U N I V E R Z I T E T U B E O G R A D U M E D I C I N S K I F A K U L T E T Lazar M. Stijak ISPITIVANJE SPOLJAŠNJIH I UNUTRAŠNJIH FAKTORA ZNAČAJNIH ZA POVREDU PREDNJE UKRŠTENE VEZE ZGLOBA KOLENA U SPORTSKI AKTIVNOJ POPULACIJI DOKTORSKA DISERTACIJA Beograd, 2012. U N I V E R S I T Y O F B E L G R A D E S C H O O L O F M E D I C I N E Lazar M. Stijak STUDY OF THE EXTERNAL AND INTERNAL FACTORS SIGNIFICANT FOR INJURY OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF THE KNEE JOINT AMONGST ATHLETES Doctoral Dissertation Belgrade, 2012. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji III Mentor: Prof. dr Valentina Nikolić Bećirović Članovi komisije: Prof. dr Marko Bumbaširević, redovni profesor Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu Doc. dr Miloš Mališ, docent Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu Prof. dr Dinka Mucić, redovni profesor Stomatološkog fakulteta, Univerziteta u Beogradu Datum odbrane: 2012. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji IV ......spruzi Gordani, sinu Jovanu, kćerki Zorici... Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji V Ovom prilikom želim da se zahvalim svom mentoru, Prof. dr Valentini Nikolić na nesebičnoj pomoći prilikom izrade disertacije. Veliku zahvalnost dugujem osoblju Instituta za ortopedsko traumatske bolesti kliničkog centra Srbije i osoblju centra za magnetnu rezonancu kliničkog centra Srbije na pomoći oko prikupljanja podataka za izradu doktorske disertacije. Zahvaljujem se Prof dr. Nataši Petronijević i osoblju biohemijske laboratorije na pomoći i podršci pomoći prilikom ELISA testa . Na kraju, želim da se zahvalim na podršci i pomoći svima zaposlenima na Institutu za Anatomiju. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji VI SAŽETAK Anatomski faktori koji dovode do povređivanja prednje ukrštene veze mogu se svrstati u dve grupe: unutrašnji faktori i saktori spoljašnje sredine. Unutrašnji faktori mogu biti anatomski, neuromuskularni i hormonalni. Uska međukondilarna jama, velik ugao zadnjeg tibijalnog nagiba, vertikalna LCA u frontalnoj ravni, povećana labavost zglobova i loše oslanjanje prilikom doskoka samo su neki od faktora koji mogu uticati na rupturu prednje ukrštene veze. Uzimajući u obzir podatke iz literature ne može se doneti jedinstven stav o ulozi ovih faktora u povređivanju, jer rezultati istraživanja često ne potvrđuju njihov uticaj na povređivanje prednje ukrštene veze. Ciljevi ove doktorske disertacije su: određivanje faktora rizika koji dovode do povređivanja prednje ukrštene veze kolena, njihovo stepenovanje i određivanje statističke verovatnoće povređivanja prednje ukrštene veze kolena. U ovoj studiji su formirane dve grupe pacijenata sa po 41 pacijentom (29 muškaraca i 12 žena unutar svake grupe). Ispitivanu grupu su činili pacijenti sa rupturom LCA. Kontrolnu grupu su činili pacijenti sa distorzijom zgloba kolena ali bez rupture LCA. Ovi pacijenti su upareni prema profesionalitetu i vrsti sporta, polu, godinama i strani tela. Pratili smo 77 faktora za koje smo pretpostavili da mogu uticati na rupturu LCA. Merenja pojedinih parametara su vršena direktno na donjem ekstremitetu ispitanika, zatim na Rendgenskim i snimcima magnetne rezonance. Informacije o mehanizmu povrede i spoljašnjim faktorima rizika dobijali smo uz pomoć ankete, informacije o načinu oslanjanja tokom doskoka dobijali smo analizom video snimaka a koncentracije polnih hormona u pljuvačci smo određivali uz pomoć „Salivametrics“ testa. Od svih praćenih parametara za povređivanje prednje ukrštene veze kod muškaraca značajnost je pokazalo 20 a kod žena 21. Najveći uticaj na rupturu LCA kod muškaraca imali su: povećan zadnji tibijalni nagib spoljašnjeg kondila, veći LESS kao i povećana razlika u nagibu između spoljašnjeg i unutrašnjeg kondila golenjače. Najveći uticaj na rupturu LCA kod žena imali su: smanjen nivo testosterona u pljuvačci, veća snaga odmicača natkolenice i promena frontalne angulacije zgloba kolena u pravcu varusa tokom perioda od pripreme za skok u visinu do dodirivanja tla. Na osnovu svih značajnih faktora moguće je prognozirati rupturu prednje ukrštene veze kod muške, sportski aktivne populacije sa verovatnoćom od 77 %, odnosno kod ženske sa verovatnoćom od 96 %. Ključne reči: LCA, sport, faktori rizika, međukondilarna jama, tibijalni nagib, Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji VII ABSTRACT The anatomical factors leading to anterior cruciate ligament injury can be divided into two categories: internal factors and factors of the external environment. The internal factors can be anatomical, neuromuscular and hormonal. A narrow intercondylar fossa, a wide angle of the posterior tibial slope, a vertical LCA in the frontal plane, increased looseness of joints and improper contact with the surface when landing after a jump are only some of the factors that my influence the rupture of the anterior cruciate ligament. Taking into consideration the data from relevant literature a uniform conclusion cannot be made regarding the role of these factors in LCA injury, since the results of different studies often do not confirm their influence on anterior cruciate ligament injury. The goals of this doctoral thesis were: determining the risk factors leading to anterior cruciate ligament injury of the knee, grading these factors, and determining the statistical probability of injury to the anterior cruciate ligament of the knee. Two groups of patients were formed for the purpose of this study, with 41 patients in each group (29 men and 12 women per group). The examined group consisted of patients with a ruptured LCA. The control group was made up of patients with a knee joint distortion, but without LCA rupture. These patients were paired off according to the level of professional sports engagement, the type of sports activity, gender, age and side of the body. We monitored 77 factors which we assumed may influence the rupture of LCA. The measurement of individual parameters was performed directly on the lower limb of the examinees, followed by measurement on X- ray and MR images. Data related to the mechanism of the injury and the external risk factors were obtained by a questionnaire, the information related to the mode of leaning onto the surface during landing after a jump was obtained by the analysis of video footage, while the concentrations of hormones in saliva were determined via the “Salivametrics” test. Of all the monitored parameters for anterior cruciate ligament injury, 20 proved to be statistically significant in men and 21 proved to be statistically significant in women. The following parameters had the greatest influence on LCA rupture in men: increased posterior tibial slope of the lateral condyle, a greater LESS as well as an increased difference in the slope between the lateral and the medial condyle of the tibia. The following parameters had the greatest influence on ACL rupture in Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji VIII women: decreased level of testosterone in the saliva, greater strength of the abductor of the upper leg, and the change of angulation of the knee joint in the direction of the varus in the interval between preparation for a jump upwards and landing. Based on these significant factors it is possible to make a prognosis of anterior cruciate ligament rupture in male athletes with a probability of 77% and in female athletes with a probability of 96%. Key words: LCA, sports, risk factors, intercondylar fossa, tibial slope Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji IX – SADRŽAJ – Podaci o mentoru i komisiji....................................................................................III Zahvalnice..............................................................................................................IV Sažetak....................................................................................................................VI Abstract.................................................................................................................VII Sadržaj....................................................................................................................IX I. UVOD....................................................................................................................1 1. Anatomija i funkcija kolenog zgloba..................................................................2 1.1. Koštane strukture...............................................................................................2 1.2. Meke strukture kolena.......................................................................................5 1.2.1. Prednji odeljak kolena..................................................................................6 1.2.2. Unutrašnji odeljak kolena.............................................................................6 1.2.3. Spoljašnji odeljak kolena..............................................................................7 1.2.4. Zadnji odeljak kolena...................................................................................7 1.2.5. Meniskusi......................................................................................................9 1.2.6. Prednja ukrštena veza...................................................................................9 1.2.6.1.Histološka svojstva prednje ukrštene veze.................................................12 1.2.6.2.Biomehaničke karakteristike LCA.............................................................14 1.2.7. Zadnja ukrštena veza..................................................................................15 1.2.8. Zglobna čahura...........................................................................................15 1.2.8.1.Fibrozni list zglobne čahure.......................................................................15 1.2.8.2.Sinovijalni list zglobne čahure...................................................................15 1.3. Vaskularizacija zgloba kolena.........................................................................16 1.4. Inervacija zgloba kolena.................................................................................17 1.5. Mehanika zgloba kolena..................................................................................17 1.5.1. Uloga LCA u biomehanici zgloba kolena..................................................18 1.5.2. Četveropolužni sistem kolena.....................................................................20 1.6. Embriologija zgloba kolena.............................................................................21 2. Povređivanje prednje ukrštene veze.................................................................22 2.1. Mehanizam povređivanja prednje ukrštene veze............................................22 2.2. Učestalost u populaciji.....................................................................................23 2.3. Dijagnostika povreda prednje ukrštene veze...................................................24 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji X 2.4. Fiziologija lečenja ligamenata.........................................................................25 2.5. Rehabilitacija i povratak sportskim aktivnostima...........................................26 3. Faktori koji utiču na povređivanje prednje ukrštene veze................................27 3.1. Vrsta sportske aktivnosti.................................................................................29 3.2. Uticaj Pola.......................................................................................................29 3.3. Godine starosti.................................................................................................31 3.4. Spoljašnji faktori rizika koji utiču na povređivanje prednje ukrštene veze.....31 3.4.1. Intenzitet treniranja.....................................................................................32 3.4.2. Trakcija obuće o podlogu na kojoj se trenira.............................................33 3.4.3. Profesionalna zaštita...................................................................................33 3.4.4. Meteorološki uslovi....................................................................................33 3.5. Unutrašnji faktori koji dovode do rupture prednje ukrštene veze...................34 3.5.1. Anatomske strukture koje utiču na povređivanje LCA..............................34 3.5.1.1.Međukondilarna jama i kondili butne kosti................................................35 3.5.1.2.Zadnji tibijalni nagib..................................................................................37 3.5.1.3.Morfometrijke osobine LCA i njenih pripoja.............................................40 3.5.1.4.Položaj prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnos pripoja LCA sa koštanim elementima........................................................41 3.5.1.5.Frontalna i sagitalna angulacija zgloba kolena i Q-ugao............................43 3.5.1.6.Korelacija pojedinih anatomskih faktora rizika..........................................43 3.5.2. Neuromuskularni faktori rizika..................................................................44 3.5.3. Hormonalni faktori rizika..........................................................................46 II. CILJ RADA.........................................................................................................49 III. PACIJENTI I METODE.....................................................................................50 Ograničenja za uključenje u studiju........................................................................51 1. Instrumenti i način merenja anatomskih faktora rizika....................................52 1.1. Način merenja anatomskih parametara međukondilarne jame i morfometrijskih parametara čašice...................................................................53 1.2. Način merenja zadnjeg tibijalnog nagiba.......................................................55 1.3. Način merenja morfometrijskih osobina LCA i njenih pripoja.......................57 1.4. Način merenja položaja prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnosa pripoja LCA sa koštanim elementima......................................58 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XI 1.5. Način merenja spoljašnje morfologije zgloba kolena, natkolenice i potkolenice......................................................................................................61 2. Instrumenti i način prikupljanja podataka o spoljašnjim faktorima rizika.......62 3. Instrumenti i način prikupljanja podataka o neuromuskularnim faktorima rizika.................................................................................................................62 3.1. Merenje amplitude pokreta u zglobu kolena...................................................62 3.2. Merenje snage mišića......................................................................................63 3.3. Dinamički testovi............................................................................................64 4. Instrumenti i način prikupljanja podataka o hormonalnim faktorima rizika....69 5. Obrada podataka...............................................................................................70 IV. REZULTATI.......................................................................................................71 1. Anatomski faktori rizika...................................................................................71 1.1. Parametri međukondilarne jame i čašice.........................................................71 1.1.1. Apsolutne dimenzije međukondilarne jame...............................................71 1.1.2. Relativni parametri međukondilarne jame.................................................72 1.1.3. Ugao krova međukondilarne jame..............................................................73 1.1.4. Radijus unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti................................74 1.1.5. Širina unutrašnje i spoljašnje facte čašice..................................................76 1.1.6. Geometrija zglobnih površina čašice..........................................................77 1.2. Zadnji tibijalni nagib.......................................................................................79 1.2.1. Zadnji tibijalni nagib spoljašnjeg i unutrašnjeg kondila.............................79 1.2.2. Razlike između nagiba na unutrašnjem i spoljašnjem kondilu unutar svake grupe posebno...................................................................................80 1.3. Morfometrijske osobine LCA i njenih pripoja................................................81 1.3.1. Dimenzije LCA...........................................................................................81 1.3.2. Udaljenost centra pripoja LCA od prednje i zadnje ivice gornjeg okrajka golenjače.....................................................................................................83 1.4. Položaj prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnos pripoja LCA sa koštanim elementima..............................................................84 1.4.1. Položaj LCA u frontalnoj ravni..................................................................84 1.4.2. Položaj LCA u sagitalnoj ravni..................................................................86 1.4.3. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kodila u horizontalnoj ravni...............88 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XII 1.4.4. Odnos između uglova unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti u frontalnoj i horizontalnoj ravni unutar svake grupe posebno..........90 1.5. Frontalna angulacija zgloba kolena i Q-ugao..................................................90 1.5.1. Frontalna angulacija zgloba kolena............................................................91 1.5.2. Ugao četvoroglavog mišića (Q-ugao).........................................................92 2. Socioepidemiološki podaci i spoljašnji faktori rizika.......................................93 2.1. Telesna visina i masa ispitanika......................................................................93 2.2. Profesionalno bavljenje sportom.....................................................................94 2.3. Ranije povrede i porodična predispozicija......................................................94 2.4. Vreme nastanka povrede kolena, položaj ekstremiteta pri povredi i nastavak treniranja...........................................................................................95 2.5. Faktori spoljašnje sredine................................................................................96 2.6. Zdravstveno stanje pacijenta i njihove socijalne navike..................................96 2.7. Vreme hirurške intervencije............................................................................97 2.8. Faktori koji se pojavljuju samo u ženskoj podgrupi........................................97 3. Neuromuskularni faktori rizika........................................................................97 3.1. Snaga pregibača i opružača u zglobu kolena...................................................97 3.2. Snaga primicača i odmicača natkolenice.........................................................98 3.3. Amplitude pokreta u zglobu kolena...............................................................100 3.4. LESS (landing error score sistem).................................................................101 3.5. Promene ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni prilikom doskoka................102 3.5.1. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „start“........................102 3.5.2. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „skok“.......................102 3.5.3. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „doskok“...................103 3.5.4. Ugao „odstupanje“ kolena od palca u frontalnoj ravni u položaju „doskok“.....................................................................................................104 3.5.5. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „start 2“....................105 3.5.6. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „skok 2“....................105 3.5.7. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „doskok 2“................106 3.5.8. Ugao „odstupanje 2“ kolena od palca u frontalnoj ravni u položaju „doskok 2“..................................................................................................107 3.6. Promene ugla zgloba kolena u sagitalnoj ravni prilikom doskoka................107 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XIII 3.6.1. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „start“........................108 3.6.2. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „skok“........................108 3.6.3. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „doskok“....................109 3.6.4. Ugao između potkolenice i podloge u sagitalnoj ravni u položaju „doskok“.....................................................................................................110 3.6.5. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „start 2“....................110 3.6.6. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „skok 2“.....................110 3.6.7. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „doskok 2“.................111 3.6.8. Ugao između potkolenice i podloge u sagitalnoj ravni u položaju „doskok 2“..................................................................................................112 3.7. Položaj zgloba kolena prilikom čučnja sa iskorakom...................................113 3.7.1. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „čučanj“.....................113 3.7.2. Ugao odstupanje čučnja u frontalnoj ravni...............................................114 4. Hormonalni faktori rizika...............................................................................114 4.1. Testiranje generalizovane hiperelastičnosti...................................................114 4.2. Koncentracija testosterona u pljuvačci..........................................................116 4.3. Koncentracija 17-β estradiola u pljuvačci.....................................................116 4.4. Koncentracija progesterona u pljuvačci.........................................................116 5. Kratak pregled faktora koji dovode do povređivanja LCA kolena.................117 V. DISKUSIJA.......................................................................................................123 1. Anatomski faktori rizika.................................................................................123 1.1. Parametri međukondilarne jame i čašice.......................................................123 1.1.1. Apsolutne dimenzije međukondilarne jame.............................................123 1.1.1.1. Širina međukondilarne jame..................................................................123 1.1.1.2. Visina međukondilarne jame.................................................................125 1.1.1.3. Epikondilarna širina...............................................................................125 1.1.2. Relativni parametri međukondilarne jame...............................................126 1.1.2.1. Indeks širine međukondilarne jame.......................................................126 1.1.2.2. Indeks oblika međukondilarne jame......................................................127 1.1.3. Ugao krova međukondilarne jame............................................................128 1.1.4. Radijus unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti..............................128 1.1.5. Širina unutrašnje i spoljašnje facte čašice................................................129 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XIV 1.1.6. Geometrija zglobnih površina čašice........................................................129 1.2. Zadnji tibijalni nagib.....................................................................................131 1.3. Morfometrijske osobine LCA i njenih pripoja..............................................132 1.3.1. Dužina LCA..............................................................................................132 1.3.2. Debljina LCA...........................................................................................133 1.3.3. Udaljenost centra pripoja LCA od prednje i zadnje ivice gornjeg okrajka golenjače.......................................................................................134 1.4. Položaj prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnos LCA sa koštanim elementima........................................................................135 1.4.1. Položaj LCA u frontalnoj ravni................................................................135 1.4.2. Položaj LCA u sagitalnoj ravni................................................................137 1.4.3. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kodila u horizontalnoj ravni.............140 1.5. Frontalna angulacija zgloba kolena i Q-ugao................................................142 2. Socioepidemiološki podaci i spoljašnji faktori rizika.....................................142 2.1. Telesna visina i masa ispitanika....................................................................142 2.2. Profesionalno bavljenje sportom...................................................................143 2.3. Ranije povrede i porodična predispozicija....................................................143 2.4. Vreme nastanka povrede kolena, položaj ekstremiteta pri povredi i nastavak treniranja...........................................................................................143 2.5. Faktori spoljašnje sredine..............................................................................144 2.6. Zdravstveno stanje pacijenta i njihove socijalne navike................................144 2.7. Vreme hirurške intervencije..........................................................................145 2.8. Faktori koji se pojavljuju samo u ženskoj podgrupi......................................145 3. Neuromuskularni faktori rizika......................................................................146 3.1. Snaga pregibača i opružača u zglobu kolena.................................................146 3.2. Snaga primicača i odmicača natkolenice.......................................................146 3.3. Aplitude pokreta u zglobu kolena..................................................................147 3.4. LESS (landing error score sistem).................................................................147 3.5. Promene ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni prilikom doskoka................149 3.6. Promene ugla zgloba kolena u sagitalnoj ravni prilikom doskoka................151 3.7. Položaj zgloba kolena prilikom čučnja sa iskorakom...................................154 4. Hormonalni faktori rizika...............................................................................154 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XV 4.1. Testiranje generalizovane hiperelastičnosti...................................................154 4.2. Koncentracija testosterona u pljuvačci..........................................................155 4.3. Koncentracija 17-β estradiola i progesterona u pljuvačci.............................156 5. Uticaj faktora rizika na rupturu prednje ukrštene veze zgloba kolena...........157 VI. ZAKLJUČAK....................................................................................................159 VII. LITERATURA..................................................................................................162 * Skraćenice korištene u izradi magistarske teze..............................................XVI * Prilog I – Anketa i formular pristanka korišteni u izradi doktorske disertacije.......................................................................................................XVII *Prilog II – „LESS“, Landing error score system.............................................XX * Biografija.....................................................................................................XXIII I. UVOD Izučavanje prednje ukrštene veze (ligamentum cruciatum anterius – LCA) kao najčešće povređivanog ligamenta kolena,73 podrezumeva sintezu anatomskih, socioepidemioloških, biomehaničkih, histoloških i hirurških saznanja sa ciljem što boljeg lečenja povreda ovog ligamenta. Porastom broja sportski aktivne populacije sa jedne strane i savremenijim dijagnostičkim postupcima sa druge, poslednjih decenija došlo je do naglog porasta broja evidentiranih pacijenata sa rupturom prednje ukrštene veze kolena. Samo u SAD godišnje se registruje, uključujući izolovane i udružene sa rupturama drugih ligamenata, oko 350 000 ruptura LCA.49 Stari, kozervativni pristup lečenju ukrštenih ligamenata, zamenjen je novim, hirurškim. Novija shvatanja o lečenju i rehabilitaciji ovih pacijenata doprinela su aktualizaciji teme kao i artroskopska hirurgija zahvaljujući kojoj je rekonstrukcija prednje ukrštene veze podignuta na zavidan nivo. Prvi opis LCA, kao strukture koja učestvuje u stabilizaciji zgloba kolena, dao je Galen.74 Pre Galena ligamenti su smatrani delovima nervnog sistema. Prvu kliničku sliku rupture LCA dao je Bonnet još 1845, da bi Batle 54 godine kasnije, 1898 godine izveo prvu rekonstrukciju LCA.74 Osnivačem moderne hirurgije LCA može se smatrati Hey Groves koji daje pismeni opis operacije 1917 godine a 1919 godine upotrebljava iliotibijalni trakt za rekonstruciju LCA.24 Pred Drugi Svetski Rat, 1939. godine Macey74 rekonstruiše prednju ukrštenu vezu pomoću tetive polužilastog mišića (m. semitendinosus). Zamena rupturiranog ligamenta vršena je raznim autograftovima i veštačkim materijalima. Od autograftova najčešće su korišteni srednja trećina ligamenta patele, četverostruka tetiva vitkog i polužilastog mišića i tetiva četveroglavog mišića, sa ili bez ekstraartikularnih procedura. Od veštačkih materijala koriste se karbonska vlakna, dacron, polipropilen i politetrafloretilen. Za opisivanje uloge LCA i objašnjenje njegove funkcije potrebno je, pre svega, opisati anatomiju i fiziologiju zgloba kolena. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 2 1. Anatomija i funkcija zgloba kolena Zglob kolena spaja natkolenicu sa potkolenicom i u njegov sastav ulaze zglob butne kosti i golenjače, zglob butne kosti i čašice i proksimalni zglob između golenjače i lišnjače. Proksimalna granica zgloba kolena označena je kružnom linijom koja prolazi 2-3 cm iznad gornjeg pola čašice, dok distalna granica predstavlja kružnu liniju koja prolazi neposredno ispod golenjačnog ispupčenja (tuberositas tibiae). Radi jednostavnijeg pristupa anatomiji zgloba, podelićemo ga na koštane i mekotkivne strukture. 1.1. Koštane strukture Koštane strukture obuhvataju distalni okrajak butne kosti (femur) sa zglobnim površinama (condylus medialis et lateralis), proksimalni okrajak golenjače (tibia) sa gornjom zglobnom površinom (facies articularis superior), čašicu (patella) sa zadnjom stranom (facies articularis) i proksimalni okrajak lišnjače (caput fibulae) sa zglobnom glačicom (facies articularis capitis fibulae). Kondili butne kosti predstavljaju dva koštana masiva, spoljašnji i unutrašnji, konveksna u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odvojena međusobno sa međukondilarnom jamom. Unutrašnji kondil (condylus medialis) butne kosti veći je od spoljašnjeg (condylus lateralis) što doprinosi većoj kontaktnoj površini (1,6 puta),143 dok je spoljašnji kondil nešto duži. Zglobne površine oba kondila prekrivene su hrskavicom i napred se produžuju u čašičnu površinu (facies patellaris) sa središnjim, vertikalnim žlebom koji razdvaja zglobne površine unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila i služi za zglobljavanje sa grebenom čašice. Međukondilarna jama je ekstrasinovijalna, služi za pripoj ukrštenih i meniskofemoralnih ligamenata i nije prekrivena hrskavicom. Potkožna strana spoljašnjeg kondila je hrapava, služi za pripoj ligamenata (lig. collaterale fibulare) i mišića (m. gastrocnemius – caput laterale, m. plantaris, m. popliteus). Ispod najispupčenijeg dela spoljašnjeg kondila (epicondylus lateralis) nalazi se žleb zatkolenog mišića (sulcus popliteus). On se pruža od napred put nazad a zatim skreće nagore tako da obrazuje krivinu konveksnu put unazad i nadole. Potkožna strana unutrašnjeg kondila takođe je hrapava, služi za pripoj ligamenata (lig. collaterale Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 3 tibiale) i mišića (m. gastrocnemius – caput mediale). Najistaknutija tačka naziva se unutrašnji epikondil (epicondylus medialis) iznad kojeg se nalazi kvržica velikog primicača (tuberculum adductorium) na kojoj se pripaja istoimeni mišić i koja služi kao orijentir u hirurgiji (Slike br. 1. i 2.). Condylus medialis Condylus lateralis Caput fibulae Tuberossitas tibiae Sulcus popliteus Ligamentum collaterale fibulare Ligamentum collaterale tibiale Ligamentum cruciatum anterius Ligamentum cruciatum posterius Meniscus medialisMeniscus lateralis Ligamentum transfersum genus Facies patelaris Slika br. 1. Zglob kolena posmatran sa prednje strane Facies poplitea Condylus l ateralis Sulcus popliteus Ligamentum collaterale fibulare Caput fibulae Tuberculum adductorium Condylus medialis Ligamentum collaterale tibiale Meniscus medialis Meniscus lateralis Ligamentum cruciatum posterius Ligamentum cruciatum anteriusLigamentum meniscofemorle posterius Slika br. 2. Zglob kolena posmatran sa zadnje strane Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 4 Gornju zglobnu površinu golenjače grade dve ovalne, plitke, konkavne i sa kondilima butne kosti nekongruentne površine – unutrašnja i spoljašnja, koje odgovaraju gornjim stranama istoimenih butnih kondila. Oko ovih površina nalaze se unutrašnji i spoljašnji meniskus koji donekle upotpunjavaju kongruenciju. Unutrašnja zglobna površina je ovalnog, od napred put nazad izduženog oblika, dok je spoljašnja trouglastog oblika. Takođe, unutrašnja površina je nešto veća i više udubljena od spoljašnje koja je zaravnjena. Između dve zglobne površine nalaze se središnji, hrapavi deo koji se sastoji od međukondilarnog ispupčenja i dva međukondilarana polja – prednjeg i zadnjeg. Međukondilarno ispupčenje (eminentia intercondylaris) čine spoljašnja međukondilarna kvržica (tuberculum intrcondylare laterale) i unutrašnja (tuberculum intercondylare mediale) koja je obično veća. Ispred međukondilarnog ispupčenja a između zglobnih površina smešteno je prednje međukondilarno polje (area intercondylaris anterior). Na ovom polju od napred put nazad i od unutra put upolje pripajaju se: prednji rog unutrašnjeg meniskusa, prednja ukrštena veza i prednji rog spoljašnjeg meniskusa. Iza međukondilarnog ispupčenja nalazi se zadnje međukondilarno polje (area intercondylaris posterior) na kome se pripajaju od napred put nazad: zadnji rog spoljašnjeg meniskusa, zadnji rog unutrašnjeg meniskusa i zadnja ukrštena veza (lig. cruciatum posterius; Slika br. 3.). Facies articularis superior Meniscus lateralis Pripoj prednjeg ukr tenog ligamentaš Pripoj ukr tenog ligamenta zadnjeg š Tuberculum intercondylare mediale Tuberculum intercondylare laterale Meniscus medialis Tuberossitas tibiae Slika br. 3. Gornja strana golenjače Na prednjoj strani proksimalnog okrajka nalazi se golenjačno ispupčenje (tuberossitas tibiae) na kome se pripaja čašični ligament. Unutrašnja strana pripada unutrašnjem kondilu i na njoj se pripajaja unutrašnje krilce čašice i poluopnasti mišić (m. semimembranosus). Ispod zadnje ivice unutrašnje zglobne površine pripaja se Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 5 golenjačni kolateralni ligament (lig. collaterale mediale). Prednji deo spoljašnje strane je hrapav i čini ga Žerdijeva kvrga (tuberossitas tibiae – Gerdy) na kojoj se pripaja bedrenogolenjačni snop. Zadnji deo je gladak i služi za zglobljavanje sa glavom lišnjače (facies articularis fibularis). Ispred zglobne površine pripajaju se odozgo nadole: dvoglavi mišić buta (m. biceps femoris), dugi lišnjačni mišić (m. peroneus longus) i dugi opružač prstiju (m. extensor digitorum longus). Na zadnjoj strani nalazi se hrapavo polje za pripoj zatkolenog mišića (m. popliteus). Čašica, kao najveća sezamoidna kost ulazi u sastav zgloba kolena svojom zadnjom stranom koja je obložena hrskavicom. Posmatrana spreda ona ima trouglast oblik, dok otpozadi nalazimo dve facete podeljene vertikalnim grebenom koje čine zglobnu površinu (facies articularis). Wiberg70 je podelio čašice s obzirom na veličinu faceta na tri tipa. Tip 1 sadrži simetrične facete, tip 2 je najčešći i ima veću spoljašnju facetu, dok tip 3 nema unutrašnju facetu. Baza čašice gleda nagore i na njoj se pripaja četveroglavi mišić buta (m. quadriceps femoris), dok je vrh usmeren naniže i od njega polazi čašični ligament (lig. patellae). Gornji okrajak lišnjače predstavljen je sa glavom na kojoj se put napred i unutra nalazi zglobna površina za zglobljavanje se golenjačom (facies articularis capitis fibulae). Iznad, iza i pozadi zglobne površine nalazi se vrh glave na kome se pripaja dvoglavi mišić buta (m. biceps femoris). Ispred vrha pripaja se lišnjačni kolateralni ligament (lig. collaterale fibulare). 1.2. Meke strukture kolena Meke strukture kolena čine meniskusi, kapsuloligamentarni aparat, mišići, nervi, krvni sudovi i sinovijalna membrana. Kapsuloligamentarni aparat i mišići predstavljaju pasivne i aktivne stabilizatore kolena.29 Kapsula se sastoji od dva lista: spoljašnjeg, fibroznog na kojem se nalaze otvori preko kojih zglobna šupljina komunicira sa bursama i unutrašnjeg, sinovijalnog koja oblaže šupljinu zgloba kolena i izgrađuje recesuse. Koštane strukture nepotpuno razdvajaju mekotkivne na četiri topografska odeljka: prednji, unutrašnji, spoljašnji i zadnji. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 6 1.2.1. Prednji odeljak kolena Fascija prednjeg područja kolena nije srasla sa patelom i ispod nje se nalazi bursa subfascialis infrapatelaris. Ispod burse nalaze se, odozgo nadole, tetiva četveroglavog mišića buta, čašica i čašični ligament. Samo površni delovi pravog mišića buta (m. rectus femoris) i spoljašnjeg stegnog mišića (m. vastus lateralis) nastavljaju kontinuitet preko čašice u čašični ligament, dok se ostatak vlakana četvoroglavog mišića završava na bazi čašice. Od bočnih ivica čašice put spoljašnjeg i unutrašnjeg kondila golenjače odvajaju se produžeci tetiva spoljašnjeg i unutrašnjeg stegnog mišića koji grade čašična krilca (retinacula patellae s. lig. patellofemorale mediale et laterale). Između aponeurotičnih produžetaka četvoroglavog mišića buta smeštena je bursa subtendinea prepatellaris. Ispod mišića smešten je podstegni mišić (m. articularis genus) koji povlači sinoviju prilikom ekstenzije i sprečava njeno uklještenje. Čašični ligament dugačak je oko 8 cm koliko je visoka i patela sa kojom čini funkcionalnu celinu.70 Arterije prednje strane kolena su neznatne, venski splet se uliva u veliku safensku venu (v. saphena magna) a živci su od spolja ka unutra: spoljašnji kožni živac buta (n. cutaneus femoris lateralis), prednje kožne grane (rr. cutanei anteriores) i safenski živac (n. saphenus). 1.2.2. Unutrašnji odeljak kolena Mekotkivne strukture unutrašnjeg odeljka poređane su u tri dubinska sloja. Prvi sloj predstavlja nastavak široke fascije (fascia lata). U drugom sloju smešten je površni deo unutrašnjeg kolateralnog ligamenta (ligamentum collaterale mediale – LCM) koji se pruža od unutrašnje strane unutrašnjeg kondila butne kosti do gornjeg okrajka golenjače u dužini od 10 do 11 cm. Zategnut je u ekstenziji i unutrašnjoj rotaciji. Ispred prednje ivice LCM spajaju se prvi i drugi sloj i zajedno sa vlaknima unutrašnjeg stegnog mišića (m. vastus medialis) grade unutrašnji patelofemoralni ligament. Između ova dva sloja prolaze tetive vitkog i polužilastog mišića na svom putu prema golenjačnom pripoju. Treći sloj izgrađuje fibrozna kapsula koja je pojačana na delu koji se pripaja na unutrašnjem meniskusu i taj deo je poznat kao duboki unutrašnji kolateralni ligament. Poluopnasti mišić iza unutrašnjeg kolaterala objedinjuje drugi i treći sloj i gradi posteromedijalni ugao kolena. Od njegovog golenjačnog pripoja odvaja Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 7 se deo vlakana koji se vraća do spoljašnjeg kondila butne kosti, ojačava zglobnu kapsulu sa zadnje strane i naziva se kosi zatkoleni ligament – ligamentum popliteum obliquum. 1.2.3. Spoljašnji odeljak kolena Mekotkivne strukture spoljašnjeg odeljka kolena možemo podeliti u tri sloja na dva načina: u horizontalnom144 od površine u dubinu i vertikalnom od napred ka nazad. U horizontalnom pogledu prednji deo površnog sloja gradi duboka fascija natkolenice i bedrenogolenjačni snop (tractus iliotibialis) dok se u zadnjem nalazi tetiva dvoglavog mišića buta (m. biceps femoris). Pozadi ovaj sloj nastavlja se zatkolenom fascijom, napred prepatelarnom bursom a proksimalno i unutra međumišićnom pregradom. Deo prednjih vlakana zajedno sa vlaknima spoljašnjeg stegnog mišića gradi patelofemoralni ligament koji čini drugi sloj. Patelofemoralni ligament počinje od čašice i završava se na terminalnim vlaknima međumišićnog septuma, spoljašnjem kondilu butne kosti i na posterolateralnoj kapsuli.96 Treći sloj grade spoljašnji kolateralni ligament (lig. collaterale laterale – LCL) i zglobna kapsula koja je istanjena u predelu tetive zatkolenog mišića. Spoljašnji meniskus se ne pripaja na kapsuli i to mu omogućuje da prati kretanje spoljašnjeg kondila butne kosti put nazad prilikom fleksije. Najdublji sloj se može podeliti u dve lamine. Površni deo zategnut je u ekstenziji i spoljašnjoj rotaciji i izgrađuje ga LCL dužine 5-6 cm, koji se pruža od spoljašnjeg butnog kondila do glave lišnjače. Duboku laminu izgrađuje koronarni ligament koji povezuje posterolateralni deo spoljašnjeg meniskusa i lučni ligament (lig. arcuatum). Tetiva zatkolenog mišića (m. popliteus) i donje – spoljašnja arterija kolena (a. geniculata inferior lateralis) razdvajaju ove dve lamine. 1.2.4. Zadnji odeljak kolena Na zadnju stranu zgloba kolena naleže zadnji deo kapsule koji se može podeliti na tri dela: unutrašnji (posteromedijalni), centralni i spoljni (posterolateralni). Na posteromedijalni deo kapsule naležu LCM, završne tetive „guščijeg stopala“ („pes anserinus“), poluopnasti mišić (m. semimembranosus) i kosi ligament kolena (lig. popliteum obliquum) koji predstavlja odbijenu tetivu poluopnastog mišića. On se pruža od zadnje strane unutrašnjeg kondila golenjače do zadnje strane spoljašnjeg kondila Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 8 butne kosti. Posterolateralni deo kapsule pokrivaju bedrenogolenjačni snop, tetiva dvoglavog mišića buta, LCL, zatkoleni mišić i lučni zatkoleni ligament. Lučni zatkoleni ligament polazi od glave lišnjače i račva se u dva kraka. Spoljni odlazi do spoljašnje „kondilarne ljuske“ a unutrašnji savija u vidu luka preko zatkolenog mišića i pripaja se na zadnjoj strani zglobne čahure i na zadnjoj strani unutrašnjeg kondila golenjače. U centralnom delu, ispod glava dvoglavog mišića potkolenice (m. gastrocnemius) nalaze se LCA, LCP i oba meniskusa. Dvoglavi mišić potkolenice sa svoje dve glave ograničava zatkolenu jamu sa donje strane, dok gornje unutrašnju grade poluopnasti i polužilasti mišić a gornje spoljašnju dvoglavi mišić buta (Slika br. 4.). Krov zatkolene jame gradi zatkolena fascija a površnije od nje nalazi se mala safenska vena (v. saphena parva), unutrašnji i spoljašnji kožni živac lista (n. cutaneus surae medialis et n. cutaneus surae lateralis). U zatkolenoj jami nalaze se od spolja ka unutra i od površine ka dubini: zajednički lišnjačni živac (n. peroneus communis), golenjačni živac (n. tibialis), zatkolena vena (v. poplitea) i arterija (a. poplitea). Dno zatkolene jame grade odozgo na dole zatkolena strana (facies poplitea) butne kosti, zadnja strana zglobne čahure i zatkoleni mišić (m. popliteus). m. Biceps femoris n. Peroneus communis n. Tibi lisa m. G strocnemius, c put me a a diale n. Cutaneus surae medialis n. Cutaneus surae lateralis vv. Tibiales posteriores v. Poplitea m. Sartorius m. Semimembranosus m. Semitendinosus a a. Poplite a. Genus superior medialis a. Genus superior lateralis a. Genus inferior lateralis a. Genus inferior medialis a. Genus media m. G strocnemius, c put l a a aterale v. S phena a parva Slika br. 4. Zadnji odeljak kolena Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 9 1.2.5. Meniskusi Unutrašnji i spoljašnji meniskus (meniscus medialis – MM et lateralis – ML) predstavljaju semilunarne, fibrokarilaginozne strukture, smeštene između butne kosti i golenjače. Njihova uloga se ogleda u tome da povećaju kontakt između butne kosti i golenjače, prime deo opterećenja sa jedne kosti na drugu, povećaju kongruenciju zglobnih površina kolena a samimi tim i stabilnost kolena. Pored ovih statičkih uloga meniskusi imaju i dinamičku ulogu, odnosno oni upotpunjuju mehanizam kotrljanja i klizanja prilikom pregibanja zgloba kolena. Dok unutrašnji meniskus tokom pregibanja u zglobu kolena ostaje na svom mestu, spoljašnji meniskus prati veću prednju tibijalnu translaciju na spoljašnjem kondilu i klizi preko spoljašnjeg kondila golenjače put nazad prateći kotrljanje spoljašnjeg kondila butne kosti. Na meniskusima razlikujemo dva uža kraja ili roga – prednji i zadnji, i središnji, širi deo. Prednji rogovi pripajaju se na prednjem međukondilarnom polju golenjače a zadnji na zadnjem. Na poprečnom preseku pokazuju trouglast izgled. Gornja strana je konkavna, svojim konkavitetom oguhvata butne kondile, dok je donja ravna i leži na ivičnom delu gornje zglobne površine golenjače. Spoljašnja, konveksna strana u odnosu je sa fibroznom kapsulom i sa njom je srasla čitavom dužinom sem u području tetive zatkolenog mišića. Preko spoljašnje strane meniskus dobija krvne sudove i nervne elemente. Adekvatno zakrivljenosti butnih kondila i obliku zglobnih površina na golenjači, meniskusi poprimaju sličan oblik, odnosno MM je izdužen od napred put nazad dok je ML kružnog oblika. Položaj meniskusa osigurava veliki broj ligamenata koji ih veže za okolne strukture. To su meniskomeniskalni, meniskofemoralni, meniskopatelarni, meniskotibijalni i meniskofibularni ligameni. 1.2.6. Prednja ukrštena veza Prednja ukrštena veza (ligamentum cruciatum anterius – LCA) pripada centralnom odeljku kolenog zgloba. Sa zadnje strane, od sadržaja zatkolene jame odvaja ga fibrozni list zglobne čahure i zadnja ukrštena veza, obe bočne strane oblaže sinovija dok na njegovu prednju stranu naleže masno jastuče. Samim tim on je intrakapsularan ali ekstrasinovijalan ligament. Pruža se od prednjeg međukondilarnog polja na gornjem okrajku golenjače (area intercondylaris anterior) ukoso nazad, nagore i upolje do zadnjeg dela unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti. Pripoj na kondilu butne Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 10 kost ima oblik tangencijalnog odsečka kruga, čija je tangencijalna linija dužine 23 mm okrenuta prema napred i nadole a pravac joj je okomit na pravac pružanja LCA, dok se konveksni deo odsečka nalazi nazad, nagore i delimično prati konveksitet proksimalnog dela spoljašnjeg butnog kondila.91 Pripoj na golenjači je veći, površina mu je 3 cm2, sam pripoj je lokalizovan između prednjeg roga unutrašnjeg meniskusa, koji je napred i prednjeg roga spoljašnjeg meniskusa koji se nalazi pozadi, na međukondilarnom uzvišenju. Dužina središnjeg dela LCA je 38 mm a debljina u središnjem delu iznosi 11 mm. 47 Sa jedne strane LCA bi morala biti izometrična tokom čitave amplitude pokreta. Međutim, novija istraživanja govore u prilog tezi da je većina vlakana LCA neizometrična, odnosno da je samo mali deo vlakana koja se pripajaju na prednjem delu prednjeg međukondilarnog polja izometričan dok su ostala vlakna neizometzrična.1,86 Vlakna LCA su u položaju pune ekstenzije paralelno orijentisana i možemo ih podeliti na prednjeunutrašnji (anteromedijalni AM) i zadnjespoljašnji (posterolateralni PL) deo (Slika br. 5.). Anteromedijalni deo je zategnut u fleksiji a posterolateralni u ekstenziji.19 Ovakva podela prednje ukrštene veze isuviše je jednostavna. Slika br. 5. Položaj amteromedijalnog (AMB) i posterolateralnog (PLB) dela LCA prilikom ekstenzije i fleksije od 110°. Preuzeto od Duthon i sar.41 Amis i Dawkins1 su u studiji vršenoj na 27 kadaverskih kolena ispitivali zategnutost pojedinih delova LCA tokom pokreta u zglobu kolena. Podelili su fibre na anteromedijalne, intermedijalne i posterolateralne. Utvrdili su da ni jedna vlakna nisu izomerična i da se sva vlakna tokom prvih 30° fleksije opuštaju i to anteromedijalna Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 11 najmanje a posterolateralna najviše. Preostali deo fleksije do 120° anteromedijalna vlakna se zatežu i izdužuju za 2 mm, intermedijalna se vrlo malo izdužuju i ne vraćaju na dužinu u punoj ekstenziji već ostaju kraća 2 mm, dok se posterolateralna vlakna skraćuju za oko 4.5 mm (Grafik br. 1.). Merenje dužine vlakana pojedinih delova LCA komplikuje pokret fleksije jer se vlakna uvrću oko svoje osovine u različlitim stepenima fleksije. Grafik br. 1. Promena dužine pojedinih delova LCA (AMB-anteromedijalni deo, IB-intermedijalni deo, PLB- posterolateralni deo). Preuzeto od Amis et Dawkins.1 Prednja ukrštena veza je ključna struktura u zglobu kolena, stabilizator za prednju tibijalnu translaciju i sekundarni stabilizator za tibijalnu rotaciju. Posle sekcije LCA prednja tibijalna translacija povećava se u proseku za 6.7 mm (od 2.8 do 13 mm) a rotacija za 3.8° (3° – 40°).75 LCA više stabilizuje unutrašnju nego spoljašnju rotaciju a takođe ima ulogu u stabilizaciji valgus-varus angulacije pri punoj ekstenziji.56,66,80 U prednjem delu međukondilarnog polja, ispred pripoja LCA nalazi se rudiment embrionalnog medijalnog septuma kolena koji se naziva ligamentum mucosum ili ako je veći infrapatelarna sinovijalna plitka. LCA je vaskularizovana od srednje arterije kolena (a. genus media) preko sinovijalne membrane. Srednja arterija kolena, pošto se odvoji od zatkolene arterije i probije fibroznu zglobnu čahuru razgranava se po površini ligamenta i daje probojne grane koje se anastomoziraju sa endoligamentarnim krvnim granama. Za razliku od zadnje ukrštene veze koja dobija 4 grane za vaskularizaciju, prednja ukrštena veza dobija samo jednu koja ulazi na mestu gde se ova dva ligamenta ukrštaju i mimoilaze. Njene grane pružaju se po površini LCA gradeći mrežicu koja se anastomozira sa enoligamentoznim krvnim sudovima koji leže paralelno u odnosu na kolagene fibrile. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 12 Na mestu pripoja krvni sudovi ligamenta anastomoziraju se sa subperiostalnim krvnim sudovima butne kosti i golenjače, ali su te anastomoze nedovoljne za ishranu rupturiranog ligamenta odvojenog od glavne arterije.91 Deo krvotoka LCA dobija i od donje unutrašnje i spoljašnje arterije kolena koje vaskularizuju masno jastuče i posredstvom njega ishranjuju prednju ukrštenu vezu. Nervna vlakna prednje ukrštene veze potiču od golenjačnog živca. Deo nervnih vlakana prati vaskulatne elemente i ima vazomotornu ulogu. Mali deo mijeliziranih i nemijelizirana vlakna ulaze u ligament nezavisno od krvnih sudova i leže između fascikulusa.140 Ona prenose duboki senzibilitet i nocioceptivne nadražaje. Nervni završeci nalaze se i na površini i u dubini ligamenta. Slobodni nervni završeci, Rufinijeva i Pacinijeva telašca šalju impulse u nervni sistem dajući informaciju o položaju zgloba kolena, prenaprezanju ligamenta i bolu.149 1.2.6.1. Histološka svojstva prednje ukrštene veze LCA ima mikrostrukturu heliksa, veličine 120x20 µm sa uočljivim oblastima povećane celularnosti. Helikoidni razmak iznosi 45-60 µm, širina 20 µm a interval 5 µm. Na površini ligamenta nalazi se peritenon a unutra su smeštene ćelije, krvni sudovi i nervi. LCA sadrži veći broj ćelija u odnosu na tetive mišića i one su tipa okruglih fibroblasta sa longitudinalnom orjentacijom.91 Ove ćelije stvaraju kolagen (uglavnom kolagen tipa I) i proteoglikane koje izlučuju izvan ćelije. Agregacijom kolagena, preko mikrofibrila, subfibrila i fibrila nastaje ligament. Osnovna jedinica kolagena je tropokolagen. Tropokolagen je izgrađen od trostrukog heliksa alfa lanca sa karakterističnim vezama glicin-prolin-hidroksiprolin. Na ovim lancima se dešava konstantna hidroksilacija prolina i lizina. Tri ovakva lanca linearne organizacije izgrađuju tropokolagen. Ove osnovne jedinice, odnosno tropokolagen, grupišu se u četverostrukom nizu („quarter stagger“) i grade mikrofibrile prečnika 25-250 nm. Mikrofibrili se udružuju u subfibrile prečnika 1-20 µm, a subfibrili se udružuju u fibrile dijametra 100-250 µm. Fibrili su organizovani u više jedinice – subfascikuluse koji imaju talasast oblik i okruženi su endotenonom kojeg izgrađuje kolagen tipa II. 3-20 subfascikulusa udružuju se u fascikulus kojeg omotava epitenon. Veći broj fascikulusa veličine od 250 µm do nekoliko milimetara gradi ligament kojeg omotava paratenon. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 13 Fibroblasti proizvode dve vrste alfa lanaca čijom kombinacijom se proizvodi 10 vrsta kolagena, a nedostaci u pojedinim vrstama kolagena izazivaju razna oboljenja. Prednja ukrštena veza sadrži najvećim delom kolagen tipa I, zatim malo kolagena tipa III, ali u njemu se nalaze i kolagen tipa II, IV i VI. Posebnu čvrstinu prednjoj ukrštenoj vezi daju poprečne veze koje se nalaze između lanaca tropokolagena kojih je 12 do 17 puta više nego kod drugih tetiva.154 Između fleksibilnog ligamenta i rigidne kosti, na mestu ligamentarnog pripoja postoje 4 zone.29 Prvu zonu izgrađuju talasasta kolagena vlakna, druga zona je fibrokartilaginozna i sadrži dosta hondrocita, treća zona je mineralizovana dok se četvrta zona sastoji od kolagenih vlakana koštanog matriksa vezanih za mineralizovanu hrskavicu. Ova zona sprečava koncentraciju stresa. Prilikom oštećenja ligamenta slabe mehaničke ali i senzorne funkcije. Ruptura LCA prvo dovodi do mehaničke nestabilnosti odnosno do pomeranja trenutnog centra rotacije i četveropolužnog ukrštenog mehanizma ligamenata a kasnije preko ponavljanih povreda do degenerativnih promena zgloba i oštećenja mehanizma neurološke povratne sprege. Senzorna funkcija podrazumeva spoznaju položaja tela i njegovih odnosa, odnosno, možemo je podeliti na propriocepciju, koja se odnosi na poziciju zgloba i kinesteziju koja definiše kretanje zgloba. Fizičkom deformacijom unutar zgloba nastaju nervni impulsi koji se putem nervnih vlakana prenose u centralni nervni sistem. Ove impulse proizvode dve vrste receptora, brzo i sporo adaptirajući. Pačinijevi receptori na mali nadražaj daju impuls sa velikom frekvencom koja brzo opada, dok Goldžijevi receptori daju stalni broj impulsa o spoznaji pozicije zgloba. Ovi mehanoreceptori u ligamentu iniciraju refleks protektivne mišićne fleksije uz istovremenu inhibiciju ekstenzora. Najveća gustina receptora je na tibijalnom pripoju LCA i u sinovijalnoj ovojnici, s tim što nervni elementi tipa receptora Pačinijevih korpuskula čine 1% supstance ligamenta.141 Upravo zbog navedenog razloga oštećenje ligamenta vodi gubitku proprioceptivne povratne sprege. Ovaj fiziološki, protektvni refleks mišićne fleksije može biti oštećen nizom faktora. a) Usled oboljenja kao što su reumatoidni artritis ili osteoartritis dolazi do abnormalnosti hoda usled povećane medio-lateralne sile smicanja a pacijent da bi smanjio bol i proprioceptivni odgovor hoda raširenih nogu. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 14 Abnormalnosti hoda mogu da postoje i pored asimptomatske kliničke slike kao kod totalne proteze kolena.91 b) Mnogi autori su pokazali da do oštećenja zgloba dolazi starenjem zbog smanjenja proprioceptivnih impulsa.63,78,150 c) Povreda LCA dovodi do prevage receptora unutar kapsule i mišićnih tetiva u odnosu na receptore unutar LCA što dovodi do smanjene aktivnosti unutar m. quadriceps-a i m. gastrocnemius-a. Takođe 60 ml izliva inhibiše refleks m. quadriceps-a za 30 – 50%.66 Gubitak mehanoreceptorne povratne sprege u dužem vremenskom periodu vodi ka povećanom laksitetu i ponovnim povredama. d) Zamena rupturiranog LCA patelarnom ili tetivama gracilis-a i semitendinosus-a povoljnija je od slobodnih fascijalnih substituenata jer obezbeđuje bolju proprioceptivnu ulogu. e) Mišićna slabost može prouzrokovati povećan pritisak u ligamentima, dok trening poboljšava proprioceptivne sposobnosti. 1.2.6.2. Biomehaničke karakteristike LCA LCA kao i ostala vezivna tkiva ima nelinearno mehaničko ponašanje. Ovakva osobina omogućava ligamentu da bude vodič zgloba bez opterećenja ili deformacije. Ligament, zajedno sa koštanim pripojima gradi kost – ligament – kost kompleks (KLK kompleks) koji ima strukturne, mehaničke i visokoelastične karakteristike. Strukturne i mehaničke karakteristike KLK kompleksa odnose se na linearnu čvrstinu, jačinu na kidanje i pri kidanju kao i krajnju deformaciju i energiju apsorbovanu pri kidanju. Visokoelastične karakteristike odnose se na fenome puzanja („creep“) unutar ligamenta. Ovaj fenomen podrazumeva povećanje deformacije u toku vremena pri jednakom opterećenju, relaksaciju pri naprezanju pri čemu se izbegava kidanje materijala usled zamora ali i oporavka čvrstine ligamenta nakon kraće pauze u dejstvu sile. Ovakve osobine ligamenta uslovljene su interakcijom između kolagena, proteina i osnovne supstance. Fung44 je ovakvo visokoelastično svojstvo ligamenata matematički izrazio kroz kvazi – linearnu visokoelastičnu teoriju (QLV). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 15 1.2.7. Zadnja ukrštena veza Zadnja ukrštena veza (ligamentum cruciatum posterius – LCP) proksimalno se pripaja na prednji deo spoljašnje strane unutrašnjeg kondila butne kosti a zatim se pruža vertikalno do zadnjeg međukondilarnog polja gde mu se nalazi distalni pripoj. Prosečna dužina mu je kao i kod LCA i iznosi 38 mm, ali mu je širina nešto veća i iznosi 13 mm. Čvrstina LCP je dva puta veća od LCA.82 LCP sprečava prekomernu zadnju tibijalnu translaciju u odnosu na butnu kost a njegov pravac se poklapa sa osovinom rotacije kolena. LCP je i sekundarni stabilizator spoljašnje rotacije. Takođe, i kod LCP imamo dva dela: anterolateralni – zategnut u fleksiji i posteromedijalni – koji veću tenziju trpi u hiperekstenziji. 1.2.8. Zglobna čahura Zglobna čahura se sastoji od spoljašnjeg, fibroznog i unutrašnjeg, sinovijalnog lista. 1.2.8.1. Fibrozni list zglobne čahure Fibrozni list se pripaja na butnoj kosti oko zglobnih površina kondila i to napred je udaljena oko 1 do 1,5 cm od zglobne površine kondila dok se u području bočnih uglova približava ovim površinama. Na bočnim stranama kondila pripoj kapsule ponovo se odaljava na oko 1 do 1,5 cm od zglobnih površina da bi se pozadi približio zglobnoj hrskavici i završio na ukrštenim ligamentima. Pripoj fibrozne opne na gornjem okrajku golenjače polazi od prednje ivice prednjeg međukondilarnog polja, pruža se bočno 5 mm ispod bočnog ruba gornje zglobne površine i završava se iza pripoja ukrštenih ligamenata. Pripoj kapsule napred odgovara bočnim ivica čašice, dok je između butne kosti i golenjače pripojena na spoljašnju stranu meniskusa sem u predelu tetive zatkolenog mišića. Zadnji deo fibrozne kapsule, iza kondila butne kosti je zadebljao i obrazuje čvrstu „kondilarnu ljusku“ na koju se pripajaju glave dvoglavog mišića potkolenice. 1.2.8.2. Sinovijalni list zglobne čahure Unutrašnju stranu fibrozne opne kao i delove kosti koji nisu pokriveni zglobnom hrskavicom, a nalaze se unutra od fibrozne opne oblaže sinovija. Prelazeći sa kosti na fibroznu opnu sinovija gradi špagove. Najdublji špag nalazi se na prednjoj Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 16 strani donjeg okrajka butne kosti i u vezi je sa nadčašičnom sluznom kesom (bursa suprapatelaris). Podstegni mišić se vezuje na ovoj sluznoj kesi i svojom kontrakcijom sprečava njeno uklještenje prilikom ekstenzije. Na prednjoj strani kolena postoje dva donja, infrapatelarna špaga, unutrašnji i spoljašnji kao i dva gornja, suprapatelarna špaga. Sinovija se uvlači sa bočne strane međukondilarne jame prelazi preko i ispred ukrštenih veza i čini ih ekstrasinovijalnim. Kontinuitet sinovije na bočnim stranama prekidaju meniskusi na kojima se sinovija pripaja. Između sinovije i fibrozne opne na prednjem delu kolena, ispod čašičnog ligamenta nalazi se podčašično masno tkivo. 1.3. Vaskularizacija zgloba kolena Arterije zgloba kolena grade kolenu arterijsku mrežu – rete aticulare genus. Ovu arterijsku mrežu izgrađuju parne i neparne grane zatkolene arterije, silazne arterije iz regiona buta i rekurentne grane golenjačnih arterija. Oko kondila butne kosti, dve gornje arterije kolena (a. genus superior medialis et lateralis), grane zatkolene arterije, formiraju potpuni arterijski prsten (Slika br. 4.). Ispod ovog prstena, u ravnini golenjačnih kondila nalazi se drugi arterijski prsten koga formiraju donje arterije kolena (a. genus inferior medialis et lateralis), takođe grane zatkolene arterije. Ova dva prstena su spojena sa tri vertikalne anastomoze, dve unutrašnje i jednom spoljašnjom. Pored toga, gornji arterijski prsten anastomozira se napred sa silaznom arterijom kolena (a. genus descendens), unutra sa najnižom granom probojnih arterija (aa. perforantes) i spolja sa nishodnom granom spoljašnje polukružne arterije buta (r. descendens arteriae circumflexae femoris lateralis). Donji arterijski prsten dobija rekurentne grane na prednjoj strani od prednje golenjačne arterije (a. recurrens tibialis anterior) i na zadnjoj strani od zadnje golenjačne arterije (r. circumflexus fibulae). Posebnu ulogu u vaskularizaciji zgoba kolena ima srednja arterija kolena (a. genus media), koja nastaje od zatkolene arterije u visini zglobne pukotine, pruža se iz zatkolene jame put napred, ne anastomozira se sa arterijskom mrežom kolena, probija fibroznu kapsulu i ishranjuje ukrštene ligamente i meniskuse koji dobijaju pomoćne grančice i od donje arterije kolena. Vene kolenog zgloba prate arterije i ulivaju se u zatkolenu venu (v. poplitea). Limfni sudovi se dele u tri grupe. Prednja grupa formira dva puta, prvi ascendentni, koji odnosi limfu u prednji region natkolenice i drugi descendentni koji se spušta naniže, provlači između golenjače i lišnjače i završava u limfnim čvorovima zatkolene jame. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 17 Limfni sudovi bočne strane kolena prate krvne sudove i završavaju u zatkolenim limfnim čvorovima gde završava i limfa zadnje grupe limfnih sudova koja prati srednju arteriju kolena. 1.4. Inervacija zgloba kolena U inervaciji zgloba kolena učestvuju četiri živca.96 1. butni živac (n. femoralis) – daje dva do tri ogranka koji se odvajaju od grana za unutrašnji stegni mišić, safenskog nerva ili od grana za srednji stegni mišić. 2. golenjačni živac (n. tibialis) 3. zajednički lisni živac (n. peroneus communis) 4. zaporni živac (n. obturatorius) Golenjačni nerv je redovan živac za inervaciju kolena, dok učestalost ostalih u inervaciji varira od 92 % (grana za unutrašnji stegni mišić) do 28 % (zaporni živac). Kennedy82 je identifikovao prednju i zadnju grupu nerava. U prednju grupu spadaju grane butnog živca (n. femoralis), grane zajedničkog lisnog živca (n. peroneus communis) i safenskog živca (n. saphenus). Zadnju grupu čine zadnji živac zgloba kolena (n. articularis posterior) grana goleničnog živca koja je najstalnija i grančice zapornog živca. Najvažniji nerv zgloba kolena je nervus articularis proprius genus medialis, takođe grana golenjačnog živca, debljine 1 mm, prolazi unutrašnjom stranom zgloba i može se povrediti prilikom pristupa unutrašnjem kolateralnom ligamentu. Gubitak dubokog senzibiliteta i proprioceptivne kontrole unutar zgloba vodi hroničnim degenerativnim procesima. 1.5. Mehanika zgloba kolena Zglob kolena predstavlja kombinaciju ugaonog zgloba ili zgloba šarke (ginglymus) i valjkastog zgloba (articulatio trochlearis). Samim tim u njemu se odvijaju pokreti u dve ravni, sagitalnoj i horizontalnoj, odnosno, kažemo da zglob kolena ima dve osovine – poprečnu i uzdužnu. Oko poprečne osovine zglob kolena vrši fleksiju i ekstenziju a oko uzdužne unutrašnju i spoljašnju rotaciju. Ovi pokreti nisu isti u unutrašnjem i spoljašnjem odeljku kolena kako pri pokretima oko poprečne tako ni oko Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 18 uzdužne osovine. Prilikom fleksije potkolenica vrši dodatnu unutrašnju rotaciju sa centrom na unutrašnjem kondilu golenjače, odnosno prednja tibijalna translacija je veća na spoljašnjem nego na unutrašnjem kondilu. Takođe, unutrašnja i spoljašnja rotacija se vrše oko osovine koja prolazi kroz unutrašnji kondil. Takav položaj centra rotacije omogućuje oblik unutrašnjeg kondila butne kosti koji je pored zavijenosti od napred put nazad, zavijen i oko međukondilarne jame od unutra put spolja. Zglob kolena možemo podeliti na unutrašnji i spoljašnji meniskofemoralni i meniskotibijalni deo. U unutrašnjem meniskofemoralnom zglobu obavlja se fleksija, ekstenzija i rotacija, dok se u spoljašnjem meniskofemoralnom zglobu obavlja samo fleksija i ekstenzija. Aktivni pokret fleksije obavlja se u rasponu od 0 º do 130º. Pasivna fleksija moguća je do 160º. Prilikom fleksije obavlja se kompenzacijska unutrašnja rotacija potkolenice od 5º. Aktivnu fleksiju vrše dvoglavi mišić buta, polužilasti, poluopnasti, vitki, terzijski, zatkoleni i dvoglavi mišić potkolenice. Aktivna ekstenzija je moguća do nultog položaja (0º). Kod osoba ženskog pola moguća je aktivna hiperekstenzija do 5º, koja se označava kao fiziološki rekurvatum zgloba kolena. Kod muškaraca ova hiperekstenzija se može izvršiti samo pasivnim pokretom. Ekstenziju vrše četveroglavi mišić buta i mišić zatezač široke fascije, dok prekomernu ekstenziju ograničavaju kolateralni ligamenti, prednja ukrštena veza i posteromedijalni deo LCP. Rotacija potkolenice u potpunoj ekstenziji praktično je nemoguća zbog zatezanja bočnih ligamenata. U polufleksiji od oko 90º rotacija je maksimalna i iznosi 10º (unutrašnja) odnosno 40º (spoljašnja). Unutrašnju rotaciju obavljaju polužilasti, poluopnasti i vitki mišić a ograničavaju je LCM i oba ukrštena ligamenta. Spoljašnju rotaciju obavlja dvoglavi mišić buta i zatkoleni mišić a ograničava je LCL i posteromedijalni deo LCP. Prilikom rotacije, meniskusi se odižu od gornje zglobne površine golenjače, klize preko nje i prate kondile butne kosti. 1.5.1. Uloga LCA u biomehanici zgloba kolena Prednja ukrštena veza je primarni stabilizator prednje tibijalne translacije i sekundarni stabilizator tibijalne rotacije. Pokreti u zglobu kolena predstavljaju kombinaciju klizanja i kotrljanja a opisuju se kao linearno i angulaciono kretanje. Linearno kretanje koje se vrši klizanjem predstavljeno je translacionim pokretima butnih kondila po tibijalnom platou, dok je Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 19 angulaciono kretanje koje se vrši kotrljanjem prestavljeno rotacionim pokretima butnih kondila. U početku fleksije u zglobu kolena preovlađuje kotrljanje dok je pri krajnjoj fleksiji čisto klizanje. Kretanje između butne kosti i golenjače opisujemo kao relativno kretanje. Opis relativnog kretanja opisuje se uz pomoć trenutnog centra rotacije. To je tačka koja postoji samo za jedan trenutak. Linija koja povezuje ove tačke prilikom čitave amplitude pokreta predstavlja putanju trenutnih centara. Po Miller-u91 pokreti klizanja i kotrljanja kontrolisani su od strane ligamentarnog sistema kolena opisanog kao osnovni kinematički model četveropolužnih veza („four bar linkage“). Radi lakšeg izučavanja, stabilnost u zglobu kolena posmatraćemo za svaki pokret posebno. Ligamenti kolena sprečavaju translaciju ako ona ima isti pravac kao i vlakna ligamenta. Rotacioni pokreti ne mogu biti sprečeni samo ligamentima, već je za postizanje stabilnosti potrebna i akcija mišića. Fleksija je ograničena oblikom zglobnih površina i ligamentima, ekstenzija ligamentima i zglobnom kompresijom, abdukcija- addukcija ligamentima i bočnom zglobnom kompresijom, spoljašnja i unutrašnja rotacija ligamentima i meniskusima a mediolateralno i anteroposteriorno pomeranje je ograničeno konfiguracijom zgloba i ligamentima. Kao što možemo videti iz prethodnog teksta, a kako navodi Scott,143 stabilnost u zglobu kolena za svaki pokret određuju dva elementa. Sa druge strane, svaki ligament ograničava bar dva pokreta. Prednja tibijalna translacija se povećava posle rupture LCA, a ovo povećanje je još veće ako dođe do resekcije unutrašnjeg meniskusa. Obostrana meniscektomija bez rupture LCA ima mali uticaj na prednju tibijalnu translaciju. U ovom slučaju LCA je primarni stabilizator u zglobu kolena za pokret translacije dok su meniskusi sekundarni. U kontroli prednje tibijalne translacije LCA učestvuje sa 85,1%.91 Ako se LCA resecira, bedrenogolenjačni snop pruža 20-25% preostalog otpora prednje tibijalne translacije a LCM i LCL 12-17%. Prednja tibijalna translacije je najveća između 20° i 25°, što čini osnov Lachman-ovom testu. Drugi pokret koji LCA stabilizuje je unutrašnja rotacija. Amplituda ovog pokreta (unutrašnja rotacija – neutralan položaj) je 10° a najveća je pri fleksiji od 30° do 90°. Unutrašnja rotacija prati pokret fleksije, uslovljena je anatomijom koštanih površina i podrazumeva takozvani „zaključavajući mehanizam potkolenice“. Resekcija LCA dovodi do oštećenja mehanizma zaključavanja zgloba kolena. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 20 1.5.2. Četvoropolužni sistem kolena Pokret u zglobu kolena ne definišu nekongruentne zglobne površine već geometrija ligamenata, krucijata i kolaterala. Dva krucijata i dva kolaterala, zajedno sa butnom kosti i golenjačom čine četveropolužni sistem. Streser,166 Karpandji,77 i Hughson67 su uprostili sistem kolena na dva stepena slobode kretanja (sagitalna i horizontalna ravan; fleksija i rotacija) smatrajući osnovnim ligamentima krucijate koji sa kostima grade štapove – veze (ABCD; AD – golenjačni pripoj krucijata, BC – linija koja spaja butne pripoje krucijata). Linija AD je paralelna tibijalnom platou a BC krovu međukondilarne jame. LCA je predstavljen linijom AB a LCP linijom CD. Tokom fleksije LCA rotira unutar ugla od 40° oko svog pripoja na golenjači, prema tibijalnom platou, dok se LCP rotira za isti ugao od platoa, a oko butnog pripoja. Slika br. 6. Četveropolužni ukršteni sistem ligamenata Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 21 Prilikom pokreta u kolenu dolazi do promene geometrije ligamentarnih sistema veza pri fleksiji i ekstenziji uz uslov da pojedina vlakna ostanu izometrična. Kod LCA to su anteromedijalna vlakna a kod LCP verovatno središna. Posebna specifičnost zgloba kolena je trenutni centar i osovina fleksije. Mesto gde se ukrštaju krucijati naziva se trenutni centar nultog ubrzanja.110,122 To je tačka gde osovina fleksije preseca parasagitalnu ravan. Ona se u toku fleksije, kao i osovina fleksije, pomera put nazad i gradi liniju u odnosu na golenjaču a elipsu – centrodu u odnosu na butnu kost. Distalno od ove tačke nalazi se kontaktna tačka između golenjače i butne kosti. Rastojanje između dve suksecivne tačke na butnoj kosti veće je tri puta od istog rastojanja na golenjači zbog kotrljajuće komponente prilikom fleksije u zgobu kolena. Strasser166 i Karpendji77 navode da je razmak ovih tačaka veći na spoljašnjem kondilu zbog „boljeg naleganja“ sa unutrašnje strane. Nekongruentne površine butnih i golenjačnih kondila delimično nadopunjuju meniskusi i ligamenti. U kasnijem životnom dobu kongruencija zgloba održava se samo ako ligamenti funkcionišu u zadovoljavajućem obimu, jer ligamenti pretvaraju proste rotacione pokrete u kompleksnije pokrete „parova“. Ukršteni ligamenti su stvarni pokretači, nukleus kinematike zgloba kolena, zbog čega ne mogu biti zamenjeni rekonstrukcijom perifernih ligamenata i zglobne kapsule.16 Pri teorijskom razmatranju uzimamo u obzir da je LCA uvek iste dužine i da omogućuje pokrete u obimu 5 – 0 – 145º fleksije kolena. Sastoji se od tri dela (anteromedijalnog, intermedijalnog i posterolateralnog) koji se različito izdužuju u različim stepenima fleksije ali istovremeno održavaju efektivnu izometriju tokom čitave amplitude pokreta. Izometričko poziciranje grafta LCA, posebno butnog pripoja, omogućava pun obim pokreta kolena, bez tenzije u graftu, čime se smanjuje mogućnost njegove rupture. Ako je graft zategnut, dolazi do rupture ili do fleksione kontrakture kolena. Ako je graft labav onda neće služiti kao vodič pokreta u zglobu kolena.12 1.6. Embriologija zgloba kolena Prema Streeter-u vremenski period razvoja ekstremiteta do stadijuma konačnog oblika nakon kojeg se ektremiteti samo uvećavaju, traje do osme nedelje intrauterinog života i prolazi kroz 23 stadijuma. Pupoljak noge se razvija u 13-om periodu a u sledećem stadijumu razlikuju se ektoderm i mezoderm unutar popoljka. Iz Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 22 dubokog dela mezoderma tokom 16-og stadijuma (31 – 33 dan) razvija se prekartilaginozni skelet a iz srednjeg periost, kapsule i muskulotetivni sistem. U ovom stadijumu mezenhimne ćelije transformisane u hondroblaste jasno diferenciraju butnu kost, golenjaču i lišnjaču. U ovom stadijumu razlikujemo stopalo, spoljašnji cefalični region sa granama slabinskog pleksusa i unutrašnji kaudalni sa granama krsnog spleta. Početkom 17-tog perioda pupoljci se rotiraju prema unutra a formiraju se i rudimentirani zglobovi. U sledećem periodu dolazi do hondrifikacije butne kosti, golenjače i lišnjače a formira se i čašični ligament. U 20-om stadijumu od sloja zgusnutog mezenhima na periferiji formira se zglobna čahura a od centralnog vaskularnog dela mezenhima nastaje sinovija, ukršteni ligamenti i meniskusi pripojeni za butnu kost i golenjaču. Na kraju dvadest drugog stadijuma okrajci golenjače i butne kosti prekriveni su hrskavičnom masom a ukršteni ligamenti i meniskusi su potpuno diferencirani. U dvadeset trećem stadijumu koleno dobija izgled adultnog a nešto kasnije (deseta nedelja) meniskusi se odvajaju od butne kosti i golenjače a ostaju vezani samo na periferiji i rogovima. 2. Povređivanje prednje ukrštene veze 2.1. Mehanizam povređivanja prednje ukrštene veze Prednja ukrštena veza predstavlja najčešće povređivan ligament kolena čije povrede čine 50% svih povreda kolena.91 Povrede LCA mogu biti izolovane i kombinovane sa povredama drugih ligamenata ili meniskusima. Od kombinovanih lezija najčešća je O’Donoghe-va „nesretna trijada“ kod koje prvo dolazi do rupture LCM, oštećenja perifernog dela unutrašnjeg meniskusa a zatim i do rupture LCA. Ovakva povreda obično je uzrokovana sudarom sa igračem u grupnim sportovima, kada na potkolenicu u rotaciji deluje valgus sila – odnosno drugi igrač. Takvi sportovi su američki fudbal, hokej na ledu i rvanje.133 Izolovane povrede nastaju najčešće pri doskoku ili u „nekontaktnim“ sportovima. Većina pacijenata navodi da su čuli prasak u kolenu, nakon čega se javio bol, otok i nemogućnost hoda. Jedan od načina izolovane lezije LCA je hiperekstenzija sa unutrašnjom rotacijom, kada se LCA utiskuje u međukondilarnu jamu i biva povređen. LCA takođe Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 23 može biti povređen doskokom na flektirano koleno posle odskoka ili pada sa visine. U ovom slučaju kontrakcija četveroglavog mišića buta preko čašičnog ligamenta vuče golenjaču napred, a težina tela preko čašice gura butnu kost nazad. Kod ovakvih povreda biva povređen zadnji rog meniskusa.91 Povređivanje LCA zavisi pre svega od samih karakteristika ligamenta, ali i od osobina ligamentarnih pripoja. Anizotropna svojstva podrazumevaju različita svojstva ligamenta u različitim smerovima, dok visokoelastična se odnose na fenomen puzanja (creep) i „ispravljanje kolagenih zavijutaka“. Ako se pređu granice elongacije dolazi do rupture ligamenta koja se odvija u četiri faze. U prvoj fazi dolazi do fenomena puzanja, druga se karakteriše mikrolezijama kolagenih vlakana, u trećoj dolazi do kidanja kolagenih vlakana ali je očuvana makrostruktura ligamenta dok četvrtu karakteriše makroskopski prekid ligamenta. Ovakav sled događaja može se predstaviti krivom kidanja. Oblik krive zavisi od osovine opterećenja (ligament je čvršći duž svoje osovine), brzine kidanja, uzrasta i vrste aktivnosti.91 Veća brzina promene dužine ligamenta dovodi do rupture u središnjoj supstanci, dok spore promene dovode do avulzionih lezija. Takođe, avulzione lezije su češće kod mlađih pacijenata, kao i posle duže imobilizacije zbog subperiostalne resorpcije na mestu pripoja ligamenta. Ligamentarne rupture proksimalnog dela javljaju se u 71% slučajeva, 12% su rupture središnjeg dela, 12% povreda pogađa distalni deo a 5% su lezije avulzionog tipa. 2.2. Učestalost u populaciji Razvoj novih dijagnostičkih postupaka doprineo je otkrivanju većeg broja ruptura LCA. Povređivanje LCA gotovo uvek je skopčano sa fizičkom aktivnošću tako da je njena incidenca najveća u mladoj, sportski aktivnoj populaciji. U drugoj polovini dvadesetog veka dolazi do povećanja procenta sportski aktivne populacije pa su samim tim i povrede bile učestalije. Ovde ističemo da je sportska aktivnost glavni faktor rizika i „krivac“ velike učestalosti povrede LCA. Nepostojanje nacionalnih registara rekonstrukcije LCA donosi nepotpune podatke o broju kontaktnih i nekontaktnih povreda prednje ukrštene veze i njihovoj uspešnoj rekonstrukciji. Pojedine države (Norveška 2004, Danska, 2005, Švedska 2006) su osnovale nacionalne registre povreda LCA pa su samim tim i informacije o povredama verodostojnije.133 Tako na primer, incidenca LCA rekonstrukcija na 100 000 stanovnika Norveške unutar najizloženije Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 24 starosne grupe (16-39 godina) iznosi 85. Takođe, isti izvor navodi da je naveći broj operacija unutar ženskog pola izveden u starosnoj dobi od 15 do 19 godina.51 Švedski registar beleži veći broj rekostrukcija LCA kod muškaraca nego kod žena za 2005 (59:41 %) i 2006 godinu (55:45 %) kao i godišnju stopu incidence od 81 na 100 000 stanovnika unutar populacije od 10 do 64 godine.94 Prema podacima NCAA (National Collegiate Athletics Association), s obzirom na vrstu sporta, najučestalije povrede kod žena su u košarci, atletici, lakrosu i fudbalu dok su kod muškaraca najučestalije povrede u američkom fudbalu, lakrosu, košarci i fudbalu.62 S obzirom na sportove koji se upražnjavaju profesionalno ili rekreativno na našim prostorima, najučestalije povrede su u fudbalu, košarci, rukometu, odbojci i atletskim disciplinama. Takođe, alpsko skijanje predstavlja jedan od sportova kod kojih postoji veća učestalost povređivanja LCA. S obzirom na prirodu sporta njegova učestalost u našoj zemlji nije velika pa ga ne možemo svrstati među pet sportova sa najvećom učestalošću. Porast broja sportski aktivne populacije i primena savremenih dijagnostičkih metoda doveli su do naglog porasta broja evidentiranih pacijenata sa povredom prednje ukrštene veze (ligamentum cruciatum anterius – LCA) zgloba kolena. Samo u SAD godišnje se registruje oko 350 000 povreda LCA.49 Ovi podaci su jasno ukazali na neophodnost identifikacije faktora koji mogu dovesti do povrede prednje ukrštene veze i njihove klasifikacije.49,50 Mountcastle i sar109 navode nešto veću stopu incidence za studente koja iznosi 3.24 na 100 za muškarce i 3.51 na 100 za žene. Ranija literatura beleži veću incidencu povreda kod ženskih sportista ali je kasnije utvrđeno da je to rezultat neprikladne kondicije mladih žena. Sa podesnijom kondicijom incidenca povreda se manje razlikuje u poređenju sa muškarcima. 2.3. Dijagnostika povreda prednje ukrštene veze Za pravilno postavljanje dijagnoze rupture LCA pored pravilno uzete anamneze i fizikalnog pregleda potrebno je i poznavanje mehanizma povrede zgloba kolena. Najčešći mehanizam je dejstvo valgus sile na potkolenicu u rotaciji kada prvo strada LCM, unutrašnji deo kapsule, unutrašnji meniskus i LCA (O’Donoghuova nesretna trijada). Drugi po redu mehanizam je dejstvo sile na koleno u hiperekstenziji koje daje leziju LCA udruženu sa lezijom meniskusa. Sledeća dva načina su udarac u Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 25 golenjačno ispupčenje pri fleksiji od 90° i dejstvo varus sile. Do kidanja LCA može doći i na ova dva načina, ali pre toga moraju da stradaju drugi ligamenti kao što su zadnja ukrštena i spoljašnja kolateralna veza. Za dijagnostiku rupture LCA važni su test „prednje fioke“, Lachmanov test (Slika br. 7.) i fleksijsko – rotacioni test pri čemu su prati prednja tibijalna translacija. Druga serija testova za otkrivanje lezije LCA su test klizanja centra rotacije kolena (pivot schift test), obrnuti test klizanja centra rotacije (reverse pivot schift) i Losee-ijev test. Slika br. 7. Lachman-ov test. Koleno je u položaju nepotpune ekstenzije (oko 30º fleksije). Ispitivač povlači gornji deo potkolenice unapred i pri tome kod pozitivnog testa nalazi povećano pomeranje gornjeg dela potkolenice unapred, bez jasnog zaustavljanja (povećana prednja tibijalna translacija). 2.4. Fiziologija lečenja ligamenata Hirurški nezbrinuta ruptura LCA vodi hroničnoj nestabilnosti kolena, prekidu sportskih aktivnosti, gubitku propriocepcije i artrozi kao ishodu hroničnih nelečenih nestabilnosti kolena. LCA – deficitarno koleno nije sposobno da izdrži visok nivo sportske aktivnosti, posebno kod sportova u kojima su česte promene pravca. Artroskopski asistirana rekonstrucija je najčešća procedura kojom se zbrinjava ruptura LCA. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 26 Proces lečenja intraartikalarnih ligamentarnih lezija značajno se razlikuje od načina lečenja ektraartikularnih lezija. Lečenje ekstraartikularnih lezija odvija se kroz četiri faze. U prvoj, inflamatornoj fazi, odmah nakon lezije preko oštećenih krvnih sudova dolazi do stvaranja hematoma koji ispunjava prostor između retrahovanih krajeva. Hematom ispunjavaju eritrociti, leukociti, monociti, makrofazi a kasnije dolazi i do fibroblastne proliferacije. Kao odgovor na povredu većina ćelija oslobađaju vazodilatatore koji dovode do inflamacije. Nakon 72 sata počinje druga faza, faza proliferacije u kojoj vaskularno granulaciono tkivo između retrahovanih krajeva sa predominacijom fibroblasta počinje da stvara kolagena vlakna. Par nedelja posle počinje faza remodelacije u kojoj se kolagena vlakna uzdužno orijentišu, čime se jačina ligamenta povećava. Poslednja faza je faza maturacije. Ruptura LCA predstavlja intraartikularnu leziju i za njeno lečenje ne važe gore navedene faze. Tokom prve faze, unutar ligamenta ne dolazi do stvaranja hematoma zbog ispiranja od strane sinovijalne tečnosti. Samim tim ne obezbeđuje se sredina za nastanak vaskularnog granulacionog tkiva. Da bi se ovaj problem prevazišao na mesto rupturiranog LCA stavlja se autograft koji ima ulogu matrice u kojoj procesima nekroze i revaskularizacije dolazi do celularne proliferacije. Glavni izvor vaskularizacije grafta dolazi od sudova infrapatelarnog masnog jastučeta odnosno sinovije. Kompletna revaskularizacije traje i do 20 nedelja. 2.5. Prevencija ruptura LCA Mnogobrojna današnja literatura opisuje različite programe prevencije koji imaju za cilj smanjenje učestalosti povređivanja LCA kao i drugih ligamenata kolena.26 Iako su faktori rizika za povredu LCA brojni ovi prevencioni programi najvećim delom se odnose na grupu neuromuskularnih, odnosno biomehaničkih faktora rizika.133 Pravilan neuromuskularni trening može povećati snagu hamstringa (privodioca) i samim tim smanjiti rizik od povrede LCA, naročito kod žena.133 Isti autori dodaju da se adekvatnim treningom može povećati stepen fleksije kolena prilikom doskoka i samim tim eliminisati još jedan od faktora rizika za povređivanje LCA. Shodno navedenom, postavlja se pitanje da li je moguće i u kojoj meri uticati i na sve ostale faktore sa ciljem smanjenja rizika od povrede LCA. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 27 Kada se povreda LCA desi, ona onesposobljava sportistu duže ili kraće vreme. Oporavak i remodelacija ugrađenog grafta zahtevaju vreme za koje sportista gubi kondiciju, utreniranost a dolazi i do atrofije mišića. Neki sportisti se nikada ne vrate na prvobitni nivo. Uzimajući u obzir gubitke koje donosi povreda LCA jednom profesionalnom sportisti i njegovom klubu sa jedne strane i teorijsku mogućnost predviđanja povrede sa druge, postavlja se pitanje da li je moguće i u kolikoj meri određenim hirurškim procedurama sprečiti povredu. Ako je moguće onda ostavljamo hirurzima da razrade određene tehnike. Hirurškom obradom međukondilarne jame (notchplastic) moguće je skinuti koštane grebene međukondilarne jame i izmeniti vrednost indeksa širine i indeksa oblika jame. Indirektno, samim tim što bi istanjili spoljašnji kondil došlo bi do smanjenja ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni i povećanja ugla koji spoljašnji kondila zaklapa sa LCA. Uz pomoć određenih hirurških procedura zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu bi se mogao povećati a time bi se eliminisao još jedan faktor rizika. S obzirom kako tehnika napreduje, možemo očekivati da se bušenjem tunela kroz tibiju i femur, kroz zdravu LCA provuče STG (semitendinosus – gracilis) graft bez povrede sinovijalne membrane. Sa jedne strane dobili bi deblju LCA, dok bi izborom mesta insercije mogli da utičemo na dužinu veze i njen ugao u sagitalnoj i frontalnoj ravni. Ovakva intervencija - operacija (u željeno vreme) skratila bi vreme odsustva sportiste sa terena (npr. u sredini sezone). Naravno, pre toga je potrebno identifikovati i verifikovati one faktore koji imaju uticaj na povredu od onih za koje se to pretpostavlja. 3. Faktori koji utiču na povređivanje prednje ukrštene veze Osnovni preduslov za nastanak izolovane rupture LCA jeste bavljenje bilo kakvom sportskom aktivnošću, makar i rekreativno. Bez dejstva fizičke sile (u ovom slučaju težine tela) nema rupture LCA. U zavisnosti od intenziteta sile i mehanizma nastavnka ove povrede variraju od izolovanih do kombinovanih sa povredom meniskusa, kolaterala ili zadnje ukrštene veze (takođe, postoje i rupture LCA koje nastaju bez sportske aktivnosti i gotovo uvek su posledica teške traume zgloba kolena Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 28 kod koje dolazi do destrukcije koštanih struktura). Ovaj preduslov delimično je uslovljen sa druga dva faktora. Prvi su godine starosti, s obzirom da je sportski aktivna populacija najvećim delom obuhvata doba od sedme do šezdesete godine. Kako kod ispitanika mlađih od 16 godina nije završen rast, a kod ispitanika starijih od 50 godina postoji velika učestalost degenerativnih promena na zglobu kolena, ciljna sportski aktivna populacija je ograničena od 16 do 50 godina. Drugi faktor je pol ispitanika. Pored razlike u hormonskom statusu koji deluje na elastičnost tkiva, konstitucionalne razlike koja deluje na obrazac oslanjanja noge o tlo, postoje i razlike u načinu i intenzitetu treniranja između muškaraca i žena. Na predlog Američkog udruženja ortopedskih hirurga i hirurga angažovanih u sportskoj medicini faktori koji mogu da dovedu do povrede LCA klasifikovani su u dve grupe: spoljašnji (faktori spoljašnje sredine) i unutrašnji koji mogu biti: anatomski, neuromuskularni i hormonalni.50 Zajedničko za sve do sada citirane studije je da su pratile pojedinačne faktore rizika i shodno tome dobili rezultate koji govore u prilog ili protiv jednog faktora (ili jedne grupe faktora) kao značajnog za povređivanje LCA. Međutim, kako zglob kolena deluje kao celina u kojoj se integrišu spoljašnji i unutrašnji, anatomski, faktori spoljašnje sredine, neuromuskularni i hormonalni faktori, bilo bi površno izdvojiti jednu grupu faktora i njih proglasiti odgovornom ili ne za povredu LCA a pri tome ignorisati učešće svih ostalih. Predmet istraživanja nedavne magistarske teze157 bili su gotovo svi anatomski faktori rizika na osnovu kojih je autor uz pomoć kanoničke korelacije prezentovao verovatnoću tačnog prognoziranja povrede LCA uz pomoć poznatih anatomskih faktora rizika od 89% za muškarce i 76% za žene. Analizom diskriminante na ispitivanom uzorku pacijenata rađeno je pretpostavljeno članstvo u grupi sa senzitivnošću i specifičnošću od 100% unutar muške podgupe i senzitivnošću od 100% i specifičnošću od 83% unutar ženske podgrupe. Nešto manje obimna studija koju su izveli Simon i sar151 na 34 ispitanika pratila je manji broj anatomskih faktora rizika i na osnovu njih testirala pretpostavljeno članstvo u grupi uz pomoć analize diskriminante i dobila senzitivnost od 70% i specifičnost od 67%. Paralelnim praćenjem spoljašnjih i unutrašnjih faktora koji dovode do povrede LCA na uparenom uzorku pacijenata mogli bi sa većom sigurnošću da tvrdimo koji faktori su značajni i da na onovu njih povećamo verovatnoću tačnog prognoziranja povrede LCA veze u sportski aktivnoj populaciji. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 29 Ova studija polazi od generalne podele svih faktora rizika na spoljašnje i unutrašnje. Neki faktori rizika se odnose na generalnu predispoziciju za povređivanje LCA i uzeti u obzir prilikom mečovanja pacijenata kontrolne i ispitivane grupe. To su pre svega vrsta sportske aktivnosti, pol i godine pacijenta. 3.1. Vrsta sportske aktivnosti Povređivanje LCA skopčano je sa fizičkom i sportskom aktivnošću. Bez njih ne dolazi do povređivanja LCA. Svaka fizička aktivnost pri kojoj se opterećuje zglob kolena može dovesti do prekomernog zatezanja LCA ili njegovog oslanjanja na koštane strukture. Najučestalije povrede su u sportovima koji podrazumevaju obrtne aktivnosti uz doskok na poluopruženo ili opruženo koleno. Različite vrste sportskih aktivnosti ne predstavljaju identičan faktor rizika za rupturu prednje ukrštene veze. Prednjače sportovi sa obrtnim i doskočnim aktivnostima kao što su fudbal, odbojka, rukomet, košarka i atletika. Takođe, u zavisnosti od sportske svesti i učestalosti upražnjavanja pojedinih sportova u određenim regionima sveta, veliki broj ruptura postoji i u sportovima kao što su američki fudbal, lakros, bejzbol, hokej na travi i skijanje ali u našem podneblju ovi sportovi ne doprinose mnogo u broju ruptura LCA. Sportovi kao što su ragbi, rvanje i hokej na ledu takođe imaju veliku frekvencu povređivanja LCA ali su ove povrede zbog prirode sporta obično kontaktne i udružne su sa povredom drugih ligamenata (LCP, LCM, LCL) ili koštanih struktura. Interesantan je povećan broj povreda u profesionalnom rukometu kod žena za razliku od muškaraca. Naime, žene beleže 2.29 povreda na 1000 sati igre a muškarci 0.31 povredu za isto vreme.116 3.2. Uticaj pola Krajnja sudbina i misija žene je da ispuni plemenitu i ljubaznu ulogu supruge i majke. To je Božji zakon, a pravila društva se moraju adaptirati prirodi stvari (Bradley, 1872).17 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 30 Koliko god se mi trudili u današnje vreme da gore navedeni citat ne uzimamo "zdravo za gotovo" i izjednačimo prava i obaveze među polovima, ne možemo tokom perioda od jednog veka izmeniti konstitucionalne razlike koje su produkt evolucije duge više stotina hiljada godina a ta evolucija počiva na gore navedenom citatu. Kada govorimo o povređivanju LCA, uticaj pola sastoji se od nekoliko faktora koji najčešće idu uz ženski pol. To su slabija mišićna snaga, neutreniranost, elastičnost ligamenata i obrazac prenosa težine sa natkolenice na potkolenicu prilikom čučnja i doskoka. Pored toga, tu su još i velik ugao četveroglavog mišića (Q-angle: ugao između pravca četvoroglavog mišića i butne kosti), veća širina karlice, anteverzija butne kosti, koleno u valgus položaju i stopalo u pronaciji. Tillman i sar170 su merili ugao četvoroglavog mišića i ugao između potkolenice i stopala kod 30 studenata i 27 studentkinja. Vrednosti Q-ugla studentkinja su bile visoko statistički značajno veće nego kod studenata (za 4.4º), dok je ugao između potkolenice i stopala bio statistički značajno veći takođe kod studentkinja (3.6º). Prve studije o faktorima koji predisponiraju povredu LCA govore u prilog povećanoj vulneabilnosti LCA kod pripadnika slabijeg pola. Međutim, kasnije studije su utvrdile da je razlog povrede slabija mišićna snaga i neutreniranost. Povećanjem fizičke kondicije i mišićne snage kod profesionalnih sportista ženskog pola incidenca povređivanja LCA kod žena približno se izjednačava sa incidencom povređivanja kod muškaraca.22 Viola i sar174 u svojoj studiji o povređivanja LCA kod profesionalnih alpskih skijaša na 7155 ispitanika utvrdili su da ne postoji statistički značajna razlika u incidenci povređivanja između žena i muškaraca. Gwinn i sar52 u svojoj studiji na pomorskim podoficirima govore o povećanju relativnog rizika za povređivanje LCA kod žena u odnosu na muškarce. Međutim, navedena razlika nije statistički značajna. Slične podatke navode Stevenson i sar165 Sa druge strane, Mountcastle i sar109 navode veću učestalost povređivanja LCA kod studentkinja. Bjordal i sar13 su upoređivali učestalost povređivanja kod žena i muškaraca fudbalera i pronašli da se žene povređuju 5.4 puta češće. Čak osam puta češće povređivanje LCA kod žena navode Malone i sar.101 Sa stanovišta neuromuskularne kontrole, zbog nešto slabije muskulature unutrašnje lože natkolenice kod žena, utvrđeno je da žene vrše doskok sa većim Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 31 stepenom ekstenzije u zglobu kolena. Navedenu teoriju potvrdila je studija izvedena od strane Schmitz i sar139. Međutim, Chaudhari i sar27 nisu pronašli značajnost u fleksiji u zglobu kolena prilikom skoka sa visine od 30 cm između muškaraca i žena. Zbog uticaja hormona, pre svega estrogena, žene imaju elastičnije ligamente nego muškarci. U fiziološkom opsegu pokreta ovaj faktor deluje pozitivno na funkciju ligamenta. Međutim, ovaj faktor može da deluje negativno jer veća labavost ligamenta omogućava zglobu da lakše dođe u položaj iz kojeg „nema nazad“ a snaga mišića je nedovoljna da zadrži zglob u okviru fizioloških granica. Ovu teoriju su potvrdile neke studije.76,108 Sa druge strane Decoster i sar33 nisu pronašli značajnu razliku u učestalosti povređivanja LCA između hipermobilnih i normalnih atletičara. 3.3. Godine starosti Incidenca povređivanja LCA najveća je u mladoj, sportski aktivnoj populaciji. Počev od puberteta, mladi počinju profesionalno da se bave sportskim aktivnostima a samim tim dolaze u opasnost od sportskih povreda. Ove intenzivne sportske aktivnosti mladih prati povećana incidenca povređivanja LCA sve do srednjih godina kada mnogi prestaju da se profesionalno bave sportom. Kod muškaraca najveći broj ruptura prati period od 15 do 35 godina a potom se broj postepeno smanjuje. Kod žena postoji oko tri puta veća učestalost u dobi od 15 do 25 godina, a potom se učestalost povreda održava do 40 godine kada dolazi do postepenog pada.51 Razlog povređivanja LCA u srednjih godinama najčešće je rekreativno bavljenje sportom kako bivših profesionalaca tako i amatera. U kasnim godinama incidenca povređivanja LCA se smanjuje. Razlozi za to su minimalna fizička aktivnost i promene na koštanom sistemu. Demineralizacija kosti dovodi do povećanja vulneabilnosti koštanog sistema koji obično u ovim godinama strada pre ligamenata. 3.4. Spoljašnji faktori rizika koji utiču na povređivanje prednje ukrštene veze Postoji više različitih preduslova koji se odnose na faktore spoljašnje sredine (socioepidemiološki faktori). Jedan od njih je postojanje obavezne sportske, fizičke Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 32 aktivnosti, odnosno upražnjavanje sportskih aktivnosti makar i rekreativno. Povrede su najčešće u populaciji sportista čija priroda sporta podrazumeva trčanje, doskok, nagle promene pravca kao i obrtne aktivnosti (fudbal, košarka, rukomet, odbojka, atletika). Poseban akcent se stavlja na veću učestalost povreda LCA tokom takmičenja za razliku od treninga.21 Učestalost treniranja kao i vrsta sporta takođe su opisane kao značajne za povredu LCA. Sa druge strane naučna literatura je podeljena po pitanju učestalosti među polovima. Zastupnici teorije o tome da su žene vulneabilnije navode veći broj povreda u ženskoj nego u muškoj polulaciji.133 Kao faktore koji pospešuju ovu teoriju pojedini autori navode različit hormonski status,76 uzimanje medikmenata ili hormonske terapije pa čak i nošenje štikli. Druga grupa teoretičara navodi da je incidenca povređivanja LCA kod aktivnih sportista približno jednaka kod muškaraca i žena a da je razlog većeg broja povreda kod žena njihova neprofesionalnost, nepripremljenost i neutreniranost.22 Jako malo se zna o specifičnostima vezanim za određene sportove kao na primer: pravila, suđenje i uloga trenera. Takođe predmet istraživanja bi mogli biti i atletska građa sportista, nivo profesionalnosti, psihološke i kognitivne karakteristike ličnosti. Swanik i sar167 su sproveli studiju na 80 atletičara sa rupturom LCA mečovanih sa 80 kontrolnih po visini, težini, polu, sportu, poziciji i godinama iskustva. Našli su značajno sporije vreme reakcije i obradu govora, kao i lošiju vizualnu i verbalnu memoriju kod ispitivane u odnosu na kontrolnu grupu. 3.4.1. Intenzitet treniranja Neutrenirane osobe koje upražnjuju sportsku aktivnost izlažu se većem riziku od povređivanja LCA zbog manje mišićne snage koja deluje protektivno i zbog smanjene propriocepcije u zglobu kolena. Amaterskim bavljenjem sportom tokom srednje škole žene su izložene povredama četiri i po puta više nego muškarci ali još uvek za oko tri puta manje od svojih koleginica koje se bave sportom poluprofesionalno. Muškarci koji se bave profesionalno sportom izloženi su četiri puta više povredama LCA nego njihove kolege koje se bave amaterski i oko tri puta manje od žena istog takmičarskog nivoa. Na kraju, profesionalci, muškarci i žene imaju skoro istu stopu povređivanja LCA, s tim što žene beleže za oko 30 % manje povreda u Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 33 odnosu na poluprofesionalnu grupu a muškarci oko dva i po puta više povreda u odnosu na poluprofesionalni nivo.62 3.4.2. Trakcija obuće o podlogu na kojoj se trenira Porast koeficijenta trenja obuće o podlogu može doprineti boljim performansama sportiste ali može biti i potencijalni faktor rizika za povredu LCA. U svojoj studiji o uticaju broja krampona na povređivanje LCA Lambson i sar88 su pronašli da je veći broj krampona koji doprinosi većem koeficijentu trenja obuće o podlogu skopčan sa većom učestalošću rupture LCA. Olsen i sar126 su prikazali da je veći broj povreda LCA unutar ženskih rukometnih reprezentacija koje su igrale na podlozi sa većim koeficijentom trenja za razliku od onih koje su trenirale na podlozi sa manjim koeficijentom trenja. 3.4.3. Profesionalna zaštita Profesionalni sportisti kao i amateri jako retko nose protektivnu zaštitu zgloba kolena izuzev u slučajvima kada su prethodno imali povredu kolena, ili je nose radi zaštite rekonstruisane LCA. Studija urađena na profesionalnim skijašima je pokazala da veći rizik od povrede kolena imaju sportisti koji ne nose zaštitne obloge za koleno.84 Sa druge strane, McDevitt i sar103 su pokazali da nošenje zaštitnih obloga zgloba kolena nema značaj za prevenciju reruptura rekonstruisanih LCA. 3.4.4. Meteorološki uslovi Jako malo se zna o uticaju meteoroloških uslova na povređivanje LCA zgloba kolena. Veća vlažnost vazduha i podloge koja se javlja prilikom padavina doprinosi manjem koeficijentu trenja obuće o podlogu i sledstveno tome većoj nestabilnosti sportista. Orchard i sar128 su utvrdili veći broj nekontaktnih povreda LCA tokom utakmica Australijskog fudbala koji se igrao tokom lake kiše i velike evaporacije. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 34 3.5. Unutrašnji faktori rizika koji utiču na povređivanje prednje ukrštene veze Na predlog Američkog udruženja ortopedskih hirurga i hirurga angažovanih u sportskoj medicini unutrašnji faktori koji mogu da dovedu do povrede LCA klasifikovani su u tri grupe: anatomske, neuromuskularne i hormonalne. 3.5.1. Anatomske strukture koje utiču na povređivanje prednje ukrštene veze Anatomski faktori rizika, su često isticani kao značajni. Jon Karlsson79 ističe da ključ normalne funkcije LCA i zgloba kolena nisu hirurške tehnike rekonstrukcije već anatomija nativne LCA. Ovaj stav u literaturi ima dosta pristalica4 ali i oponenata,97, 104 što je jasno ukazalo na potrebu drugačijeg pristupa istraživanju. Na koferenciji u Hunt Valley-u, Maryland, 1999 godine od strane American Orthopaedic Society for Sports Medicine, the Orthopaedic Research and Education Foundation, the National Athletic Trainers Association research and Education Foundation and the National Collegiate Athletics Association50 navedeni su najznačajniji anatomski faktori rizika za povređivanje prednje ukrštene veze. Oni se mogu svrstati u tri grupe: osobine međukondilarne jame (fossa intercondylaris), zadnji tibijalni nagib (tibial slope) i morfometrijske osobine prednje ukrštene veze. U ovoj studiji dodate su dve posebne grupe. Prva se odnosi na položaj prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnos LCA sa koštanim elementima. Druga opisuje angulaciju zgloba kolena u frontlnoj i sagitalnoj ravni i ugao četvoroglavog mišića (Q – ugao). Problematika izučavanja uticaja anatomskih faktora na povređivanje LCA ne ogleda se na samo u poteškoćama koje se odnose na način merenja i pridavanje važnosti određenim anatomskim parametrima već i u preklapanju i maskiranju određenih anatomskih faktora relevantnih za normalno funkcionisanje LCA sa faktorima koji su u anatomskim studijama potisnute u drugi plan i ne pridaje im se u tom trenutku potreban značaj. Sa druge strane, i same anatomske strukture, ako se ne posmatraju kao skup parametara koji utiče na povređivanje LCA, već kao pojedinačne stavke, mogu voditi pogrešnim zaključcima. Vrednosti nekih anatomskih struktura možemo smatrati Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 35 aditivnima, dok se druge međusobno potiru i mogu da maskiraju značajnost. U prilog ovoj teoriji govore mnoge studije, izvedene od različitih istraživača koje negiraju, odnosno potvrđuju uticaj brojnih Anatomskih struktura na povređivanje LCA.24,25,37,47,48,71,86,89,97 3.5.1.1. Međukondilarna jama i kondili butne kosti Međukondilarna jama (fossa intercondylaris) nalazi se na zadnjoj strani distalnog okrajka butne kosti. Spolja je ograničavaju kondili butne kosti a prednju granicu, krov međukondilarne jame, gradi distalni okrajak butne kosti. Proksimalnu granicu čini međukondilarna linija a distalnu i zadnju granicu označavaju slobodne ivice kondila. Isuviše uzak međukondilarni usek kao faktor rizika za povređivanje prednje ukrštene veze prvi put je opisan od strane Palmera 1938 godine.131 Isuviše uska međukondilarna jama može dovesti do oslanjanja LCA na kondile butne kosti a samim tim do uklještenja i pucanja. Velik broj studija pokazao je da su uske među jame povezane sa rupturom LCA.71,89,146,162 Međutim, Herzog i sar57 u svojoj studiji nisu potvrdili značaj međukondilarnog useka u povređivanju LCA. Konfiguracija i oblik međukondilarne jame veoma su važni za povređivanje LCA. Na prednjoj ivici međukondilarne jame lociran je Bismanjinov koštani greben (Slika br. 8.) koji je prilikom ekstenzije u bliskom odnosu sa LCA i ako je velik, sužava međukondilarnu jamu i može da ošteti vezu. Ovaj greben sužava distalni deo jame (notch outlet) koji je jako važan jer se oslanja o LCA i može da je prekine prilikom nekontrolisane ekstenzije. Slika br. 8. Bismanjinov koštani greben Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 36 O suženju distalnog dela međukondilarne jame govore i Everhart i sar42 u svom radu o udruženosti povreda LCA sa suženem jame koštanim grebenom lociranim u anteromedijalnom delu jame. Prema opisu ovih autora ova ivica leži u prednjoj trećini spoljašne strane unutrašnjeg kondila (duboki deo jame) i zauzima proksimalne dve trećine medijalnog zida jame (Slika br. 9.). Ova ivica je u bliskom kontaktu sa medijalnim delom LCA koji može da strada prilikom kompresije ligamenta o koštanu prominenciju Slika 9. Izgled koštanog grebena na unutrašnjem zidu međukondilarne jame. MR snimak – levo; 3D model – desno. Preuzeto od Everhart i sar.42 Problematika izučavanja međukondilarne jame ogleda se sa jedne strane u nemogućnosti upotrebljavanja apsolutnih veličina u istraživanju i različitim načinima merenja i uzimanja podataka sa druge. Zbog velikih varijacija u telesnoj građi ispitanika a samim tim i građe distalnog okrajka butne kosti, apsolutne veličine međukondilarne jame se uz pomoć apsolutnih veličina distalnog okrajka butne kosti relativizuju u indekse. U morfometrijskim studijama kolena dva najčešće spominjana indeksa su indeks širine jame (NWI) i indeks oblika jame (NSI). Indeks širine međukondilarne jame definisali su Souryal i sar162 kao odnos širine međukondilarne jame sa širinom distalnog okrajka butne kosti. Manja vrednost indeksa govori u prilog stenozi međukondilarne jame a samim tim i verovatnoća ruptura LCA je veća. Indeks oblika jame predstavlja odnos širine i visine međukondilarne jame.169 Hutchinson i Ireland69 su na osnovu indeksa oblika međukondilarne jame podelili jame na A – oblik i obrnuti U – oblik, dok Anderson i sar4 smatraju da su jame sa normalnom širinom obrnutog U – oblika a sužene A – oblika. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 37 Drugi problem u izučavanju dimenzija međukondilarne jame je postojanje različitih načina merenja distalnog okrajka butne kosti. Kao najvažniji faktor kod merenja na nativnim rendgenskim snimcima je rotacija noge, odnosno ugao snimanja, tako da se mogu uzeti u obzir studije samo sa kontrolom rotacije noge.6 Anderson i sar2 su ispitivali tačnost merenja međukondilarne jame na Rendgenskim snimcima i utvrdili da se mogu uzeti u obzir samo studije u izvedene u optimalnim uslovima sa ispravnom tehnikom i pravilnim projekcijama. Pri tome NWI se može računati samo na snimcima dobijenih u Holmblad 70º položaju. Takođe, problem postoji i kod struktura koje treba da se mere. Murshed i sar,113 su u svojoj studiji na MR snimcima merili širinu međukondilarne jame na najširem mestu, a takođe i epikondilarna širina je podrazumevala maksimalnu širinu distalnog okrajka butne kosti. Sa druge strane Hutchinson i Ireland69 su vršili studiju na radiografskim snimcima a merenja su vršena u nivou zatkolenog žleba. Dienst i sar38 su podatke o širini međukondilarne jame i epikondilarnoj širini dobijali merenjem na preseku koji je definisan sa dve tačke. Jedna se nalazi na sredini krova, između ulaza i izlaza u međukondilarnu jamu a druga je najposteriornija tačka unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila. Friden i sar43 su skrenuli pažnju na konfiguraciju kondila butne kosti i njihov uticaj na funkcionalnu stabilnost zgloba kolena. U studiji na 100 pacijenata sa rupturom LCA pokazali su da veću nestabilnost imaju pacijenti sa više zaobljenim kondilima butne kosti, za razliku od pacijenata sa elipsoidnim oblikom kondila. Visina međukondilarne jame u većini studija je merena kao vertikalno rastojanje od najposteriornije tačke unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti do krova međukondilarne jame.38,113,169 3.5.1.2. Zadnji tibijalni nagib Pored međukondilarne jame, zadnji tibijalni nagib (tibial slope) je jedana od najčešće navođenih anatomskih struktura koja dovodi do povređivanja LCA. Iako je u studijama ovaj faktor često potvrđen kao značajan za povređivanje, neretko su dobijeni rezultati koji ne dokazuju značajno učešće zadnjeg tibijalnog nagiba u povređivanju LCA. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 38 α Slika br. 10. Zadnji tibijalni nagib (α) Tibijalni nagib se definiše kao ugao između linije okomite na tibijalnu osovinu i zadnje inklinacije tibijalnog platoa (Slika br. 10.). Giffin i sar46 navode da mali tibijalni nagib nema uticaja na prednju tibijalnu translaciju i da kao takav može da predstavlja zaštitni faktor kod LCA – deficitarnih kolena. Dejour i sar35 u studiji na 281 kolenu našli su značajnu korelaciju između nagiba zabnjeg tibijalnog platoa i prednje tibijalne translacije pri stajanju, kako kod normalnih tako kod LCA deficitarnih kolena. Velik zadnji tibialni nagib dovodi do veće prednje tibijalne translacije prilikom opterećenja zgloba kolena i do sledstveno tome prvo zatezanja a zatim i pucanja LCA. Upoređujući dva radiloška testa, monopodal stance test i radiološki Lachman test, Dejour i Bonnin34 su pokazali da je povećanje zadnjeg tibijalnog nagiba za 10º udruženo sa povećanjem prednje tibijalne translacije za 6 mm (monopodal stance test) odnosno 3 mm (radiološki Lachman test). Sa druge strane Meister i sar104 nisu našli statistički značajnu razliku u tibijalnom nagibu u svojoj case – control studiji sa 50 LCA deficitarnih i 50 kolena sa patelofemoralnim bolom. Bonin i sar15 u svojoj studiji o težištu (weight-bearing) kolena pratili su prednju tibijalnu translaciju nakon LCA rupture i pokazali da se prednja tibijalna translacija značajno povećava nakon LCA ruputure i to naročito u položaju fleksije (60º) kada ni „hamstring“ mišići ne mogu da kompenzuju rupturu. Mahfouz i sar100 u svojoj studiji o kinematici kolena su dokazali da je prednja tibijalna translacija tokom pokreta fleksije od 120° zdravog kolena na spoljašnjem kondilu mnogo veća nego na unutrašnjem. Za razliku od unutrašnjeg tibijalnog platoa na kojem se unutrašnji kondil butne kosti oslanja tokom čitave fleksije u približno istoj tački, spoljašnji kondil butne kosti se Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 39 prilikom fleksije lagano kreće put nazad. Shodno tome prilikom fleksije, potkolenica pravi još jedan pokret unutrašnje rotacije. Kako se fiziološka unutrašnja rotacija vrši prilikom fleksije zgloba kolena, u položaju ekstenzije velik tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu može da ima veliku ulogu jer favorizuje unutrašnju rotaciju koja opterećuje zategnuti LCA u ekstenziji. U svojoj case-control studiji na 66 ispitanika Stijak i sar158 su podelom tibijalnog nagiba na nagib na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu pokazali da je nagib na spoljašnjem kondilu visoko statistički značajno veći kod pacijenata sa povredom LCA nego u kontrolnoj grupi pacijenata. Takođe ista studija je pokazala da se nagibi na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu visoko statistički značajno razlikuju i da se ne mogu upoređivati njihove aritmetičke sredine kao što se do tada radilo. Zbog različitih rezultata vezanih za značajnost zadnjeg tibijalnog nagiba dobijenih od pojedinih istraživača15,34,35,46,72,83,90,104 sa jedne strane i povećanog posteriornog kretanja spoljašnjeg kondila butne kosti prilikom fleksije potkolenice sa druge u ovoj studiji zadnji tibijalni nagib je podeljen na spoljašnji i unutrašnji odeljak. Samim tim dobijene su dvostruke vrednosti, odnosno zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu golenjače. Ovde se postavlja pitanje, može li veći zadnji nagib spoljašnjeg kondila golenjače, favorizujući unutrašnju rotaciju potolenice prilikom fleksije dovesti do rupture LCA? Shodno tome, može li veći zadnji nagib unutrašnjeg kondila kočiti unutrašnju rotaciju, rasteretiti LCA i delovati protektivno? Drugi deo problematike odnosi se na način merenja zadnjeg tibijalnog nagiba. Kao referentna vrednost obično se uzima jedna od sledećih anatomskih osovina potkolenice: dijafizna tibijalna osovina (tibial shaft anatomic axis – TSAA), proksimalna tibijalna osovina (proximal tibial anatomic axis – PTAA), fibularna anatomska osovina (fibular shaft axis – FSA), proksimalna fibularna anatomska osovina (fibular proximal anatomic axis – FPAA), osovina zadnjeg tibijalnog korteksa (posterior tibial cortex axis – PTC), osovina prednjeg tibijalnog korteksa (anterior tibial cortex – ATC). U praksi mnogo češće se uzimaju u obzir proksimalne osovine nego dijafizne pre svega zbog načina snimanja potkolenice i kolena, odnosno zbog nedostatka snimaka na kojima se vidi potkolenica, odnosno golenjača čitavom dužinom. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 40 Brazier i sar20 kao i Çullu i sar31 su istraživali povezanost različitih anatomskih osovina potkolenice sa tibijalnom dijafiznom anatomskom osovinom TSAA (stvarna tibijalna osovina) i utvrdili da najveću povezanost sa TSAA ima proksimalna tibijalna anatomska osovina PTAA. 3.5.1.3. Morfometrijske osobine LCA i njenih pripoja Na učestalost povređivanja LCA utiču i morfometrijske osobine veze. To su pre svega dužina i debljina. Veća dužina može uticati na povećanu laksativnost zgloba, dok isuviše tanka veza može pre da rupturira. Sa druge strane kratka veza može da ograničava pokrete u zglobu kolena, pre svega ekstenziju. Iako povećanje debljine pozitivno utiče na jačinu veze, isuviše debela LCA može da bude prekinuta isuviše uskom međukondilarnom jamom ili oslanjanjem o LCP. Korelacija širine međukondilarne jame i debljine LCA bila je predmet mnogih studija.3,32,48,85,112,146 Palmer131 je još 1938. godine naveo da LCA može biti povređena o unutrašnju ivicu spoljašnjeg kondila. Norwood i Cross120 navode da LCA može biti u ekstenziji oslonjena o međukondilarnu jamu i samim tim oštećena. Opšte je prihvaćeno da mala međukondilarna jama sadrži malu i slabu LCA.3,32,112 ampl fa ta ps d Slika br. 11. Položaj LCA u sagitalnoj ravni pri ekstenziji. am – dužina prednjeunutrašnjeg dela, pl – dužina zadnjespoljašnjeg dela, fa – dužina pripoja na butnoj kosti, ta – dužina pripoja na golenjači, d – debljina LCA, ps – „pačije stopalo“. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 41 Podela LCA na anteromedijalni i posterolateralni deo samo donekle prati dešavanja tokom fleksije odnosno ekstenzije. Branthigan i Woshel19 su još 1941. godine proučavali tezije pojedinih delova LCA i dokazali da je AM deo zategnut u fleksiji a PL u ekstentziji. Ovu konstantaciju su potvrdili Girgis i sar47 koji su opisali pripoje na kostima i recipročno zatezanje i opuštanje prednjeg i zadnjeg dela LCA u fleksiji i ekstenziji. Oni su opisali manji anteromedijalni deo i veći, posterolateralni (Slika br. 11.). Međutim konfuzija u literaturi nastaje po pitanju fascikulusa LCA. Welsh140 je opisao LCA kao prost fascikularni snop sa različito zategnutim delovima tokom pokreta u zglobu kolena. Odensten i Gillquist124 nisu pronašli separaciju LCA na poprečnim histološkim presecima. Merenje dužine vlakana pojedinih delova LCA komplikuje pokret fleksije jer se vlakna uvrću oko svoje osovine u različlitim stepenima fleksije. Pripoj na butnoj kosti ima prednji deo oblika linije dužine 23 mm.91 Prednja granica pripoja na spoljašnjem kondilu nalazi se iza linije koja produžava korteks zadnje strane butne kosti. Zadnja ivica pripoja ima oblik odsečka kruga visine 4 mm.73 Pripoj na golenjači je nešto veći i jači nego pripoj na butnoj kosti.47 Ima oblik elipse većeg prednje-zednjeg prečnika površine oko 300 mm2.91 Smešten je između prednjeg roga unutrašnjeg meniskusa napred i prednjeg roga spoljašnjeg meniskusa nazad. Bočne ivice pripoja ograničavaju zglobne površine golenjačnih kondila. Tibijalni pripoj šalje put napred, ispod poprečnog meniskalnog ligamenta snop vlakana koja se opisuju kao „pačije stopalo“.75 Ovaj deo povećava površinu tibijalne insercije a njegov specifičan oblik sprečava oslanjanje prednje strane ligamenta o krov međukondilarne jame. Prilikom rekonstrukcije LCA ovaj deo se ne može rekonstruisati, ali se on regeneriše nakon remodelovanja LCA. 3.5.1.4. Položaj prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnos pripoja LCA sa koštanim elementima Od pravca pružanja LCA zavisi mesto pripoja veze na butnom kondilu odnosno pravac pružanja LCA definiše odnos veze sa unutrašnjom stranom spoljašnjeg kondila (ugao LCA u frontalnoj ravni) i odnos veze sa krovom međukondilarne jame i LCP (ugao LCA u sagitalnoj ravni). Prilikom rekostrukcije LCA hirurg treba da na unutrašnjoj strani spoljašnjeg kondila butne kosti odredi mesto insercije grafta. Pri tome treba da pazi na izometrička Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 42 svojstva grafta tokom cele amplitude pokreta u zglobu kolena. Za pravilno određivanje mesta insercije pored iskustva, operater koristi i mesto pripoja rupturirane LCA kao orijentir prilikom bušenja femoralnog tunela. Bernard i sar10 sugerišu da je optimalno mesto femoralne insercije grafta anatomsko mesto insercije LCA. U zavisnosti od mesta insercije i položaj LCA će biti promenljiv u sagitalnoj i frontalnoj ravni. Studije o nativnoj LCA govore da je ona uglavnom neizometrična, odnosno da je većina vlakana LCA neizometrična a da su samo naj-predenja (most anterior) vlakna izometrična.1,86 Musahi i sar114 su poredili dva mesta insercije grafta na na butnom kondilu – centar anatomske insercije i mesto sa najboljom graft izometrijom (position for best graft isometry). Prema njihovim rezultatima kinematiku približniju intaktnom ligamentu ima graft postavljen na anatomsko mesto insercije. Klasičnom hirurškom procedurom, mesto insercije grafta u horizontalnoj ravni međukondilarne jame (frontalna ravan prilikom operacije) određuje se kao na časovniku, pri čemu se časovnik postavlja ispod krova međukondilarne jame a mala skazaljka pokazuje pravac pružanja LCA. Shodno tome, obično se govore dvostruki podaci u zavisnosti o kojem kolenu je reč. Loh i sar95 su u kadaverskoj studiji pokazali da postavljanje grafta u položaj od 10 h vodi boljoj rotatornoj stabilnosti nego položaj od 11 h. Takođe, graft može da se postavlja proksimalno – duboko ili distalno – plitko. U našoj studiji, pravac pružanja LCA je posmatran na ekstendiranom kolenu. Promena mesta insercije grafta prema skazaljci časovnika (od 8 do 12 h) odnosi na promenu ugla LCA u sagitalnoj ravni ekstendiranog kolena. Postavljanje mesta insercije grafta proksimalno i distalno odnosi na promenu ugla LCA u frontalnoj ravni ekstendiranog kolena. Sužena međukondilarna jama, odnosno, isuviše strma unutrašnja strana spoljašnjeg butnog kondila smanjuje poprečni presek međukondilarne jame i može da dovede do oslanjanja LCA na spoljašnji kondil butne kosti, trenja a zatim rupture LCA ili transplantiranog grafta. Shepstone i sar148 navodi da unutrašnji aspekt spoljašnjeg kondila može pogoditi LCA u ekstenziji ili spoljašnjoj rotaciji ali da su za ovu stranu međukondilarne jame nađene male razlike. Iako su se mnoge studije bavile povezivanjem oblika međukondilarne jame sa povređivanjem LCA, malo njih je izučavalo ugao pod kojim se LCA pripaja na unutrašnju stranu butnog kondila. Mesto pripoja na butnoj kosti ima mnogo veći efekat Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 43 na promene dužine grafta prilikom pokreta fleksije i ekstenzije, nego golenjačni pripoj.54,111 Učestalost od preko 70% proksimalnih ruptura LCA91 govori u prilog teoriji da pored svojstava samog proksimalnog dela ligamenta, ugao butne insercije i unutrašnja strana spoljašnjeg butnog kondila mogu uticati na povredu. 3.5.1.5. Frontalna i sagitalna angulacija zgloba kolena i Q – ugao Normalna fiziološka angulacija zgloba kolena iznosi oko 174° (valgus položaj) u frontalnoj ravni. Manje ili veće odstupanje od navedenog ugla označavaju se kao varus (povećanje ugla) ili valgus koleno (smanjenje ugla). Menjanjem fiziološke angulacije zgloba dolazi do različitog opterećenja unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti i golenjače i menja se centar rotacije potkolenice koji se normalno nalazi na sredini unutrašnjeg kondila golenjače. Ovom promenom menja se i centar težišta tela koji se tokom hodanja prebacuje sa jednog ekstremiteta na drugi. Glavni ekstenzorni mehnizam zgloba kolena predstavlja četvoroglavi mišićč njegova tetiva, čašica i čašični ligament (lig. patellae). Ovaj mišić svojom kontrakcijom preko čašice deluje na kondile butne kosti, gura ih nazad i neposredno zateže LCA prilikom ekstenzije potkolenice. Q – ugao predstavlja ugao koji zaklapaju pravac njegove prave glave (m. rectus femoris, pravac koji se poklapa se pravcem dijafize butne kosti u frontalnoj ravni) i čašični ligament. Tillman i sar170 su merili ugao četvoroglavog mišića kod 30 studenata i 27 studentkinja. Vrednosti Q-ugla studentkinja su bile visoko statistički značajno veće nego kod studenata (za 4.4º). Normalna fiziološka angulacija zgloba kolena u sagitalnoj ravni iznosi 180° a kod žena i hiperelastičnih muškaraca zbog dejstva hormona na kolagena vlakna taj ugao se povećava do 185° i tada se naziva genu recurvatum. Povećana hiperekstenzija teorijski može da deluje na oštećenje LCA tako što se u položaju hiperekstenije kolena prednja ivica ligamenta oslanja o prednju ivicu međukondilarne jame i na taj način se oštećuje. 3.5.1.6. Korelacije pojedinih anatomskih faktora rizika Pored apsolutnih veličina izmerenih direktno ili indirektno na ispitanicima i koeficijenata dobijenih na osnovu njih, uticaj na povređivanje LCA mogu imati i poneki specijalni odnosi faktora rizika. Često se navodi povezanost širine ili visine (dubine) Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 44 međukondilarne jame sa širinom LCA. Ugao LCA u sagitalnoj ravni meri se u odnosu na tibijalnu anatomsku osovinu, ali nije zanemariv ni njegov odnos sa uglom prednjeg tibijalnog platoa ili uglom krova međukondilarne jame. 3.5.2. Neuromuskularni faktori rizika Neuromuskularni faktori podrazumevaju delovanje mišića natkolenice i potkolenice na zglob kolena. Ova neuromuskularna kontrola odražava se na biomehaniku zgloba kolena i celokupnog donjeg ekstremiteta, pa se stoga ova grupa naziva i biomehaničkom grupom faktora. Povećana učestalost povrede LCA kod ženskog pola vezuje se za neuromuskularne faktore odgovorne za položaj zgloba kolena prilikom doskoka, stav tela i proizvedene snage mišića pri različitim koordinatnim aktivnostima donjeg ekstremiteta. Smatra se da veća snaga mišića gornjeg dela bedra (sedalni mišići i primicači buta) kao i mišića zadnje lože natkolenice i gastroknemijusa u kombinaciji sa treningom pri doskoku i okretu pomaže u prevenciji povreda. Žene poseduju manju snagu primicača i sedalnih mišića nego muškarci pa su samim tim više podložne povređivanju LCA. Kod ženskih atletičara, prilikom nestabilnosti kolena prvo se aktivira četvoroglavi mišić buta kao zaštitni mehanizam i on dovodi do prednje tibijalne translacije, odnosno zatezanja LCA. Kod muških atletičara kao i kod ženske i muške kontrolne grupe prvo dolazi do aktivacije primicača buta. Ovi autori navode da atletičarke imaju kvadriceps dominantno koleno koje može biti odgovorno za povećanu prednju tibijalnu translaciju i povredu LCA.68 Veća učestalost povređivanja LCA (4-6 puta)5 kod žena za razliku od muškaraca navela je pojedine istraživače da razloge toj učestalosti traže u biomehanici donjeg ekstremiteta i neuromuskularnoj kontroli. Uz pomoć nekoliko bimehaničkih pristupa grupa istraživača je skoro deset godina izučavala mlade sportiste u Boone County, Kentucky.115 Ovi sportisti su se bavili fudbalom, košarkom ili odbojkom. Analizom video snimaka koji pokazuju povredu LCA došli su do određenih biomehaničkih atributa koji prate rupturu LCA i učestaliji su u ženskoj populaciji: kada žene vrše doskok, njihovo koleno gleda unutra (valgus položaj potkolenice), koleno je relativno opruženo, većina prebacuje skoro svu težinu tela na jedan ekstremitet i njihovo Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 45 telo je pomereno upolje u odnosu na oslonac. Ove promene na kraju rezultiraju pomicanjem centra težine izvan baze na kojoj se nalaze stopala. S obzirom na biomehaničke atribute koji karakterišu donji ekstremitet prilikom povrede LCA autori su opisali četiri neuromuskularne nestabilnosti: dominantnost ligamenata, dominantnost četvoroglavog mišića, dominantnost noge i dominantnost trupa.59 Dominantnost ligamenata: u ovom slučaju, prilikom doskoka, odnosno opterećenja kolena, mišići nemaju dovoljnu snagu da apsorbuju udarac o zemlju, tako da ligamenti moraju da preuzmu tu ulogu. Veća sila za kraći vremenski period dovodi do većeg impulsa sile što rezultira rupturom ligamenta. Anatomija zglobnih površina i položaj ligamenata govore u prilog dominantnosti ligamenata. Naročito je važna uloga mišića zadnje strane noge: glutealnih, hamstringa (polužilasti i poluopnasti mišić), gastroknemijusa i lisnog mišića (m. Soleus). Ovi mišići moraju biti adekvatno aktivirani da apsorbuju silu – udar koji se prenosi sa tla preko noge do trupa i spreče njeno dejstvo na ligamente. Prilikom samog dodira tla centar mase tela koji se nalazi na trupu poklapa se sa pravcem sile reakcije podloge koja nastaje udarom o tlo. U slučaju da je telo pomereno upolje od centra kolena moment sile će delovati na koleno i deformisati ga u valgus položaj. Dominantnost četvoroglavog mišića: u ovom slučaju dominantnost četvoroglavog mišića dovodi do položaja veće ekstenzije u zglobu kolena. Na taj način koleno se pokušava stabilizovati prevashodno četvoroglavim mišićem čija kontrakcija vuče gornji okrajak golenjače napred i gura kondile butne kosti nazad tako da dolazi do indirektnog zatezanja i opterećenja LCA. Kada osoba koristi četvoroglavi mišić za stabilizaciju zgloba kolena to se negativno odražava na LCA iz bar dva razloga: kao prvo, stabilizovan je samo centralni deo prednjeg odeljka i drugo, koleno se postavlja u položaj ekstenzije kada veću silu trpi LCA. Aktivacijom zadnje grupe mišića stabilizuju se spoljašnji i unutrašnji ugao zadnjeg odeljka kolena tako da se sprečava neželjeno pomeranje zgloba u frontalnoj ravni a sam zglob se dovodi u položaj fleksije koji manje opterećuje LCA. Dominantnost noge: u ovom slučaju osoba koja vrši doskok više koristi jedan (dominantni) ekstremitet.58 Ovaj slučaj takođe se registruje u velikom broju kod žena a manje kod muškaraca. Podloga za ovaj tip nestabilnosti ležu u predodređenosti osobe da više koristi jedan ekstremitet od drugog a samim tim taj ekstremitet je jači i čvršći. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 46 Proverom mišićne simetrije na oba ekstremiteta ako se izmeri značajna razlika možemo reći da je u tom slučaju razlog nestabilnosti dominantnost noge. Dominantnost trupa: u ovom slučaju sportisti, tipično sportistkinje koje nemaju adekvatan osećaj pozicije tela u prostoru ili imaju veliku amplitudu pokreta trupa prilikom skoka, imaju i veći rizik od povrede LCA. Uzrok ove nestabilnosti može biti rast i faktori sazrevanja tela. Možemo posmatrati mladu devojku koja je upravo naglo izrasla i reći da je njeno telo „veća mašina“ kojom mora da upravlja postojeći motorni program i neuromuskularna kontrola.59 Možemo taj rast posmatrati kao stavljanje osobe na štule. Jer ako neko za manje od godinu dana izraste 10 do 15 centimetara, možemo smatrati da je „postavljen na štule“. Sa rastom, kod žena u pubertetu povećava se količina masti i telesna težina a centar mase se pomera dalje od tla pa ga je teže kontrolisati. Kod muškaraca dolazi takođe do naglog izrastanja u periodu puberteta, ali paralelno sa tim izrastanjem, pod dejstvom hormona dolazi do povećanja mišićne mase (neuromuskularni rast) tako da muškarci za „veću mašinu“ imaju veći motorni program i veću neuromuskularnu kontrolu. U rezimeu neuromuskularne nestabilnosti možemo reći da ova četiri tipa dominacije opisuju mehanizme najvećeg broja povreda LCA kod žena, odnosno da su ove nestabilnosti uzrok veće učestalosti povređivanja LCA kod žena nego kod muškaraca.59 U novije vreme informacije o neuromuskularnoj kontroli donjeg ekstremiteta tokom promene pravca i doskoka dobijaju se putem video analize.133 Većina ovih studija govori u prilog tome da je u slučaju rupture LCA koleno prilično opruženo i u položaju privođenja.14,127 3.5.3. Hormonalni faktori Hormonalni status pripadnica ženskog pola nije isti kao kod muškaraca. Ova hormonalna razlika odražava se trostruko na funkciju ligamenata. Tu postoji pre svega razlika u vrsti polnih hormona koji povećavaju labavost ligamenata.55 Isti hormoni menjaju sastav i celularnu strukturu ligamenta čineći ligament slabijim.93 Treći uticaj hormoni vrše preko neuromuskularne kontrole na funkciju i kretanje ekstremiteta. Ovaj uticaj može biti apsolutan ili da se menja tokom menstruacionog ciklusa. Kako količina estrogena varira tokom mesečnog ciklusa žene, tako varira i rizik od povređivanja. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 47 Menstruacioni ciklus korelira sa rizikom od nekontaktnih povreda LCA u žena. Sam mehanizam je nepoznat. Da bi se upoznao efekat hormona na vezivno tkivo i povrede LCA potrebno je razmotriti dejstvo estrogena, progesterona i testosterona na povrede kolena kod žena. Dejstvo hormona na vezivno tkivo se komplikuje različitim koncentracijama tokom menstruacionog ciklusa kao i različitim koncentracijama hormona koje se luče u različitim dobima dana. Takođe, ovo dejstvo je kontinuirano i prilično se razlikuje od osobe do osobe. Sami tim, pojedinačna testiranja koja se odnose na samo jedan period menstruacionog ciklusa daju siromašnije rezultate koji ne oslikavaju adekvatno parametre od interesa.133 Na makroskopskom nivou, žene imaju veću labavost zgloba kolena (veću amplitudu pokreta) i manji otpor za tibijalnu translaciju i rotaciju.119 Ove razlike se ne odnose samo na sagitalnu, veći i na frontalnu i transverzalnu ravan. Sa druge strane, žene imaju manju LCA koja uzrokuje nižu linearnu krutost LCA, manju elongaciju i nižu apsorpciju energije u poređenju sa muškarcima. Takođe, veća labavost zglobova i smanjenje mišićne krutosti jedni su od faktora koji upotpunjuju razlike zbog kojih su žene više izložene povredama LCA od muškaraca. Estrogen verovatno nije jedini „krivac“ za ovakvo ponašanje ligamenata, već na ligamnte utiću progesteron, testosteron i relaksin. Do danas nije poznato koji hormon i putem kojeg mehanizma deluje na fiziološka svojsva LCA ali se zna da su hormoni značajan faktor u metabolizmu mišića, kolagena i kosti.133 U svojoj kohortnoj studiji na 128 ispitanica Dragoo i sar40 su prezentovali veće koncentracije relaksina u serumu unutar grupe sa rupturom LCA za razliku od kontrolne grupe (6.0:1.8 pg/ml). Wojtys i sar176 su pronašli veći broj povreda LCA za vreme ovulatorne faze menstrualnog ciklusa. Sa druge strane neke norveške studije su pronašle samo nekolicinu povreda LCA kod žena tokom ovulacije.116 Povezanost kasne lutealne i rane folikularne faze menstrualnog ciklusa sa povredom LCA utvrdio je Slauterbeck152 uzimajući uzorke pljuvačke u roku 48 sati od povređivanja LCA. Arendt i sar8 su takođe utvrdili veću povezanost preovulatorne face menstruacionog ciklusa sa povećanim rizikom od rupture LCA za razliku od postovulatorne faze. Lovering i Romani98 su uz pomoć Western-blot tehnike identifikovali androgene receprtore u LCA mladih žena i Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 48 na osnovu rezultata studije u kojoj su pratili koncentraciju testosterona i estradiola kod mladih žena smatraju da je LCA androgen – senzitivno tkivo. Uzimajući u obzir prethodne studije, nameće se zaključak da su žene koje uzimaju oralne kontraceptive koji prolongiraju lutealnu fazu manje izložene povredama muskuloskeletnog sistema. Neke studije potvrđuju navedenu hipotezu.7,106 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 49 II. CILJ Ciljevi ove doktorske disertacije su: 1. Utvrđivanje značaja anatomskih, faktora spoljašnje sredine, hormonalnih i neuromuskularnih faktora kao i izdvajanje onih koji mogu da dovedu do povrede prednje ukrštene veze zgloba kolena, 2. Određivanje ukupne statističke verovatnoće povređivanja prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji na osnovu verifikovanih faktora rizika. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 50 III. PACIJENTI I METODE Tip studije: studija slučajeva i kontrola Mesto i period istraživanja: Beograd, Institut za Anatomiju „Niko Miljanić“, Institut za ortopedsko-traumatske bolesti Kliničkog centra Srbije i Centar za magnetnu rezonancu Kliničkog centra Srbije, period od Janura 2010 do Juna 2011. godine. Selekcija ispitanika: Ispitanici ove studije su osobe koje se bave nekim od sportova koji podrazumevaju trčanje, nagle promene pravca, doskok i obrtne aktivnosti (fudbal, košarka, rukomet, odbojka, atletika) profesionalno ili rekreativno a koji su pre povrede trenirali dva ili više puta nedeljno. Ovi ispitanici su boravili ili su pacijenti gore navedenih ustanova, u anamnezi imaju nekontaktnu povredu zgloba kolena, sa i bez povrede prednje ukrštene veze, poseduju snimke magnetne rezonance zgloba kolena i dobrovoljno pristaju na uključenje u studiju. Svoj pristanak ispitanici pismeno potvrđuju prilikom upoznavanja sa merenjima. Za izradu ove doktorske disertacije formirane su dve grupe ispitanika: ispitivana i kontrolna. Svaka od grupa poseduje po 41 ispitanika. Uparivanje smo vršili na osnovu četiri faktora: vrste sportske aktivnosi i nivoa profesionalnosti, pola, godina (do pet godina razlike) i strane tela. Pratili smo ukupno 29 muških i 12 ženskih parova. Zbog lateralizacije povreda, kod 18 kliničkih parova posmatrano je desno koleno (13 muških i 5 ženskih parova) a kod 23 levo (16 muških i 7 ženskih parova). Tabela br. 1. Starosna dob ispitanika Starost Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 24.3±6.5 25.0±6.8 22.7±5.7 Kontrolna 24.1±6.8 25.1±7.0 21.4±5.6 Tabela broj 1. prikazuje prosečnu starosnu dob pacijenata ispitivane i kontrolne, muške i ženske podgrupe. Najmlađi ispitanik u obe grupe je imao 16 godina u vreme uzimanja podataka dok je najstariji u ispitivanoj grupi imao 47, a kontrolnoj 42 godine. Testiranjem nije pronađena statistički značajna razlika između ovih grupa po pitanju starosne dobi (p=0.684; p>0.05). Nije utvrđena statistički značajna razlika u godinama između muškaraca i žena (p<0.05; p=0.042), tako da su razlike po polu testirane putem nezavisnog t-testa. Unutar uzorka, 28 parova (18 muških i 9 ženskih) se profesionalno bavi sportom a 13 parova (10 muških i 3 ženska) upražnjava sportske aktivnosti amaterski, Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 51 ali redovno. Ispitanici kontrolne grupe su trenirali prosečno 4.6 puta nedeljno a ispitivane 4.3 puta. Distribucija prema sportskoj aktivnosti kliničkih grupa je sledeća: 19 parova ispitanika je zadobilo povrede na fudbalu, po 7 parova je zadobilo povredu trenirajući košarku ili neku atletsku disciplinu, 5 parova je zadobilo povredu na odbojci a 3 para igrajući rukomet. Ograničenja za uključernje u studiju Zbog ogromne količine podataka i velikog broja testova koji se ne mogu uvek uspešno aplikovati na pacijente morali smo da postavimo određena ograničenja prilikom selekcije ispitanika. U pogledu anatomskih faktora rizika, iz sudije su isključeni pacijenti koji su imali koštana oštećnja zgloba kolena, ili su posedovali uznapredovale degenerativne promene na zglobu kolena. Takođe, nisu bili prihvatljivi ni pacijenti kod kojih snimci magnetne rezonance nisu izvedeni u neutralnom položaju donjeg ekstremiteta. Ovo ograničenje se odnosi na rotaciju noge, a verifikacije je vršena upoređivanjem zadnjih ivica unutrašnjih i spoljašnjih kondila butne kosti i golenjače. Naime, rastojanje između najposteriornijih tačaka spoljašnjih kondila nije smelo da se razlikuje za više od 3 mm od identičnog rastojanja unutrašnjih kondila (Slika br. 12). Slika br. 12. Verifikacija rotacije potkolenice upoređivanjem zadnjih ivica kondila butne kosti i golenjače (levo je unutrašnji a desno spoljašnji kondil). Rastojanje između „a“ i „b“ linije ne sme da se razlikuje više od 3 mm od rastojanja „c“ i „d“ linije. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 52 U pogledu socioepidemioloških faktora i podataka dobijenih iz ankete, iz studije su isključeni pacijenti koji su imali hronična oboljenja, neurološke ispade, probleme sa ravnotežom, nekorigovane probleme sa vidom, sluhom ili krvnim pritiskom kao i pacijenti koji su naveli hroničnu upotrebu alkohola. U pogledu neuromuskularnih faktora, iz studije su isključeni pacijenti koji nisu imali punu amplitudu pokreta pregibanja i opružanja u zglobu kolena (0°-125°) i pacijenti koji zbog bola ili nestabilnosti nisu bili u mogućnosti da rade navedene testove. U pogledu hormonalnih faktora rizika iz studije su isključeni pacijenti koji su primali bilo kakvu hormonsku terapiju ili su uzimali oralne kontraceptive. Iako koncentracija polnih hormona žene varira tokom menstruacionog ciklusa, koncentracija ovih hormona u pljuvačci ne varira bitno tako da su uzorci uzimani neovisno o danu menstruacionog ciklusa, ali uz njihovu evidenciju. Takođe pacijenti sa krvarenjem iz desni, nisu uključivani u studiju zbog neadekvtnog uzoka pljuvačke. 1. Instrumenti i način merenja anatomskih faktora rizika Za merenje anatomskih faktora koji mogu dovesti do povrede LCA koristimo kaliper (Slika br. 13.) i goniometar (Slika br. 14.), a merenje vršimo direktno na donjem ekstrenitetu i na snimcima magnetne rezonance. Korišteni su anteroposteriorni i sagitalni Rendgenski snimci kolena sa potkolenicom, kao i MR preseci u sve tri ravni. Pratili smo ukupno 31 anatomski parametar. Slika br. 13. Kaliper korišten prilikom merenja Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 53 Slika br. 14. Goniometar korišten prilikom merenja 1.1. Način merenja anatomskih parametara međukondilarne jame i morfometrijskih osobina čašice Merenje dimenzija međukondilarne jame vršeno je na horizontalnom MR preseku koji je prolazio kroz najposteriornije tačke unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti (Slika br. 15.). Na svakom snimku, u nivou zatkolenog žleba mereni su: epikondilarna širina, širina međukodilarne jame (Slika br. 16.) i visina jame kao najkraće rastojanje između najviše tačke međukondilarne jame i linije koja prolazi kroz najposteriornije tačke unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila (Slika br. 16.). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 54 Slika br. 15. Na osnovu vertikalne linije (h) koja prolazi kroz najposteriorniju tačku spoljašnjeg kondila, određivan je presek (a) na kome su vršena merenja. Slika br. 16. Na horizontalnom preseku merena je širina međukondilarne jame (a), širina unutrašnjeg (b) i spoljašnjeg (c) kondila, širina distalnog okrajka butne kosti (a+b+c) u nivou zatkolenog žleba i visina jame (h). Na sagitalnom snimku koji je prolazio kroz sredinu međukondilarne jame meren je ugao krova jame u odnosu na proksimalnu tibijalnu anatomsku osovinu (PTAA; Slika br. 19.). Na osnovu dobijenih vrednosti izračunavate su vrednosti indeksa širine međukondilarne jame (NWI), kao odnos međukondilarne i epikondilarne širine, i indeksa oblika međukondilarne jame (NSI), kao odnos širine i visine međukondilarne jame u nivou zatkolenog žleba. Pored morfometrijskih osobina međukondilarne jame, na distalnom okrajku femura mereno je zakrivljenje unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila. Na sagitalnom snimku koji je prolazio kroz sredinu unutrašnjeg, odnosno spoljašnjeg kondila meren je vertikalni tangencionalni odsečak („a“) i njegova visina („h“), a na osnovu njih računat je poluprečnik kruga („r“) koji odgovara posteriornom konveksitetu kondila (Slika br. 17.), na osnovu sledeće formule: a = 2√2hr – h2 iz čega sledi da je: r = (a2 + 4h2) / 8h Takođe, na istom snimku vršeno je merenje razlike u rastojanjima najposteriornijih tačaka medijalnih i lateralnih, femoralnih i tibijalnih kondila u cilju verifikovanja rotacije noge prilikom snimanja (vidi: ograničenja studije). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 55 Na horizontalnom snimku MR mereni su širina unutrašnje i spoljašnje facete čašice, ugao između faceta kao i ugao koji zaklapa unutrašnja, odnosno spoljašnje faceta čašice sa linijom koja prolazi kroz najposteriornije tačke kondila butne kosti (Slika br. 18.). Pratili smo 13 anatomskih parametara međukondilarne jame i čašice. Slika br. 17. Merenje tangencionalnog odsečka i njegove visine na kondilu butne kosti. Linija „a“ predstavlja tangencionalni odsečak kruga a „h“ njegovu visinu. Poluprečnik kruga je „r“. Slika br. 18. Merenje morfometrijskih osobine čašice. Dužine „m“ i „l“ predstavljaju širine unutrašnje odnosno spoljašnje facete čašice. Ugao „α“ predstavlja ugao između faceta, a uglovi „β“ i „γ“ predstavljaju uglove koje zaklapaju pravci unutrašnje i spoljašnje faceta čašice sa linijom koja prolazi kroz najposteriornije tačke butnih kondila. 1.2. Način merenja zadnjeg tibijalnog nagiba Merenje je vršeno na Rendgenskim i MR snimcima. Na bočnom Rendgenskom snimku određivana je PTAA uz pomoć dve središnje tačke udaljene od golenjačnog ispupčenja 5 i 15 cm. Zatim je uz pomoć frontalnog snimka kolena, na kome se može videti najviša tačka prednjeg tibijalnog platoa između dva međukondilarna ispupčenja, ucrtavana linija koja je označavala pravac prednjeg Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 56 tibijalnog platoa. Ugao između ove dve linije predstavljao je ugao prednjeg tibijalnog platoa (alfa – α). Preostalo merenje vršeno je na MR snimcima a ugao alfa (α) je služio kao referentna vrednost za određivanje PTAA na MR snimcima (Slika br. 19.). Slika br. 19. Određivanje tibijalnog nagiba. Na Rendgenskom snimku određivan je ugao prednjeg tibijalnog nagiba (alfa – α) uz pomoć PTAA i linije koja prati pravac prednjeg tibijalnog platoa (linija a). Dodavanjem vrednosti ugla alfa (α) dobijene na Rendgenskom snimku na liniju koja prati prednji tibijalni nagib (linija a) na sagitalnom MR snimku dobili smo liniju koja je paralelna sa PTAA (linija b). Dobijena linija je prenešena na sagitalni MR presek unutrašnjeg (M) i spoljašnjeg (L) golenjačnog kondila a zatim je uz pomoć njene okomice i linije koja prati zadnji tibijalni nagib unutrašnjeg (linija c) i spoljašnjeg (linija d) kondila dobijan ugao zadnjeg tibijalnog nagiba (β i γ) na kondilima golenjače. Takođe, u odnosu na PTAA meren je i ugao krova međukondilarne jame (90 - θ) uz pomoć linije „e“. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 57 Merenja su vršena na tri sagitalna preseka zgloba kolena. Prvi sagitalni presek je išao sredinom prednjeg tibijalnog platoa, na jednakom rastojanju o dva međukondilarna ispupčenja. Sledeća dva na kojima su mereni unutrašnji i spoljašnji tibijalni plato prolazili su mestima najmanjeg femoro – tibijalnog rastojanja na unutrašnjem i spoljašnjem platou. Na sagitalnom MR snimku koji prolazi između dva međukondilarna ispupčenja ucrtavali smo liniju koja prati pravac prednjeg tibijalnog platoa. Na tu liniju dodavali smo vrednost ugla prednjeg tibijalnog platoa (alfa – α) i dobijali smo liniju koja je paralelna PTAA. Uz pomoć biro-folije, obeležene sa četiri ugaona markera radi preciznog prenošenja, linija paralelna pravcu PTAA prenošena je na MR presek unutrašnjeg i spoljašnjeg platoa. Između linije koja prati zadnji tibijalni nagib i okomice na liniju paralelnu PTAA meren je ugao zadnjeg tibijalnog platoa na unutrašnjem, odnosno spoljašnjem tibijalnom kondilu. Na osnovu vrednosti tibijalnog nagiba na unutrašnjem i spoljašnjem kondilu računata je razlika između tibijalnog nagiba na unutrašnjem i spoljašnjem kondilu. 1.3. Način merenja morfometrijskih osobina LCA i njenih pripoja Na sagitalnom MR preseku kolena koji je prolazio kroz prednju ukrštenu vezu (Slika br. 20., Slika br. 21.) mereni su dužina anteromedijalne (rastojanje AC) i posterolateralne ivice (rastojanje BD) LCA, a središnja dužina je računata kao aritmetička sredina prethodne dve. Na istom snimku merena je debljina LCA kao dužina perpendikularna na pravac pružanja veze, na jednakom rastojanju od golenjačnog do pripoja na butnoj kosti (rastojanje EF). Takođe, na istom snimku merena je udaljenost centra tibijalnog pripoja LCA od prednje ivice (dužina „m“) i zadnje ivice (dužina „n“) tibijalnog platoa (Slika br. 21.) i računat njihov procentualni odnos. Pratili smo ukupno 7 morfometrijskih parametara vezanih za samu LCA i njen golenjačni pripoj. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 58 Slika br. 20. Izbor sagitalnog preseka. Slika br. 21. Način merenja dimenzija LCA i dimenzija njenih pripoja. 1.4. Način merenja položaja prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnosa pripoja LCA sa koštanim elementima Merenje položaja LCA u sagitalnoj i frontalnoj ravni kao i njegovog odnosa sa koštanim elementima vršeno je na sagitalnim, frontalnim i horizontalnim presecima magnetne rezonance. Ugao LCA u sagitalnoj ravni meren je na preseku koji je prolazio kroz LCA (Slika br. 22.), kao ugao između pravca pružanja LCA (pravac središnje dužine) i okomice na proksimalnu tibijalnu anatomsku osovinu (PTAA). PTAA je određivana kao i kod određivanja zadnjeg tibijalnog nagiba (Slika br. 19.). Na istom snimku meren je ugao prednjeg tibijalnog nagiba između linije koja prati prednji tibijalni nagib i okomice na liniju paralelnu PTAA. Ugao između prednjeg tibijalnog nagiba i LCA u sagitalnoj ravni, kao i kod direktnog merenja dobijan je matematički. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 59 Slika br. 22. Na rendgenskom snimku određivan je ugao prednjeg tibijalnog nagiba (alfa – α) uz pomoć PTAA i linije koja prati pravac prednjeg tibijalnog platoa (linija a). Dodavanjem vrednosti ugla alfa (α) dobijene na rendgenskom snimku na liniju koja prati prednji tibijalni nagib (linija a’) na sagitalnom MR snimku dobili smo liniju koja je paralelna sa PTAA (linija b). Ugao beta (β) predstavlja ugao između pravca pružanja LCA (linija c) i okomice na proksimalnu tibijalnu anatomsku osovinu (linija d). Ugao prednjeg tibijalnog platoa (γ) meren je između linije a’ (prednji tibijalni plato) i linije d (okomica na TPAA). Na sagitalnom preseku vršen je izbor frontalnog preseka koji najpotpunije zahvata LCA. (Slika br. 23.). Na odgovarajućem frontalnom preseku meren je ugao LCA u frontalnoj ravni kao ugao između pravca prednje ukrštene veze i linije koja prolazi kroz najniže tačke butnih kondila (Slika br. 24.). Na istom snimku uz pomoć linije koja je prolazila kroz najniže tačke butnih kondila meren je ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni. Ugao između pravca pružanja LCA u frontalnoj ravni i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti dobijan je matematički na osnovu prethodna dva ugla (zbir uglova u trouglu jednak je 180°). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 60 Slika br. 23. Izbor frontalnog preseka na sagitalnom snimku (linija m) Slika br. 24. Način određivanja ugla LCA u frontalnoj ravni gama (γ) i ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni lambda (λ). Ugao između pravca LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila delta (δ) dobijan je matematički. Linija „n“ prolazi kroz najniže tačke kondila. Slika br. 25. Izbor horizontalnog preseka (linija p) međukondilarne jame na sagitalnom snimku Slika br. 26. Način određivanja ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni omega (ω). Linija „s“ prolazi kroz najniže tačke kondila butne kosti. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni određivan je na horizontalnom preseku koji prolazi kroz najposteriornije tačke kondila butne kosti (Slika br. 25.). Ugao je meren između linije koja prolazi kroz najposteriornije tačke Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 61 kondila butne kosti i linije koja prati unutrašnju stranu spoljašnjeg kondila (Slika br. 26.). Uključujući prednji tibijalni nagib izmeren na rendgenskom snimku i razliku između unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni pratili smo 8 parametara vezanih za položaj LCA i njen odnos sa koštanim strukturama. 1.5. Način merenja spoljašnje morfologije zgloba kolena, natkolenice i potkolenice Na prednjoj strani zgloba kolena meren je Q-ugao i frontalna angulacija u zglobu kolena (varus-valgus ugao). Q-ugao (ugao četvoroglavog mišića) meren je goniometrom postavljenim ispod vrha čašice u ravnini zglobne pukotine a čiji kraci su bili usmereni – proksimalno prema prednjegornjoj bedrenoj bodlji (spina iliaca anterior superior) i distalno prema golenjačnom ispupčenju (tuberositas tibiae). Proksimalni krak se poklapao sa pravcem pravcem pružanja prave glave četvoroglavog mišića a distalni sa pravcem čašičnog ligamenta. Varus-valgus ugao je meren na isti način kao i prethodni ugao, samo što je distalni krak goniometra bio usmeren prema sredini bimaleolarne linije gornjeg skočnog zgloba. Ovaj podatak o varus-valgus položaju potkolenice upoređivan je sa identičnim uglom dobijenim na frontalnom rendgenskom snimku kolena. Na frontalnom rendgenskom snimku kolena uz pomoć dve središnje tačke na dijafizi butne kosti, međusobno udaljene 10 cm ucrtavan je pravac dijafize. Ista procedura je ponovljena na proksimalnom delu dijafize golenjače i na osnovu ove dve linije meren je varus-valgus ugao kolena (Slika br. 27.). Slika br. 27. Određivanje frontalne angulacije zgloba kolena na Rendgenskom snimku. Pravac golenjače dobijamo uz pomoć dve središnje tačke udaljene 10 i 20 cm od zglobne pukotine. Pravac dijafize butne kosti određujemo uz pomoć dve središnje tačke udaljene 5 i 15 cm od kvržice privodioca (tuberculum adductorium). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 62 2. Instrumenti i način prikupljanja podataka o spoljašnjim faktorima rizika Za prikupljanje socioepidemioloških podataka i spoljašnjih faktora rizika koristili smo upitnik sa 28 (34) pitanja (6 pitanja se odnosi samo na ženski pol). Četiri pitanja su se odnosila na opšte informacije o pacijentu (godine, pol, visina i težina). Na osnovu visine i težine računali smo indeks telesne težine (BMI). Dva pitanja su se odnosila na vrstu sporta i učestalost treniranja. Pet pitanja se odnosili na eventualne poteškoće sa zglobom pre povrede (ranije povrede, simptomi i njihov intenzitet, medikamentozna terapija, mirovanje). Osam pitanja se odnosilo na sam način povrede (vreme povrede, nivo treninga prilikom povrede, položaj noge, nastavak treniranja, vrsta obuće, vrsta podloge, upotreba stabilizatora zgloba, klizavost terena). Osam pitanja se odnosilo na ličnu anamnezu i navike pacijenata (senzorni aparat, neurološki ispadi, hronična oboljenja, krvni pritisak, uživanje duvana i alkohola, hormonska ili neka druga terapija). Takođe, upitnik je sadržao pitanja o eventualnim tretmanima alternativne medicine i sličnim povredama u porodici. Pacijenti ženskog pola su imali šest pitanja više koja su se odnoslia na korišćenje oralnih kontraceptiva, broj trudnoća i porođaja, podatak o eventualnoj menopauzi, dužina trajanja ciklusa kao i dan ciklusa u kojem se desila povreda. (Tekst upitnika i pismenog pristanka nalazi se u Prilogu I posle literature). 3. Instrumenti i način prikupljanja podataka o neuromuskularnim faktorima rizika 3.1. Merenje amplitude pokreta u zglobu kolena Za merenje amplitude pokreta korišten je goniometar. Merena je amplituda opružanja i pregibanja u zglobu kolena aktivno, uz pomoć mišića i pasivno, guranjem od strane ispitivača. Goniometar je postavljan sa spoljašnje strane zgloba kolena, u ravnini zglobne pukotine, direktno ispod spoljašnjeg epikondila. Proksimalni krak je bio upravljen prema velikom trohanteru a distalni je imao pravac prema spoljašnjem gležnju. Merena su 4 parametra (aktivno i pasivno pregibanje i opružanje). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 63 3.2. Merenje snage mišića Merenje snage mišića vršeno je uz pomoć dinamometra i trake (Slika br. 28.). Merena je snaga pregibača i opružača u zglobu kolena, kao i snaga primicača i odmicača u zglobu kuka. Slika br. 28. Dinamometar i traka Za merenje snage pregibača i opružača, ispitanik je postavljan na trbuh, sa presavijenim ispitivanim ekstremitetom pod 90°. Dinamometar je fiksiran trakom u ravnini gornjeg skočnog zgloba a potom je ispitanik vršio pregibanje odnosno opružanje (Slika br. 29.). Validna vrednost rezultata je ona koju je ispitanik mogao da zadrži najmanje 3 sekunde. Slika br. 29. Merenje snage opružača u zglobu kolena Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 64 Za merenje snage primicača i odmicača u zglobu kuka, ispitanik je sedeo na stolici, rukama je fiksirao trup za sedište stolice (zbog naginjanja tela), potkolenica je bila pod 90° u odnosu n natkolenicu a stopalo se oslanjalo celom površnom o pod. Pošto je dinamometar fiksiran trakom za spoljašnju ili unutrašnju stranu distalnog dela natkolenice ispitanik je vršio odmicanje, odnosno primicanje (Slika br. 30.). Validna vrednost rezultata je ona koju je ispitanik mogao da zadrži najmanje 3 sekunde. Merili smo 4 parametra (snaga pregibača i opružača potkolenice, primicača i odmicača natkolenice), kao i razliku između dva antagonistička pokreta. Slika br. 30. Merenje snage primicača u zglobu kolena 3.3. Dinamički testovi Za merenje položaja donjeg ekstemiteta prilikom doskoka i čučnja koristimo „LESS - landing error score system“129 (doskok na flektirano koleno) i Single leg squat133 (iskorak sa čučnjem) test. Doskok na flektirano koleno kao i iskorak sa čučnjem snimamo kamerom (Sony DCR-SR220) a uz pomoć video analize u programu „Adobe Premiere“ dobijamo uglove u zglobu kolena prilikom doskoka i čučnja. Doskok na flektirano koleno izvodimo na sledeći način: Na nogu ispitivača se postavlja 8 markera (tačke promera 10 mm). Pet markera u frontalnoj ravni se postavljaju: na prednje gornju bedrenu bodlju, na bazu čašice, na vrh čašice, na sredinu gornjeg skočnog zgloba i na prvi metatarzofalangealni zglob. Tri tačke u sagitalnoj ravni se postvljaju: iznad velikog trohantera, na spoljašnji epikondil butne kosti i na spoljašnji gležanj. U obe ravni, prve dve prezentuju pravac butne kosti a druga i treća (u sagitalnoj) odnosno treća i četvrta (u frontalnoj ravni) pravac golenjače. Peta tačka u Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 65 frontalnoj ravni služi za praćenje odstupanja kolena od prvog metatarzofalangealnog zgloba u frontalnoj ravni. Ispitanik skače u dalj sa kutije od 30 cm na rastojanje koje iznosi polovinu njegove visine. Potom maksimalno skače u vis i spušta se na isto mesto. Ova dva skoka se snimaju kamerom postavljenom na udaljenosti od 5 metara u visini zgloba kolena, u frontalnoj i sagitalnoj ravni. Prvi način analize video snimka podrazumeva bodovanje prema LESS detaljno opisanom od strane Padua i sar129 (Prilog II). Ovim skor sistemom prati se 17 parametara tokom skoka u daljinu i visinu a svaki parametar nosi po jedan bod. Četiri ili manje bodova se opisuju kao odličan skok, od četiri do pet kao dobar, od pet do šest kao osrednji a šest ili više bodova govori u prilog lošeg skoka. Drugi način video analize podrazumeva da se snimci obrađuju i da se dobijaju informacije o varus-valgus položaju kolena (α-ugao; frontalna ravan, Slika br. 31.) u trenutku odraza od kutije („start“; ugao α1), neposredno pre dodirivanja tla („skok“; ugao α2) i na kraju skoka, prilikom najvećeg opterećenja zgloba („doskok“ ugao α3). Takođe, prilikom najvećeg opterećenja zgloba meri se i odstupanje kolena od prvog metatarzofalangealnog zgloba u frontalnoj ravni („poravnanje“; ugao β1; Slika br. 31.). Za „poravnanje“ pozitivane vrednosti ugla označavaju valgus položaj zgloba kolena a negativne varus položaj. Identični položaji zgloba kolena se prate i tokom skoka u vis: „start 2“ (ugao α4), „skok 2“ (ugao α5), „doskok 2“ (ugao α6) i „poravnanje 2“ (ugao β2). Ovde skrećemo pažnju da vrednosti varus-valgus ugla dobijene tokom video analize u ovoj studiji ne potiču od primicanja ili odmicanja u zglobu kolena (ovi pokreti su minimalni u zglobu kolena) već od primicanja ili odmicanja kolena od srednje linije koje je praćeno unutrašnjom (odvođenje) ili spoljašnjom (privođenje) rotacijom potkolenice. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 66 Slika br. 31. Frontalna angulacija zgloba kolena tokom skoka u daljinu i visinu Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 67 Slika br. 32. Sagitalna angulacija zgloba kolena i gornjeg skočnog zgloba tokom skoka u daljinu i visinu. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 68 U sagitalnoj ravni (Slika br. 32.) prati se ugao zgloba kolena za položaje: „start“ (ugao γ1), „skok“ (ugao γ2), „doskok“ (ugao γ3), „start 2“ (ugao γ4), „skok 2“ (ugao γ5) i „doskok 2“ (ugao γ6) kao i ugao koji zaklapa potkolenica sa podlogom u položaju „doskok“ (ugao „skočni zglob“ - δ1) i „doskok 2“ (ugao „skočni zglob 2“ - δ1). Pored navedenih položaja zgloba kolena ispitivali smo razliku između ispitivane i kontrolne grupe u promeni ugla od položaja odraza od kutije do položaja dodirivanja tla (α2-α1=„odraz“ i α5-α4=„odraz 2“) kao i od položaja dodirivanja tla do položaja maksimalnog opterećenja zgloba kolena (α3-α2=„ublažavanje“ i α6-α5=„ublažavanje 2“). Broj „2“ se odnosi na vrednosti uglova tokom skoka u vis. Slika br. 33. Merenje frontalne angulacije zgloba kolena (α) i odstupanja kolena od prvog metatarzofalangealnog zgloba (β) prilikom čučnja sa iskorakom Iskorak sa čučnjem ispitanik izvodi na sledeći način: markeri se postavljaju samo u frontalnu ravan kao za doskok na flektirano koleno, kamera se postavlja na udaljenost od 5 metara u ravnini zgloba kolena, a ispitanik radi čučanj sa iskorakom do položaja pregibanja u zglobu kolena od 90°. Na tom mestu merimo frontalnu angulaciju u zglobu kolena („čučanj“ - α) kao i odstupanje kolena od prvog metatarzofalangealnog zgloba u frontalnoj ravni („poravnanje tokom čučnja“ - β; Slika br. 33.). U slučaju unutrašnjeg položaja kolena u odnosu na prvi metatarzofalangealni zglob ugao bi nosio pozitivan predznak a u slučaju spoljašnjeg položaja (kao na slici), negativan predznak. Praćeno je ukupno 26 parametara vezanih za položaja zgloba kolena u frontalnoj i sagitalnoj ravni tokom skoka u dalj, u vis i tokom čučnja sa iskorakom. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 69 4. Instrumenti i način prikupljanja podataka o hormonalnim faktorima rizika Iako koncntracija polnih hormona žene varira tokom menstruacionog ciklusa, koncentracija ovih hormona u pljuvačci ne varira bitno tako da su uzorci uzimani neovisno o danu menstruacionog ciklusa, ali uz njihovu evidenciju. Kako je koncentracija estrogena i progesterona niža tokom folikularne faze a viša tokom ovulacije i lutealne faze, unutar obe ženske podgrupe, ispitivane i kontrolne napravljenje su dodatne dve grupe ispitanika: prva koje je uzorke dala tokom folikularne faze i druga koja je uzorke pljuvačke dala tokom ovulacije ili lutealne faze. Za ovakvu distribuciju podataka razlike između ispitivane i kontrolne grupe smo testirali putem dvofktorske analize varijanse, gde je drugi faktor bila faza menstruacionog ciklusa Koncentracije hormona u pljuvačci (progesterona, estradiola i testosterona) određivali smo uz pomoć „Salivametrics“ enzimskog imunoeseja. Korelacija koncentracije ovih hormona u pljuvačci i serumu iznosi za testosteron r=0.96 (p<0.001), 17-β estradiol r= 0.80 (p≤0.001) i progesteron r=0.80 (p<0.001). Pljuvačka je uzimana od ispitanika tokom testiranja u sterilnu bočicu za koprokulturu. Za adekvatana uzorak bilo je potrebno da ispitanik nije imao obrok u poslednjih 60 minuta i da nije uzimao alkohol u poslednjih 12 sati. Ispitanici su davali pljuvačku u jednu bočicu 2 puta po 2-3 uzorka u razmaku od 45 do 60 minuta (ukupno 4-6 uzoraka, radi lučenja polnih hormona u intervalima). Takvi uzorci pljuvačke čuvali su se na temperaturi ispod - 20°C. Po prikupljanju svih uzoraka putem ELISA tehnike određivali smo koncentraciju polnih hormona u pljuvačci.135-7 Dejstvo hormona na elastičnost vezivnog tkiva testiramo uz pomoć „laxity score“ po Beighton, Solomon i Soskilne.9 Ova test se oslanja na postojanje hiperelastičnosti sledećih zglobova: peti metakarpofalangealni na obe ruke (pasivna ekstenzija preko 90°), radiokarpalni na obe ruke (pasivna fleksija šake uz abdukciju palca do kontakta sa podlakticom), lakatni na obe ruke (aktivna hiperekstenzija preko 0°), oba zgloba kolena (genu recurvatum) i mogućnost pregibanja tela i dodirivanja poda dlanovima (noge su skupljene i oslonjene punim stolaplom o pod). Maksimalni skor ovog testa je 9, a autori smatraju da hiperelastičnost postoji ako je skor 5 ili više. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 70 5. Obrada podataka Svi podaci su obrađeni u programu SPSS 11.0. Uz pomoć tabela i grafikona prikazane su pojedine vrednosti faktora koji mogu da dovedu do rupture LCA. Testirani su svi opisani faktori rizika. Razlike između dve grupe testirane su putem Studentovog t-testa za povezane parove, dok je povezanost ispitivana putem Pearson koeficijenta korelacije u paketu SPSS 11.0. Kako se starosna raspodela muškaraca i žena nije statistički značajno razlikovala, razlike po polu su testirane uz pomoć nezavisnog t- testa. Nakon izdvajanja faktora koji dovode do povređivanja LCA određivan je koeficijent svakog faktora ponaosob putem analize diskriminante, zatim pripadnost i verovatnoća pripadnosti svakog pacijenta ispitivanoj ili kontrolnoj grupi kao i kanonička korelacija. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 71 IV. REZULTATI Kao u uvodu i metodu, i ovde smo sistematski upoređivali anatomske, faktore spoljašnje sredine, neuromuskularne i hormonalne faktore rizika. 1. Anatomski faktori rizika 1.1. Parametri međukondilarne jame i čašice 1.1.1. Apsolutne dimezije međukondilarne jame Od apsolutnih dimenzija međukondilarne jame pratili smo širinu i visinu međukondilarne jame kao i epikondilarnu širinu, meru distalnog okrajka butne kosti. Tabela br. 2. Apsolutne dimenzije međukondilarne jame (mm) Grupa ispitanika Širina međukondilarne jame Visina međukondilarne jame Epikondilarna širina Ispitivana 21.5±2.9 33.7±3.4 75.0±6.7 Kontrolna 21.9±1.9 33.0±3.3 74.7±5.5 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe niti za jedan apsolutni parametar međukondilarne jame (p>0.05; širina: p=0.496; visina: p=0.317; epikondilarna širina: p=0.822). Tabela br. 3. Apsolune dimenzije međukondilarne jame muške podgrupe (mm) Grupa ispitanika Širina međukondilarne jame Visina međukondilarne jame Epikondilarna širina Ispitivana 22.6±2.6 34.6±3.4 77.4±5.6 Kontrolna 22.3±1.8 33.8±2.9 77.2±3.7 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe niti za jedan apsolutni parametar međukondilarne jame (p>0.05; širina: p=0.658; visina: p=0.354; epikondilarna širina: p=0.890). Tabela br. 4. Apsolune dimenzije međukondilarne jame ženske podgrupe (mm) Grupa ispitanika Širina međukondilarne jame Visina međukondilarne jame Epikondilarna širina Ispitivana 18.9±2.0 31.6±2.5 69.2±5.4 Kontrolna 20.9±1.9 31.1±3.5 68.8±4.7 Ispitanice sa rupturom LCA poseduju statistički značajno užu međukondilarnu jamu nego ispitanice bez rupture LCA (p<0.05; p=0.021). Testiranjem uz pomoć T testa Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 72 za vezane parove nije dobijena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe za preostala dva apsolutna parametra (p>0.05; visina: p=0.708; epikondilarna širina: p=0.836). Grafik br. 2. Apsolune dimenzije međukondilarne jame – polne razlike (mm) zenskimuski 95 % CI (m m ) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Sirina medjukondilane jame Visina medjukondilane jame Epikondilarna sirina Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju širine međukondilarne jame, visine međukondilarne jame i epikondilarne širine (p<0.01; p=0.000; za sva tri parametra). 1.1.2. Relativni parametri međukondilarne jame Od relativnih parametara međukondilarne jame pratili smo indeks širine međukondilarne jame (NWI) i indeks oblika međukondilarne jame (NSI). Tabela br. 5. Relativni parametri međukondilarne jame Grupa ispitanika NWI NSI Ispitivana 0.287±0.031 0.641±0.083 Kontrolna 0.294±0.023 0.668±0.072 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe niti za jedan relativni parametar međukondilarne jame (p>0.05; NWI: p=0.320; NSI: p=0.157). Tabela br. 6. Relativni parametri međukondilarne jame muške podgrupe Grupa ispitanika NWI NSI Ispitivana 0.293±0.031 0.658±0.082 Kontrolna 0.290±0.025 0.665±0.075 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 73 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe niti za jedan relativni parametar međukondilarne jame (p>0.05; NWI: p=0.696; NSI: p=0.748). Tabela br. 7. Relativni parametri međukondilarne jame ženske podgrupe Grupa ispitanika NWI NSI Ispitivana 0.275±0.030 0.601±0.073 Kontrolna 0.304±0.016 0.676±0.063 Ispitanice sa rupturom LCA poseduju statistički značajno manji indeks širine i indeks oblika međukondilarne jame nego ispitanice bez rupture LCA (p<0.05; NWI: p=0.010; NSI: p=0.041). Grafik br. 3. Vrednosti indeksa širine međukondilarne jame – polne razlike zenskimuski 95 % CI .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 Indeks sirine medjukondilarne jame Indeks oblika medjukondilarne jame Ne postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju indeksa širine međukondilarne jame (p>0.05; p=0.743), kao ni po pitanju indeksa oblika međukondilarne jame (p>0.05; p=0.232). 1.1.3. Ugao krova međukondilarne jame Tabela br. 8. Vrednosti ugla krova međukondilarne jame (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 46.0±5.9 46.8±6.2 44.2±4.7 Kontrolna 47.7±8.1 47.6±8.6 47.8±6.9 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 74 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla krova međukondilarne jame (p>0.05; p=0.234). Takođe, značajnost nije nađena niti unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.627; žene: p=0.118). Grafik br. 4. Vrednosti ugla krova međukondilarne jame – polne razlike zenskimuski Ug a o kr o va m e dju ko n di la rn e jam e 50 49 48 47 46 45 44 43 Nije utvrđena statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju ugla krova međukondilarne jame (p>0.05; p=0.493). 1.1.4. Radius unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti Tabela br. 9. Radius unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti (mm) Grupa ispitanika Unutrašnji kondil Spoljašnji kondil Ispitivana 20.0±2.0 18.8±2.1 Kontrolna 20.1±2.4 20.3±2.9 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove dobijena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju radijusa spoljašnjeg kondila (p<0.01; p=0.004), ali ne i po pitanju radijusa unutrašnjeg kondila (p>0.05; p=0.763). Tabela br. 10. Radius unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti muške podgrupe (mm) Grupa ispitanika Unutrašnji kondil Spoljašnji kondil Ispitivana 20.4±1.8 19.7±1.6 Kontrolna 20.7±2.3 21.0±2.8 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 75 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove dobijena je statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe po pitanju radijusa spoljašnjeg kondila (p<0.05; p=0.039), ali ne i po pitanju radijusa unutrašnjeg kondila (p>0.05; p=0.660). Tabela br. 11. Radius unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti ženske podgrupe (mm) Grupa ispitanika Unutrašnji kondil Spoljašnji kondil Ispitivana 18.6±2.1 16.7±1.3 Kontrolna 18.4±1.8 18.5±2.3 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove dobijena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe po pitanju radijusa spoljašnjeg kondila (p<0.05; p=0.026), ali ne i po pitanju radijusa unutrašnjeg kondila (p>0.05; p=0.853). Grafik br. 5. Vrednosti radijusa unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti – polne razlike zenskimuski Ra di jus (m m ) 22 21 20 19 18 17 16 Radius medijalnog femoralnog kondila Radius lateralnog femoralnog kondila Postoji visoko statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju prečnika unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti (p<0.01; p=0.000 za oba parametra). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 76 Tabela br. 12. Statistička značajnost (p vrednost) razlike u dijametru unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila unutar svake grupe ponaosob Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 0.004 0.046 0.003 Kontrolna 0.565 0.443 0.870 Ispitivana grupa pacijenata poseduje manji prečnik spoljašnjeg femoralnog kondila nego unutrašnjeg, što nije slučaj kod pacijenata kontrolne grupe. 1.1.5. Širina unutrašnje i spoljašnje facete čašice Tabela br. 13. Širina unutrašnje i spoljašnje facete čašice (mm) Grupa ispitanika Unutrašnja faceta Spoljašnja faceta Ispitivana 20.1±3.2 29.2±2.8 Kontrolna 20.7±3.3 28.7±2.9 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe za širinu unutrašnje i spoljašnje facete čašice (p>0.05; unutrašnja: p=0.444; spoljašnja: p=0.359). Tabela br. 14. Širina unutrašnje i spoljašnje facete čašice muške podgrupe (mm) Grupa ispitanika Unutrašnja faceta Spoljašnja faceta Ispitivana 20.8±3.4 29.7±2.9 Kontrolna 21.0±3.7 29.3±2.8 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe za širinu unutrašnje i spoljašnje facete čašice (p>0.05; unutrašnja: p=0.861; spoljašnja: p=0.553). Tabela br. 15. Širina unutrašnje i spoljašnje facete čašice ženske podgrupe (mm) Grupa ispitanika Unutrašnja faceta Spoljašnja faceta Ispitivana 18.4±1.8 27.8±2.1 Kontrolna 20.0±2.0 27.1±2.5 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe za širinu unutrašnje i spoljašnje facete čašice (p<0.05; unutrašnja: p=0.081; spoljašnja: p=0.434). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 77 Grafik br. 6. Vrednosti širine unutrašnje i spoljašnje facete čašice – polne razlike zenskimuski 95 % CI (m m ) 32 30 28 26 24 22 20 18 16 Sirina unutrasnje facete casice Sirina spoljasnje facete casice Postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju širine unutrašnje facete patele (p<0.05; p=0.034) kao i visoko statistički značajna razlika po pitanju širine spoljašnje facete čašice (p<0.01; p=0.002). 1.1.6. Geometrija zglobnih površina čašice Na čašici smo pratili ugao između faceta i ugao koji zaklapaju unutrašnja i spoljašnja faceta sa linijom koja prolazi kroz najposteriornije tačke butnih kondila. Tabela br. 16. Geometrija zglobnih površina čašice (°) Grupa ispitanika Ugao između faceta Ugao unutrašnje facete Ugao spoljašnje facete Ispitivana 123.8±9.7 43.0±10.9 12.4±6.0 Kontrolna 125.8±8.0 40.7±7.9 15.1±5.6 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla između faceta i ugla unutrašnje facete čašice (p>0.05; respektivno: p=0.319; p=0.294) ali je utvrđena statistički značajna razlika po pitanju ugla spoljašnje facete patele (p<0.05; p=0.046). Tabela br. 17. Geometrija zglobnih površina čašice muške podgrupe (°) Grupa ispitanika Ugao između faceta Ugao unutrašnje facete Ugao spoljašnje facete Ispitivana 124.1±10.7 42.6±12.5 12.6±5.8 Kontrolna 127.1±8.8 39.2±8.2 15.2±6.1 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 78 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe niti za jedan parametar geometrije zglobnih površina čašice (p>0.05; respektivno: p=0.271; p=0.238; p=0.153). Tabela br. 18. Geometrija zglobnih površina čašice ženske podgrupe (°) Grupa ispitanika Ugao između faceta Ugao unutrašnje facete Ugao spoljašnje facete Ispitivana 122.8±7.1 44.1±5.9 11.8±6.5 Kontrolna 122.6±3.9 44.5±5.5 15.1±4.2 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije nađena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe niti za jedan parametar geometrije zglobnih površina čašice (p>0.05; respektivno: p=0.924; p=0.882; p=0.119). Grafik br. 7. Geometrija zglobnih površina čašice – polne razlike zenskimuski 95 % CI (°) 140 120 100 80 60 40 20 0 Ugao faceta patele Ugao unutrasnje facete patele Ugao spoljasnje facete patele Ne postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju geometrije zglobnih površina čašice (p>0.05; ugao faceta patele: p=0.093; ugao unutrašnje facete: p=0.061; ugao spoljašnje facete: p=0.731). Od 15 morfometrijskih parametara međukondilarne jame i čašice u muškoj podgrupi statističku značajnost je pokazao samo jedan a u ženskoj tri morfometrijska parametra. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 79 1.2. Zadnji tibijalni nagib 1.2.1. Zadnji tibijalni nagib spoljašnjeg i unutrašnjeg kondila Pored tibijalnog nagiba na unutrašnjem i spoljašnjem kondilu golenjače, pratili smo i razliku između nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu. Tabela br. 19. Vrednosti zadnjeg tibijalnog nagiba (º) Grupa ispitanika Spoljašnji kondil Unutrašnji kondil Razlika između kondila Ispitivana 8.3±3.1 5.6±2.9 2.7±2.7 Kontrolna 4.8±2.4 5.3±3.4 -0.5±2.8 Zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu ispitivane grupe je visoko statistički značajno veći od istog nagiba kontrolne grupe (p<0.01; p=0.000). Nije utvrđena statistički značajna razlika između tibijalnog nagiba na unutrašnjem kondilu ispitivane i kontrolne grupe (p>0.05; p=0.714). Utvrđena je visoka statistička značajnost između razlika u tibijalnom nagibu na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu ispitivane i kontrolne grupe (p<0.01; p=0.000). Tabela br. 20. Vrednosti zadnjeg tibijalnog nagiba muške podgrupe (º) Grupa ispitanika Spoljašnji kondil Unutrašnji kondil Razlika između kondila Ispitivana 8.8±2.8 5.8±2.7 3.0±2.7 Kontrolna 4.6±2.4 4.8±2.5 -0.2±2.1 Zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu muške ispitivane podgrupe je visoko statistički značajno veći od istog nagiba kontrolne grupe (p<0.01; p=0.000). Nije utvrđena statistički značajna razlika između tibijalnog nagiba na unutrašnjem kondilu ispitivane i kontrolne muške podgrupe (p>0.05; p=0.193). Utvrđena je visoka statistička značajnost između razlika u nagibu na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu ispitivane i kontrolne grupe (p<0.01; p=0.000). Tabela br. 21. Vrednosti zadnjeg tibijalnog nagiba ženske podgrupe (º) Grupa ispitanika Spoljašnji kondil Unutrašnji kondil Razlika između kondila Ispitivana 7.1±3.5 5.1±3.2 2.0±2.6 Kontrolna 5.2±2.6 6.6±4.7 -1.4±3.9 Zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu ženske ispitivane podgrupe nije statistički značajno veći od istog nagiba kontrolne ženske podgrupe (p>0.05; p=0.132). Nije utvrđena statistički značajna razlika između tibijalnog nagiba na unutrašnjem kondilu ispitivane i kontrolne ženske podgrupe (p>0.05; p=0.419). Utvrđena je statistička značajnost između razlika u nagibu na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu ispitivane i kontrolne grupe (p<0.05; p=0.043). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 80 Grafik br. 8. Zadnji tibijalni nagib spoljašnjeg i unutrašnjeg kondila - polne razlike(º) 2458 2458 2458N = zenskimuski (º) 10 8 6 4 2 0 -2 Tibijalni nagib na spoljasnjem kondilu Tibijalni nagib na unutrasnjem kondilu Razlike izmedju spolj. i unutr. kond Ne postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju zadnjeg tibijalnog nagiba na spoljašnjem kondilu (p>0.05; p=0.442), zadnjeg tibijalnog nagiba na unutrašnjem kondilu (p>0.05; p=0.569), kao niti po pitanju razlika u nagibu spoljašnjeg i unutrašnjeg kondila (p>0.05; p=0.140). Razlika između nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu golenjače pokazala se statistički značajnom unutar obe polne podgrupe, a tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu se pokazao značajnim samo u muškoj polnoj podgrupi. 1.2.2. Razlike između nagiba na unutrašnjem i spoljašnjem kondilu unutar svake grupe posebno Tabela br. 22. Statistička značajnost (p vrednost) razlike između nagiba na unutrašnjem i spoljašnjem kondilu unutar svake grupe posebno Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 0.000 0.000 0.022 Kontrolna 0.223 0.663 0.239 Ispitivana grupa pacijenata poseduje visoko statistički značajno veći nagib na spoljašnjem nego na unutrašnjem kondilu golenjače unutar mešovite populacije i unutar muške podgrupe (p<0.01), dok je unutar ženske podgrupe tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu statisički značajno veći nego na unutrašnjem (p<0.05). Unutar kontrolne grupe i njenih polnih podgrupa nije pronađena ovakva razlika (p>0.05). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 81 1.3. Morfometrijske osobine LCA i njenih pripoja 1.3.1. Dimenzije LCA U radu smo upoređivali dužinu prednjeunutrašnje i zadnjespoljašnje ivice LCA, dužinu središnjeg dela i sagitalnu širinu LCA. Pored dimenzija LCA, unutar svake grupe ispitanika pratili smo korelaciju debljine LCA sa širinom i visinom međukondilarne jame. Tabela br. 23. Dimenzije prednje ukrštene veze (mm) Grupa ispitanika Dužina prednjeunutrašnje ivice Dužina zadnjespoljašnje ivice Dužina središnjeg dela Sagitalna širina Ispitivana 43.5±4.0 27.5±3.8 35.6±3.7 11.6±1.5 Kontrolna 42.5±4.5 25.3±3.9 34.0±3.7 11.3±1.7 Nije utvrđena statistički značajna razlika između dužine prednjeunutrašnjeg dela LCA, kao ni debljine LCA ispitivane i kontrolne grupe (p>0.05; p=0.245; p=0.292, respektivno). Utvrđena je statistički značajna razlika između dužine zadnjespoljašnje ivice (p<0.01; p=0.004) i dužine središnjeg dela (p<0.05; p=0.036) LCA ispitivane i kontrolne grupe. Tabela br. 24. Dimenzije prednje ukrštene veze muške podgrupe (mm) Grupa ispitanika Dužina prednjeunutrašnje ivice Dužina zadnjespoljašnje ivice Dužina središnjeg dela Sagitalna širina Ispitivana 44.2±3.5 28.1±3.1 36.1±3.2 12.2±1.2 Kontrolna 44.4±3.3 26.6±3.1 35.5±2.4 11.8±1.5 Utvrđena je statistički značajna razlika u dužini zadnjespoljašnje ivice LCA između ispitivane i kontrolne muške podgrupe (p<0.05; p=0.039). Nije utvrđena statistički značajna razlika po pitanju dužne prednjeunutrašnje ivice, dužine središnjeg dela i širine LCA (p>0.05; p=0.840; p=0.423; p=0.432, respektivno). Tabela br. 25. Dimenzije prednje ukrštene veze ženske podgrupe (mm) Grupa ispitanika Dužina prednjeunutrašnje ivice Dužina zadnjespoljašnje ivice Dužina središnjeg dela Sagitalna širina Ispitivana 41.8±4.8 26.2±4.9 34.4±4.7 10.4±1.3 Kontrolna 37.9±3.8 22.1±3.8 30.4±3.8 10.0±1.2 Utvrđena je statistički značajna razlika po pitanju dužina prednjeunutrašnje i zadnjespoljašnje ivice LCA kao i dužine središnjeg dela LCA između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe (p<0.05; p=0.033; p=0.049; p=0.034, respektivno). Nije Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 82 utvrđena statistički značajna razlika između širine LCA ispitivane i kontrolne ženske podgrupe (p>0.05; p=0.484). Tabela br. 26. Povezanost sagitalne širine LCA i širine međukondilarne jame r koeficijent Grupa ispitanika Ukupna Muška podrgupa Ženska podgrupa Ispitivana 0.385* 0.031 0.309 Kontrolna 0.220 -0.096 0.520 *- korelacija je značajna za nivo 0.05; **-korelacija je značajna za nivo 0.01. Sagitalna širina LCA ne korelira sa širinom međukondilarne jame ispitivane i kontrolne, muške i ženske podgrupe (p<0.05; u sva četiri slučaja). Sa druge strane sagitalna širina LCA pokazuje statistički značajnu direktnu povezanost sa visinom međukondilarne jame muške i ženske kontrolne grupe (p<0.05), što nije slučaj kod muške i ženske ispitivane grupe (p>0.05; Tabela br. 27.). Tabela br. 27. Povezanost sagitalne širine LCA i visine međukondilarne jame r koeficijent Grupa ispitanika Ukupna Muška podrgupa Ženska podgrupa Ispitivana 0.219 0.006 -0.041 Kontrolna 0.553** 0.405* 0.609* *- korelacija je značajna za nivo 0.05; **-korelacija je značajna za nivo 0.01. Grafik br. 9. Dimenzije LCA - polne razlike(º) 2458 2458 2458 2458N = zenskimuski m m 50 40 30 20 10 0 Duzina prednje ivice LCA Duzina zadnje ivice LCA Srednja duzina LCA Sirina LCA Utvrđena je visoko statistički značajna razlika po pitanju dužine prednjeunutrašnje ivice LCA, zadnjespoljašnje ivice LCA, dužine središnjeg dela LCA Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 83 kao i sagitalne širine LCA muške i ženske podgrupe (p<0.01; p=0.000; p=0.001; p=0.002; p=0.000). 1.3.2. Udaljenost centra pripoja LCA od prednje i zadnje ivice gornjeg okrajka golenjače Tabela br. 28. Udaljenost centra pripoja LCA od prednje i zadnje ivice gornjeg okrajka golenjače Grupa ispitanika Udaljenost od prednje ivice (mm) Udaljenost od zadnje ivice (mm) Procenat (%) Ispitivana 25.0±2.8 30.2±2.6 45.20±3.37 Kontrolna 26.0±3.0 30.0±3.1 46.39±3.97 Nije utvrđena statistički značajna razlika u udaljenosti centra pripoja LCA od zadnje ivice golenjače (p>0.05; p=0.777), ali je utvrđena statistički značajna razlika u udaljenosti centra pripoja od prednje ivice golenjače ispitivane i kontrolne grupe (p<0.05; p=0.035). Procentualno gledano, razlika takođe nije utvrđena (p>0.05; p=0.120). Tabela br. 29. Udaljenost centra pripoja LCA od prednje i zadnje ivice gornjeg okrajka golenjače muške podgrupe Grupa ispitanika Udaljenost od prednje ivice (mm) Udaljenost od zadnje ivice (mm) Procenat (%) Ispitivana 25.5±2.8 30.8±2.3 45.23±3.17 Kontrolna 26.4±2.9 31.3±2.5 45.64±3.62 Unutar muške podgrupe nije utvrđena statistički značajna razlika između niti jednog parametra udaljenosti centra pripoja LCA ispitivane i kontrolne grupe (p>0.05; udaljenost od prednje ivice: p=0.105; udaljenost od zadnje ivice: p=0.438; procenat: p=0.572). Tabela br. 30. Udaljenost centra pripoja LCA od prednje i zadnje ivice gornjeg okrajka golenjače ženske podgrupe Grupa ispitanika Udaljenost od prednje ivice (mm) Udaljenost od zadnje ivice (mm) Procenat (%) Ispitivana 23.7±2.7 28.8±2.8 45.11±3.95 Kontrolna 25.2±3.2 26.9±2.0 48.21±4.36 Unutar ženske podgrupe nije utvrđena statistički značajna razlika između niti jednog parametra udaljenosti centra pripoja LCA ispitivane i kontrolne grupe (p>0.05; udaljenost od prednje ivice: p=0.201; udaljenost od zadnje ivice: p=0.103; procenat: p=0.123). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 84 Grafik br. 10. Udaljenost centra golenjačnog pripoja od ivica gornjeg okrajka golenjače - polne razlike(º) zenskimuski 95 % CI (m m ) 34 32 30 28 26 24 22 Udaljenost od prednje ivice Udaljenost od zadnje ivice Utvrđena je visoko statistički značajna razlika po pitanju udaljenosti centra pripoja LCA od zadnje ivice golenjače (p<0.01; p=0.000) i statistički značajna razlike po pitanju udaljenosti centra pripoja od prednje ivice golenjače (p<0.05; p=0.035) između muške i ženske podgrupe. Procentualno gledano, ne postoji statistički značajna razlika u procentualnoj udaljenosti centra pripoja od prednje ivice golenjače muške i ženske grupe (p>0.05; p=0.175). Od ispitivanih morfometrijskih parametara LCA samo jedan se pokazao statistički značajnim kod muškaraca i tri parametra kod žena. 1.4. Položaj prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnos pripoja LCA sa koštanim elementima 1.4.1. Položaj LCA u frontalnoj ravni U studiji smo pratili ugao LCA, ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila i ugao između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 85 Tabela br. 31. Položaj LCA u frontalnoj ravni(°) Grupa ispitanika Ugao LCA u frontalnoj ravni Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni Ugao između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni Ispitivana 76.5±5.4 76.5±7.0 27.2±8.3 Kontrolna 74.8±6.0 76.3±6.2 28.9±8.6 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe pacijenata po pitanju niti jednog parametra koji govori o položaju LCA u frontalnoj ravni (p>0.05; ugao LCA u frontalnoj ravni: p=0.161; ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni: p=0.888; ugao između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni: p=0.357). Tabela br. 32. Položaj LCA u frontalnoj ravni muške podgrupe (°) Grupa ispitanika Ugao LCA u frontalnoj ravni Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni Ugao između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni Ispitivana 77.3±5.3 75.3±7.4 27.3±9.0 Kontrolna 74.1±5.8 77.0±6.6 28.9±9.0 Unutar muške podgrupe nađena je statistički značajna razlika po pitanju ugla LCA u frontalnoj ravni (p<0.05; p=0.036), ali nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni i ugla između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila (p>0.05; p=0.396; p=0.513; respektivno). Tabela br. 33. Položaj LCA u frontalnoj ravni ženske podgrupe (°) Grupa ispitanika Ugao LCA u frontalnoj ravni Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni Ugao između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni Ispitivana 74.7±5.2 79.3±5.2 26.8±6.5 Kontrolna 76.5±6.2 74.6±5.1 28.9±8.1 Unutar ženske podgrupe utvrđena je statistički značajna razlika po pitanju ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni (p<0.05; p=0.046), ali nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla LCA u frontalnoj ravni i ugla između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila (p>0.05; p=0.371; p=0.463; respektivno). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 86 Grafik br. 11. Položaj LCA u frontalnoj ravni - polne razlike(º) zenskimuski (º) 90 80 70 60 50 40 30 20 Ugao lat. kondila u frontalnoj ravni Ugao lca u frontalnoj ravni Ugao izmedju lat. kondila i LCA Ne postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni (p>0.05; p=0.626), ugla LCA u frontalnoj ravni (p>0.05; p=0.939), kao niti po pitanju ugla između unutrašnje strane lateralnog kondila i LCA u frontalnoj ravni (p>0.05; p=0.899). 1.4.2. Položaj LCA u sagitalnoj ravni U studiji smo pratili ugao LCA u sagitalnoj ravni, ugao prednjeg tibijalnog nagiba i ugao između prednjeg tibijalnog nagiba i LCA (ugao tibijalne insercije) u sagitalnoj ravni. Tabela br. 34. Položaj LCA u sagitalnoj ravni (°) Grupa ispitanika Ugao LCA u sagitalnoj ravni Ugao prednjeg tibijalnog nagiba Ugao tibijalne insercije u sagitalnoj ravni Ispitivana 48.9±5.1 13.0±3.7 36.1±4.8 Kontrolna 52.6±5.7 10.7±3.9 41.9±6.7 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla LCA u sagitalnoj ravni, prednjeg tibijalnog nagiba i ugla tibijalne insercije u sagitalnoj ravni (p<0.01; p=0.002; p=0.007; p=0.000; respektivno). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 87 Tabela br. 35. Položaj LCA u sagitalnoj ravni muške podgrupe (°) Grupa ispitanika Ugao LCA u sagitalnoj ravni Ugao prednjeg tibijalnog nagiba Ugao tibijalne insercije u sagitalnoj ravni Ispitivana 48.6±5.3 12.7±3.7 35.9±4.8 Kontrolna 51.6±5.1 10.5±3.9 41.1±6.7 Unutar muške podgrupe utvrđena je statistički značajna razlika po pitanju ugla LCA u sagitalnoj ravni i prednjeg tibijalnog nagiba (p<0.05; p=0.042; p=0.043; respektivno) kao i visoko statistički značajna razlika po pitanju ugla tibijalne insercije u sagitalnoj ravni (p<0.01; p=0.004). Tabela br. 36. Položaj LCA u sagitalnoj ravni ženske podgrupe (°) Grupa ispitanika Ugao LCA u sagitalnoj ravni Ugao prednjeg tibijalnog nagiba Ugao tibijalne insercije u sagitalnoj ravni Ispitivana 49.6±4.4 13.6±3.6 36.8±5.0 Kontrolna 54.9±6.8 11.0±4.1 43.9±6.6 Unutar ženske podgrupe utvrđena je visoko statistički značajna razlika po pitanju ugla LCA u sagitalnoj ravni i ugla tibijalne insercije (p<0.01; p=0.004; p=0.006; respektivno), ali nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju prednjeg tibijalnog nagiba (p>0.05; p=0.062). Grafik br. 12. Položaj LCA u sagitalnoj ravni - polne razlike(º) zenskimuski 95 % CI (º) 60 50 40 30 20 10 0 Ugao LCA u sagitalnoj ravni Prednji tibijalni nagib Ugao tibijalnog pripoja Ne postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju niti jednog praćenog parametra koji opisuje položaj LCA u sagitalnoj ravni (p>0.05; ugao LCA u sagitalnoj ravni: p=0.118; prednji tibijalni nagib: p=0.475; ugao tibijalne insercije: p=0.231). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 88 U radu je vršeno upoređivanje ugla LCA u sagitalnoj ravni i ugla krova međukondilarne jame. Rezulate prikazuje Tabela br. 37. Tabela br. 37. Koeficijent korelacije između ugla LCA u sagitalnoj ravni i ugla krova međukondilarne jame Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 0.332* 0.356 0.378 Kontrolna 0.390* 0.519** 0.156 *- korelacija je značajna za nivo 0.05; **-korelacija je značajna za nivo 0.01. Unutar mešovite populacije pronađena je statistički značajna povezanost između ugla LCA u sagitalnoj ravi i ugla krova međukondilarne jame. Ova povezanost je unutar muške kontrolne podgrupe postala visoko statistički značajna (p<0.01), dok se izgubila u ženskoj kontrolnoj, ženskoj ispitivanoj i muškoj ispitivanoj podgrupi (p>0.05). 1.4.3. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni Pored ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni pratili smo i razliku između zakrivljenosti unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni. Tabela br. 38. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni (°) Grupa ispitanika Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni Razlike između ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti u frontalnoj i horizontalnoj ravni Ispitivana 76.0±5.5 0.4±6.7 Kontrolna 71.9±4.7 4.5±7.0 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni, (p<0.01; p=0.001) i statistički značajna razlika između razlika u nagibu unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni (p<0.05; p=0.014). Tabela br. 39. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni muške podgrupe (°) Grupa ispitanika Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni Razlike između ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti u frontalnoj i horizontalnoj ravni Ispitivana 75.5±5.8 -0.1±6.7 Kontrolna 71.0±4.8 6.0±7.2 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 89 Unutar muške podgrupe utvrđena je visoko statistički značajna razlika po pitanju oba praćena parametra (p<0.01; ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni: p=0.002; razlika između nagiba unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni: p=0.004). Tabela br. 40. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni ženske podgrupe (°) Grupa ispitanika Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni Razlike između ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti u frontalnoj i horizontalnoj ravni Ispitivana 77.5±4.6 1.8±7.0 Kontrolna 74.2±3.7 0.6±4.8 Unutar ženske podgrupe nije utvrđena statistički značajna razlika po pitanju oba praćena parametra (p>0.05; ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni: p=0.160; razlika između nagiba unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni: p=0.504). Grafik br. 13. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni - polne razlike(º) zenskimuski Ug a o la t. ko n d. u ho riz o n ta ln o j ra vn i (º ) 79 78 77 76 75 74 73 72 71 Ne postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju niti jednog praćenog parametra (p≥0.05; ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni: p=0.050; razlika između nagiba unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni: p=0.293). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 90 Od 7 parametara koji govore o položaju LCA unutar muške podgrupe statističku značajnost je pokazalo 6 parametara a unutar ženske 3. 1.4.4. Odnos između uglova unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti u frontalnoj i horizontalnoj ravni unutar svake grupe ponaosob Tabela br. 41. Odnos između uglova unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti u frontalnoj i horizontalnoj ravni unutar svake grupe ponaosob p vrednost Grupa ispitanika Ukupna Muška podgrupa Ženska podgrupa Ispitivana 0.708 0.912 0.406 Kontrolna 0.000 0.000 0.714 Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni visoko statistički značajno je veći od ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni muške kontrolne podgrupe (p<0.01). Navedena značajnost nije potvrđena u ženskoj kontrolnoj podgrupi kao ni unutar muške i ženske ispitivane grupe (p>0.05). 1.5. Frontalna angulacija zgloba kolena i Q-ugao Vrednosti frontalne angulacije zgloba kolena smo dobijali na dva načina: merenjem radiografskih snimaka i direktnim merenjem donjeg ekstremiteta. Putem t- testa za povezane parove utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ova dva načina merenja (p>0.05). Tabela br. 42. Značajnost razlike i korelacija između dva načina merenja frontalne angulacije zgloba kolena Grupa ispitanika Indirektni način merenja Direktni način merenja Frontalna angulacija zgloba kolena 4.2±2.5 6.0±2.8 t-test 0.000 korelacija 0.402** Utvrđena je visoko statistički značajna povezanost između vrednosti dobijenih indirektnim merenjem na rendgenskim snimcima i vrednosti dobijenih direktnim merenjem na donjem ekstremitetu (p<0.01). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 91 1.5.1. Frontalna angulacija zgloba kolena Tabela br. 43. Frontalna angulacija zgloba kolena (°) Grupa ispitanika Indirektni način merenja Direktni način merenja Ispitivana 3.1±2.2 6.2±2.9 Kontrolna 4.7±2.8 6.0±3.0 Nije utvrđena statistički značajna razlika između pacijenata sa i bez rupture LCA po pitanju frontalne angulacije zgoba kolena bilo kojim načinom merenja (p>0.05; indirektni način: p=0.142; direktni način: p=0.710). Tabela br. 44. Frontalna angulacija zgloba kolena muške podgrupe (°) Grupa ispitanika Indirektni način merenja Direktni način merenja Ispitivana 3.0±1.8 5.9±3.2 Kontrolna 4.2±2.4 5.2±3.0 Unutar muške podgrupe nije utvrđena statistički značajna razlika po pitanju frontalne angulacije zgloba kolena niti jednim načinom merenja (p>0.05; p=0.241; p=0.485). Tabela br. 45. Frontalna angulacija zgloba kolena ženske podgrupe (°) Grupa ispitanika Indirektni način merenja Direktni način merenja Ispitivana 3.5±3.1 7.2±1.5 Kontrolna 5.5±3.5 7.9±2.1 Unutar ženske podgrupe nije utvrđena statistički značajna razlika po pitanju frontalne angulacije zgloba kolena niti jednim načinom merenja (p>0.05; p=0.412; p=0.506). Grafik br. 14. Frontalna angulacija zgloba kolena - polne razlike(º) zenskimuski 95 % CI (º) 12 10 8 6 4 2 0 -2 indirektni nacin merenja (ispitivana) direktni nacin merenja (ispitivana) indirektni nacin merenja (kontrolna) direktni nacin merenja (kontrolna) Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 92 Ne postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena unutar ispitivane grupe po pitanju frontalne angulacije zgloba kolena (p>0.05; indirektni način merenja: p=1.000; direktni način merenja p=0.207), kao ni između muškaraca i žena unutar kontrolne grupe ako se radi o indirektnom načinu merenja (p>0.05; p=0.191). U slučaju direktnog merenja frontalna angulacija zgloba kolena muškaraca kontrolne grupe visoko statistički značajno je manja od istih vrednosti kod žena (p<0.01; p=0.008). 1.5.2. Ugao četvoroglavog mišića (Q-ugao) Tabela br. 46. Vrednosti ugla četvoroglavog mišića (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 16.5±4.8 15.5±4.9 18.9±3.5 Kontrolna 16.7±4.1 15.8±3.7 19.0±4.4 Testiranjem uz pomoć T testa za vezane parove nije dobijena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla četvoroglavog mišića (p>0.05; p=0.794). Takođe, značajnost nije nađena niti unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.781; žene: p=0.964). Grafik br. 15. Vrednosti ugla četvoroglavog mišića – polne razlike (°) zenskimuski Vr e dn o st Q u gl a (°) 21 20 19 18 17 16 15 14 Utvrđena je statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju ugla četvoroglavog mišića (p<0.01; p=0.002). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 93 Od ukupno 31 anatomskog parametra 10 parametara se pokazalo značajnim unutar muške podgrupe i 11 unutar ženske podgrupe. 2. Socioepidemiološki podaci i spoljašnji faktori rizika 2.1. Telesna visina i masa ispitanika Tabela br. 47. Telesna visina i masa ispitanika Grupa ispitanika Telesna visina (cm) Telesna masa (kg) BMI Ispitivana 179.8±8.8 79.4±14.0 24.38±2.84 Kontrolna 178.6±8.4 79.4±15.8 24.78±3.72 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju niti jednog praćenog parametra (p>0.05; telesna visina: p=0.380; telesna masa: p= 1.000; BMI: p=0.518). Tabela br. 48. Telesna visina i masa ispitanika muške podgrupe Grupa ispitanika Telesna visina (cm) Telesna masa (kg) BMI Ispitivana 183.9±6.6 85.5±11.0 25.25±2.71 Kontrolna 182.5±6.0 87.2±10.6 25.26±2.98 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe po pitanju niti jednog praćenog parametra (p>0.05; telesna visina: p=0.462; telesna masa: p= 0.534; BMI: p=0.184). Tabela br. 49. Telesna visina i masa ispitanika ženske podgrupe Grupa ispitanika Telesna visina (cm) Telesna masa (kg) BMI Ispitivana 169.9±4.9 64.6±8.3 22.28±1.94 Kontrolna 169.1±5.2 60.4±8.4 21.19±2.83 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe po pitanju niti jednog praćenog parametra (p>0.05; telesna visina: p=0.598; telesna masa: p= 0.166; BMI: p=0.267). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 94 Grafik br. 16. Indeks telesne težine - polne razlike(º) zenskimuski In de ks te le sn e te zin e pa cije n ta 27 26 25 24 23 22 21 20 Postoji visoko statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju indeksa telesne težine (p<0.01; p=0.000). 2.2. Profesionalno bavljenje sportom Prilikom uparivanja ispitanika uzimana je u obzir informacija o profesionalnom bavljenju sportom, tako da smo imali 13 parova (31.7 %) koji se profesionalno bave sportom i 28 parova (68.3 %) koji se bave sportom rekreativno. Nije utvrđena statistički značajna razlika u broju treninga između ispitivane i kontrolne grupe (p>0.05; p=0.470). Ispitivana grupa trenira prosečno 4.3 puta nedeljno a kontrolna 4.6 puta. 2.3. Ranije povrede i porodična predispozicija Unutar ispitivane grupe 9 pacijenata navodi da su prethodno povređivali isti zgloba kolena a 4 navode da su povređivali koleno druge noge. Sa druge strane 4 pacijenta kontrolne grupe navode da su povređivali isto koleno, 3 pacijenta su povređivali suprotno a jedan je prethodno povređivao oba kolena. Nije utvrđena statistički značajna razlika po pitanju prethodnih povreda kolena između ispitivane i kontrolne grupe (χ2=3.476; p>0.05; p=0.324). Unutar ispitivane grupe 83 % pacijenata nije imalo simptomatske probleme sa kolenom, dok je u kontrolnoj grupi taj procenat bio nešto veći (90 %). Najčešće navođeni problem je bila pojava povremenih bolova u kolenu. Ovi problemi su u svega Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 95 6 % slučajeva ukupnog broja ispitanika predstavljali smetnje pacijentima prilikom bavljenja sportom. Pacijenti su zbog tih problema morali da uzimaju medikamentoznu terapiju (6 %) ili su kraće vreme morali da se prestanu baviti sportom (7 %). Pet pacijenata kontrolne grupe (12 %) navodi sličnu povredu kolena bez rupture LCA unutar prvog stepena srodstva (otac ili majka) a jedan pacijent navodi povredu sličnu povredu kod brata (drugi stepen srodstva). Unutar ispitivane grupe 3 pacijenta navode postojanje rupture LCA unutar prvog stepena srodstva, 2 pacijenta unutar drugog stepena srodstva i 2 pacijenta u trećem stepenu srodstva. 2.4. Vreme nastanka povrede kolena, položaj ekstremiteta pri povredi i nastavak treniranja Najveći broj pacijenata ispitivane grupe (46.3 %) zadobio je povredu tokom treninga (Grafik br. 17.), dok je najveći broj ispitanika kontrolne grupe (41 %) povredu zadobio tokom utakmice (Grafik br. 18.). Putem χ2 testa nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe (χ2=3.836; p>0.05; p=0.147). Grafik br. 17. Vreme nastanka povrede zgloba kolena ispitivane grupe 19.5% 34.1% 46.3% izvan sporta tokom utakmice tokom treninga Grafik br. 18. Vreme nastanka povrede zgloba kolena kontrolne grupe 34.1% 41.5% 24.4%izvan sporta tokom utakmice tokom treninga Najčešće navođeni položaj noge pri povredi kolena u ispitivanoj grupi pacijenata je ekstenzija (83 %), koja je dolazila sa spoljašnjom rotacijom u 34 % slučajeva ili unutrašnjom rotacijom u 15 % slučajeva. Unutar kontrolne grupe takođe prednjači ekstenzija sa unutrašnjom ili spoljašnjom rotacijom ili bez rotacije (42 % slučajeva). Zbog ograničenja studije unutar ispitivane grupe nije smelo biti pacijenata sa Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 96 kontaktnom poredom zgloba kolena, ali je u kontrolnoj bilo dozvoljeno, tako da je 24 % pacijenata kontrolne grupe imalo kontaktnu povredu. Izuzimanjem ovih pacijenata nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe (p>0.05) po pitanju položaja noge prilikom zadobijanja povrede zgloba kolena. Samo 3 pacijenta ispitivane grupe (7.3 %) navodi da je odmah nakon povrede nastavilo trening ili utakmicu, dok je taj procenat u kontrolnoj grupi mnogo veći i iznosi 41.5 %. Ova razlika je visoko statistički značajna (χ2=14.605; p<0.01; p=0.000). 2.5. Faktori spoljašnje sredine Najzastupljenija obuća unutar obe grupe pacijenata su patike sa mekim đonom (ispitivana: 46 %; kontrolna 56 %). Najveći broj pacijenata obe grupe zadobio je povredu na parketu (32 %) ili travi (bez padavina: 22 %; sa padavinama 10 %). Unutar obe grupe po tri pacijenta (7 %) imali su stabilizator zgloba na povređenom kolenu. 2.6. Zdravstveno stanje pacijenata i njihove socijalne navike Svi pacijenti ispitivane i kontrolne grupe nisu imali probleme sa vidom, sluhom ili ravnotežom, odnosno oni koji su imali neadekvatnu dioptriju, korigovali su je kontaktnim sočivima. Niko od pacijenata nije navodio bilo kakve neurološke ispade. Samo tri pacijenta (jedan u ispitivanoj i dva u kontrolnoj grupi) su imali nešto niži krvni pritisak, dok je jedan pacijent ispitivane grupe imao viši krvni pritisak zbog kojeg je uzimao adekvatnu terapiju. Unutar ispitivane grupe, 52 % pacijenata su trenutni ili bivši pušači, dok je taj procenat unutar kontrolne grupe iznosio 24 % (χ2=2.236; p>0.05; p=0.106). Niti jedan pacijent unutar obe grupe ne uzima hronično alkohol. Po pitanju hroničnih bolesti, jedan pacijent kontrolne grupe naveo je da ima ulcerozni kolitis, dok su dva pacijenta ispitivane grupe naveli postojanje hroničnog oboljenja (astma i Hašimotov tireoiditis). Za ove hronične bolesti ispitanici su uzimali redovnu terapiju. Jedan muškarac kontrolne grupe naveo je da uzima hormonske preparate. Petnaest pacijenata 18.3 % (7 u kontrolnoj i 8 u ispitivanoj grupi) navode da se se zbog povrede kolena podvrgli nekom drugom nemedicinskom tretmanu alternativne vrste. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 97 2.7. Vreme hirurške intervencije Unutar naše ispitivane grupe, pacijenti sa rupturom prednje ukrštene veze imali su intervenciju nakon prosečno 19 meseci od povrede. Unutar kontrolne gupe ovo vreme je bilo nešto duže i iznosilo je 32 meseca. Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju vremena proteklog od povrede do operacije (p>0.05; p=0.078). 2.8. Faktori rizika koji se pojavljuju samo u ženskoj podgrupi Niti jedna od ispitanica nije ušla u menopauzu. Samo dve pacijentkinje ispitivane grupe navode da redovno uzimaju hormonske preparate u cilju kontracepcije. Tri pacijentkinje ispitivane i dve pacijentkinje kontrolne grupe navode jednu ili više trudnoća. Prosečno vreme trajanja menstruacionog ciklusa unutar ispitivane grupe iznosi 29 dana a unutar kontrolne 28 dana (p>0.05; p=0.524). Većina ispitanica se ne seća koji dan ciklusa je bio na dan povrede kolena, tako da je ovaj podatak ostao nedostupan. Pet pacijentkinja ispitivane i sedam pacijentkinja kontrolne grupe navodi da redovno nosi visoke štikle (χ2=0.667; p>0.05; p=0.342). Izuzev faktora rizika koji su uzeti u obzir prilikom uparivanja ispitanika, te nisu bili testirani, niti jedan spoljašnji faktor rizika praćen u ovoj studiji nije se pokazao statistički značajnim za povređivanje prednje ukrštene veze. 3. Neuromuskularni faktori rizika 3.1. Snaga pregibača i opružača u zglobu kolena Tabela br. 50. Snaga pregibača i opružača u zglobu kolena(kg) Grupa ispitanika Pregibači Opružači Ispitivana 12.71±3.69 31.34±9.18 Kontrolna 10.66±3.83 31.61±12.60 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju snage opružača u zglobu kolena (p>0.05; p=0.902), ali je utvrđena visoko statistički značajna razlika između ove dve grupe po pitanju snage pregibača (p<0.01; p=0.008). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 98 Tabela br. 51. Snaga pregibača i opružača u zglobu kolena muške podgrupe (kg) Grupa ispitanika Pregibači Opružači Ispitivana 14.21±3.33 34.97±8.12 Kontrolna 11.95±3.69 35.91±11.68 Utvrđena je satatistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe grupe kada je u pitanju snaga pregibača u zglobu kolena (p>0.05; p=0.034). Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe po pitanju snage opružača u zglobu kolena (p>0.05; p=0.749). Tabela br. 52. Snaga pregibača i opružača u zglobu kolena ženske podgrupe (kg) Grupa ispitanika Pregibači Opružači Ispitivana 9.08±0.98 22.58±4.50 Kontrolna 7.55±1.95 21.21±7.96 Utvrđena je statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe po pitanju snage pregibača u zglobu kolena (p<0.05; p=0.022), ali nije utvrđena statistički značajna razlika po pitanju snage opružača (p>0.05; p=0.571). Tabela br. 53. Razlike u snazi opružača i pregibača u zglobu kolena (kg) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 18.88±7.38 21.10±7.10 13.50±5.03 Kontrolna 21.19±11.11 24.31±10.90 13.66±7.63 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju razlike u snazi opružača i pregibača u zglobu kolena unutar niti jedne grupe (p>0.05; mešovita populacija: p=0.250; muškarci: p=0.240; žene: p=0.941). Tabela br. 54. Odnos snage pregibača i opružača u zglobu kolena Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 0.417±0.102 0.415±0.099 0.422±0.115 Kontrolna 0.374±0.137 0.363±0.123 0.400±0.170 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju odnosa snage pregibača i opružača u zglobu kolena unutar niti jedne grupe (p>0.05; mešovita populacija: p=0.111; muškarci: p=0.135; žene: p=0.600). 3.2. Snaga primicača i odmicača natkolenice Tabela br. 55. Snaga primicača i odmicača natkolenice (kg) Grupa ispitanika Primicači Odmicači Ispitivana 18.10±5.92 17.05±5.25 Kontrolna 17.00±6.47 17.47±7.14 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 99 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju snage odmicača natkolenice (p>0.05; p=0.747), kao i po pitanju snage primicača natkolenice (p>0.05; p=0.435). Tabela br. 56. Snaga primicača i odmicača nadkolenice muške podgrupe (kg) Grupa ispitanika Primicači Odmicači Ispitivana 19.17±6.46 18.54±5.64 Kontrolna 19.43±5.92 20.72±5.88 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe po pitanju snage odmicača natkolenice (p>0.05; p=0.218), kao ni po pitanju snage primicača (p>0.05; p=0.895). Tabela br. 57. Snaga primicača i odmicača natkolenice ženske podgrupe (kg) Grupa ispitanika Primicači Odmicači Ispitivana 15.68±3.65 13.71±1.57 Kontrolna 11.53±3.79 10.17±3.20 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe po pitanju snage primicača natkolenice (p<0.01; p=0.003), kao i po pitanju snage odmicača (p<0.01; p=0.002). Pored ispitivanja razlike za navedene parametre između grupe, testirali smo i razliku u snazi primicača i odmicača unutar svake grupe. Tabela br. 58. Statistička značajnost razlike u snazi primicača i odmicača natkolenice unutar svake grupe Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 0.246 0.822 0.053 Kontrolna 0.458 0.126 0.101 Nije utvrđena statistički značajna razlika (p>0.05) u snazi primicača i odmicača natkolenice unutar svake grupe kao ni unutar polnih podgrupa. Tabela br. 59. Razlike u snazi odmicača i pripicača natkolenice (kg) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana -0.99±3.35 -0.63±3.59 -1.98±2.76 Kontrolna 0.49±3.95 1.30±4.26 -1.36±2.63 Unutar ženske podgrupe nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju razlike u snazi odmicača i primicača natkolenice (p>0.05; p=0.561), dok je u muškoj podgrupi i u mešovitoj populaciji navedena razlika statistički značajna (p<0.05; p=0.048; p=0.040; respektivno). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 100 Tabela br. 60. Odnos snage odmicača i primicača natkolenice Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 0.970±0.188 1.000±0.197 0.901±0.149 Kontrolna 1.043±0.271 1.100±0.270 0.910±0.231 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju odnosa snage odmicača i primicača u zglobu kolena unutar niti jedne grupe (p>0.05; mešovita populacija: p=0.126; muškarci: p=0.091; žene: p=0.914). 3.3. Amplitude pokreta u zglobu kolena Tabela br. 61. Amplitude pokreta u zglobu kolena (°) Pregibanje Opružanje Grupa ispitanika Aktivno Pasivno Aktivno Pasivno Ispitivana 131.2±8.2 142.0±7.6 0.9±1.8 2.0±2.4 Kontrolna 130.6±11.0 143.1±10.2 1.6±2.8 2.0±3.0 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju amplituda aktivnog i pasivnog pregibanja i opružanja u zglobu kolena (p>0.05; aktivno pregibanje: p=0.800; pasivno pregibanje: p=0.605; aktivno opružanje: p=0.238; pasivno opružanje: p=0.935). Tabela br. 62. Amplitude pokreta u zglobu kolena muške podgrupe (°) Pregibanje Opružanje Grupa ispitanika Aktivno Pasivno Aktivno Pasivno Ispitivana 129.3±7.9 140.6±6.6 1.1±2.0 2.2±2.7 Kontrolna 129.3±12.1 141.8±11.2 1.2±2.6 1.8±3.1 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe po pitanju amplituda aktivnog i pasivnog pregibanja i opružanja u zglobu kolena (p>0.05; aktivno pregibanje: p=1.000; pasivno pregibanje: p=0.648; aktivno opružanje: p=0.800; pasivno opružanje: p=0.520). Tabela br. 63. Amplitude pokreta u zglobu kolena muške podgrupe (°) Pregibanje Opružanje Grupa ispitanika Aktivno Pasivno Aktivno Pasivno Ispitivana 135.3±7.6 145.1±9.1 0.6±0.9 1.3±1.3 Kontrolna 133.5±7.5 145.8±6.9 2.4±3.1 2.6±3.0 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe po pitanju amplituda aktivnog i pasivnog pregibanja i opružanja u zglobu kolena (p>0.05; aktivno pregibanje: p=0.544; pasivno pregibanje: p=0.822; aktivno opružanje: p=0.063; pasivno opružanje: p=0.166). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 101 Grafik br. 19. Amplitude pokreta u zglobu kolena - polne razlike(º) zenskimuski (º) 160 150 140 130 120 aktivna fleksija u zglobu kolena pasivna f leksija u zglobu kolena Postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju amplitude pokreta aktivne fleksije (p<0.05; p=0.028) ali ne postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju amplitude pasivne fleksije (p>0.05; p=0.064), aktivne ekstenizije (p>0.05; p=0.547) i pasivne ekstenzije (p>0.05; p=0.901). 3.4. „Landing error score system“ Tabela br. 64. Vrednosti LESS ispitivane i kontrolne grupe Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 7.5±1.8 7.3±2.0 7.9±1.2 Kontrolna 6.1±2.1 5.7±2.1 6.9±1.8 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju skora „LESS“ unutar mešovite populacije (p<0.01; p=0.002). Ova razlika je potvrđena unutar muške (p<0.01; p=0.008) ali ne i ženske podgrupe (p>0.05; p=0.074), za koju možemo reći da pokazuje tendenciju ka postojanju statistički značajne razlike. Generalno gledano žene imaju lošiji „LESS“ od muškaraca, međutim ne možemo reći da je ta razlika statistički značajna veća, već samo da pokazuje tendenciju ka značajnosti (muški : 6.5; žene: 7.4; p>0.05; p=0.066). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 102 3.5. Promene ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni prilikom doskoka Prilikom skoka u daljinu pratili smo ugao između natkolenice i potkolenice u frontalnoj ravni u položaju odraza od kutije („start“), neposredno pre dodira tla („skok“) i prilikom najvećeg opterećenja zgloba – najniža tačka doskoka („doskok“), kao i tokom skoka u visinu za položaje odraza od tla („start 2“), neposredno pre dodira tla („skok 2“) i prilikom najvećeg opterećenja zgloba („doskok 2“). Pored angulacije zgloba u određenom trenutku skoka pratili smo promenu angulacije od položaja „start“ do položaja „skok“ i od položaja „skok“ do položaja „doskok“ tokom skoka u daljinu i visinu. Takođe, u položaju „doskok“ i „doskok 2“ meren je ugao odstupanja kolena od prvog metatarzofalangealnog zgloba. 3.5.1. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „start“ Tabela br. 65. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „start“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 177.1±4.1 176.8±4.5 177.6±2.9 Kontrolna 177.5±5.0 179.1±4.5 173.5±3.8 Unutar ženske podgrupe utvrđena je statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla zgloba kolena u položaju „start“ (p<0.05; p=0.028), dok u muškoj podgrupi i u mešovitoj populaciji navedena razlika nije statistički značajna (p>0.05; p=0.078; p=0.692; respektivno). 3.5.2. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „skok“ Tabela br. 66. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „skok“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 179.3±3.6 179.7±4.0 178.4±2.6 Kontrolna 178.9±3.5 180.0±3.0 176.2±3.3 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla zgloba kolena u položaju „skok“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.562), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.737; žene: p=0.085). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 103 Tabela br. 67. Promena ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom perioda „odraz“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 2.2±4.9 2.8±5.3 0.8±3.4 Kontrolna 1.4±4.6 0.8±4.6 2.7±4.5 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju promene ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom perioda „odraz“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.477), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.171; žene: p=0.364). 3.5.3. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „doskok“ Tabela br. 68. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „doskok“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 176.8±5.8 179.0±4.2 171.4±5.9 Kontrolna 176.7±9.9 178.7±10.3 171.7±6.9 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „doskok“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.951), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.898; žene: p=0.935). Tabela br. 69. Promena ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom perioda „ublažavanje“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana -2.5±5.4 -0.6±4.3 -7.0±5.2 Kontrolna -1.3±7.1 0.0±7.1 -4.5±6.3 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju promene ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom perioda „ublažavanje“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.358), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.638; žene: p=0.414). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 104 Grafik br. 20. Angulacija zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom skoka u daljinu – polne razlike (º) zenskimuski (º) 182 180 178 176 174 172 170 168 start skok doskok Postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju frontalne angulacije tokom skoka u daljinu u položaju „start“ (p<0.05; p=0.026), „skok“ (p<0.01; p=0.003) i „doskok“ (p<0.01; p=0.000) kao i kada je u pitanju promena ugla „ublažavanje“ (p<0.01; p=0.000). Promena frontalne angulacije pod nazivom „odraz“ ne beleži razliku između muškaraca i žena (p>0.05; p=0.918). Kod muškaraca prilikom doskoka nakon skoka u daljinu, koleno se nalazi 1.3° spolja od prvog metatarzofalangealnog zgloba a kod žena 1.3° unutra (p<0.01; p=0.001). 3.5.4. Ugao „odstupanje“ kolena od palca u frontalnoj ravni u položaju „doskok“ Tabela br. 70. Ugao „odstupanje“ kolena od palca u frontalnoj ravni u položaju „doskok“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana -0.2±2.9 -0.9±2.6 1.8±2.9 Kontrolna -0.9±4.0 -1.7±4.3 0.9±2.4 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla „odstupanje“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.302), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.422; žene: p=0.522). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 105 3.5.5. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „start 2“ Tabela br. 71. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „start 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 176.0±5.0 178.0±4.2 171.3±3.0 Kontrolna 179.0±7.0 181.0±6.0 173.9±6.9 Unutar mešovite populacije i muške podgrupe utvrđena je statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla „start 2“ (p<0.05; p=0.016; p=0.042, respektivno), dok u ženskoj podgrupi navedena razlika nije statistički značajna (p>0.05; p=0.229). 3.5.6. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „skok 2“ Tabela br. 72. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „skok 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 177.0±3.4 175.9±2.9 179.7±3.1 Kontrolna 178.1±4.0 179.1±3.6 175.8±4.1 Unutar mešovite populacije nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla u položaju „skok 2“ (p>0.05; p=0.248), dok je u ženskoj i muškoj podgrupi navedena razlika statistički značajna, odnosno visoko statistički značajna (p<0.05; p=0.040; p=0.001, respektivno). Tabela br. 73. Promena ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom perioda „odraz 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 1.0±6.4 -2.1±4.9 8.4±1.6 Kontrolna -0.9±5.7 -2.0±5.5 1.7±5.5 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe po pitanju promene ugla tokom perioda „odraz 2“ (p<0.01; p=0.001), dok unutar mešovite populacije i muške podgrupe ova razlika nije utvrđena (p>0.05; p=0.131; p=0.925, respektivno). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 106 3.5.7. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „doskok 2“ Tabela br. 74. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „doskok 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 177.3±5.4 179.0±4.7 173.2±4.7 Kontrolna 178.2±5.9 180.8±4.1 171.8±4.3 Unutar mešovite populacije kao i unutar polnih podgrupa nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla u položaju „doskok 2“ (p>0.05; mešovita populacija: p=0.392; muškarci: p=0.133; žene: p=0.442) Tabela br. 75. Promena ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom perioda „ublažavanje 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 0.3±6.6 3.1±5.6 -6.5±2.4 Kontrolna 0.1±6.0 1.8±5.0 -4.0±6.3 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju promene ugla tokom perioda „ublažavanje 2“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.838), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.355; žene: p=0.188). Grafik br. 21. Angulacija zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom skoka u visinu – polne razlike (º) zenskimuski (°) 182 180 178 176 174 172 170 168 start 2 skok 2 doskok 2 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 107 Postoji statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju frontalne angulacije tokom skoka u visinu u položaju „start 2“, „doskok 2“, kao i kada je u pitanju promena ugla „odraz 2“ i „ublažavanje 2“ (p<0.01; p=0.000; u sva četiri slučaja). Frontalna angucija za položaj „skok 2“ ne beleži statistički značajnu razliku između muškaraca i žena (p>0.05; p=0.805). Kod muškaraca prilikom doskoka nakon skoka u visinu koleno se nalazi 0.4° spolja od prvog metatarzofalangealnog zgloba a kod žena 2.2 ° unutra (p<0.01; p=0.000). 3.5.8. Ugao „odstupanje 2“ kolena od palca u frontalnoj ravni u položaju „doskok 2“ Tabela br. 76. Ugao „odstupanje 2“ kolena od palca u frontalnoj ravni u položaju „doskok 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 0.2±3.0 -0.5±3.0 1.8±2.2 Kontrolna 0.5±2.8 -0.3±2.6 2.5±2.3 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla „odstupanje 2“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.548), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.779; žene: p=0.423). 3.6. Promene ugla zgloba kolena u sagitalnoj ravni prilikom doskoka Prilikom skoka u daljinu i u visinu pratili smo ugao između natkolenice i potkolenice u sagitalnoj ravni u položaju odraza od kutije („start“), neposredno pre dodira tla („skok“) i prilikom najvećeg opterećenja zgloba – najniža tačka doskoka („doskok“), kao i tokom skoka u visinu za položaje odraza od tla („start 2“), neposredno pre dodira tla („skok 2“) i prilikom najvećeg opterećenja zgloba („doskok 2“). Pored angulacije zgloba u određenom trenutku skoka pratili smo promenu angulacije od položaja „start“ do položaja „skok“ („odraz“ i „odraz 2“) i od položaja „skok“ do položaja „doskok“ („ublažavanje“ i „ublažavanje 2“) tokom skoka u daljinu i visinu. Takođe, u položaju „doskok“ i „doskok 2“ meren je ugao između potkolenice i horizontalne ravni („skočni zglob“ i „skočni zglob 2“). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 108 3.6.1. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „start“ Tabela br. 77. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „start“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 136.0±13.6 135.5±15.3 137.3±8.2 Kontrolna 137.3±12.7 137.2±12.9 137.3±12.7 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla u sagitalnoj ravni u položaju „start“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.657), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.621; žene: p=0.987). 3.6.2. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „skok“ Tabela br. 78. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „skok“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 154.0±10.2 154.7±9.9 152.3±11.3 Kontrolna 145.1±17.6 148.1±17.6 137.8±16.0 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla u položaju „skok“ unutar mešovite populacije (p<0.01; p=0.002), dok je unutar polnih podgrupa potvrđena statistički značajna razlika (p<0.05; muškarci: p=0.045; žene: p=0.021). Tabela br. 79. Promena ugla zgloba kolena u sagitalnoj ravni tokom perioda „odraz“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 18.0±16.9 19.2±18.8 15.1±11.2 Kontrolna 7.9±20.5 10.9±20.2 0.4±20.3 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju promene ugla u sagitalnoj ravni tokom perioda „odraz“ unutar mešovite populacije (p<0.01; p=0.005), dok je unutar polnih podgrupa potvrđena statistički značajna razlika (p<0.05; muškarci: p=0.047; žene: p=0.049). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 109 3.6.3. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „doskok“ Tabela br. 80. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „doskok“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 133.5±16.1 132.0±16.1 137.1±16.2 Kontrolna 128.2±17.3 125.7±19.7 134.2±6.2 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla u položaju „doskok“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.166), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.226; žene: p=0.483). Tabela br. 81. Promena ugla zgloba kolena u sagitalnoj ravni tokom perioda „ublažavanje“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana -19.2±15.7 -20.9±16.6 -15.3±13.2 Kontrolna -16.9±20.8 -22.4±20.7 -3.5±14.4 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju promene ugla tokom perioda „ublažavanje“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.545), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.739; žene: p=0.127). Grafik br. 22. Angulacija zgloba kolena u sagitalnoj ravni tokom skoka u daljinu – polne razlike (º) zenskimuski (º) 160 150 140 130 120 start skok doskok Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 110 Utvrđena je viskoko statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju promene ugla „ublažavanje“ (p<0.01; p=0.001). Za vrednosti ostalih angulacija zgloba kolena u sagitalnoj ravni tokom skoka u daljinu nije utvrđena statistički značajna razlika po polu (p>0.05; „start“: p=0.767; „skok“: p=0.110; „doskok“: p=0.095; „odraz“: p=0.152). Takođe nije utvrđena statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju ugla koji zaklapa potkolenica sa podlogom (p>0.05; p=0.186). 3.6.4. Ugao između potkolenice i podloge u sagitalnoj ravni u položaju „doskok“ Tabela br. 82. Ugao između potkolenice i podloge u sagitalnoj ravni u položaju „doskok“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 72.9±5.6 72.5±5.9 73.8±5.2 Kontrolna 71.2±7.3 70.3±8.2 73.2±3.8 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla između potkolenice i podloge u sagitalnoj ravni u položaju „doskok“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.262), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.303; žene: p=0.663). 3.6.5. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „start 2“ Tabela br. 83. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „start 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 137.2±16.0 136.0±15.9 139.9±16.8 Kontrolna 131.0±18.6 127.9±20.6 138.3±9.7 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla u položaju „start 2“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.139), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.123; žene: p=0.821). 3.6.6. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „skok 2“ Tabela br. 84. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „skok 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 161.0±18.4 159.9±21.1 163.7±9.7 Kontrolna 158.7±18.2 162.4±13.9 149.8±24.2 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 111 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla u položaju „skok 2“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.582), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.600; žene: p=0.110). Tabela br. 85. Promena ugla zgloba kolena u sagitalnoj ravni tokom perioda „odraz 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 23.9±18.4 23.9±19.1 23.8±17.5 Kontrolna 27.8±26.4 34.6±22.6 11.4±28.7 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju promene ugla tokom perioda „odraz 2“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.449), kao ni unutar ženske polne podgrupe (p>0.05; p=0.348). Muška polna podgrupa pokazuje statistički značajnu razliku (p<0.05; p=0.033). 3.6.7. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „doskok 2“ Tabela br. 86. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni u položaju „doskok 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 140.9±15.8 138.8±17.4 145.9±10.0 Kontrolna 141.6±15.5 141.8±16.6 141.2±13.2 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla u položaju „doskok 2“ u sagitalnoj ravni unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.834), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.493; žene: p=0.357). Tabela br. 87. Promena ugla zgloba kolena u sagitalnoj ravni tokom perioda „ublažavanje 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana -20.1±21.1 -21.1±23.1 -17.8±15.9 Kontrolna -17.3±24.2 -20.6±23.7 -9.4±24.6 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju promene ugla tokom perioda „ublažavanje 2“ u sagitalnoj ravni unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.596), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.938; žene: p=0.427). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 112 3.6.8. Ugao između potkolenice i podloge u sagitalnoj ravni u položaju „doskok 2“ Tabela br. 88. Ugao između potkolenice i podloge u sagitalnoj ravni u položaju „doskok 2“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 71.4±6.0 71.0±6.1 72.6±5.6 Kontrolna 70.2±7.9 70.7±8.3 69.1±7.1 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju ugla između potkolenice i podloge u sagitalnoj ravni u položaju „doskok 2“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.442), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.892; žene: p=0.281). Grafik br. 23. Angulacija zgloba kolena u sagitalnoj ravni tokom skoka u visinu – polne razlike (º) zenskimuski (º) 170 160 150 140 130 120 start 2 skok 2 doskok 2 Nije utvrđena statistički značajna razlika između muškaraca i žena niti za jedan praćeni položaj zgloba kolena u sagitalnoj ravni tokom skoka u visinu (p>0.05; „start“: p=0.056; „skok“: p=0.173; „doskok“: p=0.392), kao ni za promene ugla (p>0.05; „odraz“: p=0.054; „ublažavanje“: p=0.186). Takođe nije utvrđena statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju ugla koji zaklapa potkolenica sa podlogom (p>0.05; p=0.995). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 113 3.7. Položaj zgloba kolena prilikom čučnja sa iskorakom Prilikom čučnja sa iskorakom mereni su ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju fleksije od 90° („čučanj“) i ugao koji gradi linija koja prolazi kroz koleno i prvi metatarzofalangealni zglob sa vertikalom („poravnanje čučnja“). 3.7.1. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju „čučanj“ Tabela br. 89. Ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni u položaju“čučanj“ (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 158.7±12.8 162.4±11.0 149.9±13.0 Kontrolna 161.4±11.7 163.1±10.0 157.3±14.8 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju frontalne angulacije zgloba kolena za položaj „čučanj“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.207), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.739; žene: p=0.137). Grafik br. 24. Angulacija zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom čučnja sa iskorakom – polne razlike (º) zenskimuski (º) 170 160 150 140 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju frontalne angulacije zgloba kolena prilikom čučnja sa iskorakom (p<0.01; Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 114 p=0.002). Nije utvrđena statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju ugla koji zaklapa koleno sa prvim metatarzofalangealnim zglobom (p>0.05; p=0.354). 3.7.2. Ugao „odstupanje čučnja“ zgloba kolena u frontalnoj ravni Tabela br. 90. Ugao „odstupanje čučnja“ zgloba kolena od palca u frontalnoj ravni (°) Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana -1.8±2.6 -2.2±2.5 -0.8±2.5 Kontrolna -2.0±3.5 -2.0±4.0 -1.9±2.4 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju odstupanja kolena od prvog metatarzofalangealnog zgloba u položaju „čučanj“ unutar mešovite populacije (p>0.05; p=0.801), kao ni unutar polnih podgrupa (p>0.05; muškarci: p=0.805; žene: p=0.353). 4. Hormonalni faktori rizika 4.1. Testiranje generalizovane hiperelastičnosti Tabela br. 91. Skor generalizovane hiperelastičnost zglobova. „Laxity score“ po Beighton, Solomon i Soskilne-u Grupa ispitanika Mešovita populacija Muškarci Žene Ispitivana 4.2±2.6 4.0±2.2 4.7±3.4 Kontrolna 3.1±2.9 2.3±2.4 5.0±3.1 Nije utvrđena statistički značajna razlika u skoru generalizovne hiperelastičnosti između ispitivane i kontrolne grupe u mešovitoj populaciji i unutar ženske podgrupe (p>0.05; p=0.068; p=0.811; respektivno). Unutar muške podgrupe utvrđena je visoko statistički značajna razlika po pitanju skora generalizovane hiperelastičnosti (p<0.01; p=0.005). Od svih pojedinačnih testova testa elastičnosti samo je maksimalna abdukcija palca uz fleksiju ručja bila statistički značajno više zastupljena unutar ispitivane grupe u mešovitoj populaciji (p<0.05; χ2=12.953; p=0.012) i unutar muške podgrupe (p<0.05; χ2=9.779; p=0.044). Utvrđena je statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju skora generalizovane hiperelastičnosti (p<0.05; p=0.024). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 115 Grafik br. 25. Skor generalizovane hiperelastičnosti – polne razlike (º) zenskimuski G e n e ra liz o va n a hi pe re la st icn o st - SK O R 7 6 5 4 3 2 Tabela br. 92. Generaizovana hiperelastičnost zglobova. Postojanje hiperelastičnosti Ispitivani parametar Mešovita populacija Muškarci Žene Postojanje generalne hiperelastičnosti χ2=0.559; p=0.455 χ2=1.969; p=0.161 χ2=0.343; p=0.558 Putem χ2 testa nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju postojanja hiperelastičnosti zglobova kako unutar mešovite populacije tako i unutar polnih podgrupa (p>0.05). Grafik br. 26. Postojanje hiperelastičnosti unutar muške i ženske podgrupe Postojanje hiperelasticnosti dane Pr o ce n a t 80 60 40 20 0 Pol ispitanika muski zenski Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 116 Postoji visoko statistički značajna razlika između muškaraca i žena po pitanju postojanja hiperelastičnosti (χ2=5.004; p<0.05; p=0.025). 4.2. Koncentracija testosterona u pljuvačci Tabela br. 93. Koncentracije testosterona u pljuvačci (pg/ml) Grupa ispitanika Muškarci Žene Ispitivana 182.2±38.9 62.8±16.0 Kontrolna 149.0±49.5 85.1±21.7 Utvrđena je visoko statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe po pitanju koncentracije testosterona u pljuvačci unutar obe polne podgrupe (p<0.01; muškarci: p=0.004; žene: p=0.006). 4.3. Koncentracija 17-β estradiola u pljuvačci Tabela br. 94. Koncentracije 17-β estradiola u pljuvačci (pg/ml) Žene Grupa ispitanika Muškarci Folikularna faza Ovulacija i lutealna faza Ispitivana 2.20±0.27 2.25±0.13 3.00±0.54 Kontrolna 1.96±0.35 2.26±0.34 3.86±0.52 Utvrđena je statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe po pitanju koncentracije 17-β estradiola u pljuvačci (p<0.05; p=0.019). Zbog različitog perioda uzimanja pljuvačke kod žena, testiranje statističke značajnosti vršeno je putem dvofatorske analize varijnse. Utvrđena je statistički značajna razlika između ove dve grupe pacijentkinja (p>0.05; p=0.048). 4.4. Koncentracija progesterona u pljuvačci Tabela br. 95. Koncentracije progesterona u pljuvačci (pg/ml) Žene Grupa ispitanika Muškarci Folikularna faza Ovulacija i lutealna faza Ispitivana 33.52±16.56 28.57±10.65 74.52±33.45 Kontrolna 33.82±18.48 61.52±18.34 129.48±23.96 Nije utvrđena statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne muške podgrupe po pitanju koncentracije progesterona u pljuvačci (p>0.05; p=0.959), ali je putem dvofaktorske analize varijanse utvrđena visoko statistički značana rauzlika između ispitivane i kontrolne ženske podgrupe (p<0.01; p=0.002). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 117 5. Kratak pregled faktora koji dovode do povređivanja prednje ukrštene veze kolena Tabela br. 96. Faktori koji dovode do povređivanja prednje ukrštene veze. Pregled statističke značajnosti razlika između ispitivane i kontrolne grupe. (plavo – statistička značajnost; crveno – visoka statistička značajnost) Parametar Muškarci Žene 1. ICW 0.658 0.021 2. NWI 0.696 0.010 3. NSI 0.748 0.041 4. Radius spoljašnjeg kondila 0.039 0.026 5. LTS 0.000 0.132 6. LTS-MTS 0.000 0.043 7. LCA AM 0.840 0.033 8. LCA 0.423 0.034 9. LCA PL 0.039 0.049 10. Ugao LCA u frontalnoj ravni 0.036 0.371 11. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni 0.396 0.046 12. Ugao LCA u sagitalnoj ravni 0.042 0.004 13. Prednji tibijalni nagib 0.043 0.062 14. Ugao tibijalne insercije 0.004 0.006 15. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni 0.002 0.160 16. Razlika između uglova unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni 0.004 0.504 17. Snaga pregibača u zglobu kolena 0.034 0.022 18. Snaga primicača natkolenice 0.895 0.003 19. Snaga odmicača natkolenice 0.218 0.002 20. Razlike između odmicača i primicača 0.048 0.561 21. LESS (Landing error score system) 0.008 0.074 22. Položaj „start“ u frontalnoj ravni 0.078 0.028 23. Položaj „start 2“ u frontalnoj ravni 0.042 0.229 24. Položaj „skok 2“ u frontalnoj ravni 0.001 0.040 25. Promena „odraz 2“ u frontalnoj ravni 0.925 0.001 26. Položaj „skok“ u sagitalnoj ravni 0.045 0.021 27. Promena „odraz“ u sagitalnoj ravni 0.047 0.049 28. Promena „odraz 2“ u sagitalnoj ravni 0.033 0.348 29. Skor generalizovane hiperelastičnosti 0.005 0.811 30. Koncentracija testosterona u pljuvačci 0.004 0.006 31. Koncentracija 17-β estradiola u pljuvačci 0.019 0.048 32 Koncentracija progesterona u pljuvačci 0.959 0.002 Nakon izučavanja 77 faktora izdiferencirali su se faktori koji dovode do povređivanja LCA kod muškaraca (21) i žena (22). Uz pomoć programa SPSS i Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 118 metodom analize diskriminante određivana je značajnost svakog pojedinačnog faktora rizika za povređivanje LCA kod muškaraca (Tabela br. 97.). Negativan predznak naglašava da manja vrednost predisponira povređivanje LCA. Na osnovu 20 parametara (ugao tibijalnog propoja je pokazao značajnu korelaciju sa nekim od faktora koji su prethodno uzeti u razmatranje) određena je pripadnost ovih pacijenata ispitivanoj (sa povredom LCA) i kontrolnoj (bez povrede LCA) uz učinak od 98.3 % (sezitivnost 96.6 %, specifičnost 100 %), odnosno sa jednim lažno negativnim pacijentom (Tabela br. 98.). Tabela br. 97. Koeficijenti pojedinih faktora rizika značajnih za povređivanje LCA kod muškaraca Faktor Rizika koeficijent zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu 0.374 LESS (Landing error score system) 0.354 razlika između zadnjeg tibijalnog nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu 0.324 ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni tokom skoka u visinu -0.286 ugao tibijalnog pripoja* -0.269 razlika između uglova unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni - 0.254 ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni 0.229 skor generalizovane hiperelastičnosti 0.213 promena ugla fleksije u zglobu kolena tokom perioda od pripreme za skok u daljinu do dodirivanja tla 0.189 koncentracija testosterona u pljuvačci 0.159 ugao LCA u sagitalnoj ravni -0.154 prednji tibijalni nagib 0.151 dužina zadnje ivice LCA 0.151 stepen fleksije zgloba kolena u trenutku dodirivanja tla tokom skoka u daljinu 0.145 položaj zgloba kolena u frontalnoj ravni u trenutku odraza od tla tokom skoka u visinu -0.135 radius lateralnog femoralnog kondila -0.133 snaga pregibača u zglobu kolna 0.132 ugao LCA u frontalnoj ravni 0.128 promena ugla fleksije u zglobu kolena tokom perioda od pripreme za skok u visinu do dodirivanja tla -0.120 koncentracija 17-β estradiola u pljuvačci 0.114 razlika u snazi odmicača i primicača natkolenice -0.046 * - parametri nisu uzeti u obzir prilikom određivanja koeficijenta kanoničke korelacije Na kraju, stepen kanoničke korelacije iznosio je: 0.875 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 119 odnosno, verovatnoća tačnog prognoziranja rupture prednje ukrštene veze kod muške, sportski aktivne populacije na osnovu 20 faktora rizika iznosi: 76.56 % Tabela br. 98. Pretpostavljeno članstvo u grupi (muškarci) Pretpostavljeno članstvo u grupi ukupno grupa ispitivana kontrolna ispitivana 29 0 29 kontrolna 1 28 29 ispitivana (%) 100.0 0.0 100.0 kontrolna (%) 3.4 96.6 100.0 98.3 % originalnih članova je ispravno klasifikovano Grafik br. 27. Kanonička diskriminanta muške ispitivane grupe (centrioda 1.717) 7.06.05.04.03.02.01.00.0-1.0-2.0-3.0 14 12 10 8 6 4 2 0 Std. Dev = 1.70 Mean = 1.8 N = 29.00 Grafik br. 28. Kanonička diskriminanta muške kontrolne grupe (centrioda -1.803) 0. 00 - . 50 - 1. 00 - 1. 50 - 2. 00 - 2. 50 - 3. 00 - 3. 50 - 4. 00 - 4. 50 - 5. 00 - 5. 50 - 6. 00 - 6. 50 7 6 5 4 3 2 1 0 Std. Dev = 1.61 Mean = -2.42 N = 29.00 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 120 Ista procedura primenjena je i na 22 faktora koji su se pokazali značajni za povređivanje LCA kod žena. Veći broj faktora koji dovode do povređivanja LCA kod žena potvrđuju teoriju da su žene podložnije povredi LCA. Zbog različite raspodele ženskih ispitanika s obzirom na fazu ciklusa (folikularna ili lutealna faza) unutar ispitivane i kontrolne grupe, koncentracije estrogena i progesterona nisu uzete u obzir prilikom određivanja pripadnosti grupi pacijenata. Tabela br. 99. prikazuje značajnost pojedinih faktora koji mogu da utiču na povređivanje LCA kod žena. Na osnovu 19 faktora rizika (koncentracija testosterona u pljuvačci je pokazala značajnu korelaciju sa nekim od faktora koji su prethodno uzeti u razmatranje) određena je pripadnost ovih pacijenata ispitivanoj (sa povredom LCA) i kontrolnoj (bez povrede LCA) uz učinak od 100 % (Tabela br. 100.; senzitivnost 100 %; specifičnost 100 %), bez lažno pozitivnih ili lažno negativnih rezultata. Tabela br. 99. Koeficijenti pojedinih anatomskih faktora rizika značajnih za povređivanje LCA žena Anatomski faktor koeficijent koncentracija testosterona u pljuvačci* 0.287 snaga odmicača natkolenice 0.172 promena frontalne angulacije zgloba kolena tokom perioda od pripreme za skok u visinu do dodirivanja tla 0.164 indeks širine međukondilarne jame -0.156 ugao tibijalne insercije -0.155 dužina anteromedijalnog dela LCA 0.143 snaga pregibača u zglobu kolena 0.141 indeks oblika međukondilarne jame -0.140 snaga primicača natkolenice 0.137 dužina središnjeg dela LCA 0.133 radius spoljašnjeg kondila butne kosti -0.126 položaj zgloba kolena u frontalnoj ravni u trenutku dodirivanja tla tokom skoka u visinu 0.127 položaj zgloba kolena u frontalnoj ravni u trenutku odraza od tla tokom skoka u daljinu 0.124 ugao LCA u sagitalnoj ravni -0.121 širina međukondilarne jame -0.120 ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni 0.113 dužina posterolateralnog dela LCA 0.110 stepen fleksije zgloba kolena u trenutku dodirivanja tla tokom skoka u daljinu 0.108 promena stepena fleksije zgloba kolena tokom perioda od pripreme za skok u daljinu do dodirivanja tla 0.102 razlika između zadnjeg tibijalnog nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu 0.099 * - parametri nisu uzeti u obzir prilikom određivanja koeficijenta kanoničke korelacije Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 121 Na kraju, stepen kanoničke korelacije iznosio je: 0.979 odnosno, verovatnoća tačnog prognoziranja rupture prednje ukrštene veze kod ženske, sportski aktivne populacije na osnovu 19 faktora rizika iznosi: 95.84 % Tabela br. 100. Pretpostavljeno članstvo u grupi (žene) Pretpostavljeno članstvo u grupi ukupno grupa ispitivana kontrolna ispitivana 12 0 12 kontrolna 0 12 12 ispitivana (%) 100.0 0.0 100.0 kontrolna (%) 0.0 100.0 100.0 100% originalnih članova je ispravno klasifikovano Grafik br. 29. Kanonička diskriminanta ženske ispitivane grupe (centrioda 4.826) 6.05.04.03.02.01.0 5 4 3 2 1 0 Std. Dev = 1.58 Mean = 4.5 N = 12.00 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 122 Grafik br. 30. Kanonička diskriminanta ženske kontrolne grupe (centrioda -4.387) -1.0-2.0-3.0-4.0-5.0-6.0 6 5 4 3 2 1 0 Std. Dev = 1.38 Mean = -4.1 N = 12.00 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 123 V. DISKUSIJA 1. Anatomski faktori rizika 1.1. Parametri međukondilarne jame i čašice Mnoge studije vršene na radiografskim i MR snimcima pokušale su da utvrde razliku u morfometriji međukondilarne jame pacijenata sa rupturom LCA i pacijenata sa intaktnom vezom.3,19,24,25,37,47,48,71,86,89,97,99,134,147,169,171 Međutim, ove studije nisu rađene na grupi mečovanih parova na osnovu više parametra. Samim tim i rezultati su bili različiti. Vrlo je teško upoređivati apsolutne vrednosti dimenzija međukondilarne najvećim delom zbog konstitucionalnih razlika koje mnogo variraju ne samo među polovima već i kod pripadnika istog pola. 1.1.1. Apsolutne dimezije međukondilarne jame 1.1.1.1. Širina međukondilarne jame (ICW) U našoj studiji vrednost ICW ispitivane i kontrolne muške podgrupe iznosila je 22.6, odnosno 22.3 mm, a ženske 18.9 i 20.9 mm. Ovi podaci govore u prilog tome da uska međukondilarna jama može biti jedan od faktora koji dovode do rupture LCA unutar ženske populacije ali ne i kod muškaraca. Možemo reći da se vrednosti parametara koje smo dobili u ovoj studiji podudaraju sa vrednostima naše prethodne studije,156 izvedene na uzorku od 33 mečovana para (muška ispitivana 22.1 mm; muška kontrolna: 23.5 mm; ženska ispitivana: 19.6 mm; ženska kontrolna 20.2 mm), iako u citiranoj studiji nismo dobili statističku značajnost u ženskoj podgrupi. Lund-Hanssen i sar99 su zaključili da je ICW od 17 mm kritična za porast rizaka od povrede LCA. U našoj studiji po jedan muški i ženski pacijent ispitivane grupe su imali ICW manju od 17 mm. Lombardo i sar97 su merili dimenzije međukondilarne jame na Rendgenskim snimcima i takođe nisu utvrdili postojanje razlike između profesionalnih košarkaša sa rupturom (23.4 mm) i sa intaktnom (23.5 mm) LCA. Laprade i Burnet89 su u svojoj studiji sa 213 atletičara zaključili da je suženje međukondilarne jame udruženo sa LCA povređivanjem. U našoj studiji unutar ispitivane grupe muškarci imaju viskoko statistički značajno veće vrednosti ICW od žena (p<0.01), dok kontrolna grupa pokazuje statistički Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 124 značajno veće vrednosti ICW (p<0.05). Ovde je očigledno da ženska ispitivana grupa ima nižu vrednost ICW od preostale tri (muške ispitivane i kontrolne i ženske kontrolne). O većoj ICW kod muškaraca govori i studija koju su sproveli Shelbourne i Kerr.147 Ireland i sar71 su u studiji na radiografskim snimcima mešovite populacije izmerili statistički značajno manje ICW vrednosti kod pacijenata sa rupturom LCA u odnosu na pacijente sa intaktnom LCA (18.9:20.7 mm). Ove vrednosti se vrlo malo razlikuju od naših. Slične vrednosti ICW naše kontrolne grupe dobili su Anderson i sar3. Oni su merili ICW košarkaša i košarkašica u nivou zatkolenog žleba i utvrdili značajnu razliku između muškaraca (23.7 mm) i žena (20.5 mm). Neki autori kao Shelbourne i sar145 merili su ICW uz pomoć frontalnog Rendgenskog snimka kolena, na polovini dubine međukondilarne jame. Samim tim su dobili mnogo manje vrednosti. Upoređivali su tri grupe (sa bilateralnom povredom LCA, sa unilateralnom povredom i kontrolna bez povrede) i njihove polne podgrupe. Zaključili su da muškarci unutar svake grupe (bilateralna 15.3 mm, unilateralna 15.8 mm i kontrolna 16.9 mm) imaju značajno širu međukondilarnu jamu nego žene (bilateralna 12.8 mm, unilateralna 13.8 mm i kontrolna 14.5 mm), kao i da pacijenti sa rupturom LCA imaju užu međukondilarnu jamu. Murshed i sar113 u studiji na 200 MR snimaka kolena dobili su visoko statistički značajno veće vrednosti širine međukondilarne jame za muškarce (21.3 mm) nego za žene (19.1 mm). Vrednosti su dobijene merenjem ICW na najširem mestu na MR snimcima. Rizzo i sar134 u svojoj studiji na 26 kadaverskih kolena navodi ICW od 20.2 mm za muška i 20.5 mm za ženska kolena. Slične rezultate dobili su Didia i sar37 (22.4 mm) za mešovitu polnu populaciju. Ni Laprade i Burnett89 kao ni Treitz171 nisu pronašli statistički značajnu razliku između muškaraca i žena po pitanju ICW. Good i sar48 izmerili su nešto manju ICW u tri grupe pacijenata – pacijenti sa hroničnom insuficijencijom LCA (16.1 mm), pacijenti sa akutnom povredom LCA (18.1 mm) i na kadaverskom materijalu (20.4 mm). U njihovom slučaju prisustvo osteofita dovelo je do suženja međukondilarne jame. Ako se uzmu u obzir slučajevi bez osteofita slične rezultate su dobili Mensch i Amstutz105 (19.7 mm) i Odensten i Gillquist123 (21 mm). Odensten i Gillquist123 nisu dobili statistički značajnu razliku u ICW između kontrolne i grupe sa rupturom LCA. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 125 Na osnovu podataka naše studije možemo reći da uska međukondilarna jama može biti uzrok rupture LCA kod žena ali ne i kod muškaraca. 1.1.1.2. Visina međukondilarne jame (ICH) U našoj studiji ICH kod ispitivane i kontrolne grupe iznosila je u milimetrima 33.7 i 33.0. Ispitanici sa povređenom LCA imaju nešto veću visinu međukondilarne jame ali ta razlika nije statistički značajna. Takođe, podelom ispitanika na polne podgrupe nije utvrđena razlika između ispitivane i kontrolne grupe. Prethodna naša studija na 33 mečovana para pokazala je nešto manje vrednosti visine međukondilarne jame (ispitivana: 31.9 mm; kontrolna 30.6 mm) koje su pokazivale statističku značajnost. Sa druge strane, naša studija je pokazala da je visina međukondilarne jame muškaraca veća nego kod žena (34.2 mm :31.4 mm). Statistički značajnu razliku u vrednosti ICH između muškaraca i žena dobili su Murshed i sar113 mereći MR snimke. Njihovi muški ispitanici imali su vrednosti od 33.2 mm a ženski 29.0 mm. Kako su ove vrednost samo jedan do dva milimetra manje od naših, možemo smatrati da podržavaju našu studiju. Postoje ogromne razlike u ICH između pojedinih autora pre svega zbog različitih načina merenja. Koukoubis i sar85 su merili od najposteriornijih tačaka kondila do vrha jame i dobili visinu od 24 mm. Sa druge strane Herzog i sar57 su merili od nivoa zatkolenog žleba do prednjeg izlaza iz jame i dobili visinu od 22.8 mm za muškarce i 20.5 mm za žene. Chandrashekar i sar25 su merili ICH do izlaza (u našoj studiji merena je visina od krova do najposteriornijih tačaka butnih kondila), pa su samim tim i rezultati bili nešto manji (23.1 za muškarce i 25.7 za žene). Na osnovu podataka naše studije ne možemo reći da duboka međukondilarna jama može biti uzrok rupture LCA. 1.1.1.3. Epikondilarna širina (ECW) Vrednosti ECW dobijene u ovoj studiji za ispitivanu i kontrolnu grupu iznosile su 75.0, 74.7 mm, na osnovu čega zaključujemo da epikondilarna širina ne igra ulogu u povređivanju LCA. Slične vrednosti su nađene i unutar polnih podgrupa. Skoro identične vrednosti ECW dobili smo u prethodnoj studiji na 33 para156 (75.5:74.4 mm). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 126 Kostitucionalne razlike između polova ovde su pokazala najjače dejstvo tako da smo dobili značajno veće vrednosti ECW kod muškaraca nego kod žena (77.3:69.0 mm). Podaci dobijenmi u našoj studiji podudaraju se sa podacima studije izvedene od Chandrashekar i sar.25 Oni su u svojoj studiji na 20 kadaverskih kolena nekontaktnom metodom uz pomoć fotografskog 3D skenera u nivou zatkolenog žleba dobili slične dimenzije (muškarci: 76.1 mm; žene: 69.0 mm). Anderson i sar3 navode slične vrednosti ECW (muškarci: 76.0 mm; žene: 67.3 mm) između kojih postoji visoko statistički značajna razlika. Nešto manje vrednosti dobio je Charlton i sar,26 ali je takođe utvrdio postojanje statistički značajne razlike (p>0.05) između muškaraca (71.6 mm) i žena (67.2 mm). Na osnovu podataka naše studije ne možemo reći da epikondilarna širina utiče na rupturu LCA. 1.1.2. Relativni parametri međukondilarne jame 1.1.2.1. Indeks širine međukondilarne jame (NWI) Muškarci sa rupturom LCA ne poseduju manji indeks širine međukondilarne jame od svojih mečovanih parova kontrolne grupe (p>0.05; 0.293:0.290). Ženski ispitanici sa rupturom LCA poseduju manji indeks širine međukondilarne jame (p≤0.01; 0.275:0.304) nego ispitanice bez rupture. NWI pokazuje slične vrednosti unutar polnih podgrupa (p>0.05). Ako posmatramo vrednosti indeksa, rezultati naše prethodne mečovane studije156 (muškarci: 0.280:0.300; žene: 0.282:0.298) delimično podržavaju gore navedene indekse ali samo ako se radi o ženskom delu populacije, dok su se vrednosti NWI unutar muške ispitivane i kontrolne grupe pokazale bliskim. Niti jedan ispitanik nije imao „kritičnu“ vrednost NWI manju od 0.2 za muškarce i 0.18 za žene.161 Anderson i sar4 su u svojoj studiji su prikazali da postoji statistički značajna razlika između vrednosti NWI pacijenata sa povredom LCA i kontrolne grupe pacijenata. Souryal i sar162 su upoređivali NWI tri grupe pacijenata: sa bilateralnom povredom, sa unilateralnom povredom i bez povrede LCA. Oni navode da postoji statistički značajna razlika u vrednosti NWI između bilateralne i obe druge grupe – unilateralne i kontrolne. Međutim nisu dobili statističku značajnost između unilateralne i kontrolne grupe. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 127 Souryal i Freeman161 su prikazali da su atletičari sa užom međukondilarnom jamom podložniji povredi LCA. Njihovi ispitanici muškog pola imali su vrednost od 0.239 a ženskog 0.217. Muneta i sar111 su dobili vrednosti za muškarce 0.25 a za žene 0.28. Obe prethodne studije nisu našle značajnu razliku između muškaraca i žena. Ireland i sar73 su u svojoj studiji potvrdili da pacijanti sa insuficijentnom LCA imaju statistički značajno manji NWI nego pacijenti sa intaktnim LCA (0.23:0.25). Treitz i sar171 nisu pronašli razliku u vrednosti NWI zdravih i osoba sa povredom LCA. Lombardo i sar97 u svojoj jedanaestogodišnjoj prospektivnoj, slučaj- kontrolisanoj studiji izvedenoj na 615 muških atletičara nisu pronašli statistički značajnu razliku između NWI vrednosti atletičara sa intaktnom (0.235) i insuficijentnom (0.242) LCA. Međutim, njihova merenja su vršena na Radiografskim snimcima. Herzog i sar57 nisu pronašli statistički značajnu razliku u merama međukondilarne jame između atletičara sa asimptomatskom rupturom LCA i kontrolne grupe. Takođe, ni Harner i sar53 nisu pronašli statistički značajnu razliku u vrednosti NWI indeksa između grupe pacijenata sa obostranom povredom LCA i kontrolne grupe. Shickendantz i Weiker138 su upoređivali ispitanike sa jednostranom rupturom LCA, obostranom i bez rupture i nisu pronašli statistički značajnu razliku između ovih grupa po pitanju vrednosti NWI. Vrednosti dobijene u ovoj studiji nešto su niže nego vrednosti koje su dobili Anderson i sar3 (muškarci 0.311, žene 0.305). Takođe, Tillman i sar169 su merili po 100 muških i ženskih butnih kosti i nisu pronašli značajnu razliku između muškaraca (0.255) i žena (0.247), ali su pronašli značajnu razliku između Afrikanaca (0.257) i Evropljana (0.247). Na osnovu podataka ove studije možemo reći da niža NWI vrednost doprinosi povređivanju LCA u ženskoj ali ne i u muškoj populaciji. 1.1.2.2. Indeks oblika međukondilarne jame (NSI) Oblik međukondilarne jame takođe igra ulogu u povređivanju LCA.169 Kolena sa malom vrednošću NSI ne mogu imati normalnu funkciju LCA, jer se prilikom pune ekstenzije LCA oslanja na prednji deo međukondilarne jame, koji ako je isuviše sužen može da oslanja, da tare i konačno preseče LCA. Jame koje su šire u svom prednjem delu obezbeđuju više prostora za LCA prilikom pune ekstenzije. Tanzer i Lencner Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 128 smatraju da uske međukondilarne jame imaju više A-oblik dok široke imaju obrnuti U- oblik.168 Anderson i sar4 su u svojoj studiji pokazali da oblik međukondilarne jame korelira sa povredom LCA, odnosno da međukondilarne jame sa niskim NSI imaju veću verovatnoću povređivanja. U našoj studiji NSI dobijen na osnovu vrednosti izmerenih u nivou zatkolenog žleba ispitivane ženske podgrupe (0.601) značajno je niži od istog indeksa kontrolne grupe (0.676; p<0.05). Unutar muške podgrupe ova razlika nije statistički značajna (p>0.05; 0.658:0.665). Prethodna naša studija,156 rađena na sličan način utvrdila je statistički značajnu razliku između muške ispitivane i kontrolne grupe (0.669:0.759) ali ne i ženske (0.679:0.683). Tillman i sar169 su u studiji na 200 butnih kosti merili dimenzije međukondilarne jame u nivou zatkolenog žleba i dobili statistički značajnu razliku (p>0.05) između NSI vrednosti muškaraca (0.638) i žena (0.599), ako i Afrikanaca (0.606) i Evropljana (0.631). Na osnovu podataka ove studije možemo reći da je niži NSI udružen sa rupturom LCA kod žena ali ne i kod muškaraca. Ipak, zbog rezultata prethodne naše studije, ove rezultate uzimamo sa malom dozom rezerve. 1.1.3. Ugao krova međukondilarne jame Podaci naše studije govore u prilog tome da ne postoji značajna razlika (p>0.05) u nagibu krova međukondilarne jame ispitanika sa i bez rupture LCA (46.0º:47.7º). Takođe, ako se posebno testiraju polne podgrupe ne dobija se statistički značajna razlika (p>0.05). Ovaj parametar nije pokazao značajnost ni ako se porede muška i ženska podgrupa (47.2º:46.0º; p>0.05). Na osnovu podataka naše studije ne možemo reći da ugao krova međukondilarne jame utiče na rupturu LCA. 1.1.4. Radius unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila butne kosti Ispitanici sa rupturom LCA u obe polne podgrupe poseduju značajno manji (p<0.05) radijus spoljašnjeg kondila nego ispitanici bez rupture LCA (muškarci: 19.7:21.0 mm; žene: 16.7:18.5 mm). Međutim, radijus unutrašnjeg kondila ne pokazuje Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 129 razliku (p>0.05) između ispitivane i kontrolne grupe (muškarci: 20.4:20.7 mm; žene: 18.6:18.4 mm). Unutar ispitivane grupe (i njenih polnih podgrupa) radijus unutrašnjeg kondila je značajno veći od radijusa spoljašnjeg kondila (muškarci: p<0.05; žene: p<0.01), što nije slučaj sa kontrolnom grupom. Posmatrajući tabele uočavamo da je unutar obe polne grupe, radijus spoljašnjeg kondila pacijenata sa rupturom LCA za oko 1-2 milimetra manji od radijusa istog kondila kontrolne grupe i radijusa unutrašnjeg kondila ispitivane i kontrolne grupe. Jako bliske rezultate našoj studiji dobili su Li i sar92 koji su putem kompjuterske analize pratili razlike između polova po pitanju radijusa butnih kondila. Utvrdili su visoko statistički značajnu razliku (p<0.01) između muškaraca i žena (20.3:18.0 mm) ali nisu utvrdili razliku u radijusu unutrašnjeg i spoljašnjeg kondila (19.3:19.4 mm) što se takođe podudara sa našom kontrolnom grupom (njihovi ispitanici nisu imali rupturu LCA). Na osnovu podataka naše studije možemo reći da radijus spoljašnjeg kondila utiče na povređivanje LCA kako kod muškaraca tako kod žena. 1.1.5. Širina unutrašnje i spoljašnje facete čašice Ispitivana i kontrolna grupa unutar mešovite populacije poseduju slične vrednosti širine spoljašnje (29.2:28.7 mm) i unutrašnje (20.1:20.7 mm) facete čašice (p>0.05; u oba slučaja). Posmatrajući polne podgrupe, takođe nije utvrđena statistički značajna razlika u širini spoljašne ili unutrašnje facete čašice (p>0.05). Zahvaljujući konstitucionalnim razlikama veće vrednosti obe facete registrovane su kod pripadnika muškog pola (p<0.05). Na osnovu podataka naše studije ne možemo reći da širina faceta čašice utiče na rupturu LCA. 1.1.6. Geometrija zglobnih površina čašice Podaci naše studije govore u prilog tome da se ugao između faceta čašice ispitanika sa rupturom LCA ne razlikuje bitno od istog ugla ispitanika bez rupture LCA (p>0.05). Ne možemo reći da postoji razlika između ispitivane i kontrolne grupe ni unutar polnih podgrupa (p>0.05) kao ni između muškaraca i žena (p>0.05). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 130 Na osnovu podataka naše studije ne možemo reći da geometrija zglobnih površina čašice utiče na rupturu LCA. 1.2. Zadnji tibijalni nagib Problematika merenja tibijalnog nagiba na kratkim sagitalnim MRI presecima kolena ogleda se u nemogućnosti adekvatnog određivanja proksimalne tibijalne anatomske osovine (PTAA). Da bi se odredila PTAA potreban je presek koji se prostire minimalno 150 mm ispod zglobne pukotine kolena.20,31 Kuwano i sar87 su određivali zadnji tibijalni nagib na unutrašnjem i spoljašnjem kondilu uz pomoć 3D CT skenera, sa slikom koja je zahvatala 150 mm proksimalnog kraja golenjače. Mi nismo imali na raspolaganju MR snimke sa adekvatnom dužinom proksimalnog dela golenjače. Ovaj nedostatak sam pokušali smo da kompenzujemo određivanjem PTAA i ugla prednjeg tibijalnog nagiba na sagitalnim Rendgenskim snimcima. Pomoću ugla prednjeg tibijalnog nagiba dobijenog na Rendgenskim snimcima i linije koja prati prednji tibijalni nagib na sagitalnim MR snimcima definisana je linija paralelna PTAA. Dejour i Bonnin34 su utvrdili da je prednja tibijalna translacija veća na spoljašnjem nego na unutrašnjem tibijalnom odeljku kako u normalnih, tako u deficitarnih kolena. Bull i sar23 su u svojoj studiji pokazali da kod LCA – deficitarnih kolena dolazi do subluksacije tibije i unutrašnje rotacije pri početku fleksije i to pre svega prekomernim prednjim kretanjem spoljašnjeg tibijalnog platoa. Okazaki i sar125 su u svojoj studiji na 36 pacijenata uz pomoć magnetne rezonance potvrdili veće pomeranje spoljašnjeg tibijalnog platoa put napred nego unutrašnjeg kod pacijenata sa rupturom LCA, dok navedenu razliku nisu pronašli kod pacijenata sa intaktnom LCA. U našoj studiji zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu pokazuje visoko statistički značajno veće vrednosti (p<0.01) u ispitivanoj (8.3°) nego u kontrolnoj (4.8°) grupi. Ove vrednosti se podudaraju sa vrednostima tibijalnog nagiba koje smo dobili u sličnoj studiji pre pet godina158 (7.5°:4.2°). Statistička značajnost se održava u muškoj podgrupi (p<0.01), ali se gubi u ženskoj polnoj podgrupi (p>0.05). Pošto je na spoljašnjem tibijalnom platou prednja translacija golenjače tokom fleksije veća,23,34,100 dodatno povećanje nagiba tibijalnog platoa može više da opterećuje LCA i dovede do rupture. Slične vrednosti dobili su Matsuda i sar102 upoređujući zadnji tibijalni nagib na Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 131 spoljašnjem platou kod normalnih (7.2º) i varus (6.0º) kolena. Muškarci i žene ne pokazuju razliku u nagibu zadnjeg tibijalnog platoa na spoljašnjem kondilu (p>0.05). Veće vrednosti zadnjeg tibijalnog nagiba na unutrašnjem kondilu u kontrolnoj grupi (5.6°:5.3°) govore u prilog toga da bi veći tibijalni nagib unutrašnjeg kondila trebao delovati protektivno. Međutim, mi nismo pronašli statistički značajnu razliku između ispitivane i kontrolne grupe po ovom pitanju (p>0.05) unutar mešovite populacije, a ni unutar polnih podgrupa (p>0.05). Matsuda i sar102 u svojoj studiji na MR snimcima navode nešto veće vrednosti tibijalnog nagiba kako za normalna (spoljašnji 7.2º; unutrašnji 10.7º) tako i za varus kolena (spoljašnji 6.0º; unutrašnji 9.9º), što je verovatno posledica različitog načina određivanja tibijalne anatomske osovine kao polazne tačke. Međutim, navedena studija, kao i naša kontrolna grupa (u oba slučaja radi se o LCA intaktnim pacijentima) registruje veće vrednosti tibijalnog nagiba na unutrašnjem nego na spoljašnjem tibijalnom platou. Chiu i sar28 su uz pomoć linije prednjeg tibijalnog korteksa određivali tibijalni nagib na prethodno fotografisanim golenjačama i dobili vrednosti od 14.8º za unutrašnji i 11.8º za spoljašnji tibijalni plato. Ova studija, kao i naša govori u prilog većeg tibijalnog nagiba na unutrašnjem nego na spoljašnjem platou kod pacijenata bez povrede LCA. Sa druge strane razlozi prilično veće vrednosti tibijalnog nagiba na oba, unutrašnjem i spoljašnjem platou su višestruki. Jedan od njih je korišćenje linije prednjeg tibijalnog korteksa kao polazne osovine u merenju (mi smo koristili PTAA). Isti autori navode da sa starošću dolazi do povećanja nagiba tibijalnog platoa. Naša populacija ispitanika je mlađa prosečno 46 godina. Treći razlog mogu biti razlike između dve populacije, kineske i evropske. Različite studije dobijale su različite podatke o povezanosti zadnjeg tibijalnog nagiba sa povređivanjem LCA.18,28,30,35,45,46,60,72,83,104 Naša studija je pokazala da se, kako u ispitivanoj, tako u kontrolnoj grupi zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu visoko statistički značajno razlikuju (p<0.001) i da se ne bi trebalo vršiti poređenje njihovih aritmetičkih sredina. Detaljnije, zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu je veći od nagiba na unutrašnjem u ispitivanoj grupi, dok je u kontrolnoj zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu manji od nagiba na unutrašnjem. Uzimanjem aritmetičkih sredina (prosečan zadnji tibijalni nagib) ove Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 132 razlike se poništavaju pa se dobijaju različiti podaci o njihovoj povezanosti sa LCA povređivanjem. Polne pogrupe opisuju sličnu statističku značajnost. Ovu hipotezu potvrđuje povećanje statističke značajnosti ako se upoređuju razlike između zadnjeg tibijalnog nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu ispitivane i kontrolne grupe (p<0.01; p=0.000). Navedena razlika između ispitivane i kontrolne grupe potvrđena je i unutar polnih podgrupa (muškarci: p<0.01; žene: p<0.05). Veće vrednosti razlike između zadnjeg tibijalnog nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu (pozitivne) su dobijene kod ispitivane grupe odnosno njenih podgupa. Na osnovu gore dobijenih podataka možemo reći da veći zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu i veća (pozitivna) razlika između zadnjeg tibijalnog nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu mogu da dovedu do povređivanja LCA. 1.3. Morfometrijske osobine LCA i njenih pripoja 1.3.1. Dužina prednje ukrštene veze Hollis i sar61 u svojoj studiji vršenoj na 10 kadaverskih kolena navode dužinu LCA u punoj ekstenziji za prednjeunutrašnji i zadnjespoljašnji deo 34.0 mm odnosno 22.5 mm respektivno. U ovoj studiji posmatrali smo tri dužine LCA: dužinu prednjeunutrašnje ivice, dužinu zadnjespoljašnje ivice i središnju dužinu kao aritmetičku sredinu prethodna dva. Pacijenti sa rupturom LCA imaju visoko statistički značajno dužu zadnjespoljašnju ivicu LCA od pacijenata kontrolne grupe (27.5:25.3 mm; p<0.01). Značajnost ove razlike se zadržava se i u polnim podgrupama (p<0.05). Ove dimenzije se podudaraju sa vrednostima naše prehodne studije kada je odnos između ispitivane i kontrolne grupe bio 27.8:23.6 mm. Dužina središnjeg dela LCA ispitivane grupe veća je nego kod kontrolne (p<0.05; 35.6:34.0 mm). Ova razlika se gubi u muškoj (p>0.05) ali ne i ženskoj podgrupi (p<0.05; 34.4:30.4 mm). Dužina prednjeunutrašnje ivice pacijenata ispitivane grupe ne razlikuje se bitno od od navedene dužine pacijenata kontrolne grupe (p>0.05; 43.5:42.5 mm). Sličan odnos je i unutar muške podgrupe (p>0.05) dok pacijentkinje sa rupturom LCA poseduju dužu prednjeunutrašnju ivicu LCA nego pacijentkinje bez Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 133 rupture (p<0.05; 41.8:37.9 mm). T-testom za dva nezavisna uzorka utvrdili smo da muškarci poseduju veće dužine LCA nego žene. Bradley i sar16 su na četiri kadavera bez patoloških promena na zglobu kolena izmerili dužinu LCA od 32 mm, što je za oko 2 mm manje od naše kontrolne grupe (takođe kolena bez patoloških promena). Drugi autori navode takođe slične dimenzije (Kennedy i sar81 39 mm; Girgis i sar47 38 mm; Trent i sar172 32 mm; Norwood i Cross121 31 mm; Odensten i Gillquist123 31 mm). Ove vrednosti podržavaju vrednosti naše studije. Na osnovu podataka ove studije možemo reći da je povećana dužina zadnjespoljašnje ivice LCA faktor rizika za povređivanje kako u muškoj tako i u ženskoj populaciji, dok se dužina prednjeunutrašnje ivice pokazala značajnom samo u ženskoj populaciji. 1.3.2. Debljina prednje ukrštene veze Rezultati ove studije govore u prilog tome da sagitalna širina LCA nema uticaj na povređivanje LCA kako u mešovitoj populaciji, tako i u polnim podgrupama (p>0.05). Ovi podaci se ne podudaraju sa zaključcima izvedenim na osnovu 33 uparena para naše prethodne studije157 kada smo utvrdili da muškarci sa rupturom LCA poseduju tanju LCA od ispitanika bez rupture. U suštine, vrednosti sagitalne širine se ne razlikuju bitno (oko 0.5 mm) ali je to bilo dovoljna da statistički test ne pokaže značajnost. Naime, Sagitalna širina LCA mešovite populacije, ispitivane i kontrolne grupe naše studije iznosi 11.6 i 11.3 mm, dok je naša prethodna studija beležila vrednosti od 11.0 i 12.1 mm za na vedeni parametar. Za razliku od naše prethodne studije kada nismo našli razliku u sagitalnoj širini između polova (p>0.05), ovaj put rezultati ukazuju da muškarci imaju širu LCA (p<0.01; 12.0:10.2 mm). Dienst i sar38 su upoređivali poprečni presek LCA kod 20 ispitanika bez povrede ligamenata kolena i ustanovili da žene imaju tanju LCA i da je to jedan od uzroka veće učestalosti rupture u ženskoj populaciji. Anderson i sar3 su merili debljinu na sagitalnim MR snimcima i dobili značajno manje vrednosti kod žena (7.6 mm) nego kod muškaraca (8.7 mm). Nije utvrđena povezanost sagitalne širine LCA i širine međukondilarne jame kod pacijenata ispitivane ili kontrolne grupe (p>0.05, u oba slučaja). Muneta i sar112 u Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 134 svojoj kadaverskoj studiji (uz pomoć kalipera i tehnike kalupa) nisu dobili značajnu povezanost između širine međukondilarne jame i različitih mera LCA izuzev dužine tibijalnog pripoja. Takođe, nije utvrđena povezanost visine međukondilarne jame i sagitalne širine kod pacijenata sa rupturom LCA (p>0.05), ali je utvrđena povezanost kod pacijenata sa intaktnom LCA (p<0.01) i potvrđena unutar polnih podgrupa. Ove podatke potvrđuje studija izvedena od Dienst i sar38 na 20 dobrovoljaca bez patoloških promena na kolenima. Oni su utvrdili da postoji visoko statistički značajna korelacija između poprečnog preseka LCA i ulaza u međukondilarnu jamu, odnosno izlaza iz međukondilarne jame. Takođe, „normalna“ kolena su analizirali Davis i sar32 putem MR snimaka i utvrdili da postoji signifikantna povezanost između širine LCA i širine međukondilarne jame. Stäubli i sar163 su pomoću kosih frontalnih MR snimaka dobili signifikantnu pozitivnu korelaciju između širine LCA i širine međukondilarne jame. I ova studija je vršena na kolenima sa intaktnom LCA. Sagitalna širina ne deluje kao faktor rizika za povređivanje prednje ukrštene veze, ali nepostojanje korelacije sa visinom međukondilarne jame može uticati na povređivanje LCA. 1.3.3. Udaljenost centra pripoja LCA od prednje i zadnje ivice gornje gokrajka golenjače Podaci naše studije govore u prilog tome da udaljenost centra tibijalnog pripoja od prednje ivice može biti jedan od faktora koji mogu dovesti do rupture LCA. Ova udaljenost kod ispitivane grupe iznosi 25 mm a kod kontrolne 26 mm. Udaljenost od zadnje ivice golenjače kao i procentualni odnos ove dve dimenzije nisu se pokazale kao jedan od faktora rizika. Zbog manjeg broja ispitanika i veće standardne devijacije, statistička značajnost nije potvrđena unutar polnih podgrupa (muškarci: 25.5:26.4 mm; žene: 23.7:25.2 mm), tako da bi naredne studije sa većim brojem ispitanika trebale da provere gore navedenu hipotezu o uticaju udaljenosti centra pripoja LCA od prednje ivice golenjače. Zbog konstitucionalnih razlika između muškaraca i žena, pre svega, utvrđena je veća udaljenost centra pripoja LCA od prednje (p<0.01) ali i od zadnje (p<0.05) ivice Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 135 kod muškaraca za razliku od žena. Međutim, ako se ove vrednosti svedu relativizuju u procente, statistička značajnost se gubi (p>0.05). 1.4. Položaj prednje ukrštene veze u frontalnoj i sagitalnoj ravni i odnos LCA sa koštanim elementima 1.4.1. Položaj LCA u frontalnoj ravni Postavljanje grafta u frontalnoj ravni prependikularno u odnosu na tibijalnu ravan skopčano sa abnormalnom graft tenzijom, dok postavljanje grafta koso u frontalnoj ravni omogućuje normalnu tenziju unutar grafta.64 U istoj studiji autori su pokazali da se ugao njihovog tibijalnog tunela u frontalnoj ravni od 75º statistički značajno ne razlikuje od ugla nativne LCA koji iznosi 76º. U kasnijoj studiji Howell i sar65 nalazi da je postavljanje tibijalnog tunela u frontalnoj ravni pod uglom od 75º ili više skopčano sa većim gubitkom fleksije i većom prednjom tibijalnom translacijom (anterior laxity) i prema tome preporučuje položaj tibijalnog tunela u frontalnoj ravni od 65º do 70º. Takođe, Scopp i sar142 mereći unutrašnju tibijalnu rotaciju pacijenata sa standardno i koso postavljenim femoralnim tunelom utvrdili su da pacijenti sa koso postavljenim tunelom imaju vrednosti slične intaktnim kolenima i da su te vrednosti značajno manje od vrednosti unutrašnje tibijalne rotacije pacijenata sa standardno postavljenim tunelom. Prema rezultatima naše studije položaj LCA u frontalnoj ravni kod muških pacijenata sa intaktnom LCA je 74.1º, a položaj od 77.3º odgovara muškoj ispitivanoj grupi, odnosno ispitanicima sa rupturom LCA (Slika br. 34.). Ova razlika je statistički značajna (p<0.05), dok unutar ženske podgupe niju utvrđena statistički značajna razlika (p>0.05). Veće vrednosti ugla LCA u frontalnoj ravni ispitivane grupe navode na zaključak da bi suviše proksimalno – duboko postavljanje grafta moglo da dovede graft u položaj rupturisanog ligamenta a samim tim i do većeg rizika do rupture grafta. Unutar obe grupe položaj LCA u frontalnoj ravni nije se razlikovao između muškaraca i žena (p>0.05). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 136 Slika br. 34. Položaj LCA u frontalnoj ravni kod pacijenata kontrolne i ispitivane muške podgrupe. Naša prethodna studija na uparenim pacijentima159 dovela je do istog zaključka (muškarci: p<0.05; žene: p>0.05), samo što su vrednosti ugla LCA u frontalnoj ravni bile nešto manje (75.2°:70.3°). Ovu razliku možemo pripisati različitim populacijama (Srpska i Germanska) na kojima je izvedena studija kao i razlikama između dva uzorka. Slične vrednosti ugla LCA u frontalnoj ravni dobili su Steckel i sar164 Oni su posmatrali prednjeunutrašnji i zadnjespoljašnji deo LCA i dobili vrednosti od 73.8º i 71.1º respektivno. Ovi rezultati se podudaraju sa podacima naše kontrolne grupe. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni nije se pokazao značajnim za povređivanje LCA izuzev u ženskoj podgrupi (p<0.05), što se poklapa sa rezultatima naše prethodne studije.159 Doduše, izvesne razlike postoje jer su vrednosti ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni sadašnje studije veći za oko 7º, ali je zaključak isti. Takođe, ni sada nismo našli značajnu razliku u vrednosti ovog ugla između muškaraca i žena (p>0.05). Iako su registrovane veće vrednosti ugla između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila unutar kontrolne nego unutar ispitivane grupe, kako u mešovitoj populaciji tako i u polnim podgrupama, nije utvrđena statistička značajnost ove razlike (p>0.05). U prethodnoj studiji, izvedenoj na 33 mečovana para,159 utvrđena je statistička Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 137 značajnost unutar mešovite populacije i polnih podgrupa ali smo sugerisali da se rezultati moraju uzeti sa malom dozom rezerve jer je standardna devijacija iznosila oko trećinu izmerene vrednosti i vrednosti dobijene indirektnim merenjem (ispitivana 32.9 º; kontrolna 40.6 º) prilično su se razlikovale od vrednosti dobijenih direktnim merenjem na kadaverima (26.7º). Sa stanovišta direktnog merenja na kadaverima, ova studija prikazuje verodostojnije podatke (ispitivana: 27.2º; kontrolna: 28.9º) koji ne prikazuju razliku između ispitivane i kontrolne grupe. Rezultati ove studije nisu pokazali značajnu razliku u vrednosti ugla između LCA i unutrašnje strane spoljašnjeg kondila između muškaraca i žena. Ugao LCA u frontalnoj ravni pokazao se kao značajan faktor za povređivanje LCA u muškoj populaciji a ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni pokazao se kao značajan u ženskoj populaciji. 1.4.2. Položaj LCA u sagitalnoj ravni Ugao LCA u sagitalnoj ravni statistički značajno je manji (p<0.05) u ispitivanoj (48.9°) nego u kontrolnoj grupi (52.6°). Pri tome, ženska ispitivana grupa ima viskoko statistički značajno manje vrednosti (p<0.01) navedenog ugla (49.6°) nego kontrolna (54.9°) (Slika br. 35.), dok je kod muškaraca utvrđena „samo“ statistička značajnost (48.6°:51.6°; p<0.05). Ovi rezultati u potpunosti se poklapaju sa našom prethodnom studijom izvedenoj na 33 uparena ispitanika, sa izuzetkom statističke značajnosti u muškoj podgrupi.159 U citiranoj studiji ženska ispitivana grupa je imala postavljenu LCA u sagitalnoj ravni pod uglom od 47.7º a kontrolna pod uglom 50.8º. Muška ispitivana grupa je posedovala ugao LCA od 48.1º a kontrolna 50.2º. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 138 Slika br. 35. Položaj LCA u sagitalnoj ravni kod kontrolne i ispitivane ženske podgrupe. Pravac LCA u sagitalnoj ravni pokazuje pozitivnu korelaciju sa uglom krova međukondilarne jame, ali samo u muškoj kontroln grupi (p<0.01), dok u ostalim grupama nije utvrđena ova korelacija (p>0.05). Ovaj podatak može da govori u prilog tome da su položaj LCA u sagitalnoj ravni i ugao krova međukondilarne jame povoljniji kod muškaraca koji imaju intaktnu vezu i da su pripadnice ženskog pola podložnije povredi jer kod njih ne postoji ovakva korelacija . Kao i kod ugla LCA u frontalnoj ravni, ni ovde nije nađena značajna razlika između polnih podgrupa (p>0.05). Nešto manji ugao LCA u sagitalnoj ravni dobili su u studiji na 6 kadaverskih kolena Steckel i sar,164 odnosno 47.9º za prednjeunutrašnji deo i 42.9º za zadnjespoljašnji. Zavras i sar178 u svojoj studiji o uticaju femoralnog mesta pripoja na rekonstrukciju LCA pokazali su da male promene u poziciji femoralnog pripoja grafta mnogo utiču na anteroposteriornu translaciju i na tenziju grafta. Izometrična tačka koju oni preporučuju kao mesto femoralne insercije grafta ne odgovara centru kompletnog femoralnog pripoja LCA već samo anteromedijalnog dela LCA. Podaci naše studije delimično govore u prilog preporučenoj izometričnoj tački. Ugao LCA u sagitalnoj Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 139 ravni naše kontrolne grupe je za oko 5° veći od ispitivane grupe. Povećanjem ugla transplantata u sagitalnoj ravni za 5° u odnosu na rupturiranu LCA, mesto insercije premešta se sa centra femoralnog pripoja LCA prema mestu pripoja anteromedijalnog dela LCA. Morgan i sar107 proučavanjem orjentira korisnih u postavljanju tibijalnog tunela prilokom LCA rekonstrukcije daje podatke o uglu LCA kao i tibijalnog tunela u sagitalnoj ravni od 68º. Pri tome pravac pružanja tibijalnog tunela paralelan je krovu međukondilarne jame kada je koleno u potpunoj ekstenziji. Howell i sar64 u svojoj studiji o tenziji grafta i pravcu postavljanja tibijalnog i femoralnog tunela navodi da se položaj njihovog tibijalnog tunela u sagitalnoj ravni ne razlikuje od položaja nativne LCA i da iznosi oko 75º. Podaci iz moje studije ne podržavaju ove podatke pre svega zbog različitog načina merenja. Naime, navedeni autori su merili ugao između pravca pružanja LCA i zglobne površine tibijalnog platoa, dok smo se mi bazirali na proksimalnoj tibijalnoj anatomskoj osovini, odnosno liniji okomitoj na ovu osovinu. Veći ugao prednjeg tibijalnog nagiba poseduju pacijenti sa rupturom LCA nego pacijenti sa intaktnom vezom (13.0º:10.7º). Ova razlika se održava statistički značajnom unutar muške podgrupe (p=0.043) ali ne i unutar ženske (p=0.062). Ovakav rezultat se poklapa sa našom prethodnom studijom,159 s tim što su ovaj put vrednosti tibijalnog nagiba veće za oko 3º i podudaraju se sa vrednostima dobijenim direktnim merenjem na kadaverima (11.5º). Pacijenti kontrolne grupe beleže visoko statistički značajno veći ugao tibijalne insercije (p<0.01) nego pacijenti ispitivane grupe (36.1º:41.9º). Ova razlika ostaje visoko statistički značajna i unutar polnih podgrupa (p<0.01). Naša prethodna studija159 koja je pratila navedeni parametar identičnom metodologijom na drugom uzorku ispitanika imala je identičan zaključak sa vrednostima ugla tibijalne insercije od 42.9º za kontrolnu i 38.7º za ispitivanu grupu. Za ugao tibijalne insercije, koji je u dve različite studije minimalno varirao, možemo reći da se pokazao kao jedan od parametara čija manja vrednost može dovesti do rupture LCA. U prilog tome govore i vrednosti ovog ugla od 38.9º dobijene direktnim merenjem na 50 kadaverskih kolena.159 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 140 Ugao LCA u sagitalnoj ravni i prednji tibijalni nagib, kao i ugao tibijalne insercije u sagitalnoj ravni nisu pokazali značajnu razliku između muškog i ženskog pola (p>0.05). Povrećanje prednjeg tibijalnog nagiba, kao i smanjenje ugla između prednjeg tibijalnog nagiba i LCA u sagitalnoj ravni deluje kao faktor rizika za povređivanje LCA kako kod muškaraca tako i kod žena. Povećan ugao LCA u frontalnoj ravni predstavlja faktor rizika kod muškaraca, dok kod žena ulogu rizikofaktora preuzima smanjen ugao u sagitalnoj ravni. 1.4.3. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti u horizontalnoj ravni Unutar muške populacije ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni značajno je manji od identičnog ugla ispitivane grupe (p<0.01; 71.0º:75.5º; Slika br. 36.), što ne možemo reći za žensku podgrupu (p>0.05; 74.2º:77.5º, Slika br. 37.). Kao i kod navedenog ugla u frontalnoj ravni, i ovaj put smo dobili nešto veće vrednosti nego u prethodnoj studiji (muška kontrolna: 64.1º; muška ispitivana: 71.9º). Navedenu razliku možemo pripisati samo razlici među uzorcima. Pored podatka da kontrolna grupa poseduje visoko statistički značajno (p<0.01) manji ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila butne kosti u horizontalnoj ravni, kao protektivni faktor kontrolne grupe može se smatrati smanjenje ugla unutrašnje strane spoljašnjeg kondila od napred put nazad, odnosno prelaskom zgloba kolena iz ektenzije u fleksiju. Da je ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni veći od ugla u horizontalnoj, potvrđeno je u muškoj (p<0.01) ali ne i u ženskoj kontrolnoj podgrupi (p>0.05). Takođe, ovakvo smanjenje ne postoji u ispitivanoj grupi. Slična značajnost je dobijena testiranjem razlika između ova dva ugla. Pri tome, negativna razlika govorila je u prilog povređivanju LCA. I ovde je potvrđena razlika između ispitivane i kontrolne grupe unutar mešovite popuacije kao i unutar muške podgrupe (p<0.01). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 141 Slika br. 36. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila kontrolne (α) i ispitivane (β) muške podgrupe u horizontalnoj ravni. Slika br. 37. Ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila kontrolne (α) i ispitivane (β) ženske podgrupe u horizontalnoj ravni. Stäubli i sar163 u svojoj studiji na 25 ženskih i 26 muških kolena sa intaktnim LCA merili su dijametar međukondilarne jame u kosoj frontalnoj ravni, paralelno orijentisanoj na krov jame. Pri tome su dobili da je dijametar jame veći na izlazu (notch outlet) nego na ulazu (notch inlet). Ako uzmemo u obzir da dijametar izlaza međukondilarne jame utiče na ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni a da dijametar ulaza određuje isti ugao ali u frontalnoj ravni možemo reći da naši rezultati podržavaju navedenu studiju. Prema podacima obe grupe ne postoji značajna razlika između muškaraca i žena kako za ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni tako i za razlike između navedenog ugla u frontalnoj i horizontalnoj ravni (p>0.05). Veći ugao unutrašnje starne spoljašnjeg kondila butne kosti u horizontalnoj ravni predstavlja faktor rizika za muškarce. Faktor rizika za povređivanje LCA kod muškaraca predstavlja i smanjena razlika između uglova u frontalnoj i horizontalnoj ravni. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 142 1.5. Frontalna angulacija zgloba kolena i Q-ugao Frontalnu angulaciju smo merili na dva načina direktno, na zglobu kolena i indirektno, na radiografskim snimcima. Direktno merenje je donelo značajno veće vrednosti (p<0.01; 6.0º:4.2º) koje su korelirale sa indirektnim merenjem (p<0.01). Frontalna angulacija zgloba kolena pacijenata sa rupturom LCA beležila je nešto niže vrednosti nego kod pacijenata sa intaktnom vezom u slučaju indirektnog merenja. Navedena razlika nije bila statistički značajna ni unutar mešovite populacije niti unutar polnih podgrupa (p>0.05). Vrednosti frontalne angulacije zgloba kolena dobijene direktnim merenjem pokazivale su minimalnu razliku između kontrolne i ispitivane grupe. Iako su žene beležile veći ugao frontalne angulacije zgloba kolena ova razlika nije bila statistički značajna izuzev za kontrolnu grupu kada se radilo o direktnom načinu merenja (p<0.05). Ugao četvoroglavog mišića beleži slične vrednosti unutar obe praćene grupe (ispitivana: 16.5º; kontrolna: 16.7º; p>0.05). Ženski ispitanici beleže statistički značajno veće vrednosti Q-ugla od muških ispitanika (p<0.01; 19.0º:15.6°). 2. Socioepidemiološki podaci i spoljašnji faktori rizika 2.1. Telesna visina i masa ispitanika Naša studija na 41 uparenom ispitaniku nije utvrdila postojanje razlike između pacijenata sa i bez rupture LCA kada su u pitanju telesna visina, masa ili indeks telesne težine (p>0.05; u sva tri slučaja). Takođe razlika nije utvrđena ni unutar polnih podgrupa (p>0.05). Utvrđeno je da muškarci imaju visoko statistički značajno veći indeks telesne težine nego žene (p<0.01). Slične rezultate dobili su Uhorchak i sar173 u svojoj studiji na 859 kadeta. Njihova studija nije utvrdila postojanje statistički značajnu razliku po pitanju telesne visine i mase unutar muške i ženske podgrupe, kao ni po pitanji BMI unutar muške podgrupe (p>0.05). Za razliku od naše studije oni su dobili visoko statistički značajno veći indeks telesne mase kod ispitanica sa rupturom LCA za razliku od kontrola (p<0.01; p=0.008). Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 143 2.2. Profesionalno bavljenje sportom Pojedini autori ističu profesionalnost i veći broj treninga kao faktore rizika za povređivanje LCA.133 Unutar naše studije uparivanje ispitanika je vršeno po osnovu profesionaliteta, tako da taj faktor nije ispitivan. Uparili smo nešto više rekreativaca (68.3%) nego profesionalaca (31.7%). Sa druge strane nismo pronašli razliku u broju treninga ispitivane i kontrolne grupe (p>0.05) tako da podaci naše studije ne mogu podržati stavku da veći broj treninga dovodi do rupture LCA. 2.3. Ranije povrede i porodična predispozicija Posmatrane grupe pacijenata ispitivane i kontrolne grupe ne razlikuju se međusobno po pitanju prethodnih povreda kolena (p>0.05). Takođe, nije utvrđena ni porodična predispozicija za povredu ispitanika kada se radi o rupturi LCA ili nekoj drugoj povredi kolena. 2.4. Vreme nastavka povrede kolena, položaj ekstremiteta pri povredi i nastavak treniranja Prodromos i sar132 kao i Myklebust i sar117 navode da je učestalost povređivanja LCA veća tokom takmičenja nego tokom treninga. Ispitanici sa rupturom LCA nisu se razlikovali od ispitanika bez rupture LCA po pitanju vremena nastank povrede (p>0.05). Samim tim ne možemo tvrditi da su povrede LCA učestalije u takmičenjima tokom kojih postoji veća kompeticija ili takmičenje koje može usled veće želje za pobedom ili postizanjem boljih rezulatata, da dovede ekstremitet u položaj koji je opasan po LCA. Najučestaliji položaj pri povredi LCA je ekstenzija sa ili bez rotacije (spoljašnje ili unutrašnje). Tokom ekstenzije oba dela LCA, prednjeunutrašnji i zadnjespoljašnji, su zategnuti i samim tim apsorbuju veliku silu koja može da dovede do njihovog pucanja. Ujedno, ekstenzija je položaj u kome, zbog zakona poluge, ekstenzori ispoljavaju svoje najjače dejstvo, a fleksori najslabije. Treći razlog je taj što se prilikom ekstenzije kolena težište tela udaljava od podloge a samim tim telo lakše gubi ravnotežu, beži u stranu i deluje kao dugačka poluga koja lako kida ligament. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 144 Ruptura LCA po svojoj prirodi trenutno onesposobljava igrača za bilo kakvu vrstu sportske aktivnosti. U prilog tome govori podatak da je samo 7 % pacijenata sa rupturom nastavilo sa započetom aktivnošću, dok je to učinilo preko 40 % pacijenata bez rupture LCA. 2.5. Faktori spoljašnje sredine U zavisnosti od vrste sporta različiti su bili i faktori spoljašnje sredine. Kako se najveći broj pacijenata bavi sportovima koji se igraju na parketu (košarka, odbojka, rukomet), tako je najzastupljenija obuća unutar obe grupe bila patike sa mekim đonom. Ovakva obuća omogućuje bolje prijanjanje ali samim tim i veće trenje o podlogu, što dovodi do stvaranja većeg momenta sile u zglobu kolena prilikom doskoka. Takođe, zastupljena obuća su bile i kopače (veliki broj ispitanika su fudbaleri), koje u zavisnosti od broja krampona i suvoće terena takođe obezbeđuju veliki nivo prijanjanja. Podjednak broj pacijenata je zadobio povredu na parketu i travi, što ne favorizuje niti jednu podlogu kao značajnu za povređivanje LCA. Mi nismo utvrdili da neka od podloga više utiče na povređivanje LCA nego na neku drugu povredu kolena za razliku od Olsen i sar126 koji su pronašli veći broj ruptura LCA na podlozi sa većim trenjem (beton) za razliku od drveih podloga (parket). Takođe, ne možemo reći da nošenje stabilizatora zgloba „spašava“ LCA jer je podjednak broj pacijenata koji su imali stabilizator zgloba zadobio rupturu LCA i neku drugu povredu kolena. U studiji na prosfesionalnim skijašima Kocher i sar84 su utvrdili veći broj povreda kod onih koji nisu imali stabilizatore zgloba. Sa druge strane McDevitt i sar103 nisu pronašli veći broj povreda LCA u grupi bez zaštite kolena. 2.6. Zdravstveno stanje pacijnta i njihove socijalne navike Ne sumnjajući u verodostojnost podataka dobijenih putem ankete, možemo reći da su naši ispitanici unutar obe grupe u potpunosti zdravi, sa izuzetkom problema sa zglobom kolena. Ovakvu distribuciju uslovila je metodologija rada čija ciljna gupa je bila populacija mladih, sportski aktivnih osoba. Nešto veći broj pacijenata sa rupturom Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 145 LCA uživa duvan nego što je to slučaj kod pacijenata sa drugim povredama kolena, ali nije utvrđena statistička značajnost razlike Određenu dozu nepoverenja prema savremenoj medicini poseduje oko 18 % ispitanika obe grupe, koji su se pre medicinskog tretmana, podvrgli nekom tretmanu alternativne medicine. Zastupljenost unutar posmatranih podgupa je bila slična. Vreme hirurške intervencije Ispitivana i kontrolna grupa ne pokazuju razliku po pitanju vremena hirurške intervencije, iako nešto duže na intervenciju čekaju pacijenti bez rupture LCA (32:19 meseci). Priroda lečenja rupture LCA putem rekonstruktivne hirugije i ligamentoplastike podrazumeva da mora proći određeni period od rupture (oko tri meseca) da bi se akutni zapaljenski proces nastao na mestu rupturisanog ligamenta smirio. Međutim, smatramo da je prosek od godinu i po dana isuviše dugačak period tokom kojeg sportisti nastavljaju da se bave sportskom aktivnošću sa insuficijentnim ligamentom. Slično je i kod pacijenata sa drugim povredama kolena čiji je period „čekanja“ na intervenciju još duži. 2.7. Faktori rizika koji se pojavljuju samo u ženskoj podgrupi Obe praćene grupe ispitanica nisu sadržale ispitanice u menopauzi, tako da ovaj faktor rizika nije razmatran. Takođe, ni broj trudnoća ne možemo uzeti kao relevantan u ovom uzorku jer od 24 pacijentkinje samo 5 navodi jednu ili više trudnoća. Podaci naše studije ne govore u prilog tome da dužina trajanja menstruacionog ciklusa može imati uticaj na rupturu LCA. Mi smo pokušali da pratimo uticaj folikularne i lutealne faze na rupturu LCA, ali nam je taj podatak ostao nedostupan jer se manje od 10 % ispitanica sećalo dana ciklusa za vreme povrede. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 146 3. Neuromuskularni faktori rizika 3.1. Snaga pregibača i opružača u zglobu kolena Podaci naše studije ne govore u prilog teoriji da je za rupturu LCA odgovorno „kvadriceps dominantno koleno“ po kojoj isuviše jak četvoroglavi mišić dovodi do prekomerne ekstenzije, zatezanja i pucanja LCA. Snaga ekstenzora kolena pacijenata sa rupturom nije se bitno razlikovala od snage ekstenzora kolena pacijenata sa intaktnom vezom kako u mešovitoj populaciji tako i u polnim podgrupama (p>0.05). Unutar muške populacije pacijenti sa intaktnom LCA su imali veću snagu četvorolavog mišića, dok su pacijentkinje sa intaktnom vezom imale manju snagu od svojih mečovanih parova, ali ova razlika nije bila statistički značajna (p>0.05). Drugi autori173 takođe nisu pronašli statisički značajnu razliku u snazi četvoroglavog mišića unutar muške ili ženske podgrupe a pratili su snagu koncentričnih i ekscntričnih kontrakcija. Sa druge strane, pravi krivac nije prekomerna snaga četvoroglavog mišića, već smanjena snaga pregibača u zglobu kolena. Obe polne grupe beleže statistički značajno manju snagu pregibača (p<0.05) unutar ispitivane za razliku od kontrolne grupe. Samim tim četvoroglavi mišić deluje indirektno, zato što su slabiji antagonisti koji deluju na zglob kolena i dozvoljavaju mu prekomernu akciju, odnosno amplitudu pokreta. Ovde se naši rezultati razlikuju od rezultata koje su publikovali Uhorchak i sar.173 Navedena studija nije utvrdila statisički značajnu razliku po pitanju koncentričnih i ekscentričnih kontrakcija pregibača u zglobu kolena unutar muške i ženske podgrupe (p>0.05). Različite rezultate možemo objasniti različitim načinom merenja mišićne snage. Na osnovu podataka naše studije možemo reći da snaga pregibača u zglobu kolena može da utiče na povređivanje LCA kako kod muškaraca taklo i kod žena, ali i da snaga opružača nema uticaj na povredu LCA. 3.2. Snaga primicača i odmicača natkolenice Teoriju o kolapsnom mehanizmu povrede kolena razrađena u uvodnom delu po kojoj usled gubitka ravnoteže i pomeranja tela u stranu dolazi do valgizacije zgloba kolena uz prateću aktivaciju primicača podržavaju podaci naše studije. Upravo ovaj mehanizam je opisan kao jedan od najčešćih razloga povreda LCA kod žena. Snaga primicača pacijentkinja sa rupturom LCA visoko staistički značajno je veća (p<0.01) od Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 147 snage primicača ispitanica sa intaktnom vezom. Ova statistička značajnost nije utvrđena unutar muške i mešovite populacije (p>0.05). Takođe, snaga odmicača pacijentkinja sa rupturom LCA veća je nego u kontrolnoj grupi (p<0.01) što se ne može reći za mešovitu populaciju ili mušku podgrupu (p>0.05). Obe ženske podgrupe, ispitivana i kontrolna imaju veću snagu odmicača nego primicača, doduše, kod ispitivane grupe razlika je nešto veća u korist odmicača ali nije statistički značajna (p>0.05). Sa druge strane, muškarci sa rupturom imaju veću snagu odmicača (kao i žene), dok muškarci sa intaktnom vezom imaju veću snagu primicača. Ova razlika je statistički značajna (p<0.05). Snage primicača i omicača natkolenice mogu da utiču na povređivanje LCA kod žena ali ne i kod muškaraca. Veća snaga odmicača za razliku od primicača može biti jedan od faktora koji dovode do rupture LCA ali samo unutar muške populacije. 3.3. Amplitude pokreta u zglobu kolena Amplituda aktivnog i pasivnog opružanja i pregibanja zgloba kolena nije pokazala razliku između ispitivane i kontrolne grupe kako unutar mešovite populacije tako unutar i polnih podgrupa (p>0.05; u svim slučajevima). Ne možemo reći da je veća amplituda pokreta u zglobu kolena faktor koji može da utiče na povredu LCA. Takođe, hiperekstenzija kolena preko 0°, poznata kao „genu recurvatum“ ne pojavljuje se češće unutar ispitivane grupe, tako da ne možemo reći da je postojanje „genu recurvatum“ faktor koji može da utiče na povredu zgloba kolena. Muškarci poseduju manju amplitudu pokreta aktivnog pregibanja u zglobu kolena od žena (p<0.05), ali amplituda pasivnog pregibanja kao i amplitude aktivnog i pasivnog opružanja ne pokazuju razliku po polu (p>0.05). Amplitude aktivnog i pasivnog pregibanja i opružanja zgloba kolena nisu faktor koji može da utiče na povredu LCA. 3.4. „Landing error score system“ LESS predstavlja klinički skrining test razvijen sa ciljem identifikacije jedinki sa povećanim rizikom od rupture LCA. Ovaj test se oslanja na biomehaniku Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 148 ekstremiteta koja je udružena sa doskokom na flektirano koleno. Čine ga 17 tačaka koje se odnose na položaj donjeg ekstremiteta i tela u trenutku inicijalnog kontakta sa podlogom, u trenutku maksimalne fleksije i na globalo kretanje tela u frontalnoj i sagitalnoj ravni tokom doskoka. Veći skor govori o lošem doskoku i većem riziku od povredu LCA a manji o dobrom doskoku i manjem riziku od povrede LCA. Padua i sar130 su koristili LESS kao meru uspešnosti preventivnog programa protiv povreda LCA kod fudbalera. Preventivni program se sastojao u 10-15 minutnom vežbanju pre svakog treninga (3-4 puta nedeljno) tokom 3 (kratkoročna grupa) odnosno 9 meseci (dugoročna grupa). Vrednosti LESS pre testa su iznosile 5.17 odnosno 5.70. Sličnu studiju su radili DiStefano i sar39 kojom su verifikovali program za prevenciju rupture LCA. LESS vrednosti pre programa kod njihovih ispitanika su iznosile 4.43 za muškarce i 5.75 za žene. Smith i sar155 u svojoj trogodišnjoj uparenoj kohortnoj studiji na 5047 srednjoškolaca i studenata nisu utvrdili statistički značajno veće vrednosti LESS unutar ispitivane (sa rupturon) za razliku od kontrolne (bez rupture) grupe (muškarci: 5.44:5.53; žene: 5.49:4.73). Padua i sar129 navode da žene imaju visoko statistički značajno lošiji LESS. Testiranjem 2691 ispitanika utvrdili su da 30% muškaraca ima odličan LESS a 23% loš. Za razliku od njih, samo 14% žena ima odličan LESS a čak 36 % loš. Naša studija beleži veće vrednosti LESS kod muškaraca isitivane nego kod kontrolne grupe (p<0.01; 7.3:5.7). Sa druge strane žene ispitivane grupe iako imaju lošiji skor ova razlika nije statistički značajna (p>0.05; 7.9:6.9). Primećujemo da su vrednosti LESS naše studije nešto veće od citiranih. Razlozi su višestruki. Ovde ćemo navesti bar dva. Prvi je što je većina citiranih studija rađena na profesionalcima, dok je naša studija rađena na amaterima (najvećim delom). Drugi razlog leži u samom testu. Naime prilikom bodovanja tačaka 16 i 17 LESS nismo uvek bili sigurni da li skok ispitanika oceniti sa „0“, „1“ ili „2“ (Prilog II). Generalno, smatramo da smo bili isuviše kritični kada se radi o mekoći skoka u sagitalnoj ravni i kretanju kolena u frontalnoj ravni. Iz navedenih citata i rezultata naše studije možemo zaključiti da LESS može da koristi kao „alatka“ za procenu uspešnosti određenog atletskog programa koji bi trebao da smanji verovatnoću od rupture LCA i kao takav on daje značajne rezultate. Sa Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 149 druge strane ne možemo reći da LESS može da koristi kao pouzdana „alatka“ za izdvajanje jedinki koje bi zbog većeg skora trebale da budu predisponirane za rupturu LCA. 3.5. Promene ugla zgloba kolena u frontalnoj ravni prilikom doskoka Jedan od zadataka ove studije je bio da prati promenu frontalne angulacije zgloba kolena prilikom skoka u daljinu i visinu. Tokom skoka koji je kontinuiran proces, zglob kolena trpi manju ili veću promenu frontalne angulacije. Ove promene se dešavaju u određenim trenutcima pod dejstvom težine tela, impulsa koji nastaje prilikom udara tela o podlogu a u sadejstvu sa proprioreceptorima koji obaveštavaju centralni nervni sistem o promeni angulacije zgloba kolena. Ovim silama se suprostavljaju pojedine mišićne grupe koje se aktiviraju refleksno, u zavisnosti od informacija koje potiču iz proprioreceptora zglobova, receptora u mišićnim vretenima i receptora sistema za ravnotežu. Teorijski posmatrano, što je efikasniji mehanizam reakcije mišićnih grupa na informacije receptora, to će sile koje deluju na deformaciju zgloba kolena lakše biti kontrolisane i neće doći do opterećenja ligamenata već će silu apsorbovati mišići. Mi smo za oba skoka, u daljinu i u visinu, pratili frontalnu angulaciju zgloba kolena u frontalnoj ravni na tri kritična momenta (priprema za skok u trenutku pred početak odraza - „start“, trenutak pre dodirivanja tla – „skok“ i trenutak maksimalnog opterećenja zgloba – „doskok“), zatim promenu frontalne angulacije između položaja „start“ i „skok“, odnosno „skok“ i „doskok“ („odraz“ i „ublažavanje“) i „poravnanje“ zgloba kolena sa prvim metatarzofalangealnim zglobom u trenutku „doskok“. Od ukupno 12 praćenih parametara samo se jedan pokazao značajnim za povređivanje LCA u obe polne grupe, dok su se još tri parametra pokazali značajnim za povređivanje ali samo u muškoj ili ženskoj grupi. Napominjemo da vrednost frontalne angulacije zgloba kolena pri skoku i doskoku zavisi od valgus-varus položaja zgloba kolena i unutrašnje ili spoljašnje rotacije potkolenice i natkolenice, kao i od privođnja ili odvođenja natkolenice. Tokom pripreme za skok u daljinu (položaj „start“), pre početka odraza, žene sa rupturom LCA postavljaju zglob kolena u u položaj manje valgizacije za razliku od Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 150 njihovih kontrola (p<0.05). Ovde napominjemo da na ovaj položaj delimično utiče i anatomska valgizacija u mirovanju koja je veća u kontrolnoj grupi (Tabela br. 45.), ali ova razlika nije statistički značajna. Možemo smatrati da se valgizacija povećava prilikom opterćenja zgloba u kontrolnoj ali ne i u ispitivanoj grupi gde se smanjuje. Unutar muške populacije uočava se smanjenje valgizacije prilikom pripreme za skok za razliku od neopterećenog zgloba ali samo u kontrolnoj grupi. Međutim ova razlika je skoro na granici statističke značajnosti (p=0.078). Tokom pripreme za skok u visinu granična statistička značajnost unutar muške populacije postaje statistički značajna. Naime, u položaju „start 2“ muškarci beleže statistički značajno veći stepen valgizacije u ispitivanoj nego u kontrolnoj grupi (p<0.05), što nije slučaj u ženskoj podgrupi (p<0.05). Posmatrajući izolovano položaje pripreme za skok u daljinu i visinu, možemo dodati da se ispitivana i kontrolna muška podgrupa ponašaju slično u oba položaja (ispitivana ima veći valgus) dok unutar ženske grupe ovakav odnos postoji tokom pripreme za skok u visinu, a suprotan je tokom pripreme za skok u daljinu. Frontalna angulacija zgloba kolena neposredno pre dodirivanja tla tokom skoka u visinu beleži veći valgus unutar muške ispitivane grupe za razliku od kontrolne (p<0.01). Kao za položaj „start“ unutar ženske populacije, za položaj „skok 2“ ponovo imamo veći valgus u ženskoj kontrolnoj grupi nego u isitivanoj (p<0.05). Kada muškarci prave odraz za skok u visinu njihov zglob kolena prati promena ugla na račun valgusa (oko 2°). Tokom istog odraza, žensku kontrolnu grupu prati minimalna promena frontalne angulacije na račun varusa (oko 2°). Međutim ženska ispitivana grupa beleži veću promenu na račun varus položaja (8.4°), koja je u poređenju sa kontrolnom grupom visoko statistički značajna (p<0.01). Ovde se postavlja pitanje šta je starije? Da li je ovakvo ponašanje zgloba kolena dovelo do rupture LCA unutar ženske populacije, ili LCA kod žena ima ulogu stabilizatora frontalne angulacije, pa je usleg njenog kidanja došlo da smanjenja kontrole? Mi smatramo da ova dva pitanja imaju zajednički odgovor, a to je snaga mišića, konkretno u ovom slučaju snaga primicača. Adekvatna snaga primicača tebala bi zglob kolena da održava stabilnim tokom skoka i da ne dozvoli preterano opterećenje ligamenta. Slabost ovih mišića može dovesti do preteranog opterećenja LCA a potom i kidanja, a takođe usled slabosti tih istih mišića, Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 151 nakon rupture LCA koleno gubi kontrolu i pojavljuje se veća promena ugla tokom skoka nego u kontrolnoj grupi. Tokom skoka u daljinu frontalna angulacija kolena unutar ženke populacije registruje statistički značajno veći valgus za položaje „start“, „skok“ i „doskok“ kao i veću valgizaciju tokom perioda „ublažavanje“. U položaju „doskok“ koleno muškaraca se nalazi za oko 1.3° spolja od prvog metatazofalangealnog zgloba dok je koleno žena 1.3° unutra (p<0.01). Slično ponašanje kolena beleži se i tokom skoka u visinu, sa izuzetkom značajnosti za „skok 2“ i pojavom značajnosti tokom perioda „odraz 2“. Opet su valgus, valgizacija i unutrašnji položaj kolena na strani ženske populacije. Ne možemo da tvrdimo da navedeni valgus potiče od većeg valgus položaja zgloba kolena kod žena, jer je on dokazan samo u kontrolnoj grupi kada se radilo o direktnom merenju, već smatramo da do veće valgizacije kolena kod žena dovodi smanjena snaga mišića koji stabilizuju zglob. Podatke naše studije podržavaju podaci prezentovani od strane Delahunt i sar36 koji u svojoj studiji izvedenoj na 28 žena (14 sa rupturom i 14 bez rupture) navode ugao zgloba kolena u frontalnoj ravni pri skoku sa kutije visine 35 cm od 3° za rupturisanu i 8.9° za intaktnu LCA. Ovakav odnos uglova dobili smo tokom pripreme za skok u daljinu (2°:7°), pri dodiru tla tokom skoka u daljinu (2°:4°), pri dodiru tla tokom skoka u visinu (0°:4°) i u položaju doskok pri skoku u visinu (7°:8°). Frontalna angulacija zgloba kolena u trenutku dodirivanja tla prilikom skoka u vis može da utiče na povredu LCA. Frontalna angulacija zgloba kolena u trenutku pripreme za skok u visinu može da utiče na povredu LCA ali samo kod muškaraca, dok frontalna angulacija zgloba kolena u trenutku pripreme za skok u daljinu i promena frontalne angulacije tokom perioda od pripreme za skok do odirivanja tla tokom skoka u visinu mogu da budu faktori rizika unutar ženske populacije. 3.6. Promene ugla zgloba kolena u sagitalnoj ravni prilikom doskoka Prilikom doskoka zglob kolena vrši manji ili veći stepen fleksije. Veći stepen fleksije omogućava „mekši“ skok, sa više amortizacije, mišići preuzimaju veći deo tereta a ligamenti ostaju manje opterećeni. Položaj polufleksije ne dovodi do zatezanja Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 152 LCA već su i drugi ligamenti kolena relativno labaviji. Međutim položaj polufleksije ne odgovara četvoroglavom mišiću, jer što je fleksija veća to je veća poluga koju četvoroglavi mišić mora da savlada da vrati koleno u neutralni položaj (ekstenzija). Manji stepen fleksije dovodi to veće prednje tibijalne translacije i većeg zatezanja LCA pa je samim tim ligament izložen jačem delovanju sile koja može da ga prekine. Takođe, prilikom ekstenzije težiše tela se udaljava od tačke oslonca tako da telo lakše gubi ravnotežu. Pomeranje tela upolje dovodi do prebacivanja težine tela na jedan ekstremitet, valgizaciju tog ekstremiteta i u slučaju veće sile – do pucanja LCA ili nekog drugog ligamenta kolena (obično LCM). Tokom skoka u daljinu i visinu pratili smo sagitalnu angulaciju zgloba kolena na tri kritična momenta (trenutak pripreme za skok u trenutku pred početak odraza - „start“, trenutak pre dodirivanja tla – „skok“ i trenutak maksimalnog opterećenja zgloba – „doskok“), zatim promenu sagitalne angulacije između položaja „start“ i „skok“, odnosno „skok“ i „doskok“ („odraz“ i „ublažavanje“) a u položaju doskok praćen je ugao između potkolenice i podloge – „skočni zglob“. Od ukupno 12 praćenih parametara samo su se po dva parametra pokazala značajnim u muškoj i ženskoj polnoj grupi. Ugao zgloba kolena u sagitalnoj ravni neposredno pre dodirivanja tla osoba sa rupturom LCA staistički značajno (p<0.01) je veći nego kod osoba sa intaktnom LCA. Pre doskoka, tokom pripreme za doskok, ispitanici sa intaktnom LCA unapred pripremaju koleno za udarac o tlo tako što ga postave u veći stepen fleksije. Ako se podaci o ovom uglu uporede sa uglom kolena u sagitalnoj ravni tokom pripreme za skok, možemo reći da ispitanici bez rupture zadržavaju približno isti ugao od početka odraza pa do dodirivanja tla ili ga nešto malo povećaju, dok ispitanici koji su podložni rupturi ispružaju koleno tako da ono pre dodirivanja tla zauzima položaj ekstenzije koji je skoro 20° veći nego tokom pripreme za skok. Iako kontrolna grupa beleži veći stepen fleksije kolena u trenutku maksimalnog opterećenja zgloba od ispitivane ova razlika nije statistički značajna (p>0.05). To nas navodi na zaključak da obe grupe ispitanika žele da dođu na približno isti nivo fleksije pri maksimalnom opterećenju zgloba kolena. Ispitanici koji nisu podložni povredi LCA, verovatno zbog snage mišića mogu sebi da dozvole veći stepen fleksije pre dodirivanja tla i da snagom mišića spreče prekomernu fleksiju. Ispitanici podložni rupturi ostavljaju zglob kolena u manjem stepenu fleksije, ali tokom Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 153 opterećenja, slabiji mišići sporo apsorbuju udarac težine tela o tlo što rezultuje približno jednakim stepenom fleksije pri maksimalnom opterećenju zgloba kao kod kontrolne grupe. Od dvanaest praćenih parametara u sagitalnoj ravni statistički značajna razlika (p<0.01) između muškaraca i žena utvrđena je samo po pitanju promene ugla „ublažavanje“ tokom skoka u daljinu. Detaljnije, muškarci tokom perioda od dodirivanja tla do najvećeg opterećenja zgloba drže veći stepen fleksije kolena koji ima ulogu da amortizuje udarac tela o podlogu i obezbedi „mekši“ skok, dok žene tokom identičnog perioda vrše značajno manji stepen fleksije, odnosno amortizacija udarca je lošija. Ovi nalazi se ne slažu u potpunosti sa razmatranjima Renstorm i sar133 koji navode da žene u trenutku dodira tla imaju manju vrednost fleksije u zglobu kolena zbog jače aktivacije četvoroglavog mišića. Opšte je prihvaćeno da žene vrše doskok sa manjim stepenom fleksije u zglobu kolena od muškaraca. Međutim znajući da su žene podložnije rupturi LCA, možemo da pretpostavimo ali ne možemo da tvrdimo da je stepen fleksije prilikom doskoka faktor rizika za rupturu LCA. Ovakva pretpostavka zahteva detaljno praćenje promene sagitalne angulacije tokom čitavog perioda skoka i adekvatno uparivanje sa kontrolama koje se takođe izlažu potencijalnim povredama kolena ali kod kojih uprkos konstantnom izlaganju kolena rizičnim situacijama ne dolazi do rupture LCA. Detaljnu studiju o stepenu fleksije prilikom doskoka uradili su Nagano i sar.118 Njihove ispitanice su skakale na jednoj nozi sa kutije od 30 cm, 30 cm u daljinu u tri vremenska intervala: na početku treninga ravnoteže, tokom treninga i po kompletiranju treninga. Njihovi rezultati pokazuju povećanje stepena fleksije nakon treninga za razliku od stanje pre treninga, kada se radi o položaju noge pri dodiru podloge (pre treninga 19.5°, posle treninga 24.4°) i kada se radi o položaju doskoka (pre treninga 31.6°, posle treninga 40.2°). Vrednosti za ova dva pložaja odgovaraju našim položajima „skok“ i „doskok“ i nešto su niže vrednosti što je i razumljivo jer su naše ispitanice skakale sa odrazom i na udaljenost od oko polovine svoje visine (80-90 cm). Nešto veće vrednosti fleksije prilikom skoka sa kutije od 35 cm dobili su Delahunt i sar.36 Njihove ispitanice sa rupturom LCA su imale ugao fleksije od 62° a kontrole, bez rupture LCA 69.5°. Ova razlika je statistički značajna (p<0.05) i podržava Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 154 rezultate koje smo dobili kod ženskih ispitanika prilikom skoka u daljinu, neposredno pre dodirivanja tla (p<0.05) Sagitalna angulacija zgloba kolena u trenutku doirivanja tla tokom skoka u daljinu i promena sagitalne angulacije tokom perioda od pripreme za skok do dodirivanja tla tokom skoka u daljinu i visinu mogu biti faktori rizika za povredu LCA. Položaj zgloba kolena prilikom čučnja sa iskorakom Tokom čučnja sa iskorakom pacijenti ispitivane grupe pomeraju zglob kolena više prema unutra nego pacijenti sa intaktnom vezom. Ova razlika je veća u ženskoj polnoj podgrupi ali nije statistički značajna (p>0.05). Takođe, obe grupe (ispitivana i kontrolna) i njihove polne podgrupe postavljaju zgloba kolena za oko 2° spolja od prvog metatarzofalangealnog zgloba (izuzev ženske ispitivane grupe gde je taj ugao 0.8°). Ova razlika nije statistički značajna (p>0.05). Položaj zgloba kolena prilikom čučnja sa iskorakom nije se pokazao kao faktor rizika za povredu LCA. 4. Hormonalni faktori rizika 4.1. Testiranje generalizovane hiperelastičnosti Muškarci kontrolne grupe beleže visoko statistički značajno manji (p<0.01) skor generalizovane hiperelastičnosti od svojih mečovanih parova ali i od ženskih ispitanika. Drugim rečima, možemo reći da muškarci skloni rupturi LCA imaju „žensku“ hiperelastičnost zglobova koja ih svrstava u grupu sa povećanim rizikom od povrede LCA. Postojanje hiperelastičnosti koje se prema „laxity score“-u svodi na skor preko 5, se pokazalo kao manje senzitivna metoda jer ako se testiraju ispitivana i kontrolna grupa po pitanju postojanja hiperelastičnosti ne dobija se statistički značajna razlika niti u jednoj polnoj grupi (p>0.05). Međutim, samo postojanje hiperelastičnosti statistički značajno češće se pojavljuje u ženskoj nego u muškoj populaciji (p<0.05). Slične rezultate dobili su Uhorchak i sar173 u studiji na 859 kadeta. Utvrdili su visoko statistički Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 155 značajno veći skor kod žena nego kod muškaraca (p<0.001), visoko statistički značajno veći skor kod muškaraca sa rupturom LCA za razliku od kontrola (p=0.003), ali i visoko statistički značajno veći skor kod žena sa rupturom za razliku od kontrola (p=0.008), što naša studija nije utvrdila (p<0.05). 4.2. Koncentracija testosterona u pljuvačci Koncentracija testosterona u pljuvačci muškaraca sa rupturom LCA visoko statistički značajno je veća od koncentracije navedenog hormona u pljuvačci muškaraca bez rupture LCA (p<0.01). Ako uporedimo naše rezultate sa očekivanim vrednostima koncentracije hormona u pljuvačci,135 možemo reći da se koncentracije testosterona u pljuvačci obe grupe nalaze u okviru očekivanih vrednosti, s tim što ispitivana grupe ima veću vrednost od prosečne očekivane (181:165 pg/ml) a kontrolna manju (149:165 pg/ml)). Sa druge strane žene sa rupturom LCA imaju visoko statistički značajno manju koncentreciju testosterona u pljuvačci za razliku od ispitanica bez rupture LCA (p<0.01). Ovakav odnos testosterona kod muškaraca i žena zahteva različitu teorijsku analizu. Kako muškarci sa rupturom imaju blago povišene vrednosti testosterona u pljuvačci možemo smatrati sa je kod njih testosteron delovao na povećanje mišićne snage, veći napor, a samim tim verovatno je došlo do većeg opterećenja zgloba kolena koji nije mogao da prati povećanu mišićnu akciju. Kod pacijenata sa nižom koncentracijom testosterona nije dolazilo do preterane mišićne akcije, zglob kolena je trpeo manje dejstvo sile pa je samim tim i povreda koja se javila bila blaže kliničke slike, bez rupture LCA, odnosno, kako govore podaci kontrolne grupe, obično se radilo o distorziji ili oštećenju meniskusa. Kod žena, odnos koncentracije hormona je obrnut. Ispitanice bez rupture LCA imaju veću koncentraciju testosterona za razliku od svojih kontrola. Naše nalaze potvrđuju rezultati publikovani od strane Lovering i Romani,98 koji su utvrdili androgene receptore u LCA mladih žena i samim tim rešili nedoumicu da li testosteron deluje na LCA. Postojanje ovih receptora omogućava da testosteron poveća čvrstinu LCA. Takođe isti autori navode da postoji statistički značajna pozitivna korelacija između koncentracije testosterona i čvrstine ligamenata što potvrđuje naše nalaze o većoj koncentraciji testosterona unutar kontrolne grupe. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 156 4.3. Koncentracija 17-β estradiola i progesterona u pljuvačci 17-β estradiol, kao i ostali estrogeni, deluju na povećanje elastičnosti tkiva, a samim tim i na povećanje elastičnosti ligamenata. Ovo dejstvo se manifestuje povećanjem generalizovane hiperelasičnosti za koju smo već pokazali da je viša u muškoj ispitivanoj grupi (strana 121). Samim tim za očekivati je da je veća koncentracija estrogena u pljuvačci muškaraca sa rupturom nego kod muškaraca bez rupture LCA (2.2:1.9 pg/ml). Veću generalizovanu hiperelastičnost nismo našli unutar jedne od dve ženske podgrupe, što donekle potvrđuju koncentracije hormona u pljuvačci ženskih ispitanika. Naime, tokom folikularne faze koncentracije 17-β estradiola obe podgrupe su skoro identične. Tokom ovulacije i lutealne faze unutar obe podgrupe dolazi do značajnog skoka koncentracije 17-β estradiola samo što je taj skok u kontrolnoj grupi duplo veći (1.61:0.75 pg/ml). Očekivane vrednosti137 koje daje proizvođač „Salivametrics“ testa manje su za oko 40 % od naših vrednosti, ali je naznačeno da svaka laboratorija treba da utvrdi svoje očekivane vrednosti. Procentualno gledano očekivana vrednost koncentracije 17-β estradiola tokom lutealne faze veća je za oko 90 % nego tokom folikularne faze. Takve rezultate smo dobili unutar naše kontrolne ženske podgrupe (2.3:3.9 pg/ml). Međutim ženska ispitivana podgrupa beleži porast od samo oko 30 % vrednosti registrovane tokom folikularne faze. Unutar muške populacije registrovana je približno jednaka koncentracija progesterona u pljuvačci ispitanika sa i bez rupture LCA (p>0.05; 33.5:33.8 pg/ml). Na osnovu ovih rezultata možemo reći da koncentracija progesterona u pljuvačci ne utiče na povređivanje LCA kod muškaraca. Ispitanice sa rupturom LCA registruju niže koncentracije progesterona u pljuvačci tokom obe faze ciklusa, folikularne (29:62 pg/ml) i lutealne (75:129 pg/ml). Primećujemo da u obe podgrupe postoji identičan skok progesterona između dve faze, samo su ispitanice sa rupturom LCA „siromašnije“ progesteronom tokom obe faze. Upoređujući naše rezultate sa očekivanim rezultatima proizvođača „Salivametrics testa možemo reći da rezultati proizvođača (folikularna: 85 pg/ml; lutealna 131 pg/ml) Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 157 podržavaju rezultate naše kontrolne grupe, ali ne i ispitivane, što govori u prilog da koncentracija progesterona u pljuvačci žena može da utiče na povredu LCA. Drugi autori ističi veći broj povreda tokom folikularne za razliku od lutealne faze.8,11,153,176,177 Wojtys i sar176 navode veću incidencu povređivanja LCA tokom preovulatorne faze za razliku od postovulatorne. Slične podatke publikovali su i Arendt i sar8 kao i Slauterbeck i sar.153 U svojoj kasnijoj studiji Wojtys i sar177 su pronašli veći broj ruptura tokom preovulatorne faze a fazu su određivali na osnovu koncentracije metabolita progesterona, etrogena i LH u urinu. Studija na skijašicama utvrdila je veći broj povreda tokom preovulatorne faze nego tokom postovulatorne a fazu ciklusa su određivali na osnovu koncentracije estradiola i progesterona u serumu.11 Mi smatramo da faza ciklusa nije krucijalna za povredu LCA već koncentracija hormona. Većina prethodnih studija su informaciju o fazi ciklusa dobijali na osnovu koncentracije hormona koja prilično varira. Tako, na primer, koncentracija progesterona u pljuvačci unutar kontrolne grupe tokom folikularne faze, približna je koncentraciji progesterona u pljuvačci unutar ispitivane grupe, ali tokom lutealne faze. Upravo zbog velikih individualnih razlika tokom folikularne i ovulatone faze ciklusa može doći do pogrešnog tumačenja faza i samim tim pogrešnog klasifikovanja ispitanica. Smatramo da je informacija o danu menstruacionog ciklusa validnija nego procena dana na osmovu koncentracije hormona. Samim tim, eliminišemo fazu ciklusa kao potencijalni faktor rizika i zamenjujemo je validnijim faktorom – koncentracijom estradiola i progesterona. Ovu teoriju potvrđuje podatak da se koncentracija 17-β estradiola pokazala značajnom za povređivanje LCA kod muškaraca koji poseduju ovaj hormon, ali kod njih ne možemo da govorimo o fazama ciklusa. 5. Uticaj faktora rizika na rupturu prednje ukrštene veze Praćenjem najvećeg broja poznatih faktora razika za povređivanje LCA, izdvojili su se oni koji mogu uticati na rupturu kod muškaraca (19) i kod žena (22). Neki od ovih faktora su zajednički za obe polne grupe. Veći broj faktora u ženskoj podgrupi govori u prilog tome da su žene sklonije povredi LCA. Samim tim, iako smo imali samo 12 ženskih parova, na osnovu 19 faktora rizika uspeli smo postići Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 158 verovatnoću tačnog prognoziranja od 95.84 % bez lažno pozitivnih ili lažno negativnih pacijenata (senzitivnost i specifičnost 100 %). U našoj prethodnoj studiji,160 kada smo pratili samo anatomske faktore rizika, 8 faktora se pokazalo značajnim kod žena, pa smo tada skrenuli pažnju da žene poseduju faktore rizika neanatomske prirode koji treba da budu izučeni. Tako se i ispostavilo jer smo ovaj put među anatomskim faktorima imali samo 2 faktora koji su visoko statistički značajni, dok smo među ostalim faktorima rizika imali 5 visoko statistički značajnih faktora rizika. Manju verovatnoću tačnog prognoziranja unutar muške podgrupe ne možemo objasniti brojem faktora rizika, već samo varijabilnošću uzorka. Doduše, imali smo samo 1 lažno negativnog pacijenta, ali je verovatnoća tačnog prognoziranja bila nešto niža (77 %) za razliku od naše prethodne studije (89 %).160 Takođe, sada smo imali 8 muških parova više, pa je i verovatnoća pojavljivanja lažno pozitivnih ili negativnih slučajeva veća. Simon i sar151 u na osnovu zapremine LCA, nagiba na spoljašnjem tibijalnom platou i širine ulaza međukondilarne jame dobili dosta niže vrednosti specifičnosti (67 %) i senzitivnosti (70 %). Manji broj praćenih faktora doneo je i manju vrednost senzitivnosti i specifičnosti. Takođe, citirana studija nije uzela u obzir vrstu spota prilikom uparivanja pacijenata. Mi smatramo da je informacija o bavljenju određenom vrstom sporta najkritičniji uslov prilikom uparivanja. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 159 VI. ZAKLJUČAK Nakon proučavanja 4 grupe parametara, odnosno 77 parametra vezanih za povređivanje prednje ukrštene veze, dobijenih merenjem na 82 ispitanika, od toga 58 muškaraca i 24 žene, možemo zaključiti sledeće: 1. Faktori koji dovode do povređivanja prednje ukrštene veze kod muške, sportski aktivne populacije su: - veći zadnji tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu - veći LESS - veća razlika između zadnjeg tibijalnog nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu - veći valgus položaj zgloba kolena u trenutku dodirivanja tla tokom skoka u visinu - manji ugao tibijalne insercije - manja razlika između uglova unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj i horizontalnoj ravni - veći ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u horizontalnoj ravni - veći skor generalizovane hiperelastičnosti - veća promena ugla fleksije u zglobu kolena tokom perioda od pripreme za skok u daljinu do dodirivanja tla - veća koncentracija testosterona u pljuvačci - manji ugao LCA u sagitalnoj ravni - veći prednji tibijalni nagib - veća dužina zadnjespoljašnje ivice LCA - manji stepen fleksije zgloba kolena u trenutku dodirivanja tla tokom skoka u daljinu - veći valgus položaj zgloba kolena u trenutku odraza od tla tokom skoka u visinu - manji radius spoljašnjeg kondila butne kosti - manja snaga pregibača u zglobu kolena - veći ugao LCA u frontalnoj ravni Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 160 - manja promena ugla fleksije u zglobu kolena tokom perioda od pripreme za skok u visinu do dodirivanja tla - veća koncentracija 17-β estradiola u pljuvačci - veća snaga primicača nego odmicača natkolenice Faktori koji dovode do povređivanja prednje ukrštene veze kod ženske, sportski aktivne populacije su: - manja koncentracija testosterona u pljuvačci - veća snaga odmicača natkolenice - veća promena frontalne angulacije zgloba kolena u pravcu varusa tokom perioda od pripreme za skok u visinu do dodirivanja tla - manji indeks širine međukondilarne jame - manji ugao tibijalne insercije - veća dužina anteromedijalne ivice LCA - manja snaga pregibača u zglobu kolena - manji indeks oblika međukondilarne jame - veća snaga primicača natkolenice - veća dužina središnjeg dela LCA - manji radius spoljašnjeg kondila butne kosti - manji valgus položaj zgloba kolena u trenutku dodirivanja tla tokom skoka u visinu - manji valgus položaj zgloba kolena u trenutku odraza od tla tokom skoka u daljinu - manji ugao LCA u sagitalnoj ravni - manja širina međukondilarne jame - veći ugao unutrašnje strane spoljašnjeg kondila u frontalnoj ravni - veća dužina posterolateralnog dela LCA - manji stepen fleksije zgloba kolena u trenutku dodirivanja tla tokom skoka u daljinu - veća promena stepena fleksije zgloba kolena tokom perioda od pripreme za skok u visinu do dodirivanja tla Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 161 - veća razlika između zadnjeg tibijalnog nagiba na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu - manja koncentracija 17-β estradiola u pljuvačci - manja koncentracija progesterona u pljuvačci 2. Stepen važnosti pojedinih anatomskih faktora koji dovode do povređivanja prednje ukrštene veze kolena podrazumeva redosled naveden pod tačkom 1. 3. Statistička verovatnoća prognoziranja rupture prednje ukrštene veze kod muške, sportski aktivne populacije na osnovu 20 potvrđenih faktora rizika iznosi 76.56 %. Statistička verovatnoća prognoziranja rupture prednje ukrštene veze kod ženske, sportski aktivne populacije na osnovu 19 potvrđenih faktora rizika iznosi 95.84 %. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 162 VII. LITERATURA 1. Amis AA, Dawkins GPC. Functional Anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg (Br). 1991;73(2):260-267 2. Anderson AF, Anderson CN, Gorman TM, Cross MB, Spindler KP. Radiographic measurements of the intercondylar notch: are they accurate? Arthroscopy. 2007;23(3):261-268 3. Anderson AF, Dome DC, Gautam S, Awh MH, Rennirt GW. Correlation of antropometric measurements, strength, anterior cruciate ligament size, ane intercondylar notch characteristics to sex differences in anterior cruciate ligament tear rates. Am J Sports Med. 2001;29:58-66 4. Anderson AF, Lipscomb AB, Liudahl KJ, Addlestone RB. Analysis of intercondylar notch by computed tomography. Am J Sports Med. 1987;15:547-552 5. Arendt EA, Agel J, Dick R. Anterior cruciate ligament injury patterns among Collegiate men and women. J Athl Train. 1999;34:86-92 6. Arendt EA. Anterior Cruciate Ligament Injuries. Sports Medicine and Orthopedics. 2001;1:211-217. 7. Arendt EA, Bershadsky B, Agel JA. Periodicity of non-contact ACL injuries during the menstrual cycle. J Gend Specif Med. 2001;5(2):16-26 8. Arendt EA. Musculosceletal injuries of the knee: are females at greater risk? Minnn Med. 2007;90:38-40 9. Beighton PH, Solomon L, Soskolne CL: Articular mobility in an African population. Annals of the Rheumatics Diseases. 1973;32:413-418 10. Bernard M, Hertel P, Hornung H, Cierpinski T. Femoral insertion of the ACL. Radiographic quadrant method. Am J Knee Surg. 1997;10(1):14-21 11. Beynnon BD, Johnson RJ, Braun S, Sargent M, Bernstein IM, Skelly JM, Vacek PM. The relationship between menstrual cycle phase and anterior cruciate ligament injury: a case-control study of recreational alpine skiers. Am J Sports Med. 2006;34:757-764 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 163 12. Bishop RED, Denham RA. Mechanics of the knee and problems in reconstructive surgery. J Bone Joint Surg. 1978;60B:345-351 13. Bjordal JM, Arnoy F, Hannestad B, Strand T: Epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Am J Sports Med. 1997;25(3):341-345 14. Boden BP, Dean GS, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics 2000;23:573-578 15. Bonnin M, Carret JP, Dimnet J, Dejour H. The weight-bearing knee after anterior cruciate ligament rupture. An in vitro biomechanical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;3(4):245-251 16. Bradley J, Fitzpatrick D, Daniel D, Shercliff T, O’Connor J. The evaluation of cruciate ligament orientation in the sagital plane – a method of predicting lenght changes vs. knee flexion. J Bone Joint Surg. 1988;70B:94-99 17. Bradley: (Justice) US Supreme Court. 1872; citirano u: Lewis T: Anterior cruciate ligament injury in female athletes: Why are women so vulneable? Physiotherapy. 2000;86(9):464-472 18. Brandon ML, Haynes PT, Bonamo JR, Flynn MI, Barrett GR, Sherman MF. The association between posterior-inferior tibial slope and anterior cruciate ligament insufficiancy. Arthroscopy. 2006;22(8):894-899 19. Branthingan OC, Woshel AF. The Mechanics of the Ligaments and Menisci of the Knee Joint. J Bone Joint Surgery. 1941;23:44-46 20. Brazier J, Miguad H, Gougeon F, Cotten A, Fontaine C, Duquennoy A. Evaluation of methods for radiographic measurement of the tibial slope. A study of 83 healthy knees. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996;82(3):195-200 21. Brooks JHM, Fuller CW, Kemp SPT, Reddin DB. Epidemiology of injuries in English professional rugby union: part 2 training Injuries. B Journal Sports Med. 2005;39:767-775 22. Brukner PD, Crossley KM, Morris H, Bartold SJ, Elliott B. Recent advances in sports medicine. Med J Aust. 2006;184(4):188-193 23. Bull AMJ, Earnshaw PH, Smith A, Katchburian MV, Hassan ANA, Amis AA. Intraoperative measurement of knee kinematics in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg (Br). 2002;84(7):1075-1081 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 164 24. Burnett QM, Fowler PJ. Reconstruction of the anterior cruciate ligament, Historical overview. Orthop Clin North Amer. 1983;16(1):143-157 25. Chandrashekar N, Slauterbeck J, Hashemi J. Sex-based differences in the anthropometric characteristics of the anterior cruciate ligament and its relation to intercondylar notch Geometry. Am J Sports Med. 2005;33:1492-1498 26. Charlton WP, John TA, Ciccoti MG, Harrison N, Schweitzer M. Differences in femoral notch anatomy between man et women. A magnetic resonance imaging study. Am J Sports Med. 2002;30:329-333 27. Chaudhari AMW, Lindenfeld TN, Andriacchi TP, Hewett TE, Riccobene J, Myer GD, Noyes FR. Knee and hip loading patterns at different phases in the menstrual cycle. Am J Sports Med. 2007;35:793-800 28. Chiu KY, Zhang SD, Zhang GH. Posterior slope of tibial plateau in Chinese. J Arthroplasy. 2000;15:224-227 29. Cooper RR, Misol S. Tendon and Ligament insertion: a Light and Electron Microscopic Study. J Bone Joint Surg. 1970;52A:1-20 30. Çullu E, Aydogdu S, Arparslan B, Sur H. Tibial slope changes following dome-type high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004;13(1):38-43 31. Çullu E, Özkan İ, Şavk ŞÖ, Alparslan B. Tibial Slope. Joint Dis Rel Surg. 1999;10(2):174-178 32. Davis TJ, Shelbourne KD, Klootwyk TE. Correlation of the intercondylar notch width of the femur to the width of the anterior and posterior cruciate ligamens. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999;7:209-214 33. Decoster LC, Vailas JC, Lindsay RH, Williams GR. Prevalence and features of joint hypermobility among adolescent athletes. Arch Phys Med Rehab. 1997;151:989-992 34. Dejour H, Bonnin M. Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. Two radiological test compared. J Bone Joint Surg (Br). 1994;76(5):745-749 35. Dejour H, Neyret P, Bonnin M. Monopodal weight-bearing radiography of the chronically unstable knee, edited by R. Jakob and H.-U. Staubli. Knee and the Cruciate Ligaments: Anatomy, Biomechanics, Clinical Aspect, Reconstruction, Complications, Rehabilitation. Berlin: Springer. 1992;568-576 36. Delahunt E, Sweeney L, Chawke M, Kelleher J, Murphy K, Patterson M, Prendiville A. Lower Limb Kinematic Alteration During Drop Vertical Jumps in Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 165 Female Athletes Who Have Undergone Anterior Cruciate ligament Reconstruction. J Orthop Res. 2012;30(1):72-78 37. Didia BC, Nwajagu GN, Dapper DV. Femoral intercondylar notch (ICN) width in Nigerians: its relationship to femur length. West Afr J Med. 2002;21(4):265-267 38. Dienst M, Schneider G, Altmeyer K, Voelkering K, Georg T, Kramann B, Kohn D. Correlation of intercondylar notch cross section to the LCA size: a high resolution MT tomographic in vivo analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(4):253-260 39. DiStefano, Padua DA, DiStefano MJ, Marshall SW. Influence of Age, Sex, Technique, and Exercise Program on Movement Petterns After an Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention Program in Youth Soccer Players. Am J Sports Med. 2009;37:495-505 40. Dragoo JL, Castillo TN, Braun HJ, Ridley BA, Kennedy AC, Golish SR. Prospective Correlation Between Serum Relaxin Concentration and Anterior Cruciate ligament Tears Among Elite Collegiate Female Athletes. Am J Sports Med. 2011;39(10):2175-2180 41. Duthon VB, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Fritschy D, Ménétrey J. Anatomy of the anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(3):204-213 42. Everhart JS, Flanigan DC, Simon RA, Caudhari MW. Association of Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury With Presence and Thickness of a Bony Ridge on the Anteromedial Aspect of the Femoral Intercondylar Notch. Am J Sports Med. 2010;38:1667-1673 43. Friden T, Jonsson A, Erlandsson T, Jonsson K, Lindstrand A. Effect of femoral condyle configuration on disability after an anterior cruciate ligament rupture. Acta Orthop Scand. 1993;64:571-574 44. Fung YCB. Biomechanics: Mechanical properties of the living tissues. Springer – Verlag, Berlin, Heidelberg, 1981. 45. Genin P, Weill P, Julliard R. The tibial slope. Proposal for a measurement method. J Radiol. 1993;74(1):27-33 46. Giffin JR, Vogrin TM, Zantop T, Woo SL, Harner CD. Effects of increasing tibial slope on the biomehanics of the knee. Am J Sports Med. 2004;32(2):376-382 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 166 47. Girgis FG, Marshall JL, Al Monajem ARS. The cruciate ligamens of the knee joint: anatomical, functional and eksperimental analysis. Clin Orthop. 1975;106:216-231 48. Good L, Odensten M, Gillquist J. Intercondylar notch measurements with special reference to anterior cruciate ligament surgery. Clin Orthop Relat Res. 1991;263:185-189 49. Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, Bahr R, Beynnon BD, Demaio M et al. Understanding and preventing noncontact anterior cruciate ligment injuries: a review of the Hunt Valey II meeting, January 2005. Am J Sports Med. 2006;34:1512-1532 50. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, Arendt EA, Dick RW, Garrett WE et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8:141-150 51. Granan LP, Bahr R, Steindal K, Furnes O, Engebretsen L. Development of a national cruciate ligament surgery registry: the Norwegian National Knee Ligament Registry. Am J Sports Med. 2008;36:308-315 52. Gwinn DE, Wilckens JH, McDevitt ER, Ross G, Kao TC. The relative incidence of anterior cruciate ligament injury in man and woman at the United States Narval Academy. Am J Sports Med. 2000;28(1):98-102 53. Harner CD, Paulos LE, Greenwald AE, Rosenberg TD, Cooley VC. Detailed analysis of patients with bilateral anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 1994;22:37–43 54. Hefzy MS, Grood ES, Noyes FR. Factors affecting the region of most isometric femoral attachments. Part II: the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med. 1989;17(2):208-216 55. Heitz NA, Eisenman PA, Beck CL, Walker JA. Hormonal changes throughout the menstrual cycle and increased anterior cruciate ligament laxity in females. J Ath Train. 1999;34:144-149 56. Helfet AJ. Disorders of the Knee. J. B. Lippincote Co. Philadelphia, Toronto. 1974. 57. Herzog RJ, Silliman JF, Hutton K, Rodkey WG, Steadman JR. Measurements of the intercondylar notch by plain film radiography and magnetic resonance imaging. Am J Sports Med. 1994;22:204-210 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 167 58. Hewett TE, Torg JS, Boden BP. Video analysis of trunk and knee motion during non-contact anterior cruciate ligament injury in female athletes: lateral trunk and knee abduction motion are combined components of the injury mechanism. Br J Sports Med. 2009;43:417-422 59. Hewett TE, Ford KR, Hoogenboom BJ, Myer GD. Understanding and preventing ACL injuries: Current biomechanical and epidemiologic considerations – update 2010. N Am J of Sports Phys Ther. 2010;5:234-251 60. Hofmann AA, Bachus KN, Wyatt RWB. Effect of the tibial cut on subsidence following total knee arthroplasy. Clin Orthop. 1991;269:63-69 61. Hollis JM, Takai S, Adams DJ, Horibe S, Woo SL-Y. The effect of knee motion and external loading on the length of the anterior cruciate ligament (ACL): a kinematic study. J Biomech Eng. 1991;113:208-214 62. Hootman JM, Dick R, Agel J. Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: summary and recommendations for injury prevention initiatives. J Ath Train. 2007;42:311-319 63. Horch KW, Clark FJ, Burgess PR. Awareness of the knee joint angle under static conditions. J Neurophysiol. 1975;388:1436-1447 64. Howell SM, Wallace MO, Hull ML, Deutsch ML. Evaluation of the single Incision Arthroscopic Technique for Anterior Cruciate Ligament replacement. A study of tibial tunnel placemment, intraoperative graft tension, and stability. Am J Sports Med. 1999;27(3):284-293 65. Howell SM, Gittins ME, Gottlieb JE, Traina SM, Zoellner TM. The relationship between the angle of the tibial tunnel in the coronal plane and loss of flexion and anterior laxity efter anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2001;29(5):567-574 66. Hseih H, Walker PS. Stabilizing Mechanism of the Loaded and Unloaded Knee Joint. J Bone Joint Surg. 1976;58A:87-93 67. Hughson A. Biomechanische probleme des kniegelenks. Orthopade. 1974;3:119-26 68. Huston LJ, Wojtys EM. Neuromuscular performance characteristics in elite female athletes. Am J Sports Med. 1996;24:427-436 69. Hutchinson MR, Ireland ML. Knee Injuries in female athletes. Sports Med. 1995;19:288-302 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 168 70. Insall JN, Windsor RE, Scott WN, Aglietti P. Surgery of the Knee. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Tokyo. 1933. 71. Ireland ML, Ballantyne BT, Little K, McClay IS. A Radiographic analysis of the relationship between the size and shape of the intercondylar notch and anterior cruciate ligament injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9:200-205 72. Jackowski DM, Kirkley A, Spechley M. A prospective cohort study to determinate risk faktors for ACL injury in varsity athletes. London, Ontario Canada: University of Western Ontario. 2001. 73. Jackson DW. The Anterior Cruciate Ligament: Current and Future Concepts. Raven Press, New York. 1993. 74. Jakob RP, Stäubli HU. The Knee and the Cruciate Ligaments: Anatomy, Biomechanics, Clinical Aspect, Reconstruction, Complications, Rehabilitation. Springer – Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest. 1990. 75. Jakob RP, Amis AA. Anterior cruciate ligament graft positioning, tensioning and twisting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6:S2-S12 76. Kalenak A, Morehouse CA. Knee stability and knee ligament injuries. JAMA. 1975;234:1143-1145 77. Kapandji I. The Physiology of the joints, Vol. 2 Edinburgh: Churchill Livingstone. 1970. 78. Kaplan FS, Nixon JE, Reitz M, Rindfleish L, Tucker J. Age-related changes in joint proprioception and sensation of joint position. Acta Orthop Scand. 1985;56:72-74 79. Karlson J. Anatomy is the key. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18:1 80. Kennedy JC. Complete Dislocation of the Knee Joint. J Bone Joint Surg. 1963;45A:889-904 81. Kennedy JC, Weinberg HW, Wilson AS. The Anatomy and Function of the Anterior Cruciate Ligament. J Bone Joint Surg. 1974;56A:223-235 82. Kennedy JC, Alexander UJ, Hayes KC. Nerve Supply of the Human Knee and its Functional Importance. Am J Sports Med. 1982;10:329-335 83. Kessler MA, Burkart A, Martinek V, Beer A, Imhoff AB. Development of a 3- dimensional method to determine the tibial slope with multislice-CT. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003;141(2):143-147 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 169 84. Kocher MS, Sterett WI, Briggs KK, Zurakowski D, Steadman JR. Effect on functional bracing on subsequent knee injury in ACL-deficient professional skiers. J knee Surg 2003;6:87-92 85. Koukoubis TD, Glisson RR, Bolognesi M, Vail TP. Dimensions of the intercondylar notch of the knee. Am J Knee Surg. 1997;10:83-87 86. Kurosawa H, Yamakoshi KI, Yasuda K, Sasaki T. Simultaneous measurement of changes in lenght of the cruciate ligaments during knee motion. Clin Orthop 1991;265:233-240 87. Kuwano T, Urabe K, Miura H, Nagamine R, Matsuda S, Satomura M et al. Importance of the lateral anatomic tibial slope as a guide to the tibial cut in the total knee arthroplasty in Japanese patients. J Orthop Sci. 2005;10(1):42-47 88. Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. Football cleat design and its effect on anterior cruciate ligament injuries: a three zear prospective study. Am J Sports Med. 1996;24:155-159 89. Laprade RF, Burnett QM. Femoral intercondylar notch stenosis and correlation to anterior cruciate ligament injuries. A prospective study. Am J Sports Med. 1994;22:198-203 90. Lerat JL, Moyen BL, Cladiere F, Besse JL, Abidi H. Knee instability after injury to the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg (Br). 2000;82B:42-47 91. Lešić A, Ukropina D, Mariani PP. Lečenje ligamenata kolena. CIBIF, Medicinski fakultet, Beograd. 1997. 92. Li K, Langdale E, Tashman S, Harner C, Zhang X. Gender and Condylar Differences in Distal Femur Morphometry Clarified by Automated Computer Analyses. J Orthop Res. 2012;30(5):686-692 93. Liu SH, Al Shaikh R, Panossian V. Primary imunolocalization of estrogen and progesterone target cells in the human anterior cruciate ligament. J Orthop Res. 1996;14:526-533 94. Lobenhoffer P. Injuries of the knee ligaments. II. Surgical therapy of anterior and posterior knee instability. Chirurg. 1999;70:326-338 95. Loh JC, Fukuda Y, Tsuda E, Steadman RJ, Fu FH, Woo SL. Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparasion between Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 170 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunel placement. 2002 Richard O’Connor award paper. Arthroscopy. 2003;19(3):297-304 96. Lolić-Draganić V. Inervacija zgloba kolena. Acta Orthop Iugosl. 1976;7:89-94 97. Lombardo S, Sethi PM, Starkey C. Intercondylar notch stenosis is not a risk factor for anterior cruciate ligament tears in professional male basketball players: an 11- year prospective study. Am J Sports Med. 2005;33:29-34 98. Lovering R, Romani W. Effect of testosteron on the female anterior cruciate ligament. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005;289:R15-R22 99. Lund-Hansen H, Gannon J, Engebretsen L Holen KJ, Anda S, Vatten L. Intercondylar notch width and the risk for anterior cruciate ligament rupture: a case control study in 46 female handball players. Acta Orthop Scand. 1994;65:529-532 100. Mahfouz MR, Komistek RD, Dennis DA, Hoff WA. In Vivo Assessment of the Kinematics in Normal and Anterior Cruciate Ligament-Deficient Knees. J Bone Joint Surgery Am. 2004;86A(2):56-61 101. Malone TR, Hardaker T, Garret E. Relationship of gender to anterior cruciate ligament injuries in intercollegiate basketball players. J Southern Orthopaedic Association. 1993;2:36-39 102. Matsuda S, Miura H, Nagamine R, Urabe K, Ikenoue T, Okazaki K, Iwamoto Y. Posterior tibial slope in the normal and varus knee. Am J Knee Surg. 1999;12(3):165-168 103. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, et al. Functional bracing after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, multicenter study. Am J Sports Med 2004;32:1887-92. 104. Meister K, Talley MC, Horodyski MB, Indelicato PA, Hartzel JS, Batts J. Caudal slope of the tibia and its relationship to noncontact injuries to the ACL. Am J Knee Surgery. 1998;11:217-219 105. Mensch JS, Amstutz HC. Knee morphology as a guide to knee replacement. Clin Orthop. 1975;112:231 106. Möller-Nielsen J, Hammer M. Women’s soccer injuries in relation to the menstrual cycle and oral contraceptive use. Med Sci Sport Exerc. 1989;21:126-129 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 171 107. Morgan CD, Kalman VR, Grawl DM. Definitive landmarks for reproducible tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction (abstract). Arthroscopy. 1995;11(3):275-288 108. Mortez JA, Walters R, Smith L. Flexibility as a predictor of knee injuries in college football players. Phys Sportsmed. 1982;10:93-97 109. Mountsactle SB, Posner M, Kragh JF Jr, Taylor DC: Gender differences in anterior cruciate ligament injury vary with activity: Epidemiology of anterior cruciat ligament injuries in a young, athletic population. Am J Sports Med. 2007;35(10):1635-1642 110. Müller W. The Knee: form, function and ligament reconstruction. Springer – Verlag, Berlin, Heidelberg. 1982. 111. Muneta T, Yamamoto H, Sakai H, Ishibashi T, Furuya K. Ralationship between changes in lenght and force in in vitro reconstructed anterior cruciate ligament. Am J Sports Med. 1993;21(2):299-304 112. Muneta T, Takakuda K, Yamamota H. Intercondylar notch width and its relation to the configuration and coss-sectional area of the anterior cruciate ligament. A cadaveric knee study. Am J Sports Med. 1997;25:69-72 113. Murshed AM, Cicekcibasi AE, Karabacakoglu A, Seker M, Ziylan T: Distal femur morphometry: a gender and bilateral comparative study using magnetic resonance imaging. Surg Radiol Anat. 2005;27:108-112 114. Musahi V, Plakseychuk A, VanScyoc A, Sasaki T, Debski RE, McMahon PJ, FU FH. Varying femoral tunnels Between the anatomical footprint and isometric positions: effect on kinematics of the anterior cruciate ligament-reconstructed knee. Am J Sports Med. 2005;33(5):712-718 115. Myer GD, Ford KR, Khoury J, Succop P, Hewett TE. Biomechanics laboratory – based prediction algorithm to identify female athletes with high knee loads that increase risk of ACL injury. Br J Sports Med. 2011;45(4):245-252 116. Myklebust G, Maehlum S, Holm I, Bahr R. A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite Norwegian team Handball. Scan J Med Sci Sports. 1998;8:149-153 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 172 117. Myklebust G, Englebretsen L, Braekken IH, Skjølberg A, Olsen OE, Bahr R. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sport Med. 2003;13:71-78 118. Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Effects of jump and balance training on knee kinematics and electromyography of female basketball athletes during a single limb drop landing: pre-post intervention study. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2011;3(1):14 119. Nguyen AD, Shultz SJ. Sex differences in lower extremity posture. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37:389-398 120. Norwood LA, Cross MJ. The intercondylar shelf and anterior cruciate ligament. Am J. Sports Med. 1977;5:171-176 121. Norwood LA, Cross MJ. Anterior cruciate ligament: functional anatomy of its bundels in rotatory instabilities. Am J Sports Med. 1979;7:23-26 122. O’Connor J, Shercliff T, Biden E, Goodfellow J. The geometry of the knee in the sagittal plane. Proc Inst Mech Eng (H). 1989;203(4):223-233 123. Odensten M, Gillquist J. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. J Bone Joint Surg (Am). 1985;67A:257-262 124. Odensten M, Gillquist JA. A modified technique for anterior cruciate ligament (ACL) surgery using a new drill guide for isometric positioning of the ACL. Clin Orthop. 1986;213:154-158 125. Okazaki K, Miura H, Matsuda S, Yasunaga T, Nakashima H, Konishi K, Iwamoto Y, Hashizume M. Assessment of anterolateral rotatory instability in the anterior cruciate ligament-deficient knee using an open magnetic resonance imaging system. Am J Sports Med. 2007;35(7):1091-1097 126. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Relationship between floor type and risk of ACL injury in team handball. Scand J Med Sci Sports. 2003;13:299-304 127. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament in team handball: a systematic video analysis. Am J Sports Med. 2004;32:1002-1012 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 173 128. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Rainfall, evaporation and the risk of noncontact anterior cruciate ligament injury in the Australian Football league. Med J Aust. 1999;170:304-306 129. Padua DA, Marshall SW, Boling MC, Thigpen CA, Garrett Jr WE, Beutler AI. The Landing Error Scoring System (LESS) Is a Valid and Reliable Clinical Assesment Tool of Jump-Landing Biomechanics. The JUMP-ACL Study. Am J Sports Med. 2009;37:1996-2002 130. Padua D, DiStefano LJ, Marshal SW, Beutler AI, de la Motte SJ, DiStefano MJ. Retention of Movement Pettern Changes After a Lower Extremity Injury Prevention Program Is Affected by Program Duration. Am J Sports Med. 2012;40:300-306 131. Palmer I. On the injuries to the ligaments of the knee joint: a clinical study. Acta Chir Scand. 1938;53:1–28 132. Prodromos CC, Han Y, Rogwowski J, Joyce B, Shi K. A meta analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy. 2007;23:1320-1325 133. Renstrom P, Ljungquist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. Br J Sports Med. 2008;42:394-412 134. Rizzo M, Holler SB, Bassett FH 3rd: Comparasion of males’ and females’ ratios of anterior-cruciate-ligament width to femoral-intercondylar-notch width: a cadaveric study. Am J Orthop. 2001;30(8):660-664 135. Salimetrics. General Kit Use Advice. Salivary Testosterone. Enzyme Immunoassay Kit. State College, PA 16803, USA. March 2011. 136. Salimetrics. General Kit Use Advice. Salivary Progesterone. Enzyme Immunoassay Kit. State College, PA 16803, USA. March 2011. 137. Salimetrics. General Kit Use Advice. Salivary 17β Estradiol. Enzyme Immunoassay Kit. State College, PA 16803, USA. March 2011. 138. Schickendantz MS, Weiker GG. The predictive value of radiographs in the evaluation of unilateraland bilateral anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 1993;21:110-113 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 174 139. Schmitz RJ, Kulas AS, Perrin DH, Riemann BL, Shultz SJ. Sex differences in loer extremity biomechanics during single leg landings. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007;22(6):681-688 140. Schultz RA, Miller DC, Kerr CS, Micheli L. Mechanoreceptors in human cruciate ligaments. A histological study. J Bone Joint Surg. 1984;66A:1072-1076 141. Schutte MJ, Dabezies EJ, Zimny ML, Happel LT. Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg. 1987;69A:243-247 142. Scopp JM, Jasper LE, Belkoff SM, Moorman CT 3rd. The effect of the oblique femoral tunnel placenemt on rotational constraint of the knee reconstructed using patellar tendon autografts. Arthroscopy. 2004;20(3):294-299 143. Scott WN. Ligament and Extensor Mechanism Injuries of the Knee, diagnosis and treatment. Mosby Year Book, St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. 1991. 144. Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL, Warren RF. The Structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg. 1982;64A:536-541 145. Shelbourne KD, Facibene WA, Hunt JJ. Radiographic and intraoperative intercondylar notch width measurements in men and women with unilateral and bilateral anterior cruciate ligament tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):229-233 146. Shelbourne KD, Davis TJ, Klootwyk TE. The Relationship between intercondylar notch width of the femur and the incidence of anterior cruciate ligament tears. Am J Sports Med. 1998;26:402-408 147. Shelbourne KD, Kerr B. The relationship of femoral intercondylar notch width to height, weight, and sex in patients with intact anterior cruciate ligaments. Am J Knee Surg. 2001;14:92–96 148. Shepstone L, Rogers J, Kirwan JR, Silverman BW. Shape of the intercondylar notch of the human femur: a comparison of osteoarthritic and non-osteoarthritic bones from a skeletal sample. Ann Rheum Dis. 2001;60(10):968-973 149. Shultz RA, Miller DC, Kerr CS, Micheli L. Mechanoreceptors in Humen Cruciate Ligaments. J Bone Joint Surg. 1984;66A:1072-1076. 150. Skinner HB, Barrack RL, Cook SD. Age related decline in proprioception. Clin Orthop. 1984;184:208-211 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 175 151. Simon RA, Everhart JS, Nagaraja HN, Caudhari AM. A case-control study of anterior cruciate ligament volume, tibial plateau slopes and intercondlr notch dimensions in ACL-injuried knees. J Biomech. 2010;43:1702-1707 152. Slauterbeck JR. The effect of hormone levels in female athletes on the frequency of the anterior cruciate ligament injuries. Paper presented at the National Athletic Trainers Association Annual Meeting. Los Angeles, Ca. 2000. 153. Slauterbeck JR, Fuzie SF, Smith MP, Clark RJ, Xu K, Starch DW, Hardy DM. The menstrual cycle, sex hormones, and anterior cruciate ligament injury. J Ath Train. 2002;37:275-278 154. Smith BA, Livesay GA, Woo SL-Y. Biology and biomechanics of the anterior cruciate ligament. Clin Sports Med. 1993;12:637-670 155. Smith HC, Johnson RJ, Shultz SJ, Tourville T, Holterman LA, Slauterbeck J et al. A Prospective Evaluation of the Landing Error Scoring System (LESS) as a Screaning Tool for Anterior Cruciate Ligament Injury Risk. 2011;20:1-6 156. Stijak L, Nikolić V, Blagojević Z, Radonjić V, Santrač SG, Stanković G, Popović N. Influence of Morphometric intercondylar notch parameters in ACL ruptures. Acta Chir Iugosl. 2006;53(4):79-83 157. Stijak L. Proučavanje anatomskih struktura koje su bitni faktori kod povreda prednje ukrštene veze zgloba kolena. Magistarska teza, Beograd, 2008. 158. Stijak L, Herzog RF, Schai P. Is there an influence of the tibial slope of the lateral condyle on the ACL lesion? A case-control study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(2):112-117 159. Stijak L, Radonjić V, Nikolić V, Blagojević Z, Herzog R. The position of anterior cruciate ligament in frontal and sagittal plane and its relation with the inner side of the lateral femoral condyle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17(8):887-894 160. Stijak L, Blagojević Z, Stijak SG, Spasojević G, Herzog R, Filipović B. The Possibility of Predicting ACL Rupture in the Population Actively Engaged in Sports Activities on the Basis of Anatomical Risk Factors. MRI Case – Control Study. Orthopedics. 2011;34(6):431 161. Souryal TO, Freeman TR. Intercondylar notch size in anterior cruciate ligament injuries in Athletes. A prospective study. Am J Sports Med. 1993;21:535-539 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 176 162. Souryal TO, Moore HA, Evans JP. Bilaterality in anterior cruciate ligament injuries: associated intercondylar notch stenosis. Am J Sports Med. 1998;16:449- 454 163. Stäubli HU, Adam O, Becker W, Burgkart R. Anterior cruciate ligament and intercondylar notch in the coronal oblique plane: anatomy complemented by magnetic resonance imaging in cruciate ligament-intact knees. Arthroscopy. 1999;15(4):349-359 164. Steckel H, Vadala G, Davis D, Musahl V, Fu FH. 3-T MR imaging of partial ACL tears: a cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(9):1066-1071 165. Stevenson H, Webster J, Johnson R, Beynnon B. Gender differences in knee injury epidemiology among competitive alpine ski racers. Iowa Orthop J. 1998;18:64-66 166. Strasser H. Lehbruch des muskel und Gelenkmechanik III. Springer, Berlin. 1917. 167. Swanik CB, Covassin T, Stearne DJ. The relationship between neurocognitive function and noncontact anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 2007;35:943-948 168. Tanzer M, Lenczner E. The relationship of intercondylar notch size and content to notchplasty requirement in anterior cruciate ligament surgery. Arthroscopy. 1990;6(2):89–93 169. Tillman DM, Smith KR, Bauer JA, Cauraugh JH, Falsetti AB, Pattishall JL. Differences in three intercondylar notch geometry indices between males and females: a cadaver study. Knee. 2002;9:41-46 170. Tillman MD, Bauer JA, Cauraugh JH, Trimble MH. Differences in lower extremity alignment between males and females. Potential predisposing factors for knee injury. J Sports Med Phys Fitness. 2005;45(3):355-359 171. Treitz CC, Lind BK, Sacks BM. Symmetry of the femoral notch width index. Am J Sports Med. 1997;25:687-690 172. Trent PS, Walker PS, Wolf B. Ligament length patterns, strength and rotational axes of the knee joint. Clin Orthop. 1976;117:263-270 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji 177 173. Uhorchak JM, Scoville CR, Williams GN, Arciero RA, Pierre P, Taylor DC. Risk Factors Associated with Noncontact Injury of the Anterior Cruciate Ligament. A prospective Four-Year Evaluation of 859 West Point Cadets. Am J Sports Med. 2009;31:831-842 174. Viola RW, Steadman JR, Mair SD, Briggs KK, Sterett WI. Anterior cruciate ligament injury incidence among male and female professional alpine skiers. Am J Sports Med. 1999;27(6):792-795 175. Welsh RP. Knee Joint structure and function. Clin Orth. 1980;147:7-14 176. Wojtys EM, Huston LJ, Lindenfeld TN, Hewett TE, Greenfield ML. Association between the menstrual cycle and and anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Am J Sports Med. 1998;26:614-619 177. Wojtys EM, Huston L, Boynton MD, Spindler KP, Lindenfeld TN. The effect of menstrual cycle of anterior cruciate ligament in women as determined by hormone levels. Am J Sports Med. 2002;30:182-188 178. Zavras TD, Race A, Amis AA. The effect of femoral attachment location on aterior cruciate ligament reconstruction: graft tension paterns and restoration of normal anterior-posterior laxity patterns. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004;13:92-100 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XVI Skraćenice korištene u izradi doktorske disertacije: AMB – anteromedial band (prednjeunutrašnji deo) ATC – anterior tibial cortex (prednji tibijalni korteks) ATS – anterior tibial slope (prednji tibijalni nagib) ECW – epicondylar width (epikondilarna širina) FSA – fibular shaft anatomic axis (fibularna anatomska osovina) FPAA – fibular proximal anatomic axis (proksimalna fibularna anatomska osovina) HE – Hematoksilen eozin (vrsta bojenja) ICH – intercondylar height (visina međukondilarne jame) ICW – intercondylar width (širina međukondilarne jame) IMB – intermedial band (središnji deo) LC – lateral condyl (spoljašnji kondil) LCA – ligamentum cruciatum anterius (prednja ukrštena veza) LCL – ligamentum collaterale laterale (spoljašnja kolateralna veza) LCM – ligamentum collaterale mediale (unutrašnja kolateralna veza) LCP – ligamentu cruciatum posterius (zadnja ukrštena veza) LESS – landing error score system LTS – tibial slope on lateral tibial plateau (tibijalni nagib na spoljašnjem kondilu) ML – meniscus lateralis (spoljašnji meniskus) MM – meniscus medialis (unutrašnji meniskus) MR – magnetic resonance (magnetna rezonanca) MCW – medial condylar width (širina unutrašnjeg kondila) MTS – tibial slope on medial tibial plateau (tibijalni nagib na unutrašnjem kondilu) NSI – notch shape index (indeks oblika međukondilarne jame) NWI – noch width index (indeks širine međukondilarne jame) PLB – posterolateral band (zadnjespoljašnji deo) PTAA – proximal tibial anatomic axis (proksimalna tibijalna anatomska osovina) PTC – posterior tibial cortex (zadnji tibijalni korteks) Q-angle – ugao četveroglavog mišića TS – tibial slope (zadnji nagib tibijalnog platoa) TSAA – tibial shaft anatomic axis (tibijalna anatomska osovina) Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XVII Prilog I Anketa Ime i prezime, adresa i kontakt telefon: _________________________________ __________________________________________________________________ 1. Datum i mesto rođenja: ________________________ 2. Težina __________ Visina _____________ 3. Pol? a) Muški b) Ženski 4. Datum povrede:______________________________ 5. Bavite li se sportom profesionalno? a) Da, kojim? _____________________________ b) Ne 6. Koliko puta trenitate tokom nedelje? _______________________________ 7. Da li ste ranije povređivali zglob kolena? a) Da, na ovoj strani b) Da, suprotno c) Ne 8. Da li ste imali neki od sledećih simptoma pre povrede kolena? a) Bol b) Otok c) Kočenje d) Nestabilnost e) Drugo? _____________________________ 9. Da li su vam ovi simptomi zadavali probleme prilikom svakodnevnih obaveza? a) Da b) Ne 10. Da li je neko u porodici imao sličnu povredu (otac, majka, brat, sestra)? a) Izuzev mene, ko? _________________________ b) Ne 11. Da li ste ponekad zbog ovih povrede uzimali lekove? a) Da, koje? _________________________ b) Ne 12. Da li ste zbog ovih povreda morali mirovati? a) Da b) Ne 13. Kada se desila povreda? a) Tokom treninga b) Tokom utakmice c) Tokom svakodnevnih aktivnosti 14. U kom položaju se nalazila toka tokom povrede? ___________________________ 15. Da li ste nakon povrede nastavili sa treningom? a) Da b) Ne Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XVIII 16. Kakvu obuću ste imali za vreme povrede? a) Obuću sa mekim đonom, b) Obuću sa tvdim đonom c) Kopačke d) Cipele e) Ništa-bos f) Drugo ______________ 17. Na kakvoj podlozi ste zadobili povredu? a) Beton b) Parket c) Trava (suvo) d) Trava (mokra) e) Drugo ______________ 18. Da li ste imali stabilizatore zgloba? a) Da b) Ne 19. Da li je bilo padavina toga dana? a) Da b) Ne 20. Da li ste se izuzev lekarskog pregleda, operacije i terapije podvrgnuli nekom drugom tretmanu? a) Da b) Ne 21. Imate li probleme sa? a) Ravnotežom b) Vidom c) Sluhom d) Ništa od navedenog 22. Kakav Vam je pritisak? a) Normalan b) Visok c) Nizak 23. Imate li neurološke ispade? a) Da b) Ne 24. Pušite li ili ste bivši pušač? a) Da b) Ne 25. Pijete li alkohol? a) Ako pijete, onda koliko često i koju količinu? _________________________ b) Ne 26. Imate li neko hronično oboljenje? a) Da ________________________ b) Ne 27. Da li uzimate ili ste uzimali hormonsku terapiju? a) Da ________________________ b) Ne Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XIX 28. Uzimate li bilo kakvu redovnu terapiju? a) Da _________________________ b) Ne 29. Da li ste uzimali oralne kontraceptive? a) Da b) Ne 30. Da li ste u menopauzi, ako da, onda od kada? a) Da _________________________ b) Ne 31. Koliko ste imali porođaja/trudnoća? _________________________ 32. Koliko dana Vam traje ciklus ____________________. 33. U koji dan ciklusa se desila povreda? _________________________ 34. Nosite li štikle? a) Da b) Ne Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XX Prilog II “LESS” – Landing error score system Stavka Definicija testa Polozaj kamere greška LESS Score % 1 Ugao pregibanja kolena pri inicijalnom kontaktu U trenutku inicijalnog kontakta, ako je koleno testirane noge savijen o više od 30°, rezultat je „da“. Ako koleno nije savijeno manje od 30°, rezultat je „ne“. sagitalni „ne“ da=0 ne=1 43 2 Pregibanje kuka pri inicijalnom kontaktu U trenutku inicijalnog kontakta, ako je natkolenica testirane noge u liniji sa trupom tada zglob kuka nije savijen a rezultat je „ne“. Ako je natkolenica testirane noge savijena prema trupu, rezultat je „da“. sagitalni „ne“ da=0 ne=1 2 3 Pregibanje trupa pri inicijalnom kontaktu U trenutku inicijalnog kontakta, ako je trup vertikalan ili opružen u odnosu na natkolenicu, rezultat je „ne“. Ako je trup savijen prema natkolenici, rezultat je „da“. sagitalni „ne“ da=0 ne=1 98 4 Plantarna fleksija stopala pri inicijalnom kontaktu Ako stopalo testirane noge dodiruje podlogu prvo prstima a onda petom, rezultat je „da“. Ako stopalo testirane noge dodiruje podlogu prvo petom, ili ravnim stopalom, rezultat je “ne”. sagitalni “ne” da=0 ne=1 5 5 Valgus ugao kolena pri inicijalnom kontaktu U trenutku inicijalnog kontakta, povucite vertikalnu liniju sa centra čašice. Ako linija prolazikroz sredinu stopala, rezultat je „ne“. Ako je linija unutar od sredine stopala, rezultat je „da“. frontalni „da“ da=1 ne=0 49 6 Bočno pregibanje trupa pri inicijalnom kontaktu U trenutku inicijalnog kontakta, ako je središnja linija tupa savijena u levu ili desnu stranu, rezultat je “da”. Ako telo nije bočno savijeno, rezultat je “ne” frontalni “da” da=1 ne=0 11 7 Širok razmak stopala U trenutku dodira podloge stopalom povucite vertikalnu liniju sa vrha frontalni “da” da=1 ne=0 0 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XXI ramena prema podlozi. Ako je linija na strani testirane noge unutar od stopala testirane noge, rezultat je “da”.Ako je stopalo rotirano put unutra ili spolja, gledajte položaj linije u odnosu na petu. 8 Uzak razmak stopala U trenutku dodira podloge stopalom povucite vertikalnu liniju sa vrha ramena prema podlozi. Ako je linija na strani testirane noge spolja od stopala testirane noge, rezultat je “da”.Ako je stopalo rotirano put unutra ili spolja, gledajte položaj linije u odnosu na petu. frontalni “da” da=1 ne=0 84 9 Unutrašnja rotacija stopala Ako se stopalo rotira ka unutra više od 30° između perioda inicijalnog kontakta i maksimalnog pregibanja kolena, rezultat je “da”. Ako stopalo nije rotirano put untra više od 30° tokom ovog perioda, rezultat je “ne”. frontalni “da” da=1 ne=0 1 10 Spoljašnja rotacija stopala Ako se stopalo rotira ka spolja više od 30° između perioda inicijalnog kontakta i maksimalnog pregibanja kolena, rezultat je “da”. Ako stopalo nije rotirano put spolja više od 30° tokom ovog perioda, rezultat je “ne”. frontalni “da” da=1 ne=0 10 11 Simetričan inicijalni kontakt stopala Ako jedno stopalo dodiruje podlogu pre drugog ili ako jedno stopalo dodiruje podlogu prvo prstima pa onda petom, a drugo prvo petom pa onda prstima, rezultat je “ne”. Ako stopala dodiruju podlogu simetrično, rezultat je “da”. frontalni “ne” da=0 ne=1 17 12 Promena pregibanja kolena Ako se koleno testirane noge pregiba više od 45° od inicijalnog kontakta do maksimalnog pregibanja, rezultat je “da”. Ako se koleno testirane noge ne pregiba više od 45° od inicijalnog kontakta do maksimalnog pregibanja, rezultat je “ne”. sagitalni “ne” da=0 ne=1 74 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XXII 13 Pregibanje u zglobu kuka pri maksimalno savijenom kolenu Ako je natkolenica testirane noge savijena prema trupu pri maksimalno savijenom kolenu više nego pri inicijalnom kontaktu rezultat je “da” sagitalni “ne” da=0 ne=1 4 14 Pregibanje trupa pri maksimalno savijenom kolenu Ako je trup u trenutku maksimalno savijenog kolena savijen više nego tokom inicijalnog kontakta, rezultat je “da”. Akjo trup nije savijen više, rezultat je “ne” sagitalni “ne” da=0 ne=1 77 15 Valgus ugao kolena pri maksimalnom pregibanju U trenutku maksimalnog valgus položaja kolena testirane noge povucite vertikalnu liniju kroz centar čašice. Ako linija prolazi kroz palac ili unutar od njega, rezultat je “da”. Ako je linija spolja od velikog prsta, rezultat je “ne”. frontalni “da” da=1 ne=0 38 16 Pomeranje zgloba Gledajte kretanje zgloba kuka i kolena u sagitalnoj ravni od inicijalnog kontakta do maksimalno savijenog kolena. Ako ispitanik vrši veliko pomeranje trupa, kuka i kolena, skok je “mek”. Ako ispitanik vrši manje pomeranje trupa, kuka i kolena, skok je “prosečan”. Ako ispitanik vrši veoma malo pomeranje trupa, kuka i kolena, skok je “tvrd”. sagitalni tvrd ili prosečan mek=0 pro.=1 tvrd=2 68 17 Generalni utisak Rezultat je “odličan” ako ispitanik vrši “mek” skok bez pomeranja kolena u frontalnoj ravni. Rezultat je “loš” ako ispitanik vrši tvrd skok i veliko pomeranje kolena u frontalnoj ravni. Svaki drugi skok je “prosečan”. sagitalni, frontalni loš ili prosečan odl=0 pro.=1 loš=2 85 Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XXIII Biografija LIČNI PODACI: Ime: Lazar M. Stijak Datum rođenja: 22. 04. 1978 JMBG: 2204978162519 Mesto rođenja: Novi Grad, B&H Adresa: Ljuba Vučkovića 15/26, 11010 Beograd Telefon: +381 11 3971 710; 063/110-5-330 E-mail: lazar.stijak@gmail.com Bračno stanje: oženjen, dvoje dece OBRAZOVANJE: April, 2011. - Upisane specijalističke studije iz oblasti „Ortopedija sa traumatologijom“ na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. 31. 01. 2011. Prijavljena izrada doktorske disertacije pod nazivom „Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji“. 23. 01. 2008. Odbranjena magistarska teza pod nazivom „Proučavanje anatomskih struktura koje su bitni faktori kod povređivanja prednje ukrštene veze zgloba kolena“ 2004 – 2008 Postdiplomske studije iz Kliničke i primenjene anatomije, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, Institut za Anatomiju. 2004 Jul Seminar kontinuirane medicinske edukacije, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. 1997 – 2003 Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet (prosečna ocena 9.46/10.00 ). 1993 – 1997 Gimnazija u Kostajnici i Beogradu. BORAVAK U INOSTRANSTVU 2006 Jun – Oktobar Kantonal Spital Surssee-Wolhusen, Wolhusen, Schweiz STIPENDIJE I NAGRADE: 2001 – nagrada Medicinskog fakulteta u Beogradu (pet najboljih studenata četvrte godine) 2002 – Royal Norvegian Embassy stipendija – Stipendija fondacije “Dr Miloš Smiljković” RADNO ISKUSTVO: 2011, Januar – saradnik na projektu III41020 kojim rukovodi prof.dr Branislav Filipović 2009, April – 2010, Decembar Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XXIV saradnik na projektu 156031 pod nazivom „Starosne i polne morfološke i strukturelne razlike bazalnog telencefalona“ kojim rukovodi prof.dr Branislav Filipović 2008, Novembar - Asistent Instituta za Anatomiju, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. 2004, Jun – 2008, Oktobar Asistent pripravnik Instituta za Anatomiju, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. 2004 april - jun Asistent – volonter Instituta za Anatomiju, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. 1999 – 2003 Demonstrator na Institutu za Anatomiju, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. 1999 – 2001 Demonstrator na Institutu za Fiziologiju, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. ORGANIZACIONA ISKUSTVA 2009- Sekretar Katedre za Anatomiju 2003 Član Saveta Medicinskog fakulteta, Univerzitet u Beogradu. LIČNA ISKUSTVA I SPOSOBNOSTI Član “MENSA” organizacije JEZICI Engleski, Nemački POZNAVANJE KOMPJUTERA MS Word, Excel, Power point, Adobe Photoshop, Corel draw, Macromedia Flash, Adobe Premiere, SPSS, Sound Forge, Quark XPress. NAUČNI RAD RADOVI OBJAVLJENI U ČASOPISIMA CITIRANIM U CC ILI SCI: 1. Nikolić V, Blagojević Z, Stijak L, Mališ M, Parapid GT, Stanković G, Spasojević G, Filipović B. The Third Branch of the Main Trunk of the Left Coronary Artery in Cercopithecus aethiops sabaeus. Is the Nonhuman Primate Model Appropriate? Anat Rec (Hoboken). 2011 Aug 1. doi: 10.1002/ar.21445. [Epub ahead of print] 2. Stijak L, Blagojević Z, Santrač-Stijak G, Spasojević G, Herzog R, Filipović B. Predicting ACL rupture in the population actively engaged in sports activities based on anatomical risk factors. Orthopedics. 2011;34:431. 3. Spasojević GD, Malobabić S, Suščević D, Stijak L, Nikolić V, Gojković I. Morphological variability of the subcallosal area of man. Surg. Radiolog Anat. 2011;33:313-8. 4. Gregoric P, Sijacki A, Stankovic S, Radenkovic D, Ivancevic N, Karamarkovic A, Popovic N, Karadzic B, Stijak L, Stefanovic B, Milosevic Z, Bajec D. SIRS score on admission and initial concentration of IL-6 as Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XXV severe acute pancreatitis outcome predictors. Hepatogastroenterology. 2010; 57(98):349-53. 5. Filipović BR, Đurović B, Marinković S, Stijak L, Aksić M, Nikolić V, Starčević A, Radonjić V. Volume Changes of Corpus Striatum, Thalamus, Hippocampus and Lateral Ventricles in Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Patients Suffering from Headaches and without Therapy. Cen Eur Neurosurg 2011;72:133-7. 6. Stijak L, Radonjić V, Nikolić V, Blagojević Z, Herzog R. The position of anterior cruciate ligament in frontal and sagittal plane and its relation with the inner side of the lateral femoral condyle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17(8):887-94. 7. Stijak L, Radonjić V, Nikolić V, Blagojević Z, Aksić M, Filipović B. Correlation between the morphometric parameters of the anterior cruciate ligament and the intercondylar width. Gender and age differences. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Jul;17(7):812-7. 8. Nikolić V, Blagojević Z, Stijak L, Radonjić V, Đorđević M, Kovačević D, Filipović B. Myocardial bridges over the ramus interventricularis anterior and its branches in Cercopithecus Aethiops Sabeus. Acta Veterinaria 2009;59:213- 221. 9. Stijak L, Herzog RF, Schai P. Is there an influence of the tibial slope of the lateral condyle on the ACL lesion? : A case-control study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Feb;16(2):112-7. RADOVI OBJAVLJENI U ČASOPISIMA CITIRANIM U BAZI MEDLINE: 1. Stijak L, Santrač-Stijak L, Nikolić V, Blagojević Z, Mališ M, Šijački A, Rasulić L, Radonjić V. The Position of Anterior Cruciate ligament in Frontal and Sagittal Plane. Acta Chir Iugosl. 2010;57(1):125-130. 2. Stijak L, Sladojević M, Nikolić V, Blagojević Z, Šijački A, Đulejić V, Dulić B, Filipović B. Topographic Localisation of Insertion of the Anterior Cruciate Ligament. Acta Chir Iugosl. 2010;57(1):121-124. 3. Rasulić L, Samardžić M, Baščarević V, Jovanović M, Mališ M, Nikolić V, Blagojević Z, Stijak L. Savremeni trendovi u hirurškom lečenju povreda n. radialis-a udruženih sa povredama nadlaktice. Acta Chir Iugosl. 2010;57(1):77-80. 4. Nikolić VT, Karamarković AT, Popović NM, Stijak L, Đukić VR, Šijački A, Babić M, Blagojević ZB. Izazovi u unapređenju zbrinjavanja povređenih u Republici Srbiji. Acta Chir Iugosl. 2010;57(1):9-13. 5. Stijak L, Radonjić V, Aksić M, Filipović B, Sladojević M, Santrac-Stijak G. Correlation between femur's length and morphometric parameters of distal femur important in rupture anterior cruciate ligament. Acta Chir Iugosl. 2009;56(2):66-6. 6. Stijak L, Radonjić V, Nikolić V, Blagojević Z, Malobabić S, Puškaš L. Morphometric parameters of the intercondylar notch. Gender and age differencies. Acta Chir Iugosl. 2009;56(1):53-9. 7. Stijak L, Nikolić V, Blagojević Z, Radonjić V, Santrač SG, Stanković G, Popović N. Influence of Morphometric intercondylar notch parameters in ACL ruptures. Acta Chir Iugosl. 2006 53(4):79-83. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XXVI RADOVI OBJAVLJENI U ČASOPISIMA KOJI NISU CITIRANI U BAZI MEDLINE, CC ILI SCI: 1. Mališ M, Lačković V, Oprić D, Rasulić L, Mališ O, Stijak L, Tešić J, Đulejić V. Leucin-Enkefalin-ergička imunoreaktivnost amigdaloidnog kompleksa pacova. Medicinska istraživanja. 2006;40:20-28. 2. Stijak L, Mališ M, Oprić D, Aksić M, Radonjić V, Puškaš L. Anatomski parametri međukondilarne jame butne kosti značajni za povređivanje prednje ukrštene veze kolena. Medicinska istraživanja. 2007; 41:12-18 RADOVI OBJAVLJENI U OBLIKU IZVODA NA INOSTRANIM KONGRESIMA 1. Santrač SG, Lukić B, Stijak L. Uticaj težine arterijske hipertenzije i dužine trajanja oboljenja na pojavu komplikacija na kardiovaskularnom sistemu. Prvi kongres doktora medicine Republike Srpske sa međunarodnim učešćem 2007, zbornik sažetaka. 2. Malobabić S, Radonjić V, Stijak L. Ethical issue in anatomical studies in man. XVIII International symposium on morphological sciences 2005. abstract book p.121 3. Mrvaljević D, Mališ M, Jovanović M, Mrvaljević S, Đulejić V, Mališ O, Stijak L. Attachments and functions of the bifurcate ligament of the foot. XVIII International symposium on morphological sciences 2005. abstract book p.149 4. Stijak L, Santrač G: Sexual activity of young people. 12th Annual International Ain Shams Medical Students Congress, 2004. abstract book p.103 5. Santrač G, Stijak L. The nursing and infants add nutrition. 12th Annual International Ain Shams Medical Students Congress 2004, abstract book p.104 6. Stijak L. The indobufen effects on thrombocyte aggregation of the rabbit treated with atherogen diet. 11th Annual International Ain Shams Medical Students Congress, 2003. RADOVI ŠTAMPANI U OBLIKU IZVODA U ZBORNICIMA NACIONALNIH SKUPOVA 1. Santrač SG, Vukanović M, Stijak L, Jelečanin B. Uticaj tipa dijabetesa i dužine trajanja oboljenja na pojavu hroničnih komplikacija. XXVIII konferencija opšte medicine Srbije sa međunarodnim učešćem, zbornik sažetaka, Kopaonik 2007, str 191. 2. Stijak L, Santrač G. Makromorfologija donje čeone vijuge velikog mozga čoveka. XLIV Kongres studenata medicine i stomatologije, zbornik sažetaka, Bečići 2003, str. A-7. 3. Santrač G, Stijak L. Makromorfologija precentralne vijuge velikog mozga čoveka. XLIV Kongres studenata medicine i stomatologije, zbornik sažetaka, Bečići 2003, str A-6. 4. Stijak L, Sremčević N. Istraživanje nataliteta i fertiliteta i faktori koji ih određuju na teritoriji vojvodine od 1989 do 1999 godine. XLII Kongres studenata medicine i stomatologije, zbornik sažetaka, Lepenski Vir 2001, str. 116. UDŽBENICI I PRAKTIKUMI: 1. Stijak L: Anatomski Atlas na CD-u ”Ruka”. Medicinski fakultet, Beograd 2006. Ispitivanje spoljašnjih i unutrašnjih faktora značajnih za povredu prednje ukrštene veze zgloba kolena u sportski aktivnoj populaciji XXVII 2. Stijak L: Anatomski Atlas na CD-u ”Noga”. Medicinski fakultet, Beograd 2007. 3. Stijak L: Anatomski Atlas na CD-u „Grudni koš“. Medicinski fakultet, Beograd 2007. 4. Stijak L, Đulejić V, Aksić M: Anatomski Atlas na CD-u „Abdomen“. Medicinski fakultet, Beograd 2009. 5. Blagotić M, i sar.. Praktični atlas centralnog nervnog sistema, Medicinski fakultet, Beograd 2007. 6. Blagotić M, i sar: Radna sveska za vežbe i seminare iz Anatomije; II semestar. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Katedra anatomije, Beograd 2009. 7. Blagotić M, i sar: Radna sveska za vežbe i seminare iz Anatomije; I semestar. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Katedra anatomije, Beograd 2009.