UNIVERZITET)U)BEOGRADU) MEDICINSKI)FAKULTET) ) ) ) ) Dr#Aleksandra#Đoković# ) ) ANALIZA#KARDIOVASKULARNIH# DOGAĐAJA#KOD#BOLESNIKA#SA# PRIMARNIM#I#SEKUNDARNIM# ANTIFOSFOLIPIDNIM#SINDROMOM# ) DOKTORSKA)DISERTACIJA) ) ) ) ) Beograd,)2014.)godine) ) UNIVERSITY)OF)BELGRADE) SCHOOL)OF)MEDICINE) ) ) ) ) Dr#Aleksandra#Đoković# ) ) ANALYSIS#OF#CARDIOVASCULAR#EVENTS# IN#PATIENTS#WITH#PRIMARY#AND# SECONDARY#ANTIPHOSPHOLIPID# SYNDROME## ) DOCTORAL)DISSERTATION) ) ) ) ) Belgrade,)2014.)) ) MENTOR: Prof. dr Dragan Simić, vanredni profesor na katedri kardiologije Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu KOMENTOR: Naučni Savetnik Dr sci. med. Ljudmila Stojanović ČLANOVI KOMISIJE: 1. Prof. dr Siniša Pavlović, vanredni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu 2. Doc. dr Arsen Ristić, docent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu 3. Prof. dr Mihailo Matić, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, u penziji DATUM ODBRANE: ________________________________________ Profesoru Draganu Simiću, mentoru ovog rada zahvaljujem se za pažnju, poverenje i strpljenje iskazano tokom izrade ove disertacije. Njegova stručna i organizaciona podrška bile su od neprocenjivog značaja. Naučnom savetniku Dr sci. med. Ljudmili Stojanović dugujem najveću zahvalnost za nesebičnu pomoć i stalnu podršku koje mi pruža od početka izrade ove disertacije. Njeno istinsko mentorstvo u naučnom radu i roditeljski pristup učinili su da budem ovo što jesam, sa jasnom svešću da u ovom radu nema krajnjih granica i da je dalji razvoj i napredovanje na tom putu moja obaveza. Svakodnevna saradnja sa njom za mene predstavlja istinsku privilegiju. Duboko sam zahvalna svima onima koji su učestvovali u različitim fazama izrade ovog rada, posebno osoblju kardiološkog odeljenja KBC Bežanijska kosa bez čije podrške i direktnog angažovanja izrada ove teze ne bi bila moguća. Podrška, pomoć i podsticaj moje porodice u toku izrade ovog rada bili su za mene od najvećeg značaja. Hvala im na bezgraničnom razumevanju. Sa neizrecivom ljubavlju ovaj rad posvećujem Mili i Vuku, njima koji čine ono što istinski jesam, njima u kojima postojim. ANALIZA KARDIOVASKULARNIH DOGAĐAJA KOD BOLESNIKA SA PRIMARNIM I SEKUNDARNIM ANTI- FOSFOLIPIDNIM SINDROMOM UVOD: Antifosfolipidni sindrom (AFS) je autoimuno oboljenje koje se od- likuje prisustvom antifosfolipidnih antitela (aFL) i najmanje jednom kliničkom manifestacijom, najčešće trombozom vena i/ili arterija i akušerskom patologi- jom. Antifosfolipidni sindrom se može javiti u primarnom i sekundarnom ob- liku. Prisustvo primarnog AFS (PAFS) se definiše ukoliko je odsutna osnovna bolest, dok se sekundarni AFS ispoljava u okviru nekog drugog patološkog stan- ja, odnosno kada se znaci i simptomi AFS pojavljuju kod bolesnika sa nekom autoimunom bolešću a najčešće u sistemskom eritemskom lupus (SEL). CILJEVI RADA: Ciljevi ove studije bili su da se odredi učestalost kardio- vaskularnih događaja (uključujući valvularne promene, trombozu srca, kor- onarnu bolest, poremećaje ritma i sprovođenja) kod bolesnika sa PAFS i SAFS i izvrši uporedna analiza rezultata između ovih grupa, da se odredi da li postoji korelacija između nivoa antifosfolipidnih antitela (aFL) i pojave određenih kar- diovaskularnih događaja i da se ustanovi da li određeni tip aFL ima potencijalni prediktivni značaj za nastanak kardiovaskularnih događaja. MATERIJAL I METODE: Ova kohortna studija obuhvatila je grupu od 101 PAFS i 80 SAFS bolesnika. Svim bolesnicima učinjen je klinički pregled koji je obuhvatio transtorakalni ehokardiografski pregled, određivanje stepena en- dotelne disfunkcije merenjem vazodilatacije brahijalne arterije izazvane proto- kom (FMD), ultrazvučni pregled karotidnih arterija u cilju određivanja debljine intime i medije (cIMT) i 24h HOLTER monitoring EKG-a. Svim bolesnicima određeni su laboratorijski pokazatelji AFS-a (antifosfolipidnih antitela - aFL): antikardiolipinska antitela (aKL IgG, IgM klase), anti ß-2 glikoprotein I antitela (anti β2-GPI) (IgG ili IgM klase) i lupus antikoagulans (LA). REZULTATI: Prevalenca valvularnih promena koje su obuhvatale i val- vularnu disfunkciju i zadebljanje valvularnih kuspisa, u PAFS grupi iznosila je 26.7% u PAFS i 42.5% u SAFS grupi i razlika je bila statistički značajna (p=0.026). Tip i nivo prisutnih aFL u našoj kohorti nije uticao na pojavu valvu- larnih promena. Procenat FMD u PAFS iznosio je 9.88±5.89 a u SAFS grupi 10.24 ±5.80 (p=0.427). Tip aFL kao i visina titra aFL nisu bili u značajnoj korel- aciji sa veličinom FMD. Između SAFS i PAFS bolesnika nije bilo statistički značajne razlike u prosečnim vrednostima cIMT na različitim delovima karotid- nog stabla Prevalenca zadebljanja zida karotidnih arterija koja nije bila u skladu sa starosnom dobi u PAFS grupi iznosila je 71.3% a u SAFS 68.8% (p=0.711) a prisustvo plakova u PAFS grupi zabeleženo kod 18.8% a u SAFS grupi kod 12.5% bolesnika (p=0.250). Prisustvo anti β2 GPI At (IgG/IgM) bilo značajno poveza- no sa prisustvom plakova na karotidnim arterijama, 73.3% anti β2 GPI At (IgG/IgM) pozitivnih AFS bolesnika je imalo plakove u odnosu na 55.7% anti β2 GPI At (IgG/IgM) negativnih (p=0.015). Postojala je visoko statitički značajna povezanost broja prisutnih tipova aFL i prisustva karotidnih plakova: 56.1% bolesnika sa 3 pozitivna tipa aFL je imao prisutne plakove u odnosu na 26.2% bolesnika koji su imali samo jedan tip aFL prisutan (p=0.007). Nije postojala korelacija titra aFL i vrednosti IMT. Između PAFS i SAFS grupa bolesnika nije bilo statističke razlike u prevalenci infarkta miokarda, angine pektoris, mani- festne srčane insuficijencije, cerebrovaskularnog insulta i hospitalizacija zbog srčanih smetnji. Prevalenca navedenih događaja u našoj kohorti je (izuzev u slučaju cerebrovaskularnog insulta) bila niža od 10%. Prisustvo aKL IgG aFL je bilo u značajnoj vezi sa pojavom infarkta miokarda (p=0.047). Tip aFL i visina titra aFL nisu bili u značajnoj vezi sa pojavom infarkta miokarda, angine pektoris, manifestne srčane insuficijencije, cerebrovaskularnog insulta i hospi- talizacija zbog srčanih smetnji. PAFS i SAFS bolesnici u našoj studiji se međusobno nisu značajno razlikovali kada je reč o ehokardiografskim paramet- rima (masa leve komore, dijametri levih i desnih srčanih šupljina, vrednost istisne frakcije leve komore (EF LK) i njene frakcije skraćenja (FS), volumenima leve komore u sistoli i dijastoli. SAFS bolesnici imali statistički značajno niže prosečne vrednosti E/A odnosa (p=0.014) i statistički značajno veće vrednosti brzine A talasa (p=0.015) što je rezultiralo i češćom detekcijom dijastolne dis- funkcije u ovih bolesnika u odnosu na PAFS grupu (p=0.018). Tip i titar aFL nisu bili u značajnoj vezi sa nastankom morfoloških i funkcionalnih promena na srčanom mišiću. Intrakardijalni tromb detektovan je transtorakalnom ehokar- diografijom kod jednog bolesnika iz PAFS grupe. Prevalenca plućne hipertenzije je bila veća u SAFS grupi (10.0% u odnosu na 3% u PAFS grupi, p=0.063), kore- lirala je sa prisustvom plućnih manifestacija AFS-a i nije bila u vezi sa tipom i titrom aFL. Prisustvo premećaja ritma i provođenja je bilo podjednako zastupljeno u PAFS i SAFS grupi (49.5% u PAFS i 56.2% u SAFS grupi, p=0.367). Nije bilo razlike u vrsti poremećaja ritma između ispitivanih grupa bolesnika a prosečne vrednosti minimalne, maksimalne i prosečne srčane frekvence su bile nešto veće u SAFS grupi ali bez statističke značajnosti razlike. Prosečne vrednosti HRV parametara se nisu razlikovale između dve grupe ispi- tanika a LF/HF odnos je bio nešto niži u obe grupe ispitanika ukazujući na blagi simpatovagalni disbalans. Tip aFL nije bio u statistički značajnoj korelaciji sa postojanjem poremećaja ritma niti provođenja. Značajnih korelacija visine titra aFL sa HRV parametrima nije bilo. U jednogodišnjem periodu praćenja bolesnika iz naše kohorte došlo je do pojave novih ozbiljnih kardiovaskularnih događaja (engl. major adverse cardiovascular events – MACE) kod 6.9% PAFS i 7.9% SAFS bolesnika bez statističke značajnosti razlike (p=0.883). Na pojavu MACE uticali su pre svega starosna dob bolesnika i klasični aterosklerotski faktori rizika kao i morfološke i funkcionalne promene miokarda (dilatacija levih srčanih šupljina i sistolna disfunkcija). Pozitivan nalaz aKL IgG aFL je u našoj studiji bio nezavisan prediktor nastanka novih kardiovaskularnih događa- ja u AFS bolesnika. ZAKLJUČAK: Kardiološke manifestacije u AFS-u jesu sastavni deo ovog sindroma. Pojedini tipovi aFL u bilo kom, čak i u niskom titru jesu bili u vezi sa nastankom određenih kardiovaskularnih promena. Ovom studijom utvrdili smo da AFS bolesnici koje predominantno čine žene prosečne starosne dobi manje od 45 godina i niske prevalence klasičnih aterosklerotskih faktora rizika, zahtevaju sveobuhvatnu evaluaciju kardiovaskularnog statusa, redovno kardi- ološko praćenje i agresivnu redukciju postojećih faktora rizika ateroskleroze, naročito u populaciji AFS bolesnika sa prisutnim aKL IgG bez obzira na visinu titra Ključne reči: antifosfolipidni sindrom, antifosfolipidna antitela, kardio- vaskularne manifestacije, valvularne promene, ubrzana ateroskleroza. Naučna oblast: Kardiologija. ANALYSIS OF CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH PRIMARY AND SECONDARY ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME INTRODUCTION: Antiphospholipid syndrome (APS) or Huges Syn- drome represents a systemic autoimmune disorder characterized by arterial and/or venous thrombosis, multiple and recurrent fetal losses and elevated lev- els of antiphospholipid antibodies (aPL), such as lupus anticoagulant (LA), anti- cardiolipin antibodies (aCL) and anti-ß2GPI antibodies. This syndrome is con- sidered primary (PAPS) if unassociated with any other connective tissue disease or secondary (SAPS) if it appears in association with other autoimmune disor- ders, mainly systemic lupus erythematosus (SLE) OBJECTIVES: The major objectives of the present study were: 1) to ana- lyze and report the incidence of the various cardiac manifestations in patients with APS comparing PAPS and SAPS groups, 2) to investigate their possible relationship to certain aPL type or level, 3) to establish possible predictive role of aPL for certain manifestations. MATERIAL AND METHODS: This cohort study includes a total of 180 (Caucasians) APS patients; (averaged age 48.69±13.16 years), 159 female (87.8%) i 22 male (12.2%), 101 were PAPS patients and 80 had APS associated with SLE. All patients have undergone complete standard transthoracic echo- cardiography exam, followed by the endothelial dysfunction estimation by the method of flow dilatation mediated dilatation of brachial artery (FMD), carotid ultrasound with the measurement of intima media thickness (cIMT) and 24 h ambulatory HOLTER ECG monitoring. All patients were evaluated for the pres- ence of aPL: LA, aCL IgG/IgM, anti- ß2GPI IgG/IgM. RESULTS: Prevalence of valvular changes (involving valvular dysfunction and thickness of valvular leaflets) was 26.7% in PAPS and 42.5% in SAPS group (p=0.026). There was no significant relationship between valvular changes and type and level of aPL present. Percentage of FMD in PAPS patients was 9.88±5.89 and in SAPS group 10.24 ±5.80 (p=0.427). There was no significant relationship between percentage of FMD of brachial artery and type and level of aPL in APS patients. Between PAPS and SAPS patients there was nos signficiant difference regarding values of cIMT. Prevalence of levels of cIMT higher than expected in specific age group was 71.3% in PAPS and 68.8% in SAPS patients (p=0.711). Plaque presence on carotid arteries was visualized in 18.8% PAPS and 12.5% SAPS patients (p=0.250). Presence of anti β2 GPI IgG /IgM in any level was significantly related to carotid plaques presence. 73.3% anti β2 GPI IgG /IgM positive APS patients comparing to 55.7% anti β2 GPI IgG /IgM nega- tive had plaques in carotid arteries (p=0.015). Number of aPL types present in any level was significantly related to significant changes of carotid arteries. 56.1% APS patients with all three aPL types positivity had carotid plaques com- paring to 26.2% patients with only one type of aPL present (p=0.007). There was no significant difference between PAPS and SAPS patients regarding clini- cal manifestations of distinct atherosclerotic process (myocardial infarction (MI), angina pectoris, manifest heart failure, cerebrovascular insult and worsen- ing of cardiovascular status which demanded hospitalization). Prevalence of aforementioned events was less than 10% (except for CVI – 19.8% in PAPS and 28.8% in SAPS group). Presence of aCL IgG in our cohort was significantly re- lated to MI occurrence (p=0.047). aPL categories and level were not significant- ly related to those events. Regarding echocardiographic parameters studied in PAPS and SAPS patients (left ventricle mass, diameters of left and right cham- bers, value of left ventricle ejection fraction (EF) and its shortening fraction (FS), diastolic and systolic volume of volume of left ventricle) there was no sig- nificant difference between groups. Significant difference occurred regarding levels of Doppler parameters of global diastolic function: SAPS patients had significantly lower values of E/A ratio (p=0.014) and statistically significant higher values of peak velocity A wave (p=0.015) which resulted in significantly higher prevalence of global diastolic dysfunction in SAPS comparing to PAPS patients (p=0.018). Type and level of aPL present were not significantly related to morphological and functional changes of myocardium. Intracardial throm- bosis was detected in one patient in PAPS group. Prevalence of pulmonary hy- pertension was higher in SAPS group (10.0% comparing to 3.0% in PAPS group, p=0.063), also not related to type and level of aPL present. Occurrence of heart rhythm and conduction disturbances was almost equally registered in both groups (49.5% in PAPS and 56.2% in SAPS, p=0.367). Average values of heart rate variability parameters did not differ significantly between groups. Type and level of aPL present were not significantly related to heart rhythm and conduc- tion disturbances. In one year follow–up period of APS patients major adverse cardiovascular (MACE) rate was 6.9% in PAPS and 7.9% SAPS patients (p=0.883). Except age, atherosclerotic risk factors and dilatation and global systolic dysfunction of left ventricle, aCL IgG positivity in our study was inde- pendent risk factor for MACE occurrence in APS patients CONCLUSION: Cardiovascular manifestations in APS are integral part of this syndrome. Some aPL types in any level (even low) were significantly related to occurrence of some cardiovascular changes. In this study we determined that APS patients, predominantly consisted of women below 45 years old with low prevalence of atherosclerotic risk factors, demand overall cardiac evaluation and aggressive reduction of atherosclerotic risk factors present, especially in aCL IgG positive APS patients. Keywords: antiphospholipid syndrome, antipshospholipd antibodies, cardiovascular manifestations, valvular changes, accelerated atherosclerosis. Research field: Cardiology. S A D R Ž A J 1. UVOD .............................................................................................. 1 1.1. ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM – DEFINICIJA I ISTORIJAT ..................... 1 1.2. ANTIFOSFOLIPIDNA ANTITELA .................................................................... 2 1.2.1. Dejstvo aFL na funkciju proteina vezanih za fosfolipide .................................... 4 1.2.2. Dejstvo aFL na endotel krvnih sudova ................................................................ 5 1.2.3. Dejstvo na trombocite .......................................................................................... 5 1.2.4. Ostali činioci hemostaze ....................................................................................... 5 1.2.5. Apoptoza ............................................................................................................... 5 1.2.6. Ateroskleroza ........................................................................................................ 6 1.3. VALVULARNE MANIFESTACIJE U AFS-U ..................................................... 6 1.4. UBRZANA ATEROSKLEROZA U AFS-U ........................................................ 10 1.5. OSTALE KARDIOLOŠKE MANIFESTACIJE ................................................. 19 1.6. DIJAGNOZA I LEČENJE KARDIOLOŠKIH MANIFESTACIJA U AFS-U ............................................................................................................... 20 2. CILJ RADA ................................................................................... 24 3. BOLESNICI I METODOLOGIJA ISPITIVANJA .............................. 25 3.1. KLINIČKI PREGLED ....................................................................................... 26 3.1.1. Klasični faktori rizika za aterosklerozu .............................................................. 26 3.1.2. Transtorakalni ehokardiografski pregled .......................................................... 27 3.1.3. Procena dijastolne funkcije merenjem protokom izazvane dilatacije brahijalne arterije (FMD) .................................................................................. 30 3.1.4. Ultrazvučni pregled karotidnih arterija ............................................................. 31 3.1.5. 24-h HOLTER monitoring EKG-a ..................................................................... 32 3.2. LABORATORIJSKE ANALIZE ........................................................................ 33 3.3. NOVONASTALI KARDIOVASKULARNI DOGAĐAJI .................................... 35 3.4. STATISTIČKA ANALIZA ................................................................................. 35 4. REZULTATI ................................................................................... 37 4.1. UPOREDNA ANALIZA ISPITIVANIH GRUPA BOLESNIKA ........................ 37 4.1.1. Opšte karakteristike ispitivanih grupa bolesnika .............................................. 37 4.1.2. Analiza ehokardiografskog nalaza u ispitivanim grupama AFS bolesnika ............................................................................................................. 47 4.1.3. Procena funkcije endotela i određivanje IMT karotidnih arterija u bolesnika sa AFS-om .......................................................................................... 53 4.1.4. Poremećaji ritma i sprovođenja i parametri HRV detektovani 24h HOLTER monitoringom EKG-a u bolesnika sa AFS-om ................................. 60 4.2. KORELACIJA TIPA I NIVOA aFL SA KARDIOVASKULARNIM MANIFESTACIJAMA ...................................................................................... 63 4.2.1. Povezanost aFL i kardiovaskularnih promena u AFS bolesnika ....................... 63 4.2.2. Povezanost kategorije aFL i kardiovaskularnih promena u AFS bolesnika ............................................................................................................. 69 4.2.3. Povezanost broja prisutnih aFL i kardiovaskularnih promena u AFS bolesnika ..................................................................................................... 75 4.2.4. Povezanost titra prisutnih aFL i kardiovaskularnih promena u AFS bolesnika ............................................................................................................. 81 4.3. ANALIZA PREDIKTIVNOG ZNAČAJA POJEDINIH TIPOVA AFL ZA POJAVU ODREĐENIH KARDIOVASKULARNIH DOGAĐAJA ................. 104 5. DISKUSIJA ................................................................................... 108 5.1. VALVULARNE PROMENE ............................................................................ 110 5.2. UBRZANA ATEROSKLEROZA ...................................................................... 111 5.3. HIPERTROFIJA LEVE KOMORE I SISTOLNA I DIJASTOLNA DISFUNKCIJA ................................................................................................ 115 5.4. INTRAKARDIJALNI TROMBI ....................................................................... 116 5.5. PLUĆNA HIPERTENZIJA .............................................................................. 117 5.6. POREMEĆAJI RITMA I PROVOĐENJA ....................................................... 117 5.7. ANALIZA PREDIKTIVNOG ZNAČAJA POJEDINIH aFL ZA POJAVU ODREĐENIH KARDIOVASKULARNIH DOGAĐAJA .................................. 118 6. ZAKLJUČAK ................................................................................. 120 7. LITERATURA ................................................................................ 128 1 1. UVOD Autoimune bolesti su brojni poremećaji koji nastaju kao posledica gubitka imunološke tolerancije organizma na sopstvene antigene, bilo usled imunskog oštećenja sopstvenih tkiva i organa („organizam napada sam sebe“), ili gubitka tolerancije na sopstvena tkiva. 1.1. ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM – DEFINI- CIJA I ISTORIJAT Antifosfolipidni sindrom (AFS) je autoimuni poremećaj koji se klinički karakteriše rekurentnim trombozama (venskim i/ili arterijskim) i/ili rekurent- nim spontanim pobačajima, a laboratorijski, perzistentno povišenim anti- fosfolipidnim antitelima (značajan porast ovih antitela najmanje 2 puta u peri- odu od 12 nedelja)(1, 2, 3, 4). AFS se može ispoljiti kao primarni i sekundarni. Pri- marni (PAFS) nastaje kao zasebno oboljenje dok je sekundarni (SAFS) prisutan u sklopu drugih oboljenja: autoimunih, hematoloških, infektivnih malignih i neuroloških bolesti. Poremećaj koagulacije kod dve bolesnice obolele od Sistemskog eritemskog lupusa (SLE) prvi put je opisan 1952. godine od strane Conley i Hartmana, kada se posumnjalo na postojanje faktora koji je in vitro inhibirao zgrušavanje krvi(5). Daljim ispitivanjem utvrđeno je da se radi o imunoglobulinu koji svoje efekte ostvaruje preko uzajamnog dejstva sa fosfolipidom protrombin aktivatorskog kompleksa i Feinstein i Rapaport 1972. godine nazvaju ga lu- pusnim antikoagulansom (LA)(6,7). Harris je sa svojim saradnicima 1983. godine opisao novu metodu određivanja antitela koja reaguju sa kardiolipinom (osnov- nim antigenom u Wassermann testu) koja je bila 200 do 400 puta senzitivnija 2 te samim tim omogućila detekciju većeg broja bolesnika sa sistemskim lupusom i ispitivanje udruženosti tih antitela sa trombozom i spontanim pobačajima(8). Ta antitela su tada nazvana antikardiolipinska antitela (aKL). Antikardiolipinski sindrom prvi put spominju Hughes i saradnici 1983. godine, definišući ga kao udruženost prisustva aKL sa trombozom i/ili spontanim pobačajem, pa se ovaj poremećaj naziva još i Hughes-ov sindrom(9). Opštemedicinski značaj AFS dobi- ja 1989. godine kada Asherson po prvi put definiše pojam PAFS-a kao zasebnog oboljenja(10). Kao poseban entitet opisuje se katastrofični antifosfolipidni sindrom (KAFS, Aherson’s syndrome) koji se javlja sa učestalošću od 1% kod pacijenata sa AFS-om i karakteriše ga teška disfunkcija brojnih organa i posledični visok mortalitet usled tromboze sitnih krvnih sudova i difuzne ishemije(11-13). Obzirom na sve češći klinički scenario u kome pacijent ima tipične mani- festacije AFS-a ali bez prisutnih antifosfolipidnih antitela, danas se u sa- vremenoj javnosti vode diskusije na temu postojanja seronegativnog AFS-a(14). Urowitz je davne 1976. godine, definisao bimodalni karakter mortaliteta u prototipu autoimunih bolesti - sistemskom eritemskom lupusu (SLE) gde su rani smrtni ishodi nastajali zbog aktivnosti same bolesti ili infektivnih kom- plikacija, a kasni kao posledica kardiovaskularnih oboljenja(15). Rezultatima bro- jnih prospektivnih studija potvrđeno je da je kod ovih bolesnika rizik od nastanka ateroskleroze čak petostruko veći(16-23). 1.2. ANTIFOSFOLIPIDNA ANTITELA Antifosfolipidna antitela (aFL) su familija od najmanje 20-tak antitela pro- tiv negativno naelektrisanih proteina koji vezuju fosfolipide. Najveći klinički značaj imaju lupus antikoagulans (LA), antikardiolipinska antitela (aKL) i anti- β2-glikoprotein-I antitela (aβ2GP-I). 3 LA su imunoglobulini klase IgG ili IgM koji kada se vežu za svoje antigene, produžavaju vreme koagulacije koje zavisi od fosfolipida. Detektuju se koagu- lacionim testovima u kojima LA antitela produžavaju koagulaciono vreme zavisno od fosfolipida. Najčešće primenjivani testovi su: a) test kojim se ispituje zajednički put koagulacije - koagulaciono vreme sa razblaženim Raselovim zmijskim otrovom (engl. Diluted Russell’s Viper Venom Test - DRVVT). b) testovi kojima se ispituje unutrašnji put koagulacije - kaolinsko koagulaciono vreme (KCT) i silika koagulaciono vreme (SCT). Antikardiolipinska antitela su grupa antitela prvenstveno usmerenih pro- tiv membranskih fosfolipida, kao što su kardiolipin i fosfatidilserin. Ova antitela se detektuju imunskim testovima, kao što je ELISA. Postoje različite potklase i izotipovi imunoglobulina iz ove grupe, kao što su: IgG (IgG1-4), IgA i IgM. Pov- išen nivo subklase IgG nosi najveći rizik od tromboza, a o posebnom kliničkom značaju aKL IgG klase se sve više diskutuje. Prema nekim autorima, korelacija pozi-tivnosti LA i aKL ide i do 85%(23-28). Anti-β2-glikoprotein-I antitela se takođe detektuju imunskim ELISA testom, a njihov uticaj na pojavu mani- festacija AFS je značajno potvrđen. Već izvesno vreme poznata su nova aFL (anti-phosphatidyl-serine, anti- phosphatidyl-ethanolamine, anti-phosophatidyl-inositol, anti-prothrombin) koja se detektuju novim ELISA testovima i omogućavaju dijagnozu i adekvatno lečenje većeg broja do sada ne prepoznatih AFS bolesnika(28-33). Imajući u vidu antigenske determintante protiv kojih su usmerena aFL, suština njihovog dejstva je interreakacija sa pojedinim komponentama hemo- staznog sistema, čime se menja funkcija tih komponenti, te proces hemostaze postaje disfunkcionalan. U najvećem broju slučajeva dolazi do prevage pro- koagulantnog sistema sa posledičnim nastankom tromboza. 4 1.2.1. Dejstvo aFL na funkciju proteina vezanih za fosfolipide U ovoj grupi efekata aFL, danas se smatra da jedno od najznačajnijih mes- ta ima β2-glikoprotein-I (β2GP-I). Međutim, pored plazmatskog protein β2GP-I koji pomaže vezivanje aFL za fosfolipide, identifikovani su i drugi plazmatski proteini koji imaju istu funkciju, kao što su: aneksin V (AnxA5), protrombin, protein C i S, tkivni faktor itd(33). β2-glikoprotein-I, koji se naziva još i apolipo- protein H, je visoko glikolizirani protein (54,200) koji se sintetiše u jetri i u plazmi se nalazi u koncentraciji 100-200 µg/ml. Oko 40% cirkulišućeg β2GP-I vezano je za lipoproteine, po čemu je i dobio naziv apolipoprotein H. Biološka uloga ovog proteina nije u potpunosti jasna. Danas se posebno ispituje njegova uloga u vezivanju za anjonske membrane, pri čemu nastaje inhibicija od fosfolipida zavisne koagulacije, pa se smatra prirodnim antikoagulansom. Poka- zano je da se β2GP-I vezuje i za endotelne ćelije, trombocite, DNA, mitohondrije i heparin. Antifosfolipidna antitela usmerena protiv β2GP-I prepoznaju moleku- le ovog proteina koji su vezani za endotelne ćelije i inhibiraju njegovu antiko- agulantnu aktivnost. Najnovija istraživanja ukazuju i na to da oksidisani β2GP-I može da se veže za dentritičnu ćeliju i da je aktivira, slično kao pri aktivaciji posredovanoj Toll-like receptorom 4 (TLR-4) (što u krajnjoj liniji može pojačati produkciju autoantitela)(34-38). Uloga TLR4 u nastanku kardioloških mani- festacija u bolesnika sa AFS-om potvrđena je u tolikoj meri da se razmatraju nove terapijske mogućnosti koje bi upravo delovanjem na ove receptore sprečile njihov nastanak(39-41). 5 Slika 1. Prokoagulantni i proinflamatorni efekti aFL na endotelne ćelije. 1.2.2. Dejstvo aFL na endotel krvnih sudova aFL aktiviraju endotelne ćelije i povećavaju ekspresiju athezivnih molekula na njima, kao i njihovu sekreciju citokina. Time, ova antitela povećavaju atheziju leukocita za endotelne ćelije i aktiviraju degranulaciju neutrofilnih leu- kocita. Ovo prouzrokuje nastanak endotelne disfunkcije u prisustvu aFL (slika 1)(36). 1.2.3. Dejstvo na trombocite Smatra se da je jedna od najznačajnijih uloga aFL u povećanju stepena agregacije i aktivacije trombocita(36). 1.2.4. Ostali činioci hemostaze aFL inhibiraju aktivnost antitrombina i inhibiraju fibrinolizu(37). 1.2.5. Apoptoza S obzirom na to da u poslednjoj fazi apoptoze, fagociti (uglavnom mak- rofazi) vrše fagocitozu, prepoznajući, pre svega, fosfolipide apoptotičnih ćelija (fosfatidilserin), pretpostavlja se da aFL mogu ometati fagocitozu ćelija u poslednjoj fazi apoptoze(37). 6 1.2.6. Ateroskleroza Pojedine podgrupe antifosfolipidnih antitela, kao što su aKL, pokazuju af- initet prema oksidativno modulisanim LDL partikulama. Imajući u vidu jednu od centralnih uloga LDL partikula, posebno modifikovanih LDL partikula (oksi- dativno modulisanih, glikozilovanih itd.) u patogenezi aterogeneze, postoji mogućnost da antifosfolipidna antitela imaju ulogu i u ovom procesu (povećava- ju influks modifikovanih LDL partikula u subendotelni prostor). 1.3. VALVULARNE MANIFESTACIJE U AFS-U aFL su odgovorna za patogenezu valvularnih manifestacija u AFS-u (tabela 1)(42). Davne 1924. godine Libman i Sacks opisali su verukozni endokarditis neinfektivne prirode kod bolesnika sa SLE. Rezultati autopsijskih analiza pokazali su da se ove promene detektuju kod više od 50% SLE bolesnika. Na patohistološkim preparatima otkrivene su nezapaljenske lezije u subendotelnom sloju valvula u vidu kapilarne tromboze, laminarne ili verukozne superficijalne tromboze, vaskularne proliferacije i kalcifikacija(43). Osim neinfektivnog endo- karditisa, kod bolesnika sa AFS-om opisane su i promene u vidu zadebljanja valvula (najčešće mitralne) koje dovode do njene disfunkcionalnosti. Sprega izmedju AFS i kardiovaskularnog sistema je toliko velika da je na Sidnejskoj konferenciji o dijagnostičkim kriterijuma 2006. godine, valvularna bolest pri- hvaćena kao sastavni deo ovog sindroma(44). 7 Tabela 1. Prevalenca valvularnih promena detektovanih ehokardiografskim pregledom SLE bolesnika u zavisnosti od pri- sustva aFL (preuzeto iz Cervera R. Task Force on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non- criteria APS Manifestations (I): catastrophic APS, APS nephropathy and heart valve lesions. Lupus. 2011;20(2):165-73.) Studija Testirana aFL aFL pozitivni aFL nega- tivni p-vrednost Khamashta et al., 1990 aKL (IgG, IgM),LA 23/50 (46%) 9/82 (11%) <0.001 Nihoyannopoulos et al., 1990 aKL (IgG, IgM) 20/50 (40%) 6/43 (14%) <0.01 Leung et al., 1990 aKL (IgG, IgM, IgA), LA (70%) (8%) <0.005 Cervera et al., 1992 aKL (IgG, IgM), LA 15/23 (65%) 16/47 (34%) <0.03 Roldan et al., 1992 aKL (IgG, IgM), LA, lažno neg VDRL 17/22 (77%) 23/32 (72%) 0.92 Jouhikainen et al., 1994 LA 5/37 (14%) 0/37 (0%) <0.057 Gabrielli et al., 1995 aKL (IgG), LA 11/27 (41%) 4/12 (33%) 0.91 Omdal et al., 2001** aKL (IgG, IgM) NS NS NSig Leszczynski et al., 2003 aKL (IgG, IgM) 14/18 (78%) 14/34 (41%) <0.05 Pe´rez-Villa et al., 2005* aKL (IgG, IgM), LA 6/7 (86%) 17/52 (33%) 0.01 8 Studija Testirana aFL aFL pozitivni aFL nega-tivni p-vrednost Roldan et al., 2005** aKL (IgG, IgM, IgA), LA, lažno neg VDRL 13/28 (48%) 3/9 (33%) 0.68 Amoroso et al., 2006 aKL (IgG, IgM, IgA), LA, aFI, aFS, aFA, aß2GPI NS NS NSig Farzaneh-Far et al., 2006 Ɨ aKL (IgG, IgM), LA 6/42 (14%) 7/158 (4%) 0.02 Roldan et al., 2007** aKL (IgG, IgM, IgA), LA 31/46 (67%) 7/23 (30%) 0.008 Sve studije u kojima je korišćen TTE 131/300 (44%) 120/488 (25%) <0.0005 Sve studije u kojima je korišćen TEE 30/50 (60%) 26/41 (63%) 0.9 aFL - antifosfolipidna antitela | LA - lupusni antikoagulant | aKL - antikardiolipinska antitela | aFI - antifosfatidilinozitol antitela | aFS - antifosfa- tidilserin antitela | aFA - antifosfatidilna antitela | aß-2GPI - anti ß-2 glikoprotein I antitela | TTE - transtorakalna ehokardiografija | TEE - transezo- fagealna ehokardiografija | NS – nije određeno | NSig – nije značajno. * Podaci se odnose na tešku valvularnu regurgitaciju. ** Studije u kojima je rađen TEE. Ɨ Podaci se odnose na umerenu do tešku mitralnu regurgitaciju. 9 U nedavno objavljenim rezultatima analize srpske kohorte AFS bolesnika, valvularne manifestacije su bile najčešća kardiovaskularna manifestacija sa prevalencom preko 30%, pre svega kod SLE bolesnika sa sekundarnim AFS-om (tabela 2) (45). Tabela 2. Prevalenca kardioloških manifestacija u bolesnika sa PAFS i SAFS- om (preuzeto iz Djokovic A et al. Association between cardiac manifestations and antiphospholipid antibody type and level in a cohort of Serbian patients with primary and secondary antiphos- pholipid syndrome. Isr Med Assoc J 2014;16(3):162-7.) Kardiološke manifestacije N (%) bolesnika sa PAFS N=260 N (%) bolesnika sa SAFS N=114 p vrednost Intrakardijalna tromboza 5 (1.9) 0 (0.0) 0.160 Valvularno zadebljanje i dis- funkcija 9 (3.5) 7 (6.1) 0.182 OR 1.83 CI 0.662-5.026 Pseudoinfektivni endokarditis 24 (9.2) 35 (30.7) 0.0001 OR 4.36 CI 2.443-7.770 Infarkt miokarda 15 (5.8) 5 (4.4) 0.394 OR 0.75 CI 0.266-2.113 Nestabilna angina pektoris 25 (9.6) 11 (9.6) 0.564 OR 1.00 CI 0.476-2.117 10 Kardiološke manifestacije N (%) bolesnika sa PAFS N=260 N (%) bolesnika sa SAFS N=114 p vrednost Hronična kardiomiopatija 17 (6.5) 7 (6.1) 0.544 OR 0.94 CI 0.377-2.321 Akutna srčana insuficijencija 5 (1.9) 4 (3.5) 0.280 OR 1.86 CI 0.489-7.038 Sveukupne kardiološke mani- festacije 58 (22.3) 43 (37.7%) 0.002 OR 2.11 CI 1.308-3.403 1.4. UBRZANA ATEROSKLEROZA U AFS-U Koncept ateroskleroze kao inflamatorne i autoimune bolesti doprineo je i razumevanju ubrzane ateroskleroze kod bolesnika sa autoimunim oboljenjima, pre svega kod bolesnika sa reumatskim autoimunim oboljenjima kod kojih niska prevalenca Framingamskih klasičnih faktora rizika istu nije mogla u pot- punosti da objasni(46-48). Ovaj koncept u potpunosti je prihvaćen i kada je reč od AFS-u. Započet je pre skoro 40 godina već spomenutim istraživanjima Urowitza a detaljno evaluiran u rezultatima skorašnjih studija(1, 49-54). Szekanecz i Koch u svom radu objavljenom 2008. godine sveobuhvatno analiziraju obim zah- vaćenosti mikro i makrovaskulature u autoimunim reumatskim bolestima uz sagledavanje mogućnosti ciljanog delovanja na pojedine biohumoralne kompo- nente aterosklerotskog procesa(55). 11 Hronična inflamacija u AFS-u i prisustvo aFL dovode aktivacije endotelnih ćelija i povećavaju ekspresiju athezivnih molekula na njima, kao i njihovu sekreciju citokina. Time ova antitela povećavaju atheziju leukocita za endotelne ćelije i aktiviraju degranulaciju neutrofilnih leukocita što prouzrokuje nastanak endotelne disfunkcije u prisustvu aFL. Endotelna difunkcija je inicijalni događaj u procesu aterogeneze i njena detekcija neinvazivnim testovima omogućava prepoznavanje bolesnika pod povećanim rizikom za nastanak kardiovaskularnih oboljenja. Pojedine podgrupe antifosfolipidnih antitela, kao što su aKL, pokazuju af- initet prema oksidativno modulisanim LDL partikulama. Tokom nastanka oksi- dovanog LDL koji se stvara lipidnom peroksidacijom polinezasićenih masnih kiselina u fosfolipidima i holesterolskim estrima dolazi do produkcije reaktivnih aldehida koji, vezivanjem za ostatke lizina i histidina u apolipoproteinu B, kom- ponenti LDL, dovode do stvaranja imunogenih neoepitopa(56-61). Ustvari, oksi- dovane LDL čestice su veliki molekuli koji se sastoje od brojnih autoantigena, od kojih neki učestvuju u progresiji ateroskleroze. Antigeni prezentovani od strane makrofaga dovode do pojačane ekspanzije T ćelija specifičnih za oksidovane LDL čestice kao i autoantitela. Pored oksidovanih LDL čestica drugi opisani au- toantiangen je β2GPI, polipeptid koji se vezuje za negativno naelektrisane molekule, ima antikoagulantna svojstva i uklanja ćelije u apoptozi. Ovaj autoan- tigen otkriven je na aterosklerotskim lezijama i ima istu lokalizaciju kao i imu- noreaktivni CD4+ limfociti(62) (slika 2). 12 Slika 2. Potencijalna uloga autoantitela u nastanku direktnog oštećenja endotela kod SLE bolesnika(62). SLE - (engl. Systemic lupus erythematosus) sistemski eritemski lupus; AECA - (engl. anti-endothelial cell antibodies) anitela protiv endotelnih ćelija; CAM - (engl. cell adhesion molecules) ćelijski adhezivni molekuli (E-selektin, ICAM-1, VCAM-1); MCP-1 – (engl. macrophage chemotactic protein-1) makrofagni hemotaktični protein 1; PDGF - (engl. platelet derived growth factor), trombocitni factor rasta; NF-kB - (engl. nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) nuklearni faktor rasta aktiviranih B ćelija; oxLDL – oksidovani LDL lipoprotein. Tradicionalni faktori rizika za kardiovaskularna oboljenja Normalan endotel ne-adhezivan antikoagulantni barijera za dijapeezu Disfunkcionalan endotel adhezivan prokoagulantnan omogućava dijapedezu AFS AECA Imunski kompleksi CAM Apoptoza endotelne ćelije Monocit MCP-1 PDGF IL-1 IL-6 IL-8 Dijapedeza oxLDL Penasta ćelija NF-kB aktivacija 13 Osim povišenog nivoa autoantitela koja aktivno učestvuju u aterosklerot- skom procesu, bolesnici sa autoimunim oboljenjem često se nalaze na terapiji kortikosterioidima koji pospešuju aterosklerotski proces iz više razloga: loše utiču na lipidni status (povećavaju nivo ukupnog holesterola, Apo Bitriglicerida, naročito kada se koriste u većim dozama), imaju hipertenzivno dejstvo i po- goršavaju glikoregulaciju. Međutim, rezultati nekih studija pokazali su da bolesnici lečeni malim dozama kortikosteroida imaju nižu prevalencu plakova na karotidnim arterijama što se pripisuje činjenici da je kombinacijom sa dru- gim imunomodulirajućim lekovima moguće postići bolju kontrolu bolesti malim dozama kortikosteroida(63). Asherson je još 1989. godine opisao 13 aFL pozitivnih bolesnica (6 sa sekundarnim i 7 sa PAFS-om) koje su do 30-te godine života a sa minimalno prisutnim standardnim faktorima rizika ateroskleroze prebolele infarkt miokar- da. Analiza evropske kohorte bolesnika sa AFS-om koja je obuhvatila 1000 bolesnika, pokazala je da je kod 2.8% bolesnika infarkt miokarda bio prva mani- festacija bolesti a kod 5.5% bolesnika se razvio tokom njenog trajanja(64). Skorašnje studije ukazuju da bi prisustvo određenog aFL moglo da bude faktor rizika za nastanak kardioloških manifestacija uzrokovanih ubrzanom aterosklerozom. U prospektivnoj analizi kohorte 4081 zdravih sredovečnih muškaraca, Vaarala i saradnici utvrdili su da prisustvo aKL aFL u visokom titru predstavlja nezavisan faktor rizika za nastanak infarkta miokarda i naprasne srčane smrti(65). Analizirajući ponavljane koronarne događaje kod bolesnika koji su preboleli infarkt miokarda, Bili et al. pokazali su da je povišen nivo aKL klase IgG i IgM u bilo kom titru bio nezavisan faktor rizika za njhov nastanak(66). Grupa slovenačkih autora u njihovom skorašnjem revijalnom radu po prvi put je načinila meta-analizu kliničkih studija koje su se bavile ispitivanjem povezanos- ti aFL i nastanka kardiovaskularnih manifestacija kod bolesnika bez dokazanog autoimunog oboljenja(67). Kao što je i prikazano u Tabeli 3, sve studije su pokazale značajnu povezanost aKL a nešto manje LA, aβ2GPI i ostalih aPL sa nastankom koronarne bolesti. 14 Tabela 3. Koronarna bolest i aPL (preuzeto iz Artenjak A et al. Antiphospholipid antibodies as non-traditional risk factors in atherosclerosis based cardiovascular diseases without overt autoimmunity. A critical updated review. Autoim- mun Rev 2012;11(12):873-82.). Autor Godina Tip studijea Ispitanicib Period praćenja aFL Rizik Predikcija/Povezanost Vaarala 1995 Kohortna, CC 133/133 muškarci 5 godina IgG aKL DA Rizik za IM ili srčanu smrt Vaarala 1996 Kohortna, CC 106/106 muškarci 5 godina IgG aPT DA Predikcija IM Zuckerman 1996 Kontrolisana prospektivna 124/76 19 meseci aKL DA Rizik za ponovljeni IM Wu 1997 Prospektivna, CC 119/138 muškarci 20 godina IgG, IgA aKL DA Rizik pojave IM i mortaliteta vezanog za IM Bili 2000 Prospektivna, follow-up 1150 2 godine IgG i nizak IgM aKL DA Rizik za nastanak srčane smrti i nefatalnog IM Brey 2001 Kohortna, CC 374/1360 muškarci 20 godina IgG aKL DA Rizik budućeg IM kod muškaraca 15 Autor Godina Tip studijea Ispitanicib Period praćenja aFL Rizik Predikcija/Povezanost Greco 2009 Prospektivna, follow-up 215/129 2 godine aβ2GPl, aoxLDL/β2GPl DA Prediktori težine KB i buduće revaskularizacije, okluzije stenta ili nove okluzije koronarne arterije Sletnes 1992 Kohortna 597/158 3.2 godine aKL NE Rizik nastanka ponovljenog IM i ukupnog mortaliteta Tsakiris 1992 Follow-up 232 2 godine aKL NE Uznapredovala KB Phadke 1993 Follow-up 467/504 1 godina aKL NE IM ili nestabilna angina Raghavan 1993 Follow-up 111 8 nedelja aKL NE Neposredni ishodi IM Yilmaz 1994 Follow-up 76/22 22 mese- ca aKL NE Manifestacije KB Seijas 2001 Prospektivna, follow-up 25/35 6 meseci aKL NE Ponovljeni IM APASS 2004 Prospektivna, kohortna 1770 2 godine LA, aKL NE IM 16 Autor Godina Tip studijea Ispitanicib Period praćenja aFL Rizik Predikcija/Povezanost Gurlek 2005 Follow-up 80 1 godina aKL NE Ponovljeni IM, intrakardi- jalni tromb Klemp 1988 CC 86/124 aKL DA IM, stabilna/nestabilna an- gina Ferlazzo 1993 CC 60/40 aKL DA IM Adler 1995 CC, mečovana 102/102 Multiple DA IM u mlađim godinama (<50 godina) Farsi 1999 CC, mečovana 37/40 IgG aβ2GPl DA Nestabilna angina Glueck 1999 CS 864/40 IgM aKL DA IM i/ili CABG i/ili PCI Guler 2000 CC 68/43 aKL DA IM, tromb u levoj prtekomo- ri i/ili levoj komori Sherer 2001 CC 126/20 a) Multiple b) aKL DA a) prethodni IM, angina pektoris b) stenoze koronarnih ar- terija Chan- drashekhara 2003 CS* 302 IgG aKL DA Tromboza koronarnih ar- terija 17 Autor Godina Tip studijea Ispitanicib Period praćenja aFL Rizik Predikcija/Povezanost Dropinski 2003 CC, mečovana 50/50 aKL DA IM Kelishadi 2003 CC 50/100 aKL DA Porodična prevremena ateroskleroza (IM) Ranzolin 2004 CC 82/82 IgA aβ2GPl DA IM Veres 2004 CC 111/50 IgA aβ2GPl DA KB Meroni 2007 CC, mečovana 172/172 žene IgG, IgM DA IM kod premenopauzalnih žena Mishra 2007 CC, mečovana 40/50 LA, aKL DA IM u mlađim godinama (<45 godina) Urbanus 2009 CC, mečovana 203/637 žene LA DA IM Eber 1990 CC 64/10 muškarci aKL NE KB, prethodni i/ili akutni IM Limaye 1999 CC 66/31 IgG aKL, IgG aβ2GPl NE Koronarna stenoza (>50%) 18 Autor Godina Tip studijea Ispitanicib Period praćenja aFL Rizik Predikcija/Povezanost Singh 2001 CC, mečovana 24/21 LA, aKL NE IM Roldan 2002 CC 62/23 Multiple NE IM u mlađim godinama (<45 godina) Ucar 2008 CC 158/38 aKL NE KB aβ2GPI - anti-β2-glycoprotein I antitela | aKL - anti-kardiolipinska antitela | aoxLDL/β2GPI - antitela prema kompleksu oksidovanog lipoproteina niske gustine/β2GPI | aFL - antifosfolipidna antitela | aPT - anti-protrombinska antitela | KB - koronarna bolest | CC - slučajem kontrolisana (case- control) studija | CS - studija preseka (cross-sectional study) | CS* - nije jasno navedeno od strane autora | IgG (IgM, IgA) - imunoglobulini G (M, A) izotipa | LA - lupus antikoagulas | IM - infarkt miokarda | CABG - koronarni bajpas grafting | PCI - perkutana koronarna intervencija | Multiple - ana- lizirana su tri ili više različitih aFL a - Isprekidana linija razdvaja studije sa i bez utvrđenih korelacija. | b - Ispitanici (pacijenti naspram kontrola), tamo gde je pol definisan naznačeno je, tamo gde nije populacije su mešovite. | c - Navedeno je srednje vreme praćenja. | d - Istaknuta su samo aFL kod kojih je utvrđeno postojanje pozitivne povezanosti. Tamo gde nije nađena pozitivna korelacija navedena su sva analizirana aFL. Ukoliko nije drugačije navedeno, aKL su bila IgG, IgM, aβ2GPI su bila IgG, IgM i IgA. 19 Konačno, u nedavno objavljenoj publikaciji, Perez-Sanchez S. sa svojim saradnicima ukazuje na postojanje genetske predispozicije za pojavu kardiovas- kularnih manifestacija u bolesnika sa AFS-om te da je prisustvo aKL IgG antite- la nezavisan prediktor razvoja ateroskleroze i tromboze kod SLE bolesnika sa AFS-om(68). U već spomenutom radu koji je predstavljao jednu od prvih analiza srpske kohorte AFS bolesnika, takođe smo utvrdili značajnu povezanost pojedinih kar- diovaskularnih manifestacija sa prisustvom aKL klase IgG(45). 1.5. OSTALE KARDIOLOŠKE MANIFESTACIJE Sagledavajući sve napred izneto sasvim je jasno da su kliničke manifestaci- je AFS-a brojne. One su u najvećoj meri posledica hiperkoagulabilnog stanja koje prati ovaj sindrom. Svaki organ može biti zahvaćen trombozom, te se AFS se može ispoljiti čitavom lepezom različitih kliničkih manifestacija: akušerskih, plućnih, renalnih, gastrointestinalnih, hematoloških, neuroloških, oftalmoloških i dermatoloških opisanih i u rezultatima naših istraživanja(69). Kako se tromboza može javiti u bilo kom krvnom sudu i organu ona čini da, u sadejstvu sa prihvaćenim konceptom ubrzane ateroskleroze, kardiološke manifestacije u AFS-u budu brojne, kompleksne i veoma raznolike. Tromboza sitnih krvnih sudova može da dovede do nastanka dilatativne kardiomiopatije uz redukciju sistolne funkcije leve komore i manifestacije srčane insuficijencije. Katwinkell je sa svojim saradnicima 1992. godine opisao slučaj mlade bolesnice (29 godina) sa PAFS-om i prisutnom dilatativnom kardi- omiopatijom bez angiografski značajnih promena na epikardnim koronarnim arteijama, kod koje je endomiokardnom biopsijom dokazana multipla tromboza sitnih krvnih sudova(70). Mnogo pre ispoljavanja sistolne disfunkcije i morfolo- ških promena nastaju promene dijastolne funkcije leve komore srca koje su kod 20 AFS bolesnika u odnosu na zdrave kontrole potvrđene u malom broju studija. Prevalenca dijastolne disfunkcije u prospektivnoj studiji Pardos-Gea i saradnika na 53 APS bolesnika, iznosila je 22.6% ali bez signifikantne progresije tokom perioda praćenja(71). U ovom radu ali i u brojnim drugim, plućna hipertenzija, uslovljena mikrotrombozom plućnih arterija in situ te trombozom plućnih vena takođe je jedna je od istaknutih manifestacija AFS-a. Intramiokardna tromboza je retka kardiološka manifestacija AFS-a, često dijagnostikovana tek na autopsijskom materijalu(72-74). Nastanku arterijske hipertenzije u AFS-u pažnju je posvetio i sam Hughes u jednoj od svojih prvih publikacija. Maligna hipertenzija, bilateralna tromboza renalnih arterija, infarkt bubrega, tromboza abdominalne aorte samo su neki od najtežih scenarija opisanih kod AFS bolesnika, kako sa primarnim tako i sa sekundarnim oblikom(75-77). “Bubrežna trombotična mikroangiopatija” je bila najčeši patohistološki nalaz, još jednom naglašavajući prisustvo promena na sitnim krvnim sudovima kod ovih bolesnika. 1.6. DIJAGNOZA I LEČENJE KARDIOLOŠKIH MANIFESTACIJA U AFS-U Prihvatanje činjenice da je kardiovaskularni mortalitet AFS bolesnika nesrazmerno visok u odnosu na prisutnu prevalencu klasičnih aterosklerotskih faktora rizika čini da rana dijagnostika kardioloških manifestacija dobija izuzetan značaj. Većina savremenih studija AFS bolesnika usmerena je ka ispiti- vanju uspešnosti imidžing tehnika koje bi omogućile otkrivanje subkliničke ateroskleroze(78). Registrovanje endotelne disfunkcije putem merenja vazodi- latacije brahijalne arterije uslovljene povećanim protokom krvi kao i merenje 21 debljine intime i medije na karotidnim arterijama (cIMT) predstavjaju jed- nostavne, neinvazivne metode koje su potvrđene kao sigurni pokazatelji pro- gresije ateroskleroze(79-84). U našoj skorašnjoj publikaciji pokazali smo da je pri- sustvo sekundarnog AFS-a u SLE bolesnika bilo povezano sa izraženijim cIMT promenama što je objašnjeno dodatnim autoimunskim teretom kod ovih bolesnika(85). Savremenim CT, NMR i PET tehnikama omogućena je još preciz- nija detekcija veličine i raširenosti promena na koronarnoj i perifernoj cirkulaci- ji(86-88). Transtorakalna ehokardiografija (TTE) predstavlja zlatni standard u di- jagnozi valvularnih promena ali se metodom transezofagealne ehokardiografije (TEE) sa mnogo većom preciznošću može utvrditi njihovo prisustvo. Rezultati brojnih studija potvrdili su da su valvularne promene kod AFS bolesnika prisut- ne u još većoj prevalenci kada se umesto TTE primeni TEE pregled(89). Osnovni nedostatak TEE je njena invazivnost zbog čega se ne može primenjivati rutinski. U 21. veku pristup lečenja bolesnika doveden je do nivoa mogućnosti primene genetske terapije. Svedoci smo razvoja regenerativne medicine i novih modaliteta lečenja pluripotentnim matičnim ćelijama koje omogućavaju pot- punu regeneraciju oštećenih odnosno obolelih organa. S druge strane, sagle- davanje bolesnika kao jedinstvenog i neponovljivog sklopa u eri “evidence based medicine”, tj. medicine zasnovane na rezultatima velikih multicentričnih ran- domizovanih studija izgleda kao nedostižan cilj. Kardiolozi u lečenju bolesnika sa autoimunim oboljenjima su do sada bili zaduženi za lečenje onih sa već ispol- jenim kardiovaskularnim manifestacijama sa minimalnim ili bez ikakvog uticaja na prevenciju nastanka istih. Reumatolozi u lečenju bolesnika sa AFS-om primenjuju individualni pristup. U zavisnosti od trenutnog kliničkog statusa, kao i od podataka o post- ojanju tromboembolijskog događaja u ličnoj anamnezi, primenjuje se aktivni ili profilaktički tretman(90-92). Cilj profilaktičkog lečenja je sprečavanje novog neželjenog kliničkog događaja (nove tromboze ili sponatnog pobačaja). Osnovni princip je eliminisati druge faktore rizika koji doprinose razvoju protrom- botičkog stanja kao što su pušenje, hipertenzija, hiperlipidemija, primena oral- 22 nih kontraceptiva i dr. Aspirin (primenjen u niskim dozama) je našao široku primenu, ali efikasnost ovakvog davanja u primarnoj prevenciji nije dokazana. Kod pacijenata koji boluju od SLE korisna je primena hidroksihlorokina (poseduje antitrombotička svojstva)(93). Od koristi je i primena statina, naročito kod pacijenata sa hiperlipidemi- jom(94). Poslednjih godina je pokazano da statini mogu ostvarivati i značajne nelipidne, pleiotropne efekte na nivou krvnog suda, sprečavajući razvoj nekih od opasnih zapaljenskih, imunološki posredovanih ili fibrinoliznih aterogenih poremećaja. Osim snažnog uticaja na sniženje produkcije aterogenih proizvoda metabolizma lipida, tretman statinima ima brojne holesterol-nezavisne vasku- larne efekte. Prvenstveno se to odnosi na poboljšanje endotelne funkcije i modulaciju inflamataronog i imunog odgovora sa delimičnim poboljšanjem fi- brinozne aktivnosti, što logično zahteva uvođenje statina u redovan protokol terapije bolesnika sa AFS-om(95). U slučaju kliničkog ispoljavanja vaskularnih tromboza primenjuje se ak- tivno lečenje u vidu primene antikoagulantne terapije nefrakcionisanim hepa- rinom ili heparinom male molekulske težine u kombinaciji sa oralnim antiko- agulansima(96). U toku su brojne studije kojima se ispituje efikasnost novih bioloških lekova kojima bi se sprovodila terapija AFS-a a samim tim i sprovodila redukcija kardiovaskularnog rizika (Slika 3)(97-100). Na 14. Internacionalnom aFL kongresu održanom u septembru 2013. godine, formiran je “The APS Treatment Trends Task Force” sa ciljem analize i primene novih modaliteta lečenja ovih bolesni- ka(101). 23 Slika 3. Terapijski principi u AFS-u. 24 2. CILJ RADA Ciljevi ove studije bili su: 1) Da se odredi učestalost kardiovaskularnih događaja (uključujući valvu- larne promene, trombozu srca i koronarnu bolest) kod bolesnika sa primarnim i sekundarnim AFS i izvrši uporedna analiza rezultata iz- među ovih grupa; 2) Da se odredi da li postoji korelacija između nivoa laboratorijskih poka- zatelja antifosfolipidnog sindroma i pojave određenih kardiovaskularnih događaja; 3) Da se ustanovi da li neki od laboratorijskih pokazatelja antifosfolipid- nog sindroma ima potencijalni prediktivni značaj za nastanak kardio- vaskularnih događaja 25 3. BOLESNICI I METODOLOGIJA ISPITIVANJA Ova studija je obuhvatila 181 bolesnika sa AFS-om bele rase (prosečne starosti 48.69±13.16 godina), 159 žena (87.8%) i 22 muškaraca (12.2%), koji su konsekutivno uključivani u studiju u periodu od 1.10.2011. do 1.10.2013. godine u Kliničko bolničkom centru “Bežanijska kosa”. Selekcija bolesnika sa AFS je izvršena od strane reumatologa KBC “Bežanijska kosa”. Dijagnoza AFS-a je postavljena u skladu sa revidiranim Sidnejskim kriterijumima (laboratorijskim i kliničkim) iz 2006. godine(102). Dijagnoza sistemskog eritemskog lupusa u okviru kojeg se analizira postojanje sekundarnog AFS, postavljena je prema revidiranim ARA (American College of Rheumatology) kriterijumima(103), a ak- tivnost bolesti je u momentu uključivanja u studiju procenjena na osnovu SLEDAI skora(104). Svi pacijenti su bili na adekvatnoj terapiji u skladu sa ak- tivnošću bolesti. Svi bolesnici sa SAFS nalazili su se na terapiji glikokortikoidi- ma. Ispitanici su podeljeni u 2 grupe:  Grupa 1: 101 bolesnik sa PAFS;  Grupa 2: 80 bolesnika sa sekundarnim AFS u sklopu SEL. Broj ispitanika po grupama određen je na osnovu nasumično očekivanog broja osoba sa dijagnozama od interesa koji se u 3-godišnjem periodu javljaju na pregled u KBC “Bežanijska kosa”. Kriterijumi za uključivanje u studiju:  Bolesnici sa dokazanim AFS-om (primarnim ili sekundarnim) 26 Kriterijumi za isključivanje iz studije:  Bolesnici sa primarnim ili sekundarnim AFS koji ne potpišu In- formisani pristanak, odnosno odbiju učešće u studiji. Studija ispunjava etičke kriterijume poslednje Helsinške deklaracije (Ed- inburgh, 2000) i odobrena je od strane lokalnog etičkog odbora. 3.1. KLINIČKI PREGLED Klinička obrada bolesnika je obuhvatila fizikalni pregled, EKG, 24h HOLTER monitoring EKG-a a određenoj grupi ispitanika (tamo gde postoje indikacije za isti) i test fizičkim opterećenjem. Bolesnici sa dokazanom ishemi- jom miokarda bi se upućivali na koronarografiju. Svim bolesnicima je učinjen transtorakalni ehokardiografski pregled, ultrazvučni pregled karotidnih arterija i protokom izazvana dilatacija brahijalne arterije radi procene funkcije endotela. Tokom kliničkog pregleda utvrđena je prisutnost standardnih faktora rizika za aterokslerozu. 3.1.1. Klasični faktori rizika za aterosklerozu Hereditet kada je reč o kardiovaskularnim oboljenjima je definisan kao po- java infarkta miokarda, moždanog udara, periferne vaskularne bolesti ili iznenadne srčane smrti kod člana porodice pre 65 godine života za muškarce odnosno pre 55. godine života kod žena. Hipertenzija je definisana kao sistolni krvni pritisak veći od 140 mmHg i/ili dijastolni krvni pritisak veći od 90mmHg zabeležen na dve ili više konsekutivnih pregleda, a pre započinjanja anti- hipertenzivne terapije. Telesna težina i visina su iskorišćene za određivanje in- 27 deksa telesne mase (engl. body mass index - BMI) prema formuli Adolphe Queteleta (visina/težina2). Normalna vrednost BMI je bila ispod 26 kg/m2, na prekomernu telesnu težinu je ukazivala vrednost BMI 26-30 kg/m2 a ukoliko je BMI iznosio iznad 30 kg/m2 bolesnici su smatrani gojaznim. Diabetes mellitus je dijagnostikovan od strane endokrinologa(105). Hiperholesterolemija je defini- sana kao vrednost ukupnog holesterola iznad 5.2 mmol/l na dve ili više uzasto- pnih merenja ili se bolesnik već nalazi na terapiji lekovima za snižavanje lipida. 3.1.2. Transtorakalni ehokardiografski pregled Transtorakalni ehokardiografski pregled je učinjen u levom bočnom položaju na komercijalnom ultazvučnom aparatu (Vivid VII, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) korišćenjem 3S-RS (3.5MHz) ultrazvučne sonde. Svi pregledi su učinjeni od strane iskusnog kardiologa koji nije bio upoznat sa di- jagnozom bolesnika. Rađeni su M-mod, 2D ehokardiogram i Doppler protoci na mitralnom, trikuspidnom ušću, aorti i arteriji pulmonalis, uz korišćenje sekun- darnog harmonik imaginga radi bolje vizualizacije ivica endokarda. Pregled je obavljen iz standardnih preseka: parasternalni uzdužni presek, parasternalni poprečni presek u nivou mitralnog otvora, u visini papilarnih mišića i vrha, apikalni presek sa dve srčane šupljine i apikalni uzdužni presek. Iz parasternalnog uzdužnog preseka dvodimenzionalnom i jednodimen- zionalnom tehnikom a prema preporukama Američkog udruženja za ehokardio- grafiju (ASE), merene su dimenzije srčanih šupljina: dijametar aorte, dimenzije leve pretkomore (LP), endsistolni dijametar leve kmore (EDDLK), endsistolni dijametar leve komore (ESDLK), debljina interventrikularnog septuma i zadnjeg zida u dijastoli (IVSd, PWd) i enddijastolnidijametar desne komore (DK). Sva merenja učinjena su u skladu sa važećim preporukama(106). Po preporuci Američkog i Evropskog udruženja za ehokardiografiju po Simpsonovoj metodi određivani su endodijastolni i endsistolni volumen leve komore (EDVLK i ESVLK) i ejekciona frakcija leve komore (EFLK). Normalnom sistolnom funkcijom leve komore smatrana je EFLK ≥ 55%. Frakcija unu- 28 trašnjeg skraćenja leve komore (FS) je dobijena iz formule (FS = EDDLK - ESDLK × 100). Masa leve komore je izračunata na osnovu enddijastolnih dimenzija leve komore i debljine septuma i zadnjeg zida u dijastoli po formuli Deveroa i Rajče- ka prema Pen konvenciji (masa leve komore = 1.04 × (EDDLK + PWd + IVSDd)3 - (ESDLK)3 - 13.6g, a zatim korigovana površinom tela (BSA – body surface area). Normalna gornja vrednost indeksa mase leve komore (MLKI) za muškarce iznosila je za muškarce 134 g/m2, a za žene 110 g/m2. Tabela 4. Referentne vrednosti dijametara, mase i volumena leve komore. Parametar Normalne vrednosti EDD LK (cm) 3.9-5.3 za žene,4.2-5.9 za muškarce EDV LK (ml) 56-104 za žene, 67-155 za muškarce ESVLK (ml) 19-49 za žene, 22-58 za muškarce EF ≥55% FS 28-42 MLKI ≤110 za žene, ≤ 134 za muškarce Merenjem pulsnog Doppler protoka na nivou mitralne valvule u apikalnom četvorošupljinskom preseku određivane su brzine utoka krvi u levu komoru. Brzina ranog dijastolnog protoka (E talas), brzina kasnog dijastolnog punjenja (A talas), E/A odnos i vreme deceleracije (DT) mereni su u tri uzastupna srčana ciklusa. Izovolumetrijsko vreme relaksacije (IVRT) od- ređivano je na osnovu brzine protoka izlaznog trakta LK i parametara mitralnog protoka. Postojanje dijastolne disfunkcije određivano je u u skladu sa pre- porukama Evropskog udruženja kardiologa(109). 29 Tabela 5. Normalne vrednosti parametara transmitralnog protoka merenih pulsnim Dopplerom Parametar Starost ≤ 41 Starost ≥ 41 E (m/s) 0.76±0.19 0.63±0.11 A (m/s) 0.76±0.19 0.52±0.9 E/A (odnos) 1-2 1.3±0.3 DCT (ms) 166±14 184±24 IVRT (ms) 51-83 73-101 Na osnovu parametara protoka na trikuspidnoj valvuli u određenoj grupi bolesnika vršena je i indirektna procena postojanja plućne hipertenzije(108). Na osnovu Doppler parametara protoka na valvularnim ušćima od- ređivano je prisustvo kao i stepen težine valvularnih disfunkcija na svim ušćima. Disfunkcionalnost valvula u vidu prisustva regurgitacije toka krvi gradirana je u skladu sa važećim preporukama (od 1 do 3-4+). Na osnovu dobijenih ehokardiografskih parametara kod bolesnika uključenih u ovu studiju procenjivano je postojanje sistolne i dijastolne funkcije leve komore, dilatacije levih i desnih srčanih šupljina, difunkcije valvula, zadebljanja valvularnih listića (koje nije u skladu sa starosnom dobi ispitanika), prisustva aneurizme, intrakardijalnog tromba i promena na perikardu kao i postojanja plućne hipertenzije. Tabela 6. Parametri stepena dijastolne disfunkcije leve komore. Parametri normalan I stepen II stepen III stepen E/A (odnos) 1-2 <1 0.8-1.5 ≥2 30 Parametri normalan I stepen II stepen III stepen DCT (ms) 150-200 ≥240 >240 <160 IVRT (ms) 60-95 ≥100 ≥100 ≤80 3.1.3. Procena endotelne funkcije merenjem protokom izazvane dilatacije brahijalne arterije (FMD) Procena endotelne funkcije je rađena prema metodi koju je prvi put opisao Celermajer i saradnici(109). Sva merenja su rađena između 13 i 15 h. Bolesnici su ležali u tihoj, klimatizovanoj sobi 10 minuta pre početka ispitivanja. Dijametar brahijalne arterije je meren linearnom sondom visoke rezolucije od 7.0 MHz opremljenom pulsnim kolor doplerom od 4 MHz za merenje protoka (Acuson, Sequoya 216). Merenja su vršena na 2 do 15 cm iznad antekubitalne fose, uzi- mani su zapisi koji se poklapaju sa R zupcem na EKG-u. U cilju stvara-nja hiperemijskog stimulusa manžetna za merenje krvnog pritiska je stavljana na podlakticu nedominantne ruke, sa inflacijom pritiska na vrednosti za 50 mmHg veće od vrednosti sistolnog pritiska kako bi se prekinuo protok kroz arteriju u trajanju od 5 minuta. Drugo merenje je vršeno 60 do 80 sekundi od otpuštanja manžetne kako bi se procenila endotel zavisna vazodilatacija brahijalne arterije (FMD). Treće merenje je vršeno nakon 10 minuta odmora, a poslednje 3-4 minuta od sublingvalne primene 0.4 mg nitroglicerina kako bi se utvrdila en- dotel nezavisna vazodilatacija (NMD). Za svako merenje računata je srednja vrednost dobijena iz najmanje tri srčana ciklusa. FMD i NMD su računati kao procenat promene dijametra brahijalne arterije u odnosu na bazalni dijametar. Pregled je vršen od strane istog iskusnog operatora koji nije bio upoznat sa di- jagnozom ispitanika. Prema rezultatima različitih istraživanja u našoj studiji smo kao normalnu vrednost dilatacije brahijalne arterije koristili >5% i prema njoj podelili bolesnike na grupe sa i bez endotelne disfunkcije. 31 3.1.4. Ultrazvučni pregled karotidnih arterija Ultrazvučni pregled karotidnih arterija, kako zajedničkih tako i unutrašn- jih učinjen je linearnom sondom visoke rezolucije od 7.0 MHz opremljenom pulsnim kolor doplerom od 4 MHz za merenje protoka (Acuson, Sequoya 216). Karotidne arterije su vizuelizovane iz dva lateralna i jednog transverzalnog preseka. Pacijenti su bili u ležećem položaju sa ekstenzijom i rotacijom glave pod uglom od 45 stepeni na suprotnu stranu od pregledane arterije. Pregledane su leva i desna zajednička karotidna arterija (1 cm proksimalno od bifurkacije), leva i desna karotidna bifurkacija i leva i desna unutrašnja karotidna arterija (1– 2 cm distalno od račve)(110). Debljina intima medije je merena od prvog intraluminalnog ehoa do zadnjeg zida iz M-mod preseka sa uvećanjem regiona od interesa (RES funkcija aparata) tri puta uzastopno radi smanjenja intra-observer varijabilnosti. Iz ta tri merenja je izračunat prosek koji je korišćen za analize. Kao kontrola merenja je urađeno i merenje iz 2D slike. Postojanje povećane debljina IMT koje nije bilo u skladu sa životnom dobi definisano je u skladu sa važećim preporukama(111). Granična vrednost debljine IMT karotidnih arterija iznad koje smo smatrali da je prisutan plak u našoj studiji iznosila je 1.1 mm. Pregled je vršen od strane istog iskusnog operatora koji nije bio upoznat sa dijagnozom ispitanika. Tabela 7. Normalne vrednosti debljine IMT karotidnih arterija. Starost <30 godina 30-50 godina >50 godina Žene <0.50 mm <0.65 mm <0.70 mm Muškarci <0.55 mm <0.70 mm <0.80 mm 32 3.1.5. 24-h HOLTER monitoring EKG-a Dvadesetčetvoročasovnim Holter monitoringom EKG-a analizirana je prosečna, maksimalna i minimalna frekvenca kao i postojanje ventrikularnih i supraventrikularnih poremećaja ritma i poremećaja provođenja (blok grane ili poremećaj provođenja na nivou AV čvora). Sprovedena je i analiza parametara RR varijabiliteta (HRV) tokom 24h u cilju detekcije bolesnika pod povećanim rizikom za nastanak malignih poremećaja ritma i naprasne srčane smrti. HRV analiza učinjena u “Biosensors” programu a u analizi su korišćeni tehnički ad- ekvatni zapisi bolesnika sa manje od 10% ekstrasistola. Analiza vremenskog domena obuhvatila je određivanje srednje vrednosti SDANN (standardna devi- jacija prosečnih NN intervala - msec) i RMSSD (kvadratni koren srednje vred- nosti sume kvadrata razlike sukcesivnih NN intervala - msec). Varijabilnost iz frekventnog domena učinjena je korišćenjem metode brze Furijeove transfor- macije. Spektar HRV snage podeljen je na nisko frekventni (LF) 0.04–0.15 Hz i visokofrekventni (HF) 0.15–0.40 Hz. Analiza HRV parametara učinjena je u skladu sa važećim preporukama(112). Tabela 8. Referentne vrednosti HRV parametara. Parametar HRV Normalne vrednosti SDANN (msec) 127±35 rMSSD (msec) 27±12 LF 54±4 HF 29±3 LF/HF 1.5-2.0 33 3.2. LABORATORIJSKE ANALIZE Svim bolesnicima učinjene su laboratorijske analize krvi radi detekcije an- tifosfolipidnih antitela (aFL), kao i rutinske biohemijske analize krvi i komplet- na krvna slika. Ukupni holesterol i njegove frakcije: lipoprotein niske gustine (engl. low-density lipoprotein - LDL), lipoprotein velike gustine (engl. high- density lipoprotein - HDL), non-HDL i trigliceridi određivani su u našte uzorcima krvi korišćenjem standardnih laboratorijskih testova. Određivani su i sledeći aterogeni indeksi: faktor rizika ateroskleroze iz odnosa ukupnog holes- terola i HDL holesterola i indeks ateroskleroze kao odnos LDL i HDL holester- ola. Normalne vrednosti lipida i navedenih aterogenih indeksa usklađene su sa važećim preporukama(113). Sva imunološka ispitivanja su rađena u Imunološkoj laboratoriji KBC “Bežanijska kosa”. Lupus antikoagulans (LA) je detektovan koagulacionim testovima u kojima LA antitela produžavaju koagulaciono vreme zavisno od fosfolipida: a) testom kojim se ispituje zajednički put koagulacije: koagulaciono vreme sa razblaženim Raselovim zmijskim otrovom (engl. Diluted Russell’s Viper Venom Test - DRVVT). U praksi je najčešće označeno kao LAC. Izvodi se u dva koraka: preliminarni LAC (LAC screen) i potvrdni LAC (LAC confirm). U preliminarnom LAC testu ispitiva- nom serumu se dodaje reagens koji je siromašan fosfolipidima i u tim uslovima aFL se vezuju za fosfolipide i proteine odgovorne za koagu- laciju, tako da je vreme koagulacije produženo u odnosu na normalni kontrolni serum. Ako je ovo vreme produženo za više od 20% u od- nosu na kontrolu (relativni odnos >1,2) prelazi se na drugi korak tokom kojeg se izvodi potvrdni LAC test. U ovom testu se koristi rea- gens bogat fosfolipidima koji se prethodno dodaje ispitivanom se- rumu, tako da se neutrališu prisutna aFL i time omogućuje normali- 34 zaciju koagulacionog procesa, odnosno, skraćuje koagulaciono vreme. Klinički značajnim smatra se odnos preliminarni LAC/potvrdni LAC veći od 1,2. b) testovima kojima se ispituje unutrašnji put koagulacije: kaolinsko koagulaciono vreme (KCT) i silika koagulaciono vreme (SCT)(114). c) LA nije određivan ukoliko su pacijenti bili na antikoagulantnoj tera- piji. Antikardiolipinska (aKL: IgG/IgM) i anti-ß2glycoprotein I (ß2GPI: IgG/IgM) antitela određivana su ELISA testom (engl. enzyme-linked immuno- sorbent assay) i izražena u GPL ili fosfolipidnim (MPL) jedinicama (GPL-U i MPL-U). U skladu sa revidiranim laboratorijskim kriterijuma za dijagnozu AFS- a analiza aFL je ponovljena u razmaku od najmanje 12 nedelja(115). Antinuklear- na antitela (ANA) određena su testom indirektne imunofluorescencije na mišjoj jetri i HEp-2 ćelijskom supstratu. Anti-double-stranded DNA (anti-dsDNA) an- titela određeni su ELISA testom (ELISA, Binding Site). Anti Ro i La antitela (SS- A i SS-B) su određivana ImmunoCAP metodom. Bolesnici su podeljeni u grupe sa niskim (11-40), srednjim (41-99) i vi- sokim titrom aFL (≥100). Svi AFS pacijenti su klasifikovani u sledeće kategorije: a) kategorija I - kada je prisutno više od jednog laboratorijskog krite- rijuma u bilo kojoj kombinaciji, b) kategorija IIa - kada je prisutan samo LA, c) kategorija IIb - kada su prisutna samo antikardiolipinska antitela (aKL), i d) kategorija IIc - kada su prisutna samo anti-β2 glycoprotein-I an- titela (anti-β2GPI)(116). 35 3.3. NOVONASTALI KARDIOVASKULARNI DOGAĐAJI Svi bolesnici su praćeni do kraja studije s ciljem utvrđivanja učestalosti kardiovaskularnih događaja. Analizirana je pojava skupa neželjenih velikih kar- diovaskularnih događaja (MACE – major adverse cardiovascular events) sastavljenog od pojave novog infarkta miokarda (IM), cerebrovaskularnog insul- ta (CVI), hospitalizacije zbog srčanih smetnji, pojave srčane insuficijencije te smrtnog ishoda zbog kardiovaskularnog uzroka unutar godinu dana od uključivanja AFS bolesnika u studiju 3.4. STATISTIČKA ANALIZA U ovoj studiji korišćene su deskriptivne i analitičke statističke metode. Od deskriptivnih korišćeni su: -apsolutni i relativni brojevi (n,%) -mere centralne tendencije (aritmetička sredina, medijana) i -mere disperzije (standardna devijacijal, interval varijacije). Od analitičkih statističkih metoda, korišćeni su testovi razlike i analiza povezanosti. Testovi razlike korišćeni u ovoj studiji su: -parametarski (t test) -neparametarski (Mann-Whitney U test, Hi-kvadrat test). 36 U analizi povezanosti korišćena je: -Spirmanova korelaciona analiza i -Binarna logistička regresija. Rezultati su prikazani tabelarno i grafički. Svi podaci obrađeni su u SPSS 20.0 (IBM korporacija) softverskom paketu. Signifikantnost od 0.05 uzeta je kao vrednost za odbacivanje nulte hipoteze. 37 4. REZULTATI 4.1. UPOREDNA ANALIZA ISPITIVANIH GRUPA BOLESNIKA 4.1.1. Opšte karakteristike ispitivanih grupa bolesnika Ova studija je obuhvatila 181 bolesnika sa AFS-om bele rase (prosečne starosti 48.69±13.16 godina), 159 žena (87.8%) i 22 muškaraca (12.2%), koji su konsekutivno uključivani u studiju u periodu od 01.10.2011. godine do 01.10. 2013. godine u Kliničko bolničkom centru “Bežanijska kosa”. Pacijenti su pode- ljeni u dve grupe: 101 bolesnik je bio sa dijagnozom PAFS, a 80 sa dijagnozom SAFS (SLE). Demografske karakteristike i zastupljenost tradicionalnih faktora rizika ateroskleroze u ispitivanih bolesnika prikazane su tabelarno i grafički (tabela 9, grafikoni 1-4). Tabela 9. Demografske karakteristike i prisustvo aterosklerotskih faktora rizika u ispitivanim grupama bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p Starost (godine) 47.70±13.156 49.94±13.138 0.983 Pol (muški/ženski) 16/85 (15.8%/84.2%) 6/94 (7.5%/92.5%) 0.088 BMI (kg/m2) 25.57±4.58 25.65±4.77 0.903 Hipertenzija 34 (33.7%) 24 (30.0%) 0.600 Dijabetes 9 (8.9%) 7 (8.8%) 0.970 38 Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p Pušenje 28 (27.7%) 13 (16.2%) 0.067 Hipotireoza 4 (4.0%) 1 (1.2%) 0.385 Hiperlipoproteinemija 35 (34.7%) 21 (26.2%) 0.224 Hereditet 27 (26.7%) 25 (31.2%) 0.505 Menopauza 33 (32.7%) 44 (55.0%) 0.550 *BMI - body mass index Bolesnici sa PAFS i SAFS se nisu međusobno značajno razlikovali kada je reč o polu, starosti kao i prevalenci tradicionalnih aterosklerotskih faktora rizi- ka. U grupi bolesnika sa PAFS bilo je 84.2% a u SAFS grupi 92.5% žena što je grafički prikazano u grafikonu 1. Grafikon 1. Distribucija bolesnika prema polu. Kada je reč o tradicionalnim aterosklerotskim faktorima rizika, zastup- ljenost istih je bila manja od 40%. Interesantno je da je pušenje kao ne samo 15.80% 7.50% 84.20% 92.50% PAFS SAFS muski pol zenski pol p>0.05 39 faktor rizika ateroskleroze već i faktor sa poznatim prokoagulantnim efektom zastupljen sa 27.7% u grupi bolesnica sa PAFS i 16.20% bolesnica sa SAFS (graf- ikon 2). Grafikon 2. Distribucija bolesnika prema tradicionalnim faktorima rizika. Analizirane su vrednosti laboratorijskih pokazatelja (glikemije i lipido- grama) u ispitivanim grupama bolesnika. Razlike među ispitivanim grupama bolesnika u vrednostima ovih laboratorijskih pokazatelja nisu bile statistički značajne što je i prikazano u tabeli 10. Tabela 10. Vrednosti glikemije i lipidnih frakcija u ispitivanim grupama bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Glikemija (mmol/l) 5.04±0.57 4.90±0.80 0.159 Trig (mmol/l) 1.25±1.02 1.27±0.50 0.550 Uk. holesterol (mmol/l) 5.26±1.08 5.33±0.92 0.665 33.70% 30.00% 8.90% 8.80% 27.70% 16.20% 34.70% 26.20% 26.70% 31.20% PAFS SAFS hereditet HLP pusenje diabetes hipertenzija p>0.05 40 Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost HDL (mmol/l) 1.48±0.39 1.52±0.39 0.516 LDL (mmol/l) 3.25±0.96 3.22±0.87 0.947 nonHDL (mmol/l) 3.76±0.99 3.8±0.93 0.803 frizika 3.80±1.23 3.71±1.08 0.578 Indeks ateroskleroze 2.38±1.00 2.27±0.90 0.466 Uporedili smo učestalost kliničkih manifestacija AFS u našoj kohorti. U bolesnika sa SAFS sa visokom statističkom značajnošću su češće dijagnostiko- vane arterijske tromboze. U PAFS grupi dominirala je akušerska patologija. Prosečna dužina trajanja osnovne bolesti u momentu uključivanja bolesnika u ovu studiju je u PAFS grupi iznosila 4.39±2.60 godine a u SAFS grupi bolest je trajala nešto duže a razlika nije bila statistički značajna. Kod jednog bolesnika sa PAFS (1.0%) i 4 bolesnika sa SAFS (5.0%) došlo je do ispoljavanja najtežeg ob- lika AFS - KAFS. Rezultati su prikazani u tabeli 11. Tabela 11. Kliničke karakteristike ispitivanih grupa bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Dužina trajanja AFS (godine) 4.39±2.60 5.24±3.34 0.054 Akušerski AFS 67 (78.8%) 47 (64.4%) 0.044* Tromboze 58 (50.9%) 56 (49.1%) 0.082 Arterijske tromboze 32 (31.7%) 45 (56.2%) 0.001** Venske tromboze 39 (38.6%) 27 (33.8%) 0.500 KAFS 1 (1.0%) 4 (5.0%) 0.172 * p<0.05 | ** p<0.01 41 Prosečno trajanje SLE u grupi bolesnika sa SAFS iznosilo je 8.18±5.65 go- dina. Prosečna vrednost SLEDAI skora iznosila je 8.84±5.25 a dužina trajanja terapije kortikosteroidima 6.54±5.89 godina. 50.0% bolesnika je u nekom peri- odu svoje bolesti bilo na terapiji ciklofosfamidom. Rezultati su prikazani u tabeli 12. Tabela 12. Posebne kliničke karakteristike SLE bolesnika. Obeležje SAFS N=80 Dužina trajanja kortikoTh 6.54±5.89 Terapija ciklofosfamidom 40 (50.0%) Trajanje SLE (godine) 8.18±5.65 SLEDAI 8.84±5.25 Osim rekurentnih tromboza, prisustvo aFL je jedan od kriterijuma di- jagnoze AFS. Analizirali smo prisustvo pojedinih aFL u SAFS i PAFS grupama. U PAFS grupi zastupljenost pojedinih tipova aFL je bila slična. U SAFS grupi bolesnika dominiralo je prisustvo aKL IgM At. Razlike u prisustvu pojedinih aFL u bolesnika sa PAFS i SAFS nisu bile statistički značajne. Rezultati su pri- kazani u tabeli 13 i grafikonu 3. Tabela 13. Zastupljenost pojedinih aFL u ispitivanim grupama bolesnika. aFL PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost LA 47 (46.5%) 35 (43.8%) 0.709 aKL IgG 46 (45.5%) 46 (57.5%) 0.110 aKL IgM 50 (49.5%) 51 (63.8%) 0.055 42 aFL PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost anti β2 GPI IgG 41 (40.6%) 34 (42.5%) 0.796 anti β2 GPI IgM 39 (38.6%) 37 (46.2%) 0.301 Grafikon 3. Zastupljenost pojedinih aFL u ispitivanim grupama bolesnika. Analizom vrednosti titra pojedinih aFL dobijene su značajne razlike za sva aFL izuzev titra anti β2 GPI IgG. U bolesnika sa SAFS titrovi aFL su bili značajno viši i rezultati su prikazani u tabeli 14 i grafikonu 4. 54.50% 42.50% 50.50% 36.20% 59.40% 57.50% 61.40% 53.80% 53.50% 56.20% PAFS SAFS aKL IgG aKL IgM beta2 GPI IgG beta2 GPI IgM LA p>0.05 43 Tabela 14. Prosečne vrednosti titrova aFL u ispitivanim grupama bolesnika. Obeležje Grupe N Mean Std. Dev. Median Min. Max. P vrednost Titar aKLIgG PAFS 101 27.1762 52.46050 9.0000 .00 338.50 0.027* SAFS 80 47.7874 97.97407 17.3750 .30 718.90 Total 181 36.2861 76.46674 11.0000 .00 718.90 Titar aKL IgM PAFS 101 20.0344 24.07823 10.9000 .00 137.10 0.032* SAFS 80 41.9225 95.59637 21.9500 .60 770.20 Total 181 29.7087 66.72155 13.6000 .00 770.20 Titar anti β2 GPI IgG PAFS 101 33.9435 83.01131 6.3000 .00 507.70 0.525 SAFS 80 42.0450 86.54407 6.8000 .20 524.60 Total 181 37.5243 84.44978 6.7000 .00 524.60 Titar anti β2 GPI IgM PAFS 101 26.0040 63.47106 5.3000 .00 527.20 0.034* SAFS 80 49.6620 125.95530 9.4500 .20 860.60 Total 181 36.4606 96.64245 6.7000 .00 860.60 * p<0.05 | ** p<0.01 44 Grafikon 4. Razlike u vrednostima titrova aFL u ispitivanim grupama bolesni- ka. Kategorizacija AFS bolesnika prema broju i tipu prisutnih aFL ustanovlje- na je radi utvrđivanja mogućnosti postojanja povezanosti tipa aFL sa određenim kliničkim manifestacijama a samim tim i bolje detekcije bolesnika sa povećanim rizikom od nastanka istih. Prihvaćena je klasifikacija aFL prema kategorijama: kategorija I: kada kod bolesnika cirkuliše više od jednog tipa aFL; kategorija IIa: bolesnici samo sa dokazanim LA; kategorija IIb: bolesnici samo sa aKL; kate- gorija IIc: bolesnici samo sa anti ß-2GPI. U našoj kohorti u obe grupe ispiti- vanih bolesnika najveća je bila zastupljenost bolesnika u kategoriji I, tj. sa vise od jednim aFL pozitivnim. Razlika između PAFS i SAFS bolesnika u zastupljenosti kategorija aFL nije bila statistički značajna. Rezultati su prikazani u tabeli 15 i grafikonu 5. p=0.027 p=0.032 p>0.05 p=0.034 45 Tabela 15. Zastupljenost kategorija aFL u ispitivanim grupama bolesnika. Kategorije aFL PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost I 69 (68.3%) 51 (63.8%) IIa 7 (6.9%) 7 (8.8%) 0.778 IIb 18 (17.8%) 18 (22.5%) IIc 7 (6.9%) 4 (5.0%) Grafikon 5. Zastupljenost pojedinih kategorija aFL u ispitivanim grupama bolesnika. Bolesnici sa SAFS su očekivano u sklopu svoje osnovne bolesti imali i statistički značajno veću zastupljenost drugih autoantitela (ANA i njihovi pod- tipovi: aDNA, aRo, aLa, RF), što je i prikazano u tabeli 16. 68.30% 63.80% 6.90% 8.80% 17.80% 22.50% 6.90% 5.00% PAFS SAFS I IIa IIb IIc p>0.05 46 Tabela 16. Zastupljenost drugih autoantitela u ispitivanim grupama bolesni- ka. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost aDNA 1 (1.0%) 42 (52.5%) 0.0001** RF 3 (3.1%) 25 (31.2%) 0.0001** ANA 18 (18.4%) 75 (93.8%) 0.0001** aRo 2 (2.1%) 16 (26.2%) 0.0001** aLa 0 (0.0%) 12 (19.7%) 0.0001** * p<0.05 | ** p<0.01 S druge strane, ispitivane grupe bolesnika se međusobno nisu razlikovale kada je reč o vrednostima CRP-a kao markera inflamatornog odgovora (grafikon 6). Grafikon 6. Povišene vrednosti CRP-a u ispitivanim grupama bolesnika. 23.80% 37.50% PAFS SAFS p>0.05 47 4.1.2. Analiza ehokardiografskog nalaza u ispitivanim grupama AFS bolesnika Svim bolesnicima sa dijagnozom AFS uključenim u ovu studiju učinjen je TTE radi utvrđivanja dimenzija levih srčanih šupljina, postojanja hipertofije zidova leve komore, određivanja ejekcione frakcije leve komore (EF) po Simp- sonu, dijastolne funkcije leve komore, morfologije i funkcionalnosti valvula. U tabeli 17 prikazane su dobijene vrednosti indeksa mase leve komore (g/m2), EF po Simpsonu (%) volumena leve komore u dijastoli (ml), dijametra leve komore u dijastoli (cm), volumena leve komore u sistoli (ml), dijametra leve komore u sistoli (cm) i FS M mod (%) u obe ispitivane grupe bolesnika. Statistički značajne razlike kada je reč o ovim parametrima nije bilo. Tabela 17. Prosečne vrednosti mase leve komore, volumena i dijametara leve komore u sistoli i dijastoli, dijametara leve pretkoromore i desne komore, EF LK i FS u ispitivanim grupama bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Masa leve komore (g/m2) 82.55±22.82 82.71±31.24 0.968 EF Simpson (%) 61.16±8.33 61.86±9.23 0.596 Volumen leve komore u dijastoli (ml) 90.89±24.09 98.48±33.46 0.078 Volumen leve komore u sistoli (ml) 35.31±14.14 38.19±18.69 0.239 FS M mod (%) 34.17±4.95 33.74±5.25 0.572 EDD LK M mod (cm) 4.81±0.48 4.92±0.51 0.154 ESD LK M mod (cm) 3.18±0.45 3.24±0.46 0.384 LP M mod (cm) 3.57±0.44 3.70±0.54 0.083 48 Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost DK M mod (cm) 2.19±0.38 2.25±0.37 0.297 EDD LK – end dijastolni dijametar leve komore | ESD LK - end sistolni dijametar leve komore | LP - leva pretkomora | DK – desna komora | EF LK – ejekciona frakcija leve komore | FS – frakcija skraćenja leve komore S druge strane, analiza parametara transmitralnog protoka pokazala je statistički značajno veće vrednosti brzine A talasa u SAFS grupi kao i statistički značajno niže vrednosti E/A odnosa. Rezultati su prikazani u tabeli 18 i grafi- konima 7 i 8. Tabela 18. Parametri transmitralnog protoka u ispitivanim grupama bolesni- ka. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost MV E talas (m/s) 0.78±0.18 0.75±0.20 0.279 MV A talas (m/s) 0.70±0.17 0.77±0.21 0.015* MV vreme deceleracije (msec) 213.36±52.56 214.47±61.51 0.896 MV trajanje A talasa 140.60±27.73 134.90±30.11 0.187 MV E/A odnos 1.16±0.34 1.03±0.38 0.014* Izovolumno vreme relaksacije (msec) 88.09±15.63 91.15±14.80 0.182 MV – mitralna valvula * p<0.05 | ** p<0.01 49 Grafikon 7. Prosečne vrednosti brzine A talasa na MV u ispitivanim grupama bolesnika. Grafikon 8. Prosečne vrednosti E/A odnosa na MV u ispitivanim grupama bolesnika. p=0.015 p=0.014 50 Analizom parametara protoka na trikuspidnoj valvuli nisu dobijene statis- tički značajne razlike u vrednostima brzine E i A talasa kao i E/A odnosa. Re- zultati su prikazani u tabeli 19. Tabela 19. Osnovni parametri protoka na triksupidnoj valvuli. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost TV E talas (m/s) 0.66±0.11 0.65±0.11 0.397 TV A talas (m/s) 0.54±0.13 0.55±0.15 0.460 TV E/A odnos 1.29±0.32 1.25±0.35 0.349 TV – trikuspidna valvula Sumirajući sve promene dobijene transtorakalnim ehokardiografskim pregledom utvrđeno je da su bolesnici sa SAFS statistički značajno češće imali promene na valvulama u vidu njihove disfunkcije. Valvularnih vegetacija u našoj kohorti AFS bolesnika nije bilo. Aneurizma LK, intrakardijalni tromb su bile promene sa najnižom prevalencom dok je dijastolna disfunkcija bila statistički značajno češće zastupljena kod SAFS bolesnika. Rezultati su prikazani u tabeli 20. Tabela 20. Zastupljenost ehokardiografskih promena u ispitivanim grupama bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Valvularna disfunkcija 27 (26.7%) 34 (42.5%) 0.026* Zadebljanje valvularnih kuspisa 9 (8.9%) 11 (13.8%) 0.302 Promene na perikardu 9 (8.9%) 12 (15.0%) 0.204 Aneurizma LK 1 (1.0%) 1 (1.2%) 1.000 51 Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Intrakardijalni tromb 1 (1.0%) 0 (0.0%) 1.000 Hipertrofija miokarda 10 (9.9%) 12 (15.0%) 0.297 Dilatacija levih srčanih šupljina 8 (7.9%) 5 (6.2%) 0.448 Dilatacija desnih srčanih šupljina 3 (3.0%) 0 (0.0%) 0.256 Sistolna disfunkcija 8 (7.9%) 3 (3.8%) 0.351 Dijastolna disfunkcija 25 (24.8%) 33 (41.2%) 0.018* Plućna hipertenzija 3 (3.0%) 8 (10.0%) 0.063 * p<0.05 | ** p<0.01 Analiza valvularnih promena u AFS bolesnika pokazala je da su promene bile najčešće zastupljene na mitralnoj valvuli i to u vidu mitralne regurgitacije (MR). Najniža je bila prevalenca promena na plućnoj valvuli u vidu plućne re- gurgitacije (PR) kao i zastupljenost aortne stenoze (AS). Rezultati su prikazani u grafikonu 9. MR – mitralna regurgitacija | AR – aortna regurgitacija | TR – trikuspidna regurgitacija | PR – plućna regurgitacija | AS – aortna stenoza Grafikon 9. Zastupljenost vrste valvularnih promena u ispitivanim grupama bolesnika 24.80% 7.90% 4.00% 1.00% 2.00% 40.00% 8.70% 10.00% 0.00% 2.50% MR AR TR PR AS PAFS SAFS p=0.026 52 U obe grupe ispitanika valvularne promene dominirala je zastupljenost blagih promena valvularne funkcije. Razlike u težini valvularnih regurgitacija između PAFS i SAFS bolesnika nije bila statistički značajna. Rezultati su pri- kazani u tabeli 21. Tabela 21. Težina valvularnih promena u ispitivanim grupama bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost MR 1+ 19 (18.8%) 25 (31.2%) Težina MR MR2+ 4 (4.0%) 6 (7.5%) 0.138 MR 3-4+ 2 (2.0%) 1 (1.2%) AR 1+ 5 (5.0%) 5 (6.2%) Težina AR AR 2+ 2 (2.0%) 1 (1.2%) 0.669 AR 3+ 0 (0.0%) 1 (1.2%) TR 1+ 3 (3.0%) 6 (7.5%) Težina TR TR 2+ 1 (1.0%) 2 (2.5%) 0.268 TR 3+ 0 (0.0%) 0 (0.0%) PR 1+ 1 (1.0%) 0 (0.0%) Težina PR PR 2+ 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1.000 PR 3+ 0 (0.0%) 0 (0.0%) Blaga 1 (1.0%) 1 (1.2%) Težina AS Umereno teška 1 (1.0%) 0 (0.0%) 0.846 Teška 0 (0.0%) 1 (1.2%) MR – mitralna regurgitacija | AR – aortna regurgitacija | TR – trikuspidna regurgitacija | PR – plućna regurgitacija | AS – aortna stenoza 53 Iako bez statističke značajnosti razlike postojanje plućne hipertenzije indi- rektno procenjene ehokardiografskim pregledom, registrovano je skoro trostru- ko češće kod bolesnika sa SAFS a rezultat je prikazan u grafikonu 10. Grafikon 10. Zastupljenost plućne hipertenzije u ispitivanim grupama bolesni- ka. 4.1.3. Procena funkcije endotela i određivanje IMT ka- rotidnih arterija u bolesnika sa AFS-om Postojanje disfunkcije endotela merenjem procenta dilatacije brahijalne arterije Doppler UZ pregledom predstavlja jednostavan neinvazivni marker najranije, odnosno subkliničke faze aterosklerotskog procesa. U našoj studiji nije postojala razlika u procentu endotel zavisne i endotel nezavisne dilatacije brahijalne arterije između ispitivanih grupa bolesnika. Rezultati su prikazani u tabeli 22. 3.00% 10.00% PAFS SAFS Plućna hipertenzija p=0.063 54 Tabela 22. Procenat endotel zavisne i endotel nezavisne dilatacije a. brachialis u PAFS i SAFS bolesnika Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost FMD (%) 9.88±5.89 10.24 ±5.80 0.427 NMD (%) 16.52±7.97 15.61±7.22 0.687 FMD - protokom izazvana (endotel zavisna) dilatacija a. brachialis | NMD – nitratima izazvana (endotel nezavisna) dilatacija a. brachialis Određivanjem “cut off” vrednosti od 5 % endotel zavisne i endotel nezavisne dilatacije utvrđeno je da je u PAFS grupi 32.7% bolesnika imalo en- dotelnu disfunkciju dok je u SAFS grupi taj procenat iznosio 31.2%. Razlika nije bila statistički značajna (tabela 23). Prema istom modelu uvrđeno je da je 9.9% PAFS bolesnika imalo endotel nezavisnu dilataciju manju od 5%, dok je taj pro- cenat u SAFS grupi iznosio 8.8%. Razlika takođe nije bila statistički značajna (tabela 23). Tabela 23. Patološke vrednosti endotel zavisne i endotel nezavisne dilatacije a. brachialis u PAFS i SAFS bolesnika Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Disfunkcija endotel zavisne dilatacije 33 (32.7%) 25 (31.2%) 0.839 Disfunkcija endotel nezavisne dilatacije 10 (9.9%) 7 (8.8%) 0.792 Očekivano, procenat FMD u našoj kohorti AFS bolesnika visoko statistički značajno je korelirao sa starosnom dobi ispitanika (Spearman koeficijent korel- acije=-0.275, p=0.001) i vrednostima glikemije (Spearman koeficijent korelacije 55 =-0.294, p=0.001), granično sa vrednostima triglicerida (Spearman koeficijent korelacije =-.0146, p=0.050) i ukupnog holesterola (Spearman koeficijent ko- relacije =-0.137, p=0.066), a među faktorima rizika ateroskleroze hipertenzija i hiperlipoproteinemija (Spearman koeficijent korelacije =0.011, p=0.001, re- spektivno) su sa visokom statističkom statističkom značajnošću uticale na poja- vu FMD disfunkcije endotela. Procenat NMD je sa visokom statističkom značajnošću korelirao sa starosnom dobi AFS bolesnika (Spearman koeficijent korelacije =-0.228, p=0.001), hipertenzijom i hiperlipropoteinemijom (Spear- man koeficijent korelacije =0.013, p=0.039). Nije bilo značajne korelacije sa pušenjem. Na osnovu mnogih studija IMT velikih sprovodnih arterija je postala jedan od najvažnijih parametara koji se uveliko koristi za dijagnozu rane faze ateroskleroze. U našoj studiji bolesnici sa PAFS i SAFS se nisu međusobno statistički značajno razlikovali kada je reč o prosečnim vrednostima IMT po- jedinih delova karotidnog stabla kao što je prikazano u tabeli 24. Tabela 24. Prosečne vrednosti IMT karotidnih arterija u PAFS i SAFS bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 P vrednost IMT ACC desno (mm) 0.79±0.24 0.77±0.17 0.181 IMT ACC levo (mm) 0.77±0.18 0.77±0.17 0.130 IMT ACC bifurkacija desno (mm) 0.95±0.33 1.03±0.40 0.911 IMT ACC bifurkacija levo (mm) 0.95±0.29 1.039±0.51 0.850 IMT ACI desno (mm) 0.85±0.25 0.86±0.24 0.770 IMT ACI levo (mm) 0.84±0.24 0.86±0.33 0.786 IMT – debljina intime i medije (engl. intima-media thickness) | ACC – art. carotis communis | ACI – art. carotis interna 56 Vrednost IMT na svim delovima karotidnog stabla u AFS bolesnika u našoj studiji statistički značajno je korelirala sa starosnom dobi bolesnika, vred- nostima glikemije, lipidnih frakcija kao što je prikazano u tabeli 25. Tabela 25. Korelacije debljine IMT karotidnih arterija i starosne dobi, vred- nostima glikemije, lipidnih frakcija i aterogenih indeksa u AFS bolesnika. Obeležje Bifurk. Levo. IMT IMT ACC desno IMT ACC levo IMT ACI desno IMT ACI levo Bifurk. Desno. IMT Starost ρ .519 .485 .491 .439 .414 .567 p .000** .000** .000** .000** .000** .000** Glikemija (mmol/l) ρ .199 .132 .185 .166 .149 .169 p .007** .077** .013** .026* .045* .023* Trig (mmol/l) ρ .180 .154 .137 .084 .163 .181 p .015* .038* .066 .263 .028* .015* Uk. holesterol (mmol/l) ρ .105 -.002 .000 .059 .071 .051 p .160 .981 .996 .431 .339 .492 HDL (mmol/l) ρ -.126 -.134 -.091 -.020 -.078 -.174 p .090 .072 .223 .792 .299 .019* LDL (mmol/l) ρ .126 .001 .017 .018 .047 .084 p .091 .992 .817 .812 .531 .261 nonHDL ρ .153 .055 .046 .035 .086 .102 p .040* .458 .541 .637 .248 .173 f. rizika ρ .164 .127 .076 .062 .080 .174 p .027* .088 .312 .409 .281 .019* 57 Obeležje Bifurk. Levo. IMT IMT ACC desno IMT ACC levo IMT ACI desno IMT ACI levo Bifurk. Desno. IMT Indeks ater ρ .168 .111 .067 .055 .072 .175 p .024* .138 .372 .463 .336 .019* IMT – debljina intime i medije (engl. intima-media thickness) | ACC – art. carotis communis | ACI – art. carotis interna | ρ - Spearman koeficijent korelacije * p<0.05 | ** p<0.01 Prisustvo plakova je i u AFS bolesnika statistički značajno bilo u vezi sa postojanjem standardnih faktora rizika ateroksleroze (hipertenzije, pušenja, dijabeta, hiperlipoproteinemije, muškog pola - p=0.0001, p=0.071, p=0.020, p=0.004, p=0.007, respektivno) U grafikonu 11 prikazana je zastupljenost povećanih vrednosti IMT karot- idnih arterija u ispitivanim grupama bolesnika. Najveća zastupljenost povećanih vrednosti zabeležena je na levoj i desnoj bifurkaciji ACC u obe grupe bolesnika (77.20% na ACC bifurkaciji desno i 74.30% na ACC bifurkaciji levo u PAFS grupi i 73.80% na ACC bifurkaciji desno i u istom procentu na ACC bifurkaciji levo u SAFS bolesnika). Razlika u zastupljenosti povećanih vrednosti IMT karotidnih arterija između PAFS i SAFS bolesnika nije bila statistički značajna. 58 IMT – debljina intime i medije (engl. intima-media thickness) | ACC – art. carotis communis | ACI – art. carotis interna Grafikon 11. Zastupljenost povećane debljine IMT karotidnih arterija u ispiti- vanim grupama bolesnika. Prisustvo plaka je definisano kao vrednost IMT veća od 1.1 mm. Prevalenca zastupljenosti plakova je ponovo bila najveća na bifurkaciji ACC leve i desne kaortidne arterije u obe grupe ispitanika, kao što je prikazano u grafikonu 12, ali razlike nisu bile statistički značajne. 53.50% 56.20% 51.50% 50.00% 77.20% 73.80% 74.30% 73.80% 60.40% 65.00% 63.40% 57.50% PAFS SAFS ACC desno ACC levo biffACC desno biffACC levo ACI desno ACI levo p>0.05 59 ACC – art. carotis communis | ACI – art. carotis interna | biffACC – bifurkacija art. carotis communis Grafikon 12. Zastupljenost prisustva plakova na karotidnim arterijama u ispiti- vanim grupama bolesnika Sagledavajući sveukupnu zastupljenost povećane debljine IMT karotidnih arterija i prisustva plakova, utvrđeno je da je 71.3% bolesnika sa PAFS i 68.8% bolesnika sa SAFS imalo debljinu IMT karotidnih arterija veću od očekivane za starosnu dob, dok je 18.8% bolesnika sa PAFS i 12.5% bolesnika sa SAFS imalo prisutne plakove na karotidnim arterijama. Razlike između isptivanih grupa bolesnika nisu bile statistički značajne (tabela 26). Tabela 26. Prevalenca povišenih vrednosti IMT karotidnih arterija i prisustva plakova u ispitivanim grupama bolesnika Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Povišene vrednosti IMT karot- idnih arterija 72 (71.3%) 55 (68.8%) 0.711 Prisustvo plakova na karotid- nim arterijama 19 (18.8%) 10 (12.5%) 0.250 IMT – debljina intime i medije (engl. intima-media thickness) 9.90% 5.00% 6.90% 6.20% 26.70% 43.80% 33.70% 26.20% 18.80% 12.50% 15.80% 13.80% PAFS SAFS ACC desno ACC levo biffACC desno biffACC levo ACI desno ACI levo p>0.05 60 4.1.4. Poremećaji ritma i sprovođenja i paramteri HRV detektovani 24h HOLTER monitoringom EKG-a u bolesnika sa AFS-om Između ispitivanih grupa bolesnika nije bilo statistički značajne razlike kada je reč o prisustvu poremećaja ritma i poremećaja sprovođenja, te prosečnim vrednostima prosečne, minimalne i maksimalne srčane frekvence detektovane 24h HOLTER monitringom EKG-a. Rezultati su prikazani u tabeli 27. Tabela 27. Zastupljenost poremećaja ritma i sprovođenja i prosečne vrednosti prosečne, minimalne i maksimalne frekvence u PAFS i SAFS grupi bolesnika Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Prisustvo poremećaja ritma 50 (49.5%) 45 (56.2%) 0.367 Prisustvo poremećaja sprovođenja 2 (2.0%) 3 (3.8%) 0.391 Prosečna frekvenca (otk/min) 77.67±9.48 80.29±9.54 0.068 Maksimalna frekvenca (otk/min) 134.01±18.76 139.51±21.83 0.070 Minimalna frekvenca (otk/min) 51.36±7.12 53.34±7.19 0.066 Poremećaji ritma registrovani su kod 49.5% bolesnika sa PAFS i 56.2% bolesnika sa SAFS i razlika nije bila statistički značajna a vrsta prisutnog poremećaja ritma (ventrikularni, supraventrikularni, ventrikularni i supra- ventrikularni) prikazana je u grafikonu 12. Razlika nije bila statistički značajna. 61 Grafikon 13. Distribucija vrste poremećaja ritma u ispitivanim grupama bolesnika Kada je reč o parametrima HRV, razlike u srednjim vrednostima ispiti- vanih HRV parametara nisu bile statistički značajne. Rezultati su prikazani u tabeli 28. Tabela 28. Prosečne vrednosti HRV parametara iz frequency and time do- main analize u PAFS i SAFS grupi bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 P vrednost SDANN (msec) 134.35±35.13 127.49±33.26 0.183 LF 21.61±10.32 19.80±9.68 0.229 HF 16.60±7.61 15.13±7.38 0.194 LF/HF 1.37±0.38 1.37±0.40 0.916 rMSSD (msec) 53.81±32.07 46.74±30.31 0.133 14.90% 18.80% 13.90% 17.50% 20.80% 17.50% PAFS SAFS ventrikularni poremecaj ritma supraventrikularni poremecaj ritma ventrikularni i supraventrikularni poremecaj ritma p>0.05 62 Poređenjem ispitivanih grupa bolesnika sa AFS-om kada je reč o prisustvu sveukupnih kardiovaskularnim manifestacija nije zabeležena statistički značajna razlika. Statistički značajna razlika nije zabeležena ni kada je reč o prevalenci različitih manifestacija koronarne bolesti, SI, CVI, hospitalizacija zbog srčanih problema te MACE u godinu dana praćenja nakon uključivanja bolesnika u ovu studiju. Rezultati su prikazani u tabeli 29. Tabela 29. Zastupljenost različitih kardiovaskularnih događaja u PAFS i SAFS bolesnika. Obeležje PAFS N=101 SAFS N=80 p vrednost Koronarna bolest 9 (8.9%) 6 (7.5%) 0.732 IM 3 (3.0%) 1 (1.2%) 0.631 AP 9 (8.9%) 5 (6.2%) 0.506 SI 4 (4.0%) 3 (3.8%) 1.000 MACE (1 godina) 7 (6.9%) 6 (7.5%) 0.883 IM – infarkt miokarda | AP – angina pectoris | SI – srčana insuficijencija | MACE – veliki neželjeni kardiovaskularni događaji (engl. Major adverse cardiovascular events) 63 4.2. KORELACIJA TIPA I NIVOA aFL SA KAR- DIOVASKULARNIM MANIFESTACIJAMA 4.2.1. Povezanost aFL i kardiovaskularnih promena u AFS bolesnika Analizirali smo postojanje povezanosti određenog aFL i kardiovaskularnih promena. Odnos aFL i analiziranih kardioloških manifestacija i ehokardio- grafskih promena prikazani su u tabeli 30. Tabela 30. Povezanost prisustva određenog aFL i kardioloških manifestacija kod AFS bolesnika. Obeležje aKL IgG At aKL IgM At anti β2 GPI IgG anti β2 GPI IgM At LA Koronarna bolest % 60.0% 53.3% 40.0% 26.7% 46.7% p .458 .841 .906 .209 0.912 IM % 100.0% 50.0% 50.0% 0.0% 75.0% p .047* .813 .725 .085 .228 AP % 50.0% 42.9% 42.9% 21.4% 50.0% p .949 .310 .911 .105 .713 SI % 71.4% 28.6% 42.9% 14.3% 57.1% p .266 .139 .938 .130 .521 64 Obeležje aKL IgG At aKL IgM At anti β2 GPI IgG anti β2 GPI IgM At LA MACE (1 godina) r 76.9% 38.5% 61.5% 30.8% 53.8% p .045* .191 .720 .395 .522 Valvularna disfunkcija % 49.4% 57.6% 41.2% 48.2% 42.4% p .638 .193 .947 .110 .454 Zadebljanje valvularnih kuspisa % 70.0% 45.0% 50.0% 40.0% 45.0% p .262 .580 .410 .848 .977 Promene na perikardu % 57.1% 76.2% 52.4% 38.1% 38.1% p .539 .046* .279 .701 .482 Dilatacija levih srčanih šupljina % 61.5% 61.5% 53.8% 46.2% 61.5% p .424 .665 .347 .753 .222 Dilatacija desnih srčanih šupljina % 66.7% 33.3% 66.7% 66.7% 33.3% p .581 .431 .372 .384 .674 Hipertrofija miokarda % 50.0% 66.7% 83.3% 55.6% 66.7% p .941 .329 .060 .201 .056 Pl. hipertenzija % 45.5% 61.5% 54.5% 36.4% 45.5% p .674 0.931 0.362 0.696 .992 Kardiomiopatija % 75.0% 41.7% 41.7% 33.3% 58.3% p 0.083 0.308 0.730 0.530 0.674 Sistolna disfunkcija % 63.6% 36.4% 36.4% 36.4% 54.5% p 0.381 0.180 0.725 0.696 0.525 65 Obeležje aKL IgG At aKL IgM At anti β2 GPI IgG anti β2 GPI IgM At LA Dijastolna disfunkcija % 52.9% 52.9% 62.1% 41.4% 43.7% p 0.597 0.445 0.878 0.989 0.673 IM – infarkt miokarda | AP – angina pectoris | SI – srčana insuficijencija | MACE – veliki neželjeni kardiovaskularni događaji (engl. Major adverse cardiovascular events) * p<0.05 | ** p<0.01 U našoj kohorti svi bolesnici koji su preboleli IM su bili aKL IgG pozitivni i razlika u odnosu na bolesnike koji nisu imali ovo At prisutno je bila statistički značajna. Ovaj rezultat prikazan je u grafikonu 14. Grafikon 14. Zastupljenost aKL IgG i IM u AFS bolesnika 100.00% 49.70% 0.00% 59.30% IM Bez IM aKL IgG Poz aKL IgG Neg p=0.047* 66 Isti tip aFL je bio statistički značajno povezan sa pojavom novih kardio- vaskularnih događaja (MACE) u ispitivanoj kohorti AFS bolesnika. 76.9% bolesnika kod kojih su zabeleženi MACE u godinu dana praćenja su bili aKL IgG pozitivni u odnosu na 48.8% aKL pozitivnih AFS bolesnika kod kojih ovi događaji nisu zabeleženi. Razlika je bila statistički značajna (p=0.045) a rezultat je prikazan u grafikonu 15. Grafikon 15. Povezanost prisustva aKL IgG i MACE unutar godinu dana u AFS u bolesnika. Ostale zabeležene razlike u prisustvu određenog aFL i pojave određenog događaja nisu bile statistički značajne odnosno nisu smatrane klinički relevant- nim. Kada je reč o postojanju endotelne disfunkcije procenjene procentom en- dotel zavisne i endotel nezavisne dilatacije a. brachialis, statistički značajne razlike kada je reč o pozitivnosti određenog tipa aFL nije bilo. Rezultati su pri- kazani u tabeli 31. 76.90% 48.80% 23.10% 51% MACE bez MACE aKL IgG poz aKL IgG neg p=0.045* 67 Tabela 31. Povezanost vrste aFL i prisutsva endotelne disfunkcije u AFS bolesnika. Obeležje aKL IgG aKL IgM anti β2 GPI IgG anti β2 GPI IgM LA Disfunkcija endotel zavisne di- latacije % 49.6% 57.7% 42.3% 42.3% 41.4% p 0.628 0.448 0.738 0.909 0.466 Disfunkcija endotel nezavisne dilatacije % 58.8% 41.2% 52.9% 41.2% 35.3% p 0.489 0.202 0.312 0.943 0.384 Prisustvo određenog aFL u našoj studiji nije statistički značajno bilo pov- ezano ni sa prisustvom povećane debljine IMT karotidnih arterija niti sa pri- sustvom plaka na ovim arterijama (tabela 32). Prisustvo anti β2 GPI IgM je bilo na granici statističke značajnosti. Tabela 32. Povezanost vrste aFL i postojanja povećane debljine IMT i plaka na karotidnim arterijama u AFS bolesnika. Obeležje aKL IgG aKL IgM anti β2 GPI IgG anti β2 GPI IgM LA Povećana debljina IMT karotidnih arterija % 53.1% 56.6% 42.0% 45.5% 46.2% p 0.226 0.658 0.782 0.067 0.656 Prisustvo plaka na karotidnim arterijama % 56.0% 58.7% 46.7% 49.3% 52.0% p 0.242 0.514 0.230 0.092 0.128 68 Kada smo analizirali povezanost prisustva anti β2 GPI IgG i IgM klase sa postojanjem plakova na karotidnim arterijama dobili smo statistički značajnu razliku, obzirom da je 73.3% bolesnika sa prisutnim plakovima na karotidnim arterijama bilo pozitivno na prisustvo anti β2 GPI klase IgG ili IgM klase u od- nosu na 55.7% bolesnika sa prisutnim plakovima koji su bili negativni za pri- sustvo ovih antitela. Rezultat je prikazan u grafikonu 16. Grafikon 16. Povezanost ukupne pozitivnosti anti β2 GPI i postojanja plakova na karotidnim arterijama u AFS bolesnika. Postojanje poremećaja ritma i provođenja detektovanih 24h HOLTER monitoringom EKG-a u našoj studiji nije bilo u značajnoj vezi sa prisustvom određenog aFL u našoj kohorti AFS bolesnika (tabela 33). 73.3% 55.7% 26.7% 44.3% beta2 GPI At poz beta2 GPI At neg prisutni plakovi na karotidnim art bez plakova na karotidnim art. p=0.015* 69 Tabela 33. Povezanost aFL i postojanja poremećaja ritma i provođenja u AFS bolesnika. Obeležje aKL IgG At aKL IgM At anti β2 GPI IgG anti β2 GPI IgM At LA 24h Holter EKG-a poremećaji ritma % 55.8% 58.9% 45.3% 41.1% 46.3% p 0.161 0.370 0.272 0.789 0.774 24h Holter EKG-a poremećaji provođenja % 20.0% 40.0% 40.0% 40.0% 20.0% p 0.162 0.656 0.947 0.927 0.379 4.2.2. Povezanost kategorije aFL i kardiovaskularnih promena u AFS bolesnika Kategorizacija AFS bolesnika prema broju i tipu prisutnih aFL ustanovlje- na je radi bolje detekcije bolesnika sa povećanim rizikom od ispoljavanja od- ređenih kliničkih manifestacija ovog oboljenja. Analizirana je povezanost od- ređene kategorije aFL i analiziranih kardiovaskularnih manifestacija (tabela 34). U našoj studiji Kategorije aFL su statistički značajno bile povezane sa post- ojanjem CVI dok povezanost u ostalim manifestacijama nije bila od statističke značajnosti. Ono što jeste uočljivo je da je za većinu kardiovaskularnih mani- festacija najveća prevalenca bila u Kategoriji I, odnosno kategoriji AFS bolesni- ka sa više prisutnih aFL. 70 Tabela 34. Povezanost kategorije aFL i kardiovaskularnih manifestacija kod AFS bolesnika. Obeležje Kategorije aFL I IIa IIb IIc p Koronarna bolest da 9 (60.0%) 1 (6.7)% 4 (26.7%) 1 (6.7%) 0.917 ne 111 (66.9%) 13 (7.8%) 32 (19.3%) 10 (6.0%) IM da 4 (3.3%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.556 ne 116 (65.5%) 14 (7.9%) 36 (20.3%) 11 (6.2%) AP da 7 (50.0%) 1 (7.1%) 4 (28.6%) 2 (14.3%) 0.412 ne 113 (67.7%) 13 (7.8%) 32 (19.2%) 9 (5.4%) SI da 4 (57.1%) 1 (14.3%) 1 (14.3%) 1 (14.3%) 0.701 ne 116 (66.7%) 13 (7.5%) 35 (20.1%) 10 (5.7%) MACE (1 godina) da 10 (76.9%) 2 (15.4%) 1 (7.7%) 0 (0.0%) 0.362 ne 110 (65.5%) 12 (7.1%) 35 (20.8%) 11 (6.5%) Valvularna disfunkcija da 42 (68.9%) 7 (11.5%) 9 (14.8%) 3 (4.9%) 0.365 ne 78 (65.0%) 7 (5.8%) 27 (22.5%) 8 (6.7%) 71 Obeležje Kategorije aFL I IIa IIb IIc p Zadebljanje valvularnih kuspisa da 14 (70.0%) 2 (10.0%) 2 (10.0%) 2 (10.0%) 0.573 ne 106 (65.8%) 12 (7.5%) 34 (21.1%) 9 (5.6%) Promene na perikardu da 13 61.9% 1 4.8% 5 23.8% 2 9.5% 0.804 ne 107 (66.9%) 13 (8.1%) 31 (19.4%) 9 (5.6%) Aneurizma LK da 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.794 ne 118 65.9% 14 7.8% 36 20.1% 11 6.1% Intrakardijalni tromb da 1 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.916 ne 119 (66.1%) 14 (7.8%) 36 (20.0%) 11 (6.1%) Hipertrofija miokarda da 17 (77.3%) 1 (4.5%) 3 (13.6%) 1 (4.5%) 0.712 ne 103 (64.8%) 13 (8.2%) 33 (20.8%) 10 (6.3%) Dilatacija levih srčanih šupljina da 11 (84.6%) 1 (7.7%) 0 (0.0%) 1 (7.7%) 0.314 ne 109 (64.9%) 13 (7.7%) 36 (21.4%) 10 (6.0%) Dilatacija desnih srčanih šupljina da 3 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.671 ne 117 (65.7%) 14 (7.9%) 36 (20.2%) 11 (6.2%) 72 Obeležje Kategorije aFL I IIa IIb IIc p Pl. hipertenzija da 7 (63.6%) 2 (18.2%) 1 (9.1%) 1 (9.1%) 0.470 ne 113 (66.5%) 12 (7.1%) 35 (20.6%) 10 (5.9%) Sistolna disfunkcija da 8 (72.7%) 2 (18.2%) 0 (0.0%) 1 (9.1%) 0.238 ne 112 (65.9%) 12 (7.1%) 36 (21.2%) 10 (5.9%) Dijastolna disfunkcija da 58 (66.7%) 7 (8.0%) 16 (18.4%) 6 (6.9%) 0.941 ne 62 (66.0%) 7 (7.4%) 20 (21.3%) 5 (5.3%) Kardiomiopatija da 9 (75.0%) 2 (16.7%) 1 (8.3%) 0 (0.0%) 0.374 ne 111 (65.7%) 12 (7.1%) 35 (20.7%) 11 (6.5%) IM – infarkt miokarda | AP – angina pectoris | SI – srčana insuficijencija | MACE – veliki neželjeni kardiovaskularni događaji (engl. Major adverse cardiovascular events) * p<0.05 | ** p<0.01 73 Postojanje disfunkcije endotela u našoj studiji nije bilo u značajnoj vezi sa pripadnošću bolesnika određenoj aFL kategoriji. Rezultati su prikazani u tabeli 35. Tabela 35. Povezanost kategorije aFL i endotelne disfunkcije kod AFS bolesnika. Obeležje Kategorije aFL I IIa IIb IIc p Disfunkcija endotel zavisne dilatacije da 37 (63.8%) 4 (6.9%) 13 (22.4%) 4 (6.9%) 0.913 ne 83 (67.5%) 10 (8.1%) 23 (18.7%) 7 (5.7%) Disfunkcija endotel nezavisne dilatacije da 12 (70.6%) 1 (5.9%) 2 (11.8%) 2 (11.8%) 0.624 ne 108 (65.9%) 13 (7.9%) 34 (20.7%) 9 (5.5%) Analizom promena na karotidnim arterijama, statistički značajna razlika dobijena je u slučaju kategorije aFL i postojanja plakova na karotidnim arteri- jama (tabela 36, grafikon 17). 78.7% bolesnika iz kategorije I je imalo de- tektovane plakove na karotidnim arterijama u odnosu na 57.5% bolesnika iz ove kategorije koji nisu imali ovakve promene. 74 Tabela 36. Povezanost kategorije aFL i prisustva povećane debljine IMT i pri- sustva plakova na karotidnim arterijama kod AFS bolesnika Obeležje Kategorije aFL I IIa IIb IIc p Povećana debljina IMT ka- rotidnih arterija da 101 (70.6%) 8 (5.6%) 26 (18.2%) 8 (5.6%) .065 ne 19 (50.0%) 6 (15.8%) 10 (26.3%) 3 (7.9%) Prisustvo plakova na karot- idnim arterijama da 59 (78.7%) 3 (4.0%) 10 (13.3%) 3 (4.0%) .030* ne 61 (57.5%) 11 (10.4%) 26 (24.5%) 8 (7.5%) * p<0.05 | ** p<0.01 Grafikon 17. Povezanost kategorije aFL i postojanja plakova na karotidnim ar- terijama u AFS bolesnika. 78.70% 4.00% 13.30% 4.00% 57.50% 10.40% 24.50% 7.50% Kategorija I Kategorija IIa Kategorija IIb Kategorija IIc Prisustvo plakova na karotidnim arterijama Bez plakova na karotidnim arterijama p=0.030* 75 Konačno, postojanje poremećaja ritma ili provođenja nije bilo u statistički značajnoj vezi sa kategorijom aFL u našoj kohorti AFS bolesnika (tabela 37). Tabela 37. Povezanost kategorije aFL i poremećaja ritma i provođenja kod AFS bolesnika. Obeležje Kategorije aFL I IIa IIb IIc p 24h HOLTER EKG-a poremećaj ritma da 69 (72.6%) 4 (4.2%) 16 (16.8%) 6 (6.3%) 0.146 ne 51 (59.3%) 10 (11.6%) 20 (23.3%) 5 (5.8%) 24h HOLTER EKG-a poremećaj provođenja da 2 (40.0%) 1 (20.0%) 1 (20.0%) 1 (20.0%) 0.365 ne 118 (67.0%) 13 (7.4%) 35 (19.9%) 10 (5.7%) 4.2.3. Povezanost broja prisutnih aFL i kardiovasku- larnih promena u AFS bolesnika Na osnovu prethodnog zapažanja da je zastupljenost analiziranih kardio- vaskularnih manifestacija u našoj AFS kohorti bila najveća u kategoriji aFL I koja predstavlja kategoriju sa više prisutnih tipova aFL, odlučili smo da ana- liziramo postoji li veza između broja prisutnih tipova At u ukupnoj pozitivnosti i u svim titrovima i ispitivanih kardiovaskularnih promena. Dobili smo sledeće rezultate: Prisustvo određenih kardiovaskularnih promena nije bilo u statistički značajnoj vezi sa brojem prisutnih tipova antitela u bilo kojoj kombinaciji u našoj ispitivanoj grupi AFS bolesnika, što je i prikazano u tabeli 38. 76 Tabela 38. Povezanost broja prisutnih tipova aFL i kardiovaskularnih mani- festacija kod AFS bolesnika. Obeležje Broj prisutnih tipova aFL 1 2 3 p vredn Koronarna bolest da 6 (40.0%) 6 (40.0%) 3 (20.0%) 0.886 ne 55 (33.1%) 73 (44.0) 38 (22.9%) IM da 0 (0.0%) 3 (5.0%) 1 (25.0%) 0.352 ne 61 (34.5%) 76 (42.9%) 40 (22.6%) AP da 7 (50.0%) 4 (28.6%) 3 (21.4%) 0.375 ne 53 (32.3%) 75 (44.9%) 38 (22.8%) SI da 3 (42.9%) 3 (42.9%) 1 (14.3%) 0.894 ne 58 (33.3%) 76 (43.7%) 40 (23.0%) MACE (1 godina) da 3 (23.1%) 7 (53.8%) 3 (23.1%) 0.707 ne 58 (34.5%) 72 (42.9%) 38 (22.6%) Valvularna disfunkcija da 27 (31.8%) 43 (50.6%) 15 (17.6%) 0.156 ne 34 (35.4%) 36 (37.5%) 26 (27.1%) Zadebljanje valvularnih kuspisa da 7 (35.0%) 11 (55.0%) 2 (10.0%) 0.333 ne 54 (33.5% 68 (42.2% 39 (24.2% 77 Obeležje Broj prisutnih tipova aFL 1 2 3 p vredn Promene na perikardu da 9 (42.9%) 6 (28.6%) 6 (28.6%) 0.334 ne 52 (32.5%) 73 (45.6%) 35 (21.9%) Aneurizma LK da 0 (0.0%) 2 (100.0%) 0 (0.0%) 0.352 ne 61 (34.1%) 77 (43.0%) 41 (22.9%) Intrakardijalni tromb da 0 (0.0%) 1 (100.0%) 0 (0.0%) 1.000 ne 61 (33.9%) 78 (43.3%) 41 (22.8%) Hipertrofija miokarda da 5 (22.7%) 10 (45.5%) 7 (31.8%) 0.398 ne 56 (35.2%) 69 (43.4%) 34 (21.4%) Dilatacija levih srčanih šupljina da 2 (15.4%) 7 (53.8%) 4 (30.8%) 0.351 ne 59 (35.1%) 72 (42.9%) 37 (22.0%) Dilatacija desnih srčanih šupljina da 0 (0.0%) 2 (66.7%) 1 (33.3%) 0.603 ne 61 (34.3% 77 (43.3% 40 (22.5% Pl. hipertenzija da 4 (36.4%) 5 (45.5%) 2 (18.2%) 1.000 ne 57 (33.5%) 74 (43.5%) 39 (22.9%) 78 Obeležje Broj prisutnih tipova aFL 1 2 3 p vredn Sistolna disfunkcija da 3 (27.3%) 6 (54.5%) 2 (18.2%) 0.788 ne 58 (34.1%) 73 (42.9%) 39 (22.9%) Dijastolna disfunkcija da 29 (33.3%) 41 (47.1%) 17 (19.5%) 0.574 ne 32 (34.0%) 38 (40.4%) 34 (25.5%) Kardiomiopatija da 3 (25.0%) 6 (50.0%) 3 (25.0%) 0.863 ne 58 (34.3%) 73 (43.2%) 38 (22.5%) IM – infarkt miokarda | AP – angina pectoris | SI – srčana insuficijencija | MACE – veliki neželjeni kardiovaskularni događaji (engl. Major adverse cardiovascular events) Kao i u slučaju Kategorija aFL, najveća prevalenca za većinu promena reg- istruje se u AFS bolesnika sa više prisutnih tipova aFL. U slučaju disfunkcije endotela procenjene endotel zavisnom i endotel nezavisnom dilatacijom brahijalne arterije, u našoj studiji broj prisutnih tipova aFL nije značajno uticao na njeno ispoljavanje kao što je prikazano u tabeli 39. 79 Tabela 39. Povezanost broja tipova aFL i endotelne disfunkcije kod AFS bolesnika. Obeležje Broj prisutnih tipova aFL 1 2 3 p vredn Disfunkcija endotel zavisne dilatacije da 21 (36.2%) 27 (46.6%) 10 (17.2%) 0.490 ne 40 (32.5%) 52 (42.3%) 31 (25.2%) Disfunkcija endotel nezavisne dilatacije da 5 (29.4%) 8 (47.1%) 4 (23.5%) 0.924 ne 56 (34.1%) 71 (43.3%) 37 (22.6%) Analizirajući promene na karotidnim arterijama, broj prisutnih tipova aFL nije bio u značajnoj vezi sa postojanjem povećane debljine IMT ali u slučaju postojanja plakova razlika je bila visoko statistički značajna. Rezultati su pri- kazani u tabeli 40 i grafikonu 18. Tabela 40. Povezanost broja tipova aFL i postojanja povećane debljine IMT i prisustva plakova na karotidnim arterijama kod AFS bolesnika. Obeležje Broj prisutnih tipova aFL 1 2 3 p vredn Povećana debljina IMT karot- idnih arterija da 42 (29.4%) 66 (46.2%) 35 (24.5%) 0.056 ne 19 (50.0%) 13 (34.2%) 6 (15.8%) 80 Obeležje Broj prisutnih tipova aFL 1 2 3 p vredn Prisustvo plakova na karotid- nim arterijama da 16 (21.3%) 36 (48.0%) 23 (30.7%) 0.007** ne 45 (42.5%) 43 (40.6%) 18 (17.0%) * p<0.05 | ** p<0.01 Grafikon 18. Povezanost broja prisutnih tipova aFL i prisustva plakova na ka- rotidnim arterijama u AFS bolesnika. Postojanje poremećaja ritma i provođenja u našoj studiji nije bilo u značajnoj vezi sa brojem prisutnih aFL kao što je i prikazano u tabeli 41. 26.20% 45.60% 56.10% 73.80% 54.40% 43.90% 1 aFL 2 aFL 3 aFL Bez plakova na karotidnim arterijama Prisustvo plakova na karotidnim arterijama p=0.007** 81 Tabela 41. Povezanost broja prisutnih tipova aFL i postojanja poremećaja ritma i provođenja u AFS bolesnika. Obeležje Broj prisutnih tipova aFL 1 2 3 p vredn 24h HOLTER EKG-a poremećaj ritma da 26 (27.4%) 44 (46.3%) 25 (26.3%) 0.143 ne 35 (40.7%) 35 (40.7%) 16 (18.6%) 24h HOLTER EKG-a poremećaj provođenja da 3 (60.0%) 2 (40.0%) 0 (0.0%) 0.371 ne 58 (33.0%) 77 (43.8%) 41 (23.3%) 4.2.4. Povezanost titra prisutnih aFL i kardiovasku- larnih promena u AFS bolesnika U našoj sveobuhvatnoj analizi AFS bolesnika, želeli smo da utvrdimo da li visina titra aFL ima uticaja na pojavu određenih kardiovaskularnih manifestaci- ja odnosno promena. U tu svrhu učinili smo korelaciju titrova aKL (IgG, IgM) i anti β2 GPI (IgG, IgM) sa numeričkim parametrima iz ehokardiografskog, Doppler ultrazvučnog pregleda karotidnih arterija, testa endotel zavisne i endotel nezavisne dilatacije brahijalne arterije i 24h HOLTER monitoring EKG-a. Kada je reč o ehokardiografskim merenjima koja se odnose na masu leve komore (standardizovanu na telesnu površinu), dimenzije i volumene leve ko- more u sistoli i dijastoli, EF procenjenu Simpson metodom i parametrima transmitralnog i transtrikuspidnog protoka, nije utvrđeno postojanje statistički značajne korelacije navedenih ehokardiografskih parametara i visine titra aFL. Rezultati su prikazani u tabeli 42. 82 Tabela 42. Korelacije titrova aFL i ehokardiografskih parametara kod AFS bolesnika. Obeležje Titar aKL IgG Titar aKL IgM Titar anti β2 GPI IgG Titar anti β2 GPI IgM Masa LK (g/m2) ρ .074 .011 .138 -.028 p .321 .879 .064 .704 EF Simpson (%) ρ -.007 .065 -.001 .013 p .928 .388 .987 .865 Volumen LK u dijastoli (ml) ρ .037 -.060 .105 -.057 p .623 .421 .158 .443 EDD LK (cm) ρ -.021 -.103 .117 -.155 p .774 .168 .116 .037 Volumen LK u sistoli (ml) ρ .000 -.069 .025 -.115 p .998 .353 .742 .123 ESD LK (cm) ρ .063 -.060 .112 -.136 p .398 .421 .135 .068 FS M mod (%) ρ .022 .128 .049 .067 p .771 .087 .511 .369 TV E talas (m/s) ρ .006 -.146 .028 -.042 p .931 .050 .713 .575 TV A talas (m/s) ρ .106 -.107 .066 -.004 p .157 .151 .375 .954 TV E/A odnos ρ -.082 .018 -.001 .025 p .270 .812 .990 .743 83 Obeležje Titar aKL IgG Titar aKL IgM Titar anti β2 GPI IgG Titar anti β2 GPI IgM MV E talas (m/s) ρ -.029 .016 .055 -.010 p .695 .833 .461 .894 MV A talas (m/s) ρ .086 -.014 .173 .100 p .252 .848 .020 .179 MV vreme deceleracije (msec) ρ -.137 -.078 .051 -.076 p .067 .298 .493 .307 MV trajanje A talasa (msec) ρ -.021 .010 .038 -.030 p .776 .899 .616 .690 MV E/A odnos ρ -.088 .021 -.064 -.074 p .237 .775 .396 .321 Izovolumno vreme relaksacije (msec) ρ -.005 .051 .019 -.006 p .951 .497 .799 .939 EDD LK – end dijastolni dijametar leve komore | ESD LK- end sistolni dijametar leve komore | LP leva pretkomora | DK – desna komora | EF LK – ejekciona frakcija leve komore | FS – frakcija skraćenja leve komore | MV – mitralna valvula | TV – trikuspidna valvula | ρ- Spear- man koeficijent korelacije * p<0.05 | ** p<0.01 U Tabeli 43 prikazana je korelacija titrova aFL sa % endotel zavisne i en- dotel nezavisne dilatacije brahijalne arterije u našoj kohorti AFS bolesnika. Dobijene korelacije nisu bile od statističkog značaja. 84 Tabela 43. Korelacija titrova aFL sa % endotel zavisne i endotel nezavisne dilatacije a. brachialis kod AFS bolesnika. Obeležje Titar aKL IgG Titar aKL IgM Titar anti β2 GPI IgG Titar anti β2 GPI IgM FMD (%) ρ .011 .044 .017 -.020 p .885 .558 .817 .793 NMD (%) ρ .005 .095 .081 .023 p .944 .204 .281 .754 FMD - protokom izazvana (endotel zavisna) dilatacija a. brachialis | NMD – nitratima izazvana (endotel nezavisna) dilatacija a. brachialis | ρ- Spearman koeficijent korelacije * p<0.05 | ** p<0.01 Vrednosti IMT merene na različitim delovima karotidnog stabla sa leve i desne strane nisu bile u statistički značajnoj korelaciji sa visinom titra aFL u našoj kohorti AFS bolesnika. Rezultati su prikazani u tabeli 44. Tabela 44. Korelacija titrova aFL sa vrednostima IMT karotidnih arterija kod AFS bolesnika. Obeležje Titar aKL IgG Titar aKL IgM Titar anti β2 GPI IgG Titar anti β2 GPI IgM IMT ACC bif. desno (mm) ρ .084 .073 .068 .004 p .259 .331 .361 .959 IMT ACC bif. levo (mm) ρ -.028 -.021 .021 .012 p .707 .782 .776 .872 85 Obeležje Titar aKL IgG Titar aKL IgM Titar anti β2 GPI IgG Titar anti β2 GPI IgM IMT ACC desno (mm) ρ -.029 -.023 .066 .040 p .697 .760 .378 .592 IMT ACC levo (mm) ρ .017 .007 .134 .074 p .822 .923 .073 .319 IMT ACI desno (mm) ρ .004 .004 .005 .070 p .960 .962 .946 .353 IMT ACI levo (mm) ρ -.013 -.050 -.063 .053 p .858 .501 .399 .478 IMT – debljina intime i medije (engl. intima-media thickness) | ACC – art. carotis communis | ACI – art. carotis interna | ρ - Spearman koeficijent korelacije Analiza povezanosti visine titra aFL sa vrednostima prosečne, maksimalne i minimalne frekvence dobijene 24h HOLTER monitoringom EKG-a kao i po- jedinih parametara HRV nije pokazala statistički značajnu vezu. Rezultati su prikazani u tabeli 45. Tabela 45. Korelacija titrova aFL i 24 HOLTER EKG parametara kod AFS bolesnika. Obeležje Titar aKL IgG Titar aKL IgM Titar anti β2 GPI IgG Titar anti β2 GPI IgM Prosecna frekvenca (otk/min) ρ .093 .043 .082 .062 p .212 .561 .273 .407 86 Obeležje Titar aKL IgG Titar aKL IgM Titar anti β2 GPI IgG Titar anti β2 GPI IgM Max frekvenca (otk/min) ρ -.044 .090 -.083 .149 p .559 .230 .264 .046* Minimalna frekvenca (otk/min) ρ .067 .030 .136 -.040 p .367 .685 .067 .593 SDANN (msec) ρ .021 .026 -.067 -.052 p .777 .730 .369 .483 LF ρ .007 -.032 .041 -.016 p .927 .673 .583 .832 HF ρ -.023 -.026 -.033 -.080 p .754 .732 .658 .283 LF/HF ρ .084 .071 .115 .073 p .263 .343 .123 .332 rMSSD (msec) ρ -.073 -.061 -.058 -.101 p .329 .418 .438 .176 ρ - Spearman koeficijent korelacije * p<0.05 Da bi smo utvrdili povezanost kategorijskih varijabli sa visinom titra At, AFS bolesnike pozitivne na određeno aFL smo podelili u one sa niskim (11-40), srednjim (41-99) i visokim titrom aKL (IgG, IgM) i anti β2 GPI (IgG,IgM). Povezanost nivoa aKL (IgG, IgM) sa postojanjem analiziranih kardiovas- kularnih manifestacija i promena prikazana je u tabeli 46. 87 Tabela 46. Povezanost nivoa aKL (IgG, IgM) sa postojanjem kardiovaskularnih manifestacija i promena u AFS bolesnika. Obeležje Nivo aKL IgG Nivo aKL IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Koronarna bolest da 7 (77.8%) 1 (11.1%) 1 (11.1%) 0.558 6 (75.0%) 1 (12.5%) 1 (1.5%) 0.491 ne 49 (59.0%) 19 (22.9%) 15 (18.1%) 60 (65.2%) 26 (28.3%) 6 (6.5%) IM da 2 (50.0%) 1 (25.0%) 1 (25.0%) 1.000 2 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.640 ne 54 (61.4%) 19 (21.6%) 15 (17.0%) 64 (65.3%) 27 (27.6%) 7 (7.1%) AP da 5 (71.4%) 1 (14.3%) 1 (14.3%) 0.873 5 (83.3%) 0 (0.0%) 1 (16.7%) 0.264 ne 51 (60.0%) 19 (22.4%) 15 (17.6%) 61 (64.9%) 27 (28.7%) 6 (6.4%) SI da 3 (60.0%) 1 (20.0%) 1 (20.0%) 1.000 2 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.640 ne 53 (60.9%) 19 (21.8% 15 (17.2%) 64 (65.3%) 27 (27.6%) 7 (7.1%) 88 Obeležje Nivo aKL IgG Nivo aKL IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p MACE (1 godina) da 6 (60.0%) 2 (20.0%) 2 (20.0%) 1.000 4 (80.0%) 0 (0.0%) 1 (20.0%) 0.225 ne 50 (61.0%) 18 (22.0%) 14 (17.1%) 62 (65.3%) 27 (28.4%) 6 (6.3%) Valvularna disfunkcija da 27 (64.3%) 6 (14.3%) 9 (21.4%) 0.247 31 (63.3%) 15 (30.6%) 3 (6.1%) 0.716 ne 29 (58.0%) 14 (28.0%) 7 (14.0%) 35 (68.6%) 12 (23.5%) 4 (7.8%) Zadeblj. valvularnih kuspisa da 6 (66.7%) 1 (11.1%) 2 (22.2%) 0.786 8 (72.7%) 3 (27.3%) 0 (0.0%) 0.709 ne 50 (60.2%) 19 (22.9%) 14 (16.9%) 58 (65.2%) 24 (27.0%) 7 (7.9%) Promene na perikardu da 8 (66.7%) 2 (16.7%) 2 (16.7%) 0.913 8 (50.0%) 5 (31.2%) 3 (18.8%) 0.083 ne 48 (60.0%) 18 (22.5%) 14 (17.5%) 58 (69.0%) 22 (26.2%) 4 (4.8%) 89 Obeležje Nivo aKL IgG Nivo aKL IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Aneurizma LK da 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (100.0%) 0.029 0 (0.0%) 1 (100.0%) 0 (0.0%) 0.255 ne 56 (62.2%) 20 (22.2%) 14 (15.6%) 66 (66.7%) 26 (26.3%) 7 (7.1%) Intrakardijalni tromb da 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (100.0%) 0.174 / / / / ne 56 (61.5%) 20 (22.0%) 15 (16.5%) 66 (66.0%) 27 (27.0%) 7 (7.0%) Dilatac. levih srč. šupljina da 5 (62.5%) 2 (25.0%) 1 (12.5%) 1.000 6 (75.0%) 1 (12.5%) 1 (12.5%) 0.491 ne 51 (60.7%) 18 (21.4%) 15 (17.9%) 60 (65.2%) 26 (28.3%) 6 (6.5%) Dilatac. desnih srč. šupljina da 1 (50.0%) 0 (0.0%) 1 (50.0%) 0.365 0 (0.0%) 1 (100.0%) 0 (0.0%) 0.340 ne 55 (61.1%) 20 (22.2%) 15 (16.7%) 66 (66.7%) 26 (26.3%) 7 (7.1%) 90 Obeležje Nivo aKL IgG Nivo aKL IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Hipertrofija miokarda da 7 (53.8%) 5 (38.5%) 1 (7.7%) 0.273 8 (66.7%) 4 (33.3%) 0 (0.0%) 0.607 ne 49 (62.0%) 15 (19.0%) 15 (19.0%) 58 (65.9%) 23 (26.1%) 7 (8.0%) Plućna hipertenzija da 4 (80.0%) 0 (0.0%) 1 (20.0%) 0.575 4 (66.7%) 1 (16.7%) 1 16.7%) 0.585 ne 52 (59.8%) 20 (23.0%) 15 (17.2%) 62 (66.0%) 26 (27.7%) 6 (6.4%) Kardiomiopatija da 5 (55.6%) 2 (22.2%) 2 (22.2%) 1.000 4 (80.0%) 0 (0.0%) 1 (20.0%) 0.225 ne 51 (61.4%) 18 (21.7%) 14 (16.9%) 62 (65.3%) 27 (28.4%) 6 (6.3%) Sistolna disfunkcija da 4 (57.1%) 2 (28.6%) 1 (14.3%) 1.000 3 (75.0%) 1 (25.0%) 0 (0.0%) 1.000 ne 52 (61.2%) 18 (21.2%) 15 (17.6%) 63 (65.6%) 26 (27.1%) 7 (7.3%) 91 Obeležje Nivo aKL IgG Nivo aKL IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Dijastolna disfunkcija da 27 (58.7%) 11 (23.9%) 8 (17.4%) 0.956 31 (68.9%) 11 (24.4%) 3 (6.7%) 0.894 ne 29 (63.0%) 9 (19.6%) 8 (17.4%) 35 (63.6%) 16 (29.1%) 4 (7.3%) IM – infarkt miokarda | AP – angina pectoris | SI – srčana insuficijencija | MACE – veliki neželjeni kardiovaskularni događaji (engl. Major adverse cardiovascular events) 92 Visina titra aKL (IgG, IgM) prezentovana kroz navedene kategorije nije bi- la u statistički značajnoj vezi sa pojavom određenih kardiovaskularnih mani- festacija i promena u našoj studiji. Takođe, ni visina titra anti β2 GPI (IgG, IgM) nije bila u statistički značajnoj vezi sa pojavom najvećeg broja analiziranih kardiovaskularnih mani- festacija i promena u našoj studiji a rezultati su prikazani u tabeli 47. Dobijene su statistički značajne razlike kada je reč o pojavi SI i nivoa anti β2 GPI IgG. 93 Tabela 47. Povezanost nivoa anti β2 GPI (IgG, IgM) sa postojanjem kardiovaskularnih manifestacija i promena u AFS bolesnika. Obeležje Nivo anti β2 GPI IgG Nivo anti β2 GPI IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Koronarna bolest da 5 (83.3%) 1 (16.7%) 0 (0.0%) 0.370 4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.464 ne 40 (57.1%) 13 (18.6%) 17 (24.3%) 42 (58.3%) 15 (20.8%) 15 (20.8%) IM da 1 (50.0%) 1 (50.0%) 0 (0.0%) 0.384 / / / / ne 44 (59.5%) 13 (17.6%) 17 (23.0%) 46 (60.5%) 15 (19.7%) 15 (19.7%) AP da 4 (66.7%) 2 (33.3%) 0 (0.0%) 0.292 3 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.411 ne 41 (58.6%) 12 (17.1%) 17 (24.3%) 43 (58.9%) 15 (20.5%) 15 (20.5%) SI da 0 (0.0%) 2 (66.7%) 1 (33.3%) 0.037* 1 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1.000 ne 45 (61.6%) 12 (16.4%) 16 (21.9%) 45 (60.0%) 15 (20.0%) 15 (20.0%) 94 Obeležje Nivo anti β2 GPI IgG Nivo anti β2 GPI IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p MACE (1 godina) da 2 (33.3%) 2 (33.3%) 2 (33.3%) 0.521 3 (75.0%) 0 (0.0%) 1 (25.0%) 0.818 ne 43 (61.4%) 12 (17.1%) 15 (21.4%) 43 (59.7%) 15 (20.8%) 14 (19.4%) Valvularna disfunkcija da 26 (51.4%) 9 (22.9%) 6 (25.7%) 0.453 26 (63.4%) 9 (22.0%) 6 (14.6%) 0.503 ne 20 (57.1%) 6 (17.1%) 9 (25.7%) 20 (57.1%) 6 (17.1%) 9 (25.7%) Zadeblj. valvularnih kuspisa da 6 (60.0%) 2 (20.0%) 2 (20.0%) 1.000 5 (62.5%) 1 (12.5%) 2 (25.0%) 1.000 ne 39 (59.1%) 12 (18.2%) 15 (22.7%) 41 (60.3%) 14 (20.6%) 13 (19.1%) Promene na perikardu da 7 (63.6%) 2 (18.2%) 2 (18.2%) 1.000 6 (75.0%) 0 (0.0%) 2 (25.0%) 0.446 ne 38 (58.5%) 12 (18.5%) 15 (23.1%) 40 (58.8%) 15 (22.1%) 13 (19.1%) 95 Obeležje Nivo anti β2 GPI IgG Nivo anti β2 GPI IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Aneurizma LK da 0 (0.0%) 1 (100.0%) 0 (0.0%) 0.106 / / / / ne 45 (60.0%) 13 (17.3%) 17 (22.7%) 46 (60.5%) 15 (19.7%) 15 (19.7%) Intrakardijalni tromb da / / / / / / / / ne 45 (59.2%) 14 (18.4%) 17 (22.4%) 46 (60.5%) 15 (19.7%) 15 (19.7%) Dilatac. levih srčanih šuplj. da 4 (57.1%) 1 (14.3%) 2 (28.6%) 1.000 5 (83.3%) 0 (0.0%) 1 (16.7%) 0.613 ne 41 (59.4%) 13 (18.8%) 15 (21.7%) 41 (58.6%) 15 (21.4%) 14 (20.0%) Dilatac. desnih srčanih šuplj. da 0 (0.0%) 1 (50.0%) 1 (50.0%) 0.163 2 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1.000 ne 45 (60.8%) 13 (17.6%) 16 (21.6%) 44 (59.5%) 15 (20.3%) 15 (20.3%) 96 Obeležje Nivo anti β2 GPI IgG Nivo anti β2 GPI IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Hipertrofija miokarda da 4 (36.4%) 2 (18.2%) 5 (45.5%) 0.101 5 (71.4%) 1 (14.3%) 1 (14.3%) 1.000 ne 41 (63.1%) 12 (18.5%) 12 (18.5%) 41 (59.4%) 14 (20.3%) 14 (20.3%) Pl. hipertenzija da 3 (50.0%) 2 (33.3%) 1 (16.7%) 0.714 2 (50.0%) 1 (25.0%) 1 (25.0%) 1.000 ne 42 (60.0%) 12 (17.1%) 16 (22.9%) 44 (61.1%) 14 (19.4%) 14 (19.4%) Kardiomiopatija da 1 (20.0%) 2 (40.0%) 2 (40.0%) 0.208 3 (75.0%) 0 (0.0%) 1 (25.0%) 0.818 ne 44 (62.0%) 12 (16.9%) 15 (21.1%) 43 (59.7%) 15 (20.8%) 14 (19.4%) Sistolna disfunkcija da 1 (25.0%) 2 (50.0%) 1 (25.0%) 0.186 4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.464 ne 44 (61.1%) 12 (16.7%) 16 (22.2%) 42 (58.3%) 15 (20.8%) 15 (20.8%) 97 Obeležje Nivo anti β2 GPI IgG Nivo anti β2 GPI IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Dijastolna disfunkcija da 19 (52.8%) 7 (19.4%) 10 (27.8%) 0.494 22 (64.7%) 4 (11.8%) 8 (23.5%) 0.272 ne 26 (65.0%) 7 (17.5%) 7 (17.5%) 24 (57.1%) 11 (26.2%) 7 (16.7%) IM – infarkt miokarda | AP – angina pectoris | SI – srčana insuficijencija | MACE – veliki neželjeni kardiovaskularni događaji (engl. Major adverse cardiovascular events) * p<0.05 98 Postojanje endotelne disfunkcije detektovane merenjem endotel zavisne i endotel nezavisne dilatacije brahijalne arterije u našoj studiji takođe nije bilo značajno povezano sa nivoom titra aKL (IgG, IgM). Rezultati su prikazani u tabeli 48. 99 Tabela 48. Povezanost nivoa aKL (IgG, IgM) i anti β2 GPI (IgG, IgM) sa postojanjem endotelne difunkcije u AFS bolesnika. Obeležje Nivo aKL IgG Nivo aKL IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Disfunkcija endotel zavisne di- latacije da 20 (64.5%) 7 (22.6%) 4 (12.9%) 0.719 16 (53.3%) 12 (40.0%) 2 (6.7%) 0.167 ne 36 (59.0%) 13 (21.3%) 12 (19.7%) 50 (71.4%) 15 (21.4%) 5 (7.1%) Disfunkcija endotel nezavisne di- latacije da 8 (80.0%) 2 (20.0%) 0 (0.0%) 0.258 3 (42.9%) 3 (42.9%) 1 (14.3%) 0.303 ne 48 (58.5%) 18 (22.0%) 16 (19.5%) 63 (67.7%) 24 (25.8%) 6 (6.5%) Obeležje Nivo anti β2 GPI IgG Nivo anti β2 GPI IgM Disfunkcija endotel zavisne di- latacije da 17 (73.9%) 4 (17.4%) 2 (8.7%) 0.137 18 (75.0%) 3 (12.5%) 3 (12.5%) 0.215 ne 28 (52.8%) 10 (18.9%) 15 (28.3%) 28 (53.8%) 12 (23.1%) 12 (23.1%) Disfunkcija endotel nezavisne di- latacije da 5 (55.6%) 4 (44.4%) 0 (0.0%) 0.052 7 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.079 ne 40 (59.7%) 10 (14.9%) 17 (25.4%) 39 (56.5%) 15 (21.7%) 15 (21.7%) 100 Na tabeli 49. prikazana je povezanost nivoa aKL (IgG, IgM) i anti β2 GPI (IgG, IgM) i promena na karotidnim arterijama kod AFS bolesnika. Nije ut- vrđeno postojanje statistički značajne povezanosti nivoa navedenih aFL sa poja- vom povećane debljine IMT karotidnih arterija niti pojavom plakova na karot- idnim arterijama. 101 Tabela 49. Povezanost nivoa aKL (IgG, IgM) i anti β2 GPI (IgG, IgM) sa postojanjem povećane debljine IMT i pojavom pla- kova na karotidnim arterijama u AFS bolesnika. Obeležje Nivo aKL IgG Nivo aKL IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p Povećana debljina IMT karotidnih art da 46 (60.5%) 16 (21.1%) 14 (18.4%) 0.831 52 (65.0%) 22 (27.5%) 6 (7.5%) 0.887 ne 10 (62.5%) 4 (25.0%) 2 (12.5%) 14 (70.0%) 5 (25.0%) 1 (5.0%) Prisustvo plakova na karotidnim art da 29 (69.0%) 6 (14.3%) 7 (16.7%) 0.241 32 (74.4%) 8 (18.6%) 3 (7.0%) 0.247 ne 27 (54.0%) 14 (28.0%) 9 (18.0%) 34 (59.6%) 19 (33.3%) 4 (7.0%) Obeležje Nivo anti β2 GPI IgG Nivo anti β2 GPI IgM Povećana debljina IMT karotidnih art da 35 (58.3%) 12 (20.0%) 13 (21.7%) 0.856 41 (63.1%) 13 (20.0%) 11 (16.9%) 0.420 ne 10 (62.5%) 2 (12.5%) 4 (25.0%) 5 (45.5%) 2 (18.2%) 4 (36.4%) Prisustvo plakova na karotidnim art. da 23 (65.7%) 5 (14.3%) 7 (20.0%) 0.562 25 (67.6%) 7 (18.9%) 5 (13.5%) 0.404 ne 29 (53.7%) 9 (22.0%) 10 (24.4%) 21 (53.8%) 8 (20.5%) 10 (25.6%) 102 Na kraju, analizirano je postojanje povezanosti nivoa aFL sa poremećajima ritma i provođenja detektovanim 24h HOLTER monitoringom EKG-a. U našoj kohorti AFS bolesnika postojala je statistički značajna povezanost nivoa anti β2 GPI IgG sa pojavom poremećaja ritma na 24h HOLTER monitoringu EKG-a. Naime, u grupi bolesnika sa srednjim titrom 25.6% bolesnika je imalo poremećaje ritma (u odnosu na 9.1% bolesnika u sa ovim nivoom navedenog aFL koji nisu imali poremećaj ritma) dok je u grupi bolesnika sa visokim titrom anti β2 GPI IgG 30.2% bolesnika je imalo poremećaje ritma (u poređenju sa 12.10% bolesnika iz ove grupe koji nisu imali poremećaj ritma). Rezultati su prikazani u tabeli 50 i grafikonu 19. 103 Tabela 50. Povezanost nivoa aKL (IgG, IgM) i anti β2 GPI (IgG, IgM) sa po-stojanjem poremećaja ritma i provođenja u AFS bolesnika. Obeležje Nivo aKL IgG Nivo aKL IgM Nizak Srednji Visok p Nizak Srednji Visok p 24h HOLTER poremećaj ritma da 32 (60.4%) 12 (22.6%) 9 (17.0%) 1.000 37 (67.3%) 14 (25.5%) 4 (7.3%) 0.945 ne 24 (61.5%) 8 (20.5%) 7 (17.9%) 29 (64.4%) 13 (28.9%) 3 (6.7%) 24h HOLTER poremećaj provođenja da 1 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1.000 2 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.640 ne 55 (60.4%) 20 (22.0%) 16 (17.6%) 64 (65.3%) 27 (27.6%) 7 (7.1%) Obeležje Nivo anti β2 GPI IgG Nivo anti β2 GPI IgM 24h HOLTER poremećaj ritma da 19 (44.2%) 11 (25.6%) 13 (30.2%) 0.010* 24 (61.5%) 6 (15.4%) 9 (23.1%) 0.588 ne 26 (78.8%) 3 (9.1%) 4 (12.1%) 22 (59.5%) 9 (24.3%) 6 (16.2%) 24h HOLTER poremećaj provođenja da 1 (50.0%) 0 (0.0%) 1 (50.0%) 1.000 1 (50.0%) 0 (0.0%) 1 (0.0%) 0.637 ne 44 (59.5%) 14 (18.9%) 16 (21.6%) 45 (60.8%) 15 (20.3%) 14 (18.9%) * p<0.05 104 Grafikon 19. Povezanost nivoa titra anti β2 GPI IgG sa pojavom poremećaja ritma u AFS bolesnika. 4.3. ANALIZA PREDIKTIVNOG ZNAČAJA PO- JEDINIH TIPOVA AFL ZA POJAVU OD- REĐENIH KARDIOVASKULARNIH DOGAĐAJA Univarijantnom analizom utvrdili smo da će na pojavu novih kardiovasku- larnih događaja kod AFS bolesnika osim starosne dobi, pola, hipertenzije dija- betesa, a potom i postojanja ehokardiografskih promena u vidu dilatacije levih srčanih šupljina, valvularne disfunkcije, sistolne disfunkcije miokarda, snižene EF LK i postojanje plakova na karotidnim arterijama uticati i prisustvo aKL IgG aFL. Uticaj pušenja u našoj studiji na pojavu novih kardiovaskularnih događaja kod AFS bolesnika nije potvrđen. Binarnom logističkom regresijom kreirali smo modele kojima smo želeli da ispitamo prediktorsku moć ovog aFL za pojavu 44.20% 25.60% 30.20% 78.80% 9.10% 12.10% nizak titar srednji titar visok titar ima poremećaje ritma nema poremećaje ritma p=0.010* 105 novih kardiovaskularnih događaja. Model 1 je multivarijantni model u kome su nezavisne varijable bile pol i starost. U ovom modelu starosna dob je bila znača- jan prediktor pojave MACE u godinu dana kod bolesnika sa AFS-om. U Modelu 2 pored starosne dobi i pola analizirali smo uticaj prisustva aKL IgG. Starosna dob je i dalje imala najjaču prediktorsku moć (verovatnoća nastanka (engl. odds ratio – OR) 1.078 , 95% interval poverenja (engl. confidence interval – CI) 1.025-1.134 (p=0.002), dok je za aKL IgG OR iznosio 3.201 za CI 0.799-12.816 (p=0.064). U Modelu 3 ispitivali smo uticaj starosne dobi, postojanja hiperten- zije i prisustva aKL IgG na pojavu MACE u AFS bolesnika. U ovom modelu, postojanje aKL IgG aFL je imalo jaču prediktorsku moć od postojanja hiperten- zije kada je reč o pojavi MACE u godinu dana kod bolesnika sa AFS-om. Svi re- zultati su prikazani u tabeli 52. Tabela 52. Binarni logistički regresioni modeli sa pojavom novih kardiovas- kularnih događaja (MACE) kao zavisnom varijablom u bolesnika sa AFS-om. p* OR (95% Interval poverenja) Model 1 Starost 0.004 1.077 (1.025-1.131) Pol ženski 0.118 0.344 (0.089-1.336) Model 2 Pol ženski 0.256 0.411 (0.103-1.651) Starost 0.002 1.078 (1.025-1.134) aKL IgG 0.064 3.201 (0.799-12.816) Model 3 Starost 0.004 1.073 (1.017-1.132) Hipertenzija 0.329 1.926 (0.540-6.870) 106 p* OR (95% Interval poverenja) aKL IgG 0.045 3.508 (0.887-13.881) Model 4 Starost 0.013 1.067 (1.012-1.126) Pol ženski 0.190 0.403 (0.098-1.648) Dijabet 0.171 2.583 (0.582-11.463) aKL IgG 0.075 3.176 (0.788-12.797) * p vrednost je računata pomoću bootstrap metode na 1000 uzoraka Kako je uticaj promene morfologije i funkcije leve komore na pojavu novih kardiovaskularnih događaja dobro poznat, odlučili smo da formiramo modele koji će obuhvatiti postojanje sistolne disfunkcije i dilatacije levih srčanih šupljina na pojavu MACE kod AFS bolesnika. Postojanje sistolne disfunkcije LK je izuzetno snažan predictor MACE i kod bolesnika sa AFS-om (p=0.001, OR 80.806, CI 10.684-611.135). Sistolna disfunkcija leve komore je snažan pred- iktor pojave MACE u AFS bolesnika u modelu koji je obuhvatio starosnu dob i postojanje dilatacije levih srčanih šupljina. U našoj studiji prisustvo aKL IgG je nezavisan prediktor nastanka novih kardiovaskularnih događaja čak i kada se uzme u obzir snažan uticaj morfoloških i funkcionalnih promena leve komore. Rezultati su prikazani u tabeli 53. 107 Tabela 53. Binarni logistički regresioni modeli sa pojavom novih kardiovas- kularnih događaja (MACE) kao zavisnom varijablom u bolesnika sa AFS-om. p* OR (95% Interval poverenja) Model 1 Dilatacija levih srčanih šupljina 0.003 16.520 (2.230-122.385) Sistolna difunkcija LK 0.001 80.806 (10.684-611.135) Model 2 Starost 0.010 1.080 (0.995-1.173) Sistolna disfunkcija 0.001 131.514 (12.131-1425.765) Dilatacija levih srčanih šupljina 0.073 5.489 (0.663-45.458) Model 3 Starost 0.009 1.078 (0.995-1.169) Sistolna disfunkcija 0.001 176.548 (12.772-2440.475) Dilatacija levih srčanih šupljina 0.060 6.080 (0.655-56.433) aKL IgG 0.043 7.609 (0.663-87.349) Model 4 Starost 0.002 1.080 (0.995-1.172) Pol 0.450 0.478 (0.055-4.142) Sistolna disfunkcija 0.001 181.284 (12.41-2648.139) Dilatacija levih srčanih šupljina 0.127 5.092 (0.521-49.733) aKL IgG 0.039 7.971 (0.664-95.719) * p vrednost je računata pomoću bootstrap metode na 1000 uzoraka 108 5. DISKUSIJA Antifosfolipidni (Hjuzov) sindrom (AFS) je autoimunski poremećaj koji se klinički karakteriše rekurentnim trombozama (venskim i/ili arterijskim) i/ili rekurentnim spontanim pobačajima, a laboratorijski, povišenim antifosfolipid- nim antitelima (aFL) (značajan porast ovih antitela najmanje 2 puta u periodu od 12 nedelja)(116). AFS se može ispoljiti kao primarno oboljenje (PAFS) ili sekundarno (SAFS), u sklopu drugih, najčešće sistemskih reumatskih bolesti. Naša studija obuhvatila je 181 bolesnika sa dijagnozom AFS: 101 bolesnika sa PAFS i 80 bolesnika sa SAFS u sklopu sistemskog eritemskog lupusa (SLE). U ovoj kohorti bolesnika koju su predominantno činile žene prosečne starosti 48.69±13.16 godina, analizirani su kardiovaskularni događaji – kako oni koji su kod određenih bolesnika doveli do uspostavljanja dijagnoze AFS-a tako i novih velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja u okviru godinu dana od uključivanja bolesnika u studiju. Treba naglasiti i da je prevalenca svih stand- ardnih aterosklerotskih faktora rizika u našoj studiji bila manja od 40%, što uz predominaciju ženskog pola i starosne dobi ispod 50 godina ovu populaciju ne čini visokorizičnom u smislu pojave navedenih događaja. Uporednom analizom ispitivanih grupa bolesnika, nije utvrđeno postojan- je značajne razlike kada je reč o standardnim faktorima rizika ateroskleroze, osnovnim demografskim karakteristikama niti vrednostima glikemije i lipidnih frakcija što ukazuje na odsustvo negativnog uticaja imunomodulirajuće terapije uključujući i glikokortikosteroidnu, na lipidni status bolesnika sa SAFS Tromboze predstavljaju dijagnostički kriterijum AFS. U našoj populaciji bolesnika razlike u prevalencije tromboza između PAFS i SAFS bolesnika nije bilo ali su arterijske tromboze značajno češće bile prisutne kod SAFS bolesnika u odnosu na PAFS bolesnike dok razlike u prevalenci venskih tromboza nije bi- lo. Akušerska patologija je bila češće prisutna u bolesnika sa PAFS. U radu Camps Garzia MT i sar. u grupi od 112 AFS bolesnika nije bilo razlike u klin- 109 ičkim manifestacijama AFS-a uključujući i tip tromboze mada je u ovoj studiji starosna dob SAFS bolesnika bila značajno niža(117). Nedavno je definisan GAPSS skor (Global APS Score) radi procene rizika od nastanka tromboze u AFS bolesnika(118, 119). Ovaj model zasnovan je na šest kliničkih pokazatelja (postojan- je aKL IgG/IgM anti-β2-glycoprotein IgG/IgM, lupus antikoagulans (LA), Anti- protrombin/ fosfatidilserin kompleks (aPS/PT) IgG/IgM, hipertenzija i hiper- lipidemija), a najveću vrednost upravo ima prisustvo različitih tipova aFL. aFL su zapravo familija od najmanje 20-tak antitela protiv negativno naelektrisanih proteina koji vezuju fosfolipide čije prisustvo (uz kliničke poka- zatelje), predstavlja laboratorijski dijagnostički kriterijum AFS-a. U našoj studiji zastupljenost pojedinih tipova aFL se nije značajno razlikovala između PAFS i SAFS bolesnika. Na granici statističke značajnosti (p=0.055), prisustvo aKL klase IgM je bilo veće u SAFS grupi u odnosu na PAFS grupu. Zastupljenost po- jedinih tipova aFL u našoj studiji je u saglasju sa rezultatima prethodnih(120-122). S druge strane, prosečne vrednosti titra aKL IgG/ IgM i titra anti β2 GPI IgM su bile značajno veće u SAFS grupi bez dostupnih literaturnih podataka kojima bi se diskutovao ovakav nalaz. Svi AFS pacijenti su klasifikovani u sledeće kategorije: kategorija I, kada je prisutno više od jednog laboratorijskog kriterijuma u bilo kojoj kombinaciji, kategorija IIa kada je prisutan samo LA, kategorija IIb kada su prisutna samo antikardiolipinska antitela (aKL), i kategorija IIc kada su prisutna samo anti-β2 glikoprotein-I antitela (anti-β2GPI)(116). Iskustva su pokazala potrebu za definisanjem “triple positivity” kategorije kako bi se označili AFS bolesnici pod povećanim rizikom za razvoj kliničkih manifestacija ovog sindroma(123, 124). U našoj studiji i u PAFS i u SAFS grupi najveća je bila zastupljenost Kategorije I. Među kategorijama IIa-c koje su označavale prisustvo samo jednog tipa aFL (LA, aKL IgG/IgM ili anti-β2GPI IgG/IgM) u našoj kohorti najveća zastupljenost je zabeležena kada je reč o IIb kategoriji odnosno prisustvu samo aKL aFL. Razlika između PAFS i SAFS bolesnika kada je reč o postojanju od- ređene aFL kategorije nije bila statistički značajna. 110 5.1. VALVULARNE PROMENE Valvularne promene predstavljaju dominantnu kardijalnu manifestaciju AFS-a. U revijalnom radu Hojnik i saradnika analizirane su četiri velike studije bolesnika sa PAFS u kojima je korišćen transtorakalni ehokardiografski pregled(125). Meta analiza je obuhvatila 168 PAFS bolesnika kod kojih se preva- lenca valvularnih promena kretala od 32 do 38% u poređenju sa 0–5% kod zdravih kontrola. Promene su najčešće bile locirane na levom srcu i to predomi- nantno na mitralnoj valvuli. U našoj kohorti prevalenca valvularnih promena koje su obuhvatala i valvularnu disfunkciju i zadebljanje valvularnih kuspisa, u PAFS grupi iznosila je 26.7% u PAFS i 42.5% u SAFS grupi a razlika je bila statistički značajna. Ovim smo praktično potvrdili rezultate prethodnih studija koje su pokazale da se valvularne promene daleko češće javljaju kod SLE bolesnika sa SAFS, u odnosu na PAFS bolesnike. Iako su na autopsijskom materijalu valvularne promene bile opisane kod većine SLE bolesnika(126) funkcionalno značajne valvularne promene su izuzetno retke i njihova prevalenca se kreće od 1% to 18%(127, 128). U našoj studiji, AFS bolesnici su najčešće imali promene na mitralnoj valvuli i to u vidu mitralne regurgitacije koja je kod većine bolesnika bila blagog stepena. Prevalenca dis- funkcionalnosti ostalih valvula je bila znatno niža sa takođe dominantno prisut- nim blagim promenama. aFL su odgovorna za patogenezu valvularnih manifestacija u AFS-u. Ni- hoyannopoulos sa saradnicima je u svojoj studiji iz 1990. godine ukazao da je prisustvo aKL u visokom titru (>100 IU) u SLE bolesnika bilo u značajnoj vezi sa pojavom valvularnih promena(128). Khamashta i saradnici(130) su prikazali rezultat studije na 132 SLE bolesnika u kojoj su oni sa LA i aKL pozitivnošću u bilo kom nivou titra imali značajno češće valvularne promene (16% SLE bolesnika su imali vegetacije na mitralnoj valvuli i 38% mitralnu regurgitaciju) u odnosu na SLE bolesnike koji nisu imali prisutna aFL (1.2% i 12%, respektivno). 111 U našoj studiji valvularne promene nisu značajno korelirale ni sa kategorijom ni titrovima aFL. 5.2. UBRZANA ATEROSKLEROZA Koncept ateroskleroze kao inflamatorne i autoimmune bolesti doprineo je i razumevanju ubrzane ateroskleroze kod bolesnika sa autoimunim oboljenjima, pre svega kod bolesnika sa reumatskim autoimunim oboljenjima kod kojih niska prevalenca Framingamskih klasičnih faktora rizika istu nije mogla u pot- punosti da objasni(49). Ovaj koncept u potpunosti je prihvaćen i kada je reč od AFS-u. Rezultati brojnih studija potvrdili su da bolesnici sa autoimunim oboljen- jima imaju veću prevalencu kako subkliničke (promene na karotidnim arterija- ma) tako i kliničke forme aterosklerotske bolesti (infarkt miokarda), u odnosu na opštu populaciju(131-133). U našoj studiji analizirali smo i subkliničke i kliničke oblike aterosklerotskog procesa u AFS bolesnika. Hronična inflamacija u AFS-u i prisustvo aFL dovode do aktivacije en- dotelnih ćelija i povećavaju ekspresiju athezivnih molekula na njima, kao i njihovu sekreciju citokina. Time ova antitela povećavaju atheziju leukocita za endotelne ćelije i aktiviraju degranulaciju neutrofilnih leukocita što prouzrokuje nastanak endotelne disfunkcije u prisustvu aFL. Endotelna difunkcija je ini- cijalni događaj u procesu aterogeneze i njena detekcija neinvazivnim testovima omogućava prepoznavanje bolesnika pod povećanim rizikom za nastanak kardi- ovaskularnih oboljenja. Između ispitivanih grupa AFS bolesnika nije bilo razlike kada je reč o pro- centu endotel zavisne (FMD) i endotel nezavisne (NMD) dilatacije brahijalne arterije. Ambrosino P. i saradnici su u nedavnoj meta analizi 20 slučajevima kontrolisanih studija koje su ispitivale uticaj AFS na markere kardiovaskularnog 112 rizika, utvrdili da su AFS bolesnici imali značajno niže vrednosti procenta FMD u odnosu na zdrave ispitanike (srednja razlika -4.49%; 95% CI -6.20, -2.78) dok razlike u obimu NMD nije bilo (srednja razlika -1.80%; 95% CI -4.01, 0.42)(134). U maloj kohorti SLE bolesnika Stalz M. je sa saradnicima utvrdio da je prisustvo SAFS u grupi od 42 SLE bolesnika značajno uticalo na veličinu NMD (SLE - 24.3% (15.0-28.6), SLE+APS - 17.4% (13.1-22.6), zdrave kontrole - 23.0% (17.8- 30.1, p=0.015 vs. p=0.027), ali ne i na procenat FMD (SLE - 7.7% (11.9-12.1), SLE+APS 7.8% (2.4-12.8), zdrave kontrole - 14.6% (11.2-21.1, p<0.001)(135). Očekivano, procenat FMD u našoj kohorti AFS bolesnika visoko statistički značajno je korelirao sa starosnom dobi ispitanika i vrednostima glikemije, granično sa vrednostima triglicerida i ukupnog holesterola, a među faktorima rizika ateroskleroze hipertenzija i hiperlipoproteinemija su sa visokom statis- tičkom statističkom značajnošću uticale na pojavu FMD disfunkcije endotela. U našoj studiji pušenje nije bilo u značajnoj vezi sa postojanjem disfunkcije en- dotela kod AFS bolesnika. Procenat NMD je sa visokom statističkom značajnošću korelirao sa starosnom dobi AFS bolesnika, hipertenzijom i hiper- lipropoteinemijom. Dobijeni rezultati su u skladu sa rezultatima ukrajinske grupe autora kod kojih je hipertrigliceridemija i kod PAFS i kod SAFS bolesnika značajno korelirala sa veličinom FMD(136). Podaci iz literature koji se odnose na povezanost tipa i visine titra aFL na procenat FMD i NMD brahijalne arterije su vrlo oskudni. Shevchuk SV je u studiji SLE bolesnika ispitivao uticaj prisustva SAFS na rane markere kardio- vaskularnog rizika. Pokazano je da su SAFS bolesnici sa prisutnim anti β2 GPI aFL imali značajno manji procenat FMD brahijalne arterije(137). U našoj studiji tip, kategorije aFL kao i visina titra aFL nisu bili u značajnoj korelaciji sa veličinom FMD niti veličinom NMD. Marai I i sar su ispitivali prisustvo aFL kod bolesnika sa dokazanom koronarnom bolešću a bez kriterijuma za AFS i utvrdili da osim postojanja endotelne disfunkcije u poređenju sa zdravim kontrolama (FMD 8.0±9.5% vs 8.0±13.5%, p = 0.012), ovi bolesnici imaju i značajno vise vrednosti titra aKL IgG u odnosu na kontrolnu grupu čime su indirektno pot- vrdili uticaj ove grupe aFL na endotelnu disfunkciju i proces ateroskleroze(138). 113 Tokom poslednje dve decenije kroz vise malih kliničkih kao i nekoliko ve- likih, randomizovanih studija, debljina intime i medije karotidnih arterija (cIMT) potvrđena kao siguran marker procene progresije ateroskleroze(139). Der H. i saradnici u svojoj studiji su detektovali značajno veće promene cIMT u PAFS bolesnika u odnosu na zdrave kontrole (0.714 +/- 0.2 mm naspram 0.58 +/- 0.085 mm; p = 0.0037)(140). U rezultatima naše studije na 120 SLE bolesni- ka dokazali smo da je postojanje SAFS bio značajan prediktor postojanja uz- napredovalih promena cIMT u SLE bolesnika (OR 6.344, CI 1.259-31.960)(85). U sadašnjoj studiji utvrdili smo da između SAFS i PAFS bolesnika nije bilo statis- tički značajne razlike u prosečnim vrednostima cIMT na različitim delovima karotidnog stabla. Prevalenca zadebljanja zida karotidnih arterija koja nije bila u skladu sa starosnom dobi je bila slična a prisustvo plakova se takođe nije statistički značajno razlikovalo između PAFS i SAFS bolesnika. U već spomenu- toj studiji Ambrosino P i sar dokazali su značajno veće vrednosti cIMT u AFS bolesnika u odnosu na zdrave kontrole (IMT na zajedničkoj karotidnoj arteriji (srednja razlika 0.11 mm; 95% CI 0.07, 0.14), IMT unutrašnje karotidne arterije (srednja razlika 0.08 mm; 95% CI 0.05, 0.11), IMT na bifurkaciji (srednja razli- ka 0.09 mm; 95% CI 0.06, 0.12) kao i značajno veću prevalencu karotidnih pla- kova (OR 3.87; 95% CI 1.61, 9.31)(134). Ispitujući povezanost određenog tipa aFL i promena na karotidnim arteri- jama u AFS bolesnika utvrdili smo da je prisustvo anti β2 GPI At (IgG /IgM) bilo značajno povezano sa prisustvom plakova na karotidnim arterijama. Litera- turni podaci su u ovom smislu nekoherentni. Holc I. i saradnici nisu uspeli da u svojoj studiji na bolesnicima sa reumatoidnim artritisom dokažu da su anti β2 GPI IgA klase nezavisni prediktori aterokleroze(141). U maloj studiji, Bilora F. i saradnika potvrđena je značajna povezanost ubrzane ateroskleroze i IgM aFL u bolesnika sa PAFS(142). Damoiseaux J. sa saradnicima demonstrira jasnu korela- ciju između aKL IgM i anti LDL antitela kod SLE bolesnika(143). Druge studije su utvrdile značajnu vezu između kliničkih manifestacija AFS i prisustva anti β2 GPI. U radu Cabiedes i sar kliničke manifestacije AFS-a kod SEL bolesnika su bile značajno povezane sa ovim tipom aFL(144). Rezultati studije Ames PR. i saradnika koji su potvrdili povezanost anti β2 GPI IgG sa promenama IMT ka- 114 rotidnih arterija su u saglasju sa rezultatima analize naše kohorte AFS bolesni- ka(145). Najveći broj AFS bolesnika sa prisutnim plakovima na karotidnim arteri- jama u našoj studiji nalazio pripadao je aFL Kategoriji I. Štaviše, postojala je jasna povezanost broja prisutnih tipova aFL u ukupnoj pozitivnosti i prisustva karotidnih plakova. S druge strane, korelacija titra aFL i vrednosti IMT nije pot- vrđena čime se potvrđuje hipoteza o važnosti patogene uloge aFL ne samo u visokim i srednjim već i u niskim titrovima. Nakon evaluacije subkliničkih oblika ateroskleroze ispitivali smo i učestalost kliničkih oblika aterosklerotskog procesa: infarkta miokarda, angine pektoris, manifestne srčane insuficijencije, CVI. Između PAFS i SAFS grupa bolesnika nije bilo statističke razlike u ispoljavanju kliničkih manifestacija aterosklerotskog procesa. Prevalenca navedenih događaja u našoj kohorti je (izuzev u slučaju CVI) bila niža od 10%. U evropskoj kohorti od 1000 AFS bolesnika infarkt miokarda je bio prva manifestacija bolesti kod 2.8% bolesnika, a ispoljio se u evoluciji bolesti kod 5.5% kohorte(146). Na našem broju AFS bolesnika koji su u malom procentu imali koronarnu bolest analizirali smo pov- ezanost tipa aFL sa oblicima njenog ispoljavanja. Prisustvo aKL IgG aFL u našoj studiji je bilo u značajnoj vezi sa pojavom infarkta miokarda. Rezultat je u sa- glasnosti sa rezultatima brojnih studija koje su potvrdile povezanost ovog tipa aFL sa manifestacijama koronarne bolesti(65-67). S druge strane, kategorije aFL kao i visina titra aFL nisu bile u značajnoj vezi sa analiziranim događajima. Naša sveobuhvatna studija je pokazala da prisutstvo u cirkulaciji bilo kog tipa aFL, čak i u niskom titru, u bilo kojoj kombinaciji predstavlja veliki faktor rizika za nastanak prevremene ateroskleroze. 115 5.3. HIPERTROFIJA LEVE KOMORE I SIS- TOLNA I DIJASTOLNA DISFUNKCIJA Analiza parametara dobijenih transtorakalnim ehokardiografskim pregle- dom pokazala je prosečne vrednosti mase leve komore, dijametara levih i desnih srčanih šupljina, te vrednosti istisne frakcije leve komore (EF LK) i frakcije skraćenja (FS) u obe ispitivane grupe u granicama normalnim za starosnu dob. PAFS i SAFS bolesnici u našoj studiji se međusobno nisu značajno razlikovali kada je reč o navedenim parametrima. Prosečna vrednost volumena leve ko- more u dijastoli je u SAFS bolesnika je bila nešto veća od prosečne vrednosti dobijene u PAFS grupi, ali bez statističke značajnosti razlike. Inflamacija i aktivacija imunskog sistema predstavljaju odavno poznatu patofiziološku osnovu razvoja dilatacione kardiomiopatije. Ovakvim patofizi- ološkim fenomenom objašnjava se i nastanak morfoloških promena na srcu kod AFS bolesnika(147, 148). Prevalenca dilatiranih levih srčanih šupljina je u PAFS grupi iznosila 7.9%, a u SAFS grupi 6.2%, bez statističke značajnosti razlike. Statistički značajne razlike nije bilo ni kada je reč o postojanju sistolne dis- funkcije, dilatacije desnih srčanih šupljina te postojanja kardiomiopatije koja je u našoj kohorti bila zastupljena kod 6.9% PAFS i 6.2% SAFS bolesnika što je u korelaciji sa publikovanim rezultatima(149). Mnogo pre ispoljavanja jasnih morfoloških promena na miokardu u kardi- ovaskularnom kontinuumu promene započinju na molekularnom i subklin- ičkom nivou kada bolesnici nemaju vidljive manifestacije kardiovaskularnog oboljenja. Tromboza sitnih krvnih sudova u bolesnika sa AFS-om može dovesti do nastanka hipertrofije miokarda i njegove disfunkcije. U našoj studiji smo analizirali parametre transmitralnog i transtrikuspidnog protoka i određivali postojanje dijastolne disfunkcije leve komore. Utvrđeno je da su SAFS bolesnici imali statistički značajno niže prosečne vrednosti E/A odnosa i statistički značajno veće vrednosti brzine A talasa što je rezultiralo i češćom detekcijom dijastolne disfunkcije u ovih bolesnika u odnosu na PAFS grupu. Hasnie i 116 saradnici ukazali su na značajnu povezanost između postojanja PAFS i promena u dijastolnom punjenju leve komore detektovanu kroz značajno manju brzinu E talasa u odnosu na zdrave kontrole(150). Leung i saradnici su u svojoj studiji ukazali na značajnu povezanost sistolne disfunkcije leve komore i postojanja SAFS kod SLE bolesnika(151). Činjenica da su promene dijastolnog punjenja leve komore u našoj studiji bile izraženije u bolesnika sa SAFS bi se mogla objasniti i dodatnim inflamatornim procesom, odnosno dodatnim autoimunskim teretom prisutnim u ovoj grupi bolesnika, a koji je odsutan kod bolesnika sa PAFS. Os- novni Doppler parametri protoka na trikuspidnoj valvuli nisu bili značajno različiti u ispitivanim grupama bolesnika niti u značajnoj vezi sa tipom, kate- gorijom i titrom aFL. Sve navedene studije analizirale su postojanje dijastolne disfunkcije leve komore na veoma malom broju bolesnika. Uticaj tipa aFL i visine titra na para- metre funkcije leve komore je u dostupnoj literaturi vrlo oskudno analiziran. U našoj studiji tip i visina aFL nisu bili u značajnoj vezi sa nastankom morfoloških i funkcionalnih promena na srčanom mišiću što naglašava ulogu i niskih titrova aFL u njihovoj patogenezi. 5.4. INTRAKARDIJALNI TROMBI Jedna od veoma ozbiljnih manifestacija AFS je prisustvo intrakardijalnog tromba koji može biti uzrok plućne ili sistemske embolije. U skorašnjem radu Erdogana i saradnika, kod 5 od 31 bolesnika sa PAFS pronađene su trombotske mase u srcu, kod jednog bolesnika tromb je bio lociran u levoj aurikuli(152). U patogenezi njihovog nastanka aFL imaju značajno mesto iako mehanizam njhovog delovanja još uvek nije sasvim jasan. Transtoraklana ehokardiografija ima limitirane mogućnosti detekcije intrakardijalnog tromba te je prevalenca ove manifestacije kod AFS bolesnika verovatno i veća. U našoj studiji in- trakardijalni tromb detektovan je transtorakalnom ehokardiografijom kod jed- 117 nog bolesnika iz PAFS grupe (LA i aKL pozitivna bolesnica sa arterijskim trom- bozama). 5.5. PLUĆNA HIPERTENZIJA Plućna hipertnzija predstavlja potencijalno smrtonsonu komplikaciju u AFS-u. Najčešće je posledica ponavljanih plućnih embolija ili tromboza in situ. Prema podacima iz literature prevalenca plućne hipertenzije u AFS-u se kreće od 1.8% do 3.5% a s druge strane aFL su zastupljena kod 10-20% bolesnika sa dijagnozom hronične tromboembolijske plućne hipertenzije (eng. chronic thromboembolic pulmonary hypertension - CTEPH)(153, 154). Stojanovich i saradnici u analizi srpske kohorte AFS bolesnika demonstrirali su slične podat- ke kada je reč o prevalenci primarne i sekundarne plućne hipertenzije kod SAFS i PAFS bolesnika(155). U sadašnjoj studiji prevalenca plućne hipertenzije je bila veća u SAFS grupi, korelirala je sa prisustvom plućnih manifestacija AFS-a i nije bila u vezi sa kategorijom i titrom aFL. 5.6. POREMEĆAJI RITMA I PROVOĐENJA Podaci iz literature o prisustvu poremećaja ritma i provođenja kod AFS bolesnika su vrlo oskudni uglavnom u formi prikaza slučajeva(156). Dosadašnja analiza parametara varijabilnosti srčane frekvence (HRV- heart rate variability) odnosila se na uglavnom na bolesnike sa autoimunim reumatskim bolestima ali ne isključivo na AFS bolesnike(157-161). U našoj studiji, prisustvo premećaja ritma i provođenja je bilo podjednako zastupljeno u PAFS i SAFS grupi. Nije bilo razlike u vrsti poremećaja ritma između ispitivanih grupa bolesnika a prosečne vrednosti minimalne, maksimalne i prosečne srčane frekvence su bile nešto veće u SAFS grupi ali bez statističke značajnosti razlike. 118 Prosečne vrednosti HRV parametara se nisu razlikovale između dve grupe ispitanika a LF/HF odnos je bio nešto niži u obe grupe ispitanika ukazujući na blagi simpatovagalni disbalans. U radu Yorgun H. i saradnici vrednosti HRV parametara u SLE bolesnika su bile značajno niže u odnosu na zdrave ispitanike izuzev LF/HF odnosa koji je bio značajno viši(162). Rezultati su slični rezultatima Lagana B i saradnika dobijenim još 1996. godine, takođe analizom SLE bolesni- ka(163). Uticaj aFL na pojavu poremećaja ritma i provođenja i korelacija sa vred- nostima srčane frekvence i parametrima HRV do sada nije bio analiziran. U našoj studiji tip i kategorija aFL nisu bili u vezi sa postojanjem poremećaja rit- ma niti provođenja. Samo je visina titra anti β2 GPI IgM aFL pozitivno kore- lirala sa vrednostima maksimalne srčane frekvence. Značajnih korelacija visine titra aFL sa HRV parametrima nije bilo. 5.7. ANALIZA PREDIKTIVNOG ZNAČAJA PO- JEDINIH aFL ZA POJAVU ODREĐENIH KARDIOVASKULARNIH DOGAĐAJA Kardiološke manifestacije u AFS-u jesu sastavni deo ovog sindroma. aFL učestvuju u patogenezi kako valvularnih tako i manifestacija koje su posledica ubrzane ateroskleroze. Značajni kardiovaskularni događaji mogu biti razlog di- jagnoze ali se mogu razviti i u daljoj evoluciji ovog oboljenja. U jednogodišnjem periodu praćenja bolesnika iz naše kohorte došlo je do pojave novih ozbiljnih kardiovaskularnih događaja (eng. major adverse cardiovascular events – MACE) kod 6.9% PAFS i 7.9% SAFS bolesnika bez statističke značajnosti razlike. Na pojavu MACE uticali su pre svega starosna dob bolesnika u ovoj inače mladoj populaciji bolesnika predominantno ženskog pola kao i klasični aterosklerotski faktori rizika kao i morfološke i funkcionalne pormene miokarda (dilatacija levih srčanih šupljina i sistolna disfunkcija). Uticaj pušenja u našoj 119 studiji na pojavu novih kardiovaskularnih događaja kod AFS bolesnika nije pot- vrđen. Prisustvo aKL IgG aFL je u našoj studiji bilo u značajnoj vezi sa pojavom MACE. Puurunuen i saradnici su još 1994. godine ukazali da su aKL u korelaciji sa antitelima prema oksidovanim LDL česticama povećavajući rizik od nastanka infarkta miokarda(164). Značaj aKL u razvoju koronarne bolesti je detaljno eval- uiran u već spomenutom radu Artenjak A i saradnika(67). Billi i saradnici su analizirali prospektivni značaj aKL u nastanku novih kardiovaskularnih događaja na seriji od 1150 bolesnika sa preležanim IM a bez dijagnoze AFS u prosečnom periodu praćenja od 24.6 meseci(66). Utvrdili su da je prisustvo aKL IgG trostruko povećavalo rizik od nastanka novog kardiovasku- larnog događaja u ovoj kohorti bolesnika. U našoj studiji na značajno manjem broju AFS bolesnika i kraćem periodu praćenja, prisustvo aKL IgG se pored starosti i pola izdvajalo kao nezavisan prediktor nastanka novih kardiovasku- larnih događaja. Duži period praćenja ovih bolesnika omogućio bi sigurnu pot- vrdu ovakog nalaza. 120 6. ZAKLJUČAK Na osnovu sprovedenog ispitivanja i rezultata statističke obrade podataka došli smo do sledećih zaključaka: Kada je reč o kriterijumima dijagnoze, u našoj kohorti SAFS bolesnici su češće imali arterijske tromboze a PAFS akušersku patologiju. Razlike u zastupljenosti pojedinih aFL kategorija nije bilo, osim što su bolesnici sa SAFS imali statistički značajno veće vrednosti titra aFL. 1) Arterijske tromboze značajno češće bile prisutne kod SAFS bolesnika u odnosu na PAFS bolesnike dok razlike u prevalenci venskih tromboza nije bilo. Akušerska patologija je bila češće prisutna u bolesnika sa PAFS. 2) Zastupljenost pojedinih tipova aFL se nije značajno razlikovala između PAFS i SAFS bolesnika. Na granici statističke značajnosti, prisustvo aKL klase IgM je bilo veće u SAFS grupi u odnosu na PAFS grupu. 3) Prosečne vrednosti titra aKL IgG/IgM i titra anti β2 GPI IgM su bile značajno veće u SAFS grupi. 4) U PAFS i u SAFS grupi najveća je bila zastupljenost Kategorije I. Među kategorijama IIa-c koje su označavale prisustvo samo jednog tipa aFL 121 (LA, aKL IgG/IgM ili anti-β2GPI IgG/IgM) u našoj kohorti najveća zastupljenost je zabeležena kada je reč o IIb kategoriji odnosno pri- sustvu samo aKL aFL a razlika između ispitivanih grupa nije bila statis- tički značajna. Bolesnici sa SAFS su sa statističkom značajnošću češće imali valvularne promene u odnosu na bolesnike sa PAFS. 1) Prevalenca valvularnih promena koje su obuhvatala i valvularnu dis- funkciju i zadebljanje valvularnih kuspisa, u PAFS grupi iznosila je 26.7% u PAFS i 42.5% u SAFS grupi i razlika je bila statistički značajna. 2) AFS bolesnici su najčešće imali promene na mitralnoj valvuli i to u vidu mitralne regurgitacije koja je kod većine bolesnika bila blagog stepena. Prevalenca disfunkcionalnosti ostalih valvula je bila znatno niža sa takođe dominantno prisutnim blagim promenama. Razlike između PAFS i SAFS bolesnika nije bilo. 122 Promene koje ukazuju na postojanje subkliničke ateroskleroze (disfunkcija endotela procenjena merenjem dilatacije brahijalne arterije, povećana debljina intime i medije na karotidnim arterijama i prisustvo plakova na njima) su bile ravnomerno zastupljene u PAFS i SAFS grupi izuzev ehokardi- ografskih parametara dijastolne funkcije leve komore koji su u većoj meri u patološkim vred- nostima bili zastupljeni u SAFS grupi. 1) Između ispitivanih grupa AFS bolesnika nije bilo razlike kada je reč o procentu endotel zavisne (FMD) i endotel nezavisne (NMD) dilatacije brahijalne arterije. 2) Procenat FMD u našoj kohorti AFS bolesnika visoko statistički značajno je korelirao sa starosnom dobi ispitanika i vrednostima glikemije, granično sa vrednostima triglicerida i ukupnog holesterola, a među faktorima rizika ateroskleroze hipertenzija i hiperlipoproteinemija su sa visokom statističkom statističkom značajnošću uticale na pojavu FMD disfunkcije endotela. Procenat NMD je sa visokom statističkom značajnošću korelirao sa starosnom dobi AFS bolesnika, hipertenzijom i hiperlipropoteinemijom. 3) Između SAFS i PAFS bolesnika nije bilo statistički značajne razlike u prosečnim vrednostima cIMT na različitim delovima karotidnog stabla. Prevalenca zadebljanja zida karotidnih arterija koja nije bila u skladu sa starosnom dobi je bila slična a prisustvo plakova se takođe nije statis- tički značajno razlikovalo između PAFS i SAFS bolesnika. 123 4) SAFS bolesnici imali statistički značajno niže prosečne vrednosti E/A odnosa i statistički značajno veće vrednosti brzine A talasa što je re- zultiralo i češćom detekcijom dijastolne disfunkcije u ovih bolesnika u odnosu na PAFS grupu. Među PAFS i SAFS bolesnicima nije bilo značajne razlike ni kada je reč o klinički manifestovanoj uznapredovaloj aterosklerozi u vidu manifestaci- ja koronarne bolesti, i morfoloških i funkcional- nih promena na srčanom mišiću. Tromboza srca registrovana je kod jednog bolesnika iz PAFS grupe. 1) Između PAFS i SAFS grupa bolesnika nije bilo statističke razlike u ispol- javanju kliničkih manifestacija aterosklerotskog procesa (infarkta mio- karda, angine pektoris, manifestne srčane insuficijencije). Prevalenca navedenih događaja u našoj kohorti je bila niža od 10%. 2) PAFS i SAFS bolesnici u našoj studiji se međusobno nisu značajno razli- kovali kada je reč o prosečnoj vrednosti mase leve komore, dijametara levih i desnih srčanih šupljina te vrednosti istisne frakcije leve komore (EF LK) i njene frakcije skraćenja (FS). Prosečna vrednost volumena leve komore u dijastoli je u SAFS bolesnika je bila nešto veća od prosečne vrednosti dobijene u PAFS grupi ali bez statističke značajnosti razlike. 3) Intrakardijalni tromb detektovan je transtorakalnom ehokardiografijom kod jednog bolesnika iz PAFS grupe. 124 4) Prevalenca plućne hipertenzije je bila veća u SAFS grupi, korelirala je sa prisustvom plućnih manifestacija AFS-a. 5) Prevalenca promena na perikardu je bila veća u SAFS grupi. Poremećaji ritma i provođenja detektovani 24h Holter monitoringom EKG-a su bili podjednako prisutni kod PAFS i SAFS bolesnika naše kohorte 1) Prisustvo premećaja ritma i provođenja je bilo ravnomerno zastupljeno u PAFS (49.5%) i SAFS grupi (56.2%), sa sličnom distribucijom ven- trikularnih i supraventrikularnih poremećaja ritma. Prosečne vrednosti minimalne, maksimalne i prosečne srčane frekvence su bile nešto veće u SAFS grupi ali bez statističke značajnosti razlike. 2) Poremećaji provođenja detektovani su u niskoj prevalenci (2.0% PAFS i 3.8% SAFS bolesnika). 3) Prosečne vrednosti HRV parametara se nisu razlikovale između dve grupe ispitanika a LF/HF odnos je bio nešto niži u obe grupe ispitanika ukazujući na blagi simpatovagalni disbalans. 125 Broj i tip aFL su bili statistički značajno po-vezani sa nekim kardiovaskularnim manifestacijama ali ne i visina titra ukazujući na vrlo značajno zapa- žanje da je prisutvo aFL u bilo kom titru bitno za patogenezu nastanka pojedinih kardiovasku- larnih manifestacija. 1) Tip i nivo prisutnih aFL u našoj kohorti nije uticao na pojavu valvu- larnih promena. 2) Kategorije aFL kao i visina titra aFL nisu bili u značajnoj korelaciji sa veličinom FMD niti veličinom NMD. 3) Prisustvo anti β2 GPI At (IgG /IgM) bilo značajno povezano sa pri- sustvom plakova na karotidnim arterijama. 4) Postojala je jasna povezanost broja prisutnih tipova aFL i prisustva ka- rotidnih plakova. S druge strane, korelacija titra aFL i vrednosti IMT ni- je potvrđena. 5) Prisustvo aKL IgG u našoj studiji je bilo u značajnoj vezi sa pojavom in- farkta miokarda. 6) Tip i visina aFL nisu bili u značajnoj vezi sa nastankom morfoloških i funkcionalnih promena na srčanom mišiću. 7) Kategorije aFL kao i visina titra aFL nisu bile u značajnoj vezi sa poja- vom infarkta miokarda, angine pektoris, manifestne srčane insufici- jencije. 8) Kategorija aFL nije bila u vezi sa postojanjem poremećaja ritma niti provođenja. Visina titra anti β2 GPI IgM pozitivno korelirala sa vred- 126 nostima maksimalne srčane frekvence. Značajnih korelacija visine titra aFL sa HRV parametrima nije bilo. U našoj studiji utvrdili smo da su AFS bolesnici sa prisutnim aKL IgG pod većim rizikom od razvoja novih kardiovaskularnih događaja. 1) U jednogodišnjem periodu praćenja bolesnika iz naše kohorte došlo je do pojave novih ozbiljnih kardiovaskularnih događaja (major adverse cardiovascular events – MACE) kod 6.9% PAFS i 7.9% SAFS bolesnika bez statističke značajnosti razlike. 2) Na pojavu MACE uticali su pre svega starosna dob bolesnika i klasični aterosklerotski faktori rizika kao i morfološke i funkcionalne promene miokarda (dilatacija levih srčanih šupljina i sistolna disfunkcija). 3) Prisustvo aKL IgG je u našoj studiji bilo u značajnoj vezi sa pojavom MACE. Prisustvo aKL IgG se pored starosti i pola izdvajalo kao nezavisan prediktor nastanka novih kardiovaskularnih događaja sa graničnom statističkom značajnošću. 127 ZAKLJUČAK Ovom studijom utvrdili smo da AFS bolesnici koje predomi- nantno čine žene prosečne starosne dobi manje od 45 godina i niske prevalence klasičnih aterosklerotskih faktora rizika, zahtevaju sve- obuhvatnu evaluaciju kardiovaskularnog statusa, redovno kardi- ološko praćenje i agresivnu redukciju postojećih faktora rizika ateroskleroze, naročito u populaciji AFS bolesnika sa prisutnim aKL IgG bez obzira na visinu titra. 128 7. LITERATURA 1. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphos- pholipid syndrome. Lancet 2010; 376:1498-1509. 2. Gezer S. Antiphospholipid syndrome. Dis Mon. 2003;49(12):696- 741. 3. Garcia DA, Khamashta MA, Crowther MA. How we diagnose and treat thrombotic manifestations of the antiphospholipid syndrome: a case-based review. Blood. 2007;110(9):3122-7. 4. Ware Branch D, Eller AG. Antiphospholipid syndrome and throm- bosis. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(4):861-74. 5. Conley CL, Hartman RC. Hemorrhagic disorder caused by circulating anticoagulant in patients with disseminated lupus erythematosus. J Clin Invest 1952;31:621-622 6. Misita CP, Moll S. Antiphospholipid Antibodies. Circulation 2005;112:e39-e44 7. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphos- pholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum. 1999; 42: 1309–1311. 8. Harris EN, Charavi AE, Boey ML et al. Anticardiolipin antibodies: de- tection by radioimmunoassay and association with thrombosis in sys- temic lupus erythematosus. Lancet 1983;2:1211-1214 9. Hughes GRV, Gharavi AE, Harris AE. The anticardiolipin syndrome. J Rheumatol 1986;13:486-489. 129 10. Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J. The “primary” an- tiphopholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine 1989;68:366-374 11. Stojanovich L, Marisavljevic D, Rovensky J, Djokovich A, Kozáková D, Milinic N. Clinical and laboratory features of the catastrophic an- tiphospholipid syndrome. Clin Rev Allergy Immunol 2009;36:74–9. 12. Stojanovich L. The Catastrophic Antiphospholipid Syndrome in Ser- bia: Diagnostic and Management Problems. Clin Rev Allergy Immu- nol 2009; 36:98-103. 13. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospho- lipid syndrome, clues to the pathogenesis from series of 80 patients. Medicine 2001;80:355–77 14. Hughes GRV, Khamashta MA. Seronegative antiphospholipid syn- drome. Ann Rheum Dis 2003;62:1127 15. Urowitz MB, Bookman AA, Koehler BE, et al. The bimodal mortality pattern of systemic lupus erythematosus. Am J Med 1976; 60: 221– 225 16. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus ery- thematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epi- demiol 1997; 145: 408–415. 17. Freire BF, da Silva RC, Fabro AT, dos Santos DC. Is systemic lupus erithematosus a new risk factor for atherosclerosis? Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):300-6. 18. Haque S, Gordon C, Isenberg D, et al. Risk factors for clinical coro- nary heart disease in systemic lupus erythematosus: the lupus and atherosclerosis evaluation of risk (LASER) study. J Rheumatol. 2010;37(2):322-9. 130 19. Zhang CY, Lu LJ, Li FH, Li HL, Gu YY, Chen SL, Bao CD. Evaluation of risk factors that contribute to high prevalence of premature ather- osclerosis in Chinese premenopausal systemic lupus erythematosus patients. J Clin Rheumatol. 2009;15(3):111-6. 20. Bruce IN. 'Not only...but also': factors that contribute to accelerated atherosclerosis and premature coronary heart disease in systemic lu- pus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 2005;44(12):1492-502. 21. Petri M, Perez-Gutthann S, Spence D, Hochberg MC. Risk factors for coronary artery disease in patients with systemic lupus erythemato- sus. Am J Med 1992; 93: 513–519. 22. Toloza SM, Uribe AG, McGwin Jr G, et al. Systemic lupus erythema- tosus in a multiethnic US cohort (LUMINA). XXIII. Baseline predic- tors of vascular events. Arthritis Rheum 2004; 50:3947–3957. 23. Leung WH, Wong KL, Lau CP, et al. Association between antiphos- pholipid antibodies and cardiac abnormalities in patients with sys- temic lupus erythematosus. Am J Med 1990; 89:411–9. 24. Love PE, Santoro SA. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Prevalence and clinical significance. Ann Intern Med. 1990;112(9):682-98. 25. Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Johnston M, Denburg JA, Andrew M, Burrows RF, Bensen W, Cividino A, Long AA. Relationship of an- tiphospholipid antibodies to pregnancy loss in patients with systemic lupus erythematosus: a cross-sectional study. Blood. 1992;80(4):975- 80. 26. Cabiedes J, Cabral AR, Alarcon-Segovia D. Clinical manifestation of the antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus ery- thematosus associate more strongly with beta2GPI than with other antiphospholipid antibodies. J Reumatol 1995; 22:1899-1906. 131 27. Gabrielli F, Alcini E, Di Prima MA, Mazzacurati G, Masala C. Cardiac valve involvement in systemic lupus erythematosus and primary an- tiphospholipid syndrome: lack of correlation with antiphospholipid antibodies. Int J Cardiol. 1995 Sep;51(2):117-26. 28. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med 2002; 346:752–63. 29. Bertolaccini ML, Khamashta MA. Laboratory diagnosis and man- agement challenges in the antiphospholipid syndrome. Lupus. 2006;15(3):172-8. 30. Favaloro EJ, Wong RC. Current clinical and laboratory practice for the investigation of the antiphospholipid syndrome: findings from the 2008 Australasian antiphospholipid antibody survey. Pathology. 2009;41(7):666-75. 31. Bertolaccini ML, Atsumi T, Escudero Contreras A, Khamashta MA, Hughes GR. The value of IgA antiphospholipid testing for diagnosis of antiphospholipid (Hughes) syndrome in systemic lupus erythema- tosus. J Rheumatol. 2001 Dec;28(12):2637-43. 32. Ieko M, Nakabayashi T, Tarumi T, et al. Phosphatidylserine- dependent anti-prothrombin antibody as a new marker for the diag- nosis of antiphospholipid syndrome. Rinsho Byori. 2006;54(3):256- 62. 33. Atsumi T, Amengual O, Yasuda S, Koike T. Antiprothrombin antibod- ies--are they worth assaying? Thromb Res. 2004;114(5-6):533-8. 34. Ames PR, Margarita A, Alves JD. Antiphospholipid antibodies and atherosclerosis: insights from systemic lupus erythematosus and primary antiphospholipid syndrome. Clin Rev Allergy Immunol 2009;37(1):29-35 132 35. Pierangeli SS, Espinola RG, Liu X, Harris EN. Thrombogenic effects of antiphospholipid antibodies are mediated by intercellular cell ad- hesion molecule-1, vascular cell adhesion molecule-1, and P-selectin. Circ Res. 2001;88(2):245-50. 36. Pierangeli SS, Harris EN. Probing antiphospholipid-mediated thrombosis: the interplay between anticardiolipin antibodies and en- dothelial cells. Lupus. 2003;12(7):539-45. 37. López-Pedrera Ch, Buendía P, Aguirre MA, Velasco F, Cuadrado MJ. Antiphospholipid syndrome and tissue factor: a thrombotic couple. Lupus. 2006;15(3):161-6. 38. Cuadrado MJ, Buendía P, Velasco F, et al. Vascular endothelial growth factor expression in monocytes from patients with primary antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost. 2006;4(11):2461-9. 39. Benhamou Y, Bellien J, Armengol G et al. Role of toll-like receptors 2 and 4 in mediating endothelial dysfunction and arterial remodeling in primary arterial antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheumatol 2014;66(11):3210-20. 40. Pierangeli SS, Vega-Ostertag ME, Raschi E, et al. Toll-like receptor and antiphospholipid mediated thrombosis: in vivo studies. Ann Rheum Dis. 2007;66(10):1327-33. 41. Pierangeli SS, Vega-Ostertag M, Harris EN. Intracellular signaling triggered by antiphospholipid antibodies in platelets and endothelial cells: a pathway to targeted therapies. Thromb Res. 2004;114(5- 6):467-76. 42. Cervera R, Tektonidou MG, Espinosa G et al. Task Force on Cata- strophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non-criteria APS Manifestations (I): catastrophic APS, APS nephropathy and heart valve lesions. Lupus 2011;20(2):165-73. 133 43. Khamashta MA, Cervera R, Asherson RA et al. Association of anti- bodies against phospholipids with heart valve disease in systemic lu- pus erythematosus. Lancet 1990;335(8705):1541-4 44. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi, T et al. International Consensus Statement on an Update of the Classification Criteria for Definite An- tiphospholipid Syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295– 306. 45. Djokovic A, Stojanovich L, Kontic M, et al. Association between car- diac manifestations and antiphospholipid antibody type and level in a cohort of Serbian patients with primary and secondary antiphospho- lipid syndrome. Isr Med Assoc J 2014;16(3):162-7. 46. Libby P. Role of inflammation in atherosclerosis associated with rheumatoid arthritis. Am J Med 2008;121:21–31. 47. Montecucco F, Mach F. Common inflammatory mediators orches- trate pathophysiological processes in rheumatoid arthritis and ather- osclerosis. Rheumatology (Oxford). 2009;48(1):11-22. 48. Hürlimann D, Enseleit F, Ruschitzka F. Rheumatoid arthritis, in- flammation, and atherosclerosis. Herz. 2004;29(8):760-8. 49. Zinger H, Sherer Y, Shoenfeld Y. Atherosclerosis in Autoimmune Rheumatic Diseases—Mechanisms and Clinical Findings. Clinic Rev Allerg Immunol 2009; 37:20–28 50. Jara LJ, Medina G, Vera-Lastra O, Amigo MC. Accelerated athero- sclerosis, immune response and autoimmune rheumatic diseases. Autoimmun Rev. 2006;5(3):195-201. 51. Jara LJ, Medina G, Vera-Lastra O. Systemic antiphospholipid syn- drome and atherosclerosis. Clin Rev Allergy Immunol. 2007;32(2):172-7. 134 52. Lopez LR, Simpson DF, Hurley BL, Matsuura E. OxLDL/beta2GPI complexes and autoantibodies in patients with systemic lupus ery- thematosus, systemic sclerosis, and antiphospholipid syndrome: pathogenic implications for vascular involvement. Ann N Y Acad Sci. 2005;1051:313-22. 53. Kobayashi K, Lopez LR, Shoenfeld Y, Matsuura E. The role of innate and adaptive immunity to oxidized low-density lipoprotein in the de- velopment of atherosclerosis. Ann N Y Acad Sci. 2005;1051:442-54. 54. Soltész P, Szekanecz Z, Kiss E, Shoenfeld Y. Cardiac manifestations in antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev 2007;6(6):379-86 55. Szekanecz Z, Koch A. Vascular involvement in rheumatic diseases: ‘vascular rheumatology’. Arthritis Research & Therapy 2008; 10:224 56. Hansson GK, Robertson AK, Söderberg-Nauclér C Inflammation and atherosclerosis. Annu Rev Pathol 2006;1:297-329 57. Mach F, Schönbeck U, Libby P. CD40 signaling in vascular cells: a key role in atherosclerosis? Atherosclerosis. 1998;137 Suppl:S89-95. 58. Badimon L, Storey RF, Vilahur G. Update on lipids, inflammation and atherothrombosis. Thromb Haemost. 2011;105 Suppl 1:S34-42. 59. Stoll G, Bendszus M. Inflammation and atherosclerosis: novel in- sights into plaque formation and destabilization. Stroke. 2006;37(7):1923-32. 60. Tuttolomondo A, Di Raimondo D, Pecoraro R, Arnao V, Pinto A, Li- cata G. Atherosclerosis as an inflammatory disease. Curr Pharm Des. 2012;18(28):4266-88. 61. Pasqui AL, Bova G, Maffei S, Auteri A. Immune factors in atheroscle- rosis. Ann Ital Med Int. 2005;20(2):81-9. 135 62. Matsuura E, Kobayashi K, Inoue K, Lopez LR, Shoenfeld Y. Oxidized LDL/beta2-glycoprotein I complexes: new aspects in atherosclerosis. Lupus 2005;14:736-741 63. Roman MJ, Shanker BA, Davis A, et al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:2399-2406 64. Cervera R, Piette JC, Font J et al. Antiphospholipid syndrome: clini- cal and immunologic manifestations and patterns of disease expres- sion in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum 2002;46:1019-27. 65. Vaarala O, Manttari M, Manninen V et al. Anti-cardiolipin antibodies and risk of myocardial infarction in a prospective cohort of middle aged men. Circulation 1995;91:23-7 66. Bili A, Moss AJ, Francis CW et al. Anticardiolipin antibodies and re- current coronary events. A prospective study of 1150 patients. Circu- lation 2000;102:1258-63. 67. Artenjak A, Lakota K, Frank M et al. Antiphospholipid antibodies as non-traditional risk factors in atherosclerosis based cardiovascular diseases without overt autoimmunity. A critical updated review. Au- toimmun Rev 2012;11(12):873-82. 68. Perez-Sanchez C, Barbarroja N, Messineo S, et al. Gene profiling re- veals specific molecular pathways in the pathogenesis of atheroscle- rosis and cardiovascular disease in antiphospholipid syndrome, sys- temic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome with lu- pus. Ann Rheum Dis 2014. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204600. 69. Stojanovich L, Kontic M, Smiljanic D et al. Association between non- thrombotic neurological and cardiac manifestations in patients with antiphospholipid syndrome. Clin Exp Rheumatol 2013;31(5):756-60. 136 70. Kattwinkel N, Villanueva AG, Labib SB et al. Myocardial infarction caused by microvasculopathy in patient with primary antiphospho- lipd syndrome. Ann Int Med 1992;116:974-976 71. Pardos-Gea J, Avegliano G, Evangelista A et al. Cardiac manifesta- tions other than valvulopathy in antiphospholipid syndrome: long- time echocardiography follow-up study. Int J Rheum Dis 2013. doi: 10.1111/1756-185X.12191. 72. Plein D, Camp GV, Efira A Brunet A, Vandenbossche JL. Intracardiac thrombi associated with antiphospholipid antibodies J Am Soc Echo- cardiogr, 1996. 9(6):891-3 73. Day SM, Rosenzweig BP, Kronzon I. Transesophageal echocardio- graphic diagnosis of right atrial thrombi associated with the an- tiphospholipid syndrome. J Am Soc Echocardiogr. 1995;8(6):937-40. 74. Baum RA, Jundt JW. Intracardiac thrombosis and antiphospholipid antibodies: a case report and review of the literature. South Med J. 1994 Sep;87(9):928-32. 75. Sangle SR, D'Cruz DP, Abbs IC, Khamashta MA, Hughes GR. Renal artery stenosis in hypertensive patients with antiphospholipid (Hughes) syndrome: outcome following anticoagulation. Rheumatol- ogy (Oxford). 2005;44(3):372-7. 76. Boltin D, Boguslavski V, Sagi L, Goor Y, Elkayam O. Antiphospholip- id syndrome presenting as unilateral renal artery occlusion: case re- port and literature review. Rheumatol Int. 2009;29(7):831-5. 77. Namazi MH, Khaheshi I, Serati AR, Movahed MR. Resistant hyper- tension due to unilateral renal artery occlusion as the first presenta- tion of antiphospholipid syndrome. Cardiovasc Revasc Med. 201. pii: S1553-8389(14)00212-7. doi: 10.1016/j.carrev.2014.09.004. 137 78. Manzi S, Kuller LH, Edmundowicz D, Sutton-Tyrrell K. Vascular im- aging: changing the face of cardiovascular research. Lupus. 2000; 9: 176-182. 79. Kerekes G, Soltész P, Nurmohamed MT et al. Validated methods for assessment of subclinical atherosclerosis in rheumatology Nat Rev Rheumatol 2012;8(4):224-34. 80. Campuzano R, Moya JL, García-Lledó A et al. Endothelial dysfunc- tion, intima-media thickness and coronary reserve in relation to risk factors and Framingham score in patients without clinical atheroscle- rosis. J Hypertens. 2006;24(8):1581-8. 81. El-Magadmi M, Bodill H, Ahmad Y et al. Systemic lupus erythemato- sus: an independent risk factor for endothelial dysfunction in women. Circulation. 2004;110(4):399-404. 82. Kerekes G, Szekanecz Z, Dér H et al. Endothelial dysfunction and atherosclerosis in rheumatoid arthritis: a multiparametric analysis using imaging techniques and laboratory markers of inflammation and autoimmunity. J Rheumatol. 2008;35(3):398-406. 83. Szucs G, Tímár O, Szekanecz Z et al. Endothelial dysfunction pre- cedes atherosclerosis in systemic sclerosis--relevance for prevention of vascular complications. Rheumatology (Oxford). 2007;46(5):759- 62. 84. Kiss E, Soltesz P, Der H, et al. Reduced flow-mediated vasodilation as a marker for cardiovascular complications in lupus patients. J Auto- immun. 2006;27(4):211-7. 85. Djokovic A, Stojanovich L, Stanisavljevic N et al. Does the presence of secondary antiphospholipid syndrome in patients with systemic lu- pus erythematodes accelerate carotid arteries intima-media thickness changes? Rheumatol Int. 2014 Mar;34(3):321-7. 138 86. Stojanovich L, Djokovic A. Tomography and blood vessels in Hughes syndrome. Lupus 2014;23(4):337-41. 87. Saponjski J, Stojanovich L, Djokovic A, Petkovic M, Mrda D. System- ic vascular diseases in the antiphospholipid syndrome. What is the best diagnostic choice? Autoimmun Rev 2011;10(4):235-7. 88. Furer V, Fayad ZA, Mani V, Calcagno C, Farkouh ME, Greenberg JD. Noninvasive cardiovascular imaging in rheumatoid arthritis: current modalities and the emerging role of magnetic resonance and positron emission tomography imaging. Semin Arthritis Rheum. 2012;41(5):676-88. 89. Roldan CA, Shively BK, Lau CC, et al. Systemic lupus erythematosus valve disease by transesophageal echocardiography and the role of antiphospholipid antibodies. J Am Coll Cardiol 1992; 20:1127–34. 90. Cervera R. Update on the diagnosis, treatment, and prognosis of the catastrophic antiphospholipid syndrome. Current Rheumatology Re- ports. 2010;12(1):70–76 91. Cervera R, Asherson RA. Catastrophic antiphospholipid syndrome: therapeutic developments. Expert Rev Clin Immunol. 2007;3(3):277- 85. 92. Erkan D, Lockshin MD. New treatments for antiphospholipid syn- drome. Rheum Dis Clin NorthAm 2006;32(1):129-48 93. Bezati E, Wu XX, Quinn A, Taatjes D, Rand J. A new trick for an an- cient drug: quinine dissociates antiphospholipid immune complexes. Lupus. 2014 Aug 19. 94. Meroni PL, Luzzana C, Ventura D. Anti-inflammatory and immuno- modulating properties of statins. An additional tool for the therapeu- tic approach of systemic autoimmune diseases? Clin Rev Allergy Im- munol 2002; 23:263–277. 139 95. Erkan D, Pierangeli SS. Could statins be a new therapeutic option for antiphospholipid syndrome patients? Expert Rev Hematol 2013; 6(2):115-117. 96. Crowl A, Schullo-Feulner A, Moon JY. Warfarin Monitoring in An- tiphospholipid Syndrome and Lupus Anticoagulant. Ann Pharma- cother. 2014 Nov;48(11):1479-1483. 97. Shinada S, Ehresmann S, Liebman HA. Rituximab treatment for re- sistant antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 2006;33(2):355–7 98. Erre GL, Pardini S, Faedda R, Passiu G. Effect of rituximab on clini- cal and laboratory features of antiphospholipid syndrome: a case re- port and a review of literature. Lupus. 2008;17(1):50-5. 99. Ketari Jamoussi S, Zaghdoudi I, Ben Dhaou B et al. Catastrophic an- tiphospholipid syndrome and rituximab: a new report. Tunis Med. 2009;87(10):699-702. 100. Kumar D, Roubey RA. Use of rituximab in the antiphospholipid syn- drome. Curr Rheumatol Rep. 2010;12(1):40-4. 101. Erkan D, Aguiar CL, Andrade D et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies: task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends. Autoimmun Rev 2014;13(6):685-96. 102. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite an- tiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295–18 103. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology re- vised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725 140 104. Bombardieri C, Gladman DD, Urowitz MB et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum 1992;35:630-640. 105. Alberti KGMM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1, diagnosis and clas- sification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consulta- tion, Diabet Med 1998;15:539–553 106. M. Galderisi, M. Y.Henein, J. Dhooge et al., “Recommendations of the European association of echocardiography how to use echo- doppler in clinical trials: different modalities for different purposes,” European Journal of Echocardiography, vol. 12, no. 5, pp. 339–353, 2011. 107. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiog- raphy. Eur J Echocardiogr. 2009;10(2):165-93. 108. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M et al. GESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), en- dorsed by the International Society of Heart and Lung Transplanta- tion (ISHLT). Eur Heart J. 2009; 30:2493-2537 109. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of athero- sclerosis. Lancet 1992; 340:1111-1115 110. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, Lonn E et al. Use of carotid ultra- sound to identify subclinical disease and evaluate cardiovascular risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiog- raphy Carotid Intima-Media Thickness Task Force endorsed by the 141 Society of Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:93– 111. 111. Lim TK, Lim E, Dwivedi G, Kooner J, Senior R. Normal value of ca- rotid intima-media thickness--a surrogate marker of atherosclerosis: quantitative assessment by B-mode carotid ultrasound J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(2):112-6. 112. Task Force of the European Society of Cardiology the North Ameri- can Society of Pacing Electrophysiology. Heart rate variability: stand- ards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 1996;93(5):1043-65. 113. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G et al. European Society of Cardi- ology (ESC); European Atherosclerosis Society (EAS) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardi- ology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) Athero- sclerosis. 2011;217(1):3–46. 114. Brandt JT, Triplett DA, Alving B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: an update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/ Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost 1995;74:1185–1190. 115. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphos- pholipid syndrome. Lancet 2010;376:1498-1509. 116. Pengo V, Biasolo A, Pegoraro C, Cucchini U, Noventa F, Iliceto S. An- tibody profiles for the diagnosis of antiphospholipid syndrome. Thromb Haemost 2005; 93(6):1147-1152. 142 117. Camps García MT, Fernández Nebro A, Díaz Cobos C, Haro Liger M, Barón Ramos MA, de Ramón Garrido E. Clinical and immunological features in 112 patients with antiphospholipid syndrome. Med Clin (Barc). 2004;123(12):466-70 118. Sciascia S, Sanna G, Murru V, Roccatello D, Khamashta MA, Ber- tolaccini ML. GAPSS: The Global Anti-Phospholipid Syndrome Score. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 1397–1403. 119. Sciascia S, Bertolaccini M. Thrombotic risk assessment in APS: the Global APS Score (GAPSS). Lupus. 2014;23(12):1286-7. 120. Day HM, Thiagarajan P, Ahn C, Reveille JD, Tinker KF, Arnett FC. Autoantibodies to beta2-glycoprotein I in systemic lupus erythemato- sus and primary antiphospholipid antibody syndrome: clinical corre- lations in comparison with other antiphospholipid antibody tests. J Rheumatol. 1998;25(4):667-74. 121. Bruce IN, Clark-Soloninka CA, Spitzer KA, Gladman DD, Urowitz MB, Laskin CA. Prevalence of antibodies to beta2-glycoprotein I in systemic lupus erythematosus and their association with antiphos- pholipid antibody syndrome criteria: a single center study and litera- ture review. J Rheumatol. 2000;27(12):2833-7. 122. Anis S, Ahmed E, Muzaffar R. Prevalence of anti- beta2GPI antibod- ies and their isotypes in patients with renal diseases and clinical sus- picion of antiphospholipid syndrome. J Nephropathol. 2013;2(3):181-9. 123. Pengo V1, Banzato A, Bison E, Bracco A, Denas G, Ruffatti A. What have we learned about antiphospholipid syndrome from patients and antiphospholipid carrier cohorts? Semin Thromb Hemost. 2012 Jun;38(4):322-7. 124. Pengo V, Banzato A, Denas G et al. Correct laboratory approach to APS diagnosis and monitoring. Autoimmun Rev. 2013;12(8):832-4. 143 125. Hojnik M, George J, Ziporen L, Shoenfeld Y. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome Cir- culation 1996; 93: 1579–1587. 126. Bulkley BH, Roberts WC. The heart in systemic lupus erythematosus and the changes induced in it by corticosteroid therapy: a study of 36 necropsy patients. Am J Med 1975; 58:243–64. 127. Straaton KV, Chatham WW, Reveille JD, et al. Clinically significant valvular heart disease in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1988; 85:645–50. 128. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1996; 335:1424–30. 129. Nihoyannopoulos P, Gomez PM, Joshi J, et al. Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus: association with raised anticardi- olipin antibodies. Circulation 1990; 82:369–75. 130. Khamashta MA, Cervera R, Asherson RA et al. Association of anti- bodies against phospholipids with heart valve disease in systemic lu- pus erythematosus. Lancet 1990; 335:1541–4. 131. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE et al. Age-specific incidence rates of erythematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epi- demiol 1997; 145: 408–415., 132. Lockshin, MD. Antiphospholipid antibody syndrome. In Ruddy S Harris ED, Sledge CB, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology, Phil- adelphia: Saunders Company, 2001: 1145–1152. 133. Roman MJ, Salmon JE, Sobel R et al. Prevalence and relation to risk factors of carotid atherosclerosis and left ventricular hypertrophy in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibody syn- drome. Am J Cardiol 2001; 87: 663–666. 144 134. Ambrosino P, Lupoli R, Di Minno A, Iervolino S, Peluso R, Di Minno MN. Markers of cardiovascular risk in patients with antiphospholipid syndrome: A meta-analysis of literature studies. Ann Med. 2014:1-10. 135. Stalc M, Tomsic M, Jezovnik MK, Poredos P. Endothelium- dependent and independent dilation capability of peripheral arteries in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2011;29(4):616-23. 136. Shevchuk SV, Seheda IuS, Kuvikova IP. Dyslipidemia in patients with antiphospholipid syndrome and its association with endothelial dys- function and atherosclerotic changes in the carotid arteries. Lik Sprava. 2013;(2):38-47 137. Shevchuk SV. Particularities of endothelial function disorders, ather- osclerotic vascular impairment and morphofunctional myocardium condition in SLE patients with antiphospholipid syndrome. Lik Sprava. 2007;(7):22-8 138. Marai I, Shechter M, Langevitz P et al. Anti-cardiolipin antibodies and endothelial function in patients with coronary artery disease Am J Cardiol. 2008;101(8):1094-7. 139. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M et al.; PROG-IMT Study Group. Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascular events in the general population (the PROG-IMT collaborative pro- ject): a meta-analysis of individual participant data. Lancet. 2012;379(9831):2053-62. 140. Der H, Kerekes G, Veres K et al. Impaired endothelial function and increased carotid intima-media thickness in association with elevated von Willebrand antigen level in primary antiphospholipid syndrome. Lupus 2007;16(7):497-503. 145 141. Holc I, Hojs R, Cikeš N et al. Antiphospholipid antibodies and ather- osclerosis: insights from rheumatoid arthritis--a five-year follow-up study. Immunobiology. 2011;216(12):1331-7. 142. Bilora F, Sartori MT, Zanon E, Campagnolo E, Arzenton M, Rossato A. Flow-mediated arterial dilation in primary antiphospholipid syn- drome. Angiology 2009;60(1):104-107. 143. Damoiseaux J, Jeyasekharan AD, Theunissen R, Tervaert JW. Cross reactivity of IgM and IgG anticardiolipin antibodies with oxidized- low density lipoproteins. Ann N Acad Sci 2005;1050:163-169. 144. Cabiedes J, Cabral AR, Alarcon-Segovia D. Clinical manifestation of the antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus ery- thematosus associate more strongly with beta2GPI than with other antiphospholipid antibodies. J Reumatol 1995; 22:1899-1906. 145. Ames PR, Delgado Alves J, Lopez LR et al. Antibodies against beta2- glycoprotein I complexed with an oxidised lipoprotein relate to inti- ma thickening of carotid arteries in primary antiphospholipid syn- drome. Clin Dev Immunol. 2006 Mar;13(1):1-9. 146. Cervera R. Coronary and valvular syndromes and antiphospholipid antibodies. Thrombosis Research 2004; 114: 501–507. 147. Vaccaro F, Caccavo D, Roumpedaki E et al. Dilated cardiomyopathy due to thrombotic microangiopathy as the only manifestation of an- tiphospholipid syndrome: a case report. Int J Immunopathol Phar- macol. 2008;21(1):237-41. 148. Mandal B, Rathore S, Douglas AF. Catastrophic antiphospholipid syndrome presenting as dilated cardiomyopathy with bilateral branch retinal artery thrombosis. Int J Clin Pract. 2000;54(8):550-1. 146 149. Silbiger JJ. The cardiac manifestations of antiphospholipid syndrome and their echocardiographic recognition. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Oct;22(10):1100-8 150. Hasnie AM, Stoddard MF, Gleason CB et al. Diastolic dysfunction is a feature of the antiphospholipid syndrome. Am Heart J. 1995;129(5):1009-13. 151. Leung WH, Wong KL, Lau CP, Wong CK, Liu HW. Association be- tween antiphospholipid antibodies and cardiac abnormalities in pa- tients with systemic lupus erythematosus. Am J Med 1990; 89: 411– 419 152. Erdogan D, Goren MT, Diz-Kucukkaya R, Inanc M. Assessment of cardiac structure and left atrial appendage functions in primary an- tiphospholipid syndrome: a transesophageal echocardiographic study. Stroke 2005; 36: 592–596. 153. Espinosa G, Cervera R, Font J, Asherson RA. The lung in the an- tiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2002; 61: 195–198 154. Mirrakhimov AE, Hill NS Primary antiphospholipid syndrome and pulmonary hypertension Curr Pharm Des. 2014;20(4):545-51 155. Stojanovich L, Kontic M, Djokovic A, Ilijevski N, Stanisavljevic N, Marisavljevic D. Pulmonary events in antiphospholipid syndrome: influence of antiphospholipid antibody type and levels. Scand J Rheumatol. 2012;41(3):223-6 156. Kasamatsu Y, Yoshioka K, Miyashita T, Shibata M, Nakamura T, Yamagami K. Development of various arrhythmias and conduction disturbances following corticosteroid therapy for systemic lupus ery- thematosus with antiphospholipid syndrome Mod Rheumatol. 2010;20(4):401-4. 147 157. Stojanovich L, Milovanovich B, SR. de Luka et al: Cardiovascular Au- tonomic Dysfunction in Systemic Lupus, Rheumatoid Arthritis, Pri- mary Sjögren Syndrome, and Other Autoimmune Diseases. Lupus 2007;. 16: 181-5. 158. Stojanovich L, B. Milovanovich, S. de Luka, D. Marisavljevich, M. Krotin. Antiphospholipid antibodies (APL) and cardiovascular auto- nomic dysfunction in SLE. Abstracts of: the 6th International Con- gress on Autoimmunity. Porto, Portugal, 2008 (oral presentation). 159. B. Milovanovic, Lj. Stojanovic, N Milićevic, K. Vasic, B. Bjelakovic, M. Krotin. Cardiac Autonomic Dysfunction in Patients with Systemic Lupus, Rheumatoid Arthritis and Sudden Death Risk. Srp Arh Celok Lek. 2010: 138 (1-2):26-32. 160. Stojanovich L. Plenary Speakers in “The 4th International Symposi- um on Neurocardiology” Stojanovich L. “Cardiovascular autonomic nervous system dysfunction in patients with autoimmune rheumatic disease”. Book of Abstracts: 78- 81. Belgrade, Serbia, 27-29 sept. 2012. 161. Stojanovich L. Plenary Speakers in “The 14th Congress of Interna- tional Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISH- NE)”. Cardiovascular autonomic nervous dysfunction in patients with systemic lupus erythematosus. Book of Abstracts: 76-79. Mos- cow, Russian Federation, 26-29 apr., 2011. 162. Yorgun H, Canpolat U, Aytemir K et al. Evaluation of cardiac auto- nomic functions in patients with systemic lupus erythematosus Lu- pus. 2012;21(4):373-9. 163. Laganà B, Gentile R, Vella C et al. Heart rate variability and cardiac autonomic function in systemic lupus erythematosus. Lupus. 1996;5(1):49-55. 148 164. Puurunen M, Manttari M, Manninen V, et al. Antibodies to oxidized low-density lipoprotein predicting myocardial infarction. Arch Intern Med 1994;154:2605—9. SKRAĆENICE A talas .......... brzina kasnog dijastolnog punjenja ACC .............. art. carotis communis ACI ............... art. carotis interna aFL ............... antifosfolipidna antitela AFS .............. antifosfolipidni sindrom aKL ............... antikardiolipinska antitela AP ................ angina pectoris AR ................ aortna regurgitacija AS ................. aortna stenoza aβ2GP-I ....... anti-β2-glikoprotein-I antitela biffACC ........ bifurkacija art. carotis communis CRP .............. C reaktivni protein CVI ............... cerebrovaskularni insult DK ................ desna komora DT ................ vreme deceleracije E talas .......... brzina ranog dijastolnog protoka EDDLK ........ enddijastolni dijametar leve komore EFLK ............ ejekciona frakcija leve komore. ESDLK ......... endsistolni dijametar leve komore FMD ............. endotel zavisna vazodilatacija brahijalne arterije FS ................. frakcija unutrašnjeg skraćenja leve komore HF ................ visokofrekventni frekventni spektar HRV snage HRV ............. RR varijabilitet IM ................ infarkt miokarda IMT .............. debljina intime i medije (engl. intima-media thickness) IVRT ............ izovolumetrijsko vreme relaksacije IVSd ............. debljina interventrikularnog septuma u dijastoli KAFS ............ katastrofični antifosfolipidni sindrom LA ................. lupus antikoagulans LF ................. nisko frekventni spektar HRV snage LP ................. leva pretkomora ESDLK ......... endsistolni dijametar leve komore MACE ........... veliki neželjeni kardiovaskularni događaji (engl. Major adverse cardiovascular events) MLKI ............ indeks mase leve komore MR ............... mitralna regurgitacija MV ............... mitralna valvula NMD ............ endotel nezavisna vazodilatacija PAFS ............ primarni antifosfolipidni sindrom PR ................ plućna regurgitacija PWd ............. debljina zadnjeg zida u dijastoli RMSSD ........ kvadratni koren srednje vrednosti sume kvadrata razlike sukce- sivnih NN intervala. SAFS ............ sekundarni antifosfolipidni sindrom SDANN ........ standardna devijacija prosečnih NN interval SI .................. srčana insuficijencija SLE .............. sistemski eritemski lupus TEE .............. transezofagealna ehokardiografije TR ................ trikuspidna regurgitacija TTE .............. transtorakalna ehokardiografija TV ................ trikuspidna valvula A. OSNOVNI BIOGRAFSKI PODACI Dr Aleksandra (Savo) Đoković, devojačko Veljović, rođena je 28.09.1972. godine u Podgorici. Od 2011. godine je zaposlena kao specijalista interne medicine – kardiolog, KBC Bežanijska kosa, u Odseku za interventnu kardiologiju i pejsmejkere – An- gio sala. Jula meseca 2014. godine izabrana u zvanje Kliničkog asistenta Medicinskog fakulteta u Beogradu, uža naučna oblast kardiologija. Od 2000. godine u stalnom random odnosu na odeljenju kardiologije KBC Bežanijska kosa. B. STRUČNA BIOGRAFIJA, DIPLOME I ZVANJA Na Medicinskom fakultetu u Beogradu je diplomirala jula 1997. godine sa prosečnom ocenom 9.67. Godine 2005. odbranila je magistarsku tezu iz kardiologije na Medicinskom fakultetu u Beogradu pod nazivom „Prognostički značaj pojave kasnih potencijala u bolesnika sa preležanim akutnim infarktom miokarda“ , uža naučna oblast (kardiologija), mentor Prof. dr Mirjana Krotin, pred komisi- jom u sastavu: Prof. dr Mihajlo Matić, Prof. dr M. Zdravković, Prof. dr D. Velim- irović. Specijalizaciju iz Interne medicine položila je 2003. godine, sa odličnom ocenom. Usmeni subspecijalistički ispit položila je februara 2012. godine sa ocenom 10, a rad uže specijalizacije iz kardiologije pod nazivom „Debljina intime i medi- je karotidnih arterija u zavisnosti od prisustva sekundarnog antifosfolipidnog sindroma kod bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom“ odbranila 17.12.2013. godine (mentor Prof. dr D. Simić). Autor je i koautor 1 poglavlja u udžbeniku, 1 monografije, 3 poglavlja u knjigama i 166 radova i publikacija, od kojih je 11 radova objavljeno in extenso u časopisima sa JCR liste.