UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Dušanka N. Janjević PROCENA EFIKASNOSTI KOMBINOVANE PRIMENE VISOKOFREKVENTNE VENTILACIJE MLAZOM I KONTORLISANE MEHANIĈKE VENTILACIJE U MIKROLARINGEALNOJ HIRURGIJI doktorska disertacija Beograd, 2012 2 UNIVERSITY OF BELGRADE Dusanka N. Janjevic ASSESSMENT OF THE EFFICIENCY COMBINED USE OF HIGH FREQUENCY JET VENTILATION AND CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION DURING THE MICROLARYNGEAL SURGERY Doctoral Dissertation Belgrade, 2012 SCHOOL OF MEDICINE Mentor: Prof. dr Nevena Kalezić Univerzitet u Beogradu Medicinski fakultet Ĉlanovi Komisije: Prof. dr Milovan Dimitrijević Univerzitet u Beogradu Medicinski fakultet Doc. dr Nebojša LaĊević Univerzitet u Beogradu Medicinski fakultet Prof. dr Rajko Jović Univerzitet u Novom Sadu Medicinski fakultet Datum odbrane: Marku, Zoranu, mojim roditeljima... Mortalis nemo est, quem non attingat dolor morbusque. Nema ĉoveka koga ne pogaĊa bol i bolest Cicero Zahvaljujem se svojoj mentorki prof. dr Neveni Kalezić, koja mi je dala podstrek za pisanje disertacije, a tokom izrade rada svojim struĉnim savetima i uputstvima pruţila dragocenu pomoć. Zahvaljujem se Prof. dr Rajku Joviću, koji je svojim kliniĉkim i istraţivaĉkim iskustvom razumeo znaĉaj i podstakao uvoĊenje visokofrekventne dţet ventilacije u kliniĉku praksu na Klinici za bolesti uva, grla i nosa. Zahvaljujem se na velikom razumevanju, koje mi je pruţio za moj entuzijazam i veliku prijateljsku pomoć i podršku. Posebni zahvalnost izraţavam anestetiĉarima Sluţbe za anesteziju i medicinskim tenhiĉarima Laringološkog odeljenja, Klinike za bolesti uva, grla i nosa, Kliniĉkog centra Vojvodine u Novom Sadu na razumevanju i nesebiĉnoj pomoći pri uzimanju uzoraka za laboratorijsku obradu tokom izrade rada. Zahvalnost izraţavam kolegama sa Klinike za bolesti uva, grla i nosa na podršci i pomoći, koju su mi pruţili pri izradi rada. Zahvaljujem se mojim najbliţim, roditeljima, porodici i prijateljima, koji su svojom nesebiĉnom ljubavlju i strpljenjem stimulisali moj rad i dali mu smisao. vi Podaci o doktorskoj disertaciji Naslov doktorske disertacije: Procena efikasnosti kombinovane primene visokofrekventne ventilacije mlazom i kontrolisane mehaniĉke ventilacije u mikrolaringealnoj hirurgiji Rezime: Uvod: Mikrolaringealna hirurgija zauzima znaĉajno mesto u rešavanju razliĉitih patoloških stanja larinksa, koja dovode anesteziologa u delikatnu situaciju kada je potrebno obezbediti i osigurati disajni put, obezbediti zadovoljavajuću ventilaciju pluća i optimalnu vidljivost operativnog polja. Od izbora tehnike anestezije, zavisi postizanje osnovnih ciljeva mikrolaringealne hirurgije: nepokretnost glasnica, dobra vidljivost svih laringealnih struktura i zadovoljavajuća kontrola disajnog puta. Primena visokofrekventne dţet ventilacije sa infraglotiĉkim pristupom u opštoj anesteziji, omogućava hirurgu nesmetan pristup i dobru vidljivost operativnog polja, a anesteziologu mogućnost da kontroliše oksigenaciju i ventilaciju pluća bolesnika. Za procenu respiratrorne efikasnosti tokom primene visokofrekventne dţet ventilacije od velikog kliniĉkog znaĉaja je praćenje koncentracije ugljen dioksida u ekspirijumu. Rizik od nastanka komplikacija vezanih za nedovoljnu eliminaciju ugljen dioksida se moţe smanjiti kombinovanom primenom visikofrekventne dţet ventilacije (VFVM) i kontrolisane mehaniĉke ventilacije (KMV). Cilj rada: Odrediti da li je vrednost PaCO2, kao parametra ventilacije, zadovoljavajuća u toku kombinovane primene VFVM i KMV sa dva razliĉita pristupa pri uspostavljanju disajnog puta (dţet kateter i endotrahealni tubus ili LMA) u mikrolaringealnoj hirurgiji; odrediti da li postoji korelacija izmeĊu trećeg i ĉetvrtog stepena vidljivosti glotisa prema Kormak-Lienovoj klasifikaciji i vrednosti PaCO2; odrediti da li parametri, koji ukazuju na tešku laringoskopiju koreliraju sa teškom vidljivošću glotisa, kada se koristi rigidni direktoskop. Materijal i metod rada: Rad je kohortna studija u koju su ukljuĉena 102 bolesnika, planirana za mikrolaringealnu hirurgiju, koji su randomizovano podeljeni na dve vii jednake grupe (n=51), VFV-KMV (visokofrekventna ventilacija-kontrolisana mehaniĉka ventilacija) kao eksperimentalna grupa i VFV (visokofrekventna ventilacija) kao kontrolna grupa. Parcijalni pritisak CO2 se odreĊivao analizom kapilarne krvi u odreĊenim vremenskim intervalima: 5 minuta pre indukcije, 5 minuta nakon poĉetka hirurške intervencije i 3 minuta nakon završene hirurške intervencije. Kao referentna vrednost povišenog parcijalnog pritiska ugljen-dioksida, uzeta je PaCO2 > 45 mmHg. Za preoperativnu procenu disajnog puta su se koristili sledeći kliniĉki testovi: Malampatijev test, mento-hioidno rastojanje, fleksiono-ekstenziona pokretljivost vratne kiĉme, interincizorno rastojanje i prisustvo zuba u gornjoj i donjoj vilici. Stepen vidljivosti glotisa se procenjivao sa krivom špatulom u direktnoj laringoskopiji po Kormak-Lienovoj (K-L) klasifikaciji. Statistiĉke metode, koje su korišćene u radu su: metode deskriptivne statistike, metode komparativne statistike (Mann-Whitney test, Kolmogorov-Smirnov test saglasnosti, Pearsonov X 2 test, Studentov T-test, ANOVA test) i multivarijantna logistiĉka regresiona analiza. Rezultati: Primenom GLM-a (generalni linearni model), uoĉavamo znaĉajne promene u dinamici kretanja proseĉnih vrednosti PaCO2 u toku tri merenja, pri ĉemu je dinamika promena bila ista u obe grupe; u drugom i trećem merenju proseĉne vrednosti PaCO2 su bile znaĉajno više u odnosu na prvo merenje, ali je proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju u grupi VFV-KMV bila znaĉajno manja u odnosu na proseĉnu vrednost PaCO2 u VFV grupi bolesnika u istom merenju. Praćenjem promena proseĉne vrednosti PaCO2 u toku tri merenja kod razliĉitih stepena vidljivosti glotisa u grupi VFV-KMV, utvrĊeno je da je proseĉna vrednost PaCO2 bila najviša (49.53 mmHg) u toku hirurškog rada i to kod trećeg stepena vidljivosti po K-L klasifikaciji. Kod bolesnika VFV grupe, utvrĊeno je da je proseĉna vrednost PaCO2 bila iznad referentnih vrednosti u drugom merenju i to kod trećeg stepena vidljivosti glotisa po K-L, ali je najviša proseĉna vrednost PaCO2 od 52.68 mmHg, zabeleţena u trećem merenju (period buĊenje) i to kod trećeg stepena vidljivosti glotisa po K-L. Isto tako je utvrĊeno, da postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu razliĉitih kategorija vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji upravo u grupi VFV bolesnika i to u trećem merenju, kada su se bolesnici budili sa plasiranim dţet kateterom. viii Kao nezavistan prediktor teške vidljivosti glotisa, izdvojen je Malampatijev test. Proseĉne vrednosti PaCO2 u odnosu na Malampatijev test, statistiĉki znaĉajno su razliĉiti izmeĊu druge i treće klasa vidljivosti orofaringealnih struktura u prvom i trećem merenju u grupi VFV-KMV, uz napomenu da je treću klasu vidljivosti u ovoj grupi imalo 17 bolesnika. Sa druge strane u grupi VFV, koja je imala samo 4 bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura, nismo uoĉili statistiĉki znaĉajnu razliku izmeĊu tri merenja. Naši rezultati su pokazali da se duţina trajanja ventilacije statistiĉki znaĉajno ne razlikuje izmeĊu grupa bolesnika, primenom Man-Vitnijevog testa (Mann-Whitney test). Zakljuĉak: Praćenje vrednosti PaCO2 tokom primene visokofrekventna dţet ventilacija je od najvećeg znaĉaja zato što je disajni put otvoren, a praćenje ekspiratorne koncentracije CO2 konvencionalnim kapnometrom nije moguće. Odrţavanje normokapnije je jedan od osnovnih ciljeva moderne anestezije, a nezadovoljavajuća ventilacija i porast PaCO2 u periodu buĊenja bolesnika se mogu uspešno prevazići primenom reţima kontrolisane mehaniĉke ventilacije sa plasiranim endotrahealnim tubusom. Alternativa endotrahealnom tubusu je primena i laringeale maske, naroĉito za bolesnika sa III i IV stepenom vidljivosti glotisa u po Kormak-Lienovoj klasifikaciji. Preoperativna procena teške laringoskopije sa rigidnim laringoskopom na osnovu anestezioloških kliniĉkih testova za procenu disajnog puta, znaĉajna je za uspešnu primenu visokofrekventne dţet ventilacije sa infraglotisnim pristupom. Kljuĉne reĉi: Visokofrekventna dţet ventilacija, hirurgija larinksa, mikrohururgija,prediktivni testovi,uspostavljanje disajnog puta, intravenska anestezija, ugljen-dioksid, monitoring, fiziologija, laringealna maska Nauĉna oblast: Medicina Uţa nauĉna oblast: Anesteziologija sa reanimatologijom UDK broj: ix Title of Doctoral Dissertation: Assessment of the efficiency of combined use of high frequency jet ventilation and controlled mechanical ventilation during the microlaringeal surgery . Abstract: Background: Microlaryngeal surgery has an important place in solving various pathologic conditions of the larynx. The requirements related to anesthesiologist are delicate, it is necessary to provide a secure airway and ensure adequate ventilation and optimum visibility of the operative field. The achievement of the main goals of microlaryngeal surgery depends on the choice of anesthetic technique: motionless of vocal cords, good visibility of laryngeal structures, and satisfactory control of the airway. Application of high-frequency jet ventilation with infraglottic approach undergoing general anesthesia, allows the surgeon and anaesthsiologist: easy access and visibility of the larynx and ability to control oxygenation and ventilation of the patients. The monitoring of the concentration of carbon dioxide during the expiration is of great clinical importance for the assessment of respiratory efficiency during high frequency jet ventilation. The risk of complications related to inadequate elimination of carbon dioxide during the expiration can be reduced by use of combination of high frequency jet ventilation (HFJV) and conventional mechanical ventilation (CMV). Objective: To determine satisfactory value of PaCO2 undergoing combined use of high frequency jet ventilation and controlled mechanical ventilation, with two different approaches in establishing the airway (jet catheter and endotracheal tube or LMA) during microlarengeal surgery; to determine if there is a correlation between the third and fourth degree of visibility of the glottis according to Cormack Lehane-classification and the value of PaCO2; to determine whether the parameters which indicate severe laryngoscopy correlate with severe glottic visibility during the rigid directoscopy. Material and Methods: The survey was designed as cohort study which included 102 patients scheduled for microlaryngeal surgery and randomly divided into two equal groups (n = 51): HFV-CMV (high frequency jet ventilation-controlled mechanical x ventilation) as the experimental group and HFV (high frequency jet ventilation) as the control group. The partial pressure of CO2 was determined by the blood gas analysis which was performed at three time points: 5 min before starting jet ventilation, 5 min after starting jet ventilation, and 3 min after the end of surgical procedure. The PaCO2 > 45 mmHg is taken as a reference value of increased partial pressure of carbon dioxide. The following clinical tests were used for preoperative assessment of the airway: Mallampati test, mento-hyoid distance, flexion-extension mobility of the cervical spine, interincisor distance and the presence of teeth in the upper and lower jaw. The Cormack–Lehane (CL) classification is used to describe laryngeal view during direct laryngoscopy Statistical methods used: descriptive statistics, methods of comparative statistics (Mann- Whitney test, Kolmogorov-Smirnov test agreement, Pearson's X 2 test, Student's t-test, ANOVA test) and multivariate logistic regression analysis. Results: There are significant changes (using GLM) in the dynamics of average value of PaCO2 over three points measurements with equal pace of change within both groups: during the second and third measurement, the average value of PaCO2 was significantly higher compared to the first measurement; during the third measurement within HFV-CMV group the average value of PaCO2 was significantly lower compared to the average value of PaCO2, which was observed in the HFV group of patients. The average values of PaCO2, which were accompanied according the varying degrees of visibility of the glottis in the group HFV-CMV during the three time point: the highest average value of PaCO2 (49.53 mmHg) was record within the third degree of visibility according the C-L classification during the second measurement. The average value of PaCO2 was above the reference value within the third degree view of glottis according to the C-L clasiffication in HVV group of patients. The highest average value of PaCO2 (52.68 mmHg) was recorded in the third measurement (period of awakening) within the third-degree visibility of the glottis by C-L. It is also found that there was statistically significant difference between the different categories of visibility of the glottis according the C-L classification just within HFV group of patients during the third measurement (the patients were awakened with jet catheter). Mallamati test is taken as an independent predictor of difficult glottic visibility. According to Mallampati test, the average values of PaCO2 are statistically significantly different between the second and xi third class of oropharyngeal structures visible in the first and the third measurement in the group HFV-CMV, noting that only 17 patients of this group had the third class of visibility oropharyngeal structures. On the other side, only 4 patients from HFV group had a third class of visibility oropharyngeal structures, and we did not record statistically significant difference between the three time points of measurements. Using Mann-Whitney test, the results show that there is no significant difference in the duration of ventilation between the two groups. Conclusion: Measurement of PaCO2 during the application of high-frequency jet ventilation is of greatest importance because the airway is open and monitoring expiratory CO2 concentration by conventional capnometer is not possible. Maintenance normocapnia is one of the main goals of modern anesthesia; the inadequate ventilation and increased PaCO2 during awaking patients can be successfully overcome by application of the conventional technique of ventilation with endotracheal tube. An alternative of endotracheal tube is supraglottic device such as laringeal mask, especially for patients with third and fourth degree of visibility of the larynx according Cormack- Lehane classification. Preoperative evaluation of difficult laryngoscopy with rigid laryngoscopy, using the clinical tests for the assessment of the difficult airway, would be important for the successful application of high-frequency jet ventilation with infraglottic access. Key words: High Frequency Jet Ventilation; Ventilation; Larynx/surgery; Microsurgery; Predictive Value of Tests; Airway Management; Anesthesia Intravenous; Carbon Dioxide; Monitoring, Physiologic; Laryngeal Mask Research area: Medical sciences Specific research area: Anaesthesiology UDK number: SADRŢAJ I UVOD ............................................................................................................................ 1 1. UVOD U PROBLEMATIKU ................................................................................... 1 1.1. ZNAĈAJ DŢET VENTILACIJE U ENDOLARINGEALNOJ HIRURGIJI ................................ 2 1.2. DEFINICIJA VISOKOFREKVENTNE DŢET VENTILACIJE ............................................... 3 1.3. PREDNOSTI DŢET VENTILACIJE ................................................................................ 4 1.4. NEDOSTACI DŢET VENTILACIJE ............................................................................... 6 2. ISTORIJAT ............................................................................................................... 7 2.1. ISTORIJSKI RAZVOJ DŢET PUMPE, PRETEĈE DŢET VENTILATORA .............................. 7 2.2. ISTORIJSKI RAZVOJ DŢET VENTILACIJE .................................................................... 7 2.2.1. RAZVOJ TRANSTRAHEALNE DŢET VENTILACIJE .................................................. 10 2.3. ISTORIJSKI RAZVOJ VISOKO FREKVENTNE DŢET VENTILACIJE ................................ 11 2.4. SAVREMENI DOPRINOSI RAZVOJU DŢET VENTILACIJE ............................................ 11 3. FIZIĈKE I FUNKCIONALNE OSOBINE VENTILATORA ZA DŢET VENTILACIJU ........................................................................................................... 13 3.1. PRINCIP RADA DŢET PUMPE, PRETEĈE DŢET VENTILATORA .................................... 13 3.1.1. PODELA DŢET VENTILATORA .............................................................................. 14 3.1.2. DŢET KATETER ................................................................................................... 15 3.2. PARAMETRI, KOJI SE ODNOSE NA DŢET VENTILACIJU I NJIHOVI MEĐUSOBNI ODNOSI .................................................................................................................................... 16 3.2.1. FREKVENCA VENTILACIJE .................................................................................. 17 3.2.2. RADNI PRITISAK ................................................................................................. 18 3.2.3. INSPIRATORNA KONCENTRACIJA KISEONIKA ...................................................... 19 3.2.4. VOLUMEN ISPORUĈENOG GASA .......................................................................... 20 3.2.5. INSPIRATORNO VREME ....................................................................................... 20 3.2.6. PRITISAK U DISAJNOM PUTU ............................................................................... 21 3.3. DŢET VENTILACIJA POMOĆU RIGIDNOG BRONHOSKOPA ........................................ 23 4. MEHANIZAM TRANSPORTA I RAZMENE GASOVA U TOKU DŢET VENTILACIJE ........................................................................................................... 25 4.1. MEHANIZAM TRANSPORTA GASOVA I FIZIĈKI ZAKONI, KOJIMA SE OBJAŠNJAVA DŢET VENTILACIJA ................................................................................................................ 25 4.2. MEHANIZAM RAZMENE GASOVA U PLUĆIMA ......................................................... 27 4.2.1. HEMODINAMSKE PROMENE U TOKU PRIMENE VFVM ........................................ 30 5. KONDICIONIRANJE GASA I MONITORING U TOKU PRIMENE VFVM ...... 32 5.1. KONDICIONIRANJE GASOVA .................................................................................. 32 5.2. MONITORING......................................................................................................... 34 6. INDIKACIJE, KONTRAINDIKACIJE I KOMPLIKACIJE DŢET VENTILACIJE .................................................................................................................................... 39 6.1. INDIKACIJE ............................................................................................................ 39 6.1.1. SPECIFIĈNE INDIKACIJE ZA PRIMENU VISOKO FREKVENTNE DŢET VENTILACIJE: LARINGOTRAHEALNE STENOZE .................................................................................... 41 6.2. INIKACIJE ZA PRIMENU TRANSTRAHEALNE DŢET VENTILACIJE .............................. 43 6.3. KONTRAINDIKACIJE .............................................................................................. 45 6.4. KOMPLIKACIJE ................................................................................................. 46 6.4.1. SPECIFIĈNI RIZICI VEZANI ZA PRIMENU VFVM .................................................. 46 6.4.2. KOMPLIKACIJE VEZANE ZA PRIMENU DŢET VENTILACIJE .................................... 47 7. KONTROLISANA MEHANIĈKA VENTILACIJA I VISOKO FREKVENTNA DŢET VENTILACIJA ................................................................................................ 51 7.1. HIPEREKAPNIJA I DŢET VENTILACIJA ..................................................................... 52 II HIPOTEZA I CILJ ISTRAŢIVANJA ................................................................... 54 III MATERIJAL I METOD ........................................................................................ 55 1. ISPITANICI ............................................................................................................ 55 1.1. BOLESNICI PREDVIĐENI ZA MIKROLARINGEALNU HIRURGIJU ................................ 55 2. METODE RADA .................................................................................................... 57 2.1. ODREĐIVANJE PARCIJALNOG PRITISKA CO2 .......................................................... 57 2.2. PREOPERATIVNA PROCENA DISAJNOG PUTA .......................................................... 58 2.3. PROCENA VIDLJIVOSTI GLOTISA I KORMAK-LIENOVA KLASIFIKACIJA ................... 60 3. STATISTIĈKA ANALIZA .................................................................................... 62 IV REZULTATI ........................................................................................................... 63 1. DEMOGRAFSKE KARAKTERISTIKE BOLESNIKA ........................................ 63 1.1. POLNA STRUKTURA BOLESNIKA ............................................................................ 63 1.2. STAROSNA STRUKTURA BOLESNIKA ...................................................................... 64 1.3. REZULTATI TELESNE MASE I TELESNE VISINE BOLESNIKA ..................................... 65 1.4. INDEKS TELESNE MASE – BMI BOLESNIKA ............................................................ 67 2. OPERATIVNI RIZIK BOLESNIKA (ASA) .......................................................... 69 3. PATOLOŠKE LEZIJE LARINKSA U ODNOSU NA OBE GRUPE BOLESNIKA .................................................................................................................................... 70 4. PREOPERATIVNA PROCENA DISAJNOG PUTA ............................................. 71 4.1. REZULTATI PREOPERATIVNOG PREGLEDA OROFARINGEALNIH STRUKTURA- MALAMPATIJEV TEST ................................................................................................... 71 4.2. REZULTATI PREOPERATIVNOG PREGLEDA MENTO-HIOIDNOG RASTOJANJA ............ 72 4.3. REZULTATA PREOPERATOVNOG PREGLEDA STANJA ZUBA (GORNJA I DONJA VILICA) .................................................................................................................................... 73 4.4. REZULTATI VELIĈINE INTERINCIZORNOG PROSTORA - IP ....................................... 74 4.5. REZULTATI PREOPERATIVNOG PREGLEDA VRATA – MOGUĆNOST FLEKSIJE VRATNE KIĈME .......................................................................................................................... 75 4.6. REZULTATI PREOPERATIVNOG PREGLEDA VRATA - MOGUĆNOST EKSTENZIJE VRATNE KIĈME ............................................................................................................. 76 5. REZULTATI VIDLJIVOSTI GLOTISA PO KORMAK-LIENOVOJ KLASIFIKACIJI ........................................................................................................ 77 5.1. FAKTORI RIZIKA ZA OTEŢANU VIDLJIVOST GLOTISA U DIREKTNOJ LARINGOSKOPIJI .................................................................................................................................... 78 6. PROSEĈNE VREDNOSTI PACO2 U SVAKOM OD TRI MERENJA .................. 79 7. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 U ODNOSU NA VIDLJIVOST GLOTISA PO KORMAK-LIENOVOJ KLASIFIKACIJI U OBE GRUPE ............... 82 7.1. ANALIZA LINEARNE POVEZANOSTI PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2, IZMEĐU PRVOG, DRUGOG I TREĆEG MERENJA ......................................................................................... 89 8. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 U ODNOSU NA MALAMPATIJEV TEST U OBE GRUPE BOLESNIKA ......................................... 90 9. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 U ODNOSU NA MHR U OBE GRUPE BOLESNIKA ................................................................................................ 99 10. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 U ODNOSU NA STANJE ZUBA U GORNJOJ I DONJOJ VILICI ................................................................... 107 11. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 U ODNOSU NA IP U OBE GRUPE BOLESNIKA .............................................................................................. 115 12. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 U ODNOSU NA MOGUĆNOST EKSTENZIJE VRATNE KIĈME U OBE GRUPE BOLESNIKA . 123 13. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 U ODNOSU NA MOGUĆNOST FLEKSIJE VRATNE KIĈME U OBE GRUPE BOLESNIKA ...... 130 13.1. PROSEĈNE VREDNOSTI PACO2 I MOGUĆNOSTI FLEKSIJE I EKSTENZIJE VRATNE KIĈME KOD BOLESNIKA OBE GRUPE ............................................................................ 137 14. DUŢINA TRAJANJA VENTILACIJE U OBE GRUPE BOLESNIKA ............. 141 V DISKUSIJA ............................................................................................................. 143 5. OPŠTA RAZMATRANJA ............................................................................................ 143 5.1. PROSEĈNE VREDNOSTI PACO2 U TOKU MIKROLARINGEALNE HIRURGIJE ............. 147 5.1.1. PROSEĈNE VREDNSTI PACO2 I VIDLJIVOST GLOTISA PO KORMAK-LIENOVOJ KLASIFIKACIJI ............................................................................................................ 149 5.1.2. PREOPERATIVNI PREGLED OROFARINGEALNIH STRUKTURA PO MALAMPATIJU 152 5.1.2.1. ODNOS PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 I VIDLJIVOST OROFARINGEALNIH STRUKTURA PO MALAMPATIJU U VFV-KMV GRUPI BOLESNIKA ............................... 153 5.1.2.2. ODNOS PROSEĈNIH VREDNOSTI PACO2 I VIDLJIVOST OROFARINGEALNIH STRUKTURA PO MALAMPATIJU U VFV GRUPI BOLESNIKA ......................................... 154 5.1.3. PROSEĈNE VREDNOSTI PACO2 I MENTOHIOIDNO RASTOJANJE.......................... 155 5.1.4. PROSEĈNE VREDNOSTI PACO2 I INTERINCIZORNI PROSTOR .............................. 156 5.1.5. PROSEĈNE VREDNOSTI PCO2 I STANJE ZUBA U GORNJOJ I DONJOJ VILICI .......... 156 5.1.6. PROSEĈNE VREDNOSTI PACO2 U ODNOSU NA FLEKSIONO-EKSTENZIONU POKRETLJIVOST VRATNE KIĈME ................................................................................. 158 5.1.7. PROSEĈNE VREDNOSTI PACO2 I BMI ............................................................... 160 VI ZAKLJUĈCI ......................................................................................................... 161 VII LITERATURA .................................................................................................... 164 VIII BIOGRAFIJA DOKTORANTA ...................................................................... 182 1 I UVOD 1. UVOD U PROBLEMATIKU U mikrolaringealnoj hirurgiji neometan pristup disajnom putu i direktan pregled larinksa, moraju imati u isto vreme i anesteziolog i hirurg. Mikrolaringealna hirurgija zauzima znaĉajno mesto u rešavanju razliĉitih patoloških stanja larinksa, koja dovode anesteziologa u delikatnu situaciju kada je potrebno obezbediti i osigurati disajni put, obezbediti zadovoljavajuću ventilaciju pluća i optimalnu vidljivost operativnog polja. 1,2,3,4 Uobiĉajena tehnika ventilacije, kontrolisana mehaniĉka ventilacija (KMV) sa endotrahealnim tubusom (ETT) je siguran naĉin ventilacije, pogotovo kada se koristi ETT sa kafom. Ova ventilaciona tehnika obezbeĊuje dobru zaštitu disajnog puta i zadovoljavajuću razmenu gasova, ali u sluĉaju endoskopskog pristupa gornjem disajnom putu, KMV sa ETT moţe biti limitirajući faktor, a kod stenoza visokog stepena ĉak moţe potpuno onemogućiti hiruršku intervenciju. Ovi problemi su naroĉito prisutni u laringomirkroskopskoj hirurgiji gde u većini sluĉajeva ETT kompromituje vidljivost i ograniĉava hirurške manipulacije na larinksu, posebno na zadnjoj komisuri. 1,5,6,7,8 Pored toga ETT moţe da pomera ili skriva patološke promene u larinksu i traheji što još više oteţava hirurški rad. U pojedinim sluĉajevima, patološki procesi na larinksu onemogućavaju plasiranje ETT ili je moguće plasitrati ETT, ali samo malog unutrašnjeg preĉnika ( ≤ 6.0 mm). Posledica plasiranja malog ETT je loša gasna razmena i pojava hipoksije i hiperkapnije. Kod pojedinih bolesnika, neophodno je uraditi ĉak i traheostomiju pre hirurške intervencije, invazivnu tehniku uspostavljanja disajnog puta, koja deluje stresogeno na pacijenta u fiziĉkom i fiziološkom smislu.9-11 Primena tehnike ventilacije mlazom 1 ili dţet ventilacija (jet ventilation) u opštoj anesteziji omogućava hirurgu (endoskopisti) nesmetani pristup i dobru vidljivost 1 Nadalje ćemo upotrebljavati umesto termina „mlaz“ termin „dţet“ . 2 operativnog polja, a anesteziologu mogućnost da kontroliše oksigenaciju i ventilaciju pluća bolesnika. Na respiratornu efikasnost dţet ventilacije utiĉu mnogobrojni fiziološki i fiziĉki faktori koji zbog svojih i meĊusobnih uticaja ĉine jedinstven sistem, koji obuhvata disajne puteve i pluća sa mehanizmom transporta i razmene gasova, a time i anatomiju gornjeg disajnog puta, patološke promene laringealnih struktura, ventilatorne modalitete i naĉine isporuĉivanja mlaza. Za procenu respiratorne efikasnosti tokom primene visokofrekventne dţet ventilacije od velikog kliniĉkog znaĉaja je praćenje koncentrcije ugljen dioksida (CO2) u ekspirijumu. Rizik od nastanka komplikacija vezanih za nedovoljnu eliminaciju ugljen dioksida se moţe smanjiti kombinovanom primenom visokofrekventne dţet ventilacije i KMV.12-18 Visoko frekventna ventilacija mlazom omogućava zadovoljavajuću razmenu gasova kod bolesnika sa normalnom plućnom funkcijom tokom endolaringealne hirurgije. Kombinovana primena VFVM i KMV se favorizuje u sluĉaju kompromitovanog disajnog puta i plućne funkcije.12,19-21 1.1. Znaĉaj dţet ventilacije u endolaringealnoj hirurgiji Mikrolaringoskopija je opšte prihvaćena metoda za pregled i hirurško rešavanje laringealne patologije u otorinolaringologiji i hirurgiji glave i vrata. 22-24 Razvoj mikrolaringealne hirurgije zapoĉeo je uvoĊenjem u kliniĉku praksu pregled larinksa pomoću mikroskopa od strane Skalka (Scalco) 1960. godine. Za endoskopske hirurške intervencije na larinksu i u traheji koristi se rigidni laringoskop i rigidni bronhoskop. Kako se hirurški rad odvija u najuţem delu disajnog puta („bottleneck of the human airway“) javila se potreba za tehnikom ventilacije koja će obezbediti pregledno operativno polje. 25 Upravo su to i bili razlozi za uvoĊenje u kliniĉku upotrebu visokofrekventne dţet ventilacije (High Frequency Jet Ventilation) od strane Klajna (Klain) i grupe autora 1974. godine. Da bi se zadovoljili osnovni zahtevi endoskopske hirurgije, koji se odnose na pristupaĉno i pregledno operativno polje, nepokretne (mirne) glasnice, nesmetane hirurške manipulacije pri ĉemu ne dolazi do ulaska krvi, 3 sekreta u disajni put, razvila se nova tehnika ventilacije - tehnika anestezije. 26-28 Ova nova tehnika anestezije, koja omogućava tzv. beztubusnu ventilaciju mlazom postavlja visoke zahteve za anesteziologa: potrebno je obezbediti zadovoljavajuću oksigenaciju i ventilaciju bolesnika u otvorenom disajnom putu. Pored toga ova tehnika ventilacije je zadovoljila i tri fundamentalna uslova, koja mora da zadovolji tehnika anestezije: bezbednost, jednostavnost i optimalna vidljivost operativnog polja. 29 1.2. Definicija visokofrekventne dţet ventilacije Definicija visokofrekventne ventilacije mlazom ili dţet ventilacije, kao alternativna tehnika ventilacije, sadrţi: isporuĉivanje gasa iz izvora, koji je pod visokim pritiskom, malog disajnog volumena (DV) 2-5 ml/kg, velike frekvence od 60-1500 / minuti (1-25 Hz) u otvoren disajni put pri ĉemu je inspirijum aktivan i postiţe se insuflacijom gasa pod pritiskom, a ekspirijum je pasivan. U hirurgiji disajnih puteva, beztubusna visokofrekventna dţet ventilacija podrazumeva grupu ventilacionih tehnika kojima je zajedniĉka osobina velika frekvenca ventilacije i disajni volumen gasa manji ili jednak mrtvom prostoru. 12,14,30 Tokom primene dţet ventilacije dolazi do protoka relativno visokih koncentracija gasa kroz uzane provodnike ili injektore pri ĉemu se ĉestice gasa kreću izuzetno velikom brzinom i zbog toga nastaje karakteristiĉan zvuk, koji predstavlja osnovu za uvoĊenje pojma dţet ili mlaz (jet). 31 Kiseonik ili mešavina gasova (kiseonik i vazduh) se isporuĉuju u disajne puteve bolesnika preko uskolumenske kanile ili katetera. Sledeća karakteristika ove tehnike ventilacije mlazom ili dţet ventilacije je „otvoren sistem narkoze“, tj. porcije gasa se insufliraju velikim protokom u preteţno centralnom delu disajnog puta, dok se istovremeno odvija i proces izlaţenja gasa prema spolja (otvoren disajni put). Osnovni princip koji objašnjava mehanizam ventilacije mlazom je Venturi efekat. Gasovi, koji se isporuĉuju pod velikim pritiskom, struje velikom brzinom kroz uzan otvor pri ĉemu dolazi do strvaranja negativnog pritiska na izlaznom otvoru katetera. Usled stvaranja tog negativnog pritiska i trenja dolazi do povlaĉenja vazduha iz okoline (air entrainment ili 4 Venturi efekat) zbog ĉega se disajni volumen uvećava na raĉun tog usisanog vazduha. Koliki će biti uticaj Venturi efekta na disajni volumen zavisi i od konfiguracije i pozicije katetera za ventilaciju - dţet katetera u disajnom putu. Razmena gasova u plućima u toku primene dţet ventilacije zavisi od radnog pritiska, frekvence ventilacije, trajanja inspirijuma, inspiratorne koncentracije kiseonika, oblika i poloţaja katetera. Pored toga na razmenu gasova utiĉe komplijansa pluća i grudnog koša i respiratorni otpori (rezistanca). 31-35 U toku primene VFVM mora se obezbediti pasivni izlaz gasa prema spolja (otvoren disajni put), i od najveće vaţnosti je kontinuirano praćenje pritiska u disajnom putu, praćenje koncentracija CO2 i nesmetani protok gasova u ekspirijumu. 2 1.3. Prednosti dţet ventilacije Ograniĉen prostor gornjeg disajnog puta, stvara niz specifiĉnih problema i za anesteziologa i hirurga. U endolaringealnoj hirurgiji zadovoljavajući rezultati same hirurške intervencije mogu biti dovedeni u pitanje kada se koristi i ETT manjeg popreĉnog preseka da bi se omogućila zadovoljavajuća oksigenacija i ventilacija pluća od strane anesteziologa. Zbog toga, veliku prednost predstavlja primena tehnike anestezije i opreme za ventilaciju koja zahteva manje prostora u faringealnom i laringealnom prostoru s jedne strane, a sa druge strane u isto vreme hirurški instrumenti i manipulacije u tom istom prostoru ne smeju kompromitovati opremu za ventilaciju da se ne bi narušila zadovoljavajuća ventilacija.36,37,38 Kako se sve ĉešće koristi laserska tehnologija u hirurgiji disajnog puta, dodatno rizici mogu nastati zbog mogućih opekotina i mogućnosti nastanka eksplozije u sredini sa visokom koncentracijom kiseonika. Zbog toga, primena VFVM i predstavlja posebnu prednost u hirurgiji disajnog puta zato što ne koristi ETT i zapaljive materijale.10,38,39 U toku hirurgije na disajnim putevima ĉesto nije moguće postići kompletno zaptivanje izmeĊu endotrahealnog tubusa sa kafom i zida disajnog puta, što je neophodno kada se primenjuje KMV. U ovakvim situacijama primena VFVM predstavlja posebnu 5 prednost, pošto obezbeĊuje zadovoljavajuću razmenu gasova u uslovima otvorenog disajnog puta („loose coupling“).12,40 Prednosti dţet ventilacije kod intervencija na disajnim putevima su sledeće: - skromni zahtevi u pogledu potrebnog prostora; - pozicioniranje dţet katetera kod suţenog disajnog puta je lakše u odnosu na pozicioniranje ETT; - lako plasiranje dţet katetera za ventilaciju, pogotovo kada su u pitanju supraglotisne promene; - odliĉan hirurški pristup disajnom putu; - neograniĉena vidljivost operativnog polja; - rezultati hirurške intervencije u larinksu su bolji zbog bolje preglednosti istog - sigurnija primena lasera (nema zapaljivih materijala); - zaptivenost sistema za ventilaciju u odnosu na spoljašnju sredinu nije neophodna - mukocilijarni klirens disajnog puta je odrţan; - smanjen rizik od aspiracije krvi i delova tkiva zbog stalnog protoka gasa prema spolja; - neznatan uticaj dţet ventilacije na hemodinamiski status; - optimiziranje oksigenacije i venski povratak u desno srce zbog smanjenog intratorakalnog pritiska što sve zajedno uslovljava manju prokrvljenost operativnog polja i bolje uslove za mikrohirurški rad u hirurgiji glave i vrata; - pritisak u disajnom putu i plućima niţi nego tokom primene KMV; - auto-PEEP efekat; - kontinuirana ventilacija u toku trahealne hirurgije, omogućena plasiranjem dţet katetera distalno od hirurškog polja rada; - izbegavanje traheotomije zbog anestezioloških razloga; - mogućnost brzog uspostavljanja oksigenacije u hitnim stanjima kada je neuspela ventilacija i neuspela intubacija, a potrebno uspostaviti oksigenaciju. 6 1.4. Nedostaci dţet ventilacije Visokofrekventna dţet ventilacija je bezbedna i efikasna tehnika anestezije u otvorenom disajnom putu, pri ĉemu je rizik od aspiracije sveden na minimum. Uprkos svojim prednostima u endoskopskoj hirurgiji, laringologiji, grudnoj hirurgiji i jedinicama intenzivne terapije, ova tehnika ventilacije nije široko prihvaćena, prvensteveno od strane anesteziologa. Nedovoljna raširenost ove tehnike ventilacije, pre svega, je uslovljena nedovoljnim razumevanjem mehanizma transporta i razmene gasova i oĉekivanih rezultata oksigenacije i eliminacije CO2 u toku primene dţet ventilacije. Mogućnost procene obe ove ciljne vrednosti kod dţet ventilacije su više ograniĉene nego kod primene konvencionalne ventilacije. 12,41-44 Generalno, nedostaci ventilacije mlazom su sledeći: - slaba mogućnost predviĊanja efekata ventilacije; - vibracije glasnica, posledica velike frekvence isporuĉenih mlazeva gasa; - isušivanje tkiva; - nemogućnost primene inhalacionih anestetika; - mehaniĉke karakteristike ventilatora, a koje su vezane za zagrevanje i vlaţenje gasa; - mogućnost rashlaĊivanja bolesnika; - opasnost od nastanka barotraume kada je kompromitovan ekspirijum; - nastanak PEEP-a zbog „air trapping“ ili zbog prepreka u ekspiratornom protoku gasa; - praćenje ekspiratorne koncentracije CO2 konvencionalnim kapnometrom nije moguće; - potencijalna opasnost od aspiracije prilikom prekida ventilacije usled nedostatka zaptivanja disajnog puta; - zagaĊenje okolne sredine (operaciona sala); 7 2. ISTORIJAT 2.1. Istorijski razvoj dţet pumpe, preteĉe dţet ventilatora Smatra se da je Rober Huk (Robert Hooke 1635-1703, Oksford), Njutnov (Newton) rival na polju fizike, bio je prvi koji je opisao i koristio mlaz gasova; funkciju rakete sa crnim barutom je poboljšao tako što je mlaz gasa crnog baruta propuštao kroz male otvore, pri ĉemu je došlo do usisavanja okolnog vazduha i na taj naĉin je povećavao snagu rakete. Zasigurno se zna da je ova tehnika sa mlazom bila poznata i ranije u Kini, ali se ne zna ko je bio pronalazaĉ. Poĉetkom devetnaestog veka princip rada dţet pumpe sa usisavanjem okolnog vazduha se koristi i u tehnologiji rada parne lokomotive. Lord Kelvin (Calvin) je usavršio rad pumpe 1852. godine tako što je dodao jedan deo sa ispuštanje gasa-difuzer, koji je bio u Venturi obliku; pumpu je koristio za isušivanje zemlje, mlaz vodene pare je omogućavao ispumpavanje vode. Bensen (Bunsen 1811- 1899.) koristi mlaz gasa za laboratorijski gorionik. Bansenbriner (Bunsenbrenner) 1855. godine, koristi usisne osobine vodenog mlaza i stvaranje negativnog pritiska gasa za konstrukciju vodene pumpe. Razvojem hemijske i ostalih grana industrije dţet pumpa poĉinje široko da se koristi poĉetkom dvadesetog veka. Dţon Emerson (John Emerson) je 1957. godine patentirao ventilator poznatu kao Emerson Flow Interrupter, koji je isporuĉivao mlaz od 60-2000 udisaja/min. Deset godina kasanije Sjustrand (Sjöstrand) koristi u laboratorijskim uslovima na ţivotinjama ventilaciju mlazom, frekvenca udisaja je bila od 60-100 udisaja /minuti i u izveštaju, koji je objavljen 1969. godine opisuje ovu tehniku ventilacije kao visokofrekventnu ventilaciju pod pozitivnim pritiskom (High-Frequency Positive-Pressure Ventilation - HFPPV). 45,46 2.2. Istorijski razvoj dţet ventilacije Preteĉa visokofrekventne dţet ventilacije je bila kontinuirana apneiĉka ventilacija. Mecer i Ur (Metzer i Auer) su još 1909. godine koristili apneiĉku ventilaciju sa velikim protokom atmosferskog vazduha u respiratornom traktu, pri ĉemu se razmena gasova odrţavala po principu difuzije. U prvoj polovini prošlog veka Homdal (Holmdahl) 8 uvodi termin apneic diffusion oxygenation (ADO), a Frami (Frumin) objavljuje i prve izveštaje da se kod anesteziranih pacijenata razmena gasova odvija po principu difuzije. U isto vreme se zapaţa da je oksigenacija bila zadovoljavajuća, ali se javila respiratorna acidoza. 45 Ventilacija kiseonikom preko uzanih kanila iz izvora, koji je pod visokim pritiskom, prvi je upotrebio Sanders (Sanders) i to 1967. godine. Prikazao je kako se anestezirani bolesnici mogu ventilirati preko otvorenog sistema–bronhoskopa, sa intermitentnim isporuĉivanjem mlazeva kiseonika koji je pod visokim pritiskom. U isto vreme Sanders je pokazao da dolazi do usisavanja vazduha iz okoline po Venturijevom principu pri ĉemu se povećava gasni protok. Smatra se da je Ronald D. Sanders svojim tekstom „Two ventilating attachments for bronchoscopes“, koji je objavljen 1968. godine, tehniku dţet ventilacije (jet ventilation) zvaniĉno uveo u kliniĉku praksu. U svom radu je prikazao primenu ove tehnike ventilacije kod 200 pacijenate pri ĉemu se koristio rigidni bronhoskop u ĉijem zidu je bila smeštena tanka cev, koja je sluţila za isporuĉivanje mlaza gasa. Vizualizacija larinksa i okolnih struktura u toku hirurške intervencije je bila dobra i nije bilo prekida u radu da bi se bolesnik ventilirao na konvencionalan naĉin, a prednost su oĉigledno imali i hirurg i anesteziolog. Sanders je u svom saopštenju već tada ukazao na znaĉaj odnosa pritiska u disajnom putu (Paw) i radnog pritiska (RP). U bronhoskopu i cevi za isporuĉivanje mlaza, koji su odreĊenog unutrašnjeg preĉnika, uvek će pritisak u disajnom putu biti isti kada se koristi odreĊeni radni pritisak gasa. Mlaz gasa u disajnom putu se isporuĉuje kao i što se isporuĉije kod ventilatora, koji su pritiskom kontrolisani, drugim reĉima, pluća se šire sve dok se ne dostigne ţeljeni radni pritisak u njima. Izgledalo je da nema potrebe da se meri pritisak u disajnom putu ili da se proverava ventilacija kod bolesnika sa normalnom funkcijom pluća. MeĊutim, Sanders je ipak istakao vaţnost testiranja performansi na opremi za ventilaciju pre upotrebe na bolesnicima. Ako bi trebalo da se koristi neko ime autora za definiciju principa rada ventilacije mlazom, trebalo bi koristiti „Sandersov princip“ umesto „Venturi princip“, koji se uobiĉajeno i koristi.47 Poĉetkom sedamdesetih godina „Sandersov princip“ ventilacije poĉinje da se koristi i u endolaringealnoj hirurgiji i to uz pomoć direktoskopa (ventilating laryngoscope) od strane Oltona i Donalda (Oultona i Donalda). Ber (Baer) sa saradnicima 1971. godine 9 koristi ventilaciju mlazom preko direktoskopa kod sedam bolesnika. Opisani su razliĉite veliĉine popreĉnog preseka cevĉica, koje se stavljaju na direktoskop i ponovo je uoĉeno od strane Sperela i Grinveja (Spoerel i Greenway) da je pritisak gasa na izlazu iz laringoskopa manji nego u difuzeru gde se ustvari skupljaju gasovi pre isporuĉivanja.48- 50 Pritisak u traheji je bio isti kao i u eksperimentalnim radovima, jedino, ako se laringoskop postavio vrlo blizu uz glotis i to u srednjoj liniji traheje. El-Neger (El- Nagger) sa grupom autora 1974. godine i Pulin (Polling) sa grupom autora 1975. godine primećuju da je nepovoljno to što ventilacija bolesnika u mnogome zavisi od veštine endoskopiste i ĉine ovu metodu nepraktiĉnom za uĉenje u bolniĉkim uslovima.49-52 Do poĉetka osamdesetih godina u nekoliko studija je objavljeno da su rezultati gasnih analiza bili zadovoljavajući, ali samo kod pacijenata mlaĊih od dvadeset godina. Vinerman (Winerman) sa saradnicima objavljuje 1982. godine studiju, koja je obuhvatila 91 bolesnika; nezadovoljavajuća ventilacija je bila kod 12 % bolesnika bez obzira na godine starosti. 53 Već sedamdesetih godina, taĉnije od 1971. do 1976. godine je uoĉeno od strane grupe autora Donald, Speril, Grinvej, Karden, Smit, Norton (Donald, Spoerel, Greeway, Carden, Smit, Norton) mogućnost aspiracije u toku ventilacije sa direktoskopom, ali do 2007. godine nije objavljen ni jedan sluĉaj aspiracije u toku primene visoko frekventne dţet ventilacije. Spoerel i Grinvej su 1973. godine uveli translarengealnu dţet ventilaciju koristeći 50 cm dugaĉki plastiĉni kateter, preĉnika koji je odgovarao igli od 15G. Uoĉili su da mlaz gasa usmeren direktno na trahealnu mukozu moţe da pruzrokuje nastanak barotraume. Da bi mlaz gasa zadrţali podalje od trahealne mukoze Benţamin (Benjamin) je 1979. godine prikazao drugaĉije rešenje za dţet kateter. Ĉetiri pentagrama od specijalnog materijala konstruisana na kraju katetera je omogućilo odrţavanje Bendţet katetera u središnjem delu traheje, što je dodatno poboljšavalo efikasnost mlaza, a ujedno štitilo trahealnu mukozu od povrede i na taj naĉin smanjivalo mogućnost nastanka barotraume. 53,54 Karden i saradnici 1973. godine dizajniraju kateter sa fiksiranim otvorom, koji je subglotiĉki postavljen na istom mesto gde se postavlja kaf od tubusa. Sa ovako 10 dizajniranim dţet kateterom izbegava se mogućnost nastanka barotraume pluća pruouzrokovane udarom mlaza na trahealnu mukozu. 55 Stakard (Stuckrad) i saradnici su 1974.godine predstavili metodu ventilacije u laringomikroskopiji, pri ĉemu je otvor ĉeliĉne cevi, unutrašnjeg promera od 1 mm, spojen za laringoskop i smešten subglotiĉno. Ova tehnika je kasnije modifikovana od strane Radera (Ruder) i Hajdelbaha (Heidelbach) 1982. godine, tako što su koristili razliĉite poloţaje otvora dţet katetera u traheji. Mogućnost primene dţet ventilacija u trahealnoj hirurgiji prvi put se spominje 1977. godine od strane Baraka (Barac). Slede prikazi sluĉajeva, resekcije trahealnog suţenja: jedan 1989. godine od strane Njuman (Neuman), a drugi 1986. godine od strane Skamana i Hia (Scamman i Choi). Zadovoljavajući rezultati kod 28 bolesnika, kod kojih se koristila normalna frekvencija dţet ventilacije za resekciju trahealne stenoze su objavljeni 1989. godine od srtane Vebera i Gvanta (Weber i Giuanta). Pregled svih modula ventilacije za trahealne resekcije je objavljen 1999. godine od strane Pinsonelta (Pinsonneault). 45,56,57 2.2.1. Razvoj transtrahealne dţet ventilacije Ranih pedesetih godina Dţekob (Jacoby) je prvi opisao da je moguće izbeći hipoksiju kod anesteziranog pacijenta sa opstrukcijom gornjeg disajnog puta ako se koristi igla, veliĉine od 18 G, plasirana punkcijom krikotiroidne membrane pri protoku kiseonika od 4 L min -1 . Perkutanu transtrahealnu ventilaciju sa malim kateterom i intermitentno ubacivanje mlaza kiseonika tokom anestezije su u kliniĉku praksu uveli Spoerel, Narajan i Sing 1971. godine. Autori su odmah upozorili na dve moguće komplikacije vezane za trahealnu dţet ventilaciju: emfizem kao posledica dislokacije kanile i nastanak barotrauma kada je protok vazduha pri ekspirijumu onemogućen ili kompromitovan. Spoerel i Grinvej 1971. godine, Erasmus i Unger 1973. godine, a Smit 1975. godine zakljuĉuju da su se komplikacije javile kod 13 od 104 pacijenta (svaki osmi pacjent je imao jednu od komplikacija) kada se primenjivala transtrahealna 11 ventilacija i zbog toga je predloţeno da se ventilacija mlazom, pri ĉemu se mlaz isporuĉuje trans-trahealnim pristupom, koristi samo u hitnim sluĉajevima.50,53,58 2.3. Istorijski razvoj visoko frekventne dţet ventilacije Dţonson (Jonson) je 1970.godine u eksperimentalnim uslovima na ţivotinjama, da bi se izbegao refleksno-posredniĉki uticaj ventilacije na srce i cirkulaciju, prikazao primenu visokofrekventne dţet ventilacije sa 60 udara/minuti (60 bpm). Prvi uspešan izveštaj o primeni visokofrekventne ventilacije mlazom u kliniĉkim uslovima je objavio Hajman (Heiman) sa saradnicima 1972 godine. 59 Klain i Smit su prvi 1976. godine objavili ĉlanak o primeni visokofrekventne intratrahelane dţet ventilacije tokom laringomikroskopije. Razlozi za korišćenje visokofrekventne dţet ventilacije je bila potreba je da se minimizira pokretanje glasnica tokom laringomikroskopije, a u isto vreme stalnim protokom gasa u traheju i iz traheje spreĉi aspiracija krvi, sekreta i delova tkiva u disajni put. Ventilator, koji su ovi autori koristili, imao je mogućnost za automatski prekid isporuĉenog mlaza gasa kada se dostigne doreĊeni vazdušni pritisak u disajnom putu.27,60-63 2.4. Savremeni doprinosi razvoju dţet ventilacije U periodu od 1980. do 1990. godine objavljen je veliki broj ĉlanaka koji ukazuju na razliĉite tehniĉke modifikacije dţet ventilatora sa napomenom da svi koriste Sandersov princip. U isto vreme se opisuje pet mehanizama, kojima se objašnjava transport gasa u toku visokofrekventnih oscilacija. Ĉang (Chang) primećuje da isporuĉeni gasni volumen, koji ĉini 0.50 -0.75 % mrtvog prostora dovodi do hipoventilacije bolesnika, a povećanje frekvence udisaja ne dovodi do poboljšanja.64 Hikling (Hickling) objašnjava da pri frekvenci od 200 udisaja u minuti dolazi do zadrţavanja CO2 i vidi rešenje u blagoj hiperkarbiji u toku upotrebe ove tehnike ventilacije. Kapen (Capen) nalazi rešenje u naizmeniĉnoj ventilaciji sa normalnim gasnim volumenom, što bi omogućilo i korišćenje monitoringa za praćenje CO2. Sledeći korak je bio kombinovanje visoko-i normofrekventne ventilacije pomoću ventilacionog laringoskopa. Ovu kombinovanu 12 tehniku pod nazivom „Superimposed jet ventilation“ u kliniĉku praksu uvodi Aloj (Aloy) sa saradnicima 1990. godine. 65,66 Od dvehiljadite godine pojavljuju se radovi u kojima se dţet ventilacija vrlo uspešno koristi i u drugim hirurškim granama, kao što je kardiohirurgija, torakalna hirurgija, urologija. Era savremene dţet ventilacije se vezuje i za primenu visokofrekventne dţet ventilacije kao standarnog oblika ventilacije za zbrinjavanje bolesnika sa akutnom povredom pluća i akutno nastalim distresom kod odraslih i dece i u neonatalnoj jedinici intenzivne nege. Prednosti ove tehnike ventilacije se ogledaju u tome da se efikasna ventilacija i oksigenacija postiţe bez visokog inspiratornog pritiska (High Peak Inspiratory Pressure-PIP), sa malim disajnim volumenom i bez visokih frakcija kiseonika FiO2 koje su udruţene sa oštećenjem pluća. 67-72 13 3. FIZIĈKE I FUNKCIONALNE OSOBINE VENTILATORA ZA DŢET VENTILACIJU 3.1. Princip rada dţet pumpe, preteĉe dţet ventilatora Aparati za ventilaciju mlazom funkcionišu po tradicionlnoj podeli kao otvoreni sistemi, pošto je veza sa pacijentom otvorena u odnosu na okolinu i na taj naĉin u svakom momentu vazduh iz prostorije moţe da dospe do isporuĉenog gasa za ventilaciju u disajnom putu, a i obrnuto. Drugim reĉima, mlaz se stvara iz izvora, koji je pod visokim pritiskom, potiskuje teĉnost ili gas prema otvoru koji je manjeg preĉnika nego preĉnik cevi (difuzer) kroz koji se potiskuju. Posledica trenja koje se stvara u okviru gasa ili teĉnosti, koji se kreće kroz ventilacione cevi, jeste u stvari, mlaz. U dţet pumpi mešavina gasova (kiseonik i vazduh) se isporuĉuje u difuzer, koji skuplja u isto vreme mešavinu gasova i zatim je i isporuĉuje. Pritisak koji je u difuzeru, a koji omogućava isporuĉivanje gasova se zove radni pritisak (working pressure). Kao što se i vidi dţet pumpa je u isto vreme i aparat za ispumpavanje (injector) ili upumpavanje (ejector) mešavine gasova (Slika 1). Slika 1. Dţet pumpa (prema G.A. Baer. Joint Papers on Jet Ventilation 2011.( available http://tampub.uta.fi/tulos.php?tiedot=428) Gasovi iz izvora, koji je nalazi pod visokim pritiskom do 5 bara, se otpuštaju intermitentno, tako da proces ventilacije obezbeĊuje samo potencijalna energija izvora gasa. Centralni momenat kod ove tehnologije je prisustvo magnetnog ventila, koji oslobaĊa pojedinaĉne ventilacione impulse. Znaĉajna osobina magnetnog ventila (u pogledu sigurnosti) je pouzdan povratak u zatvorenu poziciju, što znaĉi, da se moţe 14 spreĉiti trajno oslobaĊanje gasa za ventilaciju, kao što je sluĉaj, na primer, pri nestanku struje. Savremeni dţet ventilatori su opremljeni mehanizmima za detaljna merenja aktuelnih parametara, koji se odnose na uĉinak rada samog ventilatora. Pritisak u disajnom putu (Paw), kao najvaţniji parametar, registruje se intermitentno preko dţet provodnika, a moţe i kontinuirano preko posebnog mernog kanala, što omogućava njegovo automatsko privremeno iskljuĉenje ukoliko doĊe do povećanja vrednosti, a koje su iznad zadatih graniĉnih vrednosti.12,31,73,74 3.1.1. Podela dţet ventilatora Ventilatori se razlikuju u odnosu na tip ventilacije, koji omogućavaju, pa tako razlikujemo nekoliko tipova visokofrekventme ventilacije mlazom koji se koriste u kliniĉkoj praksi: visokofrekventna ventilacija mlazom (High Frequency Jet Ventiulation), visokofrekventna oscilacija (High Frequency Oscillatory Ventilation), visokofrekventna ventilacija udarom (High Frequency Percussive Ventilation), visokofrekventna ventilacija pod pozitivnim pritiskom (High Frequency Positive Pressure Ventilation), volumenska difuziona ventilacija (Volumetric Difusive Ventilation) i superponirana visokofrekventna ventilacija (Superimposed High Frequency Jet Ventilation). Već više od ĉetrdeset godina, od kada je dţet ventilacija uvodena u kliniĉku praksu, kliniĉka ispitivanja su usmerena na korišćenje specifiĉnih prednosti ventilacije mlazom i u hirurgiji disajnog puta i jedinicama intenzivne terapije, a koje su nerazdvojne od tehniĉkih mogućnosti samih ventilatora. Specifiĉnosti se odnose na to, kako osigurati zadovoljavajući transport gasnog volumena, kada je DV manji ili jednak mrtvom prostoru, kako spreĉiti prekomerno širenje alveola i oštećenje pluća kada je povećan inspiratorni pritisak (IP) i pritisak u disajnom putu (Paw). Disajni volumen, koji isporuĉuje dţet ventilator je najvaţniji parametar dţet ventilacije, koje se ne moţe zadati, ali koji direktno zavisi od drugih parametara ventilatora ĉije se veliĉine mogu odrediti. 2,12,14,75 Za razliku od velikog broja ventilatora koji se trenutno izraĊuju, danas se koriste tri osnovna tipa ventilatora za visokofrekventnu ventilaciju. Svaki od ovih tipova ventilatora ima razliĉite mehaniĉke sisteme i isporuĉivanje gasa se odvija na razliĉite 15 naĉine i to kao: visokofrekventna ventilacija pod pozitivnim pritiskom (VFPPV), visokofrekventna ventilacija mlazom (VFVM), visokofrekventne oscilacije (VFO). 76,77 Karateristike navedenih naĉina ventilacije, koje direktno zavise od tipa ventilatora su sledeće: - VFPPV je isporuĉivanje malog volumena gasa u pluća, protokom od 175-270 L/min. frekvencom oko 50 udisaja u minuti pomoću ventilatora sa pneumatskim valvulama. - VFVM je isporuĉivanje gasa u vidu pulzacija pod pritiskom, frekvencom većom od 250 udisaja u minuti, pri ĉemu dolazi do usisavanja vazduha iz okoline, što ima za posledicu stvaranja visokog inspiratornog protoka. - VFO su isporuĉivanje gasnog volumena pomoću klipnog ventilatora, frekvencom od 5-40 Hz, mada se najĉešće koristi u kliniĉkoj praksi frekvenca od 10-15 Hz. - Visokofrekventno na prekide isporuĉivanje gasa (high-frequency interrupters- HFFI) je sliĉno kao kod VFVM, samo se koristi frekvenca od 100-200 udisaja kada su u pitanju odrasli pacijenti i frekvenca od 300-400 udisaja kada su u pitanju deca - Kombinovana visokofrekventna ventilacija predstavlja kombinaciju konvencionalne ventilacije i visokofrekvente ventilacije, koje se odvijaju u isto vreme. 3.1.2. Dţet kateter Dţet kateter sluţi da se poveţe bolesnik sa ventilatorom za isporuĉivanje gasa ili mešavine gasova i u odnosu na površinu glotisa moţe se razliĉito pozicionirati. Analogno endotrahealnom tubusu (ETT), kateter za ventilaciju se moţe uvesti oro- ili nazotrahealno, sa vrhom do iznad carine traheje. Veliĉine popreĉnog preseka katera su razliĉiti i iznose u proseku oko 2 mm, a od duţine katetera zavisi brzina protoka gasova. Naroĉito je pogodan teflonski kateter kod primene laserske tehnologije, koji je opremljen stabilizatorom, koji osigurava centralni poloţaj u traheji i štiti sluznicu 16 traheje od oštećenja tokom isporuĉivanja mlaza gasa. Ukoliko kateter nije u centralnom poloţaju u odnosu na lumen traheje, a po mogućnosti i fiksiran, dolazi do naglih pokreta („whip effect“) koji mogu da traumatizuju sluznicu traheje. Pored toga, dţet kateter moţe da sadrţi i drugi lumen za kontinuirano praćenje pritiska u disajnom putu.7,20 Za dijagnostiĉke procedure na larinksu moţe se koristiti i supraglotisno postavljen kateter, koji se ugraĊuje i predstavlja fiksni - sastavni deo Klajnsaserovog laringoskopa. Specijalno transtrahealno pozicioniranje katetera je korisno kod patoloških promena u predelu zadnje komisure larinksa i teško dostupnih predela oko glasnica. Osim toga, transtrahealna punkcija je jednostavna i brza mogoćnost za hitnu oksigenaciju u hitnim stanjima, kada postoji opasnost od asfiksije, a plasiranje endotrahealnog tubusa je neuspešno. Od velikog je znaĉaja precizno pozicioniranje vrha kanile (katetera) pošto paratrahealna insuflacija gasa moţe dovesti do masivnog emfizema koţe i tkiva uz gubitak kontrole nad disajnim putem. Kateter za ventilaciju mlazom se moţe uvesti i unutar već plasiranog ETT, ukoliko je obezbeĊen nesmetan ekspirijum, izlazak gasa u spoljašnju sredinu. Ovaj poloţaj katetera omogućava visok FiO2, uprkos delovanju venturi-efekta pošto se koncentracija kiseonika u „okolini“ katetera moţe podešavati tj. kiseonik se moţe isporuĉivati i preko ETT. 12,23,78 3.2. Parametri, koji se odnose na dţet ventilaciju i njihovi meĊusobni odnosi OdreĊivanje parametara dţet ventilacije u velikoj meri zavise od vrste i mogućnosti samog dţet ventilatora. Da bi se razumeli principi ventilacije mlazom potrebno je poznavanje unapred zadatih parametara i parametara koji se moraju kontrolisati zato što se menjaju tokom dţet ventailacije u zavisnosti od vrste hirurgije, objektivnih kliniĉkih uslova koji se odnose na samog pacijenta i efekasnosti same ventilacije i oksigenacije. Od najvećeg znaĉaja je razlikovanje upravo zadatih parametara, koji ostaju ne promenjeni tzv. fiksirani parametri kao što su: radni pritisak RP (working pressure), frekvenca ventilacije-FV (Cygle per minute-CpM), inspiratorno vreme IV (inspiration duration) i koncentracija kiseonika FiO2 u isporuĉenom mlazu. 17 Parametri koji su promenjivi i zavise od kliniĉkih okolnosti vezanih za bolesnike i vrste hirurške intervencije su: koncentracija kiseonika u disajnom putu, volumen isporuĉenog gasa i pritisak u disajnom putu. 12,24 3.2.1. Frekvenca ventilacije Frekvenca ventilacije (FV) ili broj ciklusa isporuĉenog gasa u minuti predstavlja broj prekida insuflacije gasa po jedinici vremena. Velika frekvenca ventilacije (FV> 100) mlazom omogućava nesmetan rad u operativnom polju tj. disajnom putu što i jeste glavni preduslov za primenu tehnike ventilacije mlazom. Povećanje FV praćena je smanjenjem eliminacije CO2 što se moţe pripisati i relativnom porastu ventilacije mrtvog prostora. Kod povećanja FV intervali izmeĊu pojedinaĉnih insuflacija gasa su kraći i ostaje manje vremena za ekspirijum (ekshalaciju) ukupnog insufliranog (ubaĉenog) gasnog volumena što ima za posledicu stvaranje i pozitivan krajnji ekspiratorni rezidualni pritisak: tzv. auto-PEEP ili intriziĉki PEEP. U otvorenom disajnom sistemu kao što je dţet ventilacija nivo unutrašnjeg PEEP-a definišu pored FV, radni pritisak (RP) i odnos inspirijum/ekspirijum (I:E). Rizik od prenaduvanih malih alveola ili barotraume upravo se pripisuje i povećanom PEEP-u i neoĉekivano visokom pritisku u disajnom putu, posebno kada je u pitanju hroniĉna opstruktivna bolest pluća (HOBP). Kada je FV veća od 1 Hz volumen pojedinaĉnih isporuĉenih porcija gasa se pribliţava veliĉini anatomskog mrtvog prostora, koji se kreće oko 150 ml. U sluĉaju konvencionalne ventilacije (KV), ovako velika frekvenca ventilacije bi dovela do poremaćaja u razmeni gasova; kod dţet ventilacije procesi oksigenacije i eliminacije CO2 su oĉuvani. Ipak, u toku dţet ventilacije, za razliku od KV mora se izbegavati isporuĉivanje disajnog volumena, koji je znaĉajno veći od mrtvog prostora. FV nema veliki uticaja na oksigenaciju, ali ukoliko postoji povećan otpor tokom ekspirijuma ili je skraćeno vreme za ekspirijum i vrednost auto PEEP-a mogu dostići neţeljeni nivo. 18 Tokom ventilacije mlazom FV ima znaĉajan uticaj u pogledu spreĉavanja aspiracije krvi u disajni put. Kada je FV iznad 100 udisaja/min. dolazi do mešanja gasa prisutnog u disajnom putu (backflow) i pasivnog ekspirijuma i na taj naĉin se formira kontinuirani izlaz gasa, koji spreĉava ulaz teĉnosti, krvi, detritusa u otvoren disajni put. 3.2.2. Radni pritisak Radni pritisak (RP) je pritisak pod kojim se gas isporuĉuje iz spoljašnjeg izvora, transformiše na niţe vrednosti u sistemu cevi za ventilaciju do ulaska u ventilacioni kateter, koji je plasiran u disajnom putu. To znaĉi da je pritisak na izvoru gasa najveći RP koji se moţe koristiti. Većina centralnih sistema za dovod gasa nalazi se pod pritiskom od 4.0-4.5 bara. Prilikom spajanja odvoda za kiseonik i vazduh, koji se nalaze na dţet ventilatoru, sa izvorom gasova, koji su pod pritiskom, mogu se javiti odreĊena odstupanja pritiska izmeĊu ova dva sistema. Da bi se u ureĊaju za mešanje gasa (difuzer) obezbedila ţeljena koncentracija kiseonika, mora se pritisak gasova na ulazu u jet ventilator malo sniziti u odnosu na izvor gasova. To svakako znaĉi i dalje smanjenje maksimalno raspoloţivog radnog pritiska. Kod odraslih osoba sa zdravim plućima uskolumenski dţet kateter zbog relativno visokog otpora pri protoku gasa po pravilu se podešava na RP izmeĊu 1.5 i 2.5 bara, a kod rigidnog bronhoskopa sa relativno niskim otporom pri protoku gasa, dovoljno je RP odrţavati na vrednosti koja je za 0.5 bara manja. RP ima najveći uticaj na gasnu razmenu i to posebno na eliminaciju CO2. Kada je konstantna vrednost FV, povećavanje radnog pritiska ima za posledicu povećanje pojedinaĉnih porcija (isporuĉeni volumen gasa), što ima za rezultat porast intriziĉkog – unutrasnjeg PEEP-a, što sve zajedno se odraţava na raĉun eliminacije CO2. Pomoću radnog pritiska se pre svega reguliše eliminacija CO2, a pored toga i oksigenacija, pri ĉemu eliminacija CO2 i radni pritisak nisu u linearnoj korelaciji. Promene RP prouzrokuju neproporcionalne promene u isporuĉenom volumenu gasa. 19 3.2.3. Inspiratorna koncentracija kiseonika Znaĉajan parametar za primenu dţet ventilacije je inspiratorna koncentracija kiseonika (FiO2) u mlazu, koji je ustvari mešavina kiseonika i vazduha, isporuĉenog iz izvora gasova pod visokim pritiskom. Koncentracija kiseonika se kreće od 0.21 (vazduh) do 1.0 (100% kiseonik) i koriste se i u toku konvencionalne ventilacije. Zbog povlaĉenja gasa (entrainment) iz okoline, stvarna koncentracije kiseonika u sistemu za isporuĉivanje mešavine gasova nije uvek u skladu sa zadatom koncentracijom kiseonika, pri ĉemu pojam „inspiratorni“ i nije adekvatan termin. Ĉesto se izjednaĉava FjetO2 sa inspiratornom koncentracijom kiseonika (FiO2). Ova analogija nije primenjiva zato što se mora uzeti u obzir da povlaĉenje vazduha iz okoline (air entrainment) tokom jet ventilacije utiĉe na smanjenje koncentracije inspiratornog kiseonika ispod zadate vrednosti FjetO2. Smanjenje koncentracije kiseonika u inspiratornoj mešavini gasova tokom primene dţet ventilacije je u većini sluĉajeva nepredvidljivo. Ovaj fenomen je izraţen u razliĉitoj meri u zavisnosti od konfiguracije sistema za ventilaciju, zadatim parametrima i po pravilu ima za posledicu smanjenje FiO2 otprilike i do 20%. Negativan uticaj povlaĉenja vazduha iz okruţenja u velikoj meri zavisi i od vrste, konfiguracije samog dţet ventilatora. Moderni dţet ventilatori opremljeni su mehanizmima, koji odrţavaju koncentraciju kiseonika u limitirajućim okvirima i akustiĉkim alarmom koji upozorava kada je pad koncentracije kiseonika u smeši postao kritiĉan da bi se obezbedila zadovoljavajuća ventilacija. Poloţaj katetera moţe da utiĉe na koncentraciju kiseonika u gasnoj smeši pogotovo ako se plasira dublje u respiratornom traktu, mada je taj uticaj ipak manje izraţen. Tokom primene dţet ventilacije, smanjenja koncentracije inspiratornog kiseonika u disajnom putu i plućima se ne moţe taĉno predvideti. Kada se koristi laserska tehnologija u hirurgiji disajnog puta javlja se opasnost od eksplozije, koju moţe da izazove ugljenik (C) oslobaĊen iz opeĉenog tkiva u atmosferi sa visokom koncentracijom kiseonika. Da bi se smanjila opasnost tokom upotrebe laserskog impulsa, a rizik odrţao na minimumu, koncentraciju kiseonika bi trebalo 20 odrţavati ne više od 40% u mešavini gasova. Za pojedine ventilatore ima preporuka da koncentracija kiseonika ne bi trebalo da bude veća od 30% u smeši gasova. U svakom sluĉaju na rizik od opekotina, pojave dima i eksplozije u disajnom putu u daleko većoj meri utiĉu i drugi faktori kao što je materijal od koga su izraĊeni kateteri, duţina trajanje i snaga u vatima laserskog impulsa. 3.2.4. Volumen isporuĉenog gasa Analogno volumenu vazduha koji se isporuĉuje kod konvencionalne ventilacije, odreĊeni volumen koji će emitovati dţet-ventilator (Vjet) moţe se ipak zadati kod nekih dţet ventilatora. Ovaj volumen zavisi od radnog pritiska, trajanja inspirijuma i ukupnog otpora svih komponenti, koje uĉestvuju u provoĊenju gasova. Po svom dejstvu na transport gasa ovaj parametar (Vjet) se ponaša u skladu sa radnim pritiskom. Iako Vjet pruţa bolju mogućnost procene uĉinka ventilatora nego radni pritisak, postalo je uobiĉajeno da se radni pritisak koristi kod opisa uĉinka ventilatora s obzirom da je njega lakše izmeriti i da je RP na raspolaganju kod svakog aparata kao parametar, koji se podešava. Kada se matematiĉki podeli Vjet sa FV dobija se emitovani tidal volumen (Vt). Ovaj Vt nije u skladu niti sa disajnim ekskurzijama grudnog koša niti sa udisajno prilagoĊenim gasnim volumenom u disajnim putevima. Mali deo primenjenog Vt ima za posledicu inspiratorno pomeranje volumena, dok njegov veći deo izlazi kao „backflow“ i odgovoran je za kontinuirano ispiranje traheobronhijalnog sistema. Smatra se da je „optimalni“ Vt onaj koji je reda veliĉine anatomskog mrtvog prostora. 3.2.5. Inspiratorno vreme Vreme trajanja inspirijuma ili inspiratorno vreme (IV) je analogan identiĉnom parametru, koji se koristi tokom konvencionalne ventilacije; u toku dţet ventilacije IV se definiše kao odnos izmeĊu vremena trajanja insuflacije gasa i poĉetka pasivnog ekspirijuma. Taĉnije, to znaĉi da IV predstavlja procentualni udeo inspirijuma u odnosu na respiratorni ciklus. 21 Promene IV se mogu kretati od 30% do 70% respiratornog ciklusa, ali vrednost IV kod većine ventilatora zavisi od aktuelno podešenog IV. Uticaj IV na izmenu gasova teško se moţe opisati, obzirom da se IV neiţbezno javlja u meĊusobnoj interakciji sa drugim parametrima. Promene IV imaju trenutni efekat na isporuĉeni volumen gasa. Produţenje IV ima za rezultat skraćeni ekspirijum što moţe dovesti do pojave auto- PEEP–a, koji sa druge strane zavisi i od FV. Blagim povećavanjem IV moţe se uticati i na lagano povećavanje oksigenacije, ali se sve ovo dešava na raĉun eliminacije CO2. Kod naknadne korekcije Vjet putem smanjenja radnog pritiska pri istoj vrednosti FV, dolazi do smanjenja eliminacije CO2. Podešavanje vrednost IV obiĉno dovodi do promena i ostalih parametara, a rezultat ovih promena se odnosi na efekte razmene gasova, koji se ne mogu predvideti. Zbog svega gore vrednosti IV treba odrţavati do 50 % respiratornog ciklusa. Pri FV većoj od 200 udisaja/min. vreme ekspirijuma je suviše kratko da bi se omogućilo da pritisak u dţet provodniku padne na atmosferski pritisak, što onemogućava podešavanje VI na duţe trajanje. U tom smislu, u zavisnosti od konfiguracije alarma, duţe trajanje VI dovodi, pri višim FV do intermitentnih prekida ventilacije. Po pravilu i u ovim situacija kada je FV veća, potrebno je odrţavati IV na 50% respiratornog ciklusa. 79-83 3.2.6. Pritisak u disajnom putu Vrednosti pritiska u disajnom putu (Paw), predstavlja rezultujujući parametar kada se primenjuje dţet ventilacije, koji sam po sebi moţe znaĉajno inter- i intraindividualno da varira. Radni pritisak ima najveći uticaj na vrednost Paw; pozitivni endekspiratorni pritisak (PEEP) i PIP su primarni faktori koji kontrolišu Paw. Relativno mali uticaj na vrednost Paw imaju IV i FV. 4 Na vrednost Paw utiĉe: vrednost efektivno aplikovanog gasnog volumena (Ve), inercija gasnih ĉestica, otpor u disajnim putevima, torakalna komplijansa i intertorakalni gasni volumen. 22 Karakteristiĉni, kljuĉni podaci, koji opredeljuju vrednost Paw su: - najviši inspiratorni pritisak PIP (Peak Inspiratory Pressure) - srednji inspiratorni pritisak mPaw (Mean Airway Pressure) - krajnji ekspiratorni pritisak disajnih puteva EEP (End Expiratory Pressure) Odluĉujuću ulogu kod merenja i monitoringa Paw ima mesto merenja. Merenje Paw pomoću rigidnog bronhoskopa je u lošoj korelaciji sa intrapulmonalnim pritiskom. Trahealni Paw nasuprot tome je u korelaciji sa alveolarnim pritiskom, ali samo u rasponu FV od 10Hz. Sve dok je sistem otvoren prema napolje, pritisak u disajnim putevima je uglavnom niţi nego kod KV. Vrednost srednjeg pritiska u disajnim putevima (mPaw = mean airway pressure) je niţi u odnosu na isti kada se primenjuje KV. U svakom sluĉaju, jedan od osnovnih principa dţet ventilacije je da se konstantno odrţava nesmetani protok gasova tokom ekspirijuma da bi se iskljuĉila mogućnost neţeljenog porasta intrapulmonalnog pritiska i nastanka barotraume pluća. Izrazito povećanje Paw nosi direktan rizik od nastanka barotraume pluća. Mora se voditi raĉuna da Paw izmeren u traheji pomoću senzora dţet ventilatora nije identiĉan sa pritiscima u razliĉitim delovima pluća, ali se izmerena vrednost moţe prihvatiti kao aproksimativna. Kontinuirano merenje Paw je neophodano tokom ventilacije mlazom kao i prisustvo alarma na dţet ventilatoru i mogućnost da se automatski iskljuĉi isporuĉivanje gasa ako doĊe do prekoraĉenje bezbedne vrednosti Paw. Kako je za bezbednu i sigurnu primenu dţet ventilacije neophodno odrţavati ,zadovoljavajuću oksigenaciju i zadovoljavajuću eliminaciju CO2, uticaj parametara ventilacije i njihova meĊusobna interakcija su vrlo sloţeni procesi i od najvećeg znaĉaja su za kliniĉku praksu. Sumirano, kako utiĉu parametri dţet ventilacije na parcijalni pritisak kiseonika i ugljen dioksida, kao parametre zadovoljavajuće ventilacije, su prikazani na Tabeli 1.2,16,84-86 23 Tabela 1. Uticaj razliĉitih parametara, koji se koriste u toku dţet ventilacije na PaO2 i PaCO2 Promena parametara PaO2 PaCO2 FiO2 Povećan +++ ø Smanjen - - - ø Radni pritisak (RP) Povećan ++ - - - Smanjen - - +++ Frekvenca ventilacije (FV) Povećan + + Smanjen - - Trajanje inspirijuma (IV) Povećan + ø Smanjen - ø Venturi efekat (VE) Povećan - - - - Smanjen ++ ++ + / - Blago povećana / smanjena vrednost ++ / - - Umereno povećana / smanjena vrednost +++ / - - - Izuzetno povećana / smanjena vrednost 3.3. Dţet ventilacija pomoću rigidnog bronhoskopa Primena dţet ventilacije preko rigidnog bronhoskopa, koji se u isto vreme moţe koristiti i kao instrument za hirurški zahvat, ne bi smela da traje duţe od 90 min. Dţet provodnik (kateter) ili dizna nalazi se na proksimalnom kraju bronhoskopa, povezana je sa dţet ventilatorom preko creva male elastiĉnosti. Dţet provodnik se nalazi pod oštrim uglom u odnosu na metalnu cev samog bronhoskopa što je od velikog znaĉaja za nesmetano propuštanje mlaza gasa i stvaranja uslova za usisavanje (entrainment) okolnog vazduha u traheju. Visina maksimalnog protoka gasa kroz rigidni bronhoskop zavise od radnog pritiska i veliĉine preĉnika dţet katetera i cevi bronhoskopa. Na veliĉinu efektivno aplikovanog gasnog volumena (Ve) pored isporuĉenog protoka gasa utiĉe i pozicija dţet katetera, veliĉina radnog pritiska, FV, IV i Paw. Već tokom inspiratorne faze dolazi do 24 strujanja gasa (blow-back volume ili backflow-Vb) iz disajnih puteva. Veliĉina efektivno aplikovanog volumena (Ve) i emitovanog disajnog volumena volumen (Vt) u velikoj meri zavisi od otpora u bronhoskopu i disajnim putevima, kao i od elastiĉnog otpora u plućima. Zbog toga proizilazi da volumen gasa tokom VFVM, kada se koristi rigidni bronhoskop u velikoj meri je uslovljen upravo i veliĉinom popreĉnog preseka instrumenata, koji se koriste za hirurški rad u rigidnom bronhoskopu. UvoĊenjem instrumenata za rad kroz rigidni bronhoskop, smanjuje se još dodatno popreĉni presek bronhoskopa što ima za posledice:  Sniţavanje vrednosti Vt zbog povećanog otpora u rigidnom bronhoskopu  Slabljenje Venturi-efekta, a samim tim i smanjenje vrednosti Ve, što dovodi do daljeg pada i Vt uz opasnost da doĊe i do hipoventilacije  Povećano vraćanje gasa (back-flow) Ako je smanjeno usisavanja okolnog vazduha, vrednost FjetO2 se pribliţava vrednosti FiO2. Zbog toga se preporuĉuje da vrednost FjetO2 na ventilatoru bude podešena na numeriĉku vrednost od 1.0 (100%), što će imati za posledicu znaĉajan porast FiO2, a što će u uslovima narušene ventilacije omogućiti bolju oksigenaciju. Pošto je ventilacija preko rigidnog bronhoskopa otvoren disajni sistem, a ujedno bronhoskop ne prijanja uz traheju kada su u pitanju odrasli bolesnici, isporuĉeni volumen gasa ’’curi’’ tokom celog respiratornog ciklusa izmeĊu zida traheje i samog bronhoskopa. U ovim uslovima potrebne su visoke vrednosti Vjet da bi se kompenzovali svi ovi gubici gasova, a sa druge strane taj stalni izlazak (curenje) gasova pruţa dodatnu zaštitu od nastanka barotraume. Kod odojĉadi i dece zbog malog preĉnika disajnog puta rigidni bronkoskop prijanja uz zid traheje tako da nema prelivanja gasova, pri ĉemu radni pritisk a time i Vt treba podešavati paţljivo, praviti vrlo mala pomeranja u odnosu na kliniĉku sliku da bi se izbegao nastanak barotraume. Poloţaj dţet katetera je vaţan za efikasni inspirijum i nastanak barotraume. Kod rigidnog bronhoskopa, kada je smanjen popreĉni presek bronhoskopa, a hiruški instrumenti, koji se koriste još više smanjuju isti, efikasnost inspirijuma je narušena, a Ve i Vt. su smanjeni. Ovaj poremećaj inspirijuma javlja se i u uslovima hipoventilacije, mada rizik od barotraume ipak ostaje vrlo mali. Nasuprot tome, kod relativno duboke 25 endotrahealne (distalne) pozicije dţet katetera (infragalotisna pozicija) vrednost Ve konstantno opada. Kod okluzije na izlaznoj putanji gasa izazvane hirurškim instrumentom i to u proksimalnom delu disajnog puta, javlja opasnost od porasta vrednosti Paw i hiperinflacije pluća.87-91 4. MEHANIZAM TRANSPORTA I RAZMENE GASOVA U TOKU DŢET VENTILACIJE 4.1. Mehanizam transporta gasova i fiziĉki zakoni, kojima se objašnjava dţet ventilacija Tradicionalni koncept i objašnjenje mehanizma transporta i razmene gasova u disajnim putevima nije u potpunosti primenjiv kada se koristi tehnika ventilacije mlazom. Respiratorna fiziologija daje objašnjenje po kome je ventilacija determinisana pritiscima i razlikama pritisaka gasova. Mehanizam uspostavljanja razlike pritisaka u disajnom putu, kojim se omogućava kretanje gasova i ventilacija, razlikuju se tokom spontane i mehaniĉke ventilacije.92,93 Za kretanje gasova kroz disajni put potrebno je da se na njegovim krajevima uspostavi razlika u pritiscima, tako da gas teĉe sa mesta višeg ka mestu sa niţim pritiskom. Razlika pritiska koja uslovljava kretanje gasova zavisi i od vrste protoka, koji moţe biti laminarni ili turbulentan. Vaţno je naglasiti da je kretanje ĉestica gasa paralelno kod laminarnog protoka, ali je najbrţe u središnjem delu gasnog fronta pa je zbog toga i u okolnostima sa smanjenim DV, alveolarna ventilacija moţe biti zadovoljavajuća, što se i dešava u toku ventilacije mlazom. Kada je u pitanju ventilacija mlazom, ventilacija i razmena gasova se zasniva na isporuĉivanju malog volumena gasa preko uskolumenskih katetera za ventilaciju, pri ĉemu je pritisak na izvoru gasova najveći i smanjuje se prolaskom gasova kroz sistem cevi za ventilaciju, da bi na samom otvoru katetera prešao subatmosferski pritisak. Gasni volumen se ne isporuĉuje putem zatvorenog sistema za disanje kao što je sluĉaj kod konvencionalne ventilacije, već se gasni volumen usmereva u disajne puteve, koji 26 su otvoreni prema spolja. Ekspiratorni gasni volumen se mora, u najvećoj mogućoj meri, nesmetano usmeraviti da izlazi kroz disajne puteve prema spolja i to pasivno. Osnovni principi, kojima se objašnjava proces transporta i razmene gasova u disajnim putevima poĉivaju i na fiziĉkim zakonima o dinamici fluida i teĉnosti: 1. Venturi efekat (Venturi or Friction Effect) Venturi efekat ili efekat mlaza nastaje kada doĊe do smanjenja pritiska gasa koji prolazi kroz suţeni deo cevi pri ĉemu se brzina teĉnosti ili gasa povećava pošto se površina popreĉnog preseka cevi smanjuje. Prema zakonima koji regulišu dinamiku fluida, brzina fluida se mora povećavati, zbog prolaska kroz suţenje da bi se zadovoljio princip kontinuiteta, dok se pritisak mora smanjivati da bi se zadovoljio princip oĉuvanja mehaniĉke energije. Venturi efekat je dobio ime po Đovani Batista Venturiju (1746- 1822.), italijanskom fiziĉaru. Venturi princip usisavanja gasa se bazira na Bernulijevom zakonu o protoku gasova. 2. „Entrainment“ je pasivno mešanje gasa iz okoline sa isporuĉenim volumenom ventilacije. Kada komprimovani i isporuĉeni gas za ventilaciju napusti dţet kateter, usmerava se velikom brzinom, što ima za posledicu pad pritiska oko otvora cevi i poslediĉno usisavanje i povlaĉenje gasa iz okoline ( Venturi efekat). 3. Koaksijalan protok gasa (Spike Formation/Coaxial Flow Pattern) Koaksijalan protok gasa podrazumeva da se najveća enegrija svakog isporuĉenog impulsa gasa nalazi na vrhu (konusno ispupĉenje gasnog fronta) i kao takav mlaz gasa prodire u centralni deo disajnog puta. Konusni oblik gasnog mlaza omogućava najveći protok u centralnom delu gornjih disajnih puteva i mešanje gasa u distalnim delovima pluća. Turbulentni protok smanjuje efektivnost koaksijanog protoka gasa. 4. Taylor-Type dispersija (Gas Mixing) podrazumeva: - Potenciranu difuziju; - Taylor-ova disperzija moţe da omogući mešanje sveţeg i rezidualnog vazduha celom duţinom gasne struje u disajnom putu; 27 - Turbulentan protok gasa je gornjem disajnom putu sa laminarnim protokom na periferiji; - Turbulentna Taylor-ova disperzija je od velikog znaĉaja za razmenu gasova u traheji i oba glavna bronha; Da bi se prevazišao inspiratorni otpor uskolumenskih katetera (unutrašnji preĉnik katetera oko 2 mm) pri prolasku gasa velike brzine u toku dţet ventilacije neophodan je izuzetno visok pritisak gasa, što se moţe ilustrovati Hagen-Poazijeovim (Hagen- Poiseuille) zakonom o protoku gasova (Slika 2). Slika 2. Hagen-Poazijeov zakon o protoku gasa Protok gasa (Q) kroz cilindriĉnu cev duţine (L) proporcionalan je razlici pritiska (ΔP) i ĉetvrtom stepenu polupreĉnika-radijusa (r). Ako se, na primer, polupreĉnik smanji na polovinu (što je tipiĉno za izlazni otvor dţet katetera) razlika pritiska se mora povecati 16 puta da bi protok Q ostao nepromenjen. Koeficijent ŋ oznaĉava viskozitet primenjenog gasa. Duţina dţet katetera je obrnuto proporcionalna protoku gasa, što znaĉi da se kroz kraći kateter dešava veći protok gasa za koji je potrebna i veća razlika u pritiscima, o ĉemu se mora voditi raĉuna kada se koristi infraglotiĉki pristup dţet ventilaciji i mogućih komplikacija vezanih i za rashlaĊivanje bolesnika i usisavanje okolnog vazduha. Isporuĉeni gas, koji protiĉe kroz suţeni otvor katetera velikom brzinom (mlaz gasa), gubi toplotu i stvara distalno od otvora subatmosferski pritisak koji usisava okolni vazduh (Venturijev efekat), što znaĉi da je inspiratorni gas mešavina isporuĉenog gasa i gasa koji je usisan iz okruţenja-atmosfere. 12, 94-97 4.2. Mehanizam razmene gasova u plućima Mehanizam transporta i razmena gasovau toku VFVM se ne mogu objasniti osnovama klasiĉne respiratorne fiziologije. Glavni mehanizmi transporta gasa, koji se odvijaju u 28 svim delovima pluća u fiziološkim uslovima su konvekcija, konvekcija i difuzija ili samo difuzija. Tokom konvencionalne mehaniĉke ventilacije gas se transportuje kroz provodni sistem disajnih puteva konvekcijom, a razmena gasova se sprovodi mehanizmom molekularne difuzije, pri ĉemu se brzina gasova smanjuje na nivou malih disajnih puteva. 92,93 Za objašnjenje transporta i razmene gasova u toku primene VFVM, a u uslovima kada je isporuĉeni disajni volumen jednak ili manji od mrtvog prostora, koristi se nekoliko razliĉitih tzv. potenciranih mehanizama za razmenu gasova. Oĉigledno je da u odnosu na mehanizam transporta gasa tokom ventilacije mlazom ima prostora za dalja kliniĉka istraţivanja. Do sada objavljeni mehanizmi razmene gasova, koji u velikoj meri daju objašnjenje kako se odvija transport i razmena na alveo-kapilarnom nivou su: - turbulentni protok u velikim disajnim putevima, nastao zbog povećanog protoka gasova; - direktna ventilacija zatvorenih alveola; - turbulentni protok sa lateralnim konvektivnim kretanjem prema spolja; - asinhroni protok izmeĊu alveola nastao zbog asimetrije u protoku gasa; - potencirana molekularna difuzija, razliĉita brzina gasa pri ĉemu centralni deo sa najvećom brzinom gasnog mlaza ulazi u alveole; - Taylor-Type disperzija predstavlja i laminarni protok i lateralni transport gasa difuzijom; - kolateralna ventilacija susednih alveola koje nisu povezane (nonairway connections); 94 Prilikom ventilacije sa velikom frekvencijom, većom od 600 u minuti, teorija koaksijalnog protoka je prihvatljiva za objašnjenje mehanizma razmene gasova. U sistemu disajnih puteva gas prolazi velikom brzinom, laminarni protok gasa se oĉekuje u centralnom delu struje gasa, dok je turbulentni protok prisutan na periferiji u disajnom putu. Dakle, gas se u isto vreme kreće u oba pravca distalno prema alveolama, dok se kretanje gasa u suprotnom pravcu dešava ĉak i u alveolama, koje su poloţene i periferno u provodnom sistemu disajnih puteva. Oscilatorno kretanje gasova se objašnjava 29 mehanizmom potencirane molekularne difuzije gasova na nivou alveola, što nalazi i objašnjenje u polju fizike i zakona o kretanju teĉnosti.95,97 Transport gasa u disajnim putevima u toku VFVM predstavlja još jednu specifiĉnost po kojoj se razlikuje od KMV: konvencionalno aplikovan disajni volumen transportuje se preko cele površine popreĉnog preseka disajnih puteva do alveolararnog prostora, dok porcija gasa isporuĉene putem dţet ventilatora prevashodno ulazi u centralnu deo popreĉnog preseka disajnih puteva. Skoro u isto vreme dolazi i do otpuštanja-curenja znaĉajnog dela ekpiracionog volumena duţ periferije popreĉnog preseka prema napolje. Ovaj simultani, bidirekcioni i koaksijalni protok gasova je znaĉajna karakteristika dţet ventilacije, a istovremeno i jedan od najefikasnijih mehanizama transporta gasa, kada se koristi visoko-frekventna dţet ventilacija. Tejlorova (Taylor) disperzija, koja prati ovaj proces, izaziva tangencijalnu izmenu gasnih molekula na konusnom ispupĉenju gasnog fronta. Kada se gasni mlazevi razliĉite koncentracije kreću jedan uz drugi dolazi do raslojavanja i procesa razmene koji doprinosi razgradnji longitudinalnih, koncentracionih gradijenata za O2 i CO2. Slobodne i nasilne konvekcije, a ĉesto i redovna alveolarna ventilacija mogu biti smetnja ovom mehanizmu, koji doprinosi razmeni gasova u toku dţet ventilacije. Efekat izmene gasova nazvan, pojaĉana difuzija, javlja se usled fenomena rezonance i to pre svega u perifernim bronhiolama i za izmenu gasa je delotvorniji nego temperaturno zavisna molekularna difuzija. Ova dva procesa- pojaĉana i molekularna difuzija su odgovorne za razgradnju longitudinalnog gradijenta koncentracije za kiseonik (O2) koji se kreće u pravcu alveola i za ugljen dioksid (CO2) koji se kreće iz alveola prema spolja. 2,12,95,99 U zavisnosti od konfiguracije dţet katetera i dţet injektora dolazi do povlaĉenja okolnog vazduha (Venturijev efekat ili „air entrainment“) te tako nastaje povećanje volumena emitovanog mlaza. Veliĉina emitovanog volumena (Ve) koji je nastao na ovaj naĉin u toku primene dţet ventilacije varira u znaĉajnoj meri, zato što zavisi od niza razliĉitih i promenjivih faktora kao što su: radni pritisak, isporuĉeni volumen gasa, trajanje inspirijuma kao i dimenzije popreĉnog preseka dţet katetera, vrste ventilatora i njegovih komponenata. Ovaj dodatni volumen gasa koji se kreće prema unutra, praćen je kretanjem gasa usmerenog prema napolje tzv. backflow, koji nastaje usled gradijenta 30 pritiska u disajnim putevima i spoljašnjoj sredini. Ovaj mehanizam omogućava transport ekspiratornog volumena, koji sadrţi CO2 prema spolja. Nepovoljno kod ove razmene gasova je to što u pojedinaĉnim delovima pluća gasovi imaju razliĉite ekspanzione brzine, što dovodi do takozvanog „šetajućeg vazduha“. Prevazilaţenje ovog nepovoljnog efekta kao i efekta mrtvog prostora je moguće pomoću pokretaĉkih mehanizama razmene gasova i relativno širokih mogućnosti u oblasti izbora frekvence isporuĉenog mlaza. 99-102 Dakle, na osnovu navedenog, osnovne karakteristike dţet ventilacije su: - otvoren sistem u odnosu na disajni put; - precizno usmerene porcije gasa tzv. mlazevi kroz tanke izlazne otvore; - visok protok gasa (10-30 l/min) pri niskom tidalnom volumenu (50-250 ml); - veliki raspon frekvence (12- 600 n/min); - povlaĉenje vazduha iz okoline (entrainment); - aktivna insuflacija i pasivna ekshalacija preko disajnih puteva otvorenih prema spolja; - koaksijalni gasni tokovi u disajnim putevima; - suprotni gradijenti koncentracije za kiseonik i ugljen dioksid duţ disajnih puteva. Disajni volumeni navedeni za pojedine dţet ventilatore nisu identiĉni sa stvarnim „pomeranjen“ volumena u grudnom košu. Razlog za to je to što se veliki deo insufliranog gasnog volumena kreće bez širenja pluća i zida grudnog koša i na taj naĉin prouzrokuju apneiĉko ispiranje disajnih puteva. Kako u kliniĉkoj praksi nije moguće direktno izmeriti protok gasa, stvarni protok gasa kao parametar u monitoringu tokom VFVM nije dostupan. 97 4.2.1. Hemodinamske promene u toku primene VFVM Mehanizam transporta i razmene gasova u toku primene dţet ventilacije ima uticaja i na hemodinamske promene. Isporuĉivanje malog disajnog volumena ima za rezultat 31 adekvatnu razmenu gasova, pri ĉemu je u isto vreme niţi i maksimalni inspiratorni pritisak (PIP) i srednji pritisak u disajnom putu (mPaw). U toku primene KV intratorakalni pritisak je povećan, što utiĉe na preload i afterload i desne i leve komore. Posledice povećanog intratorakalnog pritiska u toku KV je povećanje pritiska u gornjoj šupljoj veni (vena cava superior) i smanjen venski povratak u desno srce, što ima za posledicu povećano krvarenje kada je u pitanju hirurgija glave i vrata. Primenom VFVM intratorakalni pritisak je smanjen, a povećan je venski povratak u desno srce pri ĉemu je saĉuvana kardiovaskularna funkcija. Nekoliko studija do sada objavljenih se bavilo kardiovaskularnim efektima primene VFVM, pri ĉemu su istraţivanja sprovedena i na ţivotinjama i ljudima, ali dobijeni rezultati su kontraverzni. Primena VFVM je udruţena sa znaĉajno boljom kardiovaskularnom funkcijom u poreĊenju sa KV, ali na istom nivou PEEP-a. MeĊutim, poboljšanje CO (cardiac output) je najviše udruţeno sa smanjenim mPaw. Prednost dţet ventilacije u odnosu kardivaskularni sistem je udruţena sa smanjenim pritiscima u disajnom putu i plućima. U toku primene VFVM moţe doći i do povećanje intratorakalnog pritiska, nastalog kao posledica opstrukcije u toku ekspirijuma, povećanje vrednosti auti PEEP-a, što moţe imati negativne hemodinamske posledice. Prema tome, interakcija VFVM i kardijalne funkcije je promenljiva i u velikoj meri zavisi od prisustva komorbiditeta koji se odnosi i na srca i na pluća. Prednost primene VFVM u odnosu na hemodinamsku stabilnost se odnosi na prisustvo manjeg Paw, a samim tim i smanjenjem i ostalih parametara kao što su PIP, EEP i mPaw.14,20,103-105 32 5. KONDICIONIRANJE GASA I MONITORING U TOKU PRIMENE VFVM 5.1. Kondicioniranje gasova Hladan i suv gas koji se koristi, nezavisno od tehnike ventilacije, moţe da prouzrokuje oštećenje sluznice respiratornog trakta što se manifestvuje kao isušivanje i zgušnjavanje sekreta, gubitak cilijarne funkcije, upale ili erozije sluzokoţe. Dţet ventilacija u tom smislu nosi sa sobom nepovoljne efekte u poreĊenju sa KV; veliki protok gasa u odnosu na KV, a sa druge strane sistemski ne postoji mogućnost povratnog disanja uz zadrţavanje toplote i vlaţnosti. Veliki protok hladnog, suvog inspiratornog gasa kroz uzan otvor katetera za ventilaciju se još i dodatno rashlaĊuje (Joule-Thomson efekat) zbog nemogućnosti razmene toplote sa okolinom. Oštećenje sluznice traheje moţe da dovede do poremećaja u mukocilijarnoj funkciji i razvoja pneumonije ili ĉak ţivotno- ugroţavajućeg stanja kao što je nekrotizirajući traheo-bronhitis. Etiološki faktori, koji doprinose razvoju ovih komplikacija su: - duţina izloţeniosti nekondicionoranim gasovima tokom dţet ventilacije; - hemodinamska nestabilnost; - direktan fiziĉki pritisak gasa-mlaza, na sluznicu traheje; - postojeća oštećenja mukoze traheje (pušaĉi). Dţet ventilacija u tom smislu nosi sa sobom nepovoljne prepostavke u poredjenju sa KV: sa jedne strane je koliĉina gasa koji se isporuĉuje veća i do 5 puta, a sa druge strane sistemski ne postoji mogućnost zagrevanja i vlaţenja smeše vazduha i kiseonika. U ovakvim okolnostima toplota i vlaţnost se moraju aktivno dodavati gasu za ventilaciju. Iskustvo govori da se kod relativno kratkotrajnih intervencija, koje se kraće od 30 ili 45 minuta, vlaţenje i zagrevanje vazduha nije neophodno, mada se ipak, ne moţe precizno predvideti koje to taĉno vremensko trajanje ventilacije dovodi do relevantnog oštećenja mukoze traheje i rashlaĊivanja bolesnika. Hipotermija,, kao rezultat nekondicioniranog gasa se mora izbeći zato što se tokom ventilacije mlazom ubacuje izmeĊu 20 i 30 l/min gasa u blizini velikih torakalnih krvnih sudova, koji su u ovom sluĉaju efikasni izmenjivaĉi toplote. Biro u svom radu navodi da u periodu od 10 do 15 minuta primene 33 nekondicionirani gasa tokom dţet ventilacije, telesna temperatura moţe da se smanji i do 2° C. Zadovoljavajuće grejanje inspiratornog gasa znaĉi da je potrebno zagrejati gas na temperaturu tela (37°C) pri ĉemu, maksimalna mogućnost da gas apsorbuje vodu iznosi 44 mg/l i predstavlja 100 % relativne vlaţnosti vazduha. Da bi se postiglo zadovoljavajuće grejanje i vlaţenje inspiratornog gasa nije dovoljno samo zagrevati suvi gas, ili jednostavno dodavati (vlaţiti) gas; ova dva zahteva se moraju obezbediti na koordinisan naĉin. OdreĊene fiziĉke osobine gasova, kao sto su brzina, pritisci, mogućnost apsobcije i ograniĉenja vezana za dţet ventilator se moraju uzeti u obzir. Prolaskom inspiratornog gasa, mlaza, koji se nalazi pod pritiskom kroz uzani otvor dţet katetera nastaje dramatiĉan pad pritiska i dolazi do gubitka toplote, što dalje drastiĉno sniţava i kapacitet apsorpcije vode. Zbog toga, kada se temperatura gasa smanji u sistemu za isporuĉivanje tokom ventilacije mlazom, što se ne moţe izbeći (Joule- Thomson efekat), dolazi do kondenzacije vode i stvaranja vodenih kapljica koje se sa ostalim ovlaţenim gasom ubacuju u disajni put. To znaĉi da se spoljašnje zagrevanje i humidifikacija gasa moraju podesiti tako da koliĉina vode koja se pretvara u vodenu paru na sat iznosi 2,6 x vrednost Vjet izraţenu u l/min te se na ovaj naĉin maksimalno koristi kapacitet gasa kao nosaĉa vode. Na ovaj naĉin obezbeĊena vlaţnost isporuĉenog gasa, kada se primenjuje VFVM kod dece i odojĉadi, moţe povećati rizik od intoksikacije vodom (hiperhidracije, poremećaja osmotskog balansa i hiponatrijemije). 12,106-110 Najnovije generacija dţet ventilatora su opremljeni mikroprocesorskim regulatorima koji automatski dovode maksimalno moguću koliĉinu vodene pare u gas za ventilaciju kako bi se postiglo optimalno zagrevanje i vlaţenje. Osim toga, ukupni uĉinak se moţe po potrebi regulisati izmeĊu nule i maksimalne opterećenosti i od strane samog korisnika. Prema tome, kondicioniranje gasa omogućava praktiĉno neograniĉeno trajanje dţet ventilacije, tehniĉki je relativno lako izvodljivo, a u velikoj meri spreĉava postanestetiĉku drhtavicu.111 34 5.2. Monitoring Sa uvoĊenjem u kliniĉku praksu VFVM, pojavljuju se i problemi vezani za praćenje onih parametara, koji uslovljavaju bezbedno korišćenje ove tehnike ventilacije, zadovoljavajuću oksigenaciju i eliminaciju CO2. Problemi koji se vezuju za monitoring su prvenstveno vezani za merenje ekspiratorne koncentracije CO2 i pritiska u disajnom putu u uslovima kada postoji otvoren disajni put. Merenje end-tidal koncentracije CO2 u toku ventilacije sluţi za procenu adekvatne ventilacije i kontinuirano se meri u toku KMV bilo da se disajni put obezbeĊuje maskom za lice, laringealnom maskom, ili endotrahealnim tubusom. Tokom VFVM rutinsko, kontinuirano merenje end-tidel koncentracije CO2 nije moguće. Postoje ĉetiri mogućnosti za praćenje ekspiratorne koncentracije CO2, koje imaju i svoje nedostatke: - intermitentne analize gasova: invazivno, ali nije moguće meriti kontinuirano; - kapnografija: neophodno je intermitentno prekidanje dţet ventilacije; - transkutano merenje Pa CO2: manje je precizno, ali postoji vreme latencije > 1min; - kontinuirano intraarterijsko merenje PaCO2: invazivno i skupo. Praćenje disajnih pokreta je najjednostavniji naĉin da se prati disanje tokom dţet ventilacije, na koji su još ukazali Sanders, Sperel, Grinvej i Karden u svojim radovima. Već tih sedamdesetih godina je primećeno da su uĉestale analize gasova u krvi preciznija metoda od posmatranja disajnih pokreta ali je metoda invazivna i nikada rezultat nije dostupan na vreme. Auskultacija pluća je bila i još uvek je beskorisna metoda, jer je zvuk (buka) koji stvara mlaz gasova kada prolazi kroz uzani dţet kateter, isti i nad grudnim košem i abdomenom bez obzira da li je mlaz gasova usmeren u traheju, ezofagus ili u mediastinum. 35 Praćenje pritiska u disajnom putu za vreme dţet ventilacije, parametar koji je od izuzetne vaţnosti za nastanak barotraume, uvodi kao monitoring Hefec (Hefetz) 1977. godine. Ber 1985. godine plasira metalnu cevĉicu za merenje pritiska u disajnom putu kao dodatak dţet kateteru, što ne narušava radne uslove endoskopiste i zakljuĉuje da kod bolesnika sa zdravim plućima, disajni volumen se moţe proceniti i na osnovu izmerenog pritiska u disajnom putu. Prvi izveštaj o praćenju end-tidalnog koncentracije ugljen dioksida za vreme dţet ventilacije je objavljen 1980. godine od strane Lazarevića. Milm (Milhm) sa saradnicima 1984.godine u toku dţet ventilacije na eksperimentalnim ţivotinjama, povremenim prekidima u isporuĉivanju mlaza, koristi jedan veliki disajni volumen (5ml/kg) i dobija pouzdane PetCO2 vrednosti. Većina istraživača dolaze do zaključka da za kliničare nisu toliko važne apsolutne vrednosti Pet CO2, dovoljno je samo posmatranje trenda kretanja Pet CO2 kod bolesnika. Pojava prvog monitoringa za transkutano merenje PetCO2 trebalo je da eliminiše sve one probleme koji su pratili gasni monitoring. Pa ipak, prva generacija transkutnih monitora za praćenje PetCO2 je imala i svoje nedostatke, koji su se odnosili na stvaranje opekotina na mestu plasiranja elektroda. Kasnija istraţivanja na ovom polju su dala bolje rezultate.2,16,42,113 U toku primene dţet ventilacije prate se dve grupe parametara: i to jedna grupa parametara vezanih za bolesnike i druga grupa parametara, koji se odnosi na dţet ventilator. Uobiĉajeni parametri vezani za bolesnike su: EKG, neinvazivno merenje krvnog pritiska i pulsna oksimetrija. Koji će se parametari pratiti u odnose na dţet ventilaciju zavisi od vrste ventilatora i prioritet se daje praćenju koncentracije gasova (kiseonika i ugljen-dioksida) tokom inspirijuma i ekspirijuma. Tokom primene VFVM za vreme inspirijuma i ekspirijuma dolazi do mešanja gasova pa izmerene koncentracije kiseonika i ugljen dioksida predstavljaju samo proseĉne vrednosti. Kod jedne vrste dţet ventilatora potrebno je povremeno smanjiti frekvencu isporuĉivanja mlaza do 20/min ili manje da bi se dobio dovoljan ekspiratorni disajni volumen. Savremeni dţet ventilatori su programirani da isporuĉuju veliki disajni volumen u toku svakog minuta ili imaju dvostruki sistem (low and high frequency) katetera za isporuĉivanje mlaza i elektronski podešenu kontrolu za gasne uzorke i pritisak u disajnom putu. 36 Za merenje statusa PetCO2 moţe se primeniti kapnometrija, transkutano merenje gasova i gasna analiza PaCO2 iz arterijske ili kapilarne krvi. U sluĉaju kada se tokom dţet ventilacije koristi kapnometrija, javlja se problem u odloţenom merenju, što znaĉi da se kvantitativno upotrebljiv signal moţe dobiti samo pri normofrekventnoj ventilaciji ili tokom prekida ventilacije. Prednost ove metode je samo to što je kapnometar prisutan u svakoj operacionoj sali.113 Nasuprot tome, pouzdanost transkutanog merenja gasova u krvi nezavisno je od FV i plućne funkcije. Kod svih oboljejna, koja utiĉu na perfuziju koţe, bilo da je u pitanju dijabetes melitus, hipertenzija, zraĉna terapija, hroniĉan nikotinizam, hemodinamska nestabilnost, upotreba vazopresora, primena ovog monitoringa nije pouzdana. 91 Nedostatak transkutanog monitoringa je kompleksnije rukovanje, skuplja primena same opreme i nemogućnost dobijanja aktualnih vrednosti zbog odloţenog tumaĉenja rezultata zbog usporenog odgovora, koji se dobija kod primene razliĉitih analizatora. Kod dugotrajnih zahvata i kada su u pitanju bolesnici sa kardio-pulmonalnim rizikom a koristi se dţet ventilacija, pogodan i opravdan za korišćenje je intraarterijski senzor krvnih gasova. U mikrolaringealnoj hirurgiji, gde su hirurške intervencije relativno kraćeg trajanja preporuĉeno je i u kliniĉkom radu se i koristi intermitentno uzimanje krvi za gasnu analizu i pojedinaĉna merenja. End-ekspiratorna koncentracija CO2 je pouzdan indikator ukupnog koncentracije CO2 i korelira sa arterijskim PaCO2. Tokom spontane ventilacije u budnom stanju, kod zdravih osoba odnos ETCO2 i PaCO2 je definisan i ETCO2 je manji samo 1-4 mmmHg u odnosu na vrednost u arterijskoj krvi. Kada je u pitanju dţet ventilacija literatura pokazuje da je odnos ETCO2 i Pa CO2 isto jasno definisan, mada je taj odnos drugaciji i promenjiviji nego kada je u pitanju KMV i ETT. Do sada objavljene kliniĉke studije pokazuju dobru korelaciju ETCO2 i PaCO2 u toku subgotisne jet ventilacije. 2,41,114,115 Kada se koristi dţet ventilacija, pritisci u disajnim putevima predstavljaju najveći rizik za bolesnike i praćenje istih je od najvećeg znaĉaja za prevenciju nastanka barotraume pluća. Sa povećanjen RP povećava se i disajni volumen, dok se Paw povećava jedino 37 kada disajni volumen prekoraĉi vrednost od 25ml/kg. Praćenje Paw u toku dţet ventilacije je moguće na dva naĉina:  Intermitentno, preko provodnika za mlaz, koji izmaĊu pojedinaĉnih insuflacija kontroliše pritisak samo ispod graniĉnih vrednosti  Kontinuirano merenje Paw nezavisno od ciklusa ventilacije, pomoću dodatka koji je povezan sa dţet kateterom za ventilaciju i na taj naĉin se spreĉava prekoraĉenje gornje granice pritiska. Ovaj sistem kontrole Paw je moguć jedino uz automatsko iskljuĉivanje ventilacije. Ovaj naĉin praćenja Paw je od posebnog znaĉaja u situacijama kada dolazi do akcidentalnog pomeranja katetera hirurškim instrumentima i u sluĉaju zatvaranja glotisa prilikom prestanka dejstva mišićnih relaksanata. Posebno je potrebno napomenuti na znaĉaj tzv. auto-PEEP, koji se neizbeţno javlja tokom VFVM. Vrednost auto-PEEP-a je uglavnom ispod 5 mbar, ali kada je kateter za isporuĉivanje mlaza izrazito suţen moţe doći do znaĉajnog povećanja vrednosti. Isto tako je od najvećeg znaĉaja obezbediti ekspiratorni protok gasova tokom VFVM sa ciljem da se izbegnu neţeljene vrednosti auto-PEEP efekta. Ukoliko su vrednosti auto- PEEP-a povećane mogu nastati neţeljeni hemodinamski poremećaji i povećana opasnost od nastanka barotraume pluća.42,43,44 Praćenje koncentracije O2 u mešavini gasova je od izuzetne vaţnosti i mora se podešavati tako da alveolarna oksigenacija bude zadovoljavajuća, pogotovo kada se koristi laser tehnologija da bi se spreĉila pojava opekotina i mogućnost nastanka eksplozije. Praćenje ekspiratorne alveolarne koncentracije kiseonika ĉini osnovu za regulisanje koncentracije kiseonika u inspiratornoj smeši gasova, koja se na zadovoljavajući naĉin moţe pratiti pomoću pulsne oksimetrije. Ekspiratorna gasna koncentracija kiseonika i pulsni oksimetar omogućavaju zadovoljavajuće praćenje ventilacije i oksigenacije. 116,117 Neuromišićni monitoring je neophodan i sastavni deo monitoringa u toku primene dţet ventilacije. Zadovoljavajući neuromišićni blok je neophodan za spreĉavanje pokreta glasnica u toku mikrolaringealnih procedura. Preduslovi za endolaringealnu mikrohirurgiju i za bezbednu subglotiĉku dţet ventilaciju su zadovoljavajuća mišićna 38 relaksacija i duboka anestezija. Konvencionalni monitoring, koji ukljuĉuje nervni stimulator i objektivnu procena „train-of-four“ odgovora su korisni za bezbedan oporavak od neuromišićnog bloka.118,119 Laringealna ili trahealna iritacija prouzrokovana samim kateterom, mlazom gasova, hirurškim instrumentima, hirurškim manipulacijama prouzrokuje odgovor od strane autonomnog nervnog sistema, koji se moţe detektovati sa Autonomic Nervous System State (ANSS) i ukazati na dodatnu potrebu za anesteticima, mišićnim relaksantima i analgeticima. 120 39 6. INDIKACIJE, KONTRAINDIKACIJE I KOMPLIKACIJE DŢET VENTILACIJE 6.1. Indikacije Operativna oblast indikacija za VFVM još uvek je uglavnom ograniĉena na dijagnostiĉke i hirurške zahvate na larinksu, disajnim putevima i plućima kod dece i odraslih i u jedinicama intenzivne terapije. Na gornjim disajnim putevima u odnosu na pristup VFVM, moţe se primenjivati: - transtrahealno (infraglotiĉki i supraglotiĉki pristup); - transkutano; - kombinovano (translaringealno + transkutano); - preko traheostome. Translaringealna primena VFVM sa infraglotiĉkim ili supraglotiĉkim pristupom se koristi u endoskopskim dijagnostiĉkim i hirurškim intervencijama u laringologiji pomoću rigidnog bronhoskopa, direktoskopa, razliĉitih optika i binokularnog mikroskopa. Ovi pristupi se koriste za mikrohirurške tehnike kao i laserske resekcije na gornjem disajnom putu, za resekciju patoloških lezija koje su dublje locirane u disajnom putu kao što je sluĉaj kod resekcija i plastike traheje ili bronha i kod operacija na traheostomi. Kombinacija oba pristupa primenjuje se kod plasiranja laringotrahealnih stentova, kao i kod plasiranja vokalnih proteza. 24,121-125 Najznaĉajnija grupa indikacija u laringologiji kod kojih je VFVM široko prihvaćena i pokazala se izuzetno korisnom su: laringealne stenoze razliĉite etiologije, tumori larinksa i fonohirurgija.  Paralitiĉke stenoze glotisa Obostrane pareze rekurentnog laringealnog nerva dovodi do postavljanja glasnica u medijalni ili paramedijalni poloţaj sa suţenjem disajnog prostora i pretećom respiratornom opstrukcijom. Etiološki faktori nastanka obostrane pareze rekurentnog 40 laringealnog nerva su: traume, inflamacije, neurološka oboljenja, tumorske kompresije, idiopatski. U najvećem broju sluĉajeva obostrane pareze rekurentnog laringealnog nerva nastaju kao posledica povrede tokom operacije štitne ţlezde. UvoĊenjem dţet ventilacije u hirurgiju laringealnih stenoza, bilo da su paralitiĉke ili izazvane oţiljcima, pokazalo se vrlo korisnim. Pri tome, ova tehnika ventilacije ĉak predstavlja pretpostavku za endoskopske intervencije bez traheotomije, koja je do skoro bila zlatni standard za uspostavljanje disajnog puta. Bezbrojne mogućnosti ove operativne tehnike koje navodi savremena literatura razlikuju se uglavnom vrlo malo, ali ni jedna od njih ne moţe da reši osnovni problem reciproĉnog odnosa izmeĊu disanja i funkcije glasa. Prednosti visokofrekventne dţet ventilacije u endolaringealnim revizionim operacijama kada su u pitanju bolesnici sa obostranom parezom rekurentnog laringealnog nerva su: 1) ventilacija mlazom bez ETT olakšava i omogućava da se saĉuva funkcionalno znaĉajna prelazna zona izmeĊu lateralnog i posteriornog zida glotisa prilikom resekcije 2) znaĉajno je olakšana i primena Lihtenbergerovog (Lichtenberger) nosaĉa za igle, koji se pokazao izuzetnim kako kod permanentnih, isto tako i kod privremenih laterarnih fiksacija. 3) operativni prostor bez ETT pruţa mogućnost nesmetanih manipulacija u larinksu, a da ventilacija pluća pri tome nije ugroţena 4) postiţu se bolji hirurški i funkcionalni rezultati 126-128  Tumori Kod malih tumora u supraglotisnom i subglotisnom delu larinksa, VFVM obezbeĊuje neometanu vidljivost operativnog polja, ne predstavlja smetnju u toku hirurške intervencije i omogućava maksimalnu preciznost pri radu. 41 Dţet ventilacija je metoda izbora za dijagnostiĉko praćenje tumora i omogućava neometani pregled celog endolarinksa. 20,24  Fonohirurgija Operativno polje rada fonohururgije, kod kojih se koristi VFVM obuhvata: 1) Promene u membranoznom delu glasnica (Plicae vocalis), koje prouzrokuju poremećaj fonacije, a nastaju kao posledica mehaniĉke traume u površinskom sloju (Lamina propria) u vidu ĉvorića, polipa, Reinke-ovih edemi ili kongenitalne promene kao što su ciste, sulcusi. 2) Lezije kao što su granulomi locirani u posteriornom delu glotisa U fonohirurgiji daje se prednost dţet ventilaciji sa infraglotiĉkim pristupu zato što vibracije tkiva, nastale zbog pulsirajuće vazdušne struje mlaza gasa, kada se koristi supraglotiĉki pristup predstavljaju smetnju kod ovih finih, preciznih mikrihirurških zahvata. Sa infraglotiĉkim pristupom se postiţu mirne glasnice i bolji hirurški rezultati. 38,39  Trahealna hirurgija Plasiranje trahealnih odnosno, bronhijalnih stentova, moţe se vršiti primenom tehnike VFVM, ali sa supraglotiĉkim pristupom, koji omogućava kontinuiranu ventilaciju pri ĉemu se ne ugroţava vidljivost operativnog polja. Operativni zahvati se mogu pomoću mikroskopskog standardnog instrumentarijuma pomeriti kaudalno do visine oko trećeg ili ĉetvrtog trahealnog prstena. Za lezije, koje se nalaze dalje u traheji koristi se isto supraglotiĉki pristup aplikacije VFVM, ali preko specijalno dizajniranog dţet traheoskopa. 129 6.1.1. Specifiĉne indikacije za primenu visoko frekventne dţet ventilacije: laringotrahealne stenoze Primena tehnika visoko frekventne dţet ventilacije je u mnogome doprinela razvoju hirurških tehnika i uspešnom hirurškom rešavanju laringotrahealnih stenoza. Kako je primena VFVM od izuzetnog znaĉaja kada su u pitanju stenoze disajnog puta potrebno 42 je ukazati na vaţne momente vezane za odnos izmeĊu isporuĉenog mlaza gasa, pritisaka u plućima i disajnom putu i samog suţenja na disajnom putu. U hirurgiji disajnog puta, kada je i prilaz disajnom putu već ograniĉen, a i sama laringotrahealna stenoza redukuje protok gasa, specifiĉna karakteristika dţet ventilacije kao što je isporuĉivanje malog disajnog volumena preko dţet katetera malog preĉnika, garantuje zadovoljavajuću oksigenaciju. Najvaţnije prednosti koju pruţa VFVM u hirurgiji stenoza disajnog puta u odnosu na KV su: - nedostatak ETT; - hirurški prilaz i vidljivost larinksa je mnogo bolja; - smanjena mogućnost aspiracije detritusa i krvi zbog kontinuiranog protoka mlaza gasova; - izbegava se upotreba zapaljivih materijala u sluĉaju laserske hirurgije; - kontinuirana ventilacija za vreme trahealne hirurgije tokom koje je gasna struja usmerena distalno od mesta suţenja i samim tim omogućena zadovoljavajuća ventilacija. Prednost u pristupu VFVM u ovoj vrsti hirurgije se daje supraglotiĉkoj poziciji dţet katetera. Kada se koristi supraglotiĉki pristup, hirurško polje je kompletno slobodno u pogledu vizualizacije svih anatomskih struktura larinksa, a ventilacioni kateteri nedostaju. Infraglotiĉki pristup VFVM moţe biti tranlaringealno plasirani dţet kateter u direktnoj laringoskopiji, koji je ujedno i manje invazivan pristup za razliku od invazivanog pristupa kada se punktira krikotiroidna membrana ili prednji zid traheje. Etiološki faktori nastanka suţenja (stenoze) disajnog puta su razliĉiti i mogu biti: trauma, infekcija, tumori, aspiracija stranih tela, postintubaciona stenoza, i razliĉiti kongenitalni defekti kod dece. Preporuĉene su do sada razliĉite klasifikacije stenoza u disajnom putu u odnosu na poloţaj, stepen i promenjivost suţenja. Tipiĉni simptomi kompromitovanog disajnog puta su stridor, dispnea, cijanoza, promuklost ili afonija i poremećaj ishrane kada su u pitanju deca. Kod suţenog disajnog puta isporuĉeni gasni volumen u toku VFVM moţe dvojako da utiĉe na PEEP (End-expiratory pressure ) i pritisak u plućima (peak lung pressure), bilo 43 da ova dva parametra povećava ili smanjuju, mada povećanje PEEP-a moţe biti udruţen sa smanjenjem pritiska u plućima. Kakvi će biti efekti isporuĉenog volumena gasa na pritiske u plućima i disajnom putu, u prisustvu stenoze disajnog puta zavisi će i od stepena opstrukcije, pozicije i veliĉine popreĉnog preseka dţet katetera, zadatog radnog pritiska. Visoki pritisak u disajnom putu se moţe oĉekivati kada je veliki volumen gasa isporuĉen u pluća preko dţet katetera i / ili kada je ekspiratorni protok gasa izrazito smanjen. Povećan pritisak u plućima moţe nastati zbog velikog volumena gasa, koji je isporuĉen, hirurških manipulacija i anatomske prirode samog suţenja u disajnom putu. Ako se DV isporuĉuje velikom frekvencom, auto PEEP (intrisic positive end-expiratory pressure, PEEPi) moţe da se razvije zbog skraćenog vremena za ekspirijum u toku respiratornog ciklusa ili nekompletnog izlaska vazduha iz pluća (air trapping). Prema tome, posebna paţnja mora biti usmerena na bezbednu i nesmetani ekspirijum. U uslovima kada hirurški instrumenati, koji se koriste u tretmanu suţenog disajnog puta, prave opstrukciju ekspiratornom protoku visok plućni pritisak se moţe razviti vrlo brzo (u pitanju su sekunde) zato što se mlaz gasa isporuĉuje u kontinuitetu.130-133 6.2. Inikacije za primenu transtrahealne dţet ventilacije Speĉifiĉne indikacije za primenu transtrahealne dţet ventilacija su:  hitna stanja (nemoguća intubacija, nemoguća ventilacija) kada je potrebno uspostaviti zadovoljavajuću oksigenaciju do definitivnog uspostavljanja disajnog puta.  profilaktiĉka primena TTVM kada se oĉekuju ili je već prepoznat problematiĉan disajni put u hirurgiji glave i vrata. Bezbedno uspostavljanje oksigenacije i ventilacije je najvaţniji cilj prilikom uspostavljanja disajnog puta. Posledice teške ili neuspele endotrahealne intubacije mogu biti katastrofalne i kreću se od hipoksija, oštećenje mozga do smrti bolesnika. U takvim okolnostima, kada se ventilacija ne moţe uspostaviti na drugi naĉin primena TTJV je tehnika izbora. TTVM predstavlja isporuĉivanje gasa u disajni put, transtrahealnim 44 pristupom, koji se ostvaruje punkcijom krikotiroidne membrane ili prostora izmeĊu prvog i drugog trahealnog prstena. Za punkciju krikotiroidne membrane se koriste kanile malog promera (Ravussin kanila, veliĉine od 13-16G). Efikasna ventilacija preko krikotiroidne kanile je moguća jedino ako se koristi izvor kiseonika pod visokim pritiskom. Najvaţnije je proveriti poloţaja kanile u traheji aspiracijom vazduha pre poĉetka isporuĉivanja mlaza gasova pod pritiskom. U toku primene TTJV od izuzetnog znaĉaja je osigurati nesmetan ekspirijum. U sluĉaju kada se desi opstrukcija u ekspiratornom delu respiratornog ciklusa, dolazi do povećanja pritiska u disajnim putevima i mogićnost da se razvija barotrauma pluća. TTJV je tehnika koja se preporuĉuje u svim algoritmima i vodiĉima za rešavanje problematiĉnog disajnog puta (difficult airway) u situaciji kada je ţivot ugroţen, a intubacija i ventilacija su neuspešne NINV (can’t intubate,can’ventilate). Hipoksija koja se brzo razvija, posebno udruţena sa bradikardijom je indikacija za invazivnu tehniku, koja će osigurati zadovoljavajuću oksigenaciju. Koliki je rizik od od primene invazivne tehnike u odnosu na hipoksiĉno oštećenje mozga ili smrt još je predmet rasprave struĉne javnosti. Mada su tzv. NINV scenario relativno retko dešava, primena TTJV je najefikasniji naĉin za hitnu oksigenaciju ţivotno ugroţavajućih bolesnika.135 Prednost primene transtrahealne punkcije u odnosu na hiruršku traheotomiju su: brzina, jednostavna upotreba i manje krvarenje. Nedostaci kod primene TTJV su nemogućnost da se prevenira aspiracija u disajni put i u sluĉaju kompletne opstrukcije u gornjem disajnom putu, nastanak barotraume pluća. Komplikacije udruţene sa primenom TTJV su: povreda trahealnih hrskavica, barotrauma pluća, refleksno izazvan kašalj pri svakom isporuĉenom mlazu gasa, presavijanje katetera (kinking), opstrukcija katetera sa krvlju ili mukusom, ezofagealna punkcija, povreda trahealne mukoze kao posledice korišćenja hladnog i nezagrejanog gasa. Posledice pogrešnog plasiranja dţet katetera mogu da dovedu do nastanka pneumomedijastinuma i hirurškog edema. Nastanak pneumotoraksa je rizik ili komplikacija i u sluĉaju korektnog plasiranja katetera, kada je prisutna znaĉajna opstrukcija u disajnom putu. Profilaktiĉka primena TTJV zauzima znaĉajno mesto u hirurugiji glave i vrata. Kod bolesnika sa malignom paotologijom u gornjim disajnim putevima kada se oĉekuju 45 problemi sa endotrahealnom inubacijom u lokalnoj anesteziji se plasira transtrahealno kanila, oksigenacija se uspostavi TTVM i na taj naĉin se moţe izbeći traheotomija. Fiberoptiĉka intubacija (FOI) u budnom stanju je preporuĉena tehnika kod većine pacijenata sa kompromitovanim gornjim disajnim putem zbog maligne patologije, iznad i u blizini glotisa. Ova tehnika, kada se koristi nosi svoje rizike koji se odnose na mogućnost pojave krvarenja i nastanka kompletne opstrukcije gornjeg disajnog puta. U takvim okolnostima, pacijent moţe biti ugroţen i TTJV-om se sprovodi hitna oksigenacija i ventilacija dok se ne obezbedi definitivni disajni put ili traheotomija. Najvaţnije je da gornji disajni put mora biti otvoren, protok gasa nesmetan u toku ekspirijuma jer u protivnom, barotrauma pluća postaje realna i ozbiljna komplikacija. Prema podacima iz literature, TTJV se profilaktiĉki uspešno koristila i kod bolesnika sa izraţenim suţenjem disajnog puta i prisutnim stridoroznim disanjem, koji su se podvrgavali faringolaringealnoj hirurgiji i to bez bilo kakvih komplikacija. TTJV se uspešno moţe primeniti umesto traheotomije i kod bolesnika sa dispnejom, stridoroznim disanjem i kritiĉno kompromitovanim disajnim putem kao posledicama oštećenja rekurentnog nerva posle hirurgije štitaste ţlezde.136-139, 6.3. Kontraindikacije Apsolutna kontraindikacija za primenu tehnike VFVM je visok stepen opstrukcije ili poremećaja u izlasku gasa, odnosno ekspirijuma, koji je prisutan kada je površina popreĉnog preseka disajnog puta manja od 20 % u odnosu na normalnu veliĉinu. Ovo se dogaĊa kod veoma uskih (visok stepen stenoze larinksa, ĉetvrti stepen po Cotton-u) i/ili dugaĉkih stenoza u disajnom putu, prisustva tumora i trauma disajnog puta. Sve dok u disajnom putu ima dovoljno prostora za nesmetani ekspirijum, VFVM je zapravo, kod stenoza disajnih puteva i jedina pogodna tehnika, a ĉesto je i ujedno i jedina moguća opcija za ventilaciju. U ovu grupu apsolutnih kontraindikacija spadaju bolesnici sa ekstremnom gojaznošću i oboleli od teških infektivnih bolesti kao što je tuberkuloza, hepatits C i HIV. Problemi, koji se odnose na teške infektivne bolesti više su vezani za osoblje u operacionoj sali, zato što je primena dţet ventilacije vezana za „otvoren disajni put“ i zagaĊenje operacione sale. 46 U apsolutnu kontraindikaciju za primenu ove tehnike ventilacije spada i nemogućnost postizanja retrofleksije glave bolesnika zbog ĉega se direktoskop ne moţe na zadovoljavajući naĉin pozicionirati. Zbog oteţane procene efikasnosti ventilacije u odreĊenim uslovima primene tehnike VFVM javljaju se i relativne kontraindikacije vezane za poremećaj difuzije, nehomogene aeracije pojedinih delova pluća, restriktivne promene, koje pre svega imaju za posledicu oteţanu oksigenaciju, a problemi vezani za eliminaciju CO2 su vezani i za restriktivne i opstruktivne bolesti pluća. Poremećaji plućne funkcije kod bolesnika sa hroniĉnom opstruktivnom bolešću pluća i restriktivnim bolestima pluća su relativne kontraindikacije za primenu dţet ventilacije. 6,24 6.4. KOMPLIKACIJE 6.4.1. Specifiĉni rizici vezani za primenu VFVM Specifiĉni rizici i nastanak mogućih komplikacija kada se koristi dţet ventilacija zavise od modela dţet ventilatora i prisutnih parametara sa kojima ventilator raspolaţe, a koji se mogu pratiti, naĉina isporuĉivanja gasova, upotrebe laserske tehnike. Najozbiljnija komplikacija udruţena sa dţet ventilacijom je nastanak barotraume pluća udruţene sa neadekvatnim ekspirijumom. Kada se dţet ventililacija ostvaruje preko dţet katetera, postavljenog u rigidni bronhoskop, mlaz gasa isporuĉen pod odreĊenim radnim pritiskom odrţava uvek isti pritisak u disajnom putu. Neoĉekivane prepreke na putu izlaska gasa, ekspirijuma, su nemoguće i mogućnost nastanka barotraume pluća ne postoji pod uslovom da su u pitanju odrasli pacijenti. Dţet ventilacija koja se ostvaruje preko kanala u fiberskopu je udruţena sa visokim rizikom od nastanka barotraume. Transkutana intratrahealna dţet ventilacija je povezana sa visokim stepenom komplikacija, rizik je prisutan bez obzira na vrstu dţet ventilatora koji se koristi i 47 barotrauma nastaje kao rezultat okluzije na ekspiratornom putu. Dodatno, transkutana kanila vrlo lako moţe da izaĊe (isklizne) iz traheje i u zavisnosti od njenog poloţaja, pogotovo ako se nalazi izmeĊu koţe i trahealnog zida, svaki sledeći mlaz gasa moţe da prouzrukuje hirurški emfizem i ozbiljne probleme za bolesnike. Translaringealnom dţet ventilacijom se na prvom mestu izbegava rizik od trahealne punkcije, ali se sa druge strane, dţet kateter moţe dislocirati i isporuĉeni mlaz moţe da prouzrokuje rupturu ţeluca. Poloţaj dţet katetera u traheji predstavlja poseban rizik i okluzija na ekspiratornom putu dovodi odmah do barotraume pluća. Mlaz gasa, koji izlazi iz dţet katetera pogotovo ako je suv i hladan moţe da ošteti trahealnu mukozu ukoliko dţet kater nije u centralnom poloţaju u odnosu na lumen traheje. Koliki je rizik od oštećenja trahealne mukoze zavisi od poloţaja dţet katetera, oblika i veliĉine popreĉnog preseke i same traheje. U svakom sluĉaju, pogoršanje mukocilijarnog transporta koji vodi razvoju traheobronhitisa, moţe se desiti kod dugotrajne primene visokofrekventne dţet ventilacije ako se koriste nekondicionirani gasovi. Primenom supraglotisne dţet ventilacije izbegava se rizik od okluzije ekspiratornog puta i mogućnost nastanka barotraume, zato što se ventilacioni kateter ne nalazi u operativnom polju, ali postoji rizik od aspiracije delova tkiva i udisanja dima ako se koristi laserska tehnika. Rizik kod primene ove tehnike je da kontrola ventilacije i oksigenacije zavisi od veštine endoskopiste, hirurga, a ne od anesteziologa. Upotreba lasera u hirurgiji disajnog puta nosi rizik od mogućnosti nastanka eksplozije u prisustvu zapaljivih materijala i više od 50% kiseonika u isporuĉenoj mešavini gasova. Dodatna opasnost postoji i pri svakom laserskom udaru pošto se oslobaĊa ugljenik iz tkiva ili dim, što bi znaĉilo da koncentracija kiseonika mora biti manja od 30% u mešavini gasova.4,12,24,38,140 6.4.2. Komplikacije vezane za primenu dţet ventilacije Pored toga što je dţet ventilacija uspešno uvedena u kliniĉku praksu izmeĊu ostalog da bi se tretirale komplikacije mehaniĉke ventilacije, ova tehnika ventilacije je udruţena i sa sloţenim komplikacijama.14 48 Komplikacije, koje su udruţene sa VFVM i delom prisutne u KV, su posledice: prisustvo prekomerno visokog pritiska u disajnim putevima, produţena upotreba visoke koncentracije kiseonika, neadekvatna humidifikacija i zagrevanje inspiratornog gasa, upotreba uzanog katetera za isporuĉivanje gasova i korišćenje dţet ventilacije od strane nestruĉnog osoblja. Najozbiljnija komplikacija udruţena sa primenom dţet ventilacije je barotrauma pluća nastala kao posledica nezadovoljavajućeg ekspirijuma. U ostale komplikacije udruţene sa primenom dţet ventilacije spadaju: pneumotoraks, pneumomedijastinum, subkutani emfizem i pneumoperikardijum. Prema podacima iz literature,, prisutnost ovih komplikacija se kreće oko 0.58 %. Pneumoperitoneum i gastriĉna ruptura kod primene VFVM nastaju kao posledica dislociranog dţet katetera. Posebno treba ukazati na komplikacije udruţene sa primenom VFVM u toku hirurgije laringotrahealnih stenoza: gastriĉka distenzija, kardijalne disaritmije, subkutani emfizem, pneumotoraks, pneumomedijastinum, pneumoperikardijum i smrtni ishod. Koliko je procenatualni odnos razliĉitih komplikacija udruţenih sa dţet ventilacijom ipak je teško sagledati zbog nedostatka velikih randomizovanih kliniĉkih studija. Komplikacije u toku primene dţet ventilacije kao prikazi pojedinaĉnih sluĉajeva poĉele su se pojavljivati već u prvoj deceniji upotrebe ove tehnike. Mora se naglasiti da komplikacije, koje nastaju u toku dţet ventilacije i njihov broj obrnuto je proporcionalan iskustvu anesteziologa i hirurga. Zanemarivanje osnovnih pravila o bezbednosti u odnosu na korišćenje dţet ventilacije, predstavlja glavni uzrok nastanka komplikacija. Najnoviji pregled rezultata o pojavi komplikacija u toku dţet ventilacije, koji je sumiran od strane Bera i saradnika, nalaze se u Tabeli 2. 49 Tabela 2. Prikaz komplikacija, koje su vezane za upotrebu dţet ventilacije. Izvor podataka autor, godina Broj bolesnika A/P Komplikacije % Broj centara u kojima se sprovodi istraživanje Ross Anderson,2011 50 A TTHFJV 0 1 Davies, 2009 552 A TLJV 0 1 Jaquet, 2006 265 A TTJV 2.26 1 Jaquet, 2006 469 A TLJV 0.2 1 Gulleth,2005 33 A TTJV 6.06 1 Bourgain, 2001 643 A TTHFJV 10.3 multicentriĉna Russel, 2000 90 A TTHFJV 2.22 1 Depierraz, 1994 28 P TTJV 7.14 1 Chang,1980 600 A TLJV 0.5 1 1971-1975.* 104 A TLJV 7.69 multicentriĉna 1973-1981.* 367 A TLJV 1.64 multicentriĉna Objašnjenje tabele: *rezultati uzeti iz tri razliĉita studije, A-odrasli pacijenti, P-deca, TTHFJV-transtrahealna visokofrekventna ventilacija, TLJV-translaringealna dţet ventilacija, TTJV-transtrahealna dţet ventilacija. 50 Za dţet ventilaciju se vezuje i problem nastanka nekrotizirajućeg traheobronhitisa, koji je posledica visokog protoka hladnog, suvog inspiratornog gasa i dodatnog rashlaĊivanja tog istog gasa zbog Ţoli-Tomsonovog (Joule-Thomsonov) efekta. U eksperimentalnim istraţivanjima je dokazano da je povećanje regionalnog protoka krvi u traheji udruţeno sa endotrahealnom intubacijoim i KV, ali je više naglašeno kada se primenjuje VFJV sa gasom koji se hladan isporuĉuje. Histološka oštećenja epitelnih ćelija u disajnom putu su teţa kada se koristi KV, nego kada se koristi VFVM, što je i dokazano u eksperimentalnim radovima na ţivotinjama. U toku dţet ventilacije, isporuĉeni mlaz moţe da prouzrokuje u traheji i oba glavna bronha oštećenja ka što su: edem i kongestija mukoze, erozije epitela i hemoragijsku nekrozu. Kako ozbiljne histopatološke promene su u korelaciji sa frekvencom isporuĉenog inspiratornog mlaza, rutinska bronhoskopska procena posle primene dţet ventilacije bi bila korisna u preveniranju ove komplikacije. I pored svega nekrotiĉni traheobronhitis i preterano rashlaĊivanje bolesnika vezano je ipak samo za višesatnu primenu nekonducionirane dţet ventilacije.11,14,23,141,142, 51 7. KONTROLISANA MEHANIĈKA VENTILACIJA I VISOKO FREKVENTNA DŢET VENTILACIJA Dţet ventilacija, kao alternativna tehnika ventilacije se koristi iskljuĉivo u uslovima kada su bolesnici uvedeni u opštu anesteziju, što podrazumeva da je oprema za KMV obavezna. Primena tehnike ventilacije sa mlazom u hirurgiji disajnog puta je nerazdvojna u odnosu na konvencionalnu ventilaciju. VFVM omogućava zadovoljavajuću razmenu gasova kod bolesnika sa normalnom plućnom funkcijom tokom endolaringealne hirurgije; primena kombinovane tehnike ventilacije VFVM i KMV se favorizuju u sluĉaju kompromitovanog disajnog puta i plućne funkcije. Kako je nemoguće predvideti da li će ventilacija tokom primene VFVM biti zadovoljavajuća, zbog interakcije mnogobrojnih zadatih parametara ventilacije i mogućnosti razmene gasova kod samih bolesnika, primena konvencionalne ventilacije mora biti dostupna u svakom momentu. Nekoliko je kljuĉnih momenata tokom primene dţet ventilacije, koji zahtevaju primenu i KMV: - preoksigenacija i period indukcije; - hiperkapnija, nezadovoljavajuća ventilacija, uprkos korigovanju zadatih parametara prema individualnim uslovima; - tehnika anestezije - TIVA (inhalacioni anestetici se u današnjim uslovima ne mogu koristiti zbog zagaĊenja okoline i mogućnosti eksplozije u sliĉaju primene laser-hirurgije). Na znaĉaj preoksigenacije se mora ukazati bilo da je u pitanju primena VFVM u endolaringealnoj hirurgiji sa direktoskopom ili bronhoskopom, trahealnoj hirurgiji, transtorakalnoj plućnoj hirurgiji - preoksugenacija bolesnika je obavezna. Udisanje 100 % kiseonika u trajanju od tri minute ili osam dubokih udisaja preko maske za lice, koja je dobro adaptirana je od velike vaţnosti pogotovo kada se koristi i ventilacija mlazom. Tokom preoksigenacije azot se zamenjuje kiseonikom što omogućava da se poveća 52 rezerva kiseonika u toku same indukcije i produţi vreme za nastanak desaturacije hemoglobina kiseonikom u periodu apneje. 76 Od izuzetne je vaţnosti upravo ovaj period apneje kada se plasira prvo u direktnoj laringoskopiji dţet kateter od strane anesteziologa, a zatim direktoskop od strane hirurga. Plasiranje direktoskopa moţe biti oteţano ili nemoguće (glotis se ne vidi kroz dţet laringoskop), a bolesnik je anesteziran i relaksiran. Bilo koji pristup da se koristi infraglotiĉki ili supraglotiĉki, postavljanje direktoskopa zavisi od spretnosti hirurga. Ukoliko je plasiranje direktoskopa oteţano izmeĊu ponovljenih pokušaja potrebno je osigurati zadovoljavajuću ventilaciju preko maske za lice ili laringealne maske. Konvencionalna ventilacija preko maske za lice ili laringealne maske se primenjuje tokom uvoda u anesteziju kod svakog bolesnika, koji je predviĊen za VFVM.143-145 7.1. Hiperekapnija i dţet ventilacija Tokom primene VFVM u opštoj anesteziji moţe doći do nezadovoljavajuće ventilacije (promenljive vrednosti PaO2 i PaCO2) ĉak i posle podešavanja zadatih parametara u ventilatoru prilagoĊenih uslovima/zahtevima vezanim za bolesnike. Pojava hiperkapnije i hipoksije se ĉesto dešava u mikrolaringealnoj hirurgiji, ĉak i kada se radni pritisak maksimalno koriguje pri 100 % protoku kiseonika (FIO2). Kod zadovoljavajuće oksigenacije mogu se odabrati i niţe vrednost FjetO2 isporuĉenog u smeši gasova. Nagli i iznenadni pad saturacuje kiseonikom moţe biti posledica i akutno nastalog pneumotoraksa; da bi se to potvrdilo neophodno je pratiti torakalne ekskurzije, primeniti auskultaciju oba plućna krila, perkutovati i traţiti znake enfizema tkiva. Radni pritisak se mora konstantno podešavati sve dok se poĉetni porast PaCO2 ne zaustavi i stabilizuje na prihvatljivom nivou. Ukoliko se ni sa najvećim radnim pritiskom ne postigne smanjenje PaCO2 u tom sluĉaju se prelazi na konvencionalnu ventilaciju. Hansaker (Hunsaker) je ukazao na pojavu izrazite hiperkapnije (PaCO2 >55 mmHg) posebno kada je vreme trajanja hirurške intervencije bilo duţe od 30 minuta. Beĉer 53 (Bacher) i grupa autora su ukazali da od 164 bolesnika, kod pet bolesnika je zbog hiperkapnije dţet ventilacija bila zamenjena KMV sa ETT.2,7 U sluĉaju hiperkapnije, kada se koristi supraglotiĉni pristup za isporuĉivanje dţet ventilacije, postoji mogućnost da se oksigenacija odrţava pomoću dţet ventilacij. Interponiranjem kratkih IPPV-faza preko ETT plasiranog kroz laringološki direktoskop moţe se odrţavati vrednost PaCO2 u granicama, koje su za bolesnike prihvatljive. Uspešno kombinovanje dve tehnike ventilacije, dţet ventilacije i konvencionalne ventilacije preko supraglotisne opreme (laringealna maska) je opisana od strane Kantija (Canty) 71 U hirurgiji stenoza disajnog puta kombinovanom primenom dţet ventilacije i KV sa supraglotisnom opremom postignuta je zadovoljavajuća ventilacija i oksigenacija. 18,147 Kombinovana primena visokofrekventne dţet ventilacije u opštoj anesteziji je sa spontanim disanjem uspešno se primenjuje u rešavanju bronhopleuralnih fistula. 146,148 Sato (Satoh) i grupa autora su koristili u prikazu sluĉaja VFVM i KV u hirurškom rešavanju tumora u donjim disajnim putevima.129 Problem hiperkapnije, moţe biti prisutan u mikrolaringealnoj hirurgiji i vezan je i za tehniku anestezije pogotovo kada hirurška intervencija traje nepredviĊeno kratko, a bolesnik je još u dubokoj anesteziji i relaksiran pa se buĊenje odvija uz dţet ventilaciju, koja se u većini sluĉajeva dobro toleriše, pogotovo ako se koristi infraglotiĉki pristup. 2,16,24 U takvim uslovima, moţe doći do nezadovoljavajuće ventilacije, razvoja hiperkapnije, oteţanog povratka na sponatano disanje; prelaskom na konvencionalnu ventilaciju kao siguran naĉin ventilacije do buĊenja pacijenta, ovi problemu mogu biti prevaziĊeni. Kako je odrţavanje normokapnije jedan od osnovnih ciljeva moderne anestezije, ukoliko tokom primene dţet ventilacije doĊe do nezadovoljavajuće ventilacije, porasta PaCO2, nezadovoljavjuće oksigenacije, a promenom zadatih parametara se ne postigne oĉekivana, zadovoljavajuća ventilacija, mora se preći na konvencinalni reţim ventilacije bilo preko maske za lice, endotrahealnog tubusa ili laringealne maske. 24,149 54 II HIPOTEZA I CILJ ISTRAŢIVANJA Imajući u vidu radnu hipotezu ove studije da se primenom tehnike visokofrekventne dţet ventilacije tokom mikrolaringealne hirurgije kod bolesnika uvedenih u opštu anesteziju postiţu zadovoljavajući rezultati u odnosu na oksigenaciju i ventilaciju pluća bolesnika, a u isto vreme obezbeĊuju zadovoljavajući uslovi za hirurški rad, postavili smo sledeće ciljeve rada: 1. Utvrditi da li je vrednost parcijalnog pritiska ugljen-dioksida - PaCO2 zadovoljavajuća pri kombinovanoj primeni visokofrekventne dţet ventilacije i kontrolisane mehaniĉke ventilacije sa dva razliĉita pristupa u uspostavljanju disajnog puta (ventilacioni dţet kateter i endotrahealni tubus ili LMA) u toku mikrolaringealne hirurgije. 2. Utvrditi da li je zadovoljavajuća vrednost PaCO2 kao parametra ventilacije, tokom primene visokofrekventne dţet ventilacije u toku hirurške intervencije u mikrolaringoskopiji sa rigidnim direktoskopom. 3. Utvrditi da li postoji korelacija izmeĊu trećeg i ĉetvrtog stepena vidljivosti glotisa u direktnoj laringoskopiji prema Kormak-Lienovoj klasifikaciji i vrednosti PaCO2 tokom primene visokofrekventne dţet ventilacije. 4. Utvrditi da li parametri koji ukazuju na tešku endotrahealnu intubaciju tj. tešku laringoskopiju koreliraju sa teškom vidljivošću glotisa u mikrolaringealnoj hirurgiji kada se koristi rigidni direktoskop. 5. Utvrditi da li se prediktorni faktori koji ukazuju na tešku endotrahealnu intubaciju mogu koristiti za procenu teţine plasiranja dţet katetera. 55 III MATERIJAL I METOD 1. ISPITANICI Ispitivanjem je obuhvaćeno 102 bolesnika, starijih od 18 godina, koji su bili hospitalizovani na Klinici za bolesti uva, grla i nosa, Kliniĉkog centra Vojvodine u Novom Sadu u periodu od jula 2010. godine do jula 2011. godine. Za izvoĊenje ove studije je dobijeno odobrenje Etiĉkog komiteta Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu i Etiĉkog odbora Kliniĉkog centra Vojvodine. Studija je institucionalno odobrena, dok pismena saglasnost bolesnika nije traţena, s obzirom da se naĉin leĉenja nije razlikovao od uobiĉajenog. 1.1. Bolesnici predviĊeni za mikrolaringealnu hirurgiju Istraţivanje je dizajnirano po tipu kohortne studije. Bolesnici, koji su planirani za mikrolaringealnu hirurgiju su randomizovano podeljeni na grupu VFV-KMV (visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija) kao eksperimentalna i grupu VFV (visokofrekventna ventilacija) kao kontrolna grupa. Grupu VFV-KMV je ĉinilo 51 bolesnik, kod kojih je primenjena kombinacija dve tehnike ventilacije sa dva naĉina uspostavljanja disajnog puta: visokofrekventna ventilacija mlazom preko ventilacionog dţet katetera infraglotiĉno plasiranog - reţim ventilacije koji se koristio od uvoda u opštu anesteziju pa do kraja hirurške intervencije, i KMV preko endotrahealnog tubusa ili laringealne maske (LMA), reţim ventilacije, koji smo koristili do uspostavljanja zaštitnih refleksa i buĊenja bolesnika (Tabela 3). Grupu VFV je ĉinilo 51 bolesnik, kod kojih je primenjen reţim ventilacije – visokofrekventna ventilacija mlazom preko ventilacionog dţet katetera od uvoda u opštu anesteziju do uspostavljanja zaštitnih refleksa i buĊenja bolesnika iz opšte anestezije (Tabela 3). 56 Tabela 3. Distribucija bolesnika po grupama Grupa Uĉestalost Procenat (%) VFV 51 50 VFV-KMV 51 50 UKUPNO: 102 100 Kriterijumi za ukljuĉivanje u studiju su bili: - bolesnici sa razliĉitim patološkim stanjima larinksa predviĊeni za endolaringealnu mikroskopsku hirurgiju Kriterijumi za preoperativno iskljuĉivanje iz studije su bili: - krvarenje u predelu larinksa i traheje; - tuberkuloza pluća; - infektivne bolesti jetre – hepatitis; - HIV; - visok stepen stenoze larinksa (III stepen prema Cottonu); - ekstremna gojaznost (BMI > 40 kg/m2); - hroniĉna opstruktivna bolest pluća; - bronhijalna astma. Svi bolesnici su bili odabrani metodom sluĉajnog izbora i bili su predviĊeni za mikrolaringološke intervencije u opštoj anesteziji zbog razliĉitih patoloških stanja u larinksu, koji su grupisani kao benigne, maligne i funkcionalne lezije (Tabela 4). 57 Tabela 4. Dijagnoze patoloških lezija larinksa Benigne lezije Maligne lezije Funkcionalne lezije Oedema Reinke Ca chordae vocalis Paresis n.recurrentis Polypus chordae vocalis Ca chordae vocalis+ sulcus chorde vocalis Cystis laryngis Nodulus chordae vocalis Laryngitis hyperkeratotica Sulcus chordae vocalis Papilloma laryngis Granuloma chordae vocalis 2. METODE RADA Ispitivanje je obavljeno na uniformni naĉun kod svih bolesnika i koristili su se sledeći metodi: odreĊivanje parcijalnog pritiska ugljen dioksida (PaCO2), preoperativna procena disajnog puta i procena vidljivosti glotisa sa krivom špatulom po Mekintošu (McIntosh) u direktnoj laringoskopiji. 2.1. OdreĊivanje parcijalnog pritiska CO2 Parcijalni pritisak CO2 (PaCO2) se odreĊivao analizom kapilarne krvi u odreĊenim vremenskim intervalima: 5 minuta pre indukcije, 5 minuta nakon poĉetka hirurške 58 intervencije i 3 minuta nakon završene hirurške intervencije. Kao referentna vrednost povišenog parcijalnog pritiska ugljen-dioksida uzeta je vrednost PaCO2 > 45 mmHg. Parcijalni pritisak CO2 se odreĊivao kapilarnim gasnim analizatorom (ABL 625 ® Radiometer Copenhagen, Denmark). 2.2. Preoperativna procena disajnog puta U preoperativnoj proceni disajnog puta koristili smo pet standardnih kliniĉkih testova i mera: 1) Mallampatijev test Test je uraĊen preoperativno kod svakog bolesnika. Postupak je bio sledeći: svaki bolesnik je sedeo, sa maksimalno otvorenim ustima, jezik je bio maksimalno ispruţen, bez foniranja. Inspekcija faringealnih struktura je uraĊena od strane anesteziologa (linija pogleda anesteziologa je bila u nivou bolesnikovih oĉiju). Na osnovu vidljivosti anatomskih struktura orofarinksa formirana je klasifikacija po Malampatiju: I stepen- meko nepce, prednji i zadnji nepĉani luk, uvula vidljivi. II stepen- prednji i zadnji nepĉani luk nevidljivi, baza uvule vidljivi (zadnji faringealni zid se vidi ispod mekog nepca; nepĉani luci skriveni bazom jezika). III stepen- samo meko nepce vidljivo. IV stepen- meko nepce nije vidljivo (Slika 3). 59 Slika 3. Malampatijeva klasifikacija vidljivosti orofaringealnih struktura (preuzeto sa sajta http:// www.drpaulose.com/laser-traetment/ossa-surgery-and-mallampati- score) 2) Procena mento-hioidnog rastojanje Morfometrijska mera, mento-hioidno rastojanje (MHR) predstavlja rastojanje od vrha brade do hioidne kosti; izmereno pri punoj ekstenziji vratne kiĉme, normalna veliĉina je 3 popreĉna prsta bolesnika kod koga se meri ovo rastojanje. 3) Procena fleksiono-ekstenzione pokretljivosti vratne kiĉme Mogućnost ekstenzije vratne kiĉme se procenjivala tako što su bolesnici pri maksimalno mogućoj ekstenziji vrata mogli da vide plafon iznad sebe. Mogućnost fleksije vrata se procenjivala tako što su bolesnici pri maksimalnoj fleksiji vrata bili u mogućnosti da dodirnu bradom svoju grudnu kost. 4) Procena prisustva zuba u gornjoj i donjoj vilici je klasifikovana kao: prisutni, delimiĉno nedostaju, nedostaju i prisustvo implanta. 60 5) Procena interincizornog prostora (IP) - rastojanje izmeĊu sekutića pri maksimalno otvorenim ustima; ograniĉeno na 3 pp bolesnika kod koga se odreĊuje ovo rastojanje. 2.3. Procena vidljivosti glotisa i Kormak-Lienova klasifikacija Vidljivosti glotisa se procenjivala u direktoskopiji, pri ĉemu se koristio laringoskop sa krivom špatulom po Mekintošu. Adekvatan poloţaj glave bolesnika pri direktoskopiji je ukljuĉivao: elevacija glave u snifing (sniffing) poziciji i ekstenzija vrata u atlantookcipitalnom zglobu. Stepen vidljivosti glotisa se procenjivao po Kormak-Lienovoj klasifikaciji: I - glotis (ukljuĉujući prednju komisuru i interaritenoidnu incizuru) u potpunosti prikazan II - glotis delimiĉno prikazan (prednja komisura se ne vidi) III -glotis nije prikazan (jedino se vidi kornikularne hrskavice) IV - glotis ukljuĉujući kornikularne hrskavice nije prikazan (Slika 4) Slika 4. Izgled glotisa u direktnoj laringoskopiji i klasifikacija po Kormak-Lienu. (preuzeto sa sajta http://viaaereadificil.com.br/posic_ideal_laringoscop/position.htm). 61 Duţina primene visokofrekventne dţet ventilacije se definisala kao vreme od plasiranja do uklanjanja ventilacionog dţet katetera (buĊenja bolesnika) ili zamena dţet katetera sa endotrahealnim tubusom ili laringealnom maskom (LMA) i prelaskom na reţim KMV. Duţina primene KMV se definiše kao vreme od plasiranja endotrahealnog tubusa ili LMA do buĊenja bolesnika. Kriterijumi za buĊenje bolesnika su bili: frekvencija disanja iznad 10 udisaja u minuti, disajni volumen veći od 7 ml kg -1, prisutnost refleksa gutanja, otvaranje oĉiju, stisak šake, koji odgovara preoperativnom. Komplikacije se definišu kao oštećenje zuba, aspiracija ţeludaĉnog sadrţaja, pneumotoraks, emfizem koţe, oštećenje trahealne sluznice, bradikardija (frekvenca pulsa < 45 udara min -1 ), pojava aritmija i smrt. 62 3. STATISTIĈKA ANALIZA U cilju izvoĊenja neophodnih statistiĉkih testiranja, korišćen je statistiĉki program SPSS version 14; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA. Numeriĉka obeleţja posmatranja obraĊena su standardnim procedurama deskriptivne i komparativne statistike za analizu numeriĉkih obeleţja. Metode deskriptivne statistike upotrebljene su za odreĊivanje mera centralne tendencije (aritmetiĉka sredina (X)), mera varijabiliteta (standardna devijacija (SD) i koeficijent varijacije (CV)), relativnih odnosa (procenti) i ekstremnih vrednosti (minimum i maksimum) posmatranih numeriĉkih obeleţja. U okviru metoda komparativne statistike korišćeni su sledeći statistiĉki testovi: a) Neparametarske metode - Mann-Whitney test, Kolmogorov-Smirnov test saglasnosti, Pearsonov Χ2 test; b) Parametarske metode – Studentov T-test, ANOVA test (analiza varijansi) U primenjenim testovima graniĉne vrednosti verovatnoće rizika su na nivou znaĉajnosti od 95% (p<0.05) (razlika statistiĉkih parametara znaĉajna) i 99% (p<0.01) (razlika statistiĉkih parametara visoko znaĉajna). U analizi uticaja posmatranih parametara na vidljivost glotisa izmeĊu dve grupe bolesnika korišćena je multivarijantna logistiĉka regresiona analiza. Ovom analizom izdvojeni su nezavisni faktori razlike izmeĊu posmatranih grupa odnosno odreĊena je prediktivna uloga ovde posmatranih kliniĉkih testova za procenu vidljivosti glotisa. Varijable, koje su statistiĉki znaĉajno uticale na vidljivost glotisa u univarijantnoj analizi uvrštene su potom u multivarijabilni logistiĉki regresioni model uz odreĊivanje odds ratio u 95% confidence interval. Rezultati su prikazani putem apsolutnih brojeva, u procentima, tabelarno, grafiĉki uz tekstualni komentar. 63 IV REZULTATI Grupa od 104 bolesnika, koji su planirani za mikrolaringealnu hirurgiju je randomizovano podeljena na grupu VFV-KMV (visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija) i grupu VFV (visokofrekventna ventilacija). Dva bolesnika nisu ušla u našu studiju: jedan bolesnik zbog velikog patološkog procesa u larinksu nije mogao biti hirurški zbrinut u mikrolaringoskopiji, a kod drugog bolesnika se zbog nezadovoljavajuće ventilacije, visokih vrednosti PaCO2 i neadekvatnog prostora za nesmetani ekspirijum, visoko-frekventna dţet ventilacija nije mogla primeniti. 1. DEMOGRAFSKE KARAKTERISTIKE BOLESNIKA 1.1. Polna struktura bolesnika Od ukupnog broja (102) bolesnika, bolesnika muškog pola je bilo 31 ili 30,39%, a ţenskog pola je bilo 71 ili 69,61% (Grafik 1). Grafik 1. Polna struktura bolesnika. 31 71 Muško Ţensko 64 U odnosu na polnu strukturu bolesnika, od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV, muškog pola (M) je bilo 15 ili 48,4%. U grupi VFV-KMV od ukupnog broja bolesnika (51) muškog pola je bilo 16 ili 51.6% (Tabela 5). Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV ţenskog pola (Ţ) je bilo 36 ili 50.7%. U grupi VFV-KMV od ukupnog broja (51) bolesnika ţenskog pola je bilo 35 ili 49.3% (Tabela 5). Tabela 5. Polna struktura bolesnika po grupama. Grupa Polna struktura Ukupno M † ކ† VFV * Broj bolesnika 15 36 51 % 48.4 50.7 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 16 35 51 % 51.6 49.3 50.0 Ukupno Broj bolesnika 31 71 102 % 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija † Muški pol †† Ţenski pol U odnosu na polnu strukturu bolesnika ne postoji znaĉajna statistiĉka razlika izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika (Hi-kvadrat = 0.46; p = 0.83 > 0,05). 1.2. Starosna struktura bolesnika Godine starosti bolesnika se kreće u rasponu od 23 do 77 godina. Najviše bolesnika 33 ili 32,35% je pripadalo starosnoj dobi od 48 do 57 godina. Najmanje 4 ili 3,92% 65 bolesnika je pripadalo najmlaĊoj starosnoj dobi od 18 do 27 godina i najstarijoj starosnoj dobi od 68-77 godina (Grafik 2). Grafik 2. Starosna struktura bolesnika. Proseĉna starost bolesnika u grupi VFV je bila 46,47 godina (SD = 10,38), a u grupi VFV-KMV proseĉna starost je bila 49,47godina (SD=12,29). Proseĉna starost bolesnika nije statistiĉki znaĉajno razliĉita (p>0.05) izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika. 1.3. Rezultati telesne mase i telesne visine bolesnika Telesna masa ispitivanih bolesnika kretala se u rasponu od 44,5 do 103 kg. Najviše bolesnika 29 ili 28,4% je imalo telesnu masu od 71 do 80 kg (Grafik 3). 66 Grafik 3. Telesna masa bolesnika Telesna visina ispitivanih bolesnika kretala se u rasponu od 136 do 185 cm. Najviše bolesnika 42 ili 41,17% je imalo telesnu visinu od 161 do 170 cm (Grafik 4). Grafik 4. Telesna visina bolesnika. 67 Proseĉna telesna masa bolesnika u grupi VFV je bila 71.53 kg (SD=14.72), a u grupu VFV-KMV, proseĉna telesna masa je bila 73.39 kg (SD=11.78). Proseĉna visina bolesnika u grupi VFV je bila 167.25 cm (SD=3.31), a u grupi VFV- KMV proseĉna visina je bila 168.54 cm (SD=9.12). Proseĉne vrednosti telesne visine i telesne mase nisu znaĉajno statistiĉki razliĉite (p > 0.05) izmeĊu VFV i VFV-KMV grupa bolesnika. 1.4. Indeks telesne mase – BMI bolesnika Od ukupnog broja (102) bolesnika 41 ili 40,18% je imalo indeks telesne mase od 18.5 do 24.9 kg/m 2 (normalna uhranjenost), 3 ili 2,94% bolesnika je imalo BMI manji od 18,5 (podhranjeni), 43 ili 42,15% bolesnika je imalo BMI od 25,0 do 29,9 kg/m 2 (povišena teţina ili umereno gojazni), a 15 bolesnika ili 14,70% je imalo BMI veći od 30,0 kg/m 2 (gojazni). U grupi ispitanika ni jedan bolesnik nije imao BMI veći od 40, što se smatra ekstremnom gojaznošću (Grafik 5). Proseĉna vrednost BMI u grupi VFV bolesnika je bila 25.51 (SD=4.42), a u grupi VFV- KMV proseĉna vrednost BMI je bila 25.79 (SD=3.31). Grafik 5. Indeks telesne mase bolesnika 68 Od ukupnog broja bolesnika (51) u grupi VFV, 3 (100 %) bolesnika su imali BMI prve kategorije (< 18,4), 23 (56.1%) bolesnika su imali BMI druge kategorije (18,5-24,9), 15 (34.9%) bolesnika je imalo BMI treće kategorije (25,0-29,9) i 10 (66.7%) bolesnika su imali BMI ĉetvrte kategorije (30,0-39,0) (Tabela 6). Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV-KMV, 18 (43.9%) bolesnika su imali BMI druge kategorije (18.5-24.9), 28 (65.1%) bolesnika su imali BMI treće kategorije (25.0-29.9) i 5 (33.3%) bolesnika je imalo BMI ĉetvrte kategorije (30.0-39.0) (Tabela 6). Tabela 6. Katgeorije BMI po grupama. Grupa Body Mass Index (BMI) kategorije Ukupno 16.0- 18.4 18.5- 24.9 25.0- 29.9 30.0- 39.0 VFV * Broj bolesnika 3 23 15 10 51 % 100.0 56.1 34.9 66.7 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 0 18 28 5 51 % 0 43.9 65.1 33.3 50.0 Ukupno Broj bolesnika 3 41 43 15 102 % 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija Kategorije BMI bolesnika statistiĉki su znaĉajno razliĉite izmeĊu VFV i VFV-KMV grupa bolesnika (Hi-kvadrat=9,207; p =0,027 < 0,05). U grupi VFV je bilo znaĉajno više bolesnika, koji su pothranjeni (BMI < 18.5) i znaĉajno više gojaznih bolesnika ( BMI >30.0). U grupi VFV-KMV je bilo znaĉajno više bolesnika, koji imaju povišenu telesnu teţinu i pripadaju trećoj kategoriji u odnosu na BMI (25.0-29.9). 69 2. OPERATIVNI RIZIK BOLESNIKA (ASA) Od ukupnog broja (86) bolesnika, koji su imali operativni rizik ASA 2, 44 ili 51.2% bolesnika pripadaju grupi VFV, a 42 ili 48.8% bolesnika pripada grupi VFV-KMV. Od ukupnog broja (16) bolesnika, koji su imali operativni rizik ASA 3, 7 ili 43.8% bolesnika je pripadala grupi VFV, a 9 ili 56.3% bolesnika je pripadala grupi VFV- KMV. (Tabela 7). Tabela 7. Operativni rizik (ASA) u odnosu na operativne grupe bolesnika Grupa ASA klasifikacija Ukupno 2 3 VFV * Broj bolesnika 44 7 51 % 51.2 43.8 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 42 9 51 % 48.8 56.3 50.0 Ukupno Broj bolesnika 86 16 102 % 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija Oparativni rizik (ASA) nije znaĉajno statistiĉki razliĉit izmeĊu operativnih grupa (Hi- kvadrat = 0.297; p = 0.589 p > 0,05). 70 3. PATOLOŠKE LEZIJE LARINKSA U ODNOSU NA OBE GRUPE BOLESNIKA Distribucija bolesnika (102) u odnosu na patološki proces, koji se rešava u mikrolaringealnoj hirurgiji prikazan je u Tabeli 7. Benigna patologija (1) u grupi VFV bolesnika, je bila prisutna kod 31 bolesnika ili 52.5% od ukupnog broja (59) bolesnika sa benignom patologijom. U grupi VFV-MKV bolesnika, benigna patologija je bila prisutna kod 28 bolesnika ili 47.5% od ukupnog broja bolesnika obe grupe sa benignom patologijom. U grupi VFV maligna patologija (2) je bila prisutna kod 5 bolesnika ili kod 38,5% od ukupnog broja (13) bolesnika sa malignom patologijom. U grupi VFV-KMV maligna patologija je bila prisutna kod 8 bolesnika ili 61.5% od ukupnog broja bolesnika obe grupe sa malignom patologijom. Funkcionalne promene (3) su bile prisutne kod 15 bolesnika u grupi VFV ili kod 50.0% od ukupnog broja (30) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-MKV funkcionalne promene su bile prisutne kod 15 bolesnika ili 50.0% od ukupnog broja bolesnika obe grupe sa funkcionalnim promenama (Tabela 7). Tabela 7. Distribucija benigne, maligne i funkcionalne patologije u odnosu na grupe bolesnika. Grupa Patologija larinksa Ukupno Benigna Maligna Funkcionalna VFV * Broj bolesnika 31 5 15 51 % 52.5 38.5 50.0 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 28 8 15 51 % 47.5 61.5 50.0 50.0 Ukupno Broj bolesnika 59 13 30 102 % 100 100 100 100 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija 71 U odnosu na vrstu patologije larinksa (benigna, maligna i funkcionalna), ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu grupe VFV i grupe VFV-KMV bolesnika (Hi- kvadrat = 0.845; p = 0.65 > 0,05). 4. PREOPERATIVNA PROCENA DISAJNOG PUTA 4.1. Rezultati preoperativnog pregleda orofaringealnih struktura-Malampatijev test Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV, samo je jedan bolesnik imao klasu I vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, a u grupi VFV-KMV od ukupnog broja (51) bolesnika klasu I vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju nije imao ni jedan bolesnik (Tabela 9). U grupi VFV, klasu II vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju je imalo 46 bolesnika ili 54,8% bolesnika u odnosu na ukupan broj (84) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV, klasu II vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatijuje imalo je 38 bolesnika ili 45,2% bolesnika u odnosu na ukupan broj (84) bolesnika obe grupe (Tabela 9). U grupi VFV, klasu III vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju je imalo 4 bolesnika ili 23,5% u odnosu na ukupan broj (17) bolesnika obe grupe. U grupi VFV- KMV, klasu III vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatijuje imalo je 13 bolesnika ili 76.5% bolesnika u odnosu na ukupan broj (17) bolesnika obe grupe (Tabela 9). 72 Tabela 9. Klase vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju. Grupa Malampatijev test Ukupno I klasa II klasa III klasa VFV * Broj bolesnika 1 46 4 51 % 100.0 54.8 23.5 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 0 38 13 51 % 0 45.2 76.5 50.0 Ukupno Broj bolesnika 1 84 17 102 % 100.0 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija Rezultat preoperativnog fizikalni pregled orofarinksa po Malampatiju, statistiĉki su znaĉajno razliĉiti izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika ( Hi–kvadrat = 6.527; p = 0.038 < 0.05). U grupi VFV bolesnika ima znaĉajno više bolesnika (46), koji su imali u toku preoperativnog pregleda orofarinksa klasu II vidljivosti po Malampatiju. U grupi VFV-KMV bolesnika je bilo znaĉajno više bolesnika (13), koji su imali u toku preoperativnog pregleda orofarinksa klasu III vidljivosti po Malampatiju. 4.2. Rezultati preoperativnog pregleda mento-hioidnog rastojanja U grupi VFV mento-hioidno rastojanje (MHR) je bilo 3 pp kod 43 bolesnika ili 53,8% u odnosu na obe grupe bolesnika (80). U grupi VFV-KMV, MHR od 3pp je imalo 37 bolesnika ili 46,3% bolesnika u odnosu na broj (80) bolesnika obe grupe (Tabela 10). U grupi VFV, MHR veće od 3 pp je imalo 2 bolesnika ili 50.0% od ukupnog broja (4) bolesnika obe grupe, a u grupi VFV-KMV, MHR je bilo veće od 3 pp kod 2 bolesnika ili 50.0% od ukupnog broja bolesnika obe grupe (Tabela 10). 73 U grupi VFV, MHR manje od 3pp je imalo 6 bolesnika ili 33.3% bolesnika u odnosu na broj (18) bolesnika obe grupe, a u grupi VFV-KMV, MHR manje od 3pp je imalo 12 bolesnika ili 66,7% bolesnika u odnosu na broj (18) bolesnika obe grupe (Tabela 10). Tabela 10. Veliĉine mento-hioidnog rastojanja (MHR) po grupama. Grupa Mento-hioidno rastojanje Ukupno 3 pp > 3 pp < 3 pp VFV * Broj bolesnika 43 2 6 51 % 53.8 50.0 33.3 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 37 2 12 51 % 46.3 50.0 66.7 50.0 Ukupno Broj bolesnika 80 4 18 102 % 100.0 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija Rezultati preoperativniog pregleda mento hioidnog rastojanja (MHR) nisu statistiĉki znaĉajno razliĉiti (Hi = 2.45; p = 0.29 > 0.05) izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika. 4.3. Rezultata preoperatovnog pregleda stanja zuba (gornja i donja vilica) U grupi VFV, svi zubi (gornja i donja vilica) su bili prisutni kod 29 bolesnika ili 47.5% od ukupnog broja (61) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV kod 32 bolesnika su svi zubi bili prisutni, što predstavlja 52.5% u odnosu na ukupan broj (61) bolesnika obe grupe (Tabela 11). U grupi VFV kod 11 bolesnika zubi (gornja i donja vilica) su delimiĉno nedostajali što iznosi 52.4% od ukupnog broja (21) bolesnika obe grupe, a u grupi VFV-KMV kod 10 bolesnika zubi su delimiĉno nedostajali što predstavlja 47.65% bolesnika u odnosu na 74 obe grupe (Tabela 11). U grupi VFV kod 10 bolesnika su svi zubi nedostajali (62.5% u odnosu na broj bolesnika obe grupe). U grupi VFV-KMV kod 6 bolesnika su svi zubi nedostajali, što iznosi 37.5% u odnosu na ukupan broj (16) bolesnika obe grupe (Tabela 11). Kod jednog bolesnika su bili ugraĊeni implanti (gornja i donja vilica), što predstavlja 25.0% u odnosu na ukupan broj (4) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KVF, kod 3 bolesnika su ugraĊeni implanti, što predstavlja 75.0% u odnosu na ukupan broj (4) bolesnika obe grupe (Tabela 11). Tabela 11. Stanje zuba u gornjoj i donjoj vilici. Grupa Zubi Ukupno Prisutni Delimiĉno nedostaju Nedostaju Prisutni implanti VFV * Broj bolesnika 29 11 10 1 51 % 47.5 52.4 62.5 25.0 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 32 10 6 3 51 % 52.5 47.6 37.5 75.0 50.0 Ukupno Broj bolesnika 61 21 16 4 102 % 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija Rezultati preoperativnog pregleda stanja zuba u donjoj i gornjoj vilici nisu statistiĉki znaĉajno razliĉiti (Hi-kvadrat = 2.195; p=0.53 > 0.05) izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika. 4.4. Rezultati veliĉine interincizornog prostora - IP Veliĉinu IP od 3pp je imalo 48 bolesnika u grupi VFV ili 50,5% bolesnika u odnosu na ukupan broj (95) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV, 47 bolesnika je imalo veliĉinu IP od 3 pp, što predstavlja 49.5% u odnosu na ukupan broj (95) bolesnika obe 75 grupe (Tabela 12). U grupi VFV kod jednog bolesnika je IP bio veći od 3 pp ili kod 50.0% bolesnika u odnosu na ukupan broj (2) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV kod jednog ili 50.0% bolesnika IP je bio veći od 3 pp (Tabela 12). U grupi VFV kod 2 bolesnika je IP bio manji od 3 pp, što predstavlja 40.0% od ukupnog broja (5) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV kod 3 bolesnika IP je bio manji od 3 pp što predstavlja 60.0% ukupnog broja (5) bolesnika obe grupe (Tabela 12). Tabela 12. Veliĉina interincizornog prostora. Grupa Interincizorni prostor Ukupno 3 pp > 3 pp < 3 pp VFV * Broj bolesnika 48 1 2 51 % 50.5 50.0 40.0 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 47 1 3 51 % 49.5 50.0 60.0 50.0 Ukupno Broj bolesnika 95 2 5 102 % 100.0 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija Rezultati preoperativnog pregleda interincizornog prostora nisu statistiĉki znaĉajno razliĉiti (Hi-kvadrat = 0.211; p=0.90 > 0.05) izmeĊu VFV i VFV- KMV grupe bolesnika. 4.5. Rezultati preoperativnog pregleda vrata – mogućnost fleksije vratne kiĉme Fleksija vratne kiĉme kod 4 bolesnika, VFV grupe, nije bila zadovoljvajuća-NZ, što predstavlja 66.7% od ukupnog broja (6) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV, kod 2 bolesnika fleksija vratne kiĉme nije bila zadovoljavajuća-NZ, što predstavlja 33.3% bolesnika u odnosu na ukupan broj (6) bolesnika obe grupe (Tabela 13). 76 Fleksija vratne kiĉme je bila zadovoljvajuća-Z kod 47 bolesnika u grupi VFV, što predstavlja 49.5 % bolesnika u odnosu na ukupan broj (96) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV, fleksija vrata je bila zadovoljavajuća-Z kod 49 bolesnika ili 50.5% bolesnika u odnosu na ukupan broj (96) bolesnika obe grupe (Tabela 13). Tabela 13. Kategorije fleksije vratne kiĉme. Grupa Fleksija vrata Ukupno NZ † Z †† VFV * Broj bolesnika 4 47 51 % 66.7 49.5 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 2 49 51 % 33.3 50.5 50.0 Ukupno Broj bolesnika 6 96 102 % 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija † Nezadovoljavajuća fleksija †† Zadovoljavajuća fleksija Rezultati preoperativnog pregleda fleksije vratne kiĉme nisu statistiĉki znaĉajno razliĉiti (Hi-kvadrat = 1.677; p=0.43 > 0.05) izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika. 4.6. Rezultati preoperativnog pregleda vrata - mogućnost ekstenzije vratne kiĉme Ekstenzija vratne kiĉme nije bila zadovoljavajuća-NZ kod 4 bolesnika u grupi VFV, što iznosi 57.1% u odnosu na ukupan broj (7) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV kod 3 bolesnika, ekstenzija vratne kiĉme nije bila zadovoljavajuća kod 3 bolesnika, što predstavlja 42.9% u odnosu na ukupan broj (7) bolesnika obe grupe (Tabela 14). Ekstenzija vratne kiĉme je bila zadovoljavajuća-Z kod 47 bolesnika u grupi VFV, što predstavlja 49.47 % u odnosu na ukupan broj (95) bolesnika obe grupe. U grupi VFV- KMV, kod 48 bolesnika, ekstenzija vratne kiĉme je bila zadovoljavajuća-Z, što predstavlja 50.53% od ukupnog broja (95) bolesnika obe grupe (Tabela 14). 77 Tabela 14. Kategorije ekstenzije vratne kiĉme Grupa Ekstenzija vrata Ukupno NZ † Z †† VFV * Broj bolesnika 4 47 51 % 57.1 49,47 50.0 VFV-KMV ** Broj bolesnika 3 48 51 % 42.9 50.53 50.0 Ukupno Broj bolesnika 7 95 102 % 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija † Nezadovoljavajuća ekstenzija †† Zadovoljavajuća ekstenzija Rezultati preoperativnog pregleda ekstenzije vratne kiĉme nisu znaĉajno statistiĉki razliĉiti (Hi-kvadrat =0.133;p=0.71>0.05) izmeĊu VFV i VFV- KMV grupe bolesnika. 5. REZULTATI VIDLJIVOSTI GLOTISA PO KORMAK-LIENOVOJ KLASIFIKACIJI Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV kod jednog bolesnika je vidljivost glotisa bila 1-vog stepena po Kormak-Lienovoj (K-L) klasifikaciji. U grupi VFV-KMV od ukupnog broja (51) bolesnika ni jedan bolesnik nije imao 1-vi stepen vidljivosti glotisa po Kormak-Lienu (K-L) (Tabela 16). U grupi VFV, kod 39 bolesnika je vidljivost glotisa bila 2-og stepena po K-L klasifikaciji, što iznosi 51.3% u odnosu na ukupan broj (76) bolesnika obe grupe. U grupi VFV-KMV kod 37 bolesnika je vidljivost glotisa bila 2-og stepena po K-L klasifikaciji, što predstavlja 48.7% od ukupnog broja(76) bolesnika obe grupe (Tabela 16). 78 U grupi VFV kod 11 bolesnika ili 44.0% bolesnika u odnosu na ukupan broj (25) bolesnika obe grupe, vidljivost glotisa je bila 3-eg stepena po K-L klasifikaciji. U grupi VFV-KMV, kod 14 bolesnika ili 56.0% bolesnika u odnosu na ukupan (25) bolesnika obe grupe, vidljivost glotis je bila 3-eg stepena po K-L klasifikaciji (Tabela 16). Tabela 16. Kategorije vidljivosti glotisa po Kormak-Lienovoj klasifikaciji u odnosu na operativne grupe. Grupa Kormak-Lienova klasifikacija Ukupno 1 2 3 VFV * Broj bolesnika 1 39 11 51 % 100.0 51.3 44.0 50.0 VFV- KMV ** Broj bolesnika 0 37 14 51 % 0 48.7 56.0 50.0 Ukupno Broj bolesnika 1 76 25 102 % 100.0 100.0 100.0 100.0 * Visokofrekventna ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija Rezultati vidljivosti glotisa u direktnoj laringoskopiji sa krivom špatulom, po Kormak- Lienovoj klasifikaciji, nisu statistiĉki znaĉajno razliĉiti (Hi-kvadrat = 1.413; p=0.40 > 0.05) izmeĊu operativnih grupa VFV i VFV- KMV bolesnika. 5.1. Faktori rizika za oteţanu vidljivost glotisa u direktnoj laringoskopiji Univarijantnom logistiĉkom regresijom, od 10 navedenih faktora rizika prikazanih na Tabeli 17, kao prediktor teške vidljivosti glotisa izdvojili smo Malampatijev test (OR= 4.318; 95% CI 1.328-14.04, p<0.05) - najznaĉajniji prediktor teške vidljivosti glotisa u odnosu na grupe bolesnika (Tabela 18). 79 Tabela 17. Faktori rizika za oteţanu vidljivost glotisa Prediktori P OR 95.0%CI Patološke lezije larinksa .811 1.066 .630 1.806 Pol 1.000 1.000 .369 2.708 Starost .143 .968 .927 1.011 BMI .978 1.002 .883 1.136 Malampatijev test .049 4.090 1.007 16.610 MHR .325 1.374 .730 2.577 Zubi .698 1.118 .637 1.964 IP .810 1.115 .358 3.726 Fleksija .608 1.744 .208 14.595 Ekstenzija .661 1.508 .240 9.481 Constant .219 .023 . . OR – unakrsni odnos (Odds ratio) CI – interval poverenja (confidence interval) Tabela 18. Malampatijev test, prediktor teške vizualizacije glotisa. Prediktor Koeficijent SE p. OR 95.0% CI Malampatijev test 1.463 .602 .015 4.318 1.328 14.041 Constant -3.159 1.292 .015 .042 OR – unakrsni odnos (Odds ratio ) CI – interval poverenja (confidence interval) 6. PROSEĈNE VREDNOSTI PaCO2 U SVAKOM OD TRI MERENJA Proseĉna vrednost PaCO2 u prvom merenju u grupi VFV bolesnika je bila 41.52 mmHg (SD=4.90), a u grupi VFV-KMV bolesnika proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.10 mmHg (SD=5.60) (Tabela 19).  Proseĉna vrednost PaCO2 u prvom merenju (pre indukcije) nije statistiĉki znaĉajano razliĉita ( t=-1.35; p = 0.17 > 0.05 ) izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika. Proseĉna vrednost PaCO2 u drugom merenju u grupi VFV bolesnika je bila 47.62 mmHg (SD=8.42), a u grupi VFV-KMV bolesnika, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 45.01 mmHg (SD=8.28) (Tabela 16). 80  Proseĉna vrednost PaCO2 u drugom merenju (nakon poĉetka hirurškog rada) nije statistiĉki znaĉajano razliĉita (t=-1.57; p = 0.18 > 0.05) izmeĊu VFV i VFV- KMV grupe bolesnika. Proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju (hirurški rad je završen, buĊenje bolesnika je bilo sa dţet kateterom) u grupi VFV bolesnika je bila 47.60 mmHg (SD=7.59), a u grupi VFV-KMV bolesnika proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju (dţet kateter je zamenjen endotrahealnim tubusom, a dţet ventilacija zamenjena kontrolisanom mehaniĉkom ventilacijom) je bila 42.93 mmHg (SD=8.16) (Tabela 19).  Proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju je statistiĉki znaĉajno razliĉita (t=- 2.98; p = 0.004 < 0.05) izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika. Tabela 19. Proseĉne vrednosti PaCO2 PaCO2 Grupa Broj bolesnika SD Prvo merenje (mmHg) VFV-KMV 51 40.04 5.50 VFV 51 41.64 4.96 Drugo merenje (mmHg) VFV-KMV 51 45.32 8.45 VFV 51 47.40 8.32 Treće merenje (mmHg) VFV-KMV 51 43.14 8.14 VFV 51 47.56 7.66 * Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija Praćenjem dinamike kretanja proseĉnih vrednosti PaCO2 u svakom od tri merenja koristeći generalni linearni model (GLM) uoĉavamo znaĉajne promene u toku ta tri merenja (F=23.12 ; p=0.000 < 0.05). Dinamika promena je bila ista i u VFV i VFV- KMV grupi bolesnika (F= 1.51;p= 0.222 > 0.05). Kada se porede sva tri merenja proseĉne vrednosti PaCO2 dobijeni su sledeći rezultati:  u odnosu na proseĉne vrednosti PaCO2 u prvom merenja, proseĉne vrednosti PaCO2 u drugom merenju su bile znaĉajno više (F = 45.06 ; p= 0.0001 < 0.05)  u odnosu na prvo merenje, proseĉne vrednosti PaCO2 u trećem merenju su bile 81 znaĉajno više (F = 27.13; p=0.0001 < 0.05) Analizirajući promenu proseĉnih vrednosti PaCO2 u toku tri merenja u obe grupe istovremeno, dobijeni su sledeći rezultati: proseĉna vrednost PaCO2 u toku drugog merenja u grupi VFV je bila 45.32 mm Hg, a u grupi VFV-KMV je bila 47.40 mmHg; obe vrednosti su znaĉajno više od vrednosti dobijene u prvom merenju. U trećem merenju proseĉna vrednost PaCO2 je bila neznatno promenjena (skoro isti nivo sa drugim merenjem) u grupi VFV, dok u grupi VFV-KMV u toku trećeg merenja, vrednost PaCO2 je znaĉajno smanjena u odnosu na drugo merenje u istoj grupi. Proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju u grupi VFV-KMV je znaĉajno manja u odnosu na proseĉnu vrednost PaCO2 dobijenu u trećem merenje u grupi VFV (Garfik 6). Grafik 6. Promene proseĉnih vrednosti PaCO2 u svakom od tri merenja u grupama. Proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju u grupi VFV bolesnika je bila 47.60 mmHg (SD=7.59), a u grupi VFV-KMV bolesnika proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.93 mmHg (SD=8.16) (Tabela 19, Grafik 7). 82 Proseĉna vrednost PaCO2 izmerena u trećem merenju je statistiĉki znaĉajno razliĉita t = -2.987; p = 0.004 < 0.05 izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika. Grafik 7. Vrednost PaCO2 u trećem merenju u obe grupe 7. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PaCO2 U ODNOSU NA VIDLJIVOST GLOTISA PO KORMAK-LIENOVOJ KLASIFIKACIJI U OBE GRUPE U prvom merenju PaCO2, u grupi VFV-KMV kod 37/51 bolesnika sa drugim stepenom vidljivosti glotisa po Kormak-Lienovoj (K-L) klasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 38.92 mmHg (SD=5.34). Kod 14 bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 43.22 mmHg (SD=5.20) (Tabela 20). 83 U drugom merenju PaCO2 kod 37/51 bolesnika sa drugim stepenom po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost je PaCO2 je bila 43.31 mmHg (SD=8.20). Kod 14 bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 49.53 mmHg (SD=6.87) (Tabela 20). Prilikom trećeg merenja PaCO2, kod 37/51 bolesnika sa drugim stepenom vidljivosti glotis po K-Lklasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je bila.55 mmHg (SD=7.77). Kod 14 bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 49.53 mmHg (SD=9.35) (Tabela 20). Tabela 20. Proselne vrednosti PaCO2 u sva tri merenja kod razliĉitih stepena vidljivosti glotisa u direktnoj laringoskopiji po K-L klasifikaciji u grupi VFV-KMV. PaCO2 mmHg Vidljivost glotisa po K-L klasifikaciji Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje 2 * 37 38.92 5.34 21.00 52.00 3 ** 14 43.22 5.20 37.00 57.00 Ukupno 51 40.10 5.60 21.00 57.00 Drugo merenje 2 * 37 43.31 8.20 28.00 62.00 3 ** 14 49.53 6.87 36.00 58.00 Ukupno 51 45.01 8.28 28.00 62.00 Treće merenje 2 * 37 42.55 7.77 29.00 60.00 3 ** 14 43.93 9.35 27.40 60.00 Ukupno 51 42.93 8.16 27.40 60.00 * drugi stepen vidljivosti po K-L klasifikaciji ** treći stepen vidljivosti po K-L klasifikaciji Proseĉna vrednost PaCO2 u prvom merenju je bila statistiĉki je znaĉajno razliĉita (F=6.67; p=0.013<0.05) izmeĊu razliĉitih stepena vidljivosti glotisa prema K-L 84 klasifikaciji. Proseĉna vrednost PaCO2 u drugom merenju je bila statistiĉki znaĉajno razliĉita (F=6.34; p=0.015<0.05) izmeĊu razliĉitih stepena vidljivosti glotisa prema K-L klasifikaciji. Kada se pratio trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom prvog merenja (38.92 mmHg, 43.22 mmHg) nema znaĉajnog odstupanja PaCO2 u odnosu na referentne vrednosti za PaCO2 (Grafik 8) Grafik 8. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju kod drugog i trećeg stepena vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji. Analizom kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom drugog merenja moţe se uoĉiti da su vrednost PaCO2 više u odnosu na prvo merenje; kod bolesnika sa drugim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je 43.31 mmHg; kod bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti glotisa, proseĉna vrednost PCO2 je 49.53 mmHg i znaĉajno je veća (Grafik 9). 85 Grafikon 9. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju kod drugog i trećeg stepena vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji. Analizom kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom trećeg merenja (42,55 mmHg, 43.93 mmHg) moţe se uoĉiti da je proseĉna vrednost PaCO2 niţa u odnosu na drugo merenje, razlika je vrlo mala u oba stepena vidljivosti glotisa po K-L u VFV-KMV grupi bolesnika (Grafik 10). 86 Grafik 10. Aritmetiĉka sredina PCO2 u trećem merenju kod drugog i trećeg stepena vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji Od ukupnog broja (51) bolesnika, u grupi VFV prilikom prvog merenja PaCO2, kod 1 bolesnika sa prvim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji proseĉna vrednost PaCO2 je bila 39.40 mmHg. Kod 39 bolesnika sa drugim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.59 mmHg (SD=5.42). Kod 11 bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti glotisa po K-Li klasifikaciji, proseĉna vrednost je bila PaCO2 41.52 mmHg (SD=4.90) (Tabela 21). U drugom merenju PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod jednog bolesnika sa prvim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji proseĉna vrednost PaCO2 je bila 30.40 mmHg. Kod 39 bolesnika sa drugim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost je bila PaCO2 je 47.98 mmHg (SD=8.17). Kod 11 bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je 47.90 mmHg (SD=8.40) ( Tabela 21). U trećem merenju PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 1 bolesnika sa prvim 87 stepenom vidljivosti glotisa K-L klas. proseĉna vrednost PaCO2 je bila 36.00 mmHg. Kod 39 bolesnika sa drugim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost je PaCO2 je bila 46.46 mmHg (SD=7.35). Kod 11 bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 52.68 mmHg (SD=5.95) (Tabela 21). Tabela 21. Proseĉne vrednosti PaCO2 u odnosu na vidljivost glotisa u direktnoj laringoskopiji po K-L klasifikaciji u grupi VFV. PaCO2 (mmHg) Vidljivost glotisa K-L klasif. Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje 1 1 39.40 . 39.40 39.40 2 39 41.56 5.42 32.60 63.00 3 11 41.54 2.80 38.00 47.00 Ukupno 51 41.52 4.90 32.60 63.00 Drugo merenje 1 1 30.40 . 30.40 30.40 2 39 47.98 8.17 33.00 62.00 3 11 47.90 8.40 32.00 58.00 Ukupno 51 47.62 8.42 30.40 62.00 Treće merenje 1 1 36.00 . 36.00 36.00 2 39 46.46 7.35 36.00 65.00 3 11 52.68 5.95 45.50 62.00 Ukupno 51 47.60 7.59 36.00 65.00 U trećem merenju proseĉna vrednost PaCO2 je statistiĉki znaĉajno razliĉita (F=4.66; p=0.014<0.05) izmeĊu razliĉitih kategorija vidljivosti glotisa prema K-L klasifikaciji u grupi VFV bolesnika. Ako se prati kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom prvog merenja moţe se uoĉiti da su proseĉne vrednosti bile ujednaĉene u sva tri stepena vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji (Grafik 11). 88 Grafik 11. Aritmetiĉka sredina PCO2 u prvom merenju kod prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji. Kada se prati kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u drugom merenju uoĉava se povećanje proseĉne vrednosti PaCO2 i to kod 2-og (47.98 mmHg) i 3-ćeg stepena vidljivosti glotisa (47.90mmHg) (Grafik 12) Grafik 12. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju kod kod prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji. 89 Kada se prati kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u trećem merenju moţe se u uoĉiti da je najviše zabeleţena vrednosti PaCO2 (52.68 mmHg) bila upravo u trećem merenju u grupi VFV bolesnika, za razliku od VFV-KMV grupe bolesnika, kod kojih je proseĉna vrednost PaCO2 bila niţa (43.93 mmHg) (Tabela 20, Grafikon 13). Grafik 13. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju kod prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti glotisa po K-L klasifikaciji. 7.1. Analiza linearne povezanosti proseĉnih vrednosti PaCO2, izmeĊu prvog, drugog i trećeg merenja Primenom Pirsonovog (Pearson) koeficijenta linearne korelacije (r) za procenu jaĉine meĊusobnog odnos proseĉnih vrednosti PaCO2, u sva tri merenja, dobijeni su sledeći rezultati:  postoji statistiĉki znaĉajna linearna povezanost izmeĊu prvog i drugog merenja (r=0.34; p=0.0001); prvog i trećeg merenja (r=0.20; p=0.043), izmeĊu drugog i atrećeg merenja (r=0.39; p=0.0001).  Postoji statistiĉki znaĉajna linearna povezanost izmeĊu proseĉne vrednosti PaCO2 pogotovo izmeĊu drugog i trećeg merenja. 90 Statistiĉki je bila znaĉajna regresija vrednosti PaCO2 u trećem merenju nad vrednošću PaCO2 u prvom merenju (F=4.18; p=0.043<0.05) što znaĉi da je proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju povezana sa promenama proseĉne vrednosti PaCO2 u prvom merenju. Pri tome, proseĉna vrednost PaCO2 u prvom merenju nije uzrok promena proseĉnih vrednosti PaCO2 u trećem merenju. To znaĉi, da su u našem istraţivanju, promene proseĉnih vrednosti PaCO2 u trećem merenju posledica promene tehnike ventilacije u toku buĊenja bolesnika. 8. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PaCO2 U ODNOSU NA MALAMPATIJEV TEST U OBE GRUPE BOLESNIKA Od ukupnog broja (51) bolesnika, u grupi VFV-KMV prilikom prvog merenja PaCO2, kod 38 bolesnika sa prvo klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 38.80 mmHg (SD=5.20). Kod 13 bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 43.39 mmHg (SD=5.10) (Tabela 22). U drugom merenja PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 38 bolesnika sa drugom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 44.39 mmHg (SD=8.15). Kod 13 bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 46.84mmHg (SD=8.73) (Tabela 22). Prilikom trećeg merenja PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 38 bolesnika sa sa drugom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 44.58 mmHg (SD=8,07). Kod 13 bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 38.11 mmHg (SD=6.55) (Tabela 22). 91 Tabela 22. Proseĉne vrednost PaCO2 u odnosu na vidljivost orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV-KMV bolesnika. PaCO2 mmHg Mallampatijev test - klase Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje II * 38 38.80 5.20 21.00 52.00 III ** 13 43.92 5.10 37.00 57.00 Ukupno 51 40.10 5.60 21.00 57.00 Dugo merenje II * 38 44.39 8.15 28.00 62.00 III ** 13 46.84 8.73 31.00 57.00 Ukupno 51 45.01 8.28 28.00 62.00 Treće merenje II * 38 44.58 8.07 29.00 60.00 III ** 13 38.11 6.55 27.40 49.00 Ukupno 51 42.93 8.16 27.40 60.00 Razlika II * 38 5.78 8.33 -11.00 24.00 III ** 13 -5.80 6.46 -14.60 4.00 Ukupno 51 2.83 9.35 -14.60 24.00 * Druga klasa vidljivosti po Mallampatiju ** Treća klasa vidljivosti po Mallampatiju Proseĉna vrednost PaCO2 u prvom merenju statistiĉki je znaĉajno razliĉita (F=9.470; p=0.003 < 0.05) izmeĊu druge i treće klase vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV-KMV bolesnika. Proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju statistiĉki je znaĉajno razliĉita (F=6.79; p=0.012<0,05) izmeĊu druge i treće klase vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV-KMV. Razlika proseĉne vrednosti PaCO2 je statistiĉki znaĉajno razliĉita (F=20.77; p=0.0001<0.05) izmeĊu druge i treće klase vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV-KMV bolesnika (Grafik 14). 92 Kada se analiziraju kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u prvom merenju moţe se uoĉiti da se proseĉne vrednosti PaCO2 znaĉajno razlikuju izmeĊu klasa vidljivosti orofaringealnih struktura (Grafik 14). Grafik 14. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju kod drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV-KMV. Kada se prate kretanja proseĉnih vrednosti PaCO2 u drugom merenju uoĉavaju se nešto više proseĉne vrednosti PaCO2 u odnosu na prvo merenje; proseĉne vrednosti PaCO2 u trećoj klasi i u ovom merenju su više u odnosu na drugu klasu (Grafik 15). 93 Grafik 15. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju kod drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju. Kada se prate kretanja proseĉnih vrednosti PaCO2 prilikom trećeg merenja kod bolesnika sa drugim stepenom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je 44.58 mmHg, i ne razlikuje se mnogo od vrednosti PaCO2 u drugom merenju. Kod bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je 38.11 mmHg i znaĉajno je manja u odnosu na prvo i drugo merenje (Grafik 16). 94 Grafik 16. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju kod drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju. Razlika poseĉnih vrednosti PaCO2 izmeĊu prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju je statistiĉki znaĉajna (F=20,77;p=0.000< 0.05) u grupi VFV-KMV bolesnika (Grafik 17). Grafik 17. Razlika aritmetiĉke sredine PaCO2 izmeĊu drugog i trećeg stepena vidljivosti orofarinksa po Malapatiju u grupi VFV-KMV. 95 Od ukupnog broja (51) bolesnika, u grupi VFV prilikom prvog merenja PaCO2, kod 1 bolesnika sa prvom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Mlampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 44.00 mmHg. Kod 46 bolesnika sa drugom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.59 mmHg (SD=5.09). Kod 4 bolesnika sa trećom kasom vidljivost po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.07 mmHg (SD=2.29) (Tabela 23). U drugom merenja PaCO2,od ukupnog broja (51) bolesnika, kod jednog bolesnika sa prvom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju proseĉna vrednost PaCO2 je bila 48.00 mmHg. Kod 46 bolesnika sa drugom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.83 mmHg (SD=8.59). Kod 4 bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 45.17 mmHg (SD=8.17) (Tabela 23). U trećem merenja PaCO2,od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 1 bolesnika sa prvom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju proseĉna vrednost PaCO2 je bila 45.50 mmHg. Kod 38 bolesnika sa drugom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.75 mmHg (SD=7.81). Kod 4 bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 46.37 mmHg ( SD=6.35) (Tabela 23). 96 Tabela 23. Proseĉna vrednost PaCO2 u svakom od tri merenja u odnosu na vidljivost orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV. PaCO2 mmHg Malampati klasa Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje I * 1 44.00 . 44.00 44.00 II ** 46 41.59 5.09 32.60 63.00 III ** 4 40.07 2.29 38.00 43.30 Ukupno 51 41.52 4.90 32.60 63.00 Drugo merenje I 1 48.00 . 48.00 48.00 II 46 47.83 8.59 30.40 62.00 III 4 45.17 8.17 35.00 55.00 Ukupno 51 47.62 8.42 30.40 62.00 Treće merenje I 1 45.50 . 45.50 45.50 II 46 47.75 7.81 36.00 65.00 III 4 46.37 6.34 38.50 54.00 Ukupno 51 47.60 7.59 36.00 65.00 Razlika I 1 1.50 . 1.50 1.50 II 46 6.15 8.12 -6.00 24.00 III 4 6.30 8.21 -4.80 15.00 Ukupno 51 6.07 7.99 -6.00 24.00 * Prva klasa vidljivosti po Malampatiju ** Druga klasa vidljivosti po Malampatiju *** Treća klasa vidljivosti po Malampatiju Proseĉna vrednosti PaCO2 nije statistiĉki znaĉajno razliĉita (p>0.05) izmeĊu tri merenja u odnosu na klase vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV bolesnika. Kada se prati proseĉna vrednosti PaCO2 u prvom merenju, uoĉava se najviša proseĉna vrednost PaCO2 jedino u prvom stepenu vidljivosti po Malampatiju (Grafik 18). 97 Grafik 18. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju kod prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV bolesnika Kada se prati trend kretanja vrednosti PaCO2 u drugom merenju moţe se uoĉiti da je kod bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 bila 45.17mmHg, ali je vrednost u trećoj klasi vidljivosti orofarinksa bila niţa u odnosu na ostale klase vidljivosti po Malampatiju (Grafik 19). Grafik 19. Aritmetiĉka sredina PCO2 u drugom merenju kod prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV. 98 Kada se prati trend kretanja vrednosti PaCO2 prilikom trećeg merenja moţe se uoĉiti da su vrednosti PaCO2 bile više u odnosu na referentne vrednosti PaCO2 u svakoj klasi. Kod bolesnika sa trećom klasom vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 46.37mmHg i znaĉajno je viša u odnosu na istu klasu grupe VFV-KMV (PaCO2=38,11 mmHg) (Grafik 16 i 20). Grafik 20. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju kod prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV bolesnika Razlika proseĉnih vrednosti PaCO2 izmeĊu prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju nije statistiĉki znaĉajna (F=0.162; p=0.85>0.05) u grupi VFV bolesnika (Grafik 21) 99 Grafik 21. Razlika proseĉnih vrednosti PaCO2 izmeĊu prvog, drugog i trećeg stepena vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju u grupi VFV bolesnika. 9. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PaCO2 U ODNOSU NA MHR U OBE GRUPE BOLESNIKA Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV-KMV, prilikom prvog merenja kod 37 bolesnika sa normalnim MHR=3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 39.62 mmHg (SD=5.58). Kod 2 bolesnika sa MHR > 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.50 mmHg (SD=3.53). Kod 12 bolesnika sa MHR< 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.17 mmHg (SD=6.02) (Tabela 24). Prilikom drugog merenja PaCO2,od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 37 bolesnika sa normalnim MHR proseĉna vrednost PaCO2 je bila 43.51 mmHg.(SD=8.68). Kod 2 bolesnika sa MHR > 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.20 mmHg (SD=8.76). Kod 12 bolesnika sa MHR< 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 49.29 mmHg (SD=5.43) (Tabela 24). Prilikom trećeg merenja PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 37 bolesnika sa normalnim MHR, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.89 mmHg (SD=8.42). Kod 2 bolesnika sa MHR > 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 45.00 mmHg (SD=4.24). 100 Kod 12 bolesnika sa MHR< 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.72 mmHg (SD=8.23) (Tabela 24). Tabela 24. Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenjau u odnosu na MHR u grupi VFV-KMV bolesnika. Pa CO2 mmHg Mento- hioidno rastojanje Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje =3pp 37 39.62 5.58 21.00 52.00 > 3 pp 2 42.50 3.53 40.00 45.00 < 3 pp 12 41.17 6.02 33.00 57.00 Ukupno 51 40.10 5.60 21.00 57.00 Drugo merenje =3pp 37 43.51 8.68 28.00 62.00 > 3 pp 2 47.20 8.76 41.00 53.40 < 3 pp 12 49.29 5.43 39.00 57.00 Ukupno 51 45.01 8.28 28.00 62.00 Treće merenje =3pp 37 42.89 8.42 27.40 60.00 > 3 pp 2 45.00 4.24 42.00 48.00 < 3 pp 12 42.72 8.23 32.00 59.00 Ukupno 51 42.93 8.16 27.40 60.00 Razlika =3pp 37 3.26 9.20 -14.60 24.00 > 3 pp 2 2.50 0.70 2.00 3.00 < 3 pp 12 1.55 10.85 -12.90 22.00 Ukupno 51 2.83 9.35 -14.60 24.00 Proseĉna vrednost PaCO2 nije statistiĉki znaĉajno razliĉita (p>0.05) izmeĊu razliĉitih kategorija veliĉine MHR u sva tri merenja u grupi VFV-KMV bolesnika. 101 Kada se prati kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u prvom merenju moţe se uoĉiti da ne postoji znaĉajna razlika u proseĉnim vrednostima PaCO2 (Grafik 22). Grafik 22. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju kod normalnog MHR, MHR>3pp i MHR<3pp u grupi VFV-KMV. Kada se prati kretanja vrednosti PaCO2 u drugom merenju mogu se uoĉiti povećane proseĉne vrednosti PaCO2 i kod bolesnika sa MHR > 3pp (47.20 mmHg) i kod bolesnika sa MHR< 3pp (49.29 mmHg) (Grafik 23). 102 Grafik 23. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju kod normalnog MHR, MHR>3pp i MHR<3pp u grupi VFV-KMV. Kada se prati trend kretanja vrednosti PaCO2 u trećem merenju, proseĉne vrednosti PaCO2 su ujednaĉene i ispod referentnih vrednosti za PaCO2 (Grafik 24). Grafik 24. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju kod normalnog MHR, MHR>3pp i MHR<3pp u grupi VFV-KMV. 103 Razlika proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu tri kategorije veliĉine normalnog MHR, nije statistiĉki znaĉajna (F=0.148; p=0.86>0.05) (Grafik 25). Grafik 25. Razlika proseĉnih vrednosti PaCO2 izmeĊu normalnog MHR, MHR>3pp, MHR<3pp. Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV, prilikom prvog merenja PaCO2, kod 43 bolesnika sa normalnim MHR=3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.56 mmHg.(SD=5.11). Kod 2 bolesnika sa MHR > 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.50 mmHg (SD=2.12). Kod 6 bolesnika sa MHR< 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.88 mmHg (SD=4.29) (Tabela 25). U drugom merenju PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 43 bolesnika sa normalnim MHR proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.40 mmHg.(SD=8.68). Kod 2 bolesnika sa MHR > 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 48.50 mmHg (SD=3.53). Kod 6 bolesnika sa MHR< 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 48.95 mmHg (SD=8.38) (Tabela 25). U trećem merenju PaCO2,od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 43 bolesnika sa normalnim MHR , proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.95 mmHg.(SD=7.00). Kod 2 bolesnika sa MHR > 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 49.00 mmHg (SD=18.38). Kod 6 bolesnika MHR< 3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 44.58 mmHg (SD=9.13) (Tabela 25). 104 Tabela 25. Proseĉna vrednost PaCO2 u svakom od tri merenja u odnosu na MHR u grupi VFV bolesnika. PaCO2 mmHg Mento- hioidno rastojanje Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje =3pp 43 41.65 5.11 32.60 63.00 > 3 pp 2 40.50 2.12 39.00 42.00 < 3 pp 6 40.88 4.29 34.00 44.00 Ukupno 51 41.52 4.90 32.60 63.00 Drugo merenje =3pp 43 47.40 8.68 30.40 62.00 > 3 pp 2 48.50 3.53 46.00 51.00 < 3 pp 6 48.95 8.38 38.00 60.00 Ukupno 51 47.62 8.42 30.40 62.00 Treće merenje =3pp 43 47.95 7.00 36.00 65.00 > 3 pp 2 49.00 18.38 36.00 62.00 < 3 pp 6 44.58 9.13 36.00 58.00 Ukupno 51 47.60 7.59 36.00 65.00 Razlika =3pp 43 6.29 7.92 -6.00 24.00 > 3 pp 2 8.50 16.26 -3.00 20.00 < 3 pp 6 3.70 7.01 -4.80 14.00 Ukupno 51 6.07 7.99 -6.00 24.00 Proseĉne vrednosti PaCO2 nisu statistiĉki znaĉajno razliĉite (p>0.05) izmeĊu kategorija veliĉine MHR u svakom od tri merenja u grupi VFV bolesnika. U prvom merenju proseĉne vrednosti PaCO2 u sve tri kategorije veliĉine MHR su ispod referentnih vrednosti za PaCO2 (Grafik 26). 105 Grafik 26. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju kod normalnog MHR, MHR>3pp i MHR<3pp . Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom drugog merenja PaCO2 u sve tri kategorije, veliĉine MHR (47.40 mmHg, 48.50 mmHg, 48,95 mmHg) moţe se uoĉiti da su vrednosti PaCO2 više u odnosu na prvo merenje; sve tri vrednosti su iznad referentnih vrednosti za PaCO2 (Grafik 27). Grafik 27. Proseĉna vrednost PaCO2 u drugom merenju kod bolesnika sa normalnim MHR, MHR>3pp i MHR<3pp u grupi VFV. 106 Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom trećeg merenja, najveća vrednost PaCO2 je bila kod bolesnika sa MHR>3pp (u grupi VFV-KMV vrednost PaCO2 je bila 45.00 mmHg u trećem merenju kod bolesnika sa MHR>3pp (Grafik 24 i 28). Grafik 28. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju kod bolesnika sa normalnim MHR, MHR>3pp i MHR<3pp u grupi VFV. Razlika proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu normalnog MHR, MHR>3pp i MHR<3pp nije statistiĉki znaĉajna (F=0.36; p=0.69>0.05) (Grafik 29). Grafik 29. Razlika proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu normalnog MHR, MHR>3pp, MHR<3pp u grupi VFV-KMV bolesnika. 107 10. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PaCO2 U ODNOSU NA STANJE ZUBA U GORNJOJ I DONJOJ VILICI Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV-KMV, u prvom merenju, kod 32 bolesnika (prisutni svi zubi) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.47 mmHg (SD=5.45). Kod 10 bolesnika (zubi delimiĉno nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.02mmHg (SD=6.57). Kod 6 bolesnika (zubi nedostaju), proseĉna vrednost je bila PaCO2 je 37.66 mmHg (SD=6.47). Kod 3 bolesnika (prisutni implanti) proseĉna vrednost je bila PaCO2 41.33 mmHg (SD=1.52) (Tabela 26). Prilikom drugog merenja PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 32 bolesnika (prisutni svi zubi) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 45.83 mmHg (SD=8.16). Kod 10 bolesnika (zubi delimiĉno nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.94 mmHg (SD=9.58). Kod 6 bolesnika (zubi nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 44.66 mmHg (SD=9.09). Kod 3 bolesnika (prisutni implanti) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 44.00 mmHg (SD=5.29) (Tabela 26). Prilikom trećeg merenja PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 32 bolesnika (prisutni svi zubi) proseĉna vrednost PaCO2 je 43.24 mmHg (SD=9.84). Kod 10 bolesnika (zubi delimiĉno nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je 42.80 mmHg (SD=6.81). Kod 6 bolesnika (zubi nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je 42.50 mmHg (SD=94.41). Kod 3 bolesnika (prisutni implanti) proseĉna vrednost PaCO2 41.00 mmHg (SD=2.64) (Tabela 26). 108 Tabela 26. Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja u odnosu na stanje zuba u grupi VFV-KMV. PaCO2 mmHg Stanje zuba Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje Prisutni 32 40.47 5.45 21.00 57.00 Delimiĉno nedostaju 10 40.02 6.57 33.00 52.00 Nedostaju 6 37.66 6.47 27.00 46.00 Implanti 3 41.33 1.52 40.00 43.00 Ukupno 51 40.10 5.60 21.00 57.00 Drugo merenje Prisutni 32 45.83 8.16 31.00 62.00 Delimiĉno nedostaju 10 42.94 9.58 28.00 53.40 Nedostaju 6 44.66 9.09 36.00 57.00 Implanti 3 44.00 5.29 40.00 50.00 Ukupno 51 45.01 8.28 28.00 62.00 Treće merenje Prisutni 32 43.24 9.48 27.40 60.00 Delimiĉno nedostaju 10 42.80 6.81 32.00 52.00 Nedostaju 6 42.50 4.41 36.00 49.00 Implanti 3 41.00 2.64 38.00 43.00 Ukupno 51 42.93 8.16 27.40 60.00 Razlika Prisutni 32 2.76 10.62 -14.60 24.00 Delimiĉno nedostaju 10 2.78 7.39 -12.00 13.00 Nedostaju 6 4.83 8.03 -3.00 18.00 Implanti 3 -.33 1.52 -2.00 1.00 Ukupno 51 2.83 9.35 -14.60 24.00 Proseĉna vrednost PaCO2 nije statistiĉki znaĉajna (p>0.05) izmeĊu kategorija stanja zuba u sva tri merenja u grupi VFV-KMV bolesnika. 109 Kada se analizira kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom prvog merenja, vrednosti PaCO2 su ujednaĉene i ispod referentnih vrednosti za PaCO2 (Grafik 30). Grafik 30. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju u odnosu na stanje zuba u grupi VFV-KMV bolesnika Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom drugog merenja nema znaĉajnih odstupanja u odnosu na kategorije stanje zuba i referentnu vrednost za PaCO2 (Grafik 31). Grafik 31. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju u odnosu na stanje zuba u grupi VFV-KMV bolesnika. 110 Kada se prati kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 prilikom trećeg merenja nema znaĉajne razlike u odnosu na prvo i drugo merenje, proseĉne vrednosti PaCO2 su ujednaĉene u grupi VFV-KMV bolesnika (Grafik 32). Grafik 32. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju u odnosu na stanje zuba u grupi VFV-KMV bolesnika. Razlika proseĉnih vrednosti PaCO2 izmeĊu ĉetiri kategorije stanja zuba, nije statistiĉki znaĉajna (F=0.197 p=0.89>0.05) (Grafik 33) Grafik 33. Razlika proseĉnih vrednosti PaCO2 izmeĊu stanja zuba u grupi VFV-KMV bolesnika. 111 Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV, prilikom prvog merenja PaCO2, kod 29 bolesnika (prisutni svi zubi) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.30 mmHg (SD=5.45). Kod 11 bolesnika (zubi delimiĉno nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.93 mmHg (SD=3.23). Kod 10 bolesnika (zubi nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42,06 mmHg (SD=8.13). Kod 1 bolesnika (prisutni implanti) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 38.00 mmHg (Tabela 27). U drugom merenju PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 29 bolesnika (prisutni svi zubi) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 46.38 mmHg (SD=8.80). Kod 11 bolesnika (zubi delimiĉno nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 49.67 mmHg (SD=7.65). Kod 10 bolesnika (zubi nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 49.14 mmHg (SD=8.66). Kod 1 bolesnika (prisutni implanti) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 46.00 mmHg (SD=5.29) Tabela 27). U trećem merenju PaCO2, od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 29 bolesnika (prisutni svi zubi) proseĉna vrednost PaCO2 je bilo 45.36 mmHg (SD=6.71). Kod 11 bolesnika (zubi delimiĉno nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 49.77 mmHg (SD=8.76). Kod 10 bolesnika (zubi nedostaju), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 51.26 mmHg (SD=7.46). Kod 1 bolesnika (prisutni implanti) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 52.00 mmHg (Tabela 27). 112 Tabela 27. Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja a u odnosu na stanje zuba u grupi VFV. PaCO2 mmHg Stanje zuba Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje Prisutni 29 41.30 4.14 34.00 49.00 Delimiĉno nedostaju 11 41.93 3.23 37.00 48.30 Nedostaju 10 42.06 8.13 32.60 63.00 Implanti 1 38.00 . 38.00 38.00 Ukupno 51 41.52 4.90 32.60 63.00 Drugo merenje Prisutni 29 46.38 8.80 30.40 62.00 Delimiĉno nedostaju 11 49.67 7.65 32.00 62.00 Nedostaju 10 49.14 8.66 33.00 62.00 Implanti 1 46.00 . 46.00 46.00 Ukupno 51 47.62 8.42 30.40 62.00 Treće merenje Zubi 29 45.36 6.71 36.00 62.00 Delimiĉno nedostaju 11 49.77 8.76 36.00 65.00 Nedostaju 10 51.26 7.46 42.00 60.00 Implanti 1 52.00 . 52.00 52.00 Ukupno 51 47.60 7.59 36.00 65.00 Razlika Prisutni 29 4.06 6.89 -5.00 21.00 Delimiĉno nedostaju 11 7.83 9.03 -3.30 23.00 Nedostaju 10 9.20 9.03 -6.00 24.00 Implanti 1 14.00 . 14.00 14.00 Ukupno 51 6.07 7.99 -6.00 24.00 Proseĉna vrednost PaCO2 nije statistiĉki znaĉajno razliĉita (p>0.05) u odnosu kategorije stanja zuba u sva tri merenja u grupi VFV bolesnika. Kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u toku prvog merenja je u referentnim granicama za vrednost PaCO2 (Grafik 34). 113 Grafik 34. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju u odnosu na stanje zuba u grupi VFV. Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u toku drugog merenja moţe se uoĉiti porast vrednosti PaCO2 u sve ĉetiri katregorije stanja zuba, a pogotovo kod bolesnika kod kojih zubi nedostaju (Grafik 35). Grafik 35. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju u odnosu na stanje zuba u grupi VFV bolesnika 114 Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u toku trećeg merenja uoĉava se porast proseĉne vrednosti PaCO2 kod bolesnika (10) kod kojih zubi nedostaju i kod bolesnika (1) koji ima ugraĊene implante (Grafik 36). Grafik 36. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju u odnosu na stanje zuba u grupi VFV bolesnika Razlika proseĉnih vrednosti PaCO2 izmeĊu razliĉitih kategorija stanjima zuba nije statistiĉki znaĉajna (F=1.69 p=0.18>0.05) (Grafikon 37). Grafikon 37. Razlika proseĉnih vrednosti PaCO2 meĊu razliĉita stanja zuba u grupi VFV bolesnika 115 11. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PaCO2 U ODNOSU NA IP U OBE GRUPE BOLESNIKA Od ukupnog broja (51) bolesnika u grupi VFV-KMV prilikom prvog merenja PaCO2, kod 47 bolesnika sa normalnim interincizionim prostorom, IP=3pp proseĉna vrednost PaCO2 je bila 39.85 mmHg (SD=5.67). Kod jednog bolesnika sa IP>3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.00 mmHg. Kod 3 bolesnika sa IP <3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 44.00 mmHg (SD=4.58) (Tabela 28). U drugom merenju PaCO2 od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 47 bolesnika sa normalnim IP proseĉna vrednost PaCO2 je bila 45.29 mmHg (SD=8.44). Kod 1 bolesnika sa IP>3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.00 mmHg. Kod 3 bolesnika sa IP <3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.00 mmHg ( SD=7.21) (Tabela 28). U trećem merenju PaCO2, kod 47 bolesnika sa normalnim IP proseĉna vrednost PaCO2 je bila 43.18 mmHg (SD=8.42). Kod 1 bolesnika sa IP>3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.00 mmHg. Kod 3 bolesnika sa IP <3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 39.33 mmHg (SD=3.21) (Tabela 28) 116 Tabela 28. Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja u odnosu na IP u grupi VFV-KMV bolesnika. PaCO2 mmHg Inter- incizorni prostor (IP) Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje IP=3pp 47 39.85 5.67 21.00 57.00 IP > 3 pp 1 40.00 . 40.00 40.00 IP < 3 pp 3 44.00 4.58 40.00 49.00 Ukupno 51 40.10 5.60 21.00 57.00 Drugo merenje IP=3pp 47 45.29 8.44 28.00 62.00 IP > 3 pp 1 41.00 . 41.00 41.00 IP < 3 pp 3 42.00 7.21 36.00 50.00 Ukupno 51 45.01 8.28 28.00 62.00 Treće merenje IP=3pp 47 43.18 8.42 27.40 60.00 IP > 3 pp 1 42.00 . 42.00 42.00 IP < 3 pp 3 39.33 3.21 37.00 43.00 Ukupno 51 42.93 8.16 27.40 60.00 Razlika IP=3pp 47 3.32 9.45 -14.60 24.00 IP > 3 pp 1 2.00 . 2.00 2.00 IP < 3 pp 3 -4.66 6.42 -12.00 0.00 Ukupno 51 2.83 9.35 -14.60 24.00 Proseĉna vrednost PaCO2 nije statistiĉki znaĉajno razliĉita (p>0.05) izmeĊu razliĉitih kategorija IP u grupi VFV-KMV bolesnika. 117 Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u toku prvog merenja vrednosti su ujednaĉene u svim kategorijama veliĉina IP (Grafik 38). Grafik 38. Aritmetiĉka sredina i PaCO2 u prvom merenju u odnosu na IP u grupi VFV- KMV Kada se analizira kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u toku drugog merenja (45.29 mmHg, 41.00 mmHg, 42.00 mmHg) moţe se uoĉiti da su proseĉne vrednosti PaCO2 ujednaĉene i u referentnim granicama za PaCO2 (Grafik 39). Grafik 39. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju u odnosu na IP u grupi VFV- KMV bolesnika. 118 Kretanja proseĉnih vrednosti PaCO2 u toku trećeg merenja su ujednaĉena i u granicama referentnih vrednosti (Grafik 40). Grafik 40. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju u odnosu na IP u grupi VFV- KMV bolesnika Razlika proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu razliĉitih kategorija veliĉine IP nije statistiĉki znaĉajna (F=1.036 p=0.36>0.05) u grupi VFV-KMV bolesnika (Grafik 41). Grafik 41. Razlika proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu razliĉitih kategorija vrednosti IP u grupi VFV-KMV 119 Od ukupnog broja (51) bolesnika u VFV grupi, prilikom prvog merenja PaCO2, kod 48 bolesnika sa normalnim IP proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.78 mmHg (SD=4.91). Kod 1 bolesnika sa IP>3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 35.00 mmHg. Kod 3 bolesnika sa IP <3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 38.50 mmHg (SD=0.70) (Tabela 29). U drugom merenju PaCO2 od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 48 bolesnika sa normalnim IP proseĉna vrednost PaCO2 je bilo 47.67 mmHg (SD=8.67). Kod 1 bolesnika sa IP>3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 45.00 mmHg. Kod 3 bolesnika sa IP <3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.75 mmHg (SD=2.47) (Tabela 29). U trećem merenja PaCO2 od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 48 bolesnika sa normalnim IP proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.52 mmHg (SD=7.72; SE=1.11). Kod 1 bolesnika sa IP>3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.00 mmHg. Kod 3 bolesnika sa IP <3pp, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 52.30 mmHg (SD=0.42; SE=0.30) (Tabela 29). 120 Tabela 29. Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja u odnosu na IP u grupi VFV bolesnika PaCO2 (mmHg) Inter- incizorni prostor (IP) Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje Normalni IP 48 41.78 4.91 32.60 63.00 IP > 3 pp 1 35.00 . 35.00 35.00 IP < 3 pp 2 38.50 0.70 38.00 39.00 Ukupno: 51 41.52 4.90 32.60 63.00 Drugo merenje Normalni IP 48 47.67 8.67 30.40 62.00 IP > 3 pp 1 45.00 . 45.00 45.00 IP < 3 pp 2 47.75 2.47 46.00 49.50 Ukupno: 51 47.62 8.42 30.40 62.00 Treće merenje Normalni IP 48 47.52 7.72 36.00 65.00 IP > 3 pp 1 42.00 . 42.00 42.00 IP < 3 pp 2 52.30 0.42 52.00 52.60 Ukupno: 51 47.60 7.59 36.00 65.00 Razlika Normalni IP 48 5.73 8.07 -6.00 24.00 IP > 3 pp 1 7.00 . 7.00 7.00 IP < 3 pp 2 13.80 0.28 13.60 14.00 Ukupno: 51 6.07 7.99 -6.00 24.00 Proseĉna vrednost PaCO2 nije statistiĉki znaĉajno razliĉita (p>0.05) izmeĊu razliĉitih kategorija veliĉine IP u grupi VFV bolesnika. Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u prvom merenju (41.78 mmHg 35.00 mmHg, 38.50 mmHg) vrednosti PaCO2 su ujednaĉene (Grafik 42). 121 Grafik 42. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju u odnosu na IP u grupi VFV Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u toku drugog merenja (47.67 mmHg, 45.00 mmHg, 47.75 mmHg) mogu se uoĉiti povećane vrednosti PaCO2 u odnosu na grupu VFV-KMV bolesnika (Grafik 39 i 43). Grafik 43. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju u odnosu na IP kod bolesnika u grupi VFV. 122 Kada se prati trend kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u toku trećeg merenja, najveća proseĉna vrednost PaCO2 je bila kod bolesnika sa IP <3pp, za razliku od grupe VFV- KMV u kojoj je proseĉna vrednost PaCO2 kod bolesnika sa IP <3pp bila 39.33 mmHg (Grafik 40 i 44). Grafikon 44. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju u odnosu na IP kod bolesnika u grupi VFV. Razlika proseĉne vrednosti PaCO2 nije statistiĉki znaĉajna (F=0.98; p>0.05) izmeĊu kategorija koje se odnose na vrednost IP u grupi VFV bolesnika (Grafik 45). Grafik 45. Razlika proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu varijansi (koje se odnose na IP) u grupi VFV-KMV bolesnika. 123 12. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PaCO2 U ODNOSU NA MOGUĆNOST EKSTENZIJE VRATNE KIĈME U OBE GRUPE BOLESNIKA Od ukupnog broja (51) bolesnika, u grupi VFV-KMV u prvom merenju PaCO2, kod 48 bolesnika sa zadovoljavajućom ekstenzijom (Z) vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.00 mmHg (SD=5.69). Kod 3 bolesnika sa nezadovoljavajućom ekstenzijom (NZ) vratne kiĉm, proseĉna vrednost PaCO2 je 39.00 mmHg (SD=5.29) (Tabela 30). U drugom merenju PaCO2 od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 48 bolesnika sa zadovoljavajućom ekstenzijom (Z) vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 44.31 mmHg (SD=8.20). Kod 3 bolesnika sa nezadovoljavajućom (NZ) ekstenzijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 53.33 mmHg (SD=4.16) (Tabela 30). Prilikom trećeg merenja PaCO2, kod 48 bolesnika sa zadovoljavajućom ekstenzijom (Z) vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 42.57 mmHg (SD=8.07). Kod 3 bolesnika sa nezadovoljavajućom ekstenzijom (NZ) vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.00 mmHg (SD=11.53) (Tabela 30). Tabela 30. Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja u odnosu na mogućnost ekstenzije u grupi VFV-KMV bolesnika. PaCO2 (mmHg) Ekstenzija vratne kiĉme Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje NZ * 3 39.00 5.29 33.00 43.00 Z ** 48 40.07 5.68 21.00 57.00 Ukupno 51 40.00 5.61 21.00 57.00 Drugo merenje NZ * 3 53.33 4.16 50.00 58.00 Z ** 48 44.31 8.20 28.00 62.00 Ukupno 51 44.85 8.28 28.00 62.00 Treće merenje NZ * 3 47.00 11.53 38.00 60.00 Z ** 48 42.57 8.05 27.40 60.00 Ukupno 51 42.83 8.21 27.40 60.00 razlika NZ * 3 8.00 9.84 .00 19.00 Z ** 48 2.49 9.43 -14.60 24.00 Ukupno 51 2.82 9.44 -14.60 24.00 * Nezadovoljavajuća ekstenzija vratne kiĉme ** Zadovoljavajuća ekstenzija vratne kiĉme 124 Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja nije statistiĉki znaĉajno razliĉita (p<0.05) izmeĊu nezadovoljavajuće i zadovoljavajuće ekstenzije vratne kiĉme bolesnika u grupi VFV-KMV. U prvom merenju proseĉne vrednosti PaCO2 su pribliţno iste i u referentnim granicama za PaCO2 (Grafik 46). Grafik 46. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju izmeĊu dve mogućnosti ekstenzije vratne kiĉme bolesnika u grupi VFV-KMV Kada se analiziraju proseĉne vrednosti PaCO2 kod bolesnika sa NZ ekstenzijom najviša vrednost je bila u toku drugog merenja (Grafik 47). U trećem merenju kod ove grupe bolesnika kod kojih se primenjivala KMV proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.00 mmHg (Grafik 48). Proseĉne vrednosti PaCO2 kod bolesnika sa Z ekstenzijom vratne kiĉme su bile pribliţno iste i u referentnim granicama u sva tri merenja (Grafik 47 i 48). 125 Grafik 47. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju izmeĊu dve mogućnosti ekstenzije vrata bolesnika u grupi VFV-KMV Grafik 48. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju izmeĊu dve mogućnosti ekstenzije vrata bolesnika u grupi VFV-KMV Razlike PaCO2 meĊu mogućnostima ekstenzije vratne kiĉme bolesnika VFV-KMV grupe nije statistiĉki znaĉajna (p>0.05). 126 Grafik 49. Razlika aritmetiĉke sredine PaCO2 izmeĊu mogućnosti ekstenzije vratne kiĉme bolesnika VFV – KMV grupe U prvom merenju u grupi VFV PaCO2, kod 47/51 bolesnika sa zadovoljavajućom ekstenzijom vratne kiĉme (Z) proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.58 mmHg (SD=4.94). Kod 4 bolesnika sa nezadovoljavajućom ekstenzijom vratne kiĉme (NZ), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.75 mmHg (SD=4.92) (Tabela 31). U drugom merenju PaCO2, kod 47/51 bolesnika sa zadovoljavajućom ekstenzijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je 47.39 mmHg (SD=8.68). Kod 3 bolesnika sa nezadovoljavajućom ekstenzijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je 50.37 mmHg (SD=3.72) (Tabela 31). Prilikom trećeg merenja PaCO2, kod 47/51 bolesnika sa zadovoljavajućom ekstenzijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je 47.57 mmHg (SD=7.71). Kod 4 bolesnika sa nezadovoljavajućom ekstenzijijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je 47.90 mmHg (SD=6.88) (Tabela 31). 127 Tabela 31. Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja u u odnosu na mogućnost ekstenzije vrata u grupi VFV bolesnika PaCO2 mmHg Ekstenzija vratne kiĉme Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje NZ 4 40.75 4.92 37.00 48.00 Z 47 41.58 4.94 32.60 63.00 Ukupno 51 41.52 4.90 32.60 63.00 Drugo merenje NZ 4 50.37 3.72 46.00 55.00 Z 47 47.39 8.68 30.40 62.00 Ukupno 51 47.62 8.42 30.40 62.00 Treće merenje NT 4 47.90 6.88 39.00 54.00 Z 47 47.57 7.71 36.00 65.00 Ukupno 51 47.60 7.59 36.00 65.00 Razlika NZ 4 7.15 8.43 -2.00 15.00 Z 47 5.98 8.04 -6.00 24.00 ukupno: 51 6.07 7.99 -6.00 24.00 Ako se analizira proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja izmeĊu loše i zadovoljavajuće ekstenzije vratne kiĉme bolesnika u grupi VFV, proseĉna vrednost PaCO2 nije statistiĉki znaĉajno razliĉita (p<0.05). Kada se prate proseĉne vrednosti PaCO2 u grupi VFV uoĉavamo da je kod bolesnika sa NZ ekstenzijom vratne kiĉme najviše proseĉne vrednosi PaCO2 su zabeleţene u drugom (Grafik 51) i trećem merenju (Grafik 52). 128 Kod bolesnika sa Z ekstenzijom vratne kiĉme proseĉna vrednost PaCO2 je bila iznad referentnih vrednosti u drugom i trećem merenju (Grafik 51 i 52). Grafik 50. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju izmeĊu dve mogućnosti ekstenzije vrata bolesnika u grupi VFV. Grafik 51. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju izmeĊu dve mogućnosti ekstenzije vrata bolesnika u grupi VFV. 129 Garfik 52. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju izmeĊu dve mogućnosti ekstenzije vrata bolesnika u grupi VF Razlike PaCO2 izmeĊu mogućnosti ekstenzije vratne kiĉme bolesnika VFV grupe nije statistiĉki znaĉajna (p>0.05) (Grafik 53). Grafik 53. Razlika aritmetiĉke sredine PaCO2 izmeĊu mogućnosti ekstenzije vratne kiĉme bolesnika u VFV grupi. 130 13. REZULTATI PROSEĈNIH VREDNOSTI PaCO2 U ODNOSU NA MOGUĆNOST FLEKSIJE VRATNE KIĈME U OBE GRUPE BOLESNIKA U prvom merenju PaCO2, u grupi VFV kod 47/51 bolesnika sa zadovoljavajućom fleksijom (Z) vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 41.61 mmHg (SD=4.86). Kod 4 bolesnika sa nezadovoljavajućom fleksijom (NZ) vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.40 mmHg (SD=5.97) (Tabela 32). U drugom merenju PaCO2 od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 47 bolesnika sa zadovoljavajućom fleksijom (Z) vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.30 mmHg (SD=8.20). Kod 4 bolesnika sa nezadovoljavajućom (NZ) fleksojim vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 51.35 mmHg (SD=7.39) (Tabela 32). Prilikom trećeg merenja PaCO2, kod 47 bolesnika sa zadovoljavajućom (Z) fleksijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.70 mmHg (SD=7.82). Kod 4 bolesnika sa nezadovoljavajućom fleksijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 46.40 mmHg (SD=7.59) (Tabela 32). Tabela 32. Proseĉna vrednost PaCO2 posebno u svakom od tri merenja u odnosu na mogućnost fleksije vrata u grupi VFV bolesnika PaCO2 mmHg Fleksija vratne kiĉme Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje NZ * 4 40.40 5.97 32.60 46.00 Z ** 47 41.61 4.86 34.00 63.00 Ukupno 51 41.52 4.90 32.60 63.00 Drugo merenje NZ * 4 51.35 7.39 44.90 62.00 Z ** 47 47.30 8.50 30.40 62.00 Ukupno 51 47.62 8.42 30.40 62.00 Treće merenje NZ * 4 46.40 4.46 42.00 52.60 Z ** 47 47.70 7.82 36.00 65.00 Ukupno 51 47.60 7.59 36.00 65.00 Razlika NZ * 4 6.00 6.69 -1.00 13.60 Z ** 47 6.08 8.15 -6.00 24.00 Ukupno 51 6.07 7.99 -6.00 24.00 * Nezadovoljavajuća fleksija vratne kiĉme ** Zadovoljavajuća fleksija vratne kiĉme 131 Proseĉna vrednost PaCO2 u svakom od tri merenja nije statistiĉki znaĉajna (p<0.05) izmeĊu nezadovoljavajuće i zadovoljavajuće fleksije vratne kiĉme bolesnika u grupi VFV. Kada se posmatra kretanje proseĉnih vrednosti PaCO2 u grupi VFV bolesnika sa NZ fleksijom vratne kiĉme najviša proseĉna vrednost PaCO2 je bila u toku drugog merenja (Grafik 55); u trećem i prvom merenju proseĉne vrednosti su bile u granicama referentnih za PaCO2 (Grafik 54 i 56). Kod bolesnika sa Z fleksijom vratne kiĉme proseĉne vrednosti PaCO2 su bile pribliţno sliĉne u drugom i trećem merenju (Grafik 55 i 56). Grafik 54. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju izmeĊu dve mogućnosti fleksije vrata bolesnika u grupi VFV. 132 Grafik 55. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju izmeĊu dve mogućnosti fleksije vrata bolesnika u grupi VFV. Grafik 56. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju izmeĊu dve mogućnosti ekstenzije vrata bolesnika u grupi VFV. Razlika aritmetiĉke sredine PaCO2 nije statistiĉki znaĉajna (p > 0.05) izmeĊu dve mogućnosti fleksije vratne kiĉme bolesnika VFVgrupe (Grafik 58). 133 Grafik 57. Razlika aritmetiĉke sredine PaCO2 izmeĊu dve mogućnosti fleksije vratne kiĉme bolesnika VFV grupe Od ukupnog broja (51) bolesnika, u prvom merenju PaCO2, u grupi VFV-KMV kod 49 bolesnika sa zadovoljavajućom fleksijom vratne kiĉme (Z), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 40.43 mmHg (SD=4.97). Kod 2 bolesnika sa nezadovoljavajućom fleksijom vratne kiĉme (NZ), proseĉna vrednost PaCO2 je bila 32.00 mmHg (SD=15.55) (Tabela 33). U drugom merenju PaCO2 od ukupnog broja (51) bolesnika, kod 49 bolesnika sa zadovoljavajućom fleksijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 45.10 mmHg (SD=8.32). Kod 2 bolesnika sa nezadovoljavajućom fleksijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila 43.00 mmHg (SD=9.89) (Tabela 33). Prilikom trećeg merenja PaCO2, kod 49 bolesnika sa zadovoljavajućom fleksijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila43.01 mmHg (SD=8.31). Kod 2 bolesnika sa nezadovoljavajućom fleksijom vratne kiĉme, proseĉna vrednost PaCO2 je bila41.00 mmHg (SD=2.82) (Tabela 33). 134 Tabela 33. Proseĉne vrednosti PaCO2 posebno u svakom od tri merenja u u odnosu na mogućnosti fleksije vratne kiĉme u grupi VFV-KMV bolesnika PaCO2 mmHg Fleksija vratne kiĉme Broj bolesnika SD Minimum Maksimum Prvo merenje NZ 2 32.00 15.55 21.00 43.00 Z 49 40.43 4.98 27.00 57.00 Ukupno: 51 40.10 5.60 21.00 57.00 Drugo merenje NZ 2 43.00 9.89 36.00 50.00 Z 49 45.10 8.32 28.00 62.00 Ukupno: 51 45.01 8.28 28.00 62.00 Treće merenje NZ 2 41.00 2.82 39.00 43.00 Z 49 43.01 8.31 27.40 60.00 Ukupno: 51 42.93 8.16 27.40 60.00 Razlika NZ 2 9.00 12.72 0.00 18.00 Z 49 2.57 9.27 -14.60 24.00 Ukupno: 51 2.83 9.35 -14.60 24.00 Proseĉna vrednost PaCO2 izmeĊu nezadovoljavajuće i zadovoljavajuće fleksije vratne kiĉme bolesnika u grupi VFV-KMV u prvom merenju je statistiĉki znaĉajno razliĉita (F=4.67 p=0.035<0.05). Kada se prate proseĉne vrednosti PaCO2 u bolesnika sa Z i NZ fleksijom vratne kiĉme uoĉili smo da su se u sva tri merenja vrednosti PaCO2 kretale u granicama referentnih (Grafik 58, 59 i 60). 135 Grafikon 58. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u prvom merenju izmeĊu dve mogućnosti fleksije vratne kiĉme bolesnika u grupi VFV-KMV Grafik 59. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u drugom merenju izmeĊu dve mogućnosti fleksije vratne kiĉme bolesnika u grupi VFV-KMV 136 Grafik 60. Aritmetiĉka sredina PaCO2 u trećem merenju izmeĊu dve mogućnosti fleksije vratne kiĉme bolesnika u grupi VFV-KMV Razlike PaCO2 meĊu mogućnostima fleksije vratne kiĉme bolesnika VFV-KMVgrupe nije statistiĉki znaĉajna (F=0.90; p=0.34>0.05) (Grafik 61). Grafik 61. Razlika aritmetiĉke sredine PaCO2 izmeĊu mogućnosti fleksije vratne kiĉme bolesnika VFV-KMV grupe. 137 13.1. Proseĉne vrednosti PaCO2 i mogućnosti fleksije i ekstenzije vratne kiĉme kod bolesnika obe grupe Proseĉne vrednosti PaCO2 u sva tri merenja, a u odnosu na mogućnosti zadovoljavajuće i nezadovoljavajuće fleksije vratne kiĉme u obe grupe bolesnika (102) su prikazane u Tabeli 34. Tabela 34. Proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu Z i NZ fleksije vrata u svakom od tri merenja PaCO2 mmHg Fleksija vratne kiĉme SD Broj bolesnika Prvo merenje Z 37.60 9.41 96 NZ 41.01 4.93 6 Ukupno: 40.81 5.28 102 Drugo merenje Z 48.56 8.42 96 NZ 46.18 8.43 6 Ukupno: 46.32 8.41 102 Treće merenje Z 44.60 4.62 96 NZ 45.31 8.37 6 Ukupno: 45.26 8.18 102 U proceni znaĉajnosti praćenja dinamike kretanja proseĉnih vrednosti PaCO2 kod razliĉitih mogućnosti fleksije vratne kiĉme, u toku sva tri merenja, koristeći generalni linearni model (GLM) dobili smo sledeće rezultate:  Kada se prati dinamika kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u svakom od tri merenja, uoĉavaju se znaĉajne promene u toku ta tri merenja (F=10.15; p=0.0001 <0.05) 138  Dinamika promena je ista i kod Z i NZ fleksije vratne kiĉme bolesnika (F=1.24; p=0.28 >0.05)  Kada se porede sva tri merenja, proseĉne vrednosti PaCO2 su u drugom i trećem merenju znaĉajno više u odnosu na prvo vreme (F=9.24; p=0.003 > 0.05). Znaĉajne su promene proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu prvog i drugog merenja PaCO2 u obe kategorije fleksije vrata, pri ĉemu je vrednost PaCO2 znaĉajno viša u kategoriji NZ fleksije vratne kiĉme u drugom merenju u odnosu na kategoriju Z fleksije vratne kiĉme; u odnosu na treće merenje proseĉna vrednost PaCO2 u obe kategorije nisu znaĉajno razliĉite, ali u odnosu na drugo merenje vrednost PaCO2 u NZ kategoriji u trećem merenju je znaĉajno manja (Grafik 62). Grafik 62. Proseĉne vrednosti PaCO2 u obe kategorije fleksije vratne kiĉme. Kretanje proseĉnih vrednosti PaCO2 u sva tri merenja, a u odnosu na mogućnost zadovoljavajuće i nezadovoljavajuće ekstenzije vratne kiĉme u obe grupe bolesnika (102) su prikazane u Tabeli 35. 139 Tabela 35. Proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu Z i NZ ekstenzije vrata u svakom od tri merenja PaCO2 mmHg Ekstenzija vratne kiĉme Standardna devijacija Broj bolesnika Prvo merenje Z 40.00 4.72 95 NZ 40.82 5.35 7 Ukupno: 40.77 5.29 102 Drugo merenje Z 51.64 3.90 95 NZ 45.85 8.54 7 Ukupno: 46.25 8.42 102 Treće merenje Z 47.51 8.26 95 NZ 45.07 8.23 7 Ukupno: 45.24 8.22 102 U proceni znaĉajnosti praćenja dinamike kretanja proseĉnih vrednosti PaCO2 kod razliĉitih mogućnosti ekstenzije vratne kiĉme, u toku sva tri merenja, koristeći generalni linearni model (GLM) dobili smo sledeće rezultate:  Kada se prati dinamika kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u svakom od tri merenja uoĉavaju se znaĉajne promene u toku ta tri merenja (F=12.49; p=0.0001 <0.05)  Dinamika promena je ista i kod Z i NZ ekstenzije vratne kiĉme bolesnika (F=1.89; p=0.15 > 0.05)  Kada se porede tri merenja proseĉne vrednosti PaCO2 su u drugom i trećem metrenju znaĉajno više (F=11.48; p=0.001 > 0.05). Znaĉajne su promene proseĉne vrednosti PaCO2 izmeĊu prvog i drugog merenja u obe kategorije ekstenzije vrata, pri ĉemu je proseĉna vrednost PaCO2 znaĉajno veća u 140 kategoriji NZ ekstenzije (PaCO2=51.46 mmHg) vratne kiĉme u drugom merenju u odnosu na kategoriju Z (45.85 mmHg); u odnosu na treće merenje vrednost PaCO2 u obe kategorije nisu znaĉajno razliĉite, ali u odnosu na drugo merenje vrednost PaCO2 u NZ kategoriji u trećem merenju je znaĉajno manja (Grafik 62). Grafik 63. Proseĉna vrednost PaCO2 u obe kategorije ekstenzije vratne kiĉme 141 14. DUŢINA TRAJANJA VENTILACIJE U OBE GRUPE BOLESNIKA Kod 51/102 bolesnika u grupi VFV, gde smo koristili samo visoko-frekventnu dţet ventilaciju, srednja vrednost duţine trajanja ventilacije je bila 27.83 min. (SD=9.44). Kod 51 bolesnika u grupi VFV-KMV, gde smo koristili kombinaciju visoko-frekventnu dţet ventilaciju i kontrolisanu mehaniĉku ventilaciju, srednja vrednost duţine trajanja ventilacije je bila 31.76 min (SD=13.05) (Tabela 36). Tabela 36. Proseĉna vrednosti duţine trajanja ventilacije u obe grupe. Grupa Broj bolesnika SD VFV-KMV * 51 31.76 13.50 VFV** 51 27.83 9.44 * Visokofrekventna ventilacija - kontrolisana mehaniĉka ventilacija ** Visokofrekventna ventilacija Duţina (vreme) trajanja ventilacije nije statistiĉki znaĉajno razliĉita t=1.70; p=0.092 > 0.05 izmeĊu grupa VFV i VFV-KMV bolesnika. U proceni znaĉajnosti razlike aritmetiĉke sredine trajanja ventilacije u grupi VFV i aritmetiĉke sredine trajanja ventilacije u grupi VFV-KMV, koristili smo i Man-Vitnijev test (Mann-Whitney test). Dobijena vrednost Z= -1.33 je manja od graniĉne vrednosti Z (0.05) = ± 1,96, što potvrĊuje, da razlika proseĉne duţine trajanja ventilacije izmeĊu grupa VFV i VFV-KMV bolesnika se znaĉajno ne razlikuje ( p>0.05). Primenom Kolmogorov-Smirnovljevog testa, ispitana je normalnost raspodela svih kvantitativnih karakteristika. Od svih prikazanih kvantitativnih karakteristika jedino duţina trajanja ventilacije nije bila normalno rasporeĊena (K-S = 1.53; p = 0.018 < 0.05) (Tabela 7 i Grafik 64). 142 Tabela 37. Normalnost raspodele svih kvantitativnih karakteristika Starost BMI * Duţina ventilacije PaCO2 Prvo merenje PaCO2 Drugo merenje PaCO2 Treće merenje Kolmogorov-Smirnov Z 0.76 0.60 1.53 1.17 0.55 0.73 Asymp. Sig. 0.60 0.85 0.01 0.12 0.92 0.64 * Body Mass Index Grafik 64. Duţina trajanja ventilacije po grupama 143 V DISKUSIJA 5. Opšta razmatranja Suspenziona mikrolaringealna hirurgija sa rigidnim laringoskopom je najĉešće korišćena tehnika za dijagnostiku i hirurgiju patoloških lezija larinksa u savremenoj laringologiji. Mada je razvoj mikrolaringoskopske hirurgije doţivo ogroman napredak u poslednji 35 godina, izbor bezbedne tehnike ventilacije u toku opšte anestezije još uvek nije jasno definisan i prihvaćen za ovu vrstu hirurgije. U pristupu disajnom putu kao zajedniĉkom polju rada tokom mikrolaringealne hirurgije i laringolog i anesteziolog imaju razliĉite zahteve, koji se odnose na optimalan i nesmetan pristup operativnom polju pri ĉemu moraju biti ispunjeni uslovi za zadovoljavajuću oksigenaciju i ventilaciju pluća tokom opšte anestezije.1,4 Zahtevi laringologa u toku mikrolaringealne hirurgije se odnose na: širok i neometan pristup larinksu, biokularne vizualizacije laringealnih struktura, mogućnost da laringolog koristi obe ruke u toku hirurškog rada, potreba da se koristi zadovoljavajući sistem za sukciju, mogućnost korišćenja razliĉitih tipova laserske opreme i koagulacione opreme. U toku delikatnih hirurških manipulacija javlja se potreba da larinks bude potpuno nepokretan, suprotno potrebama za spontanim pokretima larinksa kada to situaciija zahteva. Pored zahteva laringologa, koji se odnose na dobru vidljivost larinksa, subglotisa i traheje, potrebno je omogućiti uslove za otkrivanje i onih manje vidljivih patoloških promena u operativnom polju, kao i potreba da se u toku rada zaštiti i donji disajni put od mukusa, krvi i delova tkiva. 8,38,39 Zahtevi anesteziologa u toku mikrolaringealne hirurgije se odnose prvenstveno na kontrolu disajnog puta, ukljuĉujući kontrolu ventilacije, kontinuirani monitoring fizioloških odgovora tokom ove hirurgije, pri ĉemu je neophodno obezbediti merenje ekspiratorne koncentracije CO2, saturaciju tkiva kiseonikom, pritisak u disajnom putu , nesmetano sprovoĊenje one tehnike anestezije koja omogućava zadovoljavajuću hipnozu, analgeziju, amneziju i mišićnu relaksaciju.32,150,151 144 Primena dţet ventilacije omogućava većinu gore navedenih zahteva od strane laringologa i anesteziologa. Nesmetan pristup bez endotrahealnog tubusa, operativnom polju tj. larinksu je najvaţnija prednost ove tehnike ventilacije u odnosu na konvencionalnu ventilaciju sa endotrahealnim tubusom sa kafom u mikrolaringealnoj hirurgiji. 1,24,152 Jedan od nedostataka visoko frekventne dţet ventilacije je nemogućnost kontinuiranog merenja ekspiratorne koncentracije CO2 konvencionalnim kapnometrom. Praćenjem parcijalnog pritiska CO2 u arterijskoj ili kapilarnoj krvi, koji su u korelacije sa end- ekspiratornom koncentracijom CO2 kao pouzdanim indikatorom ukupne koncentracije CO2, je od velikog znaĉaja za primenu subglotiĉke dţet ventilacije. 116,117 Kako je dţet ventilacija, tehnika ventilacije u kojoj je zastupljen otvoren disajni put, od vidljivosti i pristupaĉnosti glotisa, odnosno prostora izmeĊu glasnica i zadovoljavajućeg ekspirijuma (vazduh nesmetano izlazi u toku hirurškog rada) zavisi uspostavljanje zadovoljavajuće ventilacije i odrţavanje PaCO2 kao parametra iste u referentnim granicama. 24 U endolaringealnoj mikroskopskoj hirurgiji plasiranje rigidnog laringoskopa je rutinska procedura i u većini sluĉajeva se odvija bez većih poteškoća, pri ĉemu se postiţe zadovoljavajuća vizualizacija anatomskih struktura larinksa kao osnovnog preduslova za uspešan hirurški rad.153 Kod jednog broja bolesnika, direktoskopija sa rigidnim laringoskopom moţe biti i oteţana, vidljivost glotisa je ograniĉena, kao i mogućnosti za hirurški rad što sve zajedno moţe dovesti do prekida ili odlaganja operacije, nekompletne hirurgije i nepotrebne traume laringealnih struktura. 154,155 Upravo u uslovima kada je vidljivost glotisa nezadovoljavajuća, subglotiĉno plasiran dţet kateter ne predstavlja smetnju za razliku od endotrahealnog tubusa što se tiĉe hirurškog pristupa i samog hirurškog rada, ali problem moţe da se javi sa nezadovoljavajućim ekspirijumom, nezadovoljavajućom ventilacijom, hiperkapnijom i mogućim komplikacijama. Nezadovoljavajući ekspirijum nastaje kada je preglednost glotisa loša tj. kada je otvor glotisa manji u odnosu na normalnu veliĉinu, a razliĉiti hirurški instrumenti kao što su mikrolaringealni forcepsi, makaze u operativnom polju još dodatno prave smetnju pri izlasku vazduha (ekspirijumu). 1,3,89,156 145 U radovima, koji se pojavljuju u poslednjih 15 godina ukazuje se na i problem teške vizualizacije glotisa u direktoskopiji sa rigidnim laringoskopom i predlaţu se razliĉiti klasifikacioni sistemi, koji bi obuhvatili procenu laringealne vidljivosti na osnovu preoperativnog fizikalnog pregleda anatomskih struktura glave i vrata, koji se koriste u preoperativnoj proceni teţine endotrahealne intubacije u anesteziološkoj praksi. 157,158,159,160 Kombinovanjem razliĉitih morfometrijskih mera i testova, koje su vezane za specifiĉnu anatomiju glave i vrata, nastali su razliĉiti klasifikacioni sistemi, koji su više ili manje kliniĉki primenjivi, upravo u anesteziološkom radu. 161,162,163,164 Najvaţnija predpostavka svih ovih testova za predviĊanje oteţane endotrahealne intubacije je mogućnost vizualizacije glotisa i klasifikacija iste po Kormak-Lienu.165 Kako od stepena vidljivosti glotisa, zavisi i nesmetan ekspirijum i zadovoljavajuće vrednosti PaCO2 u toku dţet ventilacije, ovi testovi se mogu koristiti ne samo za predviĊanje teške endotrahealne intubacije, već i za predviĊanje teške direktoskopije sa rigidnim laringoskopom u toku endolaringealne hirurgije. 158,166,167 Dobro je poznato iz literature da parametri, koji se odnose na procenu teške intubacije u isto vreme sluţe i za procenu laringealne vidljivosti pri rigidnoj direktoskopiji, ali još uvek nisu jasno definisani. 168 Pinar (Pinar) ukazuje da treći stepen (vidljiv je jedino epiglotis) i ĉetvrti stepen (kada nije vidljiv ni epiglotis niti glottis) po Kormak-Leinovoj klasifikaciji znaĉajno koreliraju sa teškom laringealnom vizualizacijom (TLV) sa rigidnim laringoskopom.158 Ovaj nalaz već sam po sebi ukazuje da će bolesnici kod kojih je teška endotrahealna intubacija verovatno imati i TLV-u. Sing (Hsiung) je ukazao na znaĉaj razliĉitih polova kao prediktora teške laringoskopije sa rigidnim direktoskopom (veća je incidenca TLV kod bolesnika muškog pola). U odnosu na morfometrijske mere, ovaj autor ukazuje da tireomandibularni ugao (thyroid- mandible angle, TMA) znaĉajno korelira sa TLV.159 Roh (Roh) i grupa autora sugerišu upotrebu klasifikacionog sistema za predviĊanje teške laringealne vizualizacije (difficult laryngeal exposure) – TLV u mikrolaringealnoj 146 hirurgiji. Ova grupa autora ukazuje na znaĉajnu korelaciju (p<0.001, r=0.469) vidljivosti glotisa sa rigidnim laringoskopom i Kormak-Leinove klasifikacije vidljivosti glotisa sa krivom špatulom, koju koriste anesteziolozi. Ova istraţivanja jasno ukazuju da će bolesnici kod kojih se oĉekuje teška endotrahealna intubacija će imati verovatno i lošu vidljivost glotisa i u toku rigidne laringoskopije.157 Zbog toga je vrlo vaţno poznavati sve one predikrivne faktore, koji se odnose na specifiĉne anatomske karakteristike glave i vrata, a koji se mogu koristiti i za predviĊanje teške mikrolaringoskopije. Orlov (Orloff) i saradnici su objavili da Kormak-Lienova klasifikacija, BMI, Malampatijev test, morfometrijske mere znaĉajno koreliraju sa oteţanom vizualizacijom glotisa sa rigidnim direktoskopom u mikrolaringealnoj hirurgiji. 36 Teška laringoskopija je treći i ĉetvrti stepen vizualizacije glotisa po Kormak-Lienovoj klasifikaciji i predstavlja sinonim za tešku endotrahealnu intubaciju kod većine bolesnika i potencijalno TLV. 157 Incidenca TLV i teške intubacije se kreće od 1,5 % do 8.5 % , 1-4% retrospektivno. 159,162 Preoperativni testovi za procenu disajnog puta su od velikog znaĉaja kod bolesnika koji se pripremaju za mikrolaringealnu hirurgiju, a pogotovu kada se koristi dţet ventilaciona tehnika. Na tešku laringealnu vizualizacija - TLV (difficult laryngeal exposure – DLE) sa rigidnim laringoskopom u mikrolaringealnoj hirurgiji utiĉu mnogobrojni faktori vezani za anatomske karakteristike u predelu glave i vrata. Uprkos znaĉajnom broju radova u odnosu na prediktivne faktore TLV još uvek nije postignut jasan koncenzus oko toga koji su to taĉni testovi koji ukazuju na tešku vidljivost laringealnih struktura sa rigidnim direktoskopom kao što nije postignuta ni jasna definicija TLV.168,169 Razliĉite morfometrijske mere vezane za anatomske karakteristike u predelu glave i vrata ukazuju na probleme vezane za vidljivost glotisa, ali je potrebno definisati taĉno koja su to rastojanja, uglovi, i što je još izuzetno vaţno, kako vršiti merenja: da li u neutralnom poloţaju ili pri punoj ekstenziji glave.160 Kako PaCO2 predstavlja parametar zadovoljavajuće ventilacije, pronalaţenje i procenjivanje svih onih parametara, koji mogu uticati na lošu ili ĉak nemoguću 147 vizualizaciju glotisa je vrlo znaĉajno da bi se zadovoljili zahtevi i anesteziologa i laringologa u pristupu disajnom putu i zadovoljavajućim hiruškim rezultatima, naroĉito znaĉajno kada se koristi VFVM u mikrolaringealnoj hirurgiji.170 U našem istraţivanju u toku primene visoko-frekventne dţet ventilacije nije bilo komplikacija kao su: oštećenje zuba, aspiracija ţeludaĉnog sadrţaja, pneumotoraks, emfizem koţe, oštećenje trahealne sluznice, bradikardija (frekvenca pulsa < 45 udara min -1 ), pojava aritmija i smrt bolesnika. 5.1. Proseĉne vrednosti PaCO2 u toku mikrolaringealne hirurgije Dinamika promena proseĉnih vrednosti PaCO2, koje su dobijene u sva tri merenja u obe grupi (VFV i VFV-KMV) bolesnika je bila ista (F= 1.51; p= 0.222 > 0.05), bez obzira što su se tehnike ventilacije (VFVM i KMV) menjale. Promene proseĉnih vrednosti PaCO2 su bile statistiĉki znaĉajno razliĉite u toku ta tri merenja (F=23.12 ; p=0.000 < 0.05) u obe grupe, kada se koristio generalni linearni model (GLM) - Proseĉne vrednosti PaCO2 u drugom merenju, 5 min posle poĉetka hirurške intervencije su znaĉajno više u odnosu na vrednosti proseĉnu vrednost PaCO2 pre indukcije (F = 45.06 ; p= 0.0001 < 0.05), ali su se odrţavale na gornjim granicama referentnih vrednosti za PaCO2 što nam je ukazalo na zadovoljavajući ekspirijum. - Proseĉna vrednost PaCO2 u trećem merenju, 3 min posle završene intervencije je bila znaĉajno viša u odnosu na proseĉnu vrednost PaCO2 pre indukcije (F = 27.13; p=0.0001 < 0.05). Analizirajući proseĉne vrednosti PaCO2 u obe grupe uoĉili smo da je u trećem merenju, kada je hirurška intervencija bila završena, u grupi sa kombinovanom tehnikom ventilacije (VFV-KMV), a dţet kateter bio zamenjen ETT ili laringealnom maskom (LMA), proseĉna vrednost PaCO2 bila je znaĉajno manja u odnosu na proseĉnu vrednost PaCO2 u grupi u kojoj se primenjivala samo tehnika dţet ventilacije (VFV). Drugim reĉima u grupi VFV-KMV po završetku hirurške intervencije više nismo imali 148 otvoren sistem ventilacije, disajni put je bio obezbeĊen i ventilacija i oksigenacija su bile zadovoljavajuće. Povećane proseĉne vrednosti PaCO2 u grupi u kojoj se primenjivala samo tehnika dţet ventilacije (VFV) preko dţet katetera do buĊenja bolesnika su posledica nezadovoljavajućeg ekspirijuma tako da je oralni ervej morao biti plasiran kod većine bolesnika da bi se omogućio nesmetan protok vazduha ka spolja (Tabela 19, Garfik 6). Kod svih bolesnika obe grupe u toku primene VFVM ( drugo merenje) u toku hirurške intervencije proseĉna vrednosti PaCO2 se odrţavala u referentnim vrednostima (45.32 mmHg, i 47.40 mmHg) što nam pokazuje da je ekspirijum, i pored plasiranog rigidnog laringoskopa, hirurških manipulacija sa razliĉitim hirurškim instrumentima i razliĉitih patoloških lezija larinksa, bio obezbeĊen tj. ventilacija pluća bolesnika je bila zadovoljavajuća. Rize-Mejd (Rezaie-Majd) sa grupom autora u velikoj multicentriĉnoj kliniĉkoj studiji, koja obuhvata 1500 bolesnika saopštava da je proseĉna vrednosti PaCO2 bila 42.3 mmHg u toku primene VFVM uz odgovarajuće parametre ventilacije.24 Beĉer (Bacher) je u svojoj studiji ukazao da je hiperkapnija (PaCO2 > 55 mmHg) kod subglotiĉne dţet ventilacije vezana za duţinu trajanja hirurške intervencije (duţe od 30 min). 2 Dejvis (Davies) i saradnici su dokazali da faktori udruţeni sa pojavom hiperkapnije u toku primene dţet ventilacije su iskljuĉivo vezani za: starije ţivotno doba, ASA operativni rizik III i IV, srĉanu insuficijenciju i anamnestiĉke podatke o ranijim intervencijama na larinksu. Isti autori su ukazali da su bolesti pluća udruţene sa lošom komplijansom pluća i grudnog koša povezane sa hipoksijom i hiperkapnijom.9 Biro (Biro) sa saradnicima navodi da na efikasnu eliminaciju CO2 u toku primene dţet ventilacije utiĉu starost bolesnika, pol, telesna teţina i iznad svega adekvatno prilagoĊavanje parametara ventilacije, pri ĉemu izlazak vazduha (ekspirijum) mora biti obezbeĊen. 16,32 Simon i grupa autora, ukazuju da je odrţavanje normokapnije prioritet u toku primene visoko frekventne dţet ventilacije. Isto tako ovi autori ukazuju na odliĉnu korelaciju 149 izmeĊu end-ekspiratorne koncentracije CO2 i PaCO2 obzirom da se ne moţe meriti kontinuirano CO2 u toku primene ove tehnike ventilacije. 91 Strasnov (Strashnov) sa sardnicima ukazuje da je prisutna hiperkapnija (PaCO2 = 60 mmHg) vezana za primenu dţet ventilacije iskljuĉivo kada se koristi kod gojaznih bolesnika i bolesnika sa hroniĉnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP). 20 Ira (Ihra) sa saradnicima saopštava u svojim radovima da je u toku primene visoko frekventne dţet ventilacije u hirurgiji larinksa i traheje, pojava hiperkapnije posledica loše adaptiranih parametara dţet ventilacije i nije vezana za vremensko trajanje tj. duţinu primene ove tehnike ventilacije. 35,84,101 Aloj (Aloy) navodi da pojava hiperkapnije u toku primene visoko frekventne dţet ventilacije, pogotovo kada se koristi supraglotiĉki pristup nije štetna za bolesnike pošto ne traje dugo i uvek se moţe preći na konvencionalnu tehniku ventilacije sa endotrahealnim tubusom ili maskom za lice. 150 5.1.1. Proseĉne vrednsti PaCO2 i vidljivost glotisa po Kormak-Lienovoj klasifikaciji Poznato je iz literature da Kormak-Lienova klasifikacija vidljivosti glotisa sa krivom špatulom po Mekintošu (McIntoch) znaĉajno korelira sa vidljivošću glotisa kada se koristi rigidni laringoskop u mikrolaringealnoj hirurgiji, što podrazumeva da će bolesnici koji se teško intubiraju verovatno predstavljati problem i u mikrolaringoskopiji sa rigidnim direktoskopom. 157 Treći stepen vidljivosti glotisa po Kormak-Lienovoj klasifikacija predstavlja i tešku endotrahealnu intubaciju. 171,172,173 U našem istraţivanju kod svih bolesnika (25) sa trećim stepenom vizualizacije glotisa, dţet kateter je bio plasiran bez poteškoća i to u prvom aktu u direktnoj laringoskopiji sa krivom špatulo. U toku našeg ispitivanja izmeĊu grupe VFV i VFV-KMV ne postoji statistiĉki znaĉajna razlika (p>0.05) u odnosu na stepene vidljivosti glotisa prema Kormak-Lienovoj klasifikaciji (Tabela 16). 150 Analizirajući proseĉne vrednosti PaCO2 u sva tri merenja posebno u grupi sa kombinovanom tehnikom ventilacije (VFV-KMV), statistiĉki je znaĉajna (F=6.67; p=0.013<0.05) razlika u odnosu na proseĉnu vrednost PaCO2 izmeĊu razliĉitih stepena vidljivosti glotisa prema Kormak-Lienovoj klasifikaciji u prvom (p=0.013<0.05) i drugom merenju (F=6.34; p=0.015<0.05) (Tabela 20). U grupi VFV bolesnika u odnosu na vrednost PaCO2 statistiĉki je bila znaĉajna (F=4.66; p=0.014<0.05) razlika izmeĊu razliĉitih stepena vidljivosti glotisa prema Kormak-Lienovoj klasifikaciji jedino u trećem merenju, kada se dţet ventilacija koristila do buĊenja bolesnika (Tabela 21). Za naše istraţivanje je znaĉajna analiza proseĉnih vrednosti PCO2 u drugom merenju (5 min nakon poĉetka hirurške intervencije i plasiranja rigidnog direktoskopa). U grupi VFV-KMV najveća proseĉna vrednost PaCO2 je bila 49.53 mmHg upravo u grupi (14) bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti glotisa kada se glotis u direktoskopiji sa krivom špatulom nije prikazivao jedino su se videle kornikularne hrskavice (Tabela 20). U grupi VFV bolesnika (11) sa trećim stepenom vidljivosti glotisa najveća proseĉna vrednost PaCO2 je bila 47.90 mmHg (Tabela 21). Maksimalne vrednosti PaCO2, u obe grupe u toku drugog merenja su se kretale i do 62.00-63.00 mmHg. Ovako visoke vrednosti se vezuju za oteţan ekspirijum (izlazak vazduha) koji moţe biti prouzrokovan ili smanjenom vidljivošću glotisa sa rigidnim laringoskopom ili smanjenim prostorom za hirurške manipulacije, koji još oteţava i prisustvo razliĉitih hirurških instrumenata, što je sve zajedno doprinelo nezadovoljavajućem ekspirijumu i povećanju proseĉnih vrednosti PaCO2 u našem istraţivanju. Aritmetiĉke sredine PaCO2 u obe grupe su prikazane u Grafiku 9 i 12. U trećem merenju u grupi VFV-KMV kada smo koristili konvencionalni naĉin ventilacije do buĊenja bolesnika, proseĉna vrednost PaCO2 je bila u referentnim granicama (Grafik 10). Najviše zabeleţena vrednost PaCO2= 52.68 mm Hg je bila u trećem merenju u grupi VFV bolesnika kod kojih se koristila dţet ventilacija do buĊenja (Grafik 13). Kod svih bolesnika ove grupe (Tabela 21) ekspirijum je bio razliĉite ĉujnosti (znaĉajan parametar zadovoljavajućeg ekspirijuma), te smo morali plasirati oralni ervej, a kod dva bolesnika 151 u ovoj grupi smo morali preći do buĊenja na kontrolisanu mehaniĉku ventilaciju, pri ĉemu je disajni put obezbeĊen sa laringealnom maskom. U našem ispitivanju u obe grupe bolesnika (25), koji su imali treći stepen vidljivosti glotisa po Kormak-Lienovoj klasifikaciji bili su prisutni i drugi prediktivni faktori teške laringoskopije kao što su povećana telesna masa, nezadovoljavajuća ekstenzija vratne kiĉme, MHR<3pp, nedostatak zuba, IP<3pp, prisustvo implantiranih zuba i većina bolesnika je bila ţenskog pola. U ovoj grupi bolesnika zbog lošeg ekspirijuma, nezadovoljavajuće ventilacije potvrĊene visokim vrednostima PaCO2 bilo je potrebno i dodatno pozicioniranje rigidnog laringoskopa ili je direktoskop bio zamenjen drugom veliĉinom. Analizirajući dodatno rezultate proseĉnih vrednosti PaCO2 u obe grupe na osnovu Kormak-Leinove klasifikacije pomoću Pirsonovog koeficijenta linearne korelacije uoĉili smo statistiĉki znaĉajnu linearnu povezanost izmeĊu proseĉne vrednosti PaCO2 pogotovo izmeĊu drugog i trećeg merenja. Na osnovu LK uoĉili smo da je promena PaCO2 u trećem merenju povezana sa promenama vrednosti PaCO2 pre indukcije u odnosu na vidljivost glotisa po Kormak-Lienovoj klasifikaciji, što nas upućije na zakljuĉak da su proseĉne vrednost PaCO2 u trećem merenju posledica promene tehnike ventilacije. Pitanje koje nas sigurno stavlja pred dilemu se odnosi na to da li se moţe postići zadovoljavajuća ventilacija u periodu buĊenja bolesnika sa dţet kateterom u infraglotiĉkom poloţaju u onim situacijama kada je vidljivost glotisa bila trećeg ili ĉetvrtog stepena po Kormak-Lienovoj klasifikaciji pri direktoskopiji nakon indukcije. Odgovor vezan za ove kliniĉke situacije se verovatno nalazi i u dodatnoj preoperativnoj procenu TLV predloţenoj od strane mnogih autora. 157,158,159 Sa druge strane buĊenje bolesnika sa dţet kateterom nije neophodno kada postoji alternativa koju predstavlja primena KMV i plasiranju ETT. Kako po Kormak-Leinovoj klasifikaciji, treći i ĉetvrti stepen vidljivosti glotisa predstavljaju tešku endotrahealnu intubaciju, laringealna maska (LMA) je sredstvo 152 izbora za uspostavljanje ventilacije u periodu buĊenje bolesnika posle mikrolaringealne hirurške intervencije.38,174 5.1.2. Preoperativni pregled orofaringealnih struktura po Malampatiju U našem radu, rezultati preoperativnog fizikalnog pregleda orofarinksa po Malampatiju, su bili statistiĉki znaĉajno razliĉiti izmeĊu VFV i VFV-KMV grupe bolesnika (p = 0.038 < 0.05) (Tabela 9). U odnosu na Malampatijev test najveći broj bolesnika (84) od ukupnog broja je imao II klasu vidljivosti orofaringealnih struktura, sve strukture orofarinksa su bile vidljive. Od 17 bolesnika obe grupe, 13 bolesnika je imalo III klasu vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju i vidljivo samo meko nepce i to u grupi sa kombinovanom tehnikom ventilacije, VFV- KMV (Tabela 9). Specifiĉni fizikalni pregled struktura orofarinksa, kliniĉki test, opisan od strane Malampatija i saradnika je koristan skrining test za procenu teţine endotrahealne intubacije, ali u kombinaciji sa drugim kliniĉkim testovima175,176,177 Jedan broj autora smatra da Malampatijev test (MT) u preoperativnoj proceni disajnog puta ukazuje na tešku laringoskopiju sa krivom špatulom u anesteziološkoj praksi.178,179 Kranc (Krantz) tvrdi da je test koristan u predviĊanju teške laringoskopije, ali ne obavezno i oteţane intubacije. 180 Najnoviji izveštaj Landstroma (Lundstrom) i saradnika na velikoj seriji bolesnika (>177 000) ukazije na loš prognostiĉki znaĉaj modifikovanog Malampatijevog testa kada je u pitanju endotrahealna intubacija. 181 Pinar je u svom radu je pokazao da modifikovan Malampatijev test (klasa III i IV) ima znaĉajnu statistiĉku korelaciju sa lošom vuzualizacijom glotisa, a udruţen sa ostalim parametrima kao što su BMI i veliĉina obima vrata predstavlja znaĉajne prediktore u predviĊanju teške laringoskopije u mikrolaringealnij hirurgiji.158 Na znaĉaj modifikovanog MT, kao prediktora loše vizualizacije glotisa sa rigidnim laringoskopom ukazao je i Fridman (Friedman) u svom radu. 160 153 Sing i saradnici koriste modifikovani MT u svom radu i ukazuje na statistiĉku znaĉajnost ovog testa kao prediktornog faktora loše vizualizacije glotisa u toku mikrolaringoskopije; naglašavajući da je ovaj test koristan ali samo udruţen sa ostalim kliniĉkim testovima.159 Za razliku od ostalih autora, Rok i saradnici nisu u svom istraţivanju pronašli korelaciju izmeĊu TLV i Malampatijevog testa u mikrolaringealnoj hirurgiji. 157 Razlozi za ovako razliĉite stavove u pogledu znaĉajnosti Malampatijevog testa u preoperativnoj proceni disajnog puta se nalazi u ĉinjenici da se mogućnosti tumaĉenja kreću u širokom obimu i to verovatno zbog promena vidljivosti orofaringealnih struktura, kada bolesnici spontano foniraju u toku testa ili zbog razlike u tumaĉenju meĊu ispitivaĉima, koji procenjuju Malampatijev test.181,182,183,184 U našem radu a na osnovu multivarijantne regresione analize izmeĊu svih primenjenih preoperativnih testova i BMI kao nezavisniih prediktora, jedino se treći stepen vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju izdvojio kao znaĉajan prediktor (OR= 4.318; 95% CI 1.328-14.04; p=0.015<0.05) (Tabela 17). Bazirano na dvostruko prediktivnom modelu, 95% bolesnika se moţe korektno klasifikovati u odnosu na MT. To znaĉi da se u našem radu jedino Malampatijev test moţe smatrati prediktivnim testom teške vizualizacije glotisa, koji su u vezi sa nezadovoljavajućim lošim ekspirijumom i hiperkapnijom. 5.1.2.1. Odnos proseĉnih vrednosti PaCO2 i vidljivost orofaringealnih struktura po Malampatiju u VFV-KMV grupi bolesnika U našoj studiji smo dobili da je u odnosu na proseĉne vrednosti PaCO2 kao parametra zadovoljavajuće ventilacije, statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu druge i treće klase vidljivosti po MT (Tabela 22) u ovoj grupi bolesnika. Vrednosti PaCO2 u prvom i trećem merenju su bile u referentnim vrednostima za PaCO2 ali u drugom merenju, za vreme hururškog rada vrednost PaCO2 je bila viša u odnosu na referetne vrednosti 46.84 mmHg za treću klasu vidljivosti struktura orofarinksa po Malampatiju (Grafik 16 i 15). 154 Vrednosti PaCO2 su bile u referentnim granicama u trećem merenju, ali manje pogotovo za treću klasu vidljivosti po Malampatiju, što se moţe objasniti ĉinjenicom da je u ovoj grupi (VFV-KMV) bolesnika, korišćena konvencionalna tehnika ventilacije (Grafik 17). Prema podacima iz literature,, treća klasa vidljivosti orofaringealnih struktura po MT ukazuje na tešku laringoskopiju sa krivom špatulom i lošu vidljivost glotisa sa pravom špatulom, što sve zajedno ne mora da znaĉi da će i endotrahealna intubacija biti teška.178,181,185 U našem radu uspostavljanje disajnog puta nakon završenog hirurškog rada u ovoj grupi bolesnika je bilo uspešno kod svih bolesnika, pri ĉemu smo koristili i razliĉitu opremu; šest bolesnika je intubirano sa endotrahealnim tubusom u prvom aktu, a kod sedam bolesnika je plasirana laringealna maska zbog loše vidljivosti glotisa. 5.1.2.2. Odnos proseĉnih vrednosti PaCO2 i vidljivost orofaringealnih struktura po Malampatiju u VFV grupi bolesnika U odnosu na proseĉne vrednosti PaCO2 nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike (p>0.05) u sva tri merenja izmeĊu razliĉitih klasa orofaringealnih struktura po Malampatiju (Tabela 20). U drugom merenju za vreme hirurškog rada, vrednosti PaCO2 u drugoj (II) i trećoj (III) klasi vidljivosti struktura orofarinksa su nešto više (48.00 mmHg, 47.83 mmHg) u odnosu na referentne vrednosti PaCO2, što se moţe objasniti prisutnim patološkim procesom u larinksu, hirurškim manipulacijama i instrumentima u vidnom polju, koji mogu uticati na lošiji ekspirijum (Grafik 23). Dţet ventilacija se koristila do buĊenja u ovoj grupi bolesnika i vrednost PaCO2 (46.37mmHg) u trećoj klasi po Malampatiju je znaĉajno viša u ovom trećem merenju u odnosu na istu klasu u grupe VFV-KMV (PaCO2=38,11 mmHg) (Grafik 20 i 16). Fridman ukazuje da je loša vidljivost glotisa vezana za treći i ĉetvrti stepen vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju, ali u isto vreme ukazuje na znaĉaj poloţaja jezika u ustima. 160 Poloţaj jezika moţe da utiĉe na prolaznost vazduha u toku ekspirijuma pogotovo kada bolesnici nisu intubirani sa ETT, a da pri tome još spavaju i spontano dišu. 186 155 5.1.3. Proseĉne vrednosti PaCO2 i mentohioidno rastojanje Za procenu veliĉine mandibularnog prostora u preoperativnoj proceni disajnog puta smo koristili mentohioidno rastojanje, morfometrijska mera znaĉajna i za procenu TLV. 157,159,160,187 MHR nije bilo statistiĉki znaĉajno razliĉito (p<0.05) izmeĊu grupa u našem radu (Tabela 10). U odnosu na proseĉnu vrednost PaCO2 u sva tri merenja izmeĊu razliĉitih kategorija MHR nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike (p>0.05) u obe grupe bolesnika (Tabela 24 i 25). Proseĉne vrednosti PaCO2 u drugom merenju (u toku hirurškog rada) su bile povećane u obe grupe i to kod bolesnika (4) koji su imali MHR > 3pp i kod bolesnika (18), koji su imali MHR < 3pp (Grafik 23 i 27). Patil (Patil) je još 1983. godine uoĉio znaĉaj ove morfometrijske mere: mandibula mora biti dovoljno dugaĉka (ovde se misli na širinu mandibule) da bi se jezik mogao pomeriti u submandibularnom prostoru i omogućiti nesmetano plasiranje špatule laringoskopa, kao preduslov za dobar pristup glotisu i uspešnu endotrahealnu ventilaciju. Veliĉina MHR manja od 3pp bolesnika kod koga se meri je udruţena sa lošom vidljivošću glotisa; mandibularni prostor je mali i jezik se mora pomerati pozadi prema glotisu i na taj naĉin predstavlja prepreku u vizualizaciji glotisa. 188 Batler i Frek (Butler i Frerk) su ukazivali da su morfometrijske mere znaĉajne u proceni disajnog puta i vizualizaciji glotisa, ali se moraju koristiti u sklopu drugih kliniĉko primenjivih testova. 189,190 Orlov i saradnici smatraju da MHR uz sternomentalno rastojanje (SMR) treba da budu kliniĉki prediktori teške vizualizacije glotisa i u toku mikrolaringoskopije.36 U proceni vidljivosti glotisa sa rigidnim laringoskopom kao kliniĉki prediktori loše vidljivosti glotisa u mikrolaringoskopiji, MHR se koristi sa drugim morfometrijskim merama kao što su tireomandibularni ugao (TMU), horizontalno tireoidno rastojanje (HTR) i vertikalno tireoidno rastojanje (VTR). Hsing ukazuje na poseban znaĉaj TMU u predviĊanju TLV sa rigidnim direktoskopom. 159 Roh u svom radu koristi morfometrijske mere, ali u toku merenja koristi razliĉite poloţaje glave: neutralni poloţaj i maksimalnu ekstenziju glave bolesnika. Ovaj autor 156 smatra da je jedino tireomentalno rastojanje statistiĉki znaĉajno za lošu vidljivost glotisa u toku mikrolaringealne hirurgije, a u isto vreme naglašava da na vrednosti morfometrijskih mera utiĉe i rasna pripadnost bolesnika.157 5.1.4. Proseĉne vrednosti PaCO2 i interincizorni prostor U našem istraţivanju mogućnost otvaranja usta smo procenjivali na osnovu veliĉine interincizornog prostora. Statistiĉki nije bilo znaĉajne razlike u odnosu na proseĉnu vrednost PaCO2 izmeĊu razliĉitih kategorija IP u obe grupa (Tabele 28 i 29). Sa druge strane u ispitivanoj grupi bolesnika (102) samo je 5 bolesnika imalo vrednost IP < 3pp, i to 2 bolesnika, koji su bili u grupi VFV i 3 bolesnika u grupi VFV-KMV. Uoĉili smo da je proseĉna vrednost PaCO2 u toku trećeg merenja, po završetku hirurške procedure, bila najveća (52.30 mmHg) kod bolesnika kod kojih je vrednost IP <3pp i to u grupi VFV u kojoj su se bolesnici budili sa plasiranim dţet kateterom do buĊenja (Grafik 44). U grupe VFV-KMV bolesnika sa IP<3pp, a kod kojih je do buĊenja korišćena konvencionalna tehnika ventilacije proseĉna vrednost PaCO2 (39.33 mmHg) je bila manja i u granicama referentnih vrednosti (Grafik 40). Procenjivanje mogućnosti otvaranja usta je test koji je sastavni deo svih kliniĉki primenjivih testova za procenu teţine vidljivosti glotisa i sa krivom špatulom u anesteziološkoj praksi.171,184,185 U laringološkoj praksi, Pinar u svom radu sugeriše, da mogućnost otvaranja usta nije adekvatan indikator loše vidljivosti glotisa i da se ne moţe koristiti kao prediktor TLV zato što je mogućnost otvaranja usta vezana za pokrete u temporomandibularnom zglobu. 158 5.1.5. Proseĉne vrednosti PCO2 i stanje zuba u gornjoj i donjoj vilici U odnosu na prisutnost zuba u gornjoj i donjoj vilici ne postoji znaĉajna statistiĉka razlika u odnosu na proseĉnu vrednost PaCO2 izmeĊu operativnih grupa (p<0.05). 157 Većina autora u anesteziološkoj praksi ukazuje na znaĉaj prisustva i/ili odsustva zuba u proceni mogućnosti ventilacije na masku za lice.191,192,193 U skorašnje vreme se primećuje da su implanti (pogotovo ako su veći od prirodnih zuba) u gornjoj i donjoj vilici vezani sa lošiju vizualizaciju glotisa u toku laringoskopije i poteškoće sa endotrahealnom intubacijom u anesteziološkoj praksi. U laringološkoj praksi su implanti u gornjoj i donjoj vilici vezani za poteškoće prilikom plasiranja direktoskopa, zbog mogućih oštećenja, ali ovi problemi ĉekaju dalja istraţivanja. 194,195 U našem istraţivanju bilo je 4 bolesnika (svi su bili ţenskog pola) sa ugraĊenim implantima u obe vilice i to jedna bolesnica u grupi VFV i tri bolesnice u grupi VFV- KMV. Moramo naglasiti, da je kod 4 bolesnice, koje su imale implante u gornjoj i donjoj vilici, interincizorni prostor bio manji od 3pp, a kod 3 bolesnice, vidljivost glotisa je bila trećeg stepena po Kormak-Leinovoj klasifikaciji, i za plasiranje i pozicioniranje dţet katetera je bio potreban snaţan spoljašnji pritisak na larinks. Ventilacija na masku za lice je bila zadovoljavajuća kod svih bolesnika. Najveća vrednost PaCO2 (52.00 mmHg) u odnosu na stanje zuba je bila kod bolesnice u grupi VFV u trećem merenju, kada se hirurška intervencija završila, ekspirijum nije bio zadovoljvajući (ĉujnost mlaza pri ekspirijumu je bila lošija), tako da je plasiran oralni ervej do buĊenja bolesnice. Proseĉna vrednosti PaCO2 u toku trećeg merenja je bila povećana (51.26 mmHg) i to u grupi VFV kod 10 bolesnika, kod kojih zubi nedostaju, a do buĊenja ventilacija se odvijala preko dţet katetera. Povećana proseĉna vrednost PaCO2 (52.00 mmHg) je bila i kod jedne bolesnice, koja je imala ugraĊene implante i ekspirijum nije bio zadovoljvajući (ĉujnost mlaza pri ekspirijumu je bila lošija), i morali smo korigovati poloţaj glave i staviti oralni ervej (Tabela 27, Grafik 36). Za razliku od grupe VFV u grupi VFV-KMV gde se koristila konvencionalna ventilacija do buĊenja bolesnika, proseĉne vrednosti PaCO2 u trećem merenju su bile niţe, u granicama referentnih vrednosti za PaCO2 i to: 6 bolesnika kod kojih nedostaju zubi dobili smo da je proseĉna vrednost PaCO2 bila 42.60 mmHg, a kod 3 bolesnika sa ugraĊenim implantima, proseĉna vrednost je bila 41.00 mmHg. Kao što se moţe videti 158 proseĉne vrednosti su znaĉajno niţe u grupi gde su se bolesnici budili sa ETT ( Tabela 26, Grafik 32). 5.1.6. Proseĉne vrednosti PaCO2 u odnosu na fleksiono-ekstenzionu pokretljivost vratne kiĉme Klasifikacioni sistemi u proceni disajnog puta polaze od toga da su optimalni uslovi za dobru vidljivost glotisa u direktnoj laringoskopiji sa Makintoš-ovom špatulom umerena fleksija vrata pri zadovoljavajućoj ekstenziji atlanto-okcipitalnog zgloba.165,171 Od poloţaja glave bolesnika zavisi i dobra vidljivost glotisa, dobri uslovi za hirurški rad, a kada je u pitanju dţet ventilacija i zadovoljavajući ekspirijum i zadovoljavajuće vrednosti PaCO2. Osnovni preduslov za plasiranje rigidnog direktoskopa i primenu dţet ventilacije bilo da je u pitanju supra- ili infraglotiĉki pristup, je mogućnost hiperekstenzije glave bolesnika. Nemogućnost izvoĊenja iste se smatra ĉak i relativnom kontraindikacijom za primenu dţet ventilacione tehnike.65,192,195 U našem istraţivanju ne postoji znaĉajna statistiĉka razlika (p>0.05) izmeĊu zadovoljavajuće i nezadovoljavajuće fleksije i ekstenzije vratne kiĉme u odnosu na obe grupe bolesnika (Tabele 13 i 14). Proseĉne vrednosti PaCO2 u sva tri merenja pojedinaĉno nisu bila statistiĉki znaĉajno razliĉita izmeĊu zadovoljavajuće i nezadovoljavajuće fleksije i ekstenzije vrata u odnosu na obe grupe (p> 0.05) (Tabele 30,31,32,33). Ako se analizira proseĉna vrednost PaCO2 u obe grupe bolesnika (7), koji su imali nezadovoljavajuću ekstenziju vratne kiĉme u toku drugog merenja, za vreme hirurškog rada, uoĉili smo da su proseĉne vrednosti PaCO2 bile visoke i to: u grupi VFV-KMV bolesnika PaCO2 je bila 53.33 mmHg, a u grupi VFV bolesnika PaCO2 je bila 50.37 mmHg (Grafik 47 i 51). Bolesnici sa zadovoljavajućom i nezadovoljavajućom fleksijom vrata u grupi VFV su imali proseĉnu vrednost PaCO2 u drugom i trećem merenju iznad referentnih vrednosti za PaCO2 (Grafik 59 i 60). Sa druge strane bolesnici sa zadovoljavajućom i 159 nezadovoljvajućom fleksijom vrata u grupi sa kombinovanom tehnikom ventilacije (VFV-KMV) su imali proseĉne vrednosti PaCO2 u granicama referentnih vrednosti i u drugom i trećem merenju (Grafik 55 i 56). Mora se naglasiti da u odnosu na ukupan broj (102) bolesnika, dinamika kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 je bila ista i kod zadovoljavajuće i nezadovoljavajuće fleksije vrata (p>0.05), ali su promene proseĉne vrednosti PaCO2 u sva tri merenja bile statistiĉki izrazito znaĉajne (p=0.0001 <0.05) (Grafik 62). Vrednosti PaCO2 u toku hirirškog rada i tokom buĊenja bolesnika nezavisno koji se tip ventilacije koristio su bili statistiĉki znaĉajno razliĉiti u odnosi na vrednosti PaCO2 pre intervencije (p=0.003 < 0.05). Kod svih 102 bolesnika, a u odnosu na obe kategorije, zadovoljavajuća i nezadovoljavajuća ekstenzija vratne kiĉme, dinamika kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 je bila ista ( p>0.05), ali je statistiĉka znaĉajnost bila visoka (p=0.0001) kada se pratila dinamika kretanja proseĉne vrednosti PaCO2 u svakom od tri merenja i to vrednosti PaCO2 u drugom i trećem merenju su statistiĉki znaĉajno više (p=0.001) u odnosu na prvo merenje (Grafik 63). Orlov i saradnici u odreĊivanju prediktora za optimalnu laringealnu vizualizaciju u mikrolaringealnoj hirurgiji daju prednost morfometrijskim merama, ali pri punoj ekstenziji vratne kiĉme bolesnika. Ovi autori smatraju da morfometrijske mere, koje se dobijaju u neutralnom poloţaju nisu pouzdane. 36 Pinar u svojoj studiji je pokazao da mere fiziĉkih osobina vrata su korisnije ako se vrat nalazi u maksimalnoj ekstenziji i samo tako dobijeni rezultati mogu ukazivati na tešku vizualizaciju glotisa u toku suspenzione laringoskopije. 158 Hokman (Hochman) svom radu navodi da je tradicionalan snifing (sniffing) poloţaj predstavlja optimalnu poziciju za mikrolaringoskopiju zato što taj poloţaj omogućava korišćenje laringoskopa većeg lumena i prednja komisura larinksa se najbolje vidi što je neophodan uslov u fonihirurgiji. 154 160 5.1.7. Proseĉne vrednosti PaCO2 i BMI U rezultatima našeg istraţivanja postoji znaĉajna statistiĉka razlika izmeĊu razliĉitih kategorija BMI bolesnika (p<0,05) u odnosu na operativne grupe (Tabela 6). U grupi bolesnika koju smo ispitivali više od polovine 58/102 (56,3%) bolesnika je imalo povišenu telesnu masu, taĉnije 43/102 (42,1%) bolesnika u obe grupe je pripadalo trećoj kategoriji BMI (25.0-29.9), a 15/102 (14,7%) bolesnika je pripadalo ĉetvrtoj kategoriji BMI (30.0 – 39.9). Plasiranje dţet katetera kod svih bolesnika koji su imali prekomernu teţinu ili su bili gojazni je proteklo bez većih problema, ali se mora uzeti u obzir da je dţet kateter malog promera (2-3 mm), tako da ograniĉena vidljivost laringealnih struktura nije oteţavajući faktor za plasiranje dţet katetera. Prekomerna telesna teţina zbog sve veće prisutnosti u svetskoj populaciji, postala je sastavni deo svakog kliniĉkog testa, koji se koristi u proceni teške laringoskopije i endotrahealne intubacije. 196,197 BMI je sastavni deo klasifikacionih testova za predviĊanje teške laringoskopije sa rigidnim direktoskopom. 198 Većina autora ukazuje na lošiju vidljivost larinksa u toku mikrolaringoskopije kod bolesnika koji su gojazni i imaju povećan obim vrata (> 46 cm). 158, 198 Levi i saradnici tvrde u svom istraţivanju u grupi od 93 bolesnika da postoji znaĉajna korelacija izmeĊu BMI i TLV u toku laringomikroskopije sa rigidnim laringoskopom.199 Roh ukazuje na izrazito znaĉajnu korelaciju izmeĊu BMI, širine (duţina obima) vrata i pri tome zakljuĉuje da gojazni bolesnici sa muskuloznim vratom imaju visok stepen verovatnoće da će laringealna vidljivost biti loša.157,200 Problemi sa vizualizacijom laringealnih struktura kod gojaznih bolesnika se pripisuju nagomilanom masnom tkivu u obrazima, nepcu, farinksu i disajnom putu, kratak i muskulozan vrat, veliki jezik, ograniĉena pokretljivost cervikalne kiĉme.201,202 161 VI ZAKLJUĈCI Na osnovu prikazanih rezultata i diskusije, mogu se izvesti sledeći zakljuĉci: 1) Kombinovanom primenom visokofrekventne dţet ventilacije, infraglotiĉkim pristupom i kontrolisane mehaniĉke ventilacije, postiţu se zadovoljavajuće vrednosti PaCO2 i zadovoljavajuća ventilacija u mikrolaringealnoj hirurgiji 2) U toku primene visokofrekventne dţet ventilacije, infraglotiĉkim pristupom, tokom same hirurške intervencije, proseĉne vrednosti PaCO2 su se odrţavale u referentnim vrednostima, ventilacija je bila zadovoljavajuća u obe grupe bolesnika 3) Postoji znaĉajna korelacija izmeĊu trećeg stepena vidljivosti glotisa u direknoj laringoskopiji sa krivom špatulom (glotis nije prikazan) po Kormak Lienovoj klasifikaciji i vrednosti parcijalnog pritiska ugljen-dioksida (PaCO2) u toku hirurškog rada (drugo merenje) u obe grupe bolesnika - Proseĉne vrednosti PaCO2 su bila iznad referentnih granica za PaCO2 u obe grupe bolesnika sa trećom klasom vidljivosti glotisa po Kormak Lienovoj klasifikaciji u drugom merenju - Nezadovoljavajući ekspirijum u drugom merenju je bio posledica ograniĉenog prostora za hirurški rad uz prisustvo razliĉitih hirurških instrumenata 4) Bolesnici kod kojih je ventilacija do buĊenja obezbeĊena sa dţet kateteterom, proseĉna vrednost PaCO2 je bila iznad referentnih vrednosti odreĊenih za PaCO2, ekspirijum nije bio zadovoljavajući 162 5) Bolesnici kod kojih se posle završene hirurške intervencije do buĊenja koristila KMV, proseĉne vrednosti PaCO2 su bile u granicama referentnih vrednosti za PaCO2 6) Preoperativni testovi za procenu disajnog puta i teţinu endotrahealne intubacije imaju znaĉaja i za procenu vidljivosti glotisa sa rigidnim direktoskopom odnosno, procenu ekspirijuma u toku primene visokofrekventne dţet ventilacije 7) U našem istraţivanju Malampatijev test je nezavistan prediktor teške vizualizacije glotisa, ali ne i teške endotrahealne intubacije - Kod svih bolesnika sa trećim stepenom vidljivosti orofaringealnih struktura po Mallampatiju, plasiranje dţet katetera u direktnoj laringoskopiji se odvijalo bez poteškoća. 8) Laringealna maska (LMA) predstavlja korisno alternativno sredstvo u toku buĊenja bolesnika sa klasom III vidljivosti orofaringealnih struktura po Malampatiju i trećim ili ĉetvrtim stepenom vidljivosti glotisa po Kormak Lienovoj klasifikaciji kada se koristi kombinovana tehnika ventilacije kao što je sluĉaj sa grupom VFVM i KMV bolesnika. 9) Preoperativna procena TLV kada se koristi rigidni direktoskop i novi klasifikacioni sistemi bili bi od velikog znaĉaja za uspešnu primenu tehnike visokofrekventne dţet ventilacije u mikrolaringealnij hirurgiji 10) Za savremenu endoskopsku laringealnu hirurgiju, visokofrekventna dţet ventilacija sa infraglotiĉkim pristupom predstavlja znaĉajnu dopunu KMV i neophodan preduslov za endoskopski tretman bez traheotomije 11) Uzimajući u obzir sve prednosti i nedostatke, kao i indikacije i kontraindikacije, tehniku anestezije (TIVA) visokofrekventna dţet ventilacija je sigurna tehnika ventilacije uz minimalni stepen komplikacija u mikrolaringealnoj hirurgiji 163 12) Predpostavke za uspešnu primenu tehnike visokofrekventne dţet ventilacije bez komplikacija su visok stepen saradnje izmeĊu anesteziološkog i hirurškog tima i mogućnost da se u kritiĉnim situacijama na raspolaganje stavi ĉitav spektar anestezioloških i hirurških opcija 13) Primena visoko-frekventne dţet ventilacije zahteva iskljuĉivo timski rad 164 VII LITERATURA 1. Bourgain JL, Chollet M, Fischler M, Gueret G, Mayne A. Guideline for the use of jet ventilation during ENT and oral surgery. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(10):720-7. 2. Bacher A, Lang T, Weber J, Aloy A. Respiratory efficiancy of subglottic low- frequency, subglottic combined-frequency, and supraglottic combined-frequency jet ventilation during microlaryngeal surgery. Anesth Analg 2000;91:1506-12. 3. Bourgain JL, Desruennes E, Fischler M. Coppel DL. Transtracheal high frequency jet ventilation for endoscopic airway surgery: a multicentre study. Br J Anaesth 2001;87:870-5. 4. Jaquet Y, Monnnier P, Ravussin P. Complications of difficult ventilation strategies in endoscopic laryngeal surgery. Anaesthesiology 2006;104:52-9. 5. Evans KL, Keene MH, Bristow ASE. High-Frequency Jet Ventilation-a review of its role in laryngology. The Journal of Laryngology and Otology 1994;108:23-5. 6. Lanzeberger-Schragl E, Doner A, Matthaeus G, Zimpfer M, Aloy A. Superimposed High-Frequency Jet Ventilation for Laryngeal and Tracheal Surgery. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2000;26:40-6. 7. Hunsaker DH. Anesthesia for microlaryngeal surgery: The case for subglottic jet ventilation. Laryngoscope 1994;104(6):1-30. 8. Brooker CR, Hunsaker DH, Zimmerman AA. A New Anaesthetic System for Microlaryngeal Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:55-60 9. Davies MJ, Hillel AD, Maronian CN, Posner LK. The Hunsaker Mon-Jet tube with jet effective for microlaryngeal surgery. Can J Anesth 2009;56:284-90. 10. Barakate M, Maver E, Wolterspoon G. Anaesthesia for mycrolaryngeal and laser laryngeal surgery: impact of subglottis jet ventilation. The Journal of Laryngology & Otology 2010;124:641-5. 11. Crockett DM, Scamman FL, McCabe BF, Rodney PL, Steven DG. Venture jet ventilation or microlaryngoscopy: Technique, complications, pitfalls. Laryngoscope 1987;97:1326-30. 12. Biro P, K.Wiedemann. Jetventilation und Anästhesie für diagnostische und therapeutische Eingriffe an den Atemwegen. Anaesthesist 1999;48: 669–85 165 13. Dhara SS, Butler PJ. High frequency jet ventilation for microlaryngeal laser surgery: an improved technique. Anaesthesia 1992;47:421-4. 14. Ihra G, Gockner G, Kashanipour A, Aloy A. High frequency jet ventilation in European and North America institutions: developments and clinical practice. Eur J Anesth 2000;17:418-30. 15. El-Baz NM, Caldarelli DD, Holinger LD, Faber LP, Ivankovich AD. High frequency ventilation through a small catheter for laser surgery of laryngeal and bronchial disorders. Ann Otol Rhinol Laryngeal 1985;9485(Pt I):483-8. 16. Biro P. Erych G. Rohling RG. The effciency of CO2 eliminationn during high frequency jet ventilation for laryngeal microsurgery. Anaesth Analg 1998;87:180-4. 17. Vaillancourt R, Somma J, Gagne N, Bussieres J. High frequency ventilation combined with spontaneous breathing during bronchopleural fistula repair: a case report. Can J Anesth 2009;56:52-6. 18. Nouraei SAR, Giussani DA, Howard DJ, Sandhu GS, Ferguson C, Patel A. Phisiological comparison of spontaneous and positive/pressure ventilation in laryngotracheal stenosis. Br J Anaesth 2008;101(3):419-23. 19. Rogers RC, Gibbons J, Cosgrove J, Coppel DL. High frequency jet ventilation for tracheal surgery. Anaesthesia 1985;40:32-6. 20. Strashnov VI, Pluznikov MS, Kolitolov VL, Ouchvatkina MK. High–frequency jet ventilation in endolaryngeal surgery. J Clin Anaesth 1995;7:19-5. 21. Leiter R, Aliverti A, Priori R, Staun P, Lo Mauro A, Larsson A, Frykholm P. Comparation of superimposed high-frequency jet ventilation for laryngeal surgery. Br J Anaesth 2012;108:690-7. 22. Brooker CR, Hunsaker DH, Zimmerman AA. A New Anaesthetic System for Microlaryngeal Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:55-60. 23. Cook TM, Alexander R. Major complications during anaesthesia for elective laryngeal surgery in the UK: a national survey of the use of high-pressure source ventilation. Br J Anaesth 2008;101(2): 266-72. 166 24. Rezaie-Majd A, Bigenzahn W, Denk DM, Burian M, Kornfehl J. Superimposed high-frequency jet ventilation (SHFJV) for endoscopic laryngotracheal surgery in more than 1500 patients. Br J Anaesth 2006;96(5):650-65 25. Rontal M, Rontal E, Wonokur M. Jet insuflation anaesthesia for endolayngeal surgery Laryngoscope 1980;90:1162-8. 26. Baer GA. Pukander J. Working conditions and complications during laryngomicroscopies under endotracheal ventilation via intubation tubes or injection ventilation. Anaesthetist 1982;31:621-4. 27. Klain M, Smith RB. Fluidic technology. A discussion and a description of a fluidic controlled ventilator for use with high flow oxygen techniques. Anaesthesia 1976;31(6):750-7. 28. Altissimi G, Gallucci L, Prattichizzo L, Arcamone D. Laryngeal Microsurgery Under general Anaesthesia Using Small-bore Endotracheal Tubes: Blood Gas Analysis. Laryngoscope 1994;104:325-7. 29. Shikowitz MJ, Abramson AL, Liberatore L. Endolaryngeal jet ventilation:10- year review. Laryngoscope 1991;101:455-61. 30. Aloy A, Schachner M, Spiss C, Cancura W. Tubuslose translaryngeale superponierte Jet-Ventilation. Anaesthesist 1990;39:493-8. 31. Ihra G, Kepka A, Lanzenberger E, Donner A, Schabernig C, Zimpfer M, Aloy A. SHFJV Jet-Adapter zur Durchführung der Superponierten Hochfrequenz Jet- Ventilation über einen Tubus in der Intensivmedizin: Eine technische Neuerung. Anaesthesist 1998;47:209-19. 32. Biro P. Jet ventilation for surgical interventions in the upper airway. Anesthesiology Clinices 2010;28(3):397-9. 33. Ihra G, Aloy A. On the use of Venturi's principle to describe entrainment during jet ventilation. J Clin Anesth 2000;12:417-9. 34. Mausser G, Friedrich G, Schwarz G. Airway management and anesthesia in neonatus, infants and children during endolaryngotracheal surgery. Paediatr Anaesth 2007;17:942-7. 35. Ihra G, Hieber C, Adel S, Aloy A. Tubless combined high-frequency jet ventilation for laryngotracheal laser surgery in paediatric anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:475-9. 167 36. Orloff L, Parhizka N, Ortize E. The Hunsaker on-Jet ventilation tube for microlaryngeal surgery: optimal laryngeal exposure. (Original Artcle). Ear, Nose & Throat Journal 2002;81:390-4. 37. Miyawaki J, Shono S, Katori K, Sakuragi T, Higo K. Subglottic Jet Ventilation for Pediatric Microlaryngosurgery: A case report. J Clin Anesth 2003;15:363-65. 38. Patel A, Rubin JS. The difficult airway: the use of subglottic jet ventilation for laryngeal surgery. J of Voice 2008;33:22-4. 39. Rubin JS, Patel A, Lennox P. Subglottic jet ventilation for suspension microlaryngoscopy. J of Voice 2005;19:146-50. 40. Davies MJ, Hillel AD, Maronian CN, Posner LK. The Hunsaker Mon-Jet tube with jet effective for microlaryngeal surgery. Can J Anaesth 2009;56:284-90. 41. Baer GA, Paloheimo M, Rahnasto J, Pukander J. End-tidal oxygen concentration and pulse oximetry for monitoring oxygenation during intratracheal jet ventilation. J Clin Monitor 1995;11:373-80 42. Gentz BA, Shupak RC, Bhatt SB, Bay C. Carbon dioxide dynamics during apneic oxygenation: the effects of preceding hypocapnia. J Clin Anesth 1998;10:189-94 43. Guenard H, Cros AM, Boundey C. Variations in flow and intraalveolar pressure during jet ventilation: theoretical and experimental analysis. Resp Physiol 1989;75:235-45 44. Primiano FP, Chatburn RL, Lough MD. Mean airway pressure: theoretical considerations. Crit Care Med 1982;10:378-83 45. Baer GA. Intratracheal jet ventilation for endolalaeyngeal procedures. Acta Universitatis Tamperensis 187, ISBN 951-44-1699-6.1985. Reftype:Thesis/Dissertation. 46. Perry RH. Ejector performance. In: Perry RH, Chilton CH.editors. Chemical Engineer’s handbook. New Jork: McGraw-Hill;1973.p.29-2. 47. Sanders RD: Two ventilating attachments for bronchoscopes. Delaware MJ 1967; 39:170-5. 48. Oulton JL, Donald DM. A ventilating laryngoscope. Anesthesiology 1971;35:540-2. 168 49. Barr NL, Itscoivitz S, Chan. C, Economopoulos B, Albert SN. Oxygen injection in suspension laryngoscopy. Arch Otolaryngol 1971;93:606-9. 50. Spoerel WE, Narayanan PS, Singh NP. Transtracheal ventilation. Br J Anaesth 1971;43:932-9. 51. El–Naggar M, Keh E, Stemmers A, Collins VJ. Jet ventilation for mycrolaryngoscopic procedures: a further simplified technique. Middle East J Anaesthesiol 1974;53:797-4 52. Poling HE, Wolfson B, Sikers ES. A technique of ventilation during laryngoscopy and bronchoscopy. Br J Anaesth 1975;47:382-4. 53. Spoerel WE, Greenway RE. Technique of ventilation during endolaryngeal surgery under general anaesthesia. Can Anaesth Soc J 1973;20:369-77. 54. Benjamin B, Gronow D. A New Tube for Microlaryngeal Surgery. Anaesth Intens Care 1979;7:258-63. 55. Carden E, Crutchfield W. Anaesthesia for microsurgery of the larynx (A new method). Can Anaesth Soc J 1973;20:378-89. 56. Norton ML, De Vos P. New endotracheal tube for laser surgery of the larynx of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978;87:554-7. 57. Neuman GG, Asher AS, Stern SB, Wening BL, Morgan QL. High frequency jet ventilation for tracheal resection in a child. Anaesth Analg 1984;63:1039-1040. 58. Jacoby JJ, Hamelberg W, Ziegler CH. Transtracheal resuscitation. JAMA 1956;162:625-8. 59. Heijman K, Heijman L, Jonzon A, Sedin G, Sjostrand U, Widman B. High frequency positive pressure ventilation during anaesthesia and routine surgery in man. Acta Anaesthesiol Scand 1972;16:176-87. 60. Smith RB, Babinski M, Petruscak J. A method for ventilating patients during laryngoscopy. Laryngoscope 1974;84:553-9. 61. Klain M.,Smith B. High frequency percutaneous trastracheal jet ventilation. Crit Care Med 1977;5(6):280-7. 62. Smith BR, Klain M, Babinski M. Limits of High frequency Percutaneous Transtracheal jet Ventilation Using a Fluidic Logic Contrioled ventilator. Canad Anaesth Soc J 1980;27(4):351-5. 169 63. Sjöstrand U. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV): a review. Crit Care Med 1978;8(6):345-364. 64. Chang HK. Mechanisms of gas transport during ventilation by high-frequency oscillation. J Appl Physiol Respirat Environ Exercise Physiol 1984;56:553-63. 65. Aloy A, Schachner M, Spiss CK. Tube-free translaryngeal superposed jet ventilation. Anaesthetist 1990;39:493-8. 66. Grasl CM, Donner A, Schragl E, Aloy A. Tubeless Laryngotracheal Surgery in Infants and Children via Jet Ventilation Laryngoscope. Laryngoscope 1997;107:277-81. 67. Williams A, Patel A, Ferguson C. High frequency jet ventilation throught the laryngeal mask airway in a critical obstructed airway. Anaesthesia 2008;63:1369-71 68. Mandel JE, Perry I. Use of high-frequency jet ventilation for respiratory during coronary artery CT angiography. J Clin Anesth 2009;21(8):599-601. 69. Misiolek H, Knapik P. Comparison of double-lung jet ventilation and one lung ventilation for thoracotomy. Eur J Anaesthesiol 2008; 25(1): 15-21. 70. Buise M, Bommel J. Two-Lung High-Frequency Jet Ventilation as an Ventilation Technique During Transthoracic Esophagectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23(4):509-12. 71. Canty DJ, Dhara SS. Hifh frequency jet ventilation through a supraglottic airway device: a case serious of patients undergoing extra-corporal shock wave lithotripsy. Anaesthesia 2009;64:1295-9. 72. Gilbey P, Kukuev Y, Samet A, Talmon Y, Ivry S. The quality of the surgical field during functional endoscopic sinus surgery - The effect of the mode of ventilation: A randomized, prospective, double-blind study. Laryngoscope 2009;119:2449-53. 73. Baer GA. Joint Papers on Jet Ventilation 2011. available http://tampub.uta.fi/tulos.php?tiedot=428, 74. Standiford TJ, Morganroth ML. High-frequency ventilation. Chest 1989;96:1380. 170 75. Chan KP, Stewart TE. Clinical use of high-frequency oscillatory ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2005;33:170-4. 76. Wide J. Control of breathing by arteficial mrthods. In: Colins VJ. Priciples of Anesthesiology 3 rd Edition. ed. Lea&Febinger Philadelphia;1993: p.646-50. 77. Gioja FR, Rogers MC.High frequency ventilation of the lung.In: Atcinson RS, Adams AP, eds. Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia, vol 15. Edinburgh: Churcil Liningstone,1985;63-8. 78. Ravussin P, Freeman J. A new transtracheal catheter for ventilation and resuscitation. Can Anaesth Soc J 1985;32:60-4. 79. Takahashi H, Takezawa J, Nishijima MK, Shindoh Y, Kim SY, Taenaka N, Shimada Y, Yoshiya I. Effects of driving pressure and respiratory rate on airway pressure and PaCO2 in rabbits during high-frequency jet ventilation. Crit Care Med 1985;13:728-32. 80. Aloy A, Schragl E. Jet-Ventilation. Technische Grundlagen und klinische Anwendungen. Wien NewYork: Springer, 1995. 81. Young JD. Gas movement during jet ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33 : 727-34. 82. Myles PS, Evans AB, Madder H, Weeks AM. Dynamic hyperinflation: comparison of jet ventilation versus conventional ventilation in patients with severe end-stage obstructive lung disease. Anaesth Intens Care 1997;25:471-5. 83. Biro P, Schmid S. Anesthesia and high frequency jet ventilation (HFJV) for surgical interventions on the larynx and trachea. HNO 1997;45:43-52. 84. Ihra G, Tsai C, Kimberger O. Intrinsic PEEP at various frequencies of supraglottic jet ventilation in a model of dynamic upper airway obstruction. Anesth Analg 2010;111:703-6. 85. Ihra G. High-frequency jet ventilation in the presence of airway stenosis leads to inadvertent high PEEP levels. Ped Anesth 2008;18:905-6. 86. Bass A, Gentile M, Heinz J, Craig D, Hamel D, Cheifetz I. Setting positive end- expiratory pressure diring jet ventilation to replicate the mean airway pressure of oscillatory ventilation. Respir Care 2007;52:50-5. 171 87. Unzueta C, Cases I, Merten A, Manuel J, Landeira V. Endobronchial high- frequency jet ventilation for endobronchial laser surgery: An alternative approach. Anaesth Analg 2003;96:298-300. 88. Baraka A, Siddik S, Taha S, Jalbout M, Massouh F. Low frequency jet ventilation for stent insertion in a patient with tracheal stenosis. Can J Anaesth 2001;48:701-4. 89. Biro P, Layer M, Becher HD, Herth F, Wiedemann K, Seifert B, Spahn R. Influence of airway-occluding instruments on airway pressure during jet ventilation for rigid bronchoscopy. Br J Anaesth 2000;85(3):462-5. 90. Frietsch T, Krafft P, Becher D, Buelzebruck H, Wiedemann K. Intermittent capnography during high-frequency jet ventilation for prolonged rigid bronchoscopy. Acta Anaesthesiol Scand);2000;44(4):391-7. 91. Simon M, Gottschall M, Gugel M, Monr S, Klain U. Comparation of transcutaneous and andtidal CO2-monitoring for rigid bronchoscopy during high-frequency jet ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:861-7. 92. Guyton AC, Hall JE.editors. Medicinska fiziologija.11th ed. Beograd-Savremena administracija;2008. 93. SinĊelić PR. Posebni oblici razmene gasova.U: SinĊelić R. urednik. Mehaniĉka ventilacija pluća. ed. Beograd-Medicinska knjiga-Medicinske komunikacije;1998.p.337-41. 94. Slutsky AS. High-frequency ventilation. Intensive Care Medicine 1991;17:375- 6. 95. Slutsky AS, Drazen JM. Ventilation with small tidal volumes. N Engl J Med 2002;347:631-7. 96. Aloy A, Schachner M, Spiss C, Cancura W. Tubuslose translaryngeale superponierte Jet-Ventilation. Anaesthesist 1990;39:493-8. 97. Scherer PW, Muller WJ, Raub JB, Haselton FR. Convective mixing mechanisms in high frequency intermittent jet ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33(90):58-64. 98. Guenard H, Cros AM, Boundey C. Variations in flow and intraalveolar pressure during jet ventilation: theoretical and experimental analysis. Resp Physiol 1989;75:235-45 172 99. Meissner K, Iber T, Roesner JP, Mutz C, Wagner HE, Layher C et al. Succesful Trabstracheal Lung Ventilation Using a Manual Respiration Valve. Anaesthesiology 2008;109:251-9. 100. Jones MJ, Mottram SD, Lin ES, Smith G. Measurement of entrainment ratio during high frequency jet ventilation. Br J Anaesth 1990;65:197-203. 101. Ihra G, Aloy A. On the use of Venturi's principle to describe entrainment during jet ventilation. J Clin Anesth 2000;12:417-9. 102. Spackman RS, Kellow N, White SA, Seed PT, Feneck RO. High frequency jet ventilation and gas trapping. Br J Anaesth 1999;83(5):708-14. 103. Ihra G, Kolev N, Zaker D, Kepka A, Schabering C, Aloy A. Transesophageal echocardiographic assessment of right heart hemodynamics during high- frequency jet ventilation. J Clin Anesth 1999;11:32-8. 104. Chiaranda M, Rubini A, Fiore G, Giron G, Carlon GC. Hemodynamic effects of continuous positive pressure ventilation and high-frequency jet ventilation with positive positive end-expiratory pressure in normal dogs. Crit Care Med 1984;12:750-4. 105. Weiner JH, Chaiburrn RL, Carlo WA. Ventilatory and hemodynamic effects of high-frequency jet ventilation following cardiac surgery. Respir Care 1987;32(5):332-8. 106. Dias NH, Martins RH, Braz JR, Carvalho LR. Larynx and cervical trachea in humidification and heating of inhaled gases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:411-5. 107. Doyle HJ, Napolitano AE, Lippmann HR. Different humidification systems for high-frequency jetventilation.Crit Care Med 1984;12:815-9. 108. Chatburn RL, McClellan LD. A heat and humidification system for high frequency jet ventilation. Respir Care 1982;27:1386-91. 109. Sottiaux TM. Consequences of under- and over-humidification. Respir Care Clin N Am 2006;12:233-52. 110. Williams RB. The effects of excessive humidity. Respir Care Clin N Am 1998;4:215-28. 111. Kraincuk P, Kepka A, Ihra G, Schabernig C, Aloy A. A new prototype of an electronic jet ventilator and its humidification system. Crit Care 1999;3:101-10. 173 112. Mihm FG, Feeley TW, Rodarte A. Monitoring end-tidal carbon dioxide tensions with high-frequency jet ventilation in dogs with normal lungs. Crit Care Med 1984;12(3):180-2. 113. Rohling R, Biro P. Clinical investigation of a new combined pulse oximetry and carbon dioxide tension sensor in adult anaesthesia. J Clin Monito Comp 1999;15:23-7. 114. Kil KH, Kim OW, Choi SH, Nam YT. Monitoring of PETCO2 during high- frequency jet ventilation for laryngomicroskopy. Yonsei Med J 2002;43:20-4. 115. Klein U, Karzai W, Gottschall R,Gugel M, Bartel M. Respiratory Gas Monitoring During High-Frequency Jet Ventilation for Tracheal Resection Using a Double-Lumen Jet Catheter. Anesth Analg 1999;88:224-6 116. Gottschalk A, Mirza N, Weinstein G, Edwards WM. Capnograhy During Jet Ventilation for Laryngoscopy. Anesth Analg 1997;85:155-9. 117. Ng A, William C, Russell F, Nicholas H, Thompson J. Comparing methods of administering high-frequency jet ventilation in a model of laryngotracheal stenosis. Anaesth Analg 2002;95:764-9. 118. Schmidt G, Bischoff P, Standl T, Hellstern A, Teuber O, Schulte, Esch J. Comparative evaluation of the Datex-Ohmeda S/5 Entropy module and the Bispectral Index(R) monitor during propofol-remifentnil anesthesia. Anesthesiology 2004;101:1283-90. 119. Vanluchene A, Struys M, Heyse B, Mprtier E. Spectral entropy measurement of patient responsiveness during propofol and remifentanil. A comparison with the bispectral index. Brit J Anaesth 2004; 93: 645-54. 120. Paloheimo M, Sahanne S, Uutela K. Autonomic nervous system state: the effect of general anaesthesia and bilateral tonsillectomy after unilateral infiltration of lidocaine. Brit J Anaesth 2010;104:587-9. 121. Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of the difficult airway. Anesthesiology 1998;769-78. 122. Misiolek H, Knapik P. Comparison of double-lung jet ventilation and one lung ventilation for thoracotomy. European Journal of Anaesthesiology 2008;25(1):15-21. 174 123. Buise M, Van Bommel J, Van Genderen M, Tilanus H, van Zundert A, Gommers D. Two-Lung High-Frequency Jet Ventilation as an Alternative Ventilation Technique During Transthoracic Esophagectomy. JCardiothorac Vasc Anesth) 2009;23(4):509-12 124. Ihra G, Hieber C, Adel S, Kashanipour A, Aloy A. Tubeless high-frequency jet ventilation for laryngotracheal laser surgery in pediatric anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand) 2000;(44):457-60. 125. Lee JK, Yoon TM, Oh SE, Lim SC. Treatment of exudative tracheitis with acute airway obstruction under jet ventilation. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:606-7. 126. Shvero J, Koren R, Stern Y, Segal K, Feinmesser R, Hadar T. Laser posterior ventriculocordectomy with partial arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal fold immobility. J Laryngol Otol 2003;117:540-3. 127. Lichtenberger G. Reversible lateralization of the paralyzed vocal cord without tracheostomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:21-6. 128. Jori J, Rovo L, Czigner J. Vocal cord laterofixation as early treatment for acute bilateral abductor paralysis after thyroid surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;255: 375–8. 129. Satoh M, Hirabayashi Z, seo N. Spontaneous breathing combined with high frequency with high frequency ventilation during bronchoscopy resection of a large tracheal tumor. Br J Anaesth 2002;89(4):641-3. 130. Ihra GC, Tsai CJ, Kimberger O. Brief reports: intrinsic positive end- expiratory pressure at various frequencies of supraglottic jet ventilation in a model of dynamic upper airway obstruction. Anesth Analg 2010;111(3):703-6. 131. Ihra GC, Heid A, Pernerstorfer T. Airway stenosis-related increase of pulmonary pressure during high-frequency jet ventilation depends on injector's position. Anesth Analg 2009;109(2):461-5. 132. Ihra GC. High-frequency jet ventilation in the presence of airway stenosis leads to inadvertent high PEEP levels. Paediatr Anaesth. 2008;18(9):905-6; 133. Mausser G, Schellauf A, Scherubl M, Arrer A, Scwarz G. Experimental model of laryngotracheal stenosis in infants: effects of different high-frequency 175 jet ventilation patterns on pulmonary parameters. Paediatr Anaesth 2011;21:894- 9. 134. Henderson JJ, Popat MT, LattoIP, Pearce AC. Difficult Airway Society quidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004;59:675-94. 135. Ross-Anderson DJ, Ferguson, Patel A. Transtracheal jet ventilation in 50 patients with severe airway compromise and stridor. Br J Anaesth 2011;106(1):140-4. 136. Bouldi M, Bearfield P. Techniques for emergency ventilation through a needle cricithyroidotomy. Anaesthesia 2008;63:535-9 137. Bolton F. Emergency jet ventilation in children. Paediatr Anaesth 2009;19:425-7. 138. Hamaekers A, Borg P, Enk D. The importance of flow and pressure release in emergency ventilation devices. Pediatr Anaesth 2009;19:452-7. 139. Gulleth Y. TTJV as an option in airway management in head and neck surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131(10):886-90. 140. Ihra GC. Considering the measurement of pressures generated during jet ventilation. Paediatr Anaesth. 2009;19(9): 924. 141. Braverman I, Sichel JY, Halimi P. Complication of jet ventilation during microlaryngeal surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:624-7. 142. Khan I, Shakeel M, Nagaraja R, Ram B, Thomas AD. A Hunsaker Mon-Jet tube trapped in the larynx. J Laryngol Otol 2011;125:1204-5. 143. Roh JL, Lee YW. Prediction difficult laryngeal exposure in patients undergoing microlaryngosurgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:614-20. 144. Kikkawa YS, Tsunoda K, NiimiS. Prediction and surgical management of difficult laryngoscopy. Laryngoscope 2004;114:76-8. 145. Zeitels SM, Vaughan CW. External counterpressure and internal distention for optimal laryngoscopic exposure of the anterior glottal commisure. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:669-75. 146. Satoh M, Hirabayashi Y, Seo N. Spontaneous breathing combined with high frequency ventilation during bronchoscopic resection of a large tracheal tumor. Br J Anaesth) 2002;89(4):641-3. 176 147. Poulin V, Vaillancourt R, Somma J, Gagne N, Bussieres JS. High frequency ventilation combined with spontaneous breathing during bronchopleural fistula repair: a case report. Can J Anaesth 2009;56:52-6. 148. Ihra G, Heid A, Pernerstorfer T. Airway stenosis-related increase of pulmonary pressure during high-freqency jet ventilation depends on injectors position. Anesth Analg 2009;109(2):461-5. 149. Leiter R, Aliverti A, Priori R, Staun P, Lo Mauro A, Larsson A, Frykholm P. Comparison of superimposed high-frequency jet ventilation with conventional ventilation for laryngeal surgery. Br J Anaesth 2012;108(4):690-97. 150. Aloy A, Donner E, Lanzenberger E, Kashanipour A. Low-frequency and high-frequency jet ventilation technique basics and special consideratios for clinical applicatio in variouseas. Acta Anaesthesiol Scand 1996;109:147-9. 151. Baer GA. Laryngeal muscle recovery after suxamethonium. Detection during intratracheal jet ventilation by pressure curve monitoring. Anaesthesia 1984;39:143-6. 152. Biro P, Spahn DR, Pfammatter T. High-frequency jet ventilation for minimizing greathing-related liver motion during percutaneous radiofrequency oblation of multiple hepatic tumoris. Br J Anaesth 2009;102:650-3. 153. Friedrich G, Kiesler K, Gugatschka M. Curved rigid laryngoscope: missing link between direct suspension laryngoscopy and indirect techniques? Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(10):1583-8. 154. Hochman II, Zeiteles SM, Healton JT. Analysis of the forces and position required for direct laryngoscopic exposure of the anterior vocal folds . Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:715-24 155. Kawaida M, Fukudu H, Kohno N. Video-assisted eigid endoscopic laryngosurgery: application to cases with laryngeal exposure. J Voice 2001;15:305-12. 156. Zeitels SM. Universal modular glottiscope system: evolution of a century of design and technique for direct laryngoscope. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(179):1-24. 157. Roh JL, Lee YW. Prediction difficult laryngeal exposure in patients undergoing microlaryngosurgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:614-20. 177 158. Pinar E, Calli C, Oncel S, Selek B, Tatar B. Preoperative clinical prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:699-703. 159. Hsiung MW, Pai L, Kang BH, Wang BL, Wong CS, Wang HW. Clinical predictors of difficult laryngeal exposure. Laryngoscope 2004;114:358-63. 160. Friedman M, Tanyeri H, La Rose M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S, Caldarelli D. Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1999;109:1901-07. 161. Arne J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, Ariès J. Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 1998;80:140– 6. 162. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P et al. The unanticipated difficult airway with recommendation for management. Can J Anaesth 1998;45:757-6. 163. Karkouti K. Rose DK, Wigglesworth D, Cohen MM. Predicting difficult intubation: a multivariable analysis. Can J Anaesth 2000;47:730–9. 164. Cattano D, Panicucci E, Paolicchi A, Forfori F, Giunta F, Hagberg C. Risk factors assessment of the difficult airway: an Italian survey of 1956 patients. Anesth Analg 2004;99:1774–9. 165. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105–11. 166. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients:a meta-analysis of bed-side screening test performance. Anesthesiology 2005;103:429-37. 167. Kikkawa YS, Tsunoda K, Niimi S. Prediction and surgical management of difficult laryngoscopy. Laryngoscope 2004;114:776-8. 168. Zeitels SM, Vaughan CW. External counterpressure and internal distention for optimal laryngoscopic exposure of the anterior glottal commisure. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:669-75. 169. Vaughan CW. Vocal fold exposure in phonosurgery. J Voice 1993;7:189-94. 178 170. Weed DT, Courey MS, Ossof RH. Microlaryngoscopy in the difficult surgical exposure: a new microlaryngoscope. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:247-52. 171. Jacobsen J, Jensen E, Waldau T, Poulsen TD. Preoperative evaluation of intubation conditions in patients scheduled for elective surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:421-4. 172. Garcia-Guiral M, Garcia-Amigueti F, Ortells-Polo MA, Muinos-Haro P, Gallego-Gomzales J, Carral-Olondrias J. Relationship between laryngoscopy degree and intubation difficulty. Rev Esp Anaesthesiol Reanim 1997;44(3):93-7. 173. Kalezić N, Palibrk I, Nešković V, Grković S, Subotić D, Ugrinović Đ. Oteţana intubacija kod bolesnika sa tireomegalijom. U: Kalezić N. urednik. Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboliĉkih poremećaja. Beograd: Medicinski fakultet; 2009.p.127-49. 174. Brimacombe JR, Berry AM, White PF. The laryngeal mask airway: limitations and controversies. Int Anesthesiol Clin 1998;36:155-82. 175. Mallampati SR. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can Anaesth Soc J 1983;30:316–7. 176. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu PL. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation:a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32:429–34. 177. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;42:487–90. 178. Eberhart LH, Arndt C, Cierpka T, Schwanekamp J, Wulf H, Putzke C. The reliability and validity of the upper lip bite test compared with the Mallampati classification to predict difficult laryngoscopy: an external prospective evaluation. Anesth Analg 2005; 101:284–9. 179. Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg 2006;102:1867–78. 180. Krantz M, Ponlos J, Chaouki K, Adomek P. The laryngeal lift: A method to facilitate endotracheal intubation. J Clin Anesth 1993;5:297-301 179 181. Lundstrøm HL, Vester-Andersen M, Møller AM, Charuluxananan S, L'Hermite S and Wetterslev J. Poor prognostic value of the modified Mallampati score: a meta-analysis involving 177 088 patients. Br J Anaesth 2011;107(5):659-67. 182. Mashour GA, Kheterpal S, Vanaharam V, Shanks A, Wang LY, Sandberg WS, Tremper KK. The extended Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly obese. Anesth Analg 2008;107:1919–23. 183. Bindra A, Prabhakar H, Singh GP, Ali Z, Singhal V. Is the modified Mallampati test performed in supine position a reliable predictor of difficult tracheal intubation? J Anesth 2010;24:482–5. 184. Tham EJ, Gildersleve CD, Sanders LD, Mapleson WW, Vaughan RS. Effects of posture, phonation and observer on Mallampati classification. Br J Anaesth 1992;68:32–8. 185. Singhal V, Sharma M, Prabhakar H, Ali Z, Singh GP. Effect o posture on mouth opening and modified Mallampati classification for airway assessment. J Anesth 2009;23:463–5. 186. Murphy FM, Walls RM. Identification of the difficult and Failed Airway. In Walls RM, Murphy FM editors. Manuel of Emergency Airway Management. ed. Philadelphia: Lippincott; Williams&Wilkins;2008:87-91. 187. Butler P, Ahare S. Prediction of difficult laryngoscopy: an assessment of the thyreomental distance and Mallampati predictive test. Anaesth Intesive Care 1992;20:139-42. 188. Sahin SH, Yılmaz A, Gunday I, Kargim M, Sut N, Tashinalp O, Ulucam E. Using temporomandibular joint mobility to predict difficult tracheal intubation. Journal of Anesthesia, 2011; 25:457-61 189. Turkan S, Ates Y, Cuhruk H, Tekderm I. Should we reevaluate the variables for predicting the difficult airway in anesthesiology? Anesth Analg 2002;94(5):1340-4. 190. Frerk CM. Predictive difficult intubation. Anaesthesia 1991;46:1005-8. 191. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:1229–36. 180 192. Hsiu Chin, C, Tzu-Lang W. Large Hypopharyngeal tongue: A shared anatomical abnormality for difficult mask ventilation, difficult intubation and obstructive sleep apnea? Anaesthesiology 2001;94:936-7. 193. Olsen GT, Moreano EH, Arcuri MR, Hoffman HT. Dental protection during rigid endoscopy. Laryngoscope. 1995;105:662-3. 194. El-Orbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and Neck Position for Direct Laryngoscopy. Anesth Analg 2011;113(1):103-9. 195. Adnet F, Baillard C, Borron SW, Denantes C, Lefebvre L, Galinski M, Martinez C, Cupa M, Lapostolle F. Randomized study comparing the "sniffing position" with simple head extension for laryngoscopic view in elective surgery patients. Anesthesiology 2001;95(4):836-41. 196. Finucane MM. National, regional, and global trends in body mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9 million participants. Lancet 2011;377:557-67. 197. Busetto L, Calo E, Mazza M, De Stefano F, Costa G, Negrin V, Enzi G.. Upper airway size is related to obesity and body fat distribution on women. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(4):559-63. 198. Mashour GA, Kheterpal S, Vanaharam V, Shanks A, Wang LY, Sandberg WS, Tremper KK. The extended Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly obese. Anesth Analg 2008;107:1919–23. 199. Levi R, Segal D, Ziser A. Predicting difficult airway using the intubation difficulty scale: a study comparing obese and non-obese patients. J Clin Anesth 2009;21:264-7. 200. Gonzalez H, Minville V, Delanue K. The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patient. Anesth Analg 2008;106:1132-6. 201. Juvin P, Lavaut E, Dupont H. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anaesth Analg 2003;97:595-600. 181 202. Abad H, Ajalloueyan M, Jalali A. Impact of body mass index (BMI) on ventilation during low-frequency jet ventilati. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136(3):477-80. 182 VIII BIOGRAFIJA DOKTORANTA Mr sci Dušanka N. Janjević - RoĊena je 02. 07. 1956. godine u Kuli. - Osnovnu školu i Gimnaziju „Svetozar Marković“ završila u Novom Sadu. - Diplomirala na 1982. godine na Medicinskom fakultetu, Univerziteta u Novom Sadu - Kao lekar opšte prakse, ĉetiri godine radila u ambulantama u Svetozaru Miletiću, Stanišiću. - Specijalistiĉki ispit iz anesteziologije sa reanimatologijom poloţila 01.02.1991. godine. - Kao anesteziolog radi na Klinici za bolesti uva grla i nosa u Novom Sadu, na mestu šefa Sluţbe za anestiziju se nalazi od 1994. godine. - Magistrirala je 1998. godine, na temu „Endotrahealna intubacija u korelaciji kliniĉko anatomskih struktura orofarinksa i otvora glotisa“ na Medicinskom fakultetu, Univerziteta u Novom Sadu. - Izrada doktorske disertacije odobrena je 01. 07. 2010. godine na Medicinskom fakultetu, Univerziteta u Beogradu pod nazivom „Procena efikasnosti kombinovane primene visokofrekventne ventilacije mlazom i kontrolisane mehaniĉke ventilacije u mikrolaringealnoj hirurgiji“. Mentor doktorske disertacije je prof. dr Nevena Kalezić. - U okviru svoga rada u anesteziologiji, iskazuje posebno ineresovanje na polju predviĊanja i uspostavljanja problematiĉnog disajnog puta, kao i korišćenje savremene opremu u rešavanju istog, kod dece i odraslih bolesnika. - Organizuje edukativne kurseve „Problematiĉan disajni put“ na Medicinskom fakultetu u Novom Sadu od 2007. godine pod pokroviteljstvom Evropskog udruţenja za disajni put (EAMS) i nauĉnog komiteta–Difficult Airway management, Evropskog udruţenja anesteziologa (ESA). - Od 2005. godine je ĉlan Izvršnog odbora EAMS (www.eams.eu.org), od 01.06.2012. godine izabrana je za asistent-sekretara EAMS. 183 - Od 2009. godine ima status tutora i predavaĉa za hiruršku krikotiroidotomiju na Evropskim kongresima anesteziologa. - Po preporuci EAMS bila je predavaĉ po pozivu i instruktor u Makedoniji, Rumuniji, Albaniji, Hrvatskoj i Srbiji. - Posebno interesovanje iskazuje za primenu dţet ventilacije u kliniĉkoj praksi, pri ĉemu je bila na struĉnom usavršavanju u Beĉu, Hajdelbergu, Londonu, Tampereu (Finska); predavaĉ po pozivu na poslednjem najvećem skupu o dţet ventilaciji, odrţanom u Beĉu, 2012. godine. - Aktivno uĉestvuje u promovisanju dţet ventilacije, u radu Borda, Evropskog udruţenja za dţet ventilaciju (EJVS), ĉiji je ujedno i ĉlan od 2004. godine. - Autor i koautor u 20 radova, kao i jednog poglavlja u udţbeniku za anesteziologiju i reanimatologiju.