients presenting with acute cholecystitis. Surgery 1997;122:748-54. 80. Lam C.M,Yuen A.W, Wai A.C, Leung R.M, Lee A.Y,Fan S.T. Gallbladder cancer presenting with acute cholecystitis:a population.based study. Surg Endosc 2005;19:697- 701. 81. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1515 laparoscopic cholecystectomies. The Southern Surgeons Club. N Engl J Med 1991; 324: 1073-8. 82. Moore M.J, Bennett C.L. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club. Am J Surg 1995;170:55-9. 83. Liu C.L, Fan S.T, Lai E.C, Lo C.M, Chu K.M. Factors affecting conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Arch Surg 1996;131:98-101. 84. Voitk A.J, Tsao S.G, Ignatius S. The tail of the learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2001;182:250-3. 85. Sir Alfred C. Lest we forget the surgeon. Semin Laparosc Surg 2003;10:141-8. 86. Ishizaki Y, Miwa K, Yoshimoto J, Sugo H, Kawasaki S. Conversion of elective laparoscopic to open cholecystectomy between 1993 and 2004. Br J Surg 2006;93:987-91 87. Levinson C. Top 10 Rules For Preventing Complications:laparoscopy.com.1999 htpp://www.laparoscopy.com/update/feb99html. 88. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries:analysis of 252cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg JT-Annals of surgery.2003;237(4):460-469. 89. Brune IB, Schonleben K, Omran S. Complications after laparoscopic and conventional cholecystectomy:a comparative study. HPB Surg 1994;8:19.25. 90. Kozarek R, Gannan R, Baerg R, Wagonfeld J, Ball T. Bile leak after laparoscopic cholecystectomy. Diagnostic and therapeutic application of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Arch Intern Med 1992;152:1040-1043. 144 91. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN,at al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg 1996;224:609–620 92. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, Trede M, Troidl H. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161:385- 387 93. Yeh CN, Chen MF, Jan YY. Laparoscopic cholecystectomy in 226 cirrhotic patients. Experience of a single center in Taiwan. Surg Endosc 2002;16:1583–1587 94. Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L. Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 2001;15:275–280 95. Orlando R, Palatini P, Lirussi F. Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:181–184 96. Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1971;110:886–887 97. Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E, De-Diego Carmona JA, Fernandez-Represa JA. Risks of the minimal access approach for laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insertion. World J Surg 1997; 21:529–533 98. Ballem RV, Rudomanski J. Techniques of pneumoperitoneum. Surg Laparosc Endosc 1993;3:42–43 99. Sigman HH, Fried GM, Garzon J, Hinchey EJ, Wexler MJ, Meakins JL, Barkun JS. Risks of blind versus open approach to celiotomy for laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 1993;3:296–299 100. Hashizume M, Sugimachi K . Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan. Surg Endosc 1997;11:1198–1201. 101. Yerdel MA, Karayalcin K, Koyuncu A, Akin B, Koksoy C, Turkcapar AG, Erverdi N, Alacayir I, Bumin C, Aras N. Direct trocar insertion versus Veress needle insertion in laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1999;177:247–249 102. Catarci M, Carlini M, Gentileschi P, Santoro E. Major and minor injuries during the creation of pneumoperitoneum. A multicenter study on 12,919 cases. Surg Endosc 2001;15:566–569 145 103. Nuzzo G, Giuliante F, Tebala GD, Vellone M, Cavicchioni C. Routine use of open technique in laparoscopic operations. J Am Coll Surg 1997;184:58–62 104. Puggioni A, Wong LL. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 2003;197:921–926 105. Morino M, Cavuoti G, Miglietta C, Giraudo G, Simone P. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis: contraindication or privileged indication? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:360–363. 106. Jacob H, Rubin KP, Cohen MC, Kahn IJ, Kan P. Gallstones in a retroperitoneal abscess: a late complication of perforation of the gallbladder. Dig Dis Sci 1979;24:964– 966 107. Rothlin MA, Schob O, Schlumpf R, Largiader F. Stones spilled during cholecystectomy: a long-term liability for the patient. Surg Laparosc Endosc 1997;7:432– 434. 108. Wetscher G, Schwab G, Fend F, Glaser K, Ladurner D, Bodner E. Subcutaneous abscess due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1994;26:324–325 109. Papasavas PK, Caushaj PF, Gagne DJ. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12:383–386 110. Sarli L, Pietra N, Costi R, Grattarola M. Gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 1999; 23:1186–1190 111. Gretschel S, Engelmann C, Estevez-Schwarz L, Schlag PM. Wolf in sheep’s clothing: spilled gallstones can cause severe complications after endoscopic surgery. Surg Endosc 2001;15:98 112. Schafer M, Suter C, Klaiber C, Wehrli H, Frei E, Krahenbuhl L. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy. A relevant problem? A retrospective analysis of 10,174 laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc 1998;12:305–309 113. Horton M, Florence MG. Unusual abscess patterns following dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1998;175:375–379 114. Hawasli A, Schroder D, Rizzo J, Thusay M, Takach TJ, Thao U, Goncharova I. Remote complications of spilled gallstones during laparoscopic cholecystectomy: causes, prevention, and management. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:123–128. 146 115. Gurleyik E, Gurleyik G, Yucel O, Unalmiser S. Does chemical composition have an influence on the fate of intraperitoneal gallstone in rat? Surg Laparosc Endosc 1998;8:113–116. 116 Pavlidis TE, Papaziogas BT, Koutelidakis IM, Papaziogas TB. Abdominal wall sinus due to impacting gallstone during laparoscopic cholecystectomy: an unusual complication. Surg Endosc 2001; 16:360 117. Yao CC, Wong HH, Chen CC, Wang CC, Yang CC, Lin CS. Migration of endoclip into duodenum. A rare complication after laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc2001;15:217 118. Aspelund G, Halldorsdottir BA, Isaksson HJ, Moller PH. Gallstone in a hernia sac. Surg Endosc 2003;17:657 119. Chopra P, Killorn P, Mehran RJ. Cholelithoptysis and pleural empyema. Ann Thorac Surg 1999;68:254–255 120. Stevens GH, Debets JM, Willig AP, Bergmans MG. Dysmenorrhea related to gallstone spilling after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;67:63–64 121. Kelkar AP, Kocher HM, Makar AA, Patel AG. Extraction of retained gallstones from an abscess cavity: a percutaneous endoscopic technique. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:129–130. 115. Asbun HJ, Rossi RL, Lowell JA, Munson JL. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention, and management. World J Surg 1993; 17:547–552. 116. Soper NJ, Flye MW, Brunt LM, et al. Diagnosis and management of billiary complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993;165:663-9. 117. Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA, et al. Biliary tract complications of laparoscopic cholecystectomy are detected more frequently with routine intraoperative cholangiography. Surg Endosc 1995; 9:1076–1080 118. Heise M, Schmidt SC, Adler A, Hintze RE, Langrehr JM, Neuhaus P. Management of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Zentralbl Chir 2003;128:944–951 147 119. Hanazaki K, Sodeyama H, Sode Y, et al. Endoscopic nasobiliary drainage for bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1997;11:1123–1125 120. Brough WA, Hennessy O, Ewing H, Kune GA. Percutaneous drainage of subphrenic biliary collections using a Ring-McLean sump catheter. Aust N Z J Surg 1988;58:579– 581 121. Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand W. Diagnosis and therapy of biliary leaks after laparoscopic cholecystectomy. ACA 1998; 3:175–181. 122. Braghetto I, Bastias J, Csendes A, Debandi A. Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy: causes, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Surg Endosc 2000;14:1037–1041. 123. Rossi RL, Schirmer WJ, Braasch JW, Sanders LB, Munson JL.Laparoscopic bile duct injuries.Risk factors, recognition and repair. Arch Surg 1992;127:596-01. 124. Ĉolović R.Komplikacije u hirurgiji bilijarnog trakta. In:Gerzić Z,ED.Komplikacije u digestivnoj hirurgiji. Beograd:Zavod za udţbenike i nastavna sredstva,2000:437-479. 125. Bilanović D. Retrospektivna i prospektivna studija hirurške rekonstrukcije benignih stenoza i povreda ţuĉnih vodova:faktori tizika i prognoza. Doktorska disertacija:Univerzitet u Beogradu,Medicinski fakultet,1991. 126. Clavien PA, Sanabria JR, Mentha G,et L.Recent results of elektive open cholecystectomy in a North American and a European centar. Comparison of complications and risk factors. Ann Surg JT-Annals of surgery 1992;216(6):618-626. 127. Robinson T, Stiegmann G, Durham J,et al. Management of major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc 2001;15:1381-5. 128. Hasl D, Ruiz O, Baumert J,et al. A prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001;15:1299-300. 129. Kenzie Sh, Schwartz R. The management of bile duct injuries occurring during laparoscopic cholecystectomy. Current Surg 2006;63:20-3. 130. Johnston GW. Iatrogenic bile duct stricture:an avoidable surgical hazard?Br J Surg JT- The Brirish journal of surgery.1986;73(4):245-247 131. Adams DB, Borowicz MR, Wootton FT, Cunningham. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endoscopy 1993;7:79-83. 148 132. Walker AT, Shapiro AW, Brooks DC, Braver JM, Tumeh SS. Bile duct disruption and biloma after laparoscopic cholecystectomy:imaging evaluation. AJR Am J Roentgenol 1992;158(4):785-789. 133. Orlando I, Russell JC, Lynch JT, Mattie AS. Laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993;128:494-499. 134. Flowers JL, Zucker KA, Bailey RW. Complications. In:Ballantyne g, Leahy P, Medlin I, eds. Laparoscopic Surgery. Philadelphia:Saunders, 1994: 77-94. 135. Wilson RG, Macintyre IM, Nixon SJ. Laparoscopic cholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acute cholecystitis. British Medical Journal 1992;305:394- 396. 136. Couinaud C. Le Fole. Etudes Anatomiques et Chirurgicales. Paris: Masson, 1957. 137. Christensen RA, Van Sonnenberg E, Jr NA, D'Agostino HB. Inadvertent ligation of the aberrant right hepatic duct at cholecystectomy: radiologic diagnosis and therapy. Radiology JT-Radiology. 1992;183(2):549-553. 138. Puente SG, Bannura GC. Radiological anatomy of the biliary tract: variations and congenital abnormalities. World J Surg JT-World Journal of Surgery. 1983;7(2):271-276. 139. Goor DA, Ebert PA. Anomalies of the biliary tree. Report of a repair of an accesory bile duct and review of the literature. Arch Surg JT-Archives of surgery(Chicago, III.:1960)1972;104(3):302-309. 140. Northover JM, Terblanche J. Applied surgical anatomy of the biliary tree. Clin Surg Internat 1982;5:1-16. 141. Olsen D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1997;11:133-8. 142. Regoly-Merei J, Ihasz M, Szeberin Z, Sandor J, Mate M. Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy. A multicenter study of 148 biliary tract injuries in 26,440 operations. Surg Endosc 1998;12:294-300. 143. Perissat J. Laparoscopic cholecystectomy:the European experience. Am J Surg 1993;165(4):444-449 144. Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg JT - Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery.2002;9(5):543-547. 149 145. Newell FN, Ernst MO, Tjan BS, Bulthoff HH. Viewpoint dependence in visual and haptic object recognition. Psychol Sci JT-Psychological science:a journal of the American Psychological Society-APS.2001;12(1):37-42. 146. Reason J. Human error. Cambridge, UK: Cambrigde University Press, 1990 147. Arnaud JP, Bergamaschi R. Migration and slipping of metal clips after celioscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1993;3(6):487-488. 148. Kawarada Y, Das BC, Taoka H. Anatomy of the hepatic hilar area:the plate system. J Hepatobiliary Pancreat Surg JT-Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery.2000;7(6):580- 586. 149. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1992;215:196-202. 150. Moossa AR, Mayer AD, Stabile B, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct. Who, how, where? Arch Surg JT-Archives of surgery(Chicago, III :1960)1990;125(8):1028- 30;discussion 1030. 151. Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA. The "hidden cystic duct"syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy-the danger of the false infundibulum. J Am Coll Surg 2000;191(6):661-667. 152. Ferguson CM, Rattner DW, Warshaw AL. Bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1992;2(1)1-7. 153. Lillemoe KD, Pitt HA, Cameron JL. Current management of benign bile duct strictures. Adv Surg 1992;25:119-174. 154. Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA, et al. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study. Am J S urg 1994;167:27-34. 155. Fletcher DR. Common bile duct calculi at laparoscopic cholecystectomy:a technique for management. Aust N Z J Surg 1993;63(9):710-714 156. Carroll BJ, Friedman RL, Liberman MA, Phillips EH. Routine cholangiography reduces sequelae of common bile duct injuries. Surg Endosc 1996;10(12):1194-1197 156. Mc Mahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995;82(3):307-313 150 157. Baird DR, Wilson JP, Mason EM. An early revieaw of 800 laparoscopic cholecystectomies at an university-affiliated community teaching hospital. Am Surg 1992;25:206-210. 158. Meyers WC, Club TSS. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N E ngl J Med 1991;324:1073-1078. 159. Barkun JS, Fried GM, Barkun AN,et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 1993;218(3):371-7;discussion 377-9. 160. Larson GM, Vitale GC, Casey J, et al. Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1.983 patients. Am J Surg JT-American journal of surgery.1992;163(2):221-226. 161. Cocks J, Johnson W, Cade R. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a report of the standards subcomitee of the Victirian state comitee of the Royal Australian College of Surgeons. Aust N Z J Surg 1993;63:682-683. 162. Go PM, Schol F, Gouma DJ. Laparoscopic cholecystectomy in Holland. Br J Surg 1993;80:1180-1183. 163. Gouma DJ, Go PM. Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg 1994;178(3):229-233.) 164. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:an audit of 5913 cases. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Br J Surg 1996;83(10):1356-1360. 165. Wootton FT, Hoffman BJ, Marsh WH, Cunningham JT. Biliary complications following laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 1992;38(2):183-185. 166. Davids PH, Ringers J, Rauws EA,et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gut 1993;34(9):1250-1254. 167. Wexler MJ, Hinchey EJ, Sampalis J, Barkun J. Canadian laparoscopic surgery survey. Can J Surg 1993;36(3):217-224 168. Buechner JS. Trends in inpatient Cholecystectomies, 1991-2000. Health by numbers 2001;3(5):1-2. 151 169. Bismuth H, Lazorthes F. Le traumatismes operatoires de la voie biliare principale. J Chir(Paris)1981;118(10):601-9. 170. Stewart L WL. Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Arch surg 1995;130:1123-28. 171. Chapman WC, Abecassis M, JarnaginWR, Mulvihill S, Strasberg SM. Bile Duct Injuries 12 Years After the Introduction of Laparoscopic Cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2003;7(3):412-416. 172. Meyers WC, Peterseim DS, Pappas TN, et al. Low insertion of hepatic segmental duct VII-VIII is an important cause of major biliary injury or misdaignosis. Am J Surg 1996;171(1):187-191. 173. Savader SJ, Lillemoe KD, Prescott CA, et al. Laparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries:a health and financial disaster. Ann Surg 1997;225(3):268-273. 174. Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club. Am J Surg 1995;170(1):55-9. 175. Targarona EM, Marco C, Balague C, et al. How, when, and why bile duct injury occurs. A comparison between open and laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998;12:322-326. 176. Gigot J, Etienne J, Aerts R,et al. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. An anonymous multicenter Belgian survey of 65 patients. Surg Endosc 1997;11:1171-1178. 177. Collet D, Edye M, Perissat J. Conversions and complications of laparoscopis cholecystectomy. Surg Endosc 1993;7:334-338. 178. Slater K, Strong RW, Wall DR, Lynch SV. Iatrogenic bile duct injury:the scourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg 2002;72(2):83-88. 179. Chaudhary A, Manisegran M, Chandra A, Agarwal AK, Sachdev AK. How do bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy differ from those during open cholecystectomy? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11(4):187-191. 180. Buell JF, Cronin DC, Funaki B,et al. Devastating and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomy. Arch Surg 2002;137:703-10. 152 181. Koffron A, Ferrario M, Parsons W, Nemcek A, Saker M, Abecassis M. Failed primary management of iatrogenic biliary injury:incidence and signicance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery 2001;130(4):722-8;discussion 728-31. 182. Bachellier P, Nakano H, Weber JC,et al. Surgical repair after bile duct and vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy:whwn and how?World J Surg 2001;25(10):1335-1345. 183. Lee VS, Chari RS, Cucchiaro G, Meyers WC. Complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993;165(4):527-532 184. Carroll BJ, Friedman RL, Liberman MA, Phillips EH. Routine cholangiography reduces sequelae of common bile duct injuries. Surg Endosc 1996;10(12):1194-1197. 185. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures:Classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg 2001; 25:1241-1244. 186. Branum G, Schmitt C, Baillie J, et al. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1993;217(5):532-40;discussion 540-1 187. Stewart L, Robinson TN, Lee CM, Liu K, Whang K, Way LW. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury:incidence, mechanism, and consequences. J Gastrointest Surg 2004;8:523-531 188. Neuhaus P, Schmidt S.C, Hintze R.E, Adler A, Veltzke W, W.Raakow R., et al. Classification and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Chirurg 2000;71:166-73. 189. Bergman J.J, van den Brink G.R, Rauws E.A, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut 1996;38:141-7. 190. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy:endoscopic and surgical management. World J Surg 2001; 25:1346-1351 191. Wan-Yee Lau, Eric C.H. Lai. Classification of iatrogenic bile duct injury. 2007; Hepatobiliary Pancreat Dis Int 6(5):459-463. 192. Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP, et al. Trends in bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 1998;2:458–462 193. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000; 232:430–441 153 194. Chaudhary A, Manisegran M, Chandra A, et al. How do bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy differ from those during open cholecystectomy? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11:187–191. 195. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Br J Surg 1996;83:1356–1360 196. Ponsky JL. Management of complications of laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy JT-Endoscopy. 1992;24(8):724-729. 197. Weiner RA, Pomhoff I, Schramm M, Matic S. Complications after Laparoscopic Roux –en-Y-Gastric Bypass. Chirurgische Gastroenterologie 2005;21(suppl.I):13-22. 198. Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P,et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population based study. Ann Surg 1999;229:449–457 199. Berci G. Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998;12:291- 293. 200. Way LW. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1992; 215:195. 201. Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand W (1996) Mechanism, management, and prevention of laparoscopic bowel injuries. Gastrointest Endosc 43:572-5 202. Bishoff JT, Allaf ME, Kirkels W,Moore RG, Kavoussi LR, Schroder F. Laparoscopic bowel injury: incidence and clinical presentation.J Urol 1999;161:887–890 203. Giger UF, Risk factors for perioperative complications in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: analysis of 22.953 consecutive cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. J Am Coll Surg 2006; 203 (5): 723-8. 204. Brodsky A, Matter I, Sabo E et al. Laparoscopic Cholecystectomy for acute cholecystitis, can the need for conversion and the probability of conversion be predicted? A prospective study. Surg Endoscopy 2000 ; 14: 755-60 205. Nachnani J. Pre-operative prediction of difficult laparoscopic Cholecystectomy using clinical and ultrasonographic Parameters. Indian J Gastroenterol. 2005, 24 (1) :16-8 154 206. Schrenk P, Woisetschläger, Wayand W. Laparoscopic Cholecystectomy - Cause of conversion in patients and 1.300 Analysis of risk factors. Surg Endosc.1995; 9:25-28 207. Schafer M. Krahenbuhl, Buchler MW. Predictive factors for the type Surgery of Acute Cholecystitis. Am J Surg 2001; 182:291-7. 208. Kama NA, Kologlu M, Dogonay M et al. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2001; 181: 520-5. 209. Alponat A, Kum CK, Koh BC, et al. Predictive factors for conversion of laparoscopy Cholecystectomy.World J Surg 1997; 21: 629-33 210. Kauvar DS, Brown BD, Braswell AW et al. Laparoscopic Cholecystectomy in the elderly: increased operative Complications and conversions to laparoscopy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:379-382. 211. Wiebke EA, Pruitt AL, Howard TJ et al. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. An analysis of risk factors. Surg 1996;10:742-5 212. Sikora SS, Kumar A, Saxena, et al. Laparoscopic Cholecystectomy conversion can be predicted. World J Surg 1995; 19: 858-60. 213. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med (1994) 154: 2573-2581. 214. Philips H, Carroll BJ, Fallas MJ, et al. Comparison of laparoscopic Cholecystectomy in obese and non obese patients Am J Surg 1994, 60: 316. 215. Prian GW, Norton LW, Evle J. Jr., Eiseman B. Clinical indications and accuracy of gray scale Ultrasonography in the patients with suspected biliary tract disease. Am J Surg 1977; 134:705-711 216. Cuschieri A, Berci G. The difficult Cholecystectomy in Laparoscopic Biliary Surgery.Second Edition. Blackwell Scientific Publications, London, 1992:101-115 217. Bennett GL, Balthazar EJ. Ultrasound and CT evaluation of emergent gall bladder pathology. Radiol Clin North Am (2003); 41:1203-1216 218. Menu Y, Vuillerme MP. Non traumatic abdominal emergencies imaging and intervention in acute biliary conditions. Eur Radiol. 2002, 12: 2397-2406 219. Bingener J, Schwesinger W, Chopra S et al. Does the correlation of Acute Cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image? Am. Jr. Surg 2004; 188 (6): 703-7. 155 220. Merriam LT, Kanaan SA, Dawes LC, et al. Gangrenous Cholecystitis diagnosed by ultrasound.Radiology 1983, 148:219-21 221. Teefey SA, Barron RL, Radke HM, et al. Gangrenous Cholecystitis new observations on sonography. J Ultrasound Med 1991; 10:603-9. 222. Zucker KA. Laparoscopic Management of Acute Cholecystitis in Surgical Laparoscopy. Second Edition Edited by Karl. A Zucker. Lippincott Williams & Wilkins. 2001, 142-162 223. Peng W.K, Sheikh Z, , Nixon S.J, Paterson-Brown S Role of laparoscopic cholecystectomy in teh early management of acute gallbladder disease. Br J Surg 2005;92:586-91 224. Eldar S, Eitan A, Bickel A, et al The impact of patient delay and physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for Acute Cholecystitis. Am J Surg 1999; 178:303-307 225. Rutledge D, Jones D, Rege R. Consequence of delay in surgical Treatment of biliary disease. A m J Surg 2000; 180: 466-9. 226. Koo KP, Thirlby RC. Laparoscopic Cholecystectomy in acute Cholecystitis what is the optimal timing for operation? Arch Surg 1996; 131:540-4 227. Serralta AS, Bueno JL.Planells MR, et al. Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis Surg laparos C Endosc 2003; 13:71-75. 228. Lo CM, Fan ST, Lee CL, et al. Early decision for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy for treatment of acute Cholecystitis Am J Surg 1997; 173:513-7 229. Keo KP, Thirlby RC. Laparoscopic Cholecystectomy in acute Cholecystitis; what is the optimal timing for operation? Arch Surg 1996; 131:540-544 230. Eldar S, Sabo E, Nash E, et al. Laparoscopic Cholecystectomy in various type of gall bladder inflammation, a prospective trial. Surg Laparosc Endos 1998; 8:200-7 231. Singer JA, McKeen RV. Laparoscopic Cholecystectomy for acute or gangrenous Cholecystitis. Am Surg 1994; 60:326-8 232. Jo Jorgensen, Hunt By: Laparoscopic Cholecystectomy: A Prospective analysis of the potential cause of failure. Surg Larose Endoscopy 1993; 3:49 156 233. Berger DL, Matt RA. Carcinoma of the gall bladder. Oxford Text book of Surgery Vol. I edited Peter J. Morris, Ronald A malt, at Oxford Medical Publications, New York 1994, 23.02: 1240-1242. 234. Borzellino G, De Manzoni G, Ricci F. Detection of abdominal adhesions in laparoscopic surgery. A controlled study of 130 cases. Surg Laparosc Endosc 1998;8:273-6. 235. Wang WK, Yeh CN, Jan YY. Successful laparoscopic management cholecystoenteric of fistula. World Jr. of Gastroenterology 2006, 12 (5) :772-775 236. Chowbey PK, Bandoyopadhyay SK, Sharma A. Laparoscopic management of cholecystoerteric fistulas. Jr. of Laparoendoscopic and Adv Surgical Techniques 2006, 16 (5): 467-472. 237. Yamashita H, Chijiiwa K, Ogawa Y et al, The internal fistula-billiary Reappraisal of the incidence, type, diagnosis and management of 33 consecutive cases. HPB Surg 1997; 10:143-147. 238. Hazzan D, Golijanin D, Reissman P, et al. Combined Endoscopic And Surgical Management of Mirizzi Syndrome. Surg 1999, 13 (6) :618-20 239. Becker CD, Hassler H, Terrier: Preoperative diagnosis of Mirizzi Syndrome: limitations of sonography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1984; 143 (3), 591-6. 240. Gugenheim J, Casaccia M Jr. Mazza D, et al. Laparoscopic Cholecystectomy in cirrhotic patients. HPB Surg 1996; 10 (2): 79-82 241. Palanivelu C, Rajan PS, Jani K et al. Laparoscopic Cholecystectomy in cirrhotic patients: The role of subtotal Cholecystectomy and its variants. Am Jr. of Surg 2006; 203 (2) :145-151. 242. Mekellar DP, Anderson CT, Boynton CJ, et al. Cholecystectomy during pregnancy without fetal loss. Surg Gynecol Obstet 1992, 174:465. 243. Ghumman E, Barry M, Grace PA: Management of gall stones in pregnancy. No. J. Surg 1997; 84:1646. 244. Curet MJ, Allen D, Josloff RK, et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996; 13:546. 245. Curet MJ. Special problems in laparoscopic surgery, previous abdominal surgery, obesity and pregnancy Surg Clin North Amer 2000; 80:1093-110. 157 246. Engel JM, Deitch EA, Sikkema W. Gallbladder wall thickness: sonographic accuracy and relation to disease. AJR 1980; 134:907–909. 247. Alponat A, Kum CK, Koh BC, et al. Predictive factors for conversion of laparoscopy Cholecystectomy.World J Surg 1997; 21(6): 629-33. 248. Jantsch H, Lechner G, Fezoulidis I, et al. Sonographie der akuten Cholezystitis: Bericht über 58 Fälle mit Korrelation zum pathomorphologischhistologischen Befund. Fortschr Geb Röntgenstr Nuklearmed 1987; 147:171–176. 249. Sakuramoto S, Sato S, Okuri T, Sato K, Hiki Y, Kakita A. Preoperative evaluation to predict technical difficulties of laparoscopic cholecystectomy on the basis of histological inflammation findings on resected gallbladder. Am J Surg. 2000; 179(2):114-121. 250. Gai H, Thiele H. Sonographische Selektionskriterien für die laparoskopische Cholezystektomie. Chirurg 1992; 63:426-431 251. Fried GM, Barkun JS, Sigman HH, et al. Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994; 167:35- 41. 252. Corr P, Tate JJT, Lau WY,et al.Preoperative ultrasound to predict technical difficulties and complications of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg. 1994; 168:54-56. 253. Lee CL, Wu CH, Chen TK, et al. Prospective study of abdominal ultrasonography before laparoscopic cholecystectomy. J Clin Gastroenterol.1993; 16:113-116. 254. Chen RC, Liu MH, Tu HY, et al.The value of ultrasound measurement of gallbladder wall thickness in predicting laparoscopic operability prior to cholecystectomy.Clin Radiol 1995; 50:570-572. 255. Urbano O, Di Nardo R, DeSimone P, et al.The role of preoperative investigations in predicting difficult laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc.1996; 10: 791-793. 256. Milićević M. Acute cholecystitis. Acta chirurgica iugoslavica 2003; 50(4):27-30. 257. Kuldip S., Ashish: O. Laparoscopic cholecystectomy- Is there a need to convert? J Min Access Surg 2005; 1:59-62. 258. Bedirli A, Souzer EM, Yuksel O, Yilmaz Z.Laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstones in diabetic patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A., 2001; 11: 281-84. 158 259. Kama, NA, Kologlu M, Reis E, Atli M and Dolapci M.: Risks score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. The American Journal of Surgery 2001; 181(6): 520-525. 260. Nachnani J,Supe A.: Preoperative prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy using clinical and ultrasonographic parameters. Indian J Gasteroenterol 2005; 24:16-8. 261. Rosen M., Brody F., Ponsky J.: Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2002; 184(3):254-258. 262. Sanabria JR, Gallinger S, Croxford R, et al. Risk factors in elective laparoscopic cholecystectomy for conversion to open cholecystectomy. J Am Coll Surg 1994; 179:696- 704. 263. Kumar S., Tiwary S., Agrawal N., Prasanna G., Khanna R. & Khanna A.: Predictive Factors for Difficult Surgery in Laparoscopic Cholecystectomy for Chronic Cholecystitis.The Internet Journal of Surgery. 2008;16(2) 264. Landau O, Deutsch AA, Kott I, Rivlin E, Reiss R.The risk of cholecystectomy for acute cholecystitis in diabetic patients. Hepatogastroenterology1992; 39:437-8. 265. Bedirli A, Souzer EM, Yuksel O, Yilmaz Z.Laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstones in diabetic patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A., 2001; 11: 281-84. 266 Lipman JM, Claridge JA, Haridas M, Martin MD, Yao DC. Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surgery 2007; 142(4):556- 563. 267. Shpitz B, Sigal A, Kaufman Z, Dinbar A. Laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstones in diabetic patients. J Laparoendoscop Adv Surg Tech A 2001; 11(5):281-284. 268. Shpitz B, Sigal A, Kaufman Z, Dinbar A. Acute cholecystitis in diabetic patients. Amer Surg 1995; 61(11):281-284. 269. Lau H, Lo CY,Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a meta analysis. Surg Endoscop 2006;20(1):82-87. 270. Tayeb M, Raza A, Khan MR, et al. Conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: Multivariate analysis of preoperative risk factors. Journal of Postgraduate Medicine.2005;51:17-20. 159 271. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai ECS, Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1998; 227: 461-4677. 272. Teixeira JP, Saraiva AC, Cabral AC, Barros H, Reis JR, Teixeira A. Conversion factors in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Hepatogastroenterology 2000; 47: 626-630. 273. Merriam LA, Samer A. Kanaan SA at al. Gangrenous cholecystitis: Analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1999;126(4):680-686 274. De Pouvourville G, Ribet-Reinhart N, Fendrick M, Houry S, Testas P, Huguier M. A prospective comparison of the costs and morbidity of laparoscopic versus open cholecystectomy. Hepatogastroenterology 1997;44:35-9. 275. Singer JA, Mckeen RV. Laparoscopic cholecystectomy for acute or gangrenous cholecystitis. Am Surg 1994;60:326-8. 276. Wilson AK, Kozol RA, Salwen WA, Manov LJ, Tennenberg SD. Gangrenous cholecystitis in an urban VA hospital. J Surg Res 1994;56:402-4. 277. Jeremy M. Lipman MD, Jeffer A. Claridge MD et al: Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surgery 2007;142(4): 556-565. 278. Jansen S, Jorgensen J, Caplehorn J, Hunt D. Preoperative ultrasound to predict conversion in laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1997;7:121-123. 279. Wiebke EA, Pruitt AL, Howard TJ et al. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. An analysis of risk factors. Surg. Endosc. 1996; 10: 742–5. 160 BIOGRAFIJA AUTORA Veselin Stanišić je rodjen 23.septembra 1960. godine u Nikšiću, RCG. Osnovnu školu i gimnaziju završio u Beranama. Dobitnik diplome "Luĉa". Medicinski fakultet upisao u Beogradu 1979/80.godine, diplomirao septembra 1985.godine sa proseĉnom ocjenom 9,25. Nakon završetka studija od 1985-1990.godine radio u Medicinskom centru Ivangrad. Odobrena mu je specijalizacija iz hirurgije januara 1990.godine od kada radi u Opštoj bolnici Berane. Specijalizaciju je završio na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu februara 1995.godine. Akademsko zvanje magistra medicinskih nauka stekao januara 2001.godine na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu kada je odbranio magistarsku tezu " Segmentna distribucija ehinokokusa jetre-anatomski uslovi i etiologija". (mentor Prof dr Miroslav Milićević). Odlukom Veća nauĉnih oblasti medicinskih nauka Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu na XXIV sednici odrţanoj 29.04 2010.godine odobrena mu je izrada doktorske disertacije“Preoperativna identifikacija i kvantifikacija parametara za predviĊanje tehniĉki komplikovane laparoskopske holecistektomije“. Za mentora je odreĊen Prof dr Miroslav Milićević. Zvanje primarijusa dobio 01.02 2007.godine. Šef Operacionog bloka Opšte bolnice Berane u periodu 1998-2004.godine. Licenca iz prakse Lekarske Komore Crne Gore mu je dodeljena. 25.12 2008.godine. Direktor Opšte bolnice u Beranama od juna 2004.godine-jula 2008.godine. Koordinator za praktiĉnu nastavu Visoke medicinske škole u Beranama od 2005.godine. Saradnik u nastavi iz Anatomije, Hirurgije, Porodiĉne medicine i Zdravstvenog vaspitanja na Visokoj medicinskoj školi u Beranama od 2005.godine do 2010.godine a od studijske 2010/2011.godine saradnik u nastavi iz Anatomije i Hirurgije. Saradnik u nastavi iz Hirurgije u Srednjoj medicinskoj školi» Dr Branko Zogović» u Beranama od 1998-2006.godine. 161 Odlukom Nastavno-nauĉnog veća Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu od 10.03 2003.godine odreĊen za mentora dela specijalistiĉkog staţa iz oblasti opšte hirurgije. U proteklom periodu bio mentor za obavljanje dela specijalistiĉkog staţa iz oblasti hirurgije dvojici sadašnjih kolega hirurga iz Opšte bolnice Berane a sada je mentor specijalizantu druge godine specijalistiĉkog staţa iz hirurgije. Rešenjem Ministarstva zdravlja RCG od 27.05 2005.godine izabran za ĉlana Komisije za kvalitet i standarde u zdravstvu. Odlukom Skupštine Lekarske komore Crne Gore na sednici odrţanoj dana 07.04 2006.godine izabran za ĉlana Izvršnog odbora Lekarske komore i za ĉlana UreĊivaĉkog savjeta ”Biltena”Lekarske komore. Odlukom Skupštine Lekarske komore Crne Gore od 28.01 2011.godine izabran za zamenika predsednika Suda Lekarske komore Crne Gore. Od 2008.godine ĉlan Uredništva ĉasopisa "Medikal"-Podgorica. Autor 41 a koautor 12 struĉnih radova publikovanih u ĉasopisima ili prikazanih na domaćim i medjunarodnim struĉnim skupovima iz oblasti hirurgije. Ĉlan Evropskog udruţenja digestivnih hirurga(EADS), ĉlan Evropskog udruţenja hepatopankreatobilijarnih hirurga (EAHPB), ĉlan Udruţenja endoskopskih hirurga Srbije i Crne Gore(JUEH), ĉlan Nauĉnog odbora Udruţenja herniologa Srbije i Crne Gore (UHSCG) u periodu 2002-2006.godine, ĉlan Udruţenja koloproktologa Srbije i Crne Gore, ĉlan Udruţenja hepatopankreatobilijarnih hirurga Srbije i Crne Gore (UHPBSCG), ĉlan MeĊunardne asocijacije hirurga, gastroenterologa i onkologa (IASGO). Ĉlan Društva lekara Crne Gore-Udruţenja hirurga Crne Gore. Sekretar Hirurške sekcije Crne Gore od marta 2005.godine–marta 2009.godine. U okviru kontinuirane medicinske edukacije uspešno završio baziĉni kurs laparoskopske hirurgije, napredni kurs šivenja u laparoskopskoj hirurgiji, kurseve beztenzionih tehnika u reparaciji ingvinalnih i incizionalnih kila. Uĉesnik brojnih Kongresa u zemlji i inostranstvu kao i brojnih struĉnih i nauĉnih usavršavanja. 162 A. OBJAVLJENI NAUĈNI RADOVI I SAOPŠTENJA KANDIDATA Radovi CC baze podataka 1. Veselin Stanisic, Igor Andjelkovic, Darko Vlaovic, Igor Babic, Nikola Kocev, Bosko Nikolic, Miroslav Milicevic . Is applying data mining techniques for predicting technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy based on routine patient work-up in a small community hospital feasible? Rad prihvaćen za štampanje u Hepatogastroenterology broj 127 October 2013(broj rada za štampanje 13213, doi 10.5754/hge) IF=0.68 2. Veselin Stanisic, Miroslav Milicevic, Nikola Kocev, Milan Stojanović, Darko Vlaovic, Igor Babic,, Nikola Vuĉetić. Prediction of difficulties in laparoscopic cholecystectomy on the base of routinely available parameters in a smaller regional hospital” Rad prihvaćen za štampanje u European Review for Medical and Pharmacological Sciences.(broj rada za štampanje 1.3063) IF=1.093 Radovi u ĉasopisima koji su ukljuĉeni u bazu podataka MEDLINE 1.V.Stanišić, M.Bakić, M. Magdelinić, H.Kolašinac., M.Miladinović. Laparoskopska holecistektomija kod starih bolesnika. Acta Chirurgica Iugoslavica 2009; 56(2):87̶ 91. 2.V.Stanišić, M.Bakić, M. Magdelinić, H.Kolašinac, I.Babić. Laparoskopska holecistektomija akutnih holecistitisa. Med Pregl 2010;63(5-6):404-408. 3. V.Stanišić, M.Bakić, M. Magdelinić, H.Kolašinac., D.Vlaović, B.Stijović. Prospektivna studija laparoskopske holecistektomije u tretmanu hroniĉnog kalkuloznog holecistitisa- petogodišnje iskustvo.Med Pregl 2011;64(1-2):77-83. 163 Radovi u ĉasopisima koji nisu indeksirani i zbornicima sa domaćih i medjunarodnih skupova 1.Stanisic V, Radunovic M, Babovic R, Peric P, Bakic M, Magdelinic M, Kolasinac H. Akutni appendicitis uzrok akutnog abdomena u djece. Zbornik radova X Kongresa ljekara Crne Gore. Cetinje 1997 Jun,14 2.Stanisic V, Radunovic M, Babovic R, Peric P, Bakic M, Magdelinic M, Kolasinac H. Ulkusna bolest-operativni tretman. Zbornik radova X Kongresa ljekara Crne Gore. Cetinje 1997 Jun,115 3. Stanisic V, Radunovic M, Babovic R, Peric P, Bakic M, Magdelinic M, Kolasinac H. Hirursko zbrinjavanje hidatidne bolesti. Zbornik radova X Kongresa ljekara Crne Gore. Cetinje 1997 Jun,129 4. Stanisic V. Intraoperativne karakteristike i operativne intervencije bolesnika sa hidatidnom bolescu jetre. Zbornik rezimea XI Kongresa ljekara Crne Gore Herceg Novi 2001 Oktobar, 167 5.Stanisic V, Kolasinac H, Miladinovic M, Radunovic M. Crijevna opstrukcija sa invaginacijom tankog crijeva uzrokovana hemagiomom tankog crijeva. Zbornik rezimea XI Kongresa ljekara Crne Gore Herceg Novi 2001 Oktobar, 168-9 6.Stanisic V, Radunovic M, Babovic R.Inflamatorna oboljenja zucne kese-desetogodisnje iskustvo. Zbornik sazetaka XX Kongresa hirurga Jugoslavije sa internacionalnim ucescem Zlatibor 1998 Maj, Acta chirurgica Iugoslavica 1:1998, 32 7.Stanisic V, Radunovic, Peric. Nasa iskustva u lijecenju apendicitisa u periodu 1993- 1997.godine. Zbornik sazetaka XX Kongresa hirurga Jugoslavije sa internacionalnim ucescem Zlatibor 1998 Maj, Acta chirurgica Iugoslavica 1:1998, 392 8.Stanisic V, Peric P, Radunovic M, Bakic M, Magdelinic M, Kolasinac H. Traumatski akutni abdomen –nasa iskustva. Zbornik radova i sazetaka II Kongresa urgentne medicine sa medjunarodnim ucescem Ivanjica 2001 Septembar, 67 164 9. Stanisic V, Radunovic M, Stanisic S. Tupe povrede jetre i slezine u djece. Zbornik radova III Kongresa pedijatara Jugoslavije/Srbije i Crne Gore/ sa medjunarodnim ucescem Herceg Novi 2002 Septembar, 568 10. Stanisic V, Radunovic M, Stanisic S. Perforativni apendiks uzrok akutnog abdomena u djece operisane u 2001.godini na Hirurskom odjeljenju Opste bolnice Berane. Zbornik radova III Kongresa pedijatara Jugoslavije/Srbije i Crne Gore/ sa medjunarodnim ucescem Herceg Novi 2002 Septembar, 543 11.Stanisic V, Radunovic M, Stanisic S, Radunovic M. Epidemioloske karakteristike bolesnika sa hidatidozom jetre operisanih na Hirurskom odjeljenju Opste bolnice Berane u periodu 1996-2000.godine. Zbornik radova III Kongresa pedijatara Jugoslavije/Srbije i Crne Gore/ sa medjunarodnim ucescem Herceg Novi 2002 Septembar, 569 12. Stanisic V¹, Milicevic M², Radunovic M¹.General Hospital Berane¹ and Institut for Digestive Diseases of Medical School University in Belgrade², Serbia and Montenegro Segment distribution of the echinococcus of liver. HPB-The Official Journal 6 th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association Washington DC,USA 2004 June, 136 13. Stanisic V., Bakic M., Stijović B., Vlaović D. A diseminated stomach echinococcosis. HPB-The Official Journal 7 th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association and the 10 th Annual Meeting of the Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain Edinburgh Scotland , 2006 September, 255 14. Stanisic V. Segmentna distribucija ehinokokusa jetre-anatomski uslovi i etiologija Beograd 2001-Magistarska teza 15.Stanisic V, Radunovic M, Kolasinac H, Arsovic P, Babovic R, Peric P, Bakic M, Magdelinic M. Akutni akalkulozni holecistitis-prikaz slucaj. Zbornik radova XXII strucnog sabora lekara jugozapadne Srbije i severne Crne Gore Priboj 1997 Jun, 53 16.Stanisic V, Radunovic M, Kolasinac H, Arsovic P, Vukelj N. Pseudomixoma peritonei generalista/ prikaz slucaja/..Zbornik radova XXIII Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore Pljevlja 1998 Jun, 96 165 17.Stanisic V, Radunovic M, Peric P, Kolasinac H. Arsovic P, Lucevic B. Hidatidna cista jetre uzrok opstruktivnog ikterusa. Zbornik radova XXIII Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore Pljevlja 1998 Jun, 97 18.Stanisic V, Radunovic M, Peric P. Izbor operativne procedure u lijecenju hidatidne bolesti jetre. Zbornik radova XXV Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore Bijelo Polje 2002 Septembar, 94-95 19.Stanisic V, Bakic M, Miladinovic M. Penetrantna povreda srca udruzena sa povredom gastrointestinalnog trakta-prikaz slucaja. Zbornik radova XXVI Sabora lekara jugozapadne Srbije i severne Crne Gore Nova Varos 2003 Septembar, 69-70 20..Stanisic V, Radunovic M, Bakic M, Magdelinic M, Kolasinac H, Peric P. Hirursko lijecenje akutnih komplikacija ulkusne bolesti. Zbornik radova XXVI Sabora lekara jugozapadne Srbije i severne Crne Gore Nova Varos 2003 Septembar, 49 21.Stanisic V, Radunovic M, Bakic M, Magdelinic M, Kolasinac H Peric P. Postoperativne komplikacije hidatidne bolesti jetere u zavisnosti od operativne procedure. Zbornik radova XXVII Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore Berane 2004 Septembar, 213 22.Stanisic V, Radunovic M, Vlaovic D, Manovic V, Arsovic P. Laparoskopska holecistektomija/LC/-nasa iskustva. Zbornik radova XXVII Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore Berane 2004 Septembar, 211 23. Stanisic V., Radunovic M., Bakic M., Magdelinic M., Kolasinac H, Vlaovic D., Stijovic B. Akutni kalkulozni holecistitisi/AKH/ tretirani laparoskopskom holecistektomijom/LC/-nasa iskustva. Medicinski zapisi XII Kongresa drustva ljekara Crne Gore, Ulcinj Septembar 2005, 123 24. Stanisic V., Kolasinac H., Vlaovic D., Stijovic B., Markisic M. Papilarni karcinom ampule Vateri operativno tretiran cefalicnom duodenopankreatektomijom. Medicinski zapisi XII Kongresa drustva ljekara Crne Gore, Ulcinj Septembar 2005, 109 166 25. Stanišić V., Radunović M., Bakić M., Magdelinić M., Vlaović D., Stijović B. Rives procedura u rjesavanju incizionalnih kila. Zbornik rezimea radova I Kongresa herniologa Srbije i Crne Gore, Niska Banja Septembar 2005, 30 26. Stanišić V., Radunović M., Bakić M., Magdelinić M., Vlaović D., Stijović B.Trabucco metoda u rjesavanju preponskih kila. Zbornik rezimea radova I Kongresa herniologa Srbije i Crne Gore, Niska Banja Septembar 2005, 4 27. Stanisic V., Kolasinac H., Stanisic S., Miladinovic M. Askarijaza uzrok opstruktivnog ileusa i akutnog apendicitisa. Zbornik radova –Pedijatrijski dani Srbije i Crne Gore, Nis Septembar 2005, 333 28. Stanišić V., Radunović M., Vlaović D. Ileoilealna invaginacija uzrok hronicne subokluzije. Zbornik radova XXVIII Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore, Priboj Oktobar 2005, 38 29. Stanišić V., Radunović M., Kolašinac H. Traumatska hernija lijeve dijafragme uzrok hronicne subokluzije. Zbornik radova XXVIII Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore, Priboj 2005 Oktobar, 39 30. Stanisic V., Bakic M., Kolasinac H. Gastrointestinalni stromalni tumor/GIST/ radiksa mezenterijuma uzrok recidivantne hematohezije. Zbornik sazetaka XXV Timoĉkih medicinskih dana, Zajeĉar Jun 2006, Vol 31, Suppl.1, 25 31. Stanisic V., Magdelinić M., Bakic M., Kolasinac H., Vlaović D., Stijović B., Babić I. Hroniĉni kalkulozni holecistitisi tretirani laparoskopskom holecistektomijom. Zbornik sazetaka XXVII Timoĉkih medicinskih dana, Zajeĉar Maj 2008, Vol 33, Suppl.1, 6 32. Stanišić V., Bakić M., Magdelinić M., Kolašinac H., Vlaović D., Stijović B., Babić I. Ishod laparoskopske holecistektomije u tretmanu hroniĉnog holecistitisa-petogodišnje iskustvo. Zbornik saţetaka XIII Kongresa društva ljekara Crne Gore sa medjunarodnim uĉešćem Beĉići Maj 2009 , Medicinski zapisi 2009: Supplement I; 65 167 33. Stanišić V., Bakić M., Magdelinić M., Kolašinac H., Vlaović D., Stijović B., Babić I. Laparoskopska holecistektomija-tretman izbora simptomatske holelitijaze. Zbornik saţetaka XIII Kongresa društva ljekara Crne Gore sa medjunarodnim uĉešćem Beĉići Maj 2009, Medicinski zapisi 2009: Supplement I; 65 34. Stanišić V., Cimbaljević T., Vlaović D., Manović V., Babić I., Vuĉetić N. Ileal conduit derivaciona urostoma.prikaz sluĉaja. Zbornik radova XXXIII Sabora ljekara sjeverne Crne Gore i jugozapadne Srbije Berane Septembar 2012; 180- 181. 35. Veselin Stanisic, Igor Andjelkovic, Darko Vlaovic, Igor Babic, Nikola Kocev, Bosko Nikolic, Miroslav Milicevic..Predicting technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy based on routine patient work-up in a small community hospital - data mining technique. Book of Abstracts 10 th Congress of European-African Hepato Pancreato Biliary Association,Belgrade,Serbia, May 29-31 ;2013; 291. 36. Stanišić V., Bakić M., Magdelinić M., Kolašinac H., Vlaović D., Stijović B., Babić I. Komplikacije laparoskopske holecistektomije. Book of Abstracts 10 th Congress of the Croatian Association of Digestive Surgery with international participation., Opatija/Rijeka, Croatia, June 12-15,2013;65. 168 KOAUTORSKI RADOVI 1. Pejcic V¹, Lazic M¹, Radunovic M², Stanisic V², Jovanovic P², Djordjevic P². Surgical Clinic¹, Clinical Centre Yugoslavia². Trabucco Technique in the Treatment of Groin Hernias-Yugoslavian Experience. Abstract Book 2 nd International Hernia Kongress London June 2003, 262 2. Radunovic M, Stanisic V, Arsovic P. Mukocela apendiksa uzroka akutnog abdomena/prikaz slucaja/. Zbornik radova XXIII Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore Pljevlja 1998 Jun, 98 3. Radunovic M, Stanisic V. Izbor metode zbrinjavanja defekata ingvinalnog kanala. . Zbornik radova XXV Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore Bijelo Polje 2002 Septembar, 121 4. Radunovic M, Stanisic V. Distribucija malignoma hiruski lijecenih i Ph verifikovanih u nasoj ustanovi u periodu 1991-1996.god. Zbornik radova X Kongresa ljekara Crne Gore. Cetinje 1997 Jun,14 5. Radunovic M, Stanisic V. Uloga dren-torakostomije i toarkocenteze u lijecenju povreda grudnog kosa i spontanog pneumotoraksa. Zbornik radova X Kongresa ljekara Crne Gore. Cetinje 1997 Jun, 40 6. Radunovic M, Stanisic V. Djecija patologija hiruski zbrinuta u nasoj ustanovi 1990- 1996.god. Zbornik radova X Kongresa ljekara Crne Gore. Cetinje 1997 Jun,13 7. Vlaovic D, Stanisic V, Peric P, Bakic M, Magdelinic M, Kolasinac H. Istorijat laparoskopije. Zbornik radova XXVII Sabora ljekara jugozapadne Srbije i sjeverne Crne Gore, Berane 2004 Septembar, 207 8.Radunovic M., Radunovic M., Stanisic V. Values of approximative Muscle Tension in the Choice of the Method for Repairing Inguinal Canal Defects. Zbornik rezimea XLI Kongresa antropoloskog drustva Jugoslavije sa medjunarodnim ucescem, Tivat 2002 Maj, 56 169 9. Babić I, M., Magdelinić M., Stanišić V. Kolašinac H., Bakić M. Naši rezultati u lijeĉenju apendicitisa. Zbornik saţetaka XIII Kongresa društva ljekara Crne Gore sa medjunarodnim uĉešćem Beĉići Maj 2009, Medicinski zapisi 2009: Supplement I; 70 10. Magdelinić M., Stanišić V., Vlaović D., Kolašinac H., Stijović B., Babić I., Vuĉetić N. Laparoskopska apendektomija. Zbornik radova XXXIII Sabora ljekara sjeverne Crne Gore i jugozapadne Srbije Berane Septembar 2012; 181- 182. 11. Magdelinić M., Stanišić V., Vlaović D., Kolašinac H., Stijović B., Babić I., Vuĉetić N. Laparoskopska sutura perforativnog duodenalnog ulkusa. Zbornik radova XXXIII Sabora ljekara sjeverne Crne Gore i jugozapadne Srbije Berane Septembar 2012; 179-180. 12. Vlaović D., Bakić M., Stanišić V., Manović V. Povreda srca zbrinuta urgentnom kardiorafijom. Zbornik radova XXXIII Sabora ljekara sjeverne Crne Gore i jugozapadne Srbije Berane Septembar 2012; 182-183. 170 171 172 173