UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Nataša S. Kovačević-Kostić PREVENTIVNA UGRADNJA IMPLANTABILNOG KARDIOVERTER DEFIBRILATORA KOD BOLESNIKA SA ISHEMIJSKOM BOLEŠĆU SRCA I AORTOKORONARNIM BAJPASOM Doktorska disertacija BEOGRAD 2013. UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF MEDICINE Nataša S. Kovačević-Kostić PREVENTIVE IMPLANTATION OF IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND AORTOCORONARY BYPASS Belgrade, 2013. Mentor: Dr Sc.med. Goran Milašinović, vanredni profesor Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu Komentor: Dr Sc.med. Petar Đukić, redovni profesor u penziji Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu Članovi komisije: 1. Dr Sc. med. Biljana Obrenović-Kirćanski, redovni profesor Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu 2. Dr Sc. med. Vesna Bumbaširević, vanredni profesor Medicinskog fakuteta, Univerziteta u Beogradu 3. Dr Sc. med. Vladislav Arsov, redovni profesor u penziji Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu Datum odbrane: PREVENTIVNA UGRADNJA IMPLANTABILNOG KARDIOVERTER DEFIBRILATORA KOD BOLESNIKA SA ISHEMIJSKOM BOLEŠĆU SRCA I AORTOKORONARNIM BAJPASOM REZIME Uvod: Naprasna srĉana smrt (NSS) je prirodna smrt koja nastaje iz srĉanih razloga, unutar jednog sata od poĉetka akutnih kardiovaskularnih dogaĊaja, a prethodi joj nagli gubitak svesti. Najĉešći uzrok je koronarna bolest (80%). Naprasna srĉana smrt moţe nastupiti u bilo koje vreme od srĉanog infarkta, a usled pojave komorske fibrilacije (VF) ili brze prolongirane komorske tahikardije (VT) koja alterira u VF. Perioperativni srĉani zastoj kod operacija na otvorenom srcu se javlja u 0,7-2,9% bolesnika. Preţivljavanje ovih bolesnika je 17-79%. Terapije beta blokatorima i amiodaronom nije dala zadovoljavajuće rezultate u prevenciji NSS uzrokovane malignim poremećajima ritma za razliku od profilaktiĉke implantacije implantabilnog kardioverter defibrilatora (ICD). Ovo je potvrdilo nekoliko studija: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT), The Multi-center Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT), MADIT II i Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD-HeFT). U The Coronary-Artery Bypass Graft-Patch (CABG-Patch) studiji primarne prevencije NSS, u koju su, kao i kod nas, ukljuĉeni bolesnici kojima je uraĊena hirurška revaskularizacija miokarda i sa ejekcionom frakcijom EF≤36%, nije dokazana povezanost preţivljavanja sa implantacijom ICD-a na osnovu kumulativnih krivi preţivljavanja. Razlika izmeĊu naše i CABG-Patch studije bila je u tome što su oni intraoperativno implantirali ICD bolesnicima koristeći epikardnu „patch― elektrodu, a mi izmeĊu prvog i trećeg meseca po revaskularizaciji miokarda, plasirajući elektrodu transvenoznim putem, endokardno. Primarni cilj ove studije bio je da ispita da li je opšte preţivljavanje duţe kod bolesnika sa ishemijskom bolesti srca, EFLV≤35%, bez predhodno registrovanih NSVT, VT i VF, a posle uĉinjenog aortokoronarnog bajpasa i kojima je preventivno implantiran ICD, nego kod bolesnika sa antiaritmijskom terapijom β-blokatorima i Amiodaronom. Sekundarni ciljevi studije su bili: analiza uĉestalosti NSVT, VT i VF u obe grupe, ispitivanje ukupnog i aritmijskog mortaliteta izmeĊu grupa i uporeĊivanje kvaliteta ţivota mereno upitnikom ―Minnesota living With Heart Failure― 12 meseci nakon ugradnje ICD-a ili CABG operacije. Materijal i metode: Studija je prospektivna, randomizovana. Bolesnici su podeljeni u dve gupe, od kojih je kod 29 bolesnika preventivno implantiran ICD, a kontrolna grupa od 36 bolesnika bila je samo na medikamentoznoj terapiji malignih komorskih poremećaja ritma, nakon operacije aortokoronarnog bajpasa. Implantiran je ICD u periodu od najmanje jednog do tri meseca po operaciji. Analiza aritmija je vršena sa Holter zapisa i memorije ICD-a. U radu smo koristili od metoda deskriptivne statistike: mere centralne tendencije (aritmetiĉka sredina i mediana), mere varijabiliteta (interval varijacije i standardna devijacija) i relativne brojeve. Od metoda analitiĉke statistike koristili smo: metode za procenu znaĉajnosti razlike i to: Studentov t test, test sume rangova, Hi kvadrat test i Fišerov test. TakoĊe za analizu preţivljavanja bolesnika sa implantiranim ICD-om, kao i bolesnika leĉenih medikamentoznom terapijom korišćene su Kaplan-Meier-ova metoda, kao i Log-Rank test. Rezultati: U vrednostima EF-a (27,00±5,97) izmeĊu grupa na poĉetku studije nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike (0,10). Ispitivane grupe su bile homogene posmatrajući pol, starost, pridruţene bolesti i preoperativne laboratorijske nalaze. Ukupna smrtnost za period praćenja je bila 15,4%; u grupi sa implantiranim ICD-om bila 20,7%, a u kontrolnoj grupi na medikamentoznoj terapiji 11,1%. Nije dokazana statistiĉka znaĉajnost izmeĊu grupa (p=0,29). Kaplan Meierove krive ne pokazuju razlike u preţivljavanju (Log-Rank p=0,27). Na kraju ukupnog perioda praćenja od srĉanog uzroka umrlo je 7/65 (10,80%) pacijenata. Nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u smrtnosti izmedju grupa (p=0,92). U ICD grupi umrlo je 3/29 (10,30%), dok je u kontrolnoj grupi umrlo 4/36 (11,10%) bolesnika. Kaplan Meierove krive ne pokazuju razlike u preţivljavanju od srĉane smrti (LogRank p=0,98). Od ukupnog broja bolesnika u studiji za period praćenja od 39,35±21,37 sa malignim ventrikularnim poremećajima je bilo 15 bolesnika (23,10%), od kojih 12 u ICD grupi sa 41,40% i tri u kontrolnoj grupi što predstavlja 8,30%. Poredeći izmeĊu posmatranih grupa postoji statistiĉka znaĉajnost (p=0,02). Kod tih 15 bolesnika, 60 puta je došlo do pojave malignih poremećaja ritma i to 57 u ICD grupi i tri u kontrolnoj. Dobijeni podaci, kako ukupan broj Minesota skora, tako i izolovano fiziĉki i mentalni status bolesnika, su poreĊeni izmeĊu grupa i rezultati ispitivanja pokazuju da nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike (p=0,57) u ukupnom Minesota skoru. Posmatrajući izdvojeno fiziĉko stanje bolesnika u ispitivanim grupama, nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike (p=0,65), kao ni u mentalnom statusu (p=0,26). Diskusija i zaključak: Preţivljavajne nakon celokupnog perioda praćenja u našoj studiji je bilo 81,8% i izmeĊu grupe sa ICD-om i bez ICD-a nije bilo statistiĉke znaĉajnosti ni u jednom momentu ukupnog perioda praćenja (0,27). Kaplan Meierove kumulativne krive preţivljavanja ne pokazuju razlike u preţivljavanjima izmeĊu grupa. Nakon perioda praćenja od 48 (32±16) meseci u CABG-Patch studiji, smrtnih ishoda je bilo 27% u ICD grupi, prema 24% u kontrolnoj grupi, što statistiĉki nije bilo signifikantno. Kumulativna kriva preţivljavanja u CABG-Patch studiji je pokazala da nije bilo koristi od implantacije ICD-a na duţi period praćenja. Za analizu smrti u našoj studiji koristili smo prošireni Hinkle-Thaler sistem. Ukupno za period praćenja u grupi sa ICD-om bila su 3 smrtna ishoda od srĉanog uzroka, a 4 u kontrolnoj grupi, što nema statistiĉke znaĉajnosti (p=0,92). Posmatrajuću Kaplan Meierove krive preţivljavanja za ceo period praćenja u našoj studiji, pokazuju da nema razlike meĊu grupama u pogledu srĉane smrti. MeĊutim, ipak kumulativna kriva koja prikazuje dogaĊaje bolesnika u ICD grupi nakon 28. meseca pokazuje blago bolje preţivljavanje u ICD grupi u odnosu na kontrolnu, iako nema statistiĉke znaĉajnosti. Moglo bi se zakljuĉiti da ICD utiĉe na smanjenje smrtnosti zbog aritmijskih razloga, iako nije dokazana statistiĉka znaĉajnost. Bigger i sar. pozivajući se na CABG-Patch studiju, navode da ICD terapija znatno smanjuje aritmijske smrti, bez takvog uticaja na nearitmijske. S toga bolesnici sa povećanim rizikom od aritmijske smrti bi trebalo da imaju profilaktiĉku implantaciju ICD-a. Kod 65 bolesnika, koliko ih je bilo u studiji, maligni ventrikularni poremećaj ritma i NSVT, za period praćenja od 39,35±21,37 imalo je 22 bolesnika (33,85%), sa 90 dogaĊaja pojave aritmija. Osam puta je isporuĉena terapija antitahikardnim pejsingom (ATP). Od toga 19 bolesnika (65,52%) je bilo iz ICD grupe, a tri (8,30%) iz kontrolne što je pokazalo statistiĉku znaĉajnost (p=0,01). Razlike izmeĊu grupa su nastale zbog razlike u metodologiji praćenja poremećaja ritma. Bolesnici sa implantiranim ICD-em, sada imaju memoriju aparata koja kontinuirano prati njihov ritam. Najveći broj ventrikularnih poremećaja ritma i terapijskog ukljuĉivanja ICD-a (ATP terapija, bez defibrilacionog šoka (DC)) bio je u periodu od 1. do 3. meseca po implantaciji ICD-a, odnosno, već posle drugog meseca od operacija. Na osnovu ovih podataka mogli bi smo zakljuĉiti da bi pravo vreme za profilaktiĉku implantaciju ICD-a bilo već mesec dana po kardiohirurškoj revaskularizaciji miokarda. Iz dobijenih rezultata proizilazi da preventivna implantacija ICD-a kod bolesnika EF≤35%, mesec dana posle hirurške revaskularizacije miokarda, ne utiĉe na duţinu preţivljavanja od NSS u sluĉaju bilo kog uzroka. MeĊutim, posmatrajući numeriĉke vrednosti, bez statistiĉke znaĉajnosti, bolje preţivljavanje imaju bolesnici u ICD grupi od aritmijske smrti. U kvalitetu ţivota nakon 12 meseci od aortokoronarnog bajpasa, izmeĊu grupe sa ICD-em i kontrolne grupe, nije bilo razlike. Poboljšanje kako duţine ţivota tako i kvaliteta ţivljenja ostaju dva glavna cilja medicinskog leĉenja. S obzirom na mali uzorak bolesnika neophodna su dalja ispitivanja u cilju definitivnih preporuka s kojim indikacijama i u koje vreme implantirati ICD u cilju primarne prevencije NSS posle revaskularizacije miokarda bolesnicima niskih EF-a. Ključne reči: Implantabilni kardioverter defibrilator, aortokoronarni bajpas, srĉana insuficijencija, primarna prevencija, naprasna srĉana smrt, maligni poremećaji ritma, kvalitet ţivota. Naučna oblast: Kardiologija Uža naučna oblast: Elektrofiziologija PREVENTIVE IMPLANTATION OF IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND AORTOCORONARY BYPASS ABSTRACT: Introduction: Sudden cardiac death (SCD) is a natural death from cardiac causes happening within one hour of the onset of acute cardiovascular symptoms, and is preceded by a sudden loss of consciousness. The most common cause of SCD is a coronary artery disease (80%). Sudden cardiac death can develop at any time after the acute myocardial infarction, due to the ventricular fibrillation (VF), or fast prolonged ventricular tachycardia (VT) progressing to VF. Cardiac revascularization, either by percutaneous coronary intervention (balloon angioplasty or stenting) or by surgical revascularization improves cardiac function, and with that survival of patients with low left ventricular ejection fraction (EF). Incidence of perioperative cardiac arrest after the open heart surgery is 0,7-2,9%. Survival of these patients is 17-79%. Beta blocker therapy, and amiodarone therapy haven’t yielded satisfying results in prevention of SCD caused by ventricular tachyarrhythmias as has prophylactic implantation of ICDs. This has been confirmed by several studies: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT), The Multi-center Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT), MADIT II and Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Primary prevention of SCD trial - The CABG-Patch Trial included, as our trial did, patients with EF≤36%, that were scheduled for surgical revascularization. This trial didn’t show correlation of survival with ICD implantation. Difference between our trial and CABG-Patch was that in CABG-Patch trial they implanted ICD patch electrode epicardially during CABG surgery, while we implanted ICD patch electrode transvenously endocardially between the first and the third month after CABG surgery. The primary aim of the study was evaluation of overall survival of patients with IHD, EF≤35%, without prior NSVT,VT, VF and after CABG surgery with prophylactic ICD implantation compared to overall survival of patients on conservative medical therapy amiodarone and beta blockers. Secondary aims were: the incidence of NSVT, VT, VF in both groups, arrhythmic mortality evaluation, as well as evaluation of quality of life using ―Minnesota living With Heart Failure― questionnaire, which was filled by patients 12 months after ICD implantation or CABG surgery. Material and Methods: The study was randomized prospective. Patients were randomized into two groups: ICD group which had 29 patients, that underwent prophylactic ICD implantation 1-3 months after CABG surgery, and Control group that consisted of 36 patients that were only on medical therapy against ventricular tachyarrhythmias after CABG surgery. Analysis of ventricular tachyarrhythmias was performed analyzing holer ECG and ICD recordings. For Statistical analysis we used descriptive statistics: central tendency measures (mean and median), measures of variability (variance and standard deviation), and relative numbers. Methods of analytical statistics that were used included: Student’s T test, Chi Square Test and Fisher’s test. Survival curves for each group were estimated by the Kaplan Meier method, and the Log-Rank test was used to test for differences. Results: Ejection Fraction values (27,00±5,97) between groups at the beginning of the study were similar (p=0.10). The groups were also similar comparing gender, age, comorbidities and preoperative lab values. Overall mortality was 15,4%, while in the ICD group 20,7%, and Control group 11,1% without statistical difference (p=0,29). The Kaplan Meier method didn’t show difference in survival (LogRank p=0,27). At the end of the follow up period there were 7/65 cardiac deaths (10,80%). There was no significant difference in cardiac mortality between the groups (p=0,92). In ICD group 3/29 (10,30%) patients died, while in Control group 4/36 (11,10%) patients died. The Kaplan Meier curves didn’t show the difference in survival from cardiac deaths (LogRank p=0,98). Ventricular arrhythmias in our study population occurred in 15/65 (23,10%) patients for the overall follow up period of 39,35±21,37 months. In ICD group 12 (41,40%) patients developed ventricular tachyarrhythmias, while in Control group 3 (8,30%) patients, which presents significant difference between the groups (p=0,02). These 15 patients had 60 episodes of ventricular tachyarrhythmias, 57 episodes occurred in ICD group while 3 episodes occurred in Control group. We compared Minnesota test score, mental test score, and physical test score between the groups. There was no statistical difference in Minnesota test score between the groups (p=0,57). Physical test score (p=0,65) and mental test score (p=0,26) were similar in both groups. Discussion and conclusion: Cumulative survival in our study was 81,8%, and it was similar in ICD and Control group (p=0,27%). The Kaplan Meier cumulative survival curves didn’t show difference among groups. After the follow up period of 48 (32±16) months in CABG-Patch Trial (69), mortality was 27% in ICD group compared to 24% in Control group without statistical difference. Cumulative survival in CABG-Patch Trial showed no benefit from ICD implantation for a longer follow up period. For analysis of death from cardiac causes we used modified Hinkle Thaler system. There were 3 cardiac deaths in ICD group and 4 cardiac deaths in Control group (p=0,92). The Kaplan Meier survival curves showed no difference in cardiac mortality between the groups in our study. Even though there was a slightly better survival from cardiac causes in ICD group after 28. month of follow up, it was not significant. This could point out the fact that ICD decreases arrhythmic mortality but without statistical significance. Bigger et al. stated that ICD decreases arrhythmic mortality, without the same influence on non-arrhythmic mortality. So, the patients with an increase risk from arrhythmic death should undergo prophylactic ICD implantation. (88) In our study for the full follow up period of 39,35±21,37 months, 22 out of 65 patients (33,85%) had 90 episodes of ventricular tachyarrhythmias and 8 delivered ATP therapies. In ICD group there were 19 (65,52%) patients, and Control group 3 (8,30%) which was statistically significant difference (p=0,01). The highest number of ventricular tachyarrhythmia episodes and ICD therapy deliverance (ATP, not DC shocks) occurred between the first and the third month from ICD implantation, after the second month following CABG surgery. This could show that the best time for prophylactic ICD implantation would already be one month after surgical revascularization. According to the results, prophylactic ICD implantation in patients with EF≤35%, one month after surgical revascularization, doesn’t improve survival from all cause mortality, however according to numerical data, although without statistical significance, better survival from arrhythmic deaths is in the ICD group. There was no difference between the groups in quality of life 12 months after CABG surgery. Improvement of life expectancy and quality of life remain the two most important aims of any medical treatment. Having in mind a small number of patients in our study, further research is neccessary to define the guidelines with proper indications and timing of ICD implantation for primary prevention of sudden cardiac death after surgical revascularization in patients with low EF. Keywords: Implantable Cardioverter Defibrillator, Aortocoronary Bypass, Cardiac Insufficiency, Sudden Cardiac Death, Malignant Tachyarrhythmias, Quality of Life. Scientific Field: Cardiology Scientific Sub-Field: Electrophysiology SADRŢAJ 1. UVOD ..................................................................................................................... 1 1.1. Ishemijska bolest srca ............................................................................................. 1 1.2. Aortokoronarni bajpas............................................................................................. 6 1.3. Naprasna srĉana smrt kod aortokoronarnog bajpasa............................................... 9 1.4. Implantabilni kardioverter defibrilator.................................................................. 11 1.5. Studije prevencije naprasne srĉane smrti kod aortokoronarnog bajpasa .............. 15 1.6. ―The Coronary-Artery Bypass Graft‖ studija ...................................................... 17 1.7. Kvalitet ţivota sa i bez implatabilnog kardioverter defibrilatora? MINESOTA UPITNIK (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) ........................ 18 1.8. Radna hipoteza ...................................................................................................... 19 2. CILJ RADA ........................................................................................................... 20 3. MATERIJAL I METODE ..................................................................................... 21 3.1. Kliniĉki materijal i metode ................................................................................... 21 3.2. Dizajn nauĉne studije ............................................................................................ 23 3.3. Kriterijumi za ukljuĉivanje u studiju .................................................................... 23 3.4. Kriterijumi za iskljuĉivanje iz studije ................................................................... 24 3.5. Metodologija praćenja bolesnika .......................................................................... 24 3.6. Implantabilni kardioverter defibrillator i sistem za programiranje ...................... 25 3.7. Holter monitoring ................................................................................................. 26 3.8. Klasifikacija smrti ................................................................................................. 26 3.9. Ehokardiografska evaluacija ................................................................................. 26 3.10. Minesota upitnik (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) ........... 27 3.11. Statistiĉka obrada ................................................................................................ 27 4. REZULTATI ......................................................................................................... 29 4.1. Kliniĉki parametri ................................................................................................. 29 4.1.1. Raspodela po polu i godine starosti ................................................................... 29 4.1.2. Raspodela po komorbiditetima .......................................................................... 32 4.1.3. Laboratorijske vrednosti .................................................................................... 33 4.1.4. Terapija .............................................................................................................. 34 4.2. Poremećaji ritma .................................................................................................. 35 4.3. Veliĉine levog srca u periodu praćenja ................................................................ 41 4.4. Vrednosti ejekcionih frakcija za vreme perioda praćenja ..................................... 44 4.5. Revaskularizacija miokarda .................................................................................. 47 4.6. Duţina praćenja..................................................................................................... 49 4.7. Preţivljavanje posle CABG-a izmeĊu grupe sa ICD-om i bez ICD-a .................. 50 4.7.1. Ukupno preţivljavanje-bez obzira na uzrok ...................................................... 50 4.7.2. Preţivljavanje bolesnika po grupama gde je smrt bila posledica srĉanog uzroka ................................................ …….52 4.8. Kvalitet ţivota ....................................................................................................... 55 4.9. Logistiĉka regresiona analiza kliniĉkih parametara .............................................. 55 5. DISKUSIJA ........................................................................................................... 57 5.1. Demografski i kliniĉki parametri ispitivane populacije ........................................ 57 5.2. Analiza preţivljavanja ispitivane populacije ........................................................ 61 5.3. Analiza broja i vrste komorskih poremećaja ritma u grupi sa implantabilnim kardioverter defibrilatorom i u kontrolnoj grupi ................................................... 67 5.4. Broj pravih i laţnih defibrilacija tokom perioda praćenja .................................... 71 5.5. Kvalitet ţivota izmeĊu posmatranih grupa u studiji ............................................. 72 6. ZAKLJUĈAK ....................................................................................................... 76 7. LITERATURA ...................................................................................................... 78 PRILOZI………………………………………………………………………... 90 BIOGRAFIJA…………………………………………………………………... 91 1 1. UVOD 1.1. Ishemijska bolest srca Ishemijska bolest srca nastaje (IBS) zbog smanjenog dotoka krvi u deo miokarda koji ishranjuje najĉešće aterosklerozno izmenjena koronarna arterija. Samim tim, dopremanje kiseonika u miokard je smanjeno i neadekvatno prema potrebama, što dovodi do trpljenja miokarda koje se manifestuje anginoznim tegobama. (1) Koronarnom bolešću su zahvaćene epikardne koronarne arterije. Ishemijska bolest srca predstavlja vodeći uzrok smrti u većini visokorazvijenih zemalja sveta, kao i vaţan uzrok gubitka radne sposobnosti i invaliditeta. Ona predstavlja najznaĉajnije kardiovaskularno oboljenje zbog sve veće ekspanzije kod nas i u svetu. Po podacima iz Evropskih registara Srbija se nalazi, posle Rusije, na drugom mestu u Evropi po zastupljenosti koronarne bolesti. U poslednjih deset godina u Srbiji oko 55% uzroka smrti godišnje je od koronarne bolesti.(2) Ishemijska bolest srca je ţivotno ugroţavajuća bolest i njenom nastanku doprinose: genetika, pušenje, neadekvatna masna hrana, gojaznost, savremeni naĉin ţivota sa malo fiziĉkih aktivnosti i stresom, dijabetes melitus i insulinska rezistencija. Faktori rizika za koronarnu bolest (KB) su prvi put identifikovani u ―Framingham Heart Study‖ – projektu koji je poĉeo 1948. god. u cilju evaluacije uzroka epidemije KB nastale u prvoj polovini prošlog veka(3). Za razliku od zapadne Evrope i SAD-a, gde je starosna granica pojavljivanja angine pektoris pomerena ka starijem ţivotnom dobu, dobrom prevencijom faktora rizika i terapijom, kod nas je koronarna bolest u porastu i starosna granica se smanjila. Socijalni i ekonomski faktori u našoj zemlji doprinose tom porastu, što pokazuje i ―Studija sedam zemalja sveta‖ (USA, Finska, Holandija, Italija, Srbija, Grĉka i Japan), da (4) . U visoko razvijenim zemljama sa povećanjem starosti populacije raste uĉestalost kardiovaskularnih oboljenja. Ipak, bez obzira na godine populacije, nivo mortaliteta 2 opada, upravo zbog visoko razvijene mogućnosti za prevenciju i velike terapijske mogućnosti. Do miokardne ishemije dovodi disproporcija izmeĊu snabdevanja i potrebe tkiva za kiseonikom. Determinantu kiseoniĉnih potreba odreĊuju srĉana frekvenca, kontraktilnost miokarda i „myocardial wall tension (stress)―. Za adekvatno snabdevanje kiseonikom miokarda potreban je zadovoljavajući kapacitet prenosa kiseonika koji obezbeĊuju: koncentracija kiseonika u udahnutom vazduhu, plućna funkcija, koncentracija hemoglobina i adekvatan koronarni protok. (1) Koronarnu cirkulaciju ĉine velike epikardne arterije, prearteriolarni krvni sudovi i arteriolarni – intramiokardni. Njihovo snabdevanje krvlju je prvenstveno za vreme dijastole (75% protoka). Do stenoze koronarnih arterija najĉešće dovode aterosklerozne promene, usled povećanih vrednosti LDL, smanjenih HDL, dijabetes melitusa i pušenja, remeteći normalnu funkciju vaskularnog endotela. To se manifestuje smanjenjem lokalne kontrole tonusa odgovornog za spreĉavanje nastanka ateroskleroze. Time je vaskularna homeostaza poremećena. Lokalna kontrola tonusa odgovornog za spreĉavanje nastanka ateroskleroze je smanjena. Dolazi do formiranja ateroskleroznog plaka u epikardnim koronarnim arterijama i to prvenstveno na mestima raĉvanja koronarnih arterija koja i predstavljaju predilekciona mesta. Ruptura ili erozija plaka predstavlja direktni trombogeni stimulans. Drugo, sadrţaj plaka dolazi u kontakt sa krvlju i dovodi do aktivacije i agregacije trombocita i do aktivacije koagulacione kaskade koja dovodi do taloţenja fibrinskih vlakana. Tromb, nastao od trombocita i fibrinskih vlakana, suţava lumen arterije i dovodi do kliniĉke slike miokardne ishemije.(1) Lokalizacija i stepen suţenja odreĊuje stepen i teţinu kliniĉke slike. Najdramatiĉnija je kod promena na glavnom stablu leve koronarne arterije i proksimalnog dela prednje descedentne arterije. Subokluzija od 50% uslovljava ograniĉen protok krvi u uslovima kada postoji povećana potreba za kiseonikom (u naporu). Ukoliko je lumen koronarne arterije smanjen za 80% i u miru ne moţe da zadovolji miokardne potrebe za kiseonikom. 3 Sama ruptura ateroskleroznog plaka daje dramatiĉniju kliniĉku sliku od samog stepena suţenja, usled subtotalne ili totalne okluzije koronarne arterije, distalnih embolizacija trombom i organizacijom tromba na mestu rupture plaka. Ovo patološko stanje daje kliniĉku manifestaciju koja moţe varirati od pojave ventrikularnih poremećaja ritma, bradiaritmija, akutnog popuštanja srca, bola u grudima sa ili bez ST segmentne elevacije, nestabilne angine pektoris do naprasne srĉane smrti.(5) Do poremećaja perfuzije miokarda i angine pektoris dovode i spazmi arterija, retko embolusi i ostijalno suţenje usled aortitisa.(1) Kliniĉku sliku angine pektoris daje prolazna miokardna ishemija, dok prolongirana ishemija dovodi do miokardne nekroze i stvaranja oţiljnog tkiva sa ili bez kliniĉke slike akutnog infarkta miokarda. Na osnovu preporuka Svetske zdravsrvene organizacije (6) , a ukljuĉujući kliniĉku sliku, EKG nalaz i kardiospecifiĉne enzime, bez koronarografije koronarna bolest se deli na: anginu pektoris, primarni srĉani zastoj, infarkt miokarda, srĉanu insuficijenciju usled koronarne bolesti i aritmije. (7) Treba naglasiti, da bolesnici sa malim infarktom, bez ST elevacije i sa niskim vrednostima kardiospecifiĉnih biomarkera imaju veliki rizik od lošeg završetka bolesti, pa ne retko i veći od bolesnika sa većim ishemijskim promenama. Kod ovih malih infarkta se pokazalo da je mortalitet u narednih 6 meseci 8-13%. (5) Prevencija nastanka IBS se zasniva na redukciji faktora rizika uz primenu lekova za sniţenje lipida i antitrombocitnih lekova. Kada već doĊe do akutnog koronarnog sindroma, cilj terapije je brzo leĉenje poremećaja ritma i oĉuvanje funkcije leve komore. Jedina adekvatna terapija je rana reperfuzija koja se postiţe brzom revaskularizacijom. Do tada treba leĉiti bol, obezbediti adekvatnu oksigenaciju i ukljuĉiti antitrombocitnu terapiju. Na duţinu preţivljavanja bolesnika utiĉe distribucija i stepen stenoze koronarnih arterija, sistolna funkcija leve komore, ruptura plaka i opšte stanje bolesnika sa pridruţenim nekoronarnim i nesrĉanim bolestima (5) . 4 Srčana insuficijencija (SI) je kliniĉki sindrom koji nastaje kao posledica niza strukturnih srĉanih oboljenja, što dovodi do poremećaja srĉane funkcije, a samim tim srce nije u mogućnosti da obezbedi dovoljnu koliĉinu kiseonika organima, pa se javljaju simptomi karakteristiĉni za srĉanu insuficijenciju (gušenje i malaksalost)(8). Dovodi do aktivacije kompenzatornih mehanizama, kako kardijalnih, tako i ekstrakakardijalnih u cilju odrţavanja hemodinamske stabilnosti, a ukljuĉujući bubreţne, neurogene i hormonalne mehanizme. Jedno od najĉešćih oboljenja ukupne populacije je upravo srĉana insuficijencija i to idiopatska dilatativna i ishemijska kardiomiopatija, kod odraslih. Srĉana insuficijencija moţe biti reverzibilna (intermitentna), gde se simptomi povlaĉe na preduzetu terapiju i ponovo pojavljuju i ireverzibilna (trajna), kada više nema odgovora na preduzetu medikamentoznu terapiju. Kliniĉki simptomi postaju sve intenzivniji vodeći ka smrtnom ishodu. Savremena shvatanja srĉane insuficijencije, mehanizma sistolne i dijastolne disfunkcije omogućili su uvoĊenje biventrikularne elektrostimulacije u cilju resinhronizacione terapije, kao i druge mehaniĉke potpore leve komore (Intraaortna balon pumpa, ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO), „left ventricular assisted device―), kardioverter defibrilator do transplantacije srca ili kao definitivnu terapiju (9) . Medikamentozna terapija po preporukama Evropskog udruţenja kardiologa za dijagnozu i leĉenje akutne i hroniĉne srĉane insuficijencije iz 2012.god.(10) podrazumeva primenu ACE inhibitora, antagonista receptora angiotenzina, beta blokatora, spironolaktona i drugih diuretika. Bolesnici sa hroniĉnom srĉanom insuficijencijom imaju nekoliko vrsta poremećaja sprovoĊenja, meĊu kojima su i blokovi grana. Dvadeset posto ima blok leve grane Hisovog snopa, a 45% ima neki stepen meĊukomorskog kašnjenja sprovoĊenja.(11) Oni remete vreme i ritam ventrikularnih kontrakcija što dovodi, već 5 oslabljeno srca, u još veći mehaniĉki poremećaj. Ovi ventrikularni poremećaji sprovoĊenja dovode do smanjene kontraktilnosti leve komore, paradoksalnih pokreta septuma, nesinhronog rada obe srĉane komore i mitralne insuficijencije, što rezultira nedovoljnim komorskim punjenjem i daljim slabljenjem ukupnog srĉanog rada(11,12,13- 16). Ove mehaniĉke manifestacije poremećene komorske sprovodljivosti se nazivaju ventrikularnom disinhronijom, koja se definiše QRS-om ≥120ms. Po ovoj definiciji jedna trećina pacijenata sa sistolnom srĉanom insuficijencijom ima ventrikularnu disinhroniju. (12,17,18) Komorske aritmije (VA) nastaju u miokardu komora i mogu biti komorske ekstrasistole (VE), komorske tahikardije (VT), komorsko lepršanje i komorsko treperenje. Posmatrajući elektrofiziološki fenomen nastanka mogu biti ukljuĉene i strukture intraventrikularnog dela sprovodnog sistema ispod Hisovog snopa. Komorske ekstrasistole na elektrokardiogramu karakteriše široki „QRS―, više od 0,12s i ne predhodi mu „P― talas. Posledica je abnormalnog poĉetka, toka i usporene komorske depolarizacije. Po svom poreklu i izgledu „QRS― kompleksa mogu biti: multiformne i multifokalne ili monoformne iz istog fokusa. Mogu nastati rano, tokom repolarizacije, u odnosu na T talas (fenomen „R na T―) ili kasno u dijastoli. Pojava najmanje tri vezane ventrikularne ekstrasistole predstavlja komorsku tahikardiju. Komorska tahikardija se javlja u koronarnoj bolesti (tranzitornoj ishemiji, akutnom infarktu miokarda, postinfarktnom periodu, pri postojanju aneurizme leve komore, kod niske ejekcione frakcije (EF)), za vreme primarnog PCI (perkutana koronarna intervencija), dilatativnoj kardiomiopatiji, hipertrofiĉnoj kardiomiopatiji, aritmogenoj displaziji desne komore, sindromu produţenog „QT― intervala, posle operacija kongenitalnih anomalija srca, pri kongestivnoj srĉanoj insuficijenciji, prolapsu mitralne valvule, kao i bez vidljivog oštećenja miokarda.(19) 6 1.2. Aortokoronarni bajpas Mogućnost hirurške revaskularizacije ishemiĉnog srĉanog mišića 1910. god. predvideo je još Alexis Carrel i utvrdio da vena moţe sluţiti kao zamena za arteriju. Razvoj koronarne kardiohirurgije je postao moguć pedesetih i šezdesetih godina dvadesetog veka, kada je usavršena primena ekstrakorporalnog krvotoka (Gibon 1953.god.), selektivne koronarografije (Manson Sones 1958.god.) i tehnike anastomoza malih krvnih sudova. (7) David Sabiston 1962.godine je uradio prvi koronarni bajpas na desnoj koronarnoj arteriji sa venom safenom. (20) Johnson iz Milwaukee-a je 1969. godine dao prva saopštenja o uspešno izvedenim operacijama na levoj koronarnoj arteriji. Prvi je pokazao i stavljanje multiplih graftova u cilju kompletne revaskularizacije, koji je i danas najbolji naĉin za oporavak srĉane funkcije i produţenje ţivota.(21) Dobri rezultati koronarne hirurgije su danas zahvaljujući izvanrednoj hirurškoj tehnici, dobroj preoperativnoj pripremi, savremenim tehnikama anestezije, primenom kardioplegiĉnih rastvora i anestetika sa kardioprotektivnim dejstvom u cilju zaštite miokarda za vreme distalnih anastomoza i kompletnom revaskularizacijom miokarda. Prvu operaciju aortokoronarnog bajpasa u našoj zemlji izveo je Prof.dr B. Vujadinović 1975. godine. Koristeći podatke iz svetske literature i naše statistike, proseĉan broj operisanih od ishemijske bolesti srca godišnje u Srbiji je 330 na milion stanovnika, ali broj bolesnika za revaskularizaciju miokarda je i dalje u porastu. Savremeno leĉenje koronarne bolesti najĉešće je kombinovano: medikamentozno i revaskularizacija miokarda, (22) koja podrazumeva primenu perkutanih koronarnih intervencija (balon dilatacije i/ili implantacije stenta) ili hiruršku revaskularizaciju. Kod bolesnika sa stabilnom anginom i oĉuvanom sistolnom funkcijom leve komore (LVEF), koji su na adekvatnoj vaskuloprotektivnoj terapiji i prilagoĊenom, modifikovanom naĉinu ţivota, nijedna od ovih metoda ne smanjuje rizik od infarkta miokarda ili smrti od koronarne bolesti. S druge strane, revaskularizacija je indikovana: ukoliko bolesnici 7 imaju izraţene simptome i pored maksimalne medikamentozne terapije ili imaju znaĉajne faktore rizika, kao što je simptomatska višesudovna bolest, stenoza glavnog stabla ili proksimalna stenoza prednje descendente grane leve koronarne arterije, sistolna disfunkcija leve komore, dijabetes, veliko podruĉje ugroţenog, potencijalno ishemiĉnog tkiva procenjeno neinvazivnim testovima, ishemiju pri malom opterećenju ili depresiju ST segmenta ≥ 2mm.(5) Jedina korist perkutane koronarne intervencije je smanjenje simptoma, tj. poboljšanje kvaliteta ţivota kod bolesnika koji imaju bar jednu epizodu anginoznih tegoba dnevno. (23) Nekoliko randomizovanih studija je poredilo dugoroĉno preţivljavanje, uĉestalost koronarnih dogaĊaja i ponovne revaskularizacije nakon hirurške revaskularizacije i perkutane intervencije sa ugradnjom stenta. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) studija (24) i Emory Angioplasty surgery Trial (EAST) studija (25) nisu pokazale razliku u kratkoroĉnom i dugoroĉnom preţivljavanju izmeĊu grupa. Podgrupa dijabetiĉara je imala bolje preţivljavanje posle hirurške revaskularizacije miokarda. Obe studije su pokazale da je uĉestalost angine i ponovne revaskularizacije bila manja u grupi hirurški revaskularizovanih bolesnika. TakoĊe rezultati European Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) studije (26), gde su poreĊene grupe hirurških operisanih i perkutano revaskularizovanih bolesnika, su pokazali da nije bilo razlike u jednogodišnjem preţivljavanju, infarktu miokarda i cerebrovaskularnom insultu. Potreba za ponovljenom revaskularizacijom bila je manja u grupi hirurški revaskularizovanih bolesnika. SYNTAX studija je pokazala da je perkutana revaskularizacija stentovima obloţenih lekom inferiorna u poreĊenju sa hirurškom revaskularizacijom kod bolesnika sa trosudovnom koronarnom bolešću(27). Cilj hirurškog leĉenja bolesnika sa niskom ejekcionom frakcijom je poboljšanje srĉane funkcije i bolje preţivljavanje bolesnika. Indikacija za revaskularizaciju miokarda kod bolesnika sa srĉanom insuficijencijom je angina i signifikantna koronarna bolest. (28) U literaturi se navodi da je petogodišnje preţivljavanje bolje kod operisanih bolesnika sa niskom ejekcionom frakcijom, no ako su bili samo na medikamentoznoj terapiji (86% hirurških vs. 68% medikamentozno, statistiĉki znaĉajno).(22,29,30,31) Pre 8 odluke da se hirurški interveniše, posebno kod bolesnika sa niskom ejekcionom frakcijom, treba utvrditi za svakog bolesnika pojedinaĉno, da li će od hirurškog leĉenja imati benefita posmatrajući komorbiditete i vijabilnost miokarda. Bolesnicima sa srĉanom slabošću, ukoliko se zna da je ona posledica koronarne bolesti, treba preoperativno ispitati vijabilnost miokarda. (28) Pre kardiohirurških operacija moguće je u znaĉajnoj meri proceniti rizik i ishod same operacije na osnovu parametara koji ukljuĉuju funkcionalno stanje vitalnih organa bolesnika, kardiohirurške parametre i tehniĉke uslove. Preoperativna priprema podrazumeva dovoĊenje opšteg stanja bolesnika, u za njega, najoptimalnije stanje. Operacije hirurške revaskularizacije miokarda se rade koristeći ekstrakorporalnu cirkulaciju (EKK) ili bez nje, na kucajućem srcu. Obe tehnike imaju prednosti i mane. Za vreme operacije na kucajućem srcu, bez EKK, bolesnici mogu biti nestabilniji i hirurški i anesteziološki rad je teţi, ali postoperativno su stabilniji i vrednost kardiospecifiĉnih enzima je niţa, što ima statistiĉku znaĉajnost u odnosu na grupu bolesnika konvencionalno operisanih. (32) Bolesnici koji su za vreme revaskularizacije miokarda na EKK su za vreme operacije hemodinamski stabilniji, hirurški je lakše napraviti potpunu revaskularizaciju, ali miokard je više ―ošamućen―, vrednosti kardiospecifiĉnih enzima su viši, ĉešće su na medikamentoznoj potpori cirkulacije i cerebrovaskularni dogaĊaji su ĉešći.(32-38) Kao graft za bajpaseve, pri revaskularizaciji miokarda, najĉešće se koristi vena safena, jedna ili dve arterije mamarije i a. radialis. Ukoliko nema kontraindikacija od strane bolesnika, uvek se stavlja leva mamarija interna uz potreban broj venskih graftova. Najbolju prohodnost imaju graftovi na krvnom sudu koji je većeg lumena od 1,5 mm ispod mesta distalne anastomoze, ukoliko obezbeĊuju perfuziju većeg dela vaskularnog korita i da distalni deo arterije nema aterome koji prave okluziju veću od 25% lumena. Sekvencijalni venski graftovi, jedna vena ili arterija, sa više arterijskih anastomoza, se pokazala mnogo boljim rešenjem, jer je 85% tih graftova prohodno nakon deset godina. Posle pet godina 50% venskih graftova je okludirano. (39) Tokom prvog meseca po operaciji uzrok okluzije je tromboza, a posle prve godine jako izraţena intimalna hiperplazija i ateroskleroza u mediji.(40) Ove novonastale 9 ishemijske promene su uzrok ventrikularnih poremećaja ritma i naprasne srĉane smrti (NSS). Arterijski graftovi su se pokazali „bezbednijim―. Kod njih su aterosklerozne promene vrlo retke. Ovde treba naglasiti, da i kada se za revaskularizaciju miokarda koriste arterijski graftovi odmah postoperativno i do sedam dana posle, moţe doći do malignih ventrikularnih ţivotno ugroţavajućih poremećaja ritma usled spazma mamarije i poslediĉno hipoperfuzije miokarda.(41-43) 1.3. Naprasna srčana smrt kod aortokoronarnog bajpasa Naprasna srĉana smrt je uopšte, prirodna smrt koja nastaje iz srĉanih razloga, unutar jednog sata od poĉetka akutnih kardiovaskularnih dogaĊaja, a prethodi joj nagli gubitak svesti. Srĉano oboljenje moţe biti poznato od ranije, ali su vreme i naĉin umiranja neoĉekivani.(44,45) Incidenca naprasne srĉane smrti u razliĉitim regionima varira u zavisnosti od prevalence koronarne bolesti, jer su pribliţno 50% svih smrti kod bolesnika sa koronarnom bolešću srca naprasne.(44) Sasvim mala nekroza miokarda, pa i kratkotrajna ishemija mogu izazvati komorsku tahikardiju ili fibrilaciju bez pulsa i izazvati NSS ubrzo po nastanku simptoma koronarne bolesti. (5) Broj umrlih naprasnom srĉanom smrću prevazilazi ukupni broj umrlih od AIDS-a, moţdanog udara i karcinoma pluća, pa postaje vodeći zdravstveni problem savremenog ĉoveĉanstva.(45-47) Naprasna srĉana smrt nastaje najĉeše pre dolaska u bolnicu. Najĉešći uzrok je koronarna bolest (80%) i moţe nastupiti u bilo koje vreme od srĉanog infarkta, a usled pojave VF ili brze prolongirane VT koja alterira u VF; akutne rupture srca; masivne plućne embolije ili retko usled embolizacije glavnog stabla leve koronarne arterije muralnim trombom. Akutni infarkt miokarda (AIM) moţe dovesti do redukcije srĉane funkcije, a manifestuje se smanjenjem udarnog volumena leve komore i kongestivnom srĉanom slabošću. Ovo predstavlja rizik za nastanak NSS, najĉešće usled malignih poremećaja ritma. Letalne aritmije uzrok su polovine naprasnih smrti u prvoj godini posle akutnog infarkta miokarda (48-50) . Ukoliko preţive prvu pojavu komorskih aritmija opasnih po ţivot u odsustvu AIM, postoji rizik od ponovnog pojavljivanja kada je 10 smrtnost takoĊe, visoka(51). Pojavu ventrikularnih poremećaja ritma nakon aortokoronarnog bajpasa (CABG) treba leĉiti korigujući osnovni uzrok – ishemiju miokarda, hipokalijemiju, hipomagnezijemiju, hipoksiju ili revidirati primenu lekova sa simpatomimetskim dejstvom. Prolazna ishemija u već oţiljnom i hipertrofiĉnom srcu, hemodinamski poremećaji i poremećaji teĉnosti i elektrolita, promene u autonomnom nervnom sistemu, prolazne elektrofiziološke promene izazvane lekovima ili hemikalijama (tzv. proaritmija) smatraju se odgovornim mehanizmima za prelazak elektrofiziološke stabilnosti u nestabilnost. De novo nastanak sustained VT (SVT) posle CABG-a je redak u opštoj populaciji, ali je visok u odreĊenim grupama(52). Mesto anastomoze grafta preko nekolateralizovane okluzije krvnog suda koji ishranjuje infarktnu zonu predstavlja nezavisan prediktor nastanka VT. Reperfuzija CABG-om moţe povratiti elektriĉnu funkciju prethodno ―tihom‖ miokardu i tako pokrenuti reentry krugove. S obzirom da je rizik od VT i smrti visok u ovoj podgrupi pacijenata trebalo bi to imati u vidu prilikom pravljenja strategije postavljanja graftova i postoperativne nege. Reperfuzija ishemijskog miokarda moţe izazvati prolaznu elektrofiziološku nestabilnost i aritmije. (52) Akutna ishemija (usled insuficijencije grafta) ili odloţena postoperativna ishemija-reperfuziona povreda su glavni uzroci ranog postoperativnog srĉanog zastoja. Incidenca perioperativnog srĉanog zastoja kod operacija na otvorenom srcu je 0,7-2,9%. Preţivljavanje ovih pacijenata je 17-79%.(53-57) Ventrikularna fibrilacija je i do 50% uzrok postoperativnog srĉanog zastoja. Zbrinjavanje kardiohirurških bolesnika pri srĉanom zastoju sprovodi se po Preporukama iz 2010. godine (ACLS) (57,58) . 11 Slika 1: Protokol za zbrinjavanje kardiohirurških bolesnika pri srĉanom zastoju (ACLS). (57,58) Postmortem patoanatomski, pregledi ljudi umrlih od NSS, takoĊe navode koronarnu bolest kao uzrok NSS (80%). Na materijalu se opisuju ekstenzivne promene epikardijalnih koronarnih arterija i nestabilne lezije koronarnih arterija: erodirane, fisurisane, rupturirane plakove, agregate trombocita, krvarenja i ili tromboza. Muškarci koji doţive NSS imaju u 70-75% postojeći zaleĉeni infarkt miokarda (IM), a u 20-30% sveţi IM koji ukazuje na prolaznu ishemiju kao mehanizam nastanka NSS. Ĉesto je sa prethodnim IM udruţena regionalna ili globalna hipertrofija leve komore.(59) 1. 4. Implantabilni kardioverter defibrilator Ideja o automatskom implantabilnom kardioverter defibrilatoru (ICD) datira iz 1960-ih. Prvi testovi uraĊeni su 1969. u ―Sinai Hospital of Baltimor‖(60). Ranih 1970-tih god. je Michel Mirowski poĉeo razvoj ICD-a za humanu primenu, koji je kulminirao ugradnjom 1980.god. (61) . Od tada su razvijene brojne tehnike, koje su pratile tehnološki razvoj. To je omogućilo razliĉite hirurške i terapijske pristupe. SRĈANI ZASTOJ PROCENA RITMA VF/VT DC (3xmin) ASISTOLIJA BRADIKARDIJA PEJSMEJKER ELEKTRIĈNA AKTIVNOST BEZ PULSA 12 Inicijalno, korišćene su paĉ elektrode, ušivane za epikard srca i generatori pulsa, koji su zbog veliĉine kondezatora i teţine veće od 200 grama pozicionirani abdominalno, u mišiće trbušnog zida. Tada je za plasiranje elektrode ili njenu promenu bila potrebna opšta anestezija i torakotomija.(46) Razvojem endovenskih elektrodnih katetera, sa jednim ili dva defibrilaciona pola i znaĉajno redukovanom veliĉinom generatora pulsa, koja ujedno moţe biti drugi pol šoka, omogućena je implantacija ICD-a bez torakotomije. Tim je omogućena prepektoralna implantacija generatora i endovenski pristup kao pri implantaciji standardnih pejsmejkera, kakav se danas najĉešće i koristi. Programska rešenja, odnosno razvoj softvera, takodje su, uz funkcije kardioverzije i defibrilacije, omogućile antibradikardni pejsing (VVI(R) ili DDD(R)) i antitahikardni pejsing (ATP), kao opciju za zaustavljanje malignih aritmija manje agresivnom terapijom. Ukoliko je ATP neefikasan primenjuje se unutrašnji šok, razliĉite jaĉine (od 1 do danas maksimalnih 40J), kao najsigurnija terapijska opcija, a postepenim pristupom poboljšava se efikasnost ICD- a u zaustavljanju ovih aritmija i smanjivanju broja nesvrsishodnih aplikacija unutrašnjeg šoka. Izbegavanjem elektrošoka štedi se baterija ICD-a, a bolesnik poštedjuje bola, s obzirom da i najslabiji šok izaziva kratkotrajan, ali vrlo neprijatan bol u grudima. Antibradikardna podrška bitna je zbog ĉinjenice da do 30% bolesnika sa indikacijom za ugradnju ICD-a ima, ili nakon ugradnje razvije, bradiaritmiju koja zahteva pejsing. Primena dvokomorskih defibrilatora (ICD-DDDR), sem više fiziološkog modaliteta pejsinga, kod prisutnih poremećaja provodjenja, omogućava i bolju diskriminaciju pretkomorskih od komorskih poremećaja ritma.(46,62) Sve ovo dovelo je i do toga da umesto hirurga implantaciju najĉešĉe vrši kardiolog-elektrofiziolog u sali za kateterizaciju ili elektrofiziološkoj laboratoriji, umesto hirurške sale. Prisustvo elektrofiziologa neophodno je i zbog ĉinjenice da se implantacija ICD-a ne završava ugradnjom elektrodnog vodiĉa i generatora pulsa, već ukljuĉuje intraoperativna elektrofiziološka merenja, indukciju aritmija, testiranje praga za defibrilaciju (DFT) i programiranje defribrilatora. (63) Iako se programirano 13 elektrofiziološko testiranje moţe uraditi pre ugradnje, moguće ga je sprovesti i tokom same ugradnje u vidu neinvazivne elekrofiziološke studije, što omogućava pravilnu detekciju i efikasnu terapiju. Programiranje parametara detekcije ima za cilj prepoznavanje aritmije koja treba da bude zaustavljena, kao i onih aritmija i promena srĉanog ritma za koje nije potrebna terapija od strane ICD-a. Kriterijumi koji se najĉešće koriste za detekciju su srĉana frekvenca, broj impulsa brze frekvence prema broju sporije frekvence, kao i dodatni kriterijumi za razlikovanje komorskih i pretkomorskih aritmija, odnosno sinusne tahikardije. Programiranje terapijskih opcija zavisi od prisutne tahiaritmije, a obuhvataju ATP, kardioverziju i defibrilaciju. (62) Intervencija se najĉešće vrši u lokalnoj anesteziji, a testiranje u kratkoj intravenskoj anesteziji. Endovenski pristup kod ugradnje ICD-a prvi put je opisan 1987.god. i danas je tehnika izbora kod ugradnje defibrilatora. Konfiguracija sistema donekle se razlikuje u zavisnosti od proizvodjaĉa, ali su venski pristup i pozicioniranje elektrodnog vodiĉa praktiĉno isti kao i kod ugradnje antibradikardnih pejsmejkera. Najĉešći venski pristupi su podvezivanje i zasecanje cefaliĉne vene ili preko potkljuĉne ili pazušne vene punkcionom metodom modifikovanom Seldingerovom tehnikom. Cefaliĉnu venu trebalo bi koristiti uvek kada je moguće, jer su komplikacije tim pristupom manje. Pozicioniranje elektrodnog katetera u desnoj komori vrši se pod rendgenoskopskom kontrolom najĉešće u vrh desne komore. Neophodno je dobiti zadovoljavajuće parametre (prag za pejsing i senzing, impendanca), a postavljen elektrodni vodiĉ neophodno je osigurati od pomeranja ili izvlaĉenja. Fiksiranje vrha elektrodnog katetera za endokard desne komore moţe biti pasivno (vrh katetera se preko poliuretanskih produţetaka upetlja u trabekule desne komore) ili aktivno (vrh se fiksira uvrtanjem metalne spirale duţine nekoliko milimetara smeštene u vrhu elektrodnog 14 katetera). Postoje i alternativna mesta za pozicioniranje vrha elektrode kao što su meĊukomorski septum, izlazni trakt desne komore, ili ispod trikuspidne valvule. Pozicioniranje generatora pulsa je potkoţno u pektoralnoj regiji, subkutano– prepektoralno ili redje, submuskularno. Levostrani pristup je uobiĉajen zbog direktnijeg i lakšeg pristupa vrhu desne komore i niţeg praga za defibrilaciju u sluĉaju kada se kućište ICD-a koristi kao pol šoka. Takodje, taj pristup omogućava i bolje pozicioniranje proksimalnog defibrilacionog pola uz lateralni zid desne pretkomore, odnosno potkljuĉnu venu, kada se koristi vodiĉ sa dve elektorde. Implantabilni kardioverter defibrilatori moraju biti ugradjeni u hirurškim uslovima uz standardnu antibiotsku profilaksu, EKG monitoring, odgovarajuću rendgenoskopiju i spoljni defibrilator. Indikacije za terapiju ICD-em su predstavljene u tri klase (klasa I, II, i III) kombinovane sa stepenom pouzdanosti dokaza (A, B, i C). Nivo A pouzdanosti dokaza podrazumeva da su dokazi dobijeni iz više randomizovanih kliniĉkih studija ili metaanaliza na velikom broju ispitanika. Nivo B pouzdanosti dokaza je na osnovu jedne randomizovane studije ili analizirajući ograniĉen broj sluĉajeva iz velikih nerandomizovanih studija. Nivo C pouzdanosti dokaza je na osnovu postojanja konsenzusa mišljenja eksperata i prikaza sluĉaja analizom manjeg broja sluĉajeva. Bolesnici sa ishemijskom bolešću srca, po preporukama za implantaciju ICD-a Ameriĉkog koledţa kardiološke fondacije i Ameriĉke srĉane fondacije,(64) su iz klase IA i IB za implantaciju ICD-a. I A:  Bolesnici NYHA klase II i III kojima je funkcija leve komore ispod 35% usled infarkta miokarda preleţanog bar 40 dana ranije i 15  Bolesnici sa sniţenom funkcijom leve komore ispod 30% kao posledicom infarkta miokarda od koga je prošlo najmanje 40 dana, a da je bolesnik NYHA klase I. II B:  Sa nerepetitivnim komorskim tahikardijama, kao posledicom akutnog infarkta miokarda i smanjenom funkcijom leve komore na 40%, a kojima se pri elektrofiziološkom ispitivanju mogu izazvati komorske fibrilacije ili repetitivne komorske tahikardije. (64) 1.5. Studije prevencije naprasne srčane smrti kod aortokoronarnog bajpasa Godišnje od NSS umre oko 460.000 ljudi u SAD-u, što ĉini 75%(65) umrlih usled pojave VT. Terapija Amiodaronom (66) i Sotalolom (67) se pokazala superiornijom u odnosu na leĉenje I grupom antiaritmika. Konvencionalna medikamentozna terapija u odnosu na leĉenje ICD-em, nije dala zadovoljavajuće rezultate, jer je smrtnost u petogodišnjem periodu 40-50% kod ponovnog pojavljivanja malignih poremećaja ritma (68) . Procenjuje se da za svaki minut odlaganja isporuke spasonosnog defibrilacijskog šoka, smrtnost povećava za dodatnih 7-10%(65,67). Ĉak i sa preduzetim merama kardiopulmonalne reanimacije, preţivljavanje je loše i manje od 20% pacijenata napusti bolnicu ţivo(68). Brzom defibrilacijom malignih aritmija, ICD su postali terapija izbora od NSS. Povećani rizik za NSS(12,69,70) imaju i bolesnici sa srĉanom insuficijencijom i sistolnom disfunkcijom leve komore. Randomizirana kontrolisana studija o upotrebi beta blokatora u srĉanoj insuficijenciji je pokazala da pacijenti sa simptomima NYHA II i NYHA III klase najĉešĉe umiru od NSS.(71) Za razliku od njih, najĉešći uzrok smrti pacijenata u NYHA IV klasi je pogoršanje srĉane slabosti. S obzirom na visoku incidencu NSS u srĉanoj insuficijenciji usled ishemijske bolesti srca i pored 16 medikamentozne terapije beta blokatorima i amiodaronom, bilo je lako postaviti hipotezu da bi profilaktiĉka primena ICD smanjila ukupan mortalitet smanjenjem incidence NSS od malignih poremećaja ritma. Ovo je potvrdilo nekoliko studija: Multicenter Automatic Defibrillatior Implantation Trial (MADIT), The Coronary-Artery Bypass Graft Patch studija (CABG-Patch), The Multi-center Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) studija, MADIT II i Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD- HeFT) studija. (12,72-77) Primarna ugradnja ICD-a u prevenciji naprasne smrti dala je ohrabrujuće rezultate (50,78,79) . Smrtnost je smanjena za 30% (MADIT II studija). (60) U Srbiji se ICD ugradjuju od 2001.godine i do kraja 2012.godine ih je u Pejsmejker Centru KCS ugraĊeno 668. Ventrikularne aritmije (VA) posle aortokoronarnog bajpasa više su povezane sa prethodno postojećom koronarnom bolešću zajedno sa perioperativnim «trigger» faktorima: akutnom ishemijom, elektrolitnim disbalansom, iznenadnom srĉanom kongestivnom slabošću(60). Meta analiza studija(51), prvenstveno MADIT II studije(60,80), pokazala je da preventivna ugradnja ICD-a kod bolesnika sa ishemijskom bolesti srca, EFLV<35%, NYHA III klase, nereproducibilnih ―nonsustained‖ ventrikularnim tahikardijama (NSVT) na Holter monitoringu, pobuĊenim ―inducible‖ VT pri elektrofiziološkom ispitivanju i porodiĉnim opterećenjem, predstavlja tretman I reda(51). Jedina studija koja je do sada ispitivala terapijsku korist ICD-a kao primarnu prevenciju NSS kod ishemijskih kardiomiopatija, kod bolesnika kojima je predhodno uĉinjena hirurška revaskularizacija miokarda je CABG-Patch studija.(73,81) Ona nije dokazala pozitivan terapijski uĉinak ICD-a na preţivljavanje. Da bi se postigao znaĉajan napredak u smanjenju broja NSS potrebna je efektivna prevencija bolesti koje dovode do NSS i ili nova epidemiološka istraţivanja koja bi imala bolji efekat izleĉenja na podgrupama visokog rizika u opštoj populaciji. U studijama primarne prevencije: CABG-Patch (73,60,81-83) ; MADIT (82,84) ; 17 MADIT II (48-50,60,80,85) ; SCD-HeFT (50) su preventivno ugraĊivali ICD u cilju primarne prevencije NSS kod bolesnika sa ishemijskom kardiomiopatijom i smanjenom LVEF. Samo CABG-Patch studija je kao inkluzioni kriterijum imala CABG operaciju. Ovi bolesnici nemaju dokumentovan predhodni srĉani zastoj, niti podatke o postojanju malignih ventrikularnih poremećaja ritma, ali imaju povećan rizik od iznenadne srĉane smrti usled mogućih malignih poremećaja ritma. 1.6. “The Coronary-Artery Bypass Graft”-Patch studija ―The Coronary-Artery Bypass Graft‖ studija (CABG-Patch) primarne prevencije nije dokazala uticaj ICD-a na smanjenje mortaliteta kod visoko riziĉnih bolesnika u cilju prevencije naprasne smrti (81) . Prvo je uraĊena pilot studija 1990.god., a 1993.god.je poĉela puna studija. Trajala je pet godina i raĊena je u 37 centara. IzmeĊu 72.000 bolesnika(83) u studiju je ukljuĉeno 900 bolesnika. Randomizacijom su bolesnici podeljeni u dve grupe: kod 446 su implantirali ICD pri hirurškoj revaskularizaciji miokarda, a 454 bolesnika su bila bez ikakvog tretmana u cilju primarne prevencije NSS. Period praćenja im je bio 32±16 meseci. U CABG-Patch studiju ukljuĉeni su bolesnici sa ishemijskom bolesti srca, smanjenom funkcijom leve komore (EFLV<36%) i patološkim EKG-om (Signal- averaged electrocardiogram – SAECG u cilju identifikacije kasnih potencijala, što predstavlja rizik za pojavu «sustained» VT, ali ne i VF) i kojima je implantiran preventivni ICD za vreme operacije aortokoronarnog bajpasa (51,81,83,86-88) . Plasirana je epikardna elektroda dok je bolesnik još delimiĉno na EKK i raĊena su dva defibrilaciona testiranja sa po 20J. Aparat je imao mogućnost samo jedne funkcije, da isporuĉi defibrilacioni šok (DC).(73) Nije imao mogućnost zapisa EKG-a, niti sofisticiranih diskrimacionih algoritama za adekvatnu detekciju srĉanih poremećaja ritma, pa je i pojava aritmije absolute ili „non sustain― komorska tahikardija (NSVT) pokretala punjenje defibrilatora, a ono se moralo završiti DC šokom i ako su u meĊuvremenu prestali poremećaji ritma.(46) DC šokove je već u prvom mesecu imalo 20% bolesnika, a u prve dve godine od implantacije 57% bolesnika. (83) 18 U prvih 30 dana od implantacije bila su 44 smrtna ishoda (4,89%), od ĉega 24 (54,54%) u ICD grupi. Ukupna smrtnost u ICD grupi bila 27% (75% srĉanih), naspram grupe tretirane medikamentozno gde je bila manja – 24% (82% srĉanih) u ĉetvorogodišnjem periodu praćenja.(89,90) Odnos hazarda (HR=1,07), predstavlja 7% razlike izmeĊu grupa u mortalitetu bilo kog uzroka. Ovo je jedina studija koja nije pokazala prednost implantacije ICD-a u smanjenju mortaliteta. No, iz analize uzroka smrti, u kontrolnoj grupi je bilo 29% aritmijskih smrti prema 15% u ICD grupi (p=0,024). Za period praćenja od 42 meseca kumulativni mortalitet od aritmija je bio 4% u ICD i 6,9% u kontroli (p=0,057 log rank), dok kumulativni mortalitet od nearitmogenih uzroka je bio 12,4% u kontroli i 13% u ICD grupi (p=0,27 log rank). Cox regresiona analiza je pokazala znaĉajnu interakciju izmeĊu leĉenja i mehanizma srĉane smrti (p=0,03). Za aritmijske smrti odnos opasnosti (HR) (ICD vs. kontrola) je bio 0,55 (95% CI 0,3-1,0), to jest pacijenti randomizovani u ICD grupu su imali 45% smanjen rizik od aritmijske smrti u 42 meseca praćenja. Za nearitmisjke smrti, HR je bio 1,2 (95% CI 0,8-1,8) što pokazuje da nije bilo znaĉajnog efekta ICD terapije na nearitmijske srĉane smrti.(90) 1.7. Kvalitet života sa i bez implatabilnog kardioverter defibrilatora? MINESOTA UPITNIK (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) Poboljšanje kako duţine ţivota tako i kvaliteta ţivljenja ostaju dva glavna cilja medicinskog leĉenja. Studije su pokazale da ICD aparati smanjuju smrtnost kada se koriste u prevenciji naprasne srĉane smrti kod visoko riziĉnih bolesnika (77,91). Benefit od implantiranog ICD-a u cilju prevencije naprasne srĉane smrti, biva ―kompromitovan‖ strahom od narednog mogućeg defibrilacionog šoka.(92) Kvalitet ţivota jeste zavistan od zdravstvenog stanja i definiše se kao subjektivna procena osobe u zavisnosti od liĉnog fiziĉkog, psihiĉkog i socijalnog stanja(93). 19 1.8. Radna hipoteza Zahvaljujući rezultatima novih preventivnih studija kod bolesnika sa lošom funkcijom leve komore u kojih nije posmatrano da li su bolesnici operisani (CABG) ili ne, kao što su SCD-HeFT (2003) i MADIT II (2000) studije moguća su nova oĉekivanja o preventivnoj implantaciji ICD-a radi smanjenja mortaliteta i povećanja preţivljavanja i kod grupe bolesnika koji su indikovani za aortokoronarni bajpas, a koji imaju EFLV≤35% i nemaju registrovane maligne komorske aritmije (NSVT, VT, VF) preoperativno. CABG-Patch studija, koja je uvrstila u svoje praćenje bolesnike sa aortokoronarnim bajpasom i niskom srĉanom funkcijom, ali je ICD ugraĊivala na samoj operaciji, nije dala zadovoljavajuće rezultate u smislu boljeg preţivljavanja tih bolesnika sa implantiranim ICD-om, no u kontrolnoj grupi. Preventivna ugradnja ICD-a kod bolesnika sa aortokoronarnim bajpasom i redukovanom funkcijom leve komore, EFLK≤35%, značajno smanjuje mortalitet od iznenadne srčane smrti. 20 2. CILJ RADA 2.1. Ispitivali smo da li je preživljavanje nakon 12 meseci i nakon ukupnog perioda praćenja, kod bolesnika sa ishemijskom bolešću srca, EFLV≤35%, bez prethodno registrovanih NSVT, VT i VF, a posle uĉinjenog aortokoronarnog bajpasa, duţe u grupi sa implantiranim ICD-om, nego u kontrolnoj grupi bolesnika na antiaritmijskoj terapiji. 2.2. Analizirali smo ukupni i aritmijski mortalitet nakon perioda praćenja izmeĊu grupa u studiji. 2.3. UporeĊivali smo broj malignih komorskih aritmija izmeĊu grupe bolesnika sa ICD-em i kontrolne grupe bez ICD-a. 2.4. UporeĊivali smo kvalitet života bolesnika sa i bez ICD-a nakon godinu dana od njegove implantacije, odnosno operacije aortokoronarnog bajpasa, koristeći upitnik ―Minnesota Living with Heart Failure―. 21 3. MATERIJAL I METODE 3.1. Klinički materijal i metode Studija je prospektivna, randomizovana. Bolesnici su podeljeni u dve gupe. Kod 29 bolesnika, u periodu od 1-3 meseca po operaciji aortokoronarnog bajpasa preventivno je implantiran ICD. Kontrolna grupa od 36 bolesnika je bila samo na medikamentoznoj terapiji malignih komorskih poremećaja ritma nakon operacije. Studija je trajala od juna 2006.god. do aprila 2013.god. i njom su obuhvaćeni bolesnici hospitalizovani i operisani na Klinici za kardiohirurgiju Kliniĉkog centra Srbije, a u periodu pripreme, implantacije ICD-a i praćenja su bili u Pejsmejker centru. Slika 2: Randomizacija bolesnika u studiji Pregledani bolesnici N = 4960 Bolesnici iskljuĉeni iz studije jer nisu ispunili inkluzione kriterijume N = 4895 Bolesnici ukljuĉeni u studiju N = 65 Bolesnici randomizirani u ICD grupu n = 29 Bolesnici randomizirani u kontrolnu grupu n = 36 22 Za vreme trajanja studije na Klinici za kardiohirurgiju KCS uraĊena je operacija revaskularizacije miokarda kod 4960 bolesnika, od koji je 65 ukljuĉeno u studiju. (Slika 2.) Svi su imali ishemijsku kardiomiopatiju sa ejekcionom frakcijom leve komore ≤ 35% i svima je uraĊen aortokoronarni bajpas. Bolesnici su na prijemu imali uraĊenu koronarografiju i ehokardiografiju. Sniman im je 12-kanalni EKG i 24h Holter monitoring (oĉitavan u Pejsmejker centru) i nalaz krvne slike i biohemije. Operisani su u opštoj endotrahealnoj anesteziji gde su za uvod i voĊenje anestezije korišćeni anestetici koji najmanje remete hemodinamsku stabilnost: midazolam, hipnomidat, propofol i inhalacioni - sevofluran, analgetici – fentanil i relaksant - rokuronijum. Potrebni monitoring za praćenje ovih bolesnika u operacionoj sali je: II i V odvod EKG-a, intraarterijski pritisak preko kanile plasirane u radijalnu ili brahijalnu artetiju, centralni venski pritisak preko katetera uvedenog kroz jednu od centralnih vena, unutrašnju jugularnu venu ili subklaviju, a kroz istu ili drugu i Swan- Ganz-ov kateter za merenje minutnog volumena, indeksa, plućnog i sistemskog otpora, pritiska u plućnoj arteriji, okluzivnog pritiska, bispektralni monitoring, periferna i centralna temperatura transezofagealnom sondom i satna diureza. Sve vreme se prati acidobazni status, krvna slika, elektroliti i nivo razmene gasova. Za vreme hirurške revaskularizacije miokarda bolesnici su bili na ekstrakorporalnoj cirkulaciji i na punoj heparinizaciji. Prema protokolima naše klinike im je implantiran potreban broj graftova, jedan ili dva arterijska, a drugi venski, u zavisnosti od nalaza koronarografije. Po operativnom zahvatu su bili u intenzivnoj nezi, sa istim monitoringom i na mehaniĉkoj potpori ventilacije. Drugog ili i prvog dana odlaze u poluintenzivnu negu. Iz bolnice bivaju otpušteni 7.-10. dana. Ukoliko nema potrebe, na prvu kontrolu dolazili su za mesec dana od operacije. 23 Bolesnici koji prema randomizaciji su u grupi gde su postoperativno bili na medikamentoznoj terapiji prevencije malignih ventrikularnih poremećaja ritma, beta blokatorima, a neki i amiodarona, su dolazili na kontrole na tri, šest i dvanaest meseci po operaciji, a posle na godinu dana (po potrebi i ĉešće) do kraja trajanja studije. Bolesnici, koji prema randomizaciji studije su za implantaciju ICD-a, su primani u Pejsmejker centar. Implantacija ICD-a najĉešće je vršena u lokalnoj anesteziji, a testiranje u kratkoj intravenskoj anesteziji. Za plasiranje ICD elektroda korišćeni su venski pristupi: podvezivanje i zasecanje cefaliĉne vene ili preko potkljuĉne ili pazušne vene punkcionom metodom modifikovanom Seldingerovom tehnikom. Pozicioniranje elektrodnog katetera u desnoj komori vršeno je pod rendgenoskopskom kontrolom najĉešće u vrh desne komore. Generator pulsa je postavljan potkoţno u pektoralnoj regiji, subkutano–prepektoralno, ili reĊe submuskularno, sa leve strane. Kod jednog broja bolesnika je raĊen DFT u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji, propofolom ili hipnomidatom, metodom 10J razlike u odnosu na maksimalne vrednosti voltaţe kojom je postignuta uspešna defibrilacija. Kod jednog broja bolesnika, zbog lošeg opšteg stanja i hemodinamske nestabilnosti, DFT nije raĊen odmah na ugradnji, no odlagan ili nije uopšte testiran. Sutradan su napuštali bolnicu i dolazili na kontrole 1, 3, 6. i 12. meseca, a posle na godinu dana. 3.2. Dizajn naučne studije Nauĉna studija je sprovedena kao kontrolisana, prospektivna, randomizovana studija paralelnih grupa. 3.3. Kriterijumi za uključivanje u studiju  Dokazana ishemijska bolest srca - nalaz koronarografije. 24  Smanjena sistolna funkcija leve komore EFLV≤35%, po Simpsonovoj metodi - procenjivana ehokardiografskim pregledom (ECHO).  Odsustvo malignih komorskih poremećaja ritma (NSVT, VT i VF) preoperativno iz EKG-a i holtera.  Hirurška revaskularizacija miokarda – aortokoronarni bajpas je uraĊen najmanje mesec dana pre implantacije ICD-a.  Starosna grupa je bila od 18-70 godina.  Potpisana je pismena saglasnost od strane bolesnika. 3.4. Kriterijumi za isključivanje iz studije  Ishemijska bolest srca sa udruţenim valvularnim manama.  Indikacije za implantaciju ICD-a, ranije postojanje malignih poremećaja ritma (NSVT, VT i VF), AHA/ACC clasa III.  Bolesnici planirani za transplantaciju srca u sledeće dve godine.  Bolesnici nesposobni da sami ispune upitnik. 3.5. Metodologija praćenja bolesnika Pre ugradnje ICD-a utvrđivanje saglasnosti sa kriterijumima za uključivanje, odnosno neuključivanje u studije  Fizikalni pregled je raĊen pre ugradnje, nakon mesec, šest i dvanaest meseci.  Laboratorijski nalazi su uzimani: elektroliti, urea, kreatinin, ukupni bilirubin, krvna slika (Hg, Hct) pre operacije, pre ugradnje, nakon jednog i dvanaest meseci,  12-kanalni EKG zapis je raĊen pre ugradnje, nakon jednog, šest i dvanaest meseci. 25  Bolesnici iz gupe kojoj je implantiran ICD su kontrolisani u Pejsmejker centru nakon jednog, tri, šest, 12 meseci, a posle na godinu dana od predhodne kontrole.  Ehokardiografski pregled je raĊen pre operacije, pre ugradnje, odnosno mesec dana nakon operacije bolesnicima kojima nije ugraĊivan ICD i nakon 12 meseci. Do kraja trajanja studije EHO nalazi su ponavljni na godinu dana.  Holter monitoring-zapis i tumaĉenje je uraĊeno pre operacije i nakon 12 meseci.  Koronarografija je raĊena pre aortokoronarnog bajpasa. Tabela 1: Parametri koji su odreĊivani na predviĊenim kontrolama: Preoperativno 1 mesec 3 meseca 6 meseci 12 meseci 24 meseca ili više (poslednja kontrola) EKG       Holter  - - -  - QOL - - - -  - Kontrola ICD-a -      Biohemija       EHO   - -   Koronarografija  - - - - - 3.6. Implantabilni kardioverter-defibrilator i sistem za programiranje UgraĊivani su standardni endovenski ICD sistemi, i to ICD-VR i ICD-DR. Programator „ST JUDE PATIENT CARE SYSTEM MERLIN― korišćen je za analizu memorije ICD-a. 26 3.7. Holter monitoring Holter sistemom ―DEL MAR REYNOLDS – SPACELABS‖ pratili smo 24h EKG bolesnicima. Analiza zapisa vršena je programom ―IMPRESARIO‖. Analiza aritmija je vršena sa Holter zapisa i preko memorije ICD-a. 3.8. Klasifikacija smrti Za klasifikaciju smrti u našoj studiji koristili smo modifikovani Hinkle-Thaler sistem koji smo proširili sa bolesnicima koji su umrli iznenada i neoĉekivano u roku od 1h od nastanka srĉanih simptoma u odsustvu progresivne srĉane insuficijencije, zatim bolesnicima koji su umrli iznenada u toku sna i onima koji su umrli neoĉekivano u period od 24h nakon što su poslednji put viĊeni ţivi. Hinkle-Thaler sistem objašnjava suspektnu aritmijsku srĉanu smrt kao smrt zasnovanu na iznenadnoj, neoĉekovanoj smrti sa ili bez predhodećih simptoma. (EKG dokaz terminalne aritmije nije bio zabeleţen.) 3.9. Ehokardiografska evaluacija Ehokardiografsko ispitivanje je obavljeno na aparatu ACUSON SEQVOIA 256. U koronarnoj bolesti oblik leve komore je ĉesto poremećen i zbog toga se danas preporuĉuje odreĊivanje ejekcione frakcije leve komore (EFLK) korišćenjem Simpson- ovog pravila (95) . Prednost ove metode je u tome što ne poĉiva na pretpostavci o simetriĉnosti i jasno definisanoj geometriji leve komore, a što je znaĉajno s obzirom na odstupanje oblika leve komore od elipsoidnog i normalnog tokom sistole, a pogotovo sa dilatacijom leve komore u ishemijskoj bolesti srca. 27 3.10. Minesota upitnik (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) „Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire‖ je napravljen da bi se odredio efekat srĉane insuficijencije i terapije na kvalitet ţivota pojedinca. U sebi sadrţi 21 pitanje i skalu od 0-5 za svako od njih. Pitanja su podeljena na dva dela, prema tome šta se iz njih moţe proceniti o stanju bolesnika: jedan koji procenjuje mentalno stanje pacijenta i koji se sastoji od 8 pitanja sa zbirom poena od 0-40; drugi koji procenjuje fiziĉko stanje i sastoji se od 13 pitanja i zbirom poena od 0-65. Upitnik je tako formulisan da bolesnik odgovarajući na postavljena pitanja, koristeći skalu od 0-5, predstavi navedeni simptom u onoj meri koja ga remeti da ţivi onako kako bi hteo. Ukupan zbir se dobija sabirajući odgovore i varira od 0 do 105. Više vrednosti zbira poena odraţavaju lošiji kvalitet ţivota. (96) Minesota upitnik su popunjavali godinu dana nakon aortokoronarnog bajpasa u grupi na konvencionalnoj medikamentoznoj terapiji, a grupa sa implantiranim ICD-om nakon godinu dana od implantacije. Dobijeni podaci, kako ukupan broj Minesota skora, tako i izolovano fiziĉki i mentalni status bolesnika, su poreĊeni izmeĊu grupa. Drugo, posmatrana je vrednost Minesota skora u odnosu na vrednost ejekcione frakcije bolesnika nakon godinu dana od intervencije. Treće, procenjena je korelacija Minesota skora sa promenom vrednosti EF nakon godinu dana u odnosu na preoperativnu. 3.11. Statistička obrada Na osnovu pilot studije, uraĊenoj na 20 bolesnika koji su imali nisku ejekcionu frakciju ≤ 35% i operaciju revaskularizacije miokarda, ispitivan je Minesota skor i na osnovu dobijenih vrednosti ovog skora odreĊena je potrebna veliĉina uzorka. Sluĉajnim izborom podeljeni su u dve grupe, po 10 bolesnika, od kojih je jedna bila na medikamentoznoj prevenciji malignih poremećaja ritma, a drugoj je implantiran i ICD u 28 periodu od jednog do tri meseca po operaciji. Nakon godinu dana od intervencije su popunjavali Minesota upitnik. Proseĉna vrednost ovog skora predstavljena kao aritmetiĉka sredina±standardna devijacija, u grupi na medikamentoznoj terapiji bila je 43,55±34,78 poena, a u grupi sa ICD-em 33,80±29,29 poena. Što bi za nivo znaĉajnosti α od 5% i vrednosti stataistiĉke moći testa od 80% (1-ß) znaĉilo potrebnu veliĉinu uzorka od po 22 bolesnika u svakoj grupi. U radu će se koristiti metode deskriptivne i metode analitiĉke statistike. Kategorijalno obeleţje posmatranja biće prikazano apsolutnim i relativnim brojevima, a numeriĉka obeleţja posmatranja opisaćemo merama centralne tendencije (aritmetiĉka sredina i medijana) i merama varijabiliteta (standardna devijacija, minimalna i maksimalna vrednost). Za poreĊenje kategorijalnih obeleţja posmatranja izmeĊu analiziranih grupa (bolesnici sa implantiranim ICD-om i bolesnici na medikamentoznoj terapiji) korišćen je Hi kvadrat test. Izbor testova za analizu numeriĉkih obeleţja posmatranja zavisio je od raspodele podataka. Za poreĊenje numeriĉkih obeleţja posmatranja sa normalnom raspodelom korišćen je Studentov t test, a Mann-Whitney test za poreĊenje numeriĉkih obeleţja posmatranja sa raspodelom razliĉitom od normalne. Za poreĊenje ejekcione frakcije (EF) tokom vremena izmeĊu analiza grupa korišćena je dvofaktorska analiza varijanse sa ponavljanim merenjima. Numeriĉka obeleţja posmatranja koja su praćena posle operacije poredili smo unutar svake grupe i to Studentovim t testom za vezane uzorke (normalna raspodela) i Wilcoxon-ovim testom (raspodela razliĉita od normalne). Logistiĉkom regresionom analizom izdvojeni su prediktori razlike izmeĊu analiziranih grupa. Spirmanovim koeficijentom korelacije utvrĊivana je povezanost EF i Minesota skora za sve ispitanike kao i unutar svake grupe. Kaplan Meier-ovim krivama preţivljavanja praćeno je preţivljavanje: ukupno preţivljavanje i preţivljavanje unutar grupa. Za poreĊenje izmeĊu grupa korišćen je Log-Rank test. 29 4. REZULTATI 4.1. Klinički parametri U studiju je ukljuĉeno 65 bolesnika sa ishemijskom kardiomiopatijom, EF≤35% i hirurškom revaskularizacijom miokarda. Podeljeni su dve grupe:  29 bolesnika kojima je u periodu od 1. do 3. meseca posle CABG operacije implantiran ICD u cilu prevencije NSS i  36 bolesnika koji su bili na medikamentoznoj terapiji ventrikularnih poremećaja ritma kao uzroka NSS. 4.1.1. Raspodela po polu i dobu Od ukupnog broja bolesnika u studiji, kao i po ispitivanim grupama, predominantno je bio zastupljen muški pol. Nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u polu izmeĊu grupa (p=0,69). (Tabela 2.) Tabela 2: Distribucija po polu. Pol Ukupno (N=65) ICD grupa (n=29) Kontrolna grupa (n=36) p vrednost Muški n,(%) 62 (95,38) 28 (96,55) 34 (94,44) 0.69 Ţenski n,(%) 3 (4,62) 1 (3,45) 2 (5,56) 30 Grafikon 1: Distribucija po polu Grafikon 2: Distribucija po polu u ICD grupi 95,38 4,62 Pol ispitanika % Muški pol Ženski pol 96,55 3,45 Pol ispitanika u ICD grupi % Muški pol Ženski pol 31 Grafikon 3: Distribucija po polu u kontrolnoj grupi Proseĉna dob ispitivane populacije je bila 58,06±7,04 i bez statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu grupa (p=0,60). Obe grupe su bile sliĉne dobi. (Tabela 3.) Tabela 3: Godine bolesnika Ukupno (N=65) ICD grupa (n=29) Med. grupa (n=36) p vrednost Godine bolesnika (SD) 58,06±7,04 57,55±7,06 58,47±7,09 0,60 94,44 5,56 Pol ispitanika u kontrolnoj grupi % Muški pol Ženski pol 32 4.1.2. Raspodela po komorbiditetima U studiji su svi ukljuĉeni bolesnici imali predhodno infarkt miokarda i svima je uraĊena operacija aortokoronarnog bajpasa. Od analiziranih pridruţenih bolesti: hipertenzija, mitralna regurgitacija i hiperlipoproteinemija su bile zastupljene u više od 90% bolesnika, ali nema statistiĉki znaĉajne razlike meĊu ispitivanim grupama. (Tabela 4.) Tabela 4: Zastupljenost komorbiditetima po ispitivanim grupama Komorbiditet Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Med.grupa n=36 p vrednost CABG, n (%) 65 (100) 29 (100) 36 (100) / IM, n (%) 65 (100) 29 (100) 36 (100) / DM, n (%) 20 (30,77) 9 (31,03) 11 (30,55) 0,97 HTA, n (%) 61 (93,85) 27 (93,10) 34 (94,44) 0,82 HLP, n (%) 63 (96,92) 28 (96,55) 35 (97,22) 0,88 HOBP, n (%) 14 (21,54) 3 (10,34) 11 (30,55) 0,05 HBI, n (%) 11 (16,92) 5 (17,2) 6 (16,7) 0,95 CVI, n (%) 8 (12,3) 4 (13,8) 4 (11,1) 0,74 Hipotireoza, n (%) 3 (4,6) 2 (6,9) 1 (2,8) 0,43 MR, n (%) 62 (95,4) 27 (93,1) 35 (97,2) 0,43 33 Grafikon 4 : Raspodela komorbiditeti ispitivane populacije 4.1.3. Laboratorijske vrednosti U vrednostima praćenih laboratorijskih parametara nije imalo statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu grupa u preoperativnom periodu. (Tabela 5.) Tabela 5: Preoperativne laboratorijske vrednosti Laboratorijski parametar Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Med.grupa n=36 p vrednost Troponin (SD) 0,27±0,37 0,28±0,41 0,27±0,34 0,90 Glikemija (SD) 6,91±2,16 6,97±2,33 6,85±2,05 0,94 Urea (SD) 7,75±2,99 8,06±3,46 7,49±2,57 0,67 Kreatinin (SD) 108,11±38,96 113,82±46,12 103,50±32,00 0,29 Hct (SD) 0,39±0,04 0,39±0,04 0,38±0,03 0,24 Ukupni Bilirubin (SD) 12,17±4,03 11,23±4,08 12,94±3,87 0,08 Hgb (SD) 131,17±14,17 132,55±15,71 130,05±12,92 0,48 K+ (SD) 4,52±0,38 4,45±0,44 4,59±0,33 0,17 0 20 40 60 80 100 120 DM % HTA % HLP % HOBP % HBI % CVI % Hipotireoza % IVM % Kontrolna grupa ICD grupa Ukupno 34 Ispitivane grupe su bile homogene posmatrajući pol, starost, pridruţene bolesti i preoperativne laboratorijske nalaze. U tabeli 6. su prikazane vrednosti standardnih laboratorijskih analiza, koje smo proveravali na dvanaestomeseĉnoj kontroli. Nije bilo statistiĉke razlike u vrednostima izmeĊu grupa. Tabela 6: Vrednosti standardnih laboratorijskih analiza na dvanaestomeseĉnoj kontroli Laboratorijski parametar Ukupno N=62 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost Troponin (SD) 0,33±0,14 0,02±0,03 0,04±0,18 0,09 Glikemija (SD) 7,34±3,34 7,49±4,13 7,22±2,63 0,75 Urea (SD) 7,85±2,20 8,25±2,41 7,54±2,01 0,21 Kreatinin (SD) 106,95±30,92 110,29±33,58 104,37±28,94 0,46 Ukupni Bilirubin (SD) 12,91±5,40 13,65±6,88 12,34±3,93 0,34 Hct (SD) 0,40±0,04 0,40±0,05 0,39±0,03 0,69 Hgb (SD) 130,83±19,96 133,70±18,20 130,40±21,37 0,52 K+ (SD) 4,63±0,39 4,70±0,34 4,57±0,42 0,1 4.1.4. Terapija Preoperativno svi bolesnici u ICD grupi su bili na beta blokatorima, ACE inhibitorima i diureticima, a u kontrolnoj grupi na beta blokatorima i diureticima su bili u 97,2%, a na ACE inhibitorima u 94,4% bolesnika. Nije dokazana statistiĉka znaĉajnost izmeĊu grupa. U sluĉaju terapije amiodaronom postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu grupa tj. znaĉajnije je više pacijenata u ICD grupi bilo na terapiji amiodaronom (p=0,002). (Tabela 7.) 35 Tabela 7: Preoperativna medikamentozna terapija Medikamentozna terapija Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost Beta blokatori, n (%) 64 (98,5) 29 (100) 35 (97,2) 0,37 Amiodaron, n (%) 29 (44,6) 19 (65,5) 10 (27,8) 0,002 ACE inhibitori, n (%) 63 (96,90) 29 (100) 34 (94,4) 0,20 Diuretici, n (%) 64 (98,5) 29 (100) 35 (97,2) 0,37 Grafikon 5: Medikamentozna terapija 4.2. Poremećaji ritma Analiziranjem ulaznog Holtera utvrdjeno je da je statistiĉki znaĉajna razlika bila u pojavi NSVT (0,006) i SVES (0,003) izmeĊu grupa. U ICD grupi NSVT je bilo kod 13 (44,8%) bolesnika, dok je u kontrolnoj grupi bilo više SVES (44,4%). Širina QRS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Beta blokatori % Amiodaron % ACE inhibitori % Diuretici Ukupno ICD grupa Med.grupa 36 kompleksa je bila nešto veća u ICD grupi oko 120,17±24,80 ms, naspram kontrolne grupe 111,44±22,41ms, ali bez statistiĉke znaĉajnosti (p=0,14). (Tabela 8.) Tabela 8: Preoperativni Holter EKG monitoring Holter 0 Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost VES, n (%) 47 (72,3) 22 (75,9) 25 (69,4) 0,56 NSVT, n (%) 18 (27,7) 13 (44,8) 5 (13,9) 0,006 SVES, n (%) 19 (29,2) 3 (10,3) 16 (44,4) 0,003 Arr.Abs, n (%) 12 (18,5) 6 (20,7) 6 (16,7) 0,68 Blok grane, n (%) 13 (20,0) 5 (17,2) 8 (22,2) 0,62 QRS duţina u ms (SD) 115,34±23,72 120,17±24,80 111,44±22,41 0,14 Grafikon 6 : Poremećaji ritma sa Holter zapisa pri ukljuĉivanju u studiju. 0 20 40 60 80 VES % NSVT % SVES % Arr.Abs% LBBB % Kontrolna grupa ICD grupa Ukupno 37 Na kontrolnom pregledu posle 12 meseci holter monitoring je uraĊen kod ukupno 58/65 bolesnika (89,23%). U ICD grupi holter je uraĊen kod 27 bolesnika. U kontrolnoj grupi kod 31 bolesnika. Bilo je ukupno 7 epizoda VES-a (4 u ICD grupi i 3 u kontrolnoj grupi), 3 epizode NSVT (sve 3 u ICD grupi) i 4 epizode aritmije apsolute (1 u ICD grupi i 3 u kontrolnoj grupi), ATP terapija je isporuĉena kod 1 bolesnika i to u ICD grupi. DC šok nije bio ni jednom isporuĉen. (Tabela 9.) Tabela 9: Holter EKG monitoring na 12 meseci Holter_12 Ukupno N=58 ICD grupa n=27 Kontrolna grupa n=31 p vrednost VES, n (%) 7 (12,10) 4 (14,80) 3 (9,70) 0,55 NSVT, n (%) 3 (5,17) 3 (11,11) 0 0,16 Arr.Abs, n (%) 4 (6,90) 1 (3,70) 3 (9,70) 0,37 ATP, n (%) 1 (1,70) 1 (3,70) 0 0,28 DC šok, n (%) / / / / Grafikon 7: Uĉestalost poremećaja ritma na dvanaestomeĉenom holter zapisu. 0 5 10 15 VES % ATP terapija NSVT % Arr.Abs% Kontrolna grupa ICD grupa Ukupno 38 Bolesnicima sa ICD aparatima na kontrolama 1, 3, 6, 12. i 24. meseca ĉitani su zapisi sa ICD-a o dogaĊajima i isporuĉenim terapijama, što je prikazano na tabeli 10a i 10b. Tabela 10 a: Broj dogaĊaja u ICD grupi na kontrolama 1, 3 i 6. meseca. 1.mesec N=29 3.mesec N=29 6.mesec N=28 DogaĊaj n pacijent n (%) dogaĊaj n pacijent n (%) dogaĊaj n pacijent n (%) VES 3 3 (10,34) 41 6 (20,69) 4 4 (14,28) ATP 2 2 (6,90) 4 3 (10,34) / / NSVT 1 1 (3,45) 12 6 (20,69) 3 3 (10,71) Arr.A bs 1 1 (3,45) 2 2 (6,90) 1 1 (3,57) DC / / / Tabela 10 b: Broj dogaĊaja u ICD grupi na kontrolama 12. i 24. meseca. 12.mesec N=27 24.mesec N=16 dogaĊaj n pacijent n (%) dogaĊaj n pacijent n (%) VES 4 4 (14,81) 5 5 (31,25) ATP 1 1 (3,70) 1 1 (6,25) NSVT 8 3 (11,11) 6 6 (37,5) Arr.A bs 1 1 (3,70) 1 1 (6,25) DC / / 39 Od ukupnog broja bolesnika u studiji za period praćenja od 39,35±21,37 sa malignim ventrikularnim poremećajima i NSVT bilo je 22 bolesnika (33,85%), od kojih 19 u ICD grupi sa 65,52% i tri u kontrolnoj grupi što predstavlja 8,30%. Poredeći izmeĊu posmatranih grupa postiji statistiĉka znaĉajnost (p=0,001). Tabela 11: Ukupan broj bolesnika sa VES i NSVT za period praćenja Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost VES i NSVT, n (%) 22 (33,85) 19 (65,52) 3 (8,30) 0,001 Kod tih 22 bolesnika 90 puta je došlo do pojave komorskih poremećaja ritma: VES i NSVT i to 87 u ICD grupi i tri u kontrolnoj. Tabela 12: Broj dogaĊaja komorskih poremećaja ritma u našoj studiji Ukupan broj dogaĊaja komorskih poremećaja ritma n Broj VT u ICD grupi n Broj VT u kontrolnoj grupi n 90 87 3 40 Grafikon 8: Komorski poremećaji ritma po grupama za ceo period praćenja. Od ukupnog broja bolesnika u studiji za period praćenja od 39,35±21,37 sa malignim ventrikularnim poremećajima je bilo 15 bolesnika (23,10%), od kojih 12 u ICD grupi sa 41,40% i tri u kontrolnoj grupi što predstavlja 8,30%. Poredeći izmeĊu posmatranih grupa postoji statistiĉka znaĉajnost (p=0,002). Tabela 13: Ukupan broj bolesnika sa malignim poremećajima ritma za period praćenja Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost VT ukupno, n (%) 15 (23,10) 12 (41,40) 3 (8,30) 0,002 Kod tih 15 bolesnika 60 puta je došlo do pojave malignih poremećaja ritma i to 57 u ICD grupi i tri u kontrolnoj. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 3 8790 Broj VT u kontrolnoj grupi Broj VT u ICD grupi Ukupan broj VT u našoj studiji 41 Tabela 14: Broj dogaĊaja VT u našoj studiji Ukupan broj VT dogaĊaja n Broj VT u ICD grupi n Broj VT u kontrolnoj grupi n 60 57 3 Grafikon 9: VT po grupama za ceo period praćenja. 4.3. Veličine levog srca u periodu praćenja Proseĉna vrednost LP je bila 46,22±7,68mm, leve komore u dijastoli (EDD) 68,95±8,26mm, leve komore u sistoli (ESD) 55,12±9,79 mm. Nije bilo razlike u veliĉini LP, kao ni u veliĉini EDD i ESD vrednosti izmeĊu grupa. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 3 57 60 Broj VT u kontrolnoj grupi Broj VT u ICD grupi Ukupan broj VT u našoj studiji 42 Tabela 15: Veliĉine leve pretkomore, End dijastolnog dijametra i End sistolnog dijametra leve komore. Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost LPK (SD) 46,22±7,68 47,41±8,98 45,23±6,38 0,26 EDD (SD) 68,95±8,26 68,48 ±9,53 69,33 ±7,19 0,68 ESD (SD) 55,12±9,79 55,90± 11,55 54,50 ±8,22 0,57 Grafikon 10: Veliĉine leve pretkomore 43 Grafikon 11: Vrednost End-dijastolnog volumena LV u ICD grupi i kontrolnoj grupi. 44 Grafikon 12: Vrednost End-sistolnog volumena u ICD grupi i kontrolnoj grupi. 4.4 Vrednosti ejekcionih frakcija za vreme perioda praćenja U vrednostima EF-a (27,00±5,97) izmeĊu grupa na poĉetku studije nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike. Postoperativno, nakon 12 meseci i na poslednjoj kontroli u praćenju, vrednost EF je bila viša u kontrolnoj grupi u poreĊenju sa grupom kojoj je implantiran ICD. IzmeĊu posmatranih grupa je postojala statistiĉki znaĉajna razlika na svim nivoima merenja u postoperativnom periodu (p=0,001). 45 Tabela 16: Vrednosti EF pri razliĉitim merenjima - izmeĊu grupa Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost EF preoperativno (SD) 27,00±5,97 28,34±6,04 25,92±5,78 0,10 EF1 31,11±8,37 26,83±7,67 34,56±7,31 0,001 EF12 32,79±9,43 28,15±7,74 36,37±9,13 0,001 EF24 32,12±10,51 24,29±7,69 37,44±8,73 0,001 Grafikon 13: Vrednosti EF u period praćenja. 46 Tabela 17: Minimalne i maksimalne vrednosti EF Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 MIN. MAX. MIN. MAX. MIN. MAX. EFo 15 35 20 35 15 35 EF1 10 50 10 41 18 50 EF12 12 56 12 40 18 56 EF24 12 50 12 40 15 50 Kada se preoperativna vrednost EF u kontrolnoj grupi uporedi sa merenjima koja su napravljena na kontrolnim pregledima, beleţi se statistiĉki znaĉajan porast u vrednostima postoperativno izmerenih EF. MeĊutim kada se uporede vrednost EF dobijena posle operacije sa kasnije na kontrolama izmerenim EF, postoji razlika ali ona nije statistiĉki znaĉajna. (Tabela: 16) Tabela 18: PoreĊenje promena razliĉitih merenja EF unutar Kontrolne grupe. Srednja vrednost SD 95%CI t test df p EF0-EF1 -8,64 7,26 (-11,09)-(-6,18) -7,14 35 0,001 EF0-EF12 -10,57 9,86 (-13,96)-(-7,18) -6,34 34 0,001 EF0-EF24 -11,96 10,28 (-16,20)-(-7,72) -5,82 24 0,001 EF1-EF12 -1,97 6,90 (-4,34)-(0,39) -1,69 34 0,10 EF1-EF24 -2,32 7,02 (-5,22)-(0,58) -1,65 24 0,12 EF12-EF24 0,20 4,63 (-1,71)-(2,11) 0,21 24 0,83 47 PoreĊenje vrednosti EF u grupi bolesnika sa implantiranim ICD-em, pri razliĉitim merenjima pokazuje da je bilo promena u vrednosti EF, ali da te promene nisu statistiĉki znaĉajne. Tabela 19: PoreĊenje promena razliĉitih merenja EF unutar ICD grupe. Srednja vrednost SD 95%CI t test df P EF0-EF1 1,52 7,85 (-1,47)-(4,50) 1,04 28 0,31 EF0-EF12 -0,04 7,60 (-3,04)-(2,97) -0,02 26 0,98 EF0-EF24 2,71 9,33 (-2,09)-(7,50) 1,19 16 0.25 EF1-EF12 -1,41 4,50 (-3,19)-(0,37) -1,62 26 0,12 EF1-EF24 0,23 4,58 (-2,12)-(2,59) 0,21 16 0,83 EF12-EF24 1,94 4,81 (-0,53)-(4,42) 1,66 16 0,12 4.5. Revaskularizacija miokarda U tabeli 18 moţe se videti da je kod 37 bolesnika implantiran 1-2 grafta pri revaskularizaciji miokarda, od ĉega kod 18 u ICD grupi i kod 19 u kontrolnoj. Veći broj graftova, 3-4 je implantirano kod 28 bolesnika u obe grupe, od kojih kod 11 u ICD grupi bolesnika i 17 u kontrolnoj. Nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike izmeĊu grupa u broju graftova koji su im implantirani za revaskularizaciju miokarda (0,62). 48 Tabela 20: Prikaz broja graftova kod bolesnika BROJ GRAFTOVA KOD BOLESNIKA 1 graft n, (%) 2grafta n, (%) 3grafta n, (%) 4 grafta n, (%) p vrednost Ukupno N=65 17 (26,2) 20 (30,8) 21 (32,3) 7 (10,8) 0,62 ICD grupa n=29 7 (24,1) 11 (37,9) 9 (31,0) 2 (6,9) Kontrolna grupa n=36 10 (27,8) 9 (25,0) 12 (33,3) 5 (13,9) Bolesnici su proseĉno dobijali po 2,28±0,98 graftova za vreme revaskularizacije miokarda, što posmatrajući izmeĊu grupa, nije bilo statistiĉke znaĉajnosti (0,61). Tabela 21: Broj graftova po grupama Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost Broj graftova, SD 2,28±0,98 2,21±0,90 2,23±1,04 0,61 49 4.6. Dužina praćenja Ukupna duţina praćenja je bila 39,35±21,37. Tabela 22: Duţina praćenja Ukupno (N=65) ICD grupa (n=29) Kontrolna grupa (n=36) p vrednost Duţina praćenja (meseci) 39,35±21,37 35,79±19,94 42,22±22,31 0,23 Grafikon 14: Duţina praćenja po grupama 50 4.7. Preživljavanje posle CABG-a izmeĎu grupe sa ICD-om i bez ICD-a 4.7.1. Ukupno preživljavanje – bez obzira na uzrok U periodu praćenja od 12 meseci ukupna smrtnost je bila 4,6%, bez statistiĉke znaĉajnosti izmeĊu grupa (p=0,43). Tabela 23: Smrtni ishod na 12. meseci Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost Smrtnost na 12. meseci n, (%) 3 (4,60) 2 (6,90) 1 (2,80) 0,43 Proseĉan period praćenja bolesnika u studiji je bio 39,35±21,37 meseci i ukupna smrtnost u tom periodu je bila 15,4%, dok je u grupi sa implantiranim ICD-om bila 20,7%, a u kontrolnoj grupi na medikamentoznoj terapiji 11,1%. Nije dokazana statistiĉka znaĉajnost izmeĊu grupa (p=0,29). Tabela 24: Mortalitet na kraju praćenja Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kontrolna grupa n=36 p vrednost Smrtnost na kraju praćenja n, (%) 10 (15,40) 6 (20,70) 4 (11,10) 0,29 51 U toku celokupnog praćenja umrlo je 10 bolesnika. Prvi smrtni ishod se dogodio u ĉetvrtom mesecu praćenja, a poslednji smrtni ishod je bio 44. meseca praćenja. Preţivljavajne nakon celokupnog perioda praćenja u našoj populaciji je bilo 81,8% i izmeĊu grupe sa ICD-om i bez ICD-a nije bilo statistiĉke znacajnosti ni u jednom momentu ukupnog perioda praćenja (0,27). Tabela 25: Preţivljavanje ukupno, posle 1 godine, 2 godine, 3 godine, Jednogodišnje (%) Dvogodišnje (%) Trogodišnje (%) Do kraja praćenja (%) p vrednost Ukupno 92,3 86,6 84,5 81,8 / ICD grupa 89,7 81,8 74,4 74,4 0,27 Kontrolna grupa 94,4 90,8 87 87 Grafikon 15: Kaplan Meierova kriva preţivljavanja ispitivane populacije za period praćenja. 52 Za ukupni period praćenja u ICD grupi je umrlo 6 (20,70%)bolesnika, a u kontrolnoj grupi 4 (11,10%). Kaplan Meierove krive ne pokazuju razlike u preţivljavanju (Log Rank p=0,27). Grafikon 16: Kaplan Meier kriva preţivljavanja po grupama za ukupni period praćenja. 4.7.2. Preživljavanje ispitanika po grupama gde je smrt bila posledica srčanog uzroka Na kraju ukupnog perioda praćenja od srĉanog uzroka umrlo je 7/65 (10,80%)bolesnika. Ni ovde nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u smrtnosti izmedju 53 grupa (p=0,92). U ICD grupi umrlo je 3/29 (10,30%), dok je u kontrolnoj grupi umrlo 4/36 (11,10%) bolesnika. Tabela 26: Mortalitet usled srĉanih uzroka u toku ukupnog perioda praćenja Ukupno N=65 ICD grupa n=29 Kon.grupa n=36 p vrednost Smrtnost zbog srĉanih razloga n, (%) 7 (10,80) 3 (10,30) 4 (11,10) 0,92 Od ukupno 10 (15,40%) smrtnih ishoda u našoj studiji, 7 je bilo od srĉanog uzroka. Prvi smrtni ishod od srca se desio u 10.mesecu praćenja, dok je poslednji bio 28.meseca praćenja. Grafikon 17: Kaplan Meier kriva preţivljavanja ispitivane populacije za period praćenja gde uzrok smrti bila srĉana smrt. 54 Za ukupni period praćenja u ICD grupi je 3 (10,30%) bolesnika umrlo od srĉanog uzroka, a u kontrolnoj grupi 4 (11,10%). U ICD grupi preţivljavanja od srĉanog uzroka je bilo 88%, dok u kontrolnoj grupi je bilo 87%. Kaplan Meier krive ne pokazuju razlike u preţivljavanju (Log Rank p=0,98). Tabela 27: Preţivljavanje u sluĉaju gde je smrt bila srĉanog uzroka. Jednogodišnje (%) Dvogodišnje (%) Trogodišnje (%) Do kraja praćenja (%) Ukupno 95,3 89,4 87,3 87,3 p vrednost ICD grupa 96,4 88,0 88,0 88,0 0,98 Kon. grupa 94,4 90,8 87 87 Grafikon 18: Preţivljavanje ispitanika po grupama gde je smrt bila posledica srĉanog uzroka. 55 4.8. Kvalitet života Nije bilo razlike u kvalitetu ţivota nakon 12.meseci od CABG-a izmeĊu grupe sa ICD-om i kontrolnoj grupi. Tabela 28: Vrednosti Minesota skora u ispitivanoj populaciji Kvalitet ţivota Ukupno N=62 ICD grupa n=27 Kon.grupa n=35 p vrednost Minesota Ukupan (SD) 24,48±23,87 25,17±21,69 24,00±25,72 0,57 Mentalna komp (SD) 7,90±9,25 7,93±7,70 7,89±10,40 0,26 Fiziĉka komp (SD) 16,58±15,48 17,19±14,79 16,11±16,19 0,65 4.9. Logistička regresiona analiza kliničkih parametara Univarijantnom logistiĉkom regresionom analizom kao prediktori razlika izmeĊu ICD grupe i kontrolne grupe izdvojili su se amiodaron, broj pacijenata kod kojih se javila NSVT, SVES na preoperativnom zapisu Holter monitoringa, vrednosti EF izmerenih postoperativno, na 12 i 24 meseca. Kada su ti parametri ubaĉeni u multivarijantnu logistiĉku regresionu analizu nijedna od tih varijabli se nije izdvojila kao prediktor razlike izmeĊu grupa. 56 Tabela 29: Univarijantna i multivarijantna LOGISTIĈKA REGRESIJA HTA 0.79 0.10-6.01 0.82 HLP 0.80 0.05-13.36 0.88 HOBP 0.26 0.06-1.05 0.06 HBI 1.04 0.28-3.83 0.95 CVI 1.28 0.29-5.63 0.74 IVM 0.39 0.03-4.48 0.45 LPK 1.04 0.97-1.11 0.26 EDD 0.99 0.93-1.05 0.68 ESD 1,01 0,96-1.07 0,56 Broj graftova 0,87 0,53-1,45 0,60 Amiodaron 4.94 1.71-14.22 0.003 3.42 0.49-23.96 0.21 VES0 1.38 0.46-4.2 0.57 NSVT0 5.03 1.52-16.64 0.01 3.80 0.48-30.26 0.21 SVES0 0.14 0.04-0.56 0.005 0.21 0.02-1.76 0.15 Arr.Abs0 1.30 0.37-4.58 0.68 LBBB0 0.73 0.21-2.53 0.62 QRS duţina 1.02 0.99-1.04 0.15 EF1 0.86 0.79-0.94 0.001 0.82 0.64-1.05 0.15 EF12 0.89 0.83-0.95 0.002 1.004 0.74-1.36 0.98 EF24 0.84 0.77-0.93 0.001 0.96 0.76-1.22 0.75 EXLET 2.59 0.22-30.11 0.45 EXITUS 2.08 0.53-8.24 0.29 EXsrce 0.92 0.18-4.49 0.92 UK.Minesota 1.002 0.98-1.02 0.85 Mentalni skor 1.00 0.94-1.06 0.98 Fiziĉki skor 1.005 0.97-1.04 0.78 57 5. DISKUSIJA Naprasna srĉana smrt, kao jedan od najĉešćih uzroka smrti, koja je u polovini sluĉajeva izazvana malignim poremećajima ritma i dalje je u ţiţi ispitivanja najefikasnije prevencije nastanka ventrikularne fibrilacije i ventrikularne tahikardije koja moţe alterirati u ventrikularnu fibrilaciju. Predmet naše studije bio je da proverimo rezultate CABG-Patch studije, s obzirom da ona nije pokazala povećanje preţivljavanja profilaktiĉkom implantacijom ICD-a pri elektivnoj revaskularizaciji miokarda. U svetlu studija koje su raĊene posle CABG-Patch studije, SCD-HeFT i MADIT II moguća su nova oĉekivanja. 5.1. Demografski i klinički parametri ispitivane populacije Naša studija je pratila 65 bolesnika sa ishemijskom kardiomiopatijom, EF≤35% i hirurškom revaskularizacijom miokarda najmanje mesec dana pre ukljuĉivanja u studiju. Bolesnici su po ukljuĉivanju u studiju podeljeni u dve grupe. Za razliku od CABG-Patch studije, koja je bolesnicima na operaciji implantirala epikardno ICD elektrodu, mi smo im implantirali transvenski u periodu od mesec do tri po operaciji. Muški pol je bio zastupljeniji u studiji sa 95,38%, proseĉne dobi 58,06±7,04 godina, što je sliĉno kao u CABG-Patch (84,33%) studiji.(73) U ispitivanoj populaciji CABG-Patch studije ţene su ĉinile svega 16% populacije. To su jedino objasnili ĉinjenicom da je moţda CABG manje korišćen kod ţena. Studija je reprezentativna po broju ţena koje se upućuju na CABG operaciju. Zbog toga nije bilo moguće izvoditi zakljuĉke o ishodu CABG operacije kod ţena. 58 Kako je kod nas predominantan muški pol ne moţemo izvlaĉiti zakljuĉke što se tiĉe polova u smislu boljeg preţivljavanja kod jednog od njih, kao što DEFINITE studija (76) navodi. U njoj su praćeni bolesnici sa neishemijskom kardiomiopatijom. Pokazali su da je ICD doprineo smanjenju rizika od smrti kod muškog pola. U Srbiji je po podacima iz 2009. godine uzrok smrti od koronarne bolesti bio kod muškaraca 54,8%, kod ţena 45,2%.(2) Od pridruţenih bolesti u našoj studiji, izdvojili su se hipertenzija i hiperlipoproteinemija sa više od 90%. U CABG-Patch studiji(73) 55% bolesnika je imalo hipertenziju, a 54% hiperlipoproteinemiju. Razlika u uĉestalosti pridruţenih bolesti u našoj studiji u odnosu na druge studije moţe se objasniti što naši bolesnici, verovatno, imaju hipertenziju i hiperlipoproteinemiju u većem postotku u odnosu na druge. Ove bolesti i jesu jedan od uzroka nastanka ateroskleroze i koronarne bolesti, kao i njihove dalje progresije i posle hirurške revaskularizacije miokarda. Po podacima iz Evropskih registara Srbija se nalazi, posle Rusije, na drugom mestu u Evropi po zastupljenosti koronarne bolesti. (94) Jedan od zakljuĉaka SCD-HeFT studije je da povećanje broja komorbiditeta je povezano sa povećanjem smrtnosti i samim tim umanjuje stvarnu korist od ICD-a.(50,81) Preko 95% bolesnika imalo je mitralnu regurgitaciju na ehokardiografskom nalazu preoperativno. Statistiĉka znaĉajnosti izmeĊu grupa nije dokazana. Postojanje mitralne insuficijencije kod ovih bolesnika nije posledica strukturnog oštećenja valvularnog aparata, već dilatativne ishemijske kardiomiopatije. Leva pretkomora im je takoĊe bila uvećana (46,22±7,68). IzmeĊu posmatranih grupa ni tu nije bilo statistiĉke znaĉajnosti (p=0,26). Posmatrajući demografske podatke, pridruţene bolesti i osnove laboratorijske rezultate grupe su bile homogene. U našoj studiji preoperativno svi bolesnici u ICD grupi su bili na beta 59 blokatorima, ACE inhibitorima i diureticima, a u kontrolnoj grupi na beta blokatorima i diureticima su bili u 97,2%, a na ACE inhibitorima u 94,4% bolesnika. Nije dokazana statistiĉka znaĉajnost izmeĊu grupa. U CABG-Patch studiji 29% bolesnika bilo je na terapiji beta blokatorima, 53% na ACE inhibitorima i 48,5% na diuretskoj terapiji, što je manje u odnosu na našu studiju. (95) U sluĉaju terapije amiodaronom 65,5% naših bolesnika je bilo u ICD grupi, a 27,8% iz kontrolnoj grupi, gde i postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu grupa (p=0,03). Po našim protokolima, amiodaron profilaktiĉki primaju bolesnici posle aortokoronarnog bajpasa, kao prevenciju aritmije apsolute, koja se kod tih bolesnika javlja i do 65%, ukoliko nemaju kontraindikacija. Multivarijantna logistiĉka regresiona analiza nije pokazala amiodaron kao prediktor razlika meĊu grupama. U ne-bajpas studijama se navodi da se smanjenje smrtnosti od aritmija moţe objasniti terapijom ACE inhibitorima i beta blokatorima. U MADIT II studiji je 70% bolesnika bilo na terapiji ACE inhibitorima i beta blokatorima. Amiodaron nije korišćen u DEFINITE studiji, jer su predhodne studije dokazale da amiodaron malo smanjuje smrtnost, a nasuprot tome da terapija beta blokatorima utiĉe na bolje preţivljavanje. Postojala je mogućnost da amiodaron ograniĉi titraciju beta blokatora, pa ga i zato nisu davali. (76) Medikamentozna terapija kojom su leĉeni svi pacijenti u našoj studiji je u skladu sa najnovijim preporukama Evropskog uduţenja kardiologa i Evropskog udruţenja kardiotorakalnih hirurga o revaskularizaciji miokarda iz 2010.godine (28) i te modifikovane preporuke podrazumevaju: 1. dugoroĉnu upotrebu ACE inhibitora kod svih bolesnika LVEF≤ 40%, posle revaskularizacije miokarda, koji imaju i hipertenziju, dijabetes melitus ili hroniĉnu bubreţnu insuficijenciju, a za njihovu primenu nema kontraindikacija kod tih bolesnika, 60 2. kontinuiranu terapiju beta blokatorima posle akutnog infarkta miokarda ili akutnog koronarnog sindroma ili disfunkcije leve komore, ako za to nema kontraindikacija i 3. upotrebu visokih doza antilipemika, bez obzira na nivo holesterola u krvi, ukoliko nema kontraindikacija. (28) Proseĉna vrednost ulazne EF je bila 27,00±5,97 i nije bilo znaĉajne razlike u njenoj vrednosti izmeĊu posmatranih grupa. Sliĉna vrednost EF bila je i u CABG-Patch studiji (27±6).(73) Mesec dana posle hirurške procedure, u našem ispitivanju, već postoji porast u vrednosti EF (31,11±8,37) u ukupnoj ispitivanoj populaciji. PoreĊenjem ispitivanih grupa praćenja postoji statistiĉki znaĉajna razlika u korist kontrolne grupe u porastu EF (p=0,001). Oporavku leve komore doprinosi samo revaskularizacija miokarda (28) , što bi i objasnilo porast EF ĉiji se rast nastavlja do godinu dana, a onda dolazi do blagog pada, ali se i dalje odrţava na većim vrednostima od poĉetne. IzmeĊu posmatranih grupa i dalje postoji statistiĉki znaĉajna razlika (p=0,001) u korist kontrolne grupe. Preoperativno odreĊivanje vijabilnosti miokarda bi moglo objasniti ovu razliku, ali u ovoj studiji to nije bio inkluzioni kriterijum. Statistiĉki smo ispitivali i da li implantirani broj graftova (arterijskih i venskih) utiĉe na ovu razliku. Bolesnici u obe grupe su dobili sliĉan broj graftova: ICD grupa 2,21±0,90, a kontrolna 2,23±1,04, što nije imalo statistiĉku znaĉajnost (p=0,61). S obzirom na dobijene razlike u vrednostima EF izmeĊu grupa, raĊena je multivarijantna logistiĉka regresiona analiza. Nije se pokazalo da je EF prediktor razlike izmeĊu ispitivanih grupa. 61 Tabela 30: PoreĊenje dve studije CABG-Patch NAŠA studija Period praćenja (meseci) 32±16 39,35±21,37 CABG 100 100 EF (%) 27±6 26.10±5.95 ß-blokatori (%) 30 98,5 Amiodaron (%) 54 44,6 Smrtni ishod (%) 27/24 20,7/11,1 Smrtni ishod 24.mesec (%) 18 12,31 Minesota skor NSZ NSZ DC laţni DA NE 5.2. Analiza preživljavanja ispitivane populacije Primarni cilj ove studije bio je analizirati smrtnost na 12 meseci i analizirati preţivljavanje nakon ukupnog perioda praćenja izmeĊu grupe bolesnika sa implantiranim ICD-om i kontrolne grupe na medikamentoznoj terapiji malignih ventrikularnih poremećaja ritma koji mogu dovesti do NSS. Nakon 12 meseci trajanja naše studije bila su tri smrtna ishoda od kojih u ICD grupi dva, a u kontrolnoj jedan (p=0,43). Nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u preţivljavanju (p=0,27) izmeĊu grupe sa implantiranim ICD-om i kontrolne grupe. Kaplan-Meier krive preţivljavanja za obe grupe iz studije, na dvanaestomeseĉnom nivou, nisu pokazale povezanost preţivljavanja sa implantacijom ICD-a u cilju primarne prevencije NSS posle CABG operacije. U CABG-Patch studiji (73) primarne prevencije NSS, u koju su, kao i kod nas, ukljuĉeni bolesnici kojima je uraĊena hirurška revaskularizacija miokarda i sa EF≤36%, 62 takoĊe nije dokazana povezanost preţivljavanja sa implantacijom ICD-a na osnovu kumulativnih krivi preţivljavanja. Razlika je bila, u odnosu na našu studiju, što su oni intraoperativno implantirali ICD bolesnicima epikardno „patch― elektrodu, a mi najmanje mesec dana po revaskularizaciji miokarda elektrodu transvenoznim putem, endokardno. U njihovoj studiji je već na mesec dana bilo 44 smrti, od ĉega 24 (54,54%) u ICD grupi, što, poredeći grupe nije bilo statistiĉke znaĉajnosti. S obzirom da su implantirali ICD za vreme operacije, ovo bi se moglo uvrstiti u perioperativni mortalitet koji za uzrok smrti moţe imati stanja na koja ICD i ne moţe preventivno da utiĉe. Iz tog razloga smo u našoj studiji najmanje mesec dana po operaciji bolesnicima implantirali ICD transvenozno. U prvih mesec dana u našoj studiji nije bilo smrtnih ishoda. Prvi smrtni ishod kod nas bio je u ICD grupi nakon 4 meseca od intervencije i to usled moţdanog insulta. Proseĉna duţina praćenja u našoj studiji je bila 39,35±21,37 meseci i u tom periodu nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u preţivljavanju izmeĊu grupa (p=0,23). Ukupna smrtnost na kraju studije je bila 15,40%. U toku celokupnog praćenja u našoj studiji je umrlo 10 bolesnika. Prvi smrtni ishod se dogodio u ĉetvrtom mesecu praćenja, a poslednji smrtni ishod je bio 44. meseca praćenja. Preţivljavajne nakon celokupnog perioda praćenja u našoj populaciji je bilo 81,8% i izmeĊu grupe sa ICD-om i bez ICD-a nije bilo statistiĉke znaĉajnosti ni u jednom momentu ukupnog perioda praćenja (0,27). Kaplan Meierove kumulativne krive preţivljavanja ne pokazuju razlike u preţivljavanjima izmeĊu grupa. Nakon perioda praćenja od 48 (32±16) meseci u CABG-Patch studiji(73), smrtnih ishoda je bilo 27% u ICD grupi, prema 24% u kontrolnoj grupi, što statistiĉki nije bilo signifikantno. Kumulativna kriva preţivljavanja u CABG-Patch studiji je pokazala da nije bilo koristi od implantacije ICD-a na duţi period praćenja, a Cox regresionom analizom kojom je poreĊen rizik od smrti u jedinici vremena izmeĊu dve grupa, dobijen je HR=1,03 (95% CI 0,75-1,41) što pokazuje da je verovatnoća da se javi neţeljeni efekat toliko puta veća no u drugoj grupi. Odnosno, 3% je veća mogućnost da se javi 63 smrtni ishod u ICD grupi. Iako je to jedina studija koja nije dokazala benefit u preţivljavanju sa implantiranim ICD-om, ona je na dvadesetĉetvoromeseĉnom periodu praćenja imala najmanji ukupni mortalitet od 18% u odnosu na druge studije. U MADIT studiji je u istom periodu praćenja bilo 32%, a u AVID studiji 24% smrtna ishoda, a u našoj studiji 12,31%. Iako je ukupni mortalitet bio smanjen u CABG-Patch studiji, MADIT II i AVID studije su, nasuprot njoj, pokazale da je preţivljavanje veće u grupi bolesnika sa implantitanim ICD-om. Objašnjenje za to su našli u razlici meĊu bolesnicima pri ukljuĉivanju u studije i primenjivanoj medikamentoznoj terapiji u periodu praćenja. Razlika je bila u inkluzionim kriterijumima, odnosno, indikatorima aritmija za ukljuĉivanje u studije. Za AVID studiju to su bile spontane sustain VT, za MADIT studiju, inducibilne ―sustained‖ VT koje se nisu medikamentozno mogle konvertovati, a za CABG-Patch studiju, patološki EKG (Signal-averaged electrocardiogram – SAECG u cilju identifikacije kasnih potencijala, što predstavlja rizik za pojavu „sustained― VT, ali ne i VF). U ovom ispitivanju su zakljuĉili da su spontane i inducibilne „susteined― ventrikularne tahikardije bolji markeri visokog rizika NSS usled malignih poremećaja ritma, pa samim tim je i bolja indikacija za implantaciju ICD-a u cilju prevencije istih. (73,96) . DiMarko je analizirao bolesnike iz CABG-Patch, MADIT i AVID studija, njihove inkluzione faktore, EF i stepen ishemijske bolesti. Zakljuĉio je da su bolesnici imali bolju prognozu, na duţi period praćenja, samo ako im je uĉinjena hirurška revaskularizacija miokarda, bez obzira koji su markeri mogućih malignih poremećaja ritma korišćeni. Ako se akutna ishemija smatra primarnim okidaĉem za NSS, adekvatno leĉenje ishemije pre ukljuĉenja u studiju bi trebalo da umanji odnos aritmijskih smrti prema ostalim smrtima (srĉano popuštanje ili drugi vaskularni uzrok). Dodatna mogućnost je da je CABG hirurgija demaskirala grupu sa latentnom VT za vreme akutne hirurške faze studije. Adekvatno leĉenje i nadgledanje ovih visoko riziĉnih bolesnika u toku rane postoperativne faze, smanjilo bi mogućnost ICD-ja da pokaţe svoj profilaktiĉki efekat u ukupnoj ispitivanoj populaciji.(97) Naši inkluzioni kriterijumi nisu ukljuĉivali elektrofiziološko utvrĊivanje markera visokog rizika NSS usled malignih poremećaja ritma. U našu studiju su ukljuĉivani 64 pacijenti koji nisu prethodno imali epizode ventrikularnih poremećaja ritma koji su morali biti tretirani defibrilacionim šokom. Prvi smrtni ishod od srĉanog uzroka u studiji se dogodio 10. meseca praćenja, po jedan u obe ispitivane grupe. Za klasifikaciju smrti CABG-Patch studija je koristila Hinkle-Thaler sistem kao i ne-bajpas MADIT II studija. Po kojoj je suspektna aritmijska srĉana smrt zasnovana na iznenadnoj, neoĉekovanoj smrti sa ili bez predhodećih simptoma. (EKG dokaz terminalne aritmije nije bio zabeleţen.) U MADIT II studiji autori su ovu kategoriju proširili sa pacijentima koji su umrli iznenada i neoĉekivano u roku od 1h od nastanka srĉanih simptoma u odsustvu progresivne srĉane insuficijencije, pacijentima koji su umrli iznenada u toku sna i pacijentima koji su umrli neoĉekivano u period od 24h nakon što su poslednji put viĊeni ţivi.(98) Procenat smrti od NSS u kontrolnoj grupi je bio 61% što je pribliţno procentu od 63% navedenog u nacionalnom izveštaju centra za kontrolu bolesti (99) . Pored smanjenja NSS zbog ugradnje ICD aparata u MADIT II, 35% srĉanih smrti koje su se desile u ICD grupi su kategorizovane kao NSS. Ovaj znaĉajan procenat moţe odraţavati odsustvo ICD-em reverzibilnih ventrikularnih aritmija, deprimiranog ili ishemijskog stanja srca koje ne moţe izdrţati fiziološki izazov koji stvara maligna aritmija, nearitmijski fatalan dogoĊaj, kvar ICD aparata ili kombinacija više ovih faktora. Literatura takoĊe navodi da ne moraju sve maligne aritmije završiti se NSS i da nisu sve NSS posledica malignih aritmija. (100) Za analizu smrti u našoj studiji i mi smo koristili prošireni Hinkle-Thaler sistem, već opisan u metodologiji. Treba naglasiti, da analizirajući uzrok NSS kod prva dva naša bolesnika nemamo aspolutnu potvrdu o uzroku srĉanog zastoja u momentu kada je nastao. Po iskazu porodice moţe se zakljuĉiti da nije bilo prethodnog pogoršanja srĉanog stanja i da je nastala iznenada. Ĉinjenica je da se bolesnik iz kontrolne grupe nije u perodu od operacije do smrtnog ishoda javljao zbog poremećaja ritma, ali ne moţemo sa sigurnošću tvrditi da ih i nije imao. Bolesnik iz ICD grupe je na kontrolama 1. i 3. 65 meseca imao zapis gde se vidi da je imao ventrikularne poremećaje sa terapijom ATP- om. Pitanje je samo šta je bilo u 10. mesecu u momentu NSS, kada se sa kontrole na šest meseci zna da je ICD aparat bio tehniĉki ispravan. Ukupno za period praćenja u grupi sa ICD-om bila su 3 smrtna ishoda od srĉanog uzroka, a 4 u kontrolnoj grupi, što nema statistiĉke znaĉajnosti (p=0,92). Posmatrajuću Kaplan Meierove krive preţivljavanja za ceo period praćenja u našoj studiji, pokazuju da nema razlike meĊu grupama u pogledu srĉane smrti. MeĊutim, ipak kumulativna kriva koja prikazuje dogaĊaje bolesnika u ICD grupi nakon 28.meseca pokazuje blago bolje preţivljavanje u ICD grupi u odnosu na kontrolnu, iako nema statistiĉke znaĉajnosti. Razlog tome moţe biti što se poslednji smrtni ishod usled srĉanog razloga u ICD grupi desio 18. meseca praćenja, dok su posle toga bila još dva smrtna ishoda gde je uzrok smrti bio srĉani iz kontrolne grupe. Ni u CABG-Patch studiji nije bilo razlike u ukupnom i srĉanom mortalitetu izmeĊu grupa. Bigger i sar. pozivajući se na CABG-Patch i MADIT studije , navode da ICD terapija znatno smanjuje aritmijske smrti, bez takvog uticaja na nearitmijske. S toga bolesnici sa povećanim rizikom od aritmijske smrti bi trebali da imaju profilaktiĉku implantaciju ICD-a. (90) MADIT II studija, (73) mada ne-bajpas studija, je pokazala da korist od ICD-a u preţivljavanju imaju bolesnici sa pojavom malignih aritmija, jer ICD uspešno prekida taj dogaĊaj. Neznatno je bila veća smrtnost u grupi sa ICD-om u nesrĉanim uzrocima smrti, što nije imalo statistiĉku znaĉajnost.(98) U našoj studiji je veći broj ukupnih smrtnih ishoda bio u grupi sa ICD-om, ali poreĊenjem grupa, nije bilo statistiĉke signifikantnosti (p=0,32). Od 10 smrtnih ishoda u našoj studiji, za ukupno vreme praćenja, tri nisu bila iz srĉanih razloga, već od moţdanog insulta i sve tri nesrĉane smrti su bile iz ICD grupe. Samim tim, ICD moţe imati pozitivan efekat na duţinu preţivljavanja od NSS ukoliko ona nastaje usled malignih poremećaja ritma. 66 Prethodne studije navode da u kasnijem periodu praćenja smrtni ishod nastaje zbog progresije bolesti. Implantabilni kardioverter defibrilator se i u kasnijem period pokazao kao preventivan u smanjenju mortaliteta u grupi bolesnika koja ga je imala, posebno u srĉanim uzrocima smrti zbog aritmije iako nema statistiĉke znaĉajnosti. Prema preporukama iz 2010. godine, funkcija leve komore se moţe oporaviti posle revaskularizacije, ukoliko ima vijabilnog miokarda. Za njen oporavak je potreban period od tri meseca, pa se predlaţe preventivna implantacija ICD-a nakon tog perioda. Ukoliko su pre operacije postojale velike oţiljne lezije miokarda (odreĊivanjem vijabilnosti miokarda), tu je oporavak teţi i verovatnoća pojave malignih, ventrikularnih poremećaja ritma veća, treba razmotriti potrebu za implantacijom ICD-a i ranije.(28) Analizirajući rezultate naše studije, ulazna EF je bila numeriĉki niţa u kontrolnoj grupi, mada bez postojanja statistiĉke znaĉajnosti. Mesec dana posle revaskularizacije miokarda, postoji porast EF u obema grupama, ali statistiĉku znaĉajnost ima porast EF u kontrolnoj grupi. Već smo rekli, da je ili bilo manje vijabilnog miokarda ili su dobili adekvatniju revaskularizaciju što je doprinelo boljem oporavku miokarda. S druge strane, bolesnici sa implantiranim ICD-em su na zapisima sa njih imali najveći broj malignih poremećaja ritma u period od 1.-3. meseca po operaciji. Iz svega navedenog, moglo bi se zakljuĉiti da bolesnicima, koji nemaju oporavak miokarda mesec dana po revaskularizaciji, treba preventivno implantirati ICD u cilju primarne prevencije NSS ĉiji su uzrok maligni ventrikularni poremećaji ritma. Goldenberg i saradnici (101) su u svojim analizama predhodnih studija našli da bolesnici imaju veću korist za preţivljavanje od NSS ako je period do implantacije duţi od šest meseci od revaskularizacije miokarda. Prvo, akutna ishemija je triger za NSS usled pojave malignih poremećaja ritma i do 58%(73), pa uspešna revaskularizacija smanjuje rizik od NSS. MeĊutim, posle šest meseci od revaskularizacije rizik od NSS je porastao. To su objasnili ili nekompletnom revaskularizacijom ili daljom progresijom bolesti. Samim tim se nametnulo, da ICD ima znaĉaja u prevenciji NSS već šest meseci od operacije u CABG-Patch studiji, a i u MADIT II studiji je smanjenje rizika od smrti 67 bilo posle devet meseci od poĉetka studije. Rezultati dodatnih elektrofizioloških ispitivanja izvedenih iz CABG-Patch studije su pokazali da bolesnici koji imaju visok rizik za aritmijsku NSS, a ĉiji je patofiziološki supstrat ishemija, treba podvrgnuti revaskularizaciji miokarda. Bolesnici sa visokim rizikom od aritmijske NSS kod kojih bi kompletna revaskularizacija bila nemoguća imali bi korist od profilaktiĉke implantacije ICD-a.(102) Studija Mitchella i sar. (103) se bavila prouĉavanjem uzroka smrti kod 300 pacijenata sa ICD aparatom, kod kojih je vršena post-mortem analiza ICD zapisa. Srednja vrednost EF kod tih bolesnika je bila 27%. Od 68 srĉanih smrti koje su okarakterisane kao naprasne, 29% su imali post-šok elektro-mehaniĉku disocijaciju, 25% je imalo VT/VF neprekinutu šokom, 16% je imalo primarnu elektro-mehaniĉku disocijaciju, 13% neprekidne ventrikularne tahiaritmije, 16% su bili drugi uzroci terminalnog dogaĊaja. Kliniĉka klasifikacija srĉane smrti u ICD studijama bi trebalo da bude spojena sa informacijama dobijenim post mortem ICD analizom kako bi se bolje identifikovao mehanizam terminalnih srĉanih dogaĊaja i pravi potencijal ICD aparata da spreĉi NSS (103) . Naravno, sve u cilju dobre identifikacije bolesnika koji bi imali potpunu korist od ICD ugradnje. 5.3. Analiza broja i vrste komorskih poremećaja ritma u grupi sa Implatabilnim Kardioverter Defibrilatorom i u kontrolnoj grupi Komorska fibrilacija je najĉešći tip srĉanog zastoja (25-50%) nakon operacija revaskularizacije miokarda. Tada je najbitnije imati defibrilator i ventilator (57,58) u cilju pravovremene kardiopulmonalne reanimacije i adekvatne terapije. Komorska tahikardija je pored aritmije absolute (10-65%) najĉešći poremećaj ritma posle operacije koronarnih bajpaseva. 68 U perioperativnom periodu moţe doći do srĉanog infarkta, akutne rupture srca, masivne plućne embolije ili retko embolizacije glavnog stabla leve koronarne arterije, što moţe dovesti do pojave komorske fibrilacije ili brze prolongirane komorske tahikardije koja moţe alterirati u VF i dovesti do NSS. Incidenca perioperativnog srĉanog zastoja posle operacije na otvorenom srcu je 0,7-2,9%. Preţivljavanje ovih pacijenata je 17-79%.(53-57) Imajući sve ovo u vidu nameće se pitanje pravog vremena kada treba i kojim bolesnicima implatirati preventivno ICD. Jedan od ciljeva naše studije je i analiza pojave VT i VF kod bolesnika u grupi sa implantiranim ICD-om, u period od 1-3 meseca po CABG operaciji. Za vreme trajanja naše studije na zapisu pri kontrolama ICD aparata u grupi bolesnikasa sa ICD-em, nije bilo ni jedne VF za period praćenja. TakoĊe, ni u jednoj grupi nije prijavljena pojava VF. Za bolesnike iz studije gde je došlo do smrtnog ishoda, a za koje imamo podatak da su srĉanog uzroka, ne moţemo tvrditi sa sigurnošću da li je NSS kod njih nastala usled VF, jer za to nemamo direktnih dokaza već iskaza porodice. Ni jedna se nije dogodila na našoj klinici. Singh i saradnici (100) navode da aritmijski poremećaji koji bi doveli do adekvatne isporuke DC šoka za VT/VF ne moraju uvek rezultirati naprasnom srĉanom smrću i da sve NSS nisu uvek posledica ventrikularnih tahiaritmija. Na dvanaestomeseĉnom Holter zapisu VT u grupi sa ICD-em je imalo 14,80% bolesnika, a u kontrolnoj grupi 9,70%, što nema statistiĉke znaĉajnosti meĊu posmatranim grupa (p=0,55). Jedan bolesnik iz ICD grupe je imao na 12. meseĉnoj kontroli jednu terapiju ATP-om. NSVT je imalo 11,11% bolesnika u ICD grupi, a nijedan u kontrolnoj, što nije imalo statistiĉke znaĉajnosti (0,16). 69 U grupi sa ICD-em na kontroli 1. meseca bila su tri ―dogaĊaja‖ VT kod tri bolesnika, sa dve ATP terapije i jedan sa NSVT. Na tromeseĉnoj kontroli kod šest bolesnika bio je 41 ―dogaĊaj‖ VT sa ĉetiri ATP-a kod tri bolesnika i 6 bolesnika sa 12 pojavljivanja NSVT. Na šestomeseĉnoj kontroli ICD-a bilo ĉetiri VT kod ĉetiri bolesnika, bez ukljuĉivanja terapije ATP-om i 3 NSVT. Ukupno u grupi sa ICD-em je za 12 meseci bilo 76 dogaĊaja ventrikularnih poremećaja ritma sa sedam ATP terapija kod 16 od 29 bolesnika koliko ih je bilo sa implantiranim ICD-em. Treba naglasiti da je najveći broj ventrikularnih poremećaja ritma i terapijskog ukljuĉivanja ICD-a (ATP terapija, bez DC-a) bilo u period od 1. do 3. meseca po implantaciji ICD-a, odnosno, već posle drugog meseca od operacija. Na osnovu ovih podataka mogli bi smo zakljuĉiti da bi pravo vreme za profilaktiĉku implantaciju ICD-a bilo već mesec dana po kardiohirurškoj revaskularizaciji miokarda. Posmatrajući vrednost EF-a, pre i posle hirurške revaskularizacije miokarda, kao odraz oporavka revaskularizovane leve komore, već nakon prvog meseca postoji statistiĉki znaĉajna razlika izmeĊu grupe sa implantiranim ICD-em i kontrolne grupe. U kontrolnoj grupi su vrednosti EF postoperativno porasle, mada su preoperativno bile nešto niţe, za razliku od grupe sa ICD-em, ali nije bilo statistiĉke znaĉajnosti izmeĊu grupa pre ukljuĉivanja u studiju. Po najnovijim Evropskim peporukama za revaskularizaciju miokarda iz 2010.god. (28) moţe se oporaviti samo vijabilni miokard. S druge strane, akutna ishemija (usled insuficijencije grafta: tromboza, hirurška tehnika) ili odloţena postoperativna ishemija-reperfuziona povreda su glavni uzroci ranog postoperativnog srĉanog zastoja upravo usled nastanka VF. Za ceo period praćenja, u ICD grupi, je bilo 87 ―dogaĊaja‖ ventrikularnih poremećaja ritma i 8 ATP ukljuĉenja kod 19 bolesnika, a u kontrolnoj grupi kod tri. Za kontrolnu grupu nemamo tako precizne podatke kao za ICD, jer su dobijeni iz anamneze i na osnovu EKG zapisa na kontrolama uz 12. meseĉni Holter zapis. Kod 65 bolesnika, koliko ih je bilo u studiji, ventrikularne poremećaje ritma: VES i NSVT, za period praćenja od 39,35±21,37 imalo je 22 bolesnika (33,85%), sa 90 70 dogaĊaja ventrikularnih poremećaja ritma i sa 8 terapija ATP-a. Od toga 19 bolesnika (65,52%) je bilo iz ICD grupe, a tri (8,30%) iz kontrolne što je pokazalo statistiĉku znaĉajnost (p=0,01). Ova razlika izmeĊu posmatranih grupa u pojavi aritmija je nastala zbog razlike u metodologiji praćenja aritmija u grupama. Naime, u ICD grupi aritmije su oĉitavane sa ICD memorije, što znaĉi u kontinuitetu za ceo period praćenja i sa 12 meseĉnog holter zapisa. Bolesnicima bez ICD-a, iz kontrolne grupe, aritmije su praćene periodiĉno: na kontrolama, EKG zapisom u tom momentu, na 12 meseĉnom holter zapisu i na osnovu anamnestiĉkih podataka. Od tih 90 pojava ventrikularnih poremećaja ritma u studiji, 87 ih je bilo u ICD grupi, dok su u istoj grupi bolesnika bila tri smrtna ishoda za ceo period praćenja od srĉane smrti. Drugo, iako je statistiĉki više ventrikularnih poremećaja ritma bilo kod bolesnika u ICD grupi u odnosu na kontrolnu, smrtnih ishoda, gde je uzrok srĉani razlog je više bilo u kontrolnoj grupi, doduše, bez statistiĉke znaĉajnosti. Iz svega do sada iznetog se nameće zakljuĉak da ICD pomaţe u prevenciji NSS od aritmijskog uzroka. CABG- Patch i MADIT studije navode da ICD terapija znatno smanjuje aritmijske smrti, bez takvog uticaja na nearitmijske. (73,90) U kontrolnoj grupi bez ICD-a u periodu praćenja, osim Holter zapisa na 12. meseci, što je već prodiskutovano u radu, podatke o pojavi ventrikularnih poremećaja ritma za taj period smo dobijali anamnestiĉki i iz EKG-a na kontrolama. Ni jedan bolesnik iz kontrolne grupe nije bio hospitalizovan u tom periodu zbog poremećaja ritma. Na EKG zapisima nije bila ni jedna ventrikularna ekstrasistola, ni VT. Ovde treba naglasiti i da su svi bolesnici (pa i ovi ukljuĉeni u studiju) sa ishemijskom koronarnom bolešću, pre i posle hirurške revaskularizacije miokarda, na punoj dozi ß-blokatora prema našem kliniĉkom algoritmu, ukoliko nemaju kontraindikaciju, a po Evropskim peporukama za revaskularizaciju miokarda iz 2010.god. (28) . 71 Sve ranije studije pokazale su da ß-blokatori smanjuju incidencu pojave ventrikularnih poremećaja ritma i poslediĉne NSS(100), pa je to moguće i razlog što u našoj studiji nema u velikom briju VT i VF-a. Iste te studije, s druge strane istiĉu da je medikamentozna prevencija ventrikularnih poremećaja ritma nedovoljna u prevenciji NSS i da je implantacija ICD-a dovela do povećanog preţivljavanja posle CABG operacija (12,46,50,60,72-79) . 5.4. Broj pravih i lažnih defibrilacija tokom perioda praćenja Za ceo period praćenja u našoj studiji nije bila ni jedna VF, niti DC šok na zapisu ICD aparata. TakoĊe, ni jedan bolesnik iz grupe sa implantiranim ICD-om nije prijavio DC šok. Broj ukljuĉivanja ICD-a (isporuĉivanja DC šokova) je kod CABG-Patch i MADIT studije bio sliĉan, ali se ne zna da li je svako ukljuĉivanje bilo zbog ventrikularnih poremećaja ritma ili usled pojave atrijalne fibrilacije i NSVT, jer je samo poslednjih 40 ugraĊenih ICD imalo mogućnost zapisa dogaĊaja u vreme tih studija. Sada su ICD aparati sofisticiraniji, sa usavršenim algoritmima senzitivnosti, detekcijom poremećaja srčanog ritma i kao najvažnije, terapija aritmija koja moţe biti: antitahikardijski pejsing, kardioverzija komorske tahikardije i defibrilacija komorske fibrilacije. (62,91) UvoĊenje postepene „tired― terapije predstavlja najveći napredak, jer omogućava da se detektovanu komorsku tahikardiju tretira sa najmanje agresivnom terapijom, odnosno ATP-om (antitahikardnom „burst stimulacijom―). Ukoliko posle serije sve agresivnijih ATP-ova ne doĊe do konverzije ritma, po algoritmu, primenjuje se sinhrona kardioverzija (CD) malim jaĉinama struje (0,1-5J) i na kraju, ako do reverzije ritma nije došlo, isporuĉuje defibrilaciju (DC) maksimalnom jaĉinom struje (29-36J). S druge strane ako detektuje odmah postojanje VF, a ne VT odmah isporuĉuje DC šok maksimalne jaĉine.(46) 72 Ovakav tehnološki napredak, verovatno je jedan od razloga što ni u našoj studiji u prvih godinu dana praćenja bolesnika sa implantiranim ICD-om nije bilo laţnih ukjuĉivanja ICD i laţnih DC šokova. U našoj studiji u periodu praćenja bilo je malignih ventrikularnih poremećaja ritma (VT i NSVT), ali nije bilo ukljuĉivanja ni pravih, ni laţnih DC šokova. Osam bolesnika imalo je terapiju ATP, što se pokazalo kao uspešna terapija. 5.5. Kvalitet života izmeĎu posmatranih grupa u studiji Jedan od ciljeva studije bio je uporeĊivanje kvaliteta života bolesnika ―Minnesota Living with Heart Failure questionarrie ― upitnikom, nakon godinu dana od implantiranja ICD-a i kontrolne grupe kojoj nije ugraĊen ICD posle operacije aortokoronarnog bajpasa. Pitanje kvaliteta ţivota je posebno vaţno u primarnoj prevenciji gde je spremnost bolesnika da prihvati potencijalno neprijatnu terapiju zarad ―nesigurnog boljitka‖, vrlo nizak s obzirom da do tada nije imao ţivotno ugroţavaluće maligne poremećaje ritma. U studijama su upotrebljavane razne vrste upitnika da bi se procenio kvalitet ţivota ispitanika sa ICD-om. IzmeĊu posmatranih grupa dobijeni rezultati su sliĉni. Tako je i Minesota upitnik napravljen da bi se odredio efekat srĉane insuficijencije i terapije na kvalitet ţivota pojedinca.(104) U sebi sadrţi 21 pitanje i skalu od 0-5 za svako od njih. Pitanja su podeljena na dva dela, prema tome šta se iz njih moţe proceniti o stanju bolesnika. Jedan deo procenjuje mentalno stanje pacijenta. Sastoji se od 8 pitanja sa zbirom poena od 0-40. Drugi deo procenjuje fiziĉko stanje bolesnika. On sadrţi 13 pitanja ĉiji je zbir poena od 0-65. Upitnik je tako formulisan da bolesnik odgovarajući na postavljena pitanja, koristeći skalu od 0-5, predstavi navedeni simptom u onoj meri koja ga remeti da ţivi onako kako bi hteo. Ukupan zbir se dobija sabirajući odgovore i varira od 0 do 105. Više vrednosti zbira poena odraţavaju lošiji kvalitet ţivota.(105) 73 Minesota upitnik ispitanici su popunjavali godinu dana nakon aortokoronarnog bajpasa u grupi na konvencionalnoj medikamentoznoj terapiji, a grupa sa implantiranim ICD-em nakon godinu dana od implantacije. Dobijeni podaci, kako ukupan broj Minesota skora, tako i izolovano fiziĉki i mentalni status bolesnika, su poreĊeni izmeĊu grupa i rezultati ispitivanja pokazuju da nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike (p=0,57) u ukupnom Minesota skoru. Posmatrajući izdvojeno fiziĉko stanje bolesnika u ispitivanim grupama, nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike (p=0,65), kao ni u mentalnom status (p=0,26). Treba naglasiti da nijedan bolesnik iz studije nije imao DC-šok za period praćenja od dvanaest meseci, pa je i to moguć razlog što nije dobijena razlika izmešu grupa. Drugo, posmatrana je vrednost Minesota skora u odnosu na vrednost ejekcione frakcije bolesnika nakon godinu dana od intervencije. U našoj studiji je dobijeno, da što je niţa ejekciona frakcija nakon dvanaest meseci od intervencije to je ukupni, fiziĉki i mentalni Minesota skor bio viši, što govori da im je kvalitet ţivota bio lošiji. PoreĊenjem ukupnog Minesota skora, fiziĉkog i mentalnog testa sa dvanaestomeseĉnom vrednošću EF unutar grupa, pokazalo se da je, u kontrolnoj grupi povezanost bila negativna i statistiĉki znaĉajna, što je veća EF niţi je Minesota skor, t.j. bolji je kvalitet ţivota. U ICD grupi povezanost je bila ista, t.j. negativna povezanost EF i Minesota skora, ali nije bila statistiĉki znaĉajna. Namerow i saradnici (106) u svojoj studiji o kvalitetu ţivota, šest meseci od hirurške revaskularizacije miokarda i implantacije ICD-a na bolesnicima iz CABG- Patch studije, su dobili da je kontrolna grupa u odnosu na ICD grupu imala bolji emotivni skor. Njihova hipoteza je i bila da je bolji kvalitet ţivota bolesnika bez implantiranog ICD-a. Drugo, u poreĊenju grupe bez ICD-a i podgrupe sa implantiranim ICD-om kod koje nije bilo DC šokova nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u poreĊenju indikatora za kvalitet ţivota. Poredeći grupu bez ICD-a i podgrupu sa ICD-em kod koje je bilo DC terapije, dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika. U radu Passman-a i saradnika (104) se, takoĊe, navodi da nije postojala razlika u 74 kvalitetu ţivota izmeĊu grupa, iako su imali primljene DC šokove. Posmatrali su, dalje, razliku u kvalitetu ţivota bolesnika koji su imali defibrilaciju i onih koji nisu i dokazali da ni tu nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike. MeĊutim, uporeĊujući kvalitet ţivota pre i mesec do dva po primljenom DC šoku, praćenih bolesnika iz DEFINITE studije, pokazali su da postoji pad u kvalitetu ţivota, kako fiziĉkog, tako i mentalnog, dok nakon tog perioda se razlika gubi. Odnosno, što je period od primljenog DC šoka do popunjavanja upitnika o kvalitetu ţivota duţi, to je Minesota skor bolji, bez ispoljene razlike meĊu posmatranim grupama. Ovaj pad u kvalitetu ţivota nije se pokazao dovoljan da se zakljuĉi da primljena terapija DC šokom dovodi do smanjenja kvaliteta ţivota tih bolesnika(104) što podrţava i Mark sa saradnicima u svom radu (107,108) . U SCD-HeFT studiji, gde su bolesnici bili podeljeni u tri grupe: sa implantiranim ICD-om, na terapiji amiodaronom i placebo grupa, popunjavali su Minesota upitnik na poĉetku studije, nakon 3, 12 i 30 meseci. Prateći dobijene rezultate, došli su do zakljuĉka da su ulazni rezultati koji govore o kvalitetu ţivota, sliĉni izmeĊu grupa, dok su na 3, 12 i 30 meseci bili bolji u ICD grupi. Drugo, kada su poredili bolesnike u ICD grupi koji su imali defibrilacionu terapiju i one bez nje, zakljuĉili su da je kvalitet ţivota u podgrupi sa primljenim šokom smanjen u odnosu na drugu podgrupu. MeĊutim, treba naglasiti, da što je period od primljenog šoka do izrade upitnika bio kraći, razlika u kvalitetu ţivota je bila veća i to statistiĉki znaĉajna na mesec dana, a nakon godinu dana razlike već nije bilo.(107) Analizirajući ove studije nameće se zakljuĉak da nemanje statistiĉki znaĉajne razlike u našoj studiji, u kvalitetu ţivota kod bolesnika kojima je implantiran ICD i onih na medikamentoznoj prevenciji malignih poremećaja ritma, je moguć jer nije bilo DC šokova ni kod jednog bolesnika u periodu praćenja. Znaĉi, strah i išĉekivanje DC šoka, kod bolesnika koji su imali DC šok, moţe biti uzrok razlike u kvalitetu ţivota izmeĊu grupa sa ICD-em i bez njega(108). 75 Benefit od ICD-a biva umanjen simptomima anksioznosti i depresije zbog primljenog i oĉekivanog sledećeg DC šoka. Ipak, nakon godinu dana od intervencije, posmatrajući druge studije,(105,106,108) nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike u kvalitetu ţivota izmeĊu posmatranih grupa. U AVID studiji sekundarne prevencije, kod bolesnika koji su imali ICD i DC šok, bilo je znaĉajnog smanjenja u kvalitetu ţivota. Zakljuĉak te studije je da ako nije bilo DC šokova, nema razlike u kvalitetu ţivota izmeĊu grupe sa implantiranim ICD-om i kontrolne grupe (107) . Kako naši bolesnici za period trajanja studije nisu imali DC šokove, moguće, da se ni u našoj studiji iz tog razloga, nije pojavila razlika u kvalitetu ţivota izmeĊu posmatranih grupa. Kvalitet ţivota u CIDS studiji je meren na 6 i 12 meseci, prateći fiziĉki i mentalni skor. Oba su bila poboljšana u ICD grupi u poreĊenju sa amiodaron kontrolnoj grupi. No, bolesnici koji su primili pet i više DC šokova, nisu imali poboljšanje kvaliteta ţivota u poreĊenju sa onima koji su primili manje od pet.(109,110) Treba imati na umu, kod tumaĉenja dobijenih rezultata, da je kvalitet ţivota, posebno mentalni, subjektivni osećaj svakog pojedinca. 76 6. ZAKLJUĈAK  Ukupno preţivljavanje nakon 12 meseci bilo je 92,3% Veće preţivljavanje su imali bolesnici u kontrolnoj grupi 94,4%, dok je u ICD gupi bilo 89,7%. (Log- Rank p=0,27)  Preţivljavanje nakon ukupnog perioda praćenja u studiji je bilo 81,8%. U kontrolnoj grupi je bilo duţe 87%, a u ICD grupi 74,4%. (Log-Rank p=0,27)  Ukupna smrtnost nakon 12 meseci je bila 4,6%. U grupi bolesnika sa ICD-em bila je 6,9%, a u kontrolnoj 2,8%. (p=0,43)  Smrtnost nakon ukupnog perioda praćenja bila je 15,4%. U ICD grupi 20,7%, a u kontrolnoj 11,1%. (p=0,29)  Aritmijska smrtnost nakon ukupnog perioda praćenja bila je 10,8%, veća u kontrolnoj grupi 11,1%, nego u ICD grupi 10,3. (p=0,92)  Preţivljavanje od aritmijske smrti, na duţi vremenski period, je duţe u ICD grupi bolesnika (88%), kontrolna (87%). (Log-Rank p=0,98)  Maligne ventrikularne poremećaje ritma za ukupan period praćenja imalo je 23,10% bolesnika. U grupi bolesnika sa implantiranim ICD-em imalo ih je 41,40%, a u kontrolnoj grupi 8,3%. Postojala je statistiĉka znaĉajnost (p=0,002). Ova razlika je nastala zbog razliĉite metodologije praćenja poremećaja ritma u posmatranim grupama. Nije bilo terapija DC šokom.  Na osnovu rezultata Minesota skora, zakljuĉili smo da u kvalitetu ţivota izmeĊu grupa, sa ICD-em i kontrolnoj, nije bilo razlike u fiziĉkom i mentalnom statusu bolesnika (0,57). 77 Iz dobijenih rezultata proizilazi da je preventivna implantacija ICD-a kod bolesnika EF≤35% mesec dana posle hirurške revaskularizacije miokarda neefikasna u primarnoj prevenciji NSS. MeĎutim, posmatrajući numeričke vrednosti, bez statističke značajnosti, bolje preživljavanje imaju bolesnici u ICD grupi od aritmijske smrti. S obzirom na mali uzorak bolesnika neophodna su dalja ispitivanja u cilju definitivnih preporuka s kojim indikacijama i u koje vreme implantirati ICD u cilju primarne prevencije NSS posle revaskularizacije miokarda bolesnicima niskih EF-a. 78 7. LITERATURA 1. Antman EM, Selvyn AP. Loscalzo JL. Ischemic Heart Disease. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. editors. Harrison’s Principals of Internal Medicine 18 th ed. New York: McGraw-Hill;2012.p.1998- 2015. 2. Incidencija i mortalitet od akutnog koronarnog sindroma u 2006, 2007, 2008, 2009, Srbija. Institut za javno zdravlje republike Srbije „Dr Milan Jovanović Batut‖; Available from: http://www.batut.org.rs. 3. Vasan R, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001;358:1682-1686 4. Menotti A, Lanti M, Kromhout D, Blackburn H, Nissinen A, Dontas A, et al. Forty-year coronary mortality trends and changes in major risk factors in the first 10 years of follow-up in the seven countries study. European journal of epidemiology 2007; 22:747-54. 5. Vasiljević Z. Koronarna bolest. U: Ostojić M, Kanjuh V, Beleslin B. urednici. Kardiologija.Beograd:Zavod za udţbenike;2011. str.389-498. 6. WHO. World Health Report 2004: Changing history. Geneva: WHO; 2004. 7. Obrenović-Kirćanski BB. Revaskularizacija miokarda u leĉenju bolesnika sa ishemijskim oboljenjem srca. Doktorska disertacija(str. 1,10), Beograd, 1995. 8. Simeunović DS, Seferović PM, Ristić AD, Maksimović R, Seferović JP, Radovanović G, et al. Srĉana insuficijencija, infektivni endokarditis, bolest srĉanog mišića i perikarda. U: Ostojić M, Kanjuh V, Beleslin B, urednici. Kardiologija.Beograd:Zavod za udţbenike;2011. str.648-55. 9. Jović M. Transplantacija srca – leĉenje terminalne srĉane insuficijencije. Anestezija i intenzivna terapija.2011;l33:43-47. 10. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the 79 ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787–1847 11. Milašinović G. Resinhronizacioni pejsmejkeri, U: Ostojić M, Kanjuh V, Beleslin B, urednici. Kardiologija.Beograd:Zavod za udţbenike;2011.str.870-73 12. Abraham WT. Devices For The Treatment For Heart Failure. In: Abraham WT, Krum H, editors. Heart Failure A Practical approach to treatment. New York. McGraw-Hill;2007.p182-92. 13. Xiao HB, Brecker SJ, Gibson DG. Effects of abnormal activation on the time course of the left ventricular pressure pulse in dilated cardiomyopathy. Br Heart J. 1992;68:403–407. 14. Littmann L, Symanski JD. Hemodynamic implications of left bundle branch block. J Electrocardiol. 2000;33(Suppl):115–121. 15. Saxon LA, Kerwin WF, Cahalan MK, Kalman OM, Olgin JE, Foster E. et al. Acute effects of intraoperative multisite ventricular pacing on left ventricular function and activation/ contraction sequence in patients with depressed ventricular function. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:13–21. 16. Kerwin WF, Botvinick EH, O’Connell JW, Merrick SH, DeMarco T, Chatterjee K, et al. Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomyopathy: effect of biventricular pacing to correct interventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1221–1227. 17. Farwell D, Patel NR, Hall A, Ralph S, Sulke AN. How many people with heart failure are appropriate for biventricular resynchronization? Eur Heart J.2000;21:1246–1250. 18. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation. 1997;95:2660–2667. 19. Grujić M, MrĊa S, Mujović N, Kocijanĉić A. Tahikardije. U: Ostojić M, Kanjuh V, Beleslin B. urednici. Kardiologija.Beograd:Zavod za udţbenike;2011. str.809-838. 20. Sabiston DC Jr. The Coronary Circulation. Johns Hopkins Med.J. 1974;134:314 21. Johnson WD, Flemma RJ, Lepley D Jr, Ellison EH. Expanded Treatment of Severe Coronary Artery Disease: A Total Sugical Approach. Ann. Surg. 80 1969;170:460. 22. Velinović M, Koĉica M, Vraneš M, Đukić P, Mikić A, Vukomanović V, et al. Hirurška revaskularizacija miokarda kod bolesnika sa hroniĉnom ishemijskom kardiomiopatijom i ejekcionom frakcijom leve komore manjom od trideset posto. Srp Arh Celok Lek. 2005;133(9-10):406-11. 23. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10- year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration [published erratum appears in Lancet 1994;344:1446]. Lancet 1994;344:563-70. 24. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease [published erratum appears in N Engl J Med 1997;336:147]. N Engl J Med 1996; 335:217-25. 25. King SBI, Lembo NJ , Weintraub WS, Kosinski AS, Barnhart HX, Kutner MH, et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty Versus Surgery Trial (EAST). N Engl J Med. 1994;331:1044-50. 26. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier HJ, Schnöberger JP, et al. Comparison of coronaryartery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001;344:1117-24. 27. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP,Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary- Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2009;360(10):961- 72. 28. Wijns W, Kohl P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. In the name of The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Guidelines of myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31:2501-55. 81 29. Bounous EP, Mark DB, Pollock BG, et al. Surgical Survival Benefit for Coronary Disease Patients with Left Ventricular Disfunction. Circulation. 1988;78(Suppl1):I151-7. 30. Alderman EL, Litwin P, Fisher LD. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation 1983; 68:785- 95. 31. Shah PJ, Hare DL, Raman JS, et al. Survival aftermyocardial revascularization for ischemic cardiomyopathy: a prospective ten-year follow-up study. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126(5):1320-7. 32. Putnik S, Velinović M, Mikić A, Vraneš M, Nikolić B, Krstić N, et al. Hirurška revaskularizacija miokarda na kucajućem srcu kod bolesnika s lošom funkcijom leve komore. Srp Arh Celok Lek. 2011;139(7-8):452-57. 33. Ascione R, Lloyd CT, Gomes WJ, Caputo M, Bryan AJ, Angelini GD. Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective randomized study. Eur J Cardiothoracic Surg. 1999; 15:685-90. 34. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, Staples JR, Glas KE, Marshall JJ, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125:797-808. 35. Khan NE, De Souza A, Mister R, Flather M, Clague J, Davies S, et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary artery bypass surgery. N Eng J Med. 2004; 350:21-8. 36. Kathiresan S, MacGillivray TE, Lewandrowski K, Servoss SJ, Lewandrowski E, Januzzi JL Jr. Off-pump coronary bypass grafting is associated with less myocardial injury than coronary bypass surgery with cardiopulmonary bypass. Heart Surgery Forum. 2003; 6(6):E174-8. 37. Vural KM, Taşdemir O, KaragoÅNz H, Emir M, Taracan O, Bayazit K. Comparison of erly results of coronary artery bypass grafting with and without extracorporeal circulation. Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 43(6):320-5. 82 38. Angelini GD, Taylor FC, Reevs BC, Ascione R. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet. 2002; 359(9313):1194-9. 39. Grondin CM, Campeau L, Lesperance J, Enjalbert M, Bourassa MG.Comparison of late changes in internal mammar artery an vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation. Circulation. 1984;70(Supp1):1208-12. 40. Towne JB. Role of Intimal hyperplasia in vein graft failure. J Vasc Surg. 1989;10:563-4. 41. Neţić D, Milojević P, Kneţević A, Ćirković M, Laušević-Vuk Lj, Jović M, et al. Hirurška revaskularizacija miokarda. Acta chirurgica iugoslavica, 2003 50(2):87-98 42. He G-W. Arterial grafts for coronary artery bypass grafting: biological characteristics, functional classification, and clinical choice. Ann Thorac Surg. 1999;67:227-84. 43. Perić M. Unutrašnja torakalna arterija u revaskularizaciji miokarda angiografska i kliniĉka studija. Doktorska disertacija (str. 23-37,54,59-65), Beograd, septembar, 1998. 44. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006;8:746–837. 45. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. U: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, ed. Braunwald’s Heart Disease: A 83 Textbook of Cardiovascular Medicine. 9 th edition. Elsevier Saunders, Philadelphia 2012;845-884. 46. Milašinović G. Implantabilni kardioverter-defibrilatori, U: Ostojić M, Kanjuh V, Beleslin B, urednici. Kardiologija.Beograd:Zavod za udţbenike;2011. str.865- 69. 47. Simmons T. Wake Forest Health.Winston-Salem NC. Wake Forest Baptist Medical Center. (updated 2012 October 22; cited Summer 2005). Available from: http://www.wakehealth.edu/Health-Central/Sudden-Cardiac-Death- Primary-and-Secondary-Prevention/ 48. Klein H, Auricchio A, Reek S, Geller C. New Primary Prevention Trials of Sudden Cardiac Death in Patients with Left Ventricular Dysfunction: SCD- HEFT and MADIT II. Am J Cardiol. 1999;83:91D-97D. 49. Moss JA, Daubert J, Zareba W. MADIT-II: Clinical Implications. Cardiac Electrophysiology Review. 2002;6:463-465. 50. Essebag V, Eisenberg JM. Expanding Indications for Defibrillators after Myocardial Infarction: Risk Stratification and Cost Effectiveness. Cardiac Electrophysiology Review. 2003;7:43-48. 51. Connelly DT. Implantable cardioverter-defibrillators. Heart 2001;86:221-226. 52. Steinberg J, Abhishek G, Sciacca R, Tan E. New-Onset Sustained Ventricular Tachycardia After Cardiac Surgery. Circulation. 1999;99:903-908 53. Gologorsky E, Macedo FIB, Carvalho EM, Gologorsky A, Ricci M, Salerno TA. Postoperative Cardiac Arrest after Heart Surgery: Does Extracorporeal Perfusion Support a Paradigm Change in Management?-Case report. Anesthesiology Research and PracticeVolume 2010 (2010), Article ID 937215, 4 pagesdoi:10.1155/2010/937215 54. Mackay. JH, Powell SJ, Osgathorp J, Rozario CJ, ―Six-year prospective audit of chest reopening after cardiac arrest,‖ European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2002;22(3):421–25. 55. Birdi I, Chaudhuri N, Lenthall K, Reddy S, Nashef SAM. Emergency reinstitution of cardiopulmonary bypass following cardiac surgery: outcome justifies the cost. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2002;17(6):743–46. 84 56. El-Banayosy A, Brehm C, Kizner L, Hartmann D, Körtke H, Körner MM ―Cardiopulmonary resuscitation after cardiac surgery: a two-year study,‖ Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, vol. 12, no. 4, pp. 390–392, 1998. 57. Dunning J, Fabbri A, Kolh PH, Levine A, Lockowandt U, Mackay J, et al. ―Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery,‖ European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2009;36(1):3–28. 58. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G, ―European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: section 4. Adult advanced life support,‖ Resuscitation. 2005;67(1):S39–S86 59. Myerburg R, Castellanos A. Cardiovascular Collapse, Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. editors. Harrison’s Principals of Internal Medicine 18th ed. New York: McGraw-Hill;2012.p.2238-46. 60. Coats JSA. MADIT II, The Multi-center Autonomic Defibrillator Implantation Trial II stopped early for mortality reduction, has ICD therapy earned its evidence-based credentials? International Journal of Cardiology. 2002;82:1-5. 61. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL, Schauble JF, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med. 1980;303:322-324. 62. Pavlovic S. Implantable Cardioverter-Defibrillators. Acta Clinica. 2007;7(3): 55- 63. 63. Birnie D, Tung S, Simpson D, et al. Complications associated with defibrillation threshold testing: the Canadian experience. Heart Rhythm 2008;5:387-90. 64. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NAM, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device- Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2012;60(14):1297-1313. 65. Ho RT, Greenspoon AJ. Implantable Cardioverter Defibrillators. In: Feldman AM, editor. Heart failure-device management. Oxford: Wiley-Blackwell Publishing; 2010. p.18-28. 85 66. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest (The CASCADE study). Am J Cardiol.1993;72:280- 287. 67. Mason JW. A comparison of seven antiarrhythmic drugs in patients with ventricular tachiarrhythmias. N Engl J Med. 1993;329:452-458. 68. Cobb LA, Baum RS, Alvarez H III, Schaffer WA. Resuscitation from out-of- hospital ventricular fibrillation: 4 years follow-up. Circulation 1975;52 (suppl 6):III223-235 69. Uretsky B, Sheahan R. Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure: will the solution be shocking? J Am Coll Cardiol. 1997;30:1589–1597. 70. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR, Saxon LA. Sudden death prevention in patients with advanced ventricular dysfunction. Circulation. 1993;88:2953–2961. 71. Yu CM, Abraham WT, Bax J, Chung E, Fedewa M, Ghio S, et al. Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy (PROSPECT) study design. Am Heart J. 2005;149: 600–605. 72. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al. for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med. 1996;335:1933–1940. 73. Bigger JT. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmia after coronary artery bypass graft surgery. N Engl J Med. 1997;337:1569–1575. 74. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. for the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1999;341:1882–1890. 75. Moss AJ, Zareba W, Hall J, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–883. 86 76. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004;350:2151–2157. 77. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. for the Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure.N Engl J Med. 2005; 352:225–237. 78. Fogoros RN, Elson JJ, Bonnet CA, Fiedler SB, Burkholder JA. Efficacy of the automatic implantable cardioverter-defibrillator in prolonging survival in patients with severe underlying cardiac disease. J Am Coll Cardiol. 1990;16:381-386. 79. Mirowski M, Reid PR, Winkle RA, Mower MM, Watkins L, Stinson EB, et al. Mortality in patients with implanted automatic defibrillators. Ann Intern Med. 1983;98:585-588. 80. Santini M, Pignalberi C, Ricci R. Controversies in the Prevention of Sudden Death. J Clin Basic Cardiol. 2001;4 (Issue4): 275-278. 81. Cannom DS, Kay GL, Bhandari AK, Jones MJ, Firt B, Winkle RA, et al. The Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch trial. Prog Cardiovasc Dis. 1993;36:97-114. 82. Böcker D, Breithardt G. Evaluating AVID, CASH, CIDS, CABG-Patch and MADIT: Are They Concordant? Journal of International Cardiac Electrophysiology. 2000;4:103-108. 83. Block M, Breithardt G. The Implantable Cardioverter Defibrillator and Primary Prevention of Sudden Death: The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial and the Coronary Artery Bypass Graft (CABG)-Patch Trial. Am J Cardiol. 1999;83: 74D-78D. 84. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al. MADIT Investigators, Improved Survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhytmia. N Engl J Med.1996;335:1933-1940. 85. Moss JA. MADIT–II and its implications. Eur Heart J. 2003;24:16-18. 87 86. Bigger JT, Whang W, Rottman JN, Gottlieb CD, Klieger RE, Steinman RC, et al. for the CABG-Patch Trial Investigators and Coordinators, Causes of death in the CABG Patch Trial. (Abstr.) 1998;PACE 21:818. 87. Wilber D, Rolnitzky L, Bigger T. for the CABG Patch trial Investigators and Coordinators. De novo sustained ventricular arrhythmias after coronary revascularization: the CABG-Patch experience. (Abstr.) PACE Pacing Clin Electrophysiol. 1996;19:590. 88. Krol R, Prakash A, Giorberidze I, Default P, Saksena S. Outcome of patients with coronary artery disease, nonsustained ventricular tachycardia and implantable defibrillator: is procainamide testing necessary? (Abstr.) Circulation. 1998; 17: I-289. 89. Tedrow U, Stevenson WG. Management of atrial and ventricular arrhythmias in heart failure. In: Semigran MJ, Shin JT, editors. Heart Failure. 2nd ed. Boca Raton, London, New York: CRC Press; 2013.p.401-27. 90. Bigger JT, Whang W, Rottman JN, Kleiger RE, Gottlieb CD, Namerow PB. Mechanisms of Death in the CABG Patch Trial A Randomized Trial of Implantable Cardiac Defibrillator Prophylaxis in Patients at High Risk of Death After Coronary Artery Bypass Graft Surgery.Circulation. 1999;99(11):1416-21 91. Al-Khatib SM, Sanders GD, Mark DB, Lee KL, Bardy GH, Bigger JT, et al. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronization in patients with left ventricular dysfunction: randomized trial evidence through 2004. Am Heart J. 2005;149(6):1020-1034. 92. Sears, SF,Conti JB. Quality of life and psychological functioning of ICD patients. Heart.2002;87:488-93 93. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med.1996;334(13):835-840. 94. Sholte Op Reimer W, Simoons ML, Boersma E, Gitt AK. editors. Cardiovascular Disease in Europe.Europe Heart Survey-2006. Sophia Antipolis; European Society of Cardiology;2006. 95. Curtis AB, Cannom DS, Bigger JT, DiMarco JP, Mark Estes III NA, Steinman AB et al. Baseline characteristics of patientsin the Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial. AM Heart J.1997;133:787-98. 88 96. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators, A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med.1997;337:1576-1583. 97. DiMarco JP. Clinical Implications of the CABG Patch Trial: An Investigator’s Perspective. Cardiac Electrophysiology Review.1998;2:13-15. 98. Greenberg H, Case RB, Moss AJ, Brown MW, Carroll ER, Andrews ML for the MADIT-II Investigators. Analysis of Mortality Events in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT-II). JACC. 2004;43(8):1459–65 99. State-specific mortality from sudden cardiac death—United States, 1999 Center for Disease Control, MMWR, February 15, 2002. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5106a.htm,2139. Updated June 15, 2002, accessed October 2002. 100. Singh JP, Jackson WH, McNitt S, Wang H, Daubert JP, Zareba W, et al. and the MADIT II Investigators. Factors Influencing Appropriate Firing of the Implanted Defibrillator for Ventricular Tachycardia/Fibrillation Findings From the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT-II). JACC. 2005; 46(9):1712-20. 101. Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S, Zareba W, Hall WJ, Andrews ML, et al. for the MADIT-II Investigators. Time Dependence of Defibrillator Benefit After Coronary Revascularization in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)-II. JACC. 2006;47(9):1811–7 102. Bigger JT. Primary Prevention of Arrhythmic Death. Cardiac Electrophysiol Rev.2000;4(2):170-73. 103. Mitchell LB, Pineda EA, Titus JL, Bartosch PM, Benditt DG. Sudden death in patients with implantable cardioverter defibrillators. J Am Coll Cardiol 2002;39:1323–8. 104. Passman R, Subacius H, Ruo B, Schaechter A, Howard A, Sears SF, et al. Implantable Cardioverter Defibrillators and Quality of Life Results From the Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation Study. Arch Intern Med. 2007;167(20):2226-32. 89 105. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pimobendan. Am Heart J. 1992;124(4):1017-1025. 106. Namerow PB, Firth BR, Heywood GM, Windle JR, Parides MK for the CABG Patch Trial investigators and coordinators. Quality-of-Life Six Months After CABG Surgery in Patients Randomized to ICD Versus No ICD Therapy: Findings from the CABG Patch Trial. PACE 1999; 22:1305-13. 107. Mark DB, Anstrom KJ, Sun JL, Clapp-Channing NE, Tsiatis AA, Davidson-Ray L, et al. for the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial Investigators. Quality of Life with Defibrillator Therapy or Amiodarone in Heart Failure. N Engl J Med 2008;359:999-1008. 108. Healy J, Connolly S. Life and Death after ICD Implantation. N Engl J Med 359;10:1058-59. 109. Francis J, Johnson B,Niehaus M. Quality of life in patients with implantable cardioverter defibrillators. Indian Pacing Electrophysiol J. 2006;6(3):173-81. 110. Irvine J, Dorian P, Baker B, O'Brien BJ, Roberts R, Gent M, et al. Quality of life in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Am Heart J. 2002;144:282-9. 90 PRILOZI MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE ® UPITNIK U pitanjima koj slede odgovorite koliko je Vaša srĉana bolest (stanje srca) uticala na Vaš ţivot tokom prethodnog meseca (4 nedelje). Posle svakog pitanja zaokruţite 0, 1, 2, 3, 4 ili 5 da biste izrazili u kojoj meri je Vaš ţivot bio pogoĊen. Ako se pitanje ne odnosi na Vas, zaokruţite 0 posle tog pitanja. Da li Vas je Vaša srĉana bolest spreĉila da ţivite onako kako ţelite tokom prethodnog meseca (4 nedelje) tako što ste imali neki od sledećih problema: Ne „Vrlo” malo „Vrlo” mnogo 1. otiĉu mi ĉlanci ili noge 0 1 2 3 4 5 2. imam potrebu da sednem ili legnem da se odmorim tokom dana 0 1 2 3 4 5 3. teško mi je da hodam ili se penjem uz stepenice 0 1 2 3 4 5 4. teško mi je da obavljam kućne poslove 0 1 2 3 4 5 5. teško mi je da idem na mesta dalja od kuće 0 1 2 3 4 5 6. imam loš san tokom noći 0 1 2 3 4 5 7. imam tegobe pri razgovoru i zajedniĉkim aktivnostima sa svojim prijateljima ili porodicom 0 1 2 3 4 5 8. imam tegobe pri radu na poslu 0 1 2 3 4 5 9. imam tegobe pri rekreiranju, bavljenju sportom ili hobijem 0 1 2 3 4 5 10. imam tegobe pri seksualnim aktivnostima 0 1 2 3 4 5 11. jedem manje hrane koju volim 0 1 2 3 4 5 12. ostajem bez daha 0 1 2 3 4 5 13. umaram se ili osećam da nemam energije 0 1 2 3 4 5 14. leţao/leţala sam u bolnici 0 1 2 3 4 5 15. plaćao/plaćala sam medicinske usluge 0 1 2 3 4 5 16. bilo je neţeljenih efekata od uzimanja lekova 0 1 2 3 4 5 17. osećam da sam na teretu porodici ili prijateljima 0 1 2 3 4 5 18. osećam da gubim kotrolu nad svojim ţivotom 0 1 2 3 4 5 19. zabrinut/zabrinuta sam 0 1 2 3 4 5 20. teško mi je da se koncentrišem ili pamtim stvari 0 1 2 3 4 5 21. depresivan/depresivna sam 0 1 2 3 4 5 ©1986 Uprava Univerziteta Minesote, autorska prava zadrţana. Zabranjeno kopirati ili reprodukovati bez dozvole. LIVING WITH HEART FAILURE® je registrovana robna marka Uprave Univerziteta Minesote. 91 BIOGRAFIJA Nataša Kovaĉević-Kostić roĊena je 14.07.1958. godine u Valjevu. Na Medicinskom fakultetu diplomirala je 17.03.1983. godine sa proseĉnom ocenom 8,28. U stalni radni odnos primljena je 01.03.1985. godine na II Hiruršku kliniku. Sada je to Klinika za kardiohirurgiju KCS, gde i sada radi, a pripada Centru za anesteziologiju i reanimatologiju KCS. Specijalistiĉki ispit iz anesteziologije sa reanimatologijom poloţila je sa odliĉnim uspehom 17.06.1988. godine. Na Medicinskom fakultetu u Beogradu 29.12.1998. godine, odbranila je magistarsku tezu pod nazivom ―Analiza vrednosti mera i postupaka u prevenciji infekcija posredovanih centralnim venskim kateterom‖ i stekla zvanje Magistra medicinskih nauka. Zvanje Primariusa stekla je 31.01.2013.godine. Kao prvi autor ili koautor je u: 18 radova objavljenih u meĊunarodnim i domaćim struĉnim ĉasopisima. TakoĊe je kao autor ili koautor u 69 radova izlaganih na meĊunarodnim i domaćim kongresima. Uĉestvivala je u pisanju poglavlja u knjizi Kardiologija katedre za specijalistiĉku nastavu iz kardiologije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, objavljene 2011. godine. Odrţala je više predavanja po pozivu na meĊunarodnim i domaćim simpozijumima i kongresima. Aktivno je uĉestvovala u izradi Kliniĉkih algoritama u grupi anesteziologije i reanimatologije i kardiohirurgije u organizaciji Kliniĉkog centra Srbije. 92 Ĉlan sam Svetskog udruţenja trauma-anestezije i intenzivne nege (ITAACS) od juna 1995 godine, Udruţenja kardiovaskularnih hirurga Srbije od 2001 godine, ĉlan Evropskog udruţenja anesteziologa (ESE) i Srpskog lekarskog društva (SLD).