UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Snežana S. Babac ZNAČAJ RAZLIČITIH TERAPIJSKIH POSTUPAKA U LEČENJU I POJAVI RECIDIVA BENIGNOG PAROKSIZMALNOG POZICIONOG VERTIGA doktorska disertacija Beograd, 2013. UNIVERSITY OF BELGRADE SCHOOL OF MEDICINE Snežana S. Babac IMPORTANCE OF DIFFERENT THERAPEUTIC PROCEDURES IN THE TREATMENT AND RECCURENCE OF BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO Doctoral Dissertation Belgrade, 2013 Mentor: Prof. dr Dragoslava ðerić Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Članovi komisije: Prof. dr Mile Štrbac Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Doc. dr Milan Jovanović Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Prof. dr Zoran Ivanković redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu Datum odbrane: Iskreno zahvaljujem mom voditelju i mentoru prof. dr. Dragoslavi ðerić, na uvoñenju u naučni rad i podršci koju mi je pružala svojim znanjem i iskustvom. Prof. dr Zoranu Ivankoviću, čija mi je prijateljska i stručna pomoć bila od velike koristi. Ova disertacija je rezultat timskog rada u poslednje četiri godine. Tokom njene izrade imala sam veliku pomoć i podršku zaposlenih u Odseku za audiovestibulologiju, Klinike za otorinolaringologiju KBC “Zvezdara”. Njihov je doprinos u tehničkom smislu znatno doprineo izradi ove disertacije. Doktorsku disertaciju posvećujem porodici Dušanu, Nini, Aleksandru i mojim divnim roditeljima. Njihovo strpljenje, razumevanje i ljubav su mi dragoceni. ZNAČAJ RAZLIČITIH TERAPIJSKIH POSTUPAKA U LEČENJU I POJAVI RECIDIVA BENIGNOG PAROKSIZMALNOG POZICIONOG VERTIGA REZIME Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo (BPPV) je sindrom koji se manifestuje iznenadnim kratkotrajnim napadima vrtoglavice koji su provocirani odreñenim položajem glave. U poslednje dve decenije prošlog veka uvoñenjem u kliničku praksu novih repozicionih terapijskih manevara, došlo je do značajnog napredka u lečenju ove grupe pacijenata. Kao deo terapijskog protokola pacijentima sa PC-BPPV- om su savetovane odreñene postmanevarske instrukcije. Primena postmanevarskih instrukcija bi po završetku manevra trebala da spreči vraćanje otokonija iz utrikulusa nazad u polukružne kanale. U novije vreme u literaturi su se pojavile kontroverze oko neophodnosti primene postmanevarskih instrukcija. Prilikom lečenja PC-BPPV-a zapažena je pojava sekundarnog nistagmusa koji je nazvan oslobañajući (ortotropni), a pojavljuje se u trećem položaju Epley-evog i u drugom položaju Semont-ovog manevra. Po mišljenju pojedinih autora, njegova pojava predstavlja pozitivan prognostički faktor za efikasnost tretmana. Kod odreñenog broja pacijenata izostaje uspeh u lečenju ili se pojavljuju recidivi u vrlo kratkom periodu nakon izlečenja. Potencijalni faktori rizika odgovorni za lošije rezultate lečenja različitih oblika BPPV- a i pojavu recidiva, još uvek su predmet debate. Ciljevi ove disertacije su da se ispita uticaj postmanevarskih instrukcija na ishod lečenja i pojavu recidiva PC-BPPV-a kod pacijenata tretiranih modifikovanim Epley-evim i pacijenata tretiranih Semont-ovim manevrom, utvrdi postojanje korelacije izmedju pojave oslobañajućeg nistagmusa i ishoda modifikovanog Epley- evog ili Semont-ovog manevra i utvrde potencijalni faktori rizika značajni za pojavu loših rezulta lečenja i nastajanje recidiva BPPV-a. Četvorogodišnja kohortna studija sa prospektivnim pristupom obuhvatila je 400 pacijenata sa BPPV-om, koji predhodno nisu lečeni nekim od terapijskih manevara zbog vrtoglavice. BPPV zadnjeg polukružnog kanala bio je prisutan kod 344, BPPV horizontalnog polukružnog kanala kod 49 i BPPV gornjeg polukružnog kanala kod 7 pacijenata. Svi pacijenti su lečeni jednom nedeljno, samo po jednim, repozicionim manevrom u skladu sa zahvaćenim kanalom, odsnosno zahvaćenom stranom. Kontrolni Dix-Hallpike-ov ili roll test izvoñeni su na 7 dana. Konverzija pozitivnog u negativni Dix-Hallpike-ov ili roll test nakon izoñenja 4 manevra smatrana je terapijskim uspehom. Svi pacijenti sa PC-BPPV-om u prvih godinu dana istraživanja (87) bili su lečeni modifikovanim Epley-evim manevrom sa postmanevarskim intrukcijama a u drugoj godini Semont-ovim manevrom (84) takoñe uz primenu istih postmanevarskih instrukcija. Nasuprot tome, u trećoj godini primenjivan je modifikovani Epley-ev manevar (82 pacijenta) a u četvrtoj Semont-ov (89 pacijenata), oba manevra bez postmanevarskih instrukcija. Barbecue manevar primenjivan je u lečenju kanalolitijaze HC-BPPV-a dok je kod najreñeg oblika AC- BPPV-a primenjivan je Kim-ov manevar. Po izlečenju svi pacijenti su praćeni na tri, šest i dvanaest meseci sa ciljem utvrñivanja učestalosti pojave recidiva. Kod pacijenata lečenih Epley-evim manevrom, odnos izlečenih u podgrupama sa i bez postmanevarskih instrukcija bio je 90,8% prema 93,9%. U grupi pacijenata lečenih Semont-ovim manevrom sa postmanevarskim intrukcijama izlečeno je 96,4% ispitanika, dok je u grupi bez postmanevarskih isntrukcija izlečeno 96,6%.Rezultati naše studije se slažu sa sa novijim podacima iz literature i potvrñuju da postmanevarske instrukcije nemaju uticaj na ishod lečenja PC-BPPV-a modifikovanim Epley-evim i Semont-ovim manevrima. Prećenjem tokom perioda od godinu dana kod pacijenata lečenih Epley-evim manevrom sa postmanevarskim intrukcijama recidivi su zapaženi u 19,5% slučajeva a u podgrupi bez postmanevarskih istrukcija kod 12,2%. Slični rezultati su zapaženi i u grupi pacijenata lečnih Semont-ovim manevrom sa i bez postmenevarskih intrukcija, nakon praćenja od godinu dana. Procenat recidiva u podgrupi sa postmanevarskim instrukcijama je bio 16,7% (14/84) dok je u podgrupi bez postmanevarskih instrukcija iznosio 13,5% (12/89). Uočene razlike izmeñu ispitivanih podgrupa nisu pokazale statističku značajnost, što je potvrdilo hipotezu da postmanevarske instrukcije nemaju uticaj na pojavu recidiva PC-BPPV-a kod pacijenata lečenih modifikvanim Epley-evim i kod pacijenata lečenih Semont-ovim manevrom. Komplikacije (mučnina sa povraćanjem, koverzija u AC- BPPV, konverzija u HC-BPPV) su u malom broju registrovane nakon lečenja modifikovanim Epley-evim manevrom (3,6 %), kod dva (1,2%) pacijenta iz podgrupe sa instrukcijama i četiri (2,4%) pacijenta iz podgrupe bez instrukcija. U Semont grupi komplikacije (2-vegetativnii simptomimi,2- konverizji u HC-BPPV) su se pojavile kod četiri pacijenta (2,4%), po dva iz svake podgrupe (po 1,2%). Učestalost pojavljivanja komplikacija je bila približno jednaka u obe podgrupe. Oslobañajući nistagmus je pri lečenju modifikovanim Epley-evim manevrom bio prisutan kod 63,5% izlečenih i kod 67,8% neizlečenih pacijenata. Pri izvoñenju Semont-ovog manevra, oslobañajući nistagmus je zapažen kod 98,3% izlečenih i 10,2% neizlečenih pacijenata. Dobijeni rezultati ukazuju da oslobañajući nistagmus kod modifikovnaog Epley-evog manevranije nije pokazao korelaciju sa uspešnim ishodom lečenja te ne može biti smatran prediktorom izlečenja, nasuprot snažnoj povezanosti pojave oslobañajućeg nistagmusa i uspešnog ishoda lečenja Semont- ovim manevrom. Faktori rizika značajni za pojavu loših rezultata lečenja bili su starosna dob preko 50 god., prisustvo osteoporoze, sekundarni BPPV, trauma glave i atipična lokalizacija otokonija u gornji polukružni kanal. Potencijalni faktori rizika koji bi mogli uticati na pojavu recidiva BPPV-a, nisu sasvim razjašnjeni. KLJUČNE REČI: Vertigo, benigni paroksizmalni pozicioni vertigo, lečenje, faktori rizika, recidivi NAUČNA OBLAST: Otorinolaringologija UŽA OBLAST: Audiologija IMPORTANCE OF DIFFERENT THERAPEUTIC PROCEDURES IN THE TREATMENT AND RECCURENCE OF BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO SUMMARY Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is a syndrome that is manifested by sudden brief attacks of vertigo that are provoked by certain head positions. In last two decades of last century since the introduction into clinical practice of new repositioning therapeutic maneuvers, there has been significant progress in the treatment of these patients. As part of the treatment protocol, to patients with PC- BPPV, are advised postmaneuver instructions. Application of postmaneuver instructions at the end of the maneuver was suppose to prevent the return of otoconia from utricle back into the semicircular canals. In recently, controversy appeared in the literature over the necessity of application of postmaneuver instructions. During the treatment of PC-BPPV, liberating (orthotropic), secondary nystagmus was noticed, and it appeared in the third position of Epley maneuver and in the second position of Semont maneuver. According to the some authors, its appearance is a positive prognostic factor for treatment efficacy. In a number of patients there is a lacking of success in the treatment of the disease or there are relapses in a very short period of time after recovery. Potential risk factors responsible for the poor results of the treatment of various forms of BPPV and relapses are still subject to debate. The aims of this study were to evaluate the effect of postmaneuver instructions on treatment outcome and recurrence of PC-BPPV in patients treated with the modified Epley maneuver and patients treated with Semont maneuver, investigate the existence of a correlation between the liberating nystagmus and outcome of modified Epley or Semont maneuver and to identify potential risk factors that can lead to the treatment failure and recurrence of BPPV. Four-year, prospective cohort study included 400 patients with BPPV, which were previously not treated with any of therapeutic maneuvers for vertigo. BPPV of the posterior semicircular canal was present in 344 patients, BPPV of the horizontal semicircular canal in 49 and BPPV of the anterior semicircular canal in 7. All patients were treated once a week, with only one repositioning maneuver in accordance with the affected canal and the affected side. Control Dix-Hallpike test or roll test was performed every 7 days. Conversion of positive into a negative Dix-Hallpike or roll test after 4 maneuvers was considered as a therapeutic success. All patients with PC- BPPV included in the first year of study (87) were treated with the modified Epley maneuver with postmaneuver instructions and in the second year with Semont maneuver (84), also with the use of the same postmaneuver instructions. In contrast, in third year a modified Epley maneuver was applied (82 patients) and in the fourth the Semont (89 patients), both maneuvers without postmaneuver instructions. Barbecue maneuver was applied in the treatment of HC-BPPV canalolithiasis while in the rarest form of AC-BPPV-Kim maneuver was applied. All patients were followed up in three, six and twelve months in order to determinate the incidence of recurrence. In patients treated with Epley maneuver, ratio of cured patients in subgroups with and without postmaneuver instruction was 90.8% versus 93.9%. In the group of patients treated with Semont maneuver with the postmaneuver instructions, 96.4% was cured, while in the group without postmaneuver instructions ratio of cured patients was 96.6%. Results of our study are consistent with the recent data from the literature and confirm that the postmaneuver instructions don’t have effect on treatment outcome. During a follow up period of one year in patients treated with modified Epley maneuver with postmaneuver instructions, recurrences were noted in 19.5% of cases and in those without postmaneuver instructions in 12.2%. Similar results were observed in the group of patients treated with Semont maneuver with and without postmaneuver instructions, after a follow-up period of one year. Recurrences in the subgroup with postmaneuver instructions were 16.7% (14/84) while in those without postmaneuver instructions were 13.5% (12/89). The observed differences between the subgroups did not show statistical significance, confirming the hypothesis that postmaneuver instructions have no effect on recurrence of PC-BPPV in patients treated with modified Epley maneuver and in patients treated with Semont maneuver. Complications (nausea with vomiting, conversion into AC-BPPV, conversion into HC-BPPV) showed up in a small number of patients after treatment with modified Epley maneuver (3.6%), in two (1.2%) patients in the subgroup with instructions and in four (2.4%) patients in the subgroup without instructions. In the Semont group, complications (2-autonomic symptoms, 2 – conversion into HC- BPPV) have occurred in four patients (2.4%), two from each group (by 1.2%). The incidence of complications was similar between the two subgroups. In the treatment with modified Epley maneuver, liberating nystagmus was present in 63.5% healed and in 67.8% unhealed patients. When performing the Semont maneuver, nystagmus was observed in 98.3% healed and 10.2% unhealed patients. The results suggest that liberating nystagmus did not show the correlation with the successful outcome of treatment with Epley maneuver and cannot be considered as a predictor of healing, opposing to the strong association between liberating nystagmus and successful outcome during the treatment with Semont maneuver. The risk factors leading to the occurrence of poor results of treatment were age over 50 years., the presence of osteoporosis, secondary BPPV, head trauma, atypical otoconial localization into the anterior semicircular canal. Potential risk factors that could affect recurrence BPPV, the have not been clarified. KEY WORDS: Vertigo, benign paroxysmal positional vertigo, treatment, risk factors, recurrence SCIENTIFIC FIELD: Otorhinolaryngology/Audiology SADRŽAJ: 1. UVOD..............................................................................................................................1 1.ISTORIJAT..............................................................................................................................3 1.2. EPIDEMIOLOGIJA BPPV-A...........................................................................................9 1.3. ETIOLOGIJA....................................................................................................................10 1.4.PATOFIZIOLOŠKI MEHANIZMI BPPV-A.................................................................13 1.5. KLINIČKA SLIKA BPPV-A...........................................................................................14 1.6.DIJAGNOZA I KLASIFIKACIJA BPPV-A...................................................................16 1.6.1.DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA.............................................................................21 1.7. LEČENJE BPPV-A...........................................................................................................22 1.7.1.LEČENJE REPOZICIONIM MANEVRIMA.............................................................22 1.7.1. MEDIKAMENTNA TERAPIJA..................................................................................30 1.7.2.HIRURŠKA TERAPIJA.................................................................................................30 2. HIPOTEZA...............................................................................................................39 3. CILJ RADA...............................................................................................................33 4. METODOLOGIJA...............................................................................................34 4.1. MATERIJAL.....................................................................................................................34 4.2. METOD RADA................................................................................................................34 4.3.VARIJABLE U ISTRAŽIVANJU....................................................................................37 4.5.STATISTIČKE METODE OBRADE REZULTATA....................................................38 5. REZULTATI.............................................................................................................39 6. DISKUSIJA..............................................................................................................86 7. ZAKLJUČAK..........................................................................................................119 8. LITERATURA......................................................................................................120 - 1 - 1. UVOD Vrtoglavica je iluzija rotatornog kretanja, bilo tela individue i/ili okoline.1 Njena pojava predstavlja veliki javnozdravstveni problem s obzirom da zahvata gotovo 8% populacije a njeno lečenje jedan od većih izazova u savremenoj otorinolaringologiji, audiologiji i neurologiji.2 Vrtoglavica je simptom koji iscrpljuje, povećava rizik od padova i povreda, značajno menja kvalitet života obolelih osoba, što rezultira gubitkom samopouzdanja, nastankom fizičkih, funkicionalnih i emocionalnih hendikepa.3,4,5 U primarnim zdravstvenim ustanovama, vrtoglavica je deveti najčešće prijavljeni simptom na koji se pacijenti žale.6 Preko 90 miliona Amerikanaca, starijih od 17 godina ima vrtolgavice.7 Vrtoglavica se javlja kod osoba svih starosnih dobi, mada se najčešće sreće kod gerijatrijske populacije. Više od 20% ove populacije ima makar jednom vrtoglavicu kao symptom, a 43,8% sa teškim povredama i padovima ima dijagnozu BPPV-a.8,9 Zapaženo je da je učestalost vrtoglavice veća kod osoba ženskog pola.1,3 Približno 85% pacijenata ima vertigo usled perifernih vestibularnih poremećeja, dok ostalih 15% ima vrtoglavice usled lezija centralnog nervnog sistema.7 Periferni vertigo je čak u 43% slučajeva posledica benignog paroksizmalnog pozicionog vertigo.10 Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo (BPPV) je sindrom koji se manifestuje iznenadnim kratkotrajnim napadima vrtoglavice koji su provocirani odreñenim položajem glave.10 Termin “benigni” ukazuje na formu pozicionog vertiga koji nije posledica ozbiljne lezije centralnog nervnog sistema i za koji je prognoza oporavka povoljna.11,12 Sa druge strane termin “paroksizmalni” označava iznenadnu pojavu vrtoglavice. U literaturi su zastupljeni različiti sinonimi vezani za ovaj poremećaj: benigni pozicioni vertigo, paroksizmalni pozicioni vertigo, pozicioni vetigo, benigni paroksizmalni nistagmus i paroksizmalni pozicioni nistagmus. Ovaj vertigo predstavlja najčešći poremećaj perifernog čula za ravnotežu. Kod osoba starijih od 65 godina u 50% svih vertiginoznih stanja postavlja se dijagnoza BPPV-a dok se kod mlañih od 65 godina ova dijagnoza postavlja u 20% slučajeva.11 - 2 - Iako se u opisu ove vrtoglavice koristi termin “benigni” ona veoma često predstavlja težak problem koji utiče na značajno smanjenje kvaliteta života obolelih pacijenata. 13 Ovo je naročito izraženo kod starijih osoba gde BPPV povećava rizik od padova i posledičnih teških povreda. 14 Dijagnoza ove najčešće zastupljene periferne vrtoglavice se veoma često previdi, jer vеliki broj lekara nije upoznat ili ne radi dijagnostičke pozicione testove niti lečenje vestibularnim vežbama. 15 Prepoznavanje BPPV-a u bilo kom kliničkom obliku je važno, jer se bržim dijagnostikovanjem bolesti omogućava bolja i adekvatnija terapija, sa mogućnošću sprečavanja niza komplikacija vrtoglavice i poremećaja ravnoteže. Neadekvatna diagnostika i terapija dovode do duženeg trajanja epizoda vertiga što prouzrokuje značajno smanjenje kvaliteta života pacijenata sa BPPV-om, uz psihosocijalne i ekonomske posledice. Meñutim, ako pomislimo na BPPV, dijagnostički algoritam je relativno jednostavan i period od pojavljivanja simptoma do postavljanja dijagnoze je daleko kraći. Poznavanje kliničke slike sa svim njenim različitostima, glavni je ključ u dijagnostici BPPV-a. Anamnestički podaci su često dovoljni da nas upute ka dijagnozi. Kod atipičnih oblika nistagmusa neophodno je isključiti centralni vertigo sa centralnim paroksizmalnim nistagmusom (c-PPNy) koji je najčešći diferencijalno dijagnostički problem (lezije moždanog stabla ili malog mozga). Poznavanjem kliničke slike pacijenata sa BPPV-om uz dobro voñenu anamnezu i primenu dijagnostičkih a zatim i terapijskih manevara moguće je na brz i jednostavan način izlečiti vrtoglavicu i pomoći pacijentu da se vrati svakodnevnim aktivnostima, bez potrebe za skupim dijagnostičkim procedurama.16 U poslednje dve decenije prošlog veka sa boljim razumevanjem patofiziološkog supstrata BPPV-a i uvoñenjem u kliničku praksu novih repozicionih i liberatornih terapijskih manevara, došlo je do značajnog napredka u lečenju ove ne tako male grupe pacijenata. Ove savremene, jednostavne i praktične terapijske procedure, u znatnoj meri su promenile način zbrinjavanja i prognozu ovih pacijenata, uz redukovanje upotrebe nepotrebnih vestibularnih supresanata. Meñutim, kod odreñenog broja pacijenata izostaje uspeh u lečenju ili se pojavljuju recidivi u vrlo kratkom periodu nakon izlečenja. Podaci o učestalosti - 3 - pojave recidiva BPPV-a u literaturi znatno variraju i kreću se od 15 do 56%.17,18 Potencijalni faktori rizika odgovorni za lošije rezultate lečenja različitih oblika BPPV- a i pojavu recidiva, još uvek su predmet debate. Upravo je želja da se ukaže na adekvatniji dijagnostičko-terapijski pristup najčešće zastupljenoj pravoj vrtoglavici, benignom paroksizmalnom pozicionom vertigu, bila podstrek za izradu ove teze. 1.1. ISTORIJAT BPPV-A Najstariji nañeni zapisi u kojima se spominju simptomi koji odgovaraju BPPV- u datiraju još iz XVI veka, iz Šekspirovog dela “Romeo i Julija”.19 U medicinskoj literaturi inicijalno je opisan od Adlera 1897 godine a nešto kasnije i od Barany-ja (1921), koji je verovao da se radi o oštećenju otolitskih organa.20,21 Barany je dvadesetsedmogodišnjoj ženi izazvao vrtoglavicu okretanjem glave sa jedne na drugu stranu u ležećem položaju i zapazio jak rotatorni nistagmus sa smerom u desno i vertikalnom komponentom na gore, koji je pri pogledu u desno postajao čisto rotatorni a pri pogledu u levo čisto vertikalni. Margaret Dix i Charles Hallpike su 1952 god. u “Queen Square” bolnici na uzorku od 100 pacijenata opisali provokacioni pozicionirajući test i simptomatologiju koristeći termin za vrtoglavicu “benigni paroksizmalni pozicioni vertigo” uz opis nistagmusa koji su nazvali “pozicionalni nistagmus benignog pozicionog tipa”.22 Zapazili su da se vrtoglavica karakteristično javlja kada oboleli legnu ili se okrenu u krevetu ili kada se podižu iz savijenog položaja. Njihov dijagnostički test bio je sličan današnjem. Pacijent je naglo spuštan iz sedećeg položaja na krevetu u ležeći kritični položaj ( 30◦ ispod nivoa kreveta pri čemu je glava okrenuta za 30◦ do 45◦ na jednu stranu), pri čemu je ispitivač držao glavu pacijenta sa obe ruke. Kao i Barany i oni su opisali naglašenu rotatornu komponentu nistagmusa prema donjem uvu u testu. Zapazili su i: kašnjenje odgovora (latenciju nistagmusa) od 5 sek, krešendo i dekrešendo i promenu smera nistagmusa pri vraćanju pacijenta u sedeći položaj, iscrpljivanje nistagmusa ponavljanjem testa i jasan subjektivni vertigo. - 4 - Hallpike, pionir patohistološkog izučavanja temporalne kosti u Engleskoj uočio je da, kod četrdesetogodišnje žene sa hroničnim BPPV-om, na zahvaćenoj strani nedostaje otolitna membrana na makuli utrikulusa kao posledica hroničnih tkivnih promena nastalim infekcijom ili traumom, što je dalje navelo na zaključak da je u pitanju periferna lezija i to donjeg labirinta u pozicionirajućem testu, ka kome je usmerena rotatorna komponenta nistagmusa. Hallpike je pružio dodatne uverljive dokaze koji pokazuju labirintogeno poreklo BPPV-a prekidanjem simptoma kod dva pacijenta hemijskom labirintektomijom (uvo je bilo gluvo) i kod jednog sa resekcijom VIII nerva. 23,24 Dakle zaključci koje su izveli Barany, Dix i Hallpike ukazivali su da je benigni paroksizmalni pozicioni vertigo izazvan poremećajem utrikularne makule. Do početka XIX veka koštane i membranozne strukture unutrašnjeg uva bile su anatomski dobro opisane ali je njihova funkcija još uvek bila nepoznata. Uobičajena zapažanja bila su da je kohlea odgovorna za prenošenje kvaliteta i glasnoće zvuka, sakulus i utrikulus za percepciju glasnoće a semicirkularni kanali za prenošenje zvuka putem kosti i precepciju pravca zvuka. 25 Marie-Jean Flourens (1794–1867) kao professor komparativne anatomije u Parizu 1824 godine objavio je rezultate eksperimenata na polukružnim kanalima goluba. Golubovi su korišćeni jer imaju relativno velike polukružne kanale do kojih se lako dolazi. 26 Pri povredi membranoznih kanala javljala se bolna osetljivost na tonove udružena sa naglim prisilnim pokretima glave. Zapaženo je da se pri presecanju horizontalnih kanala, životinje okreću oko vertikalne ose, da se presecanjem zadnjih kanala životinje kotrljaju unazad, a presecanjem prednjih kanala nastaje padanje unapred. Flourens je smatrao da polukružni kanali inhibiraju kretanje i utiču na pravac kretanja, pre nego što imaju ulogu u ravnoteži.26 U to vreme, njegov rad je bio u velikoj meri ignorisan. Prosper Meniere mu je odao priznanje u finalnom radu 1861 godine. 27 Prema Adamu Politzeru, a objavljeno u “Istoriji otologije” saznanje da semicirkularni kanali nisu organ percepcije zvuka, već da se zvuk prenosi kroz kohleu, najvažniji je rezultat Flourens-ovih eksperimenata.28 Meñutim trebalo je da proñe još šezdeset godina kada je Julius Ewald (koji je kasnije postao profesor fiziologije na univerzitetu u Strazburu), došao do pravog razumevanja funkcionisanja polukružnih kanala i njihovog uticaja na pojavu - 5 - nistagmusa.29 Ispitujući polukružne kanale golubova, promenom pritiska zapazio je pravac i intenzitet izazvanog nistamgusa i došao do zapažanja koja su kasnije postala poznata kao zakoni: I) Pokreti očiju i glave se uvek odvijaju u ravni kanala koji je stimulisan; II) Ampulopetalni tok endolimfe (prema vestibulumu) u horizontalnim polukružnim kanalima izaziva jači odgovor nego ampulofugalni tok; III) U vertikalnim (gornjem i zadnjem) kanalima ampulofugalni tok endolimge (od vestibuluma) izaziva jači odgovor nego ampulopetalni. U to vreme ova zapažanja su bila prilično zbunjujuća.30 Naime, teško je bilo zamisliti kako isto strujanje endolimfe može jedan kanal stimulisati a drugi inhibirati. Trideset godina kasnije otkrivanje elektronskog mikroskopa dozvolilo je detaljniji uvid u ultrastrukture unutrašnjeg uva. Zahvaljujući elekronskoj mikroskopiji, Wersall je 1954 god. pokazao da svaka senzorna ćelija ima jednu kinociliju i mnogo stereocilija.31 Otkriće morfološke polarizacije kinocilija vestibularnih senzorinih ćelija obasnilo je Ewald-ov paradox. 30,31,32 U kristi horizontalnog kanala kinocilija je na vestibularnoj strani stereocilije dok je u zadnjem i gornjem kanalu kinocilija na kanalnoj strani stereocilije (slika br.1) Slika br. 1. Orjentacija kinocilija u kristama polukružnih kanala (Hornibrook J33 ) Eksperimenti na mačkama iz 1960 god. razjasnili su odnos izmeñu kanalnih receptora i ekstraokularnih mišića. Svaki receptor je povezan sa jednim ipsilateralnim i jednim kontralateralnim mišićem. Neuroni drugog reda su ili ekscitatorni ( na agonističke mišiće) ili inhibitorni (ka antagonstičkim mišićima) (Slike br. 2 i 3). - 6 - Slika br. 2. Šematski prikaz anatomskih stuktura nistagmusa BPPV-a levog zadnjeg polukružnog kanala (Hornibrook J 33) Harold Schuknecht je 1962 god. na Harvardskom univerzitetu u Bostonu predložio da BPPV može nastati usled otkidanja utrikularnih otokonija koji deluju na kupulu zadnjeg polukružnog kanala.34 Slika br. 3. Šematski prikaz anatomskih stuktura nistagmusa BPPV-a levog horizontalnog polukružnog kanala (kanalolitijaza) (Hornibrook J 33) Iako u to vreme nije bilo potvrde na humanim temporalnim kostima, koncept je izgledao zadovoljavajući sa čisto teorijske tačke gledišta. Nešto kasnije Schuknecht je i potvrdio nalaze bazofilnih depozita na kupuli zadnjeg polukružnog kanala, kao i sloj granuliranog materijala na najnižem delu zadnjeg polukružnog kanala zahvaćenog uva, kod dva hronična slučaja BPPV-a. Ovome je dao naziv kupulolitijaza (teška kupula) i protumačio da su otokonije otkačene mase sa makule utrikulusa.35,36 Schuknecht je takoñe, iste godine našao da izolovana stimulacija - 7 - zadnjeg polukružnog kanala izaziva rotatorni nistagmus karakterističan za BPPV. Ovo je podržano Gacek-ovim izveštajem u kome se navodi prekidanje simptom paroksizmalnog vertiga kod pet pacijenata, nakon selektivne sekcije živca zadnjeg polukružnog kanala (n.singularis).37 Kupulolitijaza je postala dominantna teorija skoro trideset godina, premda nije objašnjavala promenljivost, dugu latenciji i zamorljivost nistagmusa. Pre postavljanja teorije kupulolitijaze, lečenje BPPV-a se zasnivalo na Cawthorne-ovim vežbama u kojima je pacijent instruiran da ponavlja u kontinuitetu, svaki pokret koji dovodi do vrtoglavice, sve dok vrtoglavica ne prestane, pod predpostavkom da će se pojaviti centralna adaptacija.38 Teorija kupulolitijaze je bila podsticaj za pojavu dva rana specifična tretmana. Zasnovano na ovoj teoriji, Brandt i Daroff su smislili bolničko lečenje, gde pacijent leži na strani koja provocira vrtoglavicu trideset sekundi a onda legne na drugu stranu, sa ponavljanjima u serijama, da bi se pospešila disperzija debrisa prema urikularnoj šupljini.39 Nakon sedam do deset dana od sprovoñenja ovih vežbi, 61 od 67 pacijenata je bilo bez simptoma. Pretpostavljeni cilj je bio otkidanje partikula sa kupule zadnjeg kanala. U Francuskoj fizioterapeuti Semont i Sterkers modifikuju ovo u takozvani “Liberatorni manevar”, poznat kao Semont-ov manevar.40,41 Tehnika je van Francuske slabo bila poznata. U pokušaju da objasne latenciju i zamorljivost BPPV-Ny, Hall i saradnici (na univerzitetu u Londonu, Onatrio) a kasnije i Epley (otolog u privatnoj praksi Portland , Oregon) prave model polukružnih kanala i predlažu bolje objašnjenje patofiziološkog mehanizma, slobodno plutajućim partikulama u zadnjem polukružnom kanalu, koje je Epley nazvao kanalolitijazom.42,43 Na osnovu svojih zapažanja, Epley je predložio kontrolisani set pokreta glave, koje je nazvao kanalit- repoziciona precedura (CRP).44 Epley je predstavio ovu metodu na instrukcionom kursu Američke akademije za otorinolaringologiju i hirurgiju glave i vrata, (American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery) i pretrpeo podsmeh, jer je koristio masivan vibrator na mastoidnom nastavku.45 Takoñe Parnes i McClure (u Londonu, Ontario) su pri pokušaju hiruške okluzije kanala zapazili i fotografisali slobodne otokonije u endolimfatičkom odeljku.46 Nakon što je ugledao - 8 - ototolite tokom operacije, Parnes je opisao gotovo identičan sa Epley-evim repozicioni manevar (poznat kao modifikovani Epley manevar), čija je glavna razlika bila sporije izvoñenje.47 Kasnije je pokazan veliki uspeh repozicionih manevara u otklanjanju simptoma BPPV-a što je bila dodatna snažna potvrda ispravnosti teorije kanalolitijaze kod zamorljivih formi pozicionirajućih nistagmusa. Sa druge strane, nezamorljive forme su se pokazale uglavnom kao posledica kupulolitijaze. Predhodno“netipične” forme poziciono izazvanog nistagmusa smatrane su posledicama centralnih lezija. Dok je izvodio CRP, Epley je uočio naglu promenu “tipičnog” torzionog nistagmusa zadnjeg kanala u horizontalni nistagmus koji je menjao smer sa promenom položaja glave i zaključio da se radi o nistagmusu izazvanom otokonijama u horizontalnom polukružnom kanalu.43 Bez kliničkog dokaza Epley je predvideo da bi logično lečenje BPPV-a horizontalnog knala bila rotacija za 360 stepeni u horizontalnoj ravni od simptomatičnog tj. obolelog uva ka zdravom uvu. Najzastupljeniju geotropnu formu HC-BPPV-a privi su opisali McClure u Americi i Cipparrone u Italiji, iste 1985 god.48,49 McClure je objavio elekrtonistamgografski zapis sedam pacijenata sa intenzivnim pozicionirajućim vertigom i horizontalnim nistagmusom, promenljivog smera kada legnu na leña i okrenu glavu sa jedne na drugu stranu.48 Brza faza nistagmusa uvek je bila ka donjem uvu (geotropni oblik). Prema Ewald-ovom otkriću, ampulopetalno savijanje kupule (ka vestibulumu) izaziva najjači nistagmus i vertigo. BPPV horizontalnog kanala je posle toga objavljen od strane brojnih autora, a njegov naročito intenzivan vertigo je potvrñen.50-53 Par godina kasnije, znatno reñu formu apogeotropnog HC- BPPV-a opisali su Pagnini i Baloh.50,51 Uočili su najintenzivniji apogeotropni nistamgus koji ide od donjeg uva u testu, a zaključak je bio da se radi o partikulama zakačenim na kupulu ili blizu nje, na kanalnoj ili utrikularnoj strani. 53-55 Rani repozicioni manevri nisu imali zapažen uspeh u lečenju HC-BPPV-a.51 Lempert je predložio rotaciju glave i tela za 270 stepeni, nazvanu “barbecue” koja se pokazala veoma uspešnom.56 Ova a kasnije i druge, jednostavne repozicione tehnike ostale su uobičajni način lečenja geotropne forme HC- BPPV-a. Premda je Brandt sa saradnicima 1994 aludirao na retki BPPV gornjeg kanala, prvi detaljan opis AC-BPPV-a dali su, Herdman i Tusa.57,58 Oni su objavili dva - 9 - pacijenta čiji je pozicionirajući indukovani nistagmus bio vertikalni sa smerom na dole.58 Posle kraćeg vremena i drugi autori su objavili rezultate pacijenata sa BPPV- om, u kojima je učestalost AC-BPPV-a bila oko 1%.59-64 1.2. EPIDEMIOLOGIJA BPPV je najčešći uzrok vrtoglavice kod odraslih osoba. Predstavlja nekih 17% vrtoglavica u otoneurološkoj praksi.65 Procenjuje se da 2,4% ljudi u toku života ima bar jednu epizodu BPPV-a.66 Prevalencija BPPV-a se kreće izmeñu 10,7 i 64 na 100.000 stanovnika i uzrok je u najmanje 50% prijavljenih vrtoglavica kod starije populacije.67 Takoñe nañeno je da 9% starih osoba, zbrinutih u domove za stare ima BBPV. 68 Životna prevalencija BPPV-a je najmanje 3% sa porastom oko 38% po životnoj dekadi.15,69,70 U Nemačkoj je životna prevalencija BPPV-a kod žena 3,2%, kod muškaraca 1,6%, dok je ukupna prevalencija 2,4%. Godišnja incidencija je procenjena na 0,6%. U Nemačkoj na osnovu ovih procena, 1,1 miliona odrasle populacije svake godine ima BPPV. Čak šta više, BPPV je najčešće zastupljen vestibularni poremećaj jer svaki treći ispitanik sa vestibularnom vrtoglavicom ima BPPV.71 Podaci studije sprovedene u Japanu sa incidencijom od 0,01% nešto se razlikuju. Ovako mali procenat posledica je uključivanja u studiju samo pacijenata sa akutnom fazom BPPV-a.70 Prema studiji iz Minesote a na osnovu pregleda medicinskih kartona, procena incidencije je 0,06%.69 Pacijenti koji nisu tražili medicinsku pomoć nisu računati, što objašnjava znatno niži procenat u Minesoti od procenta dobijenog u Nemačkoj. U Sjedinjenim Američkim Državama vrtoglavica je glavni simptom koji godišnje prijavljuje lekaru opšte prakse 5,6 miliona pacijenata, a u 17% do 42% ovih slučajeva postavlja se dijagnoza BPPV-a. 72-74 Najveća incidencija idiopatskog BPPV-a je izmeñu 50 i 70-te godine života, mada se sreće u svim uzrasnim grupama. Deca veoma retko oboljevaju.75 Mlañi pacijenti od 50 godina sa BPPV-om u približno 50% slučajeva imaju i migrenu.76 - 10 - Prema Brevern-u i saradnicima prosečna starost pojavljivanja BPPV-a je 49 god.71 Ovo je nešto ranije pojavljivanje u odnosu na prosečnu starost od 57, 53 i 52 godine, kako su objavili ostali autori. 10,12 BPPV je dva do tri puta češći kod žena nego kod muškaraca.12,71 Raspodela u odnosu na pol je podjednaka kada se radi o posttraumatskom BPPV-u i BPPV-u posle vestibularnog neuronitisa.77 1.3. ETIOLOGIJA Uzrok BPPV-a je najčešće nepoznat (50-70%) te se govori o idiopatskom obliku bolesti.78 U sekundarnom ili stečenom BPPV-u trauma glave (8.5–27%) i bolesti unutrašnjeg uva, kao vestibularni neuronitis (0.8–20%), Menierova bolest (0.5–30%) i akutna gluvoća (0.2–5%) zapažene su kao najčešći uzroci.12,22, 77,79,80 Imajući u vidu visoku prevalenciju BPPV-a kod sredovečnih žena, jedna od pretpostavki je da hormonalni faktori imaju ulogu u nastanku idiopatskog oblika. Otokonije sisara su po sastavu kristali kalcijum karbonata ili kalcitni kristali. Smanjen nivo estrogena može poremetiti unutrašnju strukturu otokonjija ili njihove meñuveze i pripoj za želatinozni matriks. Kod žena u menopauzi povećanje slobodnog kalcijuma u endolimfi usled povećane resorpcije kalcijuma iz kostiju (kosti sadrže 99% od ukupnog kalcijuma u telu), redukuje kapacitet rastvorljivosti otkinutih otokonija. U nedavnoj studiji Jeong i saradnici našli su smanjen skor gustine kostiju kod muškaraca i kod žena sa idiopatskim oblikom BPPV-a u odnosu na kontrolnu grupu ispitanika, bez vrtoglavice u anamnezi.81 Uočena je i veća prevalencija osteopenije i osteoporoze kod oba pola u odnosu na kontrolnu grupu ispitanika. Isti autori su zapazili kod ispitanica starosti preko 45 godina izraženo smanjenu gustinu kostiju u grupi sa rekurentnim simptomima u poreñenju sa novonastalim BPPV-om. Ovi nalazi ukazuju na učešće poremećenog metabolizma kalcijuma u nastanku - 11 - idiopatskog oblika BPPV-a kao i na značajnu povezanost izmeñu osteopenije/osteoporoze i ove vrtoglavice.81 Rezultati eksperimenata na životinjskim modelima potvrñuju napred navedene teorijske pretpostavke. Naime, pokazano je da se otokonije žabe u enodlimfi brzo rastvore ukoliko je nivo kalcijuma u fiziološkim granicama i suprotno, znatno sporije ukoliko je nivo kalcijuma povećan.82 Stoga je glavni razlog za spontani oporavak mogućnost endolimfe normalnog sastava da rastvori otokonije ukoliko se one ne vrate u utrikulus. Elektronskom mikroskopijom uočene su progresivne degenerativne promene structure otokonija kod starijih pacova.83 Takoñe, elektonskom mikroskopijom pokazane su ultrastrukturne promene otolita kod ženki pacova sa veštački izazvanom osteopenijom ili osteoporozom. Ove promene ukazuju na moguće veze izmeñu koštane biohemije i rekurencije BPPV-a kod starijih žena.84 Studija Viberta i sar. koja je obuhvatila 32 žene starosti od 50 do 85 godina sa BPPV-om, pokazala je osteopeniju ili osteoporozu u 75 % slučajeva, u poreñenju sa 83 zdrave kontrole.85 Mehaničko otkidanje otokonija sa makule utrikulusa zbog traume glave je najčešći uzročnik sekundarnog BPPV-a. Priroda i jačina povreda koje dovode do vrtoglavice se razlikuju, od lakih do teških povreda glave i vrata sa gubitkom svesti. U poreñenju sa idiopatskim oblikom post-traumatski BPPV ima nekoliko bitnih karakteristika: veća incidencija obostranog BPPV-a, zahvaćenost više kanala istovremeno sa iste strane, podjednaka zahvaćenost oba pola, češći kod mlañih osoba, otporniji na lečenje, česte recidive. BPPV može nastati sekundarno i kao posledica bilo koje od bolesti srednjeg (hornični otitis media, otoskleroza) i unutrašnjeg uva koje dovode do degeneracije i otkidanja otokonija ali ne oštećuju funkciju zahvaćenog polukružnog kanala ili je ona bar delimično očuvana, što je preduslov za pojavu vrtoglavice.86 Povremeno BPPV nastaje i posle operativnog lečenja srednjeg uva (stapedotomije, timpanomastoidektomije) kao rezultat traume unutrašnjeg uva kombinovanog sa intubacijom i produženim ležanjem na leñima. Takoñe duži period neaktivnosti može dovesti do nastanka BPPV-a.87 BPPV se češće javlja kod pacijenata sa - 12 - vestibularnim neuronitisom (9.8%) nego u opštoj populaciji pri čemu zahvata zadnji polukružni kanal istog uva.88 Predominantno se javlja kod pacijentata koji se nisu u potpunosti oporavili od ove bolesti. Ovako nastao BPPV teže se leči u odnosu na idiopatski oblik. Istovremena pojava vestibularnog neuronitisa i BPPV-a poznata je pod nazivom Lyndsday-Hemenway sindrom. Takoñe pojavi BPPV-a mogu predhoditi virusne upale ušiju i primena ototoksičnih lekova. Veća incidencija BPPV-a zapažena je i kod pacijenata koji boluju od migrene. Precizan patofiziološki mehanizam ove povezanosti još nije rasvetljen.76,86 Vaskularni poremećaji koji dovode ili predisponiraju nastanak bolesti su arterioskleroza, hipertenzija, hipotenzija, embolije, hiperlipidemija, povišena viskoznost krvi, vertebrobazilarna ishemija i dijabetička angiopatia.12,79 Hipotetički povezanost ovih vaskularnih faktora rizika i pojave BPPV-a zasnovana je na vaskularnom oštećenju unutrašnjeg uva usled ishemije koja olakšava otkidanje otokonija sa otolitne membrane. BPPV se javlja udružen i sa arteritisom džinovskih ćelija, dijabetesom i hiperurikemijom. 89-92 U nastanaku PC-BPPV-a ulogu imaju dva ključna faktora. Kao prvo, otokonije moraju slobodno plutati u endolimfi, a drugo, glava pacijenta mora biti u “kritičnom” položaju koji omogućava da partikule uñu u zadnji polukružni kanal. Ovo objašnjava zašto se PC-BPPV često prvo pojavi posle potpomažućih faktora kao što su odlazak kod frizera ili dohvatanje predmeta sa visokih polica. Kod ljudi odreñenih zanimanja, kao automehaničara i vodoinstalatera postoji sklonost ka pojavljivanju PC-BPPV-a. Postoje i pretpostavke da otokonijalni debris slobodno pluta u endolimfi svih ljudi a naročito kod starijih. Pitanje je vremena kada će glava biti dovoljno dugo u “kritičnom” položaju da otokonije upadnu u zadnji polukružni kanal. Takoñe PC-BPPV se često javlja posle hirurških intervencija bez obzira na prirodu intervencije i operisanu regiju. Inicijalno, postojalo je mišljenje da je vrtoglavica rezultat operativne trauma ili posledica anestezije, ali veća verovatnoća je da je PC-BPPV posledica produženog ležanja sa zabačenom glavom unazad.93 - 13 - 1.4. PATOFIZIOLOŠKI MEHANIZMI BPPV-A Postoje dva predložena patofiziološka mehanizma BPPV-a. Nakon histopatoloških nalaza 1969-e god. bazofilnih depozita na kupuli zadnjeg kanala, Šuknet je predložio teoriju kupulolitijaze.35 Prema ovoj teoriji otokonije se zakače za kupulu, čija je inače specifična težina ista kao i specifična težina endolimfe. Kupula sa zakačenim otokonijalnim debrisom postaje teža i tako reaguje na svaku gravitaciono zavisnu promenu položaja glave, pre nego na ugaono ubrzanje. Kao dodatak teoriji kupulolitijaze 1979 god. Hall je pretpostavio da otokonije ne moraju samo biti zakačene za kupulu već da mogu biti prisutne i kao slobodno plutajući debris u zadnjem polukružnom kanalu.42 Otokonijalni debris čini kanal osetljivim na gravitaciju. Ovo je postalo poznato kao teorija kanalolitijaze. Kanalolitijaza se smatra verovatnijim patofiziološkim mehanizmom za BPPV od kupulolitijaze i pruža bolje objašnjenje za kliničke karakteristike ove bolesti.46,94 Kod kanalolitijaze slobodno plutajuće otokonije u polukružnim kanalima hipotetički se ponašaju kao klip, uzrokujući pokretanje endolimfe čak i posle prestanka pokretanja glave. Ovo dovodi do pomeranja kupule sa savijanjem dlačica neuroreceptivnih ćelija, što rezultira pojavom vertiga. Veruje se da kupulolitijaza predstavlja patofiziološki mehanizam samo malog procenta BPPV-a (5%), dok kanalolitijaza čini većinu (95%).94 Postoje patohistološke potvrde oba mehanizma. Teorija kanalolitijaze je više favorizovana sa uvoñenjem repozicionih tehnika za lečenje BPPV-a. Kod kanalolitijaze plutajuće otokonije okretanjem glave izazivaju nistagmus u istom smeru ako smer rotacije ostaje isti. Otokonije tonu na najnižu poziciju u kanalu, koja je najviše pod uticajem gravitacije. Meñutim, kupulolitijaza bi predvidela promenu smera Ny daljim okretanjem glave. Pod uticajem gravitacije teška kupula se savija u suprotnom smeru kao krista prolazeći kroz vertikalnu ravan. Klinička posmatranja tokom repozicionih manevara potvrñuju da pri konstantnom smeru rotacije, smer Ny ostaje nepromenjen. Iscrpljivost nistagmusa i vrtoglavice kod kanalolitijaze objašnjena je disperzijom partikula otokonijalne “grudve” ponavljanjem pozicioniranja, čineći “klip” manje efikasnim. Reaktivacija pozicionog vertiga posle perioda odmora u - 14 - krevetu posledica je je ponovne organizacije partikula u otokonijalnu “grudvu”. Objašnjenje za kratko trajanje izazvanog vertiga i nistagmusa je u činjenici, da kada otokonijalna grudva dostigne najniži položaj u kanalu u odnosu na zemlju, kupula se vraća u primarni položaj tokom odreñenog obično kratkog vremena, determinisanog primarno elastičnošću kupule. Latentni period pre pojave nistagmusa javlja se zbog odloženog inercionog pokretanja otokonija. Sporo pozicioniranje pacijenta, ponekad ne indukuje vertigo i nistagmus jer se otokonije pokrenu lagano duž najnižeg zida kanala bez izazivanja “klip” efekta. 1.5. KLINIČKA SLIKA BPPV-A Glavni simptom pacijenata sa BPPV-om su iznenadne, jake, kratkotrajne, bilo horizontalne ili vertikalne vrtoglavice ili kombinacija oba oblika. Ponekad pacijenti sa PC-BPPV-om nemaju simptom pravog okretanja sobe, već alternativno, samo osećanje neravnoteže i nestabilnosti sa mučninom.71,73,95,96 Napadi vrtoglavice su provocirani odreñenim promenama položaja glave. Najčesće se prvi napad pojavljuje ujutru, pri pokušaju da se ustane iz kreveta a ponekad i u toku noći pri okretanju u krevetu, zbog položaja tokom spavanja koji omogućava otokonijama da uñu u zadnji ili horizontalni polukružni kanal. Napadi vrtoglavice koji slede provocirani su ustajanjem ili leganjem u krevet, okretanjem u krevetu, zabacivanjem glave unazad (pri pokušaju da se dohvate predmeti sa visokih polica, kod zubara, ili kod frizera pri pranju kose u šamponjeri), pri savijanju unapred ( pri vezivanju prertli). 22,73,95,97,98 Provokacioni faktori kod HC- BPPV-a koji tipično izazivaju vrtoglavicu su okretanje u krevetu sa jedne strane na drugu i savijanje glave unapred.48,97 Ponekad pacijenti mogu precizno identifikovati zahvaćeno uvo, navodeći pokret i položaj koji izaziva napad vrtoglavice. Na primer da spuštanje u krevet ka desnoj strani izaziva vrtoglavicu, ili da se pri okretanju u krevetu na desno ali ne i na levo javlja vrtoglavica. Svi navedeni simptomi ukazuju da je zahvaćeno desno uvo. - 15 - Kod BPPV-a zapažen je širok spektar intenziteta tegoba. Blagi simptomi daju povremenu pozicionu vrtoglavicu. Simptomi srednjeg intenziteta podrazumevaju èeste napade pozicione vrtoglavice sa neravnotežom izmeðu. Kad je teška, vrtoglavica je provocirana veæinom pokreta glave, dajuæi utisak da se radi o konstantnom vertigu. Napadi prave vrtoglavice kod BPPV-a traju kratko, obično kraće od 30 sekundi. Dešava se da pacijenti veoma uplašeni jakom vrtoglavicom, precene dužinu trajanja vrtoglavice navodeći da vrtoglavica traje do nekoliko minuta, sati, pa čak u retkim slučajevima i da je vrtoglavica konstantna. Ravnoteža je izmeñu napada obično očuvana. Izuzeci od ovoga bi bili slučajevi gde je BPPV udružen sa parcijalnim vestibularnim parezama, ili stanja posle vestibularnog neuronitisa ili labirintitisa ili ishemija end organa koja oštećuje ostale vestibularne receptore, gde nagli pokreti glave bilo koje vrste mogu provocirati momentalni osećaj neravnoteže. Meñutim, kod odreñenog broja pacijenata kod kojih koji nema navedenih poremećaja perifernog čula za ravnotežu, po prestanku napada vrtoglavice, osećaj neravnoteže (disekvilibrijuma) je i dalje prisutan. Ponekad je produženi i uznemiravajući osećaj nesigurnosti i nestabilnosti uzrok padova, što navodi na pitanje, da li je naziv "benigni" u ovih pacijenata odgovarajući. Kod manjeg broja pacijenata, moguća je i pojava mučnine sa povraćanjem, a retko, kod težih slučajeva i osetljivost pri okretanju glave u svim smerovima. Mučnina ponekad može potrajati mnogo duže od vrtoglavice, čak i po nekoliko sati. Mnogi pacijenti postaju prilično uplašeni i anksiozni iz dva razloga. Prvo, zbog straha da je vrtoglavica možda posledica tumora na mozgu ili cerebrnovaskularnog insulta. Drugo, ponekad zbog izbegavanja odreñenih pokreta koji provociraju vrtoglavicu i kad proñe vrtoglavica, neshvatajući da je prošla, nastavljaju sa istim, limitiranim ponašanjem koji izaziva brojne tegobe i utiče na kvalitet života. Napadi vrtoglavice se ponavljaju jedno vreme i spontano prestaju obièno posle nekoliko nedelja, ali ako tretman nije zapoèet mogu potrajati èak nekoliko meseci ili godina. Prosečna dužina trajanja nelečenog BPPV-a zadnjeg kanala je 39 dana, dok je za horizontalni kanal 16 dana.99 Recidivi su mogući, čak i tokom mnogih godina, a veoma retko javlja se i perzistentna forma bolesti.100 - 16 - 1.6. DIJAGNOSTIKA I KLASIFIKACIJA BPPV-A Otokonije sa makule utrikulusa mogu upasti u bilo koji od tri polukružna kanala sa obe strane, tako da govorimo o BPPV-u zadnjeg (PC-BPPV), horizontalnog (HC-BPPV) i prednjeg (AC-BPPV) polukružnog kanala. Usled anatomske orjentacije najčešće je zahvaćen zadnji polukružni kanal (80-90%).46 Horizontalni polukružni kanal je zahvaćen u 8% do 17 % a gornji u samo 1%-3% slučajeva.54,55,101 Istovremena zahvaćenost više polukružnih kanala je takoñe moguća (multikanalni oblik, istovremeno zadnji i horizontalni kanal istog uva), kao i pojava BPPV-a sa obe strane (obostrani oblik). Takoðe BPPV se može pojaviti “de novo” ili nastati konverzijom jednog u drugi oblik BPPV-a u toku leèenja. Nakon leèenja repozicionim manevrima najèešæa je konverzija PC- BPPV-a u HC- BPPV.54,55 Dijagnoza BPPV-a se postavlja dobro voñenom, precizno uzetom anamnezom, koja upućuje na pozicionu vrtoglavicu a zatim pozitivnim pozicionirajućim testovima. Površno uzeta anamneza može voditi u pogrešnom smeru, jer pacijent nije upoznat sa vestibularnim tegobama i ne zna šta mu se dogaña. Dix-Hallpike-ovim testom postavlja se dijagnoza PC-BPPV i AC-BPPV, dok se za HC-BPPV koristi roll test.102.Dakle, za dijagnozu BPPV-a su neophodni anamnestički podaci o specifičnoj vrtoglavici i pozitivan Dix Hallpike- ov test i/ili roll test. Samo anamneza koja ukazuje na ovu dijagnozu nije dovoljna za postavljanje precizne dijagnoze. Kod jedne trećine pacijenata sa atipičnom anamnezom Dix Hallpike-ovim testom se potvrñuje dijagnoza PC- BPPV-a. Pojedini autori smatraju da se na osnovu tipičnih anamnestičkih podataka i bez pozitivnog Dix-Hallpike-ovog testa može postaviti dijagnoza “subjektivni BPPV”.96,103 Takoñe za preciznu dijagnozu ove vrtoglavice ponekad je nophodno više puta ponoviti pozicionirajuće testove da bi se izazvao nistagmus i prateći vertigo. Dix-Hallpike-ov test seizvodi tako što se pacijentu koji sedi, okrene glava u stranu pod uglom od 45°, a zatim se naglo spusti iz sedećeg položaja u ležeći sa glavom nešto ispod horizontale do 30° i dalje je okrenutom u istu stranu (slika br. 4).22 Od pacijenta se zahteva da drži širom otvorene oči sa pogledom u srednjem položaju. Ispitivač posmatra sa ili bez Frenzel-ovih naočara ili videonistagmorafijom, - 17 - (mogućnost posmatranja bez Frenzelovih naočara je torziona komponenta nistagmusa ne može biti suprimirana vizuelnom fiksacijom) da li će se pojaviti odgovarajući pozicionirajući nistagmus. Po prestanku nistamgusa ili ukoliko se nistagmus ne pojavi pacijent se vraća u početni položaj. Isti postupak se ponavlja samo rotiranjem glave za 45° u drugu stranu. Ukoliko pacijent navodi da mu se vrtoglavica javlja pri okretanju na desnu stranu i spuštanjem u krevet na desno, preporuka je da se prvo ispita potencijalno nezahvaćena strana. Kada se radi o PC- BPPV-u, u slučaju pojave pozicionirajućeg nitagmusa odgovarajućih osobina, zahvaćeno uvo je donje uvo u testu. Slika br. 4. Dix-Hallpike-ov test (Asprella Libonati G 97) Pozicioniranjem pacijenta Dix- Hallpike-ovim testom na zahvaćenu stranu, kada se radi o PC-BPPV-u uočava se rotatorni, vertikalni, geotropni nistagmus sa smerom na gore, kod kanalolitijaze ili ageotropni nistagmus kod veoma retkog nedovoljno dobro definisanog oblika, kupulolitijaze. Izazvani nistagmus kod kanalolitijaze BPPV-a zadnjeg polukružnog kanala pokazuje sledeće karakteristike: a) Latentni period izmeñu završetka Dix –Hallpike-ovog testa i početka subjektivnog osećaja vrtoglavice i nistagmusa. Latentni period se prema podacima iz literature razlikuje i uglavnom iznosi izemeñu 5 i 20 sekundi, znatno reñe može trajati i do jedan minut. b) Provocirani BPP-Ny i prateći subjektivni vertigo se postepeno pojačavaju a onda smiruju u toku 60 sekundi. Na početku su intenzitet i frekvencija nistamgusa mali, pojačavaju se vremenom a onda prestaju, što je bio razlog da se BPP-Ny nazove “krešendo –dekrešendo” nistagmusom. c) Brza komponenta nistagmusa provocirana Dix- Hallpike-ovim testom pokazuje karakterističnu - 18 - kombinaciju rotatornih (torzionih) i vertikalnih pokreta sa gornjim polom očne jabučice usmerenim ka zahvaćenom uvu i vertikalnom komponentom usmerenom ka gore. d) Pri vraćanju pacijenta u sedeći položaj, nistagmus se često ponovo pojavljuje, ali je suprotnog smera. e) Nistagmus se iscrpljuje ponavljanjem Dix Hallpike-ovog testa. Ponavljanje Dix Hallpike-ovog testa radi demonstriranja iscrpljivosti (zamorljivosti) nistagmusa nije preporučljivo, jer ponavljanje vertiga potencira pojavu pratećih neurovegetativnih simptoma što može biti veoma neprijatno za pacijente. Za kupulolitijazu je karatkeristično da nema iscrpljivaljnja simptoma pri ponavljanju pozicionirajućeg testa.42 Ukoliko je zahvaćen gornji polukružni kanal (AC-BPPV), nistagmus je rotatorni, vertikalni sa smerom na dole (“down-beat ”nisatagmus), pri čemu je zahvaćeno uvo na gornjoj strani u Dix Hallpike-ovom testu. Ukoliko je nistagmus prisutan u obe strane Dix-Hallpike-ovog testa, zahvaćena strana se odreñuje na osnovu torzione komponente nistagmusa, koja je usmerena ka zahvaćenom uvu. Nistagmus može biti i čisto vertikalni, bez rotatorne komponente sa smerom na dole, kada je teško odrediti zahvaćenu stranu. U diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na kanalolitijazu PC- BPPV ali i na ageotropni oblik PC- BPPV-a. Ponavljanje testa sa glavom u nižem položaju, nego obično (Head-hanging test) može pojačati odgovor. Observacija pozicionirajućeg vertikalnog nistagmusa sa smerom na dole zahteva detaljnu diferencijalnu dijagnostiku da bi se isključile lezije moždanog stabla ili malog mozga. Premda je Dix-Hallpike-ov test, test izbora za potvrdu dijagnoze PC- BPPV-a i AC- BPPV-a, u nekim slučajevima ga treba izbegavati. Iako nema dokumentovanih izveštaja vertebrobazilarne insuficijencije provocirane ovim testom, oprez je neophodan zbog rizika od cerebralne apopleksije ili vaskularne povrede kod pacijenata sa težim vaskularnim bolestima. Oprezno izoñenje je neophodno i kod pacijenata sa cervikalnim stenozama, jakim kifoskoliozama, limitiranim vratnim pokretima, Daunovim sindromom, ozbiljnim reumatoidnim artritisom, cervikalnom radikulopatijom, Padžetovom bolešću, ankilozirajućim spondilitisom, disfunkcijom lumbalne kičme, povredom kičme i kod ekstremno gojaznih. Specijalni sto sa nagibom može biti od pomoći za pacijente sa fizičkim ograničenjima. - 19 - Iako je HC-BPPV mnogo reñi u poreñenju sa PC-BPPV-om, važno ga je prepoznati jer ima osobine koje se greškom mogu pripisati lezijama centralnog nervnog sistema. Za dijagnostikovanje HC-BPPV-a koristi se roll test (Pagnini- McClure manevar) (slika br. 5). a b Slika br.5. Roll test: a) Geotropni HC-BPPV; b) Ageotropni HC-BPPV, desna strana (Asprella Libonati G 97) Pri izvoñenju roll testa pacijent leži na leñima sa glavom podignutom iznad horizontale za oko 30 stepeni. Glava pacijenta se naglo okreće za oko 90 stepeni od srednjeg položaja u obe strane. Nakon okretanja glave posmatra se pojava nistagmusa (sa Frenzel-ovim naočarima ili bez ili videonistagmografijom). Izvoñenjem roll testa, kod HC-BPPV-a nistagmus je čisto horizontalan, promenljivog smera (bidirekcioni), geotropni ako se radi o kanalolitijazi (76%-84% ), ili ageotropni kod kupulolitijaze (16-26%) ili znatno reñe, kanalolitijaze sa otokonijama smeštenim u kratkom kraku horizontalnog kanala u blizini ampule. 50,104,105 Ageotropni nistagmus obično duže traje, manje je iscrpljiv (zamorljiv) i karakteriše ga kraći latentni period nego kod PC-BPPV. S obzirom da se nistagmus javlja pri pozicioniranju glave u obe strane roll testa, teško je odrediti koja strana je zahvaćena. Odreñivanje zahvaćene strane je ključno za pravilno i uspešno lečenje. Prema drugom Ewald-ovom zakonu, kod horizontalnih kanala ampulopetalni tok endolimfe evocira jači odgovor nego ampulofugalni te je izazvani nistagmus jači kada se glava okrene ka zahvaćenom uvu kod geotropne forme HC- BPPV-a i suprotno. Okretanje glave na zdravu stranu izaziva jači nistagmus kod ageotropnog - 20 - BPPV-a, dakle zahvaćena je strana sa nistagmusom manjih amplituda i manje izraženom vrtoglavicom.106,107 Odreñivanje zahvaćenog uva je ponekad veoma otežano zbog gotovo simetričnih odgovora, naročito ako se ne koristi VNG metoda za snimanje nistagmusa. U ovim slučajevima za odreñivanje zahvaćenog uva od pomoći mogu biti: a) Subjektivna procena jačine vrtoglavice, jer su pacijeni ponekad u stanju da detektuju stranu koja izaziva jaču nelagodnost. b) Kalorijski test, koji pokazuje hiporefleksiju ili arefleksiju na zahvaćenom uvu. 53 c) “Bow and lean test” kod nekih pacijenata može pomoći u odreñivanju zahvaćene strane.108 Pacijentu koji sedi savija se glava ka grudima za oko 60 -90 stepeni. Kada se radi o geotropnom nistagmusu (predhodno dijagnostikovanom roll testom) “bow” nistagmus je usmeren ka zahvaćenom uvu (ampulopetalna migracija otokonija) i suprotno, kada pacijent zabaci glavu unazad za 45 stepeni, javalja se horizontalni “lean” nistagmus sa smerom ka zdravom uvu (ampulofugalna migracija otokonija). Ukoliko se radi o ageotropnom nistagmusu pri savijanju glave nistagmus ima smer ka zdravom uvu a pri savijanju unazad ka zahvaćenom uvu. d) Ponekad se najbrža orjentacija dobija naglim postavljanjem pacijenta iz sedećeg u ležeči položaj na leña sa glavom podignutom pod uglom za oko 30 stepeni, pri čemu se kod odreñenog broja pacijenata pojavljuje “leaning nistagmus”. “Leaning nistagmus” kod geotropnih formi HC- BPPV-a ima smer ka nezahvaćenom uvu, dok kod ageotropnih formi HC- BPPV-a ima smer ka zahvaćenom uvu. Zapaženo je kod ageotropnog HC- BPPV-a da provocirani nistagmus prestaje u “nultoj poziciji”, kada se glava okrene ka zahvaćenom uvu za 10-20 stepeni u roll testu. “Nulta pozicija” se objašnjava poravnanjem “teške” kupule sa smerom gravitacionog vektora. Spontani nistagmus kod auktnih unilateralnih perifernih lezija ponekad se ne razlikuje od pseudo-spontanog nistagmusa koji se sreće u 66%-76% slučajeva HC BPPV-a.109,110 Pojava spontanog nistagmusa kod HC -BPPV-a uslovljena je anatomskim položajem horizontalnih kanala koji su u nagnuti za 30 stepeni ka nazad u odnosu na horizontalnu ravan.111 Stoga gravitaciona sila može delovati na otolite u kanalima ili na “tešku kupulu” čak i kada je pacijent u uspravnom sedećem položaju. Iz istih razloga pseudo-spontani nistagmus nestaje kada pacijent savije glavu - 21 - unapred za oko 30 stepeni i horizontalni kanal se dovedu perpendikularni položaj u odnosu na gravitacioni vector.112 Kod HC –BPPV-a, ugavnom geotropnog oblika moguća je pojava sekundarnog nakon inicijalnog nistagmusa (spontana promena smera nistagmusa) bez promene polažaja glave u roll testu. Inicijalni geotropni nistagmus najčešće spontano promeni smer kada je glava pacijenta okrenuta ka zahvaćenom uvu u roll testu. Karakteristično je da inicijalni nistagmus traje kraće u odnosu na sekundarni i ima znatno veću brzinu spore faze i obrnuto, sekundarni nistagmus traje duže ali mu je manja brzina spore faze. Kratkoročna adaptacija vestibulo-okularnog refleksa izgleda da je glavni mehanizam spontane promene smera inicijalnog nistagmusa. Meñutim, udruženo postojanje kanalo i kupulolitijaze može takoñe biti objašnjenje.113 Prema preporukama kliničkog vodiča Američke akademije za otorinolaringologiju hirurgiju galve u vrata iz 2008 god. pacijente sa kliničkom dijagnozom BPPV-a, ne treba rutinski ispitivati dodatnim vestibularnim testovima s obzirom da dobijene informacije utiču malo na dijagnostičku preciznost a ne utiču na promenu izbora lečenja kod većine pacijenata, dok troškovi usled ovih ispitivanja rastu.67 Dakle, audiometrija i vestibularni testovi se ne rade rutinski kada je dijagnoza BPPV-a potvrñena kliničkim dijagnostičkim kriterijumima. Dodatna sipitivanja se sprovode kod 1) atipičnih nistagmusa, 2) sumnje na udružene vestibularne poremećaje 3) neuspelog lečenja repozicionim manevrima i 4) čestih recidiva BPPV-a. 1.6.1. Diferencijalna dijagnoza Centralni uzroci pozicionalnog vertiga, iako ne često, mogu imati slične simptome i biti zamenjeni sa BPPV-om. Paroksizmalni pozicionalni vertigo može biti inicijalni simptom kranijalnih tumora, migrene, Chiari malformacije, multiple skleroze i nasledne cerebelarne ataksije.61,114,115 Kod centralnih uzroka, pozicionirajući vertigo i nistagmus se mogu izazvati standardnim Dix-Hallpike-ovim pozicionirajućim testom, ali je važno uočiti da nistagmus nema tipičnu latenciju, ne - 22 - iscrpljuje se, čisto je vertikalan bez torzione komponente, najčećšće sa smerom na dole, ili menja pravac bez promene položaja glave. Glavna osobina koja ukazuje na centralni paroksizmalni pozicioni nistagmus je da pacijent nema subjektivni osećaj kratkotrajnog rotacionog vertiga pri pozicioniranju, iako je nistagmus prisutan. Stoga, pacijente sa pozicionim nistagmusom opisanih karakteristika ili simptomima paroksizmalnog pozicionog vertiga koji nemaju rezoluciju simptoma posle repozicionih manevara, neophodno je uputiti na detaljno neurološko ispitivanje i NMR endokranijuma. 1.7. LEČENJE BPPV-A 1.7.1. Lečenje repozicionim manevrima U leèenje prvog izbora spadaju razlièite vrste repozicionih procedura. Aktivni terapijski pristup je efikasniji u odnosu na spontani oporavak. Radi ranijeg odstranjenja simptoma praktikuju se: 1) procedure repozicioniranja (sa ciljem da se odstrane neorganski fragmenti locirani na kupuli ili fragmenti koji plutaju u kanalu), 2) trening vestibularne habituacije ( pozicioni manevar zasnovan na ponavljanju okidajuæeg položaja, sa ciljem da se rastvori otokonijalni debris ili da se pomogne centralna habituacija). U lečenju PC-BPPV-a sa približno jednakim uspehom primenjuju se Epley-ev i Semont-ov manevar i njihove modifikacije. 41,44 Kanallit repozicioni manevar (CRM) koji je opisao Epley i modifikacije, Parnes i Price-Jones (1993) i Herdman, su takoñe uspešni metodi lečenja kupulo i kanalolitijaze.44,47,58 Često su komforniji za pacijente od Semont-ovog manevra i stoga su najčešće primenjivani metodi lečenja. Epley-ev manevar predstavlja repozicionu proceduru, koja ima za cilj da uzastopnim pokretima glave i tela, koji se izvode pod kontrolom lekara, oslobodi zadnji polukružni kanal od slobodno plutajućeg otokonijalnog debrisa i kroz zajednički krak gornjeg i zadnjeg kanala pošalje ga nazad u utrikulus (slika br.5).44 Modifikovani Epley–ev manevar podrazumeva seriju od pet različitih položaja glave - 23 - i tela, pri čemu svaki položaj traje približno oko 30 sekundi (dok nistagmus ne prestane).47 U prvom položaju, pacijentu koji sedi na krevetu glava se zarotira ka obolelom uvu za 45 stepeni. U drugom položaju kao i u Dix-Hallpike-ovom testu pacijent se spušta u ležeći položaj na stranu obolelog uva i sa glavom nešto ispod horizontale (glava u visećem položaju za oko 30 stepeni). U trećem položaju, glava se okreće za 90 stepeni u suprotnu stranu, ka zdravom uvu. U četvrtom glava i trup pacijenta okreću se za dodatnih 45 stepeni u istom smeru. Peti položaj podrazumeva polako dovoñenje pacijenta u sedeći položaj sa glavom u srednjem položaju i lako pognutom ispod horizontale. Slika br.6. Epley-ev manevar- zahvaćeno levo uvo (Asprella Libonati G 97) U manevru koji je opisao Epley, za razliku od modifikovanog manevra, preporučuje se premedikacija bolesnika jedan sat pre izvoñenja manevra, nekim od vestibularnih supresanata u cilju smanjenja vegetativnih simptoma.44 Najčešće se primenjuju dimenhidrinat, prometazin-hlorid (antihistaminici), diazepam, lorazepam i klonazepam (benzodiazepini). Modifikacije ovog manevra odnose se i na vreme trajanja odreñenih pozicija. Po Epley-u vreme zadržavanja u svakoj od pet pozicija je izmeñu od 9 i 16 sek., odnosno jednako zbiru latentnog perioda pre pojave nistagmusa i vremenu trajanja nistagmusa. Upotreba mastoidnih vibracija na zahvaćenom uvu u toku izvoñenja manevra, kao i primena postmanevarskih - 24 - instrukcija su još neke od modifikacija koje se ne primenjuju u odnosu na originalan opis manevra. Prema Epley-u primena standardnog elektromagnetnog koštanog vibratora i ručnog vibratora (80 Hz) pomaže da se izbegne adherencija otokonija za zidove polukružnog kanala.44 Semont-ov liberatorni manevar je uspešan u lečenju i kupulo i kanalolitijaze. (Semont, 1988, slika br. 7).41 Izvodi se naglim spuštanjem pacijenta iz sedećeg položaja u bočni ležeći na obolelu stranu sa glavom okrenutom za 45 stepeni ka zdravom uvu. Nakon tri minuta, naglim pokretom pacijent se što brže dovodi takoñe u bočni ležeći položaj ali na suprotnu stranu, pri čemu glava i dalje ostaje okrenuta pod uglom od 45 stepeni, sa nosem okrenutim ka krevetu. Prema nekim autorima u ovom položaju nakon letentnog perioda pojavljuje se liberatorni – oslobañajući, ageotropni nistagmus, koji ukazuje da su otokonije uspešno napustile zadnji polukružni kanal i ušle u utrikulus. Posle tri minuta pacijent se polako vraća u početni položaj. Slika br. 7. Semont-ov manevar, zahvaćeno desno uvo (Asprella Libonati G97) Semont-ov manevar zahteva dobru pokretljivost pacijenta. Kontraindikovan je kod pacijenata koji su pre lečenja imali frakturu ili operaciju kuka.11 Brandt- Daroff -ove vežbe zasnovane na pretpostavci da se radi o kupulolitijazi kao patofiziološkom mehanizmu, pomažu centralnu habituaciju a ne repoziciju otolitnih kristala u utrikulus, a smatraju se i korisnim u prevenciji rekurencije BPPV-a.39,116 Vežbe habituacije su efikasne u stimulisanju vestibularne neuroplastičnosti kod pacijenata koji imaju BPPV.117 Stoga se i preporučuju u - 25 - slučajevima sa perzistentnim BPPV-om. Rezultati ovih vežbi posle 6 nedelja sprovoñenja su slični onim postignutim lečenjem Semont-ovim ili Epley-evim manevrom. Vežbe se sastoje od naglih bočnih pokreta trupa i glave, sa ponavljanjima u serijama, da se pospeši disperzija otokonijalnog debris (slika br.8).57 Nakon što nauče vežbe, pacijenti ih izvode sami kod kuće, ujutru u podne i uveče sa ponavljanjem od po 5 puta. Vežbe započinju u sedećem položaju sa nogama koje vise niz ivicu kreveta. Pacijent se zatim pokrene u ležeči položaj na bok sa glavom okrenutom naviše pod uglom od 45 stepeni. U ovom položaju ostaje oko 30 sekundi, odnosno dok vrtoglavica ne prestane. Nakon vraćanja u sedeći položaj u kome takoñe ostane oko 30 sekudni, pacijent se ponovo spušta u ležeći položaj na suprotni bok sa glavom okrenutom naviše pod uglom od 45 stepeni u kome takoñe ostaje oko 30 sekundi. Vežbe se izvode dok vrtoglavica ne proñe ili dve, tri nedelje. Slika br. 8. Brandt-Daroff-ove vežbe (Asprella Libonati GA 97) Epley i Semont su kao deo terapijskog protokola u lečenju PC-BPPV-a podrazumevali i post-manevarske instrukcije. Različita ograničenja su predlagana sa ciljem da se spreči vraćanje otokonija iz utrikulusa nazad u polukružni kanal po izlečenju. Neka od ograničenja podrazumevaju držanje glave u uspravnom položaju, spavanje pod uglom od 45 stepeni, izbegavanje spavanja na oboleloj strani, pa čak i nošenje Šancove kragne, da bi se sprečilo pomeranje glave u vertikalnoj ravni. 118 Često se od pacijenata zahteva da se pridržavaju navedenim ograničenjima u periodu od 24-48 sati ili čak i nedelju dana nakon lečenja. Ponekad pridržavanje ovim ograničenjima izaziva nelagodnost a za pojednine pacijente je čak neizvodljivo. - 26 - U lečenju kanalolitijaze horizontalnog kanala opisan je veći broj manevara sa odličnim rezultatima: barbecue manevar, Lempert-ov manevar, produženo ležanje od 12 sati na zdravoj strani, Vannucchi-Asprella, Gufoni, Appiani, Casani manevrom i izvoñenje head shaking-a u položaju supinacije 119-124 Rotacija pacijenta oko uzdužne ose prema zdravom uvu, takozvani barbecue manevar (za 360 stepeni) ili Lempertov manevar (za 270 stepeni) su popularani i najzastupljeniji metodi lečenja geotropnog HC BPPV-a. 56,125 Podrazumevaju sekvencijalne okrete glave i tela pacijenta za po 90 stepeni, počev od sredine ili od bolesnog prema zdravom uvu u ležećem položaju do punog kruga od 360 stepeni ili do 270 stepeni (slika br. 9). U svakom od položaja pacijent ostaje od 30 sekundi do jednog minuta tj. dok nistagmus i vrtoglavica ne prestanu. Pokretanje glave dovodi do migracije otokonija u ampulofugalnom smeru ka utrikulusu, u koji ulaze kroz neampularni kraj horizontalnog kanala. Slika br.9. Barbecue manevar -modifikacija po Lempertu,zahvaćeno desno uvo, geotropna forma HC-BPPV-a (Asprella Libonati G 97) Ležanje na strani zdravog uva približno 12 sati “Forsirani produženi položaj” (FPP) spada takoñe meñu češće primenjivane načine lečenja, jer je pogodan za primenu naročito kod pacijenata koji usled jako izraženih simptoma ili zbog fizičkih ograničenja (gojaznost, smanjena pokretljivost) ne mogu izvoditi uzastopne - 27 - poromene položaja glave i tela. Ležanje na zdravoj strani pod dejstvom gravitacije dovodi do spontane migracije otokonija ka utrikulusu.126 Gufoni-jev manevar je još jedna jednostavna za izvoñenje alternativa u lečenju HC- BPPV-a (slika br.10).121 Pacijent koji sedi na krevetu sa nogama koje vise sa kreveta naglo se dovede na stranu zdravog uva u ležeći položaj, na bok. U tom položaju ostaje oko 1-2 minuta dok, evocirani nistagmus ne prestane. Nakon toga izvede se brza rotacija glave za 45 stepeni prema podu (krevetu) i sačeka se još 2 minuta pre laganog vraćanja u početni položaj. Glavna prednost Gufoni-jevog manevra je jednostavnost i veoma lako izvoñenje. Slika br.10. Gufoni-jev manevar,zahvaćeno desno uvo, geotropni oblik (Asprella Libonati G 97) Nasuprot odličnim rezultatima lečenja geotropnog HC-BPPV-a u lečenju ageotropne forme još uvek nije postignut konsenzus o modalitetu lečenja. Ponekad je potrebno kombinovati nekoliko tehnika, jedne da bi se postigla konverzija ageoptopne forme u geotropnu, a druge za nastavak lečenja geotropne fome. 123,127 Lečenje ageotropnog oblika HC BPPV-a ima za cilj otkidanje otokonija sa kupule ili njihovo pokretanje iz prednjeg u zadnji deo horizontalnog kanala. Ako su otokonije zakačene na utrikularnu stranu kupule oktačinjanje rezultira i momentalnom rezolucijom simptoma. Meñutim, ako su otokonije zakačene za kanalnu stranu - 28 - kupule ili slobodno plutaju u prednjem kraju kanala otkidanje ili mobilizacija u zadnji kraj kanala, dovešće do konverzije u geotropni HC- BPPV. Konverzija ageo u geotropni oblik, nije neophodan preduslov uspešnog lečenja. Terapijski “head shake” u ležežem položaju na leñima test kod nekih pacijenata može dovesti do konverzije ageotropnog u geotropni oblik HC BPPV- a.128,129 Head-shaking test-om se otkidaju otokonije sa kupule bez obzira na zahvaćenu stranu, korišćenjem promenljive sile akceleracije i deceleracije. Modifikovani Semont-ov manevar, invertni Gufonijev manevar (ka zahvaćenoj strani), obrnuti barbecue i Lempert-ov menevar, produžno ležanje na bolesnoj strani (FPP), su predložane terapijske procedure ageotropne forme HC- BPPV-a. U Francuskoj, Toupet za postizanje konverzije savetuje pacijenima da se u ležećem položaju na stomaku ujutru i uveče samostalno okreću sa jedne na drugu stranu u trajanju od tri minuta po nekoliko puta, par dana. 130 Modifikovani Semont-ov manevar sastoji se od tri pokreta: 1) Pacijent se iz sedećeg položaja naglo dovede u ležeći bočni položaj na stranu zahvaćenog uva; 2) glava se naglo okrene za 45 stepeni ka krevetu i u tom položaju se ostane naredna 2-3 minuta. 3) pacijent se vraća u početni položaj. Ovaj manevar je inicijalno osmišljen da mobiliše partikule zakačene na utrikularnoj strani kupule. Invertni Gufoni-jev manevar izvodi se dovoñenjem pacijenta iz sedećeg položaja sa nogama koje vise na ivici kreveta u bočni ležeći položaj na zahvaćenu stranu. S obzirom na najreñu zahvaćnost gornjih polukružnih kanala, iako postoje predloženi manevri za lečenje (Kim, obrnuti Epley, “deep head hanging”, Li) njihova efikasnost još nije definisana.131 U obrnutom Epley-evom manevru, nakon Dix- Hallpike položaja koji izaziva simptome (na strani zdravog uva) sledi isti redosled pozicionih promena u obrnutom smeru. Kim i saradnici su 2005. opisali tretman koji ima isti prvi položaj kao i Dix- Hallpike-ov test na strani koja provocira simptome.131 Nakon dva minuta glava pacijenta se postavlja u horizontalni položaj, tako da leži ravno i dalje na istoj strani. - 29 - Po isteku jednog minuta pacijent se podiže u sedeći položaj sa glavom okrenutom pravo i nešto ispod horizontale (30 °). Jakovino je nedavno opisao “deep- head hanging” manevar. Manevar se izvodi tako što se pcijent iz sedećeg položaja dovede u ležeći sa glavom u srednišnjem položaju zabačenom što više unazad.132 Približno nakon oko 30 sekundi glava pacijentu koji i dalje leži na leñima savije se pod uglom od 30 stepeni unapred ka grudima. U tom položaju odokonije napuštaju gornji polukružni kanala i vraćaju se u utrikulus. Posle 30 sekundi pacijent se vraća u početni položaj. Poslednji uveden u praksu 2010 godine, Li-jev maneuver izvodi se naglim dovoñenjem pacijenta iz počenog ležećeg položaja na leñima sa glavom koja visi ispod ravni kreveta u srednjoj liniji, u drugi položaj na suprotni kraj kreveta, sa licem okrenutim ka krevetu.133 Iskustvo brojnih autora pokazuje da je potreban veći broj manevara za lečenje AC-BPPV-a sa ponekad i potenciranjem otkidanja i pomeranja otokonija tapkanjem na mastoidni nastavak.11 U novije vreme na tržištu se pojavio ureñaj “Dizzy Fix” osmišljen da pomogne pacijentima pravilno izvoñenje lečenja u kućnim uslovima, omogućavanjem vizualizacije kretanja otokonija prilikom izvoñenja repozicionih manevara. Iako su repozicione procedure jednostavne za izvoñenje i kod najvećeg broja pacijenata primenljive, postoje izuzeci kada ih ne treba primeniti ili ih treba primeniti uz poseban oprez. U apsolutne kontraindikacije za izovoñenje repozicionih manevara spadaju: mišično koštane ( nedavne frakture, povrede ili operacije, cervikalna diskus hernija), neurološke (cervicalna radikulopatija) i vaskularne (disekcija vertebralnih ili karotidnih arterija). Komplikacije koje se mogu pojaviti primenom manevara su retke 58 Opisane su mučnina, povraćanje a nakon lečenja i konverzija u BPPV nekog drugog kanala sa iste strane. - 30 - 1.7.2. Medikamentno lečenje Vestibularni supresanti ( benzodiazepini: diazepam, lorazepam i klonazepam i antihistaminici: dimenhidrinat, prometazin-hlorid) se ne primenjuju u lečenju BPPV-a osim kada je neophodno, u vidu kratkotrajne terapije kod pacijenata sa jako izraženom vegetativnom simptomatologijom (mučninom, povraćanjem, bledilom, preznojavanjem).134 Takoñe kratkotrajna primena ovih lekova je opravdana kod pacijenata koji odbijaju lečenje repozicionim manevrima a imaju jako izražene simptome ili kod pacijenata kod kojih se nakon repozicionih manevara dosta pojača neurovegetativna simptomatologija. Primena antiemetika (metoklopramid, granisetron, ondansetron) može se razmotriti u profilaksi vegetativnih simptoma, pre primene repozicionih manevara kod pacijenata koji su tokom pozicionirajućih dijagnostičkih testova (Dix Hallpike-ovog i/ili roll testa) imali jaku mučninu sa povraćanjem. 1.7.3.Hirurško lečenje S obzirom da je BPPV benigna vrtoglavica, hirurško lečenje se sprovodi samo kod slučajeva gde je lečenje repozicionim manevrima bezuspešno ili kod pojave brojnih recidiva. Od hirurških procedura rade se resekcija singularnog nerva ili okluzija zadnjeg polukružnog kanala.59,135 Pre razmatranja hirurškog lečenja neophodno je radiološko ispitivanje endokranijuma-zadnje lobanjske jame (CT, NMR) radi isključenja centralnih lezija koje mogu imitirati BPPV. Singularnu neurektomiju je opisao Gacek 1974 godine, kao efikasnu proceduru u lečenju perzistentnih oblika bolesti, uz rizik od oštećenja sluha.37 Sama hirurška procedura se pokazala kao tehnički veoma zahtevna te je u većini slučajeva zamenjena jednostavnijom za izvoñenje, okluzijom zadnjeg polukružnog kanala.135 Parnes i McClure su uveli okluziju zadnjeg polukružnog kanala u kliničku praksu za lečenje BPPV-a sa ciljem sprečavanja endolimfnog toka.136 Izvoñenjem ove operacije uspešno se fiksira kupula čime postaje neosetljiva na uobičajena ugaona - 31 - ubrzanja i još važnije, neosetljiva na stimulus izazvane slobodno plutajućim otokonjama ili otokonijama fiksiranim za kupulu. S obzirom da okluzija oštećuje fiziologiju normalnog uva, pacijenti postoperativno imaju neravnotežu i nestabilnost. Par dana do par nedelja nakon operacije uz vestibularnu rehabilitaciju kao pospešujući proces, kod većine pacijenata nastaje centralna adaptacija i povlačenje simptoma. - 32 - 2. HIPOTEZE H1-Primena postmanevarskih instrukcija nema uticaja na ishod lečenja PC- BPPV-a, merenog konverzijom pozitivnog u negativan Dix-Hallpike-ov test, bilo modifikovanim Epley-evim ili Semont-ovim manevrom i na pojavu recidiva. H2- Postoji značajna povezanost izmeñu pojave oslobañajućeg nistagmusa i uspešnog ishoda modifikovanog Epley-evog i Semont-ovog manevra. H3-Faktori rizika koji utiču na negativan ishod lečenja i pojavu recidiva BPPV- a su: starosna dob, pol, dužina trajanja simptoma pre početka lečenja, obostrana pojava BPPV-a, pridružena otološka oboljenja, trauma glave i cerebrovaskularna oboljenja. - 33 - 3. CILJEVI ISTRAŽIVANJA Ciljevi ove disertacije su: 1. Ispitati uticaj postmanevarskih instrukcija na ishod lečenja i pojavu recidiva PC-BPPV-a kod pacijenata tretiranih modifikovanim Epley-evim manevrom i pacijenata tretiranih Semont-ovim manevrom. 2. Utvrditi postojanje korelacije izmedju pojave oslobañajućeg nistagmusa i ishoda modifikovanog Epley-evog ili Semont-ovog manevra. 3. Precizirati potencijalne faktore rizika značajne za pojavu loših rezulta lečenja i nastajanje recidiva BPPV-a. - 34 - 4. METOD ISTRAŽIVANJA 4.1. MATERIJAL Istraživanje je sprovedeno u vidu kohortne studije sa prospektivnim pristupom na Klinici za otorinolaringologiju KBC “Zvezdara”, u periodu od 01.01. 2008. godine do 01.01. 2012. godine. Uzorak je obuhvatio 400 pacijenata sa klinički potvrñenom dijagnozom benignog paroksizmalnog pozicionog vertiga (BPPV), koji predhodno nisu lečeni nekim od terapijskih manevara zbog vrtoglavice. Procena veličine uzorka vršena je na osnovu učestalosti ove najčešće periferne vrtoglavice, koja u Klinici za ORL KBC “Zvezdara” iznosi oko 150 slučajeva godišnje. 4.2. METOD RADA Na osnovu anamneze koja je upućivala na benigni paroksizmalni pozicioni vertigo, dijagnoza BPPV-a je potvrñivana pozicionirajućim testovima po Dix- Hallpike-u i roll testu uz upotrebu Frenczel-ovih naočara. Svim pacijentima rañen je i klinički otorinolaringološki pregled, traganje za spontanim nistagmusom, tonalna liminarna audiometrija i bitermalni kalorijski test ili kod pacijenata sa hroničnim zapaljenjem srednjeg uva test vestibulo-okularnog refleksa“head impuls test”. Kod pacijenata sa atipičnim nistagmusom (vertikalni sa smerom na dole koji se ne iscrpljuje sa vremenom) da bi isključili centralni vertigo rañena su i dodatna ispitivanja (neurološko a po potrebi nuklearna magnetna rezonanca endokranijuma). Od ukupnog broja (400) pacijenata sa klinički potvrñenom dijagnozom BPPV- a, u zavisnosti od zahvaćenog kanala, izvršena je klasifikacija u tri grupe (tri oblika - 35 - BPPV-a): grupa pacijenata sa PC-BPPV-om (344), grupa HC-BPPV (49 ) i grupa AC- BPPV (7). Svi pacijenti sa potvrñenom dijagnozom lečeni su jednom nedeljno samo po jednim, (osim u slučajevima kupulolitijaze HC-BPPV) odgovarajućim repozicionim manevrom u skladu sa patofiziološkim supstratom i zahvaćenim kanalom, odnosno zahvaćenom stranom. Kod obostranih oblika BPPV-a lečena je prvo strana gde su nistagmus i vrtoglavica izraženiji a nakon izlečenja i druga strana. Kontrolni Dix- Hallpike-ov ili roll test izvoñeni su na 7 dana i ukoliko su bili pozitivni ponavljani su isti terapijski manevri. Konverzija pozitivnog u negativni Dix-Hallpike-ov ili roll test, nakon izoñenja 4 manevra smatrana je terapijskim uspehom a ne spontanim oporavkom. Pojava nistagmusa tokom dijagnostičkih testova je posmatrana uz upotrebu Frenczel-ovih naočara, a latentni period i trajanje nistagmusa (u sekundama) za svakog pacijenta mereni (štopericom) i beleženi. Pod recidivima bolesti je podrazumevana ponovna pojava simptoma uz pozitivne pozicionirajuće dijagnostičke testove ( Dix-Hallpike ili roll test), nakon uspešnog izlečenja. U delu istraživanja gde je proveravan uticaj postmanevarskih instrukcija na ishod lečenja i pojavu recidiva uključeni su samo pacijenti sa jednostranim PC-BPPV- om (ukupno 342). Pacijenti su u odnosu na primenjeni manevar u lečenju podeljeni u dve grupe: Epley- grupa, 169 pacijenata (dva pacijenta su zbog obostrane pojave bolesti isključena) i Semont- grupa, 173 pacijenta, pri čemu je svaka od grupa imala po dve podgrupe, sa (kontrolna podgrupa) i bez postmanevarskih instrukcija (eksperimentalna podgrupa). U Epley podgrupi sa postmanevarskim instrukcijama bilo je pacijenta 87 a u podgrupi bez 82. U Semont podgrupi sa postmanevarskim instrukcijama bilo je 84 dok je u podgrupi bez postamanevarskih instrukcija bilo 89 pacijenata. U toku četvorogodišnjeg istraživanja, prispeli ispitanici su odabirani i rasporeñivani u eksperimentalne (bez postmanevarskih instrukcija) i kontrolne podgrupe (sa postmanevarskim instrukcijama) slučajnim postupkom, tako da u pogledu bitnih varijabli (demografskih i kliničkih) nije bilo značajnih razlika. Svi pacijenti sa PC-BPPV-om u prvih godinu dana istraživanja bili su lečeni modifikovanim Epley-evim manevrom 47 (postupak izvoñenja manevra opisan na - 36 - str. 24 slika br. 5 .) sa postmanevarskim intrukcijama (izbegavanje pomeranja glave u vertikalnoj ravni, spavanje na podignutom uzglavlju pod uglom od 45º na zdravoj strani narednih 7 dana) a u drugoj godini Semont-ovim manevrom41 (postupak izvoñenja manevra opisan na str. 26, slika br.6 ), takoñe uz primenu istih postmanevarskih instrukcija. Nasuprot tome, u trećoj godini primenjivan je modifikovani Epley-ev manevar a u četvrtoj Semont-ov, oba manevra bez postmanevarskih instrukcija. Ispitivano je da li postoji značajna razlika izmeñu podgrupa (eksperimentalnih- bez i kontrolnih- sa postmanevarskim instrukcijama) u okviru svake grupe pacijenata i to: u pogledu pojave komplikacija posle lečenja, broju potrebnih manevara za izlečenje i pojavi recidiva. Modifikacije u odnosu na repozicioni manevar koji je Epley uveo odnosile su se na odsustvo premedikacije vestibularnim supresantima i odsustvo primene mastoidnih vibracija tokom izvoñenja procedure. Kod svih pacijenata sa PC-BPPV-om (344 pacijenta, jednostrani i obostrani) tokom izvoñenja terapijskih manevara praćena je pojava i smer oslobañajućeg nistagmusa. Ispitivana je korelacija (unutar grupa: Epley- grupa 171 pacijent i Semont- grupa 173 pacijenata) izmeñu pojave oslobañajućeg ageotropnog nistagmusa i uspešnog ishoda svakog od manevara. Barbecue manevar primenjivan je u lečenju kanalolitijaze HC-BPPV-a (postupak izvoñenja manevra opisan na str. 28, slika br. 8 ).56 Kod dosta reñeg oblika, kupulolitijaze horizontalnog kanala, da bi konvertovali ageotropni u geotropni nistagmus, primenjivana su po tri invertna Gufoni-jeva manevra (postupak izvoñenja manevra opisan na str. 29, slika br. 9.), a zatim barbecue manevar (tokom jednog pregleda) kao kod kanalolitijaze horizontalnog polukružnog kanala.56,121 U slučajevima gde nije postignuta konverzija nistagmusa, dodatni barbecue manevar nije rañen već je samo zakazivana kontrola. Kod najreñeg oblika AC-BPPV-a (sedam pacijenata), primenjivan je Kim-ov manevar (postupak izvoñenja manevra opisan na str. 31).131 Po izlečenju svi pacijenti su praćeni na tri, šest i dvanaest meseci a po potrebi i ranije ukoliko se iste ili slične tegobe ponovo pojave, sa ciljem utvrñivanja učestalosti pojave recidiva. - 37 - 4.3. VARIJABLE U ISTRAŽIVANJU A. Zavisne: Ishodi lečenja (a. uspešan-konverzija pozitivnog u negativan Dix-Hallpike-ov ili roll test nakon izvoñenja do četri manevra b. neuspešan-Dix- Hallpike-ov ili roll test pozitivni i posle izvoñenja više od četri manevara); Subjektivna procena tegoba nakon 7 dana i posle svakog sprovedenog manevra (pogoršanje, bez promene, poboljšanje, izlečenje); Komplikacije posle lečenja (konverzija u BPPV nekog drugog kanala); Rrecidiv (pojava, lokalizacija i vreme pojavljivanja); Kontrolni pregledi posle 3, 6 i 12 meseci (Dix-Hallpike, roll test i subjektivna procena tegoba). B. Nezavisne: a) faktor (terapijski manevri: modifikovani Epley-ev sa postmanevarskim instrukcijama, modifikovani Epley-ev bez postmanevarskih instrukcija, Semont-ov sa postmanevarskim instrukcijama, Semont-ov bez postmanevarskih instrukcija, barbecue, invertni Gufoni-jev, Kim-ov; broj potrebnih manevara za izlečenje :1, 2, 3, 4, više od 4). b) klinička slika: dužina trajanja simptoma bolesti pre početka lečenja; uzroci ( nepoznati-idiopatski BPPV, sekundarni BPPV: pridružena otološka oboljenja (srednjeg uva: hronični otitis media, otoskleroza, operacije srednjeg uva, unutrašnjeg uva: Mb. Menier, neuronitis vestibularnog nerva, akutna gluvoća), trauma glave, cerebrovaskularna oboljenja (CVI/TIA), osteoporoza, migrena, arterijska hipertenzija, hiperlipoproteinemija, srčana oboljenja, ednokrine bolesti (dijabetes, bolesti štitne žlezde), subjektivna procena intenziteta vrtoglavice; lokalizacija otokonija (zadnji, horizontalni, prednji polukružni kanal, desna, leva strana); - 38 - istovremena zahvaćenost više kanala ( sa iste strane, sa obe strane); nistagmus u provokacionom položaju (latencija pre pojavljivanja, dužina trajanja, smer); pojava i smer oslobañajućeg nistagmusa; tok bolesti (ne-rekurentni, rekurentni, perzistentni); tonalna liminarna audiometrija; bitermalni kalorijski test. c) demografske (pol, starost) 4.4. STATISTIČKE METODE OBRADE REZULTATA Svi prikupljeni podaci obrañeni su metodama deskriptivne i analitičke statistike. U radu su od metoda deskriptivne statistike korišćene: mere centralne tendencije (aritmetička sredina i medijana, mod), mere varijabiliteta (interval varijacije, standardna devijacija i koeficijent varijacije) i relativni brojevi. Od metoda analitičke statisktike, za procenu značajnosti razlike parametarskih podataka koršćeni su Studentov t –test, a za neparametarske podatke Hi-kvadrat x2 test i analiza varijanse. U cilju utvrñivanja povezanosti ispitivanih varijabli primenjivana je korelacija (Spirmanov ρ–koeficijent). U svim primenjenim analitičkim metodama nivo značajnosti bio je 0,05. Rezultati su prikazani tabelarno i grafički, a statistička analiza je uradjena korišćenjem statističkog programa SPSS (SPSS for Windows, release 16.0, SPSS, Chicago, IL). - 39 - 5. REZULTATI 5.1. DESKRIPTIVNA I ANALITIČKA STATISTIKA SVIH ISPITANIKA U četvorogodišnjem periodu od januara 2008. do januara 2012. godine ukupno je ispitano 400 pacijenata sa BPPV-om, 119 muškog i 281 ženskog pola (grafikon br.1). Grafikon br. 1. Pol ispitanika Razlika učestalosti ispitanika u odnosu na pol je statistički visoko značajna (χ2 = 65,610; p <0,01). Ženski pol je bio zastupljen dva puta više u odnosu na muški pol (2,4 prema 1). Deskriptivni statistički parametri za starost ispitanika prikazani su na tabeli br.1. Ispitanici su bili starosti izmeñu 27 i 88 godina dok je prosečna starost bila 58,75 god. Tabela br. 1. Deskriptivni statistički parametri za starost ispitanika N Min. Max. X SD Obeležje Starost 400 27 88 58,75 12,00 - 40 - Procentualna distribucija starosti ispitanika, prikazana je na grafikonu br. 2. Grafikon br. 2. Starosna dob ispitanika Modalna vrednost (MOD) sa najvećom frekvencijom jedinica posmatranja je 62 godine. U odnosu na starosne kategorije (intervale), procentualna distribucija ispitanika prikazana je na grafikonu br. 3. Grafikon br. 3. Starosni intervali ispitanika - 41 - Poreñenjem distribucije ispitanika u odnosu na starosne kategorije, mogu se izvesti zaključci da je ustanovljen statistički visoko značajno veći broj pacijenata starosti izmeñu 57 i 72 godine, u odnosu na pacijente starosti izmeñu 41 i 56 god. i 73-88 godina (χ2 = 150,020; p <0,01). BPPV najreñe imaju pacijenti starosne dobi od 25 do 40 godina. Najveći broj ispitanika je intenzitet BPPV-a gradirao kao “jaku vrtoglavicu”, što je i statističkom analizom hi kvadrat testom pokazano (grafikon br. 4) (χ2= 53,100; p<0,01). Grafikon br. 4. Subjektivna procena intenziteta vrtoglavice Svi pacijetni sa BPPV-om (400) su podeljeni u grupe u zavisnosti od zahvaćenog polukružnog kanala: PC-BPPV grupa (zadnji polukružni kanal) 344 (86%) ispitanika, HC-BPPV grupa (horizontalni kanal) 49 (12,25%) ispitanika i AC- BPPV grupa ( gornji kanal) 7 ispitanika (1,75%) (grafikon br.5). Analiza učestalosti hi kvadrat testom je pokazala da postoji statistički visoko značjna razlika u zatupljenosti različitih tipova BPPV-a (χ2= 505,900; p<0,01). Najveći broj ispitanika imao je BPPV zadnjeg polukružnog kanala, sledi BPPV horizontalnog kanala a daleko najreñe dijagnostikuje se BPPV gornjeg polukružnog kanala. - 42 - Grafikon br.5. Učestalost različitih tipova BPPV-a Distribucija ispitanika prema zahvaćenoj strani je prikazana na grafikonu br.6. Grafikon br. 6. Zahvaćena strana Desna strana je bila znatno češće zahvaćena u odnosu na levu stranu ili obostranu pojavu bolesti. Uočena razlika je visoko statističi značajna (χ2 = 248,045; p <0,01). - 43 - Najčešče je po jedan kanal bio zahvaćen (χ2 = 388,090; p <0,01). Samo kod tri ispitanika (0,8%) je istovremeno bilo zahvaćeno više kanala (grafikon br. 7 ). U dva slučaja (0,5%) sa multikanalnim oblikom radilo se o istovremeno zahvaćenom zadnjem i horizontalnom polukružnom kanalu, sa iste strane. Zadnji i gornji polukružni kanali, takoñe sa iste strane bili su zahvaćeni u jednom slučaju (0,2%). Grafikon br. 7. Učestalost multikanalnog BPPV-a Etiološki faktori su bili nepoznati (primarni-idiopatski BPPV) u 87,2% ispitanika dok su u 12,8% bili poznati (sekundarni BPPV) (tabela br.2). Postoji visoko statistički značajna razlika u zastupljenosti etioloških faktora (χ2 = 222,000; p <0,01). Tabela br. 2. Etiološki faktori BPPV-a BPPV Svega Primarni n 349 349 % 87,2% 87,2% Sekundarni Otogeni n % Trauma n % 33 8,2% 18 4,6% 51 12,8% Ukupno n 400 400 % 100% 100% Od potencijalnih uzroka sekundarnog BPPV-a, otološka oboljenja su bila prisutna kod 33 pacijenta (8,2%) a trauma glave kod 18 pacijenata (4,5%). - 44 - Otogeni uzroci sekundarnog BPPV-a prikazani su na tabeli br. 3. Tabela br. 3. Otogeni uzroci sekundarnog BPPV-a Otogeni BPPV n % HOM 8 2,0 Otoskleroza 5 1,2 Labirintopatije 20 5,0 Ukupno 33 8,2 Analiza zastupljenosti otogenih oboljenja kao uzroka sekundarnog BPPV-a pokazala je visoko statistički značajnu razliku (χ2 = 11,455; p =0,003), jer su oboljenja unutrašnjeg uva-labirintopatije bila najčešća. Slede sa približno sličnim brojem ispitanika, hronični otitis media i otoskleroza. Primenom odgovarajućeg manevra, 374 ispitanika je izlečeno. Kod 26 lečenje nije bilo uspešno (grafikon br. 8). Razlika u učestalosti ishoda lečenja je visoko statistički značajna (χ2 = 302,706; p =0,001). Grafikon br. 8. Rezultati lečenja u celoj grupi ispitanika Recidivi bolesti su se nakon uspešno završenog lečenja pojavili kod 62 ispitanika (grafikon br.9). - 45 - Grafikon br. 9. Učestalost pojave recidiva BPPV-a Razlika u učestalosti pojave recidiva BPPV-a je statistički visoko značajna (χ2 = 190,440; p <0,01) jer je daleko manji broj pacijenata imao recidiv u odnosu na one koji ga nisu imali. Recidiv se pojavio jednom kod 48, dva puta kod osam a tri i više puta kod šest ispitanika (grafikon br. 10). Grafikon br. 10. Broj recidiva BPPV-a posle lečenja Razlika u učestalosti broja recidiva je visoko statistički značajna jer su se recidivi BPPV-a najčešće javljali samo po jednom, čak šest puta više u odnosu na - 46 - pojavljivanje dva puta, a osam puta od pojavljivanja tri i više puta (χ2 = 54,323; p <0,01). Recidivi su se pojavljivali u prva tri meseca posle izlečenja kod 48,4% (30) ispitanika, posle trećeg a pre šestog meseca kod 21% (13) ispitanika, posle šestog meseca do godinu dana kod 9,7% (6) i posle godinu dana kod 21% (13) ispitanika. Uočena razlika u učestalosti vremena posle koga su se recidivi pojavljivali je visoko statistički značajna (χ2 = 20,194;p <0,01). Ovi rezultati su prikazani na grafikonu br.11. Grafikon br. 11. Vreme pojave prvog recidiva BPPV-a posle lečenja Lokalizacija prvog recidiva BPPV-a prikazana je na tabeli br.4. S obzirom da je BPPV zadnjeg polukružnog kanala najzastupljeniji oblik, prvi recidiv je takoñe najčešće bio lociran u istom, zadnjem kanalu, sa iste strane (61,29%). Sledi zastupljenost zadnjeg polukružnog kanala sa druge strane (30,65%) i horizontalnog kanala (6,45%) takoñe sa iste strane. Samo u jednom slučaju (1,61%) recidiv je bio lociran istovremeno u zadnjem i horizontalnom polukružnom kanalu sa iste strane (multikanalni oblik). Razlika učestalosti lokalizacije prvog recidiva bolesti je bila statistički visoko značajna (χ2 = 56,049; p <0,01). - 47 - Tabela br.4. Lokalizacija prvog recidiva BPPV-a Zahvaćeni kanal Isti kanal ista strana (zadnji) n 38 % 61,29% Isti kanal druga strana (zadnji) n 19 % 30,65% Drugi kanal ista strana (horizontalni) n 4 % 6,45% Više kanala istovremeno (zadnji+horizontalni) n 1 % 1,61% Ukupno n 62 % 100% Drugi recidiv bolesti se jednako često pojavljivao (po 28,6%) do trećeg meseca i posle trećeg, do šestog meseca. Za razliku od prvog recidiva drugi se najčešće pojavljivao nešto kasnije i to posle šestog meseca a pre godinu dana, u 35,7% slučajeva. Posle godinu dana uočeno je naglo smanjivanje pojavljivanja drugog recidiva (7,1% ) (grafikon br.12). Grafikon br. 12. Vreme pojave drugog recidiva Za razliku od prvog, drugi recidiv je najčešće zahvatao zadnji polukružni kanal ali sa druge strane, u 50% slučajeva (7), sledi zadnji kanal sa iste strane u 35,71% slučajeva (5) i drugi horizontalni kanal sa iste strane u 14,29% slučajeva (2). - 48 - 5.2. POSTMANEVARSKE INSTRUKCIJE I ISHOD LEČENJA 5.2.1. EPLEY grupa Modifikovanim Epley-evim manevrom lečen je 171 pacijent sa PC-BPPV-om. U delu istraživanja koje proučava uticaj postmanevarskih instrukcija na ishod lečnja i pojavu recidiva, dva pacijenta su zbog obostrane pojave bolesti isključena. Dakle, analizirani su podaci od 169 pacijenata, koji su postupkom slučajnog odabira rasporeñeni u podgrupu kod koje su primenjivane postmanevarske instrukcije (kontrolna, 87 ispitanika) i podgrupu kod koje postmanevarske instrukcije nisu primenjivane, (eksperimentalna, 82 ispitanika). Da su podgrupe homogene u odnosu na broj ispitanika, pol, starost i etiološke faktore pokazano je primenom hi kvadrat testa i analizom varijanse (grafikoni br.13 ;14,;15;16 , tabele br. 5; 6; 7). Grafikon br. 13. Broj ispitanika u ispitivanim podgrupama Ne postoji statistički značajna razlika u broju ispitanika izmeñu ispitivanih podgrupa (χ2 = 0,148; p=0,701). - 49 - Distribucija ispitanika po polu u podgrupi sa i podgrupi bez postmanevarskih instrukcija prikazana je u tabeli br. 5. Tabela br. 5. Učestalost ispitanika prema polu ispitivanim podgrupama Pol Postmanevarske instrukcije Svega da ne Muški n 20 27 47 % 11,8% 16,0% 27,8% Ženski n 67 55 122 % 39,7% 32,5% 72,2% Ukupno n 87 82 169 % 51,5% 48,5% 100,0% Ne postoji statistički značajna razlika u distribuciji ispitanika po polu izmeñu ispitivanih podgrupa (χ2 = 2,077; p=0,150). Deskriptivni statistički parametri za starost bolesnika u ispitivanim podgrupama prikazani su u tabeli br.6 i grafikonu br. 14. Tabela br. 6. Deskriptivni statistički parametri za starost ispitanika u ispitivanim podgrupama N % Min. Max. X SD Postmanevarske instrukcije da Starost ne 87 51,5% 32 82 59,24 11,03 82 48,5% 29 82 59,98 12,20 Ne postoji statistički značajna razlika u prosečnoj starosti ispitanika izmeñu ispitivanih podgrupa (t= 0,411; p= 0,682). - 50 - Grafikon br. 14. Starost ispitanika u ispitivanim podgrupama Radi preciznije statističke analize homogenosti podgrupa u odnosu na starost, ova numerička diskontinuirana varijabla je transformisana u atributivnu (starost ≤50 god. i >50 god.) i u starosne intervale, što je prikazano tabelom br. 7 i grafikonom br. 15. Tabela br. 7. Starosna dob ispitanika u podgrupi sa i podgrupi bez postmanevarskih instrukcija Starost (god.) Postmanevarske instrukcije Svega da ne ≤50 n 17 19 36 % 10,1% 11,2% 21,3% >50 n 70 63 133 % 41,4% 37,3% 78,7% Ukupno n 87 82 169 % 51,5% 48,5% 100,0% Približno jednak broj pacijenata mlañih od 50 godina i starijih od 50 godina bio je u kontrolnoj podgrupi i podgrupi ispitanika. Analiza rezultata χ2 testom je pokazala da razlika nije statistički značajna (χ2 = 0,332; p=0,565). - 51 - Grafikon br. 15. Zastupljenost ispitanika prema starosnim intervalima u ispitivanim podgrupama U obe podgrupe je približno jednaka zastupljenost različitih starosnih intervala (F=0,752; p= 0,522). U podgrupi ispitanika sa postmanevarskim instrukcijama nepoznati uzroci BPPV-a (primarni BPPV) su bili zastupljen sedam puta češće u odnosu na poznate uzroke (sekundarni BPPV). U podgrupi pacijenata bez postmanevarskih instrukcija primarni BPPV je bio zastupljen 4,5 puta više u odnosu na sekundarni BPPV. Razlika izmeñu podgrupa i učestalosti etiološkog faktora nije bila statistički značajna (χ2 = 01,035; p=0,309). Ovi rezultati su prikazani grafikonom br. 16. Grafikon br. 16. Etiološki faktori u ispitivanim podgrupama - 52 - Rezultati lečenja pacijenata Epley-evim manevrom u podgrupi sa i podgrupi bez postmanevarskih instrukcija, prikazani su na tabeli br. 8 i grafikonu br. 17. U Epley grupi ukupno je izlečeno 92,3% pacijenata. Odnos izlečenih u podgrupama sa i bez postmanevarskih instrukcija je 90,8% prema 93,9% dok je za neizlečene odnos 6,1% prema 9,2%. Tabela br. 8. Ishod lečenja u podgrupi sa i podgrupi bez postmanevarskih instrukcija Ishod lečenja Postmanevarske instrukcije Svega da ne Izlečen n 79 77 156 % 46,8% 45,5% 92,3% Neizlečen n 8 5 13 % 4,7% 3,0% 7,7% Ukupno n 87 82 169 % 51,5% 48,5% 100,0% Rezultati ishoda lečenja u obe podgrupe ispitanika, sa postmanevarskim instrukcijama i bez postmanevarskih instrukcija, nisu pokazali statistički značajnu razliku (χ2 = 0,571; p=0,450), što znači da je ishod lečenja bio približno jednak u obe podgrupe ispitanika. Grafikon br.17. Ishod lečenja u podgrupi sa i podgrupi bez postmanevarskih instrukcija Pogoršanje simptoma nakon lečenja modifikovanim Epley-evim manevrom nije nañeno ni u jednom slučaju (tabela br. 9). Analizom varijanse je pokazano da - 53 - razlika u subjektivnoj proceni ishoda lečenja izmeñu ispitivanih podgrupa pacijenata nije statistički značajna (F=1,539 ; p=0,217). Tabela br. 9. Subjektivna procena ishoda lečenja ispitivanim podgrupama Subjektivna procena ishoda lečenja Postmanevarske instrukcije Svega da ne Bez tegoba n 74 72 146 % 43,8% 42,6% 86,4% Poboljšanje n % 8 4,7% 10 5,9% 18 10,6% Bez promene n % 5 3,0% 0 0,0% 5 3,0% Ukupno n 87 82 169 % 51,5% 48,5% 100,0% Potpuni terapijski efakat bio je postignut je putem približno jednakog broja Epley-evih manevara u obe podgrupe ispitanika. Analizom varijanse nije uočena statistički značajna razlika izmeñu ispitivanih podgrupa (F=0,6648; p=0,629). Ovi rezultati su prikazani na grafikonu br. 18. Grafikon br. 18. Broj primenjenih Epley-evih manevara u ispitivanim podgrupama Analiza pojave komplikacija nakon lečenja modifikovanim Epley-evim manevrom pokazala je da su se u obe podgrupe ispitanika komplikacije veoma retko pojavljivale (tabela br.10). - 54 - Tabela br. 10. Pojava komplikacija usled lečenja Epley-evim manevrom u ispitivanim podgrupama Komplikacije manevra Postmanevarske instrukcije Svega da ne ne n 85 78 163 % 50,3% 46,2% 96,4% da n 2 4 6 % 1,2% 2,4% 3,6% Ukupno n 87 82 169 % 51,5% 48,5% 100,0% Ne postoji značajna statistička razlika u zastupljenosti komplikacija nakon izvoñenja manevra izmeñu ispitivanih podgrupa (P= 0,832; p=0,433). Komplikacije su registrovane u šest slučajeva (3,6%) i to: u jednom (0,6%) neposredno posle lečenja, mučnina i povraćanje, u dva (1,2%) konverzija u AC-BPPV i u tri slučaja (1,8%) konverzija u HC-BPPV . Recidivi BPPV-a su se javili kod 19,5% pacijenata (17/87) iz podgrupe sa postmanevarskim instrukcijama dok su u podgrupi bez postamanevarskih instrukcija bili prisutni u 12,2% slučajeva (10/82). Nalaz pojave recidiva je prikazan u tabeli br. 11 i grafikonu br. 19. Tabela br. 11. Pojava recidiva BPPV-a u ispitivanim podgrupama Pojava recidiva Postmanevarske instrukcije Svega da ne ne n 70 72 142 % 41,4% 42,6% 84,0% da n 17 10 27 % 10,1% 5,9% 16,0% Ukupno n 87 82 169 % 51,5% 48,5% 100,0% Razlika izmeñu ispitivanih podgrupa i učestalosti pojave recidiva, statističkom analizom χ2 testom nije bila značajna (χ2 = 1,697; p=0,193). - 55 - Grafikon br. 19. Pojava recidiva BPPV-a u ispitivanim podgrupama U podgrupi bez postmanevarskih instrukcija po jedan recidiv bolesti se pojavio u 8 a u grupi sa instrukcijama u 13 slučajeva (grafikon br. 20). Pojava drugog i trećeg recidiva je takoñe bila češča u podgrupi sa postmanevarskim instrukcijama. Pojava recidiva po tri puta nije zabeležena. Analizom varijanse nije pokazana statistički značajna razlika, što znači da su se recidivi bolesti u ispitivanim podgrupama podjednako često pojavljivali (F=0,750; p=0,524). Grafikon br. 20. Ponavljanje recidiva BPPV-a u ispitivanim podgrupama - 56 - 5.2.2. SEMONT grupa Semont-ovim manevrom lečena je grupa od 173 pacijenta sa PC-BPPV-om Postupkom randomizacije odreñena je podgrupa sa postmanevarskim instrukcijama (kontrolna, 84 ispitanika) i podgrupa kod koje postmanevarske instrukcije nisu primenjivane (eksperimentalna, 89 ispitanika). Da su ispitivane podgrupe komparabilne (mečovane) u odnosu na broj ispitanika, pol, starost i etiološke faktore pokazano je odgovarajućim statističkim analitičkim testovima (grafikoni br.: 21 i 22, tabele br.:12 ,13,14, 15 i 16). Grafikon br. 21. Učestalost ispitanika u ispitivanim podgrupama Broj ispitanika u obe podgrupe je bio približno jednak (χ2 = 0,145; p=0,704). Nalaz po polu izmeñu ispitivanih podgrupa statistički se nije razlikovao (χ2 = 3,641; p=0,560) (tabela br.12). - 57 - Tabela. br. 12. Pol ispitanika u ispitivanim podgrupama Pol Postmanevarske instrukcije Svega da ne Muški n 31 21 52 % 17,9% 12,1% 30,1% Ženski n 53 68 121 % 30,6% 39,3% 69,9% Ukupno n 84 89 173 % 48,6% 51,4% 100,0% Deskriptivni statistički parametri za starost pacijenata u ispitivanim podgrupama prikazani su na tabeli br. 13 i grafikonu br. 22. Tabela br.13. Deskriptivni statistički parametri za starost ispitanika ispitivanim podgrupama N % Min. Max. X SD Postmanevarske instrukcije da Starost ne 84 48,6% 27 84 58,07 13,34 89 51,4% 27 88 59,01 11,99 Ne postoji statistički značajna razlika u prosečnoj starosti ispitanika izmeñu ispitivanih podgrupa (t= 0,488; p= 0,626). Grafikon br. 22. Starost pacijenata u ispitivanim podgrupama - 58 - Radi preciznije statističke analize homogenosti podgrupa u odnosu na starost ispitanika, ova numerička diskontinuirana varijabla je transformisana u: atributivnu, starost ≤50 god . i >50 god. i u starosne intervale, što je prikazano tabelama br. 14 i 15. Tabela br. 14. Starosna dob ispitanika u ispitivanim podgrupama Starost (god.) Postmanevarske instrukcije Svega da ne ≤50 n 23 19 42 % 13,3% 11,0% 24,3% >50 n 61 70 131 % 35,3% 40,4% 75,7% Ukupno n 84 89 173 % 48,6% 51,4% 100,0% Ne postoji statistički značajna razlika u starosti pacijenata izmeñu ispitivanih podgrupa, što znači da je u obe podgrupe približno jednak broj pacijenata mlañih od 50 i starijih od 50 godina (χ2 = 0,855; p=0,355). Tabela br. 15. Zastupljenost ispitanika prema starosnim intervalima u ispitivanim podgrupama Starosni intervali (godine) Postmanevarske instrukcije Svega da ne 25-40 n 8 8 16 % 4,6% 4,6% 9,2% 41-56 n % 32 18,4% 25 14,5% 57 32,9% 57-72 73-88 n % n % 28 16,2% 16 9,2% 45 26,0% 11 6,4% 73 42,2% 27 15,6% Ukupno n 84 89 173 % 48,6% 51,4% 100,0% U obe podgrupe je približno jednaka zastupljenost odreñenih starosnih intervala. Uočena razlika nije statistički značajna (F=0,113; p= 0,737). - 59 - Primarni BPPV je bio znatno češće zastupljen u odnosu na sekundarni u obe podgrupe ispitanika. Ovaj odnos je u podgrupi sa postmanevarskim instrukcijama 7,4 prema 1, dok je u podgrupi bez postmanevarskih instrukcija 10 prema 1. Razlika izmeñu podgrupa i etiološkog faktora nije statistički značajna (χ2 = 0,394; p=0,530). Tabela br. 16. Zastupljenost etioloških faktora u ispitivanim podgrupama Etiologija Postmanevarske instrukcije Svega da ne Primarni n 74 81 155 % 42,8% 46,8% 89,6% Sekundarni n 10 8 18 % 5,8% 4,6% 10,4% Ukupno n 84 89 173 % 48,6% 51,4% 100,0% Ishod lečenja Semont-ovim manevrom u odnosu na podgrupe prikazan je na tabeli br. 17 i grafikonu br. 23. U celoj Semont grupi izlečeno je 96,5% ispitanika. Odnos izlečenih izmeñu podgrupa sa i bez postmanevarskih istrukcija bio je 96,4%(81/84) prema 96,6% (86/89), a za neizlečene 3,6% prema 3,4%. Tabela br. 17. Ishod lečenja u ispitivanim podgrupama Ishod lečenja Postmanevarske instrukcije Svega da ne Izlečen n 81 86 167 % 46,8% 49,7% 96,5% Neizlečen n 3 3 6 % 1,7% 1,7% 3,5% Ukupno n 84 89 173 % 48,6% 51,4% 100,0% Ishod lečenja je bio podjednako uspešan u obe podgrupe ispitanika. Upotrebom χ2 testa u analizi učestalosti ishoda lečenja u obe podgrupe, nije uočena statistički značajna razlika (χ2 = 0,005; p=0,943). - 60 - Grafikon br. 23. Ishod lečenja u podgrupi sa i podgrupi bez postmanevarskih instrukcija U obe podgrupe, nije zabeležen nijedan pacijent sa pogoršanjem tegoba nakon sprovedenog lečenja, stoga ti podaci nisu tabelarno prikazani. Subjektivno bez tegoba nakon lečenja su bila 64 pacijenta iz podgrupe sa instrukcijama i 74 iz podgrupe bez instrukcija (tabela br. 18). Tabela br. 18. Subjektivna procena ishoda lečenja u ispitivanim podgrupama Subjektivna procena ishoda lečenja Postmanevarske instrukcije Svega da ne Bez tegoba n 64 74 138 % 37,0% 42,8% 79,8% Poboljšanje n % 17 9,8% 12 6,9% 29 16,8% Bez promene n % 3 1,7% 3 1,7% 6 3,4% Ukupno n 84 89 173 % 48,6% 51,4% 100,0% Nije bilo statistički značajne razlike u subjektivnoj proceni ishoda lečenja od strane pacijenata ispitivanih podgrupa (F=0,879; p=0,350). - 61 - Kod ispitanika obe podgrupe, za izlečenje bio je potreban približno jednak broj Semont-ovih manevara (grafikon br. 24). Analizom varijanse nije uočena statistički značajna razlika (F=0,183; p=0,669). Grafikon br. 24. Broj primenjenih Semont-ovih manevara u ispitivanim podgrupama Komplikacije usled izvoñenja manevra su se po javile samo u četiri slučaja (2,4%), i to po dva kod svake podgrupe ispitanika (tabela br.19). Neposredno posle lečenja registrovane su mučnina i povraćanje kod dva ispitanika (1,2%), a u preostala dva (1,2%) konverzija u HC-BPPV. Tabela. br. 19. Komplikacije posle lečenja Semont-ovim manevrom Komplikacije manevra Postmanevarske instrukcije Svega da ne ne n 82 87 169 % 47,4% 50,3% 97,7% da n 2 2 4 % 1,2% 1,2% 2,3% Ukupno n 84 89 173 % 48,6% 51,4% 100,0% Analiza rezultata je pokazala da ne postoji značajna statistička razlika u zastupljenosti komplikacija nakon izvoñenja manevra izmeñu ispitivanih podgrupa (P= 0,003; p=0,953). - 62 - Svaki peti pacijent u podgrupi sa postmanevarskim instrukcijama je imao recidiv, dok su se recidivi u podgrupi bez postmanevarskih instrukcija pojavili kod svakog šestog pacijenta (tabela br.20 i grafikon br. 25). Tabela br. 20. Pojava recidiva BPPV-a u ispitivanim podgrupama Pojava recidiva Postmanevarske instrukcije Svega da ne ne n 70 77 147 % 40,5% 44,5% 85,0% da n 14 12 26 % 8,1% 16,4% 15,0% Ukupno n 84 89 173 % 48,6% 51,4% 100,0% Ne postoji statistički značajna razlika u pojavi recidiva bolesti izmeñu ispitivanih podgrupa (χ2 = 0,343; p=0,558). Recidivi su se približno podjednako pojavljivali u obe podgrupe ispitanika. Grafikon br. 25. Pojava recidiva u ispitivanim podgrupama Ispitanici u obe podgrupe najčešće su imali recidiv samo po jednom ( 5,7%). U podgrupi bez instrukcija niko od pacijenata nije imao recidiv dva puta, za razliku od dva pacijenta (1,2%) u podgrupi sa instrukcijama sa po dva recidiva. Po tri recidiva je imao jednak broj pacijenata (2) u obe podgrupe (1,2%) (grafikon br. 26). - 63 - Grafikon br. 26. Broj recidiva u ispitivanim podgrupama Analiza rezultata je pokazala da ne postoji statistički značajna razlika u učestalosti recidiva BPPV-a izmeñu ispitivanih podgrupa (F=0,446; p=0,505). 5.3. OSLOBAðAJUĆI NISTAGMUS I ISHOD LEČENJA 5.3.1. EPLEY- grupa Prilikom lečenja 171 pacijenta, u trećem položaju prvog modifikovanog Epley- evog manevra, kod 111 pacijenata opažen je oslobañajući (prognostički) nistagmus (Ny) dok kod preostalih 60 nije opažen (grafikon br. 27). Grafikon br. 27. Pojava oslobañajućeg nistagmusa - 64 - Postoji statistički visoko značajna razlika u zastupljenosti pojave oslobañajućeg nistamgusa (χ2 = 15,211; p<0,01), jer se kod daleko većeg broja pacijenata oslobañajući nistagmus pojavljivao. Nakon izvoñenja samo jednog modifikovanog Epley-evog manevra, izlečeno je 115 pacijenata (67,3%). Kod preostalih 56 sa još uvek pozitivnim Dix Hallpike-ovim testom (32,7%,) manevar je ponovljen. Prilikom lečenja oslobañajući nistagmus je opažen kod 63,5% (73/115) pacijenata koji su izlečeni i kod 67,8% (38/56) pacijenata koji nisu izlečeni. Uočena razlika nije statistički značajna (χ2 = 0,317; p=0,573), jer se oslobañajući nistagmus u približno jednakom procentu pojavljivao i kod izlečenih i kod neizlečenih ispitanika (tabela br.21 i grafikon br. 28). Tabela br. 21. Oslobañajući Ny u prvom Epley-evom manevru i ishod lečenja Oslobañajući Ny Prvi kontrolni pregled Svega Izlečen Neizlečen Ne n 42 18 60 % 24,6% 10,5% 35,1% Da n 73 38 111 % 42,7% 22,2% 64,9% Ukupno n 115 56 171 % 67,3% 32,7% 100,0% Na grafikonu br. 28 se uočava da se oslobañajući nistagmus pojavljuje češće nego što je odsutan i kod izlečenih i kod neizlečenih pacijenta. Za izlečene taj odnos ako se posmatra pojava nistagmusa, iznosi 63,5% prema 36,5% a za neizlečene 67,8% prema 32,2%. - 65 - Grafikon br. 28. Oslobañajući Ny na prvom kontrolnom pregledu i ishod lečenja Procena jačine povezanosti izmeñu pojave oslobañajućeg nistagmusa i izlečenja, ispitana je i neparametarskom korelacijom. Analiza rezultata je pokazala da povezanost posmatranih pojava nije značajna (ρ= 0,043; p=0,567). Dobijeni rezultati učestalosti nalaza oslobañajućeg nistagmusa prilikom ponavljanja modifikovanog Epley-evog manevra na prvoj kontroli kod neizlečenih pacijenata pokazuju da postoji statistički visoko značajna razlika, jer je bilo daleko više ispitanika kod kojih se oslobañajući nistagmus pojavio u odnosu na one kod kojih se nije pojavio (odnos 38 prema 18) (χ2 = 7,143; p=0,008). Ovi rezultati su prikazani na grafikonu br. 29. Grafikon br. 29. Oslobañajući Ny i drugi Epley-ev manevar - 66 - Oslobañajući nistagmus bio je opažen kod 73,9% (17/23) pacijenata koji su izlečeni i kod 63,6% (21/33) pacijenata koji nisu izlečeni. Uočena razlika takoñe nije statistički značajna (χ2 = 0,656; p=0,418), jer se oslobañajući nistagmus podjednako često javljao i kod izlečenih i kod neizlečenih ispitanika (tabela br. 22. i grafikon br. 30). Tabela br. 22. Oslobañajući Ny u drugom Epley-evom manevru i ishod lečenja Oslobañajući Ny Drugi kontrolni pregled Svega Izlečen Neizlečen Ne n 6 12 18 % 10,7% 21,4% 32,1% Da n 17 21 38 % 30,4% 37,5% 67,9% Ukupno n 23 33 56 % 41,1% 58,9% 100,0% Analiza rezultata korelacije izmeñu oslobañajućeg nistagmusa i izlečenja je kao i na prvom kontrolnom pregledu pokazala da povezanost posmatranih pojava nije značajna (ρ=- 0,108; p=0,427). Grafikon br. 30. Oslobañajući Ny na drugom kontrolnom pregledu i ishod lečenja Na trećem kontrolnom pregledu BPPV, je bio prisutan kod još 18 pacijeanta (54,5%). Oslobañajući nistagmus je registrovan prilikom izvoñenja manevra kod - 67 - 73,3% pacijenata (11/15), kod kojih je kasnije potvrñeno izlečenje, a nije registrovan kod 26,7% izlečenih (4/15) pacijenata. Ovaj odnos je kod neizlečenih pacijenata bio 50% (9/18) prema 50% (9/18) (tabela br.). Tabela br. 23. Oslobañajući Ny u trećem Epley-evom manevru i ishod lečenja Oslobañajući Ny Treći kontrolni pregled Svega Izlečen Neizlečen Ne n 4 9 13 % 12,1% 27,3% 39,4% Da n 11 9 20 % 33,3% 27,3% 60,6% Ukupno n 15 18 33 % 45,5% 54,5% 100,0% Na četvrtom kontrolnom pregledu još 13 pacijenata bilo je neizlečeno. Oslobañajući nistagmus zapažen je kod 60% izlečenih pacijenata (3/5) i kod 69,2% neizlečenih (9/13). Tabela br. 24. Oslobañajući Ny u četvrtom Epley-evom manevru i ishod lečenja Oslobañajući Ny Četvrti kontrolni pregled Svega Izlečen Neizlečen Ne n 2 4 6 % 11,1% 22,2% 33,3% Da n 3 9 12 % 16,7% 50,0% 66,7% Ukupno n 5 13 18 % 27,8% 72,2% 100,0% Analiza rezultata ishoda lečenja i pojave oslobañajućeg nistagmusa je i na trećem (χ2 =1,866; p=0,172) i na četvrtom kontrolnom pregledu (P = 0,136; p=0,718) pokazala da ne postoji statistički značajna razlika. Dakle oslobañajući nistagmus registrovan je kod približno jednakog broja izlečenih i neizlečenih ispitanika. Neparametarska korelacija potvrdila je da pojava oslobañajućeg nistagmusa nije u značajnoj vezi sa izlečenjem modifikovanim Epley-jevim manevrom (za treći kontrolni pregled: ρ= -0,238; p=0,183; za četvrti kontrolni pregled ρ= 0,088; p=0,729). - 68 - Četiri modifikovana Epley-eva manevra bila su dovoljna za izlečenje 92,4% (158) ispitanika, dok je 7,6% (13) ostalo neizlečeno. Prosečan broj Epley-evih manevara neophodnih za izlečenje bio je 1,40±0,77. Senzitivnost oslobañajućeg nistamgusa je 65% a njegova specifičnost 64%. 5.3.2. SEMONT- grupa Semont-ov manevar je primenjivan u lečenju 173 pacijenta sa PC-BPPV-om. U drugom položaju pomenutog manevra opažen je oslobañajući nistagmus kod 118 pacijenata, a nije se pojavio kod preostalih 55 (grafikon br. 31). Grfikon br. 31. Pojava oslobañajućeg nistagmusa Kod najvećeg broja ispitanika oslobañajući nistagmus je opažen (χ2 =22,942; p<0,01). Analiza rezultata učestalosti oslobañajućeg nistagmusa u odnosu na ishod lečenja (tabela br. 25 i grafikon br.32) pokazala je statistički visoko značajnu razliku, koja je nastala kao posledica daleko većeg broja izlečenih pacijenata kod kojih se oslobañajući nistagmus pojavio (98,3%) u odnosu na neizlečene pacijente (10,2%) kod kojih se oslobañajući nistagmus najčešće nije pojavljivao (89,8%) (χ2 =139,083; p<0,01). - 69 - Tabela br. 25. Oslobañajući Ny i ishod lečenja Oslobañajući Ny Prvi kontrolni pregled Svega Izlečen Neizlečen Ne n 2 53 55 % 1,2% 30,6% 31,8% Da n 112 6 118 % 64,7% 3,5% 68,2% Ukupno n 114 59 173 % 65,9% 34,1% 100,0% Snažna korelacija pojave oslobañajućeg nistagmusa sa uspešnim ishodom lečenja pokazana je i Spirmanovim koeficijentom korelacije: ρ=0,870; p<0,01. Grafikon br. 32. Oslobañajući Ny na prvom kontrolnom pregledu i ishod lečenja Na prvoj kontroli je utvrñeno izlečenje kod 114 pacijenata, dok je Dix Hallpike-ov test i dalje je bio pozitivan kod 59 (34,1%), stoga je lečenje nastavljeno primenom istog manevra. Prilikom izvoñenja manevra, oslobañajući nistagmus je opažen kod 26 pacijenata (grafikon br. 33). - 70 - Grafikon br. 33. Oslobañajući Ny i drugi Semont-ov manevar Uočena razlika nije bila statistički značajna (χ2 =0,831; p=0,362) što je posledica veće učestalosti neizlečenih pacijenata na drugom kontrolnom pregledu, kod kojih se nistagmus pri izvoñenju Semont-ovog manevra, najčešće se ne pojavljuje ( tabela br. 26) Posle dva urañena manevra na drugom kontrolnom pregledu, BPPV je bio prisutan još kod 32 pacijenta (tabela br. 26 i grafikon br. 34). Razlika je bila statistički značajna usled većeg procenta izlečenih ispitanika sa prisutnim oslobañajućim nistagmusom (88,9%) u odnosu na one koji nisu izlečeni a imali su oslobañajući nistagmus (6.6%) kod kojih se oslobañajući nistagmus uglavnom nije mogao registrovati ( 93,8%) (χ2 =40,574; p<0,01). Tabela br. 26. Oslobañajući Ny i ishod lečenja na drugom kontrolnom pregledu Oslobañajući Ny Drugi kontrolni pregled Svega Izlečen Neizlečen Ne n 3 30 33 % 5,1% 50,8% 55,9% Da n 24 2 26 % 40,7% 3,4% 44,1% Ukupno n 27 32 59 % 45,8% 54,2% 100,0% - 71 - Analiza rezultata povezanosti oslobañajućeg nistagmusa i izlečenja je kao i na prvom kontrolnom pregledu pokazala da je korelacija posmatranih pojava visoka (ρ= 0,827; p<0,01). Grafikon br. 34. Oslobañajući Ny na drugom kontrolnom pregledu i ishod lečenja Na trećem kontrolnom pregledu posle tri urañena manevra, konstatovano je još 12 neizlečenih pacijenata (tabela br. 27). Oslobañajući nistagmus je uočen kod samo tri neizlečena pacijenta i kod svih 20 izlečenih pacijenata (25% prema 100% ako se posmatra prisustvo oslobañajućeg nistagmusa). Kod 9 neizlečenih pacijenata (75%), oslobañajući nistagmus nije registrovan. Rezultati pokazuju da postoji statistički visoko značajna razlika (P=24,528; p=0,000), koja je dakle posledica daleko češće prisutnog oslobañajućeg nistagmusa kod izlečenih pacijenata u odnosu na neizlečene. Tabela br. 27. Oslobañajući Ny i ishod lečenja na trećem kontrolnom pregledu Oslobañajući Ny Treći kontrolni pregled Svega Izlečen Neizlečen Ne n 0 9 9 % 0,0% 28,1% 28,1% Da n 20 3 23 % 62,5% 9,4% 71,9% Ukupno n 20 12 32 % 62,5% 37,5% 100,0% - 72 - Neparametarska korelacija potvrdila je u slučaju trećeg i četvrtog kontrolnog pregleda, da kao i na prethodnim pregledima postoji snažna povezanost izmeñu pojave oslobañajućeg nistagmusa i uspešnog ishoda lečenja BPPV-a Semont-ovim manevrom (ρ= 0,829; p<0,01, za treći i ρ=0,827; p<0,01, za četvrti kontrolni pregled). Četiri Semont-ova manevra bila su dovoljna za izlečenje 96,5% pacijenata (167), dok je neizlečeno je ostalo 3,5% (6) (tabela br. 28). Prosečan broj Semont-ovih manevara za izlečenje bio je 1,50±0,84. Tabela br. 28. Oslobañajući Ny i ishod lečenja na četvrtom kontrolnom pregledu Oslobañajući Ny Četvrti kontrolni pregled Svega Izlečen Neizlečen Ne n 0 5 5 % 0,0% 41,7% 41,7% Da n 6 1 7 % 50,0% 8,3% 58,3% Ukupno n 6 6 12 % 50,0% 50,0% 100,0% Analiza rezultata ishoda lečenja i pojave oslobañajućeg nistagmusa je i na četvrtom kontrolnom pregledu pokazala da postoji statistički visoko značajna razlika (P=7,857; p=0,005) jer su svi izlečeni pacijenti imali prilikom lečenja oslobañajući nistagmus, za razliku od samo jednog neizlečenog pacijenta kod koga je oslobañajući nistagmus bio prisutan (100% prema 16, 7% ako se posmatra prisustvo oslobañajućeg nistagmusa ili kod neizlečenih ako se posmatra odsustvo oslobañajućeg nistagmusa 0 prema 83,3%) Spirmanovim koeficijentom neparametarske korelacije je na osnovu rezultata sva četiri kontrolna pregleda, pokazano da postoji snažna povezanost izmeñu pojave oslobañajućeg nistagmusa i uspešnog ishoda lečenja, jer je u sva četiri slučaja ρ bio veći od 0,800, a p=0,000, što ukazuje da je izračunati koeficijent korelacije visoko statistički značajan. Senzitivnost oslobañajućeg nistamgusa je 89% a njegova specifičnost 97%. - 73 - 5.4. FAKTORI RIZIKA ZNAČAJNI ZA ISHOD LEČENJA I POJAVU RECIDIVA 5.4.1. Potencijalni faktori rizika i negativan ishod lečenja Deskriptivna statistika potencijalnih fatora rizika za pojavu negativnog ishoda lečenja, prikazana je na tabeli br. 29. Prilikom analize učestalosti dužine trajanja simptoma, dužine trajanja nistagmusa, latentnog perioda nistagmusa, prosečnog praga sluha na desnom i levom uvu u odnosu na ishod lečenja nije utvrñena statistički značajna razlika (p>0,05) te podaci nisu grafički prikazani. Tabela br. 29. Deskriptivni statistički parametri potencijalnih faktora rizika i ishod lečenja Faktori rizika Ishod N X SD t p Starost (godine) Izlečen Neizlečen 374 26 58,30 65,23 0,62 1,99 -2,874 **0,004 Dužina simptoma (dani) Izlečen Neizlečen 374 26 28,51 42,96 49,64 79,67 -1,369 0,172 Trajanje nistagmusa (sek.) Izlečen Neizlečen 374 26 16,501 21,79 10,09 22,73 -1,869 *0,062 Latentni period (sek.) Izlečen Neizlečen 374 26 3,56 4.00 1,06 2,05 -1,5498 0,111 PTA desno (dB) Izlečen 374 26,16 15,48 Neizlečen 26 33,96 19,26 -1,943 0,059 PTA levo (dB) Izlečen Neizlečen 374 26 26,67 36,08 14,45 24,06 -1,989 0,053 Visoko statistički značajan uticaj na loš ishod lečenja imala je starost ispitanika (p<0,01). Dekriptivna statistika za starost ispitanika u odnosu na ishod lečenja prikazana je na grafikonu br. 35. - 74 - Grafikon br. 35. Deskriptivni statistički parametri za starost ispitanika (godine) i ishod lečenja Razlike izmeñu učestalosti potencijalnih faktora rizika u zavisnosti od ishoda lečenja utvrñene su χ² testom i Fišerovim testom i prikazane na tabeli br. 30. Tabela br. 30. Potencijalni faktori rizika i ishod lečenja Faktor rizika Izlečen Test p Da Ne Ukupno Pol Muški Ženski 111 (27,8%) 263 (65,7%) 8 (2,0%) 18 (4,5%) 119 (29,8%) 281 (70,2%) χ2=0,014 P=0.906 Starost ≤50g. >50g. 94 (23,6%) 280 (70%) 1 (0,2%) 25(6,2%) 95 (23,8%) 305 (76,2%) χ2=6,083 p*=0,014 Vaskularni da ne 207 (51,8%) 167 (41,8%) 17 (4,3%) 9 (2,3%) 224 (56,0%) 176 (44,0%) χ2=0,994 p=0,319 Migrena da ne 52 (13,0%) 322 (80,5%) 3 (0,8%) 23 (5,7%) 55 (13,8%) 345 (86,2%) P=0,114 p=0,508 Osteoporoza da ne 57 (14,2%) 317 (79,3%) 8 (2,0%) 18 (4,5%) 65 (16,2%) 335 (83,8%) χ2=4,307 p*=0,038 Otološka oboljenja da ne 29 (7,2%) 345 (86,3%) 4 (1,0%) 22 (5,5%) 33 (8,2%) 367 (91,8%) P=0,255 p=0,156 Trauma glave da ne 11 (2,8%) 336 (84,0%) 7 (1,8%) 19 (4,8%) 18 (4,5%) 382 (95,5%) χ2=32,534 p**=0,000 Obostrani BPPV da ne 2 (0,5%) 372 (93,0%) 0 (0,0%) 26(6,5%) 2 (0,5%) 398 (99,5%) P=0,709 p=0,604 Multikanalni BPPV da ne 2 (0,5%) 372 (93,0%) 1 (0,2%) 25 (6,3%) 3 (0,7%) 397 (99,3%) P=0,059 p=0,183 Nestabilnost da ne 57 (14,3% 317 (79,2%) 8 (2,0%) 18 (4,5%) 65 (16,3%) 335 (83,7%) P=4,297 P=0,051 - 75 - Uticaj na ishod lečenja u negativnom smislu imali su: starost ispitanika preko 50 god., prisustvo osteoporoze i trauma galve. Prilikom analize učestalosti ostalih potencijalnih faktora rizika u odnosu na ishod lečenja nisu utvrñene statistički značajne razlike te podaci nisu grafički prikazani. Najčešće registrovani potencijalni faktori rizika bili su vaskularni, koji su prisutni kod svakog drugog pacijenta, osteoporoza, prisutna kod gotovo svakog šestog i migrena prisutna kod svakog sedmog ispitanika. Na grafikonima br. 36 i 37 je prikazan procenat ishoda lečenja pacijenata sa traumom glave i prisustvom osteoporoze. Grafikon br. 36. Učestalost ispitanika sa traumom glave i ishodom lečenja Grafikon br. 37. Zastupljenost osteoporoze u odnosu na ishod lečenja - 76 - Radi preciznije statističke analize uticaja starosti ispitanika na ishod lečenja, ova numerička diskontinuirana varijabla je transformisana i u starosne intervale (grafikon br. 38). Potpuni terapijski efakat je postignut u starosnoj kategoriji od 25 do 40 god. Procenat neizlečenih pacijenata u starosnoj kategoriji od 41 god. do 56 god. je bio 6,2% dok je u intervalu od 57 do 72 god. bio 5,4% Najviše neizlečenih zapaženo je u starosnoj kategoriji od 73 do 88 god. (14,8%). Uočena razlika je statistički visoko značajna F= 5,124; p=0,024. Grafikon br. 38. Starosni intervali i ishod lečenja Ukupno je izlečeno 95,7% (334/349) pacijenata sa primarnim oblikom BPPV-a, a 78,4% (40/51) sa sekundarnim. Lečenje je bilo neuspešno kod pacijenata sa primarnim BPPV-om 4,3% (15/349 ) a sa sekundarnim 21,6% (11/51) (grafikon br. 39). Grafikon br. 39. Etiološki faktori i ishod lečenja - 77 - Razlika u učestalosti izlečenih i neizlečenih ispitanika u odnosu na etiološke faktore pokazala je statistički visoko značajnu razliku (χ2 = 21,839; p<0,01) jer je bilo daleko više pacijenata sa primarnim BPPV-om koji su izlečeni u odnosu na pacijente sa sekundarnim, kod kojih su zapaženi znatno lošiji rezultati u lečenju. Više od jednog manevra bilo je potrebno u 27,5% kod primarnog a 88,9% kod posttraumatskog BPPV-a. Otogeni uzroci sekundarnog BPPV-a su bili prisutni kod 33 ispitanika (tabela br. 31). Otogeni uzroci nisu imali uticaj na negativan ishod lečenja (F=0,810;p=0,375), kao ni posmatrano izdvojeno labirintopatije (akutna gluvoća-2% (8), Menierova bolest-0,25% (1) i neuronitis vestibularnog nerva-2,75% (11) (F=1,700; p=0,212). Tabela br. 31. Otogeni uzroci sekundarnog BPPV-a i ishod lečenja Otogeni uzroci Ishod lečenja Svega Izlečen Neizlečen Hronični otits media n % 6 18,2% 2 6,1% 8 24,2% Otoskleroza n % 5 15,2% 0 0,0% 5 15,2% Labirintopatije n % 18 54,5% 2 6,1% 20 60,6% Ukupno n % 29 87,9% 4 12,1% 33 100 Bez tegoba nakon uspešnog lečenja bilo je 83,4% ispitanika (grafikon br. 40) Grafikon br. 40. Subjektivna procena ishoda lečenja - 78 - Tegobe u vidu nestabilnosti, ljuljanja, imalo je 15,8% ispitanika, a kod 0,8 % na osnovu subjektivne procene nije došlo do poboljšanja iako je Dix- Hallpike-ov test bio uredan. Nasuprot tome 56,5% ispitanika je izjavilo da nemaju tegobe iako nisu izlečeni, 7,7% neizlečenih je bilo sa poboljšanjem, dok je 42,3% bilo bez promene. Razlika subjektivne procene ishoda lečenja u odnosu na ishod lečenja je statistički visoko značajna, jer je najveći procenat izlečenih pacijenata bio bez subjektivnih tegoba (F=65,015; p<0,01). Rezultati lečenja različitih oblika BPPV-a (PC, HC, AC) primenom odgovarajućih manevara prikazani su na grafikonu br. 41. Primenom četiri barbecue manevra i po potrebi invertnim Gufoni-jevim manevrom izlečeno je 89,8% pacijenata sa HC-BPPV-om. Nešto lošiji rezultati lečenja AC-BPPV-a, postignuti su Kim-ovim manevrom (71,4%). Primenom četiri Epley-eva manevra izlečeno je 92,4% pacijenata, a nakon četiri Semont-ova 96,5% pacijenata. Grafikon br. 41. Primenjivani manevri i shod lečenja Rezultati lečenja BPPV-a zadnjeg polukružnog kanala su prikazani na grafikonu br. 42 Razlika u ishodu lečenja primenom Epley-evog i Semont-ovog manevra nije statistički značajna, što znači da su oba manevra podjednako uspešna u lečenju PC- BPPV-a (χ2= 2,817; p=0,093). - 79 - Grafikon br. 42. Ishod lečenja PC-BPPV-a i primenjeni manevar Kod analize uticaja vrste i stepena oštećenja sluha na ishod lečenja nije utvrñena povezanost (za vrstu oštećenja, desno uvo: χ2 = 6,587; p=0,086 i za levo uvo: χ2 = 4,497; p=0,213; za stepen oštećenja desno: P=0,211; p=0,646 i za levo: P=0,330; p=0,566). Ipsilateralna hipotonija kod desnostranog BPPV-a uočena je u 12,5% a kod levostranog BPPV-a u 12% slučajeva. Nalaz kalorijskog testa /ili VOR-a u odnosu na ishod lečenja prikazan je na tabelama br. 32 i br. 33. Tabela br. 32. Rezultati kalorijskog testa /ili VOR-a desno i ishod lečenja Kalorijski test desno ili VOR Ishod lečenja Svega Izlečen Neizlečen Uredan n % 344 86,0% 23 5,7% 367 91,7% Izmenjen n % 30 7,5% 3 0,8% 33 8,3% Ukupno n % 374 93,5% 26 6,5% 400 100% Nije bilo statistički značajne razlike u učestalosti nalaza kalorijskog testa ili VOR-a u odnosu na ishod lečenja (desno:χ2 = 0,397; p=0,529; levo: χ2 = 3,612; p=0,057). - 80 - Tabela br. 33. Rezultati kalorijskog testa /ili VOR-a levo i ishod lečenja Kalorijski test levo ili VOR Ishod lečenja Svega Izlečen Neizlečen Uredan n % 352 88,0% 22 5,5% 374 93,5% Izmenjen n % 22 5,5% 4 1,0% 26 6,5% Ukupno n % 374 93,5% 26 6,5% 400 100% Nije utvrñena povezanost izmeñu subjektivne procene intenziteta vrtoglavice pre započinjanja lečenja i ishoda lečenja (ρ=0,087;p=0,082) (tabela br. 34). Tabela br. 34. Subjektivna procena intenziteta vrtoglavice i ishoda lečenja Intenzitet vrtoglavice Ishod lečenja Svega Izlečen Neizlečen Blaga 35 8,7% 3 0,8% 38 9,5% Srednja 109 27,2% 3 0,8% 112 28,0% Jaka 123 30,8% 8 2,0% 131 32,8% Veoma jaka 107 26,8% 12 3,0% 119 29,8% Ukupno 374 93,5% 26 6,5% 400 (100%) Najbolji rezultati lečenja su zapaženi u grupi sa BPPV-om zadnjeg polukružnog kanala (PC-BPPV). Odnos izlečenih prema neizlečenim pacijentima iznosi 17 prema 1. Kod HC-BPPV-a na devet izlečenih pacijenata zapažen je jedan neizlečen, dok je kod AC-BPPV-a ovaj odnos 2 prema 1 (grafikon br. 43). - 81 - Grafikon br. 43. Zahvaćeni kanal i ishod lečenja Analizom varijanse je pokazana statistički značajna razlika u ishodu lečenja različitih oblika BPPV-a (F=3,668; p=0,026). Strana BPPV-a i obostrana pojava bolesti nisu pokazale negativan uticaj na ishod lečenja (F=0,951; p=0,330) (grafikon br. 44). Grafikon br. 44. Zahvaćena strana i ishod lečenja Dodatno su učinjene i analize ishoda lečenja u zavisnosti od prisustva povišenog krvnog pritiska (χ2= 0,310; p=0,578), oboljenja srca (F=3,109; p=0,079), - 82 - cerebrovaskularnih oboljenja (P=0,193; p=0,654), dijabetesa, poremećaja funkcije štitne žlezde (F=0,190; p=0,664) i hiperlipoproteinemije (χ2 = 0,010; p=0,919). Kako u svim slučajevima nije utvrñena statistička značajnost, podaci nisu grafički ni tabelarno prikazani. 5.4.2. Potencijalni faktori rizika za pojavu recidiva BPPV-a Deskriptivna statistika potencijalnih fatora rizika za pojavu recidiva bolesti prikazana je na tabeli br. 35. Prilikom analize učestalosti starosti ispitanika, dužine trajanja simptoma pre početka lečenja, dužine trajanja nistagmusa, latentnog perioda nistagmusa, prosečnog praga sluha na desnom i levom uvu, u odnosu na pojavu recidiva nisu utvrñene statistički značajne razlike (p>0,05). Tabela br. 35. Deskriptivni statistički parametri potencijalnih faktora rizika u odnosu na pojavu recidiva FR Pojva recidiva BPPV-a N X SD t p Starost ne da 338 62 58,50 60,10 12,20 10,85 -0,963 0,336 Dužina simptoma (dani) ne da 338 62 28,45 34,92 49,68 63,86 -0,899 0,369 Trajanje nistagmusa (sek.) ne da 338 62 16,77 16,94 11,87 6,06 -1,02 0,919 Latentni preiod (sek.) ne da 338 62 3,61 43,43 1,20 1,03 -0,991 0,322 PTA desno (dB) ne 338 27,22 15,47 da 62 27,60 15,03 -0,175 0,861 PTA levo (dB) ne da 338 62 26,70 26,50 15,89 15,69 -0,090 0,988 Radi preciznije analize, dužina simptoma transformisana je u atributivnu varijablu: ≤ 7 i >7 dana, kao i≤ 15 i> 15. Statistički značajna razlika ponovo nije - 83 - uočena ( za 7 dana: χ2 = 0,197; p=0,657 i za 15 dana χ2 = 0,051; p=0,822), dakle dužina trajanja simptoma nema uticaj na pojavu recidiva bolesti. Razlike izmeñu učestalosti potencijalnih faktora rizika u zavisnoti od pojave recidiva utvrñene su χ² testom i Fišerovim testom tačne verovatnoće i prikazane na tabeli br. 36. Tabela br. 36. Potencijalni faktori rizika i pojava recidiva Faktor rizika Recidiv/i Test p Da Ne Ukupno Pol Muški Ženski 14 (3,5%) 48 (12,0%) 105 (26,3%) 233(58,2%) 119 (29,8%) 335 (83,8%) χ2=1,805 p=0,179 Starost ≤50 god. >50 god 11 (2,7%) 51 (12,8%) 84 (21,0) 254 (63,5%) 95 (23,7%) 305 (76,3%) χ2=1,463 P=0,227 Vaskularni da ne 36(9,0%) 26(6,5%) 188 (47,0%) 150(37,5%) 224 (56,0%) 176(44,0%) χ2=0,127 p=0,722 Migrena da ne 6 (1,5%) 56 (14,0%) 49 (12,3%) 289 (72,7%) 55 (13,8%) 345(86,2%) χ2 = 1,026 p=0,311 Osteoporoza da ne 12(3,0%) 50(12,5%) 53(13,2%) 285(71,3%) 65 (16,2%) 335(%83,8) χ2 = 0,520 p=0,471 Otološka oboljenja da ne 5 (1,3%) 57 (14,3%) 28(7,0%) 310 (77,5%) 33 (8,3%) 367 (91,8%) χ2 = 0,003 p=0,954 Trauma glave da ne 4 (1%) 58 (14,5%) 14(3,5%) 324(81,0%) 18 (4,5%) 382 (95,5%) P=0,649 p=0,500 Obostrani BPPV da ne 0 (0,0%) 62 (15,5%) 2 (0,5%) 336(%) 2 (0,5%) 398 (99,5%) P=0,676 p=0,544 Multikanalni BPPV da ne 0 (0,0%) 62 (15,5%) 3 (0,7%) 335 (83,8%) 3 (0,7%) 397 (99,3%) P=0,553 p=0,457 Nestabilnost da ne 10 (2,5) 52 (13,0%) 55 (13,7%) 283 (70,8%) 65 (16,2%) 335 (83,8%) χ2 = 0,001 p=0,978 Analizirani potencijalni faktori rizika nisu pokazali uticaj na pojavu recidiva bolesti. U analizi svih varijabli razlika nije statistički značajna (p>0,05). Zastupljenost etioloških faktora u odnosu na pojavu recidiva (tabela br. 37) nije statistički začajna (χ2 = 0,206; p=0,650). Recidivi su se pojavljivali nezavisno od uzroka BPPV-a ( kod primarnog u 15,2% a 17,6% kod sekundarnog oblika BPPV-a). - 84 - Tabela br. 37. Etiološki faktori i pojava recidiva Etiologija Pojava recidiva Svega da ne Primarni n 53 296 349 % 13,2% 74,0% 87,2% Sekundarni n 9 42 51 % 2,3% 10,5% 12,8% Ukupno n 62 338 400 % 15,5% 84,5% 100,0% Razlika u učestalosti pojave otogenih uzroka BPPV-a u odnosu na pojavu racidiva nije statistički značajna (F=0,208; p=0,651). Približno jednak procenat pacijenata sa hroničnim zapaljenjem srednjeg uva, otosklerozom i labirintopatijama je imao recidive (tabela br. 38). Tabela br. 38. Otogeni uzroci BPPV-a i pojava recidiva Otogeni uzroci Pojava recidiva Svega da ne Hronični otitis n 2 6 8 % 6,1% 18,2% 24,2% Otoskleroza n % 0 0,0% 5 15,2% 5 15,2% Labirintopatije n % 3 9,1% 17 51,5% 20 6,1% Ukupno n 5 28 33 % 15,2% 84,8% 100,0% Razlika nije bila statistički značajna za vrstu oštećenja sluha (desno:P=0,225; p=0,635 i levo: P=0,676; p=0,411), stepen oštećenja sluha (desno: P=0,211; p=0,646 i levo: P=0,330; p=0,566), kalorijski test/ili VOR ( levo : χ2 = 1,128; p=0,288 i desno: χ2 = 1,015; p=0,088) i pojavu recidiva BPPV-a, što znači da ove varijable nemaju uticaj na pojavu recidiva BPPV-a. Učinjene su i analize pojave recidiva u zavisnosti od prisustva povišenog krvnog pritiska (χ2 = 0,122; p=0,727), oboljenja srca (χ2 = 2,049; p=0,152), cerebrovaskularnih oboljenja (P=0,860; p=0,553), dijabetesa, poremećaja funkcije štitne žlezde (χ2 = 1,790; p=0,409) i hiperlipoproteinemije (χ2 = 1,546; p=0,214). Kako u svim slučajevima nije utvrñena statistička značajnost, podaci nisu prikazani. - 85 - Utvrñeno je da lokacija otokonija, odnosno zahvaćeni polukružni kanal nema uticaj na pojavu recidiva (F=0,068;p=0,797) (grafikon br. 45). Grafikon br. 45. Zahvaćeni kanal i pojava recidiva Analizom učastalosti zahvaćene strane ili obostrane pojave bolesti i multikanalnog oblika BPPV-a u odnosu na pojavu recidiva, nije utvrñena statistički značajna razlika (za zahvaćenu stranu: P=0,138; p=0,710; za multikanalni oblik: P=0,553; p=1,000). Subjektivna procena ishoda lečenja takoñe nije imala uticaj na pojavu recidiva bolesti (χ2 = 1,454; p=0,483) (tabela br. 39) Tabela br. 39. Subjektivna procena lečenja i pojava recidiva Subjektivna procena lečenja Pojava recidiva Svega da ne Bez tegoba n 47 278 325 % 11,8% 69,5% 81,3% Poboljšanje n % 12 3,0% 49 12,3% 61 15,3% Bez promene n % 3 0,7% 11 2,7% 14 3,4% Ukupno n 62 336 400 % 15,5% 84,5% 100,0% - 86 - 6. DISKUSIJA Od kada su Semont i Epley primenili odgovarajuće manevre u terapiji, započela je nova era u lečenju BPPV-a. Ovi manevri učinili su da BPPV postane najuspešnije lečena vrtoglavica. Meñutim, iako je jedan od najčešćih uzroka vrtoglavice, benigni paroksizmalni pozicioni vertigo (BPPV) najvećim delom i danas ostaje neprepoznat i neadekvatno lečen. Pacijenti sa ovom vrtoglavicom često budu upućeni i pregledani u urgentnim centrima zbog naglog, često veoma dramatičnog napada vrtoglavice. Meñutim najveći broj njih ne bude korektno dijagnostikovan, niti lečen, već samo zbrinut injekcijom antiemetika i nadoknadom elektrolita. Nakon toga bivaju otpušteni sa preporukom da koriste vestibularne supresante i lekove koji popravljaju cirkulaciju. Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo može spontano prestati ili perzistirati mesecima pa i godinama sa značajnim uticajem na socijalni život obolelih osoba. U poslednje dve decenije više manevara je predloženo za lečenje BPPV-a. Izvoñenje ovih manevara ima za cilj vraćanje otkinutih otokonija iz polukružnih kanala u utrikulus kako ne bi bilo patološke manifestacije vestibulookularnog refleksa pri promeni položaja glave. Visok procenat izlečivosti BPPV-a primenom terapijskih manevara, uticao je na pojačan je interes za izučavanje ove vrtoglavice, adekvatnu ranu dijagnozu pozicionirajućim testovima, što doprinosi smanjivanju nepotrebnih troškova za budžet svake zemlje od neadekvatne terapije prepisivanjem antivertiginoznih medikamenata i radioloških dijagnostičkih metoda. 16 Neprepoznata vrtoglavica je višestruki problem za privredu jer pogaña još uvek produktivni deo stanovništva, pete i šeste decenije dovodeći do odsustvovanja sa posla. Drugo, kod starijih osoba dovodi do povećnog rizika od povreda, sa ponekad, usled preloma i nastanak privremene ili trajne invalidnosti. U prilog da BPPV još uvek ostaje neprepoznat, govori i studija sprovedena u Velikoj Britaniji, prema kojoj od pojave simptoma do uspešnog izlečenja proñe u proseku 92 nedelje. 137 Naša istraživanja su istraživanja prospektivnog tipa, na Klinici za otorinolaringologiju KBC “Zvezdara”, u periodu od 01.01.2008. godine do 01.01.2012. godine. Studija je obuhvatila 400 pacijenata, koji su izabrani metodom slučajnog - 87 - izbora, kod kojih je postavljena klinička dijagnoza BPPV-a, a koji predhodno nisu lečeni nekim od repozicionih manevara. Sa BPPV-om zadnjeg polukružnog kanala (PC-BPPV-om) bilo je (86%) pacijenata (344), HC-BPPV-om 12,25% (49) a AC-BPPV- om 1,75% (7). Naši rezultati učestalosti pojedinih oblika BPPV-a su saglasni sa najvećim brojem publikovanih studija.66,97,98,138 Jackson i saradnici su objavili nešto drugačiju zastupljenost različitih oblika BPPV-a. Naime, od 260 ispitanih pacijenata u njihovom istraživanju učestalost PC-BPPV-a bila je samo 66,9%, AC-BPPV-a iznenañujuće velika 21,2%, a HC-BPPV 11,9%.139 U našoj studiji dominira ženski pol u odnosu na muški (2,4:1), što je u skladu sa podacima publikovanih radova o BPPV-u. 12,71,77,138 Ne zna se tačno zašto je idiopatski BPPV češći kod ženskog pola nego kod muškog. Moguće je da pod uticajem hormona dolazi do formiranja depozita u endolimfi. Ovo je naročito izraženo u menopauzi kada je BPPV i najzastupljeniji. 73 Očigledno je da ova predpostavka zahteva dalje kliničke i eksperimentalne dokaze. Prosečna životna dob ispitanika naše studije je bila 58,75 godina. U velikoj epidemiološkoj studiji koju su sproveli Von Breven i sar. ispitanici su bili starosti od 28 do 82 godine, slično našim ispitanicima čiji se starosni interval kretao od 27 godina do 88 godina.71 Pik incidencije BPPV-a kreće se izmeñu pete i šeste decenije života. Repozicioni manevri imaju značajno višu stopu izlečenja za kraće vreme od spontanog oporavka. 140,141 Terapijski pristup repozicionim manevrima je primarni tretman BPPV-a, a efikasnost je pokazana konvencionalnim studijama, meta analizama, slučaj-kontrola studijama i kohortnim studijama.12,71,103,129,139,142 Primenom ovakvog načina lečenja moguće je prevenirati habituaciju i strah od vrtoglavice pošto je povratak svakodnevnim aktivnostima brz a trajanje simptoma kratko. Rezultati ove studije su pokazali da je primenom odgovarajućeg manevra u zavisnosti od toga koji je polukružni kanal bio zahvećen od 400 pacijenata, sa četiri manevra, ukupno izlečeno 93,50%. U cilju lečenja PC BPPV-a, 1988 godine Semont i saradnici su predstavili jednostruki “liberatorni manevar”, a Epley 1992 godine varijaciju “kanalit-repozicioni manevar”, koju je Herdman sa saradnicima kasnije modifikovao. 41,44,143 Od tada se ovi manevri sa odličnim uspehom primenjuju u lečenju BPPV-a zadnjeg - 88 - polukružnog kanala. Manevri imaju za cilj da pomeranjem glave i tela bolesnika kroz odreñene položaje dovedu do vraćanja otokonija iz zadnjeg polukružnog kanala, kroz zajednički krak gornjeg i zadnjeg kanala, nazad u utrikulus. Kao deo terapijskog protokola pomenuti autori su opisali i odreñene postmanevarske instrukcije koje pacijenti lečeni ovim manevrima i njihovim modifikacijama dobijaju po završetku lečenja. Primena postmanevarskih instrukcija ima za cilj da spreči vraćanje otokonija iz utrikulusa nazad u neki od polukružnih kanala, s obzirom da je smatrano da posle izvoñenja manevra otokonije plutaju slobodno u utrikulusu i da se mogu vratiti u polukružni kanal pre nego što se rastvore.41,44,143,144 U literaturi se koristi pored postmanevarskih instrukcija još i sinonim “posturalne restrikcije”. Postoji čitav niz ovih limitirajućih aktivnosti koje se preporučuju nakon lečenja u trajanju od 24 sata do 7 dana. Epley preporučuje da pacijenti ostanu u položaju sa podignutom glavom 48 h po izvoñenju manevra, a Semont dodaje izbegavanje spavanja na zahvaæenom uvu nedelju dana. Brojni autori su predlagali izbegavanje pokreta glave u vertikalnoj ravni, spavanje u polusedeæem položaju sa glavom podignutom za 45 stepeni od horizontalne ravni, izbegavanje fizičkih aktivnosti najmanje 24 sata, nošenje ortopedskog okovratnika-Šancove kragne u trajanju od 2 dana. 41,44,103,142,145-147 Neophodnost primene postmanevarskih instrukcija je bila predmet brojnih istraživanja. 145-147 Semont je na uzorku od 711 pacijenata utvrdio izlečenje u 83,96%, nakon izvedenog samo jednog manevra uz primenu postmanevarskih instrukcija, a u 92,68% slučajeva nakon izvoñenja dva manevra.41 Cakir je objavio rezultate prospektivne studije koja je obuhavtila 120 pacijenata, 61 lečen protokolom sa i 59 protokolom bez postmenevarskh instrukcija, da upotreba mekog okovratnika povećava efikasnost repozicionih i liberatornih manevara za 10 %, posebno kod rezistentnih slučajeva.145 Autori koji podržavaju primenu postmanevarskih instrukcija zasnivaju svoje mišljenje da je potrebno odreñeno vreme za atherenciju otolita na receptorski organ makule ili njihovo rastvaranje u endolimfi utrikulusa ili po mišljenju manjeg broja autora resorpciju od strane tamnih ćelija.147,148 Tegobe kod pacijenata koji nemaju vrtoglavicu i nistagmus posle lečenja, a imaju nestabilnost i osećaj nesigurnosti naročito nakon naglih linearnih pokreta u - 89 - trajanju od 2-3 dana, posledica su neadekvatnog smeštanja otolita u utrikulusu usled nepostizanja prvobitnog položaja na makuli. Motivisani pacijetni se pridržavaju posmanevarskih instrukcija, meñutim nerealno je očekivati da to čine i u toku sna. Takoñe, striktno pridržavanje ovim ograničenjima u pokretima može ponekad rezultirati bolovima u vratu i ramenima usled spazma mišića, a ponekad je teško izvodljivo naročito za starije pacijente sa različitim degenerativnim, kardiološkim i hroničnim respiratornim oboljenjima. Efikasnost Epley-evog i Semont-ovog manevra i modifikacija je definitivno potvrñena u literaturi, što nije slučaj sa ulogom postmanevarskih instrukcija. U novije vreme u literaturi su se pojavile kontroverze oko neophodnosti primene postmanevarskih instrukcija. 149,150 Nekoliko kontrolisanih studija je rañeno sa ciljem da se razjasni ovo još uvek otvoreno pitanje.151 Većina ovih studija su retrospektivne. Rezultati šest od sedam nedavno sprovedenih studija su pokazali da postmanevarske instrukcije nemju statistički značajan efekat na ishod lečenja BPPV-a. 10,118,148,152-154 Upotreba Šancove kragne u kombinaciji sa postamenvarskim instrukcijama ne utiče na krajnji rezultat lečenja.10,118,150,151,135,154 Postmanevarske instrukcije ne smo da nemaju uticaj na uspeh lečenja već predstavljaju i dodatno opterećenje za pacijente, dok je efekat ograničenja na finalni ishod lečenja u potpunosti nesiguran. 10,118,149,146 Ovi stavovi su podržani radom Zucca-e i sar. koji su objavili da se otolitni debris u vestibularnom sistemu žabe rastvori u endolimfi siromašnoj kalcijumom za 24 časa.82 Poslednjih godina sve veći broj autora iznosi odlične rezultate u lečenju BPPV- a zadnjeg polukružnog kanala bez primene postmanevarskih intrukcija. 10,15,149-154. Papacharalampous je na uzorku od 82 pacijenta lečena modifikvanim Epley-evim manevrom pokazao da postmanevarske intrukcije nemaju uticaj na ishod lečenja niti na pojavu recidiva bolesti. 155 Pacijenti u grupi sa postmanevarskim instrukcijama su nosili Šancov okovratnik 48 sati, spavali u uspravnom položaju takoñe 48 sati a 7 dana na zdravoj nezahvaćenoj strani. Procenat izlečenja nakon sprovedena do tri manevra bio je za grupu sa postmanevarskim istrukcijama 82,92% a za grupu bez 85,36%.155 Veći broj pacijenata kod kojih su postmanevarske intrukcije primenjivane je imao osećaj nelagodnosti, diskomfora i smetnji zbog nemogućnosti učestvovanja u socijalnim aktivnostima. Nuti je pokazao da postmanevarske intrukcije u lečenju PC - - 90 - BPPV-a nakon izoñenja Semont-ovog liberatornog manevra nisu neophodne već je dovoljno zadržavanje u sedećem položaju 20 minuta po izvoñenju manevra.118 Rezutlati retrospektivne studije Levrat-a su na uzorku od 278 pacijenata lečenih Semont-ovim manevrom bez postmanevarskih instrukcija, posle četiri izvedena manevra, na svakih 7 dana, pokazali izlečnje u 90,3% slučajeva. 156 Rezultati naše studije u skladu su sa novijim podacima iz literature i potvrñuju da postmanevarske instrukcije nemaju uticaj na ishod lečenja PC-BPPV-a modifikovanim Epley-evim i Semont-ovim manevrima. Kod pacijenata lečenih Epley-evim manevrom, odnos izlečenih u podgrupama sa i bez postmanevarskih instrukcija bio je 90,8% prema 93,9%. U grupi pacijenata lečenih Semont-ovim manevrom sa postmanevarskim intrukcijama izlečeno je 96,4% ispitanika, dok je u grupi bez postmanevarskih isntrukcija izlečeno 96,6%. Analize rezultata ishoda lečenja kod obe grupe ispitanika (Epley i Semont) su pokazale da uočene razlika nisu statistički značajne što dovodi do zaključka da potmanevarske instrukcije nemaju uticaj na ishod lečenja kod pacijenata tretiranih modifikovanim Epley-evim manevrom i pacijenata tretiranih Semont-ovim menevrom. Veliki broj naših pacijenata kojima je savetovano da izbegavaju pokrete glave u vertikalnoj ravni se osećao nekomforno. Ograničenje u pokretima pored osećaja nekomfornosti stvara i osećaj izmenjenog ponašanja koje privremeno utiče na socijalni život pacijenata. Takoñe Korres i saradici su objavili poremećaj spavanja kod nekih pacijenata kao posledicu prinudnog polusedećeg položaja na zdravoj strani, koji se savetuje nakon sproveñenja manevra.157 Pojedini autori koji ne podržavaju primenu postmanevarskih intrukcija, ipak preporučuju pacijentima izbegavanje naglih pokreta glave u prvih 48 sati nakon lečenja. 154 Takoñe u poslednje vreme sve veći broj autora podržava stav da postmanevarske istrukcije nemaju uticaj ni na pojavu recidiva BPPV-a.158 Uporeñivanje rezultata različitih studija je otežano s obzirom da period praćenja pacijenata nakon izlečenja nije jasno definisan u svim studijama. Najveći broj recidiva se dogodi u prva tri meseca nakon inicijalnog tretmana. Herdman je najveć broj recidiva zapazio posle četiri meseca.143 Period praćenja kraći od tri meseca uticao bi na pojavu znatno manjeg procenta recidiva. 44,62,126,157 Da bi uporeñivanje rezultata - 91 - različitih studija bilo adekvatno, neophodno je usaglasiti vremenski period praćanja. Preporučuje se praćenje od najmanje 6-12 meseci, da bi se izbegla lažno niža stopa recidiva. U skladu sa preporukom, u ovoj studiji pacijenti su praćeni po godinu dana.158 Prema Epley-u pojava recidiva nekoliko dana ili nedelja po završetku lečenja je najverovatnije posledica neprecizno izvedenog manerva ili posledica nepridržavanja pacijenata postmanevarskim instrukcijama. 43 Učestalost pojave recidiva opisana je u više studija. Tako su Cakir i sar. našli približno jednake stope recidiva u periodu praćenja od 6 do 20 meseci u grupi pacijenata kod kojih su primenjivane postmanevarske instrukcije (18,9%) i grupi tretiranoj bez postmanevarskih instrukcija (20%). 144 Epley je objavio pojavu recidiva kod 30% pacijenata (lečenih originalnim protkolom sa postmanevarskim instrukcijama) tokom perioda praćenja od 30 meseci.44 Moon je kod pacijenata lečenih modifikovanim Epley-evim manevrom sa postmanevarskim instrukcijama nakon praćenja u periodu izmeñu 6 i 12 meseci, našao stopu recidiva od 12,5% a 9,1 % kod pacijenata lečenih istim manevrom bez postmanevarskih instrukcija.154 Marciano i Marcelli su utvrdili odnos recidiva kod pacijenata tretiranih modifikovanim Epley-evim manevrom sa postmanevarskim instrukcijama i bez postmanevarskih instrukcija od 10,9%: 8,5%.10 Stopa recidiva kreće se oko 26,8 % uz prosečno praćenje od 15,9 meseci i 15 % na godišnjem nivou. 118,152 Papacharalomulus je kod pacijenata sa PC- BPPV om tretiranih modifikovanim Epley-evim manevrom sa instrukcijama našao recidive u 14,64% a kod tretiranih bez primene postmanevarskih isntrukcija u 17,08%, pri čemu uočena razlika nije bila statistički značajna.155 Naši rezultati se slažu sa napred navedenim. Tokom perioda praćenja pacijenata lečenih Epley-evim manevrom sa postmanevarskim intrukcijama od godinu dana recidivi su zapaženi u 19,5% (17/87) slučajeva. Kod iste grupe pacijenata ali podgrupe bez postmanevarskih istrukcija pojava recidiva je uočena kod 12,2% (10/82) slučajeva. Uočena razlika izmeñu ispitivanih podgrupa nije bila statistički značajna, što potvrñuje hipotezu da postmanevarske instrukcije nemaju uticaj na pojavu recidiva PC-BPPV-a kod pacijenata lečenih modifikvanim Epley- evim manevrom. Slični rezultati su zapaženi i u grupi pacijenata lečnih Semont-ovim manevrom sa i bez postmenevarskih intrukcija, nakon praćenja od godinu dana. - 92 - Procenat recidiva u podgrupi sa postmanevarskim instrukcijama je bio 16,7% (14/84) dok je u podgrupi bez postmanevarskih instrukcija iznosio 13,5% (12/89). Takoñe uočena razlika nije pokazala statističku značajnost. Dake, rezultati ove studije potvrñuju da postmanevarske instrukcije nemaju uticaj na pojavu recidiva PC-BPPV- a kod pacijenata lečenih Semont-ovim manevrom. Neželjeni efekti i komplikacije od izvoñenja Epley- evog i Semont-ovog manevra se retko javljaju. Uopšteno, tolerancija oba manevra je dobra.73 Mučnina i povraćanje nastaju usled aktivacije limbičkog sistema zbog ponavljanih provociranih vrtoglavica, tokom dijagnostičkog i terapijskog postupka 73,159 Uočena je mada veoma retko nemogućnost tolerisanja položaja sa zabačenom glavom prilikom repozicioniranja, zbog problema sa vratnom kičmom. 69 Kod nekih pacijenata je moguća u prvih 10 minuta po izvoñenju Epley-evog ili Semont-ovog manevra pojava jake vrtoglavice i mučnine. Herdman i Tussa su na uzorku od 85 pacijenata imali ovu kompikaciju u samo 1,2% slučajeva.58 Da bi se redukovali neželjeni efekti vertiga, mučnina i povraćanje savetuje se mirovanje 2 minuta nakon izvoñenja manevra i mirovanje još 10 minuta u čekaonici pre napuštanja klinike. Komplikacija koja se može pojaviti pri izvoñenju manevra je konverzija jednog oblika BPPV-a u drugi oblik. Konverzija PC-BPPV-a u gornji kanal sreće se u oko 2,3% slučajeva a konverzija u HC-BPPV u 3,5% slučajeva.58 Konverzija iz PC- BPPV-a u AC- BPPV pri izoñenju Epley-evog manevra nastaje usled nedovoljnog zabacivanja glave unazad pri izvoñenju Epley-evog manevra. 58 Zapušenje kanala “Canalith jam” je još jedna komplikacija izvoñenja manevra, koja se veoma retko javlja. Naši pacijenti su dobro podneli izvoñenje modifikovanog Epley-evog i Semont-ovog manevra a rezultati zastupljenosti komplikacija slažu se sa rezultatima ostalih autora. 58 Samo mali broj komplikacija nakon lečenja modifikovanim Epley- evim manevrom je bio prisutan (3,6 %-6 slučajeva) i to kod dva (1,2%) pacijenta iz podgrupe sa instrukcijama i četiri (2,4%) pacijenta iz podgrupe bez instrukcija. Učestalost pojavljivanja komplikacija je bila približno jednaka u obe podgrupe. U jednom slučaju (0,6%) javila se mučnina sa povraćanjem, u dva (1,2%) koverzija u AC- BPPV i u tri slučaja (1,8%) konverzija u HC-BPPV. U Semont- grupi komplikacije su se pojavile kod četiri pacijenta (2,4%), po dva iz svake podgrupe (po 1,2%). U dva - 93 - se radilo o vegetativnim simptomima a kod preostala dva (1,2%) o konverizji u HC- BPPV. Mada nisu česte, komplikacije lečenja repozicionim manevrima treba prepoznati, a kada se jave adekvatno ih tretirati. Oslobañajući (liberatorni, ortotropni), sekundarni nistagmus pojavljuje se u trećem položaju Epley-evog i u drugom položaju Semont-ovog manevra. Po mišljenju pojedinih autora, u većini slučajeva predstavlja pozitivan prognostički faktor za efikasnost tretmana.118,161 Oslobañajući nistagmus je ageotropan sa smerom torzione komponente ka obolelom uvu i uvek je praćen subjektivnim osećajem vrtoglavice. Patofiziološki mehanizam nastanka oslobañajućeg nistagmusa se objašnjava kretanjem otokonija usled snažne akceleracije koje indukuju endolimfatični tok sa ampulofugalnom defleksijom kupule i nistagmusom ka gornjem uvu u testu. Suprotno ovome, znatno reñi oblik PC BPPV-a, kupulolitijaza dovodi do ampulopetalne defleksije kupule što uzrokuje nistagmus sa smerom ka donjem uvu u odgovarajućem položaju pri izvoñenju manevra. Dakle oslobañajući nistagmus se javlja usled prelaska otokonija kroz zadnji polukružni kanal u zajednički krak zadnjeg i prednjeg polukružnog kanala a njegova pojava uz subjektivni osećaj vrtoglavice ukazuje na dobar ishod repozicionog ili liberatornog manevra.10 Negativan prognostički faktor za ishod lečenja, predstavlja odsustvo oslobañajućeg nistagmusa ili promena smera nistagmusa ka nezahvaćenom uvu (sekundarni “neoslobañajući” Ny). Ako se nistagmus ne pojavi ili pojavi ali nema smer ka zahvaćenom uvu već ka donjem uvu u testu, otokonije su najverovatnije još uvek u unutrašnjosti kanala, ili su se pomerile ka kupuli zadnjeg polukružnog kanala ili su krenule u drugi kanal. 161 Literatura sadrži mali broj radova koji su se bavili izučavanjem korelacije ishoda lečenja PC-BPPV-a manevrima i pojave oslobañajućeg nistagmusa. 161,162 Da su osobañajući nistagmus i prateći vertigo indikatori uspešnog repozicioniranja otokonija prvi su predložili Toupet i Semont. 41,131 Oslobañajući (liberatorni) nistagmus je skoro uvek prisutan kod uspešnog ishoda Semont-ovog manevra i u 75% slučajeva uspešnog ishoda Epley-evog manevra. 10,41,130,163,164 Kod naših ispitanika prilikom lečenja izvoñenjem prvog modifikovanog Epley-evog manevra oslobañajući nistagmus se pojavio u trećem položaju kod 64,9% - 94 - pacijenata. Naime, nistagmus je bio prisutan kod 63,5% izlečenih i kod 67,8% neizlečenih pacijenata. Senzitivnost oslobañajućeg nistagmusa je bila 65% a specifičnost 64%. Slični rezultati su dobijeni na kontrolnim pregledima i prilikom ponavljanja modifikovanog Epley-evog manevra, kod neizlečenih pacijenata. Dakle, oslobañajući nistagmus nije pokazao korelaciju sa uspešnim ishodom lečenja te ne može biti smatran prediktorom izlečenja, jer je registrovan kod približno jednakog broja izlečenih i neizlečenih ispitanika. Ovi rezultati su slični objavljenim rezultatima iz literature. 130,163,164 U Semont-ovoj grupi ispitanika rezultati su pokazali visoku korelaciju izmeñu pojave oslobañajućeg ageotropnog nistagmusa i uspešnog ishoda lečenja. Pri izvoñenju prvog Semont-ovog manevra oslobañajući nistagmus je zapažen u 68,21% slučajeva. Kod izlečenih pacijenata oslobañajući nistamus se pojavio u 98,3% a od neizlečenih 10,2% u slučajeva. Slični rezlutati koji potvrñuju snažnu korelaciju uspešnog ishoda manevra i oslobañajućeg nistagmusa, dobijeni su prilikom izvoñenja i ostalih Semont-ovih manevara kod neizlečenih pacijenata, na drugom, trećem i četvrtom kontrolnom pregledu. Preciznost sekundarnog oslobañajućeg nistamgusa da identifikuje stvarno izlečene u našoj studiji je bila 90% (senzitivnost) a specifičnost (nepojavljivanje Ny kod stvarno neizlečenih pacijenata) 98%. Dobijeni rezultati ukazuju na snažnu povezanost pojave oslobañajućeg nistagmusa i uspešnog ishoda lečenja Semont-ovim, čime je potvrñena druga hipoteza. Podatke koje su objavili u obimnoj studiji Califano i sar. su slični nšim rezultatima za Semont-ov manevar. Pri lečenju Semont- ovim manevrom senzitivnost sekundarnog oslobañajućeg nistagmusa je 91,7%, dok je modifikovanim Epley-evim manevrom dobijen dosta niži procenat ( 20,7%) u odnosu na naše rezultate (65%). Specifičnost (identifikacija pravih neuspeha) oslobañajućeg nistagmusa kod Semont -ovog manevra iznosi 70% a 75% kod Epley-evog.128 Takoñe je utvrñeno da je efikasnost modifikovanog Epley-evog i Semont-ovog manevra slična, uz bolju toleranciju Epley-evog manevra od strane pacijenata ali istovremeno i manjom prediktivnom vrednošću oslobañajućeg nistagmusa. Semont-ov manevar je bolja metoda za detektovanje stvarno izlečenih i neizlečenih, u toku samog procesa lečenja. Epley-ev manevar je izazivao oslobañajući nistagmus samo u 21,6% pacijenta - 95 - dok je 77,6% pacijenata kod kojih se oslobañajući nistagmus nije pojavio izlečeno, što je bilo potvrñeno posle dva dana na kontrolnom pozicionirajućem testu. Toupet i saradnici su takoñe, slično našim rezultatima, uočili znatno češću pojavu oslobañajućeg nistagmusa kod Semont-ovog manevra u odnosu na Epley-ev manevar (70%:51%.).128,130 Razlog češćeg pojavljivanja oslobañajućeg nistagmusa kod Semont-ovog manevra je samo izvoñenje, koje zahteva istovremeno, u bloku, naglo i brzo pomeranje glave i tela pacijenta na suprotnu stranu, što indukuje kretanje otokonija i pojavu oslobañajućeg nistamgusa. Postoji preporuka da se nakon 20 minuta ponovi Dix- Hallpike-ov test i Semontov manevar ako oslobañajući nistagmus nije izazvan, a dalje kontrole nisu potrebne jer je u slučaju pojave ovog nistagmusa, uglavnom nastupilo izlečenje. 118 Suprotno ovome, pri izvoñenju Epley- evog manevra sprovodi se spora rotacija glave, pri čemu se otokonije postepeno usmeravaju ka prirodnom izlazu, zajedničkom kraku zadnjeg i prednjeg kanala i utrikulusu. Iako komforniji za pacijente Epley-ev manevar po nekim autorima ima nedostatak, zbog reñeg izazivanja oslobañajućeg nistagmusa kao prediktora izlečenja, jer pacijenti moraju biti ponovo pregledani za par dana. 73,165 Potencijalni faktori rizika značajni za pojavu loših rezultata lečenja i pojavu recidiva su diskutovani u literaturi. Utvrñivanje ovih faktora je značajno zbog identifikcije pacijenata kod kojih će lečenje biti zahtevnije, ići sporijim tokom i zbog mogućnosti savetovanja pacijenata u očekivanju rezultata lečenja. Velika odstupanja u rezultatima lečenja PC-BPPV-a mogu se objasniti različitio primenjivanim modifikacijama Epley-evog i Semont-ovog manevra. Poreñenje rezultata lečenja PC-BPPV-a repozicionim manevrima i njihovim modifikacijama je otežano jer se istraživanja dosta razlikuju po broju sprovedenih manevara u toku jednog tretmana, primeni premedikacije, mastoidnim vibracijama, postmanevarskim instrukcijama i dužini praćenja pacijenata. Epley je u originalnom postupku lečenja preporučio ponavljanje više manevara u toku jednog tretmana. Nema konsenzusa oko broja potrebnih terapijskih manevara u toku jednog pregleda. Neki istraživači savetuju izvoñenje više manevara tokom jednog pregleda, da bi se simptomi izlečili što pre. 118 Pojedini autori se zalažu za primenu samo jednog manevra da bi se izbeglo izazivanje neurovegetativnih simptoma i da se smanji - 96 - ponovni ulazak otokonijalnog debrisa u zadnji polukružni kanal. Zadržavanje pacijenta tokom izvoñenja Epley-evog manevra u odreñenim pozicijama takoñe varira. U studiji koju je objavio Epley dužina zadržavanja pacijenta u svakoj poziciji zavisi od dužine trajanja nistagmusa i obično traje izmeñu 6 i 13 sekundi. Prema Moon-u i saradnicima pacijenti se zadržavaju po jedan minut u svakoj poziciji manevra.154 Najduže opisano zadržavanje je po 4 minuta u prvom položaju Epley- evog manevra (Dix- Hallpike položaj). 143,146 U našoj studiji zadržavanje pacijenta u svakoj poziciji Epley-evog manerva je bilo probližno oko 30 sekundi, što je dovoljno vreme da nistagmus prestane. Meñu različitim autorima vlada i neusaglašenost oko primene mastoidnih oscilacija tokom izvoñenja repozicionih manevara, kako je u originalnom opisu manerva preporučio Epley. Popularnost primene mastoidnih oscilacija je porasla nakon što je Li precizno opisao njihovu primenu na mastoidnom procesusu.166 Mehaničke vibracije su od velike pomoći kod slučajeva otpornih na lečenje.167 Ostali autori veruju da upotreba mastoidnih oscilacija nema uticaj na uspeh lečenja pa ih ne preporučuju. 146 Prema podacima iz literature, nakon primene Epley-evog manevra izlečivost se kreće izmeñu 30% i 100% dok se rezultati lečenja Semont-ovim manevrom kreću izmeñu 52% i 99%.33,41,96,118,143,165 Kod ispitanika naše studije, sedam dana nakon izvoñenja Epley-evog manevra konverzija pozitivnog u negativan Dix-Hallpike-ov test je zabeležena kod 67,3% pacijenata. Posle izvoñenja drugog Epley-evog manevra kod pacijenata kod kojih je na kontrolnom pregledu Dix-Hallpike-ov test bio pozitivan, procenat izlečenja se povećao na 80,7%, posle trećeg na 89,5% a posle četvrtog na 92,4%. Rezultati lečenja Semont-ovim manevrom su pokazali izlečenje nakon provog manevra kod 65,9% pacijenata, 81,5% posle drugog, 93,06% posle trećeg i 96,5% posle četvrtog manevra. Lopez i saradnici su kod 89% pacijenata mesec dana nakon izvoñenja Epley-evog manevra, na pozicionirajućem testu po Dix Hallpike-u zabeležili izlečenje.168 Za razliku od njih, Brevern je ispitivao efikasnost Epley-evog manevra posle samo 24 časa od izvoñenja i našao potpuni prestanak tegoba kod 80% pacijenata.92 Brandt i saradnici u lečenju kanalolitijaze zadnjeg polukružnog kanala Semont-ovim manevrom objavili su slično našim rezultatima, - 97 - potpuni oporavak nakon jednog manevra u oko 50 do 60% slučajeva a nakon ponavljanja manevara u više od 90%.17 Caruso i saradnici su pronašli primenom Semont-ovog manevra izlečenje kod 84,1% slučajeva posle dva izvedena manevra.138 Objavljen je i manji broj studija koje su uporeñivale razliku izmeñu efikasnosti izvoñenja samo jednog manevra u odnosu na ponavljanje manevara tokom jednog tretmana, dok tegobe ne prestanu (do 4 menevra).169 Veća efikasnost ponavljanih procedura u jednoj poseti lekaru, nije potvrñena. S obzirom da kod BPPV-a spontana remisija tegoba nije retka pojava, efikasnost pojedinih terapijskih procedura može biti i precenjena. Smatra se da usled prirodnih pokreta glave dolazi do spontane migracije otokonijalnog debrisa iz kanala u utrikulus gde mu je i mesto. Prosečno trajanje simptoma nelečenog BPPV-a zadnjeg kanala je oko 39 dana.99 Iz tih razloga u našoj studiji vreme od 28 dana, dovoljno za izvoñenje četiri manevra, je bilo fiksno, posle čega oporavak nismo smatrali uspehom manevra. Kompletna rezolucija simptoma posle samo jednog ili dva modifikovana Epley-eva manevra sreće se u preko 91% pacijenata. 11,95,118 Iako je za izlečenje nekih pacijenata potreban veći broj manevara, oba manevra imaju stopu uspešnosti veću od 90 % posle trećeg izvoñenja. Prema našim rezultatima četiri modifikovana Epley-eva manevra su dovoljna za izlečenje 92,4% pacijenata (158). Prosečan broj manevara neophodnih za izlečenje bio je 1,4. Nakon sprovedena četiri Semont-ova manevra izlečeno je 96,5% pacijenata (167) dok je prosečan broj manevara potrebnih za izlečenje bio 1,5. Nije zapažena razlika u uspehu lečenja PC- BPPV-a primenom ova dva manevra što se slaže sa podacima objavljenim u literaturi.171 Oba manevra su bila podjednako uspešna uz izvoñenje po jednog manevra tokom jednog pregleda. Slično našim rezultatima, Macias i saradnici su objavili da je za izlečenje neophodna jedna do sedam poseta lekaru, u proseku 1,36.173 Prema podacima iz literature prosečan broj manevara poreban za izlečenje kreće se slično našim rezultatima od 1,3 do 3,1. 143,170,171 Herdman, Cohen i Jarabek su objavili u randomiziranim studijama da nema razlike u rezultatima lečenja Semont-ovim i modifikovanim Epley-evim manevrima.143,171 Califano i sardnici su objavili uspeh Epley-evog manevra u 96% slučajeva dok je uspeh Semont-ovog manevra bio u 97% slučajeva, nakon tri terapijska ciklusa, uz - 98 - jedan manevar tokom svake terapije. 172 Kada se porede kratkoročni rezultati (24 sata) nakon izvedenog jednog manevra bilo Semont-ovog ili Epley-evog, ishod Semont- ovog (86,8% izlečenje) je za nijansu bolji od Epley-evog (80%). 92 Brojni su potencijalni faktori koji mogu dovesti do negativnog ishoda lečenja primenom manevara kod pacijenata sa PC-BPPV-om. Epley navodi da je najčesći problem što otokonije ne uspeju da preñu vrh polukružnog kanala. Ovaj problem se najčešće javlja kao posledica nedovoljnog zabacivanja glave unazad u prvom i drugom položaju, pri izvoñenju manevra. Smatra se da je dovoljno zabačena glava kod pacijenata (koji nemaju izražene probleme sa vratnom kičmom) preduslov za lakše otkačinjanje otokonija pod dejstvom gravitacione sile bilo sa kupule ili zida polukružnog kanala. Izvoñenje Semont- ovog manevra je ponekad otežano i za pacijenta i za lekara jer je neophodno što brže pomeriti telo pacijenta bočno na drugu stranu u frontalnoj ravni. Kod pojedinih pacijenata prekomerna telesna težina može biti otežavajući faktor. Zajedničkim angažovanjem lekara i pacijenta najvećem broju slučajeva može se u prevazići ovo potencijalno ograničenje. Parnes and Price-Jones su kao razloge neuspeha lečenja Epley-evim mnevrom naveli neadekvatno izvoñenje, kada otokonije mogu promeniti smer kretanja, obstrukciju u zadnjem kanalu i kupulolitijazu.47 Najčešće izučavani prognostički faktori ishoda lečenja repozicionim manevrima su starosna dob, pol, etiološki faktori, dužina trajanja slimptoma, patofiziološki mehanizmi, zahvaćeni polukružni kanal, upotreba mastoidnih vibracija, izbor manevra, veština i interval izmeñu lečenja. 179 Našom studijom su u ispitivanju uticaja potencijalnih faktora rizika značajnih za pojavu loših rezultata lečenja i pojavu recidiva obuhvaćene sledeće varijable: pol, starosna dob, dužina trajanja simptoma, etiološki faktori, subjektivna procena intenziteta vrtoglavice, latentni period pre pojave nistagmusa, dužina trajanja nistagmusa, prosečan prag sluha na desnom i levom uvu, nalaz kalorijskog testa ili dinamičkog vestibulo- okularnog refleksa desno i levo, vaskularni faktori rizika, migrena, osteoporoza, udružena otološka oboljenja, trauma glave, lokalizacija otokonija, obostrana pojava bolesti, istovremena zahvaćenost više kanala, pridružena nestabilnost. Analizom rezultata je potvrñeno da su faktori rizika značajni za pojavu loših rezultata lečenja - 99 - bili: starosna dob, prisustvo osteoporoze, skundarni BPPV, trauma glave i atipična lokalizacija otokonija u gornji polukružni kanal. Ostali analizirani potencijalni faktori rizika nisu pokazali negativan uticaj na ishod lečenja. Vaskularni faktori rizika su bili najzastupljeniji, javljali su se kod svakog drugog ispitanika. Sledi osteoporoza kod svakog šestog ispitanika i migrena kod svakog sedmog ispitanika. Naši rezultati su u skladu sa rezultatima drugih autora da pol nema uticaj na pojavu lošeg ishoda lečenja i na pojavu recidiva. 118,157,173 Starost ispitanika preko 50 godina, se pokazala kao negativan prognostički faktor za ishod lečenja. Najviše neizlečenih pacijenata bilo je u starosnoj kategoriji od 73 do 88 godina, dok su pacijenti u starosti izmeñu 25 i 40 godina svi bili izlečeni. Ovo je očkivani nalaz, jer se otkidanje otokonija sa otolitnih organa, što je preduslov za nastanak BPPV-a, povećava sa godinama. Moguće dodatno objašnjenje za slabiji uspeh lečenja kod starijih pacijenata je lošija saradnja, ograničena pokretljivost, brzo zamaranje, značajne koštano- degenerativne ili ostale hronične bolesti. Mobilnost vrata je kod ove starosne grupe često ograničena što čini ekstenziju tokom Epley – evog manevra delimičnom i nedovoljnom. Macias i saradnici su na 259 pacijenata sa BPPV-om, prosečne starosti 58,6 godina i starosnim intervalom od 20-93 godine, pronašli da starosna dob nema uticaj na pojavu lošeg ishoda lečenja.173 Meñutim svi pacijenti kod kojih su bila neophodna više od tri kontrolna pregleda bili su stariji od 50 godina, mada nije uočena statistička značajnost. Kores je analizom prosečne starosne dobi pronašao značajnu razliku izmeñu pacijenata uspešno izlečenih nakon inicijalnog tretmana i pacijenata kod kojih tretman nije imao uspeha.157 Takoñe uočio je češću pojavu recidiva kod starijih pacijenata. Ponavljenjem tretmana ova značajnost se izgubila. Faralli i saradnci su došli do zaključka da se sa povećnjem starosti povećava i učestalost pojave BPPV-a kao i lošija prognoza lečenja usled činjenice da je starija životna dob povezana sa većom incidencijom vaskularnih faktora rizika. 174 Ovo je potvrdilo kada je u pitanju vestibularna degeneracija, da je od različitih etiopatogenetskih teorija, vaskularna bez sumnje meñu najvažnijim. U studijama na manjim uzorcima nije uočen uticaj starosti na ishod lečenja BPPV-a. 175- 177 - 100 - Uticaj dužine trajanja simptoma na ishod lečenja je dosta proučavan, ali još uvek postoje različita mišljenja. Prosečna dužina trajanja simptoma pre dijagnostike i započinjanja lečenja je kod naših neizlečenih ispitanika bila 42 dana a kod izlečenih 28. Iako su simptomi kraće trajali kod izlečenih pacijenata razlika nije bila statistički značajna. Naši rezultati su u skladu sa većinom objavljenih u literaturi.18,157 Premda je značajan broj neizlečenih pacijenata u studiji koju su sproveli Korres i sar. imao duže trajanje simptoma, uticaj ove varijable na loš ishod lečenja kao i na pojavu recidiva nije potvrñen.157 Suprotno našim rezultatima, da ova varijabla predstavlja negativan prognostički faktor za ishod lečenja pokazali su Lorin i saradnici u svojoj studiji na 30 pacijenata sa apogeotropnim HC-BPPV-om.104 Utvrdili su da se pacijenti lečeni u proseku 3,73 dana od početka simptoma brže oporave u odnosu na pcijente tretirane 19,47 dana od pojave simptoma.104 Da dužina trajanja simptoma bolesti pre početka lečenja utiče na ishod lečenja PC-BPPV-a Semont-ovim manevrom, objavio je i Levrat sa saradnicima. 156Autori su objavili da su rezultati lečenja znatno lošiji ukoliko simptomi traju duže od šest meseci, bilo da se radi o idiopatskom ili postraumatskom BPPV-u. Na koji način duže trajanje simptoma utiče na lošije rezultate lečenja, od strane autora koji podržavaju ovu pretpostavku, još uvek ostaje nerazjašnjen. Mada su dosadašnja istraživanja dala obimne podatke o pojavi primarnog BPPV-a (idiopatskog), u oko 50-70% slučajeva priroda nastanka ovog poremećaja još uvek ostaje izazov naučne misli.5,12 Sekundarni oblik BPPV-a može biti posledica traume glave, otoloških oboljenja (bolesti srednjeg ili unutrašnjeg uva), posledica operativnih zahvata na srednjem uvu, vertebrobazilarne insuficijencije.12 Velika odstupanja incidencije sekundarnog BPPV-a su zapažene u brojnim studijama (3– 66%).5,12,80 Karlberg i sar. su u obimnoj studiji pronašli incidenciju sekundarnog BPPV-a od 3%, a Caldas 25.2 %.80 Ovo ukazuje na različite pristupe, razičite dijagnostičke kriterijume za oboljenja za koja se smatra da mogu biti uzroci BPPV-a i različite populacije ispitanika. Proporcija pacijenata sa sekudnarnim BPPV-om varira prema podacima iz literature, od jedne do dve trećine svih BPPV-ova u zavisnosti od definisanja sekundarnog oblika.12,15,77,79 U epidemiološkoj studiji koju su sproveli Caruso i sar., uzrok BPPV-a je bio nepoznat u 85,9% slučajeva.138 O posttraumatskom - 101 - BPPV-u radilo se u 14,1 %. Rezultati naše studije sa 87,2% slučajeva su slični kada se govori o idiopatskom BPPV-u. Sekundarnoi oblik je nañen u 12,8% slučajeva, što takoñe odgovara objavljenim podacima, dok je posttraumatski BPPV bio znatno reñe prisutan (4,6%). Priroda i jačina traume je bila različita i podrazumevala je od malih udaraca u glavu od fudbalske lopte ili padova kao i relativno umerene i jače traume glave i vrata sa kratkotrajnim gubitkom svesti tokom saobraćajnih udesa. Posttraumatski BPPV javlja u 7-20% od svih BPPV slučajeva. 12,77,79,179 Postoji nekoliko razloga zašto je manja učestalost posttraumatskog BPPV-a u našoj seriji (4,6%). Naša grupa pacijenata je visoko selektivna grupa, upućena u ustanovu tercijalnog nivoa, dok se većina povreda u saobraćaju rutinski direktno upućuje u urgentne centre. Pacijenti se ne upućuju na audiološko ispitivanje je se smatra da se radi o nespecifičnoj traumatskoj vrtoglavici ili frakturi baze lobanje ili cervikalnom vertigu. Kako vrtoglavica najčešće spontano prestaje u periodu do nekoliko nedelja pacijenti ne budu dijagnostikovani. Naše iskustvo ukazuje da BPPV može uvek biti razmatran kao moguća dijagnoza u slučajevima posttraumatskog vertiga. Zato preporučujemo da svaki pacijent koji se žali na vrtoglavicu posle traume glave bude ispitan Dix- Hallpike-ovim i roll testovima, čak iako to može dovesti do bola ili neugodnosti. Svi autori se slažu da etiološki faktori utiču na ishod lečenja.180 Prema većini studija, sekundarni BPPV se teže leči u odnosu na idiopatski oblik, a vreme oporavka zavisi od etiološkog faktora.179 Potpuni terapijski efekat postignut je kod 95,7%pacijenata sa primarnim oblikom BPPV-a a 78,4% kod sekundarnog. Naši podaci se slažu sa objavljenim rezultatima ostalih autora. 157,173 Trauma glave je najčešći faktor u nastanku sekundarnog BPPV-a. Meñutim ovo funkcionalno oštećenje ima najmanje uspeha u oporavku.157,179 Kod naših pacijenata trauma glave je bila uzrok BPPV-a u 4,6% slučajeva, od toga 38,9% nije izlečeno. Predlog da je klinički tok posttraumatskog BPPV-a različit od idiopatske forme je predhodno predložen ali nije u potpunosti evaluiran.180 Naši podaci, odgovaraju podacima drugih autora i ukazuju da se posttraumatski-BPPV značajno teže leči od idiopatskog BPPV-a, jer je 88,9% pacijenata sa posttraumatskim oblikom trebalo ponovljeni tretman do potpune rezolucije, u poreñenju sa 27,5%, sa idiopatskim BPPV-om. Gordon i sardnici su objavili da je 67% pacijenata sa - 102 - posttraumatskim BPPV-om zahvtevalo ponovljeni tratman do potpune rezolucije simptoma u odnosu na 14% pacijenata sa idiopatksim oblikom.179 S obzirom na patogenezu nastanka, neuspeh terapijskog efekta i pojava recidiva kod ovog oblika vrtoglavice je jasna. Otokonije otkinute traumom, prateće mikroskopske hemoragije, ili oštećenje tkiva dovode do biohemijskih promena koje povećavaju formacije otokonijalnih grudvica. Kod uspešnog menevra ove mikroskopske promene mogu reaktivirati produkte novih otokonija računajući na ponovni napad. Takoñe, predpostavlja se da usled traume glave, veća količina otokonijalnog debrisa dospe u zadnji polukružni kanal.70 Eksperimentalno je dokazano da, otokonije u kanalu mogu nekad postati vrlo adherentne za zid i da se ne pomeraju, ili da ostanu zalepljene na površinu kupule.70 Ovi fenomeni objašnjavaju zašto fizikalni tretman ponekad ne uspe. Dosadašnja iskustva su pokazala da se posttraumatski BPPV teže leči, zahteva ponavljanje terapijkih manevara do kompletne rezolucije simptoma, što je u saglasnosti sa našim rezultatima. Od 18 naših pacijenta koji su imali posttraumatski BPPV, 38,9% je (7) ostalo neizlečeno. Oboljenja uva su bitan faktor u nastnku BPPV- a. Naši rezultati ukazuju da je BPPV otogenog porekla bio prisutan u 8,3% slučajeva (33/400). Najčešći poremećaji koji su bili udruženi sa BPPV-om su labirintopatije (5%), hronični otitis media (2%) i otoskleroza (1,2 %). Prema nekoliko publikovanih studija, BPPV se javlja udružen sa oboljenjima unutrašnjeg uva od 8% do 39% slučajeva. 12,77,79 Meñutim u novijoj studiji Karlberga i sar., od 2847 pacijenata sa BPPV-om samo 81 (3%) je imao BPPV sekundarno, usled potvrñene ipsilateralne bolesti unutrašnjeg uva.80 Procenat pacijenata sa Menierovom bolešću koji imaju istostrani BPPV varira od 0,5% do 31%. 79,80 Baloh i saradnici su pronašli udružen BPPV kod pacijenata sa Menierovom bolešću u 20,% slučajeva, Karlberg u 1,7% a Gross u 5,5%. 12,80,180 U našoj studiji je samo jedan pacijent (0,25%) imao udružen BPPV sa Menierovom bolešću. Radi se o pacijentu sa dugogodišnjom Menierovom bolešću, kod koga je prvo registrovan HC- BPPV, a nakon toga više puta i PC- BPPV uvek sa iste, zahvaćene strane. Moguće objašnjenje za mali procenat udruženog BPPV -a i Menierove bolesti u našoj studiji je (gde se logično očekuje usled patofizioloških promena, - 103 - enolimfatičnog hidropsa otkidanje otokonija sa makule utrikulusa i upadanje u neki od polukružnih kanala) da pacijenti naviknuti na vrtoglavice poreklom od Menierove bolesti i upoznati sa terapijom održavanja i simptomatskom terapijom u toku akutnih napada vrtoglavice ne dolaze kod lekara kad se pojave nove pozicione kratkotrajne vrtoglavice, pa BPPV ostaje ne dijagnostikovan. Patofiziološka povezanost izmeñu Menierove bolesti i BPPV a je još uvek nepoznata. Postoji pretpostavka da otkidanje otokojnija može dovesti do smanjene endolimfatične apsorpcije što dovodi do Menierove bolesti sekundarno zbog BPPV-a. Sa druge strane endolimfatični hidrops može oštetiti utrikulus i otkinuti otokonije i dovesti do BPPV- a sekundarno usled Menierove bolesti, što je više verovato objašnjenje.80 Sa Menierovom bolešću je najčešće udružen horizontalni BPPV, sve dok je barem i delimično očuvana funkcija toga kanala. Početak pozicione vrtoglavice se obično javlja nedelju dana posle napada Menierove bolesti (60%) dok je simultano pojavljivanje veoma retko (10%).181 Endolimfatični hidrops je moguće udružen sa većom stopom pojave recidiva BPPV-a. Veća incidencija recidiva se može objasniti periodičnim hidropsima sa rastezanjem što dovodi do ponavljanog otkidanja otokonija.184 Otežano lečenje ovih pacijenata može biti posledica ponavljane distenzije uzrokovane hidropsom. Ovo dovodi do smanjene elastičnosti membranoznog labirinta i parcijalnog kolapsa ili adhezija polukružnih kanala sa parcijalnim obstrukcijama. Kod svih pomenutih hipoteza, repozicioniranje otolita je otežano mada još uvek moguće, što pruža delimično objašnjenje za perzistenti BPPV i slabiji odgovor ovih pacijenata na lečenje repozicionim manevrima. Nema podataka o mogućoj ulozi BPPV kao prognostičkog faktora na tok bolesti kod pacijenata sa Menijerovom bolešću niti o efektu BPPV- a na rehabilitaciju ovih paticijenata. Virusni neurolabirintitis je kod naših pacijenata predhodio BPPV–u u 2,75% slučajeva. U literaturi su objavljeni podaci o udruženosti ove dve dijagnoze i kreću se do 15% slučajeva.12 Pojava sekundarnog BPPV-a očekuje se u proseku posle 18 dana od nastanka virusnog neuronitisa.182 Kasnije pojavljivanje BPPV-a ukazuje na potrebu za ponavljanjem pozicionirajućeg Dix- Hallpike-ovog testa na redovnim kontrolama naročito kod pacijenata sa sporijim oporavkom od bolesti. BPPV se smatra negativnim prognostičkim faktorom jer se predominatno javlja kod pacijenata - 104 - koji se nisu u potpunosti oporavili od bolesti.90 Analiza patofiziološkog mehanizma pokazuje da BPPV redovno zahvata zadnji polukružni kanal ipsilateralnog uva. Kod naših pacijenata pojavi BPPV- a je predhodila akutna gluvoća u 2% slučajeva. Ovaj procenat se prema podacima iz literature kreće izmeñu 0,2% i 5%. 12,22,73,79,80,179,181 Zapaženo je da se kod više od polovine pacijenata koji nakon akutne idiopatske senzorineuralne nagluvosti razviju BPPV to dogodi u periodu od 24 časa.184 Informacije o najčešće zahvaćenom polukružnom kanalu još uvek nisu utvrñene. Premda je nekoliko studija ukazalo da je vertigo negativan prognostički faktor kod pacijentata sa idopatskom senzorineuralnom nagluvošću, većina slučajeva se nije odnosila na BPPV. Da je BPPV negativan prognostički faktor za oporavak sluha kod idiopatske senzorineuralne nagluvosti objavili su Lee and Ban.184 Studije o mogućoj prognostičkoj ulozi BPPV- a na klinički tok bolesti kod pacijenata sa vestibularnim neuronitisom i efektu na rehabilitaciju ovih pacijenata nedostaju. Neophodne su dodatne kliničke studije sa ciljem istraživanja moguće prognostičke uloge sekundarnog BPPV-a u različitim oboljenjima unutrašnjeg uva. Zapažena je veza izmeñu hroničnog otitis medie i BPPV-a.22 Put kojim hronična infekcija srednjeg uva dovodi do BPPV-a je indirektan. 42 Meñutim, odavno je uočeno smanjivanje procenta pacijenata sa hroničnim infekcijama srednjeg uva i BPPV-om: od 36%, 1952 godine na 3%, 1978 godine i na 1%, 1978 a po nekima i na 0%, 1997 godine. 12,22,77,79 Ovo značajno smanjenje procenta pacijenata sa udruženom pojavom hroničnih infekcija srednjeg uva i BPPV-om je posledica najverovatnije pravovremene dijagnostike i adekvatnog lečenja hroničnih infekcija srednjeg uva. Poremećaj vestibularne funkcije u vidu BPPV- a je čest kod oboljenja unutrašnjeg uva. Pojava uporne vrtoglavice uvek zahteva ispitivanja multidisciplinarnog tipa, da se dijagnostikuje udruženo oboljenje unutrašnjeg uva ili CNS-a. Del Rio M i saradnici su pronašli kod pacijenata sa pridruženim otološkim oboljenjima značajno lošiji uspeh inicijalnog tretmana u odnosu na idiopatski BPPV.18 S obzirom na malu seriju pacijenata sa otološkim oboljenjima (33/400), kod naših ispitanika nismo našli statističku relevantnost u odnosu na neuspeh lečenja i pojavu recidiva, što će biti predmet daljih istraživanja. - 105 - Osteoporoza je bila prisutna kod 16,2% (65) naših pacijenata sa BPPV-om i pokazala se kao potencijalni faktor rizika za pojavu loših rezultata lečenja, ali ne i za pojavu recidiva. Odgovarajućim manevrima izlečeno je 87,7% (57) ispitanika, dok je neizlečeno ostalo 12,3% (8). Osteopenija/osteoporoza mogu biti povezane sa idiopatskim BPPV-om i učestalijom pojavom recidiva. Neophodna su dodatna istraživanja koja bi potvrdila efikasnost ispitivanja koštane denzitometrije, metabolizma kalcijuma u mogućnost lečenja u prevenciji recidiva bolesti.81 U nedavnoj sprovedenoj studiji Vibert-a i saradnika u koju su bile uključene samo žene sa dijagnozom rekurentnog BPPV-a starije od 50 godina, potvrñeno je prisustvo osteoporoze ili osteopenije u značajnom procentu.85 Ovi rezultati su ukazali na potencijalnu povezanost rekurentog oblika bolesti i smanjene fiksacije kalcijuma u kostima kod žena starijih od 50 godina. Da bi se proverila ova hipoteza rañen je i eksperiment na animalnom modelu. Utrikularne otokonije ženki pacova sa osteopenijom ili osteoporozom koja je izazvana obostranom ovariektomijom, uporeñivane su sa kontrolnom grupom bez osteoporoze. Mogući patofiziološki mehanizmi koji govore u prilog veze izmeñu rekurentnog BPPV-a kod žena i poremećaja metabolizma kalcijuma su razmatrani. 84 Mehanizam povećane resorpcije i smanjene fiksacije kalcijuma koji dovodi do osteoporoze može biti odgovoran za nastanak BPPV-a i ponavljanog otkidanja otokonija. Morfološke promene otokonija mogu takoñe uticati na finu mrežu pokrivajućih filamenata, stvarajući loše meñuveze i loše pričvrščivanje za utrikularnu makulu sa ponavljajućom simptomtologijom BPPV-a. Na osnovu ranijih eksperimentalnih studija o ultrastrukturi otokonija postavljena je hipoteza da je usled smanjenja nivoa estrogena izmenjen metabolizam kalcijuma, što dovodi do promene u srukturi otolitnih organa.82 Smanjena fiksacija kalcijuma dovodi do neuspelog remodeliranja unutrušnje strukture otokonija kao i njihovo vezivanje za otolitnu membranu, a povećana koncentracija slobodnog kalcijuma u endolimfi indukuje smanjen kapacitet rastvaranja otkinutih otokonija. Kod zamoraca je potvrñena veličina otokonija 0.1 do 25 µm i zapažena je njihova distribucija po specifičnom obrascu. Veličina značajno zavisi od lokacije na makuli.189 Veće otokonje su na spoljašnjoj strani a manje u centru utrikulusa. Kod životinja sa bileteralnom ovariektomijom zapažena je nepravilna - 106 - rasporeñenost otokonija sa većim otokonijama i od 30 µm, u centralnim delovima utrikulusa gde se obično mogu videti samo otokonije manje veličine. Kod sisara kalcijum karbonat kao kalcitni kristal čini kristalni korteks otokonija. Organsko jezgro je sačinjeno od protein –otokonina 90 u 90% i ostalih manjih proteina. Ovaj matriksni protein je u direktnom kontaktu sa endolimfom preko otvora, nalik porama koji su locirani na površini.182 Ovi otvori mogu imati važnu ulogu u homeostatičkoj kontroli hemijskog okruženja krećući se spolja i unutar otokonija. Tako promene u jonskom sastavu endolimfe, kao modifikacija jona Cl- i HCO 3– kao i promene ph u blizini apikalog makularnog regiona mogu uzrokovati demineralizaciju otokonijalnih kristala. Pojava migrene nañena je u 13,8 % (55) naših pacijenata. Kod 13% (52) sa uspešnim ishodom lečenja i 0,8% (3) kod pacijenata kod kojih je lečenje bilo manje uspešno. Recidivi su zabeleženi samo kod 1,5% (6/55). Nije potvrñen uticaj ove varijable na ishod lečenja i pojavu recidiva BPPV-a. Objavljen je samo mali broj radova koji ispituju uticaj migrene kao potencijalnog fakotra rizika za negativan ishod lečenja i pojavu recidiva BPPV-a.174 Migrena predstavlja negativan prognostički fakotr za ishod lečenja HC-BPPV-a. 174 Zapaženo je da se migrena javlja tri puta češće kod pacijenata sa idiopatskim BPPV-om nego kod sekundarnog oblika izazvanog traumom ili operacijom uva.76 Moguće je da migrena dovodi do vazospazma labirintne arterije i otkidanja otokonija sa utrikulusa. 76 Vestibularni putevi su široko rasprostranjeni u mozgu tako da vrtoglavica može biti rezultat lezije na različitim nivoima centralnog nervnog sistema.183 Meñutim, mehanizmi vestibularnih simptoma i kliničkih znakova udruženih sa migrenom su još uvek nedovoljno definisani. Nekoliko neurotransmitera uključenih u patogenezu migrene (serotonin, noradrenalin, dopamin, calcitonin gen povezan peptid) imaju uticaj i na aktivnost vestibularnih neurona i mogu doprineti pojavi vrtoglavice. Tokom migrenoznog napada indukovane sakade neuronalne disfunkcije moduliraju aktivnost vestibularnih neurona i dovode do vazokonstrikcije i okidanja vestibularnih puteva u unutrašnjem uvu, moždanom stablu i kortikalnim strukturama. Ovo može dovesti do kombinovanog centralnog i perifernog poremećaja. Vazospazam labirintne arterije je još jedan okidajući mehanizam povezan sa BPPV-om i migrenom. - 107 - Pretpostavlja se da pacijenti sa migrenom imaju rekurentno vaskularno oštećenje unutrašnjeg uva i predisponirani su da razviju i rekurentni BPPV. Poznato je da se kod migrene pojavljuje vazospazam a vazospazam labirintne arterije menja regionalni protok krvi u unutrašnjem uvu što rezultira otkidanjem otokonija. Premda različiti delovi labirinta pokazuju različit stepen senzitivnosti na ishemiju, vestibularne destruktivne lezije verovatno zavise od jačine ishemije. BPPV nastaje zbog ishemičnog oštećenja utrikularnih otolita. 184 Subjektivna procena jačine vrtoglavice, prosečan prag sluha i ipsilateralna hipotonija pokazana kalorijskim testom ili ispitivanjem dinamičkog VOR-a (vestibule-okularnog refleksa) nije imala uticaj na negativan ishod lečenja niti na pojavu recidiva bolesti. Detaljna neurootološka istraživanja su pokazala da udružene vestibularne lezije takoñe utiču na pojavu vrtoglavice i mogu koegzistirati sa BPPV- om pa čak učestvovati u održavaju perzistentnih simptoma kod nekih pacijenata. Prema Baloh-u ipsilateralna hipotonija na kalorijskom testu ili dinamičkim testovima VOR-a (head impuls i/ ili head shaking) prusutna je u 13–47%. 12,185 Naši rezultati se slažu sa Baloh-ovim rezultatima da je udruženost istostrane hipotonije i BPPV-a u 12,5% slučajeva. Preduslov za pojavu BPPV-a je da funkcija kanala bude očuvana ili bar delimično očuvana. Kako BPPV najčešće zahvata zadnji polukružni kanal a kalorijski test ispituje funkcionisanje samo horizontalnog polukružnog kanala, moguća je i istovremena pojava arefleksije i BPPV-a, jer je donji polukružni kanal inervisan donjim vestibularnim nervom, dok horizontalni ima odvojenu inervaciju gornjim vestibularnim nervom. Kod jedne trećine pacijenata sa BPPV-om a naročito pacijenata sa posttraumatskim ili postviralnim BPPV-om hipotonija je uočena na suprotnj strani od strane na kojoj se razvio BPPV. Nalaz vestibularne patologije na suprotnoj strani zaista može biti samo slučajan nalaz, mada lezije kontra-udara kod traume glave ne mogu biti isključene. Stoga otežano lečenje sekundarnog BPPV-a u mnogim slučajevima može biti pripisano dodatnim vestibularnim poremećajima. Pacijenti koji i dalje imaju simptome nakon repozicionih manevara trebaju detaljnije biti ispitani jer se očekuje udružena vestibualrna patologija koja zahteva dodatnu vestibularnu rehabilitaciju. - 108 - Pojava nestabilnosti udružena sa vrtoglavicom pre lečenja prema rezultatima ove studije nije potencijalni faktor rizika za pojavu loših rezultata lečenja i pojavu recidiva a bila je prisutna kod 16,3% naših pacijenata. Pretragom literature nismo našli studije koje su izučavale ovu povezanost. Nakon uspešno završenog lečenja još uvek neodreñene tegobe u vidu nestabilnosti, ljuljanja bile su prisutne kod 15,8 % naših ispitanika, a 0,8% je izjavilo da nije došlo do poboljšanja iako su izlečeni. Nasuprot tome 56,5% ispitanika je izjavilo da nemaju tegobe iako nisu bili izlečeni, što ukazuje na psihološki značaj terapijskih manevara. Nakon izlečenja Epley-evim ili Semont-ovim manevrom iako su poziconirajući testovi uredni, 8-14% pacijenata žali se na osećaj neravnoteže.189 Postoji pretpostavka da ova neravnoteža nastaje jer otolitnim organima treba vremena da se potpuno oporave nakon Epley–evog ili Semont-ovog manevra. Ovu pretpostavku podržavaju Giacomini i sar. koji su uočili da se ravnoteža na statičkoj platformi ne oporavi u potpunosti i do 12 nedelja nakon lečenja Eple-evim manevrom.187 Ovo ima značajan uticaj na rehabilitaciju pacijenata sa BPPV-om. Ako se ravnoteža ne uspostavi sa ilečenjem BPPV- a pacijenti ponovo trebaju biti pregledani da se isključi ili potvrdi moguća hipotonija labirinta ili otkrije neki drugi uzrok neravnoteže. Ako postoji udružena vestibularna lezija, pacijenti se upućuju na specifičan program vežbi koje forsiraju centralnu kompenzaciju. 191 Postoji mišljenje da parcijalni oporavak čak i posle mesec dana nastaje usled nejednakog punjenja ležišta utrikularne makule. Dakle manevri uklone otolite iz kanala, ali ostavljaju predhodno izmenjenu, oštećenu otolitnu funckuju netaknutu, što se može dokazati statičkom posturografijom (najverovatnije otolitni vertigo). Poželjno je unapred obavestiti pacijente o neželjenim efektima manevra koji spontano nestanu u toku nekoliko dana zbog centralne kompenzacije koja može biti pospešena vežbama. 43,58 Dužina latentnog perioda nistagmusa kao i trajanje samog nistagmusa i vrtoglavice pri pozicionim testovima, nisu imale uticaj na pojavu loših rezultata lečenja niti na pojavu recidiva BPPV-a. Sridhar i saradnici su na uzorku od 40 pacijenata pronašli latenciiju nistagmusa od 2 do 10 sekundi. Latencija je prema ovim autorima u proseku bila 5,2 sekudne.142 Takoñe kod svih ispitanika je nistamgus i prateći vertigo trajao kraće od 30 sekundi slično našim rezultatima, kod izlečenih - 109 - pacijenata 16,5 sekundi a kod neizlečenih 21,7 sekundi. Kod izlečenih pacijenata naše studije prosečna dužina letentnog perioda pre pojave nistagmusa bila je 3,56 sekundi a kod neizlečenih 4 sekunde. Razlika za obe varijable nije bila statistički značajna. Postoje studije koje ukazuju da je dužina vrtoglavice važan faktor u postavljanju ili isključivanju dijagnoze BPPV-a.96,142 Meñutim pretragom literature nismo našli radove koji su izučavali uticaj dužine trajanja latentnog perioda nistagmusa, samog nistagmusa i subjektivnog vertiga na ishod lečenja. Kao negativan prognostički faktor za ishod lečenja pokazala se atipična lokalizacija otokonija u gornjem polukružnom kanalu (AC-BPPV). Najbolji rezultati lečenja u našoj studiji postignuti su u grupi PC-BPPV-a, gde je odnos izlečenih prema neizlečenim pacijentima bio 17:1. U grupi HC –BPPV-a ovaj odnos je bio 9:1 a kod AC –BPPV-grupe, na 2 izlečena pacijenta dolazi po jedan neizlečen. Dakle, najlošiji rezultati su zapaženi u slučajevima kada je gornji polukružni kanal bio zahvaćen. Macias i saradnici su slično našim rezultatima objavili da atipična lokacija otokonija (gornji kanal i horizontalni kanal) predstavlja negativan prognostički faktor.176 Meñu autorima vlada i neusaglašenost oko rezultata lečenja AC-BPPV-a. Kim i sar su objavili stopu izlečenja od 96,7% u nekontrolisanoj studiji od 30 pacijenata. Pojedini autori smatraju da je teško verovati u ovakav uspeh.131 Prema rezultatima ove studije izlečenje AC-BPPV-a nakon četri izvedena Kim-ova manevra bilo je (71,4%). Iako Kim-ov manevar deluje prilično logično mogao bi biti još uspešniji jer ako se pretpostavi da je najistaknutiji deo ka napred gornjeg kanala skoro sagitalan trebalo bi logično, započeti ovaj manevar sa dubljim visećim položajem glave da se segment dovede u naopački položaj a zatim ide napred 40 stepeni ka simptomatičnoj strani. Pojedini autori smatraju da ilustracija kanala u Kim-ovom radu nije anatomski ispravna i da su rezultati previše entuzijastični. Hetzler nije bio entuzijatsta u svojoj studiji praćenjem rezultata lečenja AC BPPV-a klasičnim Epley-evim i Semont-ovim manevrima zbog geometrije gornjih kanala koja je takva da ovi manveri čak mogu i pogoršati vrtogalvicu zbog toga što uključuju položaj sa nosem na dole.140 Procenat izlečenja HC-BPPV-a primenom četiri barbecue manevra a po potrebi i invertnim Gufoni-jevim manevrom bio je u 89,8% slučajeva. Prema podacima iz literature izlečivost ovog oblika BPPV-a kreće se od 60-90%.122 Prema - 110 - većini autora još uvek ne postoji konsenzus oko terapijskog protokola za lečenje ageotropnog HC-BPPV-a, ali postoji prihvaćen stav da je ovaj oblik HC-BPPV-a, kada su otokonije zakačene za kupulu ili locirane na vestibularnoj strani kupule znatno otporniji na lečenje i može biti smatran potencijalnim faktorom rizika za pojavu loših rezultata lečenja.104 Brojni autori su opisali dominantu zastupljenost BPPV-a sa desne strane. 71,138,188 Nije poznato objašnjenje za ovaj fenomen. Jedno od mogućih objašnjenja je zbog navike spavanja na desnoj strani.192 Jedan od predisponirajućih faktora za nastanak BPPV-a je i produženo ležanje u krevetu.93 Čini se verovatnim da otokonije usled uticaja gravitacione sile sa utrikulusa migriraju u zadnji polukružni kanal tokom dužeg perioda odmaranja u krevetu. 169 Rezultati ove studije pokazali su 1,8 puta češću zahvaćenost desne u odnosu na levu stranu (64,75%:34,75% ). Obostrani PC- BPPV bio je prisutan samo u 0,5%, a multikanalni oblik u 0,8% slučajeva. Kod multikanalnog oblika BPPV-a u dva slučaja se radilo o istovremeno zahvaćenom zadnjem i horizntalnom polukružnom kanalu sa iste strane (postero-lateralni BPPV), a u jednom takoñe sa iste strane zahvaćenom zadnjem i gornjem kanalu (postero- anteriorni BPPV). Pretragom literature na PubMed-u kod 3506 BPPV pacijenata desno uvo je 1,41 puta češće bilo zahvaćeno u odnosu na levo, što je slično našim rezultatima.192 Podaci o učestalosti obostranih oblika bolesti znatno variraju.154 Macias i saradnici su objavili istu zastupljenost obostranog oblika od 0,5% kao što je u našoj studiji. 173 Tako je Katsarkas našao u 6,3% slučajeva idiopatski obostrani PC- BPPV što je nešto veći procenat u odnosu na rezultate naše studije.73 Prema Carusu zastupljenost desnog zadnjeg polukružnog kanala u odnosu na levi je 1,6:1, dok je obostrani p-BPPV prisutan u 7,4% slučajeva.138 Zapaženo je da se ponekad jednostrani oblik BPPV-a greškom proglasi obostranim. To se dešava kada usled neadekvatnog pozicioniranja glave tokom Dix Hallpike-ovog testa na nezahvaćenom uvu, doñe do pomeranja zadnjeg kanala od njegovog prerpendikularnog položaja na zahvaćenoj strani. Ovo ima za posledicu da otoliti krenu gravitaciono ka kupuli dovodeći do prolazne kupulolitijaze i evociranja inhibitornog nistagmusa. Ovaj nistagmus je usmeren ka donjem nezahvaćenom uvu. Obično ima manju amplitudu i frekvenciju nego ekscitatorni nistagmus a pacijenti prijavljuju blaže simtpome kada - 111 - se nezahvaćeno uvo testira. Takoñe ovaj nitagmus na nezahvaćenom uvu može biti i vertikalni sa smerom na dole i trajati duže što ponekad može dovesti do pogrešnog zaključka da se radi o multikanalnom BPPV-u, i to: PC- BPPV- u na strani sa tipičnim nistagmusom i AC- BPPV-u sa iste strane, jer Dix- Hallpike-ov test na nezahvaćenoj strani izaziva nistagmus koji ukazuje na gornji kanal, gornjeg uva u testu. Ovaj entitet jednostranog koji imitira obostrani BPPV, prvi su opisali Steddin i Brandt.57 Uspešno izlečenje nakon lečenja samo jače zahvaćene strane, govori u prilog da se radilo o pseudo- obostranom BPPV –u. Zahvaćena strana (desna ili leva), obostrana pojava bolesti kao i multikanalni oblik, kod naših ispitanika nisu imali negativan uticaj na ishod lečenja i pojavu recidiva. Zahvaćena strana nema uticaj na ishod lečenja.18,157,173 Obostrani BPPV i multikanalni ipsilateralni oblik imaju značajan uticaj na ishod inicijalng tretmana i na pojavu recidiva, jer je za izlečenje ovih pacijenata neophodno ponavljanje tretmana.157,173 Zahvaćenost više polukružnih kanala zahteva više poseta lekaru. U našoj studiji je takoñe za izlečenje dva pacijenta sa obostranim BPPV-om bilo potrebno uraditi po dva manevra, odnosno dve posete lekaru. Samo 0,8% pacijenata u našoj studiji je imalo zahvaćeno istovremeno više kanala-multikanalni oblik. U dva slučaja radilo se o istostranom, postero-lateralnom BPPV-u, a u jednom takoñe istostranom postero-anteriornom BPPV-u. Kod multikanalnog oblika dva pacijenta su izlečena nakon tri manevra a jedan je smatran neizlečenim (postero-anteriornom BPPV) jer je bilo neophodno sprovesti više od četiri manevra. Zbog izuzetno malog broja ispitanika sa obostranim i multikanalnim oblicima BPPV-a uticaj ovih varijabli kao faktora rizika za ishod lečenja kao i na pojavu recidiva kod naših ispitanika nije bio statistički značajan. U našoj studiji analiza uticaja vaskularnih faktora rizika: povišenog krvnog pritiska, pridruženih cerebrovaskularnih oboljenja (TIA/CVI), hiperlipoproteinemije, oboljenja srca, metaboličkih poremećaja, dijabetesa, izmenjene funkcije štitne žlezde, na ishod lečenja i pojavu recidiva, nije bila značajna. Faralli i saradnici su analizirali grupu od 566 pacijenata koje su podelili prema starosi do i 50 godina i preko 50 godina a takoñe i prema prisustvu vaskularnih faktora rizika.174 Došli su do zaključka da starosna dob kao izolovani faktor ne predstavja negativan prognostički - 112 - faktor za ishod lečenja. Meñutim progresivno sa starosnim dobom udružuju se i vaskularni faktori i to po više njih progresivno, koji potencijalno izazivaju vestibularna oštećenja. Ovi autori su objavili da je prosečan broj manevara potrebnih za izlečenje pacijenta iz grupe sa dva i više vaskularnih faktora rizika značajno viši. Prisustvo samo jednog vaskularnog fatkora rizika ne utiče na ishod lečenja ali dva i više utiču značajno.174 Vaskularni stres prednje vestibularne arterije dovodi do dovoljno ozbiljnog oštećenja makule i otkidanja veće količine otokonija što zahteva veći broj manevara za izlečenje. Guideti i saradnici sugerišu da cerebrovaskularne bolesti favorizuju BPPV simptomatologiju kao posledicu sekundarne dizinhibicije vestibulo-okularnog refleksa.189 Poznato je da i cerebrovaskularni inzulti mogu dovesti do perifernih vestibulopatija i predhoditi nastanku BPPV-a.12,77,79 Katsarkas je našao 40 % pacijenata koji su imali pre pojave BPPV-a moždani udar.77 Tranzitorni ishemijski atak takoñe može dovesti do nastanka periferne vestibulopatije. Kardiovaskularne bolesti, posturalna hipotenzija ili kongestivna srčana insuficijencija takoñe mogu biti uzroci vrtoglavice.190 Meñutim nije dokazano da kardiovaskularne bolesti dovode do perifernih vestibulopatija ili da predhodne pojavi BPPV-a. Oghalai i saradnici su zapazili da 27% pacijenata sa BPPV dijagnozom ima u anamnezi podatak o prisustvu kardiovaskularnih bolesti a da je diabetes mellitus dijagnoza koja je povezana najviše sa perifernim vestibulopatijama (46.2%).190 Dijabetes ubrzava nastanak aterioskleroze što može oštetiti labirint, vizuelnu i somatosenzornu funkciju. Takoñe dovodi do dijabetičke polineuropatije, dijabetičke retinopatije. Ishemija vestibularnih organa je uzrok oksidativnog stresa. Što je ozbiljniji oksidativni stres to je veće oštećenje otolitnh organa, a što je jače oštećenje potrebno je duže vreme za remisiju. Ozbiljniji angiitis zahteva duže vreme za remisiju. Inflamacija igra važnu ulogu kao uzročnik različitih angiitisa kao i arterioskelroze. Smatra se da ishemija vestibularnih organa koji prati recirkulacija krvi dovodi do stvaraja citotoksičnih radikala i oštećenja fosfolipida u ćeliskoj membrani što rezultira u povećanju oskidativnog stresa.195 Reuck je objavio prema rezlutatima pilot studije da BPPV nije tako benigna pojava već ukazuje na progresiju generalne ateriosklerotske bolesti.195 - 113 - Nasuprot velikom broju objavljenih radova posvećenih problematici lečenja BPPV-a još uvek nema saznanja o potencijalnim faktorima rizika koji favorizuju pojavu recidiva, što ima za posledicu nemogućnost preveniranja njihove pojave. 176,193 Analizirani parametri (pol, starosna dob, dužina trajanja simptoma, etiološki faktori, subjektivna procena intenziteta vrtoglavice, latentni period pre pojave nistagmusa, dužina trajanja nistagmusa, prosečan prag sluha na desnom i levom uvu, nalaz kalorijskog testa ili vestibulo-okularnog refleksa desno i levo, vaskularni faktori rizika, migrena, osteoporoza, udružena otološka oboljenja, trauma glave, lokalizacija otokonija, obostrana pojava bolesti, istovremena zahvaćenost više kanala, pridružena nestabilnost) nisu imali uticaj na pojavu recidiva BPPV-a. Na godišnjem nivou recidivi su zabeleženi kod 15,5% naših (62/400) ispitanika. Nunez je zapazio pojavu recidiva posle godinu dana, slično našim rezultatima, kod 15% pacijenata a 26,8% tokom praćenja od 26 meseci. 103 Slične rezultate su objavili i drugi autori.18,103 Dorigueto i sar. su našli nešto veću stopu recidiva od 26% na uzorku od 100 BPPV pacjenata prateći ih godinu dana posle lečenja.194 Analizom pojave recidiva kod 61 pacijenta Ralli je u periodu od 24 do 108 meseci pronašao recidive kod 37 % pacijenta a Del Rio 22,6% na 104 pacijenta u periodu od 6-15 meseci praćenja.18 Blakely je objavio 30% recidive od čega su 10% bili u toku prve godine a preostalih 20% su se pojavili izmeñu 18-36 meseci.195 Epley je prijavio učestalost recidiva od 30% tokom 30 meseci praćenja, dok je Hall posle uspešnog fizikalnog tretmana našao u 34% slučajeva, u proseku posle 19 meseci.42 U retrospektivnoj studiji na 125 pacijenata Brandt i sar. su pratili pojavu recidiva u periodu od 10 godina.17 Stopa recidiva je bila 50%, neznatno viša nego u predhodno objavljenim studijama. Najveći broj naših pacijenata (77,42% (48/400=12%)) je imao samo po jedan recidiv. Po dva recidiva su se pojavila kod 12,9% (8/400=2%) a tri i više kod 9,68% (6/400=1,5%) slučajeva. Ovi podaci se razlikuju od rezultata Ralli-a i saradnika prema kojima se recidiv po jednom javljao kod 43,5% pacijenata.193 Prema Perez-u 53% pacijenata ima jedan recidiv, 37% dva i tri 10,5%.196 U našoj studiji je pojava recidiva najviše zapažena u (48,4%) prva tri meseca nakon izlečenja. Do šestog meseca recidivi su se javili još u 21% (69,4% ukupno), posle šestog meseca još u 9,7% - 114 - (79,1%) i posle godinu dana kod 21% slučajeva. Pojava recidiva je bila najčešća u prvih godinu dana, kod 79,1% slučajeva što se slaže sa rezultatima ostalih autora.174 Recidiv se najčešće javlja na istoj strani (65,9%), a moguća je i promena strane.168 Naši rezultati su pokazali slično, prisustvo ipsilateralnih recidiva kod 69,35% ispitanika a kontralateralnih kod 30,65%. Ovi rezultati su slični i rezultatima Pereza i saradnika koji navode pojavu ispilateralnih recidiva kod 50% ispitanika a 37% kontralateralnih.196 Mada postoje studije koje pokazuju veći procenat kontralateralnih recidiva (u 52,2% ) u odnosu na ispilateralne (39,1%) i obostrane (8,7%).193 S obzirom da je BPPV zadnjeg polukružnog kanala najzastupljeniji oblik vrtoglavice, kod naših pacijenta prvi recidiv je takoñe bio lociran u tom kanalu sa iste strane (61,29%). Sledi zastupljenost zadnjeg kanala sa druge strane (30,65%) i horizontalnog kanala (6,45%) sa iste strane. Samo u jednom slučaju (1,61%) recidiv je bio lociran istovremeno u zadnjem i horizontalnom kanalu takoñe sa iste strane (multikanalni, postero-lateralni oblik). Ralli i saradnici su objavili slično našim rezultatima da se ipsilateralni recidiv javlja u istom kanalu kao i primarni BPPV u 66,6% slučajeva a kod kontralateralnog u 83,3%.193 Posle godinu dana kod naših ispitanika uočeno je naglo smanjivanje pojave recidiva, samo jedan slučaj. S obzirom da se lečenje BPPV-a manevrima pokazalo kao veoma uspešno i dalje se glavna pitanja odnose na kratkoročnu i dugoročnu pojavu recidiva posle inicijalnog izlečenja i da li postoje prediktivni faktori za njihovu pojavu. Rezultati ovog istraživanja slažu se sa rezultatima većeg broja autora i pokazali su da pol, starost bolesnika, dužina trajanja simptoma bolesti i zahvaćena strana nemaju uticaj na pojavu recidiva BPPV-a.17,103,139,169,179,196 Do drugačijeg zaključka došli su Brandt i saradnici, zapazivši češće recidive kod ispitanica ženskog pola (58%) u odnosu na muški (39%).17 Ovo je u skladu sa epidemiološkim podacima prema kojim je prevalecija BPPV-a veća u ženskog pola. 12,77 Beynoni je takoñe potvrdio češću pojavu recidiva kod ispitanica ženskog pola.197 Suprotno od naših zaključaka i zaključaka većine autora, Brandt i saradnici su objavili da pacijenti u sedmoj dekadi života imaju stopu recidiva upola manju od - 115 - pacijenata u šestoj dekadi.198 Objašnjenje leži u činjenici da ovi pacijenti zbog starosti manje čine nagle pokrete glave i vrata što na neki način sprečava otkidanje otokonija sa makule. Prema Perez-u, BPPV gornjeg polukružnog kanala, multikanalni oblik i endolimfatični hidrops utiču na češću pojavu recidiva. 196 U našoj studiji od 244 (56%) pacijenta sa vaskularnim fatkorima rizika 9% je imalo recidive. Faralli je došao do saznanja da prisusvo dva i više vaskularnih faktora rizika utiče i na povećanje incidencije recidiva.174 Takoñe isti autori su zapazili da se nakon izlečenja, posle asimptomatskog perioda od 8 godina, nijedan pacijent nije više imao recidive. 174 Sekundarni BPPV ima tendenciju za recidiviranje. Korres smatra da sekundarni BPPV nema uticaj na pojavu recidiva kao ni neadekvatno izveden manevar. Naši razultati su pokazali recidive kod primarnog BPPV-a u 15,2% slučajeva a 17,6% kod sekundarnog.157 Kada se govori o uticaju posttraumatskog BPPV-a na pojavu recidiva, postoji neslaganje meñu autorima. Gordon i saradnici su kod posttraumatskog BPPV-a našli zastupljenost recidiva u prosečnom periodu praćenja od 22 meseca od 57% u odnosu na 19% kod idiopatskog oblika.179 Rezultati naše studije nisu potvrdili traumu kao potencijalni faktor rizika značajan za pojavu recidiva. Recidivi su se pojavili kod 22,2% pacijenata sa traumom glave(4/18). Brandt i saradnici slično našim rezultatima nisu zapazili češću pojavu recidiva kod ove grupe ispitanika.17 Recidivi su značajno češći kod sekundarnog BPPV-a usled Menierove bolesti nego kod idiopatskog oblika bolesti.18,180 S obzirom da je samo jedan pacijent u našoj studiji imao Menierovu bolest i pojavu više recidiva, statistička značajnost i uticaj ove varijable na pojavu recidiva nije mogao biti potvrñen. Mnogi faktori potencijalno mogu uticati na pojavu recidiva ali do danas samo mali broj studija je izučavao vezu izmeñu dužine trajanja simptoma i pojave recidiva. 18,103,197,199 Do i saradnici su zapazili nižu stopu recidiviranja kod pacijenata kod kojih su simptomi bolesti pre početka lečenja kraće trajali.200 Autori su izneli objašnjenje da se u grupi sa kraćim trajanjem simptoma otoliti brzo uklanjaju, premeštaju u utrikulus i ne dovode do anatomskih deformiteta. Kod kasnije učinjenog - 116 - repozicioniranja otoliti se sakupljaju i formiraju teže mase koje često dovode do pojave recidiva. Ako otoliti ostanu u kanalu jedno odreñeno vreme, moguća je delimična obstrukcija kanala ili sprečavanje endolimfatičnog protoka, absorbcije endolimfe, što je mogući uzrok i endolimfatičnog hidropsa koji je anatomski deformitet labirinta. Takoñe ponavljani hidrops dovodi do nastanka ireverzibilnih oštećenja površine makule što dovodi do ponavljanog otkidanja otokonija, upadanje u polukružne kanale sa povećavajućom stopom recidiva. Kako je lečenje odloženo stalna stimulacija otolitima dovodi do recidiva zbog degenerativnih promena labirinta. Fakotri povezani sa većim procentom recidiviranja po nekim autorima su i osteopenija ili opsetoporoza, HC- PPPV i anamnestički podatak od tri ili više predhodnih pozicionih vrtoglavica. 84,175 Od 65 naših ispitanika koji su imali osteoporozu/osteopeniju samo 3% je imalo recidive. Meñutim, nekim studijama je potvrñena hipoteza da veći procenat recidiva kod starijih žena koje imaju osteopeniju ili osteoporozu nastaje usled poremećaja metabolizma kalcijuma. U nedavno sprovedenoj kliničkoj studiji koja je uključila žene stare 50 godina sa rekurentnim idopatskim BPPV-om pronañena je udruženost osteopenije ili osteoporoze kod velikog broja ovih pacijentkinja.85 Postavljena je hipoteza da mehanizmi povećane resorpcije i smanjene fiksacije kalcijuma, koji su zapravo osnova osteoporoze mogu takoñe dovesti pojave ponavljanih dislokacija otokonija. Morfološke promene otokonija takoñe utiču i na finu mrežu pokrivajućih filamenata, dovodeći do neuspešnog povezivanja i pričvršćivanja za utrikularnu makulu što dovodi do ponavljane simptomatologije BPPV-a. 82,183 I pored brojnih studija na polju BPPV –a, ostaje niz otvorenih pitanja koja će biti predmet različitih istraživanja (genetska, radiološka, epidemiološka…). - 117 - 7. ZAKLJUČAK BPPV je najčešća, prava vrtoglavica. Bilo bi korisno upoznavanje i drugih specijalnosti sa konceptom BPPV-a i terapijom repozicionim manevrima da bi se omogućila rana dijagnoza i rana terapija. Iz analize dobijenih rezultata proizašli su sledeći zaključci: 1. Postmanevarske instrukcije nemaju uticaj na ishod lečenja benignog paroksizmalnog pozicionog vertiga zadnjeg polukružnog kanala kod pacijenata tretiranih bilo modifikovanim Epley-evim ili Semont-ovim manevrom. 2. Pojava oslobañajućeg nistagmusa snažno je povezana sa uspešnim lečenjem benignog paroksizmalnog pozicionog vertiga zadnjeg polukružnog kanala (PC-BPPV-a) Semont-ovim manevrom. Nije utvrñeno postojanje povezanosti izmeñu pojave oslobañajućeg nistagmusa i uspešnog ishoda lečenja benignog paroksizmalnog pozicionog vertiga zadnjeg polukružnog kanala (PC-BPPV-a) modifikovanim Epley-evim manevrom. 3. Potencijalni faktori rizika značajni za pojavu loših rezultata lečenja benignog paroksizmalnog pozicionog vertiga su starosna dob preko 50 godina, sekundarni BPPV, trauma glave, pojava osteoporoze i atipična lokalizacija otokonija u gornjem polukružnom kanalu (AC-BPPV). Potencijalni faktori rizika koji bi mogli uticati na pojavu recidiva BPPV-a, nisu sasvim razjašnjeni. - 118 - 8. LITERATURA 1. . Blakley BW, Goebel J. The meaning of the word “vertigo.” Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:147–50. 2. Neuhauser HK, Brevern MV, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T. Epidemiology of vestibular vertigo. Neurol 2005;65:898-904. 3. Murray K, Carroll S, Hill K. Relationship between change in balance and self reported handicap after vestibular rehabilitation. Physiother Res Int 2001; 6(4):251-63. 4. Marchetti GF, Whitney SL, Redfern MS, Furman JM. Factors Associated With Balance Confidence in Older Adults With Health Conditions Affecting the Balance and Vestibular System. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(11):1884-91. 5. Parnes L, Agrawal S, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV).CMAJ 2003; 169(7): 681-93. 6. Eaton DA, Roland PS. Dizziness in the older adult, part 1. Evaluation and general treatment strategies. Geriatrics 2003;58(4): 28-30. 7. Sandhaus S. Stop the spinning: Diagnosing and managing vertigo. Nurse Practitioner 2002;27(8):11-20. 8. Cohen H. Vestibular rehabilitation reduces functional disability. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 107: 638-43. 9. Gananca FF, Gazzola JM, Aratani MC, Perracini MR, Gananca MM. Circumstances and concequences of falls in elderly people with vestibular disorder. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72 (3): 388-93. 10. Marciano E, Marcelli V. Postural restricions in labyrintholithiasis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:262-5. 11. Gans R. Overview of BPPV: Treatment methodologies. Hear Rev 2000,7(9): 34-8. 12. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37:371–8. 13. Grimby A, Rosenhall U. Health-related quality of life and dizziness in old age. Gerontol 1995 ;41: 286–98. - 119 - 14. Angeli SI, Hawlwy R, Gomez O. Systemic approach to benign paroxysmal vertigo in the eldery. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:719-26. 15. Neuhauser HK, Hannelore K. Epidemiology of vertigo. Curr Opinion in Neurol 2007; 20(1): 40-6. 16. Li JC, Li CJ, Epley J, Weinberg L. Cost-effective management of benign positional vertigo using canalith repositioning. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:334–9. 17. Brandt T, Huppert D, Hecht J, Karch C, Strupp M. Benign paroxysmal positioning vertigo: A long-term follow-up (1-17) years of 125 patients. Acta Oto-Laryngol 2006;126:160-3. 18. Del Rio M, Moises A, Arriaga MA. Benign positional vertigo: Prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130 (4):426-9. 19. Kaga K. Personal communication: historical discovery of vestibular peripheral system and new insights on bilateral vestibular neuropathy in patients. Proceedings of the Barany Society XXIII Congress,Paris, France, July 2004. 20. Adler D. Uber den “einseitigen Drehschwindel.” Dtsch. Z Nervenheilk 1897;11: 358–75. 21. Barany R. Diagnose von krankheitserch-eingungen im mereiche de otolithenapparates. Acta Otolaryngol 1921; 2: 434–37. 22. Dix MR, Hallpike CS. The pathology sympomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952; 61: 987–1016. 23. Citron L, Hallpike CS. Observations upon the mechanism of positional nystagmus of the so-called “benign paroxysmal type”. J Laryngol Otol 1956; 70: 253–9. 24. Citron L,. Hallpike. CS. A case of positional nystagmus of the so-called benign positional type and the effects of treatment by intracranial division of the VIIIth nerve. J Laryngol Otol 1962:76: 28–33. 25. Ruben RJ.The development and acceptance of the association of diseases of the ear and disorders of balance. Meniere’s disease. in Proceedings Second International Symposium on Meniere’s Disease, J. B. Nadol, Ed., pp. 3–11, Kugler, 1989. - 120 - 26. Flourens P. Recherches sur les condtions fondamentales de l’audition, Memoires de la Soci´et´e (Royale) des Sciences, December, 1824. 27. Meniere P. Memoire sur des lesions de l’oreille interne dominant lieu a des congestion cerebrale apoplectiforme. Gaz Med Paris 1861;16: 597–601. 28. Politzer A. History of otology: From the earliest times to the middle of the nineteenth century. English translation: S. Milstein, C. Portnoff, A.Coleman. vol. 1, Columella Press, 1981. 29. Ewald JR. Physiologische untersuchungen ueber das endorgan de nervus octavus. Bergmann JF Publishers, Wiesbaden, Germany, 1892. 30. Rejto A. On Ewald’s theory relating to the ampullofugal and ampullopetal endolymph currents. J Laryngol Otol 1920; 35:176–81. 31. Flock A, Wersall J. A study of the orientation of the sensory hairs of the receptor cells in the lateral line organ of fish, with special reference to the function of the receptors. J Cell Biol 1962; 15: 19–27. 32. Lindeman HH. Regional differences in structure of the vestibular sensory regions. J Laryngol Otol 1969; 83(1): 1–17. 33. Hornibrook J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History, pathophysiology, office treatment and future directions. Int J Otolaryngol 2011;3:1- 13. 34. Schuknecht HF. Positional vertigo. Clinical and experimental observations. Transactions of the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngol 1962; 66: 319–31. 35. Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1969;70:765- 78. 36. Schuknecht HF, Ruby RRF. Cupulolithiasis. Advanced Oto-Rhino-Laryngol 1962;20:434-43. 37. Gacek RR. Transection of the posterior ampullary nerve for the relief of benign paroxysmal vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1974;83: 596–605. 38. Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. The Chartered Society of Physiotherapy 1944;30: 106–7. - 121 - 39. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal vertigo. Arch Otol Head Neck Surg 1980;106:484-5. 40. Semont A, Sterkers. Reeductaion vestibulare. Cah ORL 1980;15: 305–9. 41. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42: 290–3. 42. Hall SF, Ruby RR, McClure JA. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1979, 8:151–8. 43. Epley JM. Positional vertigo related to semicircular canalithiasis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:154–61. 44. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404. 45. Hornibrook J. Treatment for positional vertigo. N Z Med J 1998;( 111) 1073: 331–2. 46. Parnes LS, McClure JA. Free-floating endolymph particles: a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope 1992;102:988–92. 47. Parnes LS, Price-Jones R. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: 325–31. 48. McClure JA. Horizontal canal BPVV. J Otolaryngol 1985; 14: 30–5. 49. Cipparrone L, Corridi G, Paganini P. Cupulolitiasi. In: Durof A (ed) Nisagmografia e patologia vestibolare periferica. V Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica. Milano, CSS Boots-Formenti, 1985;36-53. 50. Pagnini P, Nuti D, Vannucchi P. Benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1989; 51: 161 –70. 51. Baloh RW, Jacobson KM, Honrubia V. Horizontal canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43:2542-9. 52. De La Meilleure G, Dehaene I, Depondt M, Damman W, Crevits L, Vanhooren G. Benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal. J Neurol Neurosur Psychiatry 1996; 60(1): 68–71. 53. Nuti D, Vannucchi P, Pagnini P. Benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal: a form of canalolithiasis with variable clinical features. J Vestib Res 1996; 6: 173–84. - 122 - 54. Fife TD. Recognition and management of horizontal canal benign positional vertigo. Am J Otol 1998; 19( 3): 345–51. 55. Hornibrook J. Horizontal canal benign positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113 (9): 721-25. 56. Lempert T, Klaus TW. A positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo. Laryngoscope 1996;106:476–8. 57. Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Therapy for benign paroxysmal positioning vertigo, revisited. Neurology 1994; 44(5): 796–800. 58. Herdman S, Tusa R. Complications of the canalith repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(3): 281-6. 59. Honrubia V, Baloh RW, Harris MR, Jacobson KM. Paroxysmal positional vertigo syndrome. Am J Otol. 1999; 20:465-70. 60. Brandtberg K Bergenius I. Treatment of anterior benign positional vertigo by canal plugging: a case report. Acta Otolaryngol 2002;122: 281–6. 61. Bertholon P, Bronstein AM, Davies RA, Rudge P, Thilo KV. Positional downbeating nystgamus in 50 patients: cerebellar disorders and possible anterior canal canalithiasis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;( 72): 366–72. 62. Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A, Economou C, Kandiloros D, Ferekidis E. Occurrence of semicircular canal involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2002; 23( 6): 926–32. 63. Aw ST, Todd MJ, Aw GE, McGarvie LA, Halmagyi GM. Benign positional nystagmus: a study of its threedimensional spatio-temporal characteristics. Neurol 2005; 64 ( 11) 1897–1905. 64. Schratzenstaller B, Wagner M, Strasser G, Arnold W. Canalithiasis of the superior semicircular canal: an anomaly in benign paroxysmal vertigo. Acta Otolaryngol 2005; 125:1055–1062. 65. Nedzelski JM, Barber HO, Mcllmoyl L. Diagnoses in dizziness unit. J Otolaryngol. 1986; 15: 101-4. - 123 - 66. von Brevern M, Seelig T, Radtke A, Tiel-Wilck K, Neuhauser H, Lempert T.Short- term efficacy of Epley’s manoeuvre: a double-blind randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77: 980-82. 67. Bhattacharyya N, Reginald F B, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S,Chalian AA, Desmond AL, Earll JM, Fife TD, Fuller DC, Judge JO,. Mann NR, Rosenfeld RM, Schuring LT,. Steiner RW, Whitney SL, Haidari J. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:47- 81. 68. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, Stewart MG, Jenkins HA. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122 :630–4. 69. Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW, Offord KP, Ballard DJ. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 1991 Jun;66(6):596-601. 70. Mizukoshi K, Watanabe Y, Shojaku H, Okubo J, Watanabe I. Epidemiological studies on benign paroxysmal positional vertigo in Japan. Acta Otolaryngol 1988; 447(Suppl):67–72. 71. Von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry2007; 78:710-15. 72. Schappert SM. National Ambulatory Medical Care Survey: 1989 summary. Vital Health Stat 1992;13:1– 80. 73. Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): idiopathic versus post-traumatic. Acta Otolaryngol 1999;119:745–9. 74. Hanley K, O’Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001;51:666 –71. 75. Baloh RW, Honrubia V. Childhood onset of benign positional vertigo. Neurology 1998; 55: 649–54. 76. Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW. Migraine and benign positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:377–80. - 124 - 77. Katsarkas A, Kirkham TH. Paroxysmal positional vertigo- a study of 255 cases. J Otolaryngol 1978; 7:320-30. 78. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;169(7):681-93. 79. Hughes CA, Proctor L. Benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1997;107:607–13. 80. Karlberg M, Hall K, Quickert N, Hinson J, Halmagyi GM et al. What inner ear diseases cause beinign paroxysmal positional vertigo? Acta Otolaryngol 2000;120:380–5. 81. Jeong SH, Choi SH, Kim JY, Koo JW, Kim HJ, Kim JS. Osteopenia and osteoporosis in idiopathic benign positional vertigo. Neurology 2009;72:1069-76. 82. Zucca G, Valli S, Valli P, Perin P, Mira E. Why do benign paroxysmal positional vertigo episodes recover spontaneously.? J Vestib Res 1998;( 8) 4: 325–9. 83. Jang YS, Hwang CH, Shin JY, Bae WY, Kim LS., Age-related changes on the morphology of the otoconia. Laryngoscope 2006; 116( 6): 996–1001. 84. Vibert D, Sans A, Kompis M; Travo C, Muhlbauer RC, Tschudi I, Boukhaddaoooui H, Hӓusler R. Ultrastructural changes in otoconia of osteoporotic rats.Audiol Neurootol 2008;13 (5) 293–301. 85. Vibert D, Kompis M, Hӓusler R. Benign paroxysmal vertigo in older women may be related to osteoporosis and osteopenia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 885–9. 86. Lagana RM, Santoro GP, Mandala M, Nuti D. Coomorbidità della vppb. Poster congresso nazionale sio societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervicofacciale. Riccione, 19-22 Maggio 2010. 87. Atacan E, Sennaroglu L, Genc A, Kaya S. Benign paroxysmal positionalal vertigo after stapedectomy. Laringoscope 2001; 111:1257-9. 88. Lindsay JR, Hemmenway WG. Postural vertigo due to unilateral sudden partial loss of vestibular function. Ann Otol Rhinol Laryngol 1956; 65: 695–708. 89. Cohen HS, Kimball KT, Stewart MG. Benign paroxysmal positional vertigo and comorbid conditions. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004;66:11-5. - 125 - 90. Mandala M, Santoro GP, Awery J, Nuti D. Vestibular neuritis: recurrence and incidence of secondary benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 2010; 130(5):565-7. 91. Amor-Dorado JC, Llorca J, Costa-Ribas C, Garcia-Porrua C, Gonzalez- Gay MA. Giant cell arteritis: a new association with benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2004;114:1420-5. 92. von Brevern M, Schmidt T, Schonfeld U, Lempert T, Clarke AH. Utricular dysfunction in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurootol 2006;27:92-6. 93. Gyo K. Benign paroxymsal positional vertigo as a complication of postoperative bedrest. Laryngoscope 1988; 98 (3): 332–3. 94. Brandt T, Steddin S. Current view of the mechanism of benign paroxysmal positioning vertigo: cupulolithiasis or canalolithiasis? J Vestibu Res. 1993; 3: 373- 82. 95. Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl Med 1999;341:1590 – 629. 96. Haynes DS, Resser JR, Labadie RF,Girasole CR, Kocach BT, Scheker LE, Walker DC. Treatment of benign positional vertigo using the semont maneuver: efficacy in patients presenting without nystagmus. Laryngoscope 2002;112:796 – 801 97. Asprella Libonati GA.Benign paroxysmal ositional vertigo and positional vertigo variants. Int J Otorhino-laryngol Clin 2012;4 (1): 25-40. 98. Whitney SL, Marchetti GF, Morris LO. Usefulness of the dizziness handicap inventory in the screening for benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurootol 2005;26:1027–33. 99. Imai T, Takeda N, Uno A, Matsunaga T, Sekine K, Kubo T. Natural course of the remission of vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2005; 64:920-1. 100. Giannoni B, Vannucchi P, Pagnini P. Definition and classification of paroxysmal positional vertigo. Audiological Medicine 2005; 3(1): 4–6. 101. Baloh RW. Benign positional vertigo. In: Baloh RW, Halmagyi GM, editors. Disorders of the vestibular system. New York: Oxford University Press; 1996: - 126 - 328–39. 102. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, eFurman JM,Baloh RW, Tusa RJ, Hain TC, Herdman S, Morrow MJ, Gronseth GS. Practice parameter: therapiesfor benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:2067–74. 103. Nunez RA, Cass SP, Furman JM. Short- and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:647–52. 104. Lorin P, Foubert F, Debaty M. Why Treat Apogeotropic BPPVs of the Horizontal Canal? About 30 Observations. Int J Otolaryngol 2011;2011: 278-383. 105. Nuti D, Mandala M, Salerni L. Lateral canal paroxysmal positional vertigo revisited. Ann New York Acadmemy Sci 2009: 1164: 316-23. 106. Lee JB, Han DH, Choi SJ, Park K, Park HY, Sohn IK, Choung YH. Efficacy of the "bow and lean test" for the management of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2010, 120(11):2339-46. 107. Lee SH, Choi KD, Jeong SH, Oh YM, Koo JW, Kim JS. Nystagmus during neck flexion in the pitch plane in benign paroxysmal positional vertigo involving the horizontal canal. J Neurol Sci. 2007;256(1-2):75-80 108. Choung YH, Shin YR, Kahng H, Park K, Choi SJ. Bow and Lean Test to determine the affected ear of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2006 ;116:1776-81. 109. Asprella Libonati GA. Pseudo-spontaneous nystagmus: a new sign to diagnose the affected side in lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otorhynolarynol Ital 2008; 28:73-8. 110. Asprella Libonati GA. Diagnostic and treatment strategy of lateral semicircular canal canalolithiasis. Acta Otorhynolarynol Ital. 2005; 25: 277-83. 111. De Stafano A, Kulmarva G, Citraro L, Neri G, Croce A. Spontaneous nystagmus in benign paroxysmal positional vertigo. Am J Otolaryngol 2011; 32:185–9. - 127 - 112. Bisdorff AR, Debatisse D. Localizing signs in positional vertigo due to lateral canal cupulolithiasis. Neurology. 2001;57:1085–8. 113. Lee SH, Kim MK, Cho KH, Kim JS. Reversal of initial positioning nystagmus in benign paroxysmal positional vertigo involving the horizontal canal. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164:406-8. 114. Sakata E, Oihtsu K, Itoh Y. Positional nystagmus of benign paroxysmal type (BPPN) due to cerebellar vermis lesions. Acta Otolaryngol 1991; 481:254–7. 115. Dunniway HM, Welling DB. Intracranial tumours mimicking benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118:429–36. 116. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106:484-5. 117. Norré ME, Beckers A. Comparative study of two types of exercise treatment for paroxysmal positioning vertigo. Adv Otorhinolaryngol 1988;42:287-9. 118. Nuti D, Nati C, Passali D. Treatment of benign paroxysmal positional vertigo: no need for post-manoeuvre restrictions. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 440–4. 119. Vannucchi P, Asprella Libonati G, Gufoni M. The physical treatment of lateral semicircular canal canalolithiasis. Audiological Medicine 2005;3: 120. Vannucchi P, Giannoni B, Giuffreda P, Paradiso P, Pagnini P. The therapy of benign paroxysmal positional vertigo of the lateral semicircular canal. International Workshop on eye movements: Versino M, Zambarbieri D, eds. Pavia CM. 1994: 321–4. 121. Gufoni M, Mastrosimone L. Trattamento con manovra di riposizionamento per la canalolitiasi orizzontale. Acta Otorhinolaringol Ital 1998; 18: 363–7. 122. Casani A, Vannucci G, Fattori B, Berrettini S. The treatment of horizontal canal positional vertigo: our experience in 66 cases. Laryngoscope 2002;112:172-8. 123. Asprella Libonati G, Gagliardi G, Cifarelli D, Larotonda G. Step by step treatment of lateral semicircular canal canalolithiasis under videonystagmoscopic examination. Acta Otorhinolaryngol Ital 2003;23:10-15. - 128 - 124. Francesco R, Francesco D, Salvatore G, Gautham K, Rosalia G, Riccardo S. Management of benign paroxysmal positional vertigo of lateral semicircular canal by Gufoni's manoeuvre. Am J Otolaryngol 2009; 30:106–111. 125. Baloh RW. Reply from the author.Neurology, 1994;44:2214-4. 126. Vannucchi P,Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. J Vestib Res 1997;7:1-6. 127. White JA,Coale KD,Catalano PJ, Oas JG. Diagnosis andmanagement of lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133,278-84. 128. Califano L, Melillo MG, Mazzone S, Vassallo A. "Secondary signs of lateralization" in apogeotropic lateral canalolithiasis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2010; 30(2):78-86. 129. Nuti D, Agus G, BarbieriMT, Passali D. The management of horizontal canal paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998;118:455-60. 130. Toupet M. Les manoeuvres du vertige positionnel paroxystique bénign. Brochure Solvay Pharma, 2006. 131. Kim YK, Shin JE, Chung JW. The effect of canalith repositioning for anterior semicircular canal canalithiasis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2005;67(1):56- 60. 132. Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol ,2009, 1851-5. 133. Li J, Li H. New repositioning techniques for benign paroxysmal positional vertigo: the Li repositioning manoeuvres. J Laryngol Otol 2010; 124;905–8. 134. McClure JA, Willett JM. Lorazepam and diazepam in the treatment of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1980, 9:472–7. 135. Gacek RR. Cupulolithiasis and posterior ampullary nerve transection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984: 93 (suppl);25-9. 136. Parnes LS, McClure JA. Posterior semicircular canal occlusion for intractable - 129 - benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:330 – 4 137. Fife D, Fitzgerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and human and financial costs associated with current practice. Int J Audiol 2005;44:50–7. 138. Caruso G, Nuti D. Epidemiological data from 2270 PPV patients. Audiological medicine 2005; 31 (1):7-11. 139. Jackson LE, MorganB, Fletcher JC, Kruger WW. Anterior canal benign paroxysmal positional vertigo: an underappreciated entity. Otol Neurootol 2007:28(2); 218-2. 140. Parnes LS. Treamtent of benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;8:321-39. 141. Hilton M, Pinder D. The Epley manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo-a sistematic review. Clin. Otolaryngol 2002;27:440-45. 142. Sridhar S, Panda N, Raghunathan M. Efficacy of particle repositioning maneuver in BPPV: A prospective study. Am J Otolaryngol 2003; 24 (6): 355-60. 143. Herdman S, Tusa R, Zee D, Proctor L, Mattox D. Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119: 450-4. 144. Cakir BO, Ercan I, Cakir ZA, Turgut S. Efficacy of postural restriction in treating bening paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 501-5. 145. Haberkamp TJ, Hamid M. The Epley or canalith repositioning maneuvers for classic benign positional vertigo. Oper tech otolaryngol head neck surg 2001; 12:151-3. 146. Wolf JS, Boyev KP, Manokey BJ, Mattox DE. Success of the modified Epley maneuver in treating benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1999; 109:900-3. - 130 - 147. Otsuka K, Suzuki M, Shimizu S, Konomi U, Inagaki T, Limura Y, Hayashi M, Ogawa Y. Model experiments of otoconia stability after canalith repositioning procedure of BPPV. Acta Oto- Laryngol 2010;130 (7);804-9. 148. Parker EE, Covell WP, von Gierke HE. Exploration of vestibular damage in gunea pigs following mechanical stimulation. Acta Otolaryngol (Stockh) 1968;239( suppl): 1-59. 149. Massoud E, Ireland D. Post-treatment instructions in the nonsurgical management of benign paroxysmal positional vertigo. J Otolaryngol 1996:25;121– 5. 150. Casqueiro JC, Ayala A, Monedero G. No more postural restriction in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurootol 2008;29: 706-9. 151. Devaiah AK, Andreoli S. Postmaneuver restrictions in benign paroxysmal positional vertigo: an individual patient data meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2010: 142(2); 155–9. 152. Fyrmpas G, Rachovitsas D, HaidichAB, Constantinidis J,,Triaridis S, Vital V, Tsalighopoulos M. Are postural restrictions after an Epley maneuver unnecessary? First results of a controlled study and review of the literature. Auris Nasus Larynx 2009;36( 6):637–43. 153. McGinnis PQ, Nebbia M. Saez L, Rudolph K. Retrospective comparison of outcomes for patients with benign paroxysmal positional vertigo based on length of postural restrictions. J Geriatr Phys Ther 2009;32(4):168–73. 154. Moon SJ, Bae SH, Kimet HD, Kim JH, Cho YB. The effect of postural restrictions in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Eur Arch Otorhinol 2005;262( 5): 408–11. 155. Papacharalampous GX, Vlastarakos PV, Kotsis GP.The role of postural restrictions after BPPV treatment: Real effect on successful treatment and BPPV's recurrence rates. Int J Otolaryngol 2012(2012). - 131 - 156. Levrat E, Melle G, Monnier Ph, Maire R. Efficay of the Semont maneuver in benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:629-33. 157. Korres S, Balatsouras DG, Ferekidis E. Prognosis of patients with benign paroxysmal positional vertigo treated with repositioning manoeuvres. J Laryngol Otol 2006;120 (7); 528–33. 158. Stefano AD, Dispenza F, Citraro L, Petrucci AG, Giovanni PD, Kulamarva G, Mathur N, Croce A. Are Postural Restrictions Necessary For Management of Posterior Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo? Ann Otol Rhinol Laryngol 2011;120:460-4. 159. Yimtae K, Srirompotong S, Srirompotong S, Sae-Seaw P. Randomized trial of the canalith repositioning procedure. Laryngoscope 2003;113:828-32. 160. Tokumasu K, Fujino A, Noguchi H. Prolonged disequilibrium in three cases with vestibular neuronitis: efficacy of vestibular rehabilitation. Acta Otolaryngol 1993; 503 (suppl): 39–46. 161. Herdman SJ, Tusa RJ. Revolutions int Treatment of posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Audiological med 2005;3(1):37-44. 162. Mandal`a M, Santoro GP, Asprella Libonati, Casani AP, Faralli M, Giannoni B, Gufoni M, Marcelli V, Marchetti P, Pepponi E, Vannucchi P, Nuti D. G.Double- blind randomized trial on short-term efficacy of the Semont maneuver for the treatment of posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol 2012; 259 (5): 882–5. 163. Brandt T, Steddin S. Current view of the mechanism of benign paroxysmal positioning vertigo: cupulolithiasis or canalolithiasis? J Vestibu Res 1993; 3: 373- 82. 164. Pace-Balzan A, Rutka JA. Non-ampullary plugging of the posterior semicircular canal for benign paroxysmal positional vertigo. J Laryngol Otol 1991; 105: 901–6. 165. Campanini A, Vicini C. Manovra di Semont vs. particle repositioning maneuver: studio comparativo. Acta Otorhinolaryngol Ital 2001;21:331-6. - 132 - 166. Li JC. Mastoid oscillation: a critical factor for success in the canalith repositioning procedure. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:670-5. 167. Hamid M. The maneuvers for benign positional vertigo: Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2001;12:148-150. 168. Lopez –Escamez J, Gonzales –Sanches M, Salinero J. Meta analysis of the treatment of benign paroxysmal positional vertigo by Epley and Semont maneuvers. Acta Otolaryngol Esp 1999; 50:366-70. 169. Hilton M, Pinder D. The Epley manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo-a sistematic review. Clin. Otolaryngol 2002;27:440-45. 170. Nabar NS. What are the prognostic indicators for the successful resolution of benign paroxysmal postional vertigo (bppv), a systematic review. Boston, Massachusetts May, 2009. 171. Cohen HS, Jerabek J. Efficacy of treatments for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1999;109:584-90. 172. Califano L, Capparuccia PGG, Di Maria D, Melillo MG, Villari D.Treatment of benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal by “Quick Liberatory rotation manoeuvre. Acta Otorhinolaryngol Ital 2003,23:161-7. 173. Macias JD, Lambert KM, Massingale S, Ellensohn A, Fritz JA. Variables affecting treatment in benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2000;110(11):1921–4. 174. Faralli M, Ricci GE, Molinni E, Bressi T, Simoncelli C, Frenguelli A. The role of age in paroxysmal positional vertigo. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26:25-31 175. Babac S, ðerić D, Petrović-Lazić M, Ivanković Z, Kosanović R, Mikić A.The treatment of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Arch Biol Sci Belgrade 2013; 65 (2), 421-7. 176. Monobe H, Sugasawa K, Murofushi T. The outcome of the canalith repositioning procedure for benign paroxysmal positional vertigo: are there any characteristic features of treatment failure cases? Acta Otolaryngol 2001;545 (suppl):38-40. 177. Sakaida M, Takeuchi K, Ishinaga H, Adachi M, Majima Y. Long –term - 133 - outcome of benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2003; 60: 1532-4. 178. Levrat E, van Melle G, Monnier P, Maire R,. Efficacy of the Semont maneuver in benign paroxysmal positional vertgo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:629-33. 179. Gordon CR, Levite R, Joffe V, Gadoth N. Is Posttraumatic Benign Paroxysmal Positional Vertigo Different From the Idiopatic Form? Arch Neurol 2004; 61 (19):1590-3. 180. Gross EM, Ress BD, Viirre ES, Nelson JR, Harris JP. Intractable benign paroxysmal positional vertigo in patients with Ménière's disease.Laryngoscope 2000;110:655-9. 181. Lee NH, Ban JH, Lee KC, Kim SM. Benign paroxysmal positional vertigo secondary to inner ear disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143( 3): 413–7. 182. Lins U, Farina M, Kurc M, Riordan G, Thalmann R, Thalmann I, Kachar B: The otoconia of the guinea pig utricle: internal structure, surface exposure, and interactions withthe filament matrix. J Struct Biol 2000; 131:67–78. 183. Baloh RW. Episodic vertigo: central nervoussystem causes. Curr Opin Neurol 2002;15:17-21. 184. Tange RA. Vascular inner ear partition: a concept for some forms of sensorineural hearing loss and vertigo. ORL J Otolaryngol Relat Spec 1998;60:78- 84. 185. Korres S, Balatsouras D, Ferekidis E. Electronystagmographic findings in benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113 (4): 313–8. 186. Welling DB, Barnes DE. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1994; 104: 946–9. 187. Giacomini P, Alessandrini M, Magrini A. Long-term postural abnormalities in benign paroxysmal positional vertigo. ORL 2002; 64: 237–41. - 134 - 188. Von Brevern M, Seeling T, Neuhauser H, Lempert T. Benign paroxysmal positional vertigo predominantly affects the right labyrinth. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 74:1487-8. 189. Guidetti G. Paroxysmal positional vertgo and labyrintholithiasis: Certainties and doubts. Audiological Medicine 2003:1;210-14 190. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, Stewart MG, Jenkins HA, Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;122(5): 630-4. 191. Goto F, Hayashi K, Kunihiro T, Ogawa K. The possible contribution of angiitis to the onset of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Int Tinnitus J 2010 ;16: 25-28. 192. DeReuck J. Vascular risk factors in patients with peripheral vestibular disorder. Acta Neurol Belg 2010;110:303-5. 193. Ralli G, Nola G, Lamberti A. Classification of benign paroxysmal Positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133(2):175-5. 194. Dorigueto RS, Mazzetti KR, Gabilan YP, Gananca FF. Benign paroxysmal positional vertigo recurrence and persistence.Braz J Otorhinolaryngol 2009;75(4):565–72. 195. Blakley BW. A randomized, controlled assessment of the canalith repositioning maneuver.Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110(4):391–6. 196. Perez P, Franco V, Cuesta P, Aldama P, Alvarez MJ, Mendez JC. Recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Otol neurootol 2012; 33: 437-43. 197. Beynon GJ, Baguley DM, da Cruz MJ. Recurrence of symptoms following treatment of posterior semicircular canal benign positional paroxysmal vertigo with a particle repositioning manoeuvre. J Otolaryngol 2000; 29:1-6. 198. Brandt T, Huppert D, Hufner K, Zingler VC, Dieterich M, Strupp M.Long- term course and relapses of vestibular and balance disorders. Restor Neurol - 135 - Neurosci 2010;28(1): 69–82. 199. Tanimoto H, Doi K, Nishikawa T, Nibu K. Risk factors for recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;37(6):832-5. 200. Do JY, Kim J, Park CY, Chung MH, Moon IS, Yang HS. The effect of early canalith repositioning on benign paroxysmal positional vertigo on recurrence.Clin Exp Otorhinolaryngol 2011;4(3): 113–7. - 136 - BIOGRAFIJA Snežana Babac roñena je 13.01.1971. godine u Smederevskoj Palanci. Osnovnu i srednju školu završila je u Mladenovcu. Medicinski fakultet u Beogradu upisala je školske 1989/1990 godine, a diplomirala 1995. godine sa prosečnom ocenom 9,00 (devet). Septembra iste godine zasnovala je radni odnos u DZ Mladenovac. Specijalizaciju iz otorinolaringologije započela je oktobra 1998. godine a specijalistički ispit položila decembra 2002. godine sa odličnim uspehom. Poslediplomske magistarske studije iz otorinolaringologije upisala je školske 1998/1999 godine. Matra 2004. godine zasnovala je radni odnos na Klinici za otorinolaringologiju KBC "Zvezdara", odsek za audiovestibulologiju. Magistarsku tezu pod nazivom "UČESTALOST I KLASIFIKACIJA NAGLUVOSTI KOD NOVOROðENČADI I MALE DECE" je odbranila decembra 2005. godine, uz mentorstvo prof. dr Dragoslave ðerić i predsednika komisije prof. dr Nebojše Radunovića. Užu specijalizaciju iz audiologije upisala je školske 2004/2005 godine. Odobrena joj je izrada rada "MOGUĆNOST PRIMENE OTOAKUSTIČKIH EMISIJA U SKRININGU SLUŠNE FUNKCIJE KOD DECE". Rad uže specijalizacije odbranila marta 2007 godine. Strični naziv primarijus joj je dodeljen septembra 2010. godine. Do sada je kao autor i koautor objavila 24 radova i 44 rezimea radova. Od toga 1 rad štampan u celosti u knjizi, 4 rada u celosti u časopisima meñunarodnog značaja, 16 radova u celosti u časopisima nacionalnog značaja, 3 rada u celosti u meñunarodnim zbornicima, 27 radova u vidu sažetaka u inostranim zbornicima i 17 radova u vidu sažetka u domaćim časopisima i zbornicima. Koautor je monografije: REZONATORI GLASA, izdate 2010. god. u Beogradu. Saradnik je u udžbeniku za redovne studije Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju VOKALNA REHABILITACIJA GLASA, urednika Petrović- Lazić, Kosanović R., izdate 2008. god. Govori engleski jezik i ruski jezik. - 137 - - 138 - - 139 -