UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Ana S. Mladenovic ANATOMSKO-MORFOLOŠKE RAZLIKE ANEURIZMATSKI IZMENJENE INFRARENALNE AORTE U BOLESNIKA RAZLICITIH RASA EVALUIRANE MULTIDETEKTORSKOM KOMPJUTERIZOVANOM TOMOGRAFIJOM DOKTORSKA DISERTACIJA Beograd, 2012 2 UNIVERSITY OF BELGRADE FACULTY OF MEDICINE Ana S. Mladenovic ANATOMICAL - MORPHOLOGICAL DIFFERENCES OF ANEURYSM CHANGED INFRARENAL AORTA IN PATIENTS OF DIFFERENT RACES EVALUATED BY MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY Doctoral Dissertation Belgrade, 2012 3 ZAHVALNICA I POSVETA Zahvaljujem se: - Prof. dr Željku Markovicu, mentoru disertacije na podršci i pomoci tokom istraživanja i izrade disertacije, - Prof. dr Sandri Grujicic- Šipetic , komentoru disertacije na izvanrednom doprinosu u oblikovanju sadržaja i definitivnog izgleda disertacije. - Porfessor Hideki Hyodoh, PhD koji je inicirao ovo istraživanje tokom mog studijskog boravka u Japanu. - Clanovima Komisije za procenu disertacije: Prof. dr Tatjani Stošic - Opincal, Prof. dr Tatjani Pekmezovic, Prof. dr Lazaru Davidovicu, Prof. dr Branislavu Filipovicu i Prof. dr Ljuljani Radoševic -Jelic, na svim korisnim sugestijama u izradi disertacije. - G. Nataliji Šeparevic, statisticaru na pomoci u izradi statisticke evaluacije rezultata istraživanja. - Rendgen tehnicarima i medicinskim sestrama RJ 64 MD CT dijagnostike Centra za radiologiju i magnetnu rezonancu Klinickog centra Srbije - Kancelariji za doktorske studije Medicinskog fakulteta u Beogradu na ljubaznosti i profesionalnosti tokom mojih doktorskih studija. Dokrorsku disertaciju posvecujem mojim roditeljima Mileni i Stojanu 4 Mentor: Prof. dr Željko Markovic, Radiolog, Klinicki centar Srbije, Medicinski fakulter u Beogradu Komentori: Prof. dr Sandra Grujicic-Šipetic, Epidemiolog, Institut za epidemiologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Professor Hideki Hyodoh, PhD, Radiolog, University Hospital Sapporo, Japan Clanovi komisije: 1. Prof. dr Tatjana Stošic Opincal, Radiolog, Klinicki centar Srbije, Medicinski fakulter u Beogradu 2. Prof. dr Tatjana Pekmezovic, epidemiolog, Institut za epidemiologiju, Medicinski fakulter u Beogradu 3. Prof. dr Lazar Davidovic, Hirurg, Klinicki centar Srbije, Medicinski fakulter u Beogradu 4. Prof. dr Branislav Filipovic, Anatom, Institut za anatomiju, Medicinski fakulter u Beogradu 5. Prof. dr Ljiljana Jelic-Radoševic, Radiolog u penziji 5 ANATOMSKO-MORFOLOŠKE RAZLIKE ANEURIZMATSKI IZMENJENE INFRARENALNE AORTE U BOLESNIKA RAZLICITIH RASA EVALUIRANE MULTIDETEKTORSKOM KOMPJUTERIZOVANOM TOMOGRAFIJOM Rezime Ciljevi ove studije su: Identifikovati nezavisne faktore rizika koji dovode do nastanka aneurizme abdominalne aorte (AAA) kod bolesnika žute i bele rase; Prikazati morfološke parametre AAA u bolesnika žute i bele rase multidetektorskom kompjuterizovanom tomogarfijom (MD CT) aortografskim merenjima i izracunavanjima koji su moguci ovim pregledom; Odrediti znacaj MD CT aortografskog nalaza u odnosu na opšte prihvacene kriterijume za indikovanje metode endovaskularne insercije grafta (Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms - EVAR). U okviru ove studije ukljucen je 31 bolesnik žute rase i 30 bolesnika bele rase kod kojih je dijagnostikovana AAA, kao i 130 ispitanika žute rase i 126 bele rase bez AAA. Od svih ispitanika upitnikom su prikupljeni podaci o faktorima rizika koji dovode do nastajanja AAA. MD CT aortografski pregled vršen je u klinickom centru Srbije – Institutu za radiologiju i Univerzitetskoj bolnici u Sapporu, Japan, na istom tipu aparta koji u tehnicko tehnološkom smislu prestavlja istu generaciju, tip i model. Radjeno je na 64 rednom aparatu (model VCT Lightspeed proizvodjaca General Electric). - Oboleli od AAA žute rase su znacajno cešce bili starijeg uzrasta (= 75 god), niže prosecne telesne težine, visine, indeksa telesne mase i površine tela, kao i nižeg rasta (= 170 cm), pothranjeni ili normalno uhranjeni u odnosu na obolele od AAA bele rase. - Znacajni nezavisni faktori rizika za nastajanje AAA kod ispitanika žute rase, u poredjenju sa kontrolama su pušenje, duži pušacki staž, hipertenzije i povišene vrednosti LDL – hoelsterola, a kod pacijenata bele u poredenju sa kontrolama su: muški pol, duži pušenje, pušacki staž, prekomerna telesna težina (gojaznost), hipertenzija i povišene vrednosti LDL – holesterola. - Kod osoba sa AAA, bez obzira na rasnu pripadnost, znacajni nezavisni faktori rizika za AAA su muški pol, duži pušacki staž, hipertenzija i povišene vrednosti LDL – holesterol, a protektivni pozitivna licna namneza za dijabetes melitus. - Znacajni nezavisni faktori rizika za nastanak AAA kod muškaraca su duži pušacki staža, hipertenzija i povišene vrednosti LDL-holesterola, a kod žena ni jedan od ispitivanih faktora rizika nije dobijen kao nezavisan. Rezultati istraživanja su pokazali da postoje zacajne anatomsko -morfološke razlike aneurizmatski izmenjene infrarenalne aorte izmedju bolesnika žute i bele rase merene 64 MD CT aortografijom, a pre svega u dužini vrata i uglu aneurizme, dužini i volumenu obe ilijacne arterije kao i transverzalnim dijametrima anerurizmatskog proširenja. Utvrdjeno je da je kod oko 75% ispitanika žute rase vrat AAA manji od 15 mm tj da postoje kontraindikacije za endovaskularnu iserciju grafta. Rezultati istraživanja daju mogucnost odredivanja preciznih morfoloških parametara na osnovu MD CT aortografije koji odredjuju indikaciju ili kontra indikaciju za EVAR, dimenzije grafta i mesto insercije. MD CT aorfografija ima znacajne prednosti u odnosu na konvencionalnu digitalnu angiografiju koja se odnosi na broj dijagnostickih informacija, planiranje lecenja i mogucnost rane dijagnostike komplikacija lecenja. 6 Thesis title: ANATOMICAL - MORPHOLOGICAL DIFFERENCES ANEURYSM CHANGED OF INFRARENAL AORTA IN PATIENTS OF DIFFERENT RACES EVALUATED BY MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY Abstract Aim The hypothesis of this research is that there are differences in morphology of dilated and aneurysm changed infrarenal aorta between the patients from Europe and Asia that are important for endovascular treatment. Authors analyzed the morphologic differences of the infra-renal segment of abdominal aorta (a.a) and the iliac arteries, common iliac aretry (c.i.a) between the Asians and Europeans examined by computed tomography (64 MD CT) from the point of the clinical use of the endovascular stent-graft. Material and methods The research was conducted simultaneously in Europe and in Asia and 60 patients with distal aorta aneurysm were included (30 of each ethnic origin). The examinations were conducted at the identical types of 64 MD CT equipment, and under same conditions of examination technique and post- processing. Results There were statistically significant differences in regard to important morphology criteria for a.a. and c.i.a. between patients with the aneurysm from Asia and the Europe. Analysis was preformed referring to the gender, age, body weight (BW), height, body mass index (BMI), body surface (SA index), and various diameters of a.a. and c.i.a. at several linear and transversal levels, angle and volume of the aneurysm. The biggest differences relate to the width of the central part of aneurysm of a.a. and the length and volume of c.i.a. Conclusion There were statistically significant differences in regard to important morphology criteria for a.a. and c.i.a between patients with the aneurysm from Asia and the Europe. Key words: Race, Aorta, Aneurysm, Computerized Tomography, EVAR Science topic: Radiology, Epidemiology 7 SADRŽAJ I. UVOD 1 Anatomija i histologija abdominalne aorte 4 Podela aneurizmi abdominalne aorte, etiologija i patogeneza 6 Epidemiologija aneurizme abdomominalne aorte 10 Dijagnostika i lecenje aneurizme abdominalne aorte 12 Petraživanje populacije (Skrining) 13 Komjuterizovana tomografija u dijagnostici abdominalne aorte 16 II. HIPOTEZE I CILJEVI ISTRAŽIVANJA 22 III. MATERIJAL I METODE 23 Populacija 24 64 MD CT protokol i merenja korišcena u istraživanju 25 Statisticka analiza podataka 44 IV. REZULTATI 46 . Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika sa aneurizmom 46 Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika bele i žute rase sa aneurizmom 46 Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola 49 Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola 54 Epidemiološke i klinicke karakteristike svih ispitanika sa aneurizmom u odnosu na sve ispitanike bez aneurizme 58 Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika muškog pola sa aneurizmom i kontrola 62 Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika ženskog pola sa aneurizmom i kontrola 66 Rezultati aortografskih merenja aorte i areterije iliake komunis multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom 69 V. DISKUSIJA 81 Analiza rezultata demografskih, antropoloških i epidemioloških rezulata istraživanja 81 Analiza rezultata u odnosu na faktore rizika 87 Analiza rezultata morfoloških merenja 94 Mogucnosti racunarske integracije u preproceduralnoj eva luaciji AAA 99 Perspektive istraživanja 100 VI. ZAKLJUCAK 102 VII. LITERATURA 104 VII. BIOGRAFIJA AUTORA 117 IX. PRILOZI 120 8 I UVOD Aneurizma abdominalne aorte (AAA) je bolest cije dijagnostikovanje i lecenje je od ogromnog interdisciplinarnog znacaja u medicini (1,2). Izraz „aneurizma“ vodi poreklo od ?? grcke reci „?e???sµa“ (anévrysma, nevrizma). Prvi podaci o patološkom supstratu AAA poticu iz perioda starog Rima, a zabeležio ih je grcki lekar Antyllus Vesalius. AAA je dilatacija (proširenje) najveceg arterijskog krvnog suda u trbuhu - trbušne (abdominalne) aorte, tako da je precnik najmanje za 50% veci od ocekivanog normalnog precnika (3,4,5). Ovo proširenje nastaje usled postepenog smanjivanja cvrstine i elasticnosti zida trbušne aorte i obicno ukljucuje slabost u srednjem sloju aorte (tunica media) što dovodi do istezanja spoljašnjeg sloja (tunica adventitia) i/ili unutrašnjeg sloja (tunica intima)(6,7,8). Krv koju srce pod pritiskom pumpa kroz aortu, postepeno rasteže oslabljeni zid i najcešce stvara aneurizmatsko proširenje. Izmenjeni hemodinamski odnosi uzrokuju da aneurizma na svom zidu može imati depozite holesterola, kalcijuma, ili krvnih ugrušaka. AAA se cešce javlja u starijoj populaciji (9,10). U SAD-a kod 5% ljudi uzrasta 65 i više godina utvrdeno je postojanje AAA (11,12). Ona se oko šest puta cešce javlja u muškoj nego u ženskoj populaciji (9,13), a tri puta cešce rupturira kod žena nego kod muškaraca (9,14,15). Najveci broj AAA su stecene bolesti, a rede su urodene i aneurizme nastale u sklopu nekih oboljenja kao što su: Marfanov sindrom, Takajasi arteritis, sifilis i drugo (2,9). Tokom vremena vecina (oko 80%) AAA se uveca (1,4,15). U vecini slucajeva rast aneurizmi je spor. Aneurizme maksimalnog dijametra 5 ili više cm uvecavaju se za oko 4-8 mm godišnje (16,17,18), 4-5 cm za oko 3-7 mm, a manje od 4 cm za oko 2-5 mm (19,20). Bolest je sa nespecificnom simptomatologijom (nadutost i nelagodnost u stomaku, povremeni tupi, tišteci bolovi u predelu pupka, kao i bolovi u lumbosakralnoj kicmi), dugotrajna i nepredvidiva. Najcešca komplikacija i vodeci uzrok smrti kod više od 80% pacijenata sa AAA je ruptura aneurizme (18,20). Posle hitne hirurške intervenije usled rupture AAA preživljavanje je oko 50% (21). 9 U okviru brojnih epidemioloških studija uoceno je da znacajno veci rizik za nastajanje i rupturu AAA imaju osobe sa pozitivnom porodicnom anamnezom za AAA. U li teraturi navode se i drugi predisponirajuci faktori rizika: gojaznost, hipertenzija, pušenje i povišene vrednosti LDL holesterola (9,22,23,24). Uloga dijabetes melitusa, kao u angiologiji poznatog faktora rizika u nastanku okluzivnih promena krvnih sudova, u slucaju nastanka AAA prestavlja nedovoljno razjašnjenu kotraverzu (25,26,27,28,29,29,30). Danas se cine veliki napori da se identifikuju faktori rizika za nastanak AAA u cilju adekvatnog sprovodenja preventivnih mera koji bi doprineli smanjivanju broja obolelih. Poseban akcenat stavlja se na rano otkrivanje osoba sa AAA primenom skrininga (ultrazvuka). Epidemiološki podaci govore o porastu broja obolelih od AAA u najvecem broju zemalja (9,10,11,12). U SAD-a 2004. godine sproveden je ultrazvucni pregled (skrining) na 20.000 ispitanika u cilju otkrivanja osoba sa AAA. Na osnovu dobijenih podataka procenjeno je da u SAD-a 3,1 milion ljudi ima AAA, što je za oko 4,5 puta više nego što je otkriveno na osnovu bolnickih podataka. Ovo ukazuje da cinjenicu da AAA predstavlja ogroman javno zdravstveni problem. Sve veca primena ultrazvuka uzrokovala je dijagnostilovanje AAA kao slucajnog nalaza prilikom pregleda abdomena (49). Osim u SAD ucestalost AAA beleži se u Skandinavskoj populaciji, u Japanu, Malez iji, Engleskoj (9,12,27). AAA je mnogo cešca zastupljana kod bele, nego žute rase (10,11,12,13,14). Nezavisno od cinjenice da postoji znacajna razlika u ucestalosti javljanja AAA kod populacija razlicitih rasa, postoje i brojni dokazi da su razliciti faktori rizika odgovorni za njihovo nastajanje (15,16,49). Danas postoje dva metoda u rešavanju postojanja AAA. Prvi je otvoreno hirurški, a drugi je endovaskularni (Endovascular Aortic Repair – EVAR)(31,32,33). Veci broj vaskularnih hirurga preferira klasicni hirurški pristup (34,35,36). Prednosti endovaskularnog pristupa je što se izbegava otvaranje trbušne duplje, klemovanje aorte i opšta anestezija. Procedura traje krace, a oporavak je brži. Medutim, postoje i nedostaci ili otežavajuce tehnicke okolnosti ove procedure. Naime, graft nije moguce plasirati ukoliko je proksimalni vrat aneurizme kraci od 1,5 cm i konusnog izgleda (20,132). Takode, ugao vrat 10 aneurizme ne sme biti manji do 60 stepeni u odnosu na sagitalnu ravan aorte, a ilijacne arterije ne smeju biti izvijugane i u precniku moraju imati najmanje 9 mm (40,41,42). Sa aspekta ekonomske isplativosti lecenja EVAR predstavlja u evropskim zemljama neuporedivo skuplje lecenje od klasicnog hirurškog (72,131). Tokom relativno kratke klinicke primene i razvoja metode EVAR pojavio se problem relativno cestih neodgovarajucih aortnih stent - graftova, prisutnih na tržištu, za lecenje bolesnika žute rase, kao i za bolesnike sa niskim indeksom telesne mase (44,45,195). Primena EVAR metode kod bolesnika žute rase pokazala je da samo 23-42% graftova, fabricki definisanih dimenzija, su „odgovarajuci“, da su u 23-46% odgovarajuci sa manjim korekcijama, a da su kontraindikovani za primenu kod oko 30% bolesnika sa indikacijama za ovaj tip lecenja (45,47). Dosadašnja iskustva u primeni metode EVAR su pokazala i da je ukupni broj razlicitih komplikacija relativno visok (30-40%), kao i da je jedan od razloga nedovoljno precizna procedura morfološke evaluacije AAA i rana dijagnostika postproceduralnih komplikacija (48-53). Savremene generacije multidetektorskih CT aparata (od generacije sa 16 redova detektora 2004. godine do 64 u 2007. godini) ponudile su jedan novi dijagnosticki kvalitet i mogucnost da se na neinvanzivan nacin dobije neuporedivo veci broj dijagnostickih informacija u odnosu na konvencionalnu aortografiju (54,55,56,57). MD CT aortografija je reafirmisala znacaj preproceduralne evaluacije sa aspekta broja i kvaliteta dijagnostickih informacija u svakoj konkretnoj situaciji, mesta insercije grafta, dizajna i ukupnu indikaciju za EVAR, a u istom smislu omogucena je i pouzdana postproceduralna evaluacija i rana dijagnostika eventualnih komplikacija. Tokom poslednje 3 godine konstruisani su MD CT aparati sa desetostuko nižim eksponencijalnim dozama po pregledu u odnosu na skenere iz perioda 2006- 2007. godine i sa oko 30% vecom rezolucijom u pregledu mekotkivnih struktura (58-64). U isto vreme rutinska primena visokorezolutivne ultrasonografije omogucila je primenu ovog skrining programa u otkrivanju AAA kod starije i visoko rizicne populacije (65-73). 11 Do sada nisu radena istraživanja koja su se odnosila na procenu demografskih, antropoloških , kao i drugih faktora za nastanak AAA kod bolesnika razlicitih rasa. Isto se odnosi na anatomsko - morfološke razlicitos tima samog patološkog supstrata evaluiranih aktuelnim generacijama MD CT aparata. I.1. ANATOMIJA I HISTOLOGIJA ABDOMINALNE AORTE Aorta je glavni arterijski krvni sud cirkulatornog sistema coveka kojom se krv istisnuta iz leve komore srca potiskuje i prenosi u sistemsku cirkulaciju. Trbušna aorta (aorta abdominalis) je glavni arterijski sud trbuha koji vaskularizuje trbušne organe. Abdominalna aorta se nastavlja na grudnu aortu u visini XII grudnog pršljena, nakon njenog prolaska kroz otvor na dijafragmi (hiatus aorticus). Potom se spušta niz prednju ivicu kicmenog stuba i nešto u levo sve do lV slabinskog pršljena gde se deli na završne grane, desnu i levu zajednicku bdrenu arteriju (aa.iliace communis dextra et sinistra). Prednja strana abdominalne aorte je prekrivena malim opornjakom (omentum minus) i želucom (ventriculus), iza koga se nalaze ogranci celijacnog stabla (truncus coeliacus) i celijacnog pleksusa (plexsus coeliacus), potom niže slezinskom venom (v. lienalis), gusteracom (pankreasom), levom bubrežnom venom (v. renaslis sin.), donjim delom dvanaestopalacnog creva (duodenuma), crevnim (mezenterijalnim) i aortnim pleksusom. Zadnja strana abdominalne aorte u svom gornjem delu naleže na dijafragmu koja joj pravi ležište, dok donjim delom naleže na kicmeni stub, a ukrštaju ga prednji uzdužni ligament i donje leve slabinske vene na putu ka ušcu u donju šuplju venu. Desna strana je u odnosu sa donjom šupljom venom. Leva strana je u odnosu sa levim bubregom i mokracovodom. Abdominalna aorta daje zidne (parijetalne) i drobne (visceralne) grane. Zidne (parijetalne grane su): donja precažna grana (a. phrenica inferior) i slabinske grane (aa. lumbales). Drobne (visceralne) grane su: celijacno stablo (truncus celiacus), gornja crevna arterija (a. mesenterica superior), srednja nadbubrežna arterija (a. suprarenalis media), bubrežne arterije (aa. renales), arterije semenika (aa.testiculares) kod muškaraca, 12 odnosno arterije jajnika (aa.ovaricae) kod žena, i donja crevna arterija (a. mesenterica inferior). Prosecna dužina i širina lumena abdominalne aorte izražena u milimetrima, merena kod osoba u starosnoj dobi 50-70 godina prikazana je na tabeli 1.1.(3). Tabela 1.1 . Dimenzije abdominalne aorte (2) Poprecni dijametar (mm) u nivou bifurkacije Pol Suprarenalno Infrarenalno U nivou bifurkacije Muškarci 23,9+/-3,92 21,4+/-3,65 18,7+/-3,34 Žene 21,6+/-3,16 18,7+/-3,36 17,5+/-2,52 Glavne strukturne komponente zida aorte su kolagen i elastin koji obezbeduju aortnu funkciju. Zid aorte sastoji se od: tanke intime koju cine endotel, subendotelno vezivno tkivo te lamina elastica interna; debele tunica media koju cine celije glatkih mišica potom iz vancelijskog matriksa i adventicije gradene prvenstveno od vezivnog tkiva unutar kojeg se nalaze vasa vasorum i nervi vasculares (slika 1.2.). Slika 1.2 Vaskularizacija digestivnog tubusa granama abdominalne aorte (4) 13 Osim funkcije provodenja krvi, viskoelasticitet i popustljivost su osobine aorte koje joj omogucavaju pufersku funkciju. Aorta se širi tokom sistole kako bi omogucila primanje krvi nakon udarnog volumena, a skuplja se tokom dijastole, c ime omogucava nastavak kretanja krvi prema periferiji cime se obezbeduje stalnost perifernog vaskularnog otpora. Zbog stalne izloženosti pulsnom pritsku kod osoba sa viskokim vrednostima krvnog pritiska aorta je izložena oštecenju i bolestima. I potpuno kalcifikovana aorta može da obavlja funkciju dopremanja krvi do drugih struktura. I. 2 PODELA ANEURIZMI ABDOMINALNE AORTE, ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Aneurizme se mogu podeliti i analizirati u odnosu na izgled i etiopatogenezu. U odnosu na morfologiju aneurizme mogu biti fuziformne i sakularne, a patološki se mogu razilikovati prave i lažne aneurizme. Kod pravih aneurizmi njihov zid grade svi slojevi zida krvog suda (arterije , aorte), a kod lažnih zid aneurizmatskog proširenja nije izgraden od svih slojeva krvnog suda. Slika 1.2. Histologija zida normalne aorte 14 Etiopatogeneza aneurizmi, posebno aorte je predmet neprekidnog proucavanja obzirom da su mehanizmi nastanka cesto povezani, nedovoljno jasni i da u nastanku bolesti ucestvuje više faktora od znacaja. Osim navedenog AAA se mora u najdirektnijoj vezi razmatrati i u kontekstu c injenice da se dominantno radi o bolesti starije populacije. Kongenitalne aneurizme su retkost (1-4). Kao takve javljaju se endokranijalno u slivu karotidnih i verterbobazilarnih krvnih sudova i cest su uzrok spontanih hemoragija nepredvidivog toka. Na nivou aorte mogu se sresti u okviru kongenitalnih anomalija i udruženih urodenih bolesti kao što su Turnerov sindrom, Menkesov sindrom, Tuberozna skleroza (76,77). Brojna istraživanja su potvrdila da je AAA bolest sa izraženom genetskom determinantom (78,79,80). AAA je izuzetno retka kod novorodencadi i male dece. U studiji Lederle-a i sar. pozitivna porodicna anamneza za AAA je identifikovana kao najvažniji prediktor ove bolesti odmah posle pušenja. Oko 15% osoba sa AAA ima bar jednog rodaka prvog kolena sa ovim oboljenjem (85-91). Ultrasonografski pregled brace (952) i sestara (771) pacijenata sa AAA pokazao je da skoro svaki peti brat i dvaseteta sestara imaju AAA (80). U razlicitim istraživanjima 4-21% osoba sa AAA je imalo najbliže srodnike sa AAA (92,93). U nekim studijama uoceno je da se AAA cešce javlja kod rodbine prvog stepena i to uglavnom muškaraca (82,91,93). U smislu genetske transformacije postoje dokazi o nasledivanju AAA dominantno i recesivno (79,82,83). Za sada je sa sigurnošcu potvrdeno da samo mutacija na genu za sintezu prokolagena lll utice na nastanak aneurizmi u malom broju slucajeva , ali i da polimorfizam na nekoliko gena doprinosi nastanku AAA (80,81). Takode je potvrdeno da razliciti geni kontrolišu nastanak aneurizmi na grudnoj i trbušnoj aorti (94,95). Tako geni koji uticu na nastanak aneurizme trbušne aorte doprinose inflamaciji u ovom segmentu aorte, dok geni koji uticu na nastanak aneurizme grudne aorte imaju uticaj na dužinu veka celija zida krvnog suda, proliferaciju, i celijsku smrt. Kao kasnije manifestna kongenitalna anomalija AAA mogu nastati i adultnoj formi vezivnog tkiva (42). Najcešce se srecu u okviru Ehlers-Danlos i Marfan sindroma (42,75). Aneurizme nastaju u okviru tipa IV (deficit i anomalije 15 kolagena III) i tipa I (mutacija kolagena V) Ehlers-Danlos sindroma (106). Poremecaji na 5-om i 15-om hromozomu kod bolesnika sa Marfanovim sindromom snižavaju nivo fibri lina pa je arterijski zid, pre svega na grudnoj aorti, kod takvih osoba slabiji (96,97,98,99,100). Nespecificni aterosklerotski procesi i promene po tipu fibromuskularne displazije su najcešce razmatrane u etiopatogenezi AAA u velikoj grupi degenerativnih aneurizmi (75). U osnovi poremecaja je genetski poremecaj sa izraženom familijarnom sklonošcu koji uzrokuje elastolizu (101). Predpostavlja se da popuštanje strukture elastina uzrokuje povecano mehanicko opterecenje kolagena koji formira jaku nepropusnu mrežu vlakana. Eksperimentalni modeli na aneurizmatski izmenjenim krvnim sudovima su pokazali da izolovana destrukcija elastina dovodi do dilatacije arterijskog krvnog suda za 25-65 %, a dalje širenje krvnog suda i sledstvena ruptura su posledica oštecenja kolagena (102,103). Primarni proces u razvoju je proteoliticka razgradnja vancelijskog matriksa proteina, elastina i kolagena. Razliciti proteoliticki enzimi, dovode do degradacije tunike medije i intime zida aorte. Patogeneza urušavanja normalne histologije zida aorte ukljucuje: nakupljanje lipida u celijama, kristala holesterola u vancelijskom slobodnom prostoru, pojavu kalcifikacija, trombozu i ulceraciju sve do rupture slojeva zida aorte (104-106). Ovi procesi dovode do gubitka elastina i aortni zid je sve više podložan uticaju krvnog pritiska koji tako oslabljeni deo rasteže i deformiše. Jedan od faktora je i prirodna degradacija elastina. Smatra se da je poluživot elastina 70 godina, a aorta odraslog coveka nema sposobnost prozivodnje funkcionalnog elastina (107,108). Neki autori sugerišu da postoji genetski determinisani defekt u gradivnim proteinima zida aorte, ali do sad još nije dokazano postojanje genom izazvanih specificnih defekata u primarnoj strukturi aorte (109). Postoje dokazi koji ukazuju na disbalans izmedu proteolitickih i antiproteolitickih enzima koji uticu na nastanak i oblik aneurizme (6,16). Aneurizme infektivne etiologije nastaju kod infekcije hlamidijom, kao posledica preležane pneumonije ili drugih infekcija , a opisane su i sifilisne aneurizme (109). Infektivne aneurizme, kao etiopatogenetski faktor, su posebno karakteristicne za africku populaciju (9). Gljivicna ili bakterijska trbušna 16 aneurizma, kod koje su ateromatozne ploce okužene sa mikroorganizmima, kao što su gljivice, salmonele, spirohete i dr. uzrokuju slabljenje tunike medije aorte i ubrzavaju proces razvoja aneurizme. Termin inflamatorne aneurizme je uveo Walker 1978. godine. To su AAA zadebljalih aterosklerotski izmenjenih zidova (115). Imflamatorni arteritisi tipa Takayasu arteritis, Bechetova bolest, Kawasaki arteritis, gigantocelularni arteritis, poliarteritis nodoza opisuju se kao cest uzrok nastanka AAA u Azijskoj populaciji (9,10,11). Tompson i sar. su proucavali inflamatornu reakciju kod traume aorte i progresiju nastanka AAA (3,5,6). Procenjivana je veza izmedu inflamatornog odgovora zida i same trauma zida aorte. Tri dana nakon akutnog inflamatornog odgovora je postojala tranzitorna zapaljenska reakcija. Od deset dana do dve nedelje in flamacija je postala hronicna. Tokom ovog perioda došlo je do promena u citokinima, kao i u ekspresiji metalproteinaza (MMP) i njihovih inhibitora. MMP igraju glavnu ulogu u nastanku destruktivnog procesa u zidu aorte. Vecina MMP se stvara kao proenzim za ciju je aktivaciju potreban ekstracelularni matriks. Ipak nekoliko MMP je vezano za membranu. U nastanku aortnih aneurizmi važnu ulogu imaju razlicite MMP, najcešce MMP 2, MMP 9 i MMP 13 (111). Supstrat specifican za svaku MMP je razlicit. Prvo se smatralo da su to samo proteini ekstracelularnog matriksa (ECM), a sada se zna da postoje i drugi ŠTA (110,111,112). Supstrat neke od tipova MMP mogu biti i strukturne nekolagenske komponente , kao što su fibronektin i laminin, tako i nestrukturalne komponente, koje mogu igrati važniju ulogu u nastanku AAA tako što mogu da uticu i da regulišu inflamatorni odgovor. U literaturi postoje i teorije koje u patogenezi AAA favorizuju i nestrukturne komponente kao što su: interleukin-1 alpha (IL-1 a ), MMP-9, (C-X-C motif) ligand 5 (CXCL-5), IL -1 ß , IL -2 receptor, TGF- ß , i mnogi od pro-MMP (113,114). Utvrdeno je takode postojanje korelacije izmedu porasta IL-6 u plazmi i površine aneurizmatski izmenjene abdominalne aorte, kao i visoke koncentracije serumskog CRP kod pacijenata sa aneurizmatski izmenjenom ili rupturiranom aortom (111,112). Nije sa sigurnošcu dokazano koji su to stimulansi koji pokrecu zapaljensku kaskadu u nastanku AAA, mada su pretpostavlja da je u pitanju autoimuni proces (108). 17 Oni su dokazali da je za nastanak AAA odgovoran imuno posredovan odgovor pre nego prosta destrukcija zida aorte. U zidu aneurizmatski izmenjene aorte u delu tunike medije i adventicije nalazi veliki broj CD4 +T-limfocita, CD19+ B- limfocita , kao i veci broj Russellovih telašaca, koja zapravo predstavljaju velike nakupine imunoglobulina u zidu aorte (108). Prema aktuelnoj etiološkoj klasifikaciji lažne aneurizme mogu biti disekantne i pseudoaneurzme (75,96,102). Disekantne aneurizme mogu nastati na bilo kom segmentu aorte i mogu se širiti karnijo-kaudalno. Retrogradno širenje disekcije, jedna od njenih najopasnijih komplikacija . Mogu nastati i na supravalvularnom nivou i sve do vremena rutinske primene CT dijagnostike jedine dijagnosticke metode su bile: transtorakalni, transezofagealni, abdominalni ultrazvuk. Ultrazvucni pregledi i danas se koriste za dijagnostiku aneurizmi sa visokim stepenom dijagnosticke senzitivnosti. Pseudoaneurizme nastaju kao posledica traume ili su uzrokovane infekcijom i dilatacijom endartekomisanog krvnog suda, u praksi su daleko najcešce anastomoticne pseudoaneurizme. Zapocinju kao pulzirajuci hematom koji se uvecava pulzatorno (118,119) I.3. EPIDEMIOLOGIJA ANEURIZME ABDOMOMINALNE AORTE Prema podacima iz 1991. godine, u SAD-a AAA je primarni ili sekundarni uzrok smrti kod 12.711 ljudi, što je za oko 20% više nego 1979. godine (121). Procenjuje se da je u SAD-a oko 2% smrtnih ishoda kod osoba starijih od 65 godina posledica AAA (9,121). U Engleskoj i Velsu mortalitet od AAA se uvecao za 54% od 1974. do 1984. godine (13,14,23). U SAD-a muškarci 4,5 puta cešce oblevaju nego žene (9-14). U Kanadi kod osoba starijih od 55 godina 3,6 puta cešce obolevaju muškarci, a u Engleskoj i Velsu nadeno je da je smrtnost od AAA više od dva puta cešca u muškoj nego ženskoj populaciji (9-14). Autopsijske studije sprovedene u Skandinaviji su pokazale da je prevalencija AAA dva puta veca kod muškaraca (4,3%) nego kod žena (2,1%) (133). U Srbiji godišnje od AAA oboli 500-800 ljudi (18,131). Po smrtnosti, AAA se u svetu nalazi na 13. mestu vodecih uzroka smrti, a na 9. mestu uzroka smrti 18 kod osoba starijih od 65 godina (20). Kod populacije bele rase u SAD, Engleskoj i Skandinaviji zabeležen je porast incidencije za AAA tokom poslednjih trideset godina oko cetiri puta (9,10,11,12). U SAD-a beli muškarci su oko tri puta cešce obolevali od AAA nego muškarci crnce puti, a slicno obolevanje je zabaleženo i kod ovih rasa u ženskoj populaciji (7,9,122). U populaciji Engleske i Skandinavije muškarci obolevaju cak šest puta cešce od AAA nego žene (9,12,21,22,24) Razlog ovako velike razlike u obolevanju po polovima je u vezi sa protektivnom ulogom ženskih polnih hormona (estrogena), kao i zbog cešceg prisustva faktora rizika u muškoj populaciji (pušenje, hipertenzija, gojaznost). Medutim, kod žena se cešce javlja teža forma AAA. Ovome u prilog ide cinjenica da je veca smrtnost od AAA kod žena u toku operacije bilo da se radi o intaktnoj ili rupturiranoj AAA (9,23). Tacni podaci o AAA u azijskoj populaciji su veoma oskudni. Izvestaji iz Ujedinjenog Kraljevstva, Japana, Hong Konga i Malezije sugerišu da je incidenc ija AAA mnogo niža kod azijata nego kod stanovništva bele rase (122,123,124,125). Da je AAA retka bolest kod Azijske populacije svedoci i izveštaj iz Hong Konga po kome je od ove bolesti kod kineske populacije za period od 8 godina (1975-1983. godine) hospitalizovano 120 pacijenata. U Bredfordu (Engleska) medu 118.000 osoba (14% celokupne populacije) podvrgnutih ultrazvuku u cilju otkrivanja osoba sa AAA, nije identifikovana ni jedna osoba žute rase sa ovim oboljenjem (126). U brojnim do sada izvedenim studijama ukazuje se na znacaj genetskih i faktora sredine za nastajanje AAA (15,16,17,42). U velikoj studiji slucajeva i kontrola sprovedenoj u SAD 15 % pacijenata sa AAA je imalo srodnika u prvom ili drugom kolenu sa ovom bolešcu u poredenju sa 1,8 % ispitanika u kontronoj grupi (unakrsni odnos je iznosio 9,7)(85). Studija sprovedena u SAD pokazala je da 11,6 puta veci rizik da obole od AAA imaju oboleli ciji su srodnici prvog stepena srodstva imali ovo oboljenje nego kontrole (83). U prospektivnoj kohortnoj i studijama slucajeva i kontrola uoceno je da veci rizik od AAA imaju osobe sa povišenim krvnim pritiskom, dok u nekim studijama preseka nije nadena veza (9,10,12,13,14,22,24). Neki autori navode da je osnovni faktor rizika povišeni sistolni krvni pritisak (9). Rezultati Whitehall 19 studije su pokazali da osobe sa porastom dijastolnog krvnog pritiska za 10 mmHg imaju za 1,5 puta veci rizik za nastanak AAA (177). U vecini studija pušenje je identifikano kao jedan od najvažnijih faktora rizika za nasta janje AAA (11-19). Pušaci imaju 8 puta veci rizik od AAA nego nepušac i, a sa prestankom pušenja rizik se smanjuje (9-14). U ovom istraživanju je nadeno da se rizik od nastanka AAA povecava sa dužinom pušackog staža, kao i brojem cigareta. Nepravilna ishrana bogata mastima uz pušenje i povišen krvni pritisak povecava rizik od AAA (12-23). Incidencija klinicki dokazane AAA raste sa povecanjem nivoa holesterola, ali ne i triglicerida (5,7). Osobe sa vrednostima serumskog holesterola preko 240 mg/dl su imale 2,3 puta veci rizik za AAA nego osobe sa vrednostima manjim od 193 mg/dl (5,6,7,8). Suprotno tome, u studiji koju je sproveo Strachan (177) nije nadena veza izmedu vrednosti serumskog holesterola i rizika od AAA. Veza imedu dijabetes melitusa i AAA je analizirana u nekoliko studija i dobijeni su nekonzistentni podaci. Naime, u dve prospective studije (25,26) nije nadena veza izmedu vrednosti serumske glukoze i AAA. Dok u studiji slucajeva i kontrola LaMorte i sar, (9,27) je nadeno da je ucestalost osoba sa dijabetesom manja medu licima koja su hiruški lecena od AAA nego u kontrolnoj grupi koja je bila podvrgnuta apendektomiji. U Roterdamskoj studiji je, takode, nadena niska prevalencija dijabetesa medu pacijentima sa AAA. U studiji koju su sproveli Lederle i sar. (26) nadena je znacajna negativna veza izmedu dijabetesa i AAA. Ultrasonografski je meren dijametar infrarenale aorte kod 12. 203 ljudi ž ivotne dobi od 65 do 83 godine kao deo skrining programa za AAA. Prosecan dijametar infrarenalne aorte je bio nešto manji kod dijabeticara nego ispitanika bez dijabetesa (26). I.4 DIJAGNOSTIKA I LECENJE ANEURIZME ABDOMINALNE AORTE Vecina pacijenta sa AAA nemaju simptome, dok aneurizma ne rupturira, zbog toga se preprucuje ciljani skrining populacije. Schermerhom i sar. su prikazali da je ultrasonografski skrining za AAA najvažniji za muškarce izmedu 65 i 74 godine (132). 20 AAA najcešce pocinje asimptomatski da bi se kasnije došlo do pulsirajucih senzacije u stomaku ili bol u grudima, donjem delu leda, skrotuma ili duboko u trbuhu. Bol je najcešce konstantan, puslirajuc i i najjac i u lumbosakralnom predelu. Prilikom palpacije trbuha može se otkriti široko podrucije u kome se palpatorno oseca pulzacija trbušne aorte nad kojom se može cuti i sum. U 90% slucajeva se palpacijom trbuha može posumnjati na AAA (16-19). Trecina bolesnika sa AAA ima lako palpabilne aneurizme poplitelne ili femoralne arterije (133). Rupturu AAA prati burna simptomatologija koja takvog bolesnika gradira kao najurgentnije stanje za bolnicko – hirurško lecenje. Krvarenje najcešce dovodi do hipovolemijskog šoka, hipotenzije, poremecaja rada srca (tahikardije), vema snažnog bola u donjem stomaku i preponama, cijanoze i teškog opšteg stanja sa mogucim krizama svesti. Asimptomatski pacijeti muškog pola sa aneurizmom vecom od 5,5 cm, ili asimptomatski pacijenti ženskog pola, sa aneurizmom vecom od 5 cm treba da se podvrgnu intervenciji. Neinvazivno pracenje bolesnika sa aneurizmom trbušne aorte promera manjeg od 5 cm predstavlja alternativu hiruškom zahvatu (62). Petraživanje populacije (Skrining) Ultrzvucni pregled kao jednostavna i dostupna metoda pregleda daje sigurnu orjentaciju o statusu AAA. Kroz razvoj radiološke dijagostike sve do pojave i rutinske primene multidetektorskih CT aparata radena je angiografija (aortografja) kao „zlatni standard“ za vizualizaciju krvnih sudova , pa i aorte. (60,61,187). Osnovni nedostatak konvecionalne aortografije je ogranicena mogucnost prikaza delova krvnog suda kroz koji ne protice kontrasno sredstvo. Vizualizacija aorte od vremena 16 MD CT aparata (2004. godina) predstavlja suvereni imidžing modalitet za dijagnostiku AAA bolesti (183,184). Broj dijagnostickih informacija koji se dobija MD CT pregledom danas je neuporedivo veci nego ultrazvukom i angiografijom i može se reci da MD CT aortografija integriše dijagnosticke mogucnosti ovih modaliteta na brz i jednostavan nacin. Ova konstatacija dobija na znacaju ako se zna da MD CT 21 dijagnostika nije nedostupna i da samo u Srbiji tokom protekle 3 godine postoji oko 20-25 aparata sa 16, 32 i 64 reda detektora na kojima se aortografski pregled može izvesti u smislu dijagnosticke metode izbora. Cilj hirurškog tretmana AAA je spreciti rupturu. Po podacima iz literature 73,6% AAA ruptura dogadja se u retroperitonealni prostor, 15% u slobodnu trbušnu duplju, 33% u duodenum i sigmoidni kolon, a približno 3,8% i u venu kavu inferior. Rupture zadnjeg zida cine 55% svih ruptura, 22% lateralnog zida, a 15% prednjeg zida (72). Najvece šanse za hirurško zbrinjavanje i uspeh u lecenju imaju rupture zadnjeg zida, dok preživljavanje rupture prednjeg zida predstavlja retkost (136). Kod oko 50% bolesnika kod kojih je rupturisala aneurizma, smrt nastupi pre nego što i stignu u bolnicu, dok od onih koji budu operisani, 50–70 % umre tokom ili neposredno nakon same operacije (20,72). U medicini trenutno postoje dva nacina za hirurško lecenje AAA: reparacija aneurizme na otvorenom trbuhu i endovaskularna insercija grafta (endovascular repair of abdominal aortic aneurysms – EVAR). Prvo lecenje medotom EVAR uradeno je 1985. godine a kod bolesnika sa krvarecom aneurizmom 1994. godine (141, 144). Kao relativno nova metoda lecena primena EVAR je u neprekidnom procesu usavršavanja i sve vecoj klinickoj primeni. Endovaskularna reparacija aneurizme (EVAR), kod koje se graft plasira u aortu kroz femoralnu arteriju se prvenstveno primenjuje kod starijih, visokorizicnih pacijenta ili pacijenta sa kontraindikacijama za otvoreni operativni zahvat. Na osnovu velicine aneurizme, njene anatomije, starosne dobi pacijenta i opšteg stanja bira se koji ce se pristup primeniti, otvoreni hirurški zahvat ili EVAR. Medutim, endovaskularna tehnika je moguca samo kod dela AAA, zavisno od morfologije aneurizme, opšteg stanja i konkretne procene vaskularnog hirurga, kao i mogucnosti ustanove u kojoj se pacijent zbrinjava (20,73,132,133). Osnovni faktori koji povecavaju rizik od otvorenog hiruškog zahvata su renalna disfunkcija sa povišenim vrednostima kreatinina u serumu, kongestivna srcana isuficijencija, ishemicne promene registrovane elektrokardiografski sa depresijom ST segmenta vecom od 2 mm, raniji infarkti miokarda, plucna 22 disfunkcija ukljucujuci i hronicnu opstruktivnu bolest pluca, dispnea pri naporu ili ranije operacije pluca i starost. U odsustvu ovih faktora rizika, otvorena hiruška intervencija nosi rizik od smrtnosti od oko 3-5% (74,132). Postojanje nekih od ovih faktora rizika ili nekoliko istovremeno taj procenat uvecava i do 40% (139). Kao alternativna metoda EVAR se neprekidno usavršava i smanjuje broj otvorenih hiruških intervencija godišnje. U periodu od 2001. do 2005. godine broj otvorenih intervencija je opao za 27%, a za isti vremenski period broj izvedenih EVAR-a se povecao 212% (140,141). Glavne prednosti EVAR-a su niži mortalitet i morbiditet, posebno kod starih i visoko rizicnih bolesnika, jer se ovom procedurom izbegava opšta endotrahealna anestezija, otvaranje grudnog koša ili trbuha. Glavno ogranicenje za njenu primenu predstavljaju neodgovarajuce anatomsko morfološke karakteristike samih aneurizmi, ali i ilijacnih i femoralnih arterija. Bilo kakva infekcija u blizini aorte (aorto- bronhijalna, aorto -ezofagealna i aorto -entericna fistula; infektivna ili inflamatorna aneurizma) ili prisustvo vaskularnih anomalija predstavljaju kontraindikaciju za EVAR (138,139). Kada se u obzir uzmu sva ogranicenja EVAR se može izvesti kod svega 45 do 50% bolesnika (140). Jedan od važnijih nedostataka ove procedure su za sada i znacajno lošiji kasni rezulatati nakon lecenja u poredenju sa konvencionalnom hirurgijom aorte (141,143). Više od svih ostalih vaskularnih procedura EVAR zahteva i detaljnu ekonomsku analizu, jer je cena endovaskularnog grafta i do 30 puta veca od cene konvencionalnog hirurškog lecenja (74). Imajuci u vidu sve navedeno, EVAR se indikuje samo kod najrizicnijih bolesnika kod kojih je konvencionalna („otvorena“) metoda lecenja opterecena neprihvatljivo visokim perioperativnim rizicima. Lecenje aneurizmatske bolesti aorte jedan je od najvecih medicinskih izazova. Ono zahteva multidisciplinarni pristup i može se uspešno izvoditi samo u vrhunskim vaskularnim institucijama (74, 132,133,142,143). Dve velike randomizovane studije EVAR-1 i DREAM, su pokazale znatno manju smrtnost nakon EVARA nego otvorene hirurške intervencije, ali i vecu potrebu za reintervencijom nakon EVARA (145.146). Otvorena hirurška intervencija se pokazala postojanijom i zahteva manji period pracenja nego EVAR. Prema podacima iz 2005. godine u svetu se 75% AAA operiše elektivno, 23 a 25% urgentno nakon rupture (149). Za period od proteklih 18 godina, u poredenju sa najvecim svetskim serijama operisnih rupturiranih aneurizmi, Klinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju Klinickog centra Srbije u Beogradu sa serijom od 797 slucajeva ima najvecu pojedinacnu unicentricnu seriju (74). U Srbiji prva EVAR procedura izvedena je 2004. godine, a od 2007 godine postoji neprekidna ekspanzija primene ove metode u našoj državi (132). Komjuterizovana tomografija u dijagnostici abdominalne aorte Primena CT pregleda od 1976. godine donela je radikalno nove kvalitete u morfološkoj dijagnostici jer je po prvi put „in vivo” bilo omogucen direktni prikaz patološkog supstrata a ne njegovih sekvela kao što je to u nativnoj i kontrasnoj konvencionalnoj radiologiji (150). Allan McLeod Cormack (1924 – 1998) i Godfrey Hounsfield (1919 – 2004) za ovaj pronalazak, koji je izmenio bazicne koncepte morfološke dijagnostike u klinickoj medicini, dobili su Nobelovu nagradu 1979. godine (152). Kao svojevrsni kuriozitet iz oblasti istorije radiologije krvnih sudova stoji da je 30 godina ranije za primenu prve angiografije Nobelovu nagradu za medicinu dobio portugalski neurolog António Caetano de Abreu Freire Egas Moniz (1874 – 1955) koji je ujedno i jedini portugalac koji je ikada dobio ovo priznanje, a koje još nije dobio ni jedan radiolog. Kroz razvoj 5 generacija CT aprata u periodu od oko 20 godina dijagnostika CT-om dozivela je brojna tehnicko tehniološka poboljšanja i postala klinicka dijagnostika izbora u velikom broju indikacija, a pre svega pregleda endokranijuma, medijastinuma, parenhimskih organa kao i organa malih dimenzija (hipofiza, nadbubreg, pankreas i dr.)(153,154,155,156). Sredinom poslednje decenije prošlog veka, kada se cinilo da su CT eksploracije definitivne u brojnim dijagnostickim algoritmima, došlo je do revolucionarnih promena u ovoj tehnologiji i pojave tzv spiralnih CT aparata (157). Naime, sve do tada bilo je nezamislivo da rendgenska cev u jednom CT agregatu može kontinuirano emitovati X – zrake iste energije homogenosti duže vreme (158). Ovaj tehnicko-tehnološki pomak nastao je kao posledica integracije novih 24 metalnih legura od kojih je izgradena pre svega anoda rendgenske cevi kao i brojnih poboljšanja u delu povecanja i kontrole toplotnog kapaciteta cevi (159). Spiralni CT aparati su po prvi put omogucili pregled velikih krvnih sudova kao zamena za invanzivnu konvencionalnu angiografiju. To se pre svega odnosi na aortu, ekstrakranijalne arterije vrata i baze lobanje, glavna stabla visceralnih arterija toraksa i abromena kao ileo-femoralno-poplitealni arterijski krvotok. Postojali su brojni pokušaji da se spiralna angiografija afirmiše i za eksploraciju arterija drugog i treceg stepena arborizacije parenhimskih organa ali su iskustva pokazala nedovoljnu dijagnosticku senzitivnost (154). Osnovni nedostatak pregleda aorte kod ove generacije CT aparata odnosi se na dužinu pregleda tj veliku eksponencijalnu dozu (preko 20 mSv za dužinu od oko 20 cm pregledanog dela tela) kao i cinjenicu da je vizualizacija distalnih grana nepouzdana. Osnovna prednost je neinvanzivnost, mogucnost ambulatnog pregleda, dijagnosticki prikaz kod bolesnika sa kontraindikacijama za konvencionalnu angiografiju kao i bolesnika kod kojih iz tehnickih razloga (tortuoznosti, obliteracije, poodmakle sklerotske promene i td) tehnicki nije moguce uraditi angiografiju. Dalji tehnološki razvoj CT tehnologije, od 2000. godine, je omogucio novu epohu olicenu kroz nastanak tzv multidetetorskih CT aparta koji su u odnosu na koncept akvizicije slike i izmenjene odnose prostorne i vremenske rezolucije doneli potpuno nove razvojne mogucnosti neslucenih razmera (56,57). U istom smislu nastao je novi sistem postprocesing editinga transverzalnih CT preseka sa znacajno vecim, bržim, bolje prikazanim i tacnijim rekonstruktivnim mogucnostima u svim ravnima. Zbog mogucnosti da se eksplorisani segment prikaže u svim projekcijama i ravnima, u široj medicinskoj javnosti ovo je nazvano 4D tehnologijom (58,59). Npr, postalo je moguce krvni sud prikazati sa svih strana što u 3D vizualizaciji nije moguce, pa tako se dijagnosti kovati eventualne lezije (mesta disekacije i sl.) krvnih sudova sa njihove zadnje strane koje se u 3D slici ne vide (60,61,62). Osnovna determinanta razvoja multidetektorske tehnologije postala je širina tzv pokrivanaja (Fild of view - FOV) pregledanog dela tela, pa je u periodu od oko 3 naredne godine broj redova detektora višestruko multipliciran od 2 – 4 – 8 – 25 16 i td... sve do mogucnosti da se u malom broju rotacija cevi dobije matematicka mogucnost izracunavanja CT slike koja ce na što manjim širinama preseka dati realnu i preciznu prostornu rezoluciju (64). Da bi se ovo postiglo bilo je neophodno znacajno pojacanje toplotnog kapaciteta RDG cevi skenera kao i snage generatora koji daje anodnu struju ali i senzitivnosti i broj detektora u jednom redu koji su smešteni sa druge strane cevi. Za manje od 10 godina konstruisani su CT apatari sa brojem detektora u jednom redu (i do 930), novi materijali detektora, brzina rotacije rendgenske cevi i do 0.3 sec/360o, širina slajsa je smanjena od 12 mm (1982) do 0,625 mm 2006. godine, brzina izracunavanja matematicke slike je prakticno u realnom vremenu a snaga rendgenske cevi povecana je od oko 2,4 do 9 MHu (46,47). MD CT aparati sa 16 i 32 reda detektora omogucili su pregled organa koji se krecu – srce, pregled krvnih sudova do distalnih grana, preciznu dijagnostiku sliku malih organa, endoluminalne eksploracije, mogucnosti rekonstrukcije u proizvoljnim ravnima, kolorne vizualizacije u funkciji atenuacija tkiva i subtrakcioni (add/remove) i druge graficke prikaze i izracunavanja. Praveci preseke na distanci od oko pola milimetara na dužini izabranog topograma od oko 20 cm dobije se više od 2.500 CT slika transverzalnih preseka. U daljoj rekonstrukciji omoguceno je kroz tzv proces retro- rekonstrukcije prikaz u slojevima uradenim na 0,2 mm što u tehnickom smilsu znaci da je napravljen video zapis pregleda. Ovo je dotadašnje interpretiranje CT nalaza „gledanjem slika“ deplasiralo kao nacin interpretacije nalaza i otvorilo novo poglavlje u postprocesing analizi koje podrazumeva selektivne softverske aplikacije za svaki interesni pregledani deo tela u funkciji fiziološko-morfoloških dijagnostickih zahteva a dijagnosticku senzitivnost pregleda podiglo na nivo funkcionalno – morfološkog imidžinga. Da bi se ovo razumelo kao ilustracija se navodi cinjenica da je diferencijacija vida mladog coveka na distanci od oko 1 metar maksimalno do pola milimetara što je oko 3 puta manje senzitivno od vizualizcije 64 MD CT aprata koji je korišcen u ovom istraživanju (46,47). Tokom prvih nekoliko godina razvoja MD CT tehnologije u literaturi i praksi figurisao je izraz „multislajsni CT pregled“ (MS CT) ali je taj izraz u potpunosti napušten pocev od 2006 godine i zamenjen izrazom 26 „multidetektorski“ (MD CT). Razlog ove terminološke promene olicen je u cinjenici da je broj „slajsa“ varjabilna kategorija zavisna od režima rada cevi i nacina nastanka slike i da sa bilo kojim brojem ispred MS ne predstavlja tacan izraz kvaliteta i tipa pregleda a ni aparta. Tacnije, isti broj slajseva se može dobiti sa razlicitim brojem detektora u razlicitim režimima rada RDG cevi i akvizicije (64 slajsa mogu se dobiti sa 32 ili 16 redova detektora i td). S druge strane, broj redova detektora i broj detektora u jednom redu su u linearnoj funkciji akvizicije slike i elemenata prostorne i vremenske rezolucije i kao takvi predstavljaju konstantu. Shodno iznetom, korelacija izmedu 64 MD CT pregleda aorte i 8, 16 ili 32 MD CT eksploracije odnosi se pre svega na kvalitet rezulucije slike i preciznost merenja i broj prikazanih dijagnostickih detalja. Osim mogucnosti preciznih merenja (reda velicine < 1 mm), 64 MD CT pregledom aorte omogucen je: endoluminalni prikaz, prikaz struktura zida aorte i distribucija njegovih tkivnih gustina (od masnih naslaga do nodularnih i linearnih kalcifikacija), prikaz periaortalnih tkivnih struktura, mogucnost 4D rekonstrukcije, mogucnost VR rekonstrukcije (listanja slojeva u izabranoj ravni na distanci od pola milimetra), sve oblike analize i poredenja gustine tkiva (kroz evoluciju nastanka tromba), mogucnost višestrukog aksijalnog ili transverzalnog konturiranja, mogucnost uklanjanja svih tkivnih struktura koje nemaju dijagnosticki znacaj (kosti, vezivo) kao i odredivanje distribucije kalcijumskih induracija izdvojeno intramuralno, ekstraluminalno i intraluminalno. Navedene mogucnosti korišcene su kao dodatna metodologija u ovom istraživanju kojom se upotpunjuje dijagnosticka informacija dobijena merenjima. CT pregledi su oduvek ubrajani u grupu radioloških eksploracija sa najvišim stepeneom eksponencijalne ozracenosti pacijenta tokom pregleda (160). Za to postoje dva osnovna razloga: veliki broj ekspozicija i visoka energija korišcenih X-zraka. U odnosu na ova dva kriterijuma ozracenost je u linearnoj eksponencijalnoj funkciji. Ovaj problem dobio je na znacaju razvojem MD CT tehnologije koja podrazumeva višestuko jace rendgenske cevi visokog toplotnog kapaciteta (i do 10 MHu) i generatore struje do 100 kw (161,162). U obrnutom matematickom odnosu od znacaja za eksponencijalnu dozu pri CT 27 pregledu od znacaja je i senzitivnost detektora, tj materijal koji izgraduje detektorski blok, odnosno što su detektori vece osetljivosti moguca je kraca ekspozicija pa je ozracenost manja (163). Kroz kratku evoluciju razvoja MD tehnolgije postoji neprekidni tehnicko-tehnološki trend smanjivanja eksponencijalne doze. Ovo je postignuto vecom brzinom rotacije RDG cevi i neprekidnim povecanjem senzitivnosti detektora, tj bržom akvizicijom i povecanjem širine FOV. S druge strane, energija X-zraka nije smanjena vec je povecana zbog sve snažnijih generatora cime se efekat povecanja brzine rotacije i senzitivnosti detektora u velikoj meri umanjuje (164,165). „Lowe dose“ koncept razvoja MD CT agregata postao je tehnicko tehnološka razvojna odrednica svih proizvodaca i istraživaca i tu su postignuti znacajni rezultati tokom poslednjih 3 godine. Pocetkom 2007 godine eksponencijalna doza za pregled infrarenalne aorte u standardnim protokolima za 64 MD CT aparate iznosila je oko 13-15 mSv. Kod gojaznih pacijenata ona je i veca. U isto vreme, primena nove flet-panel tehnologije direktne digitalizacije i pulsne radioskopije kod konvencionalnih angiodijagnosta omogucila je višestruko smanjivanje eksponencijalne doze u odnosu na ranije digitalne subtrakcione i analogne angiodijagnoste i iznosila je do 6-7 mSv po pregledu. Revolucionarni preokret determinisan je marta 2007 godine kada je konstruisan prvi pulsni CT generator (GE) i aparat sa oznakom generatora „XT“. Ovaj koncept zadržao je sve karakteristike generacije VCT nastale krajem 2006 godine uz dodatno povecanje brzine rotacije cevi za oko pola sekunda po rotaciji, tj do vrednosti 0.3 sec za punu rotaciju. Ovim je postignut slican efekat kao kod digitalne angiografije i slicnih koncepata u radiološkoj tehnologiji a to je da generator emituje periodicno (pulsno) a da se brzinom akvizicije dobija kontinualni video zapis. Ova generacija aparata dobila je oznaku HD (hight definition) i omogucila smanjivanje eksponencijalne doze za oko 30-40 %. Povecanje broja redova detektora na 128 i 256 koji su kao rešenje primenili drugi proizvodaci (Toshiba, Philips) omogucilo je bržu akviziciju, manji broj rotacija cevi i smanjivanje doze za oko 10-15%. Isti efekat za kvalitet pregleda kao je i razvoj tzv „dual sorce“ ili „dual energy“ tehnologije sa 2x32 i 2x64 reda detektora (Siemens) ali bez smanjivanja eksponencijalne doze. Razvoj 28 nanotehnologije i biotehnologije u konceptu legura detektora krajem 2009. i 2010. godine doneo je novi kvalitativni pomaka jer je materijal detektora bitno izmenjen u odnosu na do tada najcešce korišcene keramicke materijale. Konstruisani su aparati koji osim pulsnog generatora, vece brzine rotacije detektora vece osetljivosti imaju i sinhroni „autocorect“ sistem (ASIR - Adaptive Statistical Iteractive Reconstruction) koji je omogucio eliminaciju aretefakata nastalih prilikom disanja i manjih pomeranaj abdomena prililikom pregleda, a što je od posebnog znacaja za pregled srca i koronarnih krvnih sudova gde se morfologija izracunava u fazama dijastole. Ova, najnovija i još nedovolljno klinicki korišcena generacija MD CT aparta omogucila je smanjivanje doze ozracenosti za još 25-30 % do vrednosti ispod 1 mSv. U slucaju CT koronarografije doza ozracenosti je spuštena na nivo do 0,7 – 1 mSv cime su stvoreni preduslovi za korišcenje ove eksploracije kao skrirng metore ishemijske bolesti srca. Kod razmatranja eksponencijalne doze tokom infrarenalne CT aortografije treba imati na umu i veoma veliku heterogenost u konceptu i tehnickoj strukturi nomaninalno istoimenih generacija aparta (npr 64 MD). Naime, kod razlicitih proizvodaca i modela varijacije koje se srecu samo u najvažnijim delovima agregata su: 650 do 912 detektora u 1 redu, generator od 70 do 100 kw, brzina rotacije od 0,3 - 0,7 sec., jacina struje do 400 - 800 mA, varjabilna sirina sjajsa i snaga RDG cevi od 6 do 9 MHu..sto se sve odražava i na dozu ozracenosti pacijenata tokom pregleda i do 10 puta u plus ili minus smislu, od proizvodaca do proizvodaca. Primereno tome postoje i velike razlike u ceni aparata. 29 II. HIPOTEZE I CILJEVI ISTRAŽIVANJA Hipoteze istraživanja su: 1. Pozitivna porodicna anamneza za AAA, negativna licna anamneza za dijabetes melitus, hipertenziju, pušenje i povišene vrednosti LDL holesterola su faktori rizika za nastanak AAA. 2. Postoje zacajne anatomsko-morfološke razlike aneurizmatski izmenjene infrarenalne aorte izmedu bolesnika žute i bele rase. 3. Postoje precizni morfološki parametri utvrdeni MD CT aortografijom koji odreduju indikaciju ili kontraindikaciju za EVAR, dimenzije grafta i mesto insercije. Ciljevi istraživanja su: 1. Identifikovati nezavisne faktore rizika koji dovode do nastanka AAA kod bolesnika žute i bele rase. 2. Prikazati morfološke parametre AAA u bolesnika žute i bele rase MD CT aortografskim merenjima i izracunavanjima koji su moguci ovim pregledom. 3. Odrediti znacaj MD CT aortografskog nalaza u odnosu na opšte prihvacene kriterijume za indikovanje EVAR. 30 III MATERIJAL I METODE Istraživanje je prospektivno. U okviru ove studije slucajeva bio je ukljucen 31 bolesnik žute i 30 bolesnika bele rase kod kojih je dijagnostikovana aneurizma infrarenalnog segmenta aorte CT aortografijom, kao i 130 ispitanika žute rase i 126 bele rase kod kojih je istom procedurum utvrdeno da nemaju AAA. Studija je sprovedena u Klinickom centru Srbije – Centar za radiologiju i magnetnu rezonaciju (ispitanici bele rase) i Institutu za radiologiju univerzitetske bolnice u Sapporu (Japan) (ispitanici žute rase) u periodu od marta 2009. do decembra 2011. godine. Selekcija pacijenta obe rase, pre upucivanja na CT pregled, radena je na osnovu medicinske istorije bolesti, a definitivna indikacija za CT pregled postavljana je na osnovu klinickog nalaza i ehosonografskog pregleda distalne aorte. Kriterijumi za iskljucivanje ispitanika iz studije su bili: ruptura aneurizme, aneurizma na dužem segmentu od infrarenalnog, aneurizme aorte druge lokalizacije i pocetne dilatacije aorte. Kontrolnu grupu za obe rase cinile su osobe kod kojih je na osnovu anamneze i klinickog pregleda postavljena dijagnoza AAA, a za koje se posle CT aortografije utvrdilo da nemaju AAA. Od svih ispitanika upitnikom su prikupljeni podaci o faktorima rizika koji dovode do nastajanja AAA (pušenje, hipertenzija, LDL holesterol). Jedno od pitanja odnosilo se i na dijabetes melitus u licnoj anamnezi. Upitnik je sadržao i demografske podatke (pol, uzrast, rasu, obrazovanje), antropometrijske parametre (telesna težina, telesna visina, površina tela i indeks telesne mase) i porodicnu anamnezu (postojanje abdominalne aneurizme kod bliskih srodnika). Za izracunavanje indeksa telesne mase (ITM) je korišcena sledeca formula: ITM= telesna težina (kg)/telesna visina2 (m2). Analiza povezanosti navike pušenja i nastanka bolesti kod obe grupe obolelih u ovom istraživanju je radena u odnosu na 4 kriterijuma: a) puši / ne puši; b) puši manje od 10 godina; c) puši 10-20 godina; d) puši preko 20 godina. 31 Za razvrstavanje ispitanika prema stepenu uhranjenosti korišcena je internacionalna klasifikacija preporucena od SZO i Americkog instituta za zdravlje, i to: pothranjeni sa indeksom telesne mase (ITM) < 18,4; normalno uhranjeni sa ITM 18,5 - 24,9; prekomernoa telesna masa sa ITM 25-29,9; gojazni sa ITM = 30. Tabela 3.1 Tabela BMI preporucena od US National Institu te of Health (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity) U odnosu na telesnu visinu, svi ispitanici su razvrstani u 4 podgrupe: <160 cm, 160-170 cm, 171-180 cm i = 180 cm. U odnosu na naviku pušenja ispitanici su razvrstani u 3 podgrupe u zavisnosti od dužine pušackog staža, i to: do 10 godina, izmedu 10 i 20 godina i preko 20 godina. Osobe sa vrednostima LDL holesterola >3,4 mmol/l su oznacene kao osobe sa povišenim vrednostima. Za izracunavanje površine tela (SA) postoji više matematickih obrazaca. U ovom istraživanju SA izracunata je prema Dubois & Dubois formuli: SA= 0,20247 x visina (m)0,725 x težina (kg)0,425. Obzirom da se radi o složenoj logaritamskoj formuli za odredivanje SA korišcen je softverski program (kalkulator) preporucen od US National Institutes of Health (http://www.nih.gov). 32 CT aortografski pregled u obe ustanove raden je na istom tipu aparta koji u tehnicko tehnološkom smislu prestavlja istu generaciju, tip i model. Istraživanje je radeno je na 64 rednom aparatu VCT Lightspeed proizvodaca General Electric (Milwaukee, IL, US). Osnovne tehnicko-tehnološke performanse ovog CT modaliteta su: Generator – 100 Kw, brzina rotacije rendgenske cevi – 0.32/sec, jacina anodne struje – do 800 mA, broj redova detektora - 64, broj detektor u jednom redu 912, najmanja širina slajsa – 0,625 mm, toplotni kapacitet rendgenske cevi – 8 MHu i eksponencijalna doza po pregledu za distancu od 15 cm na širini slajsa od 1,25 mm od 8,5 – 10,5 mSv. U svim slucajevima korišceno je nejonsko kontrasno sredstvo koncentracije 320-370 (1 ml – 370 mg joda) aplikovan o automatskim injektorom u kubitalnu venu brzinom od 5 ml/sec. Obzirom na heterogenost ispitivane populcije po konstituciji, polu, rasi i dobnim grupama te ocekivane razlicitosti u tzv „delay time“ pocetka skeniranja nakon aplikacije kontrasnog sredstva, za vreme pocetka skeniranja korišcen je progamski mod („SmartPrept“) koji omogucava predhodno odredivanje mesta u nivou aorte kada pocinje skeniranje u momentu kada se na tom mestu pojavi kontrasno sredstvo. Korišcen je Heliacal mod u SmartPrept protokolu, 120 KV, 250-700 mAs, brzina rotacije cevi od 0,35 sec sa širinom slajsa od 1,25 mm sa 64 reda detektora u retrorekonstrukciji na 0,625 mm. Posleprocesna analiza radena je u istovetnim selektivnim aplikacijama u obe ustanove i to: Volume Viwer Analysis-CTA Aorta i Advanced Vessel Analysis. Interobeserverske varjabilnosti su iskljucene cinjenicom da je u obe ustanove preglede i merenja radio jedan istraživac. Standardna širina slajsa (rastojanja izmedu dva preseka tokom skeniranja) za abdominalnu aortu iznosi 1,25 mm u angiografskoj eksploraciji. Treba imati na umu da širina slajsa za eksploraciju abdomena pa i aorte može biti i do 5 mm i da se radi o takozvanoj osnonoj (axialnoj) seriji na kojoj se dobije broj transverzalinih preseka koji je deteminisan obrascem: dužina eksplorisanog polja : 1,25. U najvecem broju slucajeva dobija se oko 150-180 slika. Kod svih multidetektorskih VT aparata postoji mogucnost programskog 33 determinisanja broja redova detektora za konkretan pregled, a maksimalan broj je limitiran tehnickim performansama aparata koji se odnose na broj redova detektora kao i na broj detektora u jednom redu. U ovom istraživanju pregledi su radeni na 64 MD CT aparatu sa ukljucenim detektorima u celokopnom broju, tj, 64. Zahvaljujuci tome u retrorekonstruktivnoj fazi pregleda koja kalkuliše širinu slajsa na 0,625 mm pri korišcenju aksijalne serije sa presecima od 1,25 mm dobija se za uobicajenu dužinu infrarenalne aorte oko 2.800 transverzalnih slika koje koprimovane u jednom video memorijskom zapisu sa 6-10 slika u sekundi cine kontinuirani video zapis koji predstavlja osnovu za posleprocesnu analizu. Ovaj zbir slika dalje se koristi u razlicitim grafickim alatima koji cine paket programa Vessel Analysis-CTA Aorta. Pocetna osnova vizualizacije podrazumeva korišcenje Reformat moda koji omogucava prikaz referentnog transverzalnog preseka, sagitalnu i koronarnu tj. frontalnu rekonsrukciju (Slika 3.1). Na ovom multi image displeju može se izvršiti detaljna pregledna analiza prikazanih struktura u svim ravnima i položajima: postero-anteriornom (PA), antero-posteriornom (AP), latralnom, kosim i polukosim. Za analizu morfologije aorte dalje su na raspolaganju više opcija koje su medusobno softverski Slika 3.1: Osnovni “Reformat alat” CT aortografskog pregleda kao osnov za planiranje angiografske analize 34 integrisane tj. omogucen je prelazak sa jedne na drugu bez vracanja na reformat prikaz. Angiografski prikaz zapocinje odredivanem selektivnih tacaka prikazanih krvnih sudova na jednoj od rekonstrukcija (najcešce uvecanoj frontalnoj uz korišcenje tzv. MIP moda koji omogucava prikaz aorte u više faza pregleda, odnosno bez prekida kontinuiteta)(Slika 3.2). Za abdominalnu aortu u programu Analysis -CTA Aorta postoje unapred determinisane pozicije, a odnose se na marginalne viceralne i završne grane abdominalne aorte. Obzirom da njihova morfologija i položaj nisu bez znacaja za dijagnostku i planiranje lecenja, a da u ovom programskom alatu postoji samo „start/end point“ za aortu, te da softver omogucava modifikaciju po tipu „add personal program“ u ovom istraživanju osim ponudenih tacaka obeležavanja pre angiografske slike, a radi preciznije vizualizacije infrarenalne aorte korišcene su još 3 tacke obeležavanja i to: neposredno ispod renalnih arterija, u središnjem delu izmedu renalnih aretrija i bifurkacije aorte i bifurkacija aorte (Slika 3.2, bele strelice). Za pocetnu tacku uzimana je pozicija nekoliko santimetara suprarenalno u zavisnosti od konkretne situacije, a za poslednje tacke pocetni delovi stabla a.iliaca externe ili a.iliaca interne. Nakon obeležavanja svih pozicija za prikaz angiografske slike u sledecem koraku analize dobija se selektovani deo aortografskog pregleda koji je determinisan predhodno odredenim tackama. U 2D slici možemo analizirati karakteristicne položaje (AP, PA, polukose ili lateralni (Slika 3.3) Slika 3.2 Karakteristicne tacke obeležavanja od interesa za CT angiografsku analizu u 2D slici. 35 Slika 3.3: CT angiografska vizualizacija AAA u 2D ravni u 3 karakteristicna položaja 3D topografsku vizualizaciju sa svim granama abrominalne aorte i sa mogucnošcu uvelicavanja i uvida u morfologiju u svim ravnima i položajima dobijamo iz 2D slike promenom aksijalnog – 2D moda u 3D aplikaciju (Slika 3.4) Istovremenim korišcenjem 3D slike i transverzalnih preseka sa sagitalnom i koronarnom slikom rekonstruisanom aorte u sledecem VR modu odredujemo morfologiju AAA bez koštanih struktira (Slika 3.5) ili sa prikazom kicmenog stuba i dela karlice i rebara (Slika 3.6) Slika 3 .4: Osnovni 3D mod angiografskog MD CT prikaza 36 Slika 3.5: 3D vizualizacija AAA u tri karakteristicna položaja i sa uvelicanjem bez koštanih stuktura Slika 3.6: 3D vizualizacija AAA u 3 karakteristicna položaja sa koštanim stukturama Ukupan broj globalnih izabranih matematickih varIjablI koji MD CT merenjima definišu morfologiju u ovom istraživanju je 11 (Slika 3.7). Ukupan broj definisanih transverzalnih merenja je: 36 (12 za infrarenalnu aortu i 24 za ilijacne arterije), ukupan broj linearnih merenja je takode 36 i volumetrijskih 3. Ukupno, ona predstavljaju metodološki protokol korišcen u istraživanju za definisanje morfologije aneurizmatski izmenjene infrarenalne aorte. 37 Broj izabranih morfoloških varjabila koji MD CT aortografskim merenjima definišu metodologiju u ovom istraživanju je 11 (Slika 3.7). Ukupan broj metodološki definisanih transverzalnih merenja je: 36 (12 za infrarenalnu aortu i 24 za ilijacne arterije), ukupan broj linearnih merenja je takode 36 i volumetrijskih 3. Ukupno, ona predstavljaju metodološki protokol korišcen u istraživanju za definisanje morfologije aneurizmatski izmenjene infrarenalne aorte koji je originalan i kao takav nije primenjivan u preproceduralnoj evaluaciji AAA. Tacnije, on predstavlja znacajno prošireni oblik protokola koji se srecu kod drugih autora koji kao opredeljujuci modalitet za preproceduralnu evaluaciju AAA koriste MD CT aortografiju (183-187). Novo što je ovo istraživanje podrazumevalo je srednja vrednost linearnih merenja u 3 karakteristicna položaja 2D i 3D merenja, merenja real dijametara u odnosu na flow dijametre u istoj ravni i na 3 karakteristicna mesta, volumetijska merenja kao i druge mogucnosti od dijagnostickog znacaja koje omogucava 64 MD CT postprocesing u Advance Vessel Analysis -CTA Aorta (Slike 3. 5-22). Slika 3.7: Graficki prikaz CT merenja korišcenih u istraživanju: Prosecna dužina abdominalne aorte (a.a.)(mm)(1); Prosecna dužina vrata AAA (mm)(11); Proscna linearna udaljenost od a.renalis do racve a.a. (mm)(4), Prosecna dužina arterije ilijake komunis(mm)(5); Ugao AAA (stepeni – o )(3), Volumen a.a (2); Volumen a.i.c. (6); Infrarenalno u nivou vrata aneurizme, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.a 1, F.d. a.a 2, R.d. a.a 1 i R.d. a.a. 2)(7a i 8a); U središnjem delu infrarenalne aorte, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.a 3, F.d. a.a 4, R.d. a.a 3 i R.d. a.a. 4)(7b i 8b); Neposredno izad bifurkacije aorte, najveci i najmanji F.d i R.d dijametara (F.d. a.a 5, F.d. a.a 6, R.d. a.a 5 i R.d. a.a. 6)(7c i 8c); Pocetni deo obe arterije iliake komunis neposredno ispod bifurkacije aorte, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.i.c 1, F.d. a.i.c 2, R.d. a.i.c 1 i R.d. a.i.c 2)(9a i 10a); Središnji deo obe arterije iliake komunis neposredno ispod bifurkacije aorte, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.i.c 3, F.d. a.i.c 4, R.d. a.i.c 3 i R.d. a.i.c 4)(9b i 10b); Distalni deo obe obe arterije iliake komunis neposredno pre arborizacije, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.i.c 5, F.d. a.i.c 6, R.d. a.i.c 5 i R.d. a.i.c 6)(9c i 10c); Dužinu vrata AAA (11). (Ana S Mladenovic, Zeljko Z Markovic, Hideki H Hyodoh, Anatomic differences of the distal aorta with dilatation or aneurysm between patients from Asia and Europe as seen on CT imaging, European Journal of Radiology, 2012, 81: 1990-1997) 38 Sva linearna merenja radena su u 3 karakteristicne 2D i tri karakteristicne 3D rekonstrukcije (AP, PA i polukose), a kao definitivna vrednost je uzimana srednja vrednost ovih merenja. Korišcen je softverski lenjir koji je na raspolaganju u svakom od alata Analysis-CTA Aorta. Proksimalna tacka za merenje dužine vrata AAA, linearne distance aorte, ugla AAA i sva druga izracunavanja pozicionirana je u nivou orificijuma donjeg glavnog stabla renalne arterije. Radena su sledeca linearna merenja: – Prosecna dužina abdominalne aorte (a.a.)(mm)(Slika 3.8 a-f) – Prosecna dužina vrata AAA (mm)(Slika 3.9 a-f) – Prosecna linearna udaljenost od a.renalis do racve a.a. (mm) (Slika 3.10 a-f) – Prosecna dužina arterije ilijake komunis (mm) (Slika 3.11 a-f) – Ugao AAA (stepeni – o ) (Slika 3.12 a-f) Slika 3.8: CT merenje prosecne dužine a.a u 3 karakteristicne 2D ct slike 39 Slika 3.9 a -f. CT merenje prosecne dužine vrata AAA u 3 karakteristicne 2D (a-c) i 3D slike (d-f) Slika 3.10 a-f. CT merenje prosecne linearne distance izmedu donjeg glavnog stabla renalne arterije i bifurkacije aorte u 3 karakteristicne 2D(a-c) i 3D slike (d-f) 40 Slika 3.11 a-f: CT merenje prosecne vrednosti dužine obe a.i.c. u 3 karakteristicne 2D (a-c) i 3D slike (d -f) Slika 3.12 a-f: CT merenje prosecne vrednosti ugla AAA 3 karakteristicne 2D (a-c) i 3D slike (d-f) 41 Izracunavanje volumena aorte i ilijacnih areterija predstavlja deo osnovnog paketa Analysis -CTA Aorta programa. Odreduju se pocetna i završna interesna tacka. Racunar izracunava samo lumen krvnog suda u kome se nalazi kontrasno sredstvo (Slika 3.13 a-b) i bez kalcijumskih induracija, bez struktura zidova kod postojanja trombozirane ekstraluminalne mase, ili u celini ako je AAA predstavljena samo dilatacijom zidova (Slika 3.13 c -d). U tom smislu neophodno je CT fluroskopijom u postprocesingu odrediti momenat kada postoji najveci nivo kontrasne saturacije. Kao i linearna merenja, volumeni su odredivani u više karakteristicnih položaja, a za definitivnu uzimana je srednja vrednost (Slika 3.13 a -d). Slika 3.13 a-d: MD CT volumetrijska merenja infrarenalne aorte i aa.iliace comm bill kod bolesnika sa kalcijumskim nodularnim intraluminalnim induracijama (a-b) i bolesnika sa AAA bez kalcijumskih induracija u zidu. Transverzalna merenja odredivana su u Advanced Vessel CT Aorta Analysis programu koji omogucava linearno diferenciranje lumena kotrasnog stuba koji ispunjava krvni sud od intramuralnih i endoluminalnih kalcifikacija 42 obzirom da su kalcijum i kontrasno sredstvo priblizno istih atenuacija i da se opticki ne mogu diferencirati te postoji realna mogucnost da se za lumen krvnog suda proglasi i konfluirani kalcijumski plak koji se nalazi u zidu i lumenu. Radeno je 6 tipiziranih merenja u istoj ravni, za lumen cirkulišuce krvi (ukupno 12 tzv. „flow“ dijametara)(F.d) i 6 u istoj ravni za dijametre koji podrazumevaju cirkulišuci lumen zajedno sa strukturama trombozirane krvi, sadržaja aneurizme i debljine zida krvnog suda (ukupno 12 „real“ dijametara)(R.d). Mesta transverzalnih merenja a.a i a.i.c u ovom istraživanju su sledeca: a) Infrarenalno u nivou vrata aneurizme, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.a 1, F.d. a.a 2, R.d. a.a 1 i R.d. a.a. 2)(Slika 3.14, Slika 3.15); b) U središnjem delu infrarenalne aorte, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.a 3, F.d. a.a 4, R.d. a.a 3 i R.d. a.a. 4) (Slika 3.14, Slika 3.15); c) Neposredno izad bifurkacije aorte, najveci i najmanji F.d i R.d dijametara (F.d. a.a 5, F.d. a.a 6, R.d. a.a 5 i R.d. a.a. 6); (Slika 3.14, Slika 3.15); d) Pocetni deo obe arterije iliake komunis neposredno ispod bifurkacije aorte, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.i.c 1, F.d. a.i.c 2, R.d. a.i.c 1 i R.d. a.i.c 2)(Slika 3.16, Slika 3.17); e) Središnji deo obe arterije iliake komunis neposredno ispod bifurkacije aorte, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.i.c 3, F.d. a.i.c 4, R.d. a.i.c 3 i R.d. a.i.c 4) (Slika 3.16, Slika 3.17); f) Distalni deo obe obe arterije iliake komunis neposredno pre arborizacije, najveci i najmanji F.d i R.d dijametar (F.d. a.i.c 5, F.d. a.i.c 6, R.d. a.i.c 5 i R.d. a.i.c 6) (Slika 3.16, Slika 3.17); Tacan položaj trasverzalih merenja odredivan je na osnovu linearne rekonstrukcije aorte i ilijacnih arterija. 43 Slika 3.15: Slika 3.14: Transverzalna MD CT merenja “flow” i “real” dijametara infrarenalne aorte na 3 karakteristicna mesta odredena na linearnoj rekonstrukciji Slika 3.14: Transverzalna MD CT merenja flow dijametara infrarenalne aorte na 3 karakteristicna mesta odredena na linearnoj rekonstrukciji 44 Slika 3.16: Transverzalna MD CT merenja “flow” i “real” dijametara ilijacnih aretrija na 3 karakteristicna mesta odredena na linearnoj rekonstrukciji Slika 3.17: Transverzalna MD CT merenja “R.d dijametara aneurizmatski izmejene ilijacne aretrije na 3 karakteristicna mesta odredena na linearnoj rekonstrukciji 45 Fd i Rd dijametri odredivani su u istoj trasverzalnoj ravni sa preklapanjem središnih tacaka u slucajevima kada postoji dilatacija u odnosu na cirkulišuci lumen (Slika 3.18 a) ili sa centralnim tackama koje su u istoj ravni ali razlicitim mestima u slucajevima koji su cešci i kod kojih postoji ekscentricna pozicija propagacije AAA u neku od lateralnih strana (Slika 3.18 b) Slika 3.18. a-b: MD CT transverzalna merenja aneurizmatski izmenjene infrarenalne aorte u istoj ravni i kroz istu (a) i razlicitu (b) tacku preseka Personalizacija nalaza i njihovo memorisanje tokom merenja prikazuju se tabelarno za svaki kriterijum i kao takvi korišceni su za pravljenje baze podataka (Tabele 3.1-4 ) Tabela 3.1: Vrednosti F.d a.a 1 -6 Tabela 3.2: Vrednosti F.d a.i.c 1 -6 Tabela 3.3 Dužina i volumen a.i.c Tabela 3.4 Linearna distanca i volumen a.a 46 Kao varjabilni deo protokola morfoloških merenja u ovom istraživanju, a u zavisnosti od svake konkretne situacije radene su i druge dijagnosticke eksploracije koje omogucava selektivna racunarska aplikacija, i to: a) Odredivanje strukture tkiva (atenuacija) u interesnom polju b) Kontruriranje krvnih sudova c) Odredivanje kalcijumskih induracija d) Dinamska analiza protoka kontrasnog sredstva e) MD CT aortoskopija f) Prikaz po slojevima u koronarnoj ili sagitalnoj rekonstrukciji 3D prikaza a) Odredivanje strukture tkiva (atenuacija) u interesnom polju u razlicitim ravnima (najcešce transverzalnoj i sagitalnoj). Ovom eksploracijom, koja se još zove i „color maping“ moguce je utvrditi gustinu tkiva na interesnom mestu, ili prosecnu gustinu u širem polju merenja. Na osnovu distribucije atenuacija ovom eksploracijom je moguce utvrditi strukturu tj. gustinu tromboticne aneurizmatske krvi, kao i diferencirati kontrasno sredstvo od kalcijumskih plakova koji se propagiraju od intramuralno ka lumenu. Svaka boja predstavlja opseg nekog intervala gustina tkiva od 20 do 800 HU jedinica. Kontrasno sredstvo je predstavljeno zelenom bojom, strukture niskih gustina (tromb, krv, mast i sl) plavom, žutom bojom su prikazane aterosklerotkske naslage i tkivne gustine slicnog inteziteta (60 – 150 HU), a crvenom kalcijumske induracije. Ova graficka vizualizacija je obavezni deo prikaza koronarnih krvnih sudova, jer omogucava kvantifikaciju plaka okluzivne lezije. U dosadašnjim iskustvima i publikacijama nema podataka o ovom tipu kvantifikovana strukture i morfologije AAA koji je omogucila generacija 64 MD CT aparata. Slika 3.19: Odredivanje strukture tkiva (atenuacija) u interesnom polju („color maping“) 47 b) Kontruriranje krvnih sudova. Omogucava preciznu vizualizaciju u odnosu na ekstraluminalni promer (Slika 3.20. a). Takode, korisno je kod EVAR tretmana bez kontrasnog sredstva a na osnovu automatskog kompjuterskog kontruriranja. Dodatna mogucnost je prikaz kalcijumskih induracija unutar „konturirane“ slike (Slika 3.20. b). Ova racunarska opcija posebno ima znacaja kod aneurizmi torakalne aorte gde se disekantne aneurizme cesto javljaju. Slika 3.20. a-b: Kontruriranje krvnih sudova c) Izolovano odredivanje kalcijumskih induracija ekstaluminalno (Slika 3.21. a), intralmuralno i kao i zbirno (Slika 3.21. b) u frontalnoj rekonstrukciji duž segmenta aorte i ilijacnih arterija, u izabranim položajima i ravnima. Ova eksploracija može imati znacaja za terapijski izbor (Slika 3.21 a-d). 48 Slika 3.21 a-d: Odredivanje kalcijumskih induracija d) Dinamska analiza protoka kontrasnog sredstva. Radi se o pregledu video zapisa pregleda u izabranoj ravni, najcešce transverzalnoj ili frontalnoj u kome se u realnom vremenu može analizirati dinamika protoka kontrasnog sredstva (krvi) duž lumena aorte. Ovaj pregled ima poseban znacaj u postroceduralnoj evaluaciji i ranoj dijagnostici komplikacija metode EVAR, a pre svega proksimalnog endoleac kao ceste komplikakicije i po svojoj dijagnostickoj senzitivnosti ima prednost u odnosu na konvencionalne digitalne aortografske video zapise. e) MD CT aortoskopija, poznata i kao „virtuelna aortogarija“ je posebna vizualizaciona mogucnost u tzv „advance“ opcijama MD CT aortografskog pregleda i nudi se u standardnim postprocesing radnim stanicama od 16-64 MD CT aparatima od 2007. godine. Radi se o relativno jednostavnoj eksploraciji velikih mogucnosti endoluminalne eksploracije u svim ravnima koja omogucava direktni opticki uvid u izgled unutrutrašnje strane zidova aorte, prikaz lezija zida, stepen aneurizmatske distenzije, endoluminalne plakove i arborizaciju krvnog suda. 49 Slika 3.22 a-c: Virtuelna aortoskopija – infrarenalno (a), na nivou srednje trecine (b) i bifurkacije aorte (c). f) Prikaz po slojevima u koronarnoj ili sagitalnoj rekonstrukciji 3D prikaza (VR 3D cut). Radi se o postprocesing mogucnosti iz grupe „advance“ opcija koja se više koristi kod dijagnostike parenhimskih organa i srca i predstavlja „izlistavanje“ slojeva na izabranj distanci (najmanje 0,625 mm) u 3D slici organa ili promene. Kod AAA može se koristiti radi vizualizacije tromboticne mase i njene strukture u smislu homogenosti ili heterogenosti kao i prisustva kalcijumskih induracija. Analiza se može raditi u 6 standardnih ravni (položaja) i to AP – anteroposteriornoj (od napred ka pozadi) (Slika 3.23); PA – posteroanteriornoj (od pozadi ka napred); L – levom lateralnom položaju ka medijalno, R – desnom lateralnom položaju ka medijalno, I – inferior-superior pravcu; S – superior-anterior pravcu, kao i u bilo kojoj ne standardnoj izabranoj ravni rotirane 3D sike cime se u smislu kretanja definiše pojam 4D vizualizacije. Slika 3.23 a-d: Prikaz po slojevima u koronarnoj rekonstrukciji 3D slike AAA (VR 3D cut) 50 (Slike 3.19-23: Ana Mladenovic, Zeljko Markovic, Sandra Grujicic-Sipetic and Hideki Hyodoh, Abdominal Aortic Aneurysm in Different Races Epidemiologic Features and Morphologic-Clinical Implications Evaluated by CT Aortography In: Yasuo Murai editors, Aneurysm, Shanghai, China, InTech; 2012. p. 110 -134) Obzirom da su konstitucionalne razlike pripadnika bele i žute rase poznate, te da je indeks telesne mase „licna odrednica“ pojedinca koja je ne zavisna od rase, u posebnom delu ovog istraživanja svi ispitanici su svrstani u istu grupu i analizirane sve varjabije samo u odnosu na izabranu vrednost BMI. Ako se umesto rasne pripadnosti kao kriterijum razmatranja uvaži BMI sa vrednošcu 23 (aproksimativna visina 170 cm i težina 58 kg)(srednja vrednost BMI obe grupe obolelih,: BMI=22,04±3,77 za žutu rasu i BMI=25,38±3,19 za belu rasu) i svi ispitanici podele u dve osnovne grupe: BMI-1 (BMI<23) i BMI-2 (BMI>23) dobice se korelacija antropoloških i morfoloških parametara izracunatih MD CT aortografijom u odnosu na BMI prikazane u Tabeli 3.2 i Grafikonu 3.1 Tabela 3.2 Distribucija ispitanika obe rase u odnosu na aproksimativne vrednosti BMI 1 (BMI<23) i BMI 2 (BMI>23) u odnosu na starost, telesnu visinu, telesnu visinu i površinu tela: BMI-1 BMI-2 Aneurysm/BMI Age/high/BW/SA Mean±Std.Dev. Mean±Std.Dev. ANOVA, F p age 74,88±5,89 62,11±11,23 40,22 0,001 hight (cm) 160,35±8,25 177,24±7,85 58,10 0,001 BW (kg) 57,56±10,65 79,00±12,25 60,10 0,001 With aneurysm surface area (m2) 1,62±0,18 2,05±0,189 71,22 0,001 (Mladenovic Ana, Markovic Zeljko, Hyodoh Hideki at all. Corelation of CT aortography measurement of aneurysmal intrarenal aorta and body mass index in preprocedural evauation of endovascular repair, Clinical Anatomy, 2012, 25:767-772) Ako se morfološki parametri dobijeni MD CT aortografskim merenjima analiziraju u odnosu na indeks telesne mase u dve karakteristicne grupe dobijaju se rezultati za statisticki visoko znajne razlicitosti kao i razlicitosti koje ne postoje u ispitivanim grupama dve rase, dobijamo rezultate kao prikazane na Grafiku 5.1 51 Grafikon 3.1: Distribucija ispitanika obe rase u odnosu na aproksimativne vrednosti BMI 1 I BMI 2 (BMI<23)(BMI>23) u odnosu na MD CT aortografska merenja sa varjabilama visoke statisticke znacajnosti (A-G) i razlikama koje postoje ali nisu statisticki znacajne (H-L): A: Dužina vrata aneurizme; B: Ugao aneurizme iC: Fd - i.r.a 1; 4-; D: Fd - i.r.a 2; E: Rd - i.r.a 1; F: Rd - i.r.a 4; G: Prosecna dužina a.i.c; H: Prosecna distanca infrarenalne aorte.; I: Rd - i.r.a 2; J: Rd - i.r.a 3; K: Rd - i.r.a 6; L: Volumen a.i.c (Mladenovic Ana, Markovic Zeljko, Hyodoh Hideki, at all. C orelation of CT aortography measurement of aneurysmal intrarenal aorta and body mass index in preprocedural evauation of endovascular repair, Clinical Anatomy, 2012, 25:767-772) Statisticka analiza podataka U istraživanju su primenjeni sledeci statisticki testovi: 1. ?² test -za testiranje odnosa izmedu neparametrijskih obeležja (distribucija frekvencija obeležja koje su obuhvacene istraživanjem – bolesnici i kontrole) 2. ANOVA - jednofaktorska analiza varijanse- univarijantna analiza ispitivanja uticaja odabranog prediktora na zavisnu varijablu. Neparametrijski testovi , metodi slobodne distribucije, testiranje medijana: 3. Medijana Test, Kolmogorov-Smirnov Z-test (analiza medusobnog uticaja odabranog parametra medu grupama, ispitivanje podudarnosti obolelih i kontrola u odnosu na pojavu aneurizme medu rasama, kao i unutar svake od analiziranih rasa u odnosu kontrolnu grupu). 52 4. Na osnovu univarijantne logisticke regresione analize (ULRA) ispitivan je pojedinacni uticaj odabranih varijabli (faktori rizika) i njihova povezanost sa aneurizmom na nivou verovatnoce p = 0,01. 5. Regresiona analiza (Logisticki model) - multivarijantna statisticka metoda - u kojoj se ispituje relacija izmedu zavisne varijable (pojava aneurizme) i nezavisnih varijabli (faktori rizika) gde se predvida verovatnoca da je nivo zavisne varijable koju ispitujemo u funkciji nezavisnih varijabli. U ovaj model ukljucujemo samo one varijable za koje je prema ULRA dobijene p =0,1 6. Unakrsni odnos (OR) ili (expB) sa intervalom pouzdanosti 95% Statisticka znacajnost definisana je na nivou verovatnoce nulte hipoteze od p = 0.05 do p<0,0001. Statisticka obrada i analiza uradena je u SPSS-u ver.20, a graficko i tabelarno prikazivanje uradeno je u MICROSOFT OFFICE-u tj. u EXCEL-u i u WORD-u. 53 IV. REZULTATI . IV.1. Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika sa aneurizmom U prvom delu ovog istraživanja analizirane su epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika bele i žute rase sa aneurizmom, u drugom prediktori za nastanak aneuzime kod žute rase, a u trecem prediktori za nastanak aneurizme kod bele rase. IV.1.1. Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika bele i žute rase sa aneurizmom Na Tabeli 1 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema uzrastu. U grupi ispitanika bele rase sa aneurizmom je bilo znacajno više mladih osoba (sa 74 i manje godina), a u grupi ispitanika žute rase sa aneurizmom starijih osoba (sa više od 74 godina). Prosecna starost ispitanika žute rase ( X ±SD:75,10±7,16) je bila znacajno (p=0,0001) veca nego kod ispitanika bele rase ( X ±SD:60,63±10,72). Tabela 1. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema starosti ISPITANICI SA ANURIZMOM ŽUTA RASA BELA RASA UZRASNE GRUPE Broj % Broj % = 74 13 41,9 26 86,6 = 75 18 58,1 4 13,4 Ukupno 31 100,0 30 100,0 ? 2=13,322; p=0,0001 Na Tabeli 2 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema polu. Izmedu ispitivanih grupa nije postojala znacajnija razlika u odnosu na pol. Kod obe ipitivane grupe oko 3/4 osoba cinili su muškarci, a oko 1/4 žene. 54 Tabela 2. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema polu ISPITANICI SA ANURIZMOM ŽUTA RASA BELA RASA P O L Broj % Broj % Muškarci 24 77,4 25 83,3 Žene 7 22,6 5 16,7 Ukupno 31 100,0 30 100,0 ? 2=0,337; p=0,561 Na Tabeli 3 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema izabranim antropološkim merenjima. Ispitanici bele rase sa aneurizmom su imali znacajno vecu prosecnu telesnu visinu, telesnu težinu, indeks telesne mase i površinu tela u odnosu na ispitanike žute rase sa aneurizmom. Tabela 3. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema izabranim antropološkim merenjima ISPITANICI SA ANURIZMOM ŽUTA RASA BELA RASA ANTROPOLOŠKA MERENJA X SD X SD *p vrednost Telesna visina (cm) 161,47 8,40 177,13 8,50 0,0001 Telesna težina (kg) 57,14 10,80 81,87 12,00 0,0001 Indeks telesne mase (kg/m2) 21,86 3,30 26,04 3,09 0,0001 Površina tela (m2) 1,60 0,17 2,00 0,18 0,0001 *p vrednost za ANOVA test Na Tabeli 4 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema telesnoj visini. Ispitanici žute rase sa aneurizmom su znacajno cešce imali telesnu visinu do 170 cm, a ispitanici bele rase sa aneurizmom 171 cm i više. 55 Tabela 4. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema telesnoj visini ISPITANICI SA ANURIZMOM ŽUTA RASA BELA RASA Telesna visina (cm) Broj % Broj % < 160 14 45,2 0 0,0 160-170 12 38,7 7 23,3 171-180 5 16,1 14 46,7 > 180 0 0,0 9 30,0 Ukupno 31 100,0 30 100,0 ? 2 =28,57; p<0,0001 Na Tabeli 5 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema indeksu telesne mase. Ispitanici žute rase sa aneurizmom su znacajno cešce bili pothranjeni i sa normalnom telesnom težinom, a ispitanici bele rase sa aneurizmom sa prekomernom telesnom težinom i gojazni. Tabela 5. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema indeksu telesne mase ISPITANICI SA ANURIZMOM ŽUTA RASA BELA RASA INDEKS TELESNE MASE (kg/m2) Broj % Broj % Pothranjeni < 18,4 4 12,9 1 3,33 Normalno uhranjeni 18,5-24,9 21 67,74 10 33,33 Prekomerna telesna težina 25-29,9 6 19,35 16 53,33 Gojaznost > 30 0 0,00 3 10,00 Ukupno 31 100,0 30 100,0 ? 2 =13,236; p<0,004 Na Tabeli 6 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema njihovim navikama i licnoj anamnezi. Izmedu ispitivanih 56 grupa nije postojala znacajna razlika u odnosu na njihov pušacki status, dužinu pušackog staža, hipertenziju, prekomerne vrednosti LDL- holesterola i pozitivnu licnu anamnezu. Tabela 6. Ispitanici žute i bele rase sa aneurizmom u odnosu na njihove navike i licnu anamnezu ISPITANICI SA ANURIZMOM ŽUTA RASA (N=31) BELA RASA (N=30) NAVIKE I LICNA ANAMNEZA Broj % Broj % p vrednost* Pušaci 27 87,10 27 90,00 0,722 < 10 4 14,81 5 18,52 10-20 6 22,22 5 18,52 Pušacki staž * (godine) > 20 17 62,96 17 62,96 0,904 Hipertenzija (>140/90 mmHg) 13 41,90 18 60,00 0,158 LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) 19 61,30 22 73,30 0,316 Dijabetes mellitus 3 9,70 3 10,00 0,966 * p vrednost za ? 2 test * 4 osobe su nepušaci u grupi žute rase a 3 osobe u grupi bele rase IV.1.2. Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola Na Tabeli 7 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrole (žute rase bez aneurizme) prema uzrastu. Izmedu ispitivanih grupa nije bilo znacajne razlike u odnosu na uzrast. Neznatno veci procenat ispitanika žute rase sa aneurizmom je bio stariji u odnosu na kontrolu. Prosecna starost ispitanika žute rase ( X ±SD:75,10±7,16) je bila neznatno veca nego kod ispitanika žute rase iz kontrolne grupe (71,58±12,55). 57 Tabela 7. Distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola prema uzrastu ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE UZRASNE GRUPE Broj % Broj % = 74 13 41,9 62 47,69 > 75 18 58,1 68 52,31 Ukupno 31 100,0 130 100,0 ? 2=0,333; p=0,564 Na Tabeli 8 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola prema polu. Ispitanici žute rase sa aneurizmom i kontrole nisu se znacajno razlikovali u odnosu na pol. U obe ispitivane grupe žene su cinile oko 1/5, a muškarci oko 4/5 ispitanika. Tabela 8. Distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola prema polu ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE POL Broj % Broj % Muškarci 24 77,42 90 83,3 Žene 7 22,58 40 16,7 Ukupno 31 100 130 100 ? 2=0,812; p=0,368 Na Tabeli 9 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola prema izabranim antropološkim merenjima. Izmedu ispitivanih grupa nije nadena znacajna razlika u odnosu na prosecne vrednosti telesne visine, telesne težine, indeksa telesne mase i površine tela . 58 Tabela 9. Distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola prema izabranim antropološkim merenjima ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE ANTROPOLOŠKA MERENJA X SD X SD *p vrednost Telesna visina (cm) 161,47 8,4 158,74 9,06 0,128 Telesna težina (kg) 57,14 10,8 55,34 9,68 0,369 Indeks telesne mase (kg/m2) 21,87 3,29 21,95 3,07 0,251 Površina tela (m2) 1,60 0,17 1,56 0,17 0,890 *p vrednost za ANOVA test Na Tabeli 10 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola prema telesnoj visini. Izmedu žute rase sa aneurizmom i kontrola nije postojala znacajna razlika u odnosu na telesnu visinu. Tabela 10. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema telesnoj visini ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE Telesna visina (cm) Broj % Broj % < 160 14 45,20 72 55,38 160-170 12 38,70 48 36,92 =171* 5 16,10 10 7,69 Ukupno 31 100,00 130 130 ? 2=2,424; p=0,298 *nijedan ispitanik nije imao telesnu visinu vecu od 181 cm Na Tabeli 11 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola prema indeksu telesne mase. Osobe žute rase sa aneurizmom su znacajno rede bile gojazne i sa normalnom telesnom težinom u odnosu na kontrole. 59 Tabela 11. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema indeksu telesne mase. ISPITANICI SA ANEURIZMOM ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE INDEKS TELESNE MASE (kg/m2) Broj % Broj % Pothranjeni < 18,4 4 12,90 7 5,38 Normalno uhranjeni 18,5-24,9 21 67,74 113 86,92 Prekomerna telesna težina 25-29,9 6 19,35 7 5,38 Gojaznost > 30 0 0,00 3 2,31 Ukupno 31 100,0 130 130 ? 2=9,943; p<0,004 Na Tabeli 12 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrola u odnosu na njihove navike i licnu anamnezu. Ispitanici žute rase sa aneurizmom su bili pušaci i imali hipertenziju, povišene vrednosti LDL-holesterola i pušacki staž duži od 20 godina u poredenju sa kontrolama. Izmedu posmatnih grupa nije postojala znacajna razlika u odnosu na pozitivnu licnu anamnezu za dijabetes, mada je veci procenat dijabeticara bio u kontrolnoj grupi nego medu obolelima sa aneurizmom. Tabela 12. Ispitanici žute rase sa aneurizmom i kontrola u odnosu na njihove navike i licnu anamnezu ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE NAVIKE I LICNA ANAMNEZA Broj % Broj % *p vrednost Pušaci 27 87,10 58 44,62 0,0001 < 10 4 14,81 28 48,26 10-20 6 22,22 23 39,65 Pušacki staž (godine) > 20 17 62,96 7 12,07 0,0001 Hipertenzija (>140/90 mmHg) 13 41,94 26 20,00 0,010 LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) 19 61,29 16 12,31 0,001 Dijabetes mellitus 3 9,68 32 24,62 0,070 *p vrednost za ?2 test 60 Na tabeli 13 prikazani su rezultati univarijantne logisticke regresione analize (ULRA) . Na osnovu ULRA varijable koje su povezane sa aneurizmom na nivou verovatnoce p = 0,01 su: pušenje, pušaški staž, povišen krvni pritisak, povišene vrednosti LDL holesterola i dijabetes melitus. Tabela 13. Rezultati univarijantne logisticke regresione analize (ULRA). 95% CI za B VARJABILE Unst.B Donja Gornja *p vrednost (Constant) 10,531 8,264 12,798 0,0001 Pol 1,992 0,487 3,798 0,697 Dobne grupe(do 74/preko75) 0,178 -0,723 1,079 0,697 Visina (< 160, 160-170, =171 -0,007 -0,684 0,671 0,985 Indeks telesne mase (< 18,4, 18,5-24,9, 25-29,9 i preko 30 0,045 -0,858 0,948 0,922 Pušenje(ne/da) 2,931 1,314 4,548 0,0001 Pušenje do10,10-20,preko 20 -2,367 -3,076 -1,657 0,0001 Hipertenzija (>140/90)(ne/da) -1,934 -2,950 -0,918 0,0001 LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) (ne/da) -3,876 -5,093 -2,660 0,0001 Diabetes Melitus (ne/da) 3,327 2,165 4,489 0,0001 *p vrednost prema rezultatima ULRA Na tabeli 14 prikazani su rezultati multivarijantne logisticke regresione analize (MLRA). U model MLRA ukljucene su sve varijable koje su bile prema rezultatima univarijantne logisticke regresione analize (ULRA) povezane sa aneurizmom na nivou verovatnoce p = 0,01. Nezavisni faktori rizika za nastajanje aneurizme kod žute rase su pušenje, duži pušacki staž, povišen krvni pritisak i povišene vrednosti LDL holesterola. Tabela 14. Rezultati multivarijantne logisticke regresione analize Varijable OR 95% interval poverenja *p vrednost da Pušenje ne 15,15 1,23-200,00 0,001 Preko 20 godina 10-20 Pušacki staž Do 10 godina 9,31 2,65-32,75 0,001 da Hipertenzija (preko 140/90) ne 11,57 2,07-64,51 0,001 da LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) ne 17,20 3,34-88,62 0,001 *p vrednost prema rezultatima MLRA 61 IV.1.3. Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola Na Tabeli 15 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola (osobe bele rase bez aneurizme) prema uzrastu . Ispitivane grupe nisu se znacajno razlikovale u odnosu na uzrast. Osobe sa aneurizmom bele rase su neznatno cešce bile starije. Ispitanici bele rase sa aneurizmom ( X ±SD: 60,63 ± 10,71) imali su znacajno vecu prosecnu starost (p<0,021) nego kontrole ( X ±SD:55,29 ±11,44) . Tabela 15. Distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola prema uzrastu BELA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE UZRASNE GRUPE Broj % Broj % = 74 26 86,66 114 90.47 > 75 4 13.33 12 9,53 Ukupno 30 100,0 126 100,0 ? 2=0,382; p=0,537 Na Tabeli 16 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola prema polu. Izmedu ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrolne grupe je postojala znacajna razlika u odnosu na pol. Znacajno je (p<0,0001) više muškaraca bilo medu ispitanicima bele rase sa aneurizmom, u odnosu na kontrolnu grupu. Tabela 16. Distribucija ispitanika bele sa aneurizmom i kontrola prema polu BELA RASA SA ANEURIZMOMOM KONTROLE POL Broj % Broj % Muškarci 25 83,33 58 46,03 Žene 5 16,67 68 53,97 Ukupno 30 100 126 100 ???? 2=13,542;p<0,0001 62 Na Tabeli 17 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola, prema izabranim antropološkim merenjima. Osobe bele rase sa aneurizmom imaju znacajno vecu prosecnu telesnu težinu, indeks telesne mase i površinu tela u odnosu na kontrole.Izmedu ispitivanih grupa nije postojala znacajna razlika u odnosu na prosecnu telesnu visinu. Tabela 17. Distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola prema izabranim antropološkim merenjima BELA RASA SA ANEURIZMOMOM KONTROLE ANTROPOLOŠKA MERENJA X SD X SD *p vrednost Telesna visina (cm) 177,13 8,50 175,51 6,55 0,255 Telesna težina (kg) 81,87 12,00 72,24 11,23 0,0001 Indeks telesne mase (kg/m2) 26,04 3,09 23,39 2,89 0,0001 Površina tela (m2) 2,00 0,18 1,87 0,17 0,0001 *p vrednost za ANOVA test Na Tabeli 18 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola prema telesnoj visini. Nije dobijena znacajna razlika izmedu ispitivanih grupa u odnosu na telesnu visinu. Tabela 18. Distribucija ispitanika bele i bele rase sa aneurizmom prema telesnoj visini BELA RASA SA ANEURIZMOMOM KONTROLE Telesna visina (cm) Broj % Broj % < 160 0 0,00 0 0,00 160-170 7 23,3 24 19,05 171-180 14 46,70 73 57,94 >180 9 30,00 29 23,02 Ukupno 30 100,0 126 100,0 ????? 2=1,261, p=0,535 63 Na Tabeli 19 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola prema intervalima indeksa telesne mase (ITM). Zacajno su cešce zastupljeni normalno uhranjeni pacijenti u grupi ispitanika bez aneurizme, dok su u grupi sa aneurizmom iste rase zastupljeniji prekomerno uhranjeni i gojazni pacijenti (p<0,0001). Tabela 19. Distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom ispitanika i kontrola prema indeksu telesne mase BELA RASA SA ANEURIZMOMOM KONTROLE INDEKS TELESNE MASE (kg/m2) Broj % Broj % Pothranjeni < 18,49 1 3,33 3 2,38 Normalno uhranjeni 18,5-24,9 10 33,33 95 75,40 Prekomerna telesna težina 25-29,9 16 53,33 25 19,84 Gojaznost > 30 3 10,00 3 2,38 Ukupno 30 100,0 126 100,0 ????? 2=20,454, p<0,0001 Na Tabeli 20 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrola prema navikama i licnoj anamnezi. Osobe bele rase sa aneurizmom su znacajno cešce bile pucaci i imale duži pušacki staž, hipertenziju, povišene vrednosti LDL holesterola i dijabetes melitus . Tabela 20. Ispitanici bele rase sa aneurizmom i kontrola u odnosu na njihove navike i licnu anamnezu BELA RASA SA ANEURIZMOMOM KONTROLE NAVIKE I LICNA ANAMNEZA Broj % Broj % *p vrednost Pušaci 27 90,00 46 36,51 0,0001 < 10 5 18,52 22 47,83 10-20 5 18,52 13 28,26 Pušacki status (godine) > 20 17 62,96 11 23,91 0,003 Hipertenzija (>140/90 mmHg) 18 60,00 42 33,33 0,007 LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) 22 73,33 32 25,40 0,0001 Dijabetes melitus 3 10,00 35 27,78 0,041 *p vrednost za ?2 test 64 Na tabeli 21 prikazani su rezultati univarijantne logisticke regresione analize (ULRA). Na osnovu ULRA varijable koje su povezane sa aneurizmom na nivou verovatnoce p = 0,1 su: pol, indeks telesne mase, pušenje, pušaški staž, povišen krvni pritisak, povišene vrednosti LDL holesterola i dijabetes melitus. Tabela 21. Rezultati univarijantne logisticke regresione analize. 95% CI za B VARJABILE Unst.B Donja Gornja *p vrednost (Constant) 28,332 22,714 33,951 <0,0001 Pol 1,933 1,003 3,442 0,003 Dobne grupe(do 74/preko74) 0,978 -2,082 4,039 0,528 Visina (< 160, 160-170, =171 0,098 -1,279 1,474 0,889 Indeks telesne mase (< 18,4, 18 ,5- 24,9, 25-29,9 i preko 30 -2,293 -3,896 -0,689 0,005 Pušenje(da/ne) 4,494 1,838 11,689 <0,0001 Pušenje do10,10 -20,preko 20 -3,004 -4,536 -1,472 <0,0001 Hipertenzija (>140/90)(da/ne) -3,234 -5,099 -1,370 0,001 Povišeni LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) (da/ne) -4,997 -6,968 -3,026 <0,0001 Diabetes Melitus (da/ne) 2,290 0,092 4,488 0,041 *p vrednost prema rezultatima ULRA Na tabeli 22 prikazani su rezultati multi varijantne logisticke regresione analize (MLRA). U model MLRA ukljucene su sve varijable koje su bile prema rezultatima univarijantne logisticke regresione analize (ULRA) povezane sa aneurizmom na nivou verovatnoce od p = 0,1. Nezavisni faktori rizika za nastajanje aneurizme kod bele rase su: muški pol, indeks telesne mase, pušenje, duži pušacki staž , povišen krvni pritisak i povišene vrednosti LDL holesterola. Tabela 22. Rezultati multivarijantne logisticke regresione analize Varijable OR 95% interval poverenja *p vrednost Pol (muškarci) 1,822 1,004-3,229 0,033 > 30 25-29,9 18,5-24,9 Indeks telesne mase < 18,4 4,923 1,873-12,941 0,010 Pušenje da/ne 4,911 1,838-17,325 0,005 preko 20 10-20 Pušacki staž do 10 4,018 1,117-14,446 0,033 da Hipertenzija (> 140/90) ne 7,845 1,851-33,250 0,005 da LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) ne 16,792 3,522-80,049 0,001 *p vrednost prema rezultatima MLRA 65 IV.2 Epidemiološke i klinicke karakteristike svih ispitanika sa aneurizmom u odnosu na sve ispitanike bez aneurizme Na Tabeli 23 prikazana je distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema uzrastu. U grupi ispitanika sa aneurizmom je bilo neznatno manje mladih osoba (sa 74 i manje godina), a u grupi ispitanika bez aneurizme neznatno manje starijih od 74 godine. Prosecna starost ispitanika sa aneurizmom ( X ±SD:67,98±11,59) je bila znacajno (p=0,031) veca nego kod ispitanika bez aneurizme (63,56±14,91). Tabela 23. Distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema starosti ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ UZRASNE GRUPE Broj % Broj % = 74 39 63,93% 176 68,75% = 75 22 36,07% 80 31,25% Ukupno 61 100,00% 256 100,00% ????? 2=0,523; p=0,469 Na Tabeli 24 prikazana je distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema polu. Izmedu ispitivanih grupa je dokazana znacajna statisticka razlika u odnosu na pol. Kod ipitivane grupe sa aneurizmom oko 4/5 osoba cinili su muškarci, a oko 1/5 žene, dok je u grupi ispitanike bez aneurizme bilo znacajno više žena, cak blizu 1/2 . Tabela 24. Distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema polu ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ P O L Broj % Broj % Muškarci 49 80,33% 148 57,81% Žene 12 19,67% 108 42,19% Ukupno 61 100,00% 256 100,00% ???? 2=10,615; p=0,001 66 Na Tabeli 25 prikazana je distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema izabranim antropološkim merenjima. Ispitanici sa aneurizmom su imali znacajno vecu prosecnu telesnu težinu, indeks telesne mase i površinu tela u odnosu na ispitanike bez aneurizme,dok nije bilo znacajnije razlike u prosecnoj telesnoj visini ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme. Tabela 25. Distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema izabranim antropološkim merenjima ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ ANTROPOLOŠKA MERENJA X SD X SD *p vrednost Telesna visina (cm) 169,18 11,51 166,97 11, 86 0,189 Telesna težina (kg) 69,30 16,83 63,56 13,49 0,005 Indeks telesne mase (kg/m2) 23,92 3,81 22,66 3,06 0,007 Površina tela (m2) 1,79 0,27 1,73 0,25 0,035 *p vrednost za ANOVA test Na Tabeli 26 prikazana je distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema telesnoj visini. Ispitanici sa aneurizmom su neznatno cešce imali telesnu visinu vecu od 180 cm, a ispitanici bez aneurizme do 160 cm . Tabela 26. Distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme p rematelesnoj visini ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ Telesna visina (cm) Broj % Broj % < 160 14 22,95% 72 28,13% 160-170 19 31,15% 76 29,69% 171-180 19 31,15% 79 30,86% > 180 9 14,75% 29 11,33% Ukupno 61 100,00% 256 100,00% ????? 2=1,005; p=0,800 67 Na Tabeli 27 prikazana je distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema indeksu telesne mase. Ispitanici sa aneurizmom su znacajno cešce bili sa prekomernom telesnom težinom i gojazni, a ispitanici bez aneurizme sa normalnom telesnom težinom. Tabela 27. Distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema indeksu telesne mase ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ INDEKS TELESNE MASE (kg/m2) Broj % Broj % Pothranjeni < 18,4 5 8,20% 10 3,91% Normalno uhranjeni 18,5-24,9 31 50,82% 208 81,25% Prekomerna telesna težina 25-29,9 22 36,07% 32 12,50% Gojaznost > 30 3 4,92% 6 2,34% Ukupno 61 100,00% 256 100,00% ????? 2=25,176; p<0,0001 Na Tabeli 28 prikazana je distribucija ispitanika sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme prema njihovim navikama i licnoj anamnezi. Izmedu ispitivanih grupa je dokazana znacajna razlika u odnosu na njihov pušacki status, dužinu pušackog staža, hipertenziju, prekomerne vrednosti LDL- holesterola i dejabetes melitusa. Tabela 28. Ispitanici sa aneurizmom u odnosu na ispitanike bez aneurizme u odnosu na njihove navike i licnu anamnezu ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA (N=61) BEZ (N=256) NAVIKE I LICNA ANAMNEZA Broj % Broj % p vrednost* Pušaci 54 88,52% 104 40,63% 0,0001 < 10 9 16,67% 50 48,08% 10-20 11 20,37% 36 34,62% Pušacki staž * (godine) > 20 34 62,96% 18 17,31% 0,0001 Hipertenzija (>140/90 mmHg) 31 50,82% 68 26,56% 0,0001 LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) 41 67,21% 48 18,75% 0,0001 Diabetes mellitus 6 9,84% 67 26,17% 0,006 * p vrednost za ? 2 test 68 Na tabeli 29 prikazani su rezultati univarijantne logisticke regresione analize (ULRA). Na osnovu ULRA varijable koje su povezane sa aneurizmom na nivou verovatnoce p = 0,1 su: pol, pušenje, pušaški staž, povišen krvni pritisak, povišene vrednosti LDL holesterola, dijabetes melitus, indeks telesne mase i telesna visina. Tabela 29. Rezultati univarijantne logisticke regresione analize. 95% CI za B VARJABILE Unst.B Donja Gornja *p vrednost (Constant) 2,093 1,952 2,235 0,0001 Pol 1,023 0,879 4,235 0,002 Dobne grupe(do 74/preko75) 0,023 -0,009 0,054 0,159 Visina (< 160, 160-170, =171 -0,058 -0,117 0,001 0,053 Indeks telesne mase (< 18,4, 18,5-24,9, 25- 29,9 i preko 30 0,189 0,072 0,306 0,002 Pušenje(ne/da) -0,208 -0,259 -0,156 0,0001 Pušacki staž do10,10-20,preko 20 -0,160 -0,227 -0,092 0,0001 Hipertenzija (>140/90)(ne/da) -0,285 -0,360 -0,210 0,000 LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) (ne/da) 0,210 0,133 0,287 0,000 Diabetes Melitus (ne/da) 2,093 1,952 2,235 0,000 *p vrednost prema rezultatima ULRA Na tabeli 30 prikazani su rezultati multivarijantne logisticke regresione analize (MLRA). U model MLRA ukljucene su sve varijable koje su bile prema rezultatima univarijantne logisticke regresione analize (ULRA) povezane sa aneurizmom na nivou verovatnoce p = 0,1. Nezavisni faktori rizika za nastajanje aneurizme kod ispitanika sa aneurizmom su: duži pušacki staž , povišen krvni pritisak, povišene vrednosti LDL holesterola, a protektivan pozitivna licna anamneza za dijabetes melitus. 69 Tabela 30. Rezultati multivarijantne logisticke regresione analize Varijable OR 95% interval poverenja *p vrednost Pol (muški) 1,982 1,054-3,989 0,031 Pušenje 5,932 2,084-18,332 <0,0001 preko 20 10-20 Pušacki staž do 10 7,346 2,239-24,103 <0,0001 da Hipertenzija (preko 140/90) ne 6,762 2,405-19,013 <0,0001 da LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) ne 14,672 5,093-42,272 <0,0001 da Diabetes Melitus (da/ne) ne 0,121 0,027-0,535 0,005 *p vrednost prema rezultatima MLRA IV.3. Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika muškog pola sa aneurizmom i kontrola Na Tabeli 31 prikazana distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme prema uzrastu. U grupi ispitanika muškog pola sa aneurizmom je bilo neznatno više mladih osoba (sa 74 i manje godina), nego u grupi ispitanika muškog pola bez aneurizme. Nije postojala znacajna razlika (p=0,288) izmedu prosecne starosti is pitanika muškog pola sa aneurizmom ( X ±SD:66,96±11,83) i bez aneurizme (69,11±12,41). Tabela 31. Distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme u odnosu na starost ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ UZRASNE GRUPE Broj % Broj % = 74 33 67,35% 84 56,76% = 75 16 32,65% 64 43,24% Ukupno 49 100,00% 148 100,00% ????? 2=1,712; p=0,171 Na Tabeli 32 prikazana je distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme prema izabranim antropološkim merenjima. Ispitanici sa aneurizmom su imali znacajno vecu prosecnu telesnu težinu, indeks telesne mase i površinu tela u odnosu na ispitanike muškog pola bez aneurizme. Nije bilo znacajne 70 razlike u prosecnoj telesnoj visini ispitanika muškog pola sa aneurizmom i bez aneurizme. Tabela 32. Distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme u odnosu na izabranim antropološkim merenjima ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ ANTROPOLOŠKA MERENJA X SD X SD *p vrednost Telesna visina (cm) 172,34 9,61 169,37 11,59 0,186 Telesna težina (kg) 72,30 16,81 66,58 15,17 0,006 Indeks telesne mase (kg/m2) 24,06 3,90 22,95 3,25 0,006 Površina tela (m2) 1,85 0,26 1,76 0,25 0,014 *p vrednost za ANOVA test Na Tabeli 33 prikazana je distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme prema telesnoj visini. Ispitanici sa aneurizmom su neznatno cešce imali telesnu visinu vecu od 181 cm, a ispitanici bez aneurizme do 160 cm . Tabela 33. Distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme u odnosu na telesnu visinu. ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ Telesna visina (cm) Broj % Broj % < 160 7 14,29% 33 22,30% 160-170 15 30,61% 50 33,78% 171-180 18 36,73% 36 24,32% > 180 9 18,37% 29 19,59% Ukupno 49 100,00% 148 100,00% ????? 2=3,373; p=0,338 Na Tabeli 34 prikazana je distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme prema indeksu telesne mase. Ispitanici sa aneurizmom su znacajno rede imali normalnu telesnu težinu u odnosu na muškarce bez aneurizme. 71 Tabela 34. Distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme u odnosu na indeks telesne mase ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ INDEKS TELESNE MASE (kg/m2) Broj % Broj % Pothranjeni < 18,4 3 6,12% 6 4,05% Normalno uhranjeni 18,5-24,9 24 48,98% 114 77,03% Prekomerna telesna težina 25-29,9 19 38,78% 23 15,54% Gojaznost > 30 3 6,12% 5 3,38% Ukupno 49 100,00% 148 100,00% ????? 2=14,483; p<0,002 Na Tabeli 35 prikazana je distribucija ispitanika muškog pola sa i bez aneurizme prema njihovim navikama i licnoj anamnezi. Izmedu ispitivanih grupa je dokazana znacajna razlika u odnosu na njihov pušacki status, dužinu pušackog staža, hipertenziju, prekomerne vrednosti LDL- holesterola i pozitivnu licnu anamnezu za dijabetes melitus. Tabela 35. Ispitanici muškog pola sa i bez aneurizme u odnosu na na njihove navike i licnu anamnezu. ISPITANICI U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA (N=49) BEZ (N=148) NAVIKE I LICNA ANAMNEZA Broj % Broj % p vrednost* Pušaci 44 89,80% 64 43,24% 0,0001 < 10 6 14,29% 31 46,27% 10-20 6 14,29% 23 34,33% Pušacki staž * (godine) > 20 30 71,43% 13 19,40% 0,0001 Hipertenzija (>140/90 mmHg) 27 55,10% 33 22,30% 0,0001 LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) 33 67,35% 35 23,65% 0,0001 Dijabetes mellitus 5 10,20% 38 25,68% 0,023 * p vrednost za ? 2 test Na tabeli 36 prikazani su rezultati univarijantne logisticke regresione analize (ULRA). Na osnovu ULRA varijable koje su povezane sa aneurizmom 72 na nivou verovatnoce p = 0,1 su: pušenje, pušaški staž, povišen krvni pritisak, povišene vrednosti LDL holesterola i dijabetes melitus. Tabela 36. Rezultati univarijantne logisticke regresione analize. 95% CI za B VARJABILE Unst.B Donja Gornja *p vrednost (Constant) 2,071 1,860 2,282 <0,0001 Dobne grupe(do 74/preko75) -0,023 -0,081 0,128 0,659 Visina (< 160, 160-170, =171) 0,021 -0,031 0,072 0,431 Indeks telesne mase (< 18,4, 18,5-24,9, 25-29,9 i preko 30 -0,054 -0,131 0,023 0,170 Pušenje(da/ne) 0,167 0,002 0,332 0,047 Pušacki staž (=10,10-20, >20) -0,204 -0,271 -0,138 <0,0001 Hipertenzija (>140/90)(da/ne) -0,221 -0,323 -0,119 <0,0001 Povišeni LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) (da/ne) -0,249 -0,354 -0,143 <0,0001 Diabetes Melitus (da/ne) 0,272 0,159 0,386 <0,0001 *p vrednost prema rezultatima ULRA Na tabeli 37 prikazani su rezultati multivarijantne logisticke regresione analize (MLRA). U model MLRA ukljucene su sve varijable koje su bile prema rezultatima univarijantne logisticke regresione analize (ULRA) povezane sa aneurizmom kod muškaraca na nivou verovatnoce p = 0,1. Nezavisni faktori u grupi ispitanika muškog pola za nastajanje aneurizme su: duži pušacki staž, povišen krvni pritisak, povišene vrednosti LDL holesterola a protektivan pozitivna licna namneza za dijabtes melitus. Tabela 37. Rezultati multivarijantne logisticke regresione analize Varijable OR 95% interval poverenja *p vrednost preko 20 10-20 Pušacki staž do 10 3,540 1,811-7,579 0,0001 da Hipertenzija (preko 140/90) ne 9,290 2,668-32,354 0,001 da LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) ne 5,074 1,826-14,098 0,002 Dijabetes melitus da/ne 0,121 0,027-0,535 0,005 73 IV.4. Epidemiološke i klinicke karakteristike ispitanika ženskog pola sa aneurizmom i kontrola Na Tabeli 38 prikazana je distribucija ispitanika ženskog pola sa aneurizmom u odnosu na ispitanike ženskog pola bez aneurizme prema uzrastu. U grupi ispitanika ženskog pola sa aneurizmom je bilo znatno manje mladih osoba (sa 74 i manje godina), nego u grupi ispitanika ženskog pola bez aneurizme. Prosecna starost ispitanika ženskog pola sa aneurizmom ( X ±SD:72,17±9,93) je bila znacajno (p<0,0001) viša nego kod ispitanika ženskog pola bez aneurizme (55,94±14,73). Tabela 38. Distribucija ispitanika ženskog pola sa i bez aneurizme u odnosu starost. ISPITANICE U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ UZRASNE GRUPE Broj % Broj % = 74 6 50,00% 92 85,19% = 75 6 50,00% 16 14,81% Ukupno 12 100,00% 108 100,00% ????? 2=8,930; p<0,003 Na Tabeli 39 prikazana je distribucija ispitanika ženskog pola sa i bez aneurizme odnosu na izabrana antropološka m erenjia. Ispitanice sa i bez aneurizme nisu imale znacajno razlicitu prosecnu telesnu težinu, indeks telesne mase i površinu tela. Znacajno su se razlikovale u odnosu na telesnu visinu. Tabela 39. Distribucija ispitanika ženskog pola sa i bez aneurizme odnosu na izabrana antropološka merenjia . ISPITANICE U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ ANTROPOLOŠKA MERENJA X SD X SD *p vrednost Telesna visina (cm) 156,26 9,61 163,74 10,68 0,022 Telesna težina (kg) 57,02 10,37 59,67 9,29 0,356 Indeks telesne mase (kg/m2) 23,34 3,48 22,25 2,68 0,190 Površina tela (m2) 1,56 0,18 1,64 0,17 0,139 *p vrednost za ANOVA test 74 Na Tabeli 40 prikazana je distribucija ispitanika ženskog pola sa i bez aneurizme odnosu na izabrana antropološka merenjia Ispitanice sa aneurizmom su neznatno cešce imale telesnu visinu do 170 cm, a ispitanice bez aneurizme preko 170 cm. Tabela 40. Distribucija ispitanika ženskog pola u odnosu na telesnu visinu ISPITANICE U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ Telesna visina (cm) Broj % Broj % < 160 7 58,33% 39 36,11% 160-170 4 33,33% 26 24,07% 171-180 1 8,33% 43 39,81% > 180 0 0,00% 0 0,00% Ukupno 12 100,00% 108 100,00% ????? 2=4,681; p=0,096 Na Tabeli 41 prikazana je distribucija ispitanika ženskog pola sa i bez aneurizme odnosu na izabrana antropološka merenjia prema indeksu telesne mase. Ispitanice sa aneurizmom su znacajno cešce bile podhranjene i sa prekomernom telesnom težinom nego osobe bez aneurizme. Tabela 41. Distribucija ispitanika ženskog pola sa i bez aneurizme u odnosu na indeks telesne mase ISPITANICE U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA BEZ INDEKS TELESNE MASE (kg/m2) Broj % Broj % Pothranjeni < 18,4 2 16,67% 4 3,70% Normalno uhranjeni 18,5-24,9 7 58,33% 94 87,04% Prekomerna telesna težina 25-29,9 3 25,00% 9 8,33% Gojaznost > 30 0 0,00% 1 0,93% Ukupno 12 100,00% 108 100,00% ???? 2=7,789; p=0,051 75 Na Tabeli 42 prikazana je distribucija ispitanika ženskog pola sa i bez aneurizme odnosu na njihove navike i licnu anamnezu. Izmedu ispitivanih grupa postoji znacajna razlika u odnosu na njihov pušacki status, dužinu pušackog staža, kao i u odnosu na prekomernu vrednost LDL- holesterola . Tabela 42. Distribucija ispitanika ženskog pola sa i bez aneurizme odnosu na na njihove navike i licnu anamnezu. ISPITANICE U ODNOSU NA POSTOJANJE ANURIZME SA (N=12) BEZ (N=108) NAVIKE I LICNA ANAMNEZA Broj % Broj % p vrednost* Pušaci 10 83,33% 40 37,04% 0,002 < 10 1 10,00% 20 18,52% 10-20 5 50,00% 17 15,74% Pušacki staž * (godine) > 20 4 40,00% 3 2,78% 0,0001 Hipertenzija (>140/90 mmHg) 4 33,33% 35 32,41% 0,948 LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) 8 66,67% 13 12,04% 0,0001 Dijabetes mellitus 1 8,33% 29 26,85% 0,160 p vrednost za ? 2 test Na tabeli 43 prikazani su rezultati univarijantne logisticke regresione analize (ULRA) za ispitanice ženskog pola sa i bez AAA. Na osnovu ULRA varijable koje su povezane sa aneurizmom u žena na nivou verovatnoce p = 0,1 su: telesna visina, indeks telesne mase i povišene vrednosti LDL holesterola. Tabela 43. Rezultati univarijantne logisticke regresione analize. 95% CI za B VARJABILE Unst.B Donja Gornja *p vrednost (Constant) 1,143 0,424 1,862 0,004 Visina (< 160, 160-170, =171 0,012 -0,020 0,025 0,090 Indeks telesne mase (< 18,4, 18,5-24,9, 25- 29,9 i preko 30 0,429 0,073 0,784 0,021 Pušenje(ne/da) 0,107 -0,29 0,505 0,574 Pušenje do10,10-20,preko 20 -0,09 -0,361 0,189 0,517 Hipertenzija (>140/90)(ne/da) -0,06 -0,385 0,27 0,715 Povišeni LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) (ne/da) -1 -1,47 -0,53 0,0001 Diabetes Melitus (ne/da) -0,221 -0,746 0,303 0,382 *p vrednost prema rezultatima ULRA 76 Na tabeli 44 prikazani su rezultati multivarijantne logisticke regresione analize (MLRA) za žene sa i bez AAA. U model MLRA ukljucene su sve varijable koje su bile prema rezultatima univarijantne logisticke regresione analize (ULRA) povezane sa aneurizmom kod žena na nivou verovatnoce p = 0,1. Ni jedan od ispitivanih faktora nije dobijen kao nezavisan faktor rizika. Tabela 44. Rezultati multivarijantne logisticke regresione analize Varijable OR 95% interval poverenja *p vrednost preko 30 25-29,9,9 18,5-24 Indeks telesne mase < 18,4 4,654 0,193-112,14 0,344 preko 20 10-20 Pušacki staž do 10 14,408 0,547-397,73 0,110 da LDL-holesterol (>3,4 mmol/l) ne 23,727 0,839-670,981 0,060 * p vrednost prema rezultaima MLRA IV.5 Rezultati aortografskih merenja aorte i areterije iliake komunis multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom 4.2.1 Rezultati linearnih merenja aorte i areterije iliake komunis multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom Na Tabeli 45 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema linearnim merenjima aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Nadene su znacne razlike u dužini vrata aneurizme, uglu aneirizme, distanci izmedu donje renalne arterije i bifurkacije aorte i dužini a. iliacae communis, dok u dužini infrarenalnih aorti nije nadena znacajna razlika. Ispitanici žute rase u odnosu na ispitanike bele rase sa aneurizmom su imali znacajno manju prosecnu dužinu vrata AAA i dužine a. Iliaca communis, a znacajno vecu linearnu distancu izmedu donje renalne arterije i bifurkacije aorte I prosecnu velicinu ugla AAA u odnosu na sagitalnu ravan. Izmedu ispitivanih grupa nije postojala znacajna razlika u odnosu na dužinu infrarenalne aorte. 77 Tabela 45. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema linearnim merenjima aorte kompjuterizovanom tomografijom ISPITANICI SA ANURIZMOM ŽUTA RASA BELA RASA MERENJA X ± SD X ± SD *p ,**p vrednost Dužina infrarenalne aorte (mm)* 105,49 ± 13,45 109,46 ± 28,51 0,488 Dužina vrata AAA (mm) ** 18,49 ± 12,50 37,48 ± 16,40 0,0001 Ugao AAA u odnosu na sagitalnu ravan (stepen) ** 118,68 ± 50,18 88,50 ± 61,02 0,026 Linearna distanca izmedu donje renalne arterije i bifurkacije aorte (mm)** 84,83 ± 31,45 64,82 ± 45,54 0,029 Dužina a. iliaca communis (mm)* 46,11 ± 11,58 60,87 ± 14,23 0,0001 AAA - Aneurizma abdominalne aorte *p vrednost za ANOVA test ,**p vrednost za Z test Na Tabeli 46 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i ispitanika žute rase kontrolne grupe prema linearnim merenjima aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Nadene su znacne razlike u dužini infrarenalne aorte, dok u dužini arterije iliake komunis nije nadena znacajna razlika. Ispitanici žute rase kontrolne grupe u odnosu na ispitanike žute rase sa aneurizmom su imali znacajno manju prosecnu dužinu infrarenalne aorte. Izmedu ispitivanih grupa nije postojala znacajna razlika u odnosu na dužinu arterije iliake komunis. Tabela 46. Distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i ispitanika žute rase kontrolne grupe prema linearnim merenjima aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE MERENJA X ± SD X ± SD *p vrednost Dužina infrarenalne aorte (mm) 105,49 ± 13,45 90,62 ± 17,32 0,0001 Dužina a. iliaca communis (mm) 46,11 ± 11,58 49,01 ± 18,19 0,398 *p vrednost za ANOVA test 78 Na Tabeli 47 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i ispitanika bele rase kontrolne grupe prema linearnim merenjima aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Nadene su znacne razlike u dužini infrarenalne aorte, dok u dužini arterije iliake komunis nije nadena znacajna razlika. Ispitanici bele rase kontrolne grupe u odnosu na ispitanike bele rase sa aneurizmom su imali znacajno manju prosecnu dužinu infrarenalne aorte.Izmedu ispitivanih grupa nije postojala znacajna razlika u odnosu na dužinu arterije iliake komunis. Tabela 47. Distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i ispitanika bele rase kontrolne grupe prema linearnim merenjima aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. BELA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE MERENJA X ± SD X ± SD *p vrednost Dužina infrarenalne aorte (mm) 109,46 ± 28,51 93,52 ± 9,91 0,0001 Dužina a. iliaca communis (mm) 60,87 ± 14,23 64,86 ± 9,07 0,060 *p vrednost za ANOVA test 4.5.2 Rezultati transverzalnih merenja aorte i arterije iliake komunis multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom Na Tabeli 48 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema transverzalnim merenjima aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Statisticki znacajne razlike postoje kod F.d. a.a.1-2 i R.d. a.a. 1,2,3,4 i 6, a razlike nema kod R.d.a.a. 3-6 i F.d.a.a.5. Ispitanici žute rase u odnosu na ispitanike bele rase sa aneurizmom su imali znacajno manji dijametre F.d. a.a.1-2 i R.d. a.a. 1,2,3,4 i 6 Izmedu 79 ispitivanih grupa nije postojala znacajna razlika u odnosu na ostale transverzalne dijametre aneurizmatski izmenjene infrarealne aorte Tabela 48. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema transverzalnim merenjima aneurizmatski izmenjene infrarealne aorte kompjuterizovanom tomografijom ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM BELA RASA SA ANEURIZMOM DIJAMETAR F.d. a.a. 1-6 R.d. a.a. 1-6 (mm) X ± SD X ± SD *p vrednost **p vrednost F.d. a.a. 1* 19,92 ± 3,87 23,19 ± 6,36 0,018 F.d. a.a. 2* 22,87 ± 3,81 27,40 ± 7,53 0,004 F.d. a.a. 3** 23,14 ± 5,01 27,91 ± 13,3 0,090 F.d. a.a. 4** 28,59 ± 7,4 34,88 ± 15,34 0,100 F.d. a.a. 5* 28,02 ± 8,78 32,80 ± 12,56 0,090 F.d. a.a. 6* 25,04 ± 5,51 26,25 ± 7,26 0,465 R.d. a.a. 1* 25,16 ± 4,64 30,38 ± 9,55 0,008 R.d. a.a. 2** 27,38 ± 5,27 32,71 ± 11,16 0,019 R.d. a.a. 3** 33,28 ± 11,32 44,61 ± 18,83 0,012 R.d. a.a. 4** 35,65 ± 11,39 50,93 ± 21,92 0,014 R.d. a.a. 5** 27,96 ± 8,10 33,40 ± 12,40 0,188 R.d. a.a. 6** 30,92 ± 9,84 37,19 ± 17,07 0,041 *p vrednost za ANOVA test, **p vrednost za Z test F.d. a.a. 1 i F.d.a.a 2 – Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena neposredno ispod donjeg glavnog stabla bubrežne arterije F.d. a.a. 3 i F.d. a.a. 4 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena u središnjem delu infrarenalne aorte F.d. a.a. 5 i F.d. a.a. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena neposredno iznad bi furkacije aorte R.d. a.a. 1 i R.d. a.a. 2 - Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar infrarenalne aorte neposredno ispod donjeg glavnog stabla bubrežne arterije zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. R.d. a.a. 3 i R.d. a.a. 3 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u središnjem delu infrarenalne aorte zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. R.d. a.a. 5 i R.d. a.a. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar infrarenalne aorte neposredno iznad bifurkacije aorte zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. Na Tabeli 49 prikazana je distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema transverzalnim merenjima F.d. i R.d dijametara arterije 80 iliake komunis (a.i.c) multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Nisu nadene znacajne razlike. Tabela 49. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema transverzalnim merenjima arterije iliake komunis (a.i.c) kompjuterizovanom tomografijom ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM BELA RASA SA ANEURIZMOM DIJAMETAR F.d. a.i.c. 1-6 R.d. a.i.c. 1 -6 (mm) X ± SD X ± SD *p vrednost F.d. a.i.c. 1* 11,28 ± 2,45 10,12 ± 3,46 0,134 F.d. a.i.c. 2* 14,30 ± 2,91 12,86 ± 3,39 0,079 F.d. a.i.c. 3* 12,22 ± 3,68 11,71 ± 3,95 0,602 F.d. a.i.c. 4* 14,62 ± 3,68 14,46 ± 4,36 0,873 F.d. a.i.c. 5* 11,25 ± 2,22 11,71 ± 2,81 0,476 F.d. a.i.c. 6* 13,95 ± 2,94 14,81 ± 3,34 0,289 R.d. a.i.c. 1* 16,77 ± 5,20 14,86 ± 4,42 0,128 R.d. a.i.c. 2* 18,18 ± 5,98 16,45 ± 4,95 0,225 R.d. a.i.c. 3* 16,53 ± 4,03 17,39 ± 5,21 0,472 R.d. a.i.c. 4* 17,56 ± 4,01 18,58 ± 5,54 0,411 R.d. a.i.c. 5* 16,11 ± 3,90 16,48 ± 3,77 0,707 R.d. a.i.c. 6* 17,26 ± 4,30 17,87 ± 4,24 0,580 *p vrednost za ANOVA test F.d. a.i.c. 1 i F.d. a.i.c. 2 – Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena neposredno ispod bifurkacije aorte. F.d. a.i.c. 3 i F.d. a.i.c.. 4 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena u središnjem delu arterije iliake komunis. F.d. a.i.c. 5 i F.d. a.i.c.. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena neposredno pred racvanje arterije iliake komunis. R.d. a.i.c. 1 i R.d. a.i.c. 2 - Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar arterije iliake komunis neposredno ispod bifurkacije aorte zajedno sa strukturama tromba i zida arterije iliake komunis. R.d. a.i.c. 3 i R.d. a.i.c. 3 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u središnjem delu arterije iliake komunis zajedno sa strukturama tromba i zida arterije iliake komunis. R.d. a.i.c. 5 i R.d. a.i.c. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar arterije iliake komunis neposredno pre racvanja arterije iliake komunis zajedno sa strukturama tromba i zida arterije iliake komunis. 81 Na Tabeli 50 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrole grupe žute rase prema transverzalnim merenjima abdominalne aorte (a.a.) multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Nadene su znacne razlike u dimenzijama svih R.d i F.d dijametara. Ispitanici žute rase sa aneurizmom u odnosu na ispitanike kontrolne grupe su imali znacajno vece dijametre R.d. a.a. 1-6 i F.d a.a. 1-6. Tabela 50. distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrole grupe žute rase prema transverzalnim merenjima abdominalne aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE DIJAMETAR F.d. a.a. 1-6 R.d. a.a. 1-6 (mm) X ± SD X ± SD *p vrednost F.d. a.a. 1* 19,92 ± 3,87 14,51 ± 2,91 0,0001 F.d. a.a. 2* 22,87 ± 3,81 16,17 ± 3,11 0,0001 F.d. a.a. 3* 23,14 ± 5,00 13,80 ± 2,09 0,0001 F.d. a.a. 4* 28,59 ± 7,40 15,51 ± 2,88 0,0001 F.d. a.a. 5* 19,90 ± 4,14 13,37 ± 1,94 0,0001 F.d. a.a. 6* 25,04 ± 5,51 15,33 ± 2,69 0,0001 R.d. a.a. 1* 25,16 ± 4,64 17,47 ± 2,97 0,0001 R.d. a.a. 2* 27,38 ± 5,27 17,78 ± 3,05 0,0001 R.d. a.a. 3* 33,28 ± 11,32 17,10 ± 2,69 0,0001 R.d. a.a. 4* 35,65 ± 11,39 18,09 ± 2,94 0,0001 R.d. a.a. 5* 27,96 ± 8,10 16,63 ± 2,47 0,0001 R.d. a.a. 6* 30,92 ± 9,84 17,34 ± 2,75 0,0001 *p vrednost za ANOVA test F.d. a.a. 1 i F.d.a.a 2 – Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena neposredno ispod donjeg glavnog stabla bubrežne arterije F.d. a.a. 3 i F.d. a.a. 4 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena u središnjem delu infrarenalne aorte F.d. a.a. 5 i F.d. a.a. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena neposredno iznad bifurkacije aorte R.d. a.a. 1 i R.d. a.a. 2 - Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar infrarenalne aorte neposredno ispod donjeg glavnog stabla bubrežne arterije zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. R.d. a.a. 3 i R.d. a.a. 3 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u središnjem delu infrarenalne aorte zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. R.d. a.a. 5 i R.d. a.a. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar infrarenalne aorte neposredno iznad bifurkacije aorte zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. 82 Na Tabeli 51 prikazana je distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrole grupe žute rase prema transverzalnim merenjima arterije iliake komunis (a.i.c.) multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Nadene su znacne razlike u dimenzijama F.d. a.i.c. 1 -6 i R-d. a.i.c. 1-6. Ispitanici žute rase sa aneurizmom u odnosu na ispitanike kontrolne grupe su imali znacajno vece dijametre F.d. a.i.c. 1-6 i R-d. a.i.c. 1-6. Tabela 51. distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i kontrole grupe žute rase prema transverzalnim merenjima aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE DIJAMETAR F.d. a.i.c. 1-6 R.d. a.i.c. 1 -6 (mm) X ± SD X ± SD *p vrednost F.d. a.i.c. 1* 11,28 ± 2,45 10,37 ± 3,35 0,01 F.d. a.i.c. 2* 14,30 ± 2,91 10,54 ± 1,52 0,0001 F.d. a.i.c. 3* 12,22 ± 3,68 9,02 ± 1,20 0,0001 F.d. a.i.c. 4* 14,62 ± 3,68 10,15 ± 1,22 0,0001 F.d. a.i.c. 5* 11,25 ± 2,22 9,484 ± 2,37 0,0001 F.d. a.i.c. 6* 13,95 ± 2,94 11,84 ± 3,55 0,001 R.d. a.i.c. 1* 16,77 ± 5,20 11,58 ± 1,06 0,0001 R.d. a.i.c. 2* 18,18 ± 5,98 12,43 ± 1,45 0,0001 R.d. a.i.c. 3* 16,53 ± 4,03 11,85 ± 1,43 0,0001 R.d. a.i.c. 4* 17,56 ± 4,01 12,61 ± 1,78 0,0001 R.d. a.i.c. 5* 16,11 ± 3,90 12,86 ± 3,55 0,0001 R.d. a.i.c. 6* 17,26 ± 4,30 13,49 ± 3,54 0,0001 *p vrednost za ANOVA test F.d. a.i.c. 1 i F.d. a.i.c. 2 – Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena neposredno ispod bifurkacije aorte. F.d. a.i.c. 3 i F.d. a.i.c.. 4 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena u središnjem delu arterije iliake komunis. F.d. a.i.c. 5 i F.d. a.i.c.. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena neposredno pred racvanje arterije iliake komunis. R.d. a.i.c. 1 i R.d. a.i.c. 2 - Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar arterije iliake komunis neposredno ispod bifurkacije aorte zajedno sa strukturama tromba i zida arterije iliake komunis. R.d. a.i.c. 3 i R.d. a.i.c. 3 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u središnjem delu arterije iliake komunis zajedno sa strukturama tromba i zida arterije iliake komunis. 83 R.d. a.i.c. 5 i R.d. a.i.c. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar arterije iliake komunis neposredno pre racvanja arterije iliake komunis zajedno sa strukturama tromba i zida arterije iliake komunis. Na Tabeli 52 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrolne gupe bele rase prema transverzalnim merenjima aorte multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Nadene su znacne razlike u svim R.d. i F.d dimenzijama. Ispitanici bele rase kontrolne grupe u odnosu na ispitanike bele rase sa aneurizmom su imali znacajno manje dijametre R.d. a.a. 1 -6 i F.d. 1-6 Tabela 52. Distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrolne gupe bele rase prema transverzalnim merenjima (F.d. i R.d.) abdominalne aorte (?.?.) multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. BELA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE DIJAMETAR F.d. a.a. 1-6 R.d. a.a. 1-6 (mm) X ± SD X ± SD *p vrednost **p vrednost F.d. a.a. 1* 23,19 ± 6,36 16,18 ± 2,81 0,0001 F.d. a.a. 2* 27,40 ± 7,53 18,20 ± 3,27 0,0001 F.d. a.a. 3** 27,91 ± 13,30 14,81 ± 2,96 0,0001 F.d. a.a. 4** 34,88 ± 15,34 17,13 ± 3,21 0,0001 F.d. a.a. 5* 21,13 ± 5,85 12,82 ± 2,63 0,0001 F.d. a.a. 6* 26,25 ± 7,26 14,51± 2,98 0,0001 R.d. a.a. 1** 30,38 ± 9,55 19,73 ± 3,13 0,0001 R.d. a.a. 2** 32,71 ± 11,16 20,58 ± 3,19 0,0001 R.d. a.a. 3** 44,61 ± 18,83 18,39 ± 2,91 0,0001 R.d. a.a. 4** 50,93 ± 21,92 19,56 ± 2,73 0,0001 R.d. a.a. 5** 33,40 ± 12,40 16,95 ± 2,64 0,0001 R.d. a.a. 6** 37,19 ± 17,06 18,25 ± 2,60 0,0001 *p vrednost za ANOVA test, **p vrednost za Z test F.d. a.a. 1 i F.d.a.a 2 – Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena neposredno ispod donjeg glavnog stabla bubrežne arterije F.d. a.a. 3 i F.d. a.a. 4 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena u središnjem delu infrarenalne aorte F.d. a.a. 5 i F.d. a.a. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u delu cirkulišuceg lumena neposredno iznad bifurkacije aorte R.d. a.a. 1 i R.d. a.a. 2 - Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar infrarenalne aorte neposredno ispod donjeg glavnog stabla bubrežne arterije zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. R.d. a.a. 3 i R.d. a.a. 3 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar infrarenalne aorte u središnjem delu infrarenalne aorte zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. R.d. a.a. 5 i R.d. a.a. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar infrarenalne aorte neposredno iznad bifurkacije aorte zajedno sa strukturama tromba i zida aorte. 84 Na Tabeli 53 prikazana je distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrolne gupe bele rase prema transverzalnim merenjima arterije iliake komunis (a.i.c.) multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Nadene su znacne razlike u svim R.d. i F.d dimenzijama, osim kod dimenzije F.d. a.i.c. 1. Ispitanici bele rase kontrolne grupe u odnosu na ispitanike bele rase sa aneurizmom su imali znacajno manje dijametre R.d . a.i.c. 2-6 i F.d. a.i.c. 1 -6, osim dijametra F.d. a.i.c. 1. Tabela 53. Distribucija ispitanika bele rase sa aneurizmom i kontrolne gupe bele rase prema transverzalnim merenjima ?rt?ri?? iliake komunis (a.i.c.) multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. BELA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE DIJAMETAR F.d. a.i.c. 1-6 R.d. a.i.c. 1 -6 (mm) X ± SD X ± SD *p vrednost **p vrednost F.d. a.i.c. 1* 10,12 ± 3,46 10,70 ± 3,32 0,398 F.d. a.i.c. 2** 12,86 ± 3,39 10,86 ± 1,90 0,001 F.d. a.i.c. 3* 11,71 ± 3,95 8,93 ± 2,19 0,0001 F.d. a.i.c. 4** 14,46 ± 4,36 10,79 ± 2,08 0,001 F.d. a.i.c. 5* 11,71 ± 2,81 9,12 ± 2,20 0,0001 F.d. a.i.c. 6* 14,81 ± 3,34 10,81 ± 2,29 0,0001 R.d. a.i.c. 1* 14,86 ± 4,42 11,94 ± 2,29 0,0001 R.d. a.i.c. 2* 16,45 ± 4,95 13,29 ± 2,03 0,0001 R.d. a.i.c. 3* 17,39 ± 5,21 12,87 ± 1,87 0,0001 R.d. a.i.c. 4* 18,58 ± 5,54 13,51 ± 2,01 0,0001 R.d. a.i.c. 5* 16,48 ± 3,77 13,04 ± 2,23 0,0001 R.d. a.i.c. 6* 17,87 ± 4,24 13,86 ± 2,12 0,0001 *p vrednost za ANOVA test **p vrednost za Z test F.d. a.i.c. 1 i F.d. a.i.c. 2 – Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena neposredno ispod bifurkacije aorte. F.d. a.i.c. 3 i F.d. a.i.c.. 4 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena u središnjem delu arterije iliake komunis. F.d. a.i.c. 5 i F.d. a.i.c.. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u delu cirkulišuceg lumena neposredno pred racvanje arterije iliake komunis. R.d. a.i.c. 1 i R.d. a.i.c. 2 - Najmanji (1) i najveci (2) transverzalni dijametar arterije iliake komunis neposredno ispod bifurkacije aorte zajedno sa strukturama tromba i zida arterije iliake komunis. R.d. a.i.c. 3 i R.d. a.i.c. 3 - Najmanji (3) i najveci (4) transverzalni dijametar arterije iliake komunis u središnjem delu arterije iliake komunis zajedno sa strukturama tromba i zida arterije iliake komunis. R.d. a.i.c. 5 i R.d. a.i.c. 6 - Najmanji (5) i najveci (6) transverzalni dijametar arterije iliake komunis neposredno pre racvanja arterije iliake komunis zajedno sa strukturama tromba i zida arterije i liake komunis. 85 4.5.3 Rezultati volumetrijskih merenja aorte i arterije iliake komunis multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom Na Tabeli 54 prikazana je distribucija žute i bele rase prema volumenu krvnih sudova merenim multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Ispitanici žute rase, u odnosu na ispitanike bele rase, sa aneurizmom su imali znacajno manji volumen arterije iliake komunis, dok razlika u volumenu infrarenalne aorte nije bila znacajna. Tabela 54. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema volumenu krvnih sudova merenim multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom ISPITANICI SA ANURIZMOM ŽUTA RASA BELA RASA VOLUMENI X ± SD X ± SD *p vrednost, **p vrednost Infrarenalna aorta (mm3) 47.872,99 ±1.8851,90 74.349,44 ± 80.240,76 0,297 a. iliaka komunis (mm3) 6.810,34 ± 3.682,93 8.645,48 ± 5.038,87 0,049 *p vrednost za ANOVA test **p vrednost za Z test Na Tabeli 55 prikazana je distribucija ispitanika žute sa aneurizmom i ispitanika žute rase kontrolne grupe prema volumenu krvnih sudova merenim multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Ispitanici žute rase kontrolne grupe u odnosu na ispitanike žute rase sa aneurizmom su imali znacajno manji volumen infrarenalne aorte i arterije iliake komunis. Tabela 55. Distribucija ispitanika žute rase sa aneurizmom i ispitanika žute rase kontrolne grupe prema volumenu krvnih sudova merenim multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. ŽUTA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE VOLUMENI X ± SD X ± SD *p vrednost **p vrednost Infrarenalna aorta (mm3) 47.872,99 ±18.851,90 17.613,05 ± 5.102,99 0,0001 a. iliaka komunis (mm3) 6.810,34 ± 3.682,93 4.413,17 ± 2.000,95 0,0001 *p vrednost za ANOVA test **p vrednost za Z test 86 Na Tabeli 56 prikazana je distribucija ispitanika bele sa aneurizmom i ispitanika bele rase kontrolne grupe prema volumenu krvnih sudova merenim multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. Ispitanici bele rase kontrolne grupe u odnosu na ispitanike žute rase sa aneurizmom su imali znacajno manji volumen infrarenalne aorte. Izmedu ispitivanih grupa je postojala znacajna razlika u odnosu na volumen arterije iliake komunis. Tabela 56. Distribucija ispitanika bele sa aneurizmom i ispitanika bele rase kontrolne grupe prema volumenu krvnih sudova merenim multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom. BELA RASA SA ANEURIZMOM KONTROLE VOLUMENI X ± SD X ± SD *p vrednost, **p vrednost Infrarenalna aorta (mm3) 74.349,44 ±80.240,76 19.921,04 ± 8.015,30 0,0001 a. iliaka komunis (mm3) 8.645,48 ± 5.038,87 7.763,40 ±1.094,81 0,01 *p vrednost za ANOVA test **p vrednost za Z test Na osnovu rezultata dobijenih MD CT merenjem ovo istraživanje je ponudilo hipoteticki izgled grafta sa suprerenalnom insercijom koji su namenjeni pre svega populaciji žute rase kao i osobama sa nižim indeksom telesne mase od 23. Sa prednje strane grafta je 2/3 otvoren kako se ne bi prekrili ishodišta renalnih arterija i a.mesenterice superior. U odnosu na ishodište a. mesentericae superior distanca izmedju donjeg (F1) i gornjeg (F2) dela je razlicita a u tom smislu i mesto proksimalne isercije koje cini nekoliko mm tanka nitinolska žica. 87 Slika 4.1 Hipoteticki izgled grafta sa suprerenalnom insercijom (194) 88 V. DISKUSIJA Analiza demografskih, antropoloških i epidemioloških rezultata istraživanja a) RASA Prema podacima koji se mogu naci u lieraturi, a koji se bave ucestalošcu AAA kod razlicitih rasa, opšte prihvaceni stav je da najviše obolevaju pripadnici bele rase (9,11,13). Najmanje od AAA obolevaju pripadnici žute rase (124,125,131,132). U Africi, cešce se srecu aneurizme torakalne aorte, a muškarci Karibsko-Africkog porekla obolevaju tri puta manje od Evropljana (122). Kao zanimljiv epidemiološki podatak je da je u Britaniji stopa obolevanja Azijata samo neznatno niža od pripadnika bela rase, što ne važi ako se analiziraju „ne iseljene“ populacije žute rase (9). U Kini AAA je retka bolest, a isto se odnosi na populaciju koja živi na indonežanskim ostrvima (14). Salem je u periodu od 15 godina, (1993-2008) na uzorku od 19.014 ispitanika, analizirao ucestalost javljanja AAA. U studiji je bilo ukljuceno 18.431 ispitanik bele rase, 446 žute rase, 102 Afro-Karibljana i ostalih 35 ostalih (167). AAA je detektovana kod 4,69% ispitanika bele rase 0,45% ispitanika žute rase i Afro -Karibske rase 3,9% a kod ostalih 35 ispitanika drugih rasa nije nadena AAA. b) POL Rezultzati naše studije pokazuju da su muškarci znacajno cešce imali AAA i to kada su poredjee osobe sa AAA i njihove kontrole. Druga istraživanja takode navode da muškarci imaju za 4-6 puta veci rizik od AAA od žena (8,9,10,19). Veoma slicnu distribuciju AAA po polu nalazimo kod ispitanika žute rase u Indoneziji (124). 89 Grafikon broj 5.1 Distribucija obolelih od AAA prema polu i starosti (8) Zašto se AAA cešce javlja kod muškaraca nije dovoljno jasno u epidemiologiji vaskularnih bolesti. Gotovo sve studije koje se bave ovim pitanjem insistiraju na cinjenici da su kod muškaraca zastupljeniji etiopatogenetski definisani faktori rizika: arteroskleroza, pušenje, hipertenzija i povišene vrednosti LDL holesterol. U studiji Singh Q i Bqnaa KH sprovedena u Norveškoj na uzorku od 6.386 ispitanika ultrazvucnim skriningom dijagnostikovana je AAA kod 263 (8,9%) muškaraca i 74 (2,2%) žene (132). Obzirom da se radilo o ispitanicima od 24 do 85 godina autori ove studije uporedivali su širinu lumena infrarenalne aorte u po starosnim grupama i po polu. Kod muškaraca tokom starenja povecavava se srednji dijametar distalne aorte. Nedovoljno razjašnjen je i uticaj povišenog fibrinogena u plazmi koji se cešce srece kod muškaraca (9). Autopsijska studija radena u Malmeu (Švedska) pokazala je dvostruko veci broj nalaza AAA na autopsiji kod muškaraca nego kod žena (132). Broj smrtnih ishoda zbog rupture AAA u Geteborgu (Švedska) u periodu od 1960. do 1980. je povecan u proseku za 2,4 puta i pored znacajnog pada u hirurškom mortalitetu (132). Statistika uzroka smrti u Kanadi pokazuje stabilnu stopu mortaliteta od ove bolesti u periodu 1979 – 1991 ali i za 52% veci broj hospitalizovanih muškaraaca i za 29% hospitalizovanih žena (122). U Engleskoj i Velsu stopa mortalitetna AAA je bila duplo veca medu muškarcima nego medju ženama (120). Meltonova klinicka studija radena u poznatoj Rochester klinici (Minnesota, US) u periodu 1971- 1980, je pokazala da muškarci 2,3 puta cešce obolevaju od žena (9,130). U 90 istoj Americkoj državi i to St. Paul bolnici za period 1979 -1984. leceno je oko 7 puta više muškaraca nego, žena a slicni podaci su dobijeni i u Kanadi u 1990. godini (9). Objašnjenje za ovaj paradoksalan podatak da se u istoj državi iz dve bolnice dobijaju dosta razliciti podaci najverovatnije je rezultat razlicitog socijalnog statusa bolesnika lecenih u ovim zdravstvenim ustanovama. c) UZRAST U našoj studiji oboleli od AAA žute rase su znacajno cešce bili starijeg uzrasta (= 75 godina) u odnosu na obolele od bele rase. Poredenje podataka ovog istraživanja u odnosu na rezultate drugih autora pokazuje da su oboleli od AAA pregledani u Srbiji znacajno mladi ( X =60,63) od proseka drugih Kavkaskih populacija (10-14). Pacijenti bele rase sa našeg podrucja su bili znacajno mladi (66% je bilo mlade od 64 godine, a oko 33% je bilo mlade od 54 godine) u odnosu na pacijente žute rase (1% je bilo mlade od 64 godine). Slicna distribucija po uzrastu dobijena je i za kontrolne grupe bele i žute rase. Na osnovu dobijenih retzultata može se najverovatnije govoriti o razlicitoj etiopatogenezi AAA kod osoba žute i bele rase. Kod osoba obe rase osnovu patološkog procesa cini ateroskleroza, medjutim veliki znacaj imaju i genetski faktori posebno kod osoba kod kojih dolazi do pojave AAA u mladim godinama života (8,9,10,18). U literaturi epidemioloških autopsijskih studija nalazimo da je prevalencija manja od 1% medu osobama mladim od 60 godina (9,170,171,172). Istraživaci Mount Sinai škola of sproveli su projekat „Life Line Scriring“ koji se odnosi na AAA koristeci ultrazvucni pregled na 20.000 ispitanika i koristeci multivarijantnu logisticku regresionu analizu došli do pretpostavke da u USA postoji 1,1 milion ljudi sa AAA od kog broja su skoro polovina nepušaci, žene ili mladi od 65 godina (8). Definitivno je dokazano da se ucestalost AAA povecava sa uzrastom što se objašnjava kumulativnim delovanjem faktora rizika, dugim latentnim periodom od delovanja agenasa do razvoja aneurizme i povecenom osetljivošcu aorte na faktore rizika tokom procese starenja. 91 d) TELESNA TEŽINA, TELESNA VISINA, INDEKS TELESNE MASE, POVRŠINA TELA Rezultati naše studije pokazuju da je bela rasa znacajno cešce sa vecom prosecnom telesnom težinom (TT), prosecnom telesnom visinom (TV), indeksom telesne mase (ITM) i površinom tela (SA). U odnosu na korelaciju visine pacijenata u ispitivanim grupama kao i kontrolnim grupama obe rase u ovom istraživanju su dobijeni ocekivani podaci koji ilustruju znacajnu statisticu razliku prikazanu prosecnom visinom (oko 16 cm sa vecom telesnom visinom su ispitanici bele rase, do 160 cm su dominantno ispitanici žute rase i preko 171 cm bele rase). U istom smislu i za oko 15% izraženije dobijeni su podaci u obe kontrolne grupe ispitanika. Oko od 1/3 svih pregledanih bele rase su telesne visine kao 98,5% pregledanih Japanaca. Dobijeni rezultati za telesnu visinu u ovom istraživanju i korelaciji su sa retkim podacima drugih autora koji su telesnu visinu razmatrali kao demografsko epidemiološki podatak (9). U odnosu na kontrolnu grupu iste rase obleli od AAA bele rase su višlji, ali ne statisticki znacajno. Isto se odnosi na korelaciju ispitanika žute rase i njihovih kontrola iz cega se može zakljuciti da telesna visina unutar jedne rase nije predisponirajuci faktor za nastanak aneurizme abdominalne aorte. Ako se izdvojeno analiziraju muška i ženska populacija svih ispitanka možemo zakljuciti da je telesna visina kod žena statisticki znacajna za nastanak AAA jer znatno cešce obolevaju osobe vece telesne visine dok to kod muškaraca ne važi. Razlika u telesnoj težini obolelih od AAA u obe grupe kao i obe kontrolne grupe pokazala je da su pregledani iz Srbije znacajno vece telesne težine, u proseku za sve ispitanike oko 25 kg. Prosecna telesna težina (kg) 31 ispitanika žute rase iznosila je 57,14 ± 10,8 kg, dok je u grupi ispitanika bele rase prosecna telesna težina (kg) 30 pacijenta iznosila 81,87 ± 12 kg. Slicna distribucija se nalazi ako se analiziraju kontrolne grupe obe ispitivane populacije. U odnosu na kontrolnu grupu ispitanika žute rase nadeno je da su oboleli od AAA prosecno vece telesne težine ali da razlika nije statisticki zacajna (p=0,369). Medutim, oboleli bele rase su sa statisticki znacajno vecom 92 telesnom težinom od ispitanika kotrolne grupe svoje rase, u proseku za oko 10 kg. Ovo se može dovesti u vezu sa gojaznošcu kao savremenom socijalno medicinskim fenomenom u visokorazvijenim zemljama kao i cinjenicom da je u takvim sredinama incidenca AAA u porastu, pri cemu to za Japan ne važi. Ako se zbirno analiziraju svi oboleli od AAA u odnosu na zajednicku kontrolnu grupu ne zavisno od rasne pripadnosti telesna težina se u ovom istraživanju izdvojila kao parametar od visoke statisticke znacajnosti u smislu faktora rizika za nastanak AAA, kao i ako se izdvojeno analiziraju muški ispitanici po polu ne zavisno od rasne pripadnosti. Statisticke znacajnosti nema ako se izdvojeno analiziraju ženski ispitanici po polu ne zavisno od rasne pripadnosti. Ocekivani rezultati dobijeni su u vrednostima površine tela obolelih ispitanika i kontrola. Prosecna telesna površina (m2) 31 ispitanika žute rase iznosila je 1,6 ± 0,17m2, dok je kod bele rase prosecna telesna površina (m2) 30 pacijenta iznosila 2 ± 0,18 m2. Statisticki znacajno vecu telesnu površinu (m2) imaju ispitanici bele rase. Slicna korelacija postoji i ako se analiziraju kontrolne grupe dve rase ispitanika. Ako bi se analizirala celokupna populacija obolelih bez rasne pripadnosti u odnosu na zajednicku kontrolnu grupu dobijamo podataak da površina tela ima znacaja za nastanak AAA bolesti. Kod svih ispitanika ne zavisno od rasne pripadnosti SA se u ovom istraživanju prikazuje kao parametar od visoke statisticke znacajnosti za nastanak AAA a isto važi i za rezultate korelacije obolelih muškaraca u odnosu na kontrole po polu a ne zavisno od rase, dok kod ispitanika ženskog pola nije nadena statisticki znacajna razlika. U dostupnoj literaturi nema podataka koji analiziraju ovaj antropološki kriterijum u odnosu na ucestanost AAA. Indeks telesne mase (body mass index – BMI) je parametar koji se neizostavno analizira u svim antropološkim studijama a u slucaju ovog istraživanja ima poseban znacaj jer je BMI je parametar koji odslikava telesnu uhranjenost i konstituciju i može se analizirati ne zavisno od rasne pripadnosti. Kod ispitanika žute rase u ovom istraživanju prosecan BMI (kg/m2) iznosio je 21,86 ± 3,30 kg/m2, dok je u grupi ispitanka bele rase iznosio 26,04 ± 3,09 93 kg/m2, odnosno, znacajno veci indeks telesne mase imali su ispitanici bele rase. U odnosu na stepen uhranjenosti dominantnu grupu kod ispitanika žute rase cinili su normalno uhranjeni (67,74%) dok gojaznih (sa BMI vecim od 30) u ovoj grupi ispitanika nije bilo. S druge strane kod ispitanika bele rase nešto više od 50% bilo je sa prekomernom telesnom težinom i gojaznih, tacnije, 53,33%. Ako se BMI analizira u kontrolnim grupama ispitanika nalaze se statisticki znacajne razlike u stepenu uhranjenosti koje su u korelaciji sa rezultatima ovih vrednosti u grupama obolelih. Generalno, normalno uhranjeni su cešce zastupljeni kod žute rase dok su u kod bele rase najcešce zastupljenji prekomerno uhranjeni. Razlika je visoko statisticki znacajna. Analiza vrednosti BMI u korelaciji oboleli – kontrolna grupa u okviru iste rase pokazala je da nema stratisticki znacajne razlike medu ispitanicima žute rase i njihovih kontrola, dok je kod ispitanika bele rase i kontrola ta razlika visoko statisticki znacajna. U istom smislu ne postoji korelacija izmedu gojaznosti i mogucnosti nastanka AAA ako se anaiziraju svi oboleli nezavisno od rasne pripadnosti jer je oko 51% normalno uhranjenih sa BMI izmedu 18,5 i 24,9 pri cemu treba imati na umu da je klasifikacija gojaznosti US National Institute of Health za dve jedinice „restriktivnija“ od tzv Japanske i Singapurske klasifikacije po kojima gornja granica normalne uhranjenosti ne prelazi vrednosti BMI od 22,9 (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity). Kod svih ispitanika muškog pola ne zavisno od rasne pripadnosti BMI je na granici statisticke znacajnosti (p=0,006) dok kod ženskog pola ovaj antropološki kriterijum bez znacaja za nastanak aneurizme abdominalne aorte. BMI se može razmatrati kao univerzali parametar ne zavisan od rasne pripadnosti ispitanika i u velikoj meri jednostavnm statistickim modelima doci do validnih rezultata (46). Tacnije, on iskljucuje rasno konstitucionalne razlicitosti odnosno heterogenost ispitanika u odnosu na telesnu težinu i telesnu visinu obzirom da su ova dva kriterijuma koja determinišu BMI kod oko 20% svih bolesnika i ispitanika kontrolnih grupa bez statisticke znacajnosti. To se generalno odnosi na obolele obe rase kao i kontrolne grupe obe rase sa slicnim vrednostima BMI. Uvažavajuci kriterijume US National Institutes of Health & 94 Human Services (www.nhlbi.nih.gov) svi ispitanici su rezmatrati pojedinacno u 5 osnovnih grupa: Pothranjenost: <18,5; Normalno uhranjeni: 18,5 -24,9; Prekomjerno uhranjeni: 25,0 -29,09; Gojaznost: 30,0-39,9; Ekstremna gojaznost: >40 Analiza rezultata u odnosu na faktore rizika Istraživaci Mount Sinai škole u USA u saradnji sa Society for Vascular Surgery sproveli su projekat „Life Line Scriring“ koji se odnosi na AAA koristeci ultrazvucni pregled na 20.000 ispitanika i koristeci multivarijantnu logisticku regresionu analizu došli do pretpostavke da u odnosu na faktore rizika potencijalno od ove bolesti može oboleti 3,1 milion ljudi u SAD. Ne zavisno od cinjenice da postoji znacajna razlika u pojavi AAA kod populacija razlicitih rasa postoje i brojni dokazi da su faktori rizika ne zavisni od rasne pripadnosti što je pokazalo i ovo i straživanje (173). U ovom istraživanju generalno, nema statisticki znacajne razlike u zastupljenosti prema prisutnosti faktora rizika u ispitanika obe rase. Kod ispitanika žute rase samo 3,2% ispitanika nije imalo neki od faktora rizika i kod bele rase 3,3%. Obzirom da oboleli u obe grupe kod kojih u anamnezi nema RF predstavljaju statisticki beznacajnu grupu (3,2% i 3,33%) može se reci da faktori rizika u nastanaku AAA osim dobne grupe imaju prvorazerdno mesto za patognezu ove bolesti U odnosu na broj faktora rizika dominantnu grupu obolelih pripadnika bele rase cine bolesnici u cijoj anamnezi postoji 3 ili 4 faktora rizika (40% + 30% = 70%), dok kod obolelih žute rase to su oboleli sa 2 i 3 faktora rizika (45,2% + 19,4% = 64,6%). U odnosu na prisustvo i broj RF kod obolelih obe rase postoji znacajna razlika u odnosu na nastanak bolesti. Kod ispitanika žute rase AAA dobijaju bolesnici najcešce sa 2 RF (sa jednim ili dva RF: 64,6%) dok kod ispitanika bele rase taj procenat iznosi skoro tri puta manje, samo 23,3% a na osnovu cega se može zakljuciti da su pripadnici žute rase više eksponirani za nastanak ove bolesti. U ovom istraživnaju dokazana je statisticki znacajna razlika u zastupljenosti prema broju udruženih faktora rizika u grupi ispitanika žute rase 95 u odnosu na ispitanike bele rase. Znacajno su ucestaliji oboleli sa manje udruženih faktora rizika u grupi ispitanika žute rase u odnosu na grupu ispitanike bele rase, sa tri i više udruženih faktora rizika. Broj udruženih faktora rizika kod obolelelih u grupi obolelih ispitanika žute rase je visoko statisticki veci u odnosu na kontrolnu grupu iste rase. Više od 40% (41,54%) ispitanika iz kontrolne grupe je bez ijednog RF a 25,3% sa jednim faktorom rizika. Broj ispitanika sa udružena 3 RF kod kontrolne grupe žute rase je zanemarljiv i iznosi 2,3% a ni jedan nije imao udružene sve faktore rizika. Ukupno, dokazana je visoka statisticka razlika u prisutnosti faktora rizika kod obolele i kotrolne populacije žute rase. U istom smislu postoji korelacija u prisutnosti faktora rizika kod obolelih od AAA i kontrolne grupe populacije iz Srbije, pri cemu se to posebno odnosi na prisustvo 3 ili 4 udružena fakora rizika. e) PUŠENJE U našoj studiji na osnovu zastupljenosti ne pušaca u odnosu na pušace kod obe gupe ispitanika nadeno je da je broj nepušaca oko 10% kod ispitanika žute rase i 10% kod bele rase na osnovu cega se moce reci da je navika pušenja faktor visokog rizika za nastanak AAA. U odnosu na pušenje kao RF za nastanak AAA u literaturi postoji visok stepen saglasnosti najveceg broja autora (173-179). Dužina pušackog staža je znacajan nezavisni faktor rizika za nastajanje AAA kod muškaraca ispitanika žute i bele rase, kao i kod pripadnika obe rase i njihovih kontrola. Rizik za nastanak AAA kod obe rase se povecava sa dužinom pušackog staža. Podaci koji se odnose na dužinu navike pušenja kod populacije žute rase pokazali su da ne postoji visoko statisticka znacajnost kod obolelih i kontrolne grupe u periodu pušenja do 10 godina i izmedu 10 i 20 godina, ali da je dužina pušackog staža od preko 20 godina statisticki visoko znacajan faktor rizika za nastanak AAA. U istom smislu postoji korelacija izmedu dužine pušakog staža i nastanka bolesti kod obolelih i kontrolne grupe ispitanika bele rase, tj ne postoje razlike analizirane za period do 10 godina i 10 do 20 godine dok za dužinu navike pušenja preko 20 godina postoji visoka statisticka znacajnost, odnosno 96 prisutnost ovog faktora rizika. Analiza rezultata koji se odnose na procenu pušenja kao faktora rizika kod svih ispitanika ne zavisno od rasne pripadnosti i u svim kategorijama dužine pušenja, pokazala je da postoji visoka statisticka znacajnost u broju obolelih u svim podgupama u odnosu na kontrolnu grupu svih ispitanika. Analza rezultata koji se odnose samo na mušku populaciju ovog istraživanja i samo na žensku pokazala je da se kod obolelih od AAA pušenje u svim analiziranim kategorijama faktor fisokog rizika za nastanak AAA. Od svih faktora rizika za nastanak AAA pušenje se izdvaja kao najcešce navoden i neizostavan u svim tipovima epidemiloških studija ove bolesti, prospektivnih, retrospektivnih, kao i „cross -sectional“ (skriring) studija (8,9,10,117,119,122,128,129,139). Pleumeekers i sar. su ultrazvucnim skriningom muške populacije starije od 60 god u Holandiji kod pušaca našli prosecni dijametar infrarenalne aorte veci od 3,5 cm nego kod nepušaca (180). LaMorte i sar. iz Bostonske univerzitetske klinike su analizirajuci pušenje kao faktor rizika kod pripadnika bele i crne rase u grupi hospitalizoanih bolesnika našli da ova navika predstavlja vecu opasnost za pripadnike bele rase (9,179). Zanimljiv podatak nalazimo i u studiji Collin i sar. iz Engleske koji pušenje smatraju posbno determinišucim faktorom rizika za aneurizme vece od 4 cm (17). Kod svih ispitanika muškaraca u ovoj studiji bez obzira na rasnu pripadnost najveca ucestanost navike pušenja je u grupi pušaca preko 20 godina (71,43%) a ULRA I MLRA analizom nadeno je da je dužina pušackog staža nezvisan faktor rizika visoke statisticke znacajnosti. U Whitehall studiji Strachan-a i saradnika nalazi se i podatak da je pušenje RF broj 1 te da su pušaci koji zavijaju rucno cigarete od duvana manje eksponirani za nastanak AAA od onih koji puše industrijski proizvedene cigarete (178). f) HIPERTENZIJA U našoj studiji dobijeni rezultati pokazuju da povišeni krvni pritisak predstavlja nezavisan faktor rizika za nastanak AAA kod ispitanika obe rase u poredjenju sa njihovim kontrolnim grupama, kao i kod svih obolelih od ove bolesti i kontrola ne zavisno od rase. Kod obe rase ispitanika muškog pola hipertenzija predstavlja ne zavistan faktor rizika. 97 U analizi hipertenzije kao faktora rizika izdvajaju se prospetkivne studije Reed-a i Strahan-a. U studiji Reed-a nadjeno je da hronican povišeni sistolni pritisak presudan za progresiju AAA a da dijastolni nema patogenetskog zacaja (181). Suprotno ovome Strachan i sar. su našli da hronicno povišen dijastalni krvni pritisak dovodi do nastanka AAA dok je sistolni krvni pritisak bez znacaja (177). Rezultati u Whitehall studiji Strachan-a objavljeni 2005. godine u British Journal of Surgery su se odnosili na mladu populaciju. Objedinjena epidemiološka studija obuhvatila je je 18.403 muškarca tokom 18 godina, službenika po profesiji u dobi od 40 do 64 godine. Nadeno je 99 smrtnih slucajeva od rupture AAA a kao faktor rizika od presudnog znacaja izdvaja se dugogodišnje pušenje i povišeni sistolni pritisak. U vecem broju slicnih istraživanja (9,11,14, 22-24, 133, 175) hipertenzija se generalizuje kao faktor rizika bez analize da li se radi o sistolnom ili dijastolnom. Nasuprot ovome su istraživanja Collin -a i Pleumeekers -a sprovedena ultrazvucnim skriringom koji su došli do zakljucka da kod ispitanika starijih od 60 godina sa širinom abdominalne aneurizme od 3,5 do 4 cm nije nadena statisticka znacajnost u odnosu na nalaz hipertenzije (17,180). g) LDL HOLESTEROL U našoj studiji dobijeni rezultati pokazuju da povišene vrednosti LDL holesterola predstavlja nezavisan faktor rizika za nastanak AAA kod ispitanika obe rase u poredjenju sa njihovim kontrolnim grupama, kao i kod svih obolelih od ove bolesti i kontrola ne zavisno od rase. Kod obe rase ispitanika muškog pola povišene vrednosti LDL holesterola predstavljaju ne zavistan faktor rizika. Jedna od referentnih studija koja se bavi patogenezom perifernih vaskularnih bolesti (McConathy, Oklahoma Medical Research Foundation) (203) ustanovila je da je kod bolesti AAA nivo plazma holesterola po pravilu niži nego kod obolelih od stenoticno-okluzivnih bolesti arterija. Isto se odnosi i na VLDL holesterol kao i apolipoprotein B, C-III i E (203). Ukupni holesterol kao statisticki visoko znacajan faktor rizika za nastanak AAA navodi se u istraživanju Reed-a i sar. radenom na objedinjenoj klinicko -autopsijskoj studiji za period od 20 godina kod 8.000 muškaraca koji žive na Havajima (181). Ovo 98 istraživanje dominantno se bavi pitanjem arterioskleroze kao RF u nastanku AAA. Rezultati u Whitehall studiji Strachan-a objavljene 2005 godine u British Journal of Surgery (177) kao faktore rizika od presudnog znacaja izdvajaju dugogodišnje pušenje i povišeni sistolni pritisak negirajuci uticaj holes terola. U odnosu na vrstu holesterola, koja je diskriminisana kao RF, u dosadašnjim iskustvima drugih autora se dominantno izdvajaju LDL (low density lipoproteins) i u manjoj meri VLDL (very low density lipoproteins) faktorom rizika za nastanak AAA (64,175). h) DIABETES MELITUS Diabetes melitus je poznat u angiologiji kao bolest koja tokom trajanja cesto uzrokuje okluzvne promene na krvnim sudovima, posebno kod arterija manjeg dijametra. Analiza rezultata koji se odnose na diabetes melitus (DM) kao RF u ovom istraživanju pokazala je neocekivane podatke. Prvi „paradoksalni“ nalaz srecemo u cinjenici ekstremno malog broja obolelih u obe grupe obolelih od AAA (po 3 u svakoj). U kontrolnim grupama obe rase zastupljenost diabetesa ka RF za nastanak AAA srecemo u obe populacije manje od 30% a statisticki znacajne razlicitosti u odnosu na rasu kao kriterijum ne postoje. Ono što je neocekivano je da je broj obolelih u kontrolnim grupama veci nego kod ispitanika sa AAA. Najupecatljiviji rezultat nalazimo u korelaciji prisustva DM kod obolelih i kontrolne grupe bele rase, gde postoji statisticki znacajna razilika a gde se ova bolest neuporedivo cešce srece kod kontrolne grupe. Ovi rezultati namecu pitanje: Da li DM ima etiopatogenetske povezanosti sa nastankom AAA ili još približnije rezultatima ovog istraživanja – da li je DM protektivni faktor za nastanak AAA? Analiza oskudne literature koja se se bavi odnosom povišene glikemije i etiopatogenezom aneurizme aorte ide u prilog rezultata ovog istražianja u delu nalaza kod populacije bele rase. LaMorte. i saradnici su 2007. godine na respektativnom broju pregledanih ultrazvukom (12.000) starosti od 65 do 83 godine kod kojh je u oko 3.000 pacijenata bilo „non diabetic” našli negativan odnos izmedu DM i AAA u visoko statisticki znacajnom broju, odnosno korelaciju koju su nazvali „inverznom korelacijom” (179). Iste godine Åstrand H. i sarad. su retrospektivnom studijom dokazali 99 povezanost diabeta sa aterteriosklerozom, posebno kod koronarnih i karotidnih arterija ali i to da se AAA veoma retko srece kod diabetesnih pacijenata (182). Konacno, na razlicitu etiopatogenezu stenozirajucih aterosklerotskih lezija arterija i aneurizmatskog proširenja aorte upucuju i rezultati studija koje su pokazale da je merena debljina intima-medija zajednicke karotidne arterije, koja je opšte prihvaceni pokazatelj generalizirane ateroskleroze, znacajno manja u bolesnika s AAA nego u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti (25-28). Utvrdeno je da se intima-medija debljina zajednicke karotidne arterije u bolesnika s AAA ne razlikuje od intima-medija debljine zdravih ispitanika (29). Meta analiza 11 relevantnijih studija koje se odnose na koelaciju DM i etiopatogenezu AAA Beogradskih autora rasvetlila je ovaj „paradoks“ u odnosu na referentne publikovane studije (27). Od 11, cetiri studije su iskljucene jer ili nije postojala kontrolna grupa ili je bila neodgovarajuca. Analizirajuci preostalih sedam studija pokazano je da je mala verovatnoca javljanja dijabetesa u bolesnika sa AAA (30). Izdvajajuci 3 studije kao referentne autori u sve tri nalaze smanjenu prevalencu dijabetesa kod pacijenata sa AAA (27). Tabela 5.1. Referentne epidemiološke studije koje se odnose na faktore rizika u nastanku AAA (8). 100 Statisticka povezanost sa aneurizmom abdominalne aorte (AAA) Autor(i) i mesto istraživanja (broj pacijenata) Naziv i tip studije Pušenje Hipertenzija Lipidi Diabetes melitus Prospektivne studije Reed i sar; USA (92) Klinickih (82%) i autopsijskih (18%) sa AAA Pozitivno Pozitivno (povišen sistolni, ne dijastolni) Pozitivan (ukupan holesterol) Nema povišenih vrednosti glukoze u krvi Hammond i Garfinkel (USA) (89) Umrlice (svi sa AAA) Pozitivno (nema dostupnih podataka) (nema dostupnih podataka) (nema dostupnih podataka) Strachan (UK) (91) Umrlice (sa sa AAA) Pozitivno Pozitivno (povišen dijastolni pritisak, ne sistolni) Nema povišenih vrednosti lipida u krvi Nema povišenih vrednosti glukoze u krvi Doll i Peto (UK) (90) Umrlice (ne sifilisticne AAA) Pozitivno (nema dostupnih podataka) (nema dostupnih podataka) (nema dostupnih podataka) Kahn (US) (88) Umrlice (ne sifilisticne AAA) Pozitivno (nema dostupnih podataka) (nema dostupnih podataka) (nema dostupnih podataka) Studije preseka Collin i sar. (UK) (77) Ultzrazvucni dijametar = 4,0 cm i supra-infra renalna razlika = 0,5 cm (nema dostupnih podataka) Nije klinicki dijagnostikovana (nema dostupnih podataka) (nema dostupnih podataka) Pleumeekers i sar. (Holandija) (76) Ultzrazvucni dijametar = 3,5 cm i supra-infra renalna razlika = 1,5 cm Pozitivno Nema Pozitivni (ukupni holesterol ne HDL holesterol) Nema klinicki dijagnostikovano Alcron i sar. (USA) (57) Ultzrazvucni dijametar = 3,0 cm i supra-infra renalna razlika = 1,2 cm Pozitivno Pozitivna (klinicka hipertenzija) Pozitivni (HDL holesterol, ne ukupni holesterol) Nema povišenih vrednosti glukoze u krvi Lederle i sar. (USA) (80) Ultzrazvucni dijametar = 3,0 cm i supra-infra renalna razlika = 1,5 cm Pozitivno Pozitivna (klinicka hipertenzija) Pozitivan anamnseticki podatak Negativan anamnesticki podatak Retrospektivne studije slucajeva i kontrola LaMorte i sar. (USA) (82) Hirurški slucajevi AAA Pozitivno Pozitivna (klinicka hipertenzija) (nema dostupnih podataka) Nije klinicki dijagnostikovano Col i sar. (Kanada) (93) Hospitalizovan AAA Pozitivno Pozitivna (klinicka hipertenzija) Pozitivni (HDL holesterol) (nema dostupnih podataka) Norrgard i sar (Švedska) (100) Hirurški slucajevi AAA (nema dostupnih podataka) (nema dostupnih podataka) Pozitivni (VLDL*+LDL*+ HDL* holesterol) (nema dostupnih podataka) * VLDL - lipoproteini veoma niske gustine; LDL – lipoproteini niske gustine; HDL – lipoproteini visoke gustine 101 Analiza rezultata morfoloških merenja Linearna merenja Jedan od najznacajnijih rezultata u ovom is traživanju, kada su u pitanju linearna CT aortografska merenja kod ispitanika bele i žute rase odnosi se na dužinu vrata AAA. U smislu klinickih implikacija ove razlicitosti se presudno odnose na indikacije ili kontraindikacije za metodu EVAR, ako se duzina vrata izdvoj kao nezavisni kriterijum. Prosecna vrednost dužine vrata AAA (mm) kod 31 ispitanika žute rase iznosila je 18,49± 12,50, dok je u grupi ispitanika bele rase prosecna dužine vrata AAA (mm ) kod 30 pacijenta iznosila 37,48 ± 16,40. Statisticki znacajno duži vrat AAA imaju ispitanici bele rase. Polazeci od stava da je dužina vrata AAA od 15 mm minimalna infrarenalna distanca za inserciju grafta u ovom istraživanju je nadeno da 31,7% obolelih žute rase ima kontraindikaciju za endovaskularno lecenje, tj dužinu vrata AAA manju od 15 mm. Na 100 pacijenata sa AAA Kilinike za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju Klinickog centra Srbije merenjem je dobijena prosecna dužina vrata od 29 mm. Šta više, prosecna vrednost kod ispitanika žute rase je skoro na granici od 15 mm i iznosi 18,49 mm. Ako se analizira podgrupa ispitanika žute rase sa dužinom vrata < 15 mm, nalazimo da je kod 8 od 11 bolesnika ta vrednost < 10mm i prosecno iznosi 0,9 mm. Obzirom na važnost ovog linearnog parametra i heterogenost ispitanika u odnosu na više demografskih kriterijuma kao i zbog velike disperzije izmerenih vrednosti (KV>30%), prosecne vrednosti dužine vrata AAA su testirane Z testom (p<0,0001) kao i medijana testom (p<0,0001) i dokazano je da ima statisticki znacajne razlike medu rasama. Najcesca komplikacija i najveca opasnost nakon EVAR procedure predstavljanju smicanje grafta i endotenzija (200). Endotenzija ili enoleak tip V nastaje postoperativno, nakon plasiranja grafta, karakterise ga povecanje pritiska u aneurizmatskoj vreci i njeno dalje širenje bez dokaza o postojanju “leaka” tj curenja u aneurizmatsku vrecu. Radi se o nedovoljno objašnjenom fenomenu za koji se veruje da nastaje kao posledica pulsacije zida grafta i prenosa pulsnog talasa na praznu aneurizmatsku vrecu i na zid aneurizme 102 (201). Svi endoleak tip I danas se uspešno rešavaju plasiranjem otvorenog „Bare“ stenta preko mesta endolika. Ugao koji zaklapa aneurizma sa sagitalnom ravni aorte kod ispitanika žute rase je znacajno veci nego kod ispitanika bele rase. U odnosu na srednju vrednost i standardnu devijaciju, kod žute rase u ovom istraživanu nije bilo ispitanika koji bi zbog velicine ugla AAA imali kontraindikaciju za EVAR, dok je kod ispitanika bele rase taj broj statisticki bez znacaja. Analiza rezultata ugla AAA kod kontrolnih grupa se može razmatrati aproksimativno jer se radi o pacijentima koji imaju pocetnu dilataciju preaneurizatske morfologije kod kojih ne postoji indikacija za neki od oblika lecenja. U visoko statisticki znacajnom smislu taj ugao je veci kod ispitanika žute rase. Isto se odnosi i na linearnu distancu a.a koja je kod ispitanika žute rase statisticki znacajno duža. Ovi podaci daju osnov za pretpostavku da kod žute rase dužina i distanca infrarenalne aorte kao i njena tortuoznost iskazana uglom u odnosu na sagitalnu ravan predstavljaju predisponirajuce faktore za nastanak AAA. Kod dužine infrarenalne aorte izmedu ispitanika bele i žute rase nisu nadene razlike ali linearna distanca izmedu donje renalne arterije i bifurkacije aorte kod ispitanika bele rase obolelih od AAA je statisticki znacajno veca nego kod obolelih pripadnika žute rase, u poredenju srednjih vrednosti za oko 20 mm. Ovaj rezultat može se objasniti razlicitostima u velicini ugla AAA. U odnosu na autore iz Hong Konga, u ovom istraživanju je nadeno da je linearna distanca kod obolelih bele rase skoro dvostuko veca (45). Izmedu obolelih od AAA obe rase i njihovih kontrolnih grupa nadena je statisticki znacajna razlika u dužini infrarenalne aorte. Za razliku od dužine infrarenalne aorte, kod oboleleih pripadnika bele i žute rase nadena je statisticki znacajna razlika u dužini zajednickih bedrenih arterija. Prosecna dužina obe bedrene arterija kod ispitanika bele rase je za oko 14 mm veca nego kod obolelih žute rase, odosno visoko statisticki znacajno. Za razliku od prosecne dužine infrarenalne aorte, kod prosecne dužine a.i.c nema statisticki znacajne razlike kod obolelih i kontrolnih grupa obe rase. 103 Volumetrijska merenja Analiza volumena abdominalne aorte i arterija iliaka komunis radena je u standardnoj softverskoj postprocesing aplikaciji za ovo izracunavanje. Radi pouzdanosti podatka u aksijalnim, transverzalnim i 3D i 4D vizualizacijama odredivane su pocetna i krajnja tacka merenja. Ne zavisno od drugih morfoloških razlicitosti u statistickom smislu nije nadena razlika u volumenima a.a izmedu obolelih obe rase, i ako su srednje vrenosti volumena a.a. vece kod bele rase, dok je kod a.i.c. ova razlika statisticki znacajna (p<0,049). Kod obolelih bele rase volumen a.i.c. je znacajno veci. Obzirom da vrednosti volumena determinišu linearne i transverzalne dimenzije i da se kod a.i.c. ne radi o pravilnom geometrijskom telu tipa valjka treba imati na umu da CT racunarsko merenje podrazumeva realne dijametre koji uvažavaju debljinu strukture zida krvnog suda i eventualno prisustvo tromba, što nije moguce konvencionalnom angiografijom koja može prikazati samo tzv flow dijametar krvnog suda. Kod pripadnika žute rase volumen a.i.c. je manji što u slucaju primene standardnih dimenzija grafta i u iskustvima Azijskih endovaskularnih hirurga cesto podrazumeva nesaglasnost i tehnicke probleme pri izboru najoptimalnijih dimenzija (196,197,198). U iskustvima vasku lrnih hirurga i inreventnih vaskularnih radiologa iz Azije pokazalo se da je samo 23-46% originalnih graftova „suitable“ (pogodnih) za inserciju i da je približno isto toliki procenat „suitable with minor compromise“ (199,200,201). Mora se imati na umu da u je u dominantnom broj slucajeva za endovasklarno leceje nedovoljan samo jedan graft, minimalno su potrebna dva segmenta grafta a ako se aneurizmatska promena propagira i na aa.iliacea comm. broj segmenata za lecenje se povecava do 4, što multiplicira i cenu lecenja (134,147). Podaci koji pokazuju visoku statisticku razliku izmedu obolelih i kontrolnih grupa u obe populacije odnose se na volumene a.a i a.i.c. U oba slucaja nadeno je da su volumeni a.a i a.i.c. kod obolelih visko statisticki znacajno veci nego kod ispitanika kontrolne grupe. Srednje vrednost koje se odnose na a.a kod obolelih žute rase su skoro tri puta vece a kod pripadnika bele rase oko cetiri puta vece nego kod kontrola. Ovaj nalaz u saglasnosti je sa cinjenicom da 104 CT izracunavanje volumena podrazumeva ukupnu širinu krvnog suda zajedno sa strukturama zida i eventualnog tromba. Analiza volumetrijskih merenja dobijenih kod obolelih u odnosu na kontrolnu grupu populacije žute rase pokazala je ocekivane razultate, tj dokazana je statisticki znacajna razlika u volumenu a.a. izmedu obolelih u odnosu na kontrolnu grupu gde izmenjeni volumen odgovara ili fiziološkim vrednostima ili je nešto veci zbog dilatacije krvnog suda. Objašnjenje se nalazi u cinjenici da je AAA bolest dilatiranog i proširenog krvnog suda koji u fizickom smislu podrazumeva veci volumen. Isto se odnosi i na volumene a.i.c sa nešto nižom statistickom znacajnošcu u odnosu na a.a kod bele rase ispitanika i kontrola (p<0,01) što se može objasniti cinjenicom da je aneurizmatska bolest aorte u manjem broju slucajeva organicena na deo aorte do bifurkacije tj da arterije iliake nisu znacajnije izmenjene. Transverzalna merenja Transverzalna CT aortografska mrenja koja se odnose na flow dijametar radena su u advance programu CT aortografske analize posle trasverzalnih vizualitzacija u grafickom altu „X-section“. Ovaj softverski alat omogucava kontruriranje dijametra protoka celom dužinom i koristi se za diferenciranje kontrasnog sredstva od intraluminalnih i intramuralnih kalcijumskih induracija i omogucava kontinuitet i preciznost meranje u svakom izabranom segmentu. Nadena je statisticki visoko znacajna razlika izmedu ispitanika dve populacije sa aneurizmom u nivou najveceg i najmanjeg flow dijametra neposredno ispod glavnih stabala renalnih arterija (F.d. a.a. 1-2) i dijametra zajedno sa stukturama aneurizme i zida aorte u neposredno ispod glavnih stabala renalnih arterija (u nivou vrata AAA), nivou gde je AAA najšira i najveci dijametar neposredno iznad bifurkacije (R.d. a.a. 1,2,3,4 i 6). U literautri slicnih rezultata nema niti su ova poredenja kod ispitanika razlicitih rasa radena. Naime, CT aortografska merenja primenjena u ovom istraživanju u smislu radne hipoteze su radena zbog problema sa kojim su se susretali lekari koji se bave 105 insercijom grafta tj metodom EVAR a odnose se na nekompatibilnost dimenzija graftova dostupnih na tržištu kod žute rase. Distribucija ispitanika žute i bele rase sa aneurizmom prema transverzalnim merenjima arterije iliake komunis (a.i.c) kompjuterizovanom tomografijom nije dala podatke o statisicki znacajnim razlikama ove dve grupe ispitanika. Ispitanici žute rase sa aneurizmom u odnosu na ispitanike kontrolne grupe iste rase su imali ocekivano znacajno vece dijametre F.d. a.a. 1-6 i R.d a.a. 1-6. Isto se odnosi i na belu rasu gde imamo podudarnost statistcke znacajnosti kao i kod ispitanika žute rase gde su ispitanici kontrolne grupe u odnosu na ispitanike sa aneurizmom imali znacajno manje dijametre R.d. a.a. 1-6 i F.d. 1-6. U vecini studija navodi se da se širina abdominalne aneurizme godišnje povecava oko 0,08 cm, tako da bi se najtaciji zakljucci po ovom pitanju mogli doneti poredenjem ispitanika istih starosnih dobi (71,72,73). U našem istradivanju nije nadena statisticki znacajna razlika izmedu ispatinika žute rase sa AAA u odnosu na ispitanike bele rase sa AAA. Ispitanici žute rase sa aneurizmom u odnosu na ispitanike kontrolne grupe su imali znacajno vece dijametre F.d. a.i.c. 1-6 i R-d. a.i.c. 1-6. Znacajno veci Fd i Rd dijametri zajednickih bedrenih arterija kod obolelih od AAA u odnosu na kontolnu grupu mogu se objasniti podatkom da se aneurizmatska bolest infrarenalne aorte može propagirati na ilijacne arterije kao i pretpostavkom da postoji propagacija slabosti zida aotre distalno i u slucajevima gde se aneurizma završava na nivou bifurkacije. Kao podatak koji se znacajno razlikuje od ostalih korelacija transverzalnih dijametara obolelih i kontrolnih ispitanika u ovom istraživanju je F.d. a.c.i 1 bele rase!? Naime, samo kod ovog dijametra nije nadena statisticki znacajna razlika kod ispitanika bele rase dok je kod isptanika žute rase ststisticka znacajnost postoji ali ona je neznaznatno manja u odnosu na ostale dijametre (p<0,01). Za ovaj paradoksalni morfološki nalaz ne postoji objašnjenje. 106 Mogucnosti racunarske integracije u preproceduralnoj evaluaciji AAA U preproceduralnoj evaluaciji metode EVAR danas je uobicajeno korišcenje posebne radne stanice koju vaskularni hirurzi koriste radi 3D prikaza i merenja u svakoj pojedinacnoj situaciji radi preciznog planiranja izbora dimenzija i tipa grafta. Radi se zapravo o posebo razvijenim softverskim aplikacijama na Windows platformi koji su kao takvi pogodni za individualno racunarsko korišcenje. Najcešce korišceni programi su „3Mensio surgery”, “TeraRecon” i “OsiriX”. Ovi programi koriste kao bazu za graficku vizualizaciju slike dicom formata dobijene sa nekog radiološkog modaliteta (CT-a, MR-a, angiodijagnosta) i predstavljaju usavršene i selektivne aplikacije poznate u imidžing tehnikama kao “dicom viwer”. U konkretnom slucaju radi se o programima koji su opremljeni naprednim grafickim alatima koje klasicni dicom programi ne poseduju. Mogucnosti postprocesinga MD CT aortografije olicene kroz Vessel Analysis-CTA Aorta i Advance Vessel Analysis-CTA Aorta koje su u ovom istraživanju korišcene nemaju upravo ono što poseduju programi „3Mensio surgery”, “TeraRecon”, “OsiriX” i slicni, tj završavaju se na morfološkoj vizualizaciji samog supstrata AAA prikazanog u slikama dicom ekstenzije (194,202). S druge strane postoji inkopatibilnost ovih aplikacija u bazicnom konceptu vizualizacije obzirom da je MD CT postprocesing koncipiran na Linux operativnom sistemu. Isto se odnosi i na brojne druge kompleksne grficke programe koji se koriste u arhitekturi i primenjenoj tehnici u širem smislu. Obzirom da definitivni predlozi takvih rešenja podrazumevaju “up-grade” zašticenih postojecih programa koji su sastavni deo radnih stanica MD CT aparata, ovo istraživanje se nastavlja u tom smislu traženjem najsvrsishodnijeg predloga a u ovom momentu cini se da je to integrisanje sekvenci velikog softverskog paketa poznatog kao Macromedia ili Auto Cad u Linux operativni sistem. Mogucnost koja je danas dostupna je korišcenje PACS sistema (Picture archiving and communication system ) koja unutar jedne ustanove ili bilo koje dve bolnice u svetu koje koriste PACS u radiologiji, kojim se omogucava komunikacija dijagnostickim slikama u medicinskom formatu (DICOM - Digital 107 Imaging and Communications in Medicine) i u realnom vremenu bez gubitka u rezoluciji dijagnosticke slike bilo kog radiološkog modaliteta. Perspektive istraživanja Ovo istraživanje inicirano je od strane japanskih lekara zbog prakticnih problemima sa kojima se susrecu kod primene endovaskularnog lecenja abdominalne aneurizme. Na slicne probleme nisu nailazili lekari koji lece vecinsku belu populaciju. Pretpostavilo se da anatomsko-morfološke razlike u izgledu normalne i od aneurizme obolele abdominalne aorte kod ove dve rase postoje, što je rezltatima i dokazano. U istom smislu razmatrane su antropološke, demografske i epidemiološke razlicitosti dve rase za obolele od AAA i isto to za prema polu ne zavisno od rase pa se i u delu rezulata koji se na to odnose došlo do novih podataka ili potvrde vec poznatih. Anatomsko- morfološke razlicitosti od znacaja za bolest i planiranje lecenja kod dve rase utvrdene su visokosofisticiranom imidžing tehnikom, odnosno primenom najnovijih generacija 64 MD CT aparata u ciji rad je integrisan neizmerno veliki opseg mogucnosti selektivnih morfoloških grafickih analiza od neposrednog interesa za prikaz supstrata ili normalnog dela tela. Dok je ovo istraživanje trajalo i kasnije tokom poslednje 2 godine tehnološki napredak je bio neprestan i uverio nas da danas postoje CT aparati koji desetostruko manje zrace od aparata na kojima je radeno ovo istraživanje a da su mogucnosti vizualizacije promena do te mere napredne da se može govoriti o funkcionalno- molekularnom imidžingu olicenog kroz brojne selektivne perfuzione aplikacije danas dostupne u postavci aktuelnih generacija CT aparata. Danas više prakticno da ne postoji pojam „tehnicki neuspelog pregleda“ cak i kod organa koji se krecu (srce). Bilo bi nezahvalno i previše tehnicki zahtevno upustiti se u diskusiju o pravom mestu u dijagnostickim algoritmima MR imidzinga i hibridnog imidžinga PET dijagnos tike u odnosu na najnovije savremene MD CT mogucnosti. Konacno, takva analiza je i sa aspekta osnovne poruke koja se kroz ovo istraživanje iskristalisala i bespotrebno. Ono što je suština oliceno je u cinjenici da je ovo istraživanje pokazalo da su savremene imidžing mogucnosti, 108 konkretno MDCT dijagnostika, otvorile neslucene, do sada nepoznate mogucnosti za nova saznanja o anatomiji i morfologiji ljudskog tela uz sve mnogobrojne aspekte kliickih primena takvih saznanja i da je to primenljivo na sve organe, organske sisteme, patološka i patofiziološka stanja ali i na istraživanja u oblasti anatomije. Primena savremene MDCT dijagnostike omogucice razvoj skrining programa za mnoge bolesti od prvorazrednog epidemiološkog znacaja, a koja se odnose na krvne sudove, kao što je ishemija srca, cerebrovaskularna insuficijecija, arterioskleroza i druge. Naravno, mogucnosti poredenja anatomije i morfologije razlicitih rasa u kontekstu svake konkretne bolesti ili planiranog istraživanja su primenom MDCT diagnostike ocekivane... 109 VI. Z A K LJ U C A K 1. U odnosu na demografske, antropološke i epidemiološke rezultate ispitanika bele i žute rase kao i kontrolnih grupa nadeno je sledece: ? Oboleli od AAA žute rase su znacajno cešce bili s tarijeg uzrasta (= 75 god), niže prosecne telesne težine, visine, indeksa telesne mase i površine tela, kao i nižeg rasta (= 170 cm), pothranjeni ili normalno uhranjeni u odnosu na obolele od AAA bele rase. ? Znacajni nezavisni faktori rizika za nastajanje AAA kod ispitanika žute rase, u poredjenju sa kontrolama su pušenje, duži pušacki staž, hipertenzije i povišene vrednosti LDL – hoelsterola, a kod pacijenata bele u poredenju sa kontrolama su: muški pol, duži pušenje, pušacki staž, prekomerna telesna težina (gojaznost), hipertenzija i povišene vrednosti LDL – holesterola. ? Kod osoba sa AAA, bez obzira na rasnu pripadnos znacajni nezavisni faktori rizika za AAA su muški pol, duži pušacki staž, hipertenzija i povišene vrednosti LDL – holesterol, a protektivni pozitivna licna namneza za dijabetes melitus. ? Znacajni nezavisni faktori rizika za nastanak AAA kod muškaraca su duži pušacki staža, hipertenzija i povišene vrednosti LDL-holesterola, a kod žena ni jedan od ispitivanih faktora rizika nije dobijen kao nezavisan. 2. Postoje zacajne anatomsko-morfološke razlike aneurizmatski izmenjene infrarenalne aorte izmedu bolesnika žute i bele rase merene 64 MD CT aortografijom. ? Dužina vrata AAA ? Ugao AAA ? Dužina obe a.i.c ? Volumen a.i.c 110 ? Transverzalni dijametar a.a u proksimalnom delu i.r.a ? Transverzalni dijametar a.a u srednjoj trecini i.r.a 3. Postoje precizni morfološki parametri utvrdeni MD CT aortografijom koji odreduju indikaciju ili kontraindikaciju za EVAR, dimenzije grafta i mesto insercije u odnosu na protokol pregleda primenjen u ovom istraživanju. 111 VII. LITERATURA 1. Ernst CB: Abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med, 1993; 328:1167–1172 2. Dalen JE. Diseases of the aorta. In: Petersdorf RG, Adams RD, Braunwald E, et al., eds. Harrison's principles of internal medicine. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill Book Company, 1983;1488-91 3. Thompson RW, Geraghty PJ, Lee JK: Abdominal aortic aneurysms: Basic mechanisms and clinical implications. Curr Probl Surg, 2002; 39(2):110–230 4. Beckman JA . Aortic aneurysms: pathophysiology, epidemiology, and prognosis .In: Creager MA , Dzau VJ , Loscalzo J , eds. Vascular Medicine . Philadelphia:Saunders Elsevier, Inc .2006; 543 – 559 5. Tilson MD, Gandhi RH. Arterial aneurysms: etiological considerations. In: Rutherford RB, ed. Vascular surgery. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1995;253-64 6. Anidar S, Kieffer E. Pathogenesis of acquired aneurysms of the abdominal aorta. Ann Vase Surg 1992;6:298-305. 7. Patel MI, Hardman DT, Fisher CM, et al. Current views on the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms. J Am Coll, Surg 1995;181:371-82 8. James F. Blanchard, Epidemiology of Abdominal Aortic Aneurysms, Epidemiologic Reviews by The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, 1999; Vol. 21, No. 2 9. Spark JI, Baker JL, Vowden P, Wilkinson D. Source, Epidemiology of abdominal aortic aneurysms in the Asian community. Br J Surg. 2001;88(3):382-4 10. Vowden P, Wilkinson D., Epidemiology of abdominal aortic aneurysms in the Asian community, Br J Surg. 2001; 88(3):382-4 11. Wei WI, Siu KF, Wong J., Abdominal aortic aneurysm in Chinese patients. Br J Surg. 1985; 72(11):900-2 12. Sternbergh WC, Gonze MD, Garrerd CL, et al: Abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysm. Surg Clin North Am, 1998; 78:827 –843, 13. MacSweeney ST, Powell JT, Greenhalgh RM. Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1994;81:935-41 14. Halpert B, Willms RK. Aneurysms of the aorta. Arch Pathol, 1962;74:163-8 15. Carlsson J, Sternby NH. Aortic aneurysms. Acta Chir Scand 1984; 127:466-73 16. Mitchell MB, Rutherford RB, Krupski WC. Infrarenal aortic aneurysms. In: Rutherford RB, ed. Vascular surgery. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1995;1032-60 17. Collin J. A, Proposal for a precise definition of abdominal aortic aneurysm, J Cardiovasc Surg (Torino), 1990;31:168-9 18. Lazar Davidovic, Miroslav Markovic, Dušan Kostic, at all. Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms: Factors Infl uencing Early Survival. Ann Vasc Surg 2005; 19(1): 29-34 112 19. Alcorn HG, Wolfson SK Jr, Sutton-Tyrrell K, et al. Risk factors fo r abdominal aortic aneurysms in older adults enrolled in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vase Biol 1996;16:963-70 20. Lederle FA, Walker JM, Reinke DB. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultras ound. Arch Intern Med 1988; 148:1753-6 21. Collin J, Araujo L, Walton J, et al. Oxford screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years. Lancet 1988;2:613-15 22. Oxlund H, Rasmussen LM, Andreassen TT, et al. Increased aortic stiffness in patients with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1989;32:748 -52 23. Forouhi NG, Merrick D, Goyder E, et all. Diabetes prevalence in England, 2001 estimates from an epidemiological model. Diabet Med 2006; 23:189-97 24. Wild S, Roglic G, Green A, at all. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53 25. Ubink-Veltmaat LJ, Bilo HJ, Groenier KH, at all. Prevalence, incidence and mortality of type 2 diabetes mellitus revisited: a prospective population-based study in The Netherlands (ZODIAC-1). Eur J Epidemiol 2003;18(8):793 -800 26. Kang SS, Littooy FN, Gupta SR, et al: Higher prevalence of abdominal aortic aneurysms in patients with carotid stenosis but without diabetes. Surg 1999;126:687–692 27. Popov Petar, Ružicic Dušan, Babic Srdan, at all. Ucestalost pojave aneurizme abdominalne aorte u bolesnika sa diabetes mellitusom, Medicinska istraživanja 2011; Vol. 45 / sveska 1 28. Arko FR, Filis KA, Seidel SA. How many patients with infrarenal aneurysms are candidates for endovascular repair? The Northern California experience. J Endovasc Ther. 2004; 11:33–40 29. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30 day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004; 346: 843 -48 30. Brewster DC, Cronenwett JL, Haller, at all. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm: report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106-1117 31. Brewster DC , Cronenwett JL , et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery . J Vasc Surg. 2003; 37 (5) : 1106 – 17 32. Sicard GA , Zwolak RM , Sidawy AN, at all. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair:long-term outcome measures in patients at high-risk for open surgery . J Vasc Surg .2006 Aug ; 44 (2) : 229 – 36 33. Lazarus HM. Endovascular grafting for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Surg Clin North Am 72:959 –968, 1992 113 34. Brewster DC , Cronenwett JL , et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery . J Vasc Surg. 2003; 37 (5) :1106 – 17 35. Sicard GA , Zwolak RM , Sidawy AN, at all. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair: long-term outcome measures in patients at high-risk for open surgery . J Vasc Surg .2006 Aug ; 44 (2) : 229 – 36 36. Lazarus HM: Endovascular grafting for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Surg Clin North Am 72:959–968, 1992 37. Cambria Richard P., LaMuraglie Glenn M., Gertler Jonathan P.,at all. Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm: Current Status and Future Directions, 2000, AJR: 175 38. Ahn SS, Rutherford RB, Johnston KW. Reporting standards for infrarenal endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 1997;25:405-410 39. Carpenter JP, Baum RA, Barker CF, at all. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aortic anerysm repair.J Vasc Surg 2001;34:150-4 40. Lazar B. Davidovic, Dušan M. Kostic, Nenad S. Jakovljevic, at all. Abdominal Aortic Surgery and Horseshoe Kidney. Ann Vasc Surg 2004;18(6): 725-8 41. Parody JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5(6):491-499. 42. Stephen WK, Cheng, Albert CW, Ting, at all. Aortic Aneurysm Morphology in Asians: Features Affecting Stent-Graft Application and Design. Journal of Endovascular Therapy 2004; 6: 605-612 43. Ana S. Mladenovic, Zeljko Markovic, Hideki H Hyodoh, at all. Correlation of CT Aortography Measurements of Infrarenal Aortic Aneurysms and Body Mass Index in Preprocedural Evaluation for Endovascular Repair, Clinical Anatomy, Jan 2012, DOI 10.1002/ca.22027 44. Ana S Mladenovic, Zeljko Z Markovic, Hideki H H yodoh. Anatomic differences of the distal aorta with dilatation or aneurysm between patients from Asia and Europe as seen on CT imaging, European Journal of Radiology, doi:10.1016/j.ejrad.2011.05.014 45. Matsumura JS, Brewster DC, Makaroun MS, at all . A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm . J Vasc Surg . 2003; 37 (2):262 – 71 46. Brown LC, Epstein D, Manca A, at all. The UK Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) trials: design, methodology and progress .Eur J Vasc Endovasc Surg . 2004; 27 (4):372 – 81 47. EVAR trial investigators. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005;1:2179 –86 48. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, at all. EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm 114 (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial . Lancet . 2004; 364: 843 – 8 49. Sicard GA, Zwolak RM, Sidawy AN, at all. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair: long-term outcome measures in patients at high-risk for open surgery . J Vasc Surg .2006; 44 (2) : 229 – 36 50. Thomas SM, Beard JD, Ireland M, at all. Results from the prospective registry of endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms (RETA): mid term results to five years . Eur J Vasc Endovasc Surg . 2005; 29 (6) : 563 – 70 51. Hirose Y, Hamada S, Takamiya M, et al. Aortic aneurysms: growth rates measured with CT. Radiology 1992;185:249-52 52. Bellon EM, Miraldi FD, Wiesen EJ: Performance evaluation of computed tomography scanners using a phantom model. 2004, Am J Roentgenol ;132:345 -352 53. Rubin GD. Techniques for performing multidetector-row computed tomographic angiography. Tech Vasc Interv Radiol 2001; 4: 2–14 54. Pamela T. Johnson, Jennifer K, Chen Bart L, at all. MDCT Angiography Findings, AJR 2007; 189:226 55. Cody DD., Image Processing in CT, Radio Graphics 2002; 22:1255-1268 56. Flohr TG, Schaller S, Stierstorfer K, at all. Multi -Detector Row CT Systems and Image- Reconstruction Techniques, Radiology 2005; 235:756 -773 57. Saini S, Multi-Detector Row CT: Principles and Practice for Abdominal Applications Radiology 2004; 233:323-327 58. Hu Hui, He H. David, Foley W. Dennis, at all. Four Multidetector-Row Helical CT: Image Quality and Volume Coverage Speed Radiology 2003; 215:55-62 59. Bellon EM, Miraldi FD, Wiesen EJ. Performance evaluation of computed tomography scanners using a phantom model. 2004, Am J Roentgenol 132:345 -352 60. Hirose Y, Hamada S, Takamiya M, et al. Aortic aneurysms: growth rates measured with CT. Radiology 1992;185:249-52 61. Brasewell RN, Wernealse SJ. Image reconstruction over a finite field of view. 2006, J Opt Soc Am 651342 -1346 62. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et all. The Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group: Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Ann Intern Med. 1997; 126:441–449 63. Lederle FA , Johnson GR , Wilson SE , et al. The aneurysm detection and management study screening program: validation cohort and final results. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators . Arch Intern Med 2000;160 (10):1425 – 1430 64. Bengtsson H, Norrgard O, Angquist KA, at all . Ultrasonographic screening of the abdominal aorta among siblings of patients with abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1989;76 (6):589 – 591 115 65. Lindholt JS, Henneber EW, Fasting H, et al: Hospital-based screening of 65- to 73-year- old men for abdominal aortic aneurysms in the county of Viborg, Denmark. 1996, J Med Screen, 3(1):43 –46 66. Wolf YG, Otis SM, Schwend RB, et al: Screening for abdominal aortic aneurysms during lower extremity arterial evaluation in the vascular laboratory. 1995 , J Vasc Surg 22:417 – 423 67. Lee TY, Korn P, Heller JA, et al: The cost-effectiveness of a “quick screen” program for aortic abdominal aneurysms. 2002. Surg 132:399–407 68. The Multicenter Aneurysm Screening Study Group: The multicenter aneurysm screening study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: A randomized controlled trial. 2002. Lancet 360:1531 –1539 69. Santilli SM, Littooy FN, Cambria RA, et al: Expansion rates and outcomes of the 3.0-cm to 3.9-cm infrarenal abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2002; 35:666–676 70. Multicenter Aneurysm Screening Study Group: Multicenter aneurysm screening study (MASS): Cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on 4- year results from randomized controlled trial. BMJ 2002; 325:1135–1141 71. Jorge Cervantes, Reflections on the 50th Anniversary of the First Abdominal Aortic Aneurysm Resection , 2003, World J. Surg. 27, 246 –248 72. Davidovic Lazar, Dragaš Marko, Maksimovic Živan, at all. Aneurizmatska bolest - klini ka i lecenje, Timocki medicinski glasnik, 2009, vol. 34, br. 1, str. 26-33 73. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991;13:452 74. Isselbacher EM. Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation 2005; 111:816828 75. Shibamura H, Olson JM, Van Vlijmen -Van Keulen CJ, et al. Genome scan for familial abdominal aortic aneurysm using sex and family history as covariates suggests genetic heterogeneity and identifies linkage to chromosome 19q13. Circulation 2004;109(17):2103 – 2108 76. Patel MI, Hardman DT, Fisher CM, et al. Current views on the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms. J Am Coll, Surg 1995;181:371-82 77. Majumder PP, St Jean PL, Ferrell RE, at all. On the inheritance of abdominal aortic aneurysm. Am J Hum Genet 1991;48(1):164 – 170 78. Nakka P, Chu J, Roake J, at all. Variability in counselling patients regarding the hereditary nature of abdominal aortic aneurysm (AAA). Lack of evidence or resources ? N Z Med J 2007;120(1251):U2460 79. Olson JM , Witte JS , Elston RC . Genetic mapping of complex traits . Stat Med 1999 ; 18 (21):2961–2981 80. Johansen K, Koepsell T. Familial tendency for abdominal aortic aneurysms . JAMA 1986; 256(14):1934–1936 116 81. Cole CW, Barber GG, Bouchard AG, et al. Abdominal ao rtic aneurysm: consequences of a positive family history. Can J Surg 1989;32(2):117–120 82. Darling RC, Brewster DC, Darling RC, et al . Are familial abdominal aortic aneurysms different? J Vasc Surg 1989;10(1):39–43 83. Verloes A, Sakalihasan N, Koulischer L, Limet R. Aneurysms of the abdominal aorta: familial and genetic aspects in three hundred thirteen pedigrees. J Vasc Surg, 1995;21(4): 646 – 655 84. Salkowski A, Greb A, Al-Aouar R, et al . Familial incidence of abdominal aortic aneurysms . J Genet Couns 1999;8:407 85. Collin J, Walton J. Is abdominal aortic aneurysm familial? BMJ 1989;299 (6697): 493 86. Webster MW, St Jean PL, Steed DL, Ferrell RE, Majumder PP. Abdominal aortic aneurysm: results of a family study . J Vasc Surg 1991; 13 (3):366–372 87. Adamson J, Powell JT, Greenhalgh RM. Selection for screening for familial aortic aneurysms. Br J Surg 1992; 79 (9):897 – 898 88. Adams DC, Tulloh BR, Galloway SW, at all. Familial abdominal aortic aneurysm: prevalence and implications for screening . Eur J Vasc Surg 1993; 7(6):709 –712 89. Larcos G, Gruenewald SM, Fletcher JP. Ultrasound screening of families with abdominal aortic aneurysm. Australas Radiol 1995; 39(3):254–256 90. Baird PA, Sadovnick AD, Yee IM, at all. Sibling risks of abdominal aortic aneurysm . Lancet 1995; 346 (8975):601–604 91. Patel MI, Hardman DT, Fisher CM, et al. Current views on the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms. J Am Coll, Surg 1995;181:371-82 92. Nakka P, Chu J, Roake J, Lewis D. Variability in counselling patients regarding the hereditary nature of abdominal aortic aneurysm (AAA). Lack of evidence or resources ? N Z Med J 2007;120(1251) 93. Isselbacher EM. Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation 2005; 111:816 - 828 94. VanMeekeren JA. De delatabilitate extraordinaria cutis. As quoted by Sheiner NM, Miller N, Lachance C. Arterial complications of EhlersDanlos syndrome. J Cardiovasc Surg 1985, 26:291 95. Pyeritz RE. Marfan syndrome. N Engl J Med 1990, 323:987 96. Pope FM, Martin GR, McKusick VA. Patients with type IV EDS lack type III collagen. Proc Natl Acad Sci U S A. 1975,72:1314 97. Lee B, Godfrey M, Vitale E, et al. Linkage of Marfan syndrome and phenotypically related disorder to two different fibrillin genes. Nature 1991; 352:330 98. Cole CW, Barber GG, Bouchard AG, et al. Abdominal aortic aneurysm: Consequences of a positive family history. Can J Surg 1988; 32:117. 99. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991, 13:452 117 100. White JV, Mazzacco SL. Formation and growth of aortic aneurysms induced by adventitial elastolysis. Ann N Y Acad Sci 1996;800:97-120 101. Powell JT, Vine N, Crossman M. On the accumulation of Daspartate in elastin other proteins of the ageing aorta. Atherosclerosis 1992;97:201 -8 . 102. Rucker RB, Tinker D. Structure and metabolism of arterial elastin. Int Rev Exp Pathol 1977;17:1 103. Cannon Ð, Read RC. Blood elastolytic activity in patients with aortic aneurysm. Ann Thorac Surg 1982;34:10-15 104. Newman KM, Jean-Claude J, Li H, et al. Cellular localization of matrix metalloproteinases in the abdom inal aortic aneurysm wall. J Vase Surg 1994;20:814-20 105. Brophy CM, Marks WH, Reilly JM, et al. Decreased tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP) in abdominal aortic aneurysm tissue: a preliminary report. J Surg Res 1991;2-8 106. Tilson MD, Kuivaniemi H, Upchurch GR Jr, at all. The abdominal aortic aneurysm: Genetics, pathophysiology, and molecular biology. 2006; 1085-91 107. Juvonen J, Juvonen T, Saikku P, et al. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in the walls of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1997;25 :499 108. Walker DI, Bloor K, Williams G, Gillie I. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Br J Surg 1978;83:425 109. Goldstone J, Malone JM, Moore WS. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Surgery 1998; 83:425 110. DelRossi AJ, Cernaianu AC, Madden LD, et al. Traumatic disruptions of the thoracic aorta: Treatment and outcome. Surgery 1990;108:864 111. Walker DI, Bloor K, Williams G, Gillie I. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Br J Surg 1978; 83:425 112. Goldstone J, Malone JM, Moore WS. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Surgery 1998; 83:425 113. Brophy CM, ReilJy JM, Smith GJ, et al. The role of inflammation in nonspecific abdominal aortic aneurysm disease. Ann Vase Surg 1991;5:229 -33. 114. Svensjon S, Bengtsson T, Berggust D. Thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm and dissection. An investigation based on autopsy. Br J Surg 1996; 83:68 115. Katabathina VS , Restrepo CS. Infectious and noninfectious aortitis : cross-sectional imaging findings. Semin Ultrasound CT MR. 2012 Jun;33(3):207-21.) 116. Markovic D, Davidovic L, Kostic D, et al. False anastomotic aneurysms. Vascular 2007;15 (3): 117. Stephen W.K. Cheng, Albert C.W. Ting and Simon H.Y. Tsang, Epidemiology and Outcome of Aortic Aneurysms in Hong Kong, World Journal of Surgery, 2003; Volume 27, Number 2, 241 -245 118 118. A Anjum, J T Powell, Is the Incidence of Abdominal Aortic Aneurysm Declining in the 21st Century? Mortality and Hospital Admissions for England & Wales and Scotland, E uropean Journal of vascular and endovascular surgery.2011.11.014 119. Gillum RF. Epidemiology of aortic aneurysm in the United States. J Clin Epidemiol 1995;48:1289-98 120. Millar WJ, Cole CW, Hill GB. Trends in mortality and hospital morbidity due to abdominal aortic aneurysms. Health Rep 1995;7:19-27 121. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vase Surg 1991;13:452 -8 122. Yii MK, Epidemiology of abdominal aortic aneurysm in an Asian population.Source, ANZ J Surgery, 2003;73(6):393 -5 123. Wei WI, Siu KF, Wong J., Abdominal aortic aneurysm in Chinese patients. Br J Surg. 1985;72(11):900-2 124. Yeoh NT, Lim KH. Review of abdominal aortic aneurysm at the University Hospital. Med. J. Malaysia 1982; 37: 245 –8. 125. Leong YP. Abdominal aortic aneurysm – a plea for early elective excision (aneurysmectomy). Med. J. Malaysia, 1991; 46 : 51–8. 126. Zainal AA, Yusha AW. Profile of patients with abdominal aortic aneurysm referred to the vascular unit, Hospital Kuala Lumpur.Med. J. Malaysia 1998; 53 : 423–7 127. Ming Kon Yll. Epidemiology of abd ominal aortic aneyrism in Asian population, Department of Surgery, Sarawak General Hospital, Sarawak, Malaysia, ANZ J. Surg. 2003;73:393 –395. 128. Spark JI, Baker JL, Vowden P, Wilkinson D. Source, Epidemiology of abdominal aortic aneurysms in the Asian community. Br J Surg. 2001;88(3):382-4. 129. Vowden P, Wilkinson D., Epidemiology of abdominal aortic aneurysms in the Asian community, Br J Surg. 2001, 88(3):382-4. 130. Singh K, Bønaa KH, Jacobsen BK, at all . Source Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study : The Tromsø Study. Am J Epidemiol. 2001 Aug 1;154(3):236 -44. 131. Lazar Davidovic, Ðorde Radak, Dragan Sagic, Momcilo Colic, Igor Koncar. Endovaskularni tretman aortnih aneurizmi- preliminarni rezultati, Medicinska Istraživanja, 2008;42:11-18 132. Schermerhorn , M. , et al. Ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm in medicare beneficiaries . Ann Vasc Surg , 2008; 22 (1):16 – 24 133. Derubertis , B.G. , et al. Abdominal aortic aneurysm in women: prevalence, risk factors, and implications for screening . J Vasc Surg , 2007; 46 (4):630 – 635 119 134. Kazanchian PO, Popov VA, Sotnikov PG. Ruptures of abdominal aortic aneurysm: the clinical course and clasification. Angio Soused Khir, 2003; 9(1) : 84 -9 135. Cooley DA. Surgical treatment of aortic aneurysm. Philadelphia: W.B. Saunderes CO, 1986 136. Craford ES, Craford JL. Disease of the aorta. London: Williams and Wilkins, 1984 137. Steyerberg , E.W. , et al. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery. A clinical prediction rule based on literature and individual patientdata. Arch Intern Med, 1995;155(18) 138. Becquemin JP. EVAR: new developments and e xtended applicability. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004; 27(5):453 – 5 139. Bush RL, Johnson ML, Collins TC, at all. Open versus endovascular abdominal aortic aneurysm repair in VA hospitals . J Am Coll Surg . 2006; 202 (4):577 – 87 140. Ouriel K, Greenberg RK, Clair DG: Endovascular treatment of aortic aneurysms. Curr Probl Surg, 2002; 39:233–348 141. Volodos NL, Shekhanin VE, Karpovich IP, et al: A self-fixing synthetic blood vessel endoprosthesis. Vestn Khir Im I I Grek 1986; 137:123 -125. 142. Blankensteijn , J.D. , et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med, 2005; 352 (23) : 2398 – 405 143. Greenhalgh, R.M. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet, 2004; 364 (9437):843 – 8 144. Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA, Wenham PW, Hopkinson BR. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet. 1994; 344 (8937): 1645 145. Conrad , M.F. , et al. Long-term durability of open abdominal aortic aneurysm repair . J Vasc Surg , 2007; 46 (4) : 669 – 75 146. Saratzis A, Mohamed S. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in the geriatric population. J Geriatr Cardiol. 2012;9(3):285-91 147. Hertzer N.R. Open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. J Vasc Surg, 2002; 35(6):1145–54 148. Piper G, Patel NA, Chandela S, et al: Shortterm predictors and longterm outcome after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Am Surg 2003; 69:703 -709 149. Mayer D, Aeschbacher S, Pfammatter T, at all. Complete replacement of open repair for ruptured abdominal aortic aneurysms by endovascular aneurysm repair: a two-center 14-year experience. Ann Surg. 2012; 256(5):688 -96 150. Hounsfield GN: Computerized transverse axial scanning (tomography):I. Description of system. Br J Radiol 19993; 46:1016-1022 151. Huesman RH: The effects of a finite number of projection angles and finite lateral sampling of projections on the propagation of statistical error in transverse section reconstruction. Phys Med Biol. 1997; 511-521 120 152. Shape TB, Gagne RM, Johnson GC: A method of describing the dose delivered by transmission x-ray computed tomography. 2002;Med Phys 8:488-495 153. Newton TH, Potts DG. Radiology of the Skull and Brain: Technical Aspects of Computed Tomography, Louis, Mosby 2001; St. 45-223 154. Rumberger JA, Sheedly PE, Stanson AW: Ultrafast (cine) CT: advantages and limitations in cardiovascular assessment, Med Specialist 2000; Intem 9:1-8 155. Heuscher D, Vembar M: Reduced partial volume artifacts using spiral computed tomography and an integrating interpolator. 1999; Med Phys 26:27 -286 156. Glover GH, Pelc NJ: Nonlinear partial volume artifacts in x-raycompute d tomography. 2002; Med Phys 7:238-248 157. Kalender WA, Polacin A. Physical performance characteristics of spiral CT scanning. Med Phys. 1991; 18:91-915 158. Hui H. Multislice helical CT Scan and reconstruction. Med Phys, 1999;26: 5 -19 159. Reynolds MD, Heuscher Ð, Vembar M. Evaluation of spiral CT on a fourth generation system, Eur J Radiol, 1995; 5:102 -109 160. Marmolya G, Wiesen E, et al: Paranasal sinuses: Low -dose CT. Radiology, 1990;1:68 -80 161. Shape TB, Gagne RM, Johnson GC: A method of describing the dose delivered by transmission x-ray computed tomography. 2002; Med Phys 8: 488-495 162. Ouriel K, Tanquilut E, Greenberg RK. Aortoiliac morphologic correlations in aneurysms undergoing endovascular repair. J Vasc Surg. 2003;38:323-328 163. Brooks RA, DiChiro G: Theory of image reconstruction in computed tomography. Radiology, 2001; 117:561-572 164. Brooks RA, DiChiro G. Statistical limitations in x-ray reconstructive tomography. Med Phys, 2006;3:237-240 165. Gordon R, Hennan GT. Three dimensional reconstruction from projections: A review of algorithms. Int Rev Cytol, 2006; 38:lll -151 166. Rubin GD. Techniques for performing multidetector -row computed tomographic angiography. Tech Vasc Interv Radiol, 2001; 4: 2–14. 167. Kalman PG, Rappaport DC, Merchant N, at all. The value of late computed tomographic scanning in identification of vascular abnormalities after abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999; 29: 442–50. 168. Melton LJ III, Bickerstaff LK, Hollier LH, et al. Changing incidence of abdominal aortic aneurysms: a population-based study. Am J Epidemiol 1984; 120:379-86. 169. Drott C, Arfvidsson B, Ortenwall P, et al. Age-standardized incidence of ruptured aortic aneurysm in a defined Swedish population between 1952 and 1988: mortality rate and operative results. Br J Surg 1992;79:175-9 170. Bengtsson H , Sonesson B , Bergqvist D . Incidence and prevalence of abdominal aortic aneurysms, estimated by necropsy studies and population screening by ultrasound. Ann N Y Acad Sci, 1996; 800: 1–24 121 171. National Center for Health Statistics: Deaths, percent of total deaths, and death rates for 15 leading causes of death: United States and each state, 1999. CDC/NCHS, National Vital Statistics System, 2001 172. Gillum RF . Epidemiology of aortic aneurysm i n the United States . J Clin Epidemiol, 1995; 48(11): 1289 – 98 173. Lilienfeld DE, Gunderson PD, Sprafka JM, et al. Epidemiology of aortic aneurysms. I. Mortality trends in the United States, 1951 to 1981. Arteriosclerosis 1987;7:637-43 174. Semenciw R, Morrison H, Wigle D, et al. Recent trends in morbidity and mortality rates for abdominal aortic aneurysms. Can J Public Health 1992,83:274-6 175. Jack Collin, Jackie Walton, Leandro Araujo, at all. Oxford screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years, The Lancet, 1988, Volume 332, Issue 8611, 613 – 615 176. Kahn HA. The Dorn study of smoking and mortality among U.S. veterans: report on eight and one-half years of observation. Natl Cancer Inst Monogr 1966;19:1-125 177. Strachan DP. Predictors of death from aortic aneurysm among middle -aged men: The Whitehall Study. Br J Surg 1999,178 178. Gillum RF . Epidemiology of aortic aneurysm in the United States . J Clin Epidemiol,1995; 48(11):1289 – 98 179. LaMorte WW, Scott TE, Menzoi an JO. Racial differences in the incidence of femoral bypass and abdominal aortic aneurysmectomy in Massachusetts: relationship to cardiovascular risk factors. J Vase Surg 1995 ;21:422-31 180. Pleumeekers HJ, Hoes AW, van der Does E, et al. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults: The Rotterdam Study. Am J Epidemiol 1995;142:1291-9 181. Reed D, Reed C, Stemmermann G, et al. Are aortic aneurysms caused by atherosclerosis? Circulation 1992;85: 205-11 182. Aronson D. Cross-linking of glycated collagen in the pathogenesis of arterial and myocardial stiffening of aging and diabetes. J Hypertens, 2003;21(1):3-12 183. Napoli A. Computed tomography angiography: state-of-the-art imaging using multidetector- row technology . J Comput Assist Tomogr. 2004;28:S32–45 184. Lell MM. New techniques in CT angiography. Radiographics. 2006;26:S45–62 185. Rydberg Jonas, Kopecky Kenyon K., Johnson Matthew S., at all. Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms: Assessment with Multislice CT AJR 2001; 177:607-614 186. Macari Michael, Israel Gary M., Berman Phillip, at all. Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysms at Multi-Detector Row CT Angiography: Intravascular Enhancement without a Timing Acquisition Radiology 2001; 220:519-523 187. Lutz AM. Evaluation of aortoiliac aneurysm before endovascular repair: comparison of contrast-enhanced magnetic resonance angiography with multidetector row computed tomographic angiography with an automated analysis software tool . J Vasc Surg. 2003; 37 (3) : 619 – 27 122 188. Rozenblit AM. Detection of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: value of unenhanced and delayed helical CT acquisitions .Radiology. 2003; 227 (2): 426–33 189. Thurnher S, Cejna M. Imaging of aortic stent-grafts and endoleaks. Radiol Clin North Am. 2002; 40 (4):799–833 190. Galling-Smith, GL, Cuppers P, Buth J. The signifi cance of endoleaks after endovascular aneurysm repair: results of a large European multicenter study (Abstr.). J Endovasc Surg 1998;5:1-12 191. Stavropoulos SW , Baum RA . Imaging modalities for the detection and management of endoleaks . Semin Vasc Surg. 2004; 17 (2) : 154 – 60 192. Gilling-Smith GL, Martin J, et al. Freedom from endoleak after endovascular aneurysm repair does not equal treatment success. Eur J Vasc Surg 2000; 19(4):421-425 192. Rutherford RB, Krupski WC. Current status of open versus endovascular stent-graft repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2004; 39:1129-1139 193. Ouriel K, Clair DG, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: Device-specific outcome. J Vasc Surg. 2003; 37:991-998 194. Ana S. Mladenovc, Zeljko Z. Markovic, Hideki H. Hyodoh, at all. Quantification of Dilated InfrarenalAorta by 64 Multidetector Computed Tomographic Evaluationin Preventing EVAR Complications in Patients of Different Races, Journal of Computer Assisted Tomography, 2011; 35:462-467 195. Stephen WK, Cheng, Albert CW, Ting, Pei Ho, Jensen TP. Poon aortic aneurysm morphology in Asians: features affecting stent-graft application and design. J Endovasc Ther 2004;6:605–12 196. Zarins CK, Crabtree T, Bloch DA, Arko FR, Ouriel K, White RA. Endovascular aneurysm repair at 5 years: Does aneurysm diameter predict outcome? J Vasc Surg, 2006;44:920–931 197. Cheng SW, Ting AC, Ho P, Poon JT. Aortic aneurysm morphology in Asians: Features affecting stent-graft application and design. J Endovasc Ther 2004.; 11:605 –612 198. Brewster DC, Cronenwett JL, Haller Jr JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm: report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106–17 199. Leurs LJ, Buth J, Laheij RJ. Long-term results of endovascular abdominal aortic aneurysm treatment with the first generation of commercially available stent grafts. Arch Surg. 2007;142:33 -41 200. White GH, May J, Petrasek P, et al: Endotension: an explanation for continued AAA growth after successful endoluminal repair. J Endovasc Surg 1999; 6:308-315 201. Gilling Smith G, Brennan J, Harris P, et al: Endotension after endovascular aneurysm repair: definition, classification, and strategies for surveillance and intervention. J Endovasc Surg 1999; 6:305-307.) 123 202. Duddalwar VA. Multislice C T angiography: a practical guide to CT angiography in vascular imaging and intervention. Br J Radiol . 2004;77:27-38. 203. McConathy WJ, Alaupovic P, Woolcock et all. Lipids and apolipoprotein profiles in men with aneurysmal and stenosing aorto -iliac atherosclerosis. Eur J Vasc Surg. 1989;3(6):511-4. 124 VIII. BIOGRAFIJA AUTORA Ana Mladenovic Datum rodenja: 01.10.1977 Beograd Edukacija: - Medicinski fakultet u Novom Sadu 2006 godine - Mr Sci 2009. - Druga godina doktroskih studija. - ESOR GALEN Foundation Course, Abdominal/Genito -Urinary Radiology, Alexandroupolis/GR from May 16 -18. 2008. - 6th Balkan Congress of Radiology Vrnjacka Spa/SRB November 18-20 2008. (Special Prize for extraordinary presentation in session JFR BSR in Interventional Radiology on topic: "Metallic Covered stents in recanalisation of postoperative uretheral strictures") - ESOR GALEN Foundation Course Pediatric Radiology, Prague/CZ September 5-7.2008. - Sapporo Medical University, Education on MD CT on 64 VCT GE , Major subject: colonscopy, coronarograpy, aortography; Research work : Vascular structural race diffrences between Serbian and Japanese from March 31.-May 22 2009. - ESIR 2009 Basic Vasular Course, Heraklion/GR July 24-25. 2009. - 7th Balkan Congress of Radiology, Istambul/TU 18-22 November 2009. (oral presentation, topic:"Differences in distal aorta of white an yellow race patients diagnosed with 64 MD CT - preliminary results") - CT Advance School, Belgrade, 2008 - Thomas Jefferson University- Ultarsound Diagnostic Center Belgrade/Sarajevo: Scholl of Ultrasound (osteoaricular sistem, soft tissues, brest, an terapeutic methods under the control of US) Ivanjica/SRB November 1-5. 2009. Jezici: - Engleski jezik (tecno) Druge veštine: Poznavanje rada na racunaru , Word, Excel, Power Point. Reference Medline, Sci 1. Ana Mladenovic, Kristina Davidovic, Biljana Markovic, Predrag Anojcic,Milica Stojadinovic. Helena Maksimovic, Stricture recanalisation of the distal urether with various endoprothesis, Acta 125 chirurgica iugoslavica, 2010 57(2):61-64 2. Markovic Ž., Mašulovic D, Markovic B., Anojcic P., Mladenovic A., Kako prevenirati tkivno urastanje i inkrustraciju metalnih sentova urinarnog sistema kod bolesnika sa osnovnom malignom bolešcu male karlice? Acta Chirurgic Yugoslavica, 2009; 4:167-171 3. Ž. Markovic, A. Mladenovic, D. Mašulovic, P. Anojcic, Ekstrakotporalni perkutni bilijarno -gastricni by-pass“ kod bolesnika sa ireverzibilnom holestazom maligne etologije, Acta Chirurgic Yugoslavica, 2009; 4:167- 171 4. Markovic Z., Markovic B., Mladenovic A,, Mijailovic M., Lukic S., Baloon dilatation and temporary insertion of coated stents using retrograde approach in patients with irreversible strictures of distal ureter, Japan Journal o f Radiology, Japanese journal of radiology, 2010, vol. 28:9, 695-699 5. Ana S Mladenovic, Zeljko Z Markovic, Hideki H Hyodoh, Anatomic differences of the distal aorta with dilatation or aneurysm between patients from Asia and Europe as seen on CT imaging, European Journal of Radiology, 2012, 81: 1990- 1997 6. Mladenovic Ana S.; Markovic, Zeljko Z.; Hyodoh, Hideki H.; Grujicic - Sipetic, Sandra; Yasuo, Nakajima, Quantification of Dilated Infrarenal Aorta by 64 Multidetector Computed Tomographic Evaluation in Pre venting EVAR Complications in Patients of Different Races, Journal of Computer Assisted Tomography, 2011; 35: 462-467 7. Mladenovic Ana, Markovic Zeljko, Hyodoh Hideki, Stosic-Opincal Tatjana, Corelation of CT aortography measurement of aneurysmal intrarenal aorta and body mass index in preprocedural evauation of endovascular repair, Clinical Anatomy, 2012, 25:767-772 8. Ana Mladenovic, Zeljko Markovic, Sandra Grujicic-Sipetic and Hideki Hyodoh, Abdominal Aortic Aneurysm in Different Races Epidemiologic Features and Morphologic-Clinical Implications Evaluated by CT Aortography In: Yasuo Murai editors, Aneurysm, Shanghai, China, InTech; 2012. p. 110-134 Radno iskustvo Pocevši od 01.10. 2008. u Klinickom Centru Srbije KBC Srbija, Institut za radiologiju u magnetnu rezonancu Obucena da samostalno izvodi procedure: - Ultrazvucni pregled abdomena, karlice i vrata -Pregledi srca i koronarnih krvnih sudova, aorta, colon on 64 MD CT (VCT Lightspeed GE) aparatu.- perkutane nefrostomije, punkcija cista bubrega, 126 bilijarne drenaže, punkcije patoloških šupljina abdomena, procedure rekanalizacije, balon kateterske dilatacije, plasirenje bilijarnih, uretralnih endoproteza. CT aortografija, CT pregled srca - Poslediplomske specijalisticke studije Medicinskog fakulteta u Beograu završila 2009. gidune. - Doktorske studije od 2009. pri Medicinskom fakultetu u Beogradu (priprema zavrsnog rada). Licne kvalifikacije : Odgovorna, radna, rad u timu Clanstva: European Society of Radiology, Balkan Society of Radiology , Radiology Association of Serbia, Balkan-Japan Radiology Union Kontakti: Tel. +381 11 316 3552 Mob. +381 65 2624 225 ancicak@yahoo.com 0110mladenovic@gmail.com 127 IX. PRILOZI 128 129