NAUČNOM VEĆU MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU
Odlukom Naučnog veća Medicinskog fakulteta u Beogradu od 19.03.2015. godine određena je
Komisija za ocenu završene doktorske disertacije pod nazivom:
„Helikoidna ventrikularna miokardna traka Torent-Guasp-a kao osnova za hirurško
lečenje postinfarktno remodelovane leve komore”,
kandidata dr Mladena Kočice, lekara subspecijaliste kardiohirurgije iz Beogada, zaposlenog u
Klinici za kardiohirurgiju Kliničkog centra Srbije.
Mentor doktorske disertacije je Prof. dr Miljko Ristić - Klinika za kardiohirurgiju KCS,
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu.
Komentor doktorske disertacije je Akademik Prof. dr Vladimir I. Kanjuh - Akademik SANU,
Redovni Profesor u penziji, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu.
U Komisiju za ocenu završene doktorske disertacije su imenovani:
1. Prof. dr Vesna Lačković - Redovni Profesor u penziji, Medicinski fakultet, Univerzitet u
Beogradu;
2. Prof. dr Goran Stanković - Klinika za kardiologiju KCS, Medicinski fakultet, Univerzitet u
Beogradu
3. Doc. dr Aleksandar Mikić - Klinika za kardiohirurgiju KCS, Medicinski fakultet,
Univerzitet u Beogradu
2Posle detaljnog pregleda priložene doktorske disertacije, konsultacije sa mentorom,
komentorom i kandidatom, a prema kriterijumima za ocenu doktorske disertacije, članovi
Komisije jednoglasno podnose Naučnom veću Medicinskog fakulteta sledeći
I Z V E Š T A J
A. PRIKAZ SADRŽAJA DOKTORSKE DISERTACIJE
Doktorska disertacija pod nazivom „Helikoidna ventrikularna miokardna traka
Torent-Guasp-a kao osnova za hirurško lečenje postinfarktno remodelovane leve komore”
sadrži 10 poglavlja: Uvod; Radna hipoteza; Ciljevi istraživanja; Ispitanici i metode; Rezultati;
Diskusija; Zaključak; Reference; Lista skraćenica i akronima i Prilozi. Disertacija je napisana na
302 strane, na kojima je prikazano 37 grafikona, 84 tabele i 32 slike.
U poglavlju Reference, dat je pregled literature koja je citirana u doktorskoj disetaciji i sadrži
459 navoda.
Pored toga, doktorska disertacija sadrži: podatke o mentoru, komentoru i komisiji, sažetak na
srpskom i engleskom jeziku, sadržaj, biografiju kandidata, izjave o autorstvu, istovetnosti
štampane i elektronske verzije i korišćenju. Na kraju disertacije je priložen i rad koji je
publikovan kao rezultat rada na tezi (Kocica MJ, Corno AF, Carreras-Costa F, Ballester-Rodes
M, Moghbel MC, Cueva CN, et al. The helical ventricular myocardial band: global, three-
dimensional, functional architecture of the ventricular myocardium. Eur J Cardiothorac Surg.
2006;29 Suppl 1:S21-40.).
UVOD je napisan je na 94 strane, raspoređene u 6 odeljaka. U prvom odeljku kandidat je
kritički analizirao aktuelni, globalni, regionalni i nacionalni epidemiološki, zdravstveni i
socijalni problem srčane insuficijencije (HF). Posebnu vrednost ovog odeljka predstavlja, do
sada nepostojeća, analiza godišnjeg opterećenja sidromom HF na nacionalnom nivou, koja
predstavlja solidnu osnovu za sagledavanje i planiranje broja srčanih transplantacija i drugih
hirurških vidova lečenja HF. U narednim odeljcima, od drugog do petog, kandidat je izložio
savremene aspekte etiopatogeneze, dijagnostike i lečenja ishemijske kardiomiopatije (ICM), kao
najčešće etiološke forme HF. Apostrofirana je važnost svih oblika miokardne ishemije
(asimptomatskih i klinički manifestnih) u genezi ICM, kao i neophodnost razumevanja
3kontinuuma ishemijske bolesti srca (IHD). Obrasci patofizioloških zbivanja u kardiomu, tokom
postinfarktnog komornog remodelovanja (PVR), razmatrani je su odvojeno, u infarktom
pogođenim i udaljenim, neinfarciranim zonama miokarda. Ukazano je na to da zapremina, oblik
i raspored vlakana postinfarktno remodelovane leve komore (LV), uz prisustvo ishemije i
funkcionalne mitralne regurgitacije (MR), značajno utiču na prognozu pacijenata sa ICM. U
odeljku o dijagnostici ICM, kandidat je izložio algoritam pristupa i analizirao sve savremene
neinvazivne i invazivne dijagnostičke modalitete, u skladu sa aktuelnim preporukama. Posebna
pažnja je poklonjena ehokardiografskoj (ECHO) dijagnostici, sa protokolom za procenu
morfoloških i funkcionalnih parametara PVR leve i desne komore, kao i mitralnog valvulrnog
aparata. Istaknut je značaj komplementarnosti multimodalne vizualizacione dijagnostike, sa
kritičkim osvrtom na prednosti i mane pojedinih dijagnostičkih metoda. Odeljak o terapiji
opisuje aktuelne medikamentozne, elektrofiziološke i hirurške modalitete lečenja ICM. Posebna
pažnja je posvećena hirurškim, netransplantacionim metodama lečenja. Nakon istorijskog
pregleda evolucije hirurških koncepcija i tehnika, dat je obrazložen prikaz aktuelih strategija
komorne restorativne hirurgije (SVR), sa posebnim osvrtom na savremene, geometrijske tehnike
koje su bazirane na novim saznanjima o strukturi i funkciji komornog miokarda. Poslednji
odeljak Uvoda, posvećen je konceptu helikoidne ventrukularne miokardne trake (HVMT)
Torrent-Guasp-a. Kandidat je, kao najbliži saradnik i naučni sukcesor Torrent-Guasp-a, izneo
aktuelni presek istraživačkih dometa o strukturi i funkciji komornog miokarda, sa posebnim
osvrtom na kliničke aspekte ovog otkrića, a naročito za savremene SVR strategije. Ovaj
jedinstveni prikaz, potkrepljen je brojnim auto-citatima, iz originalnih istraživanja kandidata.
RADNA HIPOTEZA I CILJEVI ISTRAŽIVANJA su jasno definisani. U cilju
potvrde radne hipoteze da, SVR postinfarktno remodelovane LV, dovodi do značajnog
poboljšanja kliničkih i ECHO parametara LV u neposrednom, ranom i udaljenom periodu
postoperativnog praćenja, vršena su poređenja: kliničkog, preoperativnog i postoperativnog
statusa operisanih bolesnika (funkcionalna NYHA klasa za srčanu insuficijenciju i funkcionalna
CCS za anginu pectoris); preoperativnih i postoperativnih ECHO vrednosti LV-EDD, LV-ESD,
LV-EDV, LV-ESV, LV-EDVI, LV-ESVI, LV-EF i LV-SI; preoperativnih i postoperativnih
ECHO parametara MV i RV; kao i analiza mortaliteta i morbiditeta nakon SVR procedure. U
cilju detaljnije analize i utvrđivanja mogućih prediktora ishoda lečenja, vršena sui  poređenja
elektrofiziološkog i medikamentozno-terapijskog, preoperativnog i postoperativnog statusa.
4Poglavlje ISPITANICI I METODE napisano je na 26 strana, raspoređenih u 4 odeljka.
U prvom odeljku se opisuje dizajn studije, ulazni kriterijumi za formiranje studijske grupe,
algoritam praćenja grupe, obeležja posmatranja i mere ishoda. Navedeno je da je prospektivna,
nerandomizovana, kohortna studija, kojom je od jula 2005. do februara 2010. godine
obuhvaćeno je 40 pacijenata, rađena u Klinici za Kardiohirurgiju KCS, te da je istraživanje, u
svim fazama, sprovedeno uz saglasnost Etičkog komiteta Medicinskog fakulteta Univerziteta u
Beogradu. Kriterijumi za uključenje i izostavljanje pacijenata iz studije su precizno navedeni, u
skladu sa principima dobre kardiohirurške prakse. Svi podaci o pacijentima uključenim u
studiju, sakupljani su prospektivno i uneti u elektronsku bazu podataka (MS Access), koju je
kandidat samostalno izradio za potrebe studije. U drugom odeljku su precizno navedene i
obrazložene sve primenjene dijagnostičke, kao i medikamentozno-terapijske metode. Objašnjena
je primenjena metodologija za preoperativnu procenu operativnog (EuroScore) i mortaliteta
unutar 30 dana od operacije (Parsonnet Score). Treći odeljak detaljno opisuje primenjenu
kardiohiruršku metodologiju, počev od anestezije i vantelesne cirkulacije, do svih komponenti
SVR (revaskularizacija miokarda, korekcija funkcionalne mitralne regugitacije i rekonstrukcija
leve komore). U poslednjem odeljku je detaljno opisana primenjena statistička metodologija.
Sve varijable su opisane klasičnim deskriptivnim statističkim metodama. Posmatrane numeričke
varijable, opisane su klasičnim merama centralne tendencije i merama varijabiliteta:
aritmetičkom sredinom, standardnom devijacijom i medijanom. Prikaz dobijenih rezultata dat je
tabelarno i grafički. Za poređenje atributivnih obeležja posmatranja između analiziranih,
naknadno formiranih podgrupa ispitanika (redukcija LV-ESVI≥30%, rezidualni LV-
ESVI≤60mL/m2, kao i kod postignuta oba kriterijuma), korišćen je Pirson-ov c2test (tablice
kontingencije) u slučaju da je posmatrana varijabla imala više od dve kategorije, dok je, kod
dvokategorijalnih varijabli korišćen Fisher-ov test (imajući u vidu ukupan broj od 40 ispitanika).
Kod poređenja primenjene terapije tokom posmatranih vremena merenja, disritmija u EKG
nalazu, kao i promene učestalosti ispitanika sa postignutim kriterijuma postavljenim prema
ultrazvučnim parametrima, korišćen je Mc Nemar-ov test. Za analizu vrednosti numeričkih
obeležja posmatranja između posmatranih podgrupa ispitanika (podgrupe na osnovu postignutih
kriterijuma), izbor testa zavisio je od normalnosti raspodele podataka. U slučaju normalne
raspodale podataka, korišćen je t-test, a u slučaju raspodele podataka različete od normalne,
Mann Whitney U test. Normalnost raspodele podataka ispitivan je Koglomorov Smirnov-im
5testom. Za analizu vrednosti ECHO parametara (numerička obeležja posmatranja sa normalnom
raspodelom), korišćena je jednofaktorska anliza varijanse sa ponovljenim merenjma, mix model
(RM-ANOVA mix model), dok je za posmatrane skorove i ostala numerička neparametarska
obeležja posmatranja korišćena je Generalizovana jednačina (Generalized Estimated Equations).
Logističkom regresionom analizom određivani su prediktori razlike između posmatranih
podgrupa ispitanika, formiranih prema napred navedenim kriterijumima. Logističkom
regresijom određivan je unakrsni odnos šansi (odds ratio) za posmatrane faktore rizika, kao i
verovatnoća postizanja nekog od postavljenih kriterijuma u slučaju njihovog ispoljavanja.
Preživljavanje ispitanika analizirano je Kaplan Meier-ovim krivama, a za njihovo poređenje,
između napred navedenih podgrupa, korišćen je Log Rank test. Utvrđivanje eventualnih
prediktora preživljavanja vršeno je Cox-ovom regresionom analizom. ROC krivama (eng.
receiver operating characteristic) i površinom ispod njih (AUC – eng. area under curve),
određivana je validnost postignutih kriterijuma, prema posmatranom ulatrazvučnom parametru
LV-ESVI, u proceni preživljavanja ispitanika. Granična vrednost za prihvatanje hipoteze o
postojanju razlike između testiranih grupa u analiziranim varijablama postavljena je na p<0.05.
U cilju izvođenja neophodnih statističkih testiranja, korišćen je statistički programski paket
SPSS for WindowsÒ (verzija 18.0).
REZULTATI su napisani na 84 strane, raspoređene u 5 odeljaka, koji sadrže 73 tabele i
21 grafikon, uz propratni tekst, čiji sadržaj u potpunosti odgovara sadržaju priloga.
DISKUSIJA je napisana jasno i pregledno na 52 strane, raspoređene u 17 odeljaka.
Kandidat je na sveobuhvatan i detaljan način povezao svoje rezultate sa rezultatima drugih
autora. Na osnovu toga, kandidat je iz izneo svoje zaključke koji objašnjavaju rezultate ove
doktorske disertacije i opisao sličnosti i razlike u odnosu na rezultate drugih autora koji imaju
isti naučni interes. Posebnu vrednost ovog poglavlja čine pregledna tabela i analitički grafikoni
pažljivo odabranih SVR studija (ukupno 43 studije, uključujući i studiju koja je predmet
doktorske disertacije). Zasebno je data kritička analiza referentne STICH-II studije. Na kraju
poglavlja kandidat je dikutovao o značaju HVMT za savremenu SVR strategiju.
ZAKLJUČCI sažeto prikazuju najvažnije nalaze koji su potpuno u skladu sa dobijenim
rezultatima i navedenim  ciljevima istraživanja.
6LITERATURA sadrži navode 459 bibliografskih jedinica iz stranih i domaćih
publikacija, uključujući i 13 publikacija kandidata, od kojih je u 6 prvi autor. Publikacije su
citirane vankuverskim stilom.
LISTA SKRAĆENICA I AKRONIMA sadrži skraćenice i objašnjenja za 300
pojmova, prikazanih prema redosledu pojavljivanja u tekstu disertacije.
U poglavlju PRILOZI se nalaze: 1) Radni ekrani MS Access baze podataka koja je
specijalno izrađena za potrebe studije izložene u disertaciji; 2) Radni ekran EuroScore i
Parsonnet kalkulatora mortalitetnog rizika; 3) Pregledna tabela svih relevantnih studija o SVR,
sa spiskom referenci (90 navoda) i pretraživačkim uptnikom.
B. KRATAK OPIS POSTIGNUTIH REZULTATA
Prosečno vreme praćenja pacijenata u studiji je iznosilo 22.2 ± 13.8 meseci. Ukupni
mortalitet je bio 12.5% (operativni 0.0%; intrahospitalni 7.5%; rani 2.5% i kasni 2.5%).
Količnici operativnog (0.0) i hospitalnog mortaliteta (0.4) su ˂ 1, što ukazuje na odličan kvalitet
prižene kardiohirurške zdravstvene zaštite. Ukupno aktuarijalno preživljavanje po posmatranim
periodima je iznosilo: 95.0% (hospitalno); 90.0% (prva i druga) i 77.1% (treća, četvrta i peta
godina). Verovatnoća preživljavanja bez naknadnih hospitalizacija zbog srčanih razloga: 94.6%
(hospitalno); 89.2% (prva i druga) i 74.3% (treća, četvrta i peta godina).
Primenjena SVR strategija je dovela do statistički značajnog poboljšanja svih
preoperativnih, kliničkih (NYHA III/IV: 100% vs. 23.4%; CCS III/IV: 100% vs. 0.0%),
morfoloških i funkcionalnih ECHO parametara LV (LV-EF: 31.8% vs. 46.1% ; LV-EDD: 62.4
mm vs. 53.7 mm; LV-ESD: 47.7 mm vs. 40.3 mm; LV-EDV: 236.8 mL vs. 172.9 mL; LV-ESV:
138.7 mL vs. 90.3 mL; LV-EDVI: 123.6 mL/m2 vs. 90.6 mL/m2; LV-ESVI: 72.5 mL/m2 vs. 47.1
mL/m2; i LV-SI: 0.59 vs. 0.49), MV (MR 3/4+: 22.5% vs. 0.0%) i RV (PAPs: 40.6 mmHg vs.
31.4 mmHg; TAPSE: 15.7 mm vs. 17.9 mm) - koje se održava u svim sukcesivnim periodima,
tokom petogodišnjeg praćenja. Prosečna redukcija preoperativnog LV-ESVI=35%, prosečna
rezidualna LV-ESVI=47 mL/m2 a prosečno poboljšanje LV-EF=15%. Atrijalna fibrilacija je bila
češća (p=0.039) unutar 6 meseci nakon SVR (29.7%) nego preoperativno (10.8%). Pacijenti su
medikamentozno tretirani u skladu sa preporukama za terapiju ICM.
7Nezavisni prediktori preživljavanja su bili: infarkt miokarda u ICU i dijaliza u ICU.
ECHO kriterijumi efikasnosti SVR (LV-ESVI ≥ 30%, rezidualni LV-ESVI ≤ 60mL/m2) nisu
uticali na preživljavanje. Analiza uz pomoć ROC krive ukazuje da je postizanje oba kriterijuma
najvalidnije u smislu prognoze ishoda. Redukcija LV-ESVI ≥ 30% je senzitivniji i specifičniji
kiterijum, od rezidualnog LV-ESVI ≤ 60mL/m2. Nijedan preoperativni parameter nije bio
nezavisni prediktor postizanja kriterijuma efikasnosti SVR. Analiza uz pomoć ROC krive
ukazuje da je LV-EDVI ≤ 115.7 mL/m2 najvalidniji u smislu prognoze postizanja oba
kriterijuma efikasnosti SVR, a da su LV-EDD ≤ 66.0 mm; LV-EDV ≤ 227.0 mL i LV-EDVI ≤
148.3mL/m2 validni za prognozu postizanja rezidualnog LV-ESVI ≤ 60mL/m2.
SVR je efikasna i bezbedna operacija za korekciju PVR-LV, koja predstavlja pouzdanu
privremenu („bridge to transplant“) ili trajnu („destination therapy“) alternativu
transplantacionoj hirurgiji.
Integracija koncepta HVMT u savremene strategije geometrijske SVR, pruža bolji uvid u
patoanatomiju i patofiziologiju PVR-LV, omogućuje adekvatnu selekciju i tumačenje
relevantnih dijagnostičkih nalaza, bolju stratifikaciju rizika i selekciju pacijenata, što čini
osnovne preduslove za uspešnost ove procedure.
C. UPOREDNA ANALIZA DOKTORSKE DISERTACIJE SA REZULTATIMA IZ
LITERATURE
U cilju komparativne analize rezultata studije koja je predmet doktorske disertacije,
kandidat je obavio opsežnu analizu dostupne literature (1968. - 2013.) i prikazao je u celini u
Prilogu 3 (ukupno 90 studija). U tekstu doktorske disertacije, tabelarno i grafički su prikazani
rezultati odabranih SVR studija (ukupno 43), od kojih su svega 4, (Ribeiro i saradnici, 2005.;
Ribeiro i saradnici, 2006.; Jones i saradnici, 2009.; Marchenko i saradnici, 2011.), svojim
dizajnom identifikovane kao randomizirane kontrolisane studije (RCT).
Nakon objavljivanja dugo iščekivanih rezultata, do danas najveće i referentne STICH-II
RCT (Jones i saradnici, 2009.), koji su osporili hipotezu da, SVR uz CABG, dovodi do boljeg
preživljavanja ili manjeg broja hospitalizacija zbog srčanih uzroka, u poređenju sa GABG bez
SVR, opravdanost SVR je ozbiljno dovedena u pitanje u stručnim i naučno-istraživačkim
krugovima. Rezultati STICH-II studije su publikovani 2009. godine, dakle, pre datuma
8publikovanja poslednjih evropskih i američkih preporuka za dijagnostiku i lečenje HF (Jancy i
saradnici, 2013.; McMurray i saradnici, 2012.; Lindenfeld i saradnici, 2010.), odnosno
revaskularizaciju miokarda (Kolh i saradnici, 2014.; Members i saradnici, 2011.). Shodno tome,
SVR u aktuelnim preporukama nije dobila, niti izbliza, ono mesto, koje u realnoj kliničkoj
praksi zaslužuje, na osnovu višedecenijskih iskustava i rezultata drugih, velikih opservacionih
studija i registara (Dor i saradnici, 2004.; Athanasuleas i saradnici, 2004.; Menicanti i saradnici,
2007; Matsui i saradnici, 2011.; Marchenko i saradnici, 2011.; Wakasa i saradnici, 2013.).
Klinički status u ovoj disertaciji, nije imao uticaj na preživljavanje, uprkos činjenici da
su svi operisani pacijenti (100%) imali visoke (III ili IV) preoperativne NYHA i CCS graduse. U
svim SVR RCT (Ribeiro i saradnici, 2005.; Ribeiro i saradnici, 2006.; Marchenko i saradnici,
2011.), izuzev STICH-II studije (Jones i saradnici, 2009.), kao i u referentnim registrima i većim
SVR studijama (Athanasuleas i saradnici, 2004.; Menicanti i saradnici, 2007; Wakasa i
saradnici, 2013.; Mickleborough i saradnici, 2004.) preoperativna NYHA III i IV klasa je imala
značajan uticaj na preživljavanje, iako su ovakvi pacijenti bili zastupljeni u manjem procentu
(50%-80%) nego u ovoj disertaciji. Hirurški SVR tretman pacijenata sa ICM, je dokazano
efikasniji u pogledu preživljavanja, u odnosu na maksimalnu medikamentoznu terapiju
(Williams i saradnici, 2007.). Shodno tome, visoka NYHA i CCS klasa ne treba da bude
kontraindikacija za SVR procedure, što je u saglasnosti sa rezultatima disertacije. U svim
sukcesivnim periodima praćenja operisanih pacijenata, tokom studije u ovoj disertaciji, beleženo
je statistički značajno kliničko poboljšanje. Slični rezultati se registruju i u ostalim referentnim
SVR studijama.
Značaj elektrofiziološkog statusa se najbolje ogleda u činjenici, da je oko 50% sa PVR i
dilatiranom LV, pod rizikom od nastanka iznenadne srčane smrti, uzrokovane (pre svega)
malignim ventrikularnim disritmijama (DiDonato i saradnici, 2007.). Učestalost preoperativnih
srčanih disritmija u studijskoj populaciji ove disertacije je bila mala. Najčešća preoperativna
disritmija (20% pacijenata) je bila komorna ekstrasistolija (VES). Nakon operacije i u
sukcesivnim periodima praćenja, elektrofiziološki status pacijenata u ovoj studiji se popravljao,
ali se nije statistički značajno menjao u odnosu na preoperativni. Preoperativni elektrofiziološki
status nije imao uticaja na preživljavanje pacijenata u ovoj studiji. Incidenca preoperativnih
disritmija nije evidentirana u STICH-II studiji, ma da se navode podaci da je neka od
elektrofizioloških intervencija bila neophodna kod 35.8% operisanih u CABG+SVR grupi
9(Jones i saradnici, 2009.). Vincent Dor i pojedini istraživački centri koji su participirali u
RESORE i TRISVR registrima (San Donato klinika, Milano, Italija), najviše su se bavili
elektrofiziološkim rizicima kod SVR kandidata i utvrdili su da je preoperativni aritmogeni
potencijal SVR pacijenata u direktnoj proporciji sa komornom zapreminom (Dor i saradnici,
1994; DiDonato i saradnici, 2004.). Ovakva analiza, zbog niske incidence disritmija i malog
broja pacijenata, statistički nije mogla da bude urađena u ovoj disertaciji. Dobri rezultati, u
pogledu niske postoperativne incidence malignih komornih disritmija i iznenadne srčane smrti, u
TRISVR registru, postignuti su i bez antiaritmogenih intervencija na kojima je insistirao Dor.
TRISVR grupa, što potvrđuju i rezultati ove disertacije, smatra da je efikasna SVR procedura, u
najvećem broju slučajeva, dovoljna za postoperativnu elektrofiziološku stabilnost. Rizik od
malignih komornih aritmija je, po njima, direktno proporcionalan preoperativnoj i rezidualnoj
(postoperativnoj) zapremini LV, te tako i dopunske preventivne procedure (i.e. ICD) treba
rezervisati samo za pacijente sa visokim rizikom, koji 4 meseca nakon SVR procedure imaju
spontane ili inducibilne VT (Dor i saradnici, 1994; DiDonato i saradnici, 2004.), kakvih nije bilo
u studiji ove disertacije.
Neurohumoralni antagonisti, za koje je u RCT nedvosmisleno utvrđeno (klasa I, nivo
A) da smanjuju mortalitet i hospitalizacije kod pacijenata sa ICM (Jancy i saradnici, 2013.;
McMurray i saradnici, 2012.; Lindenfeld i saradnici, 2010.; Kolh i saradnici, 2014.; Members i
saradnici, 2011.), ordinirani su u studiji ove disertacije, pre prijema, u suboptimalnom obimu.
Uprkos tome, preoperativna medikamentozna terapija nije imala uticaj na preživljavanje u ovoj
studiji. Pacijenti u studiji ove disertacije su, preoperativno bili lečeni slično (čak i nešto
kvalitetnije), nego pacijenti u STICH-II RCT (Jones i saradnici, 2009, Tabela 1 u prilogu
reference). U drugim SVR-RCT nema podataka o perioperativnoj medikamentoznoj terapiji
(Athanasuleas i saradnici, 2004.; Menicanti i saradnici, 2007; Wakasa i saradnici, 2013.;
Mickleborough i saradnici, 2004.). Di Donato i saradnici (2009) navode incidencu preoperativne
medikametozne terapije u jednoj SVR seriji od 178 pacijenata, koja se ne razlikuje bitno od ove
studije. Postoperativno i u sukcesivnim periodima praćenja, medikametozna terapija nevedena u
disertaciji je vođena aktuelnim kliničkim statusom svakog pojedinačnog pacijenta, a u skladu sa
aktuelnim preporukama za tretman IHD i ICM (Jancy i saradnici, 2013.; McMurray i saradnici,
2012.; Lindenfeld i saradnici, 2010.; Kolh i saradnici, 2014.; Members i saradnici, 2011.).
10
Preoperativni ECHO parametri LV u ovoj studiji, ukazuju na odmakli stadijum PVR,
sa umereno do teško sniženom sistolnom funkcijom leve komore (LV-EF: 31.80 ± 6.35%; min.
15 - max. 45%). Volumetrijski parametri LV govore u prilog umerenog do teškog uvećanja
njene zapremine, sa promenom oblika u smislu sferičnog remodelovanja (LV-SI: 0.59 ± 0.06;
min. 0.50 - max. 0.71). Procenat asinergije u obimu LV (43.75 ± 7.97%; min. 30 - max. 60%),
bio je u skladu sa, ranije definisanim, ulaznim kriterijumima (Athanasuleas i saradnici, 2004.;
Menicanti i saradnici, 2007;). Svi pacijenti u studiji su imali odmakle forme asinergije
(akinezija: 50%, diskinezija: 45%), što je bilo u skladu sa nalazom teških poremećaja
vijabilnosti u LV-LAD infarktnoj zoni (odsutna: 42.5% ili prisutna u < 50% debljine zida:
57.5%). Morfološki i funkcionalni parametri LV nisu uticali na preživljavanje u ovoj disertaciji.
Kod svih operisanih pacijenata u ovoj studiji, registrovano je statistički značajno poboljšanje
preoperativnih, funkcionalnih i morfoloških ECHO parametara LV, koje se održavalo u svim
sukcesivnim periodima praćenja. Na značaj praćenja LV-ESVI, navodeći da je ovaj parametar
senzitivniji i specifičniji indikator PVR i sistolne disfunkcije LV od LV-EF, ukazivali su brojni
autori (Buckberg i saradnici, 2001.; White i saradnici, 1987.). U skladu sa time, ovaj parametar,
tačnije, njegove preoperativne i postoperativne (rezidualne) vrednosti, kao i procenat
postoperativne redukcije, u disertaciji i drugim značajnim SVR studijama Dor i saradnici, 2004.;
Athanasuleas i saradnici, 2004.; Menicanti i saradnici, 2007.), korišćen je kao mera efikasnosti
SVR procedure. Postoperativno su pacijenti u ovoj disertaciji imali bolje rezultate od zbirnog
proseka ostalih SVR studija. Ovakva konstatacija se, najpre, odnosi na značajno manje
postoperativne vrednosti LV-ESVI (47 mL/m2 vs. 58 mL/m2) i značajno veće vrednosti
postoperativne LV-EF (46% vs. 33%). Efikasnost SVR u disertaciji se nije bitno razlikovala od
efikasnosti u ostalim SVR studijama. Kriterijumi efikasnosti (rezidualni LV-ESVI ˂ 60 mL / m2
i procenat redukcije LV-ESVI ˃ 30%) su, u proseku, ispunjeni u svim navedenim studijama. Do
sada sprovedene SVR-RCT (Ribeiro i saradnici,2005. i 2006.), a naročito STICH-II studija
(Jones i saradnici, 2009.), ne mogu se, bez ozbiljne rezerve, prihvatiti kao osnova za SVR
preporuke. Studija Marchenka i saradnika (2011.) je, po mnogim aspektima, možda najbliža
kriterijumu referentnosti, bez obzira na to što je bazirana na iskustvu jedne ustanove, što ima
period praćenja od svega 3 godine i relativno mali broj pacijenata (u odnosu na STICH-II).
Nerandomizirane, observacione studije RESTORE i TRISVR grupe daju solidu osnovu za realan
uvid u kapacitete i dalji razvoj SVR. Izostanak kontrolne grupe i randomizacije u ovim
11
registrima, kao i u disertaciji, ima opravdano uporište u etičkim i principima dobre
kardiohirurške prakse (Keiser, 2009.).
Hemodinamski značajnu ishemijsku MR imalo je 22.5% pacijenta u disertaciji (MR 3+
20.0%; MR 4+ 2.5%). Nakon hirurške intervencije, došlo je do statistički značajnog poboljšanja
funkcije MV, tako da je MR 3+ i 4+ bila odsutna u svim sukcesivnim periodima praćenja.
Funkcija MV nije imala uticaja na preživljavanje. U meta-analizi Klein-a i saradnika (2008.),
identifikovano je svega 10, od 62 analizirane studije, koje su ispitivale uticaj korekcije
funkcionalne MR na mortalitet. Sve ove studije pokazale su da procedure na MV, u sklopu SVR,
značajno utiču na rani i kasni mortalitet. Umerena i teška MR bila je prisutna kod 18%
pacijenata u CABG+SVR ogranku STICH-II studije. Iako prisustvo hemodinamski značajne MR
nije uticalo na razlike u primarnom ishodu između dva ogranka ove studije, utvrđeno je da je
SVR procedura bolja za pacijente sa ovim stepenom MR (Jones i saradnici, 2009.). Od svih
SVR-RCT, značajna MR je bila prediktor preživljavanja jedino u studiji Marchenka i saradnika
(2011.). Problematikom preoperativne funkcionalne MR u sklopu SVR, temeljno su se bavili
brojni istraživači, okupljeni u TRISVR i RESTORE grupe. U različitim izveštajima ovih
registara, incidenca preoperativne MR se kretala od 18% do 26% i bila je nezavisan prediktor
operativnog i ranog mortaliteta (Athanasuleas i saradnici, 2004.; Menicanti i saradnici, 2007;).
Preoperativni funkcionalni ECHO parametri RV (PAPs: 40.60 ± 13.61 mmHg, min. 22
- max. 80 mmHg; TAPSE: 15.75 ± 2.51 mm, min. 9 - max. 19 mm) ukazivali su na blago, do
umereno, sniženu sistolnu funkciju RV u ovoj disertaciji. Nakon SVR operacije, funkcionalni
status RV (PAPs i TAPSE) je statistički značajno poboljšan, u odnosu na preoperativni, u svim
sukcesivnim periodima, tokom petogodišnjeg praćenja. Funkcionalni parametri RV nisu imali
uticaja na preživljavanje. Nijedna od SVR-RCT nije pratila funkcionalni status RV kod
operisanih pacijenata! Ključni istraživači u RESTORE i TRISVR grupama su definisali i
kriterijume operabilnosti SVR pacijenata, u kontekstu funkcije RV, prema kojima ove operacije
ne treba raditi kod pacijenata sa TAPSE ˂ 10mm i PAPs ˃ 60 mmHg (u odsustvu značajne MR).
Slični kriterijumi su primenjeni i u ovoj disertaciji. TRISVR grupa je kod pacijenata podvrgnutih
SVR, konstatovala statistički nesignifikantno smanjenje postoperativnog PAPs, u odnosu na
preoperativne vrednosti (36 ± 13 mmHg), sa dinamikom sličnom kao u ovoj disertaciji
(Athanasuleas i saradnici, 2004.; Menicanti i saradnici, 2007;). Garatti i saradnici (2015.) su
nedavno publikovali rezultate značajne studije sa 324 pacijenata, u kojoj se poredi ishod SVR
12
procedure u kontekstu prisustva ili odsustva disfunkcije RV, definisane vrednostima TAPSE ˂
16 mm (u ovoj disdertaciji je kriterijum bio TAPSE ˂ 13 mm). Pored toga što su ukazali na
korelaciju disfunkcije LV i RV, utvrdili su da je disfunkcija RV nezavisan prediktor ranog i
kasnog mortaliteta, kao i naknadnih hospitalizacija, nakon SVR procedure.
Od komplikacija nakon SVR procedure u ovoj disertaciji, najčešće su se javljale:
prolongirana (˃ 24 h) mehanička ventilacija (35.0%), elektrofiziološka nestabilnost (25.0%) i
hemodinamska nestabilnost (22.5%). Ostale komplikacije su bile znatno ređe. Od svih
registrovanih komplikacija, uticaj na preživljavanje su imale: MI, dijaliza i MOSF. U odvojenoj
multivarijantnoj analizi preoperativnih i postoperativnih parametara, kao nezavisni prediktori
preživljavanja su se izdvojili jedino: MI i dijaliza. Imajući u vidu da se, kod jednog pacijenta,
može javiti više komplikacija, ne čudi podatak da su na preživljavanje imale uticaja
komplikacije koje su se javljale u relativno malom procentu. U SVR-RCT nije bilo izveštaja o
postoperativnim komplikacijama, izuzev u ranijoj od dve RCT Ribeira i saradnika (2005.), gde
se saopštava incidenca postoperativne hemodinamske nestabilnosti sa inotropnom potporom kod
48% SVR pacijenata. Mickelborough i saradnici (2004.) su, u SVR studiji sa 285 pacijenata,
registrovali postoperativnu hemodinamsku nestabilnost u 50% slučajeva. Od ostalih
postoperativnih komplikacija, navode: krvarenje (3%), MI (1.8%), infekcija (1%) i
cerebrovaskularne komplikacije (1%). U izveštajima RESTORE grupe (Athanasuleas i
saradnici, 2004.), navode se podaci o hemodinamskoj nestabilnosti, koja je iziskivala MCP i to:
IABP (8.2%), ECMO (0.3%) i LVAD (0.7%).
Prosečno trajanje hospitalizacije u disertacionoj studiji iznosilo je 29.7 ± 26.4 dana
(min. 5 - max. 130). Pacijenti su, u proseku, kraće boravili u bolnici nakon (14.2 ± 17.3 dana;
min. 1 - max. 90), nego pre hirurške intervencije (15.5 ± 18.2 dana; min. 0 - max. 115). Prosečno
vreme boravka pacijenata u jedinici intenzivne nege iznosilo je 3.5 ± 4.9 dana (min. 1 - max.
30). Prosečno trajanje hospitalizacije, u CABG+SVR grupi STICH-II studije, iznosilo je 16.8 ±
12.3 dana, a boravka u jedinici intenzivne nege 9.9 ± 10.6 dana. Ukupni troškovi lečenja ove
grupe pacijenata iznosili su 70717 ± 51367 $ (Mark i saradnici, 2009.).
Ukupni mortalitet u studiji ove disertacije je iznosio 12.5%. U strukturi ukupnog
mortaliteta učestvovali su: intrahospitalni mortalitet sa 7.5%, rani mortalitet sa 2.5% i kasni
mortalitet sa 2.5%. Srčani uzoci mortaliteta su bili prisutni kod 7.5%, a nesrčani kod 5%
pacijenata. Hospitalni mortalitet u ovoj studiji (7.5%) je neznatno veći od zbirnog proseka
13
(5.7%) ostalih SVR studija. Raspon hosptalnog mortaliteta u analiziranim SVR studijama je
veoma veliki i kreće se od 0.0% do 14.6% (Reference u Prilogu 3 disertacije). Uvođenjem MoR
u analizu, ova studija je pokazala da apsolutna incidenca registrovanog mortaliteta dobija svoj
puni smisao tek u konstelaciji sa očekivanim mortalitetom, odnosno sa uračunatim
preoperativnim rizicima. U tom kontekstu, MoR bi trebalo da bude sastavni deo svih SVR
studija.
Ukupni morbiditet u ovoj studiji, definisan naknadnim hospitalizacijama zbog srčanih ili
nesrčanih razloga, iznosio je 33.1%. Naknadno je, zbog srčanih razloga, hospitalizovano ukupno
8.1% pacijenata, i to: u ranom periodu praćenja 5.4%, a u kasnom periodu praćenja 2.7%.
Najviše pacijenata, 25%, je naknadno hospitalizovano zbog nesrčanih raloga, i to: u ranom
periodu praćenja njih 15%, a u kasnom 10%.
Količnik mortaliteta (МoR), kao jedan od pokazatelja kvaliteta pružanja kardiohirurške
zdravstvene zaštite, prvi put je izračunat i prikazan u ovoj SVR studiji. Ovaj količnik predstavlja
odnos registrovanog (realnog) i očekivanog (procenjenog) mortaliteta. Vrednosti MoR < 1,
ukazuju na dobar kvalitet pružene zdravstvene zaštite. Dobijeni količnici operativnog (0.0%) i
intrahospitalnog mortaliteta (0.4%), saopšteni u disertaciji, ukazuju na visok kvalitet pružene
kardiohirurške zdravstvene zaštite za pacijente operisane SVR metodom.
Verovatnoća ukupnog preživljavanja (Kaplan-Meier), tokom petogodišnjeg perioda
praćenja, za pacijente u disertaciji, operisane SVR metodom, je iznosila: 95.0%
(intrahospitalno); 90.0% (prva i druga godina) i 77.1% (treća, četvrta i peta godina).
Verovatnoća preživljavanja bez naknadnih hospitalizacija zbog srčanih razloga (Kaplan-Meier),
je iznosila: 94.6% (intrahospitalno); 89.2% (prva i druga godina) i 74.3% (treća, četvrta i peta
godina). Aktuarijalno petogodišnje preživljavanje saopšteno u ovoj disertaciji (77%) se ne
razlikuje od zbirnog proseka (78%) ostalih SVR studija (Reference u Prilogu 3 disertacije). U
meta-analizi 62 studije Klein-a i saradnika (2008.), kumulativno petogodišnje preživljavanje
nakon SVR je iznosilo 71.5%. Generalno posmatrano, preživljavanje u svima analiziranim SVR
studijama (uključujući i ovu), može se smatrati zadovoljavajućim, imajući u vidu prirodu
oboljenja i petogodišnje preživljavanje neoperisanih pacijenata, koje varira u osegu 12% - 47%
(Klein i saradnici, 2008.)
14
Kao jedini nezavisni prediktori preživljavanja u disertacionoj studiji, izdvojili su se:
MI u ICU i dijaliza u ICU. Postizanje oba ECHO kriterijuma efikasnosti SVR (rezidualni LV-
ESVI ≤ 60mL/m2 + redukcija LV-ESVI ≥ 30%) predstavlja najvalidniji, ali ne i prediktivni
parametar, u prognozi preživljavanja. Analizom svakog od ovih kriterijuma ponaosob, veću
senzitivnost i specifičnost, imalo je postizanje redukcije LV-ESVI ≥ 30%, nego postizanje
rezidualnog LV-ESVI ≤ 60mL/m2. Od svih SVR-RCT, analiza prediktora preživljavanja je
rađena jedino u studiji Marchenka i saradnika. Preoperativna NYHA IV klasa i MR 3 ili 4+ su
imali najveći uticaj na trogodišnje preživljavanje. Od ostalih faktora (po opadajućem nivou
značajnosti), na preživljavanje su uticali: bubrežna slabost (Cr ˃ 120 mmol/L), negativan ECHO
stres test, PAPs ˃ 50 mmHg, LV-EF ˂ 25% i CCS klasa I ili II (Marchenko i saradnici, 2011.).
U meta-analizi 62 SVR studije Klein-a i saradnika, osim procedura na MV i CABG, nijedan
klinički ili hemodinamski parametar nije uticao na rani i kasni mortalitet (Klein i saradnici,
2008.). U izveštaju RESTORE grupe, na petogodišnje preživljavanje su uticali: LV-EF ≤ 30%,
LV-ESVI ≥ 80 mL/m2, NYHA III-IV i starost ≥ 75 godina (Athanasuleas i saradnici, 2004.). U
ranijoj studiji iste grupe, nezavisni prediktori petogodišnjeg preživljavanja su bili: preoperativna
NYHA klasa i postoperativna LV-EF (Di Donato i saradnici, 2001). Garatti i saradnici (2015.)
su, u TRISVR populaciji od 324 pacijenata sa preoperatvnom ECHO procenom LV i RV
funkcije, utvrdili da potencijal nezavisnih prediktora preživljavanja imaju: preoperativna
difunkcija RV i NYHA ˃ II. U studiji Mickelborough i saradnika (2004.), prediktori loših
petogodišnjih rezultata su bili: LV-EF ˂ 20%, NYHA III-IV, preoperativna tahikardija i
hipertenzija. Heterogenost prediktora preživljavanja odslikava i heterogenost samih studija.
Svaka od pomenutih SVR studija, navodi bar jedan, a najčešće više limitirajućih faktora, koji su
umanjivali potenciju statističkih analiza (e.g. mali broj pacijenata sa obeležjem posmatranja,
nedovoljno trajanje studije, nekompletnost podataka, itd.).
Prediktori postizanja kriterijuma efikasnosti SVR su retko analizirani i to, uglavnom
TRISVR grupa, tačnije njihov ECHO dijagnostički tim na čelu sa Marisom Di Donato. Utvrdivši
da su vrednosti rezidualnog LV-ESVI ≥ 60 mL/m2, nezavisan prediktor ranog i kasnog
mortaliteta nakon SVR procedure, Di Donato i saradnici su konstatovali da se ova prognostički
nepovoljna situacija najčešće javlja kod pacijenata sa preoperativnim NSTEMI i vrednostima
LV-EDD ≥ 65 mm, što je potvrđeno i u ovoj studiji (Di Donato i saradnici, 2011.). U studiji ove
disertacije, nijedan preoperativni parameter nije bio nezavisni prediktor postizanja kriterijuma
15
efikasnosti SVR. Analiza uz pomoć ROC krive ukazuje da je LV-EDVI ≤ 115.7 mL/m2
najvalidniji u smislu prognoze postizanja oba kriterijuma efikasnosti SVR, a da su LV-EDD ≤
66.0 mm; LV-EDV ≤ 227.0 mL i LV-EDVI ≤ 148.3mL/m2 validni za prognozu postizanja
rezidualnog LV-ESVI ≤ 60mL/m2.
Struktura i funkcija normalnog komornog miokarda, objašnjena konceptom HVMT
Torrent-Guasp-a, sa posebnim osvrtom na MKP, predstavlja, još uvek, aktuelnu novinu u
medicinskoj nauci. Integracija koncepta HVMT u savremene strategije geometrijske SVR, pruža
bolji uvid u patoanatomiju i patofiziologiju postinfarktnog remodelovanja LV, odnosno,
omogućuje adekvatnu selekciju i tumačenje relevantnih dijagnostičkih, preoperativnih
paramatera, bolju stratifikaciju rizika i selekciju pacijenata, što, uz adkvatan perioperatvni
tretman i postoperativno praćenje, čini osnovne preduslove za uspešnost ove procedure. Gerald
Buckberg i saradnici su 2004. na Simpozijumu AHA-NHLBI održanom u SAD (Bethesda,
Maryland), pod naslovom: “Forma i funkcija leve komore: Naučni prioriteti i strateški plan za
razvoj novih pogleda na oboljenje”, ukazali na značaj HVMT koncepta. Doktorska disertacija
najbližeg saradnika i sukcesora Torrent-Guasp-ovih istraživanja, predstavlja realizaciju zadatih
ciljeva ovog skupa.
D. OBJAVLJENI I SAOPŠTENI REZULTATI KOJI ČINE DEO TEZE
Objavljeni radovi
1. Kocica MJ, Corno AF, Carreras-Costa F, Ballester-Rodes M, Moghbel MC, Cueva CN, et al.
The helical ventricular myocardial band: global, three-dimensional, functional architecture
of the ventricular myocardium. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29 Suppl 1:S21-40.
2. Kocica MJ, Corno AF, Lackovic V, Kanjuh VI. The helical ventricular myocardial band of
Torrent-Guasp. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2007:52-60.
3. Torrent-Guasp F, Kocica MJ, Corno AF, Komeda M, Carreras-Costa F, Flotats A, et al.
Towards new understanding of the heart structure and function. Eur J Cardiothorac Surg.
2005;27(2):191-201.
4. Torrent-Guasp F, Kocica MJ, Corno A, Komeda M, Cox J, Flotats A, et al. Systolic
ventricular filling. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25(3):376-86.
16
5. Corno AF, Kocica MJ, Torrent-Guasp F. The helical ventricular myocardial band of Torrent-
Guasp: potential implications in congenital heart defects. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29
Suppl 1:S61-8.
6. Corno AF, Kocica MJ. Potential implications of the helical heart in congenital heart defects.
Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2007:61-7.
7. Corno A, Kocica M, Moore S, Sutherl H, Alphonso N, Jarvis J. Inter-ventricular septum:
New observations on the structure and function coupling. Basic Appl Myol. 2009;19(1):41-8.
8. Kanjuh V, Kočica M, Lačković V, Teofilovski-Parapid G, Kanjuh S. Miokard komora kao
otvorena mišićna traka između plućne arterije i aorte. („Torrent-Guaspovo srce“). In: Ostojić
M, Kanjuh V, Beleslin B, editors. Kardiologija. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva; 2011. p. 228-33.
9. Kočica M, Kanjuh V. Ventricular myocardium as the opened muscular band between the
pulmonary artery and the aorta - Torrent-Guasp’s heart - structure and function. Scr Med.
2005;36(1 Suppl 1):1-3.
10. Kočica M, Kanjuh V, Lačković V, Ristić M, Cvetković D, Vuković I, et al. Post-infarction
left ventricular aneurysms (a series of 34 patients between 2005 and 2008). Scr Med.
2008;39(1 Suppl 2):37-42.
11. Kočica MJ, Cvetković D, Šoškić Lj, Nestorović E, Đorđević A, Grujić M, et al. Uloga
hirurške ventrikularne restoracije u tretmanu ishemijske dilatativne kardiomiopatije. Acta
clinica. 2013;13(3):57-78.
12. Kanjuh V, Kočica MЈ, Šećerov D, Lazarević AM, Šušćević D, Tatić V, Gojković-Bukarica
Lj, Radak V. “Torrent–Guasp’s heart” in the light of the evolution and phylogeny of
cardiovascular system, ontogeny of human heart and its clinical implications. Scr Med
2005;36(1)(Suppl 1):3-7.
13. Obrenović-Kirćanski B, Parapid B, Mitrović P, Vujisić-Tešić B, Đukić P, Kočica M, et al.
Rano postoperativno ispitivanje volumena LVV i ejekciona frakcija leve komore kao način i
procena rizika od pojave koronarne bolesti kod pacijenata podvrgnutih hiruškoj
revaskularizaciji miokarda. Medicinska istraživanja. 2003;37(3):15-21.
14. Ristić M, Kočica M. Koronarna hirurgija - juče, danas, sutra. Balneoclimatologia.
2003;27(2):435-60.
17
15. Ristić MR, Nestorović EM, Kočica MJ, Putnik S, Cvetković D, Milić NM. Transplantacija
srca. Acta clinica. 2013;13(3):21-41.
16. Nestorović E, Ristić M, Kočica M, Cvetković D, Putnik S. Značaj uređaja za asistiranu
cirkulaciju levog srca sa kontinuiranim protokom u terminalnom stadijumu srčane
insuficijencije. Acta clinica 2013;13(3):42-56.
17. Boričić Kostić M, Tomić M, Boričić N, Nedeljković O, Tasić M, Tomašević M, Draganić G,
Trifunović D, Petrović M, Vujisić Tešić B, Kočica M, Cvetković D. Pseudoaneurizma leve
komore. Srce i krvni sudovi 2012;31(1):34-37.
18. Velinović M, Kočica MJ, Vraneš M, Đukić P, Mikić A, Vukomanović V, et al. Hirurška
revaskularizacija miokarda kod bolesnika s hroničnom ishemijskom kardiomiopatijom i
ejekcionom frakcijom leve komore manjom od trideset posto. Srp Arh Celok Lek.
2005;133(9-10):406-11.
19. Vraneš M, Velinović M, Kočica M, Mikić A, Putnik S, Đukić P, et al. Lečenje ishemijske
mitralne regurgitacije - zamena, reparacija valvule ili samo revaskularizacija? Srp Arh Celok
Lek. 2010;2010(138(7-8)):425-9.
20. J. Peruničić, M. Ašanin, Z. Vasiljević, G. Matić, I. Mrdović, B. Stefanović, P. Mitrović, B.
Obrenović, M. Srdić, M. Kočica. Prehospitalna terapija akutnog infarkta miokarda.
Balneoclimatologia 2001;25(Suppl 1):181-190.
21. B. Obrenović-Kirćanski, M. Kočica, B. Parapid, P. Mitrović, J. Peruničić, P. Đukić. Lečenje
akutnog koronarnog sindroma u bolesnika sa prethodnom hirurškom revaskularizacijom
miokarda. Balneoclimatologia 2003;27(1):185-197.
Saopštenja i rezimei u stranim i domaćim časopisima
1. Kocica MJ, Kocica TP, Cvetkovic D, Putnik S, Soskic L, Ristic M, et al. Surgical ventricular
restoration of ischemically remodeled left ventricle. Int J Card. 2010;140, Supplement
1(0):S19.
2. Kocica MJ, Ristic M, Cvetkovic D, Soskic L, Nestorovic E, Corno AF, et al. Three-layered
ventricular septum of the helical heart: functional anatomy and clinical relevance. J
Cardiothorac Surg. 2013;8(Suppl 1):O106-O.
3. Obrenovic-Kircanski B, Parapid B, Mitrovic P, Vujisic-Tesic B, Djukic P, Kocica M, et al.
Can left ventricular ejection fraction and volumes be used for prediction of clinical endpoints
18
after coronary artery bypass grafting in coronary artery disease patients? Eur Heart J -
Cardiovasc Imag. 2003;4(suppl 1):S79-S.
4. Kocica M, Cvetkovic D, Putnik S, Nikolic B, Ristic M, Kocica T, Soskic Lj, Lackovic V, Kanjuh V.
Circular Endoventricular Patch Plasty – Restoring The Form and Function of Postinfarction
Remodeled Left Ventricle. III Kongres kardiotorakalnih hirurga Srbije, Beograd. Zbornik sažetaka
2010: 26-35.
5. Kocica M, Kanjuh V, Lackovic V, Gojkovic-Bukarica Lj, Antonijevic N, Kocica T, Soskic
Lj, Cvetkovic D. Znacaj arhitekture komornog miokarda u hirurskom lecenju ishemijske
kardiomiopatije. Buducnost kardiovaskularne terapije, 3. naucni skup Odbora za
kardiovaskularnu patologiju SANU i Srpskog farmakoloskog drustva. Beograd, 4 april 2011.
Zbornik radova: 9-13.
E.  ZAKLJUČAK (OBRAZLOŽENJE NAUČNOG DOPRINOSA DISERTACIJE)
Doktorska disertacija: „Helikoidna ventrikularna miokardna traka Torent-Guasp-a kao
osnova za hirurško lečenje postinfarktno remodelovane leve komore”, kandidata dr
Mladena Kočice, predstavlja originalni naučni doprinos u razumevanju normalne strukture i
funkcije komornog miokarda, u kojoj je sublimirano dragoceno iskustvo stečeno tokom
dugogodišnjeg istraživanja i saradnje kandidata, sa  tvorcem revolucionarne koncepcije HVMT
(Francisco Torrent-Guasp-om), a o čemu svedoče i brojni autocitati navedeni u disertaciji.
Značajnost i originalnost naučnog doprinosa ove disertacije, dodatno je obogaćena
povezivanjem savremenih bazično-naučnih saznanja u kliničku praksu hirurškog lečenja
postinfarktno remodelovane leve komore, metodom integrativne („triple V“ strategija),
gometrijske (korekcija zapremine, oblika i orijentacije vlakana LV) SVR. Veličina LV je, uz
ostale biološke, morfološke i funkcionalne karakteristike PVR, dobro poznati faktor rizika i
prediktor lošeg preživljavanja bolesnika sa ICM. Oblik i prostorna orijentacija vlakana LV su
dobile pun klinički značaj, tek razumevanjem Torrent-Guasp-ovog koncepta HVMT, a naročito
složene strukture i funkcije međukomorne pregrade (MKP). Rezultati i primenjeni perioperativni
dijagnostički i terapijski algoritam u ovoj disertaciji, predstavljaju solidnu osnovu za uvođenje
primenjene SVR strategije u paletu hirurških, netransplantacionih metoda lečenja narastajućeg
broja pacijenata sa srčanom slabošću ishemijskog porekla. Integrativna, geometrijska SVR
19
strategija predstavlja pouzdanu privremenu („bridge to transplant“) ili trajnu („destination
therapy“) alternativu transplantacionoj hirurgiji. Pored činjenice da serija pacijenata u disertaciji,
predstavlja, do sada, najveću individualnu seriju operisanu SVR metodom u Republici Srbiji,
kandidat je u disertaciji naveo i 13 autocitata (6 kao prvi autor), što ga, uz spisak objavljenih
radova koji čine deo doktorske disertacije, a po Članu 36, Tačka 8, Pravilnika o odbrani
završene doktorske disertacije (nakon uspešne odbrane disertacije), kvalifikuje za ocenu summa
cum laude.
F.  PREDLOG  KOMISIJE  ZA OCENU  ZAVRŠENE  DOKTORSKE  DISERTACIJE
Doktorska disertacija pod nazivom „Helikoidna ventrikularna miokardna traka
Torent-Guasp-a kao osnova za hirurško lečenje postinfarktno remodelovane leve komore”
kandidata dr Mladena Kočice, po svom sadržaju i formi, dobro napisanom uvodnom delu, jasno
postavljenim istraživačkim ciljevima, dobro osmišljenoj metodologiji, precizno iznetim
rezultatima studije, razložnoj diskusiji i dobro formulisanim zaključcima, ispunjava sve
kriterijume dobro napisanog naučnog rada, pa Komisija sa zadovoljstvom predlaže Naučnom
veću Medicinskog fakulteta u Beogradu da prihvati doktorsku disertaciju pod nazivom
„Helikoidna ventrikularna miokardna traka Torent-Guasp-a kao osnova za hirurško
lečenje postinfarktno remodelovane leve komore” kandidata dr Mladena Kočice i odobri
njenu javnu odbranu.
Mentor:
..........................................
Prof. dr Miljko Ristić
Komentor:
..........................................
Akademik Prof. dr Vladimir I. Kanjuh
Članovi Komisije:
Prof. dr Vesna Lačković
..........................................
Prof. dr Goran Stanković
..........................................
Doc. dr Aleksandar Mikić
..........................................
Beograd, 21. april 2015. godine