UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Nataša Mujović POVEZANOST RESPIRATORNE REHABILITACIJE SA USPEHOM HIRUŠKOG LEĈENJA BOLESNIKA SA HRONIĈNOM OPSTRUKCIJSKOM BOLESTI I PRIMARNIM KARCINOMOM PLUĆA Doktorska disertacija Beograd 2013 UNIVERSITY OF BELGRADE MEDICAL SCHOOL Nataša Mujović RELATIONSHIPS BETWEEN RESPIRATORY REHABILITATION SUCCESSFULLY SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASES AND PRIMARY LUNG CANCER Doctoral Dissertation Belgrade, 2013 Mentor: Prof dr Dragan Subotić, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Komentor: Prof dr Vladislava Vesović Potić, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Komisija: Prof dr Ljubica Konstatinović, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Prof dr Ivana Petronić Marković, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Prof dr Dragan Mandarić, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Zahvaljujem se mom bratu ass dr Nebojši Mujović, što mi je pružao nesebičnu pomoć i podršku, i bez koga ova doktorska disertacija nebi ugledala svetlost dana. Takodje dugujem zahvalnost i dr Dejanu Nikoliću, koji mi je mnogo pomogao i pružio podršku pri objavljivanju podataka iz ove disertacije. Zahvaljujem se mojoj porodici na podršci i razumevanju Beograd, 2013 dr Nataša Mujović POVEZANOST RESPIRATORNE REHABILITACIJE SA USPEHOM HIRUŠKOG LEĈENJA BOLESNIKA SA HRONIĈNOM OPSTRUKCIJSKOM BOLESTI I PRIMARNIM KARCINOMOM PLUĆA Tokom poslednjih 10 godina, funkcionalna procena prehirurškog leĉenja karcinoma pluća znaĉajno se izmenila. Ne samo da su se izmenile graniĉne vrednosti parametara ventilacije u pogledu bezbedne resekcije, već su i visoko sofisticirani metodi predvidjanja postoperativne plućne funkcije i procena operativnog rizika postali rutinski postupak Osim toga, samo životno doba više ne predstavlja kontraindikaciju za hirurško leĉenje, pa je sve više starijih osoba koje nakon prePR imaju mogućnost hiruškog leĉenja. Uticaj fizikalne terapije na ishod resekcije pluća je još uvek kontroverzan. Kako se fizikalna terapija danas rutinski koristi kod većine kandidata za hirurško leĉenje, bez obzira na njihovu spremnost za hirurško leĉenje, teško je posebno analizirati specifiĉan doprinos ovog tretmana ishodu hirurškog leĉenja. Cilj Cilj ovog ispitivanja je procena doprinosa fizikalne terapije postoperativnoj plućnoj funkciji i podnošenju napora kod pacijenata sa HOBP podvrgnutih hirurškom leĉenju karcinoma pluća, a na osnovu poredjenja preoperativnog testiranja respiratorne funkcije i podnošenja napora pre i posle fizikalne terapije pomoću istih testova sprovedenih postoperativno, kao i uporedjivanje ovih pacijenata sa grupom pacijenata sa HOBP bez preoperativne fizikalne terapije. Materijal i metod Istraživanjem je obuhvaćeno ukupno 180 konsekutivnih bolesnika koji su ispitivani, leĉeni i operisani od strane istog lekarskog tima i prema istim protokolima. Svi bolesnici su imali primarni karcinom pluća. Ove bolesnike smo podelili u dve grupe: jednu grupu su ĉinili bolesnici sa HOBP,( n=130), a dugu grupu bolesnici koji nisu imali HOBP, (n=50). Grupu bolesnika koji su imali HOBP podelili smo na dve podgrupe, na osnovu toga da li su imali preoperativnu plućnu rehabilitaciju(PPR) ili nisu imali PPR. Jedna podgrupa bolesnika, ( n=83), imali su u preoperativnim periodu doziranu i kontrolisanu preoperaivnu plućnu rehabilitaciju (PPR) i druga podgrupa bolesnika, (n=47), nisu imali PPR. Drugu grupu bolesnika koji nisu imali HOBP, takodje smo podelili u dve podgrupe, jednu podgrupu koja je imala PPR, (n=30), i drugu podgrupu ( n=20), koja nije imala PPR. Rezultati Kod pacijenata sa karcinomom pluća gde je bilo potrebno naĉiniti lobektomiju, posle preoperativne fizikalne terapije, registrovano je visoko signifikantno povećanje FEV1, VC, FEF50 i FEF25 prema poĉetnim vrednostima. Posle fizikalne terapije ostvareno je signifikantno poboljšanje u odnosu na preĊeno rastojanje u toku 6MWD. Nakon resekcije pluća, došlo je do znaĉajnog smanjenja FEV1 i VC uz znaĉajno pogoršanje funkcije malih disajnih puteva, podnošenja napora i postojeće simptomatologije. Nakon hirurškog zahvata, postojala je jasna tendencija manjem smanjenju FEV1 kod pacijenata sa umerenim do teškim oštećenjem plućne funkcije u poredjenju sa pacijentima sa blagim poĉetnim oštećenjem. Veće poboljšanje FEV1 bilo je udruženo sa znaĉajnijim smanjenjem FEV1 Zaključak Dobijni rezultati potvrdjuju da plućna rehabilitacija predstavlja važan deo preoperativnog i postoperativnog leĉenja kod bolesnika sa HOBP koji su podvrgnuti resekciji pluća zbog karcinoma pluća. Ključne reči: plućna rehabilitacija; preoperativna plućna rehabilitacija; karcinom pluća; hirurško leĉenje karcinoma pluća; resekcija pluća. RELATIONSHIPS BETWEEN RESPIRATORY REHABILITATION SUCCESSFULLY SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASES AND PRIMARY LUNG CANCER Over the past 10 years, functional assessment before surgical treatment of lung cancer has changed significantly. Not only have they changed the limits for ventilation parameters in terms of safe resection, but also a highly sophisticated method of prediction of postoperative lung function and operational risk assessments have become routine Furthermore, only age is no longer a contraindication for surgery, and more older people who have the ability obstacle after surgical treatment. The impact of physical therapy on the outcome of lung resection is still controversial. How can physical therapy now used routinely by most candidates for surgery, regardless of their readiness for surgery is particularly difficult to analyze the specific contribution of the treatment outcome of surgical treatment. Goal The aim of this study was to assess the contribution of physical therapy postoperative pulmonary function and exercise tolerance in patients with COPD who underwent surgical treatment of lung cancer, based on comparisons of preoperative respiratory function tests and exercise tolerance before and after physical therapy using the same tests conducted after the surgery, as well as comparison of these patients with a group of patients without preoperative saHOBP physical therapy. Materials and Methods The study included a total of 180 consecutive patients who were tested, treated and operated on by the same medical team and the same protocols. All patients had primary lung cancer. These patients were divided into two groups: one group consisted of patients with COPD, n = 130, a long group patients who did not have COPD, n = 50 Group of patients who had COPD were divided into two subgroups on the basis of whether they had preoperative pulmonary rehabilitation (PPR) or had no PPR. One subgroup of patients, n = 83, had been in the preoperative period dosed and controlled preoperaivnu pulmonary rehabilitation (PPR) and other groups of patients, n = 47, had no PPR. The second group of patients who did not have COPD, also were divided into two subgroups, one subgroup that had a PPR, n = 30, and the other subgroup n = 20, which had no PPR. Results In patients with tumors where it was necessary to make a lobectomy after preoperative physical therapy, registered a highly significant increase in FEV1, VC, FEF50 and FEF25 the initial values. After physical therapy achieved a significant improvement compared to the distance covered during the 6MWD. After lung resection, there was a significant reduction in FEV1 and VC with a significant worsening of the small airways function, exercise tolerance and current symptomatology. After surgery, there was a clear tendency for a smaller reduction of FEV1 in patients with moderate to severe impairment of lung function compared with patients with mild initial impairment. Higher increase in FEV1 was associated with a significant reduction in FEV1 Conclusion Our result confirms that pulmonary rehabilitation is an important part of the preoperative and postoperative treatment in patients with COPD who underwent lung resection for lung cancer. Key words: pulmonary rehabilitation, preoperative pulmonary rehabilitation, lung cancer, surgical treatment of lung cancer. Sadržaj UVOD .............................................................................................................................................. 1 1. KARCINOM PLUĆA .......................................................................................................... 2 1.1 OBIM RESEKCIJE PLUĆA ......................................................................................... 3 1.2 KOMPLIKACIJE RESEKCIJE PLUĆA ...................................................................... 4 2. HRONIĈNO OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA ........................................................... 4 2.1 DEFINICIJA HRONIĈNO OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA ............................ 5 2.2 SIMPTOMI HOBP ........................................................................................................ 5 2.3 KLASIFIKACIJA HOBP PREMA TEŢINI ................................................................. 6 3. RESPIRATORNA REHABILITACIJA............................................................................... 7 3.1 OGRANIĈENJE MOGUĆNOSTI OSOBA SA HOBP ............................................... 8 3.2 ŠESTOMINUTNI TEST HODOM ............................................................................. 10 4. PROGRAM RESPIRATORNE REHABILITACIJE ........................................................ 16 5. PREOPERATIVNA PLUĆNA REHABILITACIJA ......................................................... 20 6. POSTOPERATIVNA PLUĆNA REHABILITACIJA ...................................................... 26 6.1 PRVI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................... 26 6.2 DRUGI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................ 29 6.3 TREĆI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................. 30 CILJ RADA ................................................................................................................................... 31 MATERIJAL I METOD ............................................................................................................... 32 REZULTATI ................................................................................................................................. 40 1. PRIKAZ UKUPNE STUDIJSKE POPULACIJE .............................................................. 40 2. PREOPERATIVNA I POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA ................................... 45 3. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUĆNE REHABILITACIJE NA PROMENU DISAJNE FUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA KOD BOLESNIKA SA PRIMARNIM KARCINOMOM PLUĆA I HOBP ................................................................... 47 4. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUĆNE REHABILITACIJE NA PROMENU DISAJNEFUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA BOLESNIKA SA PRIMARNIM KARCINOMOM PLUĆA I OĈUVANOM DISAJNOM FUNKCIJOM ... 77 5. TRAJANJE HOSPITALIZACIJE ...................................................................................... 92 6. PERIOPERATIVNI MORTALITET I KOMPLIKACIJE................................................. 94 DISKUSIJA ................................................................................................................................... 98 ZAKLJUĈAK .............................................................................................................................. 114 1 UVOD U poslednjih par decenije širom sveta došlo je do naglog porasta broja obolelih od primarnog karcinoma pluća, ali istovremeno je zabeleţen i porast broja obolelih od hroniĉno opstruktivne bolesti pluća( HOBP). Oko ¾ bolesnika kojima se planira operacija pluća zbog karcinoma, ima neki oblik poremećaja disajne funkcije zbog postojanja HOBP. Mnogobrojna pitanja na temu povezanosti primarnog karcinoma pluća i steĉenih plućnih bolesti koje stvaraju opstrukciju disajnih puteva, ukljuĉujući i HOBP ĉekaju rešenje i posle više od 60 godina Svetskih istraţivanja. 1 Znaĉajan broj dokaza sugeriše da je HOBP ili oštećenje plućne funkcije povezano sa pojavom raka pluća.2-4 Iako se danas zna da je pušenje cigareta glavni uzrok nastanka i HOBP i karcinoma pluća, mnoge studije govore i o ulozi HOBP u razvoju karcinoma pluća, nezavisno od pušenja cigareta.3,5-10 Takodje je utvrdjeno da rizik od razvoja karcinoma pluća ne nestaje odmah po odvikavanju od pušenja, što objašnjava da veliki broj bivših pušaĉa dobija karcinom pluća kao i pušaĉi koji nikada nisu prastali da puše.11,12 Razlog zašto neki pušaĉi razviju HOBP, dok drugi ne, ostaje i dalje nejasan, kao što je nejasan i razlog zašto neki pušaĉi ne razviju ni jednu od ove dve bolesti. Operativni mortalitet i morbiditet posle operaije pluća je povećan u odnosu na operacije u mnogim drugim anatomskim regijama, te je znaĉaj postupaka respiratorne rehabilitacije u smislu poboljšanja uspeha leĉenja odavno sagledan. Respiratorna rehabilitacija se u zadnje dve decenije primenjuje kod bolesnika sa resekcijom pluća, ali prevashodno u posleoperativnom periodu i nezavisno od pridruţenih bolesti. Tek zadnjih desetak godina ovaj vid rehabilitacije u postoperativnom toku se sprovodi kontrolisano i dozirano i kod nas. Zahvaljujući saznanjima steĉenim na velikim serijama bolesnika u svetu, u višegodišnjem periodu, znamo da na osnovu rezultata standardnih spirometrijskih testova nije opravdano odustati od hiruškog leĉenja. Kod bolesnika sa graniĉnim vrednostima tih testova neophodno je sprovesti preoperativno tehnike respiratorne rehabilitacije u kombinaciji sa dezopstruktivnom terapijom. 2 1. KARCINOM PLUĆA Patofiziologija razvoja karcinoma pluća je veoma komplikovana i ne razume se ni danas u celini. Genski uticaji u patogenezi karcinoma generišu proteini koji su ukljuĉeni u ćelijski razvoj i diferencijaciju, apoptozu, tumorsku progresiju, procese ćelijskih ciklusa, angiogenezu, i imuno-regulaciju. Nacionalni Institut Velike Britanije za srce, pluća i krv u saradnji sa Odsekom za prevencije raka / Nacionalni institut za rak, su 2007godine procenili dokaze o patogenetskoj vezi izmeĊu HOBP i karcinoma pluća. U jednoj od razmatranih kliniĉkih i molekularnih studija, prikazan je jednan broj navodnih onkogena i tumor supresornih gena u epitelnih ćelija disajnih puteva pušaĉa, koji se nije vratio na normalan nivo decenijama posle prestanka pušenja, iako su se mnogi drugi (naroĉito antioksidansi i drug-metabolising geni) vratili na normalan nivo u roku od dve godine.12 Uĉestalost karcinoma pluća povećao se znaĉajno, kako kod muškaraca, tako i kod ţena, a godišnja incidencija karcinoma pluća se najmanje ĉetiri puta povećala kod pacijenata sa HOBP u odnosu na prethodno saopštenja o istoj populaciji pre 14 godina. Prevalenca HOBP kod bolesnika sa Karcinomom pluća kreće se izmedju 50-65%.7 Iako je trogodišnje preţivljavanje sa dijagnozom karcinoma pluća je bilo veoma nisko, to je bilo znatno niţe kod onih osoba sa prethodnom dijagnozom HOBP 13-15 . HOBP i karcinom pluća dele mnoge zajedniĉke patofiziološke funkcije i bolesnici sa HOBP se uvek razmatraju kao osobe sa visokim rizikom od razvoja karcinoma pluća.16-19,23 U mnogim velikim studijama je potvrdjeno da je rizik od nastanka karcinoma pluća povezan sa starijim ţivotnim dobom, pušenjem i poremećajem disajne funkcije. 24 Pre svega, glavni faktor rizika za nastanak ove bolesti je pušenje, ali ovi bolesnici verovatno dele još neke zajedniĉke nasledne komponente i ţivotnu sredinu, kao i druge faktore rizika osim pušenja cigareta.25 Neki zajedniĉki elementi u patogenezi HOBP i karcinoma pluća su genetska predispozicija (p53, Rb,K-ras), peptida i endopeptidna (bombesin-like), upale i oksidansa (pušenje) i disregulacije izraţavanja faktora rasta, izmeĊu ostalog .26 Karcinom pluća pripada grupi malignih epitelnih tumora pluća. Najnovija klasifikacija malignih epitelnih tumora pluća Svetske zdravstvene organizacije iz 2004 godine prikazana je na tabeli 1. 3 Ĉak oko 70% karcinoma pluća ĉine nesitnoćelijski karcinomi. Zastupljenost pojedinih histoloških tipova tumora razliĉita je zavisno od toga da li se analizira bioptiĉki, operativni ili obdukcioni materijal. 27 Hiruško leĉenje dolazi u obzir samo kod bolesnika sa nesitnoćelijskim tipom tumora. Jedna od osnovnih karakteristika karcinoma pluća je heterogenost. To znaĉi da jedan patohistološki tip tumora moţe biti dominantan, ali da unutar istog tumora mogu postojati i zone koje morfološki odgovaraju drugom patohistološkom tipu. Ova karakteristika karcinoma pluća je od veoma velikog kliniĉkog znaĉajna, jer osnovna podela odreĊuje i naĉin leĉenja, koji je potpuno razliĉit. Heterogenost karcinoma pluća delimiĉno se moţe objasniti ĉinjenicom da i normalne ćelije bronhijalne sluznice pokazuju diferencijaciju razliĉitog stepena, kao što je sluĉaj sa bazalnim, trepljastim ili neuroendokrinim ćelijama. 27 1.1 OBIM RESEKCIJE PLUĆA Kod bolesnika sa primarnim karcinomom pluća, godinama je bio prihvaćen stav da lobektomija predstavlja minimalan obim resekcije,tj. resekciju izbora ĉak i za one tumore za koje bi i segmentna ili klinasta resekcija predstavljale kompletnu resekciju. Ovakav stav je prihvaćen zbog znatno veće uĉestalosti lokalnih recidiva posle dve godine u sluĉaju resekcije manjeg obima u odnosu na lobektomiju. Resekcija manja od lobektomije moţe biti opravdana samo u sluĉaju periferne zahvaćenosti pluća tumorom I to kod bolesnika sa narušenim opšim stanjem. U svim ostalim sluĉajevima resekcija izbora je lobektomija. Pneumonektomija je indikovana ukoliko resekcija manjeg obima ne omogućava zdrav resekcioni rub bronha ili krvnih sudova. Moţe biti standardna ili proširena. Najĉešće se indikuje ako se radi o tumorima koji su lokalizovani u glavnom bronhu, u lobarnom bronhu sa propagacijom na distalni deo glavnog bronha ili o tumorima koji iz jednog reţnja kroz incizuru široko depasiraju u susedni reţanj. Ukoliko respiratorna funkcija ne dozvoljava pneumonektomiju, a endoskopski I lokalni nalaz dozvoljavaju sliv lobektomiju, ona je prihvaćena kao adekvatan obim resekcije, jer su poslednjih 4 godina otklonjene dileme u vezi opravdanosti ove vrste resekcije sa onkološkog aspekta kao alternativa za pneumonektomiju. Bilobektomija je indikovana ako tumor u donjem ili gornjem reţnju široko zahvata srednji reţanj tako da ga nije moguće odstraniti lobektomijom uz jednju manju klinastu resekciju dela reţnja koji je infiltrovan primarnim tumorom srednjeg reţnja. 1 1.2 KOMPLIKACIJE RESEKCIJE PLUĆA Uĉestalost komplikacija i smrtnog ishoda posle operacije pluća smanjena je u odnosu na period od pr 20 godina i to nezavisno od obima resekcije. Razlika u uĉestalosti postoperativnih komplikacija koja se navodi u literaturi upravo zavisi od toga da li su pridruţena oboljenja tretirana kao postoperativne komlikacije ili ne. jasno je da je u praksi mnogo znaĉajnija prevencija ovih komplikacija, nego podaci o njihovoj uĉestalosti, ĉesto dobijeni na veoma heterogenim serijama bolesnika. 1 2. HRONIĈNO OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA Hroniĉna opstruktivna bolest pluća je jedan od glavnih uzroka hroniĉnog morbiditeta i mortaliteta u svetu. Zbog stalnog porasta prevalencije i mortaliteta od ove bolesti, što je velikim delom uzrokovano većim korišćenjem duvanskih proizvoda širom sveta i promenom starosne strukture populacije u zemljama u razvoju, Globalna inicijativa za hroniĉnu opstruktivnu bolest pluća(GOLD) nudi vodiĉ za leĉenje HOBP, koji se moţe prilagoditi lokalnim zdravstvenim sistemima i njihovim mogućnostima. 1. avgusta 2011godine - Ameriĉki Koledţ Lekara (ACP), Ameriĉko Torakalno Društvo (ATS), kao i Evropsko Respiratorno Udruţenje su izdali su novo aţurirano izdanje smernica u Analima Interne Medicine. U Sjedinjenim Drţavama, HOBP je treći, a širom sveta, to je ĉetvrti vodeći uzrok smrti. Bolest se preteţno javlja kod pušaĉa, a oko 24 miliona stanovnika u SAD ima HOBP. U proseku, više ljudi umire dnevno od HOBP nego od dijabetesa ili karcinoma dojke (348 dnevno umre od HOBP, 206 dnevno od dijabetesa, a 114 5 dnevno od karcinoma dojke). Ako se nastavi ovakav trend porasta broja obolelih od HOBP, za deset godina će to biti treći uzrok smtri u celom Svetu. 2.1 DEFINICIJA HRONIĈNO OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA Hroniĉna opstruktivna bolest pluća (HOBP) se moţe spreĉiti i leĉiti. Postoje znaĉajne vanplućne promene koje doprinose teţini oboljenja kod svakog pojedinaĉnog bolesnika. Plućnu komponentu bolesti karakteriše ograniĉenje protoka vazduha koje nije potpuno reverzibilno. Ograniĉenje protoka vazduha je obiĉno progresivno i udruţeno sa poremećenim inflamacijskim odgovorom pluća na štetne ĉestice ili gasove. U ovoj definiciji se ne koriste termini hroniĉni bronhitis i emfizem* i iskljuĉuje se astma (reverzibilno ograniĉenje protoka vazduha). (*Hroniĉni bronhitis se definiše na osnovu postojanja kašlja i stvaranja sputuma u toku najmanje 3 meseca dve uzastopne godine i nije obavezno udruţen sa ograniĉeniem protoka vazduha. Emfizem se definiše kao destrukcija alveola,to je patohistološki termin koji se ponekad (pogrešno) koristi u kliniĉkoj praksi i opisuje samo jedan od više strukturnih poremećaja koji postoje u obolelih od HOBP). 2.2 SIMPTOMI HOBP Simptomi HOBP ukljuĉuju: kašalj,stvaranje sputuma i dispnoju pri fiziĉkom naporu. (Ĉeste su epizode akutnog pogoršanja ovih simptoma). Hroniĉni kašalj i stvaranje sputuma ĉesto mnogo godina prethode razvoju ograniĉenja protoka vazduha, iako se u svih osoba koje kašlju i iskašljavaju neće razviti HOBP. Dispnoja je glavni simptom HOBP, najĉešći je razlog zbog koga većina bolesnika traţi lekarsku pomoć, i glavni je uzrok invaliditeta i anksioznosti koji su udruţeni sa ovom bolešću. Bolesnici opisuju svoju dispnoju kao osećaj povećanog napora pri disanju , osećaj teţine, glad za vazduhom ili dahtanje. Izrazi koji se koriste razlikuju se individualno i kulturoloski. Jednostavan naĉin za procenu uticaja gušenja na zdravstveno stanje bolesnika, je popunjavanje razliĉitih upitnika koji koreliraju sa drugim merama za procenu zdravstvenog stanja. Karakteristicno je da 6 je dispnoja perzistetna i progresivna. Na kraju, dispnoja postoji tokom svakodnevnih aktivnosti (oblaĉenje, kupanje) ili u mirovanju, što bolesnika vezuje za kuću. U svetu je najĉešći faktor rizika za HOBP pušenje cigareta. U svakoj prilici pušaĉe treba ohrabriti da prestanu s pušenjem. U mnogim zemljama zagaĊenje vazduha usled sagorevanja drveta i drugih bioloških goriva predstavlja utvrĊene faktore rizika za HOBP. U svetu je pušenje cigareta najĉešći faktor rizika za HOBP. Najbolje dokumentovani genetski faktor rizika je teški uroĊeni nedostatak alfa-1-antitripsina. Smatra se da po tom modelu i drugi genetski faktori doprinose pojavi HOBP. Rizik za HOBP kod neke osobe zavisi od ukupnog opterećenja udahnutim ĉesticama u toku ţivota: • Duvanski dim (ukljuĉuje cigarete, lulu, cigare i sl. kao i duvanski dim u okruţenju) • Prašine i hemikalije na radnom mestu (isparenja, iritansi i dimovi) kada je ekspozicija dovoljno intenzivna ili dugotrajna • ZagaĊenje vazduha u zatvorenom prostoru nastalo od sagorevanja bioloških goriva za kuvanje i zagrevanje u slabo provetravanim prostorijama • ZagaĊenje vazduha na otvorenom prostoru dodatno opterećuje pluća udahnutim ĉesticama Dijagnozu HOBP treba razmatriti kod svake osobe starije od 40 godina koja ima dispnoju, hroniĉni kašalj ili iskašljava, i / ili podatke o izloţenosti faktorima rizika. Dijagnozu treba spirometrijski potvrditi. Pri spirometriji, meriti: Forsirani vitalni kapacitet (FVC) i Forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1). Izraĉunati odnos FEV1/FVC. 2.3 KLASIFIKACIJA HOBP PREMA TEŢINI Iz edukativnih razloga predloţena je jednostavna ĉetvorostepena klasifikacija: Stadijum I: Blaga HOBP - Blago ograniĉenje protoka vazduha (FEV1/FVC < 70%; FEV 1≥ 80% od predviĊene vrednosti) i ponekad, ali ne uvek, 7 hroniĉni kašalj i iskašljavanje (u ovom stadijumu osobe ne moraju biti svesne da im je plućna funkcija oštećena). Stadijum II: Srednje teška HOBP - Pogoršanje ograniĉenja protoka vazduha (FEV1 / FVC < 70%; 50% ≤ FEV1< 80% predviĊene vrednosti) , sa oteţanim disanjem koje se tipiĉno ispoljava pri naporu (u ovom stadijumu bolesnici se obraćaju za medicinsku pomoć zbog hroniĉnih respiratornih simptoma ili egzaerbacije bolesti). Stadijum III: Teška HOBP - Dalje pogoršanje opstrukcije (FEV1 /FVC< 70% ; 30% ≤ FEV1 < 50% predviĊene vrednosti), teţi nedostatak vazduha, smanjeno podnošenje napora i ponavljane egzacerbacije utiĉu na zdravstveno stanje bolesnika. Stadijum IV: Vrlo teška HOBP - Teško oštećenje protoka vazduha (FEV1 / FVC < 70%; FEV1< 30% predviĊenog ) ili FEV1 < 50% predviĊenog plus hroniĉna respiratorna insuficijencija. Bolesnici mogu imati vrlo tešku (Stadijum IV) HOBP iako je FEV1 > 30% predviĊene vrednosti kada postoje ove komplikacije (u ovom stadijumu kvalitet ţivota bolesnika se primetno pogoršava, a egzacerbacije mogu da ugroze ţivot bolesnika). 3. RESPIRATORNA REHABILITACIJA Definicija respiratorne rehabilitacije: U današnje vreme nauĉna svedoĉenja o efikasnosti plućne rehabilitacije su mnogobrojna i na osnovu raspoloţivih dokaza, ukazuje se na ĉinjenicu da je ona neodvojivi deo lijeĉenja hroniĉno opstruktivne bolesti pluća (HOBP). Nedavno zajedniĉke Radne grupe Europskog Respiratornog Udruţenja (ERS) i Ameriĉkog torakalnog Društva(ATS) dali su definiciju plućne rehabilitacije, koja glasi: „Plućna rehabilitacija je nauĉno potvrĊena, multidisciplinarna i obuhvata niz intervencija za pacijente sa simptomima hroniĉno opstruktivne bolesti pluća, koji im ograniĉavaju aktivnosti dnevnog ţivota. Integrisana u individualno leĉenje pacijenta, plućna rehabilitacija je osmišljena kako bi redukovala simptome, odrţala funkcionalni status, povećala aktivno uĉešće bolesnika i smanjila troškove zdrvstvene zaštite kroz stabilizaciju sistemskih manifestacija ove bolesti―. 8 Ovakva definicija se smatra priliĉno uopštenom, jer se time ne nudi uvid u naĉin odabira kandidata za rehabilitaciju koji bi se sprovodio u praksi. Zato, uprkos primeni medikamenata, funkcionalni deficit je ĉesto dugotrajan i povezan je sa smanjenom stopom preţivljavanja, pogoršanjem simptoma, pogoršanjem kvaliteta ţivota, smanjenjem kapaciteta veţbanja i povećanjem medicinskih troškova. Štaviše, danas se stopa smrtnosti kod bolesnika sa HOBP odreĊuje, ne samo na osnovu rezultata forsiranog ekspirijuma u prvoj sekundi (FEV1), već i na osnovu testova koji pokazuju toleranciju na napor (6-minutni test hodom), simptoma dispnoje (Modifikovana Borgova skala ili Medical Research Council (MRC ) skali) i nutritivnog statusa pacijenta (body mass index). Cilj programa plućne rehabilitacije je smanjenje simptoma, poboljšanje disajne funkcije, poboljšanje kvaliteta ţivota i veće uĉešće u svakodnevnim ţivotnim aktivnostima, kao i racionalno korištenje zdravstvene zaštite. 3.1 OGRANIĈENJE MOGUĆNOSTI OSOBA SA HOBP Nepodnošenje napora je jedan od glavnih faktora koji ograniĉava uĉešće u dnevnim ţivotnim aktivnostima osoba sa hroniĉnom respiratornom bolesti. Kardinalni simptom kod HOBP koji ograniĉava napor je dispnoja ili osećaj zamora, koji moţe biti posledica ograniĉenja u pogledu:  ventilacije,  poremećaja razmene gasova u plućima,  poremećaja funkcije skeletne muskulature,  poremećaja funkcije srca ili mogu biti kombinacija gore navedenih. Poremećaj ventilacije Kod HOBP, ventilacija u toku napora ĉesto je veća od oĉekivane, zbog poremećene razmene gasova i povećanih potreba za ventilacijom koji su povezani sa gubitkom kondicije i poremećajima funkcije skeletne muskulature. 9 Poremećaj razmene gasova i ograniĉenje aktivnosti Hipoksija moţe direktno ili indirektno da ograniĉi toleranciju na napor. Direktno, hipoksija povećava plućnu ventilaciju kroz povećanje kapaciteta perifernih hemoreceptora i indirektno kroz stimulisanje proizvodnje mleĉne kiseline. Srĉani poremećaji Hroniĉno plućno oboljenje utiĉe na funkciju kardiovaskularnog sistema na više naĉina, od kojih je najvaţniji povećanje opterećenja desne komore srca. Opterećenje je posledica povećanog pluĉnog vaskularnog otpora koji nastaje zbog: direktnog oštećenja plućnih krvnih sudova, hipoksiĉne vazokonstrikcije, i/ili povećanja plućnog vaskularnog otpora usled eritrocitoze. Poremećaj funkcije skeletne muskulature Slabljenja skeletne muskulature ĉesto je posledica gubitka telesne teţine i javlja se kod pribliţno 30% ambulantnih bolesnika sa HOBP. Poremećaj funkcije periferne muskulature moţe takodje da se pripiše neaktivnosti koja je izazvana gubitkom kondicije, sistemskom inflamacijom, oksidativnim stresom, poremećajima gasova u krvi, primenom kortikosteroida i smanjenjem mišićne mase. Poremećaj funkcije respiratorne muskulature Dijafragma pacijenata sa HOBP se prilagoĊava na hroniĉno prekomerno opterećenje i pokazuje veću rezistenciju prema zamoru. Do ovoga dolazi rano u toku bolesti, ĉak pre nego što se adaptacije skeletne muskulature mogu videti. MeĊitim, kod ovih bolesnika ĉesto dolazi do hiperinflacije, što stavlja respiratorne mišiće u mehaniĉki nepovoljan poloţaj. Uprkos ovim adaptacijama dijafragme, kod HOBP su kompromitovani i funkconalna snaga i izdrţljivost inspiratorne muskulature. Kao posledica, ĉesto je prisutna slabost respiratorne muskulature, kako je procenjeno merenjem maksimalnog respiratornog pritiska. EDUKACIJA Edukcija pacijenta je više od pruţanja didaktiĉke informacije. Ona obuhvata kombinaciju uĉenja, savetovanja i naĉina promene ponašanja u cilju pospešivanja sposobnosti samopomoći i 10 samoefikasnosti. Edukcija takoĊe treba da ukljuĉi donošenje doţivotnih odluka u celokupnoj strategiji leĉenja. Prevencija i rano leĉenje plućnih exacerbacija, disanja strategija i tehnike za higijenu bronha, su vaţna obrazovna pitanja koja treba da budu uvrštena u plućnu rehabilitaciju 3.2 ŠESTOMINUTNI TEST HODOM 6MTH je praktiĉn i jednostavan test koji zahteva hodnik (trasu) odredjene duţine, ali bez opreme za veţbanje. Hodanje je aktivnost koja se obavlja svakodnevno, osim kod najteţe obolelih pacijenata. Ovaj test meri rastojanje koje pacijent treba da predje po ravnoj, tvrdoj površini u periodu od 6 minuta (6MTH). On ne pruţa konkretne informacije o funkciji svakog od razliĉitih organa i sistema koji su ukljuĉeni u veţbe, ili mehanizam ostvarivanja ograniĉenja, kao što je to moguće sa maksimalnim kardiopulmonalnim testovima. Samo-tempom 6MTH ocenjuje se submaksimalni nivo funkcionalne sposobnosti. Većina pacijenata ne postigne maksimalni kapacitet veţbanja tokom izvodjenja 6MTH, jer oni sami biraju svoj intenzitet hoda i dozvoljeno je da se zaustave tokom trajanja testa. MeĊutim, pošto se većina dnevnih aktivnosti obavlja na submaksimalnom nivou napora, 6MTH moţe bolje da odraţava nivo funkcionalne veţbe za svakodnevne fiziĉke aktivnosti. Priprema pacijenta je od velikog znacaja i odnosi se prvenstveno na to da :  Mora nositi udobnu odeću.  Odgovarajuće cipele za hodanje  Pacijenti bi trebalo da koristi svoja uobiĉajena pomagala za hodanje tokom testa ukoliko ih poseduje (stap, hodalica, itd.)  Uobiĉajenu medicinsku terapiju netreba prekidati  Lagani obrok pre testa barem sat vremena  Pacijent ne bi trebalo da se energiĉno kreće i zamara 2 sata pre poĉetka testa. 11 3.2.1 MERENJE 6MTH Ponavljanje testa bi trebalo obaviti otprilike uvek u isto doba dana da bi se minimizira dnevna varijabilnosti kod bolesnika. Nikakva fiziĉka zagrevanja u periodu pre testa ne bi trebalo da se izvode. Pacijent treba da se odmori sedeći u stolici, koja se nalazi u blizini poĉetne pozicije, najmanje 10 minuta pre poĉetka testa. Tokom ovog perioda, proveriti da li postoje neke kontraindikacije, meri se puls i krvni pritisak, i postarati se da odeća i obuća odgovaraju. Pulsna oksimetrija je preporuĉljiva (slika 3). Ako se izvodi, meriti i snimati frekvencu srca i zasićenje kiseonikom (SpO2) i pratiti uputstva proizvoĊaĉa da bi se maksimalno iskoristili signal i da se minimizira artefakt kretanja 56. Proveriti da li su oĉitavanja stabilna pre snimanja. Razlog za merenje zasićenja kiseonikom je da iako je udaljenost primarni rezultat, unapreĊenja tokom evaluacije mogu biti manifestovana tako što se povećava rastojanje ili smanjuju simptomi na istom predjenom rastojanju 38 . SpO2 ne treba koristiti za stalni nadzor u toku hodanja. Terapeut ne sme da hoda sa pacijentom i da posmatra SpO2. Ako se nosi u toku šetnje, pulsni oksimeter mora biti lagan (manje od 2 kg), tako da ne ometa pacijenta i ne utice na njegov hod. Pored toga meriti i broj respiracija u minuti (slika 4). Na kraju testa, podsetiti pacijenta da oceni stepen disanje posle testa, , a zatim pitajti pacijenta da oceni svoj nivo umora, posle cega pacijenta podsetiti na njihove ocene pre veţbanja. Poloţaj pacijenta pri merenjima treba biti isti i pre i posle testa (sedeći ili stojeći). Faktori samnjenja vrednosti 6MTH Niţa visina,starije ţivotno doba, veća telesna teţina, ţenski pol, kraća trasa (više zaokreta), bolesti pluća (HOBP, astma, cistiĉna fibroza, intersticijske bolesti pluća), kardiovaskularne bolesti (angina pektoris, MI, CHF-a, moţdani udar, TIA, PVD, AAI), mišićno- skeletni poremećaji (artritis, skoĉni zglob, koleno, ili povrede kuka, gubljenja misicnih funkcija, itd). Faktori povećanja vrednosti 6MTH Veća visina (duţe noge), muški pol, prevelika motivacija, pacijent koji je prethodnog dana već izvodio ovaj test, lekovi uzeti neposredno pre testa, kiseoniĉka suplementacija kod pacijenata sa hipoksemija itd 12 Najĉešća indikacija za 6MTH je merenje odgovora na medicinske intervencije kod pacijenata sa umerenim do teškim oboljenjem srca ili pluća. Apsolutne kontraindikacije za izvodjenje 6MTH ukljuĉuju sledeće: Nestabilna angina pektoris tokom prethodnog meseca i/ili Infarkt miokarda u toku prethodnog meseca Relativne kontraindikacije su: Srcana frekvenca preko 120/min, Sistolni krvni pritisak od više od 180 mm Hg, Dijastolni krvni pritisak viši od 100 mm Hg. Stabilna angina pektoris nije apsolutna kontraindikacija za 6MVT, ali pacijenti sa ovom dijagnozom treba da obavi test nakon korišćenja svoje redovne terapije, a nitroglicerin treba da je lako dostupan. Pacijenti sa prethodno pomenutim faktorima rizika mogu biti pod povećanim rizikom od aritmije ili kardiovaskularnog kolapsa tokom testiranja. MeĊutim, svaki pacijent odreĊuje sebi intenzitet testa, pa je zato (bez elektrokardiogramskog praćenja) izvršen na hiljadama starijih osoba 31, 48 i hiljadama pacijenata sa srĉanom insuficijencijom ili kardiomiopatijom 32, 49, 50 bez ozbiljnih neţeljenih dogaĊaja. Razlozi za zaustavljanje i prekid 6MTH obuhvataju sledeće: bol u grudima, nepodnošljiva dispneja, grĉevi, bled ili pepeljast izgled i sl Lokacija za izvodjenje 6MTH bi trebalo da bude obavlja u zatvorenom prostoru , dovoljno dugaĉkom, ravnom, pravom, zatvorenom prostoru sa tvrdom površinom koja nije prometna. Ako je vreme prijatno, test se moţe obaviti i na otvorenom. Trasa mora biti najmanje 30 m duţine(slika 1). Duţina koridora treba da bude obeleţena na svaka 3 m. Taĉka okretanja treba da bude oznaĉena sa kupom (kao što su narandţasta ili zuta saobraćajna kupa) . Polazna linija, koja oznaĉava poĉetak i druga koja oznacava kraj, trebalo bi da bude oznaĉena na podu korišćenjem lepljive trake svetlih boja (slika 2). Kraća trasa zahteva od pacijenata više vremena utrošenog na zaokretanju i promeni pravca, jer se ĉešće izvode na kraćem rastojanju,i tako smanjuju predjenu distancu 6MTH. 13 Slika 1: Staza odreĊene duţine i štoperica Slika 2: Dve kupe i lepljiva traka koje oveleţavaju poĉetak i kraj trase 14 Slika3: Pulsni oksimetar koji nam pokazuje srcanu frekvencu i saturaciju kiseonikom Slika4: Broj respiracija u minuti Procena simptomatskog statusa (stepena dispneje) izvršena je prema modifikovanoj Borgovoj skali (0=bez gušenja; 1=vrlo blago gušenje; 3=umereno gušenje; 4=nešto teţe; 5=teško; 7=vrlo teško; 8=vrlo, vrlo teško; 10=maksimalno gušenje). Naime, od bolesnika je traţeno da procene stepen dispneje prema pomenutoj skali u mirovanju tj. neposredno pre testa hodanjem i, zatim, neposredno nakon završenog 6-minutnog testa Za stepen zamora moze se koristiti Vizuelno Analogna Skala (V.A.S.) . V.A.S. je psihometrijski odgovor pacijenta, tj. merni instrument za subjektivni osećaj koji se ne moţe direktno izmeriti. Kao odgovor na V.A.S., ispitanik odredjuje svoj nivo dogovora ukazujuci na poziciju duţ neprekidne linije izmeĊu dve krajnje taĉke koji je obeleţena brojevima od 0-10. 15 Modifikovana Borgova skala za procenu stepena dispnoje Ime i prezime bolesnika Godina roĊenja Pušenje: da/ne; br godina/br cigareta; bivsi pusac Dg: Pridrţene bolesti: Datum_____________ REZULTAT 6MTH/m = _________ Pre/ Modifikovana Borg skala 0 – bez gušenja Fr/min br. Resp/min 0,5-jedva primetna,vrlo,vrlo blaga 1- vrlo blaga 2- blaga V.A.S. 3- umerena 4- nešto teţa I---l---l---l---l---l---l---l---l---l---l 5- teška 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 6- vrlo teška 7- vrlo teška, skoro maksimalna 8- maksimalna Posle/ Modifikovana Borg skala 0 – bez gušenja Fr/min br. Resp/min 0,5-jedva primetna,vrlo,vrlo blaga 1- vrlo blaga 2- blaga V.A.S. 3- umerena 4- nešto teţa I---l---l---l---l---l---l---l---l---l---I 5- teška 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6- vrlo teška 7- vrlo teška, skoro maksimalna 16 4. PROGRAM RESPIRATORNE REHABILITACIJE Na osnovu simptoma kao što su dispnoja, stepen zamora, kašalj i koliĉina sekreta koju bolesnik iskašljava tokom dana (preko 25ml/dan) pravi se izbor tehnika i zapoĉinje se sa plućnom rehabilitacijom. Za toaletu bronha izbor tehnika je aerosol terapija, veţbe dijafragmalnog disanja, veţbe forsiranog ekspirijuma, Aerosol terapija se aplikuje pomoću standardne inhalete (jet-nebuliser) sa kontinuiranim pritiskom od 5kPa (slika 5). Ukoliko postoji oteţana ekspektoracija, onda se pribegava primeni intrapulmonalne perkusione mašine IMP2, koja potpomaţe mobilizaciju sekreta iz svih delova bronhijalnog stabla. Pomoću ovih aparata mogu se primeniti bronhodilatatori i/ ili sekretolitici. Ovi medikamenti imaju ulogu da vlaţe disajne puteve i smanje viskozitet sekreta što znaĉajno olakšava ekspektoraciju. Slika 5: Jet-nebuliser Postoji više tehnika disanja koje su od velikog znaĉaja za ove bolesnike, kao što je disanje sa napućenim usnama, aktivna ekspiracija, dijafragmalno disanje, prilagodjavanje specifiĉnog poloţaja tela i koordinisanje veţbi disanja. Ove tehnike imaju za cilj da poboljšaju regionalnu ventilaciju, razmenu gasova, funkciju respiratorne muskulature, dispneju, podnošenje napora. 17 Disanje sa napućenim usnama ima za cilj da produţi aktivnu respiraciju kroz poluotvorene usne, ĉime se pomaţe u spreĉavanju kolapsa malih disajnih puteva. U poreĊenju sa sponatnim disanjem, disanje sa napućenim usnama smanjuje respiratornu frekvencu, dispneju, i mnogi pacijenti sa hroniĉnim oboljenjem pluća instinktivno koriste ovu tehniku i kod njenog upraţnjavanja navode smanjenje dispnoje (slika 6). Forsirani ekspirijum je naĉin da se pomogne mobilizacija i eliminacija bronhijalnog sekreta a da se pri tome ne poveća bronhijalni spazam.Izvodi se tako da jedan ili dva forsirana ekspirijuma slede iza perioda mirnog kontrolisanog disanja. Slika 6: Disanje sa napućenim usnama, inspirijum na nos, ekspirijum kroz „napućene usne― Tehnike dijafragmalnog disanja uslovaljavaju da pacijent pomera abdominalni zid put napred u toku inspiracije i da smanji pokrete gornjeg dela grudnog koša. Cilj je da se poboljša pokretljivost torakalnog zida i distribucija ventilacije, pri ĉemu se smanjuje utrošak energije potrebne za disanje (slika 7). 18 Slika 7: Pravilna tehnika dijafragmalnog disanja Ove se veţbe mogu izvoditi u tri osnovna (leţeći, sedeći i stojeći) i ĉitav niz modifikovanih poloţaja (slike 8 i 9). Slika 8: Osnovni poloţaji pri dijafragmalnom disanju 19 Slika 9: Modifikovani poloţaji pri dijafragmalnom disanju Kineziterapija treba da bude dobro isplanirana i da obuhvati trening, tj fiziĉke veţbe za obe grupe mišića, i skeletne i respiratorne. Programi za rehabilitaciju plućnih bolesnika su fokusirani na veţbama donjih ekstremiteta, uz korišćenje pokretne trake ili stacionarnog bicikl- ergometra. Treniranje izdrţljivosti u obliku voţnje bicikla ili hodanja je najĉešće primenjen oblik medicinskog veţbanja kod rehabilitacije plućnih bolesnika. Pristup se sastoji od relativno dugih seansi veţbi na visokom nivou intenziteta (> 60% maksimalne radne frekvence). Ukupno efektivno vreme veţbanja, idealno treba da bude duţe od 30 minuta. MeĊutim, za neke pacijente moţe da bude teško da dostignu ovo vreme. Veţbanje sa pauzama je modifikacija treninga izdrţljivosti, gde su duţe seanse veţbi zamenjene sa više kraćih seansi odvojenih medjusobno periodima odmora ili veţbama manjeg intenziteta. MeĊutim, mnoge aktivnosti u svakodnevnom ţivotu ukljuĉuju gornje ekstremitete. Pošto se poboljšanje odnosi na one mišiće koji su veţbani, veţbe gornjih ekstremiteta treba da budu zastupljene u ovom programu. 20 5. PREOPERATIVNA PLUĆNA REHABILITACIJA Nakon inicijalne procene, bolesnici se ukljuĉuju u program preoperativne pripreme, koja obuhvatala: 1) primenu intravenske deopstruktivne, bronhodilatatorne terapije (i.v. teofilin 12.5 mg ili 25 mg dva puta dnevno, bez primene kortikosteroida) i 2) mere plućne rehabilitacije i 3) mere opšte rehabilitacije. Specifiĉno, program preoperativne plućne rehabilitacije (PrePR) trajao jenajmanje 5 dana, a proseĉna duţina PPR je iznosila 11.6±6.2 (5 dana nedeljno) u vidu 3 sesije po 45 minuta. Mere PrePR su obuhvatale aerosol terapiju bronhodilatatorima (salbutamol) u koncentraciji od 0.5 ml leka/3ml 0,9% NaCl sol., koja je aplikovana pomoću odgovarajućeg inhalatora (jet-nebuliser, „Drager―), pod pritiskom od 5kPa iz centralnog dovoda O₂ ili mešanog vazduha. Trajanje aerosol terapije iznosilo je 10 minuta, i za to vreme pacijent je disao tehnikom dijafragmalnog disanja nakon odgovarajuće edukacije i pod nadzorom fizioterapeuta. Osim toga, sprovoĊene su veţbe za širenje grudnog koša i mobilizaciju ramenog pojasa. Ove veţbe su izvoĊene ispred ogledala, pod kontrolom fizioterapeuta, uz ponavljanje od po 10 puta u jednoj seriji. U drugoj nedelji, ove veţbe su izvoĊene pod opterećenjem od 1kg u vidu elastiĉnih traka „Thera-band―, uz ponavljanje veţbi u 2 serije po 10 ponavljanja. Konaĉno, preoperativna priprema je obuhavatala i edukaciju bolesnika i savlaĊivanje veţbi koje će biti korišćene u programu rane postoperativne plućne rehabilitacije. Nakon završenog programa PrePR ponovljena je procena disajne funkcije u mirovanju (spirometrija), 6-minutni test po istom protokolu, uz procenu simptomatskog statusa (modifikovana Borgova skala) na isti naĉin kao pri prijemu. Ove mere fizikalne terapije mogu poboljšati status funkcije pluća kod bolesnika sa HOBP i karcinomom , do stepena kada je planirana operacija pluća bezbedna za bolesnika. Uloga preoperativne pripreme je u :  Smanjenju stepena opstrukcije  Pravilnoj toaleti bronha 21  Poboljšanju disajne funkcije i vrednosti gasova u krvi  Popravljanju opšte kondicije Veliki prostor u rehabilitaciji ovih bolesnika zauzima edukacija koja podrazumeva upoznavanje bolesnika sa tokom bolesti, delovanjem kineziterapije i dijafragmalnim naĉinom disanja, kao i o znaĉaju prestanka pušenja Preoperativna priprema se sastoji iz kombinacije tehnika:  Aerosol terapija  Veţbe disanja  Kineziterapija  Veţbe opšte kondicije Uvek se zapoĉinje sa aerosol terapijom. Najĉešće se aplikuje pomoću standardne inhalete (jet-nebuliser, firme Drager) sa kontinuiranim pritiskom od 5kPa, koji se doprema iz centralnog bolniĉkog dovoda kiseonika i/ili mešanog vazduha. (slika 10). Pomoću ovih aparata mogu se primeniti bronhodilatatori i/ ili sekretolitici. Ovi medikamenti imaju ulogu da vlaţe disajne puteve i smanje viskozitet sekreta što znaĉajno olakšava ekspektoraciju. Najĉešće se izvode u sedećem poloţaju sa pravim leĊima i nogama koje dodiruju pod, pri ĉemu bolesnik duboko udiše na nos i što duţe iziše vazduh. Bronhodilatatori su najznaĉajniji lekovi za leĉenje simptoma HOBP. Sluţe za brzo otklanjanje simptoma Prednost ima inhalaciona terapija, jer se na taj naĉin lek direktno doprema do disajnih puteva, primenjuju se znatno manje doze i sistemska apsorpcija je smanjena na minimum. Obuka pacijenta je vrlo bitna za uspesnu terapiju, jer je neuspeh terapije ĉesto posledica nepravilne inhalacije. 22 Slika 10: Inspirijum i ekspirijum Ukoliko postoji oteţana ekspektoracija, onda se pribegava primeni intrapulmonalne perkusione mašine IMP2 (Bird, Percussionaire Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), koja potpomaţe mobilizaciju sekreta iz svih delova bronhijalnog stabla (slika 11). Slika11: Primena intrapulmonalne perkusione mašine 23 Intrapulmonalnu prekusionu masinu dizajnirao je dr F.M.Bird (Percussionaire Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), I to je tehnika odstranjivanja sluzi pomoću instrumenata. Ova terapija se sastoji od stalne isporuke pulsirajućeg protoka vazduha (subtidalna koliĉina) u pacijentove disajne puteve, zahvaljujući otvorenoj kruţnoj putanji disanja koja se zove Phasitron, a ĉija je funkcija da konvertuje mali protok subtidalnih volumena visokog pritiska u veliki protok volumena niskog pritiska. Pri aplikovanju ove terapije pacijent bi trebalo da sedi na stolici sa ispravljenim ledjima i opuštenim ramenima i da pri tome diše, na usta, a ne na nos. Tretman se moţe izvesti na pacijentima u invalidskim kolicima ili pacijentima koji leţe ako je potrebno. Intra Pulmonalna Ventilacija (IPV) je indikovana kod perifernih opstrukcija i respiratornih poremećaja usled restriktivnih i/ili opstruktivnih plućnih oboljenja. IPV deluje bez obzira na kooperativnost pacijenta i momentalno se prilagodjava pacijentovim intrapulmonalnim pritiscima. Uĉinak je optimalan kada se kombinuje i/ili kada je u alternativi sa manuelnom respiratornom fizioterapijom zasnovanom na modulaciji obima i protoka kao što je autogena drenaţa, iskešljavanje uz asistenciju ili uz pomoć aktivnog ciklusa tehnike disanja. Najvaţnija kontraindikacija za korišćenje IPV je kod ne drenirajućeg pneumotoraksa. Mere opreza i nadgledanje trebalo bi primeniti kod sledećih mogućih kontraindikacija: Lyellov sindrom, ozbiljna hemoptiza, kriza zbog poremećaja krvi, epilepsia i antikoagulantni tretman sa hipokoagulantnim dozama. IPV tretman stvara znaĉajno kretanje sekreta i trebalo bi se koristiti sa drenaţnim tehnikama (poput kontrolisanog kašlja, aspiracije itd). Ovo je posebno znaĉajno kod pacijenata bez efikasnog spontanog kašlja. Oslobadjanje sekreta moţe se nastaviti nekoliko ĉasova posle tretmana, što moţe izazvati ĉesto kašljanje. Postoji više tehnika disanja koje su od velikog znaĉaja za ove bolesnike, kao što je disanje sa napućenim usnama, aktivna ekspiracija, dijafragmalno disanje, prilagodjavanje specifiĉnog poloţaja tela i koordinisanje veţbi disanja. Ove tehnike imaju za cilj da poboljšaju regionalnu ventilaciju, razmenu gasova, funkciju respiratorne muskulature, dispneju, podnošenje napora. 24 Slika 12: Dijafragmalno disanje Disanje sa napućenim usnama ima za cilj da produţi aktivnu respiraciju kroz poluotvorene usne, ĉime se pomaţe u spreĉavanju kolapsa malih disajnih puteva. U poreĊenju sa sponatnim disanjem, disanje sa napućenim usnama smanjuje respiratornu frekvencu, dispneju, i mnogi pacijenti sa hroniĉnim oboljenjem pluća instinktivno koriste ovu tehniku i kod njenog upraţnjavanja navode smanjenje dispnoje. Forsirani ekspirijum je naĉin da se pomogne mobilizacija i eliminacija bronhijalnog sekreta a da se pri tome ne poveća bronhijalni spazam. Izvodi se tako da pacijent izduvava vazduh na otvorena usta, ali da mu glotis ostane otvoren, što se utvrdjuje sa temperaturom vazduha (topli vazduh je potvrda da je glotis otvoren). Tehnike dijafragmalnog disanja uslovaljavaju da pacijent pomera abdominalni zid put napred u toku inspiracije i da smanji pokrete gornjeg dela grudnog koša. Cilj je da se poboljša pokretljivost torakalnog zida i distribucija ventilacije, pri ĉemu se smanjuje utrošak energije potrebne za disanje. Ove se veţbe mogu izvoditi u tri osnovna (leţeći, sedeći i stojeći) i ĉitav niz modifikovanih poloţaja. Forsirani ekspirijum je naĉin da se pomogne mobilizacija i eliminacija bronhijalnog sekreta. Kineziterapija treba da bude dobro isplanirana i da obuhvati trening, tj fiziĉke veţbe za obe grupe mišića, i skeletne i respiratorne. Programi za rehabilitaciju plućnih bolesnika su fokusirani na veţbama donjih ekstremiteta, uz korišćenje pokretne trake ili stacionarnog bicikl- 25 ergometra. Treniranje izdrţljivosti u obliku voţnje bicikla ili hodanja je najĉešće primenjen oblik medicinskog veţbanja kod rehabilitacije plućnih bolesnika. Pristup se sastoji od relativno dugih seansi veţbi na visokom nivou intenziteta (> 60% maksimalne radne frekvence). Ukupno efektivno vreme veţbanja, idealno treba da bude duţe od 30 minuta. MeĊutim, za neke pacijente moţe da bude teško da dostignu ovo vreme. Veţbanje sa pauzama je modifikacija treninga izdrţljivosti, gde su duţe seanse veţbi zamenjene sa više kraćih seansi odvojenih medjusobno periodima odmora ili veţbama manjeg intenziteta. MeĊutim, mnoge aktivnosti u svakodnevnom ţivotu ukljuĉuju gornje ekstremitete. Pošto se poboljšanje odnosi na one mišiće koji su veţbani, veţbe gornjih ekstremiteta treba da budu zastupljene u ovom programu. Veţbanje gorinjih ekstremiteta smanjuje dispnoju u toku aktivnosti koje se izvode gornjim ekstremitetima.Veţbe otpora takodje su se pokazale korisne kod pacijenata sa hroniĉnom respiratornom bolešću. Ovaj tip veţbi ima veći potencijal da poboljša masu i snagu mišića nego veţbe izdrţljivosti(slika 13). Slika 13: Veţbe za gornje ekstremitete sa opterećenjem elastiĉnom trakom Seanse veţbi generalno ukljuĉuju dva do ĉetiri skupa od 6 do 12 ponavljanja pri intenzitetima koji se kreću od 50 do 85% u odnosu na maksimalnu vrednost (koja se raĉuna pomoću formule gde se od broja 220 oduzima broj godina pacijenta). Kombinacija veţbanja 26 izdrţljivosti i snage verovatno je najbolja strategija za tretiranje poremećaja funkcije skeletne muskulature kod HOBP, jer ona dovodi do kombinovanog poboljšanja snage mišića i izdrţljivosti celog tela. Programi plućne rehabilitacije ne mogu biti generalizovani i opšte primenjljivi kod svih bolesnika. Delove programa treba kombinovati i prilagoĊavati svakom bolesniku ponaosob. Pored toga, u okviru edukativnog dela rehabilitacije, bolesnike treba obuĉiti ovim tehnikamakako bi ih oni sprovodili i u kućnim uslovima. Jedan od ciljeva, u leĉenju ovih bolesnika, je da oni promene naĉin ponašanja, da prihvate rehabilitacione postupke. Ovo spada u oblast samopomoći, i trebalo bi da ih sprovode do kraja ţivota. Na taj naĉin bi duţe odrţali funkcionalni status na što boljem nivou. 6. POSTOPERATIVNA PLUĆNA REHABILITACIJA Sa merama postoperativne plućne rehabilitacije zapoĉinjano je već prvog postoperativnog dana nakon resekcije pluća, u jedinici intenzivne nege. Najpre su uvoĊene veţbe dijafragmalnog disanja, veţbe periferne cirkulacije, aerosol terapija bronhodilatatorima, veţbe za širenje grudnog koša i veţbe za mobilizaciju ramenog pojasa. Ove veţbe su prvog dana izvoĊene na nivou kreveta sa visokim uzglavljem od 75°, drugog postoperativnog dana iste veţbe su vršene u sedećem poloţaju na ivici kreveta, dok su poĉev od trećeg postoperativnog dana bolesnici i hodali po sobi uz pomoć fizioterapeuta. Tokom celokupnog boravka u jedinici intenzivne nege, ovakav reţim plućne rehabilitacije ponavljan je 3-4 puta svakog dana. Nakon izlaska iz jedinice intenzivne nege, mere PR sprovoĊene su dva puta dnevno. 6.1 PRVI POSTOPERATIVNI DAN Postoperativna respiratorna rehabilitacija se zapoĉinje od prvog postoperativnog dana, a sa aerosol terapijom moţe se poĉeti još od nultog dana, tj. po izlasku iz operacione sale, ukoliko je bolesnik imao tokom operacije respiratorne komplikacije. 27 Slika 14: aerosol terapija Prvog posoperativnog dana se zapocinje sa vezbama dijafragmalnog disanja koje se uskladjuju sa inhalacionom terapijom (slika 14). Od medikamenata najcesce se aplikuje 10% KJ,a bronhodilatatori se dodaju u terapiju kada bolenik ima indikacije za to. Bronhodilatatori se daju u dozi od 0,5ml najmanje 2xdnevno. Slika 15: Veţbe disanja Po aplikovanu aerosol terapije sprovode se veţbe za perifernu cirkulaciju koje imaju ulogu u spreĉavanju postoperativne venske tromboze (slika16). 28 Slika 16: Veţbe periferne cirkulacije Asistirana ekspektoracija i samo-obuka bolesnika se sprovodi više puta dnevno i nije neophodno povezano sa ostalim procedurama (slika 17). Slika 17: Veţbe iskašljavanja Ove se veţbe izvode u poloţaju visokog uzglavlja od 75 do 90 stepeni. 29 6.2 DRUGI POSTOPERATIVNI DAN Drugog postoperativnog dana, ponavljaju se tehnike koje su sprovedene prvog postoperativnog dana, ali se prdodaju i veţbe za širenje grudnog koša, kao i veţbe za mobilizaciju ramenog pojasa (slika 18). Ove veţbe su od izuzetnog funkcionalnog znaĉaja za ove bolesnike, jer se veoma brzo vraćaju dnevnim aktivnostima i samostalni su pri hranjenju, odrţavanju liĉne higijene i sl. Osim toga ove veţbe su znaĉajne jer smanjuju invaliditet kod ovih bolesnika, u smislu spreĉavanja kontraktura u ramenom pojasu. Ovi bolesnici imaju tendenciju krivljenja grudnog koša sa operisane strane, te ovim vezbama spreĉavamo krivljenje kicmenog stuba i deformisanje grudnog koša što bi sve zajedno dovelo do povećanja restriktivnog sindroma. Ove veţbe se drugog dana izvode u sedećem poloţaju na nivou kreveta. Slika 18: Veţbe za širenje grudnog koša 30 6.3 TREĆI POSTOPERATIVNI DAN Kompletna terapije od prethodnog dana se ponavlja ali sa razlikom što se veţbe izvode u sedećem poloţaju na ivici kreveta uz vertikalizaciju bolesnika (slika19) . Prvo bolesnik ustaje uz pomoc terapeuta, a zatim se uvodi ihod po sobi. . Slika 19: Rana vertikalizacija bolesnika Nakon otpusta bolesnici su kliniĉki praćeni. Pri prvoj ambulantnoj kontroli unutar mesec dana od otpusta, ponovljeni su testovi disajne funkcije (spirometrija), 6-minutni test hodanjem i procena simptomatskog statusa modifikovanom Borgovom skalom, kao što je već opisano. 31 CILJ RADA Primarni ciljevi ove studije su bili: 1. Da se utvrde efekti preoperativne plućne rehabilitacije na preoperativnu promenu disajne funkcije i kliniĉkog statusa hroniĉno opstruktivne bolesti pluća kod bolesnika sa primarnim karcinomom pluća. 2. Da se utvrde efekti preoperativne plućne rehabilitacije na preoperativnu promenu disajne funkcije i kliniĉkog statusa bolesnika sa oĉuvanom disajnom funkcijom i primarnim karcinomom pluća. 3. Da se utvrde kumulativni efekti preoperativne plućne rehabilitacije i resekcije primarnog karcinoma pluća na rezidualnu postoperativnu disajnu funkciju, funkcionalni kapacitet i simptomatski status ovih bolesnika. Sekundarni ciljevi bili su: 4. Da se istraţi povezanost izmedju promene disajne funkcije i promene funkcionalnog statusa tokom preoperativne plućne rehabilitacije kod bolesnika sa hroniĉno opstruktivnom bolesti pluća i primarnim karcinomom pluća. 5. Da se istraţi dinamika promene disajne funkcije tokom preoperativne plućne rehabilitacije i njena relacija sa kliniĉki znaĉajnim ishodima kao što su pojava perioperativnih komplikacija i duţina postoperativne i ukupne hospitalizacije. 32 MATERIJAL I METOD Ova prospektivna observaciona studija sprovedena je u periodu od januara 2007. do decembra 2009.godine u Klinici za grudnu hirurgiju i Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju/odeljenje za plućnu rehabilitaciju, Kliniĉkog centra Srbije u Beogradu. Studija je odobrena od strane etiĉkog komiteta i svi bolesnici su bili informisani I dali pismeni pristanak za uĉestvovanje. Istraţivanjem je obuhvaćeno ukupno 180 konsekutivnih bolesnika koji su ispitivani, leĉeni i operisani od strane istog lekarskog tima i prema istim protokolima. Svi bolesnici su imali primarni karcinom pluća. Celokupnu ispitivanu populaciju ĉinilo je 146 muškaraca [81.1%] i 34 ţene [18.9%]. Proseĉno ţivotno doba pri prijemu u bolnicu iznosilo je 60.4±10.3 godina, pri ĉemu je najmlaĊi bolesnik imao 27, a najstariji 77 godina. Ove bolesnike smo podelili u dve grupe: jednu grupu su ĉinili bolesnici sa HOBP, n=130, a dugu grupu bolesnici koji nisu imali HOBP, n=50. Grupu bolesnika koji su imali HOBP podelili smo na dve podgrupe, na osnovu toga da li su imali preoperativnu plućnu rehabilitaciju(PPR) ili nisu imali PPR. Jedna podgrupa bolesnika, n=83, imali su u preoperativnim periodu doziranu i kontrolisanu preoperaivnu plućnu rehabilitaciju (PPR) i druga podgrupa bolesnika, n=47, nisu imali PPR. Drugu grupu bolesnika koji nisu imali HOBP, takodje smo podelili u dve podgrupe, jednu podgrupu koja je imala PPR, n=30, i drugu podgrupu n=20, koja nije imala PPR. Kriterijumi za ulazak u studiju bili su: - primarni karcinom pluća, - izvedena kompletna resekcija pluća, - sprovedena rana postoperativna rehabilitacija. 33 ANALIZIRANI PARAMETRI: Kod naših bolesnika analizirali smo parametare funkcionalnog i simptomatskog statusa. Od parametara funkcionalnog statusa analizirali smo: Vitalni kapacitet (FVC) koji smo merili u litrima i procentima u odnosu na predvidjene vrednosti, Forsirani ekspirijum u prvoj sekundi (FEV1) meren takodje i u litrima i u procentima u odnosu na predvidjene vrednosti , Tifneuov indeks, tj. odnos FEV1/FVC, koji se izraţava u procentima, kao I male disajne puteve FEF50 I FEF25 izraţeni u procentima. Od parametara kojima smo merili simptomatski status, analizirali smo: vrednosti srĉane frekvence izraţenu kao broj otkucaja srca u minuti, broj respiracija u minuti, saturaciju kiseonikom u arterijskoj krvi izraţenu u procentima, stepen dispnoje izraţen kroz brojĉane vrednosti na Modifikovanoj Borgovoj skali, kao i stepen dispnoje izraţen kroz brojĉane vrednosti na Vizuelno Analognoj Skali (VAS). Ove parametre smo merili svaki put pre izvodjenja 6MTH i neposredno nakon testa, i analizirali smo samu distancu koju bolesnik predje tokom 6MTH izreţenog u metrima. POREDJENJE PARAMETARA FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA Sve funkcionalne i simptomatske parametre merili smo prvi put pri priprijemu bolesnika u bolnicu, zatim je kod jedne grupe bolesnika sprovedena preoperativna plućna rehabilitacija koja je proseĉno trajala 11.6±6.2 dana. Kod druge grupe bolesnika nije sprovedena preoperativna plućna rehabilitacija. Drugo meranje ovih parametara vršili smo neposredno pred hirusku intervenciju, a treće merenje izvršeno je u okviru mesec dana nakon operacije. 34 PREOPERATIVNA PROCENA Pri prijemu, svi bolesnici su podvrguti kompletnom internistiĉkom pregledu, uz biohemijske analize krvi, arterijske gasne analize, elektrokardiogram i konvencionalni radiogram grudnog koša. Kod svih bolesnika, u okviru preoperativne dijagnostike, uradjen je i CT grudnog koša, ultrazvuk abdomena kao i endoskopska bronhoskopija sa biopsijom i patohistološkom analizom uzorka tumorskog tkiva. Neposredno po prijemu, izvršeno je funkcionalno ispitivanje pluća u mirovanju (spirometrija), na osnovu kojeg je izvršena podela HOBP u skladu sa vaţećim GOLD kriterijumima (globalna inicijativa za hroniĉnu opstruktivnu bolest pluća): stadijum I –blaga HOBP: FEV1/FVC < 70%; FEV1≥80%, stadijum II –srednja HOBP: FEV1/FVC < 70%; 50%≤FEV1<80%, stadijum III –teška HOBP: FEV1/FVC < 70%; 30%≤FEV1<50% i stadijum IV –veoma teška HOBP: FEV1/FVC < 70%; FEV1<30%, ili FEV1 < 50% predvidjenog, plus hroniĉna respiratorna insuficijencija. SPIROMETRIJA predstavlja jednostavan test kojim se meri koliĉina vazduha koju bolesnik moţe da izduva i vreme koje je potrebno za to. Spirometrijska merenja koja se upotrebljavaju u dijagnostici HOBP i ukljuĉuju: - FVC (forsirani vitalni kapacitet): maksimalni volumen vazduha koji moţe forsirano da se izduva, - FEV1 (forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi): volumen vazduha koji se izduva u prvoj sekundi maksimalne ekspiracije posle potpunog udaha. Ovo je mera koliko brzo pluća mogu da se isprazne. - FEV1/FVC: FEV1, iskazan kao procenat FVC, daje kliniĉki koristan indeks ograniĉenja protoka vazduha. 35 Ovo ispitivanje radjeno je na aparatu MasterScreen pneumo, VIASYS Healthcare Gmbtt Leibnizstr.7 Portion Copyright © Microsoft, Germany, u polikliniĉkoj ambulanti, na odeljenju za ispitivanje plućne funkcije, Kliniĉkog centra Srbije. Osim toga, u cilju procene funkcionalnog kapaciteta, sproveden je 6-MINUTNI TEST HODANJEM (6MTH) po ravnoj podlozi, prema standardima iz vodiĉa za ovaj test (American Thoracic Society guidelines for the six minute walk test). Merena je ukupna distanca koju je bolesnik prepešaĉio hodom po ravnoj podlozi za 6 minuta (bolniĉki hodnik duţine 54 metra), od jednog do drugog markera, brzinom koju je sam odredio i bez promene brzine tokom trajanja testa. Pre izvoĊenja testa bolesnicima je opisan hod (ukoliko je potrebno pacijentu moţe i da se praktiĉno pokaţe) i date su detaljne instrukcije, a zatim startovano sa―Krenite sa hodom‖. Instrukcije bolesniku i kartice za ohrabrenja tokom svakog minuta hoda su takodje sprovodjeni. Prvi minut : "Preostalo je pet minuta. Dajte sve od sebe" Drugi minut: "Preostalo je ĉetiri minuta. Da li ste dobro. Samo tako nastavite" Treći minut: "Na pola ste puta. Preostalo je tri minuta. Dajte sve od sebe" Ĉetvrti minut: "Preostalo je dva minuta. Dobro vam ide. Samo tako nastavite" Peti minut: "Preostao je minut, dajte sve od sebe" Šesti minut: "Zaustavite se i stanite tu gde se nalazite. Kraj testa !" Po završetku testa, merenja uzeta pre i posle testa vršili smo kod bolesnika uvek u istoj poziciji,odmah zabeleţili saturaciju kiseonikom, srĉanu frekvencu, stepen dispnoje, broj respiracija u minuti, izmerili distancu koju je pacijent prešao u metrima. 36 Procena simptomatskog statusa (stepena dispneje) izvršena je prema modifikovanoj Borgovoj skali (0=bez gušenja; 1=vrlo blago gušenje; 3=umereno gušenje; 4=nešto teţe; 5=teško; 7=vrlo teško; 8=vrlo, vrlo teško; 10=maksimalno gušenje). Naime, od bolesnika je traţeno da procene stepen dispneje prema pomenutoj skali u mirovanju tj. neposredno pre testa hodanjem i, zatim, neposredno nakon završenog 6-minutnog testa. Pokazati skalu pacijentu i piti ga: "Molim vas odredite vaš stepen gusenja korišćenjem ove skale" Onda pitati sledece: "Molim vas odredite vaš nivo umora korišćenjem ove skale". Za stepen zamora, koristili smo I Vizuelno Analogna Skala (V.A.S.) . V.A.S. je psihometrijski odgovor pacijenta, tj. merni instrument za subjektivni osećaj koji se ne moţe direktno izmeriti. Kao odgovor na V.A.S., ispitanik odredjuje svoj nivo odgovora ukazujuci na poziciju duţ neprekidne linije izmeĊu dve krajnje taĉke koji je obelezena brojevima od 0-10. Na kraju testa, pitali smo pacijenta da oceni svoj nivo umora, a poloţaj pacijenta pri merenjima bio je isti i pre i posle testa (sedeći ili stojeći). PREOPERATIVNA PLUĆNA REHABILITACIJA Nakon ovakve inicijalne procene, jedna grupa bolesnika je ukljuĉena u program preoperativne pripreme, koja je obuhvatala: 1) Primenu intravenske deopstruktivne, bronhodilatatorne terapije (i.v. teofilin 12.5 mg ili 25 mg dva puta dnevno, bez primene kortikosteroida) i 2) Mere plućne rehabilitacije i 3) Mere opšte rehabilitacije PROGRAM PREOPERATIVNE PLUĆNE REHABILITACIJE (PREPR) trajao je najmanje 5 dana, a proseĉna duţina PPR je iznosila 11.6±6.2 (5 dana nedeljno) u vidu 3 sesije po 45 minuta. Mere PPR su obuhvatale aerosol terapiju bronhodilatatorima (salbutamol) u koncentraciji od 0.5 ml leka/3ml 0,9% NaCl sol., koja je aplikovana pomoću odgovarajućeg inhalatora (jet-nebuliser, „Drager―), pod pritiskom od 5kPa iz centralnog dovoda O₂ ili mešanog 37 vazduha. Trajanje aerosol terapije iznosilo je 10 minuta, i za to vreme pacijent je disao tehnikom dijafragmalnog disanja nakon odgovarajuće edukacije i pod nadzorom fizioterapeuta. Osim toga, sprovodjene su veţbe za širenje grudnog koša i mobilizaciju ramenog pojasa. Ove veţbe su izvoĊene ispred ogledala, pod kontrolom fizioterapeuta, uz ponavljanje od po 10 puta u jednoj seriji. U drugoj nedelji, ove veţbe su izvoĊene pod opterećenjem od 1kg u vidu elastiĉnih traka „Thera-band―, uz ponavljanje veţbi u 2 serije po 10 ponavljanja. Konaĉno, preoperativna priprema je obuhavatala i edukaciju bolesnika i savladjivanje veţbi koje će biti korišćene u programu rane postoperativne plućne rehabilitacije. Ukoliko je postojala oteţana ekspektoracija, onda se pribegavalo primeni intrapulmonalne perkusione mašine IMP2 (Bird, Percussionaire Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), koja potpomaţe mobilizaciju sekreta iz svih delova bronhijalnog stabla. Nakon završenog programa PrePR ponovljena je procena disajne funkcije u mirovanju (spirometrija), 6-minutni test po istom protokolu, uz procenu simptomatskog statusa (modifikovana Borgova skala) na isti naĉin kao pri prijemu. POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA I PROCENA. Sa merama postoperativne plućne rehabilitacije zapoĉinjano je već prvog postoperativnog dana nakon resekcije pluća, u jedinici intenzivne nege. Najpre su uvoĊene veţbe dijafragmalnog disanja, veţbe periferne cirkulacije, aerosol terapija, veţbe za širenje grudnog koša i veţbe za mobilizaciju ramenog pojasa. Ove veţbe su prvog dana izvoĊene na nivou kreveta sa visokim uzglavljem od 75°, drugog postoperativnog dana iste veţbe su vršene u sedećem poloţaju na ivici kreveta, dok su poĉev od trećeg postoperativnog dana bolesnici i hodali po sobi uz pomoć fizioterapeuta. Tokom celokupnog boravka u jedinici intenzivne nege, ovakav reţim plućne rehabilitacije ponavljan je 3-4 puta svakog dana. Nakon izlaska iz jedinice intenzivne nege, mere PR sprovodjene su dva puta dnevno. 38 Prvog postoperativnog dana se zapoĉinje sa veţbama dijafragmalnog disanja koje se uskladjuju sa inhalacionom terapijom. Od medikamenata najĉešće se aplikuje 10% KJ,a bronhodilatatori se dodaju u terapiju kada bolenik ima indikacije za to. Bronhodilatatori se daju u dozi od 0,5ml najmanje dva puta dnevno. Po aplikovanu aerosol terapije sprovode se veţbe za perifernu cirkulaciju koje imaju ulogu u spreĉavanju postoperativne venske tromboze. Asistirana ekspektoracija i samo-obuka bolesnika se sprovodi više puta dnevno i nije neophodno povezana sa ostalim procedurama. Ove se veţbe izvode u poloţaju visokog uzglavlja od 75% do 90%. Drugog postoperativnog dana, ponavljaju se tehnike koje su sprovedene prvog postoperativnog dana, ali se pridodaju i veţbe za širenje grudnog koša, kao i veţbe za mobilizaciju ramenog pojasa. Ove veţbe se drugog dana izvode u sedećem poloţaju na nivou kreveta. Trećeg postoperativnog dana, kompletna terapije od prethodnog dana se ponavlja ali sa razlikom što se veţbe izvode u sedećem poloţaju na ivici kreveta uz vertikalizaciju bolesnika, gde bolesnik ustaje uz pomoć terapeuta, a zatim se uvodi i hod po sobi. Nakon otpusta bolesnici su kliniĉki praćeni. Pri prvoj ambulantnoj kontroli unutar mesec dana od otpusta, ponovljeni su testovi disajne funkcije (spirometrija), 6-minutni test hodanjem i procena simptomatskog statusa modifikovanom Borgovom skalom, kao što je već opisano. STATISTIĈKA ANALIZA Vrednosti kontinuiranih varijabli su prikazane kao proseĉna vrednost ± 1 SD ili proseĉna vrednost sa intervalom poverenja od 95%, a diskontinuiranih varijabli kao brojevi i procenti. Normalnost distribucije svih kontinuiranih varijabli testirana je Shapiro-Wilkovim testom. 39 PoreĊenje u razliĉitim vremenskim periodima (bazalne vrednosti, vrednosti nakon preoperativne rehabilitacije i vrednosti nakon operacije) u sluĉaju normalne distribucije varijabli vršeno je jednosmernim ANOVA testom sa ponovljenim merenjima (one way repeated measures ANOVA) uz post-hok analizu Bonferroni testom, dok je u sluĉaju asimetriĉne distribucije analiza vršena Friedmanovim testom uz post-hok analizu Wilcoxonovim testom rangova sa Holm- Bonferroni korekcijom nivoa znaĉajnosti. UtvrĊivanje znaĉajnosti razlike izmešu dve nevezane varijable vršena je studentovim t- testom za dva nezavisna uzorka (normalna distribucija) ili Man-Whitney testom (asimetriĉna distribucija). Razlika izmeĊu diskontinuiranih varijabli vršena je Hi-kvadrat testom ili Fisherovim testom, u zavisnosti od veliĉine uzorka kao što je preporuĉeno. UtvrĊivanje korelacije izmeĊu odgovarajućih kontinuiranih varijabli sprovedeno je Pearsonovim testom (u sluĉaju normalne distribucije) odnosno Spearmanovim testom (u sluĉaju asimetriĉne raspodele). Statistiĉka povezanost pojedinih varijabli sa smrtnim ishodom ili pojavom perioperativnih komplikacija ispitivana je univarijantnom logistiĉkom regresijom. Kao statistiĉki znaĉajna uzimana je dvosmerna p-vrednost <0.05. Podaci su analizirani pomoću komercijalnog kompjuterskog softvera SPSS, verzija 17.0. 40 REZULTATI 1. PRIKAZ UKUPNE STUDIJSKE POPULACIJE Demogrfaske i kliniĉke karakteristike. Najvaţnije demografske i kliniĉke karakteristike studijske populacije prikazane su u tabeli 1. Celokupnu ispitivanu populaciju ĉinilo je 180 bolesnika (146 muškaraca [81.1%] i 34 ţene [18.9%]). Proseĉno ţivotno doba pri prijemu u bolnicu iznosilo je 60.4±10.3 godina, pri ĉemu je najmlaĊi bolesnik imao 27, a najstariji 77 godina. Distribucija pojedinih kategorija indeksa telesne mase - BMI (body mass index) bila je: 16.1% bolesnika u BMI kategoriji I (pothranjenost <18.5 kg/m2), 66.1% bolesnika u BMI kategoriji II (normalna uhranjenost 18.5-24.9 kg/m2), 13.9% bolesnika u BMI kategoriji III (prekomerna uhranjenost 25-29.9 kg/m2) i 3.9% bolesnika u kategoriji IV (gojaznost ≥30 kg/m2). Ukupno 34.4% bolesnika se pri prijemu izjasnilo kao aktivni pušaĉi, dok je 51.1% bolesnika klasifikovano kao bivši pušaĉi. Kod bolesnika sa istorijom pušenja, proseĉan indeks „paklo-godina― iznosio je 42.5±30.2. Dodatnom profesionalnom aerozagaĊenju na radnom mestu bilo je izloţeno 11.7% bolesnika. Kod ukupno 79.4% bolesnika pri prijemu je utvrĊeno prisustvo kliniĉki znaĉajnih pridruţenih oboljenja. Pri tome, 41.2% bolesnika imalo je po jednu pridruţenu bolest, dok je kod preostalih 58.8% utvrĊeno istovremeno prisustvo dve do ĉetiri pridruţene bolesti. Najĉešće, kod ĉak 72.2% bolesnika, postojala je pridruţena HOBP, dok je 31.7% bolesnika imalo pridruţenu kardiovaskularnu bolest i 7.8% bolesnika šećernu bolest. Ukupno 5.5% bolesnika ranije je već leĉeno zbog drugih maligniteta, a prethodnim operacijama pluća podvrgnuto je 1.1% bolesnika. Simptomatski status bolesnika pri prijemu prikazan je u tabeli 2. Ĉak 90.5% bolesnika je pre prijema u bolnicu imalo opšte simptome, od kojih su najĉešće navodili opštu slabost i malaksalost (17.8%), gušenje (12.3%), gubitak telesne teţine (11.0%) i febrilnost (10.4%). Osim toga, 75.5% bolesnika ţalilo se na suv ili produktivan kašalj, a 23.3% na hemoptizije. Bolove u 41 grudnom košu pre prijema navelo je 31.1% bolesnika, i to najĉešće u levom hemitoraksu (39.3%). Tabela 1. Osnovne demografske i kliniĉke karakteristike bolesnika pri prijemu u bolnicu. Broj bolesnika 180 Godine ţivota 60.4±10.3 Pol (ţensko / muško) 34 (18.9%) / 146 (81.1%) BMI kategorija I / II / III / IV 29 (16.1%) / 119 (66.1%) /25 (13.9%) / 7 (3.9%) Profesionalno aerozagaĊenje 21 (11.7%) Aktivni pušaĉi 62 (34.4%) Bivši pušaĉi (prestanak pušenja pre prijema) 92 (51.1%) <1 mesec 23 (25.0%) 1-6 meseci 34 (36.9%) 6-12 meseci 11 (11.9%) 1-5 godina 11 (11.9%) 5-10 godina 5 (5.4%) 10-15 godina 5 (5.4%) 15-20 godina 3 (3.3%) Indeks „paklo-godina― 42.5±30.2 Prisustvo komorbiditeta 143 (79.4%) Broj komorbiditeta po bolesniku: 1 / 2 / 3 / 4 59 (41.2%)/ 44 (30.8%)/ 33 (23.1%)/ 7 (4.9%) HOBP 130 (72.2%) Srĉana aritmija 5 (2.8%) Miokardiopatija 5 (2.8%) Preleţan infarkt miokarda 10 (5.5%) Revaskularizacija miokarda (PCI/CABG) 37 (20.5%) Šećerna bolest 14 (7.8%) Bubreţna slabost 6 (3.3%) Gastrointestinalne bolesti 28 (15.5%) Prethodne operacije pluća 2 (1.1%) Raniji drugi maligniteti 10 (5.5%) Ostali komorbiditeti 4 (2.2%) BMI=body mass index (indeks telesne mase); HOBP=hroniĉna opstruktivna bolest pluća; PCI=percutaneous coronary intervention; CABG=coronary artery bypass grafting. 42 Tabela 2. Simptomatski status bolesnika pri prijemu (n=180). Simptomi 163 (90.5%) povišena temperatura 17 (10.4%) malaksalost, opšta slabost 29 (17.8%) bolovi u grudima 4 (2.4%) bolovi van grudnog koša 8 (4.9%) jutarnji kašalj 17 (10.4%) zamor 19 (11.6%) gubitak tel.teţine 18 (11.0%) noćno znojenje 3 (1.8%) promuklost 2 (1.2%) gušenje 20 (12.3%) Kašalj 136 (75.5%) Suv 41 (30.1%) Produktivan 95 (69.8%) Hemoptizije 42 (23.3%) Bol 56 (31.1%) Lokacija bola Kiĉma 1 (1.8%) LeĊa 3 (5.4%) Prednji zid gr.koša 5 (8.9%) Leva strana gr. koša 22 (39.3%) Desna strana gr. koša 8 (14.3%) Pozadi 17 (30.4%) 43 Karakteristike tumora. Karakteristike tumora su prikazane u tabeli 3. Na radiografiji grudnog koša, najĉešći preoperativni nalaz bio je prisustvo atelektaze segmenta ili reţnja (48.9%), zatim tumorske senke (31.7%), i hilarne/perihilarne mase (10.5%). Pri fiberoptiĉkoj bronhoskopiji najĉešći lokalni nalaz bio je prisustvo tumora u segmentnom/lobarnom bronhu (49.4%) i infiltrativna stenoza bronha (23.3%). Na osnovu patohistološkog nalaza, kod 61.8% bolesnika utvrĊena je dijagnoza skvamocelularnog karcinoma pluća, kod 33.5% dijagnoza adenokarcinoma pluća i kod preostalih 4.6% dijagnoza adenoskvamoznog karcinoma pluća. Tabela 3. Karakteristike tumora. Radiografski nalaz (1) normalan nalaz 3 (1.7%) (2) tumorska senka 57 (31.7%) (3) atelektaza segmenta/reţnja 88 (48.9%) (4) atelektaza celog pluća 13 (7.2%) (5) hilarna/perihilarna masa 19 (10.5%) Bronhoskopski nalaz (1) normalan nalaz 24 (13.3%) (2) tumor u segmentnom/lobarnom bronhu 89 (49.4%) (3) tumor u glavnom bronhu 25 (13.9%) (4) infiltrativna stenoza bronha 42 (23.3%) Patohistološki nalaz (podaci za 173 bolesnika) (1) skvamocelularni karcinom 107 (61.8%) (2) adenokarcinom 58 (33.5%) (3) karcinom velikih ćelija - (4) adenoskvamozni karcinom 8 (4.6%) 44 Analizirajući distribuciju karakteristika tumora prema GTNM klasifikaciji, kod najvećeg broja bolesnika (72%) dijagnostikovan je srednje diferentovan tumor (G2), sa preĉnikom ≤7 cm kod 96% bolesnika (T1: 37.9%, T2: 57.9%). Osim toga, kod 55.7% bolesnika nisu utvrĊene metastaze u regionalnim limfnim ţlezdama (N0), a kod još 35% bolesnika utvrĊene su regionalne metastaze u ipsilateralnim hilarnim limfnim ţlezdama (N1). Kod najvećeg broja bolesnika (92.7%) prisustvo udaljenih metastaza nije moglo biti procenjeno (M0). Tipovi resekcije. Na tabeli 4 prikazani su tipovi resekcije pluća koji su izvršeni u celokupnoj ispitivanoj populaciji. Segmentektomija je izvršena kod 5.5% bolesnika, izolovana lobektomija kod 64.4%, bilobektomija kod 6.1%, sleeve-lobektomija kod 9.4%, a pneumonektomija kod 14.4% bolesnika. Tabela 4. Tipovi resekcije pluća. Tip resekcije Segmentektomija 10 (5.5%) Izolovana lobektomija 116 (64.4%) Desna gornja lobektomija 34 (18.9%) Resekcija srednjeg reţnja 3 (1.7%) Desna donja lobektomija 27 (15.0%) Leva gornja lobektomija 21 (11.7%) Leva donja lobektomija 31 (17.2%) Bi-lobektomija 11 (6.1%) Sleev-lobektomija 17 (9.4%) Pneumonektomija 26 (14.4%) Desna pneumonektomija 12 (6.7%) Leva pneumonektomija 14 (7.8%) 45 2. PREOPERATIVNA I POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA Podaci o preoperativnoj i postoperativnoj rehabilitaciji prikazani su u tabeli 5. Tabela 5. Preoperativna i postoperativna rehabilitacija. Preoperativna rehabilitacija ≥5 dana (br. dana) 11.6±6.2 Preoperativna rehabilitacija ≥5 dana (br. bolesnika) 103 (57.2%) Deopstruktivna terapija (br. bolesnika) 86 (83.4%) Opšta rehabilitacija (br. bolesnika) 63 (61.2%) Aerosol terapija (br. bolesnika) 103 (100%) Kineziterapija (br. bolesnika) 103 (100%) Postoperativna rehabilitacija (br. dana) 14.2±6.7 Postoperativna rehabilitacija (br. bolesnika) 180 (100%) Deopstruktivna terapija (br. bolesnika) 104 (57.8%) Aerosol terapija (br. bolesnika) 180 (100%) Kineziterapija (br. bolesnika) 180 (100%) Preoperativna rehabilitacija (u trajanju ≥5 dana) sprovedena je kod ukupno 103 (57.2%) bolesnika (83 bolesnika koji su pri prijemu imali HOBP i 20 bolesnika koji pri prijemu nisu imali HOBP). Proseĉno trajanje programa preoperativne rehabilitacije iznosilo je 11.6±6.2 dana (nije bilo znaĉajne razlike u trajanju preoperativne rehabilitacije izmeĊu bolesnika sa HOBP i bez HOBP, 11.9±6.8 dana vs. 10.0±2.7 dana, p=ns). Pri tome, meĊu bolesnicima koji su podvrgnuti preoperativnoj pripremi (n=103), bronhodilatatorna terapija je primenjena kod 83.4% bolesnika, opšta rehabilitacija je sprovedena kod 61.2% bolesnika, dok su svi bolesnici primili aerosol terapiju i kod svih je raĊena kineziterapija. UtvrĊena je pozitivna korelacija izmeĊu trajanja preoperativne rehabilitacije i duţine postoperativnog intrahospitalnog oporavka (r=0.316, p=0.001). To znaĉi da su bolesnici kod kojih je bila neophodna duţa preoperativna priprema, nakon operacije imali produţeni intrahospitalni oporavak, što je prikazano na grafikonu 1. 46 Grafikon 1. Pozitivna korelacija izmeĊu trajanja preoperativne respiratorne rehabilitacije neophodne za adekvatnu pripremu bolesnika za resekciju i duţine postoperativnog intrahospitalnog oporavka. Postoperativna rehabilitacija, u proseĉnom trajanju od 14.2±6.7 dana, izvršena je kod svih 180 bolesnika. Kineziterapija i aerosol trerapija su primenjene kod svih operisanih bolesnika, dok je bronhodilatatornom terapijom leĉeno 57.8% bolesnika nakon resekcije pluća. 47 3. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUĆNE REHABILITACIJE NA PROMENU DISAJNE FUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA KOD BOLESNIKA SA PRIMARNIM KARCINOMOM PLUĆA I HOBP Bolesnici sa HOBP koji su podvrgnuti resekciji primarnog karcinoma pluća podeljeni su u dve podgrupe: (1) osnovnu grupu (n=83 bolesnika), koju su ĉinili bolesnici sa HOBP kojima je raĊena preoperativna rehabilitacija, i (2) kontrolnu grupu (n=47 bolesnika), koju su ĉinili bolesnici sa HOBP kojima nije raĊena preoperativna rehabilitacija. Bolesnici iz osnovne grupe imali su znaĉajno manji indeks telesne mase (distribucija BMI kategorija I/ II/ III/ IV u osnovnoj i kontrolnoj grupi bila je 28.9%/ 49.4%/ 16.9%/ 4.8% i 6.4%/ 74.5%/ 14.9%/ 4.2%, p=0.014) i ĉešće pridruţene bolesti (92.8% vs.72.3%, p=0.020), pre svega usled ĉešćeg nalaza arterijske hipertenzije (45.8% vs. 38.3%, p=0.036). Osim toga, u osnovnoj grupi utvrĊen je znaĉajno teţi stadijum HOBP pri prijemu (distribucija stadijuma HOBP I/ II/ III/ IV u osnovnoj i kontrolnoj grupi bila je 16.9%/ 69.9%/ 13.2%/ 0% vs. 51.1%/ 46.8%/ 2.1%/ 0%, p<0.001). Nije bilo znaĉajne razlike u ostalim kliniĉkim i demografskim karakteristikama meĊu bolesnicima osnovne i kontrolne grupe. 48 Disajna funkcija, funkcionalni i simptomatski status kod bolesnika sa HOBP. U tabeli 6 uporeĊeni su parametri disajne funkcije, funkcionalnog kapaciteta i simptomatskog statusa pri prijemu u bolnicu izmeĊu osnovne grupe i kontrolne grupe bolesnika sa HOBP. Bolesnici iz studijske grupe imali su znaĉajno lošiju disajnu funkciju pri prijemu i teţi stadijum HOBP (srednji stadijum HOBP pri prijemu: 2.0±0.5 vs. 1.5±0.5, p=0.001). Naime, u poreĊenju sa kontrolnom grupom, studijska grupa je imala znaĉajno manji FEV1 (1941±592 ml vs. 2509±741 ml, p<0.001), FEV1 % (64.8±14.5% vs. 78.9±18.0%, p<0.001), VC (3324±835 ml vs. 3731±1088 ml, p=0.019) i Tifno indeks (56.0±8.7% vs. 62.0±6.1%, p<0.001). Osim toga, u studijskoj grupi postojalo je i znaĉajno teţe oštećenje funkcije malih disajnih puteva, nego u kontrolnoj grupi (FEF50: 31.7±17.3% vs. 50.1±24.3, p<0.001 i FEF25: 31.8±17.8% vs. 44.7±21.5%, p<0.001). S druge strane, nije bilo znaĉajne razlike u toleranciji napora merenog distancom na šestominutnom testu hodanjem (6MTH), stepenu dispneje prema modifikovanoj Borgoj skali, proseĉnoj respiratornoj frekvenci, proseĉnoj srĉanoj frekvenci i saturaciji arterijske krvi kako u mirovanju, tako i neposredno nakon testa hodanjem, tabela 9. U tabeli 7 prikazani su rezultati uporedne analize disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa izmeĊu osnovne i kontrolne grupe bolesnika sa HOBP neposredno pre resekcije karcinoma, odnosno nakon sprovedene preoperativne rehabilitacije kod bolesnika iz osnovne grupe. Kao što je prikazano u tabeli, nakon sprovedene preoperativne pripreme u osnovnoj grupi, nisu registrovane znaĉajne razlike u parametrima disajne funkcije izmeĊu osnovne i kontrolne grupe bolesnika sa HOBP. Iako je postojala tendencija ka nešto lošijoj funkciji malih disajnih puteva kod bolesnika iz osnovne grupe uprkos sprovedenoj preoperativnoj rehabilitaciji (FEF50: 33.4±14.5% vs. 40.6±16.8%, p=0.077), nije dostignuta statistiĉka znaĉajnost. S druge strane, nakon preoperativne pripreme, u osnovnoj grupi merena je duţa distanca na 6MTH, ali nije dostignuta znaĉajnost u razlici u odnosu na kontrolnu grupu (434±92 m vs. 385±99 m, p=0.073). TakoĊe, nije bilo znaĉajne razlike ni u ostalim fiziološkim parametrima koji reflektuju toleranciju fiziĉkog napora, kao što su broj respiracija, srĉana frekvenca i saturacija arterijske krvi kiseonikom, i to kako u mirovanju tako i nakon fiziĉkog 49 opterećenja, tabela 7. Konaĉno, nakon preoperativne rahabilitacije bolesnici su navodili sliĉan simptomatski status u mirovanju i neposredno nakon fiziĉkog napora. U tabeli 8 uporeĊeni su parametari disajne funkcije, tolerancije napora i simptomatskog statusa izmeĊu osnovne i kontrolne grupe bolesnika sa HOBP nakon operacije. Iako je rezidualna disajna funkcija nakon resekcije pluća bila oĉigledno redukovana, izmeĊu dve grupe bolesnika sa HOBP nije bilo znaĉajne razlike u parametrima na postoperativnoj spirometriji, kao što su FEV1 (1640±558 ml vs. 1781±505 ml, p=0.178), FEV1% (54.7±13.8% vs. 56.1±11.8%, p=0.414), VC (2731887 ml vs. 2696651 ml, p=0.810), VC% (72.5±18.5% vs. 68.4±14.2%) i Tifno indeks (58.9±14.2% vs. 60.4±14.2%, p=0.162). TakoĊe, nije bilo znaĉajne razlike niti u rezidualnoj postoperativnoj funkciji malih disajnih puteva, FEF50 (22.9±12.5% vs. 25.2±11.9%) i FEF25 (24.6±17.6% vs. 25.5±12.6%, p=0.317). Osim toga, nakon resekcije pluća u obe grupe bolesnika sa HOBP utvrĊen je sliĉan funkcionalni kapacitet i simptomatski status. Naime, i u studijskoj i kontrolnoj grupi izmerena je sliĉna distanca na 6MTH (350±93 m vs. 325±93 m, p=0.294), kao i broj respiracija, srĉana frekvenca, saturacija arterijske krvi kiseonikom, i to kako pre tako i neposredno nakon kontrolisanog fiziĉkog opterećenja, tabela 8. 50 Tabela 6. Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP pri prijemu u bolnicu. T1 – vrednosti pri prijemu u bolnicu HOBP pri prijemu p Preoperativna PR raĊena (n=83) Preoperativna PR nije raĊena (n=47) FEV1 (ml) 1941±592 2509±741 0.001 FEV1 % 64.8±14.5 78.9±18.0 <0.001 VC (ml) 3324±835 3731±1088 0.019 VC % 87.7±15.5 94.1±21.3 0.052 Tifno indeks % 56.0±8.7 62.0±6.1 <0.001 FEF50 % 31.7±17.3 50.1±24.3 <0.001 FEF25 % 31.8±17.8 44.7±21.5 <0.001 Stadijum HOBP 2.0±0.5 1.5±0.5 <0.001 Distanca na 6MTH (m) 376±100 371±103 0.852 Dispnea u mirovanju (Borg) 2.3±0.9 2.0±1.4 0.330 Dispnea posle 6MTH (Borg) 3.3±0.9 2.8±1.6 0.225 Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 18.5±1.8 18.3±1.9 0.790 Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 22.3±3.7 22.3±3.5 0.733 Srĉana frekv. u mirovanju (1/min) 69.1±3.5 69.4±3.5 0.696 Srĉana frekv. posle 6MTH (1/min) 74.2±4.3 74.5±4.0 0.790 Saturacija O2 u mirovanju (%) 96.8±0.6 97.0±0.6 0.389 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 95.5±0.8 95.5±0.9 0.947 V.A.S u mirovanju 2.9±0.9 2.6±1.6 0.596 V.A.S posle 6MTH 3.8±1.1 3.5±1.9 0.813 HOBP=hroniĉna opstruktivna bolest pluća; PR=plućna rehabilitacija; FEV1=forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; VC=vitalni kapacitet; FEF=forsirani ekspiratorni protok; 6MTH=šestominutni test hodanjem; V.A.S=vizuelno analogna skala. 51 Tabela 7. Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP pred resekciju pluća. T2 – vrednosti pred resekciju HOBP pri prijemu p Preoperativna PR raĊena (n=83) Preoperativna PR nije raĊena (n=47) FEV1 (ml) 2227±632 2449±656 0.161 FEV1 % 73.7±15.2 78.9±13.5 0.166 VC (ml) 3730±899 3530±901 0.385 VC % 105±15.7 94.3±18.0 0.132 Tifno indeks % 58.8±9.8 61.2±7.2 0.294 FEF50 % 33.4±14.5 40.6±16.8 0.077 FEF25 % 31.9±16.5 35.9±12.5 0.144 Stadijum HOBP 1.6±0.6 1.4±0.7 0.313 Distanca na 6MTH (m) 434±92 385±99 0.073 Dispnea u mirovanju (Borg) 1.3±0.8 1.4±1.0 0.806 Dispnea posle 6MTH (Borg) 2.2±0.7 2.3±1.1 0.554 Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 17.9±1.6 17.8±11.6 0.799 Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 20.8±2.8 20.9±3.5 0.898 Srĉana frekv. u mirovanju (1/min) 68.1±3.4 68.9±3.5 0.456 Srĉana frekv. posle 6MTH (1/min) 71.9±3.8 73.7±4.3 0.109 Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.4±0.6 93.3±0.7 0.898 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 96.3±0.7 96.3±0.9 0.963 V.A.S u mirovanju 1.9±0.9 2.1±1.4 0.543 V.A.S posle 6MTH 2.5±0.9 3.0±1.5 0.155 Skraćenice su kao u prethodnoj tabeli. 52 Tabela 8. Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP posle resekcije pluća. T3 – vrednosti posle resekcije HOBP pri prijemu p Preoperativna PR raĊena (n=83) Preoperativna PR nije raĊena (n=47) FEV1 (ml) 1640±558 1781±505 0.178 FEV1 % 54.7±13.8 56.1±11.8 0.414 VC (ml) 2731±887 2696±651 0.810 VC % 72.5±18.5 68.4±14.2 0.194 Tifno indeks % 58.9±14.2 60.4±8.6 0.162 FEF50 % 22.9±12.5 25.2±11.9 0.230 FEF25 % 24.6±17.6 25.5±12.6 0.317 Stadijum HOBP 2.3±0.6 2.2±0.5 0.182 Distanca na 6MTH (m) 350±93 325±93 0.294 Dispnea u mirovanju (Borg) 2.1±0.6 2.2±1.0 0.554 Dispnea posle 6MTH (Borg) 3.1±0.7 3.2±1.0 0.426 Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 20.4±1.8 20.9±2.1 0.184 Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 24.3±2.7 25.3±4.1 0.322 Srĉana frekv. u mirovanju (1/min) 71.1±3.5 71.3±3.0 0.379 Srĉana frekv. posle 6MTH (1/min) 75.8±3.8 76.7±4.0 0.410 Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.4±0.8 97.2±0.8 0.276 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 94.7±12.5 95.9±1.0 0.081 V.A.S u mirovanju 2.5±0.7 2.8±1.2 0.280 V.A.S posle 6MTH 3.4±0.8 3.7±1.3 0.200 Skraćenice su kao u prethodne dve tabele. 53 Grafiĉki prikaz promene disajne funkcije i tolerancije napora tokom preoperativne pripreme i nakon resekcije karcinoma pluća kod bolesnika sa HOBP Na grafikonima 2-6 ilustrovana je promena disajne funkcije i tolerancije napora kod bolesnika sa HOBP kojima je raĊena (osnovna grupa) i kojima nije raĊena preoperativna rehabilitacija (kontrolna grupa). Prikazane su vrednosti odgovarajućih parametara pri prijemu (T1), neposredno pred operaciju (T2) i nakon resekcije pluća (T3). Grafikoni ilustruju tabele 6, 7, i 8. Grafikon 2. Promena forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1) pre i posle resekcije pluća, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika sa HOBP. PR=plućna rehabilitacija. Iako su u osnovnoj grupi bazalne vrednosti FEV1 bile znaĉajno niţe, preoperativnom rehabilitacijom FEV1 je povećan na vrednosti komparativne sa kontrolnom grupom. Postoperativna redukcija FEV1 je bila sliĉna u obe grupe. 54 Grafikon 3. Promena predviĊenog forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1 %) tokom preoperativne hospitalizacije i nakon resekcije pluća, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika sa HOBP. PR=plućna rehabilitacija. Pri prijemu, u osnovnoj grupi vrednosti FEV1 % bile su znaĉajno niţe, ali su preoperativnom pripremom pred resekciju unapreĊene na vrednosti sliĉne vrednostima u kontrolnoj grupi. Postoperativna redukcija FEV1% je bila paralelna u obe grupe. 55 Grafikon 4. Promena vitalnog kapaciteta (VC) pre i posle operacije, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika sa HOBP. PR=plućna rehabilitacija. Iako su u osnovnoj grupi inicijalne vrednosti VC pri prijemu bile znaĉajno niţe, preoperativnom rehabilitacijom VC je povećan i doveden na vrednosti komparativne sa kontrolnom grupom. Postoperativna redukcija VC je bila sliĉna i signifikantna u obe grupe. 56 Grafikon 5. Promena funkcije malih disajnih puteva – forsirani ekspiratorni protok (FEF50 i FEF25) pre i posle hirurške resekcije pluća, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika sa HOBP. PR=plućna rehabilitacija. tamnija nijansa=FEF50; svetlija nijansa=FEF25. Kao što je prikazano, u osnovnoj grupi registrovana je slabija bazalna funkcija malih disajnih puteva pri prijemu. Iako je preoperativnom pripremom funkcija malih disajnih puteva poboljšana, ovo poboljšanje nije bilo statistiĉki znaĉajno. S druge strane, nakon operacije, u obe grupe je zabeleţen znaĉajan i uporedni pad FEF50 i FEF25. 57 Grafikon 6. Promena distnace na 6MTH pre i posle resekcije pluća, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika sa HOBP. PR=plućna rehabilitacija. 6MTH=šestominutni test hodanjem. Pri prijemu nije bilo znaĉajne razlike u distanci na 6MTH izmeĊu osnovne i kontrolne grupe. MeĊutim, preoperativnom plućnom rehabilitacijom znaĉajno je produţena distanca na testu hodanjem u osnovnoj grupi. Šta više, nakon resekcije i paralelne redukcije distance na 6MTH, rezidualna distanca napostoperativnom testu hodanjem bila je znaĉajno duţa kod bolesnika u osnovnoj nego u studijskoj grupi. 58 Promena disajne funkcije tokom preoperativne pripreme i nakon resekcije prema stadijumu HOBP na prijemu. U osnovnoj grupi bolesnika sa HOBP (n=83, bolesnici koji su podvrgnuti preoperativnoj rehabilitaciji), analizirana je promena parametara disajne funkcije i tolerancije napora tokom perioda preoperativne rehabilitacije (Δ[T2-T1]) i nakon resekcije pluća (Δ[T2-T3] i Δ[T1-T3]). Nije utvrĊena znaĉajna razlika u promeni FEV1, VC, FEF50/25 i distance na 6MTH tokom preoperativne pripreme meĊu bolesnicima sa razliĉitim bazalnim oštećenjem disajne funkcije, Tabela 9. MeĊutim, nakon resekcije pluća, utvrĊene su znaĉajne promene u rezidualnim vrednostima FEV1, FEV1% i parametrima funkcije malih disajnih puteva (FEF50 i FEF25) u zavisnosti od bazalnog stadijuma HOBP pri prijemu. Naime, kod bolesnika sa teţim stadijumima HOBP pri prijemu (stadijumi 3 i 4) nakon resekcije pluća došlo je do manje neto redukcije FEV1 i FEV1% u odnosu na bolesnike sa HOBP stadijumom 2 i 1. Osim toga, posle operacije, kod bolesnika sa blaţim stadijumom HOBP (stadijum 1) došlo je do izraţenijeg neto oštećenja funkcije malih disajnih puteva u poreĊenju sa bolesnicima sa teţim oblicima HOBP, što je prikazano na tabeli 9. 59 Tabela 9. Promena disajne funkcije i tolerancije napora nakon preoperativne rehabilitacije i nakon resekcije pluća, prema razliĉitom bazalnom stadijumu HOBP pri prijemu. n=83 HOBP stadijum 3 ili 4 (n=12) HOBP stadijum 2 (n=56) HOBP stadijum 1 (n=15) p ∆ (T2-T1) FEV1 (ml) 395 (220; 925) 280 (170; 460) 170 (85; 385) 0.139 FEV1% 12.0 (6.7; 34.0) 11.0 (6.0; 18.0) 7.0 (3.5; 14.5) 0.260 VC (ml) 430 (115; 1140) 380 (190; 760) 470 (125; 510) 0.771 VC % 13.5 (2.5; 27.0) 11.0 (6.0; 20.0) 12.0 (2.5; 17.0) 0.621 Tifno indeks 6.0 (-2.2; 21.7) 3.5 (-0.7; 8.1) 2.2 (-0.8; 2.6) 0.319 FEF50 % 6.0 (1.5; 34.0) 3.0 (0; 6.0) 4.0 (1.0; 6.0) 0.302 FEF25 % -2.0 (-8.0; 42.0) 5.0 (-4.0; 17.0) 0 (-3.5; 17.5) 0.979 Distanca na 6MTH (m) 60 (29; 159) 60 (32; 81) 34 (23; 78) 0.378 ∆ (T2-T3) FEV1 (ml) 510 (332; 900) 480 (355; 810) 650 (440; 900) 0.472 FEV1 % 15.5 (8.2; 29.0) 17.0 (13.5; 24.0) 24.0 (16.0; 29.5) 0.305 VC (ml) 775 (397; 1065) 860 (510; 1315) 830 (690; 1170) 0.879 VC % 22.5 (17.5; 26.0) 25.0 (14.5; 32.5) 21.0 (14.0; 33.0) 0.912 Tifno indeks 5.5 (-1.1; 14.2) 4.8 (0.1; 8.2) 5.6 (3.7; 10.7) 0.631 FEF50 % 9.5 (2.0; 41.0) 8.5 (-0.5; 15.7) 21.0 (11.5; 25.0) 0.130 FEF25 % 6.0 (-5.5; 42.0) 4.0 (-4.5; 13.5) a 21.0 (9.0; 25.5) a 0.046 Distanca na 6MTH (m) 67 (46; 146) 82 (65; 95) 62 (44; 100) 0.504 ∆ (T1-T3) FEV1 (ml) 100 (-332; 212) b, c 240 (145; 515) b 420 (305; 900) c 0.006 FEV1 % 4.0 (-10.5; 5.0) d, e 8.0 (5.0; 18.0) d 14.0 (8.7; 29.0) e 0.001 VC (ml) 315 (-172; 810) 510 (205; 1170) 475 (360; 1302) 0.380 VC % 7.0 (-5.5; 22.0) 18.0 (6.5; 27.5) 11.5 (8.7; 34.2) 0.128 Tifno indeks -4.0 (-11.5; 2.1) 0 (-11.0; 4.7) 3.1 (-1.5; 7.9) 0.138 FEF50 % 1.0 (-7.5; 6.5) f 5.0 (-1.0; 10.0) g 20.0 (14.0; 30.0) f, g 0.002 FEF25 % 0 (-11.2; 7.5) -1.0 (-13.5; 12.0) h 19.0 (0; 28.0) h 0.013 Distanca na 6MTH (m) -6.0 (-13; 29) 23.0 (9; 43) 26.0 (11; 45) 0.066 60 Legende za tabelu 9: Vrednosti su prikazane kao medijana (Q25=kvartil 25% i Q75=kvartil 75%). Post-hoc analiza izmeĊu podgrupa bolesnika sa razliĉitim stadijumima HOBP pri prijemu: (a): HOBP stadijum 2 vs. HOBP stadijum 1, p=0.010 (b): HOBP stadijum 3 i 4 vs. HOBP stadijum 2, p=0.016 (c): HOBP stadijum 3 i 4 vs. HOBP stadijum 1, p=0.006 (d): HOBP stadijum 3 i 4 vs. HOBP stadijum 2, p=0.002 (e): HOBP stadijum 3 i 4 vs. HOBP stadijum 1, p=0.001 (f): HOBP stadijum 3 i 4 vs. HOBP stadijum 1, p=0.002 (g): HOBP stadijum 2 vs. HOBP stadijum 1, p=0.001 (h): HOBP stadijum 2 vs. HOBP stadijum 1, p=0.004 HOBP stadijum 1: FEV1% ≥80%; HOBP stadijum 2: 50%≤ FEV1% <80%; HOBP stadijum 3 ili 4: FEV1 % <50%; ∆(T2-T1) = razlika izmeĊu parametara pred resekciju (nakon PPR) i pri prijemu. ∆(T2-T3) = razlika izmeĊu parametara pred resekciju (nakon PPR) i nakon resekcije ∆(T1-T3) = razlika izmeĊu parametara pri prijemu (pre PPR) i nakon resekcije FEV1=forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; VC=vitalni kapacitet; FEF=forisirani ekspiratorni protok; 6MTH=šestominutni test hodanjem; PPR=preoperativna plućna rehabilitacija. 61 Promena parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa HOBP tokom preoperativne rehabilitacije i nakon resekcije karcinoma pluća Izvršena je analiza promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa tokom preoperativne pripreme i nakon resekcije pluća kod bolesnika sa HOBP koji su bili ukljuĉeni u program preopertivne rehabilitacije (n=83): uporeĊeni su navedeni parametri pri prijemu u bolnicu (T1), nakon završene preoperativne rehabilitacije (T2) i posle hirurškog leĉenja (T3). Promena parametara tokom preoperativne rehabilitacije. Promene parametara disajne funkcije kod bolesnika sa HOBP tokom preoperativne plućne rehabilitacije i nakon resekcije pluća prikazane su u tabeli 13. Tokom preoperativne pripreme (Δ[T2-T1]) registrovano je znaĉajno poboljšanje većine parametara disajne funkcije, ukljuĉujući FEV1 (proseĉan porast za 363 ml, odnosno za 18.1% bazalne vrednosti), FEV1% (proseĉan porast za 12.0%, tj. za 17.7% bazalne vrednosti), VC (proseĉan porast za 375 ml ili za 12.6% vrednosti sa prijema) i VC% (srednji porast od 11.8%, tj. za 14.6% od vrednosti sa prijema). S druge strane, tokom preoperativne pripreme nije došlo do znaĉajne promene Tifno indeksa i funkcije malih disajnih puteva (FEF50 i FEF25). UtvrĊena je pozitivna korelacija izmeĊu preoperativnog poboljšanja FEV1 i produţetka disatnace na 6MTH (r=0.469; p=0.001), što je prikazano na grafikonu 7. Naime, kod bolesnika kojima je preoperativnom pripremom u većoj meri poboljšan FEV1, znaĉajnije je produţena i distanca na 6MTH. Nakon sprovedene preoperativne plućne rehabilitacije, u odnosu na vrednosti pri prijemu, utvrĊeno je znaĉajno poboljšanje parametara tolerancije napora, kao što su distanca na 6MTH (proseĉno produţenje distance za 58 m, odnosno za 15.3% od bazalne vrednosti), broj respiracija (proseĉna redukcija za 1.5 respiracija u minuti) i srĉana frekvenca (proseĉna redukcija za 2.3 otkucaja u minuti) nakon testa hodanjem, kao i saturacija arterijske krvi kiseonikom kako u mirovanju (proseĉno povećanje za 0.5%) tako i posle fiziĉkog opterećenja (proseĉno povećanje za 0.9%). Sliĉno tome, tokom preoperativne pripreme ostvareno je znaĉajno olakšanje simptoma dispneje neposredno pre i posle 6MTH, tabela 11. 62 Promena parametara nakon resekcije karcinoma pluća. S druge strane, nakon resekcije pluća u odnosu na preoperativne vrednosti ostvarene merama preoperativne rehabilitacije (Δ[T2-T3]), utvrĊeno je znaĉajno pogoršanje disajne funkcije sa redukcijom većine spirometrijskih parametara, kao što su FEV1 (proseĉna redukcija za 637 ml, odnosno za 24.7% preoperativne vrednosti), FEV1% (proseĉna redukcija za 20.9%, tj za 25.0% preoperativne vrednosti), VC (proseĉno smanjenje za 888 ml, odnosno za 22.3% preoperativne vrednosti), VC% (apsolutna redukcija za 25.4%, tj. za 24.6% preoperativne vrednosti), FEF50 (redukcija za 9.1% ili za 42.8% preoperativne vrednosti) i FEF25 (redukcija za 9.5%, odnosno za 29.4% preoperativne vrednosti), dok nije bilo znaĉajne promene Tifno indeksa, tabela 10. Posle resekcije pluća identifikovano je znaĉajno pogoršanje svih pokazatelja tolerancije napora, izuzev saturacije arteijske krvi kiseonikom, tabela 11. Tako je distanca na 6MTH u proseku skraćena za 83 m (za 18.8% preoperativne vrednosti), dok je broj respiracija proseĉno povećan za 3.5 u minuti a srĉana frekvenca ubrzana proseĉno za 3.0 otkucaja u minuti. TakoĊe, nakon resekcije bolesnici su naveli znaĉajno pogoršanje osećaja dispneje u mirovanju (u proseku za 0.7 jedinica Borgove skale) i nakon testa hodanjem (za 0.8 Borgovih jedinica). Ukupan efekat preoperativne rehabilitacije. U cilju procene neto efekta preoperativne rehabilitacije i resekcije pluća na rezidualnu disajnu funkciju, funkcionalni kapacitet i simptomatski status, analizirana je razlika u parametrima na prijemu i nakon resekcije (Δ [T1- T3]). Proseĉna postoperativna redukcija većine parametara disajne funkcije (tabela 10) i tolerancije napora (tabela 11) bila je statistiĉki znaĉajna. MeĊutim, vrednosti Tifno indeksa i funkcije malih disajnih puteva FEF25 ostale su stabilne nakon resekcije, bez znaĉajne promene. U odnosu na bazalne vrednosti pri prijemu, nakon operacije nije bilo znaĉajnog skraćenja distance na 6MTH (registrovana je proseĉna redukcija distance za 26 m koja nije bila znaĉajna, p=0.147), iako su znaĉajno pogoršani ostali fiziološki parametri funkcionalnog statusa (broj respiracija, srĉana frekvenca i saturacija arterijske krvi kiseonikom u mirovanju i nakon testa hodanjem), tabela 11. Osim toga, merama preoperativne rehabilitacije uspešno je oĉuvan simptomatski status nakon resekcije pluća i u potpunosti je neutralisano oĉekivano pogoršanje spontanog osećaja dispneje u mirovanju i simptoma provociranih naporom, što je detaljno prikazano u tabeli 11. 63 Grafikon 7. Pozitivna korelacija izmeĊu povećanja FEV1 i produţetka distance na 6MTH tokom preoperativne rehabilitacije. FEV1=forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; PrePR=preoperativna plućna rehabilitacija; 6MTH=šestominutni test hodanjem. 64 Tabela 10: Promena disajne funkcije kod bolesnika sa HOBP, kojima je raĊena preoperativna plućna rehabilitacija (PPR). n=83 Pre preop.PR (T1) Posle preop.PR (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p FEV1 (ml) 1941±592 2227±632 1640±558 363 (261; 466) /18.1%/ 0.018 637 (523; 752) /24.7%/ <0.001 357 (244; 471) /14.3%/ 0.001 FEV1 % 64.8±14.5 73.7±15.2 54.7±13.8 12.0 (9.2; 14.8) /17.7%/ 0.002 20.9 (17.3; 24.4) /25.0%/ <0.001 11.6 (8.1; 15.1) /13.5%/ <0.001 VC (ml) 3324±835 3730±899 2731±887 375 (251; 499) /12.6%/ 0.021 888 (699; 1078) /22.3%/ <0.001 675 (492; 858) /13.0%/ <0.001 VC % 87.7±15.5 100.5±15.7 72.5±18.5 11.8 (8.5; 15.0) /14.6%/ <0.001 25.4 (20.8; 29.9) /24.6%/ <0.001 17.7 (13.1; 21.6) /14.7%/ <0.001 Tifno indeks % 56.0±8.7 58.4±9.8 58.9±14.2 4.8 (2.5; 7.2) /4.6%/ 0.195 4.6 (1.9; 7.2) /8.6%/ 0.551 -2.5 (-5.6; 0.5) /0.7%/ 0.810 FEF50 % 30.3±17.2 29.6±13.4 22.9±12.5 2.0 (-2.6; 6.6) /14.8%/ 0.662 9.1 (3.8; 14.4) /42.8%/ 0.004 7.8 (2.9; 12.5) /27.5%/ 0.004 FEF25 % 27.8±19.4 29.3±13.5 24.6±17.6 4.3 (-1.2; 9.8) /17.9%/ 0.166 9.5 (4.2; 14.7) /29.4%/ 0.009 2.0 (-3.8; 7.9) /14.3%/ 0.116 PR=plućna rehabilitacija; T1=vrednosti parametara pri prijemu; T2=vrednosti parametara pred resekciju pluća (nakon završene preoperativne PR); T3=vrednosti parametara nakon resekcije pluća; Δ=srednja razlika izmeĊu dva parametra; FEV1=forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; VC=vitalni kapacitet; FEF=forsirani ekspiratorni protok. 65 Tabela 11. Promena funkcionalnog i simptomatskog statusa bolesnika sa HOBP, kojima je raĊena preoperativna plućna rehabilitacija n=83 Pre preop.P R (T1) Posle preop.PR (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p Distanca na 6MTH (m) 376±100 434±92 350±93 58 (47; 68) /15.3%/ 0.002 83 (73; 93) /18.8%/ <0.001 26 (18; 34) /14.3%/ 0.147 Dispnea pre 6MTH (Borg) 2.3±0.9 1.3±0.8 2.1±0.6 -1.0 (-1.2; -0.8) <0.001 -0.7 (-0.9; -0.5) <0.001 0.2 (0; 0.5) 0.070 Dispnea posle 6MTH (Borg) 3.3±0.9 2.2±0.7 3.1±0.7 -1.1 (-1.3; -1.0) <0.001 -0.8 (-1.1; -0.6) <0.001 0.3 (0; 0.5) 0.074 Resp.frekvenca pre 6MTH (1/min) 18.5±1.8 17.9±1.6 20.4±1.8 -0.6 (-0.9; -0.3) 0.094 -2.5 (-2.9; -2.1) <0.001 -1.9 (-2.4; -1.5) <0.001 Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 22.3±3.7 20.8±2.8 24.3±2.7 -1.5 (-2.1; -0.9) 0.011 -3.5 (-4.0; -2.9) <0.001 -2.0 (-2.7; -1.3) 0.003 Srčana frekvenca pre 6MTH (1/min) 69.1±3.5 68.1±3.4 71.1±3.5 -1.0 (-1.5; -0.4) 0.059 -3.0 (-3.5; -2.4) <0.001 -2.0 (-2.7; -1.4) 0.004 Srčana frekvenca posle 6MTH (1/min) 74.2±4.3 71.9±3.8 75.8±3.8 -2.3 (-3.0; -1.6) 0.007 -3.9 (-4.7; -3.1) <0.001 -1.6 (-2.4; -0.8) 0.093 Saturacija O2 pre 6MTH (%) 96.8±0.6 97.4±0.6 97.4±0.8 0.5 (0.3; 0.7) <0.001 -0.1 (-0.3; 0.1) 0.308 -0.6 (-0.9; -0.3) <0.001 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 95.5±0.8 96.3±0.7 96.4±0.7 0.9 (0.7; 1.1) <0.001 -0.1 (-0.3; 0.1) 0.423 -0.9 (-1.2; -0.6) <0.001 V.A.S. pre 6MTH 2.9±0.9 1.9±0.9 2.5±0.7 -1.0 (-1.2; -0.8) <0.001 -0.6 (-0.9; -0.4) <0.001 0.4 (0.1; 0.7) 0.028 V.A.S. posle 6MT 3.8±1.1 2.5±0.9 3.4±0.8 -1.3 (-1.5; -1.1) <0.001 -0.8 (-1.1; -0.5) <0.001 0.4 (0.1; 0.7) 0.026 PR=pludna rehabilitacija; T1=vrednosti parametara pri prijemu; T2=vrednosti parametara pred resekciju pluda (nakon završene preoperativne PR); T3=vrednosti parametara nakon resekcije pluda; Δ=srednja razlika između dva parametra; 6MTH=šestominutni test hodanjem; Borg=modikovana Borgova skala u jedinicama za kvantifikovanje stepena dispnee; V.A.S=vizuelno-analogna skala. 66 Promena parametara disajne funkcije i tolerancije napora kod bolesnika sa HOBP zavisno od obima resekcije Analizirane su promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa HOBP koji su bili ukljuĉeni u program preopertivne rehabilitacije (n=83), tokom preoperativne rehabilitacije i nakon resekcije pluća. Naime, uporeĊeni su navedeni parametri pri prijemu u bolnicu (T1), nakon završene preoperativne rehabilitacije (T2) i posle operacije (T3). Pri tome, odvojeno su analizirane podgrupe bolesnika koji su podvgnuti lobektomiji (n=65) i pneumonektomiji (n=18). Promene tokom preoperativne rehabilitacije. Kao što je prikazano u tabeli 12, nakon preoperativne respiratorne rehabilitacije kod bolesnika sa HOBP koji su naknadno podvrgnuti lobektomiji (n=65), utvrĊeno je znaĉajno poboljšanje parametara disajne funkcije kao što su FEV1 (proseĉno za 398 ml), FEV1% (za 17.4%), VC (za 403 ml) i VC% (za 12.6%). MeĊutim, nije bilo znaĉajne preoperativne promene Tifno indeksa i funkcije malih disajnih puteva. Osim toga, tokom preoperativne pripreme ostvareno je znaĉajno poboljšanje tolerancije napora, u vidu produţetka distance na 6MTH u proseku za 55 m (tj. 15.6 % u odnosu na bazalnu vrednost) i saturacije arterijske krvi kiseonikom u mirovanju (u proseku za 0.5%) i nakon testa hodanjem (za 0.9%). Paralelno je postignuto i poboljšanje simptomatskog statusa sa znaĉajnim ublaţenjem osećaja dispneje pre i posle testa hodanjem, tabela 12. S druge strane, kod bolesnika koji su podvrgnuti opseţnijoj resekciji pluća – pneumonektomiji (n=18), tokom preoperativne rehabilitacije nije zabeleţena znaĉajna promena pomenutih parametara disajne funkcije, tabela 13. Iako je postojala tendencija ka produţenju distance na 6MTH (u proseku za 65 m) i ka povećanju saturacije arterijske krvi kisenikom u mirovanju (za 0.5%), nije dostignuta statistiĉka znaĉajnost. Ipak, jasno je poboljšana saturacija krvi kiseonikom pri fiziĉkom opterećenju (za 0.9%, p=0.007), i olakšan je osećaj dispneje kako pre, tako i nakon fiziĉkog opterećenja, tabela 13. 67 Promene nakon lobektomije i pneumonektomije. U odnosu na vrednosti pri prijemu, i nakon lobektomije i nakon pneumonektomije došlo je do znaĉajnog umanjenja parametara disajne funkcije (FEV1, FEV1%, VC i VC%). Nakon pneumonektomije u poreĊenju sa lobektomijom došlo je do izrazitijeg pada FEV1 % (36.8% vs. 21.4%) i VC% (37.6% vs. 21.0%), ali su vrednost Tifno indeksa i funkcija malih disajnih puteva (FEF50 i FEF25) nakon oba tipa operacije ostali stabilni, tabele 12 i 13. Kao što je bilo oĉekivano, i nakon lobektomije i nakon pneumonektomije znaĉajno su skraćeni distanca na 6MTH i pogoršan je osećaj dispneje. MeĊutim, u odnosu na vrednosti pri prijemu, nakon lobektomije, relativni porast FEV1% zabeleţen je kod 9 (10.8%) bolesnika sa HOBP (porast FEV1% kretao se u rasponu 1% -17%), dok je funkcija malih disajnih puteva poboljšana kod 13 (15.7%) bolesnika (povećanje FEF50 bilo je u rasponu 1%- 34%). Dinamika promene disajne funkcije tokom preoperativne pripreme i nakon lobektomije. Uoĉena je znaĉajna, snaţna negativna korelacija izmeĊu stepena poboljšanja FEV1 tokom preoperativne rehabilitacije i stepena umanjenja FEV1 nakon lobektomije (r=-0.547, p<0.001), što je prikazano na grafikonu 8. To znaĉi da je kod bolesnika kod kojih je tokom preoperativne pripreme zabeleţen veći porast FEV1, nakon resekcije pluća došlo do većeg pada FEV1, i obrnuto. U tabeli 14 uporeĊene su promene u disajnoj funkciji i u toleranciji napora izmeĊu bolesnika sa HOBP kojima je raĊena gornja (n=24) i donja lobektomija (n=23). Kao što se vidi, nije bilo znaĉajnih razlika u promeni disajne funkcije i distance na 6MTH tokom preoperativne pripreme i nakon resekcije gornjeg i donjeg plućnog lobusa. 68 Tabela 12. Promena disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa HOBP, kojima je raĊena preoperativna plućna rehabilitacija, a koji su podvrgnuti LOBEKTOMIJI. n=65 Pre preop.PR (T1) Posle preop.PR (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p FEV1 (ml) 1914±584 2242±669 1698±574 398 (272; 523) /17.0%/ 0.023 564 (425; 703) /21.4%/ <0.001 265 (137; 392) /10.8%/ 0.035 FEV1 % 63.6±14.9 73.3±16.2 56.1±14.7 12.6 (9.4; 15.8) /17.4%/ 0.005 18.0 (14.0; 21.9) /22.4%/ <0.001 8.9 (4.9; 12.9) /10.7%/ 0.022 VC (ml) 3327±815 3755±920 2868±892 403 (256; 550) /12.6%/ 0.037 693 (496; 890) /19.2%/ <0.001 523 (315; 730) /11.2%/ 0.013 VC % 87.4±15.6 100.6±15.2 75.6±19.1 12.6 (8.9; 16.3) /15.3%/ <0.001 20.3 (16.2; 24.4) /21.0%/ <0.001 13.4 (8.7; 18.2) /11.2%/ 0.001 Tifno indeks % 55.1±9.0 58.3±10.4 58.5±14.6 5.2 (2.2; 8.1) /4.5%/ 0.294 4.8 (1.8; 7.8) /7.6%/ 0.623 -2.6 (-6.2; 0.9) /0%/ 0.757 FEF50 % 29.2±15.3 29.8±13.4 23.4±12.7 2.5 (3.2; 8.3) /16.7%/ 0.559 8.9 (2.9; 14.9;) /38.1%/ 0.020 5.3 (0.6; 9.9) /21.9%/ 0.033 FEF25 % 26.2±17.7 28.9±12.3 25.0±17.4 4.0 (-2.5; 10.5) /21.2%/ 0.133 8.7 (3.3; 14.1) /26.1%/ 0.036 0.8 (-5.3; 6.8) /4.3%/ 0.376 Distanca na 6MTH (m) 382±107 438±97 356±99 55 (45; 66) /15.6%/ 0.041 80 (69; 92) /18.8%/ 0.001 25 (15; 35) /4.9%/ 0.495 Dispnea u mirovanju (Borg) 2.3±0.9 1.3±0.8 2.1±0.6 -1.0 (-1.2; -0.7) <0.001 -0.7 (-0.9; -0.5) <0.001 0.3 (0; 0.5) 0.181 Dispnea posle 6MTH (Borg) 3.3±0.9 2.2±0.8 3.0±0.7 -1.1 (-1.4; -0.9) <0.001 -0.8 (-1.1; -0.5) <0.001 0.3 (0; 0.7) 0.100 Saturacija O2 u mirovanju (%) 96.9±0.6 97.4±0.5 97.4±0.7 0.5 (0.3; 0.8) <0.001 0 (-0.2; 0.2) 0.727 -0.6 (-0.9; -0.2) 0.001 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 95±0.7 96.4±0.7 96.4±0.7 0.9 (0.6; 1.1) <0.001 -0.1 (-0.3; 0.2) 0.540 -0.9 (-1.2; -0.6) <0.001 69 Tabela 13. Promena disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa HOBP i preoperativnom plućnom rehabilitacijom, koji su podvrgnuti PNEUMONEKTOMIJI. n=18 Pre Preop.PR (T1) Posle Preop.PR (T2) Posle Resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p FEV1 (ml) 2041±628 2181±522 1433±457 263 (80; 446) /21.7%/ 0.754 824 (640; 1009) /36.8%/ 0.002 649 (455; 842) /29.9%/ 0.008 FEV1 % 68.9±12.6 75.2±12.4 49.8±8.6 10.2 (3.8; 16.5) /22.7%/ 0.275 28.4 (-21.9; 34.8) /35.3%/ <0.001 19.9 (14.0; 25.9) /28.6%/ <0.001 VC (ml) 3314±929 3653±862 2239±693 293 (39; 547) /11.9%/ 0.501 1385 (1071; 1700) /36.9%/ <0.001 1154 (865; 1442) /30.5%/ 0.002 VC % 88.9±15.4 104±18.0 61.3±10.5 9.5 (1.8; 17.1) /12.3%/ 0.156 38.2 (28.9; 47.5) /37.6%/ <0.001 29.6 (23.0; 36.2) /30.3%/ <0.001 Tifno indeks % 59.1±6.6 60.4±8.1 60.1±13.0 3.9 (0.8; 7.1) /4.9%/ 0.881 3.9 (-2.1; 10.0) /11.3%/ 0.997 -2.2 (-8.9; 4.5) /2.2%/ 0.961 FEF50 % 34.0±22.6 28.9±13.9 21.0±12.2 0.5 (-7.7; 8.8) /13.6%/ 0.883 9.6 (-3.2; 22,5) /52.3%/ 0.117 15.2 (0.8; 29.6) /43.7%/ 0.041 FEF25 % 33.2±24.2 30.6±17.2 23.4±19.0 5.1 (-6.5; 16.8) /0%/ 0.983 11.4 (-3.0; 25.9) /45.4%/ 0.223 5.9 (-10.9; 22.7) /39.1%/ 0.240 Distanca na 6MTH (m) 359±77 424±80 333±75 65 (34; 95) /15.2%/ 0.082 91 (68; 114) /21.0%/ 0.010 26 (12; 41) /5.4%/ 0.644 Dispnea u mirovanju (Borg) 2.4±0.8 1.4±0.8 2.1±0.6 -1.1 (-1.3; -0.8) 0.004 -0.7 (-1.2; -0.2) 0.019 0.4 (-0.2; 0.9) 0.201 Dispnea posle 6MTH (Borg) 3.4±0.8 2.4±0.6 3.2±0.7 -1.1 (-1.3;-0.8) 0.002 -0.9 (-1.3; -0.4) 0.004 0.2 (-0.3; 0.8) 0.472 Saturacija O2 u mirovanju (%) 96.7±0.6 97.2±0.7 97.5±0.8 0.5 (0.1; 0.9) 0.057 -0.3 (-0.7; 0.1) 0.195 -0.8 (-1.3; -0.2) 0.009 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 95.4±0.8 96.3±0.6 96.4±0.8 0.9 (0.4; 1.3) 0.007 -0.1 (-0.5; 0.3) 0.598 -0.9 (-1.6; -0.2) 0.010 70 Grafikon 8. Korelacija izmeĊu promene FEV1 tokom preoperativne rehabilitacije i posle lobektomije. UtrvĊena je snaţna negativna korelacija izmeĊu promene FEV1 tokom preoperativne rehabilitacije i promene FEV1 nakon lobektomije. PrePR= preoperativna plućna rehabilitacija. 71 Tabela 14. Proemna disajne funkcije nakon gornje i donje lobektomije, kod bolesnika sa HOBP kojima je radjena preoperativna plućna rehabilitacija. Gornja lobektomija (n=24) Donja lobektomija (n=23) p ∆ (T2-T1) FEV1 (ml) 395 (162; 1015) 280 (180; 385) 0.062 FEV1 % 13.0 (5.2; 23.5) 11.0 (6.5; 14.0) 0.163 VC (ml) 390 (115; 805) 460 (230; 825) 0.612 VC % 12.0 (1.7; 21.2) 12.0 (8.0; 21.0) 0.684 Tifno indeks % 4.7 (-0.9; 19.1) 2.3 (-1.4; 7.0) 0.382 FEF50 % 5.0 (0.7; 16.0) 3.0 (1.0; 5.5) 0.262 FEF25 % 8.0 (-4.2; 22.2) 1.5 (-3.7; 14.5) 0.294 Distanca na 6MTH (m) 41 (31; 86) 72 (32; 84) 0.770 ∆ (T2-T3) FEV1 (ml) 720 (420; 840) 410 (312; 512) 0.056 FEV1 % 17.0 (12.0; 25.0) 15.5 (11.2; 18.2) 0.348 VC (ml) 830 (390; 990) 640 (392; 1052) 0.647 VC % 21.0 (13.0; 28.0) 20.5 (11.7; 28.0) 0.676 Tino indeks % 5.6 (1.2; 13.5) 4.3 (2.4; 7.6) 0.652 FEF50 % 21.0 (3.5; 31.5) 10.0 (1.0; 15.0) 0.125 FEF25 % 11.5 (-2.2; 26.2) 4.0 (2.0; 16.0) 0.209 Distanca na 6MTH (m) 81 (44; 100) 76 (62; 87) 0.967 ∆ (T1-T3) FEV1 (ml) 220 (10; 370) 230 (90; 360) 0.534 FEV1 % 6.0 (4.0; 12.0) 7.0 (5.0; 14.0) 0.480 VC (ml) 360 (90; 800) 380 (150; 470) 0.630 VC % 9.0 (2.0; 22.0) 10.0 (5.0; 13.0) 0.665 Tifno indeks % -2.0 (-11.0; 6.0) 2.8 (-0.9; 4.8) 0.144 FEF50 % 5.0 (1.0; 18.0) 8.0 (0.7; 10.7) 0.876 FEF25 % 0 (-13.5; 17.7) 5.0 (-4.0; 13.0) 0.942 Distanca na 6MTH (m) 11.0 (-2.0; 50.0) 25.0 (1.0; 46.0) 0.611 72 Legenda za tabelu 14: Vrednosti su prikazane kao medijana (Q25=kvartil 25% i Q75=kvartil 75%). ∆(T2-T1) = razlika izmeĊu parametara pred resekciju (nakon PPR) i pri prijemu. ∆(T2-T3) = razlika izmeĊu parametara pred resekciju (nakon PPR) i nakon resekcije ∆(T1-T3) = razlika izmeĊu parametara pri prijemu (pre PPR) i nakon resekcije FEV1=forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; VC=vitalni kapacitet; FEF=forisirani ekspiratorni protok; 6MTH=šestominutni test hodanjem. 73 Promena parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa nakon resekcije karcinoma pluća kod bolesnika sa hobp kod kojih nije primenjena preoperativna rehabilitacija Analizirane su promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa nakon resekcije pluća kod bolesnika sa HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program preopertivne rehabilitacije (n=47): uporeĊeni su odgovarajući parametri pri prijemu u bolnicu (T1), neposredno pre opreacije (T2) i posle hirurškog leĉenja (T3). Promene parametara pre operacije. Za razliku od bolesnika sa HOBP kojima je raĊena preoperativna rehabilitacija, kod bolesnika sa HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program preoperativne pripreme nije došlo do znaĉajne promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa pre operacije, što je prikazano u tabelama 15 i 16. Promene parametara nakon resekcije pluća. S druge strane, nakon resekcije pluća, kod ovih bolesnika došlo do znaĉajne redukcije svih parametara disajne funkcije, kao što su FEV1 (u proseku za 724 ml, tj. za 24.7% od bazalne vrednosti), FEV1 % (za 23.2%, tj za 25.0% vrednosti pri prijemu) i VC (u proseku za 950 ml, tj. za 21.5% bazalne vrednosti), tabela 15. Posle operacije utvrĊen je i znaĉajan pad funkcije malih disajnih puteva (redukcija FEF50 za 18.8% i FEF25 za 18.3%). Posle resekcije znaĉajno je ubrzana respiratorna frekvenca u mirovanju (proseĉno za 3.0 respiracije u minuti ) i pri testu hodanjem (za 4.7 respiracija u minuti) i postojala je tendencija ka ubrzanju srĉane frekvence, ali nije dostignuta statistiĉka znaĉajnost. Interesantno, nije došlo do znaĉajne redukcije distance na 6MTH nakon operacije (srednje skraćenje distance bilo je 75 m, p=0.162), niti do pogoršanja saturacije arterijske krvi kiseonikom, tabela 16. 74 Tabela 15: Promena disajne funkcije kod bolesnika sa HOBP, kojima nije raĊena preoperativna plućna rehabilitacija. n=47 Pri prijemu (T1) Pred resekciju (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p FEV1 (ml) 2509±741 2449±656 1781±505 314 (222; 408) /15.1%/ 0.793 724 (555; 893) /24.7%/ <0.001 784 (602; 966) /17.3%/ <0.001 FEV1 % 78.9±18.0 78.9±13.5 56.1±11.8 10.5 (7.7; 13.4) /16.0%/ >0.999 23.2 (18.1; 28.3) /25.0%/ <0.001 23.7 (18.3; 29.0) /16.9%/ <0.001 VC (ml) 3731±1088 3530±901 2696±651 431 (303; 560) /12.2%/ 0.696 950 (639; 1261) /21.5%/ 0.001 1080 (803; 1358) /15.5%/ <0.001 VC % 94.1±21.3 94.3±18.0 68.4±14.2 11.0 (7.9; 14.1) /13.6%/ 0.998 24.0 (17.0; 31.1) /23.5%/ <0.001 25.8 (19.3; 32.2) /14.7%/ <0.001 Tifno indeks % 62.0±6.1 61.2±7.2 60.4±8.6 2.1 (0.6; 3.6) /3.7%/ 0.617 5.4 (3.3; 7.5) /8.9%/ 0.677 1.8 (-0.4; 3.9) /3.3%/ 0.111 FEF50 % 44.3±24.4 37.4±15.8 25.2±11.9 5.0 (-3.1; 13.1) /12.0%/ 0.258 18.8 (12.0; 25.6) /45.8%/ 0.004 18.8 (13.6; 24.1) /38.6%/ <0.001 FEF25 % 42.4±24.2 34.0±15.5 25.5±12.6 3.3 (-2.3; 8.9) /10.5%/ 0.177 18.3 (12.4; 24.2) /44.1%/ 0.022 15.5 (10.1; 20.8) /30.6%/ <0.001 PR=plućna rehabilitacija; T1=vrednosti parametara pri prijemu; T2=vrednosti parametara pred resekciju pluća (nakon završene preoperativne PR); T3=vrednosti parametara nakon resekcije pluća; Δ=srednja razlika izmeĊu dva parametra; FEV1=forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; VC=vitalni kapacitet; FEF=forsirani ekspiratorni protok. 75 Tabela 16: Promena funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa HOBP, kojima nije radjena preoperativna plućna rehabilitacija. n=47 Pri prijemu (T1) Pred resekciju (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p Distanca na 6MTH (m) 371±103 385±99 325±93 33 (19; 47) /15.3%/ 0.899 75 (93; 57) /18.8%/ 0.162 48 (34; 62) /4.9%/ 0.271 Dispnea u mirovanju (Borg) 2.0±1.4 1.4±1.0 2.2±1.0 -1.0 (-1.3; -0.7) 0.160 -0.9 (-1.2; -0.5) 0.030 -0.1 (0.3; -0.5) 0.638 Dispnea posle 6MTH (Borg) 2.8±1.6 2.3±1.1 3.2±1.0 -0.9 (-1.2;-0.7) 0.458 -0.9 (-1.3; -0.6) 0.094 -0.3 (0.2; -0.8) 0.556 Br respiracija u mirovanju (1/min) 18.3±1.9 17.7±1.6 20.9±2.1 -0.7 (-1.2; -0.3) 0.336 -3.0 (-3.7; -2.3) <0.001 -2.5 (-1.7; -3.3) <0.001 Br respiracija posle 6MTH (1/min) 22.3±3.5 20.9±3.5 25.3±4.1 -1.8 (-2.5; -1.2) 0.168 -4.7 (-6.1; -3.2) 0.002 -2.9 (-4.3; -1.5) 0.014 Srčana frekvenca u mirovanju (1/min) 69.4±3.5 68.9±3.5 71.3±3.0 1.1 (-1.8; -0.3) 0.555 -1.9 (-3.1; -0.6) 0.029 -1.7 (-3.0; -0.5) 0.066 Srčana frekvenca posle 6MTH (1/min) 74.5±4.0 73.7±4.3 76.7±4.0 1.5 (-2.5; -0.4) 0.808 -2.4 (-3.6; -1.3) 0.077 -1.9 (-3.5; -0.4) 0.190 Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.0±0.6 97.3±0.7 97.2±0.8 0.4 (0.2; 0.7) 0.077 -0.1 (-0.5; 0.3) 0.803 -0.4 (-0.7; 0) 0.144 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 95.5±0.9 96.3±0.9 95.9±1.0 0.9 (0.6; 1.1) 0.011 0.1 (-0.4; 0.7) 0.309 -0.5 (-1.0; 0) 0.133 V.A.S. u mirovanju 2.6±1.6 2.1±1.4 2.8±1.2 -0.9 (-1.1; -0.6) 0.296 -0.7 (-1.2; -0.1) 0.145 0 (-0.6; 0.5) 0.801 V.A.S. posle 6MTH 3.5±1.9 3.0±1.5 3.7±1.3 -0.9 (-1.1; -0.6) 0.257 -0.8 (-1.4; -0.2) 0.182 -0.1 (-0.8; 0.5) 0.914 76 Uticaj preoperativne rehabilitacije na promenu disajne funkcije i funkcionalnog statusa nakon lobektomije kod bolesnika sa HOBP Lobektomija je izvršena kod 65 bolesnika sa HOBP koji su prethodno podvrgnuti programu preoperativne rehabilitacije i kod 42 bolesnika sa HOBP koji su direktno upućeni na resekciju bez prethodne rehabilitacije. Kod bolesnika kod kojih je sprovedena preoperativna rehabilitacija utvrĊen je znaĉajno manje pogoršanje funkcije malih disajnih puteva (tendencija ka manjoj redukciji FEF50: 9.9% vs. 25.5%, p=0.119, i statistiĉki znaĉajno manji pad u FEF25: 8.7% vs. 16.7%, p=0.050). Nije bilo znaĉajne razlike u promeni ostalih spirometrijskih parametara kao ni u promeni distance na testu hodanjem izmeĊu dve analizirane podgrupe, tabela 17. Tabela 17. Promena disajne funkcije i funkcionalnog statusa nakon lobektomije kod bolesnika sa HOBP zavisno od primene preoperativne rehabilitacije. Sa primenom PPR (n=65) Bez primene PPR (n=42) P* Pred resekciju (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T3) Pred resekciju (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T3) FEV1 (mL) 2242±669 1698±574 537±335 2397±662 1806±531 625±288 0.328 FEV1 % 73.3±16.2 56.1±14.7 17.0±9.5 77.5±13.1 56.6±12.1 20.5±9.4 0.190 VC (mL) 3755±920 2868±892 697±469 3411±821 2719±685 802±477 0.427 VC% 100.6±15.2 75.6±19.1 20.0±9.7 92.3±17.5 69.2±14.8 20.7±12.2 0.814 Tifno % 58.3±10.4 58.5±14.6 4.6±7.6 61.1±7.3 60.3±8.4 5.1±4.1 0.767 FEF50 % 29.8±13.4 23.4±12.7 9.9±15.5 36.0±15.5 25.5±11.7 16.6±13.3 0.119 FEF25 % 28.9±12.3 25.0±17.4 8.7±14.0 32.9±15.8 25.6±12.0 16.7±12.6 0.050 6MTH (m) 438±97 356±99 80±36 375±93 318±90 75.2±34.5 0.643 77 4. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUĆNE REHABILITACIJE NA PROMENU DISAJNEFUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA BOLESNIKA SA PRIMARNIM KARCINOMOM PLUĆA I OĈUVANOM DISAJNOM FUNKCIJOM Bolesnici sa normalnom disajnom funkcijom (bez HOBP) koji su podvrgnuti resekciji primarnog karcinoma pluća podeljeni su u dve podgrupe: (1) osnovnu grupu (n=20 bolesnika), koju su ĉinili bolesnici sa normalnom disajnom funkcijom kojima je raĊena preoperativna rehabilitacija, i (2) kontrolnu grupu (n=30 bolesnika), koju su ĉinili bolesnici bez HOBP kojima nije raĊena preoperativna rehabilitacija. Bolesnici iz osnovne grupe imali su znaĉajno veći indeks telesne mase (distribucija indeksa telesne mase BMI I/ II/ III/ IV u osnovnoj i kontrolnoj grupi bila je 5%/ 80%/ 15%/ 0% i 3.3%/ 90% 3.3%/ 3.3%, p=0.001). Osim toga, nije bilo znaĉajnih razlika u preostalim preoperativnim demografskim i kliniĉkim karakteristikama bolesnika. 78 Promena parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom tokom preoperativne rehabilitacije i nakon resekcije karcinoma pluća Analizirane su promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa tokom preoperativne pripreme i nakon resekcije pluća kod bolesnika sa oĉuvanom disajnom funkcijom koji su bili ukljuĉeni u program preopertivne rehabilitacije (n=20),: uporeĊeni su navedeni parametri pri prijemu u bolnicu (T1), nakon završene preoperativne rehabilitacije (T2) i posle hirurškog leĉenja (T3). Promena parametara tokom preoperativne rehabilitacije. Promene parametara disajne funkcije kod bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom tokom preoperativne plućne rehabilitacije i nakon resekcije pluća prikazane su u tabeli18. Tokom preoperativne pripreme (Δ[T2-T1]) nije došlo do znaĉajne promene parametara disajne funkcije. Naime, iako je registrovano proseĉno povećanje FEV1 za 174 mL, FEV1% za 8.2%, VC za 246 mL i VC% za 5.2%, navedene promene nisu bile statistiĉki znaĉajne u poreĊenju sa bazalnim vrednostima pri prijemu. Sliĉno tome, nije registrovana ni znaĉajna promena tolerancije napora, iako je preoperativnom pripremom distanca na 6MTH u proseku produţena za 49 m. Nije bilo ni znaĉajne preoperativne promene preostalih fizioloških markera funkcionalnog kapaciteta, kao što su srĉana frekvenca, respiratorna frekvenca i saturacija arterijske krvi kiseonikom, tabela 19. Promena parametara nakon resekcije karcinoma pluća. Nakon resekcije pluća, zabeleţen je znaĉajan pad FEV1 (za 425 mL, p=0.05), FEV1% (za 16.5%, p=0.036) i VC% (za 16.4%, p=0.001). MeĊutim, nakon resekcije funkcija malih disajnih puteva ostala je stabilna (FEF50, FEF25), tabela 18. Posle operacije, utvrĊeno j eznaĉajno pogoršanje skoro svih parametara funkcionalnog kapaciteta (osim saturacije arterijske krvi kiseionikom) i simptomatskog statusa bolesnika, tabela 24. 79 Ukupan efekat preoperativne plućne rehabilitacije. Kao što se vidi u tabelama 18 i 19, ukupni efekat preoperativne pripreme na rezidualnu disajnu funkciju, funkcionalni i simptomatski status (Δ[T1-T3]) oĉigledno je manji nego kod bolesnika sa HOBP (tabele 10 i 11). Ipak, na kraju leĉenja, vrednosti FEV1, FEV1% i VC su ostale stabilne i nisu znaĉajno promenjene u odnosu na vrednosti pri prijemu. S druge strane, uspešno je neutralisana definitivna promena distance na 6MTH, kao i promena srĉane frekvence pri naporu, saturacija arterijske krvi i osećaj dispneje u mirovanju i neposredno nakon testa hodanjem. Ipak, znaĉajno je ubrzana respiratorna frekvenca pre i posle 6MTH, tabela 19. 80 Tabela 18. Promena disajne funkcije kod bolesnika bez HOBP, kojima je raĊena preoperativna plućna rehabilitacija. n=20 Pre preop.PR (T1) Posle preop.PR (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p FEV1 (ml) 2383±846 2612±859 2077±691 174 (-13; 361) /8.2%/ 0.344 425 (190; 660) /15.9%/ 0.050 281 (-32; 595) /14.8%/ 0.238 FEV1 % 86.6±16.1 96.3±15.8 74.4±15.7 7.2 (0.6; 13.8) /8.2%/ 0.820 -16.5 (9.6; 23.4) /17.3%/ 0.036 11.7 (4.1; 19.3) /-13.5%/ 0.052 VC (ml) 3234±960 3469±1012 2816±800 246 (-38; 530) /5.1%/ 0.785 517 (122; 913) /12.0%/ 0.170 377 (100; 654) /12.3%/ 0.333 VC % 93.0±11.2 98.9±13.1 80.8±12.9 7.8 (0.7; 16.3) /5.2%/ 0.090 16.4 (6.8; 25.9) /15.2%/ 0.001 10.0 (4.3; 15.7) /11.8%/ 0.005 Tifno indeks % 73.6±5.6 73.0±7.0 67.1±8.2 0.5 (-3.7; 4.6) /-0.6%/ 0.758 9.3 (3.7; 14.9) /12.5%/ 0.048 6.9 (2.2; 11.6) /6.7%/ 0.001 FEF50 % 47.9±34.8 41.4±18.7 35.3±15.4 -4.9 (-30.3; 20.5) /-9.6%/ 0.774 6.9 (-8.9; 22.6) /28.1%/ 0.369 5.6 (-19.1; 30.3) /29.1%/ 0.178 FEF25 % 51.5±19.0 38.8±21.0 35.5±15.1 -10.4 (-29.3; 8.5) /-2.1%/ 0.183 12.5 (-6.0; 30.5) /17.2%/ 0.114 18.1 (2.7; 33.4) /28.1%/ 0.001 PR=plućna rehabilitacija; T1=vrednosti parametara pri prijemu; T2=vrednosti parametara pred resekciju pluća (nakon završene preoperativne PR); T3=vrednosti parametara nakon resekcije pluća; Δ=srednja razlika izmeĊu dva parametra; FEV1=forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; VC=vitalni kapacitet; FEF=forsirani ekspiratorni protok. 81 Tabela 19. Promena funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika bez HOBP, kojima je raĊena preoperativna plućna rehabilitacija. n=20 Pre preop.PR (T1) Posle preop.PR (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p Distanca na 6MTH (m) 494±96 543±91 440±73 49 (31.6; 66) /8.2%/ 0.402 103 (76; 130) /15.9%/ 0.025 54 (29; 80) /9.1%/ 0.322 Dispnea u mirovanju (Borg) 0.9±1.1 0.4±0.5 1.5±0.7 -0.4 (-0.9; 0) 0.467 -1.1 (-1.4; -0.7) 0.002 -0.6 (-1.3; 0) 0.130 Dispnea posle 6MTH (Borg) 1.7±1.3 1.0±1.0 2.5±0.7 -0.7 (-1.2; -0.3) 0.197 -1.5 (-1.1; -2.0) 0.001 -0.8 (-1.5; -0.1) 0.117 Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 16.8±1.2 17.2±1.2 19.2±1.5 0.4 (0; 0.7) 0.490 -2.0 (-2.8; -1.1) 0.005 -2.4 (-3.2; -1.5) 0.001 Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 19.6±2.3 18.6±2.2 22.2±2.0 -1.0 (-1.7; -0.3) 0.541 -3.5 (-2.4; -4.7) 0.002 -2.5 (-3.6; -1.5) 0.028 Srčana frekvenca u mirovanju (1/min) 68.0±4.1 66.7±3.2 70.5±3.9 -1.3 (-2.6; 0) 0.179 -3.5 (-6.0; -1.7) 0.003 -2.5 (-0.3; -4.8) 0.025 Srčana frekvenca posle 6MTH (1/min) 71.9±4.9 70.1±3.8 74.7±5.3 -1.8 (-3.2; -0.4) 0.208 -4.6 (-7.3; -2.0) 0.007 -2.8 (-5.9; 0.2) 0.207 Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.5±0.5 97.8±0.4 97.4±0.7 0.3 (0; 0.6) 0.180 0.4 (-0.3; 1.0) 0.158 0.1 (-0.7; 0.8) 0.852 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 96.4±0.8 97.0±0.9 96.7±0.6 0.5 (0.2; -0.9) 0.108 0.3 (-0.5; 1.0) 0.283 -0.3 (-0.9; 0.4) 0.247 V.A.S. u mirovanju 1.4±1.0 0.8±0.6 1.8±0.9 -0.6 (-1.1; -0.2) 0.119 -1.0 (-1.5; -0.5) 0.007 -0.4 (-1.1; 0.4) 0.351 V.A.S. posle 6MTH 1.8±1.4 1.2±1.0 2.5±0.8 -0.6 (-1.1;-0.2) 0.291 -1.4 (-2.0; -0.7) 0.004 -0.7 (-1.6; 0.2) 0.204 6MTH=šestominutni test hodanjem; PR=plućna rehabilitacija; VAS=vizuelno analogna skala 82 Promena parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom tokom preoperativne hospitalizacije i nakon resekcije karcinoma pluća Analizirane su promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa tokom preoperativne hospitalizacije i nakon resekcije pluća kod bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom koji nisu bili ukljuĉeni u program preopertivne rehabilitacije (n=30): uporeĊeni su navedeni parametri pri prijemu u bolnicu (T1), neposredno pred operaciju (T2) i posle hirurškog leĉenja (T3). Promene parametara pre operacije. Kod bolesnika bez HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program preoperativne pripreme nije došlo do znaĉajne promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa pre operacije, što je detaljno prikazano u tabelama 20 i 21. Promene parametara nakon resekcije. Nakon resekcije, kod ovih bolesnika zabeleţena je znaĉajna redukcija parametara disajne funkcije (tabela 20), kao što su FEV1, FEV1%, VC i VC%, ali su vrednosti Tifno indeksa i funkcija malih disajnih puteva ostale stabilne u odnosu na prijemne vrednosti. Osim toga, nakon operacije nije došlo ni do znaĉajne redukcije parametara funkcionalnog kapaciteta i simptomatskog statusa, što je prikazano u tabeli 21. 83 Tabela 20: Promena disajne funkcije kod bolesnika bez HOBP, kojima nije raĊena preoperativna plućna rehabilitacija. n=30 Pri prijemu (T1) Pred resekciju (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p FEV1 (ml) 2903±581 2768±966 2179±555 232 (-68; 533) /6.6%/ 0.891 568 (194; 941) /16.9%/ 0.128 -674 (-930; -418) /-14.8%/ <0.001 FEV1 % 98.6±14.7 95.4±3.8 76.0±14.4 9.2 (1.1; 17.4) /9.8%/ 0.884 21.4 (12.0; 30.8) /19.6%/ 0.018 -20.2 (-29.2; -11.2) /-15.9%/ <0.001 VC (ml) 3850±851 3450±1036 2922±630 282 (-2.0; 567) /10.0%/ 0.546 750 (179; 1321) /23.4%/ 0.363 -868 (-1186; -550) /-15.5%/ <0.001 VC % 104.4±12.8 106.2±8.3 82.4±16.3 11.0 (-2.9; 24.9) /11.3%/ 0.962 22.8 (8.0; 37.6) /23.2%/ 0.003 -19.9 (-28.1; -11.8) /-12.9%/ <0.001 Tifno indeks % 75.8±9.1 69.7±8.8 69.8±10.5 -0.9 (-16.2; 14.5) /0.5%/ 0.404 7.3 (2.2; 12.5) /12.5%/ >0.999 -2.7 (-8.0; 2.5) /-4.1%/ 0.074 FEF50 % 64.8±31.8 58.4±42.3 47.9±18.8 0.5 (-32.7; 33.7) /2.0%/ 0.887 19.2 (-16.0; 54.4) /21.4%/ 0.729 -10.9 (-27.4; 5.5) /-30.3%/ 0.085 FEF25 % 62.0±29.3 58.4±25.2 47.4±20.4 11.2 (-17.6; 40) /22.15/ 0.954 30.4 (14.0; 46.8) /51.5%/ 0.664 -12.5 (-29.1; 4.1) /-20.0%/ 0.117 PR=plućna rehabilitacija; T1=vrednosti parametara pri prijemu; T2=vrednosti parametara pred resekciju pluća (nakon završene preoperativne PR); T3=vrednosti parametara nakon resekcije pluća; Δ=srednja razlika izmeĊu dva parametra; FEV1=forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; VC=vitalni kapacitet; FEF=forsirani ekspiratorni protok. 84 Tabela 21: Promena funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika bez HOBP, kojima nije raĊena preoperativna reahbilitacija. n=30 Pri prijemu (T1) Pred resekciju (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T1) ∆ (T2-T3) ∆ (T1-T3) n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p n (95% CI) /% promene/ p Distanca na 6MTH (m) 505±190 471±242 416±157 34 (9; 60) /8.4%/ 0.957 -99 (-106; 303) /-11.3%/ 0.898 60 (-41; 161) /3.9%/ 0.689 Dispnea u mirovanju (Borg) 1.0±1.5 1.0±1.4 1.5±1.2 -0.7 (-1.5; 0.1) 0.918 -0.7 (-1.5; 0.1) 0.278 -0.3 (-1.2; 0.5) 0.221 Dispnea posle 6MTH (Borg) 1.4±1.9 1.7±1.7 2.8±1.3 -0.5 (-1.4; 0.4) 0.625 -1.0 (-2.3; 0.3) 0.209 -1.2 (-3.0; 0.6) 0.093 Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 17.0±1.6 17.2±2.6 19.8±1.9 0 (-1.8; 1.8) 0.978 -2.2 (-3.0; -1.4) 0.147 -2.7 (-3.7; -1.6) 0.056 Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 19.1±3.5 19.2±4.5 23.2±4.6 -1.0 (-2.3; 0.3) 0.317 -4.0 (-6.6; -1.4) 0.130 -3.7 (-5.6; -1.7) 0.025 Srčana frekvenca u mirovanju (1/min) 65.7±4.1 66.0±4.7 68.7±4.7 1.0 (-0.8; 2.8) 0.994 -1.0 (-2.3; 0.3) 0.634 -3.2 (-5.6; -0.7) 0.478 Srčana frekvenca posle 6MTH (1/min) 69.6±5.0 69.7±7.0 73.0±6.4 0 (-1.0; 1.0) 0.999 -1.7 (-3.7; 0.2) 0.686 -3.3 (-6.1; -0.5) 0.573 Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.1±0.7 97.2±1.0 97.2±0.7 0.5 (-0.4; 1.4) 0.974 -0.2 (-1.8; 1.3) 0.985 0 (-1.3; 1.3) 0.998 Saturacija O2 posle 6MTH (%) 96.4±1.4 96.5±1.0 96.2±0.7 1.0 (0.6; 1.3) 0.922 0 (-1.3; 1.3) 0.418 0.2 (-1.9; 2.2) 0.596 V.A.S. u mirovanju 1.3±1.8 1.0±2.0 1.8±1.8 -1.0 (-2.3; 0.3) 0.470 -0.7 (-1.5; 0.1) 0.220 -0.5 (-1.9; 0.9) 0.455 V.A.S. posle 6MTH 1.7±2.1 1.7±2.2 2.8±1.8 -0.7 (-2.3; 0.8) >0.999 -1.0 (-1.5; -0.5) 0.699 -1.0 (-2.8; 0.8) 0.601 6MTH=šestominutni test hodanjem; PR=plućna rehabilitacija; VAS=vizuelno analogna skala. 85 Grafiĉki prikaz promene disajne funkcije i tolerancije napora tokom preoperativne pripreme i nakon resekcije karcinoma pluća kod bolesnika bez HOBP Na grafikonima 9-13 ilustrovana je promena disajne funkcije i tolerancije napora kod bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom kojima je raĊena (osnovna grupa) i kojima nije raĊena preoperativna rehabilitacija (kontrolna grupa). Prikazane su vrednosti odgovarajućih parametara pri prijemu (T1), neposredno pred operaciju (T2) i nakon resekcije pluća (T3). Grafikoni prate podatke iz tabela 20 i 21. Grafikon 9. Promena forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1) pre i posle resekcije plića, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom (bez HOBP). PR=plućna rehabilitacija. Iako su u osnovnoj grupi inicijalne vrednosti FEV1 pri prijemu bile znaĉajno 86 niţe, preoperativnom rehabilitacijom FEV1 je doveden na povoljnije preoperativne vrednosti. Postoperativna redukcija FEV1 je bila sliĉna i znaĉajna u obe grupe. 87 Grafikon 10. Promena predviĊenog forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1 %) pre i nakon resekcije pluća, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika bez HOBP. PR=plućna rehabilitacija. Pri prijemu, u osnovnoj grupi vrednosti FEV1 % bile su nešto niţe, ali su preoperativnom pripremom pred resekciju pluća poboljšane. Postoperativna redukcija FEV1% je bila paralelna u obe grupe. 88 Grafikon 11. Promena vitalnog kapaciteta (VC) pre i posle operacije u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika sa HOBP. PR=plućna rehabilitacija. Bazalne vrednosti VC pri prijemu u osnovnoj grupi bile su znaĉajno niţe, ali su preoperativnom rehabilitacijom povećane i dovedene na vrednosti komparativne sa kontrolnom grupom. Postoperativna redukcija VC je bila sliĉna i znaĉajna u obe grupe. 89 Grafikon 12. Promena funkcije malih disajnih puteva – forsirani ekspiratorni protok (FEF50 i FEF25) pre i posle resekcije pluća, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika bez HOBP. PR=plućna rehabilitacija. tamnija nijansa=FEF50; svetlija nijansa=FEF25. U osnonoj grupi registrovana je nešto slabija bazalna funkcija malih disajnih puteva pri prijemu. Tokom preoperativne pripreme nije bilo znaĉajnog poboljšanja funkcije malih disajnih puteva u osnovnoj grupi. Nakon operacije, u obe grupe zabeleţen je uporedni pad FEF50 i FEF25 90 Grafikon 13. Promena distnace na 6MTH tokom preoperativnog i postoperativnog perioda, u osnovnoj i kontrolnoj grupi bolesnika bez HOBP. PR=plućna rehabilitacija. 6MTH=šestominutni test hodanjem. Pri prijemu nije bilo znaĉajne razlike u distanci na 6MTH izmeĊu osnovne i kontrolne grupe. MeĊutim, preoperativnom plućnom rehabilitacijom znaĉajno je produţena distanca na testu hodanjem u osnovnoj grupi. Nakon resekcije prikazana je paralelna redukcija distance na 6MTH u i sliĉna rezidualna distanca na testu u obe grupe. 91 Uticaj preoperativne rehabilitacije na promenu disajne funkcije i funkcionalnog statusa nakon lobektomije kod bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom U tabeli 22 prikazan je uticaj preoperativne rehabilitacije na promenu disajne funkcije i tolerancije napora nakon lobektomije kod bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom. Osamnaest bolesnika kod kojih je primenjena preoperativna rehabilitacija i 29 bolesnika bez preoperativne rehabilitacije su podvrguti lobektomiji usled primarnog karcinoma pluća. UtvrĊena je tendencija ka manjem padu FEV1 (mL) kod bolesnika kod kojih su preoperativno sprovedene mere rehabilitacije (436 mL vs. 703 mL, p=0.095), ali nije dostignuta statistiĉka znaĉajnost. Nije bilo znaĉajne razlike u promeni ostalih parametara disajne funkcije, niti distance na 6MTH. Tabela 22. Promena disajne funkcije i funkcionalnog statusa nakon lobektomije kod bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom (bez HOBP) zavisno od primene preoperativne rehabilitacije. Sa primenom PPR (n=18) Bez primene PPR (n=29) P* Pred resekciju (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T3) Pred resekciju (T2) Posle resekcije (T3) ∆ (T2-T3) FEV1 (mL) 2645±963 2118±719 436±269 2903±581 2183±567 703±581 0.095 FEV1 % 94.0±12.8 77.1±14.2 16.7±8.0 98.6±14.7 76.5±14.5 22.0±20.7 0.491 VC (mL) 3485±1129 2875±825 515±473 3850±850 2928±644 885±705 0.180 VC% 102.6±6.1 83.8±10.1 16.2±11.5 104.4±12.8 82.8±16.6 20.5±18.1 0.539 Tifno % 73.0±7.9 68.1±8.0 8.3±7.0 75.8±9.1 70.0±10.7 3.4±11.9 0.277 FEF50 % 40.9±20.3 36.1±15.5 10.2±21.5 64.7±31.8 49.0±18.4 11.9±36.5 0.907 FEF25 % 42.6±20.8 32.3±15.4 15.4±21.5 62.0±29.3 49.0±19.3 12.5±37.4 0.846 6MTH (m) 559±93 454±73 104±42 505±208 416±175 92±36 0.226 92 5. TRAJANJE HOSPITALIZACIJE Ukupna studijska populacija. Ukupno trajanje hospitalizacije u celokupnoj studijskoj populaciji (180 bolesnika) iznosilo je 30.4±15.4 dana (najkraći boravak u bolnici iznosio je 7, a najduţi 121 dan). Pri tome, preoperativni deo hospitalizacije proseĉno je trajao 14.1±11.1 dana, a postoperativni oporavak do otpusta iz bolnice iznosio je 16.4±7.5 dana. Tabela 23. Trajanjea hospitalizacije u ukupnoj studijskoj populaciji. Trajanje hospitalizacije (180 bolesnika) Ukupno trajanje hospitalizacije (br. dana) 30.4±15.4 (7-121) Preoperativna hospitalizacija (br. dana) 14.1±11.2 Postoperativna hospitalizacija (br. dana) 16.4±7.5 Bolesnici sa HOBP. Ukupno trajanje hospitalizacije je bilo znaĉajno duţe kod bolesnika sa HOBP koji su podvgnuti preoperativnoj rehabilitaciji u odnosu na bolesnike sa HOBP koji su upućeni na resekciju bez preoperativne rehabilitacije (34.6±15.8 dana vs. 24.8±11.6 dana, p<0.001), i to usled znaĉajno duţe preoperativne hospitalizacije (17.9±10.9 dana vs. 9.0±5.6 dana, p<0.001) koja je bila neophodna za primenu mera preoperativne rehabilitacije (trajanje rehabilitacije iznosilo je 11.9±6.8 dana). MeĊutim, nije bilo znaĉajne razlike u trajanju postoperativne hospitalizacije zavisno od primene preoperativne rehabilitacije (16.97±.9 dana vs. 15.8±7.7 dana, p=0.327). Bolesnici sa normalnom disajnom funkcijom. Nije bilo znaĉajne razlike u ukupnom trajanju hospitalizacije meĊu bolesnicima koji su bili podvrgnuti preoperativnoj rehabilitaciji i bolesnicima koji su bili direktno upućeni na resekciju (31.2±8.9 dana vs. 27.1±19.4 dana, p=0.381). Osim toga, nije bilo razlike ni u trajanju preoperativne (15.0±7.9 dana vs. 10.7±15.6 93 dana, p=0.258) niti postoperativne hospitalizacije (16.1±5.9 dana vs. 16.2±7.0 dana, p=0.993) izmeĊu ovih bolesnika. Trajanje preoperativne rehabilitacije iznosilo je 10.0±2.7 dana. 94 6. PERIOPERATIVNI MORTALITET I KOMPLIKACIJE Mortalitet. Perioperativni mortalitet u celokupnoj studijskoj grupi (180 bolesnika) prikazan je u tabeli 5. U perioperativnom periodu (<30 dana nakon operacije), ukupno je umrlo 10 (5.5%) bolesnika. Šest bolesnika (3.3%) umrlo je usled tromboembolije pluća, tri bolesnika (1.7%) usled pneumonije, a jedan bolesnik (0.5%) usled fistule bronha. Tabela 24. Perioperativna smrtnost. Mortalitet (br.bolesnika) 10 (5.5%) Embolija pluća 6 (3.3%) Pneumonija 3 (1.7%) Fistula bronha 1 (0.5%) Mortalitet meĊu bolesnicima sa HOBP. Iako je postojala tendencija ka većoj stopi perioperativne smrtnosti meĊu bolesnicima koji su podvrgnuti preoperativnoj rehabilitaciji u osnovnoj u odnosu na kontrolnu grupu (7.2% vs. 0%, p=0.086), ipak nije dostignuta statistiĉki znaĉajna razlika. Mortalitet meĊu bolesnicima sa normalnom disajnom funkcijom. Nije bilo znaĉajne razlike u perioperativnom mortalitetu izmeĊu bolesnika sa preoperativnom rehabilitacijom i kontrolne grupe (5% vs. 10%, p=0.641). Komplikacije. Stopa perioperativnih komplikacija u celokupnoj ispitivanoj populaciji iznosila je 44.4%. Distribucija pojedinih komplikacija prikazana je u tabeli 1. Najĉešće su bile plućne komplikacije (39.4%), od toga usporena reekspanzija pluća (33.8%), pneumonija (28.2%) i atelektaza (21.1%). Razvoj kardioloških komplikacija utvrĊen je kod 10.5% bolesnika, a najĉešće su bile srĉane aritmije. Kod 2.2% bolesnika postoperativni tok se komplikovao 95 hemoragijom ili pojavom stres ulkusa. Osim toga, neinvazivna ventilacija (CPAP) bila je neophodna kod 12.8% bolesnika, i to u proseĉnom trajanju od 7.2±4.3 dana. Tabela 25. Perioperativne komplikacije u celokupnoj studijskoj populaciji. Komplikacije (br.bolesnika) 80 (44.4%) Plućne komplikacije (incidenca) 71 (39.4%) Atelektaza 15 (21.1%) Pneumonija 20 (28.2%) Usporena reekspanzija pluća 24 (33.8%) Empijem 1 (1.4%) Plućna embolija 1 (1.4%) Retencija sekreta 10 (14.1%) Kardiološke komplikacije (incidenca) 19 (10.5%) Srĉane aritmije 15 (78.9%) Hipertenzivna kriza 4 (2.2%) Ostale komplikacije (incidenca) 4 (2.2%) Stres ulkus 1 (25.0%) Hemoragije 3 (75.0%) Respirator (br.bolesnika) 2 (1.1%) Neinvazivna ventilacija - CPAP (br.bolesnika) 23 (12.8%) Veštaĉka ventilacija - respirator ili CPAP (br.dana) 7.2±4.3 CPAP= Continuous positive airway pressure CPAP= aparat za neinvazivnu ventilaciju kontinuiranim pritiskom vazduha Primena mera preoperativne rehabilitacije nije uticala na stopu perioperativnih komplikacija, kako kod bolesnika sa HOBP (tabela 3), tako ni kod bolesnika sa oĉuvanom disajnom funkcijom (tabela 4). 96 Tabela 26. Komplikacije kod bolesnika sa HOBP. HOBP pri prijemu p Preoperativna PR raĊena (n=83) Preoperativna PR nije raĊena (n=47) Perioperativne komplikacije (br.bol.) 39 (47.0%) 21 (44.7%) 0.800 Pulmološke komplikacije 33 (39.7%) 20 (42.5%) 0.755 Atelektaza pluća 6 (7.2%) 6 (12.8%) 0.295 Pneumonija 10 (12.0%) 5 (10.6%) 0.809 Usporena reekspanzija pluća 13 (15.7%) 6 (12.8%) 0.653 Empijem 1 (1.2%) - >0.999 Embolija pluća - - - Retencija sekreta 3 (3.6%) 3 (6.4%) 0.667 Kardiološke komplikacije 14 (16.9%) 3 (6.4%) 0.109 Aritmija 11 (13.2%) 3 (6.4%) 0.377 Hipertenzivna kriza 3 (3.6%) - 0.553 Ostale komplikacije - 1 (2.1%) 0.362 Krvarenje - 1 (2.1%) 0.362 HOBP=hroniĉna opstruktivna bolest pluća; PR=plućna rehabilitacija. 97 Tabela 27. Perioperativni tok i ishod operativnog leĉenja kod bolesnika bez HOBP. bez HOBP pri prijemu p Preoperativna PR raĊena (n=20) Preoperativna PR nije raĊena (n=30) Perioperativne komplikacije (br.bol.) 7 (35%) 13 (43.3%) 0.556 Pulmološke komplikacije 7 (35%) 11 (36%) 0.904 Atelektaza pluća - 3 (10%) 0.265 Pneumonija 3 (15%) 2 (66%) 0.377 Usporena reekspanzija pluća 3 (15%) 2 (6.6%) 0.377 Embolija pluća - 1 (3.3%) >0.999 Retencija sekreta 1 (5%) 3 (10%) 0.641 Kardiološke komplikacije - 2 (6.6%) 0.510 Aritmija - 1 (3.3%) >0.999 Hipertenzivna kriza - 1 (3.3%) >0.999 Ostale komplikacije 1 (5%) 2 (6.6%) >0.999 Krvarenje 1 (5%) 1 (3.3%) >0.999 Stres ulkus - 1 (3.3%) >0.999 HOBP=hroniĉna opstruktivna bolest pluća; PR=plućna rehabilitacija. 98 DISKUSIJA Udruţenost primarnog karcinoma pluća i HOBP danas je dobro poznata. Naime, skoro 2/3 muškaraca i 1/2 ţena sa novootkrivenim primarnim karcinomom pluća imaju HOBP. Hirurška resekcija trenutno predstavlja najefikasniji oblik leĉenja primarnog karcinoma pluća. MeĊutim, prisustvo HOBP znaĉajno povećava rizik od perioperativnih plućnih komplikacija, a teško oštećenje disajne funkcije moţe bolesnika sa potencijalno resektibilnim karcinomom uĉiniti inoperabilnim. Kod bolesnika sa HOBP i primarnim karcinomom pluća, resekcija pluća moţe imati kompleksne efekte, te dovesti do pogoršanja disajne funkcije gubitkom delova pluća sa oĉuvanom funkcijom ili, pak, do njenog poboljšanja uklanjanjem nefunkcionalnih emfizematoznih delova pluća. PrePR poboljšava toleranciju napora, simptomatski status i kvalitet ţivota kod bolesnika sa HOBP koji su podvgnuti resekciji radi redukcije volumena pluća. MeĊutim, u ovom trenutku, uloga prePR u preoperativnoj pripremi kod bolesnika sa HOBP koji su podvrgnuti resekciji primarnog karcinoma pluća nije u potpunosti razjašnjena. Iako neki autori predlaţu rutinsku primenu PrePR, nekonzistentna komplijansa ovoj terapiji moţe biti posledica zabrinutosti zbog izvesnog odlaganja definitivne resekcije karcinoma i ograniĉenih informacija o koristima prePR u ovim kliniĉkim okolnostima. Naime, tek manje studije 55,56,57 su nedavno pokazale da prePR kod HOBP bolesnika sa primarnim karcinomom pluća moţe unaprediti preoperativnu disajnu funkciju i toleranciju napora, te na taj naĉin nekima od njih pruţiti mogućnost operativnog leĉenja, redukovati pojavu nekih pulmonalnih komplikacija i skratiti postoperativni oporavak. Ipak, program prePR nije standardizovan i korišćeni su razliĉiti protokoli, a rezultati dosadašnjih studija nisu usaglašeni. Osim toga, nije rasvetljeno u kojoj meri PrePR moţe neutralisati efekte resekcije pluća na disajnu funkciju, te kakav je ukupan efekat PrePR i resekcije pluća na disajnu funkciju HOBP bolesnika sa karcinomom pluća. Mere respiratorne rehabilitacije danas zauzimaju znaĉajno mesto u preoperativnoj fazi leĉenja bolesnika sa narušenom disajnom funkcijom, usled postojanja dve nezavisne bolesti: HOBP i karcinomom pluća. Ove mere fizikalne terapije mogu poboljšati status funkcije pluća kod ovih bolesnika, do stepena kada je planirana operacija pluća bezbedna za bolesnika. 99 Osnovni parametri Kao osnovni parametri analizirani su godine ţivota, pol, loše ţivotne navike: pušenje cigareta i boravak u profesionalno zagadjenim sredinama, kao i indeks telesne mase, ali i ĉešće pridruţeni komorbiditeti. Karcinom pluća je oboljenje koje se ĉešće javlja kod pripadnika muškog pola, što se potvrdilo i u našoj studiji, kao i u mnogim svetskim istraţivanjima 58-62 .Analizirajući rezultate naših 180 ispitanika uoĉili smo da je mnogo veći broj bolesnika (ĉak ĉetiri puta) bio muškog pola, njih 81.1% , dok je bolesnika ţenskog pola bilo 18.9%. Proseĉna starost grupe bila je 60.4±10.3 godina, pri ĉemu je najmladji bolesnik imao 27 godina, a najstariji 77 godina. Karcinomi su bolest obiĉno starije ţivotne dobi, što se odnosi i na nemikrocelularni karcinom bronha. U analiziranoj grupi je najviše bolesnika bilo starosti izmedju 50 i 69 godina, što odgovara podacima o pojavi ovog oboljenja kako u našoj zemlji tako i u svetu 63-65 Godine nisu kontraindikacija za operativno leĉenje karcinoma, ali kod osoba starijih od 70 godina je neophodno proceniti postoperativnu korist od operacije. Starije ţivotno doba, komorbiditeti, uznapredovali stadijum karcinoma, viši nivo resekcije, smanjuju oĉekivanja postoperativnog preţivljavanja i kvalitet ţivota 66,67. Sredinom prošlog veka je primećeno da je pušenje cigareta povezano sa karcinomon pluća. Prvi radovi o štetnom uticaju pušenja i njegovom direktnom uticaju na incidence oboljenja od karcinoma pluća objavljuju se pedesetih godina prošlog veka58,59 i od tada pa do danas, pokazuje statistiĉki znaĉajnu korelaciju pušenja sa oboljevanjem od karcinoma pluća 70-73. U našem istraţivanju bolesnike smo podelili na pušaĉe i bivše pušaĉe. Većina bolesnika su pušili više od 20 cigarta dnevno više decenija. Aktivnih pušaĉa do same operacije bilo je 34.4%, a bivših pušaĉa 51.1%, od ĉega njih 62% je prestalo sa pušenjem do 6 meseci pre operacije. U razliĉitim studijama se dobija broj pušaĉa izmeĊu 70 i 80%, a ako se uraĉunaju i bivši pušaĉi procenat je i do 90% pacijenata sa karcinomom pluća12 što je sliĉno našim rezultatima gde ukupan procenat pušaĉa i bivših pušaĉa iznosi 85,5%. Pored direktnog uticaja na nastanak karcinoma pluća, pušenje je znaĉajan uzroĉnik komorbiditeta, prvenstveno kardiovaskularnog: angina pectoris, infarct miokarda, arterijska hipertenzija i sl. Pored toga što izaziva karcinom pluća, dugogodišnje pušenje dovodi do plućnih oboljenja, prvenstveno HOBP i emfizema pluća, što znaĉajno moţe kompromitovati operativno leĉenje karcinoma i dovesti do postoperativnih ranih komplikacija. Svetska 100 zdravstvena organizacija je izdala monografiju u kojoj navodi podatke da je od broja obolelih od karcinoma pluća 90% pušaĉa74. Svim bolesnicima smo izraĉunavali indeks telesne mase i podelili ih prema kategorijama. Najveći broj bolesnika pripadao je BMI kategoriji II-normalna uhranjenost, ĉak njih 66.1%. U našem istraţivanju nismo našli povezanost izmedju BMI i postoperativnih komplkacija što je bilo i oĉekivano s obzirom na to da je najveći broj bolesnika bio normalno uhranjen. Iako se smatra da je gojaznost dodatni faktor za nastanak postoperativnih komplikacija, neke studije nam govore upravo obrnuto, da gojaznost ne povećava stopu komplikacija u postoperativnom period 75 . Medjutim , druga studija koju je obuhvatila 154 bolesnika kod kojih je uĉinjena pneumonektomija, postoperativne plućne komplikacije su 5.3 puta ĉešće imali pacijenti sa BMI preko 25kgm -2 . 76 PREOPERATIVNI KOMORBIDITETI Kod 79.4% bolesnika pri prijemu u bolnicu utvrdjeno je prisustvo kliniĉki znaĉajnih pridruţenih oboljenja. 41.2% bolesnika imalo je dijagnozu pojedinaĉnog komorbiditeta, dok je kod preostalih 58.8% utvrdjeno istovremeno prisustvo dve do ĉetiri pridruţene bolesti. Ĉak 31.7% bolesnika imalo je kliniĉku istoriju kardiovaskularnih bolesti. Analizom preoperativnog kardiovaskularnog komorbiditeta odvojeno su posmatrani srĉana aritmija, miokardiopatija, preleţan infarkt miokarda i revaskularizacija miokarda (PCI/CABG). Najveći procenat (20.5%) bolesnika je imalo revaskularizacije miokarda (PCI/CABG), dok je preleţani infarkt bio zastupljen sa 5.5%, a srĉanu aritmiju i miokardiopatiju zajedo svega oko 6%. Dobijeni rezultati ukazuju da je kardiovaskularna preoperativna dijagnostika i priprema pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima neophodna. U drugim studijama rezultati su sliĉni našim. Tako u jednoj od studija 77 objavljeno da je od hiljadu sto šezdeset i dva pacijenta koji su se spremali za operaciju karcinoma pluća ĉak 31% njih imalo kardiovaskularne bolesti. U jednom revijalnom radu 78 navodi se da je od svih komorbiditeta koji postoje kod osoba starije ţivotne dobi, bez obzira na organ koji treba da se operiše, hipertenzija zastupljena kod 45-50% pacijenta preko 70 godina, zatim koronarna arterijska bolest 35%. Drugi ĉesti komorbiditeti su dijabetes i HOBP. U našoj studiji, plućna oboljenja su bila najĉešći komorbiditet u grupi naših ispitanika sa ĉak 72.2% bolesnika gde je postojala pridruţena HOBP. Dugogodišnje pušenja cigareta, 101 kao zajedniĉki faktor rizika za nastajanje karcinoma bronha, opstruktivnog poremećaja ventilacije i hiperinflacije, je uticalo na visoku frekvencu respiratornog komorbiditeta. Od ostalih komorbiditeta koje smo registrovali izdvojila se šećerna bolest i gastrointestinalne bolesti . Ukupno 5.5% bolesnika ranije je već leĉeno zbog drugih maligniteta, a prethodnim operacijama pluća podvrgnuto je 1.1% bolesnika. Prisutni komorbiditeti su se javili u sliĉnoj frekvenci kao i u drugim radovima. 59,62,84 SIMPTOMATSKI STATUS BOLESNIKA PRI PRIJEMU U BOLNICU Ĉak 90.5% bolesnika je pre prijema u bolnicu imalo opšte simptome, od kojih su najĉešće navodili opštu slabost i malaksalost, gušenje, gubitak telesne teţine i febrilnost. Osim toga, 75.5% bolesnika ţalilo se na suv ili produktivan kašalj, a 23.3% na hemoptizije. Bolove u grudnom košu pre prijema navelo je oko 30% bolesnika, i to najĉešće u levom hemitoraksu. Od ukupnog broja pacijenata 9.5% je bilo bez tegoba i oni su uglavnom otkriveni u sklopu sistematskih pregleda ili rtg pluća u okviru leĉenja drugih bolesti. Proseĉno trajanje tegoba kod naših ispitivanih pacijenata bilo je oko 3 meseca. U mnogim svetskim studijama se ta duţina kreće od 3-6 meseci. Ovi rezultati se podudaraju sa rezultatima drugih istraţivanja gde su pratili pojavu i duţinu simptoma pre postavljanja dijagnoze karcinom pluća i utvrdili da je taj period najĉešće u trajanju od 180 dana 79 Još nekoliko studija je prijavilo znaĉajno razliĉite zakljuĉke u vezi sa simptoma (brojem i vrstom) kod pacijenata sa karcinomom pluća. U jednoj studiji uĉestalost simptoma je bila 60%, dok je bez simptoma bilo 40% bolesnika 80 Broj simptoma varira od jednog do ĉetiri simptoma po studiji. U dve studije su pronadjeni muĉnina i povraćanje kao najĉešći simptomi, dok su respiratorni simptomi identifikovani u druge dve studije (dispneja i kašalj), pored ostalih simptoma 81 U jednoj studiji su objavljeni podaci o 100 uzastopnih pacijenata u prospektivnoj studiji, koji su u proseku imali devet simptoma, a najĉešći simptomi su bili bol, dispnoja i anoreksija. Takodje je uoĉeno da muškarci starosti preko 64 godine ţivota imali su veću incidencu lakog zamora, ukusa i problema sa spavanjem, dok su muškarci preko 64 godine ĉešće kao simptome imali kašlj i gubitak teţine82 102 Kod naših ispitanika na konvencionalnoj radiografiji najveći broj bolesnika je imao jasno izraţene infiltrativne promene, dok je 1.7% bilo bez jasnih radioloških promena. Pri fiberoptiĉkoj bronhoskopiji najĉešći lokalni nalaz bio je prisustvo tumora u segmentnom/lobarnom bronhu (oko 50%), a na osnovu patohistološkog nalaza kod 61.8% utvrdjena je dijagnoza skvamocelularnog karcinoma pluća, kod 33,5% adenokarcinoma, a kod 4.6% dijagnoza adenoskvamoznog karcinoma pluća. U nekim studijama je pronadjena sliĉna zastupljenost po patohistološkom tipu83. EFEKTI PREPR NA PROMENU DISAJNE FUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSOG STATUSA BOLESNIKA NAKON RESEKCIJE KARCINOMA PLUĆA Od 180 ispitanika u našoj studiji , bilo je 130 koji su imali pored karcinoma pluća i HOBP. U okviru ove grupe 83 bolesnika su imali prePR(osnovna grupa), dok je 47 bolesnika operisano bez prethodno sprovedene prePR(kontrolna grupa). Razlozi za izostanak prePR su višestruki: odredjen broj bolesnika je u preoperativnom toku bio hospitalizovan kraće od 5 dana, što je ĉinilo donju granicu za analizu znaĉaja prePr u okviru naše studije. Zatim, jedan broj bolesnika je odbio prePr, a kod jednog broja je saradnja bila loša, jer nisu redovno dolazili na prePR, neki bolesnici nisu ţeleli da sprovode celokupan program ili nisu ţeleli da uĉestvuju u sprovodjenju funkcionalnih testova. Jedan broj je sprovedio delimiĉnu prePR u drugim zdravstvenim ustanovama i regoinalnim centrima u koje mi nismo imali uvid. Uporednom analizom najĉešćih demografskih i kliniĉkih karakteristika izmedju osnovne i kontrolne grupe bolesnika sa HOBP, dobili smo da su bolesnici iz osnovne grupe bili znatno teţi bolesnici, što se pokazalo kroz znaĉajno manji indeks telesne mase, ĉešće komorbiditete, kao i znaćajno teţi stadijum HOBP pri prijemu u bolnicu. U našoj grupi ispitanika(180), njih 50 je bilo sa primarnim karcinomom pluća, a da nisu imali HOBP. Kako bi se utvrdio efekat prePR na promenu disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika bez HOBP, koji su podvrgnuti resekciji primarnog karcinoma pluća, sprovedena je uporedna analiza izmeĊu grupe bolesnika bez HOBP kojima je raĊena prePR (n=20 bolesnika, studijska grupa) i grupe bolesnika koji nisu bili ukljuĉeni u program prePR (n=30 bolesnika, kontrolna grupa). MeĊu bolesnicima kod 103 kojih je sproveden program prePR, u poreĊenju sa onima kod kojih nije vršena prePR, utvrĊena je znaĉajna razlika u distribuciji kategorija indeksa telesne mase, sa znaĉajno većim brojem bolesnika u BMI kategoriji III i manjim brojem bolesnika u BMI kategoriji II. Osim toga nije bilo znaĉajnih razlika izmeĊu studijske i kontrolne grupe bolesnika bez HOBP prema ostalim osnovnim demografskim i kliniĉkim karakteristika , kao ni pri poredjenju karakteristika tumora, perioperativnog toka i ishoda operativnog leĉenja . PROMENA PARAMETARA DISAJNE FUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA KOD BOLESNIKA SA HOBP I BEZ HOBP TOKOM PREPR I NAKON RESEKCIJE KARCINOMA PLUĆA. Analiza promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa HOBP i bez HOBP koji su bili ukljuĉeni u program prePR, obuhvatila je komparaciju navedenih parametara u tri vremenska perioda, tj. uporeĊeni su navedeni parametri pri prijemu (T1), nakon završene preoperativne rehabilitacije (T2) i posle resekcije (T3). Tokom prePR u grupi bolesnika sa HOBP, registrovano je znaĉajno unapreĊenje parametara disajne funkcije, ukljuĉujući FEV1, VC. S druge strane, tokom prePR nije došlo do znaĉajne promene Tifno indeksa i funkcije malih disajnih puteva (FEF50 i FEF25). UtrvĊena je i pozitivna korelacija izmeĊu preoperativnog unapreĊenja FEV1 i produţetka disatnace na 6MTH , što je prikazano na grafikonu 2. Naime, kod bolesnika kojima je preoperativnom pripremom u većoj meri unapreĊen FEV1, znaĉajnije je produţena distanca na 6MTH. Iako FEV1 i 6MTH nisu medjusobno povezani i povećanje 6MTH ne podrazumeva i povećanje FEV1, mi smo našli pozitivnu korelaciju, što ima smisla, jer povećanjem FEV1 moţe doći do povećanja 6MTH, zbog povećanja udaha, smanjenja dispnoje, samim tim, porasta saturacije kiseonikom, lakšim podnošenjem napora. Takodje je nakon sprovedene prePR, (u odnosu na vrednosti pri prijemu), utvrĊeno znaĉajno poboljšanje parametara tolerancije napora, kao što su distanca na 6MTH (proseĉno produţenje distance za 58 m), broj respiracija i srĉana frekvenca nakon testa hodanjem, kao i 104 saturacija arterijske krvi kiseonikom kako u mirovanju, tako i posle fiziĉkog opterećenja (proseĉno povećanje za oko 1%). Sliĉno tome, tokom preoperativne pripreme ostvareno je znaĉajno olakšanje simptoma dispneje neposredno pre i posle 6MTH, što je prikazano u tabeli 9. Promene parametara disajne funkcije, kod bolesnika bez HOBP tokom prePR i nakon resekcije pluća prikazane su u tabeli 18. Tokom preoperativne pripreme (Δ T2-T1) nije došlo do znaĉajne promene parametara disajne funkcije, iako je registrovano proseĉno povećanje FEV1 i VC, navedene promene nisu bile statistiĉki znaĉajne u poreĊenju sa bazalnim vrednostima pri prijemu. Iako je došlo do povećanja ovih parametara nakon primene prePR, ono se nije pokazalo kao znaĉajno jer su poĉetne vrednosti bile u granicama normalnih vrednosti. Sliĉno tome, nije registrovana ni znaĉajna promena tolerancije napora, iako je prePR produţena distanca na 6MTH u proseku za 49 m. Pri prijemu u bolnicu ovi bolesnici su bili dobrog opšteg stanja i veoma oĉuvane kondicije, pa nije bilo oĉekivano da se u tako kratkom preoperativnom periodu dogodi znaĉajna promena ovih parametara. U jednoj prospektivnoj studiji 55 u kojoj je ispitivana jedna grupa bolesnika (n=13), koji su imali karcinom pluća i spremani za hirušku intervenciju, ispitivani su efekti prePR u trajanju od 4 nedelje. Pokazano je da je prePR doveo do znaĉajnog preoperativnog poboljšanja tolerancije napora, ali da nije došlo do znaĉajne preoperativne promene disajne funkcije. Sliĉni rezultati su dobijeni još u jednoj studiji56 gde se ispitivala uloga ĉetvoronedeljne prePR kod bolesnika koji su imali karcinom pluća i teţak stepen HOBP, kod kojih je inicijalno odbaĉena mogućnost hirurškog leĉenja usled niske tolerancije napora. Nakon završene prePR registrovano je znaĉajno poboljšanje tolerancije napora, ali ni u ovoj studiji nije utvrdjena znaĉajna promena disajne funkacije nakon prePR, što još jednom potvrdjuje da tolerancija na napor ne korelira sa promenom disajne funkcije. Na taj naĉin, 11 od 12 ispitivanih bolesnika (koji su inicijalno smatrani inoperabilnim) uspešno je podvrguto lobektomiji. Još u jednoj studiji84 nakon sprovedene rehabilitacije nije utvrĊena znaĉajna promena parametara disajne funkcije. Medjutim, utvrdjeno je znaĉajno povećanje tolerancije napora (produţenje distance na 6MWT za 75 m), kao i znaĉajna redukcija broja bolesnika sa simptomima i znaĉajna redukcija teţine simptoma (dispnea, bolovi i zamor u nogama). S druge strane, u jednoj opservacionoj pilot studiji na grupi od 8 bolesnika sa primarnim karcinomom pluća i HOBP, gde su merili i poredili rezultate disajne funkcije i tolerancije na 105 napor (6MTH) pre i posle prePR, utvrdili su znaĉajno preoperativno poboljšanje disajne funkcije, ali i znaĉajno poboljšanje tolerancije napora (produţenje distance na 6MWT za 79m) 57 . PROMENA PARAMETARA DISAJNE FUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA NAKON RESEKCIJE KARCINOMA PLUĆA Nakon resekcije pluća u grupi bolesnika sa HOBP, u odnosu na preoperativne vrednosti ostvarene merama preoperativne rehabilitacije (Δ T3-T2) utvrĊeno je znaĉajno pogoršanje disajne funkcije sa redukcijom većine spirometrijskih parametara, dok je u grupi bolesnika bez HOBP, (Δ T3-T2) zabeleţen znaĉajan pad FEV1% i VC%, dok je redukcija FEV1(ml) teţila statistiĉkoj znaĉajnosti. MeĊutim, nakon resekcije nije došlo do znaĉajne promene funckije malih disajnih puteva (tabela 18). Posle resekcije pluća u grupi bolesnika sa HOBP, zabeleţeno je znaĉajno pogoršanje svih pokazatelja tolerancije napora, izuzev saturacije arteijske krvi kiseonikom (tabela 14), dok je u grupi bolesnika bez HOBP, utvrĊena i znaĉajna redukcija svih parametara funkcionalnog kapaciteta (osim saturacije arterijske krvi kiseionikom) i simptomatskog statusa bolesnika (tabela 19). Sve ovo je sasvim oĉekivani rezultat, jer se samom operacijom odstranjuje deo plućnog tkiva, a samim tim se smanjuju parametri disajne funkcije, ali istovremeno utiĉe i na sveopštu kondiciju, pa i na smanjenje distance 6MTH, ali i na broj respiracija u minuti kao i na druge merene parametre. U cilju procene neto efekta prePR i resekcije pluća na rezidualnu disajnu funkciju, funkcionalni kapacitet i simptomatski status, analizirana je razlika u parametrima na prijemu i nakon resekcije (Δ T3-T1). U grupi bolesnika sa HOBP, proseĉna postoperativna redukcija većine parametara disajne funkcije (tabela 10) i tolerancije napora (tabela 11) bila je statistiĉki znaĉajna, iako je oĉigledno bila znatno ublaţena merama preoperativne rehabilitacije (za razliku Δ T2-T1). MeĊutim, vrednosti Tifno indeksa i funkcije malih disajnih puteva FEF25 ostale su stabilne nakon resekcije, bez znaĉajne promene. Kod bolesnika bez HOBP, kao što se vidi u tabeli 18 i 19, ukupni efekat preoperativne pripreme na rezidualnu disajnu funkciju, funkcionalni i 106 simptomatski status oĉigledno je manji nego kod bolesnika sa HOBP pri prijemu (tabele 10 i 11). Ipak, na kraju leĉenja, vrednosti FEV1, FEV1% i VC su ostale stabilne i neznaĉajno promenjene u odnosu na vrednosti pri prijemu. S druge strane, merama prePR u grupi bolesnika sa HOBP delimiĉno je amortizovana oĉekivana redukcija u toleranciji napora nakon resekcije i uspešno je oĉuvan i simptomatski status, što je detaljno prikazano u tabeli 14. Kod bolesnika bez HOBP uspešno je neutralisana definitivna promena tolerancije napora, osim što je znaĉajno pogoršana respiratorna frekvenca pre i posle 6MTH, tabela 19. Kod nekih stranih autora uoĉeno je da su mere prePR znatno ublaţile odredjene parametre nakon operacije. U jednoj studiji 85 , u grupi bolesnika kod kojih je sprovedena prePR, u poreĊenju sa kontrolnom grupom bez rehabilitacije, redukcija FEV1 je bila znaĉajno manja nakon operacije, a odnos aktuelnog i predviĊenog postoperativnog FEV1 bio je znaĉajno veći. S druge strane, u jednom manjem istraţivanju86, na maloj grupi bolesnika sa primarnim karcinomom pluća demonstrirali da preoperativni fiziĉki trening moţe potpuno neutralisati oĉekivano pogoršanje funkcionalnog , ali i simptomatskog statusa nakon resekcije pluća. Nakon prePR kod bolesnika koji su bili kandidati za lobektomiju (n=65), utvrĊeno je znaĉajno unapreĊenje parametara disajne funkcije kao što su FEV1(ml), FEV1%, VC(ml) i VC% ,ali nije bilo znaĉajne preoperativne promene Tifno indeksa i funkcije malih disajnih puteva. Osim toga, tokom preoperativne pripreme ostvareno je znaĉajno unapreĊenje tolerancije napora, u vidu produţetka distance na 6MTH u proseku za 55 m i saturacije arterijske krvi kiseonikom u mirovanju i nakon testa hodanjem. Paralelno je postignuto i poboljšanje simptomatskog statusa sa ublaţenjem osećaja dispneje pre i posle testa hodanjem, što je prikazano u tabeli 12. Za razliku od njih, kod bolesnika koji su bili kandidati za opseţniju resekciji pluća – pneumonektomiju (n=18), tokom prePR nije zabeleţena znaĉajna promena pomenutih parametara disajne funkcije, iako je postojala tendencija ka produţenju distance na 6MTH (u proseku za 65 m) i ka povećanju saturacije arterijske krvi kisenikom u mirovanju (za 0.5%), nije dostignuta statistiĉka znaĉajnost. Ipak, jasno je poboljšana saturacija krvi kiseonikom pri fiziĉkom opterećenju i ublaţen je osećaj dispneje i pre i tokom 6MTH (tabela 13). 107 PROMENE DISAJNE FUNKCIJE TOKOM PREPR I NAKON RESEKCIJE PREMA RAZLIĈITOM STADIJUMU HOBP NA PRIJEMU. Izvršili smo analizu promene disajne funkcije kod 83 bolesnika koji su imali HOBP razliĉitog stadijuma prema GOLD klasifikaciji. Iako nije utvrĊena znaĉajna razlika u promeni FEV1, VC, FEF50/25 i distance na 6MTH tokom preoperativne pripreme meĊu bolesnicima sa razliĉitim bazalnim oštećenjem disajne funkcije, nakon resekcije pluća utvrdjene su znaĉajne promene u rezidualnim vrednostima FEV1(ml), FEV1% i parametrima funkcije malih disajnih puteva (FEF50, FEF25) u zavisnosti od bazalnog stadijuma HOBP pri prijemu. Kod bolesnika sa teţim stadijumima HOBP pri prijemu (stadijum 3 i 4) nakon resekcije pluća došlo je do manje neto redukcije FEV1(ml) i FEV1% u odnosu na bolesnike sa HOBP stadijum 2 i 1. Osim toga, posle operacije kod bolesnika sa blaţim stadijumima HOBP (stadijum 1), došlo je do izraţenijeg neto oštećenja funkcije malih disajnih puteva u poredjenju sa bolesnicima sa teţim oblicima HOBP (tabela 9). Zbog toga cilj preoperativne fizikalne terapije treba da bude ne samo poboljšanje FEV1 i Tiffeneau-ovog indeksa, već i postizanje stabilne funkcije malih disajnih puteva, odnosno da se odrţi adekvatan protok pri manjim plućnim volumenima. Sliĉni rezultati su objavljeni i u jednoj opsrevacionoj studiji iz 2007 godine u kojoj su ispitivani bolesnici sa primarnim karcinomom pluća i razliĉitim stadijumom HOBP, utvrĊeno je da su bolesnici sa najlošijom bazalnom disajnom funkcijom i tolerancijom napora imali najviše koristi od primene prePR57. PROMENA PARAMETARA DISAJNE FUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA NAKON RESEKCIJE KARCINOMA PLUĆA KOD BOLESNIKA SA HOBP I BEZ HOBP KOJI NISU IMALI PREPR Izvršena je longitudinalna analiza parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa kod bolesnika sa HOBP i bez HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program prePR, tj. uporeĊeni su navedeni parametri u tri vremenska perioda: pri prijemu(T1), neposredno pre operaciju (T2) i posle resekcije(T3). Kod bolesnika sa HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program prePR (n=47) nije došlo do znaĉajne promene parametara disajne funkcije, funkcionalnog i simptomatskog statusa pre 108 operacije, jer ovi bolesnici nisu imali kontrolisano sprovedenu prePR iz razloga koji su navedeni na poĉetku diskusije, te se samim tim nije ni moglo oĉekivati poboljšanje parametara koji su analizirani u preoperativnom vremenskom periodu. Isti rezultat je dobijen i u grupi bolesnika bez HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program prePR (n=30) (tabele 20 i 21). Nakon resekcije, kod bolesnika iz grupe sa HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program prePR , došlo je do znaĉajne redukcije svih parametara disajne funkcije, kao što su FEV1 i VC kao i znaĉajan pad funkcije malih disajnih puteva, znaĉajno je ubrzana frekvenca respiracija u mirovanju i pri naporu, ali nije dostignuta statistiĉka znaĉajnost. U grupi bolesnika bez HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program prePR došlo je do znaĉajne redukcije parametara disajne funkcije (tabela 20), kao što su FEV1, FEV1%, VC i VC%, ali su vrednosti Tifno indeksa i funkcija malih disajnih puteva ostale stabilne u odnosu na prijem. Osim toga, nije došlo ni do znaĉajne redukcije parametara funkcionalnog kapaciteta i simptomatskog statusa, (tabela 21). Sliĉni rezultati su dobijeni u jednoj opseţnoj studiji kod 137 pacijenata sa karcinomom pluća gde su poredjene vrednosti disaje funkcije pre i posle operacije kod 49 bolesnika sa normalnom disajnom funkcijom na i 88 bolesnika sa HOBP na prijemu, a koji nisu imali prePR. Kod bolesnika sa FEV1 preoperativno većim od 80%, postoperativno Tifno indeks nije znaĉajno smanjen, za razliku od vrednosti FEV1 koja je opala sa statistiĉkom znaĉajnošću, dok je kod bolesnika sa preoperativnom FEV1 manjom od 65%, postoperativno Tifno indeks i vrednost FEV1 je znaĉajno povećana. Kod bolesnika sa preoperativnim Tifno indeksom većim od 70%, postoperativno FEV1 i Tifno indeks su bili znaĉajno smanjeni, a kod bolesnika sa preoperativnim Tifno indeksom manjim od 70%, postoperativno su vrednosti Tifno indeksa i FEV1 nepromenjene 91 . Takodje su interesantni rezultati u studiji kod 83 bolesnika sa karcinomom pluća i HOBP bez prePR, gde je nadjeno da na 6MTH i saturaciju O2 znaĉajno utiĉe preoperativna vrednost Tifno indeksa, ali da ne utiĉe na pad VC. Pacijenti u blagom stadijumu HOBP, postoperativno imaju ograniĉen kapacitet za šetnju zbog smanjene saturacije O2. Razlike u smanjenju vrednosti postoperativnih vrednosti 6MTH i saturaje O2 tokom 6MTH bile su znaĉajne izmedju bolesnika sa blagom i umerenom HOBP, kao i izmedju bolesnika sa blagom HOBP i bolesnika bez HOBP 89,90,92 . 109 PROMENA PARAMETARA DISAJNE FUNKCIJE I TOLERANCIJE NAPORA KOD BOLESNIKA SA HOBP TOKOM PREPR I NAKON LOBEKTOMIJE ILI NAKON PNEUMONEKTOMIJE U grupi ispitanika sa HOBP(njih 83), iako je izvršena subanaliza promene disajne funkcije i funkcionalnog statusa tokom prePR i nakon resekcije pluća u tri vremenska perioda, odvojeno su analizirane podgrupe bolesnika koji su podvrgnuti lobektomiji (n=65) i pneumonektomiji (n=18), što je prikazano u tabelama 12 i 13. Analizirana je razlika u parametrima na prijemu i nakon resekcije. I nakon lobektomije i nakon pneumonektomije, proseĉna postoperativna redukcija parametara disajne funkcije (FEV1, VC) bila je statistiĉki znaĉajna, iako je oĉigledno bila delom ublaţena merama preoperativne pripreme, što je prikazano u tabelama 12 i 13, i na grafikonu 7. MeĊutim, u odnosu na vrednosti pri prijemu, nakon lobektomije, relativni porast FEV1% zabeleţen je kod skoro 11% bolesnika (u rasponu od 1% do 17%), dok je funkcija malih disajnih puteva poboljšana kod 16% bolesnika (povećanje FEF50 u rasponu od 1% do 34%). Osim toga, preoperativnom pripremom uspešno je u potpunosti neutralisan efekat lobektomije, a posebno pneumonektomije na redukciju distance na 6MTH, kao i na simptomatski status u mirovanju i tokom testa, tabele 12 i 13. U malobrojnim radovima koji su koncipirani pribliţno našoj studiji, izdvaja se studija u kojoj su autori pokazali da je kod bolesnika sa primarnim karcinomom pluća i HOBP koji su bili podvrgnuti 2-nedeljnom preoperativnom treningu respiratorne muskulature, postoperativni pad FEV1 i FVC nakon lobektomije / pneumonektomije bio manji od predviĊenog za 570 ml / 680 ml, što se poklapa sa rezultatima našeg istraţivanja87. U studiji koja je sliĉna našem istraţivanju, objavljeni su rezultati nakon izvršene 83 lobektomije kod bolesnika sa primarnim karcinomom pluća. Kod bolesnika sa HOBP nakon lobektomije je utvrdjen procentualno znaĉajno manji pad FEV1 u poredjenju sa bolesnicima sa normalnom disajnom funkcijom. Osim toga, kod bolesnika sa HOBP nakon lobektomije je utvrdjen porast FEF50 i FEF25 , dok su vrednosti istih parametara nakon lobektomije u kontrolnoj grupi bile znaĉajno redukovane87. U drugoj studiji odnos aktuelnog postoperativnog FEV1 i predvidjenog postoperativnog FEV1 bio je znaĉajno veći u studijskoj grupi gde je primenjena prePR, nego u kontrolnoj grupi koja je bila bez prePR 85 . 110 U našoj grupi ispitanika sa HOBP, uoĉena je znaĉajna, snaţna negativna korelacija izmeĊu stepena unapreĊenja FEV1 tokom preoperativne rehabilitacije i stepena umanjenja FEV1 nakon lobektomije, što je prikazano na grafikonu 8. To znaĉi da je kod bolesnika kod kojih je tokom preoperativne pripreme zabeleţen veći porast FEV1, nakon resekcije pluća došlo do većeg pada FEV1, i obrnuto. Takav nalaz mogao bi da dovede u pitanje opštu korisnost fizikalne terapije. Medjutim, iako se odredjen stepen smanjenja FEV1 i VC ne moţe izbeći, perzistira konzistentnija funkcija malih disajnih puteva tokom ranog postoperativnog perioda, što opravdava ovakvu koncepciju. U tabeli 14 prikazana je uporedna analiza promene disajne funkcije i tolerancije napora izmeĊu bolesnika sa HOBP kojima je raĊena izolovana gornja ili donja lobektomija. Kao što se vidi, nije bilo znaĉajnih razlika u promeni disajne funkcije i distance na 6MTH tokom preoperativne pripreme i nakon resekcije. Velike plućne resekcije mogu dovesti do širenja preostalih delova pluća uz povećanje disajne funkcije, što je znaĉajno na operisanoj strani, mada ovaj kompenzatorni odgovor do danas ostaje nejasan. U jednom radu, gde su autori poredili plućnu funkciju nakon gornje i donje lobektomije, rezultati su pokazali da iako donja lobektomija podrazumeva veću resekciju pluća od gornje lobektomije, disajna funkcija nakon donje lobektomije nije bila inferiorna u odnosu na gornju, jer je kompenzatorni odgovor bio snaţniji posle donje lobektomije88. POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE Od operacija koje su uĉinjene kod ispitanika u ovoj studiji, najveći broj se odnosio na lobektomije i ova vrsta intervencije je izvedena kod ukupno 116 bolesnika što ĉini oko 65%, operisanih, dok je pneumonektomija izvedena kod 14% pacijenata. U prvih 30 dana od operacije, u našoj grupi od 180 ispitanika, umrlo je njih 10 (5.5%), od ĉega je najveći broj bolesnika umrlo usled tromboembolije pluća. Rezultati jedne velike višegodišnje studije 94 , operativno leĉenih bolesnika, od kojih je 58 postoperativnio umrlo u okviru bolniĉkog leĉenja i tokom prvih trideset dana od operacije. Razlika je bila znaĉajna izmeĊu 30-dana/unutar-bolniĉke smrtnosti kod pneumonektomije i 111 lobectomije. Od 58 smrtnih sluĉajeva najviše je umrlo usled upale pluća / akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) ,bronchopleuralne fistule (BPF) / empijema , cerebrovaskularni insult, srĉana infarkt, i ostali uzroci. Najĉešći uzrok smrti u ranom periodu bila BPF / empiem, dok je u kasnim periodu bio pneumonija / ARDS. U drugoj studiji 95 prikazano je da je smrtnost zastupljena u 12.9% sluĉajeva u studiji od 398 ispitanika operisanih od karcinoma pluća. Uzrok smrtnosti su bile pneumonija, plućna embolija, akutna respiratorna insuficijencija, akutni infarkt i cebrovaskularni insult. Kod naših ispitanika postoperativne plućne komplikacije imalo je 39.4% bolesnika, od ĉega je usporenu reekspanziju pluća imalo 24 bolesnika, pneumoniju njih 20, a atelektazu 15 bolesnika. Kardiološke komplikacije su se javile kod 10.5%, a sve ostale komplikacije kod 2.2% bolesnika. Mehaniĉka ventilacija u postoperativnom periodu primenjena je kod 2(1.1%) bolesnika, a na neinvazivnu ventilaciju stavljeno je 23(12.8%) bolesnika dok je boravilo u jedinici intenzivne nege i to u proseĉnom trajanju od oko 7 dana. U jednoj manjoj studiji 56 od 12 bolesnika koji su imali teţak oblik HOBP i karcinom pluća, nakon izvršena lobektomije imali ĉak 73% komplikacija, mada u okviru prvih 30 dana od operacije nije bilo smrtnog ishoda. U drugoj studiji 85 koja je obuhvatila 82 bolesnika, utvrdjena je tendencija ka redjoj pojavi plućnih komplikacija u grupi bolesnika koji su imali sprovedenu prePR. Ovi bolesnici su imali redju potrebu za traheostomom, ali i za produţenom kiseoniĉkom terapijom. U nekim radovima se navodi da su bolesnici koji su imali HOBP u postoperativnom periodu imali ĉešće plućne komplikacije, i produţena kiseoniĉka suplementacija, od onih koji nisu imali HOBP i da su kod mladjih bolesnika najviše su bile zastupljena plućne i kardiološke komplikacije, a kod starijih depresija i konfuzija 98,82,100 . Što se tiĉe uĉestalosti komplikacija, u nekim studijama je objavljeno da bolesnici sa teţim stadijumom HOBP imaju veću stopu postoperativnih komplikacija, i ĉešće im je potrebna mehaniĉka ventilacija101,102. Starosno doba nije imalo znaĉajan uticaj na ukupne kardiovaskularne i/ili plućne komplikacije. Ovi dobijeni podaci odgovaraju brojnim podacima iz literature prema kojima odmakle godine ne utiĉu bitno na postoperativne komplikacije, ali ih ne treba zanemariti zbog ĉešćeg komorbiditeta nego u mladjem ţivotnom dobu i zbog drugaĉijeg oĉekivanja preţivljavanja i kvaliteta ţivota nakon operacije 59,61,68,69. 112 DUŢINA HOSPITALIZACIJE Duţina hospitalizacije je vaţna determinanta ukupnih hirurških troškova. Zdravstveni resursi su ograniĉeni, tako da je smanjenje duţine hospitalizacije poţeljno. Ukupno trajanje hospitalizacije u našoj ispitivanoj grupi od 180 bolesnika, u proseku je iznosilo 30.4±15.4 dana, od ĉega je najkraći boravak trajao 7, a najduţi 121 dan. Preoperativni broj dana je proseĉno iznosio 14.1±11.1 dana, a postoperativni oporavak do otpusta iz bolnice 16.4±7.5 dana. Na duţinu hospitalizacije uticalo je mnogo faktora kao primana prePR, preoperativni komorbiditeti, postoperativne komplikacije i sl. Uloga preoperativne pripreme je u smanjenju stepena opstrukcije, pravilnoj toaleti bronha, poboljšanju disajne funkcije i vrednosti gasova u krvi i poboljšanju opšte kondicije. PrePR je sprovedena kod naša 103(57.2%) ispitanika i trajala je proseĉno 11.6±6.2 dana. PrePR najkraće je trajala 5 dana i kod svih je bila primenjena aerosol i kineziterapija, dok je u okviru ove pripreme kod 83.4% bila sprovedena i deopstruktivna terapija (i.v. teofilin dva puta dnevno i bronhodilatator tri puta dnevno preko jet-nebulizera). U mnogobrojnim studijama koje su se bavile analizom efekata prePR vidi se da je duţina primene prePR iznosila od 2-4 nedelje, što se poklapa sa duţinom prePR u našoj studiji. 55-57.85,86 Analizom naših rezultata pronajena je pozitivna ukupna korelacija izmedju trajanja prePR i duzine postoperativnog intrahospitalnog oporavka. Bolesnici koji su na prijemu u bolnicu imali lošiju disajnu funkciju, tj teţi stepen HOBP prema GOLD klasifikaciji, trebalo je duţe vreme sprovoditi prePR i deopstruktivnu terapiju da bi došlo do preoperativnog poboljšanja. Zbog obimne resekcije pluća dolazi do smanjenja disajne funkcije, što u kombinaciji sa usporenim oporavkom disajne funkcije u preoperativnom toku dovodi do sporijeg oporavka u postoperativnom periodu, pa se samim tim produţava ukupna hospitalizacija. Postoperativna PR je trajala u proseku 14.2±6.7 dana i celokupni program koji obuhvata i kinezi i aerosol terapiju sproveden je kod svih bolesnika iz naše studije (njih 180). Ona se unazad više od decenije sprovodi kao obavezan deo posoperativnog tretmana kod bolesnika koji su operisani od karcinoma pluća. Njena uloga je u prevenciji respiratornih komplikacija (insuficijencija respiracije, atelektaza, bronhopneumonija , pogoršanje HOBP ), povratku bolesnika dnevnim aktivnostima u što kraćem roku, vraćanjem funkcionalnog pokreta, program 113 se sprovodi individualno i dozirano, (to se odnosi kako na preoperativnu pripremu tako i na ranu postoperativnu rehabilitaciju). U nekim radovima su identifikovali preoperativne i intraoperativne faktore koji predviĊaju duţinu postoperativnog boravka u bolnici. Podatci su prikupljeni na 360 bolesnika kojima je uĉinjena lobektomija, u pogledu starosti, pola, plućne funkcije, plućnih oboljenja, pušenja, vrsta hiruškog reza, korišćenja hirurškog konca, hirurga, i duţine boravka u bolnici. Izdvojila su se 4 najvaţnija faktora, kao što su starost, FEV1, difuzni kapacitet i hiruška tehnika 101 . U radovima gde su analizirane postoperativne plućne komplikacije, trajanje postoperativne hospitalizacije, kao i troškovi hospitalizacije nadjeno je da je postoperativna hospitalizacije bila znaĉajno statistiĉki duţa duţa za pacijenate koji su razvili plućne komplikacije u poreĊenju sa pacijenata koji nisu, kao i troškovi hospitalizacije koji su bili znaĉajno veći u prvoj grupi bolesnika 102,103 . Identifikujući faktore koji utiĉu na duţinu hospitalizacije, nadali smo se da će to povoljno uticati na buduće leĉenje pacijenta. 114 ZAKLJUĈAK Rezultati do kojih smo došli putem ovog rada omoguĉuju nam da zakljuĉimo sledeće: 1. Uporednom analizom najĉešćih demografskih i kliniĉkih karakteristika izmedju osnovne i kontrolne grupe bolesnika sa HOBP, dobili smo da su bolesnici iz osnovne grupe bili znatno teţi bolesnici, što se pokazalo kroz znaĉajno manji indeks telesne mase, ĉešće komorbiditete, kao i znaćajno teţi stadijum HOBP pri prijemu u bolnicu. 2. Tokom prePR u grupi bolesnika sa HOBP, registrovano je znaĉajno unapreĊenje parametara disajne funkcije, ukljuĉujući FEV1, VC. S druge strane, tokom prePR nije došlo do znaĉajne promene Tifno indeksa i funkcije malih disajnih puteva (FEF50 i FEF25). 3. Iako nije utvrĊena znaĉajna razlika u promeni parametara disajne funkcije i distance na 6MTH tokom preoperativne pripreme meĊu bolesnicima sa razliĉitim bazalnim oštećenjem disajne funkcije, nakon resekcije pluća utvrdjene su znaĉajne promene u rezidualnim vrednostima disajne funkcije u zavisnosti od bazalnog stadijuma HOBP pri prijemu. 4. Kod bolesnika sa teţim stadijumima HOBP pri prijemu (stadijum 3 i 4) nakon resekcije pluća došlo je do manje neto redukcije FEV1(ml) i FEV1% u odnosu na bolesnike sa HOBP stadijum 2 i 1. 5. Kod bolesnika kojima je prePR u većoj meri unapreĊen FEV1, znaĉajnije je produţena distanca na 6MTH. Iako FEV1 i 6MTH nisu medjusobno povezani i povećanje 6MTH ne podrazumeva i povećanje FEV1, nadjena je pozitivna korelacija. 115 6. Nakon operacije kod bolesnika sa blaţim stadijumima HOBP (stadijum 1), došlo je do izraţenijeg neto oštećenja funkcije malih disajnih puteva u poredjenju sa bolesnicima sa teţim oblicima HOBP, što ukazuje da je znaĉaj prePR ne samo u pravcu poboljšanja FEV1 i Tiffeneau-ovog indeksa, već i u postizanju stabilne funkcije malih disajnih puteva. 7. Za procenu neto efekta prePR i resekcije pluća na rezidualnu disajnu funkciju, funkcionalni kapacitet i simptomatski status, analizirana je razlika u parametrima na prijemu i nakon resekcije (Δ T3-T1) i utvrdjeno je da je u grupi bolesnika sa HOBP, proseĉna postoperativna redukcija većine parametara disajne funkcije i tolerancije napora bila je statistiĉki znaĉajna. MeĊutim, vrednosti Tifno indeksa i funkcije malih disajnih puteva ostale su stabilne i nakon resekcije. 8. Merama prePR u grupi bolesnika sa HOBP, delimiĉno je amortizovana oĉekivana redukcija u toleranciji napora nakon resekcije. Osim toga, merama preoperativne rehabilitacije uspešno je oĉuvan i simptomatski status nakon resekcije pluća i neutralisano je oĉekivano pogoršanje spontanog osećaja dispneje i simptoma provociranih naporom. 9. Nakon resekcije, kod bolesnika sa HOBP koji nisu bili ukljuĉeni u program prePR, došlo je do znaĉajne redukcije svih parametara disajne funkcije, kao što su FEV1 i VC kao i znaĉajan pad funkcije malih disajnih puteva. 10. Kod bolesnika bez HOBP, ukupni efekat prePR na rezidualnu disajnu funkciju, funkcionalni i simptomatski status oĉigledno je manji nego kod bolesnika sa HOBP . Ipak, na kraju leĉenja, vrednosti FEV1, FEV1% i VC su ostale stabilne i neznaĉajno promenjene u odnosu na vrednosti pri prijemu 11. Nakon lobektomije i nakon pneumonektomije, proseĉna postoperativna redukcija parametara disajne funkcije (FEV1, VC) bila je statistiĉki znaĉajna, iako je oĉigledno bila delom ublaţena merama prePR. MeĊutim, u odnosu na vrednosti pri prijemu, nakon lobektomije, relativni porast FEV1% zabeleţen je kod 11% bolesnika, dok je funkcija malih disajnih puteva poboljšana kod 16% bolesnika. 116 12. Starosno doba nije imalo znaĉajan uticaj na ukupne kardiovaskularne i/ili plućne komplikacije. Odmakle godine ne utiĉu bitno na postoperativne komplikacije, ali ih ne treba zanemariti zbog ĉešćeg komorbiditeta nego u mladjem ţivotnom dobu. 13. Na duţinu hospitalizacije uticalo je mnogo faktora kao primana prePR, preoperativni komorbiditeti, postoperativne komplikacije i dr. Analizom naših rezultata pronadjena je pozitivna ukupna korelacija izmedju trajanja prePR i duţine postoperativnog intrahospitalnog oporavka. 117 LITERATURA: 1. Victor A Kiria, Joan B Sorianob, George Visickc, Leonardo M Fabbrid. Recent trends in lung cancer and its association with COPD: an analysis using the UK GP Research Database. Primary Care Respiratory Journal 2010; 19(1): 57-61. 2. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003;123(1Suppl):21-49. 3. Tockman, MS Other host factors and lung cancer susceptibility. Samet, JM eds. Epidemiology of lung cancer 1994, 397-412 Marcel Dekker New York, NY. 4. Lange P, Nyboe J, Appleyard M, Jensen G, Schohr P. Ventilatory function and chronic mucus hypersecretion as predictors of death from lung cancer. Am Rev Respir Dis 1990;141:613-17. 5. US Department of Health, and Human Services (USDHHS). The health consequences of smoking: chronic obstructive lung disease; a report of the Surgeon General. 1984 US Government Printing Office Washington, DC. 6. Kennedy TC, Proudfoot SP, Franklin WA, et al. Cytopathological analysis of sputum in patients with airflow obstruction and significant smoking histories. Cancer Res 1996;56:4673-8. 7. Diez-Herranz A. COPD and lung cancer: practical implications. Arch Broncopneumol 2001;37(5):240-7. 8. Prindiville SA, Byers T, Hirsch FR, et al. Sputum cytological atypia as a predictor of incident lung cancer in a cohort of heavy smokers with airflow obstruction. Cancer Epidemiol, Biomarkers & Prev 2003;12:987-93. 9. Wasswu-Kintu S, Gan WQ, Man SF, Pare PD, Sin DD. Relationship between reduced forced expiratory volume in one second and the risk of lung cancer: a systematic review and meta-analysis.Thorax 2005;60:570-5. 10. Brody JS, Spira A. State of the art. Chronic obstructive pulmonary disease, inflammation, and lung cancer. Proc Am Thorac Soc 2006;3:535-7. 11. Purdue MP, Gold L, Järvholm B, Alavanja MC, Ward MH, Vermeulen R. Impaired lung function and lung cancer incidence in a cohort of Swedish construction workers. Thorax 2007;62:51-6. 12. Proctor RN. Tobacco and the global lung cancer epidemic. Nat Rev Cancer 2001;1:82-6. 13. Spira A, Beane J, Shah V, et al. Effects of cigarette smoke on the human airway epithelial cell transcriptome. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:10143-8. 118 14. Hubbard R, Venn A, Lewis S, Britton J. Lung cancer and cryptogenic fibrosing alveolitis. A population-based cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:5-8. 15. Langman MJ, Cheng KK, Gilman EA, Lancashire RJ. Effect of anti-inflammatory drugs on overall risk of common cancer: case-control study in general practice research database. BMJ 2000;320:1642-6. 16. Pride NB, Soriano JB. Chronic obstructive pulmonary disease in the United Kingdom: trends in mortality, morbidity, and smoking. Curr Opin Pulm Med 2002;8:95-101. 17. Hansell A, Hollowell J, Nichols T, et al. Use of the General Practice Research Database (GPRD) for respiratory epidemiology: a comparison with the 4th Morbidity Survey in General Practice (MSGP4). Thorax 1999;54:413-19. 18. Nazareth I, King M, Haines A. Rangel L. Myers S. Accuracy of diagnosis on general practice computer system. BMJ 1993;307:32-4. 19. Soriano JB, Maier WC, Egger P, et al. Recent trends of physician-diagnosed COPD in women and men in the UK. Thorax 2000;55:789-94. 20. Soriano JB, Vestbo J, Pride NB, Kiri V, Maier WC. Survival of COPD patients after regular use of fluticasone propionate and salmeterol in primary care in the UK. Eur Respir J 2002;20:819-25. 21. Kiri VA, Bettoncelli G, Testi R, et al. Inhaled corticosteroids are more effective in COPD patients when used with LABA than with SABA. Respir Med 2005; 99:1115–24. 22. Kiri VA, Pride NB, Soriano JB, et al. Inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: results from two observational designs free of immortal time bias. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:460-4. 23. Soriano JB, Kiri VA, Maier WC, Strachan D. Increasing prevalence of asthma in UK primary care during the 1990s. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:415-21. 24. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease. A prospective, matched, controlled study. Ann Intern Med 1986;105:503-07. 25. Tockman MS, Anthonisen NR, Wright EC, Donithan MG. Airways obstruction and the risk for lung cancer. Ann Intern Med 1987;106:512-18. 26. Cohen BH, Diamond EL, Graves CG, et al. A common familial component in lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1977;2:523-26. 119 27. Chronic Obstructive Lung Disease, NF Voelkel & W MacNee Eds. BC Dekker Inc; Hamilton: 2002. 28. D.Subotić. U: Hiruško leĉenje karcinoma pluća. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu. Cibif 2010. 29. American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation—1999. Am JRespir Crit Care Med 1999;159:1666–1682. 30. American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/AACVPR evidence- based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest 1997;112:1363–1396. 31. ZuWallack RZ, Crouch R, editors. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for pulmonary rehabilitation programs, 3rd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2004. 32. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:19–38. 33. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390–1413. 34. Ries AL, Make BJ, Lee SM, et al. The effects of pulmonary rehabilitation in the national emphysema treatment trial. Chest 2005; 128: 3799–3809. 35. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:770–777. 36. Aliverti A, Stevenson N, Dellaca RL, Lo MA, Pedotti A, Calverley PM. Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2004;59:210–216. 37. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2005–2013. 38. Stulbarg MS, Carrieri-Kohlman V, Demir-Deviren S, et al. Exercise training improves outcomes of a dyspnea self-management program. J Cardiopulm Rehabil 2002; 22: 109– 121. 120 39. Porszasz J, Emtner M, Goto S, Somfay A, Whipp BJ, Casaburi R. Exercise training decreases ventilatory requirements and exercise-induced hyperinflation at submaximal intensities in patients with COPD. Chest 2005; 128: 2025–2034. 40. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(6):532-55. 41. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 675–679. 42. de GodoyDV, de Godoy RF.Arandomized controlled trial of the effect of psychotherapy on anxiety anddepressioninchronicobstructivepulmonary disease. ArchPhysMedRehabil2003; 84:1154–1157. 43. Wolkove N, Kamel H, Rotaple M, Baltzan MA Jr. Use of a mucus clearance device enhances the bronchodilator response in patients with stable COPD. Chest 2002; 121: 702–707. 44. Wolkove N, Baltzan MA Jr, Kamel H, Rotaple M. A randomized trial to evaluate the sustained efficacy of a mucus clearance device in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J 2004; 11: 567–572. 45. Spahija J, de Marchie M, Grassino A. Effects of imposed pursed-lips breathing on respiratory mechanics and dyspnea at rest and during exercise in COPD. Chest 2005; 128: 640–650. 46. Garrod R, Dallimore K, Cook J, Davies V, Quade K. An evaluation of the acute impact of pursed lips breathing on walking distance in nonspontaneous pursed lips breathing chronic obstructive pulmonary disease patients. Chron Respir Dis 2005; 2: 67–72. 47. Anton A, Guell R, Gomez J, Serrano J, Castellano A, Carrasco JL, et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation. Chest 2000;117:828-33. 48. Wood KA, Lewis L, Von Harz B, et al. The use of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department. Chest 1998;113:1339-1346. 49. Keenan SP. Noninvasive positive pressure in acute respiratory failure. JAMA. 2000;284:2376-2378. 121 50. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, Garnham R, Paul EA, Jones PW. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998;12:363–369. 51. Gigliotti F, Coli C, Bianchi R, et al. Arm exercise and hyperinflation in patients with COPD: effect of arm training. Chest 2005; 128: 1225–1232. 52. Lotters F, Van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002; 20: 570–576. 53. Beckerman M, Magadle R, Weiner M, Weiner P. The effects of 1 year of specific inspiratory muscle training in patients with COPD. Chest 2005; 128: 3177–3182. 54. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 972–977. 55. Jones LW et al. Effects of presurgical exercise training on cardiorespiratory fitness among patients undergoing thoracic surgery for malignant lung lesions Cancer, 2007 Aug 1;110(3):590-8. 56. Bobbio A et al., Preoperative pulmonary rehabilitation in patients undergoing lung resection for non-small cell lung cancer Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33(1):95-8. 57. Cesario et al., Preoperative pulmonary rehabilitation and surgery for lung cancer. Lung Cancer 2007;57(1):118-9. 58. Prindiville SA, Byers T, Hirsch FR, et al. Sputum cytological atypia as a predictor of incident lung cancer in a cohort of heavy smokers with airflow obstruction.Cancer Epidemiol, Biomarkers & Prev 2003;12:987-93 59. Soriano JB, Maier WC, Egger P, et al. Recent trends of physician-diagnosed COPD in women and men in the UK. Thorax 2000;55:789-94 60. Voltolini L, Rapicetta C, Luzzi L, Ghiribelli C, Paladini P, Granato F et al. Surgical treatment of synchronous multiple lung cancer located in different lobe or lung: high survival in node- negativ subgrup. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2010;37(2):1198–204. 61. Backles A, Spiro S, Colice G, Rudd R. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003;123:105– 114. 62. Berlesi F, Doddoli C, Loundou A, Pillet E, Thomas P, Auquier P. Preoperative physiological global well being index (PGWBI) predicts postoperative quality of life for patients with non- small lung cancer managed with thoracic surgery. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2006;30:548–53. 122 63. Ventura DA, Cassivi SD, Allen MS, Wigle DA, Nichols FC, Pairolero PC et al. Lung cancer in octogenarians: factors affecting long-term survival following resection. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2007;32:370–4. 64. Freixient JL, Julia-Serda G, Rodriguez PM and The bronchogenic carcinoma cooperative group of the Spanish society oh pulmology and thoracic surgery. Hospital volume: operative morbidity, mortality and survival in thoracotomy for lung cancer. A spanish multicenter study of 2994 cases. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2006;29:20–5. 65. Fischer S, Darling G, Pierre AF, Sun A, Leighl N, Waddell TK et al. Indications chemoradiation therapy followed by surgical resection for non-small cell lung cancer (NSCLC) invading the thoracic inlet. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2008;33:1129–34. 66. Myers K, Hajek P, Hinds C, McRobbie H. Stopping smoking shortly before surgery and postoperative complications. Arch Intern Med. 2011;171(7):608–14. 67. Leo F, Scanagatta P, Baglio P, Radice D, Veronesi G, Solli P et al. The risk of pneumonectomy over age of 70: case–control study. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2007;31:779–82. 68. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd ed). Chest 2007;132:161–177. 69. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake R, Lawrence VA, Smetana GW et al. Risk assessment and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guidelines from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006;144(8):575–80. 70. Perin B. Presurgical evaluation of patients with respiratory problems. 14th Panhellenic congress on thoracic diseases. Thessaloniki, Greece: 2005;19–26. 71. Sano A, Takeuchi E, Hebisawa A, Nakajima Y. Combined typical carcinoid and acinic cell tumor of the lung. Interact Cardiovasc Thoracic Surg. 2010;12(2):311–2. 72. Pajić VD. et all. Hirurgija, Knjiga I. Novi Sad: SYMBOL; 2009. p. 887–906. 73. Ploeg A, Kappetein P, Van Tongeren RB et al. Factors assotiated with perioperative complications and long-term results after pulmonary resection for primary carcinom of the lung. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2004;127:1093–9. 74. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2004;83:1- 1438. 123 75. Smith L, Brinton LA, Spitz MR, Lam TK, Park Y, Hollenbeck AR, Freedman ND, Gierach GL. Body mass index and risk of lung cancer among never, former, and current smokers. J Natl Cancer Inst. 2012;104(10):778-89. 76. Petrella F, Radice D, Borri A, Galetta D, Gasparri R, Solli P, Veronesi G, Spaggiari L.The impact of preoperative body mass index on respiratory complications after pneumonectomy for non-small-cell lung cancer. Results from a series of 154 consecutive standard pneumonectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39(5):738-44. 77. Tomoyoshi Takenaka, Masakazu Katsura, Yasunori Shikada, Syuichi Tsukamoto and Sadanori Takeo. The impact of cardiovascular comorbidities on the outcome of surgery for non-small-cell lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; 16(3):270-4 78. Betteli G. Preoperative evolutione in geriatrik surgery: comorbidity, functional status and farmacological history. Minerva anestesiologica,2011,vol.77.No 6; 637-646. 79. W Hamilton, T J Peters, A Round, D Sharp. What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made? A population based casecontrol study. Thorax 2005;60:1059–1065. 80. Chen E, Nguyen J, Cramarossa G, Khan L, Leung A, Lutz S, Chow E. Symptom clusters in patients with lung cancer: a literature review. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2011;11(4):433-9. 81. Ruth L Krech, Jeff Davis, Declan Walsh, Elizabeth B Curtis. Symptoms of lung cancer Palliat Med 1992 vol. 6 no. 4309-315 82. Skúladóttir R, Oskarsdóttir GN, Isaksson HJ, Jónsson S, Thorsteinsson H, Gudbjartsson T.Postoperative complications following lobectomy for lung cancer in Iceland during 1999-2008. Laeknabladid. 2010;96(4):243-9. 83. de Torres JP, Marín JM, Casanova C, Cote C, Carrizo S, Cordoba-Lanus E, Baz-Dávila R, Zulueta JJ, Aguirre-Jaime A, Saetta M, Cosio MG, Celli BR. Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease-incidence and predicting factors. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(8):913-9. 84. Ozalevli S et al. The effects of in-patient chest physiotherapy in lung cancer patients Support Care Cancer 2010; 18(3):351-8 85. Sekine et al, Perioperative rehabilitation and physiotherapy for lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease Jpn J Thorac Cardiovasc Surgery, 2005;53(5):237-43. 124 86. Jones LW et al. Effects of presurgical exercise training on cardiorespiratory fitness among patients undergoing thoracic surgery for malignant lung lesions. Cancer, 2007 ;110(3):590-8. 87. Weiner P et al. The effects of incentive spirometry and inspiratory muscle training on pulmonary function after lung resection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1997; 113(3):552-7. 88. Subotic DR, Mandaric DV, Eminovic TM, Gajic MM, Mujovic NM, Atanasijadis ND, Dzeletovic PP, Andric LD, Bulajic BM, Dimitrijevic ID,Sobic DP.. Influence of chronic obstructive pulmonary disease on postoperative lung function and compliactions in patients undergoing operations for primary non-small lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2007;134(5):1292-9. 89. Ueda K, Tanaka T, Hayashi M, Li TS, Kaneoka T, Tanaka N, Hamano K. Compensation of pulmonary function after upper lobectomy versus lower lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(4):762-7. 90. Bobbio A, Chetta A, Carbognani P, Internullo E, Verduri A, Sansebastiano G, Rusca M, Olivieri D. Changes in pulmonary function test and cardio-pulmonary exercise capacity in COPD patients after lobar pulmonary resection. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(5):754-8. 91. Nishikawa S, Chihara K. Lung resection for patients with lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease. Kyobu Geka. 2012;65(8):706-13. 92. Baldi S, Ruffini E, Harari S, Roviaro GC, Nosotti M, Bellaviti N, Venuta F, Diso D, Rea F, Schiraldi C, Durigato A, Pavanello M, Carretta A, Zannini PDoes lobectomy for lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease affect lung function? A multicenter national study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(6):1616-22. 93. Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka T, Naruke T, Suemasu K.Six-minute walking and pulmonary function test outcomes during the early period after lung cancer surgery with special reference to patients with chronic obstructive pulmonary disease. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;52(3):113-9. 94. Watanabe S, Asamura H, Suzuki K, Tsuchiya R. Recent results of postoperative mortality for surgical resections in lung cancer. Ann Thorac Surg. 2004;78(3):999-1002 125 95. Volpino P, Cangemi R, Fiori E, Cangemi B, De Cesare A, Corsi N, Di Cello T, Cangemi V. Risk of mortality from cardiovascular and respiratory causes in patients with chronic obstructive pulmonary disease submitted to follow-up after lung resection for non-small cell lung cancer. J Cardiovasc Surg. 2007; 48(3):375-83. 96. Sekine Y, Behnia M, Fujisawa T. Impact of COPD on pulmonary complications and on long-term survival of patients undergoing surgery for NSCLC. Lung Cancer. 2002;37(1):95-101. 97. Matsuoka H, Okada M, Sakamoto T, Tsubota N Complications and outcomes after pulmonary resection for cancer in patients 80 to 89 years of age. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(3):380-3. 98. Sekine Y, Suzuki H, Yamada Y, Koh E, Yoshino ISeverity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and its Relationship to Lung Cancer Prognosis after SurgicalResection. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(2):124-30. 99. Iwasaki A, Shirakusa T, Enatsu S, Maekawa S, Yoshida Y, Yoshinaga YSurgical treatment for lung cancer with COPD based on the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD). Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Jun;53(3):162-7. 100. Andrei Gagarine, John D Urschel, John D Miller, W Frederick Bennett, J Edward M Young Preoperative and intraoperative factors predictive of length of hospital stay after pulmonary lobectomy. Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol.9,No 4;2003:222-225. 101. Wang J, Olak J, Ultmann RE, Ferguson MK.Assessment of pulmonary complications after lung resection. Ann Thorac Surg. 1999;67(5):1444-7. 102. Cameron D. Wright, Henning A. Gaissert, Joshua D. Grab, Sean M. O'Brien, Eric D. Peterson, Mark S. Allen. Predictors of Prolonged Length of Stay after Lobectomy for Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Risk- Adjustment Model. Ann Thorac Surg 2008;85:1857-1865. BIOGRAFIJA Ass.dr Nataša (Momčilo) Mujović je roĎena 1968 godine u Beogradu. Diplomirala je na Medicinskom fakultetu u Beogradu 1993 godine sa prosečnom ocenom 9.13. Za vreme studija bila je student-demonstrator na predmetu Fiziologija. Zaposlena je u Kliničkom centru Srbije u Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Od početka svog zaposlenja radi na odeljenju respiratorne rehabilitacije koje je smešteno na Klinici za plućne bolesti i tuberkulozu KCS. Specijalizaciju iz Fizikalne medicine i rehabilitacije završila je u Kliničkom centru Srbije 1997. Subspecijalizaciju iz Balneoklimatologije je upisala 2009 godine. Magistarsku tezu odbranila je 2001 godine, a 2008 godine odobrena joj je izrada doktorske disertacije . Od 1997 godine radila je kao asistent pripravnik, a u zvanje asistenta izabrana je 2001.godine. U Stokholmu je pohaĎala Postgraduate Course entitled “Respiratory physiotherapy-practical aspect and theoretical basis”. Završila je školu kontinuirane medicinske edukacije iz fizikalne medicine i rehabilitacije pod nazivom “Laser niske snage u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije”. Učestvovala je u programu kontinuirane medicinske edukacije pod nazivom “Kurs osnovne životne podrške i primena mera automatske spoljašnje defibrilacije po standardima European Resuscitation Council – BLS/AED. Završila je “Thera-Band Academy-Student Profesional, level 1“, koju organizuje Thera-Band ACADEMY. Aktivno je učestvovala na kursu sa temom „Kurs fizikalne terapije za osobe sa cističnom fibrozom.“ Više godina je bila mentor studentima za pisanje radova, koji su ušestvovali na studentskim kongesima, a jedan od tih radova je dobio i prvu nagradu. Takodje je bila član komisije pri odbrani diplomskih ispita studentima završne godine Medicinskog fakulteta. Učestvovala je kao predavač po pozivu na Seminarima kontinuirane medicinske edukacije koje organizuje Medicinski fakultet u Beogradu više puta, i kao predavač na Seminaru Evropske respiratorne škole sa meĎunarodnim učešćem pod nazivom “Savremeni stavovi u respiratornoj medicini”. Organizator je kursa pod nazivom“Primena respiratorne rehabilitacije“ koji je održan u junu 2010 godine. Autor je i koautor mnogobrojnih radova koji su publikovani u domaćim i stranim časopisima i zbornicima radova. Takodje je autor više poglavlja u knigama i monografijama. Član je Udruženja pulmologa Srbije, Udruženja fizijatara Srbije i JUDAHA. Прилог 1. Изјава о ауторству Потписани-а __Наташа Мујовић______________________________________ број уписа _______________________________________________ Изјављујем да je докторска дисертација под насловом Повезаност респираторне рехабилитације са успехом хируршког лечења болесника са хроничном опструкцијом болести и примарним карциномом плућа  резултат сопственог истраживачког рада,  да предложена дисертација у целини ни у деловима није била предложена за добијање било које дипломе према студијским програмима других високошколских установа,  да су резултати коректно наведени и  да нисам кршио/ла ауторска права и користио интелектуалну својину других лица. Потпис докторанда У Београду, _04.04.2013.__ Прилог 2. Изјава о истоветности штампане и електронске верзије докторског рада Име и презиме аутора ____Наташа Мујовић___________________________________________ __ Број уписа _________________________________________________________________________ Студијски програм __________________________________________________________________ Наслов рада __Повезаност респираторне рехабилитације са успехом хируршког лечења болесника са хроничном опструкцијасом болести и примарним карциномом плућа Ментор __Проф. др Драган Суботић____________________________________________________ Потписани ____Наташа Мујовић_____________ изјављујем да je штампана верзија мог докторског рада истоветна електронској верзији коју сам предао/ла за објављивање на порталу Дигиталног репозиторијума Универзитета у Београду. Дозвољавам да се објаве моји лични подаци везани за добијање академског звања докгора наука, као што су име и презиме, година и место рођења и датум одбране рада. Ови лични подаци могу се објавити на мрежним страницама дигиталне библиотеке, у електронском каталогу и у публикацијама Универзитета у Београду. Потпис докторанда У Београду, _04.04.2013.__ Прилог 3. Изјава о коришћењу Овлашћујем Универзитетску библиотеку „Светозар Марковић" да у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду унесе моју докторску дисертацију под насловом: ___Повезаност респираторне рехабилитације са успехом хируршког лечења болесника са ХОБП и примарним карциномом плућа која je моје ауторско дело. Дисертацију са свим прилозима предао/ла сам у електронском формату погодном за трајно архивирање. Моју докторску дисертацију похрањену у Дигитални репозиторијум Универзитета у Београду могу да користе сви који поштују одредбе садржане у одабраном типу лиценце Креативне заједнице (Creative Commons) за коју сам се одлучио/ла. 1. Ауторство 2. Ауторство – некомерцијално 3. Ауторство - некомерцијално - без прераде 4. Ауторство - некомерцијално - делити под истим условима 5. Ауторство - без прераде 6. Ауторство - делити под истим условима (Молимо да заофужите само једну од шест понуђених лиценци, кратак опис лиценци дат je на полеђини листа). Потпис докторанда У Београду, _04.04.2013._