UNIVERZITET U BEOGRADU
MEDICINSKI FAKULTET
Radmila Ž. Obrenović
ZNAČAJ ODREĐIVANJA CISTATINA C ZA
PROCENU POREMEĆAJA GLOMERULSKE
FILTRACIJE
DOKTORSKA DISERTACIJA
Beograd, 2012. godine
UNIVERSITY OF BELGRADE
SCHOOL OF MEDICINE
Radmila Z. Obrenovic
THE IMPORTANCE OF DETERMINING
CYSTATIN C FOR ASSESSMENT OF
GLOMERULAR FILTRATION DISTURBANCE
Doctoral Dissertation
Belgrade, 2012.
Mentor: Prof. dr Biljana Stojimirović, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet
Članovi komisije:
Рrof. dr Radovan Bogdanović, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet
Рrof. dr Dragan Đurić, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet
Рrof. dr Nada Majkić–Singh, Univerzitet u Beogradu, Farmaceutski fakultet
Zahvaljujem se svom Mentoru Рrof. dr Biljani Stojimirović na ideji, podršci, stručnim savetima,
posvećenom vremenu a pre svega na neizmernom strpljenju bez koga ova disertacija ne bi bila
završena.
Zahvaljujem se Рrof. dr Radovanu Bogdanoviću na stručnoj pomoći i podršci pri izradi ove
disertacije.
Zahvaljujem se Рrof. dr Draganu Đuriću na stručnim sugestijama i smernicama za rad.
Zahvaljujem se svom učitelju, Рrof. dr Nadi Majkić–Singh, za neizmernu podršku u mom
naučnom i profesionalnom radu, na njenim britkim, konkretnim i dragocenim savetima što čini
da se osećam privilegovanom što mi je pružena prilika da od nje učim tokom školovanja i tokom
profesionalnog bavljenja medicinskom biohemijom.
Zahvaljujem se svojim kolegama iz Centra za medicinsku biohemiju Kliničkog centra Srbije koji
su mi pružili podršku pri izradi ove teze.
Zahvaljujem se kolektivu biohemijske laboratorije Neurološke klinike koji mi je pružao iskrenu
ljudsku podršku u mojim nastojanjima da uradim ovu disertaciju.
Zahvaljujem se svojim roditeljima koji su pored toga što su znali šta je dobro umeli to i da
prenesu na svoju decu usmeravajući nas ka pravim vrednostima i čineći da se bez straha
upustimo u životne i profesionalne izazove uvek sigurni da u njima imamo podršku za svaku našu
odluku.
Zahvaljujem se svojoj deci i svom mužu koji svemu ovome daju poseban smisao.
Ovaj rad posvećujem mojoj Jeleni čija hrabrost inspiriše na upornost.
ZNAČAJ ODREĐIVANJA CISTATINA C ZA PROCENU POREMEĆAJA GLOMERULSKE
FILTRACIJE
Rezime
Zbog značaja koji bubreg ima u organizmu važno je rano prepoznati poremećaj njegove funkcije.
Do oštećenja bubrega i do poremećaja funkcije mogu da dovedu različiti uzroci. Za procenu stanja
bubrega najčešće se u kliničkoj praksi koristi kreatinin koji zavisi od pola, starosne dobi i rase, pa je zato
nepouzdana za preciznu procenu JGF i to naročito kod početnih oštećenja bubrežne funkcije, a neki od
ovih nedostataka mogu da budu prevaziđeni upotrebom renalnog klirensa kreatinina. Pored klirensa
kreatinina primenjuje se i klirens supstanci obeleženih radioakivnim elementima, kao 99mTc-DTPA.
Izotopske metode su reproducibilne i u visokoj korelaciji sa klirensom inulina kao zlatnim standardom za
određivanje JGF. Postoji široko naučno interesovanje za utvrđivanje primenljivosti cistatina C za
određivanje jačine glomerulske filtracije, kojom se u prvom redu procenjuju filtracioni procesi u
glomerulu, ali se ipak nameće kao mera za praćenje najvećeg broja promena u funkciji bubrega i
progresije njihovog oštećenja. Zbog male molekulske mase cistatin C se lako filtrira kroz bazalnu
membranu glomerula i na taj način skoro se potpuno eliminiše iz cirkulacije posle čega se u tubulima u
potpunosti kataboliše i ne vraća se u cirkulaciju, što znači da njegova koncentarcija u serumu prvenstveno
zavisi od jačine glomerulske filtracije.
Ispitano je u studiji preseka koja je trajala 4 godine i obuhvatila 337 ispitanika, 62 bubrežna
bolesnika, 109 zdravih trudnica, 33 trudnica sa hipertenzijom izazvanom trudnoćom, 57 bolesnika sa
endemskom nefropatijom, 30 bolesnika sa nefrotskim sindromom i 15 zdravih ispitanika kao i 31
bolesnik sa šećernom bolešću. Ispitivanje je sprovedeno u Kliničkom centru Srbije uz saglasnost
bolesnika u skladu sa Helsinškom deklaracijom o medicinskim istraživanjima i uz odobrenje Etičkog
komiteta Medicinskog fakulteta u Beogradu. Laboratorijska ispitivanja su urađena u laboratorijama
Centra za medicinsku biohemiju Kliničkog centra Srbije iz preostalih alikvota krvi korišćene za rutinske
laboratorijske analize. Za sva ispitivanja uzorci krvi i mokraće uzimani su ujutru. Uzorak 24h urina
sakupljan je od 6h ujutro prvog dana do 6h ujutro narednog dana. Uzorci venske krvi su sakupljani u
vakutajnerima (BD) bez aditiva, centrifugirani na 3500 rpm, (≈2000 g) i posle separacije serum je čuvan
na minus 80 oC do određivanja. Cistatin C u serumu je određivan PENIA metodom (Particle-Enhancesd
Nephelometric Immuno-Assay) testovima firme Dade Behring (Marburg, Germany) na laserskom
nefelometru (BN II Dade Behring).
Cilj rada je bio da se utvrdi da li je cistatin C pouzdan pokazatelj: 1) jačine glomerulske filtracije
(JGF), tj. u kakvoj je vezi sa klirensom 99mTc-DTPA; 2) da se utvrdi u kakvoj je on vezi sa kreatininom u
serumu i klirensom kreatinina; 3) da se utvrdi kako životna dob utiče na nivo cistatina C; 4) početnog
oštećenja JGF i da li je pouzdaniji od kreatinina; 5) JGF kod obolelih od nefrotskog sindroma i kako
proteinurija i životna dob bolesnika utiče na nivo cistatina C u serumu; 6) JGF kod osoba sa endemskom
nefropatijom; 7) JGF kod obolelih od dijabetesa tipa 2; 8) kako gestacioni periodi trudnica sa normalnim
bubrežnom funkcijom utiču na nivo cistatina C; 9) kako životna dob trudnica utiče na nivo cistatina C;
10) odnos nivoa cistatina C, serumskog kreatinina i klirensa kreatinina u različitim gestacionim periodima
u normalnoj i u trudnoći komplikovanoj trudnoćom izazavanom hipertenzijom, da li cistatin C u ovoj
grupi može da se koristi kao marker JGF. Da bi se ustanovilo da li cistatin C može da se primeni za
procenu JGF određivan je klirens 99mTc-DTPA, zlatni standard za procenu JGF, serumski kreatinin i
cistatin C kod bolesnika sa različitim bolestima bubrega. Za razliku od kreatinina, cistatin C i klirens
99mTc-DTPA ne zavise od pola bolesnika a cistatin C ne zavisi ni od starosne dobi bolesnika.
Ustanovljeno je visoko slaganje vrednosti klirensa 99mTc-DTPA i cistatina C, što potvrđuje da je cistatin C
pouzdan pokazatelj jačine glomerulske filtracije.
Ispitivanjem kreatinina, klirensa kreatinina i cistatina C kod trudnica dobijeno je da se nivo
kreatinina u serumu kretao u okviru referentnih vrednosti sa trendom rasta za razliku od nivoa klirensa
kreatinina na koji nije uticala gestaciona dob. Na vrednost cistatina C u trudnoći značajno utiče gestaciona
dob trudnica. Dobijeno je dobro slaganje vrednosti cistatina C i kreatinina u serumu, dok nije utvrđeno
slaganje cistatina C i klirensa kreatinina u trudnoći osim u prvom trimestru. Ovim je pokazano da kod
trudnica vrednost cistatina C ne odražava JGF sem u prvom trimestru. Ispitivanje uticaja životne dobi
trudnica na posmatrane parametre je pokazalo da trudnice starije od 40 godina imaju značajno najviše
prosečne vrednosti kreatinina i cistatina C u serumu, dok su vrednosti klirensa kreatinina snižavale sa
starenjem trudnica. Analizom posmatranih parametara u odnosu na trimestre i životnu dob trudnica
pokazano je da sa starošću prosečne vrednosti cistatina C imaju trend rasta u prvom, drugom i trećem
trimestru dok prosečne recipročne vrednosti cistatina C u svim trimestrima sa starošću opadaju. U sva tri
trimestra vrednosti kreatinina imale su trend rasta a prosečne vrednosti klirensa kreatinina prema dobnim
grupama u drugom i u trećem trimestru imale su trend snižavanja, dok su u prvom trimestru sa starošću
rasle prosečne vrednosti klirensa kreatinin. Određivanjem kreatinina, klirensa kreatinina i cistatina C kod
trudnica sa PIH nije potvrđena veza između cistatina C i kreatinina, ni između cistatina C i klirensa
kreatinina kod trudnica kod kojih je prisutna trudnoćom izazvana hipertenzija. Dobijeno je da su prosečne
vrednosti cistatina C značajno više kod trudnica sa trudnoćom izazvanom hipertenzijom u odnosu na
zdrave trudnice iste gestacione dobi dok nije uočena značajna razlika vrednosti kreatinina i klirensa
kreatinina. Nivo cistatina C raste sa starošću trudnica sa PIH, dok klirens kreatinina i kreatinin u serumu
ostaju nepromenjeni. Dobijene vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina i cistatina C kod bolesnika sa
balkanskom endemskom nefropatijom pokazale su da ne postoji značajna povezanost između starosti ovih
bolesnika, klirensa kreatinina i cistatina C dok je utvrđeno da sa starošću značajno raste nivo kreatinina u
serumu bolesnika sa BEN. Dobijeno je dobro slaganje cistatina C sa klirensom kreatinina, tj. višim
vrednostima cistatina C odgovaraju niže vrednosti klirensa kreatinina pa se cistatina C kod ovih bolesnika
može korisiti za procenu JGF. Ispitivanje uticaja proteinurije na koncentraciju cistatina C u serumu
bolesnika sa nefrotskim sindromom pokazano je da je prosečna vrednost klirensa kreatinina bila značajno
niža kod bolesnika sa nefrotskim sindromom u odnosu na kontrolnu grupu dok je vrednost cistatina C u
serumu bila značajno viša u odnosu na kontrolnu grupu. Nije ustanovljena povezanost vrednosti
kreatinina i cistatina C u serumu bolesnika sa nefrotskim sindromom i njihove životne dobi dok je
ustanovljena povezanost klirensa kreatinina i životne dobi. Rezultati određivanja kreatinina, klirensa
kreatinina i cistatina C kod bolesnika sa diabetes mellitus su pokazali da bolesnici sa DM imaju značajno
različite vrednosti kreatinina i cistatina C u serumu u odnosu na grupe koje su formirane prema klirensu
kreatinina. Kod bolesnika sa DM koji imaju klirens kreatinina ispod 60 ml/min dokazana je značajna
obrnuta korelacija cistatina C sa klirensom kreatinina i direktna korelacija sa kreatininom. Kod bolesnika
sa DM čiji je klirens kreatinina >60 ml/min ne postoji povezanost cistatina C sa klirensom kreatinina i
vrednostima kreatinina u serumu.Može se zaključiti da je cistatin C dobar pokazatelj JGF kod bolesnika
sa različitim bolestima bubrega, bolesnika sa BEN, bolesnika sa nefrotskim sindromom i bolesnika sa
šećernom bolešću dok je sporna njegovu primenjljivost za procenu JGF u normalnoj trudnoći.
Zaključili smo da u normalnoj trudnoći cistatin C nije pouzdan marker jačine glomerulske filtracije
ali zbog njegovog porasta već od prvog trimestra može biti marker za blagovremeno uočavanje
transformacije normalne trudnoće u patološku.
Ključne reči: JGF, cistatin C, kreatinin, klirens kreatinina, klirens 99mTc-DTPA, trudnoća, PIH, nefrotski
sindrom, dijabetes, BEN.
Naučna oblast: Nefrologija
Uža naučna oblast:Medicinska biohemija
UDK BROJ: 616.611–074 (043.3)
THE IMPORTANCE OF DETERMINING CYSTATIN C FOR ASSESSMENT OF
GLOMERULAR FILTRATION DISTURBANCE
Abstract
Kidney failure can occur due to a number of causes. The laboratory marker that has long served
as the mainstay for detecting impaired kidney function is serum creatinine. Unfortunately, serum
creatinine is an insensitive marker of kidney injury, since it depends on sex, age and race. Furthermore, it
does not reflect mildly diminshed renal function. Some of these shortcomings can be overcome by the
creatinine clearance. However, creatinine clearance may be inaccurate because of tubular creatinine
secretion and errors in specimen collection. Measurements of the renal clearance of infused tracers such
as 99mTc-DTPA provide accurate measurements of GFR and correlates well with inulin clearance, which
is the gold standard for determining GFR. There has been an ongoing search for improved markers for
impaired renal function or injury. Cystatin C seems to be a promising candidate to assess GFR, but also
other functional chnages in the kidney and their progression. It is produced by all nucleated cells and is
small enough to be freely filtered at the glomerulus and completely removed from blood. It is then fully
catabolized in the tubules, meaning that its serum concentration depends mainly on GFR.
In this cross-sectional study we aimed to: 1) determine is cystatin C reliable marker of GFR, by
determinig its correlation with 99mTc-DTPA clearance; 2) determine the relationship between serum
cystatin C concentration, serum creatinine and creatinine clearance; 3) determine the correlation between
serum cystatin C and age; 4) determine is cystatin C a reliable marker of mildly diminshed renal function;
5) determine is serum cystatin C a reliable marker of GFR in nephrotic syndrome and how proteinuria and
age influence its serum concentration; 6) determine if serum cystatin C is a reliable marker of renal
function in nedemic nephropathy; 7) determine is serum cystatin C a reliable marker of renla function in
nephropathy caused by type 2 diabetes;  8) determine correlation between serum cystatin C and
gestational period in healthy pregnant women; 9) determine correlation between age and serum cystatin C
in healthy pregnant women and 10) assess relationship between cystatin C, creatinine and creatinine
clearance in different gestational period in normal and hypertensive pregnancies.
Over the period of 4 years we investigated 337 persons: 62 renal failure patients, 109 healthy
pregnant women, 33 preagnant women with pregnancy induced hypertension (PIH), 57 patients with
Balkan endemic nephropathy (BEN), 30 patients with nephrotic syndrome, 31 patients with type 2
diabetes and 15 healthy subjects.  All individuals gave their informed consent for participation the study,
accordnig to the Declaration of Helsinki. The study was approved by the Ethical Commitee of University
School of Medicine in Belgrade and conducted in the Clinical Center of Serbia. Laboratory investigations
were performed in the Center for Medical Biochemistry at the Clinical Center of Serbia from the
remaining aliquotes of blood used for routine analyses. All blood and urine samples were taken in the
morning. The 24-hour udine was collected between 6 A.M. one day and 6 A.M. the next day. Venous
blood samples were collected in vacutainers (BD) without aditives, centrifuged at 3500 rpm (≈2000 g)
and preserved at 80°C after separation. Cystatin C serum concentration was determined by the PENIA
method (Particle-Enhancesd Nephelometric Immuno-Assay), using the Dade Behring (Marburg,
Germany) tests, on a laser nephelometer (BN II Dade Behring).
In order to determine if cystatin C can be used as a marker of GFR, its correlation with 99mTc-
DTPA clearance and serum creatinine was determined in patients with different renal diseases. Unlike
creatinine, cystatin C and 99mTc-DTPA clearance do not depend on sex, and cystatin C also does not
depend on patients age. Serum creatinine is significantly inversely correlated with 9mTc-DTPA clearance
(p<0,001) and significantly correlated with serum cystatin C concentration (p<,0001). 99mTc-DTPA
clearance significantly correlates with serum cystatin C concentration (p<0,001) and serum cystatin C
rciprocal values, indicating that serum cystatin C is a reliable marker of GFR. Serum creatinin was within
reference levels, with mild elevation trend, during normal pregnancy. Creatinine clearance was not
influenced by the gestational period in normal pregnancy. Cystatin C correlated significantly with
gestational period (p<0,0001) and serum creatinine levels (p<0,0001) in healthy pregnant women.
However, serum cystatin C correlated well with creatinine clearance only in the first trimester of normal
pregnancy (p>0,05). Therefore, serum cystatin C is a reliable marker of  GFR only in the first trimester of
normal pregnancy. Pregnant women over 40 had significantly higher serum creatinine and cystatin C
levels, while creatinine clearance decreased with age of pregnant women. Serum cystatin C and creatinine
levels exhibit steady rise over the first, second and third trimester of normal pregnancy. Creatinine
clearance showed rise in the first and then steady decrease in the second and third trimester of normal
pregnancy. Serum cystatin C levels were significantly higher in women with PIH then in healthy pregnant
women (p<0,004) in the same gestational period. Cystatin C levels rise with age in PIH, while serum
creatinine and creatinine clearance remain consant. No significant correlation was found between serum
creatinine, cystatin C and creatinine clearance in pregnant women with PIH. No significant difference was
observed in serum creatinine and creatinine clearance between these groups of women. No significant
correlation was found between cystatin C and creatinin clearance and age in patients with BEN, while
serum creatinine rose significantly with age in these patients. Serum cystatin C correlated well with
creatinine clearance in patients with BEN (p<0,05), thus implying that cystatin C is a reliable marker of
GFR in this group of patients. Creatinine clearance was significantly lower in patients with nephrotic
syndrome then in controls, while serum cystatin C levels were significantly higher in proteinuric patients
then in the control group (p<0,05). No correlation was observed between serum creatinine, cystatin C and
age in patients with nephrotic syndrome. However, significant correlation was found between creatinine
clearance and age in this group ofpatients. Cystatin C was significantly reversely correlated with
creatinine clearance (p<0,0001) and directly correlated with serum creatinine (p<0,0001) in diabetic
patients with creatinine clearance under 60 ml/min. No correlation between these parameters was found in
diabteic patients with creatinine clearance over 60 ml/min. Cystatin C is a reliable marker of renal
function in different renal diseases. However, it is not a good marker of GFR in normal pregnancy, but it
can be used for early detection of  transition of normal into pathologic pregnancy.
Key words: GFR, cystatin C, creatinine, creatinine clearance, 99mTc-DTPA clearance, pregnancy, PIH,
nephrotic syndrome, diabetes, BEN
Scientific field: Nephrology
Scientific subfield:Medical biochemistry
UDC NUMBER: 616.611–074 (043.3)
SADRŽAJ
1. UVOD 1
1.1. GRAĐA I FUNKCIJA BUBREGA 1
1.1.1. Značaj ranog otkrivanja oboljenja bubrega 5
1.2. JAČINA GLOMERULSKE FILTRACIJE 6
1.3. METODE ZA MERENJE JAČINE GLOMERULSKE FILTRACIJE 8
1.3.1. Metode zasnovane na klirensu neizotopa i radionukleida 9
1.3.2. Metode zasnovane na serumskom kreatininu 10
1.3.3. Klirens kreatinina 14
1.3.4. Endogeni filtracioni marker – cistatin C 15
2. CILJ RADA 23
3. ISPITANICI I METODE 24
3.1. ISPITANICI 24
3.2. METODE ISPITIVANJA 26
3.2.1. Određivanje koncentracije kreatinina 26
3.2.2. Određivanje koncentarcije cistatina C 26
3.2.3. Određivanje ukupnih proteina u urinu 27
3.2.4. Određivanje JGF primenom dinamske scintigrafije 27
3.3. STATISTIČKA ANALIZA 28
4. REZULTATI 29
4.1. REZULTATI ODREĐIVANJA KLIRENSA 99mTc-DTPA, KREATININA I
CISTATINA C KOD BOLESNIKA SA RAZLIČITIM BOLESTIMA BUBREGA 29
4.1.1. Vrednosti klirensa 99mTc-DTPA, koncentracije kreatinin i cistatina C u
serumu i recipročne vrednosti cistatina C kod bubrežnih bolesnika                        30
4.1.2. Korelacija nivoa klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijama kreatinina i
cistatina C u serumu i recipročnim vrednostima cistatina C pacijenata sa BB 33
4.1.3. Korelacija nivoa klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijama kreatinina
i cistatina C u serumu i recipročnim vrednostima cistatina C
kod osoba muškog pola 34
4.1.4. Korelacija klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijama kreatinina i cistatina C
u serumu i recipročnim vrednostima cistatina C kod osoba ženskog pola 35
4.1.5. Uticaj životne dobi na vrednosti klirensa 99mTc-DTPA, kreatinina,
cistatina C i recipročnu vrednost cistatina C 36
4.2. REZULTATI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD TRUDNICA 41
4.2.1. Distribucija trudnica prema gestacionom periodu 41
4.2.2. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i
recipročne vrednosti cistatina C kod trudnica različite gestacione dobi 43
4.2.3. Korelacija gestacionog doba trudnica sa vrednostima kreatinina,
klirensa kreatinina, cistatina C i recipročnim vrednostima cistatina C 47
4.2.4. Međusobna korelacija dobijenih vrednosti kreatinina, klirensa
kreatinina, cistatina C i recipročne vrednosti cistatina C kod trudnica 50
4.2.5. Korelacija kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C kod trudnica u prvom trimestru 51
4.2.5.1. Analiza ROC (Receiver Operating Characteristic) krive trudnica u
prvom trimestru 52
4.2.6. Korelacija nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C dobijenih kod trudnica u drugom trimestru 53
4.2.6.1. Analiza ROC (Receiver Operating Characteristic) krive trudnica u
drugom trimestru 54
4.2.7. Korelacija nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne vrednosti
cistatina C kod trudnica u trećem trimestru 55
4.2.7.1. Analiza ROC (Receiver Operating Characteristic) krive trudnica
u trećem trimestru 56
4.2.8. Prosečne vrednosti klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C
kod trudnica u odnosu na životnu dob trudnica 57
4.2.8.1. Uticaj životne dobi trudnica na nivo kreatinina 57
4.2.8.2. Uticaj životne dobi trudnica na vrednosti klirensa kreatinina 59
4.2.8.3. Uticaj životne dobi trudnica na nivo cistatina C 61
4.2.8.4. Uticaj životne dobi trudnica na recipročnu vrednost cistatina C 63
4.2.9. Distribucija cistatina C i drugih određivanih parametara u odnosu na
trimestar i dobne grupe 65
4.2.9.1. Distribucija vrednosti cistatina C zavisno od trimestra i dobne
grupe trudnica 65
4.2.9.2. Distribucija recipročnih vrednosti cistatina C zavisno od
trimestra i dobne grupe 67
4.2.9.3. Distribucija koncentracija kreatinina zavisno
od trimestra i dobne grupe 68
4.2.9.4. Distribucija klirensa kreatinina zavisno od trimestra
i dobne grupe trudnica 70
4.3. REZULTATI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD TRUDNICA SA PIH 72
4.3.1. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C
i recipročne  vrednosti cistatina C kod trudnica sa PIH 72
4.3.2. Međusobna korelacija nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina
C i recipročne vrednosti cistatina C dobijenih kod trudnica sa PIH 73
4.3.3. Korelacija nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C
i recipročne vrednosti cistatina C dobijenih kod trudnica
sa PIH prema vrednostima dobijenih kod trudnica u III trimestru 73
4.3.3.1. Receiver Operating Characteristic Curve kod trudnica
sa PIH u odnosu na III trimestar 74
4.3.4. Prosečne vrednosti klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C
kod trudnica sa PIH u odnosu na životnu dob 75
4.3.4.1. Uticaj životne dobi na nivo kreatinina u serumu trudnica sa PIH 76
4.3.4.2. Uticaj životne dobi na nivo klirensa kreatinina trudnica sa PIH 77
4.3.4.3. Uticaj životne dobi na nivo cistatina C u serumu trudnica sa PIH 79
4.3.4.4. Uticaj životne dobi na recipročnu vrednost cistatina C
trudnica sa PIH 81
4.4. REZULTATI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD BOLESNIKA SA BALKANSKOM ENDEMSKOM
NEFROPATIJOM 84
4.4.1. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i
recipročne vrednosti cistatina C kod bolesnika sa BEN 86
4.5. UTICAJ PROTEINURIJE NA KONCENTRACIJU CISTATINA C U SERUMU
KOD BOLESNIKA SA NEFROTSKIM SINDROMOM 90
4.5.1. Uticaj životne dobi bolesnika sa nefrotskim sindromom na nivo kreatinina,
klirensa kreatinina, cistatina C i recipročnu vrednost cistatina C 92
4.6. REZULTATI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD BOLESNIKA SA DIABETES MELLITUS 97
4.6.1. Uticaj životne dobi na vrednosti klirensa kreatinina, kreatinina, cistatina C i
recipročnu vrednost cistatina C kod bolesnika sa DM 98
4.6.2. Vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne vrednosti
cistatina C kod bolesnika sa DM 99
4.6.3. Korelacija cistatina C u serumu sa klirensom kreatinina, koncentracijom
kreatinina i recipročnim vrednostima cistatina C kod bolesnika sa DM 103
4.6.4. Korelacija cistatina C u serumu sa klirensom kreatinina, koncentracijom
kreatinina i recipročnim vrednostima cistatina C kod bolesnika sa DM
zavisno od grupe 104
5. DISKUSIJA 107
5.1. VREDNOSTI KLIRENSA 99mTc-DTPA, KREATININA I CISTATINA C KOD
BOLESNIKA SA RAZLIČITIM BOLESTIMA BUBREGA 108
5.2. VREDNOSTI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD TRUDNICA 111
5.3. VREDNOSTI KREATININA, KLIRENSA KREATININA I CISTATINA C
KOD TRUDNICA SA PIH 119
5.4. VREDNOSTI KREATININA, KLIRENSA KREATININA I CISTATINA C KOD
BOLESNIKA SA BALKANSKOM ENDEMSKOM NEFROPATIJOM 124
5.5. UTICAJ PROTEINURIJE NA KONCENTRACIJU CISTATINA C U SERUMU
BOLESNIKA SA NEFROTSKIM SINDROMOM 128
5.6. VREDNOSTI KREATININA, KLIRENSA KREATININA I CISTATINA C KOD
BOLESNIKA SA DIABETES MELLITUS 132
6. ZAKLJUČCI 137
7. LITERATURA 140
BIOGRAFIJA
Radmila Obrenović, rođena Rakić (otac Živojin, majka Dragica ) rođena je 30. jula 1959.
god. u Milutovcu gde je završila osnovnu školu. Srednju školu je završila sa odličnim uspehom u
Čačku 1978. godine i iste je upisala Farmaceutski fakultet u Beogradu. Kao student bavila se
naučnim radom u Institutu za organsku hemiju gde je radila u okviru projekta „Sinteza novih
lekovitih supstanci“. Diplomirala je 5. januara 1983. godine i zaposlila se u Zdravstvenom centru
u Kruševcu. Magistarsku tezu pod nazivom „Uticaj konzervansa i površinski aktivnih materija na
osobine gelova natrijumkarboksimetilceluloze“ odbranila je 1991. god. i stekla akademsku titulu
magistar nauka.
Specijalizaciju iz medicinske biohemije sa odličnim uspehom završila je 1992. god. i
odbranila specijalistički rad pod nazivom „Odredjivanje referentnih vrednosti za apolipoproteine
A I i B turbidimetrijskom metodom“ na Farmaceutskom fakultetu u Beogradu.
Po završetku specijalizacije radi u Odeljenju za laboratorijska ispitivanja u Zdravstvenom centru
Kruševac. Marta meseca 1995. godine prelazi u KCS u Institut za medicinsku biohemiju. Do
1999. god. radi u biohemijskoj laboratoriji Urgentnog centra a zatim u biohemijskoj laboratoriji
Instituta za endokrinologiju.
Na mesto načelnika biohemijske laboratorije Instituta za neurologiju postavljena je 2000.
god a 2003. god. je imenovana za načelnika Centra za kliničku laboratorijsku dijagnostiku. Sada
je pomoćnik direktora Centra za medicinsku biohemiju Kliničkog centra Srbije i načelnik
Odeljenja Centra za medicinsku biohemiju na Neurološkoj klinici. Pored uspešnog stručnog rada
uporedo se bavi i naučnim radom i birana je u zvanje istraživač saradnik na Farmaceutskom
fakultetu. Stručni naziv Primarijus dobila je 2003. godine.
Bila je saradnik-istraživač u projektu 1260 Ministarstva nauke, tehnologije i zaštite životne
sredine, pod rukovodstvom Prof. dr. Nade Majkić-Singh. Učestvovala je u organizaciji više
naučnih i stručnih skupova iz oblasti medicinske biohemije. Saradjuje sa velikim brojem
istraživača iz različitih oblasti a najviše iz medicine i farmacije. Član je Izvršnog Odbora Društva
medicinskih biohemičara Srbije i predsednik Sekcije za medicinsku biohemiju Farmaceutskog
društva Srbije. Član je: Upravnog odbora Komore biohemičara Srbije, Republičke Stručne
Komisije za medicinsku i kliničku biohemiju, komisije za polaganje stručnog ispita za
farmaceute-medicinske biohemičare i više komisija i radnih tela u Kliničkom centru Srbije. U
svojstvu Ocenjivača učestvuje u akreditaciji zdravstvenih ustanova u Republici Srbiji.
Autor je dela publikacije „Proteinurija“ urednika Biljane Stojimirović u izdanju Medicinskog
fakulteta u Beogradu 2008.godine. Takođe je saradnik u delu publikacije „Glavobol in
nevropatska bolečina s kliničkim primeri“, urednika Bojane Žvan i Marjana Zaletel 2011.
Ljubljana. Kao autor ili koautor objavila je 12 radova u celini u CC časopisima, 26 radova u
Medline časopisima i preko 80 sažetaka koji su štampani u stranim i domaćim časopisima.
Najveći broj radova se bavi problemima iz oblasti nefrologije, endokrinologije, kardiologije,
neurologije i medicinske biohemije.
Objavljivanjem većeg broja naučnih i stručnih radova, pokazala je i značajnu sposobnost
i interesovanje za naučno istraživački rad, kojim se kontinuirano bavi još od studentskih dana.
Udata je i ima dve kćerke.
11. U V O D
1.1. GRAĐA I FUNKCIJA BUBREGA
Bubrezi su parni organ koji se nalaze u retroperitonealnom prostoru postavljeni sa
obe strane kičmenog stuba. Desni bubreg potiskuje jetra, te se on nalazi u odnosu na
levi bubreg malo niže. Bubreg ima oblik zrna pasulja, težina mu je oko 140 do 150
grama.
Slika 1. Građa bubrega
1. Malpigijeva piramida,
2. interlobularne arterije,
3. bubrežna arterija,
4. bubrežna vena,
5. hilus,
6. bubrežna karlica,
7. mokraćovod,
8. mala bubrežna čašica,
9. fibrozna kapsula,
10. donji pol,
11. gornji pol,
12. interlobularna vena,
13. nefron,
14. bubrežna duplja,
15. velika bubrežna čašica,
16. papile,
17. Bertinijeva kolumna
2Sa svih strana ga okružuju tri omotača: bubrežna fascija koja oblaže i
nadbubrežnu žlezdu, masna čaura (capsula adiposa) i fibrozna čaura (capsula fibrosa).
Na poprečnom preseku bubrega mogu da se uoče karakteristične zone: spoljašnja
zona ili kora (cortex renis), unutrašnja zona ili srž (medulla renis) i u sredini karlica
bubrega preko koje je bubreg povezan sa organizmom, a čine je krvni i limfni sudovi,
simpatički nervi i ureter (Slika 1). Korteks je tamnije boje i zrnaste strukture a medula je
prugasta i svetlija. U srži bubrega se nalaze renalne, Malpigijeve piramide, čiji su vrhovi
orijentisani prema hilusu. Sa baze renalnih piramida u koru se projektuju prugaste
strukture ili medularni zraci (Ferajnove piramide). Od jedne piramide izrasta 400–500
medularnih zraka, a one se tretiraju kao deo kore bubrega (zajedno sa pravim
kortikalnim parenhimom). Vrhovi piramida (papile) sadrže tzv. rešetkasto polje sa 10–
20 papilarnih otvora kroz koje se mokraća iz srži izliva u male bubrežne čašice (calyces
renales minores) čijim spajanjem nastaju velike bubrežne čašice (calyces renales
majores), a one se otvaraju u bubrežnu karlicu i mokraćovod.
Koru bubrega čini parenhim između renalnih piramida i kapsule i deo parenhima
koji prodire između piramida (Bertinijeve kolumne). Manje morfološke celine bubrega
su: lobus (jedna Malpigijeva piramida sa delom kore iznad njene baze i delovima
susednih kolumni) i lobulus (jedan medularni zrak i delovi lavirinta koji ga okružuju).
Slika 2. Nefron i glomerul
3Osnovna funkcionalna i morfološka jedinica bubrega je nefron. Svaki bubreg ima
oko 1,2 miliona nefrona koji samostalno vrše funkciju tj. stvaraju mokraću. Čovek može
da živi sa samo jednom trećinom nefrona. Nefron čine glomerul i tubul (Slika 2).
Glomerul ovijen Bowmanovom kapsulom je početni deo nefrona loptastog izgleda
dijametra oko 200 μm. Glomerul je splet gusto izuvijanih kapilara koji povezuju
dovodnu sa odvodnom arteriolom.
Glomerulsku filtracionu membranu gradi fenestrirani zid kapilara, višestruko
propustljiviji od somatskih kapilara jer nema dijafragmu i bazalna membrana (Slika 3).
Fenestre kapilara propuštaju sve komponente plazme, sem ćelija krvi. Filtraciona
membrana je prepreka po veličini i naelektrisanju. Ova porozna membrana ima pore
dijametra 7–10 nm, kroz nju se iz plazme, pored vode, filtriraju i svi molekuli sa
dijametrom manjim od 10 nm, odnosno molekulskom težinom manjom od 70 000
Daltona (molekulska težina albumina je 69 000 Daltona i relativno mala količina prelazi
dnevno iz kapilara u lumen tubula). Ova membrana dozvoljava prolaz samo najmanjim
proteinima i drugim manjim materijama.
Slika 3. Filtracione membrane
Membrana doprinosi električnoj selektivnosti procesa filtracije, jer je većina
proteina membrane negativno naelektrisana. Kako je i većina proteina plazme negativno
naelektrisana membrana ih odbija, a ovaj vid selektivnosti blokira prolazak proteina,
odnosno pozitivno naelektisane čestice lakše se filtriraju (1). Pri oštećenju glomerulske
4membrane u urin prelaze i materije sa većom molekulskom težinom kao i uobličeni
elementi krvi.
Bowmanova kapsula predstavlja vezu glomerula sa tubulima. Izgrađena je od dva
lista, spoljašnjeg, parijetalnog koji ograničava bubrežni korpuskul i odvaja ga od
okolnog parenhima i unutrašnjeg visceralnog lista. Između ova dva lista je
interkapsularni prostor u koji se filtrira primarna mokraća kao ultrafiltrat krvi.
Bubrežni tubul je nastavak urinarnog pola bubrežnog telašca, proteže se do
sabirnog tubula i sastoji se iz proksimalnog izuvijanog tubula, Henleove petlje i
distalnog izuvijanog tubula. U tubul se za 24 sata uliva oko 180 litara primarne
mokraće. Procesima reapsorpcije i sekrecije u tubulima se u organizam vraća 99 %
ultrafiltrata i obrazuje konačna mokraća u količini oko 2 litra dnevno (2–5).
Koncentracija materija u krvi koje se iz organizma izlučuju urinom (urea,
kreatinin) direktno zavisi od jačine glomerularne filtracije. U slučajevima kada je zbog
ekstrarenalnih (npr. pad arterijskog krvnog pritiska a time i filtracionog pritiska) ili
renalnih (npr. smanjenje broja glomerula usled bolesti bubrega) uzroka smanjena
glomerulska filtracija dolazi i do nakupljanja tih materija u organizmu.
U održavanju homeostaze kod čoveka bubrezi imaju centralno mesto i
ekskretornu, endokrinu i regulatornu funkciju. Preko bubrega se iz organizma ekskretuje
većina krajnjih proizvoda metabolizma i višak hranom unetih neorganskih supstanci:
neproteinska jedinjenja (kreatinin, urea i mokraćna kiselina), brojne organske kiseline
(aminokiseline), neorganske supstance natrijum, kalijum, hlorid, kalcijum, magnezijum,
bikarbonat. Glomerulska filtracija i tubulska sekrecija održavaju konstantan optimalan
sastav krvi i drugih telesnih tečnosti.
Bubreg je izuzetno značajan i kao endokrini organ jer on stvara renin, eritropoetin,
prostaglandine i tromboksane. U njemu se sekundarno aktiviraju hormoni koji se
primarno stvaraju u drugim organima. Usled oštećenja funkcije bubrega može da dođe i
do poremećaja njegove endokrine uloge. U insuficijenciji bubrega može da se poremeti
stvaranje eritrocita i razvije anemija a usled poremećaja stvaranja renina i
prostaglandina remeti se regulacija krvnog pritiska. Sekundarno, bubrezi su mesto
degradacije insulina, glukagona i aldosterona. U bubrezima se odigrava i hidroksilacija
25-hidroksi holekalciferola pri čemu nastaje 1,25-dihidroksi holekalciferol, najaktivniji
oblik vitamina D. Progresivno, hronično renalno oštećenje uvek prati poremećaj
strukture kostiju usled izmenjenog metabolizma vitamina D i sekundarno povišenih
nivoa paratireoidnog hormona (6).
51.1.1.Značaj ranog otkrivanja oboljenja bubrega
Zbog značaja koji bubreg ima u organizmu važno je rano prepoznati poremećaj
njegove funkcije. Do oštećenja bubrega i do poremećaja funkcije mogu da dovedu
različiti uzroci kao što su infekcije, opstrukcije, malignitet, inflamacija, prekomerna i
dugotrajna upotreba nekih lekova, smanjeni protok krvi kroz bubreg, neke sistemske
bolesti, trauma. Procesi koji dovode do oštećenja bubrežne funkcije mogu biti akutne i
hronične prirode.
Akutna bubrežna slabost nastaje naglo i razvija se brzo u toku nekoliko dana.
Mogu je usloviti stanja koja remete cirkulaciju (šok, infekcije, trovanja), direktna
oštećenja parenhima bubrega i opstrukcije urinarnog trakta. Za razliku od akutnog
oštećenja, hronična bubrežna slabost se razvija sporo, postepeno, tokom dužeg
vremenskog perioda i rana faza oštećenja prolazi najčešće nezapaženo. Hronična slabost
bubrega je najčešće posledica hipertenzije, dijabetesa i gojaznosti i postala je glavni
problem javnog zdravlja u zapadnom svetu. Po podacima National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases u SAD više od 10 % stanovnika ili više od 20
miliona ljudi starijih od 20 godina ima hroničnu bolest bubrega. Češće oboljevaju žene
od muškaraca, 35 % obolelih od hronične bolesti bubrega su dijabetičari, dok više od
20% obolelih ima hipertenziju (7–11). Nacionalne organizacije zbog rasprostranjenosti i
ozbiljnosti hronične bubrežne bolesti izdaju preporuke za praćenje rizičnih grupa da bi
što ranije otkrili i planirli startegiju lečenja i praćenja bolesti i edukovali stanovništvo i
medicinske profesionalace (12, 13).
Faktore rizika za bolesti bubrega predstavljaju i način života, pušenje, dugotrajna
upotreba nesteroidnih antireumatika, srčane bolesti, visok holesteroal, ateroskleroza,
pozitivna porodična istorija i etnička pripadnost a uključuju i životnu dob. Posle 40
godine života jačina glomerulske filtracije, JGF se smanjuje približno 1 ml/min/1,73 m2
po godini, a brzina smanjenja JGF se povećava posle 65 godine. Starenje je udruženo sa
razvojem fibroze tubulointersticijuma, smanjenjem dužine proksimalnih tubula i
gubitkom mase tubula. Povećanje frakcije filtracije sa starenjem je verovatno adaptacija
na strukturne promene u bubregu koji pomaže da se očuva funkcija bubrega (14).
61.2. JAČINA GLOMERULSKE FILTRACIJE
Izuzetno je značajno da se određenim dijagnostičkim testovima prati stanje i
funkcija bubrega jer blagovremeno otkrivanje i adekvatan tretman mogu znatno da
uspore progresiju bubrežne slabosti i da u znatnoj meri očuvaju funkciju bubrega. Kako
je bubrežna funkcija izuzetno složena, jasno je da je vrlo teško pronaći idealan i
jednostavan način da se proceni i obuhvati najveći broj promena koji se dešavaju tokom
razvoja patološkog procesa. Bez obzira što jačina glomerulske filtracije u prvom redu
procenjuje proces filtracije u glomerulu, JGF se nameće kao parametar preko koga se
može pratiti najveći broj promena u funkciji bubrega. Nefroni ne mogu da se regenerišu
tako da svaka povreda, oboljenje ili starenje smanjuju broj nefrona, a samim tim i
bubrežnu funkciju. Jačina glomerulske filtracije (JGF) je direktno proporcionalna
ukupnom filtracionom pritisku (UFP) odgovornom za formiranje filtrata. Ukupan
filtracioni pritisak je rezultat dejstva glomerulskog hidrostatskog pritiska, koloidno-
osmotskog pritiska krvi u glomerulima i hidrostatičkog pritiska u kapsuli i iznosi oko 10
mm Hg. Svaka promena ma kog od pritisaka koji deluju na filtracionu membranu
rezultuje u promeni UFP i ujedno menja i JGF (15).
Jačinu glomerulske filtracije pojedinačnog nefrona definiše proizvod filtracione
površine i jačine kretanja tečnosti kroz zid kapilara glomerula. Smanjenje broja
funkcionalnih kapilara glomerula (smanjenje dodirne površine za filtraciju) i povećanje
debljine membrane kapilara glomerula i redukcija njene provodljivosti smanjuju jačinu
glomerulske filtracije.
Prema National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) i National Kidney Disease Education Program (NKDEP) jačina glomerulske
filtracije najbolje procenjuje funkciju i stepen oštećenja bubrega. Ove američke
organizacije rane faze hronične bubrežne bolesti definišu kao JGF manju od 60
ml/min/1,73 m2 ili prisustvom oštećenja bubrega tri ili više meseci bez obzira na uzrok
nastanka (13). Američka fondacija za bubreg 5 stadijuma hronične bolesti bubrega
klasifikuje prema vrednostima JGF, jer do promene JGF dolazi pre pojave vidljivih
znakova poremećene funkcije bubrega (11).
U nekim fiziološkim stanjima, kao što je trudnoća usled hormonskih i
hemodinamskih promena povećava se protok krvi kroz bubreg za 50–65 % a JGF za
40–65 %. Studije koje koriste gravidne pacove kao model imaju veliki značaj za
razumevanje mehanizma promena renalne cirkulacije tokom trudnoće (16, 17).
7U trudnoći ovarijalni hormon, relaksin, povećava aktivnost vaskularne želatinaze
preko azot oksida i dovodi do renalne vazodilatacije. Pored vazodilatacije dolazi i do
hiperfiltracije i smanjenja miogene reaktivnosti malih renalnih arterija. Hiperfiltracija je
jedan od uzroka povećanja protoka kroz bubreg i povećane JGF. Povećana ekskrecija
proteina je posledica smanjene reapsorpcije u proksimalnim tubulima i verovatno je pod
uticajem elektrostatskog naelektrisanja glomerularnog filtra dok je porast tubulske
sekrecije Tamm-Horsfall proteina tokom trudnoće nejasan (18). Pojava proteinurije
može da bude rani subklinički znak poremećene bubrežne funkcije u trudnoći, i može da
dovede do niza komplikacija kao što su trudnoćom izazvana hipertenzija, preeklampsija
i eklampsija. Da bi se izbegle ili smanjile komplikacija tokom trudnoće veliki izazov za
kliničare i istraživače je da otkriju promene na bubrezima rano, pre pojave bilo
proteinurije, bilo trudnoćom izazvana hipertenzija kao blažih oblika preeklampsije ili
preeklampsije (19).
Proteinurija označava pojavu proteina u urinu. Kod odraslih, zdravih ljudi količina
proteina u urinu je vrlo mala i kreće se do 150 mg dnevno. Proteini koje se nalaze u
normalnom urinu potiču iz plazme i iz tubula. U fiziološkim uslovima se iz plazme kroz
membranu glomerula filtriraju proteini male molekulske mase i izvesna količina
albumina (2 do 3 g∕24h), dok proteini veće molekulske mase praktično ne dospevaju u
glomerulski filtrat. Filtrirani proteini se u tubulima bubrega skoro potpuno reapsorbuju
procesom pinocitoze i samo mali deo se izluči mokraćom (40 do 50 mg). Proteini se
reapsorbuju uglavnom u proksimalnim tubulima, čiji kapacitet za reapsorpciju proteina
je relativno mali i verovatno ne premašuje količinu koja se normalno filtrira.
Reapsorbovani proteini se katabolišu u ćelijama tubula, a oslobođene aminokiseline i
peptidi se vraćaju u cirkulaciju limfom.
Kod endemske nefropatije je važno blagovremeno postaviti dijagnozu. Zbog
neprepoznatljivih znakova bolesti u ranoj fazi, pretpostavlja se da početni stadijum dugo
traje, pa je pažnja usmerena na otkrivanje ranih subkliničkih manifestacija bolesti. U
ranom stadijumu, dok nije poremećena bubrežna funkcija, klinička slika je veoma
oskudna. Bolesnici povremeno osećaju tupe bolove u predelu bubrega, glavobolju,
vrtoglavice, dispeptičke tegobe, gubitak telesne težine i malaksalost dok su otoci po
pravilu odsutni. Renalna intersticijalna fibroza je glavna morfoloska karakteristika
endemske nefropatije i istovremeno najvažniji uzrok hronične bubrežne insuficijencije.
Renalna intersticijalna fibroza je abnormalan proces taloženja velike količine
vanćelijskog matriksa koji ima kompleksnu strukturu sačinjenu od različitih elemenata
8vezivnog tkiva kao sto je kolagen tip I, laminin, fibronektin, elastin, proteoglikani itd.
Struktura tubulointersticijuma zdravih bubrega bez fibroze je zasnovana na balansu
između različitih delova renalnih komponenti: intersticijalnih ćelija, ekstracelularnog
matriksa, tubularnih i endotelnih celija. Renalna intersticijalna fibroza se razvija samo
kada se javi disbalans izmedju ovih komponenti, a pretpostavlja se da bi svaka od njih
mogla da bude okidač u razvoju fibroze.
Endemsku nefropatiju karakterišu brojni funkcionalni poremećaji. U ranom
stadijumu oni ukazuju na promene tubulskih funkcija, a sa napredovanjem patološkog
procesa, se smanjuje glomerulska filtracija i razvija globalna bubrežna insuficijencija. U
početku bolesti JGF i sposobnost koncentrovanja urina su normalni a smanjuje se kako
bolest napreduje. U inicijalnoj fazi bolesti, kreatinin i urea pokazuju normalne vrednosti
u serumu. Kasnije, sa napredovanjem bolesti, sa razvojem bubrežne insuficijencije
vrednosti rastu.
1.3. METODE ZA MERENJE JAČINE GLOMERULSKE FILTRACIJE
Jačinu glomerulske filtracije nije moguće određivati direktno tako da se
određivanje JGF zasniva na merenju koncentracije različitih endogenih i egzogenih
supstanci u krvi i u urinu. Supstance koje se koriste za merenje JGF moraju da poseduju
određena svojstva tj. treba da budu fiziološki inertna, da ne budu vezana za protein i da
se slobodno filtriraju kao i da se ne reapsorbuju, sekretuju, sintetišu ili metabolišu u
renalnim tubulima. Shodno ovome količina supstance koja se filtrira u glomerulu mora
da bude ista kao i količina koja se ekskretuje u urin. Ovakav proces se može definisati
sledećom jednačinom:
JGF × Px = Ux × V
gde je Px i Ux koncentracija supstance u plazmi i urinu a V protok urina, pa se JGF
izračunati iz jednačine
JGF = Ux × V∕Px
Apsolutna količina filtrata koji se stvori u normalnim uslovima promenljiva je i zavisi
od veličine tela tako da se JGF izražava prema normalnoj površini tela.
U kliničkoj praksi se različite supstance i metode koriste za određivanje JGF.
Najpreciznija i najpouzdanija metoda za evaluaciju bubrežne funkcije je procena JGF
9merenjem klirensa egzogenih supstanci kao što su Inulin, 51Cr
Etilenediamintetrasirćetna kiselina (51Cr-EDTA), 99mTc-dietilentriaminpentasirćertna
kiselina ili 125J-iotalamat koji važe za idealne markere JGF. U rutinskim laboratorijama
za procenu bubrežne funkcije se određue koncentracija kreatinina u serumu i u 24
časovnom urinu kao klirens kreatinina. U poslednje vreme za procenu JGF mesto
pronalaze proteini plazme male molekulske mase kao što su beta trace protein,
ß2mikroglobulin i cistatin C. I različite prediktivne jednačina koje uključuju
koncentraciju kreatinina, tau proteina ili cistatina C u serumu se koriste za procenu JGF.
1.3.1. Metode zasnovane na klirensu neizotopa i radionukleida
Inulin je neizotpska supstanca, polimer fruktoze izolovan iz Jerusalimske artičoke
sa molekulskom masom koja je približno 5 kDa. Smatra se zlatnim standardom za
merenje JGF. Određivanje JGF pomoću klirensa inulina zahteva kontinuiranu
intravensku infuziju tokom koje se uzorkuju plazma i urin u vremenski definisanim
intervalima. Inulin se u uzorcima određuje spektroskopski uz upotrebu rezorcinola. Ovaj
metod je skup za izvođenje i zahteva posebnu opremu što mu ograničava primenu u
rutinskoj kliničkoj praksi (20).
Pored klirensa inulina primenjuje se i klirens supstanci obeleženih radioaktivnim
elementima. Zbog dostupnosti, dobre korelacije sa klirensom inulina i jednostavnog
merenje u plazmi i urinu 125J-iotalamat je preporučljiv za precizno i pouzdano
određivanje JGF i pored činjenice da je 5–25 % vezano za proteine plazme a 20 %
njegove količine u urinu potiče od sekrecije. Primenu 125J-iothalamata u kliničkoj praksi
ograničavaju visoka cena, zahtevna oprema za prikupljanje i određivanje i bezbednost
bolesnika i osoblja koje ga aplikuje i rukuje. Da bi se izbeglo izlaganje bolesnika i
medicinskog osoblja štetnom radioaktivnom dejstvu razvijene su metode za kapilarnu
elektroforezu i HPLC na bazi iotalamata koji nije obeležen radioaktivnom
komponentom, a zadovoljavajuće korelišu sa materijalom obeleženim jodom125
(21−23). Nisu nađene značajne razlike između izotopskih i neizotopskih metoda u
određivanju JGF, odnosno obe metode su uporedive. Izotopske metode su
reproducibilne i u korelaciji sa klirensom inulina, kao zlatnim standardom za
određivanje JGF (24).
Takođe se JGF može proceniti radionuklidima kao što su 99mTc-DTPA, 99mTc-
mercaptoacetyltriglycine (MAG3) ili 123J-iodohipurate, koji se inače koriste u
10
bubrežnim imidžing tehnikama. U odnosu na druge metode sa primenom radiofarmaka
99mTc-DTPA je relativno jeftin, jednostavan za pripremu, dobro korelira sa klirensom
inulina a bolesnik je izložen niskoj dozi radijacije. Zbog toga je klirens 99mTc-DTPA
najviše primenljivana metoda za procenu JGF u rutinskim laboratorijama (25−29).
1.3.2. Metode zasnovane na serumskom kreatininu
Kao skrining test za procenu stanja bubrega mnogi lekari rado koriste kreatinin i
njegov renalni klirens. Kreatinin ima molekulsku masu 113 Da, produkt je hidrolize
kreatina i fosfokreatina koja se odvija u mišićima pa je proporcionalan mišićnoj masi.
Filtrira se u glomerulama a sekretuju ga ćelije proksimalnih tubula. Malo varira iz dana
u dan. Koncentracija u serumu je nelinearno recipročna JGF pa se smatra da odražava
JGF (30).
Određivanje JGF metodom sa inulinom i drugim osetljivim metodama je pokazalo
da je kreatinin nedovoljno osetljiv za procenu JGF kod blago i umereno oštećene
funkcije bubrega jer njegova koncentarcija u serumu ostaje nepromenjena. Kada se
stanje bubrega procenjuje na osnovu koncentracije kreatinina u serumu mora da se ima
u vidu da razlike u mišićnoj masi menjaju nivo nastajanja kreatinina što je naročito
značajno kod procene JGF kod dece (31). Kreatininemija zavisi od pola, starosne dobi i
rase pa je i zato nepouzdana za procenu JGF (32). Koncentracija kreatinina menja se
zbog promena ishrane kao što su mali ili prevelik unos proteina, malnutricija, kao i pri
amputaciji ekstremiteta, dužem ležanju u bolnici, kod ciroze jetre, inflamacije i drugih
hroničnih bolesti (npr. maligniteti, teške kardiovaskularne bolesti). Koncentraciju
kreatinina povećavaju lekovi koji inhibiraju njegovu sekreciju u tubulima (cimetidin,
trimetoprim) ili inhibiraju njegovu gastrointestinalnu degradaciju (antibiotici širokog
spektra) a da pri tom JGF može da ostane nepromenjena (33). Kada je JGF niska može
da se poveća intestinalna eliminacija kreatinina i pogrešno proceni JGF.
Fiziološko povećanje JGF tokom trudnoće snižava koncentraciju kreatinina u
serumu, tako da se kreatinin kreće od 35 μmol/l do 72 μmol/l a kreatinemija od 88
μmol/l koja je normalna za negravidne žene kod trudnica može predstavljati znak
smanjenja renalne funkcije.
Da bi se poboljšale karakteristike markera kao što je kreatinin za procenu JGF
razvijene su posebne prediktivne jednačine da bi prevazišle nedostatke markera i da
budu približno jednako pouzdane za sva patološka stanja. Ove jednačine su nastale
11
primenom regresionih tehnika na povezanost između serumskih nivoa filtracionih
markera i izmerene GFR u proučavanoj populaciji. U njima se koristi nivo kreatinina i
cistatina C u serumu. Razvijene su za svaki parametar pojedinačno, uzimaju u obzir
telesnu površinu kao zamenu za mišićnu masu, pol, rasu i starost. NKDEP preporučuje
da laboratorije izdaju paralelno sa nivoom kreatinina i preračunatu JGF, eJGF.
Prediktivne jednačine za preračunavanje GFR iz vrednosti kreatinina u serumu
su razvijene za decu i uglavnom se koriste Schwartzova i Counahan-Barratova formula.
Schwartzova jednačina:
GFR (mL/min) = 0,55×[visina (cm)] / [SCr (mmol/l) / 88,4]
Counahan-Barratova jednačina:
GFR (mL/min) = 0,43×[visina (cm)] / [SCr (mmol/l) / 88,4]
SCr – koncentracija kreatinina u serumu
Kod odraslih se koristi jednačina koju su predložili Cockcroft i Gault, kao i
jednačina iz studije MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Cockcroft-Gault-
ova formula se široko koristi u farmokokinetičkim studijama kao vodiči za doziranje
lekova koji se eliminišu putem bubrega. Razvijena je 1973. godine iz podataka
dobijenih od 249 muškaraca sa klirensom kreatinina u rasponu od 30 do 130 ml/min.
Ova jednačina predviđa klirens kreatinina (ml/min) iz koncentracije kreatinina u
serumu, telesne težine i godina starosti.
Najčešće su u upotrebi za preračunavanje JGF iz kreatinina kod odraslih sledeće
jednačine:
Cockcroft-Gaultova jednačina:
CCr (ml/min) = [(140 - godine) × telesna težina (kg)] /[0,81s4 × SCr] × [0,85 ako je
žena]
MDRD jednačina:
JGF = 32,788 × [SCr]-1,154 × [godine]-0,203× [0,742 ako je žena] × [1,210 ako je crnac]
»Korigovana« MDRD jednačina:
JGF = 30,849 × [standardizovan SCr]-1,154× [godine]-0,203 × [0,742 ako je žena]
CCr – klirens kreatinina; SCr – kreatinin u serumu u mmol/l; JGF izražena u
ml/min/1,73 m2.
12
Različite radne grupe i dalje rade na usavršavanju jednačina da bi se što
pouzdanije i na najmanje komplikovan način procenila funkcija bubrega odnosno JGF.
Formule za procenu JGF koje se zasnivaju na nivou kreatinina u serumu i koje su
razvijene za negravidnu populaciju nepouzdane su kada se primene za procenu JGF kod
trudnica jer smanjenje kreatinina kod trudnica nije samo posledica trudnoćom izazvanog
povećanja JGF već i hemodilucije zbog povećanog volumena plazme. U Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) formuli za procenu JGF koristi se kombinacija
serumskih markera i kliničkih parametara za utvrđivanje stanja bubrega kod bolesnika
sa HBB. Ova formula nije proučavana na populaciji trudnica i vodiči koji definišu
primenu MDRD isključuju njenu primenu kod gravidnih žena. Ni formule koje se
baziraju na telesnoj težini kao Cockroft-Gault, nisu pouzdane jer povećanje telesne
težine u trudnoći nije posledica povećanja mišićne mase pa samim tim nema povećanja
produkcije kreatinina. Neki autori smatraju da u nedostatku boljih, klirens kreatinina
ostaje najpouzdanije kliničko oruđe za procenu stanja bubrega u trudnoći (34)
U kliničkim studijama MDRD formula je prvi put 2007. godine testirana za
trudnice (35–37). Poredili su MDRD formulu (bazirana na godinama, serumskom
kreatininu i polu) sa klirensom inulina kod tri gupe žena: zdravih trudnica, trudnica sa
preeklampsijom i trudnica koje su pre trudnoće već bolovale od HBB. Dok je kod
zdravih trudnica 24-h klirens kreatinina bio približan JGF dobijenoj klirensom inulina,
dotle je JGF procenjena MDRD jednačinom bila precenjena za >40 ml/min, što je
stepen biasa veći nego kod negravidnih donora bubrega sa normalnom bubrežnom
funkcijom (29 ml/min) (38). Kod trudnica sa preeklampsijom i HBB MDRD formulom
dobijena je precenjena vrednost JGF za 23,3 i 27,3 ml/min što je manje nego u prvoj
grupi. Kod sve tri grupe MDRD formulom je dobijena JGF >60 ml/min što je veći bias
u odnosu na negravidnu populaciju. Iz ovih razloga je primena ove formule za procenu
stanja bubrega tokom trudnoće nesigurna.
Posebnu vrstu problema pri upotrebi serumskog kreatinina za procenu JGF
predstavlja metodološki pristup određivanju koncentracije kreatinina u serumu.
Laboratorije za određivanje koncentracije kreatinina u serumu najčešće koriste Jaffeovu
metodu koja se zasniva na kolorimetrijskom merenju kompleksa koji kretinin gradi sa
alkalnim pikratom. Pouzdanost ove metode ograničava prisustvo različitih
interferirajućih supstanci kao što su acetoacetat, askorbinska kiselina, fruktoza, piruvat,
cefalosporini i neke druge endogene nekreatininske hromogene supstance koje dovode
do smanjenja analitičke specifičnosti ove metode.
13
Enzimska ili delimično enzimska određivanja, koja su razvijena da se poveća osetljivost
Jaffeove metoda, manje su podložne intreferencijama nego Jaffeova metoda ali ipak
neke supstance kao što su bilirubin, metamizol, 5-fluorocitozin, dopamin, dobutamin,
kao i unakrsno vezani hemoglobin sa monoklonalnim IgM interferiraju sa enzimskim
metodama za kreatinin. Uticaj ovih hromegena se može umanjiti adekvatnim odabirom
automatskih analizatora što ukupno povećava specifičnost metode enzimskog
određivanja.
Prisustvo interferirajućih supstanci kao što su glukoza i acetoacetat predstavlja
naročit problem za monitoring dijabetičara sobzirom da se oštećenje bubrega često
može pojaviti i pre manifestacije šećerne bolesti te je neophodna pravovremena i tačna
procena stanja bubrega.
Tečni hromatografijski (HPLC) postupak i izotop-dilucione maseno
spektrometrijske (IDMS) metode su razvijene za procenu stvarne koncentracije
kreatinina, jer imaju veliku osetljivost i analitičku specifičnost (39). Kombinacija gasne
hromatografije (GC) i IDMS se smatra metodom izbora za utvrđivanje tačne
koncentracije kreatinina, zbog visoke specifičnosti i standardne devijacije manje od 0,3
%. Na postojećim analizatorima aplikacije kinetičke Jaffeove metode u nerazblaženom
serumu ili plazmi daju pozitivno odstupanje kada se uporede sa IDMS ili HPLC
metodom, naročito pri koncentracijama unutar referentnog intervala (40). Uočena je i
razlika u dobijenim vrednostima kreatinina u istom uzorku iz različitih laboratorija.
Program IMEP-7 (International Measurement Evaluation Program) je sproveden u više
od 800 laboratorija iz 35 zemalja i pokazao je pozitivno odstupanje između 10 % i 15 %
u pool uzorku koncentracije kreatinina od 75 μmol/l (41). Sistematske razlike u
kalibraciji metoda za kreatinin u serumu su u 85 % slučajeva odgovorne za razlike
između laboratorija. Do sistemske greške u određivanju kreatinina dolazi usled toga što
su laboratorije koristile različite postupke određivanja kao i različite standarde što je
uslovljavalo i razliku u referentnim nivoima kreatinina.
Uočivši ovaj problem National Kidney Disease Education Program (NKDEP)
formirao je radnu grupu za razvijanje standarda za kalibraciju kreatinina za njegovo
određivanje u serumu što za poboljšanje tačnosti određivanja kreatinina zahteva od
proizvođača da standardni kalibracioni i kontrolni materijal bude sledljiv sa referentnim
mernim postupcima i referentnim materijalima. Kao primarni referenti materijal koristi
se kristalni kreatinin, koji je označen kao SRM (Standard Reference Material) 914a.
Kalibracioni rastvori SRM 914a pripremaju se gravimetrijskim rastvaranjem kristalnog
14
kreatinina u vodenom puferu i primarno su namenjeni za upotrebu u referentnim
mernim postupcima (GC-IDMS, LC-IDMS) i nisu pogodni za direktno određivanje na
rutinskim kliničkim analizatorima. NKDEP i NIST (National Institute of Standards and
Technology) su pripremili humani serumski referentni materijal za kreatinin označen
kao SRM 967 (39). Postizanje merne sledljivosti je neophodno da bi mogli da se
upoređuju rezultati određivanja kreatinina pomoću različitih metoda ili u različitim
laboratorijama za šta je nužna saradnja na međunarodnom nivou i proizvođača testova
za određivanje i kliničkih laboratorija, profesionalnih organizacija, državnih agencija i
organizatora kontrole kvaliteta. Tek tako usaglašene metode određivanja mogu dati
pouzdane rezultate koji predstavljavaju stvarnu vrednost kreatinina u serumu da se sa
velikom pouzdanošću proceni JGF i funkcionalna sposobnost bubrega.
1.3.3. Klirens kreatinina
Uobičajeno je da se u laboratorijama meri klirens kreatinina tako što se urin
sakuplja 24 sata i tokom tog perioda se uzima krv za utvrđivanje koncentracije
kreatinina u serumu. Pošto se kreatinin sekretuje u tubulima, izračunat klirens
kreatinina kod zdravih osoba za oko 10–40 % precenjuje vrednost JGF. Ovaj problem
naročito dolazi do izražaja kad određujemo JGF bolesnicima koji imaju hroničnu
bubrežnu bolest gde je JGF inače smanjena zbog sekrecije kreatinina u crevima gde se
pod dejstvom bakterija razgrađuje. Aplikacija Jaffeove metode je nepogodna za
određivanje klirensa kreatinina i zbog toga što se u urinu ne nalaze pseudo-kreatinski
hromogeni pa je klirens kreatinina sistematski snižen. Međutim, kako se kreatinin kao
što je rečeno, sekretuje u tubulima uspostavlja se ravnotežu između stvarnog i
izmerenog kreatinina pa se izmeren klirens kreatinina pribižuje nivou JGF.
Poseban nedostatak metode su problemi oko nekompletnog sakupljanja urina.
Sakupljanje uzoraka urina tokom određenih vremenskih perioda je komplikovan
postupak za bolesnike naročito ako ih medicinsko osoblje nije dobro edukovalo i ako
ne shvataju koliko je važno tačno i precizno prikupljanje svake porcije urina u
vremenskom intervalu. Neophodno je pre svega da se obezbedi adekvatan protok urina
uz komletno pražnjenje bešike (42). Nekompletno prikupljanje urina može dovesti do
velike greške u određivanju klirensa kreatinina. Pokušaji da se uvedu u rutinsku
praksu kraći periodi sakupljanja urina nisu opravdali očekivanja i nisu poboljšali
osetljivost procene JGF pomoću klirensa kreatinina (43). Studija Smitha i saradnika
15
(36) je u kohorti od 209 žena sa preeklampsijom posmatrala JGF. Poređen je klirens
kreatinina iz 24-satnog urina, Cockroft-Gault formula, i dve verzije MDRD formule.
Rezultati studije su pokazali da Cockroft-Gault formula precenjuje GFR približno za
40 ml/min, dok MDRD formule precenjuju GFR za 19,68 ml/min za punu MDRD
formula i 12,6 ml/min za modifikovanu MDRD. Kao i u drugim studijama, srednja
vrednost JGF i u ovoj studiji je bila 60 ml/min (36). I najnovije studije su pokazale
slične rezultate. Ispitivana je pouzdanost klirensa kreatinina, Cockroft-Gault i MDRD
formule za procenu JGF uz klirens inulina kao standard kod tudnica. Ispitivanje je
obuhvatilo negravidne žene i trudnice u prvom trimestru (8 nedelja). Rezultati studije
su pokazali da tokom rane trudnoće JGF merena inulinom poraste 32 % u odnosu na
nivo pre trudnoće, dok JGF merena indirektnim metodama poraste za 20 %.
Sagledavši bias i granice pouzdanosti zaključuje se da je za sve tri metode JGF veća u
odnosu na vrednosti pre trudnoće. Hiperfiltracija u trudnoći smanjuje pouzdanost
Cockroft-Gault i MDRD formula i klirensa kreatinina za procenu JGF pa je nužno
istražiti nove markere (44, 45).
1.3.4. Endogeni filtracioni marker – cistatin C
Za procenu jačine glomerulske filtracije sve češće se primenjuju proteini male
molekulske mase kao pouzdaniji u odnosu na kreatinin zbog njegovih ograničenja. Iz
više razloga se cistatin C nameće kao pogodan endogeni filtracioni marker JGF. Njegov
nivo u krvi nelinearno inverzno korelira sa JGF. Sa opadanjem JGF raste
proporcionalno koncentracija cistatina C. Stepen korelacije između cistatina C i
smanjenja JGF u opsegu od 80 do 40 ml/min/1,73 m2 je veći u poređenju sa stepenom
korelacije između JGF i kreatinina.
Cistatin C je neglikozilirani osnovni protein plazme, u konstantnom stepenu
stvaraju ga ćelije sa jedrom tokom čitavog života a eliminiše se skoro isključivo
glomerulskom filtracijom. Član je familije 2 superfamilije cistatin proteina, koji su
fiziološki potentni, ne-kovalentni, kompetitivni snažani inhibitori cistein proteinaza
sisara iz lizozma koje su evolutivno konzervisane (Tabela 1). U organizmu ima ulogu
kao vanćelijski inhibitor cistein proteaza i raznih katepsina. U ranijoj literaturi, pre nego
je sekvencioniran, susreće se pod nekoliko različitih imena kao što su γ-trace, post-γ-
globulin, i gamma-CSF (46−48). Dve godine posle sekvencioniranja identifikovan je
16
kao inhibitor cistein proteaza. Cistatin C deluje regulatorno i na druge proteaze u
vanćelijskom prostoru (49).
Tabela 1. Superfamilija cistatina kod ljudi
Familija 1 Familija 2 Familija 3
Distribucija intracelularno ekstracelularno intravaskularno
cistatin A
cistatin B
cistatin C
cistatin D
cistatin S
cistatin SN
cistatin SA
niskomolekularni
kininogen
visokomolekularni
kininogen
Cistatin C je protein molekulske mase od 13,359 kD. Izoelektrična tačka mu je relativno
visoka 9,2 i omogućava mu lakšu filtraciju u odnosu na druge proteine male molekulske
mase. Sastoji se od 122 aminokiseline (Slika 4).
Slika 4. Primarna i sekundarna struktura cistatina C
Kao i kod ostalih članova familije 2 cistatina četiri cisteinske rezidue formiraju
dve karakteristične disulfidne veze, između rezidua 73 i 83 i rezidua 97 i 117.
Sekundarnu strukturu karakteriše dugi α1-heliks koji se rasprostire preko antiparalelne
β-ploče koja se sastoji iz pet lanaca.
17
U interakciju sa enzimom uključena su tri regiona (Slika 5). N-terminalni segment i dve
petlje oblika ukosnice, L1 i L2 (50).
Slika 5. Tercijarna struktura cistatina C
Uporedna analiza sekvence aminokiselina još tri pripadnika ove familije, cistatina
S, SN i SA, pokazala je oko 90 % međusobne identičnosti strukture, odnosno 50 % je
identična sa cistatinom C. Sintetiše se kao preprotein sa signalnim peptidom što ukazuje
na ekstraćelijske funkcije ovog inhibitora. Kodiran je genom na humanom hromozomu
20p11.2. Eksprimira se u bubrezima, jetri, pankreasu, plućima, placenti, a najviši nivo je
zabeležen u vesiculae seminalis (51). Obrazac ekspresije koji očito nije tkivno-
specifičan u vezi je sa regionom uz 5’-kraj koji ima zajednička svojstva sa
„housekeeping“ genima.
Cistatin C ima brojne biološke funkcije, inhibiše cistein peptidaze (pogotovo
katepsin B, H, L i S) i kontroliše ekstraćelijsku proteolizu (52). Učestvuje u modulaciji
imunskog sistema, modifikaciji odgovora organizma na oštećenja mozga, kontroliše
antibakterijske i antivirusne aktivnosti (53).
Stvaranje cistatina C nije pod uticajem inflamacije pa on nije protein akutne faze.
Aktivan je u obliku monomera a tokom prometa u ćeliji je u obliku dimera i tada
potpuno gubi biološku aktivnost (54). Na modelu pacova dokazano je da mu je
poluživot 20 minuta. U pojedinim humanim kompartmentima kao što je likvor cistatin
C predstavlja više od 90 % ukupne molarne koncentracije inhibitora cistein proteaza,
dok u krvnoj plazmi predstavlja svega nekoliko procenata inhibitornog kapaciteta za
cistein protease. Pretpostavlja se da ima protektivnu ulogu u nagomilavanja amiloida-β
18
u Alchajmerovoj bolesti. Eksperimenti na miševima su pokazali da cistatin C vezuje
rastvoreni peptid amiloid-β i sprečava da se nagomila u proteinu prekursoru amiloida-β,
što bi bilo značajno u patogenezi i modulaciji koncentracije cistatina C kao pristup
lečenju Alchajmerove bolesti (55, 56). Uočena je veza između mutacije cistatin C gena i
nasledne cerebrovaskularne angiopatije (57, 58).
Zbog male molekulske mase cistatin C se lako filtrira kroz bazalnu membranu
glomerula i na taj način skoro se potpuno eliminiše iz cirkulacije posle čega se, ako
tubuli nisu značajno oštećeni, više od 99 % reapsorbuje u epitelnim ćelijama
proksimalnih tubula gde se u potpunosti kataboliše i ne vraća se u cirkulaciju što znači
da njegova koncentarcija u serumu prvenstveno zavisi od jačine glomerulske filtracije
pa se zato i smatra dobrim endogenim pokazateljom bubrežne funkcije odnosno JGF.
Pokazano je da cistatin C kao biomarker JGF bolje korelira sa klirensima egzogenih
filtracionih markera od kreatinina i da je njegova dijagnostička tačnost za detekciju
bolesti bubrega bolja u odnosu na kreatinin jer ima veću osetljivost (81 %) i sličnu
specifičnost (88 %) u poređenju sa kreatininom (69 %; 88 %) pri proceni bubrežne
disfunkcije. Koncentracija cistatina C se povećava pri smanjenju JGF već od 80
ml/min/1,73 m2, dok se povećanje koncentracije kreatinina javlja pri JGF <40
ml/min/1,73 m2. Zato što se reapsorbuje i potpuno metaboliše u tubulima njegova
koncentracija u urinu zdravih osoba je vrlo niska.
U Tabeli 2. su prikazane normalne koncentracije humanog cistatina C u telesnim
tečnostim kod zdravih odraslih osoba.
Tabela 2. Normalna koncentracija humanog cistatina C u telesnim tečnostim kod
zdravih odraslih osoba
telesna tečnost srednja vrednost
(mg/l)
opseg (mg/l)
krv 0,96 0,57–1,79
likvor 5,8 3,2–12,5
mokraća 0,095 0,033–0,29
pljuvačka 1,8 0,36–4,8
seminalna  tečnost 51,0 41,2–61,8
amnionska tečnost 1,0 0,8–1,4
suze 2,4 1,3–7,4
mleko 3,4 2,2–3,9
19
Koncentracija cistatina C u serumu je konstantna (~1 mg/l) i ne zavisi od mišićne
mase i pola u dobu od 1 do 50 godina. Kod starijih je pokazano da se njegova
koncentracija ipak menja. Zbog porasta broja obolelih od hronične bubrežne bolesti
važno je zapaziti rane znake oštećenja funkcije bubrega za šta, po mnogima, kreatinin
nije najpogodniji (59, 60). Kliničari propuštaju da prepoznaju prve znake bubrežne
disfunkcije prateći referentni interval kreatinina.
Naročito je važno prepoznati prve znake slabosti bubrega kod akutnog oštećenja
bubrega, koje može da nastane kod hospitalizovanih bolesnika i ima visoku smrtnost, 30
% do 90 % pa je vrlo važno sprečiti progresiju oštećenja (61−66). Pri akutnom
oštećenju bubrega brzo opada JGF, a kreatinin zbog već iznetih ograničenja ne odražava
dovoljno pouzdano brze promene JGF (67). Nekoliko autora je pokazalo da se u akutnoj
bubrežnoj bolesti porast vrednosti cistatina C javlja dva dana ranije nego porast
kreatinina, što može biti ključno za uspešnost prevencije progresije akutne bubrežne
bolesti (68, 69).
Novije studije ukazuju na sve veći značaj cistatina C kao prediktivnog faktora kod
kardiovaskularnih bolesti gde je on nezavistan prognostički marker. Renalna
disfunkcija ima direktan uticaj na progresiju kardiovaskularnih bolesti i pokazano je da
je povećan nivo cistatina C povezan sa većim mortalitetom kako kod hroničnog tako i
kod akutnog oštećenja srca (70). Cistatin C je takođe superiorniji od drugih standardnih
biomarkera bubrežne funkcije u predikciji rizika od smrtnog ishoda bolesnika sa
akutnom insuficijencijom srca.
Koncentracija cistatina C u serumu je pouzdan marker za procenu JGF u
pedijatrijskoj populaciji (71). Koncentracija fetalnog cistatina C ne zavisi od
koncentracije cistatina C u krvi majke tako da on odražava funkciju bubrega neonatusa
(72). Kod zdravih novorođenčadi nivo cistatina C u krvi ne zavisi od gestacione dobi
rođenja, niti od telesne težine ili nivoa bilirubina, statistički je viši nego kod odraslih
osoba i sazrevanjem bubrega i razvijanjem funkcije opada iz dana u dan i dostiže
vrednost odraslih (73). Studije su pokazale da je cistatin C jednak ili bolji od kreatinina
za procenu JGF i da visoko korelira sa klirensom inulina jer odražava funkciju bubrega
nezavisno od uzrasta, pola, težine, telesne kompozicije, što je važno u dečijem dobu
(74−77). Cistatin C se koristi u pedijatrijskoj populaciji u jednačinama za izračunavanje
JGF gde pouzdanost procene zavisi od primenjene jednačine (78). Pri odabiru
prediktivnih jednačina neophodno je da se vodi računo o metodi kojom je određen
cistatin C. U praksi se za procenu JGF primenjuju sledeće jednačine na bazi cistatina C:
20
1. JGF (ml/min/1,73 m2) = 78 × 1/cistatin C (mg/l) + 4
2. JGF (ml/min/1,73 m2) = 84,69 × [cistatin C (mg/l)]-1,680
×[1,384 za decu < 14 god.]
3. JGF (ml/min/1,73 m2) = 87 × [1/cistatin C (mg/l)] – 6,9
4. JGF (ml/min/1,73 m2) = 80,35 × [1/cistatin C (mg/l)] – 4
5. JGF (mL/min) = 74,84 × 1/[cistatin C (mg/l)]1,33
Korekcija jednačina se vrši odgovarajućim faktorom za izračunavanje JGF kod
dece.
U dečijoj onkologiji od izuzetne važnosti je praćenje stanja bubrega. Upotreba
serumskog kreatinina za procenu JGF je u ovoj populaciji bolesnika nepogodna zbog
njegove zavisnosti od mišićne mase te može doći do precenjivanja JGF. Jednačine koje
se zasnivaju na cistatinu C su se pokazale pouzdanije a adekvatnom kombinacijom
jednačina baziranih na cistatinu C povećava se i specifičnost (79, 80).
Pokazano je da cistatin C dobro odražava JGF u postooperativnom praćenju
funkcije transplantiranog bubrega (81). On je senzitivnji marker promena JGF od
kreatinina u serumu, posebno tokom akutnog odbacivanja bubrega. U grupi odraslih
transplantiranih primalaca duži niz godina posle transplantacije cistatin C je bio bolji
dijagnostički pokazatelj stanja transplantiranog bubrega nego serumski kreatinin pri
JGF 60 ml/min, a klirens kreatinina je za preko 20 % precenjivao JGF (82, 83). Samo u
slučajevima snižene JGF cisatin C precenjuje JGF kod bolesnika sa transplantiranim
bubregom (84).
U velikim broju studija je dokazana superiornost cistatina C nad kreatininom za
procenu JGF u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, zbog male varijabilnosti i
jedinstvenog referntnog intervala koji ne zavisi od pola, strosti i pripadnosti etničkoj
grupi. Pokazano je da je cistatin C posebno pogodan za otkrivanje blagih i umerenih
poremećaja funkcije bubrega pri JGF između 60–90 mL/min/1,73 m2, odnosno može da
detektuje poremećaje u ranom stadijumu hronične bubrežne bolesti kada se pomoću
kreatinina ne mogu da otkriju poremećaji zbog povećane eliminacije kreatinina usled
tubulske sekrecije (85−87).
Kod bolesnika sa dijabetesom se vrlo rano javlja disfunkcija bubrega. U nekim
studijama je pokazano za bolesnike koji imaju dijabetes tip 1 da ni kreatinin u serumu ni
klirens kreatinina nisu dovoljno osetljivi pri JGF većoj od 50 ml/min. Poređenje klirensa
Ioheksol i cistatina C dobijen je visok stepen slaganja i pokazano je da je cistatin C
metod izbora za procenu JGF kod bolesnika sa dijabetesom tip 1 (88). Slični rezultati su
21
dobijeni i za diabetes mellitus tip 2 (89). I kod drugih patoloških stanja kao što su
reumatoidni artritis, ciroza jetre, multipli mijelom, kod bolesnika koji primaju
nesteroidne antiflamatorne lekove cistatin C je superioran u odnosu na kreatinin za
procenu JGF. Neki autori smatraju da je u trudnoći kako normalnoj tako i patološkoj i u
preeklapsiji cistatin C pogodan za procenu JGF. Kod trudnica sa preeklampsijom u
trećem trimestru nivoi beta-trace proteina, cistatina C i β2mikroglobulin u plazmi su
značajno viši u odnosu na zdrave trudnice, što ukazuje da su ovi proteini korisni
biomarkeri renalne insuficijencije kod ovog poremećaja (90).
U svim navedenim stanjima cistatina C je potencijalno idealan endogeni marker
JGF zbog konstantne stope stvaranja, koja ne zavisi od godina života, pola ili mišićne
mase, slobodne filtracije u glomerulima zbog male molekulske mase i baznog pH,
kompletne reapsorpcije i katabolizma u ćelijama proksimalnih tubula, izostanka renalne
tubularne sekrecije i reapsorpcije u krvotok. Nivo cistatin C u cirkulaciji za razliku od
kreatinina ne zavisi od unosa belančevima, starenja i inflamacije (91, 92).
Smatra se da na dijagnostičku osetljivost cistatina C utiče maligna progresija jer u
tim stanjima on ima ulogu u remodeliranju obolelog tkiva, invaziji i metastaziranju
kancera (93). Koncentracije cistatina C u serumu bolesnika sa kolorektalnim
karcinomom ili metastaznim melanomom bez oboljenja bubrega su značajno više nego
kod pacijenata sa primarnim melanomom, pa se smatra da je to izazvano ubrzanim
ćelijskim ciklusom melanocita, nezavisno od JGF. Postoje još neka patološka stanja
gde cistatin C nije bolji od serumskog kreatinina za procenu JGF kao što su terapija
glukokortikoidima i tiroidna bolest (94).
Koncentracija cistatina C u biološkim fluidima je niska pa su za njegovu detekciju
neophodne visoko specifične i senzitivne metode. Prvi test za kvantifikaciju cistatina C,
kompetitivni radioimunoesej (Radioimmunoassay, RIA) sa granicom detekcije od 300
µg/l, razvili su 1979. godine Löfberg i Grubb. On omogućava detekcija cistatina C u
serumu zdravih individua i analizu vrednosti cistatina C. Druge metode za detekciju
cistatina C zasnovane su na fluorescentnim i enzimskim imunološkim testovima sa
opsegom detekcije od 0,13 do 1,9 µg/l. Do 1994. godine određivanje nivoa cistatina C u
serumu nije imalo veći dijagnostički značaj zbog poteškoća u standardizaciji
imunohemijskih metoda. Visoku specifičnost i osetljivost imaju automatizovana
homogena imunoodređivanja, u kojima se koriste čestice od lateksa ili polistirena za
koje su vezana cistatin C-specifična antitela, zasnovana na turbidimetriji (Particle-
enhanced turbidimetric immunoassay, PETIA) ili nefelometriji (Particle-enhanced
22
nephelometric immunoassay, PENIA). PETIA metod daje rezultate koji su za 20 %–30
% viši od onih dobijenih PENIA metodom, dok je korelacija između JGF i recipročne
vrednosti cistatina C veća kada se cistatin C meri PENIA metodom nego ostalima (95).
Početna ograničenja upotrebe cistatina C u kliničkoj praksi su bila vezana za problem
standardizacije mernih procedura. Radna grupa za standardizaciju cistatina C pri IFCC
(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) je razvila
referentni materijal koji je sada dostupan u Institutu za referentne materijale i mere u
Belgiji i označen je kao ERM-DA471/IFCC.
Kada se sve aktivnosti oko standardizacije određivanja cistatina C završe očekuje
se prevazilaženje problema koji sada postoje u preciznom praćenju funkcije bubrega
upotrebom cistatina C kod nekih populacionih grupa kao što su deca ili starije osobe.
Standardizacija će dovesti do ispravljanja formula kojima se izračunava JGF i na taj
način će cistatin C bolje da odražava stvarnu vrednost JGF (96–100).
23
2. CILJ RADA
Bolest i slabost bubrega imaju ireverzibilan i progresivan tok koji vodi ka razvoju
terminalne hronične bubrežne slabosti. Ulažu se napori da se nađe što jednostavniji, brži
i pouzdaniji parametar jačine glomerulske filtracije pa i ovaj rad predstavlja doprinos
tom procesu kroz sledeće ciljeve:
1. da se utvrdi da li je cistatin C pouzdan pokazatelj jačine glomerulske
filtracije, tj. da se utvrdi u kakvoj je on vezi sa klirensom 99mTc-DTPA,
2. da li je cistatin C pouzdan pokazatelj jačine glomerulske filtracije, tj. da se
utvrdi u kakvoj je on vezi sa kreatininom u serumu i klirensom kreatinina,
3. da se utvrdi kako životna dob utiče na nivo cistatina C,
4. da se ispita da li je cistatin C osetljiviji pokazatelj početnog oštećenja jačine
glomerulske filtracije od kreatinina,
5. da li je cistatin C dobar pokazatelj jačine glomerulske filtracije kod obolelih
od nefrotskog sindroma i da se utvrdi kako proteinurija i životna dob
bolesnika utiče na nivo cistatina C u serumu.
6. da se utvrdi da li je cistatin C dobar pokazatelj JGF kod osoba sa endemskom
nefropatijom,
7. da se utvrdi da li je cistatin C dobar pokazatelj jačine glomerulske filtracije
kod obolelih od dijabetesa tipa 2,
8. da se utvrdi kako gestacioni periodi trudnica sa normalnim bubrežnom
funkcijom utiču na nivo cistatina C,
9. da se utvrdi kako životna dob trudnica utiče na nivo cistatina C,
10. da se ustanovi odnos nivoa cistatina C, serumskog kreatinina i klirensa
kreatinina u različitim gestacionim periodima kako u normalnoj tako i u
trudnoći komplikovanoj PIH i da se utvrdi da li cistatin C u ovoj grupi može
da se koristi kao marker jačine glomerulske filtracije.
24
3. ISPITANICI I METODE
3.1. ISPITANICI
Ovo ispitivanje je sprovedeno kao studija preseka u periodu od 2006. do 2010.
godine.
Sva ispitivanja su sprovedena u skladu sa Helsinškom deklaracijom o
medicinskim istraživanjima i uz odobrenje Etičkog komiteta Medicinskog fakulteta u
Beogradu. Sva laboratorijska ispitivanja su urađena u laboratorijama Centra za
medicinsku biohemiju Kliničkog centra Srbije.
Jedan od ciljeva ovog rada je bio da se ustanovi da li cistatin C može da se
primeni za procenu JGF. Zbog toga je u periodu od 2006. do 2008. godine formirana
grupa od 62 bubrežna bolesnika (BB) koji su imali različiti stepen jačine glomerulske
filtracije. Svima je izotopski određena JGF kao klirens 99mTc-DTPA, a zatim i
koncentracija cistatina C i kreatinina u serumu. Da bi se utvrdilo kakav je stepen
povezanosti vrednosti cistatina C i kreatinina u serumu i klirensa 99mTc-
dietilentriaminpentasirćertne kiseline (99mTc-DTPA) izvršena je korelaciona analiza.
U skladu sa definisanim ciljevima urađeno je, uz poštovanje Helsinške deklaracije
o medicinskim istraživanjima i predhodno dobijenu pisanu saglasnost, i ispitivanje 109
trudnica. Sve su bile zdrave, bez hipertenzije pre i tokom trudnoće, bez dijabetesa i
bolesti bubrega i nosile su jedno dete. Ispitivanja su vršena u preostalim alikvotima krvi
koja je uzimana za rutinske laboratorijske analize pri redovnom kontrolnom pregledu
trudnica u Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije u periodu od
2008. do 2010. godine. Određivanje koncentracije cistatina C rađeno je u Službi za
polikliničku laboratorijsku dijagnostiku, dok je određivanje kreatinina u serumu kao i
klirensa kreatinina rađeno u Službi za kliničku laboratorijsku dijagnostiku u Odeljenju
biohemijske laboratorije na Klinici za ginekologiju i akušerstvo. Da bi se posmatrala
direktna srazmera JGF izračunavana je recipročna vrednost cistatina C (1/ cistatin C).
Trudnice su prema stadijumu trudnoće podeljene u tri gestacina perioda.
Kako je hipertenzija moguća prateća komplikacija trudnoće jedan od ciljeva ovog
rada je bio da se odredi cistatin C trudnicama koje su imale hipertenziju izazvanu
25
trudnoćom (PIH) i da se utvrdi da li kod njih cistatin C može da bude dobar pokazatelj
JGF. U ovu svrhu formirana je grupa od 33 trudnice kojima je klinički postavljena
dijagnoza PIH i određivani su im isti parametri kao i trudnicama sa nekomplikovanim
tokom trudnoće. Za ispitivanja su upotrebljeni preostali alikvoti krvi koja je uzimana za
rutinske laboratorijske analize tokom njihovog lečenja u Klinici za ginekologiju i
akušerstvo Kliničkog centra Srbije u periodu od 2008. do 2010. godine.
Da bi se utvrdile vrednosti ispitivanih parametara kod obolelih od endemske
nefropatije sprovedeno je ispitivanje 57 osoba sa endemskom nefropatijom koji su
ispitivani i lečeni u Specijalnoj bolnici za endemsku nefropatiju u Lazarevcu. Kao izvori
podataka korišćeni su i kartoni obaveznih prijava bubrežnih oboljenja, kao i medicinska
dokumentacija a ispitana im je vrednost cistatina C, kreatinina i klirensa kreatinina.
Svi ispitanici su podeljeni u četiri grupe u zavisnosti od utvrđene vrednosti
klirensa kreatinina:
-I grupa obuhvata osobe sa vrednostima klirensa kreatinina od 1 do 39,9 ml/min
-II grupa ispitanika je sa vrednostima klirensa kreatinina od 40 ml/min do 79,9 ml/min
-III gupa ispitanika je sa vrednostima klirensa kreatinina od od 80 do 119,9 ml/min
-IV grupa obuhvata osobe sa vrednostima klirensa kreatinina preko 120 ml/min.
Jedan od ciljeva ovog rada je bio da se ispitaju vrednosti cistatina C, kreatinina i
klirensa kreatinina kod bolesnika sa nefrotskim sindromom.
Vrednosti posmatranih parametara su ispitani kod 30 bolesnika čija je proteinurija
bila preko 3,5 g/24 sata. Grupu je činilo 16 muškarac i 14 žena prosečne strosti 47,2
12,72 godine. Kontrolnu grupu je činilo 15 zdravih osoba od kojih je bilo 6
muškaraca i 9 žena, prosečne starosti 37,27  5,48 godina.
Ispitana je i mogućnost procene JGF pomoću cistatina C kod obolelih od Diabetes
mellitus-a. Ispitivanje je obuhvatilo 31 bolesnika koji su kao osnovnu bolest imali
Diabetes mellitus tip 2 i svi su uz to imali i druge različite bolesti bilo kao posledicu već
prisutnog Diabetes mellitus ili nezavisno kao prateću bolest.
26
3.2. METODE ISPITIVANJA
Za sva ispitivanja uzorci krvi i mokraće uzimani su ujutru. Uzorak 24h urina
sakupljan je od 6h ujutro prvog dana do 6h ujutro narednog dana. Uzorci venske krvi su
sakupljani u vakutajnerima (BD) bez aditiva, centrifugirani na 3500 rpm, (≈2000 g) i
posle separacije serum je čuvan na minus 80 oC do određivanja.
3.2.1. Određivanje koncentracije kreatinina
Kreatinin u serumu i u uzorku 24-satne mokraće (sa deset puta većim razblaženjem)
je određivan kinetičkom metodom sa alkalnim pikratom komercijalnim kitovima firme
Olympus (Hamburg, Germany) na automatskom analizatoru Olympus 640. Kreatinin u
uzorku reaguje sa pikrinskom kiselinom u alkalnoj sredini gradeći žuto-narandžasti
kompleks kreatinin-pikrata. Brzina porasta apsorbance reakcione smeše se meri na 500
nm i proporcionalna je koncentraciji kreatinina u uzorku. Referentni interval za
kreatinin u serumu je za muškarce 58–110 mol/l, a za žene 45–84 mol/l. Klirens
kreatinina je izračunavan na osnovu formule koja predstavlja količnik proizvoda
koncentracije kreatinina u urinu i zapremine sakupljenog urina sa jedne strane i
koncentracije kreatinina u serumu sa druge. Odnos je dat za standardnu površinu
ljudskog tela koji iznosi 1,73 m2 i izražen je u ml/min
3.2.2. Određivanje koncentarcije cistatina C
Cistatin C u serumu je određivan PENIA metodom (Particle-Enhancesd
Nephelometric Immuno-Assay) testovima firme Dade Behring (Marburg, Germany) na
laserskom nefelometru (BN II Dade Behring). U ovom testu polistirenske čestice
hemijski kuplovane zečjim antitelima na humani cistatin C aglutinišu kada se pomešaju
sa uzorkom koji sadrži cistatin C. Antigen-antitelo kompleksi rasipaju upadnu svetlost
(poreklom od diode) talasne dužine od 840 nm. Intenzitet rasute svetlosti u nefelometru
proporcionalan je koncentraciji cistatina C (antigen) u uzorku koja se određuje
interpolacijom na kalibracionoj krivi. Donja granica detekcije je 0,05 mg/l. Normalna
27
koncentracija cistatina C u serumu po proizvođačkoj deklaraciji za ovu metodu iznosi
0,53–0,95 mg/l.
3.2.3. Određivanje ukupnih proteina u urinu
Proteinurija iz uzorka 24-satne mokraće je određena kolorimetrijskom metodom
sa pyrogallol red bojom komercijalnim testovima na automatskom analizatoru Olympus
640. Princip testa se zasniva na formiranju kompleksa crvene boje između pyrogallol
red i molibdata koji se vezuje za amino grupe molekula proteina, posle čega se menja
boja reakcionog sistema u plavo-ljubičastu. Ovaj obojeni kompleks ima maksimum
apsorbance na 600 nm i apsorbanca je direktno proporcionalna koncentraciji proteina u
posmatranom uzorku urina. Metoda je linearna u opsegu 0,01–2,0 g/l. Za nivo proteina
preko 2,0 g/l vršeno je adekvatno razblaživanje fiziološkim rastvorom. Referentne
vrednosti za proteine u urinu su <0,30 g/dan.
3.2.4. Određivanje JGF primenom dinamske scintigrafije
Dinamska scintigrafija bubrega je urađena tokom šest minuta posle intravenskog
ubrizgavanja standardne doze 222 MBq (Bg – Becquerel), dietilentriaminopentaacetatne
kiseline (DTPA) obeležene izotopom (99m) tehnicijuma (99mTc-DTPA). Snimanje je
obavljeno γ-scintilacionom kamerom, Siemens Orbiter 7500 (Siemens Gamma Sonics,
Inc, Hoffman Estates, Illinois, USA) gde su bolesnici bili u ležećem položaju a kamera
je postavljena ispod njih. Područje bubrega i bešike su postavljeni u centar fokusa gama
kamere. Aktivnost šprica kojim je ubrizgana 99mTc-DTPA je izmerena pre i posle
injekcije i ta razlika predstavlja datu dozu. Posle injekcije 99mTc-DTPA tokom 6 minuta
scintigrafijski snimci i kompjuterski prerađene krive za aktivnosti po vremenu posle
oduzimanja pozadinskih efekata su analizirane. Komercijalnim programom proizvođača
izračunato je koliko su 99mTc-DTPA preuzeli bubrezi, ubačene su vrednosti za visinu i
težinu bolesnika i jačina glomerulske filtracije (JGF) je kompjuterski određena na
osnovu Gatesovog algoritma (101).
28
3.3. STATISTIČKA ANALIZA
Rezultati istraživanja su prikazani tabelarno i grafički. Korišćene su statističke
tabele distribucije frekvencija, kao i neposredna analiza tabelarnih podataka i analiza na
osnovu grafičkog prikazivanja. Prikazani podaci, bilo u apsolutnim ili relativnim
brojevima služili su za uočavanje karakteristika i donošenje zaključaka.
Od statističkih metoda primenjene su srednja vrednost, standardna devijacija,
koeficijent varijacije kao i medijana i percentilne vrednosti. Podaci su prikazani
tabelarno i uz grafičku obradu statističkim metodama deskriptivne statistike.
U uslovima gde posmatrane grupe nisu imale normalnu raspodelu (Kolmogorov-
Smirnov test), korišćeni su neparametarski testovi za poređenje, Mann-Whitney test i
Spearmanov test za korelacionu analizu. Za testiranje podataka koji su imali normalnu
raspodelu korišćen je Student t-test i parametarska korelaciona analiza, Pearsonov test.
Za testiranje značajnosti razlike obeležja korišćen je Univarijantni metod-analiza
varijanse - ANOVA test.
Za testiranje značajnosti razlike posmatranih varijabli korišćen je LSD test za
multu komparaciju. Za testiranje korelacija između odabranih varijabli korišćen je LSD
test za multu komparaciju. Statistička obrada i analiza urađena je u SPSS-u ver.12.0, a
grafičko i tabelarno prikazivanje urađeno je u MICROSOFT OFFICE-u.
29
4. REZULTATI
4.1. REZULTATI ODREĐIVANJA KLIRENSA 99mTc-DTPA, KREATININA I
CISTATINA C KOD BOLESNIKA SA RAZLIČITIM BOLESTIMA
BUBREGA
Jedan od ciljeva ovog rada je bio da se ustanovi da li cistatin C može da se
primeni za procenu JGF. Zato je formirana grupa od 62 bubrežna bolesnika (BB) koji su
bili različite životne dobi. Bilo je 26 (41,9 %) muškaraca i 36 (58,1 %) žena. Nije
nađena statistički značajna razlika u zastupljenosti bolesnika prema polu (χ2=1,613
p=0,201) (Slika 6).
Slika 6. Distribucija bolesnika prema polu
Prosečna starost bolesnika obuhvaćenih istraživanjem bila je 45,04 + 12,88
godina. Najmlađi bolesnik je imao 18 godina, a najstariji 71 godinu.
Tabela 3. Prosečna starost bolesnika obuhvaćenih istraživanjem prema polu
pol N
Prosek
(godine) SD
95% interval pouzdanosti
Min. Maks.donja gornja
muško 26 44,18 12,50 38,64 49,72 20,00 70,00
žensko 36 45,86 13,46 40,05 51,69 18,00 71,00
ukupno 62 45,04 12,88 41,17 48,91 18,00 71,00
Prosečna starost muškaraca obuhvaćenih istraživanjem u ovoj grupi iznosila je
44,18 + 12,50 godina. Najmlađi bolesnik imao je 20 godina, a najstariji 70 godina.
30
Prosečna starost žena u ovoj grupi bolesnika bila 45,86 ± 13,46 godina. Najmlađa
bolesnica imala je 18 godina, a najstarija 71 godinu (Tabela 3).
Bolesnici su imali različiti stepen jačine glomerulske filtracije. Svima je određen
klirens 99mTc-DTPA, koncentracija cistatina C i kreatinina u serumu. Da bi se utvrdilo u
kom stepenu su povezane vrednosti cistatina C i kreatinina u serumu i klirensa 99mTc-
dietilentriaminpentasirćertne kiseline (99mTc-DTPA) izvršena je korelaciona analiza.
4.1.1. Vrednosti klirensa 99mTc-DTPA, koncentracije kreatinin i cistatina C u
serumu i recipročne vrednosti cistatina C kod bubrežnih bolesnika
Prosečna koncentracija kreatinina u serumu ispitivanih bolesnika bila je 87,40 
20,85 µmol/l. Kod muškaraca je iznosila 99,42  22,13 µmol/l, dok je kod žena iz ove
grupe vrednost kreatinina u serumu iznosila u proseku 78,72  14,94 µmol/l (Tabela 4).
Slika 7. Prosečna vrednost kreatinina u serumu prema polu
Očigledno je da su vrednosti kreatinina u serumu bile statistički značajno više kod
muškaraca nego kod žena (F=19,34 p<0,0001) (Slika 7). Prosečna vrednost klirensa
99mTc-DTPA bila je 97,83  23,61 ml/min. Vrednosti su bile približne kod oba pola, nije
dokazano da postoji statistički značajna razlika (F=0,223 p=0,629) (Tabela 4).
31
Tabela 4. Distribucija prosečnih vrednosti klirensa 99mTc-DTPA, koncentracije
kreatinin i cistatina C u serumu i recipročne vrednosti cistatina C kod bubrežnih
bolesnika
Parametar N Prosek SD 95% Granice pouzdanosti Min. Maks.donja
granica
gornja
granica
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
muško 26 99,42 22,13 90,49 108,36 69,00 169,00
žensko 36 78,72 14,94 73,67 83,78 49,00 120,00
Ukupno 62 87,40 20,85 82,11 92,70 49,00 169,00
99m Tc-DTPA
(ml/min)
muško 26 96,08 25,99 85,58 106,58 48,40 162,00
žensko 36 99,09 22,03 91,64 106,55 52,90 130,70
Ukupno 62 97,83 23,61 91,83 103,83 48,40 162,00
Cistatin C
(mg/l)
muško 26 0,93 0,23 0,84 1,02 0,64 1,61
žensko 36 0,86 0,24 0,78 0,94 0,48 1,35
Ukupno 62 0,89 0,23 0,83 0,95 0,48 1,61
muško 26 1,13 0,24 1,03 1,23 0,62 1,56
1/cistatin C žensko 36 1,26 0,34 1,14 1,37 0,74 2,08
Ukupno 62 1,20 0,31 1,12 1,28 0,62 2,08
Kod muškaraca je prosečna vrednost klirensa 99mTc-DTPA bila 96,08 + 25,99
ml/min dok je kod žena bila 99,09 + 22,03 ml/min (Slika 8).
Slika 8. Prosečna vrednost klirensa 99mTc-DTPA prema polu
32
Slika 9. Prosečna vrednost cistatina C prema polu
Prosečni nivo cistatina C kod muškaraca iznosio je 0,93 + 0,23 mg/l dok je kod
žena nivo cistatina C bio 0,86 + 0,24 mg/l. Mada su muškarci imali više vrednosti nije
dokazana statistički značajna razlika u nivou cistatina C u odnosu na pol bolesnika
(F=1,494 p=0,226) (Slika 9).
Slika 10. Prosečna vrednost 1/cistatin C prema polu
Kao što se moglo pretpostaviti, recipročne vrednosti cistatina C bile su niže kod
muškarca, a ANOVA testom nije dokazana statistički značajna razlika između
recipročnih vrednosti cistatina C muškaraca i žena u studiji (F=2,591 p=0,118) (Slika
10).
33
4.1.2. Korelacija nivoa klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijama kreatinina i
cistatina C u serumu i recipročnim vrednostima cistatina C kod bubrežnih
bolesnika
Da bi se ispitala povezanost klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijom kreatinina i
cistatina C u serumu, kao i sa recipročnom vednošću cistatina C (1/cistatin C) određeni
su koeficijenti korelacije.
Kreatinin u serumu obrnuto, statistički značajno korelira sa klirensom 9mTc-DTPA
(p<0,001), kada raste kreatininemija značajno opada klirens 99mTc-DTPA (Tabela 5).
Tabela 5. Korelacija nivoa klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijama kreatinina i
cistatina C u serumu i recipročnim vrednostima cistatina C bolesnika sa BB
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
Klirens
99mTc-DTPA
(ml/min)
Cistatin C
(mg/l) 1/Cistatin C
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
R 1 -0,408(**) 0,599(**) -0,543(**)
Sig. p 0,001 0,000 0,000
Broj 62 62 62 62
Klirens
99mTc-DTPA
(ml/min)
R -0,408(**) 1 -0,419(**) 0,401(**)
Sig. p 0,001 0,001 0,001
Broj 62 62 62 62
Cistatin C
(mg/l)
R 0,599(**) -0,419(**) 1 -0,946(**)
Sig. p 0,000 0,001 0,000
Broj 62 62 62 62
1/cistatin C R -0,543(**) 0,401(**) -0,946(**) 1
Sig. p 0,000 0,001 0,000
Broj 62 62 62 62
** p<0,01 postoji značajna korelacija među parametrima
Nivo kreatinina u serumu direktno statistički visoko značajno korelira sa
koncentracijom cistatina C (p<0,0001), sa porastom kreatininemije značajno češće raste
nivo cistatina C.
Vrednost klirensa 99mTc-DTPA obrnuto, statistički visoko značajno korelira sa nivoom
cistatina C (p<0,001), sa rastom klirensa 99mTc-DTPA opada vrednost cistatina C.
34
Između vrednosti klirensa 99mTc-DTPA i recipročnih vrednosti cistatina C postoji
direktna, statistički visoko značajna korelacija (p<0,001).
4.1.3. Korelacija klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijama kreatinina i cistatina C
u serumu i recipročnim vrednostima cistatina C kod osoba muškog pola
Da bi se kod bolesnika muškog pola sa BB ustanovila povezanost nivoa klirensa
99mTc-DTPA sa vrednostima kreatinina u serumu, cistatina C i recipročne vrednosti
cistatina C, određeni su korelacioni koeficijenti (Tabela 6).
Tabela 6. Korelacija klirensa 99mTc-DTPA i kreatinina i cistatina C u serumu i
recipročnim vrednostima cistatina C kod bolesnika muškog pola
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
Klirens
99mTc-DTPA
(ml/min)
Cistatin C
(mg/l)
1/cistatin C
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
R 1 -0,522(**) 0,713(**) -0,608(**)
Sig. p 0,006 0,000 0,001
Broj 26 26 26 26
Klirens
99mTc-DTPA
(ml/min)
R -0,522(**) 1 -0,415(*) 0,350
Sig. p 0,006 0,035 0,049
Broj 26 26 26 26
Cistatin C
(mg/l)
R 0,713(**) -0,415(*) 1 -0,966(**)
Sig. p 0,000 0,035 0,000
Broj 26 26 26 26
1/cistatin C
R -0,608(**) 0,350 -0,966(**) 1
Sig. p 0,001 0,049 0,000
Broj 26 26 26 26
** p<0,01 postoji značajna korelacija među parametrima
* p<0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
Klirens 99mTc-DTPA obrnuto statistički značajno korelira sa cistatinom C
(p<0,035), sa porastom klirensa 99mTc-DTPA opada nivo cistatina C kod muškaraca.
Klirens 99mTc-DTPA direktno, statistički značajno korelira sa recipročnom
vrednosti cistatina C (p<0,049), sa porastom klirensa 99mTc-DTPA raste visina
recipročne vrednosti cistatina C kod muškaraca.
Klirens 99mTc-DTPA obrnuto statistički značajno korelira sa kreatininom u
serumu, sa porastom kreatinina u serumu značajno najčešće opada nivo klirensa 99mTc-
DTPA kod muškaraca (p<0,006).
35
Cistatin C u serumu direktno visoko statistički značajno korelira sa kreatininom,
porast cistatin C u serumu značajno češće prati rast kreatinina kod muškaraca
(p<0,0001).
4.1.4. Korelacija klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijama kreatinina i cistatina C
u serumu i recipročnim vrednostima cistatina C kod osoba ženskog pola
Klirens 99mTc-DTPA obrnuto statistički značajno korelira sa kreatininom u
serumu kod žena, sa porastom kreatinina u serumu značajno najčešće opada nivo
klirensa 99mTc-DTPA, tako da kad rastu vrednosti kreatinina u serumu značajno
najčešće opada klirens 99mTc-DTPA (p<0,049) (Tabela 7).
Tabela 7. Korelacija klirensa 99mTc-DTPA sa koncentracijama kreatinina i cistatina C u
serumu i recipročnim vrednostima cistatina C kod osoba ženskog pola
Kreatinin u
serumu(µmol/l)
Klirens
99mTc-DTPA
(ml/min)
Cistatin C
(mg/l)
1/cistatin C
Kreatinin u serumu
(µmol/l)
R 1 -0,330(*) 0,527(**) -0,518(**)
Sig. p 0,049 0,001 0,001
Broj 36 36 36 36
Klirens
99mTc-DTPA
(ml/min)
R -0,330(*) 1 -0,418(*) 0,445(**)
Sig. p 0,049 0,011 0,007
Broj 36 36 36 36
Cistatin C
(mg/l)
R 0,527(**) -0,418(*) 1 -0,952(**)
Sig. p 0,001 0,011 0,000
Broj 36 36 36 36
1/cistatin C
R -0,518(**) 0,445(**) -0,952(**) 1
Sig. p 0,001 0,007 0,000
Broj 36 36 36 36
** p<0,01 postoji značajna korelacija
* p<0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
Klirens 99mTc-DTPA obrnuto, statistički značajno korelira sa cistatinom C (p<0,011), sa
porastom klirensa 99mTc-DTPA kod žena opada nivo cistatina C (Tabela 7).
Klirens 99mTc-DTPA je u direktnoj statistički visoko značajnoj korelaciji sa
recipročnom vrednošću cistatina C (p<0,007), sa porastom klirensa 99mTc-DTPA kod
žena raste recipročna vrednost cistatina C.
36
Cistatin C u serumu direktno statistički visoko značajno korelira sa kreatininom,
(p<0,001), i kod žena porast cistatina C značajno češće prati porast kreatinina u serumu.
4.1.5. Uticaj životne dobi na vrednosti klirensa 99mTc-DTPA, kreatinina,
cistatina C i recipročnu vrednost cistatina C
Da bi se analizirao uticaj životne dobi na nivo klirensa 99mTc-DTPA i na vrednosti
kreatinina i cistatina C u serumu, bolesnici su razvrstani u dobne grupe i to: do 30
godina, od 30 do 40 godina, od 40 do 50 godina i preko 50 godina.
Tabela 8. Distribucija prosečnih vrednosti kreatinina u odnosu na pripadnost dobnim
grupama bolesnika sa BB
Prosečna koncentracija kreatinina u serumu je rasla sa starošću bolesnika i najviša
je bila kod bolesnika starijih od 50 godina, ali nije dokazana statistički značajna razlika
u nivou kreatinina u odnosu na starosnu dob bolesnika (F=0,242 p=ns) (Tabela 8, Slika
11).
Godine N
Srednja
vrednost
95% Interval
pouzdanosti Min. Maks.
SD donjagranica
gornja
granica
Kreatinin
µmol/l
do 30 7 84,43 13,54 71,91 96,95 63,00 97,00
30–40 10 83,00 12,10 67,97 98,03 69,00 97,00
40–50 22 87,63 25,27 74,16 101,09 49,00 128,00
> 50 23 91,47 26,82 76,62 106,32 69,00 169,00
ukupno 62 87,91 22,74 80,91 94,91 49,00 169,00
37
Slika 11. Koncentracija kreatinina u serumu u odnosu na starosnu dob bolesnika
Prosečni nivo klirensa 99m Tc-DTPA je opadao sa starošću bolesnika (u grupi od
30–40 godina bila je najviša vrednost) i najniža vrednost je bila kod bolesnika starijih
od 50 godina, tako da je dokazana statistički značajna razlika u vrednosti klirensa 99mTc-
DTPA u odnosu na starosnu dob bolesnika (F=3,418 p<0,02) (Tabela 9, Slika 12).
Tabela 9. Distribucija prosečnih vrednosti klirensa 99mTc-DTPA u odnosu na pripadnost
dobnim grupama bolesnika sa BB
Godine N
Srednja
vrednost
95% Interval
pouzdanosti
Min. Maks.SD. donjagranica
gornja
granica
Klirens
99mTc-DTPA
ml/min
do 30 7 108,97 13,59 96,40 121,54 88,40 127,90
30 – 40 10 125,06 21,99 97,75 152,37 106,00 162,00
40 – 50 22 91,98 23,44 79,49 104,47 52,00 130,70
> 50 23 90,92 27,90 75,47 106,37 48,40 137,70
ukupno 62 98,22 25,83 90,27 106,17 48,40 162,00
38
Slika 12. Vrednosti klirensa 99mTc-DTPA u odnosu na starosnu dob bolesnika
Prosečna koncentracija cistatina C raste sa starošću bolesnika i najviša vrednost je
bila kod bolesnika starijih od 50 godina, ali bez statistički značajne razlike između
vrednosti cistatina C u odnosu na starosnu dob bolesnika (F=1,237 p=ns) (Tabela 10,
Slika 13).
Tabela 10. Distribucija prosečnih vrednosti cistatina C u odnosu na pripadnost dobnim
grupama bolesnika sa BB
N Srednjavrednost
95%
granica
pouzdanosti Min. Maks.
SD Donjagranica
Gornja
granica
Cistatin C
(mg/l)
do 30 7 0,77 0,10 0,68 0,87 0,64 0,89
30 – 40 10 0,77 0,21 0,51 1,03 0,56 1,07
40 – 50 22 0,88 0,24 0,75 1,00 0,48 1,31
> 50 23 0,94 0,24 0,80 1,07 0,66 1,61
ukupno 62 0,87 0,22 0,80 0,94 0,48 1,61
39
Slika 13. Koncentracija cistatina C u odnosu na starosnu dob bolesnika
Najniža prosečna recipročna vrednost cistatina C je bila kod bolesnika starijih od
50 godina a najviša kod bolesnika starosti između 30 i 40 godina. Nije bilo statistički
značajne razlike u nivou recipročne vrednosti cistatina C u odnosu na starosnu dob
bolesnika (F=1,341 p=ns) (Tabela 11).
Tabela 11. Distribucija prosečnih recipročnih vrednosti cistatina C u odnosu na
pripadnost dobnim grupama bolesnika sa BB
Godine N Srednjavrednost
95% Granica
pouzdanosti Min. Maks.SD Donjagranica
Gornja
granica
1/cistatin C
do 30 7 1,31 0,19 1,14 1,48 1,12 1,56
30 – 40 10 1,37 0,34 0,95 1,80 0,93 1,79
40 – 50 22 1,23 0,36 1,04 1,42 0,76 2,08
> 50 23 1,12 0,23 0,99 1,25 0,62 1,52
ukupno 62 1,22 0,30 1,13 1,31 0,62 2,08
40
Slika 14. Recipročne vrednosti cistatina C u odnosu na starosnu dob bolesnika
Prosečne recipročne vrednosti cistatina C imale su opadajući trend u odnosu na
starost bolesnika (Slika 14).
41
4.2. REZULTATI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD TRUDNICA
Za procenu JGF u poslednjoj dekadi nametnuo se kao alternativa skupim,
zahtevnim i nedovoljno pouzdanim tehnikama cistatin C. Jedan od ciljeva ovog rada bio
je da utvrdi da li cistatin C može u trudnoći da bude dobar pokazatelj JGF. Grupi od 109
trudnica različite gestacione dobi određen je nivo cistatina C i kreatinina u serumu i
klirens kreatinina.
4.2.1. Distribucija trudnica prema gestacionom periodu
Trudnice su prema gestacionom periodu razvrstane u tri trimestra.
Slika 15. Distribucija trudnica prema trimestrima
U prvom trimestru trudnoće bilo je 38 (35%) trudnica, u drugom trimestru 32
(29%) i u trećem trimestru trudnoće bilo je 39 (36%) trudnica (Slika 15).
Prosečna starost ispitivanih trudnica iznosila je 31,39 + 5,65 godina. Najmlađa
trudnica imala je 20 godina, a najstarija 45 godina. Raspon starosti bio je veći od 20
godina.
Prosečna starost trudnica u prvom trimestru iznosila je 29,63 + 4,3 godina,
najmlađa je imala je 22 godina, a najstarija 36 godinam (Tabela 12).
42
Prosečna starost trudnica drugog trimestra bila je 33,56 + 5,95 godina, najmlađa je
imala 21 godinu a najstarija 41 godinu. Prosečna starost trudnica u trećem trimestru bila
je 31,31 + 6,07 godina, najmlađa je imala 20 godina, a najstarija 45 godina (Slika 16).
Tabela 12. Prosečna starost trudnica po trimestrima
95% Granica pouzdanosti
gestacioni
period N
Prosečna
starost
(godine)
SD donjagranica
gornja
granica Min. Maks.
I trimestar 38 29,63 4,30 28,22 31,05 22 36
II trimestar 32 33,56 5,95 31,42 35,71 21 41
III trimestar 39 31,31 6,07 29,34 33,28 20 45
ukupno 109 31,39 5,65 30,31 32,46 20 45
Slika 16. Prosečna starost trudnica po trimestrima
Primenom ANOVA testa ispitano je da li postoji statistički značajna razlika u
starosnoj dobi trudnica u zavisnosti od trimestra kome su pripadale.
Trudnice u prvom trimestru bile su statistički značajno mlađe od trudnica u
drugom trimestru, dok nije bilo statistički značajne razlike u starosti trudnica trećeg
trimestra prema trudnicama prvog i drugog trimestra (Tabela 13).
43
Tabela 13. Korelacija starosne dobi prema trimestrima
Gestacioni
period
95% Granica pouzdanosti
Srednja razlika
među grupama SE *p
donja
granica
gornja
granica
I trimestar II trimestar -3,93 1,31 0,00 -6,54 -1,32
III trimestar -1,68 1,25 0,18 -4,15 0,80
II trimestar I trimestar 3,93 1,31 0,00 1,32 6,54
III trimestar 2,25 1,31 0,09 -0,34 4,85
III trimestar I trimestar 1,68 1,25 0,18 -0,80 4,15
II trimestar -2,25 1,31 0,09 -4,85 0,34
*p< 0,05 postoji značajna korelacija među trimestrima
4.2.2. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i
recipročne vrednosti cistatina C kod trudnica različite gestacione dobi
Da bi se ispitala mogućnost primene cistatina C kao markera JGF svim
trudnicama je određivan nivo cistatina C, kreatinina i klirensa kreatinina. Prosečna
vrednost kreatinina u serumu kod trudnica obuhvaćenih istraživanjem kretala se u
opsegu referentnih vrednosti i iznosila je 63,50 + 10,07 µmol/l (Tabela 14).
Tabela 14. Prosečne vrednosti kreatinina u serumu prema trimestrima
N Prosek SD
95% Granica
pouzdanosti Min. Maksdonja
granica
gornja
granica
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
I trimestar 38 59,11 6,71 56,90 61,31 50 75
II
trimestar 32 66,03 12,32 61,59 70,47 45 84
III
trimestar 39 65,69 9,54 62,60 68,78 49 87
ukupno 109 63,50 10,07 61,58 65,41 45 87
44
Slika 17. Prosečna vrednost kreatinina u serumu prema trimestrima
Potom su prosečne vrednosti kreatinina u serumu trudnica razvrstane u odnosu na
gestacioni period. Prosečna vrednost kreatinina u serumu kod trudnica u prvom
trimestru iznosila je 59,11 + 6,71 µmol/l, dok je prosečna vrednost kreatinina u serumu
kod trudnica u drugom trimestru bila 66,03 + 12,32 µmol/l. Prosečna koncentracija
kreatinina u serumu kod trudnica u trećem trimestru iznosila je 65,69 + 9,54 µmol/l,
(Slika 17).
Prosečna vrednost klirensa kreatinina kod trudnica obuhvaćenih istraživanjem
iznosila je 107,11+ 19,91 ml/min. Najniža vrednost klirensa kreatinina iznosila je 63
ml/min, a najviša vrednost klirensa kreatinina iznosila je 169,20 ml/min (Tabela 15).
Tabela 15. Prosečne vrednosti klirensa kreatinina prema trimestrima
N Prosek SD
95% Granica
pouzdanosti Min. Maks.Donja
granica
Gornja
granica
Klirens
kreatinina
(ml/min)
I trimestar 38 106,61 15,69 101,45 111,77 79,80 150,60
II trimestar 32 106,99 24,50 98,15 115,82 63,00 169,20
III trimestar 39 107,69 19,91 101,24 114,15 64,20 159,00
ukupno 109 107,11 19,91 103,33 110,89 63,00 169,20
45
Slika 18. Prosečna vrednost klirensa kreatinina zavisno od trimestra
U prvom trimestru trudnoće trudnice su imale prosečnu vrednost klirensa
kreatinina 106,61 ml/min sa standardnom devijacijom od ±15,69 ml/min. Najniža
vrednost klirensa kreatinina u ovom trimestru iznosila je 79,8 ml/min, a najviša 150,6
ml/min.
Prosečna vrednost klirensa kreatinina kod trudnica u drugom trimestru iznosila je
106,99 + 24,50 ml/min sa rasponom vrednosti u opsegu od 63 ml/min do 169,20
ml/min.
Prosečni nivo klirensa kreatinina kod trudnica u trećem trimestru bio je 107,69 ±
19,91 ml/min sa rasponom vrednosti od 64,2 ml/min do 159,0 ml/min (Slika 18).
Prosečna vrednost cistatina C kod trudnica obuhvaćenih istraživanjem iznosila je
0,90 ± 0,34 mg/l. Najniža vrednost cistatina C iznosila je 0,35 mg/l dok je najviša
vrednost cistatina C bila 1,93 mg/l (Tabela 16).
Tabela 16. Prosečne vrednosti cistatina C u serumu prema trimestrima
N Prosek SD
95% Granica
pouzdanosti
Min. Maks.Donja
granica
gornja
granica
Cistatin C
(mg/l)
I trimestar 38 0,69 0,16 0,64 0,74 0,35 0,98
II trimestar 32 0,78 0,26 0,69 0,87 0,54 1,74
III trimestar 39 1,21 0,30 1,11 1,31 0,73 1,93
ukupno 109 0,90 0,34 0,84 0,97 0,35 1,93
46
Slika 19. Prosečna vrednost cistatina C zavisno od trimestra
Trudnice u prvom trimestru su imale prosečnu vrednost cistatina C 0,69 mg/l sa
standardnom devijacijom + 0,16 mg/l. Vrednosti cistatina C u prvom trimestru su se
kretale u rasponu od 0,35 mg/l do 0,98 mg/l.
Prosečna vrednost cistatina C kod trudnica u drugom trimestru bila je 0,78 + 0,26
mg/l. Najniža vrednost cistatina C kod trudnica u drugom trimestru iznosila je 0,54
mg/l, a najviša vrednost cistatina C iznosila je 1,74 mg/l.
Prosečna vrednost cistatina C kod trudnica u trećem trimestru bila je 1,21 + 0,30
mg/l a vrednosti su se kretale u rasponu od 0,73 mg/l do 1,93 mg/l (Slika 19).
Tabela 17. Prosečna vrednost 1/cistatin C zavisno od trimestra
N Prosek SD
95% Granica
pouzdanosti Min. Maks.Donja
granica
Gornja
granica
1/cistatin C
I trimestar 38 1,53 0,41 1,40 1,67 1,02 2,86
II trimestar 32 1,37 0,30 1,26 1,49 0,57 1,85
III trimestar 39 0,87 0,21 0,80 0,94 0,52 1,37
Ukupno 109 1,25 0,43 1,17 1,33 0,52 2,86
47
Slika 20. Prosečna vrednost 1/cistatin C zavisno od trimestra
Srednja recipročna vrednost cistatina C kod trudnica obuhvaćenih istraživanjem
iznosila je 1,25 + 0,43. Najniža recipročna vrednost cistatina C iznosila je 0,52 dok je
najviša bila 2,86 (Tabela 17).
Trudnice u prvom trimestru imale su srednju recipročnu vrednost cistatina C 1,53
+ 0,41, dok je u drugom trimestru bila 1,37 + 0,30. Srednja recipročna vrednost cistatina
C u trećem trimestru je bila 0,87 + 0,21 (Slika 20).
4.2.3. Korelacija gestacionog doba trudnica sa vrednostima kreatinina,
klirensa kreatinina, cistatina C i recipročnim vrednostima cistatina C
Rezultati korelacionih analiza kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i
recipročne vrednosti cistatina C u sva tri trimestra trudnoće prikazani su tabelarno.
Analizom varijanse (ANOVA) prosečnih vrednosti kreatinina utvrdili smo da su
kod trudnica statistički značajno bile različite vrednosti kreatinina u odnosu na trimestre
trudnoće (F=6,078 p<0,003).
Dodatno je primenjena i višestruka komparacija LSD testa koji je pokazao da su
statistički značajno niže vrednosti kreatinina u serumu u prvom trimestru u odnosu na
drugi i treći trimestar (p=0,003) ali da nema statistički značajne razlike u vrednosti
kreatinina u drugom trimestru u odnosu na treći trimestar (p=0,883) (Tabela 18).
48
Tabela 18. LSD testiranje među trimestrima prosečnih vrednosti kreatininina u serumu
Analiza varijanse prosečnih vrednosti klirensa kreatinina (ANOVA) je pokazala
da se klirens kreatinina ne menja statistički značajno zavisno od trimestra (F=0,029
p=0,972). Dodatno je primenjeno LSD testiranje – višestruka komparacija, koje je
pokazalo da na klirens kreatinina ne utiče gestaciona dob (Tabela 19).
Tabela 19. LSD testiranje među trimestrima prosečnih vrednosti klirensa kreatininina
Klirens kreatinina ml/min
Grupe Grupe
Srednja
razlika među
grupama SE Sig.
95% Granica
pouzdanosti
Donja
granica
Gornja
granica
I trimestar II trimestar -0,37697 4,82022 0,938 -9,9335 9,1796
III trimestar -1,08178 4,57937 0,814 -10,1608 7,9973
II trimestar I trimestar 0,37697 4,82022 0,938 -9,1796 9,9335
III trimestar -0,70481 4,79189 0,883 -10,2052 8,7956
III trimestar I trimestar 1,08178 4,57937 0,814 -7,9973 10,1608
III trimestar 0,70481 4,79189 0,883 -8,7956 10,2052
Rezultati ANOVA testa prosečnih vrednosti cistatina C pokazuju da se vrednosti
cistatina C visoko statistički značajno razlikuju po trimestrima (F=48,64 p<0,0001).
Kreatinin µmol/l
Grupe Grupe
Srednja
razlika među
grupama SE Sig.
95% Granica
pouzdanosti
Donja
granica
Gornja
granica
I trimestar II trimestar -6,926 2,310 0,003 -11,51 -2,35
III trimestar -6,587 2,194 0,003 -10,94 -2,24
II trimestar I trimestar 6,926 2,310 0,003 2,35 11,51
III trimestar 0,339 2,296 0,883 -4,21 4,89
III trimestar I trimestar 6,587 2,194 0,003 2,24 10,94
II trimestar -0,339 2,296 0,883 -4,89 4,21
49
Tabela 20. LSD testiranje među trimestrima prosečnih vrednosti cistatina C u serumu
Cistatin C mg/l
Grupe Grupe
Srednja
razlika među
grupama SE Sig.
95% Granica
pouzdanosti
Donja
granica
Gornja
granica
I trimestar II trimestar -0,09 0,06 0,13 -0,21 0,03
III trimestar -0,52 0,06 0,00 -0,63 -0,41
II trimestar I trimestar 0,09 0,06 0,13 -0,03 0,21
III trimestar -0,43 0,06 0,00 -0,55 -0,31
III trimestar I trimestar 0,52 0,06 0,00 0,41 0,63
II trimestar 0,43 0,06 0,00 0,31 0,55
Zatim je obavljeno višestruko LSD testiranje cistatina C po trimestrima (Tabela 20).
Statistički značajno najviše prosečne vrednosti cistatina C bile su u trećem
trimestru u odnosu na prvi i drugi trimestar (p<0,001). Međutim, nije bilo statistički
značajne razlike vrednosti cistatina C kod trudnica u prvom trimestru u odnosu na
trudnice u drugom trimestru (p=0,13).
Rezultati analize varijanse (ANOVA) recipročnih vrednosti cistatina C pokazuju
da su trudnice imale visoko statistički značajno različite vrednosti 1/cistatin C u odnosu
na trimestre trudnoće (F=44,317 p<0,0001).
Tabela 21. LSD testiranje među trimestrima prosečnih vrednosti 1/cistatin C
1/cistatin C
Grupe Grupe
Srednja
vrednost
među
grupama SE Sig.
95% Granica
pouzdanosti
Donja
granica
Gornja
granica
I trimestar II trimestar 0,16068 0,07651 0,038 0,0090 0,3124
III trimestar 0,65826 0,07269 0,000 0,5141 0,8024
II trimestar I trimestar -0,16068 0,07651 0,038 -0,3124 -0,0090
III trimestar 0,49758 0,07606 0,000 0,3468 0,6484
III trimestar I trimestar -0,65826 0,07269 0,000 -0,8024 -0,5141
II trimestar -0,49758 0,07606 0,000 -0,6484 -0,3468
LSD testiranje je pokazalo da su se statistički značajno razlikovale srednje recipročne
vrednosti cistatina C između sva tri trimestra međusobno, najniže vrednosti su imale
trudnice u trećem trimestru (Tabela 21).
50
4.2.4. Međusobna korelacija dobijenih vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina,
cistatina C i recipročne vrednosti cistatina C kod trudnica
Analizirana je korelacija kreatinina, klirensa kreatinina, cistatin C i recipročna
vrednost cistatina C kod svih 109 trudnica bez obzira na gestacionu dob.
Tabela 22. Korelacija koncentracije cistatina C, kreatinina, klirensa kreatinina, i
recipročne vrednosti cistatina C kod trudnica
Kreatinin
u serumu
μmol/l
Klirens
kreatinina
ml/min
1/Cistatin C Cistatin Cmg/l
Kreatinin u
serumu
μmol/l
R koef. 1,000 -0,316(**) -0,340(**) 0,340(**)
Sig. (p) . 0,0001 0,0001 0,0001
N 109 109 109 109
Klirens
kreatinina
ml/min
R koef. -0,316(**) 1,000 0,128 -0,126
Sig. (p) 0,0001 . 0,129 0,133
N 109 109 109 109
cistatin C mg/l
R koef. 0,340(**) -0,126 -1,000(**) 1,000
Sig. (p) 0,0001 0,133 0,0001 .
N 109 109 109 109
1/cistatin C
R koef. -0,340(**) 0,128 1,000 -1,000(**)
Sig. (p) 0,0001 0,129 . 0,0001
N 109 109 109 109
**p < 0,01 postoji značajna korelacija među parametrima
Koncentracija cistatina C u serumu direktno visoko statistički značajno korelira sa
vrednostima kreatinina (p<0,0001), sa porastom cistatina C u serumu statistički
značajno raste i nivo kreatinina (Tabela 22).
Klirens kreatinina obrnuto statistički neznačajno korelira sa nivoom cistatina C
(p>0,05), sa porastom klirensa kreatinina opada nivo cistatina C, bez statističke
značajnosti. Visina klirensa kreatinina direktno statistički neznačajno korelira sa
recipročnim vrednostima cistatin C (p>0,05), sa porastom klirensa kreatinina raste
recipročna vrednost cistatina C (1/cistatin C) bez statističke značajnosti.
Nivo kreatinina u serumu obrnuto statistički visoko značajno korelira sa klirensom
kreatinina (p<0,0001), sa porastom kreatinina u serumu opada klirens kreatinina.
51
4.2.5. Korelacija kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne vrednosti
cistatina C kod trudnica u prvom trimestru
Kod 38 trudnica u prvom trimestru trudnoće koncentracija kreatinina u serumu
obrnuto korelira sa vrednostima klirensa kreatinina (p<0,026), sa porastom kreatinina u
serumu statistički značajno najčešće opada nivo klirensa kreatinina (Tabela 23).
Tabela 23. Korelacija kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i 1/cistatin C kod
trudnica u I trimestru trudnoće
Kreatinin
u serumu
µmol/l
Klirens
kreatinina
ml/min
1/cistatin C cistatin Cmg/l
Kreatinin u
serumu
µmol/l
R koef. 1,000 -0,360(*) -0,396(*) 0,396(*)
Sig. (p) . 0,026 0,014 0,014
N 38 38 38 38
Klirens
kreatinina
ml/min
R koef. -0,360(*) 1,000 0,600(**) -0,600(**)
Sig. (p) 0,026 . 0,0001 0,0001
N 38 38 38 38
Cistatin C
mg/l
R koef. 0,396(*) -0,600(**) -1,000(**) 1,000
Sig. (p) 0,014 0,0001 0,0001 .
N 38 38 38 38
1/cistatin C
R koef. -0,396(*) 0,600(**) 1,000 -1,000(**)
Sig. (p) 0,014 0,0001 . 0,000
N 38 38 38 38
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
**p < 0,01 postoji značajna korelacija među parametrima
Nivo kreatinina u serumu direktno statistički značajno korelira sa nivoom cistatina
C (p<0,014), sa rastom kreatinina u serumu najčešće statistički značajno raste i nivo
cistatina C u prvom trimestru trudnoće, a recipročna vrednost cistatina C najčešće
statistički značajno opada s porastom kreatinina u serumu (obrnuta korelacija),
(p<0,014).
Klirens kreatinina obrnuto statistički visoko značajno korelira sa koncentracijom
cistatina C (p<0,0001), sa porastom klirensa kreatinina opada koncentarcija cistatina C
kod trudnica u prvom trimestru trudnoće.
Klirens kreatinina direktno statistički visoko značajno korelira sa recipročnom
vrednošću cistatina C (p<0,0001), sa porastom klirensa kreatinina statistički značajno
najčešće raste recipročna vrednost cistatina C kod trudnica u prvom trimestru trudnoće.
52
4.2.5.1. Analiza Receiver Operating Characteristic krive trudnica u prvom trimestru
Da bi se ispitala specifičnost i osetljivost kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina
C i 1/cistatin C kod trudnica u prvom trimestru, primenjena je analiza ROC (Receiver
Operating Characteristic) krive (Tabela 24).
Tabela 24. Podaci ROC analize za kreatinin, klirens kreatinina, cistatin C i 1/cistatin
C trudnica u I trimestru
Ispitivane varijable AUC SE
Asympto
tic
Sig.(b)
95% Granica pouzdanosti
Donja
garnica
Gornja
granica
Kreatinin u serumu 0,303 0,044 0,000 0,216 0,390
Klirens kreatinina 0,535 0,052 0,519 0,434 0,636
Cistatin C 0,140 0,030 0,000 0,081 0,199
1/Cistatin C 0,859 0,030 0,000 0,800 0,919
Slika 21. ROC grafik za prvi trimestar
Vrednosti kreatinina u serumu (0,303 p<0,0001), recipročne vrednosti cistatina C
(0,859 p<0,0001) i cistatin C (0,140 p<0,0001) pod ROC krivom imaju statistički
značajnu površinu (Slika 21). Vrednost klirensa kreatinina (p=0,519) nema statistički
značajnu površinu pod krivom u prvom trimestru. Specifičnost i osetljivost u prvom
trimestru su najveći za cistatin C.
53
4.2.6. Korelacija nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C dobijenih kod trudnica u drugom trimestru
U grupi od 32 trudnice u drugom trimestu trudnoće koncentracija kreatinina u
serumu u obrnutoj je korelaciji sa vrednostima klirensa kreatinina (p=ns), sa porastom
kreatinina u serumu nešto češće opada nivo klirensa kreatinin ali bez statističke
značajnosti (Tabela 25).
Tabela 25. Korelacija kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i 1/cistatin C kod
trudnica u drugom trimestru trudnoće
Kreatinin
u serumu
μmol/l
Klirens
kreatinina
ml/min
1/cistatin C Cistatin Cmg/l
Kreatinin u
serumu
μmol/l
R koef. 1,000 -0,156 -0,501(**) 0,501(**)
Sig. (p) . 0,395 0,004 0,004
N 32 32 32 32
Klirens
kreatinina
ml/min
R koef. -0,156 1,000 0,096 -0,096
Sig. (p) 0,395 . 0,599 0,599
N 32 32 32 32
Cistatin C
mg/l
R koef. 0,501(**) -0,096 -1,000(**) 1,000
Sig. (p) 0,004 0,599 0,000 .
N 32 32 32 32
1/cistatin C
R koef. -0,501(**) 0,096 1,000 -1,000(**)
Sig. (p) 0,004 0,599 . 0,000
N 32 32 32 32
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
**p < 0,01 postoji značajna korelacija među parametrima
Kod ovih trudnica postoji direktna statistički značajna korelacija nivoa kreatinina
u serumu i koncentracije cistatina C (p<0,004), tj. sa porastom kreatinina u serumu
visoko značajno češće raste i nivo cistatina C.
Kod trudnica u drugom trimestru trudnoće klirens kreatinina obrnuto statistički
neznačajno korelira sa koncentracijom cistatina C (p=ns), a direktno statistički
neznačajno korelira sa recipročnim vrednostima cistatina C (p=ns).
54
4.2.6.1. Analiza Receiver Operating Characteristic krive trudnica u drugom
trimestru
Kod trudnica u II trimestru vrednosti cistatina C (0,741 p<0,0001) i recipročne
vrednosti cistatina C (0,259 p<0,0001) imaju statistički značajnu površinu pod ROC
krivom, dok vrednosti kreatinina u serumu (0,585 p=0,144) i klirensa kreatinina
(p=0,628) nemaju statistički značajnu površinu (Tabela 26).
Tabela 26. Podaci ROC analize za kreatinin, klirens kreatinina, cistatin C i 1/cistatin C
trudnica u II trimestru
Ispitivane varijable AUC SE Asymptotic Sig.(b)
95% Granica pouzdanosti
Donja
garnica
Donja
garnica
Kreatinin u serumu 0,585 0,065 0,144 0,458 0,712
Klirens kreatinina 0,472 0,058 0,628 0,358 0,586
Cistatin C 0,259 0,046 0,000 0,169 0,349
1/cistatin C 0,741 0,046 0,000 0,652 0,831
Slika 22. ROC grafik za drugi trimestar
U drugom trimestru najveća specifičnost i osetljivost je za cistatin C (Slika 22).
55
4.2.7. Korelacija nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C kod trudnica u trećem trimestru
Kod 39 trudnica u trećem trimestru trudnoće koncentracija kreatinina u serumu
obrnuto statistički visoko značajno korelira sa klirensom kreatinina (p<0,0001), porast
vrednosti kreatinina u serumu prati smanjivanje klirensa kreatinina (Tabela 27).
Tabela 27. Korelacija kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i 1/cistatin C kod
trudnica u trećem trimestru trudnoće
Kreatinin
u serumu
μmol/l
Klirens
kreatinina
ml/min
1/cistatin C cistatin Cmg/l
Kreatinin u
serumu
μmol/l
R koef. 1 -0,557(**) -0,402(*) 0,457(**)
Sig. (p) . 0,000 0,011 0,003
N 39 39 39 39
Klirens
kreatinina
ml/min
R koef. -0,557(**) 1 0,112 -0,190
Sig. (p) 0,000 . 0,497 0,247
N 39 39 39 39
Cistatin C
mg/l
R koef. 0,457(**) -0,190 -0,959(**) 1
Sig. (p) 0,003 0,247 0,000 .
N 39 39 39 39
1/cistatin C R koef. -0,402(*) 0,112 1 -0,959(**)Sig. (p) 0,011 0,497 . 0,000
**p < 0,01− postoji značajna korelacija među parametrima
*p < 0,05− postoji značajna korelacija među parametrima
Trudnice u trećem trimestru trudnoće imale su direktno statistički visoko značajnu
korelaciju koncentarcije kreatinina u serumu sa koncentracijom cistatina C (R=0,457
p<0,003) tako da porast vrednosti kreatinina u serumu najčešće prati visoko statistički
značajano porast nivoa cistatina C, odnosno opada značajno recipročna vrednost
cistatina C.
Klirens kreatinina obrnuto statitstički neznačajno korelira sa koncentracijom
cistatina C, sa porastom klirensa kreatinina opada nivo cistatina C, dok je sa
recipročnom vrednošću cistatina C u direktnoj korelaciji, ali ne statistički značajnoj.
56
4.2.7.1 Analiza Receiver Operating Characteristic krive trudnica u trećem
trimestru
Kod trudnica u III trimestru vrednosti cistatina C (0,949 p<0,0001) i 1/cistatin C
(0,052 p<0,0001), pod ROC krivom imaju statistički značajnu površinu, kao i vrednost
kreatinina u serumu (0,595 p<0,05). Klirens kreatinina je bez statistički značajne
površine pod krivom (p=0,868) u trećem trimestru (Tabela 28).
Tabela 28. Podaci ROC analize za kreatinin, klirens kreatinina, cistatin C i 1/cistatin C
trudnica u III trimestru
Ispitivane varijable
AUC SE
Asymptoti
c Sig.(b)
95% Interval pouzdanosti
Donja
garnica
Donja
garnica
Kreatinin u serumu 0,595 0,048 0,050 0,502 0,688
Klirens kreatinina 0,492 0,049 0,868 0,396 0,587
Cistatin C 0,949 0,019 0,000 0,911 0,986
1/cistatin C 0,052 0,019 0,000 0,014 0,089
Slika 23. ROC grafik za treći trimestar
Kod trudnica u III trimestru vrednost kreatinina u serumu imaju manju
specifičnost i osetljivost u odnosu na cistatin C, koji kao i 1/cistatin C ima visoku
osetljivost i specifičnost (Slika 23).
57
4.2.8. Prosečne vrednosti klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C kod trudnica
u odnosu na životnu dob trudnica
Da bi ispitiali kako životna dob trudnica utiče na vednosti kreatinina, klirensa
kreatinina, cistatina C i 1/cistatin C trudnice su grupisane prema starosti u pet dobnih
grupa koje obuhvataju petogodišnji period. U prvoj dobnoj grupi su bile trudice životne
dobi od 20 do 24,9 godina, drugu dobnu grupu su činile trudice od 25 do 29,9 godina. U
trećoj dobnoj grupi su bile trudnice starosti od 30 do 34,9 godina a u četvrtoj dobnoj
grupi trudnice starosti od 35 do 39,9 godina, dok su trudnice starije od 40 godina bile u
petoj grupi (Slika 24).
Slika 24. Distribucija trudnica prema starosnoj dobi
4.2.8.1. Uticaj životne dobi trudnica na nivo kreatinina
Najvišu koncentraciju kreatinina u serumu 87 µmol/l imala je trudnica iz grupe
preko 40 godina, a najnižu, 45 µmol/l, imala je trudnica iz grupe 35–39,9 godina
(Tabela 29).
Trudnice koje pripadaju dobnoj grupi preko 40 godina imaju statistički značajno
najviše prosečne vrednosti kreatinina u serumu u odnosu na sve druge posmatrane
dobne grupe (F=2,75 p<0,03) (Slika 25).
58
Tabela 29. Distribucija koncentracija kreatinina trudnica zavisno od dobne grupe.
Dobne
grupe
Kreatinin (µmol/l)
N
_
x SD Min Maks.
20 – 24,9 14 62,36 10,49 49 77
25 – 29,9 31 62,35 9,73 46 84
30 –34,9 26 63,23 6,37 50 82
35 – 39,9 27 61,93 11,51 45 83
= > 40 11 72,64 10,82 53 87
Ukupno 109 63,50 10,07 45 87
Tabela 30. LSD testiranje prosečnih vrednosti kreatinina među dobim grupama trudnica
Kreatinin µmol/l
95% Granica pouzdanosti
Dobne
grupe
Dobne
grupe
Srednja
razlika među
grupama
Sig Donjagranica
Gornja
granica
20 – 24,9 25–29,9 0,002304 1,00 -6,2288163 6,23342456
30–34,9 -0,87363 0,79 -7,2884402 5,54118743
35–39,9 0,431217 0,89 -5,9418838 6,80431762
= > 40 -10,2792 0,01 -18,075985 -2,4824567
25 – 29,9 20–24,9 -0,0023 1,00 -6,2334246 6,22881626
30–34,9 -0,87593 0,74 -6,0219883 4,27012726
35–39,9 0,428913 0,87 -4,665053 5,52287852
= > 40 -10,2815 0,00 -17,072814 -3,490236
30 – 34,9 20–24,9 0,873626 0,79 -5,5411874 7,28844018
25–29,9 0,875931 0,74 -4,2701273 6,0219883
35–39,9 1,304843 0,63 -4,0122481 6,62193476
= > 40 -9,40559 0,01 -16,365808 -2,4453803
35 – 39,9 20–24,9 -0,43122 0,89 -6,8043176 5,94188376
25–29,9 -0,42891 0,87 -5,5228785 4,66505295
30–34,9 -1,30484 0,63 -6,6219348 4,01224815
= > 40 -10,7104 0,00 -17,632226 -3,7886492
= > 40 20–24,9 10,27922 0,01 2,4824567 18,0759849
25–29,9 10,28152 0,00 3,490236 17,0728139
30–34,9 9,405594 0,01 2,4453803 16,3658085
35–39,9 10,71044 0,00 3,7886492 17,6322262
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
59
Višestruke komparacije-LSD testiranje je pokazalo da među ostalim dobnim
grupama ne postoji statistički značajna razlika u vrednostima kreatinina (Tabela 30).
Slika 25. Vrednosti kreatinina u zavisnosti od dobne grupe trudnica
4.2.8.2. Uticaj životne dobi trudnica na vrednosti klirensa kreatinina
Analiza klirensa kreatinina po dobnim grupama je pokazala da je najvišu vrednost
169,2 ml/min imala trudnica u dobnoj grupi od 20 do 24,9 godina, dok je najnižu
vrednost klirensa kreatinina, 63 ml/min, imala trudnica u dobnoj grupi preko 40 godina
(Tabela 31).
Tabela 31. Distribucija vrednosti klirensa kreatinina zavisno od dobne grupe trudnica
Dobne
grupe
Klirens kreatinina (ml/min)
N
_
x SD Min Maks.
20 – 24,9 14 110,27 20,89 90 169,2
25 – 29,9 31 98,46 12,95 67,8 119,4
30 – 34,9 26 109,98 18,55 79,8 159
35 – 39,9 27 112,13 18,15 70,2 150,6
= > 40 11 108,33 34,00 63 162,6
Ukupno 109 107,11 19,91 63 169,2
60
Slika 26. Klirens keatinina u odnosu na starosnu dob trudnica
Najnižu prosečnu vrednost klirensa kreatinina imale su trudnice koje su u dobnoj
grupi 25–29,9 godina dok su najviši prosečni klirens kreatinina imale trudnice životne
dobi 35–39,9 godina (Slika 26).
Tabela 32. LSD testiranje prosečnih vrednosti klirensa kreatinina medju dobim
grupama trudnica
Klirens kreatinina (ml/min)
95% Interval pouzdanosti
Dobne
grupe
Dobne
grupe
Srednja
razlika među
grupama
Sig. Donjagranica
Gornja
granica
20 – 24,9 25–29,9 11,81336 0,06 -0,6205914 24,2473195
30–34,9 0,286813 0,96 -12,513695 13,0873216
35–39,9 -1,8619 0,77 -14,579176 10,8553668
= > 40 1,944156 0,80 -13,61398 17,5022917
25 – 29,9 20–24,9 -11,8134 0,06 -24,24732 0,62059141
30–34,9 -11,5266 0,03 -21,795307 -1,2577952
35–39,9 -13,6753 0,01 -23,840077 -3,5104607
= > 40 -9,86921 0,15 -23,420958 3,68254147
30 – 34,9 20–24,9 -0,28681 0,96 -13,087322 12,5136952
25–29,9 11,52655 0,03 1,2577952 21,7953066
35–39,9 -2,14872 0,69 -12,758765 8,46132872
= > 40 1,657343 0,81 -12,231491 15,5461758
35 – 39,9 20–24,9 1,861905 0,77 -10,855367 14,5791763
25–29,9 13,67527 0,01 3,5104607 23,8400769
30–34,9 2,148718 0,69 -8,4613287 12,7587646
= > 40 3,806061 0,59 -10,006096 17,6182171
= > 40 20–24,9 -1,94416 0,80 -17,502292 13,61398
25–29,9 9,869208 0,15 -3,6825415 23,4209579
30–34,9 -1,65734 0,81 -15,546176 12,2314905
35–39,9 -3,80606 0,59 -17,618217 10,0060959
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
61
ANOVA testom nije dokazana statistički značajna razlika u vrednostima klirensa
kreatinina među grupama (F=2,22 p<0,07).
Rezultati LSD testiranja su pokazali da su vrednosti klirensa kreatinina statistički
značajno različite, niže, samo kod trudnica životne dobi 25–29,9 godina u odnosu na
trudnice životne dobi 30–34,9 godina (p=0,03) i 35–39,9 godina (p=0,01) (Tabela 32).
4.2.8.3. Uticaj životne dobi trudnica na nivo cistatina C
Najvišu koncentraciju cistatina C u serumu 1,93 mg/l je imala trudnica iz dobne
grupe preko 40 godina dok je najniža vrednost bila 0,35mg/l kod trudnice iz grupe 20 –
24,9 godina (Tabela 33).
Tabela 33. Distribucija koncentracija cistatina C zavisno od dobne grupe trudnica
ml/min
Dobne
grupe
Cistatin C (mg/l)
N
_
x SD Min Maks.
20 – 24,9 14 0,80 0,33 0,35 1,63
25 – 29,9 31 0,87 0,28 0,58 1,81
30 –34,9 26 1,01 0,37 0,53 1,71
35 – 39,9 27 0,80 0,27 0,54 1,63
= > 40 11 1,16 0,43 0,55 1,93
Ukupno 109 0,90 0,34 0,35 1,93
Testiranje među grupama (ANOVA) je pokazalo da na vrednost cistatina C
statistički značajno utiče životna dob trudnica tj. da starenjem cistatin C uglavnom
raste (F=3,65 p<0,01) (Slika 27).
62
Slika 27. Vrednosti cistatina C zavisno od životne dobi trudnica
Tabela 34. LSD testiranje prosečnih vrednosti cistatina C među dobim grupama
trudnica
ttt
Dobne
grupe
Cistatin C mg/l
Dobne
grupe
Srednja
razlika
među
grupama
Sig. 95% Granica pouzdanostiDonja
granica
Gornja
granica
20 – 24,9 25–29,9 -0,06906 0,51 -0,2751272 0,13701658
30–34,9 -0,21473 0,05 -0,4268722 -0,0025784
35–39,9 0,000132 1,00 -0,2106351 0,21089964
= > 40 -0,35994 0,01 -0,617785 -0,1020852
25 – 29,9 20–24,9 0,069055 0,51 -0,1370166 0,27512718
30–34,9 -0,14567 0,09 -0,3158573 0,02451736
35–39,9 0,069188 0,42 -0,099277 0,23765216
= > 40 -0,29088 0,01 -0,5154772 -0,0662823
30 – 34,9 20–24,9 0,214725 0,05 0,0025784 0,42687215
25–29,9 0,14567 0,09 -0,0245174 0,31585731
35–39,9 0,214858 0,02 0,0390139 0,39070121
= > 40 -0,14521 0,21 -0,3753938 0,08497424
35 – 39,9 20–24,9 -0,00013 1,00 -0,2108996 0,21063509
25–29,9 -0,06919 0,42 -0,2376522 0,09927701
30–34,9 -0,21486 0,02 -0,3907012 -0,0390139
= > 40 -0,36007 0,00 -0,5889806 -0,1311541
= > 40 20–24,9 0,359935 0,01 0,1020852 0,61778497
25–29,9 0,29088 0,01 0,0662823 0,5154772
30–34,9 0,14521 0,21 -0,0849742 0,37539382
35–39,9 0,360067 0,00 0,1311541 0,58898058
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
63
LSD testiranje je pokazalo da su vrednosti cistatina C trudnica koje su starije od
40 godina statistički značajno više (p<0,01) u odnosu na dobne grupe 20–24,9, 25–29,9
i 35–39,9 godina. Uz to grupa od 30–34,9 godina ima statistički značajno više (p<0,05)
vrednosti cistatina C u odnosu na grupu od 35–39,9 godina (Tabela 34).
4.2.8.4. Uticaj životne dobi trudnica na recipročnu vrednost cistatina C
Najviša recipročna vrednost cistatina C je iznosila 2,86 za trudnicu iz grupe 20 –
24,9 godina dok je najniža vrednost bila 0,52 kod trudnice preko 40 godina, (Tabela
35).
Tabela 35. Distribucija recipročnih vrednosti cistatina C u odnosu na životnu dob
trudnica
tin uu l/L Klens kreatinina
erumol/
Dobne
grupe
1/Cistatin C
N
_
x Sd Min Maks.
20 – 24,9 14 1,47 0,66 0,61 2,86
25 – 29,9 31 1,24 0,31 0,55 1,72
30 –34,9 26 1,13 0,42 0,58 1,89
35 – 39,9 27 1,36 0,34 0,61 1,85
= > 40 11 0,98 0,38 0,52 1,81
Ukupno 109 1,25 0,43 0,52 2,86
ANOVA testom je dokazana statistički značajna razlika prosečnih recipročnih vrednosti
cistatina C u odnosu na dobnu grupu kojoj trudnice pripadaju (F=3,22 p<0,02) (Slika
28).
64
Slika 28. Vrednosti 1/cistatin C u odnosu na životnu dob trudnica
LSD testiranje je pokazalo da su recipročne vrednosti cistatina C trudnica koje su
starije od 40 godina statistički značajno niže (p<0,01) u odnosu na dobne grupe 20–24,9
i 35–39,9 godina (Tabela 36).
Tabela 36. LSD testiranje prosečnih recipročnih vrednosti cistatina C među dobim
grupama trudnica
1/Cistatin C
Dobne
grupe
Dobne
grupe
Srednja
razlika
među
grupama
Sig. 95% interval pouzdanosti
Donja
granica
Gornja
granica
20 – 24,9 25–29,9 0,227658 0,09 -0,0351377 0,49045384
30–34,9 0,341965 0,01 0,0714219 0,61250791
35–39,9 0,110166 0,42 -0,1586176 0,37894992
= > 40 0,487704 0,00 0,1588771 0,81652988
25 – 29,9 20–24,9 -0,22766 0,09 -0,4904538 0,03513774
30–34,9 0,114307 0,30 -0,1027267 0,33134042
35–39,9 -0,11749 0,28 -0,3323285 0,0973447
= > 40 0,260045 0,07 -0,0263753 0,54646619
30 – 34,9 20–24,9 -0,34196 0,01 -0,6125079 -0,0714219
25–29,9 -0,11431 0,30 -0,3313404 0,10272672
35–39,9 -0,2318 0,04 -0,4560456 -0,0075519
= > 40 0,145739 0,33 -0,1478065 0,43928371
35 – 39,9 20–24,9 -0,11017 0,42 -0,3789499 0,15861762
25–29,9 0,117492 0,28 -0,0973447 0,3323285
30–34,9 0,231799 0,04 0,0075519 0,45604562
= > 40 0,377537 0,01 0,0856128 0,66946188
= > 40 20–24,9 -0,4877 0,00 -0,8165299 -0,1588771
25–29,9 -0,26005 0,07 -0,5464662 0,02637529
30–34,9 -0,14574 0,33 -0,4392837 0,14780651
35–39,9 -0,37754 0,01 -0,6694619 -0,0856128
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
65
Grupa od 30–34,9 godina ima statistički značajno nižu (p<0,01) recipročnu vrednosti
cistatina C u odnosu na grupu 20–24,9 i 35–39,9 godina (Tabela 36).
4.2.9. Distribucija cistatina C i drugih određivanih parametara u odnosu na
trimestar i dobne grupe
Da bi utvrdili odnos životne dobi i gestacionog perioda trudnice su razvrstane po
trimestrima i u okviru svakog trimestra su dodatno razvrstane na dobne grupe koje su
obuhvatale petogodišnji period. U prvom trimestru nije bilo trudnica starijih od 40
godina.
4.2.9.1. Distribucija vrednosti cistatina C zavisno od trimestra i dobne grupe
trudnica
Najviša vrednost cistatina C u I trimestru je bila 0,74 ± 0,12 mg⁄l u dobnoj grupi
25–29,9 godina dok je najniža bila 0,59 ± 0,03 mg⁄l u dobnoj grupi 35–39,9 godina,
(Tabela 37).
Tabela 37. Distribucija vrednosti cistatina C zavisno od trimestra i dobne grupe
ANOVA testom nije utvrđena statistički značajna razlika cistatina C zavisno od
dobne grupe kod trudnica u I trimestru (F=2,50 p=0,076) ali je dodatno LSD testiranje
pokazalo da je unutar I trimestra cistatin C statistički značajno viši (p<0,05) u dobnoj
grupi 25–29,9 godina u odnosu na dobnu grupu 35–39,9 godina (Slika 29).
Starosna
dob-godine
I TRIMESTAR II TRIMESTAR III TRIMESTAR
N
_
x SD N
_
x SD N
_
x SD
cistatin C
(mg/l)
20 – 24,9 4 0,61 0,30 4 0,64 0,07 6 1,03 0,32
25 – 29,9 18 0,74 0,12 4 0,75 0,14 9 1,17 0,32
30 – 34,9 8 0,72 0,18 5 0,79 0,38 13 1,28 0,26
35 – 39,9 8 0,59 0,03 13 0,73 0,09 6 1,21 0,28
= > 40 6 0,99 0,43 5 1,35 0,38
Ukupno 38 0,69 0,16 32 0,78 0,26 39 1,21 0,30
66
U II trimestru najviša vrednost cistatina C je bila 0,99 ± 0,43 mg⁄l u najstarijoj
dobnoj grupi dok je najniža bila 0,64 ±0,07 mg⁄l u dobnoj grupi 20–24,9 godina.
ANOVA testom nije dokazana statistički značajna razlika cistatina C u odnosu na
dobnu grupu trudnica (F=1,577 p=0,209), dok je precizniji LSD test pokazao da je
cistatin C u dobnoj grupi = > 40 godina statistički značajno viši (p<0,05) u odnosu na
dobne grupe 20–24,9 godina i 35–39,9 godina trudnica II trimestra (Slika 29).
Slika 29. Zavisnost cistatina C od životne dobi i trimestra trudnoće
U III trimestru najviša vrednost cistatina C je bila 1,35 ± 0,38 mg⁄l u najstarijoj
dobnoj grupi dok je najniža bila 1,03 ± 0,32 mg⁄l u dobnoj grupi 20–24,9 godina.
Slično kao u prva dva trimestra i u trećem trimestru ANOVA testom nije dokazana
statistički značajna razlika cistatina C u odnosu na starost trudnica (F= 1,014 p=0,414),
što je potvrđeno i dodatnim LSD testiranjem.
Poređenjem dobnih grupa dokazana je statistički značajna razlika vrednosti
cistatina C u starosnoj dobi 35–40 godina između I i II trimestra, kada cistatin C
značajno raste (p<0,05). Između II i III trimestra postoji statistički značajna razlika
vrednosti cistatina C u svim dobnim grupama (p<0,05) (Slika 29).
Dokazano je da postoji statistički značajna razlika cistatina C u svim dobnim
grupama između I i III trimestra (p<0,05).
Prosečne vrednosti cistatina C imaju trend rasta u prvom, drugom i trećem
trimestru prema dobnim grupama, odnosno sa starošću raste prosečna vrednost cistatina
C (Slika 29).
67
4.2.9.2. Distribucija recipročnih vrednosti cistatina C zavisno od trimestra i dobne
grupe
U I trimestru najviše recipročne vrednosti cistatina C su bile kod trudnica u dobi
od 20–25,9 godina i iznosile su u proseku 2,01 + 0,10 a najniže u dobi od 25 do 29,9
godina starosti i iznosile su u proseku 1,38 + 0,21 i bile su visoko statistički značajno
niže u odnosu na grupu od 20–25,9 godina (p<0,005) (Tabela 38).
U II trimestru najviše recipročne vrednosti cistatina C su bile kod trudnica u dobi
od 20 do 24,9 godina i iznosile su u proseku 1,59 + 0,19, dok su najniže bile u dobi
preko 40 godina i iznosile su u proseku 1,15 + 0,44, a LSD testom je dokazano da je
ova recipročna vrednost cistatina C bila statistički značajno niža (p<0,05).
Tabela 38. Distribucija recipročnih vrednosti cistatina C zavisno od trimestra i dobne
grupe
U III trimestru najviše recipročne vrednosti cistatina C su bile kod trudnica u dobi
od 20 do 24,9 godina i iznosile su u proseku 1,04 + 0,27 dok su najniže bile u dobi
preko 40 godina i iznosile su u proseku 0,78 + 0,19. LSD testom je dokazano da je
recipročna vrednost cistatina C trudnica dobne grupe 20 do 24,9 godina bila statistički
značajno viša u odnosu na dobne grupe 30–34,9 godina i dobnu grupu preko 40
(p<0,05).
Postoji statistički značajna razlika (p<0,05) 1/cistatina C između I i II trimestra, u
starosnoj dobi 35 – 40 godina, kada 1/cistatin C značajno opada.
Postoji statistički značajna razlika (p<0,05) 1/cistatina C između II i III trimestra u
svim dobnim grupama. Takođe i između I i III trimestra je dokazana statistički značajna
razlika (p<0,05) 1/cistatina C u svim dobnim grupama (Tabela 38).
Prosečne recipročne vrednosti cistatina C u svim trimestrima imale su sa starošću
trend opadanja (Slika 30).
Starosna
dob-godine
I TRIMESTAR II TRIMESTAR III TRIMESTAR
N
_
x SD N
_
x SD N
_
x SD.
1/
cistatin C
20 – 24,9 4 2,01 0,99 4 1,59 0,19 6 1,04 0,27
25 – 29,9 18 1,38 0,21 4 1,38 0,27 9 0,91 0,24
30 – 34,9 8 1,46 0,34 5 1,43 0,44 13 0,81 0,15
35 – 39,9 8 1,71 0,10 13 1,38 0,16 6 0,87 0,22
= > 40 6 1,15 0,44 5 0,78 0,19
Ukupno 38 1,53 0,41 32 1,37 0,30 39 0,87 0,21
68
Slika 30. Recipročna vrednost cistatin C prema dobnim grupama i trimestrima
4.2.9.3. Distribucija koncentracija kreatinina zavisno od trimestra i dobne grupe
Najviša prosečna koncentraciju kreatinina u I trimestru je bila 63,25 µmol/l u
dobnoj grupi 30–34,9 godina, a najniža je bila 55,75 µmol/l u dobnoj grupi 35–39,9
godina (Tabela 39).
ANOVA testom nije utvrđena statistički značajna razlika koncentracije kreatinina
zavisno od dobne grupe kod trudnica u I trimestru (F=1,86 p=0,163) ali je dodatno LSD
testiranje pokazalo da se unutar I trimestra koncentracija kreatinina statistički značajno
razlikuje u dobnoj grupi 30–34,9 godina u odnosu na dobnu grupu 35–39,9 godina
(p<0,05).
U II trimestru najviša prosečna vrednost kreatinina je bila 70,67 µmol/l u
najstarijoj dobnoj grupi dok je najniža bila 64,00 µmol/l u dobnoj grupi 30–34,9 godina.
ANOVA testom nije dokazana statistički značajna razlika koncentracije kreatinina
u odnosu na dobnu grupu trudnica (F=0,313 p=0,867). Ni preciznijim LSD testom nije
utvrđena statistički značajna razlika među grupama u II trimestru trudnoće.
U III trimestru najviša prosečna vrednost kreatinina je bila 75,00 µmol/l u dobnoj
grupi preko 40 godina dok je najniža prosečna vrednost bila 61,17 µmol/l u dobnoj
grupi 20–24,9 godina. ANOVA testom nije dokazana statistički značajna razlika
koncentracije kreatinina u odnosu na dobnu grupu trudnica u III trimestru (F=2,162
p=0,094).
69
Tabela 39. Distribucija koncentracija kreatinina zavisno od trimestra i dobne grupe
trudnica
Preciznijim LSD testom utvrđeno je da su prosečne vrednosti kreatinina najstarijih
turdnica, preko 40 godina, statistički značajno više u odnosu na grupe 30–34,9 godina i
20–24,9 godina (p<0,05).
Statistički značajno različite (p<0,05) prosečne vrednosti kreatinina u serumu su
uočene kod trudnica koje pripadaju životnoj dobi od 20–24,9 godina prvog trimestra u
odnosu na trudnice iste životne dobi drugog trimestra.
U sva tri trimestra vrednosti kreatinina imale su trend rasta (Slika 31).
Slika 31. Kreatinin u serumu zavisno od trimestra i životne dobi trudnica
Starosna
dob,
godine
I TRIMESTAR II TRIMESTAR III TRIMESTAR
N
_
x SD N
_
x SD N
_
x SD
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
20 – 24,9 4 58,50 9,81 4 68,00 10,23 6 61,17 11,25
25 – 29,9 18 58,89 8,04 4 65,50 15,55 9 67,89 7,80
30 – 34,9 8 63,25 2,31 5 64,00 12,63 13 62,92 5,28
35 – 39,9 8 55,75 1,16 13 64,23 13,53 6 65,17 12,67
= > 40 6 70,67 11,15 5 75,00 11,16
Total 38 59,11 6,71 32 66,03 12,32 39 65,69 9,54
70
4.2.9.4. Distribucija klirensa kreatinina zavisno od trimestra i dobne grupe
trudnica
U prvom trimestru trudnoće najviše vrednosti klirensa kreatinina zabeležene su
kod trudnica u dobi od 35–39,9 godina i iznosile su u proseku 126,6 + 15,04 ml/min, a
najniže u dobi od 30–34,9 godina starosti i iznosile su u proseku 100,2 + 14,9 ml/min,
(Tabela 40).
U ovom trimestru vrednosti klirensa kreatinina su bile visoko statistički značajno
više u dobnoj grupi 35–39,9 godina od vrednosti u dobnoj grupi 30–35 godina i 25–29,9
godina (p<0,0005) i u dobnoj grupi 20–24,9 (p<0,005).
Tabela 40. Distribucija klirensa kreatinina zavisno od trimestra i dobne grupe trudnica
U drugom trimestru trudnoće najviše vrednosti klirensa kreatinina zabeležene su
kod trudnica u dobi od 20–24,9 godina i iznosile su u proseku 124,95 + 35,77 ml/min, a
najniže u dobi od 25–29,9 godina starosti i iznosile su u proseku 91,8 + 16,81 ml/min,
(Tabela 40).
U ovom trimestru nije nađena statistički značajna razlika vrednosti klirensa
kreatinina između dobnih grupa ni ANOVA ni LSD testiranjem.
U trećem trimestru trudnoće najviše vrednosti klirensa kreatinina zabeležene su
kod trudnica u dobi od 30–34,9 godina i iznosile su u proseku 114,5 + 13,06 ml/min, a
najniže u dobi od 25–29,9 godina starosti i iznosile su u proseku 95,8 + 15,68 ml/min,
(Tabela 40).
U ovom trimestru ANOVA testom nije nađena statistički značajna razlika
vrednosti klirensa kreatinina između dobnih grupa, a LSD testom je utvrđeno da su
Starosna
dob
godine
I TRIMESTAR II TRIMESTAR III TRIMESTAR
N
_
x SD N
_
x SD N
_
x SD
Klirens
kreatinina
ml/min
20–24,9 4 103,50 4,50 4 124,95 35,77 6 105,00 10,58
25–29,9 18 101,27 10,39 4 91,80 16,81 9 95,80 15,68
30–34,9 8 100,20 14,90 5 106,20 14,26 13 117,46 19,74
35–39,9 8 126,60 15,04 13 102,14 16,13 6 114,50 13,06
= >40 6 116,30 37,29 5 98,76 30,70
Ukupno 38 106,61 15,69 32 106,99 24,50 39 107,69 19,91
71
statistički značajno niže vrednosti (p<0,05) klirensa kreatinina u grupi 25–29,9 prema
grupi 30–34,9 godina.
Slika 32. Prosečna vrednost klirensa kreatinina prema trimestrima i životnoj dobi
trudnica
U starosnoj dobi 35–39,9 godina nivoi klirensa kreatinina se statistički značajno
razlikuju (p<0,05) između I i II trimestra kao i između I i III trimestra klirens kreatinina
značajno opada (p<0,05).
Prosečne vrednosti klirensa kreatinina prema dobnim grupama u drugom i u
trećem trimestru imale su trend opadanja, dok su u prvom trimestru imale trend rasta,
odnosno sa starenjem u prvom trimestru rastu prosečne vrednosti klirensa kreatinin
(Slika 32).
72
4.3. REZULTATI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD TRUDNICA SA PIH
Kako je hipertenzija moguća prateća komplikacija trudnoće jedan od ciljeva ovog
rada je bio da se odredi cistatin C kod 33 trudnice koje su u trećem trimestru imale
hipertenziju izazvanu trudnoćom (PIH) i da se utvrdi da li kod njih cistatin C može da
bude dobar pokazatelj JGF. Prosečna starost trudnica je bila 28,91 ± 6,1 godinu.
Najmlađa trudnica je imala 20 godina dok je najstarija imala 44 godina.
4.3.1. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i
recipročne vrednosti cistatina C kod trudnica sa PIH
Prosečna koncentracija kreatinina u serumu ispitivanih trudnica sa PIH bila je
65,27  10,62 µmol/l, dok je prosečna vrednost klirensa kreatinina bila 103,05 ml/min,
(Tabela 41).
Tabela 41. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C kod trudnica sa PIH
Parametar _x SD
95% Granica pouzdanosti
Min. Maks.Donjagranica
Gornja
granica
Kreatinin u serumu (µmol/l) 65,27 10,62 61,51 69,04 46 96
Klirens kreatinina (ml/min) 103,05 24,61 94,33 111,78 60 153,6
Cistatin C (mg/l) 1,45 0,43 1,30 1,61 0,86 2,54
1/cistatin C 0,74 0,20 0,67 0,81 0,39 1,16
Prosečni nivo cistatina C iznosio je 1,45 + 0,43 mg/l dok je prosečna recipročna
vrednost cistatina C kod trudnica kojima je dijagnostikovan PIH bila 0,74 + 0,20.
73
4.3.2. Međusobna korelacija nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i
recipročne vrednosti cistatina C dobijenih kod trudnica sa PIH
Kod trudnica sa PIH koncentracija kreatinina u serumu obrnuto korelira, statistički
značajno sa nivoom klirensa kreatinina (p<0,017), sa porastom kreatinina u serumu
statistički značajno najčešće opada nivo klirens kreatinina (Tabela 42).
Kod trudnica sa PIH vrednosti kreatinina u serumu direktno statistički neznačajno
koreliraju sa vrednostima cistatina C, dok klirens kreatinina obrnuto statistički
neznačajno korelira sa cistatinom C i direktno statistički neznačajno korelira sa
1/cistatin C. Nije potvrđena veza između cistatina C i kreatinina, ni između cistatina C i
klirensa kreatinina.
Tabela 42. Korelacija kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i 1/cistatin C kod
trudnica sa PIH
Kreatinin
u serumu
µmol/l
Klirens
kreatinina
ml/min
1/cistatin C cistatin Cmg/l
Kreatinin u
serumu
µmol/l
R koef. 1 -0,406(*) -0,214 0,276
Sig. (p) . 0,017 0,225 0,114
N 34 34 34 34
Klirens
kreatinina
ml/min
R koef. -0,406(*) 1 0,014 -0,124
Sig. (p) 0,017 . 0,935 0,485
N 34 34 34 34
Cistatin C
mg/l
R koef. 0,276 -0,124 -0,963(**) 1
Sig. (p) 0,114 0,485 0,000 .
N 34 34 34 34
1/cistatin C
R koef. -0,214 0,014 1 -0,963(**)
Sig. (p) 0,225 0,935 . 0,000
N 34 34 34 34
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
**p < 0,01 postoji značajna korelacija među parametrima
4.3.3. Korelacija nivoa kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C trudnica sa PIH prema nivoima zdravih trudnica u III
trimestru
Ranije smo utvrdili da se cistatin C statistički značajno menja zavisno od
gestacionog perioda. Zato nam je bio cilj da ustanovimo kakvo je slaganje između
posmatranih parametara dobijenih za trudnice sa PIH prema vrednostima dobijenim kod
74
zdravih trudnica u III trimestru. Izračunati su korelacioni koeficijenti za sve parametre
(Tabela 43).
Tabela 43. Korelacija kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne vrenosti
cistatina C kod trudnica sa PIH u odnosu na trudnice III trimestra
F Sig.
Kreatinin u serumu 0,115 0,736
Klirens kreatinina 1,147 0,288
Cistatin C 9,089 0,004**
1/cistatin C 8,040 0,006**
Testom ANOVA dobijeni faktori korelacije pokazuju da su trudnice sa PIH imale
vrednosti cistatina C statistički značajno više (F=9,089 p<0,004), a recipročne vrednosti
cistatina C statistički značajno niže (F=8,040 p<0,006) u odnosu na zdrave trudnice u III
trimestru. Ne postoji statistički značajna razlika vrednosti kreatinina i klirensa
kreatinina kod trudnica sa PIH u odnosu na zdrave trudnice u III trimestru.
4.3.3.1. Receiver Operating Characteristic Curve kod trudnica sa PIH u odnosu na
III trimester
U Tabeli 44. su prikazane karakteristike krivih odabranih parametara kod trudnica
III trimestra u odnosu na trudnice sa PIH.
Tabela 44. Podaci iz ROC analize za vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina
C i recipročne vrednosti cistatina C
Test Result Variable AUC SE AsymptoticSig.
95% C I
Donja Gornja
Kreatinin 0,491 0,069 0,894 0,356 0,626
Klirens kreatinina 0,541 0,071 0,547 0,401 0,681
Cistatin C 0,321 0,063 0,008*** 0,197 0,444
1/cistatin C 0,678 0,063 0,009*** 0,555 0,802
Vrednosti cistatina C (0,321 p<0,008), kao i 1/cistatin C (0,679 p<0,009), pod
ROC krivom imaju statistički značajnu površinu dok krive za vrednosti kreatinina
(0,491) i klirensa kreatinina (0,541) nemaju statistički značajnu površinu (Slika 33).
75
Slika 33. ROC grafik posmatranih parametara
4.3.4. Prosečne vrednosti klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C kod trudnica
sa PIH u odnosu na životnu dob
U cilju ispitivanja kako životna dob trudnica sa PIH utiče na vednosti kreatinina,
klirensa kreatinina, cistatina C i recipročnu vrednost cistatina C, trudnice su grupisane u
odnosu na starost u četiri dobne grupe. Svaka dobna grupa obuhvata petogodišnji
period. Prvu dobnu grupu činilo je 7 trudica životne dobi od 20 do 24,9 godina. Drugu
dobnu grupu su činile trudice životne dobi od 25 do 29,9 godina i bilo ih je 7. U trećoj
dobnoj grupi je bilo 14 trudnica životne dobi od 30 do 34,9 godina a u četvrtoj dobnoj
grupi 5 trudnica starosti preko 35 godina (Slika 34).
Slika 34. Distribucija trudnica sa PIH prema dobnim grupama
76
4.3.4.1. Uticaj životne dobi na nivo kreatinina u serumu trudnica sa PIH.
Najviša koncentracija kreatinina u serumu je iznosila 96 µmol/l i dobijena je za
trudnice iz dobne grupe 30–34,9 godina, a najniža vrednost serumskog kreatinina, 46
µmol/l, imale su trudnice koje pripadaju dobnim grupama 20–24,9 i 25–29,9 godina
(Tabela 45).
Tabela 45. Distribucija kreatinina prema dobnim grupama  u serumu trudnica sa PIH
ml/min
Dobne
grupe
Kreatinin (µmol/l)
N
_
x SD
95% Granica
pouzdanosti
Min Maks.Donja
granica
Gornja
granica
20 – 24,9 7 63,86 11,04 53,65 74,06 46 78
25 – 29,9 7 62,43 10,42 52,79 72,07 46 74
30 – 34,9 14 67,64 11,77 60,85 74,44 53 96
35 i više 5 64,60 8,26 54,34 74,86 53 76
Ukupno 33 65,27 10,62 61,51 69,04 46 96
Primenom ANOVA testa zaključili smo da u odnosu na dobnu grupu kojoj
pripadaju trudnice sa PIH nemaju statistički značajno različite prosečne vrednosti
kreatinina u serumu (F=0424 p>0,05) (Slika 35).
Slika 35. Vrednosti kreatinina zavisno od životne dobi trudnica sa PIH
77
Tabela 46. LSD testiranje među dobnim grupama prosečnih vrednosti kreatinina u
serumu trudnica sa PIH
Kreatinin µmol/l
95% granica
pouzdanosti
Dobne
grupe-
Dobne
grupe-
Srednja
razlika
grupa SE Sig.
Donja
granica
Gornja
granica
20 – 24,9 25–29,9 1,428571 5,836007 0,808346 -10,5074 13,36455
30–34,9 -3,78571 5,05413 0,45987 -14,1226 6,551142
35 i više -0,74286 6,393025 0,908297 -13,8181 12,33235
25 – 29,9 20–24,9 -1,42857 5,836007 0,808346 -13,3645 10,5074
30–34,9 -5,21429 5,05413 0,310746 15,5511- 5,122571
35 i više -2,17143 6,393025 0,736563 -15,2466 10,90378
30 – 34,9 20–24,9 3,785714 5,05413 0,45987 -6,55114 14,12257
25–29,9 5,214286 5,05413 0,310746 -5,12257 15,55114
35 i više 3,042857 5,688236 0,596771 -8,59089 14,67661
35 i više 20–24,9 0,742857 6,393025 0,908297 -12,3323 13,81806
25–29,9 2,171429 6,393025 0,736563 -10,9038 15,24663
30–34,9 -3,04286 5,688236 0,596771 -14,6766 8,590891
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
Dodatnim LSD testiranjem među dobnim grupama potvrdili smo da životna dob
trudnica sa PIH ne utiče na prosečnu vrednost kreatinina u serumu (Tabela 46).
4.3.4.2. Uticaj životne dobi na nivo klirensa kreatinina trudnica sa PIH
Najviša vrednost klirensa kreatinina je bila 153,6 i zabeležena je kod trudnice iz
dobne grupe 20–24,9 dok je najniži klirens imala trudnica iz dobne grupe 25–29,9
godina. Trudnice sa PIH koje su imale preko 35 godina imale su najniže prosečne
vrednosti klirensa kreatinina, dok su kod ostalih starosnih grupa bile približne vrednosti
klirensa kreatinina (Tabela 47).
78
Tabela 47. Distribucija klirensa kreatinina u serumu trudnica sa PIH prema dobnim
grupama
ml/min
Dobne
grupe
Klirens kreatinin
N
_
x SD
95% Granica
pouzdanosti
Min Maks.Donjagranica
Gornja
granica
20 – 24,9 7 108,09 25,17 84,80 131,37 74,4 153,6
25 – 29,9 7 103,20 24,97 80,10 126,30 60 126
30 – 34,9 14 108,17 24,52 94,01 122,33 61,2 142,2
35 i više 5 81,48 16,91 60,48 102,48 66 106,8
Ukupno 33 103,05 24,61 94,33 111,78 60 153,6
ANOVA testom smo pokazali da u odnosu na dobnu grupu kojoj pripadaju
trudnice sa PIH imaju statistički neznačajno različite prosečne vrednosti kreatinina u
serumu (F=1,682 p=0,193).
Vrednosti klirensa kreatinina imaju trend opadanja tj. sa starošću opada klirens
kreatinina (Slika 36).
Slika 36. Vrednosti klirensa kreatinina zavisno od životne dobi trudnica sa PIH
Dodatno LSD testiranje je pokazalo da je kod trudnica sa PIH statistički značajna
razlika (p<0,05) vrednosti klirensa kreatinina postojala između starosnih grupa 30–34,9
u odnosu na dob preko 35 godina (Tabela 48).
79
LTabela 48. LSD testiranje prosečnih vrednosti klirensa kreatinina u serumu među
dobnim grupama trudnica sa PIH
Klirens kreatinina ml/min
95% Granica
pouzdanosti
Dobne
grupe-
Dobne
grupe-
Srednja
razlika
među
grupama SE Sig.
Donja
granica
Gornja
granica
20 – 24,9 25–29,9 4,885714 12,75208 0,704417 -21,1952 30,96664
30–34,9 -0,08571 11,04362 0,99386 -22,6725 22,50103
35 i više 26,60571 13,9692 0,066794 -1,9645 55,17593
25 – 29,9 20–24,9 -4,88571 12,75208 0,704417 -30,9666 21,19521
30–34,9 -4,97143 11,04362 0,65594 -27,5582 17,61531
35 i više 21,72 13,9692 0,130829 -6,85022 50,29022
30 – 34,9 20–24,9 0,085714 11,04362 0,99386 -22,501 22,67246
25–29,9 4,971429 11,04362 0,65594 -17,6153 27,55817
35 i više 26,69143 12,42919 0,040245 1,27089 52,11197
35 i više 20–24,9 -26,6057 13,9692 0,066794 -55,1759 1,964504
25–29,9 -21,72 13,9692 0,130829 -50,2902 6,850219
30–34,9 -26,6914 12,42919 0,040245 -52,112 -1,27089
LLST*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
4.3.4.3. Uticaj životne dobi na nivo cistatina C u serumu trudnica sa PIH
Kod trudnica sa PIH najniža vrednost cistatina C je dobijena za trudnicu koja
pripada dobnoj grupi 20–24,9 godina i iznosila je 0,86 mg/l dok je najviša koncentracija
cistatina C u serumu iznosila 2,54 mg/l i dobijena je za trudnicu koja je starija od 35
godina. Uočljivo je da sa starošću raste nivo cistatina C (Tabela 49).
Primenom ANOVA testa dokazali smo da postoji statistički značajna razlika u
vrednostima cistatina C u odnosu na dobnu grupu kojoj pripadaju trudnice sa PIH
(F=10,31 p<0,003) (Slika 37).
80
Tabela 49. Distribucija koncentracija cistatina C u serumu trudnica sa PIH zavisno od
dobne grupe.
ml/min
Dobne
grupe
Cistatin C (mg/l)
N
_
x SD
95% Granica
pouzdanosti
Min Maks.Donjagranica
Gornja
granica
20 – 24,9 7 1,08 0,21 0,89 1,27 0,86 1,44
25 – 29,9 7 1,40 0,31 1,11 1,69 1,15 1,89
30 – 34,9 14 1,56 0,37 1,34 1,77 1,02 2,08
35 i više 5 1,76 0,65 0,94 2,57 1,01 2,54
Ukupno 33 1,45 0,43 1,30 1,61 0,86 2,54
Dodatnim LSD testiranjem među dobnim grupama prosečnih vrednosti cistatina C
u serumu trudnica sa PIH utvrdili smo da postoji statistički značajna razlika u
vrednostima cistatina C između grupa trudnica sa PIH koje su pripadale dobnoj grupi od
20–24,9 godina u odnosu na trudnice od 30–34,9 (p<0,05) i starije od 35 godina
(p<0,005) (Tabela 50).
Slika 37. Vrednosti cistatina C zavisno od životne dobi trudnica
81
Tabela 50. LSD testiranje među dobnim grupama prosečnih vrednosti cistatina C u
serumu trudnica sa PIH
Cistatin C mg/l
95% Interval
pouzdanosti
(I) Dobne
grupe-
(J)
Dobne
grupe-
Srednja razlika
među grupama
(I-J) SE Sig.
Donja
granica
Gornja
granica
20 – 24,9 25–29,9 -0,32143 0,20705 0,131408 -0,74489 0,102036
30–34,9 -0,475 0,17931 0,012927 -0,84173 -0,10827
35 i više -0,67314 0,226812 0,005958 -1,13703 -0,20926
25 – 29,9 20–24,9 0,321429 0,20705 0,131408 -0,10204 0,744893
30–34,9 -0,15357 0,17931 0,398768 -0,5203 0,21316
35 i više -0,35171 0,226812 0,131822 -0,8156 0,112168
30 – 34,9 20–24,9 0,475 0,17931 0,012927 0,108269 0,841731
25–29,9 0,153571 0,17931 0,398768 -0,21316 0,520302
35 i više -0,19814 0,201807 0,334298 -0,61089 0,214599
35 i više 20–24,9 0,673143 0,226812 0,005958 0,209261 1,137025
25–29,9 0,351714 0,226812 0,131822 -0,11217 0,815596
30–34,9 0,198143 0,201807 0,334298 -0,2146 0,610885
LLST*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
Među ostalim grupama nije bilo statistički značajnih razlika u prosečnim
vrednostima cistatina C.
T4.3.4.4. Uticaj životne dobi na recipročnu vrednost cistatina C trudnica sa PIH
Recipročna vrednost cistatina C je opadala sa starošću trudnica sa PIH, najniža je
dobijena za trudnicu koja je starija od 35 godina i iznosila je 0,39 dok je najviša
dobijena za trudnicu iz najmlađe dobne grupe tj. 20–24,9 godina i iznosila je 1,16
(Tabela 51).
Recipročne vrednosti cistatina C trudnica sa PIH imale su trend opadanja sa
starošću (Slika 38).
82
Tabela 51. Distribucija 1/Cistatin C zavisno od dobne grupe trudnica sa PIH
ml/min
Dobne
grupe
1/Cistatin C mg/l
N
_
x SD
95% Interval
pouzdanosti Min Maks.
Donja
granica
Gornja
granica
20 – 24,9 7 0,95 0,17 0,79 1,11 0,69 1,16
25 – 29,9 7 0,74 0,14 0,61 0,87 0,53 0,87
30 – 34,9 14 0,68 0,16 0,58 0,77 0,48 0,98
35 i više 5 0,64 0,26 0,32 0,96 0,39 0,99
Ukupno 33 0,74 0,20 0,67 0,81 0,39 1,16
Primenom ANOVA testa zaključili smo da među posmatranim dobnim grupama
postoji statistički značajna razlika (F=4,336 p<0,05).
Slika 38. Recipročne vrednosti cistatina C zavisno od životne dobi trudnica
Rezultati dodatnog LSD testiranja prosečnih recipročnih vrednosti cistatina C u
serumu trudnica sa PIH su pokazali da su trudnice koje su pripadale dobnoj grupi od
20–24,9 godina imale statistički značajno različite vrednosti (p<0,05) 1/cistatin C u
odnosu na sve druge dobne grupe (Tabela 52).
83
Tabela 52. LSD testiranje među dobnim grupama prosečnih recipročnih vrednosti
cistatina C u serumu trudnica sa PIH
1/cistatin C
95% Granica
pouzdanosti
Dobne
grupe-
Dobne
grupe-
Srednja
razlika među
grupama SE Sig.
Donja
granica
Gornja
granica
20 – 24,9 25–29,9 0,21 0,094779 0,03472 0,016156 0,403844
30–34,9 0,272143 0,082081 0,002466 0,104269 0,440017
35 i više 0,306571 0,103825 0,006185 0,094226 0,518917
25 – 29,9 20–24,9 -0,21 0,094779 0,03472 -0,40384 -0,01616
30–34,9 0,062143 0,082081 0,455101 -0,10573 0,230017
35 i više 0,096571 0,103825 0,359978 -0,11577 0,308917
30 – 34,9 20–24,9 -0,27214 0,082081 0,002466 -0,44002 -0,10427
25–29,9 -0,06214 0,082081 0,455101 -0,23002 0,105731
35 i više 0,034429 0,092379 0,71209 -0,15451 0,223364
35 i više 20–24,9 -0,30657 0,103825 0,006185 -0,51892 -0,09423
25–29,9 -0,09657 0,103825 0,359978 -0,30892 0,115774
30–34,9 -0,03443 0,092379 0,71209 -0,22336 0,154507
*p < 0,05 postoji značajna korelacija među parametrima
84
4.4. VREDNOSTI KREATININA, KLIRENSA KREATININA I CISTATINA C
KOD BOLESNIKA SA BALKANSKOM ENDEMSKOM NEFROPATIJOM
Da bi se utvrdilo da li cistatin C može da se primeni za procenu JGF kod obolelih
od Balkanske endemske nefropatije (BEN) formirana je grupa od 57 ispitanika koji su
bolovali od endemske nefropatije. U ispitivanoj grupi je bilo 26 muškaraca i 31 žena
(Slika 39).
Slika 39. Distribucija ispitanika prema polovima
Prosečna starost ispitivanih osoba bila je 68,9 ± 9,6 godina. Najmlađi bolesnik je
imao 45 godina dok je najstariji imao 83 godine i ujedno je postojala statistički zančajna
razlika u godinama bolesnika (p<0,05).
Bolesnici sa BEN su imali prosečne vrednosti klirensa kreatinina 103,85 ± 48,05
ml/min, i vrednost se kretala od 11,7 ml/min, do 203 ml/min.
Srednja vrednost kreatinina bila je 170,42 ± 150,79 µmol/l i kretala se od najniže
60 µmol/l do najviše 858 µmol/l.
Prosečna vrednost cistatina C je bila 1,94 ±1,25 mg/l dok je najniža vrednost bila
0,76 mg/l a najviša 6,31 mg/l.
Prosečna recipročna vrednost cistatina C je kod bolesnika sa BEN bila 0,70 ± 0,33
pri tom je najniža vrednost bila 0,16 a najviša 1,32.
Ispitivanjem uticaja starosti bolesnika sa BEN na dobijene vrednosti klirensa
kreatinina, kreatinina i cistatina C u serumu utvrdili smo da ne postoji statistički
značajna povezanost između starosti ovih bolesnika i klirensa kreatinina (p=0,8).
Takođe ne postoji statistički značajna povezanost između starosti bolesnika sa BEN i
cistatina C (p>0,05) dok je utvrđeno da sa starošću statistički visoko značajno raste nivo
kreatinina u serumu bolesnika sa BEN (p<0,005).
85
Ispitanici su naknadno podeljeni u četiri grupe zavisno od vrednosti klirensa
kreatinina:
I grupa–obuhvata 12 osoba sa vrednostima klirensa kreatinina do 39,9 ml/min
II grupa–obuhvata 13 osoba sa vrednostima klirensa kreatinina od 40 ml/min do 79,9
ml/min
III gupa–obuhvata 15 osoba sa vrednostima klirensa kreatinina od od 80 do 119,9
ml/min
IV grupa–obuhvata 17 osoba sa vrednostima klirensa kreatinina preko 120 ml/min,
(Slika 40).
Slika 40. Distribucija ispitanika prema vrednostima klirensa kreatinina
Prosečna starost približno je ista kod osoba koje pripadaju prvoj grupi (73,2 ± 8,8
godina) sa vrednostima klirensa kreatinina manjim od 40 ml/min i drugoj grupi (73,12
godina) sa vrednostima klirensa kreatinina izmedju 40 ml/min i 80 ml/min, dok je
prosečna starost nešto niža u trećoj grupi (61,2 ± 9,7 godina) sa vrednostima klirensa
izmedju 80 ml/min i 120 ml/min i četvrtoj grupi (64,1 ± 9,9 godine), čiji klirens
kreatinina prelazi 120 ml/min.
Slika 41. Distribucija starosne dobi ispitanika sa BEN po ispitivanim grupama
86
ANOVA testiranje je pokazalo da su bolesnici iz I i II grupe visoko statistički
značajno bili stariji u odnosu na bolesnike iz III grupe (p<0,001) i statistički značajno
stariji u odnosu na bolesnike iz IV grupe (p<0,05) (Slika 41).
4.4.1. Vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne vrednosti
cistatina C kod bolesnika sa BEN zavisno od grupe
Bolesnici sa BEN čiji je klirens kreatinina bio manji od 40 ml/min, imali su
srednje vrednosti kreatinina 345,5 ± 140,45µmol/l, pri tom je najniža vrednost bila 210
µmol/l dok je najviša bila 700 µmol/l. Bolesnici u drugoj grupi su imali srednju
vrednost kreatinina 170,05 ± 74,96 µmol/l, najniži nivo je bio 75 µmol/l dok je najviši
nivo bio 350 µmol/l. Srednju vrednost kreatinina od 100,3 ± 47,97µmol/l imali su
ispitanici iz treće grupe sa vrednostima klirensa kreatinina između 80 ml/min i 119,9
ml/min, vrednosti su se kretale u rasponu od 60 µmol/l do 235 µmol/l (Tabela 53).
Tabela 53. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C u odnosu na grupe ispitanika sa BEN
Klirens
kreatinina
ml/min Kreatinin µmol/l Cistatin C mg/l 1/Cistatin C
Srednja
vrednost SD
Srednja
vrednost SD
Srednja
vrednost SD
Srednja
vrednost SD
I Grupa 24,88 10,12 345,5 140,45 3,68 1,36 0,407 0,28
II Grupa 61,6 10,5 170,5 74,96 2,23 0,68 0,49 0,15
III Grupa 110,1 28,91 100,3 47,97 1,26 0,49 0,92 0,29
IV Grupa 136,9 8,04 83,4 31,46 1,13 0,32 0,93 0,15
Ispitanici iz četvrte grupe gde su vrednosti klirensa kreatinina više od 120 ml/min
imali su prosečne vrednosti kreatinina 83,4 ± 31,46 µmol/l a vrednosti su se kretale u
rasponu od 65 µmol/l do 195 µmol/l (Slika 42).
87
Slika 42. Prosečne vrednosti kreatinina zavisno od grupe ispitanika sa BEN
ANOVA testom je dokazano da su ispitanici iz I grupe imali statistički značajno
više (p<0,01) prosečne vrednosti kreatinina u odnosu na sve ostale grupe. Postoji i
statistički značajna razlika između II grupe i III grupe kao i između II i IV grupe
(p<0,01). Između III i IV grupe nije bilo statistički značajne razlike u vrednostima
kreatinina u serumu bolesnika sa BEN (p>0,05).
Slika 43. Prosečne vrednosti klirensa kreatinina prema grupama bolesniak sa
BEN
Srednja vrednost klirensa kreatinina kod bolesnika u prvoj grupi iznosila je 24,88
± 10,12 ml/min, pri tom je najniža vrednost bila 11,7 ml/min dok je najviša bila 39,9
ml/min. U drugoj grupi srednja vrednost klirensa kreatinina je bila 61,6 ± 10,5 ml/min,
88
najniži nivo je bio 46 ml/min dok je najviši nivo bio 76,4 ml/min, a u trećoj grupi
klirens kreatinina je bio 110,1 ± 28,91 ml/min i kretao se od 86 ml/min do 119 ml/min.
U četvrtoj grupi srednja vrednost klirensa kreatinina je bila 136,9 ± 8,04 ml/min pri tom
je najniža vrednost bila 121 ml/min dok je najviša bila 185 ml/min (Slika 43).
Primenom korelacionih testova pokazano je da postoji visoko statistički značajna
razlika klirensa kreatinina između I i III, I i IV, II i III, II i IV grupe (p<0,01). Takođe
postoji statistički značajna razlika u klirensu kreatinina između I i II, kao i III i IV grupe
ispitanika (p<0,05).
Slika 44. Prosečne vrednosti cistatina C odnosu na grupe ispitanika sa BEN
Prosečna vrednost cistatina C u prvoj grupi bila je 3,68 mg/l i kretala se u rasponu
od 1,0 mg/l do 5,65 mg/l. Srednja vrednosti cistatina C kod bolesnika u drugoj grupi
bila je 2,23 mg/l pri tom je najniža bila 0,94 mg/l dok je najviša vrednost bila 3,39 mg/l,
a u trećoj grupi je bila 1,26 mg/l i kretala se u rasponu od 0,81 mg/l do 2,48 mg/l.
Ispitanici u četvrtoj grupi su imali srednju vrednost cistatina C 1,13 mg/l pri tom je
najniža bila 0,78 mg/l a najviša 1,69 mg/l (Slika 44).
Korelacionim testovima je utvrđeno da postoji statistički značajna razlika u
srednjim vrednostima cistatina C između prve i svih ostalih grupa (p<0,01). Između
druge i četvrte grupe postoji statistički značajna razlika (p<0,05), dok nema statistički
značajne razlike srednjih vrednost cistatina C između druge i treće, kao i treće i četvrte
grupe ispitanika (p>0,05).
Srednja recipročna vrednost cistatina C kod bolesnika u prvoj grupi iznosila je
0,407 i kretala se od 0,17 do 1,00 dok je u drugoj grupi bila 0,49 pri tom je najniža bila
89
0,29 a najviša 1,06. U tećoj grupi srednja recipročna vrednost cistatina C je bila 0,92 i
bila je u rasponu vrednosti od 0,43 do 1,31 a u četvrtoj grupi srednja recipročna
vrednost cistatina C je iznosila 0,93 i kretala se od 0,59 do 1,28 (Slika 45).
Slika 45. Prosečne recipročne vrednosti cistatina C u odnosu na grupe ispitanika
sa BEN
Primenom ANOVA testa zaključili smo da su statistički značajno različite
recipročne vrednosti cistatina C imali pripadnici I grupe u odnosu na III i IV grupu
(p<0,01). Recipročne vrednosti cistatina C statistički značajno su bile različite kod
pripadnika II grupe u odnosu na III i IV grupu (p<0,05). Nije bilo statistički značajne
razlike recipročnih vrednosti cistatina C između pripadnika I i II grupe, ni između III i
IV grupe.
90
4.5. UTICAJ PROTEINURIJE NA KONCENTRACIJU CISTATINA C U
SERUMU BOLESNIKA SA NEFROTSKIM SINDROMOM
U skladu sa jednim od ciljeva ovog rada ispitana je vrednost cistatina C,
recipročne vrednosti cistatina C, kreatinina i klirensa kreatinina kod 30 bolesnika sa
nefrotskim sindromom čija je proteinurija bila preko 3,5 g/24 sata. Radi poređenja
ispitana je i grupa zdravih osoba bez proteinurije.
Slika 46 .Distribucija bolesnika sa nefrotskim sindromom prema polu
Grupu je činilo 16 muškaraca i 14 žena prosečne strosti 47,86  14,23 godina
(Slika 46). Najmlađi bolesnik bila je žena i imala je 24 godine dok je najstariji bolesnik
bio muškarac i imao je 73 godine.
Slika 47. Distribucija kontrolne grupe prema polu
91
Kontrolnu grupu je činilo 15 zdravih osoba od kojih je bilo 6 muškaraca i 9 žena,
prosečne starosti 35,86  9,83 godina (Slika 47). Najmlađi ispitanik je imao 18 godina i
bio je iz grupe muškaraca dok je najstariji ispitanik bila žena i imala je 58 godina.
Prosečan nivo kreatinina u serumu bolesnika sa nefrotskim sindromom bio je
114,70  41,45 µmol/l dok je u kontrolnoj gupi bio 85,34  7,45 µmol/l. Bolesnici sa
nefrotskim sindromom su imali statistički značajno više vrednosti kreatinina u serumu u
odnosu na kontrolnu grupu (p<0,05) (Tabela 54).
Tabela 54. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C kontrolne grupe i bolesnika sa nefrotskim sindromom
Prosečna vrednost klirensa kreatinina je bila 75,90  29,68 ml/min kod bolesnika
sa nefrotskim sindromom i ujedno je bila statistički značajno niža (p<0,05), u odnosu na
vrednost dobijenu za kontrolnu grupu koja je iznosila 99,29  13,74 ml/min.
Bolesnici sa nefrotskim sindromom su imali prosečnu vrednost cistatina C u
serumu 1,45  0,62 mg/l, dok je u kontrolnoj grupi bio 0,82  0,11 mg/l što je ujedno
predstavljalo statistički značajnu razliku među grupama (p<0,05).
Prosečna recipročna vrednost cistatina C je kod bolesnika sa nefrotskim
sindromom bila 0,79  0,29 i bila je statistički značajno niža u odnosu na prosečnu
recipročnu vrednost cistatina C u kontrolnoj grupi koja je bila 1,27  0,23 (p<0,05).
Prosečna vrednost proteinurije bolesnika sa nefrotskim sindromom je bila 6,39 
2,95 g/24 sata.
Parametar
Bolesnici sa nefrotskim
sindromom
Kontrolna grupa
_
x SD
_
x SD
Kreatinin u serumu ( µmol/l) 114,70 41,45 85,34 7,45
Klirens kreatinina (ml/min) 75,90 29,68 99,29 13,74
Cistatin C (mg/l) 1,45 0,62 0,82 0,11
1/cistatin C 0,79 0,29 1,27 0,23
92
4.5.1. Uticaj životne dobi bolesnika sa nefrotskim sindromom na nivo kreatinina,
klirensa kreatinina, cistatina C i recipročnu vrednost cistatina C
Da bi se ispitao uticaj životne dobi bolesnika sa nefrotskim sindromom na nivo
klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C u serumu, bolesnike smo prema godinama
života razvrstali u tri grupe (Slika 48).
Slika 48. Distribucija bolesnika sa nefrotskim sindromom zavisno od životne
dobi
Prvu grupu je činilo 9 bolesnika mlađih od 40 godina, prosečne starosti 30,14 
3,28 godina (Slika 48) i sa prosečnom proteinurijom 6,38  4,40 g⁄24 sata.
U drugoj grupi je bilo najviše bolesnika 13 (43 %), životne dobi od 40 do 60
godina sa prosečnom starošću 48,46  3,18 godina i sa prosečnom proteinurijom 6,78 
1,98 g⁄24 sata.
Treću grupu je činilo 8 bolesnika starijih od 60 godina prosečne starosti 66,86 
3,79 godina i sa prosečnom proteinurijom 5,39  2,95 g⁄24 sata. U sve tri grupe
proteinurija je bila približno istih vrednosti i nije postojala statistički značajna razlika u
vrednostima proteinurije u odnosu na grupu (p>0,05).
Najvišu prosečnu vrednost kreatinina u serumu 127,16  40,99 µmol/l, imali su
bolesnici koji su bili u životnoj dobi od 40 – 60 godina, dok su najmlađi i najstariji
93
posmatrani bolesnici imali približno jednake prosečne vrednosti kreatinina u serumu
(Tabela 55).
Tabela 55. Distribucija vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne
vrednosti cistatina C bolesnika sa nefrotskim sindromom zavisno od životne dobi
Primenom korelacionih testova nije ustanovljena statistički značajna razlika
vrednosti kreatinina bolesnika sa nefrotskim sindromom u odnosu na životnu dob
(p>0,05) (Slika 49).
Najvišu prosečnu vrednost klirensa kreatinina 92,23 ml/min, imali su bolesnici
koji su pripadali grupi do 40 godina života. Bolesnici srednje i starije životne dobi imali
su približno jednake vrednosti klirensa kreatinina (Slika 50).
Primenom korelacionih testova ustanovljena je statistički značajna razlika
vrednosti klirensa kreatinina bolesnika sa nefrotskim sindromom u odnosu na životnu
dob, tako da bolesnici mlađi od 40 godina imaju statistički značajno više prosečne
vrednosti klirensa kreatinina u odnosu na bolesnike srednje životne dobi (R=0,889
p<0,05) i u odnosu na bolesnike najstarije životne dobi (R= –0,986 p<0,0001).
Kreatinin
µmol/l
Klirens
kreatinina
ml/min
Cistatin C
mg/l 1/Cistatin C
Godine _x SD
_
x SD
_
x SD
_
x SD
do 40 101,8 47,65 92,23 28,13 1,53 0,16 0,74 0,22
40 – 60 127,16 40,99 71,16 27,06 1,16 0,35 0,95 0,30
>60 100,6 22,17 70,21 28,66 1,34 0,20 0,76 0,09
Ukupno 114,7 41,05 75,90 29,68 1,45 0,62 0,79 0,29
94
Slika 49. Prosečne vrednosti kreatinina u serumu bolesnika sa nefrotskim sindromom
zavisno od životne dobi
Nije bilo statistički značajne razlike između vrednosti klirensa kreatinina
bolesnika srednje životne dobi u odnosu na najstarije bolesnike sa nefrotskim
sindromom (p>0,05).
Slika 50. Prosečne vrednosti klirensa kreatinina bolesnika sa nefrotskim sindromom
zavisno od životne dobi
Najvišu prosečnu vrednost cistatina C u serumu 1,53 mg/l, imali su bolesnici
mlađi od 40 godina, najnižu prosečnu vrednost cistatina C 1,16 mg/l, imali su bolesnici
95
od 40 – 60 godina (Tabela 55). Kod starijih od 60 godina prosečna vrednost cistatina C
bila je 1,34 mg/l (Slika 51).
Slika 51. Prosečne vrednosti cistatina C u serumu bolesnika sa nefrotskim sindromom
zavisno od životne dobi
Korelacionim testovima nije ustanovljena statistički značajna razlika vrednosti
cistatina C kod bolesnika sa nefrotskim sindromom u odnosu na životnu dob (p>0,05).
Slika 52. Prosečne recipročne vrednosti cistatina C u serumu bolesnika sa nefrotskim
sindromom zavisno od životne dobi
96
Kod bolesnika sa nefrotskim sindromom prosečne recipročne vrednosti cistatina C
su bile najniže u grupi mlađih od 40 godina i iznosile su 0,74 dok su kod najstarijih
bolesnika bile 0,79. U grupi srednje životne dobi prosečna recipročna vrednost cistatina
C je bila 0,95. Korelacionim testovima nije ustanovljena statistički značajna razlika
recipročnih vrednosti cistatina C bolesnika sa nefrotskim sindromom u odnosu na
životnu dob (p>0,05) (Slika 52).
97
4.6. REZULTATI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD BOLESNIKA SA DIABETES MELLITUS
Kao posledica šećerne bolesti često se razvija oštećenje bubrežne funkcije. Da bi
utvrdili da li kod Diabetes mellitus (DM) cistatin C može da bude pouzdani pokazatelj
JGF cistatin C, recipročne vrednosti cistatina C, kreatinin i klirens kreatinina su
određeni kod 31 bolesnika sa DM tip 2, prosečne starosti 57,29 (najmlađi bolesnik imao
je 24 godine, a najstariji 79) godina, od kojih je bilo 15 muškaraca i 16 žena (Slika 53).
Svi ispitanici su imali i druge različite bolesti bilo kao posledicu već prisutnog Diabetes
mellitus ili nezavisno kao prateću bolest.
Slika 53. Distribucija bolesnika sa Diabetes mellitus zavisno od pola
U odnosu na klirens kreatinina bolesnici su podeljeni u tri grupe:
I grupa - bolesnici sa vrednostima klirensa kreatinina do 39,9 ml/min
II grupa - bolesnici sa vrednostima klirensa kreatinina od 40 ml/min do 59,9 ml/min
III gupa - bolesnici sa vrednostima klirensa kreatinina preko 60 ml/min.
Najviše je bilo bolesnika sa prosečnim klirensom ispod 40 ml/min (Slika 54).
U prvoj grupi bolesnika sa prosečnim klirensom ispod 40 ml/min, bilo je 15
bolesnika, tj. najviše ispitanika (Slika 54). U drugoj grupi sa prosečnim klirensom
kreatinina od 40 ml/min do 59,9 ml/min bilo je 8 bolesnika, dok je u trećoj grupi
bolesnika sa prosečnim klirensom kreatinina preko 60 ml/min bilo 8 ispitanika.
98
Slika 54. Distribucija bolesnika sa Diabetes mellitus zavisno od klirensa
kreatinina
4.6.1. Uticaj životne dobi na vrednosti klirensa kreatinina, kreatinina, cistatina C i
recipročnu vrednost cistatina C kod bolesnika sa DM
Grupu sa klirensom kreatinina većim od 60 ml/min činili su najmlađi bolesnici,
prosečne starosti 48 godina dok su u II grupi bili bolesnici prosečne starosti 62,63
godina. U I grupi su bili bolesnici prosečne starosti 60,33 godina (Tabela 56).
Tabela 56. Prosečna starost bolesnika sa DM zavisno od klirensa kreatinina
Grupe N srednjavrednost SD
95% Granica
pouzdanosti Min Maks.
donja gornja
Klirens kreatinina
<40 ml/min 15 60,33 16,11 51,41 69,26 30,00 79,00
Klirens kreatinina
<60>40 ml/min 8 62,63 6,00 57,61 67,64 59,00 77,00
Klirens kreatinina
> 60 ml/min 8 48,00 17,58 33,30 62,70 24,00 69,00
Ukupno 31 57,74 15,39 52,10 63,39 24,00 79,00
ANOVA testom nije dokazana statistički značajna razlika u životnoj dobi među
grupama (F=2,43 p=0,106) (Slika 55).
99
Slika 55. Distribucija životne dobi bolesnika sa DM u odnosu na klirens kreatinina
4.6.2. Vrednosti kreatinina, klirensa kreatinina, cistatina C i recipročne vrednosti
cistatina C kod bolesnika sa DM
Najvišu prosečnu vrednost kreatinina u serumu 435,27  244,00 µmol/l, imali su
bolesnici koji pripadaju I grupi tj. sa najnižim klirensom kreatinina, dok su bolesnici iz
II grupe imali prosečni kreatinin u serumu 168,75  40,33 µmol/l a u III grupi prosečna
vrednost kreatinina je bila 75,25  11,88 µmol/l (Tabela 57)
Tabela 57. Distirbucija prosečnih vrednosti kreatinina bolesnika sa DM zavisno od
grupe
Parametar grupa N Srednjavrednost SD
95% Granica
pouzdanosti Min Maks.Donja
granica
Gornja
granica
Kreatinin
µmol/l
I grupa 15 435,27 244,00 300,14 570,39 205,00 892,00
II grupa 8 168,75 40,33 135,03 202,47 119,00 215,00
III grupa 8 75,25 19,22 59,18 91,32 47,00 97,00
Ukupno 31 273,58 233,97 187,76 359,40 47,00 892,00
Testiranje (ANOVA) je pokazalo da bolesnici sa DM imaju visoko statistički
značajno različite vrednosti kreatinina u serumu u odnosu na grupe koje su formirane
100
prema klirensu kreatinina, tako da bolesnici sa nižim klirensom kreatinina statistički
značajno imaju više vrednosti kreatinina u serumu (F=13,13 p<0,0001) (Slika 56).
Slika 56. Prosečne vrednosti kreatinina u serumu bolesnika sa DM zavisno od klirensa
kreatinina
Najvišu prosečnu vrednost klirensa kreatinina 141,49  26,79 ml/min imali su
bolesnici koji pripadaju III grupi tj. sa klirensom preko 60 ml/min, dok su bolesnici iz II
grupe imali prosečni klirens kreatinina 49,65  8,70 ml/min a u I grupi prosečni klirens
kreatinina je bio 17,88  11,88 ml/min (Tabela 58).
Tabela 58. Distirbucija prosečnih vrednosti klirensa kreatinina bolesnika sa DM
zavisno od grupe
Parameta grupa N Srednjavrednost SD
95% Granica
pouzdanosti Min Maks.Donja
granica
Gornja
granica
Klirens
kreatinina
ml/min
I grupa 15 17,88 11,88 11,30 24,46 5,06 36,16
II grupa 8 49,65 8,70 42,38 56,92 40,22 58,66
III grupa 8 141,49 26,79 119,09 163,88 110,10 170,21
Ukupno 31 57,98 54,16 38,11 77,84 5,06 170,21
101
ANOVA testom smo dokazali da se klirens kreatinina bolesnika sa DM statistički
značajno razlikuje u odnosu na grupu (F=149,64 p<0,0001) (Slika 57).
Slika 57. Prosečne vrednosti klirensa kreatinina bolesnika sa DM zavisno od grupe
Bolesnici sa DM čiji je klirens kreatinina bio niži od 40 ml/min imali su najvišu
prosečnu vrednost cistatina C u serumu 3,18  1,03 mg/l, dok su bolesnici iz II grupe
imali prosečni nivo cistatina C u serumu 2,22  0,34 mg/l (Tabela 59).
Tabela 59. Distirbucija prosečnih vrednosti cistatina C bolesnika sa DM zavisno od
grupe
Parametar grupa N Srednjavrednost SD
95% Granica
pouzdanosti Min Maks.Donja
granica
Gornja
granica
Cistatin C
mg/l
I grupa 15 3,18 1,03 2,61 3,75 1,76 5,02
II grupa 8 2,22 0,34 1,93 2,50 1,75 2,60
III grupa 8 0,93 0,23 0,74 1,11 0,67 1,24
Ukupno 31 2,35 1,19 1,91 2,79 0,67 5,02
Bolesnici sa klirensom kreatinina preko 60 ml/min imali su najniže vrednosti
cistatina C, 0,93  0,23 mg/l. Vrednosti cistatina C su se visoko statistički značajno
102
razlikovale među grupama formiranim prema klirensu kreatinina (F=23,377 p<0,0001)
(Slika 58).
Slika 58. Prosečne vrednosti cistatina C u serumu bolesnika sa DM zavisno od klirensa
kreatinina
Najvišu prosečnu recipročnu vrednost cistatina C 1,14  0,27 imali su bolesnici
koji pripadaju III grupi tj. sa najvišim klirensom kreatinina (Tabela 60).
Tabela 60. Distirbucija prosečnih recipročnih vrednosti cistatina C bolesnika sa DM
zavisno od grupe
Parametar grupa N Srednjavrednost SD
95% Granica
pouzdanosti Min Maks.Donja
granica
Gornja
granica
1/cistatin C
I grupa 15 0,34 0,12 0,28 0,41 0,20 0,57
II grupa 8 0,46 0,07 0,40 0,52 0,39 0,57
III grupa 8 1,14 0,27 0,91 1,37 0,81 1,49
Ukupno 31 0,58 0,37 0,44 0,72 0,20 1,49
Bolesnici iz II grupe su imali prosečnu recipročnu vrednost cistatina C 0,46  0,07
a najnižu prosečnu recipročnu vrednost cistatina C, 0,34  0,27 imali su bolesnici sa
najnižim klirensom kreatinina tj. iz grupe I. Statistički značajno različite vrednosti
103
1/cistatin C su bile među grupama koje su formirane prema klirensu kreatinina (F=65,14
p<0,0001) (Slika 59).
Slika 59. Prosečne recipročne vrednosti cistatina C u serumu bolesnika sa DM zavisno
od klirensa kreatinina
Ispitivana grupa je bila nehomogena što je uslovilo veliki koeficijent varijacije
među vrednostima posmatranih parametara pa smo primenili dodatne statističke testove
u cilju definisanja razlika među grupama. Primenom Kruskal Wallis testa dokazana je
visoko statistički značajna razlika vrednosti klirensa kreatinina, kreatinina, cistatina C i
recipročne vrednosti cistatina C među ispitivanim grupama (p<0,0001).
4.6.3. Korelacija klirensa kreatinina, koncentracija kreatinina i cistatina C i
recipročnih vrednosti cistatina C kod bolesnika sa DM
Primenom Spearmanovog korelacionog testa utvrdili smo da kod 31 bolesnika sa
DM postoji visoko statistički značajna obrnuta korelacija cistatina C sa klirensom
kreatinina, tj. višim vrednostima cistatina C odgovaraju niže vrednosti klirensa
kreatinina (R= –0,875 p<0,0001) (Tabela 61).
Takođe je dokazana direktna visoko statistički značajna korelacija cistatina C sa
kreatininom i obrnuta statistički značajna korelacija cistatina C sa 1/cistatin C.
104
Tabela 61. Korelacija klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C u serumu i recipročnih
vrednosti cistatina C kod bolesnika sa DM
Spearman's
Klirens
kreatinina
(ml/min)
Cistatin
C
(mg/l)
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
1/cistatin
C Grupa
Klirens
kreatinina
(ml/min)
R 1,000 -0,875 -0,975 0,900 0,925
sig - 0,000 0,000 0,000 0,000
N 31 31 31 31 31
Cistatin C
(mg/l)
R -0,875 1,000 0,928 -0,985 -0,824
sig 0,000 - 0,000 0,000 0,000
N 31 31 31 31 31
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
R -0,975 0,928 1,000 -0,949 -0,895
sig 0,000 0,000 - 0,000 0,000
N 31 31 31 31 31
1/cistatin C R 0,900 -0,985 -0,949 1,000 0,839sig 0,000 0,000 0,000 - 0,000
N 31 31 31 31 31
Grupa
R 0,925 -0,824 -0,895 0,839 1,000
sig 0,000 0,000 0,000 0,000 -
N 31 31 31 31 31
**p <0,01 postoji statistička značajnost
4.6.4. Korelacija cistatina C u serumu sa klirensom kreatinina, koncentracijom
kreatinina i recipročnim vrednostima cistatina C kod bolesnika sa DM
zavisno od grupe
Ispitivanje međusobnih odnosa posmatranih parametara unutar svake grupe
pojedinačno pokazalo je da u I grupi tj. sa klirensom kreatinina <40 ml/min postoji
statistički značajna obrnuta korelacija cistatina C sa klirensom kreatinina, (R= –0,697
p<0,005).
Takođe postoji i direktna statistički značajna korelacija cistatina C sa kreatininom,
i obrnuta statistički značajna korelacija 1/cistatina C sa kreatininom. Klirens kreatinina
je u obrnutoj statistički značajnoj korelaciji sa kreatininom u serumu (p<0,001) (Tabela
62)
105
Tabela 62. Korelacija klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C u serumu i recipročnih
vrednosti cistatina C kod bolesnika I grupe sa DM
Klirens
kreatinina
(ml/min)
Cistatin C
(mg/l)
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
1/cistatin C
Klirens
kreatinina
(ml/min)
R 1,000 -0,697 -0,785 0,767
sig - 0,004 0,001 0,001
N 15 15 15 15
Cistatin C
(mg/l)
R -0,697 1,000 0,842 -0,912
sig 0,004 - 0,000 0,000
N 15 15 15 15
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
R -0,785 0,842 1,000 -0,781
sig 0,001 0,000 - 0,001
N 15 15 15 15
1/cistatin C R 0,767 -0,912 -0,781 1,000sig 0,001 0,000 0,001 -
N 15 15 15 15
*p <0,05 postoji statistička značajnost **p <0,01 postoji statistička značajnost
U II grupi, koju čine bolesnici sa DM čija je vrednost klirensa kreatinina između
60 ml/min i 40 ml/min, takođe je utvrđena obrnuta statistički značajna korelacija
cistatina C sa klirensom kreatinina, tj. više vrednosti cistatina C odgovaraju nižim
vrednostima klirensa kreatinina (R= –0,707 p<0,05) (Tabela 63).
Tabela 63. Korelacija klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C u serumu i recipročnih
vrednosti cistatina C kod bolesnika II grupe sa DM
Klirens
kreatinina
ml/min
Cistatin C
(mg/l)
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
1/cistatin C
Klirens
kreatinina
ml/min
R 1,000 -0,707 -0,967 0,630
sig - 0,050 0,000 0,094
N 8 8 8 8
Cistatin C
(mg/l)
R -0,707 1,000 0,834 -0,994
sig 0,050 - 0,010 0,000
N 8 8 8 8
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
R -0,967 0,834 1,000 -0,779
sig 0,000 0,010 - 0,023
N 8 8 8 8
1/cistatin C R 0,630 -0,994 -0,779 1,000sig 0,094 0,000 0,023 -
N 8 8 8 8
*p <0,05 postoji statistička značajnost, **p <0,01 postoji statistička značajnost
106
U II grupi je utvrđena direktna statistički značajna korelacija cistatina C sa
kreatininom (R=0,8342 p<0,01) i obrnuta statistički značajna korelacija cistatina C sa
1/cistatin C (R= –0,994 p<0,0001). Takođe kreatinin statistički značajno korelira sa
klirensom kreatinina u ovoj grupi (R= –0,967 p<0,01).
U III grupi koju su činili bolesnici sa klirensom kreatinina >60 ml/min nije
dokazana statistički značajna korelacija cistatina C sa klirensom kreatinina, premda više
vrednosti cistatina C koreliraju sa nižim vrednostima klirensa kreatinina, ali bez
statističke značajnosti (R=0,310 p=ns) (Tabela 64).
Tabela 64. Korelacija klirensa kreatinina, kreatinina i cistatina C u serumu i recipročnih
vrednosti cistatina C kod bolesnika III grupe sa DM
Klirens
kreatinina
(ml/min)
Cistatin C
(mg/l)
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
1/cistatin C
Klirens
kreatinina
(ml/min)
R 1,000 0,310 -0,695 -0,134
sig - 0,455 0,056 0,751
N 8 8 8 8
Cistatin C
(mg/l)
R 0,310 1,000 -0,578 -0,983
sig 0,455 - 0,133 0,000
N 8 8 8 8
Kreatinin
u serumu
(µmol/l)
R -0,695 -0,578 1,000 0,445
sig 0,056 0,133 - 0,269
N 8 8 8 8
1/cistatin C R -0,134 -0,983 0,445 1,000sig 0,751 0,000 0,269 -
N 8 8 8 8
*p <0,05 postoji statistička značajnost
Takođe nije dokazana statistički značajna korelacija između cistatina C i vrednosti
kreatinina u serumu iako je sa porastom nivoa kreatinina rastao i nivo cistatina C (R= –
0,578 p=ns). Očekivano je dokazana statistički značajna korelacija cistatina C sa
1/cistatin C, rast cistatina C korelira sa padom vrednosti 1/cistatin C (R= –0,983
p<0,0001) (Tabela 64).
107
5. DISKUSIJA
Značaj koji bubreg ima u organizmu kao i rasprostranjenost i ozbiljnost bubrežnih
bolesti obavezuju profesionalne nacionalne organizacije da izdaju preporuke za praćenje
rizičnih grupa da bi se što ranije otkrilo ostecenje bubrega i planirala startegija lečenja i
praćenja bolesti bubrega uz edukaciju stanovništva i medicinskih profesionalaca.
Izuzetno je značajno da se određenim dijagnostičkim testovima prati stanje i funkcija
bubrega jer adekvatan i blagovremen tretman može znatno da uspori progresiju
bubrežne slabosti i da u znatnoj meri očuva funkciju bubrega.
Bubreg je izuzetno složen organ sa višestrukom ulogom u održavanju homeostaze
u organizmu pa je vrlo teško pronaći idealni pokazatelj koji bi na jednostavan način
mogao da proceni funkciju bubrega i obuhvati najveći broj promena koji se dešavaju
tokom razvoja patološkog procesa. Bez obzira što se jačinom glomerularne filtracije u
prvom redu procenjuju filtracioni procesi u glomerulu, JGF se ipak nameće kao mera
preko koje se može pratiti najveći broj promena u funkciji bubrega i progresija
oštećenja bubrežne funkcije.
Jačinu glomerulske filtracije nije moguće određivati direktno tako da se
određivanje JGF zasniva na merenju koncentracije različitih endogenih i egzogenih
supstanci u krvi i u urinu te se na taj način procenjuje JGF. Supstance koje se koriste za
merenje JGF moraju da poseduju određena svojstva tj. da ne budu vezana za protein i da
se slobodno filtriraju u glomerulima, kao i da se ne reapsorbuju, sekretuju, sintetišu ili
metabolišu u tubulima bubrega. Shodno ovome količina supstance koja se filtrira u
glomerulima mora da bude ista kao i količina koja se ekskretuje u urin.
Za procenu stanja bubrega najčešće se u kliničkoj praksi koristi kreatinin i njegov
renalni klirens. Kreatinin ima molekulsku masu 113 Da, produkt je hidrolize kreatina i
fosfokreatina koja se odvija u mišićima, pa je njegova koncentracija u krvi
proporcionalna mišićnoj masi. Koncentracija mu se menja kod promene ishrane kao što
su mali ili prevelik unos proteina, malnutricija, kao i pri amputaciji ekstremiteta, dužem
ležanju u bolnici, kod ciroze jetre, inflamacije i drugih hroničnih bolesti (npr.
maligniteti, teške kardiovaskularne bolesti). Kreatininemija zavisi od pola, starosne dobi
108
i rase pa je i zato nepouzdana za preciznu procenu JGF i to naročito kod početnih
oštećenja bubrežne funkcije (32). Smatra se da neki od nedostataka serumskog
kreatinina u proceni JGF mogu da budu prevaziđeni upotrebom njegovog renalnog
klirensa. Uobičajeno je da se u laboratorijama meri klirens kreatinina tako što se urin
sakuplja 24 sata i tokom tog perioda se uzima krv za utvrđivanje koncentracije
kreatinina u serumu. Poseban nedostatak metode su problemi oko nekompletnog
sakupljanja urina. Sakupljanje uzoraka urina tokom određenih vremenskih perioda je
komplikovan postupak za bolesnike naročito ako nisu dovoljno upoznati sa načinom i
svrhom prikupljanja urina. Nekompletno prikupljanje urina može dovesti do velike
greške u određivanju klirensa kreatinina. Iako se klirens kreatinina svakodnevno koristi
u rutinskoj praksi za dijagnostikovanje i praćenje bubrežnih bolesti kod mnogih stanja
on ne odražava stvarnu JGF te je često neophodno primeniti neki precizniji test.
5.1. VREDNOSTI KLIRENSA 99mTc-DTPA, KREATININA I CISTATINA C
KOD BOLESNIKA SA RAZLIČITIM BOLESTIMA BUBREGA
Inulin kao neizotpska supstanca koji se nakon aplikovanja kompletno filtrira u
glomerulima i ne reapsorbuje se u tubulima predstavlja „ zlatni“ standard za pouzdano i
precizno merenje JGF. Na žalost, inulin se u normalnm okolnostima ne nalazi u
organizmu. Zbog toga je potrebno sprovesti komplikovani postupak neprekidnog
davanja inulina, da bi se stabilizovala njegova koncentracija u krvi. Tek potom je
moguće početi proceduru određivanja klirensa inulina. Ovo je zametna i skupa
procedura, pa se zato klirens inulina ne koristi u svakodnevnoj praksi, nego samo u
istraživačke svrhe. Pored klirensa inulina primenjuje se i klirens supstanci obeleženih
radioakivnim elementima.
Zbog dostupnosti, dobre korelacije sa klirensom inulina i jednostavnog merenje u
plazmi i urinu 125J-iotalamat se preporučuje za precizno i pouzdano određivanje JGF.
Jačinu glomerulske filtracije možemo proceniti i radionukleidima kao što su 99mTc-
DTPA, 99mTc-mercaptoacetyltriglycine (MAG3) ili 123J-iodohipurat, koji se inače
koriste u bubrežnim imidžing tehnikama. Smatra se da je u odnosu na druge metode sa
primenom radiofarmaka, 99mTc-DTPA relativno jeftin i dostupan, jednostavan za
pripremu, dobro korelira sa klirensom inulina a bolesnik je izložen niskoj dozi
radijacije. Dokazano je da ne postoje značajne razlike između izotopskih i neizotopskih
metoda. Izotopske metode su reproducibilne i u visokoj korelaciji sa klirensom inulina
109
kao zlatnim standardom za određivanje JGF, te je i određivanje klirensa 99mTc-DTPA,
metoda u kojoj se koristi jedna izotopska supstanca najviše primenljivana metoda za
procenu JGF u rutinskim laboratorijama (24−29).
Dinamska scintigrafija bubrega uz primenu 99mTc-DTPA je metoda koja se često
koristi u praksi jer ne zahteva sakupljanje uzoraka krvi i urina. Poznato je da inulin
klirens kao „zlatni standard" za procenu JGF ima vrlo dobro slaganje sa klirensom
99mTc-DTPA. Ispitivanjem međusobnog slaganja inulin klirensa i klirensa 99mTc-DTPA
kod 51 osobe od kojih su oko 60% bili zdravi donori bubrega dobijena je statistički
značajna pozitivna korelacija (r = 0,97; r2 = 0,94; p<0,01) (102). Isti stepen korelacije
dobijen je i kod 20 bolesnika sa hroničnom bubrežnom bolešću (103). Takođe
poređenjem klirensa 99mTc-DTPA sa klirensom iotalamata dobijena je adekvatna
korelacija (104).
Činjenica da se JGF može meriti jedino indirektno i da su tehnike sa
radiofarmacima skupe uz upotrebu specijalizovane opreme i da zahtevaju posebno
obučeno osoblje, uslovila je pojavu čitavog niza studija čiji je cilj pronalaženje
najboljeg pokazatelja JGF. Iz savremenih literaturnih podataka se vidi da postoji široko
naučno interesovanje za utvrđivanje primenljivosti cistatina C za određivanje jačine
glomerulske filtracije. Zbog male molekulske mase cistatin C se lako filtrira kroz
bazalnu membranu glomerula i na taj način skoro se potpuno eleiminiše iz cirkulacije
posle čega se u tubulima u potpunosti kataboliše i ne vraća se u cirkulaciju, što znači da
njegova koncentarcija u serumu prvenstveno zavisi od jačine glomerulske filtracije pa
se zato i smatra dobrim endogenim pokazateljom bubrežne funkcije odnosno JGF.
Studija koja je obuhvatila 102 bolesnika sa hroničnom srčanom slabošću pokazala je da
je cistatin C a naročito njegova recipročna vrednost podjednako dobar za procenu JGF
kao i JGF određena iotalamatom uz visok stepen korelacije (r=0,867, p<0,001) (105).
Ovaj rad predstavlja doprinos proučavanju pouzdanosti cistatina C kao
pokazatelja jačine glomerulske filtracije u različitim grupama rizičnim za razvoj slabosti
bubrega. Na taj način će biti moguće jednostavnije otkrivanje slabosti bubrega u ranom,
početnom stadijumu kada je kreatinin u serumu nedovoljno osetljiv i kada su mu
vrednosti još uvek u granicama normalnog.
Da bi se utvrdilo da li cistatin C može da se primeni za procenu JGF, grupi od 62
bubrežna bolesnika (BB) sa različitim stepenom glomerulske filtracije određen je
110
klirens 99mTc-dietilentriaminpentasirćertne kiseline (99mTc-DTPA) kao i koncentracija
cistatina C i kreatinina u serumu (Tabela 4). U grupi su bili bolesnici oba pola, različite
životne dobi, prosečna starost bila je 45,04 + 12,88 godina. Ustanovili smo da su
vrednosti kreatinina bile visoko statistički značajno više kod muškaraca nego kod žena
(p<0,0001). Ovaj podatak je u potpunosti saglasan sa literaturnim podacima i opšte
prihvaćenom činjenicom o polnoj zavisnosti nivoa kreatinina u krvi što se pokazalo i u
drugim studijama, u kojima je takođe među polovima postojala visoko statistički
značajna razlika vrednosti serumskog kreatinina (P<0,0001) (86).
Za razliku od kreatinina vrednosti klirensa 99mTc-DTPA se nisu statistički
značajno razlikovale u odnosu na pol bolesnika (p=0,629). Vrednosti cistatina C su bile
nešto više kod muškaraca nego kod žena ali bez statističkog značaja (p=0,226).
Statistički se nisu razlikovale u odnosu na pol ni vrednosti 1⁄cistatin C (p=0,118) što je
takođe saglasno literaturnim podacima (31, 106). Vrednost klirensa 99mTc-DTPA
obrnuto, visoko statistički značajno korelira sa koncentracijom cistatina C (p<0,001),
kada sa rastom klirens 99mTc-DTPA najčešće opada vrednost cistatina C kod ispitivane
grupe bubrežnih bolesnika. Utvrđena je direktna visoko statistički značajna korelacija
između klirensa 99mTc-DTPA i recipročne vrednosti cistatina C (p<0,001). Takođe je
bila dobra korelacija i između serumskog kreatinina i cistatina C kao i klirensa 99mTc-
DTPA i serumskog kreatinina (p<0.001).
Primenom korelacionih testova utvrđeno je da u grupi muškaraca postoji obrnuto
statistički značajno slaganje klirensa 99mTc-DTPA sa vrednostima cistatina C (p<0,035),
odnosno direktno, statistički značajna korelacija sa recipročnim vrednostima cistatina C
(p<0,049). Takođe klirens 99mTc-DTPA obrnuto statistički značajno korelira sa
kreatininom u serumu muškaraca (p<0,006), dok cistatin C u serumu muškaraca
direktno statistički značajno korelira sa kreatininom, (p<0,0001) (Tabela 6).
Kada je analizirano slaganje klirensa 99mTc-DTPA sa cistatinom C kod žena
dobijena jejača korelacija u odnosu na muškarce (p<0,011), sa porastom klirensa 99mTc-
DTPA kod žena opada nivo cistatina C (Tabela 7) a raste recipročna vrednost cistatina
C (p<0,007). Kod oba pola postoji visok stepen slaganja između klirensa 99mTc-DTPA i
cistatina C premda je korelacija bila jača kod žena. Slične rezultate su dobili i drugi
autori ispitivanjem grupe bolesnika sa različitim bubrežnim bolestima među kojima je
bilo i bolesnika na dijalizi. Iako je vrednost cistatina C za grupu ne dijalizarinih
111
bolesnika u toj studiji bila 1,90 ± 0,98 mg/l, dobijen je visok stepen slaganja između
99mTc-DTPA klirensa i 1/cistatin C (r=0,91 p<0,0001) (107). Ispitivanjem bubrežne
funkciju kod bolesnika sa ascitom dobijen je visok stepen slaganja između klirensa
99mTc-DTPA i cistatina C i zaključeno je da je cistatin C kod ovih bolesnika dobar
pokazatelj ranog oštećenja bubrega (108). U studiji koja je obuhvatila 460 odrasle osobe
dobijen je visok stepen korelacije (r=0,853) između JGF i cistatina C za grupu
ispitanika koja je imala bubrežnu bolest dok je kod zdravih ispitanika stepen korelacije
bio niži (109). Iz literature je poznato da na nivo cistatina C ne utiču godine života ni
pol (110), što je dokazano u našem ispitivanju jer iako je sa starošću nivo cistatina C
rastao nije utvrđena statistički značajna razlika u vrednostima cisatina C između
starosnih grupa a nije se statistički značajno menjala sa starošću ni recipročna vrednost
cistatina C (Tabela 10). Koncentracija kreatinina u serumu je rasla sa starošću ali nismo
utvrdili statistički značajnu razliku u zavisnosti od starosne dobi bolesnika sa BB
(Tabele 8, 11). Za razliku od kreatinina klirens 99mTc-DTPA se statistički značajno
razlikovao po starosnim grupama, sa starošću je uglavnom opadao ali je najvišu
vrednost kao i 1/cistatin C imao u starosnoj dobi od 30 do 40 godina. Poznato je da
renalni klirens za jednu dekadu opadne za oko 8 ml/min kod starijih osoba što bi
odgovaralo našim rezultatima kada posmatramo grupu bolesnika do 30 godina u odnosu
na starosnu grupu preko 40 godina (111).
5.2. VREDNOSTI ODREĐIVANJA KREATININA, KLIRENSA KREATININA I
CISTATINA C KOD TRUDNICA
U toku trudnoće dolazi do hormonskih i hemodinamskih promena koje
povećavaju opterećenje bubrega pa je zbog toga izuzetno važno pratiti bubrežnu
funkciju tokom graviditeta. U trudnoći se povećava ekskrecija proteina tako da
proteinurija može da bude rani subklinički znak poremećene bubrežne funkcije.
Poremećena bubrežna funkcija u trudnoći može da dovede do čitavog niza komplikacija
kao što su preeklampsija i eklampsija. Da bi se tokom trudnoće izbegle komplikacije ili
smanjio njihov broj i težina, veoma je važno da se pre pojave bilo proteinurije,
hipertenzije ili preeklampsije, znači što ranije, otkriju promene na bubrezima.
Mogućnost ranog otkrivanja promena funkcije bubrega predstavlja veliki izazov za
kliničare i istraživače, a odabiranje najpouzdanijeg markera bubrežne funkcije je od
izuzetne važnosti.
112
Ranije je konstatovano da JGF dobro odražava funkcionalno stanje bubrega pa se
i tehnike i parametri za procenu funkcije bubrega zasnivaju na proceni JGF.
Tradicionalni pokazatelji JGF kao što su kreatinin i klirens kreatinina nisu dovoljno
osetljivi za rane promene JGF, što je kod trudnica izuzetno važno. Sama trudnoća
sužava izbor najboljih markera i tehnika za procenu JGF, konkretno tehnika koje se
zasnivaju na upotrebi radioaktivnih supstanci kao što su 99mTc-DTPA, 125J-iothalamata,
51Cr-EDTA i drugi. Formule za procenu JGF koje su zasnovane na nivou kreatinina u
serumu i koje su razvijene za negravidnu populaciju nepouzdane su kada se primene za
procenu JGF kod trudnica jer smanjenje kreatinina kod trudnica nije samo posledica
povećanja JGF zbog trudnoće već i hemodilucije koja dovodi do povećanja volumena
plazme (34, 112).
Ovarijalni hormon, relaksin, povećava aktivnost vaskularne želatinize i posredno,
preko azot oksida, dovodi tokom trudnoće do vazodilatacije u bubrezima. Usled toga
pored vazodilatacije dolazi i do hiperfiltracije i smanjenja miogene reaktivnosti malih
renalnih arterija (113). Povećana ekskrecija proteina je posledica povećane JGF,
smanjene reapsorpcije u proksimalnim tubulima i verovatno je pod uticajem
elektrostatskog naelektrisanja glomerulskog filtra (17, 18).
Poznato je da trudnoća utiče na patofiziološka svojstva bubrega. Normalnu
trudnoću prati niz metaboličkih i funkcionalnih promena. Promene u glomerulskoj
filtraciji se zapažaju već posle četiri nedelje trudnoće a takođe dolazi i do promena u
sistemskoj hemodinamici. Utvrđeno je da tokom trudnoće u odnosu na vrednosti kod
negravidnih zdravih žena dolazi do smanjenja nivoa ALT, AST, albumina, bilirubina,
GGT i LDH dok je alkalna fosfataza u trudnoći u porastu uz blagi pad nivoa kalcijuma.
U trudnoći takođe značajno opada nivo feritina dok je transferin u porastu. Rastu i
trigliceridi i TSH a naročito je značajan porast urata i cistatina C (114). Za cistatin C je
u mnogim studijama pokazano da ne zavisi od pola, starosti, težine, mišićne mase ili
stanja (92, 95).
Istraživanje u ovoj tezi je u prvom trenutku obuhvatilo zdrave trudnice u
različitim periodima gestacije, prosečne starosti približno 32 godina (Tabela 12).
Trudnice u prvom trimestru su bile značajno mlađe u odnosu na trudnice u ostala dva
trimestra (Tabela 13).
Kreatinin se kod ispitivanih zdravih trudnica kretao u referentnom opsegu i bio je
63,5±10,07 µmol/l (Tabela 14). Bio je najniži kod trudnica u prvom trimestru, dok je
najviši bio u drugom trimestru i utvrđena je statistički značajna razlika (p<0,003)
113
između prvog i ostala dva trimestra (Tabela 18). Smatra se da trudnice imaju niži nivo
kreatinina u odnosu na negravidne žene i to po nekim autorima zbog smanjene sinteze, a
po drugima zbog povećanja JGF. Smatra se da su kod trudnica normalne vrednosti
kreatinina od 35 μmol/l do 72 μmol/l, dok kreatinemija od 88 μmol/l, koja je normalna
za negravidne žene, može predstavljati znak smanjenja renalne funkcije kod trudnica
(115). Neki autori smatraju da za razliku od cistatina C koji tokom trudnoće raste, nema
značajne razlike u kreatininemiji među trimestrima (116, 117). U istraživanju koje je
rađeno da bi se ustanovile referentne vrednosti pojedinih parametara u trudnoći,
dobijene su slične vrednosti kreatinina kao u našem ispitivanju. Utvrđeno je da su u
odnosu na zdrave negravidne žene trudnice imale niže vrednosti kreatinina u serumu
(114). Zdrave negravidne žene u našoj populaciji su imale vrednost kreatinina 71,8 ±
8,83 µmol/l (118). U odnosu na ove vrednosti zdrave trudnice naše populacije imaju
niži nivo kreatinina što se slaže sa prethodno iznetim literaturnim podacima. Prilikom
upoređivanja vrednosti kreatinina u serumu kod različitih grupa pa i trudnica uvek treba
imati u vidu da nivo kreatinina u serumu zavisi i od nutritivnog statusa što može da
bude uzrok neslaganja različitih studija.
Da bi ispitali uticaj životne dobi na posmatrane parametre trudnice su razvrstane u
petogodišnje inervale (Slika 24). Statističkim testovima potvrđeno je da nivoi kreatinina
u serumu zavise od životne dobi trudnica, jer je u našem istraživanju grupa trudnica
koja je imala preko 40 godina imala je značajno više vrednosti kreatinina (Slika 25,
Tabela 30). Najviša prosečna koncentraciju kreatinina u I trimestru je bila 63,25 µmol/l
u dobnoj grupi 30–34,9 godina, a najniža je bila 55,75 µmol/l u dobnoj grupi 35–39,9
godina, dok u drugom trimestru nije bilo razlike u vrednostima kreatinina u odnosu na
životnu dob ali je ustanovljeno da je kreatinemija u trećem trimestru značajno viša kod
najstarijih trudnica (Tabela 39).
Utvrđeno je da najmlađe trudnice na početku trudnoće imaju značajno nižu
vrednost kreatinina u odnosu na trudnice iste životne dobi drugog trimestra (p <0,05). U
sva tri trimestra vrednosti kreatinina imale su trend blagog rasta (Slika 31).
Prosečna vrednost klirensa kreatinina kod trudnica obuhvaćenih istraživanjem
iznosila je 107,11+19,91 ml/min (Tabela 15). Između trimestara nije postojala statistički
značajna razlika u srednjim vrednostima klirensa kreatinina (Tabela 19). U ovom
ispitivanju kao i kod drugih autora je ustanovljeno je da se klirens kreatinina posle
početnog povećanja u odnosu na period pre trudnoće ne menja tokom čitave gestacije
(119). Od ranije je poznato da zbog hiperfiltracije raste JGF tako da dolazi i do rasta
114
klirensa kreatinina u trudnoći. Prema nekim autorima normalne vrednosti klirensa
kreatinina za nekomplikovanu trudnoću bi bile za prvi trimestar od 69 do 140 ml/min,
za drugi 55 ml/min do 136 ml/min i za treći 50 ml/min do 166 ml/min (120). Očigledno
je da su u našoj studiji neke trudnice imale značajniju hiperfiltraciju jer je maksimalni
klirens kreatinina bio 169,20 ml/min, dok je najniži bio 63 ml/min.
Posmatrano u odnosu na trimestre trudnoće i životnu dob, najviše vrednosti
klirensa kreatinina zabeležene su kod trudnica u prvom trimestru koje su imale između
35 i 39,9 godina i iznosile su u proseku 126,6 ± 15,04 ml/min, a najniže su bile u
drugom trimestru u dobi od 25–29,9 godina starosti i iznosile su u proseku 91,8 ± 16,81
ml/min (Tabela 40).
Očigledno je da su početkom trudnoće izraženi filtracioni procesi i da su toliko
povećani da je kod ispitivanih trudnica u prvom trimestru klirens kreatinina imao trend
porasta sa starošću (Slika 32). Smatra se da hiperfiltracija svoj maksimum dostiže u
drugom trimestru pa iako se prosečni klirens kreatinina nije razlikovao tokom trudnoće
ipak je pojedinačna najviša vrednost klirensa kreatinina bila baš u drugom trimestru. U
odnosu na dobne grupe klirens kreatinina u drugom i trećem trimestru imao je opadajući
trend. Smatra se takođe da u normalnoj trudnoći klirens kreatinina tri nedelje pred
porođaj opada do nivoa pre trudnoće (121, 122).
Trudnice koje su pripadale životnoj dobi od 30 do 40 godina imale su značajno
više (p<0,01) prosečne vrednosti klirensa kreatinina (Tabela 32).
Bez obzira što se u rutinskoj praksi za praćenje funkcije bubrega široko
primenjuje klirens kreatinina problem sa nekompletnim sakupljanjem urina pa samim
tim i preciznim određivanjem klirensa kreatinina u trudnoći posebno dolazi do izražaja.
U trudnoći značajna količina urina se zadržava u dilatiranom kolekcionom sistemu. Da
bi se predupredile greške koje mogu usled toga nastati neophodna je dobra hidracija i
naročito odmor pre početka prikupljanja urina.
U nastojanju da se nađe što pouzdaniji parametar bubrežne funkcije u trudnoći, u
ovom momentu se govori o cistatinu C koji smo mi ispitavali, premda su se dosta
ispitivali kao potencijalni markeri JGF i drugi proteini male molekulske mase kao što su
α1-mikroglobulin i β2-mikroglobulin oba sa izvesnim ograničenjima. Serum α1-
mikroglobulin, poreklom je iz jetre, vezuje se u velikom obimu za IgA i albumin pa se
filtrira slobodan dok stvaranje β2-mikroglobulin varira i zavisi od imunih reakcija kao
deo histokompatibilnog antigen kompleksa. Ova ograničenja se ne odnose na cistatin C
jer se on produkuje u konstantnom obimu i slobodno filtrira pa se uglavnom većina
115
istraživača slaže da nivo cistatina C u krvi zdravih osoba ne zavisi od pola, godina i
mišićne mase (31). U najnovijem istraživanju za našu populaciju zdravih žena dobijena
je prosečna vrednost cistatina C 0,82 ± 0,0952 mg/l (118). U drugim studijama
koncentracije cistatina C je bila u opsegu od 0,49 do 0,94 mg/l i 0,65 ± 0,085 mg/l kod
negravidnih žena starosne dobi od 20 do 59 godina (123, 124). Sličnu vrednost cistatina
C kao za našu populaciju dobili su i drugi istraživači gde je medijana bila 0,84 mg/l, a
opseg od 0,56 mg/l do 1,29 mg/l i nije zavisila od životne dobi (125). Takođe neki
istraživači smatraju da nema razlike u vrednostima cistatina C među polovima pa je
dobijena srednja vrednost cistatina C za žene od 0,62 ± 0,12 mg/l dok je za muškarce
bila 0,65 ± 0,12 mg/l (126). S druge strane ima autora koji su utvrdili strogu korelaciju
između vrednosti cistatina C i životne dobi kod oba pola (127). Za razliku od
negravidnih žena trudnice koje su ispitivane imale su prosečnu vrednost cistatina C u
serumu 0,90  0,34 mg/l i kretala se u rasponu od 0,35 mg/l do 1,93 mg/l (Tabela 16) i
bile su više u odnosu na vrednosti cistatina C koje su dobijene u različitim studijama za
negravidne žene iste životne dobi. U normalnoj trudnoći drugi autori su dobili vrednosti
cistatina C u serumu trudnica 0,64–2,30 mg/l što je bila nešto viša vrednost u odnosu na
onu koju smo mi dobili (128). Treba imati u vidu da vrednost cistatina C zavisi i od
metode određivanja pa tako PETIA metoda daje nešto više vrednosti u odnosu na
PENIA metodu (Particle-Enhanced Nephelometric Immuno-Assay) koju smo mi
koristili u našem ispitivanju.
U odnosu na gestacioni period trudnice u našem istraživanju su imale značajno
različite vrednosti cistatina C, počev od 0,690,16 mg/l u prvom preko 0,78  0,26 mg/l
u drugom da bi u trećem trimestru imale značajno više (p<0,0001) vrednosti cistatina C,
1,21  0,30 mg/l, (Tabela 19, Slika 19). Većina autora registruje u nekomlikovanoj
trudnoći znatni porast cistatina C u odnosu na gestacioni period pa se na primer dobija
pred porođaj, 0,63–1,70 mg/l u odnosu na 0,50–0,82 mg/l u drugom trimestru dok su
drugi dobili srednju vrednost cistatina C 0,61 mg/l u drugom i 0,88 mg/l u trećem
trimestru (117, 129–131). Međutim ima autora koji su posle početnog povećanja
cistatina C dobili niže posečne vrednosti cistatina C u drugom trimestru (119).
Ovo istraživanje je pokazalo da je starosna dob trudnica imala uticaj na nivo
cistatina C u svim trimestrima (Tabela 37). U I trimestru najviša vrednost cistatina C
je bila 0,74 ± 0,12 mg⁄l u dobnoj grupi 25–29.9 godina dok je najniža bila 0,59 ± 0,03
mg⁄l u dobnoj grupi 35–39,9 godina i pri tom je razlika bila značajna (p<0,05) (Slika
116
29). U II trimestru najviša vrednost cistatina C je bila 0,99 ± 0,43 mg⁄l u najstarijoj
dobnoj grupi dok je najniža bila 0,64 ± 0,07 mg⁄l u dobnoj grupi 20–24.9 godina pri
tom je razlika bila značajna (p<0,05) čime je pokazano da starije trudnice imaju više
vrednosti cistatina C od mlađih. U III trimestru najviša vrednost cistatina C je bila
1,35 ± 0,38 mg⁄l u najstarijoj dobnoj grupi dok je najniža bila 1,0 ± 0,32 mg⁄l u dobnoj
grupi 20–24,9 godina ali nije uočena značajna razlika u srednjim vrednostima cistatina
C među dobnim grupama tokom trećeg trimestra (p=0,414). Kada su upoređeni
trimestri unutar svake dobne grupe dokazano je da postoji značajna razlika prosečnih
vrednosti cistatina C u starosnoj dobi 35–40 godina između I i II trimestra, kada
cistatin C značajno raste (p<0,05). Poređenjem II i III trimestra dokazali smo da
postoji značajna razlika vrednosti cistatina C u svim dobnim grupama između ovih
trimestara (p<0,05), a takođe postoji značajna razlika prosečnih vrednosti cistatina C u
svim dobnim grupama između I i III trimestra (p<0,05) i u svim trimestrima vrednosti
cistatina C imaju trend rasta po dobnim grupama, odnosno sa starošću raste prosečna
vrednost cistatina C (Slika 29).
U literaturi gotovo da nema podataka o uticaju životne dobi na nivo cistatina C
tokom trudnoće dok postoje podaci o uticaju životne dobi na zdravu populaciju (123).
Istraživanje na populaciji od 300 zdravih stanovnika Saudijske Arabije je pokazalo da
cistatin C značajno raste u dobi preko 50 godina i kretao se prosečno 0,738 ± 0,11 mg/l
za dobnu grupu od 21 do 30 godina do 0,807 ± 0,12 mg/l za osobe starije od 50 godina i
pri tom je značajno viša vrednost cistatina C dobijena za zdravu žensku populaciju
(p<0,0001) ali nije bilo značajne razlike između dobnih grupa unutar ženske populacije
iako je po dekadi cistatin C rastao od 1,3 do 1,8 % (132). Takođe su i studije koje su
uključile 8058 ispitanika životne dobi od 28 do 75 godina života pokazale da životna
dob kao i pol kao nezavisni faktori utiču na nivo cistatina C u krvi (133).
Recipročne vrednosti cistatina C su pokazivale iste odnose u odnosu na trimestre i
po dobnim grupama kao i prosečne vrednosti cistatina C ali su imale obrnut trend tj. sa
starošću su vrednosti opadale. Za razliku od vrednosti cistatina C koje u III trimestru
nisu pokazivale značajnu zavisnost od dobne grupe, prosečna recipročna vrednost
cistatina C je kod trudnica u dobi od 20 do 24,9 godina bila značajno viša u odnosu na
prosečne recipročne vrednosti cistatina C u dobnim grupama 30–34,9 godina i preko 40
(p<0,05). Razlog za ovo može biti i u činjenici da je u ovim grupama bilo manje
trudnica što se moglo odraziti na stepen značajnosti kada se izračunavala recipročna
vrednost cistatina C.
117
U ovom istraživanju pokazano je da u trudnoći nivo kreatinina u serumu obrnuto
statistički visoko značajno korelira sa klirensom kreatinina (p<0,0001), dok sa porastom
kreatinina u serumu opada klirens kreatinina kod trudnica. Kada su korelacije među
parametrima posmatrane po trimestrima, u prvom trimestru je dobijena stroga, obrnuta
korelacija između koncentracija kreatinina u serumu i klirensa kreatinina (p<0,026).
Kod trudnica u drugom trimestu trudnoće u ovom ispitivanju nije uočena značajna
korelaciju između koncentracija kreatinina u serumu i klirensa kreatinina (p=ns). U
trećem trimestru trudnoće koncentracija kreatinina u serumu obrnuto statistički visoko
značajno korelira sa klirensom kreatinina (p<0,0001).
Takođe je pokazano da koncentracija cistatina C u serumu trudnica direktno
visoko statistički značajno korelira sa vrednostima kreatinina (p<0,0001), odnosno sa
porastom cistatina C u serumu značajno raste i nivo kreatinina (Tabela 22). Pri tom kod
trudnica, cistatin C obrnuto statistički neznačajno korelira sa klirensom kreatinina
(p>0,05) odnosno sa opadanjem nivoa cistatina C raste klirens kreatinina, bez statističke
značajnosti. Vrednosti klirensa kreatinina direktno statistički neznačajno koreliraju sa
recipročnim vrednostima cistatin C (p>0,05), sa porastom klirensa kreatinina raste
recipročna vrednost cistatina C (1/cistatin C) bez statističke značajnosti. Postoje studije
u kojima nije dobijena korelacija cistatina C i kreatinina tokom trudnoće odnosno
koncentracija kreatinina se zavisno od gestacionog perioda nije značajno menjala (130).
Ovo istraživanje je pokazalo da cistatin C kod trudnica ne korelira sa klirensom
kreatinina. Grupa autora koja je ispitivala dvadeset trudnica takođe nije ustanovila da
postoji značajan nivo povezanosti između cistatina C i klirensa inulina. Kod njih se
tokom trudnoće nivo cistatina C kretao u rasponu 0,66–1,48 mg/l a posle porođaja je bio
0,72–1,26 mg/l dok su vrednosti klirensa inulina bile u opsegu 130–188 ml/min tokom
trudnoće a posle porođaja su bile 110–167 ml/min te su ustanovili da ni u jednom
momentu tokom trudnoće cistatin C ne korelira sa klirensom inulina (134). Slično našim
rezultaima i u studiji gde je klirens kreatinina služio kao referentni metod za procenu
JGF u trudnoći se pokazala slaba korelacija klirenasa kreatinina i cistatina C u serumu
trudnica jer je JGF tokom trudnoće ostajala nepromenjena ili je vrlo malo rasla (130).
Međutim, ima istraživača koji smatraju da tokom čitave trudnoće postoji stroga
korelacija između JGF i cistatina C i da u kasnoj trudnoći cistatin C u serumu trudnica
odražava zapravo promene u JGF kako u normalnoj trudnoći tako i u stanju
preeklampsije (90). Za razliku od naših rezultata u ispitivanju 197 trudnica različite
gestacione dobi je utvrđena stroga statistički značajna korelacija klirensa kreatinina i
118
cistatina C, a takođe je utvrđena značajna korelacija cistatina C i gestacionog perioda
što smo i mi dobili u našem istraživanju (135).
Kada su korelacije među parametrima posmatrane po trimestrimma, u prvom
trimestru je dobijena direktna, značajna korelacija kreatinina u serumu sa nivoom
cistatina C (p<0,014). Takođe klirens kreatinina je bio u obrnutoj visoko značajnoj
korelaciji sa koncentracijom cistatina C i direktnoj visoko značajnoj korelaciji sa
recipročnim vrednostima cistatina C (p<0,0001) (Tabela 23). Ovakvi rezultati su u
skladu sa literaturnim podacima (135). Iz ROC analize se zaključuje da su specifičnost i
osetljivost u prvom trimestru bili najveći za cistatin C (Slika 21).
U drugom trimestru trudnoće neki autori su dobili značajnu korelaciju između
cistatina C i klirensa kreatinina uz zaključak da se cistatin C može korisiti kao marker
JGF u trudnoći (135) dok su drugi dobili rezultate saglasno našim (129). Kod trudnica u
drugom trimestu trudnoće i u našem ispitivanju uočena je direktna značajna korelacija
nivoa kreatinina u serumu i koncentracije cistatina C (p<0,004), tj. sa porastom
kreatinina u serumu visoko značajno češće raste i nivo cistatina C. Takođe kod trudnica
u drugom trimestru trudnoće klirens kreatinina obrnuto statistički neznačajno korelira sa
koncentracijom cistatina C (p=ns), a direktno statistički neznačajno korelira sa
recipročnim vrednostima cistatina C (p=ns) (Tabela 25). Iz ROC analize je utvrđeno da
je specifičnost i osetljivost najveća za cistatin C u drugom trimestru (Slika 22). U
trećem trimestru trudnoće koncentracija kreatinina u serumu obrnuto statistički visoko
značajno korelira sa koncentracijom cistatina C (p<0,003) tako da porast vrednosti
kreatinina u serumu najčešće prati visoko statistički značajano porast nivoa cistatina C,
odnosno opada značajno recipročna vrednost cistatina C, što je u skladu sa literaturnim
podacima (128, 135, 136). Klirens kreatinina obrnuto statitstički neznačajno korelira sa
koncentracijom cistatina C i direktno neznačajno korelira sa recipročnom vrednošću
cistatina C (Tabela 27). Analizom ROC krive zaključeno je da je klirens kreatinina bez
statistički značajne površine pod krivom (p=0,868) dok vrednost kreatinina u serumu
imaju manju specifičnost i osetljivost u odnosu na cistatin C i 1/cistatin C koji imaju
visoku osetljivost i specifičnost u trećem trimestru (Slika 23).
Kao što se iz literaturnih podataka vidi, a što je i u ovoj tezi dobijeno, nivo
cistatina C u serumu je u direktnoj korelaciji sa gestacionim periodom trudnica. Drugi
autori su na različite načine objašnjavali porast cistatina C tokom normalne trudnoće.
Svakako je povezano više faktora od endotelijaze, hormonskog uticaja preko promene u
glomerulskoj filtraciji tokom trećeg trimestra. Grupa skandinavskih autora tvrdi da u
119
normalnoj trudnoći dolazi do endotelijaze što uslovljava smanjenje veličine i
naelektrisanja filtracionih pora u glomerulu, usled čega proteini male molekulske mase
koji se inače normalno filtriraju ne mogu da prođu. Slično cistatinu C se u trudnoći
ponašaju beta2-mikroglobulin i beta-trace protein (137). Nasuprot ovoj tvrdnji postoje
mišljenja da je stepen endotelijaze koji je normalan tokom trudnoće suviše mali da bi
rezultovao značajnim povećanjem nivoa cistatina C u serumu trudnica (138). Takođe
neki autori su uzrok pronalazili u sintezi cistatina C u placenti (139), da bi isti autori
narednim istraživanjima utvrdili da povećani nivo cistatina C u serumu trudnica ne
potiče iz uteroplacentalne jedinice (140). Poznato je da cistatin C zajedno sa drugim
cistatinima kao inhibitor proteinaza u organizmu učestvuje u lancu reakcija koje imaju
cilj da za sebe vežu matriks metaloproteinaze (MMP-9 i MMP-2), da bi se sprečila
autoliza usled aktivacije MMP (141). Mišljenja smo da do povećanja cistatina C tokom
normalne trudnoće dolazi upravo zbog težnje organizma da uskladi nivo proteinaza i
njihovih inhibitora da bi zaštiti fetus od destrukcije (142).
Ne postoji jedinstveni stav o stepenu korelacije klirensa kreatinina odnosno JGF i
koncentracije cistatina C u serumu trudnica. Međutim daleko više podataka je slično
našim rezultatima koji podržavaju stav da ne postoji zadovoljavajući stepen korelacije
cistatina C i JGF bez obzira na izbor metode procene JGF.
5.3. VREDNOSTI KREATININA, KLIRENSA KREATININA I CISTATINA C
KOD TRUDNICA SA PIH
Hipertenzija koja se javlja u 2–3 % tokom trudnoće je najčešći medicinski
probelm kod trudnica. Prema National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy hipertenzivni problemi tokom
trudnoće klasifikuju se u 4 kategorije:
1.hronična hipertenzija
2.preeklampsija-eklampsija
3.preeklampsija superponirana na hroničnu hipertenziju
4.gestaciona hipertenzija (prolazna hipertenzija u trudnoći ili hronična hipertenzija
otkrivena u drugoj polovini trudnoće). Javlja se obično posle 20 nedelje trudnoće
120
bez proteinurije. Ova je nova terminologija ali se široko primenjuje stara
terminologija: trudnoćom izazvana hipertenzija (PIH) jer je preciznija.
Hronična hipertenzija je definisana krvnim pritiskom preko 140/90 mm Hg pre
trudnoće ili pre 20. nedelje trudnoće. Kada se hipertenzija prvi put registruje kod žene
pre 20 nedelje trudnoće, krvni pritisak se obično kreće ka hroničnoj hipertenziji, dok
gestaciona hipertenzija prolazi posle trudnoće (143). Gestaciona hipertenzija odnosno
PIH definiše se ako je krvni pritisak ≥140 i/ili ≥90 mmHg i javlja se kod 6–8% trudnica
koje imaju hipertenziju. PIH može tokom trudnoće da dovede do preeklampsije pa je
izuzetno značajno radi pravovremnog sprovđena adekvatne terapije uočiti je na vreme.
Naročiti rizik od pojave PIH postoji kod žena koje su prvi put trudne, kod žena čije su
majke ili sestre imale PIH, kod višestruke trudnoće kao i kod trudnica mlađih od 20
godina odnosno starijih od 40 godina života. Takođe rizik od pojave PIH postoji i kod
žena koje su pre trudnoće imale bolest bubrega ili visok krvni pritisak. Poremećaji koji
mogu da izazovu hipertenziju tokom trudnoće mogu da dovedu i do smrti fetusa i
trudnice (144).
Gotovo jedna trećina žena kod kojih se tokom trudnoće pojavi PIH razvije
sindrom preeklampsije. Preeklampsija se karakteriše povećanim krvnim pritiskom i
pojavom proteinurije tokom trudnoće. Inače još uvek nisu poznati tačni patofiziološki
procesi koji dovode do gestacijske hipertenzije i obično se trudnoća završava normalno.
Međutim, između 1991. i 1999. godine u Sjedinjenim američkim državama 15,7% smrti
trudnica je uzrokovana PIH (145). Iz ovih razloga razumljiv je interes da se rano
prepoznaju i pravovremeno počnu da prate hipertenzivne promene tokom trudnoće.
Poslednjih godina ispitivan je veliki broj biohemijskih parametara koji treba da odraze
rane promene koje se usled PIH dešavaju u organizmu trudnice.
Jedan od ciljeva ovog rada je bio da se odredi cistatin C kod 33 trudnice koje su u
trećem trimestru imale gestacijsku hipertenziju (PIH) da bi utvrdi da li kod njih cistatin
C može da bude dobar pokazatelj JGF. Prosečna starost trudnica je bila 28,91 ± 6,1
godinu. Najmlađa trudnica je imala 20 godina dok je najstarija imala 44 godina.
Prosečna koncentracija kreatinina u serumu ispitivanih trudnica sa PIH bila je 65,27 
10,62 µmol/l, dok je prosečna vrednost klirensa kreatinina bila 103,05 ml/min uz
prosečni nivo cistatina C 1,45 + 0,43 mg/l i prosečnu recipročnu vrednost cistatina C
0,74 + 0,20 (Tabela 41). Oskudni su literaturni podaci o cistatinu C i ostalim
parametrima kod trudnica sa PIH, više autora se bavilo određivanjem ovih parametra u
121
stanju preeklampsije i eklampsije. U studiji koja je ispitivala 37 trudnica od kojih je 13
trudnica u trećem trimestru predstavljalo kontrolnu grupu sa prosečnim cistatinom C
1,12 ± 0,16 mg/l, bilo je 9 trudnica u trećem trimestru sa blagom preeklampsijom i
prosečnim cistatinom C 1,51 ± 0,16 mg/l, dok su trudnice sa ozbiljnom preeklampsijom
na početku trećeg trimestra imale cistatin C 1,43 ± 0,19 mg/l a krajem trećeg trimestra
cistatin C je bio 1,73 ± 0,29 mg/l (139). Poređenjem ovih vrednosti sa našim uočava se
da se vrednost cistatina C kod trudnica sa PIH nalazi između vrednosti za trudnice sa
nekomplikovanom trudnoćom i vrednosti za trudnice sa blagom preeklampsijom dok je
kod ozbiljne preeklampsije u trećem trimestru nivo cistatina C bio znatno viši. Takođe
su i drugi autori uočili značajnu razliku u vrednostima cistatina C u normalnoj trudnoći
u odnosu na trudnice sa preeklampsijom (147). Utvrđeno je takođe da značajniji porast
cistatina C u ranom stadijumu trudnoće može da bude pokazatelj rizika za kasniji razvoj
PIH odnosno preeklampsije (148).
Ispitivanje međusobne korelacije posmatranih parametara trudnica sa PIH
pokazalo je da su odnosi među njima slični kao u trećem trimestru nekomplikovane
trudnoće. Nismo utvrdili značajnu korelaciju vrednosti kreatinina u serumu sa
vrednostima cistatina C, a takođe i klirens kreatinina obrnuto statistički neznačajno
korelira sa cistatinom C i direktno statistički neznačajno korelira sa 1/cistatin C. Nije
potvrđena veza između cistatina C i kreatinina, ni između cistatina C i klirensa
kreatinina. Utvrdili smo jedino značajnu povezanost između kreatinina u serumu i
klirensa kreatinina (p<0,017) (Tabela 42).
Poređenjem vrednosti koje su dobijene za kreatinin, klirens kreatinina, cistatin C i
recipročnu vrednost cistatina C kod trudnica koje su bile u trećem trimestru i imale PIH
sa vrednostima kod trudnica u trećem trimestru nekomplikovane trudnoće zaključili smo
da su se jedino vrednosti cistatina C i recipročne vrednosti cistatina C značajno
razlikovale između ove dve posmatrane grupe (p<0,004) (Tabela 43). Ove rezultate je
potvrdila i ROC kriva (Slika33). I drugi istraživači su utvrdili značajnu vezu između
cistatina C u trećem trimestru kod trudnica sa hipertenzivnim komplikacijama a da se
pri tom vrednost kreatinina nije značajno menjala (149).
Utvrđeno je takođe da veći porast cistatina C kao i beta-2-mikroglobulina već
tokom drugog trimestra mogu da nagoveste hipertenzivne komplikacije u daljem toku
trudnoće i da budu potencijalni prediktivni marker preeklampsije (150). Ispitujući
uticaj životne dobi trudnica na posmatrane parametre zaključeno je da iako su mlađe
122
trudnice imale niže prosečne vrednosti kreatinina u serumu nije bilo značajne razlike
među dobnim grupama u vrednostima kreatinina (Tabela 45). LSD testiranjem
dokazano je da životna dob trudnica sa PIH ne utiče na vrednost kreatinina (Tabela 46).
Slične vrednosti su dobijene i za trudnice trećeg trimestra nekomlikovane trudnoće.
Najviša vrednost klirensa kreatinina je bila 153,6 ml/min i zabeležena je kod
trudnice iz dobne grupe 20 – 24,9 dok je najniži klirens imala trudnica iz dobne grupe
25 – 29,9 godina. Trudnice sa PIH koje su imale preko 35 godina imale su najniže
prosečne vrednosti klirensa kreatinina i značajno su se razlikovale u odnosu na
vrednosti za dobnu grupu 30 – 34,9 godina (Tabela 48). Kod ostalih starosnih grupa
vrednosti klirensa kreatinina su bile približne (Slika 36).
Kod trudnica sa PIH najniža vrednost cistatina C je dobijena za trudnicu koja
pripada dobnoj grupi 20 – 24,9 godina i iznosila je 0,86 mg/l dok je najviša
koncentracija cistatina C u serumu iznosila 2,54 mg/l i dobijena je za trudnicu koja je
starija od 35 godina. Zaključili smo da sa starošću raste nivo cistatina C (Tabela 49).
Vrednosti cistatina C kod trudnica sa PIH su se značajno razlikovale u odnosu na
životnu dob i to tako da su trudnice sa PIH koje pripadaju dobnoj grupi od 20 – 24,9
godina u odnosu na trudnice od 30 – 34,9 (p<0,05) i starije od 35 godina imale značajno
niže vrednosti (p<0,005) (Slika 37). Već je rečeno da životna dob kod trudnica sa
hipertenzivnim poremećajima predstavlja faktor rizika (144). Slični odnosi su dobijeni i
za recipročnu vrednost cistatina C kod trudnica sa PIH odnosno dokazano je da sa
starenjem opada značajno srednja recipročna vrednost cistatina (p<0,05) (Tabela 51,
Slika 38).
Porast cistatina C tokom trudnoće a naročito pred porođaj kao i u hipertenzivnim
komplikacijama kao što je PIH i preeklampsija neki istraživači objašnjavaju promenama
u bubrežnom prometu proteina. Kao mogućnost se navodi i povećanje sinteze i sekrecije
proteina tokom trudnoće (151). Takođe ima istraživača koji smatraju da povećanje
cistatina C tokom trudnoće i preeklampsije dolazi usled njegove sinteze u placenti mada
nije dokazana povezanost težine posteljice i koncentracije cistatina C a dokazano je i da
ne postoji transport cistatina C kroz placentu (139). Poznato je i da je nivo cistatina C u
krvi fetusa znatno viši od vrednosti u krvi majke (128). S druge strane u amnionskoj
tečnosti cistatin C se nalazi u znatno manjoj količini od one u krvi fetusa i krvi majke i
tokom trudnoće dolazi do smanjenja njegovog nivoa (152). Smatra se da se zapravo
mehanizmi preeklampsije i ne razlikuju suštinski od normalne trudnoće već da je
preeklampsija samo na ekstremnom kraju kontinuiranog spektra zapaljenskih reakcija
123
koje su uslovljene samom trudnoćom, odnosno da preeklampsija nastaje kao
prekomeran intravaskularni inflamatorni odgovor na trudnoću. Taj odgovor može da
bude preteran i uključuje aktivaciju urođenog i adaptivnog imuno sistema (153). Još pre
dve decenije je pokazano da kod trudnica sa PIH postoji aktivacija neutrofila koja je
ograničena na cirkulaciju majke i usled koje dolazi do oštećenja krvnih sudova (154). U
prilog ovoj teoriji govore i modeli sa pacovima kojima je izazvan PIH nakon čega su im
farmakološki suprimirani limfociti, što je rezultovalo poboljšanjem pritiska i endotelne
funkcije (155). Međutim inflamacija može, pored drugih višestrukih uzroka, da bude
razlog za preeklampsiju u trudnoći ali i ne jedini i dovoljan uzrok (156).
Korelacija cistatina C sa JGF potpuno je drugačija kod negravidnih žena u odnosu
na gravidne. Takođe i kod trudnica sa PIH i peeklampsijom nije utvrđena korelacija
između cistatina C i JGF što govori u prilog činjenici da su procesi glomerulske
filtracije potpuno drugačiji u trudnoći. Neki autori ovu pojavu objašnjavaju prisustvom
znatnog stepena endotelijaze usled čega dolazi do tzv. oticanja glomerula usled čega im
se menja promer kao i naelektrisanje, što uslovljava smanjenu filtraciju pozitivno
naelektrisanog cistatina C dok negativno naelektrisan manji molekul albumina prolazi u
većem obimu (137). Endotelijaza je u različitom stepenu prisutna i u normalnoj trudnoći
i u gestacionoj hipertenziji i ne može se smatrati dijagnostičkim kriterijumom
preeklampsije ali može da predstavlja vezu na putu pretvaranja normalne trudnoće u
preeklampsiju. Određivanje cistaina C u serumu može da bude korisno u praćenju
trudnoće, dijagnozi PIH i preeklampsije kao i za praćenje glomerulske filtracije jer je on
stabilan pokazatelj filtracionih procesa. Svakako su povezani različiti faktori od
endotelijaze, hormonskog uticaja preko promene u glomerulskoj filtraciji tokom trećeg
trimestra i u preeklampsiji. Rast cistatina C tokom trudnoće se može sagledati kao
posledica napora organizma trudnice da uskladi odnos proteaza i njihovih inhibitora
(157), jer je održavanje ravnoteže ovog kompleksa izuzetno značajno kako u periodu
placentacije tako i dalje tokom razvoja trudnoće u cilju sprečavanja gubitka ploda.
Neophodno je daljim ispitivanjima tačno definisati vrednosti cistatina C zavisno i od
starosne dobi trudnica.
124
5.4. VREDNOSTI KREATININA, KLIRENSA KREATININA I CISTATINA C
KOD BOLESNIKA SA BALKANSKOM ENDEMSKOM NEFROPATIJOM
Endemska nefropatija je bolest bubrega koja ima progresivni i hronični karakter.
To je porodična bolest koja može da obuhvati više generacija i rasprostranjena je u slivu
reke Dunav, zemljama jugostočne Evrope, Rumuniji, Bugarskoj i na prostorima bivše
Jugoslavije, gde predstavlja veliki zdravstveni problem već više decenija. Početna
istraživanja su pokazala da je bolest povezana sa seoskim načinom života uz tvrdnju da
ne pogađa autohtono gradsko stanovništvo a takođe je poznato da doseljenici mogu da
obole ukoliko u endemskom mestu provedu dovoljno dugo vremena kao i da napuštanje
endemskog žarišta u ranom životnom dobu može da spreči nastanak bolesti. Na osnovu
ovoga su ispitivane brojne teorije nastanka bolesti gde se kao uzrok navode i toksini iz
različitih rodova buđi (158). Jedna od teorija dovodi BEN u vezu sa oboljenjem sličnog
kliničkog toka koje nastaje usled korišćenja biljki iz roda Aristolochia a naziva se
kineska biljna nefropatija (CHN). Aristolohinska kiselina ima nefrotoksična,
kancerogena i mutagena svojstva. Aristolohinska kiselina se nalazi u biljakama kao što
su kopitnjak i vučja jabučica kao i u drugim biljkama iz ove familije koje se koriste u
tradicionalnoj kineskoj medicini kao i u zapadnoj medicini u biljnim preparatima za
mršavljenje (159). Pretpostavlja se da dolazi do kontaminacije brašna od koga se u
kućnim uslovima pravi hleb, semenima iz zaražene zemlje pa usled dovoljno duge
upotrebe može doći do pojave bolesti što bi objasnilo regionalni karakter bolesti (160).
Takođe hronična izloženost štetnom dejstvu aristolohinske kiseline može da dovede do
pojave uroepitelnog karcinoma kod obolelih od EN (161). Uprkos obimnim
istraživanjima i naporima da se reše brojni problemi kao što su rana dijagnostika i
prevencija bolesti kao i udruženost bolesti sa tumorima gornjeg urotelijuma, etiologija
EN ostaje još uvek nejasna (162). Dalja istraživanja BEN treba da budu usmerena na
ispitivanje incidence i prevalence bolesti u žarištima kao i na ispitivanje
patomorfoloških karakterisitka savremenim metodama (163).
Kod osoba obolelih od endemske nefropatije registrovani su brojni funkcionalni
poremećaji koji u ranom stadijumu ukazuju na poremećaj tubulskih funkcija. Često su
ovi bolesnici imali smanjenu jačinu glomerulske filtracije pa ponekad i izraženu
bubrežnu insuficijenciju. Jačina glomerulske filtracije najčešće je određivana merenjem
klirensa endogenog kreatinina. Određivanje JGF i efektivnog protoka plazme merenjem
klirensa Tc-DTPA i J-hipurana kod zdravih osoba iz porodica sa endemskom
125
nefropatijom i kod bolesnika sa tumorima gornjeg urotelijuma pokazalo je da zdrave
osobe iz endemskog područja imaju smanjen protok plazme što bi mogao da bude
veoma rani poremećaj koji prethodi promeni glomerulske filtracije i oštećenja tubula
(164). Dijagnoza BEN se postavlja kod osoba iz endemskih naselja korišćenjem
dijagnostičkih kriterijuma koji uključuju epidemiološke kriterijume, proteinuriju
generalno <1g/24h, mikroalbuminuriju, tubulske markere i pad nivoa glomerulske
filtracije kao i isključivanje ostalih bubrežnih oboljenja (165).
Radi ispitivanja da li se cistatin C može uspešno korisititi za rano otkrivanje
poremećaja JGF kod obolelih od endemske nefropatije ispitana je grupa od 26
muškaraca i 31 žene koji su imali BEN (Slika 39). Prosečna starost ispitivanih osoba
bila je 68,9 ± 9,6 godina. Najmlađi bolesnik je imao 45 godina dok je najstariji imao 83
godine i ujedno je postojala statistički značajna razlika u godinama bolesnika (p<0,05).
Dobijeni rezultati govore u prilog izrazitijem pomeranju oboljevanja ka starijim
uzrastima i izmenjenom toku bolesti jer su prva klinička istraživanja sredinom
dvadesetog veka ukazivala na najveće oboljevanje između treće i pete decenije života.
Bolesnici sa BEN su imali prosečne vrednosti klirensa kreatinina 103,85 ± 48,05
ml/min, i vrednost se kretala od 11,7 ml/min, do 203 ml/min. Povećanje klirensa
kreatinina u početku bolesti opisali su i drugi autori iako su kod bolesnika sa BEN našli
da su bubrezi simetrično smanjeni (166). Srednja vrednost kreatinina bila je 170,42 ±
150,79 µmol/l i kretala se od najniže 60 µmol/l do najviše 858 µmol/l. Ujedno je
prosečna vrednost cistatina C bila 1,94 ± 1,25 mg/l i pri tom je najniža vrednost bila
0,76 mg/l a najviša 6,31 mg/l. Prosečna recipročna vrednost cistatina C je kod bolesnika
sa BEN bila 0,70 ± 0,33 uz najnižu vrednost 0,16 i najvišu 1,32.
Ispitivanjem uticaja starosti bolesnika sa BEN na dobijene vrednosti kreatinina,
klirensa kreatinina i cistatina C u serumu utvrđeno je da ne postoji statistički značajna
povezanost između starosti ovih bolesnika i klirensa kreatinina (p=0,8). Takođe ne
postoji statistički značajna povezanost između starosti bolesnika sa BEN i cistatina C
(p>0,05) dok je utvrđeno da sa starošću statistički visoko značajno raste nivo kreatinina
u serumu bolesnika sa BEN (p<0,005) što su dobili i drugi istraživači (167).
Bolesnici sa BEN su u ovom radu podeljeni u četiri grupe zavisno od vrednosti
klirensa kreatinina kao pokazatelja jačine glomerulske funkcije. U prvu grupu su
izdvojeni bolesnici sa vrednostima klirensa kreatinina do 39,9 ml/min, u drugu sa
vrednostima klirensa od 40 ml/min do 79,9 ml/min, treća od 80 ml/min do 119,9 ml/min
a četvrtu grupu sačinjavali su bolesnici sa vrednostima klirensa preko 120 ml/min.
126
Između I i III, I i IV, II i III, II i IV grupe postojala je značajna razlika u srednjim
vrednostima klirensa kreatinina (p<0,01) a takođe i između I i II, kao i III i IV grupe
ispitanika (p<0,05) (Slika 43).
Prosečna starost bolesnika približno je ista kod osoba koje pripadaju prvoj (73,2 ±
8,8 godina) i drugoj grupi (73,12 godina), dok je prosečna starost značajno niža u trećoj
(61,2 ± 9,7 godina), (p<0,001) i četvrtoj grupi (64,1 ± 9,9 godine) (p<0,05), u odnosu na
prvu i drugu grupu bolesnika (Slika 41). Stariji bolesnici su imali veći stepen oštećenja
funkcije bubrega što je saglasno podacima drugih autora koji su dobili da je prosečna
starost bolesnika sa BEN koji su na hemodijalizi 72,5 godina (168, 169).
Bolesnici sa BEN čiji je klirens kreatinina bio manji od 40 ml/min, imali su
srednje vrednosti kreatinina 345,5 ± 140,45 µmol/l, i pokazali smo da je ta vrednost
značajno viša u odnosu na ostale grupe bolesnika sa BEN (p<0,01). Bolesnici u drugoj
grupi su imali srednju vrednost kreatinina 170,05 ± 74,96 µmol/l i ta vrednost je bila
značajno različita u odnosu na ostale posmatrane grupe bolesnika (p<0,01). Srednju
vrednost kreatinina od 100,3 ± 47,97 µmol/l imali su bolesnici iz treće grupe sa
vrednostima klirensa kreatinina između 80 ml/min i 119,9 ml/min (Tabela 53).
Ispitanici iz četvrte grupe gde su vrednosti klirensa kreatinina više od 120 ml/min imali
su prosečne vrednosti kreatinina 83,4 ± 31,46 µmol/l i između III i IV grupe nije bilo
statistički značajne razlike u vrednostima kreatinina u serumu bolesnika sa BEN
(p>0,05) (Slika 42). Iako su u IV grupi bolesnici imali srednju vrednost kreatinina u
referentnom opsegu postojali su klinički znaci bolesti.
U ovom istraživanju dobijeno je da je prosečna vrednost cistatina C u prvoj grupi
bolesnika sa BEN bila 3,68 mg/l dok je srednja vrednosti cistatina C kod bolesnika u
drugoj grupi bila 2,23 mg/l. U trećoj grupi bolesnika sa BEN srednja vrednost cistatina
Cje bila 1,26 mg/l. Ispitanici u četvrtoj grupi su imali srednju vrednost cistatina C 1,13
mg/l pri tom je najniža bila 0,78 mg/l a najviša 1,69 mg/l (Slika 44). Ujedno je utvrđeno
da postoji statistički značajna razlika između prve i svih ostalih grupa u vrednostima
cistatina C, p<0,01. Između druge i četvrte grupe postoji statistički značajna razlika,
(p<0,05) dok nema statistički značajne razlike između druge i treće, kao i treće i četvrte
grupe ispitanika (p>0,05). Srednja recipročna vrednost cistatina C kod bolesnika u prvoj
grupi iznosila je 0,407 dok je u drugoj grupi bila 0,49 a u tećoj grupi srednja recipročna
vrednost cistatina C je bila 0,92. Srednja recipročna vrednost cistatina C u četvrtoj grupi
je iznosila 0,93 (Slika 45). Do sada nije bilo zapaženijih radova koji su ispitivali
127
povezanost BEN i cistatina C već je većina autora bila usmerena ka ispitivanju
oštećenja tubula u ovoj bolesti.
Kako postoji značajna razlika u srednjim vrednostima klirensa kreatinina u svim
grupama bolesnika sa BEN a nije utvrđena značajna razlika u srednjim vrednostima
cistatina C između III i IV grupe bolesnika stiče se utisak da cistatin C u odnosu na
klirens kreatinina u ovom slučaju nije dovoljno osetljiv za procenu JGF. Međutim, bez
obzira što se međusobno nisu značajno razlikovale srednje vrednosti cistatina C između
III i IV grupe bolesnika, tj. onih sa klirensom kreatinina preko 80 ml/min, dobijene
vrednosti su više u odnosu na vrednosti koje su drugi autori dobili za zdravu opštu
populaciju osoba starijih od 50 godina (114, 123). Slične vrednosti su dobijene i za našu
zdravu populaciju (118). Ova činjenica kao i saznanje da početkom bolesti počinje
progresivno da se smanjuje veličina bubrega i broj nefrona pa samim tim i opada JGF, a
da se klirens kreatinina zadržava u normalnom opsegu kandiduje cistatin C kao rani
marker u otkrivanju početka bolesti. Ovo je naročito značajno u cilju skrininga porodica
sa BEN da se blagovremeno uoči promena u funkciji bubrega. Ispitivanje stanovništva u
cilju ranog otkrivanja početka bolesti primenom MDRD formule za izračunavanje JGF,
poređenjem endemičnih i neendemičnih regiona nije pokazalo dovoljnu dijagnostičku
pouzdanost za procenu ranog početka bolesti (170). Neki autori su pokušavali da
praćenjem mikroalbuminurije definišu pouzdan početak bolesti, međutim pokazalo se
iako su povišene vrednosti mikroalbumina u urinu rasle sa smanjenjem bubrežne
funkcije, odnosno padom klirensa kreatinina, srednja vrednost mikroalbuminurije nešto
iznad gornje referentne vrednosti, zabeležena je čak i kod osoba sa klirensom kreatinina
izmedju 80 i 120 ml/min, dok je srednja vrednost mikroalbuminurije kod osoba sa
klirensom preko 120 ml/min, bila u granicama referentnih vrednosti (171).
Imajući sve ovo u vidu nivo cistatin C bi uz dodatna ispitivanja mogao ipak da
predstavlja pouzdan marker poremećaja bubrežne funkcije bolesnika sa BEN.
128
5.5. UTICAJ PROTEINURIJE NA KONCENTRACIJU CISTATINA C U
SERUMU BOLESNIKA SA NEFROTSKIM SINDROMOM
Nefrotski sindrom predstavlja skup znakova i simptoma koji se obično povezuju
sa određenim glomerulskim bolestima. Nefrotski sindrom nastaje usled povećane
propustljivost bazalne membrane glomerula za albumine i druge makromolekule srednje
i velike molekulske mase. Klinički se prezentuje pojavom protenurije,
hipoalbuminemijom, pojavom otoka kao i hiperlipidemijom i mogućom lipidurijom.
Takođe dolazi i do hiperkoagulabilnosti krvi. Za nefrotski sindrom je karakteristična
proteinurija preko 3,5 g na dan. Usled gubitka proteina njihov nivo u krvi je manji od 55
g⁄l dok je nivo albumina manji od 25 g⁄l. Pojava edema u nefrotskom sindromu je u vezi
sa hipoalbumienijom koja dovodi do smanjenja onkotskog pritiska plazme usled čega
dolazi do prelaska tečnosti iz krvnih sudova u intersticijum. Nastala hipovolemija i
smanjen protok krvi kroz bubreg aktiviraju sistem renin–angiotenzin–aldosteron što
usled zadržavanja vode i natrijuma dovodi do edema. Nefrotski sindrom mogu da prate
akutne i hronične bolesti kao i razne komplikacije. Smanjenje albumina u krvi ovih
bolesnika nizom povezanih uticaja dovodi do tromboze renalnih vena, što predstavlja
jednu od ozbiljnih komplikacija nefrotskog sindroma. Komlikacije NS su i hipertezija,
akutna reverzibilna bubrežna insuficijencija, endokrinološki poremećaji, pojava metala
u tragu i povećana sklonost ka infekcijama usled smanjenog nivoa imonoglobulina u
krvi, nepotpunog imunološkog odgovora i niza drugih razloga.
Nefrotski sindrom može da pogodi sve starosne dobi. Češće se javlja kod
muškaraca nego kod žena. Kod dece se najčešće javlja između 2. i 6. godine života.
U početku je nefrotski sindrom često vrlo podmukao tako da je funkcija bubrega u
vreme prezentacije bolesti njačešće normalna. Međutim, dalji tok bolesti dobija težak
oblik pa je značajno ranim, pouzdanim markerima otkriti bolest u samom početku dok
je funkcija bubrega u najvećem procentu očuvana.
Da bi utvrdili da li cistatin C može da bude dobar pokazatelj JGF kod bolesnika sa
nefrotskim sindromom, ispitano je 16 muškaraca i 14 žena prosečne strosti 47,86 ±
14,23 godine koji su bolovali od ove bolesti i imali su prosečnu proteinuriju 6,39 ± 2,95
g/24 sata, (Slika 46). Najmlađi bolesnik bila je žena i imala je 24 godine dok je najstariji
bolesnik bio muškarac i imao je 73 godine.
Uporedo je ispitana i kontrolna grupa koju je činilo 15 zdravih osoba od kojih je
bilo 6 muškaraca i 9 žena, prosečne starosti 35,86  9,83 (Slika 47). Najmlađi ispitanik
129
je imao 18 godina i bio je iz grupe muškaraca dok je najstariji ispitanik bila žena i imala
je 58 godina. Prosečan nivo kreatinina u serumu bolesnika sa nefrotskim sindrom bio je
114,70 ± 41,45 µmol/l dok je u kontrolnoj gupi iznosio 85,34 ± 7,45 µmol/l. Bolesnici
sa nefrotskim sindromom su imali statistički značajno više vrednosti kreatinina u
serumu u odnosu na kontrolnu grupu (p<0,05) (Tabela 54).
Prosečna vrednost klirensa kreatinina je bila 75,90 ± 29,68 ml/min kod bolesnika
sa nefrotskim sindromom, i bila je statistički značajno niža (p<0,05), u odnosu na
vrednost dobijenu za kontrolnu grupu koja je iznosila 99,29 ± 13,74 ml/min.
Bolesnici sa nefrotskim sindromom su imali prosečnu vrednost cistatina C u
serumu 1,45 ± 0,62 mg/l, dok je u kontrolnoj grupi prosečna vrednost cistatina C bila
0,82 ± 0,11 mg/l što predstavlja statistički značajnu razliku među grupama (p<0,05). Pri
istoj proteinuriji (6,4 g/24 sata) i sličnoj životnoj dobi bolesnika sa nefrotskim
sindromom, drugi istraživači su dobili nešto niže vrednosti za kreatinin i cistatin C u
serumu, 101 µmol/l (42 – 368) i 1,14 mg/l (0,56 – 4,00) (172). Ispitivanje cistatina C
kod dece sa nefrotskim sindromom pokazalo je da je u odnosu na kontrolnu grupu
zdrave dece vrednost cistatina C statistički značajno viša kod dece sa nefrotskim
sindromom, dok nije ustanovljena statistički značajna razlika u vrednostima serumskog
kreatinina među posmatranim grupama (173). Deca koja su bolovala od različitih
bubrežnih bolesti među kojima je bio i nefrotski sindrom imala su normalan nivo
kreatinina dok je cistatin C u serumu bio blago povećan u odnosu na gornji referentni
interval (174). Srednje vrednosti cistatina C kod bolesnika koji su bolovali od
primarnog glomerulonefritisa i koji su imali različiti stepen proteinurije, bile su u
granici normalnih vrednosti s tim što su kod bolesnika sa proteinurijom većom od 3,5
g/24h bile oko gornje granice referentnog opsega. Između ispitivanih grupa nije bilo
statistički značajne razlike (p>0,05) u vrednostima koncentracije cistatina C u serumu.
Ispitivanjem su obuhvaćeni samo bolesnici čiji je klirens kreatinina bio veći od 80
ml/min (175). U ovom ispitivanju prosečna recipročna vrednost cistatina C je kod
bolesnika sa nefrotskim sindromom bila 0,79 ± 0,29 i bila je statistički značajno niža u
odnosu na prosečnu recipročnu vrednost cistatina C u kontrolnoj grupi koja je iznosila
1,27 ± 0,23 (p<0,05).
Da bi ispitali uticaj životne dobi bolesnika sa nefrotskim sindromom na nivo
kreatinina u serumu, klirensa kreatinina i cistatina C bolesnici su grupisani prema
130
životnoj dobi u tri grupe. Prvu grupu je činilo 9 bolesnika mlađih od 40 godina,
prosečne starosti 30,14 ± 3,28 godina.
U drugoj grupi je bilo najviše bolesnika 13 (43%), životne dobi od 40 do 60
godina sa prosečnom starošću 48,46 ± 3,18 godina. Treću grupu je činilo 8 bolesnika
starijih od 60 godina prosečne starosti 66,86 ± 3,79 godina (Sika 48). U sve tri grupe
proteinurija je bila približno istih vrednosti.
Najvišu prosečnu vrednost kreatinina u serumu 127,16 ± 40,99 µmol/l, imali su
bolesnici koji su bili u životnoj dobi od 40 – 60 godina, dok su najmlađi i najstariji
posmatrani bolesnici imali približno jednake prosečne vrednosti kreatinina u serumu
(Tabela 55).
Primenom korelacionih testova nije ustanovljena statistički značajna razlika
vrednosti kreatinina bolesnika sa nefrotskim sindromom u odnosu na životnu dob
(p>0,05) (Slika 49).
Najvišu prosečnu vrednost klirensa kreatinina 92,23 ml/min, imali su bolesnici
koji su pripadali grupi do 40 godina života. Bolesnici srednje i starije životne dobi imali
su približno jednake vrednosti klirensa kreatinina (Slika 50).
Primenom korelacionih testova ustanovljena je statistički značajna razlika
vrednosti klirensa kreatinina bolesnika sa nefrotskim sindromom u odnosu na životnu
dob, tako da bolesnici mlađi od 40 godina imaju statistički značajno više prosečne
vrednosti klirensa kreatinina u odnosu na bolesnike srednje životne dobi (R=0,889
p<0,05) i bolesnike najstarije životne dobi (R= –0,986 p<0,0001).
Nije bilo statistički značajne razlike između vrednosti klirensa kreatinina
bolesnika srednje životne dobi u odnosu na najstarije bolesnike sa nefrotskim
sindromom (p>0,05). Kod bolesnika sa nefrotskim sindromom zbog povećane tubulske
sekrecije kreatinina modifikovana MDRD jednačina za procenu JGF precenjuje
vrednosti JGF kada se porede sa klirensom inulina (176). Količina proteina izlučenih
urinom kod bolesnika sa NS određuje stepen težine bolesti, dok je klirens kreatinina
pokazatelj gubitka JGF jer veći stepen proteinurije dovode do bržeg opadanja JGF.
Tubulska sekrecija kreatinina ograničava značaj klirensa kreatinina pa su nužni bolji
pokazatelji JGF kod bolesnika sa značajnijim stepenom proteinurije (177).
Prosečna vrednost cistatina C u serumu bila je najviša, 1,53 mg/l, kod bolesnika
mlađih od 40 godina, najniža, 1,16 mg/l, kod bolesnika od 40 – 60 godina (Tabela 55), a
kod starijih od 60 godina bila je 1,34 mg/l (Slika 51). Korelacionim testovima nije
131
ustanovljena statistički značajna razlika vrednosti cistatina C kod bolesnika sa
nefrotskim sindromom u odnosu na životnu dob (p>0,05).
Kod bolesnika sa nefrotskim sindromom prosečne recipročne vrednosti cistatina C
su bile najniže u grupi mlađih od 40 godina, 0,74 i bile su vrlo slične vrednostima kod
najstarijih bolesnika, 0,79. U grupi srednje životne dobi prosečne recipročne vrednosti
cistatina C 0,95 su najviše.
Korelacionim testovima nije ustanovljena statistički značajna razlika recipročnih
vrednosti cistatina C bolesnika sa nefrotskim sindromom u odnosu na životnu dob
(p>0,05) (Slika 52).
Studija koja je obuhvatila 254 dece sa različitim bolestima bubrega, među kojima
je i nefrotski sindrom, je za razliku od rezultata koja je dobijena u studiji za kontrolnu
grupu pokazala da je procena JGF upotrebom jednačine na bazi cistatina C znatno
osetljivija u odnosu na vrednosti JGF koje su dobijene upotrebom Schwartzove formule.
Preko 50 % bolesnika je imalo smanjenu JGF kada se ona izračuna pomoću jednačina
na bazi cistatina C dok su istovremeno upotrebom Schwartzove formule pokazivali
normalnu JGF (178).
Kombinovano merenje koncentracije cistatina C u serumu i količine izlučivanja
cistatina C mokraćom, korisno je za procenu početnog smanjenja jačine glomerulske
filtracije i oštećenja proksimalnih tubula bubrega (179). Bolesnici sa klirensom
endogenog kreatinina manjim od 30 ml/min, statistički značajno izlučuju veću količinu
cistatina C mokraćom u odnosu na ispitanike sa normalnim klirensom endogenog
kreatinina. Povećanje frakcionog klirensa cistatina C odražava oštećenje funkcije
epitelnih ćelija proksimalnih tubula (180).
Proteinurija nema statistički značajnog uticaja na koncentraciju cistatina C u
serumu kod bolesnika sa klirensom endogenog kreatinina >80 ml/min (175).
Kod bolesnika sa hroničnim bolestima bubrega progresivno opada bubrežna
funkcija. Merenje koncentracije kreatinina u serumu za procenu GFR treba uraditi
najmanje jednom godišnje kod bolesnika sa hroničnim bolestima bubrega, a mnogo
češće kod bolesnika sa: GFR < 60 ml/min/1,73 m2, brzim opadanjem GFR (4
ml/min/1,73 m2/godišnje. Stepen opadanja jačine glomerulske filtracije iznosi 4
ml/min/1,73 m2/godišnje (181).
U ovom radu pokazali smo da cistatin C ne zavisi od životne dobi bolesnika sa
nefrotskim sindrom pri značajnoj proteinuriji. U svim životnim dobima koje su
132
ispitivalne pri istom stepenu proteinurije cistatin C je ostao nepromenjen. U ranijim
radovima smo pokazali da se pri klirensu kreatinina preko 80 ml/min cistatin C ne
menja značajno, ali sa porastom proteinurije raste mu vrednost i kreće se oko gornje
granice referentnog intervala (175). Uprkos masovnijem gubitku proteina i oštećenju
tubulske funkcije kod bolesnika sa NS organizam teži da zadrži cistatin C, verovatno u
cilju održavanja ravnoteže između proteaza koje se tokom bolesti aktiviraju i njihovih
inhibitora pa cistatin C ima protektivnu ulogu. Kako kod bolesnika sa nefrotskim
sindromom može doći do gubitka četvrtine JGF bez promene nivoa kreatinina u serumu
i bez značajne promene u klirensu kreatinina (177) to je neophodno u daljim
istraživanjima u svrhu upotrebe cistatina C za procenu JGF, ispitati nivo cistatina C kod
bolesnika sa nefrotskim sindromom pri svakom porastu proteinurije za 1 g/24 sata.
5.6. VREDNOSTI KREATININA, KLIRENSA KREATININA I CISTATINA C
KOD BOLESNIKA SA DIABETES MELLITUS
Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (WHO), prevalenca dijabetesa
u svetu za sve starosne grupe 2000. godine iznosila je 2,8 % dok se procenjuje da će
2030. godine biti 4,4 % (182). Dijabetes je uzrok preko 30 % slučajeva hronične
terminalne bubrežne insuficijencije. Skup funkcionalnih i strukturnih oštećenja koja se
javljaju tokom DM opisuju se pod nazivom dijabetesna nefropatija. Nefropatija nastaje
kao posledica složenih interakcija između glomerula, tubula, intersticijuma i
vaskularnih delova bubrega a čitav proces započinje izlučivanje glukoze u urin. Kako
šećerna bolest (DM) vremenom dovodi do oštećenja bubrežne funkcije neophodno je
pouzdanim testovima pratiti stanje bubrega kod osoba koje već imaju dijabetes ili kod
kojih postoji rizik da ga dobiju, kao što su gojazni. Mogućnost da pouzdano procenimo
rano oštećenje bubrega kod dijabetesne nefropatije još uvek nije na dovoljnom nivou
koji iziskuje aktivan pristup u prevenciji oštećenja (183).
Da bi utvrdili da li kod Diabetes mellitus (DM) cistatin C može da bude pouzdani
pokazatelj JGF kod 31 bolesnika, koji su bolovali od DM tip 2, prosečne starosti 57,29
godina (najmlađi bolesnik imao je 24 godine, a najstariji 79 godina), od kojih je bilo 15
muškaraca i 16 žena, određen je kreatinin, klirens kreatinina i cistatin C.
Poznato je da se DM tip 2 uglavnom javlja u starijem životnom dobu, što je bio
slučaj i sa našim ispitivanim bolesnicima. Svi ispitanici su imali i druge različite bolesti
bilo kao posledicu već prisutnog Diabetes mellitus ili nezavisno kao prateću bolest. Da
133
bi utvrdili osetljivost posmatranih parametra za procenu JGF pri različitom stepenu
smanjenja renalne funkcije, bolesnici su podeljeni u tri grupe u odnosu na klirens
kreatinina (Slika 54). U prvoj grupi bolesnika sa prosečnim klirensom ispod 40 ml/min,
bilo je 15 bolesnika, u drugoj grupi sa prosečnim klirensom kreatinina od 40 ml/min do
59,9 ml/min bilo je 8 bolesnika, dok je u trećoj grupi bolesnika sa prosečnim klirensom
kreatinina preko 60 ml/min bilo 8 ispitanika.
Grupu sa klirensom kreatinina većim od 60 ml/min činili su najmlađi bolesnici,
prosečne starosti 48 godina dok su u II grupi bili bolesnici prosečne starosti 62,63
godina a u I grupi su bili bolesnici prosečne starosti 60,33 godina (Tabela 56). Nije bilo
statistički značajna razlika u životnoj dobi među grupama (F=2,43 p=0,106) (Slika 55).
Najvišu prosečnu vrednost kreatinina u serumu 435,27 ± 244,00 µmol/l, imali su
bolesnici koji pripadaju I grupi tj. sa najnižim klirensom kreatinina, dok su bolesnici iz
II grupe imali prosečni kreatinin u serumu 168,75 ± 40,33 µmol/l a u III grupi prosečna
vrednost kreatinina je bila 75,25 ± 11,88 µmol/l i ujedno su se vrednosti visoko
statistički značajno razlikovale u odnosu na grupu koja je formirana prema klirensu
kreatinina (Tabela 57). Bolesnici sa nižim klirensom kreatinina imaju statistički
značajno više vrednosti kreatinina u serumu (F=13,13 p<0,0001) (Slika 56).
U ispitivanju koje je obuhvatilo 335 bolesnika sa DM tip 2 bolesnici su u odnosu
na albuminuriju razvrstani u tri grupe. Kao i u našem ispitivanju dobijeno je da se
vrednosti kreatinina u serumu statistički značajno razlikuju među grupama od 79,56
µmol/l kod normoalbuminuričnih bolesnika koji su imali jačinu glomerulske filtracije
procenjenu MDRD jednačinom 84,6 ± 23,3 ml/min, preko 97,24 µmol/l kod bolesnika
sa mikroalbuminurijom i JGF od 76,0 ± 27,8 ml/min do 203,32 µmol/l kod bolesnika sa
makroalbuminurijom i JGF 44,9 ± 26,6 ml/min. JGF se takođe statistički značajno
razlikovala među grupama (184). Uobičajeno bolesnike sa DM prati pojava
mikroalbuminurije, smanjenje klirensa kreatinina i porast serumskog kreatinina.
Međutim pokazalo se da 20 % do 30 % bolesnika sa DM tip 2 i pratećom bubrežnom
insuficijencijom ima normoalbuminuriju. Iz ovog razloga se smatra da samo praćenje
stepena albuminurije i nivoa serumskog keatinina, zbog njegove zavisnosti od životne
dobi, mišićne mase, rase i pola kao i načina ishrane, nije dovoljno da opiše sve promene
u funkciji bubrega koje kod ovih bolesnika nastaju (185).
Kao što smo i očekivali, u našem ispitivanju najvišu prosečnu vrednost klirensa
kreatinina 141,49 ± 26,79 ml/min imali su bolesnici koji pripadaju III grupi tj. sa
klirensom preko 60 ml/min, dok su bolesnici iz II grupe imali prosečni klirens
134
kreatinina 49,65 ± 8,70 ml/min a u I grupi prosečni klirens kreatinina je bio 17,88 ±
11,88 ml/min uz postojanje statistički značajne razlike u odnosu na grupu bolesnika sa
DM (F=149,64 p<0,0001) (Tabela 58, Slika 57).
Bolesnici sa DM čiji je klirens kreatinina bio niži od 40 ml/min imali su najvišu
prosečnu vrednost cistatina C u serumu 3,18 ± 1,03 mg/l, dok su bolesnici iz II grupe
imali prosečni nivo cistatina C u serumu 2,22 ± 0,34 mg/l, dok su bolesnici sa klirensom
kreatinina preko 60 ml/min imali najniže vrednosti cistatina C 0,93 ± 0,23 mg/l (Tabela
59). Vrednosti cistatina C su se visoko statistički značajno razlikovale među grupama
formiranim prema klirensu kreatinina (F=23,377 p<0,0001) (Slika 58). Ovi rezultati su
saglasni sa rezultatima drugih istraživača koji su utvrdili da su normoalbuminurični
bolesnici sa DM imali statistički značajno viši cistatin C pri JGF ≤ 60 ml/min/1,73 m2
od bolesnika čija je JGF bila >60 ml/min/1,73 m2 (184).
Najvišu prosečnu recipročnu vrednost cistatina C od 1,14 ± 0,27 imali su bolesnici
koji pripadaju III grupi tj. sa najvišim klirensom kreatinina (Tabela 60).
Bolesnici iz II grupe su imali prosečnu recipročnu vrednost cistatina C 0,46± 0,07 a
najnižu prosečnu recipročnu vrednost cistatina C, 0,34± 0,27 imali su bolesnici sa
najnižim klirensom kreatinina tj. iz I grupe. Statistički značajno različite vrednosti
1/cistatin C su bile među grupama koje su formirane prema klirensu kreatinina (F=65,14
p<0,0001) (Slika 59).
Ispitivana grupa je bila nehomogena što je uslovilo veliki koeficijent varijacije
među vrednostima posmatranih parametara pa su primenjeni dodatni statistički testovi u
cilju definisanja razlika među grupama. Primenom Kruskal Wallis testa dokazana je
visoko statistički značajna razlika vrednosti klirensa kreatinina, kreatinina, cistatina C i
recipročne vrednosti cistatina C među ispitivanim grupama (p<0,0001).
Primenom Spearmanovog korelacionog testa utvrdjeno je da kod 31 bolesnika sa
DM postoji visoko statistički značajna obrnuta korelacija cistatina C sa klirensom
kreatinina, tj. višim vrednostima cistatina C odgovaraju niže vrednosti klirensa
kreatinina (R= –0,875 p<0,0001) (Tabela 61).
Takođe je dokazana direktna visoko statistički značajna korelacija cistatina C sa
kreatininom i obrnuta statistički značajna korelacija cistatina C sa 1/cistatin C.
Ispitivanje koje je obuhvatilo 30 Pima Indijanaca sa DM tip 2 i JGF >120 ml/min/1,73
m2, pokazalo je serijskim merenjem jednom godišnje tokom tri godine, da JGF
određivana primenom odnosa 100/cistatin C bolje nego odnos 100/kreatinin odražava
promene koje se u ovom periodu dešavaju u JGF. Takođe odnos 100/cistatin C bolje
135
korelira sa direktno merenim klirensom iotalamata od odnosa 100/kreatinin. Takođe ovi
autori smatraju da serijsko određivanje cistatina C omogućava dugoročnu prognozu
trenda bubrežnih bolesti kod bolesnika DM (186).
Ispitivanje međusobnih odnosa posmatranih parametara unutar svake grupe
pojedinačno pokazalo je da u I grupi tj. sa klirensom kreatinina <40 ml/min postoji
statistički značajna obrnuta korelacija cistatina C sa klirensom kreatinina (R= –0,697
p<0,005).
Takođe postoji i direktna statistički značajna korelacija cistatina C sa kreatininom,
i obrnuta statistički značajna korelacija 1/cistatina C sa kreatininom. Klirens kreatinina
je u obrnutoj statistički značajnoj korelaciji sa kreatininom u serumu (p <0,001) (Tabela
62)
U II grupi, koju čine bolesnici sa DM čija je vrednost klirensa kreatinina između
60 ml/min i 40 ml/min, takođe je utvrđena obrnuta statistički značajna korelacija
cistatina C sa klirensom kreatinina, tj. više vrednosti cistatina C odgovaraju nižim
vrednostima klirensa kreatinina, (R= –0,707 p<0,05) (Tabela 63).
U II grupi je utvrđena direktna statistički značajna korelacija cistatina C sa
kreatininom (R=0,8342 p<0,01) i obrnuta statistički značajna korelacija cistatina C sa
1/cistatin C (R= –0,994 p<0,0001). Takođe kreatinin statistički značajno korelira sa
klirensom kreatinina u ovoj grupi (R= –0,967 p<0,01).
U III grupi koju su činili bolesnici sa klirensom kreatinina >60 ml/min nije
dokazana statistički značajna korelacija cistatina C sa klirensom kreatinina, premda više
vrednosti cistatina C koreliraju sa nižim vrednostima klirensa kreatinina, ali bez
statističke značajnosti (R=0,310 p=ns) (Tabela 64). Takođe nije dokazana statistički
značajna korelacija između cistatina C i vrednosti kreatinina u serumu iako je sa
porastom nivoa kreatinina rastao i nivo cistatina C (R= –0,578 p=ns). Naši rezultati su u
skladu sa podacima iz literature. Ispitivanje koje je obuhvatilo 40 bolesnika sa DM tip 2
koji su podeljeni u 4 grupe u zavisnosti od albuminurije je pokazalo da cistatin C dobro
korelira sa klirensom kreatinina i kreatininom u serumu kod svih grupa bolesnika osim
kod bolesnika sa DM bez albuminurije (187).
Rane promene na glomerulima kod bolesnika sa DM započinju povećanjem
glomerulske filtracije, koja može da se poveća i za 40 %. Uzroci hiperfiltracije u prvim
godinama dijabetesne nefropatije nisu sasvim poznati i naročito su izraženi kod
bolesnika sa DM tip 1. Na povećanje glomerulske filtracije utiču i natriuretski peptidi.
Usled oštećenja bazalne membrane glomerula dolazi do većeg prolaska proteina kroz
136
glomerul a naročito onih sa negativnim naelektrisanjem male molekulske mase. Takođe
vezivanje glukoze za proteine povećava njihov transport kroz glomerulsku membranu
usled čega dolazi do opterećenja tubula i poremećaja njihove funkcije jer nisu u stanju
da reapsorbuju sve proteine, te se oni pojavljuju u urinu (188). Usled povećanog
prisustva glukoze dodatno dolazi do oštećenja epitelnih ćelija tubula, pa se smatra da je
nivo cistatina C u serumu i urinu u vezi sa subkliničkim tubulskim oštećenjem te može
da bude raniji merljivi renalni marker pre pojave albuminurije (184).
Mnogi slučajevi krajnjeg stadijuma bubrežnih bolesti (ESRD) su uzrokovani
dijabetesom i taj broj neprestano raste posebno u poslednjih nekoliko dekada.
Dijabetična nefropatija dovodi do kardiovaskularnih bolesti i prevremene smrti i
pojedinačno je vrlo čest uzrok krajnjeg satdijuma bubrežnih bolesti (ESRD) u
razvijenim zemljama. Takođe je važno da se idealan marker dijabetesne nefropatije ne
ograničava na određeni stadijum bolesti bubrega ili konkretnu starosnu grupu, jer
dijabetična nefropatija napreduje tokom čitavog života dijabetičara i ima čitav spektar
manifestacija od blagog oštećenja JGF do krajnjeg stadijuma bubrežne bolesti kada je
neophodna dijaliza. Bez obzira što cistatin C nije dovoljno osetljiv pokazatelj JGF u
početnim stadijumima dijabetesne nefropatije, verujemo da cistatin C može pouzdano
da reprezentuje stanje bubrega kod bolesnika sa šećernom bolešću čiji je klirens
kreatinina manji od 60 ml/min.
137
6. ZAKLJUČCI
Na osnovu izloženih ispitivanja može se zaključiti da:
1. poređenje vrednosti klirensa 99mTc-DTPA i cistatina C pokazuje da
a. kod osoba sa različitim bubrežnim bolestima postoji visoko statistički
značajna korelacija između klirensa 99mTc-DTPA i cistatina C,
b. kod bolesnika sa različitim bubrežnim bolestima postoji visoko statistički
značajna korelacija cistatina C sa kreatininom u serumu,
c. na nivo cistatina C, kao ni na klirens 99mTc-DTPA kod bolesnika sa različitim
bubrežnim bolestima ne utiče pol bolesnika, za razliku od vrednosti kreatinina,
koje su više kod muškaraca,
d. kod muškaraca i kod žena sa različitim bubrežnim bolestima postoji statistički
značajna korelacija između klirensa 99mTc-DTPA i cistatina C,
e. recipročna vrednost cistatina C jače (visoko statistički značajno) korelira sa
klirensom 99mTc-DTPA od korelacije cistatina C i klirensa 99mTc-DTPA kod
osoba ženskog pola,
f. na nivo cistatina C kod bolesnika sa različitim bubrežnim bolestima ne utiče
životna dob,
g. cistatin C je dobar pokazatelj jačine glomerulske filtracije kod osoba sa
različitim bubrežnim bolestima jer dobro korelira sa klirensom 99mTc-
DTPA,
2. u nekomplikovanoj trudnoći
a. se klirens kreatinina ne menja tokom čitavog gestacionog perioda,
b. u drugom i trećem trimestru cistatin C ima trend rasta,
c. ne postoji korelacija klirensa kreatinina i gestacionog perioda, postoji
statistički značajna korelacija cistatina C i gestacionog perioda, a visoko
statistički značajna korelacija 1/cistatin C i gestacionog perioda,
d. postoji visoko statistički značajna korelacija cistatina C i 1/ cistatin C sa
klirensom kreatinina u prvom trimestru trudnoće,
138
e. ne postoje korelacije cistatina C i 1/ cistatin C sa klirensom kreatinina u
drugom i trećem trimestru trudnoće,
f. u posmatranim starosnim grupama nivo cistatin C ima trend porasta u svim
gestacionim periodima, koji je statistički značajan u trećem trimestru u odnosu
na prvi i drugi trimestar,
g. cistatin C nije dobar pokazatelj jačine glomerulske filtracije kod trudnica
u drugom i trećem trimestru jer ne postoji korelacija sa klirensom
kreatinina,
3. kod trudnica sa trudnoćom izazvanom hipertenzijom
a. prosečne vrednosti cistatina C su statistički značajno više kod trudnica sa
trudnoćom izazvanom hipertenzijom u odnosu na zdrave trudnice iste
gestacione dobi,
b. ne postoji statistički značajna korelacija cistatina C i 1/ cistatin C sa klirensom
kreatinina kod trudnica sa PIH,
c. nivo cistatina C statistički značajno raste sa starošću trudnica sa PIH, dok
klirens kreatinina ostaje nepromenjen,
d. trudnice sa PIH preko 35 godina života imaju statistički značajno najviše
vrednosti cistatina C,
e. cistatin C nije dobar pokazatelj jačine glomerulske filtracije kod trudnica
sa PIH, jer ne postoji korelacija sa klirensom kreatinina,
f. da rast cistatina C tokom normalne trudnoće ima protektivnu ulogu jer
sprečava prekomerni porast raznih proteaza koje bi mogle negativno da
utiču na razvoj ploda i normalan tok trudnoće,
g. da rast cistatina C tokom trudnoće može da predstavlja meru
transformacije normalne trudnoće u komlikovanu do preeklampsije,
4. kod obolelih od Balkanske endemske nefropatije
a. cistatin C statistički značajno raste sa padom klirensa kreatinina,
139
b. cistatin C statistički značajno raste sa rastom koncentracija kreatinina u
serumu,
c. nije utvrdjena statistički značajna razlika u vrednostima klirensa kreatinina i
cistatina C u odnosu na starost,
d. cistatin C je osetljiv pokazatelj jačine glomerulske filtracije kod bolesnika sa
Balkanskom endemskom nefropatijom,
2. kod obolelih sa nefrotskim sindromom
a. cistatin C je statistički značajno viši kod bolesnika sa nefrotskom
proteinurijom u odnosu na osobe bez proteinurije,
b. klirens kreatinina je statistički značajno niži kod bolesnika sa nefrotskom
proteinurijom u odnosu na osobe bez proteinurije,
c. kod bolesnika sa nefrotskim sindromom nivo cistatina C i kreatinina ne zavisi
od životne dobi bolesnika,
d. klirens kreatinina se statistički značajno razlikovao kod bolesnika sa
nefrotskom proteinurijom u odnosu na životnu dob bolesnika,
e. cistatin C je osetljiv pokazatelj jačine glomerulske filtracije jer na njegov
nivo ne utiče starosna dob,
5. kod obolelih od Diabetes Mellitus tip 2
a. cistatin C direktno statistički značajno korelira sa kreatininemijom u
odmaklim stadijumima bubrežne slabosti kad je klirens kreatinina manji od
60 ml/min
b. cistatin C obrnuto statistički značajno korelira sa klirensom kreatinina kod
bolesnika koji imaju odmaklu bubrežnu slabost i klirens kreatinina manji od
60 ml/min, a ne korelira sa onima koji imaju više vrednosti klirensa
kreatinina,
c. cistatin C nije dovoljno osetljiv pokazatelj jačine glomerulske filtracije u
početnim stadijumima dijabetesne nefropatije.
140
7. LITERATURA
1. Delaney MP, Price CP, Newman DJ, Lamb E. Kidney disease. In: Burtis CA,
Ashwood ER, Bruns DE, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and
molecular diagnosis. 4th ed. St Louis: Elsevier Saunders; 2006; pp. 1671–46.
2. Stefanović S i saradnici: Specijalna klinička fiziologija, III izdanje
("Medicinska knjiga" Beograd–Zagreb, 1980.).
3. Anđelković Z, Somer Lj, Perović M, Avramović V, Milenkova Lj, Kostovska
N, Petrović A. Histološka građa organa, I izdanje ("Bonafides" Niš, 2001.).
4. Trpinac D: Histologija za studente farmacije, IV izdanje ("Kuća štampe"
Beograd, 2000.).
5. Guyton A, Hall J. Medical phisiology, 11th edition, W.B. Saunders,
Philadelphia, 2006.
6. Majkić–Singh N. Funkcija bubrega i neproteinska azotna jedinjenja.
Medicinska biohemija, drugo izdanje, DMBS, 2006.
7. Renal Data System. 2005 Annual data report: atlas of end-stage renal disease in
the United States. Bethesda, Md.: National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases, 2005.
8. Coresh J, Byrd-Holt D, Astor B. C et al. Chronic kidney disease awareness,
prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000. J Am Soc Nephrol
2005; 16: 180–8.
9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289(19): 2560–72.
10. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor
for development of cardiovascular disease: a statement from the American
Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood
Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention.
Hypertension 2003; 42: 1050–65.
141
11. Brosius FC III, Hostetter TH, Kelepouris E, Mitsnefes MM, Moe SM, Moore
MA, Pennathur S, Smith GL, Wilson PW. Detection of chronic kidney disease
in patients with or at increased risk of cardiovascular disease: a science
advisory from the American Heart Association Kidney and Cardiovascular
Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research,
Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and
the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group:
developed in collaboration with the National Kidney Foundation. Circulation.
2006; 114: 1083–7.
12. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of
chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089–100.
13. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis
2002; 39:Suppl 1:S1–S266.
14. Lindeman RD. Hypertension and kidney protection in the elderly: what is the
evidence in 2007? Int Urol Nephrol. 2007; 39(2): 669–78.
15. Marieb Elaine N. Human Anatomy & Physiology, Sixth Edition, Pearson
Education, 2004; Inc., USA 1000–22.
16. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, Libermann TA,
Morgan JP, Sellke FW, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP, Karumanchi
SA. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute
to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J
Clin Invest 2003; 111: 649–58.
17. Lu F, Longo M, Tamayo E, Maner W, Al-Hendy A, Anderson GD, Hankins
GDV, Saade GR. The effect of over-expression of sFlt-1 on blood pressure and
the occurrence of other manifestations of preeclampsia in unrestrained
conscious pregnant mice. Am J Obstet Gynecol 2007; 196, 396.
18. Jeyabalan A, Conrad KP. Renal function during normal pregnancy and
preeclampsia. Front Biosci. 2007; 12(1): 2425–37.
19. Sharon E, Thadhani M and R. Pregnancy and the Kidney. JASN 2009; 20(1):
14–22.
20. Brochner-Mortensen J, Giese J, Rossing N. Renal inulin clearance versus total
plasma clearance of 51Cr-EDTA. Scand J Clin Lab Invest 1969; 23: 301–5.
142
21. Aurell M. Accurate and feasible measurements of GFR—is the iohexol
clearance the answer? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1222–4.
22. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function:
Measured and estimated glomerular filtration rate. New England Journal of
Medicine, 2006; 354(23): 2473–83.
23. Itoh K. Comparison of methods for determination of glomerular filtration rate:
Tc-99m-DTPA renography, predicted creatinine clearance method and plasma
sample method. Ann Nucl Med 2003; 17(7): 561–5.
24. Fotopoulos A, Bokharhli JA, Tsiouris S, Katsaraki A, Papadopoulos A, Tsironi
M et al. Comparison of six radionuclidic and nonradionuclidic methods for the
assessment of glomerular filtration rate in patients with chronic renal failure.
Hell J Nucl Med 2006; 9(2): 133–40.
25. Effersoe H, Rosenkilde P, Groth S. Measurement of renal function with
iohexol. A comparison of iohexol, 99mTc-DTPA, and 51Cr-EDTA clearance.
Invest Radiol 1990; 25: 778–82.
26. John S, Peter W, James A et al. Methods for measuring GFR with 99mTc-
DTPA: an analysis of several common methods. J Nucl Med 1990; 31: 1211–
19.
27. Natale G, Pirtro A, Massimo C et al. Measurement of glomerular Filtration
Rate by the 99mTc-DTPA Renal dynamic imaging Is Less Precise than
Measured and Predicted Creatinine learance. Nephron 1999; 81: 136–40.
28. Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. Simultaneous
measurement of renal clearance and plasma clearance of 99mTc-labelled
diethylenetriaminepenta-acetate, 51Cr-labelled ethylenediaminetetra-acetate
and inulin in man.Clin Sci 1984; 66: 613–19.
29. Cousins C, Gunasekera RD, Mubashar M, Mohammadtaghi S, Strong R,
Myers MJ. Comparative kinetics of microvascular inulin and 99m Tc-labelled
diethylenetriaminepenta–acetic acid exchange. Clin Sci 1997; 93: 471–77.
30. Stevens LA, Levey AS. Measurement of kidney function. Med Clin North Am
2005; 89: 457–73.
31. Bokenkamp A, Domanetzki M, Zinck R, Schumann G, Byrd D et al.Cystatin C
– a new marker of glomerular filtration rate in children independent of age and
height. Pediatrics 1998; 101: 875–81.
143
32. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal
function: new insights into old concepts. Clin Chem 1992; 38: 1933–53.
33. Levey AS. Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int
1990; 38: 167–84.
34. Marques PJL, Rocco R, Victor MH, de Novaes BC, de Carvalho ALB, da Rosa
Santos O. Clinical use of estimating glomerular filtration rate equ-ations during
pregnancy . Health 2011;3(1): 32–6.
35. Fischer MJ. Chronic kidney disease and pregnancy: Maternal and fetal
outcomes. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 132–45.
36. Smith MC, Moran P, Ward MK, Davison JM. Assessment of glomerular
filtration rate during pregnancy using the MDRD formula. BJOG 2008; 115:
109–12.
37. Alper AB, Yi Y, Webber LS, Pridjian G, Mumuney AA, Saade G, Morgan J,
Nuwayhid B, Belfort M, Puschett J. Estimation of glomerular filtration rate in
preeclamptic patients. Am J Perinatol 2007; 24: 569–74.
38. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Using
serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: Accuracy in good health
and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004; 141: 929–37.
39. Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T et al.
Recommendarions for improving serum creatinine measurement: a report from
the laboratory working group of the National Kidney Disease Educarion
program. Clin Chem 2006; 52: 5–18.
40. Carobene A, Ferrero C, Ceriotti F, Modenese A, Besozzi M, De Giorgi E et al.
Creatinine measurement proficiency testing: assignment of matrix-adjusted ID
GSMS target values. Clin Chem 1997; 43: 1342–7.
41. Panteghini M, Myers GL, Miller WG, Greenberg N. The importance of
metrological traceability on the validity of creatinine measurement as an index
of renal function. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1287–92.
42. Thomas L, Huber AR. Renal function – estimation of glomerular filtration rate.
Clin Chem Lab Med 2006; 44(11): 1295–302.
43. White CA, Knoll GA, Poggio ED. Measuring vs estimating glomerular
filtration rate in kidney transplantation. Transplant Rev (Orlando) 2010; 24(1):
18–27.
144
44. Koetje MJLP, Spaan JJ, Kooman PJ, Spaanderman EAM, Peeters LL.
Pregnancy Reduces the Accuracy of the Estimated Glomerular Filtration Rate
Based on Cockroft-Gault and MDRD Formulas. Reproductive Sciences 2011;
18(5): 456–62.
45. Skali H, Uno H, Levey AS, Inker LA, Pfeffer MA, Solomon SD. Prognostic
assessment of estimated glomerular filtration rate by the new Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration equation in comparison with the
Modification of Diet in Renal Disease Study equation. American Heart Journal
2011; 162: 548–54.
46. Grubb A, Simonsen O, Sturfelt G. Serum concentration of cystatin C, factor D
and beta 2-microglobulin as a measure of glomerular filtration rate. Acta Med
Scand 1985; 218 :499–503.
47. Simonsen O, Grubb A, Thysell H. The blood serum concentration of cystatin C
(gamma-trace) as a measure of the glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab
Invest 1985; 45: 97–101.
48. Tenstad O, Roald AB, Grubb A, Aukland K. Renal handling of radiolabelled
human cystatin C in the rat. Scand J Clin Lab Invest 1996; 56: 409–14.
49. Grubb A, Löfberg H. "Human gamma-trace, a basic microprotein: amino acid
sequence and presence in the adenohypophysis". Proc Natl Acad Sci
USA1982; 79(9): 3024–7.
50. Janowski R, Kozak M, Jankowska E et al. "Human cystatin C, an
amyloidogenic protein, dimerizes through three-dimensional domain
swapping". Nat Struct Biol 2001; 8(4): 316–20.
51. Grubb A. Diagnostic value of analysis of cystatin C and protein HC in
biological fluids. Clin Nephrol 1992; 38(Suppl 1): S20–7.
52. Abrahamson M, Barrett AJ, Salvesen G, Grubb A. Isolation of six cysteine
proteinase inhibitors from human urine. Their physicochemical and enzyme
kinetic properties and concentrations in biological fluids. J Biol Chem. 1986;
261: 11282–9.
53. Mussap M, Plebani M. Biochemistry and clinical role of human cystatin C. Crit
i Rev Clin Lab Sci 2004; 41: 467–50.
54. Eikel I and Abrahamson M. Folding-related dimerization of human cystatin C.
J Biol Chem 1996; 271(3): 1314.
145
55. Mi W, Pawlik M, Sastre M et al. "Cystatin C inhibits amyloid-beta deposition
in Alzheimer's disease mouse models". Nat Genet 2007; 39(12): 1440–2.
56. Sun B, Zhou Y, Halabisky B, Lo I, Cho HS, Mueller-Steiner S, Wang X, Grubb
A and Gan L. Cystatin C–Cathepsin B Axis Regulates Amyloid Beta Levels
and Associated Neuronal Deficits in an Animal Model of Alzheimer’s Disease
Neuron 2008; 60(2): 247–57.
57. Levy E, Lopez-Otin C, Ghiso J, Geltner D, Frangione B. "Stroke in Icelandic
patients with hereditary amyloid angiopathy is related to a mutation in the
cystatin C gene, an inhibitor of cysteine proteases". J Exp Med 1989; 169(5):
1771–8.
58. Levy E, Jaskolski M, Grubb A. "The role of cystatin C in cerebral amyloid
angiopathy and stroke: cell biology and animal models". Brain Pathol 2006;
16(1): 60–70.
59. Coresh J, Byrd-Holt D, Astor BC, Briggs JP, et al. Chronic kidney disease
awareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000 J Am Soc
Nephrol 2005; 16: 180–8.
60. Spanaus K-S, Kollerits B, Ritz E, Hersberger M, et al. Serum creatinine,
cystatin C, and β-Trace protein in diagnostic staging and predicting progression
of primary nondiabetic chronic kidney disease. Clin Chem 2010; 56: 740–9.
61. Mehta RL, Mcdonald B & Gabbai FB et al. A randomized clinical trial of
continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001;
60: 1154–63.
62. Morgera S, Kraft AK&Siebert G et al. Long-term outcomes in acute renal
failure patients treated with continuous renal replacement therapies. Am J
Kidney Dis 2002; 40: 275–9.
63. Chertow GM, Levy EM&Hammermeister KE et al. Independent association
between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med
1998; 104: 343–8.
64. LianoF&Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: A prospective,
multicenter, community-based study. Kidney Int 1996; 50: 811–8.
65. Metnitz PGH, Krenn CG&Steltzer H et al. Effect of acute renal failure
requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit
Care Med 2002; 30: 2051–8.
146
66. Clermont G, Acker CG & Angus DC et al. Renal failure in the ICU:
Comparison of the impact of acute renal failure and end-stage renal disease on
ICU outcomes. Kidney Int 2002; 62: 986–96.
67. Bellomo R, Kellum JA & Ronco C. Defining acute renal: Physiological
principles. Intensive Care Med 2004; 30: 33–7.
68. Herget-Rosenthal S, Marggraf G, Hüsing J,Göring F, Pietruck F, Janssen O,
Philipp T and Kribben A. Early detection of acute renal failure by serum
cystatin C. Kidney International 2004; 66: 1115–22.
69. Soto K, Coelho S, Rodrigues B, Martins H, Frade F, Lopes S, Cunha L,
Papoila AL, Devarajan P. Cystatin C as a marker of acute kidney injury in the
emergency department. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5(10): 1745–54.
70. Lassus JP, Harjola VP, Peuhkurinen K, Sund R, Mebazaa A, Siirilä–Waris K,
Miettinen K, Punnonen K R, Melin J, Pulkki K, Nieminen M S. Cystatin C,
NT-proBNP, and inflammatory markers in acute heart failure: insights into the
cardiorenal syndrome. Biomarkers 2011; 16(4): 302–10.
71. Stickle D, Cole B, Hock K, Hruska KA, Scott MG. Correlation of plasma
concentrations of cystatin C and creatinine to inulin clearance in a pediatric
population. Clin Chem 1998; 44: 1334–8.
72. Bökenkamp A, Dieterich C, Dressler F, Mühlhaus K, Gembruch U, Bald R et
al. Fetal serum concentrations of cystatin C and β2-microglobulin as predictors
of postnatal kidney function. American Journal of Obstetrics & Gynecology
2001; 185(2): 468–75.
73. Bahar A, Yilmaz Y, Unver S, Gocmen I, Karademir F. Reference values of
umbilical cord and third-day cystatin C levels for determining glomerular
filtration rates in newborns. J Int Med Res 2003; 31: 231–5.
74. Filler G, Priem F, Lepage N, Sinha P, Vollmer I, Clark H, Keely E, Matzinger
M, Akbari A, Althaus H, Jung K. Beta-trace protein, cystatin C, beta2-
microglobulin, and creatinine compared for detecting impaired glomerular
filtration rates in children. Clin Chem 2002; 48: 729–36.
75. Willems HL, Hilbrands LB, van de Calseyde JF, Monnens LA, Swinkels DW.
Is serum cystatin C the marker of choice to predict glomerular filtration rate in
paediatric patients? Ann Clin Biochem 2003; 40: 60–4.
147
76. Martini S, Prevot A, Mosig D, Werner D, van Melle G, Guignard JP.
Glomerular filtration rate: measure creatin-ine and height rather than cystatin
C. Acta Paediatr 2003; 92: 1052–7.
77. Zaffanello M, Franchini M and Fanos V. Is Serum Cystatin-C a Suitable
Marker of Renal Function in Children? Annals of Clinical & Laboratory
Science 2007; 37: 233–40.
78. Sharma AP, Yasin A, Garg AX, Filler G. Diagnostic Accuracy of Cystatin C-
Based eGFR Equations at Different GFR Levels in Children CJASN 2011; 6:
1599–608.
79. Blufpand HN, Tromp J, Abbink FCH, Stoffel-Wagner B, Bouman AA,
Schouten-van Meeteren AYN, van Wijk JAE, Kaspers GJL, Bökenkamp A.
Cystatin C more accurately detects mildly impaired renal function than
creatinine in children receiving treatment for malignancy. Pediatric Blood &
Cancer 2011; 57(2): 262–267.
80. Bacchetta J, Cochat P, Rognant N, Ranchin B, Hadj-Aissa A, Dubourg L.
Which Creatinine and Cystatin C Equations Can Be Reliably Used in
Children? CJASN March 2011; 6(3): 552–60.
81. Pöge U, Stoschus B, Stoffel-Wagner B, Gerhardt T, Klehr HU, Sauerbruch T,
Woitas RP. Cystatin C as an endogenous marker of glomerular filtration rate in
renal transplant patients. Kidney Blood Press Res 2003; 26(1): 55–60.
82. Risch L, Blumberg A, Huber A. Rapid and accurate assessment of glomerular
filtration rate in patients with renal transplants using serum cystatin C. Nephrol
Dial Transplant 1999; 14: 1991–6.
83. Le Bricon T, Thervet E, Froissart M,Benlakehal M, Bousquet B, Legendre C,
Erlich D. Plasma Cystatin C Is Superior to 24-h Creatinine Clearance and
Plasma Creatinine for Estimation of Glomerular Filtration Rate 3 Months after
Kidney Transplantation Clinical Chemistry 2000; 46: 1206–7.
84. Bökenkamp A, Domanetzki M, Zinck R, Schumann G, Byrd D, Brodehl J.
Cystatin C serum concentrations underestimate glomerular filtration rate in
renal transplant recipients. Clin Chem 1999; 45: 1866–8.
148
85. Uhlmann EJ, Hock GK, Issitt C, Sneeringer MR., Cervelli DR, Gorman RT
and Scott MG. Reference Intervals for Plasma Cystatin C in Healthy
Volunteers and Renal Patients, as Measured by the Dade Behring BN II
System, and Correlation with Creatinine. Clinical Chemistry 2001; 47(11):
2031–3.
86. Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M and Puklavec L. Serum cystatin C as an
endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate
impairment of kidney function. Nephrology Dialysis Transplantation 2006;
21(7): 1855–62.
87. White CA, Akbari A. The Estimation, Measurement, and Relevance of the
Glomerular Filtration Rate in Stage 5 Chronic Kidney Disease. Seminars in
Dialysis 2011; 24:(5): 540–9.
88. Tan GD, Lewis AV, James TJ, Altmann P, Taylor RP, Levy JC. Clinical
Usefulness of Cystatin C for the Estimation of Glomerular Filtration Rate in
Type 1 Diabetes: Reproducibility and accuracy compared with standard
measures and iohexol clearance. Diabetes Care 2002; 25: 2004–9.
89. Olusegun A, Abdella M and Abdella N. Evaluation of cystatin C and β-2
microglobulin as markers of renal function in patients with type 2 diabetes
mellitus. Journal of Diabetes and its Complications 2003; 17(3): 160–8.
90. Strevens H, Wide-Swensson D, Torffvit O, Grubb A. Serum cystatin C for
assessment of glomerular filtration rate in pregnant and non-pregnant women.
Indications of altered filtration process in pregnancy. Scand J Clin Lab Invest
2002; 62(2): 141–7.
91. Tangri N, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Beck GJ, Greene T, Coresh J,
Levey Changes in dietary protein intake has no effect on serum cystatin C
levels independent of the glomerular filtration rate. AS. Kidney Int 2011;
79(4): 471–7.
92. Grubb A, Björk J, Nyman U, Pollak J, Bengzon J, Ostner G, Lindström V.
Cystatin C, a marker for successful aging and glomerular filtration rate, is not
influenced by inflammation. Scand J Clin Lab Invest 2011; 71(2): 145–9.
93. Sokol JP, Schiemann WP. Cystatin C antagonizes transforming growth factor
beta signalling in normal and cancer cells. Mol Cancer Res 2004; 2: 183–95.
149
94. Peter W, Beat S, Gianten AS, Christoph S. Serum cystatin C is sensitive to
small changes in thyroid function. Clinica Chimica Acta 2003; 338: 87–90.
95. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum
creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis
2002; 40: 221–6.
96. Li J, Dunn W, Breaud A, Elliott D, et al. Analytical performance of 4
automated assays for measurement of cystatin C. Clin Chem 2010; 56: 1336–9.
97. Larsson A, Hansson L-O, Flodin M, Katz R, Shlipak MG. Calibration of the
Siemens cystatin C immunoassay has changed over time. Clin Chem 2011; 57:
777–8.
98. Grubb A, Blirup-Jensen S, Lindström V, Schmidt C, et al. First certified
reference material for cystatin C in human serum ERM-DA471/IFCC. Clin
Chem Lab Med 2010; 48: 1619–21.
99. Dajak M, Ignjatović S, Majkić–Singh N. Funkcija bubrega– procena brzine
glomerularne filtracije. JMB 2007; 26: 51–7.
100. Inker LA, Aghogho O. Cystatin C as a marker of glomerular filtration rate:
prospects and limitations. Current Opinion in Nephrology & Hypertension
2011; 20(6): 631–9.
101. Jakšić E, Artiko V, Beatović S, Đokić D, Janković D, Šobić Šaranović D et al.
Clinical investigations of 99mTc-p-aminohippuric acid as a new renal agent.
Nuclear Nedicine Communications 2009; 30: 76–81.
102. Ocampo HJ, Rosales TA, Castellanos RF. Comparison of four methods for
measuring glomerular filtration rate by inulin clearance in healthy individuals
and patients with renal failure. Nefrologia 2010; 30(3): 324–30.
103. Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. Simultaneous
measurement of renal clearance and plasma clearance of 99mTc-labelled
diethylenetriaminepenta-acetate, 51Cr-labelled ethylenediaminetetra-acetate
and inulin in man. Clin Sci 1984; 66: 613–9.
104. LaFrance ND, Drew HH, Walser M. Radioisotopic Measurement of
Glomerular Filtration Rate in Severe Chronic Renal Failure. J Nuc Med 1988;
29: 1927–30.
105. Damman K,van der Harst P, Smilde TDJ, Voors AA, Navis G, van Veldhuisen
JD, Hillege LH. Use of cystatin C levels in estimating renal function and
150
prognosis in patients with chronic systolic heart failure. Heart 2012; 98: 319–
24.
106. Filler G, Bokenkamp A, Hofmann W, Le Bricon T, Martinez-Bru C, Grubb A.
Cystatin C as a marker of GFR-history, indications, and future research. Clin
Biochem 2005; 38 :1–8.
107. Randers E, Kristensen JH, Erlandsen EJ, Danielsen H. Serum cystatin C as a
marker of the renal function. Scand J Clin Lab Invest 1998; 58: 585–592.
108. Kim JD et al. Cystatin C in patients with cirrhotic ascites. Korean J Hepatol
2011; 17: 130–8.
109. Rule AD, Bergstralh EJ, Slezak JM, Bergert J, Larson TS. Glomerular filtraton
rate estimated by cystatin C among different clinical presentations. Kidney Int
2006; 69: 399–405.
110. Filler G, Priem F, Lepage N, Sinha P, Vollmer I, Clark H, Keely E, Matzinger
M, Akbari A, Althaus H, Jung K. Beta-trace protein, cystatin C, beta(2)-
microglobulin, and creatinine compared for detecting impaired glomerular
filtration rates in children. Clin Chem 2002; 48(5): 729–36
111. Kasiske BL, Umen AJ. The influence of age, sex, race, and body habitus on
kidney weight in humans. Arch Pathol Lab Med 1986; 110: 55–60.
112. Ahmed SB, Bentley-Lewis R, Hollenberg NK, Graves SW, Seely EW. A
comparison of prediction equations for estimating glomerular filtration rate in
pregnancy. Hypertens Pregnancy 2009; 28: 243–55.
113. Conrad K. Mechanisms of renal vasodilation and hiperfiltration during
pregnancy. Journal of the Society for Gynecologic Investigation 2004; 7: 438–
43.
114. Larsson A, Palm M, Hansson L, Axelsson O. Reference values for clinical
chemistry tests during normal pregnancy. BJOG 2008; 115: 874–81.
115. Finney H, Newman D.J and Price CP. Adult reference ranges for serum
cystatin C, creatinine and predicted creatinine clearance. Ann Clin Biochem
2000; 37: 49.
116. Bramham K, Kakanjuola D, Hussein W, Cafful D, Shehata H.Serum cystatin is
not a marker of glomerular filtration rate in pregnancy. Obstet Med 2009; 2:
121–2.
151
117. Girling C. J. Re-evaluation of plasma creatinine concentration in normal
pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2000; 20(2): 128–31
118. Dajak M. Klinička vrednost beta-trace protein kao biomarkera hronične bolesti
bubrega. Doktorska disertacija. Farmaceutski fakultet, Beograd 2011.
119. Akbari A, Filler G, Keely E, Clark HD, Mackinnon M, Lepage N.
Measurement of small molecular weight proteins as markers of GFR in
pregnancy. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 420A.
120. Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory
studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol 2009; 114(6): 1326–31.
121. Davison JM, Dunlop W: Changes in renal hemodynamics and tubular function
induced by normal pregnancy. Semin Nephrol 1984; 4: 198–207.
122. Linheimer MD, Katz AI. Renal physiology and disease in pregnancy. In Seldin
DW, Giebisch G (eds): The Kidney: Physiology and Pathophysiology, pp 3d
ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins 2000.
123. Galteau MM, Guyon M, Gueguen R, Siest G. Determination of serum cystatin
C: biological variation and reference values. Clin Chem Lab Med 2001; 39:
850–57.
124. Weinert LS, Prates AB, do Amaral FB, Vaccaro MZ, Camargo JL, Silveiro SP.
Gender does not influence cystatin C concentrations in healthy volunteers. Clin
Chem Lab Med 2010; 48(3): 405–8.
125. Erlandsen EJ, Randers E, Kristensen JH. Reference intervals for serum cystatin
C and serum creatinine in adults. Clin Chem Lab Med 1998; 36(6): 393–7.
126. Ognibene A, Mannucci E, Caldini A, Terreni A, Brogi M, Bardini G, Sposato
I, Mosconi V, Salvadori B, Rotella CM, Messeri G. Cystatin C reference
values and aging. Clin Biochem 2006; 39(6): 658–61.
127. Fischer MJ. Chronic kidney disease and pregnancy: Maternal and fetal
outcomes. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 132–45.
128. Cataldi L, Mussap M, Bertelli L, Ruzzante N, Fanos V, Plebani M.Cystatin C
in healthy women at term pregnancy and in their infant newborns: relationship
between maternal and neonatal serum levels and reference values. Am J
Perinatol 1999; 16(6): 287–95.
152
129. Akbari A, Lepage N, Keely E, Clark HD, Jaffey J, MacKinnon M, Filler G..
Cystatin-C and beta trace protein as markers of renal function in pregnancy.
BJOG 2005; 112(5): 575–8.
130. Kristensen K, Lindstrom V, Schmidt C, Blirup-Jensen S, Grubb A, Wide-
Swenson D, Stevens H. Temporal changes of the plasma levels of cystatin C,
β-trace protein, β2-microglobulin, urate and creatinine during pregnancy
indicate continuous alterations in the renal filtration process. Scand J Clin Lab
Invest 2007; 67: 612–8.
131. Bramham K, Kakanjuola D, Hussein W, Cafful D, Shehata H. Serum cystatin
is not a marker of glomerular filtration rate in pregnancy. Obstet Med 2009; 2:
121–2.
132. All Wakeel SJ, Mamon AN, Choudhary RA, Mitwalli HA, Tarif N, Isnani A,
Hammad D. Normal reference levels of serum cystatin C in Saudi Adults.
Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19(3): 361–70.
133. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, deZeeuw D, Curhan GC,
deJong PE. Factors influencing cystatin C levels other than renal function and
the impact on renal function measurement. Kidney Int 2004; 65: 1416–21.
134. Saxena RA, Karumanchi AS, Fan LF, Horowitz LG, Hollenberg KN, Graves
WS et al. Correlation of Cystatin-C with Glomerular Filtration Rate by Inulin
Clearance in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy 2012; 31(1): 22–30.
135. Babay Z, Al-Wakeel J, Addar M, Mittwalli A, Tarif N, Hammad D, Ali N, Al-
Askar A, Choudhary RA. Serum cystatin C in pregnant women: reference
values, reliable and superior diagnostic accuracy. Clin Exp Obstet Gynecol
2005; 32(3): 175–9.
136. Novo AC, Sadeck Ldos S, Okay TS, Leone CR. Longitudinal study of Cystatin
C in healthy term newborns. Clinics (Sao Paulo) 2011; 66(2): 217–20.
137. Strevens H, Wide-Swensson D, Grubb A, Hansen A, Horn T, Ingemarsson I, et
al. Serum cystatin C reflects glomerular endotheliosis in normal, hypertensive
and pre-eclamptic pregnancies. BJOG 2003; 110: 825–30.
138. Lindheimer MD, Mahowald MB. Glomerular endotheliosis in normal
pregnancy and pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2004; 111: 191.
139. Kristensen K, Larsson I, Hansson SR. Increased cystatin C expression in the
pre-eclamptic placenta. Mol Hum Reprod 2007; 13(3): 189–95.
153
140. Kristensen K, Strevens H, Lindstrom V, Grubb A, Wide-Swensson D.
Increased plasma levels of β2-microglobulin, cystatin C and b-trace protein in
term pregnancy are not due to utero-placental production. Scand J Clin Lab
Invest 2008; 68(7): 649–53.
141. Ray S, Lukyanov P, Ochieng J. Members of the cystatin superfamily interact
with MMP-9 and protect it from autolytic degradation without affecting its
gelatinolytic activities. Biochim Biophys Acta 2003; 1652: 91–102.
142. Obrenovic R, Petrovic D, Majkic-Singh N, Trbojevic-Stankovic J,
Stojimirovic B. Serum cystatin c levels in normal pregnancy. Clin Nephrol
2011 6 (3):174–9.
143. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;
183(1): S1–S22.
144. Magee LA, Helewa M, Moutquin J-M et al. Diagnosis, Evaluation, and
Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics
and Gynaecology Canada 2008; 30: 1–48.
145. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers L, Seed KA, et al.
Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR
Surveill Summ 2003; 52(2): 1–8.
146. Moodley J, Gangaram R, Khanyile R, Ojwang PJ. Serum cystatin C for
assessment of glomerular filtration rate in hypertensive disorders of pregnancy.
Hypertens Pregnancy 2004; 23(3): 309–17.
147. Franceschini N, Qiu C, Barrow AD, Williams AM. Cystatin C and
preeclampsia: a case control study. Renal Failure 2008; 30(1): 89–95.
148. Thilaganathan B, Ralph E, Papageorghiou TA, Melchiorre K, Sheldon J.
Raised Maternal Serum Cystatin C: An Early Pregnancy Marker for
Preeclampsia. Reprod Sci 2009; 16(8): 788–93.
149. Saleh S, Antoniou A, Harrington K, Aquilina J. Second Trimester Maternal
Serum Cystatin C Levels in Preeclamptic and Normotensive Pregnancies: A
Small Case-Control Study. Hypertens Pregnancy 2010; 29(1): 112–9.
154
150. Farag KM, Abd El Maksoud N, Ragab MH, Gaber RK. Predictive value of
cystatin C and beta–2 microglobulin in preeclampsiaJournal of Genetic
Engineering and Biotechnology 2011; 9: 133–6.
151. Strevens H, Wide-Swensson D, Grubb A. Serum cystatin C is a better marker
for preeclampsia than serum creatinine or serum urate. Scand J Clin Lab Invest
2001; 61: 575–80.
152. Mussap M, Fanos V, Pizzini C, Marcolongo A, Chiaffoni G, Plebani M. .
Predictive value of amniotic fluid cystatin C levels for the early identification
of fetuses with obstructive uropathies, Br J Obstet Gynerol 2002; 109: 778-83.
153. Redman CW, Sacks GP and Sargent IL. Preeclampsia: an excessive maternal
inflammatory response to pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180: 499–
506.
154. Greer IA, Dawes J, Johnston TA and Calder AA. Neutrophil activation is
confined to the maternal circulation in pregnancy-induced hypertension. Obstet
Gynecol 1991; 78: 28–32.
155. Elmarakby AA, Quigley JE, Imig JD, Pollock JS, Pollock DM. TNF-α
inhibition reduces renal injury in DOCA-salt hypertensive rats. Am. J. Physiol.
Regul. Integr. Comp. Physiol 2008; 294: 76–83.
156. Ramma W, Ahmed A. Is inflammation the cause of pre-eclampsia? Biochem
Soc Trans 2011; 39(6): 1619–27.
157. Nakanishi T, Ozaki Y, Blomgren K, Tateyama H, Sugiura-Ogasawara M,
Suzumori K. (2005) Role of cathepsins and cystatins in patients with recurrent
miscarriage. Mol Hum Reprod 2005; 11(5): 351–355.
158. Pfohl–Leszkowicz A, Manderville RA. Ochratoxin A: An overview on toxicity
and carcinogenicity in animals and humans. Mol Nutr Food Res 2007; 51(1):
61–99.
159. De Broe ME. Chinese herbs nephropathy and Balkan endemic nephropathy:
toward a single entity, aristolochic acid nephropathy Kidney International
2012; 81: 513–5.
160. Hranjec T, Kovac A, Kos J, Mao W, Chen JJ, Grollman AP, Jelaković B.
Endemic nephropathy: the case for chronic poisoning by aristolochia. Croat
Med J 2005; 46(1): 16–25.
155
161. Grollman AP, Shibutani S, Moriya M, Miller F, Wu L, Moll U, Suzuki N,
Fernandes A, Rosenquist T, Medverec Z, Jakovina K, Brdar B, Slade N,
Turesky RJ, Goodenough AK, Rieger R, Vukelić M, Jelaković B. Aristolochic
acid and the etiology of endemic (Balkan) nephropathy. Proc Natl Acad Sci U
S A. 2007; 104(29): 12129–34.
162. Djukanović L, Stefanović V, Basta-Jovanović G, Bukvić D, Glogova S,
Dimitrijević J et all. Investigation of Balkan endemic nephropathy in Serbia:
how to proceed? Srp Arh Celok Lek 2010; 138(3-4): 256–61.
163. Stefanovic V, Polenakovic M, Toncheva D. Urothelial carcinoma associated
with Balkan endemic nephropathy. A worldwide disease. Pathol Biol (Paris)
2011; 59(5): 286–91.
164. Bogićević M, Strahinjić S, Stevanović V. Protok plazme kroz bubreg i
glomerulska filtracija u zdravih osoba iz porodica sa endemskom nefropatijom.
In: Etology of Endemic (Balcan) Nephropathy-Proc. Of the 6 th Symp. Eds. S.
Strahinjić and V. Stefanović. University Press, Niš 1987; 159–64.
165. Bukvić D, Nikolić J, Lukić L, Gluhovschi G, Toncheva D, Polenaković M,
Cosyns JP: Diagnostic criteria for Balkan endemic nephropathy: proposal by an
international panel. Ren Fail 2007; 29: 867–80.
166. Djukanovic L, Bukvie D. Marie I. Creatinine clearance and kidney size in
Balkan endemic nephropathy patients. Clin Nephrol 2004; 61(6): 384–6.
167. Toncheva D, Galabov SA, Laich A, Atanassova S, Kamarinchev B, Dimitrov T
and Fuchs D. Urinary neopterin concentrations in patients with Balkan
endemic nephropathy (BEN). Kidney International 2003; 64: 1817–21.
168. Cukuranovic R, Jovanovic I, Miljkovic S, Stefanovic N, Vlajkovic S,
Prokopovic M, Stefanovic V. Hemodialysis treatment in patients with Balkan
endemic nephropathy: an epidemiological study. Renal Fail 2007; 29(7): 805–
10.
169. Mesic E, Lukic L, Dolenec L, Petkovic N, Stipancic Z, Resic H, Trnacevic S,
Halilbasic A. Balkan endemic nephropathy in Bosnia and Herzegovina- renal
registry report. Med Arh 2006; 60(4): 240–2.
156
170. Alecković M, Mesić E, Trnacević S, Stipancić Z, Hamidović D, Hasanović E.
Glomerular filtration rate in examined population of Bosnian Posavina - region
of Balkan Endemic Nephropathy. Bosn J Basic Med Sci 2010; 10(1): 68–72.
171. Pakić V. Magistarska teza. Medicinski fakultet, Beograd 2010.
172. Hofstra JM, Willems JL, Wetzels JF. Estimated glomerular filtration rate in the
nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2011; 26(2): 550–6.
173. Özden TA, Palandüz A, Cahide Gökkusu A, Issever H. Serum Cystatin C
Levels in Children with Nephrosis or Diabetes: A Pilot Study. The Journal of
Applied Research 2004; 4(1): 135–40
174. Cho SY, Lee HJ, Suh JT, Hahn WH, Cho BS, Lee A and Suh JS. The
Significance of Serum Cystatin C Accompanied by a Normal Serum Creatinine
Level in Pediatric Patients With Chronic Kidney Disease. LabMedicine 2011;
42: 549–52.
175. Obrenović R, Petrović D, Majkić-Singh N, Trbojević J, Stojimirović B.
Influence of proteinuria on cystatin C serum concentration in patients with
primary glomerulonephritis. Jugoslov Med Biohem 2006; 25 (1): 21–5
176. Branten AJ, Vervoort G, Wetzels JF: Serum creatinine is a poor marker of
GFR in nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 707–11.
177. Wu I, Parikh R. CH. Screening for Kidney Diseases: Older Measures versus
Novel Biomarkers. CJASN 2008; 3(6): 1895–901.
178. Weinert LS, Camargo EG, Soares AA, Silveiro SP. Glomerular filtration rate
estimation: Performance of serum cystatin C-based prediction equations.
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2011; 49(11): 1761–71.
179. Dworkin LD. Serum cystatin C as a marker of glomerular filtration rate. Curr
Opin Nephrol Hypertens 2001; 10(5): 551–3.
180. Salgado JV, Neves FA, Bastos MG, França AK, Brito DJ, Santos EM and
Salgado FN. Monitoring renal function: measured and estimated glomerular
filtration rates - a review. Brazilian Journal of Medical and Biological Research
(2010) 43: 528–36.
157
181. Rossert JA, Wauters JP. Recommendations for the screening and management
of patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2002;
17(Suppl 1): 19–28.
182. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes:
Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27:
1047–53.
183. de Boer IH, Steffes MW. Glomerular filtration rate and albuminuria: twin
manifestations of nephropathy in diabetes. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1036–
7.
184. Jeon YK, Kim MR, Huh JE, Mok JY, Song SH, Kim SS, Kim BH, Lee SH,
Kim YK, Kim IJ. Cystatin C as an early biomarker of nephropathy in patients
with type 2 diabetes. J Korean Med Sci 2011; 26(2): 258–63.
185. Rigalleau V, Lasseur C, Raffaitin C, Beauvieux MC, Barthe N, Chauveau P,
Combe C, Gin H. Normoalbuminuric renal-insufficient diabetic patients: a
lower-risk group. Diabetes Care 2007; 30: 2034–9
186. Perkins BA, Nelson RG, Ostrander BE, et al. Detection of renal function
decline in patients with diabetes and normal or elevated GFR by serial
measurements of serum cystatin C concentration: results of a 4-year follow-up
study. J Am Soc Nephro. 2005; 16(5): 1404–12.
187. El-Shafey EM, El-Nagar GF, Selim MF, El-Sorogy HA, Sabry AA. Is serum
cystatin C an accurate endogenous marker of glomerular filteration rate for
detection of early renal impairment in patients with type 2 diabetes mellitus?
Ren Fail 2009; 31(5): 355–9.
188. Vlatković V, Stojimirović B, Obrenović R, Nogić S. Tubular kidney function
in patients with type 2 diabetes mellitus, microalbuminuria and proteinuria. Srp
Arh Celok Lek 2007; 135(1-2): 38–42.
189. United States Renal Data System. USRDS 2010 annual data report: atlas of
chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States.
Bethesda: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases; 2010.